Unfallbegutachtung: Unter besonderer Berücksichtigung des Unfallversicherungs-Einordnungsgesetzes (Sozialgesetzbuch VII) [10. vollst. überarb. Aufl. Reprint 2020] 9783110888515, 9783110148046

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Mehrhoff • Muhr Unfallbegutachtung

1749 I

1999

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Friedrich Mehrhoff Gert Muhr

Unfallbegutachtung begründet von Paul Rostock f fortgeführt von Eckhard Günther f und Reinhard Hymmen f übernommen von Willy Izbicki, Norbert Neumann und Heinz Spohr

10., vollständig überarbeitete und ergänzte Auflage unter besonderer Berücksichtigung des Unfallversicherungs-Einordnungsgesetzes (Sozialgesetzbuch VII)

w DE

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Walter de Gruyter Berlin . New York 1999

D r . iur. Friedrich M e h r h o f f Leiter der Hauptabteilung Rehabilitation und internationale Beziehungen H a u p t v e r b a n d der g e w e r b l i c h e n B e r u f s g e n o s s e n s c h a f t e n e.V. Alte H e e r s t r . 1 1 1 D - 5 3 7 5 4 Sankt Augustin Tel. + 4 9 2 2 4 1 - 2 3 1 1 1 2 0 / 1 1 2 1 Fax + 49 2241-23 11333 e-mail: M e h r h o f f @ h v b g . d e Prof. Dr. med. Gert M u h r Ä r z t l i c h e r D i r e k t o r der B e r u f s g e n o s s e n s c h a f t l i c h e n K l i n i k e n „ B e r g m a n n s h e i l B o c h u m " Universitätsklinik Bürkle-de-la-Camp-Platz 1 44789 Bochum Tel. + 4 9 2 3 4 - 3 0 2 - 6 5 0 0 Fax + 49 234-302-6530

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CIP-Einheitsaufnahme

Unfallbegutachtung / Friedrich Mehrhoff ; Gert Muhr. Begr. von Paul Rostock. Fortgef. von Eckhard Günther und Reinhard Hymmen. Übernommen von Willy Izbicki . . . - 10., vollst. Überarb. und erg. Aufl. (unter bes. Berücks. des UnfallversicherungsEinordnungsgesetzes (Sozialgesetzbuch VII). - Berlin ; New York : de Gruyter, 1999 9. Aufl. u.d.T.: Izbicki, Willy: Unfallbegutachtung ISBN 3-11-014804-8

© Copyright 1998 by Walter de Gruyter & Co., D-10785 Berlin. Dieses Werk einschließlich aller seiner Teile ist urheberrechtlich geschützt. Jede Verwertung außerhalb der engen Grenzen des Urheberrechtsgesetzes ist ohne Zustimmung des Verlages unzulässig und strafbar. Das gilt insbesondere für Vervielfältigungen, Übersetzungen, Mikroverfilmungen und die Einspeicherung und Verarbeitung in elektronischen Systemen. Der Verlag hat für die Wiedergabe aller in diesem Buch enthaltenen Informationen (Programme, Verfahren, Mengen, Dosierungen, Applikationen etc.) mit Autoren und Herausgebern große Mühe darauf verwandt, diese Angaben genau entsprechend dem Wissensstand bei Fertigstellung des Werkes abzudrucken. Trotz sorgfältiger Manuskripterstellung und Korrektur des Satzes können Fehler nicht ganz ausgeschlossen werden. Autoren bzw. Herausgeber und Verlag übernehmen infolgedessen keine Verantwortung und keine daraus folgende oder sonstige Haftung, die auf irgendeine Art aus der Benutzung der in dem Werk enthaltenen Informationen oder Teilen davon entsteht. Die Wiedergabe von Gebrauchsnamen, Handelsnamen, Warenbezeichnungen und dergleichen in diesem Buch berechtigt nicht zu der Annahme, daß solche Namen ohne weiteres von jedermann benutzt werden dürfen. Vielmehr handelt es sich häufig um gesetzlich geschützte, eingetragene Warenzeichen, auch wenn sie nicht eigens als solche gekennzeichnet sind. Satz und Druck: Tutte Druckerei G m b H , Salzweg-Passau - Buchbinderische Verarbeitung: Lüderitz & Bauer G m b H , Berlin - Umschlagentwurf: Rudolf Hübler, Berlin Printed in Germany

Vorwort Über 200.000 ärztliche Gutachten jährlich werden allein von den Trägern der gesetzlichen Unfallversicherung eingeholt. Ein Mehrfaches an Gutachtenaufträgen kommt von der gesetzlichen Kranken- und Rentenversicherung, aus dem sozialen Entschädigungsrecht und der privaten Versicherung. Auftraggeber und Auftragnehmer von Gutachten bedürfen einer verständlichen Sprache und der Akzeptanz von Regeln im Umgang miteinander. Dazu will dieses Buch beitragen. In der Neuauflage wird an die traditionellen Vorzüge angeknüpft, Brücken zu bauen im Grenzbereich zwischen dem rechtlichen und medizinischen Sachverstand. Besonderen Wert gelegt worden ist auf die Vermittlung von Informationen, die speziell auf die Bedürfnisse der Gutachter ausgerichtet sind, unter besonderer Berücksichtigung der gesetzlichen Unfallversicherung. Neben Hinweisen zur weiterführenden Literatur sind im Anhang 2 wichtige Informationen für die Gutachter abgedruckt. Das gilt auch für den Teil 2 Abschitt 4, in den die Merkblätter zu den Berufskrankheiten aufgenommen worden sind. Sie sind auf den neuesten Stand gebracht und durch die neuesten Richtlinien bzw. Arbeitshinweise ergänzt worden, die der Hauptverband der gewerblichen Berufsgenossenschaften herausgegeben hat. Der Charakter des Buches als Nachschlagewerk ist dabei erhalten geblieben, ja sogar verstärkt worden. Wir wünschen uns eine direkte Resonanz von Ärzten/Gutachtern und Mitarbeitern von Versicherungsträgern sowie anderer Beteiligter, um gezielte Ratschläge und Informationen in der nächsten Auflage berücksichtigen zu können. Bochum/Sankt Augustin, im Oktober 1998

F. Mehrhoff,

G. Muhr

Inhalt Teil I: Rechtliche Grundlagen der Unfallbegutachtung 1.

Überblick

3

2. 2.1 2.1.1 2.1.2 2.2 2.3 2.4 2.4.1 2.4.2 2.4.3 2.4.4 2.4.5 2.5 2.5.1 2.5.2 2.5.2.1 2.5.2.2 2.5.2.3 2.5.2.4 2.5.3 2.5.3.1 2.5.3.2 2.5.3.3 2.5.3.4 2.5.3.5 2.5.3.6 2.6 2.7

Gesetzliche Unfallversicherung Allgemeines Ordnungsprinzipien Berufsgenossenschaften und andere Versicherungsträger Finanzierung Versicherter Personenkreis Versicherungsfall Arbeitsunfall Ursachenzusammenhang und Beweisanforderungen Wesentliche Änderung Wegeunfälle Berufskrankheiten Entschädigung Abstrakter Schadensersatz Sachleistungen Heilbehandlung und medizinische Rehabilitation Pflege Berufsfördernde Leistungen Soziale Rehabilitation Geldleistungen Verletztengeld — Übergangsgeld Rente Vorläufige Rente — „Dauerrente" Rente bei Kindern in Kindergärten, Schülern und Studierenden . Leistungen an Hinterbliebene Abfindungen Verhältnis der Unfallversicherungsträger zu den Ärzten Verwaltungsverfahren

7 7 7 10 12 12 16 16 17 21 21 22 25 25 26 26 28 29 29 30 30 31 34 35 36 36 37 42

3. 3.1 3.2 3.3 3.4 3.5

Gesetzliche Krankenversicherung Allgemeines Träger der Krankenversicherung Aufbringung der Mittel Versicherter Personenkreis Versicherungsfall

45 45 46 46 46 47

VIII

Inhalt

3.6 3.7 3.8 3.9

Leistungen der Krankenversicherung Beziehungen zur Unfallversicherung Beziehungen zu den Ärzten Verwaltungsverfahren

48 48 49 50

4. 4.1 4.2 4.3 4.4 4.5 4.5.1 4.5.2 4.5.3 4.5.4 4.5.5 4.5.6 4.6 4.7 4.8

Gesetzliche Rentenversicherung Allgemeines Träger der Rentenversicherung Aufbringung der Mittel Versicherter Personenkreis Versicherungsfall Berufsunfähigkeit Erwerbsunfähigkeit Alter Tod Wartezeit Besondere Versicherungsfälle der Knappschaftsversicherung . . . . Leistungen Beziehungen zur Unfallversicherung Verwaltungsverfahren

52 52 52 52 52 53 54 54 54 54 55 55 55 56 56

5. 5.1 5.2 5.3 5.4 5.4.1 5.4.2 5.4.3 5.5 5.6 5.7

Soziales Entschädigungsrecht Allgemeines Soziale Entschädigung nach dem BVG Soziale Entschädigung nach anderen Gesetzen Umfang der Versorgungsleistungen bei Gesundheitsschäden . . . . Heil- und Krankenbehandlung Besondere Hilfen im Einzelfall Renten und andere Geldleistungen Aufbringung der Mittel zur Versorgung Verfahren Hinweise für die Gutachter

57 57 57 58 60 60 61 62 63 64 64

6. 6.1 6.2 6.3 6.4

Die Rehabilitation und ihre Träger Allgemeines Träger der Rehabilitation Maßnahmen und Leistungen zur Rehabilitation Zusammenwirken der Träger

68 68 68 71 72

7. 7.1 7.2

Private Unfallversicherung Allgemeines Träger der Versicherung - versicherter Personenkreis — Aufbringung der Mittel

74 74 75

Inhalt

IX

7.3 7.4 7.5

Versicherungsfall Leistungen Verfahren

75 77 78

8. 8.1 8.2 8.3 8.4 8.5 8.5.1 8.5.2

Gesetzliche Pflegeversicherung Allgemeines Versicherter Personenkreis Beiträge Leistungsberechtigte Leistungen Häusliche Pflege Stationäre Pflege

79 79 79 79 80 80 80 81

Teil II: Medizinische Gesichtspunkte der Unfallbegutachtung 1. 1.1 1.2 1.3 1.4 1.5 1.6 1.7 1.8 1.9 1.10 1.11 1.12 1.13 1.14 1.15 1.16 1.17 1.18 1.19 1.20 1.21 1.22 1.23 1.24

Allgemeines Gutachtertätigkeit der Ärzte Rechtliche Stellung der Gutachter und ihre Aufgaben Formulierung der Gutachten Befunderhebung Entgegengesetzte Meinungen der Sachverständigen Untersuchung der Verletzten für die Begutachtung Personenverwechslungen bei der Untersuchung Fehler und Irrtümer im Gutachten Würdigung der Beweiskraft Allgemeine Form des Gutachtens Ausstellung von Bescheinigungen und Zeugnissen Auskunftspflicht der Ärzte Schweigepflicht der Ärzte Sachkunde und Gutachternachwuchs Schwierige Krankheitsfälle Gebühren Vordruckgutachten Form des freien Gutachtens Die Minderung der Erwerbsfähigkeit (MdE) Vorläufige Rente Dauerrente Rentenänderung Vorschaden, Nachschaden Wiederherstellende Behandlungsmaßnahmen — Zumutbarkeit von Operationen

85 85 85 86 87 88 89 89 90 90 90 91 91 92 93 93 94 94 95 99 100 101 102 103 104

X 1.25 1.26

Inhalt 105

1.27

Wichtige Untersuchungsmethoden für die Begutachtung Anleitung zur Benutzung der Meßblätter und Messung nach der Neutral-O-Methode Simulation and Aggravation

2. 2.1 2.2 2.3 2.4 2.5 2.6 2.7 2.8 2.9 2.10 2.11 2.12 2.13

Spezielles Die wichtigsten Rentensätze Körperoberfläche Kopf Brustkorb und Brusthöhle Wirbelsäule Becken Bauchdecke und Bauchorgane Harnorgane Männliche Geschlechtsorgane Weibliche Geschlechtsorgane Obere Gliedmaße Untere Gliedmaße Anhaltspunkte für die Bemessung von Pflegegeld

127 127 129 130 141 142 143 143 144 145 146 146 151 155

3.

Die Begutachtung von Fragen des ursächlichen Zusammenhanges zwischen Körperschäden und Arbeitsunfall 157 Die Form der Gutachten 157 Der Inhalt 158 Rechtliche Voraussetzungen 158 Medizinische Voraussetzungen 160 Spezielles über die Begutachtung von Zusammenhangsfragen . . . 161 Thermische Schädigungen 161 Erfrierungen und Verbrennungen 161 Sonnenstich 161 Hitzschlag 162 Verletzungen durch Einwirkungen des elektrischen Stroms 162 Akute Schädigungen durch Röntgenstrahlen, radioaktive Stoffe und andere ionisierende Strahlen 162 Intoxikationen 163 Vergiftungen 163 Gasvergiftung 163 Insektenstiche 163 Infektionskrankheiten 163 Diphtherie 163 Typhus abdominalis, Paratyphus 163 Tuberkulose 163 Milzbrand 164

3.1 3.2 3.2.1 3.2.2 3.3 3.3.1 3.3.1.1 3.3.1.2 3.3.1.3 3.3.2 3.3.3 3.3.4 3.3.4.1 3.3.4.2 3.3.4.3 3.3.5 3.3.5.1 3.3.5.2 3.3.5.3 3.3.5.4

114 116

Inhalt

3.3.5.5 3.3.5.6 3.3.6 3.3.6.1 3.3.6.2 3.3.7 3.3.7.1 3.3.7.2 3.3.7.3 3.3.7.4 3.3.7.5 3.3.7.6 3.3.8 3.3.9

Rotz Aids, HIV-Infektion Parasitäre Erkrankungen Aktinomykose Lues Wundinfektionskrankheiten Blutergußinfektion Erysipel Lymphangitis Allgemeininfektion Tetanus Wunddiphtherie Geschwülste Stoffwechselkrankheiten und Krankheiten der endokrinen Drüsen 3.3.9.1 Diabetes mellitus 3.3.9.2 Fettleibigkeit 3.3.9.3 Nebennieren 3.3.9.4 Altersveränderungen 3.3.10 Erkrankungen des Blutes 3.3.10.1 Leukämie 3.3.10.2 Perniziöse Anämie 3.3.10.3 Milzzerreißungen 3.3.11 Erkrankungen des Gefäßsystems 3.3.11.1 Herzmuskel und Herzklappen 3.3.11.2 Aortenaneurysma 3.3.11.3 Aneurysmen peripherer Gefäße 3.3.11.4 Krampfadern 3.3.11.5 Unterschenkelgeschwüre 3.3.11.6 Thrombose 3.3.11.7 Embolie 3.3.11.8 Arteriosklerose 3.3.11.9 Apoplexie 3.3.11.10 Endangiitis obliterans 3.3.11.11 Gangrän einer Gliedmaße 3.3.12 Erkrankungen der Atmungsorgane 3.3.12.1 Lungenverletzungen 3.3.12.2 Lungenentzündung 3.3.12.3 Lungenemphysem 3.3.12.4 Lungentuberkulose 3.3.12.5 Lungenblutung 3.3.12.6 Lungenembolie 3.3.12.7 Pleuritis

XI

164 164 165 165 165 165 165 165 165 166 166 166 166 167 167 168 168 169 169 169 169 169 169 169 170 170 171 171 172 172 172 173 173 173 174 174 174 174 175 175 175 175

XII

3.3.13 3.3.13.1 3.3.13.2 3.3.14 3.3.14.1 3.3.14.2 3.3.14.3 3.3.14.4 3.3.14.5 3.3.14.6 3.3.14.7 3.3.14.8 3.3.14.9 3.3.14.10 3.3.14.11 3.3.15 3.3.15.1 3.3.15.2 3.3.15.3 3.3.15.4 3.3.15.5 3.3.16 3.3.16.1 3.3.16.2 3.3.16.3 3.3.16.4 3.3.16.5 3.3.16.6 3.3.16.7 3.3.16.8 3.3.17 3.3.18 3.3.18.1 3.3.18.2 3.3.18.3 3.3.19 3.3.19.1 3.3.19.2 3.3.19.3 3.3.19.4 3.3.19.5 3.3.19.6

Inhalt

Erkrankungen der Bauchdecken Eingeweidebrüche Bauchfellentzündung Erkrankungen des Magen- und Darmkanals Ösophagusdivertikel Magen- und Zwölffingerdarmgeschwür Magenblutung Magensenkung Magenkrebs Darmzerreißungen Darmgeschwüre Darmverschluß Appendizitis Mastdarmvorfall Mastdarmfisteln Erkrankungen der Leber, der Gallenwege und Bauchspeicheldrüse Virushepatitis Chronische Hepatitis, Zirrhose Gallenblasenentzündung Pankreasnekrose Pankreaszysten Erkrankungen des Harnsystems Nierenstein und Ureterstein Hydro- und Pyonephrose Neurogene Blasenentleerungsstörung Erektile Dysfunktion Nierentuberkulose Nierenbeckenentzündung Harnblasenstein Harnröhrenstrikturen Genitalerkrankungen Erkrankungen der Haut und des Unterhautzellgewebes Furunkel Panaritium Zellgewebsentzündungen (Phlegmone) Erkrankungen der Muskeln, Sehnen und Schleimbeutel Muskelrisse Muskelhernien Myositis ossificans Lumbago (Hexenschuß) Bandscheibenvorfall im Bereich der Wirbelsäule Bizepssehnenriß

176 176 177 177 177 177 178 178 178 178 178 179 179 179 179 179 179 179 180 180 180 181 181 181 182 182 182 182 183 183 183 183 183 184 184 184 184 184 184 185 185 186

Inhalt 3.3.19.7 3.3.19.8 3.3.19.9 3.3.19.10 3.3.19.11 3.3.20 3.3.20.1 3.3.20.2 3.3.20.3 3.3.20.4 3.3.20.5 3.3.20.6 3.3.20.7 3.3.20.8 3.3.20.9 3.3.20.10 3.3.20.11 3.3.20.12 3.3.20.13 3.3.20.14 3.3.20.15 3.3.20.16 3.3.20.17 3.3.20.18 3.3.20.19 3.3.20.20 3.3.21 3.3.21.1 3.3.21.2 3.3.21.3 3.3.21.4 3.3.21.5 3.3.21.6 3.3.21.7 3.3.22 3.3.22.1 3.3.22.2 3.3.22.3

XIII Riß der Achillessehne Tendovaginitis crepitans Dupuytrensche Kontraktur Schleimbeutelentzündungen Periarthritis humero-scapularis Erkrankungen der Knochen und Gelenke Akute Ostitis nach Weichteiltrauma Ostitis fibrosa Tuberkulose der Knochen und Gelenke Spontanfrakturen Dornfortsatzbruch (Schipperkrankheit) Navikularpseudarthrose der Hand Lunatumnekrose (Mondbeintod) Spondylarthrose Bechterewsche Erkrankung Spondylolisthesis (Wirbelgleiten) Arthrosis deformans Habituelle Luxationen Meniskuslösungen Gelenkrheumatismus Ganglion Gelenkmäuse Osteochondritis dissecans Gelenkchondromatose Gicht Knochennekrosen Erkrankungen des Nervensystems Epilepsie Psychoreaktive Syndrome Hirnabszeß Ischias Hämatomyelie Neurofibromatose Progressive spinale Muskelatrophie Erkrankungen der Augen Grüner Star (Glaukom) Grauer Star Netzhautablösung

186 186 187 187 187 188 188 188 188 189 189 189 189 190 190 190 190 192 192 192 192 193 193 193 193 193 194 194 194 194 194 195 195 195 195 195 195 195

Inhalt

XIV

4.

Die entschädigungspflichtigen Berufskrankheiten Nr. 1101 Erkrankungen durch Blei oder seine Verbindungen . . . . Nr. 1102 Erkrankungen durch Quecksilber oder seine Verbindungen Nr. 1103 Erkrankungen durch Chrom oder seine Verbindungen . Nr. 1104 Erkrankungen durch Cadmium oder seine Verbindungen Nr. 1105 Erkrankungen durch Mangan oder seine Verbindungen Nr. 1106 Erkrankungen durch Thallium oder seine Verbindungen Nr. 1107 Erkrankungen durch Vanadium oder seine Verbindungen Nr. 1108 Erkrankungen durch Arsen oder seine Verbindungen . . Nr. 1109 Erkrankungen durch Phosphor oder seine anorganischen Verbindungen Nr. 1110 Erkrankungen durch Beryllium oder seine Verbindungen Nr. 1201 Erkrankungen durch Kohlenmonoxid Nr. 1202 Erkrankungen durch Schwefelwasserstoff Nr. 1301 Schleimhautveränderungen, Krebs oder andere Neubildungen der Harnwege durch aromatische Amine Nr. 1302 Erkrankungen durch Halogenkohlenwasserstoffe Nr. 1303 Erkrankungen durch Benzol, seine Homologe und Styrol Nr. 1304 Erkrankungen durch Nitro- oder Aminoverbindungen des Benzols oder seiner Homologen oder ihrer Abkömmlinge Nr. 1305 Erkrankungen durch Schwefelkohlenstoff Nr. 1306 Erkrankungen durch Methylalkohol (Methanol) Nr. 1307 Erkrankungen durch organische Phosphorverbindungen Nr. 1308 Erkrankungen durch Fluor oder seine Verbindungen . . Nr. 1309 Erkrankungen durch Salpetersäureester Nr. 1310 Erkrankungen durch halogenierte Alkyl-, Aryl- oder Alkylaryloxide Nr. 1311 Erkrankungen durch halogenierte Alkyl-, Aryl- oder Alkylarylsulfide Nr. 1312 Erkrankungen der Zähne durch Säuren Nr. 1313 Hornhautschädigungen des Auges durch Benzochinon . Nr. 1314 Erkrankungen durch para-tertiär-Butylphenol Nr. 1315 Erkrankungen durch Isocyanate, die zur Unterlassung aller Tätigkeiten gezwungen haben, die für die Entstehung, die Verschlimmerung oder das Wiederaufleben der Krankheit ursächlich waren oder sein können . . . .

196 196 197 199 200 201 201 202 203 204 205 206 208 208 209 212

214 215 216 217 218 220 220 222 222 223 223

225

Inhalt

XV Nr. 1316 Erkrankungen der Leber durch Dimethylformamid . . . Nr. 1317 Polyneuropathie oder Enzephalopathie durch organische Lösungsmittel oder deren Gemische Nr. 2101 Erkrankungen der Sehnenscheiden oder des Sehnengleitgewebes sowie der Sehnen- oder Muskelansätze, die zur Unterlassung aller Tätigkeiten gezwungen haben, die für die Entstehung, die Verschlimmerung oder das Wiederaufleben der Krankheit ursächlich waren oder sein können Nr. 2102 Meniskusschäden nach mehrjährigen andauernden oder häufig wiederkehrenden, die Kniegelenke überdurchschnittlich belastenden Tätigkeiten Nr. 2103 Erkrankungen durch Erschütterung bei Arbeit mit Druckluftwerkzeugen oder gleichartig wirkenden Werkzeugen oder Maschinen Nr. 2104 Vibrationsbedingte Durchblutungsstörungen an den Händen, die zur Unterlassung aller Tätigkeiten gezwungen haben, die für die Entstehung, die Verschlimmerung oder das Wiederaufleben der Krankheit ursächlich waren oder sein können Nr. 2105 Chronische Erkrankungen der Schleimbeutel durch ständigen Druck Nr. 2106 Drucklähmungen der Nerven Nr. 2107 Abrißbrüche der Wirbelfortsätze Nr. 2108 Bandscheibenbedingte Erkrankungen der Lendenwirbelsäule durch langjähriges Heben oder Tragen schwerer Lasten oder durch langjährige Tätigkeit in extremer Rumpfbeugehaltung, die zur Unterlassung aller Tätigkeiten gezwungen haben, die für die Entstehung, die Verschlimmerung oder das Wiederaufleben der Krankheit ursächlich waren oder sein können Nr. 2109 Bandscheibenbedingte Erkrankungen der Halswirbelsäule durch langjähriges Tragen schwerer Lasten auf der Schulter, die zur Unterlassung aller Tätigkeiten gezwungen haben, die für die Entstehung, die Verschlimmerung oder das Wiederaufleben der Krankheit ursächlich waren oder sein können Nr. 2110 Bandscheibenbedingte Erkrankungen der Lendenwirbelsäule durch langjährige, vorwiegend vertikale Einwirkung von Ganzkörperschwingungen im Sitzen, die zur Unterlassung aller Tätigkeiten gezwungen haben, die für die Entstehung, die Verschlimmerung oder das Wiederaufleben der Krankheit ursächlich waren oder sein können

227 228

230

230

231

232 233 234 234

235

239

241

XVI

Inhalt

Nr. 2111 Erhöhte Zahnabrasionen durch mehrjährige quarzstaubbelastende Tätigkeit Nr. 2201 Erkrankungen durch Arbeit in Druckluft Nr. 2301 Lärmschwerhörigkeit Nr. 2401 Grauer Star durch Wärmestrahlung Nr. 2402 Erkrankungen durch ionisierende Strahlen Nr. 3101 Infektionskrankheiten, wenn der Versicherte im Gesundheitsdienst, in der Wohlfahrtspflege oder in einem Laboratorium tätig oder durch eine andere Tätigkeit der Infektionsgefahr in ähnlichem Maße besonders ausgesetzt war Nr. 3102 Von Tieren auf Menschen übertragbare Krankheiten . . Nr. 3103 Wurmkrankheit der Bergleute, verursacht durch Ankylostoma duodenale oder Strongyloides stercoralis Nr. 3104 Tropenkrankheiten, Fleckfieber Nr. 4101 Quarzstaublungenerkrankung — Silikose Nr. 4102 Siliko-Tuberkulose Nr. 4103 Asbeststaublungenerkrankung (Asbestose) oder durch Asbeststaub verursachte Erkrankungen der Pleura Nr. 4104 Lungenkrebs oder Kehlkopfkrebs - in Verbindung mit Asbeststaublungenerkrankung (Asbestose) - in Verbindung mit durch Asbeststaub verursachte Erkrankung der Pleura - bei Nachweis der Einwirkung einer kumulativen Asbestfaserstaub-Dosis am Arbeitsplatz von mindestens 25 Faser jähren Nr. 4105 Durch Asbest verursachtes Mesotheliom des Rippenfells, des Bauchfells oder des Perikards Nr. 4106 Erkrankungen der tieferen Atemwege und der Lungen durch Aluminium oder seine Verbindungen Nr. 4107 Erkrankungen an Lungenfibrose durch Metallstäube bei der Herstellung oder Verarbeitung von Hartmetallen Nr. 4108 Erkrankungen der tieferen Atemwege und der Lungen durch Thomasmehl (Thomasphosphat) Nr. 4109 Bösartige Neubildungen der Atemwege und der Lungen durch Nickel oder seine Verbindungen Nr. 4110 Bösartige Neubildungen der Atemwege und der Lungen durch Kokereirohgase

245 246 246 248 249

251 254

256 256 257 257

261 263 263 263

263 266 267

268 269 270 271

Inhalt

XVII Nr. 4111 Chronische obstruktive Bronchitis oder Emphysem von Bergleuten unter Tage im Steinkohlenbergbau bei Nachweis der Einwirkung einer kumulativen Dosis von in der Regel 100 Feinstaubjahren [(mg/m 3 ) x Jahre] . . . Nr. 4201 Exogen-allergische Alveolitis Nr. 4202 Erkrankungen der tieferen Atemwege und der Lungen durch Rohbaumwolle-, Rohflachs- oder Rohhanfstaub (Byssinose) Nr. 4203 Adenokarzinome der Nasenhaupt- und Nasennebenhöhlen durch Stäube von Eichen- oder Buchenholz Nr. 4301 Durch allergisierende Stoffe verursachte obstruktive Atemwegserkrankungen (einschließlich Rhinopathie), die zur Unterlassung aller Tätigkeiten gezwungen haben, die für die Entstehung, die Verschlimmerung oder das Wiederaufleben der Krankheit ursächlich waren oder sein können Nr. 4302 Durch chemisch-irritativ oder toxisch wirkende Stoffe verursachte obstruktive Atemwegserkrankungen, die zur Unterlassung aller Tätigkeiten gezwungen haben, die für die Entstehung, die Verschlimmerung oder das Wiederaufleben der Krankheit ursächlich waren oder sein können Nr. 5101 Schwere oder wiederholt rückfällige Hauterkrankungen, die zur Unterlassung aller Tätigkeiten gezwungen haben, die für die Entstehung, die Verschlimmerung oder das Wiederaufleben der Krankheit ursächlich waren oder sein können Nr. 5102 Hautkrebs oder zur Krebsbildung neigende Hautveränderungen durch Ruß, Rohparaffin, Teer, Anthrazen, Pech oder ähnliche Stoffe Nr. 6101 Augenzittern der Bergleute

Anhang 1 Bildtafeln Anhang 2 1 Die gesetzlichen Unfallversicherungsträger 2 Verzeichnis zur Ermittlung des zuständigen Unfallversicherungsträgers 3 Abkommen Ärzte/Unfallversicherungsträger (Ärzteabkommen), 1992 . . 4 Gemeinsame Richtlinien der Unfallversicherungsträger über Hilfsmittel (UV-Hilfsmittelrichtlinien)

272 274

276

277

277

279

281

284 285

287

305 319 325 343

XVIII 5 Gemeinsame Richtlinien der Spitzenverbände der Unfallversicherung über häusliche Krankenpflege (§32SGBVII) 6 Gemeinsame Kraftfahrzeughilfe-Richtlinien der Verbände der Unfallversicherungsträger 7 Gemeinsame Richtlinien der Unfallversicherungsträger über Belastungserprobung 8 Berufsgenossenschaftliche Kliniken 9 Grundsätze für die Bewilligung von Erholungsaufenthalten für Schwerstverletzte der Unfallversicherungsträger 10 Publikationsverzeichnisse

Inhalt

351 356 362 365 367 370

Anhang 3 Allgemeine Unfallversicherungs-Bedingungen (AUB 94), 1 T 8 8

379

Literatur

389

Sachregister

391

Teil 1

Rechtliche Grundlagen der Unfallbegutachtung

1. Überblick In Deutschland sichert der Staat durch gesetzlich verankerte Versicherungen seine Bürger gegen existentielle Risiken ab. Dazu gehört Krankheit (Krankenversicherung), Einkommensverlust im Alter (Rentenversicherung), Gesundheitsrisiko am Arbeitsplatz (Unfallversicherung), Arbeitslosigkeit (Arbeitslosenversicherung) und Pflegebedürftigkeit (Pflegeversicherung). Die Bürger brauchen sich gegen diese Risiken im Prinzip also nicht freiwillig (durch Privatversicherungen) absichern. Auch werden die Risiken nicht der Familie (Familienunterhalt) überlassen. Vielmehr übernimmt der Staat die Verantwortung durch gesetzliche Regeln und Kontrolle dieses Sicherungssystem, überläßt die Durchführung hingegen mehreren öffentlichrechtlichen Institutionen. Dieses gegliederte System geht auf die Bismarckschen Ideen vor über 100 Jahren zurück. Das Einheitssystem der ehem. D D R , in der alle Zweige der Sozialversicherung in einer staatlich organisierten Einheitsversicherung zusammengefaßt waren, wurde mit der Eingliederung der fünf neuen Bundesländer in die Bundesrepublik Deutschland aufgelöst. Derzeit vollzieht sich der Trend zum gegliederten Sozialversicherungssystem in fast allen osteuropäischen Staaten. In dieses Leistungsgeflecht wird der Ärztliche Gutachter von den Sozialleistungsträgern im Vorfeld ihrer Entscheidungen eingeschaltet. Dabei sind die Fragen und die Probleme vielschichtig. Im Rahmen eines Gutachtenauftrags bedarf der Gutachter jeweils der Kenntnisse über die Rechtsgrundlagen des gegliederten sozialen Sicherungssystems. Nicht nur Ärzte beklagen die Unübersichtlichkeit und die mitunter schlecht aufeinander abgestimmten Vorschriften des Sozialrechts. Nicht zuletzt geht es auch um den harmonischen Übergang an den Zuständigkeitsgrenzen der einzelnen Sozialversicherungsträger. Die Kodifikation eines einheitlichen Sozialgesetzbuches mit dem Ziel, das Sozialrecht zu vereinfachen und durchsichtiger zu machen, ist fast abgeschlossen. Früher gab es eine Reichsversicherungsordnung (RVO) mit über 1000 Paragraphen. Heute faßt der Allgemeine Teil des Sozialgesetzbuches (SGBI) ebenso wie das S G B I V und S G B X (Verwaltungsverfahren) wesentliche Grundsätze für alle Zweige zusammen. Dazu gehören die sozialrechtlichen Grundpositionen des Bürgers, seine Mitwirkungspflichten (§§60f. SGBI) und die Auskunftspflicht des Arztes (§100 S G B X etc.). Daneben existieren spezielle Kodifikationen des Rechts, etwa der gesetzlichen Krankenversicherung (SGB V) und der gesetzlichen Rentenversicherung (SGBVI). Die bisherigen Vorschriften der R V O zur gesetzlichen Unfallversicherung sind ab 1.1.1997 im SGB VII zusammengefaßt worden. Eine Harmonisierung des Rehabilitationsrechts (SGB IX) aller Versicherungszweige ist ebenfalls in Vorbereitung. Die vier großen Sozialversicherungszweige haben sich zu einer Bundesarbeitsgemeinschaft für Rehabilitation (BAR) zusammengeschlossen. Sie hat ihren Sitz in

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60594 Frankfurt, Walter-Kolb-Straße 9 - 1 1 (Tel.: 0 6 9 / 6 0 5 0 1 8 - 0 / Fax: 0 6 9 / 605018-29). Daneben bietet die Deutsche Vereinigung für die Rehabilitation Behindertere. V. mit Sitz in 69117 Heidelberg, Friedrich-Ebert-Anlage 9 (Tel.: 0 6 2 2 1 / 25485 / Fax: 06221 /166009) eine breite Interessenvertretung für Angelegenheiten der Rehabilitation. In beiden Bundeseinrichtungen vollzieht sich auch ein Meinungsbildungsprozeß mit den Verbänden der Behinderten und der Leistungserbringer. Die genannten Interessengemeinschaften für Rehabilitation wie auch jeder der großen Sozialversicherungsträger geben zumeist über ihre Verbände Empfehlungen und Richtlinien heraus, an denen sich u. a. die Leistungserbringer orientieren sollten. Diese Regeln gehören als Rechtsquellen zum Handwerkszeug eines jeden ärztlichen Gutachters. In den nachfolgenden Darstellungen des sozialen Sicherungssystems und deren Regeln werden gerade diese für die Gutachter besonders wichtigen Leitlinien entweder abgedruckt (s. Anhang 2) oder mit der Bezugsquelle versehen. Das Gutachten der ärztlichen Sachverständigen über die Folgen eines Unfalls ist erforderlich, um über die etwaigen Rechtsansprüche der von dem Unfall betroffenen Personen entscheiden zu können. Sowohl diese Ansprüche selbst als auch die Zuständigkeit zur Entscheidung darüber sind von dem Rechtsverhältnis zwischen Versicherern und Versicherten abhängig, aus dem die von einem Unfall betroffene Person ihre Ansprüche herleitet und an dem sich die Gutachter orientieren müssen. Ein solches Rechtsverhältnis kann privatrechtlicher Natur gegenüber einem Schädiger sein, etwa aus der schuldhaften, d. h.vorsätzlichen oder fahrlässigen, und rechtswidrigen Verursachung eines Unfalls (unerlaubte Handlung §§823 ff. Bürgerliches Gesetzbuch) oder aus strengeren Haftungsverpflichtungen, wie z. B. der Gefährdungshaftung des Kraftfahrzeughalters (§ 7 Straßenverkehrsgesetz). Privatrechtlicher Natur sind auch die Rechtsansprüche, die sich aus den Versicherungsverträgen über eine private Unfallversicherung ergeben. Von besonderer Bedeutung für die ärztliche Begutachtung von Unfallfolgen sind jedoch die öffentlich-rechtlichen Rechtsansprüche von Unfallgeschädigten. Solche Ansprüche ergeben sich vor allem aus dem öffentlich-rechtlichen Versicherungsverhältnis zu den Trägern der Sozialversicherung. Dies sind in erster Linie die Träger der gesetzlichen Unfall-, Kranken- und Rentenversicherung. Während die privatrechtlichen Ansprüche, soweit nicht eine außergerichtliche Erledigung erfolgt, vor den ordentlichen Gerichten zu verfolgen sind, wird über die öffentlich-rechtlichen durch Verwaltungsakt (Bescheide) entschieden. Die Rechtmäßigkeit der Entscheidung eines Leistungsträgers der Sozialversicherung unterliegt der Prüfung durch die Sozialgerichtsbarkeit. Eine der Voraussetzungen für eine rechtmäßige Entscheidung ist die sachgemäße Begutachtung. Dafür sind Kenntnisse über die Grundsätze der öffentlich-rechtlichen und privaten Versicherung erforderlich. Zwar haben die Gutachter nicht die Aufgabe, aus den mit den Mitteln der ärztlichen Wissenschaft gewonnenen Erkenntnissen über den Sach-

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verhalt rechtliche Schlüsse zu ziehen. Aber ihnen muß doch bekannt sein, welche durch ein Gutachten festzustellende Tatsachen für eine Entscheidung rechtserheblich sind. Das gilt insbesondere für die mit der Beurteilung des Ursachenzusammenhangs und der Minderung der Erwerbsfähigkeit in der gesetzlichen Unfallversicherung zusammenhängenden Fragen. Zuvor ist aber wegen der Inanspruchnahme als Gutachter durch alle Sozialleistungsträger auf die Vorschriften des Sozialgesetzbuches X hinzuweisen, die das Rechtsverhältnis zwischen den Gutachtern und den Auftraggebern grundsätzlich regeln. Danach dienen u. a. die schriftlichen Äußerungen der Sachverständigen dem Sozialversicherungsträger als Beweismittel zur Ermittlung des Sachverhalts (§21, Abs. 1 SGB X). Für eine etwaige Rechtspflicht eines ärztlichen Sachverständigen, ein Gutachten zu erstatten, gilt § 407 der Zivilprozeßordnung entsprechend, wenn dieses Gutachten zur Entscheidung über Art, Umfang und Höhe einer Sozialleistung unabweisbar ist (§21, Abs. 3 SGBX). Zwangsmaßnahmen ergeben sich aus §22 SGB X. Nach der genannten Vorschrift der Zivilprozeßordnung ist u. a. zur Erstattung eines Gutachtens verpflichtet, wer zur Ausübung der Wissenschaft, deren Kenntnis Voraussetzung der Begutachtung ist, öffentlich bestellt oder ermächtigt ist (§ 407, Abs. 1 ZPO). Das ist bei einem approbierten Arzt der Fall. Gleiches gilt, wenn ein Sachverständiger sich gegenüber einem Sozialleistungsträger zur Erstattung eines Gutachtens bereit erklärt hat (§407, Abs. 2 ZPO). Der Sachverständige kann die Erstattung eines Gutachtens aus den Gründen verweigern, aus denen ein Zeuge die Aussage verweigern kann, ebenso wenn er sich mit guten Gründen für befangen hält und eine Befangenheit anerkannt werden muß. Ein Grund kann in der verwandtschaftlichen Beziehung zur begutachtenden Person liegen. Die Sozialleistungsträger sind verpflichtet, darauf hinzuwirken, daß die Berechtigten die ihnen zustehenden Sozialleistungen in zeitgemäßer Weise umfassend und schnell erhalten (§ 17, Abs. 1 Nr. 1 SGB I). Die Erfüllung dieser Verpflichtung hängt bei vielen Sachverhalten auch davon ab, daß der Sachverständige durch schnelle Erledigung eines Gutachtenauftrags die schnelle Entscheidung des Sozialleistungsträger ermöglicht. Im Bereich der gesetzlichen Unfallversicherung ist dazu in Leitnr. 67, Abs. 1 des Abkommens Ärzte/Unfallversicherung (Ärzteabkommen) für die Erstattung von Rentengutachten eine Frist von drei Wochen vereinbart. Sollte ein Sachverständiger diese Frist oder einen anderen im Gutachtenauftrag genannten Termin aus guten Gründen nicht einhalten können, ist er verpflichtet, den Unfallversicherungsträger unverzüglich zu benachrichtigen (Leitnr. 67, Abs. 2). Personen, die Sozialleistungen beantragen oder erhalten, haben andererseits bei der Gutachtenerstattung dadurch mitzuwirken, daß sie sich auf Verlangen des Leistungsträgers ärztlichen und psychologischen Untersuchungsmaßnahmen unterziehen. Kommt eine solche Person dieser — oder einer anderen — Mitwirkungs-

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pflicht ohne rechtserhebliche Begründung nicht nach, können Rechtsnachteile in Form von Versagung oder Entziehung der Leistung die Folge sein. Behandlungen und Untersuchungen, — bei denen im Einzelfall ein Schaden für Leben oder Gesundheit mit hoher Wahrscheinlichkeit ausgeschlossen werden kann, — die mit erheblichen Schmerzen verbunden sind oder — die einen erheblichen Eingriff in die körperliche Unversehrtheit bedeuten, können abgelehnt werden (§§65 ff. SGB1). Diese Mitwirkungspflicht der Patienten/Versicherten berührt, wie alle anderen Rechtsregeln im Verhältnis der Versicherung zu ihren Versicherten, auch das Verhältnis zwischen Gutachtern und Patienten/Versicherten. Deswegen hat sich jeder Gutachter mit den Rechtspositionen der Versicherten auseinanderzusetzen, um seine Rechte und Pflichten zu kennen und Streit zu vermeiden. Jeder Gutachter sollte sich überdies im klaren sein, daß er auch zur Stärkung des Vertrauens aller Beteiligten beiträgt. Die Versicherungen benötigen gute, aber auch überzeugende Gutachten. Ein erfolgreicher Gutachter wird sich, neben der Berücksichtigung der Rechtspositionen, auch dem Vertrauensgeflecht annehmen, das er durch die Vorbereitung, die Abfassung und die Verwertung seines Gutachtens übernimmt. Jeder Gutachter trägt insoweit zum sozialen Frieden in der Gesellschaft bei.

2. Gesetzliche Unfallversicherung 2.1 Allgemeines 2.1.1 Ordnungsprinzipien Bismarck legte bereits vor über 110 Jahren den Grundstein für das Sondersystem der gesetzlichen Unfallversicherung. Heute noch existieren fast einhundert Unfallversicherungsträger (UV-Träger), die sich an den ursprünglichen Prinzipien orientieren. Das Recht der sozialen Sicherung in anderen Ländern Europas und der Welt enthalten gleiche oder verwandte Elemente. Es gehört zu den klassischen Ideen Bismarcks, daß der Staat die Arbeitgeber über ein Gesetz (deswegen: gesetzliche Unfallversicherung) zwingt, das Risiko der Arbeitnehmer, durch Arbeitsunfälle und durch Berufskrankheiten ihre lebenswichtige Arbeitskraft nicht mehr einsetzen zu können, finanziell abzusichern. Dieses Schutzes durch eine zahlungskräftige Versicherungsinstanz bedurften die Arbeitnehmer auch schon deswegen, weil sie ihre Schadensersatzansprüche aus dem Arbeitsverhältnis gegenüber dem einzelnen Unternehmen oft nicht durchsetzen konnten. Die gesetzliche Versicherung gegen Arbeitsunfälle - und später gegen Berufskrankheiten - löst die arbeitsrechtliche Haftpflicht des Unternehmers ab. Der einzelne Arbeitgeber wird von Ansprüchen seiner Mitarbeiter freigestellt, wenn es zu einem Arbeitsunfall oder einer Berufskrankheit kommt. Die Ansprüche des Arbeitnehmers richten sich in diesen Fällen nicht gegen seinen Arbeitgeber, belasten also nicht das Arbeitsverhältnis, sondern werden von den UV-Trägern geprüft und entschieden. Heute sind nicht nur die über 40 Millionen Arbeitnehmer der gewerblichen Wirtschaft gegen die Risiken am Arbeitsplatz versichert. Die Risiken der Kinder in Kindergärten und Schulen und der Studenten, durch einen Unfall in der Verwertung der späteren Arbeitskraft beeinträchtigt zu werden, hielt der Staat für so gewichtig, eine gesetzliche Unfallversicherung auch für sie einzuführen (unechte Unfallversicherung) und sie den Unfallkassen zu übertragen. Hinzu kamen im Verlaufe der Jahrzehnte die Einbeziehung weiterer geschützter Personen in die gesetzliche Unfallversicherung, wie etwa die Nothelfer eines Unfallopfers im Straßenverkehr, womit der Staat Anreize für soziales Verhalten der Bürger schaffen wollte. Jeder Arbeitgeber, und im Falle der unechten Unfallversicherung der Staat über Steuermittel, finanziert die gesetzliche Unfallversicherung durch Beiträge. Die Beiträge werden also nicht, wie etwa in der gesetzlichen Kranken- und Rentenversicherung, jeweils zur Hälfte vom Arbeitgeber und Arbeitnehmer gezahlt. Meldepflichten unterstützen die Erfassung der Mitglieder. Die Versicherten, also etwa die Arbeitnehmer, erhalten aber auch dann Leistungen von dem zuständigen UVTräger, wenn ein Arbeitgeber ihn nicht angemeldet hat. So erhält eine Haushalts-

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hilfe auch dann Leistungen von der zuständigen Unfallkasse, wenn eine Meldung des Arbeitgebers nicht vorliegt, ungeachtet also von einer Beitragszahlung. Ein solches Solidarsystem ließe sich durch eine private Unfallversicherung nur schwer realisieren. Deswegen bildete der Gesetzgeber größere Finanzierungseinheiten. So gibt es in der gewerblichen Wirtschaft 35 gewerbliche UV-Träger (Berufsgenossenschaften), die nach Gewerbezweigen, und zum Teil auch regional, untergliedert sind. Etwa in den (mehreren) Bau-Berufsgenossenschaften, der Bergbau-BG, den Metall-BGen und der BG für Gesundheitsdienst und Wohlfahrtspflege sind nicht nur die speziellen Berufe versichert, sondern alle Mitarbeiter in den entsprechenden Gewerbebetrieben, also jeder Arbeitnehmer. Die Sozialpartner, die Arbeitgeber und die Arbeitnehmer der einzelnen Gewerbezweige, verwalten ihr solidarisches UV-System selbst. In den Entscheidungsgremien der UV-Träger (Vertreterversammlung, Vorstand, Renten- und Widerspruchsausschüsse) entscheiden beide Sozialpartner trotz der Alleinfinanzierung der Arbeitgeber paritätisch über die wichtigsten Angelegenheiten in den UV-Trägern. Sie handeln ehrenamtlich. Die laufenden Verwaltungsgeschäfte obliegen dem hauptamtlich angestellten Hauptgeschäftsführer und seinen Verwaltungsmitarbeitern. Die Kontrolle der UV-Träger durch den Staat beschränkt sich auf die gesetzlichen Vorgaben und die zur Rechtmäßigkeit und Wirtschaftlichkeit durch die Prüfungen des Bundesversicherungsamtes (als nachgeordneter Behörde des Bundesministeriums für Arbeit und Sozialordnung). Die deutsche gesetzliche Unfallversicherung ist also weder privat noch staatlich organisiert, sondern wird von den Sozialpartnern selbst verwaltet. Im Unterschied zu Ordnungsprinzipien in anderen Ländern haben die UV-Träger in Deutschland die Aufgabe, sowohl Maßnahmen zur Prävention als auch zur Rehabilitation und zur Entschädigung zu übernehmen. Dieses Prinzip, das mit „alles aus einer H a n d " bezeichnet wird, gibt den UV-Trägern eine umfassende Zuständigkeit bei Arbeitsunfällen und Berufskrankheiten. Zudem besteht dort und damit die Verantwortung, Prävention und Rehabilitation „mit allen geeigneten Mitteln" (gesetzlicher Auftrag) zu betreiben, bevor Renten zu zahlen sind. Die UV-Träger sind also verpflichtet, neben den einzelnen Arbeitgebern gemäß dem Arbeitssicherheitsgesetz und neben dem Staat mit ihren Arbeitsschutzbehörden (Staatliche Gewerbeaufsicht) Maßnahmen zur Arbeitssicherheit und zum Gesundheitsschutz am Arbeitsplatz zu ergreifen. Kommt es indes zu einem Arbeitsunfall oder einer Berufskrankheit, so haben die UV-Träger die Erste Hilfe, Heilbehandlung, die medizinische, berufliche und soziale Rehabilitation zu übernehmen. Erst wenn die Arbeitskraft nicht wiederhergestellt werden kann, ist eine (gegebenenfalls lebenslange) Entschädigung in Geld zu zahlen, entsprechend der Minderung der Erwerbsfähigkeit (MdE). In anderen Sozialversicherungszweigen ist die Rehabilitation auf mehrere Leistungsträger aufgeteilt: Auf die gesetzliche Kranken- und Rentenversicherung sowie die Bundesanstalt für Arbeit bzw. die Sozialhilfe. Zuständigkeitsabgrenzungen,

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etwa im Verlaufe der Rehabilitation, kennt das Sondersystem der gesetzlichen Unfallversicherung nicht. Die Organisation nach Gewerbebranchen fördert zudem den engen Bezug zu den Betrieben und zum Arbeitsplatz bei Präventionsmaßnahmen und bei der beruflichen Wiedereingliederung Behinderter. Der gleiche Vorteil ergibt sich aus dem Selbstverwaltungsprinzip. Aufsichtspersonen der UV-Träger und die Sozialpartner selbst entwickeln Erfahrungen und Lösungen im Falle von Gesundheitsrisiken in der Arbeitswelt. Diese Ordnungsprinzipien tragen zur praxisnahen Entwicklung und erfolgreichen Umsetzung von Präventions- und Rehabilitationsmaßnahmen bei. Ein allein durch die Arbeitgeber finanziertes Sondersystem bedarf indes eines ständigen Abgrenzungsprozesses zu anderen Trägern der sozialen Sicherheit, um ihre gewollte Existenzberechtigung zu erhalten. Die UV-Träger und damit die Arbeitgeber als ihre Mitglieder dürfen nur mit Risiken belastet werden, die sich am Arbeitsplatz verwirklichen. Je weiter der Zuständigkeitsbereich sozialpolitisch gezogen und erwünscht wird, desto stärker werden die Stimmen laut, die meinen, das Sondersystem sei nicht mehr finanzierbar. Die Entscheidungen über die Zuständigkeit, ob also ein Arbeitsunfall oder eine Berufskrankheit vorliegt, treffen die UV-Träger nach dem Kausalitätsprinzip. Bei diesen Einzelfällen, ob eine Verletzung oder Erkrankung wesentlich auf die berufliche Tätigkeit oder aber auf innere oder private Ursachen (Freizeit) zurückzuführen sind, hilft das medizinische Gutachten. Jeder Gutachter trägt insoweit zur Klärung der Zuständigkeit bei. Ist ein UV-Träger zuständig, so hat er die gesamte Heilbehandlung/Rehabilitation zu finanzieren und zu organisieren und ggf. zurückbleibende Gesundheitsschäden zu kompensieren. Der Klärung von Krankheitsursachen, bezogen auf die berufliche Tätigkeit, kommt also in der gesetzlichen Unfallversicherung besondere Bedeutung zu. Deswegen bedeutet ihr die Ursachenforschung so viel. Hierin liegt ein wesentlicher Schwerpunkt in der engen Zusammenarbeit mit den Ärzten. Wenn indes die UV-Träger ihre Zuständigkeit anerkannt haben, so leisten sie auf der Grundlage der gesetzlichen Bestimmungen, die sich im wesentlichen an zivilrechtlichen Grundsätzen zum Schadensersatz orientieren. Der Versicherte soll so gestellt werden, wie er gestanden hätte, wenn kein Arbeitsunfall und keine Berufskrankheit entstanden wäre. Hierin kommt der Gedanke der Ablösung der Unternehmerhaftpflicht zum Ausdruck. Die UV-Träger haben die Gesundheit der Versicherten „mit allen geeigneten Mitteln" wiederherzustellen oder aber einen Ausgleich für ihre Erwerbsminderung zu zahlen. Über Jahrzehnte hinweg haben die UV-Träger Qualitätsmaßnahmen in der Heilbehandlung/Rehabilitation eingeführt. Die ambulante Versorgung nach Arbeitsunfällen dürfen nur besonders qualifizierte Ärzte, unter anderen die sogenannten D-Ärzte, übernehmen. Sie werden stellvertretend für den Hauptverband der gewerblichen Berufsgenossenschaften durch seine sechs Landesverbände nach einheitlichen Qualitätskriterien (persönliche Eignung und räumliche sowie apparative Ausstattung) zugelassen. Diese Methode der Qualitätssicherung haben die UV-Träger auch auf die stationäre Ver-

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sorgung Arbeitsunfallverletzter übertragen. Krankenhäuser werden auf der Grundlage eines Katalogs von „ A n f o r d e r u n g e n " zugelassen. Einzelheiten, etwa zur persönlichen Leistungserbringung des zugelassenen Arztes, ergeben sich aus dem Abkommen Unfallversicherungsträger/Ärzte, das der Hauptverband mit der Kassenärztlichen Bundesvereinigung abgeschlossen hat (s. Anhang 2). Die 11 BG-Kliniken in Deutschland, die von den UV-Trägern und damit fast ausschließlich von den Arbeitgebern finanziert werden, übernehmen die Behandlung von u. a. besonderen Unfallfolgen (z. B. Rückenmark-, Hirn-, Brand- und Handverletzungen) und damit auch Qualitätsaufgaben für die Diagnose, die Therapie und die Begutachtung sowie für die Forschung (s. Anhang 2). D a s Streben nach Q u a l i t ä t orientiert sich am Grundsatz „Rehabilitation vor R e n t e " . Dabei übernehmen die UV-Träger nicht nur die Finanzierung im Sinne einer Zahlstelle. Vielmehr organisieren und steuern sie das Heilverfahren zusammen mit der Ärzteschaft. Die Verknüpfung der einzelnen Reha-Phasen bis zur Wiedereingliederung in den Beruf und in das soziale Umfeld obliegt den Sachbearbeitern/Berufshelfern. Die Berufshelfer sind besonders geschulte Mitarbeiter der UV-Träger. Sie betreuen die Schwerverletzten von den ersten Tagen am Krankenbett über die berufliche und soziale Wiedereingliederung ggf. lebenslang und helfen insoweit im Sinne eines sogenannten Case-Managements, eine frühzeitige, ganzheitliche und dauerhafte Rehabilitation sicherzustellen. D a s Sondersystem der gesetzlichen Unfallversicherung und damit ihr auf die Arbeitswelt kausal bezogener Anwendungsbereich erhält zur Zeit durch den internationalen Vergleich von Sozialversicherungssystemen eine Renaissance. D a s zeigt die Erweiterung der Unfallversicherungssysteme nach dem deutschen Muster „alles aus einer H a n d " , so wie in Italien (Prävention) zur Zeit, wo ein gut funktionierendes Sondersystem nicht abgebaut, sondern gestärkt wird. Z u d e m tendieren zahlreiche osteuropäische Staaten nach Einführung der freien Marktwirtschaft dahin, den Arbeitgebern die Finanzierung des Arbeitsunfallrisikos alleine zu übertragen und es nicht mehr über Steuermittel, also über sämtliche Bürger, zu finanzieren. So beschäftigen sich die Parlamente etwa in der Ukraine, in Rußland, Litauen, Lettland, Tschechien und Rumänien mit der Einführung einer gesetzlichen Unfallversicherung, indes zum Teil durch private Versicherer. In jedem Fall scheint dieser Versicherungszweig eng mit der Verantwortung der Arbeitgeber für die Arbeitssicherheit und die Gesundheit am Arbeitsplatz in einer freien Marktwirtschaft verbunden zu sein. D a s planwirtschaftliche einheitliche Versicherungssystem der osteuropäischen Länder erfährt nunmehr ein Hinwenden zu differenzierten sozialen Schutzsystemen mit finanzieller Risikozuweisung.

2.1.2 Berufsgenossenschaften und andere Unfallversicherungsträger Die gesetzliche Unfallversicherung hat die Aufgabe, neben der Prävention den versicherten Personen für die Folgen von Gesundheitsschäden nach Arbeitsunfällen Schadensersatz zu leisten. Dazu bestimmt § 22 Abs. 1 S G B I , daß nach dem Recht

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der gesetzlichen Unfallversicherung (§§ 26 ff. S G B VII) in Anspruch genommen werden können: 1. Maßnahmen zur Verhütung von Arbeitsunfällen, Berufskrankheiten und arbeitsbedingten Gesundheitsgefahren und Maßnahmen zur Ersten Hilfe sowie Maßnahmen zur Früherkennung von Berufskrankheiten und arbeitsbedingten Gesundheitsgefahren; 2. Heilbehandlung, Berufsförderung und andere Leistungen zur Erhaltung, Besserung und Wiederherstellung der Erwerbstätigkeit sowie zur Erleichterung der Verletzungsfolgen einschließlich wirtschaftlicher Hilfen; 3. Renten wegen Minderung der Erwerbsfähigkeit; 4. Renten an Hinterbliebene, Sterbegeld und Beihilfen; 5. Rentenabfindungen; 6. Haushaltshilfe; 7. Betriebshilfe für Landwirte.

Nach §114 SGB VII sind für die Aufgaben, die sich aus dem Leistungskatalog ergeben, zuständig: 1. die gewerblichen Berufsgenossenschaften, 2. die landwirtschaftlichen Berufsgenossenschaften, 3. der Bund, 4. die Eisenbahnunfallkasse, 5. die Unfallkasse Post und Telekom, 6. die Unfallkassen der Länder, 7. die Gemeindeunfallversicherungsverbände und Unfallkassen der Gemeinden, 8. die Feuerwehrunfallkassen, 9. die gemeinsamen Unfallkassen für den Landes- und den kommunalen Bereich.

Ihrer Verfassung nach sind die nach Gewerbezweigen gegliederten 35 gewerblichen Berufsgenossenschaften Körperschaften des öffentlichen Rechts mit eigener Satzungsbefugnis. Sie führen die ihnen durch das Gesetz übertragenen Aufgaben in eigener Verantwortung im Wege der Selbstverwaltung durch. An dieser Selbstverwaltung sind die Mitglieder, nämlich die durch das Gesetz zur Mitgliedschaft verpflichteten Unternehmer („Berufs-Genossen"), und die Versicherten (Arbeitnehmer) paritätisch beteiligt. Dies gilt auch für die anderen Träger der gesetzlichen Unfallversicherung. Für die Versicherten in den öffentlichen Diensten und anderen Versicherungsgruppen sind die Versicherungsträger der öffentlichen H a n d zuständig, nämlich die Unfallkassen, die Feuerwehrunfallkassen, die Ausführungsbehörden des Bundes und der Länder und die zu Versicherungsträgern bestimmten Gemeinden. Im folgenden wird das Recht der gewerblichen Berufsgenossenschaften, in denen mehr als 40 M i o . Arbeitnehmer in Deutschland versichert sind, zugrunde gelegt. Einen Uberblick über die rund 100 UV-Träger gibt die Auflistung in Anhang 2.

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2.2 Finanzierung Die für die Aufgaben der Berufsgenossenschaften erforderlichen Finanzmittel werden von den Mitgliedern, d. h. also von den Unternehmern, allein aufgebracht. Von den Versicherten werden keine Beiträge erhoben. Mit den Beiträgen zu der für ihn zuständigen Berufsgenossenschaft löst der Unternehmer seine Haftpflicht gegenüber den Arbeitnehmern (Versicherten) aus dem Arbeitsverhältnis ab. Er kann also den Versicherten, der ihn wegen eines Arbeitsunfalls in seinem Unternehmen auf Schadensersatz in Anspruch nehmen will, an seine Berufsgenossenschaft verweisen, es sei denn, daß der Unternehmer den Unfall etwa vorsätzlich herbeigeführt hat.

2.3 Versicherter Personenkreis Die für den „Versicherungszweig" gesetzliche Unfallversicherung maßgeblichen, besonderen Vorschriften sind im S G B V I I enthalten. Danach sind vor allem die Personen gegen Arbeitsunfall versichert, die in einem Arbeits-, Dienst- oder Lehrverhältnis beschäftigt sind, wobei der Versicherungsschutz unabhängig von der Stellung der Person im Unternehmen oder der tatsächlichen Bezahlung der Beiträge durch den Unternehmer ist. Der Vorsitzende des Vorstandes etwa einer Aktiengesellschaft ist demnach ebenso gegen Arbeitsunfall versichert wie der jüngste Auszubildende des Unternehmens. Der versicherte Personenkreis ist aus der maßgebenden gesetzlichen Vorschrift, dem § 2 SGB VII, zu entnehmen. Hier sind aufgeführt: 1. Beschäftigte, 2. Lernende während der beruflichen Aus- und Fortbildung in Betriebsstätten, Lehrwerkstätten, Schulungskursen und ähnlichen Einrichtungen, 3. Personen, die sich Untersuchungen, Prüfungen oder ähnlichen Maßnahmen unterziehen, die aufgrund von Rechtsvorschriften zur Aufnahme einer versicherten Tätigkeit oder infolge einer abgeschlossenen versicherten Tätigkeit erforderlich sind, soweit diese Maßnahmen vom Unternehmen oder einer Behörde veranlaßt worden sind, 4. Behinderte, die in nach dem Schwerbehindertengesetz anerkannten Werkstätten für Behinderte oder in nach dem Blindenwarenvertriebsgesetz anerkannten Blindenwerkstätten oder für diese Einrichtungen in Heimarbeit tätig sind, 5. Personen, die a) Unternehmer eines landwirtschaftlichen Unternehmens sind und ihre im Unternehmen mitarbeitenden Ehegatten, b) im landwirtschaftlichen Unternehmen nicht nur vorübergehend mitarbeitende F a m i lienangehörige sind, c) in landwirtschaftlichen Unternehmen in der Rechtsform von Kapital- oder Personenhandelsgesellschaften regelmäßig wie Unternehmer selbständig tätig sind,

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d) ehrenamtlich in Unternehmen tätig sind, die unmittelbar der Sicherung, Überwachung oder Förderung der Landwirtschaft überwiegend dienen, e) ehrenamtlich in den Berufsverbänden der Landwirtschaft tätig sind, wenn für das Unternehmen eine landwirtschaftliche Berufsgenossenschaft zuständig ist, 6. Hausgewerbetreibende und Zwischenmeister sowie ihre mitarbeitenden Ehegatten, 7. selbständig tätige Küstenschiffer und Küstenfischer, die zur Besatzung ihres Fahrzeugs gehören oder als Küstenfischer ohne Fahrzeug fischen und regiemäßig nicht mehr als vier Arbeitnehmer beschäftigen, sowie ihre mitarbeitenden Ehegatten, 8. a) Kinder während des Besuchs von Tageseinrichtungen, deren Träger für den Betrieb der Einrichtungen der Erlaubnis nach § 45 des Achten Buches oder einer Erlaubnis aufgrund einer entsprechenden landesrechtlichen Regelung bedürfen, b) Schüler während des Besuchs von allgemein- oder berufsbildenden Schulen und während der Teilnahme an unmittelbar vor oder nach dem Unterricht von der Schule oder im Zusammenwirken mit ihr durchgeführten Betreuungsmaßnahmen, c) Studierende während der Aus- und Fortbildung an Hochschulen, 9. Personen, die selbständig oder unentgeltlich, insbesondere ehrenamtlich im Gesundheitswesen oder in der Wohlfahrtspflege tätig sind, 10. Personen, die für Körperschaften, Anstalten oder Stiftungen des öffentlichen Rechts oder deren Verbände oder Arbeitsgemeinschaften, für öffentlich-rechtliche Religionsgemeinschaften oder für die in den Nummern 2 und 8 genannten Einrichtungen ehrenamtlich tätig sind oder an Ausbildungsveranstaltungen für diese Tätigkeit teilnehmen, 11. Personen, die a) von einer Körperschaft, Anstalt oder Stiftung des öffentlichen Rechts zur Unterstützung einer Diensthandlung herangezogen werden, b) von einer dazu berechtigten öffentlichen Stelle als Zeugen zur Beweiserhebung herangezogen werden, 12. Personen, die in Unternehmen zur Hilfe bei Unglücksfällen oder im Zivilschutz unentgeltlich, insbesondere ehrenamtlich tätig sind oder an Ausbildungsveranstaltungen dieser Unternehmen teilnehmen, 13. Personen, die a) bei Unglücksfällen oder gemeiner Gefahr oder Not Hilfe leisten oder einen anderen aus erheblicher gegenwärtiger Gefahr für seine Gesundheit retten, b) Blut oder körpereigenes Gewebe spenden, c) sich bei der Verfolgung oder Festnahme einer Person, die einer Straftat verdächtig ist oder zum Schutz eines widerrechtlich Angegriffenen persönlich einsetzen, 14. Personen, die nach den Vorschriften des Arbeitsförderungsgesetzes oder des Bundessozialhilfegesetzes der Meldepflicht unterliegen, wenn sie einer besonderen, an sie im Einzelfall gerichteten Aufforderung einer Dienststelle der Bundesanstalt für Arbeit nachkommen, diese oder eine andere Stelle aufzusuchen, 15. Personen, die a) auf Kosten einer Krankenkasse oder eines Trägers der gesetzlichen Rentenversicherung oder einer landwirtschaftlichen Alterskasse stationäre oder teilstationäre Behandlung oder Leistungen stationärer oder teilstationärer medizinischer Rehabilitation erhalten,

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b) zur Vorbereitung von berufsfördernden Maßnahmen zur Rehabilitation auf Aufforderung eines Trägers der gesetzlichen Rentenversicherung oder der Bundesanstalt für Arbeit einen dieser Träger oder eine andere Stelle aufsuchen, c) auf Kosten eines Unfallversicherungsträgers an vorbeugenden Maßnahmen nach § 3 der Berufskrankheiten-Verordnung teilnehmen, 16. Personen, die bei der Schaffung öffentlich geförderten Wohnraums im Sinne des Zweiten Wohnungsbaugesetzes im Rahmen der Selbsthilfe tätig sind, 17. Pflegepersonen im Sinne des § 19 des Elften Buches bei der Pflege eines Pflegebedürftigen im Sinne des § 14 des Elften Buches; die versicherte Tätigkeit umfaßt Pflegetätigkeiten im Bereich der Körperpflege und - soweit diese Tätigkeiten überwiegend Pflegebedürftigen zugute kommen - Pflegetätigkeiten in den Bereichen der Ernährung, der Mobilität sowie der hauswirtschaftlichen Versorgung (§ 14 Abs. 4 des Elften Buches). Gegen Arbeitsunfall sind ferner Personen versichert, die wie ein nach Absatz Nr. 1 Versicherter tätig werden; dies gilt auch bei nur vorübergehender Tätigkeit. Soweit die aufgelisteten versicherten Personen weder eine Beschäftigung noch eine selbständige Tätigkeit voraussetzen, gelten sie für alle Personen, die die dort genannten Tätigkeiten im Geltungsbereich dieses Gesetzes ausüben. Das bedeutet, daß der dem öffentlichen Interesse dienende versicherte Personenkreis, soweit eine Beschäftigung oder eine selbständige Tätigkeit nicht vorliegen (z. B. Blutspender, Hilfeleistende bei einer Dienstleistung, Zeugen vor Gericht) dann versichert ist, wenn die versicherte Tätigkeit im Geltungsbereich des SGB, d. h. also in der Bundesrepublik, ausgeübt wird. Aber Nothelfer oder Lebensretter (Nr. 9 a s. oben) sind auch bei einer Rettungstätigkeit im Ausland versichert, wenn sie innerhalb des Geltungsbereichs des SGB ihren Wohnsitz oder gewöhnlichen Aufenthalt haben. Über die Versicherung bei Tätigkeiten außerhalb des Geltungsbereichs des SGB, die sog. „Ausstrahlung", bestimmt § 4 SGB IV im übrigen: (1) Soweit die Vorschriften über die Versicherungspflicht und die Versicherungsberechtigung eine Beschäftigung voraussetzen, gelten sie auch für Personen, die im Rahmen eines im Geltungsbereichs dieses Gesetzbuches bestehenden Beschäftigungsverhältnisses in ein Gebiet außerhalb dieses Geltungsbereichs entsandt werden, wenn die Entsendung infolge der Eigenart der Beschäftigung oder vertraglich im voraus zeitlich begrenzt ist. (2) Absatz 1 gilt nicht für Personen, die auf ein Seeschiff entsandt werden, das nicht berechtigt ist, die Bundesflagge zu führen, und der Unfallverhütung und Schiffssicherheitsüberwachung durch die See-Berufsgenossenschaft nicht unterliegt. Die Satzung der See-Berufsgenossenschaft muß Ausnahmeregelungen enthalten. (3) Für Personen, die eine selbständige Tätigkeit ausüben, gelten die Absätze 1 und 2 entsprechend. Der Versicherungsschutz für Rehabilitanden aus dem Zuständigkeitsbereich der Krankenversicherung, der Rentenversicherung, der landwirtschaftlichen Alterskassen und der Bundesanstalt für Arbeit bei M a ß n a h m e n zur medizinischen oder beruflichen Rehabilitation oder zur Vorbereitung von M a ß n a h m e n der beruflichen Rehabilitation (s. oben N r . 15 a) bis c)) ist durch das „Gesetz über die Angleichung der Leistungen zur Rehabilitation" eingeführt worden. Bei M a ß n a h m e n der me-

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dizinischen Rehabilitation sind Rehabilitanden dann versichert, wenn ihnen Heilbehandlung mit Unterkunft und Verpflegung in einem Krankenhaus oder einer Kur- oder Spezialeinrichtung gewährt wird. Nicht versichert sind demnach u. a. Personen bei ambulanter Behandlung, bei Unterbringung zur Beobachtung oder Begutachtung, zur Entbindung, zur Wochenpflege oder zum Schwangerschaftsabbruch, ferner bei offenen Badekuren, Erholungs-, Genesungs-, Mütterkuren u. ä. Versicherungsschutz besteht nur bei Betätigungen in ursächlichem Zusammenhang mit der stationären Unterbringung, nicht aber bezüglich der in der Heilbehandlung liegenden Risiken, wie z. B. atypischer Verlauf, Komplikationen, Behandlungsfehler von Ärzten oder ärztlichem Hilfs- oder von Pflegepersonal. Soweit Personen durch eine versicherte Tätigkeit außerhalb der gewerblichen Wirtschaft oder der Landwirtschaft einen Arbeitsunfall erleiden (z. B. Blutspender, Lebensretter o.a.), sind für die Betreuung und Entschädigung nicht die Berufsgenossenschaften, sondern die Unfallversicherungsträger der öffentlichen H a n d zuständig (s.o. 2.1.2). Diese Versicherungsträger sind auch in der Regel für die Unfallversicherung von Schülern, Studenten und Kindergartenkindern zuständig und haben daher sehr bedeutungsvolle Aufgaben auf dem Gebiet der Heilbehandlung und der Rehabilitation von Unfallfolgen bei Kindern, Jugendlichen und Heranwachsenden erhalten. Diesen besonderen Aufgaben muß auch die Begutachtung gerecht werden. Schließlich genießen Personen Versicherungsschutz, die während einer auf Grund eines Gesetzes angeordneten Freiheitsentziehung oder auf Grund strafrechtlicher, staatsanwaltlicher oder jugendbehördlicher Anordnung wie Beschäftigte tätig werden. Versicberungsfrei sind Beamte, Soldaten, Mitglieder geistlicher Genossenschaften, Diakonissen, Schwestern vom Deutschen Roten Kreuz und Angehörige ähnlicher Gemeinschaften, selbständig beruflich tätige Ärzte, Tierärzte, Heilpraktiker, Zahnärzte und Apotheker, weiterhin Kinder, Geschwister und andere Verwandte eines Haushaltungsvorstandes oder eines Ehegatten bei unentgeltlicher Beschäftigung im Haushalt (§4 SGB VII). Unternehmer können dann versichert sein, wenn die Satzung des Trägers der Unfallversicherung die Versicherung auf Unternehmer erstreckt. Im anderen Falle können sie der Unfallversicherung freiwillig beitreten. Ausnahme: Haushaltsführende; Unternehmer von nicht gewerbsmäßig betriebenen Binnenfischereien oder Imkereien und von nicht gewerbsmäßig betriebenen Unternehmen nach § 123 Abs. 1 Nr. 2 SGB VII; Personen, die in Kapital- oder Personengesellschaften regelmäßig wie Unternehmer selbständig tätig sind. Insbesondere für die ärztliche Anzeige eines Arbeitsunfalls oder einer Berufskrankheit, aber auch für eine erstrebenswerte allgemeine Kommunikation und Korrespondenz zwischen Ärzteschaft und UV-Träger, hilft die Kenntnis über die Zustän-

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digkeit der UV-Träger. Deswegen ist im Anhang 2 das Verzeichnis zur Ermittlung des zuständigen UV-Trägers abgedruckt.

2.4 Versicherungsfall 2.4.1 Arbeitsunfall Nach den gesetzlichen Bestimmungen (§ 8 Abs. 1 SGB VII) ist ein Arbeitsunfall ein Unfall, den ein Versicherter infolge einer Tätigkeit erleidet, durch die er in den versicherten Personenkreis einbezogen wurde, z. B. also ein Unfall bei der Tätigkeit als Beschäftigter (§2 Abs. 1 Nr. 1 SGB VII), als Studierender während der Aus- und Fortbildung an Hochschulen (§2 Abs. 1 Nr. 8c) SGB VII usw. (s.o. 2.3). Der Begriff des Unfalls ist im Gesetz definiert. Danach sind Unfälle zeitlich begrenzte, von außen auf den Körper einwirkende Ereignisse, die zu einem Gesundheitsschaden oder zum Tod führen. Das Erfordernis der zeitlichen Begrenzung ist erfüllt, wenn das schädigende Ereignis innerhalb einer Arbeitsschicht eingetreten ist, auch wenn ein näherer Zeitpunkt der Schädigung nicht festgestellt werden kann. Als Gesundheitsschaden gilt auch die Beschädigung oder der Verlust eines Hilfsmittels (§8 SGB VII). Weil nach der zuvor angeführten gesetzlichen Bestimmung ein Unfall dann ein Arbeitsunfall ist, wenn ein Versicherter ihn infolge einer versicherten Tätigkeit erleidet, muß das körperlich schädigende, zeitlich begrenzte Ereignis mit der versicherten Tätigkeit in ursächlichem Zusammenhang stehen. Ob dieser Zusammenhang im Einzelfall vorliegt, ist in der Regel eine Frage, die durch rechtliche Wertung des Sachverhalts zu beantworten ist. Dabei können ärztliche Befunde oder die persönlichen Angaben der Verletzten zum Unfallhergang beim Arzt allerdings von Bedeutung sein. Die Mitwirkung der ärztlichen Gutachter mit ihrem Sachverstand ist jedoch vorwiegend zur Klärung einer weiteren Frage erforderlich. Denn außer dem ursächlichen Zusammenhang zwischen dem zeitlich begrenzten Ereignis und der versicherten Tätigkeit muß ein solcher zwischen dem Unfallereignis und dem Körperschaden bestehen. Für den Bereich der gesetzlichen Unfallversicherung ist demnach zur Anerkennung eines Arbeitsunfalls (Versicherungsfall) die Feststellung eines zweifachen Kausalzusammenhangs erforderlich, nämlich: 1. zwischen versicherter Tätigkeit und Unfallereignis - sogenannte haftungsbegründende Kausalität 2. zwischen Unfallereignis und Gesundheitsschaden - sogenannte haftungsausfüllende Kausalität - .

Grundsätzlich gelten auch bei den nach § 2 Abs. 1 Nr. 15 a SGB VII (Rehabilitanden) versicherten Personen die allgemeinen Kriterien über den Versicherungsschutz bei Arbeitsunfällen. Es sind jedoch als Besonderheiten zu beachten:

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1. Die „versicherte Tätigkeit" des Patienten besteht darin, daß er sich zur Durchführung der medizinischen Behandlung in dem ihm fremden Gefahrenbereich einer Heilbehandlungsstätte aufhält und bei der Durchführung der Behandlung mitwirkt. 2. Versicherungsschutz besteht nur bei „Tätigkeiten", die mit der stationären Unterbringung zur Durchführung der Heilbehandlung in einem ursächlichen Zusammenhang stehen.

Der Patient begibt sich zur medizinischen Rehabilitation in den ihm fremden Gefahrenbereich ( = Betrieb) eines Krankenhauses oder einer Rehabilitationseinrichtung. Versichert ist somit seine Mitwirkung an der Rehabilitation und nicht das Erdulden der Vornahme ärztlicher oder sonstiger medizinischer Behandlung an seinem Körper. Die mit der ärztlichen oder den sonstigen medizinischen Behandlungen verbundenen Risiken gehören nicht zu dem in der gesetzlichen Unfallversicherung versicherten Bereich; Haftpflichtansprüche aus der Behandlung selbst sind nicht dem Unfallversicherungsschutz zuzurechnen. Diese Rehabilitanden-Unfälle werden von dem Unfallversicherungsträger bearbeitet, der für den Kostenträger der Reha-Maßnahme (Krankenkasse, Rentenversicherungsträger) zuständig ist.

2.4.2 Ursachenzusammenhang und Beweisanforderungen Für das Gebiet der gesetzlichen Unfallversicherung gilt — wie das auch auf andere Rechtsgebiete, etwa des Strafrechts oder des Zivilrechts, zutrifft — ein ihr eigentümlicher Begriff der rechtserheblichen Verursachung. Wenn nämlich an dem eingetretenen Erfolg (Körperschaden) mehrere Ursachen und nicht das angeschuldigte Ereignis allein mitgewirkt haben, so kann ein Arbeitsunfall nur anerkannt werden, wenn dieses Ereignis den schädigenden Erfolg wesentlich mitverursacht hat, wenn es also eine wesentliche Teilursache ist. Das Bundessozialgericht hat dazu in einem Urteil von 1.12.1960 (Entscheidungen des Bundessozialgerichts Bd. 13, S. 175ff./176) ausgeführt: „ . . . N a c h der feststehenden Rechtsprechung und Praxis sind jedoch von allen in Frage kommenden Ursachen im philosophisch-naturwissenschaftlichen Sinne im Rahmen der SozVers nur die wesentlichen Ursachen zu berücksichtigen, als welche diejenigen Bedingungen anzusehen sind, die nach der Auffassung des praktischen Lebens wegen ihrer besonderen Beziehungen zum Erfolg zu dessen Eintritt wesentlich mitgewirkt haben. Wenn mehrere Umstände gemeinsam zu einem Erfolg beigetragen haben, sind sie rechtlich nur dann wesentliche Mitursachen, wenn sie in ihrer Bedeutung und Tragweite für den Eintritt des Erfolgs annähernd gleichwertig sind. Wenn dagegen einem der Umstände gegenüber dem anderen überragende Bedeutung zukommt, so ist er allein wesentliche Ursache im Rechtssinne..."

In einem anderen Urteil, und zwar vom 12. Februar 1970 (Breithaupt, Sammlung von Entscheidungen aus dem Sozialrecht Bd.59 (1970), S. 810ff./811), weist das Bundessozialgericht außerdem auf die Bedeutung der Mitwirkung von ärztlichen

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Sachverständigen bei der Beurteilung von Mitursachen und ihrem Verhältnis zueinander hin. Dazu wird ausgeführt: , , . . . D a s Gesetz ist verletzt, wenn die für das Gebiet der gesetzl. UV geltende Kausalitätsnorm verletzt ist. N a c h ihr ist diejenige Bedingung des Erfolges rechtserheblich, die nach der Auffassung des praktischen Lebens wegen ihrer besonderen Beziehung zum Erfolg zu dessen Eintritt wesentlich mitgewirkt hat. Wenn mehrere Bedingungen gleichwertig oder annähernd gleichwertig zu dem Erfolg beigetragen haben, so ist jede von ihnen Ursache im Rechtssinn. Kommt dagegen einem der Umstände gegenüber den anderen eine überragende Bedeutung zu, so ist er allein wesentliche Ursache im R e c h t s s i n n . . . "

und weiter: „ . . . D i e Frage, welche von mehreren körperlichen Schädigungen, die gemeinsam den Tod eines Versicherten verursacht haben, nach der Auffassung des täglichen Lebens rechtlich wesentlich sind, ist allerdings - im Rechtszuge - allein vom Gericht zu beantworten. Die in einem solchen Fall vorzunehmende Wertung setzt jedoch, weil fundiertes medizinisches Wissen von dem Gericht nicht erwartet werden kann, in der Regel voraus, daß über die medizinische Bedeutung der Mitursachen und ihr Verhältnis zueinander Sachverständigenbeweis erhoben worden ist und entsprechende Feststellungen getroffen worden s i n d . . . "

Bei der Prüfung des Ursachenzusammenhangs ist also die Frage zu beantworten, ob ein Ereignis wesentlich den Erfolg herbeigeführt hat oder ob es nur eine, rechtlich unbeachtliche, Gelegenheitsursache darstellt, die den Erfolg „ a u s g e l ö s t " hat (Beispiele: Eintritt einer habituellen Luxation während der Arbeit, Spontanfraktur, Leistenbruch). Die von den Verbänden der Träger der gesetzlichen Unfallversicherung herausgegebene „Anleitung für den Durchgangsarzt" (s. Anhang 2) vertritt die Auffassung, daß „Krankheiten, wie z. B. Knochen- und Gelenktuberkulose, Osteomyelitis, Karzinom, Sarkom, Hernie, Bandscheibenvorfall, L u m b a g o " „nach allgemeiner unfallmedizinischer Erfahrung nur in Ausnahmefällen unter besonderen Voraussetzungen Unfallfolge" sind und daß „eine besonders kritische Prüfung des Zusammenhangs mit dem vom Versicherten geschilderten Ereignis" „bei Meniskusschäden, Thrombosen und Krampfaderleiden" erforderlich ist. Schwierig ist auch die Prüfung des Ursachenzusammenhangs, wenn dabei zu entscheiden ist, ob durch den Unfall ausgelöste Geschehensabläufe, die außerhalb des körperlich-organischen, also im seelischen Bereich, liegen, als wesentliche Ursache anzusehen sind. Diese Geschehensabläufe werden im Sprachgebrauch als „Unfallneurosen" bezeichnet. Solche seelischen Störungen sind nur unter besonderen, sorgfältig zu prüfenden Voraussetzungen wesentlich. Die frühere Rechtsprechung, nach der die Unfallneurose als nicht unmittelbar organisch bedingt, sondern nur als eine psychologisch verständliche Reaktion und damit nicht als Unfallfolge im Rechtssinne angesehen wurde, ist durch das Bundessozialgericht nicht fortgesetzt worden. In dem maßgeblichen Urteil dieses Gerichts vom 18.12.1962 (Entscheidungen des Bundessozialgerichts, Bd. 18, S. 173 ff.) heißt es vielmehr dazu u. a.: Auch bei psychischen Reaktionen kann der „ A n l a g e " nicht in jedem Fall von vornherein eine so überragende Bedeutung beigemessen werden, daß sie rechtlich die allein wesentliche

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„ U r s a c h e " ist und die vom Unfallereignis oder seinen organischen Folgen ausgehenden Einwirkungen auf die Psyche als rechtlich unwesentlich in den Hintergrund treten. Vielmehr ist u. a. zu prüfen, ob das Unfallereignis und seine organischen Auswirkungen ihrer Eigenart und Stärke nach unersetzlich, d. h. z. B. nicht mit anderen alltäglich vorkommenden Ereignissen austauschbar sind, und ob die Anlage so leicht „ansprechbar" war, daß sie gegenüber den psychischen Auswirkungen des Unfallereignisses die rechtlich allein wesentliche Ursache ist. Hierbei wird die Schwere des Unfallereignisses - im Verhältnis zu den später vorliegenden Erscheinungen betrachtet - vielfach gewisse Anhaltspunkte geben können. Weiterhin ist von Bedeutung, ob vor dem Unfallereignis eine völlig latente „ A n l a g e " bestand und ob diese sich bereits in Symptomen manifestiert hatte, deren Entwicklung durch das Unfallereignis - dauernd oder nur vorübergehend - beeinflußt worden ist."

und weiter: „Auch nach der Auffassung des erkennenden Senats ist allerdings ein rechtlich wesentlicher Zusammenhang in der Regel zu verneinen, wenn die psychischen Reaktionen wesentlich die Folge wunschbedingter Vorstellungen sind, die z. B. mit der Tatsache des Versichertenseins oder auch mit persönlichen Lebenskonflikten in Zusammenhang stehen."

Von den gleichen psychischen Reaktionen sind die Tatbestände der bewußten Aggravation und Simulation zu trennen. Sie sind keine Unfallfolgen. In das Gebiet der rechtlichen Beurteilung seelischer Reaktionen auf ein Unfallereignis fällt auch die Frage, ob ein Selbstmord wesentlich durch einen Unfall verursacht worden ist. Da absichtliches Verursachen eines Unfalls den Versicherungsschutz ausschließt, ist der Selbstmord an der Arbeitsstelle und durch Betriebseinrichtungen kein Arbeitsunfall. Ein Selbstmord jedoch, der in einem durch einen Arbeitsunfall verursachten Zustand der Unzurechnungsfähigkeit begangen wird, ist eine Folge dieses Unfalls, so daß die Hinterbliebenen zu entschädigen sind. Ein rechtserheblicher Ursachenzusammenhang eines Freitodes mit einem Unfall kann aber auch schon dann bestehen, wenn die Fähigkeit zur Willensbildung durch Auswirkungen des Unfalls wesentlich beeinträchtigt war. Für die Entscheidung kommt es darauf an, in welchem Umfang bei Berücksichtigung der gesamten Persönlichkeit die seelische Störung (Depression) durch Auswirkungen des Unfalls hervorgerufen war. Ist eine solche Störung rechtlich wesentlich durch Unfallfolgen verursacht, so ist zu prüfen, in welchem Umfang dadurch die Fähigkeit des Verstorbenen „zu vernunftgemäß würdigenden folgerichtigen Überlegungen und darauf aufgebauter Entschließung beeinträchtigt war und welche Bedeutung derartige Veränderungen der Persönlichkeit für den Entschluß zur Selbsttötung hatten" (Bundessozialgericht Urteil vom 18.12.1962, Entscheidungen des Bundessozialgerichts Bd. 18, S. 163). Es ist nicht erforderlich, daß Tatsachen, die für einen Kausalzusammenhang sprechen, mit Sicherheit bewiesen sind. Es genügt vielmehr, daß sie wahrscheinlich sind. Wahrscheinlich ist ein Zusammenhang nach der Rechtsprechung dann, wenn bei vernünftiger Abwägung aller Umstände die für den Zusammenhang sprechenden Erwägungen so stark überwiegen, daß sich darauf die richterliche Überzeugung gründen kann, bzw. die dagegen sprechenden Erwägungen billigerweise außer Be-

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tracht bleiben können. Die bloße Möglichkeit eines Zusammenhangs genügt weder für die haftungsbegründende noch für die haftungsausfüllende Kausalität. Auf der anderen Seite wird ein besonderes M a ß von Wahrscheinlichkeit wie „mit an Sicherheit grenzender" oder „überwiegender" Wahrscheinlichkeit nicht gefordert. Auf folgende Besonderheit des Beweisrechts ist hinzuweisen. Nach § 63 Abs. 2 SGB VII besteht bei den Berufskrankheiten Asbestose (Nr. 4103 der Anlage zur Berufskrankheiten-Verordnung), Asbestose in Verbindung mit Lungenkrebs (Nr. 4104), Silikose (Nr. 4101) und Siliko-Tuberkulose (Nr. 4102) eine gesetzliche Vermutung dafür, daß der Tod eines Versicherten Folge der Berufskrankheit ist, wenn der Versicherte zu Lebzeiten wegen einer der zuvor genannten Berufskrankheiten um 50 oder mehr vom Hundert in seiner Erwerbsfähigkeit gemindert war. Diese Vermutung gilt nur dann nicht, wenn offenkundig ist, daß der Tod nicht in ursächlichem Zusammenhang mit einer dieser Berufskrankheiten steht, d. h. daß eine dieser Berufskrankheiten „ . . . m i t einer jeden ernsthaften Zweifel ausschließenden Wahrscheinlichkeit den Tod des Versicherten in medizinischem Sinne nicht erheblich mitverursacht und ihn mit einer jeden ernsthaften Zweifel ausschließenden Wahrscheinlichkeit nicht um wenigstens ein Jahr beschleunigt hat." (Bundessozialgericht 14.3.1968, Entscheidungen des Bundessozialgerichts Band 28, S.38ff./41). In der Entscheidung weist das Bundessozialgericht weiter darauf hin, daß die Vorschrift des § 589 Abs. 2 RVO (jetzt: § 63 Abs. 2 SGB VII) den Zweck habe, in den genannten Fällen die Hinterbliebenenrente grundsätzlich zu gewähren und daß daher nur in besonderen Ausnahmefällen von der Gewährung dieser Hinterbliebenenrente abgesehen werden könne. Durch einen Arbeitsunfall können auch mittelbare Unfallfolgen wesentlich verursacht sein. Sie sind den unmittelbaren rechtlich gleichwertig, z.B. Sturz mit Verletzungsfolgen infolge einer durch einen Arbeitsunfall verursachten Körperbehinderung. Das Gesetz (§11 SGB VII) bezeichnet es ausdrücklich als (mittelbare) Folge eines Arbeitsunfalls, wenn der Verletzte bei der Durchführung der Heilbehandlung oder der Berufshilfe wegen dieses Arbeitsunfalls oder einer M a ß n a h m e nach §3 BKV bei der Wiederherstellung oder Erneuerung eines Hilfsmittels bei einer wegen des Arbeitsunfalls zur Aufklärung des Sachverhalts angeordneten Untersuchung oder auf einem dazu notwendigen Wege einen Unfall erleidet. Mittelbare Unfallfolgen sind auch Gesundheitsstörungen, die infolge der Heilbehandlung wegen eines Arbeitsunfalls entstehen, wie z. B. atypischer Verlauf, Komplikationen, Behandlungsfehler von Ärzten oder ärztlichem Hilfs- oder von Pflegepersonal. Mittelbare Unfallfolgen sind weiterhin durch ärztliche Eingriffe hervorgerufene Gesundheitsstörungen, wenn die Eingriffe dazu gedient haben, Art, Umfang und Ausmaß von Unfallfolgen festzustellen. Das gilt auch, wenn ein solcher Eingriff zu dem Ergebnis führt, daß die dabei festgestellten Befunde nicht Unfallfolge sind.

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2.4.3 Wesentliche Änderung Folgen eines Gesundheitsschadens können sich sowohl verschlimmern als auch bessern. Solche Änderungen in den Unfallfolgen sind nur dann rechtserheblich, wenn sie wesentlich sind. Wesentlich ist eine Änderung nach § 73 Abs. 3 S G B VII, wenn sich dadurch der Prozentsatz der Minderung der Erwerbsfähigkeit auf die Dauer um mehr als 5 v . H . geändert hat (Beispiel: 20 v. H . auf 30 v . H . , 25 v . H . auf 33 VJ V . H . usw. und umgekehrt). Ein Arbeitsunfall kann aber auch ein bestehendes, unfallunabhängiges Leiden verschlimmern. Ist der Unfall eine wesentliche Teilursache für eine solche Verschlimmerung, so ist die Verschlimmerung Unfallfolge. Wenn in der gutachterlichen Praxis verschiedene Möglichkeiten einer solchen Verschlimmerung, nämlich die vorübergehende oder die dauernde, die einmalige oder die richtunggebende Verschlimmerung erörtert werden, so kann eine solche Erörterung der Klärung des medizinischen Sachverhalts oder für Maßnahmen des Leistungsträgers, etwa zur Rehabilitation, dienlich sein. Jedoch sind diese Unterscheidungen für die Entscheidung über Art und Umfang der Ansprüche des Verletzten rechtlich bedeutungslos, weil sie einmal keine Grundlage in gesetzlichen Vorschriften haben und außerdem künftig notwendige Entscheidungen in unzulässiger Weise vorwegnehmen. Sie dürfen nicht in den Verwaltungsakt, der über die Verschlimmerungen entscheidet, aufgenommen werden (Bundessozialgericht 15.12.1959, Entscheidungen des Bundessozialgerichts Bd. 11, S. 161 ff. u . a . ) . Die Frage der Verschlimmerung eines bestehenden Leidens durch einen Unfall ist bei Tod durch dieses Leiden besonders zu prüfen. Der Unfall ist als wesentliche Teilursache dann anzuerkennen, wenn das Leben des Versicherten durch den Unfall um wenigstens ein Jahr verkürzt worden ist.

2.4.4 Wegeunfälle § 8 Abs. 2 S G B VII erweitert die versicherten Tätigkeiten auf - das Zurücklegen des mit der versicherten Tätigkeit zusammenhängenden unmittelbaren Weges nach und von dem Ort der Tätigkeit - das Zurücklegen des mit der versicherten Tätigkeit zusammenhängenden Weges von und nach der ständigen Familienwohnung, wenn die Versicherten wegen der Entfernung ihrer Familienwohnung vor dem Ort der Tätigkeit an diesem oder in dessen N ä h e eine Unterkunft haben, - das mit der versicherten Tätigkeit zusammenhängende Verwahren, Befördern, Instandhalten und Erneuern eines Arbeitsgerätes oder einer Schutzausrüstung sowie deren Erstbeschaffung, wenn diese auf Veranlassung der Unternehmer erfolgt. Es handelt sich um Tätigkeiten, die mit der eigentlichen versicherten Tätigkeit in einem unmittelbaren Zusammenhang stehen, bzw. deren Aufnahme erst ermög-

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liehen. Als Weg zum/vom Ort der Tätigkeit ist das „sich Fortbewegen auf ein Ziel" versichert, in der Regel zwischen Wohnung und dem Ort der versicherten Tätigkeit. Versichert ist grundsätzlich nur der unmittelbare, d. h. kürzeste bzw. verkehrsgerechte Weg. Das Gesetz nennt jedoch Ausnahmen, bei denen auch das Abweichen vom unmittelbaren Weg versichert ist. Das sind Wegabweichungen - zur Unterbringung von Kindern des Versicherten (§56 SGBI), die mit ihm in einem gemeinsamen Haushalt leben, und wegen seiner oder seines Ehegatten beruflicher Tätigkeit fremder Obhut anvertraut werden, — zur gemeinsamen Nutzung eines Fahrzeuges mit anderen Berufstätigen oder Versicherten (Fahrgemeinschaften). Andere Umwege und Zwischenaufenthalte können den Zusammenhang unterbrechen, oder, wenn sie in unverhältnismäßiger Zeitdauer zur Wegstrecke stehen, auch lösen. Die Wahl des Verkehrsmittels, mit dem der Versicherte den Weg zurücklegt, ist ohne Bedeutung. Der Weg beginnt und endet jeweils an der Außentür des Unternehmens bzw. an der Außenhaustür des Wohngebäudes. Wege innerhalb des Wohngebäudes sind nicht mehr versichert. Wenn der Versicherte wegen der Entfernung seiner ständigen Familienwohnung von dem Ort der Tätigkeit an diesem oder in dessen Nähe eine Unterkunft hat, ist auch der Weg zu dieser ständigen Familienwohnung versichert (s.o.). Familienwohnung ist die Wohnung, die ständig den Mittelpunkt der Lebensverhältnisse des Versicherten bildet, so daß die Wohngelegenheit am Arbeitsort nur eine „Unterkunft" ist. Der Begriff „Familienwohnung" bedeutet nicht, daß nur bei Vorliegen von familienrechtlichen Rechtsbeziehungen im Sinne der Vorschriften des Bürgerlichen Gesetzbuches die Anerkennung als Familienwohnung gerechtfertigt ist (so u. a. Bundessozialgericht 29.6.1966, Sammlung des Bundessozialgerichts Bd. 25, S. 93ff.). In der Seeschiffahrt und den Unternehmen der Binnenschiffahrt besteht ein erweiterter Versicherungsschutz bei Unfällen durch Elementarereignisse, durch die in einem Hafen eigentümlichen Gefahren im Hafengebiet sowie bei der Beförderung vom Land zum Fahrzeug oder vom Fahrzeug zum Land oder beim Retten oder Bergen von Menschen oder Sachen einschließt. Ferner ist zu beachten, daß Arbeitsstelle, Wohnung und Freizeitbereich auf dem Schiff eine Einheit bilden; insoweit besteht auch außerhalb der eigentlichen Arbeitszeit Versicherungsschutz, als betriebliche Gefahrenmomente die Unfallursache bilden, die im Hafengebiet, bei der Beförderung vom Land zum Fahrzeug oder vom Fahrzeug zum Land oder beim Retten oder Bergen von Menschen oder Sachen eintreten.

2.4.5 Berufskrankheiten Mit Inkrafttreten des SGBVII ist die Berufskrankheit neben dem Arbeitsunfall ein eigenständiger Versicherungsfall (§9 SGBVII). Berufskrankheiten sind nach den gesetzlichen Vorschriften die Krankheiten, welche die Bundesregierung durch

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Rechtsverordnung mit Zustimmung des Bundesrates bezeichnet und die ein Versicherter infolge einer versicherten Tätigkeit erleidet. Diese Berufskrankheitenliste umfaßt seit der achten Änderungsverordnung mit Wirkung vom 1.12.1997 die Berufskrankheiten, die unter 4. wiedergegeben sind. Wenn auch Berufskrankheiten vereinzelt durch ein Unfallereignis, d. h. also ein zeitlich begrenztes Ereignis, entstehen können wie z. B. bei Erkrankung durch Einwirkung von Kohlenmonoxid, so ist doch im allgemeinen ein Zeitpunkt für das Entstehen einer Berufserkrankung nicht feststellbar oder die Erkrankung wird erst durch längere Einwirkung des schädigenden Stoffes erworben. Da einige Leistungen auf den Zeitpunkt des Versicherungsfalls abstellen, muß der Zeitpunkt der Entstehung festgelegt werden. Das Gesetz bestimmt daher, daß hierfür auf den Beginn der Arbeitsunfähigkeit oder Behandlungsbedürftigkeit oder, wenn dies für den Versicherten günstiger ist, der Beginn der rentenberechtigenden Minderung der Erwerbsfähigkeit abzustellen ist. Krankheit im Sinne der Krankenversicherung beginnt entweder mit dem Eintritt der Arbeitsunfähigkeit oder mit der Notwendigkeit, wegen einer Erkrankung ärztliche Behandlung in Anspruch zu nehmen. Der Zeitpunkt des Beginns der Minderung der Erwerbsfähigkeit tritt erst ein, wenn die Minderung rechtserheblich ist, d. h. im allgemeinen dann, wenn sie mindestens 20% beträgt, es sei denn, es liegt eine sog. Stützrente etwa von 10% MdE (Arbeitsunfall oder Berufskrankheit) vor. Zu unterscheiden ist indes die Berufskrankheit „dem Grunde nach", also ohne den Anspruch auf eine Rentenleistung. Jede Erkrankung im Sinne der BKV mit den Listenkriterien, die also ihre wesentliche Ursache im Beruf hat, zieht im Falle der Behandlungsbedürftigkeit Rehabilitationsleistungen nach sich, die von der gesetzlichen Unfallversicherung finanziert werden. Zur Vermeidung von Härten sollen die Unfallversicherungsträger im Einzelfall eine Krankheit, auch wenn sie nicht in der Anlage 1 zur Berufskrankheiten-Verordnung bezeichnet ist, wie eine Berufskrankheit entschädigen, sofern nach neuen Erkenntnissen der medizinischen Wissenschaft diese Krankheit durch besondere Einwirkungen verursacht ist, denen bestimmte Personengruppen durch ihre versicherte Tätigkeit in erheblich höherem Grade als die übrige Bevölkerung ausgesetzt sind (§ 9 Abs. 2 SGBVII). Bei Berufskrankheiten sind besondere Verfahrensvorschriften von Bedeutung. So besteht nach der Berufskrankheiten-Verordnung für jeden Arzt oder Zahnarzt die gesetzliche Pflicht, eine Anzeige zu erstatten, falls er den begründeten Verdacht hat, daß bei einem Versicherten eine Berufskrankheit besteht (§202 SGB VII). Häufig taucht die Frage auf, ob diese Anzeigepflicht auch besteht, wenn der Patient nicht einwilligt. Dahinter verbirgt sich die Angst vor dem Arbeitsplatzverlust. Die rechtliche Antwort lautet ,ja'. Aber der Arzt hat die Möglichkeit zu vermerken, daß der Patient keine Unterrichtung des Arbeitgebers wünscht. Insoweit obliegt es dem umsichtigen Vorgehen des UV-Trägers, die BK-Anzeige angemessen zu behandeln.

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Die Anzeige ist unverzüglich dem zuständigen Unfallversicherungsträger (s. Anhang 2) oder der durch Landesrecht bestimmten, für den medizinischen Arbeitsschutz zuständigen Stelle - in der Regel dem Staatlichen Gewerbearzt — zu erstatten. Dazu ist der Vordruck „Ärztliche Anzeige über eine Berufskrankheit" zu verwenden. Mit dem Vordruck sind Erläuterungen zur Unterrichtung des anzeigenden Arztes verbunden. Die Vordrucke werden von den Bezirksstellen der Kassenärztlichen Vereinigung zur Verfügung gestellt. Meldekriterien hat das Bundesministerium für Arbeit und Sozialordnung für jede einzelne Berufskrankheit erarbeitet und veröffentlicht. Sie sind wegen ihrer großen Bedeutung für jeden Arzt unter 4. abgedruckt. Weiterhin kann die für den medizinischen Arbeitsschutz (Staatlicher Gewerbearzt) zuständige Stelle, falls sie es für erforderlich hält, die Versicherten zu untersuchen oder für Rechnung des Unfallversicherungsträgers untersuchen zu lassen, wenn sie ein Zusammenhangsgutachten nach Vorliegen aller Ermittlungsergebnisse für richtig hält. Schlägt die Stelle dem Unfallversicherungsträger Beweiserhebungen vor, so hat der Träger solchen Vorschlägen zu folgen, es sei denn, daß eine entsprechende Beweiserhebung bereits eingeleitet ist. Außerdem besteht eine gegenseitige Informationspflicht über die eingeleiteten Maßnahmen. Besondere gutachtliche Aufgaben ergeben sich aus der Verpflichtung der Unfallversicherungsträger zur Vorbeugung von Berufskrankheiten. Besteht nämlich für einen Versicherten die Gefahr, daß eine Berufskrankheit entsteht, wieder auflebt oder sich verschlimmert, so hat der Versicherungsträger „mit allen geeigneten Mitteln dieser Gefahr entgegenzuwirken" (§3 BKV). Um diese Mittel - etwa vorbeugende Heilbehandlung, Kurgewährung o. ä., aber auch Wechsel des Arbeitsplatzes oder des Berufes — einzusetzen, bedarf es der gutachtlichen Stellungnahme und der Mitwirkung des arbeitsmedizinisch erfahrenen Arztes. Da bereits das Entstehen einer Berufskrankheit zu verhindern ist, kann die ärztliche Tätigkeit bereits vor dem Zeitpunkt erforderlich sein, zu dem die „Ärztliche Anzeige über eine Berufskrankheit" zu erstatten wäre. Minderung des Verdienstes oder sonstige wirtschaftliche Nachteile, die die Versicherten durch die Einstellung der gefährdenden Tätigkeit erleiden, sind vom Unfallversicherungsträger durch als „Übergangsleistungen" bezeichnete Geldleistungen auszugleichen. Zur Vorbeugung (Generalprävention) gehören auch die vorbeugenden ärztlichen Untersuchungen, über die die Berufsgenossenschaften Vorschriften zu erlassen haben (§ 15 SGB VII). Die entsprechende Vorschrift ist die Unfallverhütungsvorschrift „Arbeitsmedizinische Vorsorge". Nach dieser Unfallverhütungsvorschrift hat der Unternehmer auf seine Kosten dafür zu sorgen, daß der Gesundheitszustand von Versicherten durch arbeitsmedizinische Vorsorgeuntersuchungen, und zwar durch Erstuntersuchungen vor Aufnahme der Beschäftigung und Nachuntersuchung während dieser Beschäftigung dann überwacht wird, wenn

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1. damit zu rechnen ist, daß der Versicherte einer Einwirkung ausgesetzt sein wird oder wenn er eine Tätigkeit ausübt, die in einer Anlage zur Vorschrift aufgeführt ist (die Anlage umfaßt eine Vielzahl von Positionen, wie z. B. Benzol, Blei oder andere Verbindungen, Hitzearbeiten usw.); 2. die Berufsgenossenschaft im Einzelfall eine arbeitsmedizinische Vorsorgeuntersuchung anordnet. Die Fristen für eine Nachuntersuchung sind im einzelnen bestimmt. Ihre Einhaltung ist Voraussetzung für eine Weiterbeschäftigung. Im einzelnen liegen „Berufsgenossenschaftliche Grundsätze für arbeitsmedizinische Vorsorgeuntersuchungen" vor, die der Hauptverband der gewerblichen Berufsgenossenschaften herausgegeben hat (1. Aufl. Stuttgart 1994). Das weite Feld gutachterlicher Aufgaben bei diesen Vorsorgeuntersuchungen erfordert besonderen arbeitsmedizinischen Sachverstand. Daher müssen die mit den Vorsorgeuntersuchungen betrauten Ärzte von der Berufsgenossenschaft im Einvernehmen mit der für den medizinischen Arbeitsschutz zuständigen Behörde oder — bei Untersuchungen, die in einer staatlichen Rechtsvorschrift vorgeschrieben sind — von einer zuständigen Behörde aufgrund einer staatlichen Rechtsvorschrift ermächtigt werden. Nachgehende Untersuchungen über die Dauer der Arbeitsunfähigkeit hinaus sind bei der Einwirkung krebserzeugender Arbeitsstoffe durchzuführen. Sie sind auch nach dem Ausscheiden des Versicherten aus dem Unternehmen fortzuführen, allerdings nach diesem Zeitpunkt von dem zuständigen Unfallversicherungsträger und auf dessen Kosten.

2.5 Entschädigung 2.5.1 Abstrakter Schadensersatz Gesetzliche Aufgabe der Unfallversicherung (§ 1 SGB VII) ist es, Arbeitsunfälle und Berufskrankheiten sowie arbeitsbedingte Gesundheitsgefahren mit allen geeigneten Mitteln zu verhüten. Für die Begutachtung ist vor allem die Entschädigungsleistung von Bedeutung. Bei der Erfüllung der hier gestellten Aufgabe, öffentlich-rechtliche Schadensersatzansprüche des Versicherten zu befriedigen, sind die Unfallversicherungsträger auf die Unterstützung der Ärzte sowohl bei der Behandlung der Versicherten als auch bei ihren Geldleistungen angewiesen. Die Entgeldersatzleistungen wie etwa das Verletztengeld (während der Arbeitsunfähigkeit) und das Übergangsgeld (während der beruflichen Rehabilitation) sind von den Rentenleistungen zu unterscheiden. Der Anspruch des Versicherten auf Rentenleistungen ist dabei ein abstrakter, d. h. sie (die Leistungen) werden nicht individuell nach dem eingetretenen Schaden wie Einkommensverlust o. ä. berechnet, sondern nach allgemeinen, für alle Versicherten gleichmäßig geltenden Maßstäben,

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die durch die gesetzlichen Vorschriften festgelegt sind. Das sind die Minderung der Erwerbsfähigkeit (MdE) durch die Folgen des Arbeitsunfalls in Prozenten ausgedrückt und das Einkommen der Versicherten im Jahr vor dem Arbeitsunfall, der sog. Jahresarbeitsverdienst. Ein Versicherter kann also wegen der Folgen eines Arbeitsunfalls auch dann einen Anspruch auf Rentenleistungen haben, wenn ihm ein Einkommensverlust durch den Unfall nicht entstanden ist. Die Unfallrente wird also grundsätzlich auch neben der Altersrente gezahlt. Darin kommt der Schadensersatzgedanke in der gesetzlichen Unfallversicherung zum Ausdruck. Hingegen kann es auch sein, daß die den Versicherten zustehende Entschädigung den Einkommensverlust nicht ausgleicht. Entschädigt wird im allgemeinen nur der Körperschaden, nicht aber der Sachschaden. Auch besteht kein Anspruch auf Schmerzensgeld gegenüber dem Arbeitgeber, etwa so wie im Rechtssystem der ehemaligen DDR. Der Schadensersatz gegenüber dem Arbeitgeber wird vollständig von der Unfallversicherung abgelöst. Der Verlust oder die Beschädigung eines beim Unfall getragenen Hilfsmittels werden als Körperschaden angesehen und ersetzt bzw. wiederhergestellt (§8 Abs. 3 SGBVII). Denjenigen Personen, die wegen ihres besonderen Einsatzes im öffentlichen Interesse oder bei Hilfeleistungen zugunsten Dritter usw. versichert sind (s. oben 2.3 Versicherter Personenkreis, § 2 Abs. 1 Nr. I I a und Nr. 13 a im SGB VII), werden aber auf Antrag Sachschäden, die sie bei dieser versicherten Tätigkeit an in ihrem Besitz befindlichen Sachen erleiden, sowie Aufwendungen, die sie den Umständen nach für erforderlich halten dürfen, ersetzt.

2.5.2 Sachleistungen Unter Sachleistungen fallen alle Maßnahmen zur Wiederherstellung der Erwerbsfähigkeit, der Berufshilfe und zur Erleichterung der Verletzungsfolgen. Sie sind der wesentliche Teil der Rehabilitation einer unfallversicherten Person. Als derartige Maßnahmen sieht das Gesetz Erstversorgung, Heilbehandlung, Pflege, berufsfördernde, soziale und ergänzende Leistungen vor. Die Unfallversicherung ist also für die medizinische, berufliche und soziale Rehabilitation „alles aus einer H a n d " verantwortlich. 2.5.2.1 Heilbehandlung und medizinische Rehabilitation Die Heilbehandlung hat mit allen geeigneten Mitteln zu erfolgen. Dieser gesetzliche Auftrag beruht auf dem Schadensersatzprinzip in der Unfallversicherung und entspricht dem Prinzip „Rehabilitation vor Rente". Er umfaßt die ärztliche und zahnärztliche Behandlung, die Versorgung mit Arznei- und Verbandmitteln, Heilmitteln einschließlich Krankengymnastik, Bewegungstherapie, Sprachtherapie und Beschäftigungstherapie, Ausstattung mit Körperersatzstücken, orthopädischen und anderen Hilfsmitteln einschl. der notwendigen Änderung, Instandsetzung und Ersatzbeschaffung sowie der Ausbildung im Gebrauch der Hilfsmittel, Belastungs-

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erprobung und Arbeitstherapie und ergänzende Leistungen, wie ärztlich verordneter Behindertensport in Gruppen unter ärztlicher Betreuung oder psychosoziale Begleitung. Außerdem sind erforderlichenfalls Leistungen bei Pflegebedürftigkeit zu gewähren. Dabei sind die Träger der Unfallversicherung verpflichtet, alle Maßnahmen zu treffen, durch die eine möglichst frühzeitig nach dem Versicherungsfall einsetzende, schnelle und sachgemäße Heilbehandlung gewährleistet wird. Die Verantwortung für die Durchführung der Heilbehandlung wird den Unfallversicherungsträgern ausdrücklich übertragen. Insoweit verbleibt es nicht nur bei einer bloßen Zahlstelle, sondern ein kooperatives Miteinander zwischen Unfallversicherung und Ärzten tragen zum Rehabilitationserfolg bei. Die Ausstattung mit Körperersatzstücken, orthopädischen und anderen Hilfsmitteln ist durch gemeinsame Richtlinien der Verbände der Unfallversicherungsträger geregelt, ebenso wie „Häusliche Krankenpflege", die ,,Kfz-Hilfe", soweit dies zur Durchführung der Heilbehandlung und der beruflichen Rehabilitation erforderlich ist. Diese Richtlinien sind im Anhang 2 abgedruckt. Zur Durchführung ihrer Aufgabe auf dem Gebiet der Heilbehandlung haben die Unfallversicherungsträger seit Jahrzehnten besondere organisatorische Maßnahmen zur Qualitätssicherung entwickelt, die zum Teil die freie Arztwahl der Versicherten entsprechend der gesetzlichen Ermächtigung in § 28 Abs. 4 Satz 2 SGB VII einschränken. Sie stehen unter dem Gesichtspunkt der Notwendigkeit einer möglichst bald nach dem Arbeitsunfall einsetzenden, schnellen und sachgemäßen, insbesondere — soweit nötig — fachärztlichen oder besonderen unfallmedizinischen Versorgung. Daher werden diese organisatorischen Maßnahmen von den beiden Grundsätzen der Rechtzeitigkeit und der Auswahl getragen. Es kommt für den Erfolg der Heilbehandlung nämlich wesentlich darauf an, daß der Unfallverletzte unverzüglich nach dem Unfall ärztlich versorgt wird und daß bei dieser Versorgung zugleich festgestellt wird, ob die Art der Verletzung eine besondere fachärztliche oder unfallmedizinische Behandlung erfordert. Seit 1994 liegen die Grundsätze für eine „erweiterte ambulante Physiotherapie (EAP)" vor, die eine schnelle Rehabilitation nach schweren Verletzungen, Erkrankungen des Stütz- und Bewegungsapparates sicherstellen sollen. Die Landesverbände (s. Anhang 2) geben weitere Auskunft über dieses Qualitätssicherungsinstrument der UV-Träger. Bei Gesundheitsschäden, für die wegen ihrer Art oder Schwere eine besondere unfallmedizinische stationäre Behandlung angezeigt ist, wird diese in besonderen Einrichtungen erbracht (§ 33 Abs. 3 SGB VII). Über die Jahre hinweg wurden diese Verletzungen durch das sog. Verletzungsartenverfahren erfaßt. Für die Behandlung solcher schweren Verletzungen sind über 800 Krankenhäuser zugelassen, die über besondere personelle und technische Einrichtungen verfügen. Die durch diese besondere Auswahl festgelegten Verletzungsarten sind in einem besonderen Verzeich-

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nis enthalten, das stets weiterentwickelt wird, um die Qualität der unfallmedizinischen Versorgung sicherzustellen. Die Richtlinien in der neuesten Fassung sind beim Hauptverband der gewerblichen Berufsgenossenschaften und seinen Landesverbänden (s. Anhang 2) erhältlich. In erster Linie stehen aber die 11 eigenen Kliniken der Berufsgenossenschaften für eine umfassende „Rehabilitation alles unter einem Dach" zur Verfügung. Einen Überblick bietet die Auflistung im Anhang 2. Auch bei einem optimalen Heilverfahren kann es am Ende der Behandlung zweifelhaft sein, ob die Versicherten ihre vor dem Versicherungsfall ausgeübte Tätigkeit weiterhin verrichten können; es ist über das Bestehen oder Weiterbestehen der Arbeitsunfähigkeit zu entscheiden. Hierbei brauchen jene Versicherten nicht in die Betrachtung einbezogen zu werden, die mit Hilfe einer beruflichen Reha-Maßnahme wieder in das Erwerbsleben eingegliedert werden oder aufgrund der Art und Schwere der Gesundheitsschäden aus dem Arbeitsprozeß ausscheiden. Angesprochen ist vielmehr jener Personenkreis, bei dem die Unfallfolgen i. d. R. eine MdE ab 30 % verursachen und deren Rückkehr an den bisherigen Arbeitsplatz ungewiß ist. Das Gesetz (§ 10 Nr. 5 RehaAnglG, § 27 Abs. 1 Nr. 7 SGB VII) bietet hier dem Arzt und dem UV-Träger die Belastungserprobung als Entschädigungshilfe an. Dem behandelnden Arzt kommt hinsichtlich der Beurteilung der Notwendigkeit einer solchen Maßnahme eine Initiativ-, Motivations- und Steuerungsfunktion zu. Eine zeitliche Begrenzung der Maßnahme sieht das Gesetz nicht vor. Je nach den Besonderheiten des Einzelfalles können 4 - 6 Wochen ausreichen, aber auch eine längere Dauer erforderlich werden, um das angestrebte Ziel zu erreichen. Einzelheiten ergeben sich aus den „Gemeinsamen Richtlinien der Unfallversicherungsträger über Belastungserprobung" aus dem Jahre 1996 (s. Anhang 2). 2.5.2.2 Pflege

Schwerwiegende Unfallfolgen bedingen besondere Maßnahmen der Unfallversicherungsträger, wenn die Versicherten durch sie pflegebedürftig werden. Eine solche Pflegebedürftigkeit besteht dann, wenn die Versicherten infolge des Versicherungsfalls so hilflos sind, daß sie der Pflege gemäß § 44 SGB VII berdürfen. Insoweit gehört der Pflegefall zur Zuständigkeit der Unfallversicherung. Die allgemeinen Vorschriften im Pflegeversicherungsgesetz finden keine Anwendung. Die Unfallversicherung zahlt sogar Beiträge in die Pflegekasse, wenn der Arbeitsunfall eines Versicherten anerkannt wurde. Beispiele für eine solche Pflegebedürftigkeit sind Querschnittlähmungen, Erblindungen o. ä. Die Gewährung von Pflege ist an sich eine Sachleistung und besteht in der Gestellung der erforderlichen Hilfe und Wartung durch Krankenpfleger, Krankenschwestern oder Hauspflege bzw. in der Gewährung von Unterhalt und Pflege in einer geeigneten Anstalt, wenn der Verletzte einer solchen Unterbringung nicht widerspricht. Eine besondere Lage auf dem Gebiet der pflegerischen Berufe

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macht solche Maßnahmen in aller Regel nicht möglich. Der Verletzte ist vielmehr darauf angewiesen, im eigenen Familienkreis die erforderliche Pflege zu finden. Daher sieht §44 SGBVII vor, daß anstelle dieser pflegerischen Maßnahmen ein Pflegegeld gewährt werden kann. In der Praxis werden die „Anhaltspunkte für die Bemessung von Pflegegeld" verwendet (Anhang 2). Ein Pflegegeld kann angemessen erhöht werden, wenn die Aufwendungen für fremde Wartung und Pflege den Betrag des Pflegegeldes übersteigen. Die Pflegegelder werden vom 1. Juli eines jeden Jahres verändert (§ 44 Abs. 2 Satz 2 SGB VII). Anhaltspunkte hat der Hauptverband 1994 auch für die „Bemessung von Pflegegeld bei Berufskrankheiten" herausgegeben. 2.5.2.3 Berufsfördernde Leistungen Mit der Berufshilfe sollen die Verletzten unter Anwendung aller geeigneten Mittel nach ihrer Leistungsfähigkeit unter Berücksichtigung ihrer Eignung, Neigung und bisherigen Tätigkeit möglichst auf Dauer beruflich eingegliedert werden; dabei kann Berufshilfe auch zum beruflichen Aufstieg gewährt werden (§ 35 Abs. 1 SGBVII). Z u diesem Ziel führen eine Reihe von Maßnahmen (zum Umfang der Berufshilfe s. § 35 SGB VII) wie u. a. Hilfen zur Erhaltung oder Erlangung eines Arbeitsplatzes, auch durch Eingliederungshilfen an Arbeitgeber, Berufsfindung und Arbeitserprobung, Umschulung usw. Vor der Einleitung berufsfördernder Maßnahmen zur Rehabilitation ist die Bundesanstalt für Arbeit zu beteiligen. Außerdem sollte die nachgehende Berufshilfe betrieben werden, d . h . der zuständige Unfallversicherungsträger hat die Versicherten auch bei ihrem weiteren beruflichen Werdegang zu betreuen. Angesichts der großen Bedeutung der Berufshilfe als M a ß n a h m e zur Rehabilitation sollte ein ärztlicher Gutachter, der einen Unfallverletzten untersucht und begutachtet, stets auch nach ärztlichen Gesichtspunkten Ratschläge für zweckmäßige berufshelferische Maßnahmen erteilen. Z u m Beispiel bedarf es dieser Initiative im Rahmen der „Belastungserprobung" (s.o. 2.5.2.1). 2.5.2.4 Soziale Rehabilitation Z u den Aufgaben der Unfallversicherung gehört es auch, den Verletzten Hilfen zur Bewältigung der Anforderungen des täglichen Lebens und zur Teilnahme am Leben in der Gemeinschaft unter Berücksichtigung von Art und Schwere des Gesundheitsschadens bereitzustellen (Soziale Rehabilitation). Die Leistungen der Unfallversicherung umfassen Kraftfahrzeughilfe, Wohnungshilfe, Beratung sowie sozialpädagogische und psycho-soziale Betreuung, Haushaltshilfe, Reisekosten und Erholungsaufenthalte (§ 39 SGB VII). Z u Erholungsaufenthalten hat der Hauptverband der gewerblichen Berufsgenossenschaften Richtlinien veröffentlicht, die im Anhang 2 abgedruckt sind. Alle diese Leistungen sollen dabei helfen, den Rehabilitationserfolg, wenn nötig lebenslang, zu erreichen und sicherzustellen. Bevor die UV-Träger über diese Leistungen zur sozialen Rehabi-

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litation und der begleitenden Maßnahmen entscheiden, werden häufig ärztliche Begutachtungen zu besonderen Fragestellungen eingeholt.

2.5.3 Geldleistungen 2.5.3.1 Verletztengeld - Übergangsgeld Solange der Unfallverletzte infolge des Arbeitsunfalls arbeitsunfähig (im Sinne der Krankenversicherung) ist und keine Entgeltfortzahlung erhält oder wegen einer Maßnahme der Heilbehandlung eine ganztägige Erwerbstätigkeit nicht ausüben kann, hat er Anspruch auf Verletztengeld. Arbeitsunfähig im Sinne der Krankenversicherung ist ein Versicherter, wenn er wegen seiner Verletzung bzw. Erkrankung nicht oder doch nur unter der Gefahr, seinen Zustand in absehbarer Zeit zu verschlimmern, fähig ist, seine bisherige unmittelbar vor dem Unfall ausgeübte Tätigkeit fortzusetzen. Das Verletztengeld wird von dem Tage an gewährt, ab dem die Arbeitsunfähigkeit ärztlich festgestellt wird. Wenn sich die Berufshilfe aus Gründen, die der Verletzte nicht zu vertreten hat, nicht gleich an die Heilbehandlung anschließt, so ist Verletztengeld bis zum Beginn der Berufshilfe zu gewähren, wenn der Verletzte seine bisherige Tätigkeit nicht wieder ausüben kann und ihm eine andere zumutbare Tätigkeit nicht vermittelt werden kann. Die Höhe des Verletztengeldes wird grundsätzlich entsprechend den Vorschriften der Krankenversicherung über die Berechnung von Krankengeld errechnet, mit der Maßgabe, daß das Regelentgelt bis zu den in der Unfallversicherung geltenden Obergrenzen zu berücksichtigen ist und das Verletztengeld 80 v.H. des Regelentgelts beträgt, soweit es das Nettoarbeitsentgelt nicht übersteigt. Das Verletztengeld endet 1. mit dem letzten Tag der Arbeitsunfähigkeit oder der Hinderung an einer ganztätigen Erwerbstätigkeit durch eine Heilbehandlungsmaßnahme, 2. mit dem Tag, der dem Tag vorausgeht, an dem ein Anspruch auf Übergangsgeld entsteht. Wenn mit dem Wiedereintritt der Arbeitsfähigkeit nicht zu rechnen ist und berufsfördernde Leistungen nicht zu erbringen sind, endet das Verletztengeld 1. mit dem Tag, an dem die Heilbehandlung so weit abgeschlossen ist, daß die Versicherten eine zumutbare, zur Verfügung stehende Berufs- oder Erwerbstätigkeit aufnehmen können, 2. mit Beginn der in § 50 Abs. 1 Satz 1 des Fünften Buches genannten Leistungen, es sei denn, daß diese Leistungen mit dem Versicherungsfall im Zusammenhang stehen, 3. im übrigen mit Ablauf der 78. Woche, gerechnet vom Tag des Beginns der Arbeitsunfähigkeit an, jedoch nicht vor dem Ende der stationären Behandlung. Während einer Maßnahme der Berufshilfe hat der Verletzte Anspruch auf Übergangsgeld, wenn er arbeitsunfähig im Sinne der Krankenversicherung oder durch

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die Teilnahme an dieser Maßnahme gehindert ist, eine ganztägige Erwerbstätigkeit auszuüben. Anspruch auf Übergangsgeld besteht auch, wenn der Verletzte aus gesundheitlichen Gründen an der Maßnahme nicht weiter teilnehmen kann oder wenn der Verletzte im Anschluß an eine Maßnahme arbeitslos wird, und zwar in beiden Fällen bis zu 6 Wochen. Neben dem Anspruch auf Übergangsgeld besteht Anspruch auf Rente, wenn die Voraussetzungen hierfür vorliegen. Das Übergangsgeld beträgt 75 v. H. bzw. 68 v. H. des Verletztengeldes bei Arbeitslosigkeit nach der Maßnahme 67 v. H. bzw. 60 v. H. (§51 SGB VII).

2.5.3.2 Rente Nach dem Wegfall des Anspruchs auf Verletztengeld hat der Versichte Anspruch auf Verletztenrente, wenn bei ihm wegen der Folgen eines Arbeitsunfalls eine Minderung der Erwerbsfähigkeit von in der Regel wenigstens 20 % über die 26. Woche nach dem Unfall hinaus besteht. Hat der Versicherte keinen Anspruch auf Verletztengeld, so beginnt die Rente am Tag nach dem Versicherungsfall (§72 Abs. 1 Nr. 2 SGB VII). Voraussetzung für die Zahlung einer Verletztenrente ist demnach der Versicherungsfall (Arbeitsunfall oder gleichgestellte Tatbestände), der Fortfall des Anspruchs auf Verletztengeld und schließlich eine Minderung der Erwerbsfähigkeit über die 26. Woche nach dem Unfall hinaus. Die Erwerbsfähigkeit eines Verletzten kann durch Unfallfolgen nicht mehr gemindert werden, wenn der Verletzte bereits vor Eintritt des Arbeitsunfalls vollständig erwerbsunfähig war. In einem solchen Fall besteht daher kein Anspruch auf Verletztenrente. Vollständig erwerbsunfähig ist ein Versicherter dann, . . . „wenn er die Fähigkeit verloren hat, einen nennenswerten Verdienst zu erlangen, d. h. wenn er unfähig ist, sich unter Ausnutzung der Arbeitsangelegenheiten, die sich ihm nach seinen gesamten Kenntnissen sowie körperlichen und geistigen Fähigkeiten im ganzen Bereich des wirtschaftlichen Lebens bieten, einen Erwerb zu verschaffen" (Urteil des Bundessozialgerichts vom 29.6.1962). Die Minderung der Erwerbsfähigkeit muß wenigstens ein Fünftel (20 v. H.) entweder durch die Folgen des Arbeitsunfalls allein oder durch mehrere Arbeitsunfälle betragen. Den Arbeitsunfällen stehen dabei gleich: Unfälle oder Entschädigungsfälle nach den Beamtengesetzen, dem Bundesversorgungsgesetz, dem Soldatenversorgungsgesetz, dem Gesetz über den zivilen Ersatzdienst, dem Gesetz über die Abgeltung von Besatzungsschäden, dem Häftlingshilfegesetz und den entsprechenden Gesetzen, die Entschädigung für Unfälle oder Beschädigung gewähren, so z. B. dem Gesetz über die Entschädigung für Opfer von Gewalttaten. Hat der Verletzte infolge des Arbeitsunfalls seine Erwerbsfähigkeit verloren, so erhält er die Vollrente. Diese beträgt 2A des Jahresarbeitsverdienstes. Im anderen Falle erhält er als Teilrente den Teil der Vollrente, der dem Grade der Minderung seiner Erwerbsfähigkeit entspricht. Die Höhe der Verletztenrente richtet sich nach dem

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Einkommen des Versicherten im Jahre vor dem Arbeitsunfall (sogenannter Jahresarbeitsverdienst) . Der Jahresarbeitsverdienst beträgt mindestens 60 v. H. bei Personen, die das 18. Lebensjahr vollendet haben bzw. 40 v. H. bei Personen, die das 15., aber noch nicht das 18. Lebensjahr vollendet haben, jeweils orientiert an der zum Zeitpunkt des Versicherungsfalls maßgebenden Bezugsgröße (§85 Abs. 1 SGB VII). Die Bezugsgröße wird alljährlich durch Rechtsverordnung des Bundesministers für Arbeit und Sozialordnung bekanntgegeben (§18 SGB IV). Der Höchstbetrag des Jahresarbeitsverdienstes beträgt das Zweifache der o.g. Bezugsgröße (§85 Abs. 2 SGB VII). Die Satzung kann eine höhere Obergrenze festsetzen. Hiervon haben die UV-Träger Gebrauch gemacht; es gelten z. Zt. Obergrenzen über DM 144.000,00. Voraussetzung für die Gewährung einer Verletztenrente durch den Unfallversicherungsträger ist daher das Vorliegen einer rechtserheblichen Minderung der Erwerbsfähigkeit. Zu ihrer Feststellung ist das ärztliche Gutachten erforderlich. Bei der Begutachtung muß der für das Gebiet der gesetzlichen Unfallversicherung maßgebliche Begriff der Erwerbsfähigkeit bzw. der Minderung der Erwerbsfähigkeit berücksichtigt werden. Die bereits genannten, vom Hauptverband der gewerblichen Berufsgenossenschaften herausgegebenen „Hinweise für die Erstattung von Berichten und Gutachten" bezeichnen zutreffend die Erwerbsfähigkeit im Sinne der gesetzlichen Unfallversicherung als „die Fähigkeit eines Menschen, sich unter Ausnutzung aller Arbeitsgelegenheiten, die sich ihm nach seinen Kenntnissen und körperlichen und geistigen Fähigkeiten im gesamten Bereich des wirtschaftlichen Lebens („allgemeiner Arbeitsmarkt") bieten, einen Erwerb zu verschaffen."

Zur Feststellung der verbliebenen Erwerbsfähigkeit nach dem Arbeitsunfall ist von der individuellen Erwerbsfähigkeit des Verletzten vor dem Arbeitsunfall auszugehen. Diese ist der vollen Erwerbsfähigkeit des Verletzten vor der eingetretenen Schädigung gleichzusetzen. Danach ist durch entsprechende Untersuchung festzustellen, ob diese Erwerbsfähigkeit durch den Körperschaden auf dem Gesamtgebiet des Erwerbslebens eingeschränkt worden ist. Da es sich um einen abstrakten Schadensersatz handelt, ist für die Schätzung des Grades der Minderung der Erwerbsfähigkeit grundsätzlich der Bezug auf die Möglichkeiten des Gesamtgebiets des Erwerbslebens erforderlich, d. h., daß in der gesetzlichen Unfallversicherung der Grad der durch Unfallfolgen verursachten Minderung der Erwerbsfähigkeit grundsätzlich nach dem Umfang der verbliebenen Arbeitsmöglichkeiten auf dem gesamten Gebiet des Erwerbslebens zu beurteilen ist. Auch ist hierbei zu berücksichtigen, daß das Erwerbsleben einem Wandel unterworfen ist. Langfristige strukturelle Veränderungen der Erwerbstätigkeiten können nicht unbeachtet bleiben. Bei dieser Schätzung kann von allgemeinen Erfahrungssätzen, wie sie nachfolgend dargelegt sind, ausgegangen werden. Jedoch muß dabei stets der Einzelfall mit seinen Be-

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Sonderheiten berücksichtigt werden. Es gibt keine verbindliche „Gliedertaxe" oder „Knochentaxe", nur entsprechende Anhaltspunkte. Der grundsätzliche Bezug auf das Gesamtgebiet des Erwerbslebens gilt nicht ohne jede Rücksicht auf die individuellen Verhältnisse des Verletzten. Kann der Verletzte „bestimmte, von ihm erworbene besondere berufliche Kenntnisse und Erfahrungen nicht mehr oder nur noch in vermindertem Umfang nutzen", ohne daß ein Ausgleich „durch sonstige Fähigkeiten, deren Nutzung ihm zugemutet werden kann", vorhanden ist, so sind solche Nachteile „bei der Bemessung der Minderung der Erwerbsfähigkeit zu berücksichtigen" (§56 Abs. 2, S . 3 SGBVII). Da damit der Grundsatz der abstrakten Schadensberechnung nicht aufgegeben wird, können dergleichen Nachteile nur in Ausnahmefällen berücksichtigt werden. Allein die Tatsache etwa, daß ein erlernter Beruf wegen der Unfallfolgen nicht mehr ausgeübt werden kann, genügt nicht. Es muß sich im Einzelfall vielmehr um ganz spezielle berufliche Fähigkeiten und Kenntnisse handeln, deren Ausübung durch den Unfall beeinträchtigt wird, zugleich muß die Verweisung auf die zumutbare Nutzung anderer Fähigkeiten unmöglich sein. Die individuelle Erwerbsfähigkeit des Versicherten kann durch vielfache Faktoren schon vor dem Unfall beeinträchtigt sein, z. B. durch Vorerkrankungen, Altersoder Verbrauchserscheinungen, angeborene oder durch einen Unfall oder durch Versorgungsleiden erworbene Behinderungen usw. Gleichwohl ist sie mit 100 anzusetzen. Die „Hinweise für die Erstattung von Berichten und Gutachten" führen dazu aus: „Bei der Schätzung des Vomhundertsatzes der eingebüßten Erwerbsfähigkeit ist von der individuellen Erwerbsfähigkeit des Verletzten vor dem Unfall auszugehen. Sie ist stets mit 100 anzusetzen. Es k o m m t allein darauf an, wieviel v. H . der Verletzte durch die Unfallfolgen von dieser individuellen Erwerbsfähigkeit verloren h a t . . . "

Die Folge ist, daß die Minderung der Erwerbsfähigkeit wegen eines Arbeitsunfalls bei einem Versicherten mit einem solchen Vorschaden anders anzusetzen ist, als dies bei einem Versicherten ohne Vorschaden der Fall wäre. Rechtserheblich ist ein solcher Vorschaden aber nur dann, wenn zwischen dem Vorschaden und dem durch den Arbeitsunfall verursachten Körperschaden eine Wechselbeziehung besteht. Auch bei einem rechtserheblichen Vorschaden ist die Minderung der Erwerbsfähigkeit frei zu schätzen. Für die Begutachtung können folgende Merksätze hilfreich sein: 1. Ausgangspunkt ist die individuelle Erwerbsfähigkeit des Versicherten, die durch Vorschäden beeinträchtigt sein kann. 2. Rechtlich relevant ist ein Vorschaden dann, wenn zwischen dem Vorschaden und dem durch einen Arbeitsunfall oder eine Berufskrankheit verursachten Schaden eine Wechselbeziehung besteht. 3. Liegt eine Wechselwirkung vor, so wird in der Regel eine höhere Minderung der Erwerbsfähigkeit die Folge sein, sofern nicht Vorschaden und Unfallschaden ineinander aufgehen.

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4. Die Minderung der Erwerbsfähigkeit durch einen Vorschaden ist nach dem Befund zur Zeit des Unfalls frei zu schätzen. 5. Die individuelle Minderung der Erwerbsfähigkeit bei wechselseitigen Beziehungen von Vorschaden und Unfallfolgen muß vom Gutachter bewertet werden, sie kann nicht rein rechnerisch ermittelt werden.

Die im Zusammenhang mit der Bewertung eines Vorschadens nicht selten erwähnte Lohmüllersche Formel (y-z) • 100 x =

x y z a

= = = =

a Grad der Grad der Grad der Grad der

zu ermittelnden MdE nach dem Unfall bestehenden Gesamt-MdE MdE auf Grund des Vorschadens vorherigen Erwerbsfähigkeit

kann ebenso wie die MdE-Werte in den entsprechenden Tabellen nicht schematisch angewendet werden. Wie die dort zusammengefaßten Erfahrungswerte ist die von Lohmüller erarbeitete Formel ein Hilfsmittel; die Beurteilungsmaßstäbe sind nachvollziehbar und ermöglichen im Verwaltungs- wie auch im Gerichtsverfahren eine Überprüfung. Das Gebot der Gleichbehandlung läßt sich aber leichter und besser verwirklichen. Die Anwendung der Formel entbindet den Gutachter nicht von der Pflicht, die MdE unter Ausschöpfung auch aller sonstigen Erkenntnisquellen zu schätzen. Eine eingehende Begründung der Beurteilung des unfallbedingten Folgeschadens ist unverzichtbar. Der sogenannte Nachschaden, d. h. die Verschlimmerung von Unfallfolgen durch ein späteres, nicht mit dem Unfall in ursächlichem Zusammenhang stehendes Ereignis ist unbeachtlich. Er beeinflußt die nach dem Recht der gesetzlichen Unfallversicherung zu entscheidende Minderung der Erwerbsfähigkeit nicht (Bundessozialgericht vom 21.9.1967, Sammlung von Entscheidungen Bd. 27, S. 142ff./145 zum Fall eines Verletzten, der durch einen Arbeitsunfall die Sehkraft eines Auges und später aus endogener Ursache die Sehkraft des anderen verloren hat). Der Grad der Minderung der Erwerbsfähigkeit muß durch 5 teilbar sein oder 33 Vi bzw. 662A v. H . betragen. Eine Minderung von weniger als 10 v. H. ist nicht zu berücksichtigen. 2.5.3.3 Vorläufige Rente - „Dauerrente" Die Verletztenrente wird als vorläufige oder Rente auf unbestimmte Zeit (früher „Dauerrente") gewährt. Eine vorläufige Rente wird während der ersten Jahre festgestellt, wenn die Rente noch nicht als Rente auf unbestimmte Zeit festgesetzt werden kann. Diese vorläufige Rente kann bei Änderung der Verhältnisse jederzeit anders festgestellt werden, vorausgesetzt, daß die Änderung wesentlich ist. Die Rente wird mit Ablauf von 3 Jahren nach dem Unfall Rente auf unbestimmte Zeit. Eine solche Rente auf unbestimmte Zeit kann bei Vorliegen wesentlicher

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Änderungen, jedoch nur in Abständen von mindestens einem Jahr nach dem Zeitpunkt, zu dem sie kraft Gesetzes Rente auf unbestimmte Zeit geworden oder der letzte Bescheid über eine Dauerrente zugestellt worden ist, geändert werden. Für die rechtliche Bewertung kann es von beträchtlicher Bedeutung sein, wenn die vorläufige Rente nicht kraft Gesetzes zur Rente auf unbestimmte Zeit wird, sondern eine besondere Feststellung der Rente auf unbestimmte Zeit erfolgt. Denn die erste Feststellung der Rente auf unbestimmte Zeit in anderer Weise als die der vorläufigen setzt eine Änderung der Verhältnisse nicht voraus. Die Einschätzung der Minderung der Erwerbsfähigkeit hat demnach unabhängig von früherer Einschätzung nach dem objektiven Befund zu erfolgen. Daher ist es besonders wichtig, daß die Begutachtung für die erste Feststellung der Rente auf unbestimmte Zeit unverzüglich nach Erteilung des Auftrages erfolgt.

2.5.3.4 Rente bei Kindern in Kindergärten, Schülern und Studierenden Auch hier gilt der Grundsatz: Die MdE muß über die 26. Woche nach dem Arbeitsunfall andauern und im allgemeinen mindestens 2 0 % betragen. Bezugspunkt der MdE-Schätzung bleibt die Fähigkeit, sich unter Ausnutzung aller Arbeitsgelegenheiten, die sich unter Berücksichtigung der körperlichen und geistigen Fähigkeiten bieten, einen Erwerb zu verschaffen. Bei dem genannten Personenkreis, der üblicherweise nicht am Erwerbsleben teilnimmt, überrascht diese Feststellung, die aber dennoch richtig ist. Bei der Schätzung der MdE ist so zu verfahren, als stünden die Kinder, Schüler und Studierenden dem Arbeitsmarkt bereits zur Verfügung. Auswirkungen des Arbeitsunfalles auf die besondere erzieherische und schulische Situation bleiben dabei unberücksichtigt. Bei der Schätzung der MdE, insbesondere für zurückliegende Zeit oder mit zeitlicher Begrenzung in die Zukunft, ist zu beachten, daß sich bei Kindern und Jugendlichen erfahrungsgemäß Unfallfolgen wesentlich schneller und weitgehender als bei Erwachsenen zurückbilden und ggf. auch eine Anpassung an den veränderten Körperzustand häufig schneller eintritt. Die MdE ist i . d . R . vom Tage nach dem Arbeitsunfall einzuschätzen. Die Dauer einer unfallbedingten Unterbrechung des Kindergarten-, Schul- oder Hochschulbesuchs läßt zwar Rückschlüsse auf den Heilverlauf zu, ist jedoch nicht von vornherein einer völligen Erwerbsunfähigkeit gleichzusetzen. In der Praxis haben sich folgende Anhaltspunkte als sehr hilfreich herausgebildet, die vollständig im Anhang 2 als „Hinweise zur ärztlichen Schätzung der MdE bei Kindern in Kindergärten, Schülern und Studierenden" abgedruckt sind (Hrsg. v. Bundesverband der Unfallkassen):

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Für die Dauer der stationären Behandlung Für die Dauer der Versorgung mit: — Liegegips — Gehgips (Oberschenkel) — Gehgips (Unterschenkel) — Oberarmgips (Gebrauchsarm) — Oberarmgips (kein Gebrauchsarm) — Unterarmgips — Ober- und Unterarmgips bd. Arme

MdE = 1 0 0 % MdE MdE MdE MdE MdE MdE MdE

= 100% = 50% = 40% = 60% = 40% = 30% = 100%

Zweifellos ist die Schätzung der MdE individuell vorzunehmen und eine schematische Handhabung der Anhaltspunkte nicht zulässig; dennoch kann ein Abweichen nur mit besonderen anatomischen Veränderungen gegenüber der Norm begründet werden. Vielfach bietet es sich an, die Rente als Gesamtvergütung SGBVII).

festzusetzen (§75

2.5.3.5 Leistungen an Hinterbliebene Die Leistungen an Hinterbliebene richtet sich bei Arbeitsunfällen mit tödlichem Ausgang ebenfalls nach dem Einkommen (Jahresarbeitsverdienst) der Versicherten im Jahre vor dem Unfall. Anspruchsberechtigt sind die Witwe oder der Witwer, unter Umständen die geschiedene Ehefrau des Versicherten, die ehelichen und außerehelichen Kinder, Stiefkinder und Pflegekinder, unter bestimmten Bedingungen auch Eltern, Stiefeltern, Pflegeeltern und Großeltern. Die Rente der Witwe und des Witwers ruht bei Erwerbseinkommen oder Erwerbsersatzeinkommen des Berechtigten (z. B. Renten aus eigener Versicherung, Ruhegehalt o. ä.) in einer vom Gesetz bestimmten Höhe. Diese Regel gilt für Todesfälle, die seit dem 1. Januar 1986 (für Versicherungsfälle im Beitrittsgebiet auch früher) eingetreten sind. Liegt der Zeitpuntk des Todes früher, erhält in der Regel nur die Witwe, in Ausnahmefällen auch der Witwer Hinterbliebenenrente. Die gesamte Entschädigung darf */ s des Jahresarbeitsverdienstes nicht überschreiten (näheres §§63ff. SGBVII). 2.5.3.6 Abfindungen Der Anspruch auf Rente und der Anspruch auf Witwenrente kann vom Unfallversicherungsträger abgefunden werden. Das Gesetz sieht für solche Abfindungen mehrere Möglichkeiten vor. Für die Entscheidung über eine Abfindung ist auch das ärztliche Gutachten von Bedeutung. Wenn nach allgemeinen Erfahrungen unter Berücksichtigung der besonderen Verhältnisse des Einzelfalles zu erwarten ist, daß nur eine vorläufige Rente zu gewähren ist, so kann der Träger der Unfallversicherung diesen voraussichtlichen Rentenaufwand durch eine sogenannte Gesamtvergütung in der Höhe der voraussichtlichen Zahlungen abfinden. Diese Gesamtvergütung ist bei Unfallverletzungen,

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deren Folgen innerhalb der ersten 3 Jahre nach dem Unfall ohne wesentliche Minderung der Erwerbsfähigkeit auszuheilen pflegen, von erheblicher praktischer Bedeutung. Der Gutachter wird zu überlegen haben, ob eine solche Gesamtvergütung empfohlen werden kann. Der Versicherte kann nach Ablauf des Zeitraumes, für den die Gesamtvergütung festgesetzt war, Antrag auf weitere Zahlung der Verletztenrente stellen. Der Versicherungsträger muß dann prüfen, ob noch eine Minderung der Erwerbsfähigkeit vorliegt, die den Anspruch auf weitere Zahlung der Rente begründet. Während die Gesamtvergütung vom Antrag der Versicherten unabhängig ist, können andere Abfindungen nur auf Antrag Rente auf unbestimmte Zeit vorgenommen werden. Dabei ist zu unterscheiden, ob dem Versicherten ein Anspruch auf Rente von weniger als 40 v. H. der Vollrente oder von 40 v. H. und mehr zusteht. Ist die Rente niedriger als 40 v. H., so wird auf Antrag des Verletzten mit einem dem Kapitalwert der Rente entsprechenden Betrage endgültig abgefunden. Der Kapitalwert der Rente ergibt sich aus einer Rechtsverordnung der Bundesregierung. Er ist abhängig vom Lebensalter des Verletzten zur Zeit des Unfalls und von dem seit dem Unfall vergangenen Zeitraum in Jahren. Sind mehr als 15 Jahre seit dem Unfall vergangen, so wird ein besonderer Schlüssel für die Feststellung des Kapitalwertes angewandt. Dem Antrag des Versicherten auf Abfindung der Rente auf unbestimmte Zeit kann nur entsprochen werden, wenn nicht zu erwarten ist, daß die Minderung der Erwerbsfähigkeit wesentlich sinkt. Schließlich muß festgestellt werden, ob der Versicherte sich in einem Gesundheitszustand befindet, der eine Kapitalabfindung rechtfertigt. Für diese beiden Feststellungen wird eine ärztliche Begutachtung erforderlich sein. Dies trifft auch zu, wenn es sich um eine Abfindung einer Rente von 40 v. H . und mehr der Vollrente handelt. Der Rentenempfänger muß das 18. Lebensjahr vollendet haben. Die Abfindungssumme beträgt das 9-fache des Jahresbetrages der Rente. Soweit die Rente abgefunden ist, erlischt der Anspruch darauf für 10 Jahre mit Ablauf des Monats der Auszahlung.

2.6 Verhältnis der Unfallversicherungsträger zu den Ärzten Die zahlreichen und mannigfaltigen Aufgaben der Unfallversicherungsträger bei der Entscheidung über Sach- und Geldleistungen sind nur im Zusammenwirken mit den Ärzten zu erfüllen. Die Beziehungen zu den Ärzten bedürfen daher besonderer Regelung. Zunächst sind mehrere Aktionsfelder mit den Ärzten zusammenarbeiten.

herauszugreifen, in denen die UV-Träger

• Die UV-Träger kontrollieren das Heilverfahren. Ziel ist eine frühe, vollständige und ggf. lebenslange Rehabilitation. Die Verantwortung für die ambulante Behand-

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lung von Unfallverletzten übertragen die UV-Träger besonders qualifizierten und ausgesuchten Ärzten (z. B. D-Ärzte). Diese Vertrauensärzte sind nicht bei den Versicherungsträgern angestellt, sondern arbeiten in freier Praxis und erhalten von den UV-Trägern eine Zulassung. Die Zulassungskriterien in persönlicher Eignung, räumlicher und sächlicher Ausstattung sind festgelegt. Ein solches Zulassungssystem mit Qualitätskriterien gibt es auch für die stationäre Behandlung. Eine Führungsrolle nehmen hier aber 11 bg-eigene Schwerpunktkliniken in Deutschland ein. Festzuhalten ist, daß die UV-Träger mithelfen, Zuweisungswege zu steuern. Die behandelnden Ärzte haben die Versicherten sofort an besondere Unfallärzte zu überweisen. Das gleiche gilt im klinischen Sektor, es sei denn, es handelt sich um einen nicht verlegbaren Notfall. Mit diesen Zuweisungen wird zwar die freie Arztwahl der Unfallversicherten eingeschränkt. Die Ermächtigung dazu steht ausdrücklich in § 28 Abs. 4 Satz 2 SGB VII. Aber die Qualität der ärztlichen Behandlung steigt. Die Versicherungsträger sind dabei nicht nur Zahlstelle, sondern verantwortungsbewußte Partner der Ärzte (s.o. 2.5.2.1). • Das Vertrauen untereinander wird durch einen engen Informationsaustausch gestärkt. In Deutschland hat jeder Arzt die Pflicht, dem zuständigen UV-Träger über die Folgen eines Arbeitsunfalls zu berichten oder den Verdacht auf eine Berufskrankheit anzuzeigen (§202 SGB VII). Diese Nachricht versetzt den Versicherungsträger in die Lage, das beschriebene Kontroll- und Präventivsystem in Gang zu setzen. Ein formularmäßiges Berichtswesen zwischen Versicherung und Ärzten soll zu unkomplizierten Entscheidungen beitragen. Die letzte Entscheidungskompetenz liegt indes beim Versicherungsträger. • Gemeinsame Verantwortung mit den Ärzten tragen die UV-Träger im medizinischen Fortschritt (§ 26 Abs. 4 S. 1 SGB VII). Die UV-Träger vergeben Forschungsmittel und zeigen gemeinsame Zukunftsperspektiven auf. Denn der Grundsatz lautet: „Rehabilitation vor Rente" und „aus der Rehabilitation für die Prävention lernen". Außerdem sind die UV-Träger auf Ergebnisse von Ursachenforschung, bezogen auf das Arbeitsleben, angewiesen. Denn der Kauselbezug zum Arbeitsplatz gestaltet die Zuständigkeitsgrenzen der UV-Träger zu anderen Trägern der sozialen Sicherheit. • Die Nähe zum Arbeitsplatz trägt zur Prävention bei. Gerade der Gesundheitsschutz bei Berufskrankheiten macht die Zusammenarbeit zwischen Klinikern und Betriebsärzten notwendig. Die Versicherungsträger übernehmen hier die Moderatorenrolle. Die deutschen Berufsgenossenschaften haben es insoweit leicht, als sie nach Gewerbebranchen organisiert sind. Dies bringt Vorteile in der Präventionskompetenz und in den Reha-Bemühungen. Die Gremien der Selbstverwaltung sind paritätisch mit Arbeitgeber- und Arbeitnehmervertretern aus der Gewerbebranche besetzt. Die Mitarbeiter kennen die Betriebe und die branchenspezifischen Besonderheiten. • Die Ärzte benötigen einen festen Ansprechpartner in den Verwaltungen. Hier liegt die Grundlage für einen sachbezogenen und unkomplizierten Dialog zugun-

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sten der Versicherten. Die Berufsgenossenschaften kennen eine Art Case-Manager, den Sachbearbeiter-Berufshelfer. Er begleitet die Rehabilitation vom Krankenbett bis zur Wiedereingliederung in den Beruf und in die Familie. Er ist in vielen Fällen ein lebenslanger Berater der Versicherten, aber auch Vermittler zu den behandelnden Ärzten. • Ein Dachverband hat den Vorteil, Erkenntnisse in der Medizin und im Verwaltungsverfahren zu koordinieren und, in Abstimmung mit den Mitgliedern, über Richtlinien zu verbreiten. Der Hauptverband der gewerblichen Berufsgenossenschaften (HVBG) ist z. B. ein solcher Dachverband, in dem u. a. Richtlinien für die Zulassung von Ärzten im Heilverfahren, zur Qualität der Heilbehandlung und zu Begutachtungen erarbeitet werden. Er verhandelt über die Vergütung mit der Ärzteschaft auf Bundesebene und wickelt die Finanzierung von Gemeinschaftsaufgaben ab, wie etwa die Finanzierung der BG-Kliniken, der Forschungsinstitute und -projekte (s. die Publikationsliste in Anhang 2). Das wichtigste Feld in dem Geflecht der Rechtsbeziehungen zwischen den UVTrägern und den Ärzten bezieht sich auf die Begutachtung. Der UV-Träger beauftragt den ärztlichen Gutachter im wesentlichen, ihm bei der Entscheidung des beruflichen Ursachenzusammenhangs und bei der Festlegung der Minderung der Erwerbsfähigkeit (MdE) behilflich zu sein. Während es bei der MdE-Einschätzung um die Höhe der Rente geht, stellt der Gutachter mit seiner Kausalitätsbewertung die Weichen, ob ein UV-Träger im Einzelfall überhaupt für die Rehabilitation und die Entschädigung zuständig ist. Der Gutachter gestaltet insoweit also auch die Grenzen zu anderen Sozialversicherungssystemen. Jeder UV-Träger entscheidet gemäß § 21 Abs. 1 SGB X nach pflichtgemäßem Ermessen, welche Sachverständige er beauftragt. Dieses Ermessen schränkt §200 Abs. 2 SGB VII ein, wonach der UV-Träger vor Erteilung eines Gutachtenauftrages dem Versicherten mehrere Gutachten zur Auswahl benennen soll. Die medizinischen Gutachter sind nicht über ein Arbeitsverhältnis an die UV-Träger gebunden. Vielmehr greifen die UV-Träger auf klinisch und frei praktizierende Ärzte zurück, selbstverständlich auch auf Ärzte in den BG-Kliniken oder anderer BG-Einrichtungen, deren einzige Hauptaufgabe es indes nicht ist, Gutachten zu erstellen, sondern zu behandeln oder zu forschen. Die UV-Träger greifen also nicht auf festangestellte Ärzte zurück, wie etwa die gesetzliche Krankenversicherung auf den Medizinischen Dienst und die gesetzliche Rentenversicherung auf den Sozialmedizinischen Dienst, sondern zahlen Einzelhonorare. Über 200000 Gutachten im Jahr werden nach grober Schätzung von den UVTrägern entweder in freier Form oder über Vordrucke (70—80%) eingeholt. Sie dienen als Beweismittel gem. §21 Abs. 1 S G B X für die Verwaltungsentscheidung, die letztlich beim UV-Träger liegt, hier insbesondere bei den mit den Sozialpartnern paritätisch besetzten sog. Rentenausschüssen. Im BK-Verfahren wirken die Staatlichen Gewerbeärzte mit. Sie haben das Recht gem. § 4 Abs. 4 BKV, Zusammenhangsgutachten für die UV-Träger zu erstellen.

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Regeln zum Gutachtenwesen, die die UV-Träger zu beachten haben, gibt es im Ärzteabkommen (s. Anhang 2). Dort wird indes nicht die Auswahl von Gutachtern geregelt, sondern die Ltnr. 63—70 und 82 beinhalten Rahmenbedingungen zur Gutachtenerstattung einschließlich der Vergütung. Hierzu hat der Hauptverband zusätzlich „Hinweise für die Erstattung von Berichten und Gutachten" herausgegeben, die sich um eine verständliche Sprache auch zu Rechtsbegriffen in den Gutachtenvordrucken der UV-Träger für die Ärzte bemühen (s. Anhang 2). Das gleiche gilt für die „Hinweise für den ärztlichen Gutachter" (von V. Kaiser und S. Weller), die vom Landesverband Südwestdeutschland der gewerblichen Berufsgenossenschaften in Heidelberg herausgegeben werden, ebenso wie die „Hinweise zur Begutachtung von Berufskrankheiten" (v. V. Kaiser und A. Zober), 1995. Die drei Bundesverbände der UV-Träger moderieren zudem seit Jahren zusammen mit den 6 Landesverbänden den fachlichen Dialog zwischen Ärzten und den Verwaltungen sowie den der Ärzte untereinander, um die herrschende Meinung in der Medizin zu begleiten, nicht aber zu bestimmen. So beteiligt sich der Hauptverband der gewerblichen BGen an der Entwicklung über die Ausrichtung von BG-Foren mit Begutachtungsthemen auf medizinischen Bundeskongressen, so wie die Landesverbände auf ihren Unfallmedizinischen Tagungen. Im wesentlichen geht es darum, Motor zu spielen für Empfehlungen zur Beurteilung der Kausalität, also des Bezugs der Verletzung/Krankheit zum Beruf, und zur Einschätzung der MdE. Für die Erstbegutachtung sind in der Regel die behandelnden Ärzte geeignet. Diese Einheit von Therapie und Begutachtung, insbesondere bei Arbeitsunfällen, hat zwei Vorteile. Z u m einen reduziert sich dadurch der Vorwurf, die UV-Träger würden nicht objektive Gutachter auswählen. Z u m anderen wird das Vertrauensverhältnis zwischen Arzt und Patient sinnvoll genutzt, um die Akzeptanz der späteren Gutachten und damit das Vertrauen auch zwischen UV-Träger und Versicherten zu stabilisieren. Z w a r gilt für die UV-Träger seit 1.1.97 nicht mehr § 1582 RVO, wonach vor einer Entscheidung aufgrund eines ärztlichen Gutachtens vorher der behandelnde Arzt gehört werden soll. Aber der Grundgedanke bei der Auswahl der Gutachter bleibt weiterhin aktuell. Um die Qualität im Gutachtenwesen zu steigern, haben die Selbstverwaltungsgremien des Hauptverbandes, also Arbeitnehmer- und Arbeitgeberseite, das Ziel gesetzt, Kriterien zur Auswahl von Gutachtern zusammenzutragen. Damit erhofft man sich eine ausreichende Pluralität, ohne Gutachter abzuschrecken oder, bei einigen Berufskrankheiten, einen Gutachtermangel zu provozieren. Die Gutachtenempfehlungen tragen auch zur Qualität der Gutachter bei. Je mehr sich der Gutachter auf formulierte Erfahrungssätze („Leitlinien") in der Medizin stützen kann, desto besser gelingt die Einzelfallbegutachtung. Empfehlungen insoweit sind gleichzusetzen mit friedenstiftenden Maßnahmen. Der Streit unter Gutachtern und mit Versicherten über Gutachtenergebnisse wird vermieden, und die Widerspruchsstellen in den Verwaltungen und die Sozialgerichte werden entlastet.

Verhältnis der Unfallversicherungsträger zu den Ärzten

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Das interdisziplinäre Streben dient ebenfalls der Qualität im Gutachtenwesen. M u stergutachten geben weitere Orientierungshilfe für den Gutachter. Endziel sollte ein möglichst hohes M a ß an EDV-Unterstützung sein. Die Kooperation zwischen Gutachtern und Berufshelfern/Aufsichtspersonen in den UV-Trägern muß ebenso an oberster Stelle stehen. Dabei geht es nicht nur um eine Hilfe bei der Ermittlung von Kausalzusammenhängen mit den Arbeitsplatzverhältnissen, sondern auch um eine schnelle und dauerhafte berufliche Wiedereingliederung der Versicherten. Die Unfallversicherung hat es in der Hand, ihren Vorteil zu nutzen, für die Rehabilitation insgesamt („alles aus einer Hand") verantwortlich zu sein. Dieser Vorteil muß jedem Gutachter bewußt sein, etwa wenn es um eine Empfehlung über die frühzeitige Arbeitserprobung geht (s.o. 2.5.2.1 u. Anhang 2). Die allgemeinen zivilrechtlichen Rechte und Pflichten im Verhältnis von Auftraggeber und Auftragnehmer gelten zwar auch für die Begutachtung in der gesetzlichen UV. Wichtig sind aber mehr die Betreuungs- und Führungsaufgaben der UV-Träger als Auftraggeber von Gutachten, die die Besonderheiten des Unfallversicherungssystems einbeziehen können. Der Grundsatz des §404a Zivilprozeßordnung (ZPO), die Tätigkeit des Sachverständigen zu leiten, damit der Wahrheit möglichst nahe kommende Feststellungen getroffen werden können, sind auch auf das Gutachtenwesen in der gesetzlichen UV zu übertragen. Auch dadurch wird die Qualität verbessert. Maßnahmen zur Ausgestaltung des Gutachtenverhältnisses sollten sich immer an den Zielen orientieren, die Akzeptanz der Gutachten und das Vertrauensverhältnis unter den Beteiligten zu stärken. In einem solchen entspannten Verhältnis wird leicht die Forderung zu realisieren sein, den Gutachter über den Ausgang des Feststellungsverfahrens zu informieren. In diese Art der Rückkopplung und Qualitätssicherung des Gutachters wird der Versicherte leichter einwilligen und damit ein Stück seines Persönlichkeitsrechtes (Datenschutz) preisgeben, wenn man ihn als mündigen Bürger bei „seiner" Versicherung achtet. Der Qualitätssicherung dienen ebenso folgende Maßnahmen: — Persönliche Leistungserbringung der Gutachter — Registrierung auffälliger Gutachter und ihre Streichung in den Gutachterlisten — Adäquate Honorierung, aber auch konsequente Mängelrüge mit der Durchsetzung von Minderungen — Befragungen der Versicherten über die Gutachterqualität und über Verbesserungsvorschläge — Persönlicher Streit unter Gutachtern mit unsachlichen Äußerungen sollten sofort von den UV-Trägern gerügt und geahndet werden. Eine der wichtigsten Betreuungsaufgaben der UV-Träger liegt darin, das Gutachten fristgerecht zu erhalten. Dieses Element, von dem auch die Akzeptanz des Verwaltungsverfahrens der UV-Träger insgesamt abhängt, soll noch besonders hervorgehoben werden. Nach Ltnr.67 des o.g. Ärzteabkommens ist der Arzt im Interesse des Unfallversicherten zur pünktlichen Berichterstattung verpflichtet. Die Frist beträgt nach der dort getroffenen Regelung vom Tage des Eingangs der An-

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forderung ab gerechnet für Rentengutachten längstens 3 Wochen. In die Bestimmung ist aufgenommen, daß der Gutachter den UV-Träger unverzüglich benachrichtigen muß, wenn es ihm nicht möglich ist, das Gutachten innerhalb der genannten Frist bzw. des im Gutachtenauftrag genannten Termins zu erstatten. Längere Fristen werden dem Gutachter dann eingeräumt, wenn Zusatzgutachten anderer Fachgebiete erforderlich sind. Falls sich der Gutachter nicht rechtzeitig meldet, setzt sich im Regelfall der Sachbearbeiter telefonisch mit ihm in Verbindung, um die Gründe für die Verspätung zu erfahren und um eine rasche Erledigung zu bitten.

2.7 Verwaltungsverfahren Das in der gesetzlichen Unfallversicherung üblicherweise als Feststellungsverfahren bezeichnete Verwaltungsverfahren beginnt von Amts wegen; in nur wenigen Ausnahmefällen bedarf es eines Antrages (z. B. Rente nach Gesamtvergütung, Abfindung der Rente). Der UV-Träger erhält i.d.R. durch den Bericht des Arztes und die Unfallanzeige des Unternehmers (§ 193 SGB VII) Kenntnis von dem Arbeitsunfall, so daß er in der Lage ist, das Verwaltungsverfahren einzuleiten. Zu den Grundsätzen eines rechtsstaatlichen Verwaltungsverfahrens, das für alle Träger der sozialen Sicherheit gemäß den allgemeinen Vorschriften im Sozialgesetzbuch gelten, gehört es, daß der Staat den Bürger nicht als bloßes Objekt obrigkeitlichen Handelns betrachtet, sondern ihm die Möglichkeit eröffnet, als aktiver Beteiligter in einem nach rechtsstaatlichen Grundsätzen geordneten Verfahren seine Interessen und Rechte wahrzunehmen. Der Verletzte erlangt als Beteiligter (§ 12 SGB X) des Verwaltungsverfahrens einen dem Prozeßrechtsverhältnis vergleichbaren Status. Mit Inkrafttreten des SGB VII ab 1.1.1997 ist bei Gutachtenaufträgen die Vorschrift des § 200 Abs. 2 SGB VII zu beachten, wonach der UV-Träger vor Erteilung eines Gutachtenauftrages den Versicherten mehrere (mehr als zwei) Gutachter zur Auswahl benennen soll. Das gilt nicht für ein „Zusatzgutachten", das ein Gutachter im Rahmen des von ihm vom UV-Träger erteilten Gutachtenauftrags heranzieht, um Fragen auf anderen medizinischen Fachgebieten mitbeurteilen zu können. Der Beteiligte darf jederzeit während des Verwaltungsverfahrens Einsicht in die Verwaltungsakte nehmen (§25 SGBX). Dies sollte dem behandelnden Arzt oder dem Gutachter bekannt sein. Grundsätzlich können die Versicherten also alles das lesen, was der Arzt dem UV-Träger in Schreiben, Berichten oder Gutachten mitgeteilt hat.

Verwaltungsverfahren

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Der Beteiligte hat das Recht auf Anhörung (§24 SGBX), wenn eine für ihn nachteilige Entscheidung getroffen werden soll. Vor dem Erlaß eines Verwaltungsaktes, der in die Rechte des Beteiligten eingreift, ist diesem Gelegenheit zu geben, sich zu den für die Entscheidung erheblichen Tatsachen zu äußern (z. B. Herabsetzung oder Entziehung der Rente). Die unterlassene Anhörung ist ein nicht heilbarer Formfehler, der auch bei rechtlich gebundenen, materiell rechtmäßigen Entscheidungen zur Aufhebung des Verwaltungsaktes führt. Der UV-Träger hat die Feststellung der Leistungen zu beschleunigen. Dieses Gebot ist nach Auffassung der Aufsichtsbehörde erfüllt, wenn zwischen den einzelnen Arbeitsschritten nicht mehr als 4 Wochen liegen. Auch die in Ltnr. 67 des Ärzteabkommens genannten Fristen (Berichte und Gutachten) haben ihre Grundlage in diesem Beschleunigungsgebot. Werden die Leistungen nicht rechtzeitig festgesetzt, muß der UV-Träger unter den in § 44 SGBI genannten Voraussetzungen Zinsen zahlen. Ferner gehört zu den Pflichten des UV-Trägers, das Sozialgeheimnis zu wahren (§35 SGBI). Eine Offenbarung personenbezogener Daten ist nur zulässig, soweit sie für die Erfüllung einer gesetzlichen Aufgabe erforderlich ist (§69 SGBX). Insoweit ist auch die Vorlage der vollständigen Verwaltungsakte an den Arzt grundsätzlich nicht erlaubt. Zur Datenerhebung und Verarbeitung durch Ärzte und zu Auskunftspflichten gelten seit dem 1.1.1997 besondere Vorschriften für die Unfallversicherung. Wichtig ist zu wissen: 1. Ärzte und Zahnärzte, die an einer Heilbehandlung nach §34 SGB VII beteiligt sind, erheben, speichern und übermitteln an die Unfallversicherungsträger Daten über die Behandlung und den Zustand des Versicherten sowie andere personenbezogene Daten, soweit dies für Zwecke der Heilbehandlung und die Erbringung sonstiger Leistungen erforderlich ist. Ferner erheben, speichern und übermitteln sie die Daten, die für ihre Entscheidung, eine Heilbehandlung nach §34 SGB VII durchzuführen, maßgeblich waren. 2. Der Versicherte kann vom Unfallversicherungsträger verlangen, über die von den Ärzten übermittelten Daten unterrichtet zu werden. § 24 Abs. 2 des Zehnten Buches Sozialgesetzbuch (Anhörung Beteiligter) gilt entsprechend. Der Versicherte ist von den Ärzten über den Erhebungszweck, ihre Auskunftspflicht nach den Sätzen 1 und 2 sowie über sein Recht nach Satz 3 zu unterrichten (§ 201 Abs. 1 SGB VII). 3. Ärzte und Zahnärzte, die nicht an einer Heilbehandlung nach §34 SGB VII beteiligt sind, sind verpflichtet, dem Unfallversicherungsträger auf Verlangen Auskunft über die Behandlung, den Zustand sowie über Erkrankungen und frühere Erkrankungen des Versicherten zu erteilen, soweit dies für die Heilbehandlung und die Erbringung sonstiger Leistungen erforderlich ist. Der Unfallversicherungsträger soll Auskunftsverlangen zur Feststellung des Versicherungsfalls auf solche Erkrankungen oder auf solche Bereiche von Erkrankungen be-

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Gesetzliche Unfallversicherung schränken, die mit dem Versicherungsfall in einem ursächlichen Zusammenhang stehen können. § 98 Abs. 2 Satz 2 des Zehnten Buches Sozialgesetzbuch (Auskunftspflicht des Arbeitgebers) gilt entsprechend. (§203 Abs. 1 SGB VII).

4. Die Unfallversicherungsträger haben den Versicherten auf ein Auskunftsverlangen nach § 203 Abs. 1 SGV VII sowie auf das Recht, auf Verlangen über die von den Ärzten übermittelten Daten unterrichtet zu werden, rechtzeitig hinzuweisen. § 25 Abs. 2 des Zehnten Buches Sozialgesetzbuch (Akteneinsicht durch Beteiligte) gilt entsprechend (§203 Abs. 1 SGB VII). Das Verwaltungsverfahren endet mit dem Verwaltungsakt (§31 SGBX). Handelt es sich um 1. Renten, die nicht nur für die Vergangenheit zu zahlen sind, 2. Änderung, Entziehung und Ruhen von Renten, 3. Pflege, Heilanstaltspflege oder Anstaltspflege oder 4. Abfindungen, so ist der Verwaltungsakt in Form eines Bescheides (§ 102, SGB VII) zu erteilen, ebenso generell auf Antrag des Versicherten. Die Entscheidung trifft der Rentenausschuß, der paritätisch mit je einem Vertreter der Versicherten und einem der Arbeitgeber besetzt ist. Der Bescheid ist zu begründen (§ 35 SGB X). Es sind insbesondere zu nennen: Der Jahresarbeitsverdienst, die Unfallfolgen und die unfallfremden Erkrankungen. Hierfür gilt die im Sozialgesetzbuch ausdrücklich vorgesehene Regelung: Die Amtssprache ist deutsch (§19 SGBX). Der Verwaltungsakt/Bescheid ist mit einer Rechtsbehelfsbelehrung zu versehen und dem Versicherten bekanntzugeben (§§36, 37 SGBX). Die Nachprüfung der Verwaltungsakte/Bescheide obliegt zunächst den Widerspruchsstellen der UV-Träger, die wiederum paritätisch mit je einem Vertreter der Versicherten und Arbeitgeber besetzt sind, und sodann den Gerichten der Sozialgerichtsbarkeit. Dem Versicherten entstehen durch das Widerspruchsverfahren keine Kosten. Auch das Verfahren vor den Gerichten der Sozialgerichtsbarkeit ist im Prinzip kostenfrei. N u r in der 3. Instanz, vor dem Bundessozialgericht, besteht Zwang zur Bestellung eines Prozeßbevollmächtigten.

3. Gesetzliche Krankenversicherung 3.1 Allgemeines Ein kurzer Überblick über das System der gesetzlichen Krankenversicherung erscheint zweckmäßig, einmal, weil ein Privatunfall mit seinen schädigenden Folgen als regelwidriger Körperzustand auch Leistungspflichten der gesetzlichen KV bedeutet, außerdem, weil der überwiegende Teil des in der gesetzlichen Unfallversicherung versicherten Personenkreises zugleich in der gesetzlichen Krankenversicherung versichert ist. Nach dem bis zum 31.12.1990 geltenden Recht (§565 RVO) bestand daher auch nach Eintritt eines Arbeitsunfalles grundsätzlich sowohl ein Leistungsanspruch gegen die Krankenkasse als auch gegen den Unfallversicherungsträger. Ab 1.1.1991 fällt der Anspruch gegen die Krankenkasse weg; es ist ausschließlich der Unfallversicherungsträger zuständig (§11 Abs. 4 SGB V). Es muß deshalb geprüft werden, welcher Versicherungsträger in solchen Fällen leistungspflichtig ist. Ein summarischer Überblick erscheint in diesem Zusammenhang gerechtfertigt, weil eine Unfallbegutachtung im Gebiet der Krankenversicherung kaum relevant ist. Fragen können sich gelegentlich bei der Beurteilung der Arbeitsunfähigkeit wegen eines Arbeitsunfalls ergeben. Sie können aber auch bei der Prüfung der Frage entstehen, ob eine Krankheit Folge eines Arbeitsunfalls ist und daher in den Bereich der Entschädigungspflicht des Unfallversicherungsträgers fällt oder ob eine Krankheit vorliegt, für deren Versicherungsschutz allein die Krankenversicherung zuständig ist. Arbeitsunfähig ist der Versicherte dann, wenn er wegen seiner Krankheit nicht oder nur mit der Gefahr, seinen Zustand zu verschlimmern, fähig ist, seiner bisher ausgeübten Erwerbstätigkeit nachzugehen. Hier ist wichtig zu wissen, ob das Arbeitsverhältnis noch besteht oder ob es faktisch infolge der schweren Verletzung bzw. rechtlich durch Kündigung beendet ist. Im ersteren Falle ist die Fähigkeit zu prüfen, die zuletzt ausgeübte Tätigkeit verrichten zu können. Die Beurteilung hat nach dem Inhalt des Arbeitsvertrages der Versicherten zu erfolgen. Es kann eine ganz konkrete Einzeltätigkeit oder aber auch — wie nicht selten — eine Anzahl gleichartiger Tätigkeiten sein. Ist die Rückkehr des Versicherten an den bisherigen Arbeitsplatz ausgeschlossen, ist die Fähigkeit zu beurteilen, eine andere, als die bisher ausgeübte Tätigkeit zu verrichten. Allerdings ist dies keine beliebige, sondern eine solche Tätigkeit, die der früheren im wesentlichen entspricht; Entscheidungskriterium ist die Vergleichbarkeit der beiden Tätigkeiten.

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Gesetzliche Krankenversicherung

3.2 Träger der Krankenversicherung Die Aufgaben der Krankenversicherung werden von den Krankenkassen wahrgenommen. Sie sind wie die Träger der Unfallversicherung Selbstverwaltungskörperschaften des öffentlichen Rechts. Ihre Organe sind gleichfalls paritätisch je zur Hälfte aus Vertretern der Versicherten und der Arbeitgeber zusammengesetzt. Träger der Krankenversicherung sind die Ortskrankenkassen, die Betriebskrankenkassen, die Innungskrankenkassen, die landwirtschaftlichen Krankenkassen, die Bundesknappschaft, die Seekrankenkasse und die Ersatzkassen.

3.3 Aufbringung der Mittel Die für die Durchführung der Krankenversicherung erforderlichen Mittel werden durch Beiträge aufgebracht. Die Beiträge werden in erster Linie von den Arbeitgebern und den Versicherten je zur Hälfte, ferner von den Trägern der Rentenversicherung der Arbeiter und dem Träger der Rentenversicherung der Angestellten sowie dem Bund geleistet. Außerdem sind bei Bezug etwa von Verletzten- oder Übergangsgeld während Maßnahmen der Rehabilitation Beiträge zur Krankenversicherung des Rehabilitanden von dem zuständigen Träger der Rehabilitation zu erbringen. Die Festsetzung des Beitragessatzes erfolgt durch die Satzung der Krankenkasse.

3.4 Versicherter Personenkreis Auch bei der Krankenversicherung besteht wie bei den anderen Trägern der Sozialversicherung für bestimmte Personengruppen Versicherungszwang. Zu diesen Personengruppen gehören (§5 SGB V): 1. Arbeiter, Angestellte und zu ihrer Berufsausbildung Beschäftigte, die gegen Arbeitsentgelt beschäftigt sind, 2. Leistungsempfänger nach dem Arbeitsförderungsgesetz, 3. Landwirte, ihre mitarbeitenden Familienangehörigen und Altenteiler, 4. Künstler und Publizisten nach dem Künstlersozialversicherungsgesetz, 5. Personen, die in Einrichtungen der Jugendhilfe für eine Erwerbstätigkeit befähigt werden sollen, 6. Teilnehmer an berufsfördernden Maßnahmen zur Rehabilitation, 7. Behinderte, die in nach dem Schwerbehindertengesetz anerkannten Werkstätten für Behinderte oder in nach dem Blindenwarenvertriebsgesetz anerkannten Blindenwerkstätten oder für diese Einrichtungen in Heimarbeit tätig sind, 8. Behinderte, die in Anstalten, Heimen oder gleichartigen Einrichtungen in gewisser Regelmäßigkeit eine Leistung erbringen,

Versicherungsfall

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9. Studenten, die an staatlichen oder staatlich anerkannten Hochschulen eingeschrieben sind, 10. Personen, die eine in Studien- oder Prüfungsordnungen vorgeschriebene berufspraktische Tätigkeit verrichten, 11. Personen, die die Voraussetzungen für den Anspruch auf eine Rente aus der gesetzlichen Rentenversicherung erfüllen und diese Rente beantragt haben, wenn sie seit der erstmaligen Aufnahme einer Erwerbstätigkeit bis zur Stellung des Rentenantrages mindestens neun Zehntel der zweiten Hälfte des Zeitraums Mitglied oder nach § 10 versichert waren, 12. Personen, die die Voraussetzungen für den Anspruch auf eine Rente aus der gesetzlichen Versicherung erfüllen und diese Rente beantragt haben, wenn sie zu den in § 1 oder § 17a Abs. 1 des Fremdrentengesetzes genannten Personen gehören und ihren Wohnsitz innerhalb der letzten zehn Jahre vor der Stellung des Rentenantrags in den Geltungsbereich dieses Gesetzes verlegt haben. N a c h Absatz 1 Nr. 1 oder 5 bis 12 ist nicht versicherungspflichtig, wer hauptberuflich selbständig erwerbstätig ist (§5 Abs. 5 SGB V). Unter bestimmten Voraussetzungen besteht die Möglichkeit einer freiwilligen Versicherung bzw. einer freiwilligen Fortsetzung einer beendeten Pflichtversicherung (§9 SGB V). Versichert sind unter bestimmten Voraussetzungen auch der Ehegatte und die Kinder von Mitgliedern (§ 10 SGB V).

3.5 Versicherungsfall Öffentlich-rechtliche Ansprüche des Versicherten gegenüber dem Träger der Krankenversicherung bestehen auf Leistungen: - zur Förderung der Gesundheit (§ 20 SGB V) - zur Verhütung von Krankheiten (§§21 bis 24 SGB V) - zur Früherkennung von Krankheiten (§§ 25 und 26 SGB V) - zur Behandlung einer Krankheit (§§ 27 bis 52 SGB V) - bei Schwerpflegebedürftigkeit (§§ 53 ff. SGB V) - bei Schwangerschaft und Mutterschaft (§179, 195 ff. RVO). Das Schwergewicht liegt bei den Leistungsansprüchen w e g e n Krankheit. Krankheit im Sinne der Krankenversicherung liegt dann vor, wenn ein regelwidriger Körperoder Geisteszustand Krankenpflege erfordert oder Arbeitsunfähigkeit verursacht. Arbeitsunfähig ist der Versicherte dann, w e n n er w e g e n seiner Krankheit nicht oder doch nur mit der Gefahr seinen Zustand zu verschlimmern, fähig ist, seiner bisher ausgeübten Erwerbstätigkeit nachzugehen. Die Arbeitsunfähigkeit wird durch den Arzt festgestellt.

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3.6 Leistungen der Krankenversicherung Auch in der gesetzlichen Krankenversicherung werden Sach- und Geldleistungen gewährt. Dabei wird zwischen Regel- und Mehrleistungen unterschieden. Die Regelleistungen sind die gesetzlich vorgeschriebenen Pflichtleistungen der Krankenkasse, die von den Trägern der Krankenversicherung nicht unterschritten werden können. Mehrleistungen sind die Leistungen, die über die Regelleistung hinaus durch die Satzung der einzelnen Krankenkassen festgelegt und den Versicherten dieser Kasse gewährt werden, soweit das Gesetz — S G B V - diese Mehrleistung zuläßt. Sachleistungen sind im Bereich der Krankenversicherung die M a ß n a h m e n Früherkennung oder Verhütung von Krankheiten, der Krankenbehandlung, Mutterschaftshilfe und bei den sonstigen Hilfen, wie ärztliche Behandlung Empfängnisregelung und Leistungen bei nicht rechtswidriger Sterilisation nicht rechtswidrigem Schwangerschaftsabbruch.

zur der zur und

Dabei werden als Krankenbehandlung (§27 S G B V ) gewährt: 1. ärztliche Behandlung, 2. zahnärztliche Behandlung einschließlich der Versorgung mit Zahnersatz, 3. Versorgung mit Arznei-, Verband-, Heil- und Hilfsmitteln, 4. häusliche Krankenpflege und Haushaltshilfe, 5. Krankenhausbehandlung, 6. medizinische und ergänzende Leistungen zur Rehabilitation sowie Belastungserprobung und Arbeitstherapie.

Geldleistungen sind Krankengeld, Mutterschaftsgeld, Pflegegeld, Sterbegeld. Die Krankenbehandlung muß ausreichend, zweckmäßig und wirtschaftlich sein, sie darf jedoch das M a ß des Notwendigen nicht überschreiten (§ 12 S G B V ) . Für bestimmte Arznei-, Verband- und Hilfsmittel werden Festbeträge festgesetzt. Die Kasse erfüllt ihre Leistungspflicht mit dem Festbetrag ( § 1 2 A b s . 2 S G B V ) . Auch kann der Erkrankte Arznei-, Heil- und Hilfsmittel bestimmter Anwendungsgebiete - im wesentlichen geringfügige Gesundheitsstörungen - nicht zu Lasten der Krankenversicherung beanspruchen.

3.7 Beziehungen zur Unfallversicherung Die Tatsache, daß der versicherte Personenkreis der Unfallversicherung sich weithin mit dem der Krankenversicherung deckt, macht eine Regelung des Verhältnisses zwischen den Versicherungsträgern erforderlich. Auf Leistungen der Krankenversicherung hat der gesetzlich Krankenversicherte seit dem 0 1 . 0 1 . 1 9 9 1 keinen Anspruch, wenn die Leistungen als Folge eines Ar-

Beziehungen zu den Ärzten

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beitsunfalles oder einer Berufskrankheit im Sinne der gesetzlichen Unfallversicherung zu erbringen sind (§11 Abs. 4 SGBV). Da die Unfallversicherungsträger bei berufsgenossenschaftlicher Heilbehandlung auch die Leistungen zum Entgeltersatz zu übernehmen haben, zahlen die Krankenkassen aufgrund besonderer Vereinbarungen die Geldleistungen im Auftage und für Rechnung des zuständigen Unfallversicherungsträgers aus (Verwaltungsvereinbarung nach §189 SGBVII i.V.m. §§88 ff. SGB X v. 25.10.1983 i.d.F. v. 13.11.1996). Die Krankenkasse darf bei einem Arbeitsunfall dem krankenversicherten Verletzten keine Leistungen gewähren, sondern zuständiger Versicherungsträger ist die Unfallversicherung. Ist das Heilverfahren eines Unfallverletzten zu Lasten der Krankenkassen durchgeführt worden, stehen dem Träger der Krankenversicherung gegenüber dem Träger der Unfallversicherung Erstattungsansprüche zu, ebenso stehen dem Unfallversicherungsträger Erstattungsansprüche zu, wenn er als Nichtleistungspflichtiger Leistungen erbracht hat (§§ 102ff. SGB X).

3.8 Beziehungen zu den Ärzten Während in der Unfallversicherung die Beziehungen zwischen den Ärzten und den Zahnärzten einerseits und dem Versicherungsträger andererseits vornehmlich auf der vertraglichen Grundlage des Abkommens Ärzte/Unfallversicherungsträger (s. Anhang 2) bzw. des Zahnärzteabkommens beruhen, ist das Verhältnis der Krankenversicherung zu den Ärzten bzw. Zahnärzten in §72ff. SGB V geregelt. Nach diesen gesetzlichen Vorschriften haben die Kassenärztlichen Vereinigungen und die Kassenärztliche Bundesvereinigung die den Krankenkassen obliegende ärztliche bzw. zahnärztliche Behandlung sicherzustellen und den Krankenkassen und ihren Verbänden gegenüber zu gewährleisten, daß die vertragsärztliche Versorgung den gesetzlichen und vertraglichen Erfordernissen entspricht. Die vertragsärztliche Versorgung ist so zu regeln, daß eine ausreichende, zweckmäßige und wirtschaftliche Versorgung der Versicherten unter Berücksichtigung des allgemein anerkannten Standes der medizinischen Erkenntnisse gewährleistet ist. Zwischen Kassenärztlichen Vereinigungen und den Verbänden der Krankenkasse sind dazu Verträge abzuschließen (§ 75 Abs. 7 SGB V). Die Bundesausschüsse der Ärzte und Krankenkassen bzw. der Zahnärzte und Krankenkassen, die von der Kassenärztlichen Vereinigung, den Bundesverbänden der Krankenkassen und der Bundesknappschaft gebildet werden, beschließen weiterhin zur Sicherung der ärztlichen Versorgung Richtlinien, die dem Bundesminister für Gesundheit vorzulegen sind (§§ 92/94 SGBV). So wurden z.B. außer anderen Arzneimittel-, Heilmittel- und Hilfsmittelrichtlinien, Krebsfrüherkennungs-Richtlinien und Rehabilitations-Richtlinien beschlossen. Daneben haben die Verbände der Krankenversicherung Leitlinien et-

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wa „für die Weiterentwicklung der Rehabilitation" (Reha-Leitlinien-KV) vom 3 0 . 1 0 . 1 9 9 5 herausgegeben. Der Arzt wird durch eine besondere Zulassung zur Teilnahme an der kassenärztlichen Versorgung berechtigt und verpflichtet und zugleich ordentliches Mitglied der Kassenärztlichen Vereinigung (§95 S G B V ) . Die Kassenärztlichen Vereinigungen sind Körperschaften des öffentlichen Rechts. Grundsätzlich hat der krankenversicherte Patient die freie Arztwahl (§ 76 S G B V).

3.9 Verwaltungsverfahren Sofern die Versicherten Leistungen der Krankenversicherung in Anspruch nehmen wollen, müssen sie tätig werden. Sie müssen für die ärztliche Behandlung eine Krankenversicherungskarte (§291) vorlegen und die Arbeitsunfähigkeit wegen einer Krankheit ihrer Krankenkasse melden. Wie in der Unfallversicherung sind die Entscheidungen des Trägers im Einzelfall Verwaltungsakte und der Nachprüfung durch die Sozialgerichtsbarkeit unterworfen. Eine besondere Bedeutung für die ärztliche Begutachtung im R a h m e n der Aufgabenerfüllung der Krankenversicherung hat der Medizinische Dienst (§§275ff. S G B V ) . Die Krankenkassen sind in den gesetzlich bestimmten Fällen oder wenn es nach Art, Schwere, Dauer oder Häufigkeit der Erkrankung oder nach dem Krankheitsverlauf erforderlich ist, verpflichtet: 1. bei Erbringung von Leistungen, insbesondere zur Prüfung von Voraussetzungen, Art und Umfang der Leistung, 2. zur Einleitung von M a ß n a h m e n zur Rehabilitation, insbesondere zur Aufstellung eines Gesamtplans nach § 5 Abs. 3 RehaAnglG, im Benehmen mit dem behandelnden Arzt, 3. bei Arbeitsunfähigkeit a) zur Sicherung des Behandlungserfolgs, insbesondere zur Einleitung von M a ß nahmen der Leistungsträger für die Wiederherstellung der Arbeitsfähigkeit, oder b) zur Beseitigung von begründeten Zweifeln an der Arbeitsunfähigkeit, insbesondere auf Verlangen des Arbeitgebers, wenn er begründete Zweifel an der Arbeitsunfähigkeit darlegt, eine gutachtliche Stellungnahme des Medizinischen Dienstes der Krankenversicherung (Medizinischer Dienst) einzuholen (§275 Abs. 1 S G B V ) . Die Ärzte des M e dizinischen Dienstes sind bei der Wahrnehmung ihrer medizinischen Aufgaben nur ihrem ärztlichen Gewissen unterworfen. Sie sind nicht berechtigt, in die ärztliche Behandlung einzugreifen (§275 A b s . 5 S G B V ) .

Verwaltungsverfahren

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Die Krankenkassen sind verpflichtet, dem Medizinischen Dienst die für die Beratung und Begutachtung erforderlichen Unterlagen vorzulegen und Auskünfte zu erteilen. Unterlagen, die der Versicherte über seine Mitwirkungspflicht nach den §§60 und 65 SGBI hinaus seiner Krankenkasse freiwillig selbst überlassen hat, dürfen an den Medizinischen Dienst nur weitergegeben werden, soweit der Versicherte eingewilligt hat. Für die Einwilligung gilt § 67 Satz 2 SGB X (§ 276 Abs. 1 SGBV). Der Medizinische Dienst hat dem an der vertragsärztlichen Versorgung teilnehmenden Arzt, sonstigen Leistungserbringern, über deren Leistungen er eine gutachtliche Stellungnahme abgegeben hat, und der Krankenkasse das Ergebnis der Begutachtung und die erforderlichen Angaben über den Befund mitzuteilen. Der Versicherte kann der Mitteilung über den Befund an die Leistungserbringer widersprechen (§277 Abs. 1 SGBV).

4 Gesetzliche Rentenversicherung 4.1 Allgemeines Da die gesetzliche Rentenversicherung die Aufgabe hat, die Versicherten gegen die Wagnisse der Berufsunfähigkeit, der Erwerbsunfähigkeit und des Alters sowie die Hinterbliebenen bei Todesfällen zu schützen, ist ein Überblick über diesen Zweig der Sozialversicherung geboten. Denn die Folgen eines Arbeitsunfalles oder einer Berufskrankheit können Berufsunfähigkeit bzw. Erwerbsunfähigkeit verursachen oder zum Tode führen, demnach also den Bereich der Unfallbegutachtung berühren. Gleichwohl muß ein kurzer Hinweis aus den gleichen Gründen wie bei der Betrachtung der Krankenversicherung genügen, zumal die in der Unfallversicherung so bedeutsamen Fragen des Ursachenzusammenhangs und der abgestuften Einschätzung der Minderung der Erwerbsfähigkeit bei der Begutachtung in diesem Rechtsgebiet entfallen. Zur „Sozialmedizinischen Begutachtung in der gesetzlichen Rentenversicherung" hat der Verband Deutscher Rentenversicherungsträger (VDR) ein umfassendes Werk, mittlerweile in der 5. Auflage 1995, herausgegeben.

4.2 Träger der Rentenversicherung Die Aufgaben der Rentenversicherung werden für die Arbeiter von den Landesversicherungsanstalten, der Bundesbahnversicherungsanstalt für die Arbeiter der Bundesbahn und der Seekasse für Seeleute, Küstenschiffer und Küstenfischer wahrgenommen. Für die Angestellten obliegen diese Aufgaben der Bundesversicherungsanstalt für Angestellte. Für die im Bergbau tätigen Versicherten (Arbeiter und Angestellte) ist die Bundesknappschaft, für die Altershilfe der Landwirte sind die landwirtschaftlichen Alterskassen zuständig. Die Versicherungsanstalten sind wie alle Träger der Sozialversicherung juristische Personen des öffentlichen Rechts. Die Organe dieser juristischen Personen sind paritätisch aus Vertretern der Arbeitgeber und der Arbeitnehmer zusammengesetzt.

4.3 Aufbringung der Mittel Die zur Wahrnehmung der Aufgaben erforderlichen Mittel werden durch Beiträge der Versicherten und der Arbeitgeber und einen Bundeszuschuß aufgebracht.

4.4 Versicherter Personenkreis Die Rentenversicherung umfaßt praktisch alle Arbeiter, Angestellte, Lehrlinge, soweit sie nicht (z. B. Beamte, Richter, Soldaten oder Rentner mit Altersruhegeld;

Versicherungsfall

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§ 5 SGB VI) versicherungsfrei sind. Dabei k o m m t es auf die N a t u r des Arbeitsverhältnisses an, o b die Versicherung durch die Landesversicherungsanstalten oder die Bundesversicherungsanstalt für Angestellte durchgeführt wird. Die Versicherungspflicht regeln die § § 1 - 3 , die auf Antrag § 4, die Kraft Gesetzes und auf Antrag die §§5, 6 SGB VI. Weiter sind u. a. versichert: - Deutsche, die im Ausland bei einer amtlichen Vertretung des Bundes oder deren Mitarbeitern als Arbeitnehmer, Lehrling oder sonst zu ihrer Berufsausbildung beschäftigt sind, - Hausgewerbetreibende, - Personen, die vor Eintritt in das Erwerbsleben in Einrichtungen der Jugendhilfe durch Beschäftigung für eine Erwerbstätigkeit befähigt werden sollen oder die in Einrichtungen für Behinderte, insbesondere in Berufsbildungswerken, an berufsfördernden Maßnahmen teilnehmen, - Wehrdienst- und Zivildienstleistende, wenn sie vor ihrer Einberufung versichert waren, - Personen, denen die Krankenversicherung zwölf Monate ununterbrochen Krankengeld gezahlt hat, für die Zeit des weiteren Bezuges bis zu 24 Monaten weiterer Arbeitsunfähigkeit, - Rehabilitanden, - Personen, die den am 31.12.1991 geschlossenen Sonderversorgungssystemen der Nationalen Volksarmee, Deutschen Volkspolizei, der Organe der Feuerwehr und des Strafvollzuges sowie der Zollverwaltung der ehemaligen D D R angehört haben, unterliegen seitdem wie andere Arbeitnehmer der Versicherungspflicht in der gesetzlichen Rentenversicherung (§3 AAUG). Eine freiwillige Versicherung ist möglich. Der Versicherte kann außerdem zu seinen Pflichtbeiträgen oder seinen freiwilligen Beiträgen Beiträge zum Z w e c k e der H ö herversicherung entrichten. Der im Gesetz bestimmte Personenkreis ist zwar der Versicherungspflicht unterworfen, der Pflichtige wird aber erst durch die Entrichtung von Beiträgen Versicherter.

4.5 Versicherungsfall Öffentlich-rechtliche Ansprüche auf Leistungen der Rentenversicherung bestehen vor allem auf - Heilbehandlung, Berufsförderung und andere Leistungen zur Erhaltung, Besserung und Wiederherstellung, - Renten wegen Berufsunfähigkeit, Erwerbsunfähigkeit, Alters, - Renten an Hinterbliebene, - Zuschüsse zu den Aufwendungen für Krankenversicherung. (§23 Abs. 1 Sozialgesetzbuch 1, Allgemeiner Teil)

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4.5.1 Berufsunfähigkeit Berufsunfähigkeit liegt bei einem Versicherten dann vor, wenn seine Erwerbsfähigkeit infolge von Krankheit oder anderen Gebrechen oder Schwäche seiner körperlichen oder geistigen Kräfte auf weniger als die Hälfte derjenigen eines körperlich und geistig gesunden Versicherten mit ähnlicher Ausbildung und gleichwertigen Kenntnissen und Fähigkeiten herabgesunken ist. Der Kreis der Tätigkeiten, nach denen die Erwerbsfähigkeit eines Versicherten zu beurteilen ist, umfaßt alle Tätigkeiten, die seinen Kräften und Fähigkeiten entsprechen und ihm unter Berücksichtigung der Dauer und des Umfangs seiner Ausbildung sowie seines bisherigen Berufs und der besonderen Anforderungen seiner bisherigen Berufstätigkeit zugemutet werden können (§43 Abs. 2 SGB VI). Der Begriff der Berufsunfähigkeit ist demnach weitaus individueller als der der Minderung der Erwerbsfähigkeit in der Unfallversicherung mit dem Bezug auf das gesamte Gebiet des Erwerbslebens. Dies wird besonders zu beachten sein, wenn die durch einen Unfall etwa verursachte Berufsunfähigkeit und die Minderung der Erwerbsfähigkeit zu erörtern sind. Die Frage der Kausalität des Leidens bleibt außer Betracht. Im Bereich der Rentenversicherung ist im übrigen eine Tätigkeit, für die der Versicherte mit Erfolg ausgebildet oder umgeschult ist, stets zumutbar.

4.5.2 Erwerbsunfähigkeit Die Erwerbsunfähigkeit liegt bei einer weitaus umfassenderen Einschränkung der körperlichen und geistigen Kräfte vor. Sie ist dann anzuerkennen, wenn der Versicherte infolge von Krankheit oder anderer Gebrechen oder von Schwäche seiner körperlichen oder geistigen Kräfte auf nicht absehbare Zeit eine Erwerbstätigkeit in gewisser Regelmäßigkeit nicht mehr ausüben oder nicht mehr als nur geringfügige Einkünfte durch Erwerbstätigkeit erzielen kann (§44 Abs. 2 SGB VI). Nicht erwerbsunfähig ist, wer eine selbständige Erwerbstätigkeit ausübt.

4.5.3 Alter Der Eintritt des Versicherungsfalles erfolgt beim Erreichen der im Gesetz vorgesehenen Altersgrenze. Sie liegt im allgemeinen bei der Vollendung des 65. Lebensjahres, kann aber unter bestimmten Voraussetzungen auf den Zeitpunkt der Vollendung des 63. Lebensjahres vorgezogen werden. Für andere Personenkreise (Schwerbehinderte, Berufsunfähige, Erwerbsunfähige bzw. Arbeitslose oder weibliche Versicherte) sogar auf das 62. oder 60. Lebensjahr.

4.5.4 Tod Beim Tode des Versicherten entstehen die Ansprüche der bezugsberechtigten Hinterbliebenen, nämlich der Witwe, u.U. der geschiedenen Witwe, des Witwers und

Leistungen

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der Waisen (s. S . 3 6 ) . Wegen der Anrechnung von Erwerbseinkommen bzw. Erwerbsersatzeinkommen gilt das Gleiche wie in der gesetzlichen Unfallversicherung.

4.5.5 Wartezeit Renten aus der Rentenversicherung sind nur dann zu gewähren, wenn beim Eintritt des Versicherungsfalles die für jeden Versicherungsfall besonders bestimmten M i n destversicherungszeiten (Wartezeiten) zurückgelegt sind. Sie betragen für das Altersruhegeld 60 M o n a t e , ebenso für die anderen Versicherungsfälle 60 M o n a t e . Die Wartezeit gilt u. a. als erfüllt, wenn der Versicherungsfall durch einen Arbeitsunfall (Berufskrankheit) verursacht worden ist.

4.5.6 Besondere Versicherungsfälle der Knappschaftsversicherung Als Besonderheit kennt die knappschaftliche Rentenversicherung außer den zuvor aufgeführten Versicherungsfällen die verminderte bergmännische Berufsfähigkeit. Sie liegt dann vor, wenn ein Versicherter infolge von Krankheit oder Gebrechen oder Schwäche seiner körperlichen und geistigen Kräfte weder imstande ist, die von ihm bisher verrichtete knappschaftliche Arbeit auszuüben, noch imstande ist, andere im wesentlichen wirtschaftlich gleichwertige Arbeiten von Personen mit ähnlicher Ausbildung sowie gleichwertigen Kenntnissen und Fähigkeiten in knappschaftlich versicherten Betrieben auszuüben (§ 45 Abs. 2 Reichsknappschaftsgesetz).

Der Versicherungsfall führt, wenn die Wartezeiten erfüllt sind, zur Bergmannsrente.

4.6 Leistungen Der Umfang der Sachleistungen ist durch die Verpflichtung der Träger der Rentenversicherung zu medizinischen (§ 15 S G B VI) und zu berufsfördernden (§ 16 S G B VI) Leistungen zur Rehabilitation sowie zu sonstigen Leistungen (§31 Abs. 1 Satz 1 S G B VI) bestimmt. Die medizinischen Leistungen zur Rehabilitation sind im wesentlichen die gleichen wie bei den Krankenkassen und den Unfallversicherungsträgern, allerdings ohne zahnärztliche Behandlung und ohne Pflege. Z u den ergänzenden Leistungen gehört ärztlich verordneter Behindertensport in Gruppen unter ärztlicher Betreuung. Z u den sonstigen Leistungen gehören solche — zur Eingliederung von Versicherten in das Erwerbsleben, insbesondere nachgehende Leistungen zur Sicherung des Rehabilitationserfolges, — stationäre medizinische Leistungen zur Sicherung der Erwerbsfähigkeit für Versicherte, die eine besondere gesundheitsgefährdende, ihre Erwerbstätigkeit ungünstig beeinflussende Beschäftigung ausüben ( § 3 1 Abs. 1 Ziff. 2 SGB VI), — Nach- und Festigungskuren wegen Geschwulsterkrankungen für Versicherte, Bezieher einer Rente sowie ihre Angehörigen, — stationäre Heilbehandlungen für Kinder von Versicherten, Beziehern einer Rente wegen

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Gesetzliche Rentenversicherung

Alters, wegen verminderter Erwerbsfähigkeit oder für Bezieher einer Waisenrente, wenn hierdurch voraussichtlich eine erhebliche Gefährdung der Gesundheit beseitigt, oder eine beeinträchtigte Gesundheit wesentlich gebessert oder wiederhergestellt werden kann.

An Geldleistungen werden in der Rentenversicherung bei Vorliegen der entsprechenden Voraussetzungen gewährt: - Übergangsgeld während medizinischer oder berufsfördernder Maßnahmen zur Rehabilitation, — Renten wegen Berufs- oder Erwerbsunfähigkeit, - Altersruhegeld, - Witwenrente bzw. Rente an eine frühere Ehefrau des Versicherten, — Witwerrente, — Waisenrente.

4.7 Beziehungen zur Unfallversicherung Aus den Aufgaben der Rentenversicherung ergibt sich insbesondere auf dem Gebiet der Rehabilitation die Notwendigkeit der Zusammenarbeit mit den Unfallversicherungsträgern. Denn auch hier, wie in der Krankenversicherung, decken sich die versicherten Personenkreise weithin. Daher besteht die Notwendigkeit der Koordination von Maßnahmen der Rehabilitation. Entlastet ein von der Rentenversicherung einem Unfallverletzten gewährtes Heilverfahren eine Berufsgenossenschaft, so hat die Berufsgenossenschaft die Kosten zu erstatten.

4.8 Verwaltungsverfahren Die Leistungen der Rentenversicherung setzen einen Antrag der Versicherten voraus. Der Versicherte muß also tätig werden, um die im Versicherungsfall zustehenden Leistungen zu erhalten. Die Feststellung der Leistungen bzw. die Entscheidung darüber erfolgt durch Bescheid. Solche Bescheide sind als Verwaltungsakte durch die Sozialgerichtsbarkeit nachprüfbar.

5. Soziales Entschädigungsrecht 5.1 Allgemeines Kernstück der sozialen Entschädigung bei Gesundheitsschäden* nach dem Sozialgesetzbuch ist die Kriegsopferversorgung. Darunter ist die Gesamtheit der staatlichen Leistungen zu verstehen, die nach dem Gesetz über die Versorgung der Opfer des Krieges (Bundesversorgungsgesetz ), den Personen, die durch Krieg, militärischen oder militärähnlichen Dienst gesundheitlich geschädigt worden sind, und den Hinterbliebenen der infolge einer solchen Schädigung verstorbenen Personen erbracht werden (§1 BVG). Schon frühzeitig begann die Umwandlung der inneren Struktur des BVG von einem fürsorgerisch ausgestalteten Gesetz zu einem Entschädigungsgesetz, das den beruflichen und wirtschaftlichen Schaden des einzelnen in den Vordergrund rückte und seine Leistungen von der Größe dieses Schadens abhängig machte. Bestätigung fand diese Entwicklung im Jahre 1976 mit der Anerkennung eines Anspruchs auf soziale Entschädigung im Ersten Buch des Sozialgesetzbuchs (SGBI). Danach hat derjenige, der einen Gesundheitsschaden erleidet, für dessen Folgen die staatliche Gemeinschaft in Abgeltung eines besonderen Opfers oder aus anderen Gründen nach versorgungsrechtlichen Grundsätzen einsteht, ein Recht auf 1. die notwendigen Maßnahmen zur Erhaltung, zur Besserung und zur Wiederherstellung der Gesundheit und der Leistungsfähigkeit und 2. angemessene wirtschaftliche Versorgung. Ein Recht auf angemessene wirtschaftliche Versorgung haben auch die Hinterbliebenen eines Geschädigten. Ein Gesundheitsschaden wird nur dann entschädigt, wenn er eine bestimmte Ursache hat, die im Gesetz näher bezeichnet ist. Die Beurteilung des ursächlichen Zusammenhangs zwischen einer als Schädigungsfolge geltend gemachten Gesundheitsstörung und einem schädigenden Ereignis erfordert eine ärztliche Begutachtung. Diese verlangt von dem Gutachter neben fundiertem medizinischem Wissen auch Kenntnisse über die Inhalte der in diesem Rechtsbereich geltenden Begriffe.

5.2 Soziale Entschädigung nach dem BVG Schädigungstatbestände nach dem BVG sind • eine militärische oder militärähnliche Dienstverrichtung,

* Unter Mitwirkung von Ministerialrat Dr. med. Rösner (BMA).

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Soziales Entschädigungsrecht

• ein Unfall während der Ausübung des militärischen oder militärähnlichen Dienstes, • die dem militärischen oder militärähnlichen Dienst eigentümlichen Verhältnisse, • eine unmittelbare Kriegseinwirkung (z. B. Einwirkung von Kampfmitteln, Flucht), • eine Internierung wegen deutscher Staatsangehörigkeit oder deutscher Volkszugehörigkeit, • offensichtlich unrechtmäßige Straf- oder Zwangsmaßnahmen im Zusammenhang mit militärischem oder militärähnlichem Dienst, • ein Unfall als Beschädigter, Angehöriger eines Schwerbeschädigten, Hinterbliebener, Pflegeperson oder als notwendige Begleitperson eines Beschädigten bei der Durchführung bestimmter Maßnahmen (z. B. Heilbehandlung, berufliche Rehabilitation) oder auf den damit verbundenen Wegen. Zwischen dem militärischen Dienst und dem schädigenden Ereignis sowie zwischen dem schädigenden Ereignis und der Gesundheitsstörung muß ein ursächlicher Zusammenhang bestehen. Für den Nachweis des ursächlichen Zusammenhangs zwischen dem schädigenden Ereignis und der Gesundheitsstörung läßt das Gesetz die Wahrscheinlichkeit genügen.

5.3 Soziale Entschädigung nach anderen Gesetzen Nach Erlaß des BVG machten weitere Bundesgesetze die Leistungen dieses Gesetzes zum Maßstab für Versorgungsansprüche aufgrund anderer Schädigungstatbestände. Dies sind: Häftlingshilfegesetz (HHG), Soldatenversorgungsgesetz (SVG), Zivildienstgesetz (ZDG), Bundes-Seuchengesetz (BSeuchG), Opferentschädigungsgesetz (OEG), Erstes SED-Unrechtsbereinigungsgesetz (1. SED-UnBerG), Zweites SED-Unrechtsbereinigungsgesetz (2. SED-UnBerG). Diese Gesetze mit ihren eigenen Schädigungstatbeständen verweisen hinsichtlich der zu erbringenden Leistungen und ihrer besonderen Voraussetzungen auf die entsprechende Anwendung der Vorschriften des BVG. Die danach zu erbringenden Leistungen sind Leistungen des sozialen Entschädigungsrechts im Sinne des SGBI. Im einzelnen erhalten Versorgung in Anwendung des BVG: • Nach §4 H H G Deutsche, die aus politischen Gründen in der DDR, in Berlin (Ost) oder in den im Bundesvertriebenengesetz genannten Vertreibungsgebieten inhaftiert worden sind und dadurch eine gesundheitliche Schädigung erlitten haben. Ist der Beschädigte an den Folgen der Schädigung gestorben, so erhalten seine Hinterbliebenen Versorgung.

Soziale Entschädigung nach anderen Gesetzen

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• Nach § 80 SVG Soldaten der Bundeswehr, die eine Wehrdienstbeschädigung erlitten haben, sowie die Hinterbliebenen von ehemaligen Soldaten der Bundeswehr, die infolge einer Wehrdienstbeschädigung verstorben sind. Wehrdienstbeschädigungen sind gesundheitliche Schädigungen durch Wehrdienstverrichtung, Unfälle während der Dienstausübung, wehrdiensteigentümliche Verhältnisse und durch Unfälle bei der Durchführung bestimmter Maßnahmen sowie bestimmte Wegeunfälle. Darüber hinaus kommen auch Schädigungen durch Angriffe auf den Soldaten wegen seines pflichtgemäßen dienstlichen Verhaltens, wegen seiner Zugehörigkeit zur Bundeswehr sowie Schädigungen durch gesundheitsschädigende Verhältnisse oder bei Unruhen, Aufruhr oder Kriegshandlungen, denen der Soldat bei seinem dienstlichen Aufenthalt im Ausland besonders ausgesetzt war, in Betracht. • Nach § 47 Z D G Zivildienstpflichtige und deren Hinterbliebene. Die Vorschriften entsprechen weitgehend denen des Dritten Teils des SVG. • Nach §51 BSeuchG Impfgeschädigte und deren Hinterbliebene. Geschützt sind folgende Impfungen: Gesetzlich vorgeschriebene Impfungen, aufgrund des BundesSeuchengesetzes angeordnete Impfungen, von einer Behörde öffentlich empfohlene und vorgenommene Impfungen, aufgrund der Verordnungen zur Ausführung der Internationalen Gesundheitsvorschriften bei wiedereinreisenden Personen vorgenommene Impfungen sowie bestimmte Impfungen außerhalb des Bundesgebiets. Wurde eine Person mit lebenden Erregern geimpft, so kommt Versorgung auch in Betracht, wenn diese Impfung einen Gesundheitsschaden bei einer anderen Person als der geimpften Person hervorruft. • Nach § 1 OEG Personen, die durch einen vorsätzlichen, rechtswidrigen tätlichen Angriff oder durch dessen Abwehr eine gesundheitliche Schädigung erlitten haben, sowie die Versorgung der Hinterbliebenen schädigungsbedingt gestorbener Gewaltopfer. Tätlicher Angriff ist jede in feindlicher Willensrichtung unmittelbar auf den Körper eines anderen zielende Einwirkung, ohne Rücksicht auf deren Erfolg. Keine Rolle spielt dabei, ob der Angriff gegen den Geschädigten selbst oder gegen eine andere Person gerichtet war. Vorsätzliches Handeln setzt nach dem Opferentschädigungsgesetz nicht die Schuldfähigkeit des Handelnden voraus. Darüber hinaus stellt das Opferentschädigungsgesetz die vorsätzliche Giftbeibringung und die fahrlässige Herbeiführung einer Gefahr für Leib und Leben durch ein mit gemeingefährlichen Mitteln (z. B. Sprengstoff, Brandstiftung) begangenes Verbrechen dem tätlichen Angriff gleich. Entschädigung nach dem Opferentschädigungsgesetz kommt nur in Betracht, wenn die Schädigung im Bundesgebiet oder auf einem deutschen Schiff oder Luftfahrzeug eingetreten ist. Entscheidend ist der Ort, an dem die Schädigung eintritt. • Nach § 21 1. SED-UnBerG Personen, die infolge einer rechtsstaatswidrigen Freiheitsentziehung in der ehemaligen DDR eine gesundheitliche Schädigung erlitten

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Soziales Entschädigungsrecht

haben, und ihre Hinterbliebenen, wenn der Betroffene an den Folgen der Schädigung gestorben ist. • Nach § 3 2. SED-UnBerG Betroffene, die infolge einer rechtsstaatswidrigen Verwaltungsentscheidung in der ehemaligen DDR eine gesundheitliche Schädigung erlitten haben, und ihre Hinterbliebenen, wenn der Betroffene an den Folgen der Schädigung gestorben ist.

5.4 Umfang der Versorgungsleistungen bei Gesundheitsschäden Nach § 24 SGB I können als Versorgungsleistungen in Anspruch genommen werden: - Heil- und Krankenbehandlung sowie andere Leistungen zur Erhaltung, Besserung und Wiederherstellung der Leistungsfähigkeit einschließlich wirtschaftlicher Hilfen, - besondere Hilfen im Einzelfall einschließlich Berufsförderung, - Renten wegen Minderung der Erwerbsfähigkeit, - Renten an Hinterbliebene, Bestattungsgeld und Sterbegeld, - Kapitalabfindungen, insbesondere zur Wohnraumbeschaffung.

Es sind demnach auch in diesem Rechtsgebiet Sach- und Geldleistungen zu gewähren. Sachleistungen sind Heil- und Krankenbehandlung und teilweise die besonderen Hilfen im Einzelfall, die anderen sind Geldleistungen.

5.4.1 Heil- und Krankenbehandlung Heilbehandlung wird für Gesundheitsstörungen gewährt, die als Folge einer Schädigung anerkannt oder durch eine anerkannte Schädigungsfolge verursacht worden sind, ebenso für Gesundheitsstörungen, die im Sinne der Verschlimmerung als Folge einer Schädigung anerkannt sind. Umfassendes Ziel der Heilbehandlung ist es, die Gesundheitsstörungen oder die durch sie bewirkte Beeinträchtigung der Berufs- oder Erwerbsfähigkeit zu beseitigen oder zu bessern, eine Zunahme des Leidens zu verhüten, körperliche Beschwerden zu beheben, die Folgen der Schädigung zu erleichtern oder die Beschädigten möglichst auf Dauer in Arbeit, Beruf und Gesellschaft einzugliedern (§ 10 Abs. 1 BVG). Schwerbeschädigten (MdE mindestens 50 v. H.) wird Heilbehandlung auch für Gesundheitsstörungen gewährt, die nicht als Folge einer Schädigung anerkannt sind (§ 10 Abs. 2 BVG). Die Heilbehandlung umfaßt (§11 BVG): - ambulante ärztliche und zahnärztliche Behandlung, - Versorgung mit Arznei- und Verbandmitteln, - Versorgung mit Heilmitteln einschließlich Krankengymnastik, Bewegungstherapie, Sprachtherapie und Beschäftigungstherapie sowie mit Brillen und Kontaktlinsen,

U m f a n g der Versorgungsleistungen bei Gesundheitsschäden

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- Versorgung mit Zahnersatz, - stationäre Behandlung in einem Krankenhaus (Krankenhausbehandlung), - stationäre Behandlung in einer Rehabilitationseinrichtung, - häusliche Krankenpflege, - Versorgung mit Hilfsmitteln, - Belastungserprobung und Arbeitstherapie, - nichtärztliche sozialpädiatrische Leistungen.

Krankenbehandlung wird auch dem Schwerbeschädigten für den Ehegatten und für Kinder, den Empfängern einer Pflegezulage für die Pflegekräfte, sowie Witwen, Waisen und versorgungsberechtigten Eltern gewährt. Sie umfaßt Leistungen wie die Heilbehandlung, außer Versorgung mit Zahnersatz. Sie wird nicht gewährt, wenn ein Sozialversicherungsträger zu einer entsprechenden Leistung verpflichtet ist oder andere im Gesetz genannte Ausschlußvoraussetzungen vorliegen (§ 10 Abs. 7 BVG). Z u den medizinischen Leistungen gehören auch Versehrtenleibesübungen (§§ 10, A b s . 3 , I I a BVG). Während der Heil- oder Krankenbehandlung hat der arbeitsunfähige Beschädigte Anspruch auf Versorgungskrankengeld. Der Berechtigte gilt als arbeitsunfähig, wenn er wegen einer Maßnahme der medizinischen Rehabilitation keine ganztägige Erwerbstätigkeit ausüben kann (§16 BVG).

5.4.2 Besondere Hilfen im Einzelfall Die Leistungen durch besondere Hilfen im Einzelfall (§ 24 S G B I ) ergeben sich aus den Bestimmungen des Abschnitts „Kriegsopferfürsorge" des B V G (§§25—27 BVG). Anspruchsberechtigt sind Beschädigte und ihre Hinterbliebenen, wenn sie wegen der Schädigung nicht in der Lage sind, trotz der übrigen Leistungen sowie ihres sonstigen Einkommens und ihres Vermögens eine angemessene Lebensstellung zu erlangen oder sich zu erhalten, bzw. wenn es unbillig wäre, von den Geschädigten oder Hinterbliebenen den Einsatz ihres Einkommens zu verlangen. Leistungen der Kriegsopferfürsorge sind: - Hilfen zur beruflichen Rehabilitation (§§26 und 2 6 a ) , - Krankenhilfe (§26b), - Hilfe zur Pflege (§26c), - Hilfe zur Weiterführung des Haushalts (§26d), - Altenhilfe (§26e), - Erziehungsbeihilfe (§27), - ergänzende Hilfe zum Lebensunterhalt (§27a), - Erholungshilfe (§27b),

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Soziales Entschädigungsrecht

-Wohnungshilfe (§27c), - Hilfen in besonderen Lebenslagen ( § 2 7 d ) .

Die berufsfördernden Leistungen (§ 26 B V G ) haben den gleichen Umfang wie diejenigen der gesetzlichen Unfallversicherung (s.o. Teil 1 2.5.2.3). Übergangsgeld ist u. a. zu gewähren, wenn der Beschädigte wegen der Teilnahme an einer berufsfördernden M a ß n a h m e keine ganztägige Erwerbstätigkeit ausüben kann. Erziehungsbeihilfen sind Waisen und Kindern von Beschädigten zu ihrer Erziehung bzw. Ausbildung zu gewähren. Ergänzende Hilfen sind, unter entsprechender Anwendung von Bestimmungen des Bundessozialhilfegesetzes, denjenigen Beschädigten und Hinterbliebenen zum Lebensunterhalt zu leisten, die diesen nicht aus den übrigen Leistungen des Gesetzes und ihren sonstigen Mitteln bestreiten können. Sonderfürsorge ist bestimmten Gruppen besonders schwer Beschädigter, so z. B. Kriegsblinden, Ohnhändern, Querschnittsgelähmten zu gewähren ( § 2 7 e B V G ) .

5.4.3 Renten und andere Geldleistungen Kennzeichnend für das Leistungssystem des Bundesversorgungsgesetzes ist, daß sich die Versorgung je nach Umfang und Schwere der Schädigungsfolgen aus mehreren Rententeilen zusammensetzt und so in schweren Schadensfällen zu beachtlichen Leistungen kumulieren kann. Diese Rententeile, für die jeweils spezifische Anspruchsvoraussetzungen erfüllt sein müssen, sorgen dafür, daß die im Einzelfall gewährten Leistungen dem jeweiligen Bedarf angepaßt sind. Im R a h m e n der Beschädigtenversorgung sieht das Gesetz folgende Renten vor: • die Grundrente einschließlich der Erhöhung für besondere berufliche Betroffenheit und der Alterserhöhung (§31 Abs. 1 B V G ) • die Schwerstbeschädigtenzulage (§31 Abs. 5 B V G ) • die Ausgleichsrente (§ 32 B V G ) • den Ehegattenzuschlag (§ 33 a B V G ) • den Kinderzuschlag (§ 33 b B V G ) • den Berufsschadensausgleich (§ 30 Abs. 3 B V G ) • die Pflegezulage (§35 B V G ) • die Führzulage für Blinde (§ 14 B V G ) • den Pauschbetrag für Kleider- und Wäscheverschleiß ( § 1 5 B V G ) . Abgesehen von der Ausgleichsrente, dem Ehegattenzuschlag, dem Kinderzuschlag und dem Berufsschadensausgleich sind diese Leistungen einkommensunabhängig. Grundrente erhalten Beschädigte von einer Minderung der Erwerbsfähigkeit (MdE) um 30 v . H . an. Sie ist von 10 zu 10 v . H . bis zur Erwerbsunfähigkeit (100 v . H . ) gestaffelt. Dabei umfassen die Zehnerstufen jeweils auch eine um fünf vom Hundert geringere Minderung der Erwerbsfähigkeit. Eine Minderung der Erwerbs-

Aufbringung der Mittel zur Versorgung

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fähigkeit um mehr als 90 v.H. bedingt Erwerbsunfähigkeit. Von der Vollendung des 65. Lebensjahres an wird die Grundrente für Schwerbeschädigte erhöht. Der Begriff „Minderung der Erwerbsfähigkeit" (MdE) ist — anders als im Recht der gesetzlichen Unfallversicherung (s. oben 2.5.3.2) — im Gesetz definiert. Diese Definition lautet (§30 Abs. 1 BVG): „Die Minderung der Erwerbsfähigkeit ist nach der körperlichen und geistigen Beeinträchtigung im allgemeinen Erwerbsleben zu beurteilen; dabei sind seelische Begleiterscheinungen und Schmerzen zu berücksichtigen. Für die Beurteilung ist maßgebend, um wieviel die Befähigung zur üblichen, auf Erwerb gerichteten Arbeit und deren Ausnutzung im wirtschaftlichen Leben durch die als Folgen einer Schädigung anerkannten Gesundheitsstörungen beeinträchtigt s i n d . . . " Der MdE-Begriff hat darüber hinaus die Funktion, die negativen Auswirkungen der gesundheitlichen Folgen der Schädigung auf die berufliche Leistung des einzelnen Beschädigten im Maßstab für die Rentenfeststellung auszudrücken. Haben sich die Schädigungsfolgen nachteilig auf den vor der Schädigung ausgeübten oder begonnenen Beruf, auf den nachweislich angestrebten oder auf den Beruf ausgewirkt, der nach der Schädigung ausgeübt worden ist oder noch ausgeübt wird, so ist die Minderung der Erwerbsfähigkeit höher zu bewerten (§30 Abs. 2 BVG). Bei der Begutachtung sind als Anhaltswerte für die Einschätzung der MdE die vom Bundesministerium für Arbeit und Sozialordnung herausgegebenen „Anhaltspunkte für die ärztliche Gutachtertätigkeit im sozialen Entschädigungsrecht und nach dem Schwerbehindertengesetz" zu beachten. Die in den „Anhaltspunkten" angegebenen Sätze unterscheiden sich mitunter von den weiter unten für den Bereich der gesetzlichen Unfallversicherung vorgeschlagenen MdE-Werten. Sie beruhen auf den in der Verwaltungsvorschrift Nr. 5 zu § 30 B V G festgelegten Mindestvomhundertsätzen für äußere Körperschäden. Für den Grad der Behinderung (GdB) nach dem Schwerbehindertengesetz gelten die im Rahmen des §30 B V G (s.o.) festgelegten Maßstäbe entsprechend. Daher sind die genannten „Anhaltspunkte" auch der ärztlichen Gutachtertätigkeit nach dem Schwerbehindertengesetz zugrunde zu legen.

5.5 Aufbringung der Mittel zur Versorgung Die für die Versorgung erforderlichen Mittel werden je nach der Rechtsgrundlage des Versorgungsanspruchs vom Bund bzw. den Ländern (z. B. BVG, SVG, ZDG) 100 v. H. durch den Bund oder (BSeuchG) 100 v. H. durch die Länder aufgebracht.

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Soziales Entschädigungsrecht

5.6 Verfahren Die Leistungen werden auf Antrag gewährt. Die Durchführung obliegt den Versorgungsämtern, die z.T. auch andere Bezeichnungen führen, wie z.B. Amt für Versorgung und Familienförderung, Amt für Familie und Soziales, Amt für Versorgung und Soziales. Die Versorgungsbehörden sind Landesbehörden bzw. -dienststellen. Sie unterstehen der Aufsicht der Minister und Senatoren für Arbeit und Soziales der Länder.

5.7 Hinweise für die Gutachter Wenn eine Entschädigung wegen der gesundheitlichen Folgen einer bestimmten Schädigung beantragt ist, wird dem ärztlichen Sachverständigen die Frage nach dem ursächlichen Zusammenhang gestellt. Zu dieser kann er sich nur äußern, wenn die anspruchsbegründenden Tatsachen geklärt sind. Die Fakten, auf die sich die Beurteilung des ursächlichen Zusammenhangs gründet, müssen bewiesen sein. Das bedeutet, daß sie belegt sein müssen oder daß - wenn Belege nicht zu beschaffen sind — zumindest nach den gegebenen Umständen die Überzeugung zu gewinnen ist, daß es so gewesen ist. Zu den Fakten, die bewiesen sein müssen, gehören der schädigende Vorgang, die gesundheitliche Schädigung und die zu beurteilende Gesundheitsstörung. Der schädigende Vorgang ist das Ereignis, das zu einer Gesundheitsschädigung führt, z. B. die Übertragung von Krankheitserregern, eine Impfung oder besondere körperliche oder seelische Belastungen. Die gesundheitliche Schädigung ist die primäre Beeinträchtigung der Gesundheit durch den schädigenden Vorgang, z. B. die Infektionskrankheit oder die Resistenzminderung durch Belastung. Die zu beurteilende bleibende Gesundheitsstörung ist die Schädigungsfolge, wenn der ursächliche Zusammenhang bejaht wird. Zwischen dem schädigenden Vorgang und der Gesundheitsstörung muß eine nicht unterbrochene Kausalkette bestehen, die mit den Erkenntnissen in der medizinischen Wissenschaft und den ärztlichen Erfahrungen in Einklang steht. Dabei sind Brückensymptome oft notwendige Bindeglieder. Fehlen Brückensymptome, so ist die Zusammenhangsfrage besonders sorgfältig zu prüfen und die Stellungnahme anhand eindeutiger objektiver Befunde überzeugend wissenschaftlich zu begründen. Nach der im Versorgungswesen geltenden Kausalitätsnorm kommt es dann darauf an, ob die Gesundheitsstörung als wesentliche Bedingung für den jetzt vorliegenden Gesundheitsschaden anzusehen ist. Als wesentliche Bedingung gilt dabei der Umstand, der entweder den Eintritt des Erfolges allein bewirkt oder dem, wenn mehrere Umstände zu dem Erfolg beigetragen haben, gegenüber den anderen Um-

Hinweise für die Gutachter

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ständen eine zumindest annähernd gleichwertige Bedeutung zukommt. Eine solche Bedingung ist Ursache im Rechtssinne. Für die Annahme, daß eine Gesundheitsstörung Folge einer Schädigung ist, genügt versorgungsrechtlich die Wahrscheinlichkeit. Diese ist gegeben, wenn nach der geltenden medizinisch-wissenschaftlichen Lehrmeinung mehr für als gegen einen ursächlichen Zusammenhang spricht. Beim Abwägen aller Umstände müssen die Argumente für einen ursächlichen Zusammenhang — also dafür, daß der relevanten Schädigung für den Gesundheitsschaden gegenüber anderen Bedingungen zumindest eine annähernd gleichwertige Bedeutung zukommt — gewichtiger sein, als die Argumente dagegen. Die Entscheidung muß klar für oder gegen einen ursächlichen Zusammenhang getroffen werden, einen Mittelweg gibt es nicht. Auch kann kein Grundsatz „in dubio pro aegroto" Anwendung finden! Ist die Wahrscheinlichkeit im Einzelfall nicht gegeben, weil in der medizinischen Wissenschaft Ungewißheit über die Ursache des festgestellten Leidens besteht, so kann das Leiden mit Zustimmung des Bundesministers für Arbeit und Sozialordnung als Folge einer Schädigung anerkannt werden (§ 1 Abs. 3 Satz 2 BVG — „Kannversorgung"). Für eine Reihe häufiger vorkommender Gesundheitsstörungen mit unbekannter Ursache (z. B. Crohn' Krankheit, bestimmte Systemkrankheiten des Nervensystems) ist diese Zustimmung unter bestimmten Bedingungen allgemein erteilt worden. Bei weiteren, seltener vorkommenden Leiden ist eine Zustimmung im Einzelfall erforderlich. Ungewißheiten im Sachverhalt des Einzelfalles, die von der Ungewißheit in der medizinischen Wissenschaft über die Ursachen eines Leidens streng zu trennen sind, rechtfertigen die Anwendung der Kannvorschrift nicht. Bei jeder Kausalitätsbeurteilung muß auch dargelegt werden, ob die zu beurteilende Gesundheitsstörung durch das schädigende Ereignis hervorgerufen oder verschlimmert worden ist, ob also eine Anerkennung im Sinne der Entstehung oder im Sinne der Verschlimmerung vorgeschlagen wird. Die Anerkennung einer Gesundheitsstörung im Sinne der Entstehung setzt voraus, daß zur Zeit des schädigenden Vorganges noch kein dieser Gesundheitsstörung zugehöriges pathologisches, physisches oder psychisches Geschehen vorhanden war. Sofern ein solches Geschehen aber zur Zeit der Einwirkung des schädigenden Vorganges, wenn auch noch nicht bemerkt oder bemerkbar, vorhanden war, kommt nur eine Anerkennung im Sinne der Verschlimmerung in Frage. Von diesem Verschlimmerungsbegriff ist der zu unterscheiden, der als wesentliche Änderung der gesundheitlichen Verhältnisse im Sinne der Zunahme des Leidensumfanges zu verstehen ist und der eine Neufeststellung der Gesundheitsstörungen erlaubt. Diese wesentliche Änderung im Ausmaß der Schädigungsfolgen liegt nur vor, wenn der veränderte Gesundheitszustand mehr als sechs Monate angehalten hat oder voraussichtlich anhalten wird und die Änderung der „Minderung der Erwerbsfähigkeit" (MdE) wenigstens 10 v. H. beträgt. Eine wesentliche Änderung

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Soziales Entschädigungsrecht

liegt nicht vor, wenn eine Gesundheitsstörung, ohne sich verändert zu haben, von den Gutachtern lediglich abweichend beurteilt wird. Bei Begutachtungen im sozialen Entschädigungsrecht sind auch die Begriffe „Vorschaden", „Nachschaden", „Folgeschaden" und „mittelbare Schädigungsfolge" zu berücksichtigen. Ein Vorschaden ist eine schädigungsunabhängige Gesundheitsstörung, die bei Eintritt der Schädigung bereits bestanden hat. Der Vorschaden ist nicht ohne Bedeutung für die Einschätzung der schädigungsbedingten MdE. So kann gegenüber der Beurteilung bei Nichtvorgeschädigten sowohl eine gleichhohe als auch eine niedrigere oder höhere MdE in Betracht kommen, abhängig von der funktionellen Wechselwirkung zwischen dem Vorschaden und den Folgen der Schädigung. Ein Nachschaden ist eine Gesundheitsstörung, die zeitlich nach der Schädigung eingetreten ist und nicht in ursächlichem Zusammenhang mit der Schädigung steht. Durch einen Nachschaden kann der schädigungsbedingte gesundheitliche Schaden nicht in seinem Umfang erweitert werden, auch dann nicht, wenn er ein paariges Organ betrifft (z. B. Verlust einer Niere schädigungsbedingt, schädigungsunabhängiger Verlust der anderen Niere). Von dem Nachschaden ist der Folgeschaden zu unterscheiden. Hierbei handelt es sich zwar auch um eine Gesundheitsstörung, die zeitlich nach einer Schädigung eingetreten ist; jedoch müssen hierbei die Schädigung und deren Folgen mit Wahrscheinlichkeit bei der Entstehung dieser neuen Gesundheitsstörung wesentlich mitgewirkt haben, so daß ein ursächlicher Zusammenhang mit der Schädigung besteht. Der Folgeschaden, der somit eine weitere Schädigungsfolge darstellt, ist mit seiner gesamten MdE zu berücksichtigen. Tritt ein solcher Folgeschaden erst viele Jahre nach der Schädigung in Erscheinung, so spricht man auch von einem Spätschaden (z. B. Entwicklung eines Cor pulmonale bei sekundärem Lungenemphysem nach Schwartenbildung der Lunge oder einer Herzinsuffizienz nach langjährigem Bestehen eines Herzklappenfehlers). Zwischen einer Änderung des als Schädigungsfolge anerkannten Leidenszustandes und dem Eintritt eines Folge- oder Spätschadens läßt sich oftmals kein klarer Trennungsstrich ziehen. Alle primären Folgen einer Gesundheitsschädigung und ebenso das in der Eigenart des Primärschadens liegende weitere pathologische Geschehen - also die Verschlechterung in den Verhältnissen der Schädigungsfolgen und auch der Folgeschaden — sind als unmittelbare Schädigungsfolgen anzusehen. Als mittelbare Schädigungsfolgen werden demgegenüber Gesundheitsstörungen bezeichnet, die durch ein äußeres Ereignis, das seine Ursache in einem schädigungsbedingten Leiden hat, herbeigeführt worden sind (z. B. Sturz infolge Hypoglykämie bei als Schädigungsfolge anerkanntem Diabetes mellitus).

Hinweise für die Gutachter

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Literatur Anhaltspunkte für die ärztliche Gutachtertätigkeit im sozialen Entschädigungsrecht und nach dem Schwerbehindertengesetz, hrsg. vom Bundesministerium für Arbeit und Sozialordnung, Bonn, Ausgabe 1997 Otto, K.-A., Kriegsopferversorgung / Soziale Entschädigung bei Gesundheitsschäden. In: Übersicht über das Sozialrecht, hrsg. vom Bundesministerium für Arbeit und Sozialordnung, Druckhaus Coburg, Coburg 1994 Rösner, N., Ärztliche Gutachtertätigkeit im Versorgungswesen. Der Bayerische Internist 2 und 3, 1 0 - 1 4 , 1986

6. Die Rehabilitation und ihre Träger 6.1 Allgemeines Die Unfallbegutachtung ist nicht nur als Grundlage der Entscheidung über öffentlich-rechtliche Entschädigungsansprüche in der Form von Geldleistungen von Bedeutung. Vielmehr ist die medizinische, berufliche und soziale Rehabilitation des durch einen Unfall — ebenso aber auch aus anderer Ursache — gesundheitlich, d. h. in seiner körperlichen oder geistigen Leistungsfähigkeit beeinträchtigten Menschen den Geldleistungen gegenüber vorrangig. So gehört zu den sozialen Rechten im Falle der körperlichen, geistigen oder seelischen Behinderung oder wenn eine solche Behinderung droht - demnach auch bei Unfallfolgen - das Recht auf die Hilfe, die notwendig ist (§ 10 SGBI), um die Behinderung abzuwenden, zu beseitigen, zu bessern, ihre Verschlimmerung zu verhüten oder ihre Folgen zu mindern und dem Behinderten einen seinen Neigungen und Fähigkeiten entsprechenden Platz in der Gemeinschaft, insbesondere im Arbeitsleben, zu sichern. Im übrigen gilt der Grundsatz „Rehabilitation geht vor Rente" (§7 Gesetz über die Angleichung der Leistungen zur Rehabilitation - RehaAnglG.) Das bedeutet, daß außer dem behandelnden Arzt auch der ärztliche Gutachter bei der Untersuchung und Begutachtung der Unfallverletzten neben den Feststellungen etwa zum Kausalzusammenhang oder der Minderung der Erwerbsfähigkeit sachverständige Vorschläge für etwa erforderliche Maßnahmen der Rehabilitation abgeben sollte, worauf an anderer Stelle mehrfach hingewiesen wurde. Ohne die Mitwirkung des sachverständigen Arztes ist eine sinnvolle Rehabilitation nicht denkbar. Die Feststellung im Abkommen Ärzte/Unfallversicherungsträger (s. Anhang 2), daß die Unfallversicherungsträger für die Erfüllung ihrer Aufgaben der Mitwirkung aller Ärzte bedürfen, gilt für alle Träger der Rehabilitation. Das Ziel der Rehabilitation ist nur im Zusammenwirken aller für die entsprechenden Maßnahmen zuständigen Sachverständigen, den Trägern der Rehabilitation und nicht zuletzt der Rehabilitanden selber zu erreichen.

6.2 Träger der Rehabilitation Der Begriff „Rehabilitation" hat sich schon seit langer Zeit als zusammenfassende Bezeichnung für die medizinischen, beruflichen und sozialen Maßnahmen zur Wiedereingliederung von Behinderten durchgesetzt. In die gesetzlichen Vorschriften ist der Begriff jedoch erst mit dem am 1.10.1974 in Kraft getretenen Gesetz über

Träger der Rehabilitation

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die Angleichung der Leistungen zur Rehabilitation (RehaAnglG) eingeführt worden. Dieses Gesetz definiert den Begriff der Rehabilitation nicht unmittelbar, sondern beschreibt die Aufgabe der Rehabilitation dahin (§ 1 RehaAnglG), daß die medizinischen, berufsfördernden und ergänzenden Maßnahmen und Leistungen zur Rehabilitation im Sinne des Gesetzes darauf ausgerichtet sind, körperlich, geistig oder seelisch Behinderte möglichst auf Dauer in Arbeit, Beruf und Gesellschaft einzugliedern. Bei der Anwendung des Gesetzes stehen den Behinderten diejenigen gleich, denen eine Behinderung droht. Die Maßnahmen zur Rehabilitation sind von den Trägern der Rehabilitation im Rahmen ihrer jeweiligen Aufgaben und Zuständigkeiten durchzuführen. Als Träger bezeichnet das Gesetz (§ 2 Abs. 1 und 2 RehaAnglG) die Körperschaften, Anstalten und Behörden für die Bereiche der - gesetzlichen Krankenversicherung, - gesetzlichen Unfallversicherung, - gesetzlichen Rentenversicherung, - Altershilfe für Landwirte, - Kriegsopferversorgung einschließlich der Kriegsopferfürsorge nach dem Bundesversorgungsgesetz und die Versorgung nach anderen Gesetzen, soweit diese das Bundesversorgungsgesetz für anwendbar erklären, - Arbeitsförderung nach dem Arbeitsförderungsgesetz und nach anderen Gesetzen, soweit diese das Arbeitsförderungsgesetz für anwendbar erklären.

Der Bereich der Sozialhilfe ist in das RehaAnglG nicht einbezogen, obwohl die Träger der Sozialhilfe Aufgaben der Rehabilitation wahrnehmen, insbesondere durch die Eingliederungshilfen für Personen, die körperlich, geistig oder seelisch wesentlich behindert sind oder denen solche Behinderungen drohen (§§39 ff. Bundessozialhilfegesetz - BSHG). Ergänzend ist zu einzelnen Trägern der Rehabilitation noch folgendes zu bemerken: Die Träger der gesetzlichen Krankenversicherung haben durch das RehaAnglG Aufgaben der Rehabilitation ihrer Versicherten erhalten. Für den ärztlichen Gutachter kann der Hinweis von Bedeutung sein, daß der Behinderte über die Möglichkeiten der medizinischen, berufsfördernden und ergänzenden Leistungen zur Rehabilitation beraten wird und die gebotenen Maßnahmen von den Rehabilitationsträgern frühzeitig eingeleitet werden (§ 3 RehaAnglG). Bei der Frage, bei welchen Behinderungen, unter welchen Voraussetzungen und nach welchem Verfahren von den Ärzten Mitteilungen über Behinderte an die Kassen zu machen sind, sind die folgenden Fälle zu berücksichtigen: bei - nicht nur vorübergehender erheblicher Beeinträchtigung der Bewegungsfähigkeit, die auf dem Fehlen oder auf Funktionsstörungen von Gliedmaßen oder auf anderen Ursachen beruht, - Mißbildungen, Entstellungen und Rückgratverkrümmungen, wenn die Behinderungen erheblich sind,

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Die Rehabilitation und ihre Träger

- nicht nur vorübergehender erheblicher Beeinträchtigung der Seh-, H ö r - und Sprachfähigkeit, — nicht nur vorübergehender erheblicher Beeinträchtigung der körperlichen, geistigen oder seelischen Kräfte aufgrund von schweren chronischen Erkrankungen der inneren Organe oder des Stoffwechsels oder aus anderen Ursachen.

Die Mitteilung muß unterbleiben, wenn der Behinderte trotz ärztlicher Beratung über die Vorteile einer Rehabilitation der Mitteilung an die Krankenkasse ausdrücklich widerspricht. Ähnliche Bestimmungen enthält das Bundessozialhilfegesetz im Abschnitt 12. Sonderbestimmungen zur Sicherung der Eingliederung Behinderter (§§123 — 126 b BSHG). Bei einem annähernd den Rehabilitations-Richtlinien (s.o.) gleichen Verzeichnis von Behinderungen haben die Ärzte, denen solche Behinderungen bekannt werden, diese und die wesentlichen Angaben zur Person des Behinderten dem Gesundheitsamt mitzuteilen, nicht dagegen die Namen der Behinderten und die der Personensorgeberechtigten (§125 Abs. 2 BSHG). Für den Bereich der Krankenversicherung ist abschließend noch darauf hinzuweisen, daß die Krankenkassen im Benehmen mit dem behandelnden Arzt eine Begutachtung durch den Medizinischen Dienst zu veranlassen haben, wenn dies zur Einleitung von Maßnahmen der Rehabilitation erforderlich erscheint (§275 ff. SGB V). Wegen der Rechtsansprüche ihrer Versicherten auf Rehabilitation gegenüber dem Träger der gesetzlichen Unfallversicherung bzw. gesetzlichen Rentenversicherung wird auf die vorangestellten entsprechenden Abschnitte (2.5.2.12.5.2.4 bzw. 4.6) verwiesen. Schließlich hat die Bundesanstalt für Arbeit Aufgaben auf dem Gebiet der beruflichen Rehabilitation, deren Rechtsgrundlage das Arbeitsförderungsgesetz (AFG) ist. Mit den nach dem Arbeitsförderungsgesetz vorgesehenen Maßnahmen soll „ein hoher Beschäftigungsstand erzielt und aufrecht erhalten, die Beschäftigungsstruktur ständig verbessert und damit das Wachstum der Wirtschaft gefördert" werden (§ 1 AFG). Die Maßnahmen sollen u. a. insbesondere „dazu beitragen, die berufliche Eingliederung körperlich, geistig oder seelisch Behinderter zu fördern" (§2 Nr. 4 AFG). Die Aufgaben, die sich bei der Durchführung dieser und anderer Maßnahmen ergeben, werden von der als Körperschaft des öffentlichen Rechts mit Selbstverwaltung gebildeten Bundesanstalt für Arbeit mit ihrer Hauptstelle, den Landesarbeitsämtern und den Arbeitsämtern durchgeführt. Die Bundesanstalt hat als berufsfördernde Leistungen zur Rehabilitation die Hilfen zu gewähren, „die erforderlich sind, um die Erwerbsfähigkeit der körperlich, geistig oder seelisch Behinderten entsprechend ihrer Leistungsfähigkeit zu erhalten, zu bessern, herzustellen oder wiederherzustellen und die Behinderten möglichst auf Dauer beruflich einzugliedern" (§56 Abs. 1 AFG), sofern nicht ein anderer Rehabilitationsträger im Sinne des RehaAnglG zuständig ist (§57 AFG).

Maßnahmen und Leistungen zur Rehabilitation

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6.3 Maßnahmen und Leistungen zur Rehabilitation Mit dem RehaAnglG werden die Maßnahmen und Leistungen der zuvor genannten Träger zur Rehabilitation so einander angeglichen, daß diese dem Umfang nach gleichartig sind, unabhängig von der Rechtsgrundlage der Ansprüche eines Behinderten und unabhängig von der Kausalität seiner Behinderung. Daher sieht das RehaAnglG als einheitlich von den Rehabilitationsträgern durchzuführende Maßnahmen der Rehabilitation u. a. vor: - Unterrichtung der Bevölkerung über Hilfen und Maßnahmen zur Eingliederung Behinderter (§3 Abs. 1); - Auskünfte an die Behinderten über die Möglichkeiten und Leistungen zur medizinischen und beruflichen Rehabilitation und die rechtzeitige und umfassende Beratung der Behinderten (§3 Abs. 2); - frühzeitige Einleitung und zügige Durchführung der zur Rehabilitation gebotenen Maßnahmen (§4 Abs. 2); - Unterrichtung des zuständigen durch den unzuständigen Träger, wenn festgestellt wird, daß Maßnahmen des zuständigen Trägers zur Rehabilitation angezeigt erscheinen (§4 Abs. 2); - Weiterleitung von Anträgen an den zuständigen Träger (§4 Abs. 2); - Einrichtung von Auskunfts- und Beratungsstellen bei den Trägern (§5 Abs.); - Aufstellung eines Gesamtplanes zur Rehabilitation in dazu geeigneten Fällen, etwa bei mehreren Maßnahmen oder Beteiligung mehrerer Träger (§5 Abs. 3); - Beteiligung der Bundesanstalt für Arbeit vor und an der Einleitung berufsfördernder Maßnahmen (§5 Abs. 4 und 5).

Bei ungeklärter Zuständigkeit hat in Fällen etwa erforderlicher medizinischer Maßnahmen der für den Behinderten oder dessen Wohnsitz zuständige Rentenversicherungsträger, bei etwa erforderlichen berufsfördernden Maßnahmen die Bundesanstalt für Arbeit vorläufige Leistungen zu erbringen (§6). Als Leistungen zur Rehabilitation führt das Gesetz medizinische, berufsfördernde und ergänzende Leistungen auf. Diese sind bei den Trägern einheitlich. Es wird daher auf die entsprechenden vorangegangenen Darstellungen verwiesen (z. B. die Abschnitte 2.5.2.1-2.5.2.4 und 2.5.3.1). Erfolg oder Mißerfolg von Maßnahmen und Leistungen zur Rehabilitation hängen wesentlich von der Bereitschaft des Rehabilitanden zur Mitwirkung ab. Diese Feststellung bedarf keiner weiteren Begründung. Der Rehabilitand ist zu dieser Mitwirkung rechtlich verpflichtet (§4 Abs. 1 S.2 RehaAnglG). Eine nicht gerechtfertigte Weigerung, an Maßnahmen zur Rehabilitation teilzunehmen, kann für den Rehabilitanden die im Leistungsrecht der einzelnen Rehabilitationsträger vorgesehenen Rechtsnachteile zur Folge haben (§4 Abs. 1 S.3 RehaAnglG, §64 SGBI). Das Ziel, sämtliche Vorschriften zur Rehabilitation zusammenzufassen und damit das RehaAnglG weiterzuentwickeln, verfolgt der Referentenentwurf zum SGBIX

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Die Rehabilitation und ihre Träger

(Rehabilitationsrecht) aus dem Jahre 1994, der indes bisher noch nicht dem Gesetzgeber vorgelegt worden ist (Stand: Ende 1997).

6.4 Zusammenwirken der Träger Die Durchführung der zuvor angeführten Maßnahmen zur Rehabilitation kann ohne Zusammenwirken der Träger nicht erfolgreich sein. Das RehaAnglG verpflichtet daher die Träger, im Interesse einer raschen und dauerhaften Eingliederung der Behinderten eng zusammenzuarbeiten (§5 Abs. 1). Dem notwendigen Zusammenwirken der Rehabilitationsträger dient insbesondere die bereits geraume Zeit vor der Verkündung des RehaAnglG gebildete Bundesarbeitsgemeinschaft für Rehabilitation (BAR). Das Ziel dieses Zusammenwirkens in der Bundesarbeitsgemeinschaft ergibt sich aus der Präambel der Satzung. Sie lautet: „Die Träger der sozialen Sicherheit gewährleisten durch sinnvolles Ineinandergreifen ihrer Leistungen eine umfassende Rehabilitation. Die Vielfalt ihrer Aufgaben entspricht den individuellen Bedürfnissen der Behinderten. Um die Rehabilitation noch wirksamer zu gestalten, bilden die Vereinigungen der Rehabilitationsträger, die Bundesanstalt für Arbeit und die Spitzenverbände der Sozialpartner auf der Grundalge der Selbstverwaltung gemeinsam mit Bund und Ländern unter Wahrung der Selbständigkeit der Rehabilitationsträger und ihrer Vereinigung die

Bundesarbeitsgemeinschaft für Rehabilitation." Mitglieder der Bundesarbeitsgemeinschaft können sein: 1. Verbände der Krankenkassen Bundesknappschaft Seekasse als Gruppe Krankenversicherung 2. Verbände der Träger der gesetzlichen Unfallversicherung als Gruppe Unfallversicherung 3. Verband Deutscher Rentenversicherungsträger Gesamtverband der landwirtschaftlichen Alterskassen als Gruppe Rentenversicherung 4. Bundesanstalt für Arbeit 5. Bund Länder Arbeitsgemeinschaft der Deutschen Hauptfürsorgestellen Bundesarbeitsgemeinschaft der überörtlichen Träger der Sozialhilfe 6. Bundesvereinigung der Deutschen Arbeitgeberverbände 7. Deutscher Gewerkschaftsbund Deutsche Angestellten-Gewerkschaft.

Die Bundesarbeitsgemeinschaft hat den Zweck, die Maßnahmen der medizinischen, schulischen, pädagogischen, beruflichen und sozialen Rehabilitation zu koordinieren und zu fördern. Daraus ergeben sich die einzelnen Aufgaben, die sie

Zusammenwirken der Träger

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sich gestellt hat, auf deren Darstellung hier jedoch zu verzichten ist. Es soll aber darauf hingewiesen werden, daß zu diesen Aufgaben auch die Anregung, Förderung und Empfehlung zum Abschluß von Verwaltungs-Vereinbarungen, -Absprachen oder -Richtlinien über die Durchführung der Rehabilitation gehören. Im Anhang 2 sind die Veröffentlichungsverzeichnisse der BAR und der unter 1. bereits erwähnten Deutschen Vereinigung für die Rehabilitation Behinderter abgedruckt. Die Bundesarbeitsgemeinschaft repräsentiert diejenigen Mitglieder, die damit einverstanden sind, im nationalen oder internationalen sozialpolitischen Bereich in Grundsatzfragen der Rehabilitation Mitverantwortung zu übernehmen.

7. Private Unfallversicherung 7.1 Allgemeines Die Versicherung der Risikofälle des Lebens wie Unfall, Krankheit, Alter, Tod ist außerhalb und neben der gesetzlichen Unfallversicherung auch durch private Versicherungsverträge möglich. Eine solche Versicherung wird auf Grund eines freiwilligen Entschlusses sowohl des Versicherungsnehmers als auch des Versicherers, eine entsprechende vertragliche Regelung zu treffen, abgeschlossen. Der Versicherungsvertrag ist demnach privatrechtlicher Natur. Für den Bereich der Unfallbegutachtung ist die auf einem solchen privatrechtlichen Vertrag beruhende Unfallversicherung von Bedeutung. Art und Umfang dieser Versicherung richten sich im Prinzip nach dem Versicherungsvertragsgesetz und nach den „Allgemeinen Unfallversicherungsbedingungen (AUB 94 s. Anhang 3). Die AUB 94 sind im wesentlichen die AUB 88 mit wenigen Änderungen, insbesondere eine Leistungsverbesserung im Bereich Luftsport. Ein erheblicher Teil der Bevölkerung ist heute privat unfallversichert; häufig besteht eine Doppelversicherung. Die Bewertungsmaßstäbe und die Beurteilungskriterien von Unfallfolgen unterscheiden sich jedoch in der privaten und gesetzlichen Unfallversicherung zum Teil erheblich. Die private Unfallversicherung soll den Verlust oder die Minderung der Arbeitskraft in finanzieller Form ausgleichen. Die Höhe der Ersatzleistung hängt von dem Grad der dauernden Beeinträchtigung der körperlichen oder geistigen Leistungsfähigkeit (Invalidität) einerseits und der Höhe der frei vereinbarten Versicherungssumme andererseits ab. Einige der Leistungen (z. B. Krankenhaustage- und Genesungsgeld, Tagegeld) werden nur für einen vertraglich vereinbarten Zeitraum erbracht. Bei anderen Leistungen muß die Unfallfolge (Invalidität, Tod) in einem bestimmten Zeitraum eingetreten bzw. ärztlich festgestellt sein. Gliedmaßenverlust und völlige Funktionsunfähigkeit einer Gliedmaße werden gleich bewertet. Der Dauerschaden läßt sich in diesen Fällen i.d.R. schon nach Abschluß der Behandlung bestimmen. So wird z. B. der Verlust einer H a n d mit 55 % bewertet. Der Verlust des rechten wie des linken Daumens wird jeweils mit 20 % , der Verlust eines Zeigefingers mit 10 % , der Verlust eines der übrigen Finger wie der Verlust einer Großzehe mit 5 % bewertet. Bei Verlust oder Funktionsunfähigkeit von mehreren der vorgenannten Körperteile werden die Prozentsätze addiert. Ergibt die Addition mehr als 100%, wird wie bei einer Vollinvalidität abgefunden. Bei Teilverlusten oder teilweiser Funktionsunfähigkeit von Gliedmaßen bzw. Sinnesorganen werden die angegebenen Werte entsprechend herabgesetzt. Die Teilbewertung ist dabei schwieriger als der volle

Versicherungsfall

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Verlust. Sie erfolgt nach funktionell-anatomischen Gesichtspunkten. Rechts oder links ist ebenso wie der Beruf des Versicherten nicht von Bedeutung. Die Minderung der Funktionsfähigkeit einer Gliedmaße wird nicht in Prozentsätzen, sondern in Bruchteilen angegeben. In der Praxis hat sich die Angabe in Zehntel bewährt; gebräuchlich sind aber auch %, lA, V2, 2A oder 3A des jeweiligen Gliedwertes. Als Schadensregulierung ist eine einmalige Kapitalzahlung vorgesehen; bei Teilinvalidität wird anteilig die versicherte Summe ausgezahlt. Bewertet und abgefunden wird der eingetretene Dauerschaden; er umfaßt das, was sich längstens 3 Jahre nach dem Unfall feststellen läßt. Alle später möglichen oder wahrscheinlichen Verschlechterungen und Besserungen finden im Gegensatz zu der gesetzlichen Unfallversicherung keine Berücksichtigung.

7.2 Träger der Versicherung - versicherter Personenkreis - Aufbringung der Mittel Versicherer sind die in verschiedener Rechtsform bestehenden Versicherungsgesellschaften, soweit sie diese Art von Versicherung betreiben. Die Mittel werden durch die Beiträge der Versicherungsnehmer beschafft. Versicherungsnehmer sind die Personen, die mit dem Versicherer einen entsprechenden Vertrag geschlossen haben für die Dauer des Vertrages. Ein solcher Vertrag ist auch für die Versicherung von Unfällen möglich, die einem anderen als dem Versicherungsnehmer zustoßen. Voraussetzung für das wirksame Zustandekommen einer Unfallversicherung ist die Versicherungsfähigkeit des Versicherungsnehmers. Nicht versicherbar und trotz Beitragszahlung nicht versichert sind dauernd pflegebedürftige Personen sowie Geisteskranke. Soweit Versicherte nach Vertragsschluß versicherungsunfähig werden, erlischt der Versicherungsschutz. Der entrichtete Beitrag ist indes zurückzuzahlen.

7.3 Versicherungsfall Versicherungsschutz wird gegen die Folgen der dem Versicherten während der Vertragsdauer zustoßenden Unfälle gewährt. Im Gegensatz zur gesetzlichen Unfallversicherung sind also auch Unfälle des täglichen Lebens einbegriffen; ein Zusammenhang mit einer bestimmten Tätigkeit oder Verrichtung ist nicht erforderlich. Der Begriff des Unfalls ist in § 1 Abs. III der AUB 94 definiert und lautet: „Ein Unfall liegt vor, wenn der Versicherte durch ein plötzlich von außen auf seinen Körper wirkendes Ereignis unfreiwillig eine Gesundheitsschädigung erleidet."

Außerdem ist bestimmt, daß unter den Versicherungsschutz fällt, wenn durch eine erhöhte Kraftanstrengung an Gliedmaßen oder Wirbelsäule ein Gelenk verrenkt wird oder Muskeln, Sehnen, Bänder oder Kapseln gezerrt oder zerrissen werden. Unter den Versicherungsschutz fallen u. a. nicht:

76

Private Unfallversicherung

a) Erkrankungen infolge psychischer Reaktionen b) Vergiftungen infolge Einnahme fester oder flüssiger Stoffe durch den Schlund (Im übrigen s. Nr. 2 der AUB 94 im Anhang 2). Eine Reihe von Tatbeständen werden von der Versicherung ausgeschlossen, wie Unfälle durch Kriegsereignisse o.ä., Unfälle bei der vorsätzlichen Ausführung von Straftaten, Heilmaßnahmen oder Eingriffen, soweit nicht durch ein Unfallereignis veranlaßt, Unfälle infolge von Schlaganfällen und Krampfanfällen, die den ganzen Körper ergreifen, von Geistes- oder Bewußtseinsstörungen einschließlich solcher, die durch Trunkenheit verursacht sind, soweit diese Anfälle oder Störungen nicht durch ein unter die Versicherung fallendes Unfallereignis hervorgerufen worden sind. Der Versicherte muß den Unfall unfreiwillig erleiden. Vorsätzlich zugefügte Verletzungen, wie Selbstbeschädigung, Selbstmord usw. sind daher keine Unfallereignisse im Sinne der Unfallversicherungsbedingungen. Hierzu ist aber das Gesetz zur Änderung des Gesetzes über den Versicherungsvertrag vom 30.6.1967 von Bedeutung, durch das in das Versicherungsvertragsgesetz § 180 a eingefügt worden ist. Dieser lautet: „ H ä n g t die Leistungspflicht des Versicherers davon ab, daß der Betroffene unfreiwillig eine Gesundheitsbeschädigung erlitten hat, so wird die Unfreiwilligkeit bis zum Beweise des Gegenteils vermutet. Auf eine Vereinbarung, durch die von den Vorschriften des Absatzes 1 zum Nachteil des Betroffenen abgewichen wird, kann sich der Versicherer nicht berufen."

Der Versicherer muß demnach beweisen, daß die erlittene Gesundheitsbeschädigung nicht unfreiwillig war. Auch im Bereich der privaten Unfallversicherung wird der Gutachter sich mit der Frage auseinandersetzen müssen, ob bei den Unfallfolgen andere mitwirkende Faktoren von Bedeutung sind. Wenn bei den Unfallfolgen Krankheiten oder Gebrechen mitgewirkt haben, so ist nach den AUB die Leistung aus der Unfallversicherung entsprechend dem Anteil dieser Krankheiten oder Gebrechen zu kürzen. Der Anteil muß aber mindestens 25 v. H. betragen. Handelt es sich um Schädigungen an Bandscheiben sowie Blutungen aus inneren Organen oder um Gehirnblutungen, so leistet der Versicherer nur dann, wenn für diese Schäden die überwiegende Ursache ein Versicherungsfall, nicht aber eine innere Erkrankung oder ein Gebrechen gewesen ist. Bauch- oder Unterleibsbrüche werden nur dann entschädigt, wenn sie durch eine gewaltsame, von außen kommende Einwirkung entstanden sind. Die Entschädigung von Unfallneurosen, d. h. von psychischen oder nervösen Störungen, die im Anschluß an einen Unfall eintreten, werden anders als in der gesetzlichen Unfallversicherung behandelt. Solche Störungen werden nur dann entschädigt, wenn sie auf eine durch den Unfall verursachte organische Erkrankung

Leistungen

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des Nervensystems oder auf eine durch den Unfall neu entstandene Epilepsie zurückzuführen sind.

7.4 Leistungen Die private Unfallversicherung kennt nur Geldleistungen. Ihre Höhe hängt von der bei Abschluß der Versicherung vereinbarten Entschädigungssumme und von dem Umfang der Unfallfolgen ab. Die Todesfallentschädigung wird durch die versicherte Todesfallsumme bestimmt. Bei der sogenannten Invaliditätsentschädigung, d. h. also bei Leistungen wegen einer Beeinträchtigung infolge eines Unfalls, wird die Ganzinvalidität und die Teilinvalidität unterschieden. Dabei werden die folgenden durch die allgemeinen Unfallversicherungsbedingungen bestimmten Invaliditätsgrade angenommen. Diese lauten:

a) bei Verlust eines Armes im Schultergelenk eines Armes bis oberhalb des Ellenbogengelenkes eines Armes unterhalb des Ellenbogengelenkes einer H a n d im Handgelenk eines Daumens eines Zeigefingers eines anderen Fingers b) bei Verlust eines Beines über Mitte des Oberschenkels eines Beines bis zur Mitte des Oberschenkels eines Beines bis unterhalb des Knies eines Beines bis zur Mitte des Unterschenkels eines Fußes im Fußgelenk einer großen Zehe einer anderen Zehe eines Auges des Gehörs auf einem Ohr des Geruchs des Geschmacks

v. H. 70 65 60 55 20 10 5 70 60 50 45 40 5 2 50 30 10 5

Die vollständige Funktionsunfähigkeit eines Körperteils oder Sinnesorgans hat den gleichen Invaliditätsgrad wie der Verlust. Handelt es sich um einen teilweisen Verlust oder eine teilweise Funktionsunfähigkeit, so wird der entsprechende Teil des Satzes angenommen. Soweit sich der Invaliditätsgrad nicht nach den festen Sätzen bestimmen läßt, ist bei der Bemessung des Invaliditätsgrades in Betracht zu ziehen, inwieweit die nor-

78

Private Unfallversicherung

male körperliche oder geistige Leistungsfähigkeit unter ausschließlicher Berücksichtigung medizinischer Gesichtspunkte beeinträchtigt ist (§7 Abs. 1 Ziff. 2 c ) . Bei der Ganzinvalidität erhält der Versicherte die volle, bei Teilinvalidität den dem Grade der Invalidität entsprechenden Teil der Versicherungssumme für den Invaliditätsfall. Wenn aber ein Unfall innerhalb eines Jahres vom Unfalltag an gerechnet zum Tode führt, so wird als Entschädigung nur die versicherte Todesfallsumme geleistet. Die als dauernde Beeinträchtigung der Arbeitsfähigkeit bezeichnete Invalidität als Unfallfolge muß innerhalb eines Jahres vom Unfalltage an gerechnet eingetreten sein. Bei der Bemessung der Invalidität sind körperliche und geistige Funktionsbeeinträchtigungen, die vor dem Unfall bereits bestanden, als Abzug in Höhe dieser Vorinvalidität berücksichtigt (Nr. 7 Abs. 1 Satz 3). Neben der Entschädigung für Todesfall und Invalidität können auch Tagegelder- und Heilkostenversicherungen abgeschlossen werden.

7.5 Verfahren Der Versicherte hat gegenüber dem Versicherten bei Eintritt eines Unfalls verschiedene Verpflichtungen. Er muß einen Unfall, der voraussichtlich eine Entschädigungspflicht herbeiführt, unverzüglich anzeigen. Falls der Tod Folge eines Unfalls ist, muß die Anzeige spätestens innerhalb von 48 Stunden telegraphisch erfolgen. Der Versicherte muß gemäß N 9 unverzüglich nach dem Unfall einen Arzt zuziehen, ferner muß er sich der ärztlichen Behandlung bis zum Abschluß des Heilverfahrens regelmäßig unterziehen. Er muß für angemessene Krankenpflege und nach M ö g lichkeit für Abwendung und Minderung der Unfallfolgen sorgen. Er ist verpflichtet, entsprechende Vordrucke im Versicherungsfall auszufüllen (Schadenanzeigen) und alle verlangten sachdienlichen Auskünfte zu erteilen. Den behandelnden Arzt muß der Versicherte von der Schweigepflicht entbinden und alle mit dem Unfall beschäftigten Stellen ermächtigen, dem Versicherer auf Verlangen Auskunft zu erteilen. Außerdem ist der Versicherte verpflichtet, den vom Versicherer bezeichneten Arzt zur Untersuchung aufzusuchen. Der Versicherer seinerseits ist verpflichtet, nach Vorlage der Unterlagen sich spätestens innerhalb eines M o n a t s darüber zu erklären, ob er den Anspruch auf die Todesfallsumme, Tagegeld oder Heilkosten und wieweit er ihn anerkennt. Bei der Invaliditätsentschädigung beträgt diese Frist 3 M o n a t e . Bei Meinungsverschiedenheiten über Art und Umfang der Unfallfolgen oder darüber, ob und in welchem Umfang der eingetretene Schaden auf den Versicherungsfall zurückzuführen ist, kann der Versicherte Klage vor den ordentlichen Gerichten erheben.

8. Gesetzliche Pflegeversicherung 8.1 Allgemeines Die Pflegeversicherung trat am Ol. Januar 1995 in Kraft. Die Leistungen der häuslichen Pflege wurden ab Ol. April 1995 als erste Stufe eingeführt. Der stationäre Teil folgte als zweite Stufe am Ol. Juli 1996. Ziel der Pflegeleistungen ist es, einerseits die Situation der Pflegebedürftigen und andererseits der pflegenden Angehörigen und sonstigen Pflegepersonen zu verbessern. Die zivilrechtliche Unterhaltspflicht wird von einer gesetzlichen Versicherung übernommen, um möglichst unabhängig von der Inanspruchnahme der Sozialhilfeleistungen zu sein. Durch seine Beitragszahlung erwirbt der Versicherte einen Rechtsanspruch auf Hilfe bei Pflegebedürftigkeit. Der Anspruch ist unabhängig von der wirtschaftlichen Lage der Versicherten, eine Bedürftigkeitsprüfung und eine Heranziehung der Angehörigen zu den Kosten findet nicht statt. Die Absicherung des Pflegerisikos im Rahmen der solidarischen Pflegeversicherung ist offen für eine Ergänzung im Rahmen privater Vorsorge. Die Pflegeversicherung hat nicht das Ziel, die gesamten Kosten des Pflegefalls sicherzustellen. Um Pflegebedürftigkeit zu mindern oder ihre Verschlimmerung zu verhindern, sind die Möglichkeiten der medizinischen Rehabilitation, aber auch aktivierende und rehabilitative Elemente der Pflege gezielt einzusetzen. Als Grundsatz gilt: Vorrang von Prävention und Rehabilitation vor der Inanspruchnahme von Pflegeleistungen. Es besteht in jedem Einzelfall die Verpflichtung zur Prüfung und Durchführung der notwendigen und zumutbaren Maßnahmen zur Rehabilitation.

8.2 Versicherter Personenkreis Die Versicherungspflicht richtet sich nach dem Grundsatz: Die Pflegeversicherung folgt der Krankenversicherung. Der versicherte Personenkreis umfaßt diejenigen, die in der gesetzlichen Krankenversicherung versichert sind, also sowohl die Pflichtversicherten als auch die freiwillig Versicherten. Das sind rd. 90 % der Bevölkerung.

8.3 Beiträge Ab 01. Januar 1995 wird für die Leistung der häuslichen Pflege ein bundeseinheitlicher Beitragssatz von 1 % erhoben. Ab 01. Juli 1996 erhöhte sich der Beitragssatz für die stationären Leistungen auf insgesamt 1,7%. Die Höhe der Beiträge richtet sich nach dem beitragspflichtigen Einkommen des einzelnen Mitglieds. Die Ein-

80

Gesetzliche Pflegeversicherung

nahmen werden bis zur Beitragsbemessungsgrenze der gesetzlichen Krankenversicherung berücksichtigt. Die Beiträge werden grundsätzlich von den Versicherten und von den Arbeitgebern je zur Hälfte aufgebracht.

8.4 Leistungsberechtigte Pflegebedürftig sind Personen, die wegen einer körperlichen, geistigen oder seelischen Krankheit oder einer Behinderung für die gewöhnlichen und regelmäßig wiederkehrenden Verrichtungen im Ablauf des täglichen Lebens auf Dauer in erheblichem Maße der Hilfe bedürfen. Die pflegebedürftigen Menschen werden je nach der Häufigkeit des Hilfebedarfs in drei Pflegestufen unterteilt: Pflegestufe

I: erheblich pflegebedürftig =

Hilfebedarf mindestens einmal täglich für wenigstens zwei Verrichtungen. Pflegestufe II: schwer pflegebedürftig = Hilfebedarf mindestens dreimal täglich zu verschiedenen Tageszeiten. Pflegestufe III: schwerst pflegebedürftig = Hilfebedarf rund um die Uhr. Die Feststellung, ob und in welchem Umfang Pflegebedürftigkeit vorliegt, erfolgt durch den Medizinischen Dienst der Krankenversicherungen.

8.5 Leistungen Die Leistungen in der Pflegeversicherung richten sich danach, ob häusliche oder stationäre Pflege erforderlich ist. Vorrang hat die häusliche Pflege. Dieses Ziel wird durch das frühere Inkrafttreten der Leistungen in der häuslichen Pflege herausgestellt.

8.5.1 Häusliche Pflege Die Leistungen in der häuslichen Pflege werden nach dem o.g. Grad der Pflegebedürftigkeit gestaffelt. Als Sachleistung zur Pflege (z. B. Pflegeeinsätze durch ambulante Dienste) übernimmt die Pflegekasse monatlich • für erheblich

Pflegebedürftige

bis zu

DM

• für schwer

Pflegebedürftige

bis zu

D M 1800,-

bis zu

DM 2800,-

bis zu

DM 3750,-

• für schwerst Pflegebedürftige wobei in besonderen Härtefällen die Sachleistungen monatlich betragen können.

750,—

Das Pflegegeld i.S.v. Geldleistungen beträgt monatlich

Leistungen • für erheblich

81 Pflegebedürftige:

DM

400,-

• für schwer Pflegebedürftige:

DM

800,—

• für schwerst Pflegebedürftige:

DM 1300,—.

Pflegegeld und Pflegesachleistungen können auch kombiniert in Anspruch genommen werden. Bei Verhinderung der Pflegeperson übernimmt die Pflegekasse einmal jährlich für 4 Wochen die Kosten für eine Ersatzpflegekraft bis zu 2800,— DM. Als weitere Leistungen können gewährt werden: • Tages- und Nachtpflege Pflegestufe • Kurzzeitpflege

je nach

DM 2 1 0 0 -

bis zu

DM 2800,-

bis zu

DM 5000,- je Maßnahme

bis zu 4 Wochen

pro Kalenderjahr im Wert • Pflegehilfsmittel

bis zu

(z. B. Pflegebett)

• Zuschüsse zu pflegebedingtem Umbau der Wohnung

• unentgeltliche Pflegekurse für Angehörige und ehrenamtliche Pflegepersonen.

8.5.2 Stationäre Pflege Bei stationärer Pflege übernimmt die Pflegeversicherung die pflegebedingten Aufwendungen bis zu DM 2800,- monatlich (im Durchschnitt aller Pflegebedürftigen monatlich DM 2500,-). Für schwerst Pflegebedürftige stehen zur Vermeidung von Härtefällen ausnahmsweise bis zu D M 3 3 0 0 , - monatlich zur Verfügung. Kosten für Unterkunft und Verpflegung trägt der Pflegebedürftige selbst. Die Finanzierung der Investitionskosten obliegt den Ländern. Die erstmals vom Gesetzgeber festgelegte Höhe der Pflegeleistungen wird künftig durch Rechtsverordnung der Bundesregierung der Entwicklung angepaßt. Für unentgeltlich tätige häusliche Pflegekräfte übernimmt die Pflegeversicherung die Beitragszahlungen zur Rentenversicherung. Die Höhe der Beiträge ist von der Stufe der Pflegebedürftigkeit und dem Umfang der Pflegetätigkeit abhängig. Sie beträgt von DM 200,- als niedrigstem Satz und DM 602,- als höchstem Satz in der Pflegestufe III bei mindestens 28 Stunden Pflegetätigkeit. Die Länder, die Kommunen, die Pflegeeinrichtungen und die Kassen wirken eng zusammen, um eine leistungsfähige, regional gegliederte, ortsnahe und aufeinander abgestimmte ambulante und stationäre pflegerische Versorgung der Bevölkerung zu gewährleisten. Dazu bestimmt eine Investitionsfinanzierung der Bundesländer den Auf- und Ausbau der pflegerischen Infrastruktur. Hierzu bedarf es der Ausgestaltung durch die Landesgesetzgeber. Daneben besteht eine Anschubfinanzierung für die neuen Bundesländer. Die Pflegekassen erhalten den Auftrag, durch Versorgungsverträge und Vergütungsvereinbarungen mit Pflegeheimen, Sozialstationen und ambulanten Pflege-

82

Gesetzliche Pflegeversicherung

diensten die pflegerische Versorgung der Versicherten zu gewährleisten. Hierzu wird es zu mehreren vertraglichen Beziehungen zwischen den Pflegeeinrichtungen und den Pflegekassen kommen mit dem Ziel, eine quantitativ ausreichende und qualitativ hochwertige Versorgung der Pflegebedürftigen zu gewährleisten.

1. Allgemeines 1.1 Gutachtertätigkeit der Ärzte Die Unfallbegutachtung steht mit der Fürsorge um die Versicherten in einem engen Zusammenhang. Sie hat die wichtige Aufgabe, die Beweisgrundlagen für rechtliche Entscheidungen zu schaffen. Die Entschädigungsansprüche der Verletzten wegen Unfallfolgen an die Versicherungen oder sonstige Stellen müssen objektiviert, als faßbare Funktionseinbußen herausgearbeitet und nach übergeordneten Prinzipien adäquat bemessen werden. Die gutachterliche Tätigkeit wird von vielen Ärzten oft als wesensverschieden von ihren beruflichen, kurativ ausgerichteten Beziehungen zu den Verletzten empfunden. Es gibt jedoch bei der Ausdehnung der Sozial- und Privatversicherung heute wohl kaum noch einen Arzt, der nicht auch gutachterlich für seine eigenen Patienten eintreten müßte. Der Arzt muß nicht nur eine zutreffende Krankheitsbezeichnung ermitteln, er muß aus den medizinischen Sachverhalten zudem schlüssige Beurteilungen ableiten. Das Unbehagen, Unfallfolgen auf meßbare und damit vergleichbare Größen zu reduzieren, beruht auf mißverstandener ärztlicher Ethik und mangelndem Rechtsverständnis für versicherungsrechtliche Zusammenhänge. Wenn ärztlicherseits bedacht wird, daß die eingeforderten gutachterlichen Äußerungen zur Prüfung von Schadenersatzansprüchen der Patienten für die Folgen von Unfällen erforderlich sind, dann wird den Ärzten auch diese Seite ihrer T ä tigkeit nicht als wesensverschieden von ihren sonstigen gesellschaftspolitischen Aufgaben im Dienst ihrer Mitmenschen erscheinen können.

1.2 Rechtliche Stellung der Gutachter und ihre Aufgaben Der Gutachter hat nach dem Gesetz die Stellung eines „ G e h i l f e n " , allerdings eines unentbehrlichen. Er entscheidet also niemals selbst, und er ist auch in keiner Weise persönlich an der Entscheidung der Verwaltungen oder Gerichte beteiligt. Er hat nur die Aufgabe, der in der Sache entscheidenden Stelle (Versicherer, Gericht) durch seine sachverständigen Darlegungen die für die Rechtsfindung erforderlichen Grundlagen zu liefern. Nur diese Stellen allein — nicht etwa die Gutachter - tragen die Verantwortung für die jeweilige Entscheidung. Die oft tiefgreifenden Auswirkungen, die diese Entscheidungen in menschlicher, wirtschaftlicher und rechtlicher Hinsicht für den Betroffenen haben können, sollten

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Allgemeines

es den Gutachtern — schon im wohlverstandenen eigenen Interesse - verbieten, irgendwie durch gefühlsbetonte Äußerungen Einfluß auf die Entscheidung zu nehmen, ganz abgesehen davon, daß sie durch einen solchen Versuch gegen das oberste Gesetz strengster Unparteilichkeit verstoßen würden. Als ein solcher Verstoß gilt auch die Erteilung von Ratschlägen in Rechtsfragen an die Gutachterpatienten, die sich auf den vorliegenden Begutachtungsfall beziehen. Nach den schon mehrfach zitierten „Hinweisen für die Erstattung von Berichten und Gutachten" in der gesetzlichen Unfallversicherung darf der Gutachter dem untersuchten Verletzten die Minderung der Erwerbsfähigkeit, die er in seinem Gutachten vorschlägt, nicht mitteilen. Im Falle einer durchaus legitimen Abweichung der Entscheidungsgremien nämlich entstehen Unzufriedenheit, Verständnislosigkeit und Verbissenheit, mit der dann oft überflüssige und sinnlose Verfahren in Gang gesetzt und über Jahre durch die Instanzen meist erfolglos hindurchgezogen werden. Die Gutachter sollen den Dingen völlig unvoreingenommen gegenüber stehen und jede gefühlsmäßige Einstellung vermeiden. An der Unparteilichkeit darf auch nicht der leiseste Zweifel bestehen. Er soll sich ferner immer genau und in reiner Sachlichkeit an den ihm erteilten Auftrag halten und es unterlassen, sich in seinem Gutachten mit fachfremden Dingen zu befassen, wie zum Beispiel der Diskussion versicherungsrechtlicher Fragen. Damit dient er der Sache und sich selbst am besten.

1.3 Formulierung der Gutachten Genauigkeit in der Formulierung der Gutachten und präzise Schlüsse sind unabdingbar. Wenn gutachtliche Stellungnahmen in schwierigen Fällen nicht sicher zu treffen sind, weil eben sichere Forschungsergebnisse fehlen oder wenn es um streitige Annahmen oder Feststellungen geht, dann muß in solchen Fällen hilfsweise auf die Wahrscheinlichkeit zurückgegriffen werden. Beispielweise wird die Feststellung eines ursächlichen Zusammenhangs nicht immer mit einer jeden Zweifel ausschließenden vollkommenen Sicherheit möglich sein. Deshalb fordert die Rechtsprechung für die Annahme eines ursächlichen Zusammenhanges keine absolute Sicherheit, sondern sowohl im Bereich der gesetzlichen Unfallversicherung als auch der Bundesversorgung das Vorliegen einer Wahrscheinlichkeit. Das bedeutet: bei vernünftiger Abwägung aller für und gegen den Zusammenhang sprechenden Umstände müssen die für den Zusammenhang sprechenden Erwägungen überwiegen. Die dagegen sprechenden Überlegungen treten in ihrer Bedeutung für die Bildung und Rechtfertigung der Überzeugung weitgehend zurück. Eine „überwiegende" oder „mit an Sicherheit grenzende" Wahrscheinlichkeit ist für die Feststellung des beruflichen Zusammenhangs in der gesetzlichen Unfallversicherung nicht erforderlich; solche Formulierungen müssen unterbleiben. Von der Wahrscheinlichkeit ist die bloße Möglichkeit zu unterschei-

Befunderhebung

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den, die zur Annahme des ursächlichen Zusammenhanges nicht ausreicht (s. dazu Teil 1, Abschnitt 2.4.2 u. 5.7). Letztlich brauchen die Versicherer und die Richter für ihre Entscheidung eine feste Grundlage. Das Gutachten soll dem neuesten Stand medizinisch-wissenschaftlicher Erkenntnisse und den Erfahrungen der Praxis entsprechen. Anstelle der medizinischen und der wissenschaftlichen Fachausdrücke verwende man soweit wie möglich die leichtverständlichen deutschen Bezeichnungen. Eine Vereidigung der Sachverständigen ist im Verwaltungsverfahren der gesetzlichen Unfallversicherung nicht vorgesehen, wohl aber vor Gericht. Von diesem kann der Arzt als Zeuge, sachverständiger Zeuge oder Sachverständiger vernommen werden.

1.4 Befunderhebung Eine genaue und vollständige Befunderhebung ist für die Beurteilung von größter Wichtigkeit. Gutachten, die diesen Erfordernissen nicht entsprechen, sind deshalb allein schon aus diesem Grunde nicht verwertbar. Ergibt die Nachprüfung eines Gutachtenvorbefundes die Richtigkeit desselben, dann ist durch diese Bestätigung des Befundes dem Versicherten und der Sache mehr gedient, als durch gelegentlich unsachliche Äußerungen gegen Vorgutachter. Grundlage der gutachterlichen Schätzung ist allein der Befund und nicht der Fall an sich. Er muß daher plastisch, nachvollziehbar, aussagefähig und begründendsein. Oft steht die Dürftigkeit des Befundes in einem krassen Widerspruch zum angesetzten Grad der Minderung der Erwerbsfähigkeit. Es ist weder die befundmäßige Individualität des Einzelfalles gewahrt, noch eine befundrelevante Schätzung dokumentiert. Natürlich kann man einen Beinverlust im Oberschenkel ohne viele Worte richtwertweise schätzen. Man kann aber auch durch Beschreibung der Stumpfbeschaffenheit, der Narben, des Weichteilmantels und der Protheseneignung des Stumpfes seine richtwertmäßige Schätzung belegen oder durch Herausstellen von flächenhaften eingezogenen Narben, Stumpfneuromen und Durchspießung des Knochenstumpfes durch den Muskelmantel eine höhere Schätzung als den Richtwert mühelos begründen. Ein nachvollziehbarer Befund ist allgemein und mit sich selbst vergleichbar. Diese Voraussetzung ist eminent wichtig für Befundüberprüfungen anläßlich gutachterlicher Nacherhebungen zum Zwecke eines Besserungs- oder Verschlimmerungsnachweises. Denn nur die festgestellte Befunddifferenz begründet eine Abweichung von der Vorschätzung, die im Regelfalle immer als Bezugsgröße bzw. geschützte Vorgabe versicherungsrechtlich gilt.

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Allgemeines

Die gesetzliche Unfallversicherung sieht nämlich eine vorgabefreie Schätzung der Minderung der Erwerbsfähigkeit nur zweimal vor: 1. bei der Ersteinschätzung überhaupt anläßlich der Erstfestsetzung einer „vorläufigen" Rente 2. bei Bewertung anläßlich der Festsetzung der Rente auf unbestimmte Zeit, bei der auf einen Befundänderungsnachweis bewußt verzichtet wird, um eine befundgerechte Bemessungskorrektur zu ermöglichen.

Liegt bei den sonstigen Schätzungen nur ein dürftiger Bezugsbefund vor, so kann der erforderliche Änderungsnachweis nicht geführt werden und der Rentensatz muß verbleiben, selbst dann, wenn er dem Unfallfolgezustand längst nicht mehr entspricht. Die Befunderhebung ist das Kernstück jeder Begutachtung. Sie weist den Meister aus nicht durch eine markig knappe Form der Aufzählung unfallbedingter Auffälligkeiten, sondern durch die Vollständigkeit der Erfassung aller überhaupt möglichen Veränderungen einschließlich Normvarianten. In diesem Zusammenhang kommt den sonst im klinischen Alltag nicht üblichen Negativfestellungen eine hohe Ausschlußkraft zu (z.B. keine Krampfadern, keine Gefühlsstörungen, keine Fehlbeschwielung usw.). Sie dokumentieren den Gedankengang bei der Befunderhebung und damit den Weitblick des Gutachters.

1.5 Entgegengesetzte Meinungen der Sachverständigen Die schwierigen medizinischen Sachverhalte bringen es mit sich, daß Gutachter zu verschiedenen, oft stark voneinander abweichenden Meinungen zu denselben Fragen kommen. Dies hängt mit der beruflichen Erfahrung, dem Spezialgebiet, der fachlichen Belesenheit und dem Wissensstand der Gutachter zusammen. Häufig sind die Differenzen einfach in der Verletzung elementarer Gutachterpflichten begründet. Exaktheit der Befunderhebung, der Einsatz objektiver Untersuchungsund Meßverfahren sowie sachkundige Befundwertung ermöglichen erst eine korrekte und unangreifbare Aussage. Schon allein durch die vollständige Erfassung aller wichtigen Befunde wird eine andere Einschätzung begründet und gerechtfertigt. Wird aber unstreitig derselbe Befund anders bewertet, so bedarf die abweichende Wertung einer eingehenden Erläuterung und Begründung. Dabei gebührt der sachlichen und fachkundigen Argumentation bei der Auseinandersetzung mit der Meinung der Vorgutachter absoluter Vorrang. Zwangsläufig muß dabei die Ebene persönlicher Meinungen und anderweitig unbelegter Eigenerfahrungen der Sachverständigen verlassen werden. Fachkundige Heranziehung einschlägiger Literatur als Beleg für das Für und Wider der eigenen Einschätzung entzieht jeglicher Spekulation den Boden und baut die Beurteilung auf integren Fakten auf. Es ist oft erstaunlich, wie vieles bereits in der Literatur bekannt ist und wie viele Probleme sich dadurch souverän lösen lassen.

Personenverwechslungen bei der Untersuchung

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Natürlich ist eine in dieser Weise qualifizierte Auseinandersetzung arbeitsaufwendiger und damit unbequemer als eine bloße Meinungsäußerung. Sie dient aber dem Ansehen der Gutachter und vor allem der Sache selbst.

1.6 Untersuchung der Verletzten für die Begutachtung Die beauftragten Gutachter müssen die Kernverrichtungen jeder Begutachtung selbst durchführen. Dazu gehört vor allem die persönliche Untersuchung der Verletzten. Diese Grundforderung ist unerläßlich. Sie sollte für jeden Gutachter etwas Selbstverständliches sein. Auch die Konzeption des Gutachtens, die Wertung der Befunde und die gutachterliche Gesamtbeurteilung müssen von den Gutachtern selbst stammen. Die für die Erstellung des Gutachtens erforderlichen Spezialuntersuchungen und -arbeiten dürfen auf entsprechend befähigte Mitarbeiter übertragen werden, die Verantwortung hierfür verbleibt dennoch bei den Gutachtern selbst. Soweit sich die delegierten Untersuchungen auf Speziallabors oder untersuchungsspezifisches Fachpersonal beschränken, wird niemand dagegen etwas einwenden. Es ist aber unerwünscht und unzweckmäßig, die für den Laien sichtbaren wichtigen Untersuchungsgänge nicht selbst auszuführen, weil dies häufig Anlaß zu gerichtlichen Auseinandersetzungen gibt. Denn die Verletzten begründen ihre Einsprüche gegen Rentenbescheide oft damit, daß sie einige von den im Gutachten genannten Ärzten überhaupt nie gesehen hätten. Beim Auftraggeber stößt es zudem auf Unverständnis, wenn ein Gutachter, dessen eigene Ansicht man ja gerade hören wollte, nun bei der Begutachtung nur als Nebenperson erscheint. Das Gutachten muß immer erkennen lassen, daß die beauftragten Gutachter die Verletzten persönlich untersucht und sich dadurch ein Urteil gebildet haben etwa durch die Formulierung: „Einverstanden aufgrund persönlicher Untersuchung und eigener Urteilsbildung."

Die Unterschrift der beauftragten Gutachter allein oder mit dem Zusatz „Einverstanden" genügt nicht.

1.7 Personen Verwechslungen bei der Untersuchung Es kann vorkommen, wenn auch nur ganz vereinzelt, daß die zur Begutachtung erscheinende Person mit der versicherten Person nicht identisch ist. Es kann jedoch nicht die Aufgabe eines Gutachters sein, sich jedesmal durch Prüfung der Ausweispapiere Sicherheit über die Personenidentität zu verschaffen. Bei einem Verdacht auf Verwechslung oder Täuschung sollte dies im Gutachten vermerkt werden.

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Allgemeines

1.8 Fehler und Irrtümer im Gutachten Für die Auswirkungen eines durch Fahrlässigkeit fehlerhaft oder unrichtig erstatteten Gutachtens haften die Gutachter in der Regel nicht. So hat der Bundesgerichtshof in einem — in der Literatur allerdings kritisierten — Urteil vom 18.12.1973 festgestellt, daß der gerichtliche Sachverständige „in der Regel nicht von dem Verfahrensbeteiligten, zu dessen Nachteil sich das Gutachten ausgewirkt hat, mit der Behauptung, er habe sein Gutachten fahrlässig unrichtig erstattet, auf Ersatz in Anspruch genommen werden" kann. Eine Haftung der Sachverständigen könne bei Unrichtigkeit seines Gutachtens, die auf grober Fahrlässigkeit beruht, dann in Betracht kommen, wenn sie mit einer Rechts- oder Rechtsgutverletzung oder einer sonstigen Schädigung gerechnet und diese billigend in Kauf genommen haben (Neue Juristische Wochenschrift 1974 Seite 312ff und 556f). Hierzu sei auch noch auf § 278 des Strafgesetzbuches hingewiesen. Er lautet: „Ärzte und andere approbierte Medizinalpersonen, welche ein unrichtiges Zeugnis über den Gesundheitszustand eines Menschen zum Gebrauch bei einer Behörde oder Versicherungsgesellschaft wider besseres Wissen ausstellen, werden mit Freiheitsstrafen bis zu zwei Jahren oder mit Geldstrafe bestraft."

1.9 Die Würdigung der Beweiskraft Die Würdigung der Beweiskraft eines Gutachtens ist Sache der zuständigen Verwaltung und letzten Endes des Richters. Es ist dem freien Ermessen dieser Stellen überlassen, inwieweit sie den Ausführungen der Gutachter folgen wollen. Im Streitverfahren kann der Versicherte die Anhörung eines bestimmten ärztlichen Gutachters verlangen, muß aber unter Umständen die dadurch entstandenen Kosten vorschießen und selber tragen (§109 Absatz 1 Sozialgerichtsgesetz). Wie bereits erwähnt, dienen hinsichtlich der Höhe der Minderung der Erwerbsfähigkeit die ärztlichen Beurteilungen nur als Anhalt für die Entscheidung.

1.10 Allgemeine Form des Gutachtens Schriftliche Gutachten sowie Berichte und Stellungnahmen sind nur in Maschinenschrift zu erstatten. Dies ist aus Gründen der Klarheit und Übersicht erforderlich, weil Handgeschriebenes oft nur schwer lesbar ist und dadurch leicht Schwierigkeiten bzw. Mißverständnisse entstehen können. Es empfiehlt sich, von allen Schriftstücken einen Durchschlag in den eigenen Akten der Gutachter zu behalten. Bei der Formulierung aller schriftlichen Gutachten und Äußerungen (auch im Krankenblatt) ist stets zu beachten, daß diese Schriftstücke in einem Streitverfahren

Auskunftspflicht der Ärzte

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den Verletzten oder ihren Rechtsvertretern unmittelbar durch das Recht der Akteneinsicht bekannt werden, oder aber mittelbar durch Anforderung einer Abschrift oder Ablichtung, die er von dem Versicherungsträger verlangen kann. Diejenigen Stellen in den Gutachten, die sich nicht zur Bekanntgabe an die Versicherten eignen, wie z . B . über einen ungünstigen Heilverlauf oder eine lebensbedrohende Prognose, sind in geeigneter Weise durch einen Sperrvermerk der Gutachter zu kennzeichnen (z. B. durch Einklammerung mit Farbstift oder durch darüber geklebte schmale Papierklappen). Die Sperrung muß begründet werden. Das den sich den

Gutachten ist allein für den Auftraggeber bestimmt. Die Gutachter sollten Untersuchten von sich aus dieses Gutachten nicht zugänglich machen oder ihnen gegenüber nicht zu der eigenen Auffassung äußern. Das überlasse man zuständigen Stellen, die letztlich die Entscheidung fällen.

1.11 Ausstellung von Bescheinigungen und Zeugnissen Bescheinigungen und Zeugnisse, die die Ärzte den Patienten ausstellen, müssen besonders dann zurückhaltend und vorsichtig abgefaßt sein, wenn den Ärzten die Leidensvorgeschichte und der Inhalt etwa vorhandener Akten nicht genau bekannt sind. Die Ärzte sollten sich in derartigen Attestfällen streng darauf beschränken, eigene Befunde kurz mitzuteilen. Der vom Patienten angegebene Verwendungszweck ist in dem Attest immer zu vermerken. Das ist erforderlich, weil die oft sehr verschiedenartigen Verwendungsmöglichkeiten solcher Atteste einen Mißbrauch nicht ausschließen und sich im voraus meist nicht übersehen lassen. Z u r Minderung der Erwerbsfähigkeit oder gar eines ursächlichen Zusammenhanges sollten sich die Gutachter, wenn überhaupt, nur äußerst vorsichtig und zurückhaltend äußern.

1.12 Auskunftspflicht der Ärzte Ärzte und Zahnärzte sind gemäß § 203 S G B VII verpflichtet, den Trägern der gesetzlichen Unfallversicherung auf Verlangen Auskunft über die Behandlung, den Zustand sowie Erkrankungen und frühere Erkrankungen der Versicherten zu erteilen. Dies muß für die Heilbehandlung und die Erbringung sonstiger Versicherungsleistungen erforderlich sein. Insoweit soll der UV-Träger das Auskunftsverlangen auf solche Erkrankungen oder solche Bereiche von Erkrankungen beschränken, die mit dem Versicherungsfall in einem ursächlichen Zusammenhang stehen können. Wer vorsätzlich oder fahrlässig eine Auskunft nicht, nicht richtig, nicht vollständig oder nicht rechtzeitig erteilt, handelt ordnungswidrig und kann mit einer Geldbuße bis zu 5.000,— D M herangezogen werden. Die Ärzte können davon

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Allgemeines

ausgehen, daß die UV-Träger ihrer gesetzlichen Pflicht nachkommen, die Versicherten auf ein Auskunftsverlangen im obengenannten Sinne sowie auf das Recht, auf Verlangen über die von den Ärzten übermittelten Daten unterrichtet zu werden, rechtzeitig hinzuweisen. Eine weitergehende Sonderregelung haben die Ärzte und Zahnärzte zu beachten, die für eine Heilbehandlung bei den Versicherten der gesetzlichen Unfallversicherung zugelassen und beteiligt sind. Das Ärzteabkommen sichert einen gegenseitigen Informationsaustausch durch Berichte. Insoweit werden Daten über die Behandlung und den Zustand der Versicherten sowie andere personenbezogene Daten - soweit dies für Zwecke der Heilbehandlung und die Erbringung sonstiger Versicherungsleistungen erforderlich ist - erhoben, gespeichert und an die UV-Träger übermittelt. Die Ärzte haben die Versicherten über den Erhebungszweck und über ihre Auskunftspflicht zu unterrichten, ebenso wie über das Recht der Versicherten, vom UV-Träger zu verlangen, über die von den Ärzten übermittelten Daten unterrichtet zu werden. Diese Verpflichtungen sind über das SGBVII nicht bußgeldbewehrt. Bei der Anpassung des Ärzteabkommens an das SGB VII werden Vordrucke entwickelt, die die Ärzte benutzen können, um die Erfüllung ihrer Dokumentationspflichten gegenüber den Versicherten zu erfüllen. Außerdem werden die Informationen der UV-Träger an die Krankenkassen an die geltenden Vorschriften angepaßt. So werden auf den Durchschriften an die Krankenkassen diejenigen Daten unkenntlich gemacht, die die Krankenkassen zur Erfüllung ihrer Aufgaben nicht benötigen. Auskunfts- und Mitteilungspflichten bestehen auch im Verhältnis der Ärzte zur Krankenversicherung, Meldungen etwa auch nach dem Bundesseuchengesetz. Die Auskunftspflicht gilt auch für die Übersendung von Röntgenaufnahmen und Krankenblattunterlagen. Statt der Urschriften können nur Kopien eingereicht werden. Die dadurch entstehenden Kosten werden erstattet. Sollten die gesetzten Fristen nicht eingehalten werden können, so muß dies rechtzeitig begründet werden und, soweit das bei den besonderen Umständen des Falles möglich ist, eine Fristverlängerung beantragt werden. Sowohl die Gutachter als auch die um Auskunft ersuchten Ärzte sollten, sofern nicht besondere Anhaltspunkte dagegen sprechen, im Zweifel davon ausgehen, daß das Auskunftsverlangen der UV-Träger rechtmäßig ist und der Schutz der Sozialdaten den gesetzlichen Vorschriften entsprechend gewahrt ist.

1.13 Schweigepflicht der Ärzte Die ärztliche Schweigepflicht, d.h. der Schutz des persönlichen Lebens- und Geheimbereichs vor unbefugter Offenbarung, ist in den ärztlichen Berufsordnungen festgelegt. Dieser persönliche Bereich ist auch strafrechtlich geschützt. § 203 Strafgesetzbuch (StGB) bestimmt:

93

Schwierige Krankheitsfalle

„Wer unbefugt ein fremdes Geheimnis, namentlich ein zum persönlichen Lebensbereich gehörendes Geheimnis oder ein Betriebs- oder Geschäftsgeheimnis offenbart, das ihm als 1. Arzt, 2.

Zahnarzt,

3.

Tierarzt,

4. Apotheker oder Angehöriger eines anderen Heilberufes, der für die Berufsausübung oder die Führung der Berufsbezeichnung eine staatlich geregelte Ausbildung erfordert, 2.-6.... anvertraut ist oder sonst bekannt geworden oder mit Geldstrafe bestraft."

ist, wird mit Freiheitsstrafe

bis zu einem

jähr

Ist der Arzt verstorben, so steht ihm in der Verpflichtung zur Geheimhaltung derjenige gleich, der das Geheimnis von dem Verstorbenen oder aus dessen Nachlaß erlangt hat. Die gesetzlichen Verpflichtungen zur Auskunftserteilung machen jedoch die Offenbarung befugt. Der Auskunft erteilende Arzt kann also weder standesrechtlich noch strafrechtlich belangt werden, weil diese Folgen nur den unbefugt Auskunft erteilenden Arzt treffen. Bei Begutachtung von Fällen, die nicht im Zuständigkeitsbereich von Sozialleistungsträgern liegen, ist dem Arzt allerdings zu empfehlen, sich von dem Betroffenen vor der Auskunftserteilung schriftlich von der Schweigepflicht entbinden zu lassen.

1.14 Sachkunde und Gutachternachwuchs Der Gutachternachwuchs sei auf folgendes hingewiesen: Wer als Gutachter tätig werden will, sollte ein gediegenes medizinisch-ärztliches Wissen und ein gutes fachliches Beurteilungsvermögen medizinischer Sachverhalte besitzen. Außerdem sollte er mit den wichtigsten versicherungsrechtlichen Bestimmungen hinreichend vertraut sein, weil er sonst nicht in der Lage ist, seinem Gutachten die erforderliche Beweiskraft zu verleihen.

1.15 Schwierige Krankheitsfälle In bestimmten Fällen k o m m t es vor, daß eine einmalige ambulante Untersuchung nicht ausreicht, um eine klare Einschätzung und Zuordnung sicher vorzunehmen. Dies gilt für einige seltene Krankheitsbilder oder aber bei Verdacht auf Selbstschädigungsmaßnahmen zum Z w e c k e der Vortäuschung gravierender Unfallfolgen (z.B. Aufkratzen von Narben oder Abschnürung eines Armes oder Beines zum Aufstau).

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Allgemeines

In solchen Fällen ist eine längere stationäre Beobachtung erforderlich, deren Dauer nach dem jeweiligen Befund und der Fragestellung zu bemessen ist. Die während dieser Beobachtungszeit vom Patienten erhaltenen Angaben müssen ausführlich schriftlich festgehalten und dann anhand der Aktenunterlagen überprüfend gewürdigt werden. Besonders die Erhebung zur Vorgeschichte — auch über den Gesundheitszustand der Familie des Patienten — kann in solchen schwierigen Begutachtungsfällen wertvolle Aufschlüsse liefern.

1.16 Gebühren Die Fragen der Entschädigung der Gutachter sind für die Gesetzliche Unfallversicherung in verschiedenen „ A b k o m m e n " , „Vereinbarungen" und „ H i n w e i s e n " geregelt (s. Anhang). Diese sind in den einschlägigen Handbüchern über das ärztliche Gebühren- und Vertragsrecht nachzulesen. Es sind insbesondere die unter den Leit-Nrn. 82—92 erfaßten Sachverhalte im Abkommen „Ärzte/Unfallversicherungsträger", die hier heranzuziehen sind. Bei Streitigkeiten über Gebührenfragen entscheidet die zuständige „Landesarbeitsgemeinschaft" (Leit-Nr. 105 ff. und der Schiedsvertrag zwischen den Partnern des Abkommens). Die Gebühren für Gutachten im Rahmen der Sozialgerichtsbarkeit richten sich nach dem „Gesetz über die Entschädigung von Zeugen und Sachverständigen" (aktueller Stand und Rechtsprechung bei Meyer/Höver). Gutachten für private Kostenträger, auch private Unfallversicherungen, werden nach der Gebührenordnung für Ärzte (GOÄ) bzw. nach besonderen Honorarverträgen berechnet.

1.17 Vordruckgutachten Es handelt sich um Gutachten, die in ihrer Form durch Standardvordrucke der Unfallversicherungsträger schematisch festgelegt sind. Sie erleichtern die Erstellung und Bearbeitung der Gutachten bei einfacher Sachlage des Regelfalles. Die einzelnen Punkte bzw. Fragen sollen klar dargestellt bzw. erschöpfend beantwortet werden. Die Formulare dürfen nicht zu unrichtigen oder unvollständigen Angaben verleiten. Es handelt sich um vollwertige Gutachten mit uneingeschränkter Wertigkeit. Fremdwörter und wissenschaftliche Fachausdrücke sollte man grundsätzlich meiden, damit der Text für jeden Beteiligten sprachlich nachvollziehbar wird. Das für den Fachsprachen gewohnte Kliniker anfänglich etwas befremdende Bemühen um eine stets klare und leicht verständliche deutsche Sprache erleichtert

F o r m des freien Gutachtens

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auf Dauer den Umgang mit den häufig fremden versicherungsrechtlichen Begriffen und verleiht ihm Sicherheit auf diesem Aufgabengebiet. Auf die Einhaltung der am Kopf des Vordruckes angegebenen Erledigungsfrist muß der Arzt im eigenen Interesse achten. Es können sehr schwerwiegende Haftpflichtansprüche bei Außerachtlassung dieser vertraglich (Arzteabkommen) und gesetzlich festgelegten Bearbeitungsfristen entstehen. Die Honorierung der Vordruckgutachten erfolgt nach festgelegten Gebührensätzen. Möchte der Arzt das Gutachten z. B. aus Platzgründen in freier Form erstatten, kann er dies unter Beachtung der im Vordruck genannten Fragen tun. Das Honorar ändert sich hierdurch nicht.

1.18 Form des freien Gutachtens Freie Gutachten sind in ihrer Form nicht durch Vordrucke festgelegt und damit in der Gestaltung frei. Je nach Schwierigkeitsgrad des Auftrages bzw. der Fragestellung und des Falles reicht ihr Inhalt von der Beurteilung einfacher Krankheiten und des Zusammenhangs bis zur umfassenden Erörterung wissenschaftlicher Standpunkte und Herausarbeitung vielseitiger, vielschichtiger und verwickelter Zusammenhänge oder gutachtenbezogener Aufarbeitung wissenschaftlicher Forschungsergebnisse. Ihre Honorierung erfolgt innerhalb eines schwierigkeitsorientierten, vom jeweiligen Auftraggeber festgelegten Gebührenrahmens, der sich aus Leit-Nr. 84—87 des Ärzteabkommens ergibt. Freie Gutachten, die sich zur Frage der Minderung der Erwerbsfähigkeit ohne weitere Erörterungen äußern sollen, werden zweckmäßig in allen medizinischen Fachgebieten nach folgendem Schema erstellt: 1. Kurze Vorgeschichte/Anknüpfungstatsachen 2. Derzeitige Beschwerden des Verletzten 3. Befund 3.1 Klinischer Befund 3 . 2 Klinische Spezialtests 3.3 Röntgenbefunde 3 . 4 Etwaige labortechnische Befunde (Blutbild, Harnstatus usw.) 4. Zusammenfassung und Beurteilung 5. Angabe der unfallunabhängigen Erkrankungen 6. Berufshilfe 7. Weitere Behandlungsmaßnahmen

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Allgemeines

Bei einer Begutachtung zur Rentenfestsetzung nach Aktenlage entfallen die Punkte 2, 3 und 6.

Die formalen Voraussetzungen für ein freies Gutachten zur Frage des ursächlichen Zusammenhanges werden später besprochen. Die Vorgeschichte soll, falls es sich um das erste Gutachten nach Abschluß eines Heilverfahrens überhaupt handelt, kurzgefaßt sein. Der Sachverhalt ist von der Verwaltung vorzugeben; grundsätzlich ist der Gutachter nicht zur Sachverhaltsermittlung befugt. Im Einzelfall hat die Verwaltung bei voneinander abweichenden Darstellungen des Ereignisablaufes zu bestimmen, welche Schilderung dem Gutachten zugrundezulegen ist. Ergeben sich für den Arzt neue Gesichtspunkte, kann es der Sache dienlich sein, alternative Beurteilungen abzugeben. Enthalten die Akten keine oder unklare Ausgangstatsachen, die für die Beurteilung wesentlich sind, so hat der Gutachter die Verwaltung zur Vervollständigung anzuhalten. Die Vorgeschichte sollte immer die wichtigsten Daten enthalten wie: Hergang des Unfallereignisses und Entstehung der Verletzung, den ärztlichen Erstbefund und die komplette, ggf. im Verlauf des Heilverfahrens ergänzte Unfalldiagnose, den Verlauf des Heilverfahrens selbst, dessen Abschluß und den Wiedereintritt der Arbeitsfähigkeit. Unbedingt muß erwähnt werden, ob der Patient wegen früherer Unfälle oder wegen sonstiger Leiden eine Rente, auch im Ausland, erhalten hat oder noch bezieht. Ist die Vorgeschichte schon durch ein früheres Gutachten aktenkundig, dann kann dieser Punkt des Bearbeitungsschemas sich auf die Angaben zur Zwischenzeit beschränken. Die Eigenangaben der Verletzten über Art und Ausmaß ihrer Beschwerden sind nicht selten unbeholfen und erfordern meist Zusatzfragen durch den Gutachter, um Wesentliches herauszustellen. Gelegentlich werden durch die Versicherten umfangreiche Beschwerdekomplexe vorgetragen, manchmal anhand von vorgefertigten Listen. Bei der endgültigen Niederlegung der Klageangaben kommt es auf die mit der Verletzung in weitgezogenem Rahmen zusammenhängenden Beschwerden an. Dabei obliegt es den Gutachtern, eine Ordnung in den Klagevortrag einzubringen, ohne den Inhalt und Aussagewert zu verfälschen. Aus den Klagen soll sich die funktionelle Behinderung ergeben. Eine in Gegenwart der Untersuchten formulierte Wiedergabe des Vorbringens in der Ich-Form ist am unverfänglichsten. Sie kann wertfrei und wenn brauchbar wortgetreu den Klagevortrag bringen. Durch entsprechende Fragen gelenkt, soll der Untersuchte dabei ein aussagefähiges Bild über seine etwaigen Behinderungen erstellen. Er soll sagen, ob z. B. sein Hinken nach einer Beinverletzung durch Schmerzen, durch Beinschwäche oder durch eine Beinverkürzung oder aber Gelenksteife bedingt ist. Die Festlegung auf eingeschränkte funktionelle Abläufe ist wichtiger und sachdienlicher als die Beschreibung diffuser Schmerzen. In seltenen Fällen mag es geboten erscheinen, sich die Vollständigkeit der vorgebrachten Klagen in der Niederschrift durch Gegenzeichnung bestätigen zu lassen.

Form des freien Gutachtens

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Damit wird ein späterer Vorwurf vermieden, man habe als Gutachter nicht alles Vorgebrachte aufgeführt und berücksichtigt. Der Befund muß erschöpfend sein und alles Wesentliche enthalten. Er soll mit einer kurzen Wiedergabe des Allgemeinzustandes beginnen. Die eingehende Untersuchung unfallunbetroffener Organe und Körpergegenden und die langatmige Feststellung des dort erhobenen Befundes sind entbehrlich. Nur auftrags- bzw. sachrelevante Merkmale bedürfen der ausführlichen Darstellung. Neben den Folgen der Verletzungen sind auch die unabhängig vom Unfall bestehenden krankhaften Veränderungen aufzuzeigen. Diese Angaben müssen bei jeder Begutachtung neu erfaßt werden, weil zwischenzeitlich hinzugetretene Verletzungen oder Erkrankungen vom Unfallfolgezustand abgegrenzt sein müssen. Wie bereits unter Befunderhebung (1.4) ausgeführt, belegen sogenannte Negativfeststellungen die Vollständigkeit der gutachterlichen Untersuchung. Die Nichterwähnung unfallunabhängiger Veränderungen und bestimmter Normbefundmerkmale bedeutet im Gutachtenwesen nicht etwa „Normalzustand" sondern Unvollständigkeit der Befunderhebung oder inkomplette Untersuchung. In Streitfällen ist solch ein Gutachtenbefund angreifbar, weil später behauptete, zum Zeitpunkt der Untersuchung durchaus mögliche Veränderungen durch den Befund nicht widerlegt werden können. Bei Zusammenhangsbegutachtungen spielt dies eine große Rolle, weil eben hier oft geltend gemacht wird, daß bestimmte krankhafte Veränderungen, z.B. Krampfadern, nicht vorgelegen haben oder aber umgekehrt, daß später eingetretene Schäden bereits bei der ersten Untersuchung vorlagen, zum Beispiel Gefühlsstörungen infolge Bandscheibenschadens im Bein bei einem Brustwirbelkörperbruch. Die Befundschilderung selbst kann in schwierigen Fällen durch Beifügung von Skizzen oder Lichtbildern wirkungsvoll unterstützt werden. Aus der Art der Beschreibung soll auf mögliche Ursachen geschlossen werden können. Die Behinderung in einem Kniegelenk kann z.B. durch einen knöchern harten Anschlag, einen bindegewebig straffen Widerstand oder eine federnde Muskelanspannung bedingt sein. Sehr wichtig ist die genaue Angabe der Längen- und Umfangmaße bei Gliedmaßen und der Winkelmaße für die Bewegungsumfänge von Gelenken. Diese sollten nie geschätzt, sondern immer exakt gemessen werden. Bandmaß und Winkelmesser gehören daher unbedingt zum Rüstzeug des begutachtenden Arztes. Selbstverständlich ist, daß nicht nur die Maße der verletzten Seite, sondern die Vergleichszahlen der gesunden Seite angegeben werden.

auch

Nur durch den Vergleich haben die Zahlen überhaupt eine Bedeutung. Die Meßpunkte und die Meßweise sind heute standardmäßig festgelegt. Hierzu sei auf die in der Unfallbegutachtung allgemein eingeführten Meßbögen verwiesen (S. 114ff.). Ein gewisser Schematismus ist bei der gesamten Untersuchung notwendig, um wichtige Momente nicht zu übersehen und immer einen

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Allgemeines

kompletten Befund zu haben. Dagegen werden die besonderen notwendigen Untersuchungen erfahrungsgemäß weniger unterlassen. Die moderne Röntgendiagnostik sollte stets im gebotenen Umfang zur Objektivierung der Unfallfolgen herangezogen werden. Bei der Anfertigung von Röntgenbildern sind Vergleich sauf nahmen korrespondierender Gliedmaßenabschnitte erforderlich. Dabei sind die Rechtsvorschriften über die diagnostische Anwendung von Röntgenstrahlen zu beachten (z.B. Schwangere). Im Bedarfsfalle soll bei der Unfallbegutachtung das gesamte Rüstzeug moderner Diagnostik herangezogen werden. Dazu gehören klinische und apparative Testmethoden und labortechnische Untersuchungen. Ihre Einbeziehung sollte immer dann erfolgen, wenn hierdurch eine größere Sicherheit der gutachterlichen Aussage erreicht wird. Viele diagnostische Hilfsmethoden sind bei exakter Untersuchung des Gutachtenpatienten völlig überflüssig. Die Befundung einer ausgeheilten Gliedmaßenverletzung ist auch ohne ausgedehnte Erfassung umfangreicher labortechnischer Daten möglich, während der Verlust der inneren Organe (Niere, Milz) ohne diese Werte unvollständig untersucht ist. Es kommt auch nicht auf die Vielzahl der Zusatzbefunde an, sondern auf ihre Aussagefähigkeit für den Einzelfall. Die eingesetzten Funktionstests und Untersuchungsmethoden sollen zur Überzeugungskraft des Gutachtens beitragen und daher sachbezogen sein. Am Anfang der Zusammenfassung und Beurteilung jeden Gutachtens steht eine knappe Wiedergabe der den Gutachtenauftrag begründende Sachlage. Es schließt sich an die genaue und klare Bezeichnung der Verletzungen. Man gewöhne sich an, diese Regel stets zu befolgen, weil man so sich selbst und dem Auftraggeber die Übersicht erheblich erleichtert. Dann folgt die Aufzählung der Unfallfolgen im einzelnen. Etwaige unfallfremde Körperschäden sind präzise abzutrennen. Eine exakte Diagnose und die genaue Aufzählung der im Befund einzeln beschriebenen Unfallfolgen sollten eindeutig und verständlich in deutscher Sprache gewählt werden, damit sie ohne Änderungen in den Bescheid des Versicherungsträgers übernommen werden können. An diese Aufstellung schließt sich dann als Vorschlag für die anfordernde Stelle die nach bestem Wissen und Gewissen ermittelte Einschätzung des Grades der unfallbedingten Minderung der Erwerbsfähigkeit. Bei schwierig gelagerten Fällen sollte die Schätzung erläutert werden. Als unfallfremde Veränderungen sind alle nicht normalen Zustände aufzuzählen, die nicht als direkte oder indirekte Folge des infrage stehenden Unfalles zu bewerten sind. Eine genaue Aufgliederung dient der Aktualität und der Übersicht; der Verweis auf Vorgutachten ist unzureichend. Oft hat die Kenntnis dieser unfallfremden Veränderungen einen Einfluß sowohl auf den Grad der unfallbedingten Erwerbs-

Die Minderung der Erwerbsfahigkeit ( M d E )

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minderung selbst, als auch auf die Entschädigung von bisher nicht rentenberechtigenden Folgen anderer Unfälle. Ein Gutachten über Unfallverletzte schließt mit Angaben über die Berufshilfe. Diese Zusammenarbeit zwischen Gutachter und Unfallversicherungsträger ist eine wesentliche Voraussetzung für den Wirkungsgrad der Berufshilfe und jeglicher berufshelferischer Maßnahmen überhaupt. Die gesellschaftspolitische und volkswirtschaftliche Bedeutung der damit zusammenhängenden Fragen kann nicht hoch genug veranschlagt werden. Die Maßnahmen der Rehabilitation (§ 26ff. SGB VII) haben bekanntlich das schon 1844 von Ritter von Buhs geforderte Ziel: „ . . . soll der heilbare Kranke vollkommen rehabilitiert werden. Er soll sich zu der Stellung wieder erheben, von welcher er herabgestiegen war. Er soll das Gefühl seiner persönlichen W ü r d e wiedergewinnen und mit ihm ein neues Leben gewinnen."

Die rechtzeitige Einleitung gezielter und geeigneter Hilfsmaßnahmen (Rehabilitation durch Unfallversicherungsträger, Rentenversicherung, Arbeitsamt) wird maßgeblich von den ärztlichen Hinweisen bei jeder Begutachtungsuntersuchung beeinflußt und unterstützt. Der Gutachter muß daher durch entsprechende Hinweise in jedem seiner Gutachten mithelfen, daß die Versicherten die ihnen zustehenden sozialen Leistungen erhalten. Die nachgehende Berufshilfe liegt insofern auch in der Hand des Gutachters, der meist als erster vom drohenden Arbeitsplatzwechsel, von der Kündigung und ähnlichem erfährt.

1.19 Die Minderung der Erwerbsfähigkeit (MdE) Bei der Einschätzung des Grades der unfallbedingten Minderung der Erwerbsfähigkeit sind einige versicherungsrechtliche Besonderheiten in der Gesetzlichen Unfallversicherung zu beachten. Erwerbsfähigkeit im Sinne der Gesetzlichen Unfallversicherung ist die Fähigkeit, auf Erwerb gerichtete Arbeitstätigkeit auszuüben. Daraus ergibt sich, daß die Minderung oder der Ausfall von Fähigkeiten, also von Körper- oder Gliedmaßenfunktionen, den Maßstab für die Bewertung bildet und nicht etwa anatomische Defekte oder Schäden. Unfallbegutachtung ist somit immer Funktionsbegutachtung. Die Schätzung der durch den Unfall verursachten Minderung der Erwerbsfahigkeit (MdE) geht grundsätzlich nicht von dem erlernten oder ausgeübten Beruf des Verletzten/Untersuchten aus, sondern von dem Begriff des „allgemeinen Arbeitsmarktes". Darunter versteht man den gesamten Bereich des wirtschaftlichen Lebens mit allen Arbeitsgelegenheiten, die sich dem Verletzten nach seinen gesamten Kenntnissen und körperlichen sowie geistigen Fähigkeiten bieten. Die Minderung der Erwerbsfähigkeit (MdE) ist ein Rechtsbegriff. Sie besteht in der Einschränkung der Fähigkeit des Versicherten, sich auf dem allgemeinen Ar-

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Allgemeines

beitsmarkt einen Erwerb zu verschaffen. Diese Betrachtungsweise folgt aus dem in der Gesetzlichen Unfallversicherung geltenden Grundsatz der abstrakten Schadensbemessung. Als Bezugsgröße hierfür dient nicht eine etwaige konkrete Einkommensminderung, sondern die Beeinträchtigung der individuellen Erwerbsfähigkeit zum Zeitpunkt des Unfalles. Die entsprechend dem Grad der MdE gezahlte Unfallrente hat keine Ausgleichsfunktion im Hinblick auf mögliche oder tatsächliche Einkommenseinbußen, sondern einen reinen Entschädigungscharakter. Entsprechend dem erlittenen Schaden ist die Minderung der Erwerbsfähigkeit in verschiedene Grade unterteilbar, ausgedrückt in Prozentsätzen von 10 bis 100. Dagegen ist die „Arbeitsunfähigkeit" im Sinne der Unfall- und Krankenversicherung nicht teilbar. Sie ist vorhanden oder sie ist es nicht. Bei der Abschätzung des Einflußes der Unfallfolgen auf die Erwerbsfähigkeit der Versicherten haben sich im Laufe der Zeit allgemeine Erfahrungswerte eingebürgert, die auf den Seiten 127 ff. aufgeführt sind und auf die man zweckmäßigerweise zurückgreift. Weicht der Gutachter bei seiner Einschätzung davon wesentlich ab, so muß er die besonderen Verhältnisse des Einzelfalles angeben, die ihn aus dem Richtwertbereich herausheben und damit die abweichende Bewertung begründen (vgl. dazu Teil 1, 2.5.3.2). Dabei sind im Unfallrecht auch Nachteile zu berücksichtigen, die der Verletzte dadurch erleidet, daß er bestimmte, von ihm erworbene berufliche Kenntnisse und Fähigkeiten infolge des Unfalls nicht mehr oder nur noch in vermindertem Umfang nutzen kann. Die Erwerbsfähigkeit eines Verletzten vor dem Unfall wird stets als voll gegeben, das heißt mit 100 % angenommen, auch wenn er durch ein Gebrechen oder frühere Unfälle, z. B. die Lähmung eines Armes schon behindert war. Voraussetzung für die Gewährung einer Verletztenrente ist im Regelfalle der Umstand, daß die Erwerbsfähigkeit durch die Folgen eines Unfalles um wenigstens 1/5 = 20% über die 26. Woche nach dem Unfall hinaus gemindert ist, das heißt die MdE erreicht erst mindestens mit 20% einen rentenberechtigenden Grad. Es werden aber auch Renten unter 20 v. H. ausgezahlt, wenn eine andere Rente wegen Unfallfolgen/Berufskrankheit vorliegt (sogenannte Stützrente s. Teil 1,2.5.3.2).

1.20 Vorläufige Rente Nach Abschluß der Behandlung innerhalb der ersten drei Jahre nach einem Unfall wird beim Vorliegen entsprechender Verletzungsfolgen im allgemeinen eine vorläufige Rente („Rente als vorläufige Entschädigung") gemäß §62 SGBVII gewährt, wenn hierdurch die Erwerbseinbuße mindestens 20 % beträgt. Die Vorläufigkeit besagt, daß diese Rente jederzeit geändert werden kann, wenn eine wesentliche Änderung im Zustand der Unfallfolgen eingetreten ist. Als wesentlich gilt eine Änderung nur dann, wenn die Besserung oder Verschlimmerung mehr

Vorläufige Rente

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als 5 % , in der Regel aber mindestens 10% beträgt. Ein Änderungsnachweis gegenüber der maßgeblichen Voruntersuchung muß geführt werden. Ist voraussichtlich nur für eine befristete Zeit eine vorläufige Rente zu gewähren, so kann der Unfallversicherungsträger den Verletzten nach Abschluß des Heilverfahrens mit einer Gesamtvergütung gemäß § 75 SGB VII in Höhe des voraussichtlichen Rentenaufwandes entschädigen. Der Verletzte wird dann nicht zum Bezieher einer laufenden Rente. Aufgabe der Gutachter ist es, den Unfallversicherungsträger auf geeignete Fälle hinzuweisen. In solchen Fällen darf ausnahmsweise eine Schätzung der Minderung der Erwerbsfähigkeit mit zeitlicher Begrenzung bis zu einem in der Zukunft liegenden Endtermin vorgenommen werden.

1.21 Dauerrente Spätestens drei Jahre nach dem Unfall muß die Dauerrente festgesetzt werden oder die bis dahin gewährte vorläufige Rente wird kraft Gesetzes zur Dauerrente. Die Festsetzung kann auch schon innerhalb der ersten drei Jahre erfolgen. Eine Dauerrente darf dann nur in Zeitabständen von mindestens einem Jahr geändert werden. Bei der Festsetzung der ersten Dauerrente handelt es sich um eine Neueinschätzung. Sie erfolgt ohne Rücksicht auf den Vorbefund. Daher ist der Nachweis einer Änderung im Befund nicht notwendig, auch wenn von der bisherigen Einschätzung abgewichen wird. Aus diesem Grund kann sich bei der Festsetzung der Dauerrente auch eine Änderung der Einschätzung um nur 5 % ergeben. Das Wesentliche an der Festsetzung der Dauerrente ist also der Umstand, daß der sonst bestehende Zwang, den Nachweis einer wesentlichen Besserung oder Verschlimmerung im Unfallfolgezustand befundmäßig zu erbringen, dabei völlig entfällt. Hier bekommt der erfahrene Gutachter die einmalige und nicht mehr wiederkehrende Gelegenheit, vorgabefrei und befundgerecht zu schätzen. Diese Schätzung muß gut ausgewogen und dem Einzelfall unter Umständen auch auf Jahre hin angemessen sein, weil wesentliche Befundabweichungen mit den Jahren immer unwahrscheinlicher werden. Die Dauerrente kann nämlich nur jeweils nach einem Jahr geändert werden und nur unter Nachweis einer wesentlichen Änderung im Unfallfolgezustand. Es muß auch bedacht werden, daß bei einer 25 %igen Dauerrente ein Besserungsnachweis mit dem Entzug der Rente verbunden ist, was den Versicherten unter Umständen sehr hart trifft, weil er mit 15% immer in unmittelbarer Nähe des rentenberechtigten Mindestsatzes von 20% liegt.

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Allgemeines

1.22 Rentenänderung Oft ist es zweckmäßig, die Gründe anzugeben, die zu einer bestimmten Schätzung geführt haben. Bei allen Vorschlägen, eine bereits vorgegebene Rente zu ändern, ist der Nachweis einer wesentlichen Änderung (Besserung oder Verschlimmerung) im Vergleich zum zuletzt maßgeblichen Gutachtenbefund erforderlich. Das zeitlich letzte Gutachten ist bekanntlich nicht immer das rechtlich und ärztlich zuletzt maßgebliche Vergleichsgutachten. Wie bereits oben aufgeführt, ist nur dasjenige Gutachten frei von dem Zwang, die vom maßgeblichen Vorgutachten abweichende Einschätzung der Erwerbsminderung befundmäßig begründen zu müssen, das aus Anlaß der ersten Festsetzung der Dauerrente erstellt wird. Man muß stets die Änderungsmerkmale im einzelnen aufführen und eventuell anhand von Zahlen erläutern. Nur eine wesentliche Änderung im gesamten objektivierten Unfallfolgezustand begründet eine gradmäßige Herauf- oder Herabsetzung der Erwerbsminderung. Nach §48 Sozialgesetzbuch X - Verwaltungsverfahren - kann eine Rente dann eingestellt bzw. geändert werden, wenn in den Verhältnissen, die für die Feststellung der Rente maßgeblich gewesen sind, eine wesentliche Änderung eingetreten ist. Nach der Rechtsprechung ist eine wesentliche Änderung der Verhältnisse anzunehmen, wenn die Minderung der Erwerbsfähigkeit durch Unfallfolgen um mehr als 5 v.H. gesunken oder gestiegen ist. So sind z.B. Änderungen von 20, 30, 40, 5 0 % usw. auf 10, 20, 30, 4 0 % usw., ferner von 331/3 auf 2 5 % , von 40 auf 3 3 1 / 3 % , von 75 auf 662/3 bzw. 6 5 % und umgekehrt zulässig. Die Änderung um mehr als 5 v.H. muß jedoch durch den Vergleich des bei der anstehenden Untersuchung erhobenen Befundes mit den für die Feststellung der laufenden Rente im zuletzt maßgeblichen Gutachten niedergelegten Befund objektiviert werden. Im Falle der Verschlimmerung ist die Angabe unerläßlich, von welchem Zeitpunkt ab mit Wahrscheinlich die Änderung der Verhältnisse eingetreten ist. Andererseits können auch nach Jahren Anpassung und Gewöhnung als Besserungsmerkmale in Betracht kommen. Es genügt aber nicht, wenn der Gutachter lediglich zum Ausdruck bringt, Anpassung oder Gewöhnung an die Unfallfolgen oder beides zusammen seien eingetreten. Aus dem ärztlichen Gutachten müssen vielmehr greifbare Merkmale einer Anpassung oder Gewöhnung des Verletzten an den Unfallfolgezustand hervorgehen. Nur am Rande sei vermerkt, daß neben den medizinischen oft auch außermedizinischen Erkenntnisse zu berücksichtigen sind, welche sich vornehmlich aus einer Prüfung der tatsächlichen Arbeitsverhältnisse des Verletzten anhand der Arbeitsauskünfte des Arbeitgebers gewinnen lassen. Es ist selbstverständlich, daß man stets die individuelle Gesamtsituation berücksichtigt. Ein Vorschaden, auf welchen sich die Unfallfolgen verschlimmernd auswirken, ist ebenso zu würdigen, wie eine etwa durch hohes Alter erschwerte Anpassung an die Unfallfolgen.

Vorschaden, Nachschaden

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Bei einer erneuten Entscheidung über einen Rentenanspruch wird häufig übersehen, daß bei der Überprüfung nicht ausschließlich auf eine wesentliche Änderung der Unfallfolgen (§ 48 SGB X) abzustellen ist. Die Tatsache, daß ein sog. Verschlimmerungsantrag gestellt wurde, führt allzu leicht in dem Feststellungsverfahren zu der Suche nach einer „Verschlimmerung"; das Kriterium der wesentlichen Änderung im Sinne einer Verschlimmerung ist jedoch nur dann von Bedeutung, wenn ein Verwaltungsakt mit Dauerwirkung erlassen wurde (z.B. Rente für unbestimmte Zeit, Gesamtvergütung, Erhöhung oder Herabsetzung der Rente). Handelt es sich jedoch um einen Verwaltungsakt ohne Dauerwirkung (z.B. Ablehnung/Entziehung der Rente, Rente für zurückliegende Zeit, Ablehnung der Rente nach Gesamtvergütung, Entziehung der vorläufigen Rente und gleichzeitige Ablehnung der Dauerrente), ist die MdE frei einzuschätzen. Der Nachweis einer wesentlichen Änderung der Unfallfolgen ist nicht erforderlich; die MdE kann in diesen Fällen z.B. von 15% auf 20% erhöht werden.

1.23 Vorschaden, Nachschaden Ein unfallfremder Vorschaden ist stets zu berücksichtigen. Die Höherbewertung der Minderung der Erwerbsfähigkeit ist aber deshalb noch nicht generell gerechtfertigt. Sie ist erst dann geboten, wenn eine nachweisbare funktionelle Wechselwirkung zwischen Vorschaden und dem neuen Unfallschaden besteht und wenn ferner Art und Ausmaß des Vorschadens einen wesentlichen Einfluß auf die individuelle Erwerbsfähigkeit dieses Verletzten hatten. Es kann durch einen neuen Unfall nicht nur eine Summierung, sondern manchmal eine Potenzierung von jetzt fehlenden Fähigkeiten eintreten. So wird der Verlust des Auges bei Einäugigkeit ungleich höher bewertet als der Verlust nur eines Auges bei Verbleib des anderen. Andererseits kann infolge des Vorschadens auch eine geringere Minderung der Erwerbsfähigkeit durch neue Unfallfolgen begründet erscheinen, als die sonst normalerweise gegeben wäre (etwa ein Unterschenkelbruch bei einem Querschnittsgelähmten). Bei der Begutachtung solcher oft schwieriger Sachverhalte erweist sich der Meister seines Faches (vgl. dazu Teil 1, Abschn. 2.5.3.2). Ein unfallfremder Nachschaden (etwa ein zeitlich später erfolgter zweiter Bruch am gleichen Bein) darf keine Berücksichtigung bei der Schätzung der Minderung der Erwerbsfähigkeit finden. Dagegen stellt der unfallbedingte Spätschaden (z.B. Sekundärarthrose nach Gelenkverletzung, Spätgangrän nach unfallbedingter Gefäßplastik) eine Verschlimmerung der Unfallfolgen dar.

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Allgemeines

Bei der Schätzung der Minderung der Erwerbsfähigkeit sind stets genaue Zahlenangaben erforderlich. Angaben wie „unter 2 0 v . H . " „um lOv.H.", „40 bis 100 v.H." sind wertlos. Verteilen sich die Unfallfolgen auf mehrere Fachgebiete, so ist für jede dieser Disziplinen eine exakte Teilerwerbsminderung anzugeben. Der Hauptgutachter schätzt danach aus diesen Teilerwerbsminderungssätzen die Gesamterwerbsminderung. Dabei wird eine rein numerische Zusammenzählung dem Gesamtunfallfolgezustand fast nie gerecht, weil wohl meistens Überschneidungen vorliegen (z.B. eine Fußheberschwäche infolge Peronaeuslähmung nach einer Sprunggelenkfraktur). In jedes Gutachten gehört ferner die Angabe, wann eine Nachuntersuchung angezeigt ist. Im Rahmen der vorläufigen Rente (innerhalb der ersten drei Jahre nach dem Unfall) beträgt die unterste Zeitgrenze für eine Nachuntersuchung drei Monate, bei einer Dauerrente (3 Jahre und später nach dem Unfall) beträgt die unterste Zeitgrenze für eine Nachuntersuchung ein Jahr. Erfahrungsgemäß lassen sich nämlich in jeweils kürzeren Zeiträumen kaum wesentliche Änderungsmerkmale objektivieren. Das Vorliegen eines Dauerzustandes kann in der Regel frühestens fünf Jahre nach einem Unfall als gegeben erachtet werden. Gelegentlich sind noch nach längeren Zeiträuen wesentliche Besserungen zu beobachten. Mit der Angabe, daß ein Dauerzustand eingetreten und daher weitere Nachuntersuchungen nicht mehr angezeigt seien, möge man als Gutachter zurückhaltend verfahren und erweitere besser den jeweiligen Kontrollzeitraum auf zwei oder drei Jahre.

1.24 Wiederherstellende Behandlungsmaßnahmen - Zumutbarkeit von Operationen Sofern besondere wiederherstellende Behandlungsmaßnahmen zur Besserung des Unfallfolgezustandes notwendig erscheinen oder wenn der Gutachtenpatient dahingehende Wünsche äußert, sollten im Gutachten die Erfolgsaussichten dieser Maßnahmen erörtert werden. Der funktionelle Gewinn ist wertfrei gegen mögliche Risiken und Komplikationen abzuwägen. Bei Vorschlägen für Behandlungsmaßnahmen ist davon auszugehen, daß die gesetzliche Unfallversicherung Kurbehandlungen im Sinne der Rentenversicherung nicht kennt. Die gegenwärtige Rechtslage zur Frage der Zumutbarkeit von Operationen ist folgende: Die Verpflichtung des Versicherten zur Mitwirkung bei Maßnahmen der Heilbehandlung ist in den Vorschriften des Sozialgesetzbuches I. Buch, 3. Titel „Mitwirkung des Leistungsberechtigen" festgelegt. Nach § 64 dieser Vorschriften soll

Wichtige Untersuchungsmethoden für die Begutachtung

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sich der Versicherte, der wegen Krankheit oder Behinderung — also auch wegen der Folgen eines Arbeitsunfalles — Leistungen beantragt oder erhält, auf Verlangen des zuständigen Leistungsträgers einer Heilbehandlung unterziehen, wenn zu erwarten ist, daß dadurch eine Besserung seines Gesundheitszustandes herbeigeführt oder eine Verschlechterung verhindert wird. Kommt der Versicherte dem Verlangen nicht nach, können ihn Rechtsnachteile treffen. Der Versicherte kann Untersuchungen und Maßnahmen der Heilbehandlung demnach auch Operationen - ablehnen (§65, Abs. 2), 1. bei denen im Einzelfall ein Schaden für Leben oder Gesundheit nicht mit hoher Wahrscheinlichkeit ausgeschlossen werden kann. Unvorhersehbare Umstände, die eine solche Gefahr bedingen, bleiben außer Betracht „gefahrlos bedeutet, daß die Operation nach den Erfahrungen der ärztlichen Wissenschaft mit hoher Wahrscheinlichkeit keine Gefahr mit sich bringt", 2. die mit erheblichen Schmerzen verbunden sind oder 3. die einen erheblichen Eingriff in die körperliche Unversehrtheit bedeuten.

Kann dem Verletzten eine Operation nach diesen gesetzlichen Vorschriften nicht zugemutet werden, so kann der Unfallversicherungsträger diese auch dann nicht verlangen, wenn zu erwarten ist, daß sich der Grad der Minderung der Erwerbsfähigkeit wesentlich bessern würde. Gleiches gilt für die Duldung von diagnostischen Maßnahmen.

1.25 Wichtige Untersuchungsmethoden für die Begutachtung Wie bereits mehrfach oben ausgeführt, ist es ganz selbstverständlich, daß jeder Begutachtung eine sorgfältige Untersuchung des Verletzten vorauszugehen hat. Diese Untersuchung muß sich in ihrem Umfang dem vorliegenden Einzelfall anpassen. Begutachtungen, bei denen notwendige Untersuchungen unterlassen worden sind, haben keinen Aussagewert infolge unzureichender Beweis- oder Ausschlußkraft. Andererseits ist es überflüssig, die Untersuchungen unkritisch weit auszudehnen. Beispielsweise ist es nicht notwendig, bei einer Rentennachprüfung wegen eines komplikationslosen Fingerverlustes eine Leberfunktionsprüfung oder eine Lungendurchleuchtung oder eine Serumelektrophorese auszuführen. Bei Fehlen einer stichhaltigen Begründung werden diese Leistungen ohnehin nicht honoriert. In jedem Falle ist es aber notwendig, sich nicht nur den verletzten Körperteil, sondern den ganzen Menschen genau anzusehen. Das fordert schon allein die ärztliche Sorgfaltspflicht bei jeder Krankenuntersuchung überhaupt. Bei der Begutachtung sind möglichst genaue, am besten durch Messungen objektivierte und damit nachprüfbare Befunde von Wert.

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Allgemeines

Darum sind alle Befunde nicht nur exakt zu beschreiben, sondern es sind auch die Meßstellen nach bekannten anatomischen Fixpunkten festzulegen. Das alles kann kurz, telegrammstilartig, aber deshalb nicht weniger genau geschehen. Alle Angaben sind in vergleichbaren Maßeinheiten zu liefern und ungenaue Feststellungen „ u m 1/3" „etwa die H ä l f t e " „annähernd normal" zu vermeiden. Die feineren Abstufungserfordernisse in der Unfallversicherung bei der Angabe der Erwerbsminderungssätze und die Unterschiede um 10 v. H. erfordern differenzierte diagnostische Methoden. Bei strittigen Krankheitsbezeichnungen oder unklaren Diagnosen sowie bei ungeklärten Beschwerden muß die Klärung mit Hilfe der gesamten modernen Diagnostik herbeigeführt werden. Die Inanspruchnahme von Ärzten anderer Fachdisziplinen gehört ebenso dazu wie der Einsatz der verfügbaren technischen Einrichtungen. Es ist zumindest peinlich, wenn nachfolgende Gutachter einem Arzt mangelnde Sachaufklärung schlüssig nachweisen und damit die Deutung und die Schlußfolgerungen seines Gutachtens erschüttern oder gar aufheben. Die Zusammenarbeit von Fachkollegen aller Richtungen kann sich stets nur zum besten auswirken. Sie fördert die fachliche Aufklärung des Einzelfalles und die Entwicklung der eigenen gutachterlichen Qualitäten. Die Aufgaben dieser „Unfallbegutachtung" sind so eng gesteckt, daß sie mit denjenigen eines Handbuches nicht vergleichbar sind. Hier wird bewußt nur auf allgemeine Grundforderungen und praktisch bemerkenswerte Einzelfragen schlaglichtartig hingewiesen. Vor jeder Untersuchung soll der Arzt die Unfallakten durchlesen, um sich so vorher über den Sachverhalt zu orientieren. Die Begutachtungsuntersuchung beginnt mit der genauen Betrachtung des stehenden Unfallverletzten. Dieser hat den Körper soweit entblößt, wie dies für einen genügenden Überblick notwendig erscheint. So ist bei Verletzungen der oberen Gliedmaße der ganze Oberkörper, bei Verletzungen der unteren Gliedmaßen der ganze Unterkörper in unbekleidetem Zustand zu betrachten. Häufig muß sich der Verletzte auch ganz ausziehen, um das Gesamtbild der Unfallfolgen besser zu erfassen. Wichtig ist es auch, den Untersuchten bei An- und Auskleiden unauffällig zu beobachten. Mitunter wird man dabei feststellen können, daß beim Kleiderwechsel ein Gelenk in einem großen Umfang und schmerzfrei beweglich ist, das bei der Untersuchung selbst schon bei leichter Berührung der Haut schmerzhaft sein soll und das sich angeblich wegen enormer Steigerung der Schmerzen aktiv und passiv fast gar nicht bewegen läßt. Auch kann man es erleben, daß derselbe Patient sich beim Anziehen der Schuhe auf einen Stuhl setzt und den Oberschenkel im rechten Winkel zum Rumpf beugt, während bei der vorangegangenen Untersuchung, als er noch ausgestreckt auf der Untersuchungsbank lag, jede Bewegung der Hüfte sehr erheblich eingeschränkt war. Und schließlich, um nur einige Beispiele herauszugreifen, kommt es nicht selten vor, daß ein Patient im Untersuchungszimmer ganz anders geht als nach Verlassen des Wartezimmers auf offener Straße. Eine

Wichtige Untersuchungsmethoden für die Begutachtung

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solche Kontrollbeobachtung ist, wenn die Möglichkeit dazu besteht, immer angebracht. Aus der Art, wie der Gutachtenpatient sich hält, sich bewegt, auf Fragen reagiert und welchen Gesichtsausdruck er dabei hat, kann der erfahrene Arzt sehr wesentliche Schlüsse ziehen. Allgemein scheitert die Ablenkung der Aufmerksamkeit der Patienten bei aktiven Bewegungen häufig daran, daß es zahlreiche Menschen gibt, die nicht gleichzeitig, etwa beim Ausziehen der Hose, eine Frage beantworten können. Die Ablenkung durch Befragung während passiver Bewegungsprüfungen ist leichter. Die Betrachtung des Untersuchten muß alle äußerlich sichtbaren Formveränderungen erfassen. Muskelabmagerungen kann man oft mit dem Auge wesentlich sicherer feststellen als mit dem Maßband und dem Tasterzirkel. Dasselbe gilt für Veränderungen in der Achsenrichtung von Körperteilen, den Folgen frischer oder alter Verletzungen wie Wunden, Schwellungen und Narben. Ihre genaue Beschreibung, am besten unter Beifügung von Skizzen und Eintragungen in handelsüblichen Körperschemata ist notwendig. In seltenen Fällen empfiehlt es sich sogar, Fotos anfertigen zu lassen, z. B. mit einer Polaroid-Kamera. Dies hat sich vor allem bei der Dokumentation von kosmetisch entstellenden Befunden sehr bewährt, ganz abgesehen davon, daß ein Lichtbild die oft schwierige Befunderhebung sinnvoll ergänzen kann. Auf die gutachterliche und diagnostische Bedeutung von InfrarotAufnahmen zur Dokumentation der Wärmeverteilung in den abgebildeten Strukturen oder Gewebsbezirken sei hingewiesen. Komplexe Bewegungsvorgänge können in geeigneten Fällen durch Filmaufnahmen festgehalten und im Zeitlupentempo besser beurteilt werden. Diese Möglichkeiten werden in letzter Zeit zunehmend durch die Videotechniken erweitert. Videoaufzeichnungen diagnostischer Untersuchungsgänge und Befunde helfen bei der Objektivierung von Unfallfolgen. Zur visuellen Befunderhebung am entkleideten Gutachtenpatienten gehört die Erfassung der verschiedenen Hautveränderungen, Ausschläge, etwa vorhandener wassersüchtiger Schwellungen, Haltungsanomalien, Rundrücken, Buckelbildungen der Wirbelsäule, Verdrehungen und Verbiegungen derselben, Verformungen des Brustkorbes und dessen Ausladungen bei der Atmung, Veränderungen von Brust- und Bauchatmung, Stauungen im Pfortaderkreislauf, Krampfadern an Beinen oder Armen, Unterschenkelgeschwüren, einer glänzenden oder trockenen Haut, vasomotorischer Störungen, von Dermographismus, abnormer Schweißabsonderung, Senkfüßen usw. Der durch die Betrachtung erhobene Befund wird durch Betastung (Palpation) erweitert und vertieft. Dabei ist es ganz besonders wichtig, zum Vergleich die andere, nicht verletzte Körperseite heranzuziehen. Damit können individuelle Normabweichungen unterschieden werden von krankhaften oder unfallbedingten Befunden.

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Allgemeines

Die Betastung ist eine sehr wichtige Untersuchungsmethode. Bei erfahrenen Untersuchungshänden ist sie auch sehr leistungsfähig. Sie umfaßt die Prüfung der Hauttemperatur und der Narben, die Untersuchung auf Druck- und Klopfschmerzen, die Prüfung der Kraft, der Festigkeit der Gelenke und gebrochener Knochen, die Prüfung der Kraft und der Qualität der Muskulatur und schließlich die Messungen der Umfange, Verkürzungen und Verdrehungen sowie der Beweglichkeit der Gelenke. Ein Vergleich des Tastbefundes mit einem Röntgenbild ergibt häufig wichtige Aufschlüsse, z.B. ob eine Verhärtung knöchern bedingt ist oder nicht. Nach Knochenbrüchen muß jedes Gutachten die Angabe enthalten, ob der Bruch knöchern geheilt ist. Die Festigkeit wird geprüft, indem man das Glied beidseits der Bruchstelle fest umfaßt und kräftige Biegungsversuche nach allen Richtungen durchführt. Abnorme Beweglichkeit und Biegungsschmerz belegen Instabilität und damit ausgebliebene Knochenbruchheilung. Die Prüfung der Bandfestigkeit der Gelenke erfolgt durch Aufklapp- und Rüttelversuche sowie Provokation von Dreh-Gleitbewegungen. Gelockerte Gelenke an einem Bein beeinträchtigen die Standfestigkeit besonders auf unebenem Boden, auf Leitern und Gerüsten und beim Tragen von Lasten. An den Armen wird die grobe Kraft herabgesetzt. Das Betasten der Muskulatur während der Anspannung und Entspannung gibt Aufschlüsse über die Funktionstüchtigkeit dieser Organe. Die Prüfung der Konsistenz und der unterschiedlichen Spannungszustände der verschiedenen Muskelgruppen muß immer im Vergleich mit der gesunden Gegenseite erfolgen. Durch Messungen lassen sich die gewonnenen Erkenntnisse vervollständigen. Bei der Unfallbegutachtung spielt das Messen eine sehr wichtige Rolle. Gerade die Unfallmediziner haben sich stets um den Ausbau der Meßtechniken und die Förderung von Meßmethoden bemüht. Die Brauchbarkeit unserer Meßergebnisse ist dennoch auf Vergleichsmessungen auf der gesunden Körperseite angewiesen und auf die Kenntnis der Vieldeutigkeit des globalen Meßwertes. Die Umfangmaße eines Armes oder Beines werden durch den Muskelschwund, durch Weichteilverluste, durch Seitenverschiebung der Knochen, durch Callusmassen, durch Weichteilschwund infolge Nervenlähmung und durch Schwellungen beeinflußt. Sie können an der verletzten Gliedmaße daher größer oder kleiner sein als an der gesunden. Aus dem Befund muß hervorgehen, wodurch eine Umfangsdifferenz bedingt ist. In erster Linie werden durch die Umfangmaße Schwellungen oder der Schwund der Muskulatur zum Ausdruck gebracht. Zur besseren Vergleichbarkeit und Vereinheitlichung der Meßuntersuchungen sind von den Unfallversicherungsträgern Standardmeßstellen festgelegt (s. Meßbogen, S. 114ff.). Verkürzungen und Verbiegungen sowie Verdrehungen nach schweren Verletzungen müssen immer eingehend befundet werden, weil sie auf Dauer sekundäre Verän-

Wichtige Untersuchungsmethoden für die Begutachtung

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derungen und damit Verschlimmerungen im jeweiligen Unfallfolgezustand nach sich ziehen. Im Allgemeinen soll man die Meßwerte nicht auf den Millimeter genau angeben, sondern auf den halben Zentimeter, da methodikbedingte Meßwertschwankungen in dieser Größenordnung liegen. Differenzen von einem 1/2 Zentimeter sowohl in der Länge eines Gliedes als auch bei seinem Umfang sind völlig belanglos. Die häufigste Längenmessung wird an den Beinen vorgenommen, ferner an Amputationsstümpfen. Dabei gilt als Beinlänge der Abstand zwischen dem oberen vorderen Darmbeinstachel und der Innenknöchelspitze bei senkrechter Ausrichtung des Beines zu der Verbindungslinie der beiden oberen Darmbeinstachel. Bei Kontrakturen muß das gesunde Bein zur Messung in die gleiche Position gebracht werden wie das verletzte. Die Ursache einer Längendifferenz kann an den verschiedensten Stellen des Beines z.B. im Schenkelhals, Oberschenkelschaft oder Unterschenkel liegen. Daher ist es häufig notwendig, Sondermessungen der Gliedmaßenabschnitte auszuführen. Im Befundbericht müssen die Meßpunkte genau angegeben werden. Längenänderungen im Oberschenkelbereich kommen im Abstand vorderer oberer Darmbeinstachel - innerer Kniegelenkspalt zum Ausdruck. Am Unterschenkel ist es der Abstand innerer Kniegelenkspalt - Innenknöchelspitze. Längenmessungen an den Armen sind von geringerer Bedeutung, weil deren Verkürzung für ihre Funktion weniger wichtig ist. Messungen an Röntgenbildern sind dagegen nur unter Beachtung besonderer Vorsichtsmaßregeln zulässig, weil Röntgenbilder Schattenzeichnungen darstellen, deren absolute Längen nicht mit den tatsächlichen Längen des Körpers übereinstimmen. Entsprechend den Strahlengesetzen ist die Verzeichnung umso größer, je näher der Brennfleck der Röhre an dem Körper bei der Aufnahme war. Nur bei Verwendung entsprechender Winkelmesser und Korrekturtafeln sind reelle Werte erzielbar. Wie bereits oben erwähnt, dienen die Umfangmaße hauptsächlich der Feststellung des Zustandes der Muskulatur. Sie sind je nach der Körperhaltung im Augenblick der Messung (liegend oder im Stehen) und je nach dem Anspannungs- oder Erschlaffungszustand der Muskulatur verschieden. Davon kann man sich sehr leicht durch einige Testmessungen überzeugen. Weil die genannten Zustände die gemessenen Zahlen erheblich beeinflussen können, müssen im Befundbericht also stets die näheren Meßbedingungen angegeben werden, wenn im Sonderfall abweichend von der Norm vorgegangen wird. Für Begutachtungsmessungen ist die einheitliche Meßtechnik verbindlich, die in den Meßbögen (S. 114ff.) angegeben ist. Die Beinmaße werden im Liegen auf der Untersuchungsbank bei entspannter Muskulatur gemessen. Alle Maße an den Armen sind bei schlaff herabhängendem

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Allgemeines

Arm zu nehmen. Außer den im Bogen festgelegten typischen Meßstellen können in Einzelfällen noch andere Messungen zweckmäßig erscheinen, die den jeweiligen Sonderverhältnissen angepaßt und benannt sein müssen. Die Auswertung der Umfangmaße an den Gliedmaßen ist dadurch erschwert, daß man nicht die Muskulatur allein mißt, sondern auch den Haut- und Unterhautfettgewebsmantel. Wassersüchtige Schwellungen sind vornehmlich hier lokalisiert und daher am besten mit Angabe der Uhrzeit im Befund zu verzeichnen. Am Kniegelenk können differente Umfangmaße einen Gelenkerguß bedeuten. Allerdings muß dabei die Kapselbeschaffenheit berücksichtigt werden. Eine weitere Umfangmessung wird am Brustkorb bei Ein- und Ausatmung vorgenommen, die nach alter Gewohnheit bei seitlich erhobenen Armen über den Brustwarzen und über der Schwertfortsatzspitze erfolgt. Sie ist ein grobes aber leicht ausführbares Verfahren zur Bestimmung des Atemvolumens. Sie kann die Spirometrie jedoch niemals ersetzen. Daher ist bei ausgedehnteren Brustkorbverletzungen die Ermittlung der atemabhängigen körperlichen Leistungsfähigkeit durch detaillierte Untersuchungsmethoden erforderlich. Hierzu gehören zahlreiche klinische Lungenfunktionsprüfungen, Blutgasanalyse und an Spezialinstituten die Messung des Sauerstoffs bei standardisierter körperlicher Belastung. Schließlich gehören zur Betastung die Prüfung der Narben, der Hauttemperatur und der Pulse. Funktionsbehindernde Narben, die die Erwerbsfähigkeit beeinträchtigen, müssen ausführlich beschrieben werden. Es handelt sich dabei besonders um solche, die an der Greiffläche der Finger und der Hand liegen, bzw. an den Füßen, um solche, die das Auftreten und das Tragen von Schuhen erschweren. Wichtig ist auch die Beschreibung der Narben an Amputationsstümpfen. Kosmetisch störende Narben, in erster Linie im Gesicht und am Hals sind bei der Einschätzung zu berücksichtigen und daher genau zu beschreiben, auch wenn sie funktionell nicht von Bedeutung sind. Eine erhöhte Hauttemperatur zeigt einen Reizzustand oder eine Entzündung an. Bei Durchblutungsstörungen und Nervenverletzungen kann die Haut kühler sein und verschieden starke Schweißsekretion aufweisen. Eine Störung der Hauttemperatur kann besonders an den Fingern sehr hinderlich sein, weil die Finger bei der Arbeit Kälte und Nässe und Temperaturschwankungen ausgesetzt sind. Zur Abgrenzung von Unfallfolgeschäden gegen etwaige Durchblutungsstörungen ist die Tastung der Pulse unabdingbar. Bei Differenzierungsschwierigkeiten kann eine einfache Ultraschall-Doppleruntersuchung Klarheit bringen. Für die Ermittlung der Gelenkfunktion sind die Winkelmessungen terlichen Praxis von sehr großer Bedeutung.

in der gutach-

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Wichtige Untersuchungsmethoden für die Begutachtung

Im In- und Ausland hat sich die Neutral-Null-Methode durchgesetzt. Man sollte die Winkelwerte nie schätzen, sondern mit dem Winkelmesser objektivieren. Wenn auch Differenzen gegenüber der gesunden Seite von 10 Grad praktisch nicht sehr ins Gewicht fallen, so ist doch im Interesse der Meßgenauigkeit und der Selbstkontrolle die Verwendung eines Winkelmessers immer vorzuziehen. Auf jeden Fall sind Winkelangaben aussagefähiger als summarische Feststellungen wie z.B. „etwas eingeschränkte Beweglichkeit", „mäßig eingeschränkte Beweglichkeit" oder aber „um die Hälfte gegenüber der anderen Seite behindert". Derartige Angaben sind nicht nachvollziehbar oder vergleichbar und damit wertlos. Jedes

Gelenk

muß im Vergleich

mit der gesunden

Seite gemessen

werden.

Die Beweglichkeit der meisten Gelenke weist nämlich schon physiologisch eine große Schwankungsbreite auf. Das Schultergelenk ist bei alten Menschen oft weniger beweglich als bei jungen, ohne daß es krankhaft behindert ist. Ein geübter Turner verfügt über einen erheblich größeren Bewegungsumfang als sein untrainierter Arbeitskollege. Winkelmessungen sind an allen Gliedmaßengelenken uneingeschränkt möglich. Lediglich bei der Bewegungsprüfung des Rumpfes bzw. der Wirbelsäule ist die Verwendung des Winkelmessers weniger gebräuchlich, da es sich hierbei um eine Bewegung handelt, die nicht in einem Gelenk erfolgt, sondern in einer Kette hintereinander geschalteter Gelenke. Daher kommen hier die kritische Betrachtung und Analysierung der Bewegungsvorgänge zu ihrem Recht. Auch Lichtbilder in seitlicher Richtung beim Stehen und bei maximaler Beugung bzw. Überstreckung des Oberkörpers sowie Röntgenfunktionsaufnahmen bei den einzelnen Bewegungszuständen können äußerst aufschlußreich sein. Auch zur Dokumentation einer Wirbelsäulenverkrümmung in ihrer Größe und Veränderlichkeit sind fotografische Aufnahmen in verschiedenen Körperhaltugen anschaulicher als Gesamtwinkelangaben oder umständliche Beschreibungen. Am Schultergelenk muß man zwischen den Bewegungen im Schultergelenk selbst (also bei fixiertem Schulterblatt) und den Komplexbewegungen mit dem gesamten Schultergürtel unterscheiden. Die Erhebungsmöglichkeit des Armes nach vorn, seitlich und hinten ist in Winkelgraden meßbar. Die Drehbewegungen des Armes im Schultergelenk können in zwei Arten gemessen werden: 1. Bei in Neutralstellung anliegendem Oberarm mit 90 Grad gebeugtem Ellbogengelenk; dabei dient der Unterarm als Zeiger. 2. In Abspreizstellung des Armes im Schultergelenk von 90 Grad und Beugung im Ellbogengelenk ebenfalls von 90 Grad; auch hier dient der Unterarm als Zeiger. Einwärtsdrehung und Rückführung des Armes sind für die Praxis gekoppelte Bewegungen, deren Umfang sich durch die Angabe ausdrücken läßt, bis zu welchem Teil der Wirbelsäule die auf den Rücken gelegten Hand des Patienten aktiv gebracht werden kann bzw. welcher Abstand in Zentimetern verbleibt (sogenannter Kreuz- oder Schürzengriff). Die Messung der Beuge- und Streckfähigkeit des Ellenbogengelenkes ist einfach. Hierzu gehört auch die Messung der Unterarmdrehung bzw. Wendbewegung. Am Hand-

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Allgemeines

gelenk sind neben dessen Streck- und Beugefähigkeit d.h. der Hebung bzw. Senkung des Handgelenkes auch die eilen- bzw. speichenseitige Knickung zur Längsachse des Unterarmes anzugeben.

An den Fingern kann man naturgemäß die Beweglichkeit jedes einzelnen Gelenkes durch Winkelmessung prüfen. Allerdings ist das Ausmessen von 14 Gelenken je Hand recht umständlich und zeitraubend. Im Einzelfalle mag aber dennoch die Winkelmessung der Fingergelenkbeweglichkeit angebracht und wichtig sein. Als praktikable und brauchbare Lösung haben sich Abstandsmessungen durchgesetzt. Die Bestimmung der Streckfähigkeit der Finger erfolgt als Abstandsangabe in Zentimetern zwischen Nagelrand des gestreckten Fingers und der Handrückenebene. Bei der Prüfung der Beugefähigkeit wird für den jeweils gebeugten Finger der Abstand seines Nagelrandes von der queren Hohlhandfalte in Zentimetern gemessen. Um einen genauen Eindruck von der Greiffähigkeit einer Hand zu vermitteln, sollte bei dieser Prüfung auch die Stellung der Fingergrundgelenke vermerkt werden, weil diese besonders wichtig für den Faustschlußvorgang sind. Die Abspreizund Oppositionsfähigkeit des Daumens läßt sich am besten in Winkelmaßen angeben in der Ebene der Hand bzw. senkrecht dazu, seine Einschlagfähigkeit durch die Benennung der Stelle der Handfläche, der die Daumenspitze bis zur Berührung bzw. am nächsten genähert werden kann. Die Funktionstüchtigkeit des Spitzgriffes zwischen Daumen und Zeigefingerkuppe sowie des Grob- oder Breitgriffes (3. bis 5. Finger) sind zu vermerken. Bei der Begutachtung von Finger- und Handverletzungen sind of zusätzliche Untersuchungen erforderlich (Nervenfunktionsprüfungen, Zwei-Punkte-Unterscheidungsvermögen, Aufsammeltest, Auszählung der Schweißpunkte, Ninhydrin-Test und andere). Kraftmessungen haben nur einen relativen Wert, da ihr Ausfall in hohem Maß von dem Willen und der Mitarbeit des Gutachtenpatienten abhängt. In besonderen Fällen besitzen diese Messungen einen großen Wert im negativen Sinne, nämlich dann, wenn ein muskelkräftiger Patient mit starken Arbeitsschwielen an den Händen beim Händedruck zwischen der verletzten und der unverletzten Hand einen zu großen Unterschiedswert aufweist. Spannt er dabei nicht nur die Beugemuskulatur des Unterarmes, sondern gleichzeitig auch die Streckmuskulatur, dann ist sicher, daß der geringe Druckwert absichtlich erzeugt ist und mit dem Muskelund Verarbeitungsbefund nicht übereinstimmt. Kraftmessungen kommen in Betracht nur zur Prüfung der Druckkraft der Hand. Man kann dazu aber auch Metallfederinstrumente verwenden, die beim Zusammendrücken einen Skalenwert anzeigen. Sie haben sich in der Praxis nicht durchsetzen können. Praktisch wird die grobe Kraft beim überkreuzenden Händedruck geprüft mit mehrfachem Wechsel der Über- bzw. Unterkreuzungen, so daß der Prüfling mehrfach rasch in verschiedenen Ebenen zugreifen muß. Bei williger Kooperation ist sein Krafteinsatz annähernd gleich. Bei großer Schwankungsbreite dagegen mit reliefschwacher und schlaffer Unterarmmuskulatur paßt die demonstrierte Schwä-

Wichtige Untersuchungsmethoden für die Begutachtung

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che nicht zum sonstigen Befund. Auch der Anpressdruck der Finger und ihre Auflagestellen lassen Rückschlüsse auf Funktionsausfälle bzw. ihre Vortäuschung zu. Die Röntgenuntersuchung spielt naturgemäß bei allen Verletzungen, nicht nur bei den Knochenbrüchen und ihren Folgezuständen eine sehr erhebliche Rolle. Ohne Anspruch auf Vollständigkeit und Ausführlichkeit sei auf einige wichtige Einzelheiten und grundsätzliche Punkte hingewiesen. Röntgenaufnahmen haben einen hohen dokumentarischen Wert. Sie sind stets in zwei Körperebenen zu fertigen. Das gilt auch für den Brustkorb und das Becken. Sonderfälle müssen immer durch Spezialtechniken abgeklärt werden. Hierzu eignen sich Schrägaufnahmen, Funktionsaufnahmen, Schichtaufnahmen, Kontrastmittelfüllungen und Durchleuchtungen, Darstellungen des arteriellen oder venösen Gefäßsystems, Doppelkontrastdarstellungen der Gelenke und nicht zuletzt Computertomographie und Kernspintomographie. Auch hier sind Vergleichsaufnahmen der gesunden korrespondierenden Körperteile für die Beurteilung unerläßlich. Gelegentlich sind Aufnahmen in verschiedenen Strahlenqualitäten (Hartstrahl- und Weichstrahlaufnahmen) sowie Vergrößerungsund Kontrastaufnahmen notwendig. Die Deutung der Röntgenbilder ist keineswegs leicht und erfordert eine ständige Übung. Fehldeutungen normaler Befunde und belangloser Gefäß- und Skelettvarietäten kommen immer wieder vor. Man kann sie vermeiden, wenn man in Zweifelsfällen die einschlägigen Werke oder Wandtafeln zu Rate zieht. Die Röntgendurchleuchtung hat in der Diagnostik bei Herz, Lunge, Magen-DarmKanal und Gefäßen ihre Bedeutung behalten. Durch die Einführung verschiedener Kontrastmittel sind die Möglichkeiten ihrer Anwendung noch gesteigert worden. Auch bei unklaren Lageverhältnissen (z. B. bei Fremdkörpern, kompliziert gebauten Gelenken, Geschwülsten) kann eine Durchleuchtung von sehr großem Nutzen sein. Die Bildwandler-Geräte vermitteln eine lebendigere Anschauung von den Lagebeziehungen der einzelnen Objekte zueinander. Sie wurden jedoch durch modernere Techniken wie z.B. die Computertomografie und Kernspintomografie verdrängt. Allgemein beweisen Röntgenbefunde keine Ausfallserscheinungen. Röntgenbild und Klinik sind sehr oft diskrepant. Auf den Grad funktioneller Auswirkungen bestimmter anatomischer Veränderungen kann aus Röntgenaufnahmen nicht geschlossen werden. Sie sind lediglich geeignet, klinische Erhebungen zu ergänzen oder bestimmte Symptome zu erklären. Die unfallchirurgische Begutachtung streift häufig auch andere Fachgebiete. Die Blutdruckmessung gibt häufig wertvolle Hinweise auf komplizierte Leiden, die als überlappende Geschehen auch für die Unfallbegutachtung von Bedeutung sind. Abgesehen von körperlichen Anstrengungen und seelischen Erregungen sind die erhaltenen Werte weitgehend reproduzierbar. Die Beurteilung der verschiede-

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Allgemeines

nen Pulsqualitäten kann ebenfalls Anhaltspunkte für weitergehende Begleiterkrankungen liefern. Die überprüften Reflexe und der erhobene Reflexbefund sind im Gutachten zu vermerken. Dies läßt sich ohne viele Worte klar und eindeutig festlegen. Bei Unfallfolgen, die das neurologische Fachgebiet berühren, ziehe man stets einen Neurologen zu. Mit seinen spezialisierten Kenntnissen ist er besser in der Lage, neurologische Störungen zu werten und sie anatomisch bzw. funktionell zu lokalisieren. Neben Blutuntersuchungen, zytologischen und serologischen Methoden sind bei allen Erkrankungen des zentralen Nervensystems fachspezifische Untersuchungen wie z. B. die Liquordiagnostik sowie Lumbalpunktion mit Liquordruckmessung erforderlich. Bei Anforderung von Laborbefunden muß der Gutachter dem Laborarzt genau angeben, welche Untersuchungen er durchgeführt haben will und mit welcher Fragestellung. Auch ein hinzugezogener Pathologe kann sich nur zu einer konkreten Fragestellung sinnvoll und erschöpfend äußern. Bei Schädelverletzungen sind Zusatzuntersuchungen durch den Augenarzt, HalsNasen-Ohren-Arzt, Neurologen und ggf. Psychiater notwendig. Die speziellen Untersuchungsgänge sind so fachspezifisch, daß auf eine Darstellung hier verzichtet wird, da bei entsprechender Fragestellung eine disziplingebundene Zusatzuntersuchung unabdingbar ist. Für den unfallchirurgisch tätigen Gutachter gehören allgemeine und spezielle Diagnostikmethoden mit ihren Fortschritten zum notwendigen Rüstzeug, seine wesentlichsten Mittel bleiben aber immer die Fachkenntnis, die genaue und gekonnte Untersuchung und die im Laufe der Zeit gesammelte Erfahrung. Abschließend seien die Muster für Meßbögen wiedergegeben. Diese Bögen haben sich zur Vermeidung unnötigen Schreibwerks aber auch als Gedächtnisstützen für den Untersuchungsablauf eingebürgert. Sie können über die Unfallversicherungsträger bezogen werden. Weil diese Meßbögen eine Schematisierung bedeuten, sei daran erinnert, daß die Bemessung der Leistungsfähigkeit im Erwerbsleben sich nach dem klinischen Gesamtbefund richtet und nicht nach Einzelergebnissen.

1.26 Anleitung zur Benutzung der Meßblätter und der Messung nach der Neutral-O-Methode Von verschiedenen Autoren wurde eine einheitliche Schreibweise der gemessenen Gelenkbeweglichkeit vorgeschlagen als sogenannte Neutral-0- oder Null-Durchgangsmethode, die heute international verbreitet ist. Ausgangspunkt aller Messungen ist dabei die sogenannte Neutralstellung der untersuchten Person. Diese Neutral-O-Stellung entspricht der normalen Funktions-

Anleitung zur Benutzung der Meßblätter.

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Stellung aller Gelenke eines gesunden Menschen im aufrechten Stand mit hängenden Armen und nach vorn gehaltenen Daumen und parallel ausgerichteten Füßen. Die Messung der Gelenkbeweglichkeit erfolgt durch Anlegen des Winkelmessers an die vom Gelenk ausgehenden Gliedmaßen. Der Winkelmesser wird weder dorsal noch ventral angelegt, sondern lateral, und zwar so, daß die Schenkel des Winkelmessers mit den gedachten Längsachsen der Gliedmaßen zur Deckung gebracht werden und die Drehachse des Winkelmessers mit der Drehachse des Gelenkes zusammenfällt. Der durchlaufende Winkel wird an der Winkelmesserskala abgelesen und sinnvollerweise unter Rundung auf die nächste Fünferstelle notiert. Bei der Protokollierung werden immer 3 Zahlen eingetragen. In Normalfall wird die 0 zwischen die beiden Ziffern für die Anfangs- und Endstellung gesetzt, da üblicherweise die Gelenke über die O-Stellung hinaus in zwei Richtungen Bewegungen zulassen. Beispiel Hüftgelenk:

Streckung/O/Beugung

10-0-130

bedeutet: Der Bewegungsumfang erreicht von 10° Streckung über die O-Position bis 130° Beugung. Wird bei der Bewegung die O-Stellung erreicht ohne weiteren Bewegungsausschlag darüber hinaus, so wird durch 2-malige Schreibung der 0 angezeigt, daß die erreichbare Endstellung der O-Stellung des Gelenkes entspricht: Beispiel Ellbogengelenk:

Streckung/O/Beugung

0—0—150

bedeutet: Die normale Streckstellung des Gelenkes ist gleichzeitig Endstellung, eine Überstreckbarkeit liegt nicht vor. Wenn infolge einer Bewegungseinschränkung die Normalposition (gleich 0-Stellung) nicht erreicht wird, so wird der bei Bewegung beschriebene Winkel durch die erreichbaren Grenzausschläge auf der Bewegungsseite der 0-Position angegeben: Beispiel Zeigefingergrundgelenk:

Streckung/O/Beugung

0—30—80

bedeutet: Das Bewegungsausmaß ist durch die Grenzen 30 bzw. 80° Beugung gegeben, das heißt, es beträgt 50°. Es liegt also eine Beugekontraktur von 30° vor. Bei Versteifung eines Gelenkes wird durch doppelte Notierung der Gelenkstellung angezeigt, daß ein Bewegungsausschlag nicht möglich ist: Kniegelenk:

Streckung/O/Beugung

bedeutet: Es besteht eine Versteifung in 20° Beugestellung.

0-20—20

116

Allgemeines

Eine Versteifung in Streck- bzw. Überstreckstellung wird wie folgt notiert: Kniegelenk:

Streckung/O/Beugung

10—10—0

bedeutet: Hier besteht eine Versteifung in 10° Überstreckstellung. Die Längen- und Umfangmessungen sollen wenn möglich ebenfalls in der Neutralstellung erfolgen, um vergleichbare Werte zu erhalten. Als Maßband ist ein kunststoffüberzogenes Schneiderbandmaß zu empfehlen. Stahlmeßbänder knicken und legen sich der Haut weniger gut an. Auch hier soll die Notierung mit einer Genauigkeit von 0,5 cm erfolgen. Das Meßblatt muß möglichst vollständig und genau ausgeführt und beziffert werden, um dem Nachuntersucher brauchbare Vergleichswerte liefern zu können. Dem Untersucher noch erforderlich erscheinende Zusatzmessungen können eingefügt werden. Beschreibende Angaben über Funktionszustände (z.B. Faustschluß, Spitzgriff etc.) müssen im Gutachtentext enthalten sein und erscheinen daher nicht im Meßblatt.

1.27 Simulation und Aggravation Bei der Begutachtung muß der Arzt in einem erheblichen Prozentsatz mit bewußter oder unbewußter Übertreibung (Aggravation), in seltenen Fällen sogar mit Vortäuschung (Simulation) rechnen. Diese Beobachtung macht man in allen Versicherungszweigen besonders bei ungewissen Wirtschaftslagen des einzelnen oder der Gesamtheit. Die Begutachtung entscheidet oft über starke materielle oder soziale Interessen. Der Grund für dieses Verhalten liegt zweifellos in dem Bestreben des Versicherten, sich anhand eines Unfalls wirtschaftliche oder sonstige Vorteile zu verschaffen. Was kann nun der Versicherte vortäuschen? 1. Das Unfallereignis. Die Untersuchung derartiger Fälle ist Sache der Unfallversicherungsträger. Der Arzt muß nur die Frage beantworten, ob Hergang und Befund miteinander übereinstimmen (z.B. Blutergußverfärbung nach äußerer Gewalteinwirkung). 2. Die Unfallfolgen. Die unbewußte Vortäuschung und heitserscheinungen kommt bei seelisch normalen wie abnormen Persönlichkeiten vor. Nur selten gelingt die schung bewußt oder unbewußt war. Allerdings ist die lanten wesentlich geringer als die der unbewußten.

Übertreibung von Krankbei seelisch kranken und Klärung, ob eine VortäuZahl der bewußten Simu-

Zu den Unfallfolgen, die am meisten vorgetäuscht oder übertrieben werden, gehören: Schmerzen, Sensibilitätsstörungen, Kraftlosigkeit, Gangstörungen, Gelenkbehinderungen; von den neurologischen Unfallfolgen besonders: Schwindel, Zittern, Gedächtnisschwäche, Krämpfe, Schlaflosigkeit, Sehbehinderungen, Hör- und

Anleitung zur Benutzung der Meßblätter

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Allgemeines

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12,5 zu berücksichtigen. Unter stoßhaltigen Schwingungen versteht man Schwingungsabläufe, die regelmäßig oder unregelmäßig wiederholt vorkommende, hohe Beschleunigungsspitzen beinhalten, die aus der Grundschwingung in erheblichem M a ß e herausragen (Analogie: impulshaltiger Lärm).

Als medizinische Voraussetzungen sind chronisch oder chronisch-rezidivierende Beschwerden und Funktionseinschränkungen zu fordern, die therapeutisch nicht mehr voll kompensiert werden können und die den geforderten Unterlassungstatbestand begründen. Die Aufgabe der gefährdenden Tätigkeiten ist nicht Voraussetzung für eine Anzeige als Berufskrankheit.

V. Literatur Andersson, G . B . J . : T h e epidemiology of spinal disorders. In: Frymoyer, J . W . et al. (eds.): T h e Adult Spine, principles and practice, New York, Raven Press, p. 1 0 7 146 (1991) Christ,E.: Schwingungsbelastung an Arbeitsplätzen — Kennwerte der Hand-, Arm- und Ganzkörper-Schwingungsbelastung, BIA-Report 2/88, Berufsgenossenschaftliches Institut für Arbeitssicherheit, Sankt Augustin (1988) Dupuis, H.: Erkrankungen durch Ganz-Körper-Schwingungen. In: Konietzko, J . und Dupuis, H. (Hrsg.): Handbuch der Arbeitsmedizin, ecomed IV-3.5 (1989) Dupuis, H . , Härtung,E., Christ,E., Konietzko,H.: M e chanische Schwingungen — Kenntnisstand über Beanspruchung, Belastung, Minderung und Richtwerte, Schriftenreihe der Bundesanstalt für Arbeitsschutz, F b 552 (1988) Dupuis, H., Zerlett, G.: Beanspruchung des Menschen durch mechanische Schwingungen - Kenntnisstand zur

Bereich gesundheitlicher Gefährdung nach langjähriger Einwirkung von Ganzkörperschwingungen (VDI 2 0 5 7 / I S O 2631) - Beurteilungsschwingstärke K r > 16,2 bzw. K r > 12,5 -

245

Merkblätter: Berufskrankheiten Wirkung von Ganz-Körper-Schwingungen, Schriftenreihe des Hauptverbandes der gewerblichen Berufsgenossenschaften e. V., Bonn (1984) Griffin, M . J . : Handbook of human Vibration, Academic Press, San Diego (1990) Heuchert, G.: Krankheiten durch fortgesetzte mechanische Überbelastung des Bewegungsapparates. In: Konetzke, G . et al. (Hrsg.): Berufskrankheiten - gesetzliche Grundlagen zur Meldung, Begutachtung und Entschädigung. Volk und Gesundheit, Berlin, S. 1 0 4 - 1 1 3 (1988) Junghanns, H.: Die Wirbelsäule in der Arbeitsmedizin. Teil I: Biomechanische und biochemische Probleme der Wirbelsäulenbelastung. Die Wirbelsäule in Forschung und Praxis, Bd. 78, Hippokrates, Stuttgart (1979) Junghanns, H.: Die Wirbelsäule in der Arbeitsmedizin. Teil II: Einflüsse der Berufsarbeit auf die Wirbelsäule.

Die Wirbelsäule in Forschung und Praxis, Bd. 79, Hippokrates, Stuttgart (1979) Krämer, J . : Bandscheibenbedingte Erkrankungen; Ursachen, Diagnose, Behandlung, Vorbeugung und Begutachtung, Thieme, Stuttgart (1986) Müsch, F. H.: Lumbale Bandscheibendegeneration bei Erdbaumaschinenfahrern mit langjähriger GanzkörperVibrationsbelastung, Med. Diss., Mainz (1987) Schröter, F.: Begutachtung der Wirbelsäule mit Verwendung eines Meßblattes. Med. Sachverst. 80, 114 (1984) Seidel, H., Heide, R.: Long-term effects of whole-body vibration: A critical survey of the literature, Int. Arch. Occup. Environ. Health 58, S. 1 - 2 9 (1986) Steeger, D.: Arbeitsbedingte Erkrankungen der Wirbelsäule. In: Konietzko, J . , Dupuis, H . (Hrsg.): Handbuch der Arbeitsmedizin, ecomed, l . E r g . L f g . 10/89, S. 1 - 4 8 (1989)

Nr. 2111 Erhöhte Zahnabrasionen durch mehrjährige quarzstaubbelastende Tätigkeit Zahnabrasion ist der langsam fortschreitende Verlust von Zahnhartsubstanzen, d . h . von Zahnschmelz, später auch Dentin, an Kauflächen und Schneidekanten. I. Vorkommen und Gefahrenquellen Erhöhter Abrieb von Zahnhartsubstanzen kann durch Partikel in der Nahrung ( = Demastikation) und insbesondere durch bestimmte Staubarten, die sich nach Mundatmung am Arbeitsplatz im Speichel anreichern, verursacht werden. Epidemiologische Untersuchungen zeigen übereinstimmend, daß bestimmte Personengruppen, insbesondere Beschäftigte in Granit-Steinbrüchen, Bergleute, Steinmetze und Steinhauer nach Einwirkung quarzhaltiger Stäube am Arbeitsplatz eine erhöhte und schneller fortschreitende Abrasion an den Kauflächen der Zähne aufweisen, welche Krankheitswerte annehmen kann. Als weitere Ursachenfaktoren der arbeitsbedingt erhöhten Abrasion werden Vibrationen sowie vermehrte Kauaktivität (Parafunktionen) infolge schwerer körperlicher Arbeit und Streß diskutiert, sind aber bisher nicht gesichert. II. Pathophysiologie Bei Mundatmung gelangen Staubpartikel verschiedener Korngröße in die Mundhöhle, die sich anreichern und mit dem Speichel verteilt werden. Die Härte kristalliner Quarzpartikel liegt in der Größenordnung der Härte des Zahnschmelzes (MOHS-Skalierung etwa 7 - 8 ) . Sie übertrifft diejenige des Dentins bei weitem. Rasterelektronenmikroskopische Untersuchungen bei Granitarbeitern haben gegenüber Vergleichskollektiven größere Spurrillen mit Schmelzaussplitterungen auf den Abrasionsflächen infolge von Granitstaubpartikeln gezeigt. Damit ist erwiesen, daß quarzhaltige Staubpartikel direkt und in erster Linie für die erhöhte Zahnabrasion bei dieser Personengruppe verantwortlich sind. Inwieweit Tonuserhöhungen der Kaumuskulatur bei schwerer körperlicher Arbeit (sog. Mitinnervation), Streß oder vermehrte Knirschbewegungen durch Fremdkörper auf den Kontaktflächen der Zähne induziert werden und eine wesentliche Mitursache der vermehrten Abrasion darstellen, konnte anhand von epidemiologischen Untersuchungen bisher nicht abgegrenzt werden.

se infolge von Abnutzung durch direkten Zahnkontakt (Attrition) entstehen. Als Attrition wird der Verlust von Zahnhartsubstanz durch alleinigen Antagonistenkontakt beim Schlucken und Sprechen bezeichnet. Vermehrte Kauaktivität bei Parafunktionen (Knirschen und Pressen) kann zu erhöhter Zahnabrasion führen. Das Ausmaß der Zahnabrasion kann auch durch Faktoren wie Anzahl, Stellung und Hypolasien der Zähne beeinflußt werden. M i t zunehmendem Lebensalter nimmt der Abrasionsgrad in der Allgemeinbevölkerung zu. Frauen weisen ein geringeres Ausmaß der Zahnabrasion als M ä n n e r auf. Zahnabrasion ist ferner differentialdiagnostisch von Karies, Erosion, Hypoplasie, Fraktur und Resorption abzugrenzen. Die Übergänge zwischen physiologischer und pathologischer Abrasion sind fließend. Orientiert man die pathologische Abrasion an der Behandlungsbedürftigkeit, so sollte dann behandelt werden, wenn das Dentin im Bereich der Kauflächen mehr als nur punktförmig, d.h. flächig, freiliegt. Bei diesem Erkrankungsstadium schreitet die Abrasion im weicheren Dentin zunehmend schneller fort. Bei ausgeprägter Zahnabrasion kann es durch Bißsenkung zu Beschwerden im Bereich der Kaumuskulatur kommen. Bei generalisierter starker Zahnabrasion sind vor einem prothetischen Ersatz ggf. Bißhebung und funktionstherapeutische Maßnahmen erforderlich. IV. Weitere Hinweise Die Feststellung einer erhöhten Zahnabrasion durch quarzhaltigen Staub setzt neben einer zahnärztlichen Befunderhebung die Klärung der schädigenden Einwirkungen am Arbeitsplatz voraus. Erforderlich sind hierfür die gezielte Erhebung der Arbeitsvorgeschichte und eine umfassende Tätigkeitsbeschreibung. Dabei ist abzuwägen, ob eine mehrjährige Einwirkung quarzhaltiger Stäube am Arbeitsplatz wesentlich zu der erhöhten Abrasion beigetragen hat. Ferner bleibt zu prüfen, ob andere, nicht arbeitsbedingte Umstände, wie ein frühzeitiger Zahnverlust, Parafunktionen oder Nahrungsmitteleigenschaften, an der erhöhten Abrasion wesentlich mitgewirkt haben. V. Literatur

III. Krankheitsbild und Diagnose

Berger, F.: Zahnabrasion - eine berufsbedingte Schädigung? Med. Diss. Marburg 1985

Zahnhartsubstanzverlust kann auch physiologischerwei-

Demner, G . H . und Moldovanow, A.: Außerordentliche

246 pathologische Abnützung der Zähne bei Arbeitern in Kohleschächten (russ) Stomatol. (Mosk) 59, 53 (1980) Enbom, L., Magnusson, T. und Wall, G.: Occlusal wear in miners. Swed. Dent. J . 10, 165 (1986) Heese, B. und Baldus, S.: Zahnschäden bei Steinbrucharbeitern. Arbeitsmed. Sozialmed. Präventivmed. 18, 12 (1983) Hickel, R . : Zahnabrasion und beruflich bedingte Einflüsse bei Granitsteinbrucharbeitern. Med. Habilitationsschrift, Erlangen 1988

Merkblätter: Berufskrankheiten Hickel, R . , Maier, J . und Kröncke, A.: Zahnabrasion bei Steinbrucharbeitern. Wissenschaftliches Gutachten an den Hauptverband der gewerblichen Berufsgenossenschaften und die Steinbruchs-Berufsgenossenschaft vom 2 0 . 2 . 1 9 8 7 Pöllmann, L., Berger, F. und Pöllmann, B.: Age and dental abrasion. Gerondontics 3, 94 (1987) Ring, A.: Z u r Frage berufsbedingter Abrasionsschäden bei Steinmetzen und Steinhauern. Dtsch. Zahnärztl. Z . 39, 36 (1984)

Nr. 2201 Erkrankungen durch Arbeit in Druckluft I. Vorkommen, Gefahrenquellen und Entstehungsweise Arbeiten in Druckluft (Druckluftarbeiten) sind solche, die in einem Luftdruck durchgeführt werden, der über dem atmosphärischen Druck liegt. Dies sind z.B. Arbeiten, die unterhalb des Grundwasserspiegels oder im Wasser mit Hilfe von Senkkästen, den sog. Caissons, bei Tunnelbauten nach dem Schildvortriebverfahren sowie in Taucheranzügen oder Taucherglocken vorgenommen werden müssen. Druckluftarbeiter oder Taucher befinden sich je nach Arbeits- oder Wassertiefe in unterschiedlich hohem Überdruck (1 atü entspricht einem Druck von 1 kg/qcm oder 2 ata oder etwa 10 m Wassertiefe) und werden später wieder nach bestimmten, festgesetzten Zeiten in den normalen Atmosphärendruck zurückgebracht. M i t steigendem Druck werden die in der Atemluft enthaltenen Gase, insbesondere Stickstoff, vom Körper vermehrt aufgenommen. Der sich im Körper vollziehende Lösungsvorgang dieser Gase verlangsamt sich mit zunehmender Sättigung. Der Grad der Sättigung ist abhängig von der Arbeits- oder Tauchtiefe, Expositions- oder Tauchzeit sowie der unterschiedlich starken Durchblutung und dem unterschiedlich großen Stickstoffbindungsvermögen der Körpergewebe. Dabei tritt zuerst eine Sättigung der Körperflüssigkeiten, nach längerer Einwirkungsdauer eine solche der lipoid- und fetthaltigen Gewebe ein. Die Entsättigung des Körpers muß langsam vor sich gehen, damit der bei Druckentlastung freiwerdende Stickstoff über das Herz- und Kreislaufsystem und die Atmungsorgane abgeatmet werden kann. Erfolgt die Druckherabsetzung zu schnell, so kann freigewordener Stickstoff in Körperflüssigkeiten, wie Blut, Lymphe, Liquor, Gelenkflüssigkeiten, sowie auch in den Geweben zur Bildung von Gasblasen führen. Luftembolien sind die häufigsten Ursachen der Erkrankungen durch Arbeit in Druckluft. Ebenso kann die sog. autochthone Stickstoffentbindung, d . h . das Freiwerden von Stickstoff innerhalb der Zellen, vorübergehende oder dauernde Gesundheitsschäden bewirken. II. Krankheitsbild und Diagnose Zu rascher Übergang von Normal- auf Überdruck (Ein-

schleusen in den Caisson, Abstieg im Wasser) kann infolge mangelnden Druckausgleichs, z.B. in Ohrtuben, Stirn- und Kieferhöhlen, zu Kopf- und Ohrenschmerzen, bei schadhaftem Gebiß auch zu Zahnschmerzen, führen. Nach zu schnellem Ausschleusen oder Auftauchen treten innerhalb der ersten halben Stunde, vielfach auch erst nach Stunden oder Tagen, je nach Größe, Anzahl oder Lokalisation im Körper befindlicher Gasblasen, mehr oder weniger heftige „Druckfailbeschwerden" auf. Zu den Krankheitssymptomen gehören z.B. Gelenk- und Muskelschmerzen, Ohrensausen, Schwerhörigkeit, M o no-Paraplegie, Tonusverlust der Muskulatur („Zusammensinken des Körpers"), Aphasie und Asphyxie. Mehrtägige Temperatursteigerungen beruhen evtl. auf einer gestörten Wärmeregulation. Örtliche Zirkulationsstörungen können Gefäßerweiterungen, Ödeme und Marmorierung der Haut verursachen. Auch ein Herzinfarkt infolge von Stickstoffgasembolie ist möglich. In der Regel klingen Beschwerden und Symptome der Drucklufterkrankung nach Wiedereinschleusung (Rekompression auf den vorausgegangenen Arbeitsdruck), die in jedem Falle die in Frage kommende Behandlungsmaßnahme ist, in relativ kurzer Zeit ab. Dauernde Lähmungen, vorwiegend der unteren Gliedmaßen sowie Symptome des Meniereschen Syndroms, sind infolge der Stickstoffgasembolien im Zentralnervensystem möglich. Auch vorübergehende psychische Störungen, epileptiforme Anfälle, Schäden in Hirnstamm und evtl. röntgenologisch nachzuweisende Dauerschäden in den großen Gelenken können Folgeerkrankungen von Arbeit in Druckluft sein. III. Hinweise für die ärztliche Beurteilung Für die Diagnosestellung und Beurteilung sind die eingehende Anamnese und Ermittlung der speziellen Arbeitsbedingungen hinweisgebend. Dabei ist die Kenntnis der Arbeitstiefen oder Atmosphären-Überdrucke und des Bodenprofils, der Ein- und Ausschleusungszeiten sowie der Dauer der Arbeiten im Überdruck von Wichtigkeit.

Nr. 2301 Lärmschwerhörigkeit Lärm in Sinne dieses Merkblattes ist Schall (Geräusch), der das Gehör schädigen kann. Bei einem Beurteilungspegel von 90 dB (A) und mehr sowie andauernder Einwirkung besteht für einen beträchtlichen Teil der Betroffenen die Gefahr einer Gehörschädigung. Gehörschäden können jedoch auch bereits durch einen Lärm verursacht werden, dessen Beurteilungspegel den Wert von 85 dB (A) erreicht oder überschreitet.

Der Beurteilungspegel kennzeichnet die Wirkung eines Geräusches auf das Ohr. Er ist der Pegel eines für die Dauer einer achtstündigen Arbeitsschicht konstanten Geräusches oder, bei zeitlich schwankendem Pegel, der diesem gleichgesetzte Pegel. Wenn die Beurteilungspegel an den Tagen einer Arbeitswoche unterschiedlich sind, wird der Beurteilungspegel auf eine 40stündige Arbeitswoche bezogen. Der Beurteilungspegel wird nach der

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Merkblätter: Berufskrankheiten V D I Richtlinie 2068 Blatt 2 „Beurteilungspegel von Arbeitslärm am Arbeitsplatz hinsichtlich Gehörschäden" Abs. 4.4 in Zusammenhang mit Anhang A und D I N 45641 ermittelt und in dB (A) angegeben. Am Arbeitsplatz kann Lärm nach mehrjähriger Einwirkung zu Lärmschäden des Gehörs führen. Bei sehr hohen Lautstärken sind bleibende Gehörschäden schon nach wenigen Tagen oder Wochen möglich. Geräusche, bei denen Frequenzen über 1000 Hz vorherrschen, und schlagartige Geräusche hoher Intensität (Impulslärm) sind für das Gehör besonders gefährlich. Durch Lärm verursachte Gehörschäden können eine Berufskrankheit „Lärmschwerhörigkeit" werden. I. Gefahrenquellen Lärmarbeiten kommen in vielen Gewerbezweigen vor, besonders vielfältig und häufig in der Metallbe- und Verarbeitung (Niet- und Hammerarbeiten, Arbeiten in Draht- und Nagelfabriken, Gußputzen, Schleifen, Blechbearbeitung; alle Arbeiten mit Druckluftwerkzeugen, Strahlarbeiten, Spritzmetallarbeiten, manche Schweißund Schneidarbeiten, Arbeiten an Pressen), im Bergbau, an Motorenprüfständen, im Bereich von Gasturbinen, Kompressoren und Gebläsen, bei der Holzbearbeitung (Hobelmaschinen, Sägen), in der Textilindustrie (Webund Spinnmaschinen), an Druckereimaschinen, in der Lebensmittelindustrie (Flaschenabfüllerei, Fleischcutter); beim Gewinnen und Bearbeiten von Steinen, bei Bauarbeien (Rammen, Planierraupen, Bagger und Gleisstopfmaschinen); im Luftverkehr (vor allem beim Bodenpersonal), im Schiffsverkehr (Maschinenräume), sowie auch sonst in der Nähe von Dieselmotoren usw. II. Pathophysiologie Die Schallwellen gelangen durch Luftleitung über den Gehörgang und - in schwächerem M a ß e - als Körperschall über die Schädelknochen zum Innenohr. Sie führen dort zunächst zu einer Ermüdung der Sinneszellen der unteren Schneckenwindung (reversible „Vertäubung", „vorübergehende Schwellenabwanderung" im Tonaudiogramm, „Kompensationsphase"). Wenn die Erholungsmöglichkeit (z.B. durch Lärmpausen von entsprechender Dauer) nicht mehr ausreicht, kommt es zu einem Dauerschaden durch Stoffwechselerschöpfung und Zelltod. Das Ausmaß des Lärmschadens nimmt mit der Dauer der Lärmexposition und mit der Lärmintensität zu. Nach etwa 15—20 Jahren wird — infolge Zerstörung aller durch Lärm zerstörbaren Zellen — eine „Sättigungsphas e " erreicht. Nach beendeter Lärmexposition ist nicht mehr mit einem Fortschreiten der Lärmschwerhörigkeit zu rechnen. III. Krankheitsbild und Diagnose Die Lärmschwerhörigkeit ist eine Schallempfindungsschwerhörigkeit vom „Haarzelltyp" ( = Innenohrschwerhörigkeit) . Zunächst ist die Wahrnehmung der höheren, später erst die der mittleren und tieferen T ö n e beeinträchtigt. Bei Lärmschwerhörigkeit sind eine große Differenz zwischen den Hörweiten für Umgangs- und Flüstersprache sowie im Tonaudiogramm ein Übereinstimmen der Hörschwellenkurven für Luft- und für Knochenleitung festzustellen. Die chronische Schwerhörigkeit durch Lärm tritt immer doppelseitig auf, sie muß aber nicht streng symmetrisch ausgebildet sein; große Seitendifferenzen mahnen allerdings zu kritischer Klärung und Beurteilung. Subjektive Ohrgeräusche werden verhältnismäßig häufig angegeben, sind aber nicht spezifisch für eine Schwerhörigkeit durch Lärm. Gleichgewichtsstörungen gehören nicht zum Krankheitsbild. Schon die beginnende Gehörschädigung durch Lärm kann mittels Tonaudiogramm durch typischen Hörverlust im Frequenzbereich um 4000 Hz (sog. C 5 -Senke) fest-

gestellt werden. Auch später ist noch für längere Zeit ein Überwiegen der Hochtonstörung feststellbar, aus der Hochtonsenke wird ein Hochtonabfall. Der Hauptsprachbereich ( 5 0 0 - 3 0 0 0 Hz) wird erst spät beeinträchtigt. Ein Lautheitsausgleich (Recruitment), möglichst durch mehrere überschwellige Prüfmethoden bestätigt, spricht für eine Schädigung der Sinneszellen des Corti-Organs durch Lärm. Differentialdiagnostisch ist eine Schalleitungs-(mittelohr-)Schwerhörigkeit leicht auszuschließen (u. a. im Tonaudiogramm in nicht nur einer Frequenz mehr als lOdB Differenz zwischen Luft- und Knochenleitung); weitere Hinweise auf die Möglichkeit einer gestörten Schalleitung sind morphologische Veränderungen und Bewegungseinschränkungen an den Trommelfellen, eine behinderte Tubendurchgängigkeit und eine Fixation der Gehörknöchelchenkette. Schwieriger gestaltet sich der Ausschluß von Schallempfindungsstörungen anderer Ursache; neben dem Recruitment ist vor allem die Form des Tonaudiogramms von Bedeutung. Nur der basocochleäre Typ spricht für Schwerhörigkeit durch Lärm, während mediocochleäre Typen für eine andere Lokalisation im Schneckenwindungssystem entweder im Sinne einer hereditären oder einer Hörnervenschwerhörigkeit sprechen, pancochleäre Formen eher auf eine Meniere'sche Krankeit hindeuten. Hinweise auf toxische Schäden des Innenohrs (durch ototoxische Medikamente, besonders bei T b k , durch Kohlenmonoxid usw.) und auf Knalltraumen müssen in erster Linie aus der Anamnese gewonnen werden. Eine konstituionelle degenerative Innenohrschwerhörigkeit muß nicht immer erkennbar erblich sein; sie ist häufig erheblich seitendifferent, ihr Beginn ist vielfach schon auf die Zeit vor der Lärmexposition zurückzuverfolgen. Auch muß man bei einem auffälligen Mißverständnis zwischen Schwere der Hörstörung und Dauer und/oder Intensität der Lärmexposition an degenerative Prozesse, z . B . auch in ursächlichem Zusammenhang mit einer erkennbaren Hirnsklerose, denken. Auch ein Durchblutungsmangel des Innenohrs infolge Osteochondrose der Halswirbelsäule ist zu beachten. IV. Weitere Hinweise Zur Anzeigepflicht: Der Verdacht auf eine anzeigepflichtige Lärmschwerhörigkeit ist begründet, wenn der Versicherte eine Reihe von Jahren unter Lärmbedingungen tätig ist oder war, die Hörfunktionsstörung dem Bilde der Innenohrschwerhörigkeit entspricht und das Sprachgehör beeinträchtigt ist. Reine Hochtonverluste sind nicht anzeigepflichtig. Präventivmedizinische Zielsetzungen können auf andere Weise (z.B. durch Kontakt mit dem Betriebsarzt oder Mitteilung an den Träger der gesetzlichen Unfallversicherung) wirksamer und einfacher verfolgt werden. Z u r Begutachtung: Führende deutsche Audiologen haben in Zusammenarbeit mit dem Berufsgenossenschaftlichen Forschungsinstitut für Lärmbekämpfung des Hauptverbandes der gewerblichen Berufsgenossenschaften „Empfehlungen des Hauptverbandes der gewerblichen Berufsgenossenschaften für die Begutachtung der beruflichen Lärmschwerhörigkeit" („Königsteiner M e r k b l a t t " ) erarbeitet, die dem jeweiligen Stand der Wissenschaft und der praktischen Erfahrung von Zeit zu Zeit angepaßt werden sollen. Die in den Empfehlungen enthaltenen Tabellen zur Einschätzung der M d E sind allgemeine Richtwerte, sie dürfen nicht schematisch für die Ermittlung der individuellen M d E angewendet werden. Für den Vorschlag zur Höhe der M d E ist entscheidend, in welchem Umfang dem Versicherten der allgemeine Arbeitsmarkt mit seinen vielfältigen Erwerbsmöglichkeiten, in dem es häufig auf das ungestörte Hörvermögen wenig a n k o m m t , verschlossen ist.

248 Die Empfehlungen enthalten außerdem Hinweise auf die für eine angemessene Begutachtung erforderlichen Untersuchungen: Eigen- und Familienanamnese sowie Arbeitsanamnese, Spiegeluntersuchung einschl. Prüfung der Beweglichkeit der Trommelfelle und der Tubendurchgängigkeit, Stimmgabelprüfung, Tonschwellenaudiometrie, mindestens zwei überschwellige Testmethoden zur Differentialdiagnose, Sprachaudiometrie, Hörweitenprüfung und Prüfung auf Spontan- und Provokationsnystagmus. Rö-Untersuchungen sollen nur bei spezieller Indikation vorgenommen werden. Es wird verlangt, daß der Funktionsverlust in Form des prozentualen Hörverlustes angegeben wird, aus dem dann der MdE-Vorschlag abzuleiten ist.

Merkblätter: Berufskrankheiten zu erwartenden Altersverlust nicht übersteigt. Bei dem nicht ganz seltenen Ereignis einer akut auftretenden Hörstörung durch Lärm ist der zeitliche Zusammenhang zwischen der schädigenden Lärmeinwirkung und dem Auftreten der Hörstörung eingehend zu prüfen. Außerdem ist nach Möglichkeit der Beweis zu führen, daß vor der Lärmexposition ein normales oder doch wesentlich besseres Hörvermögen bestanden hat. V. Literatur Lehnhardt, E.: Die Berufsschäden des Ohres. Hauptreferat der 36. Tagung d. Dtsch. Ges. HNO-Ärzte, Hamburg 1965. Boenninghaus,H.G., und D. Roeser: Neue Tabellen zur Bestimmung des prozentualen Hörverlustes für das Sprachgehör. Laryng. Rhinol: 52 (1973) 1 5 3 - 1 6 1 .

Grundvoraussetzung für die Bejahung einer beruflichen Lärmschwerhörigkeit ist eine hinreichende Lärmexposition am Arbeitsplatz. Lärmmessungen am Arbeitsplatz sind deshalb unentbehrlich, wenn nicht auf bereits bekannte Meßergebnisse zurückgegriffen werden kann.

Feldmann,H.: Das Gutachten des Hals-Nasen-OhrenArztes. Suttgart 1976.

Eine Alterskorrektur wird bei noch unter Lärmbedingungen Tätigen grundsätzlich nicht vorgenommen; dagegen ist sie zu berücksichtigen, wenn bei fortgeschrittenem Alt-er seit dem Ende der Lärmarbeit einige Jahre vergangen sind oder wenn der augenblickliche Hörverlust den

Hauptverband der gewerblichen Berufsgenossenschaften (Schriftenreihe): Arbeitsmedizinische Tagung über die berufliche Lärmschwerhörigkeit. Bad Reichenhall 1974 (dort auch erste Fassung des „Königsteiner Merkblattes").

Anmerkung: Es liegen Empfehlungen des Hauptverbands der gewerblichen Berufsgenossenschaften für die Begutachtung der beruflichen Lärmschwerhörigkeit — Königsteiner Merkblatt - aus dem Jahre 1995 vor. (Überarbeitete Fassung).

N r . 2 4 0 1 Grauer Star durch Wärmestrahlung I. Vorkommen» Gefahrenquellen und Wirkungsweise Grauer Star durch Wärmestrahlung (Infrarotstar oder Feuerstar, Wärmestar, Glasbläserstar) wird durch Einwirkung infraroter Strahlen, d.h. einer außerhalb des sichtbaren Lichtspektrums gelegenen Wellenstrahlung, verursacht. Der die Augenlinse schädigende Teil der Wärmestrahlung liegt bei Wellenlängen zwischen etwa 750 m/4 (nm) bis 2400 m/i (nm). Im allgemeinen emissioniert hellrot-, gelb- und weißglühendes Material diese schädigenden Strahlen. Die Gefährdung ist proportional der Größe der strahlenden Fläche, zunehmender Abstand vor der strahlenden Materie verringert die Gefährdung. Es ist noch nicht abschließend geklärt, o b die infraroten Strahlen selbst oder die von ihnen bei der Absorption durch die Iris erzeugte Erwärmung des Kammerwassers die Augenlinse schädigen. Gefahrenquellen sind u.a. der Umgang mit glühendem Glas in Glashütten, seltener der Umgang mit glühenden Schmelzmassen in Eisenhütten, Metallschmelzereien, in Betrieben der Weißblechherstellung und in Karbidfabriken. Die schädigende Strahlung kann sowohl von der Schmelzmasse als auch vom glühenden Material oder von der Innenauskleidung der Schmelzöfen ausgehen. Personen, die keine geeignete Schutzbrille tragen, können gefährdet sein. Die zu Heizzwecken verwendeten Infrarotstrahler und Glühlampen können wegen ihrer geringen Strahlungsintensität den Star durch Wärmestrahlung nicht verursachen. II. Krankheitsbild und Diagnose Grauer Star durch Wärmestrahlung kann infolge mehrjähriger, in der Regel über 20 Jahre dauernder Einwirkung von infraroten Strahlen entstehen. Er tritt meistens zunächst einseitig auf; bei Rechtshändern erkrankt oft zuerst das linke, dem Schmelzofen zugewandte Auge.

Die ersten Veränderungen zeigen sich am hinteren Linsenpol. Subkapsulär bilden sich Vakuolen und bröckelige Trübungen, die zusammenfließen können und als Trübungsscheibe am hinteren Pol sichtbar werden. Gleichzeitig oder auch vorher kann vereinzelt eine Ablösung der oberflächlichen Lamelle der vorderen Linsenkapsel auftreten. Diese Lamelle haftet mit ihrer Basis an der Linsenkapsel, der freie Teil rollt sich ein und ragt in die vordere Augenkammer hinein. Bei der Untersuchung im fokalen Licht — vor allem mit der Spaltlampe — ist eine schalen- oder sternförmige Trübung mit dichterem, gegen die Linsenmitte prominentem Zentrum zu erkennen. Zunächst ist der Trübungsbezirk nicht scharf begrenzt. Eine Abnahme des Sehvermögens tritt erst dann ein, wenn die Linsentrübung eine bestimmte Dichte erreicht hat. Das Endstadium gleicht dem klinischen Bild des reifen Altersstars. Eine Unterscheidung von diesem ist dann nur noch gelegentlich durch das oben beschriebene Auftreten der typischen Ablösung der oberflächlichen Lamelle der vorderen Linsenkapsel (sog. Feuerlamelle) möglich. Die primären Erscheinungen des grauen Stars durch Wärmestrahlung sind meistens charakteristisch für diese Erkrankung. Als Nebenbefund ist häufig eine durch die Strahlung bewirkte bräunlich-rote Pigmentierung der Gesichtshaut mit einer Erweiterung der feinen Hautgefäße, vorwiegend auf der stärker exponierten Gesichtshälfte, festzustellen. Differentialdiagnostisch sind Linsentrübungen aus anderen Ursachen auszuschließen. Gleichzeitiges Vorkommen präseniler und seniler Veränderungen der Linse mit dem Wärmestar ist bei der langen Latenzzeit möglich. Häufig tritt er jedoch in einem relativ frühen Lebensalter, d . h . schon vom 40. Lebensjahr an, auf.

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Merkblätter: Berufskrankheiten III. Hinweise für die ärztliche Beurteilung Eingehende Arbeitsanamnese und Prüfung, ob infolge beruflicher Arbeiten die Entstehung des Wärmestars möglich war, sind erforderlich. Linsenerkrankungen durch Einwirkung ionisierender

Strahlen werden unter Nr. 27 der Anlage zur 7. B K V O erfaßt. 1

1

jetzt: Nr. 2 4 0 2 B e K V

Nr. 2402 Erkrankungen durch ionisierende Strahlen I. Vorkommen und Gefahrenquellen Röntgenstrahlen sind in der Antikathode durch Abbremsung der Elektronen erzeugte energiereiche, elektromagnetische Wellen. Von Gegenständen, die durch Röntgenstrahlen getroffen werden, gehen Streustrahlen aus. Röntgenstrahlen können eine Gefahrenquelle darstellen für Personen, die der direkten oder indirekten Einwirkung, z.B. im Bereich der Medizin, bei der Materialprüfung, in der Röntgenapparate- oder -röhrenindustrie, ausgesetzt sind. Radioaktive Stoffe sind Elemente, d. h. Radionuklide, die von selbst zerfallen und dabei spontan Strahlen aussenden, meist Alpha-, Beta- oder Gammastrahlen. Man unterscheidet natürliche und künstliche radioaktive Stoffe. Letztere werden vorwiegend in Reaktoren als Spaltprodukte oder durch Neutronenbeschuß gewonnen. Radioaktive Stoffe kommen in fester oder flüssiger Form oder als Gase vor; sie werden als offene oder umschlossene Präparate verwendet. Radioaktive Stoffe können in entsprechenden Dosen eine Gefahrenquelle für Personen sein, die bei Gewinnung, Verarbeitung, Verwendung oder beim Transport mit diesen Stoffen oder den von ihnen ausgesandten Strahlen in Berührung kommen, z.B. bei der medizinischen Diagnostik oder Therapie, bei wissenschaftlichen Untersuchungen, bei der Werkstoffprüfung, bei bestimmten Meßverfahren, bei der industriellen Verarbeitung und Anwendung von Radionukliden sowie bei Tätigkeiten im Uranbergbau und in kerntechnischen Anlagen. Unter anderen ionisierenden Strahlen sind solche atomaren Teilchen zu verstehen wie Elektronen, Protonen, Deuteronen und andere beschleunigte Ionen sowie Neutronen, die direkt oder indirekt ionisieren. Diese können in Atomreaktor- und Teilchenbeschleunigerbetrieben vorkommen. II. Pathophysiologie Alle energiereichen ionisierenden Strahlen lösen beim Auftreffen auf Materie physikalisch-chemische Reaktionen aus, die im lebenden Gewebe zu Störungen der Zelltätigkeit, zum Zelluntergang und damit zu funktionellen und morphologischen Veränderungen führen können. Durch die Körperoberfläche, d. h. von außen einwirkende ionisierende Strahlen (externe Exposition) haben im Organismus bei identischer Dosis prinzipiell die gleiche Wirkung wie die Strahlen, die von inkorporierten (über Atem- und Verdauungswege oder Haut und Schleimhaut) radioaktiven Stoffen ausgehen (interne Exposition). Das Ausmaß der biologischen Wirkung ist abhängig von physikalischen Komponenten, wie 1. absorbierter Strahlenmenge (Dosis). 2. Strahlenart. 3. zeitlicher Verteilung der Dosis (Dosisleistung, einoder mehrmalige Bestrahlung in kürzeren oder längeren Zeitabständen). 4. räumlicher Verteilung der Dosis (Ganzkörperbestrahlung, lokale Bestrahlung) und von biologischen Faktoren, wie

5. Alter, Geschlecht, Gesundheits- und Ernährungszustand, Temperatur des exponierten Individuums. 6. Strahlenempfindlichkeit des betroffenen Gewebes. Bei Inkorporierung spielen die physikalische Halbwertzeit und das Stoffwechselverhalten des radioaktiven Stoffes eine entscheidende Rolle. III. Krankheitsbild und Diagnose M a n unterscheidet nicht-stochastische und stochastische Strahlenwirkungen. Bei den nicht-stochastischen Wirkungen muß eine Schwellendosis überschritten werden, damit der Effekt eintritt; bei den stochastischen Strahlenwirkungen wird keine Schwellendosis angenommen. A. Akuter Strahlenschaden nach Ganzkörperbestrahlung Er beruht meistens auf einem Unfall. Im Vordergrund stehen bei Dosen über 1 Sv zunehmend Schäden der Zellerneuerungssysteme für Blut und des Darmepithels. Das Bild der akuten Strahlenkrankheit aggraviert mit steigender Dosis und ist gekennzeichnet durch das sogenannte akute Strahlensyndrom. Hierzu gehören u. a. in der Frühphase Kopfschmerzen, Übelkeit, Brechreiz, Abgeschlagenheit, Appetitmangel und später insbesondere Infektanfälligkeit sowie Blutgerinnungsstörungen mit Blutungen in Haut und Schleimhäuten; auch blutige Durchfälle und Erbrechen können auftreten. Bei entsprechend hoher Dosis (2Sv und höher) fällt bereits in den ersten Stunden bis Tagen nach dem Strahleninsult die Lymphozytenzahl im zirkulierenden Blut ab; die übrigen Blutelemente (Granulozyten, Thrombozyten, Erythrozyten) folgen dosisabhängig und entsprechend ihrer biologischen Lebenszeit in späteren Tagen, da die Zellerneuerung im Knochenmark geschädigt ist. B. Akuter lokaler Strahlenschaden nach Teilkörperbestrahlung Bei Bestrahlung größerer Körperabschnitte können die Symptome des lokalen Schadens mit den unter A genannten Allgemeinerscheinungen verbunden sein. 1. Ein akuter Schaden der Haut infolge beruflicher T ä tigkeit ist vorwiegend an den Händen und Unterarmen lokalisiert und beginnt mit einem meist juckenden Erythem, das je nach Dosis in Wochen, Tagen oder Stunden mit wechselnder Intensität in Erscheinung tritt. Sehr hohe Dosen verursachen Desquamation und Nekrose (Ulcus). 2. Ein akuter Schaden der Schleimhaut kann etwas früher als der akute Schaden der Haut auftreten und besteht wie dieser in Erythem, Desquamation mit Blutungen und ggf. Nekrose. 3. Ein akuter Schaden des Auges äußert sich vorwiegend in einer entzündlichen Veränderung der Bindehaut. 4. Ein akuter Schaden der Keimdrüsen äußert sich in temporärer oder dauernder Sterilität bei Amenorrhoe bzw. Oligo-Azoospermie. Die unter Ziff. 1 bis 4 genannten Schäden sind nur bei Einwirkung höherer Dosen (1 Sv und höher) zu erwarten.

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Merkblätter: Berufskrankheiten

C. Chronisch allgemeiner Strahlenschaden nach Ganzkörperbestrahlung

für den Arbeitsplatz getroffenen Strahlenschutzmaßnahmen von entscheidender Bedeutung.

Er kann sich durch einmalige Einwirkung einer hohen Strahlendosis als Folge einer akuten Strahlenschädigung wie auch durch wiederholte Einwirkung kleinerer Dosen entwickeln. Die unter A geschilderten Symptome könnten bei geringeren Strahlendosen bzw. geringer Dosisleistung fehlen oder in abgeschwächter Form auftreten, und dennoch werden später Strahleneffekte hervorgerufen (s. Abschnitt E).

Besonders ist zu prüfen, ob es sich beim Umgang mit radioaktiven Stoffen um offene oder umschlossene Präparate gehandelt hat. Bei Arbeiten mit offenen Präparaten ist die Möglichkeit einer Kontamination oder Inkorporation gegeben. Ggf. ist der Nachweis inkorporierter radioaktiver Stoffe im Körper und in den KÖrperausscheidungen in speziell hierfür eingerichteten Instituten zu führen.

D. Chronischer lokaler Strahlenschaden nach Teilkörperbestrahlung

Die Beurteilung der Strahleneinwirkung ist in der Regel schwierig und sollte daher ggf. in Zusammenarbeit mit einem Strahlenbiologen/-physiker erfolgen.

Akute oder chronische Teilkörperbestrahlungen verursachen Spätschäden (s. Abschnitt E). Besondere Beachtung verdient: 1. Bei externer Bestrahlung k o m m t es immer zu einer Exposition der Haut. Ein chronischer Schaden der H a u t äußert sich nach hohen Strahlendosen (mehrere Sv und höher) in Atrophie mit pergamentartiger Beschaffenheit der H a u t sowie in Pigmentverschiebung, ungleichmäßiger Pigmentierung, Trockenheit infolge Störung der Talg- und Schweißdrüsenabsonderung, Dauerepilation, trockener Abschilferung, Verhornung, Rhagadenbildung und Teleangiektasie. Außerdem können Wachstumsstörungen mit Längsriffelung und Brüchigkeit der Nägel auftreten. Ekzeme und schmerzhafte Ulzerationen sowie Warzenbildung und Hautkarzinome sind möglich. 2. Chronischer Schaden der Atemwege und der Lunge: U. a. k o m m t e s bei der Förderung von Pechblende-Erz, welches Radium, dessen Zerfallsprodukte und andere radioaktive Stoffe enthält, durch Inhalation zur lokalen Exposition der Atemwege. Nach mehrjähriger Einwirkungszeit können chronische Schäden (z.B. Lungenfibrosen) und Lungenkrebs (sog. „Schneeberger Lungenkrebs") auftreten. Die Zerfallsprodukte des Radiums (Radon u.a.), welche vorwiegend über die Atemwege aufgenommen werden, spielen dabei eine wichtige Rolle. 3. Chronische Schäden an anderen Organen können durch Strahleneinwirkung inkorporierter radioaktiver Stoffe auftreten. Sie finden sich am häufigsten bei den sogenannten kritischen Organen, d . h . denjenigen Organen, in denen radioaktive Stoffe sich bevorzugt ablagern (z.B. Schilddrüse für Jod, Knochen für Strontium, Radium, Polonium u.a.). E. Strahlenspätschäden Strahlenspätschäden können sowohl nach einmaliger Einwirkung einer hohen Dosis als auch nach langzeitiger oder wiederholter Einwirkung kleiner Dosen auftreten. Der Strahlenexposition folgt eine längere symptomfreie Latenzzeit; eine akute Strahlenkrankheit m u ß dabei nicht vorausgegangen sein. Neben o.g. Spätschäden der H a u t und Atemwege und neben Katarakten, die nach Bestrahlung der Augen mit höheren Dosen ( > 2 Sv; vorwiegend bei Neutronen und schweren Teilchen, aber auch bei lokker ionisierender Strahlung) vom hinteren Linsenpol ausgehend beobachtet werden, sind vor allem Leukämien und andere maligne Tumoren als strahlungsbedingte Spätschäden bedeutsam (s. Anhang 2). Die Eintrittswahrscheinlichkeit dieser Erkrankungen ist dosisabhängig. IV. Weitere Hinweise Um zu beurteilen, ob eine Erkrankung auf eine Strahlenexposition zurückzuführen ist, sind eine eingehende Arbeitsanamnese unter Berücksichtigung technischer Einzelheiten am Arbeitsplatz, die Ergebnisse der Personen- und Ortsdosismessungen, anderer unter II genannter physikalischer und biologischer Faktoren sowie die

Die Anhänge 1 und 2 zum Merkblatt sind zu beachten. V. Literatur BEIR: T h e Effects of Exposure to Low Levels of Ionizing Radiation. National Academy Press, Washington, D . C . , 1980 Boice, J . D . und Fraumeni, J.F: Radiation Carcinogenesis: Epidemiology and Biological Significance. Raven Press. New York, 1984 De Vita, V.T., Hellmann, S. und Rosenberg, S.A: Principles and Practice of Oncology. Lippincott, Philadelphia, 1985 Feinendegen, L.E.: Begutachtung von Fällen, bei denen ein Strahlenschaden in Erwägung gezogen werden muß. In: „Strahlenschutz in Forschung und Praxis", Band XV, 140-146, Thieme, Stuttgart, 1976 ICRP: Recommendations of the International Commission on Radiological Protection. Annals of the ICRP, Publication 26, Pergamon Press, 1977 Kleihauer, E.: Hämatologie, Springer, Berlin, Heidelberg, New York, 1978 NIH: Report of the National Institutes of Health: ad hoc Working G r o u p to Develop Radioepidemiological Tables. N I H Publication N o . 85-2748. U.S. Department of Health and H u m a n Services, Washington, D . C . , 1985 Preston, D.L., Kato, H . , Kopecki, K . J . und Fujita, Sh.: Cancer Mortality a m o n g A-Bomb Survivors in Hiroshima and Nagasaki, 1950-1982. Life Span Study Report 10, Part 1, Radiation Effects Research Foundation, Hiroshima, 1987 Shimizu, Y., Kato, H., Schull, W. J., Preston, D.L., Fujita, Sh. und Pierce, D. A.: Comparison of risk coefficients for site-specific cancer mortality based on the DS86 and T65DR shielded kerma and organ doses. Life Span Study Report 11, Radiation Effects Research Foundation, Hiroshima, 1987 Streffer, C.: Untersuchung des Leukämie- und Krebsrisikos bei beruflich strahlenexponierten Personen. In: „Strahlenschutz in Forschung und Praxis", Band30, 9 3 - 1 2 0 , Fischer, Stuttgart, N e w York, 1988 UNSCEAR: Sources, Effects and Risks of Ionizing. United Nations Scientific Committee on the Effects of Ionizing Radiation. United Nations, New York, 1977 UNSCEAR: Sources, Effects and Risks of Ionizing. United Nations Scientific Committee on the Effects of Ionizing Radiation. United Nations, New York, 1988

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Merkblätter: Berufskrankheiten Wintrobe, M . M . , Lee, G . R . , B o g g s , D . R . , Bithell, T . C . , Foerster, ) . , Athens, J . W . und L u k e n s , J . N . : Clinical H e m a t o l o g y . L e a & Febiger, Philadelphia, 1965 A n h a n g 1 z u m M e r k b l a t t für die ärztliche Untersuchung zu N r . 2402 Anl. 1 B e K V Erläuterungen von ausgewählten Begriffen und Einheiten 1. Ionisieren bedeutet d a s Abtrennen von Elektroden aus d e m A t o m v e r b a n d , w o b e i die ionisierten A t o m e oder die ionisierte A t o m e enthaltenden M o l e k ü l e in einen Z u s t a n d veränderter chemischer und d a d u r c h auch biologischer R e a k t i o n s b e r e i t s c h a f t gelangen. 2. Ionisierende Strahlen sind energiereiche Wellen( Q u a n t e n - oder Photonen-) bzw. Teilchen-(Korpuskular)-strahlen, die beim D u r c h g a n g durch M a t e r i e die A t o m e zu ionisieren v e r m ö g e n . 3. Direkt ionisierende Strahlen sind alle elektrisch geladenen K o r p u s k e l n , wie z . B . schnelle Elektronen oder Betastrahlen, Alphastrahlen, Protonen, u s w . 4. Indirekt ionisierende Strahlen sind Röntgen- und G a m m a s t r a h l e n sowie N e u t r o n e n , die durch Wechselw i r k u n g mit A t o m e n direkt ionisierende Strahlen erzeugen (z.B. Röntgen- oder G a m m a s t r a h l e n : Elektronen; N e u t r o n e n : R ü c k s t o ß p r o t o n e n oder Kernprozesse). 5. Von außen wirkende Strahlen sind solche, die von einer außerhalb des Körpers sich befindenden Strahlenquelle auf den Körper einwirken (externe E x p o s i tion). 6. Von innen wirkende Strahlen sind solche Strahlen, die von inkorporierten radioaktiven Stoffen im Körper ausgehen (interne E x p o s i t i o n ) . 7. K o n t a m i n a t i o n ist eine Verunreinigung durch radioaktive Stoffe. 8. U m s c h l o s s e n e Strahler sind radioaktive Stoffe, die in festen und inaktiven Stoffen inkorporiert sind, oder die von einer inaktiven H ü l l e umschlossen sind, die ausreicht, u m bei üblicher B e a n s p r u c h u n g ein Austreten radioaktiver Stoffe zu verhindern, um die M ö g lichkeit einer K o n t a m i n a t i o n auszuschalten.

im Strahlenschutz verwendet. Sie berücksichtigt die unterschiedliche biologische W i r k s a m k e i t verschiedener Strahlenqualitäten. Die Strahlenqualität wird bestimmt durch die Strahlenart und -energie. Z u r Berücksichtigung der biologischen W i r k s a m k e i t sind B e w e r t u n g s f a k t o r e n (q) festgelegt (Sv = G y x q). Die alte Einheit ist d a s „ R e m " (rem). U m r e c h n u n g s f a k t o r : 1 Sv = 100 rem. 13. D i e D o s i s l e i s t u n g ist die D o s i s / Z e i t . Sie w i r d z . B . in „ G y / h " , oder , , S v / s e c " bzw. „ S v / m i n " u s w . gemessen. 14. Als Einheit der R a d i o a k t i v i t ä t gilt d a s „ B e c q u e r e l " (1 Bq = 1 Zerfall/sec): eine U m r e c h n u n g von „ B q " in „ G y " oder , , S v " ist u . a . nur bei genauer Kenntnis der Art des Strahlers und des E x p o s i t i o n s p f a d e s (z. B. externe, interne Bestrahlung) s o w i e der Kinetik des radioaktiven Stoffes und anderer F a k t o r e n möglich. 15. Die physikalische Halbwertzeit ( H W Z ) ist die Z e i t , in der die H ä l f t e der ursprünglich vorhandenen Atome zerfallen ist. ( N a c h 2 H W Z ist noch l A, nach 3 H W Z noch V% u s w . der ursprünglichen Aktivität vorhanden). 16. Die biologische Halbwertzeit ist die Zeit, in der die H ä l f t e der ursprünglich im Körper inkorporierten radioaktiven Stoffe u . a . durch S t o f f w e c h s e l v o r g ä n g e ausgeschieden wird. A n h a n g 2 z u m M e r k b l a t t für die ärztliche Untersuchung zu N r . 2402 Anl. 1 B e K V Stahlenempfindlichkeit einzelner O r g a n e und G e w e b e in Hinsicht auf die Verursachung maligner E r k r a n k u n g e n G r a d der Empfindlichkeit

Organ/Gewebe

Hoch

Brust Colon K n o c h e n m a r k (Leukämie) Lunge Magen

Mittel

Blase Haut Leber L y m p h a t . Zellen (Plasmocytom) Ösophagus Ovar Schilddrüse

Niedrig

Hirn Knochen L y m p h a t . Zellen (maligne L y m p h o m e ) Niere Prostata Rektum

9. O f f e n e Strahler sind radioaktive Stoffe, die nicht in festen und inaktiven Stoffen inkorporiert oder von solchen umhüllt sind. Austreten radioaktiver Stoffe und K o n t a m i n a t i o n sind möglich. 10. Als Einheit der Strahlendosis (Ionendosis) gilt: „ C o u l o m b p r o K i l o g r a m m " ( C / k g ) . Die alte Einheit ist d a s „ R ö n t g e n " (R): U m r e c h n u n g s f a k t o r : 1 C / k g = 1,88 x 30 3 R . 11. Als Einheit der absorbierten D o s i s (Energiedosis) gilt d a s „ G r a y " (Gy). Die alte Einheit ist d a s „ R a d " (rd). U m r e c h n u n g s f a k t o r : 1 G y = 100 rd. 12. D i e Äquivalentdosis „ S i e v e r t " (Sv) wird als Einheit

N r . 3101 Infektionskrankheiten, wenn der Versicherte im Gesundheitsdienst, in der Wohlfahrtspflege oder in einem Laboratorium tätig oder durch eine andere Tätigkeit der Infektionsgefahr in ähnlichem M a ß e besonders ausgesetzt war I. V o r k o m m e n und Gefahrenquellen Infektionskrankheiten fallen nur dann unter N r . 37 1 der Anlage 1 zur 7. Berufskrankheiten-Verordnung, wenn sie bei Personen auftreten, die in A u s ü b u n g ihrer beruflichen T ä t i g k e i t einer gegenüber der allgemeinen Bevölkerung wesentlich erhöhten Infektionsgefahr ausgesetzt sind. 1

jetzt: N r . 3 1 1 0 1 B e K V

Dies trifft hauptsächlich für berufliche T ä t i g k e i t e n in K r a n k e n h ä u s e r n , Heil- und Pflegeanstalten, Entbindungsheimen und in sonstigen Anstalten, die Personen zur Kur und Pflege a u f n e h m e n , ferner in Einrichtungen der öffentlichen und freien Wohlfahrtspflege, im G e s u n d heitsdienst sowie in medizinischen L a b o r a t o r i e n zu. In Einzelfällen können auch Personen betroffen sein, die in einem besonders infektionsgefährdenden K r a n k e n h a u s -

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Merkblätter: Berufskrankheiten

bereich arbeiten und nicht zum Gesundheitsdienst o.a. gehören. Das gleiche gilt z.B. für bestimmte Tätigkeiten in der Abwasserbeseitigung oder bei der Leichenbestattung. II. Infektionsweg und Krankheiten Unter Nr. 37 1 der Anlage 1 zur 7. Berufskrankheiten-Verordnung sind vornehmlich diejenigen Infektionskrankheiten erfaßt, die von Mensch zu Mensch übertragen werden. Diese können nach Aufnahme von Krankheitserregern über die intakte oder verletzte Haut bzw. Schleimhaut, z.B. der Atemwege oder des Verdauungstraktes, entstehen. Vorwiegend folgende Infektionskrankheiten kommen in Betracht: (Die den einzelnen Infektionskrankheiten z.T. vorangestellten Buchstaben besagen, daß bei „ V " = Verdacht, „ K " = Krankheit, „ T " = Todesfall, ,,A" = Ausscheidung von Krankheitserregern - dauernd oder zeitweilig - und „ S " = in Sonderfällen auch Meldepflicht nach dem Gesetz zur Verhütung und Bekämpfung übertragbarer Krankheiten beim Menschen [Bundesseuchengesetz] vom 18.7.1961 und dem Gesetz zur Änderung des Bundesseuchengesetzes vom 23.1.1963 besteht. „ G " = Geschlechtskrankheit; hierbei sind auch das Gesetz zur Bekämpfung der Geschlechtskrankheiten vom 23.7.1953 nebst Durchführungsverordnungen vom 28.12.1954 und 5.7.1955 zu beachten). A. Infektionskrankheiten,

VKT VKT T KT

G VKT TS

S VKT

VKT VKT S KT S

B. Infektionskrankheiten, VKT KT

1

verursacht

durch

Viren

Coxsackie-Viruskrankheit Denguefieber Encephalitis, virusbedingt Gelbfieber (Grippe, Virusgrippe) Hepatitis infectiosa Herpes zoster (Gürtelrose) Keratoconjunctivitis epidemica Lymphogranuloma inguinale Lyssa (Tollwut) Masern Molluscum contagiosum Mononukleose (Pfeiffersches Drüsenfieber) Mumps Ornithose (Psittacose und andere Formen) Pappatacifieber Pneumonie (Viruspneumonie) Pocken (Variola) Poliomyelitis Röteln (Rubeola) Trachom Windpocken (Varizellen) verursacht

Fleckfieber (einschl. murines Fieber) Q-Fieber Rickettsienpocken Wolhynisches Fieber (5-Tage-Fieber) Zeckenbißfieber

jetzt: N r . 3 1 1 0 1 B e K V

durch

C. Infektionskrankheiten, KT VKT S KT AAVKT S G VKT KT

G KT VKT AVKT TS VKT

KT VKT AVKT KT KT VKT VKT AVKT G

D. Infektionskrankheiten, und Pilze VKT

KT KT KT

VKT

verursacht

durch

Bakterien

Brucellosen (Bangsche Krankheit, Maltafieber) Cholera Coli-Dyspepsie Diphtherie Enteritis infectiosa (Salmonellose und übrige Formen) Erysipel Frambösie Gasbrand Gonorrhoe Lepra Leptospirosen (Weilsche Krankheit, Feld-, Canicolafieber u.a.) Listeriose Lues (Syphilis) Meningokokken-Meningitis Milzbrand Paratyphus A und B Pertussis (Keuchhusten) Pest Pneumonie, bakterielle Pseudotuberkulose Rattenbißfieber Rotz Rückfallfieber Ruhr (Bakterienruhr, Shigellosen) Scharlach Sepsis Tetanus Tuberkulose Tularämie Typhus abdominalis Ulcus molle verursacht

durch

Protozoen

Amöbiasis (Amöbenruhr) Balantidienruhr Leishmaniasis (Kala Azar, Orientbeule) Malaria Toxoplasmose Trichomoniasis Trypanosomiasis (Schlafkrankheit, Chagaskrankheit) Mikrosporie

III. Hinweise für die ärztliche Beurteilung Die Diagnose ist nach Möglichkeit auch durch bakteriologische, serologische (ggf. auch Typendifferenzierung) und histologische Untersuchungsmethoden zu sichern.

Rickettsien

Um eine Infektionskrankheit als Berufskrankheit anerkennen zu können, muß diese durch berufliche Tätigkeit im Sinne von Abschn. 1 erworben worden sein; eine zeitliche Verknüpfung zwischen Infektion und Entstehung bzw. Erkennung der jeweiligen Krankheit muß gegeben sein. Die Ermittlung der Infektionsquelle ist besonders wichtig. Diese kann erschwert sein, wenn es sich um eine Infektionskrankheit handelt, die ubiquitär, endemisch oder epidemisch vorkommt, und auch dann, wenn eine Person Überträger von Krankheitserregern ist, ohne selbst an der betreffenden Infektionskrankheit zu leiden. In einem solchen Falle muß sich die berufsbedingte Infektionsgefährdung gegenüber einer nicht berufsbedingten Gefährdung deutlich abheben. Als Infektionsquellen können

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Merkblätter: Berufskrankheiten auch mit lebenden Erregern geimpfte Personen in Betracht kommen. Da die Tuberkulose unter den Infektionskrankheiten von besonderer Bedeutung ist, wird auf den Anhang 1 dieses Merkblattes „Zur Nomenklatur der Tuberkulose" und auf Anhang 2 „Virushepatitis" hingewiesen. Anhang zum Merkblatt für die ärztliche Untersuchung zu Nr. 1301 „Infektionskrankheiten" der Anlage zur 7. Berufskrankheiten-Verordnung". 1. Zur Nomenklatur

der

Tuberkulose

Die ärztliche Beurteilung der Tuberkulose sollte von gleichen Voraussetzungen ausgehen. Deshalb werden folgende Bezeichnungen und deren Definitionen empfohlen: 1. Primärinfektion bzw. Erstinfektion, Primärkomplex (Primärherdtuberkulose bzw. Erstherdtuberkulose, Primärinfekt) Eine Primärinfektion ist dann anzunehmen, wenn eine bei vergleichbarer Technik bis dahin negativ ausgefallene Tuberkulinprobe bei erneuter Prüfung positiv wird und keine Anzeichen auf eine bereits früher abgelaufene Tuberkuloseinfektion vorliegen (Kalkherde im Bereich des Thorax, des Halses, des Abdomens sowie Pleuritisresiduen u.a.). Die Primärinfektion — überwiegend in der Lunge manifestiert - wird in zunehmendem Maße vor oder in der Adoleszenz als sogenannte späte Erstinfektion beobachtet. Das Auftreten einer Pleuritis exsudativa, eines Erythema nodosum, von Phlyktänen u. a. kann darauf hinweisen. II. Reinfektion (Neuansteckung, tion, Reinfekt)

Wiederholungsinfek-

Die Reinfektion ist eine exogene Neuinfektion infolge erneuter Aufnahme von Tuberkulosebakterien mit Neuherdbildung bei erloschener Tuberkulinallergie. Sie kann dann angenommen werden, wenn bei früher positiven Tuberkulinproben oder feststellbaren Residuen einer durchgemachten Tuberkuloseinfektion nach mehrjährigem krankheitsfreiem Intervall die Tuberkulinprobe negativ war, nach erneuter Prüfung mit vergleichbarer Technik wieder positiv geworden ist und neue - für eine Primärinfektion typische - Krankheitsherde nachweisbar sind. III. Superinfektion (Zusätzliche Ansteckung, Aufpfropfinfektion, Superinfekt) Die Superinfektion ist eine exogene Neuinfektion infolge erneuter Aufnahme von Tuberkulosebakterien bei erhaltener Tuberkulinallergie; meistens sind tuberkulöse Restherde nachweisbar. Die Superinfektion kann zur Neuherdbildung und evtl. zur Exazerbation alter Herden führen. Die Annahme einer Erkrankung infolge Superinfektion ist besonders eingehend zu prüfen. IV. Exazerbation Exazerbation ist der Wiederaufbruch bzw. das Wiederaufflackern eines oder mehrerer älterer tuberkulöser Herde aus exogener oder endogener Ursache; häufig erfolgt diese im eigengesetzlichen Ablauf der Tuberkulose. 2. Virushepatitis I. Begriffsbestimmung Unter der Bezeichnung Virushepatitis werden die „Infektiöse Hepatitis" (IH) = Hepatitis infectiosa, früher: Hepatitis epidemica, -contagiosa sowie die „Serumhepatitis" (SH), früher: homologer Serumikterus, serogene-, hämatogene- oder Inokulations-Hepatitis zusammengefaßt.

Grund von Übertragungsversuchen von Mensch zu Mensch gesichert. Als Erreger der IH wird ein Virus A, der SH ein Virus B angenommen. Isolierung und Identifizierung eines Virus sind bisher nicht gelungen. Die Übertragung der Virushepatitis kann enteral oder parenteral durch Blut, Stuhl oder Duodenalsaft, möglicherweise auch durch andere Körperflüssigkeiten oder Urin geschehen. Sie erfolgt vorwiegend direkt durch Schmierinfektion, indirekt meist durch Trinkwasser oder Nahrungsmittel. Die Infektiosität ist wie bei anderen Viruskrankheiten im Prodromalstadium und in den ersten Krankheitswochen hoch. Wiederholte parenterale Übertragungen im Zeitraum von mehreren Jahren durch das Blut derselben Person sind vereinzelt berichtet worden. Die Inkubationszeit beträgt im allgemeinen bei enteraler Infektion 1—6 Wochen, bei parenteraler Infektion 1—6 Monate; Abweichungen hiervon sind beobachtet worden. Ein zunächst anikterischer Verlauf kann eine längere Inkubationszeit vortäuschen. III. Vorkommen, Immunität Die Virushepatitis ist weltweit verbreitet und eine der häufigsten Infektionskrankheiten überhaupt. Der Durchseuchungsgrad der Bevölkerung ist hoch. Die Erkrankung hinterläßt Immunität, über deren Dauer jedoch keine sicheren Angaben gemacht werden können; die Ausbildung einer Kreuzimmunität zwischen IH und SH ist nicht anzunehmen. Zweiterkrankungen sind möglich. IV. Zur Diagnose Die Erkrankung kann sowohl ikterisch als auch anikterisch verlaufen. Bei beiden Formen besteht die Möglichkeit des massiven Leberzerfalls (akute Lebernekrose, früher: akute gelbe Leberatrophie bzw. -dystrophie) sowie des Übergangs in einen chronischen Verlauf (chronische Hepatitis, Leberzirrhose). Inapparente, anikterische und abortive Verlaufsformen dürften relativ häufig sein. Die Diagnose ergibt sich aus Vorgeschichte und klinischem Bild. Differentialdiagnostisch sind vor allem in Betracht zu ziehen: Verschlußikterus mechanischer Ätiologie, intrahepatische Cholestase (insbesondere Drogen-Ikterus), ikterische Schübe, bei bisher klinisch latenter chronischer Hepatitis oder Leberzirrhose; in seltenen Fällen toxisch-septische Leberschäden mit Ikterus bei anderen akuten Erkrankungen, Haemolyse, akute Vergiftungen; ferner Krankheiten, die meist mit nur leichtem Ikterus einhergehen, wie Amoebenhepatitis, Begleithepatitis bei Salmonellen-Infektionen, Leptospirosen (meist cholestatische Hepatosen), infektiöser Mononukleose. Granulomatose Hepatitiden, z.B. bei M . Bang, M . Boeck, Tuberkulose, sind nur morphologisch zu erkennen. Besonders in Erwägung zu ziehen sind auch unspezifische reaktive Hepatitiden (sog. sekundäre Mitreaktionen der Leber bei Erkrankungen extrahepatischer Genese). Sie sind keine eigenstündigen Leberkrankheiten und heilen mit dem Grundleiden stets aus. V. Hinweise für die Beurteilung Wie bei allen Berufskrankheiten der Anlage l 2 zur 7. Berufskrankheiten-Verordnung muß auch bei der Virushepatitis der ursächliche Zusammenhang der Erkrankung mit der beruflichen Tätigkeit im Einzelfalle wahrscheinlich sein. Die bloße Möglichkeit eines ursächlichen Zusammenhangs genügt nicht.

II. Erreger, Übertragung, Inkubationszeit Die Virusätiologie erscheint epidemiologisch und auf

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jetzt: Liste der Berufskrankheiten B e K V

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Merkblätter: Berufskrankheiten

Falls eine Infektionsquelle nicht festgestellt werden kann, ist für die Beurteilung des ursächlichen Zusammenhangs bedeutsam, ob der Erkrankte durch seine Tätigkeit der Infektionsgefahr in außergewöhnlichem Maße ausgesetzt war. Nach den bisherigen Erfahrungen kann dies insbe-

sondere zutreffen bei Ärzten und Pflegepersonal auf Stationen für Infektionskrankheiten, innere Krankheiten oder Kinderkrankheiten sowie bei Ärzten und Personal in medizinischen Laboratorien, die überwiegend für diese Bereiche tätig sind.

Nr. 3102 Von Tieren auf Menschen übertragbare Krankheiten I. Vorkommen und Gefahrenquellen

5. Milzbrand

Hierunter fallen alle von Tieren auf Menschen übertragbare Krankheiten, sofern diese durch berufliche Beschäftigung verursacht sind.

kommt vorwiegend bei Rindern, Ziegen, Schafen sowie bei Pelztieren vor. Die Erreger können durch die Körperflüssigkeiten milzbrandkranker Tiere oder deren Produkte, wie Häute, Felle, Borsten, Haare und Wolle, auf den Menschen übertragen werden. Das Eindringen durch die Haut kann zu Hautmilzbrand (z.B. bei Notschlachtung), das Einatmen Milzbrandsporen enthaltenden Staubes zu Lungenmilzbrand führen.

Gefährdet sind insbesondere Personen, die mit Tierpflege oder Tierhaltung beschäftigt sind sowie sonstigen beruflichen Umgang mit Tieren, tierischen Erzeugnissen oder Ausscheidungen haben; dies trifft auch für Personen zu, die beruflich mit Behältnissen umgehen, welche infizierte Tiere oder infiziertes tierisches Material o. ä. enthalten haben. II. Infektionsweg, Krankheitserreger und Krankheiten Nach Umgang mit infizierten Tieren, tierischem Material 0 . ä . können von Tieren auf Menschen übertragbare Krankheitserreger über Haut oder Schleimhäute in den menschlichen Körper eindringen; dies ist auch möglich durch Einatmen von mit Krankheitserregern verunreinigter Luft oder über die Verdauungswege, z.B. durch verschmutzte Hände. Geordnet nach Erregergruppen können dadurch hauptsächlich folgende Krankheiten entstehen: A.

Bakterien

1.

Brucellosen

Durch Rinder können die Erreger der Bangschen Krankheit, durch Schafe und Ziegen die des Malta-Fiebers, durch Schweine die der Suisbrucellose (Schweinebrucellose) übertragen werden. Die Aufnahme der Erreger erfolgt in erster Linie durch unmittelbaren Kontakt mit infizierten Tieren, aber auch z.B. durch Trinken roher Milch (Melker, Milchprüfer u. ä.) 2.

Tuberkulose

Von Rindern, Schweinen, Ziegen, gelegentlich auch von Hunden und Katzen sowie Geflügel kann der Typus boinus und humanus, seltener der Typus gallinaceus, übertragen werden. Dadurch können u.a. die sogenannte Impftuberkulose, eine regionäre Lymphdrüsentuberkulose, evtl. auch Lungentuberkulose und in späteren Stadien andere Organtuberkulosen (auch Sehnenscheidentuberkulose) auftreten. 3. Kotlauf

(Erysipeloid)

Die Erkrankung ist einerseits durch kranke Tiere, insbesondere Haus- und Wildschweine sowie Geflügel, andererseits durch sekundär besiedeltes tierisches Eiweiß (z.B. Fische) übertragbar. Die Erreger dringen über die verletzte Haut, hauptsächlich der Hände ein. 4.

Listeriose

Als Überträger der Krankheitserreger kommen alle Warmblüter, vorwiegend Rinder, Schafe, Kaninchen, in Betracht. Die Erreger werden sowohl durch Inokulation als auch über die Verdauungswege aufgenommen. Es können lokalisierte Infektionen (z.B. granulomatöse Conjunctivitis, Furunkel), aber auch Meningoencephalitis, Schwangerschaftskomplikationen u. a. verursacht werden.

6.

(Anthrax)

Tularaemie

Wildlebende Nagetiere, insbesondere Hasen und Wildkaninchen, können Infektionsquellen sein; die Aufnahme des Erregers erfolgt direkt oder indirekt (Arthropoden) über die verletzte Haut. 7. Rattenbißkrankheit

(auch Sodoku genannt)

Infektionsquellen sind ausschließlich Ratten. Die Ubertragung der Erreger - Spirillum minus (morsus muris) und Streptobazillus moniliformis — erfolgt durch Biß. Es kann zu anfallsweise auftretenden Fieberschüben, Lymphangitis und Hauterkrankungen kommen. 8. Kotz

(Malleus)

Die Erreger finden sich u.a. im Nasensekret und in den Hautgeschwüren rotzkranker Pferde, Esel und Maultiere. Sie können sowohl über die Haut als auch über die Atemwege (Tierfell-, Stallstaub) aufgenommen werden. Diese Erkrankung ist jetzt sehr selten geworden. 9. Erkrankungen

durch

Salmonella

Salmonellen können durch Ausscheidungen von kranken Tieren oder klinisch gesunden Dauerausscheidern verbreitet werden. Gefährdet sind vornehmlich Tierpfleger und Laborpersonal. Krankheitserscheinungen beim Menschen sind in der Regel akute bis subakute Gastroenteritiden (zu unterscheiden von den schlagartig einsetzenden bakteriellen Intoxikationen nach Genuß von infizierten Lebensmitteln tierischer Herkunft. B.

Leptospiren

Leptospiren werden von infizierten Tieren entweder direkt oder durch ihre Ausscheidungen übertragen; hauptsächlich sind es Ratten, Mäuse, Hunde, Schweine und Füchse. Die Leptospirosen weisen unterschiedliche Krankheitssymptome, von leichten Fieberattacken, Gliederschmerzen, Durchfällen bis zur Gelbsucht, Urämie und Hämolyse auf; meningeale Symptome fehlen selten. Insbesondere kommen in Betracht: 2. Weilsche

Krankheit

Infektionsquelle ist meistens die Ratte und deren Ausscheidungen, gelegentlich auch Hund, Fuchs oder Schwein. 2. Die sog. Stuttgarter

Hundeseuche

Durch Schmierinfektion (infektiöser Urin) ist eine Übertragung vom Hund auf den Menschen möglich. Beim Menschen wird dadurch das sogenannte Canicola-Fieber ausgelöst.

255

Merkblätter: Berufskrankheiten 3. Die benignen

Leptospirosen

(sog. Feld-Fieber

u.ä.)

Hierzu gehören das Schlammfeld-Fieber, Sumpf-Fieber, Reisfeld-Fieber, Rohrzucker-Fieber, die Erbsenpflükkerkrankheit und die Schweinehirtenkrankheit (BouchetGsellsche Krankheit). Infektionsquelle für letztere ist das Schwein, für die übrigen alle Mäusearten oder deren Ausscheidungen. C.

Viren

]. Tollwut (Lyssa,

Rabies)

Sämtliche Säugetiere, besonders aber Hunde, Füchse, Katzen und Rehe, können davon befallen sein. Die Infektion erfolgt in der Regel durch Biß, seltener durch Inokulation. 2. Psittakose

(Ornithose)

kann durch Vögel, insbesondere Papageien, Wellensittiche oder Tauben sowie durch Schlachtgeflügel (Enten, Puten, seltener Hühner), übertragen werden. Dies geschieht in erster Linie durch Einatmen erregerhaltigen Staubes. 3. Maul- und

Klauenseuche

Es handelt sich um eine Erkrankung besonders der Rinder, Schweine, Schafe und Ziegen. Die Übertragung der epitheliotropen Virusart auf den Menschen ist sehr selten. 4.

Pferdeencephalomyelitiden

Verursacht durch neurotrope Virusarten können diese Erkrankungen in seltenen Fällen auf den Menschen übertragen werden. 5. New Castle-Krankheit

(atypische

Geflügelpest)

Von Geflügel vorwiegend Hühnern und deren Ausscheidungen, werden die Erreger übertragen. Erkrankungen der Schleimhaut, insbesondere der Luftwege, und heftige Conjunctivitis können dadurch ausgelöst werden. D.

Rickettsien

Zu den von Tieren auf Menschen übertragbaren Rickettsiosen gehören das die Rinder, Schweine und Ziegen befallende Q-Fieber und das bei Wild und Nagetieren gelegentlich vorkommende Rocky-Mountains-Fieber. Die Übertragung geschieht vor allem durch Einatmen erregerhaltigen Staubes, aber auch durch direkten Kontakt mit erkrankten Tieren oder deren Ausscheidungen. Erregerhaltiger Zeckenkot spielt in der Epidemiologie des Q-Fiebers eine wesentliche Rolle. E. Pilze Erkrankungen durch Hautpilze, übertragen von infizierten Tieren, kommen nicht selten vor; Favus, Trichophytie und Mikrosporie können vom Tier auf den Menschen übertragen werden. F.

Protozoen

Hierzu gehören die Erreger der Toxoplasmose, die bei Hunden, sonstigen Haus-, Nutz- und Wildtieren, darunter auch Nagetieren u.a. vorkommen. Beim Menschen verläuft diese Erkrankung, deren Häufigkeit nicht mit der Zahl der Infektionen gleichzustellen ist, vielfach unter dem Bild einer Meningoencephalitis mit Fieber und

Krampfanfällen. Auch Krankheitsbilder ohne neurale Beteiligung sind möglich (z.B. Lymphadenitis). G. Cestoden

(Bandwürmer)

Erkrankungen durch die Finnen von Echinococcus granulosus und Echinococcus multilocularis (im Larvenstadium auch als E. cysticus und E. alveolaris bezeichnet) infolge beruflicher Tätigkeit sind möglich. Die geschlechtsreifen Würmer der ersten Art leben im Hund, seltener in der Katze, die der zweiten Art im Fuchs und in der Katze, die daher als Infektionsquelle für den Menschen (Eier der Bandwürmer) in Betracht kommen. H. Andere

Krankheitserreger

Milben als Krankheitserreger der Krätze, Räude u.a. können beim Umgang mit Eiern, tierischem Material o. ä. übertragen werden. Andere Erreger und auch Pockenvakzine als mögliche Ursache des sog. Melkerknotens können ggf. Krankheiten hervorrufen. III. Hinweise für die ärztliche Beurteilung Bezüglich der vielgestaltigen Krankheitsbilder wird auf die einschlägige Literatur verwiesen. Zur Abgrenzung gegenüber anderen Krankheiten ist eine eingehende Arbeitsanamnese notwendig. Nach Möglichkeit ist der Krankheitserreger (Typendifferenzierung) nachzuweisen; insbesondere gilt dies für den Milzbrand, die Tuberkulose und die Brucellosen. Zur Sicherung der Diagnose können intrakutane Hautteste sowie Ergebnisse anderer Laboratoriumsuntersuchungen, wie Komplementbildungsreaktion und andere serologische Verfahren, von wesentlicher Bedeutung sein. Von Tieren auf Menschen übertragbare Krankheiten, die nicht durch berufliche Beschäftigung verursacht sind (z.B. durch infizierte Nahrungsmittel), sind auszuschließen. Sofern Krankheiten nicht vom Tier auf den Menschen, sondern von Mensch zu Mensch übertragen worden sind, fallen sie nicht unter Nr.38 der Anlage zur T.Berufskrankheiten-Verordnung. 1 Infektionskrankheiten, verursacht durch Arbeiten in Laboratorien für wissenschaftliche oder medizinische Untersuchungen und Versuche, fallen unter Nr. 37 der Anlage zur 7. BerufskrankheitenVerordnung.2 Tropenkrankheiten und Fleckfieber sind ggf. unter Nr. 44 der Anlage zur 7. BerufskrankheitenVerordnung3 einzureihen. Komplikationen und Dauerschäden treten außer bei Tuberkulose häufig bei Brucellosen und Leptospirosen auf. Die ärztliche Beurteilung der beiden letztgenannten Krankheiten ist wegen ihres oft intermittierenden Verlaufs besonders schwierig. Bei Erkrankungen oder latenter Infektion Schwangerer mit Toxoplasmose oder Listeriose ist die Übertragung der Krankheitserreger auf den Fötus möglich. Es kann dadurch zur Frühgeburt oder Schädigung des Fötusses (einschließlich Totgeburt) kommen.

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Merkblätter: Berufskrankheiten

Nr. 3103 Wurmkrankheit der Bergleute, verursacht durch Ankylostoma duodenale oder Strongyloides stercoralis I. Vorkommen und Gefahrenquellen Wurmkrankheiten verursacht durch a) Ankylostoma duodenale oder b) Anguillula intestinalis (Strongyloides stercoralis), treten in warmen Ländern, vor allem in den Tropen und Subtropen, z.T. endemisch auf. Die genannten Parasiten können sich auch in gemäßigtem Klima dort entwickeln und ausbreiten, wo hierfür günstige Bedingungen, insbesondere durch Luftfeuchtigkeit und Lufttemperatur, gegeben sind; dies kann für den Untertage- oder Tunnelbau zutreffen. Dort tätige Bergleute können gefährdet sein, wenn diese Parasiten eingeschleppt werden. II. Infektionsweg, Krankheitsbild und Diagnose a) Zu Ankylostoma duodenale: Der 8 bis 12 mm lange, gelblich-weiße Rundwurm lebt im menschlichen Dünndarm. Täglich gehen mehrere tausend Eier mit dem Stuhl ab. Bei optimal 25 bis 30°C Lufttemperatur, größerer Luftfeuchtigkeit und bei Anwesenheit von Sauerstoff entwickeln sich in der Eihülle die Larven. Nachdem diese geschlüpft sind und sich zweimal gehäutet haben, beginnt das infektiöse Stadium. Die Larven sind jetzt noch von einer letzten Hülle umkleidet und werden als sog. „gescheidete" Larven bezeichnet. Der Befall erfolgt auf dem Wege über die intakte Haut, wobei die Larven ihre Hülle abstreifen und aktiv percutan einwandern. Sie gelangen über Lymph- und Blutbahnen, Herz- und Lungenkapillaren in die Alveolen, von dort über die Luftwege in den Kehlkopf und Pharynx, wo sie verschluckt werden, und so schließlich wieder in den Darm. Außerdem besteht die Möglichkeit der oralen Infektion, z.B. durch verunreinigtes Trinkwasser. Im unteren Dünndarm werden die Larven zu geschlechtsreifen Würmern. Das Ankylostoma saugt sich dabei, häufig die Stelle wechselnd, in der Darmschleimhaut fest und sondert, ähnlich dem Egel, ein blutgerinnunghemmendes Ferment ab. Dadurch blutet die Haftstelle nach. Klinisch äußert sich die Hakenwurmkrankheit in MagenDarmbeschwerden, Übelkeit, Erbrechen und gelegentlich Blutbeimengungen im Stuhl. Es entstehen Anzeichen von Blutarmut, wie Blässe, Müdigkeit und Kopfdruck. Im Blut sind Hämoglobingehalt und Zahl der Erythrozyten häufig erheblich vermindert (Eisenmangelanämie); in der Regel ist eine stärkere Eosinophilie im Differentialblutbild festzustellen. Bei fortgeschrittener Anämie kann es zu Kreislaufstörungen, Oedemen und allgemeinem Hydrops kommen.

Parasit bohrt sich zur Nahrungsaufnahme und Eiablage in die Dünndarmschleimhaut ein. Aus den Eiern entwikkeln sich Larven, die mit dem Stuhl den menschlichen Organismus verlassen. Diese sind weniger widerstandsfähig als die Larven des Ankylostoma duodenale. Der Infektionsweg ist der gleiche wie der unter a. In seltenen Fällen ist nach Durchbohrung der Darmschleimhaut und Eindringen in Blut- und Lymphbahnen Selbstinfektion möglich (sog. Autoendoinvasion). Klinisch äußert sich die Strongyloidesinvasion in Oberbauchbeschwerden, Koliken und evtl. periodenweise auftretenden, ruhrartigen Durchfällen. Beträchtlich herabgesetzter Allgemeinzustand und allergische Erscheinungsbilder (insbesondere Urticaria und Eosinophilie) sind möglich. Sekundäranämie, die in der Regel jedoch nicht so ausgeprägt ist wie bei der Hakenwurmkrankheit, kann vorkommen. III. Hinweise für die ärztliche Beurteilung Nicht bei jeder Untertagearbeit sind für die Entwicklung und Verbreitung dieser Parasiten in Abschnitt I genannten günstigen Voraussetzungen gegeben. Daher ist die Erhebung einer eingehenden Anamnese, insbesondere Arbeitsanamnese, von Wichtigkeit. Die Infektion ist durch beruflich und nichtberuflich bedingte Aufenthalte in warmen Ländern möglich. Für die Beurteilung und Diagnose der Hakenwurmkrankheit ist möglichst der Nachweis der Eier im Stuhl oder die Züchtung von Larven aus eierhaltigem Stuhl zu erbringen. Bei Befall mit Anguillula intestinalis (Strongyloides stercoralis) sichern die im frischen Stuhl nachweisbaren Larven die Diagnose; Wurmeier werden hier im allgemeinen nicht gefunden. In einem Wirtsorganismus können gleichzeitig beide Parasiten vorkommen. Die Abnahme und Untersuchung von Stuhlproben mit ungeschützten Händen stellt eine erhebliche Infektionsgefahr dar. Um die genannten Wurmkrankheiten handelt es sich erst dann, wenn neben den nachgewiesenen Krankheitserregern entsprechende Krankheitszeichen auftreten. Als Berufskrankheit nach Nr. 39 der Anlage zur 7. Berufskrankheiten-Verordnung 1 können diese Erkrankungen nur bei Bergleuten, verursacht durch die berufliche Beschäftigung, anerkannt werden. Selbst schwere Formen dieser Erkrankung können nach Wurmabtreibung folgenlos abheilen. Wurmträger sind Dauerausscheider und besonders unter Tage eine Gefahr für ihre Umgebung.

b) Zu Anguillula intestinalis (Strongyloides stercoralis): Der 2 bis 3 mm lange makroskopisch schwer sichtbare

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jetzt: N r . 3103 BeKV

Nr. 3104 Tropenkrankheiten, Fleckfieber Vorbemerkung Die Zusammenfassung der unter Nr.44 1 der Anlage zur 7. Berufskrankheiten-Verordnung genannten ätiologischen und im Krankheitsbild verschiedenartigen Erkrankungen ist historisch begründet. Früher traten diese Erkrankungen überwiegend bei Personen auf, die in Unternehmen der Seeschiffahrt und später auch der Luftfahrt beruflich tätig waren. Heute können sie darüber hinaus in allen Unternehmen, insbesondere aber bei Personen vorkommen, die im Ausland beruflich beschäftigt sind.

1.

Krankheiten

Unter Nr. 441 der Anlage zur 7. Berufskrankheiten-Verordnung sind erfaßt: A.

Tropenkrankheiten

Tropenkrankheiten sind vorwiegend den Tropen und Subtropen eigentümliche Erkrankungen, die infolge der 1

jetzt: N r . 3 1 0 4 B e K V

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Merkblätter: Berufskrankheiten besonderen klimatischen und anderen Verhältnisse dort bevorzugt auftreten. Hierunter sind zu verstehen: 1. Bestimmte Infektionskrankheiten, z.B. Amöbiasis, Brucellosen, Cholera asiatica, Dengue, Frambösie, Gelbfieber, Leishmaniasen, Leptospirosen, Lepra, Malaria, Pappatacifieber, Pest, Rickettsiosen (Fleckfieber s. unter B), Rückfallfieber, Trachom, Trypanosomiasen (Schlafkrankheit, Chagaskrankheit). 2. Bestimmte parasitäre Krankheiten, z.B. Ankylostomiasis, Bilharziasis (Schistosomiasis), Clonorchiasis, Dracunculose (Medinawurmkrankheit), Filariasis (wie Onchocerciasis), Opistorchiasis, Paragonimiasis, Sandfloherkrankungen, Strongyloidiasis. 3. Bestimmte Pilzerkrankungen, z.B. verschiedene primäre Lungenmykosen, Histoblastomykose, Coccidoidomykose, Histoplasmose, sowie bestimmte Hautpilzkrankheiten. 4. Bestimmte anderweitig verursachte Krankheiten, z. B. Tropengeschwüre.

B.

Fleckfieber

wie Läuse-, Zecken-, Milben- und murines Fleckfieber Diese können außer in Tropen und Subtropen auch in anderen Gebieten gehäuft vorkommen. C.

Skorbut2

Eine hauptsächlich in früheren Zeiten besonders bei Schiffsbesatzungen aufgetretene Avitaminose. II. Hinweise für die ärztliche Beurteilung Um die genannten Krankheiten diagnostizieren und sie von nicht beruflich verursachten abgrenzen zu können, sind neben einer eingehenden Aufenthalts- und Arbeitsanamnese sowie klinischen Untersuchung in der Regel auch spezielle Laboratoriumsuntersuchungen erforderlich. Die entsprechende Fachliteratur sollte zu Rate gezogen werden. Es ist jeweils zu prüfen, ob es sich evtl. um Krankheiten handelt, die unter Nr. 37, 38, 39 oder 46 3 der Anlage zur 7. Berufskrankheiten-Verordnung erfaßt werden. Krankheiten infolge Mangelernährung, Insolationsschäden (Hitzschlag u.a.), Folgezustände nach Schlangenbiß u.a. werden nicht unter dem Begriff Tropenkrankheiten erfaßt. Bei den letzteren kann es sich ggf. um Arbeitsunfälle handeln. Bei Krankheiten der Nr. 44 1 der Anlage zur 7. Berufskrankheiten-Verordnung wird den in Unternehmen der Seeschiffahrt Versicherten Entschädigung auch dann gewährt, wenn sie sich die Krankheit zugezogen haben, während sie in eigener Sache an Land beurlaubt waren.

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jetzt: N r . 3 1 0 4 B e K V in der B e K V Nr. 3 1 0 4 ist „ S k o r b u t " fortgefallen jetzt: Nr. 3 1 0 1 BeKV, 3 1 0 2 BeKV, 3 1 0 3 BeKV, 5 1 0 1 B e K V

Berufskrankheiten nach Nr. 4101 (Quarzstaublungenerkrankung - Silikose) und Nr. 4102 (Siliko-Tuberkulose) der Anlage zur Berufskrankheiten-Verordnung (BKV); hier: Merkblätter für die ärztliche Untersuchung Der Bundesminister für Arbeit und Sozialordnung hat im Bundesarbeitsblatt 4/1998, S. 6 1 - 6 4 , die vom Ärztlichen Sachverständigenbeirat beim B M A , Sektion „Berufskrankheiten", beschlossenen neugefaßten Merkblätter zu den o.g. Berufskrankheiten bekanntgegeben (Bekanntmachung des B M A vom 5. Februar 1998). Zum Inhalt der Neufassungen wird auf die Anlage verwiesen. Um Kenntnisnahme und Beachtung wird gebeten. Merkblätter zu Berufskrankheiten Bek. des B M A vom 5. Februar 1 9 9 8 - I V a 4-45206-4101/ 4102 Der Ärztliche Sachverständigenbeirat beim B M A , Sektion „Berufskrankheiten", hat die folgenden neugefaßten Merkblätter zu den Berufskrankheiten Nr. 4101 und 4102 der Anlage zur Berufskrankheiten-Verordnung beschlossen. M E R K B L A T T zur Berufskrankheit Nr. 4101 der Anlage zur Berufskrankheiten-Verordnung: Quarzstaublungenerkrankung (Silikose) 1. Vorkommen und Gefahrenquellen Die Quarzstaublungenerkrankung (Silikose) entsteht durch Einwirkung alveolengängiger Staubpartikel*, die

Quarz, Cristobalit oder Tridymit enthalten. Die Gefährdung wächst mit der Zunahme der Staubkonzentration in der Atemluft, mit der Zunahme der alveolenabhängigen Staubfraktion* sowie mit dem Gehalt an kristallinem Siliziumdioxid (Si0 2 ) und mit der Expositionszeit (Valentin et al. 1985, Hnizdo und Sluis-Cremer 1993, Steenland und Brown 1995). Gefahrenquellen sind z. B. die Gewinnung, Bearbeitung oder Verarbeitung von Sandstein, Quarzit, Grauwacke, Kieselerde (Kieselkreide), Kieselschiefer, Quarzitschiefer, Granit, Porphyr, Bimsstein, Kieselgur, Steinkohle und keramischer Massen. Auch silikatisches Material kann, wenn freie kristalline Kieselsäure darin enthalten ist, eine Gefahrenquelle sein, z.B. Talkum. Gefährdet sind insbesondere Erz- (einschließlich Uranerz-) und Steinkohlebergleute, Tunnelbauer, Gußputzer, Sandstrahler, Ofenmaurer, Former in der Metallindustrie und Personen, die bei der Steingewinnung, -bearbeitung und -Verarbeitung oder in grob- und feinkeramischen Betrieben sowie in Dentallabors beschäftigt sind. * frühere Bezeichnung: „ F e i n s t a u b "

258 II. Pathophysiologie Quarzstaub zeichnet sich durch seine makrophagenzerstörende Wirkung (Zytotoxizität) und einen Lymphotropismus aus (Woitowitz in: Valentin et al. 1985). Staubpartikel, die den Alveolarraum erreichen, werden von Alveolarmakrophagen phagozytiert, durch die physiologischen Reinigungsmechanismen in das Lungeninterstitium weitertransportiert und bevorzugt in den Lymphknoten deponiert (Rom et al. 1991, Becklake 1994). Phagozytierte Quarzpartikel aktivieren die Alveolarmakrophagen. Es k o m m t zu deren Proliferation und einer Alveolitis mit erhöhter Bildung von Sauerstoffradikalen, die eine direkte Parenchymschädigung auslösen können. Zusätzlich werden z.T. zelltoxische Zytokine (z.B. Fibronektin, Tumor-Nekorse-Faktor oder Insulin like growth factor) frei, die die Fibroblastenproliferation und deren Kollagensynthese stimulieren (Begin 1987, Ghio et al 1987, Lapp et al. 1983, Becklake 1994, Vanhee et al. 1995. Der typische silikotische Herd ist bei reiner Quarzstaubbelastung ein scharf abgesetztes, konzentrisch geschichtetes hyalin-schwieliges Knötchen (Härtung und Seong M o o n 1992). Diese, und infolge des lymphogenen Abtransportes auch die hilären oder mediastinalen Lymphknoten, können verkalken (Eierschalensilikose) (Reichel 1994). Bei quarzarmen Mischstäuben, wie bei Einwirkung des Kohlegrubenstaubs, werden die Gewebsreaktionen wesentlich durch die Begleitstäube mitgeprägt. Es bilden sich Granulationsgewebsmäntel um die silikotischen Kerns, die einen breiten Saum von Staubphagozyten aufweisen (Reichel 1994). Dicht beisammenliegende Knötchen können konfluieren. Dadurch entstehen Ballungen und ausgedehnte Schwielen mit Auswirkung auf die Architektur des Parenchyms, der Bronchien und der Gefäße. Beim Fortschreiten der Silikose treten in der Regel zunehmend messbare Störungen der Ventilation, Diffusion und Perfusion auf. Durch Einengung der Lungenstrombahn kann es zur Druckerhöhung im kleinen Kreislauf mit Druckbelastung des rechten Herzens und Rechtsherzhypertrophie k o m m e n . Funktionelle Auswirkungen können bei disseminiert feinherdigen Silikosen (pinhead- oder Körner-Typ) schwerwiegender sein als bei Silikosen mit größeren Herden (Ballungstyp), wenn diese nur vereinzelt vorhanden sind. Heute beobachtet man vor allem die chronische Silikose, die sich im allgemeinen sehr langsam über Jahrzehnte entwickelt (Balan et al. 1993, Hnizdo und Sluis-Cremer 1993). Die Silikose kann auch nach Beendigung der gefährdeten Arbeit fortschreiten oder erst in Erscheinung treten (Hessel et al. 1988, Balaan et al. 1993, Reichel 1994, Hnizdo und Sluis-Cremer 1993, Becklage 1994, Finkelstein 1994). Akute Silikosen entwickeln rasch progredient nach sehr hoher Quarzstaubexposition (Banks et al.l 1983, Balaan et al. 1993). III. Krankheitsbild und Diagnose Die Diagnose ist nur aufgrund von Röntgenaufnahmen der Lunge unter besonderer Berücksichtigung der Arbeitsanamnese einschließlich der Art und des Umfangs der Staubbelastung möglich (Woitowitz in: Valentin et al. 1985, Balaan et al. 1993). Die Thoraxübersichtsaufnahme in Hartstrahltechnik stellt auch nach Einführung der computertomographischen Untersuchungsverfahren die Standardmethode der Silikosediagnostik dar. Die röntgenologisch nachweisbaren Veränderungen werden nach der Internationalen Staublungenklassifikation (ILO) 1980/Deutsche Version

Merkblätter: Berufskrankheiten (Bohlig et al. 1981) beschrieben und bewertet (siehe Anhang). Computertomographische Untersuchungen können in besonderen Fällen ungeklärter Differentialdiagnose oder zur Früherkennung unter besonderer Fragestellung, z.B. der Hilussilikose, angezeigt sein. Bei einer Silikose können anfänglich Beschwerden fehlen sowie Auskultations-, andere klinische und funktionsanalytische Befunde normal sein. Das Fortschreiten des Krankheitsprozesses und die Entwicklung von Komplikationen führen später zu Atemnot und uncharkteristischen Symptomen von seiten des Atemtraktes wie Husten, Auswurf und gelegentlich auch Brustschmerz. Die Lungenfunktionsprüfung weist zunächst infolge einer Verminderung von Vital- und Totalkapazität eine restriktive Ventilationsstörung sowie eine Einschränkung der Diffusionskapazität nach. Bonchitische Komplikationen bewirken eine obstruktive Ventilationsstörung, kenntlich an einer Erhöhung des Atemwegswiderstandes. In fortgeschrittenen Stadien k o m m t es zu einer arteriellen Hypoxämie (respiratorische Partialinsuffizienz) und Hyperkapnie (respiratorische Globalinsuffizienz). Es können echokardiographisch eine Druckerhöhung im kleinen Kreislauf, eine chronische Rechtsherzbelastung sowie klinisch das Vollbild eines Cor pulmonale nachweisbar sein. Beschwerden, klinische, radiologische und funktionelle Befunde können — insbesondere in der Frühphase - erheblich voneinander abweichen. Für die Beurteilung der Silikosefolgen ist daher die gesamte Befundkonstellation, insbesondere unter körperlicher Belastung, zu beachten. Die Krankheitsfolgen werden entscheidend von den Lungen- und Bronchialkomplikationen geprägt. Insbesondere beeinflussen eine sich entwickelnde chronische obstruktive Atemwegserkrankung und ein Cor pulmonale Lebensqualität und Prognose (Reichel 1994). Eine weitere Komplikation der schweren Silikose mit bullösem Emphysem ist der Pneumothorax (Härtung und Seong M o o n 1992). Selten ist die Quarzstaublunge mit rheumatischen Affektionen (Caplan-Syndrom) und anderen kollagenen Erkrankungen (pulmonale Sklerodermie) vergesellschaftet. Der zugrundeliegende Pathomechanismus dieser koinzidierenden Erkrankungen konnte bislang nicht geklärt werden. IV. Weitere Hinweise Eine Anzeige wegen des Verdachts auf das Vorliegen einer Berufskrankheit N r . 4101 ist begründet, wenn nach entsprechender Arbeitsanamnese röntgenologisch rundliche Schattengebungen (p, q, r) mindestens das Ausmaß 1/1 erreichen. Die ärztliche Beurteilung der Silikose einschließlich der röntgenologisch geringgradigen Form richtet sich nach der durch sie verursachten Beeinträchtigung der Lungenfunktion und des Herz-Kreislauf-Systems. Die Lungenfunktionsanalyse in Ruhe und unter körperlicher Belastung ist dabei zum objektiven Nachweis der Beeinträchtigung unverzichtbar. Chronische obstruktive Bronchitis, Lungenemphysem, Druckerhöhung im kleinen Kreislauf mit Cor pulmonale u.a. können Folgen der Silikose sein. Da derartige Gesundheitsstörungen auch anderweitig als durch die Silikose verursacht sein können, ist die Frage des ursächlichen Zusammenhangs mit der Silikose sorgfältig zu prüfen. Differentialdiagnostisch müssen auch eine Sarkoidose, eine miliare Lungentuberkulose oder eine idiopathische Lungenfibrose in Erwägung gezogen werden. Eine gleichzeitig mit einer Silikose bestehende aktive Lungen-Tuberkulose fällt unter BK-Nr. 4102 Anlage BKV.

259

Merkblätter: Berufskrankheiten Literatur Balaan, M . , Weber, S., Banks, D. 1993: Clinical aspects of coal workers' pneumoconiosis and silicosis, Occupational Medicine: State of the Art Reviews 8 (1): 1 9 - 3 4 . Banks, D . Bauer, M . Castellan, R. 1983: Silicosis in surface coalmins drillers. T h o r a x 38: 275—278. Becklake, M . 1994: Pneumoconioses, In: Murray, J . , Nadel, J . (Hrsg.) Textbook of Respiratory Medicine, 2nd edition, W . B . Saunders, 1 9 5 5 - 1 9 6 6 . Beckett, W., Abraham, J . , Becklake, M . , Christiani, D., Cowie, R . , Davis, G . , Jones, R . , Kreiss, K., Parker, J . , Wagner, G . 1997: Adverse effects of crystalline Silica exposure. Official statement of the American Thoracic Society. Am. J . Respir. Crit. Care. Med. 155: 7 6 1 - 7 6 5 . Begin, R . O . , Cantin, A . M . , Boileau, R . D . , Bisson, B.Y., 1987: Spectrum of alveolitis in quartz-exposed human subjects, Chest 92: 1 0 6 1 - 1 0 6 7 . Berufsgenossenschaftliche Grundsätze für arbeitsmedizinische Vorsorgeuntersuchungen, G 1.1 Gesundheitsgefährlicher Mineralischer Staub, Teil 1: Silikogener Staub, Gentner Verlag Stuttgart, 1. Auflage 1994, 1 1 1 - 1 1 9 . Bohlig, H . , E. Hain, H. Valentin, H . - J . Woitowitz 1981: Die Weiterentwicklung der Internationalen Staublungenklassifikation und ihre Konsequenzen für die arbeitsmedizinischen Vorsorgeuntersuchungen staubgefährdeter Arbeitnehmer (ILO 1980/Bundesrepublik), Prax. Pneumol. 35: 1134-1139. Finkelstein, M . 1994: Silicosis Surveillance in Ontario: Detection Rates, Modifying Factors, and Screening Intervals. Am. J . Ind. M e d . 25: 2 5 7 - 2 6 6 . Ghio, A., Kennedy, P., Schapira, R . , Crumbliss, A., Hoidal, J . 1990: Hypothesis: is lung disease after silica inhalation caused by oxidant generation. Lancet 336: 967-969. Härtung, W., Seong M o o n , J . 1992: Das derzeitige Bild der Anthrako-Silikose, ihrer Komplikationen und Kollisionen mit anderweitigen Erkrankungen. Pneumologie 46: 5 1 6 - 5 2 4 . Hessel, P., Sluis-Cremer, G . , Hnizdo, E., Glyn, T. Wiles, FJ. 1988: Progression of silicosis in relation to silica dust exposure. Ann. Occup. Hyg. 32 689—695. Lapp. L., Castranoa, V. 1993: How silicosis and coal workers' pneumoconiosis develop — a cellular assesment. Occupational Medicine: State of the Art Review 8 (1): 35-56. Müller, K . - M . , A. Theile 1996: Morphologie fibrosierender Lungenerkrankungen, In: W. Domschke: „Bindegewebe und innere Erkrankungen". Urban und Schwarzenberg 1996, 1 1 - 3 7 . Reichel, G . 1994: Pneumokoniosen durch anorganische Stäube, In: Ferlinz, R. (Hrsg.): Pneumologie in Praxis und Klinik, Georg Thieme Verlag Stuttgart, New York, 1994. R o m , W , Crystal, R . G . 1991: Consequences of chronic inorganic dust exposure, In: Crystal, R . G . , West, J . B . : T h e Lung. Scientific Foundation; Raven Press, New York, 1991: 1 8 8 5 - 1 8 9 7 . Steenland, K., Brown, D. 1995: Silicosis among gold miners: exposure-response analyses and risk assessment. Am. J . Public. Health. 85 (10): 1372-7. Thürauf, J . R . 1997: Berufskrankheiten — exogen verursachte Gesundheitsschäden in: M a r x , H . H . , Klepzig, H. (Hrsg.): Medizinische Begutachtung innerer Krankheiten, 7. Auflage, Thieme Verlag Stuttgart. Vanhee, D., Gösset, P., Boitelle, A., Wallaert, B., Tonnel, A . B . 1995: Cytokines and cytokine network in silicosis

and coal workers' pneumoconiosis. Eur. Respir. J . 8 (5): 834-42. Woitowitz, K . - J . in: Valentin, H. et al. 1985: Die gesetzlichen Berufskrankheiten; Erkrankungen der Atemwege, In: Arbeitsmedizin, Band 2: Berufskrankheiten. Georg Thieme Verlag Stuttgart, New York, 1985: 1 8 4 - 2 2 8 . Anhang zum Merkblatt Nr. 4101 Internationale Staublungen-Klassifikation (ILO) 1980/ Deutsche Version/Schema nach T H Ü R A U F (1997) M E R K B L A T T zur Berufskrankheit Nr. 4102 der Anlage zur Berufskrankheitenverordnung: Quarzstaublungenerkrankung in Verbindung mit aktiver Lungentuberkulose (Siliko-Tuberkulose) I. Vorkommen und Gefahrenquellen Eine Siliko-Tuberkulose liegt vor, wenn neben einer Silikose (siehe Merkblatt zu Nr. 4101) gleichzeitig eine aktive Lungentuberkulose nachgewiesen werden kann. Die aktive Siliko-Tuberkulose beruht auf einer Exazerbation alter Tuberkuloseherde, kann aber auch durch Neuinfektion einer silikotisch veränderten Lunge auftreten. Das gehäufte Vorkommen einer aktiven Lungentuberkulose bei an Silikose Erkrankten ist lange bekannt. Aufgrund der wesentlich verbesserten arbeits- und seuchenhygienischen Maßnahmen ist ein deutlicher Rückgang der Siliko-Tuberkulose zu verzeichnen. Neuere Studien fanden 2,6 % bzw. 3 % Tuberkulosen bei an Silikose Erkrankten im Verlauf einer 10- bzw. 20jährigen Beobachtungsperiode (Sherson und Lander 1990, Westerholm et al. 1986). In 7 % der Obduktionen von Silikose-Patienten lag eine aktive Lungentuberkulose vor (Härtung und Seong M o o n 1992). Eine positive Korrelation besteht zwischen dem Schweregrad der Silikose und der Tuberkulosehäufigkeit (Härtung und Seong M o o n 1992, Cowie 1994). Vorwiegend erkranken ältere Silikosepatienten. II. Pathophysiologie Pathogenetisch werden für die Neuinfektion oder Aktivierung einer Tuberkulose bei Silikose mechanische, biochemische und immunologische Faktoren verantwortlich gemacht, wobei der veränderten bzw. gestörten Alveolarmakrophagenfunktion eine zentrale Rolle zukommt (Balmes 1990). Die Markophagen der Lunge können sowohl von Quarz als auch von Tuberkelbakterien stimuliert werden. Auf dieser zellulären Ebene ist daher die pathogenetische Verknüpfung beider Ursachen und die Quelle der erhöhten Inzidenz von Tuberkulose bei Silikose zu vermuten (Parkes 1994). So wird in Makrophagenkulturen das Wachstum von Mykobacterium tuberculosis durch subtoxische Dosen von Quarz verstärkt. III. Krankheitsbild und Diagnose Das durchschnittliche Lebensalter bei Feststellung einer aktiven Siliko-Tuberkulose liegt in neueren Untersuchungen zwischen dem 50. und 60. Lebensjahr (Reichel 1994). Der heute meist zu beobachtende chronische Verlauf unterscheidet sich klinisch häufig kaum von dem eigentlichen Krankheitsbild der Silikose. Hinweise geben eine rasch auftretende Beeinträchtigung des Allgemeinbefindens, Gewichtsverlust, Temperaturerhöhung, Verschlechterung der Atemsymptomatik mit Husten, Auswurf und zunehmender Dyspnoe. Unter den Laboruntersuchungen imponieren eine Beschleunigung der Blutsenkungsgeschwindigkeit sowie Veränderungen des Bluteiweiß- und Blutzellbildes. Einerseits können die Siliko-Tuberkuloseherde so eng benachbart sein, daß sie röntgenologisch nicht voneinander zu trennen sind. Andererseits können sich die tuberkulösen und silikotischen Veränderungen auch örtlich unabhängig voneinander entwickeln.

260

Merkblätter: Berufskrankheiten

Anhang Internationale Staublungenklassifikation (ILO 1980/Deutsche Version) Schema nach Prof. Dr. med. T h ü r a u f , Institut für praktische Arbeitsmedizin, Elsässer Straße 2a, D-7800 Freiburg i. Br. (Vgl. ILO Occup. Saf. Hlth. Ser. N o . 2 2 (Rev. 80) ISBN: 92-2-102463-6; Bohlig, H . , Hain, E.; Valentin, H . , Woitowitz, H.-J.: Arbeitsmedizin aktuell, Loseblatt-Sammlung, Fach 8.2, S.49ff., Fischer, Stuttgart 1982, ISBN: 3-437-11079-0) Bildgüte

| + 1 = gut

LungenSchatten

S t r e u u n g 1 2 - S t u f e n - S k a l a (vgl. S t a n d a r d - F i l m e )

| + | = annehmbar

Verbreitung (Lugenfelder)

rechts oben = rechts mitte rechts unten =

0/0/0 0/1

R O LO RM LM R U LU

1/0 1/1 1/2

^ 2/1 2/2 2/3

= unbrauchbar

3/2 3/3 3/ +

= links o b e n = links mitte = links u n t e n

Größe

klein

Form:

rundlich (Durchmesser)

[p] =

• 1,5 m m

[q~| = •

1,5—3 m m

[7] = ^

u n r e g e l m ä ß i g (Breite)

[7] = /• 1,5 m m

= f

1,5-3 mm

[il] = ^ ^ 3 - 1 0 m m

g e m i s c h t (z.B.)

|p/s|

g r o ß [Ä] Typ: Kostophrenischer Winkel Pleura-Verdickung

| + | = mangelhaft

= 1 - 5 c m 0 (+ 0 )

|q/t|

Adhärenz

| s / t | , etc.

[ß] = 5 cm - [ R Ö ]

| w d | = • scharf begrenzt

3 - 1 0 mm

[C] = > [ R O ]

j u ^ = -jH' u n s c h a r f b e g r e n z t

r e c h t s s e i t i g = QC| [Ü] = linksseitig (vgl. S t a n d a r d - F i l m )

Lokalisation (Brustwand/Zwerchfell/Sonstiges)

r e c h t s s e i t i g = [R] [L] = linksseitig | R O | etc. (siehe o b e n )

1. d i f f u s , seitliche B r u s t w a n d Gesamt-Lange (Summe der maximalen Längen = Verbreitung) [Ö] = f e h l t ; o . B . ; < 1

[7] = < 1 / 4 d e r l a t e r a l e n B r u s t w a n d

[2] = 1 / 4 - 1 / 2 d e r l a t e r a l e n B r u s t w a n d

[3] = > 1 / 2 d e r l a t e r a l e n B r u s t w a n d

Dicke (Max. Saumbreite)

[b] = 5—10 m m

[a] = < 5 m m

[c] = > 10 m m

2. u m s c h r e i b e n : h y a l i n e P l a q u e s G e s a m t - L a n g e u n d D i c k e : s i e h e o b e n 1. 3. u m s c h r e i b e n : v e r k a l k t e P l a q u e s Gesamt-Länge (Summe der maximalen Längen = Verbreitung) [Ö] = f e h l t ; o . B . ; < 1 Symbole ax = Konfluenz kleiner Schatten bu = bullöses Emphysem ca = Cancer der Lunge cn = Calcification in kleinen Schatten co = C o r , Größe/Form-Veränderungen cp = Cor pulmonale cv = Caverne di = Distorsion (Verziehung) ef = Effusion (Pleuraerguß)

em es fr hi ho idd idh kl

[[]= < 2 cm 0 ( + 0 )

g = 2 - l O c m 0

— Emphysem = Eierschalenhilus (Verkalkungen) = Fraktur der Rippe(n) = Hilus/Mediastinal-Lymphknotenvergrößerung = Honigwabenlunge = Zwerchfellunschärfe ( > 1/3 Zwerchfellhälfte) = H e r z k o n t u r u n s c h ä r f e ( > 1/3 Ii. Herzrand) = Kerley-Linien {Basal, perihilär)

[3]=>lOcm0

me = Mesotheliom der Pleura od = sonstige Auffälligkeiten/Erkrankungen (Ergänzende Bemerkungen angeben!) pi = Pleuraerdickung {interlobär/mediastinal) px = P n e u m o t h o r a x rp = rheumatoide P n e u m o k o n i o s e (Caplan-Syndrom) tba = Tuberkulose, aktiv tbu = Tuberkulose, inaktiv

Der Nachweis eines röntgenologischen Bildwandels infolge von meist rasch entstehenden, unscharf begrenzten und relativ schnell sich verändernden Lungenbefunden sichert zusammen mit dem Nachweis von Mycobacterium tuberculosis, Typus humanus, im Sputum oder Magensaft die Diagnose.

sind alle kardiorespiratorischen Folgeerscheinungen der vorangegangenen Erkrankung der BK-Nr. 4101 zuzuordnen, da mit dem Übergang in eine inaktive Form die Voraussetzungen der BK-Nr. 4102 entfallen.

IV. Weitere Hinweise

Balmer, J., 1990: Silica Exposure and Tuberculosis: An Old Problem with a new twist. J O M 32 (2): 1 1 4 - 1 1 .

Die Siliko-Tuberkulose ist nicht eine von der Silikose unabhängige Berufskrankheit. Sie liegt vor, wenn eindeutige silikotische Einlagerungen sowie der Nachweis einer aktiven Tuberkulose bestehen. D a neben exogenen Einwirkungen auch eine endogene Quelle der Tuberkelbakterien als Ursache der Erkrankung möglich ist, k o m m t hier im Gegensatz zur BK-Nr. 3101 (Infektionskrankheiten) dem Nachweis der Infektionsquelle keine Bedeutung zu. Pulmokardiale Funktionsausfälle müssen nicht vorliegen. N a c h Abheilung der Tuberkulose (inaktive Form)

V. Literatur

Cowie, R.L., 1994: T h e epidemiology of tuberculosis in gold miners with silicosis. Am. J. Respir. Crit. Care. Med. 150: 1 4 6 0 - 2 . Härtung, W., Seong Moon, J., 1992: Das derzeitige Bild der Anthrako-Silikose, ihrer Komplikationen und Kollisionen mit anderweitigen Erkrankungen. Pneumologie 46:516-524. Parkes, W.R., 1994: Occupational Lung Disorders. Butt e r w o r t h - H e i n e m a n n , O x f o r d , 1994.

261

Merkblätter: Berufskrankheiten Reichel, G., 1994: Pneumokoniosen durch anorganische Stäube. In: Ferlinz, R. (Hrsg.): Pneumologie in Praxis und Klinik, Georg Thieme Verlag, S t u t t g a r t - N e w York, 1994.

Westerholm, P., Ahlmark, A., Maasing, R., Segelgerg, I., 1986: Silicosis and risk of lung cancer or tuberculosis: a cohort study. Environ. Res. 41: 3 3 9 - 3 5 0 .

Sherson, D., Lander, F., 1990: Morbidity of pulmonary tuberculosis among Silicotic and Nonsilicotic foundry workers in Denmark. J O M 32 (2): 110-113.

Internationale Staublungen-Klassifikation (ILO) 1980/ Deutsche Version/Schema nach T H Ü R AUF (1997) - Vergleiche Anhang zum Merkblatt Nr. 4101

Anhang zum Merkblatt N r . 4102

Nr. 4103 Asbeststaublungenerkrankung (Asbestose) oder durch Asbeststaub verursachte Erkrankungen der Pleura Asbest ist ein Sammelbegriff für zwei Gruppen faserförmiger silikatischer Mineralien: die Serpentinasbeste und die Amphibolasbeste. Als Arbeitsstoff k o m m t meist das Magnesiumsilikat Chrysotil, der sog. Weißasbest vor. Auf Chrysotil als wichtigsten Serpentinasbest entfallen etwa 90 % aller in der Welt gewonnenen und industriell verarbeitenden Asbeste. Die Gruppe der Amphibolasbeste hat einen Anteil von unter 10 % am Asbestweltverbrauch. Hierzu gehören das Natriumeisensilikat Krokydolith, der sog. Blauasbest, ferner das Magnesiumeisensilikat Amosit, der sog. Braunasbest, sowie der Anthophyilit. In der Bundesrepublik Deutschland, die Importland für Asbest ist, werden jährlich aus ca. 170000 t Rohasbest Produkte hergestellt. Ein Vielfaches dieser Menge unterliegt in Form asbesthaltiger Produkte in zahlreichen Industriezweigen der Weiterverarbeitung oder Anwendung. Beispielhaft aufgeführt seien die Asbestzementindustrie, die Reibbelagindustrie, die Gummi-Asbest(iT)-Industrie, die Asbestpapier-, pappen- dichtungs- und filterindustrie, die Asbesttextilindustrie und die Asbestkunststoffindustrie. Darüber hinaus werden in den verschiedenen Gewerbezweigen asbesthaltige Produkte eingesetzt, z.B. bei bestimmten Tätigkeiten in Hoch- und Tiefbaugewerbe, Kraftfahrzeuggewerbe, Isoliergewerbe, im Lüftungs-, Klima-, Heizungs- sowie Fahrzeugbau. Die Zahl asbesthaltiger Teil- oder Fertigprodukte beträgt mehrere Tausend.

— Ersatz von solchen Reibbelägen, z.B. Tätigkeiten wie Uberdrehen, Schleifen, Bohren, Fräsen von Bremsbelägen in Kfz-Reparaturwerkstätten usw.; — Herstellung, Anwendung und Ausbesserung von asbesthaltigen Spritzmassen zur Wärme-, Schall- und Feuerdämmung (Isolierung); — Herstellung, Verarbeitung und Reparatur von säureund hitzebeständigen Dichtungen, Packungen usw., z.B. im Leitungsbau der chemischen Industrie; — Herstellung, Be- und Verarbeitung von Gummi-Asbest(iT)-Produkten; — Herstellung, Be- und Verarbeitung asbesthaltiger Papiere, Pappen und Filzmaterialien; — Verwendung von Asbest als Zusatz in der Herstellung von Anstrichstoffen, Fußbodenbelägen, Dichtungsmassen, Gummireifen, Thermoplasten, Kunststoffharzpreßmassen usw.; — Entfernen, z.B. durch Abbrucharbeiten, Reparaturen usw. sowie Beseitigung der vorgenannten asbesthaltigen Produkte. Außerdem enthalten verschiedene Minerale, z.B. Speckstein (Talkum), G a b b r o , Diabas usw. geringe Asbestanteile, u.a. als Tremolit und Aktinolith. Sie können infolgedessen über eine Mischstaubexposition zu Asbestrisiken führen.

I. Gefahrenquellen

II. Pathophysiologie

Wichtige Gefahrenquellen für das Einatmen von Asbeststaub sind insbesondere

Asbeststaub ist ein typisch faserförmiger Staub. Asbestfasern können bis zu submikroskopischer Feinheit aufspalten. Sie wirken u.a. fibroseerzeugend, wenn sie eingeatmet werden. Von Durchmesser, Länge und Form der Asbestfasern hängt ab, o b es zu einer Deposition in den peripheren Luftwegen oder den Alveolen k o m m t . Der weitaus größere Teil des eingeatmeten Staubes wird wieder ausgeatmet oder durch die physiologischen Reinigungsmechanismen der Atemwege und Lungen ausgeschieden. Ein Teil der jeweils in die Alveolen gelangten Fasern dringt in das Zwischengewebe der Lunge ein. Im Bereich der Alveolarsepten, perivaskulär und peribronchial k o m m t es zunächst zur interstitiellen Retention. N u r sehr kleinkalibrige und kurze Faserfraktionen sind auf dem Lymphwege transportfähig. M a n c h e Asbestfaserarten, insbesondere Chrysotil, können im Gewebe Strukturveränderungen erfahren.

— Asbestaufbereitung. Hierbei wird in Kollergängen, Prall- oder Schlagmühlen entweder asbesthaltiges Muttergestein zerkleinert und/oder Rohasbest zu stärker aufgeschlossenen Fasern aufgelockert; — Herstellung und Verarbeitung von Asbesttextilprodukten wie Garne, Zwirne, Bänder, Schnüre, Seile, Schläuche, Tücher, Packungen, Kleidung usw. Dabei kommen Tätigkeiten wie Abfüllen, Einwiegen, Mischen, Krempeln, Spinnen, Zwirnen, Flechten, Weben und Zuschneiden vor. Auch das Tragen unbeschichteter Asbestarbeitsschutzkleidung ist ggf. zu berücksichtigen; — industrielle Herstellung und Bearbeitung von Asbestzementprodukten, speziell witterungsbeständigen Platten und Baumaterialien einschließlich vorgefertigter Formelemente, z.B. für Dacheindeckungen, Fassadenkonstruktionen, baulichen Brandschutz usw.; — Bearbeitung und Reparatur der vorgenannten Asbestzementprodukte, z.B. Tätigkeiten wie Sägen, Bohren, Schleifen usw. im Baustoffhandel oder Bauhandwerk; — industrielle Herstellung und Bearbeitung von asbesthaltigen Reibbelägen, speziell Kupplungs- und Bremsbelägen;

Der retinierte Asbeststaub kann zu Reaktionen vorwiegend in Bronchioli und im alveolären Interstitium führen. Bevorzugt in den unteren bis mittleren Lungenpartien entsteht ein diffuser, alveolarseptal bindegewebsbildender Prozeß mit starker Schrumpfungsneigung, die Asbesttose (Asbest-Lungenfibrose). Mikroskopisch sind Asbestkörperchen nachweisbar. Hierbei handelt es sich u m keulen- oder hanteiförmige Gebilde, bestehend aus dem zentralen Achsenfaden, umgeben von mehr oder minder segmentierenden eisen- und eiweißhaltigen Gelhüllen.

262 Eingeatmete und in das Zwischengewebe der Lunge vorgedrungene Asbestfasern besitzen aufgrund ihrer nadeiförmigen Gestalt die Fähigkeit, bis in den Pleurabereich zu penetrieren. Die Pleurotropie (Pleuradrift) kann sowohl zu einer Asbestfaseranhäufung im subpleuralen Bereich als auch zu einem Übertritt in den Pleuraspalt führen. Infolge der Pleuradrift entstehen oftmals diffus ausgedehnte oder umschriebene Bindegewebsneubildungen der Pleura, die der Asbestfibrose im Bereich der Lungen entsprechen. Sie stellen oft röntgenologische Zufallsbefunde dar. Die diffuse Bindegewebsneubildung bevorzugt meist doppelseitig die Pleura visceralis als diffuse Pleurafibrose des Lungenfells. Umschriebene, plaquesförmige Veränderungen manifestieren sich meist doppelseitig besonders an der Pleura parietalis als bindegewebige (hyaline), später verkalkende Pleuraplaques des Rippenfells, Zwerchfells oder Herzbeutels. Auch rezidivierende, meist einseitige Pleuraergüsse gehören zum Bild der nicht bösartigen, durch Asbeststaub verursachten Erkrankungen der Pleura, die sich von der tumorerzeugenden Wirkung (vgl. „Durch Asbest verursachtes Mesotheliom des Rippenfells und des Bauchfells", Nr. 4105 BeKV) abgrenzen lassen. III. Krankheitsbild und Diagnose Als erstes Zeichen einer Asbestose der Lungen treten nach langsam progredientem Reizhusten Kurzatmigkeit, besonders bei Belastung und tiefer Inspiration, und Brustschmerzen auf. Später kommen nicht selten die Symptome einer chronischen Bronchitis (chron. unspez. respiatorisches Syndrom), emphysematöse Lungenveränderungen und Rechtsherzhypertrophie (cor pulmonale) hinzu. Auch der auskultatorische und perkutorische Befund ist uncharakteristisch. Er kann selbst bei fortgeschrittener Asbestose geringfügig sein. Als Hinweis auf eine Lungenfibrose gilt feines Knisterrasseln, besonders am Ende des Inspiriums, über den seitlichen und unteren Lungenpartien. Im Auswurf können sich Asbestkörperchen finden. Das Ergebnis der Röntgenfilmaufnahme ist für die Diagnose entscheidend. Vornehmlich subpleural in den unteren zwei Dritteln der Lunge, mit meist zunehmender Intensität zu Basis und Hilus hin, finden sich kleine unregelmäßige (oder lineare) Schatten (nach intern. Klassifikation: s - t - u ) . Sie können zunächst nebelschwadenförmig mit haarfeinen Randfiguren auftreten und sich später zu einer netzförmigen, filzigen Zeichnungsvermehrung (intern. Klassifikation: 1—2—3) bis zu diffusen fibrozystischen Veränderungen verdichten. Auch horizontal verlaufende Strichschatten (sog. K E R L E Y ' s c h e ,,B"-Linien) nahe der lateralen Brustwand kommen vor. Mitunter erscheint die Fibrose entlang der Grenze des Herzschattens besonders ausgeprägt. In Spätstadien können die Oberfelder vermehrt strahlendurchlässig sein. Als besondere, durch Asbeststaub verursachte, nicht bösartige Erkrankungen der Pleura sind bei geeigneter Röntgentechnik (Hartstrahl-Filmaufnahmen) anzusehen — die bindegewebigen (hyalinen) Pleuraplaques, insbesondere wenn sie doppelseitig bis zu 5 oder mehr Millimeter Dicke (Dicke > a) und insgesamt 2 oder mehr Zentimeter Flächenausdehnung (Verbreitung > 2) im Bereich der Brustwand, des Zwerchfells und/oder des Herzbeutels aufweisen. — die verkalkten Pleuraplaques, insbesondere wenn sie doppelseitig insgesamt bis zu 2 oder mehr Zentimeter Flächenausdehnung (Verbreitung > 1) im Bereich der Brustwand, der Zwerchfells und/oder des Herzbeutels aufweisen. — die diffuse Pleuraverdickung der seitlichen Brustwand (diffuse Pleurafibrose), insbesondere wenn sie doppelseitig bis zu 5 oder mehr Millimeter Dicke (Dicke >

Merkblätter: Berufskrankheiten a) und eine Flächenausdehnung von insgesamt mindestens einem Viertel der Länge einer Brustwand (Verbreitung > 2) speziell im Bereich der Mittelunterfelder aufweist. — der Pleuraerguß, auch ohne Lungenasbestose, insbesondere mit bindegewebig-schwartigen, postpleuritischen Folgezuständen (Hyalinosis complicata). Differentialdiagnostisch setzt die Annahme einer durch Asbeststaub verursachten Erkrankung der Pleura voraus, daß eine entsprechende Exposition bestand, die in der Regel zehn oder mehr Jahre zurückliegt und Hinweise auf andere, insbesondere tuberkulöse, traumatisch-entzündliche oder tumoröse Pleuraveränderungen anderer Ursache nicht vorliegen. Bei starkem Übergewicht (Bronca-Index 120 % ) sind als Differentialdiagnose der asbestverursachten diffusen Pleurafibrose beidseitige, subpleurale Fetteinlagerungen zu erwägen. Hyaline und/oder verkalkte Pleuraplaques finden sich bevorzugt im Bereich der dorsalen Pleura. Charakteristisch sind Plaques der Pleura diaphragmatica, auch wenn sie einseitig vorkommen. Ihre Nachweismöglichkeit wird oftmals mittels zusätzlicher seitlicher Thoraxaufnahme verbessert. Noch häufiger als am Lebenden lassen sich Pleuraplaques autoptisch nachweisen. Durch Asbeststaub verursachte diffuse, plaquesförmige oder postpleuritische Pleuraveränderungen können allein oder nebeneinander vorkommen. Die gesundheitliche Beeinträchtigung infolge der durch Asbeststaub verursachten Erkrankungen der Lunge und/ oder Pleura hängt vor allem von der Einschränkung der Lungenfunktion ab. Diese tritt vorwiegend als restriktive Ventilations- und/oder Gasaustauschstörung auf. Durch Asbeststaub verursachte Erkrankungen der Lunge und/ oder Pleura kommen auch im Zusammenhang mit anderen Pneumokoniosen vor. IV. Weitere Hinweise Die Erhebung einer eingehenden Arbeitsanamnese ist erforderlich. Durch Asbeststaub verursachte Erkrankungen der Lunge und/oder Pleura treten im allgemeinen erst nach jähre- bis jahrzehntelanger Exposition gegenüber Asbeststaub auf. Eine Exposition — auch von wenigen Jahren — führt gelegentlich noch nach einer Latenz von Jahrzehnten zu einer Spätasbestose. Röntgenologisch nachweisbare Veränderungen der Lungenasbestose können im Vergleich zu den bestehenden Funktionsstörungen der Atmung und des Kreislaufs relativ geringgradig sein. Eine überfällige Assoziation von Asbestose und Lungentuberkulose ist bisher nicht erwiesen. Bezüglich des Lungenkrebses in Verbindung mit Asbeststaublungenerkrankung (Asbestose) oder durch Asbeststaub verursachte Erkrankungen der Pleura wird auf das Merkblatt zu BK Nr. 4104, bezüglich des durch Asbest verursachten Mesothelioms des Rippenfells und des Bauchfells auf das zu BK Nr. 4105 verwiesen. V. Literatur American Thoracic Society: T h e diagnosis of nonmalignant diseses related to asbestos. Amer. Rev. respir. Dis., 134 (1986) 3 6 3 - 3 6 8 Bohlig, H., A. Calavrezos: Development, radiological Zone patterns, and importance of diffuse pleural thickening in realtion to occupational exposure to asbestos. Brit. J . Industr. Med., 44 (1987) 6 7 3 - 6 8 1 Dodson, R.F., J . O . Ford: Early response of the visceral pleura following asbestos exposure: an ultrastructural study. J . Toxicol. environm. Hlth., 15 (1985) 6 7 3 - 6 8 5 Hillerdal, G.: Short report: Value of the lateral view in diagnosing pleural plaques. Arch. environm. Hlth. 41 (1986) 3 9 1 - 3 9 2

263

Merkblätter: Berufskrankheiten Martensson, G . , S. Hagberg, K. Petterson, G . Thiringer: Asbestos pleural effusion: a clinical entity. T h o r a x 42 (1987) 6 4 6 - 6 6 5 1 Morgan, A., J . C. Evans, A. Holmes: Deposition and clerance of inhalted fibrous minerals in the rat. Studies using radioactive tracer techniques. In: W. H. Walton: Inhalted Particles IV. Pergamon Press. 1977, 2 5 9 - 2 7 4 Viallat, J . R . , F. Raybuad, M . Passarel, C. Boutin: Pleural migration of chrysotile fibers after intratracheal

injection in rats, Arch. environm. Hlth., 41 (1986) 2 8 2 286 Woitowitz, H . - J . , H . - J . Lange, U. bolm-Audorff, K. Ulm, H.-J. Elliehausen, L. Pache: Pleura-Asbestose — Klinik und Epidemiologie, Atemw.-Lungenkrkh., 11 (1985) 2 9 1 - 2 9 6 Woitowitz, H . - J . : Asbeststaublungenerkrankung (Asbestose), Kapitel 13.5.2.3. In: H. Valentin et a.: Arbeitsmedizin, B d . 2 : Berufskrankheiten, 3. Auflage, Thieme, 1985, 2 3 6 - 2 5 2 .

Nr. 4104 Lungenkrebs1 oder Kehlkopfkrebs -

in Verbindung mit Asbeststaublungenerkrankung (Asbestose)

-

In Verbindung mit durch Asbeststaub verursachter Erkrankung der Pleura oder

-

bei Nachweis der Einwirkung einer kumulativen Asbestfaserstaub-Dosis am Arbeitsplatz von mindestens 25 Faserjahren { 2 5 x 10 6 [(Fasern/m 3 ) x Jahre]}

I. Vorkommen und Gefahrenquellen (s. Merkblatt zu Nr. 4103) II. Pathophysiologie (s. Merkblatt zu N r . 4103) Eingeatmete Asbestfasern besitzen neben fibrogenen für den Menschen gesicherte kanzerogene Eigenschaften. Wie für andere Tumoren gilt sowohl für den asbestverursachten Lungenkrebs (hier synonym: Bronchialkarzinom) als auch für den asbestverursachten Kehlkopfkrebs (hier synonym: Larynxkarzinom gemäß der T N M - K l a s sifikation der UICC), daß die Erkrankungswahrscheinlichkeit im wesentlichen vom Lebensalter, der individuellen Disposition sowie der in den Körper aufgenommenem und mit den Zielzellen in Wechselbeziehung tretenden Dosis beruflicher und außerberuflicher krebserzeugender Noxen abhängt. Eingeatmete Asbestfasern können eine lokale krebserzeugende Wirkung auf die Epithelzellen der mittleren und tieferen Atemwege ausüben. Ergebnisse der Grundlagenforschung haben für Asbestfasern bestimmter kritischer Abmessungen sowohl tumorinitiierende als auch tumorpromovierende Wirkungen nachgewiesen. Zu den Mechanismen der Asbestfaserkanzerogenese zählen u. a. die Stimulierung des Zellwachstums entsprechend demjenigen maligner Zellen (Transformation) sowie Mitosestörungen, welche zu Veränderungen von Zahl (Aneuploidie, Polyploidie) und Struktur (Brüche, Fragmente) der Chromosomen führen. Die vorliegenden Erkenntnisse sprechen dafür, daß Erkrankungen an asbestfaserinduzierter Fibrose, Lungenkrebs und Kehlkopfkrebs unterschiedliche Endpunkte an getrennten Zellsystemen ablaufender Pathomechanismen sind, bei denen Wechselwirkungen vorkommen können. Einen wesentlichen kanzerogenen Einfluß besitzen Durchmesser, Länge und Form der eingeatmeten und im Atemtrakt deponierten Asbestfasern sowie ihre von der chemischen Zusammensetzung abhängige Beständigkeit im Gewebe, möglicherweise auch Oberflächeneigenschaften. Individuelle Bedeutung haben das broncho-pulmonale Reinigungsvermögen und weitere dispositionelle Faktoren. In seiner Bedeutung erkannt ist das Zusammenwirken von Asbestfasern mit anderen inhalativen und speziell krebserzeugenden N o x e n , insbesondere dem Zigarettenrauch. Die Ablagerungen von Asbestfasern kritischer Abmessungen im Kehlkopfbereich ist prinzipiell auf 2 Arten möglich: 1 Der Hauptverband der gewerblichen Berufsgenossenschaften hat zur Ermittlung der kumulativen Asbestfaserstaub-Dosis am Arbeitsplatz Bearbeitungshinweise und damit auch eine Begutachtungshilfe herausgegeben als B K - R e p o r t 1/97

a) Durch Zentrifugalkräfte aufgrund der Verwirbelung des Luftstromes infolge der Kehlkopfgeometrie (Impaktion). b) Durch die mukoziliäre Clearance (Deposition). Hierdurch werden im tiefergelegenen Atemtrakt abgelagerte Faserstaubpartikeln über das Flimmerepithel der Schleimhaut in Richtung Kehlkopf rücktransportiert. Hals-Nasen-Ohrenärztliche Untersuchungen haben gezeigt, daß ein erheblicher Anteil eingeatmeter Teilchen besonders im vorderen Stimmbandbereich abgelagert wird. Beim vorderen Stimmbandbereich handelt es sich um eine Prädilektionsstelle der Kehlkopfkrebserkrankung. Asbestfasern in der Schleimhaut des Larynx konnten nachgewiesen werden, ebenso Asbestkörperchen im Larynxbereich. Nicht maligne asbestfaserbedingte Veränderungen sind als „laryngeal asbestosis" beschrieben worden. Es liegen keine biologisch plausiblen Erkenntnisse darüber vor, daß die Wirkungen von Asbestfaserstaub auf das Zielgewebe des Larynx von denjenigen auf die tiefergelegene Bronchialschleimhaut differieren. III. Krankheitsbild und Diagnose Lungenkrebs Der asbestverursachte Lungenkrebs weist klinisch und diagnostisch keine wesentlichen Unterscheidungsmerkmale gegenüber einem Lungenkrebs anderer Ätiologie auf. Die Frühsymptome sind uncharakteristisch. Beispielhaft zu nennen sind therapieresistenter Reizhusten, blutiger Auswurf, Atelektasen und bronchopneumonische Prozesse mit verzögerter Heilungstendenz. Bildgebende Verfahren, bronchoskopische und Sputumuntersuchungen auf tumorverdächtige Zellen stützen die Verdachtsdiagnose. Bei Asbestfaserstaub-Einwirkung in der Arbeitsanamnese müssen alle verdächtigen, z. B. röntgenologischen Veränderungen und jeder Bildwandel dringend abgeklärt werden."') Eine frühzeitige bioptische Klärung ist anzustreben. Feingeweblich werden alle bekannten Tumorformen gefunden. Relativ bevorzugt sind — wie bei der Lungenasbestose die Unterfelder betroffen. Der Primärsitz des Tumors kann sich im Bereich sowohl der Lungenwurzel als auch der Lungenperipherie befinden. Differentialdiagnostisch

* Für die röntgenologische Diagnose der Asbestose von Lunge und/oder Pleura ist die Internationale Staublungen-Klassifikation ( I L O / 8 0 ) Bundesrepublik Deutschland) in optimaler Hartstrahltechnik anzuwenden (s. auch Anhang zum M e r k b l a t t N r . 4103)

264 müssen insbesondere Lungenmetastasen eines Primärtumors anderer Lokalisation ausgeschlossen werden. Kehlkopfkrebs Der wesentlich durch Asbestfaserstaub am Arbeitsplatz mitverursachte Kehlkopfkrebs weist klinisch und diagnostisch keine verwertbaren Unterscheidungsmerkmale gegenüber Larynxkarzinomen anderer Ätiologie auf. Die Erkrankung beginnt mit Heiserkeit, Schluckbeschwerden und Fremdkörpergefühl. Später treten Luftnot bzw. Halslymphknotenschwellungen hinzu. Die Diagnosesicherung erfolgt mittels Kehlkopfspiegelung und bioptischer Verfahren zur histologischen Differenzierung. Bildgebende Verfahren dienen nicht der primären Diagnosestellung. Meist handelt es sich um verhornende Plattenepithelkarzinome, seltener um gering verhornende oder undifferenzierte Karzinome. Die gute Zugänglichkeit und die Tatsache, daß Frühstadien an den Stimmbändern durch Heiserkeit auffallen, läßt Tumoren dieser Lokalisation oft rechtzeitig diagnostizieren und erfolgreich behandeln. In fortgeschrittenen Tumorstadien führt die komplette Entfernung des Kehlkopfes, z. T. ebenfalls zu längerfristigen tumorfreien Uberlebenszeiten. Frühstadien lassen sich durch Teilresektion des Kehlkopfes oder manchmal Radiotherapie behandeln. Die Sterblichkeit infolge des Kehlkopfkarzinoms ist stadienabhängig. Sie liegt insgesamt bei 40 bis 5 0 % der Erkrankten. IV. Weitere Hinweise Lungenkrebs Im Ursachenspektrum des Lungenkrebses werden zunehmend äußere Einflüsse erkannt. An erster Stelle ist das Zigarettenrauchen zu nennen. Unter den Risikofaktoren des Arbeitsplatzes besitzt Asbestfaserstaub Priorität. Die Asbestfaserstaub-Einwirkung am Arbeitsplatz und die Zigarettenrauchinhalation wirken offensichtlich multiplikativ zusammen. Eine längerfristige, intensive Einwirkung von Asbestfaserstaub am Arbeitsplatz erhöht das Grundrisiko, an Lungenkrebs zu erkranken, sowohl bei Nichtrauchern als auch bei Zigarettenrauchern um ein Mehrfaches. Die individuellen Besonderheiten einer AsbestfaserstaubEinwirkung können in der Regel nur durch eine gründliche, sachverständige und lückenlose Arbeitsplatz- und Berufsanamnese in Erfahrung gebracht werden. Hierbei ist stets die jahrzehntelange Latenzzeit seit Beginn der Asbestfaserstaub-Einwirkung zu berücksichtigen. Das Risiko besteht auch nach Ende der Asbestfaserstaub-Einwirkung fort. Die Anamnese hat stets auch die Rauchgewohnheiten möglichst detailliert zu erfassen. Beim Vorliegen einer Lungenasbestose, einschließlich Minimalasbestose (s. Merkblatt zu Nr. 4103) ist das Lungenkrebsrisiko erhöht. Der Nachweis einer Minimalasbestose setzt eine gezielte lichtmikroskopisch-feingewebliche Untersuchung voraus. Auch die durch Asbestfaserstaub verursachte Erkrankung der Pleura ist als M a r k e r für eine zurückliegende, wesentliche Asbestfaserstaub-Einwirkung und darüber hinaus für ein erhöhtes Lungenkrebsrisiko anzusehen. Die im Merkblatt zu Nr. 4103 genannten verschiedenen Formen der durch Asbestfaserstaub verursachten Pleuraerkrankungen sind ebenso wie die Lungenasbestose, einschließlich Minimalasbestose, als Kriterium für die Wahrscheinlichkeit einer durch Asbest verursachten Erkrankung an Lungenkrebs anzusehen. Diese Kriterien zur Bestätigung einer wesentlichen Asbestfaserstaub-Einwirkung am Arbeitsplatz wurden aufgrund erweiterter und gefestigter Erkenntnisse über Dosis-Häufigkeits-Beziehungen durch das Faserjahrmodell ergänzt. Für die Beschäftigten dreier arbeitsmedizinisch bedeutsamer Bereiche (Asbestzementindustrie, Asbesttextilin-

Merkblätter: Berufskrankheiten dustrie, Asbestisolierbranche) wurde eine Verdopplung der Sterberate an Lungenkrebs im Vergleich zur übrigen Bevölkerung beim Erreichen einer bestimmten kumulativen Asbestfaserstaub-Dosis) epidemiologisch nachgewiesen (Verdopplungsdosis*). Als verallgemeinerungsfähige Verdopplungsdosis werden 25 Faserjahre angesehen. Die Verdopplungsdosis ist erreicht, wenn das Produkt k x J oder die Summe der Produkte mindestens 25 Faserjahre beträgt. Der begründete Verdacht des Vorliegens eines durch Asbestfaserstaub verursachten Lungenkrebses ist gegeben bei langjähriger und intensiver Asbestfaserstaub-Gefährdung am Arbeitsplatz, verbunden mit: 1. Asbestose der Lungen a) bei Vorliegen röntgenologischer Lungenveränderungen mindestens ab der Streuung 1/0 oder bei b) „Minimalasbestose" (durch histologisch bestätigten Befund) oder 2. mit durch Asbestfaserstaub verursachten Veränderungen der Pleura, wie im Anhang zum Merkblatt zu Nr. 4103 ausgeführt. Bei Lungenkrebserkrankungen nach langjähriger und intensiver Asbestfaserstaub-Gefährdung am Arbeitsplatz ist auch bei schwächeren oder fehlenden Anzeichen auf die o . a . Befunde im Hinblick auf die erforderliche Ermittlung einer zurückliegenden kumulativen Asbestfaserstaub-Dosis am Arbeitsplatz (mindestens 25 Faserjahre) eine Anzeige geboten. Rechenbeispiele für 25 Faserjahre: 1) 2) 3) 4)

25 2 0,5 0,5

x 10' x 10' x 10' x 10' + 10'

F/m3 F/m3 F/m3 F/m 3 F/m 3

Summe

X X X X X

1J. 12,5 J . 50 J . 15 J" J-

= = = = =

25 25 25 10 15

Faserjahre Faserjahre Faserjahre Faserjahre Faserjahre

= 25 Faser jähre

Kehlkopfkrebs Die Inzidenz von Larynxkarzinomen in der Allgemeinbevölkerung beträgt 4 bis 7 Fälle pro 100 000 Einwohner und Jahr. Die Latenzzeit, d . h . die Zeit zwischen Beginn der Einwirkung krebserzeugender Noxen und dem Krankheitsbeginn, beträgt erfahrungsgemäß mindestens 10 Jahre. Ein besonders bedeutsamer und vielfach bestätigter Risikofaktor für diese Karzinomlokalisation ist das Tabakrauchen. In einigen Studien konnte darüber hinaus eine Assoziation zwischen dem Auftreten von Larynxkarzinomen und dem Alkoholkonsum nachgewiesen werden. Fall-Kontoll-Studien, bei denen die wichtigsten, nicht arbeitsbedingten Risikofaktoren adjustierend berücksichtigt werden konnten, ergaben eine wesentliche Mitverursachung des Kehlkopfkrebses durch eine langjährige und intensive Asbestfaserstaub-Einwirkung am Arbeitsplatz. Auch Ergebnisse der Kohortenstudien weisen in die gleiche Richtung. In Studien, in denen sowohl die Rauchgewohnheiten berücksichtigt als auch die Asbestfaserstaub-Einwirkung objektiv und quantitativ erfaßt werden konnten, fanden sich Expositions-Wirkungsbeziehungen. Hinzu kommt das molekularbiologi* Die Maßeinheit für die Asbestfaserstaub-Dosis ist das Faserjahr. Faserjahre sind das Produkt aus mittlerer Asbestfaserkonzentration k (in 10* Fasern der kritischen Abmessungen [Länge über 5 Um, Durchmesser unter 3 ^ m , Verhältnis Länge: Durchmesser über 3 : 1] pro m J Atemluft) und der Dauer der Faserexposition J (in J a h r e n bei 8-Stundenschichten). Bei wechselnder mittlerer Asbestfaserkonzentration (kj) über wechselnde Expositionszeiten (Jj) ergeben sich die Faserjahre aus der Summe der Produkte kj x J..

265

Merkblätter: Berufskrankheiten sehe und zytogenetische Wissen über die lokal krebserzeugende Wirkung von Asbestfasern kritischer Abmessungen, das bevorzugte Depositions- und Impaktionsverhalten dieser Fasern im Larynxbereich einschließlich des Vorkommens nicht maligner asbestfaserbedingter Effekte. Darüber hinaus fanden sich in Studien nicht nur eine positive Assoziation zwischen Pleuraplaques und dem Kehlkopfkrebsrisiko, sondern auch Hinweise auf DosisHäufigkeitsbeziehungen und Konsistenz der Studienergebnisse. Letztere gilt z. T. unter Adjustierung der wichtigsten, nicht arbeitsbedingten Risikofaktoren wie der Rauch- und Alkoholkonsumgewohnheiten. Hieraus ist beim Nachweis der gem. Nr. 4104 für die Anerkennung als asbestverursachter Lungenkrebs bereits bisher geforderten Röntgenbefunde auch für den Kehlkopfkrebs die Asbestverursachung als wesentliche Mitursache begründet. Zur Charakterisierung einer Risikoverdopplung gelten die o.g. Kriterien der Erkrankung an Lungenkrebs. Die Ermittlung der zurückliegenden kumulativen Asbestfaserstaub-Dosis am Arbeitsplatz obliegt in der Regel dem Unfallversicherungsträger. IV. Literatur Ahrens W, Jockel K-H, Patzak W, Eisner G (1991): Alcohol, smoking and occupational factors in cancer of the larynx: A case-control study. Am J Ind Med 20: 477— 493 Antmann K, Aisner J (1987): Asbestos related malignancy. Grune &: Stratton, Orlando, Florida Barret J C , Lamb PW, Wiesemann R W (1989): Multiple mechanisms for the carcinogenic effects of asbestos and other mineral fibres. Environ Health Perspect 81:81—89 Berger J , Chang-Claude J , MÖhner, M , Wichmann HE (1996): Larynxkarzinom und Asbestexposition: eine Bewertung aus epidemiologischer Sicht. Zbl Arbeitsmed 46: 166-186 Birnmeyer G. (1961): Über die Beziehung zwischen Inhalationsnoxen und Lokalisation des Larynxcarcinoms. Z Krebsforsch 64: 2 8 3 - 2 8 6 Bridger GP, Proctor DF (1971): Laryngeal mucociliary clearance. Ann 0 t o l 8 0 : 4 4 5 - 4 4 9 Brown L M , Mason T J , Pickle LW, Stewart PA, Büffler PA, Burau K, Ziegler R G , Fraumeni J F (1988): Occupational risk factors for laryngeal cancer on the Texas Gulf Coast. Cancer Res 48: 1 9 6 0 - 1 9 6 4 Bundesministerium für Arbeit und Sozialordnung (1996): Bekanntmachung einer Empfehlung des Ärztlichen Sachverständigenbeirats beim BMA — Sektion „Berufskrankheiten": „Kehlkopfkrebs durch Asbest". Bundesarbeitsblatt, H. 6, 2 5 - 2 8 Craighead J E , Mossmann B T (1982): The pathogenesis of asbestos-associated diseases. New Engl J Med 306: 1446-1455 Deitmer T (1990): Larynxkarzinom und Asbestexposition - Eine kritische Literaturübersicht. Laryngo-RhinoOtol 69: 5 8 9 - 5 9 4 Dement J M , Harris RL, Symons M J , Shy C (1982): Estimates of dose-response for respiratory cancer among chrysotile asbestos textile workers. Ann Occup Hyg26: 869-887 Doll M J , Stankus RP, H W Barkmann (1983): Immunopathogenesis of asbestosis, silicosis and coal worker pneumoconiosis. Clin Chest M e d 4 : 3 — 14 Doll R, Peto J (1985): Effects on health of exposure to asbestos. Health and Safety Commission. Her Majesty's Stationary Office, London

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Schmähl D (1981): Einige aktuelle Theorien über die Krebsentstehung. In: Schmähl (Hrsg.): Maligne Tumoren. Cantor Aulendorf, 3. Auflage: 37 Seidman H , Selikoff IJ, Hammond E C (1979): Short-term asbestos word exposure and long-term observation. Ann N Y Acad Sei 3 3 0 : 6 1 - 8 9 Selikoff IJ, Hammond E C , Seidmann H (1979): Mortality experience of insulation workers in the United States and Canada. Ann N Y Acad S c i 3 3 0 : 9 1 - 1 1 6 Smith AH, Handley M A , Wood R (1990): Epidemiological evidence indicates asbestos causes laryngeal cancer. J Occup M e d 32: 4 9 9 - 5 0 7 Stahlhofen W, Gebhart J , Heyder J , Scheuch G (1983): Deposition pattern of droplets from medical nebulizers

Woitowitz H J (1988): Die Problematik der konkurrierenden Kausalfaktoren. Bericht über das Kolloquium ,,Krebserkrankungen und berufliche T ä t i g k e i t " . Mainz, 13. Juli 1988. Hrsg.: Süddeutsche Eisen- und Stahl-Berufsgenossenschaft, Mainz: 37—61 Woitowitz H J , Lange H J , Ulm K, Rödelsperger K, Woitowitz R H (1991): Medizinische Eingrenzung von Hochrisikogruppen ehemals asbeststaubexponierter Arbeitnehmer. Forschungsberich Asbest III. Schriftenreihe des Hauptverbandes der gewerblichen Berufsgenossenschaften. Sankt Augustin Wortley, P, Veughan T L , Davis S, Morgan M S , T h o m a s D B (1992): A case-control study of occupational risk factors for laryngeal cancer. Br J Ind Med 49: 8 3 7 - 8 4 4

Nr. 4105 Durch Asbest verursachtes Mesotheliom des Rippenfells, des Bauchfells oder des Perikards Vorkommen und Gefahrenquellen: s. Merkblatt zu Nr. 4103 II. Pathophysiologie Die Faserform des Asbests wird als wesentliches pathogenes Prinzip der Tumorentstehung angesehen. Asbestfasern kritischer Abmessungen können mesotheliomerzeugend wirken. Mesotheliomerkrankungen können schon nach wenigen Wochen entsprechender Exposition auftreten. Ihre Latenzzeit beträgt aber meist mehr als 10 bis 15 Jahre und bis zu ca. 60 Jahre seit Beginn der Asbestexposition. III. Krankheitsbild und Diagnose Das diffuse maligne Mesotheliom geht von den Deckzellen seröser Oberflächen aus. Es tritt im pleuralen R a u m bevorzugt zunächst mehr umschrieben, im peritonealen Bereich diffus knötchenförmig auf. Gekammerte HÖhlenbildung mit eiweiß- und fibrinreichen Ergüssen kommt häufig vor. Das Anfangsstadium des Pleuramesothelioms ist oft relativ symptomarm. Später wird über Schmerzen in Brustkorb, Luftnot, Husten und Auswurf geklagt. Persistierende oder rezidivierende Rippenfellergüsse sind oft Initialsymptom. Im weiteren Verlauf kann die höckrig-wulstige Grenze der tumorösen Thoraxwandauflagerungen nach Punktion des Ergusses röntgenologisch dargestellt werden.

Beim Peritonealmesotheliom stehen zunächst unklare Bauchbeschwerden, Obstipation und Aszites im Vordergrund. In späteren Stadien kann sich eine Ileussymptomatik entwickeln. Das sehr seltene Perikardmesotheliom tritt unter dem Bild der Perikarditis mit Perikarderguß auf. Herzrhythmusstörungen kommen vor. Das Mesotheliom wird nach dem röntgenologischen und histologischen Befund diagnostiziert. Hyaline oder verkalkte Plaques können wegweisend sein. Metastasierung kommt vor. In allen Fällen ist eine frühzeitige histologische Klärung anzustreben. Es finden sich epitheliale, sarkomatöse oder bivalente Strukturen, z . T . nebeneinander in verschiedenen Abschnitten desselben Tumors. Nur der bivalente Typ ist histologisch am bioptischen Ausschnitt auch ohne Autopsie kennzeichnend für das Mesotheliom. Differentialdiagnostisch kommen pleurale oder peritoneale Metastasen eines Primärtumors anderer Lokalisierung in Frage; sie sind röntgenologisch von Mesotheliomen kaum zu unterscheiden. Perikarditiden entzündlicher Genese kommen als Differentialdiagnose des Perikardmesothelioms in Betracht. IV. Weitere Hinweise In epidemiologischen Studien werden diffuse maligne Mesotheliome als stark mit einer Asbesteinwirkung as-

267

Merkblätter: Berufskrankheiten soziierte Tumoren angesehen („Signaltumoren"). Sie gehören in der übrigen Bevölkerung zu den seltenen Tumorformen.

Hain, E., P. Dalquen, H . Bohlig, A. Dabbert, I. Hinz: Katamnestische Untersuchungen zur Genese des Mesothelioms. Int. Arch. Arbeitsmed., 33 (1974) 1 5 - 3 7

Obwohl die meisten Erkrankungen bei beruflich asbestgefährdeten Personen auftreten, sind indirekte Gefährdungen, wie der frühere Haushaltskontakt mit der Arbeitskleidung von Asbestarbeitern oder in der Nachbarschaft ehemalig asbestverarbeitender Betriebe zu beachten. Somit können offenbar verhältnismäßig niedrige kumulative Asbestfaserstaub-Dosen Jahrzehnte später bei manchen Personen zum Mesotheliom führen. Etwa ein Drittel der Pleuramesotheliomfälle weist keine Asbestexposition in der Vorgeschichte auf. Die Exposition kann oft nur durch eine gründliche, sachverständige und lükkenlose Anamneseerhebung geklärt werden.

International Agency for Research on Cancer: On the evaluation of carcinogenic risk of chemicals to man. Asbestos. I A R C - M o n o g r a p h s , Nr. 14, Lyon, 1977

Ein Verdacht auf eine Berufskrankheit der Nr. 4105 ist bereits bei jedem Mesotheliom begründet. Zusätzliche Hinweise sind"1): - Verdacht auf berufliche Asbestexposition, -

röntgenologische Hinweise auf eine Lungenasbestose,

-

Pleuraplaques,

- vermehrt Asbestkörperchen oder Asbestfasern im Lungengewebe. V. Literatur Becklake, M . R . : State for the art - asbestos-related diseases of the lung and other organs, their epidemiology and implications. Amer. Rev. Resp. D i s . 1 1 4 (1976) 187-227

M c D o n a l d , J . C . , A . D . M c D o n a l d : Epidemiology of mesothelioma from estimated incidence. Prev. Med. 6 (1977) 4 2 6 - 4 4 6 Mirabella, F.: Epidemiology of Pericardia! Mesothelioma. Pathologica 74 (1982) 2 1 5 - 2 2 9 O t t o , H.: Versicherungsrechtliche Probleme bei der Beurteilung berufsbedingter Krebskrankheiten am Beispiel des Mesothelioms. Verh. Dtsch. Ges. Arbeitsmed. e.V., 19. Jahrestagung, Münster, 2.-5. Mai 1979, Gentner, Stuttgart, 1979, 2 8 3 - 2 9 5 Rosier, J . A . , H . - J . Woitowitz, H . J . Lange, R . H . Woitowitz, K. Rödelsperger: Forschungsbericht Asbest IV. Asbesteinwirkung am Arbeitsplatz und Sterblichkeit an bösartigen Tumoren in der Bundesrepublik Deutschland. Schriftenreihe des Hauptverbandes der gewerblichen Berufsgenossenschaften, Sankt Augustin, 1993 Roggli, V.L.: Fiber analysis. In: W . N . R o m (Ed.) Environmental and Occupational Medicine. Litte, Brown & C o , Boston, 2. Edition, 1992, 2 2 5 - 2 6 7 Selikoff, I . J . , E. C. Hammond (Edit.): Health hazards of asbestos exposure. Ann. N. York Acad. Sei., V o l . 3 3 0 , New York, 1979

Bohlig, H., H. Otto: Asbest und Mesotheliom. Thieme, Stuttart, 1975

Valentin, H . , G . L e h n e n , H . Petry, G . Weber, H. Wittgens, H . J . Woitowitz: Arbeitsmedizin, B a n d 2 : Berufskrankheiten. Thieme, Stuttgart, 3. Aufl. 1985, 2 5 2 - 2 6 1

Bohlig, H.: Pneumokoniosen nach Inhalation vorwiegend silikathaltiger Stäube. In: H b . Innere Medizin, B d . I V / 1 : Pneumokoniosen. Hrsg.: W . T . Ulmer und G. Reichel, Springer, Berlin, Heidelberg, 1976, 3 8 9 - 4 6 6

Woitowitz, H . J . , R . Paur, G . Breuer und K. Rödelsperger: Das Mesotheliom, ein Signaltumor der beruflichen Asbeststaubgefährdung Dtsch. med. Wschr. 109: (1984) 363-368

Großgarten, K., H. J . Woitowitz: Erkrankungen der Pleura durch Asbest- und Erionitfaserstaub. Dt. Ärztebl. 90 (1993) A I , 7 0 8 - 7 2 3 [Heft 10]

Woitowitz, H . J . , K. Rödelsperger: Epidemiologie von Asbestinhalationsfolgen. In: UBA-Bericht 7 / 8 0 : Umweltbelastung durch Asbest und andere faserige Feinstäube. E. Schmidt, Berlin, 1980, 2 0 3 - 2 6 6

*) vgl. Anhang zum M e r k b l a t t zu N r . 4103

Zielhuis, R . L . : Public health risks of exposure to asbestos. Published by Pergamon press for the Commission of the European Communities, Luxemburg, 1977

Nr. 4106 Erkrankungen der tieferen Atemwege und der Lungen durch Aluminium oder seine Verbindungen I. Vorkommen und Gefahrenquellen

II. Aufnahme und Wirkungsweise

Aluminium (AI) kommt nur in Form seiner Verbindungen, wie Feldspat, Glimmer, Hornblende, deren Verwitterungsprodukte, wie Bauxit, Kaolin, Ton, und als Oxyde, wie Korund oder Schmirgel, in der Natur vor.

Aluminium oder seine Verbindungen werden als Staub, Rauch oder Dampf über die Atemwege aufgenommen. In den tieferen Atemwegen und in der Lunge k o m m t es am Ort der Ablagerung des Al-Ions zu irreversiblen Eiweißveränderungen im Gewebe. Es bildet sich ein dichtes, zellarmes, kollagenfaseriges Bindegewebe, das frühzeitig hyalin degeneriert und eine hochgradige Schrumpfungstendenz zeigt. Lungenschrumpfung mit hyaliner Verdichtung der Alveolarsepten, teilweiser Verödung der Alveolarlichtungen und Atrophie des respiratorischen Epithels können die Folge sein. Hiluslymphknoten sind im Gegensatz zur Silikose an dieser diffusen Fibrose nicht beteiligt; spezifische Granulomildungen fehlen.

Erkrankungen der tieferen Atemwege und der Lungen werden bei Personen beobachtet, die Aluminiumpulver, vor allem ungefetteten Aluminiumfeinstaub (sogenannten Pyroschliff), herstellen; insbesondere trifft dies für das Feinstampfen, Sieben und Mischen zu. Auch die Herstellung von Aluminiumpulver durch Schmelzzerstäubung, das Ausschmelzen von Aluminiumoxyd aus Bauxit sowie die Herstellung von Aluminiumlegierungen können u. U. eine Gefahrenquelle sein. Die Verwendung des Aluminium-Bronze-Pulvers, auch im Spritzverfahren, ist in der Regel nicht gesundheitsgefährdend.

III. Krankheitsbild und Diagnose Im Vordergrund stehen Husten, Auswurf, Kurzatmigkeit zunächst bei Anstrengung, dann auch bei Ruhe. Auskul-

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Merkblätter: Berufskrankheiten

tatorisch finden sich oft Geräusche einer Bronchitis; ggf. ist eine Minderung der Atemfunktion nachweisbar. Röntgenologisch ist in leichteren Fällen nur eine verstärkte Lungenzeichnung zu erkennen. Später treten streifige, unscharf fleckige, teils flächenhaft wolkige Verschattungen, bevorzugt in den Mittel- und Oberfeldern, auf; Spitzenfelder und Hili sind frei. Paramediastinale Schwielenbildung mit Hochraffung der Hili, Verziehung der Luftröhre sowie spitz- oder breitzipflige, im medialen oder lateralen Drittel gelegene Zwerchfelladhäsionen sind typische Zeichen des fortgeschrittenen Krankheitsbildes.

kung der Atemfunktionen sowie schließlich zum Cor pulmonale. Blutbild, Blutsenkungsreaktion und Körpertemperatur sind uncharakteristisch. IV. Hinweise für die ärztliche Beurteilung Das Ergebnis einer eingehenden Arbeitsanamnese ist für die ärztliche Beurteilung besonders wichtig. Atem- und Herz-Kreizlauffunktionsstörungen können stärker sein, als nach dem Röntgenbild zu erwarten ist.

Relativ häufig kann ein Spontanpneumothorax - auch rezidivierend und doppelseitig - auftreten.

Die Latenzzeit zwischen der Exposition und dem Auftreten der Erkrankung ist unterschiedlich, sie schwankt zwischen 6 Monaten bis zu 15 Jahren und mehr. Dabei ist weniger die Dauer als die Intensität der Einwirkung des Aluminiums oder seiner Verbindungen von Bedeutung.

Die schweren Lungenveränderungen führen frühzeitig zu chronischer Bronchitis und Emphysem mit Einschrän-

Nach Wegfall der Exposition ist ein Fortbeschreiten dieser Erkrankung seltener als bei der Silikose.

Nr. 4107 Erkrankungen an Lungenfibrose durch Metallstäube bei der Herstellung oder Verarbeitung von Hartmetallen Hartmetalle sind pulvermetallurgisch erzeugte Werkstoffe, die sich durch ihre große Verschleißfestigkeit, Temperatur- und Korrosionsbeständigkeit auszeichnen. Man unterscheidet Sinterhartmetalle, Aufschweißlegierungen und Aufspritzpulver auf Carbidbasis. Nur noch geringe Bedeutung haben heute Gußcarbide.

Chrom, Molybdän, Wolfram. Sie enthalten bis zu 4 % Kohlenstoff. I. Gefahrenquellen Als Gefahrenquellen gelten insbesondere: - Stäube beim Mahlen und Mischen der Ausgangsstoffe (Carbide)

Sinterhartmetalle bestehen vorwiegend aus hochschmelzenden Carbiden von besonders geeigneten Metallen, wie Wolfram, Titan, Tantal, Niob, Molybdän, Chrom und Vanadium. Als Bindemittel sind Kobalt, selten Nickel oder Eisen zugesetzt. Die Herstellung von Sinterhartmetallen verläuft über mehrere Stufen:

- Dämpfe und Rauche beim metallischen Verhüttungsprozeß in Sinteröfen, d.h. beim Reduzieren, Karburieren, Vorsintern und Fertigsintern der Ausgangsstoffe oder Zwischenprodukte

Das feingemahlene Carbidpulver wird mit dem Metallpulver vermischt, isostatisch zu einer Form gepreßt und bei ca. 600 bis 900° C vorgesintert. Nach abschließender Rohbearbeitung in Form von Schleifen, Bohren, Sägen, Drehen, erfolgt die Fertigsinterung bei ca. 1350 bis 1600° C im Vakuum oder unter Schutzgas.

- Stäube bei der Feinbearbeitung, z.B. beim Schleifen mittels Diamant- oder Korundscheiben des fertiggesinterten Materials sowie bei der Nachbearbeitung von Schneidwerkzeugen.

Sinterhartmetalle werden 1. als Schnittwerkzeuge in der spangebenden Verarbeitung bei der Metallbearbeitung, 2. als Mahlwerkzeuge bei der (Bergbau und Tunnelbau),

Gesteinsbearbeitung

3. bei der spanlosen Verarbeitung als Preß- und Ziehwerkzeuge (Draht) und 4. als Verschleißschutz eingesetzt. Sofern eine Nachbearbeitung von gesinterten Hartmetallen notwendig ist, geschieht dies in der Regel durch Naßschleifen mit Diamant- und Korundscheiben. Darüberhinaus findet auch das Funkenerosionsverfahren Anwendung. Aufschweißlegierungen bestehen aus gegossenem und anschließend zerkleinertem Wolframcarbid. Letzteres wird in Stahlröhrchen gefüllt, die als Schweißelektroden verwendet werden. Beim Schweißen entsteht eine hochharte Legierung, die der Panzerung von Maschinen bzw. Maschinenteilen mit hohem abrasivem Verschleiß dient. Aufspritzpulver bestehen aus gegossenen Wolframcarbidkörnern und einem Bindemetall (Basis NickelChrom-Bor). Diese Pulver werden mittels Auftragsbrenner oder Aufspritzpistolen auf verschleißbeanspruchte Stahlteile aufgebracht. Gußcarbide sind gegossene Formkörper aus Kobalt und Nickel oder Kobalt und Eisen mit Carbidbildern wie

- Stäube bei der Rohbearbeitung, z.B. beim Drehen, Bohren, Sägen und Schleifen der vorgesinterten Teile

II. Pathophysiologie Lungengängier Staub oder Rauch des vor- und fertiggesinterten oder gegossenen Materials kann in der Lunge zu fibrotischen Veränderungen führen. Die Pathogenese dieser Erkrankungen ist noch nicht in vollem Umfang bekannt. Unter allen Exponierten sind die Hartmetallschleifer am stärksten gefährdet. Durch den konstanten Hartmetallbetrieb einerseits und die Wiederverwendung des Schleifwassers andererseits werden die Einzelbestandteile der Hartmetalle kontinuierlich im Schleifwasser angereichert. Besondere Bedeutung scheint hierbei das Kobalt zu haben; über die Rolle einiger anderer Bestandteile der Hartmetalle sind sichere Aussagen noch nicht möglich. Das metallische Kobalt wird im Schleifwasser ionisiert und kann als lungengängiges Aerosol leichter resorbiert werden als der trockene Schleifstaub. Die ionisierte Form des Kobalt reagiert mit Proteinen und wirkt vermutlich als Hapten, wodurch die Bildung spezifischer Antikörper möglich wird. In der Dermatologie sind Nickel und Kobalt bereits seit langem als Allergene bekannt. III. Krankheitsbild und Diagnose Das Krankheitsbild ist durch eine interstitielle Lungenfibrose charakterisiert. Eine obstruktive Atemwegserkrankung kann als Komplikation hinzutreten.

269

Merkblätter: Berufskrankheiten Die interstitielle Lungenfibrose wird nach mehrjähriger Expositionsdauer beobachtet. Frühsymptome sind Atemnot und trockener Husten. Neben einer Tachypnose und basalem Knisterrasseln können im weiteren Verlauf Cyanose, Trommelschlegelfinger und Zeichen des Cor pulmonale beobachtet werden. Von besonderer Bedeutung für die Diagnose ist die T h o raxübersichtsaufnahme. J e nach Schweregrad der Erkrankung zeigt sich eine netzförmig-streifig vermehrte Lungengrundzeichnung. Später kann eine meist feine Körnelung mit Verschmelzungstendenzen hinzutreten. Die Hili sind oft symmetrisch verdichtet und von der Umgebung unscharf abgegrenzt. Außerdem können schmetterlingsförmige Trübungsbezirke auftreten. Diese im Röntgenbild erkennbaren Veränderungen sind relativ uncharakteristisch und entsprechen den Röntgenbildern bei anderen Fibrosen. Die pulmokardialen Funktionsausfälle entsprechen denen einer interstitiellen Lungenfibrose. Es finden sich Hinweise auf eine restriktive Ventilationsstörung. Eine belastungsabhängige Erniedrigung des arteriellen Sauerstoffdrucks im Sinne einer Diffusionsstörung wird häufig beobachtet. Später kann eine obstruktive Komponente hinzutreten. Diagnostische Hinweise kann eine Schwermetallbestimmung im biologischen Material (Blut, Urin) geben. IV. Weitere Hinweise Der begründete Verdacht auf das Vorliegen einer Berufskrankheit ergibt sich aus der Arbeitsanamnese, aus der Symptomatik und dem Röntgenbefund der Lunge. Bei der differentialdiagnostischen Klärung der Erkrankung müssen Lungenfibrosen anderer oder unbekannter Genese in Betracht gezogen werden. Bezüglich der Inhaltsstoffe Chrom und Nickel wird auf die entsprechenden Merkblätter verwiesen. V. Literatur Friberg,L., Nordberg, G.F., Vouk, V.B.: Handbook on the Toxicology of Metals, Elsevier/North Holland Biomedical Press (1979) Härtung, M . , Lang,C.: Aktuelle Aspekte zur Anerkennung einer Hartmetallfibrose der Lunge als Berufskrankheit. In: Bericht über die 20. Jahrestagung der Deutschen Gesellschaft für Arbeitsmedizin e. V., Innsbruck, 2 7 . - 3 0 .

April 1980, S . 3 2 5 - 3 3 2 , A.W. Gentner Verlag, Suttgart (1980) Härtung, M . , Schaller, K . H . , Schildmayer, H . , Weltle, D., Valentin, H.: Untersuchungen zur Cobaltbelastung von Hartmetallschleifern. In: Bericht über die 21. Jahrestagung der Deutschen Gesellschaft für Arbeitsmedizin e. V. Berlin, 1 3 . - 1 6 . M a i 1981, S. 1 7 5 - 1 7 8 . A.W. Gentner Verlag, Stuttgart Härtung, M . , Schaller, K. H., Brand, E.: On the Question of the Pathogenetic Importance of Cobalt for Hard Metal Fibrosis of the Lung. Int. Arch. Ossup. Environ. Health 1982, S . 5 3 - 5 7 , Springer Verlag 1982 Koelsch, F.: Gesundheitsschäden durch Metallkarbide und Hartmetalle, Zbl. Arbeitsmed. Arbeitssch., 3 3 - 4 0 (1959) Konietzko, H . , Fleischmann, R . , Reill, G., Reinhard, U.: Lungenfibrosen bei der Bearbeitung von Hartmetallen. Dtsch. M e d . Wschr. 105, 1 2 0 - 1 2 3 (1980) M c D e r m o t t , F. T.: Dust in the Cemented Carbide Industry Amer, Industr. Hyg. Ass. 32, 1 8 8 - 1 9 3 (1971) Morgan, W . K . C . , Seaton, A.: Occupational lung diseases. W. B. Saunders, Philadelphia, London, T o r o n t o (1975) Moschinski, G . , Jurisch, A., Reinl, W.: Die Lungenveränderungen bei Sinterhartmetall-Arbeitern. Arch. Gewerbepath. Gewerbehygiene 16, 6 9 7 - 7 2 0 (1959) Reber, E., Burckhardt, P.: Über Hartmetallstaublungen in der Schweiz, Respiration 27, 1 2 0 - 1 5 3 (1970) Reichel, G.: Hartmetallfibrose. In: Handbuch der inneren Medizin, Bd. IV Pneumokoniosen S. 481 - 4 8 4 , Hrsg. W.T. Ulmet u. G . Reichel, Springer Verlag Berlin — Heidelberg - New York, 1976 Scherrer, M . , Maillard, J . - M . : Hartmetall-Pneumopathien, Schweiz M e d . Wschr. 112, 1 9 8 - 2 0 7 (1982) Valentin, H . , Lehnert, G., Petry, H . , Weber, G . , Wittgens, H., Woitowitz, H . J . : Arbeitsmedizin 2. Aufl., T h i e m e , Stuttgart (1979) Bd. II, S . 2 7 4 - 2 7 7 . Criteria for Controlling Occupational Exposure to Cobalt. In: N I O S H , Occup. Hazard Assessment.

Nr. 4108 Erkrankungen der tieferen Atemwege und der Lungen durch Thomasmehl (Thomasphosphat) I. Vorkommen und Gefahrenquellen Thomasmehl (Thomasphosphat) besteht aus Phosphaten, Silikaten und Oxyden von Kalzium, Eisen und Mangan mit geringen Beimengungen von Vanadiumverbindungen u. a. Es wird gewonnen aus der Thomasschlacke, die bei der Roheisengewinnung im sogenannten T h o m a s verfahren anfällt. Gefahrenquellen sind z.B. beim Brechen und Mahlen der Thomasschlacke beim Absacken, Transport (Umfüllen beschädigter Säcke), Lagern sowie beim Düngemittelmischen und beim Ausstreuen des Düngemittels gegeben.

lische (mechanische), chemisch-toxische oder infektiöse Faktoren hierbei eine Rolle spielen, ist noch nicht geklärt. III. Krankheitsbild und Diagnose Es kann zu akuten und chronischen Bronchitiden mit uncharakteristischem Verlauf kommen; im allgemeinen heilen diese nach Wegfall der Exposition komplikationslos ab. Akute kruppöse Pneumonien und Bronchopneumonien können unter einem schweren Krankheitsbild in kürzester Zeit tödlich verlaufen; sie werden aber heute nur noch selten beobachtet.

II. Aufnahme und Wirkungsweise

IV. Hinweise für die ärztliche Beurteilung

Staub, der in hoher Konzentration über die Atemwege aufgenommen wird, kann eine Schädigung der tieferen Luftwege und der Lunge bewirken. Inwieweit physika-

Unter Berücksichtigung der Arbeitsanamnese ist der zeitliche Zusammenhang zwischen Staubexposition und Erkrankung nachzuweisen.

270

Merkblätter: Berufskrankheiten

Nr. 4109 Bösartige Neubildungen der Atemwege und der Lungen durch Nickel oder seine Verbindungen Nickel (Ni) und seine Verbindungen werden in zunehmendem M a ß e in allen hochindustriellen Ländern verwendet. Die jährliche Weltproduktion beträgt z . Z . e t w a 800000 t. Reines Nickel ist ein silberglänzendes M e t a l l , das sich ähnlich w i e Eisen polieren, schmieden, schweißen, zu Blech walzen und zu Draht ziehen läßt. Es ist in massiver Form sehr widerstandsfähig gegen Luft, Wasser, Alkalien und viele organische Stoffe, dagegen w i r d es von anorganischen Säuren w i e Salz-, Schwefel- und Salpetersäure besonders bei höheren Temperaturen angegriffen. Nickelverbindungen, w i e z.B. Nickelsulfid (NiS), sulfidische Verbindungen, w i e sie bei der Raffination nickelhaltiger Erze auftreten (Ni 3 S 2 ) und Nickeloxid (NiO) gelten als in Wasser praktisch unlöslich, werden aber von oxidierenden mineralischen Säuren gelöst. Dagegen sind Nickelsulfat ( N i S O J und Nickelchlorid (NiCl 2 ) in Wasser leicht löslich. Das organische Nickeltetracarbonyl ( N i ( o ) J ist eine farblose Flüssigkeit, die als Z w i s c h e n p r o d u k t bei der Nickelraffination im sog. MOND-Verfahren auftritt. Es ist in Wasser nur gering löslich und aus arbeitsmedizinischer Sicht vor allem wegen seiner akuten toxischen und chemisch-irritativen W i r k u n g bedeutsam. I. Vorkommen und Gefahrenquellen Der Anteil des Elementes Nickel an der Erdkruste w i r d auf 0,015 Prozent geschätzt. Damit steht es in der H ä u figkeitsliste an 24. Stelle zwischen C h r o m und Strontium. In der Erdkruste ist Nickel fast i m m e r an Schwefel, Kieselsäure, Arsen oder Antimon gebunden. W i c h t i g e Nikkeimineralien sind z. B. der Garnierit, der Pentlandit, der Laterit, das Nickelit sowie der Cobald-Antimon- und Weißnickelkies. Für die technische N i c k e l g e w i n n u n g sind vor allem der Garnierit und einige M a g n e t k i e s e w i e der Pentlandit von Bedeutung. Insgesamt finden heute über 3 0 0 0 verschiedene Nickellegierungen industriell und im privaten Bereich Verwendung. Der größte Teil der Nickel-Produktion (ca. 60 bis 70 Prozent) wird zur Stahlveredelung und zur Herstellung sogenannter Nickelbasislegierungen benötigt. Entsprechend den vielfältigen industriellen A n w e n d u n gen besteht ein R i s i k o insbesondere bei folgenden T ä t i g keiten und Arbeitsprozessen: — Aufbereitung und Verarbeiten von Nickelerzen zu Nikkei oder Nickelverbindungen (auch Arbeiten an nachgeschalteten Staubfiltern) im Bereich der Raffination — Elektrolytische Abscheidung von Nickel unter Verw e n d u n g unlöslicher Anoden — Herstellen und Verarbeiten von Nickel und Nickelverbindungen in Pulverform — Herstellen nickelhaltiger A k k u m u l a t o r e n und M a g n e te — Lichtbogenschweißen mit nickelhaltigen Z u s a t z w e r k stoffen in engen R ä u m e n oder ohne örtliche Absaugung in ungenügend belüfteten Bereichen — Plasmaschneiden von nickelhaltigen Werkstoffen — Thermisches Spritzen (Flamm-, Lichtbogen-, Plasmaspritzen) mit nickelhaltigen Spritzzusätzen — Schleifen von Nickel und Legierungen mit erheblichem Nickelgehalt — Elektrogalvanisation (elektrolytisches Vernickeln von z.B. Eisenoberflächen)

- Fabrikation von nickelhaltigen Spezialstählen Ferronickel)

(z.B.

- Plattieren (mechanisches Vernickeln) - Verwendung von feinverteiltem Nickel als großtechnischer Katalysator in der organischen C h e m i e (z.B. bei der Fetthärtung). Organische Nickelverbindungen Eine Exposition durch inhalative oder teilweise transkutane A u f n a h m e von Nickeltetracarbonyl k a n n bei der Herstellung von Nickel nach dem MOND-Verfahren vorliegen. Grundsätzlich muß mit dem Auftreten von Ni(Co). immer dann gerechnet werden, wenn Kohlenmonoxia mit einer reaktiven Form von Nickel in Kontakt k o m m t . II. Pathophysiologie Die A u f n a h m e von Nickel und seinen Verbindungen k a n n durch Einatmen oder Verschlucken und im Falle des Nickeletracarbonyls auch durch die H a u t erfolgen. Nickel und seine anorganischen Verbindungen werden nach peroraler A u f n a h m e , ähnlich w i e die Schwermetalle, nur in geringem U m f a n g über die M a g e n - D a r m schleimhaut resorbiert (ein bis füf Prozent). Über die transkutane A u f n a h m e beim Menschen liegen bisher keine zuverlässigen Studien vor. Auch die A u f n a h m e und Resorptionsrate nach inhalativer Exposition sind bisher nicht eindeutig geklärt. Im menschlichen Blut ist Nickel hauptsächlich an Albumin und L-Histidin gebunden. Peroral appliziertes Nikkei scheint sich, soweit es resorbiert w i r d , im wesentlichen gleichmäßig über den gesamten O r g a n i s m u s zu verteilen. Nach Belastungen mit löslichen Nickelsalzen konnten die höchsten Konzentrationen in der Niere nachgewiesen werden. In jüngster Zeit hat sich herausgestellt, d a ß es z.B. bei Nickelraffineriearbeiten zu einer erheblichen Kumulation in der Lunge k o m m e n kann. Grundsätzlich m u ß festgehalten werden, d a ß Nickelresorption, -stoffwechsel- und -Wirkung von Art und Aufn a h m e der applizierten Verbindung abhängen. Intestinal resorbierte anorgansiche Nickelverbindungen werden beim Menschen vor allem über die Faeces und in geringerem U m f a n g über den Urin ausgeschieden. Hingegen ist nach berufsbedingter, meist inhalativer Belastung ü b e r w i e g e n d eine renale Elimination beschrieben. Nach bisherigen Erkenntnissen w i r d das Ausscheidungsm a x i m u m im Urin nach peroraler Z u f u h r löslicher anorganischer Nickelverbindungen im L a u f e der ersten vier Stunden erreicht. Die Halbwertszeit der renalen Elimination w u r d e zwischen 17 und 53 Stunden bestimmt. Kanzerogene Wirkung Epidemiologische Studien weisen derzeit insbesondere für den Bereich der Nickelraffination eine erhöhte Prävalenz von Erkrankungen im Bereich des Bronchialsystems, der Nasenhaupt- und der Nasennebenhöhlen sow i e des Kehlkopfes auf. Diese Ergebnise w u r d e n sowohl in Nickelraffinierien, die das sog. C a r b o n y l v e r f a h r e n (MOND-Prozeß) praktizieren, als auch solchen, die eine elektrolytische Aufarbeitung v o r n a h m e n , beobachtet. Unter Berücksichtigung der Expositionsbedingungen in der Raffination sowie der bisher vorliegenden Tierversuche k a n n davon ausgegangen werden, daß vor allem im Wasser schwer lösliche sulfidische ( N i 2 S J und oxidi-

271

Merkblätter: Berufskrankheiten sehe Nickelerze sowie metallisches Nickel geeignet sind, karzinogene Wirkungen hervorzurufen. Über den Pathomechanismus der Karzigonese sind derzeit keine zuverlässigen Aussagen möglich. Epidemiologische Studien aus der nickelbe- und verarbeitenden Industrie erbrachten bisher keine eindeutigen Anhaltspunkte für das vermehrte Vorkommen von Krebserkrankungen.

VI. Literatur

III. Krankheitsbild und Diagnose

Ludewigs, H . J . , A . M . Thiess: Arbeitsmedizinische Erkenntnisse bei der Nickelcarbonyl-vergiftung. Zbl. Arbeitsmed., 20 (1970), 3 2 9 - 3 3 9

Für die Zeit zwischen Beginn der Nickel-Exposition und klinischer Manifestation der Krebserkrankungen im Bereich des Bronchialsystems bzw. der Nasenhaupt- und Nasennebenhöhlen werden in der Literatur teilweise divergierende Zeiträume genannt. Unter Berücksichtigung der relevanten Daten ist davon auszugehen, daß sie durchschnittlich 20 bis 30 Jahre beträgt. Grundsätzlich sind die bösartigen Erkrankungen durch Nickel oder seine Verbindungen weder bezüglich ihrer klinischen Symptomatologie noch pathologisch-anatomisch von Karzinomen anderer Genese zu unterscheiden.

IV. Weitere Hinweise Wichtig ist eine sorgfältige Erhebung der Arbeitsanamnese im Hinblick auf eine relevante Exposition. Luftanalysen und das Biological Monitoring sind wünschenswert. Die Nickel-Bestimmung im Lungengewebe kann vor allem nach Exposition gegenüber schwer löslichen Nickelverbindungen wichtige Zusatzinformationen über eine frühere Exposition geben. Hierbei ist die Kinetik des Nikkei Stoffwechsels zu beachten. Bei der Beurteilung des Risikos sind ggf. langjährige inhalative Rauchgewohnheiten als konkurrierender außerberuflicher Faktor angemessen zu berücksichtigen (Synkarzinogenese). Nickelinduzierte Hauterkrankungen in Form eines allergischen Kontaktekzems („Nickelkrätze") fallen unter die Nr. 5101, durch Nickel oder seine Verbindungen verursachte obstruktive Atemwegserkrankungen unter die Nr. 4301 bzw. 4302 Anlage 1 BeKV.

Nr. 4110

Doll, R . : Nickel exposure: a human health hazard. In: F.W. Sunderman jr. (Hrsg.): Nickel in the Human Environment. I A R C , Lyon, Vol. 53 (1984), 3 - 2 1 International Agency for Research on Cancer (IARC); Hrsg.: I A R C - M o n o g r a p h s on the Evaluation of Carcinogenic Risks to Humans, Supplement 7 „Nickel and Nickel C o m p o u n d s " . Lyon (1987), 2 6 4 - 2 6 9

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Bösartige Neubildungen der Atemwege und der Lungen durch Kokereirohgase

I. Vorkommen und Gefahrenquellen Man unterscheidet je nach Höhe der einwirkenden Temperaturen die Schwelung (450 bis 700 °C) und die Verkokung (über 700 °C). Die Entgasung der Kohle beginnt bereits vor der Schwelung. Bei 100 bis 350 °C tritt eine „Vorentgasung" ein. Es entweichen Wasserdampf, Sauerstoff, Kohlenmonoxid, Kohlendioxid, Methan und Stickoxide. Bei höheren Temperaturen (bis 500 °C) vollzieht sich die „Hauptentgasung". Hier beginnt die thermische Zersetzung (Pyrolyse), bei der u . a . eine Vielzahl von Kohlenwasserstoffen entsteht, darunter bei höheren Temperaturen auch polyzyklische aromatische Verbindungen (PAH = polycyclic aromatic hydrocarbons). In den heute überwiegend eingesetzten Horizontalkammeröfen werden Koksendtemperaturen von 1 0 0 0 ° C und mehr erreicht. Die Gase am Ofenblock stammen aus allen Temperaturbereichen, die bis zu den Höchststufen der Kohleerhitzung durchlaufen werden. Das bei der Kohleverkokung erzeugte „ R o h g a s " wird in einem geschlossenen System auf Umgebungstemperatur abgekühlt, gereinigt und als „Stadtgas" (Brenngas) für Verbrennungszwecke abgegeben.

Unter dem Ausdruck „Kokereirohgase" im Sinne dieser Berufskrankheit werden sowohl das so bezeichnete technische Produkt als auch Luftverunreinigungen verstanden, die beim Betreiben der Öfen, insbesondere beim Beschicken und Entladen der Kammern, aber auch aufgrund von Kammerundichtigkeiten am Ofenblock frei werden. Durch Leckagen aus den Öfen austretende Gase kühlen in der Außenluft rasch ab. Dabei kondensieren die PAHGemische. Sie lagern sich weitgehend anderen Schwebstoffpartikeln an. Gefährdungen ergeben sich für das am Ofenblock und in seiner unmittelbaren Umgebung eingesetzte Personal. Insbesondere gehören hierzu die Tätigkeiten als - Füllwagenfahrer, - Einfeger (Deckenmann), - Steigrohrreiniger, - Teerschieber, - Druckmaschinenfahrer, - Kokskuchenführungswagenfahrer bzw. Koksüberleitungsmaschinist, - Löschwagenfaher, - Türmann, - Rampenmann.

272 M i t Gefährdungen ist auch bei der Wartung von Rohgasleitungen zu rechnen, wenn solche Arbeiten regelmäßig durchzuführen sind und die Möglichkeit des Freiwerdens von Gasen besteht. IL Pathophysiologie Die Kokereirohgase enthalten eine Reihe krebserzeugender Substanzen. Von besonderer Bedeutung für bösartige Neubildungen der Atemwege und der Lungen sind PAHGemische. Entsprechend ihrem aerodynamischen Durchmesser werden solche Staubarten und Aerosole in verschiedenen Abschnitten der Atemwege deponiert. Es kann zu Kumulationen kommen und damit an solchen Stellen zu länger anhaltenden, auch über die Zeit der Exposition hinausreichenden Einwirkungen. Die tracheobronchialen und lungengängigen Fraktionen können als wesentliche Ursache für Karzinome der tieferen Atemwege und der Lungen angesehen werden. Gröbere Partikel stellen Gefährdungen für die oberen Atemwege dar. III. Krankheitsbild und Diagnose Die Atemwegstumoren durch Kokereirohgase unterscheiden sich in Verlauf und Symptomatik nicht von solchen anderer Verursachung. Dies trifft auch für die histologische Differenzierung zu. Die diagnostische Abklärung hat sich zu orientieren an den allgemeinen Regeln zur Erkennung von Atemwegstumoren. IV. Weitere Hinweise Die Konzentration und Zusammensetzung von Kokereirohgasen an den einzelnen Arbeitsplätzen von Kokereien sind Schwankungen unterworfen. Sie sind abhängig von der Art der Kohle, der Garungszeit, von Witterungseinflüssen sowie von baulichen Bedingungen. Am ungünstigsten sind die Verhältnisse im Sommer und bei Windstille. Auch Überdachungen wirken sich bei ungenügender Belüftung ungünstig aus. Wegen des langen Intervalls zwischen Beginn der beruflichen Einwirkung und der Tumormanifestation sollten auch ältere, heute nicht mehr gebräuchliche Verfahren der Kohleverkokung Beachtung finden, zumal das Gefährdungspotential dort meist höher einzuschätzen ist als bei den heute gebräuchlichen, in Blöcken zusammengefaßten Horizontalkammeröfen. Die Tumoren treten im allgemeinen nach mehrjähriger (mindestens 2 Jahre) Exposition gegenüber Kokereirohgasen auf. Bei kürzerer Dauer als 2 Jahre sind an die Intensität der Exposition besonders hohe Anforderungen zu stellen. Bei der Beurteilung des Risikos sind ggf. langjährige inhalative Rauchgewohnheiten als konkurrierender äußerberuflicher Faktor angemessen zu berücksichtigen (Synkanzerogenese).

Merkblätter: Berufskrankheiten V. Literatur Ahland, E.; G. Nashan; W. Peters; W. Weskamp (1977): Schwelung und Verkokung In: J . Falbe. Chemierohstoffe aus Kohle G . Thieme. Stuttgart Althoff, J . (1980): T h e local effects of PAH in the respiratory tract VDI-Berichte Nr. 358. 323 VDI-Verlag, Düsseldorf Blome, H. (1983): Polyzyklische aromatische Kohlenwasserstoffe (PAH) am Arbeitsplatz BLA-Report 3/83 Hauptverband der gewerblichen Berufsgenossenschaften Doll, R . ; M.P. Vessey; R . W . R . Beasley; A . R . Buckley; E . C . Fear; R . E . W . Fisher; E. J . G a m m o n ; W. Gunn; G . O . Hughes; K. Lee; B. Norman-Smith (1972): Mortality of gasworkers - Final report of a prospective study British Journal of Industrial Medicine 29, 394 Hurley, J . F.; R . M c l . Archibald; P. L. Collings; D. M . Fanning; M . Jacobsen; R . C . Steele (1983): T h e Mortality of Coke Workers in Britain American Journal of Industrial Medicine 4, 691 I A R C / W . H. O . (1973): Dibenzo(a.H)pyrene in Certain Polycyclic Aromatic Hydrocarbons and Heterocyclic Compounds. I A R C ; Monographs on the Evaluation of Carcinogenic Risk of Chemicals to M a n . International Agency for Research on Cancer, Lyon Vol. 3 I A R C / W . H. O . (1984): Polynuclear Aromatic Compounds, Part. 3. Industrial Exposures in Aluminium Production. Coal Gasification. Coke Production, and Iron and Steel Founding Monographs on the Evaluation of carcinogenic Risk of Chemicals to M a n . International Agency for Research on Cancer. Lyon. Vol. 34 I A R C / W . H. O . (1985): Polynuclear Aromatic Compounds. Part. 4 Bitumens, Coal-tars and Derived Products. Shale-Oils and Soots Monographs on the Evaluation of Carcinogenic Risk of Chemicals to man. Internat. Agency for Research on Cancer. Lyon. Vol. 35 Lloyd; J . W . (1980): Problems of lung cancer mortality in the steelworkers VDI-Berichte Nr. 358. 237 VDI-Verlag Düsseldorf M a n z , A.; J . Berger; H. Waltsgott (1983): Z u r Frage des Berufskrebses bei Beschäftigten der Gasindustrie: Cohortenstudie Bundesanstalt für Arbeitsschutz und Unfallforschung. Dortmund. Forschungsbericht Nr. 352 Wirtschaftsverlag NW. Bremerhaven Masek; V. (1974): 3,4-Benzpyrene in lungengängigen und nicht lungengängigen Teilen des Flugstaubes von Kokereien Zbl. Arb. med. 24, 213 T R G S 102 (1989): T R K - W e r t für Benzo(a)pyren BArBBl. 3/89. S. 84 Wargenau, M . (1984): Inhaltliche und methodische Aspekte bei der Bestimmung des Berufsrisikos Dissertation Universität Dortmund

Nr. 4111 Chronische obstrukive Bronchitis oder Emphysem von Bergleuten unter Tage im Steinkohlenbergbau bei Nachweis der Einwirkung einer kumulativen Dosis von in der Regel 100 Feinstaubjahren [(mg/m 3 ) x Jahre] Neuere wissenschaftliche Untersuchungen haben ergeben, daß die chronische obstruktive Bronchitis oder das Lungenemphysem nach langjähriger Untertage-Tätigkeit im Steinkohlenbergbau auch ohne Vorhandensein von silikosetypischen radiologischen Veränderungen (vergleiche Nr. 4101) signifikant gehäuft vorkommen. Dabei be-

steht eine Dosis-Wirkungs-Beziehung zwischen eingeatmeter Staubmenge und dem Auftreten einer chronischen obstruktiven Bronchitis oder eines Lungenemphysems. Aus einer Reihe epidemiologischer Untersuchungen ist ableitbar, daß bei dieser Personengruppe nach einer kumulativen Dosis von in der Regel 100 Feinstaubjahren

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Merkblätter: Berufskrankheiten [(mg/m 3 ) x Jahre]*) gegenüber der übrigen Bevölkerung eine Risikoverdoppelung auftritt, an einer chronischen obstruktiven Bronchitis oder einem Emphysem zu erkranken. Die kumulative Feinstaubdosis errechnet sich aus den jeweiligen Feinstaubkonzentrationen in der Luft am Arbeitsplatz in m g / m 3 multipliziert mit der Anzahl der Jahre, in welchen der Versicherte unter den üblichen Arbeitsbedingungen (220 Schichten zu je 8 Stunden pro Jahr) unter Tage verbracht hat. I. Gefahrenquellen Als Ursache dieser Berufskrankheit kommt nur die T ä tigkeit im Steinkohlenbergbau unter Tage in Betracht. Nur für die Angehörigen dieser Berufsgruppe ist erwiesen, daß sie nach einer kumulativen Feinstaubexposition von 100 [ ( m g / m 3 ) x j a h r e ] in erheblich höherem M a ß e gefährdet sind, an einer chronischen obstruktiven Bronchitis oder an einem Lungenemphysem zu erkranken. Ursächlich bedeutsam sind nicht nur die Staubkonzentrationen im Unter-Tage-Betrieb von Steinkohlenbergwerken, sondern auch das Zusammenwirken von besonderen klimatischen Bedingungen mit Exposition gegenüber Hitze, Gasen und Dämpfen, gemeinsam mit schwerer körperlicher Belastung. II. Pathophysiologie Eine Bronchitis entsteht häufig durch Überforderung der Reinigungsmechanismen im Luftröhrensystem. Es kommt zu entzündlichen Veränderungen der die Bronchien auskleidenden Schleimhaut mit Entwicklung einer qualitativ und quantitativ krankhaften Schleimabsonderung. Innflammatorische Zytokine und eine Störung der lokalen Immunabwehr wirken mit. Durch Reizung von Nervenendigungen in der Schleimhaut entsteht Husten. Auch eine unspezifische bronchiale Hyperreagibilität kann beobachtet werden. Der Entzündungsprozeß kann direkt durch Erschlaffen der Alveolareingangsringe, durch einen zähen Schleim oder durch die Kontraktion der glatten Bronchialmuskulatur, die über Zellmediatoren fehlgesteuert wird, zur Einengung der Luft röhrenäste (Bronchial-Obstruktion) führen. Dadurch kann sich sowohl eine zentrale als auch eine periphere obstruktive Atemwegserkrankung entwickeln. Vorwiegend ist die Ausatmung behindert. Es bilden sich eine Überblähung peripherer Lungenabschnitte mit Atrophie von Alveolarsepten und ein Lungenemphysem aus. Für diesen Prozeß werden auch Störungen des Proteasen-AntiproteasenGleichgewichts und eine mangelhafte Detoxikation von Oxidantien als Folge von inhalativ aufgenommenen Schadstoffen verantwortlich gemacht. III. Krankheitsbild und Diagnose Eine Bronchitis gilt als chronisch, wenn an den meisten Tagen von wenigstens 3 Monaten in 2 aufeinanderfolgenden Jahren Husten besteht und vermehrt Bronchialschleim entleert wird. Bei einer obstruktiven Bronchitis liegen zusätzlich Zeichen der Bronchialeinengung in Form brummender und giemender Begleitgeräusche vor, die durch Auskultation des Brustkorbs oder in schweren Fällen auf Distanz wahrnehmbar sind. Es kommt zu subjektiv empfundener Atemnot. Diese ist chronisch und wird vor allem bei körperlicher Belastung empfunden. Sie tritt nicht, wie beim klassischen Asthma bronchiale, vorwiegend anfallsweise auf. Entscheidend ist nicht nur die kritische Wertung von Anamnese und klinischem Befund, sondern vor allem die

*) Der Begriff Feinstaub entspricht dem seit 1996 in der Europäischen Union neu eingeführten Begriff „alveolengängige Staubfrakt i o n " ( M A K - und BAT-Werte-Liste K a p . V , Aerosole 1996)

objektive Einschränkung der Lungenfunktion. Letztere ist ausschlaggebend für die Lebensqualität und die Lebenserwartung des Betroffenen. Objektive Beurteilungskriterien für die Bronchialobstruktion sind wenigstens zeitweise eine gemessene Erhöhung des zentralen oder peripheren Atemwegswiderstandes oder eine erhebliche Verminderung des in der ersten Sekunde exspirierbaren Atemvolumens (Atemstoßtest). Die Bestimmung des Atemstoßtests, des maximal in 1 Sekunde ausatembaren Luftvolumens (FEV t „forced exspiratory volume" in 1 Sekunde), und die maximale Strömungsgeschwindigkeit der Ausatemluft sind stark von der Mitarbeit des Probanden abhängig. Eine Verminderung des Atemspitzenflusses und ein vorzeitig rascher Abfall der Strömungsgeschwindigkeiten im Fluß-VolumenDiagramm weisen eine überwiegend periphere Bronchialobstruktion nach. Als weitgehend mitarbeitsunabhängige Standardmethode gilt die Ganzkörperplethysmographie. Das Lungenemhysem wird durch eine Erhöhung des intrapulmonalen Residualvolumens und der Totalkapazität, röntgenologisch durch abgeflachte Zwerchfellkuppen, breite Zwischenrippenräume und vermehrt strahlentransparente Lungenfelder erkannt. Eine chronische obstruktive Bronchitis mit einem Lungenemphysem ( = obstruktive Atemwegserkrankung) kann in fortgeschrittenen Fällen eine Überlastung der rechten Herzkammer (Cor pulmonale) und eine respiratorische Insuffizienz mit vermindertem Sauerstoff- und später auch erhöhtem Kohlensäuregehalt im arteriellen Blut nach sich ziehen. IV. Weitere Hinweise Der Bronchialschleim kann pathogene Keime enthalten. Primär infektiös und allergisch verusachte Bronchialerkrankungen sind aber abzugrenzen. Für eine überwiegend infektiöse Genese spricht, wenn langjährige, rezidivierende Nasennebenhöhlenentzündungen bestanden haben. Im wesentlichen allergisch verursachte obstruktive Bronchialerkrankungen kommen vorwiegend als Asthma bronchiale oder asthmoide Bronchitis bei Sensibilisierung gegenüber ubiquitären Umweltallergenen, z. B. Planzenpollen, Hausstaubmilben oder Tierepithelien zur Beobachtung. Hinzuweisen ist auch auf das mögliche Vorhandensein einer obstruktiven Atemwegserkrankung nach Einwirkung chemisch-irritativer, toxischer oder allergisierender Arbeitsstoffe (vergleiche Nrn. 4302, 4301 und 1315). Wichtig ist auch der differentialdiagnostische Ausschluß eines Bronchialkarzinoms. Eine Silikose mit bronchopulmonalen Folgeerscheinungen (Bronchitis, Lungenemphysem) fällt unter N r . 4101 oder 4102. Die Berechnungen der kumulativen Feinstaubdosis unter Tage erfolgt durch den Unfallversicherungsträger. V. Literatur Bauer H . - D . , 1995: Staubjahre: Möglichkeiten ihrer Ermittlung unter Einbeziehung unterschiedlicher Meßsysteme und Verfahren der Arbeitseinsatzlenkung - Bearbeitungshinweise Herausgeber: BIA-Report 7 / 9 5 , Hauptverband der Gewerbl. Berufsgenossenschaften, Alte Heerstr., 53754 St. Augustin Bundesministerium für Arbeit und Sozialordnung, 1995: Bekanntmachung zur Berufskrankheit „Chronische obstruktive Bronchitis oder Emphysem von Bergleuten unter Tage im Steinkohlenbergbau bei Nachweis der Einwirkung einer kumulativen Feinstaubdosis von in der R e gel 100 [(mg/m 3 ) x J a h r e ] " Bundesarbeitsblatt, H . 10, 39-45

274

Merkblätter: Berufskrankheiten

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Marine W . M . , D . Gurr, M . Jacobsen, 1988:

Fruhmann G . , H . - J . Woitowitz, 1997: Chronisch-obstruktive Bronchitis und Lungenemphysem Dtsch. Ärzteblatt, 94, B, 1 9 8 - 1 9 9

Dust exposure, pneumoconiosis, and mortality of coalminers. Brit. J . Industr. Med. 42, 7 2 3 - 7 3 3

Fruhmann G . , H . - J . Pache, 1991: Bericht über Auswertungen von Daten der Knappschaftlichen Rentenversicherung (KnRV), der Arbeiterrenten(ArV) und der Angestelltenversicherung (AnV) zur Frage von chronischer Bronchitis (CB) und/oder Emphysem (E) als arbeitsbedingte Erkrankungen der Bergleute Arbeitsmed. Sozialmed. Präventivmed. - ASP Sonderheft - 17 Lange H . J . , 1992: Chronische Bronchitis und Lungenemphysem als Rentenursachen bei Untertagetätigen Atemw. Lungenkrkh. 18, 5 1 9 - 5 2 7 Lewis S., J . Bennett, K. Richard, J . Britton, 1996: A cross-sectional study of the independent effect of occupation on lung function in British coal miners Occup Environ Med. 53, 1 2 5 - 1 2 8

Nr. 4201

I. Vorkommen und Gefahrenquellen Die Farmerlunge tritt bevorzugt in regenreichen Gebieten (Alpenrand, Küstengebiete) während der Spätherbst-, Winter- und Frühjahrsmonate auf. Gefährdet sind vor allem Personen, die bei landwirtschaftlichen Arbeiten den Staub von verschimmelten Futter- und Einstreumitteln (Heu, Stroh u.a.) einatmen. Der Staub, der sich bei der Geflügelhaltung oder Weiterverarbeitung der Federn entwickelt, kann eine Vogelhalter-Lunge hervorrufen. Die Befeuchter-Lunge wird vorwiegend in Druckereibetrieben, vereinzelt auch in vollklimatisierten Arbeitsräumen beobachtet. Seltene berufliche Gefahrenquellen entstehen u.a. duch:

-

Miller B . C . , M . Jacobsen, 1985:

Morfeld P., D. Piekarski, 1996: Chronische Bronchitits und Emphysem als Berufskrankheit der Steinkohlenbergleute Schriftenreihe Zentralblatt für Arbeitsmedizin, Band 15, Heidelberg, Haefner Verlag O x m a n A . D . , D . C . F . Muir, H . S . Shannon, S . R . Stock, E. Hnizdo, H . J . Lange, 1993: Occupational dust exposure and chronic obstructive pulmonary disease. A systematic overview of the evidence Amer. Rev. Pesp. Dis. 148, 3 8 - 4 8 Soutar C., S. Campell, D . Gurr, M . Lloyd, R . Love, H. Cowie, A. Cowie, A. Seaton., 1993: Import and deficits of lung function in three modern colliery populations. Relations with dust exposure. Amer. Rev. Resp. Dis. 147, 7 9 7 - 8 9 3

Exogen-allergische Alveolitis

Exogen-allergische Alveolitiden (synonym: Hypersensitivitäts-Pneumonitiden) sind akute, subakute und chronische Lungenentzündungen, die durch eingeatmete Antigene verursacht werden und zur Lungenfibrose neigen. Hierzu gehören die Farmerlunge, die Vogelhalter-Lunge und die Befeuchter-Lunge sowie eine Reihe seltener beobachteter Erkrankungen.

-

Clinically Important Respiratory Effects of Dust Exposure and Smoking in British Coal Miners Amer. Rev. Resp. Dis. 137, 1 0 6 - 1 1 2

Züchtung von Speisepilzen (Pilzarbeiter-Lunge) Malzgewinnung während älterer Brauereiverfahren (Malzarbeiterlunge) Herstellung und Lagerhaltung von Käse Schälarbeiten an Holzstämmen und Kontakt zu Sägemehl Schleifen von Perlmutt Verwendung von Isocyanaten zur Herstellung von Polyurethanen, Lacken und Klebstoffen Einsatz von Phthalsäure- und Trimellith-Anhydrid für die Produktion von Epoxidharzen und als Weichmacher Lagerung von Obst Rösten von Kaffee Verarbeiten getrockneter Tabakblätter.

II. Pathophysiologie Ursächlich wirken sensibilisierende organische Materialien, vor allem aus Sporen von thermophilen Actinomy-

ceten, Aspergillen und anderen Schimmelpilzen, ferner Bestandteile von Vogelfedern (Einfettsekrete?) und Proteine von Insekten und Schalentieren. M i t der Entdekkung weiterer gefährdender Stäube muß gerechnet werden. Nach Einatmung der unterschiedlichen Antigene entwikkelt sich bei entsprechender Disposition im Alveolarbereich ein allergisches Geschehen, wahrscheinlich überwiegend nach Typ III der Immunologie-Klassifikation. Letztlich liegt eine Entzündung durch Freisetzung intrazellulärer Mediator-Substanzen vor, die von Immunkomplexen oder direkt von den durch Antigene sensibilisierten T-Suppressor-Lymphozyten stammen. Die Immunkomplexe enstehen durch Reaktion der nach früheren Kontakten im Serum zirkulierenden IgG-Antikörper mit den erneut inhalierten Antigenen in der Lunge. Auch kann eine Aktivierung des Komplementsystems auf dem alternativen Weg unter Komplementverbrauch mit verzögerter Reizantwort nach Art des Arthus-Phänomens zustande kommen. III. Krankheitsbild und Diagnose Die Erkrankung entwickelt sich oft erst nach jahrzehntelanger Exposition. M a n kann - allerdings ohne scharfe Abgrenzung — einen akuten, einen subakuten und einen chronischen Krankheitsverlauf unterscheiden. In typischen Fällen beginnt die exogen-allergische Alveolitis mehrere Stunden nach meist massiver Staubeinwirkung (z.B. Stallarbeiten) mit dem klinischen Bild einer Pneumonie (Farmer-, Vogelhalter-Lunge). Nach prothahierter Einatmung des Antigens finden sich auch subakut oder chronisch zunehmende Krankheitserscheinungen (z.B. Befeuchter-Lunge). Es treten Atemnot, Husten ohne wesentlichen Auswurf, Engegefühl im Brustkorb, Abgeschlagenheit und klassischerweise akut Fieber mit Frösteln und Gliederschmerzen auf. Auskultatorisch finden sich basal und in den Mittelfeldern ohrnahe fein- bis mittelblasige Rasselgeräusche. Funktionell handelt es sich zunächst um eine

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Merkblätter: Berufskrankheiten restriktive Ventilationsstörung und um eine pulmonale Diffusionsstörung. In der Folge stellen sich auch Appetitlosigkeit und Gewichtsabnahme ein. Die einzelnen Krankheitsschübe können folgenlos ausheilen oder zu fortschreitender Lungenfibrose führen. Röntgenologisch sieht man im akuten Stadium Zeichen eines interstitiellen und alveolären Ödems, nicht selten auch feinere und gröbere, zur Konfluenz neigende Fleckschatten, meist Hilusnah und in den Unterfeldern. Bisweilen treten erst Tage nach der Exposition punktfömige Verschattungen auf, deren Streuung so dicht sein kann, daß sie dem bloßen Auge als milchig-glasige Trübungszonen erscheinen. Die Fibrose des chronischen Stadiums stellt sich durch streifige, retikuläre, später auch zystische Strukturen mit zirrhotischen und empyhsematösen Veränderungen dar. Funktionell handelt es sich um eine restriktive Ventilationsstörung (Verminderung der Vitalkapazität) und pulmonale Diffusionsstörung (Verminderung des CO-Transfer-Faktors. Abfall des Sauerstoffpartialdrucks im arteriellen Blut nach Ergometer-Belastung). Eine Brochialobstruktion gehört primär nicht zum Krankheitsbild, sie kann sich aber schleichend früher oder später einstellen, in aller Regel erst nach Durchlaufen rezidivierender, akuter Krankheitsschübe. Unter den Laborbefunden tritt häufig eine Vermehrung der Gamma-Globuline im Serum hervor. M i t immunologischen Untersuchungen (Doppel-Immundiffusion nach Ouchterlony, ELISA, Radioimmunoassays, Immunoblotverfahren usw.) können häufig im Serum IgGAntikörper (z.B. gegen thermophile Actinomyceten. Aspergillen und Schimmelpilze. Extrakt aus arbeitsplatzbezogenem, verschimmeltem Heu) festgestellt werden. Diese sind jedoch für die Diagnose nur bedingt aussagekräftig, da einerseits ein derartiger Nachweis auch an über 20 Prozent von gesunden exponierten Personen gelingt und andererseits eine exogen-allergische Alveolitits auch durch direkte Antigen-Wirkung ohne Bildung von IgG-Antikörpern entstehen kann. In der broncho-alveolaren Lavage findet sich in der Regel eine Vermehrung der Lymphozyten mit einem erhöhten Anteil der T-Suppressorzellcn. In der akuten Phase herrscht typischerweise eine Granulozytose vor. Das histologische Bild ist gekennzeichnet durch einen diffuse, oft peribronchiolär betonte, interstitiell-entzündliche Rundzellinfiltration mit Granulomen aus epitheloiden sowie Fremdkörper-Riesenzellen mit Lymphozytensaum. Die Spätphase mit der chronischen interstitiellen Lungenfibrose ist weder makroskopisch noch mikroskopisch krankheitsspezifisch und kann von anderen Formen der fortgeschrittenen Lungenfibrose nicht unterschieden werden. IV. Weitere Hinweise Die Erhebung einer eingehenden Arbeitsanamnese mit dem verzögerten, 4 bis 6 Stunden nach Exposition auftretenden, akuten Krankheitsbild ist besonders wichtig. Gelegentlich ist zur Diagnose von schleichenden chronischen Verläufen sowie von Spätstadien mit ausgeprägter, uncharakteristischer Lungenfibrose ein arbeitsplatzbezogener inhalativer Provokationstest hilfreich. Er bedarf stets einer strengen Indikationsstellung und sollte besonders erfahrenen Untersuchern vorbehalten bleiben. Bei positivem Ausfall treten nach vier bis sechs Stunden nicht nur systemische Reaktionen (Anstieg der Körpertemperatur und der Leukozyten im peripheren Blut, Engegefühl im Brustkorb, Gliederschmerzen), sondern auch ein erheblicher Abfall der Vital- und Diffusionskapazität sowie des arteriellen Sauerstoffpartialdrucks, aber keine wesentliche Erhöhung des Atemwegwiderstandes auf. Fern-

er können feinblasig klingende Rasselgeräusche röntgenologisch wahrnehmbare Veränderungen obachtet werden.

und be-

Differentialdiagnostisch müssen vor allem eine Sarkoidose, die sogenannte idiopathische, fibrosierende Alveolitis (z.B. Haman-Rich-Syndrom) und Lungenfibrosen anderer Genese, abgegrenzt werden. Die Sarkoidose neigt in ihren Frühstadien abweichend von der exogen-allergischen Alveolitis zur deutlichen Vergrößerung der Hiluslymphknoten und zu einem bilateralen, spiegelbildlichen Röntgenbefund. Sie bewirkt eine Vermehrung der T - H e l fer-Lymphozyten im Alveolarraum, die in der Spülflüssigkeit nachgewiesen werden kann. Der Krankheitsprozeß einer idiopathischen, fibrosierenden Alveolitis ist gekennzeichnet durch eine anhaltende Vermehrung der Granulozyten in der bronchoalveolären Lavage.

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Merkblätter: Berufskrankheiten

Nr. 4202 Erkrankungen der tieferen Atemwege und der Lungen durch Rohbaumwolle-, Rohflachs- oder Rohhanfstaub (Byssinose) Die Byssinose ist eine Bronchial-Lungenerkrankung, die durch die Einatmung von Stäuben mit Pflanzenteilen auftritt, wie sie bei der Produktion von Textilien aus Rohbaumwolle, Rohflachs oder Rohhanf entstehen. Sie entwickelt sich erst nach mehrjähriger Exposition. I. Vorkommen und Gefahrenquellen Gefährdet sind Personen, die in Vorreinigungsbereichen (Mischräumen, Putzereien, Batteur- und besonders Kardenräumen) von Baumwoll- oder Flachsspinnereien (Hechelräume) oder mit der Zubereitung (z.B. Ausklopfen) von verrotteten Hanfpflanzen (Cannabis sativa), beschäftigt sind. Sehr selten wird die Byssinose auch in den Spinnerei-Räumen angetroffen.

II. Pathophysiologie Der Staub von ungereinigter Rohbaumwolle, Rohflachs oder verrotteten Hanfpflanzen, der durch Inhalation in die tieferen Atemwege und die Lungen gelangt, enthält verschiedene Pflanzenteile, z . B . Stengel, Blätter und Samenhüllblätter der Baumwollpflanze. Darin, nicht aber in den zu verarbeitenden Fasern selbst, konnte ein toxisch wirksames Potential nachgewiesen werden, das möglicherweise von polyphenolischen Gerbsäuren herrührt, die kontrahierend auf die glatte Muskulatur wirken. Die frühere Vorstellung, daß durch einen pflanzlichen Liberator aus menschlichen Körperzellen ein Vielfaches von genuin enthaltenen kreislaufaktiven Stoffen freigesetzt wird, sofern die Speicher nach Arbeitspausen wieder aufgefüllt worden sind, würde zwar die klinische Symptomatik (Montagssymptomatik) gut erklären, erscheint aber aufgrund unseres heutigen Wissens zu vereinfacht. Eine vermehrte Ausscheidung von Histamin-Metaboliten wurde beispielsweise bei Personen beobachtet, deren respiratorische Sekundenkapazität nach Inhalation von Hanfstaub überdurchschnittlich stark abgenommen hat. Im wäßrigen Extrakt von Baumwollstaub hat man nach Elimination mikrobieller Verunreinigungen auch Proteasen und Elastasen gefunden, die möglicherweise bronchokonstriktive Stoffe sowie Kallikrein und Bradykinin aktivieren. In vitro konnte nachgewiesen werden, daß ein Extrakt von Samendeckblättern der Baumwollpflanze Substanzen enthält, die den Stoffwechel der Arachidonsäure zur Freisetzung von Metaboliten (Leukotrienen, Thromboxan-A2,5-Hydroxytryptamin) anregen. Auch Endotoxine aus gramnegativen Bakterien im Baumwollstaub werden als Krankheitsursache diskutiert. Eine pathogenetische Bedeutung immunologischer Faktoren war bisher nicht beweisbar. Die Gründe für die oft langjährige Latenz zwischen Beginn der Exposition und dem Auftreten der Beschwerden sind noch nicht geklärt.

III. Krankheitsbild und Diagnose Am ersten Arbeitstag im Anschluß an eine mindestens ein- bis zweitägige Arbeitspause (Wochenende, Urlaub) entwickelt sich nach mehrstündiger Staubexposition die sog. Montagssymptomatik. Sie besteht in Atemnot (Dyspnoe). Engegefühl in der Brust bei der Atmung. Hitzegefühl und allgemeiner Abgeschlagenheit. Sie hält mehrere Stunden nach Arbeitsende noch an. Ein Anstieg der Körpertemperatur ist nicht charakteristisch. Eine funktionsanalytisch nachweisbare Bronchialobstruktion während der Arbeitsschicht ist für Byssinose nicht beweisend.

Im Stadium I der Byssinose dauern diese Beschwerden nur den ersten Arbeitstag über an, während sie im Stadium II bis zur Mitte der Arbeitswoche anhalten. Diese beiden Stadien sind nach Wegfall der Exposition reversibel. Im Stadium III, das sich selten und erst nach jahrzehntelanger Exposition aus den vorhergehenden Stadien entwickelt, besteht ein unspezifisches chronisch-respiratorisches Syndrom mit anhaltender Kurzatmigkeit, Husten und Auswurf. Klinisch und funktionell findet sich in diesem Stadium eine chronische obstruktive Bronchitis, die durch Lungenemphysem und Hypertrophie des rechten Herzens kompliziert sein kann. Ein für die Byssinose charakteristisches Röntgenbild gibt es ebensowenig wie einen spezifischen Hauttest oder typische immunserologische Befunde. Auch pathologischanatomisch findet sich kein krankheitsspezifisches Bild. Der inhalative Provokations-Test mit BaumwollstaubExtrakten liefert keine differentialdiagnostisch verwertbaren Ergebnisse.

IV. Weitere Hinweise Wesentliche Voraussetzung ist die gezielte Erhebung der Krankheits- und Arbeitsanamnese. Besondere Beachtung verdient dabei die Schilderung des Beginns der Beschwerden mit der typischen ,,Montagssymptomatik". Diese Symptomatik erleichtert zugleich die Abgrenzung gegen das allergische Asthma bronchiale. Im Gegensatz hierzu tritt bei der Byssinose, zumindest in den Frühstadien, auch unter Fortdauer der Exposition im Verlauf der Arbeitswoche eine Verminderung der Beschwerden ein. Chronische Bronchitis, Lungenemphysem und Hypertrophie des rechten Herzens sind häufig anderweitig verursacht. Die Frage des ursächlichen Zusammenhangs mit der spezifischen Exposition ist sorgfältig zu prüfen. Mit einer ständigen Beeinträchtigung der allgemeinen körperlichen Leistungsfähigkeit ist in der Regel erst im Stadium III der Byssinose zu rechnen. Untersuchungen der Atmungs- und der Herz-Kreislauffunktionen, u . a . zum Nachweis restriktiver oder obstruktiver Ventilationsstörungen sowie des chronischen Cor pulmonale, sind erforderlich und bilden im allgemeinen eine ausreichende Grundlage für die Beurteilung.

V. Literatur Bouhuys, A., Barbero, A., Lindell, S.-E., R o a c h , S . A . , Schilling, R. S. F.: Byssinosis in Hemp Workers. Arch. Environ. Health. 14 (1967), 533 Committee on Byssinosis: Byssinosis: Clinical and Research Issues. National Academy Press. Washington. D. C., 1982 Fruhmann, G . , Barth, M . , Schmidt, J . , Antweiler, H.: Byssinose in Süddeutschland. Münch. Med. Wschr. 113 (1971), 209 Fruhmann, G.: Pneumokonoiosen durch Inhalation organischer Stäube. In: Ulmer, W . T . , G. Reichel (Hrsg.): Pneumokoniosen. Handbuch der Inneren Medizin. Bd. 4/1. Springer. Berlin 1976, 545 Fruhmann, G.: Die Byssinose. Kurzfassung des heutigen Erkenntnisstandes. Atemwegs- und Lungenkrankheiten. 9 (1983), 376

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Merkblätter: Berufskrankheiten Fruhmann, G.: Byssinose In: J . Konietzko und H. Dupuis (Hrsg.): Handbuch der Arbeitsmedizin. Kap. IV-5.3.1 ecomed. Landsberg-München-Zürich, 1989

Woitowitz, H . - J . : Erkrankungen der tieferen Atemwege und der Lungen durch Rohbaumwoll- oder Flachsstaub (Byssinose). In: H. Valentin, G. Lehnert, H. Petry, G.Weber, H.Wittgens, H.-J. Woitowitz: Arbeitsmedizin, Bd. 2 Berufskrankheiten, 3. Auflage. Thieme, Stuttgart, New York, 1986, 2 8 1 - 2 8 5

Nr. 4203 Adenokarzinome der Nasenhaupt- und Nasennebenhöhlen durch Stäube von Eichen- oder Buchenholz I. Vorkommen und Gefahrenquellen Arbeitsplätze, an denen Eichen- oder Buchenholz verarbeitet werden, sind sowohl im industriellen als auch im handwerklichen Bereich anzutreffen. Vor allem bei maschinellen Bearbeitungsvorgängen dieser Hölzer ist mit einer Staubexposition zu rechnen. Als gefährdete Berufsgruppen sind insbesondere zu nennen: Bau- und Möbelschreiner, Parkettleger, Küfer, Stellmacher. Diese Tätigkeiten sind dadurch gekennzeichnet, daß der Anteil von Eichen- oder Buchenholz unter den verwendeten Hölzern überdurchschnittlich hoch ist; außerdem waren zumindest in der Vergangenheit in diesen Bereichen hohe Staubbelastungen festzustellen. II. Pathophysiologie Das kanzerogene Prinzip der Eichen- und Buchenholzstäube ist bislang nicht bekannt. Die Frage, ob der Eichen- oder Buchenholzstaub per se kanzerogen ist oder die Krebsentstehung beispielsweise auf Chemikalien der Holzbe- oder -Verarbeitung zurückzuführen ist, ist noch Gegenstand der Forschung. Rhinologische Untersuchungsergebnisse sprechen dafür, daß der Tumor bevorzugt seinen Ausgang von der mittleren Nasenmuschel nimmt. Diese Region der Nasenhaupt- und Nasennebenhöhlen entspricht dem Schleimhautareal, wo aufgrund der aerodynamischen Verhältnisse die meiste Staubablagerung nachzuweisen ist. Durch eine chronische Staubbelastung der Nasenschleimhaut kann der Selbstreinigungsmechanismus der Nase gestört werden, woraus eine längere Verweildauer des deponierten Holzstaubes resultiert. Dadurch wird die Kontaktzeit mit dem kanzerogenen Arbeitsstoff verlängert. III. Krankheitsbild und Diagnose Häufiges Erstsymptom des Adenokarzinoms der Nasenhaupt- und Nasennebenhöhlen ist eine behinderte Nasenatmung. Chronischer blutig tingierter Schnupfen und Nasenbluten können hinzutreten. In fortgeschrittenen Stadien klagen die Patienten aufgrund des raumfordernden Prozesses auch über Kopfschmerzen. Doppelbilder können als Folge von Augenmotilitätsstörungen auftreten. Das Adenokarzinom der Nasenhaupt- und Nasennebenhöhlen ist gewöhnlich ein lokal begrenzter Tumor, der langsam infiltrierend wächst und sich im Bereich der Na-

sennebenhöhlen, der Augenhöhlen und der Schädelbasis ausbreiten kann. Fernmetastasen werden selten beobachtet. Die Diagnose sollte histologisch gesichert sein: Rezidivtumoren werden häufig beobachtet, wodurch die prognostische Einschätzung des Leidens erschwert wird. IV. Weitere Hinweise Adenokarzinome der Nasenhaupt- und Nasennebenhöhlen sind relativ seltene Tumoren und können auch ohne berufliche Eichen- oder Buchenholzstaub-Exposition auftreten, was bei rund einem Drittel aller Patienten mit Adenokarzinom der Nase der Fall ist. V. Literatur Acheson, E . D . , Cowdell, R . H . , Rang, E . H . : Nasal cancer in England and Wales: An occupational survey. Brit. J . Industr. Med. 38, 2 1 8 - 2 2 4 {1981) Grimm, H . - G . , M . Härtung, H. Valentin, J . Wolf: Über das Vorkommen von Adenokarzinomen der Nasenhaupt- und Nasennebenhöhlen bei Holzarbeitern Arbeitsmed. Sozialmed. Präventivmed. Sonderheft 4, 1984 Hadfield, E . H . , R . G . M a c Beth: Malignant disease of the paranasal sinuses. J . Laryngol. 79, 5 9 2 - 6 1 2 (1965) Härtung, M . : Adenokarzinom der Nase als Folge einer beruflichen Holzstaub-Exposition. Pathologe 6, 1 3 - 1 5 (1985) Kleinsasser, O . , Schroeder, H . G . , Wolf, J . : Adenokarzinome der inneren Nase nach Holzstaubexposition - Vorsorgemaßnahmen und Frühdiagnose in Arbeitsmed. Sozialmed. Präventivmed 22 (1987), S.70—77 Kleinsasser, O . ; Schroeder, H . G . : Adenocacinomas of the inner nose after exposure to wood dust — Morphological findings and relationships between histopathology and clinical behavior in 79 cases - A r c h . Otorhinolaryngol (1988) 245: 1 - 1 5 M a r t i n , E.P.: Das Auftreten maligner Tumoren in der inneren Nase unter besonderer Berücksichtigung von Arbeit und Beruf. Eine Auswertung von 163 Fällen aus den Jahren 1972— 1984. Inaug. Diss. Univ. Erlangen, 1987

Nr. 4301 Durch allergisierende Stoffe verursachte obstruktive Atemwegserkrankungen (einschließlich Rhinopathie)*, die zur Unterlassung aller Tätigkeiten gezwungen haben, die für die Entstehung, die Verschlimmerung oder das Wiederaufleben der Krankheit ursächlich waren oder sein können * Die bisher vom Verordnungsgeber vorgegebene Beschränkung der B K 4301 auf die unteren Atemwege wurde aufgegeben; der Klammerzusatz führt zur Erfassung auch der obstruktiven Erkrankung der oberen Atemwege (vgl. Bundesrats-Drucksache 3 3 / 3 8 , A r t . l Nr. 9).

I. Gefahrenquellen Berufliche Allergene sind Arbeitsstoffe mit allergisierender Potenz. Sie kommen an den verschiedensten Arbeitsplätzen vor. Meist handelt es sich um einatembare Stoffe

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Merkblätter: Berufskrankheiten

pflanzlicher oder tierischer Herkunft. Bekannte Gefahrenquellen sind beispielsweise die Exposition gegenüber folgenden Allergenen:

mung. Niessalven und Fließschnupfen folgen der Allergenexposition zeitlich unmittelbar und sind reproduzierbar. Nasennebenhöhlenbeteiligung kommt vor.

Pflanzliche

Stadium

Allergene

z.B. Staub von Mehl und Kleie aus Getreide, Stäube verschiedener Holzarten, Rhizinusbohnenstaub, Rohkaffeebohnenstaub, Kakaobohnenstaub, Lykopodiumstaub, algenhaltige Aerosole, z. B. aus Luftbefeuchtungsgeräten, Schalenstaub und Saft der Zwiebeln von Narzissen und Tulpen, Futtermittelstaub wie von Luzerne, Staub von Jute, Kapok. Tierische

Allergene

z.B. Insektenstaub, Federnstaub, Haarstaub, Rohseidenstaub, Perlmutterstaub, Ascarisgeruchsstoffe. Sonstige

Allergene

Daneben kommen zahlreiche weitere Arbeitsstoffe, z.B. auch Arzneimittel wie Antibiotika, Sulfonamide, Salvarsan, ferner auch Proteasen oder p-Phenylendiamin (Ursol) als berufliche Inhalationsallergene in Betracht.

ohne

Sekundärkomplikationen

Anfallsartige Beschwerden in Form von Luftnot, Husten und z. T. Auswurf zeigen das Übergreifen der Erkrankung auf die tieferen Atemwege an. Objektiv läßt sich eine akut-intermittierende obstruktive Ventilationsstörung, meist in Verbindung mit akuter Lungenüberblähung, nachweisen. Oft sind auch Atemnebengeräusch (Pfeifen, Giemen, Brummen) feststellbar. Der zeitliche Abstand zwischen Beginn der allergischen Rhinophathie und dem erstmaligen Auftreten des allergisch veursachten funktionellen Bronchiolospasmus ist individuell unterschiedlich. Es kommen Zeiträume in der Größenordnung von Tagen, aber auch von mehreren Jahren vor. Allergenkarenz führt in diesem Erkrankungsstadium noch zu Beschwerde- und Symptomfreiheit, z. B. an arbeitsfreien Wochenenden oder während des Urlaubs. Die vorgenannten Stadien sind bei Fortfall der Exposition im allgemeinen reversibel.

II. Pathophysiologie

Stadium

Haupteintrittspforte beruflicher Inhalationsallergene in den Organismus ist das Atemorgan. In Abhängigkeit von der allergenen Potenz des Arbeitsstoffes sowie der Dauer. Häufigkeit und Konzentration des inhalativen Allergeneinstromes können disponierte Personen Antikörper, z.B. Immunglobulin E, bilden. Eine derartige substratspezifische Sensibilisierung führt nach erneutem inhalativen Kontakt zu einer Antigen-Antikörper-Reaktion.

Als Komplikation ist häufig die unspezifische bronchiale Hyperreagibilität anzutreffen. Anamnestisch wird hierbei angegeben, daß nach Beginn der Atemwegsallergie auch unspezifsiche inhalative Noxen, wie Bratdünste, Tabakrauch, Stäube ohne allergene Potenz, Kaltluft, Nebel usw. Atembeschwerden verursachen. Objektiv läßt sich im Inhalationstest eine in der Regel vorübergehende obstruktive Ventilationsstörung messen. Differentialdiagnostisch ist sie aufgrund der kürzeren zeitlichen Dauer, des geringeren Schweregrades und des andersartigen zeitlichen Verlaufs von der allergisch verursachten akutintermittierenden obstruktiven Ventilationsstörung meist abzugrenzen.

Am Arbeitsplatz herrschen Allergien vom Sofortreaktionstyp (Typ I nach Coombs u. Gell) vor. Hierbei kommt es zur Freisetzung verschiedener Mediatorsubstanzen. Sie üben speziell über bestimmte Rezeptoren des autonomen Nervensystems eine bronchokonstriktorische Wirkung aus. Als Leitsymptom resultiert die akutintermittierende obstruktive Ventilationsstörung, vor allem infolge des funktionellen Bronchiolospasmus. Eine damit einhergehende akute Lungenüberblähung (akutes Volumen pulmonum auetum) wird beobachtet. Als Kennzeichen des Sofortreaktionstyps ist das klinische und pathophysiologische Erscheinungsbild in den ersten 60 Minuten nach inhalativer Auslösung des allergischen Schockfragments am stärksten ausgeprägt. Die allergisch verursachte akute obstruktive Atemwegserkrankung ist im Stadium ohne Sekundärkomplikationen in der Regel nach etwa 4 Stunden spontan, d.h. auch ohne Behandlung abgeklungen. Seltener kommt ein verzögerter Reaktionstyp (Typ III) der obstruktiven Atemwegserkrankung vor. Die obstruktive Ventilationsstörung setzt meist 4 bis 36 Stunden nach der Allergeninhalation ein. Hierbei können präzipitierende Antikörper, z. B. Immunglobulin G , unter Bildung von Immunkomplexen bronchokonstriktorisch wirken. Der weitere Verlauf kann durch diffuse fibrotische Gewebsreaktion im Sinne einer „allergischen Alveolitis" gekennzeichnet sein. III. Krankheitsbild und Diagnose Die durch allergisierende Arbeitsstoffe verursachten obstruktiven Atemwegserkrankungen vom Soforttyp verlaufen häufig in drei Stadien: Anfangsstadium Es beginnt häufig mit Reizerscheinungen der Augenbindehäute und insbesondere im Bereich der Atemwege als allergische Rhinopathie. Kennzeichen sind: Augenbrennen, vor allem aber zahlreich aufeinanderfolgendes Niesen, wäßriges Nasensekret und Verlegung der Nasenat-

mit

Sekundärkomplikationen

Nach im Einzelfall unterschiedlicher Dauer führt die allergisch verursachte obstruktive Atemwegserkrankung häufig sekundär zu einer Anfälligkeit gegenüber viralen und bakteriellen Bronchialinfekten mit verzögerter Heilungstendenz. Infolge Schleimhautschwellung, Hypersekretion und Dyskrinie kommt es zur im allgemeinen nicht mehr reversiblen Komplikation, der chronisch-obstruktiven Atemwegserkrankung mit oder ohne Empyhsem, auch ohne erneute Allergeninhalation. Kennzeichen des Spätstadiums sind die respiratorische und rechtskardiale Insuffizienz. IV. Weitere Hinweise Die Verdachtsdiagnose und damit die BK-Anzeige einer allergisch verursachten obstruktiven Atemwegserkrankung vom Sofortreaktionstyp läßt sich bereits mit den charakteristischen Angaben zur Beschwerde-, Arbeitsplatz- und Expositionsanamnese begründen. Dies gilt speziell beim Vorliegen von Augenbrennen, Niessalven, Fließschnupfen und anfallsartigen Atembeschwerden unmittelbar und reproduzierbar nach beruflicher Allergeninhalation. Die gezielte Erhebung der Arbeits-, der allergologischen und der Beschwerdeanamnese ist von besonderer Bedeutung. Eine körperlich-physikalische, elektrokardiografische, röntgenologische, laborklinische und funktionsanalytische Untersuchung dient dem Ausschluß konkurrierender Ursachen der obstruktiven Ventilationsstörung. Ätiologisch sind z.B. Linksherzinsuffienz bei Bluthochdruck, frühere Lungenkrankheiten sowie starkes Rauchen zu berücksichtigen. Auch aus einer nicht berufsbedingten chronisch-obstruktiven Atemwegserkrankung als Vorschaden kann sich im Einzelfall nachfolgend eine durch Inhalation von Berufs-

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Merkblätter: Berufskrankheiten allergenen verursachte, zusätzliche akutintermittierende obstruktive Ventilationswirkung entwickeln, die der vorbeschriebenen Pathogenese entspricht. Zur Objektivierung und Quantifizierung der pulmo-kardialen Auswirkungen sind Funktionsprüfungen wie die Ganzkörperplethysmografie, Spirografie, Blutgasanalyse und Ergometrie erforderlich. Funktionsanalytisch interessieren bei Untersuchungen in Körperruhe Kenngrößen der obstruktiven Ventilationsstörung, ventilatorische Verteilungsstörung und Lungenüberblähung, daneben Kenngrößen einer restriktiven Ventilationsstörung und Störung des respiratorischen Gasaustausches. Darüber hinaus lassen Untersuchungen während Ergometerbelastung Rückschlüsse auf eine ggf. bereits eingetretene Einschränkung der broncho-pulmonalen und/oder kardiozirkulatorischen Leistungsbreite zu. Den Nachweis der beruflichen Verursachung einer allergisch bedingten obstruktiven Atemwegserkrankung sollte nach Möglichkeit anhand einer inhalativen Provokation - welche besondere Erfahrung voraussetzt - geführt werden. Hierfür sind die individuell verwendbaren Arbeitsstoffe in Annäherung an die jeweiligen Arbeitsplatzverhältnisse zu bevorzugen (arbeitsplatzbezogener Inhalationstest). Das gleiche gilt für den Einsatz registrierender und von der Mitarbeit des Untersuchten weitgehend unabhängiger Nachweisverfahren der obstruktiven Ventilationsstörung und der Lungenüberblähung, wie der Ganzkörperplethysmografie. Eine vorausgehende Hauttestung mit den in Frage kommenden Allergenen kann angezeigt sein. Aus einem positiven Ergebnis des Hauttest allein kann jedoch noch nicht mit der erforderlichen Wahrscheinlichkeit auf eine beruflich bedingte obstruktive Atemwegserkrankung aus allergischer Ursache geschlossen werden. Erkrankungsfälle mit negativem Ergebnis des Hauttests und positivem Ergebnis des Inhalationstests kommen zur Beobachtung. Kontraindikationen inhalativer Testung sind zu berücksichtigen. Hinsichtlich des Vorkommens beruflicher und außerberuflicher Inhalationsallergene sind folgende Expositionsbedingungen zu unterscheiden:

4. Vorkommen ausschließlich bei nicht versicherten T ä tigkeiten. In der Regel werden nur die unter Ziff. 1 und 2 genannten Expositionsbedingungen die Annahme einer beruflichen Verursachung begründen. Der Schweregrad läßt sich anhand der in Ruhe und unter Arbeitsbedingungen nachweisbaren Folgen der allergisch verursachten obstruktiven Atemwegserkrankung abschätzen. Darüber hinaus stellt der Nachweis der unspezifischen bronchialen Hyperreagibilität und/oder der chronisch-obstruktiven Atemwegserkrankung bei der beruflichen Rehabilitation eine Eignungsbeschränkung für Tätigkeiten mit Exposition gegenüber inhalativen Noxen (Dampfen, Rauchen, Gasen oder Stäuben) dar. V. Literatur Berufsgenossenschaftliche Grundsätze für arbeitsmedizinische Vorsorgeuntersuchungen: G 23 Gefährdung durch Inhalation von Allergenen und chemisch-irritativen Stoffen, Fassung Nov. 1974, Hrsg.: Hauptverband der gewerblichen Berufsgenossenschaften e.V. Loseblattausgabe, A.W. Gentner-Verlag, Stuttgart Gell, P. G . H . and R . A. Coombs: Clinical aspects of Immunology, 2. Aufl. Blackwell, O x f o r d 1968 Gronemeyer, W. und E. Fuchs: Krankheiten durch inhalative Allergen-Invasion. In: K. Hansen, Lehrbuch der klinischen Allergie. Thieme, Stuttgart 1967 Matthys, H . und H. Herzog: Die Differentialdiagnose der obstruktiven Lungenkrankheiten mittels Ganzkörperplethysmographie. Pneumologie 144: (1971) 1 - 9 Michel, H.: Klinische Bedeutung von Hauttestungen bei Respirationsallergien. Med. Klin. 67: (1972) 6 5 1 - 6 5 5 Ulmer, W.T., G . Reichel und D. Nolte: Die Lungenfunktion, Physiologie, Pathophysiologie, Methodik. 2. Aufl.; Thieme, Stuttgart 1976 Valentin, H. etal.: Arbeitsmedizin. Ein kurzgefaßtes Lehrbuch für Ärzte und Studenten. 2. Aufl.; T h i e m e , Stuttgart 1979, S . 2 9 4 - 3 0 4

1. Vorkommen ausschließlich bei der versicherten Tätigkeit,

Woitowitz, H . - J . : Berufsbedingtes Allergisches Asthma bronchiale Fortschritte der inhalativen Testmethodik. M ü n c h , med. Wschr. 19: (1970) 8 7 4 - 8 7 9

2. Vorkommen überwiegend bei der versicherten Tätigkeit,

Woitowitz, H . - J . und H . G . Krieger: Diagnostik und Beurteilung berufsbedingter obstruktiver

3. Vorkommen sowohl bei der versicherten als auch bei nicht versicherten Tätigkeiten und

Atemwegserkrankungen aus allergischer Ursache. Arbeitsmed. Sozialmed. Präventivmed. 13: (1978) 2 6 5 - 2 7 0

Nr. 4302 Durch chemisch - irritativ oder toxisch wirkende Stoffe verursachte obstruktive Atemwegserkrankungen, die zur Unterlassung aller Tätigkeiten gezwungen haben, die für die Entstehung, die Verschlimmerung oder das Wiederaufleben der Krankheit ursächlich waren oder sein können Der Begriff „obstruktive Atemwegserkrankungen" umfaßt verschiedene akute und chronische Krankheitsbilder. Sie sind in der Bevölkerung weit verbreitet und nur zu einem Teil durch Arbeitsstoffe bedingt. Eine Unterteilung kann nach der Krankheitsursache erfolgen. Ätiologisch sind zu unterscheiden: die obstruktiven Atemwegserkrankungen auf allergischer Ursache (BK Nr. 4301) und die durch chemische Stoffe irritativ oder toxisch verursachten obstruktiven Atemwegserkrankungen (BK Nr. 4302). I. Gefahrenquellen Chemisch-irritativ oder toxisch wirkende Arbeitsstoffe kommen an zahlreichen Arbeitsplätzen als Inhalations-

noxen vor. Sie sind teilweise mit den früher üblichen Begriffen „Reizstoffe" oder „Reizgase" identisch. Die BK Nr. 4302 betrifft jedoch nur durch diese Stoffe verursachte obstruktive Atemwegserkrankungen. Bei den nachfolgend beispielhaft aufgeführten Arbeitsstoffen liegen hierüber zum Teil empirisch-kasuistische Erfahrungen, zum Teil auch epidemiologisch gesicherte Erkenntnisse vor. Die Noxen können in Form von Gasen, Dämpfen, Stäuben oder Rauchen vorkommen und lassen sich folgendermaßen gruppieren: - leicht flüchtige organische Arbeitsstoffe: z. B. Acrolein, Athylenimin, Chlorameisensäureäthylester, Formaldehyd, Phosgen;

280 - schwer flüchtige organische Arbeitsstoffe: z.B. einige Härter für Epoxidharze, bestimmte Isocyanate, Maleinsäureanhydrid, Naphthochinon, Phthalsäureanhydrid, p-Phenylendiamin; - leicht flüchtige anorganische Arbeitsstoffe: z.B. Nitrose Gase, einige Phosphorchloride, Schwefeldioxid; - schwer flüchtige anorganische Arbeitsstoffe: z.B. Persulfat, Zinkchlorid, Beryllium und seine Verbindungen (BK N r . 1110)*), Cadmiumoxid (BK Nr. 1104"), Vanadiumpentoxid (BK N r . 1107)*); Auf zahlreiche weitere in der Literatur genannte Stoffe wird hingewiesen. Im Einzelfall sind Intensität und Dauer der Einwirkung zu berücksichtigen, immer ist aber auch mit der Möglichkeit einer individuellen Empfindlichkeitssteigerung zu rechnen. Bedeutsam ist der zeitliche Z u s a m m e n h a n g zwischen Exposition und Krankheitsbeginn. II. Pathophysiologie Die A u f n a h m e erfolgt fast ausschließlich über das Atemorgan. In Abhängigkeit von Intensität und Dauer der beruflichen Exposition gegenüber chemisch-irritativ oder toxisch wirkenden Stoffen k o m m t es lokal zur Irritation sensorischer Rezeptoren und/oder zu primär-toxischen Schleimhautschädigung vorwiegend im Bereich der mittleren und tieferen Atemwege. Diese Wirkungen können reversibel sein. Der Übergang in einen chronisch-obstruktiven Zustand ist aber möglich. III. Krankheitsbild und Diagnose Das Reaktionsmuster des broncho-pulmonalen Systems ist trotz der chemischen Verschiedenartigkeit der als Gefahrenquellen bekannt gewordenen Arbeitsstoffe verhältnismäßig einförmig. Im Vordergrund stehen akut oder schleichend einsetzende Beschwerden in Form von Husten, unterschiedlich starkem Auswurf, Atemnot und vereinzelt Brustschmerzen, Reizwirkungen an den Schleimhäuten im Bereich der Augen und des Nasen-Rachenraumes werden beobachtet. Im Mittelpunkt des Krankheitsbildes steht die Atemwegsobstruktion, häufig in Verbindung mit einer Lungenüberblähung. Meist sind auch Atemnebengeräusche auskultierbar. Bei den morphologischen Veränderungen der Bronchialschleimhaut stehen Entzündungszeichen mit Schleimhautschwellung im Vordergrund. Daneben bestehen Hypersekretion, Dyskrinie und Störungen des Selbstreinigungsmechanismus der Atemwege. - Folgende Verlaufsformen lassen sich unterscheiden: - massive, aktute Exposition: akutes Krankheitsbild, Reversibilität; - massive, akute Exposition: akutes Krankheitsbild, Irreversibilität; - chronische Exposition: schleichend beginnendes Krankheitsbild, Reversibiliät nach Expositionsende; - chronische Exposition: schleichend beginnendes Krankheitsbild, Irreversibilität nach Expositionsende. Mischformen und Sonderverläufe kommen vor. Die Verlaufsform hängt vom Ausmaß der Exposition und der individuellen Reaktionsbereitschaft ab. Eine Anfälligkeit gegenüber viralen und bakteriellen Bronchialinfekten mit verzögerter Heilungstendenz wird beobachtet. Als Komplikationen sind ferner u. a. Bronchopneumonien und das chronische Cor pulmonale zu nennen. Im chronischen Erkrankungsstadium bestehen Beschwerden und Befunde unabhängig von der beruflichen Exposition gegenüber den genannten Arbeitsstoffen. *) In diesen Fällen hat die BK-Anzeige nach der in der Klammer angegebenen BK-Nr. zu erfolgen.

Merkblätter: Berufskrankheiten IV. Weitere Hinweise Hinsichtlich der Vorgeschichte, der Untersuchungsverfahren und der Beurteilung der broncho-pulmonalen Funktionsstörung einschließlich ihrer kardio-zirkulatorischen Rückwirkung sowie der allgemeinen körperlichen Leistungsfähigkeit gelten die im Merkblatt zu BK Nr.4301 wiedergegebenen Hinweise sinngemäß. Die Indikation zur inhalativen Testung ist streng zu stellen. Besondere Erfahrung und eine entsprechende apparative Ausstattung sind hierfür Voraussetzung. Bei einer Vielzahl von Arbeitsstoffen, insbesondere den primär-toxisch wirkenden, ist von Inhalationstests in der Regel abzuraten. Neben Intensität und Dauer der Einwirkung chemischirritativ oder toxisch wirkender Arbeitsstoffe kann eine epidemiologisch-statistische H ä u f u n g von obstruktiven Atemwegserkrankungen unter vergleichbaren Kollektiven auf eine tätigkeitsbedingte Verursachung hinweisen. Differentialdiagnostisch müssen obstruktive Atemwegserkrankungen infolge von außerberuflichen Ursachen, wie chronischen Nikotinabusus, Allergien, akuten und chronischen Infektionen der Atemorgane usw. bei der Beurteilung des Kausalzusammenhanges berücksichtigt werden. Schwierig wird die Beurteilung insbesondere, wenn bei einer vorbestehenden unspezifischen bronchialen Hyperreagibilität und/oder chronisch-obstruktiven Bronchitis aus nichtberuflicher Ursache durch berufliche Exposition gegenüber chemisch-irritativ oder toxisch wirkenden Stoffen eine obstruktive Atemwegserkrankung entsteht oder sich verschlimmert. Eine unspezifische bronchiale Hyperreagibilität und/ oder eine chronisch-obstruktive Bronchitis aus außerberuflicher Ursache und ohne wesentliche Verschlimmerung durch Einwirkung chemisch-irritativ oder toxisch wirkender Arbeitsstoffe fällt nicht unter die BK N r . 4302 der BeKV. V. Literatur Berufsgenossenschaftliche Grundsätze für Arbeitsmedizinische Vorsorgeuntersuchungen: G 2 3 Gefährdung durch Inhalation von Allergenen und chemisch-irritativen Stoffen, Fassung Nov. 1974. Hrsg.: Hauptverband der gewerblichen Berufsgenossenschaften e.V., Loseblattausgabe, A.W. Gentner Verlag, Stuttgart. Ehrlicher, H.: Reizgasvergiftungen. In: H b . ges. Arbeitsmed. II/l.Bd. Berufskrankheiten. Urban & Schwarzenberg Verlag, Berlin, München, Wien, 1961, 3 3 9 - 3 9 0 Reichel, G.: Diagnostik und Beurteilung berufsbedingter obstruktiver Atemwegserkrankungen aus toxischer oder chemisch-irritativer Ursache. Arbeitsmed. Sozialmed. Präventivmed. 13 (1978) 2 7 0 - 2 7 5 Thiess, A.M.: Reizgasvergiftungen in der betrieblichen Praxis und ihre Beurteilung. Ärztl. Fortbildung 17: (1970) 368-373 Ulmer, W.T.: Unspezifische chemisch-physikalische Reize als Ursache von Asthmaanfällen, Schweiz, med. Wschr. 96 (1966) 9 4 1 - 9 4 4 Valentin, H . et al. Arbeitsmedizin. Ein kurzgefaßtes Lehrbuch für Ärzte und Studenten, 2. Aufl. Thieme, Stuttgart 1979, S. 3 0 4 - 3 1 0 Woitowitz, H.-J.: Z u r Problematik der berufsbedingten, durch chemisch-irritativ oder toxisch wirkende Stoffe verursachten obstruktiven Atemwegserkrankungen. In: Berufskrankheiten in der keramischen und Glas-Industrie, H . 2 9 (1979) S. 3 4 - 5 6

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Merkblätter: Berufskrankheiten Woitowitz, H . - J . , H . Valentin und H . G . Krieger: D u r c h chemisch-irritativ oder toxisch wirkende Stoffe verursachte obstruktive A t e m w e g s e r k r a n k u n g e n . Praxis Pneum o l . . . (1979) . . .

Worth, G . und W. Kersten: Klinik des beruflichen chemisch-toxisch bedingten A s t h m a bronchiale. Arbeitsm e d . S o z i a l m e d . Präventivmed. 8 (1973) 1 0 6 - 1 0 8

N r . 5101 Schwere oder wiederholt rückfällige Hauterkrankungen, die zur Unterlassung aller Tätigkeiten gezwungen haben, die für die Entstehung, die Verschlimmerung oder das Wiederaufleben der Krankheit ursächlich waren oder sein können I. V o r k o m m e n und Gefahrenquellen Schwere oder wiederholt rückfällige H a u t e r k r a n k u n g e n können bei zahlreichen beruflichen Tätigkeiten auftreten. Auf die wichtigsten wird im A n h a n g verwiesen. Eine G e f ä h r d u n g kann gegeben sein bei: 1. Feuchtarbeit, die einen erheblichen Teil der Arbeitszeit einnimmt und bei der die H a u t nicht nur durch persönliche S c h u t z a u s r ü s t u n g geschützt werden kann, besonders bei zusätzlicher mechanischer und chemischer Einwirkung. E r f a h r u n g s g e m ä ß sind dabei T ä tigkeiten als hautgefährdend anzusehen, bei denen die Beschäftigten - regelmäßig mehr als zwei Stunden täglich mit ihren H ä n d e n Arbeiten im feuchten Milieu ( H a u t k o n takt) mit flüssigen wäßrigen und nicht-wäßrigen M e d i e n ausführen oder - einen entsprechenden Z e i t r a u m feuchtigkeitsdichte H a n d s c h u h e (Okklusion) tragen oder - häufig bzw. intensiv ihre H ä n d e reinigen müssen, wobei häufig mit etwa 20 x p r o T a g angesetzt werden k a n n ; entsprechend weniger, wenn aggressive R e i n i g u n g s m a ß n a h m e n zur A n w e n d u n g k o m m e n . 2. H a u t k o n t a k t mit chemischen Substanzen mit irritativer bzw. allergener Potenz, z . B . mit - Metallionen (z.B. von C h r o m , Nickel, Kobalt) - alkalischen Flüssigkeiten ( z . B . wassergemischten Kühlschmiermitteln, Reinigungslösungen), -

Detergentien (waschaktiven Substanzen),

- Desinfektionsmitteln (z.B. F o r m a l d e h y d , Glutaraldehyd, Benzalkoniumchlorid), - Bioziden (z.B. Chlormethylisothiazolon, Formaldehydabspalter), - Lösemittel (z.B. alipathischen und aromatischen Kohlenwasserstoffen, hochsiedenden M i n e r a l ö l f r a k t i o n e n , Nitroverdünnungen, Terpentinölen und Terpentinersatzpräparaten), - einigen K u n s t s t o f f m o n o - und -oligomeren und ihren H ä r t e r n (z.B. E x p o x i d - und Acrylatharzsystemen, Aminhärtern), - Friseurchemikalien (z.B. Glycerylmonothioglykolat, p-Phenylendiamin), - Lötsubstanzen (Kolophonium), - Gummihilfsstoffen (z.B. Thiurame, Carbonate), - parasubstituierten a r o m a t i s c h e n Aminen (p-Phenylendiamin, G u m m i c h e m i k a l i e n , F a r b s t o f f e n , Farbentwicklern). Auch natürliche Stoffe können eine Gefahrenquelle sein, wie z . B . N a t u r l a t e x , M e h l e , Pflanzenbestandteile, Hölzer, T i e r h a a r e , T i e r s c h u p p e n (sowie andere tierische Proteine). 3. E i n w i r k u n g von physikalischen F a k t o r e n , wie z . B . von M i n e r a l f a s e r n , Schnitthaaren bei Friseuren, aktinischen (Ultraviolettstrahlung) und evtl. thermischen Reizen (Hitze und Kälte) sowie M i k r o t r a u m e n durch Metall- oder Glasteilchen.

4. E i n w i r k u n g von h a u t p a t h o g e n e n Keimen (Pilze u. a.), die s a p r o p h y t ä r vorhanden oder direkt übertragen und infolge günstigen Milieus (Feuchtigkeit, W ä r m e ) in Wachstum und Ausbreitung gefördert werden. B e s o n d e r s gefährdet sind die in Tabelle 1 aufgeführten Berufsgruppen. II. A u f n a h m e und W i r k u n g s w e i s e Beruflich bedinge H a u t e r k r a n k u n g e n werden in der Regel verursacht durch äußere (exogene) E i n w i r k u n g schädigender Flüssigkeiten, fester Stoffe, S t ä u b e , D ä m p f e u. a. Vorwiegend sind die den schädigenden F a k t o r e n unmittelbar ausgesetzten Körperstellen betroffen. A u s b r e i t u n g a u f andere Körperteile und Ausbreitung auf den g e s a m ten K ö r p e r (Generalisation) sind möglich. H ä u f i g entstehen diese H a u t e r k r a n k u n g e n erst durch d a s Z u s a m m e n w i r k e n verschiedener Einflüsse, auch durch die A n w e n d u n g unzweckmäßiger Hautreinigungsmittel und durch mangelnden H a u t s c h u t z oder m a n g e l n d e Hautpflege. III. Krankheitsbild und D i a g n o s e Krankheitsbild und Verlauf hängen von Art, M e n g e und E i n w i r k u n g s d a u e r der schädigenden F a k t o r e n s o w i e der individuell unterschiedlichen R e a k t i o n s w e i s e ab. Beruflich bedingte H a u t e r k r a n k u n g e n können sich an der H a u t , den Konjunktiven und den H a u t a n h a n g s g e b i l d e n ( H a a r e , N ä g e l , Schweiß- und Talgdrüsen) manifestieren. A m häufigsten treten s u b t o x i s c h - k u m u l a t i v e und allergische K o n t a k t e k z e m e auf. III. 1 Subtoxisch-kumulatives E k z e m D a s s u b t o x i s c h - k u m u l a t i v e E k z e m (Synonyme: degenerativ toxisches K o n t a k t e k z e m oder s o g . Abnutzungsderm a t o s e ) kann durch fakultativ hautschädigend w i r k e n d e Arbeitsstoffe in Abhängigkeit von der Konzentration und Kontaktzeit verursacht werden. Durch den langandauernden oder wiederholten direkten H a u t k o n t a k t zu diesen Substanzen k o m m t es zu einer S t ö r u n g der epidermalen H a u t b a r r i e r e und nachfolgend zu einer Entzünd u n g der H a u t , die klinisch und histologisch als E k z e m imponiert. Klinisch sichtbare Zeichen können R ö t u n g , S c h u p p u n g , Bläschen, Papeln, Pusteln, N ä s s e n ( E x s u d a tion) und E x k o r i a t i o n e n sein. In chronischen Fällen k a n n es zu R h a g a d e n b i l d u n g , Lichenifikation und H y p e r k e r a tosen k o m m e n . M e i s t bestehen J u c k r e i z und Brennen. In der Regel ist d a s s u b t o x i s c h - k u m u l a t i v e K o n t a k t e k zem an Körperstellen, die mit dem Arbeitsstoff unmittelbar in Berührung k o m m e n , z . B . an den H ä n d e n (häufig H a n d r ü c k e n ) , lokalisiert. Auf vorgeschädigter H a u t - oder bei potenten Allergenen auch auf intakter H a u t — kann es nach erfolgter Sensibilisierung zu allergischen K o n t a k t e k z e m e n k o m m e n . Eine Allergie ist eine spezifische i m m u n o l o g i s c h e R e a k tion des O r g a n i s m u s auf von außen einwirkende Stoffe, die durch wiederholten K o n t a k t mit diesen Stoffen erworben w u r d e . Der V o r g a n g der R e a k t i o n s v e r ä n d e r u n g wird als Sensibilisierung bezeichnet. Allergien treten nur bei einem Teil der Exponierten auf. D e m allergischen Kontaktekzem liegt meist eine Allergie v o m S p ä t t y p

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Merkblätter: Berufskrankheiten

T a b . 1: Berufe mit deutlich erhöhtem Erkrankungsrisiko für Kontaktekzeme. Die meisten dieser Berufsgruppen sind häufig mit Feuchtarbeit verbunden. Tätigkeiten

Einwirkungen

wichtige Allergene und chemisch irritative Substanzen

Friseure

Dauerwellmittel Haarfarben Blondiermittel Haarwaschmittel

Ester und Salze der Thioglykolsäure, Fixiermittel p-Phenylendiamin, p-Toluylendiamin u . a . Färbemittel, Resorcin, Parabene Persulfate Konservierungsstoffe, Duftstoffe, Pflanzenextrakte, Cocamidopropylbetain u . a . Emulgatoren und waschaktive Substanzen Acceleratoren 1 1 , N a t u r l a t e x

Gumminhandschuhe Bäcker, Konditoren

Teige Aromen und Gewürze Konservierungsmittel u. Antioxidantien Reinigungsmittel

Weizen-, Roggen-, Sojamehl, Amylase Vanille, Bittermandel, Anis, Orangenschalenextrakt, Z i m t u . a . Benzoesäure, Sorbinsäure, Oktyl-, Propyl-, Dodecylgallat

Galvaniseure

galvanische Bäder Entfettungsmittel Gummihandschuhe

Nickel-, C h r o m - 2 ' , Kobaltverbindungen, Säuren, Alkalinen, Lösemittel 3 ' Acceleratoren 1 ', Naturlatex

Gärtner, Floristen

Zierpflanzen Pflanzenschutzmittel

Primeln, Chrysanthemen u.a. Asteraceae, Alstroemerien, Tulpenzwiebeln u.a. C a r b a m a t e , T h i u r a m e , Pyrethrum u . a .

Bauarbeiter, Maurer Fliesenleger, Estrichleger

Z e m e n t , Frischbeton

( B i ) C h r o m a t e 2 ' der Alkalinen, Kobaltverbindungen

Kunststoffe

unausgehärtete Epoxidharze und H ä r t e r , Isocyanate

Metallarbeiter

Kühl schmierstoffe {insbesondere wassergemischte) Metalle Metallkleber Metallreinigungs- u. Entfettungsmittel

Konservierungsstoffe (Formaldehydabspalter, Triazine, Isothiazolinone u.a.) Emulgatoren, Korrosionsschutzmittel, Ethanolamine, Tallöl, Mineralöle Nickel-, Kobaltverbindungen u . a . Epoxidharze, Acrylate, Härter Lösemittel 3 '

Kunststoffarbeiter

unausgehärtete Kunstharze

Epoxidharze und Härter, Acrylate, Kobaltbeschleuniger, Peroxide, M e l a m i n - , Harnstoff-, Phenol-Formaldehydharze, Isocyanate, Phthalate, L ö s e m i t t e l 3 '

Köche, Küchenhilfen

Lebensmittel

M e h l , Enzyme, Fleisch, Fische, Krustentiere, Gemüse, Gewürze, Konservierungsstoffe, Farbstoffe Desinfektions- u. Konservierungsstoffe (Isothiazoline, Formaldehyd, Parabene u . a . ) , waschaktive Substanzen Acceleratoren 1 ', Naturlatex

Reinigungsmittel Gummihandschuhe Heil- und Pflegeberufe

Desinfektionsmittel Medikamente Gummihandschuhe

Desinfektions- u. Konservierungsstoffe, waschaktive Substanzen

Formaldehyd, Glutaraldehyd, Quecksilberverbindungen, Chlorkresol, Phenole u . a . Antibiotika, Lakalanästhetika, Phenothiazie (Photoallergene), ätherische ö l e Acceleratoren 1 ', Naturlatex

Zahntechniker

Dentalchemikalien

unausgehärtete Acrylate und Mischharze, Eugenol, Nickel, Kobalt, Palladium, A m a l g a m , Säuren

Textilhersteller und Verarbeiter

Textilfarben, Beizen Appreturen, Spezialausrüstungen Gummifäden Kleidungszubehör

Azofarben, Anthrachinonfarben, C h r o m Verbindungen 2 ' Formaldehydharze, Acrylate, Polyurethane Acceleratoren 1 ', Naturlatex Nickel, Kobalt

Leder-, Fellverarbeitung

Gerbstoffe Kleber Imprägniermittel Färbemittel

Chromverbindungen 2 1 , Tannin, Säuren, Laugen Kolophonium, p-tert-Buthylphenolformaldehydharz, Lösemittel 3 ' Kunstharze Azofarben u . a .

Holzarbeiter, Tischler, Zimmerer

Hölzer Klebstoffe Beizen Holzschutzmittel

Palisanderarte, T e a k , M a k o r e , M a h a g o n i , Nadelhölzer u . a . Formaldehydharze, Kolophonium, Expoxidharze, Acrylate Chromverbindungen 2 ', Azofarbstoffe u. a. Chromverbindungen 2 ', Insektizide, Fungizide

M a l e r , Lackierer Anstreicher Fußbodenleger

Farben Klebstoffe Verdünner

Kunstharze, Terpentin u.- ersatzstoffe, Farbpigmente ( C h r o m - 2 ' , Kobaltverbindungen u.a.) Formaldehydharze, Kolophonium, Expoxidharze, Acrylate, Isozyanate Lösemittel 3 '

Löter, Elektroniker

Lötmittel Metallkleber Metalle

Kolophonium, Metallchloride, Säuren, Alkohole, Salmiak Epoxidharze, Acrylate, Härter, Lösemittel 3 1 Nickel, Kobalt, Zinn u . a .

T h i u r a m e , T h i o c a r b a m a t e , Mercaptobenzothiazole; Alterungsschutzmittel u . a . Alkalisalze der Chromsäure (Cr VI) sind wahrscheinlich im Gegensatz zu den Salzen des dreiwertigen C h r o m s (Cr III), wie dem Sulfat oder Alaun, keine Ekzematogene, penetrieren aber wesentlich leichter die Haut und werden dort zu dem stark ekzematogenen C r III reduziert. Deshalb wird die Testung sowohl bei Chrom-VI-Exponierten (z.B. Maurern) wie auch bei Chrom-III-Exponierten (z.B. Gerbern oder Galvaniseuren) in der Regel mit Kalium(bi)chromat oder Chromsäureanhydrid ( C r 0 3 ) durchgeführt. 3 1 Kohlenwasserstoffe, Halogenkohlenwasserstoffe, Alkohole, Ether, Ketone, Ester und Vertreter anderer Stoffklassen II

21

283

Merkblätter: Berufskrankheiten Tab. 1: Fortsetzung Tätigkeiten

Einwirkungen

wichtige Allergene und chemisch irritative Substanzen

Reinigungsdienste

Reinigungsmittel Desinfektionsmittel Fußbodenpflegemittel Gummihandschuhe

Konservierungsmittel, waschaktive Substanzen (Tenside u. Detergenzien) Formaldehyd, Glutaraldehyd, Phenole u . a . Wachse, Terpentinöl oder Ersatzstoffe, Lösemittel 1 ' Acceleratoren 1 ', Naturlatex

Fotolaboranten

Farbentwickler Fotochemikalien Gummihandschuhe

p-substituierte aromatische Amine (CD 2, 3, 4) Chromverbindungen 2 ) , Formaldehyd Acceleratoren u , Naturlatex

Gummihersteller und -verarbeiter

Gummichemikalien

Naturlatex, T h i u r a m e , T h i o c a r b a m a t e , Mercaptobenzothiazole, p-subsituierte Amine, Kolophonium

Landwirtschaftliche Berufe

Futtermittelstäube

Getreide, Medikamente u . a . Futtermittelzusätze (Olaquindox, Phenothiazine, Antibiotika) tierische Proteine

Tierhaare, -speichel, -urin Pflanzenbestandteile Gummiartikel Desinfektionsmittel Melkfett Pflanzenschutzmittel Düngemittel

Acceleratoren 1 ' Formaldehyd, Chloramin u . a . O s m a r o n B, Lanolin

T h i u r a m e , T h i o c a r b a m a t e , Mercaptobenzothiazole; Alterungsschutzmittel u . a . 2) Alkalisalze der Chromsäure (Cr VI) sind wahrscheinlich im Gegensatz zu den Salzen des dreiwertigen C h r o m s {Cr III), wie dem Sulfat oder Alaun, keine Ekzematogene, penetrieren aber wesentlich leichter die H a u t und werden dort zu dem stark ekzematogenen Cr III reduziert. Deshalb wird die Testung sowohl bei Chrom-VI-Exponierten (z.B. Maurern) wie auch bei Chrom-III-Exponierten (z.B. Gerbern oder Galvaniseuren) in der Regel mit Kalium(bi)chromat oder Chromsäureanhydrid ( C r 0 3 ) durchgeführt.

(Typ-IV-Sensibilisicrung), in selteneren Fällen auch eine Allergie vom Soforttyp (Typ-I-Sensibilisierung) zugrunde. III. 2 Allergie vom verzögerten Typ Eine Allergie vom verzögerten Typ wird in der Regel durch wiederholten H a u t k o n t a k t mit Kontaktallergenen verursacht. Stoffe, die durch H a u t k o n t a k t sensibilisieren (Kontaktallergene), sind überwiegend niedermolekulare Stoffe (z.B. Metallionen, Amine, Kunststoffmonomere u.a.), die nach Sensibilisierung bei erneutem Hautkontakt zeitlich verzögert (nach meheren Stunden bis Tagen) zu Kontaktekzemen am Einwirkungsort, gelegentlich mit Streureaktionen an anderen Körperstellen, führen. Lichtsensibilisierende Stoffe (sog. Photoallergene) sind Stoffe, die in Verbindung mit Lichtexposition zur Sensibilisierung führen können. Berufsdermatologisch bedeutsam sind photosensibilisierende Substanzen wie Olaquindox, Phenothiazinderivate, Tetrazykline u. a. Davon zu unterscheiden sind phototoxische Reaktionen, die z.B. durch Teerprodukte oder Pflanzeninhaltsstoffe (z.B. Furocumarine) verursacht werden können. Bei der phototoxischen Reaktion werden diese Substanzen unter Einwirkung von UV-Licht direkt zu entzündungslösenden Substanzen verändert. Die klinischen Erscheinungsbilder der unterschiedlichen Ekzemformen können sehr variabel sein, so d a ß ein allergisches von einem subtoxisch-kumulativen Kontaktekzem weder klinisch noch histologisch zu unterscheiden sein kann. Das allergische Ekzem neigt zu Streureaktionen. Neben unmittelbaren ist auch an aerogenen Kontakt zu denken, insbesondere wenn das Kontaktallergen als Staub, Gas, Dampf oder Tröpfchen-Aerosol vorliegt und über die Luft auf die H a u t einwirkt. III. 3 Allergie vom Soforttyp Allergien vom Soforttyp (z. B. durch Protein, Naturlatex) können an der H a u t zu umschriebenen oder generalisierten Hautreaktionen wie Schwellung, Rötung, Quaddeln und/oder Juckreiz (Kontakturitikaria, Proteindermatitis) führen. Die anfangs gegen einen einzelnen Arbeitsstoff gerichtete Überempfindlichkeit (Monovalenz) kann sich im weite-

ren Verlauf gegen die verschiedensten Substanzen (Polyvalenz) richten. Auch kann im Sinne eines sogenannten Zweiphasenekzems auf dem Boden eines subtoxisch-kumulativen Kontaktekzems ein allergisches Kontaktekzem entstehen. Beide Ekzemtypen zeigen bei Wegfall der Exposition meist Besserung (am Wochenende) bzw. Abheilung (bei längerer Arbeitskarenz wie Urlaub, Arbeitsunfähigkeit), bei erneutem Kontakt k o m m t es häufig zu einem Rezidiv des Ekzems. Neben der allergischen Reaktion, die durch den Nachweis von spezifischen IgE bestätigt werden kann, gibt es auch nichtimmunologische Reaktionen. Hautuntersuchungen (Epikutan-, Prick- und Intrakutantestungen), die für die Klärung des ursächlichen Zusammenhangs zwischen Schadstoff und Ekzem von Bedeutung sein können, sind in der Regel vorzunehmen. Sie sind nur unter Berücksichtigung des Gesamtbefundes zu bewerten. III. 4 Atopische Hautdiathese Eine atopische Hautdiathese, d . h . die Neigung, an der H a u t ein atopisches Ekzem zu entwickeln, ist ein wichtiger konstitutioneller Kofaktor bei der Entstehung und Unterhaltung der o.g. Kontaktekzeme. So sind Personen mit atophischer Hautdiathese insbesondere bei beruflicher Feuchtarbeit (sowie möglicherweise auch bei Staubexposition) gefährdet, Kontaktekzeme zu entwickeln. Unter Atopie versteht man die genetisch determinierte Bereitschaft, gegen Substanzen der Umwelt Überempfindlichkeitsreaktionen zu entwickeln. Diese können sich klinisch im Bereich der Atemwege als allergische Rhinitis (Rhinopathie) und/oder als allergisch verursachte obstruktive Atemswegserkrankung (BK-Nr.4301 Anlage 1 BeKV) manifestieren, am Zielorgan H a u t als Ekzem mit typischen Prädilektionsstellen und charakteristischem Verlauf, wobei wahrscheinlich als ursächlich ein Zusammenspiel zwischen endogenen (anlagebedingten) und exogenen (äußeren) Faktoren anzunehmen ist. Ein konstitutionelles Ekzem kann sich durch berufliche Einwirkungen vorübergehend oder richtungsweisend verschlimmern.

284 III. 5 Akne Die beruflich verursachte Akne ist selten geworden. Sie tritt hauptsächlich bei Arbeiten mit technischen Ölen und Fetten, Teer, Teerölen, Pech und bestimmten Halogenkohlenwasserstoffen (z. B. polyhalogenierte Biphenyle, Chlornaphthaline) auf. Gegenüber der sogenannten juvenilen Akne ist ihre Lokalisation besonders zu beachten. Die Ölakne findet sich meist an unbedeckten oder bei öldurchtränkter Kleidung auch an bedeckten Körperstellen (z.B. am Oberschenkel).

Merkblätter: Berufskrankheiten Hautkrebs vergleiche B K - N r . 5 1 0 2 . Bei Hautinfektion sind die BK-Nrn. 3 1 0 1 , 3 1 0 2 (z. B. tiefe Trichophytie) und 3104, bei Hautkrankheiten, wenn sie als Erscheinung einer Allgemeinerkrankung durch Aufnahme des schädigenden Stoffes in den Körper verursacht werden, die BKNrn. 1101 bis 1110, 1202, 1303 bis 1309 und 1315 in Betracht zu ziehen. Auf die B K - N r . 2402 (Einwirkung durch ionisierende Strahlen) wird hingewiesen. Literatur

Außerberuflich verursachte und anlagebedingte Hautkrankheiten können durch berufliche Faktoren ungünstig beeinflußt oder verschlimmert werden (z.B. Pilzinfektionen in feuchtem Milieu bei ungeeigneter Arbeitskleidung, Psoriasis vulgaris bei mechanischer Belastung).

Adams R M (1990) Occupational Skin Diseases. 2. Aufl., W.B. Saunders, Philadelphia-London-Toronto

IV. Weitere Hinweise

Diepgen T L (1991) Die atopische Hautdiathese. Gentner, Stuttgart

Die „ S c h w e r e " der Erkrankung wird aufgrund der klinischen Symptomatik nach Morphe und Beschwerdebild, Ausdehnung, Verlauf und Dauer der Erkrankung und aufgrund der Ausprägung der beruflich verursachten Allergien beurteilt. Auch eine klinisch leichte Hauterkrankung kann allein wegen ihrer Dauer als schwer einzustufen sein, wenn ununterbrochene Behandlungsbedürftigkeit von sechs und mehr Monaten gegeben ist. „Wiederholt rückfällig" ist die Erkrankung dann, wenn mindestens drei Krankheitsschübe, d . h . Ersterkrankung und zwei Rückfälle, vorliegen. Rückfall setzt eine weitgehende Besserung oder Abheilung des vorangegangenen Krankheitsschubes sowie den Zusammenhang mit der Ersterkrankung voraus, wenn der Erkrankte zwischenzeitlich beruflich wieder tätig gewesen ist. Der Verdacht auf das Vorliegen einer beruflich verursachten Hauterkrankung ist auch dann anzuzeigen, wenn die gefährdende Tätigkeit noch nicht aufgegeben worden ist. Wenn die Voraussetzungen der Nr. 5101 Anlage 1 Berufskrankheiten-Verordnung nicht gegeben sind, ist jeweils zu prüfen, ob die vorliegende Hauterkrankung zum Krankheitsbild anderer Berufskrankheiten gehört. Bei

Diepgen T L , Fartasch M , Hornstein OP (1991) Kriterien zur Beurteilung der atopischen Hautdiathese. Dermatosen 39: 7 9 - 8 3

Diegpen T L , Schmidt A, Schmidt M , Fartasch M (1994) Berufsekzeme und Berufskrankheitensverfahren — epidemiologische Aspekte. Allergologie 17: 8 4 - 8 9 Eisner P, Maibach H (1995) Irritant Dermatitis. New clinical and experimental aspects, Karger, Basel Fartasch M , Schmidt A, Diepgen T L (1993) Die „Schwer e " der Hauterkrankung nach BeKV 5101 in der gutachterlichen Beurteilung. Dermatosen 41: 242—245 Kühl M , Klaschka F (1990) Berufsdermatosen. Urban & Schwarzenberg, München-Wien-Baltimore Menne T, Maibach HI (1993) Hand exzema. C R C Press Boca Raton, Ann Arbor-London-Tokio Rycroft R J G , Menne T, Frosch PJ (1995) Textbook of Contact Dermatitis, 2. Auflage, Springer, Berlin-Heidelberg-New York Smit H A , Burdorf A, Coenraads P J (1993) T h e prevalence of hand dermatitis in different occupations. Int J Epidemiol 22: 2 8 8 - 2 9 3

Nr. 5102 Hautkrebs oder zur Krebsbildung neigende Hautveränderungen durch Ruß, Rohparaffin, Teer, Anthrazen, Pech oder ähnliche Stoffe 1. Vorkommen und Gefahrenquellen Hautkrebs oder zur Krebsbildung neigende Hautveränderungen können durch Bestandteile in Ruß, Rohparaffin, Teer, Anthranzen, Pech oder ähnlichen Stoffen ausgelöst werden. R u ß als feinlockiger Kohlenstaub entsteht bei unvollständiger Verbrennung von Kohlenwasserstoffen und wird bei der Herstellung von Tusche, Wichse, Farben, Kunststoffen und besonders in der Gummiindustrie benötigt. Rohparaffin wird gewonnen aus bituminöser Braunkohle, Ölschiefer, Erdöl und Erdwachs; es wird in der Zündholz-, Papier- und Sprengstoffindustrie verwendet. Gereinigtes Paraffin enthält keine krebserzeugenden Stoffe. Teer als Destillationsprodukt von Stein- und Braunkohle, Torf und Holz wird in Kokereien und Gasfabriken gewonnen und in Dachpappen- und Steinkohlenbrikettfabriken, bei der Holzimprägnierung und im Straßenbau gebraucht. Anthrazen ist ein Teerdestillationsprodukt. Es wird verwendet als Rohstoff in der Farbenherstellung, beim Holzimprägnieren, bei der Herstellung von Lacken und Dachpappen.

Pech ist der letzte Rückstand der Teerdestillation. Es wird als Bindemittel in der Steinkohlenbrikettfabrikation, für Kabelisolierung, Herstellung von Dachpappen, Lacken u.a. benutzt. „Ähnliche Stoffe" sind solche mit ähnlich biologischer Wirkung. Hierzu gehören z . B . verschiedene Erdwachse, Asphalte, Masut und Mineral-, Schmier-, Zylinder- und Bohröle, die bei 300° C und mehr sieden. Arbeiter bei der Gewinnung, Herstellung, Verarbeitung oder Verwendung der genannten Produkte sind je nach deren Gehalt an kanzerogenen Substanzen gefährdet. II. Aufnahme und Wirkungsweise Die Haut kann durch direkte Einwirkung (auch durch Staub und Dämpfe) der genannten Stoffe oder durch mit diesen Stoffen behaftete Arbeitskleidung geschädigt werden. Sonnenbestrahlung, Hitze und mechanische Reize (Scheuern der Kleidung) können dies begünstigen. III. Krankheitsbild und Diagnose Die Einwirkung obengenannter Produkte kann zu entzündlicher Rötung und auch zu Dermatitis (Ekzen) mit Juckreiz führen. Bei weiterer Exposition können sich

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Merkblätter: Berufskrankheiten bräunlich-fleckige Pigmentierungen (Melanose), Follikulitis und Akne entwickeln. Auf derartig veränderter H a u t , aber auch ohne dieses Vorstadium, ist die Entstehung einzelner oder multipler verschieden großer sogenannter Teer- oder Pechwarzen, die sich von der Verruca vulgaris nicht unterscheiden, möglich. Diese Warzen neigen zu karzinomatöser Entartung. Die Pech- und Teerwarzen können nach relativ kurzer Zeit, vielfach aber erst nach mehreren J a h r e n , besonders im Gesicht und a m H a n d r ü c k e n , mitunter auch a m Unterarm, Unterbauch und Sokrotum auftreten. Die Expositionszeit bis zur Entstehung von H a u t k r e b s oder zur Krebsbildung neigender Hautveränderungen durch die genannten Stoffe beträgt in der Regel mehrere J a h r e bis Jahrzehnte. Auch nach Wegfall der Exposition

ist diese Entwicklung möglich. Die Latenzzeit, in der sich aus den Teer- oder Pechwarzen Karzinome entwickeln können, beträgt durchschnittlich 3 bis 4 J a h r e . Bei entsprechender Behandlung ist die Prognose im allgemeinen günstig. IV. Hinweise für die ärztliche Beurteilung Differentialdiagnostisch sind die Alterskeratose und karzinomatöse Veränderungen, die nicht auf die Einwirkung obengenannter Stoffe zurückzuführen sind, zu erwägen. Die Diagnose w i r d durch histologische Untersuchung, Lokalisation der Erkrankung sowie durch die M e l a n o s e gesichert.

Nr. 6101 Augenzittern der Bergleute I. Vorkommen und Gefahrenquellen Die Erkrankung k a n n bei im Untertagebetrieb tätigen Personen v o r k o m m e n . Überwiegend werden Bergleute befallen, die in engster Berührung mit dem Fördergut a m Kohlenstoß stehen. Für die Enstehung dieser E r k r a n k u n g k o m m e n verschiedene Ursachen (Ursachenbündel) in Frage. Einerseits handelt es sich um äußere Noxen, die bei der Auslösung des Augenzitterns der Bergleute (auch Bergm a n n s n y s t a g m u s genannt) wesentlich sein dürften, insbesondere die mangelnde Helligkeit a m Arbeitsplatz sow i e die Verunreinigung der Grubenluft unter Tage durch M e t h a n und andere Spuren atmungsfremder Gase. Daneben spielen dispositionelle Faktoren eine Rolle. Bewertung der von außen k o m m e n d e n Einflüsse ist erschwert, weil in der Regel mehrere J a h r e lang dauernde Einwirkungen der Noxen Voraussetzung für die Entstehung des Augenzitterns der Bergleute sind. Es hat sich gezeigt, d a ß mit zunehmender Verbesserung der Arbeitsbedingungen unter Tages ortsfest beleuchtete und besser bewetterte Abbaubetriebe in langen Abbaustrecken im Gegensatz zu kleinen Streb- und Ortsbetrieben — das Augenzittern der Bergleute seltener wird. II. Krankheitsbild und Diagnose Das Augenzittern besteht in einem wechselnden, aber für den einzelnen gleichbleibenden, mehr oder weniger stark störenden Zittern der Augäpfel, pendeiförmig, oft mit Rucken untermischt. Die Frequenzen liegen im allgemeinen bei 100 bis 400 Pendelschwingungen je M i n u t e . Die Schwingungsfrequenzen beider Augen sind gleich. Die Schwingungsrichtungen können aber ebenso w i e die Ausschlagsgrößen (Amplituden) recht oder links verschieden groß sein.

Die Unterscheidung des Augenzitterns der Bergleute von dem angeborenen Augenzittern, dem Augenzittern bei sehuntüchtigen Augen ( A m b l y o p e n - N y s t a g m u s ) oder dem durch bestimmte organische E r k r a n k u n g e n oder durch schwere Arzneimittelvergiftungen hervorgerufenen Augenzittern ist schwierig und in der Regel nur durch einen Augenarzt, der über spezielle Kenntnisse des Nyst a g m u s verfügt, möglich. M a n c h m a l tritt d a s Augenzittern der Bergleute, wenn es im Hellen zum Stillstand g e k o m m e n oder nicht manifest ist, erst nach längerem Aufenthalt im Dunkeln w i e d e r in Erscheinung. Der B e r g m a n n s n y s t a g m u s k a n n durch die sogenannten Scheinbewegungen die Sehschärfe beeinträchtigen, Schwindel und Unsicherheitsgefühl hervorrufen und dadurch die Leistungsfähigkeit mindern. Bei schweren Fällen dieser E r k r a n k u n g besteht N y s t a g mus auch beim Blick g e r a d e a u s oder sogar in der unteren Blickfeldhälfte. III. Hinweise für die ärztliche Beurteilung Die Begutachtung sollte durch einen Augenarzt, der über spezielle Kenntnisse des B e r g m a n n s n y s t a g m u s verfügt, erfolgen, weil die Differentialdiagnose schwierig sein kann. In Zweifelsfällen ist zum Ausschluß organischer Erkrankungen des Nervensystems Begutachtung durch den Neurologen, evtl. auch durch andere Fachärzte, erforderlich. Der Erkrankte soll zu einem Arbeitsplatzwechsel, möglichst nach über Tage, angehalten werden. Die Prognose ist günstig und die Leistungsminderung meist nur vorübergehend. Auch der schwere B e r g m a n n s n y s t a g m u s ist in der Regel nach zwei Jahren ausgeheilt.

Anhang 1

Bildtafeln Die Bildtafeln ( I - X V I I ) sind eine Ergänzung der tabellarisch zusammengestellten Anhaltspunkte unter 2.11 Die M d E - G r a d e beziehen sich auch hier auf die Festsetzung der Dauerrente. Ferner wird davon ausgegangen, daß die jeweils anderen Gliedmaße völlig gesund und gebrauchsfähig sind. Grundsätzlich wird nicht mehr zwischen Gebrauchs- und Beihand bzw. Hilfshand unterschieden. Wegen der zentralen Bedeutung des Daumens für die Handfunktion ist bei Daumenverlust seit etwa 1980 eine Unterscheidung aufgegeben worden. Folgerichtig muß auch nicht mehr der Teilverlust bzw. die teilweise Gebrauchsunfähgigkeit eines Daumens ohne Differenzierung nach Gebrauchs- und Hilfshand bewertet werden, denn Ausgangsgrundlage für die Teilfunktionsbemessung können nur die Vollfunktion bzw. der Totalverlust sein. Die MdE-Schätzung einer Fingerverletzung unter Einbeziehung des Daumens kann dementsprechend den M d E - G r a d einer isolierten Daumenverletzung nicht unterschreiten. Die Beeinträchtigung des Spitzgriffes ist höher zu bewerten als die des Grobgriffes; dem hat auch die Bewertung der Beteiligung einer Daumenverletzung Rechnung zu tragen. Die Bewertung der M d E mit 0 % ist insbesondere nach einer Amputation nicht schlüssig zu begründen; der Verlust eines Körperteils ist augenfällig. Gleichwohl ist eine Schätzung mit „unter 5 % " oder „über 5 % " der notwendigen Rechtssicherheit nicht dienlich. Wenn aus redaktionellen Gründen die M d E mit 0 % genannt wird, ist hiermit gemeint, daß sie wirtschaftlich nicht meßbar ist.

288

Anhang 1 Tafel I

Abb. 1 10%

Abb. 2

Abb. 3

Abb. 4

Abb. 5

Abb. 6 10%

Abb. 7 10%

Abb. 8 10%

Abb. 9 10%

Abb. 10

Abb. 11 0%

Abb. 12

0%

0%

289

Anhang 1 Tafel II

290

Anhang 1 Tafel III

Abb. 25 10%

Abb. 26 20%

Abb. 27 20%

Abb. 28 20%

Abb. 29 20%

Abb. 30 20%

Abb. 31 20%

Abb. 32

0%

Abb. 33

Abb. 34

Abb. 35

0%

Abb. 36 20%

0%

0%

Anhang 1

291 Tafel IV

292

Anhang 1 Tafel V

293

Anhang 1 Tafel VI

Abb. 61 35%

Abb. 62 25%

Abb. 64 25%

Abb. 65 20%

Abb. 67 30%

Abb. 68 30%

Abb. 70 35%

Abb. 71 35%

294

Anhang 1 Tafel VII

295

Anhang 1 Tafel VIII

296

Anhang 1 Tafel IX

Abb. 97

35%

Abb. 98

35%

Abb. 99

30%

Abb. 100 30%

Abb. 101 30%

Abb. 102 45%

Abb. 103 45%

Abb. 104 40%

Abb. 105 45%

Abb. 106 40%

Abb. 107 40%

Abb. 108 35%

297

Anhang 1 Tafel X

Abb. 109 35%

Abb. 110 35%

Abb. 111 30%

Abb. 112 45%

Abb. 113 45%

Abb. 114 50%

Abb. 115 50%

Abb. 116 45%

Abb. 117 50%

Abb. 118 50%

Abb. 119 25%

Abb. 120 20%

298

Anhang 1 Tafel XI

Abb. 121 15%

Abb. 122 15%

Abb. 123 15%

Abb. 124 30%

Abb. 125 25%

Abb. 126 25%

Abb. 127 25%

Abb. 128 35%

Abb. 129 35%

Abb. 130 35%

Abb. 131 35%

Abb. 132 40%

Anhang 1 Tafel XII

Abb. 142 40%

Abb. 143 40%

Abb. 144 40%

300

Anhang 1 Tafel XIII

301

Anhang 1

Abb. 161 35%

302

Anhang 1 Tafel XV

Anhang 1 Tafel XVI

Abb. 172 50%

Abb. 173 50%

Abb. 174 50%

Abb. 175 60%

Abb. 176 60%

Abb. 177 70%

Abb. 178 75%

Abb. 179

304

Anhang 1 Tafel XVII

Anhang 2 1. Die gesetzlichen Unfallversicherungsträger a) Gewerbliche Hauptverband

Berufsgenossenschaften (BG) (HVBG)

Hauptverband der gewerblichen Berufsgenossenschaften (HVBG) 53754 Sankt Augustin 53757 Sankt Augustin, Alte Heerstraße 111 Tel. (02241) 231-101 Fax (02241) 231-1333 Landesverbände

Landesverband Hessen-Mittelrhein und Thüringen der gewerblichen Berufsgenossenschaften 55130 Mainz Wilhelm-Theodor-RömheldStraße 20 55019 Mainz, Postfach 2948 Tel. (06131) 802-227 Fax (06131) 802-191

Landesverband Rheinland-Westfalen der gewerblichen Berufsgenossenschaften 45127 Essen, Am Handelshof 1 45024 Essen, Postfach 102432 Tel. (0201) 1706-0 Fax (0201) 1706-324

Landesverband Südwestdeutschland der gewerblichen Berufsgenossenschaften 69115 Heidelberg, Kurfürsten-Anlage 62 69004 Heidelberg, Postfach 101480 Tel. (06221) 523-0 Fax (06221) 523-399

Landesverband Nordwestdeutschland der gewerblichen Berufsgenossenschaften 30519 Hannover, Hildesheimer Straße 309 30037 Hannover, Postfach 3740 Tel. (0511) 987-0 Fax (0511) 987-2440

Landesverband Bayern und Sachsen der gewerblichen Berufsgenossenschaften 81241 München, Am Knie 6 Tel. (089) 8897-240/242 Fax (089) 8897-290

Landesverband Berlin, Brandenburg, Mecklenburg-Vorpommern der gewerblichen Berufsgenossenschaften 12161 Berlin, Fregestraße 44 Tel. (030) 850092-0 Fax (030) 850092-335 Mitglieder der Landesverbände sind auch d und die UV-Träger der öffentlichen Hand. Berufsgenossenschaften Bergbau-Berufsgenossenschaft 44789 Bochum, Hunscheidtstraße 18 44704 Bochum, Postfach 100429 Tel. (0234) 316-0 Fax (0234) 316-300 mit folgenden

Bezirksverwaltungen:

53113 Bonn, Schumannstraße 8 53037 Bonn, Postfach 190148 Tel. (0228) 2602-0 Fax (0228) 2602-181

mit Geschäftsstelle: 01237 Dresden, Breitscheidstraße 80 b Tel. (0351) 2015-665 Fax (0351) 2015-6-66

landwirtschaftlichen Berufsgenossenschaften

44789 Bochum, Waldring 97 Tel. (0234) 306-0 Fax (0234) 306-444 38678 Clausthal-Zellerfeld, Berliner Straße 2 38668 Clausthal-Zellerfeld, Postfach 1051 Tel. (05323) 74-0 Fax (05323) 74-140 81675 München, Maria-Theresia-Straße 15 Tel. (089) 4 7 6 0 6 1 / 6 2 Fax (089) 4 7 0 1 6 8 9

306

Anhang 2

66119 Saarbrücken, Talstraße 15 Tel. (0681) 58003-0 Fax (0681) 58003-53 07545 Gera, Amthorstraße 12 07504 Gera, Postfach 4 4 7 Tel. (0365) 611-0 Fax (0365) 2 3 3 6 1 Steinbruchs-Berufsgenossenschaft 30163 Hannover, Walderseestraße 5 - 6 30057 Hannover, Postfach 5729 Tel. (0511) 6266-0 Fax (0511) 6266-101 mit folgenden

Sektionen:

90443 Nürnberg, Am Plärrer 33 90247 Nürnberg, Postfach 810280 Tel. (0911) 266513 o. 267458 Fax (0911) 2 6 7 4 5 9 76133 Karlsruhe, Kriegsstraße 154 76041 Karlsruhe, Postfach 6109 Tel. (0721) 2 5 9 6 1 Fax (0721) 2 8 9 3 0 53129 Bonn, Hausdorffstraße 102 53040 Bonn, Postfach 150151 Tel. (0228) 2 3 2 0 3 1 / 3 2 Fax (0228) 2 3 0 8 0 2 30851 Langenhagen, Walsroder Straße 26 30057 Langenhagen, Postfach 5727 Tel. (0511) 6266-0 Fax (0511) 6266-507 12681 Berlin, Rhinstraße 48 12632 Berlin, Postfach 3 4 2 Tel. (030) 54600-0 Fax (030) 54600-305 01099 Dresden, Forststraße 12/16 01071 Dresden, Postfach 100147 Tel. (0351) 5 2 4 9 7 Fax (0351) 5 7 0 7 4 6 Berufsgenossenschaft der keramischen und Glas-Industrie 97064 Würzburg 97072 Würzburg, Riemenschneiderstraße 2 Tel. (0931) 7943-0 Fax (0931) 7943-800 mit folgenden

Bezirksverwaltungen:

97070 Würzburg, Riemenschneiderstraße 2 97064 Würzburg, Postfach 5349 Tel. (0931) 7943-0 Fax (0931) 7943-800

56564 Neuwied, Friedrich-Ebert-Straße 28 56502 Neuwied, Postfach 1252 Tel. (02631) 8902-0 Fax (02631) 8902-60 30163 Hannover, Lilienthalstraße 3 30006 Hannover, Postfach 6 4 0 Tel. (0511) 6 7 3 0 1 6 / 1 7 Fax (0511) 6 3 1 5 6 1 07745 Jena-Burgau, Göschwitzer Straße 20 07727 Jena, Postfach 27 Tel. (03641) 3 3 4 7 2 4 Fax (03641) 3 3 4 7 2 4 Berufsgenossenschaft der Gas- und Wasserwerke 40225 Düsseldorf, A u f m Hennekamp 74 40006 Düsseldorf, Postfach 101562 Tel. (0211) 9335-0 Fax (0211) 9335-199 mit folgenden

Geschäftsstellen:

14513 Teltow, Neißestraße 1 14501 Teltow, Postfach 103 Tel. (03328) 477-3214 Fax (03328) 477-3213 04349 Leipzig, Torgauer Straße 114 Tel. (0341) 23742-33 Fax (0341) 23742-34 01468 Moritzburg, Roßmarkt 7 Tel. (035207) 605 Fax (035207) 606 89073 Ulm, Münsterplatz 16 Tel. (0731) 6 7 4 4 4 Fax (0731) 6 7 4 7 6 Arbeitsgemeinschaft der Eisen- und MetallBerufsgenossenschaften Federführung: Maschinenbau- und MetallBerufsgenossenschaft 40210 Düsseldorf, Kreuzstraße 45 40001 Düsseldorf, Postfach 101015 Tel. (0211) 8224-0 Fax (0211) 8224-209 Hütten- und Walzwerks-Berufsgenossenschaft 40210 Düsseldorf, Kreuzstraße 45 40001 Düsseldorf, Postfach 101015 Tel. (0211) 8224-0 Fax (0211) 8224-444

307

Anhang 2 mit folgenden

Sektionen:

45127 Essen, Hoffnungstraße 2 45016 Essen, Postfach 101655 Tel. (0201) 1706-0 Fax (0201) 1706-215 44263 Dortmund, Semerteichstraße 98 Tel. (0231) 4196-0 Fax (0231) 4196-333 40210 Düsseldorf, Kreuzstraße 54 40020 Düsseldorf, Postfach 102962 Tel. (0211) 8224-0 Fax (0211) 8224-303 Maschinenbau- und Metall-Berufsgenossenschaft 40210 Düsseldorf, Kreuzstraße 45 40001 Düsseldorf, Postfach 101015 Tel. (0211) 8224-0 Fax (0211) 8224-561 mit folgenden

Bezirksverwaltungen:

06844 Dessau, Am Wörlitzer Bahnhof 1 06812 Dessau, Postfach 81 Tel. (0340) 2 2 0 7 0 7 7 Fax (0340) 2 1 3 7 5 1 44263 Dortmund, Semerteichstraße 98 Tel. (0231) 4196-0 Fax (0231) 4196-333 01109 Dresden Königsbrücker Landstraße 159 01101 Dresden, Postfach 800133 Tel. (0351) 565-0 Fax (0351) 5 6 5 3 0 2 7 40210 Düsseldorf, Kreuzstraße 54 40001 Düsseldorf, Postfach 101016 Tel. (0211) 8224-0 Fax (0211) 8224-303 51065 Köln, Bergisch Gladbacher Straße 3 51058 Köln, Postfach 805002 Tel. (0221) 6784-0 Fax (0221) 6784-111 und mit folgenden

Geschäftsstellen:

33602 Bielefeld, Markstraße 1 33519 Bielefeld, Postfach 101912 Tel. (0521) 6 6 0 5 8 Fax (0521) 172722

04317 Leipzig, Teubnerstraße 11 04001 Leipzig, Postfach 127 Tel. (0341) 2612-512/514 Fax (0341) 2612-515 39104 Magdeburg Schönebecker Straße 7 - 8 39050 Magdeburg, Postfach 55 Tel. (0391) 4 3 9 4 0 5 2 Fax (0391) 4 3 9 4 0 6 5 Norddeutsche Metall-Berufsgenossenschaft 30173 Hannover, Hans-Böckler-Allee 26 30045 Hannover, Postfach 4529 Tel. (0511) 8118-0 Fax (0511) 8118-200 mit folgenden

Bezirksverwaltungen:

30173 Hannover, Hans-Böckler-Allee 26 30045 Hannover, Postfach 4529 Tel. (0511) 8118-0 Fax (0511) 8118-200 28199 Bremen, Am Deich 45 28028 Bremen, Postfach 102867 Tel. (0421) 5906-0 Fax (0421) 5906-111 20149 Hamburg, Rothenbaumchaussee 145 20107 Hamburg, Postfach 130713 Tel. (040) 4 4 1 1 2 - 0 Fax (040) 4 4 1 1 2 - 1 5 0 12099 Berlin, Colditzstraße 32 12062 Berlin, Postfach 4 2 0 2 6 3 Tel. (030) 75697-0 Fax (030) 7 5 6 9 7 - 1 4 9 Süddeutsche Metall-Berufsgenossenschaft 55130 Mainz Wilhelm-Theodor-Römheld-Straße 15 55027 Mainz, Postfach 3780 Tel. (06131) 802-0 Fax (06131) 802-232 mit folgenden

Bezirksverwaltungen:

80639 München, Arnulfstraße 283 80615 München, Postfach 380220 Tel. (089) 17918-0 Fax (089) 17918-119 90403 Nürnberg, Weinmarkt 9 - 1 1 90104 Nürnberg, Postfach 9440 Tel. (0911) 2347-0 Fax (0911) 2347-190 70563 Stuttgart, Vollmoellerstraße 11 70503 Stuttgart, Postfach 800360

308

Anhang 2

Tel. (0711) 7375-0 Fax (0711) 7375-200

Tel. (030) 83902-0 Fax (030) 83902-131

68167 Mannheim, Dudenstraße 50 68028 Mannheim, Postfach 102864 Tel. (0621) 3801-0 Fax (0621) 3801-439

38100 Braunschweig, Lessigplatz 13 Tel. (0531) 4717-0 Fax (0531) 4717-50

66119 Saarbrücken, Koßmannstraße 4 8 - 5 2 66028 Saarbrücken, Postfach 108 Tel. (0681) 8509-0 Fax (0681) 8509-29 55130 Mainz Wilhelm-Theodor-Römheld-Straße 15 55027 Mainz, Postfach 3760 Tel. (06131) 802-0 Fax (06131) 802-573 99099 Erfurt, Lucas-Cranach-Platz 2 Tel. (0361) 6 8 1 2 5 Fax (0361) 6 8 1 9 6 Edel- und Unedelmetall-Berufsgenossenschaft 70563 Stuttgart, Vollmoellerstraße 11 70508 Stuttgart, Postfach 800840 Tel. (0711) 1334-0 Fax (0711) 7375-500 mit folgenden

Bezirksverwaltungen:

90441 Nürnberg, Nopitschstraße 20 90006 Nürnberg, Postfach 1760 Tel. (0911) 9663-0 Fax (0911) 9663-222 70563 Stuttgart, Vollmoellerstraße 11 70508 Stuttgart, Postfach 800840 Tel. (0711) 1334-0 Fax (0711) 1334-540

50968 Köln, Gustav-Heinemann-Ufer 130 50941 Köln, Postfach 5 1 0 5 8 0 Tel. (0221) 3778-0 Fax (0221) 342503 70178 Stuttgart, Mörikestraße 3 70004 Stuttgart, Postfach 100554 Tel. (0711) 6458-0 Fax (0711) 6 4 0 5 7 6 3 90403 Nürnberg, Winklerstraße 33 Tel. (0911) 2499-0 Fax (0911) 2499-101 01187 Dresden, Georg-Schumann-Straße 7 01171 Dresden, Postfach 2 7 0 1 2 5 Tel. (0351) 4641-200 Fax (0351) 4641-202 Berufsgenossenschaft der chemischen Industrie 69115 Heidelberg, Kurfürsten-Anlage 62 69004 Heidelberg, Postfach 101480 Tel. (06221) 523-0 Fax (06221) 523-323 mit folgenden

Bezirksverwaltungen:

10117 Berlin, Glinkastraße 5 - 7 10664 Berlin, Postfach 150207 Tel. (030) 23143-5 Fax (030) 2 3 1 4 3 - 6 6 6 20097 Hamburg, Heidenkampsweg 73 Tel. (040) 23632-0 Fax (040) 2 3 6 3 2 - 6 5 4

75173 Pforzheim, Schwarzwaldstraße l a 75119 Pforzheim, Postfach 1920 Tel. (07231) 2007-0 Fax (07231) 2007-69

50933 Köln, Stoiberger Straße 86 50877 Köln, Postfach 450227 Tel. (0221) 5482-0 Fax (0221) 5482-333

Berufsgenossenschaft der Feinmechanik und Elektrotechnik 50968 Köln, Gustav-Heinemann-Ufer 103 50941 Köln, Postfach 5 1 0 5 8 0 Tel. (0221) 3778-0 Fax (0221) 3 4 2 5 0 3

69115 Heidelberg, Kurfürsten-Anlage 62 69004 Heidelberg, Postfach 101480 Tel. (06221) 523-0 Fax (06221) 523-372

mit folgenden

90449 Nürnberg, Südwestpark 2 und 4 Tel. (0911) 6899-0 Fax (0911) 6899-200

Bezirksverwaltungen:

14195 Berlin, Corrensplatz 2 14171 Berlin, Postfach 3 3 0 1 2 0

60489 Frankfurt, Stützeläckerweg 12 Tel. (069) 78976-0 Fax (069) 7 8 9 7 6 - 3 6 6

309

Anhang 2 06112 Halle, Neustädter Passage 2 06106 Halle, Postfach 1718 Tel. (0345) 601612 Fax (0345) 643094 06237 Leuna, Rudolf-Breitscheid-Straße 18, Gebäude E Tel. (03461) 434220/434248/434209 Fax (03461) 3997 Holz-Berufsgenossenschaft 81236 München 81241 München, Am Knie 6 Tel. (089) 8897-02 Fax (089) 8897-355 mit folgenden

Bezirksverwaltungen:

33594 Bielefeld 33602 Bielefeld, Turnerstraße 5 - 9 Tel. (0521) 52090-0 Fax (0521) 52090-77 28203 Bremen, Osterdeich 64 Tel. (0421) 79005-0 Fax (0421) 79005-10 50969 Köln, Kalscheurer Weg 12 50952 Köln, Postfach 520360 Tel. (0221) 36003-0 Fax (0221) 36003-70

Berufsgenossenschaft Druck und Papierverarbeitung 65173 Wiesbaden 65185 Wiesbaden, Rheinstraße 6 - 8 Tel. (0611) 131-0 Fax (0611) 131-100 mit folgenden

Bezirksverwaltungen:

22085 Hamburg Hans-Henny-Jahnn-Weg 4 9 - 5 3 Tel. (040) 227448-0 Fax (040) 227448-99 42103 Wuppertal, Wall 24 b 42046 Wuppertal, Postfach 131952 Tel. (0202) 450341 Fax (0202) 456614 65185 Wiesbaden, Rheinstraße 6 - 8 65505 Wiesbaden, Postfach 1549 Tel. (0611) 131-0 Fax (0611) 131-100 90402 Nürnberg, Gleißbühlstraße 7 90003 Nürnberg, Postfach 1351 Tel. (0911) 22098/99 Fax (0911) 2050750 10625 Berlin, Pestalozzistraße 5 Tel. (030) 317080 Fax (030) 3133925

81241 München, Am Knie 6 81236 München Tel. (089) 8897-02 Fax (089) 8897-357

04275 Leipzig, Fichtestraße 47 04252 Leipzig Tel. (0341) 328021 Fax (0341) 328141

70563 Stuttgart, Vollmoellerstraße 11 70504 Stuttgart, Postfach 800480 Tel. (0711) 1334-0 Fax (0711) 1334-199

Lederindustrie-Berufsgenossenschaft 55127 Mainz, Lortzingstraße 2 55062 Mainz, Postfach 310140 Tel. (06131) 785-1 Fax (06131) 785-271

99085 Erfurt, Theo-Neubauer-Straße 1 4 - 1 8 99007 Erfurt, Postfach 321 Tel. (0361) 505266 Fax (0361) 505242 10702 Berlin 10711 Berlin, Karlsruher Straße 1 9 - 2 2 Tel. (030) 89685-0 Fax (030) 89685-525 Papiermacher-Berufsgenossenschaft 55127 Mainz, Lortzingstraße 2 55062 Mainz, Postfach 310160 Tel. (06131) 785-1 Fax (06131) 785-271

Textil- und Bekleidungs-Berufsgenossenschaft 86153 Augsburg, Oblatterwallstraße 18 86132 Augsburg, Postfach 100095 Tel. (0821) 3159-0 Fax (0821) 3159-201 mit folgenden

Geschäftsstellen:

41061 Mönchengladbach Regentenstraße 21 41004 Mönchengladbach, Postfach 100415 Tel. (02161) 9281-0 Fax (02161) 9281-20

310

Anhang 2

09125 Chemnitz, Annaberger Straße 240 (FIFT) 09032 Chemnitz, Postfach 604 Tel. (0371) 5709-423 Fax (0371) 5709-422 Berufsgenossenschaft Nahrungsmittel und Gaststätten 68165 Mannheim, Dynamostraße 7 - 9 68004 Mannheim, Postfach 100441 Tel. (0621) 4456-0 Fax (0621) 4456-554 mit folgenden

Bezirksverwaltungen:

80639 München, Romanstraße 38 Tel. (089) 179091-0 Fax (089) 179091-78 44141 Dortmund, Hansbergstraße 28 Tel. (0231) 5435-0 Fax (0231) 5435163 30559 Hannover, Tiergartenstraße 109-111 Tel. (0511) 5107-0 Fax (0511) 5107-127 12161 Berlin, Fregestraße 44 Tel. (030) 850092-0 Fax (030) 850092-23 68165 Mannheim, Dynamostraße 7 - 9 Tel. (0621) 4456-0 Fax (0621) 4456-554 99099 Erfurt, Spielbergtor 12 d Tel. (0361) 6713-0 Fax (0361) 6464006 Fleischerei-Berufsgenossenschaft 55127 Mainz, Lortzingstraße 2 55062 Mainz, Postfach 310120 Tel. (06131) 785-1 Fax (06131) 785-340 mit folgenden Repräsentanzen: 18273 Güstrow, Rövertannen 12 Tel. (03843) 210080 10315 Berlin, Rhinstraße 149 Tel. (030) 54786830/31 Fax (030) 54786402 06112 Halle, Merseburger Straße 41 Tel. (0345) 26896 Fax (0345) 26495 08523 Plauen, Bergstraße 36 Tel. (03741) 2941-09/10 Fax (03741) 26247

99092 Erfurt, Ottostraße 6 Tel. (0361) 6433958 Zucker-Berufsgenossenschaft 55127 Mainz, Lortzingstraße 2 55062 Mainz, Postfach 310180 Tel. (06131) 785-1 Fax (06131) 785-271 Arbeitsgemeinschaft der Bau-Berufsgenossenschaften Geschäftsstelle: Bau-Berufsgenossenschaft Frankfurt am Main 60389 Frankfurt/Main An der Festeburg 2 7 - 2 9 60331 Frankfurt/Main, Postfach 600112 Tel. (069) 4705-0 Fax (069) 4705-888 Bau-Berufsgenossenschaft Hamburg 20355 Hamburg, Holstenwall 8 - 9 Tel. (040) 35000-0 Fax (040) 35000-397 Bau-Berufsgenossenschaft Hannover 30141 Hannover 30519 Hannover, Hildesheimer Straße 309 30001 Hannover, Postfach 127 Tel. (0511) 987-0 Fax (0511) 987-2440 mit folgenden

Bezirksverwaltungen:

30141 Hannover 30519 Hannover, Hildesheimer Straße 309 30001 Hannover, Postfach 127 Tel. (0511) 987-0 Fax (0511) 987-2440 28207 Bremen Bertha-von-Suttner-Straße 10 28083 Bremen, Postfach 110340 Tel. (0421) 4991-0 Fax (0421) 4991-444 10715 Berlin, Hildegardstraße 28/30 10633 Berlin, Postfach 310369 Tel. (030) 85781-0 Fax (030) 85781-444 Bau-Berufsgenossenschaft Rheinland-Westfalen 42095 Wuppertal 42115 Wuppertal, Viktoriastraße 21 Tel. (0202) 398-404 Fax (0202) 398-404

311

Anhang 2 mit folgenden

Bezirksverwaltungen:

44135 Dortmund, Kronprinzenstraße 6 2 - 6 6 44126 Dortmund Tel. (0231) 5431-0 Fax (0231) 5431-404 51065 Köln, Eulenbergstraße 1 5 - 2 1 51058 Köln Tel. (0221) 6703-0 Fax (0221) 6703-404 42097 Wuppertal 42103 Wuppertal, Hofkamp 84 Tel. (0202) 4593-0 Fax (0202) 4593-404 Bau-Berufsgenossenschaft Frankfurt am Main 60389 Frankfurt/Main An der Festeburg 2 7 - 2 9 60331 Frankfurt/Main, Postfach 600112 Tel. (069) 4705-0 Fax (069) 4705-888 Südwestliche Bau-Berufsgenossenschaft 76123 Karlsruhe 76135 Karlsruhe, Steinhäuserstraße 10 Tel. (0721) 8102-0 Fax (0721) 8102-345 mit

Geschäftsstelle:

66119 Saarbrücken, Puccinistraße 21 Tel. (0681) 58800-0 Fax (0681) 58800-58 Württembergische Bau-Berufsgenossenschaft 71029 Böblingen 71032 Böblingen Friedrich-Gerstlacher-Straße 15 Tel. (07031) 625-0 Fax (07031) 625-388 Bau-Berufsgenossenschaft Bayern und Sachsen 80267 München 80335 München, Loristraße 8 Tel. (089) 1274-0 Fax (089) 1274-555 mit folgenden

Verwaltungsstellen:

90449 Nürnberg, Gebersdorfer Straße 67 90253 Nürnberg, Postfach 820233 Tel. (0911) 6803-0 Fax (0911) 6803-239

01237 Dresden, Breitscheidstraße 80 b 01244 Dresden, Postfach 450120 Tel. (0351) 2230243 Fax (0351) 2238147 Tiefbau-Berufsgenossenschaft 81237 München 81241 München, Am Knie 6 Tel. (089) 8897-0 Fax (089) 8897-590 mit folgenden Gebietsverwaltungen: Süd

81241 München, Am Knie 6 81237 München Tel. (089) 8897-0 Fax (089) 8897-460

Nord 30543 Hannover 30559 Hannover, Tiergartenstraße 39 Tel. (0511) 51003-0 Fax (0511) 51003-20 West 42289 Wuppertal, Schuberstraße 41 Tel. (0202) 6297-0 Fax (0202) 6297-212 Ost

10717 Berlin, Helmstedter Straße 2 Tel. (030) 21404-0 Fax (030) 21404-600

Großhandels- und Lagerei-Berufsgenossenschaft 68145 Mannheim 68161 Mannheim, M 5, 7 Tel. (0621) 183-0 Fax (0621) 183-300 mit folgenden

Bezirksverwaltungen:

07545 Gera, Theaterstraße 58 07501 Gera, Postfach 134 Tel. (0365) 5501-0 Fax (0365) 5501-94 10715 Berlin, Bundesallee 57/58 Tel. (030) 85301-0 Fax (030) 85301-222 22767 Hamburg, Schäferkampsallee 16 20347 Hamburg, Postfach 306155 Tel. (040) 414094-0 Fax (040) 414094-58 28195 Bremen Bürgermeister-Smidt-Straße 59—61 28053 Bremen, Postfach 105307 Tel. (0421) 170584 Fax (0421) 18720 55116 Mainz

312

Anhang 2

68145 M a n n h e i m 68161 M a n n h e i m , M 5, 7 Tel. (0621) 183-0 Fax (0621) 183-300 80639 M ü n c h e n , Arnulfstraße 291 80615 M ü n c h e n , Postfach 3 8 0 2 2 9 Tel. (089) 17906-0 Fax (089) 17906-80 45116 Essen 45127 Essen, Henriettenstraße 2 Tel. (0201) 81048-0 Fax (0201) 81048-13 Berufsgenossenschaft für den Einzelhandel 53102 Bonn 53129 Bonn, Niebuhrstraße 5 Tel. (0228) 5406-0 Fax (0228) 5406-220 mit folgenden

Bezirksverwaltungen:

53102 Bonn 53129 Bonn, Langwartweg 103 Tel. (0228) 5406-0 Fax (0228) 5406-220 28275 Bremen 28277 Bremen, Alfred-Faust-Straße 15 Tel. (0421) 84958-0 Fax (0421) 84958-499 80270 M ü n c h e n 80335 M ü n c h e n , Linprunstraße 52 Tel. (089) 126002-0 Fax (089) 126002-69 10719 Berlin, Lietzenburger Straße 91 10664 Berlin, Postfach 150235 Tel. (030) 2 3 8 0 8 - 3 0 0 Fax (030) 2 3 8 0 8 - 4 2 9 Verwaltungs-Berufsgenossenschaft Berufsgenossenschaft der Banken, Versicherungen, Verwaltungen, freien Berufe und besonderer Unternehmen 20081 H a m b u r g 20095 H a m b u r g , Mönckebergstraße 7 Tel. (040) 3025-0 Fax (040) 3025-662 mit folgenden

Bezirksverwaltungen:

12169 Berlin, Kelchstraße 21 Tel. (030) 77003-0 Fax (030) 7 7 4 1 3 1 9

20097 H a m b u r g , Spaldingstraße 160 Tel. (040) 23656-0 Fax (040) 2 3 6 9 4 3 9 33602 Bielefeld, Feilenstraße 31 33529 Bielefeld, Postfach 102967 Tel. (0521) 5801-0 Fax (0521) 6 1 2 8 4 45481 M ü l h e i m , Solinger Straße 18 45445 M ü l h e i m , Postfach 130160 Tel. (0208) 9937-0 Fax (0208) 4 6 0 2 1 8 51429 Bergisch Gladbach, Kölner Straße 20 51401 Bergisch Gladbach, Postfach 100160 Tel. (02204) 407-0 Fax (02204) 1639 55122 Mainz, Hegelstraße 61 55013 Mainz, Postfach 4108 Tel. (06131) 3 89-0 Fax (06131) 3 8 5 5 9 2 71638 Ludwigsburg, Hohenzollernstraße 4 71610 Ludwigsburg, Postfach 1044 Tel. (07141) 919-0 Fax (07141) 9 0 2 3 1 9 80339 M ü n c h e n , Ridlerstraße 37 80037 M ü n c h e n , Postfach 121520 Tel. (089) 50095-0 Fax (089) 5 0 2 4 8 7 7 19017 Schwerin 19055 Schwerin, Wismarsche Straße 300 Tel. (0385) 8009-0 Fax (0385) 8009-105 99092 Erfurt, Rudolfstraße 47 99012 Erfurt, Postfach 625 Tel. (0361) 6774-0 Fax (0361) 6 4 2 2 4 4 6 01069 Dresden, St.-Petersburger-Straße 15 01001 Dresden, Postfach 120040 Tel. (0351) 4985-0 Fax (0351) 4 9 5 4 0 6 6 Berufsgenossenschaft der Straßen-, U-Bahnen und Eisenbahnen 20354 H a m b u r g , Fontenay l a Tel. (040) 44118-0 Fax (040) 4 4 1 1 8 - 1 4 0

313

Anhang 2 mit folgenden

Bezirksverwaltungen:

72770 Reutlingen Ferdinand-Lassalle-Straße 14 Tel. (07121) 9542-0 Fax (07121) 9542-30 10787 Berlin, Wichmannstraße 19 Tel. (030) 264902-0 Fax (030) 2 6 4 9 0 2 3 0 Berufsgenossenschaft für Fahrzeughaltungen 22757 Hamburg 22765 Hamburg, Max-Brauer-Allee 44 Tel. (040) 38109-0 Fax (040) 38109-290 mit folgenden

Bezirksverwaltungen:

10715 Berlin, Hildegardstraße 28 Tel. (030) 85302-0 Fax (030) 8 5 3 6 0 3 9 22765 Hamburg, Max-Brauer-Allee 44 22702 Hamburg, Postfach 5 0 0 2 2 9 Tel. (040) 38109-0 Fax (040) 3 8 1 0 9 - 2 9 0 30159 Hannover, Bultstraße 9 Tel. (0511) 8503-0 Fax (0511) 8503-247 42098 Wuppertal 42103 Wuppertal, Aue 96 Tel. (0202) 3895-0 Fax (0202) 3895-400 65185 Wiesbaden, Luisenstraße 28 65005 Wiesbaden, Postfach 1569 Tel. (0611) 341-0 Fax (0611) 341-106 81539 München, Deisenhofener Straße 74 81502 München, Postfach 900251 Tel. (089) 62302-0 Fax (089) 6 2 3 0 2 - 1 0 0 01129 Dresden, Großenhainer Straße 131 Tel. (0351) 50225-11/13 Fax (0351) 5 0 2 2 4 5 6 See-Berufsgenossenschaft 20457 Hamburg, Reimerstwiete 2 Tel. (040) 36137-0 Fax (040) 36137-777

mit folgenden

Bezirksverwaltungen:

26721 Emden, Schweckendieckplatz 3 Tel. (04921) 2 2 7 4 3 Fax (04921) 3 1 1 8 7 28195 Bremen, Am Wall 5 8 - 6 0 Tel. (0421) 170651/52 Fax (0421) 3 0 2 8 4 5 20457 Hamburg, Reimerstwiete 2 Tel. (040) 36137-0 Fax (040) 36137-777 24105 Kiel, Preußerstraße 1 - 9 Tel. (0431) 561023/25 Fax (0431) 5 6 8 5 0 3 27570 Bremerhaven, Bartelstraße 1 Tel. (0471) 22054/55 Fax (0471) 2 0 0 4 6 4 18057 Rostock im Hause der DSR, Doberaner Straße 4 4 - 4 7 Tel. (0381) 4 5 4 9 3 0 0 Fax (0381) 4 5 4 9 3 4 5 Binnenschiffahrts-Berufsgenossenschaft 47053 Duisburg, Düsseldorfer Straße 193 47023 Duisburg, Postfach 2 1 0 1 5 4 Tel. (0203) 2952-0 Fax (0203) 2952-166 mit folgender

Bezirksverwaltung:

20097 Hamburg, Stadtdeich 27 Tel. (040) 321287/88 Fax (040) 3 2 6 3 8 0 Berufsgenossenschaft für Gesundheitsdienst und Wohlfahrtspflege 22089 Hamburg, Pappelallee 35/37 22052 Hamburg, Postfach 7 6 0 2 2 4 Tel. (040) 20207-0 Fax (040) 2 0 2 0 7 - 5 2 5 mit folgenden

Bezirksverwaltungen:

10711 Berlin, Karlsruher Straße 1 9 - 2 2 10632 Berlin, Postfach 3 1 0 2 4 9 Tel. (030) 89685-0 Fax (030) 89685-525 44789 Bochum, Universitätsstraße 7 - 8 Tel. (0234) 3078-0 Fax (0234) 3078-525 20357 Hamburg, Schäferkampsallee 24 20302 Hamburg, Postfach 3 0 0 2 2 0

314

Anhang 2

Tel. (040) 4125-0 Fax (040) 4 1 2 5 - 5 2 5 50968 Köln, Bonner Straße 337 50941 Köln, Postfach 5 1 0 5 1 0 Tel. (0221) 3772-0 Fax (0221) 3 7 7 2 - 4 9 9 55130 Mainz, Göttelmannstraße 13 55005 Mainz, Postfach 1509 Tel. (06131) 808-0 Fax (06131) 808-525 39112 Magdeburg, Heidestraße 6 Tel. (0391) 6 0 9 0 5 Fax (0391) 6 0 9 0 6 2 5 80807 München, Wallensteinplatz 3 80703 München, Postfach 4 0 0 3 4 9 Tel. (089) 3 5 0 9 6 - 0 Fax (089) 3 5 0 9 6 - 5 2 5

b) Landwirtschaftliche

97072 Würzburg, Franz-Ludwig-Straße 9 a 97002 Würzburg, Postfach 5 2 4 9 Tel. (0931) 8008-0 Fax (0931) 8008-525 76185 Karlsruhe, Neureuther Straße 37 b 76152 Karlsruhe, Postfach 2 1 0 2 3 7 Tel. (0721) 9720-0 Fax (0721) 9720-525 01109 Dresden, Karl-Marx-Straße 11 01101 Dresden, Postfach 125 Tel. (0351) 4 7 6 9 0 - 6 1 Fax (0351) 47690-68 27749 Delmenhorst, Am Wollelager 8 27731 Delmenhorst, Postfach 1155 Tel. (04221) 913-0 Fax (04221) 9 1 3 - 5 2 5

Berufsgenossenschaften

Bundesverband der landwirtschaftlichen Berufsgenossenschaften e.V. (BlB) Weißensteinstraße 7 0 - 7 2 34131 Kassel Tel.: 0 5 6 1 / 9 3 5 9 - 0 Fax: 0 5 6 1 / 9 3 5 9 - 4 1 4

Landwirtschaftliche BG Hessen-Nassau Murhardstraße 18 34119 Kassel

Schleswig-Holsteinische Landwirtschaftliche BG Schulstraße 29 24143 Kiel

Land- und forstwirtschaftliche BG Darmstadt Bartningstraße 57 64289 Darmstadt 11 Landwirtschaftliche BG Rheinhessen-Pfalz Theodor-Heuss-Straße 1 67345 Speyer

Landwirtschaftliche BG Oldenburg Im Dreieck 12 26127 Oldenburg

Landwirtschaftliche BG für das Saarland Heinestraße 2—4 66121 Saarbrücken 3

Hannoversche Landwirtschaftliche BG Im Haspelfelde 24 30173 Hannover

Landwirtschaftliche BG Oberfranken und Mittelfranken Dammwäldchen 4 95444 Bayreuth

Braunschweigische Landwirtschaftliche BG Bruchtorwall 13 38100 Braunschweig Lippische Landwirtschaftliche BG Felix-Fechenbach-Straße 6 32756 Detmold Rheinische Landwirtschaftliche BG Merowingerstraße 103—105 40225 Düsseldorf Westfälische Landwirtschaftliche BG Hoher Hecken weg 7 6 - 8 0 48147 Münster/Westf.

Landwirtschaftliche BG NiederbayernOberpfalz Luitpoldstraße 29 84034 Landshut Landwirtschaftliche BG Unterfranken Friedrich-Ebert-Ring 339 97072 Würzburg Landwirtschaftliche BG Schwaben Tunnelstraße 29 86156 Augsburg Landwirtschaftliche BG Oberbayern

315

Anhang 2 Neumarkter Straße 35 81673 München Badische Landwirtschaftliche BG Steinhäuserstraße 14 76135 Karlsruhe Landwirtschaftliche BG Württemberg Vogelrainstraße 25 70199 Stuttgart

c) Bundesverband

Sächsische Landwirtschaftliche BG Bahnhofstraße 18 04575 Neukieritzsch Gartenbau Berufsgenossenschaft Goethestraße 27 34119 Kassel

der Unfallkassen der öffentlichen Hand e.V. (BUK)

81539 München, Fockensteinstraße 1 Tel. (089) 6 2 2 7 2 - 0 Fax (089) 6 2 2 7 2 - 1 1 1 Badischer Gemeindeunfallversicherungsverband 76131 Karlsruhe, Waldhornplatz 1 76128 Karlsruhe, Postfach 6 9 2 9 Tel. (0721) 6098-0 Fax (0721) 6 0 9 8 - 2 0 1 Bayerischer Gemeindeunfallversicherungsverband 80805 München, Ungererstraße 71 80791 München, Postfach 4 0 0 2 0 8 Tel. (089) 3 6 0 9 3 - 0 Fax (089) 3 6 0 9 3 - 1 3 5 Gemeindeunfallversicherungsverband Brandenburg 15236 Frankfurt, Dorfplatz l a 15201 Frankfurt, Postfach 113 Tel. (0335) 5 2 1 6 0 Fax (0335) 5 4 7 3 3 9 Braunschweigischer Gemeindeunfallversicherungsverband 38102 Braunschweig, Berliner Platz 1 C 38005 Braunschweig, Postfach 1542 Tel. (0531) 2 7 3 7 4 - 0 Fax (0531) 2 7 3 7 4 - 3 0 Bremischer Gemeindeunfallversicherungsverband 28215 Bremen, Walsroder Straße 1 2 - 1 4 28215 Bremen, Walsroder Straße 1 2 - 1 4 Tel. (0421) 3 5 0 1 2 - 0 Fax (0421) 3 5 0 1 2 - 1 4 Gemeinde-Unfallversicherungsverband Hannover 30519 Hannover, Am Mittelfelde 169 30503 Hannover, Postfach 8 1 0 3 6 1

Tel. (0511) 8707-0 Fax (0511) 8707-188 Hessischer Gemeinde-Unfallversicherungsverband 60313 Frankfurt, Opernplatz 14 60010 Frankfurt, Postfach 1 0 1 0 4 2 Tel. (069) 2 9 9 7 2 - 9 0 4 Fax (069) 2 9 9 7 2 - 9 0 4 Gemeindeunfallversicherungsverband Mecklenburg-Vorpommern 19053 Schwerin, Wismarsche Straße 199 19055 Schwerin, Wismarsche Straße 199 Tel. (0385) 5181-0 Fax (0385) 5 1 8 1 - 1 1 1 Gemeinde-Unfallversicherungsverband Oldenburg 26122 Oldenburg, Gartenstraße 9 26017 Oldenburg, Postfach 2761 Tel. (0441) 7 7 9 0 9 0 Fax (0441) 7 7 9 0 9 5 - 0 Gemeindeunfallversicherungsverband Rheinland-Pfalz 56626 Andernach Ludwig-Hillesheim-Straße 3 56603 Andernach, Postfach 13 07 Tel. (02632) 4 0 3 - 0 Fax (02632) 4 0 3 - 5 0 0 Rheinischer Gemeindeunfallversicherungsverband 40625 Düsseldorf, Hoyostraße 99 40605 Düsseldorf, Postfach 1 2 0 5 3 0 Tel. (0211) 2808-0 Fax (0211) 2980-54 Gemeindeunfallversicherungsverband für das Saarland 66125 Saarbrücken, Beethovenstraße 41

316 66125 Saarbrücken, Beethovenstraße 41 Tel. (06897) 7907-0 Fax (06897) 7907-37 Gemeinde-Unfallversicherungsverband Sachsen-Anhalt 39261 Zerbst, Kirschallee 2 39253 Zerbst, Postfach 1310 Tel. (03923) 510 Fax (03923) 513-33 Sächsischer Gemeindeunfallversicherungsverband 01662 Meißen, Rosa-Luxemburg-Straße 17 a 01651 Meißen, Postfach 42 Tel. (03521) 724-0 Fax (03521) 724-222 Gemeindeunfallversicherungsverband Schleswig-Holstein 24143 Kiel, Schulstraße 29 24143 Kiel, Schulstraße 29 Tel. (0431) 7024-0 Fax (0431) 7024-612 Gemeindeunfallversicherungsverband Thüringen 99867 Gotha, Schlichtenstraße 1 2 - 1 8 99853 Gotha, Postfach 192 Tel. (03621) 2300 Fax (03621) 230-111

Anhang 2 Tel. (0211) 89-93586 Fax (0211) 8929038 Hessische Ausführungsbehörde für Unfallversicherung 60313 Frankfurt, Opernplatz 14 60010 Frankfurt, Postfach 101042 Tel. (069) 29972-0 Fax (069) 29972-904 Ausführungsbehörde f. Unfallv. d. Landes Mecklenburg-Vorpommern 19053 Schwerin, Wismarsche Straße 199 19053 Schwerin, Wismarsche Straße 199 Tel. (0385) 5181-0 Fax (0385) 5181-111 GUVV Hannover als Ausr. r. unfallv. f.d. Land Niedersachsen 30519 Hannover, Am Mittelfelde 169 30503 Hannover, Postfach 810361 Tel. (0511) 8707-0 Fax (0511) 8707-188 Ausführungsbehörde für Unfallv. des Landes Nordrhein-Westfalen 40223 Düsseldorf, Ulenbergstraße 1 40223 Düsseldorf, Ulenbergstraße 1 Tel. (0211) 9024-0 Fax (0211) 9024-180

Gemeindeunfallversicherungsverband Westfalen—Lippe 48159 Münster, Salzmannstraße 156 48135 Münster, Postfach 5967 Tel. (0251) 2102-0 Fax (0251) 2185-69

Landesausführungsbehörde f. Unfallvers. Rheinland-Pfalz 56626 Andernach Ludwig-Hillesheim-Straße 3 56603 Andernach, Postfach 1307 Tel. (02632) 403-0 Fax (02632) 403-500

Württ. Gemeindeunfallversicherungsverband 70174 Stuttgart, Panoramastraße 11 70049 Stuttgart, Postfach 106062 Tel. (0711) 2007-0 Fax (0711) 2007-310

Landesausführungsbehörde f. Unfallvers, des Saarlandes 66125 Dudweiler, Beethovenstraße 41 66043 Dudweiler, Postfach 200280 Tel. (06897) 7907-0 Fax (06897) 7907-37

Eigenunfallversicherung der Stadt Dortmund 44122 Dortmund 44137 Dortmund, Königswall 2 5 - 2 7 Tel. (0231) 50-22160 Fax (0231) 50-22359

Ausführungsbehörde f. Unfallv. für das Land Sachsen-Anhalt 39261 Zerbst, Kirschallee 2 39253 Zerbst, Postfach 1310 Tel. (03923) 510 Fax (03923) 51333

Eigenunfallversicherung der Landeshauptstadt Düsseldorf 40213 Düsseldorf, Rathausufer 8 40200 Düsseldorf, Postfach 101120

Ausführungsbehörde f. Unfallv. des Landes Schleswig-Holstein 24143 Kiel, Schulstraße 29 24143 Kiel, Schulstraße 29

317

Anhang 2 Tel. (0431) 7024-0 Fax (0431) 7024-612 Württ. GUVV als Aus. f. Unfallv. Reg.-Bez. Stuttgart und Tübingen 70174 Stuttgart, Panoramastraße 11 70049 Stuttgart, Postfach 106062 Tel. (0711) 2007-0 Fax (0711) 2007-510 Landesausführungsbehörde für Unfallversicherung Thüringen 99867 Gotha, Schlichtenstraße 1 2 - 1 8 99853 Gotha, Postfach 192 Tel. (03621) 2300 Fax (03621) 230111 Eigenunfallversicherung der Stadt Essen 45121 Essen, Rathaus, Porscheplatz 45121 Essen, Rathaus, Porscheplatz Tel. (0201) 883035 Fax (0201) 88-5339 Eigenunfallversicherung der Stadt Frankfurt am Main 60311 Frankfurt, Sandgasse 6 60021 Frankfurt, Postfach 102121 Tel. (069) 212-01 Fax (069) 212-30723 Eigenunfallversicherung der Stadt Köln 51063 Köln, Adam-Stegerwald-Straße 9 51063 Köln, Adam-Stegerwald-Straße 9 Tel. (0221) 221-9132 Fax (0221) 221-9200 Eigenunfallversicherung der Landeshauptstadt München 80331 München, Liebfrauenstraße 1 80313 München, Postfach Tel. (089) 233-8575 Fax (089) 233-6340 Eigenunfallversicherung Berlin 10717 Berlin, Bundesallee 199 10717 Berlin, Bundesallee 199 Tel. (030) 2123-3382 Fax (030) 2123-33 88 Landesunfallkasse Freie und Hansestadt Hamburg 22083 Hamburg, Spohrstraße E, III 22053 Hamburg, Postfach 760325 Tel. (040) 27153-0 Fax (069) 2706987 Staatliche Ausführungsbehörde für Unfallversicherung

80805 München, Ungererstraße 71 80791 München, Postfach Tel. (089) 36093-0 Fax (089) 36093-135 Staad. Ausführungsbehörde f. Unfallv. des Freistaates Sachsen 01662 Meißen, Rosa-Luxemburg-Straße 17 a 01651 Meißen, Postfach 42 Tel. (03521) 724-0 Fax (03521) 724-111 Landesausführungsbehörde für Unfallversicherung Brandenburg 15236 Frankfurt, Dorfplatz 1 a 15201 Frankfurt, Postfach 113 Tel. (0335) 547316 Fax (0335) 547339 Bad. GUVV als Ausf. f. Unfallv. Reg. Bez. Freiburg und Karlsruhe 76131 Karlsruhe, Waldhornplatz 1 76128 Karlsruhe, Postfach 6929 Tel. (0721) 6098-0 Fax (0721) 6098-201 Bundesausführungsbehörde für Unfallversicherung 26384 Wilhelmshaven, Gükerstraße 14 26380 Wilhelmshaven, Postfach 180 Tel. (04421) 407-0 Fax (04421) 407-132 Eisenbahn-Unfallkasse 60329 Frankfurt, Karlstraße 4 - 6 60329 Frankfurt, Karlstraße 4 - 6 Tel. (069) 265-6068 Fax (069) 265-6091 Bundespost-Ausführungsbehörde für Unfallversicherung 72072 Tübingen, Europaplatz 2 72017 Tübingen, Postfach 3050 Tel. (07071) 933-0 Fax (07071) 933-499 Ausführungsbehörde f. Unfallv. des Bundesministers für Verkehr 48147 Münster, Cheruskerring 11 40155 Münster, Postfach 5905 Tel. (0251) 2708-1 Fax (0251) 2708-338 Feuerwehr-Unfallkasse Brandenburg 15236 Frankfurt, Dorfplatz 1 a 15201 Frankfurt, Postfach 113

318 Tel. (0335) 547316 Fax (0335) 547339 Feuerwehr-Unfallkasse Hamburg 20095 Hamburg, Kurze Mühren 20 20095 Hamburg, Kurze Mühren 20 Tel. (040) 90904209 Fax (040) 336828 Feuerwehr-Unfallkasse Hannover 30169 Hannover, Am Haschpark 1 30002 Hannover, Postfach 280 Tel. (0511) 362-2641 Fax (0511) 362-3593 Feuerwehr-Unfallkasse Nord Landesgeschäftsstelle MecklenburgVorpommern 19061 Schwerin, Berta-von-Suttner-Str. 45 19001 Schwerin, Postfach 010134 Tel. (0385) 3031-700 Fax (0385) 3031-706 Feuerwehr-Unfallkasse Oldenburg 26122 Oldenburg, Moslestraße 1 26017 Oldenburg, Postfach 2749 Tel. (0441) 226314 Fax (0441) 226222

Anhang 2 Feuerwehr-Unfallkasse Rheinland 40217 Düsseldorf, Friedrichstraße 6 2 - 8 0 40195 Düsseldorf, Postfach 101145 Tel. (0211) 330041 Fax (0211) 9348830 Feuerwehr-Unfallkasse Sachsen-Anhalt 39112 Magdeburg, Am Fuchsberg 2 39006 Magdeburg, Postfach 1607 Tel. (0391) 48210 Fax (0391) 48210 Feuerwehr-Unfallkasse Nord Landesgeschäftsstelle Schleswig-Holstein 24097 Kiel, Sophienblatt 33 Tel. (0431) 603-2113 Fax (0431) 603-1395 Feuerwehr-Unfallkasse Thüringen 99096 Erfurt, Robert-Koch-Straße 2 99096 Erfurt, Robert-Koch-Straße 2 Tel. (0361) 4 2 0 1 4 5 1 Fax (0361) 4201423 Feuerwehr-Unfallkasse Westfalen-Lippe 48159 Münster, Bröderichweg 70 48131 Münster, Postfach Tel. (0251) 219-4692 Fax (0251) 219-4507

319

Anhang 2

2. Verzeichnis zur Ermittlung des zuständigen Unfallversicherungsträgers Abkürzungen: BG BAfU BB-AfU BP-AfU BV-AfU EUV GUV LAfU

Berufsgenossenschaft Bundesausführungsbehörde für Unfallversicherung Bundesbahnausführungsbehörde für Unfallversicherung Bundespostausführungsbehörde für Unfallversicherung Bundesausführungsbehörde für Unfallversicherung des Bundesministers für Verkehr Eigenunfallversicherung der Städte Gemeindeunfallversicherungsverband Landesausführungsbehörde für Unfallversicherung

Gewerbezweig/Branche/Institution, Unfallversicherungsträger Abbruchsfirmen - für Hochbauten, Bau-BG — für Eisenkonstruktionen, Eisen- und Stahl-BG Agenturen, Verwaltungs-BG Altenwohnheime, BG Gesundheitsd. u. Wohlfahrtspfl. Anwaltbüros, Verwaltungs-BG Annoncen - (Anzeigen) - Büros, Verwaltungs-BG Apotheken, BG Gesundheitsd. u. Wohlfahrtspfl. Arbeitsamt, BAfU Arbeiter-Samariter-Bund, (s. Hilfsorganisationen) Architekturbüros, Verwaltungs-BG Arzneimittelfabriken, BG d. chemischen Industrie Arztpraxen, BG Gesundheitsd. u. Wohlfahrtspfl. Asphaltierungen, Bau-BG Atomkraftwerke, BG Feinmechanik u. Elektrotechnik Autofabriken, Eisen- und Stahl-BG Auto-Verleih an Selbstfahrer, BG f. Fahrzeughaltungen Autowaschanlagen, BG f. Fahrzeughaltungen B Bäckereien, BG Nahrungsmittel stätten Banken, Verwaltungs-BG Bauarbeiten

und Gast-

— im landwirtschaftl. Betrieb, Landwirtschaftl. BG Baufirmen — für Hochbauten, Bau-BG — für Tiefbauten (Brückenbau, Straßenbau, Kanalbau), Tiefbau-BG Baumwollbearbeitung, Textil- und Bekleidungs-BG Bausparkassen, Verwaltungs-BG Behinderten-Einrichtungen, Werkstätten (in privater Trägerschaft) BG Gesundheitsd. u. Wohlfahrtspfl. Behörden — Bundesbehörden, BAfU — Landesbehörden, LAfU — Gemeindebehörden, GUV Bergbau — Steinkohle, Bergbau-BG — Braunkohle, Bergbau-BG — Erze, Bergbau-BG — Salinen, Salzabbau, Bergbau-BG Berufsschulen (s. Schulen) Bestattungsunternehmen, BG für Fahrzeughaltungen Bewachungsunternehmen, Verwaltungs-BG Binnenfischerei, Landwirtschaftliche BG Binnenschiffahrt, Binnenschiffahrts-BG Blutspender, GUV, EUV Brauereien, BG Nahrungsmittel u. Gaststätten Brückenbau, Tiefbau-BG Brunnenbau, Bau-BG Buchbindereien, BG Druck- und Fapierverarbeitung Bundesbahn, BB-AfU Bundespost, BP-AfU

320 Bundesministerium für Verkehr, BV-AfU Bundeswehr (Zivil-Bundesgrenzschutz) Angestellte, BAfU C Chemie-Industrie (Herstellung von ehem. Grundprodukten), BG d. chemischen Industrie ehem. Reinigungsbetriebe, Textil- u. Bekleidungs-BG Computer - Herstellung von Geräten, BG Feinmechanik u. Elektrotechnik — Entwicklung von Software, VerwaltungsBG

D Dachdecker, Bau-BG Detektivbüros, Verwaltungs-BG Deutsches Rotes Kreuz (s. Hilfsorganisationen) Drechslereien, Holz-BG Druckereien, BG Druck- und Papierverarbeitung E Edelsteinschleifereien, Edel- und Unedelmetall-BG Einzelhandelsgeschäfte (Verkauf an den Endverbraucher), Einzelhandels-BG Eisenbahnbau, Tiefbau-BG Eisenbahnen (ohne Deutsche Bundesbahn), BG Straßen-, U-Bahnen, Eisenbahnen Eisenindustrie (Herstellung von Eisenwaren), Eisen- und Stahl-BG Elektrizitätswerke, (in privater Trägerschaft, in kommunaler Trägerschaft) (Sonderregelung), BG Feinmechanik u. Elektrotechnik Elektroindustrie (Herstellung elektrotechnischer Erzeugnisse), BG Feinmechanik u. Elektrotechnik Entwicklungsdienst, BAfU Erdarbeiten, (aller Art), Tiefbau-BG Export-, Importfirmen, Großhandelsund Lagerei-BG F Fahrschulen, BG für Fahrzeughaltungen Farbfabriken, BG d. chemischen Industrie

Anhang 2 Feinmechanik (Herstellung feinmechanischer Erzeugnisse), BG d. Feinmechanik u. Elektrotechnik Fernheizwerke, BG Gas- und Wasserwerke Fertighausbau, Bau-BG Feuerwehren — Freiwillige Feuerwehr, GUV - Berufsfeuerwehr, EUV/GUV — Betriebsfeuerwehr, gewerbl. BG Fischerei (Binnenfischerei), Landwirtschaftl. BG Fleischereien, Fleischerei-BG Fleischwarenfabriken, Fleischerei-BG Fliesenlegereien, Bau-BG Flughafen, (Betrieb und Unterhaltung von Flugzeugen), BG für Fahrzeughaltungen Flugverkehrsunternehmen, BG für Fahrzeughaltungen Forstwirtschaft, Landwirtschaftl. BG Fotografien (Herstellung, Entwickeln), BG Druck- und Papierverarbeitung Fotokopierbetriebe, BG Druck- und Papierverarbeitung Fotomaterial (Herstellung von Filmen), BG d. chemischen Industrie Fremdenheime (-pensionen), BG Nahrungsmittel u. Gaststätten Friedhöfe, Gartenbau-BG Friseurbetriebe, BG Gesundheitsd. u. Wohlfahrtspfl. G Gartenbau, Gartenbau-BG Gartenpflege, Gartenbau-BG Gaststätten, BG Nahrungsmittel u. Gaststätten Gasleitungsbau, Tiefbau-BG Gaswerke, BG Gas- und Wasserwerke Geldinstitute, Verwaltungs-BG Gerbereien, Lederindustrie-BG Gerichte - ehrenamtliche Tätigkeiten (Schöffen, Beisitzer, Zeugen), BAfU, LAfU Gerüstbau, Bau-BG Getränkeherstellungsbetriebe, BG Nahrungsmittel u. Gaststätten Gießereien, Eisen- und Stahl-BG Glasereien, Bau-BG Glasindustrie (Herstellung, Be- und Verarbeitung), BG keram. und Glas-Industrie Gleisbau, Tiefbau-BG

321

Anhang 2 Goldschmieden, Edel- und UnedelmetallBG Großhandelsbetriebe aller Zweige, Großhandels- und Lagerei-BG H Haarinstitute, BG Gesundheitsd. u. Wohlfahrtspfl. Halbedelsteinschleifereien, Edel- und Unedelmetall-BG Handelsunternehmen, Großhandelsund Lagerei-BG Handelsvertretungen, Verwaltungs-BG Hausbauer, GUV, EUV Haushaltungen (als Teil des landwirtschaftl. Unternehmens), Landwirtschaftliche BG Hausverwaltungen, Verwaltungs-BG Hebammen, BG Gesundheitsd. u. Wohlfahrtspfl. Heilbäder, BG Gesundheitsd. u. Wohlfahrtspfl. Heilpraktikerpraxen, BG Gesundheitsd. u. Wohlfahrtspfl. Heime, (der Jugendhilfe, der Familienhilfe), BG Gesundheitsd. u. 'Wohlfahrtspfl. Hilfsorganisationen, GUV Hobelwerke, Holz-BG Hochbaufirmen, (aller Art), Bau-BG Hochschulen (s. Schule) Holzindustrie, Holz-BG Hotels, BG Nahrungsmittel u. Gaststätten I Imkereien, Landwirtschaftl. BG Import-, Exportfirmen, Großhandels- und Lagerei-BG Ingenieurbüros, Verwaltungs-BG Installationen (Gas, Wasser, Sanitärinstallationen), Bau-BG Internate (in privater Trägerschaft), Verwaltungs-BG

J Jagden, Landwirtschaftl. BG Johanniter-Unfallhilfe, GUV K Kalkindustrie (einschl. Gips u. Kreide), Steinbruchs-BG Kaminkehrer, Bau-BG Kanalbau, Tiefbau-BG

Kanalisationswerke - Bau, Tiefbau-BG - Betrieb, BG Gas- und Wasserwerke Kaufhäuser, Einzelhandels-BG keramische Industrie (Herstellung und Veredelung), BG der keram. und Glasindustrie Kfz-Handel, Einzelhandels-BG Kfz-Reparaturwerkstätten, Eisen- u. Stahl BG Kfz-Verleih an Selbstfahrer, BG f. Fahrzeughaltungen Kies- und Sandindustrie, Steinbruchs-BG Kindergärten - öffentliche, GUV, EUV - der freien Jugendhilfe, LAfU - private, BG Gesundheitsd. u. Wohlfahrtspfl. - privat gemeinnützige, LAfU Werkskindergärten, Fach-BG Kirchenverwaltung, Verwaltungs-BG Kläranlagenbau, Tiefbau-BG Kleiderfabriken, Textil- u. Bekleidungs-BG Klempnerbetriebe - Bauklempnereien, Bau-BG - Werkstattklempnereien, Eisen- und StahlBG Konditoreien, BG Nahrungsmittel u. Gaststätten Kraftwerke (Kohlekraftwerke, Kernkraftwerke), BG Feinmechanik u. Elektrotechnik Krankenhäuser - Uni-Kliniken, LAfU - Kreiskrankenhäuser, GUV - Stadtkrankenhäuser, GUV, EUV - private Krankenhäuser, BG Gesundheitsd. u. Wohlfahrtspfl. Krankentransportunternehmen - private, BG f. Fahrzeughaltungen - öffentlicher Rettungsdienst, GUV Kreditinstitute, Verwaltungs-BG Kuranstalten, (heime), BG Gesundheitsd. u. Wohlfahrtspfl. Kurierfahrer, BG für Fahrzeughaltungen L Laboratorien - medizinische, BG Gesundheitsd. fahrtspfl.

u. Wohl-

322 - chemische, BG d. chemischen Industrie Lackfabriken, BG d. chemischen Industrie Ladengeschäfte (Verkauf an Verbraucher), Einzelhandels-BG Landwirtschaft, Landwirtschaftliche BG Landwirtschaftliche Sozialversicherungsträger (z.B. Landwirtschaftliche BG'en, Landwirtschaftliche Krankenanstalten, Landwirtschaftliche Alterskassen), Landwirtschaftliche BG Landwirtschaftliche Verbände, Landwirtschaftliche BG Lederfabriken, Lederindustrie-BG Lehrer (Angestellte), Verwaltungs-BG Luftverkehrsunternehmen, BG f. Fahrzeughaltungen

M Maklerbüros, Verwaltungs-BG Malerbetriebe, Bau-BG Malteser-Hilfsdienst, GUV Maschinenbau, Eisen- und Stahl-BG Metallerzeugung, Eisen- und Stahl-BG Metzgereien, Fleischerei-BG Mietwagenunternehmen, BG f. Fahrzeughaltungen Möbelspeditionen, BG f. Fahrzeughaltungen - hersteller, Holz-BG Möbelverkauf ohne Herstellung, Einzelhandels-BG N Nahrungsmittelindustrie (Herstellung), BG Nahrungsmittel u. Gaststätten Natursteinindustrie, Steinbruchs-BG Notarbüros, Verwaltungs-BG O Obstverarbeitung (außerhalb Landwirtschaft), BG Nahrungsmittel u. Gaststätten Ofenbau, Bau-BG Omnibusunternehmen, BG f. Fahrzeughaltungen Optikindustrie (Herstellung optischer Erzeugnisse), BG Feinmechanik u. Elektrotechnik

Anhang 2 P Pappenfabriken, Papiermacher-BG Papierfabriken, Papiermacher-BG Parkpflege, Landwirtschaftl. BG Pensionen, BG Nahrungsmittel u. Gaststätten Pflasterarbeiten, Bau-BG Pharmazeutische Industrie (Produktion), BG d. chemischen Industrie Polstereien, Lederindustrie-BG Porzellanfabriken, BG keramische u. GlasIndustrie R Reedereien (Binnenschiffahrt), Binnenschiffahrts-BG Reisebüros - Agenturen, Verwaltungs-BG - mit Personenbeförderung, BG f. Fahrzeughaltungen Reparaturwerkstätten für Kraftfahrzeuge, Eisen- und Stahl-BG Restaurants, BG Nahrungsmittel u. Gaststätten S Sägewerke, Holz-BG Sattlereien, Lederindustrie-BG Seilbahnen (Sesselbahnen, Skilifte), BG Straßen-, U-Bahnen, Eisenbahnen Seniorenwohnheime, BG Gesundheitsd. u. Wohlfahrtspfl. Silberschmieden, Edel- und UnedelmetallBG Softwarehersteller, Verwaltungs-BG Sozialversicherungsträger, Verwaltungs-BG Speditionen — Lagerei u. Transportvermittlung, Großhandels- u. Lagerei-BG — Güter Nah- und Fernverkehr, BG für Fahrzeughaltungen Spenglereien (Klempner-, Flaschner-, Blechnerarbeiten), Bau BG Sperrholzfabriken, Holz-BG Spinnereien, Textil- und Bekleidungs-BG Sportvereine, Verwaltungs-BG Sch Schausteller, BG Nahrungsmittel stätten

u. Gast-

323

Anhang 2 Schlachthöfe (in privater Trägerschaft), Fleischerei-BG Schlossereien, Eisen- und Stahl-BG Schmuckwaren (Herstellung), Edel- und Unedelmetall-BG Schneidereien, Textil- u. Bekleidungs-BG Schnitzereien, Holz-BG Schornsteinbau, (Reinigung), Bau-BG Schreinereien, Holz-BG Schuhfabriken, Textil- u. Bekleidungs-BG Schuhreparaturwerkstätten, Textil- u. Bekleidungs-BG Schulen - allgemeinbildende Schulen, GUV, EUV — berufsbildende Schulen, GUV, LAfU, EUV, (je nach Kostenträgerschaft) St Stadtbahnen, BG Straßen-, U-Bahnen, Eisenbahnen Stadtverwaltungen, GUV, EUV Stahlindustrie (Herstellung), Eisen- u. StahlBG Steinbrüche, Steinbruchs-BG Steuerberaterbüros, Verwaltungs-BG Straßenbahnen, BG Straßen-, U-Bahnen, Eisenbahnen Straßenbau, Tiefbau-BG Stickereien, Textil- u. Bekleidungs-BG Strumpffabriken, Textil- u. Bekleidungs-BG T Taxiunternehmen, BG f. Fahrzeughaltungen Tankstellen, Einzelhandels-BG Technische Überwachungsvereine, Verwaltungs-BG Textilindustrie (Herstellung aller Art), Textil- u. Bekleidungs-BG Tiefbauarbeiten (aller Art), Tiefbau-BG Tierarztpraxen, BG Gesundheitsd. u. Wohlfahrtspfl. Tierhaltung, Landwirtschaftl. BG Tierkliniken, BG Gesundheitsd. u. Wohlfahrtspfl. Tierzucht, Landwirtschaftl. BG Tischlereien, Holz-BG Transportunternehmen, BG f. Fahrzeughaltungen Tunnelbau, Tiefbau-BG

U U-Bahnbau, Tiefbau-BG U-Bahnen, BG Straßen-, U-Bahnen, Eisenbahnen Uhren (Herstellung aller Art), BG Feinmechanik u. Elektrotechnik Universitäten (angestelltes Personal), LAfU V Verkehrsbetriebe (Straßen, U-Bahnen, auch bei kommunaler Trägerschaft), BG Straßen-, U-Bahnen, Eisenbahnen Verlage — ohne Druckerei, Großhandels- u. LagereiBG — mit Druckerei, BG Druck- und Papierverarbeitung Verleihgeschäfte (mit Lager), Großhandelsu. Lagerei-BG Versandunternehmen, Großhandels- u. Lagerei-BG Versicherungsunternehmen, VerwaltungsBG Video-Verleihgeschäfte,

Einzelhandels-BG

W Warenhäuser, Einzelhandels-BG Waschmittelfabriken, BG d. chemischen Industrie Wäschereien, Textil- u. Bekleidungs-BG Wasserwerke, BG Gas- u. Wasserwerke Webereien, Textil- u. Bekleidungs-BG Weinbau, Landwirtschaftl. BG Werbeunternehmungen, Verwaltungs-BG Wohlfahrtspflege - öffentliche, LAfU, GUV, EUV (je nach Kostenträger) - private, BG Gesundheitsd. u. Wohlfahrtspfl. Wurstfabriken, Fleischerei-BG Z Zeitungsverlage - ohne Druckerei, Großhandels- u. LagereiBG — mit Druckerei, BG Druck- u. Papierverarbeitung Zementindustrie (Herstellung), Steinbruchs-BG

324 Ziegelindustrie (Herstellung und Veredelung), BG keram. und Glas-Industrie Zimmereien, Bau-BG

Anhang 2 Zinngießereien, Edel- und Unedelmetall-BG Zirkus, BG Nahrungsmittel u. Gaststätten Zuckerraffinierien (Erzeugung von Zucker), Zucker-BG

Für Auskünfte stehen die Landesverbände der gewerblichen Berufsgenossenschaften zur Verfügung (s. Anhang 2, Ziffer l a )

Anhang 2

325

3. Abkommen Ärzte/Unfallversicherungsträger (Ärzteabkommen), 1992* Inhaltsübersicht Erster Teil Grundsätze

Leitnummern

1-

4

Leitnummern

5-22

Zweiter Teil Heilverfahren bei Arbeitsunfällen A. Allgemeines B. Allgemeine Auswahl der Verletzungsfälle 1. Durchgangsarztverfahren

Leitnummern

23-

39

2. Beratungsfacharztverfahren

Leitnummern

40-

44

3. Verletzungsartenverfahren

Leitnummern

45— 46

4. Verfahren bei Augen- und Hals-, Nasen-, Ohrenverletzungen

Leitnummern

47-

5. H-Arzt-Verfahren

Leitnummern

5 0 - 58

C. Verfahren zur Früherfassung berufsbedingter Hauterkrankungen (Hautarztverfahren)

Leitnummern

59— 62

D. Berufskrankheiten

Leitnummer

62 a

Dritter Teil Auskünfte, Berichte, Aufzeichnungen, Gutachten

Leitnummern

63— 70

49

Vierter Teil Vergütungen 1. Allgemeine Regelungen

Leitnummern

7 1 - 74

2. Besondere Regelungen

Leitnummern

7 5 - 78

3. Regelungen bei stationärer Behandlung

Leitnummern

7 9 - 81

4. Regelungen für Auskünfte, Bescheinigungen, Berichte und Gutachten

Leitnummern

8 2 - 92

5. Regelungen bei Hinzuziehung zur Klärung der Diagnose einschließlich Dokumentation

Leitnummern

9 3 - 94

6. Regelungen für die Vergütung von Durchgangsärzten, Beratungsfachärzten und an der Durchführung der besonderer Heilbehandlung beteiligten Ärzten (H-Ärzte)

Leitnummern

7. Rechnungslegung und Vergütung

Leitnummer

Voraussichtlich im Jahre 1999 werden die laufenden Verhandlungen über die Neufassung abgeschlossen sein, die auch wegen des SBG VII erforderlich ist. Dazu existieren bereits der Bundesverbände der UV-Träger. Anfragen beantworten u.a. die Landesverbände (s. Dort ist auch das Zahnärzte-Abkommen erhältlich, das in der neuen Fassung ab 1.7.1998

9 5 - 103 104

des Ärzteabkommens Übergangsregelungen Anhang 2 Ziffer l b ) . gilt.

326

Anhang 2

Fünfter Teil Arbeitsgemeinschaften und Schiedsgerichte

Leitnummern 105—116

Sechster Teil Kündigung und Schiedsamt Siebter Teil Beteiligung am Abkommen

Leitnummer

117

Leitnummer

118

Leitnummer

119

Leitnummer

120

Achter Teil Sondervereinbarungen Neunter Teil Inkrafttreten Anhang 1 Rechtsgrundlagen Anhang 2 Übergangsregelung für das Ärzteabkommen in den Bereichen der Bundesländer Mecklenburg/Vorpommern, Brandenburg, Sachsen, Sachsen-Anhalt, Thüringen und in Berlin (Ost) ab dem 1. Juli 1992 Anlage A Gebührenverzeichnis

Erster Teil

Grundsätze Ltnr.*) 1

(1) Die Träger der gesetzlichen Unfallversicherung sind nach den gesetzlichen Vorschriften**) verpflichtet, alle Maßnahmen zu treffen, durch die eine möglichst bald nach dem Arbeitsunfall***) einsetzende schnelle und sachgemäße Heilbehandlung, insbesondere auch, soweit nötig, eine fachärztliche oder besondere unfallmedizinische Versorgung gewährleistet wird. Diese berufsgenossenschaftliche Heilbehandlung wird als allgemeine Heilbehandlung oder als besondere Heilbehandlung nach Ltnr. 5 gewährt. (2) Zur Erfüllung dieser Aufgaben bedürfen die Träger der gesetzlichen Unfallversicherung der Mitarbeit aller Ärzte.

Ltnr. 2

Die Regelungen dieses Abkommens erstrecken sich auch auf Berufskrankheiten, soweit nicht ausdrücklich anderes bestimmt ist.

Ltnr. 3

Die Vertragspartner verpflichten sich, bei ihren Mitgliedern auf eine gewissenhafte Erfüllung dieses Abkommens hinzuwirken. *) Ltnr. = Leitnummer Siehe Anhang 1 am Schluß des Abkommens, Ziffern 1 und 2. ***) Als Arbeitsunfälle gelten auch Unfälle, die Kinder während des Besuchs von Kindergärten, Schüler während des Besuchs von Schulen und Studierende während des Besuchs von Hochschulen erleiden ( § 5 3 9 Abs. 1 Nr. 14 R V O )

Anhang 2 Alle Streitigkeiten über Auslegung und Durchführung des Abkommens sind in den dafür vorgesehenen Verfahren (Fünfter Teil) auszutragen. Sie berechtigen nicht zur Verzögerung oder zur Verweigerung der gesetzlichen und vertraglichen Pflichten.

327 Ltnr. 4

Zweiter Teil

Heilverfahren bei Arbeitsunfällen A. Allgemeines Der Träger der gesetzlichen Unfallversicherung gewährt für die Folgen eines Arbeitsunfalls vom Unfalltag an oder jederzeit später

Ltnr. 5

1. besondere Heilbehandlung, wenn wegen der Art oder Schwere der Verletzung eine besondere unfallmedizinische Versorgung durch von den Trägern der gesetzlichen Unfallversicherung bestellte oder besonders beauftragte Ärzte erforderlich ist, 2. allgemeine Heilbehandlung in den übrigen Fällen. Die Einteilung besonderer Heilbehandlung kann - unbeschadet des Verletzungsartenverfahrens (§§6, 6 a der Bestimmungen des ehemaligen Reichsversicherungsamtes) - nur durch den Träger der gesetzlichen Unfallversicherung oder die nach diesem Abkommen dazu berechtigten Ärzte erfolgen.

Ltnr. 6

Im Rahmen der gesetzlichen Vorschriften kann der Träger der gesetzlichen Unfallversicherung die Ärzte oder die Krankenhäuser für die Behandlung des Unfallverletzten bestimmen.

Ltnr. 7

Der Träger der gesetzlichen Unfallversicherung kann jederzeit ärztliche Untersuchungen, auch nach Abschluß der Behandlung (Nachuntersuchungen), durch von ihm ausgewählte Ärzte veranlassen. Auf sein Verlangen leitet dabei der behandelnde Arzt den Unfallverletzten unverzüglich dem vom Träger der gesetzlichen Unfallversicherung bezeichneten Arzt zur Untersuchung zu.

Ltnr. 8

Im allgemeinen sollen etwa 80 v.H. aller Fälle von Verletzungen in der allgemeinen Heilbehandlung (Ltnr. 5 Ziffer 2) verbleiben.

Ltnr. 9

(1) Der behandelnde Arzt erstattet am Tage der ersten Inanspruchnahme durch den Unfallverletzten, spätestens am Tage darauf, dem Träger der gesetzlichen Unfallversicherung eine ärztliche Unfallmeldung auf Arztvordruck 13 (vgl. Ltnr. 82).

Ltnr. 10

(2) Die ärztliche Unfallmeldung nach Abs. 1 entfällt, wenn eine Vorstellung des Unfallverletzten beim Durchgangsarzt nach Ltnr. 29, beim Beratungsfacharzt nach Ltnr. 41, im Verletzungsartenverfahren nach Ltnr. 45 oder beim Augen-/ Hals-Nasen-Ohrenarzt nach Ltnr. 47 erfolgt oder wenn ein H-Arzt-Bericht nach Ltnr. 57 zu erstatten ist. Der Arzt, der bei einem Unfallverletzten - vor der Vorstellung nach Ltnrn. 29, 41, 45 oder 47 — die erste ärztliche Versorgung leistet, erstattet auf Verlangen des Trägers der gesetzlichen Unfallversicherung diesem einen Bericht über den Zustand des Unfallverletzten und die Art der geleisteten Versorgung; die Vergütung für die Berichterstattung ist in Ltnr. 82 geregelt.

Ltnr. 11

Die erste ärztliche Versorgung umfaßt die ärztlichen Leistungen, die den Rahmen des sofort Notwendigen nicht überschreiten.

Ltnr. 12

Eine Vergütung der ärztlichen Leistungen erfolgt nach Ltnr. 5 Ziffer 2.

328

Anhang 2

Ltnr. 13

- Nicht besetzt -

Ltnr. 14

Überweist der behandelnde Arzt den Unfallverletzten einem Facharzt zur weiteren Behandlung, soll er diesen - wenn nötig - durch einen kurzen Bericht über seine Feststellungen bezüglich des Unfallhergangs, seinen ersten Befund, die von ihm getroffenen Maßnahmen und über den bisherigen Heilverlauf unterrichten. Dieser Bericht wird in freier Form erstattet und von dem Facharzt nach Kenntnisnahme an den Träger der gesetzlichen Unfallversicherung weitergeleitet. Für die Erstattung des Berichts hat der Träger der gesetzlichen Unfallversicherung eine Vergütung zu gewähren (Ltnr. 87). Diese Bestimmungen gelten nicht in den Fällen, in denen die Vorstellung beim Facharzt auf Grund der für die Sonderverfahren erlassenen Bestimmungen erfolgt.

Ltnr. 15

- Nicht besetzt -

Ltnr. 16

(1) Der Arzt hat Anspruch auf Vergütung vom Beginn der allgemeinen Heilbehandlung an, wenn er die ärztliche Unfallmeldung nach Ltnr. 10 Abs. 1 abgegeben hat oder ein Fall nach Ltnr. 10 Abs. 2 vorliegt. (2) Wenn ein Arbeitsunfall offensichtlich nicht vorgelegen hat, so kann der Träger der gesetzlichen Unfallversicherung innerhalb von 10 Tagen nach Eingang der Mitteilung nach Ltnr. 10 Abs. 1 seiner Leistungspflicht widersprechen. In diesen Fällen entfällt der Anspruch auf Vergütung von Beginn der allgemeinen Heilbehandlung an; erfolgt der Widerspruch später, so entfällt der Anspruch ab dem Tag nach Eingang des Widerspruchs beim Arzt. Ein Widerspruch findet nicht statt in den Fällen der Ltnr. 10 Abs. 2. (3) Hat der Arzt eine Mitteilung nach Abs. 1 nicht gemacht, so hat er einen Anspruch auf Vergütung für allgemeine Heilbehandlung gegen den Träger der gesetzlichen Unfallversicherung nur dann, wenn dieser eine rückwirkende Vergütungszusage erteilt hat.

Ltnr. 17

Wünscht der Unfallverletzte private Behandlung, so besteht für den Arzt gegenüber dem Träger der gesetzlichen Unfallversicherung ein Anspruch auf Honorierung nur in der Höhe, wie sie der Träger der gesetzlichen Unfallversicherung nach diesem Abkommen zu leisten hat.

Ltnr. 18

Der behandelnde Arzt gibt dem Träger der gesetzlichen Unfallversicherung, soweit es notwendig erscheint, von allen nachteiligen Zwischenfällen (z.B. vorzeitiges Ausscheiden aus der Behandlung, verfrühte Entlassung aus dem Krankenhaus, Widerstand des Unfallverletzten oder ungenügende Unterstützung der Heilbehandlung durch ihn, Inanspruchnahme von Laienbehandlung, unerwartete Heilkomplikationen), von der Verlegung in ein anderes Krankenhaus sowie von jeder wesentlichen Änderung der Diagnose unverzüglich Kenntnis.

Ltnr. 19

Der behandelnde Arzt gibt dem Träger der gesetzlichen Unfallversicherung möglichst frühzeitig einen Hinweis, wenn die Einleitung von Maßnahmen der Arbeits- und Berufsförderung notwendig erscheint.

Ltnr. 20

- Nicht besetzt -

Ltnr. 21 Ltnr. 22

(1) Der behandelnde Arzt unterstützt den Träger der gesetzlichen Unfallversicherung auf Verlangen, wenn dieser im Einzelfall besondere Heilbehandlung einleiten oder während besonderer Heilbehandlung anderweitige unfallmedizinische Behandlung veranlassen will oder eine dieser Maßnahmen vorbereitet. (2) Vom Träger der gesetzlichen Unfallversicherung im Zusammenhang mit Abs. 1 angeforderte Auskünfte, Berichte und Aufzeichnungen sind innerhalb von drei Tagen vorzulegen.

Anhang 2

329

(3) Von Anordnungen, die einen Eingriff in seine Behandlung bedeuten, ist der Arzt so rechtzeitig zu benachrichtigen, daß er davon nicht später Kenntnis erhält als der Unfallverletzte. Die nachfolgenden Bestimmungen der Leitnummern 23 bis 62 gelten nicht bei Vorliegen von Berufskrankheiten.

Ltnr. 22

Der Hautarzt untersucht den Versicherten. Er erstattet unverzüglich den Hautarztbericht (Arztvordruck 20 a) mit einer Durchschrift dem Träger der gesetzlichen Unfallversicherung und übersendet weitere Durchschriften dem behandelnden Arzt und der Krankenkasse.

Ltnr. 60

Soweit es aus Gründen der Diagnose erforderlich ist, kann der Hautarzt den Krankheitsverlauf durch Wiedervorstellung des Versicherten überwachen. Er hat unverzüglich den Bericht (Arztvordruck 20 a) mit einer Durchschrift dem Träger der gesetzlichen Unfallversicherung zu erstatten und weitere Durchschriften dem behandelnden Arzt und der Krankenkasse zu übersenden.

Ltnr. 61

Die Durchführung von Tests, die zur Klärung des Ursachenzusammenhangs zwisehen der Hauterkrankung und der beruflichen Tätigkeit erforderlich sind, bedarf nicht der Einwilligung des Unfallversicherungsträgers.

Ltnr. 62

D. Berufskrankheiten (1) Hat ein Arzt den begründeten Verdacht, daß bei einem Versicherten eine Ltnr. 62 a Berufskrankheit besteht, wiederauflebt oder sich verschlimmert, so erstattet er dem Unfallversicherungsträger unverzüglich die nach § 5 Berufskrankheiten-Verordnung vorgesehene Anzeige. Er erhält dafür eine Vergütung nach Ltnr. 82. (2) Der Unfallversicherungsträger teilt dem anzeigenden Arzt unverzüglich mit, ob Heilbehandlung nach dem Abkommen durchzuführen ist. Gleichzeitig unterrichtet er den Arzt, ob die erbrachten Leistungen nach den Sätzen der allgemeinen oder besonderen Heilbehandlung abzurechnen sind.

Dritter Teil

Auskünfte, Berichte, Aufzeichnungen, Gutachten Der Arzt, der die erste ärztliche Versorgung geleistet oder den Unfallverletzten behandelt hat, erstattet dem Träger der gesetzlichen Unfallversicherung die Auskünfte, Berichte und Gutachten, die er im Vollzuge seiner gesetzlichen Aufgaben von ihm einholt (§1543d der Reichsversicherungsordnung).

Ltnr. 63

(1) Der zu Lasten eines Unfallversicherungsträgers behandelnde Arzt ist verpflichtet, die Bescheinigungen, die der Unfallverletzte für die Erfüllung seines Anspruches auf Fortzahlung des Arbeitsentgelts benötigt, auszustellen.

Ltnr. 64

(2) Er ist weiterhin verpflichtet, dem Träger der gesetzlichen Krankenversicherung unverzüglich die Bescheinigungen über die Arbeitsunfähigkeit mit Angaben über den Befund und die voraussichtliche Dauer der Arbeitsunfähigkeit zu übersenden. (3) Eine Bescheinigung über die Arbeitsunfähigkeit und deren voraussichtliche Dauer wird nach Leitnummer 82 vergütet. Der Träger der gesetzlichen Unfallversicherung entscheidet darüber, ob ein vereinbartes Formulargutachten - und gegebenenfalls welches - oder ob ein freies

Ltnr. 65

330

Anhang 2 Gutachten zu erstellen ist. Bei Anforderung einer Krankengeschichte trifft der Arzt die Entscheidung darüber, ob die Urschrift, eine vollständige Abschrift oder ein Auszug zu liefern ist. Auszüge aus Krankengeschichten müssen alles das enthalten, was in einem unmittelbaren oder mittelbaren Zusammenhang mit dem Unfall steht, somit für den Träger der gesetzlichen Unfallversicherung von Interesse und Wichtigkeit sein könnte. Krankengeschichten, Auszüge aus ihnen sowie Auskünfte müssen vom absendenden Arzt durchgesehen und ihre Richtigkeit muß von ihm bescheinigt werden.

Ltnr. 66

Die Träger der gesetzlichen Unfallversicherung dürfen alle Auskünfte, Befundberichte und Gutachten lediglich für ihre eigenen Zwecke verwendeten und ohne Einwilligung des betreffenden Arztes nicht Dritten zur Kenntnis geben, soweit nicht nach gesetzlichen Vorschriften für sie eine Auskunftspflicht besteht.

Ltnr. 67

(1) Der Arzt ist im Interesse des Unfallverletzten zu pünktlicher Berichterstattung verpflichtet. Die Frist beträgt vom Tage des Eingangs der Anforderung ab gerechnet für Auskünfte und Berichte längstens acht Tage, für Rentengutachten längstens drei Wochen; bei Einzelanordnung gilt Ltnr. 21 Abs. 2. (2) Für den Fall, daß es dem mit der Begutachtung beauftragten Arzt nicht möglich ist, das Gutachten innerhalb der in Absatz 1 genannten Frist bzw. des im Gutachtenauftrag genannten Termins zu erstatten, ist der Unfallversicherungsträger unverzüglich zu benachrichtigen.

Ltnr. 68

Ferner ist der Arzt verpflichtet, ausreichende Aufzeichnungen über die Entstehung der Unfallverletzung, den Befund und den Verlauf der Heilbehandlung zu machen.

Ltnr. 69

Der Träger der gesetzlichen Unfallversicherung kann den Arzt im Einzelfall bitten, über den Verlauf der Heilbehandlung fortlaufend eingehende Aufzeichnungen zu machen. Diese sollen die spätere Darstellung des Heilverlaufes und besonders die wesentlichen Veränderungen im Zustand des Kranken erkennen lassen (Befundbericht). Für diese Aufzeichnungen und die Erteilung einer Abschrift der Aufzeichnungen zahlt der Träger der gesetzlichen Unfallversicherung dem Arzt eine besondere Gebühr (vgl. Ltnr. 87).

Ltnr. 70

Streitigkeiten zwischen Arzt und Träger der gesetzlichen Unfallversicherung sind unbeschadet der §§ 35 und 36 des Ordnungswidrigkeitengesetzes in Verbindung mit Art. 1, § 9 6 SGB IV und § 1 5 4 3 d der Reichsversicherungsordnung*) im Verfahren gemäß Fünfter Teil auszutragen.

Vierter Teil

Vergütungen**) 1. Allgemeine Regelungen Ltnr. 71

(1) Die Vergütung für ärztliche Leistungen erfolgt auf der Grundlage der Gebührenordnung für Ärzte (GOÄ) vom 12. November 1982 in der Fassung vom 9. Juni 1988 nach Maßgabe des als Anlage A zum Abkommen vereinbarten Ge-

Siehe Anhang 1 am Schluß des Abkommens 9. **) Die Gebührenregelung für die Bereiche der Bundesländer Mecklenburg-Vorpommern, Brandenburg, Sachsen, Sachsen-Anhalt, Thüringen und Berlin (Ost) ist in der Anlage 2 zum Abkommen wiedergegeben.

Anhang 2

331

Bühren Verzeichnisses*), soweit in diesem Abkommen nichts anderes bestimmt ist. (2) Die nach dem Gebührenverzeichnis erbrachten Leistungen - mit Ausnahme der Leistungen des Abschnitts M - werden als Einzelleistungen im Rahmen der besonderen Heilbehandlung mit einem Punktwert von 16,8 Pf, im Rahmen der allgemeinen Heilbehandlung (Ltnr. 5 Ziffer 2) mit einem Punktwert von 13,5 Pf vergütet; dabei ist die errechnete Gebühr auf volle 0,10 D M aufzurunden. (3) Die im Abschnitt M (Laboratoriumsuntersuchungen) des Gebührenverzeichnisses aufgeführten Leistungen - Gebührenziffern 3500 bis 4770 - werden mit einem Punktwert von 13,5 Pf vergütet; dabei ist die errechnete Gebühr auf volle 0.10 D M aufzurunden. (1) Für die Festlegung und Einordnung von Leistungen, die im Gebührenverzeichnis nicht enthalten sind sowie für die Auslegung und die Weiterentwicklung des Gebührenverzeichnisses, ist eine Ständige Kommission zuständig.

Ltnr. 72

(2) Die Festlegungen der Kommission sind bis zur Beschlußfassung über die förmliche Änderung des Abkommens für die Vertragspartner bindend. Gebühren für arbeitsmedizinische Vorsorgeuntersuchungen gemäß § 708 Abs. 1 Nr. 3 R V O werden von einer Sonderkommission festgesetzt.

Ltnr. 73

(1) Vergütungen darfein Arzt nur für Leistungen berechnen, die nach den Regeln der ärztlichen Kunst für eine medizinisch notwendige ärztliche Versorgung erforderlich sind.

Ltnr. 74

(2) Der Arzt kann Gebühren nur für selbständige ärztliche Leistungen berechnen, die er selbst erbracht hat oder die unter seiner Aufsicht nach fachlicher Weisung erbracht wurden (eigene Leistungen). Als eigene Leistungen gelten auch von ihm berechnete Laborleistungen, die nach fachlicher Weisung unter der Aufsicht eines anderen Arztes in Laborgemeinschaften oder in von Ärzten ohne eigene Liquidationsberechtigung geleiteten Krankenhauslabors erbracht werden. Für eine Leistung, die Bestandteil oder eine besondere Ausführung einer anderen Leistung nach dem Gebührenverzeichnis ist, kann der Arzt eine Gebühr nicht berechnen, wenn er für die andere Leistung eine Gebühr berechnet. (3) Als Vergütungen stehen dem Arzt Gebühren, Entschädigungen und Ersatz von Auslagen zu. (4) Mit den Gebühren sind die Praxiskosten einschließlich der Kosten für den Sprechstundenbedarf sowie die Kosten für die Anwendung von Instrumenten und Apparaten abgegolten, soweit nicht in diesem Abkommen etwas anderes bestimmt ist. Hat der Arzt ärztliche Leistungen unter Inanspruchnahme Dritter, die nach diesem Abkommen selbst nicht liquidationsberechtigt sind, erbracht, so sind die hierdurch entstandenen Kosten ebenfalls mit der Gebühr abgegolten. (5) Soweit in diesem Abkommen nichts anderes bestimmt ist, dürfen neben den für die einzelnen Leistungen vorgesehenen Gebühren als Auslagen nur berechnet werden: 1. Die Kosten für diejenigen Arzneimittel, Verbandmittel und sonstigen Materialien, die der Patient zur weiteren Verwendung behält oder die mit einer einmaligen Anwendung verbraucht sind, mit Ausnahme der Kosten für

:

) Die in der Anlage A aufgeführten Beträge sind mit den in Ltnr. 71 Abs. 2 bzw. Abs. 3 genannten Punktwerten errechnet.

332

Anhang 2 a) Kleinmaterialien wie Zellstoff, Mulltupfer, Schnellverbandmaterial, Verbandspray, Gewebeklebstoff auf Histoacrylbasis, Mullkompressen, Holzspatel, Holzstäbchen, Wattestäbchen, Gummifingerlinge, b) Reagenzien und Narkosemittel zur Oberflächenanästhesie, c) Desinfektions- und Reinigungsmittel, d) Augen-, Ohren-, Nasentropfen, Puder, Salben und geringwertige Arzneimittel zur sofortigen Anwendung sowie für e) folgende Einmalartikel: Einmalspritzen, Einmalkanülen, Einmalhandschuhe, Einmalharnblasenkatheter, Einmalskalpelle, Einmalproktoskope, Einmaidarmrohre, Einmalspekula, 2. die durch Leistungen nach den Abschnitten M , N und O des Gebührenverzeichnisses entstandenen Versand- und Portokosten, 3. die bei der Anwendung radioaktiver Stoffe durch deren Verbrauch entstandenen Kosten sowie 4. die nach den Vorschriften des Gebührenverzeichnisses als gesondert berechnungsfähig ausgewiesenen Kosten. (6) Erbringen Mund-Kiefer-Gesichtschirurgen, Hals-Nasen-Ohrenärzte oder Chirurgen Leistungen, die ausschließlich im Gebührenverzeichnis für zahnärztliche Leistungen aufgeführt sind, werden diese nach den Regelungen der Ltnr. 71 vergütet. 2. Besondere Regelungen

Ltnr. 75

Als Entschädigungen für Besuche erhält der Arzt folgende Wegepauschalen, Wegegelder und Reiseentschädigungen; hierdurch sind Zeitversäumnisse und die durch den Besuch bedingten Mehrkosten abgegolten: 1. 2.

Wegepauschale bei Tage Wegepauschale bei Nacht (zwischen 20.00 und 8.00 Uhr) . . . Die Wegepauschale ist abrechenbar bei einer Entfernung bis zu 2 km zwischen Praxisstelle des Arztes und Besuchsstelle.

10,— D M 20,— D M

3. 4.

Wegegeld pro km bei Tage Wegegeld pro km bei Nacht (zwichen 20.00 und 8.00 Uhr) . Wegegeld ist abrechenbar bei einer Entfernung von mehr als 2 bis zu 25 km zwischen Praxisstelle des Arztes und Besuchsstelle.

2,50 D M 5,— D M

5.

Bei Besuchen über eine Entfernung von mehr als 25 km zwischen Praxisstelle des Arztes und Besuchsstelle tritt an die Stelle des Wegegeldes eine Reiseentschädigung. Als Reiseentschädigung erhält der Arzt

5.1 50 Pfennige für jeden zurückgelegten Kilometer, wenn er einen eigenen Kraftwagen benutzt, bei Benutzung anderer Verkehrsmittel die tatsächlichen Aufwendungen 5.2 bei Abwesenheit bis zu acht Stunden bei Abwesenheit von mehr als acht Stunden je Tag 5.3 Ersatz der Kosten für notwendige Übernachtungen.

100,— D M 200,— D M

Besucht der Arzt auf einem Wege mehrere Patienten, so betragen Wegepauschale, Wegegeld oder Reiseentschädigung je Patient die Hälfte der genannten Beträge. Werden mehrere Patienten in demselben H a u s oder in einem Heim besucht, darf der Arzt Wegepauschale, Wegegeld und Reiseentschädigung nur einmal und nur anteilig berechnen.

Anhang 2

333

Für eine Blutentnahme zum Zwecke der Alkoholbestimmung, den Befundberieht, die Kosten der Koller-Veniile und der Übersendung wird eine Pauschalvergütung von 79,10 D M gezahlt.

Ltnr.76

Eingehende Untersuchungen nach den Nrn. 65, 800 und 801 des Gebührenverzeichnisses dürfen insgesamt in einem Behandlungsfall nicht mehr als dreimal berechnet werden.

Ltnr. 77

Bei augenärztlicher Tätigkeit ist der Leistungsinhalt einer eingehenden, das gewohnliche M a ß übersteigenden Untersuchung nach N r . 65 des Gebührenverzeichnisses dann erfüllt, wenn eine Spaltlampenmikroskopie der vorderen und mittleren Augenabschnitte und eine eingehende Untersuchung des Augenhintergrundes mit dem Augenspiegel durchgeführt werden.

Ltnr. 78

3. Regelungen bei stationärer Behandlung Die Träger der gesetzlichen Unfallversicherung gewähren grundsätzlich stationäre Behandlung im Rahmen der allgemeinen und besonderen Pflegesätze gemäß §§3, 4, 5, 6 und 8 der Verordnung zur Regelung der Krankenhauspflegesätze (Bundespflegesatzverordnung - BPflV) vom 21. August 1985 - Bundesgesetzblatt I, S. 1666ff. - (allgemeine Krankenhausleistungen).

Ltnr. 79

(1) Die stationäre Behandlung beginnt mit der Aufnahme in das Krankenhaus. Die am Aufnahmetag erbrachten ärztlichen Leistungen gelten als stationäre Leistungen, es sei denn, daß sie außerhalb des Krankenhauses erbracht werden.

Ltnr. 80

(2) Soweit durch den Pflegesatz die ärztliche Behandlung nicht abgegolten ist, kann der liquidationsbrechtigte Arzt seine Leistungen unter entsprechender Anwendung des § 6 a der Gebührenordnung für Ärzte (GOÄ) nach diesem Abkommen abrechnen. Wegepauschalen, Wegegelder und Reiseentschädigungen sind zu vergüten, wenn der Arzt nicht regelmäßig am Krankenhaus tätig ist.

Ltnr. 81

4. Regelungen für Auskünfte, Bescheinigungen, Berichte und Gutachten Für Auskünfte, Bescheinigungen, Berichte und Gutachten sind folgende Gebühren zu zahlen: Arztvordruck

DM

1 2 3

Kurze Krankheitsauskunft Krankheitsauskunft bei Kopfverletzung Kurze Krankheitsauskunft bei Verbrennung

14,30 24,20 14,30

4 4a 5

Krankheitsauskunft bei Gliedmaßenverletzung Kurze Krankheitsauskunft bei Querschnittlähmung Krankheitsbericht (Zwischenbericht)

14,30 14,30 14,30

5a

Kurzer Krankheitsbericht (Überweisungsbericht) zur Untersuchung durch den Beratungsfacharzt 18,50 Krankheitsbericht und Stellungnahme bei Zweifel an Unfallentstehung 26,30

6 7

Krankheitsbericht bei Brüchen (Hernien)

8

Ausführlicher Krankheitsbericht oder Ausführlicher Krankheitsbericht über eine Augenverletzung . . 33,70 nicht besetzt

8a

24,20

Anhang 2 8b 8c 9 9a 10 12 12 a 12 b 13 (13S 14 a 14 b 15 20 20 a 21 22

Ausführlicher Krankheitsbericht bei Knieschäden 46,40 Befundbericht bei Luxationen und Frakturen im Bereich des Gesichtsschädels 31,40 Neurologischer Befundbericht 46,40 Ärztliche Mitteilung an den Unfallversicherungsträger über eine Kopfverletzung mit Verdacht auf Gehirnbeteiligung 15,70 Erstes Rentengutachten (zur ersten Rentenfeststellung) oder Erstes Rentengutachten (Augen) 101,— Zweites Rentengutachten (zur Rentennachprüfung) oder Zweites Rentengutachten (Augen) 88,50 Ärztliches Gutachten wegen Gewährung erhöhter Witwenrente 60,60 Ärztliches Gutachten bei Antrag auf Gewährung einer Rentenabfindung 60,60 Ärztliche Unfallmeldung 11,— Ärztliches Unfallmeldung [Schüler]1") 11,— Augenarztbericht 20,20 Hals-Nasen-Ohrenarztbericht 20,20 Anfrage nach dem Stand der Heilbehandlung 7,40 Krankheitsbericht über eine Hauterkrankung 33,70 Hautarztbericht 31,80 Kohlenoxid-Hömoglobin-Bestimmung 32,50 Hals-Nasen-Ohrenärztliches Gutachten zur Frage der beruflichen Lärmschwerhörigkeit 230,60

Vordruck

D B D H D

Durchgangsarztbericht (siehe Ltnr. 95) Beratungsfacharztbericht (siehe Ltnrn. 101, 95) Nachschaubericht (siehe Ltnr.97) H-Arztbericht (siehe Ltnr. 102) (Kopf) Begleitblatt und Verlaufskontrolle für Schädel-Hirn-Verletzte D (H) 13 b (Knie) Ergänzungsbericht bei Verdacht auf Kniebinnenschäden . . D (H) 13 c (elektrischer Unfall) Ergänzungsbericht bei Unfällen durch elektrischen Strom . D (H) 13 d (schwere Verbrennungen) Ergänzungsbericht bei schweren Verbrennungen D (H) 13 e (Handverletzungen) Ergänzungsbericht bei Handverletzungen Bescheinigung nach Ltnr. 64 Bescheinigung über Transportunfähigkeit nach Ltnr. 46 Überweisungsvordruck (UV) gemäß Ltnrn. 29, 47 und 59 Ärztliche Anzeige über eine Berufskrankheit (siehe Ltnr. 62a)

DM

13 13 9a 13 (H) 13 a

18,50 28,— 18,50 14,30 18,50 5,10 7,10 6,50 24,80

*) In der Schüler-Unfallversicherung kann der Vordruck A 13 S so lange weiterverwendet werden, bis das Verfahren auf den Vordruck A 13 umgestellt ist. Insoweit gelten die für den Vordruck A 13 getroffenen Regelungen auch für den Vordruck A 13 S.

Anhang 2

335

Andere als in diesem Abkommen vorgesehene oder zwischen den Vertragsparteien vereinbarte Vordrucke dürfen weder verwendet noch ausgefüllt werden.

Ltnr. 82 a

Die in Leitnummer 82 festgesetzte Gebühr für den Arztvordruck 22 ist eine Pauschgebühr, mit der alle ärztlichen Leistungen, ausgenommen Röntgenleistungen, und alle Sachkosten abgegolten sind. Werden dem Unfallversicherungsträger Sachkosten von einem Dritten in Rechnung gestellt, so sind diese von dem Gutachtenhonorar abzusetzen.

Ltnr. 83

Auf Verlangen des Trägers der gesetzlichen Unfallversicherung frei erstattete Gutachten werden je nach Schwierigkeit, Umfang usw. mit 71,30 D M bis 232,70 D M vergütet.

Ltnr. 84

Die Gebühr für eingehend begründete wissenschaftliche Gutachten, die von dem aufgeforderten Arzt unterzeichnet sind, beträgt je nach Schwierigkeit, Umfang usw. 151,90 D M bis 477,80 D M . Unter solchen Gutachten sind zu verstehen: auf Grund der Vorgeschichte, der Angaben und des Befundes durch wissenschaftliche Äußerungen gestützte und zugleich die wissenschaftlichen Erwägungen erläuternde ausführliche Gutachten, z. B. über den Zusammenhang eines Leidens mit einem Unfall oder in schwierigen Fällen über die strittige Diagnose.

Ltnr. 85

Die Höchstsätze nach den Leitnummern 84 und 85 dürfen beim Vorliegen besonderer Gründe und mit vorheriger Zustimmung des Trägers der gesetzlichen Unfallversicherung überschritten werden. Lehnt dieser einen dahingehenden vom Arzt begründeten Antrag ab, so entscheidet über ihn die zuständige Landesarbeitsgemeinschaft endgültig.

Ltnr. 86

Für Berichte, die auf Verlangen des Trägers der gesetzlichen Unfallversicherung oder auf Grund von Regelungen dieses Abkommens (z.B. nach Ltnrn. 18, 19) frei ohne Verwendung eines Vordrucks erstattet werden, bemißt sich die Gebühr nach Leitnummer 82.

Ltnr. 87

Ärztliche Leistungen, die im Zusammenhang mit Begutachtungen erbracht werden, werden nach dem für die Heilbehandlung nach Leitnummer 5 Ziffer 1 verbindlichen Punktwert vergütet.

Ltnr. 88

Für die im Zusammenhang mit einer Begutachtung erforderliche Beurteilung anderweitig angefertiger Röntgenaufnahmen erhält der Arzt folgende Vergütung:

Ltnr. 89

bis zu 15 Aufnahmen bis zu 40 Aufnahmen mehr als 40 Aufnahmen

20,— D M 35,— D M 70,— D M .

(1) Bei Anforderung von Auskünften, Berichten und Gutachten durch den Träger der gesetzlichen Unfallversicherung sind von diesem für die Rücksendung Freiumschläge beizulegen. In allen anderen Fällen ist dem Arzt das Porto zu ersetzen. Für die Übersendung angeforderter Röntgenaufnahmen (einschließlich Verpackung und Porto) ist ein Pauschbetrag von 10,70 D M je Sendung zu zahlen.

Ltnr. 90

(2) Bei den Berichten und Gutachten nach den Vordrucken 6 bis 12 b sowie 22 (ausgenommen Audiologischer Befundbogen) und den Gutachten nach den Leitnummern 84 und 85 ist eine Schreibgebühr in Höhe von 3,85 D M für jede Seite und von 0,35 D M für jede verlangte Durchschlagseite zu vergüten. Unvollständige Auskünfte, Bescheinigungen, Berichte und Gutachten sind kostenlos zu ergänzen.

Ltnr. 91

(1) Abschriften von Krankengeschichten oder Auszüge daraus werden ungeachtet ihres Umfanges mit einem Pauschsatz von 24,20 D M vergütet. Sie müssen

Ltnr. 92

336

Anhang 2 vom absendenden Arzt durchgesehen und ihre Richtigkeit muß von diesem bescheinigt werden. (2) Die Kopie eines Tonschwellenaudiogramms (einschließlich Verpackung und Porto) wird mit 5,20 D M vergütet. (3) Die Anfertigung und Übersendung von Kopien der Hauttestprotokolle (einschließlich Verpackung und Porto) wird mit 5,20 D M vergütet. 5. Regelungen bei Hinzuziehung zur Klärung der Diagnose einschließlich Dokumentation

Ltnr. 93

(1) Ein Arzt, der zur Klärung der Diagnose einschließlich Dokumentation hinzugezogen wird, erstattet einen Krankheitsbericht nach Vordruck oder in freier Form und erhält hierfür vom Träger der gesetzlichen Unfallversicherung eine Gebühr nach Leitnummer 82. Augen- und Hals-Nasen-Ohrenärzte erstatten in diesen Fällen den Augen- bzw. Hals-Nasen-Ohrenarzt-Bericht. Neben der Gebühr für den Bericht werden ärztliche Leistungen einschließlich Besuchs- und Wegegebühren vergütet. (2) Durchschrift seines Berichts hat der Arzt unverzüglich dem Träger der gesetzlichen Unfallversicherung zu übersenden.

Ltnr. 94

Bei stationärer Behandlung im Rahmen des allgemeinen oder besonderen Pflegesatzes zahlt der Träger der gesetzlichen Unfallversicherung im Falle der Hinzuziehung eines am Krankenhaus angestellten Arztes zur Klärung der Diagnose einschließlich Dokumentation nur das Honorar für die Berichterstattung. Ist der hinzugezogene Arzt nicht am Krankenhaus angestellt, werden zusätzlich zur Berichtsgebühr die zur Berichterstattung notwendigen ärztlichen Leistungen einschließlich Besuchs- und Wegegebühren vergütet.

Anhang 2

337

Anhang 1 Die rechtlichen Grundlagen des Verhältnisses zwischen der Ärzteschaft und den Trägern der gesetzlichen Unfallversicherung 1. Die Träger der gesetzlichen Unfallversicherung haben nach § 547 der Reichsversicherungsordnung u. a. Heilbehandlung und Berufshilfe zu gewähren. §556 Absatz 1 der Reichsversicherungsordnung, der das Ziel der Heilbehandlung und Berufshilfe absteckt, lautet: „Die Heilbehandlung und die Berufshilfe sollen mit allen geeigneten Mitteln 1. die durch den Arbeitsunfall verursachte Körperverletzung oder Gesundheitsstörung und Minderung der Erwerbsfähigkeit beseitigen oder bessern, ihre Verschlimmerung verhüten und die Auswirkungen der Unfallfolgen erleichtern, 2. den Verletzten nach seiner Leistungsfähigkeit und unter Berücksichtigung seiner Eignung, Neigung und bisherigen Tätigkeit möglichst auf Dauer beruflich eingliedern. Berufshilfe kann auch zum beruflichen Aufstieg gewährt werden." Nach § 557 Absatz 2 der Reichsversicherungsordnung haben die Träger der Unfallversicherung alle Maßnahmen zu treffen, durch die eine möglichst bald nach dem Arbeitsunfall einsetzende, schnelle und sachgemäße Heilbehandlung, insbesondere auch, soweit nötig, eine fachärztliche oder besondere unfallmedizinische Versorgung gewährleistet wird. 2. § 1 der Bestimmungen des früheren Reichsversicherungsamts vom 19. Juni 1936 (RABl. IV S. 195) lautet: „Den Trägern der Unfallversicherung soll es ermöglicht werden, die berufsgenossenschaftliche Krankenbehandlung so beschleunigt einzuleiten, daß schon der erste, meist für den weiteren Verlauf entscheidende ärztliche Eingriff (Einrichtung, Amputation, Resektion usw.) durch den Facharzt (nötigenfalls in der Heilanstalt) erfolgt und nur im Notfall dem Nichtfacharzt, der die Erste Hilfe leistet, überlassen bleibt. Es sollen alle Fälle, in denen die Berufsgenossenschaft ein im Sinne rascherer und vollständiger Wiederherstellung der Erwerbsfähigkeit wirksameres Heilverfahren zu gewähren, imstande ist, ermittelt und möglichst von Anfang an dem berufsgenossenschaftlichen Heilverfahren zugeführt werden." 3. § 5 der Bestimmungen des früheren Reichsversicherungsamts vom 19. Juni 1936 (RABl. IV S. 195) lautet: „Auf Verlangen einer Berufsgenossenschaft hält die Krankenkasse sämtliche Unfallverletzten der Berufsgenossenschaft (auch die scheinbar geringfügig Verletzen) dazu an, sofort nach der Krankmeldung und möglichst noch vor der ersten Inanspruchnahme eines Kassenarztes einen von der Berufsgenossenschaft bezeichneten Facharzt (Durchgangsarzt zu Rate zu ziehen. Ist ein Verletzter nicht in der Lage, den Durchgangsarzt aufzusuchen, so benachrichtigt die Krankenkasse diesen unverzüglich. Der Durchgangsarzt beurteilt, ob die Fürsorge der Krankenkasse ausreicht oder ob besondere Heilmaßnahmen angezeigt sind. In letzterem Falle veranlaßt er, soweit er hierzu von der Berufsgenossenschaft ermächtigt ist, sofort die erforderlichen Maßnahmen. Wird berufsgenossenschaftliche Krankenbehandlung eingeleitet, so erhält von deren Beginn die Krankenkasse durch die Berufsgenossenschaft oder den Durchgangsarzt unverzüglich Nachricht. Diese Nachricht steht der Anzeige nach § 5 5 9 g Abs. 2 R V O gleich. Die Wiederherstellung der Arbeitsfähigkeit teilt die Berufsgenossenschaft gegebenenfalls der Krankenkasse unverzüglich mit."

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4. § 5 a der Bestimmungen des früheren Reichsversicherungsamts vom 19. Juni 1936 (RAB1. IV S. 195) lautet: „Auf Verlangen einer Berufsgenossenschaft hält die Krankenkasse sämtliche Unfallverletzten, die sich nach Abschluß des Heilverfahrens erneut krank melden (während desselben Krankheitsfalles oder im Falle der Wiedererkrankung), dazu an, sofort nach der erneuten Krankmeldung und möglichst noch vor der Inanspruchnahme eines Kassenarztes einen von der Berufsgenossenschaft bezeichneten Facharzt (Beratungsfacharzt) zu Rate zu ziehen. Dabei kann die Berufsgenossenschaft diejenigen Fälle ausnehmen, in denen der Kassenarzt die Behandlungsbedürftigkeit und Arbeitsunfähigkeit des Verletzten verneint. § 5 Abs. 1 Satz 2 und 3, Abs. 2 und 3 gilt entsprechend. Auf Verlangen einer Berufsgenossenschaft hält die Krankenkasse sämtliche Unfallverletzten mit bestimmten, von der Berufsgenossenschaft bezeichneten Verletzungsarten dazu an, sofort nach der Krankmeldung und möglichst noch vor der Inanspruchnahme eines Kassenarztes oder zu dem sich aus dem Auftrage (§ 5 c) ergebenden Zeitpunkt einen von der Berufsgenossenschaft bezeichneten Facharzt (Beratungsfacharzt) zu Rate zu ziehen. Der Auftrag muß für alle sich beteiligenden Berufsgenossenschaften einheitlich sein. § 5 Abs. 1 Satz 2 und 3, Abs. 2 und 3 gilt entsprechend. 5 a) und 5 b) sind durch die 13. Zusatzvereinbarung vom 3. November 1967 gegenstandslos. 6. § 6 der Bestimmungen des früheren Reichsversicherungsamts vom 19. Juni 1936 (RAB1. IV S. 195) lautet: ,,(1) Die Berufsgenossenschaften, deren Mitglieder im Bezirke der Krankenkasse gegen Unfall versicherte Personen beschäftigen, können der Krankenkasse eine Erklärung darüber abgeben, bei welchen Verletzungsarten stets berufsgenossenschaftliche Krankenbehandlung stattfinden und ob deren Einleitung von einem bestimmten Lebensalter des Verletzten abhängig gemacht werden soll. Die Erklärung muß für alle sich beteiligenden Berufsgenossenschaften eine einheitliche sein. (2) Gleichzeitig mit dieser Erklärung werden der Krankenkasse die für die Behandlung von Unfallverletzten geeigneten Ärzte (Arzt) und Heilanstalten (Heilanstalt) bezeichnet. Für berufsgenossenschaftliche Krankenbehandlung in der Form der Heilanstaltspflege kommen besonders folgende Verletzungsarten in Frage 8 '): 1. Ausgedehnte oder tiefgehende Verbrennungen oder Verätzungen 2. Ausgedehnte oder tiefgehende Weichteilverletzungen 3. Quetschungen mit drohenden Ernährungsstörungen, ausgenommen an Fingern und Zehen 4. Verletzungen mit Eröffnung großer Gelenke 5. Eitrige Entzündungen der großen Gelenke 6. Verletzungen der großen Nervenstämme an Arm oder Bein und Verletzungen der Nervengeflechte 7. Quetschungen oder Prellungen des Gehirns (contusio oder compressio cerebri) 8. Quetschungen oder Prellungen der Wirbelsäule mit neurologischen Ausfallerscheinungen 9. Brustkorbverletzungen, wenn sie mit Eröffnung des Brustfells, mit erheblichem Erguß in den Brustfellraum, mit stärkerem Blutverlust oder mit Beteiligung innerer Organe verbunden sind Bis zum 30. Juni 1966 hatte das Verletzungsartenverzeichnis einen anderen Inhalt (s. RAB1. IV S. 195). Die Berufsgenossenschaften haben von der Möglichkeit einer Änderung dieses Verzeichnisses (vgl. § 6 a Abs. 1 Satz 4 der Bestimmungen) Gebrauch gemacht und vom 1. Juli 1966 ab das obenstehende Verzeichnis eingeführt.

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10. Stumpfe oder durchbohrende Bauchverletzungen 11. Verletzungen der Nieren- oder Harnwege 12. Verrenkungen der Wirbel, des Schlüsselbeins, im Handwurzelbereich, des Hüftgelenks, des Kniegelenks oder im Fußwurzelbereich 13. Verletzungen der Beugesehnen der Finger, der körperfernen Sehne des Armbizeps und der Achillessehne 14. Folgende Knochenbrüche: a) Offene Brüche des Hirnschädels b) Geschlossene Brüche des Hirnschädels mit Gehirnbeteiligung, ausgenommen mit leichter Gehirnerschütterung c) Brüche im Augenhöhlenbereich d) Wirbelbrüche, ausgenommen Dorn- und Querfortsatzbrüche e) Schulterblatthalsbrüche mit Verschiebung f ) Offene Brüche des Ober- und Unterarms g) Geschlossene Brüche des Ober- und Unterarms mit starker Verschiebung oder mit Splitterung, ausgenommen Speichenbrüche an typischer Stelle h) Brüche mehrerer Röhrenknochen der mehrfache Brüche eines Röhrenknochens i) Beckenbrüche, ausgenommen Beckenschaufelbrüche und unverschobene Schamund Sitzbeinbrüche j) Brüche des Oberschenkels einschließlich des Schenkelhalses k) Klaffende Brüche oder Trümmerbrüche der Kniescheibe 1) Offene Brüche des Unterschenkels m) Geschlossene Brüche des Unterschenkels mit starker Verschiebung oder Splitterung n) Brüche eines Knöchels mit Verschiebung oder Splitterung o) Brüche des Fersenbeins mit stärkerer Höhenverminderung oder Verschiebung, Brüche des Sprungbeins, verschobene Brüche des Kahn- oder Würfelbeins oder eines Keilbeins p) Stark verschobene oder abgeknickte Brüche eines Mittelfußknochens. (3) Soweit die Berufsgenossenschaften diese Verletzungsarten bezeichnet haben, überweist die Krankenkasse den Verletzten im Auftrage der zuständigen Berufsgenossenschaft unverzüglich einer hiernach in Betracht kommenden Heilanstalt. Soweit andere Verletzungsarten bezeichnet sind, bestimmen die Berufsgenossenschaften gleichzeitig, wie das Heilverfahren durchzuführen ist. (4) Vom Beginn der berufsgenossenschaftlichen Krankenbehandlung macht die Krankenkasse der Berufsgenossenschaft sofort Mitteilung. Diese hat die Wirkung einer Anzeige der Berufsgenossenschaft nach §559g Abs. 2 RVO." 7. Transportunfähigkeit liegt nur vor, wenn der Transport auch bei Anwendung aller Erleichterungen (Benutzung von Fahrzeugen, Krankenwagen, der I. Eisenbahnwagenklasse, Gewährung von Reisebegleitung usw.) mit Lebensgefahr oder der Gefahr wesentlicher Verschlimmerung des Leidens verbunden ist. Unbequemlichkeiten allein sowie ungünstige häusliche und wirtschaftliche Verhältnisse rechtfertigen nicht die Annahme von Transportunfähigkeit. Gefahr schwerer Verschlimmerung soll dann nicht Transportunfähigkeit begründen, wenn die Unterlassung des Transports größere Gefahren für Gesundheit und Leben herbeiführen kann. 8. § 5 b der Bestimmungen des früheren Reichsversicherungsamts vom 19. Juni 1936 (RAB1. IV S. 195) lautet:

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„Auf Verlangen einer Berufsgenossenschaft hält die Krankenkasse sämtliche Unfallverletzten der Berufsgenossenschaft mit einer Augen- und Ohrenverletzung dazu an, sofort nach der Krankmeldung und möglichst noch vor der ersten Inanspruchnahme eines Kassenarztes den nächstwohnenden oder am leichtesten erreichbaren Facharzt zu Rate zu ziehen. Dabei kann die Berufsgenossenschaft diejenigen Fälle ausnehmen, in denen sich durch die vom Kassenarzt geleistete Ersthilfe eine weitere ärztliche Behandlung erübrigt. Der Facharzt beurteilt, ob fachärztliche Behandlung angezeigt ist. Ist das der Fall und Behandlung in einer Heilanstalt erforderlich, so leitet er diese im Auftrage der Berufsgenossenschaft sofort ein. Reicht fachärztliche offene Behandlung aus, so veranlaßt er sie auf Rechnung der Berufsgenossenschaft, falls nicht schon die Krankenkasse in solchen Fällen fachärztliche Behandlung zu gewähren pflegt. § 5 Abs. 1 Satz 2, Abs. 2 und 3 gilt entsprechend." 9. § 1543 d der Reichsversicherungsordnung lautet auszugsweise: „(1) Der behandelnde Arzt ist verpflichtet, dem Träger der Unfallversicherung Auskunft über die Behandlung und den Zustand des Verletzten zu erteilen. (2) Der Arzt hat Anspruch auf eine Gebühr für die Auskunft. . . . (3) Ordnungswidrig handelt, wer als Arzt vorsätzlich oder fahrlässig dem Träger der Unfallversicherung die Auskunft über die Behandlung und den Zustand des Verletzten nicht, nicht rechtzeitig, nicht richtig oder nicht vollständig erteilt. Die Ordnungswidrigkeit kann mit einer Geldbuße geahndet werden."

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Anhang 2 Gebührenregelung für die Bereiche der Bundesländer Mecklenburg-Vorpommern, Brandenburg, Sachsen, Sachsen-Anhalt, Thüringen und Berlin (Ost) zum Abkommen Ärzte/Unfallversicherungsträger in der ab dem 1. Juli 1992 gültigen Fassung Als Übergangsregelung für das Abkommen Ärzte/Unfallversicherungsträger in den Bereichen der Bundesländer Mecklenburg-Vorpommern, Brandenburg, Sachsen, Sachsen-Anhalt, Thüringen und Berlin (Ost) wurde mit Wirkung vom 1. Juli 1992 an zwischen den Spitzenverbänden der Träger der gesetzlichen Unfallversicherung und der Kassenärztlichen Bundesvereinigung folgende Vereinbarung getroffen: 1

Zu Ltnr. 10, Abs. 2 Solange die in Ltnr. 10, Abs. 2 genannten Verfahren in dem Bezirk, in dem der jeweilige Arzt tätig ist, nicht eingeführt sind (Durchgangsarztverfahren, Beratungsfacharztverfahren, Verletzungsartenverfahren, Hals-Nasen-Ohrenarztverfahren, Beteiligung von H-Ärzten) erstattet der behandelnde Arzt den Bericht nach Ltnr. 10, Abs. 1 und stellt im Rahmen der allgemeinen Heilbehandlung die notwendige Versorgung, z.B. durch Hinzuziehung anderer Ärzte usw., sicher. Die notwendige Überweisung zu anderen Ärzten erfolgt mit dem Überweisungsvordruck „ U V " .

2

Die Ltnrn. 40 bis 43 (Beratungsfacharztverfahren) finden in den genannten Bundesländern keine Anwendung, soweit das Verfahren nicht eingeführt ist.

3

Zu Ltnr. 62 a (D. Berufskrankheiten) Unbeschadet der Verpflichtung der Meldungen von Berufskrankheiten nach § 4 der Verordnung über die Verhütung, Meldung und Begutachtung von Berufskrankheiten vom 26. Februar 1981 (DDR) gilt Ltnr. 62a mit der Maßgabe, daß der Arzt unverzüglich dem zuständigen Unfallversicherungsträger die Berufskrankheitenanzeige erstattet, damit der Unfallversicherungsträger die Erklärung nach Ltnr. 62 a, Abs. 2 gegenüber dem behandelnden Arzt abgeben kann.

4.1 Zu Ltnr. 71, Abs. 2 und 3 Ltnr. 71, Abs. 2 und 3 finden mit der Maßgabe Anwendung, daß auf den nach der Anlage A zum Abkommen vereinbarten Gebührenverzeichnis berechneten Betrag für ärztliche Leistungen, die in den genannten Bundesländern einschließlich Berlin (Ost) erbracht wurden, ein Abschlag (Abzug) von 25 v. H. vorgenommen wird. 4.2 Die Regelung nach Ziffer 4.1 gilt auch für die Versorgung von Arbeitsunfällen durch Einrichtungen nach §311 Abs. 2 SGB V. 5

Zu Abschnitt 4 (Regelungen für Auskünfte, Bescheinigungen, Berichte und Gutachten) Ärztliche Leistungen, die im Zusammenhang mit einer Begutachtung erbracht wurden (Ltnr. 88), werden mit dem für die Heilbehandlung nach Ltnr. 5, Ziffer 1 maßgebenden Betrag, reduziert um einen Abschlag (Abzug) von 25 v.H., vergütet.

6

Zu Ltnr. 96 Ltnr. 96 gilt mit der Maßgabe, daß statt des Pauschbetrages von 56,30 D M ein Pauschbetrag von 48,40 D M und des Pauschbetrages von 68,70 D M ein Pauschbetrag von 57,70 D M zu vergüten ist.

7

Zu Ltnr. 98 Ltnr. 98 gilt mit der Maßgabe, daß statt des Pauschbetrages von 23,20 D M ein Pauschbetrag von 20,60 D M zu vergüten ist.

8

Zu Ltnr. 104 (7. Rechnungslegung und Vergütung) Ltnr. 104, Abs. 2 gilt mit der Maßgabe, daß von den Leistungspositionen des als Anlage

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A vereinbarten Gebührenverzeichnisses jeweils ein Abschlag (Abzug) von 25 v.H. vorzunehmen ist. 9

Zu Ltnr. 118 (Beteiligung am Abkommen) Einrichtungen nach §311 Abs.2 SGB V nehmen bis zum 31.Dezember 1995 an dem Abkommen Ärzte/Unfallversicherungsträger für die Versorgung von Unfallverletzten im Rahmen der allgemeinen Heilbehandlung teil, wenn und soweit diese Einrichtungen zur kassenärztlichen Versorgung zugelassen sind. Voraussetzung ist, daß diese Einrichtungen der jeweils zuständigen Kassenärztlichen Vereinigung die Fachärzte/Gebietsärzte namentlich benennen, welche nach den für ihr Gebiet geltenden berufsrechtlichen Bestimmungen befugt sind, die entsprechenden ärztlichen Leistungen zu erbringen, und über die dafür notwendigen Kenntnisse und Erfahrungen verfügen. Mit Zustimmung der Träger dieser Einrichtungen können diese Ärzte durch die Kassenärztliche Vereinigung persönlich berechtigt werden, die ärztlichen Leistungen zu erbringen und unmittelbar gegenüber dem zuständigen Unfallversicherungsträger abzurechnen.

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4. Gemeinsame Richtlinien der Unfallversicherungsträger über Hilfsmittel (UV-Hilfsmittelrichtlinien) (vereinbart zwischen dem Hauptverband der gewerblichen Berufsgenossenschaften e.V. Augustin Bundesverband der landwirtschaftlichen Berufsgenossenschaften e.V., Kassel Bundesverband der Unfallversicherungsträger der öffentlichen Hand e. V., München, jeweils für ihre Mitglieder gemäß §31 Abs. 2 Satz 2 SGB VII). 1

Rechtsgrundlagen

1.1 Nach Eintritt eines Versicherungsfalles (§7 Abs. 1 SGB VII) sind vom Unfallversicherungsträger im Rahmen der medizinischen, beruflichen, schulischen und sozialen Rehabilitation die erforderlichen Hilfsmittel nach Maßgabe der §§ 10, 17, 22, 29 SGB I; §§26, 27, 31, 33 Abs. 1, 35 und 39 SGB VII zu bewilligen. Hilfsmittel kommen auch nach §3 Abs. 1 BeKV i.V.m. mit § 1 Abs.2 RehaAnglG in Betracht, wenn für einen Versicherten die Gefahr besteht, daß eine Berufskrankheit entsteht, wiederauflebt oder sich verschlimmert. Voraussetzungen, Art und Umfang der Ausstattung mit Hilfsmitteln sind gemäß §31 Abs. 2 SGB VII durch die Verordnung über die orthopädische Versorgung Unfallverletzter vom 18. Juli 1973 (VO 73) näher geregelt. Für die Versorgung mit Kraftfahrzeugen gelten § 6 Abs. 2 und 3 VO 73, die Verordnung über Kraftfahrzeughilfe zur beruflichen Rehabilitation vom 1. Oktober 1987 (KfzHV) sowie die Richtlinien über Kraftfahrzeughilfe in der gesetzlichen Unfallversicherung vom 1. Januar 1997. Als Gesundheitsschaden gilt auch die Beschädigung oder der Verlust eines Hilfsmittels (§8 Abs. 3 SGB VII). 1.2 Bei Ausstattung mit Hilfsmitteln im Geltungsbereich des Europäischen Wirtschaftsraumes (EWR) bzw. in Staaten, mit denen ein Sozialversicherungsabkommen besteht, gelten etwaige Sonderregelungen der EWG-Verordnungen oder des jeweiligen Abkommens zur Sachleistungsaushilfe. Im übrigen Ausland gilt §97 SGB VII. 2

Ziel und Art der Versorgung mit Hilfsmitteln Die Versicherten sind mit den Hilfsmitteln zu versorgen, die wegen des Gesundheitsschadens erforderlich sind. Diese sollen eine drohende Behinderung abwenden, ausgefallene Körperfunktionen ersetzen, beeinträchtigte ausgleichen und die Auswirkungen im medizinischen, beruflichen, schulischen und sozialen Bereich erleichtern. Hilfsmittel sind insbesondere Kunstglieder, Kunstaugen, Zahnersatz und andere künstliche Körperteile, Stützapparate, orthopädisches Schuhwerk, Stockstützen und andere Gehhilfen, Rollstühle, Kraftfahrzeuge, Hilfsmittel und Geräte zur Unterstützung oder zum Ersatz von Körperfunktionen, Perücken, Gebrauchsgegenstände des täglichen Lebens und technische Arbeitshilfen, die der Überwindung der Verletzungsfolgen dienen, Zubehör, das dem Zweck des Hilfsmittels dient und ohne das das Hilfsmittel nicht sachgerecht benutzt werden kann, Blindenführhunde.

2.1 Medizinische Rehabilitation Hilfsmittel sollen insbesondere - eine drohende Berufskrankheit verhüten - den Erfolg der Heilbehandlung sichern oder die Folgen von Gesundheitsschäden mildern oder ausgleichen und Verschlimmerungen vorbeugen,

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- eine körperliche Behinderung ausgleichen - die Auswirkungen der Verletzungsfolgen erleichtern und - die Versicherten, soweit wie möglich, unabhängig von Pflege machen. 2.2 Berufliche Rehabilitation Hilfsmittel dienen insbesondere - der Erhaltung oder Erlangung eines Arbeitsplatzes, - der Förderung der Arbeitsaufnahme, - der individuellen Anpassung des Arbeitsplatzes und der Arbeitsbedingungen sowie der Einrichtungen und Geräte an das eingeschränkte Leistungsvermögen des Versicherten, - dem Erreichen des Arbeits- und Ausbildungsortes, - der erhöhten Sicherheit auf dem Wege zum und vom Arbeits-/Ausbildungsort und am Arbeitsplatz selbst und - der Teilnahme an berufsfördernden Maßnahmen. Für Kinder und Jugendliche kommen entsprechende Hilfsmittel in Betracht, um sie auf den Schulbesuch vorzubereiten oder ihnen eine angemessene Schulbildung zu ermöglichen. 2.3 Soziale Rehabilitation Hilfsmittel dienen insbesondere dazu, - die Wohnung des Versicherten behinderungsgerecht auszustatten, - den Versicherten die Versorgung des Haushaltes und sonstige Verrichtungen des täglichen Lebens sowie die Verständigung mit der Umwelt zu erleichtern und - ihre Teilnahme am gesellschaftlichen und kulturellen Leben insbesondere die dazu erforderliche Mobilität sicherzustellen. 3

Allgemeine Leistungsgrundsätze

3.1 Versicherte haben einen Rechtsanspruch auf die erforderliche Versorgung mit Hilfsmitteln als Leistung zur Rehabilitation. 3.2 Dem Unfallversicherungsträger ist hinsichtlich der Art und des Umfanges der Versorgung mit Hilfsmitteln und Hilfen ein Auswahlermessen eingeräumt, soweit nicht die VO 73 eine abschließende Regelung trifft. Der Unfallversicherungsträger hat sein Ermessen entsprechend dem Zweck der Ermächtigung auszuüben und die gesetzlichen Grenzen des Ermessens einzuhalten (§ 39 S G B I ) . Die Ausübung des Ermessens hat sich an dem „mit allen geeigneten Mitteln" anzustrebenden Rehabilitationsziel auszurichten. Dabei sind Art und Schwere des Gesundheitsschadens, die persönlichen, familiären, beruflichen und schulischen Verhältnisse der Versicherten, ihr Bedarf, ihre Leistungsfähigkeit, die örtlichen Verhältnisse sowie ihre angemessenen Wünsche zu berücksichtigen (§33 S G B I ) . Die Grundsätze der Wirtschaftlichkeit und Sparsamkeit sind zu beachten (§ 5 Abs. 2 RehaAnglG). 3.3 Die Versicherten sind verpflichtet, sich mit dem Gebrauch der Hilfsmittel vertraut zu machen und sich der dazu etwa erforderlichen Ausbildung auf Kosten des Unfallversicherungsträgers zu unterziehen. Daneben haben sie auch im Rahmen der §§ 60 ff. SGB I bei der Leistungsfeststellung und -erbringung mitzuwirken. In die Ausbildung sind bei Bedarf betreuende Personen einzubeziehen, mit deren Hilfe die Versicherten in die Lage versetzt werden, das Hilfsmittel sachgerecht zu benutzen. 3.4 Soweit nach § 3 6 Abs. 2 SGB V für Hilfsmittel Festbeträge festgesetzt sind, gelten die nach § 36 Abs. 1 SGB V festgelegten Leistungsbeschreibungen, sofern mit diesen Hilfs-

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mittein das Ziel der Heilbehandlung erreicht werden kann (§§31 Abs. 1 u. 29 Abs. 1, Satz 2 SGBVII).

4

Leistungsinhalt

4.1 Die Versorgung mit Hilfsmitteln umfaßt die Erstausstattung, Instandsetzung, Änderung und Ersatzschaffung sowie die Ausbildung in ihrem Gebrauch. 4.2 Kosten wegen versicherungsfallbedingt erforderlichen Änderungen an Schuhen, Bekleidung und Gebrauchsgegenständen des täglichen Lebens sowie an Hilfsmitteln sind in angemessenem Umfang zu übernehmen. 4.3 Bei Beschädigung oder Verlust eines Hilfsmittels (§8 Abs. 3 SGBVII) ist dieses wiederherzustellen oder zu erneuern (§27 Abs.2 S G B V I I ) .

5

Allgemeine Bestimmungen über Hilfsmittel

5.1 Hilfsmittel sollen dem allgemein anerkannten Stand der technischen Entwicklung entsprechen. Sie sind in der erforderlichen Zahl zur Verfügung zu stellen. 5.2 Vor jeder erstmaligen Bewilligung, größeren Instandsetzung oder Ersatzbeschaffung eines Hilfsmittels soll ein sachverständiger Arzt zugezogen werden, wenn es wegen der Art der Versorgung erforderlich ist. Der Arzt soll das Hilfsmittel nach Fertigstellung, in Anwesenheit der Versicherten, auch auf die Paßfähigkeit und die ordnungsgemäße Herstellung (Ausführung der Arbeit, Material, Angemessenheit des Preises usw.) prüfen. Soweit erforderlich, sollen bei Bewilligung von Hilfsmitteln Arbeitsmediziner und ggf. technische Berater beteiligt werden. 5.3 Die Hilfsmittel werden, soweit nichts anderes bestimmt ist, kostenfrei geliefert. Wünschen Versicherte eine besonders kostspielige Ausführung oder Ausstattung, die nach dem Ziel der Rehabilitation nicht gerechtfertigt ist, haben sie die Mehrkosten selbst zu tragen. 5.4 Soweit für Hilfsmittel Festbeträge nach §31 Abs. 1 S G B V I I i.V.m. § 3 6 Abs.2 S G B V festgelegt sind, gelten diese, ansonsten sind die vereinbarten Preise (z.B. Bundesprothesenliste, Schuhlisten der Länder u.a.) zugrunde zu legen. 5.5 Haben Versicherte nach den Bestimmungen der Ziff. 6 dieser Richtlinien einen Eigenanteil an einem Hilfsmittel selbst zu tragen, entspricht dessen Höhe dem Betrag der in der jeweils geltenden Verordnung über die Versorgung mit Hilfsmitteln und über Ersatzleistungen nach dem Bundesversorgungsgesetz (Orthopädie - Verordnung) festgesetzt ist. Auf Antrag kann den Versicherten, mit Rücksicht auf ihre wirtschaftlichen Verhältnisse, die Erstattung des Eigenanteils ganz oder zum Teil erlassen werden. 5.6 Haben Versicherte sich Hilfsmittel ohne vorheriges Einverständnis des Unfallversicherungsträgers beschafft oder instandsetzen lassen, kann die Übernahme der entstandenen Kosten abgelehnt werden, sofern die Beschaffung oder Instandsetzung nicht dem Ziel der Rehabilitation entspricht oder die Kosten unangemessen sind. 5.7 Hilfsmittel sind zu ersetzen, wenn sie unbrauchbar geworden sind und eine Änderung oder Instandsetzung wirtschaftlich nicht vertretbar ist. Die Gebrauchszeit hängt vom funktionsgerechten Verschleiß ab, der von Art und Beschaffenheit des Hilfsmittels, Körperkonstitution sowie Lebensweise und beruflicher Tätigkeit des Versicherten bestimmt wird. Dabei ist die pflegliche Behandlung zu beachten.

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Die Instandsetzung oder der Ersatz von Hilfsmitteln kann ganz oder teilweise verweigert werden, wenn Versicherte deren Unbrauchbarkeit durch Mißbrauch vorsätzlich oder grob fahrlässig herbeigeführt haben. 5.8 Der Unfallversicherungsträger kann sich an wertvollen Hilfsmitteln das Eigentum vorbehalten oder übertragen lassen. Er soll von dieser Möglichkeit bei der Bewilligung und Auftragserteilung gegenüber den Versicherten und Lieferanten durch eine entsprechende Regelung Gebrauch machen, wenn es sich um wieder verwendbare Gegenstände handelt. 5.9 Verursachen die Gesundheitsschäden außergewöhnlichen Verschleiß an Kleidung und Wäsche, sind die dadurch entstehenden Kosten durch einen monatlichen Pauschbetrag zu ersetzen. Für Voraussetzungen und Höhe der Entschädigung für Kleider- und Wäscheverschleiß gilt § 15 Bundesversorgungsgesetz entsprechend. Die einzelnen Verschleißtatbestände ergeben sich aus der Anlage. Ist für das Zusammentreffen von Verschleißtatbeständen, die in der Anlage geregelt sind, keine Pauschbetrag vorgesehen, ist unter Berücksichtigung der Pauschbeträge für die einzelnen Tatbestände ein Gesamtpauschbetrag festzusetzen, der den Höchstbetrag nicht überschreiten darf. Liegen Verschleißtatbestände vor, die in der Anlage einzeln oder in Kombination nicht aufgeführt sind, kann auch ein Pauschbetrag zwischen den Mindest- und Höchstsätzen festgesetzt werden. Sollte dies den Besonderheiten eines Falles noch nicht Rechnung tragen, ist auch ein Pauschbetrag möglich, der den Höchstbetrag übersteigt, begrenzt auf den tatsächlichen Mehraufwand. 6

Nähere Bestimmungen über Hilfsmittel

6.1

Beinprothesen

6.1.1 Bei der Verordnung und Herstellung von Beinprothesen ist in der Regel die Bundesprothesenliste zugrunde zu legen. Soweit Festbeträge nach § 3 6 SGB V festgesetzt sind, gilt Ziff. 5.4. 6.1.2 Sie sind bei der Erstausstattung in der Regel in doppelter Zahl zu liefern, damit ein Wechsel möglich ist. Die Wechselprothese soll jedoch erst nach Anpassung an die erste Prothese geliefert werden. 6.1.3 Einseitig Beinamputierte erhalten, soweit erforderlich, bei der Erstausstattung zu jeder Prothese außer einem Prothesenschuh (ggf. Konfektionsschuh) einen Schuh für den erhaltenen Fuß kostenfrei mitgeliefert. Bei Versorgung mit einem Prothesenschuh kann auf Antrag für den erhaltenen Fuß ein weiterer Schuh (3er-Ausstattung) bewilligt werden. Bedarf dieser Fuß unabhängig vom Unfall orthopädischer Versorgung (Einlagen, orthopädischer Schuh), werden die dadurch entstehenden Mehrkosten übernommen, falls nicht ein Dritter leistungspflichtig ist. 6.1.4 Prothesenschuhe werden kostenfrei ersetzt. Einseitig Beinamputierten sind dabei Schuhe für den erhaltenen Fuß gegen Erstattung eines Eigenanteils (Ziff. 5.5) mitzuliefern. 6.1.5 Die Kosten der infolge gewöhnlicher Abnutzung erforderlichen Besohlung der Prothesenschuhe sind von dem Versicherten zu tragen. 6.1.6 Einseitig Beinamputierte, die eine Prothese nicht tragen können, erhalten als Erstausstattung für den erhaltenen Fuß Konfektionsschuhe und ein Wechselpaar. Diese Schuhe werden gegen Erstattung eines Eigenanteils (Ziff. 5.5) ersetzt. Abs. 1 gilt auch, wenn der erhaltene Fuß orthopädischer Versorgung bedarf und nicht ein Dritter leistungspflichtig ist.

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Bei den Kosten für die Konfektionsschuhe soll regelmäßig von einer mittleren Preislage ausgegangen werden. 6.1.7 Eine wasserfeste Gehhilfe (Badeprothese) kann zusätzlich bewilligt werden. 6.2

Armprothesen

6.2.1 Bei der Verordnung und Herstellung von Armprothesen ist in der Regel die Bundesprothesenliste zugrunde zu legen. Soweit Festbeträge nach § 36 SGB V festgesetzt sind, gilt Ziff. 5.4. 6.2.2 Bei der Bewilligung von Prothesen (Funktionsprothesen und Kosmetikprothesen), Hand- und Fingerersatzstücken, sind medizinische, berufliche, schulische und soziale Gesichtspunkte zu berücksichtigen. Voraussetzung für die Bewilligung willkürlich beweglicher Prothesen oder ähnlicher Sonderkonstruktionen ist außerdem die physische Eignung der Versicherten. 6.2.3 Armprothesen werden regelmäßig in einfacher Anzahl bewilligt. Aus Gründen der beruflichen Rehabilitation oder zur Verbesserung der durch den Versicherungsfall geschaffenen Lage kann eine zweite Prothese geliefert werden. Dies soll jedoch erst nach Anpassung an die erste Prothese geschehen. 6.2.4 Künstlicher Ersatz von Fingern oder eines Teiles der Mittelhand ist zu bewilligen, wenn er die Greiffähigkeit verbessert oder aus ästhetischen Gesichtspunkten erforderlich ist. 6.3

Stützapparate

6.3.1 Stützapparte, Schienen und ähnliche Hilfsmittel werden in einfacher, in begründeten Fällen in doppelter Zahl geliefert. 6.4

Orthopädische Schuhe

6.4.1 Bei der Verordnung und Herstellung ist in der Regel die Bundesschuhliste zugrunde zu legen. Soweit Festbeträge nach § 3 6 S G B V festgesetzt sind, gilt Ziff. 5.4. 6.4.2 Orthopädische Schuhe sind für den einzelnen Fuß nach M a ß und Modell angefertigte Schuhe, die zur Bettung, Entlastung und Stützung des geschädigten Fußes, zum Defektausgleich oder zur Korrektur besonders hergerichtet oder mit Feststellungs- und Abrollhilfen versehen und dadurch geeignet sind, das Gehvermögen zu bessern oder Beschwerden zu beheben. 6.4.3

Orthopädische Straßenschuhe sind bei der Erstausstattung in der Regel in doppelter Zahl zu liefern. Die Wechselschuhe sollen jedoch erst nach Anpassung an das erste Paar Schuhe geliefert werden.

6.4.4 Versicherte, die nur einseitig mit orthopädischen Straßenschuhen zu versorgen sind, erhalten, soweit erforderlich, bei der Erstausstattung zu jedem orthopädischen Schuh einen Schuh für den nicht verletzten Fuß kostenfrei mitgeliefert. Auf Antrag kann auch für den nicht verletzten Fuß ein weiterer Schuh (3er-Ausstattung) geliefert werden. Bedarf dieser Fuß unabhängig vom Versicherungsfall orthopädischer Versorgung (Einlagen, orthopädischer Schuh), werden die dadurch entstehenden Mehrkosten übernommen, falls nicht ein Dritter leistungspflichtig ist. 6.4.5 Orthopädische Schuhe sind bei Bedarf kostenfrei zu setzen. Einseitig Fußverletzten sind dabei Schuhe für den nicht verletzten Fuß gegen Erstattung eines Eigenanteils (Ziff. 5.5) mitzuliefern. Bedarf dieser Fuß unabhängig vom Versicherungsfall orthopädischer Versorgung und ist ein Dritter leistungspflichtig, gilt Satz 2 nur dann, wenn sich der Dritte an den Kosten beteiligt. Die Kosten der infolge gewöhnlicher Abnutzung erforderlichen Besohlung der orthopädischen Schuhe sind von den Versicherten zu tragen.

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6.4.6 Die mit orthopädischen Straßenschuhen zu versorgenden Versicherten können zusätzlich orthopädische Hausschuhe, orthopädische Badeschuhe sowie orthopädische Sportschuhe zur Ausübung geeigneter Sportarten erhalten. Sind Versicherte, die mit orthopädischen Straßenschuhen zu versorgen sind, an ihrem Arbeitsplatz auf das Tragen von Sicherheitsschuhen angewiesen, erhalten sie zusätzlich orthopädische Schuhe mit Merkmalen von Sicherheitsschuhen. Diese können bei der Erstausstattung in doppelter Zahl geliefert werden. Orthpädische Hausschuhe, Badeschuhe und Sportschuhe werden bei der Erstausstattung nur einfach gewährt. Dabei wird für den nicht verletzten Fuß ein Schuh kostenlos mitgeliefert. Für Ersatz und Instandsetzung der Schuhe gilt Ziff. 6.4.5 entsprechend. 6.5

Handschuhe

6.5.1 Bei schweren Handverletzungen, die Verstümmelungen, Lähmungen, Versteifungen, erhebliche Durchblutungsstörungen oder ähnliche Folgen verursacht haben, sind als Kälte- oder Narbenschutz oder aus ästhetischen Gesichtspunkten gefütterte oder ungefütterte Handschuhe, auch Arbeitshandschuhe oder -fäustlinge zu bewilligen. Die Handschuhe werden kostenfrei ersetzt. Bedarf die nicht verletzte Hand unabhängig vom Versicherungsfall orthopädischer Versorgung, werden die dadurch entstehenden Mehrkosten übernommen, falls nicht ein Dritter leistungspflichtig ist. 6.5.2. Für die nicht verletzte Hand wird bei Erstausstattung und Ersatz ein Handschuh kostenfrei mitgeliefert. Bedarf diese Hand unabhängig vom Versicherungsfall orthopädischer Versorgung und ist ein Dritter leistungspflichtig, gilt dies für die Ersatzbeschaffung nur dann, wenn sich der Dritte an den Kosten beteiligt. 6.6

Kunstaugen und Sehhilfen

6.6.1 Nach erfolgter Enukleation (Entfernung eines Auges) ist eine Interimsprothese als Ersatzauge zu liefern. Die endgültige Prothese soll nach Abschluß des Heilungsprozesses als Erstausstattung in der Regel in doppelter Zahl geliefert werden. 6.6.2 Brillen, Kontaktlinsen und andere Sehhilfen werden bewilligt, wenn die Sehbehinderung es erfordert. 6.6.3 Zum Ausgleich sonstiger Formen der Sehbehinderung können weitere (ggf. auch elektronische) Hilfsmittel bewilligt werden. Auf die Ziff. 6.13 und 6.14 wird verwiesen. 6.7

Blindenführhund

6.7.1 Ein Blindenführhund wird bewilligt, wenn die persönlichen oder beruflichen Verhältnisse es angezeigt erscheinen lassen und der Blinde sich einer angeordneten Ausbildung unterzieht. Zum Unterhalt eines Blindenführhundes oder zu den Aufwendungen für fremde Führung erhalten Blinde einen monatlichen Zuschluß in Höhe des in § 14 Bundesversorgungsgesetz jeweils festgesetzten Betrages. 6.8

Hörgeräte

6.8.1 Hörgeräte werden bewilligt, wenn die Schwerhörigkeit es erfordert. Hörbrillen oder sonstige Spezialausführungen von elektrischen Hörgeräten kommen in Betracht, wenn mit anderen Hörgeräten keine ausreichende Hörfähigkeit erzielt werden kann oder wenn berufliche, schulische oder soziale Gesichtspunkte die Benutzung erfordern. 6.8.2 Die Energiequellen für Hörgeräte sind bei Bedarf zu ersetzen.

Anhang 2

349

6.9

Zahnersatz

6.9.1

Für die Bewilligung von Zahnersatz gilt das zwischen den Spitzenverbänden der gesetzlichen Unfallversicherungsträger und der Kassenzahnärztlichen Bundesvereinigung geschlossene Abkommen in der jeweils geltenden Fassung.

6.10.

Gehhilfen

6.10.1 Gehhilfen sind zu bewilligen, wenn die Gehfähigkeit der Versicherten durch den Versicherungsfall erheblich beeinträchtigt ist und die Behinderung durch Körperersatzstücke oder orthopädische Hilfsmittel nicht genügend behoben werden kann. 6.11

Handbetriebene und motorisierte Rollstühle

6.11.1 Handbetriebene Rollstühle für den Straßengebrauch (auch Schieberollstühle) sind zu bewilligen, wenn die Gehfähigkeit der Versicherten durch den Versicherungsfall erheblich beeinträchtigt ist und die Behinderung durch Körperersatzstücke oder orthopädische Hilfsmittel nicht genügend behoben werden kann. 6.11.2 Zusätzlich zu handbetriebenen Rollstühlen kann ein Rollstuhl für den Hausgebrauch bewilligt werden. 6.11.3 Die Lieferung motorisierter Rollstühle kann zusätzlich erforderlich sein, falls die Versorgung nach Ziff. 6.11.1 nicht ausreicht. 6.11.4 Rollstühle müssen mit dem erforderlichen Zubehör ausgestattet sein und ggf. den Vorschriften der Straßenverkehrszulassungsordnung entsprechen. 6.11.5 Versicherte erhalten die wegen des Gesundheitsschadens für die Benutzung des Rollstuhls notwendige Ausrüstung. 6.11.6 Versicherte sind für eine sachgemäße und sichere Unterbringung ihres Rollstuhls verantwortlich. Notwendige Aufwendungen, die ihnen dadurch entstehen, sind zu ersetzen. 6.12.

Kraftfahrzeughilfe

6.12.1 Kraftfahrzeughilfe zur medizinischen, beruflichen, schulischen und sozialen Rehabilitation ist in den „Richtlinien über Kraftfahrzeughilfe in der gesetzlichen Unfallversicherung" geregelt. 6.13

Hilfsmittel zur beruflichen und schulischen Rehabilitation

6.13.1 Technische Arbeitshilfen und sonstige Hilfen zur Anpassung an den Arbeitsplatz und des Arbeitsplatzes selbst werden bewilligt, wenn sie wegen des Versicherungsfalls erforderlich sind, um die Ausübung einer beruflichen Tätigkeit zu ermöglichen oder zu erleichtern, oder den Umgang mit Arbeitsmitteln sicherer zu machen. Kommen gleichartige Leistungen Dritter in Betracht (z. B. Hauptfürsorgestelle, Arbeitgeber), so ist auf eine Kostenbeteiligung hinzuwirken. Kinder in Tageseinrichtungen, Schüler und Studierende werden mit den wegen des Gesundheitsschadens notwendigen Unterrichts- und Lernhilfen versorgt, wenn dadurch ihre Fähigkeit zur Teilnahme an einer angemessenen Schul- oder Berufsausbildung gestärkt wird oder das Hilfsmittel auf andere Weise geeignet ist, die Persönlichkeitsentwicklung zu fördern. 6.14

Hilfsmittel zur sozialen Rehabilitation

6.14.1 Hilfsmittel, die besonders für Behinderte entwickelt worden sind, und Gebrauchsgegenstände des täglichen Lebens in Normalausführung oder in Sonderausführung für Behinderte werden Versicherten, die auf ihren Gebrauch angewiesen sind, be-

350

Anhang 2 willigt, wenn sie geeignet sind, nichtberufliche Verrichtungen des täglichen Lebens zu erleichtern. Dazu gehören auch Kommunikations- und Orientierungshilfen für schwer körperlich, sinnes- oder sprachgeschädigte Versicherte.

6 . 1 4 . 2 Sonstige Hilfen werden bewilligt, wenn sie für die Teilnahme am gesellschaftlichen und kulturellen Leben erforderlich sind.

Anhang 2

351

5. Gemeinsame Richtlinien der Spitzenverbände der Unfallversicherung über häusliche Krankenpflege (§ 32 SGB VII) 1.

Rechtsnatur Die häusliche Krankenpflege ist Teil der Heilbehandlung (§ 27 Abs. 1 Nr. SGB VII) und wird grundsätzlich als Sachleistung erbracht. Als umfassendere Leistung geht die häusliche Krankenpflege den Leistungen zur Pflege (§ 44 SGB VII) und der Haushaltshilfe bei ambulanter Behandlung (§ 42 Abs. 2 SGB VII) vor, soweit es sich um zweckidentische Leistungen handelt. Weitere Ansprüche nach diesen Vorschriften bleiben im Einzelfall unberührt.

2.

Anspruchsvoraussetzungen

2.1

Versicherte erhalten häusliche Krankenpflege nach § 3 2 SGB VII, wenn a) die allgemeinen Voraussetzungen der Nrn. 2.2 und 2.3 erfüllt sind, b) stationäre Behandlung geboten, aber nicht ausführbar ist oder dadurch vermieden oder verkürzt werden kann und c) sie einen Haushalt führen oder im Haushalt der Familie leben. Häusliche Krankenpflege kann auch gewährt werden, wenn dies zur dauerhaften Sicherung des Behandlungsergebnisses unter häuslichen Bedingungen führt.

2.2

Die häusliche Krankenpflege muß im Rahmen der wegen der Folgen des Versicherungsfalls erforderlichen ärztlichen Behandlung erbracht werden und deren Ziele a) Heilung, Besserung, Linderung der gesundheitlichen Beschwerden, b) Verhütung einer Verschlimmerung oder Vorbeugung von Sekundärerkrankungen sowie c) Vermeidung von Pflegebedürftigkeit

2.3

Der Anspruch auf häusliche Krankenpflege besteht nur,

unterstützen. a) wenn durch ihre Einleitung an Stelle von stationärer Behandlung das Ziel der Heilbehandlung nicht gefährdet wird, b) soweit es einer im Haushalt lebenden Person nicht zuzumuten ist, Versicherte in dem erforderlichen Umfang zu pflegen und zu versorgen und c) wenn sie auch unter Berücksichtigung der Grundsätze der Wirtschaftlichkeit und Sparsamkeit angemessen und vertretbar ist. 3.

Häusliche Krankenpflege an Stelle von stationärer Behandlung

3.1

Versicherte erhalten als häusliche Krankenpflege die im Einzelfall erforderliche Grund- und Behandlungspflege sowie hauswirtschaftliche Versorgung, wenn - stationäre Behandlung geboten, aber nicht ausführbar ist (3.1.1), - stationäre Behandlung dadurch vermieden (3.1.2) oder - stationäre Behandlung dadurch verkürzt werden kann (3.1.3).

3.1.1 Die Gründe, daß eine stationäre Behandlung nicht ausführbar ist, können sowohl in den persönlichen Verhältnissen Versicherter als auch im stationären Bereich liegen, z.B. - Mangel an geeigneten freien Klinikbetten oder - Trennung eines verletzten Kindes von seinen Eltern, die dessen Gesundheitszustand nachteilig beeinflussen würde.

352

Anhang 2

3.1.2 Um stationäre Behandlung oder eine Wiederaufnahme zu vermeiden, ist in geeigneten Fällen zu prüfen, ob das Behandlungsziel durch ambulante Behandlung und häusliche Krankenpflege zu erreichen ist. Die Entscheidung kann z.B. im Rahmen einer vorstationären Untersuchung oder durch Einschalten des beratenden Arztes des Unfallversicherungsträgers in Abstimmung mit dem behandelnden Arzt getroffen werden. Häusliche Krankenpflege k o m m t auch dann in Betracht, wenn stationäre Behandlung gegenwärtig zwar noch nicht notwendig ist, jedoch ohne häusliche Krankenpflege voraussichtlich erforderlich werden könnte. 3.1.3 Eine Verkürzung der Dauer des stationären Aufenthalts kann durch eine vorhergehende, die Klinikbehandlung vorbereitende, oder durch eine nachgehende, die Klinikbehandlung danach ersetzende häusliche Krankenpflege eintreten. In Fällen stationärer Behandlung sollte der Unfallversicherungsträger unter Hinweis auf die Möglichkeit der häuslichen Krankenpflege in allen medizinisch vertretbaren Fällen gemeinsam mit der Akutklinik und dem weiterbehandelnden Arzt auf eine frühzeitige Entlassung hinwirken. Soweit Angehörige oder andere nicht professionelle Pflegekräfte die häusliche Krankenpflege übernehmen, sollen sie durch das Akutkrankenhaus rechtzeitig in die Behandlungsplanung einbezogen und auf ihre Aufgaben vorbereitet werden. Durch rechtzeitige Kontaktaufnahme mit Pflegediensten und anderen Maßnahmen (z.B. Einsatz erprobter Hilfsmittel, Anpassung der Wohnräume) ist die Rückkehr Versicherter in ihren Haushalt vorzubereiten. Häusliche Krankenpflege zur Vermeidung oder Abkürzung der stationären Behandlung sowie zur Dauerversorgung kommt z. B. bei folgenden Indikationen in Betracht: -

Frakturen mit erheblichen Funktionsbeeinträchtigungen, Versorgung mit Endoprothesen (Hüfte, Knie), Beckenfrakturen, Amputation von Gliedmaßen, Plexusausreißungen, Nervendurchtrennungen, periphere Nervenschäden, schwere Folgen nach Brandverletzungen, schwere neurologische Defektsyndrome nach Schädel-Hirn-Verletzungen, Querschnittlähmungen (z.B. dauerbeatmete Hochgelähmte)

4.

Inhalt der Leistungen

4.1

Häusliche Krankenpflege kann sowohl Behandlungspflege als auch Grundpflege sowie hauswirtschaftliche Versorgung umfassen. Behandlungs- und Grundpflege können insgesamt oder einzeln in Frage kommen, hauswirtschaftliche Versorgung nur ergänzend zu einer dieser Maßnahmen. Im Einzelfall richtet sich der Leistungsinhalt:

4.1.1 nach dem Krankheitsbild sowie 4.1.2 nach den Möglichkeiten, die Versicherten und/oder pflegenden Personen verblieben sind. Dabei sind, soweit erforderlich, auch die besonderen persönlichen und familiären Verhältnisse Versicherter zu berücksichtigen. 4.2

Welche Maßnahmen jeweils in Betracht kommen, ist nach medizinischer Indikation unter Berücksichtigung des Gebots der Wirtschaftlichkeit und Sparsamkeit zu beurteilen.

4.3

Die Kosten von Pflegehilfsmitteln (z.B. Dekubitusmatratzen, Sitzhilfen, Katheter) werden aufgrund ärztlicher Verordnung übernommen, wenn sie erforderlich sind, um die häusliche Krankenpflege zu erleichtern, um Beschwerden der Versicherten zu lindern oder um ihnen eine selbständige Lebensführung zu ermöglichen.

Anhang 2 4.4 4.4.1

353

Leistungsarten Grundpflege Zur Grundpflege gehören pflegerische Leistungen nicht medizinischer Art, die von dafür geeigneten Personen erbracht werden. Grundpflegerische Maßnahmen sind: - Betten und Lagern - Körperpflege - Patientenbezogene Hilfen im hygienischen Bereich, z. B. Toilettenbenutzung, Nahrungsaufnahme, Messen der Körpertemperatur - Tag- und Nachtwachen ohne weitergehende medizinische Maßnahmen - Überwachung der Medikamenteneinnahme - Hilfen zur Mobilität (Schieben des Rollstuhls oder Stützung beim Gehen) - Hilfen zur Bewältigung von Alltagsanforderungen

4.4.2

Behandlungspflege Zur Behandlungspflege gehören diejenigen medizinischen Leistungen, die an Fachkräfte (Pflegekräfte) delegiert werden und die aufgrund eines ärztlich definierten medizinischen Behandlungsziels im Rahmen eines individuellen Behandlungsplanes dazu dienen, Krankheiten zu heilen, ihre Verschlimmerung zu verhüten oder Beschwerden zu lindern. Die Behandlungspflege kann insbesondere umfassen: - Verbandwechsel und Wundpflege - Subcutane, intramuskuläre und sonstige Injektionen und Infusionen nach ärztlicher Verordnung - Verabreichung von Medikamenten und Einreibungen - Thromboseprophylaxe durch Kompressionsbehandlung und spezielle Lagerung - Decubitusprophylaxe durch lokale Maßnahmen und spezielle Lagerung, ggf. Behandlung nach ärztlicher Verordnung - Verabreichung von Sondennahrung und Sondenpflege - Katheterisierung, Pflege transurethraler oder suprapubischer Katheterableitung, getriggerte Blasenentleerung - Einlaufe und Spülungen - Beobachtung des jeweiligen Krankheitszustandes und der Krankheitsentwicklung - Maßnahmen zur Stabilisierung psychisch Kranker und Gefährdeter - Krisenintervention - Sicherung der Arztbesuche und der ärztlich verordneten Therapie - Erhebung und Überwachung der Vitalparameter (Blutdruck, Puls, Temperatur, Sauerstoffsättigung) - Tracheostomapflege einschließlich Pflege und Wechsel der Trachealkanüle - Absaugung von Lungensekret und Sekretgewinnung zur bakteriologischen Kontrolle - Vorbeugung von Atelektasen durch Lagerungsbehandlung und Absaugung - Überwachung und Pflege medizinischer Hilfsmittel einschließlich von Beatmungsgeräten und Geräten zur Elektrostimulation - Einsatz und Kontrolle medizintechnischer Überwachungsgeräte

4.4.3 Hauswirtschaftliche Versorgung Zur hauswirtschaftlichen Versorgung gehören die Maßnahmen, die zur Aufrechterhaltung der grundlegenden Anforderungen einer eigenständigen Haushaltsführung allgemein notwendig sind, um in diesem Haushalt die Behandlungs- und Grundpflege durchführen zu können. Dazu zählen z.B. Einkaufen oder Zubereiten von

354

Anhang 2 Mahlzeiten, Spülen, Wäsche wechseln und waschen, Reinigen und Heizen der Wohnung.

5.

Zusätzliche Leistungen der Haushaltshilfe Zusätzlich zur häuslichen Krankenpflege oder allein kommt Haushaltshilfe nach § 42 Abs. 2 SGB VII bei ambulanter Behandlung oder nach §39 Abs. 1 Nr. 8 SGB VII in Betracht, wenn 1. stationäre Behandlung dadurch vermieden oder verkürzt oder das Ziel der ärztlichen Behandlung gesichert werden kann, 2. nach ärztlicher Bescheinigung die Weiterführung des Haushalts wegen Art oder Schwere der Gesundheitsstörungen oder wegen akuter Verschlimmerungsgefahr nicht möglich ist 3. eine andere im Haushalt lebende Person diesen nicht weiterführen kann.

6.

Durchführung der häuslichen Krankenpflege

6.1

Versicherte haben Anspruch auf häusliche Krankenpflege durch geeignete Pflegekräfte. Für die Behandlungspflege kommen insbesondere Personen in Betracht, die die Erlaubnis zur Führung der Berufsbezeichnung „Krankenschwester" oder „Krankenpfleger" oder „Kinderkrankenschwester" oder „Kinderkrankenpfleger" — entsprechend den gesetzlichen Bestimmungen in der jeweils gültigen Fassung - besitzen.

6.2

Die häusliche Krankenpflege kann auch von anderen geeigneten Personen erbracht werden. Geeignet ist derjenige, der die im Einzelfall erforderliche Behandlungs- und Grundpflege, ggf. unter Anleitung einer Fachkraft, ordnungsgemäß verrichten kann. Die an die Eignung zu stellenden Anforderungen richten sich nach Art und Schwere der Krankheit. Sie können deshalb unterschiedlich hoch sein und in entsprechenden Fällen auch Kenntnisse und Fähigkeiten krankenpflegerischer Art voraussetzen. In erster Linie dürften daher solche Pflegekräfte in Betracht kommen, die aufgrund ihrer Tätigkeit (z.B. in Sozialstationen und ähnlichen Einrichtungen) ausreichende Erfahrungen gesammelt haben. Dies ist vom verordnenden Arzt zu überprüfen.

6.3

Bei einer häuslichen Krankenpflege durch eine Berufspflegekraft (Nr. 6.1) sind die Aufwendungen im allgemeinen bis zur Höhe der von den Verbänden der Krankenkassen und den öffentlichen, gemeinnützigen oder privaten Leistungserbringern nach § 132 SGB V vereinbarten Leistungssätze zu übernehmen. Bis zu dieser Höhe können auch die Aufwendungen für eine andere geeignete Pflegekraft getragen werden. Ebenfalls bis zu dieser Höhe können die Kosten für einen Einsatz mehrerer Pflegekräfte berücksichtigt werden. Die in Satz 1 bis 3 genannten Obergrenzen können angemessen erhöht werden, insbesondere wenn Art und Umfang der häuslichen Krankenpflege dies erfordern. Erfolgt die häusliche Krankenpflege nicht für den gesamten Kalendermonat, ist der Höchstsatz entsprechend zu mindern.

6.4

Sofern eine Pflegekraft nicht gestellt werden kann oder wenn ein Grund vorliegt, von der Bereitstellung abzusehen, hat der Unfallversicherungsträger die Kosten für eine selbstbeschaffte geeignete Pflegekraft in angemessener Höhe zu erstatten. Zu den zu übernehmenden Kosten gehören neben der Vergütung für die Pflege auch die von Versicherten zu erstattenden Fahrkosten. Angemessen sind im allgemeinen höchstens die Kosten, die bei der Inanspruchnahme von vergleichbaren Pflegekräften entstehen (vgl. Nrn. 6.1 bis 6.3).

Anhang 2 7.

355

Dauer des Anspruchs Anspruch auf häusliche Krankenpflege besteht solange, wie sie unter Berücksichtigung der Zielsetzung medizinisch erforderlich ist, und sich nicht die Notwendigkeit stationärer Behandlung ergibt.

8.

Verordnung häuslicher Krankenpflege*)

8.1

Die erforderliche Grund- und Behandlungspflege wird vom behandelnden Arzt verordnet; dient die häusliche Krankenpflege dem Zweck, die stationäre Behandlung abzukürzen, erfolgt die Verordnung durch den verantwortlichen Arzt des Krankenhauses in Absprache mit dem weiterbehandelnden Arzt.

8.2

Die ärztliche Verordnung muß Angaben über Art, Dauer und tägliche Stundenzahl der Leistung enthalten und die von der Pflegekraft zu erbringenden Leistungen genau bezeichnen. Nach Bedarf ist die häusliche Krankenpflege nach dem im behandelnden Krankenhaus erstellen Pflegeplan zu organisieren. Der Zeitraum, für den die Leistung verordnet werden kann, ist auf längstens vier Wochen begrenzt. In begründeten Fällen kann der Unfallversicherungsträger die häusliche Krankenpflege von vornherein für einen längeren Zeitraum bewilligen, wenn deren Notwendigkeit feststeht. Im übrigen ist eine Verlängerung der häuslichen Krankenpflege für jeweils bis zu vier weiteren Wochen erneut zu verordnen.

8.3

Die Erbringung der Leistung bedarf der Genehmigung des Unfallversicherungsträgers. Daher ist die Verordnung grundsätzlich vor Beginn der häuslichen Krankenpflege dem Unfallversicherungsträger vorzulegen. Über seine Entscheidung unterrichtet der Unfallversicherungsträger den behandelnden Arzt und den Versicherten unverzüglich, insbesondere auch darüber, wenn die verordnete Leistung nicht oder nicht in vollem Umfang bewilligt wird.

8.4

Der behandelnde Arzt hat sich über die sachgerechte Durchführung und über den Erfolg der häuslichen Krankenpflege zu vergewissern. Sind einzelne Maßnahmen der häuslichen Krankenpflege ganz oder teilweise nicht mehr notwendig, ist der Unfallversicherungsträger zu informieren. Der Unfallversicherungsträger verpflichtet die Leistungserbringer, die ärztlichen Weisungen zu beachten. Er sollte ferner den behandelnden Arzt im Sinne einer Qualitätskontrolle in geeigneter Weise unterstützen, z. B. durch Besuche des Berufshelfers in Fällen mit länger andauernder häuslicher Krankenpflege.

*) Einzelheiten der Verordnung einschließlich zu verwendender Vordrucke sowie der Pflichten des Arztes bei der Überwachung der häuslichen Krankenpflege und zur Information des U V T sind ggf. im Ärzteabkommen zu regeln.

356

Anhang 2

6. Gemeinsame Kraftfahrzeughilfe-Richtlinien der Verbände der Unfallversicherungsträger 1

Rechtsgrundlagen / Leistungsvoraussetzungen

1.1

Versicherte (§§2,3 und 6 SGBII), die infolge Art oder Schwere des Gesundheitsschadens (Folgen des Versicherungsfalls) nicht nur vorübergehend auf die Benutzung eines Kraftfahrzeugs angewiesen sind, haben Anspruch auf Kraftfahrzeughilfe

1.1.1

zur medizinischen Rehabilitation nach §§ 26 Abs. 2 Nr. 1,31,39 Abs. 1 Nr. 1 SGB VII und § 6 Abs. 2 der Verordnung über die orthopädische Versorgung Unfallverletzter vom 18. Juli 1973 - VO 1973 - (BGBl. 1 S. 871),

1.1.2

zur schulischen und beruflichen Rehabilitation nach §§26 Abs. 2 Nr. 2, 39 Abs. 1 Nr. 1,40 Abs. 1 und Abs. 3 Satz 1 SGB VII i. V. m. der Kraftfahrzeughilfe-Verordnung - KfzHV - vom 28. September 1987 (BGBl. I S. 2251) in der jeweils geltenden Fassung,

1.1.3

zur sozialen Rehabilitation nach §§26 Abs. 2 Nr. 3, 39 Abs. 1 Nr. 1, 40 Abs. 1 und Abs. 3 Satz 2 SGB VII i.V.m. der KfzHV.

1.2

Leistungen sollen vor dem Abschluß eines Kaufvertrages über das Kraftfahrzeug und die behinderungsbedingte Zusatzausstattung sowie vor der Umrüstung des Fahrzeugs und der Erlangung der Fahrerlaubnis beantragt werden. Leistungen zur technischen Überprüfung und Wiederherstellung der technischen Funktionsfähigkeit einer behinderungsbedingten Zusatzausstattung sind spätestens innerhalb eines Monats nach Rechnungstellung zu beantragen.

1.3

Die Entscheidung über die im Einzelfall zu gewährenden Leistungen trifft der für den Versicherten zuständige Versicherungsträger im Rahmen seines Ermessens unter Beachtung der nachstehenden Grundsätze. Besteht ein Anspruch auf Leistungen aus Gründen der medizinischen Rehabilitation einerseits sowie der beruflichen oder sozialen Rehabilitation andererseits, wird die im Einzelfall jeweils günstigere Leistung gewährt.

2

Leistungsarten

2.1

Die Kraftfahrzeughilfe umfaßt Leistungen

2.1.1

zum Erwerb eines Kraftfahrzeugs,

2.1.2

für die behinderungsbedingte Zusatzausstattung und Umrüstung,

2.1.3

zur Erlangung einer Fahrerlaubnis.

2.2

Die Leistungen werden als Zuschüsse oder als Darlehen erbracht.

3

Kraftfahrzeughilfe zur medizinischen Rehabilitation

3.1

Persönliche Voraussetzungen

3.1.1

Der Unfallversicherungsträger soll Versicherten, die infolge Art oder Schwere des Gesundheitsschadens nicht nur vorübergehend erheblich gehbehindert und deshalb zur Fortbewegung auf die Benutzung eines Rollstuhls angewiesen sind, auf Antrag anstelle eines motorbetriebenen Rollstuhls für den Straßengebrauch einen Zuschuß zum Erwerb eines Kraftfahrzeugs gewähren. Der Anspruch auf einen Rollstuhl für den Hausgebrauch und/oder einen faltbaren Rollstuhl zur Mitnahme im Kraftfahrzeug bleibt unberührt.

Anhang 2

357

3.1.2

Die Leistungen setzen voraus, daß Versicherte ein Kraftfahrzeug führen können oder gewährleistet ist, daß ein Dritter das Kraftfahrzeug für sie führt.

3.2

Hilfe zum Erwerb eines Kraftfahrzeugs

3.2.1

Hilfe zum Erwerb eines Kraftfahrzeugs setzt voraus, daß Versicherte nicht über ein Kraftfahrzeug verfügen, dessen weitere Benutzung ihnen zumutbar ist und das

3.2.1.1 nach Größe und Ausstattung den Anforderungen entspricht, die sich im Einzelfall aus der Behinderung ergeben und, soweit erforderlich, 3.2.1.2 ohne unverhältnismäßigen Mehraufwand umgebaut oder mit einer behinderungsbedingten Zusatzausstattung ausgerüstet werden kann. 3.2.2

Der Erwerb eines gebrauchten Kraftfahrzeugs kann gefördert werden, wenn die Voraussetzungen nach Nr. 3.2.1 erfüllt sind und der Verkehrswert mindestens 50 v.H. des seinerzeitigen Neuwagenpreises beträgt.

3.3

Bemessungsbetrag Die Höhe des Zuschusses richtet sich nach den durchschnittlichen Anschaffungskosten eines motorbetriebenen Rollstuhls. Der Bemessungsbetrag nach Nr. 4.3.1 darf nicht überschritten werden.

4

Kraftfahrzeughilfe zur beruflichen Rehabilitation

4.1

Persönliche Voraussetzungen

4.1.1

Die Leistungen setzen voraus, daß Versicherte

4.1.1.1 infolge Art und Schwere des Gesundheitsschadens nicht nur vorübergehend auf die Benutzung eines Kraftfahrzeugs angewiesen sind, um ihren Arbeits- oder Ausbildungsort oder den Ort einer sonstigen Maßnahme der beruflichen Bildung zu erreichen, oder als Heimarbeiter (§ 12 Abs. 2 S G B I V ) Ware beim Arbeitgeber abzuholen oder die Arbeitserzeugnisse abzuliefern und 4.1.1.2 ein Kraftfahrzeug führen können oder gewährleistet ist, daß ein Dritter das Kraftfahrzeug für sie führt. 4.1.2

Versicherte sind auf die Benutzung eines eigenen Kraftfahrzeugs im Sinne der Nr. 4.1.1 insbesondere angewiesen,

4.1.2.1 wenn sie wegen Art oder Schwere des Gesundheitsschadens den Weg zu den in Nr. 4.1.1 genannten Orten nicht oder nicht zumutbar zu Fuß zurücklegen können oder 4.1.2.2 wenn sie wegen Art oder Schwere des Gesundheitsschadens ein öffentliches Verkehrsmittel nicht benutzen können, weil sie die Haltestellen nicht zu Fuß erreichen können oder ihnen die Benutzung des Verkehrsmittels nicht möglich oder nicht zumutbar ist oder 4.1.2.3 wenn ein öffentliches Verkehrsmittel nicht zur Verfügung steht und die Wahl der Wohnung oder des Arbeits-/Ausbildungsortes oder des Ortes einer sonstigen Maßnahme der beruflichen Bildung durch die Art oder Schwere des Gesundheitsschadens bedingt ist. 4.1.3

Sind Versicherte zur Berufsausübung (nicht Wege zum Ort der Tätigkeit) nicht nur vorübergehend auf ein Kraftfahrzeug angewiesen, wird Kraftfahrzeughilfe geleistet, wenn sie wegen Art oder Schwere des Gesundheitsschadens nur auf diese Weise dauerhaft beruflich eingegliedert werden können und die Übernahme der Kosten durch den Arbeitgeber nicht üblich ist.

358 4.2

Anhang 2 Hilfe zum Erwerb eines Kraftfahrzeugs Nr. 3.2 gilt entsprechend.

4.3

Bemessungsbetrag

4.3.1

Der Erwerb eines Kraftfahrzeugs (Kaufpreis, Kosten für Überführung und Zulassung) wird bis zu einem Betrag von 18.000,— D M (Bemessungsbetrag) gefördert. Bei Gebrauchtfahrzeugen wird der Kaufpreis nur bis zur Höhe des Verkehrswertes berücksichtigt. Die Kosten einer behinderungsbedingten Zusatzausstattung bleiben bei der Ermittlung des Bemessungsbetrages unberücksichtigt.

4.3.2

Abweichend von Nr. 4.3.1 Satz 1 wird im Einzelfall ein höherer Betrag zugrundegelegt, wenn Art und Schwere des Gesundheitsschadens ein Kraftfahrzeug mit höherem Kaufpreis zwingend erfordern.

4.3.3

Der Verkehrswert eines Altwagens ist von dem Betrag nach Nr. 4.3.1 abzusetzen. Bei Verlust oder Beschädigung des Altwagens sind der Verkehrswert und eventuelle Schadensersatz- und Versicherungsleistungen anzurechnen.

4.4

Art und Höhe der Förderung

4.4.1

Hilfe zum Erwerb eines Kraftfahrzeugs wird in der Regel als Zuschuß geleistet. Der Zuschuß richtet sich nach dem Einkommen des Versicherten mit folgender Maßgabe: bis zu v. H. der monatlichen Bezugsgröße nach § 18 des Vierten Buches 40 45 50 55 60 65 70 75

in v. H. des Bemessungsbetrages nach Nr. 4.3 100 88 76 64 52 40 28 16

Die Beträge nach Satz 2 sind jeweils auf volle 1 0 , - D M aufzurunden. 4.4.2

Einkommen im Sinne der Nr. 4.4.1 sind das zuletzt vor Antragstellung/Erwerb (maßgebend ist der frühere Zeitpunkt) erzielte monatliche Nettoarbeitsentgelt/einkommen sowie vergleichbare Entgeltersatzleistungen der Versicherten.

4.4.2.1 Als monatliches Nettoarbeitsentgelt gilt das 30 fache des bei Anwendung des § 4 7 Abs. 2 SGB V auf den Kalendertag entfallenden Nettoarbeitsentgelts. 4.4.2.2 Als monatliches Nettoarbeitseinkommen gilt 1/15 der im zuletzt erteilten Einkommensteuerbescheid ausgewiesenen Einkünfte aus selbständiger Tätigkeit. Erstreckte sich die selbständige Tätigkeit nicht auf ein volles Kalenderjahr, gelten 80 v.H. des entsprechenden Monatsanteils als monatliches Nettoarbeitseinkommen. 4.4.3

Vergleichbare Entgeltersatzleistungen sind die in § 18 a Abs. 3 und 4 SGB VI aufgeführten Leistungen sowie Hinterbliebenenrenten einschließlich Altersgelder. Bei Leistungen, die nicht nach Monaten bemessen sind, gilt der auf den letzten Kalendermonat entfallende Zahlbetrag.

4.4.4

Von dem Einkommen der Versicherten ist für jeden unterhaltenen Familienangehörigen ein Betrag von 12 v.H. der monatlichen Bezugsgröße nach § 1 8 SGB VI abzusetzen. Nr. 4.4.1 Satz 3 gilt entsprechend.

Anhang 2

359

5

Kraftfahrzeughilfe zur sozialen Rehabilitation

5.1

Voraussetzungen, Art und Umfang der Leistungen

5.1.1

Kraftfahrzeughilfe ist zu leisten, wenn die Benutzung des Kraftfahrzeugs wegen Art oder Schwere des Gesundheitsschadens erforderlich ist, um die Teilnahme am Leben in der Gemeinschaft zu ermöglichen.

5.1.2

Der Anspruch ist ausgeschlossen, soweit Versicherte Kraftfahrzeughilfe zur beruflichen Rehabilitation erhalten.

5.1.3

Die Nrn. 3.1.2, 3.2, 4.3 und 4.4 gelten entsprechend.

6

Behinderungsbedingte Zusatzausstattung und Umrüstung

6.1

Die Kosten einer Zusatzausstattung und Umrüstung des Kraftfahrzeugs sowie ihrer technischen Überprüfung und Wiederherstellung werden übernommen, soweit sie wegen Art oder Schwere des Gesundheitsschadens erforderlich sind. Dies gilt auch, wenn diese Leistungen wegen der Behinderung eines Dritten notwendig sind, der das Kraftfahrzeug für den Versicherten führt.

6.2

Ein vom Unfallversicherungsträger zu übernehmender M e h r a u f w a n d für die Zusatzausstattung entsteht nicht, wenn das Kraftfahrzeug bereits serienmäßig (ohne Aufschlag auf den Listenpreis) oder im Rahmen eines Gesamtpakets mit den erforderlichen Bedienungseinrichtungen (z. B. automatisches Getriebe, Servolenkung) ausgestattet ist.

6.3

Erwerben Versicherte ein Kraftfahrzeug, dessen Kaufpreis - bei Gebrauchtfahrzeugen der vergleichbare Neuwagenpreis zum Zeitpunkt des Erwerbs — die durchschnittlichen Anschaffungskosten eines Kraftfahrzeugs der unteren Mittelklasse übersteigt, bleibt ein hierdurch bedingter M e h r a u f w a n d für die Zusatzausstattung und Umrüstung unberücksichtigt. Dies gilt auch, soweit behinderungsbedingt ein größeres Kraftfahrzeug beschafft werden muß.

6.4

Für die Zusatzausstattung und Umrüstung eines bereits vorhandenen Kraftfahrzeugs können die Kosten übernommen werden, wenn dies zweckmäßig und wirtschaftlich ist.

7

Fahrerlaubnis

7.1

Die Kosten für die Erlangung der Fahrerlaubnis sind in angemessenem Umfang zu übernehmen.

7.2

Der Zuschuß beträgt bei Versicherten mit einem Einkommen (Nrn. 4.4.2 bis 4.4.4)

7.2.1

bis zu 40 v . H . der monatlichen Bezugsgröße nach § 18 SGBIV 100 vom Hundert,

7.2.2

bis zu 55 v . H . der monatlichen Bezugsgröße nach §18 SGBIV zwei Drittel,

7.2.3

bis zu 75 v. H. der monatlichen Bezugsgröße nach § 18 SGBIV ein Drittel der entstehenden notwendigen Kosten.

7.3

Falls ein Dritter, der dem Versicherten als Fahrer zur Verfügung steht, die Fahrerlaubnis erwirbt, können die Kosten in entsprechender Anwendung der N r . 7.2 übernommen werden.

7.4

Kosten für behinderungsbedingte Untersuchungen, Ergänzungsprüfungen und Eintragungen in vorhandene Führerscheine werden in vollem Umfang übernommen.

360

Anhang 2

8

Leistungen in besonderen Härtefällen

8.1

Zur Vermeidung besonderer Härten können Leistungen auch abweichend von Nr. 4.3, 4.4 und 7 erbracht werden, wenn es

8.1.1

im Einzelfall zur Vermeidung einer wirtschaftlichen Notlage (§40 Abs. SGBVII) erforderlich ist oder

8.1.2

notwendig ist, um Leistungen der Kraftfahrzeughilfe von selten eines anderen Leistungsträgers nicht erforderlich werden zu lassen oder

8.1.3

unter den Voraussetzungen der Nr. 4.1 zur Aufnahme oder Fortsetzung einer beruflichen Tätigkeit unumgänglich ist.

8.2

Im Rahmen von Nr. 8.1.3 kann auch ein Zuschuß für die Beförderung Versicherter, insbesondere durch Beförderungsdienste, geleistet werden, wenn

8.2.1

die Versicherten ein Kraftfahrzeug nicht selbst führen können und auch nicht gewährleistet ist, daß ein Dritter das Kraftfahrzeug für sie führt oder

8.2.2

die Übernahme der Beförderungskosten anstelle von Kraftfahrzeughilfe wirtschaftlicher und für die Versicherten zumutbar ist. Dabei ist zu berücksichtigen, was der Versicherte als Kraftfahrzeughalter bei Anwendung von Nr. 4.4 für die Anschaffung und die berufliche Nutzung des Kraftfahrzeugs aus eigenen Mitteln aufzubringen hätte.

9

Darlehen Leistungen nach Nr. 8.1 können als Darlehen erbracht werden, wenn die dort genannten Ziele neben dem zu gewährenden Zuschuß auch durch ein Darlehen erreicht werden können. Das Darlehen darf zusammen mit dem Zuschuß nach Nr. 4.4 den nach Nr. 4.3 maßgebenden Bemessungsbetrag nicht übersteigen. Das Darlehen ist unverzinslich und spätestens innerhalb von fünf Jahren zu tilgen; es können bis zu zwei tilgungsfreie Jahre eingeräumt werden. Auf die Rückzahlung des Darlehens kann unter den in Nr. 8.1 genannten Voraussetzungen verzichtet werden.

10

Sicherung des Leistungszwecks und der Darlehensrückzahlung Zur Sicherung des Leistungszwecks bei einem Zuschuß und der Rückzahlung eines Darlehens kann von den Versicherten die Sicherungsübereignung des Kraftfahrzeugs unter Aushändigung des Kraftfahrzeugbriefs verlangt werden. Der Abschluß einer Kfz-Vollkaskoversicherung ist zu empfehlen. Bei Vereinbarung einer Selbstbeteiligung soll diese den Betrag von D M 650,—DM nicht übersteigen.

11

Rückzahlung des Zuschusses Ist erkennbar, daß die Voraussetzungen für den Zuschuß nur für eine begrenzte Zeit bestehen werden, soll die Leistung unter einem Rückforderungsvorbehalt gewährt werden.

12

Betrieb und Unterhaltung des Kraftfahrzeugs

12.1

Die Kosten des Betriebs und der Unterhaltung des Kraftfahrzeugs sowie die Kosten von Reparaturen haben die Versicherten grundsätzlich selbst zu tragen.

12.2

Im Falle der Nr. 8.1.1 kann sich der Unfallversicherungsträger an den Kosten des Betriebs und der Unterhaltung, insbesondere an notwendigen größeren Reparaturen, mit einem Zuschuß oder Darlehen beteiligen.

Anhang 2

361

12.3

In Fällen der Kraftfahrzeughilfe zur medizinischen Rehabilitation kann der Unfallversicherungsträger zu notwendigen größeren Reparaturen einen Zuschuß oder ein Darlehen gewähren (§6 Abs. 6 Satz2 VO 1973).

12.4

Nr. 9 Satz 2 bis 4 gilt entsprechend.

13

Ersatzbeschaffung

13.1

Für die Hilfe zum erneuten Erwerb eines Kraftfahrzeugs gelten die Nrn. 3 bis 6 und 9 entsprechend.

13.2

Die Hilfe wird geleistet, wenn die weitere Nutzung des zuletzt geförderten Fahrzeugs unter technischen und wirtschaftlichen Gesichtspunkten nicht zumutbar ist. Dies kann regelmäßig bei einem zehn Jahre alten Fahrzeug unterstellt werden. Die Fünfjahresfrist in § 6 Abs. 4 Satz2 KfzHV ist zu beachten.

13.3

Der Verkehrswert eines mit Mitteln der Kraftfahrzeughilfe im Rahmen der beruflichen und sozialen Rehabilitation erworbenen Kraftfahrzeugs ist auf den Bemessungsbetrag nach Nr. 4.3 anzurechnen.

14

Kraftfahrzeughilfe im Ausland

14.1

Nach § 9 7 Nr. 2 SGBVII haben deutsche und ausländische Versicherte, die ihren gewöhnlichen Aufenthalt im Ausland haben (§13 Abs. 3 S a t z 2 SGBI), Anspruch auf Kraftfahrzeughilfe in Höhe einer angemessenen Erstattung der entstandenen Kosten.

14.2

Handelt es sich um einen Vertragsstaat (EU-Staat oder Abkommensstaat), so ist die Kraftfahrzeughilfe prinzipiell nur von den Trägern des Aufenthaltsstaates nach deren Rechtsvorschriften im Wege der Sachleistungsaushilfe zu erbringen. Sieht das Recht des Vertragsstaates die Leistung nicht vor, so gilt das Selbstbeschaffungsund Erstattungsprinzip wie im Nichtabkommensstaat (vgl. Nr. 14.3 Satz 2). Kraftfahrzeughilfe-Ersuchen sind über die zuständige deutsche Verbindungsstellen-BG zu leiten, die auch Auskunft über die jeweilige Rechtslage geben kann.

14.3

Im Nichtabkommensstaat entfällt die Möglichkeit der Sachleistungsaushilfe. Der Versicherte hat grundsätzlich selbst für die Beschaffung eines behindertengerechten Kraftfahrzeugs zu sorgen; die entstandenen Kosten sind vom zuständigen deutschen Unfallversicherungsträger in angemessener Höhe zu erstatten.

15

Inkrafttreten

15.1

Diese Richtlinien treten am . . . in Kraft.

15.2

Mit dem Inkrafttreten dieser Richtlinien werden die Richtlinien über Kraftfahrzeughilfe in der gesetzlichen Unfallversicherung vom 1. April 1988 i. d. F. vom 21. Dezember 1989 aufgehoben.

362

Anhang 2

7. Gemeinsame Richtlinien der Unfallversicherungsträger über Belastungserprobung 1. Rechtsgrundlage - Begriffe Die Heilbehandlung in der gesetzlichen Unfallversicherung umfaßt u.a. auch Belastungserprobung und Arbeitstherapie nach § 27 Abs. 1 Nr. 7 SGB VII. Beide zielen auf die berufliche Eingliederung. Während die Belastungserprobung feststellen soll, ob überhaupt und falls ja, welche Dauerbelastung dem noch arbeitsunfähigen Verletzten/Erkrankten zuzumuten ist, zählt die Arbeitstherapie zur Ergotherapie, die körperlich und geistige Störungen beheben sowie die Eingliederung in Gesellschaft und Beruf erleichtern soll. Die Belastungserprobung ist in aller Regel an die Arbeitstherapie gekoppelt, sie wird vornehmlich in Betrieben, aber auch in Krankenhäusern und ähnlichen Einrichtungen durchgeführt. 2. Ziele Bei einem Verletzten/Erkrankten, bei dem die Folgen eines Arbeitsunfalls oder einer Berufskrankheit befürchten lassen, d a ß es bei seiner Wiedereingliederung in das Berufsleben zu Schwierigkeiten kommt, sollte neben einer eventuellen psycho-therapeutischen Behandlung im Krankenhaus durch die Belastungserprobung in Form einer Beschäftigung in einem betrieblichen Bereich (vornehmlich im früheren Betrieb) folgendes erreicht werden: • Stärkung und Erprobung der körperlichen evtl. auch der geistigen Belastbarkeit, • Kräftigung der atrophierten Muskulatur, • Verbesserung der Funktionsfähigkeit bewegungseingeschränkter Gelenke, • Überwindung einer evtl. noch bestehenden Unfallfehlverarbeitung, • Wiedereingewöhnung in die betriebliche Arbeitswelt. Darüber hinaus soll diese M a ß n a h m e sowohl dem Arbeitgeber wie auch dem Verletzten/ Erkrankten - und ebenso dem behandelnden Arzt - Gelegenheit geben zu prüfen, ob • die vorgesehene Tätigkeit unter Berücksichtigung der Folgen des Unfalls bzw. einer Berufskrankheit geeignet ist, d. h. als behinderungsgerecht angesehen, • die Tätigkeit ohne Gefahr einer Überlastung und Gefährdung durch die Gestaltung des Arbeitsplatzes bzw. durch betriebliche Einrichtungen verrichtet, • bei einer Berufskrankheit ein Wiederaufleben oder eine Verschlimmerung ausgeschlossen, • ein anderer geeigneter Arbeitsplatz, unter Berücksichtigung der Verletzungs- oder Erkrankungsfolgen, zur Verfügung gestellt werden kann. 3. Verfahren 3.1 Einleitung Die Initiative zu einer Belastungserprobung geht in der Regel vom behandelnden Arzt, vom Berufshelfer oder vom Sachbearbeiter des Unfallversicherungsträgers aus. Die Einleitung der Belastungserprobung erfolgt im Einverständnis mit dem Verletzten/Erkrankten, in der Regel dem Durchgangsarzt oder bei Berufskrankheiten dem behandelnden Arzt, dem Arbeitgeber und dem Unfallversicherungsträger, evtl. unter Einschaltung des Betriebsrates, des Schwerbehindertenbeauftragten und des Betriebsarztes. 3.2 Durchführung Die Durchführung bedarf einer engen und vertrauensvollen Zusammenarbeit aller Betei-

Anhang 2

363

ligten. Die Federführung für das Verfahren obliegt in aller Regel dem Berufshelfer. Den Ablauf der Maßnahme legt er normalerweise vor Ort fest. Dies geschieht an Hand der ärztlichen Unterlagen, nach Absprache mit dem Arbeitgeber und dem Verletzten/Erkrankten. Letzterer muß die Möglichkeit der Kontaktaufnahme durch entsprechendes Telefon/ Adressenmaterial mit den übrigen Beteiligten erhalten. Der behandelnde Arzt leitet zum frühest möglichen Zeitpunkt die Maßnahme ein. Er prüft in jeder Phase der Heilbehandlung die Notwendigkeit der beruflichen Wiedereingliederung. Spätestens nach 8 Wochen ab Unfalltag überprüft er, ob die berufliche Wiedereingliederung am alten Arbeitsplatz binnen 3 Wochen erfolgen kann oder nicht. Wenn nicht, erstellt er aus derzeitiger Sicht einen Bericht unter Verwendung der Formulare A 3 1 1 0 und A 3 1 1 2 . Dies bedeutet die Erstellung des Leistungsprofils unter Berücksichtigung des bisherigen und künftigen Arbeitsplatzes. Oder er informiert den Unfallversicherungsträger gemäß LeitNr. 18/19 des Ärzteabkommens. Der Betriebsarzt ist bei entsprechender betrieblicher Struktur einzuschalten. Das Ergebnis der Absprache ist den Beteiligten unter Verwendung des Vordruckes 3410 mitzuteilen. Die Belastungserprobung wird durch den Berufshelfer in Zusammenarbeit mit dem behandelnden Arzt und durch diesen mittels fest vereinbarter Vorstellungstermine oder Soforttermine laufend überwacht und ggf. modifiziert. Sie soll zunächst stufenweise beginnen (z.B. mit 4Stunden) und nach Anweisung und unter Kontrolle des behandelnden Arztes zunehmend ausgedehnt werden. Unter Berücksichtigung der physischen und psychischen Leistungsfähigkeit kann in Einzelfällen die Maßnahme aber auch von Anfang an vollschichtig erfolgen, wobei vermehrte Regenerationspausen einzuplanen sind. In der Regel ist ein Zeitraum von etwa 4—6 Wochen vorgesehen. Unter bestimmten Voraussetzungen kann aber auch eine längere Dauer erforderlich werden, um das angestrebte Ziel zu erreichen. 3.3 Abschluß Die betriebliche Belastungserprobung endet • mit Wegfall der Arbeitsunfähigkeit • mit dem Tage, von dem ab der Verletzte/Erkrankte eine andere geeignete Arbeits- oder Erwerbstätigkeit aufnehmen kann oder • mit Beendigung der zwischen dem Unternehmen und dem Unfallversicherungsträger vereinbarten Dauer oder • (im ungünstigsten Fall) durch Abbruch. Über das Ergebnis werden die Beteiligten durch den Berufshelfer mit dem Verlaufsbericht 13610 informiert. Nach Abbruch hat sich der Verletzte/Erkrankte unverzüglich bei dem Arzt, der die Belastungsprobe überwacht hat, vorzustellen. 4. Leistungen - Mitwirkung - Unfallversicherungsschutz Während der Belastungserprobung ist kein Entgelt zu zahlen. Während der Teilnahme an der Maßnahme besteht weiterhin Arbeitsunfähigkeit und deshalb Anspruch auf Weiterzahlung des Verletztengeldes. Die durch die Teilnahme entstandenen Fahrtkosten werden gegen Vorlage einer vom Arbeitgeber ausgestellten Bescheinigung über die Anzahl der Tage, an denen der Verletzte/ Erkrankte zu dieser Maßnahme erschienen ist, vom Unfallversicherungsträger erstattet, §43 S G B V I I (Reisekosten). Der Verletzte/Erkrankte hat nach § 63 S G B I eine Mitwirkungspflicht, weil die Belastungserprobung zu den zumutbaren Maßnahmen der Heilbehandlung gehört (vgl. § 65 SGBI).

364

Anhang 2

Während der Belastungserprobung besteht (bei Durchführung der Heilbehandlung oder einem dazu notwendigen Weg) Unfallversicherungsschutz. Anmerkung für die neuen Bundesländer: Die Belastungserprobung weicht sowohl inhaltlich als auch organisatorisch von der Zuweisung eines Schonarbeitsplatzes nach § 216 des Arbeitsgesetzbuches der ehemaligen D D R ab. Im Gegensatz zum früheren §216 AGB ist der Betrieb nicht gesetzlich verpflichtet, einen Schonarbeitsplatz zur Verfügung zu stellen. Ferner ist für die Planung und Durchführung der Belastungserprobung und Arbeitstherapie grundsätzlich der Unfallversicherungsträger zuständig. Die Regelung im Arbeitsgesetzbuch, daß der behandelnde Arzt in Abstimmung mit dem Betrieb die Modalitäten bei der Zuweisung eines Schonarbeitsplatzes festlegt, gilt nicht mehr.

365

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8. Berufsgenossenschaftliche Kliniken Name

Anschrift

Träger

Berufsgenossenschaftliches Unfallkrankenhaus Hamburg

Bergedorfer Str. 10 21033 Hamburg Tel.: 040/7306-0 Fax: 040/7394660

Berufsgenossenschaftlicher Verein für Heilbehandlung Hamburg e. V. Pappelallee 3 5 - 3 7 22089 Hamburg Tel.: 040/202007-0 Fax: 040/20207526

Berufsgenossenschaftliche Universitätsklinik Bergmannsheil

Bürkle-de-la-Camp-Platz 1 44789 Bochum Tel.: 0234/302-0 Fax: 0234/330734

Bergbau-Berufsgenossenschaft Hunscheidtstraße 18 44789 Bochum Tel.: 0234/316-0 Fax: 0234/316300

Berufsgenossenschaftliche Unfallklinik Duisburg-Buchholz

Großenbaumer Allee 250 47249 Duisburg Tel.: 0203/7688-1 Fax: 76882190

Maschinenbau- und MetallBerufsgenossenschaft Kreuzstraße 45 40210 Düsseldorf Tel.: 0211/8224-1 Fax: 0211/8224444 und Bau-Berufsgenossenschaft Wuppertal Viktoriastraße 21 42115 Wuppertal Tel.: 0202/398-1 Fax: 0202/398404

Berufsgenossenschaftliche Unfallklinik Frankfurt am Main

Friedberger Landstraße 430 60389 Frankfurt a . M . Tel.: 069/475-0 Fax: 069/4752221

Verein für Berufsgenossenschaftliche Heilbehandlung Heidelberg e.V. An der Festeburg 2 7 - 2 9 60389 Frankfurt a . M . Tel.: 069/4705-0 Fax: 069/4705888

Berufsgenossenschaftliche Unfallklinik Ludwigshafen

Ludwig-GuttmannStraße 13 67071 Ludwigshafen Tel.: 0621/6810-0 Fax: 0621/6810400

Verein für Berufsgenossenschaftliche Heilbehandlung Heidelberg e. V. Kurfürsten-Anlage 62 69115 Heidelberg Tel.: 06221/523-0 Fax: 06221/523562

Berufsgenossenschaftliche Unfallklinik Tübingen

Schnarrenbergstraße 95 72076 Tübingen Tel.: 07071/606-0 Fax: 07071/6062370

Verein für Berufsgenossenschaftliche Heilbehandlung Heidelberg e. V. Kurfürsten-Anlage 62 69115 Heidelberg Tel.: 06221/523-0 Fax: 06221/523562

366

2)

Name

Anschrift

Träger

Berufsgenossenschaftliche Unfallklinik Murnau

Professor-KüntscherStraße 8 82418 M u r n a u Tel.: 0 8 8 4 1 / 4 8 - 0 Fax: 0 8 8 4 1 / 4 8 2 6 0 0

Berufsgenossenschaftlicher Verein für Heilbehandlung M u r n a u e.V. Loristraße 8, 80335 München Tel.: 0 8 9 / 1 2 7 4 - 0 Fax: 0 8 9 / 1 2 7 4 5 5 5

Klinik für Berufskrankheiten Bad Reichenhall

Münchner Allee 10 83435 Bad Reichenhall Tel.: 0 8 6 5 1 / 6 0 1 - 0 Fax: 0 8 6 5 1 / 6 0 1 - 2 3 4

Berufsgenossenschaft der keramischen und Glas-Industrie Riemenschneiderstraße 2 97072 Würzburg Tel.: 0931/7943-0

Berufsgenossenschaftliche Klinik für Berufskrankheiten Falkenstein

Lauterbacher Straße 16 08223 Falkenstein Tel.: 0 3 7 4 5 / 7 4 6 - 0

Trägerverein für die Berufsgenossenschaftliche Klinik für Berufskrankheiten Falkenstein e.V. Lauterbacher Straße 16 08223 Falkenstein Tel.: 0 3 7 4 5 / 7 4 6 - 0

Unfallkrankenhaus Berlin Krankenhaus Berlin-Marzahn mit Berufsgenossenschaftlicher Unfallklinik

Brebacher Weg 15 12683 Berlin

Verein für Berufsgenossenschaftliche Heilbehandlung Berlin-Marzahn e.V. 1 ' Deelbögenkamp 4 22297 H a m b u r g Tel.: 0 4 0 / 5 1 4 6 - 2 5 0 3 Fax: 0 4 0 / 5 1 4 6 - 2 0 0 3

Berufsgenossenschaftliche Kliniken Stadt Halle Akademisches Lehrkrankenhaus Bergmannstrost

Merseburer Straße 165 06112 Halle Tel.: 0345/1326-0 Fax: 0 3 4 5 / 4 1 3 3 8

Verein für Berufsgenossenschaftliche Heilbehandlung Halle e.V. 2 ' Hunscheidtstraße 18 44789 Bochum Tel.: 0 2 3 4 / 3 1 6 2 1 1 u. 3 1 6 2 0 3 F a x : 0 2 3 4 / 3 1 6 3 0 0 u. 3 1 6 3 0 5

T r ä g e r der Berufsgenossenschaftlichen Unfallklinik und Mitglied im Klinikträgerverein „ K r a n k e n h a u s Berlin-Marzahn mit Berufsgenossenschaftlicher Unfallklinik e . V . " T r ä g e r der Berufsgenossenschaftlichen Unfallklinik und Mitglied im Klinikträgerverein „ S t a d t k r a n k e n h a u s H a l l e mit Berufsgenossenschaftlicher Unfallklinik e . V . "

Anhang 2

367

9. Grundsätze für die Bewilligung von Erholungsaufenthalten für Schwerstverletzte der Unfallversicherungsträger Allgemeines Erholungsaufenthalte können Blinden, Querschnittgelähmten, Schwer-Schädel-Hirnverletzten und anderen vergleichbaren Schwerstverletzten/Berufserkrankten zur Erhaltung und Stärkung der Erwerbsfähigkeit bzw. des schulischen Leistungsvermögens, zur Linderung der Unfall- / Erkrankungsfolgen oder Verhütung einer drohenden Verschlimmerung bewilligt werden. Eine ärztliche Betreuung des Verletzten während des Erholungsaufenthaltes ist nicht zwingend erforderlich. Die Frage der Notwendigkeit ärztlicher Betreuung bestimmt, ob der Erholungsaufenthalt des Schwerstverletzten - den Heilbehandlungsmaßnahmen nach §§ 26, 27 SGB VII (Erholungsaufenthalten mit ärztlicher Betreuung, siehe Ziffer 1) - oder den ergänzenden Leistungen zur Heilbehandlung nach § 39 Abs. 1 Nr. 8 SGB VII (Erholungsaufenthalte ohne ärztliche Betreuung, Ziffer 2) zugerechnet wird. Die Erholungsaufenthalte werden in der Regel ambulant durchgeführt.

1. Erholungsaufenthalte mit ärztlicher Betreuung Im Rahmen der Heilbehandlung sind Erholungsaufenthalte mit der Notwendigkeit der ärztlichen Betreuung geeignet, sowohl den erwerbstätigen als auch den nichterwerbstätigen Schwerstverletzten in seinem Leistungsvermögen zu stärken, zu festigen, die Verschlimmerung zu verhüten oder die Verletzungsfolgen zu erleichtern (§26 SGB VII Abs. II Nr. 1). 1.1 Bewilligung Voraussetzung für die Bewilligung ist, daß vor Antritt des Erholungsaufenthaltes dessen Eignung ärztlich bestätigt wurde. Die ärztliche Empfehlung sollte Hinweise zu Ort, Dauer und Notwendigkeit einer Begleitperson enthalten. 1.2 Dauer und Häufigkeit Dauer und Häufigkeit des Erholungsaufenthaltes mit ärztlichen Behandlungsmaßnahmen hängen von der medizinischen Indikation ab. Er kann im allgemeinen jährlich für mindestens drei Wochen bis längstens sechs Wochen bewilligt werden. Die Erholungsaufenthalte werden grundsätzlich im Inland bewilligt. In geeigneten Fällen kann ein Erholungsaufenthalt im Ausland in Betracht kommen, wenn • aus medizinischer Sicht keine Bedenken bestehen, • unter Berücksichtigung der Grundsätze von Wirtschaftlichkeit und Sparsamkeit die Gesamtkosten nicht höher sind als bei einem vergleichbaren, angemessenen Aufenthalt im Inland. 1.3 Kosten Der Unfallversicherungsträger hat unter Berücksichtigung der Grundsätze der Wirtschaftlichkeit und Sparsamkeit die angemessenen Kosten für einen solchen Erholungsaufenthalt in vollem Umfange, auch für die wegen der Unfallfolgen notwendigen Begleitperson, zu übernehmen. Die Notwendigkeit einer Begleitperson ist bei Blinden und Querschnittgelähmten in der Regel gegeben. Eine Beteiligung des Versicherten an den Kosten kommt in diesem Falle nicht in Betracht.

368

Anhang 2

1.4 Pflegegeld Für die Dauer des Erholungsaufenthaltes erfolgt bei wegen der Unfallfolgen notwendiger Mitnahme einer Pflegeperson keine Anrechnung des Pflegegeldes. Es wird unterstellt, daß die Pflege und Betreuung des Verletzten von der Begleitperson (regelmäßig ein Familienangehöriger) auch während des Erholungsaufenthaltes durchgeführt wird. Wird Pflegegeld zwar gewährt, ist aber ausnahmsweise keine Begleitperson erforderlich, entscheidet der Unfallversicherungsträger nach den Umständen des Einzelfalles über die Anrechnung des Pflegegeldes.

1.5 Entgeltfortzahlung Nach § 9 Abs. 1 Entgeltfortzahlungsgesetz (EFZG) besteht bei Rehabilitationsmaßnahmen, die stationär durchgeführt werden, ein Anspruch auf Entgeltfortzahlung. In derartigen Fällen ist der erwerbstätige Schwerstverletzte auf seine Verpflichtung nach den Gesetzen über Entgeltfortzahlungen hinzuweisen (§9 Abs. 2 E F Z G ) : Sofern nach dem Entgeltfortzahlungsgesetz keine Fortzahlung des Entgeltes möglich ist, hat der Unfallversicherungsträger Verletztengeld nach § 4 6 Abs. 1 S G B VII zu gewähren.

2. Erholungsaufenthalte ohne ärztliche Betreuung Erholungsaufenthalte ohne die Notwendigkeit der ärztlichen Betreuung können als ergänzende Leistungen zur Heilbehandlung Blinden, Querschnittgelähmten, Schwer-SchädelHirnverletzten und anderen vergleichbaren Schwerstverletzten/Berufserkrankten bewilligt werden ( § 3 9 Abs. 1 Nr. 8 SBG VII). Sie sind dazu bestimmt, eine durch die Unfallfolgen bedingte allgemeine körperliche oder psychische Schwächung zu beseitigen oder zu bessern, daß das Leistungsvermögen der Verletzten gestärkt oder gefestigt wird. Sofern ärztliche Behandlung am Erholungsort notwendig wird, ändert dies nicht den Charakter des Erholungsaufenthaltes als ergänzende Leistung zur Heilbehandlung. Kosten für die Behandlung von Unfallfolgen trägt der Unfallversicherungsträger nach allgemeinen Grundsätzen.

2.1 Bewilligung Voraussetzung für die Bewilligung ist, daß vor Antritt des Erholungsaufenthaltes dessen Eignung ärztlich bestätigt wurde. Die ärztliche Empfehlung sollte Hinweise zu Ort, Dauer und Notwendigkeit einer Begleitperson enthalten. Erholungsaufenthalte ohne ärztliche Betreuung werden nach entsprechender Aufklärung der Versicherten auf dessen Antrag bewilligt.

2.2 Dauer und Häufigkeit Dauer und Häufigkeit des Erholungsaufenthaltes ohne ärztliche Behandlungsmaßnahmen hängen von der medizinischen Indikation ab. Er kann im allgemeinen jährlich für mindestens drei Wochen bis längstens sechs Wochen bewilligt werden. Die Erholungsaufenthalte werden grundsätzlich im Inland bewilligt. Ein Erholungsaufenthalt im Ausland k o m m t in Betracht, wenn dagegen ärztlicherseits keine Bedenken erhoben werden.

Anhang 2

369

2.3 Kosten für Versicherte und eventuelle Begleitpersonen Für Verpflegung und Übernachtung wird für den Versicherten und eine Begleitperson ein pauschaler Tagessatz nach dem Bundesreisekostengesetz zugrunde gelegt. Für die Begleitperson werden gegebenenfalls anfallende Mehrkosten nach den Grundsätzen der Wirtschaftlichkeit und Sparsamkeit gegen Nachweis übernommen. Fahrkosten werden nur insoweit übernommen, als sie im Inland angefallen sind. Ihre H ö h e richtet sich nach dem Bundesreisekostengesetz. Bei Erholungsaufenthalten im Ausland können Kosten übernommen werden, soweit die Gesamtkosten nicht höher sind als bei einem angemessenen Aufenthalt im Inland. 2.4 Pflegegeld Für die Dauer des Erholungsaufenthaltes erfolgt bei wegen der Unfallfolgen notwendiger Mitnahme einer Pflegeperson keine Anrechnung des Pflegegeldes. Es wird unterstellt, daß die Pflege und Betreuung des Verletzten von der Begleitperson (regelmäßig ein Familienangehöriger) auch während des Erholungsaufenthaltes durchgeführt wird. Wird Pflegegeld zwar gewährt, ist aber ausnahmsweise keine Begleitperson erforderlich, entscheidet der Unfallversicherungsträger nach den Umständen des Einzelfalles über die Anrechnung des Pflegegeldes. 2.5 Entgeltfortzahlung D a der Erholungsaufenthalt ohne ärztliche Betreuung nicht die Kriterien einer M a ß n a h m e der stationären Heilbehandlung erfüllt, k o m m t Entgeltfortzahlung nicht in Betracht. Für die Dauer des Erholungsaufenthaltes besteht kein Anspruch auf Verletztengeld, da der Verletzte nicht arbeitsunfähig ist und es sich nicht um eine M a ß n a h m e der medizinischen Rehabilitation handelt.

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10. Publikationsverzeichnisse Schriftenreihe des Hauptverbandes der gewerblichen Berufsgenossenschaften (HVBG) — Stand: 15. Juni 1998 Kurzinformationen: HVBG - Hauptverband der gewerblichen Berufsgenossenschaften (Deutsch, Englisch, Französisch), 9/95 BGZ — Berufsgenossenschaftliche Zentrale für Sicherheit und Gesundheit, 9/94 BIA — Berufsgenossenschaftliches Institut für Arbeitssicherheit (Deutsch, Englisch, Französisch), 9/95 BGA - Berufsgenossenschaftliche Akademie für Arbeitssicherheit und Verwaltung, 4/98 Kommission Arbeitsschutz und Normung - KAN (Deutsch, Englisch, Französisch), 8/95 Informationsschriften: Alles aus einer Hand: Arbeitssicherheit • Gesundheitsschutz • Unfallversicherung (Deutsch, Englisch, Französisch, Spanisch, Russisch), 12/94 Jahresbericht des HVBG - erscheint jährlich im Sommer Übersicht über die Geschäfts- und Rechnungsergebnisse der gewerbl. Berufsgenossenschaften - erscheint jährlich im Sommer BG-Statistiken für die Praxis (Deutsch, Englisch) - erscheint jährlich im Sommer Wissen ist Schutz. Aus- und Fortbildung für Sicherheit und Gesundheit, 2/97 Richtlinien zur Belastungserprobung und Arbeitstherapie, 1/97 Berufshelfer (Deutsch, Englisch, Französisch), 9/96 Arbeitssicherheit und Gesundheitsschutz: System und Statistik (Deutsch 11/94, Englisch 7/96) The German Industrial Injuries Insurance System, 5/96 The financing of the Berufsgenossenschaften for trade and industry in Germany, 1/96 GESTIS - Gefahrstoffinformationssystem der gewerblichen Berufsgenossenschaften, 10/95 Persönliche Schutzausrüstungen (Deutsch 10/96, Englisch 12/94) BGMG - Berufsgenossenschaftliches Meßsystem „Gefahrstoffe" der Berufsgenossenschaften (Deutsch, Englisch), 9/95 Das berufsgenossenschaftliche Prüf- und Zertifizierungssystem - BG-PRÜFZERT (Deutsch 4/96, Englisch 11/96) ZeBWis: „Uranerzbergbau und Berufsgenossenschaften", Zentrale Betreuungsstelle Wismut (ZeBWis), 9/92 Fachveröffentlichungen: Reha 95 (Ergänzung zur Reha '93), 7/97 BGZ-Report 4/98: „Betriebliche Gesundheitsförderung als Bestandteil des Arbeitsschutzes" Dokumentation: „Zukunft der Arbeit — The Future of Work", 1/97 BGZ-Report 3/98: „Anwendung der EG-Maschinen-Richtlinie", 12/96 BGZ-Report 6/96: Verzeichnis geeigneter Meßstellen für gefährliche Stoffe, 12/96 BK-Report 1/97: „Faserjahre". Bearbeitungshinweise zur BK-Nr. 4104 (Lungenkrebs) und gleiche Hinweise zur Ermittlung der kumulativen Asbestfaserstaub-Dosis am Arbeitsplatz, 12/96 BGZ-Report 5/96: CE-Kennzeichnung und GS-Zeichen, 10/96 BGZ-Report 4/96: Die neue Gefahrstoffverordnung - erste Erfahrungen aus berufsgenossenschaftlicher Sicht, 10/96 Das berufsgenossenschaftliche Heilverfahren: ein altes Konzept im neuen Europa, 6/96

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Erfahrungen mit der Anwendung von §551 Abs. 2 R V O , 6/96 Rehabilitation bei Berufskrankheiten (Deutsch, Englisch, Französisch), 5/96 Denkschrift „ Z u r Rehabilitation Schwer-Schädel-Hirn-Verletzter", 4/96 Überschneidung betrieblicher Sicherheitsfunktionen, 1995 Beruflich verursachte Krebserkrankungen. Eine Darstellung der im Zeitraum 1978 bis 1994 anerkannten Fälle, 2/96 Grundfragen des berufsgenossenschaftlichen Beitragsausgleichsverfahrens. Bonus-MalusSysteme der gewerblichen BGen, 2/96 Die Wechselwirkungen zwischen der gesetzlichen Unfallversicherung und der Chirurgie. BG-Forum a m 19. April 1995, 1/96 Empfehlungen des H V B G für die Begutachtung der beruflichen Lärmschwerhörigkeit (Königsteiner Merkblatt), 1/96 Leitfaden für die Beurteilung von Hebe- und Tragetätigkeiten, 12/95 B G Z - R e p o r t 6/95: Fachgespräch „ L ö s e m i t t e l " , 12/95 Rechtsfragen bei Erster-Hilfe-Leistung, 10/95 Reha '93: Rehabilitation und Rehabilitations-Statistik in der gesetzlichen Unfallversicherung 1993, 10/95 Berufskrankheiten in Europa am Beispiel der Lärmschwerhörigkeit, 9/95 Grundsätze zur Beurteilung der Minderung der Erwerbsfähigkeit bei Augenverletzungen, 8/95 BK-Report 1/98: Berufskrankheiten der H a u t B K - D O K '93: Dokumentation des Berufskrankheiten-Geschehens in der Bundesrepublik Deutschland 1993, 7/95 Beanspruchung des Hand-Arm-Systems durch multiaxiale mechanische Schwingungen, 6/95 B G Z - R e p o r t 4/95: Produktivitätsfaktor Gesundheit - mehr Wirtschaftlichkeit durch Sicherheit und Gesundheit bei der Arbeit, 6/95 BK H a u t in der Begutachtung. Bericht über das Fachgespräch a m 18. und 19. N o v e m b e r 1993 in Bamberg, 1/95 Wirbelsäule und Beruf. Kongreßbericht zum Forum der gewerblichen BGen im R a h m e n der R E H A '93, 1/95 Wirbelsäulen-Berufskrankheiten - Merksätze - , 10/94 Die Kosten der Leistungsfälle im Berufskrankheiten-Geschehen, 2/93 Verzeichnisse: Verzeichnis der Einzel-Unfallverhütungsvorschriften der gewerblichen Berufsgenossenschaften - erscheint halbjährlich im J a n u a r und im Juli ZHl-Verzeichnis: Richtlinien, Sicherheitsregeln, Grundsätze, Merkblätter und andere berufsgenossenschaftliche Schriften für Arbeitssicherheit und Arbeitsmedizin - erscheint halbjährlich im J a n u a r und im Juli Filme und Videos für die Arbeits- und Verkehrssicherheit, 10/97 Stichwortverzeichnis zu den Publikationen des Berufsgenossenschaftlichen Instituts für Arbeitssicherheit - BIA, 1/97 Veröffentlichungen 1996 des Berufsgenossenschaftlichen Instituts für Arbeitssicherheit — BIA (Deutsch, Englisch, Französisch, Spanisch), 10/97 Verfügbare Berichtshefte der Arbeitsmedizinischen Kolloquien: 08. 17. 18. 19. 13. 29.

M a i 1996 in Wiesbaden M a i 1995 in Wiesbaden M a i 1994 in Wiesbaden M a i 1992 in Köln M ä r z 1991 in Berlin M a i 1990 in Frankfurt-Höchst

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Anhang 2

Forschungsberichte: BIA-Report 9/97: Dioxine am Arbeitsplatz. Ein Report der gewerblichen BGen, der Unfallversicherungsträger der öffentlichen Hand und des BIA, 10/97 BIA-Report 8/97: Umgang mit komplexen Kohlenwasserstoffhaltigen Gemischen. Zusammenfassung der Vorträge, gehalten anläßlich des BIA-Seminars G3 „Technische Schutzmaßnahmen" am 1.10.96 in Sankt Augustin, 10/97 BIA-Report 5/97: Lärmarbeitsplätze in und auf Fahrzeugen im öffentlichen Straßenverkehr: Der Einfluß von Gehörschützern auf die Hörbarkeit von Verkehrssignalen, 9/97 Objektivierung der Sprachverständlichkeit beim Tragen von Gehörschutz zur Verbesserung der Tragebereitschaft, 9/97 BIA-Report 7/97: Quarz am Arbeitsplatz, 9/97 BIA-Report 6/97: Kategorien für sicherheitsbezogene Steuerungen nach EN 954-1, 7/97 Methoden der Gerüstverankerung von Arbeits- und Schutzgerüsten zur Gewährleistung der Standsicherheit und Tragfähigkeit, 6/97 Analyse der Gefährdungen und Belastungen im Trockenbau und Maßnahmen zu deren Reduzierung, 6/97 BIA-Report 4/97: Beitrag zum 10. BIA-Fachgespräch „Maschinen- und Gerätesicherheit", 6/97 BIA-Report 3/97: Lärm an Arbeitsplätzen in der DDR. Meß- und Beurteilungsverfahren, Umrechnungsfaktoren, 5/97 BIA-Report 2/97: Lärmbelastung an Baustellenarbeitsplätzen, Teil V, 5/97 BIA-Report 1/97: Gefahrstoffliste 1997 - Gefahrstoffe am Arbeitsplatz - , 4/97 BIA-Report 13/96: Gefahrstoffe ermitteln und ersetzen, 12/96 BIA-Report 12/96: Fachgespräch Ergonomie. Zusammenfassung der Vorträge, gehalten während des BIA-Fachgesprächs „Ergonomie" am 22./23.5.95, 12/96 BIA-Report 9/96: Einbeziehung von DDR-Arbeitsdaten in die Ermittlung des Sachverhalts im Versicherungsfall, 10/96 BIA-Report 8/96: Lufttechnik in Industriehallen, 10/96 BIA-Report 10/96: Ozon, 9/96 BIA-Report 5/96: Stäube an Arbeitsplätzen in der DDR, 8/96 BIA-Report 7/96: Kühlschmierstoffe, 8/96 (2., aktual. Auflage des BIA-Reports 6/95) BIA-Report 6/96: Schwingungseinwirkungen an Arbeitsplätzen von Steinmetzen, 7/96 BIA-Report 4/96: Schwingungsbelastungen an Arbeitsplätzen in der DDR: Gabelstaplerfahrer, 7/96 BGZ-Report 3/96: Forschungsförderung, 6/96 BIA-Report 3/96: Workshop „Microorganisms" (Mikroorganismen), 4/96 BIA-Report 10/95: Schwingungseinwirkungen an Arbeitsplätzen von Kraftfahrern auf Lastkraftwagen bis 7,5 t zul. Gesamtgewicht, 10/95 BIA-Report 7/95: Staubjahre. Möglichkeiten ihrer Entwicklung unter Einbeziehung unterschiedlicher Meßsysteme und Verfahren der Arbeitseinsatzlenkung - Bearbeitungshinweise, 10/95 BIA-Report 3/95: Asbest an Arbeitsplätzen in der DDR, 6/95 BIA-Report 2/95: Innenraumluftqualität, 4/95 BIA-Report 7/94: Schalldämmung durch Abschirmungen aus Absorptionsmaterial, 12/94 Validierung der PalläSthesiometrie als Screening-Methode zur Diagnostik der beruflichen Schwingungsbeanspruchung - Verbundprojekt Pallästhesiometrie - Literaturstudie, 10/94 BIA-Report 5/94: Pyrolyse-Produkte. „Bedeutung und Auswirkung thermischer Zersetzungsreaktionen für die Beurteilung und Ausgestaltung von Arbeitsplätzen." Vorträge zum BIA-Seminar G3 „Technische Schutzmaßnahmen" am 15. Juni 1993 im BIA, Sankt Augustin, 1/95 BIA-Report 4/94: Beurteilung von Arbeitsplätzen. Gefahrstoffe: Messung, Beurteilung, Schutzmaßnahmen, 6/95

Anhang 2

373

BIA/ZefU-Report 2/94: Konferenz über HVBG-Förderprojekte in den neuen Bundesländern, 5/94 Risikofaktoren für Plattenepithelkarzinome im Kopf-Hals-Bereich. Ergebnisse der Heidelberger Fallkontrollstudien, 1/94 BIA-Report 3/93: Arbeitsumweltdossier Benzol, 10/93 Symposium „Heutige Krankenpflege bei Querschnittgelähmten - Möglichkeiten und Fortschritt in Auftrag und Organisation", 7. und 8. Juni 1991, 6/93 BIA-Report 2/93: M a ß n a h m e n zur Minderung der Exposition durch Dieselmotoremissionen (DME). Zusammenfassung der Vorträge gehalten anläßlich des BIA-Seminars G3 „Technische S c h u t z m a ß n a h m e n " am 23. Juni 1992 in Erfurt (Thüringen), 6/93 Asbest IV. Asbesteinwirkung am Arbeitsplatz und Sterblichkeit an bösartigen Tumoren in der Bundesrepublik Deutschland. - Eingrenzung von Hochrisikogruppen anhand standardisierter proportionaler Mortalitätsraten der „Berufskrebsstudie Asbest", 3/93 Teerhauterkrankung. Haut-, Bronchial-, Kehlkopf- und Harnwegskarzinommorbidität bei Patienten mit berufsbedingter Teerhauterkrankung, 9/92 BIA-Report 1/92: Neufassung der UVV „ L ä r m " . Einheitliche Umsetzung in der Praxis, 6/92 Hand-Arm-Schwingungen III. W i r k u n g von Greif- und Andruckkraft über Schwingungsbelastung, 6/92 Ganz-Körper-Schwingungen II. Belastung und Beanspruchung durch stoßhaltige Schwingungen, 4/91 Bestellungen richten Sie bitte an den Hauptverband der gewerblichen Berufsgenossenschaften (HVBG), Abteilung Öffentlichkeitsarbeit, 53754 Sankt Augustin; Telefax: 02241/ 231-1391. Der Bezug ist kostenlos. Darüber hinaus halten die fachlich zuständigen Berufsgenossenschaften weitere branchenspezifische Informationen bereit. Die Anschrift der für Sie zuständigen Bezirksverwaltung können Sie unter o . a . Adresse erfahren. Themen aus den Bereichen Arbeitssicherheit, Gesundheitsschutz und Unfallversicherung werden regelmäßig in folgenden vom Hauptverband herausgegebenen Fachzeitschriften behandelt (Probeheft und Abos über die Verlage): • Die BG-Fachzeitschrift für Arbeitssicherheit und Unfallversicherung (Monatlich, A u f l a g e 8.500, Jahresabo ca.120 D M , Erich-Schmidt-Verlag, Postfach 102451, 33524 Bielefeld, Tel.: 0521/58308-0) • Arbeit und Gesundheit, Monatsillustrierte für Arbeitssicherheit (Monatlich, A u f l a g e 480.000, Jahresabo ca. 30 D M [Staffelpreise], Universum-Verlagsanstalt, Postfach 5720, 65047 Wiesbaden, Tel.: 0611/9030-0) • Gefahrstoffe - Reinhaltung der Luft, Air Quality Control, Fachzeitschrift für Gefahrstoffe in der Luft a m Arbeitsplatz und für die Reinhaltung der Außenluft (11 Hefte [1 Doppelheft 7/8], A u f l a g e 2.300, Jahresabo ca. 520 D M , Springer-VDI-Verlag, Heinrichstr. 24, 40239 Düsseldorf, Tel.: 0211/6103-0)

Veröffentlichungen der Bundesarbeitsgemeinschaft für Rehabilitation Wegweiser Rehabilitation Behinderter: Schädigung - Diagnostik - Therapie - Nachsorge Wegweiser für Ärzte und weitere Fachkräfte der Rehabilitation, 2. völlig neu bearbeitete Aufl. 1994, Bezugsquelle: Deutscher Ärzte-Verlag GmbH, Buchverlag, Postfach 4 0 0 2 6 5 , 59832 Köln, sowie in allen medizinischen Fachbuchhandlungen

D M 78,—

374

Anhang 2

Wegweiser - Eingliederung von Behinderten in Arbeit, Beruf und Gesellschaft, 9. Auflage, 1995

DM

2,60

Gesamtvereinbarungen 1. Gesamtvereinbarung über die Beteiligung der Bundesanstalt für Arbeit bei beruflicher Rehabilitation vom 1. April 1977 2. Gesamtvereinbarung über Auskunft und Beratung nach dem Gesetz über die Angleichung der Leistungen zur Rehabilitation vom 1. Juli 1977 3. Gesamtvereinbarung über die Gewährung vorläufiger Leistungen vom 1. Janur 1978 4. Gesamtvereinbarung über den Gesamtplan vom 1. Juli 1978 5. Gesamtvereinbarung über den Rehabilitationssport und das Funktionstraining vom 1. Januar 1994 6. Gesamtvereinbarung über die Berücksichtigung der Grundsätze der Wirtschaftlichkeit und Sparsamkeit bei der Durchführung der M a ß n a h m e n zur beruflichen Rehabilitation vom 1. September 1983 7. Gesamtvereinbarung über die Berücksichtigung der Grundsätze der Wirtschaftlichkeit und Sparsamkeit bei der Durchführung der Maßnahmen zur medizinischen Rehabilitation vom 1. September 1984 (sämtliche Gesamtvereinbarungen sind im Wegweiser A u. B abgedruckt) Empfehlungen Rahmenempfehlungen zur ambulanten medizinischen Rehabilitation

kostenlos

Empfehlungen zur Neurologischen Rehabilitation von Patienten mit schweren und schwersten Hirnschädigungen in den Phasen B und C

kostenlos

Arbeitshilfen Heft

1

Arbeitshilfe für die Rehabilitation schädel-hirnverletzter Kinder und Jugendlicher

DM

1,92

Heft

2

Arbeitshilfe für die Rehabilitation Koronarkranker

DM

1,00

Heft

3

Arbeitshilfe für die Rehabilitation von an Asthma bronchiale erkrankten Kindern und Jugendlichen

DM

1,60

Heft

4

Arbeitshilfe für die Rehabilitation von Schlaganfallpatienten

DM

1,35

Heft

5

Arbeitshilfe für die Rehabilitation von Rheumakranken

DM

1,10

Heft

6

Arbeitshilfe zur Rehabilitation bei älteren Menschen

kostenlos

Heft

7

Arbeitshilfe für die Rehabilitation Krebskranker

DM

Heft

8

Arbeitshilfe für die stufenweise Wiedereingliederung in den Arbeitsprozeß

kostenlos

Heft

9

Arbeitshilfe für die Rehabilitation psychisch Kranker und Behinderter

DM

Heft 10

Arbeitshilfe für die Rehabilitation von chronisch Nierenkranken, Dialysepflichtigen und Nierentransplantierten

kostenlos

Heft 11

Arbeitshilfe für die Rehabilitation allergischer Atemwegserkrankungen

DM

1,25

Heft 12

Arbeitshilfe für die Rehabilitation von Suchtkranken Alkohol - Drogen - Medikamente

DM

1,40

1,00

1,00

375

Anhang 2 Faltblätter Faltblatt Die Bundesarbeitsgemeinschaft für Rehabilitation

kostenlos

Faltblatt Everybody Has a Right to Rehabilitation - Rehabilitation in the Federal Republic of Germany

kostenlos

RPK — Abschlußbericht und Arbeitsmaterialien einschließlich - Empfehlungsvereinbarung RPK -

DM

3,10

Kongreßberichte Rehabilitation — Herausforderung an alle Kongreßbericht über den Bundeskongreß für Rehabilitation in Karlsruhe 1987 Bezugsquelle: Verlag modernes Lernen, Hohe Straße 34, 44139 Dortmund

D M 66,00

Rehabilitation - Zukunft 2000 Kongreßbericht über den Bundeskongreß für Rehabilitation in Düsseldorf 1991 (vergriffen) Herausforderung und Perspektiven der Rehabilitation - Vorschläge zur Weiterentwicklung der Rehabilitation (Diskussionskatalog)

D M 35,00 kostenlos

Tagungsberichte Frauen in der beruflichen Rehabilitation Tagungsbericht über die Arbeitstagung in Nürnberg, November 1990 Frauen in der beruflichen Rehabilitation, Arbeitstagung 1993 in Kassel Beratung - Grundlage für eine optimale Versorgung mit Technischen Hilfen Tagungsbericht der Arbeitstagung der BAR und des BMA im Juni 1992 Behindertengerechte Gestaltung des Regionalbusverkehrs, Symposium 09./ 10. November 1994 in Hannover

DM

4,10

DM

6,10

DM

5,10

DM

3,70

REHA-INFO Informationsdienst der Bundesarbeitsgemeinschaft für Rehabilitation (Verteiler: ausgesuchte Multiplikatoren)

kostenlos

Filmverzeichnis zum Gesamtthema Rehabilitation

DM

9,—

Zusammenstellung Forschungsvorhaben auf dem Gebiet der Rehabilitation

D M 17,75

Rehabilitationswissenschaftler in Deutschland — Ansprechpartner, Interessenten, Spezialisten —

DM

6,20

Verzeichnis spezialisierter Einrichtungen der med. Rehabilitation

DM

4,50

DM DM DM DM DM DM

4,20 3,80 3,80 4,60 3,80 6,—

Reha-Anschriftenverzeichnis für für für für für für

den Freistaat Sachsen Sachsen-Anhalt Thüringen Mecklenburg-Vorpommern Brandenburg Hessen

376

Anhang 2

10 Jahre Arbeitsgruppe „Behindertengerechter öffentlicher Verkehr - b ö V " Empfehlungen der Arbeitsgruppe der BAR

kostenlos

Geschäftsberichte

kostenlos

Europa - Materialien Programme, Projekte und Initiativen für behinderte Menschen im Rahmen der Europäischen Union

DM

4,60

DM

2,90

Materialien zur Selbsthilfeförderung Kooperation von Rehabilitationsträgern mit Selbsthilfegruppen und -Organisationen

Stand 5 . 9 . 1 9 9 7 Alle angegebenen Preise verstehen sich zuzüglich Versandkosten und Mehrwertsteuer; Bestellungen der o. a. Literatur bitten wir möglichst schriftlich oder per Fax vorzunehmen.

Deutsche Vereinigung für die Rehabilitation Behinderter Kongreß- und Tagungsberichte* „Ambulante wohnortnahe Rehabilitation — Konzepte für Gegenwart und Zukunft", hrsg. v. Schmidt-Ohlemann, M., Ch. Zippel, W. Blumenthal, 32. Kongreß, Sept. 1997 in Erkner b. Berlin Interdisziplinäre Schriften zur Rehabilitation, Band 7, Universitätsverlag Ulm - erscheint voraussichtl. im Frühjahr 1998

ca. D M 4 8 , — (25,—)»

„Über die große Schwelle - Junge Menschen mit Behinderungen auf dem Weg von der Schule in Arbeit und Gesellschaft", hrsg. v. Ellger-Rüttgardt, S., W. Blumenthal Interdisziplinäre Schriften zur Rehabilitation, Band 6, Universitätsverlag Ulm 1997, 348 S.

DM 48,—

ca. D M 3 8 , — Subskriptionpreis bis 1. Februar 1998 (25,—)

„Empfehlungen zur Rehabilitation und Pflege von Menschen mit vergriffen schwersten neurologischen Schädigungen — Standards der Langzeitbehandlung in Phase F " . Bericht über die Klausurkonferenz am 10. und 11. Mai 1996 in Maikammer/Pfalz „Aktuelle Entwicklungen in der Rehabilitation am Beispiel neurologischer Behinderungen", hrsg. v. Voß, K.-D., F. Mehrhoff, W. Blumenthal, M . Schmollinger, Arbeitstagung, Bad Boll 1995 Interdisziplinäre Schriften zur Rehabilitation, Band 5, Universitätsverlag Ulm 1996, 432 S.

D M 48,-

(25,—)

„Zusammenwirken von Fachkräften, Behindertenverbänden und Selbsthilfegruppen in der Rehabilitation", hrsg. v. Wittwer, U., M . Fritsch, W. Blumenthal, M . Schmollinger, 31.Konreß, Hamburg 1994 Interdisziplinäre Schriften zur Rehabilitation, Band 4, Universitätsverlag Ulm 1995, 228 S.

DM 48,—

(15,—)

Die aufgeführten wie die vergriffenen Veröffentlichungen sind auch in der Bibliothek der Deutschen Vereinigung vorhanden. Preise zuzügl. Porto und Verpackung; Preise in Klammern gelten für Mitglieder der D V f R .

377

Anhang 2 „Erfolgsbeurteilung in der Rehabilitation - Begründungen, M ö g lichkeiten, Erfahrungen", hrsg. von Siek, K., F.-W. Pape, W. Blumenthal, M . Schmollinger, Arbeitstagung, Potsdam 1983 Interdisziplinäre Schriften zur Rehabilitation, Band 3, Universitätsverlag Ulm 1994, 193 S.

D M 48,—

(10,—)

„Die Aus-, Weiter- und Fortbildung für die Aufgaben der Rehabilitation", hrsg. v. Heipertz, W., K.-A. Jochheim, G. André, M . Schmollinger, 30. Kongreß, Baunatal/Nordhessen 1991 Interdisziplinäre Schriften zur Rehabilitation, Band 2, Universitätsverlag Ulm 1993, 337 S.

DM48,—

(10,—)

„Qualitätssicherung und Vernetzung in der Rehabilitation", hrsg. v. Jäckel, W., K.-A. Jochheim, A. Stemshorn, G. André, Arbeitstagung, Ulm 1989 Interdisziplinäre Schriften zur Rehabilitation, Band 1, Universitätsverlag Ulm 1991, 551 S.

vergriffen

(10,—)

Aus dem Selbstverlag der DVfR sind über die DVfR-Geschäftsstelle noch folgende Tite erhältlich: „Alte Menschen mit Behinderungen — behinderte Menschen im Alter", hrsg. v. Jochheim, K.-A., et al., 29. Kongreß. Düsseldorf 1987; Heidelberg 1988, 356 S.

D M 10,—

(5,—

„Strukturwandel des Arbeitsmarktes - berufliche Eingliederung und andere Möglichkeiten", hrsg. v. Wohlleben, R., et al., Arbeitstagung, Berlin 1986; Heidelberg 1987, 461 S.

D M 10,—

(5,-

„Das behinderte Kind in der Rehabilitation", hrsg. v. Neseker, H., et al., 28. Kongreß, Münster 1983; Heidelberg 1984, 392 S.

D M 10,—

(5,—

„Technologie und Umweltgestaltung im Dienste der Rehabilitation Behinderter", hrsg. v. Jochheim, K.-A., et al., Arbeitstagung, Neckargemünd 1982; Heidelberg 1983, 353 S.

D M 10,—

(5,—

„Rehabilitation braucht Partner", hrsg. v. Jochheim, K.-A., et al., Internat. Kongreß im R a h m e n der REHA 1981, Düsseldorf 1981; Heidelberg 1982, 404 S.

D M 10,—

(5,—

„Recht auf Pflege - Sicherung der Grundwerte menschlichen Lebens als gesellschaftliche Verpflichtung", hrsg. v. Heipertz, W., et al., 27. Kongreß, Bad N a u h e i m 1979; Heidelberg 1980, 411 S.

D M 10,—

(5,—

„Psychische und soziale Probleme im Rehabilitationsverfahren", hrsg. v. Paul, H . A . , et al., Arbeitstagung, Berlin 1978; Heidelberg 1979, 190 S.

DM 5,—

„Beratung in der Rehabilitation", hrsg. v. Jentschura, G., et al., Arbeitstagung, M a n n h e i m 1976; Heidelberg 1977, 150 S.

D M 5,—

„Freizeitaspekte bei der gesellschaftlichen Integration Behinderter", hrsg. v. Weiß, W., et al., 26. Kongreß, W i l d b a d 1975; Heidelberg 1976, 318 S.

D M 5,—

„Ausbildung, Weiterbildung und Fortbildung von Fachkräften in der Rehabilitation", hrsg. v. Diehl, H . J . et al., Arbeitstagung, Bremen 1974; Heidelberg 1975, 218 S.

DM 5,—

378 „Wege zur Chancengleichheit der Behinderten", hrsg. v. Jochheim, K.-A., et al., 25. Kongreß, Bad Wiessee 1973; Heidelberg 1974, 313 S.

Anhang 2 DM 5,—

Hinweis: Vor 1973 wurden die Kongreß- und Tagungsberichte in den Jahrbüchern veröffentlich; eine Themenübersicht kann bei der DVfR-Geschäftsstelle angefordert werden. => DIE REHABILITATION - Zeitschrift für alle Fragen der medizinischen, schulisch-beruflichen und sozialen Eingliederung Organ der Deutschen Vereinigung für die Rehabilitation Behinderter (DVfR) Organ der Bundesarbeitsgemeinschaft für Rehabilitation (BAR) Jahresabonnement 1997: DM 172, für Mitglieder der DVfR und der BAR: DM 137,60; Einzelheft: DM 53,80 (jeweils zuzügl. Versandkosten ab Verlagsort) - erscheint vierteljährlich im Georg Thieme Verlag, Stuttgart => DIE REHABILITATION: „Rehabilitation Behinderter - Hinweise für Beratungsdienste", Sonderbände 1 und 2, 121 S. bzw. 122 S., 1983 bzw. 1989 (Blätter 1 bis 48 der behinderungsbezogenen „Hinweise für Beratungsdienste zur Rehabilitation Behinderter" der Jahrgänge 1977-1982 und 1983-1988, aktualisiert) Preis: DM 14,—/Band inkl. Versandkosten und MWSt (Staffelpreise auf Anfrage) Bezug: Georg Thieme Verlag, Postfach 301120, 70451 Stuttgart Sonstige Schriften und Broschüren - In Einzelexemplaren kostenlos gegen Einsendung von DM4,— in Briefmarken als Versandkostenpauschale — „Aktuelle Entlwicklungen in der Rehabilitation am Beispiel neurologischer Behinderungen", Ergebnisse aus den Beratungen der Arbeitsgruppen, Arbeitstagung Bad Boll 1995; 29 S. „Zusammenwirken von Fachkräften, Behindertenverbänden und Selbsthilfegruppen in der Rehabilitation", Kurzbericht über die Ergebnisse des 31. Kongresses, Hamburg 1994; 30 S. „Altenpolitik für Behinderte im Seniorenalter - Konsequenzen und Empfehlungen für Praxis und Politik", Bericht über die Fachkonferenz des Bundesministeriums für Familie und Senioren, Bonn 1993; 151 S. „Workplace Screening Regarding People with Disabilities - A Multidisciplinary Task of Work Medicine (Occupational Medicine)", Project Report of an Expert Study Visit and Workshop. Oct. 5 - 8 , 1995; organized by RI-ECA with the HELIOS II Programme, coorganized by DVfR, Heidelberg, and EAM gem. GmbH, Siegen; April 1996, 102 S. Proceedings of the Second European Conference on Research in Rehabilitation, Düsseldorf, 18th-19th November 1985; Int. J. of Research in Rehabilitation, Suppl. No. 5 to Vol. 10, No. 4 (1987); 336 S. Stand: Sept. 1997

379

Anhang 3

Anhang 3 Allgemeine Unfallversicherungs-Bedingungen (AUB 94) - Stand 1/98 (Unverbindliche Empfehlung des Verbandes der Schadenversicherer e.V. - VdS - . Abweichende Vereinbarungen sind möglich.) § 1 Der Versicherungsfall I.

Der Versicherer bietet Versicherungsschutz bei Unfällen, die dem Versicherten während der Wirksamkeit des Vertrages zustoßen.

Die Leistungen, die versichert werden können, ergeben sich aus §7; aus Antrag und Versicherungsschein ist ersichtlich, welche Leistungsarten jeweils vertraglich vereinbart sind. II. Der Versicherungsschutz umfaßt Unfälle in der ganzen Welt. III. Ein Unfall liegt vor, wenn der Versicherte durch ein plötzlich von außen auf seinen Körper wirkendes Ereignis (Unfallereignis) unfreiwillig eine Gesundheitsschädigung erleidet. IV. Als Unfall gilt auch, wenn durch eine erhöhte Kraftanstrengung an Gliedmaßen oder Wirbelsäule (1) ein Gelenk verrenkt wird oder (2) Muskeln, Sehnen, Bänder oder Kapseln gezerrt oder zerrissen werden. § 2 Ausschlüsse Soweit nicht etwas anderes

vereinbart

ist, gilt:

Nicht unter den Versicherungsschutz fallen: I.

(1) Unfälle durch Geistes- oder Bewußtseinsstörungen, auch soweit diese auf Trunkenheit beruhen, sowie durch Schlaganfälle, epileptische Anfälle oder andere Krampfanfälle, die den ganzen Körper des Versicherten ergreifen. Versicherungsschutz besteht jedoch, wenn diese Störungen oder Anfälle durch ein unter diesen Vertrag fallendes Unfallereignis verursacht waren. (2) Unfälle, die dem Versicherten dadurch zustoßen, daß er vorsätzlich eine Straftat ausführt oder versucht. (3) Unfälle, die unmittelbar oder mittelbar durch Kriegs- oder Bürgerkriegsereignisse verursacht sind; Unfälle durch innere Unruhen, wenn der Versicherte auf Seiten der Unruhestifter teilgenommen hat. (4) Unfälle des Versicherten a) als Luftfahrzeugführer (auch Luftsportgeräteführer), soweit er nach deutschem Recht dafür eine Erlaubnis benötigt, sowie als sonstiges Besatzungsmitglied eines Luftfahrzeuges; b) bei einer mit Hilfe eines Luftfahrzeuges auszuübenden beruflichen Tätigkeit; c) bei der Benutzung von Raumfahrzeugen.

Anhang 3

380

(5) Unfälle, die dem Versicherten dadurch zustoßen, daß er sich als Fahrer, Beifahrer oder Insasse eines Motorfahrzeuges an Fahrtveranstaltungen einschließlich der dazugehörigen Übungsfahrten beteiligt, bei denen es auf die Erzielung von Höchstgeschwindigkeiten ankommt. (6) Unfälle, die unmittelbar oder mittelbar durch Kernenergie verursacht sind. II.

(1) Gesundheitsschädigungen durch Strahlen. (2) Gesundheitsschädigungen durch Heilmaßnahmen oder Eingriffe, die der Versicherte an seinem Körper vornimmt oder vornehmen läßt. Versicherungsschutz besteht jedoch, wenn die Eingriffe oder Heilmaßnahmen, auch strahlendiagnostische und -therapeutische, durch einen unter diesen Vertrag fallenden Unfall veranlaßt waren. (3) Infektionen. Versicherungsschutz besteht jedoch, wenn die Krankheitserreger durch eine unter diesen Vertrag fallende Unfallverletzung in den Körper gelangt sind. Nicht als Unfallverletzungen gelten dabei Haut- oder Schleimhautverletzungen, die als solche geringfügig sind und durch die Krankheitserreger sofort oder später in den Körper gelangen; für Tollwut und Wundstarrkrampf entfällt diese Einschränkung. Für Infektionen, die durch Heilmaßnahmen verursacht sind, gilt (2) Satz 2 entsprechend. (4) Vergiftungen infolge Einnahme fester oder flüssiger Stoffe durch den Schlund.

III. (1) Bauch- oder Unterleibsbrüche. Versicherungsschutz besteht jedoch, wenn sie durch eine unter diesen Vertrag fallende gewaltsame von außen kommende Einwirkung entstanden sind. (2) Schädigungen an Bandscheiben sowie Blutungen aus inneren Organen und Gehirnblutungen. Versicherungsschutz besteht jedoch, wenn ein unter diesen Vertrag fallendes Unfallereignis im Sinne des § 1 III. die überwiegende Ursache ist. IV. Krankhafte Störungen infolge psychischer Reaktionen, gleichgültig, wodurch diese verursacht sind. § 3 Nicht versicherbare Personen

Soweit nicht etwas anderes vereinbart I.

ist, gilt:

Nicht versicherbar und trotz Beitragszahlung nicht versichert sind dauernd pflegebedürftige Personen sowie Geisteskranke. Pflegebedürftig ist, wer für die Verrichtungen des täglichen Lebens überwiegend fremder Hilfe bedarf.

II.

Der Versicherungsschutz erlischt, sobald der Versicherte im Sinne von I. nicht mehr versicherbar ist. Gleichzeitig endet die Versicherung.

III. Der für dauernd pflegebedürftige Personen sowie Geisteskranke seit Vertragsabschluß bzw. Eintritt der Versicherungsunfähigkeit entrichtete Beitrag ist zurückzuzahlen. § 3 a Vorvertragliche Anzeigepflichten des Versicherungsnehmers

Soweit nicht etwas anderes vereinbart

ist, gilt:

381

Anhang 3

Der Versicherungsnehmer hat alle Antragsfragen wahrheitsgemäß zu beantworten. Bei schuldhafter Verletzung dieser Obliegenheit kann der Versicherer nach den Bestimmungen der §§ 16 bis 22 des Gesetzes über den Versicherungsvertrag (siehe im Anhang zu diesen Bedingungen) vom Vertrag zurücktreten oder diesen anfechten und leistungsfrei sein. § 3 b Widerrufs- und Widerspruchsrecht des Versicherungsnehmers I.

Der Versicherungsnehmer hat bei einem mehrjährigen Vertrag ein gesetzliches Widerrufsrecht, über das er belehrt werden muß. D a s Widerrufsrecht besteht nicht, wenn und soweit der Versicherer auf Wunsch des Versicherungsnehmers sofortigen Versicherungsschutz gewährt oder wenn die Versicherung nach dem Inhalt des Antrages für die bereits ausgeübte gewerbliche oder selbständige Tätigkeit des Versicherungsnehmers bestimmt ist. Unterbleibt die Belehrung, erlischt das Widerrufsrecht einen M o n a t nach Zahlung des ersten Beitrages.

II. Werden die für den Vertrag geltenden Versicherungsbedingungen oder die weitere für den Vertragsinhalt maßgebliche Verbraucherinformation erst zusammen mit dem Versicherungsschein übersandt, hat der Versicherungsnehmer anstelle des Widerrufsrechts nach I. ein gesetzliches Widerspruchsrecht, über das er belehrt werden muß. Fehlt diese Belehrung oder liegen dem Versicherungsnehmer der Versicherungsschein, die Versicherungsbedingungen oder die Verbraucherinformation nicht vollständig vor, kann dieser noch innerhalb eines Jahres nach Zahlung des ersten Beitrages widersprechen. § 4 Beginn und Ende des Versicherungsschutzes/Vertragliche Gestaltungsrechte I.

Der Versicherungsschutz beginnt, sobald der erste Beitrag gezahlt ist, jedoch frühestens zu dem im Versicherungsschein angegebenen Zeitpunkt. Wird der erste Beitrag erst danach angefordert, dann aber innerhalb von 14 Tagen gezahlt, so beginnt der Versicherungsschutz zu dem im Versicherungsschein angegebenen Zeitpunkt.

II. Der Vertrag kann beendet werden durch schriftliche Kündigung eines der Vertragspartner (1) zum Ablauf der vereinbarten Dauer. Die Kündigung muß spätestens drei M o n a t e vor dem Ablauf zugegangen sein; anderenfalls verlängert sich der Vertrag jeweils um ein J a h r ; (2) zum Ende des fünften oder jedes darauf folgenden Jahres, wenn ein Vertrag für eine Dauer von mehr als fünf Jahren vereinbart wurde. Die Kündigung muß spätestens drei M o n a t e vor Ablauf des fünften oder des jeweiligen folgenden Jahres dem Vertragspartner zugegangen sein; (3) wenn der Versicherer eine Leistung nach § 7 erbracht hat oder gegen ihn Klage auf eine solche Leistung erhoben worden ist. Die Kündigung muß spätestens einen M o n a t nach Leistung oder - im Falle eines Rechtsstreits - nach Klagerücknahme, Anerkenntnis, Vergleich oder Rechtskraft des Urteils zugegangen sein. Sie wird erst nach Ablauf eines M o n a t s ab Z u g a n g wirksam. III. Der Vertrag endet ohne Kündigung, wenn die vereinbarte Dauer weniger als ein J a h r beträgt, zu dem im Versicherungsschein angegebenen Zeitpunkt.

382

Anhang 3

Soweit nicht etwas anderes vereinbart ist, gilt: IV. Der Versicherungsschutz tritt außer Kraft, sobald der Versicherte im Krieg oder kriegsmäßigen Einsatz Dienst in einer militärischen oder ähnlichen Formation leistet. Der Versicherungsschutz lebt wieder auf, sobald dem Versicherer die Anzeige des Versicherungsnehmers über die Beendigung des Dienstes zugegangen ist. § 5 Beiträge, Fälligkeit und Verzug Soweit nicht etwas anderes vereinbart ist, gilt: I.

Die Beiträge enthalten die jeweilige Versicherungsteuer und die vereinbarten kosten.

Neben-

Der erste oder einmalige Beitrag ist, wenn nichts anderes bestimmt ist, sofort nach Abschluß des Versicherungsvertrages fällig. Folgebeiträge sind am Ersten des Fälligkeitsmonats zu zahlen, sofern nichts anderes vereinbart wurde. II. Bei nicht rechtzeitiger Zahlung des Beitrages gelten die Bestimmungen der §§ 38 und 39 des Gesetzes über den Versicherungsvertrag (VVG). Bei Teilzahlung des Jahresbeitrages werden die noch ausstehenden Raten des Jahresbeitrages sofort fällig, wenn der Versicherungsnehmer mit der Zahlung einer Rate in Verzug gerät. Rückständige Folgebeiträge können nur innerhalb eines Jahres seit Ablauf der nach §39 Abs. 1 VVG gesetzten Zahlungsfristen gerichtlich geltend gemacht werden. III. Bei vorzeitiger Beendigung des Vertrages hat der Versicherer nur Anspruch auf den Teil des Beitrages, der der abgelaufenen Versicherungszeit entspricht. IV. Im Fall des §4 IV. wird die Pflicht zur Beitragszahlung unterbrochen. § 6 Änderung der Berufstätigkeit oder Beschäftigung, Wehrdienst I.

Während der Vertragsdauer eintretende Änderungen der Berufstätigkeit oder Beschäftigung des Versicherten sind unverzüglich anzuzeigen. Die Ableistung von Pflichtwehrdienst oder Zivildienst sowie die Teilnahme an militärischen Reserveübungen gelten nicht als Änderung der Berufstätigkeit oder Beschäftigung.

II. (1) Ergibt sich für eine neue Berufstätigkeit oder Beschäftigung des Versicherten nach dem zur Zeit der Änderung gültigen Tarif des Versicherers ein niedrigerer Beitrag, so ist nach Ablauf eines Monats vom Zugang der Anzeige an nur dieser zu zahlen. (2) Ergibt sich ein höherer Beitrag, so wird noch für zwei Monate von dem Zeitpunkt der Änderung der Berufstätigkeit oder Beschäftigung an Versicherungsschutz nach den bisherigen Versicherungssummen geboten. Tritt nach Ablauf dieser Frist ein Unfall ein, ohne daß eine Änderungsanzeige erfolgt oder eine Einigung über den Beitrag erzielt worden ist, so vermindern sich die Versicherungssummen im Verhältnis des erforderlichen Beitrages zum bisherigen Beitrag. (3) a) Bietet der Versicherer für die neue Berufstätigkeit oder Beschäftigung nach seinem Tarif keinen Versicherungsschutz, kann der Versicherer den Vertrag kündigen. Die Kündigung wird einen Monat nach Zugang wirksam. Das Kündigungsrecht erlischt,

383

Anhang 3

- wenn es nicht innerhalb eines Monats von dem Zeitpunkt an ausgeübt wird, zu dem der Versicherer von der Änderung Kenntnis erlangt hat, oder -

wenn der Versicherte seine vorherige Berufstätigkeit oder Beschäftigung wiederaufgenommen hat.

b) Hat der Versicherungsnehmer macht, ist der Versicherer von Unfall später als einen M o n a t Anzeige dem Versicherer hätte

die Änderungsanzeige nicht unverzüglich geder Verpflichtung zur Leistung frei, wenn der nach dem Zeitpunkt eintritt, zu welchem die zugehen müssen.

Die Verpflichtung des Versicherers bleibt bestehen, wenn ihm die neue Berufstätigkeit oder Beschäftigung zu dem Zeitpunkt bekannt war, zu dem ihm die Anzeige hätte zugehen müssen. Das gleiche gilt, wenn bei Eintritt des Unfalles -

die Frist für die Kündigung des Versicherers abgelaufen und eine Kündigung nicht erfolgt ist oder - wenn die neue Berufstätigkeit oder Beschäftigung keinen Einfluß auf den Eintritt des Unfalles und auf den Umfang der Leistung des Versicherers gehabt hat.

§ 7 Die Leistungsarten Die jeweils vereinbarten Leistungsarten und deren Höhe (Versicherungssummen) ergeben sich aus dem Vertrag. Für die Entstehung des Anspruchs und die Bemessung der Leistungen gelten die nachfolgenden Bestimmungen. I.

Invaliditätsleistung

Soweit nicht etwas anderes

vereinbart

ist, gilt:

(1) Führt der Unfall zu einer dauernden Beeinträchtigung der körperlichen oder geistigen Leistungsfähigkeit (Invalidität) des Versicherten, so entsteht Anspruch auf Kapitalleistung aus der für den Invaliditätsfall versicherten Summe. H a t der Versicherte bei Eintritt des Unfalles das 65. Lebensjahr vollendet, so wird die Leistung als Rente gemäß § 14 erbracht. Die Invalidität muß innerhalb eines Jahres nach dem Unfall eingetreten sowie spätestens vor Ablauf einer Frist von weiteren drei Monaten ärztlich festgestellt und geltend gemacht sein. (2) Die Höhe der Leistung richtet sich nachdem Grad der Invalidität. a) Als feste Invaliditätsgrade gelten - unter Ausschluß des Nachweises einer höheren oder geringeren Invalidität — bei Verlust oder Funktionsunfähigkeit eines eines eines einer eines eines eines

Armes im Schultergelenk Armes bis oberhalb des Ellenbogengelenks Armes unterhalb des Ellenbogengelenks Hand im Handgelenk Daumens Zeigefingers anderen Fingers

70 65 60 55 20 10 5

Prozent Prozent Prozent Prozent Prozent Prozent Prozent

eines eines eines eines eines

Beines Beines Beines Beines Fußes

70 60 50 45 40

Prozent Prozent Prozent Prozent Prozent

über der Mitte des Oberschenkels bis zur Mitte des Oberschenkels bis unterhalb des Knies bis zur Mitte des Unterschenkels im Fußgelenk

384

Anhang 3 einer großen Z e h e einer anderen Z e h e

5 Prozent 2 Prozent 50 30 10 5

eines Auges des Gehörs auf einem O h r des Geruchs des Geschmacks

Prozent Prozent Prozent Prozent

b) Bei Teilverlust oder Funktionsbeeinträchtigung eines dieser Körperteile oder Sinnesorgane wird der entsprechende Teil des Prozentsatzes nach a) angenommen. c) Werden durch den Unfall Körperteile oder Sinnesorgane betroffen, deren Verlust oder Funktionsunfähigkeit nicht nach a) oder b) geregelt sind, so ist für diese maßgebend, inwieweit die normale körperliche oder geistige Leistungsfähigkeit unter ausschließlicher Berücksichtigung medizinischer Gesichtspunkte beeinträchtigt ist. d) Sind durch den Unfall mehrere körperliche oder geistige Funktionen beeinträchtigt, so werden die Invaliditätsgrade, die sich nach (2) ergeben, zusammengerechnet. M e h r als 100 Prozent werden jedoch nicht angenommen. (3) W i r d durch den Unfall eine körperliche oder geistige Funktion betroffen, die schon vorher dauernd beeinträchtigt war, so wird ein Abzug in H ö h e dieser Vorinvalidität vorgenommen. Diese ist nach (2) zu bemessen. (4) Tritt der Tod unfallbedingt innerhalb eines J a h r e s nach dem Unfall ein, so besteht kein Anspruch auf Invaliditätsleistung. (5) Stirbt der Versicherte aus unfallfremder Ursache innerhalb eines J a h r e s nach dem Unfall oder - gleichgültig, aus welcher Ursache - später als ein J a h r nach dem Unfall und war ein Anspruch auf Invaliditätsleistung nach (1) entstanden, so ist nach dem Invaliditätsgrad zu leisten, mit dem aufgrund der zuletzt erhobenen ärztlichen Befunde zu rechnen gewesen wäre.

II.

Übergangsleistung

Soweit nicht etwas anderes vereinbart

ist, gilt:

Besteht nach Ablauf von sechs M o n a t e n seit Eintritt des Unfalles ohne M i t w i r k u n g von Krankheiten oder Gebrechen noch eine unfallbedingte Beeinträchtigung der normalen körperlichen oder geistigen Leistungsfähigkeit im beruflichen oder außerberuflichen Bereich von mehr als 5 0 Prozent und hat diese Beeinträchtigung bis dahin ununterbrochen bestanden, so wird die im Vertrag vereinbarte Übergangsleistung erbracht. Z u r Geltendmachung wird auf § 9 VI. verwiesen.

III.

Tagegeld

Soweit nicht etwas anderes vereinbart

ist, gilt:

(1) Führt der Unfall zu einer Beeinträchtigung der Arbeitsfähigkeit, so wird für die Dauer der ärztlichen Behandlung Tagegeld gezahlt. Das Tagegeld wird nach dem Grad der Beeinträchtigung abgestuft. Die Bemessung des Beeinträchtigungsgrades richtet sich nach der Berufstätigkeit oder Beschäftigung des Versicherten. (2) D a s Tagegeld wird längstens für ein J a h r , vom Unfalltage an gerechnet, gezahlt.

Anhang 3 IV.

385

Krankenhaustagegeld

Soweit nicht etwas anderes vereinbart

ist, gilt:

(1) Krankenhaustagegeld wird für jeden Kalendertag gezahlt, an dem sich der Versicherte wegen des Unfalles in medizinisch notwendiger vollstationärer Heilbehandlung befindet, längstens jedoch für zwei Jahre, vom Unfalltage an gerechnet. (2) Krankenhaustagegeld entfällt bei einem Aufenthalt in Sanatorien, Erholungsheimen und Kuranstalten. V.

Genesungsgeld

Soweit nicht etwas anderes vereinbart

ist, gilt:

(1) Genesungsgeld wird für die gleiche Anzahl von Kalendertagen gezahlt, für die Krankenhaustagegeld geleistet wird, längstens jedoch für 100 Tage, und zwar für den 1. bis 10. Tag für den 11. bis 20. Tag für den 21. bis 100. Tag

Prozent Prozent Prozent

des Krankenhaustagegeldes. (2) Mehrere vollstationäre Krankenhausaufenthalte wegen desselben Unfalls gelten als ein ununterbrochener Krankenhausaufenthalt. (3) Der Anspruch auf Genesungsgeld entsteht mit der Entlassung aus dem Krankenhaus. VI.

Todesfalleistung

Soweit nicht etwas anderes vereinbart

ist, gilt:

Führt der Unfall innerhalb eines Jahres zum Tode, so entsteht Anspruch auf Leistung nach der für den Todesfall versicherten Summe. Z u r Geltendmachung wird auf § 9 VII. verwiesen. § 8 Einschränkung der Leistungen

Soweit nicht etwas anderes vereinbart

ist, gilt:

Haben Krankheiten oder Gebrechen bei der durch ein Unfallereignis hervorgerufenen Gesundheitsschädigung oder deren Folgen mitgewirkt, so wird die Leistung entsprechend dem Anteil der Krankheit oder des Gebrechens gekürzt, wenn dieser Anteil mindestens 25 Prozent beträgt. § 9 Die Obliegenheiten nach Eintritt eines Unfalles I.

Nach einem Unfall, der voraussichtlich eine Leistungspflicht herbeiführt, ist unverzüglich ein Arzt hinzuzuziehen und der Versicherer zu unterrichten. Der Versicherte hat den ärztlichen Anordnungen nachzukommen und auch im übrigen die Unfallfolgen möglichst zu mindern.

II.

Die vom Versicherer übersandte Unfallanzeige ist wahrheitsgemäß auszufüllen und umgehend an den Versicherer zurückzusenden. Darüber hinaus geforderte sachdienliche Auskünfte sind unverzüglich zu erteilen.

III.

Der Versicherte hat darauf hinzuwirken, daß die vom Versicherer angeforderten Berichte und Gutachten alsbald erstattet werden.

386

Anhang 3

IV.

Der Versicherte hat sich von den vom Versicherer beauftragten Ärzten untersuchen zu lassen. Die notwendigen Kosten einschließlich eines dadurch entstandenen Verdienstausfalles trägt der Versicherer.

V.

Die Ärzte, die den Versicherten - auch aus anderen Anlässen - behandelt oder untersucht haben, andere Versicherer, Versicherungsträger und Behörden sind zu ermächtigen, alle erforderlichen Auskünfte zu erteilen.

VI. Der Versicherungsnehmer hat einen Anspruch auf Zahlung der Übergangsleistung spätestens sieben Monate nach Eintritt des Unfalles geltend zu machen und unter Vorlage eines ärztlichen Attestes zu begründen. VII. Hat der Unfall den Tod zur Folge, so ist dies innerhalb von 48 Stunden zu melden, auch wenn der Unfall schon angezeigt ist. Die Meldung soll telegrafisch erfolgen. Dem Versicherer ist das Recht zu verschaffen, eine Obduktion durch einen von ihm beauftragten Arzt vornehmen zu lassen. § 10 Folgen von Obliegenheitsverletzungen Soweit nicht etwas anderes vereinbart ist, gilt: Wird eine nach Eintritt des Unfalles zu erfüllende Obliegenheit verletzt, so ist der Versicherer von der Leistungspflicht frei, es sei denn, daß die Verletzung weder auf Vorsatz noch auf grober Fahrlässigkeit beruht. Bei grobfahrlässiger Verletzung bleibt er zur Leistung verpflichtet, soweit die Verletzung weder Einfluß auf die Feststellung des Unfalles noch auf die Bemessung der Leistung gehabt hat. § 11 Fälligkeit der Leistungen I.

Sobald dem Versicherer die Unterlagen zugegangen sind, die der Versicherungsnehmer zum Nachweis des Unfallhergangs und der Unfallfolgen sowie über den Abschluß des für die Bemessung der Invalidität notwendigen Heilverfahrens beizubringen hat, ist der Versicherer verpflichtet, innerhalb eines Monats - beim Invaliditätsanspruch innerhalb von drei Monaten - zu erklären, ob und in welcher Höhe er einen Anspruch anerkennt. Die ärztlichen Gebühren, die dem Versicherungsnehmer zur Begründung des Leistungsanspruches entstehen, übernimmt der Versicherer bei bei bei bei

II.

Invalidität bis zu Promille der versicherten Summe, Übergangsleistung bis zu Prozent der versicherten Summe, Tagegeld bis zu Tagegeldsatz, Krankenhaustagegeld bis zu Krankenhaustagegeldsatz.

Erkennt der Versicherer den Anspruch an oder haben sich Versicherungsnehmer und Versicherer über Grund und Höhe geeinigt, so erbringt der Versicherer die Leistung innerhalb von zwei Wochen. Vor Abschluß des Heilverfahrens kann eine Invaliditätsleistung innerhalb eines Jahres nach Eintritt des Unfalles nur beansprucht werden, wenn und soweit eine Todesfallsumme versichert ist.

III.

Steht die Leistungspflicht zunächst nur dem Grunde nach fest, so zahlt der Versicherer auf Verlangen des Versicherungsnehmers angemessene Vorschüsse.

IV.

Versicherungsnehmer und Versicherer sind berechtigt, den Grad der Invalidität jährlich, längstens bis zu drei Jahren nach Eintritt des Unfalles, erneut ärztlich bemessen zu lassen. Dieses Recht muß seitens des Versicherers mit Abgabe seiner Erklärung entsprechend

387

Anhang 3

I., seitens des Versicherungsnehmers innerhalb eines M o n a t s ab Zugang dieser Erklärung ausgeübt werden. Ergibt die endgültige Bemessung eine höhere Invaliditätsleistung, als sie der Versicherer bereits erbracht hat, so ist der Mehrbetrag mit Prozent jährlich zu verzinsen. § 12 Rechtsverhältnisse am Vertrag beteiligter Personen I.

Ist die Versicherung gegen Unfälle abgeschlossen, die einem anderen zustoßen (Fremdversicherung), so steht die Ausübung der Rechte aus dem Vertrag nicht dem Versicherten, sondern dem Versicherungsnehmer zu. Er ist neben dem Versicherten für die Erfüllung der Obliegenheiten verantwortlich.

II.

Alle für den Versicherungsnehmer geltenden Bestimmungen sind auf dessen Rechtsnachfolger und sonstige Anspruchsteller entsprechend anzuwenden.

III.

Die Versicherungsansprüche können vor Fälligkeit ohne Zustimmung des Versicherers weder übertragen noch verpfändet werden. § 13 Anzeigen und Willenserklärungen

I.

Alle für den Versicherer bestimmten Anzeigen und Erklärungen sind schriftlich abzugeben und sollen an die Hauptverwaltung des Versicherers oder an die im Versicherungsschein oder in dessen Nachträgen als zuständig bezeichnete Geschäftsstelle gerichtet werden. Die Versicherungsagenten sind zu deren Entgegennahme nicht bevollmächtigt.

II.

Hat der Versicherungsnehmer seine Anschrift geändert, die Änderung aber dem Versicherer nicht mitgeteilt, so genügt für eine Willenserklärung, die dem Versicherungsnehmer gegenüber abzugeben ist, die Absendung eines eingeschriebenen Briefes nach der letzten dem Versicherer bekannten Anschrift. Die Erklärung wird zu dem Zeitpunkt wirksam, zu welchem sie ohne die Anschriftenänderung bei regelmäßiger Beförderung dem Versicherungsnehmer zugegangen sein würde. § 14 Rentenzahlung bei Invalidität

Soweit nicht etwas anderes I.

vereinbart

ist, gilt:

Soweit bei Invalidität Rentenzahlung vorgesehen ist (§7 I. (1)), ergeben sich für eine Kapitalleistung von 1.000 D M die folgenden Jahresrentenbeträge. Der Berechnung wird das am Unfalltag vollendete Lebensjahr zugrunde gelegt. Alter 65

66 67

68 69 70 71 72 73 74 75 und darüber

Betrag der Jahresrente in D M für Männer Frauen

388 II.

Anhang 3 Die Rente wird vom Abschluß der ärtzlichen Behandlung, spätestens vom Ablauf des auf den Unfall folgenden Jahres an, bis zum Ende des Vierteljahres entrichtet, in dem der Versicherte stirbt. Sie wird jeweils am Ersten eines Vierteljahres im voraus gezahlt. Der Versicherer ist zur Überprüfung der Voraussetzungen für den Rentenbezug berechtigt, Lebensbescheinigungen anzufordern. Wird die Bescheinigung nicht unverzüglich übersandt, ruht die Rentenzahlung ab der nächsten Fälligkeit.

III.

Versicherungsnehmer und Versicherer können innerhalb von drei Jahren nach erstmaliger Bemessung der Rente jährlich eine Neubemessung verlangen. § 15 Verjährung und Klagefrist

Soweit nicht etwas anderes I.

vereinbart

ist, gilt:

Die Ansprüche aus diesem Versicherungsvertrag verjähren in zwei Jahren. Die Verjährung beginnt mit dem Schluß des Jahres, in dem die Leistung verlangt werden kann. Ist ein Anspruch des Versicherungsnehmers bei dem Versicherer angemeldet worden, ist die Verjährung bis zum Eingang der schriftlichen Entscheidung des Versicherers gehemmt.

II.

Vom Versicherer nicht anerkannte Ansprüche sind ausgeschlossen, wenn der Versicherungsnehmer ab Zugang der Erklärung des Versicherers eine Frist von sechs M o naten verstreichen läßt, ohne die Ansprüche gerichtlich geltend zu machen. Die Frist beginnt mit dem Zugang der abschließenden schriftlichen Erklärung des Versicherers. Die Rechtsfolgen der Fristversäumnis treten nur ein, wenn der Versicherer in seiner Erklärung auf die Notwendigkeit der gerichtlichen Geltendmachung hingewiesen hatte. § 16 Gerichtsstände

I.

Für Klagen aus dem Versicherungsvertrag gegen den Versicherer bestimmt sich die gerichtliche Zuständigkeit nach dem Sitz des Versicherers oder seiner für den Versicherungsvertrag zuständigen Niederlassung. Hat ein Versicherungsagent am Zustandekommen des Vertrages mitgewirkt, ist auch das Gericht des Ortes zuständig, an dem der Versicherungsagent zur Zeit der Vermittlung oder des Abschlusses seine gewerbliche Niederlassung oder - bei Fehlen einer gewerblichen Niederlassung - seinen Wohnsitz hatte.

II.

Klagen des Versicherers gegen den Versicherungsnehmer können bei dem für den Wohnsitz des Versicherungsnehmers zuständigen Gericht erhoben werden. Soweit es sich bei dem Vertrag um eine betriebliche Versicherung handelt, kann der Versicherer seine Ansprüche auch bei dem für den Sitz oder die Niederlassung des Gewerbebetriebes zuständigen Gericht geltend machen. § 17 Schlußbestimmung

Soweit nicht in den Versicherungsbedingungen Abweichendes bestimmt ist, gelten die gesetzlichen Vorschriften. Dies gilt insbesondere für die im Anhang aufgeführten Gesetzesbestimmungen, die nach M a ß g a b e der Versicherungsbedingungen Inhalt des Versicherungsvertrages sind.

Literatur Bereiter-Hahn/Schieke/Mehrtens: Gesetzliche Unfallversicherung, Handkommentar, Berlin Loseblattwerk, 4. Aufl. 1997. Berufsgenossenschaftliche Grundsätze für arbeitsmedizinische Vorsorgeuntersuchungen, 1. Auflage 1994. Herausgegeben vom Hauptverband der gewerblichen Berufsgenossenschaften. Bichler, K.-H. (Hrsg.): Begutachtung und Arztrecht in der Urologie, Berlin 1986. Bürkle de la Camp u. Schwaiger: Handbuch der gesamten Unfallheilkunde, 3 Bde., Stuttgart 1965. Burggraf, H., Burggraf, A.: Grundlagen augenärztlicher Begutachtung in der Bundesrepublik Deutschland, Stuttgart 1984. Debrunner, H.U.: Gelenkmessung (Neutral-O-Methode), Längenmessungen, Umfangmessung, AO Bulletin, April 1971. Elster: Berufskrankheitenrecht, 2. Auflage, Stand 1997. Entscheidungen des Bundessozialgerichtes; herausgegeben von seinen Richtern. Erlenkämper: Sozialrecht für Mediziner, Stuttgart - New York 1981. Feldmann: Das Gutachten des Hals-Nasen-Ohrenarztes, 3. Auflage, Stuttgart 1994. Fischer-Herget-Molineus: Das ärztliche Gutachten im Versicherungswesen, 2 Bde. München 1955. Fredenhagen, H.: Das ärztliche Gutachten: Leitfaden für die Begutachtung im Rahmen der sozialen und privaten Unfall-, Kranken- und Rentenversicherung, Bern 1985. Fritze, Eugen, Die ärztliche Begutachtung, 5. Auflage, Darmstadt 1996. Hierholzer u.a. (Hrsg.): Gutachtenkolloquium Bd. 1 - 1 1 , Berlin. Jochheim-Scholz: Rehabilitation Bd. 1, Gesetzliche Grundlagen, Methoden und Maßnahmen Stuttgart 1975. Laufs: Arztrecht, 4. Aufl. 1988. Lauterbach-Watermann: Gesetzliche Unfallversicherung, Kommentar zum 3. und 5. Buch der Reichsversicherungsordnung und zu den die Unfallversicherung betreffenden Vorschriften des 1., 4. und 10. Buches des Sozialgesetzbuches; Stand Juli 1989. Lob-Asanger-Probst: Sozialgerichtliche Entscheidungen über den Zusammenhang zwischen Unfall und Erkrankungen, Stuttgart 1958. Lob u.a.: Handbuch der Unfallbegutachtung, 2Bde., Stuttgart 1986 und 1972. Ludolph, Lehmann, Schürmann: Kursbuch der ärztlichen Begutachtung, Loseblattwerk, 1998 M a r x u.a.: Medizinische Begutachtung 5. Aufl., Stuttgart 1987. Meyer-Höver: Gesetz über die Entschädigung von Zeugen und Sachverständigen, Köln 1990. Mollowitz (Hrsg.): Der Unfallmann, 11. Aufl., Berlin 1993. Noeske-Hamacher-Franz: Erläuterungen zum Abkommen Ärzte/Unfallversicherungsträger, 3 Bde., 4. Aufl. (Stand 1997) Berlin. Plagemann, Hermann, Medizinische Begutachtung im Sozialrecht, 2. Auflage, Bonn/Essen 1993. Rompe-Erlenkämper: Begutachtung der Haltungs- und Bewegungsorgane, Stuttgart 1978. Sammlung von Entscheidungen aus dem Sozialrecht, begründet von Hermann Breithaupt. Schönberger-Mehrtens-Valentin: Arbeitsunfall und Berufskrankheit, 6. Aufl. Berlin 1998. Verband Deutscher Rentenversicherungsträger (Hrsg.), Sozialmedizinische Begutachtung in der gesetzlichen Rentenversicherung, 5. völlig neubearbeitete Auflage, Stuttgart u . a . 1995.

Sachregister Abrißbrüche 234 Achillessehne 186 Aggravation 116 Akteneinsicht 91 Amputationen 151 Aneurysma 170 Apoplexie 173 Arbeitsmarkt, allgemeiner 127 Arbeitsschwielen 112 Arbeitsunfähigkeit 45 Arbeitsunfall 16 Arme 115, 129 Arthrose 153 Ärzteabkommen 41, 95 Asbestose 261 Atemwege 267 AUB 379 Augen 132, 195 Auskunftspflichten 43, 91 Bandscheiben 242 Bandscheibenvorfall 185 Bauchdecke 143 Bauchorgane 143 Bauchspeicheldrüse 179 Becken 143 Befund 88 Bein 152 Belastungserprobung 28, 362 Berufsgenossenschaften 38, 305 - Landwirtschaftliche 314 Berufshilfe 29 Berufskrankheiten 22 Berufsunfähigkeit 52 Betastung 107 Beugefähigkeit 112 Beweiskraft 93 Beweisrecht 20 Bizepssehnenriß 186 Blut 169 Blutbild 153 Blutung 161 Bronchitis 141 Brückensymptome 64 Brustbein 141 Brusthöhle 141

Brustkorb 141 Bundesversorgungsgesetz 57 Darm 178 Darmkanal 177 Daumen 115 Diabetes mellitus 144 Drucklähmungen 234 Druckluft 231, 246 Durchblutungsstörungen 232 EAP 27 Eingeweide 176 Ellenbogen 147 Embolie 172 Endoprothese 153 Entschädigung 57 Epilepsie 194 Erfrierungen 161 Erwerbsunfähigkeit 52 Fehlerquellen 161 Fersenbein 154 Finger 112 Fistel 170 Folgeschaden 66 Fristen 92 Füße 115, 151, 154 Gangrän 173 Gebrauchshand 128 Gebühren 94 Gefäßsystem 169 Gehirn 130 Gehör 136 Gelenke 111, 188 - Ellbogen- 115 - Fuß- 154 - Hand-148 - H ü f t - 115 - Knie- 116, 153 - Schulter- 111 - Sprung- 154 Gesamtvergütung 36, 101 Geschlechtsorgane 145 Geschwülste 166

392 Gesicht 130 Gewöhnung 102 Glaubwürdigkeit 161 Gleichgewicht 136 Gliedmaßen 131, 146 Grad der Behinderung 63 Gutachten, F o r m des 9 0 Gutachtenauftrag 3 9 Gutachtenempfehlungen 4 0 Gutachter, Auswahl der 4 0

Haftung der Sachverständigen 90 Hals 141 Halswirbelsäule 2 3 9 H ä m a t o m e 172 Hand 146 Händedruck 112 Harnblase 145 H a r n r ö h r e 145 Harnsystem 181 H a u t 183 Hauttemperatur 110 Heilbehandlung 2 6 Herz 142 Hilfshand 128 Hilfsmittel 343 Hinterbliebene 36 Hitzschlag 162 H o r n h a u t 223 Hüfte 152 H V B G 305

Infektionskrankheiten 163 Insektenstiche 163 Intensivtherapie 178

Jahresarbeitsverdienst 32 Kahnbein 154, 189 Kausalität 16 Kinder 35 Kliniken, berufsgenossenschaftliche 365 Knochen 188 Kopf 130 Kraftfahrzeughilfe 356 Kraftmessungen 112 Krampfadern 171 Krämpfe 162 Krankenpflege, häusliche 3 5 1

Sachregister L a b o r 114 Lähmungen 131, 148 Landesverbände 305 Lärmschwerhörigkeit 137 Leber 179 Leber 227 Lendenwirbelsäule 235 Lösungsmittel 228 L u m b a g o 185 Lungenblutung 175 Lungenemphysem 174 Lungenentzündung 174 Magenblutung 178 Magengeschwür 177 M a g e n k a n a l 177 M d E 26 Medizinischer Dienst 5 0 Meniskus 192 M e r k b l ä t t e r 196 M e s o t h e l i o m 266 M e ß b ö g e n 97 M e ß t e c h n i k 109 Milz 169 M o n d b e i n t o d 189 M u n d h ö h l e 141 Muskeln 184 Nachschaden 66, 103 N a r b e n 110 Narbenbrüche 176 Nase 141 Nervensystem 194 Netzhautablösung 195 Niere 144 Nierenstein 181 O b e r a r m 147 Oberschenkel 151, 152 Ö d e m 155 O h r 136 Osteomyelitis 153 Pankreas 180 Pflege 28 - häusliche 80 - stationäre 81 Pflegegeld 29, 80 Pflegestufen 80 Puls 110

Sachregister Reflexe 114 Rehabilitation 26 Rente 31 - Dauer- 34 Rententabellen 127 Richtlinien 28, 128 Rippen 141 Rippenbrüche 175 Rippenfellentzündung 175 Röntgendiagnostik 98 Schädel 130 Schadensersatz 25 Schleimbeutel 184, 233 Schlüsselbein 141 Schmerzen 116 Schulter 147 Schulterblatt 141 Schweigepflicht 92 Schwerbehindertengesetz 63 Schwindel 116 Sehnen 184 Sehnenscheiden 230 Sehschärfe 113 Selbstmord 19 Silikose 142 Simulation 116 Sonnenstich 161 Spitzgriff 112 Strahlenschaden 162 Streßfaktoren 178 Strom 162 Stützrente 23, 100 Teilursache 17 Thorax 175 Thrombose 172 Tuberkulose 163

Übergangsgeld 30 Ulcus 171 Unfallakten 106 Unfallereignis 116 Unfallfolgen, mittelbare 20 Unfallfolgen, Objektivierung von 107 Unfallkassen 315 Unfallneurose 18 Unterarm 147 Unterschenkel 151, 153 Untersuchung 105 Verbrennungen 161 Vergiftungen 163 Verletztengeld 30 Verschlimmerung 21, 34, 100 Versteifungen 129 Verwaltungsakt 44 Vibrationen 231 Vorgeschichte 96 Vorschaden 33, 103 Vorsorgeuntersuchungen 24 Wahrscheinlichkeit 65 Wesentliche Änderung 65, 102 Winkelmesser 115 Winkelmessungen 110 Wirbelfortsätze 234 Wirbelgleiten 190 Wirbelsäule 142 Zähne 141, 222 Zehen 151 Zusatzgutachten 42 Zwerchfell 141