Trattato di anatomia patologica speciale: Vol. 3, 1 [Reprint 2020 ed.] 9783112316603, 9783112305461

Citation preview

T R A T T A T O DI ANATOMIA PATOLOGICA SPECIALE

PIANO

DELL'OPERA

V O L U M E I - Parte i» C U O R E E V A S I - Prof. Staemmler (Aquisgrana) ; M A L F O R M A Z I O N I D E L C U O R E E D E I V A S I - Prof. Doerr (Berlino); S A N G U E E O R G A N I E M O P O I E T I C I - Proff. Büngeler e Rotter (Kiel). V O L U M E I - Parte 2* C A N A L E D I G E R E N T E E P E R I T O N E O - Prof. Merkel (Kiel); M A L A T T I E D E I D E N T I E D E L P A R A D E N Z I O - Prof. Meyer (Göttingen); A N A T O M I A N O R M A L E D E L L E G H I A N D O L E E N D O C R I N E E R E G O L A Z I O N E END O C R I N A - Prof. Tonutti (Giessen); A N A T O M I A P A T O L O G I C A D E L L E G H I A N D O L E E N D O C R I N E - Doc. Dr. Fassbender (Mainz); TIMO Prof. Tesseraux (Pforzheim). V O L U M E II - Parte i» O R G A N I S E S S U A L I - Proff. Lang e Gögl (Innsbruck); R E N I - Prof. Staemmler (Aquisgrana). V O L U M E II - Parte 2* F E G A T O - Prof. Kettler (Berlino); V I E B I L I A R I , C I S T I F E L L E A . PANC R E A S - Prof. Güthert (Erfurt). V O L U M E II - Parte 3» O R G A N I D E L L A R E S P I R A Z I O N E - Prof. Giese (Bremen); C U T E Prof. Herzberg (Hamburg); OSSA E A P P A R A T O D E L L A LOCOMOZIONE - Prof. Haslhofer (Vienna). V O L U M E III - Parte i* ANATOMIA PATOLOGICA D E L L E MENINGI DEL C E R V E L L O E D E L M I D O L L O S P I N A L E COMPRESA L A T U B E R C O L O S I ; L I Q U O R E SISTEMA V E N T R I C O L A R E - Prof. Wepler (Kassel); R E A Z I O N I G E N E R A L I E « D E G E N E R A Z I O N I » - Prof. Peters (Bonn); D I S T U R B I METABOLICI E DEPOSIZIONI DI PIGMENTO NEL C E R V E L L O E NEL M I D O L L O S P I N A L E - Prof. Volland (Colonia); L E M A L A T T I E INF I A M M A T O R I E D E L S I S T E M A N E R V O S O C E N T R A L E - Prof. Peters (Bonn); D I S T U R B I DI C I R C O L A Z I O N E E M A L A T T I E D E I V A S I D E L SISTEMA N E R V O S O C E N T R A L E COMPRESO L ' E D E M A E I L RIG O N F I A M E N T O C E R E B R A L E - Prof. Staemmler (Aquisgrana); L E MALF O R M A Z I O N I D E L SISTEMA N E R V O S O C E N T R A L E - Prof. Peters (Bonn); - Prof. Lund (Bonn); T U M O R I E P A R A S S I T I D E L SISTEMA N E R V O S O - Prof. Zülch (Colonia); L E A L T E R A Z I O N I A N A T O M I C H E N E L L E M A L A T T I E D E G E N E R A T I V E D E L SISTEMA N E R V O S O E N E L L E PSICOSI - Prof. Peters (Bonn); T R A U M I D E L C E R V E L L O E D E L M I D O L L O S P I N A L E - Prof. Wepler (Kassel); L E A L T E R A Z I O N I D E L SISTEMA N E R V O S O C E N T R A L E N E L L E M A L A T T I E D I A L T R I A P P A R E C C H I ORGANICI, E DA A G E N T I CHIMICI E FISICI - Prof. Peters (Bonn). V O L U M E I I I - Parte 2 a L E M A L A T T I E D E I N E R V I P E R I F E R I C I - Prof. Krücke (Francoforte sul Meno); A N A T O M I A N O R M A L E E P A T O L O G I C A D E L SISTEMA N E R V O S O V E G E T A T I V O - Dr. Stochdorph (Washington); L ' O R G A N O D E L L ' U D I T O E D E L L ' E Q U I L I B R I O - Dr. Ufjenorde (Göttingen); L'OCCHIO E I L SUO A P P A R A T O DI S O S T E G N O - Prof. Kreibig (Homburg-Saar).

EDUARD KAUFMANN

T R A T T A T O DI ANATOMIA

PATOLOGICA

SPECIALE il"

e I2a

edizione

tedesca

a cura

di

MARTIN STAEMMLER Professore ordinario e direttore dell'Istituto Patologico e Batteriologico di Aquisgrana QUINTA

EDIZIONE diretta

ITALIANA da

ALFONSO GIORDANO Dr. med. Dr. biol. Dr. h. c. Professore ordinario e direttore dell'Istituto di Anatomia e Istologia Patologica dell'Università di Milano

VOLUME TERZO PARTE PRIMA Con 413

figure in nero e a colori nel

testo

m GASA EDITRICE DR. FRANCESCO VALLARDI

Titolo originale

dell'opera

LEHRBUCH DER SPEZIELLEN PATHOLOGISCHEN ANATOMIE WALTER

DE GRUYTER

I® edizione tedesca

2»

3S 4a 5a 1» 6» 2» 7»/8* 3a 4® 9a/ioa IIa/l2a 5a

»

>

»

» »

» »

»

»

italiana tedesca italiana tedesca italiana

»

» » »

» » »

»

»

& Co.,

Berlino

1896 1901 1904 1907 1909 1912 1920 1920 1922 1925/1928 1929

tedesca 1931/194 1 » 1954/197° italiana 1959/197°

Proprietà letteraria ed artistica riservata © Copyright 1912, 1920, 1925/28, 1929, 1970 b y Casa Editrice Dr. Francesco Vallardi, Milano

HANNO COLLABORATO ALLA QUINTA EDIZIONE ITALIANA condotta sulla n a e i 2 a edizione tedesca

VOLUME

TERZO,

I LIBERI

PARTE

PRIMA

DOCENTI

SALVATORE BATTAGLIA - AMICO BIGNAMI ANGELO CANTABONI - BATTISTINA MASINI LUIGI MATTURRI

PREFAZIONE

DEL

TRADUTTORE

Nel presentare ai lettori di questo Trattato la parte dedicata alle malattie del sistema nervoso centrale, desidero richiamare ancora una volta l'attenzione sulla utilità di esso per gli studenti di medicina e per gli specializzandi di Neurologia e Psichiatria. I nomi dei collaboratori (Staemmler, Peters, Zùlch, ecc.) sono ben noti agli studiosi della patologia del sistema nervoso e danno il più ampio affidamento della serietà e della completezza di ogni singolo capitolo. Un particolare ringraziamento, per quanto attiene alla traduzione italiana, va rivolto ai proff. Amico Bignami, Battistina Masini e Luigi Matturri, che hanno collaborato con competenza e con spirito di sacrificio all'attenta revisione e correzione delle bozze. La Casa Editrice Vallardi ha curato con sensibilità e comprensione sia la veste tipografica sia le numerose illustrazioni, molte delle quali a colori provengono da materiale dell' Istituto di Anatomia e Istologia Patologica dell'Università di Milano, fotografato dal sig. Osvaldo Ciarrocca, al quale rivolgo, anche a nome dei collaboratori, il più vivo ringraziamento. ALFONSO GIORDANO

INDICE P A R T E PRIMA ANATOMIA PATOLOGICA DELLE MENINGI DEL CERVELLO E DEL MIDOLLO SPINALE COMPRESA LA TUBERCOLOSI; LIQUOR E SISTEMA VENTRICOLARE (Prof. Dr. SEZIONE

WILHELM

WEPLER,

Kassel)

I — Malattie delle meningi del cervello e del midollo spinale. .

Anatomia

3 3

Capitolo I - Malattie della dura madre e dello spazio epi- e subdurale. 1. Calcificazione ed ossificazione a) Calcificazione b) Ossificazione 2. Emorragie traumatiche a) Emorragie traumatiche epidurali (ematoma epidurale). . b) Emorragie traumatiche intradurali acute c) Emorragie traumatiche subdurali (ematoma subdurale). . 3. Emorragie non traumatiche Appendice: Emorragie endocraniche e spinali da trauma da parto 4. Pachimeningiosi a) Pachimeningiosi dissecante (P. d.) b) Pachimeningiosi emorragica (P. e.); ematoma durale cronico (Pachimeningite emorragica int. (Virchow); Pacliimeningopatia (Bannwarth)) c) Pachimeningiosi sierosa (Igroma, Virchow; idroma, Dandy) a) Idroma subdurale acuto fi) Idroma cronico della dura 5. Pachimeningite (P.) a) P. esterna (Peripachimeningite, Morawitz) b) P. interstiziale c) P. interna

10 10 10 10 11 11 12 12 15

23 37 37 38 41 41 43 44

Capitolo II - Malattie dei seni della dura madre 1. Malformazioni 2. Lesioni traumatiche 3. Trombosi dei seni

47 47 48 48

Capitolo III - Malattie delle leptomeningi 1. Malformazioni dei vasi 2. Disturbi di circolo a) Anemia

51 51 52 52

16 21 21

XII

INDICE

b) Iperemia c) Iperemia da stasi cronica 3. E d e m a delle leptomeningi, idrope delle meningi, idrocefalo esterno 4. Emorragie Appendice 5. Infiammazioni delle leptomeningi a) Leptomeningite non purulenta (meningite sierosa, Quincke). a) Leptomeningite acuta non purulenta (L. n.) fi) Meningite virale (M. v.) y) Leptomeningite non purulenta cronica b) Leptomeningite cronica circoscritta adesiva o cistica (L. c.) c) Leptomeningite purulenta (L. p.) a) Meningite pneumococcica f}) Meningite meningococcica, meningite cerebrospinale epidemica y) Meningite streptococcica 4

REAZIONI

GENERALI

E

"DEGENERAZIONI

zioni sono f r a m m i s t e a p a r t i d e l l a s t r u t t u r a t e s s u t a l e r e s t a n t e . I n p a r t i c o l a r m o d o m a n c a a n c h e u n a d i s t r u z i o n e di cellule granulo-grassose. R i l e v a t e z z e della g u a i n a mielinica, che a v o l t e si t r o v a n o , n o n sono a f f a t t o c a r a t t e r i s t i c h e e n o n p a r l a n o in f a v o r e di u n processo f o r m a t o s i d u r a n t e la v i t a . Q u e s t e « z o l l e di disintegrazione a grappoli » (BUSCAINO) a p p a i o n o a v o l t e p a r t i c o l a r m e n t e freq u e n t i c o s i c c h é n o n m e r a v i g l i a che esse si t r o v i n o a n c h e , t a l v o l t a , nelle v i c i n a n z e dei vasi. L a c o m p a r s a di t a l e « d i s i n t e g r a z i o n e della g u a i n a m i e l i n i c a » in c e r v e l l i n o r m a l i e in c o n d i z i o n i p a t o l o g i c h e d e l t u t t o diverse, c o m e la m a n c a n z a di r e a z i o n e del t e s s u t o c i r c o s t a n t e , ci f a i n t e r p r e t a r e le zolle di d i s i n t e g r a zione a g r a p p o l i c o m e a r t e f a t t i . N o i non c o n d i v i d i a m o l'opinione di BUSCAINO, s e c o n d o il q u a l e le zolle sono c o n s e g u e n z e di u n a i n t o s s i c a z i o n e e n t e r o g e n a , che p u ò essere f a t t o r e p a t o g e n e t i c o i m p o r t a n t e della s c h i z o f r e n i a . Si t r a t t a in q u e s t o caso, m o l t o p r o b a b i l m e n t e , di v a r i a z i o n i p o s t m o r t a l i della mielina, d e l l a p r e c i p i t a z i o n e di lipidi p a s s a t i in soluzione (TEBELIS, SCHOLZ). L a d u r a t a della fissazione in f o r m o l o è s e n z a i n f l u e n z a . Q u e s t ' u l t i m a i n v e c e n o n è s e n z a i m p o r t a n z a p e r i d e p o s i t i di cristalli di colesterina, specie nelle p a r t i grige del cervello. R i z z o , DIAS, c o m e TEBELIS, h a n n o v i s t o in c e r v e l l i di ind i v i d u i sani e s o f f e r e n t i di d i f f e r e n t i m a l a t t i e del s i s t e m a n e r v o s o c e n t r a l e , m a solo in m a t e r i a l e fissato p e r a n n i in f o r m a l i n a sia cristalli, singoli, sia m u c c h i e f o r m a z i o n i a d r u s a di t a l i cristalli. N e l l a g u a i n a mielinica q u e s t e f o r m a z i o n i a p p a i o n o c o m e m a c c h i e s p o r c h e grigio-nere, nella colorazione p e r i grassi c o m e a g h i t i n t i d e b o l m e n t e di rosso. E s s i sono riconoscibili c o m e p u n t i scuri, sporchi, g i à nelle f e t t i n e non colorate. Col m i c r o s c o p i o a p o l a r i z z a z i o n e , esse a p p a i o n o c o m e cristalli b i r i f r a n g e n t i . S i sciolgono in alcool, a c e t o n e , clorof o r m i o , b e n z i n a . Si i d e n t i f i c a n o m o l t o p r o b a b i l m e n t e c o n le plaques c y t o g r a i s seuses

(placche grasse), descritte d a TINEL, LAIGNEL LAVASTINE, TRETIAKOFF

e YORGOULESCU, che f u r o n o i n t e r p r e t a t e d a g l i A u t o r i c o m e a l t e r a z i o n i senili. L ' e s p o s i z i o n e dei possibili a r t e f a t t i nel s i s t e m a n e r v o s o c e n t r a l e non è c e r t a m e n t e c o m p l e t a . F u r o n o però esposte ed in p a r t e a n c h e d e s c r i t t e le p i ù f r e q u e n t i p o s s i b i l i t à di errore. P e r p o t e r e v i t a r e errori nel g i u d i z i o di fini rep e r t i è n e c e s s a r i a la c o n o s c e n z a del m o d o e della d u r a t a della fissazione prec e d e n t e e del t i p o di inclusione. Si r a c c o m a n d a , inoltre, c o m e risulta d a l l a prec e d e n t e esposizione, di eseguire s e m p r e d i v e r s e colorazioni, p e r m e t t e r e i n e v i d e n z a d i v e r s e s t r u t t u r e dei tessuti, p o i c h é la v a r i a z i o n e di f o r m a di u n a sing o l a s t r u t t u r a n o n p u ò d a r e i n t e r p r e t a z i o n e sul significato e la p a t o g e n e s i d e l l a v a r i a z i o n e di s t r u t t u r a .

BIBLIOGRAFIA A L L E G R A N Z A , A . , B i o l o g i c a l a t i n a 3, 4 5 4 ,

1950. —

ALTMANN, H . W . ,

Allgemeine

morphologische Pathologie des Zytoplasmas. Die Pathobiosen. Hdb. d. allg. P a t h . von Büchner-Letterer-Roulet II/i. Springer, Berlin-Göttingen-Heidelberg, 1955. — ALTMANN, H . W .

e H . SCHUBOTHE, B e i t r . p a t h . A n a t .

1 0 7 , 3, 1 9 4 2 . —

ALZHEIMER,

A . , Z b l . N e u r o c h i r . 4, 76, 1 9 1 1 . — ARNOLD, W . , Z b l . N e u r o c h i r , 1 7 5 , 145, 1942. — B A I -

205

ARTEFATTI LEY,

P.

e

G.

SCHALTENBRAND,

Zbl.

Nervenhk.

97,

231,

1927.

—

BALTHASAR,

K.,

J. f. H i r n f o r s c h u n g 1, 281, 1954. — BARGMANN, W . Histologie u n d mikroskopische A n a t o m i e des Menschen. 1. B d . T h i e m e , S t u t t g a r t 1948. — BAUER, K . F . , Organisation des N e r v e n g e w e b e s und N e u r e n z y t i u m t h e o r i e . U r b a n u. S c h w a r z e n g e r g , München-Berlin 1953. — BECKER, H . , R e t r o g r a d e und transneuronale Degeneration der N e u r o n e . A b h . d. M a t h . - n a t u r w i s s . K l a s s e 10, 653, 1952. — BENNINGHOFF, A . L e h r b u c h der A n a t o m i e des Menschen. U r b a n u. S c h w a r z e n b e r g , München-Berlin 1950. — BIELSCHOWSKY, M., Allgemeine Histologie und Histopathologie des N e r v e n s y s t e m s . B u m k e Foerster: H d b . d. Neurologie I, 35, Springer, Berlin 1935. — BODIAN, D . e R . C. MELLORS, J. E x p e r . Med. 81, 469, 1945. — BOUIN, M. Bibliogr. a n a t . 6, 53, 1898. — BOUIN, M., A r c h . zool. 3, 99, 1905. — B R O D A L , A . , Zbl. Neurochir. 166, 646, 1939. — BÜCHNER, F., A l l g e m e i n e Pathologie. U r b a n u. S c h w a r z e n b e r g , Berlin-München 1950. —

BUSCAINO, V . M . , A r c h . P s y c h i a t r . 90, 1 5 , 1930. —

CAJAL, RAMÓN S.,

Die

Neuronenlehre. B u m k e - F o e s t e r . H d b . d. Neurologie I, 887, 1935. — CASPERSSON, T . , S k a n d . A r c h . P h y s i o l . 73, Suppl. 8, 1936. — CASPERSSON, T . , N a t u r w . 29, 33, 1941. — CASPERSSON, T . , C h r o m o s o m a 2, 1 1 1 , 1941. — CASPERSSON, T . , A c t a radiol., S t o c k h o l m , S u p p l . 46, 1942. — COTTON, H . , J. Ment. Sc. 69, 434, 1923. — DONAGGIO D . , R i v . sper. freniatr. 24, 96, 1898. — DURANTE, G., D e s dégénérescences secondaires du s y s t è m e n e r v e u x . P a r i s 1985. — EGER, W . , Ä r z t l . Forsch. 4, 349, 1950. — FÜNFGELD, E . , Zbl. Neurochir. 95, 4 1 1 , 1925. — FÜNFGELD, E . Mschr. P s y c h i a t r . 63, 1, 1927. —

F Ü N F G E L D , E . , J . H i r n f o r s c h u n g 1, 4 2 2 , 1 9 5 4 . — GEHUCHTEN, VAN A . , H a n d b .

d. p a t h o l . A n a t o m i e des N e r v e n s y s t e m s . F l a t a u - J a c o b s s o n h n , Berlin 1904. — P . , A c t a a n a t . 6, 4 4 7 , 1 9 4 8 . —

GLESS,

G L E E S , P . , M E Y E R , A . e M . M E Y E R , J . A n a t . 80, 1 0 1 ,

1946. — GLEES, P . Neurología. M o r p h o l o g y a n d function. B l a c k w e l l scient p u b l i c a tions. O x f o r d 1 9 5 5 . — GUDDEN, B . , A l l g . Zschr. P s y c h i a t r . 42, 200, 1886. — GUDDEN, B . , Ges. A b h . W i e s b a d e n 1889. — HALLERVORDEN, J., Zbl. N e r v e n h k . 136, 68, 1935. — HEUBNER, W . , Ü b e r P a t h o b i o s e . N a c h r i c h t e n Ges. Wissensch. G ö t t i n g e n . A b h . d. M a t h . - n a t u r w i s s . K l a s s e 1922, 96. — HOEPKER, W . , Mschr. P s y c h i a t r . 123, 42, 1952. — HOEPKER, W . , D i e W i r k u n g des G l u k o s e m a n g e l s auf das Gehirn. T h i e m e , L e i p z i g 1954. — HOLMGREN, E . , A n a t . H e f t e 15, 1, 1900. — HELD, H . , Mschr. P s y c h i a t r . 26, 212, 1909. — HYDEN, H . , Zschr. m i k r o s k . - a n a t . Forsch. 54, 96, 1943. — HYDEN, H . , A c t a p h y s i o l . S c a n d . 6, Suppl. 17, 1943. — H Y d e n , H . , I I I . Colloq. Ges. p h y s i o l . Chemie, S. 1, Springer, Berlin-Göttinger — H e i d e l b e r g 1952. — JACOB, H . , Zbl. Nerv e n h k . 166, 146, 1950. — JAKOB, A . , N o r m a l e A n a t o m i e und Histologie und allgemeine H i s t o p a t h o l o g i e des Grosshirns. F . D e u t i c k e , L e i p z i g - W i e n 1927. — JOSEPHY, H . , Zbl. Neurochir. 86, 391, 1923. — JOSEPHY, H . , D e m e n t i a p r a e c o x (Schizophrenie). B u m k e ' s H d b . d. G e i s t e s k r a n k h . 1 1 , 760. Springer, B e r l i n 1930. — KLENK, E . , I I I . Colloq. Ges. physiol. Chemie, S. 27. Springer, B e r l i n - G ö t t i n g e n - H e i d e l b e r g 1952. — KÖRNYEY, ST., H i s t o p a t h o l o g i e u n d klinische S y m p t o m a t o l o g i e der a n o x i s c h - v a s a l e n H i r n s c h ä digungen. A k a d e m i a i K i a d o , B u d a p e s t 1955. — KORMÜLLER, A . E . , D i e E l e m e n t e der nervösen T ä t i g k e i t . T h i e m e , S t u t t g a r t 1947. — KRÜCHE, W . , A r c h . P s y c h i a t r . u. Zbl. Neurochir. 185, 165, 1950. — KRÜCKE, W . , D t s c h . Zschr. N e r v e n h l k . 168, 3 2 2 , 1 9 5 2 . — K R Y S P I N - E X N E R , W . , Z . A n a t . E n t w g e s c h . 1 1 2 , 389, 1 9 4 3 . • — M A R I N E S C O ,

E . , N e u r o l . Z b l . 1 1 , 463, 505, 565, 1892. — MONAKOW, C. v . , A r b . H i r n a n a t . I n s t . Zürich 3, 51, 1909. — MONAKOW, C. V. A r b . H i r n a n a t . I n s t . Zürich 4, 103, 1910. — MONAKOW, C. V., D i e L o k a l i s a t i o n im Grosshirn. W i e s b a d e n 1914. — METZ, G. e H . SPATZ, Z B 1 . Neurochir. 89, 138, 1924. — MERZBACHER, L . , Histologische und histopathologische A r b e i t e n über die Grosshirnrinde, Jena 1910. — MÜLLER, E . , A r c h . m i k r o s k . A n a t . 60, 1 1 , 1900. — NIESSING, K . , V e r h . A n a t . Ges., K i e l 1950. — NIESSING, K . , Zschr. m i k r o s k . - a n a t . Forsch. 56, 173, 1951. — NISSL, FRANZ., A l l g . Zschr. P s y c h i a t r . 48, 1 9 7 , 1 8 9 2 . —

NISSL, FRANZ, M s c h r . P s y c h i a t r . 23, 186, 1908. —

FRANZ, D i e Neuronenlehre und ihre A n h ä n g e r ,

Jena 1903. —

NISSL,

OBERSTEINER,

K.,

2O6

REAZIONI

GENERALI

E

"DEGENERAZIONI"

Obersteiners Arbeiten io, 1903. 11, 1904. — OPALSKI, A . , Zbl. Neurochir. 124, 420, 1930. — OPALSKI, A . , R e v . neurol. 2, 402, 1935. — ORTMANN, R . , Zschr. Zellforsch. 34,562, 1949. — ORTMANN, R . , Zschr. Zellforsch. 36, 92, 1951. — ORTMANN, R . , Zschr. N e r v e n h k . 167, 431, 1952. — OSTERTAG, B . , Arch. Psychiatr. 73, 633, 1925. — OSTERTAG, B . , V i r c h o w s Arch. path. A n a t . 275, 828, 1939. — PENTSCHEW, A., A r c h . P s y chiatr. u. Zbl. Neurochir. 185, 345, 1950. — PETERS, GERD, Patologia d e l s i s t e m a nervoso. Sansoni Edizione scientifiche, Firenze 1955. — REDLICH, R., Zbl. N e r v e n h k . 1893. —

SCHARRER, E . , Z b l . N e u r o c h i r . 1 4 8 , 7 7 3 , 1 9 3 3 . —

SCHERER, H . J . , V i r c h o w s

A r c h . p a t h . A n a t . 293, 429, 1934. — SCHOLZ, W . , Zbl. Neurochir. 162, 694, 1938. — SCHOLZ,W., Die K r a m p f s c h ä d i g u n g e n des Gehirns. Monografien aus dem Gesamtgebiete der Neurologie und Psychiatrie. Springer, Berlin- Göttingen-Heidelberg 1951. — SCHRÖDER, A . H., Gliaarchitektonik des Zentralnervensystems. Bumke-Foerster H d b . d. Neurol. 1, 791, Springer, Berlin 1935. — SPATZ, H., Arch. P s y c h i a t r . 108, 1, 1938. — SPATZ, H . , Grundriss der pathologischen A n a t o m i e der Geisteskrankheiten. In O. B u m k e : L e h r b u c h der Geisteskrankheiten. J. F. Bergmann, München, 1936. —

SPIELMEYER, W . , Z b l . N e u r o c h i r . 25, 543, 1 9 1 4 . —

SPIELMEYER, A . , D i e

Histo-

pathologic des Nervensystems. Springer, Berlin 1922. — SPIELMEYER, W . , T e c h n i k der mikroskop. Untersuchung des Nervensystems. Springer, Berlin 1930. — TAFT, E . B . , E x p . Cell res. 2, 312, 1951. — TEBELLS, FR., Zbl. Neurochir. 162, 767, 1938. — TELLO, E . , T r a b . L a b o r a t . invest, biol. U n i v . Madrid, H . 3, 1904. — TERBRÜGGEN, A . , Verhandl. Dtsch. P a t h . Ges. 33, 37, 1950. — VOGT, C. e O., A n a t . Anz. 94, 49, 1943. — VOGT, C. e O., Ärztl. Forsch., H . 2, 101, 1948. — VOGT, C. e O., Ä r z t l . Forsch., H . 3, 1 2 1 , 1 9 4 9 . — V O G T

C . e O . , J . H i r n f o r s c h g . 1, 1 , 1 9 5 3 . — V O L L A N D , W . , V i r c h o w s

Arch. path. A n a t . 298, 660, 1937. — WILKE, G., Z. Nervenhk. 166, 447, 1951. — WILKE, G., Z. N e r v e n h k . 167, 391, 1952. — WILLIAMS, H . W . , Arch. Neurol. P s y chiatr. L o n d o n 34, 508, 1935.

PARTE

TERZA

DISTURBI METABOLICI E DEPOSIZIONI DI PIGMENTO NEL CERVELLO E NEL MIDOLLO SPINALE (Prof. Dr. WALTER VOLLAND, Colonia)

INTRODUZIONE Per comprendere i disturbi del ricambio del cervello e del midollo, premettiamo alcune notizie sulla composizione chimica degli elementi componenti normalmente il S.N.C., cioè le cellule nervose ed i loro prolungamenti, compresi i neuriti circondati dalla guaina mielinica, la glia, la parte mesenchimale (connettivo vasale, leptomeningi) e la sostanza fondamentale del cervello. Secondo KLENK (1952) la sostanza secca è composta, nella sostanza grigia, da più della metà, nella bianca da circa un terzo, di proteine, e più precisamente HALLIBURTON e EWALD hanno distinto nel cervello 4 diverse sostanze proteiche: 1 nucleoprotide, 2 globuline e la neurocheratina delle guaine mieliniche. Il nucleoprotide rappresenta la proteina principale delle cellule nervose. La sostanza di Nissl dovrebbe contenere un nucleoprotide di tipo riboso. HYDÉN interpreta la sostanza fondamentale delle zolle di Nissl come un liponucleoprotide. Con metodica chimica, rispettivamente istochimica, è stato constatato che il nucleo cellulare, compreso quello della cellula nervosa, ha una parte decisiva nel ricambio p r o t e i c o d e l l a c e l l u l a (ALBERT, ALTMANN, BÜCHNER, CASPERSSON, H Y D É N ,

EINARSON e KROGH). KLENK considera la n e u r o c h e r a t i n a n o n u n a v e r a

cheratina, ma un corpo proteico denaturato, il quale intravitam si trova in una forma idrosolubile. Manifestamente anche una parte dei lipoidi sono legati alle proteine; così FOLCH ha ottenuto lipoproteine dal cervello. Riguardo alle singoli costituenti basilari delle proteine, si consulti KLENK. Secondo ricerche polarografiche e rontgengrafìche, la guaina mielinica dovrebbe contenere molti strati cilindrici sovrapposti di lipoidi e proteine (KLENK). Anche secondo ricerche di SYÖSTRAND al microscopio elettronico; sulla struttura lamellare della guaina mielinica, quest'ultima si compone evidentemente di membrane proteiche tra le quali si trovano strati di lipoidi. Se si tratti di un lipoproteide anche nella « sostanza di Gomori », interpretata come prodotto di neurosecrezione (identica ai corpuscoli di HERRING) nel nucleo supraopticus, paraventricularis e tuberis del mesencefalo, come ritiene ORTHMANN con BARGMANN e collaboratori, non è ancora esattamente chiarito chimicamente (GOSLAR vedi 14

—

KAUFMANN

III,

p.

I

2 IO

DISTURBI METABOLICI NEL CERVELLO E NEL MIDOLLO SPINALE

anche N O W A K O W S K I ) . Inoltre si sono fatte anche molte ricerche al microscopio elettronico per scoprire la fine disposizione e composizione chimica di singole parti di cellule nervose ( D A W S O N e Collaboratori). Tra i pigmenti proteinogeni che compaiono normalmente nel S.N.C., vi è la melanina, cui è dovuta la colorazione scura della substantia nigra, del locus caeruleus, dei nuclei laterali del vago e dei cromatofori nelle leptomeningi. La frequente deposizione perinucleare di melanina è importante per la comprensione del significato del nucleo cellulare per la sintesi proteica (lett. riassuntiva in V O L L A N D 1 9 5 4 ) . Parimenti, l'alto contenuto di rame riscontrato da T I N G E Y con metodi chimici quantitativi nella Substantia nigra umana e da questo A. messo in connessione col contenuto di melanina del centro cerebrale in questione, ha trovato una spiegazione in nuove ricerche sulla melanogenesi, secondo le quali ossidasi contenenti rame determinano la trasformazione di aminoacidi ciclici in pigmenti a carattere melaninico (bibl. riassuntiva in V O L L A N D , vedi anche sotto: Ricambio del rame). Secondo H A M P E R L e S A C H S , la melanina della substantia nigra e dell'epitelio pigmentato, dopapositivo della retina, si differenzia al microscopio a fluorescenza dal pigmento dei cromatofori meningei per il fatto che, come la melanina della pelle, della coroide, dei nei pigmentati e dei melanomi, non ha né fluorescenza propria, né fluorescenza dopo ossidazione con H 2 0 2 . In seguito a ciò la melanina della substantia nigra si comporta riguardo a questo metodo di ricerca ottico, similmente alla lipofuscina illustrata più sotto. I lipoidi hanno una parte importante nella composizione chimica del S.N.C. Secondo K L E N K , circa la metà della sostanza secca del cervello è di natura lipoide, mentre nel midollo spinale la sua partecipazione è ancora più elevata. Poiché il contenuto principale di lipoidi è localizzato nella guaina mielinica, nella sostanza bianca del cervello e del midollo si trovano più abbondanti lipoidi che non nella sostanza grigia. Si tratta di un miscuglio composto da colesterina, glicerofosfatidi, sfingomielina e cerebrosidi. Ai glicerofosfatidi appartengono lecitina, cefalina, serina, (FOLCH 1 9 4 2 e 1 9 4 8 ) e gli acetalfosfatidi ( F E U L G E N ) . Un ulteriore lipoide isolato da F O L C H ( 1 9 5 1 ) dal cervello, è il ganglioside strandina contenente carboidrati. Mentre gli acetalfosfatidi sono per lo più localizzati nella guaina mielinica, il nucleo della cellula nervosa secondo T Y R E L L e R I C H T E R e altri, contiene abbondanti cerebrosidi. Riguardo ai rapporti quantitativi del contenuto di lipoidi nel corpo citoplasmatico delle cellule nervose del nucleo di D E I T E R S , si vedano le analisi Rontgen di H Y D É N . Dopo che S P A T Z e K O D A M A poterono già dimostrare nel 1 9 2 6 che nel pallidum di regola appaiono formazioni extracellulari, a goccia, libere nel tessuto che danno le consuete reazioni per il grasso, e per cui vengono indicate come « grasso del pallido », D I E Z E L ha di recente intrapreso, in casi di lipoidosi primaria,

INTRODUZIONE

211

complesse ricerche istochimiche sulla maggior parte dei sunnominati lipoidi, con particolare riguardo al S.N.C. Malgrado il suo vivace ricambio di sostanze carboidrate, il S.N.C, non possiede riserve apprezzabili di carboidrati. Al contrario i gruppi di carboidrati non sono solo componenti di certi lipoidi (gangliosidi v. s.), ma non sono da sottovalutare anche come costituenti di glicoprotidi, sia nella parte mesenchimale sia anche nella sostanza propria fondamentale, come ha insegnato la moderna istochimica e la ricerca enzimatica. B A U E R poté dimostrare con l'aiuto del metodo di ombreggiatura metallica dopo disidratazione del tessuto cerebrale che, come era da aspettarsi, tra cellule nervose, cellule gliali e loro prolungamenti vi deve essere ancora una massa riempitiva che egli indicò come quarta sostanza. Quest'ultima corrisponde alla sostanza fondamentale del S.N.C, ricercata da H E S S istochimicamente. Essa dà secondo questo A. la reazione all'acido periodico-Schiff, ha reazione neutra, è povera di alfa-aminoacidi, non dà metacromasia e risulta chiaramente essere una mucoproteina o un complesso di mucopolisaccaridi, che nella colorazione con toluidina, non mostrano basofilia. In contrasto con la sostanza fondamentale metacromatica del connettivo, essa non dovrebbe contenere acido jaluronico (cfr. anche G I L B I A N che ha riferito sinteticamente sui più recenti metodi di ricerca sull'aumento di permeabilità delle pareti vasali in seguito all'influenza della jaluronidasi). B A U E R e F R I E D E hanno recentemente sottolineato che la glia serve principalmente al ricambio del S.N.C., mentre, contrariamente alla pia ed ai vasi cerebrali, possiede scarso significato meccanico nel senso di una funzione di sostegno. Torneremo di nuovo più avanti sulla presenza fisiologica di ferro e di calcio nell'encefalo. Per concludere bisogna accennare alla circostanza, non irrilevante riguardo alla genesi di embriopatie da cause diverse, che i processi metabolici nel S.N.C, maturo si differenziano notevolmente da quelli del periodo embrionale e fetale. Secondo H I C K S e W I L L I A M S il contenuto di albumine e di acido nucleínico ha una parte dominante rispetto al ricambio dei carboidrati nel neuroectoderma e nei neuroblasti, riguardo ai processi di crescita e di sviluppo. Riguardo alla patogenesi delle embriopatie che notoriamente interessano anche il S.N.C., nel corso di rosolia e di altre malattie infettive, T O N D U R Y sottolinea che le cellule embrionali rappresentano per i virus un eccellente tessuto di cultura, per il loro intenso ricambio nucleo-proteico, perché pure i virus sono ricchi di nucleoprotidi. Ma secondo B Ü C H N E R e collaboratori deve essere considerato come più probabile fattore teratogenetico l'aumento del ricambio dovuto alla febbre. La cellula nervosa adulta, d'altra parte, è indirizzata a seguire una glicolisi aerobica, essendo perciò molto sensibile alla ipoglicemia, all'anossia e agli inibitori del sistema citocromossidasico. Manifestamente nel periodo neonatale si completa il passaggio dalla glicolisi anaerobica a quella aerobica.

212

DISTURBI

METABOLICI

NEL

CERVELLO

E

NEL

MIDOLLO

SPINALE

BIBLIOGRAFIA ALBERT, E . , Z b l . N e u r o l . P s y c h i a t , 1 2 7 , 8, 1 9 5 4 . — ALTMANN, H . W . , N a t u r w . 348,

1952. —

BARGMANN,

W.,

e COLL.,

V. G O S L A R . —

BAUER,

K.

F.,

Organisation

des Nervengewebes und Neurencytiumtheorie. Urban & Schwarzenberg. München u. Berlin 1953. — BÜCHNER, F., Allgemeine Pathologie, Urban & Schwarzenberg, München u. Berlin 1950. — BÜCHNER, F . , Dtsch. med. Wschr. 1956, S. 1 3 4 1 . — CASPERSSON, T . , C h r o m o s o m a , H e i d e l b e r g 5 , 5 6 2 , 1 9 4 0 . — CASPERSSON, T . , J . R o y . M i c r o s c . S o c . 6 0 , 8, 1 9 4 0 . — DAWSON, I . M . , J . HOSSACK e G . M . W Y B U R , P r o c . R o y .

Soc., London Ser. B . 144, 132, 1955. — DIEZEL, P. B., Dtsch. Zschr. Nervenhk. 1 7 1 , 344. 1954. — DIEZEL, P. B., Virchows Arch. path. Anat. 326, 89, 1954. — EINARSON, L . e E . KROGH, J . N e u r o l . 1 8 , 1 , 1 9 5 5 . — EWALD, A . e W . K Ü H N E , V e r h . N a t u r h i s t . m e d . V e r . H e i d e l b e r g N . F . 1, 4 5 7 , 1 8 7 7 . — FEULGEN, R . e COLL., H o p p e - S e y l e r ' s

Zschr. physiol. Chem. 260, 2 1 7 , 1939. — FOLCH, J . , J . Biol. Chem, 146, 35, 1942. — FOLCH, J . , B i o l . C h e m . 1 7 4 , 4 3 9 , 1 9 4 8 . — FOLCH, J . , e M . GHANTUS, J . B i o l . C h e m . 1 9 1 , 8 0 7 , 1 9 5 1 . — F R I E D E , R . , M i k r o s k o p i e , W i e n 8, 1 9 1 , 1 9 5 3 . — GIBIAN, H . , D a s

Hyaluronsäure-Hyaluronidase-System. Erg. Enzymoforsch. 13, 1, 1954. — GOSLAR, H. G., Acta neuroveget. 4, 25, 1952. — GOSLAR, H. G., Acta neuroveget. 4, 381, 1952. —

HALLIBURTON,

W.,

D., J. Physiol.

15, 90,

1894. —

HALLIBURTON,

W.

D. e T.

G.

BRODIE, J. Physiol. 3 1 , 473, 1904. — HAMPERL, H., Virchows Arch. path. Anat. 2 9 2 , 1 , 1 9 3 4 . — H E S S , A . , J . C o m p . N e u r o l . 98, 1 9 5 3 . — H I C K S , S . P . e A . A . W I L -

LIAMS, Arch. Path. 55, 302, 1953. — HYD£N, H. Chemische Komponenten der Nervenzelle und ihre Veränderungen im Alter und während der Funktion. Colloquium d. Ges. f. physiolog. Chemie am 26.—27. 4. 1952 in Mosbach-Baden. Springer, BerlinGöttingen-Heidelberg. — KLENK, E . , Der chemische Aufbau der Nervenzelle und der Nervenfaser. 3. Colloquium d. Ges. f. physiolog. Chemie am 26.—27. 4. 1952 in Mosbach-Baden. Springer, Berlin-Göttingen-Heidelberg. — NOWAKOWSKI, H . Dtsch. Z s c h r . N e r v e n h k . 1 6 5 , 2 6 1 , 1 9 5 0 . — ORTHMANN, R . , D i s k u s s i o n s b e m e r k u n g zu KLENK

1952. — SACHS, H. W., Beitr. path. Anat. 108, 267, 1943. — SACHS, H. W., Westdeutsche Pathologentagung in Kölm 1 9 5 1 . R e f . Zbl. allg. Path. 90, 242, 1953. — SJÖSTRAND, F . S . , E x p e r i e n t i a , B a s e l 9, 68, 1 9 5 3 . — SPATZ, H . e KODAMA, Z s c h r . N e u r o l . 1 0 2 , 2 3 6 , 1 9 2 6 . — TINGEY, A . H . , J . M e n t . S c . 83, 4 5 2 , 1 9 3 7 . — TÖNDURY,

G., Verh. d. Ges. Dtsch. Naturforsch, und Ärzte. Berlin-Göttingen-Heidelberg: Spring e r - V e r l a g S . 1 1 9 , 1 9 5 5 . — TYRELL, L . W . e B . RICHTER, B i o c h e m . J . 49, P r o c . L . I , 1 9 5 1 . — VOLLAND, W . , M e d . M s c h r . 6 5 2 ,

1954.

SEZIONE

I

IL RICAMBIO PROTEICO

L a lipofuscina dimostrabile nei gangli spinali dal sesto anno di vita, un po' più tardi nelle cellule nervose del midollo spinale, dopo il ventesimo anno nella corteccia cerebrale (CLARA), che malgrado la sua componente lipidica deve essere interpretata come pigmento di origine proteica ed in un certo senso avvicinata alla melanina (SCHMIDTMANN, STAEMMLER ed altri) non è assolutamente da ritenere un prodotto patologico del ricambio tessutale. Certo bisogna considerare anche importanti differenze con la melanina e non solo in base al diverso comportamento al microscopio a fluorescenza (vedi introduzione). Il colore proprio della lipofuscina è dal giallo al bruno, in contrapposizione al bruno-bruno scuro della melanina, che inoltre negli uomini è sempre in rapporto con derivati ectodermici (BÜCHNER). Istochimicamente melanina e lipofuscina non si sciolgono in acidi ed alcali, sono negativi per il ferro e decolorabili. Inoltre la prima riduce in generale sali d'argento (ma cfr. anche HAMPER, 1934), e si comporta negativamente verso le sostanze che colorano i grassi (LEUPOLD). Secondo HYDÉN la lipofuscina delle cellule nervose contiene probabilmente della pterina, non contiene acidi pentosonucleinici e riboflavina, mentre contiene dal 50 al 60 % in più di sostanza secca e dal 10 al 20 % in più di lipidi che il resto del citoplasma delle cellule nervose. A scanso di confusione bisogna tenere presente che la lipofuscina è indicata spesso come lipocromo nella letteratura anglosassone, mentre in quella tedesca si intendono come lipocromi i carotinoidi privi di azoto, molto importanti in zoologia, gialli, giallo-rossi, violetti, bleu e verdi (ROMEIS) che con acido solforico concentrato danno la reazione lipocianica (STRESEMANN). I luoghi di riscontro della lipofuscina sono diversi nel sistema nervoso da quelli della melanina, ciò che d'altra parte non esclude che nelle cellule dei gangli simpatici, si possa trovare vera melanina scura accanto a pigmenti giallastri da usura (HERZOG). Nel S.N.C, si trovano deposizioni di lipofuscina, in aumento con l'età, nelle cellule nervose delle corna anteriori

214

DISTURBI METABOLICI N E L CERVELLO E N E L MIDOLLO SPINALE

motorie del midollo spinale, nella oliva, nel dentatum e nel corpus geniculatum laterale, nelle cellule giganti di Betz, e in altre cellule nervose della corteccia cerebrale, in particolare del lobo frontale, meno nel parietale e occipitale (LICHTENSTEIN) e in molti gruppi di cellule del tronco cerebrale, mentre, per esempio, le cellule di Purkjnie « lipofobe » sono prive di lipofuscina (CLARA). Anche nelle cellule gliali, per esempio del pallidum, appare normalmente lipofuscina (HALLERVORDEN), e ugualmente ancora in elementi cellulari gliali dell'epifisi (HAMPERL). Come accumuli patologici di lipofuscina nel S.N.C, sono da ritenere solo quelli connessi con la cosiddetta atrofia pigmentaria di SPIELMEYER, o con la involuzione lipofuscinica della scuola di VOGT. Nelle grosse cellule piramidali dell'area gigantocellulare umana, la lipofuscina secondo BALTHASAR, si deposita particolarmente nel centro del citoplasma lipofilo, bipolare, basale, centrale, apicale privo di sostanza di Nissl. HILLER descrisse atrofia del cervelletto e dell'oliva connessa ad una locale deposizione di pigmento. GAGEL ricordò l'abbondanza di lipofuscina nel nucleus lateralis tuberis. Secondo K . v. BUTLAR-BRENTANO il nucleus basalis si differenzia dal nucleus supraopticus e paraventricularis, in un'età precoce, dal punto di vista di una fine struttura, per l'atrofia pigmentaria. Nella malattia di Hallervorden-Spatz, oltre ad un aumentato deposito di « pseudocalcio » e di pigmento ferropositivo (vedi sotto), spicca una abbondanza di lipofuscina occupante in parte gli astrociti del pallidum e della zona rossa della substantia nigra (HALLERVORDEN, SPATZ, HEICKE, e altri). In base ad un'osservazione di HILLER riguardante il cervello di una vecchia giunta a 103 anni, senza demenza senile e deficienze neurologiche, con un deposito assai ricco di lipofuscina nelle cellule nervose del cervello, non si può dire che un'abbondanza di lipofuscina cerebrale sia da interpretarsi come substrato anatomico della demenza senile. Spesso ad un eccesso di deposizioni lipofusciniche si possono accompagnare nulle o solo lievi disfunzioni cellulari (LICHTENSTEIN).

T r a le condizioni patologiche delle cellule nervose del S.N.C, contenenti melanina, al primo posto si trova la depigmentazione della nigra nel parkinsonismo postencefalitico. STERN riferì su una necrosi locale elettiva delle cellule della nigra, senza scompaginamento della loro struttura melaninica in un caso di saturnismo cronico. GERBTZOFF descrisse una malformazione umana caratterizzata, tra l'altro, da agenesia della substantia nigra, del telencefalo e del sistema piramidale. La presenza di cellule nervose con melanina nel distretto del nucleo del vago e delle cellule gangliali del sistema nervoso vegetativo periferico è in favore della tesi che queste cellule nervose possano compiere funzioni vegetative, poiché il cane secondo GRÜNTHAL possiede un nucleo contenente melanina nell'ipotalamo e il S . N . C , degli anuri possiede numerose cellule nervose melaninofore, specie nello stadio della metamorfosi (ADLER).

IL

RICAMBIO

PROTEICO

215

In rapporto alle deposizioni di melanina nei nevi pigmentati e nei melanomi delle leptomeningi, come nelle metastasi di melanomi nel S.N.C., vedi in questo trattato sui neoplasmi intracranici. Secondo HENSCHEN i melanomi intramidollari sono molto rari. Un'alterazione del ricambio degli aminoacidi riguardante il problema della melanina, è la oligofrenia fenìl-piruvica (FÖLLING) in cui, in seguito ad una alterata formazione di tirosina, l'acido fenil-piruvico, ritenuto un prodotto patologico di demolizione della fenil-alanina viene eliminato attraverso i reni. In questa malattia alcuni dati della letteratura sulla terapia con acido glutammico ben indirizzano verso l'alterazione del ricambio, alla quale appartengono, come caratteri principali, una ipopigmentazione della cute, dei capelli e degli occhi; dal punto di vista neuropatologico sono state descritte, tra l'altro, alterazioni degenerative nell'ambito del sistema piramidale ed extrapiramidale, come demielinizzazione, proliferazione gliale e atrofia corticale specie frontoparietale (GRINSCHGL, LICHTENSTEIN,

G. PETERS ed

altri).

In un'altra rara alterazione del ricambio proteico, la cistinuria, alterazioni del S.N.C, piramidale ed extrapiramidale sono state osservate solo eccezionalmente (G. PETERS). Mentre da lungo tempo è conosciuta la partecipazione del plexus chorioideus alla amiloidosi generalizzata (ASKANAZY), solamente negli ultimi anni si è data particolare attenzione alla rara amiloidosi atipica 0 paraamiloidosi del S.N.C. Così per esempio G. PETERS (1948) descrisse una singolare osservazione, in cui senza evidenti ragioni si ritrovava della sostanza paramiloide circondata da infiltrati plasmacellulari nella sostanza bianca di ambedue gli emisferi del cervello e nell'emisfero sinistro del cervelletto, come pure nel midollo allungato, in parte nelle pareti vasali, in parte libera nel tessuto. KRÜCKE esaminò le paramiloidosi del S.N.C, con partecipazione della pia meninge, dell'ependima ventricolare e dei vasi, cui era legata una atrofia granulare della corteccia cerebrale. Inoltre riscontrò la localizzazione di sostanza amiloide nel cervello in una meningoleucoencefalite da diffusione. L a compartecipazione, dimostrabile in un suo caso, delle radici midollari, mostrò somiglianze con le amiloidosi atipiche (paramiloidosi) del sistema nervoso periferico, descritte da ANDRADE, GÖTZE, KRÜCKE e d altri. S e c o n d o PETERS (1948/1949) e VOLLAND (1939)

la cosiddetta degenerazione colloidale del cervello (ALZHEIMER) nella paralisi progressiva e dopo lesioni da raggi Röntgen del sistema nervoso centrale (SCHOLZ e MARKIEWICZ (1937), FOLTZ e Coli, e altri) rientra a volte nel quadro dell'amiloidosi atipica. Forse ciò vale anche per la vasculopatia a druse di SCHOLZ (cfr. TH. LÜERS (1947)). Con questo tocchiamo l'argomento già da anni discusso da HECHST, CORTEN, DIVRY e altri, ma fino ad oggi sempre contrastato, se i corpi di Alzheimer o placche senili, le alterazioni fibrillari di Alzheimer e sfere argentofile, che sono state

2L6

DISTURBI METABOLICI NEL CERVELLO E NEL MIDOLLO SPINALE

osservate non solo nella vecchiaia ( S J Ö V A L L e altri) e nella malattia di Alzheimer ma anche nella corea maggiore e nella paralisis agitans ( L I C H T E N STEIN) , negli ammalati di cancro ( N E U B Ü R G E R 1935) e dopo ripetuti traumi del cranio e del cervello ( B R A N D E N B U R G , H A L L E R V O R D E N ) , possano parimenti essere considerati come manifestazioni di una amiloidosi. H A L L E R -

Fig. 58. Paramiloidosi della sostanza bianca cerebrale (secondo un preparato originale del Prof. Dr. G. PETERS, Bonn).

ha visto per altro alterazioni fibrillari di Alzheimer anche nel parkinsonismo postencefalitico, v. B R A U M Ü H L (1931) e altri nella paralisi di Lissauer, H I C K S e W A R R E N nella atrofia di Pick. E. H E R Z O G ha trovato alterazioni simili nel sistema nervoso vegetativo. D E L A Y e Collaboratori riferiscono su sfere argentofile in un caso precoce di malattia di Pick. Mentre in un caso di morbo di Alzheimer, esaurientemente studiato da R E I S S e S T A E M M L E R , le reazioni per l'amiloide hanno avuto esito negativo, è stato riferito da altri Autori su un comportamento tintoriale corriVORDEN

IL RICAMBIO PROTEICO

217

spondente a quello dell'amiloide (Bibl. da LUERS, 1947 come pure da R E I S S e STAEMMLER, 1 9 4 9 ) . N a t u r a l m e n t e n o n è p o s s i b i l e r i s o l v e r e il p r o -

blema se i suddetti prodotti metabolici siano identici o simili all'amiloide, solo in base all'esito delle reazioni dell'amiloide. Invece bisogna tener presente a questo proposito anche gli aspetti colloido-chimici e di patologia generale. TH. LUERS ha discusso il confronto fra i corpi amilacei e la paraamiloidosi delle pareti vasali del pancreas senile, studiata da GELLERSTEDT, e ha ricordato un caso di amiloidosi generalizzata descritto da

Fig. 59Corpuscoli di Alzheimer nella corteccia cerebrale.

MARINESCU, che assomiglia clinicamente e morfologicamente alla forma d i m o r b o d i A l z h e i m e r s t u d i a t a d a TH. LÙERS. SMEREKER h a

osservato,

come fenomeno parziale di una paraproteinosi generalizzata, inclusi nelle cellule gangliari con argentofìlia di varia intensità e con tutti i gradini di passaggio fino ad autentici corpi amilacei. Siccome nella amiloidosi tipica e atipica, come è noto, processi colloido-chimici (passaggio dallo stato di sol allo stato di gel) esercitano, oltre ad una permeabilità anormale delle pareti vasali, azione patogenetica, è a tal riguardo importante che VON BRAUNMÙHL (1931), in base ad un esperimento fatto su un modello, abbia interpretato le placche senili come un processo di precipitazione, e che ALEXANDER abbia provocato, trattando con soluzioni saline ipotoniche tessuto cerebrale non fissato, quadri simili alla malattia fibrillare di Alzheimer.

S e c o n d o le indagini al polarizzatore

d i MISSMAHL e

HARTWIG,

218

DISTURBI METABOLICI NEL CERVELLO E NEL MIDOLLO SPINALE

la birifrangenza delle placche senili e delle alterazioni delle fibrille nei cervelli con malattia di Alzheimer, corrisponde pienamente a quella della sostanza amiloide. Il comportamento tintoriale (W. SCHMIDT) e il rapporto topografico con gli strati periferici del tessuto (G. PETERS) rendono verosimile che i corpi amilacei del sistema nervoso centrale siano vicini all'amiIoide. Secondo VON BALÒ si tratterebbe qui evidentemente di scorie metaboliche, allontanate eventualmente con la corrente sanguigna; infatti questo autore vide corpi amilacei non solo in vicinanza delle piccole vene, ma anche nel lume dei vasi. Mentre VIRCHOW, come è noto, ammise che si trattasse di granuli di amido, oggi, in base al comportamento tintoriale dobbiamo pensare a glicoprotidi. Del resto secondo WRIGHT le combinazioni polisaccaridiche, come l'acido jaluronico e l'acido condroitinsolforico, posseggono la facoltà di formare gel con corpi proteici, ciò che potrebbe essere molto significativo per la genesi dell'amiloide e dei corpi amilacei. Anche STÜRMER e SAXÉN attribuirono importanza nella formazione dei corpi amilacei agli idrati di carbonio. Dal punto di vista della loro genesi formale essi sono stati messi in rapporto con cellule ganglionari (OMORKOW) , con guaine mieliniche e con cilindrassi (SAXÉN), come pure con cellule gliali

(FERRARO e DAMON)

in degenerazione.

HICKS e WARREN

fecero

risaltare il fatto che essi spesso sono osservati in unione con una leggera gliosi. Tuttavia la loro patogenesi sarebbe ancora lungi dall'essere chiarita. Secondo AXMACHER, il quale indicò che quadri del tutto simili si formano al di fuori del sistema nervoso centrale, essi potrebbero formarsi eventualmente anche al di fuori delle cellule, poiché, in un mezzo colloidale la formazione del gel avverrebbe secondo un processo di precipitazione ritmica, simile a quella che porta agli anelli di Lisegang. Diventa in tal modo comprensibile il fatto che essi siano in parte stratificati concentricamente. In armonia con questa concezione sono le recenti ricerche istochimiche di DIEZEL secondo le quali evidentemente i corpi amilacei sarebbero prodotti di polimerizzazione dei mucopolisaccaridi acidi reperibili nella sostanza fondamentale del sistema nervoso centrale. Secondariamente i corpi amilacei possono andare incontro a incrostazione di calcio e ferro (vedi sotto). Nonostante la positività delle reazioni per l'amiloide, non è più possibile indicare come corpi amilacei quelle concrezioni descritte per la prima volta da LAFORA e GLUECK (1911) nell'interno delle cellule ganglionari o libere nel tessuto, che sono note come corpuscoli del mioclono e che si osservano, in caso di epilessia mioclonica, diffusamente nel sistema nervoso centrale, specialmente nel talamo, nucleo rosso, nel nucleo dentato e nelle cellule di Purkinje del cervelletto (ROIZIN e FERRARO, LICHTENSTEIN). Dal punto di vista tintoriale, per altro, è notevole talvolta una positività della reazione al carminio di BEST per il glicogeno (OSTERTAG), una più o meno spiccata argentofilia ed infine una spesso debole positività della reazione al rosso Scarlatto e al Sudan II. Questo dimostra che essi

IL RICAMBIO

219

PROTEICO

contengono evidentemente una componente lipoidea. In armonia con ciò sono ricerche di L I E B E R S e H A D D E N B R O C K , riferentisi a corpuscoli del mioclono in casi di idiozia amaurotica; esse dimostrerebbero, infatti, stretti rapporti fra queste ultime lipoidosi e l'epilessia mioclonica. Si noti infine che recentemente non solo con l'aiuto della metodica ultravioletto-spettrografìca e microradiografica (CASPERSSON e H Y D É N ) ma anche con l'impiego delle reazioni tintoriali, si cerca di approfondire le conoscenze nel campo del metabolismo proteico delle cellule nervose, specialmente della loro sostanza di Nissl, per esempio in condizioni di

Fig. 60. Alterazioni fibrillari di Alzheimer (secondo un preparato originale del Prof.

ZÙLCH,

Colonia).

eccessiva richiesta funzionale. E I N A R S O N e K R O G H (1955) si servono a questo scopo della reazione alla gallocianina-cromallume, mentre P O W E R S e C L A R K (1955) usano modificazioni della colorazione di Nissl. Come precedentemente ricordato, la glia possiede importanti funzioni metaboliche, che si manifestano fra l'altro con l'immagazzinamento di ferro e di lipoidi. Del resto la glia, cioè il tessuto di sostegno neuroectodermico, ha destato minore attenzione per quanto riguarda la sua composizione chimica, che non il parenchima del sistema nervoso centrale. È importante il fatto messo in evidenza da H A L L E R V O R D E N che quali conseguenze tardive di tumefazioni e di edema cerebrali possono svilupparsi gliosi massive o discontinue, che in certi casi rappresentano un reperto essenziale in casi di emiatrofia e di sclerosi lobari. H A L L E R V O R D E N cita a tal proposito anche le ricerche di H A S E N J A E G E R e S T R O E S C U , secondo cui l'ependimite granulare deve interpretarsi come un quadro prodotto dalla proliferazione della glia in sede subependimale, in sostituzione di ammassi fibrinosi o

220

DISTURBI

METABOLICI

NEL

CERVELLO

E

NEL

MIDOLLO

SPINALE

cellulari sulla parete ventricolare. Del resto WILKE e KIRCHER trovarono una estrema somiglianza, in base a ricerche roentgenografiche e al microscopio in luce ultravioletta, tra le fibre di fibrina e quelle della glia. Sebbene i tumori cerebrali e l'edema cerebrale saranno trattati in altra parte di questo trattato, si deve qui ricordare, che in questi stati patologici del cervello sono stati da OGATA elettroforeticamente analizzati i protidi del tessuto cerebrale. Il fatto secondo SPATZ che la glia del sistema centrale nervoso immaturo reagisca a stimoli traumatici, circolatori e infiammatori, sgomberando più velocemente e in forma diversa il tessuto nervoso centrale (mancanza di cicatrici e loro regressione nello stadio finale) è molto importante nella infanzia per spiegare la patogenesi della porencefalia, idrencefalia (BECKER, LANGE-COSACK), idromielia (STAEMMLER) e di altre malattie distruttive del sistema nervoso centrale. Secondo WOLF e PAPPENHEIMER non solo nelle cellule nervose del cervello senile e del midollo spinale, ma anche nelle cellule oligodendrogliali, nelle cellule a granuli lipidici di origine gliale e infine nelle cellule delle pareti vasali (capillari, arterie) e nelle pie meningi sarebbe presente un pigmento fluorescente, acidoresistente oltre alla lipofucsina. I detti autori non osano ancora pronunciarsi se questo pigmento sia identico o meno al ceroide osservato in esperimenti su animali sottoposti a carenza di vitamina E.

BIBLIOGRAFIA ADLER, A . , J. Comp. Neurol. 70, 315, 1939. — ALEXANDER, L . , Arch. Neurol. P s y c h i a t r . 32, 933, 1943. — ALZHEIMER, A., A r c h . P s y c h i a t r . 30, 18, 1898. — ANDRADE, C., B r a i n 75, 408, 1952. — ASKANAZY, M., In Aschoff: L e h r b . d. p a t h . A n a t . A l l g . Teil. Fischer, Jena 1928. — AXMACHER, F . , Zur Pathogenese der Corpora a m y l a c e a b z w . histogener K o n k r e m e n t e . V i r c h o w s Arch. p a t h . A n a t . 281, 871, 1931. — BALÖ J. v . , V i r c h o w s Arch. p a t h . A n a t . 315, 60, 1948. — BALTHASAR, K . , N e r v e n a r z t 490, 1949. — BALTHASAR, K . , J. N e r v . Ment. Diss. 116, 633, 1952. — BALTHASAR, K . , J. Hirnforschung 1, 281, 1954. — BECKER, H . , D t s c h . Zschr. N e r v e n h k . 161, 446, 1949.

—

BRANDENBURG,

W.,

Zbl.

Neurol.

127,

7,

1954.

—

BRANDENBURG,

W.

e J . HALLERVORDEN, V i r c h o w s A r c h . p a t h . A n a t . 325, 680, 1954. — BRAUNMÜHL, A . v . , Zschr. Neurol. 133, 391, 1931. — BRAUNMÜHL, A . v . , Zschr. Neurol. 148, 1, 1933. — BÜCHNER, F . , Allgemeine Pathologie U r b a n & Schwarzenberg, München-Berlin 1950. —

BUTLAR-BRENTANO,

K.

V., H i r n f o r s c h u n g

1,

337,

1954. —

CLARA, M . ,

Das

N e r v e n s y s t e m d. Menschen. B a r t h , Leipzig 1941. — CORTEN, M. H . , V e r h . D t s c h . P a t h . Ges.

25. T a g u n g ,

91, 81, 1954. beige neurol. 643, 1927. — beige neurol. 331, 1940. —

S.

175,

1930. —

DELAY,

J., S. BRION

— DIEZEL, P . B . , V e r h . D t s c h . Ges. P a t h . psychiatr. 27, 643, 1927. — DIVRY, P., J. DIVRY, P., J. beige neurol. psychiatr. 34, psychiatr. 36, 24, 1936. — DIVRY, P., J. EICKE, W . J., A r c h . P s y c h i a t r . m , 514,

e R.

SADOUN,

Rev.

neurol.

199, 1956. — DIVRY, P., J. beige neurol. psychiatr. 27, 197, 1934. — DIVRY, P., J. beige neurol. psychiatr. 40, 1940. — EINARSON, L . e E .

IL RICAMBIO KROGH, J . N e u r o l . N . S. 18, i , 1 9 5 5 . —

221

PROTEICO

FERRARO

A . e L . H . DAMON, A r c h .

Path.

1 2 , 1 9 3 1 . — FISCHER, H . , F r a n k f . Z s c h r . P a t h . 59, 2 4 7 , 1 9 4 7 . — FLOTZ, E . L . e COLL.,

J . Neurosurg. 10, 423, 1953. — FOELLING, A., Zschr. physiol. Chem. 227, 169, 1934. — GAGEL, O., Zschr. A n a t . Entw.gesch. 87, 558, 1928. — GELLERSTEDT, N., Beitr. p a t h . A n a t . 1 0 1 , 1, 1938. — GEREBTZOFF, M. A., Compt. rend. Ass. a n a t . 80, 525, J 954- — GRINSCHGL, G., Wien. Zschr. N e r v e n h k . 9, 1 7 1 , 1954. — GRÜNTHAL, E., Zschr. Neurol. 120, 157, 1929. — HADDENBROCK, S., Arch. P s y c h i a t r . Zschr. Neurol. 185, 129, 1950. — HALLERVORDEN, J . , Die e x t r a p y r a m i d a l e n E r k r a n k u n g e n . In B u m k e ' s H d b . Geisteskrankh. 1 1 , T. 7. Springer, Berlin 1930. — HALLERVORDEN, J . , Klin. Wschr. 692, 1933. — HALLERVORDEN, J . , Psychiatr.-neurol. Wschr. 1939, Nr. 2. — HALLERVORDEN, J . e H . SPATZ., Z s c h r . N e u r o l . 79, 2 5 4 , 1 9 2 2 . — HAMPERL, H . , V i r -

chows Arch. p a t h . A n a t . 292, 1, 1934. — HASENJÄGER, TH. e G. STROESCU, Arch. P s y c h i a t r . 109, 46, 1938. — HECHST, B., Arch. Psychiatr. 88, 1929. — HENSCHEN, F . , I n H d b . H e n k e - L u b a r s c h 13, Teil 3. E r k r a n k u n g e n des ZNS. 1955. — HERXHEIMER, G., K r a n k h e i t s l e h r e der Gegenwart. Steinkopff, Dresden u. Leipzig 1927. — HERZOG, E., Ziegler's Beitr. P a t h . 1 0 1 , 390, 1938. — HERZOG, E., Verh. Dtsch. p a t h . Ges. 34, 52, 1950. — HICKS, S. P . e S. W . WARREN, I n t r o d u c t i o n t o

Neuropathology

McGraw-Hill Book Co. Inc. New Y o r k - T o r o n t o - L o n d o n 1950. — HILLER, F., Arch. P s y c h i a t r . 1 1 3 , 574, 1 9 4 1 . — KRÜKE, W., Arch. P s y c h i a t r . u. Zschr. Neurol. 185, 1 6 5 , 1 9 5 0 . — L A F O R A , e G L U E C K , Z s c h r . N e u r o l . 6, 1 , 1 9 1 1 . — L A N G E - C O S A C K , A r c h .

P s y c h i a t r . 1 1 7 , 1 u. 595, 1944. — LICHTENSTEIN, B. W., T e x t b o o k of Neuropathology. Saunders, Philadelphia u. L o n d o n 1949. — LIEBERS, M., Zschr. Neurol. 111, 465, 1927. — LÜERS, TH., Arch. Psychiatr. u. Zschr. Neurol. 179, 132, 1947. — LÜERS-HASENJÄGER, TH., Die Atrophie der " S p r a c h r e g i o n " aus F e s t s c h r i f t zum 70. G e b u r t s t a g v o n Prof. O. Pötzl, Wien 1949. — MARINESCU, G., Neurologen-Kongress Bern 1 9 3 1 , zit. nach. Lüers 1947. —MARKIEWICZ, T., Zschr. Neurol. 159, 53, 1937. — MISSMAHL, H. P. e M. HARTWIG, Dtsch. Zschr. N e r v e n h k . 1 7 1 , 173, 1954. — NEUBÜRGER, K . e A. RÖSCH, Virchows Arch. p a t h . A n a t . 294, 537, 1935. — OGATA, K . , J . E x p e r . Med. I, 138, 1954. — OMOROKOW, L., Zbl. Neurol. 43, 1926. Zit. nach Saxen. — OSTERTAG, B., Zschr. Neurol. 39, 190, 1925. — PETERS, G., Dtsch. Zschr. N e r v e n h k . 1 6 1 , 359, 1949. — PETERS, G., Dtsch. Zschr. N e r v e n h k . 169, 446, 1953. — POWERS. M. M. e G . CLARK, S t a i n T e c h n o l . 30, 83, 1 9 5 5 . — R E I S S , E . e M . STAEMMLER, A r c h .

Psy-

c h i a t r . u. Zschr. Neurol. 183, 481, 1950. — ROIZIN, L. e A. FERRARO, J . N e u r o p a t h , 1, 297, 1942. — ROMEIS, B., Mikroskop. Technik. Leibniz-Verlag, München 1948. — SAX£N, A., Virchows Arch. p a t h . A n a t . 300, 534, 1937. — SCHMIDT, W., Virchows Arch. p a t h . A n a t . 260, 474, 1926. — SCHMIDTMANN, M., Verh. Dtsch. Ges. P a t h . 33. Tagg. 2 1 2 , 1950. — SCHOLZ, W., Zschr. Neurol. 150, 765, 1934. — SCHOLZ, W., Zschr. Neurol. 162, 694, 1938. — SJÖVALL, E., Verh. A n a t . Ges. E r g ä n z u n g s h e f t z u m A n a t . Anzeiger 75, 37, 1932. — SMEREKER, J., Acta neuroveget. 3, 102, 1 9 5 1 . — SPATZ, H., Histolog. Arb. Grosshirnrinde. Nissl-Alzheimer. Erg. Bd. 49, 1 9 2 1 . — SPIELMEYER, W., Histopathologic d. Nervensystems. Springer, Berlin 1922. — STAEMMLER, M., Virchows Arch. p a t h . A n a t . 253, 459, 1924. — STAEMMLER, M., c i t a t o d a HERXHEIMER. — STAEMMLER, M., Hydromyelie, Syringomyelie u. Gliose. Springer, Berlin 1942. — STERN, K . , Zschr. Neurol. 148, 753, 1933. — STRESEMANN, E., H a n d b . Zool. 7, 2 u. 39, 1927 bis 1934. — VIRCHOW, R., Virchows Arch. p a t h . A n a t . 6, 1 3 5 , 268, 416, 1854. — VIRCHOW, R., Virchows Arch. p a t h . A n a t . 8, 140, 1855. — VOLLAND, W., Verh. Dtsch. P a t h . Ges. 3 1 . Tagg. Fischer, J e n a 1939. — WILKE, G. e H . KIRCHER, D t s c h . Zschr. N e r v e n h k . 167, 391, 529, 1952. — WOLF, A. e A. M. PAPPENHEIMER, J . N e u r o p a t h . 4, 402, 1 9 4 5 . — WRIGHT,

G. P.,

An

Introduction to

thology. L o n g m a n s Green a n d Co., London-New Y o r k - T o r o n t o 1950.

Pa-

SEZIONE

II

DEFICIENZA DI OSSIGENO

A proposito di lesioni del sistema nervoso centrale provocate da deficienza di ossigeno, si hanno non soltanto numerose ricerche sperimentali, ma anche osservazioni di patologia umana che riguardano, fra l'altro, anemia d'alto grado, agonia lenta da impiccagione, malattia delle altitudini (HAYMAKER e altri), intossicazioni da ossido di carbonio e da cianuri (WEIMANN, HICKS e WARREN), lesioni d a s t a t i c o n v u l s i v i (SCHOLZ), decorso

postoperatorio in casi di interventi sul collo e sul torace (CAMMERMEYER e ADAMS). Secondo le esperienze operatorie di WUSTMANN, in caso di arresto totale del cuore e della circolazione, si deve soddisfare alla richiesta di ossigeno del sistema nervoso centrale tramite massaggio cardiaco e infusioni intraaortiche sotto pressione con sangue saturo di ossigeno, in unione a respirazione artificiale intratracheale, nel giro di circa 4 minuti, se si vogliono evitare alle cellule nervose dell'encefalo danni irreparabili che conducono a morte. L a dimostrazione di lesioni encefaliche condizionate da anossia viene facilitata dal fatto che la cosiddetta alterazione ischemica delle cellule nervose, se non patognomonica, è tuttavia caratteristica di un danneggiamento del sistema nervoso centrale da mancanza di ossigeno. E molto importante notare che la corteccia cerebrale e specialmente gli strati cellulari dal terzo al quinto, la corteccia del cervelletto (cellule di Purkinje) ed inoltre il pallido e il talamo (SCHOLZ), sono caratterizzati da una particolare vulnerabilità all'ossigeno. Tale vulnerabilità è propria del parenchima nervoso, mentre l'interstizio gliale e mesodermico rimane atto alle funzioni riparatorie. Il nucleo dentato, l'oliva inferiore e il nucleo striato sono più sensibili che non i nuclei vegetativi diencefalici, i peduncoli cerebrali, il ponte, la parte dorsale del midollo allungato e il corpo di Luys (SCHOLZ). La ben nota sclerosi dei corni di Ammone in caso di epilessia, di cui SPIELMEYER aveva considerato responsabile un fattore vasale, vien messa da EARLE, BALDWIN e PENFIELD in connessione patogenetica con l'anossia e con la strozzatura dell'encefalo alla plica del tentorio intra partum, mentre secondo MEYER, BECK e SHEPHERD essa potrebbe

224

DISTURBI

METABOLICI

NEL

CERVELLO

E

NEL

MIDOLLO

SPINALE

originarsi anche a causa dell'edema cerebrale nello stato epilettico. Siccome l'anossia ha come conseguenza una abnorme permeabilità della barriera sangue-encefalo e quindi una tendenza all'edema, che può specialmente danneggiare la sostanza midollare, sono comprensibili anche lesioni midollari da considerarsi non solo come degenerazione walleriana, ma anche in parte come effetto primario dell'edema (HALLERVORDEN, SCHOLZ). Secondo GRINKER esistono anche mielopatie da ossido di carbonio. HAYMAKER nella malattia delle altitudini, osservò, tra l'altro, anche lesioni delle corna anteriori del midollo spinale. BOCHNIK, che esaminò i reperti cerebrali nell'ipossiemia durante tutta la vita condizionata da morbo ceruleo, reperì inoltre negli spazi di Virchow-Robin dilatati, proliferazioni connettivali che egli designò come angiopatia trasudativa. Sebbene secondo GRENELL il sistema nervoso centrale di cani giovani sia più resistente alla mancanza di ossigeno di quello degli animali adulti, secondo BÜCHNER e Coli., RÜBSAAMEN e HALLERVORDEN, ci sarebbero punti di sostegno per l'ipotesi che nell'uomo malformazioni del sistema nervoso centrale, quali disturbi di sviluppo del nucleo dentato, microgiria della corteccia dei lobi frontali, focolai di colliquazione nei nuclei della base (HALLERVORDEN), anencefalia, ciclopia, idrocefalo interno e mongolismo (BÜCHNER, RÜBSAAMEN e altri) possano essere causati dall'anossia.

BIBLIOGRAFIA BOCHNIK, H . J., D t s c h . Zschr. N e r v e n h k . 170, 349, 1953. — BÜCHNER, F . , K l i n . W s c h r . 721, 1942. — BÜCHNER, F . , Lehrb. d. allg. Pathologie. U r b a n & S c h w a r z e n berg. München-Berlin 1950. — BÜCHNER, F., Med. K l i n . 605, 1952. — BÜCHNER, F . e H . RÜBSAAMEN, Z i e g l e r ' s B e i t r . 1 1 5 , 348, 1 9 5 5 . —

CAMMERMEYER, J. e R . D .

ADAMS,

A c t a psychiatr. Suppl. 96. Copenhagen 1954. — EARLE, K . M., M. BALDWIN e W . PENFIELD, A r c h . Neurol. Psychiatr. 69, 27, 1953. — GRENELL, R . G., J. Comp. Neurol. 99, 1 1 7 , 1953. — GRINKER, R . R . , Zschr. Neurol. 98, 433, 1925. — HALLERVORDEN, J. Zschr. Neurol. 167, 527, 1939. — HALLERVORDEN, J., Allg. P s y c h i a t r . 124, 289, 1949. — HAYMAKER, W . e Coll., Arch. Neurol. P s y c h i a t r . 57, 397, 1947. — HICKS, S. P . e S. WARREN, Introduction to N e u r o p a t h o l o g y . Mc G r a w - H i l l B o o k C o m p a n y , Inc. N e w Y o r k - T o r o n t o - L o n d o n 1950. — MEYER, A . , E . BECK e M. SHEPHERD, J. Neurol. N . S. 18, 24, 1955. — RÜBSAAMEN, H . , V e r h . d. Ges. D t s c h . N a t u r forscher u. Ä r z t e . Springer, Berlin-Göttingen-Heidelberg 126, 1955. — SCHOLZ, W . , D i e K r a m p f s c h ä d i g u n g e n des Gehirns. Springer, Berlin-Göttingen-Heidelberg 1951. — SCHOLZ, W . , J. Neuropath. 12, 249, 1953. — SPIELMEYER, W . , Zit. nach Scholz. — WEIMANN, W . , I n B u m k e ' s H d b . Geisteskrankh. 11. Spez. T . 7. Springer, Berlin 1930. —

WUSTMANN,

O., Therap.woche

6,

244,

1956.

SEZIONE

III

OSSIDASI ED ALTRI FERMENTI

L a discussione sulle lesioni del S.N.C, dovute a deficienza di ossigeno ci porta a trattare brevemente il problema del suo contenuto in ossidasi. D a t o che molti fermenti sono legati a strutture (LANG), e che zolle di Nissl, contenenti ribonucleotidi (ALTMANN, 1955, vedi anche introduzione) sono caratterizzate da intensa attività metabolica, è degna di nota anzitutto la ricchezza in citocromo C, dimostrabile con la reazione all'indofenolo, della corteccia cerebrale, specialmente delle sue cellule nervose (BIELSCHOWSKY e R O S E , CAMPELL, ROIZIN, SLOANE-STANLEY) . A l t o

con-

tenuto di fermenti mostrano i centri del sistema extrapiramidale, che, secondo LEEMAN e PICHLER, contengono in abbondanza lattotlavina O fermento respiratorio giallo. Secondo HUSZÀK normalmente nella sostanza bianca funge da vettore di ossigeno una combinazione cuproproteica (vedi metabolismo del rame). Su una più debole positività della reazione al blu d'indofenolo a causa di diminuita funzione del cervello, vertono ricerche di MARINESCO in encefali atrofici senili, e di ROIZIN e altri in encefali di idioti amaurotici. D'altra parte, i focolai di encefalomielite demielinizzante in fase precoce, sono caratterizzati da una reazione all'indofenolo altamente positiva a localizzazione perivascolare, evidentemente dovuta ai processi cellulari di fagocitosi e di riparazione, come è stato dimostrato da HUSZÀK per la sclerosi multipla umana, e da ROIZIN per l'encefalite allergica demielinizzante sperimentale della scimmia. U n quadro generale di tutti i fermenti reperiti nell'encefalo, corredato da dati bibliografici, è offerto da ALBERT (1952). Prescindiamo da discussioni, prevalentemente ipotetiche, su alterazioni dei sistemi enzimatici in caso di lipoidosi, glicogenosi, emocromatosi e leucodistrofie.

15

—

KAUFMANN

HI,

p.

I

226

DISTURBI

METABOLICI

NEL

CERVELLO

E

NEL

MIDOLLO

SPINALE

BIBLIOGRAFIA A L B E R T , E . , S. V i t a m i n m a n g e l k r a n k h e i t e n .

—

ALTMANN, H . W . , V e r h . d .

Ges.

dtsch. Naturforscher u. Ärzte. Springer, Berlin-Göttingen-Heidelberg 60, 1955. BIELSCHOWSKY, M . e M . ROSE., J. P s y c h o l . 33, 73, 1 9 2 7 . —

CAMPELL, C. A . ,

—

Arch.

Neurol. Psychiatr. 41, 223, 1939. — HUSZÁK, J., Confinia neurol., Basel 10, 104, 1950. — LANG, K . , Verh. d. Ges. dtsch. Naturforscher u. Ärzte. Springer, BerlinGöttingen-Heidelberg 54, 1955. — LEEMAN, H. e E . PICHLER., Arch. Psychiatr. 114, 265, 1941. — MARINESCO, G., Libro en Honor de Santiago R a m o n y Cajal. Madrid 1922. — MARINESCO, G., A n n . anat. path. Paris 1, 121, 1924. — ROIZIN, L., J. Neurop h a t . 8, 3 8 1 , 1 9 4 9 . —

ROIZIN, L . , J . N e u r o p a t h . 10, 1 7 7 , 1 9 5 1 . —

ROIZIN, L . , J . N e u -

ropath. 14, 47, 1955. — SLOANE-STANLEY., In "Metabolism and function in nervous Tissue". Biochem. Soc. Symposia Nr. 8. Cambridge 1952.

SEZIONE

IV

ALTERAZIONI DEL METABOLISMO LIPIDICO

Siccome i lipidi rappresentano, come abbiamo rilevato nelle note introduttive, un elemento essenziale del S.N.C., specie della sostanza bianca, è ovvio che, fra le alterazioni metaboliche del S.N.C., quelle lipidiche occupino ampio posto. È noto che in quadri recenti di degenerazione delle guaine mieliniche, quali noi possiamo osservare in malattie demielinizzanti, mielosi funicolari, focolai di rammollimento da diversa origine come traumi, disturbi circolatori (arteriosclerosi o altre affezioni vascolari), trombosi ed embolie, mielopatia necroticans (KLAUE, PAARMANN, SCHOLZ, STAEMMLER e altri), ultrasuono (G. PETERS), ecc. compaiono le cosiddette cellule a granuli lipidici. Questo processo che nella letteratura neuropatologica spesso è considerato semplicemente come trasformazione della mielina in grasso neutro, secondo ricerche di ROIZIN, relative alla composizione chimica di focolai di demielinizzazione nella sclerosi multipla umana e nella encefalomielite allergica della scimmia, non consiste soltanto nella comparsa di grassi neutri, ma anche di acidi grassi liberi, colesterina libera ed esterificata, fosfatidi ed altri lipidi. In stadi ulteriori, il contenuto in grassi neutri, acidi grassi, fosfatidi, colesterina ed esteri colesterinici diminuisce sempre più, tanto che negli stadi cronici, che sono caratterizzati istologicamente come è noto da gliosi fibrillare senza o con poche cellule e granuli lipidici, sono presenti, secondo ROIZIN, solo pochi lipidi, fra cui tracce di fosfatidi. Prima della comparsa delle cellule a granuli lipidici, nel corso della degenerazione mielinica, in preparati col metodo di Marchi vengono osservate, dopo circa 2-3 settimane (LICHTENSTEIN) fino a 13 mesi (SMITH) le cosiddette zolle di Marchi. D'altra parte nei preparati all'argento (modificazioni del metodo BIELSCHOWSKY), specialmente in caso di degenerazione funicolare, i cilindrassi mostrano, già prima dell'instaurarsi di alterazioni regressive delle guaine mieliniche, fenomeni degenerativi, che in certi casi permettono rilievi sull'estensione delle propaggini delle cellule nervose ed eventualmente dimostrano tutto il neurone (GLEES e NAUTA). Mentre la dimostrazione di sostanze demielinizzanti,

228

DISTURBI METABOLICI N E L CERVELLO E N E L MIDOLLO S P I N A L E

almeno nelle malattie dell'uomo, non si può ancora considerare raggiunta (HALLERVORDEN), le cellule a granuli lipidici hanno una parte essenziale, come abbiamo ricordato, nel quadro istologico della sclerosi multipla, come pure nei focolai di demielinizzazione ad origine simile agli anelli di Liesegang (HALLERVORDEN, SPATZ), nella rara sclerosi concentrica, nella sclerosi diffusa di Schilder (PATRASSI ed altri), nella malattia di Pelizaeus-

Fig. 61. Sclerosi concentrica (HALLERVORDEN-SPATZ). Sezione frontale dell'emisfero destro passante attraverso il centro del focolaio. Preparato per le guaine micliniche, grandezza naturale (da HALLERVORDEN. Nervenarzt, 23. Jahrg. H. r, S. 2).

Merzbacher (SEITELBERGER e altri), e nella sclerosi diffusa tipo ScholzBielschowsky-Henneberg (G. PETERS e altri). D'altro canto, vi sono malattie ove le cellule a granuli lipidici mancano quasi completamente nonostante siano presenti notevoli fatti degenerativi delle guaine mieliniche, ad esempio nell'encefalite perivenosa parainfettiva (LICHTENSTEIN, VOLLAND e altri), nella leucoencefalite subacuta sclerosante (v. BOGAERT, EICKE, KRUCKE e altri) e nella malattia di Marchiafava (SEITELBERGER e BERNER). Nella leucoencefalopatia metacromatica diffusa, che probabilmente presenta affinità con la malattia di Schilder, sono state dimostrate

ALTERAZIONI DEL METABOLISMO LIPIDICO

229

nella sostanza midollare masse granulari, situate in prevalenza extracellularmente e costituite evidentemente, in base al loro comportamento istochimico, da complessi glicoproteici, riferibili, secondo FEIGIN, geneticamente ad una alterata formazione della mielina. Senza entrare nel problema, da molto tempo dibattuto, delle cellule a granuli lipidici nell'encefalo del feto e del neonato, che sono state messe in rapporto, come è noto, in parte con la maturazione midollare, in parte con fenomeni degenerativi delle guaine midollari in seguito a traumi durante il parto, rimandiamo a tal proposito, agli studi comparativi istochimici e chimicoquantitativi di LETTERER sull'aumento dei fosfatidi e della sfingomielina durante la maturazione midollare. Che in seguito ad anossiemia od a traumi durante il parto, come fenomeno rigenerativo si possano sviluppare fibre nervose mieliniche in cicatrici dei nuclei della base, è significativo, per la patogenesi dello stato marmorato (VOGT).

BIBLIOGRAFIA BOGAERT, L. VAN, J . Neurol. N. S. 8, 1 0 1 , 1945. — BOGAERT, L. VAN, Bull. Acad, med. Belgique 11, 170, 1946. — BOGART, L. VAN, Acta neurol. psychiatr. Belg. 8 1 1 , 1949. — EICKE. W. J . , Nervenarzt, Berlin 22, 2 4 1 , 1 9 5 1 . — FEIGIN, J . , Amer. J . Path. 30, 7 1 5 , 1954. — GLESS, P. e W. J. H. NAUTA, Mschr. Psychiatr. 129, 74, 1955. — HALLERVORDEN, J . , Münch, med. Wschr. 509, 1955. — HALLERVORDEN, J . e H. SPATZ, Arch. Psychiatr. 98, 540, 1933. — KLAUE, R . , Dtsch. Zschr. Nervenhk. 166, 1 3 7 , 1 9 5 1 . — KRÜCKE, W., Zbl. ges. Neurol. 1 1 2 , 1 3 7 , 1 9 5 1 . — KRÜCKE, W., Dtsch. Zschr. Nervenhk. 168, 322, 1952. — LETTERER, E., Verh. Dtsch. Path. Ges. 31 Tagg. 43. I939- — LICHTENSTEIN, B. W., S. Hämoglobinogene Pigmente. — PAARMANN, H. F., Virchows Arch. path. Anat. 322, 695, 1952. — PAARMANN, H. F., Dtsch. Zschr. Nervenhk. 168, 384, 1952. — PATRASSI, G., Virchows Arch. path. Anat. 2 8 1 , 98, 1 9 3 1 . — PETERS, G., Spez. Pathologie d. Krankh. d. zentralen u. peripheren Nervensystems. Thieme, Stuttgart 1 9 5 1 . — PETERS, G., In Hdb. Henke-Lubarsch 1 3 . Teil 3, S. 363, 1955. — ROIZIN, L., J . Neuropath., Baltimore 8, 3 8 1 , 1949. — SCHOLZ, W. e E . E . MANUELIDIS, Dtsch. Zschr. Nervenhk. 165, 56, 1 9 5 1 . — SEITELBERGER, F., Wien Zschr. Nervenhk. 9, 228, 1954. — SEITELBERGER, F. e P . BERNER, Virchows Arch. path. Anat. 326, 257, 1955. — SMITH, M. C., J . Neurol., London 14, 222, 1 9 5 1 . — STAEMMLER, M., Zbl. allg. Path. 94, H. 5/6, 225, 1955/56. — VOLLAND, W., Virchows Arch. path. Anat. 3 1 5 , 1 7 3 , 1948.

SEZIONE

V

LIPIDOSI

Malgrado la sua relativa rarità, la partecipazione del S.N.C, alle lipidosi ha destato vivo interesse dal punto di vista istologico, istochimico e chimico-quantitativo. Sempre si ha tesaurizzazione di una miscela di lipidi. È però possibile fare una suddivisione, nell'ambito dell'alterazione metabolica in questione, in base ai lipidi prevalenti. Nella malattia di Hand-Schueller-Christian viene immagazzinata colesterina libera o esterificata, in granulomi a cellule schiumose. Con G. PETERS è qui opportuno distinguere tra casi nei quali i granulomi invadono l'encefalo dalla calotta, dalla base cranica, dalla dura madre, e casi caratterizzati dalla localizzazione, nella parte midollare del cervello e del cervelletto, a volte anche nei nuclei della base e nel dentato, di granulomi perivascolari che danno luogo a focolai di demielinizzazione a confini sfumati, simili a quelli della sclerosi multipla od anche, a volte, alle degenerazioni fascicolari del midollo spinale (LETTERER). Comunicazioni su casi del primo gruppo provengono dalla penna di CHIARI, DAVISON, DUNN, F R E E M A N , GRIFFITH, H E N S C H E N ,

HERZENBERG,

HOCHSTETTER,

TURNER,

VEITH e altri, mentre al secondo appartengono, fra gli altri, i casi di BOSSA, CHESTER, H E I N E , T H E I L U M e MASSHOFF. A l l a c o s t i t u z i o n e d e i

granulomi

partecipano, in misura variabile, non solo cellule schiumose, altri elementi mesenchimali o istiocitari formanti fibre collagene e reticolari, ma anche macroglia, oligodendroglia e glia di Hortega. Inoltre possono essere presenti linfociti, plasmacellule e leucociti polimorfonucleati, in parte eosinofili. Oltre al fatto tesaurismosico lipidico, è da notare localmente emosiderosi e deposizione di lipofuscina. Una sottospecie di questa colesterinosi è rappresentata dalla malattia descritta da BOGAERT e SCHERER. Essa è caratterizzata da deposizioni massive, simmetriche di massivi agglomerati cristallini di colesterina, intra ed extracellulari, tra l'altro nella midollare del cervelletto e nei peduncoli cerebrali. Come LETTERER ha sottolineato, osservazioni simili erano state fatte precedentemente, secondo HALLERVORDEN,

da

SCHNEIDER

e

SLOLI.

232

DISTURBI METABOLICI NEL C E R V E L L O E NEL MIDOLLO S P I N A L E

Per quanto riguarda la patogenesi di queste colesterinosi, LETTERER ha lasciato aperta la questione, se il fatto determinante sia costituito da una anomalia primitiva del metabolismo cellulare, da una causa umorale, da una causa endocrina, o da un'alterazione combinati. Non si può mettere in dubbio la presenza di una granulomatosi nella quale avviene, probabilmente in via secondaria, l'immagazzinamento di colesterina o di esteri colesterinici. Il contenuto, sopra menzionato, di emosiderina e di lipofuscina in un gran numero di cellule schiumose può essere riportato, secondo LETTERER, ad un disturbo metabolico intracellulare o ad un disturbo di secrezione. L'ipercolesterinemia, del resto non costantemente presente, ha probabilmente solo un significato sintomatico.

Fig. 62. Cellule nervose in un caso di idiozia amaurotica (da B A L T H A S A R , J. Hirnforschung Voi. 1, H. 4/5, 287 [1954]).

Su una alterazione metabolica primaria con compartecipazione di cellule parenchimali, mesenchima e glia si basano evidentemente le idiozie amaurotiche, tra le quali viene distinta una forma congenita o infantile (TAY-SACHS), infantile-tardiva

(BIELSCHOWSKY), giovanile

(VOGT,

SPIEL-

MEYER) e una forma tardiva o a decorso protratto (HALLERVORDEN); esse sono, secondo la maggior parte degli autori, come BIELSCHOWSKY, PICK, SPIELMEYER e altri, in stretti legami di parentela con la malattia di Niemann-Pick. Sebbene anche in queste lipidosi si abbiano deposizioni di miscele lipidiche, si tratta qui di malattie da immagazzinamento di fosfatidi; in particolare nella malattia di Niemann-Pick viene depositata sfingomielina. Nelle idiozie amaurotiche si depositano oltre a sfìngomieline, gang l i o s i d i a d esse c h i m i c a m e n t e affini ( K L E N K , D I E Z E L , MATTURRI e COGGI).

P a l l a deposizione lipidica le cellule nervose vengono alterate in modo tipico,

LIPIDOSI

233

anzi addirittura specifico. I loro nuclei sono disposti eccentricamente nel citoplasma rigonfio e tumefatto. Eventualmente anche le propaggini delle cellule nervose presentano aspetto spugnoso. Questa alterazione cellulare è generalizzata nella forma infantile, mentre nelle altre forme è piuttosto localizzata. Nelle idiozie amaurotiche vengono riscontrate anche lesioni della sostanza bianca, in forma di demielinizzazioni diffuse o disseminate, di degenerazione sistematica delle guaine mieliniche in casi di alterazioni cerebellari atipiche, di degenerazioni fascicolari del midollo spinale e di danni encefalici ad effetto convulsivante (HADDENBROCK). Eccezionalmente esse si accompagnano ad abnormi depositi di pigmento. Così JERVIS osservò

Fig. 63. Gargoilismo. Deposizioni « gelatinose » perivascolari attorno ai vasi cerebrali. Sezione in paraffina, violetto di eresile (da DIEZEL, Virchows Arch. path. Anat. 326, 92 [1954]).

in un caso infantile, oltre le tipiche alterazioni cellulari, abbondante pigmento ferropositivo intracerebrale, che fu da lui interpretato nel senso di una interrelazione fra idiozia amaurotica e malattia di Hallervorden-Spatz, tanto più che il quadro clinico era dominato da uno spasmo muscolare lentamente progressivo. MOSCHEL descrisse un caso tardivo di idiozia amaurotica, caratterizzato da un aumento dei cromatofori contenenti melanina nelle pie meningi, associato ad abbondante deposizione di un pigmento ferronegativo contenente lipidi negli astrociti, negli endoteli vasali, nei plessi corioidei e nelle meningi. Se questo pigmento avesse carattere di lipofuscina o di ceroide non fu possibile stabilire con sicurezza. Circa la rara comparsa di corpi mioclonici nella idiozia amaurotica, vedi metabolismo proteico. A conclusione, ricorderemo che le lipidosi del

234

DISTURBI

METABOLICI

NEL

CERVELLO

E

NEL

MIDOLLO

SPINALE

S.N.C., con riguardo alla casistica ed alla letteratura sulla chimica dei lipidi, sono state descritte nel loro complesso da THANNHAUSER. Nella lipidosi nota da più lungo tempo, cioè nel morbo di Gaucher, caratterizzata da un deposito di cerasina, che è un cerebroside privo di fosforo e contenente idrati di carbonio, l'immagazzinamento lipidico si verifica prevalentemente nel S R E . Dal punto di vista neuropatologico interessa particolarmente la compartecipazione dell'encefalo nel morbo di Gaucher

dei l a t t a n t i

(HAMPERL, ANTONOW, OBERLING e

WORINGER,

ZEHNDER, KOHNE, SCHAIRER e altri). Le cellule nervose possono qui presentare omogeneizzazione del citoplasma (HAMPERL) e altre alterazioni non specifiche, mentre un autentico immagazzinamento di lipidi è molto improbabile, se non inverosimile (HALLERVORDEN, DIEZEL). Nell'ambito della sostanza bianca vi sono fenomeni di demielinizzazione e di gliosi simili a quelli della sclerosi diffusa tipo Krabbe, specie per il fatto che le cellule giganti presenti in quest'ultima denominate cellule globose, probabilmente mesenchimali, certo non gliogene, ricordano le cellule di Gaucher (HALLERVORDEN, DIEZEL). Dal punto di vista patogenetico, secondo LETTERER, è più probabile che nella malattia di Gaucher la tesaurismosi dipenda da una alterazione metabolica cellulare, piuttosto che da condizioni umorali. Fenomeni tesaurismosici simili a quelli delle idiozie amaurotiche nelle cellule nervose, prevalentemente nei gangli basali (G. PETERS), ma eccezionalmente anche nel midollo spinale (HOERA), vengono osservati nella malattia di v. Pfaundler-Hurler o nel gargoilismo. In questa malattia è stata più volte descritta un'atrofia ottica (G. PETERS). Reperti chimicoquantitativi e istochimici (DIEZEL) nel senso della dimostrazione della presenza di gangliosidi rendono probabile l'affinità di questa malattia con le idiozie amaurotiche. A l contrario di queste ultime nel gargoilismo il S.N.C, presenta estesi depositi «gelatinosi» perivascolari nelle pie meningi ispessite e attorno ai vasi intracerebrali. Si tratta di deposizione di mucopolisaccaridi, come DIEZEL ha dimostrato con metodi istochimici, confermando l'opinione di BRANTE e altri.

BIBLIOGRAFIA

ANTONOW, A., Frankf. Zschr. P a t h . 41, 26, 1931. — GIELSCHOWSKY, M., J. Psychol., Leipzig 36, 103, 1928. — BOGAERT, L . VAN, Encéphale, Paris 27, 196, 1932. —

BOGAERT, L . VAN, H . J. SCHERER e E . EPSTEIN, U n e f o r m e cérébrale d e la

chole-

sterinose généralisée. Masson, Paris 1937. — BRANTE, G., J. Clin. L a b o r . Invest, 4, 43, 1953. — CHESTER, W . , Virchows Arch. path. A n a t . 279, 561, 1931. — CHIARI, H., Virchows Arch. path. A n a t . 288, 527, 1953. — DAVISON, CH., Arch. Neurol. 30,

235

LIPIDOSI

75. 1933- — DIEZEL, P. B. Dtsch. Zschr. Nervenhk. 171, 344, 1954. — DIEZEL, P. B . , Virchows Arch. path. Anat. 326, 89, 1954. — DIEZEL, P. B . , Virchows Arch. path. Anat. 327, 206, 1955. — D U N N , Citato da P E T E R S . — F R E E M A N N , Citato da L E T T E R E R e P E T E R S . — G R I F F I T H , I. B., Arch. Pediatr., N. Y . 39, 297, 1922. — H A D D E N B R O C K , S., S. Eiweissstoff WECHSEL. — H A L L E R V O R D E N , J . , Zschr. Neurol. 61, 384, 1938. — H A L L E R V O R D E N , J . , Verh. Dtsch. Path. Ges. 31. Tagg., 103, 1939. — H A L L E R V O R D E N , J . , Verh. Dtsch. Path. Ges. 32. Tagg., 96, 1948. — H A M P E R L , H., Virchows Arch, path. Anat. 248, 153, 1924. — H E I N E , J . , Ziegler's Beitr. 94, 412, 1935. — H E N S C H E N , F., Acta paediatr. 12. Suppl. 6, 1931. — H E N S C H E N , F., Acta paediatr. 12. Suppl. 6, 1931. — H E R Z E N B E R G , H., Virchows Arch. path. Anat. 269, 614, 1928. — H O C H S T E T T E R , Citato da P E T E R S . — H Ö R A , J . , Virchows Arch. path. Anat. 305, 298, 1940. — JERVIS, G. A., J . Neuropath., Baltimore 11, 4, 1952. — KLENK, E . , Zschr. physiol. Chem., 276, 128, 1941. — KLENK, E., Verh. Dtsch. Path. Ges. 31. Tagg., 6, 1939. — KLENK, E., Zschr. physiol. Chem., 262, 128, 1939. — KLENK, E., Zschr. physiol. C h e m . , 2 7 3 , 76, 1942. — KLENK, E . , B e r . dtsch. c h e m . Ges. 75, 1632, 1942. — KLENK,

E., Zschr. physiol. Chem., 282. 84, 1947. — KLENK, E., Zschr. physiol. Chem., 288, 216, 1951. — KLENK, E . , Der chemische Aufbau der Nervenzelle und der Nervenfaser. 3. Coli. d. Ges. f. physiol. Chemie 1952 in Mosbach. — KLENK, E . , Naturwiss. 4 0 , 4 4 9 , 1 9 5 3 . — KLENK, E . e COLL., Zschr. physiol. C h e m . , 2 7 0 , 185, 1 9 4 1 . — KÖHNE,

G., Beitr. path. Anat., Jena 102, 512, 1939. — LETTERER, E., Verh. Dtsch. Path. Ges. 31. Tagg. 12, 1939. — M A S S H O F F , W., Ziegler's Beitr. 110, 544, 1949. — M A T T U R R I L. e G. COGGI, Folia Hered. Path., 15, 115, 1966. — MOSCHEL, R., Dtsch. Zschr. Nervenhk. 172, 102, 1954. — O B E R L I N G , CH. e C O L L . , Revue fr£. pediatr. 1927. — PETERS, G., Dtsch. Zschr. Nervenhk. 169, 446, 1953. — PICK, L., Erg. inn. Med. 29, 519, 1926. — S C H A I R E R , E., Virchows Arch. path. Anat. 309, 726, 1932. — S C H A I R E R , E., Virchows Arch. path. Anat. 315, 395, 1948. — S C H E R E R , H. J . , V. VAN B O G A E R T . — SCHNEIDER, C., Allg. Zschr. Psychiatr., 104, 144, 1936. — SIOLI, Arch. Psychiatr. 1913. — S P I E L M E Y E R , W., J b . Psychiatr. Neurol., 38, 1929. — T H A N N H A U S E R , S. J . , Res. Publ. Ass. Nerv. Ment. Diss., N. Y . 32, 238, 1953. — TEILUM, G., Ziegler's Beitr.

—

106, 460, 1942. —

ZEHNDER,

TURNER, Citato da PETERS. —

VEITH, G., C i t a t o d a

M., Arch. klin. Chir., Berlin 250, 422, 1938.

PETERS.

SEZIONE

VI

IL METABOLISMO DEGLI IDRATI DI CARBONIO

Mentre di norma l'encefalo maturo, come abbiamo rilevato più sopra, non dispone di notevoli riserve di idrati di carbonio (KLENK), nella glìcogenosi esso può prender parte, come ha dimostrato KIMMELSTIEL, alla tesaurismosi di glicogeno (pareti vasali e spazi di Virchow-Robin, nei centri semiovali dell'encefalo, oligodendroglia nella corteccia, cellule nervose nello striato, talamo e midollo allungato, epitelio ependimale). Anche ESSER e SCHEIDEGGER hanno trovato depositi intracerebrali di glicogeno (ependima, cellule nervose della corteccia cerebrale e nuclei della base, pie meningi) in un caso di tesaurismosi glicogenica. Circa la presenza di depositi glicogenici nel sistema nervoso vegetativo periferico in caso di glicogenosi, riferiscono SALFERDER e SELBERG. In aggiunta menzioniamo il caso studiato da R . GUENTHER di glicogenosi prevalentemente localizzata nella muscolatura striata che si era presentato con la sintomatologia clinica di un morbo di Oppenheim. Nelle cellule delle corna anteriori del midollo spinale, rigonfie e a contorni gibbosi con citoplasma schiumoso, non si potè però provare istochimicamente con sicurezza, in contrasto alla muscolatura scheletrica, la presenza di glicogeno. Siccome sono state sospettate relazioni fra glicogenosi e diabete mellito (BEUMER, SALFELDER) ricordiamo che v. GIERKE ha osservato depositi di glicogeno nella glia e negli spazi di Virchow, specie a livello della sostanza grigia e delle pie meningi, e raramente anche nelle cellule nervose. ALZHEIMER e WOHLWILL parlarono di ameboidosi gliale. SCHLEUSSING e SCHUMACHER hanno descritto un caso di grave diabete mellito con lesioni glio-mesodermiche della corteccia cerebrale (lobi parietali, giri dell'ippocampo) e del caudato, in forma di rammollimenti incompleti con molte cellule a granuli lipidici. L o striato mostrava proliferazione della glia astrocitica e di quella di Hortega. Dal punto di vista patogenetico non si poteva escludere del t u t t o una alterazione del cervello dovuta all'insulina. Con ciò tocchiamo il problema delle conseguenze dell'ipoglicemia cerebrale, studiate da BODECHTEL,

238

DISTURBI METABOLICI NEL C E R V E L L O E NEL MIDOLLO SPINALE

ERBSLÒH e altri, le quali possono manifestarsi con tumefazione ed edema cerebrale, qualche volta anche con un aspetto secco e friabile dell'encefalo (WOHLWILL), gravi alterazioni delle cellule nervose, scomparsa delle cellule nervose nella corteccia e nello striato, degenerazione delle fibre mieliniche e gliosi nella sostanza bianca sottocorticale, ameboidosi gliale e alterazioni vasali proliferative. In parte si tratta di lesioni ad effetto convulsivante (vedi ipossia).

Fig. 64. Accumulo di glicogeno, in parte nelle cellule nervose, in un caso di glicogenosi. Colorazione al carminio di Best (da un preparato originale, del Prof. ZÙLCH, Colonia).

Si noti per inciso, che naturalmente l'ipoglicemia non si basa sempre su un iperinsulinismo, dovuto per esempio a iperdosaggio insulinico, ad adenomi delle isole di Langerhans (v. B E E K , K E R N O H A N e altri), a ipertrofia o iperplasia di queste ultime in caso di idrope congenito (LIEBEGOTT) e di ittero grave (BENECKE): infatti anche il digiuno, le perdite di idrati di carbonio in seguito a vomito, a diarrea, a disturbi dell'assorbimento intestinale, l'abnorme consumo di idrati di carbonio in seguito a sforzi fisici e a febbre, ed inoltre la glicosuria renale possono senza dubbio dar luogo ad un'ipoglicemia (v. B E E K ) . HELMKE descrisse nella sclerosi tuberosa deposizioni di glicogeno nelle cellule nervose e gliali della corteccia cerebrale e attorno ad esse, negli spazi di Virchow-Robin e nello spazio subaracnoidale, dopo che già STEINBISS a v e v a accennato alla presenza di glicogeno nei tumori ventricolari presenti nella stessa malattia. FRIEDE descrisse un accumulo di glicogeno

IL

METABOLISMO

DEGLI

IDRATI

DI

CARBONIO

239

nel vallo di proliferazione glio-mesodermico, pochi giorni dopo ferite del S.N.C. LICHTENSTEIN accennò alla presenza di glicogeno in miceti, p. es. nella torula. SIEGMUND ha sottolineato espressamente (cfr. « corpuscoli da mioclono » nel capitolo: metabolismo proteico), che si deve essere prudenti nella valorizzazione dei reperti positivi per il glicogeno nel tessuto nervoso col metodo al carminio di BEST. Siccome il S.N.C, contiene il ganglioside strandina, contenente idrati di carbonio, e d'altra parte i gruppi di idrati di carbonio rappresentano elementi costituenti di glicoprotidi della sostanza fondamentale del S.N.C, e del mesenchima, si comprende come nella letteratura siano state parecchie volte riportate indicazioni erronee circa la presenza di glicogeno nel S.N.C., sia in base a reperti istochimici, sia in base ad analisi chimicoquantitative (cfr. KLENK). L a presenza di gruppi polisaccaridi nelle sostanze menzionate acquista maggior importanza per la comprensione del comportamento istochimico di parecchi reperti neuropatologici (paraamiloidosi, corpora amilacea, degenerazione mucosa nei gliomi, cisti colloidi del terzo ventricolo, certe malattie demielinizzanti, tesaurismosi — gargoilismo — e molte altre affezioni). Nel periodo embrionale e fetale il metabolismo degli idrati di carbonio del S.N.C, dimostra significative differenze, istochimicamente dimostrabili, rispetto alle età più avanzate. È noto che i plessi corioidei fetali (LICHTENSTEIN) e la glia fetale (KLESTADT) contengono glicogeno. Secondo esperimenti di HICKS e WILLIAMS su ratti e su topi il neuroectoderma e il neuroblasto, contrariamente alla cellula nervosa matura, sono oltremodo resistenti alla ipoglicemia da insulina e all'azione dell'acido fluoracetico, che inibisce la glicolisi aerobia.

BIBLIOGRAFIA ALZHEIMER, A . , citato da WOHLWILL. — BEEK, C. VAN, Mschr. K i n d e r h k . 20, 84, 129 u. 141, 1952. — BENECKE, E . , Zbl. allg. P a t h . 72, 401, 1939. — BEUMER, H., Verh. Dtsch. P a t h . Ges. 31. T a g g . 188, 1939. — BODECHTEL, G., Dtsch. Arch, klin. Med. 175, 188, 1933. — ERBSLÖH, F., Fortschr. Neurol. 17, 412, 1949. — ESSER, M. e S. SCHEIDEGGER, Schweiz, med. Wschr, 970, 1937. — GIERKE, E. V., Aschoff, Patholog. Anatomie Bd. 1, Fischer, Jena 1928. — GÜNTHER, R., Virchows Arch, path. A n a t . . 304,87, 1939. — HELMKE, K . , Virchows Arch. path. Anat. 300, 1 3 1 , 1 9 3 7 . —

H I C K S , S . P . e A . A . WILLIAMS, A r c h . P a t h . , C h i c a g o 5 5 , 302, 1 9 5 3 . —

KERNOHAN,

J. W . , Amer. J. Med. Sc. 203, 363, 1942. — KIMMELSTIEL P., Ziegler's Beitr. 91, 1, !933" — KLENK, E., V. Einleitung. — KLESTADT, W., Erg. allg. P a t h . 15, II, 349, 1 9 1 1 . — LIEBEGOTT, G., Ziegler's Beitr. 101, 319, 1938. — SALFELDER, K., Zbl. allg. P a t h . 88, 304, 1952.—SCHLEUSSING, H . e H . SCHUMACHER, Dtsch. Arch. klin. Med. 176, 45, 1933. — SELBERG, W . , Zbl. allg. Path. 86, 2, 1950. — SIEGMUND, H., Verh. Dtsch. P a t h . Ges. 31. T a g g . 150, 1939. — STEINBISS, W . , Virchows Arch. path. A n a t . 243, 22, 1923. — WOHLWILL, F., K l i n . Wschr. 344, 1928.

SEZIONE

VII

IL METABOLISMO DEL FERRO

Oltre alle concrezioni di ferrocalcio, vi sono nel S.N.C, forme di deposizioni di ferro, dimostrabili istochimicamente, del cui studio dobbiamo esser grati anzitutto a SPATZ e cioè: il ferro autoctono dell'encefalo, che aumenta nel corso dei primi anni di vita, il ferro emolitico, e in terzo luogo il ferro da paralisi. Come quarta forma finalmente si dovrebbero menzionare i depositi di ferro intracerebrali nell'emocromatosi. SPATZ ha diviso il ferro autoctono dell'encefalo in diversi gruppi, in base alla misurazione del grado di positività alla reazione al ferro in corrispondenza dei singoli centri encefalici. A l primo gruppo appartengono pallido e zona reticolata della substantia nigra, al secondo il nucleo rosso, il dentato, lo striato e il corpo subtalamico di Luys, mentre al terzo gruppo appartengono corpo mammillare, alcune parti del talamo, la corteccia cerebrale e cerebellare, la lamina quadrigemina, la sostanza centrale grigia delle cavità. Un quarto gruppo comprende infine la sostanza grigia del midollo spinale, i gangli spinali, l'oliva del midollo allungato e la catena laterale del simpatico. Solo in piccola parte il ferro autoctono del cervello possiede carattere di pigmento. In quantità maggiore si trova, secondo SPATZ ripartito incolore fra cellule nervose e gliali sotto forma di granuli (immagazzinamento granulare) o diffusamente. Un aumento patologico del ferro autoctono del cervello, nel pallido e nella zona reticolata della substantia nigra con cospicuo interessamento dell'oligodendroglia costituisce una delle caratteristiche della malattia di Hallervorden-Spatz, talché si osserva già macroscopicamente una colorazione bruno-ruggine dei centri sopra menzionati, condizionata in parte da queste deposizioni di ferro. Nella malattia di Spatz-Hallervorden vi è però anche aumento di pigmenti ferronegativi (vedi sopra, sotto lipofuscina). D'altra parte si osserva in certi casi un'accentuazione della colorazione del pallido che di norma è debolmente bruno-ruggine, anche senza sintomi clinici. H. J. SCHERER ha parlato di « stato pigmentoso ». Anche nella corea maior e nel parkinsonismo postencefalitico, evidentemente in seguito ai pro16 —

KAUFMANN

III,

p.

I

242

D I S T U R B I METABOLICI NEL CERVELLO E NEL MIDOLLO S P I N A L E

cessi di distruzione tessutale, vi è aumento del ferro autoctono encefalico. Dalle analisi di W U T H e T I N G E Y è stato dimostrato che al variare del grado di positività della reazione istochimica per il ferro nei detti centri, corrisponde chimico-quantitativamente il variare dell'entità del contenuto in ferro. Contrariamente all'emosiderina, il ferro autoctono encefalico è indipendente dai processi di sintesi e di distruzione dell'emoglobina. La sua entità al contrario di altre forme di deposizione di ferro nell'organismo, non è influenzabile da un'anemia da carenza di ferro prodotta sperimentalmente Solco

Sommità

. -

».

•. f i -

i-i'

à' ài -,

•

v A \ ,

/ ••.V'f

• •«, .

Sommità

vi

m

"

I

• Vi

•

»

2

1

v

•

t$

•»•>•• w

fi ,

S-1 • i l t ; a f c i fei

w

mi

i

-r. •

*

•»f f '

,-iO

%

jrW*

Profondità Fig. 65. Distruzione degli apici delle lamine cerebellari nella zona di diffusione, con cellule granulose contenenti ferro. Color, all'ematoss. eos. (secondo NOETZEL, Arch. psychiatr. n r , H. 1, r35 [1940]).

( R O T H L I N e U N D R I T Z ) , né da un eccessivo apporto parenterale di ferro. Tuttavia, secondo più recenti studi di D I E Z E L e T A U B E R T , una parte del ferro autoctono encefalico dovrebbe esser presente come ferritina. Un'altra parte di esso, specialmente nel pallido, rappresenta evidentemente delle scorie metaboliche, tanto più che non si tratta esclusivamente di ferro contenuto in enzimi respiratori, nonostante la predilezione caratteristica del detto nucleo per lesioni condizionate dall'anossia (necrosi del pallido) ( D I E Z E L e altri). In favore di questo concetto si può citare il fatto che tutti i centri del sistema extrapiramidale presentano un'attività per il citocromo C, contenente ferro, più spiccata nel neonato che non nell'adulto (BERL U C C H I , K A T S A N U M A ) . Evidentemente quindi nell'infanzia e nella giovinezza si libera del ferro enzimatico, che in seguito ad incompleto smalti-

IL METABOLISMO DEL FERRO

243

mento si deposita come scoria nel pallido. D'altra parte è importante a tal riguardo il fatto che, secondo R O I Z I N (1955), in tessuto cerebrale fresco prelevato neurochirurgicamente, si possono dimostrare con la reazione al blu di Berlino, granuli ferropositivi nel protoplasma delle grosse cellule piramidali, con una distribuzione del tutto simile a quella delle zolle di Nissl e dei granuli indofenolo-positivi. È quindi probabile che, per le

1

2

3

Fig. 66. Piccola vena del ponte. Reazione al blu di Turnbull. Deposito di ferro da paralisi in cellule della parete vasale (secondo V O L L A N D , Virchows Arch. path. Anat. 309, H. 1, 153 [1942]).

piccole quantità di ferro riscontrate da S P A T Z nella corteccia cerebrale, notoriamente caratterizzata da attività al blu d'indofenolo, particolarmente elevata rispetto ad altre regioni encefaliche, debba trattarsi almeno in parte, di fermenti ferrici che intervengono nella respirazione cellulare. Il ferro di provenienza emolitica, presente come emosiderina nei focolai emorragici o intorno ad essi, e spesso in vicinanza o nel contesto del mesenchima del S.N.C., si trova prevalentemente nelle cosiddette cellule granulo pigmentifere, che in parte derivano dalla glia di Hortega, in parte da cellule mesenchimali con capacità granulopessiche. I due altri tipi di cellule gliali partecipano solo in scarsa misura all'immagazzinamento di

244

DISTURBI

METABOLICI

NEL

CERVELLO

E

NEL

MIDOLLO

SPINALE

ferro emolitico. In seguito ad emorragie subaracnoidee è possibile non solo un'emosiderosi dello stroma e dell'epitelio dei plessi corioidei (ASKANAZY, WÙLLENWEBER, ZAND), ma anche, in certi casi, come NOETZEL ha dimostrato, una deposizione di ferro nella glia e nel mesenchima lungo la superficie interna ed esterna dell'encefalo, che procede di pari passo con una degenerazione del parenchima, che può a volte dar luogo a sintomi neurologici, come atassia, sordità, anomalie reflessogene, ecc. (M. A. NEUMANN, LEVEY e GOWONS). Mentre nell'encefalo il ferro di provenienza emolitica

Fig. 67. Siderosi dei plessi corioidei nell'emocromatosi.

può permanere sotto forma di emosiderina, per decenni (M. B. SCHMIDT), un riassorbimento piuttosto rapido del pigmento emocateretico si ha in caso di lesioni del midollo spinale (KLAUE). Il ferro della paralisi (Paralyseeisen: SPATZ) si trova prevalentemente nelle cellule mesodermiche della parete vasale ed inoltre nelle cellule gliali di Hortega ipertrofiche, identiche alle cellule a bastoncino di Nissl. La sua distribuzione corrisponde al processo paralitico, quindi predilige la sostanza grigia neopalliale, ma può anche essere riscontrato nello striato e in altre regioni encefaliche. Per quanto riguarda la genesi del ferro della paralisi, merita particolare attenzione l'osservazione di LUBARSCH, secondo la quale in tale affezione anche la milza, il fegato ed il midollo osseo ed inoltre, se non regolarmente, anche gli infiltrati infiammatori cronici dell'aorta, frequentemente compromessa (mesaortite sifilitica), contengono pigmento ferropositivo. Siamo autorizzati oggi ad annoverare questa pigmentazione

IL

METABOLISMO

DEL

FERRO

245

ferropositiva fra le siderosi da infezione (VOLLAND), essendo stato dimostrato, che la paralisi progressiva non rappresenta una malattia metasifìlitica, ma lo stadio tardivo di una infezione sifilitica ancora florida con spirochete vive nell'encefalo (JAHNEL). Nella paralisi si verifica cioè quell'alterazione del metabolismo del ferro particolarmente studiata da HEILMEYER e Coll., che si manifesta dal punto di vista umorale come iposideremia infettiva, causata da un fissaggio del ferro nel tessuto. Depositi encefalici di pigmento ferrico, classificabili con quelli da paralisi, si trovano nella malattia del sonno africana (tripanosomiasi) (SPATZ, SPIELMEYER). Per quanto riguarda i depositi di ferro neU'emocromatosi, si osservi che ai patologi è nota, già da lungo tempo, una siderosi dei plessi sulla base di una tesaurismosi ferrica. (Letteratura riepilogativa, VOLLAND 1947). Dopo che SHELDOM aveva messo in evidenza chimico-quantitativamente, un aumento del contenuto ferrico nell'encefalo emocromatosico, CAMMERMEYER ha descritto, nella malattia metabolica in questione, depositi di ferro, dimostrabili istochimicamente, non solo nei plessi corioidei, ma anche nelle leptomeningi, nell'ependima, nella glia subependimale del quarto ventricolo, nell'area postrema e in certe altre regioni paraventricolari del diencefalo e del telencefalo, ed inoltre nello strato granulare del cervelletto, nell'epifisi e nell'ipofisi. Si noti per inciso che sono stati occasionalmente descritti depositi di pigmento di ferro anche in certe altre malattie dell'encefalo, per esempio nella meningite

(OSTERTAG) e n e l l ' e n d a r t e r i t e

( J A K O B e MALAMUND)

lue-

tica, encefalite letargica (v. ECONOMO e altri), nelle encefalomieliti diffuse disseminate (HALLERVORDEN), nel morbo di Pick (v. BRAUNMÙHL, BOLSTORFF), nell'idiozia amaurotica (JERVIS 1952) e nella colesterinosi (vedi Lipidosi).

BIBLIOGRAFIA ASKANAZY, M . , V e r h . D t s c h . P a t h . Ges. 85, 1914. — BERLUCCHI, C., Arch. 1st. biochim. ital. Fasc., n , 3, 1929. — BRAUNMÜHL, A . v . , V i r c h o w s Arch. p a t h . A n a t . 270, 448,

1928. —

CAMMERMEYER J . , J . N e u r o p a t h .

6,

111,

1947. —

DIEZEL, P .

B. e

M . TAUBERT, V e r h . D t s c h . P a t h . Ges. 38. T a g g . 321. Fischer, S t u t t g a r t , 1955. — HALLERVORDEN, J., B u m k e s H d b . d. Geisteskrankheiten X I , Spez. T . 7, Springer, Berlin 1937. — HEILMEYER, L . e K . PLÖTNER, D a s Serumeisen und die Eisenmangelkrankheiten. Fischer, Jena 1937. — HEILMEYER, L . W . KEIDERLING e G. STÜWE, K u p f e r und Eisen als körpereigene Wirkstoffe. Fischer, Jena 1941. — JAHNEL F . , B u m k e ' s H d b . f. Geisteskrankheiten X I , Spez. T . 7, Springer, B e r l i n 1937. — JAKOB A . , A n a t o m i e und Histologie des Grosshirns. Deuticke, L e i p z i g u. W i e n 1929. — JERVIS G . A . , J. Neuropath., Baltimore 11, 4, 1952. — KATSANUMA, c i t a t o d a ROIZIN. — KLAUE R., Arch. Psychiatr.

180, 206, 1948. —

L E V E Y F . H . e S . R . GOWONS, J .

Neu-

246

DISTURBI

METABOLICI

NEL

CERVELLO

E

NEL

MIDOLLO

SPINALE

ropath., Baltimore 1, 129, 1942. — LUBARSCH O., Berliner klin. Wschr. I, 65, 1917. — LUBARSCH O., Arch. Psychiatr. 67, 1, 1923. — MALAMUD W . , Zschr. Neurol. 102, 1936. — NEUMAN M. A., J. Neuropath., Baltimore 7, 19, 1948. — NOETZEL H . , Arch. P s y c h i a t r . 1 1 1 , 129, 1940. — OSTERTAG B., Münch, med. Wschr. II, 1467, 1924. — POLSTORFF F . , Arch. Psychiatr. 112, 221, 1940. — ROIZIN L., J. Neuropath., Baltimore 14, 47, 1955. —

ROTHLIN E . e E . UNDRITZ, H e l v e t . m e d . a c t a 13

460, 1946. —

SCHERER

H . J., Vergleichende Pathologie des Nervensystems der Säugetiere. Thieme, Leipzig 1944. — SPATZ H . , Zschr. Neurol. 77, 261, 1922. — SPATZ H . , B u m k e ' s H d b . d. Geisteskrankheiten X I , Spez. T . 7. Springer, Berlin 1937. — SCHMIDT M. B . , S. K u p f e r stoffwechsel. — SHELDON J. H., Haemochromatosis. London, O x f o r d U n i v e r s i t y Press 1935. — SPIELMEYER W . , Münch, med. Wschr. 1065, 1907. — STUDER A . , H e l v e t . med. acta 15, 252, 1948. — TINGEY A . H . , S. Einleitung. — VOLLAND W . , Virchows Arch. p a t h . A n a t . 303, 611, 1939. — VOLLAND W . , Virchows Arch. path. A n a t . 309, 145, 1942. — VOLLAND W . , Zschr. inn. Med., Leipzig 634, 1947. — VOLLAND W . , Med. Mschr., 246, 1949. — VOLLAND W . , e W . PRIBILLA, K l i n . W s c h r . 145, 1955. — WÜLLENWEBER G., Zschr. Neurol. 88, 208, 1934. — WUTH O., Zschr. Neurol. 84, 479, 1923. — ZAND N., Les plexus chorioides. Masson, Paris, 1930.

SEZIONE

Vili

LA DEGENERAZIONE EPATOLENTICOLARE

L'emocromatosi è caratterizzata non solo da un abnorme immagazzinamento di ferro, ma anche da un'alterazione metabolica, riguardante un altro metallo pesante e precisamente il rame. Quest'ultimo, come è noto dall'epoca di MALLORY, è aumentato per lo più nel fegato cirrotico (M. B . SCHMIDT, K A L K e altri). Ciò vale anche per la malattia chiamata da H A L L degenerazione epatolentlcolare, che comprende la malattia di Wilson e di Westphal-Striimpell e nella quale si ha una particolare alterazione del metabolismo del rame. La malattia di Wilson-Westphal-Striimpell si associa talvolta all'emocromatosi, come provano le osservazioni di BROUWER e KUIPERS, VAN BOGAERT, OETTEL e THADDEA, e d i W E R T H E -

Nel caso di O E T T E L e T H A D D E A gli studi neuropatologici sono stati eseguiti da H A L L E R V O R D E N (Letteratura riepilogativa in V O L L A N D ) . Nei casi citati si avevano accanto ad una emocromatosi, alterazioni cerebrali del tipo della degenerazione epatolenticolare. In questo gruppo di casi di combinazione può essere incluso anche il caso di degenerazione epatolenticolare, studiato da CUMINGS, in quanto il fegato cirrotico dimostrò chimico-quantitativamente aumento dei valori del ferro e del rame. Del resto sia però ben chiaro, che nella degenerazione epatolenticolare, il fegato per lo più cirrotico a grossi noduli, eccezionalmente inalterato (EICKE) non si accompagna costantemente ad un reperto istochimico di abnorme ricchezza di ferro (ROESSLE). D'altra parte, a quanto ci risulta non sono mai stati descritti danni cerebrali del tipo della pseudosclerosi di Wilson, dopo somministrazione di rame in esperimenti in animali ( V O L L A N D 1 9 4 7 ) . L'alterazione metabolica del rame nella degenerazione epatolenticolare si manifesta come un'abnorme ricchezza di rame del fegato e dell'encefalo (CUMINGS, GERLACH, GLAZENBROOK, HAUROWITZ, J A K O B e Coli., M A N DELBROTE e Coli., S P I L L A N E e Coli., V O G T , W E R T H E M A N N e altri). Vi sono anche osservazioni che dimostrano che l'anello corneale di Kayser-Fleischer, che è caratteristico di questa malattia contiene rame (VOGT, F L E I MANN.

SCHER

e

GERLACH,

RORHSCHNEIDER

e

GERLACH,

TRACHSLER,

VOGT

e

248

DISTURBI METABOLICI NEL CERVELLO E NEL MIDOLLO SPINALE

altri). Talvolta inoltre si trova contemporaneamente una cataratta da r a m e o a girasole (HORNBOSTEL, JESS, K U B I K , OLOFF, SIEMERLING, STERN-

BERG e THIEL). Questa cataratta ha un aspetto simile a quello noto in oftalmologia come cataratta da rame secondaria a penetrazione di corpi estranei contenenti tale metallo nella lente. In favore dell'opinione, che l'alterazione metabolica del rame nella malattia in questione è d'importanza notevole in quanto che riguarda la sintomatologia neurologica, è significativo che: dopo trattamento con B A L la ipercupruria, già presente di norma in questa malattia aumenta ulteriormente e talora unitamente ad un miglioramento dei sintomi neurologici non sempre però rilevabile (CuMINGS, D E N N Y - B R O W N ,

e PORTER, E A R L e Coli., HORNBOSTEL, G E R D

PE-

TERS, SCHLECHTER e Coli., vedi anche ALBERT). A proposito di questa ipercupruria MATTHEWS e Coli, osservano, che dato il potere di concentrazione del rene, basta un piccolo aumento della frazione diffusibile del rame, legata secondo EARLE non soltanto alla ceruloplasmina, per portare all'eliminazione di grandi quantità di questo metallo. L a natura dell'alterazione metabolica del rame viene riconosciuta da BOUDIN e Coli., EARL e Coli, in una diminuita attitudine del plasma sanguigno a legare il rame. Per questo motivo verrebbe, da una parte immagazzinato più rame nel cervello, fegato ed eventualmente anche in altri organi (occhi: v. sopra), dall'altra verrebbe però eliminato più rame attraverso i reni. (MANDELBROTE e Coli.). Ciò è reso possibile solo da un aumento dell'assorbimento di rame attraverso il tratto gastroenterico (BEARN). In base a questo ragionamento ZIMDAHL raccomanda un trattamento della malattia di Wilson-Westphal-Struem peli con resine che agiscono da scambiatori ionici (per quanto riguarda altri suggerimenti terapeutici, vedi BEARN e KUNKELL 1956), per diminuire con ciò l'assorbimento del rame. Poiché secondo HOLBERG e LAURELL il rame sierico è contenuto per la maggior parte nella ceruloplasmina a 2 , globulina contenente rame, viene ammesso nella degenerazione epatolenticolare da BOUDIN e Coli., EARL e Coli., SCHEINBERG e Coli, un difetto di sintesi della ceruloplasmina, quindi una alterazione metabolica proteica. In effetti, anche la presenza di un'aminoaciduria in questa malattia è stata interpretata (UZMAN e DENNY-BROWN, PORTER e DENNY-BROWN e altri) come conseguenza dell'alterazione del metabolismo proteico. Menzioniamo di sfuggita, che l'aminoaciduria non è strettamente specifica della degenerazione epatolenticolare, ma viene riscontrata, come è noto, anche in altri danni epatici. A tal riguardo ricordiamo soltanto l'eliminazione di tirosina e leucina nella cosiddetta atrofia gialla acuta del fegato. Non stupisce il fatto, che la terapia col B A L , come abbiamo detto, abbia come conseguenza un aumento dell'eliminazione del rame con l'urina, mentre l'aminoaciduria non è influenzata (PORTER, STEGER e altri).

LA D E G E N E R A Z I O N E

249

EPATOLENTICOLARE

Secondo SPILLANE e Coli, l'aminoaciduria nella degenerazione epatolenticolare è basata forse su un'anomalia della soglia renale per gli aminoacidi, e non su una alterazione del fegato, considerata la negatività delle prove di funzionalità epatica. È quindi possibile che vengano eliminate dall'organismo, attraverso l'urina, sostanze indispensabili per il metabolismo del fegato e dell'encefalo. Poiché i nuclei delle cellule gliali nude di Alzheimer, che sono in certo qual modo caratteristiche della malattia di Wilson-Westphal-Struempell, hanno morfologicamente una certa somiglianza con i « nuclei glicogenici »

r J'Irtetm il Fig. 68. Cellule gliali di Alzheimer nella pseudosclerosi di Wilson (secondo v . B r a u n m ù h l , Zschr. Neurol. 130, 11 [1930]).

che compaiono fra l'altro nella cirrosi epatica, STADLER vide anche in quest'ultima affezione la manifestazione di un disturbo del metabolismo del rame, in quanto il metallo pesante in questione possiede un effetto di risparmio per l'insulina (letteratura riepilogativa in HEILMEYER KEIDERLING e STUWE, come pure in BRENNER). A d ogni m o d o

KONOWALOW

anche su materiale cerebrale assai fresco, in casi di degenerazione epatolenticolare, non potè mettere in evidenza istochimicamente, glicogeno nella glia di Alzheimer. Può darsi che il rame abbia un ruolo nella formazione del pigmento presente nelle cellule gliali di Alzheimer, che, secondo SPIELMEYER, non è né lipoideo né ematogeno e che si colora col Nissl in gialloverde. SPIELMEYER accenna infatti, per spiegare la formazione di questo pigmento ad una concorrenza del nucleo cellulare molto alterato, avvicinandosi quindi all'ordine di idee di ROESSLE, MEIROWSKY, v. SZILY e APITZ riguardo alla melanogenesi. Ciò appare tanto più significativo,

250

DISTURBI

METABOLICI

NEL

CERVELLO

E

NEL

MIDOLLO

SPINALE

in quanto si basa non solo su osservazioni circa la ricchezza in rame dell'anello pigmentato corneale di Kayser-Fleischer, ma anche sul fatto che i fermenti contenenti rame hanno un ruolo nel processo di formazione della melanina (letteratura riepilogativa in VOLLAND), e d'altra parte sono note melanosi della pelle in casi di degenerazione epatolenticolare. Siccome infine pare che la vitamina B 1 ( indispensabile per il metabolismo degli idrati di carbonio, abbia una relazione col rame (STEPP, BRENNER), non è forse solo un caso che nella malattia alcoologena di MARCHIAFAVA possano esservi, secondo SEITELBERG e BERNER lesioni della sostanza bianca simili a quelle della degenerazione epatolenticolare, specialmente perché, come è noto, sulla base dell'alcoolismo si sviluppa una ipovitaminosi B X (BUECHNER e altri).

BIBLIOGRAFIA ALBERT E . , 3. Colloquium der Ges. f. physiolog. Chemie 26.¡27. April 1952 in Mosbach-Baden. Springer-Verlag, Berlin-Göttingen-Heidelberg. — APITZ K . , Y i r c h o w s Arch. path. A n a t . 300, 8G, 1937. — BEARN A . G. e H. G. KUNKEL, J. Clin. Invest. 31, 616, 1952. — Folge

7,

147,

BEARN A . G . e H . G. KUNKEL, E r g . inn. Med. u. Kinderheilk.

1956.

—

BEST

F.,

Hdb.

Ophthalmologie

Neue

S C H I C K - B R Ü C K N E R , 6,

642,

1931. — BOGAERT L . VAN, A c t a psychiatr. neurol., K ' h v n . 9, 495, 1934, Zbl. ges. Neurol. 75, 438, 1935. — BOUDIN G. e B . PÉPIN, Presse méd., Paris 243, 1954. — BRENNER W . , Erg. inn. Med. Neue Folge 4, 806, 1953. — BROUWER, Proc. R o y . Soc. Med., London 29, 27, 1936. — BÜCHNER F., Allgemeine Pathologie. U r b a n Schwarzenberg. München-Berlin 1950. — CUMINGS J. N., Brain, London 71/72, 410, 1948-49. —

CUMINGS J. N . , P r o c . R o y . S o c . M e d . , L o n d o n 47, 152, 1 9 5 4 . —

CUMINGS

J. N., Brain, London 74, 10, 1951. — DENNY-BROWN D. e H . PORTER, N. E n g l a n d J. M e d . 245, 917, 1 9 5 1 . — M e d . 17, 205, 1954. —

E A R L C . J., M . J. MOULTON e B . SELVERSTONE, A m e r .

EICKE W .

J., A r c h . P s y c h i a t r .

114, 214,

1942. —

J.

FLEISCHER

B . e W . GERLACH, K l i n . Wschr. I, 255, 1934. — GERLACH W . , Y i r c h o w s A r c h . p a t h . A n a t . 294, 171, 1935. — GLAZEBROOK A . J., Edinburgh Med. J. 52, 82, 1945. — HALLERVORDEN J., c i t a t o d a VOLLAND, physiol. Chem.

190, 72,

1930. —

1947. —

HAUROWITZ F . , H o p p e - S e y l e r ' s

Zschr.

HEILMEYER L., W . KEIDERLING e G. STÜWE,

Kup-

fer und Eisen als körpereigene Wirkstoffe. Fischer, Jena 1941. — HOLMBERG C. G. e C. B . LAURELL, A c t a chem. scand. 2, 550, 1948. — HORNBOSTEL H., Schweiz, med. Wschr. 7, 1954. — JAKOB J. e M. PANCZEL, A c t a med. (Budapest), 3, 341, 1952. Zbl. ges. Neurol. 127, 22, 1954. — KALK H . , Verh. dt. Ges. f. Verdauungs- u. Stoffwechselkrankheiten 17. T a g g . in S t u t t g a r t - C a n n s t a t t u. B a d Mergentheim 48, 1953. — K o NOWALOW N . W . , Z s c h r . N e u r o l . 1 7 1 , 200, 229, 1 9 4 1 . —

KUBITZ A . e M.

STAEMMLER,

Ziegler's Beitr. 60, 76, 1915. — KUIPERS, Med. Diss. Amsterdam, 1932. Dtsch. Zschr. N e r v e n h k . 120, 128, 1932. — MALLORY F . B . , Arch. Int. Med., Chicago 37, 336, 1926. —

MALLORY F. B. e F . PARKER, A m .

PARKER e R . N. NYE,

J. P a t h . 7, 335, 1 9 3 1 . —

J. M e d . R e s . , B o s t o n 42, 4 6 1 ,

1921. —

MALLORY F . B.,

MANDELBROTE B .

M . , M . W . STANIER, R . H . S . THOMPSON e M . N . THRUSTON, B r a i n , L o n d o n 7 1 , 1948. —

MATTHEWS W .

B.,

J. N e u r o l . ,

London

17, 242,

1954. —

MEIROWSKY

F. M.

212, E.,

LA DEGENERAZIONE

EPATOLENXICOLARE

25 1

Über den Ursprung des melanotischen Pigments der Haut und des Auges. Leipzig 1908. — OETTEL H. e S. THADDEA, Zschr. Neurol., Berlin 170, 551, 1940. — OLOFF H., citato da BEST. — PETERS, GERD, Dtsch. Zschr. Nervenhk, 169, 446, 1953. — PORTER H., J. Laborat. Clin. Med., S. Louis 34, 1623, 1949. — PORTER H., Arch. Biochem. 31, 262, 1951. — ROHRSCHNEIDER W., Klin. Mbl. Augenhk. 74, 93, 1925. •— ROHRSCHNEIDER W . e W . GERLACH, K l i n . W s c h r . 13, I , 48, 1934. —

ROHRSCHNEI-

DER W., Ber. Dtsch. Ophthalm. Ges. 49, 60, 1932. — RÖSSLE R., Zschr. Krebsforsch. 2, 291, 1904. — RÖSSLE R., Hdb. spez. Path. Henke-Lubarsch 5, Teil 1, 1930. — SCHECHTER M . M . e C. A . JONES, A r c h . I n t . M e d . , C h i c a g o 91, 541, 1953. —

SCHEIN-

BERG J. H. e D. GITLIN, Science 116, 484, 1952. — SCHMIDT M. B., Erg. allg. Path. 35, 105, 1940. — SEITELBERGER F. e P. BERNER, Virchows Arch. path. Anat. 326, 257> x955- — SIEMERLING E. e H. OLOFF, Dtsch. med. Wschr. 925, 1922. — SPIELMEYER W., Histopathologie des Nervensystems, S. 189, Springer, Berlin 1922. — SPILLANE J. D., J. W. KEYSER e R. A. PARKER, J. Clin. Path., London 5, 16, 1952. — STADLER H., Zschr. Neurol., Berlin 154, 626, 1936. — STADLER H., Zschr. Neurol., Berlin 164, 583, 1939. — STADLER H., Dtsch. med. Wschr. 48, 1325, 1940. — STEGER J., Zbl. ges. Neurol. 128, 338, 1954. — STEPP W., Angew. Chem. 50, 30, 1937. — STENBERG, citato da BEST. — SZILY V., Arch. mikrosk. Anat. 77, 87, 1911. — THIEL R., Klin. Mbl. Augenhk. 93, 194. — TRACHSLER, Spektrographische Untersuchungen am menschlichen Auge. Med. Diss. Basel. 1934. — UZMAN L. L., Amer. J. Med. Sc. 226, 645, 1953. — 1948. —

UZMAN L . L . e D . D E N N Y - B R O W N , A m e r . J. M e d . Sc. 215, 599,

UZMAN L . L . e B . HOOD, A m e r . J. M e d . Sc. 223, 392, 1952. —

VOGT A . ,

Graefes Arch. Ophthalmol. 106, 1921. — VOGT A., Spaltlampenmikroskopie. 2. Aufl. Berlin 1930. — VOGT A., Schweiz, med. Wschr. 11. 73, 1930. Zbl. allg. Path. 48, 348, 1930. —

V O L L A N D W . , Zschr. inn. M e d . , L e i p z i g 634, 1947. —

VOLLAND W . ,

Med.

Mschr. H. 4, 246, 1949. — VOLLAND W., Med. Mschr. 652, 1954. — WERTHEMANN A., Verh. Dtsch. Path. Ges. 26, 187, 1931. —WILSON S. A., Brain, London 34, 295, 1912. —

ZIMDAHL W . T . , I . H Y M A N e E . D . COOK, N e u r o l o g y , M i n e a p o l i s 3, 569,

1953.

In favore del fatto che anche una deficienza di rame può danneggiare il S.N.C., può valere l'osservazione che in agnelli, le cui madri ricevevano una nutrizione povera in rame, è stata osservata un'affezione organica del S.N.C, denominata « enzootic ataxia >> (BENTNETS) O malattia « Swayback » (INNES) e caratterizzata clinicamente da un'atassia progressiva. Questa malattia, secondo SCHERER, appartiene al gruppo delle leucodistrofie, ed ha analogie morfologiche con la sclerosi diffusa degenerativa umana tipo Scholz-Bielschowsky-Henneberg. Anatomopatologicamente si trova una degenerazione simmetrica, d'intensità variabile della sostanza bianca degli emisferi cerebrali. Nei casi più gravi si verifica una colliquazione dei centri semiovali con integrità della corteccia e dei gangli basali; in casi più lievi si ha una demielinizzazione simmetrica diffusa con gliosi fibrillare intensa soprattutto nelle regioni occipitali, mentre le fibrille midollari sottocorticali tendono a rimanere intatte. Frequentemente sono dimostrabili abbondanti prodotti lipoidei catabolici, mentre mancano fenomeni infiammatori. Secondo BRENNER, che si riporta a BENNETS e INNES, vi sono inoltre, nei casi subacuti, fatti di demielinizzazione del midollo spinale (midollo dorsale medio e lombare); nella forma acuta demielinizzazione del corpo calloso, della capsula interna e delle vie motrici del midollo spinale. Somministrando rame durante la gravidanza alle pecore madri, si evita la comparsa di Swayback negli agnelli

252

DISTURBI

METABOLICI

NEL

CERVELLO

E

NEL

MIDOLLO

SPINALE

o almeno la si osserva più raramente ( I N N E S , P A L S S O N e Coli., S C H E R E R ) . Il fatto che questa malattia sia stata osservata elettivamente negli agnelli, potrebbe dipendere dallo specifico metabolismo del rame nella pecora: in tale animale infatti il contenuto in rame del fegato è particolarmente elevato (CUNN I N G H A M , B R E N N E R ) . Inoltre nelle pecore madri di agnelli con Swayback è osservato un contenuto in rame del fegato abnormemente basso ( B R E N N E R ) . Riguardo alle relazioni fra demielinizzazione e deficienza di rame, presume che nella sostanza bianca funga da vettore di ossigeno una combinazione cuproprotidica contrariamente a quanto si verifica nella corteccia (vedi sopra) che è normalmente ricca di citocromo C. D a t a l'ancora completamente oscura eziologia della sclerosi multipla umana da un lato e dall'altro date le osservazioni medicoveterinarie sull'argomento, è stato ripetutamente proposto di fare un tentativo di terapia con rame nelle malattie demielinizzanti umane (ELSTE, HOEGLER, SCHERER). A questo proposito MANDELBROTE e Coli, hanno fra l'altro osservato che somministrando B A L il contenuto in rame del fegato di ratti bianchi viene ridotto, senza che insorga una malattia demielinizzante, ed hanno quindi ammesso con ST. KOERNEYEY, che nelle malattie demielinizzanti u m a n e vi sono dati in favore di uno stato di carenza di rame. HUSZÀK

HOEGLER pensa che nelle lesioni da piombo del sistema nervoso vi sia una sostituzione del rame da parte del piombo e ricorda che la paralisi dei volatili può venir curata con iniezioni di solfato di rame in combinazione con magnesio. D a l punto di vista della patologia umana si deve notare a questo proposito che non solo nella degenerazione epatolenticolare, m a anche nella encefalopatia di Wernicke, spesso su base alcoolica e nell'avvelenamento sperimentale da piombo, si possono avere oltre a distruzione delle guaine mieliniche, proliferazioni vasali intracerebrali, in parte associate a proliferazioni gliali, come dichiara G. PETERS, accennando al grande fabbisogno di zucchero dell'encefalo.

BIBLIOGRAFIA BENNETS H . W . e F . E . CHAPMANN, A u s t r a l . V e t . J. 13, 138, 1 9 3 7 . —

BRENNER

W . , E r g . inn. Med. N e u e F o l g e 4, 806, 1953. — CUNNINGHAM I. J., B i o c h e m . J., L o n d o n 25, 1267, 1931. — ELSTE R . , Multiple Sklerose und Schizophrenie als S y n d r o m bei S p u r e n m a n g e l k r a n k h e i t e n . H i p p o k r a t e s - V e r l a g . M a r q u a r d t Cie., S t u t t g a r t 1951. — HÖGLER F . , A r s med. N r . 9, 557, 1949. — HUSZÄK I., Confinia neurol. (Basel) 10, 104,

1950. —

INNES J. R .

M.,

J. N e u r o l . ,

London

2, 323,

1939. —

KÖRNYEY

ST.,

F o r t s c h r . Neurol. 20, H . 1, 17, 1952. — MANDELBROTE B . M. e COLL., B r a i n , L o n d o n 71, 212, 1948. —

PALSSON P . A . e H . GRIMSSON, E x p e r . B i o l , a n d M e d . 83, 5 1 8 ,

1953.

— PETERS G., Spezielle P a t h o l o g i e d. K r a n k h e i t e n d. zentralen u. peripheren N e r v e n s y s t e m s . T h i e m e , S t u t t g a r t 1951. — SCHERER H . J., Vergleichende P a t h o l o g i e des N e r v e n s y s t e m s der Säugetiere. T h i e m e , L e i p z i g 1944.

SEZIONE

I X

CALCIFICAZIONI INTRACEREBRALI

Le calcificazioni intracerebrali spiccano per la loro varietà e frequenza: le più diverse parti costitutive del tessuto in preda a fenomeni regressivi, o i depositi intercellulari di natura proteica, glicoproteica o lipoidea possono andare incontro ad incrostazioni calcaree, o meglio ferrocalcaree; la positività della reazione istochimica al ferro nella sede delle calcificazioni non è dovuta infatti, contrariamente ad un'opinione sostenuta in passato, ad insudiciamento da parte dei liquidi di fissazione (BUNTING). Secondo esatte analisi chimiche, si tratta di combinazioni di sali minerali, che come la sostanza ossea, contengono fosfato di calcio e carbonato di calcio (BALTHASAR, JERVIS) sotto forma di idrossiapatite, come ha dimostrato BRANDENBERGER spettroradiograficamente in un « calcolo cerebrale ». Si spiega così la possibilità di ossificazione di calcificazioni intracerebrali (BOCHNIK; CH. K R Ü C K E , v . LEHOCZKY). L e c a l c i f i c a z i o n i n o n s o n o s e m p r e

da interpretarsi come patologiche; per esempio, vi sono normalmente, indipendentemente dall'età, depositi di calcio nell'epifisi (ARIETI e altri) e depositi di «pseudocalcio» (SPATZ) O «neurogel» (BOCHNIK), con calcificazione facoltativa, già riscontrati nel pallido del feto e del lattante (SANDRITTER) e presenti anche nel corno di Aminone. La possibilità di calcificazione di cellule nervose è nota da molto tempo. SLAUK e SPATZ hanno osservato fibre nervose pietrificate nell'età infantile. Prodotti di secrezione omogenei di cellule integre (ASCHOFF) O degenerate (M. B . SCHMIDT) sono all'origine dei corpi arenacei nei plessi corioidei, nell'aracnoide, nelle granulazioni del Pacchioni e nella superficie interna della dura. JACOB ha descritto incrostazioni calcaree in corrispondenza delle placche senili e calcificazioni transitorie in focolai recenti di necrosi colliquativa della corteccia cerebrale. Secondo HELLNER in numerosi tumori intracranici le calcificazioni sono più frequenti che non in altre neoplasie. Molto note sono tra l'altro le calcificazioni nei meningiomi (psammomi), nei pinealomi, in vari tipi di gliomi (vedi tumori cerebrali, in questo trattato) in affezioni disontogenetiche sistemiche a screzio blastomatoso, come la sclerosi

254

DISTURBI

METABOLICI

NEL

CERVELLO

E

NEL

MIDOLLO

SPINALE

tuberosa e la malattia di Sturge-Weber. Calcificazioni distrofiche su base infiammatoria possono essere presenti in vecchi ascessi, tubercoli, e nella meningoencefalite brucellare (FALK). Dal 1939 è stata rivolta particolare attenzione all'encefalite granulomatosa calcifica su base toxoplasmosica connatale

(KOCK,

SCHORN e U L E ,

NOETZEL,

MOHR, W E I S S E

e

KRÜCKE

e altri); calcificazioni intracerebrali sono però presenti anche in altre infezioni connatali, per esempio nell'infezione cerebrale da virus citomegalico (DIEZEL,

HAYMAKER

e Coli.,

WYATT

e TRIBBY).

Anche

macroparassiti

Fig. 69. Encefalite granulomatosa calcifica nella toxoplasmosi congenita.

vecchi, p. es. cisticerchi, possono calcificare. Come ha recentemente rilevato JERVIS le calcificazioni vasali non arteriosclerotiche, dell'encefalo, con le quali possono però concomitare anche concrementi calcarei liberi nel tessuto ripetutamente descritti, e che si manifestano come quadro morboso idiopatico (FAHR) , dando luogo sovente a « concrezioni calcaree » molto massive, con predilezione per i centri del sistema extrapiramidale, ricchi di ferro (letteratura riepilogativa fino al 1940 in VOLLAND, comunic a z i o n i p i ù r e c e n t i in B E Y M E , BURGHARDT, ST. K O R N Y E Y e MATTYUS, K U C -

SKO e SEITELBERGER e altri), non sono patogeneticamente univoche: esse sono infatti associate in rari casi alla microcefalia e alla sclerosi diffusa (HALLERVORDEN e altri) e si determinano talvolta sulla base di una paraamiloidosi (GOETZE e KRÜCKE), In altri casi senza paraamiloidosi non è da escludere la compartecipazione della glia alla formazione della

CALCIFICAZIONI INTRACEREBRALI

255

sostanza fondamentale organica fungente da fissatrice di calcio, vista la frequenza di deposizioni calcaree nei gliomi mucoidi (VOLLAND). Le calcificazioni che avvengono sulla base di un aumento patologico del pseudocalcio in numerose lesioni cerebrali endogene e esogene come nella malattia di Hallervorden-Spatz, nelle lesioni cerebrali anossiemiche (BOCHNIK), p. es. da intossicazione con CO (HERZOG), nell'idiozia mongoloide (OSTERTAG), nell'ipo- e atireosi (LOTMAR, BOCHNIK), nella malaria e nell'encefalite epidemica (DURCK), sono da interpretare con ALTSCHUL e

Fig. 70. Masse dense di calcio con capillari calcificati a mo' di stalattite nella regione marginale nella malattia di Fahr. Colorazione all'ematoss.-eosina.

SCHARANKOW come una reazione tessutale relativamente aspecifica, nel senso di una calcificazione distrofica. Vi sono però alcuni dati che prospettano la possibilità, per l'interpretazione patogenetica di certe calcificazioni intracerebrali, dell'intervento di disturbi generalizzati del metabolismo calcico. NOETZEL e Coli, riportano infatti calcificazioni nello strato dei granuli del cervelletto in casi di intossicazioni croniche da sublimato. Circa la possibilità nota in patologia di calcificazioni nell'ipocloremia

(HATANO, PÉREZ-CASTRO, VOLLAND) è d e g n o di n o t a il f a t t o c h e

STAEMMLER ha osservato in un uomo, morto per ulcera duodenale dopo resezione gastrica calcificazioni simmetriche nel pallido, nel corno di Aminone e nel cervelletto. L'aumento del pseudocalcio, descritto talora nel morbo di Addison, potrebbe anche avere una relazione con l'ipocloremia

256

DISTURBI METABOLICI

NEL CERVELLO

E N E L MIDOLLO

SPINALE

( V O L L A N D ) . LOWENTHAL, B U R G H A R D T e altri discussero la possibilità di rapporti fra la « malattia di Fahr » ed un difetto funzionale delle paratiroidi.

BIBLIOGRAFIA

ALTSCHUL R . , V i r c h o w s A r c h . p a t h . A n a t . 298, 461, 1937. — ARIETI S., J . n e u r o p a t h . B a l t i m o r e 13, 482. 1954. — ASCHOFF L., E r g . allg. P a t h . 8, 561, 1902. — BALTHASAR K . , Zschr. N e u r o l . B e r l i n 73, 728, 1934. — BEYME F . , Schweiz. A r c h . N e u r o l . 56, 1945/46. — BOCHNIK H . J . , A r c h . N e u r o l . P s y c h i a t r . , Chicago 184, 201. 1950. — BOCHNIK H . J . , D t s c h . Zschr. N e r v e n h k . 169, 358, 1953. — BRANDENBERGER E . e H . R . SCHINZ, Schweiz, m e d . W s c h r . 74, 1275, 1299, 1944. — BUNTING H . , A r c h . P a t h . Chicago 52, 458, 1951. — BURGHARDT E . , W i e n . Zschr. i n n . Med. 52, 1953. — DIEZEL P . B., V i r c h o w s A r c h . p a t h . A n a t . 325, 109, 1954. — DÜRCK H . , Z s c h r . N e u r o l . , Berlin 7 2 , 1 7 5 , 1 9 2 1 . — ENDERS A. e H . NOETZEL, Arch, e x p e r . P a t h . P l i a r m a k . 22 5 . 346, 1955- — FAHR TH., Zbl. allg. P a t h . 50, 129, 1930. — FALCK J . , F o r t s c h r . R ö n g e n s t r . 8 1 , 9 1 , 1 9 5 4 . — GÖTZE W . e W . K R Ü C K E , S. E i w e i s s s t o f f w e c h s e l . —

HAL-

LERVÖRDEN J . , A r c h . N e u r o l . P s y c h i a t r . Chicago 184, 579, 1950. — HATANO, Ziegler's B e i t r . 102, 316, 1939. — HAYMAKER W . e COLL., J . N e u r o p a t h . , B a l t i m o r e 13, 562, I 954- — HELLNER H . , B r u n s ' Beitr. klin. Chir. 164, 605, 1936. — HELLNER H . , R ö n t genpraxis, Leipzig 14, 1, 1942. — HELLNER H . , D t s c h . m e d . W s c h r . 213, 1947. — HERZOG G., Med. Ges. Leipzig 1919. M ü n c h , m e d . W s c h r . , 1920. — JACOB H . , Zschr. Neurol., Berlin 172, 721, 1941. — JACOB H . , Zschr. Neurol., Berlin 174, 513, 1942. — JACOB H . , A r c h . N e u r o l . P s y c h i a t r . , Chicago 186, 327, 1951. — JERVIS G. A., J . N e u r o p a t h . , B a l t i m o r e 13, 318, 1954. — KOCH F . , J . SCHORN e G. ULE, D t s c h . Zschr. N e r v e n h k . 166, 315, 1951. — KRÜCKE CH., A r c h . P s y c h i a t r . 111, 233, 1940. — K u c SKO L. e F . SEITELBERGER, W i e n . Zschr. N e r v e n h k . 5, 228, 1952. — LEHOCZKY T. v., Virchows A r c h . p a t h . A n a t . 265, 366, 1927. — LOEWENTHAL, J . beige n e u r o l . p s y c h i a t r . 48, 613, 1948. — LOTMAR F . , Zschr. Neurol., Berlin 146, 1, 1933. — MÖHR W . , T o x o p l a s m o s e . I n H d b . i n n . Med. I/2, 730, 1952. — NOETZEL H . , Zbl. ges. N e u r o l . 121, i , 1952. —

NOETZEL H . , Z i e g l e r ' s B e i t r .

115, 226, 1955. —

PÉREZ-CASTRO

Ziegler's B e i t r . 99, 107, 1937. — SANDRITTER W . , D t s c h . Zschr. N e r v e n h k . 481, 1950. —

SCHARANKOW, Z b l . g e s . N e u r o l . 9 7 , 9 , 1 9 4 0 . —

SCHMIDT M . B . ,

E.,

166, Hdb.

Allgem. P a t h . K r e h l - M a r c h a n d 2, 215, 1921. — SLAUK e H . SPATZ, Zbl. ges. N e u r o l . 31, 400,

1922. —

SPATZ H . ,

Münch,

med.

Wschr.

1441,

1921. —

STAEMMLER

M.,

Ziegler's B e i t r . 71, 503, 1923. — VOLLAND W . , V i r c h o w s A r c h . p a t h . A n a t . 307, 85, 1940. — VOLLAND W . , A r c h . P s y c h i a t r . 111, 5, 1940. — VOLLAND W . , M e d . Mschr. 351, 1948. — WEISSE K . e W . KRÜCKE, Z s c h r . K i n d e r h k . 72, 597, 1953. —

J . P . e W . W . TRIBBY, A r c h . P a t h . , Chicago 53, 103, 1952.

WYATT

SEZIONE

X

PIGMENTI EMOGLOBINICI

Ai pigmenti emoglobìnici appartiene l'ematoidina, di colore verdegiallastro fino al marrone, d'aspetto granuloso o cristallino, identica alla bilirubina (HEILMEYER, WRIGHT). Essa, come l'emosiderina, viene riscontrata nei vari organi e nel S.N.C, pochi giorni dopo un focolaio di emolisi. Di natura emoglobinica è anche il pigmento malarico che condiziona talora, macroscopicamente, una colorazione nerogrigiastra, della corteccia cerebrale. Esso si può mettere in evidenza istologicamente negli eritrociti intracapillari e nelle cellule mesenchimali a potere granulopessico. A l contrario del pigmento antracotico, esso viene distrutto dall'acido solforico concentrato (LICHTENSTEIN). Benché non dia alcuna reazione istochimica del ferro, esso possiede, secondo DEVINE e FULTON, FISCHER e REICHENOW, come pure HEILMEYER carattere di ematina. Proviene dalla trasformazione dell'emoglobina contenuta negli eritrociti dipendente dai processi metabolici dei plasmodi malarici. In questo capitolo menzioniamo le porfirie che sono, come è noto, in relazione col metabolismo dell'emoglobina; dato che nella porfiria acuta sono state descritte non solo polineuriti, ma anche lesioni delle corna anteriori del midollo spinale con sindromi cliniche di tipo poliomielitico, e talora manifestazioni larvate di mielosi funicolare (BING). Secondo HEILMEYER nella porfiria si sviluppa a volte una paralisi di LANDRY, ad esito letale con manifestazioni di paralisi bulbare. Molto più frequente e praticamente più importante è l'imbibizione di cellule nervose e gliali da parte di pigmento biliare in casi di incompatibilità di gruppo sanguigno (fattore Rh, eventualmente A, B e O, f a t t o r e C, SPIELMANN,

WOLFF,

D I GUARDO,

FLAUTO e GULI').

Quest'ul-

tima è causa dell'ittero grave del neonato o ittero nucleare (SCHMORL), in cui già macroscopicamente il caudato, il nucleo lenticolare, il corpo di Luys, il dentato, il talamo, i corpi mammillari, le olive, i nuclei dei nervi cranici, la regione del corno di Ammone, le corna anteriori e posteriori del midollo spinale sono di colorito itterico. Attualmente viene discussa la presenza di un ittero nucleare senza incompatibilità di gruppo sanguigno. Si dovrebbe trattare, in tali casi, di una affezione ereditaria recessiva (CRIGLER e Coli. 1952, EWERBECK 1955). Dal punto di vista della patogenesi formale si tratta di una abnorme permeabilità della barriera ema-

17

—

KAUFMANN

III,

p.

I

258

DISTURBI

METABOLICI

NEL

CERVELLO

E NEL MIDOLLO

SPINALE

to-encefalica ed emato-midollare per la bilirubina, nell'ambito di disturbi anossiemici del parenchima nervoso centrale, in forma di affezioni gravi, ischemiche e omogeneizzanti, e di rammollimenti completi e incompleti (JACOB). L a causa di tale anossia è ancora oggetto di discussione. Mentre PENTSCHEW pensa, in via ipotetica, a una ipossia da deficienza enzimatica, anche l'anemia emolitica, nota nell'eritroblastosi fetale, può forse giocare un ruolo causale nella deficienza di ossigeno (cfr. KÙSTER e KRINGS). Si potrebbe infine prendere in considerazione nel quadro morboso in questione, un'asfissia fetale nel senso di Mellinghoff e Randerath, probabilmente dovuta ad edema della placenta, già prospettata da SCHRIDDE. Quando l'ittero nucleare non conduce a morte, residuano lesioni nervose centrali di grado variabile, come coreoatetosi, atassia, rigidità, spasmi, debilità

o idiozia

( B U R G H A R D T e SCHLEUSSING, GLANZMANN, R .

PETERS

e altri). PENTSCHEW ha separato questi casi dal gruppo della malattia di Little inquadrandoli come encefalopathia posticterica infantum. Siccome, allo stato attuale delle ricerche, l'emocromatosi non rappresenta una malattia emolitica, non è più il caso di ritenere pigmento emoglobinico l'emofuscina, negativa alle reazioni del ferro, che possiamo reperire nel mesenchima e nella glia dell'encefalo. Del resto, secondo WARREN e DRAKE, la messa in evidenza di questo pigmento con la fucsina basica non è sufficientemente specifica da permettere di separarlo nettamente dal « pigmento da usura » (lipofuscina).

BIBLIOGRAFIA BING R., Lehrb. d. Nervenkrankheiten Schwabe, Basel 1952. — BURGHARD E . e H . SCHLEUSSING, K l i n . W s c h r . 1 5 2 6 , 1 9 3 3 . — CRIGLER J . F . j r . e C O L L . , P e d i a t r i c s , N. Y .

10, 1 6 9 , 1 9 5 2 . —

15, 1941. —

D E V I N E J. e J. D . FULTON, A n n . T r o p . M e d . , L i v e r p o o l 35,

D E V I N E J . e J . D . F U L T O N , A n n . T r o p . M e d . , L i v e r p o o l 36, 1 6 7 ,

GUARDO G . ,

Di

—

EWERBECK H., Leberkrankheiten im Kindesalter. Erg. inn. Med. N. F . 6, 466,

1955. —

FLAUTO

U.,

GULI'

E., Boll.

Soc. It.

Patol.,

7, 1 2 0 ,

1942.

—

FISCHER L . e E . R E I C H E N O W , M a l a r i a . I n H d b . i n n . M e d .

1961-62.

Mohr-Staehelin

1/2. Infektionskrankh. S. 438, 1952. — GLANZMANN E . , Rommiger Lehrb. d. Kinderheilk. Springer, Berlin-Göttingen-Heidelberg 1950. — HEILMEYER L., Medizinische Spektrophotometrie. Fischer, Jena 1933. — HEILMEYER L., Lehr. d. spez. path. Physiologie. Fischer, Jena, 1942. — JACOB H . , Arch. Psychiatr. 180, 1, 1948. — K Ü S T E R F . e H . KRINGS, Z s c h r . K i n d e r h k . 67, 503, 1950. —

LICHTENSTEIN B .

W.,

T e x t b o o k of Neuropathology. Saunders, Philadelphia-London 1949. — MELLINGHOFF H . e E . RANDERATH, Zschr. Geburtsh., S t u t t g a r t 122, 178, 1941. — PENTSCHEW A . , Arch. Psychiatr. 180, 118, 1948. — PENTSCHEW A., Nervenarzt, Berlin 20, 220, 1949. — PETERS R . , Ziegler's Beitr. 92, 531. — SCHMORL G., Verh. Dtsch. P a t h . G e s . 1 5 , 109, 1 9 0 4 . —

SCHRIDDE H . , M ü n c h , m e d . W s c h r . 398, 1 9 1 0 . —

SPIELMANN

W . , K l i n . Wschr. 13, 1951. — WARREN S. e W . L . DRAKE, Amer. J. P a t h . 27, 573, 1951. — WOLFF J., Arch. G y n ä k . 178, 347, 1950. — WRIGHT G. P., Introduction to pathology. Longmans Green and Co., London-New Y o r k - T o r o n t o 1950.

SEZIONE

XI

MALATTIE DA CARENZE VITAMINICHE

Anche le malattie da carenza di vitamine giocano un ruolo importante nell'ambito delle alterazioni metaboliche del S.N.C. Un'eccessiva schematizzazione su questo argomento sarebbe un errore: infatti, a prescindere dal fatto che, specie in patologia umana, al contrario che nelle condizioni più chiare dell'esperimento su animali, in caso di deficienza o di difetti alimentari si possono sovrapporre più vitaminosi o ipovitaminosi, vi sono strette interrelazioni fra le singole vitamine. Questo vale non soltanto per i fattori del complesso B . L a mancanza di vitamina B X (aneurina o fattore antiberi-beri) può causare, oltre ad una polineurite, l'encefalopatia tipo WERNICKE. Per conseguenza, secondo LICHTENSTEIN, questa vitamina possiede tanto proprietà antiangiodegenerative che proprietà antineuritiche. Siccome la somministrazione di alcool aumenta il consumo di vitamina B J (HENNING e altri), si spiegano i sintomi da carenza di vitamina B X , provocati da abuso di alcool. Vi sono anche osservazioni di miglioramento della mielosi funicolare dopo trattamento con vitamina B X (HENNING). Quest'ultima affezione del midollo spinale non è affatto esclusiva, come è noto, dell'anemia perniciosa, condizionata da carenza di vitamina B 1 3 , ma anche in altre malattie carenziali, come l'edema da fame e la pellagra. Come causa essenziale della pellagra si deve considerare una carenza di vitamina B 2 . Reperti caratteristici nel S.N.C, dei pellagrosi sono inoltre costituiti da alterazioni delle cellule nervose del tipo della cosiddetta irritazione primaria o degenerazione retrograda, che si osservano nell'ambito della corteccia motoria e nelle corna anteriori del midollo spinale (PETERS, SCHERER e altri). Questa alterazione cellulare, come è noto dall'epoca di ALZHEIMER, indica un danno del neurite, ed è presente fra l'altro anche nel beri-beri (PETERS). In riferimento ai reperti neuropatologici riscontrabili nelle porfirie, già discussi più sopra (vedi pigmenti emoglobinici) è importante notare la comparsa di porfinuria nella pellagra (HENNING) . In rapporto alla nota porfiria da piombo, menzioniamo anche le interrelazioni fra gli effetti del piombo e quelli del rame prese in esame da HÒGLER, nei loro

2ÖO

DISTURBI

METABOLICI

NEL

CERVELLO

E

NEL

MIDOLLO

SPINALE

rapporti con affezioni del sistema nervoso (cfr. metabolismo del rame). ALBERT ha discusso le relazioni fra carenza di vitamina B 6 e alterazioni nervose centrali. Poiché la vitamina A è apparentemente indispensabile per la rigenerazione della porpora oculare, l'importanza di questa vitamina per la funzione della retina è ovvia. PETERS ricorda inoltre la presenza di mielosi funicolari nell'ergotismo, il terreno delle quali è forse preparato dall'alcoolismo e dalla deficienza di vitamina A. Siccome la carenza di vitamina C e del suo attivatore, la vitamina P, e la carenza della vitamina K causano delle diatesi emorragiche, è stata presa in considerazione la mancanza di queste vitamine in certe emorragie spontanee del S.N.C, e delle meningi. SALOMONSEN e WILLI hanno sottolineato l'importanza della deficienza della vitamina K per la genesi di certe emorragie cerebrali non traumatiche del periodo neonatale (cfr. anche VOLLAND, 1952). Secondo PETERS, la deficienza di vitamina C può avere per conseguenza, oltre ad emorragie epidurali, sottodurali e subaracnoidee, una porpora cerebrale, di preferenza nel cervelletto e nel tronco dell'encefalo. La questione dell'alterazione del S.N.C, umano da deficienza di vitamina E è secondo HICKS e WARREN, ancora oggetto di discussione. EINARSON e KROGH hanno osservato con esperimenti di deficienza cronica di vitamina E nei ratti oltre ad una cromofobia di alto grado delle cellule nervose e atrofie cellulari irreversibili, un pigmento intracellulare fluorescente con le proprietà del ceroide. Non discutiamo qui più dettagliatamente la presenza di sostanza cerea nella muscolatura nella distrofia muscolare, limitandoci a rimandare su questo argomento il lettore a PAPPENHEIMER.

BIBLIOGRAFIA ALBERT E . , W e c h s e l w i r k u n g zwischen Gehirn und Leber. 3. Colloquium der Ges. f. physiolog. Chemie. Springer. Berlin-Göttingen-Heidelberg (1952). — EINARSON L . e E . KROGH, J. Neurol., L o n d o n N . S. 18, 1, 1955. — HENNING N., L e h r b . d. spez. Pathologischen Physiologie v o n L . Heilmeyer. Fischer, Jena 1942. — HICKS S. P . e S. WARREN, Introduction to N e u r o p a t h o l o g y . N e w Y o r k - T o r o n t o - L o n d o n 1950. —

HÖGLER

F., Ars med.

N r . 9, 5 5 7 ,

1949. —

LICHTENSTEIN

B. W.,

A

Textbook

of

N e u r o p a t h o l o g y . Saunders &• Co., Philadelphia-London 1949. — PAPPENHEIMER A . W . , A m e r . J. P a t h . 18, 169, 1942. — PETERS G., Spez. Pathologie d. K r a n k h e i t e n d. zentralen u. peripheren N e r v e n s y s t e m s . Thieme, S t u t t g a r t 1951. — SALOMONSEN, A c t a paediatr. Scand. 24, 442, 1939. — VOLLAND W . , Dtsch. Zschr. N e r v e n h k . 168, 418, 1952. — WILLI H . , E r g . inn. Med., Neue Folge 2, 527, 1951.

P A R T E QUARTA

LE MALATTIE INFIAMMATORIE DEL SISTEMA NERVOSO CENTRALE (Prof. Dr.

G E R D PETERS,

Bonn)

Le malattie infiammatorie dell'encefalo vengono chiamate encefaliti, quelle del midollo spinale mieliti. Nella maggior parte dei casi, sono alterati tanto il midollo spinale, che l'encefalo. Parliamo quindi di encefalomielite. Partecipano inoltre sempre al processo, benché in varia misura, le leptomeningi, anche se il processo patologico si sviluppa, primitivamente ed essenzialmente, nell'encefalo e nel midollo spinale. L'affezione meningea può essere rappresentata inoltre da un processo fugace, dimostrabile ad esempio nei primi stadi della paralisi spinale infantile, ma che in fasi ulteriori della malattia è molto ridotto. L a compartecipazione delle leptomeningi si estrinseca clinicamente solo in modo lieve e fugace. Quando i sintomi infiammatori a carico delle leptomeningi sono assai lievi e secondari, e di effetto assai modesto nel complesso della sindrome clinica si parla di encefalomeningiti o di encefalomielomeningiti. Accanto a queste vi sono però anche malattie infiammatorie che si sviluppano primariamente e prevalentemente nelle meningi (cfr. il capitolo di W E P L E R ) , e nelle quali il cervello o il midollo spinale vengono colpiti in via secondaria. Si parla in questi casi di meningoencefaliti o di meningoencefalomieliti. Essenzialmente nel sistema nervoso centrale solo i germi patogeni o le loro tossine esercitano uno stimolo locale e scatenante una encefalite, una mielite, o un'encefalomielite primaria. Il cervello e il midollo spinale sono protetti contro le tossine non batteriche da un dispositivo particolare, precisamente dalla barriera ematoencefalica, a differenza del sistema nervoso periferico e degli altri organi del corpo; cosicché tali tossine giocano solo un ruolo secondario come stimolo locale provocante una infiammazione del S.N.C. Come negli altri organi, anche negli organi nervosi centrali l'infiammazione si manifesta essenzialmente con reazioni del tessuto connettivo vascolare. Esse consistono in disturbi d'irrorazione, aumento della permeabilità delle pareti vasali per elementi liquidi e solidi del sangue, in proliferazione cellulare e fibrillare del connettivo vasale. Nell'encefalo e nel midollo spinale si aggiungono reazioni gliali, particolarmente della microglia (cellule a bastoncello). Quest'ultima viene considerata infatti come derivato mesodermico (cfr. pag. 183).

264

LE

MALATTIE

INFIAMMATORIE

DEL

SISTEMA

NERVOSO

CENTRALE

Reazioni infiammatorie vengono anche osservate tanto come conseguenza di un primitivo danno tessutale, p. es. una lesione traumatica, un rammollimento, un'atrofia sistemica o un tumore dell'encefalo, quanto come conseguenza di una penetrazione di agenti nocivi nel S.N.C., p. es. di un germe patogeno, delle sue tossine, e occasionalmente anche di una tossina non batterica. Nei primi casi, la reazione infiammatoria è un fenomeno secondario. In ordine di tempo, essa segue il danno a carico del tessuto (« infiammazione secondaria »). La reazione infiammatoria rappresenta soltanto un sintomo del processo, che si volge nel S.N.C., e per questo si parla con SPIELMEYER di « infiammazione sintomatica ». Siccome in tali casi la reazione infiammatoria tessutale rientra tra i processi di riassorbimento che conseguono alla necrosi del tessuto, ASCHOFF ha scelto il termine di « infiammazione da riassorbimento ». L a reazione infiammatoria che segue la penetrazione di un agente nocivo è invece da considerarsi nel senso di una infiammazione difensiva (ASCHOFF). Solo in questi ultimi casi, in cui le reazioni infiammatorie rappresentano le prime alterazioni rilevabili

nel

tessuto,

parliamo

con

NISSL,

SPIELMEYER,

SPATZ

e

altri

di encefaliti o rispettivamente di encefalomieliti. Anche con la penetrazione di germi patogeni o delle loro tossine in quantità variabile si produce un danno o una necrosi del tessuto, come mostreremo nel caso della malattia di Heine-Medin o delle encefalomieliti demielinizzanti. Il danno a carico del tessuto però è secondario o coordinato. In questi processi non vi è alcuna proporzione fra il danno del tessuto e l'intensità delle reazioni del tessuto di sostegno mesenchimale o gliale. L a reazione infiammatoria si estende infatti molto al di là della zona di necrosi del tessuto, frequentemente circoscritta, come dimostreremo fra l'altro con l'esempio della malattia di Heine-Medin e dell'encefalite epidemica. Anche nella sclerosi multipla, nella quale la demielinizzazione è un fenomeno principale nel quadro tessutale, si trovano, sempre, se si esaminano casi recenti, reazioni infiammatorie anche al di fuori dei focolai di necrosi tessutale e nelle leptomeningi. Inoltre non deve essere trascurato il fatto che l'intensità e la qualità delle reazioni infiammatorie dipende dalla quantità e dalla qualità dell'agente nocivo, dalla reattività dell'organismo e dell'organo, come pure dall'età del processo e dall'individuo colpito. Se si osservano preparati di sclerosi multipla in fase di remissione clinica o a scarsa progressività, oppure di una paralisi progressiva, gli infiltrati perivascolari, linfocitari e plasmacellulari, possono essere di così lieve entità che senza la conoscenza delle reazioni infiammatorie, degli stadi recenti ed acuti della malattia non si potrebbe fare la diagnosi di una encefalite o di una encefalomielite primaria. È «il quadro morfologico di sviluppo» (BÜCHNER), cioè lo sviluppo lineare nel tempo delle alterazioni del tessuto dai primi inizi fino alla fase finale del processo patologico, che può chiarire la natura di queste malattie, e non il quadro statico delle alterazioni, quale si ha alla morte dell'individuo.

LE

MALATTIE

INFIAMMATORIE

DEL

SISTEMA

NERVOSO

CENTRALE

265

Lo studio dello sviluppo lineare delle alterazioni nel tempo, nelle varie encefaliti ed encefalomieliti mostra che la qualità delle reazioni infiammatorie non può essere determinante per la classificazione delle encefaliti o delle encefalomieliti. Quando si parla, secondo le alterazioni che prevalgono nel tessuto, di una encefalite o di una encefalomielite sierosa, siero-emorragica, purulenta o linfocitaria, non si fa che etichettare un quadro presentato da una casuale osservazione momentanea. L'esame dinamico delle alterazioni dimostra che nella pluralità delle encefaliti vengono percorse le varie tappe della reazione infiammatoria, così p. es. nella malattia di Heine-Medin, nella encefalite a focolai metastatica e nelle encefalomieliti parainfettive. Va aggiunto che noi riscontriamo non di rado, nello stesso caso di encefalite o di encefalomielite, reazioni infiammatorie differenti l'una dall'altra. Basti pensare alla concomitanza, nella sclerosi multipla, di focolai recenti con focolai antichi, con le loro reazioni infiammatorie del t u t t o diverse. Nell'encefalite metastatica riscontriamo, nello stesso encefalo, focolai leucocitari puri in forma di piccolissimi ascessi, focolai gliali leucocitari, gliolinfocitari e anche focolai puramente gliali. Dalla qualità della reazione infiammatoria in particolare non si può dedurre alcun indice sul tipo del danno o sulla n a t u r a dell'agente patogeno. Non esiste ad eccezione dei granulomi tubercolare e sifilitico una reazione infiammatoria specifica per un determinato agente. Ad una classificazione delle encefaliti o delle encefalomieliti secondo la loro eziologia, che, per ragioni didattiche mi pare essere la migliore e della quale quindi mi servirò, si frappone naturalmente la difficoltà, che in una serie di encefaliti o encefalomieliti l'agente è ancora tutt'oggi sconosciuto e anche biologicamente non è stato ancora evidenziato. Ciò vale per la encefalite epidemica, per le panencefaliti spesso manifestatesi negli ultimi anni (PETTE, DÒRING), per la leucoencefalite subacuta sclerosante (VAN BOGAERT), e, in particolar modo, anche per il gruppo delle encefalomieliti demielinizzanti. Non è lecito trarre illazioni eziologiche, solo per l'analogia delle reazioni tessutali, che queste malattie presentano con processi morbosi che si può dimostrare essere provocati da un agente o da una tossina. L'analogia delle alterazioni istologiche non basta a deporre in favore di una identità o di un'analogia di meccanismo patogenetico e, in particolar modo, per l'identità e l'analogia dell'agente causale. Noi sappiamo, da un lato, che lo stesso agente (p. es. la spirocheta pallida), provoca alterazioni e reazioni tessutali topograficamente e qualitativamente diverse e, dall'altro, che agenti diversi inducono reazioni istologiche univoche. Per quanto riguarda la n a t u r a dell'agente eziologico, noi dobbiamo basarci, oltre che sulle alterazioni morfopatologiche che si riferiscono ad una encefalite o encefalomielite primitiva, sul decorso clinico, che depone in favore di una malattia infettiva, sul carattere di endemicità o epidemi-

266

LE MALATTIE

INFIAMMATORIE

D E L SISTEMA

NERVOSO

CENTRALE

cità della forma e sui tests sierologici. Questi ultimi, in una gran parte delle malattie classificate tra le encefaliti virali, testimoniano in favore di un agente eziologico proprio. Ancora incerta è fino ad oggi l'eziologia delle encefaliti demielinizzanti. In base al quadro morfopatologico possono però considerarsi come encefaliti o encefalomieliti.

SEZIONE

I

LA SIFILIDE DEL SISTEMA NERVOSO CENTRALE

Nella sifilide, le alterazioni istologiche vengono provocate dall'invasione, per via ematica, delle leptomeningi cerebro-midollari e dello stesso sistema nervoso centrale da parte dell'agente. Già nello stadio secondario della sifilide, nella fase quindi, della diffusione dell'agente nell'organismo, dal focolaio primario, si possono osservare manifestazioni cliniche di una meningite (catarro meningeo), per lo più lieve e transitoria. La reazione meningea è costituita da essudati sierosi e da infiltrati linfocitari e plasmacellulari nelle maglie dello spazio sottoaracnoideo. Solo raramente si giunge in questa fase precoce, alla formazione di granulomi specifici (gomme). Le leptomeningi sono compromesse soprattutto alla base dell'encefalo. A differenza di quelle purulente e della meningite tubercolare, la meningite sifilitica è in genere benigna. Di maggior interesse clinico sono le complicanze nevrassiali che si manifestano nello stadio terziario, in un divario da 3 fino a 20 anni dall'affezione primaria. Le alterazioni e le reazioni tessutali, nello stadio terziario della sifilide, hanno nel sistema nervoso centrale localizzazione varia. Talora, il processo morboso è più accentuato nelle leptomeningi cerebrali, specialmente alla base cerebrale, e può diffondersi ai vasi e ai nervi cranici decorrenti nello spazio subaracnoideo. Il processo morboso procede secondariamente verso il sistema nervoso centrale, seguendo i vasi irradiantisi nell'encefalo dallo spazio subaracnoideo. Si ha, in tali casi, la meningoencefalite sifilitica. In altri casi, si osservano prevalentemente reazioni tessutali e alterazioni nello stesso encefalo, essenzialmente circoscritte alle parti grigie (corteccia cerebrale e nuclei della base). Le alterazioni meningee, sempre presenti, sono per lo più modeste e non si manifestano clinicamente, a differenza che nella meningoencefalite sifilitica. In quest'ultimo processo si tratta di una encefalomeningite sifilitica, la paralisi progressiva. Vi è infine ancora una 3® forma, la tabes dorsalis, nella quale le alterazioni fondamentali si hanno alle radici posteriori e

268

LE MALATTIE INFIAMMATORIE

DEL SISTEMA

NERVOSO

CENTRALE

cordoni posteriori del midollo spinale. L a diversa localizzazione delle alterazioni tessutali nel sistema nervoso centrale nello stadio terziario della sifìlide, provoca naturalmente anche sintomi clinici diversi e a volte assai caratteristici. La distinzione delle complicazioni tardive nevrassiali in meningoencefalite sifilitica, paralisi progressiva e tabe dorsale è perciò giustificata dai dati anatomo-patologici e clinici. Senza dubbio vi sono quadri di combinazione e misti dei tre processi.

CAPITOLO

I

LA MENINGOENCEFALITE SIFILITICA La meningoencefalite sifilitica (Lue cerebrospinale in senso stretto (SPATZ)), si riconosce macroscopicamente per l'ispessimento tendineo bianco-grigiastro delle leptomeningi cerebrali. Le alterazioni più evidenti si osservano alla base cerebrale (vedi fig. 71), nello spazio tra chiasma ottico e corpi mammillari, in prossimità delle scissure laterali (scissura di Silvio) e nel distretto tra cervelletto e midollo allungato (cisterna cerebellomedullaris). Per l'ispessimento leptomeningeo, non sono più visibili, i vasi decorrenti nello spazio sottoaracnoideo, e il p a v i m e n t o del 3 0 ventricolo (tuber cinereum). I nervi cranici sono per ampi tratti tenacemente aderenti o saldati alle leptomeningi ispessite. Le stesse alterazioni, nelle leptomeningi del midollo spinale, sono più pronunciate sulla superficie dorsale dell'organo. A occhio nudo si osserva un ispessimento biancotendineo a placche delle meningi, mentre, sulla faccia anteriore del midollo spinale, le leptomeningi possono essere esili e trasparenti (SINGEISEN). L ' a m p i o spazio subaracnoideo del midollo spinale offre posto sufficiente per lo sviluppo del «tessuto sclerotico», così che, per lo più, non deriva alcuna compressione midollare dalla modificazione delle leptomeningi. L a ricerca istologica dimostra essenzialmente un notevole aumento del connettivo meningeo. Gli esili foglietti leptomeningei, che, normalmente, lasciano riconoscere tra di loro lo spazio subaracnoideo, sono in diversi punti obliterati in una v a s t a massa connettivale. Si riscontrano sempre infiltrati linfocitari e plasmacellulari, variabili per intensità. L a leptomeningite cronica può, come ogni meningite basale, portare talora ad obliterazione delle aperture che uniscono gli spazi liquorali interni ed esterni (Foramina L u s c h k a e e Foramen Magendii). L a conseguenza è un idrocefalo interno occluso. Per il diffondersi del processo infettivo dalle meningi negli

LA S I F I L I D E

DEL SISTEMA NERVOSO

CENTRALE

2Óg

spazi liquorali interni — evenienza quasi costante in t u t t e le forme di meningite — si giunge ad un'ependimitis granularis (GIORDANO A.). E s s a è l'esito di una caduta parcellare dell'ependima con proliferazione della glia sottoependimale. In sede sottoependimale si riscontrano sempre anche infiltrati perivascolari con linfociti e occasionalmente anche plasmacellule. L'obliterazione dell'acquedotto, da proliferazione gliale sottoependimale, è, nella leptomeningite cronica sifilitica, estremamente rara. Si t r o v a sempre anche una diffusione della reazione infiammatoria all'encefalo, lungo i vasi

Fig.

7i-

Meningoencefalite sifilitica. In a ispessimento e i n t o r b i d a m e n t o l e p t o m e n i n g c o alla base cerebrale. D a G. PETERS: Spezielle Pathologie der K r a n k h e i t e n des zentralen und peripheren Nervensystems. Thieme, Stuttgart 1951.

che dallo spazio subaracnoideo penetrano nella corteccia cerebrale. Questo f a t t o rappresenta un carattere differenziale, nel tipo di distribuzione delle reazioni infiammatorie intracerebrali, con la paralisi progressiva, nella quale sono prevalentemente infiltrati da linfociti e plasmacellule solo capillari e arteriole della corteccia cerebrale. I sintomi integranti essenzialmente la sindrome clinica della meningoencefalite sifilitica (sintomi a focolaio, manifestazioni irritative e paralitiche dei nervi cranici) vengono determinati dal diffondersi del processo morboso ai vasi e ai nervi decorrenti nello spazio sottoaracnoideo. R i g u a r d o le alterazioni vascolari rimando al capitolo di STAEMMLER (Voi. I parte I pagg. 384 e 463). Come conseguenza della riduzione o della obliterazione

27O

LE

MALATTIE

INFIAMMATORIE

DEL

SISTEMA

NERVOSO

CENTRALE

del lume delle arterie si hanno rammollimenti cerebrali completi e, raramente, anche incompleti, che costituiscono il substrato anatomico delle manifestazioni deficitarie a focolaio (monoparesi, emiparesi, disturbi nell'uso degli arti). Nei nervi cranici e spinali decorrenti nello spazio subaracnoideo si trovano infiltrati perivascolari di linfociti e plasmacellule e, molto raramente, anche granulomi specifici. Nei nervi come conseguenza della reazione infiammatoria, si hanno alterazioni degenerative delle guaine midollari e dei cilindrassi. Rientra oggi tra le rarità, la forma gommosa della meningoencefalite sifilitica. Tale forma, osservata più frequentemente tempo addietro, prima dell'istituirsi dell'efficace trattamento precoce della sifìlide, era caratterizzata dallo sviluppo del tessuto specifico di granulazione, piano, a chiazze o nodulare. I granulomi, che sono già riconoscibili a occhio nudo, sono di colorito giallo-biancastro, grigio-biancastro o grigiorossastro e di consistenza dura o molle. Quest'ultima è determinata dalle necrosi. Nello sviluppo in superficie del tessuto di granulazione, le leptomeningi appaiono ancora, sempre prevalentemente alla base encefalica, a chiazze biancastre. Per l'estendersi del processo ai vasi decorrenti nell'encefalo dallo spazio sottoaracnoideo, si giunge talvolta al costituirsi di granulomi specifici anche all'interno del cervello.

BIBLIOGRAFIA ALZHEIMER A., Histol. A r b . Gr.hirnrinde, Jena 1, 1904. — ALZHEIMER A . , Arch. Psychiatr. 29, 243, 1897. — BENDA O., Berliner klin. Wschr. 989, 1908. — GIORDANO A., R i v . di Pat. N e r v . 49, 213, 1937. — HENNEBERG R . , Berliner klin. Wschr. 1026, 1920. — JAKOB A., Die Syphilis des Gehirns und seiner H ä u t e . B u m k e s H a n d b . d. Geisteskrankh. 11, 349. Berlin, J. Springer 1930. — JORES L., Die E r k r a n k u n g der Arterien. Henke-Lubarsch: H a n d b u c h d. speziellen path. A n a t o m i e u. Histologie, Springer, Berlin 1924. — KUFS H., Zschr. Neurol., Berlin 96, 572, 1925. — LÖWENBERG K . , Zschr. Neurol., Berlin 102, 699, 1926. — NISSL, FRANZ, Allg. Zschr. Psychiatr., Berlin 61, 416, 1904. — PETERS, GERD, Spezielle Pathologie der K r a n k h e i t e n des zentralen und peripheren Nervensystems, G. Thieme, S t u t t g a r t 1951. — SPATZ H . , Encephalitis. B u m k e s H a n d b . d. Geisteskrankheiten, 11, 157. J. Springer, Berlin 1930. — SPIELMEYER W . , Münch, med. W s c h r . 1065, 1907. — SPIELMEYER W . , Histopathologic des Nervensystems. J. Springer, Berlin 1922. — SPIELMEYER W . , Zschr. Neurol., Berlin 1, 660, 1910. — SPIELMEYER W . ,

Arch.

Psychiatr.

40, 389,

1905. —

STRÄUSSLER E . e G .

KOSKINAS,

Zschr. Neurol., Berlin 100, 344, 1926. — STRÄUSSLER E . e G. KOSKINAS, Zschr. Neurol., Berlin 105, 55, 1926. — VOLLAND W . , Virchows Arch. path. A n a t . 298, 660, 1937. — VOLLAND W . , Verh. Dtsch. P a t h . Ges. 31, 515, 1939.

LA

SIFILIDE

DEL

SISTEMA

CAPITOLO

LA P A R A L I S I

NERVOSO

CENTRALE

271

II

PROGRESSIVA

S u b s t r a t o della paralisi progressiva è un'encefalite cronica. Nei casi recenti e progressivi si t r o v a n o in t u t t a la sostanza grigia, m a specialmente nella corteccia cerebrale e nel corpo striato, infiltrati plasmacellulari e linfocitari pericapillari e periarteriolari di intensità variabile. Nella corteccia cerebrale le reazioni infiammatorie sono spesso particolarmente intense nei lobi frontali, nella corteccia dell'insula e nei lobi temporali. I vasi che percorrono la corteccia, dalla superficie in profondità, irradiantisi dallo spazio subaracnoideo, sono meno intensamente infiltrati che nella meningoencefalite sifilitica. Nelle leptomeningi si notano, oltre ad un aum e n t o del connettivo, anche infiltrati con linfociti e plasmacellule. Contrariamente alle alterazioni cerebrali, le alterazioni meningee regrediscono però in modo evidente. Sono in particolare le alterazioni cerebrali che danno l'impronta alla sindrome clinica. All'esame esterno è evidente un'atrofia dell'encefalo (vedi fig. 72), specialmente dei lobi frontali. Essa diviene particolarmente significat i v a dopo asportazione delle leptomeningi ispessite. L'ispessimento connettivale delle leptomeningi è pronunciato solo nei lobi frontali e termina spesso a limiti netti nella circonvoluzione centrale. A l l a base, t u t t a v i a , si nota sempre, ad occhio nudo, anche un leggero ispessimento leptomeningeo, inferiore però alle alterazioni che si hanno nella meningoencefalite sifilitica. A l l a sezione dell'encefalo risalta l'assottigliamento della corteccia cerebrale. Corrispondentemente all'atrofia cerebrale, sono dilatati anche gli spazi liquorali interni. L'ependima può manifestare rilevatezze verrucose (vedi fig. 74), che si incontrano più di frequente nel 4 0 ventricolo. Tipiche della paralisi progressiva sono le seguenti alterazioni istologiche: 1) i già ricordati infiltrati plasmacellulari e linfocitari pericapillari ed attorno ai piccoli vasi, 2) un'enorme ipertrofia ed iperplasia della microglia (cellule a bastoncello) nella corteccia cerebrale e 3) la presenza di pigmento contenente ferro nelle cellule a bastoncello e nelle cellule mesenchimali dell'avventizia. Il « ferro della paralisi » si può evidenziare già nel cervello fresco, con un metodo proposto da S P A T Z . S Ì taglia dal cervello fresco una sezione piana dei poli frontali, si lava quest'ultima con acqua e soluzione cloruro-so-

272

LE MALATTIE INFIAMMATORIE

DEL

SISTEMA NERVOSO

CENTRALE

dica e vi si spande poi sopra solfato d'ammonio concentrato. Dopo un quarto d'ora si manifestano, nella sostanza grigia corticale, lungo il decorso dei piccoli vasi, punti neri grandi quanto una capocchia di spillo da formazione di solfuro di ferro. Si può, inoltre, fare uno striscio su porta oggetti di un punto colorato in nero, trattare questo, dopo essiccamento all'aria o fissazione per mezzo minuto con alcool metilico, con cianuro ferrico e acido cloridrico (20 % di cianuro ferrico e 1 % di HC1 in parti uguali) e colorare poi con carmallume. Il ferro si colora in blu (reazione di Turnbull). In tal modo si può già far diagnosi di paralisi progressiva al tavolo anatomico.

F i g . 72. Paralisi progressiva. A s p e t t o macroscopico. Caso di H i r n f o r s c h u n g s - I n s t i t u t d i Berlino — B u c h . V e d u t a laterale dell'emisfero sinistro. Ispessimento e ì n t o r b i d i m e n t o delle leptomeningi. E v i d e n t e atrofia delle circonvoluzioni frontali. D a PETERS: Spezielle P a t h o l o g i e der K r a n kheiten des Zentralen und peripheren N e r v e n s y s t e m s . T h i e m e , S t u t t g a r t 195 r.

Il deposito di ferro è tipico della paralisi progressiva (HAYASHI). SPATZ è dell'opinione che si tratti di ferro ematico fuoriuscito nel tessuto. In realtà VOLLAND ha dimostrato una diminuzione del ferro nel siero del sangue che potrebbe corrispondere all'ipersiderosi dimostrata nel cervello. Il presupposto è certamente un disturbo, che può ammettersi nella paralisi progressiva, della barriera emato-encefalica. Gli infiltrati mesenchimali (fìg. 73) e la presenza di cellule che possono essere considerati espressione di una reazione fensiva, variano per intensità secondo il punto del cervello della ricerca. Le reazioni infiammatorie sono spesso nella

a bastoncello, cerebrale die il momento corteccia dei

LA SIFILIDE DEL SISTEMA NERVOSO C E N T R A L E

273

lobi frontali e temporali più pronunciate che in altre sedi. In casi recenti e non trattati, esse possono però riscontrarsi nell'intera sostanza grigia (polioencefalite per continuità, SPATZ). Nei casi cronici e trattati, le reazioni infiammatorie possono essere assai modiche. In un'alta percentuale di casi antichi, provenienti dagli istituti di ricovero, che presentano deficit clinici, ma senza ormai più alcuna progressività, la diagnosi istologica, secondo la nostra esperienza, non è spesso assolutamente possibile senza conoscere la storia clinica. In tali casi mancano praticamente del tutto infiltrati mesenchimali, un aumento discreto di cellule a bastoncello si deve peraltro confermare ancora con metodi speciali. Soltanto la presenza di pigmento ferrico può allora indirizzare alla diagnosi. L'atrofia della corteccia cerebrale è determinata dalla riduzione del parenchima e dall'occasionale indurimento del tessuto per un aumento di formazione di fibre gliali. Soprattutto in quei punti, nei quali si esplicano le reazioni infiammatorie, si incontrano cellule nervose alterate (raggrinzimento cellulare semplice, sclerosi cellulare, atrofia pigmentaria). Nei casi, in cui la morte è intervenuta in una fase acuta di malattia oppure durante Fig. 73un'esacerbazione di essa, si rinvenParalisi progressiva. Colorazione secondo gono anche colliquazioni cellulari. NISSL. Ingr. 1 : 8. Infiltrati perivascolari di Nelle guaine mieliniche, nel territorio linfociti e plasmacellule nella corteccia e in sede sottocorticale. Infiltrati circoscritti andella corteccia cerebrale, si osservano che nelle leptomeningi. demielinizzazioni diffuse e irregolari, simili a tarlature, a livello delle fibre tangenziali e radiali. Corrispondentemente alla riduzione del parenchima la macroglia presenta alterazioni progressive. Gli astrociti formano più abbondanti fibre gliali, che costituiscono un addensamento più o meno intenso, particolarmente alla superficie dell'organo e in sede perivascolare. L a diminuzione delle cellule nervose può essere assai intensa non solo nella corteccia, ma anche nei distretti grigi sottocorticali (talamo, striato, prossimità del 3 0 ventricolo) cosi che la normale struttura è sconvolta. È la riduzione del parenchima, e non la reazione infiammatoria, che costituisce il substrato della sindrome clinica. Come esempio si possono riportare quei casi con considerevoli reazioni infiammatorie (SPIELMEYER) nei quali clinicamente non esistevano segni deficitari degni di rilievo. Solo 18 —

KAUFMANN I I I , p. I

274

L E

MALATTIE

INFIAMMATORIE

DEL

SISTEMA

NERVOSO

CENTRALE

quando le reazioni difensive dell'organo non possono più paralizzare l'azione dell'agente causale penetrato in esso, si giunge ad un danno parenchimale. T a n t o le reazioni infiammatorie, che la distruzione parenchimale, sono la conseguenza della penetrazione nell'organo dell'agente causale. L a distruzione parenchimale procede infatti a tappe, a seguito delle reazioni difensivo-infiammatorie. T a l v o l t a la distruzione del tessuto nervoso è anche esito di disturbi cerebrali di vascolarizzazione, che possono presentarsi, come sintomo, in ogni m a l a t t i a infiammatoria. Danni tessutali da anossia vengono in particolar modo osservati nelle paralisi che iniziano con accessi — nella paralisi giovanile accessi convulsivi di origine cerebrale rappresentano, ad esempio, un'evenienza pressoché costante — (« pallori » a tipo maculare e pseudolaminari, rammollimenti e sclerosi del corno d ' A m m o n e , rammollimenti e sclerosi dei lobuli cerebellari) . Come complicanze facolt a t i v e della paralisi sono da menzionarsi alterazioni nel senso di una meningoencefalite sifilitica, — in particolare alterazioni vascolari, molto raramente anche gomme, — lo status spongiosus e la cosidd. « degenerazione colloide ». L o «status spongiosus», che deriva il nome da uno stato poroso o a tipo di spugna del tessuto fondamentale,

è,

secondo

l'opinione

di

SCHOLZ,

KONOWALOW, EICKE

e

altri, l'esito di un'imbibizione plasmatica del tessuto. Nella corteccia le cellule nervose mostrano dapprima una notevole resistenza nei riguardi dell'«edema». Esse sono t u t t a v i a circondate da ampi spazi pericellulari. Si incontrano lacune anche in sede perivascolare. Solo in stadi più tardivi, si giunge ad un rigonfiamento delle cellule ed alla loro lenta distruzione (cfr. pag. 158). Nella sostanza bianca, le guaine midollari degenerano. Generalmente i processi di smaltimento e di organizzazione della glia sono modesti; differiscono notevolmente, in ogni caso, per intensità, da quelli che si osservano nei rammollimenti. In genere si nota anche la m a n c a n z a di una significativa proliferazione gliale. Il tessuto ectodermico viene progressivamente « rarefatto ». Stanno t a l v o l t a alla base dello «status spongiosus» nella paralisi progressiva, colliquazioni tessutali

LA SIFILIDE DEL SISTEMA NERVOSO CENTRALE

275

circoscritte che si incontrano particolarmente nei lobi temporali e parietali (paralisi di Lissauer). Nei distretti compromessi, l'encefalo appare, all'esame esterno, fortemente atrofico. Sulle sezioni, si riconosce un a s p e t t o spongioso del tessuto, più evidente nelle porzioni corticali profonde, con compromissione della sostanza bianca sottocorticale. Conseguenza della necrosi tessutale a focolaio, deficit clinici a focolaio 0 disturbi dell'attività manuale. Secondo v . BRAUNMÜHL lo « status spongiosus » è l'esito di un processo di disidratazione. « L ' a c q u a originariamente legata al tessuto diviene libera per un processo di disidratazione intenso e sicuramente a rapida evoluzione. Il liquido d i v e n u t o libero al'' » lenta le maglie del tessuto; "•Ls la sostanza fondamentale assume il noto aspetto « a spugna». L a disidratazione prende le mosse, secondo v . ; 1 / BRAUNMÜHL, d a u n a primií t i v a m a l a t t i a parenchimale, non d a processi di a u m e n t a t a \ ^ c essudazione. L'involuzione parenchimale primitiva della corteccia e della sostanza bianca è l'esito di u n a mo\ ' dificazione dello stato col' ^ f i f c " h / / loido-chimico, nel senso di una sineresi «nella quale la condensazione, la diminuzione di dispersione di u n a Fig. 75porzione, procede di pari pasParalisi progressiva, colorazione delle spirochete secondo JAHNEL. Ingr. i : 1600. Spirochete nel tessuto so con la separazione di u n a cerebrale. seconda porzione liquida ».

K

\

L a « degenerazione colloide » è s t a t a descritta nella paralisi d a ALZHEIMER, S C H R Ò D E R , L Ò W E N B E R G ,

KUFS,

STRAÜSSLER e KOSKINAS,

MARKIE-

WICZ e VOLLAND. Si t r a t t a , in questo caso, di deposito di sostanze omogenee, vitree, nelle pareti vascolari e libere nel tessuto perivascolare, già riconoscibili a occhio nudo. L e pareti vascolari v e n g o n o perciò n o t e v o l m e n t e ispessite. Condividiamo il concetto di VOLLAND, che la « degenerazione colloide » consista in u n a precipitazione di sostanze amiloidi. P i ù v o l t e si sono dimostrate positive anche le relative reazioni tintoriali. L a « degenerazione colloide » (ALZHEIMER, DÜRCK, KROMAYER) è s t a t a designata anche come « degenerazione Jalina » (LÒWENBERG), « degenerazione di tipo c e r e o » (LUBOMOFF), «degenerazione similamiloidea » (SIOLI), «degenerazione g e l a t i n o s a » (BILLROTH), e «deposito di sostanze albuminoidee » (SCHÜLLER). L a degenerazione amiloide si t r o v a p r a t i c a m e n t e solo nella

276

LE MALATTIE

INFIAMMATORIE

DEL

SISTEMA

NERVOSO

CENTRALE

c o r t e c c i a cerebrale. U n a p a r t e degli A u t o r i riferisce u n a c o m p a r s a di p l a smacellule p a r t i c o l a r m e n t e intensa, e u n ' i n o n d a z i o n e di corpuscoli di Russel (ALZHEIMER,

DÙRCK,

SCHRÒDER,

LÒWENBERG

e

KUFS).

ALZHEIMER

e

DURCK p r o s p e t t a n o l a possibilità di f o r m a z i o n e della s o s t a n z a nelle p l a s m a cellule. DURCK, LÒWENBERG, STRAUSSLER e KOSKINAS, e così p u r e MARKIEWICZ riferiscono sulla presenza di cellule g i g a n t i , alle q u a l i essi a t t r i b u i scono p r o p r i e t à f a g o c i t a n t i , al m a r g i n e dei depositi di q u e s t a

sostanza.

Dopo la prima osservazione di NOGUCHI di spirochete nell'encefalo dei paralitici (vedi fig. 75) non sussiste più alcun dubbio, che la malattia sia l'esito di una penetrazione della spirocheta pallida nel cervello. Fino ad oggi la modalità dell'infezione non è però ancora chiarita. Concordo con SPATZ, nel ritenere che le alterazioni tessutali ed anche il disordine in cui si trovano le spirochete nel tessuto depongano in special modo per un trasporto per v i a ematogena. L e spirochete vengono osservate con le colorazioni appropriate (LEVADITI, JAHNEL) in frequente rapporto coi vasi, con distribuzione uniforme o a focolaio. Secondo JAHNEL si evidenziano spirochete su sezioni istologiche nel 25 % di tutte le paralisi, nel 50 % nella ricerca in campo oscuro di cervelli paralitici. Per lo più le spirochete si rinvengono nei cervelli in casi di paralisi recenti, acute, o durante una fase di esacerbazione. Nei casi cronici non ne è di solito possibile il reperto. I l p r o b l e m a del perché la paralisi, e così p u r e l a t a b e , i n t e r v e n g a n o solo in u n a piccola p e r c e n t u a l e degli i n f e t t i di sifilide, che con g r a n d e prob a b i l i t à è al di s o t t o del 1 0 % , è ancor oggi oscuro. T u t t e le teorie finora discusse n o n sono r e s t a t e senza g i u s t i f i c a t a s m e n t i t a (cfr. PETERS 1 9 5 1 ) . S e m b r a oggi potersi stabilire con u n a c e r t a v e r o s i m i g l i a n z a s o l t a n t o questo, che cioè, non sono particolari ceppi « n e u r o t r o p i » di spirochete che p o r t a n o alla paralisi, bensì sono f a t t o r i peculiari allo stesso i n d i v i d u o i n f e t t o , che d e t e r m i n a n o il prodursi o m e n o della paralisi. Sull'essenza di q u e s t i m o m e n t i , o s t a c o l a n t i o f a v o r e n t i la paralisi, non s a p p i a m o però a s s o l u t a m e n t e nulla, così c o m e ci m a n c a ogni conoscenza sicura sulla v i a s e g u i t a dalle spirochete che in seguito c o n d u c o n o alla paralisi (DEMME), e sul loro c o m p o r t a m e n t o d a l m o m e n t o dell'infezione.

BIBLIOGRAFIA ALZHEIMER A., Histol. Arb. Gr. hirnrinde, Jena, 1904. — ALZHEIMER A., Arch. Psychiatr. 30, 18, 1898. — ALZHEIMER A., Mschr. Psychiatr. 11, 73, 1902. — BRAUNMÜHL VON A., Zschr. Neurol., Berlin 142, 1 1932. — BRAUNMÜHL VON A., Zschr. Neurol., Berlin 148, 1, 1933. — CREUTZFELD H. G. e A. METZ, Zschr. Neurol., Berlin 106, 18, 1926. — DÜRCK H., Zschr. Neurol., Berlin 88, 1, 1924. — EICKE W. S., Zschr. Neurol., Berlin 171, 201, 1941. — GIORDANO A., Riv. Patol. nerv. ment., 49, 213, 1937.

LA SIFILIDE DEL SISTEMA NERVOSO C E N T R A L E

277

— HAUPTMANN A . , Mschr. P s y c h i a t r . 45, 23, 1919. — HAUPTMANN A . , Zschr. Neurol., B e r l i n 57, 122, 1920. — HAYASHI M., Neurologia 12, 1, 1913. — JAHNEL F., A r c h . P s y c h i a t r . 56, 798, 1922. — JAHNEL F . , Pathologische A n a t o m i e der progressiven P a r a l y s e . B u m k e s H a n d b . d. Geisteskrankh. 11, 417, Berlin, J. Springer 1930. — KONOWALOW F., A r c h . P s y c h i a t r . 114, 214, 1941. — KLARFELD B . , Zschr. Neurol., Berlin 75, 95, 1922. — KUFS H . , Zschr. Neurol., Berlin 75, 289, 1922. — KUFS H . , Zschr. Neurol., Berlin 95, 151, 1925. — KUFS H . , Zschr. Neurol., Berlin 106, 518, 1926. — LÖWENBERG K . , K l i n W s c h r . 531, 1924. — LÖWENBERG K . , Zschr. Neurol., Berlin 107, 699, 1927. — LÖWENBERG K . , Zschr. Neurol., Berlin 93, 1, 1924. — LUBIMOFF A . , A r c h , p a t h A n a t . , Berlin 61, 145, 1874. — LUBIMOFF A . , A r c h . P s y c h i a t r . 4, 579, 1873. —

MALAMUD W . e K . LÖWENBERG, J . N e r v . M e n t . D i s . 69, 1 2 1 , 1929. —

MARKIE-

WICZ T . , Zschr. Neurol., B e r l i n 159, 53, 1937. — NOGUCHI H . , M ü n c h , med. W s c h r . 739, 1913. — PETERS, GERD, Spezielle P a t h o l o g i e der K r a n k h e i t e n des zentralen und peripheren N e r v e n s y s t e m s . G. T h i e m e , S t u t t g a r t 1951. — PLAUT F . , Allg. Zschr. P s y c h i a t r . , Berlin 66, 340, 1909. — SCHOLZ W . , A r c h . P s y c h i a t r . 181, 621, 1949. — SCHRÖDER P., Zschr. Neurol., Berlin 68, 136, 1921. — SIEMERLING G., A l l g Zschr. P s y c h i a t r . , Berlin 58, 697, 1901. — SIOLI F . , Zschr. Neurol., Berlin 12, 474, 1914. — SPATZ H . , Schweiz. A r c h . Neurol, 16, 153, 1920. — SPATZ H . , Zbl. Ges. Neurol. 27, 1 7 1 , 1921. — SPATZ H . , Zschr. Neurol., Berlin 77, 261, 1924. — SPATZ H., Münch, med. W s c h r . 1376, 1922.

CAPITOLO

III

LA TABE DORSALE Di questa malattia il patologo possiede per lo più solo il quadro relativo a stadi assai avanzati. Alterazioni precoci di questo processo morboso sono di così rara osservazione, che oggi non abbiamo alcuna idea sicura sulla genesi formale di esso. Negli stadi avanzati, la malattia si manifesta macroscopicamente con una colorazione grigia e con un'atrofia dei cordoni posteriori, osservabile, in particolar modo, nei segmenti lombari. Anche le radici nervose posteriori sono variamente assottigliate e di colore grigio-giallo. Le leptomeningi sono sempre ispessite sulla superficie dei cordoni posteriori; sono stati tuttavia comunicati anche casi senza notevoli alterazioni alle meningi spinali (SCHAFFER, RICHTER, REDLICH). La ricerca istologica rivela, negli stadi tardivi, una demielinizzazione dei cordoni posteriori e delle radici nervose posteriori (vedi fig. 76), di estensione variabile, e, nel distretto della demielinizzazione, una gliosi fibrillare. In casi recenti, si incontrano manifestazioni necrotiche delle guaine mieliniche con cellule granulo-grassose da disfacimento, fisse e mobili. In questi stadi recenti vi sono anche, talvolta, infiltrati linfocitari e plasmacellulari, circoscritti, che si possono interpretare tanto come reazioni di-

278

LE MALATTIE INFIAMMATORIE

DEL SISTEMA

NERVOSO

CENTRALE

fensive che come alterazioni infiammatorie da riassorbimento. Nei casi avanzati mancano praticamente infiltrati a cellule rotonde. L a demielinizzazione dei cordoni posteriori è raramente completa. Poiché nei cordoni posteriori decorrono accanto a sistemi ascendenti di fibre, anche sistemi discendenti, questi ultimi possono essere risparmiati dalla demielinizzazione. L a patogenesi della tabe è ancora oscura. Mentre SPIELMEYER sostenne il concetto, che nella tabe il danno primario sia a carico dei sistemi dei

b

a Fig.

b 76.

T a b e dorsale. Colorazione delle guaine mieliniche secondo S P I E L M E Y E R . In a demielinizzazione dei cordoni posteriori, in b demielinizzazione e atrofia delle radici posteriori.

cordoni posteriori, RICHTER ammette il principio, che l'alterazione primaria si debba ricercare nelle radici nervose posteriori. SPIELMEYER basa il suo concetto su reperti di casi precoci, nei quali egli ha riscontrato disfacimento delle guaine mieliniche e dei lipidi nella zona intramidollare di ingresso delle radici nervose, mentre le radici extramidollari erano ancora ben mielinizzate e lasciavano escludere un disfacimento lipidico. RICHTER, HECHST e altri hanno riscontrato nella tabe granulomi specifici dei nervi radicolari (tra il ganglio spinale e la penetrazione delle radici nello spazio sottoaracnoideo) con aggressione dei nervi radicolari. Gli Autori basano su queste osservazioni la loro opinione della primitiva malattia delle radici posteriori. Nella tabe si rinviene sempre anche una demielinizzazione dei nervi ottici che procede dalla superficie in profondità. Gli infiltrati linfocitari,

LA

SIFILIDE

DEL

SISTEMA

NERVOSO

CENTRALE

279

nelle guaine dei nervi ottici, sono per lo più poco pronunciati o mancano completamente. Abbastanza frequentemente è stata riscontrata anche demielinizzazione della radice trigeminale discendente e del tractus solitarius. Benché i gangli spinali rappresentino le sedi di origine delle fibre radicolari posteriori, si trovano, in queste sedi, solo modeste alterazioni (proliferazioni capsulari, infiltrati circoscritti); mai tuttavia lesioni che possano venir considerate causa della malattia radicolare e dei cordoni posteriori. A differenza che nella paralisi progressiva, sono state dimostrate solo assai raramente, nella tabe, spirochete nel sistema nervoso centrale. Ne è stata per contro più frequentemente possibile la dimostrazione nell'aracnoide (JAHNEL). Si potrebbe a ragione presumere, come hanno recentemente prospettato B O D E C H T E L e S C H R A D E R , che le spirochete si mantengono, durante il lungo tempo di incubazione, in particolari recessi degli spazi sottoaracnoidei. Meno verosimile è in ogni modo l'ipotesi che gli agenti causali si mantengano per anni « muti » nell'organo centrale.

BIBLIOGRAFIA B O D E C H T E L G. e A. S C H R Ä D E R , Die Tabes dorsalis. Handb. d. Inneren Medizin. 4. Aufl. 5/2, 348, Springer, Berlin-Göttingen-Heidelberg 1953. — D Ö R I N G G., Zschr. Nervenhk. 156, 243, 1944. — G A G E L O., Die pathologische Anatomie der Tabes. Henke-Lubarsch: Handbuch der speziellen pathologischen Anatomie und Histologie Bd.13/2. Springer, Berlin-Göttingen-Heidelberg 1956. — H A S S I N H . , Arch. Neurol. Psychiatr., London 3 1 , 3 1 1 , 1929. — H E C H S T B., Arch. Psychiatr. 95, 207, 1932. — J A H N E L F., Die progressive Paralyse. Handbuch der Geisteskrankheiten v. O . Bumke, 1 1 , 417, Springer, Berlin 1930. — J A K O B A., Arch Psychiatr. 65, 1 9 1 , 1922. — R E D L I C K O . , Die Pathologie der tabischen Hinterstrangerkrankungen. G. Fischer, Jena 1897. — R E D L I C H P., J b . Psychiatr. Neurol. 1 1 , 1 1892. — R I C H T E R , Bumke-Försters Handbuch d. Neurologie, 12, 434, Springer, Berlin 1935. — R I C H T E R , Arch. Psychiatr. 67, 1, 1 9 2 1 . — R I C H T E R , Arch. Psychiatr. 70, 529, 1924. — S C H A F F E R , Mschr. Psychiatr., 1898. — S C H A F F E R , Arch. Psychiatr. 3, 96, 1898. — S P I E L M E Y E R W., Zbl. ges. Neurol. 91, 84, 1923. — S P I E L M E Y E R W., Verh. 38. Kongr. inn. Med., Wiesbaden, 1926. — S I N G E I S E N F., Arch. Psychiatr. 106, 106, 1936.

SEZIONE

II

LE ENCEFALITI ED ENCEFALOMIELITI VIRALI

CAPITOLO

I

LA MALATTIA DI HEINE=MEDIN L e alterazioni morfopatologiche fondamentali della « poliomielite » (KUSSMAUL) u m a n a si riscontrano nel midollo spinale. L e reazioni tessutali non sono però circoscritte al midollo spinale. L a ricerca istologica m e t t e anche costantemente in evidenza, alterazioni nel midollo allungato, nel diencefalo, nei nuclei cerebellari, nel verme cerebellare e nel telencefalo; di regola, in questa sede, nell'area 4 (circonvoluzione precentrale). Sono infine compromessi anche i gangli spinali e i nervi periferici. Poiché però è solo nelle corna anteriori del midollo spinale che ha luogo un danno sostanziale del parenchima funzionale, il quadro clinico è dominato da manifestazioni che sono correlate alla distruzione del 2 0 neurone motore (paralisi flaccide). Macroscopicamente si riscontra, nello stadio paralitico, un modesto aumento di volume del midollo spinale, molto più evidente nel rigonfiamento lombare e cervicale. In sezioni del midollo spinale non ancora fissato il tessuto protrude sulla superficie di sezione. L a consistenza del tessuto è palesemente diminuita, t a l v o l t a quanto nel rammollimento. È s t a t a spesso accertata una forte congestione dei vasi nell'area grigia midollare. L'osservazione ad occhio nudo non fornisce, nell'encefalo, un reperto caratteristico. L e alterazioni istologiche nella m a l a t t i a di Heine-Medin consistono: 1) in una scomparsa, per lo più assai imponente, delle cellule nervose, 2) in reazioni infiammatorie mesenchimali e gliali. L a necrosi delle cellule nervose è la principale causa dei sintomi clinici. Ne sono prevalentemente colpite le cellule nervose delle corna anteriori del midollo spinale (fig. 77). P r i m a di t u t t i e in modo più intenso, sono sempre colpiti in questa sede i gruppi cellulari mediali. Questi ultimi innervano i gruppi muscolari prossimali, i muscoli quindi del cinto scapolare, del braccio, della coscia e del femore. È anche in questa sede che intervengono dapprima le paralisi. In seguito e spesso anche meno gravemente, v e n g o n o distrutti i gruppi di cellule gangliari dorso-laterali, che innervano i gruppi muscolari distali

282

LE MALATTIE INFIAMMATORIE DEL SISTEMA NERVOSO CENTRALE

(diaframma, avambracci, mani, muscolatura intercostale, della gamba e del piede). L a distruzione delle cellule nervose non si limita però mai alle aree descritte. Nel midollo spinale si osservano, anche nel territorio delle corna posteriori e così pure delle colonne di Clark, necrosi di cellule nervose, tuttavia sempre sporadiche (PETERS). Anche in diverse regioni encefaliche, come nei nuclei motori del midollo allungato, del ponte, e anche nei nuclei vegetativi del diencefalo e infine nella regione precentrale del telencefalo si giunge a sporadiche necrosi neuronali (PETERS, KALM e

Fig. 77Malattia di Heine-Medin. Colorazione secondoNissl. Ingr. i : n . Sezione del midollo cervicale. La sostanza grigia midollare e in particolare le corna anteriori, è occupata da infiltrati gliali e mesodermici. In a noduli gliali nelle sedi delle cellule nervose. I neuroni motori delle due corna anteriori sono scomparsi. Infiltrati perivascolari di linfociti anche nei cordoni bianchi del midollo spinale.

altri). Poiché la mortificazione delle cellule nervose è generalmente, nelle regioni ultimamente ricordate, solo modesta, essa non si manifesta clinicamente o solo con fugaci manifestazioni deficitarie. Se, tuttavia, la rarefazione cellulare è, ad esempio, più accentuata nella substantia reticularis (vedi fig. 79) del midollo allungato, ne risultano disturbi della respirazione e della regolazione vasomotoria, con pericolo di vita (FINLAY, BAKER, HOWARTH, MATZKE, BROWN, COLMANT e NAGEL). N e l l a s u b s t a n t i a

reti-

cularis si può, sulla base di reperti sperimentali e su quelli della patologia umana, ammettere l'esistenza di strutture bulbari regolanti la respirazione e il circolo. In quei casi, nei quali non è stata praticata respirazione artificiale col polmone d'acciaio, si incontra per lo più un danno esteso della

LE ENCEFALITI

ED ENCEFALOMIELITI

VIRALI

283

sostanza reticolare del midollo allungato. La diffusione delle alterazioni tessutali « poliomielitiche » nel midollo spinale e nel cervello si può rilevare assai chiaramente quando si rivolga attenzione alle reazioni infiammatorie mesenchimo-gliali. Queste ultime, di intensità variabile, sono repertabili nell'intera sostanza grigia del midollo spinale, quindi nelle corna anteriori, laterali e posteriori, nella calotta del midollo allungato e del ponte, attorno al 3 0 ventricolo (talamo e regione ipotalamica) e anche, sempre, nell'area gigantopiramidale del telencefalo. In quest'ultima regione si riconoscono infiltrati a forma di strie e chiazze che attraversano l'intero spessore corticale, e così pure reazioni infiammatorie circoscritte al 3 0 e 5 0 strato (vedi fig. 78). Secondo le ricerche di KALM le reazioni tessutali compaiono quasi contemporaneamente nel midollo allungato e nel cervello. Esse sono già dimostrabili nello stadio preparalitico. Le manifestazioni cliniche nel i ° stadio morboso del decorso bifasico della malattia, che consiste essenzialmente in disturbi della regolazione vegetativa, sono, sec. KALM, espressione del precoce disturbo dei centri vegetativi di regolazione del diencefalo. Normale è la prevalenza dei fenomeni involutivi neuronali nelle corna anteriori del midollo spinale, talché la malattia, viene designata come «poF i g . 78. liomielite» o «paralisi spinale infanM a l a t t i a di Heine-Medin. Colorazione secondo Nissl. Ingr. 1 : 1 7 . Corteccia delle cirtile». Si deve notare a questo propoconvoluzioni pre- e postcentrale. Nella corteccia della regione centrale infiltrati gliali sito, che l'intensità delle alterazioni e mesodermici. N o n necrosi cellulare. può variare da segmento a segmento del nevrasse. Il processo è certamente dapprima a chiazze. Quando non è molto pronunciato, non porta alla « confluenza » dei singoli focolai, così che, in singoli segmenti, le reazioni tessutali mancano o possono essere assai poco sviluppate. Non mancano però mai, se vi si fa attenzione, anche alterazioni morfopatologiche cerebrali, nei territori citati. L a zona più compromessa dai fenomeni di necrosi neuronale, può talvolta trovarsi anche a livello del midollo allungato e del diencefalo, così che la sindrome clinica manifesta un'impronta atipica e fa pensare ad una encefalite. « Dal comportamento quantitativamente diverso da punto a punto del processo istopatologico, vengono definiti il tipo, la successione, e l'entità dei d i s t u r b i clinici » (PETTE e KALM) .

284

L E M A L A T T I E I N F I A M M A T O R I E D E L S I S T E M A NERVOSO

CENTRALE

La modalità della necrosi neuronale, si può dimostrare, meglio che in ogni altra sede, nelle cellule motrici delle corna anteriori. Le cellule nervose e i nuclei si rigonfiano; si giunge in seguito ad una distruzione delle zolle di Nissl che procede dal nucleo verso la periferia delle cellule; la cromatina nucleare si addensa. La cellula dapprima si tinge ancora diffusamente in blu sbiadito, in seguito appare soltanto come ombra cellulare nella quale è ancora ben riconoscibile il nucleo picnotico. Alcune cellule si colliquano a partire dal loro margine. Gli ultimi stadi dell'involuzione

a b Fig. 79Malattia di Heine-Medin. Colorazione delle guaine mieliniche secondo HEIDENHAIN. Ingr. 1 : 6 0 . Sezione di midollo allungato all'altezza delle olive. Aspetto chiare bilaterale delle guaine mieliniche accanto al rafe, in a, come esito di distruzione tessutale. A destra della figura, al centro del focolaio b, un vaso fortemente dilatato (da COLMANT e NAGEL).

cellulare, di solito pronunciata e a rapido completamento sfuggono all'osservazione, dato che rapidamente interviene una intensa invasione di leucociti che divorano le cellule in corso di involuzione (neuronofagia). Nei punti occupati dalle cellule nervose, si rinvengono piccoli accumuli leucocitari. Molto precocemente partecipa alla distruzione del materiale cellulare in regressione e dei leucociti che si disgregano, anche la microglia, con trasformazione in cellule rotonde. Accanto alle reazioni leucocito-gliali compatte, nodulari, che si costituiscono nei punti corrispondenti alle cellule nervose in necrosi, si trovano anche, sparse diffusamente nella sostanza grigia, cellule a bastoncino, leucociti, linfociti, e, negli stadi più tardivi,

LE ENCEFALITI

ED ENCEFALOMIELITI

VIRALI

285

infiltrati perivascolari con linfociti. Nello stesso t e m p o si rinvengono anche astrociti in evoluzione. Il d a n n o tessutale compromette, talvolta, oltre le cellule nervose, anche il tessuto fondamentale, così che compaiono necrosi, che vengono demolite d a cellule granulograssose. Nella maggior p a r t e dei casi, t u t t a v i a , il tessuto f o n d a m e n t a l e non è g r a v e m e n t e alterato cosicché, nelle fasi tardive, si a t t u a in esso u n a notevole produzione di fibre gliali. Nello stadio terminale, il midollo spinale, in corrispondenza delle corna anteriori, è in estesi segmenti t r a s f o r m a t o in una cicatrice gliofibrillare. Densità ed estensione delle conseguenti cicatrici gliali vengono inoltre d e t e r m i n a t i dal grado della perdita parenchimale. Costantemente si rinvengono reazioni infiammatorie anche nelle meningi. Nelle fasi precoci, e s o p r a t t u t t o nella fase preparalitica, si osservano, t a n t o in casi u m a n i che in ricerche sperimentali compiute su animali, meningiti leucocitarie, m e n t r e in fasi più t a r d i v e della m a l a t t i a , si incont r a n o infiltrati linfocitari. Corrisponde a ciò il f a t t o che anche clinicamente e sierologicamente si osservano, nello stadio preparalitico, manifestazioni meningitiche. Le osservazioni anatomopatologiche e cliniche h a n n o ind o t t o PETTE, e m e pure, a considerare la meningite come esito di u n a infezione primaria dello spazio subaracnoideo. Si osservano inoltre, d u r a n t e epidemie di poliomielite, casi isolati con sintomi meningei, senza che si produca in essi u n a sindrome paralitica. B O D I A N , H O W E , S A B I N e altri, in base ai loro reperti sperimentali su animali, d u b i t a n o però che il virus poliomielitico possa causare u n a meningite pura. Essi, in scimmie infettate, poterono sempre riscontrare, anche senza l'instaurarsi di paralisi, accanto a reazione infiammatoria nello spazio sottoaracnoideo, alterazioni parenchimali. Essi pongono quindi in discussione se le reazioni meningee non siano da considerarsi un fenomeno secondario. « Così i n t e r p r e t a t a , la pleiocitosi, p r i m a del manifestarsi ed anche in assenza di paralisi, sarebbe semplicemente d a considerarsi conseguenza del « traboccare » di elementi cellulari infiammatori dagli spazi perivascolari del processo parenchimale, già provocato dal virus, m a che non si è ancora m a n i f e s t a t o clinicamente, e che, forse, non diviene per lo più manifesto » ( P E T T E e K A L M ) . La poliomielite umana viene provocata, secondo le odierne vedute, essenzialmente dai tre ceppi virali: L E O N , L A N S I N G e B R U N H I L D E . Non esiste una immunità crociata di questi tre ceppi. Le numerose poliomieliti che compaiono spontaneamente o sperimentalmente negli animali, vengono provocate da altri tipi virali, che si differenziano immunologicamente dai ceppi ora ricordati. Queste ultime malattie si raggruppano, seguendo il criterio di M O L L A R E T , sotto il termine di parapoliomieliti. Presupposto per la moltiplicazione dei virus è la cellula ospite vivente. Il virus, secondo t u t t i gli indizi, può però conservarsi a lungo al di fuori dell'organismo ospite. Più volte, in periodo di epidemia, il virus poliomielitico è stato riscontrato nelle acque di scolo, così che può considerarsi dimostrato

286

LE

MALATTIE

INFIAMMATORIE

DEL

SISTEMA

NERVOSO

CENTRALE

il suo smaltimento con le feci ( K L I N G , T R A S K e P A U L e altri). L a precedente opinione, che il virus penetrasse nell'organismo attraverso la mucosa nasale, è stata abbandonata. Mancano infatti, di solito, reazioni istologiche nel bulbo e tratto olfattorio, che possano venir messe in rapporto con questa via di ingresso dell'agente ( S A B I N , P E T E R S e altri). Così pure non sono stati dimostrati virus nel liquido di irrigazione nasale ( S A B I N , K E S S E L e altri). Per contro, l'agente è stato accertato con particolare frequenza nel contenuto intestinale. È tuttavia ignoto se il virus venga raccolto primitivamente nel tratto gastroenterico o venga solo secondariamente espulso in tale sede. È inoltre ignoto se il virus raggiunga il sistema nervoso centrale per via ematica o nervosa. I reperti rilevati durante esperimenti su scimmie, dimostranti che, con l'inoculazione endoneurale, sono sempre per primi alterati i segmenti del midollo spinale corrispondenti ai nervi infettati e che, con l'inoculazione del virus nella regione motoria di un emisfero cerebrale è sempre per primo alterato il midollo controlaterale, in rapporto all'incrocio delle vie piramidali, prospettano una diffusione per via nervosa ( P E T T E , D E M M E , K Ó R N Y E Y , F A I R B R O T H E R e H U R S T e altri). Autori come W I C K M A N N , F L E X N E R , C H A R C O T , H E I N L E I N , B I E L I N G , W A L T H A R D e L A R U E L L E ritengono invece più probabile una diffusione del virus per via ematogena. Recentemente anche P E T T E , che prima sosteneva la via assonica, propende per l'ipotesi di una diffusione ematogena nella poliomielite umana, senza tuttavia voler del tutto escludere la possibilità di una migrazione virale per via nervosa. Secondo l'opinione di P E T T E e K A L M depongono per una disseminazione ematogena: i) la compromissione, a tipo di focolai disseminati, di tutti i sistemi; 2) l'interessamento, in ogni caso, di tutti i punti di predilezione; 3) l'uguale stadio delle alterazioni fondamentali a diversa altezza del nevrasse; 4) la continua comparsa, a poussées, di nuovi focolai, a distribuzione irregolare; 5) il manifestarsi di sintomi polimorfi, a localizzazione irregolare, difficilmente conciliabile con il principio di una propagazione del processo anatomico secondo la lunghezza del sistema nervoso centrale, cioè lungo le vie nervose. Il virus scompare dal sistema nervoso centrale per autosterilizzazione in modo relativamente rapido. Dopo 4-6 settimane dall'infezione esso non è più dimostrabile nel sistema nervoso centrale, mentre può venir ritrovato nelle feci per molte settimane. T r a le complicanze, come in t u t t e le encefaliti, si rinvengono t a l v o l t a , nella sostanza grigia, necrosi incomplete, più o meno estese. Esse sono specialmente da prevedersi, quando alterazioni strutturali della substantia reticularis hanno portato a disturbi della respirazione e specialmente della regolazione vasomotoria. T a l v o l t a , a seguito di queste alterazioni istopatologiche sintomatiche, il quadro della m a l a t t i a di Heine-Medin viene mascherato da sintomi di u n ' « encefalite », anche se gli stessi sintomi di encefalite, possono venir provocati dallo stesso processo fondamentale, a causa della compromissione diencefalica e bulbare. Quest'ultimo f a t t o , anzi, non è raro.

LE ENCEFALITI ED ENCEFALOMIELITI

VIRALI

287

BIBLIOGRAFIA BAKER A . B., T r a n s a c t . Amer. Neurol. Ass. 28, 1948. — BEHREND R . CH., Fortschr. Neurol. 493, 1952. — BEHREND R . CH., Die a k u t e Poliomyelitis. Beitr. z. prakt. Medizin. 36. H . F . E n c k e , S t u t t g a r t 1955. — BEHREND R . CH., E x o g e n e F a k t o r e n in der Pathologenese d. Poliomyelitis. Thieme, S t u t t g a r t 1956. — BIELING R . , Dtsch. Zschr. N e r v e n h k . 167, 459, 1952. — BODIAN D., Amer. J. H y g . 55, 414, 1952, — FANCONI G., Poliomyelitis. H a n d b u c h d. Inneren Med. I B d . / i . Springer, Berlin-Göttingen-Heidelberg 1952. — PETERS, GERD, Die pathologische A n a t o m i e der Erkrank u n g e n des zentralen und peripheren Nervensystems. G. Thieme, S t u t t g a r t 1951. — PETTE H., Die a k u t entzündlichen E r k r a n k u n g e n des N e r v e n s y s t e m s . Springer, Berlin 1942. — PETTE H., Dtsch. med. Wschr. 35, 1129, 1953. — SABIN A . B., Amer. J. P u b l . Health, N. Y . 41, 1215, 1951. — SABIN A . B., Proc. Soc. E x p e r . Biol. Med., N . Y . 85, 3 5 9 , 1 9 5 4 . —

WALTHARD B . , A n n . p a e d i a t r . 1 6 1 , 262, 1943. —

A., Zbl. inn. Med. 63, 879, 1942. — 1949.

WINDORFER

WINDORFER A., Dtsch. med. W s c h r . 74, 630,

CAPITOLO

II

L'ENCEFALITE EPIDEMICA 0 LETARGICA (VON ECÒNOMO) L ' a g e n t e dell'encefalite epidemica letargica, trasmissibile, è fino ad oggi sconosciuto. Per un certo tempo si è identificato l'agente con quello dell'herpes simplex. Questo concetto viene oggi n u o v a m e n t e scartato (SABIN, P E T T E e altri).

Le alterazioni morfopatologiche sono distribuite secondo il tipo di una polioencefalite a focolaio. Sono t u t t a v i a colpiti centri diversi che nella m a l a t t i a di Heine-Medin, specie per quanto riguarda l a scomparsa delle cellule nervose. Quest'ultima, nell'encefalite letargica, è soprattutto pronunciata nella zona compatta della substantia nigra (vedi figg. 80 e 81), in quelle aree quindi, in cui si trovano le cellule pigmentate. Il nucleo rosso, vicino ad esse, è risparmiato in modo evidente. L a distruzione delle cellule nervose nell'encefalite letargica non è così violenta come nella malattia di Heine-Medin. Negli encefali di individui morti in stadio acuto di m a l a t t i a si t r o v a un'irregolare frammentazione cellulare nella zona c o m p a t t a della substantia nigra, nella quale il pigmento si t r o v a inizialmente nel

288

LE MALATTIE INFIAMMATORIE DEL SISTEMA

NERVOSO

CENTRALE

punto corrispondente a quello della cellula nervosa scomparsa. In seguito, esso viene captato da cellule gliali fagocitane e trasportato verso i vasi. Negli stadi recenti, partecipano alla reazione infiammatoria i leucociti, nelle fasi tardive si hanno reazioni linfocitarie e gliali, pure. Possono riscontrarsi reazioni infiammatorie intense anche nelle pareti del 3° ventricolo, nel territorio dei nuclei oculomotori, nel locus coeruleus, nel nucleo dorsale del vago, nei nuclei dell'abducente, del cocleare, b b

C

ù

D

Fig. 80. E n c e f a l i t e epidemica. S u b s t a n t i a nigra. Colorazione secondo NISSL. Ingr. 1 : 60. I n a cellule nervose pigmentifere c o n s e r v a t e , in b in corso di s c o m p a r s a (neurofagia), in c infiltrati perivascolari a cellule rotonde. R e a z i o n e d i cellule gliali diffuse. D a G. PETERS: Spezielle P a thologie der K r a n k h e i t e n des zentralen und peripheren N e r v e n s y s t e m s . T h i e m e , S t u t t g a r t 1 9 5 1 .

del vestibolare e del facciale; la scomparsa delle cellule nervose è tuttavia in questi distretti nucleari di solito scarsa, ciò che si traduce clinicamente nella mancanza di sintomi permanenti a carico di questi nervi cranici. Il tipo delle reazioni mesenchimo-gliali corrisponde per il resto a quello della malattia di Heine-Medin. Il reperto macroscopico, nello stadio recente, non è caratteristico. Si può constatare, occasionalmente, iperemia dei vasi delle leptomeningi e dell'encefalo, soprattutto in corrispondenza del diencefalo, del mesencefalo e del midollo allungato e un disegno alquanto slavato della substantia nigra, forse più ampia per edema. Gli stadi tardivi o terminali delle altera-

LE ENCEFALITI

ED ENCEFALOMIELITI

VIRALI

289

zioni tessutali ci sono noti attraverso quei casi, nei quali si è giunti all'istituirsi di una sindrome parkinsoniana (acinesia, rigidità della muscolatura, tremore, sintomi vegetativi come scialorrea e untuosità del viso, alterazioni psichiche, in particolare disturbi dell'attività). In questi casi si riscontra, già macroscopicamente, una depigmentazione della subst. nigra (fig. 81). In luogo della tinta nerastra rinveniamo nel territorio del nucl. niger una stria grigio-gialla. L a consistenza del tessuto è aumentata. L'aumento di consistenza è legato ad una cicatrice gliofibrillare. Le cellule ner. - -A

'•fi: -Vi.-.' . «• C

m

*

1i si»

*

4

V *

...

m-'i

• ' • f 4Vi

l ^ T È

ä

f j f m T :

riß i w v f ••. • w

•I-

V

Jl . ;£>•

ä^.'*' T .fel

.'

75,

. -, • Y

-

~

Fig. 81. Encefalite epidemica. Colorazione secondo N I S S L . Ingr. 1:50.«) Cellule pigmentifere conservate della substantia nigra, per paragone; b) scomparsa di cellule nervose in corrispondenza della substantia nigra.

vose pigmentate sono ampiamente scomparse. Si possono tuttavia sempre riconoscere ancora alcune cellule nervose o anche gruppi di cellule nervose superstiti. Ancora, si riconoscono sempre, nella cicatrice o in sede perivascolare, granuli di pigmento nelle cellule gliali. Secondo le ricerche di HASSLER, ha significato diagnostico differenziale nei riguardi della paralisi agitante, nella quale si giunge pure ad una riduzione delle cellule pigmentate della substantia nigra, il fatto che, nell'encefalite letargica, la riduzione delle cellule nervose procede irregolarmente, non secondo una definita modalità come nella paralisi agitante. Secondo HASSLER, negli stadi tardivi dell'encefalite letargica, si riscontra una riduzione delle cellule del locus coeruleus e del nucleo dorsale del vago. Colorazioni per le fibrille 19

—

KAUFMANN

III,

p.

I

2gO

L E MALATTIE I N F I A M M A T O R I E D E L SISTEMA N E R V O S O

CENTRALE

gliali mostrano un aumento di fibre gliali più o meno intenso intorno al 3° ventricolo, all'acquedotto di Silvio e al pavimento del 4 0 ventricolo, segno, anche questo, che in questi territori, nei quali come è stato dimostrato, ha sede il processo acuto, è intervenuto un danno parenchimale. I sintomi clinici del parkinsonismo, sopra segnalati, vengono fondamentalmente ricondotti alla riduzione delle cellule nervose nella substantia nigra (SPATZ). La substantia nigra è in diretto rapporto, anatomico e funzionale con il pallidum, e indiretto con il corpo striato. Osservazioni di degenerazione secondaria nella substantia nigra in seguito a lesioni pallidali (p. es. nell'idranencefalia) depongono in favore dell'esistenza di rapporti funzionali e anatomici tra questi nuclei. La lesione della substantia nigra disturberà quindi la coordinazione funzionale che esiste tra pallido, corpo striato e substantia nigra. Un problema è ancora oggi la patogenesi delle manifestazioni cliniche tardive. Il parkinsonismo può manifestarsi solamente molti anni dopo l'encefalite acuta, dopo un intervallo praticamente asintomatico, ma può però anche seguire direttamente la malattia acuta. In una non piccola percentuale di sofferenti di parkinsonismo postencef ali tico, l'encefalite acuta è decorsa senza evidenti manifestazioni, e per lo più inavvertita dai malati. Vi sono infine anche encefaliti guarite senza sintomi clinici tardivi o permanenti. Nello «stadio cicatriziale», nei distretti cerebrali compromessi nello stadio acuto, si incontrano ancora infiltrati perivascolari linfocitari di variabile intensità. Si può vedere in essi l'espressione di una reazione infiammatoria cronica ed essere così dell'avviso, con SPATZ, che anche le alterazioni tessutali che costituiscono il fondamento del parkinsonismo, sono esiti dell'infezione virale. SCHALTENBRAND ha recentemente osservato, a questo proposito, che ci si deve liberare dal concetto che vi siano solo infezioni virali acute. Egli ricorda le molte malattie virali croniche del regno animale e vegetale. Noi sappiamo, da ricerche compiute su animali (GOOD e CAMPBELL), che i virus (Herpes) sono dimostrabili nel sistema nervoso degli animali non ammalatisi, ancora per mesi dopo l'infezione. Sembra quindi che un virus possa penetrare nel sistema nervoso centrale senza comportare manifestazioni cliniche e quindi, anche senza indurre alterazioni morfopatologiche. « Sotto questo aspetto acquistano nuovo significato i casi di parkinsonismo postencefalitico in cui si ignora uno stadio acuto della malattia» (PETTE e KALM). L a correlazione viruscellula ospite non consta necessariamente di una distruzione cellulare, ma sembra, più verosimilmente, che si possa sviluppare con un attivo rapporto da ospite a commensale. Per trasformare i virus da saprofiti in agenti patogeni, in talune infezioni virali è forse soltanto necessario un occasionale indebolimento dell'organismo ospite (infezione, affaticamento corporeo) — si pensi alle combinazioni di influenza o grippe e encefalite letargica

LE

ENCEFALITI

ED

ENCEFALOMIELITI

29I

VIRALI

osservate dal 1917 fino al 1920 — , un perturbamento quindi dell'equilibrio immunobiologico. JACOB ha per primo giustamente ricondotto le manifestazioni cliniche tardive dell'encefalite letargica ad un processo parenchimale degenerativo progressivo. PETTE espresse in seguito il concetto che sarebbero da ritenersi responsabili del parkinsonismo postencefalitico fenomeni di rimaneggiamento chimico, patogeneticamente condizionati dall'infezione. Egli trova sostegno alla sua ipotesi nelle alterazioni dimostrate da HALLERVORDEN nel parkinsonismo postencefalitico (alterazione fibrillare di Alzheimer, sfere argentofile), nelle cellule nervose della substantia nigra, del pallidum, dello striato, dell'ipotalamo, del corpo subtalamico, del talamo, della calotta pontina e del nucleo rosso. In base ai propri reperti, HALLERVORDEN è dell'opinione che alla base del parkinsonismo postencefalitico vi sia un processo degenerativo progressivo, cui il danno da virus ha dato la spinta iniziale. V. BRAUNMÜHL, con analoghe ricerche istologiche, in due terzi dei suoi casi di parkinsonismo postencefalitico, non ha trovato reazioni infiammatorie, ed è parimenti dell'opinione che si tratti di un processo degenerativo nel senso di uno smescolamento colloidale o deidratazione (sineresi da infiammazione — v. BRAUNMÜHL). HASSLER propende per lo stesso concetto. Il significato degli infiltrati perivascolari è inoltre incerto. Essi si incontrano infatti anche nella paralisi agitante, ciò che ha indotto per altro KLAUE a ritenere questa malattia anche esito di una encefalite letargica cronica. Nella maggior parte dei casi, gli infiltrati si possono però facilmente interpretare come processi riassorbitivo-infiammatori, da progressiva perdita di sostanza. Qualcosa di valido a proposito di quest'ultimo problema si potrà dire soltanto quando si sarà dimostrato l'agente dell'encefalite letargica. A me pare infatti prematuro quanto fa HASSLER, il ritenere cioè il substrato fondamentale del parkinsonismo postencefalitico, vale a dire la distruzione cellulare della sostanza grigia, « postmalattia » e non conseguenza dell'infezione virale.

BIBLIOGRAFIA DOERR R . e E . BERGER, Herpes, zoster und Encephalitis. H a n d b . d. pathogenen Mikroorganismen, 3. Aufl. B d . 8. Lieferung 45, 1930. — ECÒNOMO C. V., Die Encephalitis lethargica. 1928.

—

LOEFFLER

Leipzig W.

e

1917. — F.

KANEKO R. e Y .

LÜTHY,

Encephalitis.

AOKI,

Handb.

Erg. inn. Med. d.

Inn.

Med.

34, I

342,

Bd./i.,

474. Springer, Berlin-Göttingen-Heidelberg 1952. — MEGGENDORFER F . R . , Zschr. Neurol., Berlin 75, 189, 1922. — PERDRAU J. R . , Brit. J. E x p e r . P a t h . 6, 123, 1925.

2Ç2

LE

MALATTIE

INFIAMMATORIE

DEL

SISTEMA

NERVOSO

CENTRALE

— PETERS G., Pathologie der K r a n k h e i t e n des zentralen u. peripheren Nervensystems. G. Thieme, S t u t t g a r t 1951. — PETTE H., Med. K l i n . 1, 573, 1926. — PETTE H . , Die a k u t entzündlichen E r k r a n k u n g e n des Nervensystems. Thieme, Leipzig 1942. — R E I N H A R T A . , E r g . inn. M e d . 22, 245, 1922. — 281,

1947.

—

SAUTER

E.,

Schweiz,

med.

SABIN A . B . , J. A m e r . M e d . Ass.,

Wschr.

464,

1934. —

SILBERMANN

M.

133, e

J.

ZAPPERT, W i e n . klin. Wschr. 1, 268, 1936. — SPATZ H . , Encephalitis. B u m k e s H a n d b . d. Geisteskrankh. 11, Springer, Berlin 1930. — STERN F., D i e epidemische Encephalitis. 2. Aufl. Springer, Berlin 1928. — STERN F., Epidemische Encephalitis. H a n d b . d. Neurologie v . B u m k e - F o e r s t e r 13. B d . Springer, Berlin 1936. — W'ALTHARD B . , Schweiz. Arch. Neurol. 53, 202, 1944.

CAPITOLO I I I

LA LISSA (RABBIA)

Le alterazioni morfopatologiche fondamentali della rabbia, secondo le ricerche di SPATZ e SEIFRIED sono localizzate nel mesencefalo e nel diencefalo. Si osservano però sempre, nella calotta del ponte e del midollo allungato, anche reazioni infiammatorie a focolai, linfocitarie e gliali. Analoghe reazioni infiammatorie maculiformi, in parte confluenti, si trovano inoltre nelle corna anteriori del midollo spinale. Il tipo delle reazioni glio-mesenchimali corrisponde a quello della malattia di Heine-Medin e dell'encefalite epidemica. Patognomonici della lissa sono i cosiddetti corpuscoli di Negri (vedi fig. 82). Nel 10-20% dei casi essi però non si riscontrano. I corpi di Negri sono inclusi rotondi, ovali, talora anche stratificati, posti nel citoplasma o nei prolungamenti delle cellule nervose. Tali inclusi non si incontrano mai nel nucleo cellulare. I corpuscoli si possono dimostrare c o n d i v e r s i m e t o d i (LENTZ, MANN, THANAMAL, V A N N I ) . E s s i si r i s c o n t r a n o

nell'intera corteccia cerebrale, più frequentemente tuttavia nelle cellule del corno d'Ammone. L a genesi dei corpuscoli non è chiara. Si ritengono oggi generalmente prodotti del ricambio delle cellule nervose compromesse dal virus della lissa. Come nella malattia di Heine-Medin e nell'encefalite epidemica si osservano, anche nella lissa, tra l'altro, reazioni gliali a tipo nodulare e neuronofagie. Si tratta quindi di reazioni aspecifiche da compromissione delle cellule nervose e non di reazioni patognomoniche della lissa come ammesso da BABES (noduli da rabbia). Negli interstizi dei nervi periferici si incontrano infiltrati linfocitari e plasmacellulari, assai più evidenti nei nervi che corrispondono topograficamente alla ferita da morso. È stata descritta anche la scomparsa delle

LE

ENCEFALITI

ED

ENCEFALOMIELITI

VIRALI

293

guaine mieliniche. Nei gangli spinali corrispondenti, sono stati riscontrati analoghi infiltrati ed anche scomparsa di cellule nervose. La malattia viene sempre trasmessa all'uomo col morso di animali ammalati (cani, gatti, lupi, tassi, volpi, roditori). Sono recettivi al virus tutti i mammiferi e gli uccelli. Finora non è stata ancora riscontrata la trasmissione dell'infezione da uomo a uomo. Essa sarebbe però da supporsi dato che la saliva dell'uomo, come quella degli animali ammalati, contiene il virus. L'agente è stato sinora dimostrato, oltre che nella saliva, nel sistema nervoso, nei nervi periferici e nelle ghiandole salivari, nelle ghiandole lacrimali e nel pancreas. Nel liquor è stato trovato solo raramente. Vengono descritti, nelle linfoghiandole sottomascellari e sottolinguali dell'uomo e

Fig. 82. Lissa. Ingr. 1:1050. Corpuscoli di Negri nel foglio terminale della fascia del corno d'Ammone nel cane (Dr. S C H U L T E — Staatl. Veterinaruntersuchungsamt Bonn).

dell'animale, gravi infiltrati interstiziali linfocitari e plasmacellulari. Ancor oggi si ritiene, in genere, che l'agente si propaghi lungo le vie nervose (cfr. analoghi rilievi a proposito della malattia di Heine-Medin). Una tempestiva resezione dei nervi infettati, prossimalmente al punto del morso, dovrebbe poter impedire un'infezione. Se, ad esempio, viene inoculato il nervo sciatico e contemporaneamente sezionato il midollo spinale al di sopra del punto di ingresso delle fibre sciatiche, si rinvengono occasionali reazioni solo nelle porzioni inferiori del midollo spinale. Le prime alterazioni morfopatologiche nel sistema nervoso centrale devono anche intervenire sempre nei segmenti midollari corrispondenti ai nervi infettati. Non influisce tuttavia sul tempo di incubazione se il morso ha portato ad un'infezione di nervi prossimi all'encefalo o lontani da esso. Il tempo di incubazione è variabile da alcuni giorni fino a due anni. Anche nell'inoculazione sperimentale per via intracerebrale sono stati registrati tempi di incubazione estesi fino a 90 giorni.

294

L E

MALATTIE

INFIAMMATORIE

DEL

SISTEMA

NERVOSO

CENTRALE

BIBLIOGRAFIA BABES e BOBES, Zbl. B a k t . - A b t . I Orig. 99, 110, 1926. — L É P I N E T . e V .

SAUTTER,

Compt. rend. Soc. biol., Paris 127, 193, 1938. — LÉPINE T e V . SAUTTER, C o m p t . rend. Soc. biol., Paris 130, 617, 1939. — LEVADITI C., Bull. A c a d . méd., P a r i s 131, 593, 1947- — SEIFRIED e H . SPATZ, Zschr. Neurol., Berlin 124, 317, 1930. — SPATZ H . e AKSEL SHÜKRÜ, Zschr. Neurol., Berlin 97, 627, 1925.

CAPITOLO

IV

L'ENCEFALITE GIAPPONESE È u n a f o r m a di encefalite che c o m p a r e s o p r a t t u t t o nei mesi estivi, in f o r m a endemica o epidemica. D o p o sintomi prodromici brevi, non caratteristici, compaiono, con rialzi termici, obnubilamento,

.

%

dfàsfè* r ^

4

• ' ^

%

C i

*

d i s t u r b i v e r b a l i e scosse

*

*f

: »

fi f $

"ffi

motorie

¡1 ;

*

Fig. 83. Encefalite giapponese. Colorazione secondo NISSL. Ingr. 1 : 160. Dalla raccolta della «Deutsche Forschungsanstalt für Psychiatrie », München. Noduli gliali ed infiltrato perivascolare nella corteccia dell'insula.

LE E N C E F A L I T I

ED ENCEFALOMIELITI

VIRALI

295

extrapiramidali. L a febbre si mantiene in media da 7 a i o giorni, in casi eccezionali può però protrarsi fino a sette settimane. Nel liquor si riscontra per lo più solo un modico a u m e n t o delle cellule, t u t t a v i a spesso anche uno spostamento a sinistra delle curve colloidali, come nella paralisi progressiva. L a mortalità è elevata. D o b b i a m o a KANEKO e AOKI le prime dimostrazioni complete, cliniche ed anatomopatologiche, della malattia. L e alterazioni istologiche consistono in proliferazioni diffuse e soprattutto a tipo nodulare, di cellule gliali estese a tutta la sostanza grigia dell'encefalo (vedi fìg. 83), e in infiltrati perivascolari con linfociti e plasmacellule, negli stadi a c u t i anche con leucociti. Sono frequenti figure di neuronofagia con alterazioni regressive delle cellule nervose. Si trovano parimenti, sempre, infiltrati meningei linfocitari e plasmacellulari. Nonostante la diffusione delle alterazioni tessutali in t u t t e le parti grigie dell'encefalo, il processo presenta, nella maggior parte dei casi, un'accentuazione delle alterazioni nel meso- e rombencefalo, dove le porzioni basali sono più intensamente compromesse di quelle dorsali. Nel telencefalo il processo è, decisamente, più accentuato nei lobi temporali, nella corteccia dell'insula e nel talamo, che nei lobi frontali. Secondo le ricerche di HAYMAKER e SABIN, KANEKO e altri, sono intensamente compromessi soprattutto il t a l a m o e la subst. nigra. Poiché t a n t o HAYMAKER quanto ZIMMERMANN hanno riscontrato g r a v i alterazioni anche nelle corna anteriori del midollo spinale (degenerazione cellulare con reazione gliale e mesenchimale), la diagnosi differenziale con la m a l a t t i a di Heine-Medin è possibile solo dopo aver rilevato, nell'encefalite giapponese, l'estensione delle reazioni infiammatorie, a t u t t a la corteccia del telencefalo. In casi a decorso acutissimo, v i erano sempre anche necrosi elettive e complete. L'encefalite è causata d a un virus. Ne è s t a t a possibile la trasmissione in topi e scimmie (HAYASHI). Come trasmettitori sono sospette zanzare e mosche. Il cavallo d e v e rappresentare l'ospite serbatoio.

CAPITOLO

V

L'ENCEFALITE DI ST. LOUIS Si t r a t t a anche in questo caso di una f o r m a encefalitica, che compare in forma epidemica nei mesi caldi. Molto probabilmente l'infezione a v v i e n e con la p u n t u r a di zanzara. Il germe potè infatti venir isolato da particolari specie di zanzare (HAMMON, BENNER e BROOKMANN). Il virus è trasmissibile alle scimmie e ai topi. Possono venir inscritte in questo gruppo anche forme di encefalite comparse in f o r m a epidemica in Australia. Si può inoltre paragonare clinicamente ed anatomopatologicamente con le encefaliti primaverili-autunnali che compaiono in Russia, e che vengono trasmesse da zecche. I virus di

296

LE

MALATTIE

INFIAMMATORIE

DEL

SISTEMA

NERVOSO

CENTRALE

queste u l t i m e « encefaliti estive » n o n sono però a f f a t t o identici (SCHALTENBRAND). P e r l'encefalite giapponese e di St. L o u i s p o t è essere d i m o s t r a t a la differenza dei virus con reazioni specifiche di d e v i a z i o n e del c o m p l e m e n t o .

CAPITOLO

VI

LE ENCEFALITI RUSSE D A ZECCA S e c o n d o esperienze r a c c o l t e d a l 1937 d a N . I. GRASHCHENKOV, esse decorrono in f o r m a bifasica. Solo al secondo rialzo t e r m i c o (dopo u n i n t e r v a l l o da 5 a 9 giorni dalla p r i m a fase febbrile) si p e r v i e n e alle m a n i f e s t a z i o n i n e v r a s siali. Q u e s t e u l t i m e i n t e r v e n g o n o i m p r o v v i s a m e n t e con sintomi meningei. Segue poi, r a p i d a m e n t e , paralisi dei v a r i n e r v i cranici e paralisi flaccida del cingolo scapolare e della nuca, con atrofia muscolare. Si distinguono, secondo le regioni del sistema n e r v o s o centrale p r e v a l e n t e m e n t e c o m p r o m e s s e , diverse forme, così u n a f o r m a encefalitica, u n a polioencefalitica (con lesione dei nuclei del t r o n c o dell'encefalo e del midollo allungato), u n a polioencefalomielitica (in c u i la distruzione cellulare p r e v a l e nei nuclei oculomotori, nei nuclei del n e r v o facciale, del t r i g e m i n o e dell'accessorio) e infine u n a f o r m a poliomielitica, che progredisce specialmente nelle c o r n a anteriori del midollo c e r v i c a l e con alterazioni tessutali comparabili a quelle della malattia di Heine-Medin. L a m o r t a l i t à è v a r i a ; spesso p e r m a n g o n o sintomi residui, per lo più atrofia e paralisi flaccide nelle p a r t i prossimali della m u s c o l a t u r a degli arti.

CAPITOLO

VII

L'ENCEFALOMIELITE EQUINA DELL'UOMO N e l l ' u l t i m o t r e n t e n n i o sono c o m p a r s e nei territori orientali ed o c c i d e n t a l i degli S t a t i U n i t i cosi c o m e nel S u d a m e r i c a , epidemie di encefaliti equine. Gli a g e n t i di q u e s t e encefaliti sono p a t o g e n i a n c h e per l ' u o m o . L a m o r t a l i t à ascende, negli animali, fino al 90 % . C o m e a g e n t i d i queste f o r m e encefalitiche sono s t a t i isolati diversi virus, d a MEYER, HARING e HOWILT (1931) per la f o r m a occidentale

(western

type),

e da

TEN

BROECK, MERILL,

GILTNER

e

SHAHAN

(1938) per quella orientale (eastern t y p e ) . I g e r m i si possono differenziare d a quelli d e l l ' e n c e f a l i t e e q u i n a di B o r n a , dell'encefalite di St. L o u i s e della polio-

LE E N C E F A L I T I

ED

ENCEFALOMIELITI

VIRALI

297

mielite. Durante tali epidemie, ma talvolta anche indipendentemente da queste, sono comparse encefaliti acute nell'uomo. In un notevole numero di questi casi si potè in realtà isolare come agente causale, il virus dell'encefalite equina anche nell'uomo ( M E Y E R , W E S S E L H O E F T , SMITH e B R A N C H , F A R B E R , H I L L , C O N N E R L Y e D I N G L E e altri). Molto probabilmente è da invocarsi più una trasmissione da parte di insetti, che un'infezione da contatto. Sperimentalmente, sono stati più volte trasmessi ambedue i tipi di encefalite, attraverso insetti diversi. Nell'uomo, i sintomi clinici si instaurano bruscamente con cefalee, vomito, rapidi e progressivi obnubilamenti della coscienza, febbre elevata, convulsioni di origine cerebrale, paralisi spastiche, disturbi del linguaggio e diplopia. In un'alta percentuale di casi la malattia decorre con esito mortale (fino al 65 % ) , in un periodo da 5 fino a 8 giorni, raramente in tempo maggiore. II liquor presenta un forte aumento delle albumine, e un numero di cellule medio (leucociti e linfociti). Nei sopravvissuti residuano spesso sintomi permanenti, come paresi spastiche delle estremità o emiplegie. In tali casi, l'encefalografia pone in rilievo una dilatazione, simmetrica o asimmetrica, del sistema ventricolare. Macroscopicamente i vasi dell'encefalo, del midollo spinale e quelli delle meningi encefaliche e midollari, si presentano intensamente congesti. V i è un aumento di volume dell'encefalo e del midollo spinale, da edema. L a consistenza del tessuto è pastosa molle. Istologicamente si osserva un'encefalomielite diffusa con alterazioni più accentuate nel gangli della base, nel ponte e nel midollo allungato. Gli infiltrati perivascolari sono costituiti da leucociti, linfociti e plasmacellule. L a composizione degli infiltrati, anche nelle leptomeningi, è indipendente dalla fase di malattia nella quale i pazienti sono venuti a morte. Anche in casi con lunga sopravvivenza, sono stati sempre riscontrati leucociti. A D L E R pone in rilievo questo reperto, con non assoluta ragione, come criterio diagnostico differenziale nei riguardi delle altre encefaliti virali. Si trovano anche necrosi cellulari ubiquitarie non caratteristiche, con neurofagie. E K L U N D e B L U M S T E I N pongono in rilievo l'accentuazione dei processi regressivi cellulari nelle corna anteriori del midollo spinale. Altri Autori, come F A R B E R e Coli., A D L E R e altri, rilevano l'indennità del midollo spinale. Sembra che i corpi inclusi non abbiano alcuna parte in queste forme encefalitiche da virus. Generalmente si osservano anche demielinizzazioni perivascolari discrete, analoghe a quelle delle encefalomieliti perivenose. Corpi inclusi si osservano per contro nell'encefalite in corso di herpes simplex.

BIBLIOGRAFIA BALTHASAR K., Arch. Psychiatr. 117, 667, 1944. — HAYASHI M., Allg. Zschr. Psychiatr., Berlin 95, 55, 1930. — HAYMAKER W . e A. B. SABIN, Arch. Neurol. Psychiatr., London 57, 673, 1947. — K A N E K O R. e Y . AOKI, Erg. inn. Med. 34, 342, 1928.

298

LE MALATTIE INFIAMMATORIE DEL SISTEMA NERVOSO CENTRALE

— PETTE H . , Münch, med. Wschr. 1137, 1 9 3 8 . — PETTE H . , Die a k u t entzündlichen E r k r a n k u n g e n des Zentralnervensystems. Thieme, Leipzig 1942. — PETTE H . e H. KALM, H a n d b . d. Inn. Med. B d . 5/3. Springer, Heidelberg 1953. — WERNER T . R . , Zschr. N e r v e n h k . 149, 66, 1939.

CAPITOLO V I I I

L'ENCEFALITE IN CORSO DI HERPES SIMPLEX

Osservazioni REAMES

(1941),

comunicate negli ultimi anni da SMITH, LENETTE e ZARAFONETIS,

WHITMAN, W A L L e WARREN

SMADEL,

(1946, —

ADAMS

e

HAYMAKER

(1944),

1 c a s o ) , H A Y M A K E R , V. T O N G E R E N

e DE JONG, WILDI (1951) fanno ritenere assai probabile che encefaliti o encefalomieliti possano essere provocate nell'uomo, anche dal virus dell'herpes simplex. Nei casi riportati, il virus dell'herpes simplex è stato isolato dal sistema nervoso centrale e dal liquor, e ricerche con trapianti nei diversi animali, hanno dato esito positivo. Il virus non è stato dimostrato biologicamente nelle osservazioni di SVEN (1943), AKELAITIS e ZELDIS

(1942),

WHITMAN,

WALL

HAYMAKER e PINKERTON

e WARREN

(1946

—

1

caso),

MALAMUD,

(1950), W O L F , COWEN e P A I G E ( 1 9 5 0 —

4 casi),

WORTH e HOWARTH, così tali osservazioni non sono sicure. E nota da tempo la possibilità di produrre sperimentalmente, nell'animale, encefaliti erpetiche per mezzo dell'inoculazione del virus sulla cornea, per v i a intraneurale, intracerebrale o nella cute (GRUETER, DÓRR e VÒCHLING, GOODPASTURE, PETTE e altri). L'innesto corneale è quello di più sicuro successo. Si suppone una migrazione neuronale del virus, poiché, dopo l'infezione della cornea, il virus si riscontra, dapprima nel ganglio ciliare, poi nel ganglio di Gasser e infine nel mesencefalo e nelle radici

del

trigemino

(GOODPASTURE

e

TEAGUE).

Come nell'encefalite giapponese e louisiana, si t r a t t a di un'encefalite estesa a tutta la sostanza grigia, costituita da infiltrati linfocitari e da noduli gliali (vedi fig. 84). Più gravemente compromessa è la corteccia cerebrale, soprattutto nei lobi temporali e nei lobi occipitali. Il corpo striato e il pallido sono meno colpiti del talamo e del mesencefalo. Caratteristici, m a non specifici, sono corpi inclusi (vedi fig. 85) di tipo A , nelle cellule nervose e oligodendrogliali. Anch'essi sono prevalentemente situati nella corteccia cerebrale e in sede sottocorticale. Sono rappresentati da formazioni rotonde, amorfe e compatte, acidofile, a sede nel centro del nucleo, t a l v o l t a circondate da un alone chiaro. Si possono mettere bene in evidenza con l'emallume-

LE ENCEFALITI

ED ENCEFALOMIELITI

299

VIRALI

eosina; si colorano in rosso vivo col metodo tricromico di MASSON. Secondo WOLF, COWEN e PAIGE deve far pensare all'encefalite da herpes simplex la comparsa particolarmente frequente degli inclusi nei nuclei delle cellule gliali. Secondo HAYMAKER un'altra caratteristica dell'encefalite da herpes simplex, è la tendenza al rammollimento. Nelle tre osservazioni descritte

^

'TSSCVíiLT-.

. »>

;:

'

' -.

f,.

• • v "1 •»> cA*

,
1942. — O. VOGT, J .

Psychol., Leipzig 3 1 , 245, 1925. — WEIMANN, Zschr. Neurol., Berlin 92, 433, 1924; 105, 2 1 3 , 1926; 1 1 4 , 242, 1928; 120, 68, 1929. —WUSTMANN, Therap.woche, Karlsruhe 6, 2 4 4 , 1 9 5 6 .

Lesioni da t r a u m a da parto, ecc. JACOB, Zschr. Neurol., Berlin 180, 1 1 8 , 1948. — KÖRNYEY, Histopathologie der anoxisch-vasalen Hirnschäden. Budapest 1955. — PENTSCHEW, Zschr. Neurol. Berlin 180, 1 1 8 , 1948. — PENTSCHEW, Nervenarzt 20, 220, 1949. — SCHMORL, Verh. dtsch. Ges. Pathol. 1903. — SCHWARTZ, Die traumatischen Schädigungen des Zentralnervensystems durch die Geburt. Erg. inn. Med. 3 1 , 165, 1927. — SCHWARTZ, Münch, med. Wschr. 1 9 2 2 , 1 1 1 0 . — S C H W A R T Z , Zbl. allg. Path., 3 3 , 5, 1 9 2 2 / 2 3 . — S I E G M U N D , Virchows Arch. path. Anat. 2 4 1 , 237, 1 9 2 3 . — SIEGMUND, Münch, med. Wschr. 1 3 7 , 1923. — SIEGMUND, Zbl. allg. Path. 33, 6, 1922/23. — WOHLWILL, Zschr. Neurol., Berlin 68, 7 1 , 1 9 2 1 . — ZISCHKA, Zbl. allg. Path. 79, 7 1 , 1942. — ZOLLINGER, Verh. dtsch. Ges. Path. 22, 1956.

CAPITOLO

IX

MIELOPATIA NECROTIZZANTE Appartiene alle malattie più rare del midollo spinale. Dopo la comunicazione di F o i x e A L A J O U A N I N E nell'anno 1926, sono stati pubblicati, secondo il riepilogo di B O D E C H T E L e E R B S L Ò H , fino ad oggi solo 20 casi. Pare però che negli ultimi anni si sia verificato un certo aumento delle

MIELOPATIA

NECROTIZZANTE

485

segnalazioni casistiche. Il numero dei casi è più elevato se la diagnosi viene posta solo in base alla presenza di una « myélite nécrotique subaigue » (Foix e ALAJOUANINE), ma essi risultano inferiori — come per es. STOLZE — quando il processo venga esclusivamente ricondotto ai tipici processi vascolari. Il processo è caratterizzato da necrosi, localizzata frequentemente nelle parti più distali del midollo spinale, che interessa prevalentemente la sostanza grigia, ma che può anche diffondersi ai cordoni e presentare

Fig. 183. Mielopatia necrotizzante. Necrosi e distruzione della sostanza grigia. Interessamento dei fasci midollari. Donna di 56 anni. A u t . N. 189/55.

emorragie, a volte con coagulazione, a volte con rammollimento. I processi reattivi gliali e mesenchimali sono poco accentuati, variabili di grado e dipendenti dalla durata del decorso. Nelle parti superiori del midollo spinale si manifestano anche degenerazioni secondarie ascendenti dei fascicoli posteriori. Mancano evidenti reazioni infiammatorie che potrebbero spiegare la distruzione del midollo spinale. Non essendovi quindi una « mielite », GAGEL e MESZAROS giustamente parlano di mielopatia necrotizzante. Si ha l'impressione che la necrosi sia la conseguenza di una alterazione circolatoria. Pertanto le alterazioni del sistema vasale hanno sempre destato particolare attenzione. F o i x e ALAJOUANINE parlano di endomesovascularite, soprattutto a carico delle vene, consistente in ispessimento della parete con infiltrazione connettivale e iperplasia dell'intima che non

486

DISTURBI DI CIRCOLAZIONE E MALATTIE DEI V A S I

conduce a riduzione del lume, bensì a dilatazione delle vene. Spesso già macroscopicamente si apprezza una varicosi delle vene piali nella parte posteriore del midollo spinale, occasionalmente si osservano in questi casi proliferazioni vasali cavernose nel midollo spinale craniale e nell'encefalo

(GAGEL e MESZAROS,

STOLZE,

KOTHE).

Ciò

che

spicca

è spesso

lo

stato primitivo delle pareti vasali che, insieme all'aspetto serpiginoso, varicoso delle formazioni angiomatose, lasciano intravvedere uno stato angiodisgenetico

(SCHOLZ e MANUELIDIS,

PAARMANN). A n c h e

BODECHTEL

Fig. 184. Maggior ingrandimento della fig. 183. A. spinale ant. ostruita da un tessuto cavernoso.

e ERBSLÒH vedono in questa malformazione venosa, nel senso di un angioma venoso, l'alterazione vasale tipica della malattia. Parimenti NEUBERGER e Coli, danno risalto ai processi venosi, ma negano l'interpretazione di una malformazione congenita. Queste alterazioni del sistema venoso non rendono conto in modo convincente della necrosi del midollo spinale. Essa sarebbe più facilmente comprensibile sulla base di un disturbo circolatorio arterioso (KÒNIG), ma t u t t a v i a potrebbe anche stabilirsi in una affezione venosa pura in cui, a causa della progressiva dilatazione dei vasi venosi e della conseguente stasi, si stabilisce una diminuzione dell'apporto di ossigeno a livello del midollo spinale. V i sono alcuni casi dove non si trova l'affezione venosa tipica.

MIELOPATIA

NECROTIZZANTE

487

L'Autore stesso ne ha comunicato un caso dove con sicurezza non si poteva parlare di varicosi (figg. 183-184). Il reperto principale consisteva in una quasi totale obliterazione dell'a. spinale ant. e dei suoi rami laterali (da parte di un tessuto di riempimento di aspetto cavernoso) fortemente evocante il quadro della malattia di V. Winiwarter-Biirger, ma che da esso si distingueva poiché accanto ai processi proliferativi intimali, si osservavano segni di uno stato ipoplasico dei vasi con scarsa formazione della muscolatura e con quasi totale mancanza delle membrane elastiche. Il lume primitivo dell'arteria non era ridotto di calibro come nella malattia di Winiwarter-Biirger, ma dilatato (però ostruito dal tessuto di riempimento). Le vene erano collabite e presentavano riduzione del lume, ispessimento della parete a causa di una ialinizzazione non uniforme. Ma anche in esse l'architettura della parete era primitivamente alterata. Il reperto ha quindi in comune con i casi tipici venosi la ipoplasia e cioè lo sviluppo disgenetico della parete vasale. Probabilmente non si è formato uno stato varicoso a causa della diminuita irrorazione da parte delle arterie, nelle quali ultime si è stabilita secondariamente una proliferazione endoteliale reattiva che nel corso del tempo ha condotto alla formazione di un tessuto cavernoso con o senza formazione trombotica. Con ciò il reperto delle arterie si distingue da quello precedentemente osservato dall'Autore nel corso di esami sistematici di midolli spinali come reperto occasionale. In certi casi il reperto di una vera endoarterite a carico di alcuni rami maggiori della rete piale non si accompagnava a segni di danno ischemico del tessuto. Nei suoi due casi KÖNIG crede di spiegare la necrosi del midollo spinale con una vera endoangioite obliterante, anche se le figure presentate non corrispondono perfettamente al reperto di WiNiWARTER-BÜRGER. Interpreta la alterazione delle vene come un processo secondario. Menziona reperti simili a quelli di LHERMITTE e Coli., che però vengono considerati dagli Autori stessi ed anche nella discussione di ALAJOUANINE come appartenenti al gruppo di alterazioni vasali descritte da questo ultimo e da F o i x . Con ciò non neghiamo che occasionalmente in una endoangioite obliterante generalizzata possa verificarsi una partecipazione delle arterie del midollo spinale, causante disturbi circolatori del midollo (SPRUNG).

Complessivamente nei casi tipici di mielopatia necrotizzante le gravi alterazioni del midollo spinale vanno spiegate con danni vasali organicamente visibili, sullo sfondo di processi disgenetici, i quali per lo più conducono a spiccate dilatazioni delle vene, ma che in alcuni casi possono peraltro colpire le arterie ed essere collegate ad alterazioni endomesangioitiche secondarie delle vene e occasionalmente anche delle arterie. Aperta è la questione se la necrosi del vasali organiche corrispondenti (KLAUE, vengono spiegate con disturbi circolatori ascrivere alla malattia descritta. KAHLE una affinità con malattie demielinizzanti.

midollo spinale senza alterazioni KAHLE e SCHALTENBRAND) che a carattere funzionale, siano da e SCHALTENBRAND pensano ad Inserendo anche questa forma,

488

DISTURBI

DI CIRCOLAZIONE

E

MALATTIE

DEI

VASI

la mielopatia. necrotizzante non è più una malattia uniforme ( K L A U E ) , ma se esse vengono escluse, allora si può asserire che la mielopatia necrotizzante è di natura vascolare primaria, sulla base di malformazioni del sistema vasale, in stretta relazione quindi con il gruppo di affezioni vasali proliferative che sono trattate da B E R G S T R A N D , O L I V E C R O N A e T Ò N N I S riassuntivamente. È noto che occasionalmente, anche se oggi molto di rado, possono osservarsi mielomalacie a causa di processi gommosi o endoarteritici di natura sifilitica ( N O N N E , M A R G U L I S ) . Osservazioni più recenti in casi di meningite tubercolare, trattati con streptomicina, mostrano che altresì l'endoarterite già descritta nel cervello può condurre a disturbi gravi del midollo spinale ( L Ù T H Y e Z O L L I N G E R ) . Però questi processi vanno distinti dalla malattia di F o i x e A L A J O U A N I N E .

BIBLIOGRAFIA BERGSTRAND, OLIVECRONA e TÖNNIS, G e f ä s s m i s s b i l d u n g e n u n d

Gefassgeschwülste

des Gehirns. Thieme, Leipzig 1936. — BODECHTEL, im Handb. d. inneren Medizin I V . A u f l . , B d . V , 2, 3 2 5 , 1 9 5 3 . —

BODECHTEL e ERBSLÖH, D i e

Foix-Alajouaninesche

Krankheit im Handb. d. spez. path. Anat. u. Histol. v. Henke-Lubarsch X I I I , 1. B, 1576, 1957. — F o i x e ALAJOUANINE, Rev. neurol., Paris 1926, II, 1. — GAGEL e MESZAROS, Zschr. Neurol., Berlin 179, 423, 1948. — GAGEL e REINER, Zschr. Neurol., Berlin 175, 357, 1943. — KAHLE e SCHALTENBRAND, Dtsch. Zschr. Nervenhk. 173, 234, 1955. — KLAUE, Dtsch. Zschr. Nervenhk. 166, 137, 1951. — KÖNIG, Virchows Arch. path. Anat. 327, 737, 1955. — KOTHE, Dtsch. Zschr. Nervenhk. 169, 409, 1953. —

LHERMITTE, FRIBOURG-BLANC e KYRIACO, R e v . neurol., P a r i s 1 9 3 1 , I I ,

37.

— LÜTHY e ZOLLINGER, in Fanconi und Löffler: Streptomycin und Tuberkulose. Basel 1948, S. 339. — MARGULIS, Dtsch. Zschr. Nervenhk. 113, 113, 1930. — NEUBUERGER, FREED e DEUST, Arch. Path., Chicago 55, 73, 1953. — NONNE, Syphilis und Nervensystem. 5. Aufl., Berlin 1924. — PAARMANN, Virchows Arch. path. Anat. 322, 695, 1922. —

SCHOLZ e M A N U E L I D I E , D t s c h . Z s c h r . N e r v e n h k .

165, 56, 1 9 5 1 . —

SPRUNG,

Zbl. Chir. 75, 1343, 1950. — STAEMMLER, Zschr. Neurol., Berlin 164, 179, 1939. — STAEMMLER, Zbl. allg. Path. 94, 225, 1955. — STOLZE, Arch. Psychiatr. u. Zschr. Neurol. 185, 370, 1950.

RIGONFIAMENTO ED EDEMA CEREBRALE

CAPITOLO

489

X

RIGONFIAMENTO ED EDEMA CEREBRALE In entrambe queste due condizioni il cervello presenta segni di aumento della pressione intracranica. Il cervello è aumentato di volume e riempie maggiormente, che in condizioni normali, la c a v i t à cranica. Il liquor libero che geme quando si asporta l'encefalo è diminuito, per cui la superficie del cervello appare asciutta. L e circonvoluzioni sono più o meno appiattite, i solchi più stretti, le cisterne occupate dalla massa cerebrale (« t a m p o n a m e n t o delle cisterne », OSTERTAG), ed il cervello presenta il cosiddetto cono da pressione. I ventricoli sono ristretti a guisa di fessura (ZÜLCH), la sostanza bianca è a u m e n t a t a in rapporto con la corteccia (HÀUSSLER). Nello stato cronico o recidivante le impressioni digitate possono presentarsi più evidenti e più marcate. Nel rigonfiamento cerebrale (REICHARDT) non è apprezzabile ad occhio nudo un aumento di volume del cervello. Per la rilevazione obiettiva serve il metodo praticato da REICHARDT, in cui viene paragonato il peso del cervello (più correttamente il volume cerebrale, m a per facilitare l'esecuzione di solito viene utilizzato il peso del cervello) con il contenuto o v o lume del cranio che si misura in base alla quantità di acqua versatavi. L a differenza fra i due valori dovrebbe essere in condizioni normali dell'8-12 % (successivamente sono stati comunicati anche valori più bassi). Quando la differenza è più elevata vi è atrofia; quando è minore v i è aumento di v o lume del cervello che viene chiamato rigonfiamento cerebrale, a condizione che non sussistano edema, processi proliferativi, emorragie, idrocefalo interno, ecc. PANOFSKY e STAEMMLER hanno controllato i dati di REICHARDT su circa 1000 rilievi. Essi hanno t r o v a t o differenze più basse (5,57 % ) però si sono accorti, in base agli esami stessi ed alla discussione dei risultati di REICHARDT, che dopo la morte la tumefazione del cervello è d o v u t a ad assorbimento del liquor. T a l e fenomeno che si può ottenere anche artificialmente mettendo il cervello in soluzione fisiologica, è o v v i a m e n t e dipendente dalla capacità di tumefazione della sostanza cerebrale (vedi anche BÒNING, ZÜLCH). Secondo REICHARDT questa capacità di tumefazione è notevolmente a u m e n t a t a nei catatonici in cui la tumefazione cerebrale è particolarmente frequente. Questa tumefazione post-mortale diminuisce il valore degli esami fisici perché non si stabilisce parallelam e n t e con il passare del tempo ed è s o p r a t t u t t o forte nelle prime ore. 31*

—

KAUFMANN

III,

p.

I

490

DISTURBI

DI CIRCOLAZIONE

E

MALATTIE

DEI

VASI

Pertanto bisognerebbe determinare il contenuto in acqua del cervello che è diminuito nel rigonfiamento cerebrale vero (RIEBELING). Inoltre bisogna tener conto del peso specifico, che può essere molto variabile e che aumenta nel rigonfiamento cerebrale (BURKHARDT) ed anche con l'età (ZÙLCH), dato che in seguito all'atrofia senile, la differenza fra cervello e spazio intracranico aumenta. Nonostante che i rilievi fisici debbano essere utilizzati con prudenza, non si può dubitare della esistenza del rigonfiamento cerebrale nel senso di REICHARDT (JORNS, ZULCH), anche se G R E E N F I E L D , ALAJOUANINE e H O R N E T come pure SCHEINKER non fanno alcuna distinzione fra questo e l'edema cerebrale. Il rigonfiamento cerebrale è reperto frequente nelle malattie mentali con inizio acuto (per es. schizofrenia, catatonia) e viene riscontrato negli epilettici ma anche nelle intossicazioni, nelle malattie infettive e nei casi di morte improvvisa senza causa manifesta (REICHARDT). Però non si deve porre la diagnosi al tavolo anatomico nell'incertezza, qualora non si trovi altra causa di morte improvvisa! Nel rigonfiamento cerebrale il cervello di solito è interessato nel suo complesso (l'edema, particolarmente nella sua forma infiammatoria, è per lo più localizzato nelle regioni di traumi, ascessi, emorragie, ecc., ma può anche essere diffuso come nella trombosi del seno e nell'uremia). Il cervello appare asciutto, e non lascia gocciolare od evaporare liquido; il colore è pallido, il contenuto in sangue diminuito. La superficie di taglio non è lucente come nell'edema e molte volte al taglio appare appiccicaticcio. Con metodi tintoriali non si può mettere in evidenza una sostanza imbibente il cervello. Il problema, se si possano constatare nella tumefazione cerebrale reperti anatomici sicuri (non solo negativi), è stato studiato particolarmente da ZÙLCH, il quale ha trovato rigonfiamenti finemente vacuolizzati delle guaine mieliniche in forma piuttosto diffusa o sfero-fusiforme, accanto ad alterazioni vescicolari dei cilindrassi, dissociazione, rigonfiamento e proliferazione dell'oligodendroglia, clasmatodendrosi dell'astroglia del tipo dell'alterazione ameboidea con formazione dei cosiddetti corpuscoli da riempimento (vedi ROSENTHAL, W O H L W I L L ) . Si pone solo il problema se questi processi siano tipici o caratteristici per la tumefazione cerebrale. Anche ammettendo questa possibilità, tali processi dovrebbero essere interpretati come conseguenza della tumefazione cerebrale e non come substrato anatomico. Quest'ultimo non è morfologicamente visualizzabile. La tumefazione cerebrale non è un problema anatomico, ma un problema chimicofisico ( J A B U R E K , R I E B L I N G ) legato alla diminuzione del contenuto in acqua, all'aumento della sostanza secca, con spostamento della reazione attuale verso l'alcalinità, come risulta particolarmente dagli studi di SELBACH. Esiste cioè un comportamento contrario a quello dell'edema ce-

RIGONFIAMENTO ED EDEMA CEREBRALE

49I

rebrale. L'idea che un deposito di urea nel cervello abbia qualche relazione con la tumefazione cerebrale è errata secondo gli studi di SELBACH. Sicuramente sussiste nella tumefazione cerebrale una specie di ingorgo di sostanze proteiche (provenienti dal sangue?) (RIEBELING) e nel concetto che si avvicina a quello di ZÙLCH, verosimilmente si t r a t t a di una alterazione affine al « rigonfiamento torbido ». WILKE e GENSEL pensano a processi di polimerizzazione. Nel complesso dobbiamo ammettere che il processo stesso sul quale si basa il rigonfiamento cerebrale non è chiarito. L'edema cerebrale. Per l'aumento della massa cerebrale assomiglia alla tumefazione cerebrale. L'aumento del volume si giudica in base alla raccolta di liquido libero (non combinato colloidalmente) nelle lacune del tessuto con dilatazione degli spazi perivascolari e pericellulari. Al taglio il cervello perciò appare umido e lucente. L a sua consistenza è generalmente molle (vi sono anche edemi « solidi »). Sulla superficie di taglio fresca i punti emorragici compaiono più rapidamente che di norma e lasciando all'aria le fette cerebrali queste diminuiscono di peso (vedi le comunicaz i o n i p i ù a n t i c h e d i ANTON e SCHMAUS, e l e p i ù r e c e n t i d i J A B U R E K ,

REI-

CHARDT, SCHEINKER, ZÙLCH). Riguardo alla distribuzione, l'edema ora è diffuso, ora è perifocale (JACOB); la sostanza bianca è più predisposta all'edema che non la corteccia (JABUREK). Come negli edemi di tutto il corpo si devono distinguere, relativamente al meccanismo di formazione, due tipi: l'edema emodinamico (prevalentemente condizionato da disturbi circolatori del sangue, ristagno di afflusso, stati peristatici) con fuoriuscita dai vasi nel tessuto di liquido povero di proteine, e l'edema disorico che si forma in seguito a disturbi della parete vascolare (REICHARDT, aumento della permeabilità vasale): presenta il carattere piuttosto di una infiammazione sierosa — con fuoriuscita dai vasi di liquido ricco di proteine — a sviluppo perifocale, specie intorno ai focolai necrotici e infiammatori, o è in relazione ad aumento generale della permeabilità della parete dei capillari in seguito ad un danno dell'endotelio (vedi p. e. PETERS: danno da salvarsan). Gli edemi, frequentemente molto accentuati nei dintorni di tumori cerebrali, sono prevalentemente di natura emodinamica (anche se si sovrappone necrosi del tessuto); quelli presenti nell'encefalite, particolarmente negli ascessi cerebrali e nelle ferite purulente, sono corrispondenti agli ademi perifocali che si trovano dappertutto nel corpo. L a maggior parte delle forme di edema più diffuso (nelle alterazioni metaboliche, alterazioni epatiche, nell'eclampsia, uremia e pseudouremia) non è chiarita nella sua patogenesi. Però qui il danno della parete capillare gioca, come nelle vere intossicazioni, un ruolo principale. L'edema cerebrale che si stabilisce come conseguenza di un disturbo circolatorio locale (più di rado generalizzato) corrisponde ad un trasudato, quello da disturbi della parete vascolare ad un essudato. Secondo ZÙLCH

492

DISTURBI DI CIRCOLAZIONE E MALATTIE DEI VASI

questi due tipi di edema si distinguono l'uno dall'altro nel quadro microscopico, specialmente con la colorazione tricrómica di Masson; infatti il liquido ricco di proteine si colora intensamente in blu, il liquido povero di proteine solo scarsamente (al contrario della tumefazione cerebrale, che non è dimostrabile tintorialmente). In tutte le forme di edema cerebrale si trova una dilatazione degli spazi pericellulari e frequentemente (specie nell'edema ricco di proteine) degli spazi perivascolari, responsabile dello stato spongioso (vedi fig. 185).

Fig. 185. Edema cerebrale a chiazze intorno a una necrosi embolica recente. Donna di 74 anni. Aut. N. 314/57-

Nella corteccia questa dilatazione si mette in evidenza più difficilmente ( Z u l c h ) . Le alterazioni secondarie sono abbastanza tipiche nella sostanza bianca e consistono in rigonfiamenti delle guaine mieliniche con disgregazione in zolle mieliniche e perdita della colorabilità, ciò che può condurre a una quasi totale perdita delle guaine mieliniche. La forma più grave è data dall'« edema necrotizzante» ( J a c o b , B e c k m a n n ) , in cui si trovano abbondanti cellule grassose. I cilindrassi mostrano processi necrotici di minor entità; egualmente le cellule gangliari sono meno sensibili, anche se sono visualizzabili segni della alterazione cellulare omogeneizzante. Le alterazioni della glia assomigliano a quelle del rigonfiamento cerebrale. E possibile che nell'edema la distruzione parenchimale sia condizionata al rigonfiamento tardivo degli elementi nervosi. In favore di questa tesi depone

RIGONFIAMENTO

ED

EDEMA

CEREBRALE

493

il fatto che le alterazioni microscopiche nel rigonfiamento e nell'edema cerebrale sono qualitativamente simili, anche se esse nell'edema sono più spiccate e conducono — specie nella sostanza bianca — ad alterazioni alquanto vaste. Per un'esposizione più ampia vedi in particolare in SCHEINKER, ZÜLCH,

REICHARDT.

BIBLIOGRAFIA ALAJOUANINE e HORNET, Ann. anat. path., Paris 16, 1 3 3 , 1939. — AMBO, Acta path, japon. 1, 205, 1 9 5 1 . — ANTON, Handb. Path. Anat. des Nervensystems. Berlin 1904. — BECKMANN, Virchows Arch. path. Anat. 314, 201, 1947. — BONING, Zschr. Neurol., Berlin 94, 72, 1924. — BURKHARDT, Virchows Arch. path. Anat. 3 1 4 , 260, 1947. — DE CRINIS, Zschr. Neurol., Berlin 162, 656, 1938. — FÜNFGELD, Med. Klin. H . 3 4 , 1 9 3 6 . — GREENFIELD, B r a i n 62, 1 2 9 , 1 9 3 9 . — HÄUSSLER, Zbl. N e u r o c h i r . 2, 2 4 7 , 1 9 3 7 ; 8, H . 2, 1 9 3 8 . — JABUREK, A r c h . P s y c h i a t r . 1 0 5 , 1 2 1 , 1 9 3 6 . — JACOB,

Zschr. Neurol., Berlin 168, 382, 1940. — JÖRNS, Chirurg 8, H. 1 1 , 1936. — JÖRNS, Zbl. Neurochir. J g . 2, 1, 1937. — OSTERTAG, Patologie der raumfordernden Prozesse des Schädelbinnenraumes. Stuttgart 1 9 4 1 . — PANOFSKY e STAEMMLER, Frankf. Zschr. P a t h . 26, 519, 1922. — PETERS, Nervenarzt, Berlin 18, 66, 1947. — PETERS, B e i t r . path. Anat., J e n a 110, 3 7 1 , 1949. — REICHARDT, Arb. Psychiatr. Klin. Würzburg I, 1906; 8 466, 1914. — REICHARDT, Allg. Zschr. Psychiatr. 75, 34, 1919. — REICHARDT, Beitr. path. Anat., J e n a 7 1 , 522, 1923. — REICHARDT, Zschr. Neurol., Berlin 1 3 1 , 289, 1 9 3 1 . — REICHARDT, Hirnödem und Hirnschwellung im Handb. d. spez. path. Anat. u. Histol. v. Henke-Lubarsch X I I I . 1. B , 1229, 1957. — RIEBELING, Dtsch. med. Wschr. 1440, 1937. — RIEBELING, Ref. Neurol. Kongress 1952. — RIEBELING, Dtsch. Zschr. Nervenhk. 170, 209,1953.—ROSENTHAL, Zschr. Neurol., Berlin 7, 163, 1 9 1 1 . —• ROTHSCHILD, Zschr, Neurol., Berlin, 148, 600, 1933. — SCHEINKER, Dtsch. Zschr. Nervenhk. 147, 137, 1938, 148, 1, 1938. — SCHEINKER, Neurology (Mineapol.) 2, 1 7 7 , 1 9 5 2 . — SCHLÜTER e N E V E R , Z s c h r . N e u r o l . , B e r l i n 1 4 0 , 1 7 2 , 1 9 3 2 . — SCHLÜTER

e SEYFARTH, Zschr. Neurol., Berlin 152, 302, 1936. — SCHMAUS, Pathologie des R ü ckenmarkes. Wiesbaden 1901. — SELBACH, Arch. Psychiatr. 1 1 2 , 409, 1940. — SELBACH, Allg. Zschr. Psychiatr. 125, 1 3 7 , 1949. — SPATZ, Arch. Psychiatr. 87, 100, 1929; i ° 7 , 193, 1937. — WILKE e GENSEL, Arch. Psychiatr. u. Zschr. Neurol. 187, 424, 1952. — WOHLWILL, Virchows Arch. path. Anat. 216, 468, 1914. — ZÜLCH, Zbl. Neurochir. 5. H., 4. 1940; 6. H., 3/6 1941. — ZÜLCH, Virchows Arch. path. Anat. 310, 1 1 , 1943. — ZÜLCH, Dtsch. Zschr. Nervenhk. 170, 179, 1953.

PARTE SESTA

LE MALFORMAZIONI DEL SISTEMA NERVOSO CENTRALE (Prof. Dr.

G E R D PETERS,

Bonn e Dr.

OTTO-ERICH LUND,

Bonn)

SEZIONE

I

PARTE GENERALE

CAPITOLO

I

DEFINIZIONE E PATOGENESI SCHOB definisce come malformazione « le variazioni dalla morfologia normale di uno o più organi, determinate da alterazioni dello sviluppo che evolvono sino alla maturazione dell'organo ». Secondo SCHWALBE ogni disturbo congenito e non legato al processo dello sviluppo è da definire come malformazione. Quindi mentre per SCHWALBE nella definizione di malformazione è implicito il carattere « congenito », esso non lo è nella definizione di SCHOB. SCHOB, che si è dedicato soltanto alle malformazioni del cervello e del midollo spinale, sapeva che la differenziazione delle fini strutture del S.N.C, non termina affatto all'atto della nascita, talché è possibile che circostanze patologiche sopravvenute dopo la nascita influenzino in modo definitivo la differenziazione del cervello, come per esempio la mielinizzazione delle vie piramidali o la differenziazione della corteccia del cervelletto e dell'encefalo (strato granulare accessorio persistente). Sia per il morfologo, sia per il clinico, queste malformazioni però sono meno importanti in confronto a quelle che si stabiliscono per l'intervento di una noxa patogena durante la vita embrionale, e tanto per il morfologo quanto per il clinico le malformazioni spiccate sono senza dubbio congenite. Abbiamo prima visto che nelle definizioni manca ogni considerazione causale. L a causa del disturbo di sviluppo o di maturazione può essere omessa nella definizione di « malformazione ». Vedremo come fattori tossici, esogeni o endogeni, di natura tutt'affatto differente, possono disturbare lo sviluppo, comportando tuttavia identiche malformazioni. Pertanto la malformazione non permette una conclusione in merito alla eziologia e alla patogenesi. Invece con maggiore o minor sicurezza si può presumere, in base al tipo della malformazione, quando il fattore tossico si sia fatto risentire durante la vita embrionale. I termini disontogenia e malformazione vengono adoperati come sinonimi. Il clinico generalmente definisce come malformazione la disontogenia di altissimo grado, considerando le disontogenie come anomalie di lieve entità del normale sviluppo. 32 —

KAUFMANN

III,

p.

I

498

L E MALFORMAZIONI

DEL SISTEMA NERVOSO CENTRALE

Nello sviluppo dell'embrione si distingue la progenesi, con maturazione e fecondazione dei gameti, alla quale segue l'embriogenesi con i processi di solcatura, la formazione blastomerica e l'abbozzo degli organi primitivi (circa fino alla fine del terzo mese). Questo periodo corrisponde alla fase formativa di H. VOGT. Segue la fetogenesi risp. la fase organogenetica secondo H. VOGT con differenziazione morfo-istogenetica degli organi. GOERTTLER ultimamente propose la seguente classificazione del periodo prenatale: come termine di distinzione propone con GREBE e DE RUDDER la chiematogenesi (chiema è il termine usato nell'antichità per denominare l'embrione incl. corion, amnios e annessi). Alla prima fase, la progenesi risp. gametogenesi (maturazione delle cellule sessuali fino alla coniugazione) segue la chiematogenesi di primo ordine (blastogenesi). Comprende il primo sviluppo fino alla differenziazione morfologica delle cellule dell'embrioblasto e del trofoblasto che si espleta nella m e t à del primo mese intrauterino. Nel periodo che va fino all'abbozzo di tutti gli organi importanti, verso la fine del terzo mese, la embriogenesi viene chiamata chiematogenesi di secondo ordine. Questo periodo del resto deve essere considerato come il più sensibile per tutti i generi di malformazioni. L a chiematogenesi di terzo ordine (stadi iniziali dello sviluppo fetale e risp. dell'organogenesi) comprende il periodo di formazione delle fini strutture fino al raggiungimento della possibilità di vita extrauterina all'inizio del settimo mese. L a chiematogenesi di quarto ordine corrisponde al periodo della maturazione delle funzioni e termina alla nascita. Un disturbo insorgente negli stadi iniziali della chiematogenesi conduce a malformazione a carico del S . N . C , generalmente incompatibile con la vita. Quando le noxe colpiscono il cervello durante la chiematogenesi possono determinare alterazioni della differenziazione dell'organo, decorsa normalmente fino a questo momento, ma anzitutto in fasi più avanzate della chiematogenesi stessa (terzo e quarto ordine), la noxa può portare a « necrosi asettica » (SIEGMUND) di parti cerebrali fino a questo momento normalmente differenziate (p. es. porencefalia, ulegiria, ecc.). Infine la stessa noxa — ciò dipende dal periodo in cui si è manifestata la noxa nella chiematogenesi — può condurre a necrosi asettica di parti cerebrali fino a questo momento normalmente maturate, donde un difetto stazionario che a sua volta può generare un disturbo della differenziazione sinora normale. I n base a ciò sono visualizzabili nello stesso cervello lacune necrotiche e microgiria (HALLERVORDEN, DIEZEL e altri). Ciò risulta chiaro in una osservazione di HALLERVORDEN. Una donna nel quinto mese della gravidanza tentò di suicidarsi con gas illuminante ma venne salvata. Il bambino nato a termine era tetraplegico e morì alla fine del primo anno in seguito a una malattia intercorrente. Nell'encefalo H A L L E R V O R D E N ha trovato necrosi bilaterale del pallido e parzialmente anche dello striato e del talamo con anomalia della capsula interna, accanto a microgiria simmetrica

PARTE

GENERALE

499

vera della corteccia cerebrale senza formazione cicatriziale: quindi una malformazione. Entrambi, sia i processi necrotici, sia le malformazioni vere e proprie sono da ricondurre alla stessa causa e precisamente alla mancanza di ossigeno riconducibile all'intossicazione da ossido di carbonio della madre durante la gravidanza. N a t u r a l m e n t e di fronte a tali osservazioni bisogna pensare che le malformazioni, e nei casi menzionati le microgirie, possono essere messe in relazione con la n o x a primaria (nel predetto caso m a n c a n z a di ossigeno) soltanto m e d i a t a m e n t e attraverso la necrosi tessutale. Come v e d r e m o v i sono numerose n o x e che possono condurre durante la chiematogenesi a distruzioni di tessuto cerebrale normalmente differenziato. L e conseguenze di tali necrosi consistono in difetti duraturi di diverso tipo, che noi t r a t t e r e m o nella Sezione I I I (pag. 597)- Questi d i f e t t i sono «congeniti », al pari delle malformazioni e delle disontogenie. Però non sono vere e proprie malformazioni, e ciò deve essere t e n u t o presente. U l t i m a m e n t e THALHAMMER come pure DIEZEL h a n n o di n u o v o sottolineato l'imp o r t a n z a della distinzione t r a malformazione e danni congeniti tessutali. L a diagnosi differenziale tra malformazione v e r a e propria e le conseguenze di processi distruttivi intrauterini, non è generalmente difficile per un morfologo, come dimostreremo. Per il clinico la diagnosi differenziale non è sempre facile. Sia le malformazioni che le distruzioni a v v e n u t e nelle fasi t a r d i v e della chiematogenesi possono manifestarsi uniformemente con il quadro della idiozia primaria di vario grado (debilità, imbecillità, idiozia), che nelle perdite di sostanza quasi c o s t a n t e m e n t e , nelle m a l f o r m a z i o n i meno e v i d e n t e m e n t e , si a c c o m p a g n a a sintomi neuropatologici quali monoplegie, diplegie, paraplegie, emiplegie, paralisi di nervi cerebrali, sintomi extrapiramidali (quasi sempre ipercinesie) e molto frequentem e n t e anche a d attacchi convulsivi cerebrali. Questi quadri v e n g o n o catalogati nella clinica sotto il nome di paralisi infantile cerebrale risp. malattìa di Little. A n c h e se le sindromi riunite sotto il termine di « paralisi infantile cerebrale » nella maggioranza dei casi sono basate sui difetti conseguenti a distruzione asettica del cervello, però anche le malformazioni possono presentare sia i sintomi psicopatologici sia quelli neuropatologici della paralisi infantile cerebrale. P e r t a n t o dal p u n t o di v i s t a clinico, ci sembra giustificato trattare, contemporaneamente alle malformazioni, i difetti subentrati durante la chiematogenesi in un capitolo a parte. L'estensione e la localizzazione della malformazione risp. dei difetti determinano sintomi nervosi e psichici. P a r e però che la deficienza mentale sia meno s t r e t t a m e n t e correlata con le alterazioni morfologiche. Così possiamo trovare, di t a n t o in tanto, debolezza mentale senza riscontrare le alterazioni del cervello descritte in questo capitolo (idiozie senza reperti — H. JACOB). D ' a l t r a parte possiamo riscontrare difetti diffusi del cervello, senza che l'individuo a b b i a presentato una qualsiasi menomazione dell'in-

500

LE MALFORMAZIONI

DEL SISTEMA NERVOSO CENTRALE

telligenza durante la vita. La correlazione t r a alterazioni del tessuto, anatomopatologicamente dimostrabili, e grado di sviluppo intellettuale, è alquanto vaga ( H . J A C O B ) . J A C O B osserva che perfino in caso di notevole disturbo dell'abbozzo del cervello, il quadro clinico può variare da un perfetto stato mentale fino a una grave diminuzione dell'intelletto o anche alla idiozia (deficienza mentale). Come esempio J A C O B indica la mancanza del corpo calloso che si riscontra quale rara varietà in un individuo normale, m a anche nella idiozia grave. L'interpretazione di « microvarianti » della istotettonica della circolazione o del decorso dei vasi in forme di idiozia senza altro reperto come pure la loro correlazione col quadro clinico presenta ancora oggi notevoli difficoltà. L'esame neuropatologico nella « idiozia senza reperto » dovrebbe s o p r a t t u t t o mirare a una distinzione fra variabilità ancora normale di sviluppo e processo patologico avanzato (H. JACOB). T u t t a v i a si può affermare che sono più frequentemente riscontrabili malformazioni e difetti nei deficienti e negli epilettici che non in individui sani e normali. Per comprendere meglio la morfogenesi delle malformazioni del sistema nervoso centrale bisogna tenere presente i seguenti dati di fatto. La maturazione del sistema nervoso centrale procede con diversa rapidità a seconda della sede. Il midollo spinale e il tronco cerebrale (palencefalo) si differenziano molto prima delle parti cerebrali ontogeneticamente e filogeneticamente più giovani, come ad esempio l'encefalo (neoencefalo). La differenziazione di quest'ultimo non è completa neppure alla nascita. Le singole parti del sistema nervoso centrale per ciò che riguarda il momento e il modo della differenziazione, sono fra loro correlati in modo ordinato. I disturbi di sviluppo agiscono perciò non solo localmente nel luogo dove è in atto il danno, m a anche nelle parti cerebrali e nei distretti dipendenti per la loro morfogenesi dalle zone con alterato sviluppo (disturbi correlativi). Va inoltre tenuto presente che quando una noxa agisce durante lo sviluppo fetale, non solo provoca un disturbo dello sviluppo che si sta svolgendo al momento del danno, bensì anche delle fasi successive di sviluppo nelle p a r t i dell'encefalo e del midollo spinale che sono state colpite. Quindi in una tale malformazione abbiamo davanti a noi una somma di singoli disturbi dello sviluppo, instauratisi a poco a poco in tempi diversi (a partire dall'intervento dei fattori patogeni) (H. JACOB). Un altro fatto di cui bisogna tener conto per comprendere le malformazioni, è la tendenza delle cellule e dei complessi cellulari all'auto-differenziazione. Il potere di differenziazione della cellula embrionale con lo scopo finalistico di raggiungere morfologicamente e funzionalmente una forma definitiva, è indipendente dal f a t t o che la cellula o l'ammasso cellulare siano isolati dal complesso o siano situati in una sede falsa. Per esempio le coppe oculari si differenziano nelle anencefalie, i gangli spinali nella amielia, i neuroblasti nelle eterotopie, in cellule gliali più raramente in cellule gangliari. La diffe-

PARTE GENERALE

501

renziazione può progredire a tal punto che i complessi cellulari, se non si stabilisce la funzione prevista, si trasformano e possono assumere certe funzioni sostitutive, come si può osservare nellamicrogiria. « D a una parte il potere di autodifferenziazione e d'altra parte l'inibizione dello sviluppo di complessi cellulari che si manifestano, in dipendenza correlativa di sviluppo, per alterazioni di altri complessi cellulari, sono fattori di maggior import a n z a per la definita morfologia d'una malformazione» (SCHOB). L a già menzionata maturazione in tempi molto diversi delle singole sezioni del sistema nervoso centrale spiega come una n o x a che colpisce zone già maturate, possa condurre a rammollimento di un tessuto normalmente conformato, mentre la stessa n o x a produce malformazioni in una zona non ancora differenziata. A n c h e questa circostanza riveste grande importanza per la comprensione delle modificazioni morfologiche. L a n a t u r a e l'entità della disontogenia e rispettivamente della malformazione vengono determinate: 1) dal momento in cui la n o x a agisce (punto di determinazione teratogenetica); 2) dal genere della noxa. L a fase teratogenetica terminale è di estrema importanza. L a cosiddetta « specificità fasica » di un disturbo disontogenetico (disontogenia) viene determinata non solo dall'età embrionale m a anche dall'età dell'individuo (OSTERTAG e KAVEN). Bisogna tener conto che già durante la chiematogenesi si possono riscontrare negli individui certe differenze di m a t u r a zione. L a n o x a non ha u n a importanza specifica per la natura della malformazione, potendo condurre diverse noxe, a condizione che agiscano nello stesso momento, ad identica malformazione. Perciò il tipo della malformazione rispecchia piuttosto il momento dell'intervento della n o x a che non il suo carattere. Infine la stessa noxa, agendo in diverse fasi della chiematogenesi, può condurre a malformazioni del t u t t o disparate. A n c h e una diagnosi differenziale tra noxe endogene ed esogene è difficile o del t u t t o impossibile per il morfologo, perché le malformazioni condizionate da noxe esogene possono essere uguali alle malformazioni geneticamente condizionate (fainocopia). Nel caso che le noxe agiscano fino al terzo mese si riscontrano per lo più malformazioni gravi interessanti la struttura primaria degli organi. Per la particolare reattività del tessuto nervoso i m m a t u r o (SPATZ), nel periodo embrionale iniziale il tessuto colpito può, a causa delle noxe, venir distrutto « senza lasciar traccia » e simulare un'aplasia (aplasia apparente). Il sistema nervoso centrale reagisce alle noxe durante la formazione organica e la rispettiva differenziazione (fetogenesi) secondo il suo grado di maturazione e la crescente r e a t t i v i t à del tessuto con disturbi ontogenetici meno gravi, e in certi casi con un progressivo a d a t t a m e n t o dell'organo colpito. L a stessa n o x a se intervenuta nel 2 0 o 3 0 mese intrauterino, cioè durante l'embriogenesi, porta a una grave malformazione, se all'inizio della fetogenesi (organogenesi) a disturbi e inibizione di migrazione (eterotopia, microgiria), e

502

L E MALFORMAZIONI

DEL SISTEMA NERVOSO CENTRALE

se in una fase più tardiva della fetogenesi ad alterazioni di differenziazione meno accentuate a carico dell'architettura cellulare della corteccia cerebrale. Bisogna ancora sottolineare che la stessa noxa può determinare rammollimento del tessuto cerebrale, il cui esito tuttavia non può venir interpretato come malformazione. Come cause di malformazioni vengono prese in considerazione noxe endogene ed esogene. Mentre prima si dava incondizionatamente preponderanza ai fattori endogeni risp. genetici nella costellazione dei momenti causali, oggi si propende a valorizzare le noxe esogene. Per un gruppo di disturbi ontogenetici la natura ereditaria è certa. Disontogenie sistematiche e malformazioni multiple gravi sono da considerare come endogene risp. su base genetica (OSTERTAG). Però la mancanza di una noxa esogena non può in nessun caso indurre a considerare genetica la causa malformativa. Nel giudicare gli influssi peristatici non si deve dimenticare fino a che punto momenti esogeni possono consentire al gene responsabile di manifestarsi in questo senso (OSTERTAG). BÜCHNER ha recentemente osservato che secondo moderne statistiche, almeno per le malformazioni neuroectodermiche, devono essere tenuti responsabili sempre più i fattori esogeni (EICHMANN, KUHNELT, ROTTER-POHL e altri). S e c o n d o noi i fattori pe-

ristatici sono distinguibili in 4 gruppi: 1) mancanza di ossigeno, 2) infezioni, 3) intossicazioni, 4) fattori fisico-meccanici. Ricordiamo qui che anche le noxe dal secondo fino al quarto gruppo possono frequentemente condurre ad alterazioni tessutali attraverso disturbi circolatori. Mancanza di ossigeno può essere causata da difettoso annidamento, infarti placentari, distacco parziale e prematuro della placenta, affezioni della madre (anemia, vizio cardiaco scompensato, intossicazione da CO e altri), vizi cardiaci fetali ed eritroblastosi fetale. In base ai risultati degli esami sperimentali BÜCHNER attribuisce agli stati di mancanza acuta di ossigeno o di glucosio grande importanza nel determinismo di una malformazione. HALLERVORDEN,

WERTHEMANN,

OSTERTAG,

IXGALLS,

STOCKARD

e

altri

hanno

anch'essi ribadito l'importanza di stati anossici nei riflessi dei disturbi dello sviluppo. L a straordinaria importanza delle infezioni, specie quelle virali per il feto, è stata sottolineata dai fondamentali lavori di GREGG, TONDURY e Coli., v. BOURQUIN, BAMATTER e altri. I virus penetrano nelle cellule del feto. I virus trovano nelle cellule embrionali, per via dell'elevato contenuto in acido ribonucleinico e dell'intenso metabolismo degli acidi nucleinici, un terreno di coltura particolarmente favorevole (TONDURY). In un embrione lungo mm. 1,3 il circolo è già completamente chiuso e quindi la possibilità di uno scambio tra madre ed embrione è consentita attraverso la placenta emocoriale ( WERTHEMANN). Il passaggio dell'agente infettivo della varicella dalla madre al figlio è un fenomeno noto già da molto tempo. Oltre che dalla roseola (GREGG e altri), lo sviluppo fetale può essere di-

PARTE GENERALE

5°3

s t u r b a t o a n c h e d a altre specie virali. P a r e che il v i r u s della roseola possa s o p r a v v i v e r e nel t e s s u t o m a t e r n o per un periodo di t e m p o più lungo, c o m e è s t a t o d i m o s t r a t o in d i s t u r b i ontogenetici m a n i f e s t a t i s i in seguito a u n a f o r m a di roseola della m a d r e p r i m a O d u r a n t e la concezione (SELANDER). Il v i r u s della poliomielite non h a s i c u r a m e n t e influsso s f a v o r e v o l e sullo s v i l u p p o i n t r a u t e r i n o del p r o d o t t o (FANCONI). T u t t a v i a o c c a s i o n a l m e n t e si possono osservare m a l f o r m a z i o n i in seguito a d infezione m a t e r n a con s i f f a t t o v i r u s (TONDURY, FREUDENBERG, ROULET, NICOLLE). Infine sono

Fig. 186. Fotografia macroscopica. Da DIEZEL. Infezione connatale da virus della parotite, a) Difetto dell'emisfero cerebellare destro su fondo bianco. Le parti scure corrispondono alla zona necrotica. Spiccano le meningi molto ispessite con pigmento emoglobinico nell'ambito delle due scissure di Silvio. Sezione orizzontale attraverso i due emisferi dell'encefalo con visione dei gangli della base. Idrocefalo interno massivo, b) Zona necrotica con poro nella regione temporale destra, c) Calcificazioni e piccole necrosi del mantello cerebrale. Vicino al ventricolo esse sono visibili come placche bianche, d) Plesso ispessito, e) Gangli della base.

descritte m a l f o r m a z i o n i d a infezione m a t e r n a col v i r u s della epatite epidemica (HELLBRUGGE), col v i r u s della parotite (LINZENMEYER, W Y A T T , LUTHY, DIEZEL, HAYMAKER e altri) e col v i r u s dell'herpes

(WILDI).

B i s o g n a tener c o n t o però che le alterazioni d o v u t e alle infezioni v i rali possono presentarsi s o t t o f o r m a di degenerazioni (poroencefalie, necrosi, calcificazioni, idrocefalo, r a m m o l l i m e n t i tessutali) o di m a l f o r m a zioni v e r e e proprie. I f e n o m e n i regressivi d o v u t i all'infezione o ai connessi disturbi circolatori non sono a f f a t t o m a l f o r m a z i o n i : a p p a r t e n g o n o ai processi d e g e n e r a t i v i e risp. ai loro esiti, t r a t t a t i nella Sezione I I I

504

LE

MALFORMAZIONI

DEL

SISTEMA

NERVOSO

CENTRALE

(pag. 597). Recentemente il termine di « malformazione » per tali difetti non è stato accettato da WERTHEMANN per la toxoplasmosi, da TONDURY per la rubeola, da SCHEIDEGGER per la psittacosi e la rabbia, ed infine da DIEZEL per l'infezione virale delle ghiandole salivari. « A b b i a m o studiato la letteratura delle embriopatie ed esaminato accuratamente la questione delle cosidette malformazioni. Risulta che nella maggioranza dei casi solamente le distruzioni tissutali provocate da infezioni (nel sistema nervoso centrale focolai encefalomielitici, porencefalia ed idrocefalo, nell'occhio

Fig. 187. Fotografia macroscopica. D a DIEZEL. Sezione orizzontale attraverso l'emisfero cerebrale sin. Infezione connatale da virus parotitico. Violetto di eresile 1 : 1,5. Nella figura a destra frontalmente, a sinistra occipitalmente, di sotto mcdialmente. a) Scissure di Silvio spianate. b) Zona matrice paraventricolare. c) Calcificazioni ed infiltrati nella zona intermedia. L a sezione mostra diversi aspetti di microgiria. Mentre nella corteccia occipitale si osservano numerosi piccoli giri e solchi, nella parte frontale, sotto una superficie esterna liscia, la corteccia si presenta molto irregolare a guisa di nastro e a piccoli denti di sega.

microftalmia e corioretinite, nel fegato, miocardio, milza e linfoghiandole, alterazioni infiammatorie e degenerative) vengono designate come malformazioni » (DIEZEL). T u t t a v i a le infezioni virali come già detto, al pari di t u t t i i fattori tossici, possono condurre, durante la chi ematogenesi a malformazioni vere e proprie accanto a degenerazioni. A b b i a m o già accennato a scopo d'esempio un'osservazione di HALLERVORDEN da m a n c a n z a di ossigeno. DIEZEL ha recentemente descritto un caso in cui erano contemporaneamente comparsi, nel corso di u n a infezione virale, f a t t i degenerativi e malformativi. In un lattante, vissuto 24 giorni, come conseguenze di una infezione delle ghiandole salivari, si sono repertati contemporaneamente (vedi fig. 186): encefalite necrotizzante e calcificante, formazione di pori, citomegalia nel mesen-

PARTE

GENERALE

505

chima, glia e cellule gangliari, aplasia dell'emisfero cerebellare destro e microgirie. Solo le microgirie molto verosimilmente possono venire comprese fra le malformazioni. Sussiste concordanza riguardo alla localizzazione tra degenerazioni tissutali su base infettiva e malformazioni. Queste ultime si riscontrarono solamente nelle parti cerebrali ontogeneticamente recenti (neocorteccia). In base al tipo e alla topografia delle degenerazioni tissutali e malformazioni trovate, D I E Z E L conclude che i virus avevano agito patogeneticamente all'inizio del quarto mese fetale. Mentre i virus esplicano effetto patogeno sul prodotto del concepimento nella prima fase (embriogenesi) — poiché in questa fase il metabolismo cellulare è ottimale per i virus — pare che gli agenti più grandi, quali spirochete, cocchi, listerie, toxoplasmi raggiungano il feto solo al termine della placentazione. Questi agenti, solo in fasi più avanzate, durante la fetogenesi, danneggiano il feto. Le alterazioni del primo gruppo vengono considerate quali embriopatie, e quelle dell'ultimo quali fetopatie. Siccome non si può sempre precisare il momento in cui è intervenuta la infezione, viene proposto il termine più estensivo di « chiematopatie ». Malformazioni vere e proprie da spirochete, listerie e toxoplasmi sono estremamente rare. Per questa ragione la prova di una vera e propria malformazione da toxoplasma e da listeria è di solito diffìcilmente accertabile anche perché l'infezione connatale può condurre ad estesi rammollimenti del cervello. Inoltre mancano casi in cui sia dimostrabile in modo univoco che la toxoplasmosi possa determinare una vera malformazione e peraltro le alterazioni descritte nella letteratura come microcefalia, microidrocefalia, microftalmia (per es. SMITT, WINBLAD) sono piuttosto da interpretare come esiti di processi distruttivi in cervelli già normalmente formati. Sulla toxoplasmosi connatale rimandiamo ai lavori fondamentali di PAIGE, COWEN, WOLF, come pure ai lavori dettagliati di BAMATTER. Sull'influenza di infezioni da plasmodi e di affezioni da tripanosomi sullo sviluppo fetale WERNER ha condotto ricerche sperimentali per es. su topi, constatando un deficiente sviluppo di una parte dei neonati e gravi malformazioni fetali in forma di aggregati cellulari irregolari che riempiono il lume dell'utero (i tripanosomi). Poiché gli agenti patogeni non penetrano nell'organismo embrionale, si ritiene che la causa di tali malformazioni sia dovuta a mancanza d'ossigeno e di sostanze nutritive oppure a prodotti tossici. D a t a la particolare modalità di reazione del cervello immaturo, solo di rado l'infezione è evidenziabile. Vere e proprie reazioni infiammatorie tissutali si instaurano solo a partire dal quinto fino al settimo mese. Siccome negli stadi precoci dello sviluppo la via, il decorso e la genesi di una infezione si manifestano in modo diverso che nell'organismo maturo, non si può affatto negare una genesi infiammatoria per i disturbi dello sviluppo solo sulla base della mancanza degli esiti di processi flogistici. Accanto

506

LE

MALFORMAZIONI

DEL

SISTEMA NERVOSO C E N T R A L E

all'azione immediata degli agenti patogeni hanno importanza lo stato febbrile che determina disturbi ed aumento del metabolismo (BÜCHNER, RUBSAMEN), ed inoltre i disturbi circolatori e funzionali concomitanti (EICKE).

Secondo HALLERVORDEN e J. E. MEYER si deve sempre prevedere una tossicosi del feto quando l'organismo materno sia stato soggetto a una grave malattia, a una intensiva terapia o a un profondo danno (p. es. terapia con neosalvarsan, altri medicamenti, disgregazione proteica grave, idrope delle gravide, iperemesi, nefropatia, eclampsia). Il diabete mellito h a parimenti un'influenza negativa sul tessuto fetale (GILBERT e DUNLOP, KLOOS, J. B . MAYER) ( c h i e m a t o p a t i a d i a b e t i c a ) .

S e c o n d o WERTHEMANN

la quota malformativa nei bambini di donne diabetiche oscilla tra il 3 e il 12 % . Bisogna tener conto dell'equilibrio alterato tra zucchero e ossigeno (OSTERTAG) e delle conseguenze di un iperdosaggio occasionale di insulina (BÜCHNER). Si è riusciti a provocare malformazioni attraverso ipoglicemia insulinica (HOPKE, BÜCHNER e Coli.). Sono state anche descritte (cfr. J. B. MAYER) malformazioni in seguito ad una disfunzione tiroidea od ovarica della madre (chiematopatia tiroidea, chiematopatia ovarica), le quali vengono però messe in dubbio da altri Autori. Infine anche una nutrizione deficiente e la carenza di vitamine della madre è stata messa in rapporto con malformazioni (SCHROEDER, KING, VAN CREVELD, HOSEMANN, GUGGIS, WERNER ed altri). L ' i n f l u e n z a della n u -

trizione deficiente è soprattutto dimostrabile sperimentalmente negli animali (WARKANY). Per via sperimentale si è riusciti ad ottenere malformazioni con stati carenziali di riboflavina, vitamina D e vitamina A (WARKANY,

HALL).

T r a i fattori fisico-meccanici le noxe più temibili sono i raggi x e il radium. L a loro considerevole azione lesiva è stata ripetutamente dimos t r a t a s p e r i m e n t a l m e n t e (ZAPFERT, ENGELHARDT, PISCHINGER,

GOLDSTEIN

E MURPHY), considerando di decisiva importanza sia il momento dell'irradiazione sia il dosaggio. Frequentemente si sono osservate vere microcefalie, spesso accompagnate da microftalmie accanto ad altre malformazioni dell'organismo. OSTERTAG richiama perfino l'attenzione anche sulle conseguenze della irradiazione che danneggiano l'impianto (p. es. utero miomatoso). Un'alterazione progenetica da raggi X viene negata dalla maggior

p a r t e degli A u t o r i

(WIRTZ, NÜRNBERGER, MURPHY e GOLDSTEIN).

Una minima parte delle malformazioni può essere ricondotta ad azioni puramente meccaniche, quali ristrettezza di spazio (bacino stretto, tumore, gravidanza gemellare, utero bicorne, ecc.) e fatti compressivi. Per lo più in questi casi si aggiunge un disturbo trofico del prodotto. La percentuale di malformazioni a causa di briglie amniotiche è estremamente b a s s a ( E C K H A R D T , O S T E R T A G , LTNTERRICHTER) . S i c o n c o r d a c o n S C H W A L B E

come le briglie amniotiche o le aderenze siano dimostrabili in corrispon-

PARTE

GENERALE

507

d e n z a d e l l e a l t e r a z i o n i e c h e le m a l f o r m a z i o n i d a esse c a u s a t e s i a n o s p i e g a b i l i m e c c a n i c a m e n t e . N o n v a t r a s c u r a t o il f a t t o c h e a n c h e g r a v i

mal-

f o r m a z i o n i e n d o g e n e d e l f e t o p o s s o n o essere c o n c o m i t a n t i a s i n e c h i e d i s a m n i o g e n e t i c h e e formazioni di briglie, poiché l'amnios costituisce u n a p a r t e dell'ectoderma

fetale.

CAPITOLO

II

SVILUPPO NORMALE DEL CERVELLO E DEL MIDOLLO SPINALE

Per

la

comprensione

delle

malformazioni

è giustificata

una

breve

p r e m e s s a s u l l a m o r f o g e n e s i del s i s t e m a n e r v o s o c e n t r a l e . S u i d e t t a g l i

di

s v i l u p p o del sistema nervoso centrale r i m a n d i a m o , t r a l'altro, al capitolo d i OSTERTAG n e l t r a t t a t o d i p a t o l o g i a s p e c i a l e v o i .

XIII/4.

D o p o s e g m e n t a z i o n e t o t a l e e simmetrica, f o r m a z i o n e della m o r u l a e ulteriore suddivisione in e c t o d e r m a , e n t o d e r m a e m e s o d e r m a e x t r a e m b r i o n a l e , f o r m a z i o n e del sacco a m n i o t i c o e del sacco vitellino e p u r e d o p o la g a s t r u l a zione (1) nel decorso dell'ulteriore s v i l u p p o la p l a c c a embrionale si t r a s f o r m a in p l a c c a neurale, d a v a n t i al canale neurenterico. C e n t r a l m e n t e c o m p a r e la doccia neurale a p e r t a , m e n t r e i b o r d i rigonfiandosi d i v e n t a n o creste neurali e s u c c e s s i v a m e n t e placca cerebrale. I b o r d i si r i u n i s c o n o a cominciare dalla regione del f u t u r o r o m b e n c e f a l o e f o r m a n o il c a n a l e neurale che si s t a c c a d a l l ' e c t o d e r m a . L a chiusura p r i m a r i a procede d a q u i in senso rostrale e c a u d a l e ed il canale neurale in e m b r i o n i di circa 2 m m . d i l u n g h e z z a è chiuso a n t e r i o r m e n t e e p o s t e r i o r m e n t e fino al neuroporo. Il n e u r o p o r o anteriore è s i t u a t o p r e s u m i b i l m e n t e nella regione della f u t u r a p l a c c a commissurale anteriore, il neuroporo posteriore all'apice c a u d a l e . D a l m e s e n c h i m a (di cui non è a n c o r a c o m p l e t a m e n t e chiarita la derivazione, per 10 m e n o di a l c u n e sue parti) che si insinua t r a l ' e c t o d e r m a c u t a n e o dorsale e il c a n a l e neurale, si f o r m a n o i r i v e s t i m e n t i ossei, la d u r a m a d r e e le l e p t o m e n i n g i . G i à q u a n d o il t u b o neurale è a n c o r a p a r z i a l m e n t e a p e r t o si possono dis t i n g u e r e nella p l a c c a neurale, alla fine della s e c o n d a s e t t i m a n a embrionale, 3 s e g m e n t i , dai q u a l i si f o r m a n o , d o p o la chiusura, tre vescicole cerebrali p r i m a r i e (stadio delle tre vescicole): il cervello anteriore p r i m a r i o (prosencefalo), 11 cervello m e d i o (mesencefalo), ed il cervello posteriore p r i m a r i o (rombence( 1 ) In accordo con L E H M A N N , O S T E R T A G sottolinea che la disposizione e la separazione dei tre strati embrionali non depone per la loro specificità, perché le cellule ectodermiche della cresta neurale andranno a formare anche il cranio viscerale.

508

LE

MALFORMAZIONI

DEL

SISTEMA NERVOSO

CENTRALE

falo). Il prosencefalo si divide successivamente in due vescicole cerebrali terminali oppure nell'encefalo anteriore secondario (telencefalo) e nella vescicolare cerebrale intermedia impari (diencefalo). Così pure dal rombencefalo si sviluppa il mesencefalo o encefalo posteriore secondario e il mielencefalo o encefalo posteriore. In questo stadio delle 5 vescicole (circa nella quarta settimana embrionale) comincia già ad evidenziarsi l'inflessione nella regione del cervello medio, al di sopra dell'estremità rostrale della corda dorsale. Secondo L E H M A N N lo stadio della fissurazione branchiale dell'embrione ha una importanza particolare. In tutti i vertebrati sono presenti in questa fase le tre regioni principali (testa, tronco e coda). I grandi spostamenti del blastema sono terminati e il piano dell'organizzazione e la formazione dell'intestino anteriore entodermico e del cervello sono definiti. La cavità buccale e la faringe con le tasche branchiali sono sviluppate nell'intestino craniale ed in sede premandibolare si sono sviluppati l'archiencefalo precordale con il telencefalo, con l'abbozzo olfattivo, col cervello intermedio e l'abbozzo oculare; e posteriormente il deuterencefalo epicordale con il mesencefalo e il rombencefalo e successivamente la regione spinale e caudale. Secondo O S T E R T A G è significativa la concezione di L E H M A N N basata su dati anatomici e sperimentali, che agli effetti dei disturbi di sviluppo della regione craniale, l'archiencefalo e la regione spinale e caudale hanno induttori diversi. L a gemmazione dei nervi cranici ha inizio negli embrioni di circa 3 a 4 mm. di lunghezza. Essi si dividono in nervi somatici o del tronco (XII, VI, IV, III) e nervi branchiali o nervi degli archi branchiali (XI, X, I X , V I I , V). Nelle pareti del tubo neurale si riconoscono diverse parti: basalmente la placca basale, lateralmente fino alla fessura mediana le placche basilari ventrali e al di sopra lateralmente le placche alari dorsali e dorsalmente la placca tettale. Nell'ambito del midollo spinale questa divisione persiste relativamente per lungo tempo. Rostralmente si estende quanto la corda dorsale. La placca basale e la placca tettale si separano in quanto formano il parenchima nervoso, mentre le placche basilari e alari formano cellule gangliari e gliali. La matrice delle pareti laterali si esaurisce quasi completamente nella seconda metà della gravidanza, finché rimangono solo poche cellule ependimali; il canale centrale si restringe per cui risulta innanzitutto costituito da parti della placca basale e tettale. Il midollo spinale mantiene grosso modo la sua forma di tubo e già nel secondo mese sporgono i rigonfiamenti. Inoltre nel terzo mese il midollo spinale raggiunge l'estremità del canale vertebrale, ma non segue poi uno sviluppo proporzionale alla crescita longitudinale (cosiddetta ascensione del midollo). Sia il rombencefalo sia il mesencefalo contengono ancora per intero le parti enumerate nel piano di costruzione. Per contro la regione che si trova al di là dell'estremità cordale, cioè il tubo neurale precordale, ovvero archiencefalo è costituito secondo l'opinione della maggior parte degli Autori soltanto dalla regione della lamina alare. A proposito dello sviluppo del cervello intermedio le opinioni sono ancora contrastanti. Mentre His, S P A T Z e K A H L E ammettono che lo sviluppo di questa parte cerebrale si basa su una separazione analoga, K U N G S B U R Y , K U H L E N B E C K , O S T E R T A G e altri sono dell'opinione che il cervello intermedio appartenga già esclusivamente alla regione della lamina alare.

PARTE

GENERALE

Nessuna parte del sistema nervoso centrale mostra nell'ontogenesi e filogenesi una differenziazione così imponente come il telencefalo. Il rombencefalo e il mesencefalo, prima relativamente molto grandi, vengono dopo sopraffatti d a l l ' a u m e n t o di massa straordinario del telencefalo e diencefalo. G i à durante il secondo mese embrionale la vescicola telencefalica primaria si è divisa in d u e vescicole emisferiche (sulcus interhemispliaericus). P o c o dopo l'evaginazione delle vescicole ottiche, che ancora p r i m a della chiusura del solco neurale sono a b b o z z a t e come fossa oculare, dal p a v i m e n t o del diencefalo b

F i g . 188. F o t o g r a f i a macroscopica. A u t . N. 16/55. Cervello u m a n o al quinto mese. In a fessura laterale. In b solco centrale.

c o m i n c i a anche a sollevarsi l'abbozzo del cervello olfattivo. L a regione paleoencefalica (allocorteccia) (pag. 512) occupa per lo più le zone della superficie mediana. L e parti del pallio, filogeneticamente più vecchie, si differenziano e si formano più presto che non le più giovani (soprattutto frontalmente); a n c h e la mielinizzazione a v v i e n e prima nelle p a r t i filogeneticamente più vecchie. P e r esempio dal sesto al settimo mese le circonvoluzioni parietali e occipitali sono già formate, mentre nella regione frontale si t r o v a ancora un rilievo povero di circonvoluzioni e amorfo. R e l a t i v a m e n t e alla differenziazione e alla migrazione dello strato germinativo v i sono notevoli variazioni indiv i d u a l i (OSTERTAG). Gli emisferi, le cui c a v i t à d i v e n t a n o sempre più strette, raggiungono presto con le loro parti caudali la lamina quadrigemina e in seguito l'estremità caudale d i v e n t a il polo temporale. L o sviluppo a f o r m a di ferro di

5 IO

LE

MALFORMAZIONI

DEL

SISTEMA NERVOSO

CENTRALE

cavallo è più tardi ancora bene riconoscibile dalla forma arcuata delle parti olfattorie del nucleo caudato, del fornice, del corpo calloso, della capsula interna e dei ventricoli laterali. Il primo solco primario (fossa Sylvii) si abbozza dal terzo al quinto mese. Filogeneticamente esso è il solco più vecchio e pare che sia presente in tutti i mammiferi; quindi anche nelle forme lissencefaliche molto probabilmente dovrebbe essere almeno accennato. Nel quarto fino al quinto mese il lobo occipitale si separa tramite il solco parieto-occipitale e si evidenzia il solco centrale e il bulbo olfattorio (vedi fìg. 188). Dal quarto al quinto mese embrionale si solleva la formazione grossolana delle circonvoluzioni delle porzioni mediane degli emisferi. Dal quinto al sesto mese appaiono il solco del cingolo e la fessura collaterale e si formano, nel decorso della cerebrazione, solchi secondari e terziari. Le prime parti della radiazione del corpo calloso e la formazione delle fessure primarie si evidenziano all'inizio del terzo mese. L'inizio di aumento della massa delle cellule gangliari non coincide con l'aumento dello spessore della corteccia, che renderebbe molto diffìcile l'ingresso e l'uscita delle fibre nervose, ma si attua con l'aumento della superficie, dato dalle pieghettature (corteccia, nucleo dentato, oliva, ecc.) e dagli avvallamenti (operculizzazione). Secondo H. H. M E Y E R nella 36esima settimana di vita embrionale l'aspetto della superfìcie è simile a quello dell'adulto. V i sono talune differenze f r a la sezione destra e la sinistra, mentre non sono state osservate differenze in dipendenza del sesso. Il cervelletto si sviluppa all'altezza dell'angolo anteriore laterale del quarto ventricolo e presenta, secondo O S T E R T A G , circa alla metà del secondo mese, già differenziazione e unione con altre parti cerebrali (corpo restiforme, braccio del ponte, brachium conjunctivum). Dal foglietto superiore dell'abbozzo del cervelletto, medialmente si sviluppa il verme superiore, dopo la unione delle lamine alari; e dal foglietto inferiore il nodulo, gli emisferi e il fioccuto. Nel settimo mese i solchi principali del verme sono formati e incomincia la solcatura secondaria. La struttura grossolana della superficie corticale del cervelletto è compiuta alla 24 a -28 a settimana circa. Secondo H . J A C O B la separazione lobare, il piano basale del rilievo dei solchi e i punti fìssi dello sviluppo citoarchitettonico del cervello si manifestano precocemente e le variazioni individuali compaiono prevalentemente nella seconda metà dello sviluppo, dopo la fine della migrazione cellulare (409° mese). Il peso del cervello alla nascita è secondo H A L L E R V O R D E N di 300-400 g. e sta al peso del corpo nella proporzione di 1 a 8. Il rapporto tra peso del cervello e quello del corpo nell'adulto è di 1 a 40. Fino al primo anno di vita il peso del cervello si raddoppia e nel terzo anno di vita si triplica.

PARTE

GENERALE

CAPITOLO

III

LA DIFFERENZIAZIONE TISSUTALE PARTICOLAREGGIATA DELLA CORTECCIA E DELLA SOSTANZA BIANCA L a p a r e t e del t u b o neurale è c o s t i t u i t a d a p p r i m a d a due strati e precisam e n t e d a l l a matrice, s i t u a t a in v i c i n a n z a delle c a v i t à e d a l v e l o m a r g i n a l e (strato marginale), p o v e r o in cellule. D a l l a m a t r i c e si f o r m a n o gli e l e m e n t i cellulari nervosi e gliali dell'organo centrale. I m e d u l l o b l a s t i della m a t r i c e d e l i m i t a n o la c a v i t à , sono p r o v v i s t i di cilia e si differenziano in cellule g a n gliari e gliali, m e n t r e lo s t r a t o interno f o r m a l ' e p e n d i m a . T r a m a t r i c e e v e l o m a r g i n a l e si intercala, d a l secondo al t e r z o mese, u n o s t r a t o i n t e r m e d i o a s t r u t t u r a lassa (che d i v e n t a più t a r d i l ' a r m a t u r a della sos t a n z a bianca), cosicché il m a n t e l l o cerebrale viene a d essere f o r m a t o d a t r e strati. L a superficie i n t e r n a ed esterna v e n g o n o l i m i t a t e dalla sottile m e m b r a n a l i m i t a n t e i n t e r n a risp. esterna. P a r t e n d o dalla matrice, i neuroblasti di f o r m a a l l u n g a t a e stretta, p r o v v i s t i di propaggini, m i g r a n o a t t r a v e r s o lo s t r a t o int e r m e d i o fino al v e l o corticale, d o v e si d i v i d o n o e f o r m a n o il p r i m o a b b o z z o corticale. La migrazione termina circa al quinto mese embrionale. L e cellule e m b r i o n a l i della m a t r i c e forniscono in più gli spongioblasti di f o r m a r o t o n d o o v a l a r e , e l e m e n t i gliali che sono s i t u a t i in p r e v a l e n z a nello s t r a t o i n t e r m e d i o c o n disposizione radiale e che f o r m e r a n n o gli e l e m e n t i cellulari della s o s t a n z a b i a n c a p i ù m a t u r a . D a l q u a r t o al q u i n t o mese la p a r e t e emisferica, per differenziazione dello s t r a t o intermedio, si divide secondo H i s in 8 strati: i) Il grigio p e r i v e n t r i c o l a r e o matrice; 2) uno s t r a t o interno striato; 3) u n o s t r a t o interno di transizione; 4) uno s t r a t o esterno striato; 5) uno s t r a t o e s t e r n o d i transizione; 6) u n a m p i o s t r a t o intermedio; 7) la corteccia; 8) il v e l o m a r g i nale, d i v e n t a t o r e l a t i v a m e n t e sottile. D a l l o s t r a t o 2-5 si s v i l u p p a p o c o a p o c o la s o s t a n z a b i a n c a e m i s f e r i c a in cui il c o n t e n u t o in fibre v a a u m e n t a n d o m e n t r e diminuiscono le cellule. A l q u i n t o mese la zona periferica della corteccia è estrem a m e n t e ricca di cellule. L e cellule v a n n o i n c o n t r o a d u n a v i v a c e riproduzione. S i c c o m e l a proliferazione è irregolare, zaffi di cellule p e n e t r a n o nel v e l o m a r g i nale f o r m a n d o in m o d o a l q u a n t o irregolare lo s t r a t o v e r r u c o s o semplice di R a n k e . N o n si t r a t t a q u i n d i di a r t e f a t t i o di alterazioni e m b r i o n a l i i n f i a m m a t o r i e c o m e era s t a t o a m m e s s o originariamente d a HOCHSTETTER, SCHAFFER e altri. C i r c a al q u i n t o mese si f o r m a a n c h e lo s t r a t o g r a n u l a r e superficiale di SCHAPERS del q u a l e alla n a s c i t a non r i m a n g o n o che p o c h i residui circoscritti. S e c o n d o RAMKE le cellule m i g r a n o nella corteccia e p a r t e c i p a n o alla f o r m a z i o n e della glia. L a m a t r i c e c o m i n c i a circa al q u i n t o mese a t r a s f o r m a r s i in s o s t a n z a grigia centrale ed e p e n d i m a , che all'inizio p u ò a n c o r a p e n e t r a r e nella s o s t a n z a b i a n c a nel midollo a guisa di zaffi.

512

LE

MALFORMAZIONI

DEL

SISTEMA NERVOSO

CENTRALE

A l sesto mese è c o m p i u t a la stratificazione della corteccia, in 6 strati secondo BRODMANN e in 8 strati secondo C. e O. VOGT; si differenziano poi le singole aree corticali. Nel neonato la citoarchitettonica dei nuclei della base e della corteccia cerebrale è già molto ben definita. Dalle ricerche di CONEL (1939-1947) risulta che la differenziazione dei neuroni prosegue fino all'età post-natale. Nel 3 0 anno di v i t a è già molto progredita, e a 8 anni non si distingue più da quella dell'adulto. Poiché i neuroni differenziati non si suddividono, non v i è per essi possibilità di rigenerazione. Nella disposizione del telencefalo si può riconoscere una parte dorsale e una parte ventrale, le quali non sono però identificabili con la lamina basale e con la lamina alare. Dorsalmente si t r o v a la porzione palliale, che comprende l'allocorteccia, l'isocorteccia e il nucleo epibasale col claustro e l'amigdala. L'allocorteccìa, che rappresenta la parte filogeneticamente più v e c c h i a del pallio, non presenta una tipica tettonica a sei strati e mostra la stratificazione originaria dei territori più antichi del pallio. Nell'adulto, essa costituisce soltanto 1/12 dell'intera superficie cerebrale (CLARA) ed è l i m i t a t a all'area del cosiddetto cervello olfattorio (lobo olfattorio, area olfattoria, giro sottocalloso, induseum griseum, giro dentato, giro fascicolare, grigio dell'ipp o c a m p o e delle circonvoluzioni del giro dell'ippocampo, vicine alla fessura dell'ippocampo). L'isocorteccia si riscontra solo nei mammiferi, e presenta il tipo f o n d a m e n t a l e a sei strati di BRODMANN. E s s a è omotipica q u a n d o i sei strati sono ben differenziati; quando sono meno ben sviluppati, si parla di isocorteccia eterotipica. V i è infine una corteccia agranulare (ad es. area 4, 6) e una corteccia granulare o coniocorteccia (ad es. area 18, circonvoluzione trasversale

di

HESCHL).

L a parte ventrale del telencefalo (parte basale o parte striata) f o r m a il nucleo basale, col nucleo caudato, il p u t a m e n , e la corteccia olfattoria basale (area olfattoria). Il pallido appartiene per contro al mesencefalo. V i sono quindi, oltre a differenze citoarchitettoniche e funzionali, diversità ontogenetiche e di a n a t o m i a comparata, che impediscono di riunire il p u t a m e n e il pallido con la sola denominazione di nucleo lenticolare. A differenza delle altre parti dell'encefalo, il cervelletto, oltre alla matrice ventricolare, possiede un foglietto g e r m i n a t i v o accessorio superficiale. L a matrice ventricolare si esaurisce nel corso del 5 0 mese; la matrice accessoria si forma al 3 0 mese, raggiunge il massimo sviluppo al 5 0 mese e si esaurisce solo nel corso del primo anno di vita. L a sostanza bianca del cervello proviene dallo strato intermedio. L a penetrazione di fascicoli di fibre nervose provenienti dalla corteccia e il particolare ordinamento delle fibre suddivide lo strato intermedio in strati di transizione e strati striati. Il contenuto in cellule gliali nel cervello adulto diverge fortemente da quello del cervello fetale e della prima infanzia. Zone povere di cellule si alternano con zone particolarmente ricche di cellule, e di costituzione t o t a l m e n t e diversa. L a macro- e la oligodendroglia colorate col Nissl possono presentare evidente colorazione citoplasmatica, e le cellule a bastoncelli sono aumentate; questi quadri in un cervello adulto sarebbero patologici. Si t r a t t a di gliosi « d o v u t a ad un processo assolutamente fisiologico » (ROBACK e H . J. SCHERER) in rapporto con la mielinizzazione («gliosi da mielinizza-

PARTE

GENERALE

513

zione »). Dalle voluminose e chiare forme gliali con colorazione eccentrica del protoplasma, riscontrabili nella sostanza bianca, derivano, dopo mielinizzazione, astrociti ed oligodendrociti. Sono cellule caratteristiche della gliosi infantile da mielinizzazione (H. J. S C H E R E R ) . L a maggior accentuazione della gliosi dipende dalle fasi della mielogenesi. Essa persiste più a lungo nell'emisfero cerebrale, dove si esaurisce completamente solo durante il 2 0 anno di vita (vedi tab. I). La lipoidosi a distribuzione diffusa che può essere visualizzata in queste voluminose e chiare cellule gliali non è, per contro, da mettere in relazione col processo di mielinizzazione, secondo R O B A C K e S C H E R E R . Si tratta qui di processi degenerativi dovuti a cause tossiche o infettive, che Virchow ha descritto come encefaliti congenite ( N E U B U E R G E R ) . Ammassi di cellule embrionali possono ancora essere riscontrati tra le fibre parecchi mesi dopo la nascita. Si trovano soprattutto in posizione periTABELLA PERIODO

DELLA

(secondo

GLIOSI ROBACK

INIZIO

REGIONE

I.

DA

e

MIELINIZZAZIONE. SCHERER).

PUNTO

CULMINANTE

SCOMPARSA

Capsula interna

7 0 mese di gravidanza

i o 0 mese di gravidanza fino al 3 0 anno di vita

Via p i r a m i d a l e nel peduncolo cerebrale

9° mese di gravidanza

10-30 mese di vita

4°- 6° mese di vita

Via piramidale all'altezza delle olive

7 0 mese di gravidanza

8° mese di gravidanza fino al 2° mese di vita

2 ° - 4 0 mese di vita

Strie dello striato

io» mese di gravidanza

4°-5° mese di vita

8 ° - -io 0 mese di vita

Corpo calloso

2° mese di vita

4°-6° mese di vita

0 7°- -io mese di vita

T r a t t o ottico

7 0 mese di gravidanza

2°-3° mese di vita

4°- -6° mese di vita

Sostanza bianca centrale del cervelletto

i o 0 mese di gravidanza

Alla nascita

3°- -40 mese di vita

Sostanza bianca del cervelletto, lamelle

Alla nascita

Circa al 2 0 mese di vita

5°"-8° mese di vita

Sostanza bianca sottocorticale dell'encefalo

Centrale: alla nascita occipitale: 2 0 mese di vita frontale: 3 0 mese di vita

In media 5°-6° mese di vita

Secondo semestre del i° anno di vita

Vili

Nervo

6° mese di gravidanza

8° mese di gravidanza

33

KAUFMANN

—

III,

p.

I

4°-

8° mese di vita

?

514

LE MALFORMAZIONI DEL SISTEMA NERVOSO CENTRALE

ventricolare, libere nel rimanente tessuto o addensate intorno ai vasi (vedi fig. 189 a e b); possono essere confuse con infiltrazioni infiammatorie. Alla nascita il cervello mostra la sua forma definitiva. Le parti filogeneticamente più vecchie sono le più differenziate. Le fibre efferenti si mielinizzano prima delle fibre afferenti. Cosi le vie efferenti del midollo spinale e del tronco cerebrale sono alla nascita mielinizzate fino al pallido. Analogamente le parti sensoriali delle vie olfattorie, ottiche e uditive contengono mielina. L a via piramidale filogeneticamente più giovane non mostra ancora alcuna mielinizzazione. Il corpo calloso soltanto tre settimane dopo la nascita

Fig. 189 a e b. Microfotografìa. A u t . N. 273/56. a) Disposizione embrionale persistente prevalentemente attorno ai vasi nel midollo. Nissl. Ingr. 120 : 1. b) Lo stesso caso di a. Nissl. Ingr. 20 : 1.

presenta un principio di mielinizzazione. I nervi cranici, eccetto il nervo acustico, sono privi di mielina. I nervi periferici raggiungono una completa maturità tra il 20 e il 30 anno di vita (WESTPHAL). L a mielinizzazione viene accelerata dalla funzione dei nervi e pare che la conduzione dell'eccitamento sia possibile già prima della mielinizzazione. Il cervello del neonato presenta un contenuto in acqua che è notevolmente più elevato di quello dell'adulto. Con l'aumento della mielinizzazione il contenuto in acqua diminuisce. Il contenuto in lipoidi del cervello aumenta sempre a partire dall'ultimo periodo dello sviluppo intrauterino e inoltre cambia profondamente la composizione dei lipoidi. Anche qui vi sono relazioni con la mielinizzazione

(LETTERER) .

PARTE

GENERALE

515

BIBLIOGRAFIA BAMATTER, F., Toxoplasmosis. S. K a r g e r , Basel, 1948, S. 652. — BÖNING, H . , Zbl. N e u r o c h i r . 94, 72, 1925. — BÜCHNER, F., K l i n . W s c h r . 26, 1948, S. 38. — CLARA, M., E n t w i c k l u n g s g e s c h i c h t e des M e n t h e n . Quelle u. Meyer, Heidelberg, 1949, 4. Aufl. — CONEL, T h e p r e n a t a l d e v e l o p m e n t of t h e h u m a n c e r e b r a l cortex. B d . 3 C a m b r i d g e 1939. — DIEZEL, P . B., V i r c h o w s Arch. p a t h . A n a t . 325, 109, 1954. — D I GUARDO G., FERRARIO I., FARNETI

A., RUSCONI G., F o l i a H e r e d .

Path.,

13

19, 1963. —

EICKE,

W . - J . , Arch. P s y c h i a t r . 182, 585, 1949. — ENDINGER, L., Vorlesungen ü b e r d e n B a u d e r n e r v ö s e n Z e n t r a l o r g a n e des M e n s c h e n u. d e r Tiere. Vogel, Leipzig 1 9 1 1 . — GIORDANO, A., V e r h . D t s c h . Ges. P a t h . 40. Tagg., Fischer S t u t t g a r t 1956. — FEREMUTSCH, K . e E . , GRÜNTHAL, B e i t r ä g e zur E n t w i c k l u n g s g e s c h i c h t e u n d n o r m a l e n A n a t o m i e d e s Gehirns. S. K a r g e r , Basel, 1952. — FRAUCHIGER, E . e R . FANKHAUSER, Vergleichende N e u r o p a t h o l o g i e des M e n s c h e n u n d d e r Tiere. Springer, B e r l i n - G ö t t i n g e n - H e i d e l b e r g I 957- — GIORDANO A., P a t h o l o g i c a , 28, 1936. — GIORDANO A., Boll. Soc. m e d . chir. P a v i a , 63, 1, 1949. — GOERTTLER, G., D t s c h . m e d . W s c h r . I, 640, 1957. — GREBE, H . , N a t u r w i s s e n s c h a f t ! . R u n d s c h a u 8 , 1 8 9 , 1955. — G R E B E , H . , N a t u r w i s s e n s c h a f t ! . R u n d s c h a u 9, 4 9 , 1 9 5 6 . —

H A M I L T O N , W . J . , J . D . B O Y D , H . W . MOSSMANN, H u m a n

em-

b r y o l o g y . 2. Aufl. C a m b r i d g e 1952. — HALLERVORDEN, J . , E n t w i c k l u n g s s t ö r u n g e n u n d f r ü h k i n d l i c h e E r k r a n k u n g e n des Z e n t r a l n e r v e n s y s t e m s . H a n d b . I n n . Med. V, 3 S p r i n ger, B l n . 1 9 5 3 . — HALLERVORDEN, J . , Zschr. Allg. P s y c h i a t r . 1 2 4 , 2 8 9 ,

1949.—HAY-

MAKER, W . e Coll., J . N e u r o p a t h , B a l t i m o r e 1 3 , 67, 1954. — H i s , W . , A r c h . A n a t . P h y s i o l . , A n a t . A b t l g . 1903, v . 1865 u n d 1879. — H i s , W . , Ü b e r die E n t w i c k l u n g des m e n s c h l i c h e n G e h i r n s w ä h r e n d der e r s t e n 3 M o n a t e . S. Hirzel, Leipig, 1904. Zit. n a c h . S c h o b . — HOCHSTETTER, F . , B e i t r a g zur E n t w i c k l u n g s g e s c h i c h t e des Gehirns. Bibl. Medica, S t u t t g a r t 1898. — HÖRSTADIUS, S., T h e n e u r a l crest. O x f o r d U n i v e r s i t y Press, L o n d o n - N e w Y o r k , T o r o n t o 1950. — HOLLENDAHL, D . E . , Zschr. m i k r o s k . - a n a t . Forsch., Leipzig 14, 1928. — HOLLENDAHL, D. E., J b . M o r p h , m i k r o s k . A n a t . I I . Abtlg. 36 1934. — JACOB, H . , Zschr. N e u r o c h i r . 1 7 0 , 64, 1940. — JACOB, H . , A n g e b o r e n e r erblicher S c h w a c h s i n n . H a n d b . spez. p a t h . A n a t . u. H i s t o l . B d . X I I I / 4 . S. 58 J . Springer, B e r l i n - G ö t t i n g e n , H e i d e l b e r g 1956. — KAHLE, W . , D t s c h r . Zschr. N e r v e n h k . 166, 273, 1 9 5 1 . Zit. n a c h . O s t e r t a g . — KAPPERS, A., Die v e g l e i c h e n d e A n a t o m i e d e s N e r v e n s y s t e m s der W i r b e l t i e r e u n d des Menschen. H a a r l e m 1920/21. —

K A P P E R S , C. A., G . C. H U B E R , E . C. CROSBY, T h e c o m p a r a t i v e a n a t o m y

of

the

n e r v o u s s y s t e m , i n c l u d i n g m a n . N e w Y o r k 1936. — KAPPERS, C. A., A n a t o m i e c o m p a r é e d u s y s t è m e n e r v e u x . Paris, Masson, 1947. — KAVEN, A., Zschr. menschl. V e r e r b . K o n s t i t . - l e h r e 22, 247, 1938. — KINGSBURY, J . C o m p . Neurol., P h i l a d e l p h i a 34, 1922. — KUHLENBECK, H . , V o r l e s u n g e n ü b e r d a s Z e n t r a l n e r v e n s y s t e m d e r W i r b e l t i e r e . F i s c h e r J e n a 1927. — LEHMANN, F . E . , D i e e m b r y o n a l e E n t w i c k l u n g . E n t wicklungsphysiologie u n d e x p e r i m e n t e l l e Teratologie, H a n d b . Allg. P a t h . V I / i S. 1 , Springer, B e r l i n - G ö t t i n g e n - H e i d e l b e r g , 1955. — LETTERER, E., N a t u r f o r s c h g . u. Medizin in D e u t s c h l a n d 1939-1946, 70, 1 , 1949. — LINZENMEIER, G., Zschr. K i n d e r h k . 7 1 , 162, 1952. — MEYER, H . H . , V i r c h o w s A r c h . p a t h . A n a t . 300, 202, 1 9 3 7 . — MONAKOW, C. v., E r g . allg. P a t h . 6 Zit. n a c h . Schob. — OPALSKI, A., Zbl. N e u r o c h i r . 150, 42, 1934. — OSTERTAG, B „ Missbildungen. H d b . spez. P a t h . X I I I / 4 . 283, BerlinGöttingen-Heidelberg,

1956. —

P A I G E , H . B . , D . COWEN e A . W O L F , S c i e n c e

(Lan-

c a s t e r p . A.) 93, 548, 1 9 4 1 . — RANKE, B e i t r . p a t h . A n a t . , J e n a 47, 5 1 , 1 9 1 0 . — RET-

516

LE

MALFORMAZIONI

DEL

SISTEMA NERVOSO CENTRALE

ZIUS, G . , B i o l . U n t e r s . , S t o c k h o l m N . F . 5 , 1 8 9 3 . —

ROBACK, H . N . e H . J. SCHERER,

Virchows Arch. path. Anat. 294, 365, 1935. — RÜBSAMEN, H., ROUX. Arch. 143, 615, 1948. 144, 301, 1950. Beitr. path. Anat., Jena 111, 16, 1950. — SCHEIDEGGER, S., Bull. Schweiz. Akad. med. Wiss. 8, 346, 1953. — SCHERER, H. J., Vergleichende Pathologie des Nervensystems der Säugetiere. G. Thieme. Leipzig, 1944. — SCHEYER, H. E., Zschr. Neurochir. 94, 185, 1925. Zit. nach. Roback u. Scherer. — SCHOB, F., Pathologische Anatomie der Idiotie. Handb. d. Geisteskrankh. XI/7. S. 779, Springer, Berlin, 1930. — SCHWALBE, E., Die Morphologie der Missbildungen des Menschen und der Tiere. III. T. 2. Abtlg., Jena G. Fischer 1909. — SCHWARZKOPF, H., Arch. Psychiatr. 185, 84, 1950. — SIEGMUND, H „ Virchows Arch. path. Anat. 241, 237, 1923. — SINGER, L., Erg. Biol. 7, 56, 1931. — SPATZ, H., Zschr. Neurochir. 53, 363, 1920. -— SPATZ, H., Histol. Arb. Gr.hirnrinde, Jena, 1921. — THALHAMMER, O., Arch. Kinderhk. 145, 100, 1952. — TÖNDURY, G., Die Embryologie im Dienste der Krankheitsforschung. In K . F. Bauer: "Erg. Mediz. Grundlagenforschg." G. Thieme, Stuttgart 1956. — TÖNDURY, G „ Arch. Julius Klaus-Stifr., Zürich 19, 1944. —• TÖNDURY, G., Schweiz, med. Wschr. 175, 1953. — VOGT, H., J. Psychol., Leipzig 5, 1905. — WERTHEMANN, A., Allgemeine Teratologie mit besonderer Berücksichtigung der Verhältnisse beim Menschen. Hdb. allg. Path. VI/i S. 58, Springer Berlin-GöttingenHeidelberg 1955. — WERTHEMANN, A „ Die Missbildungen des Feten. In: Lehrb. der Geburtshilfe von Th. Kuller, Basel, S. Karger 1948. — WESTPHAL, Arch. Psychiatr. 29, 474, 1897. — WILDY, F., Rev. neurol., Paris 84, 201, 1951. — WYATT, J. P., J. SAXTON, R . S. L E E e PINKERTON, J. P e d i a t r . , S. L o u i s 36, 2 7 1 ,

1951.

SEZIONE

II

PARTE SPECIALE

CAPITOLO

I

IL GRUPPO CICLOPIA=ARINENCEFAUA

Nei ciclopi e nelle malformazioni arinencefaliche si tratta di alterazioni della organizzazione ( della testa e dell'intestino anteriore. Dal momento in cui termina l'alterazione teratoplastica dipende essenzialmente la gravità della malformazione, prevalentemente nell'ambito del prosencefalo. Sono stati osservati i quadri di transizione più diversi. Per lo più le malformazioni di questo gruppo sono accompagnate da altre malformazioni del corpo. L a ciclopia e l'arinencefalia si basano su un deficiente sviluppo del prosencefalo e del mesencefalo, dell'abbozzo del naso e dell'occhio, come pure dei derivati del mesoderma precordale e delle strutture mesoectodermiche dell'arco mandibolare (WERTHEMANN) . Alla diminuzione di processi induttivi nella porzione rostrale dell'intestino anteriore (stomodaeum) segue un restringimento della regione apicale della testa (prima di tutto della regione orale e mandibolare). Il momento teratogenetico finale è da ricercare nella fase di trasformazione dallo stadio delle tre vescicole allo stadio delle 5 vescicole. Come cause vengono addotti fattori genetici (fattori subletali risp. letali), ma anche fattori esogeni (p. es. anossia). DARECHTE è riuscito ripetutamente a produrre tali malformazioni mediante noxe tossiche, termiche e meccaniche esercitate sull'uovo. 1. La ciclopia (vedi figg. 190 e 191) rappresenta la più grave alterazione di sviluppo del prosencefalo. Dipende da una separazione deficiente o mancante dell'abbozzo oculare, originariamente unitario. Nel caso estremo, l'orbita, situata nel mezzo della faccia, contiene soltanto un bulbo oculare. Il rudimento nasale a forma di proboscide (proboscis) (vedi fig. 190) è situato al di sopra della fessura palpebrale e spesso mostra un lume centrale, non comunicante, oppure del tutto mancante. L a fessura buccale o manca o è solamente rimpicciolita (astomia, risp. microstomia) (vedi fig. 190). Si osservano tutti i gradi di cavità oculari fra loro assai ravvicinate, ma ancora separate, con orbita comune, bulbi separati o variamente fusi (sinoftalmia), fino all'orbita con un solo occhio (ciclopia). Il telencefalo è impari e mono-

518

LE MALFORMAZIONI

D E L SISTEMA NERVOSO CENTRALE

ventricolare. Manca la divisione emisferica. Quando sono accennati i rilievi dei solchi, questi sono disposti trasversalmente (vedi fig. 191). Il tetto diencefalico del terzo ventricolo è per lo più sporgente a forma di vescicola e occupa il rimanente spazio della cavità cranica non occupato dal cervello. Il talamo è incompletamente sviluppato e fortemente ridotto. Il nervo ottico può mancare o è costituito da un fascio unico o doppio. Non sono evi-

F i g . 190. M a c r o f o t o g r a f i a . Ciclopia. A u t . N . 113/54. Caso del P r i v . D o z . Dr. v . TORNE, I s t i t u t o d i P a t o logia K r e f e l d . I n a o r b i t a con due b u l b i oculari. In b r u d i m e n t o nasale a f o r m a d i proboscide (proboscis). I n c abbozzo buccale (microstomia).

denziabili il nervo olfattorio e le parti del cervello olfattorio di immediata pertinenza. Mancano il corpo calloso e il setto pellucido. L'ipofisi può essere presente, ma spesso è mancante. Il mesencefalo ed il cervello posteriore (rombencefalo) sono normali. Lo scheletro nasale, l'etmoide e l'osso intermascellare non sono sviluppati. 2. L'arinencefalia (vedi fìg. 192) è da ricondurre ad alterazione dovuta a un momento teratogenetico più tardivo rispetto alla ciclopia. L'ai-

PARTE

SPECIALE

519

terazione di sviluppo investe l'apparato naso-mascellare ed il cervello olfattorio. Le orbite e i bulbi sono separati, ma sovente molto ravvicinati. Il naso mostra tutti gli stadi di un abbozzo deficiente fino alla mancanza completa. L a base del cranio, lo scheletro facciale e l'intestino cefalico mostrano ritardi di sviluppo (miero- e agnazia). Non è rara la sua associazione con fessure mediane labiali, mascellari e palatine.

a

b b

Fig. 191. M a c r o f o t o g r a f i a . Ciclopia. L o stesso caso della fig. 190. N e l telencefalo m a n c a la fessura m e d i a n a a f o r m a di ferro di c a v a l l o . Solchi cerebrali trasversali a p p i a n a t i . In a n e r v o o t t i c o r u d i m e n t a l e . In b n e r v i oculomotori. O S T E R T A G suddivide, unitamente a E R N S T , l'arinencefalla in quattro gruppi. Nella etmocefalia (etmos = imbuto) manca il naso oppure vi è solo una proboscide (proboscis). La sutura frontale è saldata, l'osso lacrimale è fuso con l'osso palatino. Mancano le ossa nasali, l'etmoide, le coane e il setto nasale come pure l'osso intermascellare. Il cervello olfattorio manca o si è sviluppato deficientemente, ed il prosencefalo è rappresentato da una esile vescicola. Si distingue dalla forma vera e propria di ciclopia per la separazione delle orbite e bulbi. Nella cebocefalia (cebos = scimmia) il naso è in posizione normale,

520

LE MALFORMAZIONI DEL SISTEMA

NERVOSO

CENTRALE

m a è rudimentale, e la radice nasale a p p i a t t i t a . Ciò e v o c a somiglianza con la fisionomia di certe scimmie. Il setto nasale e l'osso intermascellare m a n c a n o . L'osso nasale e le coane nasali sono ridotte. L e ossa mascellari superiori sono fuse. Il prosencefalo ed il t a l a m o non sono divisi, mancano il setto del corpo calloso e le parti anteriori del fornice. U g u a l m e n t e m a n c a l a l a m i n a q u a d r i g e m i n a o è difettosa. È per lo più presente il corno di A m m o n e . M a n c a n o

Fig.

192.

F o t o g r a f i a macroscopica. Craniopago. A u t . N . 1/57. 5 anni. B a s e del cervello. A r i n e n c e f a l i a . M a n c a n z a dei solchi retti, del t r a t t o e dei bulbi olfattori. M a n c a n z a parziale del c o r p o calloso.

il nervo olfattorio, l'infundibolo, i corpi mammillari e l'epifisi. Il c e r v e l l e t t o è per lo più ipoplasico. Il q u a r t o ventricolo è generalmente aperto dorsalmente. L'arinencefalia con fessura labiale mediana o fessura labiale e palatina laterale determinano a p p i a t t i m e n t o del naso. Gli occhi sono r a v v i c i n a t i . L'osso intermascellare, il setto nasale e la lamina etmoidale come pure la cristagalli m a n c a n o qualora la fessura labiale sia' mediana e rudimentale e q u a n d o la fessura sia laterale. I nervi olfattori mancano, mentre i tubercoli quadrigemini superiori e inferiori non sono separati.

PARTE

521

SPECIALE

Il prosencefalo presenta secondo OSTERTAG una architettura semplice. Spesso si riscontrano combinazioni con altre malformazioni (polidattilia, microftalmia, difetti congeniti di cuore e altri). Nell'arinencefalia con trigonocefalia (testa triangolare) mancano malformazioni grossolane della faccia. L a fronte è s t r e t t a e a forma di chiglia in seguito alla sinostosi precoce dell'osso frontale. Vi è microftalmia. Il naso è presente. I nervi olfattori mancano e le parti basali del prosencefalo e del diencefalo sono rudimentali.

Nel gruppo della ciclopia-arinencefalia non di rado si osserva eunucoidismo che si spiega con fatti disontogenetici dell'ipofisi e del diencefalo, poiché queste malformazioni interessano sia le parti neuroectodermiche dell'ipofisi (neuroipofisi e infundibulo) sia anche l'organizzazione dell'intestino cefalico (adenoipofisi). La ciclopia e la arinencefalia occasionalmente possono essere legate a otocefalia. 3. L'otocefalia pura che si basa su un disturbo disontogenetico dell'arco

mandibolare non si accompagna a malformazioni del cervello. Mancano le mandibole. Le orecchie tendono ad unirsi verso la base cranica e la regione cervicale. La micrognazia risp. la brachignazia rappresentano stadi di passaggio verso la normalità. La sopravvivenza dei portatori delle malformazioni descritte, soprattutto nelle forme disontogenetiche estreme, è particolarmente breve. I bambini nascono prematuri o morti o muoiono pochi giorni dopo la nascita. Sono stati descritti però arinencefali sopravvissuti per mesi e in alcuni casi per parecchi anni (NATHAN e SMITH: paziente di 34 anni, mentalmente

normale.

HEINRICHS, COURVILLE, GASTRATZ

e

DE W U L F

e altri).

BIBLIOGRAFIA ADELMANN, K. B., Amer. J . Ophth. 883, 1934. — BIEMOND, A., Acta psychiatr., neurol., K'hvn 11, 49, 1946. — COURVILLE, C. B., Bull. Los Angeles Neurol. Soc. i , 2, 1936. — ERNST, P., Missbildungen des Nervensystems. In Schwalbe: Morphologie der Missbildungen III/2. G. Fischer, Jena 1909. — GARTO, H. et DE WULF, Rev. neurol., Paris 79, 591, 1947. — GRUBER, J . V., Arch. Julius Klaus-Stift., Zürich 2 3 , 2 33> 1948. — HINRICHS, V., Arch. Psychiatr. 89, 50, 1929. — HIPPEL, E. V., Die Missbildungen des Auges. In Schwalbe: Morphologie der Missbildungen III/2. Fischer, Jena 1909. — KAUTZKY, R., Zschr. Anat. Entw.gesch. 106, 447, 1936. — KUHLENBECK, H . e J . H . GLOBUS, A . M . A . A r c h . N e u r o l . P s y c h i a t r . 3 6 , 5 8 , 1 9 3 6 . — MARBURG,

O., J . Nerv. Ment. Dis. 107, 430, 1948. — MARBURG, O. e F. A. METTLER, J . Neuropath., Baltimore 2, 54, 1943. — MARBURG, O. e J . WERNER, J . Nerv. Ment. Dis. 1 0 3 , 4 0 4 , 1 9 4 6 . — NATHAN, P . W . e M. C. SMITH, J . N e u r o l . , L o n d o n , 1 3 , 1 9 1 , 1 9 5 0 .

— ROTHSCHILD, P., Beitr. Path. Anat., Jena 73, 65, 1924. — SPEMANN, H „ Experimentelle Beiträge zu einer Theorie der Entwicklung. Berlin, 1936. — SCHWALBE, E . e H. JOSEPHY, Die Cyclopie. In Schwalbe, Morphologie der Missbildungen I I I / i . Fischer, Jena 1909. — STOCKARD, CHR. R., Roux Arch. Entw.mech. 23, 249, 1907. 3 3 * — KAUFMANN I I I , p. I

522

LE

MALFORMAZIONI D E L SISTEMA

NERVOSO

CENTRALE

STOCKARD, CHR. R . , Amer. J. Anat. 28, 115, 1920-24. — THOMAS, A., et J. GRUNER, Ann. méd., Paris 52, 5, 1951. • — WERTHEMANN, A., Allgemeine Teratologie mit besonderer Berücksichtigung der Verhältnisse beim Menschen. Handb. allg. Path. VI/i, Springer, Berlin-Göttingen-Heidelberg 1955. — ZELLWEGER, H., Helvet. paediatr. acta 7, 98, 1952.

—

CAPITOLO

II

MALFORMAZIONI DA MANCATA 0 DIFETTOSA CHIUSURA DEL TUBO NEURALE E DELLO SCHELETRO ASSIALE

Il grande gruppo di multiformi malformazioni che viene ora trattato è da ricondurre a disturbi di chiusura del tubo neurale. Analogamente può essere deficiente o del t u t t o mancante la chiusura dello scheletro assiale (colonna vertebrale e volta cranica). Senza dubbio si può ammettere una dipendenza e induzione dell'abbozzo neurale e dello scheletro assiale. Nel processo di chiusura della placca midollare a tubo midollare si possono distinguere due fasi. L a prima consiste in trasformazione della placca midollare nel tubo midollare, la seconda nella trasformazione del tubo midollare nel canale centrale per proliferazione della bozza ependimale dorsale fino alla sua unione con quella ventrale (OSTERTAG). Quando le malformazioni si producono nella seconda fase, la chiusura della sutura dorsale è difettosa. Il momento terminale teratogenetico è più tardivo (e precisamente nella fase organogenetica) che nelle malformazioni della prima fase (fase formativa) (difetto di chiusura del tubo neurale). L a formazione del rafe (sutura dorsale) è un processo essenziale per lo sviluppo del midollo spinale. « Di solito viene descritto un restringimento del canale centrale che avverrebbe durante la migrazione del materiale embrionale fuori dall'ambito del canale stesso; gli spongioblasti primitivi della parete laterale scomparirebbero e si verificherebbe la migrazione ventrale del cuneo ependimale posteriore. Questa « migrazione » è in realtà più passiva. Nel corso dello sviluppo, l'ampiezza del canale centrale non subisce quasi nessuna modificazione, e il suo restringimento è solo relativo in rapporto all'aumento di massa del midollo spinale. Poiché il cuneo ependimale anteriore è fisso, non vi si riscontrano cambiamenti essenziali di qualsiasi genere. Esso è veramente l'unico polo tranquillo in tutto l'ulteriore sviluppo del midollo spinale. L'apparente migrazione ventrale del cuneo ependimale posteriore è dovuto soprattutto all'enorme aumento di massa delle parti dorsali del midollo spinale. La chiusura primaria del tubo neurale nell'ambito del futuro midollo spinale è però la condizione essenziale per lo sviluppo ulteriore » ( O S T E R T A G ) .

PARTE

SPECIALE

523

Due gruppi di alterazioni di chiusura possono essere compresi sotto la denominazione di disrafie. OSTERTAG recentemente, sulla traccia di analoghe interpretazioni di HENNEBERG, discute se non si debba parlare di arafia quando il tubo neurale rimane aperto, di iporafia quando non si verifichi chiusura secondaria (sutura) e di disrafia quando è difettosa la chiusura oppure la formazione suturale del tubo neurale. Le malformazioni della prima fase sarebbero le arafie e le iporafie che tratteremo in seguito sotto il titolo di « malformazioni da chiusura mancante o deficiente del tubo neurale e dello scheletro assiale ». Come « disrafie nel senso stretto » tratteremo le disontogenie che avvengono nella seconda fase. Le arafie, le iporafie, come anche le disrafie possono essere provocate da fattori endogeni ed esogeni. Esperimenti di BUCHNER, GALLERA, WERTHEMANN, INGALLS e altri dimostrano che l'anossia tra l'altro può essere causa di mancata o difettosa chiusura del tubo neurale. Il momento teratogenetico finale è però, come già detto, differente nei due gruppi. V i sono tutti gli stadi di passaggio dall'arafia alla disrafia con chiusura assente o difettosa dello scheletro assiale e noi in questo capitolo descriveremo quelli più importanti. I difetti di chiusura non interessano sempre tutto l'ambito del tubo neurale e dello scheletro assiale, bensì di preferenza solo alcune parti (arafia, risp. disrafia parziali). Poiché sono di più facile comprensione i difetti di chiusura che riguardano il midollo spinale e la colonna vertebrale e poiché il clinico le riscontra più frequentemente e richiedono in determinate condizioni interventi terapeutici, essi vengono descritti per primi.

1. A L T E R A Z I O N I D I C H I U S U R A ( F O R M A Z I O N I F I S S U R A L I ) NELL'AMBITO D E L L A COLONNA V E R T E B R A L E E D E L MIDOLLO SPINALE Preferiamo il termine « alterazione di chiusura » al termine più comunemente usato di « formazione fissurale » perché si tratta in verità di malformazioni, risp. di mancata chiusura in corrispondenza della linea mediana del corpo. Il termine di « formazione fissurale » potrebbe far credere che sia a v v e n u t a , dopo chiusura primaria del canale centrale o del tubo assiale, una riapertura, m a ciò non è rispondente alla realtà. Le più importanti malformazioni del midollo spinale e della colonna vertebrale vengono chiamate rachischisi o spina bifida. La nomenclatura delle alterazioni dorsali di chiusura nell'ambito cefalico e della schiena non è univoca. Certi Autori ad es. chiamano rachischisi tutte le

524

LE MALFORMAZIONI DEL SISTEMA

NERVOSO

CENTRALE

formazioni fissurali della colonna vertebrale (FOERSTER ed altri) mentre altri ( K O C H ed altri) comprendono con questo termine solo le formazioni fissurali aperte. Altri Autori ancora adoperano per lo più il termine di spina bifida. Nella letteratura più antica (ERNST e altri) la denominazione di spina bifida era riservata solo alle alterazioni di chiusura della colonna vertebrale, accompagnate da estroflessioni del contenuto, compreso quindi anche il mielocele. Altri Autori adoperano il termine di spina bifida per tutte le formazioni fissurali parziali, quindi anche per le formazioni a guisa di scanalature parziali. Etimologicamente sia la rachischisi sia la spina bifida hanno lo stesso significato consistendo precisamente in alterazioni di chiusura dello scheletro assiale e del tubo neurale. Con il termine di « spina bifida » comprendiamo tutte le alterazioni da difettosa chiusura della colonna vertebrale e del midollo spinale. L a cute, la colonna, le meningi e il midollo possono essere colpiti totalmente o parzialmente, con gravità variabile. I vizi possono essere combinati in modi diversi, e ne tratteremo ora i principali. Il momento teratogenetico di determinazione è tanto più precoce, quanto più esteso è il danno all'interno della « serie morfologica » cosicché la specificità di fase per questa alterazione è compresa tra il momento in cui si abbozza il tubo neurale e la 4 a settimana di v i t a dell'embrione. 1. L a spina bifida occulta (vedi t a v . 1) rappresenta la forma più lieve di questi vizi di chiusura. Secondo CURTIUS e LORENZ è presente in circa il 17 % degli individui. È solo colpita la colonna, mentre il tubo neurale è chiuso. L a spina bifida occulta è stata descritta per la prima volta da VIRCHOW nel 1875. Essa rappresenta, non di rado, un reperto casuale nel corso di un'indagine radiologica o di un'autopsia. V i è una soluzione di continuità dell'arco vertebrale, mentre la cute è integra, salvo una ipertricosi localizzata in corrispondenza della fessura ossea. Tale fessura può essere apprezzata palpatoriamente nelle regioni dorsali della colonna vertebrale. Dorsalmente la fessura è ricoperta da una membrana fibro-elastica (membrana reuniens), generalmente connessa al filo terminale o al midollo. Nell'epoca di maggior allungamento della colonna (fine dell'infanzia o pubertà) questa connessione è causa di stiramenti del midollo o delle sue radici, che spiegano la comparsa tardiva di sintomi clinici (enuresi, paresi, ipotonia degli sfinteri, piede torto, disturbi trofici delle estremità inferiori) (KATZENSTEIN) . A volte il midollo può anche subire un allungamento e giungere fino alla seconda vertebra sacrale, mentre i nervi spinali ripiegano verso l'alto. L a spina bifida può essere cervicale, dorsale, m a più frequentemente lombosacrale, ed è estesa per lo più a parecchie vertebre. Forme di passaggio verso la spina bifida occulta possono essere considerati i casi in cui i processi spinali sono rudimentali; sulla linea mediana la cute sovrastante il sacro presenta un rafe, manifestazione che non esorbita dall'ambito fisiologico. Secondo E R N S T e F I N C K la spina bifida occulta rappresenta lo

PARTE

SPECIALE

525

stadio finale del processo riparativo intrauterino oppure anche extrauterino di un meningocele o di una mancata chiusura del canale sacrale. H O L M D A H L considera che dal punto di vista istogenetico una chiusura difettosa del sacro rappresenta una variazione di ordine fisiologico, poiché anche normalmente le vertebre sacrali si chiudono molto tardivamente. 2. Il meningocele. Si parla di meningocele quando vi è estroflessione delle meningi spinali ripiene di liquor attaverso gli archi vertebrali aperti (generalmente sono colpite solo una o due vertebre). Il meningocele è raro; si trova per lo più nella regione lombosacrale, e generalmente non è accompagnato da altre malformazioni. Il midollo è chiuso e si trova nel fondo della sacca, però può anche secondariamente spostarsi nella sacca. Non è sempre facile affermare che la parte erniata è rappresentata dalla dura piuttosto che dall'estroflessione della membrana riuniente. È raro però che la dura meninge avvolga per intero la cisti sporgente. Il meningocele è ricoperto esteriormente dalla cute. Solo dopo apertura della sacca si può distinguere il meningocele da un mielocistocele. L'asportazione chirurgica del meningocele riesce facilmente, mentre i disturbi clinici sono analoghi a quelli della spina bifida. Quando la cisti si trova in posizione alta, vi possono essere manifestazioni piramidali con atrofìe nucleari in corrispondenza di questi segmenti (BODECHTEL e SCHRADER). 3. Il mielocistocele (vedi tav. i , c) è una estroflessione del midollo, ricoperta dalla cute e dalle meningi; il canale centrale del midollo è più o meno dilatato, e ripieno di liquor. L a dura s'infiltra nel connettivo sottocutaneo della parete della cisti, sfibrillandosi e non partecipando, generalmente, alla formazione della parete. Qui il difetto di chiusura, come nella spina bifida occulta e nel meningocele, interessa solo pochi archi vertebrali e a volte la dura. Il mielocistocele rappresenta circa la metà di tutte le forme appartenenti al gruppo della spina bifida. Si trova per lo più in posizione lombosacrale. E una malformazione compatibile con la vita. In casi rari la malformazione può interessare la colonna in più punti. È particolarmente frequente l'associazione del mielocistocele con altre malformazioni: asimmetrie delle vertebre, vertebre cuneiformi, deviazioni dello scheletro assiale, formazioni fissurali del midollo spinale e della faccia (labbro leporino), alterazioni della chiusura ventrale dei corpi (fessura addominale, vescicale, intestinale). 4. Il meningo-mielocistocele. Si parla di meningo-mielocistocele nei casi rari in cui un meningocele è combinato con un mielocistocele (cfr. t a v . 1, d). Secondo la posizione del meningocele rispetto al mielocistocele, si distingue una varietà dorsale, dorsoventrale e ventrale di meningomielocistocele (cfr. ERNST) (fig. 193). Mentre nelle malformazioni finora descritte si tratta soprattutto di un disturbo del processo di chiusura della colonna vertebrale, dovremo ora esaminare le malformazioni nelle quali il difetto di chiusura interessa il midollo.

526

LE

MALFORMAZIONI DEL SISTEMA

NERVOSO

CENTRALE

5. L a rachischisi posteriore. È la più grave delle forme, in cui il difetto di chiusura della colonna si combina con un difetto di chiusura del midollo. Nella rachischisi non si è verificata chiusura della placca midollare, che è invece rimasta aperta. Vi è completa assenza degli archi vertebrali. Il di-

Fig. 193. Idrocefalo interno tetra ventricolare di grado elevato; voluminoso mielomeningocele lombare (D l2 -L 3 ). Coxa valga, ginocchio valgo e piede torto valgo destri; ginocchio varo e piede torto varo sinistro. Neonata di 15 minuti. (Aut. N. 32228 dell'Istit. di Anat. e Istol. Patol. dell'Univ. di Milano).

ietto può estendersi a tutto il rachide (rachischisi totale) o a parti di esso (rachischisi parziale). Secondo la posizione si distinguono rachischisi cervicale, dorsale, lombare e sacrale. L a prima è non di rado connessa ad una cranioschisi. Le due ultime forme sono più frequenti, e a volte la rachischisi lombare parziale si accompagna a rachischisi parziale cervicale.

PARTE

SPECIALE

527

Nel fondo della fessura, posteriormente alla vertebra, si osserva tessuto villoso e spugnoso, contenente parti dell'abbozzo midollare, essenzialmente della placca midollare, più o meno chiaramente sviluppati (area mielo-vascolare). L'area mielo-vascolare è ricca di vasi dalle pareti sottili,

A -D

Tavola 1: (da SCHWALBE: Morfologia delle malformazioni voi. III/2, Ed. G. Fischer, Jena). a) Rachischisi posteriore. Vertebra, midollo spinale e cute in sezione: R, midollo spinale; Ht cute; P, pia; A, aracnoide; D, dura; N, radici dei nervi; W, corpi vertebrali; K, ossa degli archi vertebrali. b) Mielocele. Il liquido idropico fra le pareti ventrali della aracnoide, cosi che le radici dei nervi sporgono nella parete della sacca fra aracnoide e pia. c) Mielocistocele. Midollo spinale e pia chiuse. Dura e osso deficienti. Idropisi nel canale centrale. d) Mielocistomeningocele dorsale. La parte della sacca è costituita dalla cute e dall'aracnoide. Il midollo spinale sporge come una formazione globosa nella cavità cistica e la sua parete dorsale è sovrapposta come una mielocisti (da MUSCATELLO).

528

L E MALFORMAZIONI D E L S I S T E M A N E R V O S O

CENTRALE

a volte cavernosi. T r a gli spazi vasali si riscontrano cellule nervose e sostanza interstiziale neuroectodermica (cellule e fibre gliali). Sotto l'area mielo-vascolare si trovano la pia, l'aracnoide e la dura. Attraverso lo spazio subaracnoideo, più o meno ampio, passano le radici spinali, anteriori e posteriori, e i legamenti. All'estremità craniale e caudale dell'area mielovascolare, un'apertura imbutiforme (fossa polare) immette nel canale centrale. Nelle disontogenie ancora più gravi, l'area mielo-vascolare può mancare del tutto, mentre rimane solo presente la pia meninge ventrale (amielia totale o parziale). L a presenza delle radici anteriori e posteriori dipende dallo sviluppo della placca midollare. Quando l'alterazione s'instaura molto precocemente, il tessuto può venire riassorbito, residuando solo tessuto connettivo (amielia apparente). L a presenza di nervi e di gangli spinali già formati permette di distinguere queste « aplasie apparenti » da una amielia agenetica (OSTERTAG). Lateralmente all'area mielo-vascolare si passa nella zona epiteliosierosa costituita dalla pia e dall'aracnoide ricoperte da epitelio, indi nella zona dermica, che può essere provvista o meno di peli. Il passaggio nella zona dermica può anche avvenire direttamente. Nella rachischisi totale e parziale si trovano contemporaneamente alterazioni dello scheletro vertebrale assiale (diminuzione del numero dei corpi vertebrali, grandezza ineguale, fusioni vertebrali in blocchi, mancanza di coste); inoltre, combinazioni con difetti dei muscoli del dorso, spostamenti di organi interni, chiusura a fondo cieco di organi normalmente pervi, fessure dell'addome, malformazioni delle estremità inferiori, cioè disontogenie realizzatesi nello stesso periodo della rachischisi. L'accumulo di liquido tra la vertebra e l'abbozzo midollare aperto può provocare sporgenza dell'area mielo-vascolare sulla superficie dorsale; si parla allora di mielocele (oppure anche di mielomeningocele). Il lume della cisti è attraversato dai nervi spinali che si dipartono medialmente e lateralmente dall'area mielo-vascolare. L ' a r e a mielovascolare estroflessa può anche essere ricoperta da epitelio (NEUMANN, HENNEBERG — mielomeningocele sottocutaneo). 6. La spina bifida anteriore si riscontra molto di rado. Secondo W E R T H E se ne trovano descritti nella letteratura 6 i casi. Essa è originata da difetti vertebrali ventrali, quando un precoce disturbo dell'induzione ha causato la biforcazione della corda dorsale, cosicché si formano due emivertebre, contenenti frammenti cordali con i corrispondenti nuclei cartilaginei. Questa alterazione provoca estroflessione erniaria di parti ventrali del midollo. Dal punto di vista etiopatogenetico questo difetto non ha nulla in comune con le alterazioni da mancata chiusura dorsale. MANN

PARTE

529

SPECIALE

2. I D I F E T T I D I C H I U S U R A NELL'AMBITO DEL CRANIO E

DELL'ENCEFALO

L a cranioschisi rappresenta la massima espressione di difetto cranico. Essa è la conseguenza di un disturbo di chiusura totale o parziale nell'ambito del tubo neurale craniale e dello scheletro encefalico sovrapposto. È spesso accompagnata da rachischisi (craniorachischisi totale). Il momento teratogenetico terminale precede quello del gruppo delle ciclopie e arinencefalia. L a cranioschisi totale o parziale si accompagna sempre ad aplasia di parti più o meno grandi dell'abbozzo encefalico. Si tratta per lo più di feti prematuri nati morti, benché a volte sia stata osservata una sopravvivenza di alcune ore o di alcuni giorni. L'aplasia encefalica o midollare si accompagna ad aplasia cranica o vertebrale. L'estensione del difetto cranico è generalmente parallela a quella della malformazione encefalica. La base cranica però è sempre presente. Poiché lo sviluppo dell'occhio è autonomo (tendenza all'autodifferenziazione), mentre le orbite rimangono assai piccole, si produce una protrusione dei globi oculari. L'occhio generalmente è privo di fibre nervose e dello strato delle cellule nervose. A carico del rachide si riscontrano lordosi, cifosi e scoliosi (cfr. lavoro di D E P P E ) . L'esoftalmo, l'assenza delle ossa frontali e una deviazione fortemente lordótica della colonna cervicale danno luogo all'aspetto caratteristico detto « a testa di rospo ». 1. Nella cranioschisi parziale il disturbo di chiusura può essere per lo più orbitonasale, frontale, parietale o occipitale. Il difetto osseo è parziale (merocranio), e limitato per lo più alla linea sagittale. La squama dell'occipitale e il grande foro occipitale sono generalmente presenti. Nei difetti parziali di chiusura si trovano solo residui cerebrali (meroencefalia), in cui sono evidenziabili parti del mesencefalo, del metencefalo e del mielencefalo; nell'ambito della lacuna vi sono parti dell'area cerebro-vascolare (cfr. pag. 527). I residui cerebrali superstiti possono protrudere a guisa di ernia (exencefalla). I nervi cranici si trovano a seconda del residuo cerebrale; spesso sono mielinizzati, anche quando non sono più dimostrabili i loro nuclei. I nervi ottici generalmente non mancano, ma spesso terminano a fondo cieco, oppure, come altri nervi cranici, terminano nell'area cerebro-vascolare. A volte nei residui encefalici superstiti, si repertano proliferazioni tissutali abnormi e nuclei accessori. 2. L a cranioschisi totale si accompagna di regola a totale mancanza dell'encefalo (anencefalia). La base cranica è ricoperta da una lamina sottile oppure tumescente (area cerebro-vascolare) che si continua con la cute 34 —

KAUFMANN

III,

p.

I

53°

LE MALFORMAZIONI DEL SISTEMA NERVOSO CENTRALE

del viso, il cuoio capelluto e, caudalmente, col midollo. L'area cerebro-vascolare (chiamata anche pseudoencefalia) è costituita da tessuto villoso e spugnoso, ricco di vasi. Essa contiene parti cellulari neuroectodermiche (a volte cellule e fibre nervose e cellule gliali) e in sede medio-basale residui ependimali. L'area cerebro-vascolare si continua con la cute ectodermica o direttamente o tramite le zone di transizione epitelio-sierosa e dermica.

F i g . 194. A n e n c e f a l i a . N e o n a t o di 2 h . ( A u t . N . 35370 d e l l ' I s t i t . di A n a t . e Istol. P a t o l . d e l l ' U n i v . di Milano).

I nervi cranici possono essere presenti e anche mielinizzati. Nella cranioschisi totale è praticamente conservata solo la base cranica. Il midollo spinale, quando non è anch'esso fissurato, è fortemente rimpicciolito (mlcromlelia), soprattutto a livello dei fasci piramidali laterali. Il canale centrale è dilatato. 3. L'anencefalia non compare soltanto associata ad una cranioschisi o craniorachischisi. Molto più spesso la si osserva in assenza del capo (acrania). L'anencefalia può infine venire simulata da un riassorbimento

PARTE

SPECIALE

531

dell'abbozzo encefalico più o meno differenziato e già chiuso, anche se per lo più ipoplasico (aplasia apparente — OSTERTAG). 4. L'acefalia totale (aeratila con anencefalla) è condizionata da un danno del mesoderma precordale e dalla conseguente deficienza di induzione neuroectodermica. È così colpita la terminazione rostrale dell'organizzatore cefalico con l'archiencefalo e la congiunta regione col deuterencefalo. Nel-

Fig. 195Idranencefalia. Neonata di 6 giorni. (Aut. N. 34794 dell'Istit. di A n a t . e Istol. dell'Univ. di Milano. D a PARDI G. Boll. Soc. It. Pat., 1965-66, 9, 55-57).

Fatol.

l'anencefalia quale risultato di riassorbimento di un abbozzo cerebrale ipoplasico, i resti cerebrali conservati nella base cranica sono analoghi a quelli che si osservano in un'anencefalia da disturbo di saldatura. OSTERTAG e KAVEN, con esperimenti su animali, dimostrarono la possibilità che encefali, in un già avanzato grado di differenziazione, trovandosi in un ambiente estraneo per la mancanza di un parallelo sviluppo delle membrane di rivestimento e dei vasi, potessero andare incontro a regressione, come ad es. anche per uno sviluppo extramniotico del cranio. Per ciò, come ricordato sopra, gravi disturbi di sviluppo endogeni del prodotto del concepimento pos-

532

LE MALFORMAZIONI DEL SISTEMA NERVOSO CERTRALE

sono intervenire anche con coalescenze disamniogene, le quali possono essere non solo causa delle malformazioni, ma anche manifestazioni concomitanti. HOLMDAHL rende l'azione del liquido amniotico responsabile del riassorbimento del tessuto neurale già formato. È soprattutto nelle forme di anencefalia con scheletro assiale completamente chiuso e differenziato fino alla base cranica, che si deve pensare a processi di riassorbimento.

Fig. 196. Anencefalia con oloacrania. Neonato di 10 minuti. (Aut. N. 35026 dell'Istit. di Anat. e Istol. Patol. dell'Univ. di Milano).

Non sempre è possibile ai morfologi, data la particolare modalità di reazione del sistema nervoso infantile, dimostrata a pag. 500, distinguere se si tratti di un'anencefalia condizionata da difetto di saldatura o da un riassorbimento, o se si tratti dell'esito terminale di un processo morboso intrauterino (MARBURG). Il mantenimento dei nervi cranici motori, in assenza delle corrispondenti porzioni encefaliche (ad es. del meso- e rombencefalo) rappresenta un dato in favore di una involuzione di un abbozzo precedentemente completo. I difetti di formazione del cranio e dell'encefalo finora ricordati sono incompatibili con la vita.

PARTE SPECIALE

533

Accanto a questi disturbi di chiusura, molto accentuati, ora descritti, sono conosciuti anche difetti cranici limitati, in presenza dei quali può determinarsi, attraverso la lacuna, una protrusione dell'encefalo e delle meningi. Nelle ernie encefaliche o nei cefaloceli (vedi fig. 198) (designato anche exencephalus, spina bifida cranialis, hernia cerebri), si distingue, secondo

F i g . 197. Oloacrania c o n oloanencefalia. Rachischisi cervicale. N e o n a t o di 1 h . ( A u t . N . 33161 d e l l ' I s t i t . di A n a t . e Istol. P a t o l . d e l l ' U n i v . di Milano).

il contenuto del sacco erniario, un meningocele cerebrale, un encefalocistocele, un encefalocistomeningocele e l'exencefalia. 5. Nel meningocele cerebrale la osteolacunia è di regola limitata. Il sacco ectopico è per lo più rivestito da cute priva di capelli. L a dura si sfrangia nel connettivo cutaneo, mancando così a livello del margine esterno della estroflessione. Il rivestimento interno del sacco erniario è formato dall'aracnoide. 6. L'encefalocistocele contiene porzioni di encefalo con parti ventricolari dilatate. In sede occipitale si trovano nelle cisti anche parti di cervel-

534

LE

MALFORMAZIONI DEL SISTEMA NERVOSO CENTRALE

letto. Esternamente l'encefalocistocele è rivestito da cute con o senza capelli, e dalle leptomeningi. L a sostanza nervosa è più o meno atrofica. L a dura madre può essere conservata. Il sacco raggiunge perfino le dimensioni di una testa e, per idrocefalo, di solito progressivo, mostra frequentemente un rapido aumento di dimensioni. Talora cefaloceli, che contengono sostanza cerebrale senza porzioni ventricolari vengono anche designati encefaloceli (HALLERVORDEN) .

7. L'encefalocistomeningocele contiene, tra il sacco encefalocistocelico e le meningi, un'altra raccolta cistica di liquido.

Fig. 198. Encefalocele. Preparato del « Hirnforschungsinstitut » di Berlin-Buch (Prof. Dr. H. SPATZ).

8. L'exencefalia rappresenta la fuoriuscita di intere porzioni encefaliche. Si osserva di solito sulla linea mediana ed è sempre associata a disturbi di sviluppo delle restanti porzioni scheletriche, della faccia e del cranio. Una parte delle exencefalie è da inscrivere nel gruppo della merocrania con cranioschisi parziale (vedi pag. 529). Le estrofìessioni di parti encefaliche, nei disturbi di chiusura del cranio, raggiungono grandezze varie da una fava a una testa di adulto. L'osteolacunia è per lo più piccola, in paragone alla grandezza dei cefaloceli. Il sacco erniario è per lo più rotondo e giace sul cranio come un cono a larga base. Nelle grosse ernie, il sacco disteso e liscio tende ad andare incontro a disturbi trofici e a formazione di ulcere. Si deve tener presente il pericolo di un'infezione dell'ectopia. Il rivestimento esterno, talora, permette di

PARTE

SPECIALE

535

riconoscere teleangettasie sconfinanti in angiomi, lipomi o fibromi. Punto di predilezione per la fuoriuscita dei cefaloceli sono i punti di sutura di più ossa o linee di coalescenza di abbozzi ossei ontogeneticamente separati (i). L a forma più frequente è rappresentata dal cefalocele dell'osso occipitale (vedi fig. 198). « Per l'intero gruppo, la sede di predilezione è costituita dalla parte posteriore del capo (su 93 casi di HOUELS, 68 erano all'occipite, 16 alla fronte, per lo più al limite tra osso frontale e radice nasale, 9 alla base) per il fatto che il cranio si chiude dal davanti all'indietro e dai lati verso la linea mediana, fatto per cui anche la linea sagittale mediana è così frequentemente sede dell'ernia » (ERNST). Nel cephalocele occipltalis inferior, che fuoriesce al di sotto del tentorium cerebelli, si invagina per 10 più il cervelletto, in preda a degenerazione cistica. L a fissura può estendersi fino al foramen occipitale magnum, e, in particolari circostanze, anche fino alla colonna cervicale. Il cephalocele occipltalis superior è talora unito ad un cephalocele occipitalis inferior, e allora fa difetto il tentorio. Queste ed altre forme di ectopie accentuate della sostanza cerebrale, sono di regola accompagnate ad oligofrenia di diversa intensità, con attacchi epilettogeni cerebrali e con paresi. Non raramente i cefaloceli sono associati a difetti di formazione dell'encefalo, o con disturbi di chiusura del rachide e del midollo spinale (spina bifida). Nella maggior parte dei casi vi è un idrocefalo. I cefaloceli piccoli sono difficilmente riconoscibili e non determinano gravi disturbi. Secondo la loro sede, possono occasionalmente venir scambiati con dermoidi, «gliomi nasali», o polipi nasali (FLEISCHER) .

3. I D I S T U R B I D I C H I U S U R A A L I V E L L O D E L C R A N I O E D E L L A COLONNA V E R T E B R A L E La Craniorachlschisi, rara, costituisce il disturbo di chiusura più accentuato (cfr. anche pag. 529). Essa può coinvolgere l'intero abbozzo neurale (craniorachischisis totalis) o essere solo parziale. In quest'ultimo caso è associata, di regola, con una rachischisi cervicale e le rimanenti parti del (1) HALLERVORDEN distingue, secondo la sede della fissurazione: 1. Cefaloceli della convessità cranica (C. occipitalis superior, C. occipitalis inferior, C. sagittalis, C. sincipitalis = interfrontalis, cefaloceli atipici, cefaloceli laterali). 2. Cefaloceli della base cranica cephalocele fronto-ethmoidalis (C. nasofront a l , C. nasoethmoidalis, C. nasoorbitalis = C. orbitalis anterior), Cephalocele sphenoorbitalis = Cephalocele orbitalis posterior, Cephalocele sphenomaxillaris, Cephalocele nasopharyngealis (C. transethmoidalis, C. sphenoethmoidalis, C. sphenopharyngealis).

536

L E MALFORMAZIONI D E L SISTEMA NERVOSO

CENTRALE

midollo spinale presentano disturbi di sviluppo più o meno pronunciati. Nella craniorachischisi totale è presente una evidente tendenza alla incompleta chiusura del canale neurale, nelle parti medie della colonna vertebrale.

4. R A D D O P P I A M E N T O D E L M I D O L L O S P I N A L E Duplicità (diplomielia, diastematomielia, emididemia) si osservano nei disturbi generali di chiusura, e specialmente nel segmento cervicale e lombare, cioè in quelle porzioni del midollo in cui il canale neurale si chiude più tardivamente. Duplicità totali sono molto rare. Di regola non si tratta però di duplicità vera, cioè di una formazione in eccesso. Si parla più frequentemente di una bifidità o di uno sdoppiamento del midollo spinale (diastematomielia - OLIVIER, 1837). Infatti non si rinviene nei due midolli spinali, per lo più asimmetrici, una figura midollare completa, costituita da due corni anteriori e da due posteriori, ma, molto più frequentemente, ogni midollo contiene solo un corno anteriore e posteriore. Nelle rare osservazioni, nelle quali era presente nei due midolli spinali una figura midollare intera, la sostanza bianca e la grigia delle « strutture doppie » erano ridotte. Il canale centrale spesso manca o è presente in ciascuna delle strutture doppie solo per metà. Talora sono stati riscontrati più canali centrali. La separazione delle due metà non deve necessariamente essere completa, benché sia stata osservata anche divisione completa del midollo spinale e del rachide. I corpi vertebrali nella diastematomielia sono spesso malformati (p. es. vertebra a cuneo). Sulla linea mediana dorsale sono stati osservati anche gangli spinali (NAEGELI e SCHNEIDERLING). Importanti lavori su questi difetti di formazione sono stati fatti da HENNEBERG e

e

WESTENHÒFER,

v.

RECKLINGHAUSEN,

WIEBING,

ERNST

GAGEL.

Spesso una diastematomielia viene mentita da un'alterazione artificiale del midollo spinale, determinatasi durante la manovra di asportazione, ciò che è già stato dimostrato nel 1892 da van GIESON con ricerche per schiacciamento. Giovano ad impedire la confusione la dimostrazione tra i due emisteli di elementi intermedi estranei, come la dura infossata, di prolungamenti ossei o cartilaginei o di mesenchima, e così pure la persistenza di pia e della membrana limitante gliale attorno alle singole parti sdoppiate. Spesso la diastematomielia si salda ad una area medullo-vasculosa o, caudalmente e cranialmente, ad una spina bifida. Secondo ERNST, si hanno in tali casi anche divisioni parziali della sacca mielocistocelica. La diastematomielia è talora associata ad altre gravi malformazioni, come

P A R T E SPECIALE

537

ad esempio l'anencefalia, la ciclopia e così via. L a causa della divisione e dello sdoppiamento resta ancora oscura. RAUBER vede nella divisione una malformazione da arresto di sviluppo per rallentata fusione delle due metà dei cercini marginali.

5. I D I S T U R B I D I S R A F I C I (IN S E N S O S T R E T T O ) Nelle disrafie, la cui esposizione risale ai lavori di HENNEBERG, OSTERTAG, BREMER, BIELSCHOWSKY e UNGER, r i e n t r a n o t u t t e le a l t e r a -

zioni che hanno per sede un disturbo di saldatura lungo la linea mediana dorsale (midollo spinale, rachide, cute) (cfr. pag. 535). Con OSTERTAG, noi restringiamo il più vasto concetto di disrafia, nel senso che denominiamo la persistente apertura del canale neurale come arafia (per es. rachischisi), la deficienza di chiusura secondaria, come iporrafia e la difettosa chiusura del canale neurale, disrafia. OSTERTAG distingue le disrafie semplici da quelle « con screzio blastomatoso ». Tra queste ultime OSTERTAG considera ad es. la siringomielia. Il complesso fenomenologico delle disrafie, può, secondo OSTERTAG, comparire spontaneamente a genesi ereditaria, oppure costituire, come disrafia sintomatica, un fenomeno concomitante di altri difetti di formazione di diversa natura (sclerosi tuberosa, neurofibromatosi centrale, malattia di von Hippel-Lindau, displasia neuroectodermica — VAN BOGAERT, atassia di Friedreich, ecc.), il cui momento teratogenetico di terminazione, eccezion fatta dell'ultima malattia, è prossimo a quello della disrafia. L a disrafia può coinvolgere l'intero canale neurale impari, dalla terminazione caudale fino alla lamina terminale del 3 0 ventricolo. Malformazioni disrafiche possono anche ritrovarsi solo nel midollo spinale o solo nell'encefalo. Poiché la chiusura del canale neurale avviene in tempi diversi, la stessa causa nociva, endogena o esogena, può determinare, nelle diverse porzioni dell'organo centrale, difetti di formazione diversi. Arafia, iporafia e disrafia possono coesistere (cfr. pag. 523). L a imperfetta saldatura dorsale del canale neurale, e cioè le disrafie, sono da situarsi nella fase organogenetica dello sviluppo embrionale. Forme semplici di disrafia derivano da un disturbo di sviluppo a livello del rafe, del cuneo ependimale posteriore midollare, per cui possono persistere solchi embrionali. L a cute, esternamente, è infossata e stirata lungo la linea mediana; al di sotto di essa si trova mesenchima contenente elementi cellulari neuroectodermici deformi. Gli archi vertebrali in questo distretto sono incompletamente chiusi. Inoltre, porzioni di mesenchima vascolarizzato possono compenetrare il rafe dorsale o sostituirlo a tipo di largo cuneo. Si osservano anche solchi laterali atipici e una esuberante mesenchimazione della fessura ven-

34*

—

KAUFMANN

III,

p.

I

538

LE

MALFORMAZIONI DEL SISTEMA

NERVOSO

CENTRALE

trale. Il canale centrale può talora presentare, oltre una abnorme ampiezza, i segni di un difetto di differenziazione. In tal modo le sue porzioni ventrali possono essere costituite da cellule ependimali cilindrico-alte, mentre le porzioni dorsali mostrano cellule ependimali più mature. Poiché la formazione delle placche dorsali è alterata e le placche laterali sono distese in diretta contiguità fra loro, materiale cellulare può permanere in sede laterale con formazione di strutture ependimosimili. Sia nelle disrafie semplici, che in quelle più gravi, si può trovare oltre a una gliosi del rafe uno sdoppiamento del canale centrale con porzioni mesenchimali. OSTERTAG omologa il disturbo migrativo con trasformazione metaplastica degli spongioblasti delle pareti laterali, alle eterotopie a livello dei ventricoli cerebrali. L'irregolarità del canale centrale è stata oggetto di profonde ricerche da parte di STÀMMLER. Altri segni di disturbi disrafici sono la micromielia, cellule gangliari atipiche nella parete cavitaria e rivestimenti parietali vasculofibrosi (BIELSCHOWSKY e U N G E R ) . Come equivalenti disrafici cerebrali vengono considerati (OSTERTAG) la mancanza del sistema commissurale, alterazioni della parete emisferica rostrale e un idrocefalo caratteristico. I disturbi disrafici del midollo allungato sono analoghi a quelli del midollo spinale. Attorno all'acquedotto compaiono malformazioni ependimali (tra l'altro anche piccoli ependimomi); qui, gomitoli ependimali disposti a tipo di pettine possono disturbare la circolazione liquorale acqueduttale e, in alcuni casi, portare ad un idrocefalo ostruttivo. Possono determinare una stenosi anche gliosi dell'acquedotto, che sono da considerare nel gruppo delle forme disrafiche (COLMAT). Anche nel cervelletto le strutture mediane mostrano talora gliosi dorsale come espressione di un disturbo disrafico a livello delle placche laterali. Sono parimenti da considerare tra le disrafie, le fissurazioni del cervelletto, soprattutto nel distretto del verme inferiore, e i cerebellomeningoceli, che derivano per lo più da incompleta chiusura della parte basale dell'osso occipitale e della prima vertebra cervicale. Vengono inscritti nel complesso sintomatologico disrafico anche la assenza del corpo calloso e la malformazione di Arnold-Chiari (OSTERTAG, H . JACOB). Cisti cerebellari con parete ispessita, gliosica (p. es. nella siringomielia), si rinvengono, secondo O S T E R TAG, con maggior frequenza in altri disturbi disrafici del nevrasse. È giusto distinguere dalle disrafie autoctone, condizionate da fatti di natura esogena od endogena, le disrafie sintomatiche, nelle quali la deficiente saldatura dorsale deve essere considerata come conseguenza della malattia principale. Vengono così descritte (OSTERTAG, BIELSCHOWSKY, CURTIUS) disrafie mieliche, del midollo allungato e dell'encefalo, nella sclerosi tuberosa, nella neurofibromatosi, nella displasia neuroectodermica (VAN BOGAERT), nella malattia di von Hippel-Lindau, nell'atassia di Friedreich, ecc.

PARTE

539

SPECIALE

6. L A M A N C A N Z A D E L C O R P O C A L L O S O (cfr. figg. 199-200) Presupposto per un completo sviluppo del corpo calloso sono il normale abbozzo della lamina terminale e della placca commissurale, la divisione degli emisferi, il completo sviluppo del cervello e la differenziazione della corteccia cerebrale. Una imperfetta chiusura neurale a livello della lamina terminale e della fessura commissurale, comporterà necessariamente una mancanza del corpo calloso. Anche nei cervelli monoventricolari (ciclopia, arinencefalia) o con incompleto sviluppo della corteccia cerebrale, la formazione del corpo calloso non è compatibile, data la mancanza delle cellule nervose o delle fibre che proliferano verso la parte controlaterale. Può mancare l'intero corpo calloso (mancanza totale del corpo calloso) o soltanto parti di esso (mancanza parziale del corpo calloso); in tal caso ne sono conservati per lo più il rostro e il ginocchio. La mancanza completa del corpo calloso è rara ed è spiegabile solo con gravi disturbi che abbiano colpito in stadi precoci la lamina terminale (OSTERTAG) . Devono essere tenute distinte le aplasie del corpo calloso dalle distruzioni neonatali o intrauterine del corpo calloso o di parti degli emisferi cerebrali. MARBURG, OSTERTAG e altri considerano la vera mancanza del corpo calloso come un disturbo disrafico primario o sintomatico, che è da valutare come equivalente disrafico nel tubo neurale craniale. Nelle forme primarie il fascio longitudinale calloso per lo più manca e non raramente vi sono coordinate fissurazioni dorsali (complesso spina bifida). A livello del corpo calloso mancante o solo incompletamente costituito, interviene, come sintomo disrafico coordinato, un difetto mediano di mesenchimazione, talora con dilatazione cistica del 3 0 ventricolo e con formazione di lipomi, meningiomi o SCHERER,

fibromi

(JUBA, KINAL, RASMUSSEN e HAMBY, RUBINSTEIN,

HUBER,

HAMMER

e

SEITELBERGER,

CREUTZFELDT

e

EUGEN SIMONS,

KIRSCHBAUM, LLOYD e JACOBSEN), analogamente a quanto ritroviamo nelle disrafie midollari. Nel caso di mancanza del corpo calloso come conseguenza di disturbi di migrazione cellulare e del difetto di formazione delle circonvoluzioni cerebrali, ci troviamo di fronte ad un difetto di sviluppo disraficosintomatico. In una gran parte dei casi la mancanza del corpo calloso è associata ad altri difetti formativi. Nella mancanza del corpo calloso i corni posteriori dei ventricoli laterali sono di regola dilatati, la fìssura calcarina e il sulcus parieto-occipitalis sono divisi da una circonvoluzione superficiale, e le circonvoluzioni mediali al di sopra del 3 0 ventricolo sono disposte radialmente (BAKER e GRAVES).

54°

LE

MALFORMAZIONI DEL SISTEMA

NERVOSO

CENTRALE

Fi g. 199. Macrofoto. Mancanza del corpo calloso. Aut. N. 187/57. «Parto difficoltoso». Ritardato sviluppo. Dal 180 anno di vita in Istituti di ricovero. In a gyrus cinguli. In b fasci longitudinali callosi. In c fornice.

Fig. 200. Macrofoto. Lo stesso caso della fig. 199. In a gyrus cinguli. In b fasci longitudinali callosi.

PARTE

SPECIALE

54I

Nell'aplasia completa del corpo calloso il septum pellucidum manca (vedi figg. 199 e 200); può essere conservato nella mancanza callosa parziale. I fornici sono formati (vedi fig. 199), lo psalterium e la lyra Davidis possono mancare. L a commissura anteriore è di regola ingrossata. Frequentemente si rinviene negli encefali privi di corpo calloso il cosiddetto fascio longitli-

Fig. 201. Aspetto macroscopico. Malformazione di Arnold-Chiari. Aut. N. 210/55, caso di 5 mesi di età: cervelletto. Dislocazione lobare del tessuto cerebellare nel canale vertebrale (in a), malconfofmazione del cervelletto.

dinaie calloso (vedi fig. 200). Esso è posto sulla parete dorso-mediale dei ventricoli laterali, nella sede in cui altrimenti si inserirebbe il corpo calloso, è unito ventralmente col fornice, e decorre in senso fronto-occipitale, trapassando nel tapetum. Apparentemente si tratta di fibre, che originariamente dovevano irradiarsi nella parte controlaterale dell'emisfero, sulla g u i d a della p l a c c a c o m m i s s u r a l e

(SACHS, MARCHAND, SLAREK e PROBST,

ARNDT) . Non è possibile dire se il fascio longitudinale sia un fascio di associazione normale fronto-occipitale, che risalta solo per l'assenza del corpo

542 calloso

L E MALFORMAZIONI D E L SISTEMA NERVOSO (HOCHHAUS, FORELL,

KAUFMANN,

CENTRALE

STÒCKER e altri)

o

rappresenti

formazioni che compaiono in f o r m a compensatoria. Il periodo teratogenetico di terminazione, per l'assenza totale del corpo calloso, corrisponde al 2°-3° mese di v i t a embrionale; per il difetto parziale del corpo calloso al 4° mese circa di g r a v i d a n z a (BRUCE).

7. L A M A L F O R M A Z I O N E D I A R N O L D - C H I A R I Questa malformazione del cervelletto è stata descritta per la prima v o l t a da CHIARI nel 1891 nell'idrocefalo e da ARNOLD nel 1894 in una mielocisti. Distopie del tessuto cerebellare nello speco vertebrale e spostamenti del midollo allungato verso il midollo cervicale sono stati in seguito c o m p r e s i

d a SCHWALBE e GREDIG

come malformazione di Arnold-Chiari. L a malformazione è caratterizzata (vedi figg. 201 e 202) da una malconformazione e alterazione di posizione del cervelletto con difettosa f o r mazione dello scheletro assiale. Il bulbo e la parte superiore del midollo cervicale sono spostati l'uno verso l'altro e le porzioni cerebellari Caudali sono giustapposte a m o ' di zaffi, sul bulbo o sul midollo cervicale (che talora non è chiuso). Esse possono estendersi a volte fino a livello del midollo toracico (H. JACOB). U n idrocefalo accompagna di regola questa malformazione. A c c a n t o alla persistenza dell'apertura degli archi vertebrali e a difetti di formazione della colonna cervicale possono comparire occipitalizzazione dell'atlante, platibasia, lussazioni croniche dell'atlante e aplasia del dente dell'epistrofeo (CHOROPSKI

e STEPNIN,

ROHR).

Fig. 202. S ' ' d i X o l d S ^ ™ :

L e strutture del cervelletto e delle sue parti distopiche, possono essere g r a v e m e n t e alterate. Esse sono in casi particolari rivestite da tessuto dei plessi e da mesenchima,

113/54. Dislocazione a forma lobare di tessuto cerebellare nel canaie midollare spinale.

e lo strato corticale presenta u n a struttura. . . . * r . . , r z i o n e i n c o m p l e t a e d e f i c i e n t e (cfr. il c a s o di

PARTE

SPECIALE

543

H. JACOB). Clinicamente il quadro morboso è molto grave, soprattutto per la sintomatologia da incuneamento. La malformazione di Arnold-Chiari compare in forma spontanea o sintomatica in altri disturbi di sviluppo, soprattutto dello scheletro assiale e del sistema nervoso (spina bifida). Ma bisogna tener presenti anche altre malformazioni coordinate degli altri organi corporei. Analogamente è discutibile l'instaurarsi dell'idrocefalo, se esso cioè sia causa della dislocazione o conseguenza del processo. OSTERTAG comprende le malformazioni di Arnold-Chiari tra i disturbi disrafici in senso lato.

BIBLIOGRAFIA ARNDT, A. e G. SLAREK, Arch. P s y c h i a t r . 37, 56, 1903. — ARNDT, A., B e i t r . p a t h . A n a t . , J e n a 11, 42, 1892. — ARNOLD, G., B e i t r . p a t h . A n a t . J e n a 16, 5, 1894. — BACKER, R . C. e G. O. GRAVES, A. M. A. Arch. N e u r o l . P s y c h i a t r . 29, 1054, 1 9 3 3 . — BELL, H . H . , J . N e r v . m e n t . Dis. 57, 445, 1923. — BENDA, CL. E . , J . N e u r o p a t h . , B a l t i m o r e 8, 109, 1949. — BIELSCHOWSKY, M., Zschr. Neurol., Berlin 1 5 5 , 3 1 3 , 1 9 3 5 . — BIELSCHOWSKY, M. e E . UNGER, J . P s y c h o l . , L e i p z i g 25, 1 7 3 , 1 9 2 0 . —

BODECHTEL,

G. e A. SCHRÄDER, Die E r k r a n k u n g e n des R ü c k e n m a r k s einschliesslich Multipler Sklerose u n d N e u r o f i b r o m a t o s e R e c k l i n g h a u s e n . I n H a n d b . d . I n n e r e n Med. V/2, S. 300. J . Springer, B e r l i n - G ö t t i n g e n - H e i d e l b e r g . 1 9 5 3 . — BOGAERT, L. VAN, J . neurol., B r u x e l l e s 29, 146, 1929. — BOGAERT, L. VAN, Zschr. Neurol., Berlin 149, 661, 1934. — BREMER, F . W . D t s c h . Zschr. N e r v e n h k . 99, 104, 1927. — BREMER, F . W . , F o r t s c h r . N e u r o l . 9, 18, 1 9 3 7 . — BRUCE, G., B r a i n , L o n d o n 1 2 , 1 7 1 , 1898. — BÜCHER, F., D t s c h . m e d . W s c h r . 8 1 , 1 3 4 1 , 1956. — CHAROVSKI, J . e L . STAPIEU, J . N e u r o s u r g . , S p r i n g field 5, 495, 1948. — CHIARI, H., D t s c h . m e d . W s c h r . 42, 1 8 9 1 . — COLMANT, H . J . , A r c h . P s y c h i a t r . u. Zschr. N e u r o l . 194, 1 7 , 1954. — CREUTZFELDT, H . G. e SIMONS, Z b l . g e s . N e u r o l . 5 7 , 8 5 4 , 1 9 3 0 . — C R I N I S , M . DE, J . p s y c h o l . 3 7 , 4 4 3 , 1 9 2 8 . — C U R T I U S ,

F . , Die o r g a n i s c h e n u n d f u n k t i o n e l l e n E r b k r a n k h e i t e n d e s N e r v e n s y s t e m s . F . Enlte. S t u t t g a r t 1935. — CURTIUS, F., Zbl. ges. N e u r o l . 80, 3, 1936. — CURTIUS, F . Zschr. Neuro!., Berlin 149, 1 , 1 9 3 3 . — DEPPE, B „ V i r c h o w s A r c h . p a t h . A n a t . 293, 1 5 3 , J 934- — DODDS G. S., A m e r . J . P a t h . 1 7 , 861, 1 9 4 1 . — ENDERLE, C., Zschr. N e u r o l . , Berlin 146, 67, 1933. — ERNST P . , Missbildungen d e s N e r v e n s y s t e m s . I n S c h w a l b e : Morphologie der M i s s b i l d u n g e n I I I / 2 . G. Fischer, J e n a 1909. — FINK J . V., Zschr. o r t h o p . Chir., S t u t t g a r t 42, 5, 1 9 2 1 . — FLEISCHER, K . , Zschr. L a r y n g . 30, 466, 1 9 5 1 . — F O E R S T E R , O . e O . G A G E L , Z b l . N e u r o c h i r . 1, 5 , 1 9 3 6 . — G A G E L , O . , M i s s b i l d u n g e n

d e s R ü c k e n m a r k s . I n H a n d b . d e r Neurologie v. B u m k e - F o e r s t e r , B d . 16, S. 182, 1936. Springer, B e r l i n . — GALLERA J . , A c t a a n a t . , Basel 11, 549, 1950. — GAMPER E . , Zschr. Neurol., Berlin 102, 154, 1926. — GIEGERICH M., F r a n k . Zschr. P a t h . 54, 2 2 1 , 1940. — GREBE H . , E r b a r z t 1 2 3 , 1942. — GUDDEN, H . , Arch. P s y c h i a t r . 30, 866, 1898. — GUTTMANN, L., P s y c h i a t r . - n e u r o l . W s c h r . , H a l l e 453, 1929. — G Y S I , W . , Schweiz. A r c h . Neurol. 38, 69, 1936. — HENNEBERG, R „ Zbl. ges. Neurol. 26, 380, 1 9 2 1 . — HENNEBERG, R., Berliner klin. W s c h r . 10, 1 9 2 1 . — HENNEBERG, R . e G. WESTENHÖFER, Mschr. P s y c h i a t r . 38, 6, 1 9 1 3 . — HOLMDAHL, E . , R o u x ' A r c h . E n t w . m e c h . 1 4 4 , 626, 1 9 5 1 . — H U B E R , K „ B . HAMMER e F . SEITELBERGER, Zschr. Nervenhk.

7, 1 0 4 ,

1 9 5 3 . — INGALLS, T . H . , F . J . C U R L E Y , R . A .

Wien.

PRINDLE,

LE

544

MALFORMAZIONI DEL SISTEMA

NERVOSO

CENTRALE

A m e r . J. Dis. Child. 80, 34, 1950. — JACOB, H . , Zschr. Neurol., Berlin 164, 229, 1939. — JUBA A., A r c h . P s y c h i a t r . 106, 324, 1937. — JUBA A., Mschr. P s y c h i a t r . 121, 15, 1 9 5 1 . — JUNGHENN, H . W . , KRÜCKE, H . WADULLA, A r c h . P s y c h i a t r . u . Z s c h r . N e u r o l . ,

Berlin 182, 153, 1949. —KATZENSTEIN-SUTRO, E., A r c h . Neurol., 49, 276, 1942. — KAVEN A . , Z s c h r . m e n s c h l . V e r e r b . - K o n s t i t . - l e h r e 22, 247, 1938. —

Missbildungen des R u m p f e s . S p i n a bifida (Rachischisis. I n Schwalbe:

KERMAUNER,

Morphologie

d e r M i s s b i l d u n g e n I I I / 2. G . F i s c h e r , J e n a 1909 S. 86. — KINAL M . E . , G . RASMUSSEN

e W . B . HAMBY, J . N e u r o p a t h . , B a l t i m o r e . 1, 168, 1951. — KREBS H., Zschr. K i n d e r h k . 77, 586, 1956. — LANGE C. DE, J. N e r v . M e n t . D i s . 62, 449, 1925. — LLOYD J.

e N . JACOBSEN, J. M e n t . Sc., L o n d o n 84, 995, 1938. — LUND O. E., Arch. P s y c h i a t r . 195, 205, 1956. — M A R B U R G , O . e F . A . METTLER, J . N e u r o p a t h . , B a l t i m o r e 2, 54, J

943- — MARBURG O., A. M. A. A r c h . Neurol. P s y c h i a t r . 61, 296, 1949. — MARCHAND, A r b . Sachs. Ges. Wiss. M a t h . - P h i l . Kl. 31, 1909. — NAEGELI H . , Arch. E n t w . m e c h . O r g a n . , Berlin 5, 68, 1897. — NEUMANN E . , V i r c h o w s Arch. p a t h . A n a t . 176, 427, 1904. —

OSTERTAG B . , A r c h . P s y c h i a t r . 75, 366, 1925. —

PALEY G . R . , B r i t . M e d .

J . 53, 1947. — PALICH-SZÄNTÖ O., Klin. Mbl. A u g e n h k . , S t u t t g a r t 69, 503, 1922. — PANSE F . e P . GIERLICH, V i r c h o w s A r c h . p a t h . A n a t . 316, 135, 1949. — PEKELSKY, A . ,

A r b . N e u r o l . I n s t . W i e n 23, 145, 1921. — PASSOW A., A r c h . A u g e n h k . , M ü n c h e n 107, 1, 1933. — PASSOW A . , M ü n c h , m e d . W s c h r . 32, 1934. — PROBST J . , A r c h . P s y -

c h i a t r . 34, 5, 1901. — RECKLINGHAUSEN, E . V., V i r c h o w s A r c h . p a t h . A n a t . 105, 243, 1886. — RECKLINGHAUSEN, E . V., Virchows Arch. p a t h . A n a t . 105, 373, 1886. — RUBINSTEIN, F . , F r a n k f . Z s c h r . P a t h . 44, 379, 1 9 3 2 . — SACHS H . , D a s

Heminsphä-

r e n m a r k d e s m e n s c h l i c h e n Gehirns. Leipzig 1892. — SCHNEIDERLING W . , B e i t r . p a t h . A n a t . , J e n a 100, 323, 1938. — SCHWALBE e GREDIG, Zbl. allg. P a t h . 17, 49, 1906. — STOECKER E . , A r c h . P s y c h i a t r . 1, 543, 1868/69. — WEGELIUS, C . , A c t a m e d .

S c a n d . , S t o c k h o l m 1950. R e f . Zbl. Neurol. 113, 1951. —WERTHEMANN, A., Allgem e i n e Teratologie m i t b e s o n d e r e r B e r ü c k s i c h t i g u n g der V e r h ä l t n i s s e b e i m M e n s c h e n . — H a n d b . allg. P a t h . VI/I, B c r l i n - G ö t t i n g e n - H e i d e l b e r g , Springer 1955. — WIETING, B r u n s ' Beitr. klin. Chir. 25, 1899.

CAPITOLO I I I

I DISTURBI DI FORMAZIONE DELLA CORTECCIA E DELLE CIRCONVOLUZIONI Presupposto per u n a regolare costituzione corticale e per la secondaria f o r m a z i o n e delle circonvoluzioni è la regolare migrazione, nel periodo dal 2° al 50 mese della chiematogenesi, del materiale germinale indifferenziato c h e si t r o v a n e l l e p a r e t i v e n t r i c o l a r i , l a s u a d i s p o s i z i o n e i n q u e l l a c h e s a r à p o i l a c o r t e c c i a , e l a s u a u l t e r i o r e d i f f e r e n z i a z i o n e in c e l l u l e g a n g l i a r i . C o n d i z i o n e p e r u n o s v i l u p p o f i s i o l o g i c o d e l l a c o r t e c c i a è i n o l t r e c h e il p r o s e n c e f a l o si s i a u l t e r i o r m e n t e d i f f e r e n z i a t o p e r d i v i s i o n e n e i d u e a b b o z z i e m i sferici, e che l ' a b b o z z o p r i m i t i v o dell'organo non sia s t a t o alterato,

come

PARTE

SPECIALE

545

per es. nella ciclopia (vedi pag. 517). I disturbi di sviluppo (eterotopie) e la deficiente formazione corticale e delle circonvoluzioni (disgirie), che verranno trattati in quanto segue, hanno un periodo teratogenetico di terminazione posteriore alla comparsa dello stadio delle cinque vescicole. Secondo BIELSCHOWSKY devono venir presi in considerazione O un primitivo errore dell'abbozzo germinale o un influsso secondario durante lo sviluppo fetale. JACOB riferisce su fattori familiari costituzionali in questi difetti di formazione. Le eterotopie e disgirie sono talora correlate con altri difetti di formazione, come l'assenza del corpo calloso, oppure con gli stadi t e r m i n a l i di distruzioni secondarie (HALLERVORDEN, J. E . MEYER, DIEZEL).

Queste ultime osservazioni rendono verosimile che anche azioni lesive esogene di diversa natura (carenza di 0 2 , infezione virale) possano essere causa di ostacolo alla migrazione.

1. L E E T E R O T O P I E Le eterotopie (vedi figg. 203 e 204) rappresentano, secondo v. MONAKOW la comparsa di isole di sostanza grigia in sedi, nelle quali esse non si riscontrano in condizioni normali. Il materiale cellulare permane nella parete ventricolare o lungo il tragitto verso la corteccia, e in tali sedi si differenzia più o meno completamente. Si tratta quindi di una fissazione in sede abnorme, di materiale germinale migrante. L'eterotopia è l'esito di disturbi intervenuti durante la fase precoce di migrazione. Quanto meno è stata compromessa la tendenza all'autodifferenziazione dei neuroblasti in sede ectopica, tanto più progredita è la differenziazione cellulare a livello delle eterotopie. In casi particolari si possono stabilire rapporti con altre strutture encefaliche. Danni dopo il 5 0 mese non conducono in genere più ad eterotopie. Ciò consente l'inquadramento di altre contemporanee malformazioni encefaliche a un determinato periodo di terminazione. BIELSCHOWSKY e JACOB distinguono un arresto di migrazione diffuso simmetrico e un arresto migrativo circoscritto. Riguardo alla genesi causale un disturbo di migrazione più intenso e simmetrico deve essere attribuito a noxae o a fattori genici che interessino l'intero strato germinativo ventricolare o il materiale neuroblastico. Negli arresti di migrazione circoscritti si deve ammettere (JACOB) un danno di questo tipo soltanto localizzato. Le eterotopie sono nettamente delimitate dalla sostanza midollare (fig. 203) o trapassano diffusamente nella midollare circostante (vedi figura 204). Le eterotopie minori sono rotondo-ovali (vedi fig. 203), le più grandi hanno configurazione irregolare e spesso sono attraversate da raggi 35 —

KAUFMANN

III, p.

I

546

LE MALFORMAZIONI DEL SISTEMA NERVOSO

CENTRALE

midollari. Localizzazione prediletta è la regione frontale e occipitale, la parete dei ventricoli laterali e la zona circostante i nuclei della base. Eterotopie vengono osservate anche nel cervelletto e nel midollo spinale. Le eterotopie possono dissociare l'intero centro ovale; in casi particolari le pareti dei ventricoli laterali ne vengono completamente rivestite, presentando il quadro di una seconda corteccia cerebrale interna. La sede delle eterotopie è determinata dal momento nel quale ha avuto luogo la fissazione tessutale e dalla sede in cui tale fissazione ha avuto luogo durante la vita embrionale (regione ventricolare, midollare profonda, sostanza bian¿S?'5 ca sottocorticale — F. S C H O B ) . H. VOGT sintetizza la gradualità / / i di espressione delle eterotopie V v . ^^T^ i come segue (cfr. anche VON V ^¿ÉFEK. M , M O N A K O W ) : I ) Dislocazione di singole unità cellulari nella mi^^gPgHff^ dollare (da neuroblasti fino a i, «P. cellule nervose completamente jRl^H^kk'' ^F sviluppate). Già normalmente B r ^ J ^ j l f t . trovano occasionalmente cel•• • lule gangliari isolate nella so•HHHhH1h| ^^ stanza bianca sottocorticale. 2) f " \ Dislocazione di elementi cellulari astrutturati in cumuli densi e piccoli. La maggior parte delle cellule è indifferenziata e dissociata da vasi e da fibre mieliF i g . 203. niche. 3) Eterotopie a tipo di Microfoto. Z o n a frontale dell'encefalo. Colorazione fitti ammassi con caratteri della delle fibre mieliniche. I n g r . i : i . E t e r o t o p i e nosostanza grigia. Il grado di difdulari nella midollare in prossimità del ventricolo. ferenziazione non raggiunge comunque quello delle strutture della sostanza grigia normale. Questi focolai sono spesso perivasali e sono nettamente delimitati. 4) Eterotopie con differenziazione in complessi ordinati, a tipo di strutture stratificate (p. es. corteccia, olive, ecc.). considera ancora un 50 gruppo di eterotopie, cioè alterazioni della architettura di masse grigie, senza dislocazione. S C H O B fa tuttavia rilevare, che alterazioni interne della architettonica corticale possono instaurarsi nelle stesse zone e sedi, anche per difettosi processi di proliferazione, e non essere sempre l'esito di una fissazione di cellule migranti. Lo sdoppiamento della corteccia nella a- e pachigiria non costituisce un'eterotopia corticale, ma VOGT

PARTE

SPECIALE

547

eterotopie nastriformi, separate da una lista midollare, al di sotto dell'anlage corticale. Conseguenze di disturbi dell'ultima fase della migrazione, cioè nel momento della più delicata differenziazione, sono rappresente dalle cosiddette verruche cerebrali, che secondo J A C O B sono da considerare nei limiti delle variazioni possibili, ancora nei limiti dello sviluppo normale, e che in linea generale sono patogeneticamente da considerare tra le eterotopie più lievi in encefali altrimenti normali. Nelle verruche cerebrali, lo strato molecolare e esterno della corteccia e il sistema di fibre tangenziali presentano una struttura abnorme. Devono essere nettamente distinte dalle verruche cerebrali le cosiddette ernie encefaliche, conseguenza di lacune piali. Il processo di maturazione ^^^BHk, dell'encefalo procede di pari passo ..¿.¿^(¿¿É con l'esaurimento dei grandi _ rjig^ M ^ campi germinativi paraventrico^ lari. Nei bambini, si osservano ancora dopo la nascita resti dello / '-flgH^ Ì S strato germinativo in sede para?g§F ventricolare e perivascolare (per' sistenza dello strato germinativo). l^H. «.¡¿fft,Gli strati germinativi presentano ' j^^KmSF*^. regolarmente, secondo R O B A C K e A gg |F \ S C H E R E R , a partire da feti di 36 f f cm. di lunghezza, anche centri di I I germinazione, ordinati prevalentemente attorno ai vasi (a tipo di Fig. 204. cappucci) o circolarmente, e che Microfoto. Zona frontale dell'encefalo. Colorazione contengono essenzialmente picdelle fibre mieliniche. Ingr. 1 : 1 . Eterotopie diffuse coli nuclei rotondi, mentre gli altri sottocorticali. Eterotopie nodulari nei dintorni del corno ventricolare anteriore. nuclei dello strato germinativo si sono trasformati in elementi a grosso nucleo e sono andati incontro a rarefazione. I campi germinativi diffusi scompaiono in sede occipitale al 40 mese, all'angolo laterodorsale dei ventricoli laterali al 50 mese di vita, e in sede frontale all'8-90 mese dopo la nascita. Resti della matrice si rinvengono occasionalmente nel corno inferiore del ventricolo laterale e nel corno d'Aminone. I dati sulla scomparsa dei centri germinativi sono tuttavia notevolmente diversi. I centri germinativi presentano spesso possibilità di essere scambiati con infiltrati infiammatori o con proliferazioni patologiche gliali. Indicare la loro presenza nei primi mesi di vita come patologica o come un arresto di sviluppo è, secondo R O B A C K e S C H E R E R , inammissibile. BRZUSTOWICZ e K E R N O H A N esaminarono in 253 pa-

548

LE

MALFORMAZIONI DEL SISTEMA

NERVOSO

CENTRALE

zienti di diversa età il territorio del 4 0 ventricolo e trovarono in un'alta percentuale di casi resti cellulari (residui germinali) nel velutn medulläre, nel nodulus e nel ponticulus. Furono posti in rilievo rapporti con le neoformazioni del 4 0 ventricolo.

In condizioni patologiche si trovano, ancora dopo anni di vita, cellule gangliari in maggior numero nella midollare, accumuli di cellule gliali nel ventricolo e nel corno d'Ammone e, talora, residui dello strato superficiale accessorio dei granuli del cervelletto ( H a l l e r v o r d e n ) . Deviazioni della citoarchitettonica, nel senso di un ritardo sono rappresentate dalla persistenza di una stratificazione, e di forme cellulari di tipo embrionale (ordinamento colonnare di cellule fittamente stipate, — minor contenuto protoplasmatico e in tigroide delle cellule nervose, che talora contengono due o più nucleoli, — persistenza delle escrescenze di Retzius, persistenza dello strato corticale superficiale, ecc.). In questo gruppo rientrano anche forme cellulari corticali abnormemente grandi o abnormi per forma. Si incontrano occasionalmente, tra l'altro, nella sclerosi tuberosa, nella formazione difettosa di circonvoluzioni, nella megaencefalia. Come ritardo di sviluppo è anche da considerare la persistenza del sulcus lateralis del midollo.

2. L E DISGIRIE Nel deficit pronunciato di migrazione, cioè nella persistenza del materiale germinale nello strato intermedio, manca il relativo tessuto di costruzione per la normale piegatura e differenziazione della corteccia. In conseguenza di ciò è alterata la formazione dei solchi secondari. Le circonvoluzioni sono abnormemente ampie. Si parla di pachigiria (in passato anche di macrogiria). I solchi sono appiattiti e la superficie encefalica appare di forma grossolana. I solchi primari sono per lo più relativamente ben conformati. L'encefalo ricorda prestadi embrionali (6°-y° mese) o quello di carnivori inferiori. La pachigiria può coinvolgere l'intera superfìcie cerebrale o essere limitata a zone circoscritte, per lo più simmetriche. Nelle pachigirie distrettuali i lobi occipitali e le circonvoluzioni basali sono per lo più meno interessati. Pachigiria e microgiria possono presentarsi associate. Il grado estremo di una pachigiria è rappresentato dalla agìria. Porzioni più o meno ampie del cervello sono completamente prive di solchi e di circonvoluzioni. Ciò perché sono sviluppati solo i solchi primari, e non quelli secondari. Nelle forme più pronunciate, estremamente rare di agiria, l'encefalo assomiglia ad un pane (loaf of bread brain). È causa di errore la designa-

PARTE

SPECIALE

549

zione delle agirie come lissencefalie (corrispondenti in senso fisiologico ad un encefalo poco organizzato di mammifero). Di regola l'agiria e la pachigiria sono combinate fra di loro. Il peso dell'encefalo nella pachigiria e nell'agiria è normale oppure ridotto. Il sistema ventricolare è per lo più lievemente dilatato. Le pareti ventricolari sono alquanto assottigliate. La corteccia è in confronto alla midollare, enormemente più spessa. Corpo calloso, commissure, capsula interna, peduncoli cerebrali, presentano un contenuto in fibre mieliniche vicino al normale. I nuclei della base sono per lo più ben sviluppati. Generalmente, la parete emisferica, procedendo dall'interno verso

F i g . 205. M a c r o f o t o . A u t . N . 210/55. B a m b i n o di 5 mesi. Micropoligiria. I d r o c e f a l o interno d a chiusura d e l l ' a c q u e d o t t o . Malformazione cerebellare.

l'esterno, presenta nella pachigiria quattro strati ( B i e l s c h o w s k y ) : i ) lo strato ependimale, contenente resti della matrice, 2) il centro ovale fortemente assottigliato, che contiene soprattutto fibre di associazione e del corpo calloso, con alcune eterotopie circoscritte, 3) una vasta zona di sostanza grigia, che occupa lo spazio principale del centro semiovale, 4) la corteccia propriamente detta, che presenta spesso una struttura a 4 strati (dall'esterno all'interno: 1) molecolare: povero di cellule o privo di cellule, 2) una zona sottile, contenente piccole cellule granulari, 3) strato delle grosse e medie cellule piramidali, 4) strato delle cellule soprattutto granulari o multipolari). Talora, per mancanza del secondo strato, la corteccia può avere una struttura a tre strati.

550

LE MALFORMAZIONI DEL SISTEMA NERVOSO

CENTRALE

Vengono designate come microgirie circonvoluzioni particolarmente piccole, poco rilevate, che sono divise soltanto da solchi poco profondi (vedi figg. 205, 207 e 208). « L a v e r a microgiria è caratterizzata dal f a t t o che in luogo di circonvoluzioni di normale ampiezza, si trovano circonvoluzioni sottili, piccole, notevolmente a u m e n t a t e di n u m e r o » (SCHOB). L e microgirie possono essere regolarmente distribuite, e in rari casi (fìg. 205)

•HNHMHMMHHHHHH

32051 F i g . 206. Microcefalia con microgiria. B a m b i n a di n mesi. ( A u t . N . 32051 d e l l ' I s t i t . di A n a t . e Istol. P a t o l . d e l l ' U n i v . di Milano).

essere estese all'intero encefalo. U n cervello di tale tipo appare abnormemente ricco di circonvoluzioni (micropoligiria). P i ù frequente è però la compromissione di singoli lobi, per lo più con disposizione simmetrica. Microgirie compaiono anche nel cervelletto. L a citoarchitettonica della corteccia microgirica è sempre incompleta (figg. 207 e 208). Per lo più si osserva una disposizione a 4 strati. Con la colorazione secondo NISSL, si riconosce al di sotto dello strato molecolare chiaro, povero di cellule, uno strato più ricco di cellule più scuro; segue poi per lo più uno strato più

PARTE SPECIALE

55I

F i g . 207. Microfoto. A u t . N . 92/50. Colorazione secondo N j s s l . I n g r . 10 : 1. E t à : un anno. Oligofrenia. Epilessia cerebrale. Microgirie. N o n si riconosce la normale stratificazione della corteccia.

F i g . 208. A s p e t t o microscopico. A u t . N. 65/52. Colorazione secondo N i s s l . I n g r . 8 : 1. 1 mese. A t t a c c h i epilettici corticali dalla nascita. Stratificazione corticale irregolare.

552

LE MALFORMAZIONI DEL SISTEMA

NERVOSO

CENTRALE

ampio, nuovamente chiaro e povero di cellule e infine il 4 0 strato, a limiti indistinti con la sostanza bianca sottostante. Si trovano di solito ancora resti dello strato superficiale dei granuli. Il nastro corticale molto ramificato, ricorda nelle colorazioni col Nissl gli sfondati ghiandolari (vedi fìg. 205). I preparati per la mielina danno l'impressione di ramificazioni « a fiori di ghiaccio, a piede di gallina, a corna di cervo ed a merlatura di torri dei raggi midollari della corteccia malformata». Talora si possono osservare anche circonvoluzioni microgiriche infossate (microgiria interna), di cui a volte si può osservare il rapporto con la corticale esterna.

F i g . 209. Ulegiria del lobo t e m p o r a l e sinistro. B a m b i n a di 6 mesi. ( A u t . N . 35674 d e l l ' I s t i t . di A n a t . e Istol. P a t o l . d e l l ' U n i v . di Milano).

L a sostanza bianca è spesso dissociata da eterotopie. Non si può sempre riconoscere nelle circonvoluzioni microgiriche una struttura a quattro strati. Spesso gli encefali con microgiria sono microcefali. Con la compromissione monolaterale di una metà dell'encefalo 1'« ipoplasia » è circoscritta solo a questo emisfero. DE CRINIS, HENZ riferiscono osservazioni di micropoligiria con assenza del corpo calloso, che OSTERTAG considera come disturbi disrafici. L'assenza del corpo calloso può però essere anche conseguenza dell'incompleto sviluppo della corteccia cerebrale e perciò una manifestazione sintomatica.

PARTE

SPECIALE

553

Già macroscopicamente si possono distinguere dalle microgirie le ulegirie, che derivano da cicatrizzazione di circonvoluzioni già normalmente costituite, dato che nelle ulegirie non è alterata la disposizione né il numero delle circonvoluzioni (cfr. pag. 604, fig. 209 e fig. 233). L a consistenza delle circonvoluzioni sclerotiche è aumentata, ciò che non accade nella microgiria.

B I B L I O G R A F I A

B I E L S C H O W S K Y , M., J. Psychol., Leipzig 22, 1, 1915. — B I E L S C H O W S K Y , M., J. Psychol., Leipzig 30, 57, 1923. — B R Z U S T O W I C Z , R . J., A . M. A . Arch. Psychiatr. 67» 585, 1952. — C R I N I S , D E M., J. Psychol., Leipzig 37, 443, 1928. — H A L L E E V O R D E N , J. e I. E. M E Y E R , Zerebrale Kinderlähmung. Handb. d. spez. path. Anat. u. Histol. v. Henke-Lubarsch. Bd. XIII/4, S. 194 J. Springer, Berlin-Göttingen-Heidelberg 1956. — J A C O B H., Zschr. Neurol., Berlin 155, 1, 1936. — M O N A K O W , C. V . , Erg. path. Morph. Physiol. Sinnesorg. 6, 513, 1899. — O S T E R T A G , B., Dtsch. med. Wschr. 11, 1951. — R O B A C K H. H. e H. J . S C H E R E R , Virchows Arch. path. Anat. 294, 365, 1935. — S C H A I R E R , E., Zschr. Krebsforsch., 40, 30, 1933. — V O G T , C. e O., J. Psychol., Leipzig 25, 631, 1920. — V O G T , C. e O., J. Psychol., Leipzig 5, 51, 1915.

CAPITOLO I V

ALTERAZIONI VOLUMETRICHE DEL CERVELLO 1. L A M I C R O E N C E F A L I A (1) L a tnicrencefalia rappresenta una piccolezza congenita del cervello (vedi fig. 210). Di regola essa interviene con un rimpicciolimento di tutto il cranio. Per la fronte sfuggente la testa assume l'aspetto di un viso d'uccello. Se alla microencefalia sovrasta un idrocefalo esterno o vi è microidrocefalia, la circonferenza cranica può essere normale, dato che la formazione e la grandezza del cranio dipendono dalla pressione endocranica. Encefali di peso al di sotto dei 900 gr. sono da considerare micrencefali, u n cranio con circonferenza al di sotto di 45 cm. come microcrania (ERNST). (1) Microcefalia = Piccolezza dell'intera testa. Microcrania = piccolezza della scatola cranica. Micrencefalia o microencefalia = piccolezza dell'encefalo. Analoghe terminologie si devono impiegare per l'ingrossamento del capo e del suo contenuto. 35*

—

KAUFMANN

III, p.

I

554

L E

MALFORMAZIONI DEL SISTEMA NERVOSO

CENTRALE

MARCHAND designa come micrencefalia d'alto grado encefali fino a 500 gr., da 500 a 800 di medio grado, e di grado lieve da 800 a 900. v. MONAKOW descrisse un encefalo di 25 gr. in un bambino di 3 mesi. Sono spesso stati riferiti pesi encefalici da 100 a 200 gr. HECHST comunicò l'interessante caso di una micrencefalia senza deficit psichico (donna di 72 anni con peso encefalico di 350 gr.). A scopo comparativo viene riportata una tabella dei pesi encefalici nelle diverse età. L a malformazione è di regola associata ad oligofrenia, di grado variabile, ad attacchi epilettici cerebrali e a paralisi. Circa il 2 % dei debili mentali di giovane età sono micrencefali (STRINGARIS). Il pallium, nella microencefalia è troppo piccolo in rapporto al tronco dell'encefalo, nuclei della base e cervelletto. Il cervelletto non è ricoperto dal cervello. Le fosse di Silvio sono beanti e l'insula è spesso priva di opercolo. Il rilievo corticale è semplificato e per lo più ridotto alle circonvoluzioni fondamentali. L a citoarchitettonica della corteccia è spesso incompletamente sviluppata. L a tipica stratificazione cellulare manca. Talora persiste una « fessura perpendicolare esterna » (Affenspalte) (1) (sulcus lunatus, sulcus simiarum). È possibile distinguere una forma con generale rimpicciolimento di intere porzioni encefaliche (micrencefalia vera) ed una forma disarmonica con rimpicciolimento di distretti encefalici circoscritti e simmetrici (p. es. nella micropoligiria). L a micrencefalia è frequentemente combinata con numerose altre malformazioni, ad es. mancanza di nervi olfattori, persistenza di resti della placca midollare, mancanza del corpo calloso, difetto di girazione ed eterotopie. Sono stati osservati anche disturbi della crescita corporea e malformazioni oculari. Molto importante è la distinzione diagnostico-differenziale delle micrencefalie vere dal rimpicciolimento del cervello per processi colliquativi e cicatrizzazioni (cfr. Sez. I l i , appendice, pag. 597). Una parte delle «micrencefalie» osservate ad es. nella toxoplasmosi congenita è sicuramente da ricondursi a tali processi colliquativi secondari. Il concetto originario di atavismo nella micrencefalia, è stato abbandonato, e così pure è stata abbandonata l'opinione di VIRCHOW, che una precoce sinostosi delle suture craniche ostacolasse lo sviluppo dell'encefalo. Si trovano abbastanza frequentemente in micrencefali suture craniche ancora aperte. L a micrencefalia è inoltre non raramente associata ad una (1) L a « fessura perpendicolare esterna » (Affenspalte) (sulcus lunatus) compare talora anche in encefali normali. Essa è rappresentata da un solco situato nell'area parieto-occipitale, profondo, a decorso retto e, curiosamente, è spesso situato solo a sinistra. Nell'uomo si trova più frequentemente la forma ateloide, in cui il solco è completamente separato dalla terminazione posteriore del sulcus intraparietalis (come nell'Ateles ater). Nella scimmia il sulcus lunatus e le porzioni posteriori del sulcus interparietalis sono spesso opercol ari zzate. Per l'intenso sviluppo dei territori di passaggio parietooccipitali la parte opercolarizzante può nell'uomo in circostanze particolari ridursi e può comparire un sulcus lunatus, come solco autonomo, parziale o totale.

PARTE

SPECIALE

555

micromielia, talora con una persistenza del sulcus lateralis del midollo spinale. Alla base della micrencefalia deve trovarsi un danno riconducibile ad un periodo precoce di sviluppo ed è possibile distinguere cause esogene ed endogene di essa. Sono state spesso comunicate osservazioni di micrencefalie familiari, per lo più in bambini della stessa coppia (STRINGARIS, JACOB, DANNENBERGER, BIANCHI, PARHON e Coli.), senza che fossero particolarmente evidenti fattori ereditari. Nell'osservazione di DANNENBERGER, SU

Fig. 210. Aspetto macroscopico. Aut. N. 50/57. 4 anni. Oligofrenia. Attacchi epilettici cerebrali. Microencefalia.

9 bambini di una stessa madre, 5 erano microcefali, mentre da un precedente matrimonio del marito si erano avuti tre bambini sani. In questi casi si deve pensare ad una compromissione idiotipica del plasma germinale. BISCHOFFSWERDER, GREVE, RUTTNER, BRENNER, r i f e r i s c o n o s u u n f a t t o r e

ereditario della microcefalia, verosimilmente a carattere recessivo. A questo proposito OSTERTAG ha fatto notare che un abbozzo ipoplasico per fattori endogeni è particolarmente sensibile ad infezioni o a danni da trauma da parto. Talora si rinvengono nei cervelli micrencefali infiammazioni sovrapposte. Nella maggior parte dei casi non si può più distinguere con certezza se una precoce compromissione di natura infettiva danneggi secondariamente un abbozzo ipoplasico o debba addirittura venir posta in discussione come causa determinante. Comunicazioni di microcefalie in seguito ad azione

556

LE MALFORMAZIONI DEL SISTEMA NERVOSO CENTRALE

di fattori peristatici, come per es. da rubeola materna, non sono eccezionali. Esiste un maggior numero di osservazioni sull'azione di radiazioni ionizzanti (Rontgen, Radium, ecc.) durante la gravidanza, nelle quali vengono descritte con particolare frequenza microcefalie e microftalmie (ZAPPERT, GOLDSTEIN, DOLL e MURPHY), s o p r a t t u t t o d a r a d i a z i o n i nei p r i m i

mesi di gravidanza. L a percentuale di incidenza malformativa delle microcefalie, che è riportata normalmente di I : 10.000 (HIRVENSALO) subisce dopo la roentgenirradiazione un notevolissimo incremento. Disturbi oculari nella microcefalia sono stati dimostrati essere più frequenti dopo irradiazione, che in casi non irradiati (GOLDSTEIN). Se l'irradiazione viene f a t t a a causa di un mioma uterino, si deve considerare anche l'influenza esercitata dal tumore sullo sviluppo del prodotto del concepimento (p. es. disturbi nell'annidamento dell'uovo).

2. L A

MEGAENCEFALIA

Vengono designati come megaencefalo cervelli che, come conseguenza di un disturbo di sviluppo, hanno un peso notevolmente superiore alla norma. Non viene in questo caso annoverato l'aumento ponderale dell'encefalo per tumori e per idrocefalo. Poiché il peso encefalico ha un comportamento determinato nei riguardi della grandezza corporea, il dato sui limiti ponderali maggiori di un encefalo normale è fluido. Secondo MARCHAND vale come limite per la megaencefalia, per l'uomo 1600 gr, per la donna 1450 gr (con limiti superiori normali di circa 1450 gr e 1360 gr per la donna). L a grandezza e il peso dell'encefalo non possono venir messi in rapporto con la sua attitudine funzionale. In genere, le megaencefalie procedono con oligofrenie di grado diverso e talora anche con epilessie cerebrali. Il maggior peso encefalico riportato era di 2850 gr in un idiota epilettico ventunenne (v. WALSEM e LEUNEI). D'altra parte anche in individui psichicamente sani e particolarmente dotati, vengono constatati, perfino in età avanzata, pesi encefalici notevoli. Il megaencefalo è in genere esternamente normalmente conformato e può presentare anche su sezioni frontali una struttura armonica. Il rilievo formato dalle circonvoluzioni è normale. Talora però la solcazione è semplificata

(v. HANSEMANN,

KLUGE,

OSTERTAG, GERLACH e altri).

Esistono

tuttavia anche ingrandimenti disarmonici, nei quali il centro ovale e il corpo calloso appaiono assai sottili in rapporto alla corteccia (PETERS e SCHLÜTER, KARSTEN), oppure la «ipertrofia» è limitata a singole parti encefaliche (cervelletto - PETER). In alcuni casi anche la sostanza bianca è particolarmente ampia.

PARTE SPECIALE

557

L'istoarchitettonica dei cervelli megaencefali può essere varia. Nelle rare forme armoniche la corteccia è ampliata, pur corrispondendo nella sua struttura microscopica alla normalità (GERLACH, A P L E Y e SIMONS, K L U G E e JACOB). Nel gruppo delle megaencefalie disarmoniche (nel quale possono venir incluse (come tentativo di classificazione), sia i casi con alterato rapporto tra la sostanza grigia e la bianca con iperplasie circoscritte, anomalie dei solchi, sia anche le iperplasie gliali interstiziali) si possono in determinate circostanze osservare deviazioni e difetti di differenziazione diversi nelle singole regioni. Nella zona marginale persistono cellule di Cajal (SCHMINCKE, H A L L E R V O R D E N ) e, nella midollare, cellule gangliari. Gli strati corticali appaiono, tra l'altro, mal delimitati. Si rinvengono ritardi di maturazione (accumulo di cellule gangliari immature, preponderanza di cellule gangliari di tipo granulare) o forme cellulari abnormi e disposizione trasversale di cellule gangliari (SCHMINCKE, H A L L E R V O R D E N , VOLLAND). Altri ricercatori riportano un ingrandimento delle cellule di Purkinje e la presenza di cellule a doppio nucleo ( P E T E R e S C H L Ü T E R , F E R R A R O e B A R RERA) o un notevole aumento di numero e di dimensioni delle cellule gangliari. Vengono descritti nodi gliali superficiali e gliosi marginali (KASTEIN). L'aumento della glia interstiziale può essere notevole, anche con alterazioni cellulari. VIRCHOW parlò di una « iperplasia interstiziale ». Talora esistono stadi intermedi continui da questi aumenti di cellule gangliari e gliali sino ad una vera proliferazione neoplastica ( M A R B U R G , W E I L ) . H . J A C O B ritiene non ancora chiarito « se nell'aumento gliale interstiziale si tratti di fenomeni produttivi patologici nel quadro di un difetto dell'abbozzo encefalico o se le proliferazioni gliali si siano sviluppate solo nella vita postfetale ». J A C O B si riferisce al fatto che la durata di vita dei megaencefali, micrencefali e mongoloidi è notevolmente inferiore alla norma. « Se pure non possono venir sopravvalutate la grande recettività verso le infezioni e la debilità vitale che in tal modo si manifesta, come una delle ragioni della breve durata della vita, d'altra parte l'esperienza è altrettanto significativa nel dimostrare che in un'alta percentuale di casi con mortalità precoce, non raramente l'exitus letalis avviene in un certo senso senza mediazioni e senza causa evidente. È perciò da chiedersi se non può venir ritenuta direttamente responsabile di ciò una debilità precoce del ricambio proprio dell'encefalo. Nelle proliferazioni gliali sarebbero quindi da riconoscersi tentativi frusti di conservazione ». Alla glia viene attribuito un particolare significato nel ricambio dell'encefalo. D'altra parte J A C O B ritiene anche possibile che, nei processi a carico della glia, si tratti di fenomeni di senescenza precoce. Si intende accennare alle degenerazioni e depositi osservati talora nella sostanza grigia ( S T E V E N S O N e V O G E L , CROME). L a megaencefalia può essere associata ad uno sviluppo corporeo acro megalieo (SCHMINCKE, DANA, KREBS, DRITSCHE). A questo proposito è assai suggestiva l'osservazione

di HALLERVORDEN,

di u n a

megaencefalia

prevalente-

558

LE MALFORMAZIONI DEL SISTEMA NERVOSO CENTRALE

mente monolaterale sinistra (eccedenza ponderale di 192 gr. destro) con emiipertrofia della metà corporea sinistra.

sull'emisfero

La causa della megaencefalia rimane ancora oscura. Si tratta, secondo o di un abbozzo primitivamente iperplastico o di un abbozzo normale che abbia raggiunto per influssi esogeni una crescita iperplastica. Testimonierebbero in favore di fattori endogeni inerenti all'abbozzo, la frequente familiarità e la comparsa associata a disgenesie e displasie (VOLL A N D , V A N W A L D E N , ITZIG). Non è possibile ancora dire quanto entrino eziologicamente in discussione momenti esogeni intrauterini (embriopatie, carenze di ossigeno, danni da radiazioni, intossicazioni); non sembra però possano essere esclusi, tenendo presente la comparsa di altre malformazioni dopo tali danni. L'inquadramento in una determinata fase teratogenetica di terminazione presenta difficoltà, poiché la megaencefalia e i difetti di sviluppo coordinati dei rimanenti organi corporei sono situati in periodi di terminazione assai diversi. Oltre a ciò, la tendenza alla crescita nella megaencefalia sembra presentare variazioni individuali (JACOB) e, secondo alcune osservazioni, rendersi evidente solo dopo la nascita ( A P L E Y e SIMONS). SCHMINCKE,

BIBLIOGRAFIA D ' A P L E Y J . e M . SYMONS, A r c h . D i s . C h i l d h . , L o n d o n 22, 1 7 2 , 1 9 4 7 . —

ANAU E.,

Atti 13. Congr. pediatr. Ital., 1930. 659-661. —BIANCHI, L., Neurologia, Napoli 41, 131, 1924. —BRENNER, W., Zschr. menschl. Vererb.-Konstit.lehre 30, 374, 1951. — CROME L., Brain, London 76, 215, 1953. — DANA E., J. Nerv. Ment. Dis. 18, 27, r893. — DANNENBERGER R., Klin, psych, nerv. Krkh., Halle 7, 27, 1912. — DELL, E . A . , F . M U R P H Y e P . DOUGLAS, A m e r .

J . P s y c h i a t r . 9, 8 7 1 , 1 9 3 0 . —

ERNST,

P.,

Missbildungen des Nervensystems. In Schwalbe: Morphologie der Missbildungen. III/2. G. Fischer, Jena 1909. — GERLACH, W., Biol. Abtlg. Ärztl. Verein. Hamburg, Sitzung v. 24. II. 25. —GOLDSTEIN, L., A. M. A. Arch. Neurol. Psychiatr. 24, 102, 1930- — GREBE, H., Zschr. menschl. Vererb.- Konstit.-lehre 24, 506, 1940. — HALLERVORDEN J . , Z b l . g e s . N e u r o l . 3 3 ,

157,

1923. — H A N S E M A N N ,

V., B e r l i n e r

klin.

Wschr. 1, 1908. — HECHST, B., Arch. Psychiatr. 97, 64, 1932. — HIRVENSALO, Ref. Zbl. ges. Neurol. 90, 309, 1938. —HITZIG, H., In: Ziemssens Hdb. d. spez. Path. u. Therap. XI, S. 759, 1876. —JACOB, H., Zschr. Neurol., Berlin 156, 633, 1936. — JACOB, H., Angeborener erblicher Schwachsinn einschliesslich „befundlose Idiotien" sowie Megalenzephalie beim angeborenen Schwachsinn. Hdb. spez. pathol. Anat. u. Histologie v. Henke-Lubarsch, Bd. XIII/4, S. 58, J. Springer, Berlin-GöttingenHeidelberg, 1956. — KASTEIN, G. W., Acta Neerl. morph. 3, 249, 1940.—MARBURG, O., Arb. Neurol. Inst. Wien 13, 288, 1906. — MARCHAND, H., Abh. Sachs. Ges. Wiss. ( 1 9 0 2 ) . — M O N A K O W , C . v . , S c h w e i z . A r c h . N e u r o l . 1 8 , 3, 1 9 2 6 . — P A R H O N , J . C . , L . B A L L I F e t N . L A V R £ N E N C E , R e v . fr4

1,3 9,8

1,2

I,3 0,1

4

2,7 O,3 0,1

—

O,5

0,2

O,7

H

162 20 29 150 478

12

94

IO

2,5

8,0 0,2 1,7 0,2 0,2

46,5 0,3

0,2

7

S

— § RT 0 •-< CH BI 4) £

O w ^ ¡"3 6

3

2,4

—

0,7 0,1

4.6

17,8 —

°>7

1.7 8,5 —

°>7

—

0,2 1,0

3,7

9,6

—

9

4,° 0,1

3,2 0,1

—

45 92

°,7 1.5

39

0,6 100,00

2 J3

H

2,5

14

151 221 242

6000

festano clinicamente

CEREBRALI

E OLIVECRONA CUSHING 2023 CASI (IQ^O

(N° DEI CASI)

Medulloblastomi Spongioblastomi Oligodendrogliomi Astrocitomi Glioblastomi Ependimomi Papillomi dei plessi Pinealomi Neurinomi Gangliocitomi Meningiomi Angioblastomi Fibromi Sarcomi Condromi Lipomi Osteomi Cordomi Craniofaringiomi A d e n o m i ipofisari Epiteliomi cilindromatosi Epidermoidi 1 Dermoidi ( Teratomi A n g i o m i e aneurismi B l a s t o m i non classificati Metastasi Parassiti Granulomi Aracnoidite ed ependimite V a r i e (Mielomi, malattia di Hans-Schiiller-Christian, ecc.)

NERVOSO

2,2

O,3 7,° 3,4

1,0

1,1

—

100,00

1,0 100,00

(BAILEY 1952, ZÙLCH 1 9 5 1 , CALVO 1954, N E T S K Y

ed

altri 1956). Oggi noi possiamo dare per ogni gruppo di tumore cerebrale delle curve tipiche per età con un apice caratteristico (fìgg. 241 a e 241 b). Soltanto i sarcomi sono rappresentati uniformemente in tutte le classi di età, quindi è anche possibile descrivere i tumori cerebrali tipici per i singoli periodi delle età. E t à giovanile da 1 a 20 anni, età media da 21 a 45 anni, età involutiva da 46 a 65 anni e in seguito età senile. Ognuna di queste classi di età ha i suoi tumori tipici (figg. 241 a e 241 b) (BADT, MOERSCH e altri, RUPP e altri, ZÙLCH 1956). Già nelle raccolte precedenti fu constatato che tra i portatori di tumori cerebrali vi era una lieve predominanza dei

PATOGENESI

DEI

TUMORI

DEL

SISTEMA

NERVOSO

CENTRALE

633

maschi rispetto alle femmine (circa in rapporto di 11 : 9). Nella valutazione precisa della nostra raccolta di 3000 casi si osservò la seguente predominanza del sesso maschile, nei seguenti gruppi di tumori (vedi BORCK e ZULCK). Medulloblastomi Oligodendrogliomi Astrocitomi Glioblastomi Ependimomi Pinealomi

5:2 3: 7 3: 2 2 :1 6 :: 5 3: 1

Angioblastomi Craniofaringiomi Epidermoidi Teratomi Angiomi e aneurismi Metastasi

Le donne predominarono tra i pazienti con spongioblastomi meningiomi neurinomi

2: 1 2: 1 5:2 7:4 2 : 1 6 :: 5

11:9 7 :6 2:1

Questa prevalenza di un sesso tra i portatori di un determinato tipo tumorale può salire di interi multipli in alcune decadi o per ciò che riguarda la sede particolare di un dato tumore (esistono per es. statistiche che parlano di una frequenza venti volte superiore nelle donne dei meningiomi s p i n a l i ; LAPRESLE, N E T S K Y e ZIMMERMAN).

3. S E D E D I P R E D I L E Z I O N E D E I T U M O R I C E R E B R A L I Le esperienze dei neurochirurghi e dei patologi hanno dimostrato da molto tempo che i tumori cerebrali dimostrano una spiccata predilezione anche nella sede. Ciò è naturalmente ovvio per determinati tumori (pinealomi, adenomi dell'ipofisi). Si potè però dimostrare (CUSHING e BAILEY) che i meningiomi erano più frequenti nelle sedi in cui il numero delle granul a z i o n i d e l PACCHIONI e r a m a s s i m o (AOYAGI e K I U N O , V. P . B A I L E Y 1930).

Ancor più sorprendente era che anche i tumori neuroepiteliali seguivano la regola della sede di predilezione

(PH. SCHWARTZ, OSTERTAG, ZULCH).

Così esistono medulloblastomi praticamente soltanto nel cervelletto e nel mesencefalo (ovvero retina e simpatico), gli ependimomi compaiono nel sistema ventricolare prevalentemente soltanto in determinate localizzazioni e anche gli astrocitomi e gli oligodendrogliomi, i glioblastomi si trovano con notevole frequenza in determinate regioni. Questa regola nel frattempo è stata così diffusamente confermata che, oggi, la clinica può adottare per la localizzazione di un tumore questi risultati ai fini di una diagnosi di probabilità. È quindi possibile compilare una « mappa » dei tumori che compaiono con la massima frequenza nelle singole regioni cerebrali (vedi ZULCH 1951). D'altra parte è possibile naturalmente stabilire per le singole regioni i vari tumori a seconda della loro frequenza relativa (KRAUSE e ZULCH).

634

TUMORI E PARASSITI DEL SISTEMA NERVOSO

Fig. 241 a. Figg. 241 a e b. — Partecipazione di entrambi i sessi e delle classi di età ai singoli tipi di tumori cerebrali (da ZOLCH, Die Hirngeschwulste, Joh. A m b r . B a r t h 1956).

PATOGENESI

DEI

TUMORI

DEL

SISTEMA

NERVOSO

CENTRALE

Aracnoidite

Fig. 241 b.

adesiva

636

TUMORI E PARASSITI DEL SISTEMA NERVOSO

Accanto a questi tumori cerebrali uniloculari con sede di predilezione abbiamo, ancora, tumori cerebrali multiloculari e i gliomi diffusi e multipli ovvero multicentrici. Sotto il nome di « gliomi diffusi » si nascondono probabilmente nella letteratura processi patologici diversi: con questo termine troviamo (in senso lato) gliomi ad accrescimento diffuso come gli oligodendrogliomi (LANDAU) ed astrocitomi (SCHERER). In senso più stretto intendiamo oggi con il termine di « gliomi diffusi » ammassi gliali blastomatosi diffusi che sono state descritti anche con i nomi di gliosi, glioblastosi, lemnoblastosi, schwannosi diffusa centrale. T u t t a v i a tutto questo gruppo richiede una ulteriore elaborazione e spiegazione. Per una migliore suddivisione e comprensione vorrei proporre di distinguere in futuro: 1. i «gliomi diffusi», cioè astrocitomi, oligodendrogliomi, ecc. ad accrescimento diffuso; 2. le « glioblastosi diffuse » (spongioblastosi) come unità neoplastica autonoma; 3. i « gliomi multicentrici », cioè tumori con centri di accrescimento multipli indipendenti gli uni dagli altri e infine 4. i « tumori cerebrali multipli », cioè tumori multipli di natura diversa od uguale (meningiomi multipli, combinazioni di vari tumori cerebrali). I gliomi diffusi sono generalmente astrocitomi od oligodendrogliomi che si accrescono infiltrando, si estendono per vaste aree, presentano più o meno la stessa densità cellulare e possono venir distinti soltanto con difficoltà dal punto di vista istologico rispetto al tessuto cerebrale non infiltrato. Soltanto in casi eccezionali infiltrano tutto l'encefalo. L a glioblastosi diffusa (spongioblastosi) è apparentemente una unità neoplastica a sé stante che non compare nella classificazione sopra citata. Si tratta generalmente di casi di soggetti giovani in cui tutto l'encefalo è infiltrato diffusamente da cellule fusate, allungate, che si adattano all'architettura

fibrillare

locale

(SCHWARTZ

e

KLAUER,

NEVIN,

SCHEINKER,

FOERSTER-GAGEL 1 9 3 4 , v e d i SANTHA, EINARSON e N E E L , K A U T Z K Y , SEITZ

e KALM, KAHLE). Le cellule sono state considerate da GAGEL come derivati delle cellule di Schwann. Non formano fibre gliali. I gliomi multicentrici sono tumori comuni delle forme solite che crescono a più nodi e sono in contatto fra di loro mediante un tenue velo cellulare. Se questo collegamento istologico non è dimostrabile potrebbero essere definiti anche come « gliomi multipli della stessa natura ». Osservai nella nostra casistica in particolare 4 casi di glioblastomi contemporaneamente in F 2 ed F 3 e nel lobo occipitale (vedi anche BERTHA, che mi mise a disposizione il suo caso anatomico). In questi glioblastomi il tipo di accrescimento non è chiarito. Alcuni Autori sembrano osservare questi casi con una certa frequenza.

PATOGENESI

D E I TUMORI D E L SISTEMA

NERVOSO CENTRALE

637

Così COURVILLE afferma che il i o % dei glioblastomi e il 6 % degli astrocitomi sono multipli. Qualcuno degli accrescimenti apparentemente « multipli » si spiega però con la proliferazione di un tumore lungo le fibre di vie a decorso molto complicato. Così i « glioblastomi (paraventricolari) laterali » di Hasenjàger sono da considerare forse nel modo migliore come glioblastomi del fornice. Questi, su sezioni cerebrali orizzontali, possono sembrare due tumori senza alcuna connessione, mentre una sezione a livello

^ *

\

\

\ %\

\ ^

\

\

F i g . 242. Disposizione delle cellule in r i t m i (da ZÙLCH, Die Hirngeschwiilste, J o h . A m b r . B a r t h 1951): a) in v o r t i c i e f o r m a z i o n i uncinate (punti di inversione); b) disposte in « p s e u d o p a l i z z a t e » l u n g o u n a necrosi a stria; c) in « c o l a t a » e « t r a v a t e »; d) in « p a l i z z a t e » e con disposizione a fila.

del trigono dimostra la connessione lungo il fornice. Il quesito della metastatizzazione per vie a noi ignote deve essere preso in considerazione per i casi sopracitati di glioblastomi (per via liquorale esterna?). Tumori cerebrali multipli. — Tumori multipli di natura diversa li vediamo con particolare frequenza nelle amartoblastomatosi sistemiche, tra cui per es. nella neurofibromatosi di Recklinghausen i meningiomi, i neurinomi, gli spongioblastomi, gli ependimomi costituiscono una quaterna ben nota. Tuttavia sono descritte anche altre combinazioni come gliomi e tumori connettivali (MYERSON), meningiomi e astrocitomi (Hosoi), meningiomi e glioblastomi (FEIRING e DAVIDOFF), adenomi ipofisari e oligoden-

638

TUMORI E PARASSITI DEL SISTEMA

NERVOSO

drogliomi (WISE e MALAMUD), meningiomi e oligodendrogliomi, menmgiomi e adenomi ipofisari, meningiomi e sarcoma mostrocellulare (casi personali 1956).

CAPITOLO

III

ISTOLOGIA GENERALE Mi sembra importante accennare ad alcune regole per la descrizione e interpretazione dei tumori cerebrali. Nella istologia esiste in particolare una notevole confusione terminologica nella denominazione delle architetture, cioè degli aggregati cellulari e delle disposizioni cellulari nel tumore. Soltanto attraverso l'elaborazione di vaste serie di neoplasie, come è stato possibile in alcuni studi nord-americani ed in alcuni europei, si è arrivati ad una notevole unificazione nella terminologia oncologica (cfr. figg. 242-245). Architettura e forma cellulare. — Le architetture di I ordine rappresentano una tendenza dispositiva genuina insita nel tumore, così per dire in forma atavica, e così radicata, che « sfondano » sempre quando vi è libero accrescimento: tendenza alla disposizione in pseudorosette, cioè disposizione radiale intorno a un punto centrale virtuale, in rosette vere, cioè disposizione radiale intorno ad una cavità vera centrale (fig. 243 d), in tubuli ependimali, cioè formazioni di tubuli epiteliali con canale centrale con lume vero e proprio di una certa ampiezza (fig. 2436), in disposizione a palizzata, a falange, a parata o a fila (fig. 242 d), cioè disposizione cellulare parallela in fasci, in disposizione a «buccia di cipolla» (fig. 244 c), cioè in stratificazione cellulare concentrica intorno a un punto centrale, in forma a raggi di corona (fig. 244«), cioè stratificazione radiale intorno a un vaso, con disposizione a satellite delle cellule blastomatose intorno alle cellule gangliari (fig. 263«), ecc. A questo punto andrebbero ricordate anche architetture più estese come le disposizioni a branchi di pesci e a grossi fasci con formazione di vortici e di uncini (fig. 242 a, c). Le architetture di IL ordine vengono formate secondariamente per azione esterna sull'accrescimento tumorale, per es. ad opera dell'azione direttiva del tessuto locale sulle cellule tumorali (guaine mieliniche del corpo calloso o di altri sistemi commissurali o delle fibre a U, della trama dell'aracnoide (fig. 245 d). Possono formarsi anche secondariamente ad opera di processi regressivi come le architetture ad alveare — simili a quelle dell'oligodendroglioma — dello spongioblastoma per trasformazione mucinosa oppure

PATOGENESI

DEI TUMORI D E L SISTEMA

NERVOSO CENTRALE

639

nel neurinoma per steatosi, le distribuzioni a fila, simili a palizzate, lungo le necrosi a stria nel glioblastoma (fig. 242 b), le corone cellulari perivascolari nello stesso processo, in cui intorno al vaso nutritizio le cellule si conservano più a lungo (fig. 2446), i (pseudo)-« tubuli ependimali» in alcuni papillomi del plesso e adenomi ipofisari, in cui per distruzione mucinosa dell'asse stromale residuano soltanto gli epiteli di rivestimento, ecc.

F i g . 243. Disposizione delle cellule (da Z ü l c h , Die Hirngeschwülste, Joh. A m b r . B a r t h 1951): a) «pseudorosette », cioè disposizione radiale intorno a un p u n t o centrale v i r t u a l e ; b) in t u b u l i ependimali, cioè f o r m a z i o n i c a v e a tipo canale centrale r i v e s t i t e d a e p e n d i m a ; c) in papille, cioè come r i v e s t i m e n t o epiteliale di un asse c o n n e t t i v a l e ; d) in «rosette v e r e » , cioè disposizione radiale intorno a u n a v e r a c a v i t à centrale, piccolissima.

Le architetture di III ordine sono formazioni tessutali che si possono formare nell'ambito di processi reattivi dell'organismo a processi regressivi, come per es. i valli vascolari al margine di vaste necrosi (fig. 245 a). Questa descrizione era necessaria perché per l'uso indiscriminato di nomi come « rosette » e « pseudorosette » si era creata una enorme confusione dal momento che questi termini erano usati per le pseudorosette nel medulloblastoma, per i tubuli ependimali neH'ependimoma, per le « rosette vere » nel retinoblastoma, per le corone cellulari perivascolari nel glioblastoma, per le pseudopapille nello spongioblastoma e per le corone raggiate

640

TUMORI E PARASSITI D E L SISTEMA

NERVOSO

nell'ependimoma. Inoltre occorre distinguere le palizzate vere dei neurinomi da altre « distribuzioni seriate » delle cellule come al margine delle necrosi a stria nel glioblastoma. L a chiarificazione di questi concetti sta alla base di ogni comprensione.

F i g . 244. Disposizione delle cellule (da Z Ù L C H , Die Hirngeschwiilste, Joh. A m b r . B a r t h 1951): a) «corone r a g g i a t e », cioè disposizione radiale i n t o r n o a u n v a s o alla cui p a r e t e aderiscono gli a t t a c chi vascolari; b) c o n f o r m a z i o n e di « u n a c o r o n a cellulare perivascolare », cioè disposizione pluriseriata intorno a un v a s o , mentre le p a r t i tessutali c i r c o s t a n t i sono distrutte dalla necrosi; c) a f o r m a di « b u c c i a di cipolla », cioè a disposizione c o n c e n t r i c a i n t o r n o a un p u n t o centrale virtuale; d) « pseudopapille », cioè f o r m a z i o n i similpapillari con stratificazione cellulare unica intorno a un v a s o , queste però sono « secondarie », cioè f o r m a t e s i per distruzione m u c i n o s a delle p a r t i tessutali a d i a c e n t i .

Sull'accrescimento dei tumori cerebrali, sui caratteri tintoriali delle cellule neoplastiche, sui problemi dell'isomorfismo, sulle particolarità dei nuclei cellulari, esistono oggi ricerche piuttosto estese (ZULCH, 1956). Nei tumori cerebrali ha presentato sempre notevole interesse l'analisi dello stroma sul cui comportamento si basano persino le prime interpretazioni sulla malignità dei tumori. Così SCHALTENBRAND e BAILEY avevano ammesso che nel caso particolare dei tumori cerebrali la conservazione della barriera gliale, cioè la limitazione del connettivo alle pareti vascolari, fosse da interpretare come segno di una relativa benignità, mentre la penetra-

PATOGENESI

DEI

TUMORI

DEL

SISTEMA

NERVOSO

CENTRALE

6 4 I

zione della « membrana limitans gliae » da parte delle cellule neoplastiche, quindi la commistione di elementi ectodermici e mesodermici (per es. anche la penetrazione del tumore nelle leptomeningi) fosse da interpretare come segno di malignità. Tuttavia queste tesi oggi non hanno praticamente alcun valore perché il comportamento effettivo dimostra spesso il contrario (penetrazione di spongioblastomi e oligodendrogliomi nelle leptome-

a)

0)

) Numerosi tubuli ependimali a « rosette » di un ependimoma del 4 0 ventricolo (caso E 543, ingrandimento 136 volte, colorazione E . E.).

nelle zone più lontane dai vasi e conduce a dissociazione tissutale. L a degenerazione mucosa può però anche determinare completa colliquazione e trasformazione cistica del tessuto. È da sottolineare, quale proprietà caratteristica di alcuni ependimomi, che in alcuni tratti possono ricordare (istologicamente) gli oligodendrogliomi, come è stato puntualizzato nel lavoro di KERNOHAN e FLETCHERKERNOHAN (1937, fig. 98). Per la grande ricchezza di liquido le cellule in seguito alla disidratazione possono raggrinzarsi con conseguente comparsa della struttura a nido d'ape degli oligodendrogliomi. Tuttavia non siamo convinti dall'opinione di KERNOHAN e cioè che qui si tratti di affinità fra cellule ependimali e quelle dell'oligodendroglia: siamo piuttosto dell'avviso

DESCRIZIONE

D E I T I P I DI T U M O R I C E R E B R A L I

70I

che questa alterazione sia espressione di processi regressivi (ed occasionalmente perfino di artifici) specialmente perché spesso la si può anche osservare in adenomi ipofisari. A carico del connettivo vasale si riscontrano due particolari aspetti di processi regressivi: i) ialinosi con ispessimento della parete vasale, 2) trasformazione mucosa e tumefazione del connettivo. Inoltre è da notare anche la calcificazione che si presenta a guisa di perle calcifiche, di solito

a

b F i g . 290.

S t a d i diversi d i alterazioni « atrofiche » n e l l ' e p e n d i m o m a . a) E v i d e n t e a u m e n t o delle zone perivascolari. Si n o t i l ' a s p e t t o simil-cilindromatoso (caso 205, Ingr. 120 v o l t e , colorazione Nissl). b) L a tipica a r c h i t e t t u r a d e l l ' e p e n d i m o m a non è quasi più riconoscibile a c a u s a del d i r a d a m e n t o cellulare (caso 1 1 1 7 , Ingr. 200 v o l t e , colorazione cresilvioletto).

sparse qua e là o disposte fittamente l'una accanto all'altra. Queste perle di calcio possono anche visualizzarsi nel tessuto necrotico. L a degenerazione lipidica è molto rara. L a crescita degli ependimomi generalmente sposta il tessuto vicino e solo nella zona di confine occasionalmente si osservano papille e zaffi nel tessuto cerebrale e nel midollo spinale, così da simulare, in talune sezioni, un processo infiltrativo. Varietà

istologiche

degli ependimomi in sedi diverse (v. ZULCH e

KLEINSASSER):

Gli ependimomi degli emisferi cerebrali: L'architettura fondamentale degli ependimomi degli emisferi cerebrali è tipica. Mai abbiamo trovato tubuli ependimali. Il numero di mitosi è elevato, spesso molto elevato (fig. 288 b).

702

TUMORI E PARASSITI

DEL SISTEMA

NERVOSO

A c c a n t o a questi ependimomi con architettura classica, si osservano, nelle forme encefaliche, anche tumori n e t t a m e n t e polimorfocellulari. Gli ependimomi del forame di Monro sono tumori molto ricchi di cellule e in apparenza alquanto isomorfi. L e cellule sono piuttosto piccole, con citoplasma scarso e nuclei simili a quelli dei linfociti. Non presentano peculiari localizzazioni. In particolare m a n c a il manicotto p r i v o di nuclei, (fig. 287 b), disposto in modo ordinato attorno ai capillari di solito bene evidente. Il m a n i c o t t o in questi casi è solo accennato e sono pertanto m a n c a n t i le tipiche formazioni a corona raggiata

(KERNOHAN-SAYRE,

ZÜLCH e

SCHMID).

Gli ependimomi della c a u d a equina formano egualmente un tipo istologico particolare che KERNOHAN nella sua classificazione (1937) denomina « m i x o papillare ». A b b i a m o t r o v a t o questo tipo solo nella c a u d a equina. E s s o però era già stato reso noto dai lavori di FOERSTER e GAGEL, BENEDECK e J U B A , KERNOHAN, WOLTMAN e ADSON, PAILLAS e altri.

L a struttura papillare e le alterazioni regressive di questo tipo sono così caratteristiche da poter consentire, in base al quadro istologico, una sicura previsione della sede di tale tumore (fig. 291 b). È o v v i o che, a causa dell'atrofia da compressione, si manifesti distruzione di cellule nelle zone lontane dai vasi, come pure degenerazione mucoialina e a u m e n t o del c o n n e t t i v o papillare. Ne risulta quindi una corona cellulare perivascolare disposta attorno ad uno zaffo centrale, il cui c o n n e t t i v o è a l q u a n t o a u m e n t a t o e t u m e f a t t o . Infine appaiono soltanto spessi villi mucoialini con interposizione di alcune cellule. FOERSTER e GAGEL sono riusciti a mettere bene in e v i d e n z a questa alterazione mediante l'impregnazione. Molto caratteristici sono certi processi regressivi degli ependimomi del quarto ventricolo, descritti d e t t a g l i a t a m e n t e per la prima v o l t a da GIAMPALMO nel 1937. Essi sono visualizzabili nelle sedi degli ependimomi dove il tessuto neoplastico è sottoposto ad una forte pressione. Se ne riscontrano quindi di particolarmente tipici negli zaffi neoplastici che si infiltrano tra le tonsille rispettiv a m e n t e dal quarto ventricolo attraverso il recesso laterale. Sono stati da noi riscontrati in modo particolare in un tumore che si d i r a m a v a attraverso ambedue i recessi laterali, sulla parete anteriore del ponte. Queste alterazioni regressive consistono in atrofia con conseguente perdita di numerosi elementi neoplastici (fig. 290) e a u m e n t o di consistenza del tessuto. In un tessuto in apparenza 'diffusamente ialinizzato e parzialmente anche fibroso, si riscontrano infine solo gruppi più o meno piccoli di cellule tumorali (fig. 291 a), d a q u a t t r o fino a dieci, disposte l'una accanto all'altra. Questo quadro è t a n t o caratteristico che l'esperto v i può subito riconoscere le alterazioni regressive di un ependimoma. T r a gli ependimomi dell'angolo ponto-cerebellare si distinguono due tipi: l'uno h a la classica struttura fondamentale degli ependimomi. Inoltre un secondo tipo, molto interessante, situato solo all'angolo ponto-cerebellare, suscita importanti problemi per la diagnosi differenziale e come eccezione. Si t r a t t a di un tumore n e t t a m e n t e papillo-trabecolare. In seno alle trabecole cellulari si osservano vasi capillari per lo più rivestiti da epitelio stratificato. Complessivamente la struttura offre grande somiglianza con i papillomi dei plessi. T a l i tumori vengono rappresentati da KERNOHAN, WOLTMAN e ADSON, 1948, nella fig. 7 e rispettivamente d a KERNOHAN e SAYRE nella fig. 45. U n

DESCRIZIONE

D E I T I P I DI T U M O R I

CEREBRALI

7°3

altro caso proviene da H E N S C H E N (1955, FIG- 3 ° ° ) - Un caso di K L E I N S A S S E R e S C H A R F E T T E R in un paziente 61 enne corrisponde completamente ai due casi menzionati. La distinzione fra ependimoma papillo-trabecolare e papilloma dei plessi si basa fondamentalmente sulla architettura. Nel papilloma dei plessi non si verificherebbe connessione trasversale tra due papille. Nell'ependimoma papillare si repertano sempre esili trabecole che uniscono due o tre papille tra di loro, delimitando così una cavità. Pare anche che l'asse connettivale dello stroma sia

*} ";