Technik der wichtigsten Eingriffe in der Behandlung innerer Krankheiten: Ein Leitfaden für Studierende und Arzte [3., neubearb. Aufl., Reprint 2022] 9783112685440

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Technik der wichtigsten Eingriffe in der Behandlung innerer Krankheiten Ein Leitfaden für Studierende und Ärzte von

Prof. Dr. H. S T U R S B E R G l e i t e n d e r A r z t d e r i n n e r e n A b t e i l u n g des St. J o l i a n n e s l i o s p i t a l s in B o n n

Dritte, neubearbeitete Mit

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Alle Rechte vorbehalten. Copyright 1940 by A. Marcus & E. Weber's Verlag, Berlin W 35. Printed in Germany. Druck von Fischer & Wittig, Leipzig

Dem Gedächtnis hochverehrten Lehrers und Freundes Friedrich Schultze

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Vorwort zur ersten Auflage Zur Ausarbeitung des vorliegenden Leitfadens veranlaßten mich Erfahrungen, die ich im Umgange mit Studierenden und jungen Ärzten, besonders auch bei Vorlesungen über therapeutische Technik und damit verbundenen praktischen Übungen, sammeln konnte. Ich gewann dabei den Eindruck, daß die an und f ü r sich vorzüglichen Werke, welche dieses Gebiet behandeln, f ü r den Lernenden und für denjenigen Arzt, der nur selten in die L a g e kommt, gewisse Eingriffe vorzunehmen und dem es darauf ankommt, sich schnell die technischen Einzelheiten ins Gedächtnis zurückzurufen, nicht unbedingt geeignet sind. Sie bringen einerseits zuviel, indem sie zahlreiche, dem gleichen Zwecke dienende Verfahren besprechen und dem Leser die Auswahl auf Grund eigener Kritik mehr oder weniger überlassen. Andererseits gehen sie vielfach vom Standpunkte des erfahrenen und technisch geübten Arztes aus und übergehen infolgedessen manche Einzelheiten, die f ü r den Geübten keiner Erörterung bedürfen, dem weniger Erfahrenen aber fremd sind. Demgegenüber sollen die folgenden Anleitungen nur wenige, ausgewählte Verfahren behandeln, die möglichst einfach, f ü r den gegebenen Zweck aber ausreichend und allgemein anwendbar sind, und gerade auch die kleinen Handgriffe schildern, welche die Ausführung erleichtern. Wenn neben den technischen Darlegungen Hinweise auf das Verhalten des Arztes dem Kranken gegenüber häufig wiederkehren, so hat das seinen Grund darin, daß mir mangelndes Verständnis in dieser Richtung immer wieder entgegengetreten ist. Der Leitfaden sollte September 1 9 1 4 druckreif sein, die Uberarbeitung der damals nahezu fertigen Niederschrift konnte aber erst jetzt erledigt werden. Immerhin hatte diese Verzögerung den Vorteil, daß ich im Kriege gesammelte Erfahrungen noch berücksichtigen konnte. Im Felde, September 1 9 1 6 .

Vorwort zur zweiten Auflage Die günstige Aufnahme, die der vorliegende Leitfaden gefunden hat, gab mir die Berechtigung, in der zweiten Auflage an den bei seiner Ausarbeitung maßgebenden Grundsätzen festzuhalten. Verfahren, die mehr in das Gebiet des Facharztes fallen, habe ich auch jetzt unberücksichtigt gelassen, dagegen hat die Blutübertragung durch Vereinfachung der Technik in den letzten Jahren auch für die allgemeine ärztliche Tätigkeit an Bedeutung gewonnen, so daß ich ihr eine kurze Darstellung widmen mußte.

VI L e i d e r erscheint diese A u f l a g e zu einer Zeit, in der die unsinnige S t e i g e r u n g der P a p i e r p r e i s e und D r u c k k o s t e n ihre W i r k u n g auf die H ö h e des Preises in unangenehmer W e i s e geltend macht. Gleichwohl schien es dem V e r l a g e und m i r richtig, die zweite A u f l a g e herauszugeben. Denn mit einer B e s s e r u n g der V e r h ä l t n i s s e ist in absehb a r e r Zeit nicht zu rechnen und A r z t und Student werden wegen des unerschwinglichen Preises g r ö ß e r e r W e r k e k ü n f t i g h i n mehr und mehr auf kurze L e i t f ä d e n angewiesen sein. B o n n , im D e z e m b e r 1922.

Vorwort zur dritten Auflage D e r A n r e g u n g des V e r l a g e s , die dritte A u f l a g e dieses L e i t f a d e n s zu bearbeiten, bin ich um so lieber g e f o l g t , als die N e u o r d n u n g der ärztlichen A u s b i l d u n g Bücher n o t w e n d i g macht, die das Wesentliche in g e d r ä n g t e r F o r m bringen. A u c h jetzt habe ich nur solche V e r f a h ren besprochen, die sich f ü r den A l l g e m e i n p r a k t i k e r eignen. E i n e Reihe von A b b i l d u n g e n konnte wesentlich verbessert werden. W i e die erste A u f l a g e erscheint die dritte zu einer Zeit, in der unser V a t e r l a n d in schwerem K a m p f um sein D a s e i n steht. M ö g e sie Ä r z t e n dienen, die in friedlicher A r b e i t f ü r ein freies und glückliches V o l k w i r k e n können! B o n n , im D e z e m b e r 1939. H. Stursberg

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Inhaltsverzeichnis Seile

Punktionen und Einspritzungen Allgemeine Regeln U n t e r h a u t g e w e b e D r ä n a g e des U n t e r h a u t g e w e b e s S c h n i t t v e r f a h r e n z u r mechanischen E n t f e r n u n g v o n ö d e m . . . E i n s p r i t z u n g in das U n t e r h a u t g e w e b e E i n s p r i t z u n g in M u s k e l n V e n e n p u n k t i o n u n d E i n s p r i t z u n g in die B l u t b a h n Venenpunktion E i n s p r i t z u n g in die B l u t b a h n Aderlaß B l u t e n t z i e h u n g durch das S c h r ö p f v e r f a h r e n Blutübertragung (Transfusion) Autotransfusion Punktion d e r g r o ß e n L e i b e s h ö h l e n P u n k t i o n des R i p p e n f e l l r a u m e s Behandlung eitriger Rippenfellergüsse Herzbeutelpunktion Bauchpunktion P u n k t i o n e n und E i n s p r i t z u n g e n bei E r k r a n k u n gen des N e r v e n s y s t e m s P u n k t i o n des W i r b e l k a n a l s E i n s p r i t z u n g in den L u m b a i s a c k E i n s p r i t z u n g in den K r e u z b e i n k a n a l E i n s p r i t z u n g auf N e r v e n s t ä m m e Örtliche Behandlung der Speiseröhre und des M a g e n s S o n d i e r u n g bei E r k r a n k u n g e n der S p e i s e r ö h r e . A u s h e b e r u n g und S p ü l u n g des M a g e n s Ortliche Behandlung des Darmes S o n d i e r u n g des Z w ö l f f i n g e r d a r m s Behandlung mit der Jejunalsonde B e h a n d l u n g des D i c k d a r m s Hauptarten von Einlaufen Entleerende Einlaufe Medikamentöse Einläufe Zur A u f s a u g u n g bestimmte Einläufe

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i i 9 9 13 14 21 24 24 28 31 34 35 38 38 39 57 68 76 77 87 88 92 94 94 103

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A n w e n d u n g des Katheters und örtliche Behandlung der Harnblase . K a t h e t e r e i n f ü h r u n g beim Weibe K a t h e t e r e i n f ü h r u n g b e i m Manne Kathetereinführung unter regelwidrigen Bedingungen bei s t a r k e r V o r w ö l b u n g des L e i b e s bei P r o s t a t a v e r g r ö ß e r u n g bei V e r e n g e r u n g e n der H a r n r ö h r e

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VIII Seite

G e f a h r e n der K a t h e t e r a n w e n d u n g B 1asenspü1ung D r ä n a g e der B l a s e durch V e r w e i l k a t h e t e r Blasenstich Sachverzeichnis

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Abbildungen Seite

Abb. 1. Anfassen der Hohlnadel „ 2. Curschmannsches Röhrchen „ 3. Einstich mit Curschmannschem Röhrchen . „ 4. Rekordspritze mit Hohlnadel „ 5. Einspritzungunt. d. Haut ,, 6. Infusionsgerät . . . . „ 7. Gebläsevorrichtung zur Einspritzung . . . . „ 8. Einspritzung in den großen Gesäßmuskel . . . „ 9. Venüle „ 10. Hohlnadel für Einspritzungen in die Blutbahn . „ 11. Venenpunktion . . . . „ 12. Schröpfkopf zur Blutentnahme „ 13. Brustquerschnitt . . . „ 14. Rippenfelltroikart. . . „ 15. Saugspritze für Rippenfellpunktion „ 16. Dreiwegehahn . . . . „ 17. Saugflasche „ 18. Rippenfellpunktion . . „ 19. Haltung des Rippenfelltroikarts beim Einstich ,, 20. Bülausche Dränage I „ 21. Bülausche Dränage I I „ 22. Bauchtroikart . . . . „ 23. Haltung des Bauchtroikarts beim Einstich . . „ 24. Druckverband für Bauchpunktion . . . . „ 25. Lumbalpunktionsnadel und Steigrohr . . . . „ 26. Röntgenbild der unteren Lendenwirbel . . . . „ 27. Einstich bei Lumbalpunktion, schematisch .

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Abb. 28. Lagerung des Kranken bei Lumbalpunktion . 29. Verschiedene Kreuz11 beinformen 30. Einstich in den Kreuz»> beinkanal, schematisch 31. Einführung des Magenschlauches 32. Speiseröhrensondierung, schematisch . . 33. Gerät zur Magenspülung 34. Haltung des Trichters bei der Magenspülung . 35. Mundöffner . . . . 36. Gummikeil zum Offenhalten des Mundes . . 37. Jejunalsonde nach Rheder 38. Röntgenbild nach Einführung d. Jejunalsonde 39. Beutelspritze . . . . 40. Glyzerinspritze . . . 41. Gerät zum Tropfeinlauf 11 42. Glaskugel zur Tropf11 einlaufvorrichtung . . 43. Schraubenklemme dazu >> 44. Vorrichtung für Tropf}f einläufe nach Braun . 45. Thermosflasche für Tropfeinlauf . . . . 46. Männlicher und weibff licher Katheter . . . 47. Geknöpfter Katheter . . >> 48. Kathetereinführung I 49. Kathetereinführung I I . 50. Kathetereinführung I I I 51. Kathetereinführung IV 11 52. Prostatahypertrophie, 11 schematisch . . . . 53. Prostatakatheter . . . 11

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PUNKTIONEN UND EINSPRITZUNGEN Als „Punktion" wird jeder Eingriff bezeichnet, bei dem eine Hohlnadel oder ein ähnliches Gerät unter Durchbohrung der Haut in das Innere des Körpers eingeführt wird, um eine Flüssigkeit zu entnehmen oder Arzneimittel usw. zuzuführen. Die weitgehende Ähnlichkeit des Vorgehens in beiden Fällen rechtfertigt die gemeinsame Besprechung der einfachen und der mit Einspritzungen verbundenen Punktionen.

Allgemeine Regeln Bei allen operativen Eingriffen, zu denen auch die Punktionen und Einspritzungen gehören, sind gewisse Grundregeln zu beachten. Sie sollen deshalb zunächst besprochen werden. Verhalten dem Kranken gegenüber Für den nicht bewußtlosen Kranken ist j e d e r Einstich, auch wenn er mit ganz feiner Nadel ausgeführt wird, unangenehm, und es tritt im Gegensatz zu manchen anderen Verfahren keine Gewöhnung an den Eingriff ein. Im Gegenteil schrecken empfindliche Kranke nicht selten vor der Wiederholung eines Einstiches zurück, nachdem er einige Male ausgeführt wurde. Deshalb mache man sich zunächst klar, ob der Eingriff nach Lage des Falles als dringend erforderlich bezeichnet werden muß oder ob man nicht mit anderen Maßnahmen den gleichen Erfolg erzielen kann. Bei Kranken mit widerstandsfähigem Nervensystem wird man sich im ganzen leichter zu einer Punktion usw. entschließen als bei ängstlichen, nervösen Menschen, bei denen jedesmal zu überlegen ist, ob der Nutzen, den der Eingriff bringt, nicht durch die damit verbundene schädliche Erregung aufgehoben wird. Es ist vielfach üblich geworden, möglichst viele Arzneimittel einzuspritzen, auch solche, die bei Zuführung vom Magen oder Mastdarm aus ebensogut wirken. Diese Gepflogenheit ist nicht zu billigen. N u r dann soll von der E i n s p r i t z u n g G e b r a u c h gemacht w e r d e n , wenn die B e i b r i n g u n g vom Magen oder Mastdarm aus nicht möglich oder nicht zweckmäßig ist oder wenn die s c h n e l l e r e und s t ä r k e r e W i r k u n g der E i n s p r i t z u n g a u s g e n u t z t w e r d e n soll. Erst nach Erwägung der besprochenen Vorfragen macht man dem Kranken Mitteilung von dem beabsichtigten Vorgehen und läßt, wenn es sich nur um eine einmalige Maßregel handelt, der A n k ü n d i l

Stursberg,

Technik

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Punktionen und Einspritzungen

g u n g d e n E i n g r i f f m ö g l i c h s t b a l d f o l g e n , weil die Zeit bis zur Ausführung einer auch noch so unbedeutenden „Operation'" für ängstliche Menschen oft unangenehmer ist als diese selbst. Die zur Feststellung einer Punktionsstelle etwa notwendigen U n t e r s u c h u n g e n sollen möglichst schon ausgeführt werden, bevor der Kranke weiß, worum es sich handelt. Auch dadurch erspart man ihm manche unangenehme Empfindung. Unmittelbar vor der Ausführung des Eingriffes genügt dann eine kurze Untersuchung, um den Ort des Einstiches endgültig zu bestimmen. Die notwendigen G e r ä t e sind mit größter Sorgfalt auszuwählen und vorzubereiten. N i c h t s i s t f ü r d e n K r a n k e n u n a n g e n e h m e r u n d a u f r e g e n d e r , a l s w e n n im l e t z t e n Augenb l i c k noch s o l c h e h e r b e i g e h o l t o d e r Ä n d e r u n g e n an d e n v o r h a n d e n e n v o r g e n o m m e n w e r d e n m ü s s e n ! Aus dem gleichen Grunde vermeide man es, das erforderliche Gerät längere Zeit vor Ausführung des Eingriffes in das Krankenzimmer bringen zu lassen oder es gar in Gegenwart des Kranken auf seine Brauchbarkeit zu prüfen. Falls der Kranke zur Ausführung des Eingriffes in eine andere L a g e gebracht werden muß, sind etwa erforderliche Kissen usw. bereitzuhalten. F ü r gute Beleuchtung, hinreichenden Raum für Arzt und Hilfspersonen sowie f ü r einen bequem erreichbaren Tisch zum Abstellen des Gerätes ist nach Möglichkeit zu sorgen. Man hüte sich, durch unüberlegte B e m e r k u n g e n ü b e r d e n v o r z u n e h m e n d e n E i n g r i f f den Kranken zu ängstigen, und beantworte Fragen nach Schmerzhaftigkeit usw. mit großer Vorsicht. Wieweit man den Kranken darüber sowie über etwaige Gefahren und Nachwirkungen aufklären soll, ist eine F r a g e des ärztlichen Taktes, die nur von Fall zu Fall beantwortet werden kann. Man wird aber gut tun, bei jedem nicht ganz unbedeutenden Eingriff einen verständigen Angehörigen des Kranken über Gefahren und Möglichkeit des Mißlingens, z. B. einer Punktion, aufzuklären, um gegebenenfalls gedeckt zu sein. Endlich sei noch darauf hingewiesen, daß der Kranke n u r s o w e i t e n t k l e i d e t w e r d e n s o l l , w i e es f ü r den b e t r e f f e n d e n E i n g r i f f u n e r l ä ß l i c h i s t . Eine unnötige Entblößung wird nicht nur von vielen Kranken, besonders von Frauen, sehr peinlich empfunden, sondern kann auch bei länger dauernden Eingriffen durch starke Abkühlung schädigend wirken. Mit der Möglichkeit einer Ohnmachtsanwandlung muß man auch bei anscheinend kräftigen Menschen schon bei einfachen Punktionen rechnen und durch geeignete Lagerung und Bereitstellung von Hilfe dafür sorgen, daß der Kranke in einem solchen Falle keinen Schaden erleidet.

V o i b e r e i t u n g des Eingriffs

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V o r b e r e i t u n g d e s Eingriffs Jeder die Haut durchbohrende Einstich kann bei unvorsichtigem Vorgehen K r a n k h e i t s k e i m e in den Körper einschleppen. Die dadurch bedingte Gefahr ist um so größer, je empfindlicher gegen eindringende Keime die Körperhöhle ist, welcher der Einstich gilt, aber auch ein einfacher Einstich in das Unterhautgewebe kann zu Entzündung und Eiterung führen. D e s w e g e n i s t s t r e n g e W a h rung der A s e p s i s auch bei dem k l e i n s t e n E i n g r i f f e unbedingtnotwendig. Der Durchführung dieser Forderung, die erfahrungsgemäß oft nicht genügend beachtet wird, dienen folgende Maßregeln: i. Sorgfältige Entkeimung aller Geräte Sie geschieht am besten durch A u s k o c h e n in Wasser, in dem zweckmäßig eine geringe Menge Soda, etwa i°/0, gelöst wird. Der Sodazusatz darf nicht zu groß sein, weil die Geräte dadurch schlüpfrig werden, falls man sie zum Gebrauch unmittelbar aus dem Kochgefäß entnimmt. Die Kochzeit soll im allgemeinen mindestens 10 Minuten betragen. (Über Vorsichtsmaßregeln beim Auskochen von Spritzen vgl. S. 16.) U m für eilige Fälle die Geräte, besonders Spritzen, sogleich gebrauchsfertig zur Hand zu haben, empfiehlt es sich, sie nach jedem Gebrauche auszukochen, mit keimfreiem Mull oder keimfreien Tüchern abzutrocknen und in ebenfalls keimfreien, gut schließenden Behältern aufzubewahren. Kleine Gegenstände, besonders Hohlnadeln und Spritzen, können auch in geeigneten Gefäßen in r e i n e m Alkohol dauernd aufbewahrt werden. Hohlnadeln aus Platin-Iridium lassen sich durch Ausglühen entkeimen, kommen aber f ü r die P r a x i s ihres hohen Preises wegen kaum in Frage. S t a h l n a d e l n d ü r f e n n i c h t a u s g e g l ü h t w e r d e n , weil sie dadurch stumpf und weich werden. Kleine Hohlnadeln können m i t d e r S p i t z e n a c h o b e n im Reagenzglas ausgekocht werden.

Fehlt es an Zeit oder ist Auskochen des Gerätes aus anderen Gründen nicht möglich, so kann die R e i n i g u n g d u r c h A b r e i b e n oderbeiSpritzendurchEinsaugenvonAlkoholoder a u c h a n d e r e n k e i m t ö t e n d e n M i t t e l n vorgenommen werden. Metallgeräte dürfen nicht mit Sublimatlösung in Berührung kommen, da sie von ihr angegriffen werden. Bei Verwendung von Alkohol ist zu beachten, daß er Eiweiß fällt. E r ist deshalb vor dem Aufsaugen einer eiweißhaltigen Flüssigkeit, z. B. von Serum oder Insulin, durch gründliches Ausspritzen von Spritze und Hohlnadel mit abgekochtem Wasser sorgfältig zu entfernen. Es sei aber b e s o n d e r s b e t o n t , daß die R e i n i g u n g der G e r ä t e o h n e A u s k o c h e n nur als N o t b e h e l f , nicht a l s R e g e l g e l t e n d a r f ! Spritzen mit Lederdichtungen, die das 1*

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Punktionen und Einspritzungen

Auskochen nicht vertragen, z. B. die alte „Pravazspritze", sollten deshalb nicht mehr benutzt werden. Da die Entkeimung der Hände nie mit solcher Sicherheit möglich ist wie diejenige der Geräte, so gewöhne man sich daran, die letzteren n u r mit e i n e r a u s g e k o c h t e n P i n z e t t e o d e r an solchen Stellen a n z u f a s s e n , die nicht mit dem K ö r p e r desKrankenoderdereinzuspritzendenFlüssigkeit i n B e r ü h r u n g k o m m e n . Hohlnadeln z. B. dürfen nur am Ansatzstück (Abb. i), der Kolbenteil einer Spritze nur am Griff berührt werden, eine Regel, gegen die besonders von Anfängern sehr oft gefehlt wird, (jf Metallgegenstände werlll//m[lj)) den auch durch wiederholtes Auskochen nur wenig i geschädigt, dagegen leiden Gummischläuche, weiche Katheter usw. ziemlich Fa]sch Abb. i stark. Sie werden weich und schlaff, so daß z. B. ein Schlauch, der vor dem Kochen ein Glasrohr gut umschloß, nachher von ihm abgleitet. Aus diesem Grunde sind Schläuche, die mit Glaszwischenstücken oder Metallansätzen verbunden werden sollen, so eng zu wählen, daß sie vor dem Kochen nur schwer überzustreifen sind. Gummischläuche werden beim Kochen besonders an solchen Stellen geschädigt, die an Metall- oder Glasteilen befestigt sind, und es ist deshalb besser, Ansatzstücke usw. erst n a c h dem Kochen mit den Schläuchen zu verbinden. Weich gewordene Gummischläuche klappen bei Erniedrigung des Innendruckes, z. B. beim Ansaugen eines Rippenfellergusses, ventilartig zusammen und sind daher f ü r solche Zwecke nicht mehr brauchbar. 2. Entkeimung der einzuspritzenden Lösungen

A l l e z u r E i n s p r i t z u n g bestimm tenLösungen müssen s i c h e r k e i m f r e i sein. Falls die zu verwendenden Arzneimittel durch Hitze nicht zersetzt werden, sind die Lösungen nach der Herstellung zu kochen, anderenfalls ist das Lösungsmittel vor Zusatz der keimfrei aufzubewahrenden Arzneimittel durch Kochen zu entkeimen, ebenso alle benutzten Gefäße. Tabletten, die zur Herstellung von Lösungen verwandt werden sollen, sind dem Behälter mit keimfreier Pinzette zu entnehmen. Wässerige Lösungen, von denen größere Mengen eingespritzt werden sollen, sind nur mit f r i s c h d e s t i l l i e r t e m W a s s e r herzustellen. Zur Lösung leicht zersetzlicher Arzneimittel, z. B. Salvarsan, benutzt man am besten unmittelbar nach der Destillation keimfrei in Glasröhren abgefülltes A m p u l l e n w a s s e r einer zuverlässigen Fabrik.

V o r b e r e i t u n g des E i n g r i f f s

F ü r v i e l e F ä l l e ist die V e r w e n d u n g der in z u g e s c h m o l z e n e n G l a s röhren, A m p u l l e n oder A m p h i o 1 e n , g e b r a u c h s f e r t i g g e l i e f e r t e n L ö s u n g e n t r o t z des höheren P r e i s e s e m p f e h l e n s w e r t , b e s o n d e r s f ü r die A u ß e n p r a x i s . S e r a w e r d e n stets in g e b r a u c h s f e r t i g e m Z u s t a n d e g e l i e f e r t . D i e B e h ä l t e r d ü r f e n erst u n m i t t e l b a r v o r der E i n s p r i t z u n g g e ö f f n e t w e r d e n , R e s t e sind w e g z u g i e ß e n , da sie dem W a c h s t u m v o n B a k t e r i e n a u ß e r o r d e n t l i c h g ü n s t i g e B e d i n g u n g e n bieten. B e i H e r s t e l l u n g d e r e i n z u s p r i t z e n d e n L ö s u n g e n in d e r A p o t h e k e ist auf die Notwendigkeit völliger Keimfreiheit hinzuweisen, gegebenenfalls mit dem A p o t h e k e r vorher Rücksprache z u nehmen.

B e i m Ö f f n e n der A m p u l l e n ist E i n d r i n g e n v o n B a k t e r i e n v o m A m p u l l e n h a l s aus nicht g a n z a u s g e s c h l o s s e n . E r soll deshalb v o r dem Anfeilen mit A l k o h o l abgerieben werden. Z u m V e r s c h l u ß v o n B e h ä l t e r n , deren Inhalt, z. B . I n s u l i n , nicht auf einmal g e b r a u c h t w e r d e n soll, w e r d e n v i e l f a c h G u m m i k a p p e n benutzt, die z u r E n t n a h m e des Inhaltes m i t der H o h l n a d e l durchstochen w e r d e n . S i e müssen j e d e s m a l s o r g f ä l t i g m i t A l k o h o l entkeimt werden. I n d e r a r t i g e n F l a s c h e n w ü r d e b e i m e i n f a c h e n A n s a u g e n ein U n t e r d r u c k e n t s t e h e n , d e r die E n t n a h m e b e h i n d e r t . M a n s a u g t d e s h a l b s o v i e l L u f t in die S p r i t z e ein, a l s m a n F l ü s s i g k e i t e n t n e h m e n w i l l , d u r c h s t i c h t e r s t d a n n die K a p p e , s p r i t z t d i e L u f t in die F l a s c h e e i n u n d k a n n j e t z t o h n e S c h w i e r i g k e i t die g e w ü n s c h t e M e n g e d e s I n h a l t s a b s a u g e n . 3. E n t k e i m u n g der E i n s t i c h s t e l l e und ihrer U m g e b u n g

D a s e i n f a c h s t e V e r f a h r e n z u r V o r b e r e i t u n g der P u n k t i o n s s t e l l e ist die B e p i n s e l u n g m i t 5 proz. Jodtinktur. M a n b e n u t z t d a z u kleine W a t t e b ä u s c h e , die u m H o l z s t ä b c h e n (im N o t f a l l e g e n ü g t ein S t r e i c h holz) g e w i c k e l t sind. F ü r die A u ß e n p r a x i s ist die u n t e r der B e z e i c h n u n g „ J o d o m u c " i n den Handel gebrachte J o d t i n k t u r p a c k u n g sehr bequem.

E i n N a c h t e i l der J o d t i n k t u r besteht darin, daß sie die H a u t derber und w i d e r s t a n d s f ä h i g e r m a c h t u n d d a d u r c h den E i n s t i c h e t w a s ers c h w e r t . In den meisten F ä l l e n spielt dieser U m s t a n d keine R o l l e , nur bei V e n e n p u n k t i o n e n k a n n er g e l e g e n t l i c h e t w a s stören. B e i m F e h l e n v o n J o d t i n k t u r ist die H a u t mit w a r m e m W a s s e r und S e i f e , dann mit A l k o h o l oder S u b l i m a t l ö s u n g (1 : 1 0 0 0 ) z u behandeln (vgl. u n t e r 4 ) . A b r e i b e n mit A l k o h o l , Ä t h e r , o d e r dem b i l l i g e r e n B e n z i n (im N o t fall auch mit K ö l n i s c h e m W a s s e r o d e r s t a r k a l k o h o l h a l t i g e m S c h n a p s ) g e n ü g t bei V o r n a h m e e i n f a c h e r E i n s p r i t z u n g e n . In allen anderen F ä l l e n ist eines der e r s t e r w ä h n t e n V e r f a h r e n v o r z u z i e h e n . B e i s t ä r k e r e m H a a r w u c h s ist die H a u t v o r der E n t k e i m u n g zu rasieren. 4. R e i n i g u n g der H ä n d e des A r z t e s

Die Hände werden zur Entkeimung fünf Minuten lang mit war-

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Punktionen und Einspritzungen

m e m W a s s e r u n d S e i f e , d a n n e b e n s o l a n g e m i t A l k o h o l (7o°/ 0 ) o d e r Sublimatlösung ( 1 : 1 0 0 0 ) gründlich gebürstet. D i e Bürste muß keimf r e i sein, a l s o v o r d e r B e n u t z u n g a u s g e k o c h t o d e r l ä n g e r e Z e i t in S u b l i m a t l ö s u n g eingelegt werden. A u f s o r g f ä l t i g e R e i n i g u n g der F i n g e r n ä g e l ist b e s o n d e r s z u a c h t e n . Auch Verwendung von Seifenspiritus, mit dem die Hände 5—10 Minuten lang gebürstet werden, kann empfohlen werden. Die Benutzung von keimfreien G u m m i h a n d s c h u h e n kommt f ü r die h i e r z u b e s p r e c h e n d e n k l e i n e n E i n g r i f f e k a u m in F r a g e , a u ß e r e t w a bei der P u n k t i o n von eitrigen R i p p e n f e l l e r g ü s s e n , w o b e i sie die H a n d des A r z t e s v o r V e r u n r e i n i g u n g s c h ü t z e n . 1 B e i g a n z k l e i n e n E i n g r i f f e n , z. B . E i n s p r i t z u n g e n u n t e r die H a u t o d e r in eine V e n e , k a n n m a n s i c h d a r a u f b e s c h r ä n k e n , die H ä n d e z u w a s c h e n u n d n a c h d e m A b t r o c k n e n die F i n g e r s p i t z e n m i t S p r o z . J o d t i n k t u r z u b e p i n s e l n , d a b e i r i c h t i g e m V o r g e h e n n u r diese m i t den G e r ä t e n u n d d e r H a u t des K r a n k e n in B e r ü h r u n g k o m m e n . D i e s e s a b g e k ü r z t e V e r f a h r e n s o l l t e a b e r n u r in A u s n a h m e f ä l l e n b e n u t z t w e r d e n ! A u s f ü h r u n g d e s Eingriffs V o r A u s f ü h r u n g j e d e s E i n g r i f f e s h a t m a n s i c h die F r a g e v o r z u legen : W i e l ä ß t s i c h d e r d a m i t v e r b u n d e n e Schmerz verringern oder ganz vermeiden ? E i n E i n s t i c h m i t d ü n n e r N a d e l ist b e i g e s c h i c k t e r A u s f ü h r u n g u n d B e a c h t u n g der später zu besprechenden V o r s i c h t s m a ß r e g e l n so w e n i g schmerzhaft, daß schmerzlindernde A n w e n d u n g e n überflüssig sind. D a g e g e n verursacht das Einstechen der T r o i k a r t s und dickerer H o h l nadeln, z u m a l w e n n diese bei P r o b e p u n k t i o n e n l a n g s a m eingestochen und m e h r f a c h verschoben w e r d e n müssen, stärkere S c h m e r z e n , denen auch bei w e n i g e r empfindlichen K r a n k e n v o r g e b e u g t werden muß. A l l g e m e i n n a r k o s e o d e r D ä m m e r s c h l a f k o m m e n f ü r die in R e d e s t e h e n d e n E i n g r i f f e f ü r g e w ö h n l i c h n i c h t in F r a g e . D e n n die G e f a h r e n , w e l c h e t r o t z s a c h g e m ä ß e r A u s f ü h r u n g j e d e N a r k o s e m i t s i c h b r i n g t , stehen in k e i n e m V e r h ä l t n i s z u d e m i m m e r h i n n i c h t ü b e r m ä ß i g e n S c h m e r z , d e n ein g e s c h i c k t a u s g e f ü h r t e r E i n s t i c h v e r u r s a c h t . S e h r e m p f e h l e n s w e r t ist es, b e i e r r e g b a r e n u n d ä n g s t l i c h e n K r a n ken v o r B e g i n n der letzten V o r b e r e i t u n g e n eine kleine G a b e P a n t o p o n , M o r p h i u m , E u k o d a l u s w . d a r z u r e i c h e n o d e r e i n z u s p r i t z e n o d e r eine k r ä f t i g e Gabe K o d e i n zu geben. D i e K r a n k e n werden dadurch ber u h i g t u n d m a n h a t b e i R i p p e n f e l l p u n k t i o n e n g l e i c h z e i t i g den V o r teil, d a ß n i c h t s o l e i c h t H u s t e n r e i z e n t s t e h t . B e i V e r a b f o l g u n g des M i t t e l s s u c h e m a n den K r a n k e n a u ß e r d e m s u g g e s t i v z u b e e i n f l u s s e n , indem m a n ihm versichert, daß der E i n g r i f f an und f ü r sich k a u m n e n n e n s w e r t e n S c h m e r z v e r u r s a c h e u n d d a ß die d a r g e r e i c h t e A r z n e i die Empfindlichkeit noch mehr herabsetze. I n den m e i s t e n F ä l l e n ist ö r t l i c h e B e t ä u b u n g d r i n g e n d a n z u r a t e n . S i e ist a u c h i n s o f e r n v o n N u t z e n , a l s sie A b w e h r b e w e g u n g e n

A u s f ü h r u n g des E i n g r i f f s

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vermeiden läßt, die durch den Schmerz des Einstiches oft ausgelöst werden und manchmal, z. B. bei der Lumbalpunktion, sehr störend wirken können. Von den zur Verfügung stehenden Verfahren verdient die E i n s p r i t z u n g e m p f i n d u n g s l ä h m e n d e r M i t t e l u n b e d i n g t d e n V o r z u g vor dem G e f r i e r v e r f a h r e n . E i n gewisser Nachschmerz kann bei beiden Verfahren auftreten, ist aber meist nicht sehr erheblich. D i e gefrorene Haut bietet dem Einstich erheblich mehr Widerstand als die unveränderte Haut, und infolgedessen muß beim Einstechen größere K r a f t angewandt werden. Gleichzeitig — und darin liegt f ü r manche Zwecke der wesentlichste Nachteil dieses V e r f a h r e n s — w i r d aber die Abtastung der tieferen T e i l e im Augenblick des Einstiches erschwert oder unmöglich gemacht, und infolgedessen kommt es z. B . bei der Punktion des Rippenfells oder des L u m balsackes viel leichter vor, daß die Nadel von der beabsichtigten Richtung abweicht und auf Knochen a u f t r i f f t . Dadurch werden aber bekanntlich sehr lebhafte Schmerzen ausgelöst, die erheblich stärker sind als die beim Durchbohren der Haut ohne örtliche Betäubung eintretenden. Deshalb wenden w i r das Gef r i e r v e r f a h r e n nur noch selten, z. B . gelegentlich bei der Bauchpunktion, an.

Örtliche Betäubung durch Einspritzung A l s empfindungslähmendes Mittel dient für unsere Zwecke eine °/o'Se Lösung von N o v a k a i n mit Suprareninz u s a t z , wie sie in Ampullen zu i und 2 ccm im Handel ist, z. B. als N o v o k a i n - S u p r a r e n i n - A m p u l l e n , , B " ,,Höchst" oder „Bayer". Die Einspritzung geschieht mittels einer der später zu besprechenden Spritzen und feiner Nadel und soll i n , n i c h t u n t e r die Haut gemacht werden. Zu diesem Zwecke wird die Nadel im spitzen Winkel zur Haut nur soweit eingestochen, daß ihre Öffnung gerade unter der Oberfläche verschwindet. Wird dann der Stempel der Spritze ein wenig vorgeschoben, so daß 1 — 2 Tropfen ausfließen, so entsteht bei richtiger L a g e der Nadelspitze sogleich eine gefühllose, blasse Quaddel. Genügt deren U m f a n g nicht zur Ausführung des beabsichtigten Eingriffes, so zieht man die Nadel heraus, sticht innerhalb des Umfanges der Quaddel, aber nahe ihrem Rande wieder ein und bildet durch erneutes Einspritzen einiger Tropfen eine weitere Quaddel, die sich zum Teil mit der ersten deckt. Auf diese Weise kann man eine größere Fläche unempfindlich machen, ohne mehr als einmal einen schmerzhaften Stich auszuführen. Zur Ausführnug einer Punktion genügt meist eine einzelne Quaddel. 2

Örtliche Betäubung durch Kälte A m schnellsten und sichersten arbeitet der C h l o r ä t h y l s p r a y . Das Chloräthyl kommt in dünnwandigen Flaschen in den Handel, die am besten so eingerichtet sind, daß sich der Verschluß durch leichten Druck auf einen Hebel öffnet. Die Austreibung des Chloräthyls erfolgt

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P u n k t i o n e n und E i n s p r i t z u n g e n

durch den Druck der unter der E i n w i r k u n g der Handwärme gebildeten Dämpfe. Man faßt die Flasche in die volle Faust, drückt mit einem F i n g e r den Hebel nieder und richtet den feinen, aus der kapillaren Öffnung austretenden Strahl aus etwa 30 cm Entfernung auf die Punktionsstelle, bis das plötzliche Weißwerden der H a u t den Eintritt der Gefrierung und damit der Empfindungslosigkeit erkennen läßt. D a der Zustand nur kurze Zeit anhält, muß der Einstich dann sofort erfolgen. Näher als auf den angegebenen A b s t a n d heranzugehen, ist unzweckmäßig, weil die Gefrierung dann schlechter vor sich geht. F a l l s innerhalb der F l a s c h e , w i e das bei m a n c h e n P a c k u n g e n der F a l l ist, das C h l o r ä t h y l d u r c h eine z u r A u s t r i t t s ö f f n u n g f ü h r e n d e R ö h r e a u f s t e i g t , achtc m a n d a r a u f , daß deren E n d e unter d e m F l ü s s i g k e i t s s p i e g e l bleibt. D a der feine S t r a h l bei u n g ü n s t i g e r B e l e u c h t u n g m a n c h m a l s c h w e r s i c h t b a r ist, hüte man sich, ihm eine falsche R i c h t u n g z u geben. B e s o n d e r s die A u g e n sind s o r g f ä l t i g v o r ihm z u schützen.

M u ß ein E i n s t i c h o h n e ö r t l i c h e B e t ä u b u n g ausgeführt werden, so ist die Stärke des dabei entstehenden Schmerzes vorwiegend von der Geschicklichkeit des A r z t e s abhängig. D a ß alle Geräte, um ihn möglichst zu verringern, in gutem Zustande sein müssen, daß vor allem nur tadellos scharfe Nadeln usw. benutzt werden sollen, ist selbstverständlich. E s ist aber ratsam, vor dem Auskochen und außerdem unmittelbar vor der A n w e n d u n g die Geräte zu prüfen, da z. B. bei feinen Nadeln die Spitzen sehr leicht, schon durch ungeschicktes Hineinwerfen in das Kochgefäß, beschädigt werden können. A l l e Einstiche werden, abgesehen von einzelnen, später zu besprechenden Ausnahmefällen, r a s c h , m i t e i n e m R u c k ausgeführt. V o r allem darf die Nadel nicht, wie man es bei A n f ä n g e r n manchmal sieht, langsam „eingebohrt" werden, da langsames Einstechen die Schmerzhaftigkeit ganz außerordentlich vermehrt. Während die Nadel in der H a u t liegt, vermeide man unnötiges Hin- und Herschieben, weil j e d e B e w e g u n g der Nadel Schmerzen macht. Bei Probepunktionen, bei denen ja ein Verschieben der Nadel manchmal nötig ist, beschränke man jedenfalls die B e w e g u n g auf das unbedingt Notwendige. Wenn eine Nadel nach dem Einstiche längere Zeit liegenbleiben muß (z. B. bei der Entleerung von Rippenfell- oder Bauchfellergüssen), s o h a l t e m a n s i e d a u e r n d mit zwei Fingern der leicht auf den K ö r p e r des K r a n k e n aufgestützten H a n d f e s t , um Anspannung oder Zerrung der Haut durch die Nadel zu vermeiden. Denn wenn die Haut um die Nadel herum ganz gleichmäßig gespannt ist, wird das Liegen der Nadel kaum unangenehm empfunden, dagegen tritt sogleich Schmerz auf, wenn die Haut auch nur wenig verzogen wird. Endlich soll das H e r a u s z i e h e n d e r N a d e l ohne vorherige A n kündigung ebenfalls mit einem Ruck, nicht langsam erfolgen. Sie ist dann oft schon aus der H a u t heraus, bevor der K r a n k e sich dessen bewußt wird.

Unterhautgewebe

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Unterhautgewebe E i n s t i c h e in das U n t e r h a u t g e w e b e k o m m e n z u d i a g n o s t i s c h e n Z w e c k e n nur a u s n a h m s w e i s e in B e t r a c h t . In v e r h ä l t i s m ä ß i g seltenen F ä l l e n w e r d e n sie in F o r m der sog. D r ä n a g e z u r m e c h a n i s c h e n E n t f e r n u n g v o n F l ü s s i g k e i t s a n s a m m l u n g e n , bei w e i t e m a m h ä u f i g s t e n z u m Z w e c k e v o n E i n s p r i t z u n g e n v o r g e n o m m e n . D a das V e r f a h r e n in beiden F ä l l e n erhebliche V e r s c h i e d e n heiten a u f w e i s t , so ist getrennte B e s p r e c h u n g e r f o r d e r l i c h .

Dränage des Unterhautgewebes Anzeigen. Die Entfernung w a s s e r s ü c h t i g e r A n s c h w e l l u n g e n , die als F o l g e von H e r z - oder Nierenerkrankungen entstanden sind, m u ß a u f m e c h a n i s c h e m W e g e versucht werden, wenn ihre B e s e i t i g u n g durch A n w e n d u n g von H e r z m i t t e l n , harntreibenden Mitteln, schweißt r e i b e n d e n A n w e n d u n g e n , M a s s a g e usw. n i c h t g e lingt. Die Entscheidung über den richtigen Z e i t p u n k t z u r V o r n a h m e d e r D r ä n a g e ist nicht immer leicht. D a sie für den Kranken Unbequemlichkeiten und unter Umständen auch Schmerzen im Gefolge hat, und mit Rücksicht auf die leicht eintretenden Infektionen nicht ganz ungefährlich ist, soll man sie erst ausführen, wenn aller Voraussicht nach mit anderen Mitteln kein E r f o l g mehr erzielt werden kann. Andererseits soll man aber mit der Dränage auch nicht bis zur völligen Erschöpfung des Kranken warten, weil sie, rechtzeitig angewandt, manchmal überraschende Besserungen herbeiführt. Man beobachtet nicht selten, daß die vor der mechanischen Entfernung der Flüssigkeit vergeblich angewandten Herzmittel nachher vorzüglich wirksam sind, zum mindesten aber wird die V e r r i n g e r u n g der A n schwellungen in Fällen, in denen der E r f o l g nicht so günstig ist, von dem Kranken meist als erhebliche Erleichterung empfunden. B e i A n s c h w e l l u n g e n i n f o l g e ö r t l i c h e r H i n d e r n i s s e in der B l u t b a h n , V e n e n t h r o m b o s e n u s w . , ist ein w e s e n t l i c h e r N u t z e n v o n der D r ä n a g e im a l l g e m e i n e n nicht z u e r w a r t e n . E r l e i c h t e r n d w i r k t sie a b e r v i e l f a c h auch in solchen F ä l l e n .

Gerät. Den früher verwendeten S o u t h e y sehen T r o i k a r t s (Röhrchen von i 1 / 2 — 2 mm Durchmesser und 3 — 4 cm Länge) sind die von C u r s c h m a n n angegebenen T r o i k a r t s ( A b b . 2) vorzuziehen. Sie bestehen ~ aus einem etwa 5 — 6 cm lan" ^ gen Röhrchen von flachovalem Querschnitt, dessen obeAbb. 2 res Ende einen W u l s t zur Befestigung des Schlauches trägt, während am vorderen Ende eine A n zahl kleiner seitlicher Öffnungen den Eintritt der Gewebsflüssigkeit erleichtern. Das vordere Ende ist außerdem an den Schmalseiten ge-

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Punktionen und Einspritzungen

s c h l i t z t u n d l e g t s i c h f e d e r n d u m d a s in die K a n ü l e p a s s e n d e S t i l e t t . Dessen l a n z e n f ö r m i g e zweischneidige Spitze, hinter der das dünnere M i t t e l s t ü c k beginnt, m u ß bei r i c h t i g gearbeiteten T r o i k a r t s das vord e r e E n d e des R ö h r c h e n s r i n g s u m e t w a s ü b e r r a g e n . A l s H a n d g r i f f d i e n t d e r p l a t t e n f ö r m i g e , a u f d e r F l ä c h e e t w a s a u s g e h ö h l t e K n o p f des Stiletts. D e r S c h l a u c h , welcher nach A u s f ü h r u n g der P u n k t i o n mit der K a n ü l e v e r b u n d e n w i r d , soll e t w a i 1 /^ m l a n g u n d s o e n g sein, d a ß e r nach dem Ü b e r s c h i e b e n ü b e r den W u l s t der K a n ü l e luftdicht schließt ( v g l . S . 4 ) . W e r d e n 2 R ö h r c h e n g l e i c h z e i t i g e i n g e l e g t , so e m p f i e h l t s i c h die V e r w e n d u n g e i n e s T - S t ü c k s a u s G l a s , m i t d e m d i e v o n b e i d e n a u s g e h e n d e n S c h l ä u c h e v e r b u n d e n w e r d e n , w ä h r e n d n u r ein S c h l a u c h die F l ü s s i g k e i t w e i t e r f ü h r t . Ort des Einstiches. B e i der W a h l der Einstichstelle sind folgende Gesichtspunkte zu beachten: 1. D e r E i n s t i c h soll in s t a r k ö d e m a t ö s e s G e w e b e e i n d r i n g e n , w e i l n u r d a n n g u t e r A b f l u ß z u e r w a r t e n ist. 2. D i e E i n s t i c h s t e l l e soll m ö g l i c h s t a b h ä n g i g l i e g e n , es d ü r f e n a b e r keine Stellen benutzt werden, mit denen der K r a n k e bei R ü c k e n l a g e aufliegt. , 3. S i e soll n i c h t ü b e r o b e r f l ä c h l i c h e n K n o c h e n l i e g e n , w e i l a n d e r e n f a l l s die K a n ü l e n a c h A b f l u ß des Ö d e m s a u f die K n o c h e n h a u t d r ü c k e n und dadurch S c h m e r z e n h e r v o r r u f e n w ü r d e . D a ß die G e g e n d der oberflächlichen G e f ä ß e u n d d e r N e r v e n s t ä m m e z u v e r m e i d e n ist, v e r s t e h t sich v o n selbst. D e m n a c h k o m m e n f ü r die Einstiche nur die s e i t l i c h e n T e i l e der U n t e r s c h e n k e l m i t t e , der O b e r s c h e n k e l und des L e i b e s in F r a g e . Ausnahmsweise kann auch der H o d e n s a c k punktiert werden, falls er besonders stark angeschwollen ist. Im allgemeinen bringt aber reichlicher A b fluß an anderen Stellen auch den Hodensack zum Abschwellen, besonders wenn er mittels einer kleinen wattegepolsterten Pappschiene oder eines dick zusammengelegten Tuches hochgelagert wird. Außerdem hat die Punktion des Hodensackes den Nachteil, daß sich gerade hier die Stichöffnung oft außerordentlich schlecht schließen läßt und daß die Nähe des A f t e r s leicht zu Verunreinigungen der Wunde führt, zumal bei benommenen Kranken. Verfahren. D i e H a u t d r ä n a g e k a n n a m l i e g e n d e n o d e r a m s i t z e n den K r a n k e n a u s g e f ü h r t w e r d e n . I m l e t z t e r e n F a l l e g e h t d e r A b f l u ß o f t b e s o n d e r s g u t v o r sich. P e i n l i c h s t e W a h r u n g d e r A s e p s i s i s t a u s s p ä t e r z u e r ö r t e r n d e n G r ü n d e n u n b e d i n g t e r f o r d e r l i c h ! Von ö r t l i c h e r B e t ä u b u n g ist im a l l g e m e i n e n a b z u s e h e n . W e n n sie v e r l a n g t w i r d , so k o m m t n u r d e r C h l o r ä t h y l s p r a y in F r a g e . W i r pflegen meist 2 K a n ü l e n g l e i c h z e i t i g einzulegen, je eine am Unterschenkel und a m Oberschenkel oder auch beide am Obers c h e n k e l . D e r A b f l u ß ist d a n n m e i s t r e i c h l i c h , o h n e i n d e s s e n z u schnell v o r sich zu gehen. B e i s t a r k e r S p a n n u n g der H a u t g e n ü g t auch

Unterhautgewebe

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schon eine Kanüle. Einlegen von zahlreichen Kanülen oder gleichzeitige Punktion an beiden Beiden empfiehlt sich, abgesehen von der Gefahr zu schnellen Abfließens, auch deshalb nicht, weil der K r a n k e dadurch genötigt wird, dauernd in derselben L a g e zu verharren. Besonders der Zwang, die Beine stundenlang fast unbeweglich liegen zu lassen, wird meist sehr unangenehm empfunden. Beim E i n s t i c h w i r d der Knopf des T r o i k a r t s mit der rechten Hand so gefaßt, daß der Daumen auf der Höhlung der Platte aufliegt, während Mittel- und Zeigefinger beiderseits neben der K a n ü l e liegen (Abb. 3), Die Spitze wird im Gegensatz zu dem Verfahren bei runden

Abb. 3 Troikarts o h n e D r e h u n g im spitzen Winkel durch die Haut in das Unterhautgewebe eingestochen, am besten in der Richtung g e g e n den Lymphstrom, also von oben nach unten. D i e b r e i t e Seite der K a n ü l e soll nach dem E i n s t i c h der H a u t o b e r f l ä c h e a n l i e g e n , die Kanüle ist also schon beim Einstich entsprechend zu halten. Die richtige L a g e durch Drehen der Kanüle nach dem Einstich herbeizuführen, ist wegen der großen Schmerzhaftigkeit dieses Vorgehens unzulässig. D a s A u f h e b e n e i n e r H a u t f a l t e , w i e es bei E i n s p r i t z u n g e n in das U n t e r h a u t g e w e b e üblich ist und auch f ü r die D r ä n a g e e m p f o h l e n w i r d , ist bei der meist starken S p a n n u n g der z u p u n k t i e r e n d e n H a u t g e w ö h n l i c h nicht m ö g lich, a u ß e r d e m auch n i c h t e r f o r d e r l i c h , weil das ödematöse U n t e r h a u t g e w e b e eine dickte Schicht darstellt, so daß die G e f a h r einer V e r l e t z u n g , tief e r e r T e i l e bei r i c h t i g e r S t i c h f ü h r u n g nicht besteht.

Sollen zwei Kanülen eingelegt werden, so ist es ratsam, zunächst

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P u n k t i o n e n und E i n s p r i t z u n g e n

beide einzustechen und sie erst dann mit den ableitenden Schläuchen zu verbinden. Dies geschieht in der Weise, daß die Enden des ausgekochten Schlauches unmittelbar nach Herausziehen des Stiletts über den Wulst der Kanüle gestreift wird. Dabei muß die K a n ü l e mit der einen H a n d g u t f e s t g e h a l t e n werden, weil Verschieben der Kanüle heftige Schmerzen und unter Umständen Blutungen veranlaßt. Das untere Ende des Schlauches wird mit einem kleinen Gewicht (z. B. dem Glasstöpsel einer Tropfflasche) beschwert und in ein auf dem Boden stehendes Gefäß eingelegt. D e r S c h l a u c h füllt sich besonders bei s t a r k e r G e w e b s s p a n n u n g meist rasch m i t Ö d e m f l ü s s i g k e i t , so daß eine H e b e r W i r k u n g eintritt. B e i alten, bereits sehr derb g e w o r d e n e n Ö d e m e n k a n n es z w e c k m ä ß i g sein, diese W i r k u n g v o n v o r n e h e r e i n anzustreben, indem m a n den S c h l a u c h m i t a u s g e k o c h t e m W a s s e r oder B o r w a s s e r f ü l l t und a b k l e m m t . D i e K l e m m e n w e r d e n erst nach Ü b e r s t r e i f e n des S c h l a u c h e s ü b e r die K a n ü l e gelöst.

Die Stichstellen werden mit A i r o l oder Dermatol bestreut und mit einem kleinen V e r b a n d bedeckt, indem man eine etwa handtellergroße keimfreie Gazeplatte (mit ausgekochter Schere!) vom Rande her bis zur Mitte einschneidet und sie so um die Kanüle legt, daß diese sich in dem inneren Winkel des Schnittes befindet. Die Gaze w i r d mit einigen Heftpflasterstreifen befestigt. U m ein Abrutschen des Schlauches von der K a n ü l e zu verhindern, umwickelt man die Gegend der Verbindungsstelle mit schmalen Heftpflasterstreifen und bedeckt schließlich das Ganze mit einer lockeren, durch Heftpflaster befestigten Watteschicht, um K a n ü l e und Schlauch vor Druck zu schützen. A u c h bei A n l e g u n g des Verbandes sind aus den oben angegebenen Gründen Bewegungen der Kanüle sorgfältig zu vermeiden. D e r ableitende Schlauch wird bei A n l e g u n g der Dränage im Bett an der Matratze befestigt, indem man ihn durch die Öffnung einer starken Sicherheitsnadel hindurchlegt oder um eine solche herumschlingt. Man beachte, daß er dabei nicht abgeknickt w i r d und daß zwischen der K a n ü l e und der Befestigungsstelle ein hinreichend langes Stück freibleibt, damit der K r a n k e sich etwas bewegen kann, ohne den Schlauch anzuspannen oder g a r die K a n ü l e herauszuziehen. Die Kanülen sollen im allgemeinen n i c h t l ä n g e r a l s 24 S t u n d e n l i e g e n b l e i b e n , nur ausnahmsweise ist diese Zeit auf 36 Stunden zu verlängern, wenn der A b f l u ß noch nicht genügte und der Verband noch einwandfrei ist. Bei der E n t f e r n u n g i s t w i e d e r s t r e n g a s e p t i s c h v o r z u g e h e n , die Stichöffnungen sind sorgfältig zu verbinden. N a c h s i c k e r n nicht zu großer Flüssigkeitsmengen schadet nichts, wenn nur ein hinreichend dicker, gut aufsaugender V e r b a n d angelegt ist. Fließt viel Flüssigkeit nach, so daß der Verband stark durchfeuchtet wird, oder ist aus anderen Gründen das Nachsickern unerwünscht, z. B. bei N e i g u n g zu Ekzemen, so legt man einen Druckverband wie

Unterhau tgewebe bei der B a u c h p u n k t i o n an (S. 7 3 ) . W e s e n t l i c h g e f ö r d e r t w i r d Verschluß der W u n d e dadurch, daß man u n m i t t e l b a r n dem H e r a u s z i e h e n der K a n ü l e für einige Minu mit dem F i n g e r einen D r u c k auf die Gegend S t i c h k a n a l s (nicht auf die S t i c h ö f f n u n g ) a u s ü b t .

13 der ach ten des

V e r l e t z u n g e i n e s B l u t g e f ä ß e s beim Einstich führt meist zu Gerinnung innerhalb der Kanüle, so daß kein Abfluß eintritt. Immerhin ist dies nicht regelmäßig der Fall, und es empfiehlt sich deshalb nicht, beim Ausfließen geringer Blutmengen aus der Kanüle etwa sogleich an anderer Stelle nochmals einzustechen. Außerdem wird bei Anwendung von zwei Kanülen wohl nur selten in beiden Gerinnung eintreten. Stärkere Blutungen beobachtet man fast nie, sie würden durch Druck zu stillen sein. — D i e w e s e n t l i c h s t e Gefahr d e r D r ä n a g e b e s t e h t in d e r M ö g l i c h k e i t v o n I n f e k t i o n e n , die in d e m d u r c h d i e F l ü s s i g k e i t s a n s a m m l u n g in s e i n e r W i d e r s t a n d s f ä h i g k e i t b e e i n t r ä c h t i g t e n G e w e b e s e h r leicht h a f t e n . B e s o n d e r s r o s e a r t i g e Z u s t ä n d e s i n d n i c h t selten. D i e N o t w e n d i g k e i t strengster Asepsis muß deswegen i m m e r w i e d e r b e t o n t w e r d e n . L a n g e s Liegenbleiben der K a n ü l e n b e g ü n s t i g t den E i n t r i t t v o n I n f e k t i o n e n u n d ist d e s h a l b , w i e schon e r w ä h n t , z u w i d e r r a t e n . D a v o n , daß N i e r e n k r a n k e m e h r zu Infektionen neigen als H e r z k r a n k e , haben w i r uns nicht überzeugen können. B e i s e h r s c h n e l l e m A b f l u ß d e r G e w e b s f l ü s s i g k e i t k o m m t es in seltenen F ä l l e n z u T r ü b u n g d e s B e w u ß t s e i n s , v e r b u n d e n m i t E r r e g u n g o d e r s o g a r l e i c h t e n D e l i r i e n , E r s c h e i n u n g e n , w i e sie g e legentlich auch bei schneller A u f s a u g u n g g r o ß e r E r g ü s s e und A u s scheidung durch die N i e r e n beobachtet werden. E i n e ernste Bedeut u n g k o m m t d i e s e n S t ö r u n g e n i m a l l g e m e i n e n n i c h t zu, m a n w i r d a b e r t r o t z d e m g u t tun, b e i i h r e m A u f t r e t e n d e n A b f l u ß s o f o r t z u unterbrechen. A u ß e r d e r e i n f a c h e n D r ä n a g e s i n d n o c h v e r s c h i e d e n e andere V e r fahren zur mechanischen Entfernung v o n Flüssigkeitsansammlungen a u s d e m U n t e r h a u t g e w e b e a n g e g e b e n w o r d e n . D i e M e h r z a h l v o n ihnen b e d i e n t s i c h d e r A n l e g u n g v o n S c h n i t t w u n d e n , d u r c h w e l c h e die F l ü s s i g k e i t aussickert. S i e alle haben den Nachteil, daß die H a u t in g r o ß e r A u s d e h n u n g d a u e r n d v o n F l ü s s i g k e i t b e f e u c h t e t ist, w o durch E k z e m e entstehen können, und daß der V e r s c h l u ß der W u n den f a s t i m m e r S c h w i e r i g k e i t e n b e r e i t e t . D i e I n f e k t i o n s g e f a h r ist unter diesen U m s t ä n d e n sicher nicht g e r i n g e r als bei der P u n k t i o n , durch das A u f t r e t e n v o n E k z e m e n w i r d sie sogar erheblich vermehrt. D i e A r t d e r e m p f o h l e n e n E i n s c h n i t t e ist v e r s c h i e d e n . G r o ß e , tief in d a s G e w e b e d r i n g e n d e S c h n i t t e w e r d e n w o h l k a u m n o c h b e n u t z t , w e i l sie z u s c h m e r z h a f t s i n d . K l e i n e E i n s t i c h e s i n d n i c h t s c h m e r z h a f t e r als die P u n k t i o n , haben aber ihr g e g e n ü b e r den Nachteil, daß d i e F l ü s s i g k e i t n i c h t a b g e l e i t e t w e r d e n k a n n . D a g e g e n s i n d f ü r einzelle Fälle, besonders f ü r K r a n k e , die durch A t e m n o t u s w . g e z w u n g e n sind, d a u e r n d z u s i t z e n , o b e r f l ä c h l i c h e R i t z u n g e n der

14

P u n k t i o n e n und E i n s p r i t z u n g e n

H a u t ,

sog.

Skarifikationen,

wirkendes Verfahren

als

wenig

schmerzhaftes

und

schnell

brauchbar.

M a n stellt die F ü ß e des in einem bequemen L e h n s t u h l sitzenden K r a n k e n auf eine n i e d r i g e hölzerne F u ß b a n k , die in einer m i t k e i m f r e i e n T ü c h e r n bedeckten W a n n e (z. B . einer S i t z b a d e w a n n e ) steht, und r i t z t die v o r h e r auf das s o r g f ä l t i g s t e in der üblichen W e i s e v o r b e r e i t e t e H a u t der U n t e r s c h e n k e l an mehreren Stellen m i t einem b a u c h i g e n M e s s e r . E i n besonderes „ S k a r i f i k a t i o n s m e s s e r " ist überflüssig. D i e 5 — 1 0 c m langen Schnitte sollen ähnlich w i e bei der T m p f u n g nur eben die O b e r h a u t d u r c h d r i n g e n , eine B l u t u n g darf bei r i c h t i g e r A u s f ü h r u n g nicht eintreten. S t ä r k e r e r D r u c k auf das M e s s e r ist z u v e r m e i d e n , da schon leichtes H i n g l e i t e n der Schneide ü b e r die i n f o l g e des Ö d e m s gespannte O b e r h a u t g e n ü g t , u m sie z u durchtrennen. D i e G e w e b s f l ü s s i g k e i t sickert sog l e i c h aus den S c h n i t t e n aus und l ä u f t in das untergestellte G e f ä ß ab. D i e Beine des K r a n k e n und die W a n n e w e r d e n m i t einem lose ü b e r g e h ä n g t e n k e i m f r e i e n T u c h e bedeckt, d a r ü b e r z u r V e r m e i d u n g s t ä r k e r e r A b k ü h l u n g W o l l d e c k e n g e legt. S o l l der K r a n k e später z u B e t t g e b r a c h t w e r d e n , so ist u n t e r den üblichen V o r s i c h t s m a ß r e g e l n ein a u f s a u g e n d e r V e r b a n d anzulegen. E i n s p r i t z u n g e n in d a s U n t e r h a u t g e w e b e E i n s p r i t z u n g e n gedrückt,

„in

das

zungen")

werden

A r z n e i m i t t e l

„ u n t e r

die

H a u t "

U n t e r h a u t g e w e b e " fast

ausschließlich

oder,

richtiger

(„subkutane

angewandt,

um

dem

Körper

oder W a s s e r zuzuführen. Versuche, auf

diesem

W e g e N a h r u n g s m i t t e l in d e n K ö r p e r z u b r i n g e n , h a b e n b i s h e r ermutigenden Erfolge

aus-

Einsprit-

keine

gezeitigt.

B e i E i n s p r i t z u n g unter die H a u t g e l a n g e n A r z n e i m i t t e l u n m i t t e l b a r und g a n z oder fast g a n z u n v e r ä n d e r t in die B l u t b a h n , w ä h r e n d sie bei D a r r e i c h u n g d u r c h den M u n d der E i n w i r k u n g der V e r d a u u n g s s ä f t e unterliegen und nach der A u f s a u g u n g w e n i g s t e n s teilweise d u r c h die e n t g i f t e n d e T ä t i g k e i t der L e b e r beeinflußt w e r d e n . D i e A u f s a u g u n g kleiner M e n g e n w ä s s e r i g e r L ö s u n g e n erf o l g t v o m U n t e r h a u t g e w e b e schneller als v o m M a g e n aus, i n f o l g e d e s s e n w i r d die K o n z e n t r a t i o n des A r z n e i m i t t e l s im B l u t e bei der E i n s p r i t z u n g g r ö ß e r . B e i der B e m e s s u n g der G a b e ist dieser U m s t a n d z u b e r ü c k s i c h t i g e n . K l e i n e M e n g e n v o n S a l z l ö s u n g e n w e r d e n v o m U n t e r h a u t g e w e b e aus rasch a u f g e s a u g t , so daß sich die W i r k u n g schon nach 5 — 1 0 M i n u t e n b e m e r k l i c h m a c h e n kann. E r h e b l i c h l a n g s a m e r geht die A u f s a u g u n g v o n e i w e i ß h a l t i g e n L ö s u n g e n , v o n Gelatine und v o n ö l v o r sich. E i n s p r i t z u n g u n g e e i g n e t e r Mittel unter die Haut vera n l a ß t h e f t i g e S c h m e r z e n , unter U m s t ä n d e n s c h w e r e E n t z ü n dungen oder sogar Brand der b e t r e f f e n d e n Hautstellen. D e s w e g e n d ü r f e n nur solche Mittel e i n g e s p r i t z t w e r d e n , deren w ä s s e r i g e oder ö l i g e L ö s u n g e n e r f a h r u n g s g e m ä ß keine erheblicheren R e i z e r s c h e i n u n g e n herv o r r u f e n . A u s g e s c h l o s s e n sind alle s t a r k sauer oder s t a r k alkalisch reagierenden M i t t e l , s t a r k e S a l z l ö s u n g e n und besonders die M i t t e l der D i g i t a l i s g r u p p e ( S t r o p h a n t i n ! ) , die auch in kleinsten M e n g e n starke S c h m e r z e n v e r u r s a c h e n können. M a n c h e z u r E i n s p r i t z u n g unter die H a u t ung e e i g n e t e Mittel können ohne S c h a d e n in die M u s k e l n oder in die B l u t b a h n eing e s p r i t z t werden. D a s

Verfahren

ist

K l ü s s i g k e i t s m e n g e Für

k l e i n e

M e n g e n

je

n a c h

der

e i n z u s p r i t z e n d e n

v e r s c h i e d e n : bis

zu

20, a u s n a h m s w e i s e

bis

zu

etwa

Unterhautgewebe

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40 ccm w i r d die S p r i t z e , f ü r g r ö ß e r e M e n g e n , sog. I n f u sionen, eine T r i c h t e r - o d e r G e b l ä s e v o r r i c h t u n g benutzt. a) Einspritzung kleiner Flüssigkeitsmengen G e r ä t . Spritzen mit L e d e r - oder Gummidichtung sind nicht sicher zu entkeimen, werden leicht undicht und sind aus diesen Gründen unbrauchbar.

A m besten haben sich S p r i t z e n m i t G l a s z y l i n d e r u n d M e t a l l k o l b e n bewährt (,,R e k o r d s p r i t z e n " ) . E i n e kegelförmige Zuspitzung des vorderen Kolbenendes mit entsprechender Aushöhlung des vorderen Zylinderteiles ist zweckmäßig, weil sie die Entfernung der beim A u f s a u g e n der L ö s u n g in die Spritze eingedrungenen L u f t Abb. 4 blasen wesentlich erleichtert (Abb. 4). Auch Glasspritzen mit Glaskolben sind gut brauchbar. S i e haben den Nachteil größerer Zerbrechlichkeit, dagegen den Vorteil, daß die Kolben nicht abschleißen, wie das bei vielgebrauchten Metallkolben manchmal der Fall ist.

Die H o h l n a d e l n aus nichtrostendem S t a h l 1 ) (vgl. S . 3 ) , von denen mehrere von verschiedener L ä n g e und S t ä r k e erforderlich sind, • sollen genau auf das Ansatzstück passen. J e kleiner die einzuspritzende Flüssigkeitsmenge ist, desto kürzer kann die Nadel sein. Bei größeren Mengen verdienen längere Nadeln, die entsprechend dicker sein müssen, den V o r z u g . F ü r w ä s s e r i g e L ö s u n g e n sind f e i n e H o h l n a d e l n brauchbar, Öl kann n u r d u r c h N a d e l n m i t w e i t e r B o h r u n g eingespritzt werden. Die Nadel soll immer so dünn wie möglich gewählt werden, weil der Schmerz beim Einstich um so geringer wird, je dünner die Nadel ist. Andererseits hüte man sich vor Verwendung zu dünner Nadeln, weil dadurch die Einspritzung erschwert wird. Im allgemeinen kommt der P r a k t i k e r mit je einer Spritze von 1 bis 2 ccm und von 1 0 ccm Inhalt aus. F ü r besondere Zwecke, z. B . Gelatineeinspritzungen, ist noch eine Spritze von 20 ccm Inhalt angenehm. Die Einteilung der Spritzen in ccm oder bei kleinen Spritzen in Vio ccm ist o f t ungenau. Man tut deshalb gut, sich durch W ä g u n g der mit W a s s e r gefüllten Spritze von der Richtigkeit der Einteilung zu überzeugen, besonders wenn die Spritze zur Beibringung stark wirkender Mittel (z. B . Tuberkulin, Skopolamin) benutzt werden soll. (Über „ S e r ü l e n " vgl. S. 18.) ') Hohlnadeln aus gewöhnlichem Stahl rosten leicht von innen heraus durch und brechen dann ab. Sie sind deshalb nicht mehr zu benutzen.

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Punktionen und Einspritzungen

Behandlung der Spritzen und Nadeln. Glasmetallspritzen und Ganzglasspritzen sind vor dem Kochen auseinanderzunehmen, weil der Zylinder beim Erhitzen der zusammengesetzten Spritze infolge der ungleichmäßigen Dehnung des Kolbens und des Zylinders zersprengt werden würde. Solange nach dem Kochen der sehr genau eingeschliffene Kolben noch warm ist, paßt er oft nicht in den Zylinder, man lasse daher vor dem Zusammensetzen die Teile abkühlen. U m zu prüfen, ob eine Spritze „gut zieht", d. h. ob der Kolben sich dem Zylinder so dicht anlegt, daß neben ihm weder L u f t noch Flüssigkeit durchdringen kann, verschließt man die Spritzenöffnung mit dem Finger und zieht dann den Kolben an. Kehrt er beim Loslassen sogleich in seine frühere Lage zurück, so ist die Spritze in Ordnung. Man hüte sich, ihn zurück s c h n e l l e n zu lassen, weil die Spritze dadurch zertrümmert werden kann. Nach B e e n d i g u n g der E i n s p r i t z u n g ist sogleich W a s s e r in d i e S p r i t z e e i n z u s a u g e n u n d d a n a c h d e r K o l b e n h e r a u s z u n e h m e n . Denn durch Eintrocknen salzhaltiger oder Gerinnung eiweißhaltiger Lösungen wird der Kolben so fest an die Innenfläche des Zylinders angeheftet, daß seine Entfernung nur sehr schwer, manchmal überhaupt nicht gelingt. Man kann versuchen, den Kolben durch Einlegen der Spritze in Eis oder in eine Kältemischung zu lockern, in der sich das Kolbenmetall schneller und stärker zusammenzieht als der Glaszylinder. Auch Einlegen in Antiformin wird empfohlen. In die H o h l n a d e l n soll vor dem Kochen stets ein Draht von entsprechender Dicke eingeschoben werden. Auch sie sind unmittelbar nach dem Gebrauch auszuspritzen und zu trocknen. Ort der Einspritzung. Kleine Flüssigkeitsmengen können an beliebigen Hautstellen eingespritzt werden, zu bevorzugen ist aber wegen des lockeren Unterhautgewebes der Unterarm und der Oberschenkel. Am Oberarm, den man im allgemeinen vermeiden sollte, kommt nur die Rückseite in Betracht, weil auf der Innenseite die Nerven und Gefäße, auf der Außenseite der N. radialis bedroht werden könnte. Die Einspritzung schmerzstillender Mittel wie Morphium usw. am Orte des Schmerzes wirkt höchstens durch die damit verbundene Suggestion stärker als diejenige an anderen Stellen. Einspritzungen in ödematöses Gewebe sind zwecklos, weil Aufsaugung von hier aus überhaupt nicht oder doch nur sehr langsam erfolgt. F ü r Einspritzungen, die schmerzhaft sind oder zu örtlichen Reizungen zu führen pflegen (z. B. Tuberkulin), wählt man nach Möglichkeit weniger empfindliche Gegenden, z. B. die Rückenhaut, falls es sich nicht um einen bettlägerigen Kranken handelt, dem durch Schmerzen am Rücken das Liegen erschwert werden könnte. Größere Flüssigkeitsmengen, z. B. Kochsalz- oder Gelatinelösungen, lassen sich am besten an Stellen mit besonders lockerem Unterhautgewebe

Unterhautgewebe

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e i n s p r i t z e n , a l s o a n d e n O b e r s c h e n k e l n , a n den s e i t l i c h e n T e i l e n d e s B a u c h e s o d e r a n d e r B r u s t . L e t z t e r e ist a b e r b e i a l l e n Z u s t ä n d e n z u v e r m e i d e n , b e i d e n e n d i e A t m u n g e r s c h w e r t ist. Sind für lange Zeit regelmäßige Einspritzungen erforderlich, z. B. von Insulin, so ist es zweckmäßig, eine bestimmte R e g e l f ü r d i e V e r t e i l u n g d e r E i n s t i c h s t e l l e n einzuhalten, um zu starke Belastung einzelner Hautstellen zu verhüten. Man macht die erste Einspritzung etwa an der Außenseite des rechten Oberschenkels oben, die zweite an der gleichen Stelle links, die dritte wieder rechts, aber einige Fingerbreiten tiefer, die folgende entsprechend links usw. und wechselt auch mit den seitlichen und vorderen Hautflächen ab. Auf diese Weise wird die gleiche Hautstelle erst nach längerer Zeit wieder benutzt, und dadurch eine stärkere Reizung vermieden. Verfahren. N a c h V o r b e r e i t u n g d e r E i n s t i c h s t e l l e ( v g l . S . 5) w i r d d i e e i n z u s p r i t z e n d e L ö s u n g in d i e v o r h e r g e p r ü f t e S p r i t z e e i n g e s o g e n . I s t s i e in e i n e r w e i t h a l s i g e n F l a s c h e e n t h a l t e n , so k a n n m a n d i e Ö f f n u n g der Spritze unmittelbar eintauchen, anderenfalls saugt man d u r c h d i e a u f g e s e t z t e N a d e l ein. Will man den Inhalt einer Ampulle mit kurzer Nadel ansaugen, so hält man erstere mit der Öffnung nach abwärts und führt die Hohlnadel nur so weit ein, daß sie mit der Spitze in der Flüssigkeit liegt. Vielfach empfiehlt es sich, besonders auch zur Entnahme von Flüssigkeit aus Ampullen, zugleich mit der zur Einspritzung erforderlichen Hohlnadel eine zweite, weite und lange Nadel auszukochen und diese zum Aufsaugen zu benutzen. Die Füllung der Spritze gelingt dann viel schneller und bequemer. (Bei stark reizenden Mitteln ist dieses Verfahren auch aus anderen Gründen notwendig. Vgl. S. 31.) I s t m i t d e r F l ü s s i g k e i t L u f t in d e n Z y l i n d e r e i n g e d r u n g e n , s o h ä l t man die S p r i t z e senkrecht mit nach a u f w ä r t s gerichteter N a d e l und s c h i e b t d e n K o l b e n s o l a n g e v o r , b i s die L u f t e n t w i c h e n ist u n d F l ü s sigkeit austritt. A n der Z y l i n d e r w a n d haftende L u f t b l a s e n sind vorher durch leichtes K l o p f e n mit dem F i n g e r n a g e l und durch Bew e g u n g e n der S p r i t z e loszulösen. W i e bereits erwähnt, w i r d die E n t f e r n u n g d e r L u f t d u r c h K e g c l f o r m des K o l b e n s w e s e n t l i c h erleichtert. B e i m Einstich f a ß t m a n die S p r i t z e l e i c h t m i t d e n F i n g e r n der rechten H a n d , hebt g l e i c h z e i t i g mit der linken H a n d eine H a u t f a l t e a u f u n d s t i c h t d i e N a d e l s o ein, d a ß sie in d e r L ä n g s r i c h t u n g der F a l t e parallel z u r Oberfläche der u m g e b e n d e n H a u t eindringt. Bei d i e s e m V o r g e h e n k a n n die N a d e l n u r in d a s U n t e r h a u t g e w e b e , nicht in t i e f e r e T e i l e g e l a n g e n ( A b b . 5 ) . B e v o r m a n einspritzt, ü b e r z e u g t m a n sich durch A b n e h m e n der N a d e l oder durch leichtes A n s a u g e n , daß die Nadelspitze n i c h t i n e i n e m B l u t g e f ä ß l i e g t . E r s t dann w i r d der Stempel l a n g s a m v o r g e s c h o b e n , b i s d i e S p r i t z e e n t l e e r t ist. W i l l m a n n i c h t den g a n z e n I n h a l t e i n s p r i t z e n , s o s t e l l t m a n v o r d e m E i n s t i c h den R a n d des Z y l i n d e r s a u f e i n e n T e i l s t r i c h ein u n d s c h i e b t v o n dies e m a u s d e n K o l b e n v o r , b i s d i e g e w ü n s c h t e M e n g e e r r e i c h t ist. In 2

Stursberg,

Technik

18

P u n k t i o n e n und E i n s p r i t z u n g e n

solchen Fällen ist die Spritze schon beim Einstich so zu halten, daß die Einteilung gut erkennbar ist. Ist die Menge der einzuspritzenden Flüssigkeit größer als der Inhalt der Spritze, so kann man die eingestochene Nadel liegenlassen, die Spritze vorsichtig abnehmen, mit H i l f e einer zweiten (ausgekochten!) Nadel wieder füllen und auf die in der Haut liegende Nadel aufsetzen. Flüssigkeitsmengen von mehr als 5 — i o c c m werden nicht an einer umschriebenen Stelle eingespritzt, sondern besser mit H i l f e einer

Abb. 5

langen Nadel auf eine größere Fläche verteilt. Man sticht die Nadel zunächst soweit wie möglich ein und kann dann durch allmähliches Zurückziehen und erforderlichenfalls Wiedervorschieben in etwas anderer Richtung die Flüssigkeit verteilen. Bei V o r n a h m e v o n M a s s e n i m p f u n g e n (gegen Typhus, Cholera usw.) b e n u t z t m a n mit V o r t e i l eine 5 — 1 0 c c m - S p r i t z e m i t deutlicher Vs c c m T e i l u n g und bereitet a u ß e r d e m eine g r o ß e Z a h l v o n H o h l n a d e l n v o r , die nach V e r w e n d u n g sogleich w i e d e r in einem bereitstehenden G e f ä ß a u s g e k o c h t w e r den. M a n k a n n auf diese W e i s e eine Reihe v o n L e u t e n schnell hintereinander i m p f e n , indem m a n die S p r i t z e bis z u r v ö l l i g e n E n t l e e r u n g i m m e r w i e d e r m i t einer f r i s c h a u s g e k o c h t e n N a d e l f ü r j e d e n einzelnen I m p f l i n g versieht. E i n e A n z a h l v o n S e r a w e r d e n v o n den B e h r i n g w e r k e n g e b r a u c h s f e r t i g in sog. S e r ü 1 e n g e l i e f e r t . S i e sind ebenso g e b a u t w i e die V e n ü l e n (S. 24), enthalten aber neben d e m S e r u m P r e ß l u f t , die bei Ö f f n u n g des V e n t i l s und entsprechender H a l t u n g des G l a s g e f ä ß e s das S e r u m austreibt. E i n e S p r i t z e ist also entbehrlich, und aus diesem G r u n d e sind die S e r ü l e n f ü r die H a u s p r a x i s z u empfehlen. S i e können f ü r E i n s p r i t z u n g e n unter die H a u t und in M u s k e l n benutzt w e r d e n .

Unterhautgewebe

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Nach dem Herausziehen der Nadel drückt man f ü r kurze Zeit etwas Verbandzeug fest auf die kleine Wunde, betupft sie mit Jodtinktur und bedeckt sie dann mit einem Heftpflasterstückchen. Bei Benutzung feiner Nadeln ist dieser Verschluß meist entbehrlich. D u r c h leichtes Kneten und Reiben der Einspritzungsstelle und ihrer U m g e b u n g kann man bei wässerigen Lösungen die A u f s a u g u n g zu beschleunigen suchen. Bei ö l , Gelatine und ähnlichen Mitteln ist dieses Vorgehen zu vermeiden. b) Einspritzung grosser Flüssigkeitsmengen (Infusion)

Gerät. Der zur Einspritzung notwendige Druck wird, wie bereits erwähnt, nicht vermittels der Spritze, sondern entweder d u r c h die S c h w e r e der F l ü s s i g k e i t selbst Abb. 6 oder durch A n w e n d u n g von L u f t d r u c k erzielt. Das erstgenannte Verfahren ist als das einfachere im allgemeinen vorzuziehen. E i n mit entsprechender Teilung (von 10 zu i o c c m ) versehener G l a s z y l i n d e r ( B ü r e t t e ) , an dessen Stelle notfalls auch ein Trichter von entsprechender Größe benutzt werden kann, wird durch einen etwa i m langen, in der Mitte von einer Glasröhre unterbrochenen Gummischlauch mit einer kräftigen Hohlnadel von 6—8 cm Länge verbunden. Will man die Einspritzung beschleunigen, so ersetzt man das Glasrohr durch ein T-Stück aus Glas, welches durch Schläuche einerseits mit dem Glasgefäß, andererseits mit zwei Hohlnadeln in Verbindung gebracht wird. A n den zu letzteren führenden Schläuchen sind Klemmen anzubringen (Abb. 6). Bei Einführung der Flüssigkeit durch Luftdruck bedient man sich eines i bis 2 Liter fassenden ziemlich dickwandigen Kochkolbens, der mit einem dreifach durchbohrten Gummistöpsel fest verschlossen wird (Abb. 7). Durch eine der Öffnungen wird ein Thermometer eingeführt, welches bis fast auf den Boden des Kolbens reicht und von außen abgelesen werden kann. Da es mit dem Kolben ausgekocht wird, muß seine Teilung mindestens bis ioo° reichen. Die zweite Öffnung nimmt ein Glasrohr auf, . welches der L u f t z u f u h r dient und desAbb. 7 2»

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Punktionen und Einspritzungen

halb nur wenig in den Kolben hineinragt, die dritte endlich ein ebenfalls rechtwinklig abgebogenes Glasrohr, welches bis fast auf den Boden des Kolbens hinabreicht. Dieses wird in derselben Weise wie bei dem zuerst besprochenen Verfahren mit einer oder zwei Hohlnadeln verbunden. Das kurze Rohr trägt einen etwas weiteren Ansatz, der, ziemlich fest mit Watte gefüllt, als Bakterienfilter f ü r die durch das Doppelgebläse zugeführte L u f t dient. Die zu den Hohlnadeln führenden Schläuche werden auch bei dieser Anordnung mit Klemmen versehen. Nadeln, Schläuche und Trichter werden in der gewöhnlichen Weise ausgekocht. Auch die Infusionsflasche kann nach Abnahme der getrennt zu kochenden Schläuche mit ihrem Inhalt gekocht oder mit sämtlichem Zubehör im strömenden Dampf entkeimt werden. Die beschriebenen Geräte haben den Nachteil, daß die Flüssigkeit bis zum Eindringen unter die Haut einen gewissen Wärmeverlust erleidet. Aus diesem Grunde sind wärmehaltende, regulierbare Infusionsgeräte angegeben worden, die aber entbehrlich sind, wenn nur dafür gesorgt wird, daß der Inhalt der Bürette oder der Druckflasche hinreichend warm ist.

Verfahren. Bei B e n u t z u n g d e r B ü r e t t e ( o d e r d e s T r i c h t e r s ) wird die einzuspritzende Lösung, auf deren Keimfreiheit sorgfältig zu achten ist, durch Einstellen der Flasche in warmes Wasser auf etwas mehr als 40° erwärmt. Stärkerem Wärmeverlust versucht man durch Einhüllen der Bürette in wollene Tücher vorzubeugen. Während des Einfüllens der Lösung in den Trichter sollen die Schlauchklemmen geschossen sein. Um die in den Schläuchen enthaltene L u f t zu entfernen, wird der von einer Hilfsperson zunächst tiefgehaltene Trichter nach Öffnen der Klemmen gehoben, bis alle L u f t ausgetrieben ist und Flüssigkeit aus den Nadeln ausspritzt. Jetzt werden die Klemmen wieder ge schlössen und die Nadeln, die vor Berührung mit nicht keimfreien Gegenständen zu schützen sind, in der oben (S. 17) beschriebenen Weise eingestochen. Nach Öffnung der Klemmen fließt bei hochgehaltenem Trichter die Lösung ein, um so scheller, je größer das Gefälle zwischen Trichter und Nadel ist. Bevor der Trichter sich ganz entleert hat, wird von der erwärmten Flüssigkeit nachgefüllt. Durch die eindringende Flüssigkeit wird die Haut vorgewölbt und gespannt. Da bei zunehmender Spannung die Einspritzung erschwert, außerdem aber unter Umständen die Haut geschädigt wird, ist es notwendig, durch Verschieben der Nadeln (vgl. S. 18) die Flüssigkeit auf verschiedene Hautstellen zu verteilen. Dadurch wird gleichzeitig, wie bereits erwähnt, die Aufsaugung erleichtert. Nach Beendigung der Einspritzung werden die Stichstellen mit Jodtinktur betupft und mit einem kleinen Verband aus keimfreiem Mull und Heftpflaster oder mit einem kleinen Streifen gebrauchsfertigen Verbandes ( z . B . Bonnaplast, Vulnoplast), bedeckt. Bei V e r w e n d u n g d e s G e b l ä s e s wird die Lösung durch

Einspritzung in Muskeln

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Hinstellen der Flasche in w a r m e s W a s s e r oder über einer F l a m m e e r w ä r m t . Die L u f t w i r d aus den Schläuchen e n t f e r n t , indem m a n hei hochgehaltenen N a d e l n u n d geöffneten Klemmen das Gebläse in T ä t i g k e i t setzt, bis Flüssigkeit aus den N a d e l n ausspritzt. I m übrigen v e r f ä h r t man wie bei V e r w e n d u n g des T r i c h t e r s . E s ist besonders darauf zu achten, daß das Gebläse stets an dem richtigen G l a s r o h r angebracht ist u n d daß die N a d e l n vor völliger Entleerung der Flasche aus der H a u t herausgezogen werden, da man anderenfalls L u f t in das Gewebe treibt! Gefahren sind mit der E i n s p r i t z u n g in das U n t e r h a u t g e w e b e bei richtigem Vorgehen nicht verbunden. I n f e k t i o n e n lassen sich durch sauberes A r b e i t e n mit Sicherheit vermeiden. N u r nach E i n s p r i t z u n g g r o ß e r Mengen von Öl, z. B. K a m p f e r ö l , kommt es gelegentlich zu E i t e r b i l d u n g trotz sorgfältigsten Vorgehens. O b es sich dabei jedesmal u m eine I n f e k t i o n handelt oder ob auch eine „aseptische E i t e r u n g " vorliegen kann, m u ß dahingestellt bleiben. U n b e a b s i c h t i g t e s E i n d r i n g e n öliger oder s t a r k w i r k e n der L ö s u n g e n i n V e n e n könnte Schädigungen veranlassen, es kann aber n u r dann vorkommen, wenn die oben (S. 17) erwähnten V o r sichtsmaßregeln, A b n e h m e n der S p r i t z e oder A n s a u g e n nach E i n stechen der Nadel, nicht beachtet werden.

Einspritzung in Muskeln E i n s p r i t z u n g e n in Muskeln dienen lediglich der Z u f u h r von A r z neimitteln und S e r u m . Größere Flüssigkeitmengen können auf diesem W e g e nicht beigebracht werden. Die B e d i n g u n g e n f ü r d i e A u f s a u g u n g s i n d i n d e m g e f ä ß r e i c h e n M u s k e l g e w e b e g ü n s t i g e r als im Unterhautgewebe und demgemäß geht sie schneller vor sich. Außerdem können m a n c h e M i t tel, deren E i n s p r i t z u n g unter die Haut starke örtliche R e i z u n g e n h e r v o r r u f t , o h n e S c h a d e n in d i e M u s k u l a t u r e i n g e s p r i t z t w e r d e n . D a s gilt besonders von den Mitteln der D i g i talisgruppe, mit A u s n a h m e von Strophantin, das auch in der F o r m des Myokombins nicht immer reizlos vertragen wird. D e m g e m ä ß können alle Mittel, die sich zur E i n s p r i t z u n g unter die Haut eignen, auch von der Muskulatur aus z u g e f ü h r t werden, man wird aber, falls es nicht auf schnelle A u f s a u g u n g ankommt, dem ersteren Verfahren als dem für den Kranken bequemeren den V o r z u g geben. S c h w e r l ö s l i c h e S a l z e , z.B. von Quecksilber und W i s m u t h , können nur durch E i n s p r i t z u n g in den Muskel zugeführt werden.

Ort der Einspritzung. F ü r die E i n s p r i t z u n g kommen n u r große und vor allem hinreichend dicke Muskeln in F r a g e . Demnach s c h e i den die M u s k e l n der O b e r - und U n t e r a r m e unbed i n g t a u s . Dagegen können gelegentlich die s e i t l i c h e n T e i l e d e r O b e r s c h e n k e l m u s k e l n , falls sie einigermaßen k r ä f t i g entwickelt sind, benutzt werden, f e r n e r die l a n g e n R ü c k e n m u s k e l n . Diese sind aber bei bettlägerigen K r a n k e n zu vermeiden.

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P u n k t i o n e n und E i n s p r i t z u n g e n

weil ein Reizzustand nach der Einspritzung, der sich nie mit Sicherheit vermeiden läßt, das Liegen erschweren kann. Bei weitem am besten eignen sich die G e s ä ß m u s k e l n , und z w a r in erster L i n i e der m i t t l e r e G e s ä ß m u s k e l , der sich durch A r m u t an Nerven und größeren Gefäßen auszeichnet. A u c h der g r o ß e G e s ä ß m u s k e l ist brauchbar, hier ist aber wegen der Nähe des Hüftnerven besondere Vorsicht geboten. Z u r F e s t s t e l l u n g der E i n s t i c h s t e l l e f ü r d e n m i t t l e r e n Ges ä ß m u s k e l tastet m a n den H ü f t b e i n k a m m ab und b e s t i m m t a u ß e r d e m die L a g e der m i t t l e r e n A c h s e l l i n i e , w e l c h e die seitlichen Gesäßteile e t w a halbiert. A u f z e i c h n e n dieser L i n i e n mit d e m H a u t s t i f t k a n n besonders bei fettleibigen K r a n k e n z w e c k m ä ß i g sein. E t w a z w e i Q u e r f i n g e r breit unterhalb des H ü f t b e i n k a m m e s und e t w a s nach v o r n e und nach hinten v o n der mittleren A c h s e l linie liegen die g ü n s t i g s t e n Einstichstellen. U b e r die E i n s t i c h s t e l l e f ü r d e n g r o ß e n G e s ä ß m u s k e l v g l . unten.

Gerät. Man verwendet die gleichen Spritzen wie zur Einspritzung unter die Haut (S. 15). Bei der W a h l der Hohlnadeln ist zu beachten, daß feine Nadeln ungeeignet sind, weil sie die derbe Gesäßhaut schwer durchbohren und weil sie bei unwillkürlicher Zusammenziehung k r ä f t i g e r Muskeln leicht abbrechen können. Deshalb sind starke Hohlnadeln von ausreichender L ä n g e zu wählen. Diese soll im allgemeien 6 — 7 cm betragen, bei reichlichem Fettpolster sind manchmal noch längere Nadeln erforderlich. B e s o n d e r s s o r g f ä l t i g e P r ü f u n g d e r N a d e l n auf ihre Festigkeit ist e r f o r d e r l i c h , w e i l eine b e s c h ä d i g t e N a d e l in der M u s k u l a t u r leicht abbricht, ein f ü r den K r a n k e n und f ü r den A r z t sehr u n a n g e n e h m e r Z w i s c h e n f a l l !

Verfahren. Beim Einstich an der vorher festgelegten und wie bei der Unterhauteinspritzung vorbereiteten Stelle ist darauf Rücksicht zu nehmen, daß die derbe Gesäßhaut stärkeren Widerstand entgegensetzt als etwa die Haut der A r m e . E r wird am besten dadurch überwunden, daß man die Hohlnadel sehr rasch einsticht, gewissermaßen wie einen P f e i l „h i n e i n s c h l e u d e r t". Bei E i n s p r i t z u n g i n d e n m i t t l e r e n Gesäßmuskel kann dabei die Spitze auf das H ü f t b e i n auftreffen, ein Vorkommnis, das sich durch das Gefühl knöchernen Widerstandes bemerkbar macht. Man muß in diesem F a l l e die Nadel etwas zurückziehen, um nicht etwa auf die Knochenhaut statt in den Muskel einzuspritzen. Die E i n s p r i t z u n g ' i n d e n g r o ß e n G e s ä ß m u s k e l wird am stehenden Kranken vorgenommen. Mit der linken H a n d w i r d ein möglichst dicker Muskelwulst gefaßt und von beiden Seiten her k r ä f t i g zusammengedrückt, so daß sich die Haut über ihm anspannt (Abb. 8). M i t der rechten H a n d faßt man die vorher fertiggemachte Spritze und sticht die Nadel auf der Höhe des Wulstes s e n k r e c h t z u r H a u t o b e r f l ä c h e etwa 5 cm tief, bei sehr starkem Fettpolster noch tiefer, ein.

E i n s p r i t z u n g in M u s k e l n

2:5

Bei E i n s p r i t z u n g i n d i e O b e r s c h e n k e l m u s k e l n soll der Stich nicht senkrecht, sondern im spitzen Winkel geführt werden, weil anderenfalls die Nadel leicht auf den Knochen auftreffen könnte. Bei wiederholten Einspritzungen wechselt man jedesmal die Seite. Abnehmen der Spritze oder Ansaugen zur Feststellung, ob die Nadel nicht in einem Blutgefäß liegt, darf auch bei der Einspritzung in einen Muskel nie versäumt werden! Gefahren bietet die Einspritzung in den Muskel bei richtigem Vorgehen im allgemeinen nicht. A b b r e c h e n e i n e r hinreichend kräftigen unbeschädigten H o h l n a d e l kann nur dann vorkommen,

Abb. 8

wenn der Kranke im Augenblick des Einstiches eine unerwartet heftige Abwehrbewegung macht. D a die Nadel am leichtesten an der V e r b i n d u n g s s t e l l e m i t dem A n s a t z s t ü c k a b b r i c h t , ist es r a t s a m , sie nicht g a n z bis zu dieser S t e l l e einzustechen, damit bei e t w a i g e m A b b r e c h e n ein S t ü c k c h e n der Nadel außerhalb der H a u t bleibt, das man fassen k a n n . Gelingt dies nicht, so ist sie m ö g l i c h s t bald auf c h i r u r g i schem W e g e zu e n t f e r n e n .

Wird beim Einstich d e r M u s k e l n i c h t e r r e i c h t , — ein Zufall, der besonders bei sehr starkem Fettpolster und zu kurzer .Yadel vorkommen könnte, — und gelangt infolgedessen die eingespritzte Lösung in das Unterhautgewebe, so können schwere Reizzustände, gelegentlich auch Eiterungen und Nekrosen entstehen. Man vertraue deshalb besonders bei fettleibigen Kranken diese Einspritzungen nicht dem Pflegepersonal an! Bei w a s s e r s ü c h t i g e n A n s c h w e l l u n g e n d e r G e s ä ß g e g e n d kann die Einspritzung z. B. von Salyrgan ausgedehnte

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P u n k t i o n e n und E i n s p r i t z u n g e n

N e k r o s e n h e r v o r r u f e n . O b eine s t ä r k e r e E m p f i n d l i c h k e i t des ödematösen M u s k e l s oder V e r f e h l e n des M u s k e l s i n f o l g e f a l s c h e r T i e f e n e i n s c h ä t z u n g oder beides die U r s a c h e ist, m u ß offenbleiben. J e d e n f a l l s ist in solchen F ä l l e n die E i n s p r i t z u n g i n d i e G e s ä ß g e g e n d u n b e d i n g t z u v e r m e i d e n u n d die E i n s p r i t z u n g in die V e n e vorzuziehen. Nach E i n s p r i t z u n g v o n s c h w e r l ö s l i c h e n S a l z e n ( Q u e c k s i l b e r , W i s m u t h) treten m a n c h m a l in der M u s k u l a t u r Infiltrate auf, dir s c h m e r z h a f t sein können. S e l b s t v e r s t ä n d l i c h d ü r f e n spätere E i n s p r i t z u n g e n nicht an solchen Stellen g e m a c h t werden. Ist die N e i g u n g z u I n f i l t r a t b i l d u n g e n sehr g r o ß , so w i r d m a n besser auf w e i t e r e E i n s p r i t z u n g e n v e r z i c h t e n . A n die M ö g l i c h k e i t des A u f t r e t e n s v o n R e i z z u s t ä n d e n in der H a u t und im U n t e r h a u t g e w e b e i n f o l g e B e f e u c h t u n g der A u ß e n s e i t e der N a d e l mit reizenden Mitteln sei erinnert! ( V g l . S. 31.)

Venenpunktion und Einspritzung in die Blutbahn Venenpunktion Anzeigen. V e n e n p u n k t i o n e n w e r d e n zunächst zu d i a g n o s t i s c h e n Z w e c k e n , und z w a r zur Entnahme kleiner Blutmengen f ü r b a k t e r i o l o g i s c h e oder s e r o l o g i s c h e U n t e r s u c h u n g e n (W a s s e r m a n n sehe und W i d a 1 sehe R e a k t i o n u s w . ) b e n u t z t . S i e verdienen hierbei den. V o r z u g v o r allen anderen V e r f a h r e n , z. B . der B l u t g e w i n n u n g d u r c h E i n s t i c h in die F i n g e r k u p p e , w e i l sie nicht wesentlich s c h m e r z h a f t e r sind, erheblich g r ö ß e r e B l u t m e n g e n l i e f e r n und b a k t e r i e l l e V e r u n r e i n i g u n g e n des entnommenen B l u t e s sicherer v e r meiden lassen. B e i der B e h a n d l u n g dient die V e n e n p u n k t i o n in erster L i n i e der E i n f ü h r u n g v o n A r z n e i m i t t e l n und F l ü s s i g k e i t e n in die B l u t b a h n . A u ß e r d e m w i r d sie o f t u n t e r V e r w e n d u n g einer weiten K a n ü l e an S t e l l e des A d e r l a s s e s a n g e w a n d t . ( S . 32.) Gerät. Z u r B l u t e n t n a h m e ist eine H o h l n a d e l e r f o r d e r l i c h , die z i e m l i c h w e i t sein m u ß , w e i l a n d e r n f a l l s der A b f l u ß z u l a n g s a m e r f o l g t u n d leicht G e r i n n u n g eintritt, b e v o r eine hinreichende B l u t m e n g e entleert ist. A u c h beachte man, daß die S p i t z e der H o h l n a d e l k u r z z u g e s c h l i f f e n ist ( „ V e n e n n a d e 1"), w e i l d a d u r c h die G e f a h r des D u r c h s t e c h e n s der hinteren V e n e n w a n d v e r r i n g e r t w i r d . Z u m A u f f a n g e n des B l u t e s ist ein g e e i g n e t e s G e f ä ß ( R e a g e n z g l a s , Z e n t r i fugenglas, Meßzylinder) bereitzuhalten, zur Entnahme kleiner Blutmengen ist aber im a l l g e m e i n e n das A n s a u g e n mit einer S p r i t z e (S. 15) vorzuziehen. B e s o n d e r s auch f ü r die A u ß e n p r a x i s sind die „Venülen" der B e h r i n g - W e r k e g e e i g n e t , die k e i m f r e i u n d g e b r a u c h s f e r t i g g e l i e f e r t w e r d e n und l a n g e l a g e r n können ( A b b . 9). E i n z i e m l i c h s t a r k w a n d i g e s , e v a k u i e r t e s G l a s g e f ä ß ist durch einen festen G u m m i s t o p f e n verschlossen, durch den ein w i n k l i g a b g e b o g e n e s G l a s r o h r ge-

Venenpunktion und Einspritzung in die Blutbahn

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führt ist. A m vorderen E n d e ist es mit einer Hohlnadel fest verbunden, die ihrerseits wieder durch eine Schutzhülle aus Glas gesichert ist. G u m m i p f r o p f e n und Glasrohr bilden ein Ventil, das im Ruhezustand fest schließt (vgl. S. 28). D i e gewöhnliche Venüle hat einen Inhalt von etwa 8 ccm, größere Formen zur Entnahme von Rekonvaleszentenblut bis zu 100 ccm. F ü r bakteriologische Untersuchungen werden sog. S p e z i a l v e n ü l e n hergestellt. Sie enthalten je nach dem Verwendungszweck Traubenzuckerbouillon, Rindergalle usw. E i n e besondere F o r m dient der Blutentnahme zur A l k o h o l b e s t i m m u n g

Abb. 9 n a c h W i d m a r k (betr. Einzelheiten vgl. die den Packungen beiliegenden Anweisungen). U b e r S e r ü 1 e n vgl. S. 18. S i c sind wegen der G e f a h r der L u f t e m b o l i e f ü r Einspritzungen in die Blutbahn nicht zu empfehlen.

Z u E i n s p r i t z u n g e n in die Venen w i r d das gleiche Gerät benutzt wie f ü r das Unterhautgewebe, also bei kleineren F l ü s s i g keitsmengen die S p r i t z e , bei größerer Menge ( I n f u s i o n ) die T r i c h t e r v o r r i c h t u n g . D i e V e r w e n d u n g des Gebläses ist z w a r auch statthaft, aber weniger ratsam, da ein Versehen bei seiner H a n d h a b u n g schwere L u f t e m b o l i e zur F o l g e haben kann. Die H o h l n a d e l n sollen kurz abgeschliffene Spitzen haben (vgl. oben) und sind je nach der Menge der einzuspritzenden F l ü s s i g k e i t auszuwählen. F ü r kleinere Einspritzungen verwenden w i r Nadeln der gleichen S t ä r k e w i e zur Unterhauteinspritzung, und auch die E i n s p r i t z u n g größerer Flüssigkeitsmengen gelingt mit einer gewöhnlichen, etwas stärkeren Hohlnadel gut, wenn nur f ü r feste L a g e r u n g des A r m e s gesorgt und die Hohlnadel während der E i n s p r i t z u n g vom A r z t e selbst s o r g f ä l t i g in ihrer L a g e festgehalten w i r d . Manche bevorzugen K a n ü l e n , die besonders f ü r die V e r w e n d u n g bei der intravenösen E i n s p r i t z u n g hergestellt werden, z. B . die in A b b . 1 0 dargestellte. S i e besteht aus einer ziemlich starken Hohlnadel mit kurzer [MfnmiT~>^ Spitze und k r ä f t i g e m Ansatzstück. ^ -— Letzteres ist so eingerichtet, daß Abb. 10 sich seine untere F l ä c h e beim E i n stich flach auf die H a u t auflegt, und trägt am hinteren E n d e eine Ö f f n u n g zur V e r b i n d u n g mit einem kegelförmigen A n s a t z . A u ß e r dem bisher besprochenen Gerät ist eine S t a u u n g s b i n d e erforderlich. Steht eine geübte H i l f s p e r s o n zur V e r f ü g u n g , so genügt ein auf etwa drei Ouerfingerbreite zusammengefaltetes T u c h , das 11m den

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P u n k t i o n e n und E i n s p r i t z u n g e n

O b e r a r m g e l e g t und dessen E n d e n g e k r e u z t w e r d e n . D u r c h D r e h e n der E n d e n k a n n der g e w ü n s c h t e S t a u u n g s g r a d erreicht, durch L o s lassen die S t a u u n g s o f o r t a u f g e h o b e n w e r d e n . M u ß m a n ohne H i l f e arbeiten, so k a n n m a n eine d ü n n e G u m m i b i n d e m i t entsprechender S p a n n u n g u m den O b e r a r m legen u n d sie in der W e i s e b e f e s t i g e n , daß m a n das a u f g e r o l l t e E n d e der B i n d e unter die letzte W i c k l u n g steckt. B e i m H e r a u s z i e h e n der R o l l e löst sich die B i n d e leicht. E i n e g u t e S t a u u n g läßt sich auch d u r c h einen nicht z u dünnen G u m m i s c h l a u c h oder ein e t w a 3 c m breites s t a r k e s G u m m i b a n d ( G u m m i g u r t ) erzielen. B e i d e w e r d e n einmal u m den O b e r a r m g e s c h l u n g e n und m i t einer S c h l a g a d e r k l e m m e b e f e s t i g t , die m a n an der K r e u z u n g s s t e l l e der beiden E n d e n a n l e g t . B e i m A b n e h m e n der K l e m m e w i r d die S t a u u n g a u g e n b l i c k l i c h a u f g e h o b e n . B e q u e m ist die v o n M o r i t z f ü r die V e n e n p u n k t i o n a n g e g e b e n e Binde, die sich leicht anlegen und schnell öffnen läßt. S i e besteht aus k r ä f t i g e m G u m m i g u r t mit leicht z u z i e h b a r e r S c h n a l l e und einem z w e i t e n , durch z w e i D r u c k k n ö p f e gebildeten V e r s c h l u ß . B e i m U m l e g e n der B i n d e w e r d e n die K n ö p f e g e schlossen und die g e w ü n s c h t e S p a n n u n g unter B e n u t z u n g der Schnalle hergestellt. ö f f n e n der D r u c k k n ö p f e e r m ö g l i c h t augenblickliche L ö s u n g der B i n d e ohne B e w e g u n g des A r m e s . A u c h m i t dem R i v a - R o c c i sehen A p p a r a t läßt sich die S t a u u n g gut ausführen.

F ü r die W a h l d e s O r t e s u n d f ü r g e w i s s e V o r b e r e i t u n g e n gelten bei der einfachen P u n k t i o n und bei der E i n s p r i t z u n g dieselben R e g e l n , die deshalb z u n ä c h s t g e m e i n s a m besprochen w e r d e n sollen. Ort der Punktion. A m besten eignen sich die V e n e n der E l l e n b e u g e . D i e P u n k t i o n anderer V e n e n , z. B . am H a n d - oder F u ß r ü c k e n , ist meist s c h w i e r i g e r und k o m m t deshalb nur in F r a g e , w e n n die ersteren aus i r g e n d e i n e m G r u n d e nicht benutzt w e r d e n können. B e s t i m m t e V o r s c h r i f t e n darüber, w e l c h e von den V e n e n der E l l e n b e u g e b e n u t z t w e r d e n soll, lassen sich nicht geben, da die einzelnen Z w e i g e des Geflechts bei v e r s c h i e d e n e n M e n s c h e n g a n z ungleichm ä ß i g e n t w i c k e l t sind. M a n sucht d i e j e n i g e V e n e a u f , die sich bei A n l e g u n g der S t a u u n g a m besten f ü l l t und am deutlichsten h e r v o r tritt. B e i g e r i n g e m F e t t p o l s t e r ist sie meist u n s c h w e r e r k e n n b a r , bei reichlicherem F e t t p o l s t e r tastet man mit dem F i n g e r die einzelnen V e n e n ab. M a n erkennt hierbei ihre B e s c h a f f e n h e i t o f t wesentlich besser und findet m a n c h m a l noch eine V e n e sehr g u t v e r w e n d b a r , die bei der B e s i c h t i g u n g k a u m b e m e r k t w u r d e . A u s n a h m s w e i s e k a n n die V e n a j u g u l a r i s e x t e r n a oder bei lingen der S i n u s s a g i t t a l i s s u p e r i o r p u n k t i e r t w e r d e n .

Säug-

Verfahren. O b die V e n e n p u n k t i o n am liegenden oder a m sitzenden K r a n k e n v o r g e n o m m e n w i r d , ist a b h ä n g i g v o n dem Z u s t a n d e des K r a n k e n und dem Z w e c k der P u n k t i o n . E i n f a c h e B l u t e n t n a h m e kann im S i t z e n a u s g e f ü h r t , E i n s p r i t z u n g g r ö ß e r e r F l ü s s i g k e i t s m e n g e n soll

Venenpunktion und Einspritzung in die Blutbahn

im allgemeinen im Liegen vorgenommen werden. Bei einspritzungen gilt letzteres als G r u n d s a t z .

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Salvarsan-

Bei erregbaren K r a n k e n macht man auch eine einfache Blutentnahme besser im Liegen und verhindert, daß sie die Stelle des Eingriffes sehen können. Denn bei solchen Kranken, manchmal aber auch bei k r ä f t i g e n Menschen, genügt nicht ganz selten der Anblick eines T r o p f e n s eigenen Blutes, um eine Ohnmacht auszulösen.

S o r g f ä l t i g e L a g e r u n g d e s A r m e s ist besonders bei E i n spritzungen wichtig (Abb. n ) . E r soll bei schwacher Beugung im Ellenbogengelenk mit der Rückseite auf einem festen Kissen oder einem Sandsack liegen. Bei empfindlichen K r a n k e n beschwert man

Abb. Ii

das H a n d g e l e n k mit einem Sandsack oder läßt es durch die H a n d einer H i l f s p e r s o n mit leichtem D r u c k halten. H a n d e l t es, sich n u r um eine Blutentnahme, so genügt bei ruhigen K r a n k e n meist eine leichte U n t e r s t ü t z u n g des f r e i gehaltenen A r m e s an Ellenbogen u n d H a n d . V o r b e d i n g u n g für das leichte Gelingen der Punkt i o n i s t g u t e S t a u u n g d e r V e n e n . J e stärker sie durch das angestaute Blut gedehnt werden, desto weiter ist der R a u m , in den die Nadel eindringen soll, und desto leichter gelingt es, ihn zu treffen. Die P u n k t i o n enger Venen ist besonders f ü r den weniger Geübten o f t schwierig. U m gute S t a u u n g zu erzielen, m u ß die Binde so fest angelegt werden, d a ß d i e V e n e n v e r s c h l o s s e n w e r d e n , w ä h r e n d d e r P u l s in d e r S p e i c h e n s c h l a g a d e r unverändert f ü h 1 b a r b 1 e i b t. T r e t e n trotz richtiger A n w e n d u n g der Binde die Venen nicht gut hervor, so kann man in vielen Fällen durch k r ä f t i g e s Abreiben der H a u t mit Ä t h e r oder Benzin oder ein vorhergehendes heißes A r m b a d die E r w e i t e r u n g f ö r d e r n . Auch k r ä f t i g e Muskel-

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P u n k t i o n e n und E i n s p r i t z u n g e n

b e w e g u n g e n , F a u s t b a l l e n und F i n g e r s t r e c k e n a b w e c h s e l n d , b e f ö r d e r n die V e n e n f ü l l u n g . E r s t w e n n eine hinreichende S t a u u n g e r z i e l t u n d die g e e i g n e t e V e n e a u s g e s u c h t ist, w i r d die v o r h e r a b g e s e i f t e H a u t m i t A l k o h o l oder Ä t h e r a b g e r i e b e n und der E i n s t i c h v o r g e n o m m e n . S o l l die B l u t p r o b e z u r U n t e r s u c h u n g auf A l k o h o l g e h a l t benutzt w e r d e n , so darf die H a u t n u r m i t S u b l i m a t l ö s u n g , unter keinen U m ständen m i t A l k o h o l , Ä t h e r , B e n z i n , Jod u s w . behandelt w e r d e n !

B e i m Einstich ist f o l g e n d e s zu b e a c h t e n : D i e g e s t a u t e n V e n e n sind b e s o n d e r s bei g e r i n g e m F e t t p o l s t e r in dem lockeren U n t e r h a u t g e w e b e sehr v e r s c h i e b l i c h und w e i c h e n daher der N a d e l b e i m E i n s t i c h leicht aus. U m dies z u v e r h i n d e r n , legt man die K u p p e n v o n z w e i F i n g e r n ( D a u m e n und Z e i g e f i n g e r oder M i t t e l und Z e i g e f i n g e r der linken H a n d ) e t w a s nach a u f w ä r t s v o n der E i n stichstelle so a u f , daß sich die V e n e z w i s c h e n ihnen befindet ( A b b . 1 1 ) . E i n D r u c k a u f das G e f ä ß darf dabei aber nicht a u s g e ü b t w e r d e n , auch nicht d u r c h A n s p a n n u n g der H a u t , w e i l d a d u r c h das B l u t v e r d r ä n g t und die P u n k t i o n e r s c h w e r t w e r d e n w ü r d e . B e s o n d e r s g ü n s t i g f ü r den E i n s t i c h sind G a b e l u n g e n der V e n e n . W e n n m a n in der S p i t z e ihres W i n k e l s einsticht, ist ein A u s w e i c h e n der V e n e nicht m ö g l i c h . D i e S p r i t z e oder H o h l n a d e l w i r d in derselben W e i s e g e f a ß t w i e bei der E i n s p r i t z u n g in das U n t e r h a u t g e w e b e u n d i n d e r L ä n g s r i c h t u n g der V e n e in R i c h t u n g des B l u t s t r o m s eingestochen. D i e E i n s t i c h s t e l l e soll g e n a u über der M i t t e der V e n e liegen. Je dünner die H a u t , j e s c h w ä c h e r das F e t t p o l s t e r u n d j e enger die V e n e ist, desto flacher m u ß eingestochen w e r d e n , w e i l a n d e r n f a l l s die hintere W a n d der V e n e m i t d u r c h b o h r t w e r d e n könnte. — D a s w e i t e r e V o r g e h e n i s t v e r s c h i e d e n , j e n a c h d e m es sich u m eine B l u t e n t n a h m e oder u m eine E i n s p r i t z u n g handelt. B e i der Blutentnahme l ä ß t m a n d i e Stauungsbinde l i e g e n und s a u g t das B l u t a u s d e r g e s t a u t e n V e n e in die S p r i t z e ein oder läßt es, w e n n nur mit der H o h l n a d e l p u n k t i e r t w u r d e , aus dieser u n m i t t e l b a r in ein g e e i g n e t e s G e f ä ß abfließen. N a c h E n t l e e r u n g der g e w ü n s c h t e n B l u t m e n g e n i m m t m a n die S t a u u n g s b i n d e ab u n d zieht erst dann die N a d e l heraus. B e i B e n u t z u n g der V e n ü 1 e w i r d die S c h u t z h ü l l e der H o h l n a d e l an der v e r d ü n n t e n Stelle ( A b b . 9) leicht a n g e f e i l t und v o r s i c h t i g a b g e b r o c h e n , ohne die N a d e l z u berühren. D a n n w i r d diese in der beschriebenen W e i s e eingestochen, in ihrer L a g e f e s t g e h a l t e n und nun das G l a s g e f ä ß in der P f e i l r i c h t u n g a b g e b o g e n . D a d u r c h öffnet sich das V e n t i l und das B l u t w i r d in den l u f t v e r d ü n n t e n R a u m e i n g e s a u g t . B e w e g e n des V e n t i l s v o r dem E i n s t i c h ist selbstverständlich z u v e r m e i d e n !

B e i Einspritzungen ist s o r g f ä l t i g d a r a u f z u achten, daß d i e S p i t z e der N a d e l g a n z im H o h l r a u m der V e n e l i e g t , w e i l viele der e i n z u s p r i t z e n d e n L ö s u n g e n schon in kleinsten M e n g e n im U n t e r h a u t g e w e b e h e f t i g e R e i z z u s t ä n d e v e r a n l a s s e n .

Venenpunktion und Einspritzung in die Blutbahn

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Wird die S p r i t z e benutzt, so zieht man nach Ausführung des Einstiches den Stempel etwas zurück und beobachtet, ob bei diesem leichten Ansaugen Blut in die Spritze eintritt. Ist dies nicht der Fall, so ist anzunehmen, daß die Nadel die Vene verfehlt oder durchbohrt hat, und es muß dann von neuem mit veränderter Richtung eingestochen werden. Tritt beim Ansaugen Blut in die Spritze ein, so darf nach Lösung der Stauungsbinde (s. u.) in der sogleich zu besprechenden Weise die Einspritzung vorgenommen werden. Bei dunklen, undurchsichtigen oder wenig durchsichtigen Lösungen ist der Eintritt des Blutes in die Spritze oft schlecht oder gar nicht erkennbar. Falls man für derartige Fälle nicht eine der besonders für solche Lösungen eingerichteten Spritzen (z. B. die allerdings ziemlich zerbrechliche Venenspritze nach Braun-Katz der Firma Braun in Melsungen) benutzen will, muß man nach dem Einstich die Spritze abnehmen oder sogleich die Nadel ohne Spritze einstechen und beobachten, ob Blut aus ihr ausfließt. Erst dann wird die Spritze unter strenger Vermeidung jeder Bewegung der Nadel aufgesetzt und die Einspritzung vorgenommen. Der Geübte kann auch schon daran erkennen, ob die Nadel in der Vene liegt, daß das Zurückziehen des Kolbens widerstandslos möglich ist. Liegt die Spitze der Hohlnadel nicht in der Vene, so gelingt das Ansaugen nicht oder nur dadurch, daß an der Verbindungsstelle zwischen Nadel und Spritze Luftblasen eindringen, die in der Spritze sichtbar werden.

Bei Benutzung des Infusionsgerätes sticht man zunächst die Nadel ein und verbindet sie erst nach Ausfließen einiger Blutstropfen mit dem Schlauch. Vor A u s f ü h r u n g d e r E i n s p r i t z u n g i s t , gleichgültig, ob Spritze oder Trichter benutzt wird, i n j e d e m F a l l e d i e S t a u u n g s b i n d e a b z u n e h m e n . Wird dies versäumt, so steigt, besonders bei Einspritzung großer Flüssigkeitsmengen, der Druck im Innern der Vene zu hoch an und infolgedessen tritt Flüssigkeit neben der Nadel in das Unterhautgewebe aus. Damit die Nadel nicht aus ihrer Lage gebracht wird und aus der Vene hinausgleitet oder die gegenüberliegende Venenwand durchbohrt, muß die Entfernung der Binde s e h r v o r s i c h t i g geschehen. Der A r m darf dabei nicht erschüttert oder verschoben werden. Während der Einspritzung lasse man die Einspritzungsstelle nicht aus den Augen. Sowie sich eine Vorwölbung neben der Vene zeigt, unterbricht man den Zufluß, weil diese Erscheinung immer auf unrichtiges Liegen der Nadel und dadurch bedingtes Eindringen von Flüssigkeit in das Unterhautgewebe hinweist. Ebenso ist der Zufluß zu verlangsamen oder f ü r kurze Zeit zu unterbrechen, wenn sich die Vene ausdehnt, wie das bei zu schneller Einspritzung gelegentlich vorkommt. A l l e E i n s p r i t z u n g e n i n d i e B l u t b a h n , besonders aber solche starkwirkender Arzneimittel, auch wenn sie in kleinen Flüssigkeitsmengen gelöst sind, s o l l e n g a n z l a n g s a m a u s g e f ü h r t w e r d e n , um die wirksamen Stoffe nicht in zu großer Menge auf einmal dem Herzen zuzuführen. An die Notwendigkeit, vor der Ein-

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Punktionen und Einspritzungen

spritzung Luftblasen aus Spritzen und Schläuchen zu entfernen, sei nochmals erinnert (Gefahr der Luftembolie!). Nach dem Herausziehen der Nadel tritt meist keine Blutung ein, so daß ein kleiner V e r b a n d (vgl. S . 20) zum Verschluß der Stichwunde genügt. Nur in Ausnahmefällen ist man zur Anlegung eines Druckverbandes genötigt. Bei sehr starkem Fettpolster oder sehr engen Venen, Verhältnissen, wie man sie auch bei kleinen Kindern nicht selten findet, kann die Punktion der Vene schwierig sein, gelingt aber bei einiger Übung in der Mehrzahl der Fälle doch. Sollte dies nicht der Fall sein, so würde nichts anderes übrigbleiben, als die Vene durch Schnitt freizulegen und eine K a n ü l e in sie einzubinden, vorausgesetzt, daß sich die beabsichtigte Einspritzung nicht durch andere Maßregeln ersetzen läßt. Z u r Blutentnahme ist dieses V e r f a h r e n nicht anzuwenden, sondern die erforderliche Blutmenge durch einen tiefen Einstich in die F i n g e r kuppe, durch einen blutigen Schröpfkopf (S. 34) oder, wenn große Blutmengen erforderlich sind, durch einen Aderlaß zu entnehmen. Ü b e r W i r k u n g und D o s i e r u n g von A r z n e i m i t t e l n bei E i n s p r i t z u n g i n d i e B l u t b a h n sei kurz folgendes bemerkt: Arzneimittel, die unmittelbar in die Blutbahn gebracht werden, gelangen, chemisch nur wenig oder g a r nicht verändert, sehr schnell und in viel stärkerer L ö s u n g zu den Organen und wirken infolgedessen viel k r ä f t i g e r , als wenn sie langsam v o m Unterhautgewebe oder der Muskulatur oder g a r v o m Magen oder D a r m aus aufgesaugt werden. D i e Einspritzung in die Blutbahn wird daher besonders angewandt, wenn eine möglichst schnelle und k r ä f t i g e W i r kung erzielt werden soll. Außerdem hat sich ergeben, daß manche Mittel, die bei Einspritzung unter die Haut starke Reizerscheinungen hervorrufen, bei Einspritzung in die Blutbahn gut vertragen werden (z. B . manche Digitaliszubcreitungen, Strophantin, S a l v a r s a n usw.). Selbstverständlich sind alle Mittel ausgeschlossen, die Blutgerinnung herbeiführen könnten. Besondere Vorsicht ist bei E i n s p r i t z u n g e n v o n S e r u m geboten: Wenn auch nur die M ö g l i c h k e i t e i n e r d u r c h f r ü h e r e S e r u m anwendung erzeugten Anaphylaxie vorliegt, d a r f unter k e i n e n U m s t ä n d e n e i n S e r u m in d i e B l u t b a h n einges p r i t z t w e r d e n , da plötzlicher T o d die F o l g e sein kann. Genaue Nachforschungen nach etwaigen früheren Einspritzungen sind deshalb unbedingt erforderlich! I m Z w e i f e l s f a l l e ziehe man die Einspritzung in den Muskel oder unter die Haut vor.

G e f a h r e n bietet die einfache Venenpunktion nicht, falls nicht grobe Fehler gemacht werden. Auch Einspritzungen sind, rein technisch betrachtet, gefahrlos, da sich eine Luftembolie mit Sicherheit vermeiden läßt und Einspritzung neben die Vene bei richtigem Vorgehen kaum vorkommt. G e f ä h r l i c h kann dagegen die Einspritzung in die Blutbahn werden, wenn a n u n d f ü r s i c h d a z u g e e i g n e t e S t o f f e in u n z w e c k m ä ß i g e r G a b e v e r a b f o l g t w e r d e n . Das gilt nicht nur für stark wirkende Mittel, sondern auch f ü r an sich unschädliche Stoffe, wie physiologische Kochsalzlösung, die, in zu großer Menge innerhalb kurzer Zeit eingespritzt, ein bereits geschwächtes Herz zum Versagen bringen kann, da eine rasche A u f füllung des Gefäßsystems naturgemäß größere Anforderungen an die Herzkraft stellt. D e m g e m ä ß i s t b e i a l l e n Z u s t ä n d e n v o n H e r z s c h w ä c h e , g l e i c h g ü l t i g , ob s i e s c h o n l ä n g e r

Venenpunktion und Einspritzung in die Blutbahn

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b e s t e h t o d e r e r s t k u r z v o r h e r , z. B. durch starke Blutverluste, e n t s t a n d e n i s t , g r o ß e V o r s i c h t b e i B e m e s sung der A r z n e i m i t t e l g a b e und der e i n z u s p r i t z e n d e n F l ü s s i g k e i t s m e n g e g e b o t e n . Vor allem sei auch nochmals auf die Notwendigkeit l a n g s a m e n E i n s p r i t z e n s auch bei kleinen Flüssigkeitsmengen hingewiesen und daran erinnert, daß bei Einspritzung reizender Stoffe, z. B. Salvarsan, die Nadel an ihrer Außenseite unbedingt frei von ihnen sein muß, daß also die Lösung nie mit der gleichen Nadel aus dem Gefäß entnommen werden darf, mit der eingespritzt wird. U n v o r s i c h t i g k e i t i n d i e s e r H i n sicht kann außerordentlich schmerzhafte Entz ü n d u n g e n weit über die E i n s t i c h stelle hinaus zur Folgehaben. Sollte doch einmal durch einen Fehler oder durch einen unglücklichen Zufall, etwa eine unerwartete Bewegung des Kranken, reizende Flüssigkeit (z. B. Strophantin oder Salvarsan) in die U m g e b u n g der Vene gelangen, so tritt meist sofort ein heftiger Schmerz ein. Selbstverständlich bricht man dann die Einspritzung sofort ab, legt einen großen, mindestens den halben U n t e r a r m und O b e r a r m umfassenden feuchten Verband an und lagert den A r m hoch. Meist wird auch die Darreichung antineuralgischer oder narkotischer Mittel nötig sein.

Aderlaß Anzeigen. Blutentziehungen durch Aderlaß, die früher in der Behandlung zahlreicher Erkrankungen eine wichtige Rolle spielten, waren eine Zeitlang nahezu ganz verlassen worden. Neuerdings wendet man sie wieder häufig, manchmal mit überraschend gutem Erfolge an. Bei kruppöser L n g e n e n t - z ü n d u n g ist der Aderlaß angezeigt, wenn bei sinkender H e r z k r a f t zunehmende Stauung im kleinen Kreislauf, im rechten Herzen und im venösen System eintritt, ein Zustand, der sich durch Erweiter u n g des rechten Herzens, zunehmende B l a u f ä r b u n g der H a u t mit starker Füllung der Venen und stark beschleunigtem, kleinem Pulse verrät. In derartigen Fällen läßt sich durch einen Aderlaß, der eine r e i c h l i c h e M e n g e B l u t s c h n e l l entleert, manchmal das drohende Lungenödem verhindern, indem das vorher überdehnte rechte H e r z durch V e r m i n d e r u n g seiner Füllung entlastet und dadurch instandgesetzt wird, seinen Inhalt wieder vollständig auszutreiben. Übrigens w i r k t auch bei Zuständen von schwerer Stauung im rechten Herzen bei anderen E r k r a n k u n g e n (z. B. Herzklappenfehlern) ein Aderlaß gelegentlich günstig. Bei U r ä m i e und bei V e r g i f t u n g e n , besonders bei Kohlenoxydvergiftung, beseitigt der Aderlaß einen Teil des mit giftigen Stoffen beladenen Blutes aus dem K ö r p e r . Außerdem veranlaßt die V e r m i n d e r u n g der Blutmenge ein Abströmen von Gewebsflüssigkeit in die Blutbahn, wodurch wahrscheinlich die Gewebe von einem Teil der in ihnen enthaltenen g i f t i g wirkenden Stoffe befreit werden. In derartigen Fällen kann man dem Aderlaß eine Kochsalzinfusion folgen lassen, um die im K ö r p e r noch enthaltenen Gifte zu verdünnen; unbedingt erforderlich ist dies aber nicht, da meist schon der Aderlaß allein den gewünschten E r f o l g hat. Urämische K r ä m p f e z. B. verschwinden oft unmittelb a r nach der Blutentziehung. Vorwiegend wird der Aderlaß bei urämischen Zuständen infolge a k u t e r Nierenentzündungen angewandt, immerhin ist ein Versuch auch dann statthaft,

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Punktionen und Einspritzungen

wenn sie bei chronischen Nierenerkrankungen auftreten. Auch bei solchen gelingt es gelegentlich, durch die Blutentziehung unmittelbar lebensbedrohende Erscheinungen, Krämpfe und Bewußtlosigkeit, zu beseitigen; es ist aber zu bedenken, daß die Wirkung hier nur vorübergehend sein kann und daß häufigere Wiederholung der Blutentziehung bei den meist blutarmen Kranken nicht zulässig ist. Letzterer Umstand verbietet im allgemeinen auch die Anwendung des Aderlasses zur Bekämpfung leichterer urämischer Erscheinungen bei chronischen Nierenerkrankungen. Bei a k u t e n Nephritiden können unbedenklich 2—3 Aderlässe in 2 Tagen ausgeführt werden, wenn es sich darum handelt, einen im übrigen kräftigen Kranken über schwere urämische Zustände hinwegzubringen; bei c h r o n i s c h e n Erkrankungen darf man so häufige Blutentziehungen nicht wagen. G e s t e i g e r t e r B l u t d r u c k kann durch eine stärkere Blutentziehung gesenkt werden, diese W i r k u n g ist aber im allgemeinen nur flüchtig. Man sollte deshalb den Aderlaß in solchen Fällen grundsätzlich nur dann anwenden, wenn bedrohliche Erscheinungen auftreten, die etwa eine Hirnblutung befürchten lassen. Die jetzt vielfach übliche häufige Wiederholung der Blutentziehung bei solchen Kranken belastet die blutbildenden Organe erheblich, ohne eine dauernde Senkung des Blutdrucks herbeizuführen. Bei frischen G e h i r n b l u t u n g e n wirkt ein Aderlaß oft günstig. Man wende ihn aber nur dann an, wenn eine Embolie oder Thrombose der Gehirngefäße mit hinreichender Sicherheit auszuschließen ist. Bei gut entwickelten V e n e n w i r d der A d e r l a ß am besten durch Venenpunktion, b e i s c h l e c h t e n V e n e n o d e r U n m ö g l i c h k e i t g u t e r S t a u u n g d u r c h Schnitt a u s g e f ü h r t . Ort des Eingriffs. F ü r den A d e r l a ß k o m m e n d i e g l e i c h e n V e n e n in B e t r a c h t w i e f ü r d i e V e n e n p u n k t i o n , es k a n n a l s o a u f d a s o b e n ( S . 2 6 ) Gesagte verwiesen werden. Gerät. Z u r A u s f ü h r u n g d e r S t a u u n g w i r d eine d e r o b e n ( S . 2 5 ) b e sprochenen Binden benutzt. a) Z u m A d e r l a ß durch V e n e n p u n k t i o n benutzt man eine e t w a 2 — 3 m m starke, 4 cm lange K a n ü l e mit g a n z kurz abgeschliffener, sehr scharfer Spitze. b) A d e r l a ß durch V e n e n s c h n i t t w u r d e früher meist mit einem kurzen, breiten, zweischneidigen Messerchen, der Aderlaßlanzette, a u s g e f ü h r t . S i e ist e n t b e h r l i c h , d a j e d e s s p i t z e M e s s e r e b e n s o b r a u c h b a r ist. A m b e s t e n e i g n e t s i c h e i n s p i t z e s S e h n e n m e s s e r ( T e n o t o m ) . Verfahren. D i e S t a u u n g s b i n d e w i r d in d e r o b e n b e s c h r i e b e n e n W e i s e a n g e l e g t u n d b l e i b t b i s z u r B e e n d i g u n g des A d e r l a s s e s l i e g e n . Je besser die S t a u u n g , desto schneller entleert sich das B l u t aus dem e r ö f f n e t e n G e f ä ß u n d d e s t o g ü n s t i g e r p f l e g t d e r E r f o l g z u sein. A u f i h r e A u s f ü h r u n g ist d e s h a l b b e s o n d e r e S o r g f a l t z u v e r w e n d e n . Die Richtung, die beim Venenschnitt der Blutstrahl nimmt, ist nicht sicher vorauszusehen. A b d e c k u n g d e s B e t t e s usw. mit einem großen Gummituch ist deshalb ratsam. a ) B e i V e r w e n d u n g der Kanüle w i r d d i e s e a m A n s a t z s t ü c k g e f a ß t u n d e n t s p r e c h e n d den o b e n ( S . 28) g e g e b e n e n A n w e i s u n g e n in die V e n e eingestochen. D i e D i c k e der K a n ü l e u n d die K ü r z e der S p i t z e macht die A n w e n d u n g etwas größerer K r a f t nötig. W e n n d i e L a g e d e r V e n e E i n s t i c h in R i c h t u n g g e g e n d e n B l u t -

V e n e n p u n k t i o n und E i n s p r i t z u n g in die B l u t b a h n

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ftrom gestattet, so kann man diese wählen, aber auch hei Richtung herzwärts fließt das Blut bei guter Stauung meist im Strahl aus. b) Beim A d e r l a ß d u r c h S c h n i t t umfaßt, nach entsprechender Vorbereitung der H a u t der Schnittstelle, die linke H a n d des A r z t e s von hinten her den U n t e r a r m des Kranken und spannt durch Anziehen mit dem Daumen auf der einen, den übrigen Fingern auf der anderen Seite die Haut der Ellenbeuge etwas an, jedoch nicht so stark, daß die Venen durch den Druck entleert werden. D a s Messer w i r d mit der rechten Hand so gefaßt, daß seine Schneide vom K ö r p e r des K r a n ken a b g e k e h r t ist. Seine Spitze soll beim Einstich von der Seite her quer in die Vene eindringen und n a c h a u ß e n durchschneiden, so daß die vordere Venenwand und gleichzeitig die Haut v o n i n n e n n a c h a u ß e n durchtrennt werden. Bei richtiger A u s f ü h r u n g der S t a u u n g und des Einschnittes spritzt das Blut bei beiden V e r f a h r e n sogleich im Strahl heraus oder fließt doch sehr rasch ab. E s wird in einem M e ß g e f ä ß aufgefangen, weil die Schätzung der abfließenden Menge zu unsicher ist. Sie kann bei einem kräftigen, „vollblütigen" Manne 250—500 ccm betragen, bei schwäch liehen Kranken ist sie entsprechend geringer zu bemessen. A l s A n haltspunkt für die zu entleerende Blutmenge kann man 5 ccm je K i l o gramm Körpergewicht rechnen. Sollte der A b f l u ß stocken, bevor eine hinreichende Menge Blutes entleert ist, so ist zunächst festzustellen, ob sich die K a n ü l e verschoben oder bei Schnitt die H a u t vor die Ö f f n u n g in der Venenwand gelegt hat. Leichtes Verziehen derselben macht den A b f l u ß wieder frei. L ä ß t trotz guter L a g e der K a n ü l e bzw. Freiliegens der Venenwunde der A b f l u ß nach, so gelingt es manchmal, ihn wieder zu steigern, wenn man den Kranken, falls er bei Bewußtsein ist, Bewegungen mit der Hand (Faustschließen und -öffnen) ausführen läßt. Bei Beendigung des Aderlasses w i r d die Stauungsbinde gelöst, die Kanüle entfernt. E i n kleiner D r u c k v e r b a n d verhindert Nachblutung. Naht ist im allgemeinen auch bei A n w e n d u n g des Schnittverfahrens nicht erforderlich. Soll dem A d e r l a ß eine E i n g i e ß u n g mit physiol. K o c h s a l z l ö s u n g , N o r m o s a l - o d e r R i n g e r - L ö s u n g zur A u f f ü l l u n g des Gefäßsystems a n g e s c h l o s s e n werden, so wird man diese zweckmäßigerweise an einer Vene des anderen A r m e s vornehmen. Bei V e r w e n d u n g der K a n ü l e darf diese nur dann auch zur Infusion benutzt werden, wenn man sicher ist, daß sich in ihr keine Gerinnsel gebildet haben, weil anderenfalls Emboliegefahr bestände. Wesentliche G e f a h r e n sind mit dem A d e r l a ß bei richtigem V o r gehen nicht verbunden. Selbstverständlich muß man sich vor A u s führung des Eingriffes darüber klar werden, wie groß die Blutentziehung für den betreffenden F a l l sein darf, und während des A b fließens des Blutes den Kranken genau beobachten, um unterbrechen zu können, wenn irgendeine Störung eintritt. Verletzungen der •'!

Stursberg,

Trclinik

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Punktionen und Einspritzungen

A r t e r i a cubitalis kamen bei Benutzung der alten Aderlaßlanzette gelegentlich vor, sie sind aber bei dem oben geschilderten Verfahren so gut wie ausgeschlossen. Blutentziehung durch das Schröpfverfahren A n z e i g e n . In Fällen, in denen die Venen so schlecht entwickelt sind, daß die Punktion nicht gelingt, besonders bei Kindern, kann man das zur Untersuchung, z. B. f ü r die Wassermannsche Reaktion, erforderliche Blut durch „ b l u t i g e n S c h r ö p f k o p f " entnehmen. Gerät. Die erforderlichen kleinen Schnittwunden werden mit dem S c h n e p p e r angelegt. E r besteht aus einem viereckigen Metallkästchen, in dem eine Anzahl abgerundeter Messerchen so angebracht ist, daß sich die Schnittiefe durch eine Stellschraube regeln läßt. Die Messerchen sind mit einer Feder verbunden, bei deren Spannung sie zurückgezogen werden, um bei D r u c k auf einen Knopf, der die H e m m u n g löst, wieder vorzuschnellen. Zum Ansaugen des Blutes kann man sich der alten S c h r ö p f k ö p f e bedienen, bei denen die S a u g w i r k u n g durch Abkühlung der in ihnen enthaltenen, vor dem Aufsetzen mit einer Spiritusflamme e r w ä r m t e n L u f t erzielt wurde, oder bequemer der B i e r sehen F o r m , bei der eine Hohlkugel aus festem Gummi zum Ansaugen dient. F ü r die Blutentnahme wird eine besondere F o r m hergestellt, mit einem seitlichen Ansatz, auf den das zur A u f n a h m e des Blutes bestimmte Röhrchen aufgesetzt wird, so daß das Blut unmittelbar hineinfließt (Abb. 12). Verfahren. D e r Schnepper wird durch Einstellen der unteren, die Messer tragenden Platte in Alkohol entkeimt, die Glasteile werden ausgekocht. Vorbereitung der H a u t , am besten am Rücken, wie üblich, jecjoch ohne Verwendung von Jodtinktur. Die Messer des Schneppers, der nicht mehr mit Alkohol befeuchtet sein darf, werden je nach der gewünschten Schnittiefe eingestellt und durch Spannen der Feder zurückgezogen. D a n n drückt man die Fläche des Schneppers flach auf die H a u t und läßt die Messer durch D r u c k auf den Knopf vorschnellen. Uber die dadurch entstandenen kleinen Schnitte stülpt man den Sauger, dessen Gummiball vorher zusammengepreßt wurde, drückt den Glasrand mäßig fest an die H a u t an, so daß er überall gleichmäßig aufliegt, und saugt nun durch allmähliches Loslassen des Balles an. Die H a u t wird in das Glas hineingesogen und das Blut sickert aus den W u n d e n aus. Nach Entleerung der gewünschten 131utmenge wird der Schröpfkopf durch Zusammendrücken des Gummiballs gelöst und die H a u t mit einem kleinen Schutzverband bedeckt. Die Blutung steht meist sogleich. Gefahren bietet die Blutentziehung durch den Schröpfkopf, keimfreies Vorgehen vorausgesetzt, nicht. A n m e r k u n g . Zur S c h m e r z s t i l l u n g sind blutige S c h r ö p f k ö p f e f r ü h e r vielfach verwendet worden, z. B. bei Muskelrheumatismus, Rippenfellschmerzen usw. Sie werden jetzt kaum noch angewandt, dagegen kann man sich der sog. t r o c k e n e n S c h r ö p f k ö p f e in solchen Fällen gelegentlich mit E r f o l g bedienen. Man setzt ohne vorherige Anwendung des Schneppers einen oder mehrere Sauger auf und saugt k r ä f t i g an. Die Sauger bleiben 5—IS Minuten liegen.

Blutübertragung

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Blutübertragung Die Einspritzung arteigenen Blutes in Muskeln war schon lange als ungefährlich bekannt. Im Gegensatz dazu mußte die Einspritzung in die Blutbahn als unsichere und gefährliche Maßnahme gelten, bis die Feststellung der Blutgruppen und ihres Verhältnisses zueinander und die Vereinfachung ihres Nachweises die wesentlichste Gefahrenquelle beseitigte. Dementsprechend ist neuerdings die Zahl der Anzeigen erheblich vergrößert und die Blutübertragung bei vielen Krankheitszuständen angewandt worden. Anzeigen. An erster Stelle dient die Blutübertragung dem E r satz durch innere oder äußere Blutung verloreng e g a n g e n e r B l u t m e n g e n . Wenn auch in vielen derartigen Fällen die Auffüllung des Gefäßsystems mit physiologischer Kochsalzlösung, Normosal usw. genügt, so ist doch die Übertragung von Blut durch Einspritzung in die Vene als wirksamstes Verfahren anzusehen. Bei Z u s t ä n d e n s c h w e r e r B l u t a r m u t , besonders bei der Biermerschen Anaemie, werden Blutübertragungen angewandt, um Kranke bis zum Wirksamwerden der Leberbehandlung über bedrohliche Zustände hinwegzubringen. Auch hier ist Einspritzung in die Blutbahn erforderlich, ebenso wie bei B l u t e r n (Haemophilen), bei denen wohl auch die gerinnungsfördemde Wirkung des Fremdblutes wichtig ist. Wiederholte Einspritzung kleiner Blutmengen (10—5occm) in Muskeln scheint manchmal, z. B. bei sekundärer Blutarmut, die Blutbildung anzuregen. Bei zahlreichen anderen Zuständen sind Blutübertragungen und Eigenbluteinspritzungen empfohlen worden, viele dieser Anzeigen halten aber der Kritik nicht stand. Erörterung im einzelnen würde zu weit führen, erwähnt sei nur, daß Blutübertragung bei s e p t i s c h e n Zuständen, Agranulozytosen und geschwürigen D i c k d a r m e r k r a n k u n g e n manchmal von guter Wirkung zu sein scheinen. Eine Sonderstellung nehmen die Übertragungen von Malaria- oder Rekurrenzblut ein, die aber für die Allgemeinpraxis nicht in Frage kommen.

Vorbemerkungen. Als G r u n d r e g e l für jede Blutübertragung ist zu beachten, daß als Blutspender nur völlig gesunde Menschen gewählt werden dürfen. J e d e r V e r d a c h t a u f S y p h i l i s , T u berkulose und Mala ria muß u n b e d i n g t ausgeschloss e n s e i n . Im allgemeinen soll bei jedem Spender die serologische Prüfung auf Syphilis durchgeführt werden, nur in Notfällen, wenn sofortiges Eingreifen nötig und ein bekannter Spender nicht erreichbar ist, darf man sich darauf beschränken, nach den üblichen klinischen Verfahren und auf Grund sehr genauer Fragen über die Vorgeschichte die Gesundheit des Spenders zu beurteilen. Man wird in

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Punktionen und Einspritzungen

s o l c h e n F ä l l e n m ö g l i c h s t e i n e n n a h e n V e r w a n d t e n des K r a n k e n o d e r e i n e n a l s u n b e d i n g t z u v e r l ä s s i g b e k a n n t e n M e n s c h e n w ä h l e n , ihn außerdem aber ausdrücklich darauf hinweisen, daß das V e r s c h w e i g e n einer früheren E r k r a n k u n g , besonders einer Geschlechtskrankheit, f ü r den K r a n k e n die schwersten F o l g e n haben könne. In vielen Orten und Krankenhäusern stehen Blutspender, die ärztlich überwacht werden und deren Blutgruppe bekannt ist, zur Verfügung, und man wird oft mit Vorteil von dieser Einrichtung Gebrauch machen können. S o l l d a s B l u t n u r in M u s k e l n e i n g e s p r i t z t w e r d e n , s o g e n ü g t die B e a c h t u n g d e r v o r s t e h e n d e n R e g e l . B e i E i n s p r i t z u n g in d i e B l u t b a h n ist a u ß e r d e m v o r h e r i g e Feststellung der Blutgruppen b e i E m p f ä n g e r und Spender unbedingt erforderlich. U n t e r l a s s u n g e n o d e r F e h l e r in d i e s e r H i n s i c h t g e f ä h r d e n das Leben des K r a n k e n ! T r o t z r i c h t i g e r A u s w a h l des S p e n d e r s ist d i e „ b i o l o g i s c h e V o r probe" (s. u n t e n ) n i e z u u n t e r l a s s e n , w e i l d i e B l u t g r u p p e n b e s t i m m u n g z. B . b e i s c h w e r e n F ä l l e n v o n B i e r m e r s c h e r B l u t a r m u t n i c h t immer unbedingt sicher zu sein scheint. T h e o r e t i s c h a m z w e c k m ä ß i g s t e n ist die Ü b e r t r a g u n g u n v e r ä n d e r t e n B l u t e s , w i e sie z . B . d u r c h die V e r f a h r e n v o n O e h l e c k e r u n d v o n B e c k erreicht w i r d . D i e s e setzen aber die E i n r i c h t u n g e n eines K r a n kenhauses v o r a u s und sind deshalb f ü r die A u ß e n p r a x i s ungeeignet. F ü r l e t z t e r e k o m m t n u r d a s Z i t r a t v e r f a h r e n in B e t r a c h t , d a s s i c h a u f d i e g e r i n n u n g s h e m m e n d e W i r k u n g des z i t r o n e n s a u r e n N a t r o n s stützt. i. B l u t e i n s p r i t z u n g in M u s k e l n

Gerät und V e r f a h r e n s i n d d i e g l e i c h e n w i e b e i d e r B l u t e n t n a h m e d u r c h V e n e n p u n k t i o n ( S . 24) u n d bei d e r E i n s p r i t z u n g in M u s k e l n ( S . 2 1 ) . B e s t i m m u n g d e r B l u t g r u p p e n ist n i c h t e r f o r d e r l i c h . G e r i n n u n g des a u s d e r V e n e e n t n o m m e n e n B l u t e s in d e r S p r i t z e k a n n eintreten, w e n n nicht sehr schnell gearbeitet w i r d . S i e läßt sich d a d u r c h v e r h i n d e r n , d a ß m a n v o r d e m E i n s t i c h in d i e V e n e 2,5°/ 0 igc k e i m f r e i e L ö s u n g v o n N a t r i u m c i t r i c u m in d i e S p r i t z e e i n s a u g t u n d so viel v o n ihr darin läßt, daß die M e n g e e t w a einem Zehntel der zu entnehmenden B l u t m e n g e entspricht. 2. B l u t ü b e r t r a g u n g d u r c h E i n s p r i t z u n g in die

Blutbahn

Gerät. T e s t s e r u m z u r B e s t i m m u n g d e r Blutgrupp e n bei Spender und E m p f ä n g e r , z . B . Serotest (Hamburgisches Serumwerk), Testserum ,,Asid" (Anhaltisches Seruminstitut). Die Testseren werden staatlich geprüft. Sie sind kühl und dunkel aufzubewahren und dürfen n i c h t ä l t e r a l s 6 M o n a t e sein, weil nach längerer Aufbewahrung die Ergebnisse nicht immer einwandfrei sind. Genaue G e b r a u c h s a n w e i s u n g e n liegen den Packungen bei, so daß auf diese verwiesen werden kann.

Blutübertragung

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Z w e i S t a u u n g s b i n d e n (S.25). H o h l n a d e l von 2 — 3 m m lichter W e i t e z u r Blutentn a h m e , k r ä f t i g e H o h l n a d e l z u r E i n s p r i t z u n g in die V e n e des E m p f ä n g e r s . W e i t e s g r a d u i e r t e s M e ß g e f ä ß von 400 bis 500 ccm Inhalt z u m A u f f a n g e n des Blutes. I n f u s i o n s g e r ä t w i e S. 19. Reichliche M e n g e einer 2,5°/ 0 i g e n k e i m f r e i e n L ö s u n g v o n N a t r i u m c i t r i c u m in destilliertem W a s s e r oder L ö s u n g von 1,0 N a t r i u m c i t r i c u m in 100 ccm R i n g e r - L ö s u n g ( C h l o r n a t r i u m 0,9°/ 0 , C h l o r k a l i u m 0,042°/ 0 , C h l o r k a l z i u m 0,024°/ 0 , N a t r i u m b i c a r b o n a t o,o3°/ 0 ). Verfahren. Ü b e r t r a g u n g d e s B l u t e s d a r f n u r bei g l e i c h e n B l u t g r u p p e n des S p e n d e r s und E m p f ä n g e r s v o r g e n o m m e n w e r d e n . D i e B l u t g r u p p e o galt als U n i v e r s a l spender, diese A n n a h m e ist aber neuerdings erschüttert worden. M a n f ü l l t in das (keimfreie!) e r w ä r m t e M e ß g e f ä ß k ö r p e r w a r m e Z i t r a t l ö s u n g in M e n g e von mindestens 1 / 1 0 der zu entnehmenden Blutmenge, punktiert die V e n e des Spenders mit der weiten Hohlnadel und läßt das B l u t u n m i t t e l b a r , o h n e e s a n d e r W a n d d e s M e ß g e f ä ß e s h e r a b s i c k e r n z u l a s s e n , in die Z i t r a t l ö s u n g einfließen. D u r c h dauerndes leichtes^ L T mschwenken des Glases ist f ü r g l e i c h m ä ß i g e M i s c h u n g zu sorgen. E s g e l i n g t bei diesem V o r g e h e n nicht immer, die G e r i n n u n g g a n z zu verhindern, und es empfiehlt sich deshalb, das B l u t v o r der E i n s p r i t z u n g durch eine v i e r f a c h e S c h i c h t k e i m f r e i e r G a z e d u r c h z u s e i h e n . Bei B e n u t z u n g der Bürette w i r d die G a z e t r i c h t e r f ö r m i g in diese hineingehängt und an den R ä n d e r n mit K l e m men b e f e s t i g t . B e i B e n u t z u n g der Druckflasche ist ein T r i c h t e r mit auszukochen und in diesem die G a z e zu befestigen. A l l e mit dem Blute beschickten G e f ä ß e müssen in k ö r p e r w a r m e s W a s s e r eingestellt werden. S t ä r k e r e V e r d ü n n u n g des B l u t e s v e r m i n d e r t die G e r i n n u n g s g e f a h r , und daher ist es in F ä l l e n , in denen eine stärkere V e r d ü n n u n g nicht u n e r w ü n s c h t ist, z. B. nach starken Blutverlusten, z w e c k m ä ß i g e r , die Z i t r a t l ö s u n g in g r ö ß e r e r M e n g e , bis zu gleichen T e i l e n mit dem z u entnehmenden Blute, zu verwenden. D a s I n f u s i o n s g e r ä t w i r d mit dem Z i t r a t b l u t g e f ü l l t und die I n f u sion nach den S. 29 gegebenen R e g e l n d u r c h g e f ü h r t . E i n e A b w e i c h u n g besteht n u r darin, daß die „biologische Vorprobe" der I n f u s i o n der g a n z e n B l u t m e n g e vorausgeht. M a n läßt zunächst nur einige ( 5 — 1 0 ) K u b i k z e n t i m e t e r B l u t einfließen und klemmt dann den Schlauch f ü r einige Minuten ab. E r s t wenn während dieser Zeit keinerlei S t ö r u n g e n bei dem K r a n k e n auftreten, w i r d die K l e m m e geöffnet und die g e s a m t e B l u t m e n g e infundiert. W i r d dagegen der K r a n k e unruhig, treten B e k l e m m u n g e n , V e r s c h l e c h t e r u n g des P u l s e s u s w . a u f , so ist die I n f u s i o n abzubrechen, w e i l ein F e h l e r oder I r r t u m bei der B l u t g r u p p e n b e s t i m m u n g vorliegen könnte.

Punktionen und Einspritzungen

Fo r t s e t z u n g d e r B l u t z u f u h r k ö n n t e d e n T o d d e s K r a n k e n h e r b e i f ü h r e n ! Besondere Vorsicht ist bei der (seltenen) Blutgruppe B geboten. Wesentliche Gefahren bietet die Blutübertragung bei genauer Beachtung der vorstehenden Regeln nicht. Schwierigkeiten können dadurch entstehen, daß bei blutarmen oder ausgebluteten Kranken die Venen sich nicht genügend anstauen lassen, so daß die Punktion mißlingt. In solchen Fällen bleibt nur die operative Freilegung übrig, und es ist empfehlenswert, sie schon vor der Blutentnahme vorzubereiten, wenn die Beschaffenheit der Venen zu Zweifeln an cler Möglichkeit der Punktion Anlaß gibt. Trotz einwandfreien Vorgehens und richtiger Blutgruppenwahl kommen gelegentlich einige Stunden nach der Übertragung Schüttelfröste vor. Eine wesentliche Bedeutung kommt dieser Störung aber nicht zu. Autotransfusion Bei Zuständen schwerer Ohnmacht nach Blutverlusten kann man, falls die im vorstehenden besprochenen V e r f a h r e n nicht sogleich anwendbar sind, den lebenswichtigen Organen mehr Blut zuführen, indem man es aus den Gliedmaßen verdrängt. D a s geschieht dadurch, daß man ein oder mehrere Glieder von den Enden zum Rumpf fortschreitend mit elastischen Binden umwickelt und auf diese Weise das Blut aus ihnen ausdrückt. Selbstverständlich dürfen die Binden nicht zu lange liegen bleiben, weil anderenfalls Brand der Glieder eintreten würde. Man löst nicht alle Binden gleichzeitig, sondern nacheinander und kann auch so vorgehen, daß man vor dem Abnehmen der Binden von einem Gliede ein anderes umwickelt. An Gliedern, an denen Eiterungen, Entzündungen oder bösartige Neubildungen bestehen, dürfen die Binden nicht angelegt werden, ebensowenig, wenn der Zustand die Gefahr von Thrombosen bedingt. Nicht zu verwechseln mit der A u t o t r a n s f u s i o n ist das sog. A b b i n d e n d e r G l i c d e r . E s wird in der Weise vorgenommen, daß man am oberen E n d e der Glieder Stauungsbinden anlegt, und z w a r so fest, daß der Rückfluß des Blutes behindert, der Zufluß dagegen nicht gehemmt wird. (Zu festes Anlegen der Binden ist fehlerhaft, weil H e m m u n g des arteriellen Zuflusses Blutdrucksteigerung z u r Folge haben, also ungünstig auf eine Blutung wirken würde.) Dieses Vorgehen, das den Blutrückfluß zum rechten Herzen und dadurch dessen Füllung vermindert, wird besonders bei Lungenblutungen oft mit Nutzen angewandt. E s scheint auch gerinnungsfördernd zu wirken. Die Binden dürfen nicht gleichzeitig, sondern auch nur nacheinander gelöst werden.

Punktion der großen Leibeshöhlen Punktionen des Herzbeutels dienen ausschließlich der Entnahme von Flüssigkeiten. Das gleiche gilt für die weitaus größte Mehrzahl der Rippenfell- und Bauchpunktionen, nur die Anlegung des künstlichen Pneumothorax und des Pneumoperitoneums macht eine Ausnahme. Diese Verfahren sollen aber hier nicht behandelt werden, da sie unseres Erachtens nur Sache des Facharztes sind.

Rippenfcllpunktion

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Punktion des Rippenfellraumes Anzeigen. Die Punktion des Rippenfellraumes dient der D i a g n o s e und der B e h a n d l u n g . Wir können demnach zwischen den Anzeigen zur „Probepunktion" und zur „entleerenden Punktion" unterscheiden. Die Probepunktion wird benutzt: 1. zur Entscheidung darüber, ob eine Dämpfung über der Lunge durch eine Verdichtung des Lungengewebes oder durch einen E r guß bedingt ist, falls sich, wie z. B. häufig bei Kindern, diese F r a g e auf Grund des physikalischen Befundes nicht sicher entscheiden läßt; 2. zur Feststellung, welcher A r t ein nachgewiesener Erguß ist, insbesondere ob serös oder eitrig, ob durch Entzündung oder durch Stauung bedingt (spezifisches Gewicht), welche Bakterien in ihm enthalten sind u s w . 1 ) ; 3. zur Feststellung des Ortes, an dem eine entleerende Punktion vorzunehmen ist. Die Bedingungen, unter denen eine Probepunktion angezeigt ist, ergeben sich hieraus von selbst. Sie ist ein außerordentlich wichtiger Eingriff und s o l l t e l i e b e r z u h ä u f i g a l s z u s e l t e n v o r genommen werden ! Die entleerende Punktion o h n e n a c h f o l g e n d e D r ä n a g e benutzen wir bei der B e h a n d l u n g v o n n i c h t e i t r i g e n (serösen, serofibrinösen) e n t z ü n d l i c h e n E r g ü s s e n sowie von Stauungsergüssen. F ü r die Anwendung bei e n t z ü n d l i c h e n E r g ü s s e n gelten folgende Regeln: 1. E r g ü s s e , d i e d u r c h i h r e G r ö ß e d a s L e b e n b e d r o hen, müssen s o f o r t durch P u n k t i o n entleert werd e n. Dabei ist zu beachten, daß Lebensgefahr nicht nur bei solchen E r güssen besteht, die zu heftiger Atemnot, Blaufärbung der Haut usw. Veranlassung geben, sondern daß sie b e i g r o ß e n F l ü s s i g k e i t s a n s a m m l u n g e n auch dann vorliegt, wenn keine bedrohlichen Erscheinungen dieser Art erkennbar s i n d , wie das bei langsam wachsenden Ergüssen nicht selten beobachtet wird. Auch in Fällen dieser A r t kann ganz plötzlich, ohne irgendwelche Vorboten, der Tod eintreten. D e m n a c h i s t i n j e d e m F a l l e , g a n z u n a b h ä n g i g von den zur Z e i t b e ') Z u r bakteriologischen Untersuchung verwendet man am besten die durch Probepunktion erhaltene Flüssigkeit, die unmittelbar aus der Spritze in ein keimfreies Röhrchen entleert wird. Z u r Bestimmung des spezifischen Gewichtes darf natürlich nur der reine E r g u ß ohne Zusatz von Sperrflüssigkeit benutzt werden.

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Punktionen und Einspritzungen

stehenden E r s c h e i n u n g e n , sogleich die Punktion v o r z u n e h m e n , wenn die D ä m p f u n g s g r e n z e vorn bis etwa zur dritten Rippe oder noch höher hinauf r e i c h t (sog. Trousseausche Indikation). 2. K l e i n e r e E r g ü s s e s i n d z u nach etwa drei Wochen langem gung zur A u f s a u g u n g zeigen.

entleeren, wenn sie Bestehen keine Nei-

Je länger die Lunge durch einen Erguß zusammengepreßt wird, desto stärker machen sich Schrumpfungsvorgänge geltend. W i r d daher nicht rechtzeitig für eine, wenn auch nur vorübergehende, Entlastung und Wiederausdehnung der Lunge gesorgt, so wird die Schrumpfung so stark, daß später auf eine Wiederausdehnung der Lunge nicht mehr mit Sicherheit gerechnet werden kann. S a m m e l t s i c h n a c h d e r E n t l e e r u n g d i e F l ü s s i g k e i t w i e d e r a n , so ist in A b s t ä n d e n v o n 8 — i o T a g e n d i e P u n k t i o n z u w i e d e r h o l e n , f a l l s nicht schnelle Z u n a h m e des E r g u s s e s schon f r ü h e r z u r E n t l e e r u n g zwingt. Gelegentlich sind i o — 2 0 und mehr Punktionen nötig, bevor H e i l u n g eintritt. — Zur B e h a n d l u n g eitriger E r g ü s s e kommt die einf a c h e P u n k t i o n i m a l l g e m e i n e n n i c h t i n F r a g e , v i e l mehr ist bei solchen die Biilausche D r ä n a g e oder d i e R i p p e n r e s e k t i o n a n g e z e i g t . (Über Ausnahmen vgl.

S. 58.) S t a u u n g s e r g ü s s e ( T r a n s s u d a t e ) s i n d d u r c h P u n k t i o n z u entleeren, w e n n a n z u n e h m e n ist, d a ß die b e s t e h e n d e A t e m n o t w e n i g s t e n s t e i l w e i s e d u r c h sie b e d i n g t w i r d . D a b e i ist z u b e a c h t e n , d a ß b e i g e schwächtem Herzen manchmal schon verhältnismäßig kleine Ergüsse die A t e m b e s c h w e r d e n bet r ä c h t l i c h s t e i g e r n . D i e E n t l e e r u n g s o l l t e d e s h a l b n i c h t zu lange hinausgeschoben werden. Ort der Punktion. F ü r die W a h l d e r Punktionsstelle g e l t e n z u n ä c h s t , g l e i c h g ü l t i g , o b e i n e P r o b e p u n k t i o n o d e r eine E n t l e e r u n g v o r g e n o m m e n w e r d e n s o l l , d i e f o l g e n d e n 3 Grundregeln: 1. D i e P u n k t i o n s s t e l l e m u ß s o daß eine V e r l e t z u n g des H e r z e n s g a n e a u s g e s c h l o s s e n ist. 2. S i e liegen.

muß

im

Bereiche

des

gewählt werden, oder anderer OrRippenfellraumes

3. A n d e r E i n s t i c h s t e l l e m ü s s e n d i e p h y s i k a l i s c h e n Zeichen eines Ergusses, absolute D ä m p f u n g sowie A b s c h w ä c h u n g o d e r A u f h e b u n g des A t m u n g s g e r ä u s c h e s u n d des S t i m m schwirrens, b e s t e h e n . (Über A u s n a h m e n bei K i n d e r n s . u . ! ) D i e e r s t e R e g e l ' ist b e i u n v e r ä n d e r t e r L a g e d e r B r u s t o r g a n e leicht zu befolgen, dagegen kann bekanntlich beim Bestehen von S c h r u m p -

Rippenfellpunktion

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fungsvorgängen die Feststellung der H e r z l a g e erhebliche Schwierigkeiten machen. In derartigen Fällen ist dieEinstichstelle so zu wählen, daß auch im ungünstigsten Falle eine V e r l e t z u n g des Herzens nicht zu erwarten ist; man wird z. B. bei einer starken Verziehung des Herzens nach links nicht in den seitlichen Teilen der linken Brusthälfte, sondern etwa in der linken Schulterblattlinie einstechen. Ist man bei abgesackten Ergüssen gezwungen, in unmittelbarer Nähe des Herzens zu punktieren, so sind zur Probepunktion möglichst dünne Nadeln zu verwenden, die keinen wesentlichen Schaden verursachen, selbst wenn sie das H e r z treffen sollten. M i t Rücksicht auf die zweite Regel darf die Einstichstelle n i c h t unterhalbeinerLinieliegen.dieunterregelrechten V e r h ä l t n i s s e n dem unteren L u n g e n r a n d e entsprec h e n w ü r d e , also in der Schulterblattlinie nicht unterhalb der 9. Rippe, in der mittleren Achsellinie nicht unterhalb der 7. Rippe, in der rechten Brustwarzenlinie nicht unterhalb der 6. Rippe. Eine Ausnahme ist bei großen Ergüssen zulässig, weil bei ihnen meist die Komplementärräume ausgefüllt sind. In derartigen Fällen kann auch unterhalb des unteren Lungenrandes, e t w a i m B e r e i c h d e r w a h r e n R i p p e n , punktiert werden. D a aber eine V e r w a c h sung oder V e r k l e b u n g der Komplementärräume nie mit Sicherheit ausgeschlossen werden kann, so ist besonders vorsichtige Probepunktion geboten, um Schädigungen durch V e r l e t z u n g der Leber usw. zu vermeiden. Die dritte Regel bedarf keiner Erläuterung, nur sei besonders daran erinnert, daß b e i K i n d e r n s e h r h ä u f i g ü b e r E r g ü s s e n l a u t e s B r o n c h i a l a t m e n g e h ö r t w i r d . Bei ihnen kann also die für die Behandlung so außerordentlich wichtige F r a g e , ob E r g u ß oder Verdichtung der Lunge, manchmal n u r d u r c h d i e P r o b e p u n k t i o n beantwortet werden, und diese ist deshalb in jedem Falle vorzunehmen, wenn die E r k r a n k u n g nicht in kurzer Zeit abläuft. Unterlassen der Probepunktion kann in solchen Fällen das Leben des Kindes durch Verkennung eines Empyems in Gefahr bringen. Weiterhin ist die G r ö ß e d e s E r g u s s e s von wesentlicher Bedeutung für die W a h l der Einstichstelle. Bei kleinen und auch bei manchen mittleren Ergüssen bestimmen S i t z und Ausdehnung den Ort der Punktion, bei großen Ergüssen kann dagegen an verschiedenen Stellen eingestochen werden. D e r „ O r t d e r W a h l " ist bei ihnen der f ü n f t e o d e r s e c h s t e Z w i s c h e n r i p p e n r a u m i n d e r v o r d e r e n A c h s e 11 i n i e. D i e B r u s t w a n d ist in dieser Gegend dünn, und außerdem kann der K r a n k e bei Punktion an dieser Stelle bequem mit leicht erhöhtem Oberkörper liegen, während Punktion am Rücken ihn zum Aufrechtsitzen zwingt und infolgedessen erheblich mehr anstrengt.

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Punktionen und Einspritzungen

D i e D i c k e d e r B r u s t w a n d ist f ü r die P u n k t i o n d e s h a l b w i c h t i g , w e i l d i e T i e f e des E i n s t i c h e s d a n a c h z u b e m e s s e n ist u n d w e i l die A b t a s t u n g d e r Z w i s c h e n r i p p e n r ä u m e an d e n d ü n n s t e n S t e l l e n a m l e i c h t e s t e n g e l i n g t . D e n n d i e D i c k e des k n ö c h e r n e n B r u s t k o r b e s s c h w a n k t bei E r w a c h s e n e n n u r in e n g e n G r e n z e n u n d ist ü b e r a l l z i e m lich g l e i c h m ä ß i g , d a g e g e n ist die D i c k e d e r a u f i h m l i e g e n d e n F e t t und Muskelschichten nicht nur bei verschiedenen Menschen, sondern a u c h a n v e r s c h i e d e n e n S t e l l e n des B r u s t k o r b e s s e h r u n g l e i c h . D i e G e s a m t d i c k e d e r B r u s t w a n d ist a m g e r i n g s t e n in d e n s e i t l i c h e n T e i l e n des B r u s t k o r b e s , a m g r ö ß t e n h i n t e n in d e r N ä h e d e r W i r b e l s ä u l e ( A b b . 1 3 ) . B e i m ä ß i g e m F e t t p o l s t e r b e t r ä g t sie a n d e r d ü n n s t e n S t e l l e etwa 2 cm, A n g a b e gen a u e r M a ß e f ü r die einzelnen B r u s t w a n d g e g e n d e n ist w e g e n der außerordentlich großen, durch die Bes c h a f f e n h e i t des F e t t polsters und der M u s kulatur bedingten Verschiedenheiten zwecklos. Gerät. Z u r P r o b e punktion d i e n e n d i e gleichen Spritzen wie für Einspritzungen A b b . 13 unter die H a u t (siehe (Unter Benutzung einer Zeichnung von J o e s s e 1) S. 15). A u f tadelloses L u = L u n g e . L e = Leberkuppe. „ Z i e h e n " der S p r i t z e n ist b e s o n d e r s z u achten, d a h i e r v o n d a s G e l i n g e n d e r P u n k t i o n w e s e n t l i c h a b h ä n g t . D i e zu benutzenden H o h l n a d e l n sollen e t w a 6 — 8 cm lang, bei starkem F e t t p o l s t e r n o c h l ä n g e r , u n d n i c h t z u d ü n n sein. B e s o n d e r s b e i V e r dacht auf das V o r h a n d e n s e i n von E i t e r sind w e i t e N a d e l n zu verwenden. Z u r Entleerung größerer Flüssigkeitsmengen a u s d e m R i p p e n f e l l r a u m s i n d z a h l r e i c h e V o r r i c h t u n g e n a n g e g e b e n w o r d e n , die z w a r g r o ß e n t e i l s b r a u c h b a r , a b e r e n t b e h r l i c h s i n d . I c h f ü h r e n u r die einf a c h s t e n v o n i h n e n an, d i e a b e r f ü r a l l e Z w e c k e a u s r e i c h e n . Z u u n t e r s c h e i d e n ist z w i s c h e n 1. d e m z u r D u r c h b o h r u n g d e r B r u s t w a n d dienend e n G e r ä t und 2. d e n z u m A b f l u ß o d e r A b s a u g e n d e s E r g u s s e s b e stimmten Vorrichtungen. Z u 1. F ü r d i e g r o ß e M e h r z a h l d e r F ä l l e h a t s i c h u n s die P u n k t i o n m i t d e r e i n f a c h e n H o h l n a d e l a m b e s t e n b e w ä h r t . N u r bei E r -

Rippen fellpunktion

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g ü s s e n , die reich an F i b r i n g e r i n n s e l n s i n d o d e r leicht g e r i n n e n , und m a n c h m a l auch in F ä l l e n , in denen die u n g ü n s t i g e B e s c h a f f e n h e i t der R i p p e n b e s o n d e r e S c h w i e r i g k e i t e n bei der P u n k t i o n e r w a r t e n läßt, ist ein T r o i k a r t v o r z u z i e h e n . Die F r a g e , o b H o h l n a d e l o d e r T r o i k a r t , ist viel erörtert worden. D e r Hohlnadel wird vorgeworfen, daß sie besonders gegen Ende der P u n k t i o n leicht Verletzungen der L u n g e veranlasse, daß sie bei V e r s t o p f u n g durch Fibringerinnsel nur schwer oder g a r nicht wieder freizumachen sei, daß sie sich gelegentlich schon beim Einstich durch ein ausgestanztes Hautstückchen verstopfe, und daß sie endlich leichter abbreche als der T r o i k a r t . D e r erste, schwerwiegendste V o r w u r f ist unseres Erachtens nicht berechtigt, weil bei richtigem Vorgehen das Anstreifen der Lunge an die Nadelspitze sogleich bemerkt und eine Schädigung des Lungenfells durch sofortiges Zurückziehen der Nadel vermieden werden kann. V e r s t o p f u n g durch Hautstückchen ist recht selten und auch durch Fibringerinnsel wird sie nicht allzu häufig hervorgerufen, zumal wenn man nicht gerade über den abhängigsten Teilen der Ergüsse punktiert, wo sich e r f a h r u n g s g e m ä ß die meisten Fibringerinnsel ansammeln. Abbrechen der Hohlnadel kann wohl nur vorkommen, wenn die Nadel beschädigt ist, ein Fehler, der sich bei hinreichender S o r g f a l t vor der Punktion feststellen läßt. Abbrechen einer unbeschädigten Nadel durch A u f t r e f f e n auf eine Rippe setzt recht ungeschicktes und gewaltsames Vorgehen voraus, es sei denn, daß es sich um eine Punktion bei einem sehr ungebärdigen K r a n k e n mit stark verengerten Zwischenrippenräumen handelt, also um ganz ungewöhnliche U m stände. Gegenüber diesen Nachteilen fallen aber die großen V o r z ü g e d e r H o h l n a d e l ins Gewicht: Sie ist viel einfacher als der T r o i k a r t , an dem leicht einzelne Teile schadhaft werden, sie ist besser zu reinigen als dieser, der Einstich mit ihr gelingt leichter und ist weniger schmerzhaft, weil der hemmende U b e r g a n g von der Spitze des Stiletts zur Hülse wegfällt, und endlich ist der Luftabschluß besser gewährleistet als beim T r o i k a r t , bei dem ö f t e r s U n dichtigkeiten eintreten. D e r T r o i k a r t hat nur den Vorteil, daß er sich durch Einschieben des Stiletts leicht von etwaigen Gerinnseln reinigen läßt und daß die G e f a h r des Abbrechens bei ihm nicht besteht. Aus diesen Gründen verdient er in den oben a n g e f ü h r t e n seltenen Fällen den Vorzug. D i e zu v e r w e n d e n d e H o h l n a d e l soll 8 — i o c m l a n g sein u n d bei i 1 / 2 — 2 m m lichter W e i t e eine k r ä f t i g e W a n d u n g haben. Z u k u r z e N a d e l n l a s s e n sich b e i m E i n s t i c h schlecht f a s s e n , bei z u dünnen N a d e l n geht der A b f l u ß zu l a n g s a m v o r sich. D e r S c h l a u c h k a n n d u r c h Überstreifen über das A n s a t z s t ü c k mit der Hohlnadel verbunden werden, b e s s e r v e r w e n d e t m a n a b e r ein g u t e i n g e s c h l i f f e n e s , w i n k l i g abgebogenes Zwischenstück. T r o i k a r t s z u r R i p p e n f e l l p u n k t i o n w e r d e n in sehr m a n n i g f a c h e r F o r m h e r g e s t e l l t . D i e in A b b . 1 4 w i e d e r g e g e b e n e ist b e s o n d e r s handlich. D e r T r o i k a r t setzt sich zusammen aus der Kanüle, an welcher ein seitliches A n s a t z s t ü c k e zur Verbindung mit dem ableitenden Schlauch angebracht ist, und dem Stilett. Letzteres trägt

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Punktionen und Einspritzungen

vorne eine kantige Spitze, am entgegengesetzten Ende einen flachen Knopf und verläuft durch eine Stopfbüchse S, welche durch eine kegelförmige Verbindung in das Endstück der Kanüle luftdicht eingepaßt ist. Das Ansatzstück der Kanüle kann durch einen Hahn geschlossen werden, der so angebracht ist, daß die Spitze des Stillets nach dem Zurückziehen seine Schließung nicht behindern. Die Länge der Troikartkanüle soll mindestens 6 cm betragen, ihr Querschnitt ist größer als derjenige der Hohlnadel. Die Benutzung sehr dicker Troikarts bietet keinen Vorteil, da die Schnelligkeit des Abflusses doch beschränkt werden muß. Bei einem gutgearbeiteten Troikart soll sich das v o r d e r e K a n ü l e n e n d e h i n t e r d e r S t i l e t t s p i t z e f e s t u m d a s S t i l e t t a n l e g e n , so daß sein Rand durch die Spitze nach vorne zu gedeckt wird. Ist dies nicht der Fall, so wird dadurch der Einstich beträchtlich erschwert und viel schmerzhafter. Z u 2. A u c h ü b e r die z w e c k m ä ß i g s t e n Vorrichtungen zum A b lassen der E r g ü s s e sind die A n s i c h t e n geteilt. V o n vielen Ä r z t e n werden S a u g v o r r i c h t u n g e n mannigfacher A r t benutzt, von anderen w i r d die A n w e n d u n g einer H e b e r v o r r i c h t u n g bevorzugt. W i r v e r w e n d e n im a l l g e m e i n e n die letztere, w e l c h e f ü r . die g a n z ü b e r w i e g e n d e Z a h l der F ä l l e ausreicht. S i e hat den V o r z u g g r ö ß t e r E i n f a c h h e i t , so d a ß M ä n g e l k a u m übersehen w e r d e n können, ist sehr handlich u n d d e s w e g e n besonders auch f ü r die H a u s p r a x i s g e e i g n e t , u n d endlich ist ihre A n w e n d u n g u n g e f ä h r l i c h e r als die m a n c h e r S a u g v o r r i c h t u n g e n , bei denen z u starkes A n s a u g e n leicht m ö g l i c h ist. N u r bei älteren E r g ü s s e n , in denen der D r u c k n e g a t i v , d. h. g e r i n g e r als der A t m o s p h ä r e n d r u c k , ist, machen w i r g e l e g e n t l i c h v o n einer Saugvorrichtung Gebrauch. D e r G r u n d g e d a n k e bei der H e r s t e l l u n g aller hier in B e t r a c h t k o m menden V o r r i c h t u n g e n ist der, d a s E i n d r i n g e n v o n L u f t i n den R i p p e n f e l l r a u m w ä h r e n d der P u n k t i o n zu verh i n d e r n , u n d w i r halten es f ü r ratsam, an diesem G r u n d s a t z e festzuhalten. D i e F o r d e r u n g des L u f t a b s c h l u s s e s w a r u r s p r ü n g l i c h d u r c h die F u r c h t v o r dem E i n d r i n g e n v o n L u f t k e i m e n in den R i p p e n f e l l r a u m v e r a n l a ß t , man hat sich aber d a v o n ü b e r z e u g t , daß diese G e f a h r jedenf a l l s n u r g e r i n g ist. I m m e r h i n ist die M ö g l i c h k e i t einer d e r a r t i g e n I n f e k t i o n sicher nicht a u s z u s c h l i e ß e n , b e s o n d e r s dann, w e n n m a n gen ö t i g t ist, eine P u n k t i o n a u ß e r h a l b des K r a n k e n h a u s e s in einer gesundheitlich nicht e i n w a n d f r e i e n W o h n u n g v o r z u n e h m e n . A u s diesem G r u n d e möchten w i r die B e i b e h a l t u n g des L u f t a b s c h l u s s e s u m so m e h r empfehlen, als ein w e s e n t l i c h e r V o r t e i l der V e r d r ä n g u n g des E r g u s s e s d u r c h L u f t , einer sog. A u s b l a s u n g , g e g e n ü b e r der einfachen P u n k t i o n bisher nicht e r w i e s e n ist: D i e Hebervorrichtung besteht aus einem k r ä f t i g e n G u m m i schlauch v o n i x / 2 m L ä n g e , der z w e c k m ä ß i g d u r c h ein k u r z e s Z w i schenstück aus G l a s u n t e r b r o c h e n ist. A n seinem unteren E n d e w i r d er mit einem kleinen T r i c h t e r v e r b u n d e n , a m oberen E n d e m i t der P u n k t i o n s n a d e l , e n t w e d e r durch e i n f a c h e s U b e r s t r e i f e n oder durch

Kippen fellpunktioi!

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V e r m i t t l u n g eines kleinen k e g e l f ö r m i g e n A n s a t z s t ü c k e s , welches s e h r g e n a u in d e n e n t s p r e c h e n d e n A n s a t z d e r H o h l n a d e l o d e r des T r o i k a r t s e i n g e s c h l i f f e n s e i n m u ß , d a es a n d e r e n f a l l s n i c h t luftdicht abschließt1). S a u g v o r r i c h t u n g e n k a n n d e r p u n k t i e r e n d e A r z t n i c h t s e l b s t bedienen, er m u ß deshalb v o r h e r eine H i l f s p e r s o n über ihren G e b r a u c h unterrichten. D i e Saugspritzen z e i c h n e n s i c h v o r den S a u g f l a s c h e n d u r c h g r ö ß e r e H a n d l i c h k e i t aus und verdienen den V o r z u g , z u m a l letztere ihrer G r ö ß e w e g e n f ü r die H a u s p r a x i s u n b e q u e m s i n d . A n Stelle der ursprünglich von D i e u 1 a f o y angegebenen S a u g spritze mit L e d e r k o l b e n v e r w e n d e n w i r nur noch Glasspritzen mit

Metallkolben (oder auch Duritkolben, die aber w e n i g e r haltbar sind) v o n 100 o d e r m e h r K u b i k z e n t i m e t e r n I n h a l t . E i n A n s a t z s t ü c k m i t B a j o n e t t v e r s c h l u ß und D r e i w e g e h a h n vermittelt die V e r b i n d u n g mit dem zur Punktionsnadel führenden Schlauch (Abb. 15). Die Einrichtung des D r e i w e g e h a h n s zeigt Abb. 16. Je nach Drehung des Verschlusses verbindet er den am Ansatz R angebrachten, zum Rippenfell führenden Schlauch oder den nach außen führenden Ansatz A mit dem Inneren der Spritze. Die erstere Stellung, die in der Abbildung wiedergegeben ist, wird beim Ansaugen benutzt, die letztere zum Ausspritzen der angesaugten Flüssigkeit. Die R Stellung des äußeren Hebels oder ein mit ihm verbundener Zeiger lassen die bestehende Verbindung leicht erkennen. B r a u c h b a r sind auch die sog. Rotandaspntzen. Ihre V e r s c h l u ß kappe trägt zwei Konusansätze und ist s o e i n g e r i c h t e t , d a ß e i n e D r e h u n g des Z y l i n d e r s b e i festgehaltener

A Abb. 16

K a p p e d e n K o l b e n r a u m a b w e c h s e l n d m i t den b e i d e n A n s ä t z e n v e r b i n d e t . D e r e i n e v o n d i e s e n w i r d d u r c h V e r b i n d u n g s s t ü c k e u n d einen dickwandigen Schlauch mit der Punktionsnadel verbunden, der andere, der ebenfalls einen S c h l a u c h trägt, dient z u m A u s s p r i t z e n der Die im Handel befindlichen Ansatzstücke lassen in dieser Hinsicht oft zu wünschen übrig und sind deshalb vor dem Gebrauch zu prüfen.

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Punktionen und Einspritzungen

angesaugten Flüssigkeit. Marken auf der Verschlußkappe und dem Zylinder kennzeichnen die jeweilige Einstellung. Die Saugflaschen sind durchweg nach gleichen Grundsätzen hergestellt. Eine Flasche aus starkem Glase von i — i * / 2 1 Inhalt ist mit einem Gummistopfen verschlossen, der eine doppelte Zuleitung trägt, entweder in F o r m von zwei getrennten Metallrohren mit Hahnverschluß (Abb. 17) oder in F o r m eines mit zwei nebeneinanderliegenden Bohrungen versehenen Metallrohres mit zwei Ansätzen. Behelfsmäßig kann man die Vorrichtung herstellen, indem man anstatt der Metallrohre Glasrohre benutzt und den Hahnverschluß durch Klemmen an den zu- und abführenden Gummischläuchen ersetzt. D a s eine Ansatzstück R der Saugflasche wird durch einen genügend langen und nicht zu weichen Gummischlauch mit der Punktionsnadel verbunden und soll sich im Innern der Flasche bis nahe zum Boden fortsetzen. Falls es zu kurz ist, wird es durch ein Schlauchstück entsprechend verlängert. D a s andere Ansatzstück Sp endigt in der Flasche dicht unterhalb des Stöpsels und trägt an seinem äußeren Ende einen Schlauch, der zum Absaugen der L u f t aus der Flasche dient. Dies geschieht am schonendsten durch den Mund ( F ü r b r i n g e r) oder aber durch einen Gummiballon oder eine Spritze ( P o t a i n ) , womit naturgemäß eine viel stärkere S a u g w i r k u n g erzielt werden kann. Bei Benutzung des Gummiballons ist darauf zu achten, daß seine Ventile in der beabsichtigten Richtung arbeiten, da anderenfalls L u f t in die Flasche oder sogar A b b . 17 in das Rippenfell hineingepreßt werden würde. D e r luftverdünnte Raum in der Flasche übt seinerseits eine S a u g w i r k u n g auf den E r g u ß aus, und z w a r um so stärker, je weiter die Luftverdünnung getrieben wurde.

Verfahren. Die zweckmäßigste Einstichstelle und die Beschaffenheit der Zwischenrippenräume wird durch genaue Untersuchung geklärt und das Gerät vorbereitet. Unmittelbar vor der Punktion untersucht man die Gegend des Einstiches nochmals, um sich zu vergewissern, daß der örtliche Befund noch den oben erörterten Anforderungen entspricht, und t a s t e t d e n Z w i s c h e n r i p p e n r ä u m , i n d e n m a n e i n s t e c h e n w i l l , g e n a u a b . U m den gewählten Punkt leicht und sicher wieder auffinden zu können, wird in einiger Entfernung von ihm je eine senkrechte und eine waagerechte Linie (mit Jodtinktur oder Hautstift) so aufgezeichnet, daß ihre Verlängerungen sich an der Einstichstelle schneiden würden ( A b b . 18). E r s t dann w i r d die Haut in der üblichen W e i s e vorbereitet, ohne die Richtlinien zu verwischen, und die ¿Ertliche Betäubung (vgl. S. 7) ausgeführt. Sehr ängstlichen Kranken reicht man vor Beginn der letzten V o r bereitungen ein Beruhigungsmittel, z. B. eine größere Gabe Kodein oder etwas Pantopon oder Morphium unter suggestivem H i n w e i s auf die schmerzverhütende W i r k u n g . Der K r a n k e wird dadurch beruhigt

Rippen feilpunktion

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und gleichzeitig w i r d dem bei Rippenfcllpunktionen manchmal eintretenden, sehr störenden Hustenreiz entgegengewirkt. K r a n k e mit schwachem Herzen erhalten zweckmäßig etwas Wein, K a m p f e r , Cadechol oder ein ähnliches Anregungsmittel. In jedem F a l l e empfiehlt es sich, diese Mittel bereitzuhalten, um im F a l l e plötzlichen Eintretens von Herzstörungen oder Ohnmachtsanwandlungen sogleich eingreifen zu können. Muß die Punktion am Rücken vorgenommen werden (vgl. S . 4 1 ) , so ist f ü r g u t e U n t e r s t ü t z u n g d e s K r a n k e n S o r g e zu tragen, indem eine v o r dem K r a n k e n auf dem Kettrand sitzende oder neben dem Bett stehende H i l f s p e r s o n seine Schultern u m f a ß t und, wenn nötig, auch seinen K o p f stützt. D e r Einstich gelingt bei nicht allzu ungünstiger Beschaffenheit der Zwischenrippenräume leicht, wenn nur darauf geachtet w i r d , daß d i e N a d e l den Z w i s c h e n r i p p e n r a u m t r i f f t und nicht s e i t l i c h a u f d i e R i p p e n a b w e i c h t . A u f t r e f f e n auf diese ist f ü r den K r a n k e n äußerst schmerzhaft! Schwierigkeiten bieten f ü r den Einstich die seltenen F ä l l e , in denen durch S c h r u m p f u n g s v o r g ä n g e die Rippen einander stark genähert sind oder sogar dachziegelförmig übereinandergreifen. U n t e r diesen Umständen ist das A u f t r e f f e n auf die Rippen nicht immer zu vermeiden, da man den o f t sehr schmalen S p a l t nicht deutlich abtasten, sondern seine L a g e nur ungefähr vermuten kann. N a c h Möglichkeit soll die Punktion n a h e d e m o b e r e n R a n d e d e r R i p p e erfolgen, weil am unteren R a n d e , allerdings durch die R i p p e geschützt, die Interkostalarterie v e r l ä u f t . E s ist aber klar, daß sich diese F o r d e r u n g nur bei einigermaßen weiten Zwischenrippenräumen erfüllen läßt, da bei schmalen Abständen zwischen den Rippen o f t nur gerade R a u m genug bleibt, um die Nadel eindringen zu lassen. Daß bei der A u s w a h l der Nadeln und besonders der T r o i k a r t s auf die Weite der Zwischenrippenräume Rücksicht zu nehmen ist, versteht sich von selbst. U m d e n Z w i s c h e n r i p p c 11 r a u m s i c h e r z u t r e f f e n , e m p f i e h l t s i c h f o l g e n d e s V o r g e h e n (Abb. 1 8 ) : D e r Zeigefinger der linken H a n d w i r d der L ä n g e nach auf den Zwischenrippenraum aufgelegt, so daß er dessen V e r l a u f ohne weiteres erkennen läßt. Die F i n g e r k u p p e liegt dicht an dem f ü r die Punktion gewählten Punkte. W i r d nun genau vor ihr senkrecht zur Hautoberfläche eingestochen, so muß die Nadel den Zwischenrippenraum treffen, selbst wenn er nur sehr schmal ist. N u r bei dachziegelartiger L a g e der Rippen ist dieses V e r f a h r e n nicht anwendbar, derartige F ä l l e sind aber glücklicherweise recht selten. Bei A u s f ü h r u n g der Probepunktion faßt man die S p r i t z e nicht mit der vollen F a u s t , sondern ähnlich w i e eine steil gehaltene Schreibfeder, weil diese H a l t u n g

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Punktionen und Einspritzungen

die sicherste Führung ermöglicht und gleichzeitig den verschiedenen Widerstand der durchstochenen Gewebe am besten erkennen läßt (Abb. 18). Die Nadel soll mit einem Ruck so tief eingestochen werden, daß ihre Spitze das Rippenfell durchbohrt, und es ist deshalb zweckmäßig, die Tiefe des Einstiches schon vorher unter Berücksichtigung der Stärke des Fettpolsters und der Dicke der Brustwand abzuschätzen. Die Spritze wird nach dem Einstich mit der linken Hand festgehalten, am besten in der Weise, daß gleichzeitig der vordere Teil der Spritze und das Ansatzstück der Nadel gefaßt und

Abb. 18

auf diese Weise eine Loslösung der Spritze von der Nadel verhindert wird, während die rechte Hand den Kolben der Spritze langsam zurückzieht. Kommt dabei sogleich Flüssigkeit zum Vorschein, so saugt man die Spritze voll und stellt die Tiefe, in der man den Erguß fand, genau fest, indem man vor dem Herausziehen den Nagel des Zeigefingers auf die Nadel dicht an der H a u t auflegt und die Länge des in den Körper eingedrungenen Nadelstückes nach dem Herausziehen schätzt oder besser mißt. Sollte beim Ansaugen nicht sogleich Flüssigkeit in die Spritze eintreten, so schiebt man b e i a n g e s a u g t e r S p r i t z e die Nadel etwas weiter vor und zieht sie, wenn auch dies erfolglos bleibt, ebenso wieder zurück. Solche Verschiebungen der Nadel sollen aber, auch wenn örtliche Betäubung vorgenommen wurde, möglichst beschränkt werden, weil sie schmerzhaft sind. Erhält man trotz guten Ziehens der Spritze keine Flüssigkeit, so zieht man die Nadel heraus, ü b e r z e u g t s i c h v o n i h r e r D u r c h g ä n g i g k e i t und punktiert, be-

Rippenfellpunktion s o n d e r s w e n n V e r d a c h t a u f E i t e r b i l d u n g b e s t e h t , an a n d e r e r nochmals.

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E s ist z w e c k m ä ß i g , d e n I n h a l t d e r K a n ü l e , f a l l s m a n k e i n e F l ü s s i g k e i t e r h a l t e n h a t , in e i n G l a s s c h ä l c h e n a u s z u s p r i t z e n u n d m i k r o s k o p i s c h z u u n t e r s u c h e n , d a z. B . s t a r k e i n g e d i c k t e r E i t e r g e l e g e n t l i c h w o h l b i s in d i e K a n ü l e , n i c h t a b e r b i s in d i e S p r i t z e g e l a n g t . E i n d r i n g e n der H o h l n a d e l i n d i e L u n g e w i r d daran erk a n n t , d a ß b l u t i g e F l ü s s i g k e i t , m i t L u f t b l a s e n d u r c h s e t z t , in d i e S p r i t z e e i n t r i t t . D i e N a d e l ist d a n n s o g l e i c h z u r ü c k z u z i e h e n . I m A n schlüsse an eine d e r a r t i g e L u n g e n v e r l e t z u n g kann gelegentlich e t w a s b l u t i g e r A u s w u r f e n t l e e r t w e r d e n , e i n e w e s e n t l i c h e S c h ä d i g u n g hat sie aber nicht z u r F o l g e . D e r entleerenden Punktion s o l l in j e d e m Falle eine P r o b e p u n k t i o n v o r a u s g e h e n , da auch ein anscheinend v ö l l i g einw a n d f r e i e r physikalischer B e f u n d nicht mit Bestimmtheit beweist, d a ß n i c h t e t w a die L u n g e o d e r e i n a n d e r e s O r g a n d u r c h V e r w a c h s u n gen nahe dem Rippenfell festgehalten wird. D e r Einstich mit einer d i c k e n N a d e l w ä r e in e i n e m s o l c h e n F a l l e g e f ä h r l i c h , a u ß e r d e m w ü r d e n a t ü r l i c h d i e E n t l e e r u n g des E r g u s s e s m i ß l i n g e n . D i e H e b e r v o r r i c h t u n g m u ß v o r der P u n k t i o n mit F l ü s s i g keit g e f ü l l t werden, damit sogleich nach dem E i n s t i c h die H e b e r w i r k u n g e i n t r i t t . U n t e r b l e i b t die F ü l l u n g , s o k a n n d e r E r g u ß n u r d a n n a b f l i e ß e n , w e n n e r u n t e r Ü b e r d r u c k steht, w a s b e i f r i s c h e n E r k r a n k u n g e n allerdings meist, bei älteren hingegen nicht i m m e r z u t r i f f t . D i e H e b e r v o r r i c h t u n g , d i e v o r h e r s c h o n a u f ihren o r d n u n g s m ä ß i g e n Z u s t a n d n a c h g e s e h e n w o r d e n ist, w i r d in d e r W e i s e g e f ü l l t , d a ß d e r A r z t d a s A n s a t z s t ü c k d e r H o h l n a d e l ( o d e r des T r o i k a r t s ) n a c h E n t f e r n u n g des D r a h t e s ( b z w . H e r a u s z i e h e n des S t i l e t t s ) m i t d e r einen, den T r i c h t e r m i t d e r a n d e r e n H a n d f a ß t u n d z u n ä c h s t d i e N a d e l h o c h u n d d e n T r i c h t e r tief h ä l t . E i n e H i l f s p e r s o n f ü l l t den T r i c h t e r mit B o r w a s s e r oder einer anderen keimfreien F l ü s s i g k e i t (abgekochtem W a s s e r oder physiologischer K o c h s a l z l ö s u n g ) . Jetzt w i r d der T r i c h t e r l a n g s a m gehoben und das andere Schlauchende gesenkt, bis die F l ü s s i g k e i t nach V e r d r ä n g u n g der L u f t aus der N a d e l ausspritzt. D e r Schlauch w i r d nun mit einer K l e m m e geschlossen und s e i n u n t e r e s E n d e n a c h A b n a h m e des T r i c h t e r s in ein a u f d e m B o d e n s t e h e n d e s , i — i 1 / , 1 f a s s e n d e s G e f ä ß e i n g e s e n k t , w e l c h e s 100 b i s 200 c c m k e i m f r e i e r S p e r r f l ü s s i g k e i t e n t h ä l t u n d z w e c k m ä ß i g m i t e i n e r E i n t e i l u n g v o n 100 z u 100 c c m v e r s e h e n ist. D i e S c h l a u c h ö f f n u n g m u ß in d i e S p e r r f l ü s s i g k e i t e i n t a u c h e n . N a c h E r l e d i g u n g d i e s e r V o r bereitungen w i r d die N a d e l eingestochen und schließlich die K l e m m e geöffnet. W i r d die Punktion in der Wohnung des Kranken gemacht, so ist das Mitnehmen eines großen Meßglases manchmal unbequem. A l s Ersatz kann man eine Arzneiflasche von 200 oder 250 ccm Inhalt benutzen, die gleichzeitig zum Mitnehmen der Sperrflüssigkeit dient. Man läßt sie vollaufen, gießt dann den 4

Stursberg,

Technik

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Punktionen und Einspritzungen

Inhalt bis auf einen kleinen Rest in ein anderes Gefäß aus und erhält auf diese Weise einen hinreichenden Anhalt über die Menge des entleerten Ergusses. Bei Anwendung der S a u g f l a s c h e empfiehlt es sich, schon vor der Punktion eine mäßige Luftverdünnung in der Flasche zu erzeugen, indem man den zur Nadel führenden Schlauch abklemmt, die Saugspritze in Tätigkeit setzt und danach auch den zu dieser führenden Schlauch abklemmt. Vorher ist in die Saugflasche eine abgemessene Menge keimfreier Sperrflüssigkeit einzufüllen, in die das mit der Nadel verbundene Rohr eintaucht.

D e r E i n s t i c h mit der Hohlnadel oder dem T r o i k a r t soll g e n a u a n d e r S t e l l e d e r P r o b e p u n k t i o n erfolgen. Wenn diese auch ohne weiteres erkennbar ist, so taste man doch den Zwischenrippenraum wieder in der oben beschriebenen W e i s e genau ab, weil schon eine leichte V e r z i e h u n g der Haut bei der Probepunktion die Einstichstelle auf eine Rippe verschieben kann. Bei A u s f ü h r u n g des E i n s t i c h e s ist folgendes zu beachten: Die H o h l n a d e l w i r d dabei am besten mit Daumen, Zeige- und Mittelfinger an ihrem Ansatzstück gefaßt, dessen V o r s p r ü n g e ein hinreichend festes Halten ermöglichen. W i l l man die Nadel nur bis zu einer bestimmten T i e f e einstechen, so legt man den Zeigefinger in der gewünschten E n t f e r n u n g von der Spitze auf und sticht die Nadel so tief ein, daß der F i n g e r die Haut berührt. Beim Einstechen des T r o i k a r t s ist zu beachten, daß S p i t z e u n d K a n ü l e n i c h t f e s t v e r b u n d e n s i n d , sondern daß erstere dem Stilett angehört. W ü r d e man den T r o i k a r t einzustechen versuchen, ohne gleichzeitig einen kräftigen D r u c k gegen den Knopf des Stiletts auszuüben, so würde die Spitze zurückweichen und der weitere D r u c k nur den R a n d der K a n ü l e gegen die H a u t pressen. Dieser Fehler ist f ü r den K r a n k e n sehr schmerzhaft! Man nimmt deshalb den T r o i k a r t in der W e i s e in die Hand, daß der K n o p f des Stiletts etwa in der Gegend des ersten Zwischenknochenraumes oder noch mehr nach der Mitte der Hohlhand zu fest aufliegt, und läßt den zum Einstechen notwendigen D r u c k n u r a u f d e n K n o p f einwirken, während die F i n g e r dem Instrument die Richtung geben ( A b b . 19). D e r Einstich gelingt leichter, wenn man dem T r o i k a r t im Augenblicke des Einstechens eine leichte Drehung (etwa um 1 j i gibt). Nach dem Einstich w i r d das Stilett zurückgezogen und der Hahn geschlossen. W i r d nach dem Einstich die K l e m m e der Hebervorrichtung oder der Verschluß der Saugflasche geöffnet, so sieht man die durch ihre F ä r b u n g meist deutlich erkennbare Rippenfellflüssigkeit in das Glasrohr eintreten, welches in den Schlauch eingeschaltet ist. Nach kurzer Zeit erscheint sie dann in dem am Boden stehenden Gefäß oder in der Saugflasche. W i r d die Saugspritze benutzt, so kann natürlich erst Flüssigkeit austreten, wenn der Kolben der Spritze zurückgezogen wird. Die Schnelligkeit des Abflusses läßt sich manchmal schon an der B e w e g u n g der Flüssigkeit in dem erwähnten Schaltstück erkennen,

Rippenfellpunktion

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sicher aber nur durch B e o b a c h t u n g des F l ü s s i g k e i t s s p i e g e l s in dem zu ihrer A u f n a h m e dienenden G e f ä ß (s. u.). E s empfiehlt sich, besonders bei V e r w e n d u n g v o n S a u g v o r r i c h t u n g e n , das S c h a l t s t ü c k dauernd i m A u g e z u halten, u m s o f o r t den S c h l a u c h a b k l e m m e n z u können, falls d u r c h u n r i c h t i g e s A r b e i t e n der V e n t i l e , falsche B e d i e n u n g der S p r i t z e u s w . L u f t in der R i c h t u n g z u m R i p p e n f e l l e i n d r i n g t .

YVährendderErgußabfließt.hältderArztdauernd mit der leicht auf den K ö r p e r des K r a n k e n aufg e s t ü t z t e n H a n d die N a d e l oder die T r o i k a r t k a n ü l e f e s t . A u f diese W e i s e läßt sich die f ü r den K r a n k e n schmerzhafte

Abb. 19

A n s p a n n u n g der H a u t , die durch den Z u g der Schläuche an der N a d e l entstehen kann, verhindern, und g l e i c h z e i t i g fühlt man ein sehr deutliches „ A n s t r e i f e n " , wenn e t w a bei fortschreitender E n t l e e r u n g die L u n g e an die S p i t z e des Gerätes anstößt. S o w i e dies eintritt, zieht man N a d e l oder K a n ü l e ein w e n i g z u r ü c k und kann dann w e i t e r entleeren, ohne eine L u n g e n v e r l e t z u n g befürchten zu müssen. W i e d e r h o l t sich trotz des Z u r ü c k z i e h e n s das A n s t r e i f e n , so muß die P u n k t i o n abgebrochen werden. Schnelligkeit und Menge der Entleerung D i e S c h n e l l i g k e i t des A b f l u s s e s stellt man, w i e bereits erwähnt, in der W e i s e fest, daß man an der T e i l u n g des M e ß g e f ä ß e s alle paar Minuten den S t a n d des F l ü s s i g k e i t s s p i e g e l s abliest. E r w e i s t sich der A b f l u ß als zu schnell, so daß die G e s c h w i n d i g k e i t von 1 1 in 20 M i -

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P u n k t i o n e n und E i n s p r i t z u n g e n

nuten (s. u.) ü b e r s c h r i t t e n w e r d e n w ü r d e , so w i r d der S c h l a u c h abg e k l e m m t und erst nach e i n i g e r Z e i t w i e d e r f r e i g e g e b e n . B e i sehr l a n g s a m e m A b f l u ß , w i e er besonders bei älteren E r g ü s s e n v o r k o m m t , k a n n es m a n c h m a l z w e i f e l h a f t sein, ob ü b e r h a u p t noch eine E n t l e e r u n g stattfindet. V o r s i c h t i g e s H e r a u s h e b e n des S c h l a u c h endes aus der F l ü s s i g k e i t g i b t in solchen F ä l l e n A u f s c h l u ß . D a b e i ist in der oben beschriebenen W e i s e das S c h a l t s t ü c k zu beobachten, u m E i n d r i n g e n v o n L u f t in die R i p p e n f e l l h ö h l e , e t w a i n f o l g e eines u n v e r muteten tiefen A t e m z u g e s , r e c h t z e i t i g z u v e r h i n d e r n . M a n c h m a l fließt g e g e n E n d e der P u n k t i o n der E r g u ß nur noch t r o p f e n w e i s e , in anderen F ä l l e n nur bei der A u s a t m u n g ab, w ä h r e n d bei der E i n a t m u n g nichts m e h r entleert w i r d . B e i B e m e s s u n g der S c h n e l l i g k e i t des A b f l u s s e s u n d der in einer S i t z u n g zu entleerenden M e n g e des E r g u s s e s ist zu beachten, d a ß z u s c h n e l l e und zu r e i c h l i c h e E n t l e e r u n g von R i p p e n fellergüssen f ü r den K r a n k e n g e f ä h r l i c h ist. Je elender der K r a n k e , desto g r ö ß e r ist die durch unvorsichtiges Vorgehen bedingte Gefahr. H i e r a u s ergeben sich f o l g e n d e Regeln : 1. D i e E n t l e e r u n g s o l l s t e t s l a n g s a m vorgenomm e n w e r d e n , u n d z w a r s o , d a ß in 20 M i n u t e n n i c h t wesentlich mehralseinLiterdesErgussesabfließt. S c h n e l l e r e E n t l e e r u n g ist zu v e r m e i d e n , l a n g s a m e r e s V o r g e h e n b r i n g t , abgesehen v o n der e t w a s g r ö ß e r e n U n b e q u e m l i c h k e i t f ü r den K r a n k e n , keinen S c h a d e n . M i t R ü c k s i c h t auf die N o t w e n d i g k e i t , die A b f l u ß g e s c h v v i n d i g k e i t z u beschränken, ist die V e r w e n d u n g sehr w e i t e r N a d e l n oder T r o i k a r t s z w e c k l o s , da bei ihrer B e n u t z u n g der A b f l u ß doch h ä u f i g durch A b k l e m m e n des S c h l a u c h e s u n t e r b r o c h e n w e r d e n muß, u m z u schnelle E n t l e e r u n g z u v e r m e i d e n . A u c h bei V e r w e n d u n g der S a u g v o r r i c h t u n g e n besteht die G e f a h r z u schnellen A b f l u s s e s , w ä h r e n d bei B e n u t z u n g der H e b e r v o r r i c h t u n g m i t nicht z u w e i t e r N a d e l ein U b e r s c h r e i t e n der z u l ä s s i g e n A b f l u ß g e s c h w i n d i g k e i t nicht leicht eintritt, außer e t w a in F ä l l e n , in denen der E r g u ß unter sehr h o h e m D r u c k steht. D r u c k m e s s u n g bei der E n t l e e r u n g , die f r ü h e r g e l e g e n t l i c h e m p f o h l e n w u r d e , ist unnötig.

2. D i e M e n g e d e r e n t l e e r t e n F l ü s s i g k e i t s o l l b e i e i n e r P u n k t i o n n i c h t m e h r a l s 1500 c c m b e t r a g e n . I n vielen Fällen genügt die Entnahme geringerer M e n g e n (500—1000 ccm). B e i b l u t i g e n E r g ü s s e n ist g r u n d s ä t z l i c h d i e M e n g e v o n 500 c c m n i c h t z u ü b e r schreiten. B e s o n d e r s bei Bestehen v o n H e r z s c h w ä c h e sind a u s g i e b i g e E n t l e e r u n g e n u n b e d i n g t zu v e r m e i d e n , g l e i c h g ü l t i g , ob es sich u m entz ü n d l i c h e oder u m S t a u u n g s e r g ü s s e handelt. M a n w i r d sich in dieser H i n s i c h t u m so eher zu g r o ß e r Z u r ü c k h a l t u n g entschließen können, als meist schon die E n t l e e r u n g v o n ] / 2 1 F l ü s s i g k e i t erhebliche E r leichterung bringt.

Rippenfellpunktion

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Die früher vielfach geübte möglichst vollständige Entleerung entzündlicher Ergüsse ist gefährlich und bringt keinen wesentlichen Nutzen, weil sich der Erguß meist doch schnell wieder ansammelt. U m die Aufsaugung anzuregen, genügen aber kleinere Entnahmen vollständig, gelegentlich w i r d sogar schon nach einfachen Probepunktionen ein schneller Rückgang des Ergusses beobachtet. Ob dabei die durch den Reiz des Einstiches hervorgerufene stärkere Blutfülle des Rippenfells eine Rolle spielt, muß dahingestellt bleiben. Von der Wirksamkeit der sog. A u t o t r a n s f u s i o n entzündlicher Ergüsse, die als Mittel zur Beschleunigung der Aufsaugung empfohlen wurde, haben w i r uns nicht überzeugen können. Das Verfahren besteht in der Einspritzung von etwa 10 ccm des durch Punktion entnommenen Ergusses unter die Haut des Kranken. Ergebnislose Punktionen und Störungen des Abflusses nach gelungener Punktion In seltenen Fällen kommt es vor, daß trotz erfolgreicher Probepunktion die Entleerung des Ergusses mit der Hohlnadel oder dem Troikart mißlingt. A l s Ursachen hierfür kommen in Betracht S t ö r u n g e n a n d e n a b l e i t e n d e n S c h l ä u c h e n oder an der S a u g vorrichtung und u n r i c h t i g e L a g e oder V e r s t o p f u n g d e r K a n ü l e . Es empfiehlt sich die Untersuchung auf das Vorliegen dieser Fehler der Reihe nach vorzunehmen, um unnötige und für den Kranken schmerzhafte Maßregeln zu vermeiden. Man überzeugt sich zunächst, daß alle S c h l a u c h k l e m m e n g e ö f f n e t sind und daß k e i n e A b k n i c k u n g e n des Schlauches bestehen. Letztere kommen am leichtesten an dem Schlauchteil unmittelbar hinter dem Kanülenansatz zustande und sind hier leicht zu beseitigen, wenn man den Schlauch nicht frei herabhängen läßt, sondern über die Hand führt, mit welcher die Kanüle gehalten wird. J e weicher infolge häufigen Auskochens die Schläuche werden, desto leichter entstehen Abknickungen. Ist der Schlauch und die etwa benutzte Saugvorrichtung einwandfrei, so ist festzustellen, o b d i e K a n i i l e n s p i t z e i n d e r d u r c h d i e P r o b e p u n k t i o n e r m i t t e l t e n T i e f e l i e g t . Ein Vergleich des außerhalb der Brustwand liegenden Kanülenteiles gibt bei bekannter Gesamtlänge der Nadel und unter Berücksichtigung der bei der Probepunktion festgestellten Tiefe darüber hinreichenden A u f • Schluß. Glaubt man hier einen Fehler zu finden, so ändert man durch Vorschieben oder Zurückziehen (wie bei der Probepunktion) die L a g e der Nadel, indem man gleichzeitig, am besten an dem aus der Sperrflüssigkeit herausgehobenen Schlauch, beobachtet, ob der Abfluß in Gang kommt. Hat man bei Benutzung des Troikarts Grund zu der Annahme, daß die Kanüle nicht weit genug eingedrungen sei, so muß zunächst das Stilett wieder eingeschoben werden, weil anderenfalls die

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Punktionen und Einspritzungen

Kanüle die noch zwischen ihr und dem Erguß gelegenen Gewebe, z. B. das Rippenfell, nicht durchbohren kann, sondern nach innen vordrängt. Ist anzunehmen, daß sich die Kanülenspitze in der richtigen Tiefe befindet, oder kommt auch nach Änderung der Einstichstiefe der Abfluß nicht in Gang, s o h e b e m a n v o r s i c h t i g d a s ä u ß e r e E n d e d e r H o h l n a d e l oder der Kanüle, um auf diese Weise die innerhalb des Rippenfells gelegene Spitze zu senken. Dadurch wird die Kanüle gelegentlich zum Eintauchen in den etwas tiefer liegenden Spiegel des Ergusses gebracht, und es gelingt wohl auch, auf diese Weise Fibrinflocken, die sich ventilartig vor die Öffnung legen, zu verschieben und dadurch den Abfluß freizumachen. Bleibt auch dieser Versuch erfolglos, so kann eine V e r s t o p f u n g d e r K a n ü l e vorliegen. Sie wird bei Benutzung des Troikarts durch Vorschieben des Stiletts leicht beseitigt. Bei Anwendung der Hohlnadel gelingt dies manchmal durch knetendes Zusammendrücken des Schlauches in Richtung zum Rippenfell, wodurch die im Schlauche enthaltene Flüssigkeit in die Kanüle hineingepreßt wird. Auch stärkeres Ansaugen vermittels einer mit dem unteren Schlauchende verbundenen gewöhnlichen 10- oder 20-ccm-Spritze oder einer Saugspritze entfernt manchmal das Hindernis. Gelingt es nicht, den Abfluß in Gang zu bringen, so muß die Nadel herausgezogen und außerhalb des Körpers geprüft werden. Erweist sie sich als d u r c h g ä n g i g , so muß daraus geschlossen werden, daß die P u n k t i o n s s t e l l e u n g e e i g n e t war. Ist sie v e r s t o p f t , so ist e r n e u t e P u n k t i o n a n d e r g l e i c h e n S t e l l e zulässig, jedoch ist, falls sich Fibringerinnsel in der Nadel finden, bei der Wiederholung der Punktion ein weiter Troikart der Hohlnadel oder einem vorher benutzten engen Troikart vorzuziehen. In ähnlicher Weise geht man vor, wenn der z u n ä c h s t g u t e A b f l u ß p l ö t z l i c h a u s s e t z t , bevor der Erguß ausreichend entleert ist. In diesem Falle empfiehlt es sich aber, die Senkung der Kanülenöffnung durch Heben des äußeren Teiles der Nadel zuerst zu versuchen, weil bei fortschreitender Entleerung des Ergusses naturgemäß schließlich die Kanüle nicht mehr in die Flüssigkeit eintaucht, zumal auch das äußere Kanülenende sehr leicht durch eine unwillkürliche Bewegung der haltenden Hand etwas gesenkt wird. Z w i s c h e n f ä l l e und Gefahren. Beimengungen von B l u t werden im abfließenden Erguß nicht selten beobachtet und sind nicht von Bedeutung, falls sie nur gering sind. Meist handelt es sich um Verletzung eines kleinen Rippenfellgefäßes, jedoch kann bei Verwendung einer Saugvorrichtung auch zu starkes Ansaugen die Schuld tragen. Deshalb ist beim Auftreten von Blut in der entleerten Flüssigkeit die Saugwirkung sogleich zu verringern. Bei Entleerung b l u t i g e r E r g ü s s e ist, wie bereits erwähnt, be-

Rippenfellpunktion

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sondere Vorsicht geboten, A n s a u g e n ist bei solchen durchaus u n statthaft. Blutungen durch V e r l e t z u n g e n einer Zwischenrippens c h l a g a d e r sind äußerst selten und machen chirurgisches Eingreifen erforderlich (Unterbindung). Ausnahmsweise beobachtet man, besonders bei Punktion an einer muskelreichen Stelle des Brustkorbes, eine stärkere Blutung aus einem Muskelgefäß. Sie steht gewöhnlich auf D r u c k ziemlich schnell.

H u s t e n r e i z tritt während der Entleerung von Ergüssen nicht selten ein. Darreichung von Kodein, Pantopon usw. (S. 6) vor der Punktion vermindert ihn zwar, verhindert ihn aber nicht vollständig. Gelegentlich wird er durch Anstoßen der Kanüle an das Lungenfell ausgelöst und hört dann sogleich auf, wenn die Nadel etwas zurückgezogen wird. In anderen Fällen ist die Ursache nicht sicher erkennbar, man wird aber an Zerrung von Verwachsungen infolge der Entleerung, vielfach auch an ein zufälliges Zusammentreffen denken müssen, da ja bei sehr vielen Punktierten gleichzeitig Lungenerkrankungen bestehen. Bei geringem Hustenreiz klemmt man mit der linken Hand den Schlauch ab, während die etwas stärker auf die Brustwand aufgestützte rechte Hand mit besonderer Sorgfalt die Nadel in ihrer Stellung festhält, damit sie sich bei der Erschütterung des Brustkorbes nicht verschiebt. Nach Aufhören des Hustens kann die Entleerung fortgesetzt werden. Bei anhaltendem Husten muß die Punktion abgebrochen werden, wozu man sich um so leichter entschließen wird, je mehr Flüssigkeit bereits entleert ist. S c h m e r z e n in der Brüst sind bei Entleerung frischer Ergüsse selten und kaum jemals erheblich, dagegen wird bei älteren Ergüssen, in deren Umgebung starke Verwachsungen, Schrumpfungen usw. bestehen, manchmal lebhaft über schmerzhaftes Zusammenschnüren, Zerren, Druckgefühl usw. geklagt, besonders dann, wenn stark angesaugt wurde, um den in solchen Fällen nicht selten negativen Druck zu überwinden. Bei geringen Beschwerden genügt manchmal kurzdauerndes Abklemmen des Schlauches, um sie wieder verschwinden zu lassen. Stärkere Schmerzen zwingen meist zum Abbrechen der Punktion, die dann, wenn nötig, nach einigen Tagen erneut zu versuchen ist. Starkes Ansaugen ist in solchen Fällen ganz zu vermeiden. O h n m a c h t s a n w a n d l u n g e n und O h n m ä c h t e n treten besonders leicht auf, wenn elende Kranke bei Punktion im Rücken lange Zeit in sitzender Stellung aushalten müssen. Genaue Beobachtung des Pulses durch eine Hilfsperson ist in solchen Fällen ratsam, da zunehmende Beschleunigung auf die Gefahr eines Kollapses hinweist. Verabfolgung von Cardiazol, Kampfer, Cadechol usw. vor der Punktion (S. 47) trägt wesentlich dazu bei, sie zu verhindern, außerdem tut etwas Wein, schluckweise während der Punktion gereicht, oft gute Dienste. Fühlt sich der Kranke nicht gut oder wird der

Punktionen und Einspritzungen

Puls schlechter, so ist der Abfluß durch Abklemmen des Schlauches zu unterbrechen oder stark zu verlangsamen, da immerhin an die Möglichkeit zu denken ist, daß trotz vorsichtigen Vorgehens die Entleerung f ü r den betreffenden Kranken doch zu schnell erfolgt sein könnte. Unter keinen Umständen lasse man sich in solchen Fällen etwa durch den Wunsch, die Punktion schneller zu beendigen, dazu verleiten, den Abfluß zu beschleunigen, weil die Kollapsgefahr dadurch erheblich gesteigert werden würde. Bessert sich der Zustand nicht oder tritt gar Ohnmacht ein, so ist selbstverständlich die Punktion sofort abzubrechen, der Kranke tief zu lagern, und Cardiazol oder Koffein usw. einzuspritzen. D e r Vollständigkeit halber sei erwähnt, daß während oder nach der Punktion auch ein epileptischer oder hysterischer Anfall v o r k o m m e n kann. D i e A n n a h m e eines „Pleurareflexes" als Ursache derartiger Zufälle ist nicht hinreichend begründet.

Das A u f t r e t e n s c h w e r e r H e r z s c h w ä c h e sowie der sog. albuminösen Expektoration, d. h. eines Zustandes, der sich, entsprechend dem Bilde eines Lungenödems, durch Herzschwäche, heftige Atemnot, Blaufärbung der Haut und Entleerung reichlichen blutigserösen, schaumigen Auswurfes kennzeichnet und oft zum Tode führt, ist in der großen Mehrzahl der Fälle Folge unrichtigen Vorgehens bei der Punktion. Derartige Zufälle treten besonders ein, wenn die Entleerung in schematischer Weise, o h n e R ü c k s i c h t a u f d e n a l l g e m e i n e n K r ä f t e z u s t a n d und d i e H e r z k r a f t d e s K r a n k e n vorgenommen wird, wenn man also z. B. bei einem elenden, herzschwachen Menschen i 1 ^ 1 des Ergusses oder sogar noch mehr entleert, anstatt sich mit 1 / 2 1 zu begnügen und lieber nach einigen Tagen die Punktion zu wiederholen. S o r g f ä l t i g e R ü c k s ich t n ä h m e auf den K r ä f t e z u s t a n d , g e n a u e B e o b a c h t u n g des K r a n k e n bei der P u n k t i o n und r e c h t zeitiges Abbrechen derselben beim A u f t r e t e n verd ä c h t i g e r E r s c h e i n u n g e n bilden den besten S c h u t z gegen derartige schwere Zufälle. Kommen sie trotzdem zustande, so müssen Herzreizmittel in großen Gaben, Strophantin oder Digipurat intravenös usw., angewandt werden. Ganz vereinzelt sind T o d e s f ä l l e bei der Punktion oder unmittelbar nachher beschrieben worden. Da solche auch ohne jede erkennbare Ursache bei Rippenfellentzündungen gelegentlich vorkommen, so ist ein zufälliges Zusammentreffen mit der Punktion wohl nie ganz auszuschließen. In anderen Fällen ist allerdings wohl doch ein Fehler bei der Punktion, besonders zu reichliche und zu schnelle F.ntleerung, zu beschuldigen.

Behandlung eitriger Rippenfellergüsse

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Behandlung eitriger Rippenfellergüsse Grundsätzlich ist daran festzuhalten, daß e i t r i g e E r g ü s s e n i c h t m i t e i n f a c h e r P u n k t i o n behandelt werden dürfen, sondern e i n e n E i n g r i f f v e r l a n g e n , d e r d a u e r n d e E n t l e e r u n g d e s E i t e r s e r m ö g l i c h t (Ausnahmen vgl. S. 58). Von den beiden in Wettbewerb tretenden Verfahren, dem Einschnitt mit oder ohne Rippenresektion und der B i t l a u s c h e n D r ä n a g e , soll nur die letztere hier besprochen werden, da erstere in das Gebiet der Chirurgie fällt. Uber den W e r t beider V e r f a h r e n ist folgendes zu sagen: D a s Schnittverfahren hat, zumal bei A n w e n d u n g der Rippenresektion, den Vorzug, daß es eine weitere Öffnung schafft und dadurch mit größerer Sicherheit den freien Abfluß gewährleistet, es stellt aber andererseits einen wesentlich schwereren Eingriff dar als die B ü 1 a u sehe Dränage. Denn der plötzliche Abfluß einer großen Eitermenge im Augenblick des Einschnittes kann bei geringer W i d e r s t a n d s k r a f t des Herzens gefährlich werden, und ganz besondersist bei Kindern, die o f t in sehr verelendetem Zustande zur Operation kommen, die Notwendigkeit einer Allgemeinnarkose bedenklich. A u s f ü h r u n g der Operation mit örtlicher Betäubung allein verbietet sich bei Kindern nicht n u r wegen der durch die lebhafte U n r u h e hervorgerufenen technischen Schwierigkeit, sondern vor allem wegen der unvermeidlichen hochgradigen Erregung, die f ü r ein geschwächtes H e r z gefährlich werden kann. Demgegenüber ist die B ü 1 a u sehe D r ä n a g e ein kleiner Eingriff, der ohne Narkose möglich ist, Verstümmelung einer Rippe vermeidet und nach der A b heilung keine nennenswerte N a r b e hinterläßt. Sie ermöglicht einen allmählichen Abfluß des Eiters und verringert daher die Schockwirkung. D a u e r n d e Saugw i r k u n g läßt sich bei ihr mit einfacheren Mitteln erzielen als bei der Resektion. Sic hat allerdings den Nachteil weniger „chirurgischen Vorgehens", da sie n u r eine kleine Abflußöffnung schafft, und bietet während der Nachbehandlung bei dickem oder flockenhaltigem E i t e r o f t Schwierigkeiten durch V e r s t o p f u n g des Katheters.

Daraus ergeben sich folgende Anzeigen für die Verwendung der beiden Verfahren: Die B ü l a u s c h e D r ä n a g e ist zunächst bei kleinen Kindern (etwa bis zu 5 Jahren) anzuraten, ganz besonders dann, wenn der Allgemeinzustand durch die Erkrankung bereits stark beeinträchtigt wurde, ferner bei größeren Kindern und bei Erwachsenen, bei denen schlechtes Allgemeinbefinden oder Herzschwäche einen schwereren Eingriff verbieten. In derartigen Fällen führt die Dränage oft zu schneller Hebung des Allgemeinzustandes und kann daher sehr wohl auch als vorbereitende Operation ausgeführt werden, der man später die Rippenresektion folgen läßt, falls z. B. die Beschaffenheit des Eiters Schwierigkeiten bereitet. Bei einigermaßen kräftigen Erwachsenen und bei älteren Kindern pflegen wir dagegen sogleich chirurgische Behandlung anzuraten, wenn es sich nicht um frische Eiterungen nach Lungenentzündung handelt, die unter der Dränage oft schnell ausheilen. Auch Rippenfelleiterungen nach Grippe werden mit gutem E r f o l g mit der Biilauschen Dränage behandelt. J a u c h i g e E r g ü s s e sind grundsätzlich sogleich durch Resektion zu entleeren.

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Punktionen.und Einspritzungen

A b g e s a c k t e E r g ü s s e eignen sich nur dann zur Behandlung nach B ü 1 a u , wenn sie die seitlichen oder vorderen Brustgegenden einnehmen. A u s n a h m s w e i s e ist es statthaft, eitrige Ergüsse mit einfacher Punktion zu behandeln, jedoch gilt dies a u s s c h l i e ß l i c h für tuberkulöse Empyeme besonders bei fortgeschrittener Lungenerkrankung sowie für ganz frische durch Pneumokokken verursachte Eiterungen, die gelegentlich nach einfacher Punktion zur Heilung kommen. Bleibt im letzteren F a l l e nach 2 — 3 Punktionen der E r f o l g aus, so ist die B ü 1 a u sehe Dränage oder die Resektion ohne längeres Zuwarten auszuführen. Selbstverständlich ist in Fällen, in denen die Größe eines eitrigen Ergusses Lebensgefahr bedingt, aus äußeren Gründen aber nicht sogleich die Heberdränage oder die Resektion vorgenommen werden kann, zur Beseitignug der Lebensgefahr eine Entleerung durch einfache Punktion geboten, der aber möglichst bald die Dränage oder Operation anzuschließen ist. Gerät für die Bülausche-Dränage. Probepunktionsspritze wie bei der einfachen Rippenfellpunktion mit w e i t e r Nadel. Z u r A u s f ü h rung des Einstiches wird ein B a u c h t r o i k a r t (S. 69) benutzt, dessen Querschnitt so groß sein soll, wie es die W e i t e des zur Punktion gewählten Zwischenrippenraumes eben noch zuläßt. Je dicker der Troikart, desto günstiger sind die Aussichten für eine gute Dränage. D e r durch die Troikarthülse in den Rippenfellraum einzuführende w e i c h e K a t h e t e r soll genau in die K a n ü l e passen, d.h. er soll sich leicht einschieben lassen, gleichzeitig aber der Kanülenwand dicht anliegen. U m Schwierigkeiten bei der A u s f ü h r u n g der Dränage zu vermeiden, darf er nicht nur nach dem A u g e n m a ß ausgesucht, sondern muß genau eingepaßt werden. D a das an seiner Spitze angebrachte Fenster keinen hinreichenden A b f l u ß gewährleistet, werden in den vorderen T e i l noch einige längsgestellte Öffnungen mit der Schere eingeschnitten. Dabei ist aber zu beachten, daß die W a n d nicht zu sehr geschwächt werden darf, weil anderenfalls der Katheter beim Herausziehen abbrechen könnte. Z u r A b l e i t u n g des Eiters dient ein Gummischlauch von i 1 ^ m Länge, der durch ein T - S t ü c k aus Glas unterbrochen ist. A m freien A r m des letzteren w i r d ein kurzer, durch K l e m m e verschließbarer Schlauch angebracht. Die V e r b i n d u n g zwischen Katheter und Schlauch vermittelt ein kurzes, an dem einen Ende zugespitztes Glasrohr. Sein weites Ende w i r d mit dem Schlauch verbunden, die Spitze in den Katheter eingeschoben. Endlich ist hinreichendes Verbandzeug, Heftpflaster, Sicherheitsnadeln, ein kleiner Trichter und ein graduierter Meßzylinder von etwa 200—300 ccm Inhalt erforderlich. O r t des E i n s t i c h e s . F ü r die W a h l der Punktionsstelle gelten die gleichen Grundregeln wie für die einfache Rippenfellpunktion, mit

Behandlung eitriger Rippenfellergüsse

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d e r E i n s c h r ä n k u n g , daß A n l e g u n g der H e b e r d r ä n a g e a m R ü c k e n n i c h t z u l ä s s i g ist, w e i l bei R ü c k e n l a g e der S c h l a u c h a b g e k n i c k t w e r d e n w ü r d e . A b g e s a c k t e E m p y e m e a m R ü c k e n sind deshalb, w i e b e r e i t s e r w ä h n t , v o n der D r ä n a g e b e h a n d l u n g a u s z u s c h l i e ß e n . A m besten eignen sich z u r A u s f ü h r u n g der H e b e r d r ä n a g e die seitlichen T e i l e der B r u s t , b e s o n d e r s der s e c h s t e Zwischenrippenraum zwischen mittlerer und vorderer A c h s e 11 i n i e. Verfahren. Ö r t l i c h e B e t ä u b u n g mit N o v o k a i n ( S . 7 ) . D i e V e r w e n d u n g v o n C h l o r ä t h y l e r s c h w e r t die A b t a s t u n g der Z w i s c h e n r i p p e n r ä u m e und den E i n s t i c h und ist deshalb nicht r a t s a m . D i e P r o b e p u n k t i o n w i r d in g l e i c h e r W e i s e w i e bei der e i n f a c h e n R i p p e n f e l l p u n k t i o n a u s g e f ü h r t . S i e ist i n j e d e m F a l l e unm i t t e l b a r v o r A n l e g u n g d e r D r ä n a g e v o r z u n e h m e n , auch dann, w e n n e t w a a m T a g e v o r h e r b e r e i t s p r o b e p u n k t i e r t w u r d e . D i e E i n s t i c h t i e f e , die in der f ü r die H e b e r d r ä n a g e g e e i g n e t e n G e g e n d n u r sehr g e r i n g ist, m u ß b e s o n d e r s g e n a u b e s t i m m t w e r d e n , da E i n d r i n g e n des dicken T r o i k a r t s in L u n g e , Z w e r c h f e l l u s w . s c h w e r e S c h ä d i g u n g e n nach sich ziehen könnte. F ü r das G e l i n g e n des Einstiches mit dem Troikart ist g e n a u e s T r e f f e n des Z w i s c h e n r i p p e n r a u m e s v o n entscheidender B e d e u t u n g , die oben g e g e b e n e n A n w e i s u n g e n ( S . 4 7 ) sind demnach g e n a u z u beachten. D e r T r o i k a r t w i r d in die v o l l e F a u s t g e f a ß t u n d g e n a u an d e r S t e l l e der P r o b e p u n k t i o n m i t einem R u c k u n d unter leichter D r e h u n g b i s z u der d u r c h den a u f g e l e g t e n Z e i g e f i n g e r ( A b b . 23, S . 72) a n g e g e b e n e n T i e f e eingestochen. N a c h d e m E i n s t i c h hält m a n m i t D a u m e n u n d M i t t e l f i n g e r d e r linken, leicht auf den B r u s t k o r b des K r a n k e n a u f g e s t ü t z t e n H a n d die K a n ü l e f e s t u n d zieht das S t i l e t t z u r ü c k . D e r E i t e r , der besonders b e i f r i s c h e n E m p y e m e n unter hohem D r u c k z u stehen pflegt, s p r i t z t in diesem A u g e n b l i c k m e i s t im S t r a h l e heraus, m a n v e r h i n d e r t aber den A b f l u ß d u r c h V e r s c h l u ß der Ö f f n u n g m i t d e m linken Z e i g e f i n g e r , f a ß t den s e l b s t v e r s t ä n d l i c h w i e alle anderen G e r ä t e a u s g e k o c h t e n , a m ä u ß e r e n E n d e a b g e k l e m m t e n K a t h e t e r m i t der rechten H a n d und schiebt ihn u n m i t t e l b a r n a c h A b h e b e n des v e r s c h l i e ß e n d e n F i n g e r s in die K a n ü l e ein ( A b b . 20). Ist er r i c h t i g g e w ä h l t , so gleitet er ohne S c h w i e r i g k e i t e n hinein, f ü l l t aber g l e i c h z e i t i g die K a n ü l e d e r a r t i g aus, daß d e r E i t e r höchstens t r o p f e n w e i s e neben ihm h e r a u s s i c k e r n kann. Je nach der G r ö ß e des K r a n k e n soll der K a t h e t e r e t w a 6 — 1 5 cm tief in den B r u s t k o r b v o r g e s c h o b e n w e r d e n . I s t er tief g e n u g eing e d r u n g e n , so w i r d die K a n ü l e aus der B r u s t w a n d entfernt, indem m a n sie v o r s i c h t i g über den m i t der anderen H a n d g u t f e s t g e h a l t e n e n K a t h e t e r , w e n n n ö t i g unter leicht drehenden B e w e g u n g e n , z u r ü c k s t r e i f t . N u r der K a t h e t e r bleibt in der B r u s t w a n d l i e g e n ( A b b . 2 1 ) u n d w i r d d u r c h einen V e r b a n d in f o l g e n d e r W e i s e b e f e s t i g t :

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Punktionen und Einspritzungen

Nach Bestreuen der Einstichstelle mit A i r o l oder Dermatol w i r d eine etwa 6 X 6 cm große Gazeplatte, die von einer Seite her bis zur Mitte eingeschnitten ist, so mit zwei Heftpflasterstreifen auf der H a u t angeheftet, daß der K a t h e t e r in ihrer Mitte liegt. Dieser selbst wird, um sein Herausgleiten zu verhindern, mit mehreren 2 0 — 3 0 cm langen, 1 — i 1 ^ cm breiten Heftpflasterstreifen in der Weise befestigt, daß das eine E n d e der S t r e i f e n um den nötigenfalls vorher abgetrockneten Katheter gelegt, das andere an der H a u t angeklebt wird. Ü b e r

A b b . 20

die Pflasterstreifen usw. kommt ein lockerer Watteverband, bei unruhigen K i n d e r n außerdem noch einige Bindenwicklungen. Bei A n l e g u n g des Verbandes ist j e d e A b k n i c k u n g des K a t h e t e r s s o r g f ä l t i g z u v e r m e i d e n . Dies gelingt am besten, wenn man ihn im Bogen nach a b w ä r t s leitet und d a f ü r sorgt, daß die Binden usw. an ihm v o r b e i g e f ü h r t werden, ohne auf ihn zu drücken. D i e beschriebene H e f t p f l a s t e r b e f e s t i g u n g genügt vollständig, um den Katheter in seiner L a g e festzuhalten. V o n der Benutzung einer durch die W a n d des Katheters gestochenen Sicherheitsnadel, wie sie gelegentlich empfohlen wird, ist abzuraten, weil sie f a s t immer zu Undichtigkeiten und infolgedessen zur A u f h e b u n g der H e b e r w i r k u n g führt. Nach F e r t i g s t e l l u n g des Verbandes w i r d der vorher mit keimfreier F l ü s s i g k e i t (vgl. S . 49) gefüllte Schlauch mit dem Katheter verbunden und am Bett befestigt, indem man ihn durch die Ö f f n u n g von ein

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oder zwei an der Matratze festgesteckten Sicherheitsnadeln hindurchlegt. D a s Schlauchstück zwischen den Nadeln und dem Kranken soll lang genug sein, um diesem einige Bewegungen, besonders das A u f sitzen, zu gestatten. Die Verbindung zwischen Schlauch und Katheter wird durch Umwickeln mit Heftpflaster gesichert. D a s untere Schlauchende hängt mit einem kleinen Gewicht, z. B. einem Glasstöpsel, beschwert, in den auf dem Boden stehenden Meßzylinder herab, der eine abgemessene Menge ( 5 o c c m ) Sperrflüssigkeit enthält.

Abb. 2 1

Werden jetzt die Klemmen geöffnet, so fließt bei richtiger A u s f ü h rung der Dränage der Eiter meist zunächst schnell ab, so daß sich im L a u f e von einigen Stunden i — i 1 / 2 l entleeren können. Erst wenn die Hauptmasse beseitigt und der Druck im Rippenfell infolgedessen abgesunken ist, verringert sich der A b f l u ß , wenn ihn nicht etwa schon vorher eine der später zu erörternden Störungen unterbricht. Im weiteren Verlauf wird die in 24 Stunden entleerte Eitermenge immer geringer, bis der A b f l u ß endlich ganz versiegt. Das F i e b e r fällt nach der A n l e g u n g der Dränage meist sofort ab. Die B e o b a c h t u n g der K ö r p e r w ä r m e ist aber auch w e i t e r h i n s o r g f ä l t i g f o r t z u f ü h r e n , weil sie für die Beurteilung des richtigen Arbeitens der Dränage entscheidend ist. W i e d e r a n s t e i g e n d e r K ö r p e r w ä r m e läßt mit g r ö ß t e r W a h r s c h e i n l i c h k e i t a u f S t ö r u n g d e s A b f l u s s e s s c h l i e ß e n und muß daher eine genaue P r ü f u n g der Schläuche usw. veranlassen (s. u.).

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Punktionen und Einspritzungen

Die erste Anlegung der Heberdränage bietet bei Beachtung der bisher gegebenen Vorschriften keine wesentlich größeren technischen Schwierigkeiten als etwa die einfache Rippenfellpunktion. Dagegen ist die Nachbehandlung nicht immer ganz leicht. Wenn das Fehlen von Temperatursteigerungen und eine hinreichende tägliche Ausflußmenge freien Abfluß des Eiters erkennen lassen, so genügt in den ersten Tagen regelmäßige Reinigung des Meßzylinders und des Schlauches, der nach Abklemmung des oberen Teiles von dem T-Stück aus mit Borwasser durchgespült wird. Katheter und Verband bleiben während der ersten zwei Tage am besten unberührt. E t w a am dritten Tage wird nach Abklemmung des Katheters und Abnahme des Schlauches der Verband vorsichtig entfernt, das Heftpflaster mit Äther oder Benzin von dem Katheter abgelöst, dieser um etwa i — 2 cm zurückgezogen (ohne ihn ganz herauszunehmen!) und in der oben besprochenen Weise neu befestigt. Bei schnellem Nachlaß der Eiterung ist späterhin dieses Verfahren mindestens an jedem zweiten Tage z^i wiederholen, falls kein Wechsel des Katheters stattfindet. Bei Fortdauer reichlichen Eiterabflusses sind etwas größere Pausen einzuhalten. U n t e r b l e i b e n d e r a l l mählichen K ü r z u n g kann zur Bildung sehr schlecht heilender Fistelgänge führen! E t w a im L a u f e von 4 — 6 Tagen nach der Anlegung der Dränage wird der Stichkanal so weit, daß der Katheter ihn nicht mehr völlig ausfüllt. Da unter diesen Umständen neben dem Katheter L u f t eindringen und infolgedessen die Heberwirkung beeinträchtigt werden kann, so ist die E i n f ü h r u n g e i n e s d i c k e r e n K a t h e t e r s notwendig. Die Auswechselung soll nicht zu lange verzögert werden, zumal sie insofern von wesentlichem Nutzen ist, als mit zunehmendem Querschnitt des Katheters die Bedingungen f ü r den Abfluß des Eiters immer besser werden. Andererseits darf sie aber auch nicht übereilt werden, und jedenfalls v e r m e i d e m a n , außer im Falle völliger, durch andere Maßnahmen nicht zu beseitigender Verstopfung (s.u.), einen W e c h s e l i n n e r h a l b d e r e r s t e n T a g e nach Anlegung der Dränage. Denn erst nach Ablauf mehrerer T a g e sind die Wände des Stichkanals starr genug geworden, um nicht beim Herausziehen des Katheters sogleich zusammenzufallen. E i n f ü h r u n g e i n e s a n d e r e n K a t h e t e r s in e i n e n f r i s c h e n S t i c h k a n a l m i ß l i n g t f a s t i m m e r , und es bleibt dann nichts anderes übrig, als einen neuen Einstich zu versuchen oder, wenn dies nicht möglich ist, die Rippenresektion vorzunehmen. Die A u s w e c h s e l u n g geschieht in folgender Weise: Der neu einzuführende Katheter, der je nach der Beschaffenheit des Stichkanals 1 — 2 mm dicker sein soll als der vorher benutzte, wird ausgekocht, an seinem hinteren Ende mit einer Klemme geschlossen und bereit gelegt. Der Verband wird abgenommen und der in der Rippenfell-

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höhle liegende Katheter herausgezogen. U n m i t t e l b a r d a n a c h schiebt man den neuen Katheter ein, jedoch nicht ganz so tief wie den entfernten. F ü r das Gelingen des Wechsels ist möglichst schnelles Arbeiten wichtig, weil der Stichkanal sich nach dem Herausziehen des Katheters sehr schnell verändert und infolgedessen unter U m ständen schon nach wenigen Minuten die Neueinführung mißlingt. Ausnahmsweise kann es vorkommen, daß der Katheter den W u n d kanal nicht mehr völlig ausfüllt, die E i n f ü h r u n g eines dickeren aber nicht mehr möglich ist, weil die E n t f e r n u n g der beiden Rippen sie nicht zuläßt. In derartigen Fällen kann die zur Erhaltung der S a u g w i r k u n g nötige A b d i c h t u n g durch eine Platte dünnen Gummistoffes vorgenommen werden. Man durchsticht ein etwa handtellergroßes Stück des durch Einlegen in Sublimatlösung oder im strömenden Dampf entkeimten Stoffes in der Mitte mit einer Scherenspitze, streift es über den Katheter und befestigt es ringsum durch Pflasterstreifen. Sollte der Gummi den Katheter nicht fest genug umspannen, so kann der Abschluß durch U m w i c k e l n mit einem F a d e n verbessert werden. Besondere Saugverfahren, wie z. B. das P e r t h e s sehe, kommen nicht in Frage, weil w i r die B ü 1 a u sehe Dränage nicht bei alten Empyemen anwenden.

Die Dränage kann endgültig e n t f e r n t werden, wenn sich nur noch ganz geringe Mengen Flüssigkeit (etwa i — 3 ccm in 24 Stunden) entleeren, wenn diese nicht mehr rein eitrig, sondern mehr seröseitrig wird und wenn endlich anzunehmen ist, daß der immer mehr verkürzte Katheter nur noch in einem kurzen, ganz oder fast ganz in der Brustwand verlaufenden F i s t e l g a n g liegt. Ganz leicht ist die Entscheidung über den richtigen Zeitpunkt f ü r die Entleerung nicht immer, man w i r d aber gut tun, den Katheter lieber etwas zu lange liegenzulassen, als ihn zu früh zu entfernen. D i e im letzteren F a l l e bestimmt zu erwartende Wiederansammlung von E i t e r ist deshalb sehr unangenehm, weil es sich o f t um eine kleine, schwer auffindbare und ohne chirurgisches Vorgehen kaum zu entleerende Höhle handelt. Die bisherigen A n g a b e n bezogen sich auf regelrecht verlaufende Fälle. Gelegentlich treten aber Schwierigkeiten und Störungen auf, welche die Nachbehandlung bei der Heberdränage erschweren. Zunächst kann der E r f o l g dadurch in F r a g e gestellt werden, daß ein u n r u h i g e r K r a n k e r den Katheter herausreißt, meist durch plötzliche Bewegungen des Oberkörpers, seltener durch Zufassen mit der Hand. Besonders bei K i n d e r n von etwa 4 — 6 Jahren ist diese Gefahr groß, jedoch ist auch bei kleineren K i n d e r n und in Ausnahmefällen bei Erwachsenen damit zu rechnen, besonders wenn bei großer Schwäche zeitweise Benommenheit besteht. U m ruhige L a g e zu erzwingen, bekleidet man kleine K i n d e r mit einem Hemdchen oder Jäckchen aus festem Stoff und befestigt dieses mit Sicherheitsnadeln so an der Matratze, daß H e r u m w e r f e n und A n f a s s e n des Schlauches

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P u n k t i o n e n und E i n s p r i t z u n g e n

n i c h t m ö g l i c h ist. A u c h U m w i c k e l n der H ä n d e , w o d u r c h A n f a s s e n des S c h l a u c h e s v e r h i n d e r t w i r d , ist m a n c h m a l r a t s a m . B e i älteren K i n d e r n ist dauernde Ü b e r w a c h u n g e r f o r d e r l i c h , die so lange f o r t z u s e t z e n ist, bis die K r a n k e n sich an den S c h l a u c h g e w ö h n t haben u n d bis eine a n f a n g s e t w a bestehende B e n o m m e n h e i t m i t f o r t s c h r e i tender B e s s e r u n g g e s c h w u n d e n ist. E i n e unangenehme, besonders in den ersten T a g e n häufige S t ö r u n g ist die Verstopfung des Schlauches. S i e k a n n d u r c h A b k n i c k u n g e n des S c h l a u c h e s b e d i n g t sein, die leicht z u erkennen u n d z u b e s e i t i g e n sind, f e r n e r dadurch, daß der E i t e r sehr d i c k f l ü s s i g und z ä h ist und i n f o l g e d e s s e n n u r s c h w e r d u r c h den engen K a t h e t e r abfließt. E n d l i c h können G e r i n n s e l den S c h l a u c h v e r l e g e n , die e n t w e d e r schon im E i t e r v o r h a n d e n sind oder sich erst im S c h l a u c h bilden. U n g e n ü g e n d e r A b f l u ß dicken E i t e r s w ü r d e a m besten d u r c h m ö g lichst b a l d i g e E i n f ü h r u n g eines dickeren K a t h e t e r s b e k ä m p f t w e r d e n , w i r haben aber bereits erörtert, daß ein W e c h s e l in den ersten T a g e n nach A u s f ü h r u n g der D r ä n a g e nicht w o h l m ö g l i c h ist. D e r V e r s u c h , d u r c h k r ä f t i g e s , 2 — 3 m a l t ä g l i c h w i e d e r h o l t e s A n s a u g e n m i t einer auf den K a t h e t e r a u f g e s e t z t e n S p r i t z e (10- oder 2 0 - c c m - R e k o r d spritze) hinreichende M e n g e n E i t e r s z u entleeren, b i s die B e s c h a f f e n heit des W u n d k a n a l e s die E i n f ü h r u n g eines dickeren K a t h e t e r s zuläßt, sollte in j e d e m F a l l e g e m a c h t w e r d e n . M i ß l i n g t dies oder w i r d der A b f l u ß auch nach E i n f ü h r u n g eines w e i t e r e n K a t h e t e r s nicht besser, so ist der F a l l als z u r H e b e r d r ä n a g e u n g e e i g n e t dem C h i r u r gen z u ü b e r w e i s e n . Ü b r i g e n s w i r d man bei g u t e m A l l g e m e i n z u s t a n d schon v o n v o r n h e r e i n die R i p p e n r e s e k t i o n der H e b e r d r ä n a g e v o r ziehen, w e n n die P r o b e p u n k t i o n a u f f a l l e n d zähen, d i c k f l ü s s i g e n E i t e r ergibt. H a t m a n G r u n d z u r A n n a h m e einer V e r s t o p f u n g des S c h l a u ches d u r c h G e r i n n s e l , z. B . in F ä l l e n , in denen der a n f a n g s g u t e A b fluß p l ö t z l i c h v e r s i e g t und g l e i c h z e i t i g die K ö r p e r w ä r m e ansteigt, so ist z u n ä c h s t bei a b g e k l e m m t e m K a t h e t e r der S c h l a u c h a b z u n e h m e n , g r ü n d l i c h d u r c h z u s p ü l e n und nach F ü l l u n g mit k e i m f r e i e r F l ü s s i g keit w i e d e r mit dem K a t h e t e r z u v e r b i n d e n . K o m m t der A b f l u ß danach nicht in G a n g , w a s m a n a m K l a r b l e i b e n der S p e r r f l ü s s i g k e i t im T - S t ü c k u n d im M e ß g l a s b a l d erkennt, so ist der K a t h e t e r v e r s t o p f t . •Gerinnsel, w e l c h e in seinem a u ß e r h a l b der B r u s t h ö h l e g e l e g e n e n T e i l e sitzen, lassen sich o f t d u r c h k r ä f t i g e s K n e t e n m i t den F i n g e r n zerd r ü c k e n u n d beseitigen. M i ß l i n g t dieser V e r s u c h , so v e r b i n d e t man n a c h A b n a h m e des S c h l a u c h e s den K a t h e t e r mit einer S p r i t z e u n d s a u g t k r ä f t i g an. E r h ä l t m a n auch dann keinen E i t e r , so f ü l l t m a n die S p r i t z e mit e i n i g e n K u b i k z e n t i m e t e r n a u s g e k o c h t e r p h y s i o l o g i s c h e r K o c h s a l z l ö s u n g und s p r i t z t diese unter s t a r k e m D r u c k in den K a t h e t e r ein, D a d u r c h g e l i n g t es m a n c h m a l , G e r i n n s e l in die B r u s t h ö h l e z u r ü c k z u s c h l e u d e r n und den W e g f r e i z u m a c h e n . B l e i b t auch dieses M i t t e l e r f o l g l o s , so m u ß der K a t h e t e r g e w e c h s e l t oder, f a l l s sich die

P u n k t i o n des H e r z b e u t e l s

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V e r s t o p f u n g e n i m m e r w i e d e r h o l e n oder nach der B e s c h a f f e n h e i t des E i t e r s die W i e d e r h o l u n g zu e r w a r t e n ist, die R e s e k t i o n a u s g e f ü h r t werden. Punktion des Herzbeutels Anzeigen. D i e P u n k t i o n des H e r z b e u t e l s ist nur bei g r o ß e n H e r z b e u t e l e r g ü s s e n ohne G e f a h r m ö g l i c h . S i e dient der D i a g n o s e , besonders der F e s t s t e l l u n g , ob ein E r g u ß e i t r i g ist, u n d der B e h a n d l u n g , d. h. der E n t l e e r u n g n i c h t e i t r i g e r E r g ü s s e . E i t r i g e E r g ü s s e sind chirurgisch (durch Rippenresektion) anzugreifen. B e i n i c h t e i t r i g e n E r g ü s s e n ist die P u n k t i o n a n g e z e i g t , w e n n die F l ü s s i g k e i t s a n s a m m l u n g d u r c h ihren D r u c k die A r b e i t des H e r z e n s in lebensbedrohender W e i s e e r s c h w e r t . D i e E n t l e e r u n g hat in solchen F ä l l e n m a n c h m a l sehr g u t e n E r f o l g , indem die A t e m n o t sogleich nachläßt. B e i W i e d e r a n s a m m l u n g des E r g u s s e s ist die P u n k t i o n z u w i e d e r h o l e n . Bestehen E r g ü s s e im R i p p e n f e l l neben einem solchen im H e r z b e u t e l , so w i r d m a n den H e r z b e u t e l nur dann a n g r e i f e n , w e n n die z u n ä c h s t v o r z u n e h m e n d e n R i p p e n f e l l p u n k t i o n e n k e i n e B e s s e r u n g des Z u s t a n d e s h e r b e i f ü h r e n . B e v o r m a n sich z u r H e r z b e u t e l p u n k t i o n entschließt, ist mit g r ö ß t e r S o r g f a l t z u p r ü f e n , ob t a t s ä c h l i c h ein E r g u ß im H e r z b e u t e l v o r handen ist oder ob nicht e t w a eine s t a r k e H e r z v e r g r ö ß e r u n g ihn v o r täuscht. W e n n i r g e n d m ö g l i c h , ist z u r E n t s c h e i d u n g dieser F r a g e die Röntgenuntersuchung heranzuziehen. G e r ä t . P r o b e p u n k t i o n s s p r i t z e und hinreichend l a n g e N a d e l m i t k u r z e r S p i t z e w i e f ü r die V e n e n p u n k t i o n ( S . 24). Z u m A b l a s s e n des E r g u s s e s dient ein dünner T r o i k a r t , der mit einem H e b e r s c h l a u c h oder einer der bei der R i p p e n f e l l p u n k t i o n e r w ä h n t e n S a u g v o r r i c h t u n g e n v e r b u n d e n w i r d . D i e S p i t z e des T r o i k a r t s soll k u r z , aber sehr scharf g e s c h l i f f e n sein. D i e B e n u t z u n g einer e i n f a c h e n H o h l n a d e l ist w e g e n der G e f a h r f ü r das H e r z a u s g e s c h l o s s e n . Ort der Punktion. E t w a fingerbreit b e i d e r s e i t s v o m B r u s t b e i n rande e n t f e r n t v e r l ä u f t z w i s c h e n B r u s t w a n d u n d H e r z b e u t e l die A r t e r i a m a m m a r i a interna. D i e s e G e g e n d k o m m t daher f ü r den E i n stich nicht in B e t r a c h t . F e r n e r schiebt sich v o n beiden S e i t e n her das R i p p e n f e l l v o r den H e r z b e u t e l , so daß nur ein k l e i n e r T e i l desselben f r e i b l e i b t . G r o ß e E r g ü s s e im H e r z b e u t e l d r ä n g e n z w a r die L u n g e n ränder z u r ü c k , haben a b e r auf den V e r l a u f der R i p p e n f e l l g r e n z e nur unbedeutenden E i n f l u ß . I n f o l g e d e s s e n lassen sich V e r l e t z u n g e n der R i p p e n f e l l b l ä t t e r bei der H e r z b e u t e l p u n k t i o n nicht m i t S i c h e r h e i t v e r m e i d e n , sie sind aber im a l l g e m e i n e n u n g e f ä h r l i c h . D i e a m häufigsten b e n u t z t e n P u n k t i o n s s t e l l e n liegen rechterseits im v i e r t e n oder f ü n f t e n Z w i s c h e n r i p p e n r a u m , m i n d e s t e n s 3 c m v o m rechten B r u s t b e i n r a n d entfernt, u n d linkerseits im f ü n f t e n oder sechsten Z w i s c h e n r i p p e n r a u m e t w a s nach außen v o n der B r u s t w a r z e n 5

Stursberg,

Technik

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Punktionen und Einspritzungen

linie. W e n i g e i ' h ä u f i g w i r d d i c h t a m B r u s t b e i n r a n d , a l s o z w i s c h e n i h m und der A r t e r i a m a m m a r i a , rechts im vierten, links im f ü n f t e n oder sechsten Z w i s c h e n r i p p e n r a u m eingestochen. D i e D i c k e der B r u s t w a n d b e t r ä g t i m B e r e i c h e d e r g e n a n n t e n P u n k t i o n s s t e l l e n bei m ä ß i g e m Fettpolster e t w a 2 cm. A n d e r E i n s t i c h s t e l l e soll a b s o l u t e D ä m p f u n g b e stehen und a u ß e r d e m i s t i h r e g a n z e U m g e b u n g g e n a u a u f R e i b e n und auf P u l s i e r e n zu u n t e r s u c h e n . Findet sich auch nur eine A n d e u t u n g der letzgenannten Erscheinungen, so ist A n l i e g e n des H e r z e n s an der B r u s t w a n d erwiesen. Die b e t r e f f e n d e Gegend kommt für die P u n k t i o n unter keinen Umständen in F r a g e . Verfahren. D e r K r a n k e l i e g t m i t s t a r k e r h ö h t e m O b e r k ö r p e r , f a s t sitzend mit gut unterstütztem K o p f e im Bett. D i e Zwischenrippenräume werden genau abgetastet und w i e bei der Rippenfellpunktion ( v g l . S . 4 6 ) b e z e i c h n e t . D i e V o r b e r e i t u n g d e r H a u t g e s c h i e h t in d e r üblichen Weise. P r o b e p u n k t i o n d a r f n i e u n t e r b l e i b e n , w e i l selbst bei anscheinend e i n w a n d f r e i e m physikalischem B e f u n d e doch eine V e r w a c h s u n g des H e r z b e u t e l s v o r l i e g e n k ö n n t e . A n s t e c h e n des H e r z e n s mit einer dünnen Probepunktionsnadel bringt keinen wesentlichen Schaden, dagegen w ä r e V e r l e t z u n g durch einen T r o i k a r t lebensgefährlich. S c h n e l l e s E i n s t e c h e n , w i e es b e i a n d e r e n P u n k t i o n e n g e b o t e n ist, m u ß b e i d e r H e r z b e u t e l p u n k t i o n unbedingt v e r m i e d e n w e r d e n , weil die über dem H e r z e n liegende F l ü s s i g k e i t s s c h i c h t o f t n u r d ü n n ist u n d e i n e s c h n e l l e i n g e s t o c h e n e N a d e l u n mittelbar ins H e r z eindringen könnte, ö r t l i c h e B e t ä u b u n g durch E i n s p r i t z u n g v o n N o v o k a i n ist w e g e n d e r S c h m e r z h a f t i g k e i t d e s l a n g samen Einstechens unbedingt notwendig, V e r e i s u n g dagegen unzweckmäßig. B e i d e r P r o b e p u n k t i o n s t i c h t m a n d i e N a d e l z u n ä c h s t e t w a 1/2 b i s x c m tief ein, z i e h t d a n n den K o l b e n d e r S p r i t z e e t w a s z u r ü c k u n d s c h i e b t bei d e r a r t i g „ a n g e s a u g t e r " S p r i t z e d i e N a d e l g a n z l a n g s a m v o r . B e i d i e s e m V o r g e h e n d r i n g t F l ü s s i g k e i t in die S p r i t z e ein, s o w i e d i e Ö f f n u n g d e r N a d e l in d e n E r g u ß e i n t a u c h t , b e i r e g e l r e c h t e r B e s c h a f f e n h e i t d e r B r u s t w a n d a l s o in e t w a 2 — 2 1 / 2 c m T i e f e . E r h ä l t m a n r e i n e s B l u t , s o ist d a s H e r z g e t r o f f e n u n d d i e N a d e l m u ß s o g l e i c h z u rückgezogen werden. D e r E i n s t i c h soll n u r b e i P u n k t i o n e n d i c h t n e b e n d e m B r u s t b e i n r a n d s e n k r e c h t zur Hautoberfläche geführt werden. B e i B e n u t z u n g d e r a n d e r e n Punktionsstellen ist R i c h t u n g a u f d i e K ö r p e r a c h s e e i n z u h a l t e n , a u ß e r d e m soll bei P u n k t i o n im f ü n f t e n oder sechsten Z w i s c h e n r i p p e n r a u m linkers e i t s die N a d e l e t w a s v o n u n t e n n a c h o b e n g e r i c h t e t w e r d e n .

Punktion des Herzbeutels

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D e r T r o i k a r t , der vorher mit dem Schlauche verbunden wurde, w i r d ebenfalls nicht schnell eingestoßen, sondern l a n g s a m v o r g e s c h o b e n . Bei derber H a u t w i r d der Einstich dadurch erleicht e r t , d a ß m a n die H a u t m i t d e m M e s s e r d u r c h t r e n n t u n d v o n d e m kleinen S c h n i t t aus den T r o i k a r t einsticht. D i e d u r c h d i e P r o b e p u n k t i o n e r m i t t e l t e E i n s t i c h t i e f e ist genau zu bea c h t e n , a u ß e r d e m s p ü r t m a n b e i m E i n d r i n g e n d e r S p i t z e in d e n H e r z b e u t e l d e u t l i c h e i n N a c h l a s s e n des W i d e r s t a n d e s . D a s S t i l e t t ist d a n n s o g l e i c h z u r ü c k z u z i e h e n , u m V e r l e t z u n g e n des H e r z e n s durch A n s t r e i f e n an der S p i t z e zu vermeiden. D a s w e i t e r e V o r g e h e n entspricht dem bei der E n t l e e r u n g v o n R i p penfellergüssen, eine B e s c h r ä n k u n g der a b z u l a s s e n d e n Flüss i g k e i t s m e n g e ist a b e r n i c h t e r f o r d e r l i c h . M a n n i m m t d i e E n t l e e r u n g s o a u s g i e b i g w i e m ö g l i c h v o r , b r i c h t a b e r die P u n k t i o n s o f o r t a b , w e n n m a n e i n A n s t r e i f e n des H e r z e n s a n d e r d a u e r n d m i t d e r H a n d gehaltenen K a n ü l e spürt (vgl. das S . 5 1 Gesagte). Bei großen E r g ü s s e n werden meist 3 0 0 — 5 0 0 ccm, ausnahmsweise bis zu 1500 ccm, entleert. D e r A b f l u ß soll ebenso w i e bei der R i p p e n f e l l p u n k t i o n l a n g s a m erfolgen, so daß die E n t l e e r u n g 2 0 — 3 0 M i n u t e n dauert. Schnellerer A b f l u ß kann Herzschwäche herbeiführen. U n t e r d e n Gefahren d e r H e r z b e u t e l p u n k t i o n s t e h t die M ö g l i c h k e i t d e r H e r z v e r l e t z u n g b e i m E i n s t i c h a n e r s t e r S t e l l e , es w u r d e a b e r bereits erwähnt, daß das E i n d r i n g e n der dünnen Probepunktionsn a d e l in d a s H e r z m e i s t o h n e s c h ä d l i c h e F o l g e n b l e i b t . V e r l e t z u n g e n d u r c h den T r o i k a r t können w o h l nur v o r k o m m e n , wenn, entgegen der V o r s c h r i f t , nicht probepunktiert oder der T r o i k a r t nicht g e n a u an der Stelle der P r o b e p u n k t i o n oder zu h a s t i g und z u tief eingestochen wird. A n s t r e i f e n d e s H e r z e n s a n d i e - K a n ü l e kann keinen wesentlichen S c h a d e n anrichten, w e n n nach den oben gegebenen V o r schriften verfahren wird. Eine Ü b e r t r a g u n g v o n I n f e k t i o n s s t o f f i n d e n R i p p e n f e l l r a u m könnte bei der P u n k t i o n eitriger Herzbeutelergüsse v o r k o m m e n , d a sich, w i e b e r e i t s e r w ä h n t , e i n e D u r c h s t e c h u n g d e s Rippenfells nicht m i t Sicherheit vermeiden läßt. W i e aber die E r f a h r u n g lehrt, ist d i e d a d u r c h b e d i n g t e G e f a h r n i c h t e r h e b l i c h , v o r ausgesetzt, daß nur eine P r o b e p u n k t i o n gemacht w i r d . D i e E n t leerung eines eitrigen E r g u s s e s d u r c h den T r o i k a r t w i r d a l l e r d i n g s besser vermieden, w e i l d u r c h die g r ö ß e r e S t i c h ö f f n u n g w o h l schon e h e r E i t e r in den R i p p e n f e l l r a u m e i n d r i n g e n k ö n n t e . S i e w ä r e n u r d a n n z u l ä s s i g , w e n n d i e G r ö ß e des E r g u s s e s u n m i t t e l b a r e L e b e n s g e f a h r bedingt und die R e s e k t i o n nicht sogleich a u s g e f ü h r t w e r d e n kann. E i n d r i n g e n v o n L u f t in d e n H e r z b e u t e l k a n n b e i r i c h t i g e r A n w e n d u n g d e r H e b e r v o r r i c h t u n g n i c h t v o r k o m m e n , es w ü r d e übrigens wohl auch keinen Schaden bringen. 5*

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Punktionen und Einspritzungen

P l ö t z l i c h e T o d e s f ä l l e sind vereinzelt nach Herzbeutelpunktionen beobachtet w o r d e n . E s läßt sich aber nie mit B e s t i m m t heit entscheiden, ob sie als F o l g e der P u n k t i o n anzusehen oder dem schweren Grundleiden zur L a s t zu legen sind. Bauchpunktion Anzeigen. P u n k t i o n e n d e s D a r m e s , d e r L e b e r u n d d e r M i l z k ö n n e n z u I n f e k t i o n e n des B a u c h f e l l e s o d e r z u s c h w e r e n B l u t u n g e n führen und sind daher außerordentlich gefährlich. S i e kommen f ü r d e n P r a k t i k e r n i c h t in F r a g e . D a s s e l b e g i l t f ü r z y s t i s c h e Ges c h w ü l s t e , b e i d e n e n A u s t r i t t v o n Z y s t e n i n h a l t in d i e B a u c h höhle gefährlich w e r d e n kann. U m s c h r i e b e n e E i t e r a n s a m m l u n g e n , z . B . nach P e r i typhlitis, d ü r f e n ebenfalls nicht durch die Bauchdecken hindurch p u n k t i e r t w e r d e n , es sei d e n n , d a ß m i t B e s t i m m t h e i t f e s t e V e r k l e b u n gen oder V e r w a c h s u n g e n z w i s c h e n ihnen und der B a u c h w a n d anzunehmen sind. E i n e A u s n a h m e machen paranephritische E i t e r u n g e n , d i e v o n h i n t e n h e r o h n e G e f ä h r d u n g des B a u c h f e l l s a n g r e i f b a r sind. E s bleiben demnach (abgesehen von der später zu besprechenden P u n k t i o n d e r ü b e r d e h n t e n H a r n b l a s e , d i e o h n e E r ö f f n u n g des B a u c h f e l l r a u m e s m ö g l i c h ist) a l s f ü r d i e P u n k t i o n g e e i g n e t n u r die E r g ü s s e i m B a u c h f e l l r a u m ü b r i g . D i e d i a g n o s t i s c h e P u n k t i o n w i r d bei ihnen z u den gleichen Z w e c k e n v o r g e n o m m e n w i e bei R i p p e n f e l l e r g ü s s e n (vgl. S. 39 unter Ziffer 2 und 3). F ü r d i e Entleerung v o n Bauchfellergüssen g e l t e n f o l g e n d e Grundsätze: S e h r g r o ß e E r g ü s s e , d i e d u r c h H o c h d r ä n g u n g des Z w e r c h fells bedrohliche Erscheinungen, hochgradige A t e m n o t usw., veranlassen, sind möglichst bald zu punktieren, gleichgültig, auf welche U r s a c h e sie z u r ü c k z u f ü h r e n sind. Bei k l e i n e n E r g ü s s e n jeder A r t w i r d m a n h i n g e g e n in d e r M e h r z a h l d e r F ä l l e v o n e i n e r E n t leerung absehen. B e i E r g ü s s e n v o n m i t t l e r e r G r ö ß e ist d a s V o r g e h e n j e nach ihrer U r s a c h e verschieden. S t a u u n g s e r g ü s s e infolge E r k r a n k u n g des Herz e n s o d e r d e r N i e r e n werden zunächst mit inneren Mitteln (Digitalis, harntreibenden Mitteln) bekämpft und nur dann durch P u n k t i o n e n t l e e r t , w e n n d i e s e v e r s a g e n u n d w e n n a n z u n e h m e n ist, daß die bestehende A t e m n o t mindestens teilweise durch den B a u c h fellerguß ( H o c h d r ä n g u n g des Z w e r c h f e l l s ! ) verursacht w i r d . N a c h d e s s e n B e s e i t i g u n g o d e r V e r r i n g e r u n g w i r k e n ü b r i g e n s in m a n c h e n F ä l l e n , ähnlich w i e nach E n t l e e r u n g v o n U n t e r h a u t ö d e m e n , die v o r her erfolglos angewandten H e r z m i t t e l wesentlich besser. Besteht V e r -

Bauchpunktion

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dacht auf s e k u n d ä r e z i r r o t h i s c h e V e r ä n d e r u n g e n in der L e b e r (auf fallende G r ö ß e des E r g u s s e s im V e r g l e i c h z u den sonstigen E r s c h e i n u n g e n u n d g e r i n g e B e e i n f l u ß b a r k e i t d u r c h die im ü b r i g e n g u t w i r kenden H e r z m i t t e l ) , so sind h ä u f i g e r e P u n k t i o n e n z w e c k m ä ß i g . Stauungsergüsse infolge von Lebererkrankung e n , b e s o n d e r s v o n L e b e r z i r r h o s e , w e r d e n e r f a h r u n g s g e m ä ß durch h a r n t r e i b e n d e M i t t e l o f t n u r sehr w e n i g beeinflußt u n d s a m m e l n sich auch nach der E n t l e e r u n g d u r c h P u n k t i o n sehr b a l d w i e d e r an. E s ist nicht r a t s a m , sie ohne z w i n g e n d e n G r u n d ( A t e m n o t i n f o l g e H o c h d r ä n g u n g des Z w e r c h f e l l s , s o n s t i g e B e s c h w e r d e n erheblicher A r t ) zu punktieren, z u m a l bei ihrer E n t l e e r u n g eine b e t r ä c h t l i c h e M e n g e von E i w e i ß v e r l o r e n g e h t , die bei der schnell e r f o l g e n d e n E r n e u e r u n g des E r g u s s e s v o m K ö r p e r neu g e l i e f e r t w e r d e n m u ß . D a ß w i e d e r h o l t e E n t l e e r u n g v o n T r a n s s u d a t e n bei Z i r r h o s e die B i l d u n g v o n K o l l a t e r a l b a h n e n erleichtere, ist nicht h i n r e i c h e n d e r w i e s e n . Durch Aussaat bösartiger Geschwülste bedingte E r g ü s s e w e r d e n e b e n f a l l s n u r entleert, w e n n erhebliche B e s c h w e r den d a z u z w i n g e n . E i n e S o n d e r s t e l l u n g nehmen die E r g ü s s e b e i B a u c h f e l l t u b e r k u l o s e ein, da bei ihr, ä h n l i c h w i e d u r c h die o p e r a t i v e E r ö f f n u n g der B a u c h h ö h l e , d u r c h die e i n f a c h e E n t l e e r u n g m i t t e l s P u n k tion eine B e s s e r u n g a n g e b a h n t w e r d e n k a n n . D i e s e E r f a h r u n g berecht i g t d a z u , t u b e r k u l ö s e E r g ü s s e u n a b h ä n g i g v o n ihrer G r ö ß e durch P u n k t i o n a n z u g r e i f e n , w e n n die A l l g e m e i n b e h a n d l u n g u n d die A n w e n d u n g innerer M i t t e l e r f o l g l o s blieb. Gerät. Z u r P r o b e p u n k t i o n w e r d e n die g e w ö h n l i c h e n S p r i t z e n b e n u t z t m i t z i e m l i c h dünnen N a d e l n , deren L ä n g e je nach der D i c k e der B a u c h d e c k e n , b e s o n d e r s des F e t t p o l s t e r s , a u s z u w ä h l e n ist. Z u r E n t l e e r u n g dienen T r o i k a r t s v o n 4 — 6 m m D i c k e . In seiner a l t h e r g e b r a c h t e n F o r m besteht der Bauchtroikart ( A b b . 22) aus einem S t i l e t t mit k r ä f t i g e m H a n d g r i f f und aus einer

k u r z e n K a n ü l e , w e l c h e a m hinteren E n d e ein rundes S c h i l d t r ä g t , u m ein H i n e i n g l e i t e n in die B a u c h h ö h l e z u v e r h i n d e r n . M a n c h e K a n ü l e n sind noch m i t einem A n s a t z z u m U b e r s t r e i f e n eines S c h l a u c h e s versehen, andere t r a g e n z u dem g l e i c h e n Z w e c k einen seitlichen A n satz, a u ß e r d e m einen H a h n z u m V e r s c h l u ß der K a n ü l e nach H e r a u s ziehen des S t i l e t t s . D i e letzteren nähern sich also der F o r m der Rippenfelltroikarts.

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Punktionen und Einspritzungen

D i e e i n f a c h s t e F o r m des B a u c h t r o i k a r t s ist d e s h a l b n i c h t b e s o n d e r s z w e c k m ä ß i g , w e i l m a n g e n ö t i g t ist, m i t d e n z u m A u f f a n g e n d e r F l ü s s i g k e i t dienenden, nicht immer v ö l l i g keimfreien G e f ä ß e n dicht a n die E i n s t i c h s t e l l e h e r a n z u g e h e n , u n d w e i l s e h r l e i c h t d u r c h h e r a u s spritzende oder neben das G e f ä ß l a u f e n d e F l ü s s i g k e i t das B e t t bes c h m u t z t w i r d . Ü b e r s t r e i f e n eines S c h l a u c h e s ü b e r d e n A n s a t z s t u t z e n nach dem Einstechen g e l i n g t nicht i m m e r leicht, und die dabei k a u m z u vermeidenden B e w e g u n g e n sind f ü r den K r a n k e n s c h m e r z h a f t . D e s w e g e n ist ein T r o i k a r t m i t s e i t l i c h e m A n s a t z o d e r e i n s t a r k e r R i p p e n f e i l t r o i k a r t v o r z u z i e h e n ( A b b . 14, S . 4 3 ) . Z u r A b l e i t u n g d e r F l ü s s i g k e i t g e n ü g t ein 4 0 — 5 0 c m l a n g e r w e i c h e r S c h l a u c h . E i n e H e b e r v o r r i c h t u n g ist ü b e r f l ü s s i g . Z u m Zurückschieben v o n D a r m s c h l i n g e n v o n der K a n ü l e n ö f f n u n g d i e n t e i n e l a n g e K n o p f s o n d e o d e r , in E r m a n g l u n g e i n e r s o l c h e n , e i n e d i c k e s t u m p f e S t r i c k n a d e l o d e r a u c h e i n d ü n n e r K a t h e t e r . E s ist z w e c k m ä ß i g , diese G e r ä t e zugleich mit dem T r o i k a r t auszukochen, u m sie i m B e d a r f s f a l l e z u r H a n d z u h a b e n . B e i V e r w e n d u n g des R i p p e n f e l l t r o i k a r t s ist die S t o p f b ü c h s e m i t d e m S t i l e t t a b z u n e h m e n , u m die E i n f ü h r u n g d e r S o n d e z u e r m ö g l i c h e n . Ort der Punktion. D i e P u n k t i o n ist a m a b h ä n g i g e n T e i l e des L e i b e s vorzunehmen, an einer Stelle, von der aus w e d e r die A r t e r i a e p i g a s t r i a i n f e r i o r noch ein lebenswichtiges B a u c h o r g a n g e t r o f f e n werden kann. D i e A r t e r i a e p i g a s t r i a v e r l ä u f t a m A u ß e n r a n d e des g e r a d e n B a u c h m u s k e l s und w i r d mit ihm seitlich verschoben, wenn infolge s t a r k e r A u s d e h n u n g des L e i b e s ein A u s e i n a n d e r w e i c h e n ( D i a s t a s e ) d e r g e r a d e n B a u c h m u s k e l n e i n t r i t t . D i e E i n s t i c h s t e l l e ist d e m n a c h s o z u w ä h l e n , d a ß d i e G e g e n d des ä u ß e r e n R a n d e s d i e s e s M u s k e l s auch unter diesen U m s t ä n d e n vermieden w i r d . D e m e n t s p r e c h e n d k o m m e n z w e i G e g e n d e n in F r a g e : d i e M i 1 1 e 1 linie zwischen Nabel und Scham beinfuge und d i e äußere Hälfte einer vom Nabel zum linken vorderen oberen Darmbeinstachel g e z o g e n e n L i n i e (RichterM o n r o e s c h e L i n i e ) . E i n s t i c h in d e r e n t s p r e c h e n d e n G e g e n d d e r r e c h t e n K ö r p e r s e i t e ist n i c h t s t a t t h a f t , w e i l die A b g r e n z u n g d e r v e r g r ö ß e r t e n L e b e r g e g e n e i n e n E r g u ß n i c h t i m m e r m ö g l i c h ist u n d demnach die G e f a h r einer L e b e r v e r l e t z u n g bestehen w ü r d e . D i e M i l z r e i c h t b e i den f ü r d i e P u n k t i o n in B e t r a c h t k o m m e n d e n Z u s t ä n d e n w o h l n u r in d e n s e l t e n s t e n A u s n a h m e f ä l l e n s o w e i t n a c h a b w ä r t s , d a ß sie d u r c h e i n e n E i n s t i c h in d e r b e z e i c h n e t e n L i n i e g e fährdet werden könnte. B e i E i n s t i c h i n d e r M i t t e l l i n i e ( L i n e a a l b a ) ist d i e s e sehr genau einzuhalten, da unmittelbar rechts und links neben ihr nicht selten g r ö ß e r e Ä s t e der A r t e r i a e p i g a s t r i a v e r l a u f e n . B e i P u n k tion nahe der S c h a m b e i n f u g e besteht die G e f a h r e i n e r Verl e t z u n g d e r r e g e l w i d r i g g e f ü l l t e n B l a s e , u n d es ist

Bauclipunktion

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demgemäß vor dem Einstich für Entleerung des Harns, wenn nötig durch den Katheter, Sorge zu tragen. Die W a h l d e r E i n s t i c h s t e l l e , ob Mittellinie oder linke Seite, machen wir im allgemeinen davon abhängig, ob die Punktion am sitzenden oder am liegenden Kranken vorgenommen werden soll. Im ersteren Falle pflegen wir die Mittellinie, im letzteren die linke Seite vorzuziehen. Vorwiegend sind hierfür Gründe der Bequemlichkeit maßgebend, da im übrigen beide Einstichstellen etwa gleichwertig sind. Gegen die Punktion in der Mittellinie wäre nur anzuführen, daß die Bauchwand hier bei starker Auftreibung des Leibes oft außerordentlich dünn, der Stichkanal daher nur sehr kurz ist, und daß es infolgedessen oft schwer wird, ihn zum Verschluß zu bringen. An der P u n k t i o n s s t e l l e muß a b s o l u t e D ä m p f u n g h e r r s c h e n , d i e s i c h b e i L a g e w e c h s e l a u f h e l l t . Das B e s t e h e n v o n F l u k t u a t i o n beweist, einwandfreie Untersuchungstechnik vorausgestzt, mit noch größerer Sicherheit die Anwesenheit von Flüssigkeit an der Einstichstelle, sie ist aber bekanntlich trotz Vorhandenseins von Flüssigkeit nicht immer deutlich auszulösen. B e i F ä l l e n , i n d e n e n d i e V e r s c h i e b l i c h k e i t d e r D ä m p f u n g b e i L a g e W e c h s e l f e h l t , wie z. B. manchmal bei tuberkulöser Bauchfellentzündung mit Neigung zu Verwachsungen, s e i m a n m i t d e r P u n k t i o n s e h r z u r ü c k h a l t e n d , da immer mit der Möglichkeit einer Verwachsung zwischen Darm und Bauchwand zu rechnen ist. Jedenfalls darf bei ihnen erst punktiert werden, wenn häufig wiederholte Untersuchungen keine Anzeichen ergeben haben, aus denen auf die Nähe einer Darmschlinge geschlossen werden müßte. Große Vorsicht (Probepunktion mit feiner Nadel) ist aber auch dann noch ratsam. Bei s t a r k e m ö d e m d e r B a u c h d e c k e n ist die Punktion schwierig, weil sich die Dicke der Bauchwand k a u m genau genug abschätzen läßt. E s empfiehlt sich im allgemeinen in solchen Fällen, zunächst durch Punktion des Unterhautgewebes mit C u r s c h m a n n sehen T r o i k a r t s (S. 9) das Bauchdeckenödem zu beseitigen und erst dann die Bauchpunktion folgen zu lassen, falls der E r g u ß noch bestehen bleibt.

Verfahren. Bei Punktion im Liegen muß das Bett des Kranken so stehen, daß es von beiden Seiten bequem zugänglich ist. Der Kranke wird mit leicht erhöhtem Oberkörper nahe dem linken Bettrande gelagert. Bei Punktion im Sitzen benutzt man am besten einen Lehnsessel mit seitlichen Armstützen, in dem der Kranke gut angelehnt sitzen kann. Der Kopf ist durch eine Nackenrolle oder ein Kissen zu stützen. Ist der Kranke in die für die Punktion gewählte Lage gebracht, so wird die Einstichstelle nochmals genau bestimmt und wie bei der Rippenfellpunktion durch zwei Striche festgelegt. Die Haut wird in der üblichen Weise mit Jodtinktur behandelt, die Umgebung mit keimfreien Tüchern abgedeckt. Darreichung eines Beruhigungsmittels

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P u n k t i o n e n und E i n s p r i t z u n g e n

und bei s c h w a c h e m H e r z e n eines H e r z r e i z m i t t e l s ist ebenso w i e bei der R i p p e n f e l l p u n k t i o n zu empfehlen. B e i P u n k t i o n in der M i t t e l l i n i e darf die E n t l e e r u n g der B l a s e nicht v e r g e s s e n w e r d e n ! Probepunktion i s t u n b e d i n g t n o t w e n d i g , u m V e r l e t z u n g e n des D a r m e s durch den T r o i k a r t zu v e r m e i d e n . S i e w i r d in gleicher W e i s e w i e bei der R i p p e n f e l l p u n k t i o n a u s g e f ü h r t . W ä h r e n d der E n t l e e r u n g des E r g u s s e s ist aus später z u erörternden G r ü n d e n d a f ü r zu sorgen, daß der D r u c k innerhalb des L e i b e s nicht zu schnell u n d zu stark sinkt. E s w i r d deshalb v o r B e g i n n der P u n k t i o n quer über den oberen T e i l des L e i b e s ein langes T u c h

A b b . 23

( m e h r f a c h z u s a m m e n g e f a l t e t e s B e t t u c h ) g e l e g t , w e l c h e s bei der P u n k t i o n im L i e g e n auf der linken S e i t e des K r a n k e n mit S i c h e r heitsnadeln an der M a t r a t z e b e f e s t i g t , an der anderen S e i t e v o n einer H i l f s p e r s o n gehalten w i r d ; bei P u n k t i o n im S i t z e n steht die H i l f s person hinter dem S e s s e l und f a ß t je ein E n d e des T u c h e s m i t einer H a n d . W ä h r e n d der E r g u ß abfließt, w i r d das T u c h auf A n o r d n u n g des A r z t e s entsprechend der A b n a h m e des B a u c h i n h a l t s a l l m ä h l i c h s t ä r k e r a n g e s p a n n t . D a d u r c h läßt sich der D r u c k innerhalb des L e i b e s t r o t z reichlichen A b f l u s s e s auf a n n ä h e r n d g l e i c h e r H ö h e halten. W e g e n der S c h m e r z h a f t i g k e i t des E i n s t i c h e s mit dem starken T r o i k a r t ist örtliche Betäubung n o t w e n d i g ( v g l . S . 7 ) . D e r B a u c h t r o i k a r t w i r d in die v o l l e F a u s t g e f a ß t ( A b b . 23) u n d g e n a u an der S t e l l e der P r o b e p u n k t i o n mit einem R u c k unter gleichz e i t i g e r leichter D r e h u n g b i s zu der d u r c h den a u f g e l e g t e n Z e i g e f i n g e r angegebenen, durch die P r o b e p u n k t i o n ermittelten T i e f e eingestoßen.

Kaiichpunktion

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Bei Verwendung eines Rippenfelltroikarts beachte man die früher (S. 50) gegebenen Anweisungen. Zur Durchbohrung der Bauchwand bedarf es im allgemeinen größerer K r a f t a n w e n d u n g als beim Bruststich, weil die Bauchhaut infolge Fehlens der knöchernen Unterlage stärker nachgibt, gewissermaßen federt. Je schneller und kräftiger der Stich ausgeführt wird, desto leichter dringt der T r o i k a r t ein. M i t Rücksicht auf die Gefahr zu tiefen Einstechens, die natürlich um so größer ist, je schneller der Einstich erfolgt, ist die B e g r e n z u n g d e r S t i c h t i e f e d u r c h das A u f l e g e n des Z e i g e f i n g e r s auf die K a n ü l e unbedingt nötig. Nach Herausziehen des Stiletts stürzt bei einigermaßen großem E r g u ß die Flüssigkeit in k r ä f t i g e m Strahle heraus. Sie w i r d am besten in einem M e ß g e f ä ß aus Glas, welches von einer Hilfsperson

P H St

B

A b b . 24

gehalten wird, aufgefangen und nach dessen F ü l l u n g in einen bereitstehenden Eimer entleert, während der A r z t den Gummischlauch abklemmt oder (bei Benutzung des einfachen Bauchtroikarts) die Öffnung mit dem F i n g e r verschließt. Z u r B e e n d i g u n g d e r P u n k t i o n faßt man die Haut beiderseits neben dem Einstich zwischen die F i n g e r der linken Hand, zieht mit der rechten die K a n ü l e schnell heraus und drückt sogleich den Stichkanal für einige Minuten fest zusammen. Die Stichwunde wird mit Jodtinktur betupft und mit einem D r u c k v e r b a n d verschlossen, da ein einfaches Pflaster in den meisten Fällen nicht genügt, um das Nachsickern von Flüssigkeit zu verhindern. A m besten hat sich uns ein Druckverband in der von G u m p r e c h t empfohlenen F o r m ( A b b . 24) bewährt: E i n fest zusammengerollter keimfreier Gazebausch G von etwas mehr als Daumenlänge und -dicke wird auf die W u n d e gelegt und fest gegen sie gepreßt, indem man die Haut H von beiden Seiten heranzieht und durch querüber geklebte, etwa 30 cm lange Heftpflasterstreifen P in dieser L a g e festhält. E r s t nach A n l e g u n g des Verbandes wird das auf den L e i b drückende T u c h entfernt und durch sogleich vorzunehmende U m w i c k l u n g d e s L e i b e s mit breiten, ziemlich fest angezogenen Binden (aus Leinen oder ähnlichem festem Stoff) ersetzt.

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Punktionen und Einspritzungen

D e r D r u c k v e r b a n d ist nach 24, spätestens 48 Stunden abzunehmen und zu erneuern, wenn die W u n d e noch nicht geschlossen ist. L ä n g e res L i e g e n l a s s e n kann zu D r u c k b r a n d der H a u t führen, besonders wenn bei festangelegtem V e r b a n d die S p a n n u n g des L e i b e s durch W i e d e r a n s a m m l u n g des E r g u s s e s schnell zunimmt. V e r s c h l u ß der W u n d e durch N a h t (Tabaksbeutelnaht) k o m m t nur in F r a g e , wenn auf andere W e i s e der V e r s c h l u ß nicht gelingt. W i r haben sie nie anzuwenden brauchen, weil sich das N a c h s i c k e r n von F l ü s s i g k e i t durch den beschriebenen V e r b a n d in allen F ä l l e n verhindern ließ. M u ß aus irgendeinem G r u n d e die P u n k t i o n v o r z e i t i g abgebrochen werden, so ist es manchmal v o r t e i l h a f t , durch W e g l a s s e n des D r u c k verbandes ein N a c h s i c k e r n d e s E r g u s s e s zu ermöglichen. U m das E i n d r i n g e n von I n f e k t i o n s e r r e g e r n durch den offenen W u n d kanal in die Bauchhöhle zu verhüten, muß die W u n d e mit einem g r o ß e n , g u t aufsaugenden k e i m f r e i e n V e r b ä n d e bedeckt werden. H ä u figer V e r b a n d w e c h s e l ist erforderlich. L ä n g e r als 1 — 2 T a g e soll die E n t l e e r u n g aus der S t i c h w u n d e aber nicht unterhalten werden, w e i l unter dem stets feuchten V e r b ä n d e bald V e r ä n d e r u n g e n der H a u t , E k z e m e usw., entstehen. S i e können z w a r durch Bedecken der H a u t mit Z i n k p a s t e oder durch E i n f e t t e n mit B o r s a l b e aufgehalten, aber nicht v ö l l i g verhütet werden. D e r V e r s c h l u ß der W u n d e w i r d durch A n l e g u n g des oben beschriebenen D r u c k v e r b a n d e s auf die vorher gut abgetrocknete Haut herbeigeführt. Menge und Schnelligkeit der Entleerung E i n e genaue A n g a b e über die M e n g e des abzulassenden E r g u s s e s , w i e w i r sie bei der R i p p e n f e l l p u n k t i o n machen konnten, ist bei der Bauchpunktion nicht a n g ä n g i g . D e n n die Bauchhöhle bildet keinen e i n i g e r m a ß e n fest begrenzten R a u m , sondern ist außerordentlich dehnb a r im G e g e n s a t z zu der Brusthöhle, bei der eine V e r g r ö ß e r u n g des R a u m i n h a l t e s durch V e r d r ä n g u n g des Z w e r c h f e l l s und des M i t t e l f e l l raums nur in beschränktem M a ß e erfolgen kann. L a n g s a m entstehende B a u c h f e l l e r g ü s s e , z. B . bei L e b e r z i r r h o s e , erreichen manchmal außerordentliche Größe, so daß der L e i b 10, 15 und mehr L i t e r F l ü s s i g k e i t enthält. W i r p f l e g e n auch bei g r o ß e n E r g ü s s e n im a l l g e m e i n e n n i c h t w e s e n t l i c h m e h r als 5—6 L i t e r auf e i n m a l z u e n t l e e r e n . D i e s e M e n g e ist einerseits g r o ß genug, um den L e i b hinreichend z u entlasten und die A u f s a u g u n g anzuregen, anderseits aber in der M e h r z a h l der F ä l l e zu klein, als daß ihre E n t leerung die G e f a h r schwerer Z u f ä l l e h e r v o r r u f e n könnte. In letzter L i n i e ist aber f ü r die F r a g e , o b u n d w i e l a n g e man die E n t l e e r u n g eines B a u c h e r g u s s e s fortsetzen darf, l e d i g l i c h das V e r h a l t e n des K r a n k e n ent-

Bauchpunktion

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s c h e i d e n d . Bleibt der Puls gut und ¿eigen sich auch sonst keine bedrohlichen Zeichen, so kann die Punktion unbedenklich fortgesetzt werden. Sowie aber der Puls kleiner und weicher wird, der Kranke schlechter aussieht oder über Schwächegefühl, Schwindel, Beklemmungen usw. klagt, ist zunächst der Abfluß durch Abklemmen des Schlauches oder durch Zuhalten der Kanülenöft'nung mit dem Finger für einige Minuten zu unterbrechen und, falls keine Besserung eintritt, die Kanüle herauszuziehen, gleichgültig, wieviel Flüssigkeit vorher entleert wurde. M a n b e g n ü g e s i c h l i e b e r m i t e i n e r E n t l e e r u n g v o n 2—3 L i t e r n , a l s d a ß m a n d e n K r a n ken der G e f a h r eines K o l l a p s e s aussetzt. B e i b l u t i g e n E r g ü s s e n darf h ö c h s t e n s 1—1 1 / 2 Liter entleert werden. Die S c h n e l l i g k e i t d e s A b f l u s s e s ist je nach der Höhe des in der Bauchhöhle herrschenden Druckes und der Weite der Kanüle verschieden, im allgemeinen aber viel größer als beim Rippenfellerguß. Auch bei ihrer Bemessung ist der Zustand des Kranken entscheidend. Bei elenden, besonders aber bei herzschwachen Kranken ist durch häufige Unterbrechung des Abflusses die Entleerung zu verlangsamen, bei kräftigen Kranken kann sie schneller vorgenommen werden. Aber auch bei solchen darf die Flüssigkeit nicht dauernd in ununterbrochenem Strahl herausspritzen. Vielmehr ist von Zeit zu Zeit der Abfluß für 1—2 Minuten zu unterbrechen, um den Unterleibsgefäßen allmähliche Anpassung an die auch dann noch immer recht schnell eintretende Drucksenkung zu ermöglichen, die durch den auf den Leib ausgeübten Druck zwar vermindert, aber nicht völlig vermieden wird. Störungen während der Entleerung. Unterbrechungen d e s A b f l u s s e s d u r c h G e r i n n s e l sind bei dem großen Querschnitt der verwendeten Kanülen selten und durch Eingehen mit der Sonde leicht zu beseitigen. Dagegen entstehen besonders im weiteren Verlauf der Entleerung häufig Störungen durch v e n t i l a r t i g e s V o r l e g e n v o n D a r m s c h l i n g e n o d e r N e t z vor die Kanülenöffnung. Manchmal genügt leichtes Heben oder Senken des äußeren Kanülenendes, um den Abfluß wieder frei zu machen, in anderen Fällen muß durch Eingehen mit einem der obenerwähnten Geräte (Sonde, Katheter) der Darm zurückgeschoben werden. Das Stilett darf zu diesem Zweck selbstverständlich n i c h t benutzt werden, weil seine Spitze den Darm verletzen könnte. Legt sich das Hindernis immer wieder von neuem vor, was allerdings nur selten vorkommt, so bleibt nichts anderes übrig, als die den Darm zurückdrängende Sonde usw. in der Kanüle liegenzulassen, so daß die Flüssigkeit neben ihr ausströmt. Ableitung durch den Schlauch ist dann allerdings nicht mehr möglich. Ergebnislose Punktionen können kaum vorkommen, wenn in richtiger Weise probepunktiert wurde. Fließt aus der genau am Orte der

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Punktionen und Einspritzungen

erfolgreichen Probepunktioo eingestochenen Kanüle nichts ab, so liegt dies wohl meist daran, daß der T r o i k a r t nicht tief genug eingestochen wurde. E i n Vergleich mit der bei der Probepunktion ermittelten Einstichtiefe bringt Aufklärung hierüber. A u f sehr starkes Fettpolster ist bei der Auswahl des T r o i k a r t s Rücksicht zu nehmen, da manchmal die im Handel erhältlichen Bauchtroikarts für solche F ä l l e nicht lang genug sind. Nennenswerte B l u t u n g e n a u s d e r S t i c h w u n d e sind selten und stehen meist ohne weiteren Eingriff bei seitlichem Zusammendrücken des Stichkanales mit den Fingern. Sollte die Blutung dadurch nicht zum Stehen kommen, ein sicher sehr seltenes Ereignis, so w ä r e das blutende Gefäß freizulegen und zu umstechen. A n die Bedeutung der richtigen W a h l der E i n stichstelle zur Vermeidung von Verletzungen der A r t . epigastr. sei nochmals erinnert (vgl. S . 70).

E i n gefahrbringendes A n s t e c h e n d e s D a r m e s kann nur vorkommen, wenn Verwachsungen zwischen einer Darmschlinge und der Bauchwand bestehen und wenn vor der Punktion nicht genau genug untersucht oder nicht mit hinreichender Sorgfalt probepunktiert wurde. Sollte man Grund zu der Annahme einer Darmverletzung durch den T r o i k a r t haben, so würde wohl nichts anderes übrigbleiben, als möglichst bald die Bauchhöhle zu eröffnen und die Verletzungsstellen zu übernähen. Infolge z u s c h n e l l e r S e n k u n g d e s D r u c k e s innerhalb des Unterleibes kann es zu starker Erweiterung der Gefäße des Splanchnikusgebietes kommen, die bekanntlich einen großen T e i l des gesamten Körperblutes aufzunehmen vermögen. Die dadurch hervorgerufene Blutleere des Gehirns veranlaßt in leichten Fällen O h n m a c h t , in schwereren g e f a h r d r o h e n d e K o l l a p s e . Durch Vermeiden zu schneller und zu reichlicher Entleerung, bei gleichzeitiger Ausübung eines Druckes auf den L e i b von außen her und sorgfältiger Beobachtung des Kranken während der Punktion, lassen sich derartige Zufälle mit Sicherheit verhüten. Kardiazol, Koffein oder ähnliche Mittel und Spritze sind gleichwohl bei jeder Bauchpunktion bereitzuhalten.

Punktionen und Einspritzungen bei Erkrankungen des Nervensystems Der bei weitem wichtigste der Eingriffe, die für den P r a k t i k e r bei Erkrankungen des Nervensystems in Betracht kommen, ist die Punktion des Wirbelkanals, von geringerer Bedeutung sind die Einspritzungen in den Kreuzbeinkanal und auf einzelne Nervenstämme. Okcipitalpunktion und Schädelpunktionen sind zur Verwendung außerhalb des Krankenhauses nicht geeignet und sollen nicht besprochen werden.

Punktionen und Einspritzungen bei Erkrankungen des Nervensystems

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Punktion des Wirbelkanales D e r L e n d e n s t i c h , die L u m b a l - oder Spinalpunktion, w u r d e v o n Q u i n c k e angegeben und zuerst ausgeführt. Anzeigen. S i e e r m ö g l i c h t die M e s s u n g des im L u m b a i s a c k herrschenden D r u c k e s und d e s s e n H e r a b s e t z u n g durch E n t l e e r u n g v o n F l ü s s i g k e i t , die E n t n a h m e v o n Liquor z u r U n t e r s u c h u n g auf E i w e i ß - , Z e l l e n - u n d B a k t e r i e n g e h a l t s o w i e auf K o m p l e m e n t a b l e n k u n g u n d s c h l i e ß l i c h die E i n s p r i t z u n g v o n Arzneimitteln. Z u d i a g n o s t i s c h e n Z w e c k e n k a n n die L u m b a l p u n k t i o n bei der g r o ß e n M e h r z a h l der E r k r a n k u n g e n des N e r v e n s y s t e m s v o r g e n o m m e n w e r d e n . M a n bedenke aber, daß es sich u m einen E i n g r i f f handelt, der die empfindlichsten G e b i l d e des K ö r p e r s u n m i t t e l b a r in M i t l e i d e n s c h a f t zieht u n d selbst bei schonendstem V o r g e h e n g e l e g e n t lich u n a n g e n e h m e B e s c h w e r d e n h e r v o r r u f e n k a n n . I n j e d e m F a l l e ist deshalb z u überlegen, ob ihr N u t z e n d e r a r t ist, daß dem K r a n k e n die m ö g l i c h e r w e i s e f o l g e n d e n B e s c h w e r d e n z u g e m u t e t w e r d e n können. G e f ä h r l i c h ist die L u m b a l p u n k t i o n b e i G e h i r n g e s c h w ü l s t e n u n d b e i G e h i r n b l u t u n g e n . In solchen F ä l l e n k a n n die E n t l e e r u n g selbst g a n z g e r i n g e r M e n g e n v o n L i q u o r nicht n u r s c h w e r e S t ö r u n g e n h e r v o r r u f e n , sondern es sind auch, z u m a l bei G e s c h w ü l sten in der hinteren S c h ä d e l g r u b e , eine g a n z e R e i h e v o n T o d e s f ä l l e n danach beobachtet w o r d e n . W i r pflegen d e s w e g e n bei V e r dacht auf ein d e r a r t i g e s L e i d e n ebenso w i e bei N e i g u n g z u G e h i r n blutungen g r u n d s ä t z l i c h v o n d e r L u m b a l p u n k t i o n a b z u s e h e n . A u c h bei R ü c k e n m a r k g e s c h w ü l s t e n ist sie anscheinend nicht i m m e r u n g e f ä h r l i c h , z u m a l w e n n g r ö ß e r e L i q u o r m e n g e n entleert w e r d e n . Z u r B e h a n d l u n g mittels L u m b a l p u n k t i o n e i g n e n sich in erster L i n i e die m i t E r h ö h u n g des S p i n a l d r u c k e s einhergehenden Z u s t ä n d e mit A u s n a h m e der G e h i r n g e s c h w ü l s t e , a l s o H i r n h a u t e n t z ü n d u n g e n und H y d r o z e p h a l i e n . E i n s p r i t z u n g e n v o n A r z n e i m i t t e l n in den Lumb a l s a c k w e r d e n w o h l a m häufigsten z u r L u m b a l a n ä s t h e s i e ( B i e r ) a u s g e f ü h r t . B e i e p i d e m i s c h e r G e n i c k s t a r r e und bei W u n d s t a r r k r a m p f w e r d e n die entsprechenden S e r a in den L u m b a i s a c k e i n g e b r a c h t , u m sie in u n m i t t e l b a r e B e r ü h r u n g mit dem Z e n t r a l n e r v e n s y s t e m z u b r i n g e n . Versuche, Neosalvarsan in den Lumbaisack einzuspritzen, sind gemacht, der großen Gefahr wegen aber wieder aufgegeben worden. Gerät. F ü r die e i n f a c h e P u n k t i o n u n d f ü r die E i n s p r i t z u n g w e r d e n die g l e i c h e n N a d e l n v e r w e n d e t . S i e sollen I — i 1 / 2 m m dick sein, f ü r den G e b r a u c h bei E r w a c h s e n e n m i n d e s t e n s 7 — 9 c m (ohne G r i f f ! ) , bei K i n d e r n mindestens 5 c m l a n g , u n d einen k r ä f t i g e n , die B o h r u n g g e n a u a u s f ü l l e n d e n S t a h l s t i f t ( M a n d r i n ) enthalten. D i e S p i t z e

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Punktionen und Einspritzungen

muß sehr gut, aber n i c h t z u l a n g geschliffen sein, also von ähnlicher Beschaffenheit wie bei den f ü r die Venenpunktion bestimmten Kanülen. Die Spitze der Stahlnadel soll genau mit der Spitze der Hohlnadel abschneiden, sie also nicht wie beim Troikart überragen. Dies wird dadurch erreicht, daß das Anschleifen der Spitze bei eingeschobenem S t i f t vorgenommen wird. Das hintere Ende der Lumbalpunktionsnadel ist verschieden ausgestaltet worden, ohne daß dadurch die Brauchbarkeit der Nadel wesentlich beeinflußt würde. Immerhin achte man darauf, daß es ziemlich kräftig ist, wie z. B. bei der von uns gewöhnlich benutzten B i e r sehen F o r m (Abb. 25a), da hierdurch das Anfassen der Nadel beim Einstich erleichtert wird. Ein am Kopf des Stahlstiftes angebrachter Zapfen, der in einen Schlitz des Kanülenendes eingreift, läßt auch nach dem Einstich erkennen, ob der S t i f t richtig in der Kanüle liegt. A n manchen Kanülen, z. B . an der von K r ö n i g benutzten, ist noch ein Hahn angebracht, um nach Herausziehen des S t i f t e s den Abfluß verhindern zu können. Diese Einrichtung ist entbehrlich.

Das bei jeder Lumbalpunktion notwendiges t e i g r o h r (Abb.25b) zur Druckmessung soll m i n d e s t e n s eine Länge von 30 cm, etwa 3 — 4 mm lichte Weite und eingeritzte Zentimeterteilung haben. Besonders f ü r den Gebrauch in der II auspraxis sind Steigrohre zweckmäßig, die aus mehreren zusammensteckbaren .Teilstücken bestehen. Konischer Schliff der Enden sichert eine wasserdichte Verbindung (Abb. 25b).

Das Steigrohr ist an seinem unteren Ende rechtwinklig abgebogen. Der 3 — 4 cm lange Ansatz trägt einen senkrecht nach abwärts gerichteten Stutzen, der mit einem kurzen Gummischlauch und einer Klemme geschlossen wird und zum Ablassen der Flüssigkeit dient. Der waagerechte Teil wird durch ein kurzes enges Schlauchstück und durch einen kegelförmigen Ansatz mit der Nadel verbunden. (Man überzeuge sich beim Einkauf von dem guten Schließen der Verbindung zwischen Nadel und Ansatzstück.) Zu Einspritzungen dient eine " R e k o r d s p r i t z e von entspre-

Punktionen und Einspritzungen bei Erkrankungen des Nervensystems

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chendem Inhalt, deren A n s a t z s t ü c k auf die Ö f f n u n g der L u m b a l p u n k tionsnadel gut paßt. B e i m A u s k o c h e n des G e r ä t s f ü r d i e L u m b a l p u n k t i o n w i r d S o d a zusatz besser vermieden. Ort der Punktion. D a s R ü c k e n m a r k r e i c h t m i t s e i n e m u n t e r s t e n E n d e (Conus terminalis) bei K i n d e r n bis z u m zweiten L e n d e n w i r b e l nach a b w ä r t s , bei E r w a c h s e n e n n u r e t w a bis z u r G r e n z e z w i s c h e n erstem und z w e i t e m L e n d e n w i r b e l , h i n g e g e n setzt sich der L u m b a l s a c k m i t den in i h m enthaltenen Nervenwurzeln (Cauda equina) b i s in d a s K r e u z b e i n hinein fort. E i n e V e r l e t z u n g des u n t e r s t e n R ü c k e n m a r k t e i l e s , die w e g e n der A n h ä u f u n g wichtiger Zentren in ihm sehr schwerwiegende Folgen haben k ö n n t e , ist d e m g e m ä ß bei E i n s t i c h unterhalb des dritten L e n d e n w i r bels ausgeschlossen. D a das A b z ä h l e n der W i r b e l d o r n e von oben oder von unten her zeitraubend und oft uns i c h e r ist, b e d i e n t m a n sich zur B e s t i m m u n g der Punktionsstelle der J a k o b y sehen L i n i e , d. h. d e r VerbinA b b . 26 dungslinie zwischen den beiden höchsten Punkten der Darmbeinkämme, die den vierten L e n d e n w i r b e l d o r n s c h n e i d e t . D i e L i n i e ist in A b b . 2 8 e i n g e z e i c h n e t . D e r E i n s t i c h k a n n o h n e G e f a h r f ü r d a s R ü c k e n m a r k in d e m u n m i t t e l b a r o b e r h a l b d i e s e s D o r n e s g e l e g e n e n o d e r in e i n e m d e r t i e f e r e n Z w i s c h e n b o g e n räume vorgenommen werden. Meist w i r d zwischen dem vierten und fünften, seltener zwischen dem dritten und vierten L e n d e n w i r b e l oder zwischen dem letzten L e n d e n w i r b e l und dem K r e u z b e i n eingestochen. In Abb. 26, die nach der Pause einer Röntgenaufnahme von der Wirbelsäule eines 14jährigen Knaben verkleinert wurde, sind die in Betracht kommenden Zwischenbogenräume gestrichelt dargestellt. D i e F r a g e , ob man die N a d e l i n d e r M i t t e l l i n i e P f e i l r i c h t u n g I) einstechen oder e t w a s s e i t l i c h d e r

( A b b . 27, Mittel-

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P u n k t i o n e n und E i n s p r i t z u n g e n

1 i n i e mit entsprechend nach der M i t t e g e r i c h t e t e r N a d e l ( A b b . 27, P f e i l r i c h t u n g I I ) eingehen soll, w i r d verschieden b e a n t w o r t e t . W i r ziehen das erstere v o r und haben keinen F a l l gesehen, in dem bei richt i g e m V o r g e h e n die B e s c h a f f e n h e i t der W i r b e l d o r n e d a s E i n d r i n g e n in der M i t t e l l i n i e v e r h i n d e r t hätte. D a ß die z w i s c h e n den W i r b e l d o r nen a u s g e s p a n n t e n derben B a n d m a s s e n den E i n s t i c h in der M i t t e l linie in n e n n e n s w e r t e m M a ß e e r s c h w e r e n , können w i r nicht a l s r i c h t i g anerkennen. E i n e g u t g e s c h ä r f t e N a d e l d u r c h d r i n g t diese G e w e b e m i t L e i c h t i g k e i t . G e g e n den E i n s t i c h seitlich der M i t t e l l i n i e ist e i n z u w e n d e n , daß die je nach der S t ä r k e des K n o chenbaues u n d des F e t t p o l s t e r s sehr wechselnde E n t f e r n u n g v o n der H a u t oberfläche bis zum Lumbaisack s c h w e r z u beurteilen ist. W i r d aber diese E n t f e r n u n g f a l s c h g e s c h ä t z t und i n f o l g e d e s s e n der E i n s t i c h w i n k e l etw a s z u g r o ß oder zu klein g e w ä h l t , so w i r d , w i e A b b . 27 ohne w e i t e r e s erkennen läßt, der L u m b a i s a c k v e r fehlt, w e i l er nur g e t r o f f e n w e r d e n kann, w e n n der W i n k e l , den die N a del z u r s a g i t t a l e n E b e n e bildet, richt i g g e w ä h l t w u r d e . S c h o n kleine A b weichungen führen zu Mißerfolgen ( A b b . 27, P f ^ i l r i c h t u n g l i l a u n d Illb). 11 E i n E i n s t i c h in der M i t t e l l i n i e hinAbb. 27 g e g e n m u ß den L u m b a i s a c k treffen, w e n n nur d a f ü r g e s o r g t w i r d , daß die W=Wirbelkörper. L = Lumbaisack B=Wirbelbog. H = Hautoberfläche N a d e l g e n a u in der s a g i t t a l e n E b e n e eindringt. F ü r die W a h l der S t i c h r i c h t u n g ist besonders b e i m E i n g e h e n in der M i t t e l l i n i e noch z u beachten, daß die L e n d e n w i r b e l d o r n e bei K i n dern a n n ä h e r n d w a a g e r e c h t stehen, bei E r w a c h s e n e n d a g e g e n e t w a s v o n v o r n nach hinten g e n e i g t , a l s o d a c h z i e g e l a r t i g g e l a g e r t sind. D e m g e m ä ß k a n n bei K i n d e r n s e n k r e c h t z u r Hautoberf l ä c h e eingestochen w e r d e n , b e i E r w a c h s e n e n h i n g e g e n soll der E i n s t i c h e t w a s s c h r ä g v o n u n t e n n a c h o b e n v e r l a u f e n . E n d l i c h ist z u b e r ü c k s i c h t i g e n , daß sich die Z w i s c h e n b o g e n r ä u m e bei B e u g u n g der W i r b e l s ä u l e nach v o r n , d . h . im S i n n e einer K y p h o s e , e r w e i t e r n , d u r c h B e u g u n g nach r ü c k w ä r t s v e r e n g e r n . Verfahren. A n w e n d u n g v o n C h l o r ä t h y l k o m m t f ü r die L u m b a l p u n k t i o n nicht in F r a g e , w e i l d u r c h das G e f r i e r e n d e r H a u t das A b tasten der W i r b e l d o r n e und ihrer Z w i s c h e n r ä u m e zu sehr e r s c h w e r t w i r d . D a g e g e n ist bei nicht b e w u ß t l o s e n K r a n k e n A n w e n d u n g ort-

Punktionen und Einspritzungen bei Erkrankungen des Nervensystems

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licher B e t ä u b u n g mit N o v o k a i n erforderlich, weil ein Zusammenzucken des K r a n k e n im A u g e n b l i c k e des H a u t s t i c h s leicht z u einem A b w e i c h e n der N a d e l von der beabsichtigten R i c h t u n g und damit z u m V e r f e h l e n des L u m b a i s a c k e s führt. A n w e n d u n g der a l l g e m e i n e n B e t ä u b u n g oder des D ä m m e r s c h l a f s kommt nur bei Wundstarrkrampf in Frage. In allen anderen Fällen halten wir sie nicht f ü r statthaft, sondern würden lieber auf die Punktion verzichten, wenn sie nicht ohne Narkose ausführbar ist. Denn ihr Nutzen f ü r Diagnose oder Behandlung ist doch meist nicht groß genug, um einen Eingriff von der Bedeutung der Narkose oder des Dämmerschlafes, zumal bei einem gegen Giftwirkungen besonders empfindlichen Nervenkranken, berech-

A b b . 28 Lagerung bei Lumbalpunktion. J a k o b y s c h e Linie a n g e d e u t e t . — Der K r a n k e ist nur deshalb ganz entblößt, um die richtige L a g e zeigen zu können (vgl. Bemerkungen .auf S. 2).

tigt erscheinen zu lassen. Darreichung eines Beruhigungsmittels vor der Punktion ist dagegen bei nicht benommenen Kranken manchmal zweckmäßig. Die für das G e l i n g e n der L u m b a l p u n k t i o n e r f o r d e r l i c h e Beugung der Wirbelsäule läßt sich am leichtesten dadurch h e r v o r r u f e n , daß sich der quer auf einem S t u h l oder einem schmalen Operationstisch sitzende K r a n k e stark nach v o r n beugt. W i r halten aber aus später zu erörternden Gründen die P u n k t i o n im Sitzen, g a n z abgesehen davon, daß sie bei S c h w e r k r a n k e n u n m ö g lich ist, nicht f ü r empfehlenswert, sondern b e v o r z u g e n die P u n k t i o n am l i e g e n d e n K r a n k e n . D e r K r a n k e w i r d je nach S t e l l u n g des Bettes und unter Berücksichtigung der L i c h t v e r h ä l t n i s s e in rechte oder linke S e i t e n l a g e gebracht, und z w a r in der W e i s e , daß sich sein R ü c k e n d i c h t a n d e r B e t t k a n t e befindet ( A b b . 28). D i e linke S e i t e n l a g e ist im allgemeinen f ü r den punktierenden A r z t bequemer, man w i r d sie also vorziehen, f a l l s man die W a h l hat. D i e Oberschenkel werden so stark w i e möglich g e g e n den R u m p f , der K o p f möglichst w e i t g e g e n die B r u s t gebeugt. Seitliche V e r b i e g u n g der W i r b e l s ä u l e ist, wenn nötig, durch Unterschieben von K i s s e n usw., zu verhindern, weil sie die Be6

Stursberg,

Technik

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Punktionen und Einspritzungen

urteilung der Stichrichtung und infolgedessen das Treffen des L u m balsackes beträchtlich erschwert. Bei bewußtlosen oder benommenen Kranken muß die gewünschte L a g e durch Gegendruck mit den Händen hergestellt und festgehalten werden, aber auch bei erhaltenem Bewußtsein ist eine Unterstützung des Kranken durch Hilfspersonen zweckmäßig, um das Einziehen des Kreuzes im Augenblick des Einstiches zu verhindern. A m besten legt eine Hilfsperson, die dem A r z t e gegenüber auf der anderen Seite des Bettes steht, ihre rechte Hand auf den oberen Teil des Rückens oder auf den Nacken des Kranken, während die linke gegen den Leib in entgegengesetzter Richtung drückt. Eine zweite Hilfsperson hält die Oberschenkel in ihrer L a g e fest und drückt, wenn nötig, auf das Gesäß in der Richtung von hinten nach vorne. Muß man bei benommenen, unruhigen Kranken, z. B. bei epidemischer Meningitis, ohne ausreichende H i l f e punktieren, so befestigt man bei linker Seitenlage den rechten A r m des Kranken mit einer kräftigen Binde an der gegenüberliegenden Seite des Bettes. Durch dieses Vorgehen wird verhindert, daß der K r a n k e sich plötzlich herumwirft und dabei die Nadel abbricht.

Ist der K r a n k e in die richtige L a g e gebracht, so bezeichnet man die höchsten Punkte der Darmbeinkämme mit Blaustift oder mit Jodtinktur, zieht die Verbindungslinie ( J a k o b y sehe Linie, S: 79) zwischen ihnen und tastet den von ihr getroffenen vierten Lendenwirbeldorn ab, falls er nicht wie bei dem Kranken der A b b . 28 schon ohne weiteres sichtbar ist. E r s t dann w i r d die Haut in der üblichen Weise vorbereitet. V o r Ausführung der Punktion macht man das mit dem übrigen Gerät ausgekochte Steigrohr gebrauchsfertig, indem man die Gummischläuche daran befestigt, das nach abwärts gerichtete Schlauchstück mit der Klemme schließt und an dem anderen das Ansatzstück zur Verbindung mit der Nadel anbringt. D a der S t i f t nach dem Kochen gelegentlich fester mit der K a n ü l e zusammenhaftet, wird er vor dem Einstich durch teilweises Herausziehen beweglich gemacht. Beim Einstich tastet man mit dem Zeigefinger der linken Hand den zur Punktion gewählten Zwischenbogenraum nochmals ab und sticht genau in der Mittellinie ein, wobei man am besten, ähnlich wie bei der Rippenfellpunktion ( S . 4 7 ) , die Einstichstelle durch den Zeigefinger der linken Hand kennzeichnet. Die Nadel ist so zu führen, daß sie nach keiner Seite von der sagittalen Ebene abweicht. W i e bereits erwähnt, ist bei Kindern senkrecht zur Haut einzustechen, bei E r wachsenen soll die Nadel etwas schräg a u f w ä r t s gerichtet werden. Den stärksten Widerstand bietet beim Einstich gewöhnlich die Haut, etwas leichter werden schon die zwischen den Dornen ausgespannten Bandmassen durchbohrt. Das A u f h ö r e n des Widerstandes beim Eindringen der Nadel in den Wirbelkanal ist meist sehr deutlich zu spüren. Bei etwas zu großer K r a f t a n w e n d u n g fährt, besonders bei Kindern, manchmal die Nadel sogleich durch ihn hindurch bis auf den Wirbelkörper und muß dann etwas zurückgezogen werden, um

Punktionen und Kin.spriUungtu bei LirkrankunKtn