Technik der wichtigsten Eingriffe in der Behandlung innerer Krankheiten: Ein Leitfaden für Studierende und Ärzte [Reprint 2021 ed.] 9783112434284, 9783112434277

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Technik der wichtigsten Eingriffe in der Behandlung innerer Krankheiten Ein L e i t f a d e n f ü r S t u d i e r e n d e und Ä r z t e

Von

Prof. Dr. H. STURSBERG leitender Arzt der Inneren Abteilung des St.-Johannes-Hoapitals in Bonn

Fünfte, vermehrte und überarbeitete Auflage M i t 63 A b b i l d u n g e n i m Text

A. M A R C U S

& E. W E B E R ' S

V E R L A G

Alle Rechte vorbehalten. Copyright 1946 by A. Marcus & E. Weber's Verlag, Berlin W 35. Printed in Germany. Gedruckt im Druckhaus Tempelhof,_ Berlin.

Dem Gedächtnis hochverehrten Lehrers und Freundes F R I E D R I C H SCHULTZE

Vorwort zur ersten Auflage Zur Ausarbeitung des vorliegenden Leitfadens veranlaßten miph Erfahrungen, die ich im Umgange mit Studierenden und jungen Ärzten, besonders auch bei Vorlesungen über therapeutische Technik und damit verbundenen praktischen Übungen, sammeln konnte. Ich gewann dabei den Eindruck, daß die an und für sich vorzüglichen Werke, welche dieses Gebiet behandeln, für den Lernenden und für denjenigen Arzt, der nur selten in die Lage kommt, gewisse Eingriffe vorzunehmen und dem es darauf ankommt, sich schnell die technischen Einzelheiten ins Gedächtnis zurückzurufen, nicht unbedingt geeignet sind. Sie bringen einerseits zuviel, indem sie zahlreiche, dem gleichen Zwecke dienende Verfahren besprechen und dem Leser die Auswahl auf Grund eigener Kritik mehr oder weniger überlassen. Andererseits gehen sie vielfach vom Standpunkt" des erfahrenen und technisch geübten Arztes aus und übergehen infolgedessen manche Einzelheiten, die für den Geübten keiner Erörterung bedürfen, dem weniger Erfahrenen aber fremd sind. Demgegenüber sollen die folgenden Anleitungen nur wenige, ausgewählte Verfahren behandeln, die möglichst einfach, für den gegebenen Zweck aber ausreichend und allgemein anwendbar sind, und gerade auch die kleinen Handgriffe schildern, welche die Ausführung erleichtern. Wenn neben den technischen Darlegungen Hinweise auf das Verhalten des Arztes dem Kranken gegenüber häufig wiederkehren, so hat das seinen Grund darin, daß mir mangelndes Verständnis in dieser Richtung immer wieder entgegengetreten ist. Der Leitfaden sollte September 1914 druckreif sein, die Überarbeitung der damals nahezu fertigen Niederschrift konnte aber erst jetzt erledigt werden. Immerhin hatte diese Verzögerung den Vorteil, daß ich im Kriege gesammelte Erfahrungen noch berücksichtigen konnte. Im Felde, September 1916.

Vorwort zur zweiten Auflage Die günstige Aufnahme, die der vorliegende Leitfaden gefunden hat, gab mir die Berechtigung, in der zweiten Auflage an den bei seiner Ausarbeitung maßgebenden Grundsätzen festzuhalten. Verfahren, die mehr in das Gebiet des Facharztes fallen, habe ich auch jetzt unberücksichtigt gelassen, dagegen hat die Blutübertragung durch Vereinfachung der Technik in den letzten Jahren auch für die V

Vorwort zur ersten Auflage Zur Ausarbeitung des vorliegenden Leitfadens veranlaßten miph Erfahrungen, die ich im Umgange mit Studierenden und jungen Ärzten, besonders auch bei Vorlesungen über therapeutische Technik und damit verbundenen praktischen Übungen, sammeln konnte. Ich gewann dabei den Eindruck, daß die an und für sich vorzüglichen Werke, welche dieses Gebiet behandeln, für den Lernenden und für denjenigen Arzt, der nur selten in die Lage kommt, gewisse Eingriffe vorzunehmen und dem es darauf ankommt, sich schnell die technischen Einzelheiten ins Gedächtnis zurückzurufen, nicht unbedingt geeignet sind. Sie bringen einerseits zuviel, indem sie zahlreiche, dem gleichen Zwecke dienende Verfahren besprechen und dem Leser die Auswahl auf Grund eigener Kritik mehr oder weniger überlassen. Andererseits gehen sie vielfach vom Standpunkt" des erfahrenen und technisch geübten Arztes aus und übergehen infolgedessen manche Einzelheiten, die für den Geübten keiner Erörterung bedürfen, dem weniger Erfahrenen aber fremd sind. Demgegenüber sollen die folgenden Anleitungen nur wenige, ausgewählte Verfahren behandeln, die möglichst einfach, für den gegebenen Zweck aber ausreichend und allgemein anwendbar sind, und gerade auch die kleinen Handgriffe schildern, welche die Ausführung erleichtern. Wenn neben den technischen Darlegungen Hinweise auf das Verhalten des Arztes dem Kranken gegenüber häufig wiederkehren, so hat das seinen Grund darin, daß mir mangelndes Verständnis in dieser Richtung immer wieder entgegengetreten ist. Der Leitfaden sollte September 1914 druckreif sein, die Überarbeitung der damals nahezu fertigen Niederschrift konnte aber erst jetzt erledigt werden. Immerhin hatte diese Verzögerung den Vorteil, daß ich im Kriege gesammelte Erfahrungen noch berücksichtigen konnte. Im Felde, September 1916.

Vorwort zur zweiten Auflage Die günstige Aufnahme, die der vorliegende Leitfaden gefunden hat, gab mir die Berechtigung, in der zweiten Auflage an den bei seiner Ausarbeitung maßgebenden Grundsätzen festzuhalten. Verfahren, die mehr in das Gebiet des Facharztes fallen, habe ich auch jetzt unberücksichtigt gelassen, dagegen hat die Blutübertragung durch Vereinfachung der Technik in den letzten Jahren auch für die V

allgemeine ärztliche Tätigkeit an Bedeutung gewonnen, so daß ich ihr eine kurze Darstellung widmen mußte. Leider erscheint diese Auflage zu einer Zeit, in der die unsinnige Steigerung der Papierpreise und Druckkosten ihre Wirkung auf die Höhe des Preises in unangenehmer Weise geltend macht. Gleichwohl schien es dem Verlage und mir richtig, die zweite Auflage herauszugeben. Denn mit einer Besserung der Verhältnisse ist in absehbarer Zeit nicht zu rechnen und Arzt und Student werden wegen des unerschwinglichen Preises größerer Werke künftighin mehr und mehr auf kurze Leitfäden angewiesen sein. B o n n , im Dezember 1922.

Vorwort zur dritten Auflage Der Anregung des Verlages, die dritte Auflage dieses Leitfadens zu bearbeiten, bin ich um so lieber gefolgt, als die Neuordnung der ärztlichen Ausbildung Bücher notwendig macht, die das Wesentliche in gedrängter Form bringen. Auch jetzt habe ich nur solche Verfahren besprochen, die sich für den Allgemeinpraktiker eignen. Eine Reihe von Abbildungen konnte wesentlich verbessert werden. B o n n , im Dezember 1939.

Vorwort zur vierten Auflage Der Inhalt wurde durch Abschnitte über die unmittelbare Blutübertragung und über die Okzipitalpunktion erweitert, im übrigen überarbeitet. B o n n , im Oktober 1942.

H. S t u r s b e r g -

Vorwort zur fünften Auflage Der Leitfaden wurde überarbeitet, ohne daß sich wesentliche Änderungen als notwendig erwiesen. Wenn er im Kampfe für die schwerbedrohte Gesundheit unseres Volkes von Nutzen sein könnte, so wäre sein Zweck erfüllt! B o n n , im Oktober 1946.

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allgemeine ärztliche Tätigkeit an Bedeutung gewonnen, so daß ich ihr eine kurze Darstellung widmen mußte. Leider erscheint diese Auflage zu einer Zeit, in der die unsinnige Steigerung der Papierpreise und Druckkosten ihre Wirkung auf die Höhe des Preises in unangenehmer Weise geltend macht. Gleichwohl schien es dem Verlage und mir richtig, die zweite Auflage herauszugeben. Denn mit einer Besserung der Verhältnisse ist in absehbarer Zeit nicht zu rechnen und Arzt und Student werden wegen des unerschwinglichen Preises größerer Werke künftighin mehr und mehr auf kurze Leitfäden angewiesen sein. B o n n , im Dezember 1922.

Vorwort zur dritten Auflage Der Anregung des Verlages, die dritte Auflage dieses Leitfadens zu bearbeiten, bin ich um so lieber gefolgt, als die Neuordnung der ärztlichen Ausbildung Bücher notwendig macht, die das Wesentliche in gedrängter Form bringen. Auch jetzt habe ich nur solche Verfahren besprochen, die sich für den Allgemeinpraktiker eignen. Eine Reihe von Abbildungen konnte wesentlich verbessert werden. B o n n , im Dezember 1939.

Vorwort zur vierten Auflage Der Inhalt wurde durch Abschnitte über die unmittelbare Blutübertragung und über die Okzipitalpunktion erweitert, im übrigen überarbeitet. B o n n , im Oktober 1942.

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Vorwort zur fünften Auflage Der Leitfaden wurde überarbeitet, ohne daß sich wesentliche Änderungen als notwendig erwiesen. Wenn er im Kampfe für die schwerbedrohte Gesundheit unseres Volkes von Nutzen sein könnte, so wäre sein Zweck erfüllt! B o n n , im Oktober 1946.

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allgemeine ärztliche Tätigkeit an Bedeutung gewonnen, so daß ich ihr eine kurze Darstellung widmen mußte. Leider erscheint diese Auflage zu einer Zeit, in der die unsinnige Steigerung der Papierpreise und Druckkosten ihre Wirkung auf die Höhe des Preises in unangenehmer Weise geltend macht. Gleichwohl schien es dem Verlage und mir richtig, die zweite Auflage herauszugeben. Denn mit einer Besserung der Verhältnisse ist in absehbarer Zeit nicht zu rechnen und Arzt und Student werden wegen des unerschwinglichen Preises größerer Werke künftighin mehr und mehr auf kurze Leitfäden angewiesen sein. B o n n , im Dezember 1922.

Vorwort zur dritten Auflage Der Anregung des Verlages, die dritte Auflage dieses Leitfadens zu bearbeiten, bin ich um so lieber gefolgt, als die Neuordnung der ärztlichen Ausbildung Bücher notwendig macht, die das Wesentliche in gedrängter Form bringen. Auch jetzt habe ich nur solche Verfahren besprochen, die sich für den Allgemeinpraktiker eignen. Eine Reihe von Abbildungen konnte wesentlich verbessert werden. B o n n , im Dezember 1939.

Vorwort zur vierten Auflage Der Inhalt wurde durch Abschnitte über die unmittelbare Blutübertragung und über die Okzipitalpunktion erweitert, im übrigen überarbeitet. B o n n , im Oktober 1942.

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Vorwort zur fünften Auflage Der Leitfaden wurde überarbeitet, ohne daß sich wesentliche Änderungen als notwendig erwiesen. Wenn er im Kampfe für die schwerbedrohte Gesundheit unseres Volkes von Nutzen sein könnte, so wäre sein Zweck erfüllt! B o n n , im Oktober 1946.

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allgemeine ärztliche Tätigkeit an Bedeutung gewonnen, so daß ich ihr eine kurze Darstellung widmen mußte. Leider erscheint diese Auflage zu einer Zeit, in der die unsinnige Steigerung der Papierpreise und Druckkosten ihre Wirkung auf die Höhe des Preises in unangenehmer Weise geltend macht. Gleichwohl schien es dem Verlage und mir richtig, die zweite Auflage herauszugeben. Denn mit einer Besserung der Verhältnisse ist in absehbarer Zeit nicht zu rechnen und Arzt und Student werden wegen des unerschwinglichen Preises größerer Werke künftighin mehr und mehr auf kurze Leitfäden angewiesen sein. B o n n , im Dezember 1922.

Vorwort zur dritten Auflage Der Anregung des Verlages, die dritte Auflage dieses Leitfadens zu bearbeiten, bin ich um so lieber gefolgt, als die Neuordnung der ärztlichen Ausbildung Bücher notwendig macht, die das Wesentliche in gedrängter Form bringen. Auch jetzt habe ich nur solche Verfahren besprochen, die sich für den Allgemeinpraktiker eignen. Eine Reihe von Abbildungen konnte wesentlich verbessert werden. B o n n , im Dezember 1939.

Vorwort zur vierten Auflage Der Inhalt wurde durch Abschnitte über die unmittelbare Blutübertragung und über die Okzipitalpunktion erweitert, im übrigen überarbeitet. B o n n , im Oktober 1942.

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Vorwort zur fünften Auflage Der Leitfaden wurde überarbeitet, ohne daß sich wesentliche Änderungen als notwendig erwiesen. Wenn er im Kampfe für die schwerbedrohte Gesundheit unseres Volkes von Nutzen sein könnte, so wäre sein Zweck erfüllt! B o n n , im Oktober 1946.

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Inhalt Punktionen und Einspritzungen Allgemeine Regeln Unterhautgewebe Dränage des Unterhautgewebes Schnittverfahren zur mechanischen Entfernung von ödem Einspritzung in das Unterhautgewebe Einspritzung in Muskeln . '. Venenpunktion und Einspritzung in die Blutbahn Venenpunktion . . . Einspritzung in die Blutbahn Aderlaß Blutentziehung durch das Schröpfverfahren Blutübertragung (Transfusion) Autotransfusion Punktion der großen Leibeshöhlen Punktion des Rippenfellraumes Behandlung eitriger Rippenfellergüssei Herzbeutelpunktion Bauchpunktion Punktionen und Einspritzungen bei Erkrankungen des Nervensystems Punktion des Wirbelkanals Einspritzung in den Lumbaisack Einspritzung in den Kreuzbeinkanal Einspritzung auf Nervenstämme Okzipitalpunktion ö r t l i c h e B e h a n d l u n g der S p e i s e r ö h r e und des Magens Sondierung bei Erkrankungen der Speiseröhre Ausheberung und Spülung des Magens ö r t l i c h e B e h a n d l u n g des Darms Sondierung des Zwölffingerdarms Behandlung mit der Jejunalsonde Behandlung des Dickdarms Hauptarten von Einlaufen Entleerende Einläufe Medikamentöse Einläufe Zur Aufsaugung bestimmte Einläufe Anwendung des K a t h e t e r s und örtliche Behandlung der H a r n b l a s e Kathetereinführang beim Weibe Kathetereinführung beim Manne Kathetereinführung unter regelwidrigen Bedingungen bei starkem Vorwölbung des Leibes bei Prostatavergrößerung bei Verengerungen der Harnröhre Gefahren der Katheteranwendung Blasenspülung Dränage der Blase durch Verweilkatheter Blasenstich Sachverzeichnis

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1 1 10 11 15 16 25 29 29 34 38 41 42 51 53 53 73 82 85 95 95 107 108 112 114 120 120 130 142 142 143 151 156 156 160 162 168 172 172 178 178 179 183 184 185 188 190 191 VII

Abbildungen Seite

Abb. 1. Anfassen der Hohlnadel „ 2. Curschmannsches Röhrchen „ 3. Einstich mit Curschmannschem Röhrchen . . . . „ 4. Rekordspritze mit Hohlnadel „ 5. Einspritzung unt. die Haut „ 6. Infusionsgerät „ 7. Gebläsevorrichtung zur Einspritzung „ 8. Einspritzungsstelle am mittleren Gesäßmuskel . . . ,, 9. Einspritzung in den großen Gesäßmuskel „ 10. Venüle „ 11. Hohlnadel für Einspritzungen in die Blutbahn . . . „ 12. Venenpunktion . . . . „ 13. Schröpfkopf zur Blutentnahme „ 14. Brauns Bluttransfusionsapparat „ 15. Dreiwegehahn dieses Apparats ,, 16. Brustquerschnitt . . . . „ 17. Rippenfelltroikart . . . ,, 18. Saugspritze für Rippenfellpunktion ,, 19. Dreiwegehahn . . . . ,, 20. Rotandaspritze • ,, 21. Saugflasche „ 22. Rippenfellpunktion . . . „ 23. Haltung des Rippenfelltroikarts beim Einstich . . . ,, 24. Bülausche Dränage I . . „ 25. Bülausche Dränage II . . „ 26. Bauchfroikart „ 27. Ortsbestimmung für seitliche Bauchpunktion (Richter-Monroesche Linie) . . „ 28. Haltung des Bauchtroikarts beim Einstich „ 29. Druckverband für Bauchpunktion ,, 30. Lumbalpunktionsnadel und Steigrohr „ 31. Röntgenbild der unteren Lendenwirbel ,, 32. Einstich bei Lumbalpunktion, schematisch . . . .

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5 11 13 18 21 23 23 26 27 29 30 32 41 46 47 56 58 60 60 61 61 63 66 76 77 87 88 91 92 97 98 99

Seite

Abb. 33. Lagerung des Kranken bei Lumbalpunktion . . . . „ 34. Verschiedene Kreuzbeinformen „ 35. Einstich in den Kreuzbeinkanal, schematisch . . . „ 36. Cisterna cerebello - medulläres „ 37. Sagittalschnitt durch das Hinterhaupt „ 38. Horizontalschnitt durch die Cistema cerebello - medullaris . „ 39. Einführung des Magenschlauches „ 40. Speiseröhrensondierung, schematisch „ 41. Gerät zur Magenspülung . ,, 42. Haltung des Trichters bei der Magenspülung . . . „ 43. Mundöffner „ 44. Gummikeil zum Offenhalten des Mundes . . . . ,, 45. Jejunalsonde nach Rheder ,, 46. Röntgenbild nach Einführung der Jejunalsonde . . „ 47. Beutelspritze ,, 48. G l y z e r i n s p r i t z e . . . . „ 49. Gerät zum Tropfeirilauf . ,, 50. Glaskugel zur Tropfeinlaufvorrichtung „ 51. Schraubenklemme dazu . „ 52. Vorrichtung für Tropfeinläufe nach Braun . . . . „ 53. Thermosflasche für Tropfeinlauf ,, 54. Männlicher und weiblicher Katheter „ 55. Geknöpfter Katheter ; . „ 56. Tropfglas für Gleitmittel . „ 57. Kathetereinführung I . . „ 58. Kathetereinführung II . . „ 59. Kathetereinführung III . . „ 60. Kathetereinführung IV . . „ 61. Prostatahypertrophie, schematisch „ 62. Prostatakatheter . . . . „ 63. Tiemannkatheter . . . .

101 110 111 116 117 118 124 126 131 137 139 140 144 146 154 157 162 162 163 163 163 170 170 172 176 176 177 177 179 180 180

PUNKTIONEN

UND

EINSPRITZUNGEN

Als „Punktion" wird jeder Eingriff bezeichnet* bei dem eine Hohlnadel oder ein ähnliches Gerät unter Durchbohrung der Haut in das Innere des Körpers eingeführt wird, um eine Flüssigkeit zu entnehmen oder Arzneimittel usw. zuzuführen. Die weitgehende Ähnlichkeit des Vorgehens in beiden Fällen rechtfertigt die gemeinsame Besprechung der einfachen und der mit Einspritzungen verbundenen Punktionen.

Allgemeine Regeln Bei allen operativen Eingriffen, zu denen auch die Punktionen und Einspritzungen gehören, sind gewisse Grundregeln zu beachten. Sie sollen deshalb zunächst besprochen werden. Verhalten dem Kranken gegenüber Für den nicht bewußtlosen Kranken ist j e d e r Einstich, auch wenn er mit ganz feiner Nadel ausgeführt wird, unangenehm, und es tritt im Gegensatz zu manchen anderen Verfahren keine Gewöhnung an den Eingriff ein. Im Gegenteil schrecken empfindliche Kranke nicht selten vor der Wiederholung eines Einstichs zurück, nachdem er einige Male ausgeführt wurde. Deshalb mache man sich zunächst klar, ob der Eingriff nach Lage des Falles als dringend erforderlich bezeichnet werden muß oder ob man nicht mit anderen Maßnahmen den gleichen Erfolg erzielen kann. Bei Kranken mit widerstandsfähigem Nervensystem wird man sich im ganzen leichter zu einer Punktion usw. entscheiden als bei ängstlichen, nervösen Menschen, bei denen jedesmal zu überlegen ist, ob der Nutzen, den der Eingriff bringt, nicht durch die damit verbundene schädliche Erregung aufgehoben wird. Es ist vielfach üblich geworden, möglichst viele Arzneimittel einzuspritzen, auch solche, die bei Zuführung vom Magen oder Mastdarm aus ebensogut wirken und gut vertragen werden. Diese Gepflogenheit ist nicht zu billigen. N u r d a n n s o l l v o n d e r E i n spritzung Gebrauch gemacht werden, wenn die B e i b r i n g u n g auf a n d e r e m W e g e , also besonders vom Magen oderMastdarm aus, nicht möglich oder nicht z w e c k m ä ß i g ist oder wenn die s c h n e l l e r e und s t ä r k e r e W i r k u n g d e r E i n s p r i t z u n g a u s g e n u t z t w e r d e n soll. 1 Stursberg, Technik der wichtigsten

Eingriffe

1

Punkäonen und Einspritzungen

Erst nach Erwägung der besprochenen Vorfragen macht man dem Kranken Mitteilung von dem beabsichtigten Vorgehen (und läßt, wenn es sich nur um eine einmalige Maßregel handelt, der A n k ü n d i g u n g d e n E i n g r i f f m ö g l i c h s t b a l d f o l g e n , weil die Zeit bis zur Ausführung einer noch so unbedeutenden „Operation" für ängstliche Menschen oft unangenehmer ist als diese selbst. Die zur Feststellung einer Punktionsstelle etwa notwendigen U n t e r s u c h u n g e n sollen möglichst schon ausgeführt, werden, bevor der Kranke weiß, worum es sich handelt. Besonders gilt das auch für die Feststellung, ob und welche Blutadern des Kranken für eine beabsichtigte intravenöse Einspritzung geeignet sind. Man erspart dem Kranken dadurch manche unangenehme Empfindung. Unmittelbar vor der Ausführung des Eingriffes genügt dann eiije kurze Untersuchung, um den Ort des Einstiches endgültig zu bestimmen, falls es nicht möglich war, die Einstichstelle bereits vorher mit dem Hautstift oder mit Jodtinktur zu bezeichnen (vgl. S. 62). Die notwendigen G e r ä t e sind mit größter Sorgfalt auszuwählen und vorzubereiten. N i c h t s i s t f ü r d e n K r a n k e n u n a n g e n e h m e r u n d a u f r e g e n d e r , a l s w e n n im l e t z t e n Augenblick poch solche herbeigeholt oder Änder u n g e n an den v o r h a n d e n e n v o r g e n o m m e n w e r d e n m ü s s e n ! Aus dem gleichen Grunde vermeide man es, das erforderliche Gerät, längere Zeit, vor Ausführung des Eingriffes in das Krankenzimmer bringen zu lassen oder es gar in Gegenwart des Kranken auf seine Brauchbarkeit zu prüfen. Falls der Kranke zur Ausführung des Eingriffes in eine andere L a g e gebracht werden muß, sind etwa erforderliche Kissen usw. bereitzuhalten. Für gute Beleuchtung, hinreichenden Raum für Arzt und Hilfspersonen sowie für einen bequem erreichbaren Tisch zum Abstellen des Gerätes ist nach Möglichkeit zu sorgen. Man hüte sich, durch unüberlegte B e m e r k u n g e n ü b e r d e n v o r z u n e h m e n d e n E i n g r i f f den Kranken zu' ängstigen, und beantworte Fragen nach Schmerzhaftigkeit usw. mit. großer Vorsicht. Wieweit man den Kranken darüber sowie über etwaige Gefahren und Nachwirkungen aufklären soll, ist eine Frage des ärztlichen Taktes, die nur von Fall zu Fall beantwortet werden kann. Man wird aber gut tun, bei jedem nicht ganz unbedeutenden Eingriff einen verständigen Angehörigen des Kranken über Gefahren und Möglichkeit des Mißlingens, z. B. einer Punktion, aufzuklären, um gegebenenfalls gedeckt zu sein. Dieser Rat gilt besonders auch bei intravenöser Anwendung von Strophantin oder anderer Mittel bei Herzkranken. Mit plötzlichen Todesfällen muß bei Herzmuskelerkrankungen immer gerechnet werden und sie werden, 2

Allgemeine Regeln wenn sie unmittelbar oder doch bald nach einer Einspritzung eintreten,, vom Laien fast immer dem Arzt zur Last gelegt, falls dieser die Angehörigen nicht vorher auf die Gefahr plötzlicher, nicht mit der Einspritzung im Zusammenhang stehender Zufälle hingewiesen hat.

Endlich sei noch darauf hingewiesen, daß der Kranke n u r s o weit e n t k l e i d e t w e r d e n s o l l , wie es für den b e t r e f f e n d e n E i n g r i f f u n e r l ä ß l i c h i s t . Eine unnötige Entblößung wird nicht nur von vielen Kranken, besonders von Frauen, sehr peinlich empfunden, sondern kann auch bei länger dauernden Eingriffen durch starke Abkühlung schädigend wirken. Mit der Möglichkeit einer Ohnmachtsanwandlung muß man auch bei anscheinend kräftigen Menschen schon bei einfachen Punktionen rechnen und durch geeignete Lagerung und Bereitstellung von Hilfe dafür sorgen, daß der Kranke in einem solchen Falle keinen Schaden erleidet. Bei schwächlichen Kranken und beim Vorliegen von Herzstörungen sind auch Anregungsmittel, z. B. Cardiazol, und Spritze bereitzustellen. Vorbereitung des Eingriffs Jeder die Haut durchbohrende Einstich kann bei unvorsichtigem Vorgehen Krankheitskeime in den Körper einschleppen. Die dadurch bedingte Gefahr ist um so größer, j e empfindlicher gegen eindringende Keime die Körperhöhle ist, welcher der Einstich gilt, aber auch ein einfacher Einstich in das Unterhautgewebe kann zu Entzündung und Eiterung führen. D e s w e g e n i s t s t r e n g e W a h r u n g der A s e p s i s auch bei dem k l e i n s t e n E i n g r i f f e unbedingtnotwendig. Der Durchführung dieser Forderung, die erfahrungsgemäß oft nicht genügend beachtet wird, dienen folgende Maßregeln: I. Sorgfältige Entkeimung aller Geräte Unbedingt sichere Entkeimung wird nur durch Behandlung mit Dampf bei 120° bei einer Atmosphäre Uberdruck in besonderen Sterilisierapparaten erzielt. In Ermangelung eines solchen geschieht sie am besten und für die Zwecke der Allgemeinpraxis völlig ausreichend durch Auskochen in Wasser, in dem zweckmäßig eine geringe Menge Soda, etwa 1®/», gelöst wird. Der Sodazusatz darf nicht zu groß sein, weil die Geräte dadurch schlüpfrig werden, falls man sie zum Gebrauch unmittelbar aus dem Kochgefäß entnimmt. Die Kochzeit soll im allgemeinen mindestens 10 Minuten betragen, (über Vorsichtsmaßregeln beim Auskochen von Spritzen vgl. S. 19). l*

3

Punktionen und Einspritzungen

Zum Auskochen kann jedes beliebige Gefäß von geeigneter Form benutzt werden, besondere „ I n s t r u m e n t e n k o c ^ h e r " mit Siebeinsatz sind aber handlicher und deshalb vorzuziehen. Umfangreichere Geräte, z. B. Infusionsflaschen (S. 22), sind im Sterilisationsapparat mit gespanntem Dampf zu entkeimen. Hierbei ist zu beachten, daß Schläuche und sonstige Gummiteile nicht untereinander oder mit Metallteilen in Berührung kommen dürfen, sondern einzeln in Gaze einzuwickeln sind. Kanülen oder sonstige Geräte, die bei h o c h i n f e k t i ö s e n Z u s t ä n d e n , z. B. bei Gasbrand, benutzt wurden, sind, wenn es die äußeren Umstände irgend zulassen, im g e s p a n n t e n D a m p f z u e n t k e i m e n , weil hier das Auskochen keine genügende Sicherheit bietet.

Um für eilige Fälle die Geräte, besonders Spritzen, sogleich gebrauchsfertig zur Hand zu haben, empfiehlt es sich, sie nach jedem Gebrauch auszukochen, mit keimfreiem Mull oder keimfreien Tüchern abzutrocknen und in ebenfalls keimfreien, gut schließenden Behältern aufzubewahren. Gegen die Aufbewahrung entkeimter Gegenstände in reinem Alkohol, wie sie vielfach noch für Kanülen, Spritzen usw. üblich ist, wird eingewandt, daß Alkohol oft nicht keimfrei ist, im besonderen ist auch zu beachten, daß Alkohol Eiweiß fällt. Er ist deshalb vor dem Aufsaugen einer eiweißhaltigen Flüssigkeit, z. B. von Serum oder Insulin, durch gründliches Ausspritzen von Spritze und Hohlnadel mit abgekochtem Wasser sorgfältig zu entfernen. Hohlnadeln aus P l a t i n - I r i d i u m lassen sich durch Ausglühen entkeimen, kommen aber für die Praxis ihres hohen Preises wegen kaum in Frage. S t a h l n a d e l n d ü r f e n n i c h t a u s g e g l ü h t w e r d e n , weil sie dadurch stumpf und weich werden. Kleine Hohlnadeln können m i t d e r S p i t z e n a c h o b e n im Reagenzglas ausgekocht werden. Spritzen mit Lederdichtungen, z. B. die alte „ P r a v a z s p r i t z e", vertraqen das Auskochen nicht und sind deshalb nicht mehr zu benutzen.

Die Reinigung des Geräts durch Abreiben und Ausspritzen mit Alkohol oder anderen keimtötenden Mitteln, wie sie in der Praxis noch vielfach üblich ist, b i e t e t k e i n e G e w ä h r f ü r h i n r e i c h e n d e E n t k e i m u n g , versagt im besonderen Sporen gegenüber. Sie ist also g r u n d s ä t z l i c h z u v e r m e i d e n und dürfte nur in besonderen Notfällen benutzt werden, wenn bei der Notwendigkeit sofortigen Eingreifens ausgekochtes Gerät nicht rasch genug zu beschaffen ist. Zu beachten ist, daß Metallgeräte nicht mit Sublimatlösung in Berührung kommen dürfen, weil sie von ihr angegriffen werden.

Da die Entkeimung der Hände nie mit solcher Sicherheit möglich ist wie diejenige der Geräte, so gewöhne man sich daran, die letzteren n u r m i t e i n e r a u s g e k o c h t e n P i n z e t t e o d e r 4

Allgemeine Regeln

K o r n z a n g e o d e r an s o l c h e n S t e l l e n anzufassen, d i e n i c h t m i t d e m K ö r p e r d e-s K r a n k e n o d e r d e r einzuspritzenden Flüssigkeit in Berührung k o m m e n . Hohlnadeln z. B. dürfen nur am Ansatzstück (Abb. 1), der Kolbenteil einer Spritze nur am Griff berührt werden, eine Regel, gegen die besonders von Anfängern sehr oft gefehlt wird.

Richtig

Abb. 1

Falsch

Metallgegenstände werden au,ch durch wiederholtes Auskochen nur wenig geschädigt, dagegen leiden Gummischläuche, weiche Katheter usw. ziemlich stark. Sie werden weich und schlaff, so daß z. B. ein Schlauch, der vor dem Kochen ein Glasrohr gut umschloß, nachher von ihm abgleitet. Aus diesem Grunde sind Schläuche, die mit Glaszwischenstücken oder Metallansätzen verbunden werden sollen, so eng zu wählen, daß sie vor dem Kochen nur schwer überzustreifen sind. Gummischläuche werden beim Kochen besonders an solchen Stellen geschädigt, die an Metall- oder Glasteilen befestigt sind, und es ist deshalb besser, Ansatzstücke usw. erst n a c h dem Kochen mit den Schläuchen zu verbinden. Weich gewordene Gummischläuche klappen bei Erniedrigung des Innendruckes, z. B. beim Ansaugen eines Rippenfellergusses, ventilartig zusammen und sind daher für solche Zwecke nicht mehr brauchbar. 2. Entkeimung der einzuspritzenden Lösungen

Alle zur E i n s p r i t z u n g b e s t i m m t e n Lösungen müssen s i c h e r k e i m f r e i sein. Falls die zu verwendenden Arzneimittel durch Hitze nicht zersetzt werden, sind die Lösungen nach der Herstellung zu kochen, anderenfalls ist das Lösungsmittel vor Zusatz der keimfrei aufzubewahrenden Arzneimittel durch Kochen zu entkeimen, ebenso alle benutzten Gefäße. Tabletten, die zur Herstellung von Lösungen verwandt werden sollen, sind dem Behälter mit keimfreier Pinzette zu entnehmen. 5

Punktionen und Einspritzungen Wässerige Losungen, von denen größere Mengen eingespritzt werden sollen, sind nur mit f r i s c h d e s t i l l i e r t e m Wasser herzustellen. Z w Lösung leicht zersetzlicher Arzneimittel, z. B. Salvarsan, benutzt man am besten unmittelbar nach der Destillation keimfrei in Glasröhren abgefülltes A m p u l l e n w a s s e r einer zuverlässigen Fabrik.

Für alle Fälle ist die Verwendung der in zugeschmölzenen Glasröhren, Am p u l l e n oder A m p h i o l e n , gebrauchsfertig gelieferten Lösungen trotz des höheren Preises empfehlenswert, besonders für die Außenpraxis. Sera werden stets in gebrauchsfertigem Zustande geliefert. Die Behälter dürfen erst unmittelbar vor der Einspritzung geöffnet werden, Reste sind wegzugießen, da sie dem Wachstum von Bakterien außerordentlich günstige Bedingungen bieten. Bei der Herstellung der einzuspritzenden Lösungen in der Apotheke ist auf die Notwendigkeit völliger Keimfreiheit hinzuweisen, gegebenenfalls mit dem Apotheker vorher Rücksprache zu nehmen.

Beim ö f f n e n der Ampullen ist Eindringen von Bakterien vom Ampullenhals aus nitht ganz ausgeschlossen. Er soll deshalb vor dem Anfeilen mit Alkohol abgerieben werden. Zum Verschluß von Behältern, deren Inhalt, z. B. Insulin, nicht auf einmal gebraucht, werden soll, werden vielfach G u m m i k a p p e n benutzt, die zur Entnahme des Inhaltes mit der Hohlnadel durchstochen werden. Sie müssen jedesmal sorgfältig mit Alkohol abgerieben werden. In derartigen Flaschen würde beim einfachen Ansaugen ein Unterdrück entstehen, der die Entnahme behindert. Man saugt deshalb soviel Luft in die Spritze ein, als man Flüssigkeit entnehmen will, durchsticht erst dann die Kappe, spritzt die Luft in die Flasche ein und kann jetzt ohne Schwierigkeit die gewünschte Menge des Inhalts absaugen.

3. Entkeimung der Einstichstelle und ihrer Umgebung Das einfachste Verfahren zur Vorbereitung der Punktionsstelle ist das Bepinseln mit 5proz. Jodtinktur oder einem ihrer Ersatzmittel, wie sie mit Rücksicht auf den Jodmangel während des Krieges in großer Zahl hergestellt worden sind. Man benutzt dazu kleine Wattebäusche, die um Holzstäbchen (im Notfall genügt ein Streichholz) gewickelt sind. Ein Nachteil der Jodtinktur besteht darin, daß sie die Haut derber und widerstandsfähiger macht und dadurch den Einstich etwas erschwert. In den meisten Fällen spielt dieser Umstand keine Rolle, nur bei Venenpunktionen kann er gelegentlich etwas stören. Die erwähnten E r s a t z m i t t e l sollen in ihrer Wirkung der Jodtinktur gleichkommen und haben den Vorteil, daß sie auch bei jodüberempfindlichen Kranken angewandt werben können, dagegen den 6

Allgemeine Regeln

Nachteil, daß sie meist langsamer trocknen und die Haut zunächst etwas schlüpfrig machen. Als brauchbar seien die V a l v a n o l T i n k t u r (Asid) und die S e p s o - T i n k t u r genannt. Für die Außenpraxis ist die unter dem Namen „ J o d o m u c " , neuerdings auch als „Jodomuc-jodfrei" in den Handel gebrachte Packung oder die Sepso-Tupfpackung sehr bequem. Beim Fehlen ^on Jodtinktur oder eines Ersatzmittels ist die Haut mit warmem Wasser und Seife, dann mit Alkohol oder Sublimatlösung (1 : 1000) zu behandeln (vgl. unter 4). Abreiben mit Alkohol, Äther oder dem billigeren Benzin (im Notfall auch mit Kölnischem Wasser oder stark alkoholhaltigem Schnaps) genügt bei y o m a h m e einfacher Einspritzungen. In allen anderen Fällen ist eines der ersterwähnten Verfahren anzuwenden. Bei stärkerem Haarwuchs ist die Haut vor der Entkeimung zu rasieren. 4. Reinigung der Hände des Arztes

Die Hände werden zur Entkeimung fünf Minuten lang mit warmem Wasser und Seife, dann ebensolange mit Alkohol (70°/o), Sublimatlösung (1 :1000) oder» Zephirol (0,5 °/o) gründlich gebürstet. Die Bürste muß keimfrei sein, also vor der Benutzung ausgekocht oder längere Zeit- in Sublimatlösung eingelegt werden. Auf sorgfältige Reinigung der Fingernägel ist besonders zu achten. Auch Verwendung von Seifenspiritus, mit dem die Hände 5—10 Minuten lang gebürstet werden, kann empfohlen werden.

Die Benutzung von keimfreien G u m m i h a n d s c h u h e n kommt für die hier zu besprechenden kleinen Eingriffe kaum in Frage, außer etwa bei der Punktion von eitrigen Rippenfellergüssen, wobei sie die Hand des Arztes vor Verunreinigung schützen. Bei ganz kleinen Eingriffen, z. B. Einspritzungen unter die Haut oder in eine Vene, kann man sich darauf beschränken, die Hände zu waschen und nach dem Abtrocknen die Fingerspitzen mit 5proz. Jodtinktur (oder einem Ersatzmittel) zu bepinseln, da bei richtigem Vorgehen nur diese mit den Geräten und der Haut des Kranken in Berührung kommen. Dieses abgekürzte Verfahren sollte aber nur in Ausnahmefällen benutzt werden! Ausführung des Eingriffs Vor Ausführung jedes Eingriffes hat man sich die Frage vorzulegen: W i e l ä ß t s i c h d e r d a m i t v e r b u n d e n e S c h m e r z v e r r i n g e r n oder ganz vermeiden? Ein Einstich mit dünner und richtig geschliffener Nadel ist bei geschickter Ausführung und Beachtung der später zu besprechenden 7

Punktionen und Einspritzungen

Vorsichtsmaßregeln, so wenig schmerzhaft, daß schmerzlindernde Anwendungen überflüssig sind. Dagegen verursacht das Einstechen von Troikarts und dickeren Hohlnadeln, zumal wenn diese bei Probepunktionen langsam eingestochen und mehrfach verschoben werden müssen, stärkere Schmerzen, denen auch bei weniger empfindlichen Kranken vorgebeugt werden muß. A l l g e m e i n n a r k o s e oder D ä m m e r s c h l a f kommen für die in Rede stehenden Eingriffe für gewöhnlich n i c h t in Frage. Denn die Gefahren, welche trotz sachgemäßer, Ausführung jede Narkose mit sich bringt, stehen in keinem Verhältnis zu dem immerhin nicht übermäßigen Schmerz, den ein geschickt ausgeführter Einstich verursacht. Sehr empfehlenswert ist es, bei erregbaren und ängstlichen Kranken vor Beginn der letzten Vorbereitungen eine kleine Gabe Pantopon, Morphium, Eukodal oder ein ähnliches Mittel darzureichen oder einzuspritzen oder eine kräftige Gabe Kodein zu geben. Die Kranken werden dadurch beruhigt, und man hat bei Rippenfellpunktionen gleichzeitig den Vorteil, daß nicht so leicht Hustenreiz entsteht. Bei Verabfolgung des Mittels suche man den Kranken außerdem suggestiv zu beeinflussen, indem man ihm versichert, daß der Eingriff an und für sich kaum nennenswerten Schmerz verursache, und daß die dargereichte Arznei die Empfindlichkeit noch mehr herabsetze. In den meisten Fällen ist örtliche Betäubung dringend anzuraten. Sie ist auch insofern von Nutzen, als sie Abwehrbewegungen vermeiden läßt, die durch den Schmerz des Einstiches oft ausgelöst werden und manchmal, z. B. bei der Lumbalpunktion, sehr störend wirken können. Von den zur Verfügung stehenden Verfahren verdient die E i n s p r i t z u n g e m p f i n d u n g s l ä h m e n d e r M i t t e l u n b e d i n g t d e n V o r z u g vor dem G e f r i e r v e r f a h r e n . Ein gewisser Nachschmerz kann bei beiden Verfahren auftreten, ist aber meist nicht sehr erheblich. Die gefrorene Haut bietet dem Einstich erheblich mehr Widerstand als die unveränderte Haut und infolgedessen muß beim Einstechen größere Kraft angewandt werden. Gleichzeitig — und darin liegt für manche Zwecke der wesentlichste Nachteil dieses Verfahrens — wird aber die Abtastung der tieferen Teile im Augenblick des Einstiches erschwert oder unmöglich gemacht, und infolgedessen kommt es z. B. bei der Punktion des Rippenfells oder des Lumbaisackes viel leichter vor, daß die Nadel von der beabsichtigten Richtung abweicht und auf Knochen auftrifft. Dadurch werden aber bekanntlich sehr lebhafte Schmerzen ausgelöst, die erheblich stärker sind als die beim Durchbohren der Haut ohne örtliche Betäubung eintretenden. Deshalb wenden wir "das Gefrierverfahren nur noch selten, z. B. gelegentlich bei der Dränage des Unterhautgewebes oder bei der Bauchpunktion, an.

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Allgemeine Regeln

örtliche Betäubung durch Einspritzung Als empfindungslähmendes Mittel dient für unsere Zwecke eine 2proz. Lösung von N o v a k a i n mit S u p r a r e n i n z u s a t z , wie sie in Ampullen zu 1 und 2 ccm im Handel ist, z. B. als N o v o k a i n - S u p r a r e n i n - A m p u l l e n „B" „Höchst" oder „Bayer". Die Einspritzung geschieht mittels einer der später zu besprechenden Spritzen und feiner Nadel und soll i n , n i c h t u n t e r die Haut gemacht werden. Zu diesem Zwecke wird die Nadel im spitzen Winkel zur Haut nur soweit eingestochen, daß ihre Öffnung gerade unter der Oberfläche verschwindet. Wird dann der Stempel der Spritze ein wenig vorgeschoben, so daß 1—2 Tropfen ausfließen, so entsteht bei richtiger Lage der Nadelspitze sogleich eine gefühllose, blasse Quaddel. Genügt deren Umfang nicht zur Ausführung des beabsichtigten Eingriffes, so zieht man die Nadel herausr sticht innerhalb des Umfanges der Quaddel, aber nahe ihrem Rande, wieder ein und bildet durch erneutes Einspritzen einiger Tropfen eine weitere Quaddel, die sich zum Teil mit der ersten deckt. Auf diese Weise kann man eine größere Fläche unempfindlich machen, ohne mehr als einmal einen schmerzhaften Stich auszuführen. Zur Ausführung einer Punktion genügt meist eine einzelne Quaddel. Ortliche Betäubung durch Kälte Am schnellsten und sichersten arbeitet der C h l o r ä t h y l s p r a y . Das Chloräthyl kommt in dünnwandigen Flaschen in den Handel, die am besten so eingerichtet sind, daß sich der Verschluß durch leichten Druck auf einen Hebel öffnet. Die Austreibung des Chloräthyls erfolgt durch den Druck der unter der «Einwirkung der Handwärme gebildeten Dämpfe. Man faßt die Flasche in die volle Faust, drückt mit einem Finger den Hebel nieder und richtet den feinen, aus der kapillaren Öffnung austretenden Strahl aus etwa 30 cm Entfernung auf die Punktionsstelle, bis das plötzliche Weißwerden der Haut den Eintritt der Gefrierung und damit der Empfindungslosigkeit erkennen läßt. Da der Zustand nur kurze Zeit anhält, muß der Einstich dann sofort erfolgen. Näher als auf den angegebenen Abstand heranzugehen ist unzweckmäßig, weil die Gefrierung dann schlechter vor sich geht. Falls innerhalb der Flasche, wie das bei manchen Packungen der Fall ist, das Chloräthyl durch eine zur Austrittsöffnung führende Röhre aufsteigt, achte man darauf, daß deren Ende unter dem Flüssigkeitsspiegel bleibt. Da der feine Strahl bei ungünstiger Beleuchtung manchpial schwer sichtbar ist, hüte man sich, ihm eine falsche Richtung zu geben. Besonders die Augen sind sorgfältig vor ihm zu schützen.

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Punktionen und Einspritzungen

Muß ein E i n s t i c h o h n e ö r t l i c h e B e t ä u b u n g ausgeführt werden, so ist die Stärke des dabei entstehenden Schmerzes vorwiegend von der Geschicklichkeit des Arztes abhähgig. Daß alle Geräte, um ihn möglichst zu verringern, in gutem Zustande sein müssen, daß vor allem nur tadellos scharfe Nadeln usw. benutzt werden sollen, ist selbstverständlich. Es ist daher ratsam, vor dem Auskochen und außerdem unmittelbar vor der Anwendung die Geräte zu prüfen, da z. B. bei feinen Nadeln die Spitzen sehr leicht, schon durch ungeschicktes Hineinwerfen in das Kochgefäß, beschädigt werden können. Alle Einstiche werden, abgesehen von einzelnen, später zu besprechenden Ausnahmefällen, m i t e i n e m R u c k ausgeführt. Vor allem darf die Nadel nicht, wie man es bei Anfängern manchmal sieht, langsam „eingebohrt" werden, da langsames Einstechen die Schmerzhaftigkeit ganz außerordentlich vermehrt. Während die Nadel in der Haut liegt, vermeide man unnötiges Hin- und Herschieben, weil j e d e Bewegung der Nadel Schmerzen macht. Bei Probepunktionen, bei denen ein Verschieben der Nadel manchmal nötig ist, beschränke man jedenfalls die Bewegung auf das unbedingt Notwendige. Wenn eine Nadel nach dem Einstich längere Zeit liegenbleiben muß (z. B. bei der Entleerung von Rippenfell- oder Bauchfellergüssen), so h a l t e m a n s i e d a u e r n d mit zwei Fingern der leicht auf den Körper des Kranken aufgestützten Hand f e s t , um Anspannung oder Zerrung der Haut durch die Nadel zu vermeiden. Denn wenn die Haut um die Nadel herum ganz gleichmäßig gespannt ist, wird das Liegen der Nadel kaum unangenehm empfunden, dagegen tritt sogleich Schmerz auf, wenn die Haut auch nur wenig verzogen wird. Endlich soll das H e r a u s z i e h e n d e r N a d e l ohne vorherige Ankündigung ebenfalls mit einem Ruck, nicht langsam erfolgen. Sie ist dann oft schon aus der Haut heraus, bevor der Kranke sich dessen bewußt wird.

Unterhautgewebe Einstiche in das Unterhautgewebe kommen zu diagnostischen Zwecken nur ausnahmsweise in Betracht. In verhältnismäßig seltenen Fällen werden sie in Form der sog. D r ä n a g e zur mechanischen Entfernung von Flüssigkeitsansammlungen, bei weitem am häufigsten zum Zwecke von E i n s p r i t z u n g e n vorgenommen. Da das Verfahren in beiden Fällen erhebliche Verschiedenheiten aufweist, ist getrennte Besprechung erforderlich. 10

Dränage des Unterhautgewebes

Dränage des Unterhautgewebes Anzeigen. Die Entfernung w a s s e r s ü c h t i g e r A n s c h w e l l u n g e n , die als Folge von Herz- oder Nierenerkrankungen entstanden sind, m u ß a u f m e c h a n i s c h e m W e g e v e r s u c h t werden, wenn ihre Beseitigung durch Anwendung von Herzmitteln, h a r n t r e i b e n d e n Mitteln, schweißtreibenden A n w e n d u n g e n , M a s s a g e usw. nicht gelingt. Die Entscheidung über den richtigen Z e i t p u n k t - z u r V o r n a h m e d e r D r ä n a g e ist. nicht, immer leicht. Sie ist für den Kranken mit Unbequemlichkeiten und unter Umständen auch Schmerzen verbunden und mit Rücksicht auf Infektionen, für die das in seiner Widerstandsfähigkeit durch das ödem geschwächte Gewebe besonders empfänglich ist, nicht ungefährlich. Deshalb soll man sie erst anwenden, wenn aller Voraussicht nach mit anderen Mitteln kein Erfolg mehr erzielt werden kann. Andererseits soll man aber mit der Dränage auch nicht bis zur völligen Erschöpfung des Kranken warten, weil sie, rechtzeitig angewandt, manchmal überraschende Besserungen herbeiführt. Man beobachtet nicht selten, daß die' vor der mechanischen Entfernung der Flüssigkeit vergeblich angewandten Herzmittel nachher wirksam sind, zum mindesten aber wird die Verringerung der Anschwellungen in Fällen, in denen der Erfolg nicht so günstig ist, von dem Kranken meist als erhebliche Erleichterung empfunden. Bei A n s c h w e l l u n g e n i n f o l g e ö r t l i c h e r H i n d e r n i s s e in der Blutbahn, Venenthrombosen uw., ist ein wesentlicher Nutzen von der Dränage im allgemeinen picht zu erwarten. Erleichternd wirkt sie aber vielfach auch in solchen Fällen.

Gerät. Den früher verwendeten S o u t h e yschen Troikarts (Röhrcheü von 1%—2 mm Durchmesser und 3—4 cm Länge) sind die von C u r s c h m a n n angegebenen Troikarts (Abb. 2) vorzuziehen. Sie bestehen aus einem etwa 5—6 cm langen Röhrchen _^ von flachovalem Querschnitt, dessen oberes Ende einen Wulst zur Befestigung des Abb. 2 Schlauches trägt, während am vorderen Ende kleine seitliche Öffnungen den Eintritt der Gewebsflüssigkeit erleichtern. Das vordere Ende ist außerdem an den Schmalseiten geschlitzt und legt sich federnd um das in die Kanäle passende Stilett. Dessen lanzenförmige zweischneidige Spitze, hinter der das dünnere Mittelstück beginnt, muß bei richtig gearbeiteten Troikarts das vordere Ende des 11

Punktionen und Einspritzungen

Röhrchens ringsum etwas überragen. Als Handgriff dient der plattenförmige, auf der Fläche etwas ausgehöhlte Knopf des Stiletts. Der S c h l a u c h , welcher nach Ausführung der Funktion mit der Kanüle verbunden wird, soll etwa l ü m lang und so eng sein, daß er nach dem Uberschieben über den Wulst der Kanüle luftdicht schließt (vgl. S. 5). Werden 2 Röhrchen gleichzeitig eingelegt, so empfiehlt sich die Verwendung eines T-Stückes aus Glas, mit dem die von beiden ausgehenden Schläuche verbunden werden, während nur ein Schlauch die Flüssigkeit weiterführt. Ort des Einstiches. Bei der Wahl der Einstichstelle sind folgende Gesichtspunkte zu beachten: 1. Der Einstich soll in stark ödematöses Gewebe eindringen, weil nur dann ein guter Abfluß zu erwarten ist. 2. Die "Einstichstelle soll möglichst abhängig liegen, es dürfen aber keine Stellen benutzt werden, mit denen der Kranke bei Rückenlage aufliegt. 3. Sie soll nicht über oberflächlichen Knochen liegen, weil anderenfalls die Kanüle nach Abfuß des Ödems auf die Knochenhaut drücken und dadurch Schmerzen hervorrufen würde. Daß die Gegend der oberflächlichen Gefäße und der Nervenstämme zu vermeiden ist, versteht sich von selbst. Demnach kommen für die Einstiche nur die s e i t l i c h e n T e i l e der U n t e r s c h e n k e l m i t t e , der Oberschenkel und d e s L e i b e s in Frage. Ausnahmsweise kann auch der H o d e n s a c k punktiert werden, falls er besonders stark angeschwollen ist. Im allgemeinen bringt aber reichlicher Abfluß an anderen Stellen auch den Hodensack zum Abschwellen, besonders wenn er mittels einer kleinen wattegepolsterten Pappschiene oder eines dick zusammengelegten Tuches hochgelagert wird. Außerdem hat die Punktion des Hodensackes äen Nachteil, daß sich gerade hier die Stichöffnung oft außerordentlich schlecht schließen läßt und daß die Nähe des Afters leicht zu Verunreinigungen der Wunde führt, zumal bei benommenen Kranken.

Verfahren. Die Hautdränage kann am liegenden oder anusitzenden Kranken ausgeführt werden. Im letzteren Falle geht der Abfluß oft besonders gut vor sich. P e i n l i c h s t e W a h r u n g der A s e p s i s ist aus s p ä t e r zu e r ö r t e r n d e n G r ü n d e n u n b e d i n g t e r f o r d e r l i c h ! Von örtlicher Betäubung ist im allgemeinen abzusehen. Wenn sie verlangt wird, so kommt nur der Chloräthylspray in Frage. Wir pflegen meist 2 Kanülen gleichzeitig einzulegen, je eine am Unterschenkel und am Oberschenkel oder auch beide am Oberschenkel. Der Abfluß ist dann meist reichlich, ohne indessen zu schnell vor sich zu gehen. Bei starker Spannung der Haut genügt 12

Dränage des Unterhautgewebes

auch schon eine Kanüle. Einlegen von zahlreichen Kanülen oder gleichzeitige Punktion an beiden Beinen empfiehlt sich, abgesehen von der Gefahr zu schnellen Abfließens, auch deshalb nicht, weil der Kranke dadurch genötigt wird, dauernd in derselben Lage zu verharren. Besonders der Zwang, die Beine stundenlang fast unbeweglich liegen zu lassen, wird meist sehr unangenehm empfunden. Beim E i n s t i c h wird der Kopf des Troikarts mit der rechten Hand so gefaßt, daß der Daumen auf der Höhlung der Platte aufliegt, während Mittel- und Zeigefinger beiderseits neben der Kanüle liegen (Abb. 3). Die Spitze wird im Gegensatz zu dem Verfahren bei runden Troikarts o h n e D r e h u n g im spitzen Winkel durch die Haut

Abb. 3

in das Unterhautgewebe eingestochen, am besten in der Richtung g e g e n den Lymphstrom, also von oben nach unten. D i e b r e i t e S e i t e der K a n ü l e s o l l nach dem Einstich der H a u t o b e r f l ä c h e a n l i e g e n , die Kanüle ist also schon beim Einstich entsprechend zu halten. Die richtige Lage durch Drehen der Kanüle nach dem Einstich herbeizuführen, ist wegen der großen Schmerzhaftigkeit dieses Vorgehens unzulässig. Das A u f h e b e n e i n e r H a u t f a l t e , wie es bei Einspritzungen in das Unterhautgewebe üblich ist und auch für die Dränage empfohlen wird, ist bei der meist starken Spannung der zu punktierenden Haut gewöhnlich nicht möglich, außerdem auch n i c h t e r f o r d e r l i c h , weil das ödematöse Unterhautgewebe eine dicke Schicht darstellt, so daß die Gefahr einer Verletzung tieferer Teile bei richtiger Stichführung nicht besteht.

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Punktionen und Einspritzungen

Sollen zwei Kanülen eingelegt werden, so ist es ratsam, zunächst beide einzustechen und sie erst dann mit den ableitenden Schläuchen zu verbinden. Dies geschieht in der Weise, daß das Ende des ausgekochten Schlauches unmittelbar nach Herausziehen des Stiletts über den Wulst der Kanüle gestreift wird. Dabei muß die Kanüle mit der einen Hand g u t f e s t g e h a l t e n werden, weil Verschieben der Kanüle heftige Schmerzen und unter Umständen Blutungen veranlaßt. Das untere Ende des Schlauches wird mit einem kleinen Gewicht (z. B. dem Glasstöpsel einer Tropfflasche) beschwert und in ein auf dem Boden stehendes Gefäß eingelegt. Der Schlauch füllt sich besonders bei starker Gewebsspannung meist rasch mit Ödemflüssigkeit, so daß eine Heberwirkung eintritt. Bei alten, bereits sehr derb gewordenen Ödemen kann es zweckmäßig sein, diese Wirkung von vornherein anzustreben, indem man den Schlauch i mit ausgekochtem Wasser oder Borwasser füllt und abklemmt. Die Klemmen werden erst nach Uberstreifen des Schlauches über die Kanüle gelöst.

Die Stichstellen werden mit Airol oder Dermatol bestreut und mit einem kleinen V e r b a n d bedeckt, indem man eine etwa handtellergroße keimfreie Gazeplatte (mit ausgekochter Schere!) vom Rande her bis zur Mitte einschneidet und sie so um die Kanüle legt, daß diese sich in dem inneren Winkel des Schnittes befindet. Die Gaze wird mit einigen Heftpflasterstreifen befestigt. Um ein Abrutschen des Schlauches von der Kanüle zu verhindern, umwickelt man die Gegend der Verbindungsstelle mit schmalen Heftpflasterstreifen und bedeckt schließlich das Ganze mit einer lockeren, durch Heftpflaster befestigten Watteschicht, um Kanüle und Schlauch vor Druck zu schützen. Auch bei Anlegung döS Verbandes sind aus den oben angegebenen Gründen Bewegungen der Kanüle sorgfältig zu vermeiden. Ist mit einer gewissen Unruhe des Kranken nach Anlegen der Dränage zu rechnen, so umwickeln wir den Schlauch unmittelbar über dem Verband mit je einem Ende zweier langer, schmaler Heftpflasterstreifen, derenandere Enden iiber den Verband weg auf der Haut angeklebt werden. Ein durch Bewegungen des Beines hervorgerufener Zug wirkt dann nicht sogleich auf die Kanüle, sondern zuerst auf diese Pflasterstreifen.

Der ableitende Schlauch wird bei Anlegung der Dränage im Bett an der Matratze befestigt, indem man ihn durch die Öffnung einer starken Sicherheitsnadel hindurchlegt oder lose um eine solche herumschlingt. Man beachte, daß er dabei nicht abgeknickt wird und daß zwischen der Kanüle und der Befestigungsstelle ein hinreichend langes Stück freibleibt, damit der Kranke sich etwas bewegen kann, ohne den Schlauch anzuspannen oder gar die Kanüle herauszuziehen. 14

Dränage des Unterhautgewebes

Die Kanülen sollen im allgemeinen n i c h t , l ä n g e r a l s 24 S t u n d e n l i e g e n b l e i b e n , nur ausnahmsweise ist diese Zeit auf 36 Stunden zu verlängern, wenn der Abfluß noch nicht genügte und der Verband noch einwandfrei ist. Bei der E n t f e r n u n g i s t w i e d e r s t r e n g aseptisch v o r z u g e h e n , die Stichöffnungen sind sorgfältig zu verbinden* N a c h s i c k e r n nicht zu großer Flüssigkeitsmengen schadet nichts, wenn nur ein hinreichend dicker, gut aufsaugender Verband angelegt ist. Fließt viel Flüssigkeit nach, so daß der Verband stark durchfeuchtet wird, oder ist aus anderen Gründen das Nachsickern unerwünscht, z. B. bei Neigung zu Ekzemen, so legt man einen Druckverband wie bei der Bauchpunktion an (S. 92). Wesentlich gefördert wird der Verschluß der Wunde dadurch, daß man u n mittelbar nach dem Herausziehen der Kanüle für e i n i g e M i n u t e n mit d e m F i n g e r e i n e n D r u c k auf d i e Gegend des Stichkanals (nicht auf die Stichöffnupg) ausübt. V e r l e t z u n g e i n e s . B l u t g e f ä ß e s beim Einstich führt meist zu Gerinnung innerhalb der Kanüle, so daß kein Abfluß eintritt. Immerhin ist dies nicht regelmäßig der Fall, und es empfiehlt sich deshalb nicht, beim Ausfließen geringer Blutmengen aus der Kanüle etwa sogleich an anderer Stelle nochmals einzustechen. Außerdem wird bei Anwendung von zwei Kanülen wohl nur selten in beiden Gerinnung eintreten. Stärkere Blutungen beobachtet man fast nie, sie würden durch Druck zu stillen sein.

Die wesentliche Gefahr d e r D r ä n a g e besteht in der Möglichkeit von I n f e k t i o n e n , die in dem durch die Flüssigkeitsansammlung in seiner Widerstandsfähigkeit beeinträchtigten Gewebe sehr leicht haften. Besonders roseartige Zustände sind nicht selten. D i e N o t w e n d i g k e i t s t r e n g s t e r Asepsis muß deswegen i m m e r w i e d e r b e t o n t w e r d e n . Langes Liegenbleiben der Kanülen begünstigt den Eintritt von Infektionen und ist deshalb, wie schon erwähnt, zu widerraten. Davon, daß Nierenkranke mehr zu Infektionen neigen als Herzkranke, haben wir uns nicht überzeugen können. Bei sehr schnellem Abfluß der Gewebsflüssigkeit kommt es in seltenen Fällen zu T r ü b u n g d e s B e w u ß t s e i n s , verbunden mit Erregung oder sogar leichten Delirien, Erscheinungen, wie sie gelegentlich auch bei schneller Aufsaugung großer Ergüsse und Ausscheidung durch die Nieren beobachtet werden. Eine ernste Bedeutung kommt diesen Störungen im allgemeinen nicht zu, man wird aber trotzdem gut tun, bei ihrem Auftreten den Abfluß sofort zu unterbrechen. Außer der einfachen Dränage sind noch verschiedene andere Verfahren zur mechanischen Entfernung von Flüssigkeitsansammlungen 15

Punktionen und Einspritzungen

aus dem Unterhautgewebe angegeben worden. Die Mehrzahl von ihnen bedient sich der Anlegung von Schnittwunden,, durch welche die Flüssigkeit aussickert. Sie alle haben den Nachteil, daß die Haut in großer Ausdehnung dauernd von Flüssigkeit befeuchtet wird, wodurch Ekzeme entstehen können, und daß der Verschluß der Wunden fast immer Schwierigkeiten bereitet. Die Infektionsgefahr ist unter diesen Umständen sicher nicht geringer als bei der Punktion, durch das Auftreten von Ekzemen wird sie sogar erheblich vermehrt. Die Art der empfohlenen Einschnitte ist verschieden. Große, tief in das Gewebe eindringende Schnitte werden wohl kaum noch benutzt, weil sie zu schmerzhaft sind. Kleine Einstiche sind nicht schmerzhafter als die Punktion, haben aber ihr gegenüber den Nachteil, daß die Flüssigkeit nicht abgeleitet werden kann. Dagegen sind für einzelne Fälle, besonders für Kranke, die durch Atemnot usw. gezwungen sind, dauernd zu sitzen, o b e r f l ä c h l i c h e Ritz u n g e n d e r H a u t , sog. Skarifikationen, als wenig schmerzhaftes und schnell wirkendes Verfahren brauchbar. Man stellt die Füße des in einem bequemen Lehnstuhl sitzenden Kranken auf eine niedrige hölzerne Fußbank, die in einer mit keimfreien Tüchern bedeckten Wanne (z. B. einer Sitzbadewanne) steht, und ritzt die vorher auf das sorgfältigste in der üblichen Weise vorbereitete Haut der Unterschenkel an mehreren Stellen mit einem bauchigen Messer. Ein besonderes „Skarifikationsmesser" ist überflüssig. Die 5—10 cm langen Schnitte sollen ähnlich wie bei der Impfung nur eben die Oberhaut durchdringen, eine Blutung darf bei richtiger Ausführung nicht eintreten. Stärkerer Druck auf das Messer ist zu vermeiden, da schon leichtes Hingleiten der Schneide über die infolge des Ödems gespannte Oberhaut genügt, um sie zu durchtrennen. Die Gewerbsflüssigkeit sickert sogleich aus den Schnitten aus und läuft in das untergestellte Gefäß ab. Die Beine des Kranken und die Wanne werden mit einem lose übergehängten keimfreien Tuche bedeckt, darüber zur Vermeidung stärkerer Abkühlung Wolldecken gelegt. Soll der Kranke später zu Bett gebracht werden, so ist unter den üblichen Vorsichtsmaßregeln ein aufsaugender Verband anzulegen. A u c h b e i d i e sem V e r f a h r e n ist s t r e n g s t e A s e p s i s u n b e d i n g t erforderlich!

Einspritzungen in das Unterhautgewebe E i n s p r i t z u n g e n „ u n t e r d i e H a u t " oder, richtiger ausgedrückt, „ i n d a s U n t e r h a u t g e w e b e " („subkutane Einspritzungen") werden fast ausschließlich angewandt, um A r z n e i m i t t e l oder Wasser zuzuführen. Versuche, auf diesem Wege Nahrungsmittel in den Körper zu bringen, haben bisher keine ermutigenden Erfolge gezeitigt. 16

Einspritzungen in das Unterhautgewebe Bei Einspritzung unter die Haut gelangen Arzneimittel unmittelbar und ganz oder fast ganz unverändert in die Blutbahn, während sie bei Darreichung durch den Mund der Einwirkung der Verdauungssäfte unterliegen und nach der Aufsaugung wenigstens teilweise durch die entgiftende Tätigkeit der Leber beeinflußt werden. Die Aufsaugung kleiner Mengen wässriger Lösungen erfolgt vom Unterhautgewebe schneller als vom Magen aus, infolgedessen wird die Konzentration des Arzneimittels im Blute bei -der Einspritzung größer. Bei der Bemessung der Gabe ist dieser Umstand zu berücksichtigen. Kleine Mengen von Salzlösungen werden vom Unterhautgewebe aus rasch aufgesaugt, so daß sich die Wirkung schon nach 5—10 Minuten bemerkbar machen kann. Erheblich langsamer geht die Aufsaugung von eiweißhaltigen Lösungen, von Gelatine und von ö l vor sich. E i n s p r i t z u n g u n g e e i g n e t e r Mittel unter die Haut v e r a n l a ß t h e f t i g e S c h m e r z e n , unter Umständen s c h w e r e E n t zündungen oder sogar Brand der b e t r e f f e n d e n Hauts t e l l e n . Deswegen dürfen nur solche Mittel eingespritzt werden, deren wässerige oder ölige Lösungen erfahrungsgemäß keine erheblichen Reizerscheinungen hervorrufen. A u s g e s c h l o s s e n sind alle stark sauer oder stark alkalisch reagierenden Mittel, starke Salzlösungen und besonders die M i t t e l d e r D i g i t a l i s g r u p p e (Strophantin!), die auch in kleinsten Mengen starke Schmerzen verursachen können. Manche zur Einspritzung unter die Haut ungeeignete Mittel können ohne Schaden in die Muskeln oder in die Blutbahn eingespritzt werden. D a s Verfahren i s t j e n a c h d e r einzuspritzenden Flüssigkeitsmenge verschieden: Für k l e i n e M e n g e n bis zu 20, ausnahmsweise bis zu etwa 40 ccm wird die S p r i t z e , f ü r g r ö ß e r e M e n g e n , sog. Infusionen, eine T r i c h t e r - o d e r G e b l ä s e v o r r i c h t u n g benutzt. a) Einspritzung kleiner Flfissigkeltsmengen Gerät. Spritzen mit Leder- oder Gummidichtung sind nicht sicher zu entkeimen, werden leicht undicht und sind aus diesen Gründen unbrauchbar. Am besten haben sich S p r i t z e n m i t G l a s z y l i n d e r u n d M e t a l l k o l b e n bewährt („Rekordspritzen"). Eine kegelförmige Zuspitzung des vorderen Kolbenendes mit entsprechender Aushöhlung des vorderen Zylinderteiles ist zweckmäßig, weil sie die Entfernung der beim Aufsaugen der Lösung in die Spritze eingedrungenen Luftblasen wesentlich erleichtert (Abb. 4). Auch Glasspritzen mit Glaskolben sind gut brauchbar. Sie haben den Nachteil größerer Zerbrechlichkeit, dagegen den Vorteil, daß die Kolben nicht abschleißen, wie das bei vielgebrauchten Metallkolben manchmal vorkommt. Die H o h l n a d e l n sollen ausschließlich a u s n i c h t r o s t e n d e m S t a h l hergestellt werden, weil solche aus gewöhnlichem 2 Stursberg, Technik der wichtigsten Eingriffe

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Punktionen und Einspritzungen

Stahl leicht unbemerkt von innen heraus durchrosten und dann beim Einstich abbrechen, und je nach dem Zweck verschiedene Länge und Stärke haben. Man vermeide für die gewöhnlichen Einspritzungen die Benutzung allzu langer dünner Nadeln, wie sie für besondere Zwecke, z. B. örtliche Betäubung tiefer liegender Gewebe, hergestellt werden, weil ihre Führung unsicherer ist und weil sie sich beim Durchstechen der Haut leichter verbiegen. Je kleiner die einzuspritzende Flüssigkeitsmenge ist, desto kürzer kann die Nadel

sein. Bei größeren Mengen verdienen längere Nadeln, die entsprechend dicker sein müssen, den Vorzug. Für w ä s s e r i g e L ö s u n g e n sind f e i n e H o h l n a d e l n brauchbar, ö l kann n u r d u r c h N a d e l n m i t w e i t e r B o h r u n g eingespritzt werden. Die Nadeln sind immer so dünn wie möglich zu wählen, weil der Schmerz beim Einstich um so geringer wird, je dünner die Nadel ist. Andererseits hüte man sich vor Verwendung zu dünner Nadeln, weil dadurch die Einspritzung erschwert wiid. Die A n s a t z s t ü c k e der Hohlnadeln müssen genau auf den K e g e l (Konus) der Spritze passen. Die allgemeine Durchführung der Normung (Din 13090) beseitigt, die früher in dieser Hinsicht bestehenden Schwierigkeiten. Bei Benutzung älterer Spritzen oder Hohlnadeln ist jedesmal zu prüfen, ob die Teile zusammen benutzbar sind. Im allgemeinen kommt der Praktiker mit Spritzen von 1 bis 2 ccm und von 10 ccm Inhalt aus. Für besondere Zwecke, z. B. Gelatineeinspritzungen, ist noch eine Spritze von 20 ccm Inhalt angenehm. Die Einteilung nicht geeichter Spritzen in Kubikzentimeter oder bei kleinen Spritzen zu Vio ccm ist oft ungenau. Man tut deshalb gut, sich durch Wägung der mit Wasser gefüllten Spritze von der Richtigkeit der Einteilung zu überzeugen, besonders wenn die Spritze zur Beibringung stark wirkender Mittel (z. B. Tuberkulin, Skopolamin) benutzt werden soll Für I n s u l i n e i n s p r i t z u n g e n Werden besondere Spritzen hergestellt, die neben der Teilung in Kubikzentimeter eine solche nach Insulin-

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Einspritzungen in das Unterhautgewebe einheiten haben. Sie sind vor allem dann zu empfehlen, wenn der Kranke selbst oder weniger geübte Pflegepersonen die Einspritzungen ausführen sollen. (über „ S e r ü l e n" vgl S. 22 )

Behandlung der Spritzen und Nadeln. Glasmetallspritzen und Ganzglasspritzen sind vor dem Kochen auseinanderzunehmen, weil der Zylinder beim Erhitzen der zusammengesetzten Spritze infolge der ungleichmäßigen Dehnung des Kolbens und des Zylinders zersprengt werden würde. Solange nach dem Kochen der sehr genau eingeschliffene Kolben noch warm ist, paßt er oft nicht in den Zylinder, man lasse daher vor dem Zusammensetzen die Teile abkühlen. Um zu prüfen, ob eine Spritze „gut zieht", d. h. ob der Kolben sich dem Zylinder so dicht anlegt, daß neben ihm weder Luft noch Flüssigkeit durchdringen kann, verschließt man die Spritzenöffnung mit dem Finger und zieht dann den Kolben an. Kehrt er beim Loslassen sogleich in seine frühere Lage zurück, so ist die Spritze iji Ordnung. Man hüte sich, ihn zurück s c h n e l l e n zu lassen, weil die Spritze dadurch zertrümmert werden kann. N a c h B e e n d i g u n g d e r E in s p r i t z u n g i s t s o gl e i ch W a s s e r Tn d i e S p r i t z e e i n z u s a u g e n u n d d a n a c h d e r Kolben" herauszunehmen. Denn durch Eintrocknen salzhaltiger oder Gerinnung, eiweißhaltiger Lösungen wird der Kolben so fest an die Innenfläche des Zylinders angeheftet, daß seine Entfernung nur sehr schwer, manchmal überhaupt nicht gelingt. Man kann versuchen, den Kolben durch Einlegen der Spritze in Eis oder in eine Kältemischung zu lockern, in der sich das Kolbenmetall schneller und stärker zusammenzieht als der Glaszylinder. Auch Einlegen in Antiformin wird empfohlen. In die H o h l n a d e l n soll vor dem Kochen stets ein Draht von entsprechender Dicke eingeschoben werden. Auch sie sind unmittelbar nach dem Gebrauch auszuspritzen und zu trocknen. Ort der Einspritzung. Kleine Flüssigkeitsmengen können an beliebigen Hautstellen eingespritzt werden, zu bevorzugen ist aber wegen des lockeren Unterhautgewebes der Unterarm und der Oberschenkel. Am Oberarm, den man im allgemeinen vermeiden sollte, kommt nur die Rückseite in Betracht, weil auf der Innenseite die Nerven und Gefäße, auf der Außenseite der N. radialis bedroht werden könnte. Die Einspritzung schmerzstillender Mittel wie Morphium usw. am Orte des Schmerzes wirkt höchstens durch dio damit verbundene Suggestion stärker als diejenige an anderen Stellen. Einspritzungen in ödematöses Gewebe sind zwecklos, weil Aufsaugung von hier aus überhaupt nicht oder doch nur sehr langsam erfolgt. T

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Punktionen und Einspritzungen

Für Einspritzungen, die schmerzhaft sind oder zu örtlichen Reizungen zu führen pflegen (z. B. Tuberkulin), wählt man nach Möglichkeit weniger empfindliche Gegenden, z. B. die Rückenhaut, falls es sich nicht um einen bettlägerigen Kranken handelt, dem durch Schmerzen am Rücken das Liegen erschwert werden könnte. Größere Flüssigkeitsmengen, z. B. Kochsalz- oder Gelatinelösungen, lassen sich am besten an Stellen mit besonders lockerem Unterhautgewebe einspritzen, also an den Oberschenkeln, an den seitlichen Teilen des Bauches oder an der Brust. Letztere ist aber bei allen Zuständen zu vermeiden, bei denen die Atmung erschwert ist. Sind für lange Zeit regelmäßige Einspritzungen erforderlich, z. B. von Insulin, so ist es zweckmäßig, eipe bestimmte R e g e l f ü r d i e V e r t e i l u n g d e r E i n s t i c h s t e l l e n einzuhalten, um zu starke Belastung einzelner Hautstellen zu verhüten. Man macht die erste Einspritzung etwa an der Außenseite des rechten Oberschenkels oben, die zweite an der gleichen Stelle links, die dritte wieder rechts, aber einige Fingerbreiten tiefer, die folgende entsprechend links usw. und wechselt auch mit den seitlichen und vorderen Hautflächen ab. Auf diese Weise wird die gleiche Hautstelle erst nach längerer Zeit wieder benutzt, und dadurch eine stärkere Reizung vermieden. Verfahren. Nach Vorbereitung der Einstichstelle (vgl. S. 6) wird die einzuspritzende Lösung in die vorher geprüfte Spritze eingesogen. Ist sie. in einer weithalsigen Flasche enthalten, so kann man die Öffnung der Spritze unmittelbar eintauchen, andernfalls saugt man durch die aufgesetzte Nadel ein. Will man den Inhalt einer Ampulle mit kurzer Nadel ansaugen, so hält man erstere mit der Öffnung nach abwärts und führt die Hohlnadel nur so weit ein, daß sie mit der Spitze in der Flüssigkeit liegt. Vielfach empfiehlt es sich, besonders auch zur Entnahme von Flüssigkeit aus Ampullen, zugleich mit der zur Einspritzung erforderlichen Hohlnadel eine zweite, V e i t e u n < l lange Nadel auszukochen und diese zum Aufsaugen zu benutzen. Die Füllung der Spritze gelingt darin viel schneller und bequemer. Bei stark reizenden Mitteln ist dieses Verfahren auch aus anderen Gründen notwendig Vgl. S. 37.

Ist mit der Flüssigkeit Luft in den Zylinder eingedrungen, so hält man die Spritze senkrecht mit nach aufwärts gerichteter Nadel und schiebt den Kolben so lange vor, bis die Luft entwichen ist und Flüssigkeit austritt. An der Zylinderwand haftende Luftblasen sind vorher durch leichtes Klopfen mit dem Fingernagel und durch Bewegungen der Spritze loszulösen. Wie bereits erwähnt, wird die Entfernung der Luft durch Kegelform des Kolbens wesentlich erleichtert. 20

Einspritzungen in das Unterhautgewebe Beim Einstich faßt man die Spritze leicht mit den Fingern der rechten Hand, hebt gleichzeitig mit der linken Hand eine Hautfalte auf und sticht die Nadel so ein, daß sie in der Längsrichtung der Falte parallel zur Oberfläche der umgebenden Haut eindringt. Bei diesem Vorgehen kann die Nadel nur in das Unterhautgewebe, nicht in tiefere Teile gelangen (Abb. 5).

Abb. 5 Bevor man einspritzt, überzeugt man sich durch Abnehmen der Nadel oder durch leichtes Ansaugen, daß die N a d e l s p i t z e n i c h t i n e i n e m B l u t g e f ä ß l i e g t . Tritt hierbei Blut aus, so ist die Nadel zurückzuziehen und an anderer Stelle wieder einzustechen. Liegt sie richtig, so wird der Stempel langsam vorgeschoben, bis die Spritze entleert ist. Will man nicht den ganzen Inhalt einspritzen, so stellt man vor dem Einstich den Rand des Zylinders auf einen Teilstrich ein und schiebt von diesem den Kolben vor, bis die gewünschte Menge erreicht ist. In solchen Fällen ist die Spritze schon beim Einstich so zu halten, daß die Einteilung gut erkennbar ist. Ist die Menge der einzuspritzenden Flüssigkeit größer als der Inhalt der Spritze, so kann man die eingestochene Nadel liegen lassen, die Spritze vorsichtig abnehmen, mit Hilfe einer zweiten (ausgekochten!) Nadel wieder füllen und auf die in der Haut liegende Nadel aufsetzen. Flüssigkeitsmengen von mehr als 5—10 ccm werden nicht an einer umschriebenen Stelle eingespritzt, sondern besser mit Hilfe einer 21

Punktionen und Einspritzungen

langen Nadel auf eine größere Fläche verteilt. Man sticht die Nadel zunächst soweit wie möglich ein und kann dann durch allmähliches Zurückziehen und erforderlichenfalls Wiedervorschieben in etwas anderer Richtung die Flüssigkeit verteilen. Bei V o r n a h m e von Massenimpfungen (gegen Typhus, Cholera usw.) benutzt man mit Vorteil eine 5—10 ccm-Spritze mit deutlicher % ccm-Teilung und bereitet außerdem eine große Zahl von Hohlnadeln vor, die nach Verwendung sogleich wieder in einem bereitstehenden Gefäß ausgekocht werden. Man kann auf diese Weise eine Reihe von Leuten schnell hintereinander impfen, indem man die Spritze bis zur völligen Entleerung immer wieder mit einer frisch ausgekochten Nadel für jeden einzelnen Impfling versieht. Eine Anzahl von S e r a werden von den Behringwerken gebrauchsfertig in sog. S e r ü 1 e n geliefert. Sie sind ebenso gebaut wie die Venülen (S. 29), enthalten aber neben dem Serum Preßluft, die bei Öffnung des Ventils und entsprechender Haltung des Glasgefäßes das Serum austreibt. Eine Spritze ist also entbehrlich, und aus diesem Grunde sind die Serülen für die Hauspraxis,zu empfehlen. Sie können für Einspritzungen unter die Haut und ,m Muskeln benutzt werden.

Nach dem Herausziehen der Nadel drückt man für kurze Zeit etwas Verbandzeug fest auf die kleine Wunde, betupft sie mit Jodtinktur und bedeckt sie dann mit einem Stückchen Heftpflasterschnellverband (z. B. Vulnoplast., Hansaplast o. ä.). Bei Benutzung feiner Nadeln ist. dies meist entbehrlich. Durch leichtes Kneten und Reiben der Einspritzungsstelle und ihrer Umgebung kann man bei wässerigen Lösungen die Aufsaugung beschleunigen. Bei ö l , Gelatine und ähnlichen Mitteln ist dieses Vorgehen zu vermeiden. b) Einspritzung großer Flüssigkeitsmengen (Infusion)

Gerät. Der zur Einspritzung notwendige Druck wird, wie bereits erwähnt, nicht vermittels der Spritze, sondern entweder d u r c h d i e Schwere der F l ü s s i g k e i t selbst oder d u r c h Anw e n d u n g v o n L u f t d r u c k erzielt. Das erstgenannte Verfahren ist als das einfachere im allgemeinen vorzuziehen. Ein mit. -entsprechender Teilung (von 10 zu 10 ccm) versehener G l a s z y l i n d e r ( B ü r e t t e ) , an dessen Stelle notfalls auch ein Trichter von entsprechender Größe benutzt werden kann, wird durch einen etwa 1 m langen, in der Mitte von einer Glasröhre unterbrochenen Gummischlauch mit. einer kräftigen Hohlnadel von 6—8 cm Länge verbunden. Will man die Einspritzung beschleunigen, so ersetzt man das Glasrohr durch ein T-Stück aus Glas, welches durch Schläuche einerseits mit dem Glasgefäß, andererseits mit zwei Hohlnadeln in Verbindung gebracht wird. An den zu letzteren führenden Schläuchen sind Klemmen anzubringen (Abb. 6). 22

Einspritzungen in das Unterhautgewebe

Bei Einführung der Flüssigkeit durch Luftdruck bedient man sich eines 1—2 1 fassenden, ziemlich dickwandigen Kochkolbens, der mit dreifach durchbohrtem Gummistöpsel fest verschlossen wird (Abb. 7). Durch eine der Öffnungen wird ein Thermometer eingeführt, welches bis fast auf den Boden des Kolbens reicht und von außen abgelesen werden kann. Wenn es mit dem Kolben ausgekocht wird, muß seine Teilung mindestens bis 100 ° reichen, bei Entkeimung durch gespannten Dampf sind besondere Thermometer erforderlich, die Wärmegrade über 100° aushalten. Die zweite Öffnung nimmt ein Glasrohr auf, welches der Luftzufuhr dient und deshalb nur wenig in den Kolben hineinragt, die dritte endlich ein ebenfalls rechtwinklig abgebogenes Glasrohr, welches bis fast auf Abb. 6 den Boden des Kolbens hinabreicht. Dieses wird in derselben Weise wie bei dem zuerst besprochenen Verfahren mit einer oder zwei Hohlnadeln verbunden. Das kurze Rohr trägt einen etwas weiteren Ansatz, der, ziemlich fest mit Watte gefüllt, als Bakterienfilter für die durch das Doppelgebläse zugeführte Luft dient. Die zu den Hohlnadeln führenden Schläuche werden auch bei dieser Anordnung mit Klemmen versehen. Nadeln, Schläuche und Trichter werden in der gewöhnlichen Weise ausgekocht. Auch die Infusionsflasche kann nach Abnahme der getrennt zu kochenden Schläuche mit ihrem Inhalt gekocht oder mit sämtlichem Zubehör im strömenden Dampf entkeimt werden (vgl. S. 3). Die beschriebenen Geräte haben den Nachteil, daß die Flüssigkeit bis zum Eindringen unter die Haut einen gewissen Wärmeverlust erleidet. Aus diesem Grunde sind wärmehaltende, regulierbare Infusionsgeräte angegeben worden, die aber entbehrlich sind, wenn nur dafür gesorgt wird, daß der Inhalt der Bürette oder der Druckflasche hinreichend wa^m ist.

Abb. 7

Verfahren. Bei B e n u t z u n g d e r B ü r e t t e (oder des T r i c h t e r s ) wird die einzuspritzende Lösung, auf 23

Punktionen und Einspritzungen deren Keimfreiheit sorgfältig zu achten ist, durch Einstellen der Flasche in warmes Wasser auf etwas mehr als 40 ° erwärmt. Stärkerem Wärmeverlust versucht man durch Einhüllen der Bürette in wollene Tücher vorzubeugen. Während des Einfüllens der Lösung sollen die Schlauchklemmen geschlossen sein. Um die in den Schläuchen enthaltene Luft zu entfernen, wird der von einer Hilfsperson zunächst tiefgehaltene Trichter nach öffnen der Klemmen gehoben, bis alle Luft ausgetrieben ist und Flüssigkeit aus den Nadeln ausspritzt. Jetzt werden die Klemmen wieder geschlossen und die Nadeln, die vor Berührung mit nicht keimfreien Gegenständen zu schützen sind, in der oben (£, 21) beschriebenen Weise eingestochen. Nach Öffnung der Klemmen fließt bei hochgehaltenem Trichter die Lösung ein, um so schneller, j e größer das Gefälle zwischen Trichter und Nadel ist. Bevor der Trichter sich ganz entleert hat, wird von der erwärmten Flüssigkeit nachgefüllt. Durch die eindringende Flüssigkeit, wird die Haut vorgewölbt und gespannt. Da bei zunehmender Spannung die Einspritzung erschwert, außerdem aber unter Umständen die Haut geschädigt wird, ist es notwendig, durch Verschieben der Nadeln (vgl. S. 21) die Flüssigkeit auf verschiedene Hautstellen zu verteilen. Dadurch wird gleichzeitig, wie bereits erwähnt, die Aufsaugung erleichtert. Nach Beendigung der Einspritzung werden die Stichstellen mit Jodtinktur betupft und mit einem kleinen Verband aus keimfreiem Mull und Heftpflaster oder mit einem kleinen Streifen gebrauchsfertigen Verbandes bedeckt. Bei V e r w e n d u n g d e s G e b l ä s e s wird die Lösung durch Einstellen der Flasche in warmes Wasser oder über einer Flamme erwärmt. Die Luft wird aus den Schläuchen entfernt, indem man bei hochgehaltenen Nadeln und geöffneten Klemmen das Gebläse in Tätigkeit setzt, bis Flüssigkeit aus den Nadeln ausspritzt. Im übrigen verfährt man wie bei Verwendung des Trichters. Es ist. besonders darauf zu achten, daß das Gebläse stets an dem richtigen Glasrohr angebracht ist, und daß die Nadeln vor völliger Entleerung der Flasche aus der Haut herausgezogen werden, da man anderenfalls Luft in die Gewebe treibt! Gefahren sind mit der Einspritzung in das Unterhautgewebe bei richtigem Vorgehen nicht verbunden. I n f e k t i o n e n lassen sich durch sauberes Arbeiten mit hinreichender Sicherheit vermeiden. Nur nach Einspritzung gtoßer Mengen von ö l , z. B. Kampferöl, kommt es gelegentlich zu Eiterbildung trotz sorgfältigsten Vorgehens. Ob es sich dabei jedesmal um eine Infektion handelt oder ob auch eine „aseptische Eiterung" vorliegen kann, muß dahingestellt bleiben. 24

Einspritzung in Muskeln

U n b e a b s i c h t i g t e s E i n d r i n g e n öliger oder starkwirkender Lösungen in V e n e n könnte Schädigungen veranlassen, es kann aber nur dann vorkommen, wenn die oben (S. 21) erwähnten Vorsichtsmaßregeln, Abnehmen der Spritze oder Ansaugen nach Einstechen der Nadel, nicht beachtet werden.

Einspritzung in Muskeln Einspritzungen in Muskeln sollen nur bei Kranken mit einigermaßen kräftiger Muskulatur benutzt werden. Sie dienen lediglich der Zufuhr von Arzneimitteln und Serum. Größere Flüssigkeitsmengen können auf diesem Wege nicht beigebracht werden. Die B e d i n g u n g e n f ü r d i e A u f s a u g u n g s i n d i n d e m g e f ä ß r e i c h e n M u s k e l g e w e b e g ü n s t i g e r als im Unterhautgewebe, und demgemäß geht sie schneller vor sich. Außerdem können m a n c h e M i t t e l , d e r e n E i n s p r i t z u n g u n t e r d i e Ha,ut s t a r k e ö r t l i c h e R e i z u n g e n h e r v o r r u f t , o h n e S c h a d e n in d i e M u s k u l a t u r e i n g e s p r i t z t w e r d e n Das gilt besonders von den Mitteln der Digitalisgruppe, mit Ausnahme von Strophantin, das auch in der Form des Myokombins nicht immer reizlos Vertragen wird. Demgemäß können alle Mittel, die sich zur Einspritzung unter die Haut eignen, auch in die Muskulatur eingespritzt werden, man wird aber, falls es nicht auf schnelle Aufsaugung ankommt, dem ersteren Verfahren als dem für den Kranken bequemeren den Vorzug geben. S c h w e i l ö s l i c h e S a l z e , z. B. von Quecksilber und Wismuth, können nur durch Einspritzung in den Muskel zugeführt werden.

Ort der Einspritzung. Für die Einspritzung kommen nur große und vor allem hinreichend dicke Muskeln in Frage. Demnach s c h e i den die Muskeln der Ober- und U n t e r a r m e unbed i n g t a u s . Dagegen können gelegentlich die s e i t l i c h e n T e i l e d e r O b e r s c h e n k e l m u s k e l n , falls sie einigermaßen kräftig entwickelt sind, benutzt werden, ferner die l a n g e n R ü c k e n m u s k e l n . Diese sind aber bei bettlägerigen Kranken zu vermeiden, weil ein Reizzustand nach der Einspritzung, der sich nie mit Sicherheit vermeiden läßt, das Liegen erschweren kann. Weder die Oberschenkel- noch die Rückenmuskeln dürfen zur Einspritzung schwerlöslicher Salze benutzt werden. ~ Bei weitem am besten eignen sich die G e s ä ß m u s k e l n , und zwar in erster Linie der m i t t l e r e G e s ä ß m u s k e l , der sich durch Armut an Nerven und größeren Gefäßen auszeichnet. Auch der g r o ß e G e s ä ß m u s k e l ist brauchbar, hier ist aber wegen der Nähe des Hüftnerven besondere Vorsicht geboten, Um die E i n s t i c h s t e l l e f ü r d e n m i t t l e r e n G e s ä ß m u s k e l zu finden, tastet man den Hüftbeinkamm ab und bestimmt 25

Punktionen und Einspritzungen

außerdem die Lage der mittleren Achsellinie, welche die seitlichen Gesäßteile etwa halbiert. Aufzeichnen dieser Linien mit dem Hautstift kann besonders bei fettleibigen Kranken zweckmäßig sein. Etwa zwei Querfinger breit unterhalb des Hüftbeinkammes in der mittleren Achsellinie oder etwas nach vorne oder nach hinten von ihr, also etwa auf der Linie zwischen den beiden Punkten auf Abb. 8, liegen die günstigsten Einstichstellen. Uber die Einstichstelle für den großen Gesäßm u s k e l vgl. unten.

Gerät. Man verwendet die gleichen Spritzen wie zur Einspritzung unter die Haut (S. 17). Bei der Wahl der Hohlnadeln ist zu beachten, daß feine Nadeln ungeeignet sind, weil sie die derbe Gesäßhaut schwer durchbohren und weil sie bei unwillkürlicher Zusammenziehung kräftiger Muskeln abbrechen können. Deshalb sind Abb 8 starke Hohlnadeln von ausreichender Länge zu wählen. Diese soll im allgemeinen 6—7 cm betragen, bei reichlichem Fettpolster sind manchmal noch längere Nadeln erforderlich. Besonders s o r g f ä l t i g e P r ü f u n g d e r N a d e l n auf ihre Festigkeit ist notwendig, weil eine beschädigte Nadel in der Muskulatur leicht abbricht, ein für den Kranken und für den Arzt sehr unangenehmer Zwischenfall!

Verfahren. Beim Einstich ar} der vorher festgelegten und wie bei der Unterhauteinspritzung vorbereiteten Stelle ist darauf Rücksicht zu nehmen, daß die derbe Gesäßhaut stärkeren Widerstand entgegensetzt als etwa die Haut der Arme. Er wird am besten dadurch überwunden, daß man die Hohlnadel sehr rasch einsticht, gewissermaßen wie einen Pfeil „ h i n e i n s c h l e u d e r t " . Bei E i n s p r i t z u n g i n d e n m i t t l e r e n G e s ä ß m u s k e l kann dabei die Spitze auf das Hüftbein auftreffen, ein Vorkommnis, das sich durch das Gefühl knöchernen Widerstandes bemerkbar macht. Man muß in diesem Falle die Nadel etwas zurückziehen, um nicht etwa auf die Knochenhaut statt in den Muskel einzuspritzen. 26

Einspritzung in Muskeln Die E i n s p r i t z u n g i n d e n g r o ß e n G e s ä ß m u - s k e l wird am stehenden Kranken vorgenommen. Mit der linken Hand wird ein möglichst dicker Muskelwulst gefaßt und von beiden Seiten her kräftig zusammengedrückt, so daß sich die Haut über ihm anspannt (Abb. 9). Mit der rechten Hand faßt man die vorher fertiggemachte Spritze und sticht, die Nadel auf der Höhe des Wulstes s e n k r e c h t z u r H a u t o b e r f l ä c h e etwa 5 c m tief, bei sehr starkem Fettpolster noch tiefer ein. Auf die Möglichkeit einer unter Umständen sehr schwerwiegenden Schädigung des N. ischiadicus bei nichtsachgemäßer Einspritzung in den großen Gesäßmuskel sei nochmals hingewiesen. Der Arzt wird diese Einspritzung am besten selbst vornehmen und nicht dem Pflegepersonal überlassen, da man von diesem die genaue Kenntnis des Hüftnervenverlaufs nicht erwarten kann. Einspritzungen in den mittleren Gesäßmuskel oder in die seitlichen Oberschenkelmuskeln kann man dagegen einer erfahrenen Pflegeperson anvertrauen, falls nicht besonders schwierige Verhältnisse, z. B. starkes Fettpolster, vorliegen.

Abt>. 9

Die E i n s p r i t z u n g i n d i e Oberschenkelmuskeln sollte nur dann vorgenommen werden, wenn aus irgendwelchen Gründen, z. B. bei bettlägerigen Schwerkranken, die Gesäßmuskeln schlecht zugänglich sind oder wenn Decubitus und damit erhöhte Infektionsgefahr für die Gesäßgegend besteht. Der Stich soll nicht senkrecht zur Haut, sondern in einem spitzen Winkel geführt wer27

Punktionen und Einspritzungen

den, weil anderenfalls die Nadel leicht auf den Knochen auftreffen könnte. Außerdem ist. besonders sorgfältig darauf zu achten, daß die Nadelspitze hinreichend tief in der Muskulatur liegt und nicht etwa im Bereich der Fascia lata, eine Forderung, die besonders bei reichlicher Fettschicht nicht ganz leicht zu erfüllen ist. Bei wiederholten Einspritzungen wechselt man jedesmal die Seite. Abnehmen der Spritze oder Ansaugen zur Feststellung, ob die Nadel nicht, in einem Blutgefäß liegt, darf auch bei der Einspritzung in einen Muskel nie versäumt werden! (vgl. S. 21). Gefahren bietet, die Einspritzung in den Muskel bei richtigem Vorgehen im allgemeinen nicht. A b b r e c h e n e i n e r hinreichend kräftigen H o h l n a d e l kann nur dann vorkommen, wenn diese beschädigt ist., vielleicht auch, wenn der Kranke im Augenblick des Einstiches eine unerwartet heftige Abwehrbewegung macht. Da die Nadel am leichtesten an der Verbindungsstelle mit dem Ansatzstück abbricht, ist es ratsam, sie nicht ganz bis zu dieser Stelle einzustechen, damit bei etwaigem Abbrechea ein Stückchen der Nadel außerhalb der Haut bleibt, das man fassen kann. Gelingt dies nicht, so ist sie möglichst/ bald auf chirurgischem Wege zu entfernen. Um Wandern der Nadel möglichst zu verhüten, ist bis zur Operation das Bein durch Schienung stillzulegen.

Wird beim Einstich d e / M u s k e l n i c h t e r r e i c h t — ein Zufall, der besonders bei sehr starkem Fettpolster und zu kurzer Nadel vorkommen könnte — und gelangt infolgedessen die eingespritzte Lösung in das Unterhautgewebe, so können schwere Reizzustände, gelegentlich auch Eiterungen und Nekrosen entstehen. Bei w a s s e r s ü c h t i g e n A n s c h w e l l u n g e n d e r G e s ä ß g e g e n d kann die Einspritzung z. B. von Salyrgan ausgedehnte Nekrosen hervorrufen. Ob eine stärkere Empfindlichkeit des ödematösen Muskels oder Verfehlen des Muskels infolge falscher Tiefeneinschätzung oder beides die Ursache ist., muß offenbleiben. Jedenfalls ist in solchen Fällen die E i n s p r i t z u n g i n d i e G e s ä ß g e g e n d u n b e d i n g t z u v e r m e i d e n und die Einspritzung in die Vene vorzuziehen. S c h ä d i g u n g e n d e s N. i s c h i a d i c ü s durch Einspritzungen in die Gesäßgegend sind nicht ganz selten beobachtet. Sie können bei Benutzung des mittleren Gesäßmuskels und genauer Beachtung der oben gegebenen Anweisungen über den Ort. des Einstiches nicht vorkommen, wohl dagegen bei Einspritzung in den großen Gesäßmuskel. (Vgl. oben.) Nach E i n s p r i t z u n g v o n s c h w e r l ö s l i c h e n S a l z e n ( Q u e c k s i l b e r , W i s m u t h ) treten manchmal in der Muskulatur Infiltrate auf, die schmerzhaft sein können. Selbstverständlich dürfen spätere Einspritzungen nicht an solchen Stellen gemacht werden. Ist die Neigung

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Venenpunktion und Einspritzung in die Blutbahn zu Infiltratbildungen groß, so wird man besser auf weitere Einspritzungen verzichten. An die Möglichkeit des Auftretens von Reizzuständen in der Haut und im Unterhautgewebe infolge Befeuchtung der Außenseite der Nadel mit reizenden Mitteln sei erinnert! (Vgl. S. 20.)

Venenpunktion und Einspritzung in die Blutbahn Venenpunktion Anzeigen. Venenpunktionen werden zunächst, zu d i a g n o s t i s c h e n Z w e c k e n , und zwar zur Entnahme kleiner Blutmengen für bakteriologische oder serologische Untersuchungen ( W a s s e r m a n n sehe und W i d a 1 sehe Reaktionen usw.) benutzt. Sie verdienen hierbei den Vorzug vor allen anderen Verfahren, z. B. der Blutgewinnung durch Einstich in die Fingerkuppe, weil sie nicht wesentlich schmerzhafter sind, erheblich größere Blutmengen liefern und bakterielle Verunreinigungen des entnommenen Blutes sicherer vermeiden lassen. Bei 3er B e h a n d l u n g dient die Venenpunktion in erster Linie der Einführung von Arzneimitteln und Flüssigkeiten in die Blutbahn. Außerdem wird sie unter Verwendung einer weiten Kanüle an Stelle des Aderlasses angewandt (S. 39). Gerat. Zur B l u t e n t n a h m e ist eine H o h l n a d e l erforderlich, die ziemlich weit sein muß, weil andernfalls der Abfluß zu langsam erfolgt und leicht Gerinnung eintritt, bevor eine hinreichende Blutmenge entleert ist. Auch beachte man, daß die Spitze der Hohlnadel kurz zugeschliffen ist („V e n e n n a d e 1"), weil dadurch die Gefahr des Durchstechens der hinteren Venenwand verringert wird. Zum Auffangen des Blutes ist ein geeignetes Gefäß (Reagenzglas, Zentrifugenglas, Meßzylinder) bereitzuhalten, zur Entnahme kleiner Blutmengen ist aber im allgemeinen das Ansaugen mit einer S p r i t z e (S. 17) vorzuziehen. Spritzen mit seitlich angebrachtem Ansatz sind für die Venenpunktion bequem, aber nicht notwendig.

Abb. 10

Besonders auch für die Außenpraxis sind die „Venülen" der Behring-Werke geeignet, die keimfrei und gebrauchsfertig geliefert werden und lange lagern können (Abb. 10). 29

Punktionen und Einspritzungen Ein ziemlich starkwandiges, evakuiertes Glasgefäß ist durch einen festen Gummistopfen verschlossen, durch den ein winklig abgebogenes Glasrohr geführt ist. Am vorderen Ende ist es mit einer Hohlnadel fest verbunden, die ihrerseits wieder durch eine Schutzhülle aus Glas gesichert ist. Gummipfropfen und Glasrohr bilden ein Ventil, das im Ruhezustand fest schließt (vgl. S. 34). Die gewöhnliche Venüle hat einen Inhalt von etwa 8 ccm, größere Formen zur Entnahme von Rekonvaleszentenblut bis zu 100 ccm. Für bakteriologische Untersuchungen werden sog. S p e z i a l v e n ü l e n hergestellt. Sie enthalten je nach dem Verwendungszweck Traubenzuckerbouillon, Rindergalle usw. Eine besondere Form dient der Blutentnahme zur A l k o h o l b e s t i m m u n g n a c h W i d m a r k (betr. Einzelheiten vgl. die den Packungen beiliegenden Anweisungen). S e r ü l e n (vgl. S. 22) sind wegen der Gefahr der Luftembolie für Einspritzungen in die Blutbahn nicht zu empfehlen.

Zu E i n s p r i t z u n g e n in die Venen wird das gleiche Gerät benutzt wie für das Unterhautgewebe, also bei kleineren Flüssigkeitsmengen die S p r i t z e , bei ^— größerer Menge (Infusion) die T r i c h t e r v o r r i c h t u n g . Die Abb. 11 Verwendung des Gebläses ist zwar auch statthaft, aber weniger ratsam, da ein Versehen bei seiner Handhabung schwere Luftembolie zur Folge haben kann. Die H o h l n a d e l n sollen, wie bereits erwähnt., kurz abgeschliffene Spitzen haben und sind je nach der Menge der einzuspritzenden Flüssigkeit auszuwählen. Für kleinere Einspritzungen, verwenden wir Nadeln der gleichen Stärke wie zur Unterhauteinspritzung, und auch die Einspritzung größerer Flüssigkeitsmengen gelingt mit. einer gewöhnlichen, etwas stärkeren Hohlnadel gut., wenn nur für feste Lagerung des Armes gesorgt und die Hohlnadel während der Einspritzung vom Arzt selbst sorgfältig in ihrer Lage festgehalten wird. Manche bevorzugen Kanülen, die besonders für die Verwendung bei der intravenösen Einspritzung hergestellt werden, z. B. die in Abb. 11 dargestellte. Sie besteht aus einer ziemlich starken Hohlnadel mit kurzer Spitze und kräftigem Ansatzstück. Letzteres ist. so eingerichtet, daß sich seine untere Fläche beim Einstich flach auf die Haut auflegt, und trägt am hinteren Ende eine Öffnung zur Verbindung mit einem kegelförmigen Ansatz. Auch die in Abb. 14 (S. 46) dargestellte Form ist zweckmäßig. Außer dem bisher besprochenen Gerät ist eine S t a u u n g s b i n d e erforderlich. Steht eine geübte Hilfsperson zur Verfügung, so genügt ein auf etwa drei Querfingerbreite zusammengefaltetes T u c h , das um den 30

Venenpunktion und Einspritzung in die Blutbahn

Oberarm gelegt und dessen Enden gekreuzt werden. Durch Drehen der Enden kann der gewünschte Stauungsgrad erreicht, durch Loslassen die Stauung sofort aufgehoben werden. Muß man ohne Hilfe arbeiten, so kann man eine d ü n n e G u m m i b i n d e mit entsprechender Spannung um den Oberarm legen und sie in der Weise befestigen, daß man das aufgerollte Ende der Binde unter die letzte Wicklung steckt. Beim Herausziehen der Rolle löst sich die Binde leicht. Eine gute Stauung läßt sich auch durch einen nicht zu dünnen G u m m i s c h l a u c h oder ein etwa 3 c m breites, starkes G u m m i b a n d (Gummigurt) erzielen. Beide werden einmal um den Oberarm geschlungen und mit einer iüchlagaderklemme befestigt, die man an der Kreuzungsstelle der beiden Enden anlegt. Beim Abnehmen der Klemme wird die Stauung augenblicklich aufgehoben. Bequem ist die von M o r i t z für die Venenpunktioa angegebene Binde, die sich leicht anlegen und schnell öffnen läßt. Sie besteht aus kräftigem Gummigurt mit leicht zuziehbarer Schnalle und einem zweiten, durch zwei Druckknöpfe gebildeten Verschluß. Beim Umlegen der Binde werden die Knöpfe geschlossen und die gewünschte Spannung unter Benutzung der Schnalle hergestellt. Oeffnen der Druckknöpfe ermöglicht augenblickliche Lösung der Binde ohne Bewegung des Armes.

Auch mit ' dem R i v a - R o c c i sehen Apparat läßt sich die Stauung gut und ohne besondere Hilfe ausführen. Man legt die Manschette um den Oberarm und bläst, etwa bis zur Höhe des Minimaldrucks auf. Durch Oeffnen des Ventils läßt sich die Stauung sofort unterbrechen. (Vgl. auch S. 48.) Für die W a h l d e s O r t e s und für gewisse V o r b e r e i t u n g e n gelten bei der einfachen Punktion und bei der Einspritzung dieselben Regeln, die deshalb zunächst gemeinsam besprochen werden sollen. Ort der Punktion. Am besten eignen sich die V e n e n d e r E l l e n b e u g e . Die Punktion anderer Venen, z. B. am Hand- oder Fußrücken, ist meist schwieriger, weil sie enger und durch das umgebende Gewebe weniger gut fixiert sind und infolgedessen beim Einstich leichter ausweichen, und kommt deshalb nur in Frage, wenn die ersteren aus irgendeinem Grunde nicht benutzt werden können. Bestimmte Vorschriften darüber, welche von den Venen der Ellenbeuge benutzt werden sollen, lassen sich nicht geben, da die einzelnen Zweige des Geflechts bei verschiedenen Menschen ganz ungleichmäßig entwickelt sind. Man sucht diejenige Vene auf, die sich bei Anlegung der Stauung am besten füllt und am deutlichsten hervortritt. Bei geringem Fettpolster ist sie meist unschwer erkennbar, bei reichlicherem Fettpolster tastet man mit dem Finger die einzelnen 31

Punktionen und Einspritzungen

Venen ab. Man erkennt hierbei ihre Beschaffenheit oft wesentlich besser und findet manchmal noch eine Vene sehr gut verwendbar, die bei der Besichtigung kaum bemerkt wurde. Ausnahmsweise kann die V e n a j u g u l a r i s . s u p e r f i c i a l i s (V, j u g u l a r i s e x t e r n a ) oder bei Säuglingen der S i n u s s a g i t t a l i s s u p e r i o r punktiert werden. Krampfadern dürfen mit Rücksicht auf die ungünstigen Kreislaufverhältnisse in ihnen und die stets vorhandenen, Thrombenbildung begünstigenden Wandveränderungen nicht für Einspritzungen benutzt werden.

Verfahren. Ob die Venenpunktion am liegenden oder am sitzenden Kranken vorgenommen wird, ist abhängig von dem Zustande des Kranken und dem Zweck der Punktion. Einfache Blutentnahme kann im Sitzen ausgeführt, Einspritzung größerer FlüssigkeitsmengeH soll im Liegen vorgenommen werden. Bei Salvarsaneinspritzungen gilt letzteres als Grundsatz. Bei erregbaren Kranken macht man auch eine einfache Blutentnahme besser im Liegen und verhindert, daß sie die Stelle des Eingriffes sehen können. Denn bei solchen Kranken, manchmal aber auch bei kräftigen Menschen, genügt nicht ganz selten der Anblick eines Tropfens eigenen Blutes, um eine Ohnmacht auszulösen.

Sorgfältige L a g e r u n g d e s A r m e s ist besonders bei Einspritzungen wichtig (Abb. 12). Er soll bei schwacher Beugung im

Abb. 12

Ellenbogengelenk mit der Rückseite auf einem festen Kissen oder einem Sandsack liegen. Bei empfindlichen Kranken beschwert man das Handgeenk mit einem Sandsack oder läßt es durch die Hand einer Hilfsperson mit leichtem Druck halten. Handelt es sich nur um eine Blutentnahme, so genügt bei ruhigen Kranken meist eine leichte Unterstützung des frei gehaltenen Armes an Ellenbogen und Hand. 32

Venenpunktion und Einspritzung in die Blutbahn

V o r b e d i n g u n g für das leichte Gelingen der Punkt i o n i s t g u t e S t a u u n g d e r V e n e n . J e stärker sie durch das angestaute Blut gedehnt werden, desto weiter ist. der Raum, in den die Nadel eindringen soll, und desto leichter gelingt es, ihn zu treffen. Die Punktion enger Venen ist besonders für den weniger Geübten oft schwierig. Um gute Stauung zu' erzielen, muß die Binde so fest angelegt werden, d a ß d i e V e n e n v e r s c h l o s s e n w e r V i e n , w ä h r e n d d e r P u l s in d e r S p e i c h e n s c h l a g a d e r unverä n d e r t f ü h l b a r b l e i b t . Treten trotz richtiger Anwendung der Binde die Venen nicht gut hervor, so kann man in vielen Fällen durch kräftiges Abreiben der Haut mit Äther oder Benzin, durch Auflegen eines Heizkissens auf den Unterarm oder ein vorhergehendes heißes Armbad die Erweiterung fördern. Kräftige Muskelbewegungen, Faustballen und Fingerstrecken abwechselnd, befördern die Venenfüllung. Erst wenn eine hinreichende Stauung erzielt und die geeignete Vene ausgesucht ist, wird die vorher abgeseifte Haut mit Alkohol oder Äther abgerieben und der Einstich vorgenommen. Soll die Blutprobe zur Untersuchung auf A l k o h o l g e h a l t benutzt werden, so darf die Haut n u r m i t S u b l i m a t l ö s u n g , unter keinen Umständen mit Alkohol, Äther, Benzin, Jod usw. behandelt werden! Die Spezialvenülen (S. 30) sind deshalb mit einem Behälter versehen, der einen feuchten Sublimattupfer einschließt.

Beim Einstich ist folgendes zu beachten: Die gestauten Venen sind besonders bei geringem Fettpolster in dem lockeren Unterhautgewebe sehr verschieblich und weichen daher der Nadel beim Einstich leicht aus. Um dies zu verhindern, legt man die Kuppen von zwei Fingern (Daumen und Zeigefinger oder Mittel- und Zeigefinger der linken Hand) etwas nach aufwärts von der Einstichstelle so auf, daß sich die Vene zwischen ihnen befindet (Abb. 12). Ein Druck a u f das Gefäß darf hierbei nicht ausgeübt werden, auch nicht durch Anspannung der Haut, weil dadurch das Blut verdrängt und die Punktion erschwert werden würdet Besonders günstig für den Einstich sind Gabelungen der Venen. Wenn man in der Spitze ihres Winkels einsticht, ist ein Ausweichen der Vene nicht möglich. Die Spritze oder Hohlnadel wird in derselben Weise gefaßt wie bei der Einspritzung in das Unterhautgewebe und in der L ä n g s r i c h t u n g der Vene in Richtung des Blutstroms eingestochen. Die Einstichstelle soll genau über der Mitte der Vene liegen. Je dünner die Haut, je schwächer das Fettpolster und je enger die Vene ist, desto flacher muß eingestochen werden, weil andernfalls die hintere Wand der Vene mitdurchbohrt werden könnte. — 3 Stursberg, Technik der wichtigsten Eingriffe

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Punktionen und Einspritzungen D a s w e i t e r e V o r g e h e n i s t v e r s c h i e d e n , je nachdem es sich um B l u t e n t n a h m e oder um E i n s p r i t z u n g handelt. Bei der Blutentnahme l ä ß t m a n d i e S t a u u n g s b i n d e l i e g e n und saugt das Blut a u s d e r g e s t a u t e n V e n e in die Spritze ein oder läßt es, wenn nur mit der Hohlnadel punktiert wurde, aus dieser unmittelbar in ein geeignetes Gefäß abfließen. Nach Entleerung der gewünschten Blutmenge nimmt man die Stauungsbinde ab und zieht erst dann die Nadel heraus. Bei Benutzung der Venüle wird die Schutzhülle der Hohlnadel an der •erdünnten Stelle (Abb. 10) leicht angefeilt und vorsichtig abgebrochen, ohne die Nadel zu berühren. Dann wird diese in der beschriebenen Weise eingestochen, in ihrer Lage festgehalten und nun das Glasgefäß in der Pfeilrichtung abgebogen. Dadurch öffnet Sich das Ventil und das Blut wird in den luftverdünnten Raum eingesaugt. Bewegen des Ventils vor dem Einstich ist selbstverständlich zu vermeiden! Bei Einspritzungen ist sorgfältig darauf zu achten, daß die S p i t z e d e r N a d e l g a n z i m H o h l r a u m d e r V e n e l i e g t , weil viele der einzuspritzenden Lösungen schon in kleinsten Mengen im Unterhautgewebe heftige Reizzustände veranlassen. Wird die S p r i t z e benutzt, so zieht man nach Ausführung des Einstiches den Stempel etwas zurück und beobachtet, ob bei diesem leichten Ansaugen Blut in die Spritze eintritt. Ist dies nicht der Fall, so hat die Nadel die Vene verfehlt oder durchbohrt, und es muß dann von neuem mit veränderter Richtung eingestochen werden. Tritt beim Ansaugen Blut in die Spritze ein, so darf nach Lösung der Stauungsbinde (s. u.) in .der sogleich zu besprechenden Weise die Einspritzung vorgenommen werden. Bei dunklen, undurchsichtigen oder wenig durchsichtigen Lösungen ist der Eintritt des Blutes in die Spritze oft schlecht oder gar nicht erkennbar. Falls man für derartige Fälle nicht eine der besonders für solche Lösungen eingerichteten Spritze (z. B. die allerdings ziemlich zerbrechliche VenenSpritze nach Braui)-Katz der Firma Braun in Melsungen) benutzen will, muß man nach dem Einstich die Spritze abnehmen oder zunächst die Nadel ohne Spritze einstechen und beobachten, ob Blut aus ihr ausfließt. Erst dann wird die Spritze unter strenger Vermeidung jeder Bewegung der Nadel aufgesetzt und die Einspritzung vorgenommen. Der Geübte kann auch schon daran erkennen, ob die Nadel in der Vene liegt, daß das Zurückziehen des Kolbens widerstandslos möglich ist. Liegt die Spitze der Hohlnadel nicht in der Vene, so gelingt das Ansaugen nicht oder nur dadurch, daß an der Verbindungsstelle zwischen Nadel und Spritze Luftblasen eindringen, die in der Spritze sichtbar werden. Bei Benutzung des Infusionsgerätes sticht man die Nadel ein und verbindet sie erst nach Ausfließen einiger Blutstropfen mit dem Schlauch. 34

Venenpunktion und Einspritzung in die Blytbahn

Vor A u s f ü h r u n g d e r E i n s p r i t z u n g i s t , gleichgültig, ob Spritze oder Trichter benutzt wird, i n j e d e m F a l l e d i e S t a u u n g s b i n d e a b z u n e h m e n . Wird dies versäumt., so steigt, besonders bei Einspritzung großer Flüssigkeitsmengen, der Druck im Innern der Vene zu hoch an und infolgedessen tritt Flüssigkeit neben der Nadel in das Unterhautgewebe aus. Damit die Nadel nicht aus ihrer Lage gebracht wird und aus der Vene hinausgleitet oder die gegenüberliegende Venenwand durchbohrt., muß die Entfernung der Binde s e h r v o r s i c h t i g geschehen. Der Arm darf dabei nicht erschüttert oder verschoben werden. Man achte schon bei Anlegung der Stauungsbinde darauf, daß oberhalb von ihr keine Kleidungsstücke, z. B. aufgekrempelte Hemdärmel, einschnüren, weil dadurch auch nach Lösen der Binde die Stauung unterhalten werden tann.

Während der Einspritzung lasse man die Einspritzungsstelle nicht aus den Augen. Sowie sich eine Verwölbung neben der Vene zeigt, unterbricht man den Zufluß, weil diese Erscheinung immer auf unrichtiges Liegen der Nadel und dadurch bedingtes Eindringen von Flüssigkeit in das Unterhautgewebe hinweist. Ebenso ist der Zufluß zu verlangsamen oder für kurze Zeit zu unterbrechen, wenn sich die Vene ausdehnt, wie das bei zu schneller Einspritzung gelegentlich vorkommt. A l l e E i n s p r i t z u n g e n i n d i e B l u t b a h n , besonders aber solche starkwirkender Arzneimittel, zumal wenn sie in, kleinen Flüssigkeitsmengen gelöst sind, s o l l e n g a n z l a n g s a m a u s g e f ü h r t w e r d e n , vor allem, um die wirksamen Stoffe nicht in zu großer Menge auf einmal dem Herzen zuzuführen Außerdem werden auf diese Weise die eingespritzten Lösungnn durch das nachströmende Blut rasch und ausgiebig verdünnt und dadurch die Venenwand vor Schädigung durch zu starke Konzentration der Mittel bewahrt. An die Notwendigkeit, vor der Einspritzung Luftblasen aus Spritzen und Schläuchen zu entfernen, sei nochmals erinnert (Gefahr der Luftembolie). Nach dem Herausziehen der Nadel tritt meist keine Blutung ein, so daß ein kleiner V e r b a n d (vgl. S. 22) zum Verschluß der Stichwunde genügt. Nur in Ausnahmefällen ist Anlegung eines Druckverbandes nötig. Bei sehr starkem Fettpolster oder sehr engen oder schlecht ausgebildeten Venen, Verhältnissen, wie man sie auch bei kleinen Kindern nicht selten findet, kann die Punktion der Vene schwierig sein, gelingt aber bei einiger Übung in der Mehrzahl der Fälle doch. Sollte dies nicht der Fall sein, so würde nichts anderes übrigbleiben, als die Vene durch Schnitt freizulegen und eine Kanüle in sie einzubinden, vorausgesetzt, daß sich die beabsichtigte Einspritzung* nicht durch andere Maßregeln ersetzen läßt. Zur Blutentnahme ist dieses Verfahren nicht anzuwenden, sondern die erforder-

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Punktionen und Einspritzungen liehe Blutmenge durch einen tiefen Einstich in die Fingerkuppe oder das Ohrläppchen, durch einen blutigen Schröpfkopf (S.'41) oder, wenn groß« Blutmengen erforderlich sind, durch Aderlaß zu entnehmen. (Vgl. auch Sternalpunktion, S. 51.) Uber W i r k u n g und Dosierung von A r z n e i m i t t e l n bei E i n s p r i t z u n g i n d i e B l u t b a h n sei kurz folgendes bemerkt: Arzneimittel, die unmittelbar in die Blutbahn gebracht werden, gelangen, chemisch nur wenig oder gar nicht verändert, sehr schnell und in viel stärkerer Lösung zu den Organen und wirken infolgedessen viel kräftiger, als wenn sie langsam vom Unterhautgewebe oder der Muskulatur oder gar vom Magen oder Darm aus aufgesaugt werden. Die Einspritzung in die Blutbahn wird daher besonders angewandt, wenn eine möglichst schnelle und kräftige Wirkung erzielt werden soll. Außerdem hat sich ergeben, daß manche Mittel, die bei Einspritzung unter die Haut starke Reizerscheinungen hervorrufen, bei Einspritzung in die Blutbahn gut vertragen werden (z. B. manche Digitaliszubereitungen, Strophantin, Salvarsan usw.). Selbstverständlich sind alle Mittel ausgeschlossen, die Blutgerinnung herbeiführen könnten. Besondere Vorsicht ist bei E i n s p r i t z u n g e n v o n S e r u m geboten: Wenn auch nur die M ö g l i c h k e i t e i n e r d u r c h f r ü h e r e S e r u m a n w e n d u n g e r z e u g t e n A n a p h y l a x i e vorliegt, d a r f unter k e i n e n U m s t ä n d e n e i n S e r u m in d i e B l u t b a h n e i n g e s p r i t z t w e r d e n , da plötzlicher Tod die Folge sein kann. Genaue Nachforschungen nach etwaigen früheren Einspritzungen sind deshalb unbedingt erforderlich! Im Zweifelsfalle ziehe man die Einspritzung in den Muskel oder unter die Haut vor. Die i n t r a v e n ö s e D a u e r t r o p f i n f u s i o n setzt geübtes Pflegepersonal voraus und eignet sich nur zur Verwendung im gut eingerichteten Krankenhaus. Als Gerät dient die Büretteneinrichtung unter Einschaltung einer Tropfkugel und einer Klemme wie beim Tropfeinlauf (S. 162). Die Bürette kann durch Umwickeln mit Wolltüchern vor Abkühlung geschützt werden, eine wärmehaltende Flasche ist aber vorzuziehen (S. 163). Die Entfernung der Luft aus dem Schlauch ist sehr sorgfältig vorzunehmen, dauernde Überwachung durch eine genau unterrichtete und geübte Pflegeperson unerläßlich. Der Arm des Kranken ist vor der Punktion der Vene auf einer Schiene festzulegen, die Nadel nach dem Einstich mit Heftpflasterstreifen in ihrer Lage zu befestigen. Gefahren bietet, die e i n f a c h e Venenpunkt.ion nicht, falls n i c h t fjrobe F e h l e r g e m a c h t w e r d e n . A u c h Einspritzungen sind, r e i n technisch b e t r a c h t e t , gefahrlos, da sich e i n e Luftembolie mit Sicherheit verm e i d e n läßt u n d Einspritzung n e b e n die V e n e bei r i c h t i g e m V o r g e h e n k a u m v o r k o m m t . G e f ä h r l i c h k a n n d a g e g e n die Einspritzung in die Blutbahn w e r d e n , w e n n a n u n d f ü r s i c h d a z u g e e i g n e t e S t o f f e in u n z w e c k m ä ß i g e r G a b e v e r a b f o l g t w e r d e n . Das gilt nicht n u r f ü r s t a r k w i r k e n d e Mittel, s o n d e r n a u c h f ü r an sich u n s c h ä d l i c h e Stoffe w i e p h y s i o l o g i s c h e Kochsalzlösung, die, in zu großer M e n g e i n n e r h a l b k u r z e r Zeit eingespritzt, ein b e r e i t s ge36

Venenpunktion und Einspritzung in die Blutbahn s c h w ä c h t e s Herz zum V e r s a g e n bringen kann, da eine r a s c h e Auffüllung des Gefäßsystems naturgemäß größere Anforderungen an die Herzkraft stellt. D e m g e m ä ß i s t b e i a l l e n Z u s t ä n d e n v o n H e r z s c h w ä c h e , g l e i c h g ü l t i g , ob sie s c h o n länger b e s t e h t o d e r e r s t k u r z v o r h e r , z. B. durch starke Blutverluste, e n t s t a n d e n i s t , g r o ß e V o r s i c h t b e i B e m e s sung der A r z n e i m i t t e l g a b e und der einzuspritzend e n F l ü s s i g k e i t s m e n g e g e b o t e n . V o r allem sei auch nochmals auf die Notwendigkeit l a n g s a m e n E i n s p r i t z e n s a u c h bei kleinen Flüssigkeitsmengen hingewiesen und daran erinnert, daß bei Einspritzung reizender Stoffe, z. B. Salvarsan oder Strophantin, die Nadel an ihrer Außenseite unbedingt frei v o n ihnen sein muß, daß also die Lösung nie rq.it der gleichen Nadel aus dem Gefäß entnommen werden darf, mit der eingespritzt wird. U n v o r s i c h t i g keit in d i e s e r Hinsicht kann außerordentlich s c h m e r z h a f t e E n t z ü n d u n g e n an der E i n s t i c h s t e l l e zur Folge haben. Sollte doch einmal durch einen Fehler oder durch einen unglücklichen Zufall, etwa eine unerwartete Bewegung des Kranken, reizende Flüssigkeit Strophantin oder Salvarsan in die Umgebung der Vene gelangen, so tritt meist sofort ein heftiger Schmerz ein. Selbstverständlich bricht man dann die Einspritzung sofort ab. In vielen Fällen kann man der sehr rasch eintretenden Entzündung, vor allem aber den starken Schmerzen vorbeugen, wenn man sofort das Unterhautgewebe in der Umgebung der Einstichstelle in größerer Ausdehnung mit reichlichen Mengen einer Vaproz. Novokainlösung oder mit physiol. Kochsalzlösung unter strenger Wahrung der Asepsis infiltriert. Anschließend legt man einen großen, mindestens den halben Unter- und Oberarm umfassenden feuchten Verband an und lagert den Arm hoch. Oft wird auch die Darreichung antineuralgischer oder narkotischer Mittel nötig sein. Bei häufig wiederholten Einspritzungen in die gleiche Vene lassen sich Schädigungen der Intima und dadurch hervorgerufene Thrombosierungen nicht immer vermeiden. Es ist deshalb ratsam, wenn irgendmöglich, die benutzte Vene zu wechseln. Sehr langsame Einspritzung bietet einen gewissen Schutz gegen diese Schädigungen, wie bereits oben gesagt wurde (S. 35). Häufige Anwendung stark reizender, besonders hypertonischer Lösungen verursacht besonders leicht Wandveränderungen. Aus diesem Grunde halten wir die jetzt sehr viel geübte Einspritzung von Strophantin in hochkonzentrierten Traubenzuckerlösungen für verfehlt und ziehen es vor, bei Strophantinkuren das Mittel unverdünnt sehr langsam einzuspritzen. Die Möglichkeit, daß s t a t t e i n e r V e n e die manchmal sehr oberflächlich verlaufende A r t e r i a b r a c h i a l i s punktiert und infolgedessen eine Einspritzung versehentlich in diese gemacht wird, ist auf Grund verschiedener Beobachtungen nicht abzulehnen. Vorsichtiges Vorgehen und einwandfreie Technik schützen aber mit hinreichender Sicherheit vor diesem Fehler.

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Punktionen und Einspritzungen

Aderlaß Anzeigen. Blutenziehungen durch Aderlaß, die früher in der Behandlung zahlreicher Erkrankungen eine wichtige Rolle spielten, waren eine Zeitlang nahezu ganz verlassen worden. Neuerdings wendet man sie wieder häufig, manchmal mit überraschend gutem Erfolge an. Bei kruppöser L u n g e n e n t z ü n d u n g ist der Aderlaß angezeigt, wenn bei sinkender Herzkraft zunehmende Stauung im kleinen Kreislauf, im rechten Herzen und im venösen System eintritt, ein Zustand, der sich durch Erweiterung des rechten Herzens, zunehmende Blaufärbung der Haut mit starker Füllung der Venen und stark beschleunigtem, kleinem Pulse verrät. In «derartigen Fällen läßt sich durch einen Aderlaß, der eine r e i c h l i c h e M e n g e B l u t s c h n e l l entleert, manchmal das drohende Lungenödem verhindern, indem das vorher überdehnte rechte Herz durch Verminderung seiner Füllung entlastet und dadurch instandgesetzt wird, seinen Inhalt wieder vollständig auszutreiben, übrigens wirkt auch b e i Z u s t ä n d e n v o n s c h w e r e r S t a u u n g im r e c h t e n H e r z e n b e i a n d e r e n E r k r a n k u n g e n (z. B. H e r z k l a p p e n f e h l e r n ) ein Aderlaß gelegentlich günstig. Bei U r ä m i e - u n d bei V e r g i f t u n g e n , besonders bei Kohlenoxydvergiftung, beseitigt der Aderlaß einen Teil des mit giftigen Stoffen beladenen Blutes aus dem Körper. Außerdem veranlaßt die Verminderung der Blutmenge ein Abströmen von Gewebsflüssigkeit in die Blutbahn, wodurch wahrscheinlich die Gewebe von einem Teil der in ihnen enthaltenen giftig wirkenden Stoffe befreit werden. In derartigen Fällen kann man dem Aderlaß eine Kochsalzinfusion folgen lassen, um die im Körper noch enthaltenen Gifte zu verdünnen; unbedingt erforderlich ist dies aber nicht, da meist schon der Aderlaß allein den gewünschten Erfolgt hat. Urämische Krämpfe z. B. verschwinden oft unmittelbar nach der Blutentziehung. Vorwiegend wird der Aderlaß bei urämischen Zuständen infolge a k u t e r Nierenentzündungen angewandt, immerhin ist ein Versuch auch dann statthaft, wenn sie bei chronischen Nierenerkrankungen auftreten. Auch bei solchen gelingt ßs gelegentlich, cfyirch die Blutentziehung unmittelbar lebensbedrohende Erscheinungen, Krämpfe und Bewußtlosigkeit, zu beseitigen; es ist aber zu bedenken, daß die Wirkung hier nur vorübergehend sein kann, und daß häufigere Wiederholung der Blutentziehung bei den meist blutarmen Kranken nicht zulässig ist. Letzterer Umstand verbietet im allgemeinen auch die Anwendung des Aderlasses zur Bekämpfung leichterer urämischer Erscheinungen bei chronischen Nierenerkrankungen. Bei a k u t e n Nephritiden können unbedenklich 2—3 Aderlässe in zwei Tagen ausgeführt werden, wenn es sich darum handelt, einen im übrigen kräftigen Kranken über schwere urämische Zustände hinwegzubringen; bei c h r o n i s c h e n Erkrankungen darf man so häufige Blutentziehungen nicht wagen. G e s t e i g e r t e r B l u t d r u c k kann durch eine stärkere Blutentziehung gesenkt werden, diese Wirkung ist aber im allgemeinen nur flüchtig. Man sollte deshalb den Aderlaß in solchen Fällen grundsätzlich nur dann

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Aderlaß anwenden, wenn bedrohliche Erscheinungen auftreten, die etwa eine Hirnblutung befürchten lassen. Die jetzt vielfach übliche häufige Wiederholung der Blutentziehung bei solchen Kranken belastet die blutbildenden Organe erheblich, ohne eine dauernde Senkung des Blutdrucks herbeizuführen. Bei frischen G e h i r n b l u t u n g e n wirkt ein Aderlaß oft günstig. Man wende ihn aljer nur dann an, wenn eine Embolie oder Thrombose der Gehirngefäße mit hinreichender Sicherheit auszuschließen ist, wejil Blutdrucksenkung hierbei ungünstig wirken kann.

Bei gut entwickelten Venen wird der Aderlaß am besten durch Venenpunktion, bei schlechten. Venen oder Unmöglichkeit guter Stauung durch Schnitt ausgeführt. Ort des Eingriffs. Für den Aderlaß kommen die gleichen Venen in Betracht wie für die Venenpunktion, es kann also auf das oben (S. 31) Gesagte verwiesen werden. Gerät. Zur Ausführung der Stauung wird eine der oben (S. 30) besprochenen Vorrichtungen benutzt. a) Zum Aderlaß durch V e n e n p u n k t i o n benutzt man eine etwa 2—3 mm starke, 4 cm lange K a n ü l e mit ganz kurz abgeschliffener, sehr scharfer Spitze. b) Aderlaß durch V e n e n s c h n i t t wurde früher meist mit einem kurzen, breiten, zweischneidigen Messerchen, der Aderlaßlanzette, ausgeführt. Sie ist entbehrlich, da jedes spitze Messer ebenso brauchbar ist. Am besten eignet sich ein spitzes Sehnenmesser (Tenotom). Verfahren. Die Stauungsbinde wird in der oben beschriebenen Weise angelegt und bleibt bis zur Beendigung des Aderlasses liegen. J e besser die Stauung, desto schneller entleert sich das Blut aus dem eröffneten Gefäß und desto günstiger pflegt der Erfolg zu sein. Auf ihre Ausführung ist deshalb besondere Sorgfalt zu verwenden. Die Richtung, die beim Venenschnitt der Blutstrahl nimmt, ist nicht sicher vorauszusehen. A b d e c k u n g d e s B e t t e s und seiner Umgebung mit einem großen Gummituch ist deshalb ratsam.

a) Bei Verwendung der Kanüle wird diese am Ansatzstück gefaßt und entsprechend den Oben (S. 33) gegebenen Anweisungen in die Vene eingestochen. Die Dicke der Kanüle und die Kürze der Spitze macht die Anwendung etwas größerer Kraft nötig. Wenn die Lage der Vene Einstich in Richtung gegen den Blutstrom gestattet, so kann man diese wählen, aber auch bei Richtung herzwärts fließt das Blut bei guter Stauung meist im Strahl aus. b) Beim Aderlaß durch Schnitt umfaßt, nach entsprechender Vorbereitung der Haut der Schnittstelle, die linke Hand des Arztes von hinten her den Unterarm des Kranken und spannt durch Anziehen mit dem Daumen auf der einen, den übrigen Fingern auf der anderen Seite die Haut der Ellenbeuge etwas an, jedoch nicht so stark, daß die Venen durch den Druck entleert werden. Das Messer wird mit 39

Punktionen und Einspritzungen der rechten Hand so gefaßt, daß seine Schneide vom Körper des Kranken a b g e k e h r t ist. Seine Spitze soll beim Einstich von der Seite her quer in die Vene eindringen und n a c h a i i ß e n durchschneiden, so daß die vordere Venenwand und gleichzeitig die Haut v o n i n n e n n a c h a u ß e n durchtrennt werden. Bei richtiger Ausführung der Stauung und des Einschnittes spritzt das Blut bei beiden Verfahren sogleich im Strahl heraus oder fließt doch sehr rasch ab. Es wird in einem Meßgefäß aufgefangen, weil die Schätzung der abfließenden Menge zu unsicher ist. Sie kann bei einem kräftigen, „vollblütigen" Manne 250—500 ccm betragen, bei schwächlichen Kranken ist sie entsprechend geringer zu bemessen. Als Anhaltspunkt für die zu entleerende Blutmenge kann man 5 ccm je kg Körpergewicht rechnen. Sollte der Abfluß stocken, bevor eine hinreichende Menge Blutes entleert ist, so ist zunächst festzustellen, ob sich die Kanüle verschoben oder bei Schnitt die Haut vor die Öffnung in der Venenwand gelegt hat. Leichtes Verziehen derselben macht den Abfluß wieder frei. Läßt trotz guter Lage der Kanüle bzw. Freiliegens der Venenwunde der Abfluß nach, so gelingt, es manchmal, ihn wieder zu steigern, wenn man den Kranken, falls er bei Bewußtsein ist, Bewegungen mit der Hand (Faustschließen und -öffnen) ausführen läßt. Bei Beendigung des Aderlasses wird die Stauungsbinde gelöst, die Kanüle entfernt. Eine kleiner D r u c k v e r b a n d verhindert Nachblutung. Naht. ist. im allgemeinen auch bei Anwendung des Schnittverfahrens nicht erforderlich. Soll dem A d e r l a ß eine E i n g i e ß u n g mit physiol. K o c h s a l z l ö s u n g o d e r e i n e r a n d e r e n L ö s u n g , z.B. Ringer, Normosal, Tutofusin, Sterofundin, zur Auffüllung des Gefäßsystems a n g e s c h l o s s e n werden, so wird man diese zwecknläßigerweise an einer Vene des anderen Armes vornehmen. Bei Verwendung der Kanüle darf diese nur dann auch 'zur Infusion benutzt werden, wenn man sicher ist, daß sich in ihr keine Gerinnsel gebildet haben, weil anderenfalls Emboliegefahr bestände. Wesentliche Gefahren sind mit dem Aderlaß bei richtigem Vorgehen nicht verbunden. Selbstverständlich muß man sich vor Ausführung des Eingriffes darüber klar werden, wie groß die Blutentziehung für den betreffenden Fall sein darf, und während des Abfließens des Blutes den Kranken genau beobachten, um unterbrechen zu können, wenn irgendeine Störung eintritt. Verletzungen der Arteria brachialis kamen bei Benutzung der alten Aderlaßlanzette gelegentlich vor, sie sind aber bei dem oben geschilderten Verfahren so gut wie ausgeschlossen. 40

Blutentziehung durch das Schröpfverfahren

Blutentziehung durch das Schröpfverfahren Anzeigen. In vielen Fällen, in denen die Venen so schlecht entwickelt sind, daß die Punktion nicht gelingt, besonders bei Kindern, kann man das zur Untersuchung, z. B. für die Wassermannsche Reaktion, erforderliche Blut durch „ b l u t i g e n S c h r ö p f k o p f " entnehmen. Gerät. Die erforderlichen kleinen Schnittwunden werden mit dem S c h n e p p e r angelegt. Er besteht aus einem viereckigen Metallkästchen, in dem eine Anzahl abgerundeter Messerchen so angebracht ist, daß sich die Schnittiefe durch eine Stellschraube regeln läßt. Die Messerchen sind mit einer Feder verbunden, bei deren Spannung sie zurückgezogen werden, um bei Druck auf einen Knopf, der die Hemmung löst, wieder vorzuschnellen. Zum Ansaugen des Blutes kann man sich der alten S c h r ö p f k ö p f e bedienen, bei denen die Saugwirkung durch Abkühlung der in ihnen enthaltenen, vor dem Aufsetzen mit einer Spiritusflamme erwärmten Luft erzielt wurde, oder bequemer der B i e r sehen Form, bei der eine Hohlkugel aus festem Gummi zum Ansaugen dient. Für die Blutentnahme wird eine besondere Form hergestellt, mit einem seitlichen Ansatz, auf den das zur Aufnahme des Blutes bestimmte Röhrchen aufgesetzt wird, so daß das Blut unmittelbar hineinfließt (Abb. 13). Verfahren. Der Schnepper wird durch Einstellen der unteren, die Messer tragenden Platte in Alkohol entkeimt, die Glasteile werden ausgekocht. Vorbereitung der Haut, am besten am Rücken, wie üblich, jedoch ohne Verwendung von Jodtinktur. Die Messer des Schneppers, der nicht mehr mit Alkohol befeuchtet sein darf, werden j e nach" der gewünschten Schnitttiefe eingestellt und durch Spannen der Feder zurückgezogen. Dann drückt man die Fläche des Schneppers flach auf die Haut und läßt die Messer durch Druck auf den Knopf vorschnellen. Ueber die dadurch entstandenen kleinen Schnitte stülpt man den Sauger, dessen Gummiball vorher zusammengepreßt wurde, drückt den Glasrand mäßig fest an die Haut an, so daß er überall gleichmäßig aufliegt, und saugt nun durch allmähliches Loslassen des Balles an. Die Haut wird in das Glas hineingesogen und das Blut sickert aus den Wunden aus. Nach Entfernung der gewünschten Blutmenge wird der Schröpfköpf durch Zusammendrücken des Gummiballs gelöst und die Haut mit einem kleinen Schutzverband bedeckt. Die Blutung steht meist zugleich. Gefahren bietet die Blutentziehung durch den Schröpfkopf, keimfreies Vorgehen vorausgesetzt, nicht. A n m e r k u n g . Zur S c h m e r z s t i l l u n g sind blutige Schröpfköpfe früher vielfach verwendet worden, z. B. bei Muskelrheumatismus, Rippenfellschmerzen usw.- Sie werden jetzt kaum noch angewandt, dagegen kann man sich der sog. t r o c k e n e n S c h r ö p f k ö p f e in solchen Fällen ge41

Punkäonen und Einspritzungen legentlich mit Erfolg bedienen. Man setzt ohne vorherige Anwendung des Schneppers einen oder mehrere Sauger auf und saugt kräftig an. Die Sauger bleiben 5—15 Minuten liegen.

Blutübertragung Die Einspritzung arteigenen Blutes in Muskeln war schon lange als ungefährlich bekannt. Im Gegensatz dazu mußte die Einspritzung in die Blutbahn als unsichere und gefährliche Maßnahme gelten, bis die Feststellung der Blutgruppen und ihres Verhältnisses zueinander und die Vereinfachung ihres Nachweises die wesentlichste Gefahrenquelle beseitigte. Dementsprechend ist neuerdings die Zahl der Anzeigen erheblich vergrößert und die Blutübertragung bei vielen Krankheitszuständen angewandt worden. Die zunehmende Bedeutung der Blutübertragung als Heilmittel hat eine staatliche Regelung des B l u t s p e n d e r w e s e n s veranlaßt1). B l u t s p e n d e r z e n t r a l e n sorgen für die Bereitstellung einer hinreichenden Anzahl von Spendern und übernehmen die Feststellung ihrer Blutgruppen und die regelmäßige Überwachung ihres Gesundheitszustandes. Jeder Spender bekommt einen „ B l u t s p e n d e r a u s w e i s " , in dem seine Blutgruppe, Angaben über Nachuntersuchungen und über Zeit und Menge der einzelnen Blutentnahmen eingetragen werden. Der Spender muß sich verpflichten, jederzeit für den zuständigen Blutspendernachweis erreichbar zu sein, und darf nur durch dessen Vermittelung zur Blutabgabe herangezogen werden. Der Arzt, der Blutübertragungen vornehmen will, braucht sich also nur über die für seinen Praxisort zuständige Blutspenderzentrale zu unterrichten, um jederzeit einwandfreie Spender der gewünschten Blutgruppe zur Verfügung zu haben. Im allgemeinen soll ein Spender nicht mehr als einmal monatlich herangezogen werden, die Blutentnahme soll nicht mehr als 500 ccm betragen. Tag und Menge der Entnahme ist vom Arzt sogleich in den Blutspenderausweis einzutragen.

Verwendung von Blutspendern, die nicht durch eine Zentrale vermittelt werden, kann nur noch in Ausnahmefällen in Frage kommen, z. B. dann, wenn ein Kranker der Übertragung nur zustimmen will, wenn ein naher Verwandter das Blut spendet. Der Arzt, der diesem Verlangen zustimmt, übernimmt damit die Verantwortung für die Geeignetheit des Spenders und für die richtige Bestimmung seiner Blutgruppe.» Dabei ist die für jede Blutübertragung gültige G r u n d *) Durch den Zusammenbruch ist diese Organisation wohl in den meisten Gegenden unwirksam geworden. Ihr Wiederaufbau ist aber dringend erwünscht und deshalb ist die Schilderung beibehalten worden. Zur Ze*it wird man häufiger auf nicht durch eine Zentrale kontrollierte Spender angewiesen sein. 42

Blutübertragung

r e g e 1 zu beachten, daß a l s S p e n d e r n u r v ö l l i g g e s u n d e M e n s c h e n gewählt werden dürfen. J e d e r V e r d a c h t a u f S y p h i l i s , T u b e r k u l o s e und M a l a r i a muß u n b e d i n g t a u s g e s c h l o s s e n s e i n . Im allgemeinen soll auch unter diesen Umständen die serologische Prüfung auf Syphilis durchgeführt werden, nur in Notfällen und bei nächsten Verwandten des Kranken dürfte man sich darauf beschränken, nach den üblichen klinischen Verfahren und auf Grund sehr genauer Fragen über die Vorgeschichte die Gesundheit, des Spenders zu beurteilen. Man wird den Spender außerdem aber ausdrücklich darauf hinweisen, daß das Verschweigen einer früheren Erkrankung, besonders einer Geschlechtskrankheit, für den Kranken die schwersten Folgen haben könne. Anzeigen. An erster Stelle dient die Blutübertragung dem E r s a t z durch i n n e r e oder äußere Blutung v e r l o r e n g e g a n g e n e r B l u t m e n g e n . Wenn auch in manchen derartigen Fällen die Auffüllung des Gefäßsystems mit P e r i s t o n odpr in Ermangelung dieses Präparates auch mit physiologischer Kochsalzlösung, Normosal, Tutofusin usw. genügt, so ist doch die Übertragung von Blut durch Einspritzung in die Vene als wirksamstes Verfahren vorzuziehen. Bei Z u s t ä n d e n s c h w e r e r B l u t a r m u t , besonders bei der Biermerschen Anämie, werden Blutübertragungen angewandt, um Kranke bis zum Wirksamwerden der Leberbehandlung über bedrohliche Zustände hinwegzubringen. Auch hier ist Einspritzung in die Blutbahn erforderlich, ebenso wie bei B l u t e r n (Hämophilen), bei denen wohl auch die gerinnungsfördemde Wirkung des Fremdblutes wichtig ist. Wiederholte Einspritzung kleiner Blutmengen (10—50 ccm) in Muskeln scheint manchmal, z. B. bei sekundärer Blutarmut, die Blutbildung anzuregen. Bei zahlreichen anderen Zuständen sind Blutübertragungen und Eigenbluteinspritzungen empfohlen worden, viele dieser Anzeigen halten aber der Kritik nicht stand. Erörterung im einzelnen würde zu weit führen, erwähnt sei nur, daß Blutübertragung bei s e p t i s c h e n Z u s t ä n d e n , A g r a n u l o z y t o s e n und g e s c h w ü r i g e n D i c k d a r m e r k r a n k u n g e n manchmal von guter Wirkung zu sein scheinen. Eine Sonderstellung nehmen die Übertragungen von Malaria- oder Rekurrensblut ein, die aber für die Allgemeinprarxis nicht in Frage kommen.

Vorbemerkungen. Soll das Blut nur in Muskeln eingespritzt werden, so genügt die Feststellung völliger Gesundheit des Spenders, im besonderen seines Freiseins von Syphilis, Tuberkulose, Malaria und sonstigen Infektionen. Bei Einspritzung in die Blutbahn ist außerdem vorherige 43

Punktionen und Einspritzungen

Feststellung der Blutgruppe beim Empfänger und, falls das Blut eines nicht, von piner Zentrale zugewiesenen Spenders benutzt werden soll, auch bei diesem unbedingt erforderlich. U n t e r l a s s u n g e n o d e r F e h l e r i n d i e ser H i n s i c h t g e f ä h r d e n das L e b e n des K r a n k e n ! Zur Bestimmung der Blutgruppen dienen T e s t s e r e n , z. B. Serotest (Hamburgisches Serum werk), Testserum „Asid" (Anhaltisches Seruminstitut).

Die Testseren werden staatlich geprüft. Sie sind kühl und dunkel aufzubewahren und dürfea n i c h t ä l t e r a l s s e c h s M o n a t e sein, weil nach längerer Aufbewahrung die Ergebnisse nicht immer einwandfrei sind. Genaue G e b r a u c h s a n w e i s u n g e n liegen' den Packungen bei, so daß auf diese verwiesen werden kann.

Ü b e r t r a g u n g des B l u t e s darf n u r b e i g l e i c h e n Blutg r u p p e n des S p e n d e r s und E m p f ä n g e r s v o r g e n o m m e n w e r d e n . Die Blutgruppe 0 galt als Universalspender, diese Annahme ist aber neuerdings erschüttert worden. Bei der oben besprochenen Regelung des Blutspenderwesens wird die Beschaffung gruppengleicher Spender wohl nur selten Schwierigkeiten machen. Im Notfall könnte man immerhin auf die Blutgruppe 0 zurückgreifen. Außer der Blutgruppenbestimmung wären theoretisch noch weitere Untersuchungen erforderlich, um die Eignung des Spenderblutes für den Empfänger einwandfrei klarzustellen. Ihre Durchführung ist aber zeitraubend und nur in einem gut eingerichteten Laboratorium möglich, käme also nur für die verhältnismäßig seltenen Fälle in Betracht, bei denen die Übertragung nicht dringend ist. Praktisch genügt die Blutgruppenhestimmung in Verbindung mit der sogleich zu besprechenden „biologischen Vorprobe" ( ö h l e c k e r ) .

Trotz richtiger Auswahl des Spenders ist die „biologische Vorprobe"

n i e z u u n t e r l a s s e n , weil die Blutgruppenbestimmung, z. B. bai schweren Fällen von Biermerscher Blutarmut, nicht immer unbedingt sicher zu seip scheint und auch ein Fehler untergelaufen sein könnte. Sie wird in der Weise vorgenommen, daß man nicht sofort, die ganze beabsichtigte Blutmenge, sondern z u n ä c h s t n u r 1 0 c c m Blut e i n s p r i t z t , dann u n t e r b r i c h t und 3 Minuteri (nach der Uhr!) oder noch etwas länger a b w a r t e t . Erst wenn während dieser Zeit keinerlei Störungen bei dem Kranken auftreten, wird die gesamte Blutmenge eingespritzt. Wird dagegen der Kranke unruhig, treten Beklemmungen, Verschlechterung des Pulses usw. auf, so ist -die Übertragung sofort abzubrechen! F'ortsetzung der B l u t z u f u h r k ö n n t e den Tod des K r a n k e n herbei'-, f ü h r e n ! Besondere Vorsicht ist bei der (seltenen) Blutgruppe B geboten. 44

Blutübertragung

Verfahren 1. Bluteinspritzung in Muskeln

Gerät und Verfahren sind die gleichen wie bei der Blutentnahme durch Venenpunktion (S. 29) und bei der Einspritzung in Muskeln (S. 25). Bestimmung der Blutgruppen ist nicht erforderlich. Gerinnung des aus der Vene entnommenen Blutes in der Spritze kann eintreten, wenn nicht sehr schnell gearbeitet, wird. Sie läßt sich dadurch verhindern, daß man vor dem Einstich in die Vene 2,5proz. keimfreie Lösung von Natrium citricum in die Spritze einsaugt und so viel von ihr darin läßt, daß die Menge etwa einem Zehntel der zu entnehmenden Blutmenge entspricht. 2. Blutübertragung durch Einspritzung in die Blutbahn

Hierbei ist zu unterscheiden zwischen dem „ d i r e k t e n V e r f a h r e n", bei dem unverändertes Blut des Spenders unmittelbar in die Vene des Empfängers eingespritzt wird, und dem „ i n d i r e k t e n V e r f a h r e n " , bei dem das Blut bei der Entnahme mit einer gerinnungshemmenden Lösung versetzt und in dieser Mischung dem Empfänger zugeführt wird. Das erstgenannte Verfahren ist, wenn das erforderliche Gerät zur Verfügung steht, unbedingt vorzuziehen, aber auch das'letztere gibt in Form des sog. Z i t r a t v e r f a h r e n s , das sich auf die gerinnungshemmende Wirkung des zitronensauren Natriums stützt, gute Ergebnisse. Beide Verfahren sind getrennt zu besprechen. a) Unmittelbare Blutübertragung Unter den hierfür angegebenen Geräten zeichnet sich „ B r a u n s B l u t t r a n s f u s i o n s a p p a r a t " 1 ) durch Einfachheit des Baues und der Handhabung aus. Abb. 14 zeigt den gebrauchsfertig aufgestellten Apparat, dessen Teile sich in einer Metalldose von geringem Umfang unterbringen und keimfrei aufbewahren lassen. Der umgekehrte Deckel dient zur Aufstellung des Gerätes und trägt auf der Innenseite zu diesem Zweck einen Zapfen, der eine kurze Metallsäule aufnimmt. Auf ihr oberes Ende wird der wichtigste Teil, der Dreiwegehahn, aufgesetzt, an dem einerseits durch eine Verschraubung eine 10-ccm-Spritze befestigt wird, andererseits drei Ansätze für Schläuche angebracht sind. Die Bohrungen des/üreiwegehahns zeigt Abb. 15, und zwar *) Firma B. Braun, Melsungen. Die nachfolgend gegebenen Anweisungen für den Gebrauch des Gerätes weichen in einigen Einzelheiten von der beigefügten Gebrauchsanweisung ab.

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Punktionen und Einspritzungen

Abb. 14

in der Stellung, welche die Verbindung der Spritze mit dem Spenderschlauch herstellt. Wird die Spritze in der Richtung des Pfeiles bis zum entgegengesetzten Anschlag herumgeschwenkt, so wird sie mit dem Empfängerschlauch verbunden, bei Mittelstellung mit einem durch einen kleinen Hahn abschließbaren, zu einem Gefäß mit Spülflüssigkeit führenden Schlauch. Die Einrichtung ist so getroffen, daß dieser mit einer Sterofundinampulle verbunden werden kann, wie die Abbildung 14 zeigt, ebensogut, kann man aber ein Gefäß mit keimfreier physiologischer Kochsalzlösung benutzen, in das man das Ende des Schlauches eintaucht. Der Kolben der Spritze ist hinten mit einer Aushöhlung versehen, in die eine kleine Menge Paraffinöl eingegossen wird, so daß das Innere der Spritze dauernd mit einer 46

Blutübertragung feinen ölschicht benetzt bleibt. Ihr Ansatz zur Verbindung mit dem Dreiwegehahn ist seitlich angebracht (vgl. unten). Zu dem Gerät gehören endlich zwei Hohlnadeln zur Venenpunktion mit zu den Schläuchen passenden Ansatzstücken.

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Abb. 15 Außer dem beschriebenen Gerät sind erforderlich: 3 Meßgefäße von etwa 100 ccm Inhalt, eine Stauungsbinde zur Herstellung der Stauung beim Empfänger und ein Blutdruckapparat zur Stauung beim Spender. Vorbereitung des Geräts. Das ganze Gerät, einschließlich des Behälters wird am besten im Autoklaven bei 120° und 1 Atü Druck 20 Minuten lang entkeimt, ebenso die Meßgefäße. Wird die Entkeimung durch Auskochen vorgenommen, so achte man darauf, daß in den Schläuchen kein Wasser zurückbleibt, weil es das Haften des Paraffins verhindern könnte. Auch daS Paraffinöl (Paraffinum liquidum) und die Kochsalzlösung sind in der üblichen Weise zu entkeimen. Der Dreiwegehahn ist ebenso wie die Spritze vor dem Sterilisieren auseinanderzunehmen, ersterer vor dem Wiederzusammensetzen mit einer Spur keimfreien Paraffinöls einzufetten. Bevor die Spritze an den Dreiwegehahn angeschraubt wird, gießt man in die Aushöhlung des Kolbens am hinteren Ende etwas Paraffinöl und verschließt dann den Zylinder mit der Verschraubung. 47

Punktionen und Einspritzungen

Die Spritze soll zunächst so befestigt werden, daß die Teilung nach abwärts, das Ansatzstück nach oben kommt. Der Hahn der Ampullenleitung wird geschlossen, einer der beiden Schäuche 1 ) 'in ein Meßglas mit etwa 20 ccm Paraffinöl eingelegt und mit der Spritze bei entsprechender Stellung einige Kubikzentimeter Paraffin angesaugt. Nach Herumschwenken der Spritze wird es durch den anderen Schlauch in ein leeres Meßgefäß entleert und dieses Verfahren einige Male wiederholt. Das ganze System ist dann im Innern gründlich mit Paraffin angefeuchtet. Man wechselt nun das mit Paraffin beschickte Meßgefäß gegen ein mit physiol. Kochsalzlösung gefülltes aus und spritzt mit dieser in der gleichen Weise die Schläuche einige Male durch, um die Paraffinreste zu beseitigen. Endlich öffnet man bei Mittelstellung der Spritze den Hahn der Ampullenleitung, saugt die' Spritze voll und entleert sie durch einen der Schläuche. Dadurch wird etwaige Luft aus der Ampullenleitung entfernt. Das ganze System ist jetzt mit Flüssigkeit gefüllt und nach Schließen des Hahnes der Ampullenleitung gebrauchsfertig. Die Spritze wird jetzt so gedreht, daß die Einteilung nach oben, der Ansatz nach unten kommt. Auf diese Weise sammeln sich Luftbläschen, die vielleicht doch noch irgendwo haften geblieben sind, an der oberen Wand der Spritze an und werde^ nicht miteingespritzt. Lagerung von Spender und Empfänger. Die beiden Lagerstellen (Betten, Fahrtragen) müssen gleiche Höhe haben und werden so aufgestellt, daß sich die Kopfenden berühren und die Innenseiten einen spitzen Winkel zueinander bilden. Der Zwischenraum ist so zu bemessen, daß ein entsprechend hohes Tischchen zum Aufstellen des Geräts und zum Auflegen der Unterarme von Spender und Empfänger genügend Raum hat. Zu beachten ist, daß die Entfernung zwischen dem Gerät und den zu punktierenden Venen der Länge der Schläuche entspricht. Der Arzt sitzt an dem Tischchen, also zwischen den unteren Enden der Lagerstellen. Es ist nichts dagegen einzuwenden, wenn ein kräftiger Spender während der Blutentnahme sitzt, wir ziehen aber die Entnahme im Liegen vor.

Ausführung der Übertragung. Um den Oberarm des Empfängers wird eine Stauungsbinde gelegt, um den des Spenders die Manschette des Blutdruckapparates. Die Stauung bei beiden wird in der üblichen Weise hergestellt (S. 31, 33). Man punktiert grundsätzlich zuerst die Vene des Empfängers, weil hier in erster Linie Schwierigkeiten möglich sind. Gelingt sie nicht, so bleibt nur Freilegung der Vene auf operativem Wege übrig. *) Will man die Hohlnadeln auch paraffinieren, so verbindet man sie mit den Schläuchen, und verfährt im übrigen in der gleichen Weise.

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Blutübertragung

Ist die Funktion beim Empfänger gelungen, so löst man bei ihm die Stauung, verbindet das Ansatzstück der Hohlnadel mit dem Schlauch, saugt bei Mittelstellung der Spritze nach öffnen des Hahns der Ampullenleitung Flüssigkeit an und spritzt sie in Richtung zum Empfänger ein1). Dadurch werden Schlauch und Hohlnadel mit indifferenter Flüssigkeit gefüllt. Inzwischen hat eine vorher genau zu unterrichtende Hilfsperson die Manschette des Blutdruckapparates beim Spender entsprechend aufgeblasen, so daß die Venenpunktion hier sogleich vorgenommen werden kann. Ist sie gelungen, so verbindet man auch hier Hohlnadel und Schlauch, schwenkt die Spritze in die entsprechende Stellung, saugt die zur Vornahme der biologischen Vorprobe erforderliche Blutmenge von 10 ccm an, schwenkt die Spritze in die entgegengesetzte Endstellung und spritzt das Blut langsam in Richtung zum Empfänger ein. Um Gerinnung im System w ä h r e n d d e r n u n f o l g e n d e n W a r t e z e i t v o n 3 M i n u t e n zu verhüten, entnimmt man wieder bei Mittelstellung der Spritze und nach Öffnung des Hahnes Ampullenflüssigkeit, spritzt sie in der Richtung zum Empfänger ein und wiederholt das gleiche in Richtung zum Spender, nachdem selbstverständlich v o r h e r d i e S t a u u n g b e i d i e s e m durch A b l a s s e n d e r L u f t a u f g e h o b e n wurde. Auf diese Weise ist das ganze System mit indifferenter Flüssigkeit gefüllt, und man kann je?tzt die vorgeschriebene Zeit von 3 Minuten abwarten, ohne Gerinnung befürchten zu müssen. Treten beim Empfänger keine Störungen auf, so wird die Stauung beim Spender wiederhergestellt und die Blutübertragung eingeleitet, indem man bei entsprechender Stellung der Spritze Blut ansaugt, die Spritze in die entgegengesetzte Endstellung schwenkt und langsam in die Vene des Empfängers entleert, wieder auf die Spenderseite zurückgeschwenkt usw. Die Zahl der Spritzen ist genau zu zählen. Ist die gewünschte Blutmenge übertragen, so löst man die Stauung beim Spender und entfernt, die beiden Hohlnadeln. (Vgl. S. 35.) Das Gerät ist sogleich, am bequemsten unter Verwendung der Ampullenflüssigkeit, auszuspritzen, damit keine Blutreste zurückbleiben, auseinanderzunehmen, mit Wasser von Salzresten zu säubern und für erneuten Gebrauch zu sterilisieren. Will man nicht die ganze Blutmenge von einem Spender entnehmen, was allerdings wohl nur bei sehr großen Übertragungen von 400—500 ccm und mehr nötig sein wird, so läßt man die Hohlnadel in der Vene des Empfängers liegen, entfernt sie bei dem ersten Spender, spritzt in der oben beschriebenen Weise erst in der Richtung zum Empfänger mit ein oder zwei ') Einführung„des Mandrins in die Hohlnadel nach der Punktion halten wir für weniger zweckmäßig. 4 Stursberg, Technik der wichtigsten Eingriffe

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Punktionen und Einspritzungen Spritzen durch und entfernt dann in gleicher Weise die Blutreste aus dem Spenderschlauch, dessen Ende man in ein- leeres Gefäß einhängt (S. 48). Inzwischen ist der zweite Spender vorbereitet worden und die Übertragung kann in derselben Weise wie beim ersten Spender vor sich gehen. B i o logische Vorprobe nicht vergessen.

b) Mittelbare Blutübertragung (Zitratverfahren) Gerät. Z w e i S t a u u n g s b i n d e n (S. 31). H o h l n a d e l von 2—3 mm lichter Weite z u r Blutentn a h m e , kräftige H o h l n a d e l z u r E i n s p r i t z u n g in die Vene des Empfängers. Weites graduiertes M e ß g e f ä ß von 400 bis 500 ccm Inhalt zum Auffangen des Blutes. I n f u s i o n s g e r ä t wie S. 22. Die Druckflasche (S. 20) kann zwar auch benutzt werden, erfordert aber besondere Vorsicht wegen der Gefahr der Luftembolie. Reichliche Menge einer 2 , 5 p r o z . k e i m f r e i e n L ö s u n g v o n N a t r i u m c i t r i c u m in destilliertem Wasser oder Lösung von 1,0 Natrium citricum in 100 ccm Ringer-Lösung (Chlornatrium 0,9°/«, Chlorkalium 0,042°/o, Chlorkalzium 0,024°/o, Natrimbicarbonat 0,03°/o). Verfahren. S e l b s t v e r s t ä n d l i c h g e l t e n a u c h b e i d e r mittelbaren Übertragung die gleichen Regeln über Bestimmung der Blutgruppen, biologische V o r p r o b e u s w . (vgl. S. 44). Man füllt in das (keimfreie!) erwärmte Meßgefäß körperwarme Zitratlösung in Menge von mindestens 10°/o der zu entnehmenden Blutmenge, punktiert die Vene des Spenders mit der weiten Hohlnadel und läßt das Blut u n m i t t e l b a r , o h n e e s a n d e r W a n d d e s M e ß g e f ä ß e s h e r a b s i c k e r n z u l a s s e n , in die Zitratlösung einfließen. Durch dauerndes leichtes Umschwenken des Glases ist für gleichmäßige Mischung zu sorgen. Es gelingt bei diesem Vorgehen nicht immer, die Gerinnung ganz zu verhindern, und es empfiehlt sich deshalb, das Blut vor der Einspritzung durch eine v i e r f a c h e S c h i c h t k e i m f r e i e r G a z e d u r c h z u s e i h e n . Bei Benutzung der Bürette wird die Gaze trichterförmig in' diese hineingehängt und an den Rändern mit Klemmen befestigt. Bei Benutzung der Druckflasche ist ein Trichter mit auszukochen und in diesem die Gaze zu befestigen. Alle mit dem Blute beschickten Gefäße müssen in körperwarmes Wasser eingestellt werden. S t ä r k e r e V e r d ü n n u n g des Blutes v e r m i n d e r t die G e r i n n u n g s g e f a h r , und daher ist es in Fällen, in denen eine stärkere Verdünnung nicht unerwünscht ist, z. B. nach starken Blutverlusten, zweckmäßiger, die Zitratlösung in größerer Menge, bis zu gleichen Teilen mit dem zu entnehmenden Blute, zu verwenden. 50

Auto transfusion Das Infusionsgerät wird mit dem Zitratblut gefüllt und die Infusion n a c h den S. 22 und 34 g e g e b e n e n Regeln durchgeführt, indem man zunächst zur Ausführung der b i o l o g i s c h e n V o r p r o b e eine 10 c c m Blut entsprechende M e n g e und nach 3 Minuten b e i Ausbleiben von Störungen die ganze M e n g e einfließen läßt. W e s e n t l i c h e Gefahren bietet die Blutübertragung b e i genauer Beachtung der R e g e l n nicht. Schwierigkeiten können^dadurch entstehen, daß bei blutarmen oder ausgebluteten Kranken die V e n e n sich nicht genügend anstauen lassen, so daß die Punktion mißlingt. In solchen Fällen bleibt nur die operative Freilegung übrig, und es ist empfehlenswert, sie schon vor der Blutentnahme vorzubereiten, wenn die Beschaffenheit der V e n e n an der Möglichkeit der einfachen Punktion zweifeln läßt. Trotz einwandfreien Vorgehens und richtiger Blutgruppenwahl kommen gelegentlich einige Stunden nach Übertragung Schüttelfröste vor. Eine wesentliche Bedeutung kommt dieser Störung aber nicht zu. Autotransfusion Bei Zuständen schwerer Ohnmacht nach Blutverlusten kann man, falls die im vorstehenden besprochenen Verfahren nicht sogleich anwendbar sind, den lebenswichtigen Organen mehr Blut zuführen, indem man es aus den Gliedmaßen verdrängt. Das geschieht dadurch, daß man ein oder mehrere Glieder von den Enden zum Rumpf fortschreitend mit elastischen Binden umwickelt und auf diese Weise das Blut aus ihnen ausdrückt. Selbstverständlich dürfen die Binden nicht zu lange liegenbleiben, weil anderenfalls Brand der Glieder eintreten würde. Man löst nicht alle Binden gleichzeitig, sondern nacheinander und kann auch so vorgehen, daß man vor dem Abnehmen der Binden von einem Gliede ein anderes umwickelt. An Gliedern, an denen Eiterungen, Entzündungen oder bösartige Neubildungen bestehen, dürfen die Binden nicht angelegt werden, ebensowenig, wenn der Zustand die Gefahr von Thrombosen bedingt. Nicht zu verwechseln mit der Autotransfusion ist das sog. A b b i n d e n d e r G l i e d e r . Es wird in der Weise vorgenommen, daß man am oberen Ende der Glieder Stauungsbinden anlegt, und zwar so fest, daß der Rückfluß des Blutes behindert, der Zufluß dagegen nicht gehemmt wird. (Zu festes Anlegen der Binden ist fehlerhaft, weil Hemmung des arteriellen Zuflusses Blutdrucksteigerung zur Folge haben, also ungünstig auf eine Blutung wirken würde.) Dieses Vorgehen, das den Blutrückfluß zum rechten Herzen und dadurch dessen Füllung vermindert, wird besonders bei Lungenblutungen oft mit Nutzen angewandt. Es scheint auch gerinnungsfördernd zu wirken. Die Binden dürfen nicht gleichzeitig, sondern auch nur nacheinander gelöst werden. Punktion des Brustbeins Anzeigen. Die Punktion des Brustbeins diente bisher nur zur Gewinnung von Knochenmark zu diagnostischen Zwecken. Die Untersuchungen von H e n n i n g haben aber den Beweis erbracht, daß zwischen den Mark4*

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Punktionen und Einspritzungen höhlen des Brustbeins und dem venösen System offene Verbindungen bestehen und daß die Sternalpunktion infolgedessen zu Einspritzungen in die Blutbahn benutzt werden kann, wenn die Venen hierzu ungeeignet sind. Gerät. Etwa 4 cm llnge f 2 mm dicke Nadel mit kurzer, gut geschliffener, geschlossener Spitze und seitlicher Öffnung ( K o r t h & H e n n i n g ) . Weniger zweckmäßig Hohlnadel von gleicher Länge und Dicke mit Stahlmandrin. Millimetereinteilung ist angenehm, aber nicht unbedingt erforderlich, eine Vorrichtung zur Begrenzung der Einstichtiefe entbehrlich. Rekordspritze oder Infusionsgerät. Gerät zur örtlichen Betäubung. Ort der Punktion. Zwischen den Rippenansätzen findet sich bei Jugendlichen, manchmal aber auch noch im späteren Alter eine Knorpelzöne, die die Markhöhle des Brustbeins in mehrere Kammern teilt. Diese Stellen sind also zu vermeiden. Die besten Einstichstellen liegen in Höhe des 2., 3. oder 4. Zwischenrippenraums genau in der Mittellinie. Die Einstichtiefe ist in erster Linie von der Dicke des Fettpolsters abhängig, die Dicke der zu durchbohrenden Lamina externa beträgt 0,5—1 mm, die Tiefe der Markhöhle beim Erwachsenen 5—15 mm. Verfahren. Die große Schmerzempfindlichkeit der Knochenhaut macht sorgfältige örtliche Betäubung bei nicht bewußtlosen Kranken unbedingt erforderlich. Kälteanästhesie kommt nicht in Frage. Man bildet nach Jodanstrich zunächst eine unempfindliche Quaddel durch Einspritzung in die Haut (S. 9), geht von hier aus langsam mit der Nadelspitz^ tiefer und spritzt in die Knochenhaut mit etwas verschiedener Richtung ein. Die Nadel nach Korth & Henning wird auf eine Rekordspritze aufgesetzt, man hat also mit ihr eine gute Führung, bei der Nadel mit Mandrin ist dies nicht möglich. Das Durchtrennen der Haut kann durch einen Einstich mit einem spitzen Skalpell oder der Franckeschen Nadel erleichtert werden. Man sticht senkrecht zur Oberfläche oder auch schräg ein, bei Kindern ist letzteres vorzuziehen. Nach Auftreffen auf den Knochen sucht man mit mäßigem Druck unter drehenden Bewegungen die Lamina externa zu durchbohren, am Nachlassen des Widerstandes und manchmal einem leisen krachenden Geräusch erkennt man das Eindringen in den Markraum. Bei der diagnostischen Punktion erhält man durch vorsichtiges Ansaugen die erforderliche geringe Markmenge, dabei empfindet der Kranke einen leichten Schmerz. Diese Erscheinung kann man vor Einspritzungen benutzen, um die richtige Lage der Nadel in der Markhöhle zu kontrollieren, es besteht dabei aber die Gefahr, daß Mark in die Hohlnadel eindringt und hier gerinnt. Um dem vorzubeugen, empfiehlt Henning, vor der Punktion etwa« Natriumzitratlösung (S. 50) in die Spritze einzusaugen. Die Einspritzung soll so langsam geschehen, daß kein Schmerz dabei auftritt. Bei Benutzung des Infusionsgeräts genügt ein Gefälle von 0,5—1 m Höhe. Die Einflußgeschwindigkeit ist geringer' als bei der Einspritzung in die Vene. Mißlingen der Einspritzung kann darch Gerinnung von Mark in der Kanüle bedingt sein und kommt außerdem bei Krankheiten vor, die zu Verödung der Markräume führen, z. B. bei Karzinose. Gefahren bietet das Verfahren, soweit bisher bekannt, nicht.

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Rippenfellpunktion

Punktion der großen Leibeshöhlen Punktionen des Herzbeutels dienen ausschließlich der Entnahme von Flüssigkeiten. Das gleiche gilt für die weitaus größte Mehrzahl der Rippenfell- und Bauchpunktionen, nur die Anlegung des künstlichen Pneumothorax und des Pneumoperitoneums macht eine Ausnahme. Diese Verfahren sollen aber hier nicht behandelt werden, da sie unseres Erachtens nur Sache des Facharztes sind. Punktion des Rippenfellraumes Anzeigen. Die Punktion des Rippenfellraumes dient der D i a g n o s e und der B e h a n d l u n g . Wir können demnach zwischen den Anzeigen zur „Probepunktion" und zur „entleerenden Punktion" unterscheiden. Die Probepunktion wird benutzt: 1. zur Entscheidung darüber, ob eine Dämpfung über der Lunge durch eine Verdichtung des Lungengewebes oder durch einen Erguß bedingt ist, falls sich, wie z. B. häufig bei Kindern, diese Frage auf Grund des physikalischen Befundes nicht sicher entscheiden läßt; 2. zur Feststellung, welcher Art ein nachgewiesener Erguß ist, insbesondere ob serös oder eitrig, ob durch Entzündung oder durch Stauung bedingt (spezifisches Gewicht, Rivaltasche Reaktion), welche Bakterien in ihm enthalten sind usw. 1 ); 3. zur Feststellung des Ortes, an dem eine entleerende Punktion vorzunehmen ist. Die Bedingungen, unter denen eine Probepunktion angezeigt ist, ergeben sich hieraus Von selbst. Sie ist ein außerordentlich wichtiger Eingriff und p o l l t e l i e b e r z u h ä u f i g a l s z u s e l t e n v o r genommen werden! Die entleerende Punktion o h n e n a c h f o l g e n d e D r ä n a g e benutzen wir bei der B e h a n d l u n g v o n n i c h t . e i t r i g e n (serösen, serofibrinösen) e n t z ü n d l i c h e n E r g ü s s e n sowie von Stauungsergüssen. Für die Anwendung bei e n t z ü n d l i c h e n E r g ü s s e n gelten folgende Regeln: ') Zur bakteriologischen Untersuchung verwendet man am besten die durch Probepunktion erhaltene Flüssigkeit, die unmittelbar aus der Spritze in ein keimfreies Röhrchen eiitleert wird. Zur Bestimmung des spezifischen Gewichtes darf nur der reine Erguß ohne Zusatz von Sperrflüssigkeit benutzt werden.

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Punktion dejr großen Leibeshöhlen

1. E r g ü s s e , d i e d u r c h i h r e G r ö ß e d a s L e b e n b e drohen, müssen sofort durch Punktion entleert werden. Dabei ist zu beachten, daß Lebensgefahr nicht nur bei solchen Ergüssen besteht, die heftige Atemnot, Blaufärbung der Haut usw. veranlassen, sondern daß sie bei g r o ß e n Flüssigkeitsansammlungen auch dann vorliegt, wenn keine bed r o h l i c h e n Erscheinungen dieser Art erkennbar s i n d , wie das bei langsam wachsenden Ergüssen nicht selten beobachtet wird. Auch in Fällen dieser Art kann ganz plötzlich, ohne irgendwelche Vorboten, der Tod eintreten. D e m n a c h i s t i n j e d e m F a l l e , g a n z u n a b h ä n g i g von den zur Zeit b e s t e h e n d e n Erscheinungen, s o g l e i c h die Punktion v o r z u n e h m e n , wenn die D ä m p f u n g s g r e n z e vorn bis etwa zur d r i t t e n Rippe oder noch höher h i n a u f r e i c h t (sog. Trousseausche Indikation). 2. K l e i n e r e E r g ü s s e s i n d z u e n t l e e r e n , w e n n s i e nach etwa drei Wochen langem Bestehen keine N e i g u n g zur Aufsaugung zeigen. Je länger die Lunge durch einen Erguß zusammengepreßt wird, desto stärker machen sich Schrumpfungsvorgänge geltend. Wird daher nicht rechtzeitig für eine, wenn auch nur vorübergehende, Entlastung und Wiederausdehnung der Lunge, gesorgt, so wird die Schrumpfung so stark, daß später auf eine Wiederausdehnung der Lunge nicht mehr mit Sicherheit gerechnet werden kann.

Sammelt sich nach der Entleerung die Flüssigkeit wieder an, so ist nach 8—10 Tagen die Punktion zu wiederholen, falls nicht schnelle Zunahme des Ergusses schon früher zur Entleerung zwingt. Gelegentlich sind 10—20 und mehr Punktionen nötig, bevor Heilung eintritt. Zur B e h a n d l u n g e i t r i g e r E r g ü s s e kommt die einf a c h e P u n k t i o n im a l l g e m e i n e n n i c h t in F r a g e , vielmehr ist bei solchen die Bülausche Dränage o d e r d i e R i p p e n r e s e k t i o n a n g e z e i g t . (Uber Ausnahmen vgl. S. 74. S t a u u n g s e r g ü s s e (Transsudate) sind durch Punktion zu entleeren, wenn anzunehmen ist, daß die bestehende Atemnot wenigstens teilweise durch sie bedingt wird. Dabei ist. zu beachten, daß .bei g e s c h w ä c h t e m H e r z e n m a n c h m a l s c h o n v e r hältnismäßig kleine Ergüsse die Atembeschwerd e n b e t r ä c h t l i c h s t e i g e r n . Die Entleerung sollte deshalb nicht zu lange hinausgeschoben werden. Man kann gelegentlich beobachten, daß das Herz auf Mittel, die vorher wirkungslos zu sein schienen, nach Entleerung eines Ergusses gut anspricht. 54

Rippenfellpunktion

Ort der Punktion. Für die W a h l d e r P u n k t i o n s s t e l l e gelten zunächst, gleichgültig, ob eine Probepunktion oder eine Entleerung vorgenommen werden soll, die folgenden drei Grundregeln: 1. D i e P u n k t i o n s s t e 11 e m u ß s o g e w ä h l t w e r d e n , daß eine V e r l e t z u n g des H e r z e n s oder anderer O r g a n e a u s g e s c h l o s s e n ist.. 2. S i e m u ß i m B e r e i c h e d e s Rippenfellraumes liegen. 3. A n d e r E i n s t i c h s t e l l e m ü s s e n d i e physikal i s c h e n Z e i c h e n e i n e s E r g u s s e s , absolute Dämpfung sowie Abschwächung oder Aufhebung des Atemgeräusches und des Stimmschwirrens, b e s t e h e n , (über A u s n a h m e n bei Kindern s. u.!) Bei kleinen, abgekapselten Ergüssen gibt die in der gewöhnlichen Weise mit der aufgelegten Hand vorgenommene Prüfung des Stimmschwirrens manchmal kein sicheres Ergebnis. In derartigen Fällen kann man die Untersuchung dadurch wesentlich genauer gestalten, daß man das Hörrohr mit der Hand leicht auf die Haut aufdrückt und auf diese W e i s e das Stimmschwirren nur an ganz umschriebener Stelle prüft. Wenn man in dieser Weise die in Betracht kommende Gegend gewissermaßen „punktförmig" absucht, so findet man oft eine ganz umschriebene Stelle aufgehobenen oder stark herabgesetzten Stimmschwirrens. Hier wird man fast immer mit Erfolg punktieren.

Die erste Regel ist bei unveränderter Lage der Brustorgane leicht zu befolgen, dagegen kann beim Bestehen von Schrumpfungsvorgängen die Feststellung der Herzlage erhebliche Schwierigkeiten machen. In derartigen Fällen ist die Einstichstelle so zu wählen, daß auch im ungünstigsten Falle eine Verletzung des Herzens nicht, zu erwarten ist.; man wird z. B. bei einer starken Verziehung des Herzens nach links nicht in den seitlichen Teilen der linken Brusthälfte, sondern etwa in der linken Schulterblattlinie einstechen. Ist man bei abgesackten Ergüssen gezwungen, in unmittelbarer Nähe des Herzens zu punktieren, so sind zur Probepunktion möglichst dünne Nadeln zu verwenden, die keinen wesentlichen Schaden verursachen, selbst wenn sie das Herz treffen sollten.' Mit Rücksicht auf die zweite Regel darf die Einstichstelle n i c h t u n t e r h a l b e i n e r Linie liegen, die unter regelr e c h t e n V e r h ä l t n i s s e n dem u n t e r e n L u n g e n r a n d e e n t s p r e c h e n w ü r d e , also in der Schulterblattlinie nicht unterhalb der 9. Rippe, in der mittleren Achsellinie nicht unterhalb der 7. Rippe, in der rechten Brustwarzenlinie nicht unterhalb der 6. Rippe. Eine Ausnahme ist bei großen Ergüssen zulässig, weil bei ihnen meist die Komplementärräume ausgefüllt sind. In derartigen Fällen

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Punktion d§r großen Leibeshöhlen

kann auch unterhalb des unteren Lungenrandes, etwa i m B e r e i q h d e r w a h r e n R i p p e n , punktiert werden. Da aber eine Verwachsung oder Verklebung der Komplementärräume nie mit Sicherheit ausgeschlossen werden kann, so ist. besonders vorsichtige Probepunktion geboten, um Schädigungen durch Verletzung der Leber usw. zu vermeiden. Die dritte Regel bedarf keiner Erläuterung, nur sei besonders daran erinnert, daß bei K i n d e r n s e h r h ä u f i g ü b e r E r g ü s s e n l a u t e s B r o n c h i a l a t m e n g e h ö r t w i r d . Bei ihnen kann also die für die Behandlung so außerordentlich wichtige Frage, ob Erguß öder Verdichtung der Lunge, manchmal n u r d u r c h d i e P r o b e p u n k t i o n beantwortet werden, und diese ist deshalb in jedem Falle vorzunehmen, wenn die Erkrankung nicht, in kurzer Zeit abläuft. Unterlassen der Probepunktion kann in solchen Fällen das Leben des Kindes durch Verkennung eines Empyems in Gefahr bringen. Weiterhin ist die G r ö ß e d e s E r g u s s e s von wesentlicher Bedeutung für die Wahl der Einstichstelle. Bei kleinen und auch bei manchen mittleren Ergüssen bestimmen Sitz und Ausdehnung den Ort der Punktion, bei großen Ergüssen kann dagegen 4an verschiedenen Stellen eingestochen werden. Der „ O r t d e r W a h l " ist. bei ihnen der f ü n f t e o d e r s e c h s t e Z w i s c h e n r i p p e n r a u m i n d e r v o r d e r e n A c h s e i l i n i.e. Die Brustwand ist in dieser Gegend dünn, und außerdem kann der Kranke bei Punktion an dieser Stelle bequem mit leicht erhöhtem Oberkörper liegen, während Punktion am Rücken ihn zum Aufrechtsitzen zwingt und infolgedessen erheblich mehr anstrengt. Die D i c k e d e r B r u s t w a n d ist für die Punktion deshalb wichtig, weil die Tiefe des Einstiches danach zu bemessen ist' und weil die Abtastung der Zwischenrippenräume an den dünnsten Stellen am leichtesten gelingt. Denn die Dicke des knöchernen Brustkorbes schwankt bei Erwachsenen nur in engen Grenzen und ist überall ziemlich gleichmäßig, dagegen ist die Dicke der aufliegenden Abb. 16. (Unter Benutzung einer Zeichnung von Fettund MuskelJ o e s s e 1.) Lu = Lunge. Le = Leberkuppe 56

Rippenfellpunktion

schichten nicht nur bei verschiedenen Menschen, sondern auch an verschiedenen Stellen des Brustkorbes sehr ungleich. Die Gesamtdicke der 'Brustwand ist am geringsten in den seitlichen Teilen des Brustkorbes, am größten hinten in der Nähe der Wirbelsäule (Abb. 16). Bei mäßigem Fettpolster beträgt sie an der dünnsten Stelle etwa 2 cm. Angabe genauer Maße für die einzelnen Brustwandgegenden ist wegen der außerordentlich großen, durch die Beschaffenheit des Fettpolsters und der Muskulatur bedingten Verschiedenheiten zwecklos. Gerät. Zur Probepunktion dienen die gleichen Spritzen wie für Einspritzungen unter die Haut (s. S. 17). Auf tadelloses „Ziehen" der Spritze ist besonders zu achten, da hiervon das Gelingen der Punktion wesentlich abhängt. Die zu benutzenden Hohlnadeln sollen etwa 6—8 cm lang, bei starkem Fettpolster noch länger, und nicht zu dünn sein. Besonders bei Verdacht auf das Vorhandensein von Eiter sind weite Nadeln zu verwenden. Zur Entleerung größerer Flüssigkeitsmengen aus dem Rippenfellraum sind zahlreiche Vorrichtungen angegeben worden, die zwar großenteils brauchbar, aber entbehrlich sind. Ich führe nur die einfachsten von ihnen an, die aber für alle Zwecke ausreichen. Zu unterscheiden ist zwischen 1. d e m ' z u r D u r c h b o h r u n g d e r B r u s t w a n d d i e n e n d e n G e r ä t und 2. d e n z u m A b f l u ß o d e r A b s a u g e n d e s E r g u s s e s b e s t i m m t e n'V o r r i c h t u n g e n . Zu 1. Für die große Mehrzahl der Fälle hat sich uns die Punktion mit der einfachen H o h l n a d e l am besten bewährt. Nur bei Ergüssen, die reich an Fibringerinnseln sind oder leicht gerinnen, und manchmal auch in Fällen, in denen die ungünstige Beschaffenheit der Rippen besondere Schwierigkeiten bei der Punktion erwarten läßt, ist. ein T r o i k a r t vorzuziehen. Die F r a g e , o b H o h l n a d e l o d e r T r o i k a r t , ist viel erörtert worden. Der Hohlnadel wird vorgeworfen, daß sie besonders gegen Ende der Punktion leicht Verletzungen der Lunge veranlasse, daß sie bei Verstopfung durch Fibringerinilsel nur schwer oder gar nicht wieder freizumachen sei, daß sie sich gelegentlich schon beim Einstich durch ein ausgestanztes Hautstückchen verstopfe, und daß sie endlich leichter abbreche als der .Troikart. Der erste, schwerwiegendste Vorwurf ist unseres Erachtens nicht berechtigt, weil bei "richtigem Vorgehen das Anstreifen der Lunge an die Nadelspitze sogleich bemerkt und eine Schädigung des Lungenfells durch sofortiges Zurückziehen der Nadel vermieden werden kann. Verstopfung durch Hautstückchen ist selten, und auch durch Fibringerinnsel wird sie nicht allzu häufig hervorgerufen, zumal wenn man nicht gerade über den abhängigsten Teilen der Ergüsse punktiert, wo 'sich er-

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Ponktion de;r großen Leibeshöhlen fahrungsgemäß die meisten Fibringerinnsel anstammeln. Abbrechen der Hohlnadel kann wohl nur vorkommen, wenn die Nadel beschädigt ist, ein Fehler, der sich bei hinreichender Sorgfalt vor der Punktion feststellen und durch Verwendung von Hohlnadeln aus nichtrostendem Stahl vermeiden läßt (vgl. S. 17). Abbrechen einer unbeschädigten Nadel durch Auftreffen auf eine Rippe setzt recht ungeschicktes und gewaltsames Vorgehen voraus, es sei denn, daß es sich um eine Punktion bei einem sehr ungebärdigen Kranken mit stark verengten Zwischenrippenräumen handelt, also um ganz ungewöhnliche Umstände. Gegenüber diesen Nachteilen fallen aber die großen V o r z ü g e d e r H o h l n a d e l ins Gewicht: Sie ist viel einfacher als der Troikart, an dem leicht einzelne Teile schadhaft werden, sie ist besser zu reinigen als dieser, der Einstich mit ihr gelingt leichter und ist weniger schmerzhaft, weil der hemmende Ubergang von der Spitze des Stiletts zur Hülse wegfällt, und endlich ist der Luftabschluß besser gewährleistet als beim Troikart, bei dem öfters Undichtigkeiten eintreten. Der T r o i k a r t hat nur den Vorteil, daß er sich durch Einschieben des Stiletts leicht von etwaigen Gerinnseln reinigen läßt, und daß die Gefahr des Abbrechens bei ihm nicht besteht. Aus diesen Gründen verdient er in den oben angeführten seltenen Fällen den Vorzug. D i e zu v e r w e n d e n d e Hohlnadel §oll 8 — 1 0 cm lang sein und b e i IV2—2 mm l i c h t e r W e i t e e i n e k r ä f t i g e W a n d u n g h a b e n . Zu kurze Nadeln l a s s e n sich b e i m E i n s t i c h s c h l e c h t fassen, b e i zu dünnen N a d e l n geht der Abfluß zu l a n g s a m v o r sich. D e r S c h l a u c h k a n n

Abb. 17 d u r c h U b e r s t r e i f e n ü b e r das A n s a t z s t ü c k mit der Hohlnadel v e r bunden werden, b e s s e r v e r w e n d e t m a n a b e r ein gut eingeschliffenes, winklig abgebogenes Zwischenstück. Troikarts zur Rippenfellpunktion werden in s e h r m a n n i g f a c h e r F o r m hergestellt.. D i e in A b b . 17 w i e d e r g e g e b e n e ist b e s o n d e r s handlich. Der Troikart setzt sich zusammen atfs der Kanüle, an welcher ein seitliches Ansatzstück A zur Verbindung mit dem ableitenden Schlauch angebracht ist, und dem Stilett. Letzteres trägt vorne eine kantige Spitze, am entgegengesetzten Ende einen flachen Knopf und verläuft durch eine •Stopfbüchse S, welche durch eine kegelförmige Verbindung in das Endstück der Kanüle luftdicht eingepaßt ist. Das Ansatzstück der Kanüle kann 58

Rippenfellpunktion durch einen Hahn geschlossen werden, der so angebracht ist, daß die Spitze des Stiletts nach dem Zurückziehen seine Schließung nicht behindert. Die Länge der Troikartkanüle soll mindestens 6 cm betragen, ihr Querschnitt ist größer als derjenige der Hohlnadel. Die Benutzung sehr dicker Troikarts bietet keinen Vorteil, da die Schnelligkeit des Abflusses doch beschränkt werden muß. Bei einem gut gearbeiteten Troikart soll sich das v o r d e r e K a n ü l e n e n d e hinter der S t i l e t t s p i t z e f e s t u m d a s S t i l e t t a n l e g e n , so daß sein Rand durch die Spitze nach vorne zu gedeckt wird. Ist dies nicht der Fall, so wird dadurch der Einstich beträchtlich erschwert und viel schmerzhafter. Der Hahn setzt sich gelegentlich beim Auskochen fest. Es ist deshalb notwendig, vor der Punktion das Stilett herauszunehmen und den Hahn einige Male zu drehen, um ihn geschmeidig zu machen.

Zu 2. Auch über die zweckmäßigsten Vorrichtungen zum Ablassen der Ergüsse sind die Ansichten geteilt. Von vjelen Ärzten werden S a u g v o r r i c h t u n g e n mannigfacher Art benutzt, von anderen wird die Anwendung der H e b e r v o r r i c h t u n g bevorzugt. Wir verwenden im allgemeinen die letztere, welche für die ganz überwiegende Zahl der Fälle ausreicht. Sie hat. den Vorzug größter Einfachheit, so daß Mängel kaum übersehen werden können, ist sehr handlich und deswegen besonders auch für die Hauspraxis geeignet, und endlich ist ihre Anwendung ungefährlicher als die mancher Saugvorrichtungen, bei denen zu starkes Ansaugen leicht möglich ist. Nur bei älteren Ergüssen, in denen der Druck negativ, d. h. geringer als der Atmosphärendruck, ist, benutzen wir eine Saugvorrichtung. Der Grundgedanke bei der Herstellung aller hier in Betracht kommenden Vorrichtuiigen ist der, d a s E i n d r i n g e n v o n L u f t , i n den Ri.ppenfellraum w ä h r e n d der Punktion z u v e r h i n d e r n , und wir halten es für ratsam, an diesem Grundsatze festzuhalten. Die Forderung des Luftabschlusses war ursprünglich durch die Furcht vor dem Eindringen von Luftkeimen in den Rippenfellraum veranlaßt, man hat. sich aber davon überzeugt, daß diese Gefahr jedenfalls nur gering ist. Immerhin ist die Möglichkeit einer derartigen Infektion nicht auszuschließen, besonders dann, wenn man genötigt ist., eine Punktion außerhalb des Krankenhauses in einer gesundheitlich nicht einwandfreien Wohnung vorzunehmen. Aus diesem Grunde möchten wir die Beibehaltung des Luftabschlusses um so mehr empfehlen, als ein wesentlicher Vorteil der Verdrängung des Ergusses durch Luft, einer sog. Ausblasung, gegenüber der einfachen Punktion nicht erwiesen ist. Im besonderen können wir nicht anerkennen, daß sie geeignet sei, die Entstehung von Verwachsungen zu verhüten. Bei der Entleernug von Stauungsergüssen wäre es geradezu ein Fehler, wenn man die Flüssigkeit durch Luft ersetzen 59

Punktion de,r großen Leibeshöhlen

würde, weil dadurch die Kompression der Lunge, die wir in derartigen Fällen beseitigen wollen, erhalten bliebe. Vorrichtungen zur D r u c k m e s s u n g zu erörternden Regeln entbehrlich.

sind bei Beachtung der später

Die Hebervorrichtung besteht aus einem kräftigen Gummischlauch von IV2 m Länge, der durch ein kurzes Zwischenstück aus Glas unterbrochen ist. An seinem unteren Ende wird er mit einem kleinen Trichter verbunden, am oberen Ende mit. der Punktionsnadel, entweder durch einfaches überstreifen oder durch Vermittlung eines

kegelförmigen Ansatzstückes, welches s e h r g e n a u in den entsprechenden Ansatz der Hohlnadel oder des Troikart. e i n g e s c h l i f f e n sein muß, da es anderenfalls nicht luftdicht abschließt. Die im Handel befindlichen Ansatzstücke lassen in dieser Hinsicht oft zu wünschen übrig und sind deshalb vor dem Gebrauch zu prüfen.

Saugvorrichtungen kann der punktierende Arzt, nicht selbst, bedienen. e r muß deshalb vorher eine Hilfsperson über ihren Gebrauch unterrichten. Die Saugspritzen zeichnen sich vor den Saugflaschen durch größere Handlichkeit aus und verdienen den Vorzug, zumal letztere ihrer Größe wegen für die Hauspraxis unbequem sind. An Stelle der ursprünglich von D i e u l a f ö y angegebenen Saugspritze mit Lederkolben verwenden wir nur noch Glasspritzen mit Metallkolben (oder auch Duritkolben, die aber weniger haltbar sind) von 100 oder mehr Kubikzentimeter Inhalt. Ein Ansatzstück mit Bajonettverschluß und Dreiwegehahn vermittelt die Verbindung mit dem zur Punktionsnadel führenden Schlauch fi (Abb. 18). Die Einrichtung des D r e i w e g e h a h n s zeigt Abb. 19. Je nach Drehung des Verschlusses verbindet er den am Ansatz R angebrachten, zum Rippenfell führenden Schlauch oder den nach außen

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Abb. 19

Rippenfellpunktion führenden Ansatz A mit dem Inneren deir Spritze. Die erste Stellung, die in der Abbildung wiedergegeben ist, wird beim Ansaugen benutzt, die letztere zum Ausspritzen der angesaugten Flüssigkeit. Die Stellung des äußeren Hebels oder ein mit ihm verbundener Zeiger lassen die bestehende Verbindung leicht erkennen. Besonders empfehlenswert und handlich sind d i e Rotandaspritzen (Abb. 20). Ihre Verschlußkappe trägt zwei Konusa n s ä t z e u n d ist so e i n g e r i c h t e t , d a ß e i n e Drehung des Zylinders bei festgehaltener Kappe den Kolbenraum abwechselnd mit den beiden Ansätzen verbindet. Der eine von diesen wird durch Verbindungsstücke und einen dickwandigen Schlauch mit der Punktionsnadel verbunden, der andere, der ebenfalls einen Schlauch trägt, dient zum Abb. 20 Ausspritzen der angesaugten Flüssigkeit. M a r k e n auf d e r V e r s c h l u ß k a p p e u n d d e m Z y l i n d e r k e n n z e i c h n e n die jeweilige Einstellung. D i e Saugflaschen s i n d u n h a n d l i c h e r als d i e S a u g s p r i t z e n u n d w e r den deshalb nur noch wenig benutzt. Eine Flasche aus starkem Glase von 1—IV21 Inhalt ist mit einem Gummistopfen verschlossen, der eine doppelte Zuleitung trägt, entweder in Form von zwei getrennten Metallrohren mit Hahnverschluß (Abb. 21) oder in Form eines mit zwei nebeneinanderliegenden Bohrungen versehenen Metallrohres mit zwei Ansätzen. Behelfsmäßig kann man die Vorrichtung herstellen, indem man anstatt der Metallrohre Glasrohre benutzt und den Hahnverschluß durch Klemmen an den zu- und abführenden Gummischläuchen ersetzt. Das eine Ansatzstück R der Saugflasche wird durch einen genügend langen und nicht zu weichen Gummischlauch mit der Punktionsnadel verbunden und soll sich im Innern der Flasche bis nahe zum Boden fortsetzen. Falls es zu kurz ist, wird es durch ein Schlauchstück entsprechend verlängert. Das andere Ansatzstück S endigt in der Flasche dicht unterhalb des Stöpsöls und trägt an seinem äußeren Ende einen Schlauch, der zum Absaugen der Luft aus der Flasche dient. Dies geschieht am schonendsten durch den Mund ( F ü r b r i n g e r) oder durch einen Gummiballon oder eine Spritze ( P o t a i n ) , womit naturgemäß eine viel stärkere Saugwirkung erzielt werden kann. Bei Benutzung des Gummiballons Abb. 21 63

Punktion dejr großen Leibeshöhlen ist darauf zu achtem, daß seine arbeiten, da anderenfalls Luft in hineingepreßt werden würde. Der luftverdünnte Raum in der auf den Erguß aus, und zwar um getrieben wurde.

Ventile in der beabsichtigten Richtung die Flasche oder sogar in das Rippenfeld Flasche übt seinerseits eine Saugwirkung so stärker, je weiter die Luftverdünnung

Verfahren. Die zweckmäßigste Einstichstelle und die Beschaffenheit der Zwischenrippenräume wird durch genaue Untersuchung geklärt und das Gerät vorbereitet (vgl. S. 2). Unmittelbar vor der Punktion untersucht man die Gegend des Einstiches nochmals, um sich zu vergewissern, daß der örtliche Befund noch den oben erörterten Anforderungen entspricht, und t a s t e t d e n Z w i s c h e n r i p p e n r a u m . , i n d e n m a n e i n s t e c h e n w i l l , g e n a u ab. Um den gewählten Punkt leicht und sicher wieder auffinden zu können, wird in einiger Entfernung von ihm je- eine senkrechte und eine waagerechte Linie (mit Jodtinktur oder Hautstift) so aufgezeichnet, daß ihre Verlängerungen sich an der Einstichstelle schneiden würden (Abb. 22). Erst dann wird die Haut in der üblichen Weise vorbereitet, ohne die Richtlinien zu verwischen, und die örtliche Betäubung (vgl. S. 9) ausgeführt. Sehr ängstlichen Kranken reicht man vor Beginn der letzten Vorbereitungen ein Beruhigngsmittel, z. B. eine größere Gabe Kodein oder etwas Pant.opon oder Morphium, unter suggestivem Hinweis auf die schmerzverhütende Wirkung. Der Kranke wird dadurch beruhigt und gleichzeitig wird dem bei Rippenfellpunktionen manchmal eintretenden, störenden Hustenreiz entgegengewirkt. Kranke mit schwachem Herzen erhalten zweckmäßig etwas Wein, Kampfer, Cadechol oder ein ähnliches Anregungsmittel. In jedem Falle empfiehlt es sich, diese Mittel bereitzuhalten, um im Falle plötzlichen Eintretens von Herzstörungen oder Ohnmachtsanwandlungen sogleich eingreifen zu können. Muß die Punktion am Rücken vorgenommen werden (vgl. S. 56), so ist für g u t e U n t e r s t ü t z u n g d e s K r a n k e n Sorge zu tragen, indem eine vor dem Kranken auf dem Bettrand sitzende oder neben dem Bett stehende Hilfsperson seine Schultern umfaßt und, wenn nötig, auch seinen Kopf stützt. Der Oberkörper soll nicht weiter als unbedingt nötig entblößt werden (vgl. S. 3). Der Einstich gelingt bei nicht allzu ungünstiger Beschaffenheit der Zwischenrippenräume leicht, wenn nur darauf geachtet wird, daß die H o h l n a d e l den Z w i s c h e n r i p p e n r a u m trifft, und n i c h t s e i t l i c h a u f d i e R i p p e n a b w e i c h t . Aültreffen auf diese ist für den Kranken äußerst schmerzhaft! Schwierigkeiten bieten für den Einstich die seltenen Fälle, in denen durch Schrump62

Rippenfellpunktion fungsvorgänge die Rippen einander stark genähert sind oder sogar dachziegelförmig übereinandergreifen. Unter diesen Umständen ist das Auftreffen auf die Rippen nicht immer zu vermeiden, da man den oft sehr schmalen Spalt nicht deutlich abtasten, sondern seine Lage nur ungefähr vermuten kann. Nach Möglichkeit soll die Punktion n a h e d e m o b e r e n R a n d e d e r R i p p e erfolgen, weil am unteren Rande, allerdings durch die Rippe geschützt, die Interkostalarterie verläuft. Diese Forderung läßt sich aber nur bei einigermaßen weiten Zwischenräumen erfüllen, da bei schmalen Abständen zwischen den Rippen oft nur gerade Raum genug bleibt, um die Nadel eindringen zu lassen. Daß bei der Auswahl der Hohlnadeln und besonders der Troikarts auf die Weite der Zwischenräume Rücksicht zu nehmen ist, versteht sich von selbst. Um d e n Z w i s c h e n r i p p e n r a u m s i c h e r zu t r e f f e n , e m p f i e h l t s i c h f o l g e n d e s V o r g e h e n (Abb. 22): Ein Finger der linken Hand wird der Länge nach auf den Zwischenrippen-

Abb. 22 raum aufgelegt, so daß er dessen Verlauf ohne weiteres erkennen läßt. Die Fingerkuppe liegt dicht air dem für die Punktion gewählten Punkte. Wird nun genau vor ihr senkrecht zur Hautoberfläche eingestochen, so muß die Nadel den Zwischenrippenrailm treffen, selbst wenn er nur sehr schmal ist. Nur bei dachziegelartiger Lage der Rippen ist. dieses Verfahren nicht anwendbar, derartige Fälle sind aber glücklicherweise recht selten. 63

Punktion der großen Leibeshöhlen

Bei Ausführung der Probepunktion faßt man die Spritze nicht mit der vollen Faust, sondern ähnlich wie eine steilgehaltene Schreibfeder, weil diese Haltung die sicherste Führung ermöglicht und gleichzeitig den verschiedenen Widerstand der durchstochenen Gewebe am besten erkennen läßt (Abb. 22). Die Nadel soll mit einem Ruck so tief eingestochen werden, daß ihre Spitze das Rippenfell durchbohrt, und es ist deshalb zweckmäßig, die Tiefe des- Einstiches schon vorher unter Berücksichtigung der Stärke des Fettpolsters und der Dicke der Brustwand abzuschätzen. Die Spritze wird nach dem Einstich mit der linken Hand festgehalten, am besten in der Weise, daß der vordere Teil der Spritze und das Ansatzstück der Nadel gefaßt und auf diese Weise ein Loslösen der Spritze von der Nadel verhindert wird. Gleichzeitig zieht die rechte Hand den Kolben der Spritze langsam zurück. Kommt dabei sogleich Flüssigkeit zum Vorschein, so saugt man die Spritze voll und stellt die Tiefe, in der man den Erguß fand, genau fest, indem man vor dem Herausziehen den Nagel des Zeigefingers auf die Hohlnadel' dicht an der Haut auflegt und die Länge des in den Körper eingedrungenen Nadelstückes nach dem Herausziehen schätzt oder besser mißt. Sollte beim Ansaugen nicht sogleich Flüssigkeit in die Spritze eintreten, so schiebt man b e i a n g e s a u g t e r S p r i t z e die Nadel etwas weiter vor und zieht sie, wenn auch dies erfolglos bleibt, ebenso wieder zurück. Solche Verschiebungen der Nadel sollen aber, auch wenn örtliche Betäubung vorgenommen wurde, möglichst beschränkt werden, weil sie schmerzhaft sind. Erhält man trotz guten Ziehens der Spritze keine Flüssigkeit, so zieht man die Nadel heraus, ü b e r z e u g t s i c h v o n i h r e r D u r c h g ä n g i g k e i t und punktiert, besonders wenn Verdacht auf Eiterbildung besteht, an anderer Stelle nochmals. Es ist zweckmäßig, den Inhalt der Kanüle, falls man keine Flüssigkeit erhalten hat, in ein Glasschälchen auszuspritzen, und mikroskopisch zu untersuchen, da z. B. stark eingedickter Eiter gelegentlich wohl bis in die Kanüle, nicht aber bis in die Spritze gelangt. E i n d r i n g e n der Hohlnadel i n d i e L u n g e wird daran erkannt, daß blutige Flüssigkeit, mit. Luftblasen durchsetzt, in die Spritze eintritt. Die Nadel ist dann sogleich zurückzuziehen. Im Anschlüsse an' eine derartige Lungenverletzung kann gelegentlich etwas blutiger Auswurf entleert werden, eine wesentliche Schädigung hat sie aber nicht zur Folge. 64

Rippenfellpunktion Der entleerenden Punktion s o l l i n j e d e m F a l l e e i n e P r o b e p u n k t i o n vorausgehen, da auch ein anscheinend völlig einwandfreier physikalischer Befund nicht mit Bestimmtheit beweist, daß nicht etwa die Lunge oder ein anderes Organ durch Verwachsungen nahe dem Rippenfell festgehalten wird. Der Einstich mit einer dicken Nadel wäre in einem solchen Falle gefährlich, außerdem würde die Entleerung des Ergusses mißlingen. Die H e b e r v o r r i c h t u n g muß vor der Punktion mit Flüssigkeit gefüllt werden, damit sogleich nach dem Einstich die Heberwirkung eintritt. Unterbleibt die Füllung, so kann der Erguß nur dann abfließen, wenn er unter Uberdruck steht, was bei frischen Erkrankungen allerdings meist, bei älteren nicht immer zutrifft. Die Hebervorrichtung, die vorher schon auf ihren ordnungsmäßigen Zustand nachgesehen worden ist, wird in der Weise gefüllt, daß der Arzt das Ansatzstück der Hohlnadel (oder des Troikarts) nach Entfernung des Drahtes (bzw. Herausziehen des Stiletts) mit der einen, den Trichter mit der anderen Hand faßt und zunächst die Nadel hoch und den Trichter tief hält. Eine Hilfsperson füllt den Trichter mit Borwasser oder einer anderen keimfreien Flüssigkeit (abgekochtem Wasser oder physiologischer Kochsalzlösung). Jetzt wird der Trichter langsam gehoben und das andere Schlauchende gesenkt, bis die Flüssigkeit nach Verdrängung der Luft aus der Nadel ausspritzt. Der Schlauch wird nun mit einer Klemme geschlossen und sein unteres Ende nach Abnahmfe des Trichters in ein auf dem Boden stehendes, 1—l'M fassendes Gefäß eingesenkt, welches 100—200 ccm keimfreie Sperrflüssigkeit enthält und zweckmäßig mit einer Einteilung von 100 zu 100 ccm versehen ist. Die Schlauchöffnung muß in die Sperrflüssigkeit eintauchen. Nach Erledigung dieser Vorbereitungen wird die Nadel eingestochen und schließlich die Klemme geöffnet. Wird die Punktion in der Wohnung des Kranken gemacht, so ist das Mitnehmen eines großen Meßglases manchmal unbequem. Als Ersatz kann man eine Arzneiflasche von 200 oder 250 ccm Inhalt benutzen, die gleichzeitig zum Mitnehmen der Sperrflüssigkeit dient. Man läßt sie vollaufen, gießt dann den Inhalt bis auf einen kleinen Rest in ein anderes Gefäß aus und erhält auf diese Weise einen hinreichenden Anhalt über die Menge des entleerten Ergusses. Bei Anwendung der S a u g f l a s c h e empfiehlt es sich, schon vor der Punktion eine mäßige Luftverdünnung in der Flasche zu erzeugen, indem man den zur Nadel führenden Schlauch abklemmt, die Saugspritze in Tätigkeit setzt und danach auch den zu dieser führenden Schlauch abklemmt. Vorher ist in die Saugflasche eine abgemessene Menge keimfreier Sperrflüssigkeit einzufüllen, in die das mit der Nadel verbundene Rohr eintaucht. 5 Stursberg, Technik der wichtigsten Eingriffe

65

Punktionen und Einspritzungen

Der E i n s t i c h mit der Hohlnadel oder dem Troikart soll g e n a_u a n d e r S t e l l e d e r P r o b e p u n k t i o n erfolgen. Wenn diese auch ohne weiteres erkennbar ist, so taste man doch ¿en Zwischenrippenraum.wieder in der oben beschriebenen Weise genau ab, weil schon eine leichte Verziehung der Haut bei der Probepunktion die Einstichstelle auf eine Rippe verschieben kann. Bei Ausführung des Einstiches ist folgendes zu beachten: Die H o h l n a d e l wird dabei am besten mit Daumen, Zeige- und Mittelfinger an ihrem Ansatzstück gefaßt, dessen Vorsprünge ein hinreichend festes Halten ermöglichen. Will man die Nadel nur bis zu einer bestimmten Tiefe einstechen, so legt man den Zeigefinger in der gewünschten Entfernung von der Spitze auf und sticht die Nadel so tief ein, daß der Finger die Haut berührt. Beim Einstechen des Troikarts ist^zu beachten, daß S p i t z e u n d K a n ü l e n i c h t , f e s t v e r b u n d e n s i n d , sondern daß erstere dem Stilett angehört. Würde man den Troikart einzustechen versuchen, ohne gleichzeitig einen kräftigen Druck gegen den Knopf

Abb. 23

des Stiletts auszuüben, so würde die Spitze zurückweichen und der weitere Druck nur den Rand der Kanüle gegen die Haut pressen. Dieser Fehler ist für den Kranken sehr schmerzhaft! Man nimmt deshalb den Troikart. in der Weise in die Hand, daß der Knopf des Stiletts etwa in der Gegend des ersten Zwischenknochenraumes oder noch mehr nach der Mitte der Hohlhand zu fest aufliegt, und-läßt den zum Einstechen notwendigen Druck n u r a u f 66

Rippenfellpunktion

d e n K n o p f einwirken, während die Finger dem Instrument die Richtung geben (Abb. 23). Der Einstich gelingt leichter, wenn man dem Troikart im Augenblicke des Einst.echens eine leichte Drehung (etwa um Vi) gibt. Nach dem Einstich wird das Stilett zurückgezogen und der Hahn geschlossen. Wird nach dem Einstich die Klemme der Hebervorrichtung oder der Verschluß der Saugflasche geöffnet, so sieht man die durch ihre Färbung meist deutlich erkennbare Rippenfellflüssigkeit in das Glasrohr eintreten, welches in den Schlauch eingeschaltet ist. Nach kurzer Zeit erscheint sie dann in dem am Boden stehenden Gefäß oder in der Saugflasche. Wird eine Saugspritze benutzt, so kann natürlich erst Flüssigkeit austreten, wenn der Kolben \der Spritze zurückgezogen wird. Die Schnelligkeit des Abflusses läßt sich manchmal schon an der Bewegung der Flüssigkeit in dem erwähnten Schalt.stück erkennen, sicher aber nur durch Beobachtung des Flüssigkeitsspiegels in dem zu ihrer Aufnahme dienenden Gefäß (s.u.). Es empfiehlt sich, besonders bei Verwendung von Saugvorrichtungen, das Schaltstück dauernd im Auge zu halten, um sofort den Schlauch abklemmen zu können, falls durch unrichtiges Arbeiten der Ventile, falsche Bedienung der Spritze usw. Luft in der Richtung zum Rippenfell eindringt.

Während der E r g u ß a b f l i e ß t , hält, d e r Arzt dauernd mit. d e r l e i c h t , auf den K ö r p e r aufg e s t ü t z t e n H a n d d i e H o h l n a d e l o d e r die Troikartk a n ü l e f e s t . Auf diese Weise läßt sich die für den Kranken schmerzhafte Anspannung der Haut, die durch den Zug der Schläuche an der Nadel entstehen kann, verhindern, und gleichzeitig fühlt man ein sehr deutliches „Anstreifen", wenn etwa bei fortschreitender Entleerung die Lunge an die Spitze des Gerätes anstößt. Sowie dies eintritt, zieht man Nadel oder Kanüle ein wenig zurück und kann dann weiter entleeren, ohne eine Lungenverletzung befürchten zu müssen. Wiederholt sich trotz des Zurückziehens das Anstreifen, so muß die Punktion abgebrochen werden. Schnelligkeit und Menge der Entleerung Die Schnelligkeit des Abflusses stellt man, wie bereits erwähnt, in der Weise fest, daß man an der Teilung des Meßgefäßes alle paar Minuten den Stand des Flüssigkeitsspiegels abliest.. Erweist sich der Abfluß als zu schnell, so daß die Geschwindigkeit von 1 1 in 20 Minuten (s. u.) überschritten werden würde, so wird der Schlauch abgeklemmt und erst nach einiger Zeit wieder freigegeben. Bei sehr langsamem Abfluß, wie er besonders bei älteren Ergüssen vorkommt, kann es manchmal zweifelhaft sein, ob überhaupt noch 5'

67

Punktionen und Hinspritzungen

eine Entleerung stattfindet. Vorsichtiges Herausheben des Schlauchendes aus der Flüssigkeit gibt in solchen Fällen Aufschluß. Dabei ist in der oben beschriebenen Weise das Schaltst.ück zii beobachten, um Eindringen von Luft in die Rippenfellhöhle, etwa infolge eines unvermuteten tiefen Atemzuges, rechtzeitig zu verhindern. Manchmal fließt gegen Ende der Punktion der Erguß nur noch tropfenweise, in anderen Fällen nur bei der Ausatmung ab, während bei der Einatmung nichts mehr entleert wird. Bei Bemessung der Schnelligkeit des Abflusses und der in einer Sitzung zu entleerenden Menge des Ergusses ist. zu beachten, d a ß zu s c h n e l l e u n d zu r e i c h l i c h e E n t l e e r u n g v o n R i p p e n f e l l e r g ü s s e n f ü r d e n K r a n k e n g e f ä h r l i c h ist. Je e l e n d e r der Kranke, d e s t o g r ö ß e r ist die d u r c h u n v o r s i c h t i g e s Vorgehen bedingte Gefahr. Hieraus ergeben sich f o l g e r n d e Regeln: 1. D i e Entleerung soll stets langsam vorg e n o m m e n w e r d e n , u n d z w a r so, d a ß i n 20 M i n u t e n n i c h t w e s e n t l i c h mehr als 1 L i t e r des E r g u s s e s abf l i e ß t . Schnellere Entleerung ist zu vermeiden, langsameres Vorgehen bringt, abgesehen von der etwas giößeren Unbequemlichkeit für den Kranken, keinen Schaden.. Mit Rücksicht auf die Notwendigkeit, die Abflußgeschwindigkeit zu beschränken, ist die Verwendung sehr weiter Nadeln oder Troikarts zwecklos, da bei ihrer Benutzung der Abfluß doch häufig durch Abklemmen des Schlauches unterbrochen werden muß, um zu schnelle Entleerung zu vermeiden. Auch bei Verwendung der Saugvorrichtungen besteht die Gefahr zu schnellen Abflusses, während bei Benutzung der Hebervorrichtung mit nicht zu weiter Nadel ein Uberschreiten der zulässigen Abflußgeschwindigkeit nicht leicht eintritt, außer etwa in Fällen, in denen der Erguß unter sehr hohem Druck steht. Druckmessung bei der Entleerung, die früher gelegentlich empfohlen wurde, ist, wie bereits erwähnt, unnötig.

2. D i e M e n g e d e r e n t l e e r t e n F l ü s s i g k e i t s o l l b e i e i n e r P u n k t i o n n i c h t m e h r a l s 1500 c c m b e t r a g e n . In v i e l e n F ä l l e n g e n ü g t d i e E n t n a h m e g e r i n g e r e r M e n g e n (500—1000 ccm). B e i b l u t i g e n E r g ü s s e n i s t g r u n d s ä t z l i c h d i e M e n g e v o n 500 c c m n i c h t zii ü b e r schreiten. Besonders bei Bestehen von Herzschwäche sind ausgiebige Entleerungen unbedingt zu vermeiden, gleichgültig, ob es sich um entzündliche oder um Stauungsergüsse handelt. Man wird sich in dieser Hinsicht um so eher zu großer Zurückhaltung entschließen können, als meist, schon die Entleerung von V« 1 Flüssigkeit erhebliche Erleichterung bringt. 68

Rippenfellpunktion Die vorstehend angegebenen Werte gelten für Erwachsene von Durchschnittsgröße, sind also bei sehr kleinen, schwächlichen Kranken niedriger anzusetzen. Für Kinder lassen sich bestimmte Zahlen nicht angeben.

Die früher vielfach geübte möglichst vollständige Entleerung entzündlicher Ergüsse ist gefährlich und bringt keinen wesentlichen Nutzen, weil sich der Erguß meist doch schnell wieder ansammelt. Um die Aufsaugung anzuregen, genügen aber kleinere Entnahmen vollständig, gelegentlich wird sogar schon nach einfachen Probepunktionen ein schneller Rückgang des Ergusses beobachtet. Ob dabei die durch den Reiz des Einstiches hervorgerufene stärkere Blutfülle des Rippenfells eine Rolle spielt, kann dahingestellt bleiben. Von der Wirksamkeit der sog. A u t o t r a n s f u s i o h entzündlicher Ergüsse, die als Mittel zur Beschleunigung der Aufsaugung empfohlen wurde, haben wir uns nicht überzeugen können. Das Verfahren besteht in der Einspritzung von etwa 10 ccm des durch Punktion entnommenen Ergusses unter die Haut des Kranken. Ergebnislose Punktionen und Störungen des Abflusses nach gelungener Punktion In seltenen Fällen kommt es vor, daß trotz erfolgreicher Probepunktion die Entleerung des Ergusses mit der Hohlnadel oder dem Troikart mißlingt. Als Ursachen hierfür kommen in Betracht S t ö r u n g e n a n d e n a b l e i t e n d e n S c h l ä u c h e n oder an der Saugvorrichtung und u n r i c h t i g e L a g e oder V e r s t o p f u n g d e r K a n ü l e . Es empfiehlt sich, die Untersuchung auf das Vorliegen dieser Fehler der Reihe nach vorzunehmen, um unnötige und für den Kranken schmerzhafte Maßregeln zu vermeiden. Man überzeugt sich zunächst, daß alle S c h l a u c h k l e m m e n g e ö f f n e t sind und daß k e i n e A b k n i c k u n g e n des Schlauches bestehen. Letztere kommen am leichtesten an dem Schlauchteil unmittelbar hinter dem Kanülenansatz zustande und sind hier leicht zu beseitigen, wenn man den Schlauch nicht frei herabhängen läßt, sondern über die Hand führt, mit der die Kanüle gehalten wird. Je weicher infolge häufigen Auskochens die Schläuche werden, desto leichter entstehen Abknickungen. Ist der Schlauch und die etwa benutzte Saugvorrichtung einwandfrei, sö ist. festzustellen, o b d i e K a n ü l e n s p i t z e i n d e r d u r c h die P r o b e p u n k t i o n e r m i t t e l t e n Tiefe liegt. Ein Vergleich des außerhalb der Brustwand liegenden Kanülenteiles gibt bei bekannter Gesamtlänge der Nadel und unter Berücksichtigung der bei der Probepunktion festgestellten Tiefe darüber hin69

Punktionen und Einspritzungen

reichenden Aufschluß. Glaubt man hier einen Fehler zu finden, so ändert man durch Vorschieben oder Zurückziehen (wie bei der Probepunktion) die Lage der Nadel, indem pian gleichzeitig, am besten an dem aus der Sperrflüssigkeit herausgehobenen Schlauch, beobachtet, ob der Abfluß in Gang kommt. Hat man bei Benutzung des Troikarts Grund zu der Annahme, daß die Kanüle nicht weit genug eingedrungen sei, so muß zunächst das Stilett wieder eingeschoben werden, weil anderenfalls die Kanüle die noch zwischen ihr und dem Erguß gelegenen Gewebe, z. B. das Rippenfell, nicht durchbohren kann, sondern nach innen vordrängt. Ist anzunehmen, daß sich die Kanülenspitze in der richtigen Tiefe befindet, oder kommt auch nach Änderung der Einstichstiefe der Abfluß nicht in Gang, s o h e b e m a n v o r s i c h t i g d a s ä u ß e r e E n d e d e r H o h l n a d e l oder der Kanüle, um auf diese Weise die innerhalb des Rippenfells gelegene Spitze zu senken. Dadurch wird die Kanüle gelegentlich zum Eintauchen in den etwas tiefer liegenden Spiegel des Ergusses gebracht, und es gelingt wohl auch, auf diese Weise Fibrinflocken, die sich ventilartig vor die Öffnung legen, zu verschieben und dadurch den Abfluß freizumachen. Bleibt auch dieser Versuch erfolglos, so kann eine V e r s t o p f u n g d e r K a n ü l e vorliegen. Sie wird bei Benutzung des Troikarts durch Vorschieben des Stiletts leicht beseitigt. Bei Anwendung der Hohlnadel gelingt, dies manchmal durch knetendes Zusammendrücken des Schlauches in Richtung zum Rippenfell, wodurch die im Schlauche enthaltene Flüssigkeit in die Kanüle hineingepreßt wird. Auch stärkeres Ansaugen vermittels einer mit dem unteren Schlauchende verbundenen gewöhnlichen 10- oder 20-ccm-Spritze oder einer Saugspritze entfernt manchmal das Hindernis. Gelingt es nicht, den Abfluß in Gang zu bringen, so muß die Nadel herausgezogen und außerhalb des Körpers geprüft werden. Erweist sie sich als d u r c h g ä n g i g , so muß daraus geschlossen werden, daß die P u n k t i o n s s t e l l e u n g e e i g n e t ; war. Ist sie v e r s t o p f t , so ist e r n e u t e P u n k t i o n a n d e r g l e i c h e n S t e l l e zulässig, jedoch ist, falls sich Fibringerinnsel in der Nadel finden, bei der Wiederholung der Punktion ein weiter Troikart der Hohlnadel oder einem vorher benutzten engen Troikart vorzuziehen. In ähnlicher Weise geht man vor, wenn der z u n ä c h s t g u t e A b f l u ß p l ö t z l i c h a u s s e t z t , bevor der Erguß ausreichend entleert ist. In diesem Falle empfiehlt es sich aber, die Senkung der Kanülenöffnung durch Heben des äußeren Teiles der Nadel zuerst zu versuchen, weil bei fortschreitender Entleerung des Ergusses naturgemäß schließlich die Kanüle nicht mehr in die Flüssigkeit ein70

Rippenfellpunktion

taucht, zumal auch das äußere Kanülenende sehr leicht durch eine unwillkürliche Bewegung der haltenden Hand etwas gesenkt wird. Ohne Unterbrechung der Punktion kann man durch mit der rechten Hand ausgeführte Tastperkussion den Stand der Dämpfung kontrollieren, während die linke Hand die Hohlnadel festhält.

Zwischenfälle und Geiahren. Beimengungen von B l u t werden im abfließenden Erguß nicht selten beobachtet und sind nicht von Bedeutung, falls sie nur gering sind. Meist handelt es sich um Verletzung eines-kleinen Rippenfellgefäßes, jedoch kann bei Verwendung einer Saugvorrichtung auch zu starkes Ansaugen die Schuld tragen. Deshalb ist. beim Auftreten von Blut in der entleerten Flüssigkeit die Saugwirkung sogleich zu verringern. Bei Entleerung b l u t i g e r E r g ü s s e ist, wie bereits erwähnt, besondere Vorsicht geboten, A n s a u g e n ist. bei solchen durchaus unstatthaft. Blutungen durch V e r l e t z u n g e n e i n e r Zwischenrippens c h l a g a d e r sind äußerst selten und machen chirurgisches Eingreifen erforderlich (Unterbindung). Ausnahmsweise beobachtet man, besonders bei Punktion an einer muskelreichen Stelle des Brustkorbes, eine stärkere Blutung aus einem Muskelgefäß. Sie steht gewöhnlich auf Druck ziemlich schnell

H u s t e n r e i z tritt während der Entleerung von.Ergüssen nicht selten ein. Darreichung von Kodein, Pantopon usw. (S. 8) vor der Punktion vermindert ihn zwar, verhindert ihn aber nicht vollständig. Gelegentlich wird er durch Anstoßen der Kanüle an das Lungenfell ausgelöst und hört dann sogleich auf, wenn die Nadel etwas zurückgezogen wird. In anderen Fällen ist die Ursache nicht sicher erkennbar, man wird aber an Zerrung von Verwachsungen infolge der Entleerung, vielfach auch an ein zufälliges Zusammentreffen denken müssen, da ja bei sehr vielen Punktierten gleichzeitig Lungenerkrankungen bestehen. Bei geringem Hustenreiz klemmt man mit der linken Hand den Schlauch ab, während die etwas stärker auf die Brustwand aufgestützte rechte Hand mit besonderer Sorgfalt die Nadel in ihrer Stellung festhält, damit sie sich bei der Erschütterung des Brustkorbes nicht verschiebt. Nach Aufhören des Hustens kann die Entleerung fortgesetzt werden. Bei anhaltendem Husten muß die Punktion abgebrochen werden, wozu man sich um so leichter entschließen wird, je mehr Flüssigkeit bereits entleert ist. S c h m e r z e n in der Brust sind bei Entleerung frischer Ergüsse selten und kaum jemals erheblich, dagegen wird bei älteren Ergüssen, in deren Umgebung starke Verwachsungen, Schrumpfungen usw. bestehen, manchmal lebhaft über schmerzhaftes Zusammenschnüren, 71

Punktionen und Einspritzungen

Zerren, Druckgefühl usw. geklagt, besonders dann, wenn stark angesaugt wurde, um den in solchen Fällen nicht selten negativen Druck zu überwinden. Bei geringen Beschwerden genügt manchmal kurzdauerndes Abklemmen des Schlauches, um sie wieder—verschwinden zu lassen. Stärkere Schmerzen zwingen meist zum Abbrechen der Punktion, die dann, wenn nötig, nach einigen Tagen erneut zu versuchen ist. Starkes Ansaugen ist in solchen Fällen ganz zu vermeiden. O h n m a c h t s a n w a n d l u n g e n und O h n m ä c h t e n treten besonders leicht auf, wenn elende Kranke bei Punktion im Rücken lange Zeit, in sitzender Stellung aushalten müssen. Genaue Beobachtung des Pulses durch eine Hilfsperson ist. in solchen Fällen ratsam, da zunehmende Beschleunigung auf die Gefahr eines Kollapses hinweist. Verabfolgung von Cardiazol, Kampfer, Cadechol usw. vor der Punktion (S. 62) trägt wesentlich dazu bei, sie zu verhindern, außerdem tut etwas Wein, schluckweise während der Punktion gereicht, oft gute Dienste. Fühlt sich der Kranke nicht gut oder wird der Puls schlechter, so ist der Abfluß durch Abklemmen des Schlauches zu unterbrechen oder stark zu verlangsamen, da immerhin an die Möglichkeit zu denken ist, daß trotz vorsichtigen Vorgehens die Entleerung für den betreffenden Kranken doch zu schnell erfclgt. sein könnte. Unter keinen Umständen lasse man sich in solchen Fällen etwa durch den Wunsch, die Punktion schneller zu beendigen, dazu verleiten, den Abfluß zu beschleunigen, weil die Kollapsgefahr dadurch erheblich gesteigert werden würde. Bessert sich der Zustand nicht oder tritt gar Ohnmacht ein, so ist selbstverständlich die Punktion sofort abzubrechen, der Kranke tief zu lagern, und Cardiazol oder Koffein usw. einzuspritzen. Der Vollständigkeit halber sei erwähnt, daß während oder nach der Punktion auch ein epileptischer oder hysterischer Anfall vorkommen kann. Die Annahme eines „Pleurareflexes" als Ursache derartiger Zufälle ist nicht hinreichend begründet.

Das A u f t r e t e n s c h w e r e r H e r z s c h w ä c h e sowie der sog. albuminösen Expektoration, d. h. eines Zust.andes, 'der sich, entsprechend dem Bilde eines Lungenödems, durch Herzschwäche, heftige Atemnot, Blaufärbung der Haut und Entleerung reichlichen blutigserösen, schaumigen Auswurfes kennzeichnet und oft zum Tode führt, ist in der großen Mehrzahl der Fälle Folge unrichtigen Vorgehens bei der Punktion. Derartige Zufälle treten besonders ein, wenn die Entleerung in schematischer Weise, o h n e R ü c k s i c h t a u f d e n a l l g e m e i n e n K r ä f t e z u s t a n d und d i e H e r z k r a f t d e s K r a n k e n vorgenommen wird, wenn man also z.B. bei einem elenden, herzschwachen Menschen l'/s 1 des Ergusses oder sogar noch mehr entleert., anstatt sich mit V* 1 zu begnügen und lieber nach 72

Behandlung eitriger Rippenfellergüsse

einigen Tagen die Punktion zu wiederholen. S o r g f ä l t i g e R ü c k s i c h t n a h m e auf d e n K r ä f t e z u s t a n d , g e n a u e B e o b a c h t u n g des Kranken bei der P u n k t i o n und rechtzeitiges Abbrechen derselben beim Auft r e t e n v e r d ä c h t i g e r Erscheinungen bilden den besten Schutz gegen derartige schwere Zufälle. Kommen sie trotzdem zustande, so müssen Herzreizmittel in großen Gaben, Strophantin oder Digipurat intravenös usw., angewandt werden. Ganz vereinzelt sind T o d e s f ä l l e bei der Punktion oder unmittelbar nachher beschrieben worden. Da solche auch ohne jede erkennbare Ursache bei Rippenfellentzündungen gelegentlich vorkommen, so ist ein zufälliges Zusammentreffen mit der Punktion wohl nie ganz auszuschließen. In anderen Fällen ist allerdings wohl doch ein Fehler bei der Punktion, besonders zu reichliche und zu schnelle Entleerung, zu beschuldigen. Behandlung eitriger Rippenfellergüsse Grundsätzlich ist daran festzuhalten, daß e i t r i g e E r g ü s s e n i c h t m i t e i n f a c h e r P u n k t i o n behandelt werden dürfen, sondern e i n e n E i n g r i f f v e r l a n g e n , d e r d a u e r n d e E n t l e e r u n g d e s E i t e r s e r m ö g l i c h t (Ausnahmen vgl. S. 7). Von den beiden in Wettbewerb tretenden Verfahren, dem Einschnitt mit oder ohne Rippenresektion und der B ü l a u s c h e n D r ä n a g e , soll nur die letztere hier besprochen werden, da erstere in das Gebiet der Chirurgie fällt. Uber den Wert beider Verfahren ist folgendes zu sagen: Das Schnittverfahren hat, zumal bei Anwendung der Rippenresektion, den Vorzug, daß es eine weitere Öffnung schafft und dadurch mit größerer Sicherheit den freien Abfluß gewährleistet, es stellt aber andererseits einen wesentlich schwereren Eingriff dar als die B ü 1 a u sehe Dränage. Denn der plötzliche Abfluß einer großen Eitermenge im Augenblick des Einschnittes kann bei geringer Widerstandskraft des Herzens gefährlich werden, und ganz besonders ist bei Kindern, die oft in sehr verelendetem Zustande zur Operation kommen, die Notwendigkeit einer Allgemeinnarkose bedenklich. Ausführung der Operation, mit örtlicher Betäubung allein verbietet sich bei Kindern nicht nur wegen der durch die lebhafte Unruhe hervorgerufenen technischen Schwierigkeit, sondern vor allem wegen der unvermeidlichen hochgradigen Erregung, die für ein geschwächtes Herz gefährlich werden kann. Demgegenüber ist die Bülausche Dränage ein kleiner Eingriff, der ohne Narkose möglich ist, Verstümmelung einer Rippe vermeidet und nach der Abheilung keine nennenswerte Narbe hinterläßt. Sie ermöglicht einen allmählichen Abfluß des Eiters und verringert daher die .Schockwirkung.

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Punktionen und Einspritzungen Dauernde Saugwirkung läßt sich bei ihr mit einfacheren Mitteln erzielen als bei der Resektion. Sie hat allerdings den Nachteil weniger „chirurgischen" Vorgehens, da sie nur eiije kleine Abflußöffnung schafft, und bietet während der Nachbehandlung bei dickem oder flockenhaltigem Eiter oft Schwierigkeiten durch Verstopfung des Katheters.

Daraus ergeben sich folgende Anzeigen für die Verwendung der beiden Verfahren: Die B ü l a u s c h e D r ä n a g e ist. zunächst bei kleinen Kindern (etwa bis-zu 5 Jahren) anzuraten, ganz besonders dann, wenn der Allgemeinzustand durch die Erkrankung bereits stark beeinträchtigt wurde, ferner bei größeren Kindern und bei Erwachsenen, bei denen schlechtes Allgemeinbefinden oder Herzschwäche einen schweren Eingriff verbieten. In derartigen Fällen führt die Dränage oft zu schneller Hebung des Allgemeinzustandes und kann daher sehr wohl auch als vorbereitende Operation ausgeführt werden, der man später die Rippenresektion folgen läßt, falls z. B. die Beschaffenheit des Eiters Schwierigkeiten bereitet. Bei einigermaßen kräftigen Erwachsenen und bei älteren Kindern pflegen wir dagegen sogleich chirur1 gische Behandlung anzuraten, wenn es sich nicht, um frische Eiterungen nach Lungenentzündungen handelt, die unter der Dränage oft schnell ausheilen. Auch Rippenfelleiterungen nach Grippe werden mit gutem Erfolg mit der Bülauschen Dränage behandelt. J a u c h i g e E r g ü s s e sind grundsätzlich s o g l e i c h d u r c h R e s e k t i o n zu e n t l e e r e n . A b g e s a c k t e E r g ü s s e eignen sich nur dann zur Behandlung nach B ü 1 a u, wenn sie die seitlichen oder vorderen Brustgegenden einnehmen. A u s n a h m s w e i s e ist es statthaft, eitrige Ergüsse mit einfacher Punktion zu behandeln, jedoch gilt, dies a u s s c h l i e ß l i c h für tuberkulöse Empyeme besonders bei fortgeschrittener Lungenerkrankung sowie für ganz frische durch Pneumokokken verursachte Eiterungen, die gelegentlich nach einfacher Punktion zur Heilung kommen. Bleibt im letzteren Falle nach 2—3 Punktionen der Erfolg aus, so ist die B ü 1 a u sehe Dränage oder die Resektion ohne längeres Zuwarten auszuführen. Selbstverständlich ist in Fällen, in denen die Größe eines eitrigen Ergusses Lebensgefahr bedeutet (vgl. S. 54), aus äußeren Gründen aber nicht sogleich die Heberdränage oder die Resektion vorgenommen werden kann, Entleerung durch einfache Punktion geboten, der aber möglichst bald die Dränage oder Operation anzuschließen ist. Gerät für die Bülausche Dränage. Probepunktionsspritze wie bei der einfachen Rippenfellpunktion mit w e i t e r Nadel. Zur Ausführung des Einstiches wird ein B a u c h t r o i k a r t (S. 87) benutzt, 74

Behandlung eitriger Rippenfellergüsse

dessen Querschnitt so groß sein soll, wie es die Weite des zur Punktion gewählten Zwischenrippenraumes eben noch zuläßt. Je dicker der Troikart, desto günstiger sind die Aussichten für eine gute Dränage. Der durch die Troikart.hülse in den Rippenfellraum einzuführende w e i c h e ' K a t h e t e r soll genau in die Kanüle passen, d. h. er soll sich leicht einschieben lassen, gleichzeitig aber- der Kanülenwand dicht anliegen. Um Schwierigkeiten bei der Ausführung der Dränage zu vermeiden, darf er nicht nur nach dem Augenmaß ausgesucht, sondern muß genau eingepaßt werden. Da das an seiner Spitze angebrachte Fenster keinen hinreichenden Abfluß gewährleistet, werden in den vorderen Teil noch einige längsgestellte Öffnungen mit der Schere eingeschnitten. Dabei ist aber zu beachten, daß die Wand nicht, zu sehr geschwächt werden darf, weil 'anderenfalls der Katheter beim Herausziehen abbrechen könnte. Zur Ableitung" des Eiters dient ein Gummischlauch von \XI* m Länge, der durch ein T-Stück aus Glas unterbrochen ist.. Am freien Arm des letzteren wird ein kurzer, durch Klemme verschließbarer Schlauch angebracht. Die Verbindung zwischen -.Katheter und Schlauch vermittelt ein kurzes, an dem einen Ende zugespitztes Glasrohr. Sein weites Ende wird mit dem Schlauch verbunden, die Spitze in den Katheter eingeschoben. Endlich ist hinreichendes Verbandzeug, Heftpflaster, Sicherheitsnadeln, ein kleiner Trichter und ein graduierter Meßzylinder von etwa 200—300 ccm Inhalt erforderlich. Ort des Einstiches. Für die Wahl der Punktionsstelle gelten die gleichen Grundregeln wie für die einfache Rippenfellpunktion, mit der Einschränkung, daß Anlegung der Heberdränage am Rücken n i c h t zulässig ist, weil bei Rückenlage der Schlauch abgeknickt werden würde. Abgesackte Empyeme am Rücken sind deshalb, wie bereits erwähnt, von der Dränagebehandlung auszuschließen Am besten eignen sich zur Ausführung der Heberdränage die seitlichen Teile der Brust, besonders der s e c h s t e Z w i s c h e n raum z w i s c h e n mittlerer und v o r d e r e r AchserI i n i e. Verfahren, örtliche Betäubung mit Novokain (S. 9) ist notwendig, Verwendung von Chloräthyl unzweckmäßig, weil die Abtastung der Zwischenrippenräume dadurch erschwert wird. Das Bett muß mit Gummituch und darüber gelegtem keimfreien Tuch geschützt werden. Dem Arzt ist die Benutzung von Gummihandschuhen anzuraten. Die Probepunktion wird in gleicher Weise wie bei der einfachen Rippenfellpunktion ausgeführt. Sie ist i n j e d e m F a l l e u n m i t t e l b a r v o r A n l a g e d e r D r ä n a g e vorzunehmen, auch 75

Punktionen und Einspritzungen

dann, wenn etwa am Tage vorher bereits probepunktiert wurde. Die Einstichtiefe, die in der für die Heberdränage geeigneten Gegend nur sehr gering ist, muß besonders genau bestimmt werden, da Eindringen des dicken Troikarts in Lunge, Zwerchfell usw. schwere Schädigungen nach sich ziehen könnte. Für das Gelingen des Einstiches mit dem Troikart ist genaues Treffen des Zwischenrippraumes von entscheidender Bedeutung, die oben gegebenen Anweisungen (S. 63) sind demnach sorgfältig zu be-

Abb. 24

achten. Der Troikart wird in die volle Faust gefaßt und genau an der Stelle der Probepunktion mit einem Ruck und unter leichter Drehung bis zu der durch den aufgelegten Zeigefinger (Abb. 28, S. 91) angegebenen Tiefe eingestochen. Nach dem Einstich hält man mit. Daumen und Mittelfinger der linken, leicht auf den Brustkorb des Kranken aufgestützten Hand die Kanüle fest und zieht das Stilett zurück. Der Eiter, der besonders bei frischen Empyemen unter hohem Druck zu stehen pflegt, spritzt in diesem Augenblick meist im Strahle heraus, man verhindert aber den Abfluß durch Verschluß der Öffnung mit dem linken Zeigefinger, faßt den selbstverständlich wie alle anderen Geräte ausgekochten, am äußeren Ende abgeklemmten Katheter mit der rechten Hand und schiebt ihn unmittelbar nach Abheben des verschließenden Fingers in die Kanüle ein (Abb. 24). Ist er richtig gewählt, so gleitet er ohne 76

Behandlung eitriger Rippenfellergüsse

Schwierigkeiten hinein, füllt aber gleichzeitig die Kanüle derartig aus, daß der Eiter höchstens tropfenweise neben ihm heraussickern kann. Je nach der Größe des Kranken soll der Katheter etwa 6—15 cm tief, in den Brustkorb vorgeschoben werden. Ist er tief genug eingedrungen, so wird die Kanüle aus der Brustwand entfernt, indem man sie vorsichtig über den mit der anderen Hand gut festgehaltenen Katheter, wenn nötig unter leicht drehenden Bewegungen zurück-

Abb. 25

streift. Nur der Katheter bleibt in der Brustwand liegen (Abb. 25) und wird durch einen Verband in folgender Weise befestigt: Nach Bestreuen der Einstichstelle mit Airol oder Dermatol wird eine etwa 6 X 6 cm große Gazeplatte, die von einer Seite her bis zur Mitte eingeschnitten ist, so mit zwei Heftpflasterstreifen auf der Haut angeheftet, daß der Katheter- in ihrer Mitte liegt. Dieser selbst wird, um sein Herausgleiten zu verhindern, mit mehreren 20—30 cm langen, 1—i'/2 cm breiten Heftpflasterstreifen in der Weise befestigt, daß das eine Ende der Streifen um den nötigenfalls vorher abgetrockneten Katheter gelegt, das andere an der Haut angeklebt wird. Uber die Pflasterstreifen usw. kommt ein lockerer Watteverband, bei unruhigen Kindern außerdem noch einige Bindenwicklungen. 77

Punktionen und Einspritzungen Bei Anlegen des Verbandes i s t A b k n i c k u n g d e s K a t h e t e r s s o r g f ä l t i g zu v e r m e i d e n . Dies gelingt am festen, wenn man ihn im Bogen nach abwärts leitet und dafür sorgt, daß die Binden usw. an ihm vorbeigeführt werden, ohne auf ihn zu drücken. Die beschriebene Heftpflasterbefestigung genügt vollständig, um den Katheter in seiner Lage festzuhalten. Von der Benutzung einer durch die Wand des Katheters gestochenen Sicherheitsnadel, wie sie gelegentlich empfohlen wird, ist abzuraten, weil sie fast immer zu Undichtigkeiten und infolgedessen zur Aufhebung der Heberwirkung führt. Nach Fertigstellung des Verbandes wird der vorher mit keimfreier Flüssigkeit (vgl. S. 65) gefüllte Schlauch mit dem Katheter verbunden und am Bett befestigt, indem man ihn durch die Öffnung von ein oder zwei an der Matratze festgesteckten Sicherheitsnadeln hindurchlegt. Das Schlauchstück zwischen den Nadeln und dem Kranr ken soll lang genug sein, um diesem einige Bewegungen, besonders das Aufsitzen, zu gestatten. Die Verbindung zwischen Schlauch und Katheter wird durch Umwickeln mit Heftpflaster gesichert: Das untere Schlauchende hängt mit einem kleinen Gewicht, z. B. einem Glasstöpsel, beschwert, in den auf dem Boden stehenden Meßzylinder herab, der eine abgemessene Menge (50 ccm) Sperrflüssigkeit enthält. Werden jetzt die Klemmen geöffnet, so fließt bei richtiger Ausführung der Dränage der Eiter meist zunächst schnell ab, so daß sich im Laufe von einigen Stunden 1—l 1 ^ l entleeren können. Erst wenn die Hauptmasse beseitigt und der Druck im Rippenfell infolgedessen abgesunken ist, verringert sich der Abfluß, wenn ihn nicht etwa schon vorher eine der später zu erörternden Störungen unterbricht. Im weiteren Verlauf wird die in 24 Stunden entleerte Eitermenge immer geringer, bis der Abfluß endlich ganz versiegt. Das F i e b e r fällt nach der Anlegung der Dränage meist sofort ab. D i e B e o b a c h t u n g der .Körperwärme ist aber a u c h weit e r h i n s o r g f ä l t i g f o r t z u f ü h r e n , weil sie für die Beurteilung des richtigen Arbeitens der Dränage entscheidend ist. W i e d e r a n s t e i g e n der K ö r p e r w ä r m e läßt mit größter W a h r s c h e i n l i c h k e i t a u f S t ö r u n g d e s A-b f 1 u s s e s s c h l i e ß e n und muß daher eine genaue Prüfung der Schläuche usw. veranlassen (s. u.). Die erste Anlegung der Heberdränage bietet bei Beachtung der bisher gegebenen Vorschriften keine wesentlich größeren technischen Schwierigkeiten als etwa die einfache Rippenfellpunktion. Dagegen ist die Nachbehandlung nicht immer ganz leicht. 78

Behandlung eitriger Rippenfellergüsse

Wenn das Fehlen von Temperatursteigerungen und eine hinreichende tägliche Abflußmenge freien Abfluß des Eiters erkennen lassen, so genügt in den ersten Tagen regelmäßige Reinigung des Meßzylinders und des Schlauches, der nach Abklemmung des oberen Teiles von dem T-Stück aus mit Borwasser durchgespült wird. Katheter und Verband bleiben während der ersten zwei Tage am besten unberührt. Etwa am dritten Tage wird nach Abklemmung des Katheters und Abnahme des Schlauches der Verband vorsichtig entfernt, das Heftpflaster mit Äther oder Benzin von dem Katheter abgelöst, dieser um etwa 1—2 cm zurückgezogen (ohne ihn ganz herauszunehmen!) und in der oben besprochenen Weise neu befestigt. Bei schnellem Nachlaß der Eiterung ist späterhin dieses Verfahren mindestens an jedem zweiten Tage zu wiederholen, falls der Katheter nicht gewechselt werden muß. Bei Fortdauer reichlichen Eiterabflusses sind etwas größere Pausen einzuhalten. Unterbleiben der allmählichen Kürzung kann zur Bildung sehr s c h l e c h t h e i l e n d ex F i s t e l g ä n g e f ü h r e n ! Etwa im Laufe von 4—6 Tagen nach der Anlegung der Dränage wird der Stichkanal meist so weit, daß der Katheter ihn nicht mehr völlig ausfüllt. Da unter diesen Umständen neben dem Katheder Luft eindringen und infolgedessen die Heberwirkung beeinträchtigt werden kann, so ist die E i n f ü h r u n g e i n e s d i c k e r e n K a t h e t e r s notwendig. Die Auswechselung soll nicht zu lange verzögert werden, zumal sie insofern von wesentlichem Nutzen ist, als mit zunehmendem Querschnitt des Katheters die Bedingungen für den Abfluß des Eiters immer besser werden. Andererseits darf sie aber auch nicht übereilt werden, und jedenfalls v e r m e i d e m a n , außer im Falle völliger, durch andere Maßnahmen nicht zu beseitigender Verstopfung (s. u.), einen W e c h s e l i n n e r h a l b d e r e r s t e n T a g e nach Anlegung der Dränage. Denn erst nach Ablauf mehrerer Tage sind die Wände des Stichkanals starr genug geworden, um nicht beim Herausziehen des Katheters sogleich zusammenzufallen. E i n f ü h r u n g e i n e s a n d e r e n K a t h e t e r s i n e i n e n f r i s c h e n S t i c h k a n a l m i ß l i n g t f a s t i m m e r , und es bleibt dann nichts anderes übrig, als einen neuen Einstich zu versuchen, oder, wenn dies nicht, möglich ist, die Rippenresektion vorzunehmen. Die Auswechselung geschieht in folgender Weise: Der neu einzuführende Katheter, der je nach der Beschaffenheit des Stichkanals 1—2 mm dicker sein soll als der vorher benutzte, wird ausgekocht, an seinem hinteren Ende mit einer Klemme geschlossen und bfereitgelegt. Der Verband wird abgenommen und der in der Rippenfellhöhle liegende Katheter herausgezogen. U n m i t t e l b a r d a n a c h schiebt man den neuen Katheter ein, jedoch nicht ganz so tief wie 79

Punktionen und Einspritzungen

den entfernten. Für das Gelingen des Wechsels ist möglichst schnelles Arbeiten wichtig, weil der Stichkanal sich nach dem Herausziehen des Katheters sehr schnell verändert und infolgedessen unter Umständen schon nach wenigen Minuten die Neueinführung mißlingt. Ausnahmsweise kann es vorkommen, daß der Katheter den Wundkanal nicht mehr völlig ausfüllt., die Einführung eines dickeren aber nicht mehr möglich ist, weil die Entfernung der beiden Rippen sie nicht zuläßt. In derartigen Fällen kann die zur Erhaltung der Saugwirkung nötige Abdichtung durch eine Platte dünnen Gummistoffes vorgenommen werden Man durchsticht ein etwa handtellergroßes Stück des durch Einlegen in Sublimatlösung oder im strömenden Dampf entkeimten Stoffes in der Mitte mit einer Scherenspitze, streift es über den Katheter und befestigt es ringsum durch Pflasterstreifen. Sollte der Gummi den Katheter nicht fest genug umspannen, so kann der Abschluß durch Umwickeln mit einem Faden verbessert werden. Besondere Saugverfahren, wie z.B. das P e r t h e s sehe, sind nicht erforderlich, weil wir die B ü 1 a u sehe Dränage nicht bei alten Empyemen anwenden, dagegen sind, auch bei älteren Kindern, „Aufblasübungen" zweckmäßig und leicht durchzuführen.

Die Dränage kann endgültig e n t f e r n t werden, wenn sich nur noch ganz geringe Mengen Flüssigkeit (etwa 1—3 ccm in 24 Stunden) entleeren, wenn diese nicht mehr rein eitrig, sondern mehr serös«itrig wird und wenn endlich anzunehmen ist, daß der immer mehr verkürzte Katheter nur noch in einem kurzen, ganz oder fast ganz in der Brustwand verlaufenden Fistelgang liegt. Ganz leicht ist die Entscheidung über den richtigen Zeitpunkt für die Entleerung nicht immer, man wird aber gut tun, den Katheter lieber etwas zu lange liegenzulassen, als ihn zu früh zu entfernen. Die im letzteren Falle bestimmt zu erwartende Wiederansammlung von Eiter ist deshalb sehr unangenehm, weil es sich oft um eine kleine, schwer auffindbare und ohne chirurgisches Vorgehen kaum zu entleerende Höhle handelt. Die bisherigen Angaben bezogen sich auf regelrecht verlaufende Fälle. Gelegentlich treten aber Schwierigkeiten und Störungen auf, welche die Nachbehandlung bei der Heberdränage erschweren. Zunächst kann der Erfolg dadurch in Frage gestellt werden, daß ein u n r u h i g e r K r a n k e r den Katheter herausreißt, meist durch plötzliche Bewegungen des Oberkörpers, seltener durch Zufassen mit der Hand. Besonders bei Kindern von etwa 4—6 Jahren ist diese Gefahr groß, jedoch ist auch bei kleineren Kindern und in Ausnahmefällen bei Erwachsenen damit zu rechnen, besonders wenn bei großer SO

Behandlung eitriger Rippehfellergüsse

Schwäche zeitweise Benommenheit besteht. Um ruhige Lage zu erzwingen, bekleidet man kleine Kinder mit einem Hemdchen oder Jäckchen aus festem Stoff und befestigt dieses mit Sicherheitsnadeln so an der Matratze, daß Herumwerfen und Anfassen des Schlauches nicht möglich ist. Auch Umwickeln der Hände, wodurch Anfassen des Schlauches verhindert wird, ist manchmal ratsam. Bei alteret) Kindern ist dauernde Überwachung erforderlich, die solange fortzusetzen ist, bis die Kranken sich an den Schlauch gewöhnt haben und bis eine anfangs etwa bestehende Benommenheit mit fortschreitender Besserung geschwunden ist. Eine unangenehme, besonders in den ersten Tagen häufige Störung ist die Verstopfung des Schlauches. Sie kann durch Abknickungen des Schlauches bedingt sein, die leicht zu erkennen und zu beseitigen sind, ferner dadurch, daß der Eiter sehr dickflüssig und zäh ist und infolgedessen nur schwer durch den engen Katheter abfließt. Endlich können Gerinnsel den Schlauch verlegen, die entweder schon im Eiter, vorhanden sind oder sich erst im Schlauch bilden. Ungenügender Abfluß dicken Eiters würde am besten durch möglichst baldige Einführung eines dickeren Katheters bekämpft werden, wir haben aber bereits erörtert, daß ein Wechsel in den ersten Tagen nach Ausführung der Dränage nicht wohl möglich ist. Der Versuch, durch kräftiges, 2—3mal täglich wiederholtes Ansaugen mit einer auf den Katheter aufgesetzten Spritze (10- oder 20-ccm-Rekordspritze) hinreichende Mengen Eiters zu entleeren, bis die Beschaffenheit des Wundkanales die Einführung eines dickeren Katheters zuläßt, sollte in jedem Falle gemacht werden. Mißlingt dies oder wird der Abfluß auch nach Einführung eines weiteren Katheters nicht besser, so ist der Fall als zur Heberdränage ungeeignet dem Chirurgen zu überweisen. übrigens wird man bei gutem Allgemeinzustand schon von Vornherein die Rippenresektion der Heberdränage vorziehen, wenn die Probepunktion auffallend zähen, dickflüssigen Eiter ergibt. Hat man Grund zur Annahme einer V e r s t o p f u n g des Schlauches durch Gerinnsel, z. B. in Fällen, in denen der anfangs gute Abfluß plötzlich versiegt und gleichzeitig die Körperwärme ansteigt, so ist zunächst bei abgeklemmtem Katheter der Schlauch abzunehmen, gründlich durchzuspülen und nach Füllung mit keimfreier Flüssigkeit wieder mit dem Katheter zu verbinden. Kommt der Abfluß danach nicht, in Gang, was man am Klarbleiben der Sperrflüssigkeit im T-Stück und im Meßglas bald erkennt, so ist der Katheter verstopft Gerinnsel, welche in seinem "außerhalb der Brusthöhle gelegenen Teile sitzen, lassen sich oft durch kräftiges Kneten mit den Fingern zerdrücken und beseitigen. Mißlingt dieser Verbuch, so verbindet man nach Abnahme des Schlauches den Katheter mit einer Spritze 6 Stursberg, Tedinik der w ü t i g s t e n Hingriffe

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Punktionen und Einspritzungen und saugt kräftig an. Erhält man auch dann keinen Eiter, so füllt man die Spritze mit einigen Kubikzentimetern ausgekochter physiologischer Kochsalzlösung und spritzt diese unter starkem Druck in den Katheter ein. Dadurch gelingt es manchmal, Gerinnsel in die Brusthöhle zurückzuschleudern und den Weg freizumachen. Bleibt auch dieses Mittel erfolglos, so muß der Katheter gewechselt oder, falls sich die" Verstopfungen immer wiederholen oder nach der Beschaffenheit des Eiters die Wiederholung zu erwarten ist, die Resektion ausgeführt werden. Punktion des Herzbeutels Anzeigen. Die Punktion des Herzbeutels ist nur bei großen Herzbeutelergüssen ohne Gefahr möglich. Sie dient der Diagnose, besonders der Feststellung, ob ein Erguß eitrig ist, und der Behandlung, d. h. der Entleerung nichteitriger Ergüsse. Eitrige Ergüsse sind chirurgisch (durch Rippenresekt.ion) anzugreifen. Bei nichteitrigen Ergüssen ist die Punktion angezeigt, wenn die Flüssigkeitsansammlung durch ihren Druck die Arbeit des Herzens in lebensbedrohender Weise erschwert. Die Entleerung hat in solchen Fällen manchmal sehr guten Erfolg, indem die Atemnot sogleich nachläßt. Bei Wiederansammlung des Ergusses ist die Punktion zu wiederholen. Bestehen Ergüsse im Rippenfell neben einem solchen im Herzbeutel, so wird man den Herzbeutel nur dann ^angreifen, wenn die zunächst vorzunehmenden Rippenfellpunktionen keine Besserung des Zustandes herbeiführen. Bevor man sich zur Herzbeutelpunktion entschließt, ist mit größter Sorgfalt zu prüfen, ob tatsächlich ein Erguß im Herzbeutel vorhanden ist oder ob nicht etwa eine starke Herzvergrößerung ihn vortäuscht. Wenn irgend möglich, ist zur Entscheidung dieser Frage die Röntgenuntersuchung heranzuziehen. Gerät. ~ Probepunktionsspritze und hinreichend lange Nadel mit k u r z e r Spitze wie für die Venenpunktion (S. 30). Zum Ablassen des Ergusses dient ein dünner Troikart, der mit einem Heberschlauch oder einer der bei der Rippenfellpunktion erwähnten Saugvorrichtungen verbunden wird. Die Spitze des Troikarts soll kurz, aber sehr scharf geschliffen sein. Die Benutzung einer einfachen Hohlnadel ist wegen der Gefahr für das Herz ausgeschlossen. Ort der Punktion. Etwa fingerbreit beiderseits vom Brustbeinrande entfernt verläuft zwischen Brustwand und Herzbeutel die Arteria thoracica (mammaria) interna. Diese Gegend kommt daher für den Einstich nicht in Betracht. Ferner schiebt sich von beiden Seiten her das Rippenfell vor den Herzbeutel, so daß nur ein kleiner 82

Punktion de¡s Herzbeutels Teil desselben freibleibt (vgl. Abb. 16). Große Ergüsse im Herzbeutel drängen zwar die Lungenränder zurück, haben aber auf den Verlauf der Rippenfellgrenze nur unbedeutenden Einfluß. Infolgedessen lassen sich Verletzungen der Rippenfellblätter bei der Herzbeutslpunktion nicht mit Sicherheit vermeiden, sie sind aber im allgemeinen ungefährlich. Die am häufigsten benutzten Punktionsstellen liegen rechterseits im vierten oder fünften Zwischenrippenraum, mindestens 3 cm vom rechten Brustbeinrand entfernt, und linkerseits im fünften oder sechsten Zwischenrippenraum etwas nach außen von der Brustwarzenlinie. Weniger häufig wird dicht am Brustbeinrand, also zwischen ihm und der Arterie, rechts im vierten, links im fünften oder sechsten Zwischenrippenraum eingestochen. Die Dicke der Brustwand beträgt im Bereiche der genannten Punktionsstellen bei mäßigem Fettpolster etwa 2 cm. A n d e r E i n s t i c h s t e l l e soll a b s o l u t e D ä m p f u n g bestehen und außerdem i s t i h r e g a n z e U m g e b u n g g e n a u a u f R e i b e n u n d a u f P u l s i e r e n zu untersuchen. F i n d e t s i c h a u c h nur e i n e A n d e u t u n g dgr l e t z t g e n a n n t e n E r s c h e i n u n g e n , so i s t A n l i e g e n des H e r z e n s an d e r B r u s t w a n d e r w i e s e n . In der b e treffenden Gegend darf unter keinen Umständen punktiert werden! Verfahren. Der Kranke liegt mit stark erhöhtem Oberkörper, fast sitzend mit gut unterstütztem Kopfe im Bett. Die Zwischenrippenräume werden genau abgetastet und wie bei der Rippenfellpunktion (vgl. S. 62) bezeichnet. Die Vorbereitung der Haut geschieht in der üblichen Weise. P r o b e p u n k t i o n d a r f n i e u n t e r b l e i b e n , weil selbst bei anscheinend einwandfreiem physikalischem Befunde doch eine Verwachsung des Herzbeutels vorliegen könnte. Anstechen des Herzens mit einer dünnen Probepunktionsnadel bringt keinen wesentlichen Schaden, dagegen wäre Verletzung durch einen Troikart lebensgefährlich. S c h n e l l e s E i n s t e c h e n , wie es bei anderen Punktionen geboten ist, m u ß b e i d e r H e r z b e u t e l p u n k t i o n unb e d i n g t v e r m i e d e n w e r d e n , weil die über dem Herzen liegende Flüssigkeitsschicht oft nur dünn ist und eine schnell eingestochene Nadel unmittelbar ins Herz eindringen könnte, örtl i c h e B e t ä u b u n g durch Einspritzung von Novokain ist wegen der Schmerzhaftigkeit des langsamen Einstechens n o t w e n d i g , Vereisung dagegen unzweckmäßig. 83

Punktionen und Einspritzungen

Bei der Probepunktion sticht man die Nadel zunächst etwa V* bis 1 cm tief ein, zieht dann den Kolben der Spritze etwas zurück und schiebt bei derartig „angesaugter" Spritze die Nadel getnz langsam vor. Bei diesem Vorgehen dringt Flüssigkeit in die Spritze ein, sowie die Öffnung der Nadel in den Erguß eintaucht, bei regelrechter Beschaffenheit der Brustwand also in etwa 2—2% cm Tiefe. Erhält man reines Blut, so ist das Herz getroffen und die Nadel muß sogleich zurückgezogen werden. Der Einstich soll n u r b e i P u n k t i o n e n d i c h t neben d e m B r u s t b e i n r a n d s e n k r e c h t zur Hautoberfläche geführt werden. Bei Benutzung der a n d e r e n Punktionss t e l l e n ist R i c h t u n g a u f c^i-e K ö r p e r a c h s e einzuhalten, außerdem soll bei Punktion im fünften oder sechsten Zwischenrippenraum linkerseits die Nadel etwas von unten nach oben gerichtet werden. Der T r o i k a r t, der vorher mit dem Schlauche verbunden wurde, wird ebenfalls nicht schnell eingestoßen, sondern l a n g s a m v o r g e s c h ä h e n . Bei derber Haut wird der Einstich dadurch erleichtert, daß man die Haut mit dem Messer durchtrennt und von dem kleinen Schnitt aus den Troikart einsticht. D i e d u r c h d i e Probepunktion ermittelte Einstichstelle ist g e n a u z u b e a c h t e n , außerdem spürt man beim Eindringen der Spitze in den Herzbeutel deutlich ein Nachlassen des Widerstandes Das Stilett ist dann sogleich zurückzuziehen, um Verletzungen des Herzens durch Anstreifen an der Spitze zu vermeiden. Das weitere Vorgehen entspricht dem bei der Entleerung von Rippenfellergüssen, eine Beschränkung der abzulassenden F l ü s s i g k e i t s m e n g e ist aber nicht erforderlich. Man nimmt die Entleerung so ausgiebig wie möglich vor, bricht aber die Punktion' sofort ab, wenn man ein Anstreifen des Herzens an der dauernd mit der Hand gehaltenen Kanüle spürt (vgl. das S. 67 Gesagte). Bei großen Ergüssen werden meist 300—500 ccm, ausnahmsweise bis zu 1500 ccm, entleert. Der Abfluß soll ebenso wie bei der Rippenfellpunktion langsam erfolgen, so daß die Entleerung 20.—30 Minuten dauert. Schnellerer Abfluß kann Herzschwäche herbeiführen. Unter den Gefahren der Herzbeutelpunktion steht die Möglichkeit der Herzverletzung beim Einstich an erster Stelle, es wurde aber bereits erwähnt, daß das Eindringen der dünnen Probepunktionsnadel in das Herz meist ohne schädlichen Folgen bleibt. Verletzungen durch den Troikart können wohl nur vorkommen, wenn, entgegen der Vorschrift, nicht probepunktiert oder der Troikart nicht genau an der Stelle der Probepunktion oder zu hastig und zu tief eingestochen wird. 84

Herzbeutel punktion A n s t r e i f e n d e s H e r z e n s a n d i e K a n ü l e kann keinen wesentlichen Schaden anrichten, wenn nach den oben gegebenen Vorschriften verfahren wird. Eine Ü b e r t r a g u n g von I n f e k t i o n s s t o f f in den R i p p e n f e l l r a u m könnte bei der Punktion eitriger Herzbeutelergüsse vorkommen, da sich, wie bereits erwähnt, ein Durchstechen des Rippenfells nicht mit Sicherheit vermeiden läßt. Wie aber die Erfahrung lehrt, ist die dadurch bedingte Gefahr nicht erheblich, vorausgesetzt, daß nur eine Probepunktion gemacht wird. Die Entleerung eines eitrigen Ergusses durch den Troikart wird allerdings besser vermieden, weil durch die größere Stichöffnung Eiter in den Rippenfellraum eindringen könnte. Sie wäre nur dann zulässig, wenn die Größe des Ergusses unmittelbare Lebensgefahr bedingt und nicht sogleich chirurgisch eingegriffen werden kaiin. E i n d r i n g e n v o n L u f t i n d e n H e r z b e u t e l kann bei richtiger Anwendung der 'Heberverrichtung nicht vorkommen, es würde wohl auch keinen Schaden bringen. P l ö t z l i c h e T o d e s f ä l l e sind vereinzelt nach Herzbeutelpunktionen beobachtet worden. Es läßt sich aber nie mit Bestimmtheit entscheiden, ob sie als Folge der Punktion anzusehen oder dem schweren Grundleiden zur Last zu legen sind. Bauchpunktion Anzeigen. Punktionen des D a r m e s , der L e b e r und der M i l z können zu Infektionen des Bauchfells oder zu schweren Blutungen führen und sind daher außerordentlich gefährlich. Sie kommen für den Praktiker nicht in .Frage. Dasselbe gilt für z y s t i s c h e G e s c h w ü l s t e , bei denen Austritt von Zysteninhalt in die Bauchhöhle gefährlich werden kann. Auf die Möglichkeit der Verwechslung großer Eierstockszysten mit Bauchfellergüssen sei besonders hingewiesen. U m s c h r i e b e n e E i t e r a n s a m m l u n g e n , z.B. nach Perityphlitis, dürfen ebenfalls nicht durch die Bauchdecken hindurch punktiert werden, es sei 'denn, daß mit Bestimmtheit feste Verklebungen oder Verwachsungen zwischen ihnen und der Bauchwand anzunehmen sind. Eine Ausnahme machen p a r a n e p h r i t i s c h e E i t e r u n g e n , die von hinten her ohne Gefährdung des Bauchfells angreifbar sind. Es bleiben demnach (abgesehen von der später zu besprechenden Punktion der überdehnten Harnblase, die ohne Eröffnung des Bauchfellraumes möglich ist) als f ü r d i e P u n k t i o n g e e i g n e t nur die E r g ü s s e i m B a u c h f e l l r a u m übrig. 85

Punktionen und Einspritzungen

Die d i a g n o s t i s c h e P u n k t i o n wird bei ihnen zu den gleichen Zwecken vorgenommen wie bei Rippenfellergüssen (vgl. S. 53 unter Ziffer 2 und 3). Für die Entleerung von Bauchfellergüssen gelten folgende Grundsätzer S e h r g r o ß e E r g ü s s e , die durch Hochdrängung des Zwerchfells bedrohliche Erscheinungen, hochgradige Atemnot usw., veranlassen, sind möglichst bald zu punktieren, gleichgültig, auf welche Ursache sie zurückzuführen sind. Bei k l e i n e n E r g ü s s e n jeder Art wird man hingegen in der Mehrzahl der Fälle von einer Entleerung absehen. Bei E r g ü s s e n v o n m i t t l e r e r G r ö ß e ist das Vorgehen je nach ihrer Ursache verschieden. S t a u u n g s e r g ü s s e i n f o l g e E r k r a n k u n g des Herz e n s o d e r d e r N i e r e n werden zunächst mit inneren Mitteln (Strophantin, Digitalis, harntreibenden Mitteln) bekämpft und nur dann durch Punktion entleert, wenn diese versagen und wenn anzunehmen ist, daß die bestehende Atemnot mindestens teilweise durch den Bauchfellerguß (Hochdrängung des Zwerchfells]) verursacht wird. Nach dessen Beseitigung oder Verringerung wirken übrigens in manchen Fällen, ähnlich wie nach Entleerung von Unterhautödemen, die vorher erfolglos angewandten Herzmittel wesentlich besser. Besteht Verdacht auf sekundär zirrhotische Veränderungen in der Leber (auffallende Größe des Ergusses im Vergleich zu den sonstigen Erscheinungen und geringe Beeinflußbarkeit durch die im übrigen gut wirkenden Herzmittel)^ so sind häufigere Punktionen zweckmäßig. Stauungsergüsse infolge von Lebererkrank u n g e n , besonders von Leberzirrhose, werden erfahrungsgemäß durch harntreibende Mittel oft nur sehr wenig beeinflußt und sammeln sich aucfi nach der Entleerung durch Punktion sehr bald wieder an. Es ist nicht ratsam, sie ohne zwingenden Grund (Atemnot infolge Hochdrängung • des Zwerchfells, sonstige Beschwerden erheblicher Art) zu punktieren, zumal bei ihrer Entleerung eine beträchtliche Menge von Eiweiß verloren geht, die bei der schnell erfolgenden Erneuerung des Ergusses vom Körper neu geliefert werden muß. Daß wiederholte Entleerung von Transsudaten bei Zirrhose die Bildung von Kollateralbahnen erleichtere, ist nicht hinreichend erwiesen. Durch Aussaat bösartiger Geschwülste bedingte E r g ü s s e werden ebenfalls nur entleert, wenn erhebliche Beschwerden dazu zwingen. 86

Bauchpunktion

Eine Sonderstellung nehmen die E r g ü s s e b e i B a u c h f e l l t u b e r k u l o s e ein, da bei ihr, ähnlich wie durch die operative Eröfinung der Bauchhöhle, durch die einfache Entleerung mittels Punktion eine Besserung angebahnt werden kann. Diese Erfahrung berechtigt dazu, tuberkulöse Ergüsse unabhängig von ihrer Größe durch Punktion anzugreifen, wenn die Allgemeinbehandlung und die Anwendung innerer Mittel erfolglos blieb. Gerät. Zur P r o b e p u n k t i o n werden " d i e gewöhnlichen Spritzen benutzt mit ziemlich dünnen Nadeln, deren Länge je nach der Dielte der Bauchdecken, besonders des Fettpolsters auszuwählen ist. Zur E n t l e e r u n g dienen T r o i k a r t s von 4—6 mm Dicke. In seiner althergebrachten Form besteht der Bauchtroikart (Abb. 26) aus einem Stilett mit kräftigem Haildgriff und aus einer kurzen Kanüle, welche am hinteren Ende ein rundes Schild trägt,

um ein Hineingleiten in die Bauchhöhle zu verhindern. Manche Kanülen sind mit einem Ansatz zum überstreifen eines . Schlauches versehen, andere tragen zu dem gleichen Zweck einen seitlichen Ansatz, außerdem einen Hahn zum Verschluß der Kanüle nach Herausziehen des Stiletts. Die letzteren nähern sich also der Form der Rippenfelltroikarts. Die einfachste Form des Bauchtroikarts ist deshalb nicht besonders zweckmäßig, weil man genötigt ist, mit den zum Auffangen der Flüssigkeit dienenden, nicht immer völlig keimfreien Gefäßen dicht an die Einstichstelle heranzugehen, und weil sehr leicht durch herausspritzende oder neben das Gefäß laufende Flüssigkeit das Bett beschmutzt wird. Uberstreifen eines Schlauches über den Ansatzstutzen nach dem Einstechen gelingt nicht immer leicht, und die dabei kaum zu vermeidenden Bewegungen sind für den Kranken schmerzhaft. Deswegen ist ein Troikart mit seitlichem Ansatz oder ein s t a r k e r R i p p e n f e l l t r o i k a r t vorzuziehen (Abb. 17, S. 58). Zur Ableitung der Flüssigkeit genügt ein 40—50 cm langer weicher Schlauch. Eine Hebervorrichtung ist überflüssig. Zum Zurückschieben von Darmschlingen von der Kanülenöffnung dient eine lange K n o p f s o n d e oder, in Ermangelung einer 87

Punktionen und Einspritzungen solchen, eine dicke stumpfe Stricknadel oder auch ein dünner Katheter. Es ist. zweckmäßig, diese Geräte zugleich mit den? Troikart auszukochen, um sie nötigenfalls zur Hand zu haben. Bei Verwendung des Rippenfelltroikarts ist die Stopfbüchse mit dem Stilett abzunehmen, um die Einführung der Sonde zu ermöglichen. Ort der Punktion. Die Punktion ist am abhängigen Teile des Leibes vorzunehmen, an einer Stelle, von der aus w e d e r d i e A r t e r i a e p i g a s t t i c a c'audalis (inferior) noch ein lebenswichtiges Bauchorgan getroffen werden kann. Die A r t e r i e verläuft am Außenrande des geraden Bauchmuskels und wird" mit ihm seitlich verschoben, wenn infolge starker Ausdehnung des Leibes ein Auseinanderweichen (Diastase) der geraden Bauchmuskeln eintritt. Die Einstichstelle ist demnach so zu wählen, daß die Gegend des äußeren Randes dieses Muskels auch unter diesen Umständen vermieden wird. Dementsprechend kommen zwei Gegenden in Frage: die M i t t e l l i n i e z w i s c h e n N a b e l u n d S c h a n i b e i n f u g e und die ä u ß e r e H ä l f t e einervo,m N a b e l zum l i n k e n v o r d e r e n o b e r e n Dar m b e i nstache1 g e z o g e n e n Linie ( R i c h t e r - M o n r o e s c h e L i n i e , Abb. 27). Einstich in der entsprechenden Gegend der r e c h t e n Körperseite ist. nicht statthaft, weil die Abgrenzung der vergrößerten Leber gegen einen Erguß nicht immer möglich ist und demnach die Gefahr einer Leberverletzung bestehen würde. Die M i l z reicht bei den für die Punktion in Betracht kommenden Zuständen wohl nur in den seltensten Ausnahmefällen so weit nach abwärts, daß sie durch einen Einstich in der bezeichneten Gegend gefährdet werden könnte. Bei E i n s t i c h i n d e r M i t t e l l i n i e (Lin^a a 1 b a) ist diese sehr genau einzuhalten, da unmittelbar rechts und links neben ihr nicht selten größere Äste der Arteria epigastrica verlaufen. BeiPunktion nahe der Schambeinfuge besteht die G e f a h r e i n e r 88

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Abb. 27

Bauchpunktion

V e r l e t z u n g d e r r e g e l w i d r i g g e f ü l l t e n B l a s e , und es ist demgemäß vor dem Einstich für Entleerung des Harns, wenn nötig durch den' Katheter, zu sorgen. Die W a h l d e r E i n s t i c h s t e l l e , ob Mittellinie oder linke Seite, machen wir im allgemeinen davon abhängig, ob die Punktion am sitzenden oder am liegenden Kranken vorgenommen werden soll. Im ersteren Falle pflegen wir die Mittellinie, im letzteren die linke Seite vorzuziehen. Vorwiegend sind hierfür Gründe der Bequemlichkeit maßgebend, da im übrigen beide Einstichstellen etwa gleichwertig sind. Gegen die Punktion in der Mittellinie wäre nur anzuführen, daß die Bauchwand hier bei starker Auftreibung des Leibes oft außerordentlich dünn, der Stichkanal daher nur sehr, kurz ist, und daß es infolgedessen oft schwer wird, ihn zum Verschluß zu bringen. A n d e r P u n k t i o n s s t e 11 e m u ß a b s o l u t e D ä m p f u n g h e r r s c h e n , d i e s i c h b e i L a g e w e c h s e l a u f h e l l t . Das B e s t e h e n v o n F l u k t u a t i o n beweist, einwandfreie Untersuchungstechnik vorausgesetzt, mit noch größerer Sicherheit die Anwesenheit von Flüssigkeit an der Einstichstelle, sie ist aber bekanntlich trotz Vorhandenseins von Flüssigkeit nicht immer deutlich auszulösen. B e i F ä l l e n , i n d e n e n d i e V e r s c h i e b l i c h k e i t d e r D ä m p f u n g b e i L a g e w e c h s e l f e h l t , wie z.B. manchmal bei tuberkulöser Bauchfellentzündung mit Neigung zu Verwachsungen, s e i m a n m i t d e r P u n k t i o n s e h r z u r ü c k h a l t e n d , da immer mit der Möglichkeit einer Verwachsung zwischen Darm und Bauchwand zu rechnen ist. Jedenfalls darf bei ihnen erst punktiert werden, wenn häufig Wiederholte Untersuchungen keine Anzeichen ergeben haben, aus denen auf die Nähe einer Darmschlinge geschlossen werden müßte. Große Vorsicht (Probepunktion mit feiner Nadel) ist aber auch dann noch ratsam. Bei s t a r k e m ö d e m der B a u c h d e c k e n ist die Punktion schwierig, weil sich die Dicke der Bauchwand kaum genau genug abschätzen läßt. Es empfiehlt sich im allgemeinen, bei Versagen der Arzneibehandlung in solchen Fällen zunächst durch Punktion des Unterhautgewebe's mit C u r s c h m a n n sehen Troikarts (S. 10) das Bauchdeckenödem zu beseitigen und erst dann die Bauchpunktion folgen zu lassen, falls der Erguß noch bestehen bleibt.

Verfahren. Bei Punktion im Liegen muß das Bett, des Kranken se stehen, daß es von beiden Seiten bequem zugänglich ist. Der Kranke wird mit leicht erhöhtem Oberkörper nahe dem linken Bettrande gelagert. Bei Punktion im Sitzen benutzt man am besten einen Lehnsessel mit seitlichen Armstützen, in dem der Kranke gut. angelehnt sitzen kann. Der Kopf ist durch eine Nackenrolle oder ein Kissen zu stützen. 89

Punktionen und Einspritzungen

Ist der Kranke in die für die Punktion gewählte Lage gebracht, so wird die Einstichstelle nochmals genau bestimmt und wie bei der Rippenfellpunktion durch zwei Striche festgelegt. Die Haut wird in der üblichen Weise mit Jodtinktur behandelt, die Umgebung mit keimfreien Tüchern abgedeckt. Darreichung eines Beruhigungsmittels und bei schwachem Herzen eines Herzreizmittels ist ebenso wie bei der Rippenfellpunktion zu empfehlen. Bei Punktion in der Mittellinie darf die Entleerung der Blase nicht vergessen werden! Probepunktion i s t u n b e d i n g t n o t w e n d i g , um Verletzungen des Darmes durch den Troikart. zu vermeiden. Sie wird in gleicher Weise wie bei der Rippenfellpunktion ausgeführt. Während der Entleerung des Ergusses ist aus später zu erörternden Gründen dafür zu sorgen, daß der Druck innerhalb des Leibes nicht zu schnell und zu stark sinkt. Es wird deshalb vor Beginn der Punktion quer über den oberen Teil des Leibes ein langes .Tuch (mehrfach zusammengefaltetes Bettuch) gelegt, welches bei der Punktion im Liegen auf der linken Seite des Kranken mit Sicherheitsnadeln an der Matratze befestigt, an der anderen Seite von einer Hilfsperson gehalten wird; bei Punktion im Sitzen steht die Hilfsperson hinter dem Sessel und faßt je ein Ende des Tuches mit einer Hand. Während der Erguß abfließt, wird das Tuch auf Anordnung des Arztes entsprechend der Abnahme des Bauchinhalts allmählich stärker a n g e s p a n n t . Dadurch läßt sich der Druck innerhalb des Leibes trotz reichlichen Abflusses auf annähernd gleicher Höhe halten. Wegen der Schmerzhaft.igkeit des Einstiches mit - dem starken -Troikart ist örtliche Betäubung) notwendig (vgl. 9). Der Bauchtroikart wird in die volle Faust gefaßt (Abb. 28) und genau an der Stelle der Probepunktion mit einem Ruck unter gleichzeitiger leichter Drehung bis zu der durch den aufgelegten Zeigefinger angegebenen, durch die Probepunktion ermittelten Tiefe eingestoßen. Bei Verwendung eines Rippenfelltroikarts beachte man die\ früher (S. 66) gegebenen Anweisungen. " Z u r Durchbohrung der Bauchwand bedarf es im allgemeinen größerer Kraftanwendung als beim Brustst.ich, weil die Bauchhaut infolge Fehlens der- knöchernen Unterlage stärker nachgibt, gewissermaßen federt. Je schneller und kräftiger der Stich ausgeführt wird, desto leichter dringt der Troikart ein. Die Drehung beim Einstich wirkt bohrerartig und erleichtert das Eindringen durch die Haut, die den stärksten Widerstand bietet. Mit Rücksicht auf die Gefahr zu tiefen Einstechens, die natürlich um so größer ist, je schneller der Einstich erfolgt, ist die S t i c h t i e f e d u r c h d a s A u f l e g e n d e s Z e i g e f i n g e r s a u f d i e K a n ü l e zu begrenzen. 90

Bauchpunktion Um den Widerstand der Haut auszuschalten und dadurch den Einstich zu erleichtern, wird empfohlen, zunächst mit einem Skalpell die Haut zu durchbrennen und von dieser kleinen Wunde aus einzustechen. Wir halten dieses Vorgehen, richtige Technik des Einstiches vorausgesetzt, für entbehrlich.

Nach Herausziehen des Stiletts stürzt bei einigermaßen großem Erguß die Flüssigkeit in kräftigem Strahle heraus. Sie wird am besten in einem Meßgefäß aus Glas, welches von einer Hilfsperson gehalten wird, aufgefangen und nach dessen Füllung in einen bereitstehenden

Abb. 28

Eimer entleert, während der Arzt den Gummischlauch abklemmt oder (bei Benutzung des einfachen Bauchtroikarts) die Öffnung mit dem Finger verschließt. Zur B e e n d i g u n g d e r P u n k t i o n faßt man die Haut beiderseits neben dem Einstich zwischen die Finger der linken Hand, zieht mit der rechten die-Kanüle schnell heraus und drückt sogleich den Stichkanal für einige Minuten fest zusammen. Die Stichwunde wird mit Jodtinktur betupft und mit einem Druckverband verschlossen, da ein einfaches Pflaster in- den meisten Fällen nicht genügt, um das Nachsickern von Flüssigkeit zu verhindern. Am besten hat sich uns ein Druckverband in der von G u m p r e c h t empfohlenen Form (Abb. 29) bewährt: Ein fest zusammengerollter keimfreier Gazebausch G von etwas mehr als Daumenlänge und -dicke wird auf die Wunde gelegt und fest gegen sie gepreßt, indem man die Haut von beiden Seiten heranzieht und durch quer91

Punktionen und Einspritzungen

über geklebte, etwa 30 cm lange Heftpflasterstreifen P in dieser Lage festhält. Erst nach Anlegung des Verbandes wird das,auf den Leib drückende Tuch entfernt unä durch sogleich vorzunehmende U m w i c k l u n g d e s L e i b e s mit breiten, ziemlich fest angezogenen Binden (aus Leinen oder ähnlichem festem Stoff) ersetzt. Der Druckverband ist nach 24, spätestens 48 Stunden abzunehmen und zu erneuern, wenn die Wunde noch nicht geschlossen ist. Längeres Liegenlassen kann zu Druckbrand der Haut führen, besonders wenn bei festangelegtem Verband die Spannung des Leibes durch Wiederansammlung des Ergusses schnell zunimmt. Verschluß der Wunde durcn Naht (Tabaksbeutelnaht) oder Wundklammem kommt nur in Frage, wenn auf andere Weise der Ver-

schluß nicht gelingt. Wir haben sie kaum anzuwenden brauchen, weil sich das Nachsickern von Flüssigkeit durch den beschriebenen Verband fast immer verhindern ließ. Muß aus irgendeinem Grunde die Punktion vorzeitig abgebrochen werden, so ist es manchmal vorteilhaft, durch Weglassen des Druckverbandes ein N a c h s i c k e r n d e s E r g u s s e s zu ermöglichen. Um das Eindringen von Infektionserregern durch den offenen Wundkanal in die Bauchhöhle zu verhüten, muß die Wunde mit einem großen, gut aufsaugenden keimfreien Verbände bedeckt werden. Häufiger Verbandwechsel ist erforderlich. Länger als 1—2 Tage soll die Entleerung aus der Stichwunde aber nicht unterhalten werden, weil unter dem stets feuchten Verbände bald' Veränderungen der Haut, Ekzeme usw., entstehen. Sie können zwar durch Bedecken der Haut mit Zinkpaste oder durch Einfetten mit Borsalbe aufgehalten, aber nicht völlig verhütet werden. Der Verschluß der Wunde wird durch Anlegung des oben beschriebenen Druckverbandes auf die vorher gut abgetrocknete Haut herbeigeführt. Gelegentlich schließt sich die äußere Stichwunde, während die Bauchfelldurchtrennimg noch offen bleibt. Der Erguß kann dann in die Gewebe der Bauchwand aussickern, so daß ein örtliches ö d e m entsteht. Diese Erscheinung ist belanglos und verschwinde® nach einigen Tagen.

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Bauchpunktion Menge und Schnelligkeit der Entleerung Eine genaue Angabe über die Menge des abzulassenden Ergusses, wie wir sie bei der Rippenfellpunktion machen konnten, ist bei der Bauchpunktion nicht angängig. Denn die Bauchhöhle bildet keinen einigermaßen fest begrenzten Raum, sondern ist außerordentlich dehnbar im Gegensatz zu der Brusthöhle, bei der eine Vergrößerung des Rauminhaltes durch Verdrängung des Zwerchfells und des Mittelfellraums nur in beschränktem Maße erfolgen kann. Langsam entstehende Bauchfellergüsse, z. B. bei Leberzirrhose, erreichen manchmal außerordentliche Größe, so daß der Leib 10, 15 und mehr Liter Flüssigkeit enthält. W i r p f l e g e n a u c h b e i g r o ß e n E r g ü s s e n im a l l g e m e i n e n n i c h t w e s e n t l i c h m e h r a l s 5—6 L i t e r a u f e i n m a l z u e n t l e e r e n . Diese Menge ist einerseits groß genug, um den Leib hinreichend, zu entlasten und die Aufsaugung anzuregen, anderseits aber in der Mehrzahl der Fälle zu klein, als daß ihre Entleerung die Gefahr schwerer Zufälle hervorrufen könnte. In letzter Linie ist aber für die Frage, o b u n d w i e l a n g e m a n d i e E n t l e e r u n g e i n e s B a u c h er gu s s e s f o r t setzen darf, l e d i g l i c h das V e r h a l t e n des Kranken e n t s c h e i d e n d . Bleibt der Puls gut und zeigen sich auch sonst keine bedrohlichen Zeichen, so kann- die Punktion unbedenklich fortgesetzt werden. Sowie aber der Puls kleiner und weicher wird, der Kranke schlechter aussieht .oder über Schwächegefühl, Schwindel oder Beklemmungen klagt, ist zunächst der Abfluß durch Abklemmen des Schlauches oder durch Zuhalten der Kanülenöffnung mit dem Finger für einige Minuten zu unterbrechen und, falls keine Besserung eintritt, die Kanüle herauszuziehen, gleichgültig, wieviel Flüssigkeit vorher entleert wurde. M a n b e g n ü g e s i c h l i e b e r m i t e i n e r E n t l e e r u n g v o n 2—3 L i t e r n , a l s d a ß m a n den Kranken der Gefahr eines Kollapses aussetzt. B e i b l u t i g e n E r g ü s s e n d a r f h ö c h s t e n s 1—1% Liter entleert werden. Die S c h n e l l i g k e i t d e s A b f l u s s e s ist je nach der Höhe des in der Bauchhöhle herrschenden Druckes und der Weite der Kanüle verschieden, im allgemeinen aber viel größer als beim Rippenfellerguß. Auch bei ihrer Bemessung ist der Zustand des Kranken entscheidend. Bei elenden, besonders aber bei herzschwachen Kranken ist durch häufige Unterbrechung des Abflusses die Entleerung zu verlangsamen, bei kräftigen Kranken kann sie schneller vorgenommen werden. Aber auch bei solchen darf die Flüssigkeit nicht dauernd in ununterbrochenem Strahl herausspritzen. Vielmehr ist von Zeit zu Zeit der Abfluß für 1—2 Minuten zu unterbrechen, 93

Punktionen und Einspritzungen

um den Unterleibsgefäßen allmähliche Anpassung an die auch dann noch immer recht schnell eintretende Drucksenkung zu ermöglichen, die durch den auf den Leib ausgeübten Druck zwar vermindert, aber nicht völlig vermieden wird. Störungen während der Entleerung. U n t e r b r e c h u n g e n d e s A b f l u s s e s d u r c h G e r i n n s e l sind bei dem großen Querschnitt der verwendeten Kanülen selten und durch Eingehen mit der Sonde leicht zu beseitigen. Dagegen entstehen besonders im weiteren Verlauf der Entleerung häufig Störungen durch V e n t i l a r t i g e s V o r l e g e n v o n D a r m s c hl i n g en o d e r N e t z vor die Kanülenöffnung. Manchmal genügt leichtes Heben oder Senken des äußeren Kanülenendes, um den Abfluß wieder frei zu machen, in anderen Fällen muß durch Eingehen mit einem der obenerwähnten Geräte- (Sonde, Katheter) der Darm zurückgeschoben werden. Das Stilett darf zu diesem Zweck n i c h t benutzt werden, weil seine Spitze den Darm verletzen könnte. Legt sich das Hindernis immer wieder von neuem vor, was allerdings nur selten vorkommt, so bleibt nichts anderes übrig, als die den Darm zurückdrängende Sonde usw. in der Kanüle liegenzulassen, so daß die Flüssigkeit neben ihr ausströmt. Ableitung durch den Schlauch ist dann allerdings nicht mehr möglich. Ergebnislose Punktionen können kaum vorkommen, wenn in richtiger Weise probepunktiert wurde. Fließt aus der genau am Orte der erfolgreichen Probepunktion eingestochenen Kanüle nichts ab, so liegt dies wohl meist daran, daß der Troikart nicht tief genug eingestochen wurde. Ein Vergleich mit der bei der Probepunktion ermittelten Einstichtiefe bringt Aufklärung hierüber. Man führt dann das Stilett wieder in die Kanüle ein und schiebt den Troikart vorsichtig etwas weiter vor. Beim Durchbohren des Bauchfells fühlt man meist ein Nachlassen des Widerstandes. Versuche, die Kanüle ohne Stilett vorzuschieben, sind schmerzhaft und außerdem zwecklos, weil sie das Bauchfell nicht durchdringen kann. Auf sehr starkes Fettpolster ist bei der Auswahl der Troikarts Rücksicht zu nehmen, da manchmal die im Handel erhältlichen Bauchtroikarts für solche Fälle nicht lang genug sind. Nennenswerte B l u t u n g e n a u s d e r S t i c h w u n d e 6ind selten und stehen meist ohne weiteren Eingriff bei seitlichein Zusammendrücken de« Stichkanais mit den Fingern. Sollte die Blutung dadurch nicht zum Stehen kommen, ein sicher seltenes Ereignis, so wäre das blutende Gefäß freizulegen und zu umstechen. An die Bedeutung der richtigen Wahl" der Einstichstelle zur Vermeidung von Verletzungen der Art. epigastr. caudalis sei nochmals erinnert (vgl. S. 88).

Ein gefahrbringendes A n s t e c h e n d e s D a r m s kann nur vorkommen, wenn Verwachsungen zwischen einer Darmschlinge und 94

Punktion des Wirbelkanals

der Bauchwand bestehen und wenn vor der Punktion nicht genau genug untersucht oder nicht mit hinreichender Sorgfalt probepunktiert wurde. Sollte man Grund zu der Annahme einer Darmverletzung durch den Troikart haben, so würde wohl nichts anderes übrigbleiben, als möglichst bald die Bauchhöhle zu eröffnen und die Verletzungsstellen zu übernähen. Infolge z u s c h n e l l e r S e n k u n g d e s D r u c k e s innerhalb des Unterleibes kann es zu starker Erweiterung der Gefäße des Splanchnikusgebietes kommen, die bekanntlich einen großen Teil des gesamten Körperblutes aufzunehmen vermögen. Die dadurch hervorgerufene Blutleere des Gehirns veranlaßt in leichten Fällen O h n m a c h t , in schwereren g e f a h r d r o h e n d e K o l l a p s e . Durch Vermeiden zu schneller und zu reichlicher Entleerung, bei gleichzeitiger Ausübung eines Druckes auf den Leib von außen her und sorgfältiger Beobachtung des Kranken während der Punktion lassen sich derartige Zufälle mit. Sicherheit verhüten. Kardiazol, Koffein oder ähnliche Mittel und Spritze sind gleichwohl bei jeder Bauchpunktion bereitzuhalten.

Punktionen und Einspritzungen bei Erkrankungen des Nervensystems Der bei weitem wichtigste der Eingriffe, die für den Praktiker bei Erkrankungen des Nervensystems in Betracht kommen, ist die Punktion des Wirbelkanals, die L u m b a l p u n k t i o n . Mit ihr tritt die O k z i p i t a l p u n k t i o n neuerdings mehr und mehr in Wettbewerb. Von geringerer Bedeutung sind die E i n s p r i t z u n g e n i n d e n K r e u z b e i n k a n a l und a u f e i n z e l n e N e r v e n stämme. Punktion des Wirbelkanales Der Lendenstich, die Lumbal- oder Spinalpunktion, wurde von Q u i n c k e angegeben und zuerst ausgeführt. Anzeigen. Sie ermöglicht die M e s s u n g des im Lumbaisack herrschenden D r u c k s und d e s s e n H e r a b s e t z u n g d u r c h E n t l e e r u n g von Flüssigkeit, die E n t n a h m e „ v o n L i q u o r zur Untersuchung auf Eiweiß-, Zellen- und Bakteriengehalt sowie auf Komplementablenkung und schließlich die E i n s p r i t z u n g von Serum und Arzneimitteln. Zu d i a g n o s t i s c h e n Z w e c k e n kann die Lumbalpunktion bei der großen Mehrzahl der Erkrankungen des Nervensystems vorgenommen werden. Man bedenke aber, daß es sich um einen Eingriff handelt, der die empfindlichsten Gebilde des Körpers unmittel95

Punktionen und Einspritzungen

bar in Mitleidenschaft zieht und selbst bei schonendstem Vorgehen gelegentlich unangenehme Beschwerden hervorrufen kann. In jedem Falle ist deshalb zu überlegen, ob ihr Nutzen derart ist, daß dem Kranken die möglicherweise folgenden Beschwerden zugemutet werden können. G e f ä h r 1 i c h ist die Lumbalpunktion b e i G e h i r n g e s c h w ü l s t e n u n d b e i G e h i r n b l u t u n g e n . In solchen Eällen kann die Entleerung selbst ganz geringer Mengen von Liquor nicht nur schwere Störungen hervorrufen, sondern es sind auch, zumal bei Geschwülsten in der hinteren Schädelgrube, eine ganze Reihe von T o d e s f ä l l e n danach beobachtet worden. Wir pflegen deswegen schon bei Verdacht auf ein derartiges Leiden ebenso wie bei Neigung zu Gehirnblutungen g r u n d s ä t z l i c h v o n d e r L u m b a l p u n k t i o n a b z u s e h e n . Auch bei Rückenmarkgeschwülsten, besonders solchen am Halsmark, ist sie anscheinend nicht ungefährlich, zumal wenn größere Liquormengen entleert werden. Zur B e h a n d l u n g mittels Lumbalpunktion eignen sich in erster Linie die mit Erhöhung des Spinaldruckes einhergehende'n Zustände mit Ausnahme der Gehirngeschwülste, also Hirnhautentzündungen und Hydrozephalien. E i n s p r i t z u n g e n v o n A r z n e i m i t t e l n iif d e n L u m b a l s a c k werden wohl am häufigsten zur L u m b a l a n ä s t h e s i e (Bier) ausgeführt. Bei e p i d e m i s c h e r G e n i c k s t a r r e und bei W u n d s t a r r k r a m p f werden die entsprechenden S e r a in den Lumbaisack eingebracht, um sie in unmittelbare Berührung mit dem Zentralnervensystem zu bringen. Versuche, Neosalvarsan und Sulfonamide in den Lumbaisack einzuspritzen, sind der großen Gefahr uiid der heftigen Nebenwirkungen wegen wieder aufgegeben worden.

Gerät. Für die einfache Punktion und für die Einspritzungen werden die gleichen N a d e l n verwendet. Sie sollen 1—1lAmm dick sein, für den Gebrauch bei Erwachsenen mindestens 7—9 cm (ohne Griff!), bei Kindern mindestens 5 cm lang, und einen kräftigen, die Bohrung genau ausfüllenden S t a h l s t i f t (Mandrin) enthalten. Die Spitze muß sehr gut, aber n i c h t z u l a n g geschliffen sein, also von ähnlicher Beschaffenheit wie bei den für die Venenpunktion bestimmten Kanülen. Die Spitze der Stahlnadel soll genau mit der Spitze der Hohlnadel abschneiden, sie also nicht wie beim Troikart überragen. Dies wird dadurch erreicht, daß das Anschleifen der Spitze bei eingeschobenem Stift vorgenommen wird. Das hintere Ende der Lumbalpunktionsnadel ist verschieden ausgestaltet worden, ohfie daß dadurch die Brauchbarkeit der Nadel Wesentlich beeinflußt würde. Immerhin achte man darauf, daß es ziemlich kräftig ist, wie 96

Punktion des Wirbelkanals z. B. bei der von uns gewöhnlich benutzten B i e r sehen Form (Abb. 30a), da hierdurch das Anfassen der Nadel beim Einstich erleichtert wird. Ein am Kopf des Stahlstifts angebrachter Zapfen, der in einen Schlitz des Kanülenendes eingreift, läßt auch nach dem Einstich erkennen, ob der Stift richtig in der Kanüle liegt. An manchen Kanülen, z. B. an der von K r ö n i g benutzten, ist noch ein Hahn angebracht, um nach Herausziehen des Stiftes den Abfluß verhindern zu können. Diese Einrichtung ist entbehrlich.

Das bei jeder Lumbalpunktion notwendige S t e i g r o h r (Abb. 30b) zur Druckmessung soll m i n d e s t e n s eine Länge von 30cm, etwa 3—4 mm lichte Weite und eingeritzte Zentimeterteilung haben. Besonders für den Gebrauch in der m Hauspraxis sind Steigrohre zweck|| mäßig, die aus mehreren zusammen- |ij| steckbaren Teilstücken bestehen. Ko- (Pf| nischer Schliff der Enden sichert eine wW wasserdichte Verbindung (Abb. 30b). |||

Das Steigrohr ist an seinem U unteren Ende rechtwinklig abgebogen. Der 3—4 cm lange Ansatz trägt einen senkrecht nach abwärts gerichteten Stutzen, der mit einem kurzen Gummischlauch und einer Klemme geschlossen wird und zum Ablassen der Flüssigkeit dient. Der Schlauch darf nicht zu dickwandig und zu fest sein, damit die Klemme ihn hinreichend zusammendrücken kann. Der waagerechte Teil wird durch ein kurzes enges Schlauchstück und durch einen kegelförmigen Ansatz mit der Nadel verbunden. Man überzeuge sich beim Einkauf von dem V» n a t . G r ö ß e guten Schließen der Verbindung Vi n a t . G r ö ß e Abb. 30 zwischen Nadel und Ansatzstück. Zu Einspritzungen dient, eine R e k o r d s p r i t z e von entsprechendem Inhalt, deren Ansatzstück auf die Öffnung der Lumbalpunktionsnadel gut paßt. Beim Auskochen des Geräts für die Lumbalpunktion wird Sodazusatz besser vermieden. Ort der Punktion. Das Rückenmark reicht mit seinem untersten Ende (Conus medullaris) bei Kindern bis zum zweiten Lendenwirbel ? Stursberg. Technik der wichtigsten Eingriffe

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Punktionen, und Einspritzungen nach abwärts, bei Erwachsenen nur etwa bis zur Grenze zwischen erstem und zweitem Lendenwirbel, hingegen setzt sich der Lumbalsack mit den in ihm enthaltenen Nervenwurzeln (Caud'a equina) bis in das Kreuzbein hinein fort. Eine Verletzung des untersten Rückenmarkteiles, die wegen der Anhäufung wichtiger Zentren in ihm sehr schwerwiegende Folgen haben könnte, ist demgemäß bei Einstich unterhalb des dritten Lendenwirbels ausgeschlossen. Da das Abzählen der Wirbeldorne von oben oder von unten her zeitraubend und oft unsicher ist, bedient man sich zur Bestimmung der Punktionsstelle der J a k o b y s e h e n Linie, d.h. d e r , V e r b i n -

d u n g s l i n i e zwischen den beiden höchsten Punkten der D a r m b e i n k ä m m e , die den v i e r t e n L e n d e n w i r b e l d o r n s c h n e i d e t . Die Linie ist. in Abb.33 eingezeichnet. Der Einstich kann ohne Gefahr für das Rückenmark in dem unmittelbar oberhalb dieses Dornes gelegenen oder in einem der tieferen Zwischenbogenräume vorgenommen werden. Meist wird zwischen dem vierten und fünften, seltener zwischen dem dritten und vierten Lendenwirbel oder zwischen dem letzten Lendenwirbel und dem Kreuzbein eingestochen. 98

Punktion des Wirbelkanals In Abb. 31, die nach der Pause einer Röntgenaufnahme von der Wirbelsäule eines 14jährigen Knaben verkleinert wurde, sind die in Betracht kommenden Zwischenbogenräume gestrichelt dargestellt.

Die Frage, ob man die Nadel i n d e r M i t t e l l i n i e (Abb. 32, Pfeilrichtung I) einstechen oder e t w a s s e i t l i c h d e r M i t t e l I i n i e mit entsprechend nach der Mitte gerichteter Nadel (Abb. 32, Pfeilrichtung II) eingehen soll, wird verschieden beantwortet. Wir ziehen das erstere vor und haben keinen Fall gesehen, in dem bei richtigem Vorgehen die Beschaffenheit der Wirbeldorne das Eindringen in der Mittellinie verhindert hätte. Daß die zwischen den Wirbeldornen ausgespannten derben Bandmassen den Einstich in der Mittellinie in nennenswertem Maße erschweren, können wir nicht als richtig anerkennen. Eine gut geschärfte Nadel durchdringt diese Gewebe mit Leichtigkeit. Gegen den Einstich seitlich der Mittellinie ist einzuwenden, daß die je nach der Stärke des Knochenbaues «und des Fettpolsters sehr wechselnde Entfernung von der Hautoberfläche bis zum Lumbaisack schwer zu beurteilen ist. Wird aber dieseEntfernung falsch geschätzt und infolgedessen der Einstichwinkel etwas zu groß oder zu klein gewählt, so wird, wie Abb. 32 ohne weiteres erkennen läßt, der Lumbaisack verfehlt, weil er nur getroffen werden kann, wenn der Winkel, den die Nadel zur sagittalen Ebene bildet, richtig gewählt wurde. W = Wirbelkörper. L = LumbalSchon kleine Abweichungen führen sack. B = Wirbelbogen. H = Hautzu Mißerfolgen (Abb. 32, Pfeilrichtung Oberfläche lila und Illb). Ein Einstich in der Mittellinie hingegen m u ß den Lumbaisack treffen, wenn nur dafür gesorgt wird, daß die Nadel genau in der sagittalen Ebene eindringt. Für die Wahl der Stichrichtung ist besonders beim Eingehen in der Mittellinie noch zu beachten, daß die Lendenwirbeldorne bei Kindern annähernd waagerecht stehen, bei Erwachsenen dagegen etwas von vorn nach hinten geneigt, also dachziegelartig gelagert sind. Demgemäß kann bei Kindern s e n k r e c h t z u r H a u t o b e r f l ä c h e eingestochen werden, b e i E r w a c h s e n e n hingegen 7*

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Punktionen und Einspritzungen soll der Einstich e t w a s s c h r ä g v o n u n t e n n a c h o b e n verlaufen. Endlich ist zu berücksichtigen, daß sich die Zwischenbogenräume bei Beugung der Wirbelsäule nach vorn, d. h. im Sinne einer Kyphose, erweitern, durch Beugung nach rückwärts verengern. Verfahren. Anwendung von Chloräthyl kömmt für die Lumbalpunktion nicht in Frage, weil durch das Gefrieren der Haut das Abtasten der Wirbeldorne und ihrer Zwischenräume zu sehr erschwert wird. Dagegen ist bei nicht bewußtlosen Kranken Anwendung örtlicher Betäubung mit Novokain erforderlich, weil Zusammenzucken des Kranken im Augenblicke des Hautstichs leicht zu einem Abweichen der Nadel von der beabsichtigten Richtung und damit zum Verfehlen des Lumbaisackes führt. Anwendung der a l l g e m e i n e n Betäubung oder des D ä m m e r s c h l a f s kommt nur bei Wundstarrkrampf in Frage. In allen anderen Fällen halten wir sie nicht für statthaft, sondern würden lieber auf die Punktion verzichten, wenn sie nicht ohne Narkose ausführbar ist. Denn ihr Nutzen für Diagnose oder Behandlung ist doch meist nicht groß genug, um einen Eingriff von der Bedeutung der Narkose oder des Dämmerschlafes, zumal bei einem gegen Giftwirkungen besonders empfindlichen Nervenkranken, berechtigt erscheinen zu lassen. Darreichung eines Beruhigungsmittels vor der Punktion ist dagegen bei nicht benommenen Kranken manchmal zweckmäßig.

Die für das G e l i n g e n der L u m b a l p u n k t i o n erford e r l i c h e Beugung der Wirbelsäule läßt sich am leichtesten dadurch hervorrufen, daß sich der quer auf einem Stuhl oder einem schmalen Operationstisch sitzende Kranke stark nach vorn beugt. Wir halten aber aus später zu erörternden Gründen die Punktion im Sitzen, ganz abgesehen davon, daß sie bei Schwerkranken unmöglich ist, nicht für empfehlenswert, sondern bevorzugen, die Punktion am l i e g e n d e n Kranken. Der Kranke wird je nach Stellung des Bettes und unter Berücksichtigung der Lichtverhältnisse in rechte oder linke S e i t e n l a g e gebracht, und zwar in der Weise, daß sich sein R ü c k e n d i c . h t a n d e r B e t t k a n t e befindet (Abb. 33) Die Hnke Seitenlage ist im allgemeinen für den punktierenden Arzt bequemer, man wird sie also vorziehen, falls man die Wahl hat. Die Oberschenkel werden so stark wie möglich gegen den Rumpf, der Kopf möglichst weit gegen die Brust gebeugt. Seitliche Verbiegung der Wirbelsäule ist, wenn nötig, durch Unterschieben von Kissen usw., zu verhindern, weil sie die Beurteilung der Stichrichtung und infolgedessen das Treffen des Lumbaisackes beträchtlich erschwert. Bei bewußtlosen oder benommenen Kranken muß die gewünschte Lage durch Gegendruck mit den Händen hergestellt und festgehalten werden, aber auch bei erhaltenem Bewußtsein ist eine Unterstützung 100

Punktion des Wirbelkanals

des Kranken durch Hilfspersonen zweckmäßig, um das Einziehen des Kreuzes im Augenblick des Einstiches zu verhindern. Am besten legt eine Hilfsperson, die dem Arzte gegenüber auf der anderen Seite des Bettes steht, ihre rechte Hand auf den oberen Teil des Rückens oder auf den Nacken des Kranken, während die linke gegen den Leib in entgegengesetzter Richtung drückt. Eine zweite Hilfsperson hält die Oberschenkel in ihrer Lage fest und drückt, wenn nötig, auf das Gesäß in der Richtung von hinten nach vorne. Muß man bei benommenen, unruhigen Kranken, z. B. bei epidemischer Meningitis, ohne ausreichende Hilfe punktieren, so befestigt man bei linker Seitenlage den rechten Arm des Kranken mit einer kräftigen Binde an der gegenüberliegenden Seite des Bettes. Durch dieses Vorgehen wird verhindert, daß der Kranke sich plötzlich herumwirft und dadurch die Nadel abbricht!

Ist der Kranke in die richtige Lage gebracht, so bezeichnet man die höchsten Punkte der Darmbeinkämme mit Blaustift oder mit Jod-

Abb. 33 Lagerung bei Lumbalpunktion, J a k o b y sehe Linie angedeutet. — Der Kranke ist nur deshalb ganz entblößt, um die richtige Lage zeigen zu können (vgl. Bemerkungen auf S. 3)

tinktur, zieht die Verbindungslinie ( J a k o b y sehe Linie, S. 98) zwischen ihnen und tastet den von ihr getroffenen vierten Lendenwirbeldorn ab, falls er nicht wie bei dem Kranken der Abb. 33 schon ohne weiteres sichtbar ist. Erst dann wird die Haut in der üblichen Weise vorbereitet. Vor Ausführung der Punktion macht man das mit dem übrigen Gerät ausgekochte Steigrohr gebrauchsfertig, indem man die Gummischläuche daran befestigt, das nach abwärts gerichtete Schlauchstück mit der Klemme schließt und an dem anderen das Ansatzstück zur Verbindung mit der Nadel anbringt. Da der Stift nach dem Kochen gelegentlich fester mit der Kanüle zusammenhaftet, wird er vor dem Einstich durch teilweises Herausziehen und Wiedereinschieben beweglich gemacht. 101

Punktionen und Einspritzungen Beim Einstich tastet man mit dem Zeigefinger der linken Hand den zur Punktion gewählten Zwischenbogenraum nochmals ab und sticht genau in der Mittellinie ein, wobei man am besten, ähnlich wie bei der Rippenfellpunktion (S. 63), die Einstichstelle durch den Zeigefinger der linken Hand kennzeichnet. Die Nadel ist so zu führen, daß sie nach keiner Seite von der sagittalen Ebene abweicht. Wie bereits erwähnt, ist bei Kindern senkrecht zur Haut einzustechen, bei Erwachsenen soll die Nadel etwas schräg aufwärts gerichtet werden. Den stärksten Widerstand bietet beim Einstich gewöhnlich die, Haut, etwas leichter werden schon die zwischen den Dornen ausgespannten Bandmassen durchbohrt. Das Aufhören des Widerstandes beim Eindringen der Nadel in den Wirbelkanal ist meist sehr deutlich zu spüren. Bei etwas zu großer Kraftanwendung fährt, besonders bei Kindern, manchmal die Nadel sogleich durch ihn hindurch bis auf den Wirbelkörper und muß dann etwas zurückgezogen werden, um die Öffnung der Kanüle wieder in den Lumbaisack zu bringen. Gelegentlich empfindet der Kranke beim Eindringen der Nadel in den Wirbelkanal einen kurzdauernden, ins Gesäß oder in ein Bein ausstrahlenden Schmerz infolge Anstreifens der Nadel an eine Wurzel. Trifft man in geringer Tiefe, bei Erwachsenen bei 2—4 cm, auf festen, „knöchernen" Widerstand, so ist die Stichrichtung falsch. Man suche sich über den begangenen Fehler klar zu werden, ziehe erst dann die Nadel etwas zurück und schiebe sie in veränderter Richtung wieder vor. Die Nadel ganz aus der Haut herauszuziehen, ist nur erforderlich, falls die Einstichstelle unrichtig gewählt wurde. Das A u f t r e f f e n d e r N a d e l auf K n o c h e n ist f ü r d e n K r a n k e n i m m e r s c h m e r z h a f t , und man vermeide deswegen jeden Versuch, den entgegentretenden Widerstand gewaltsam zu überwinden, zumal er doch nicht zum Ziele führen würde. Glaubt man, in den Lumbaisack eingedrungen zu sein, so zieht man den Stift aus der Hohlnadel heraus, hält ihn aber in der Hand oder legt ihn in das Kochgefäß oder auf eine andere keimfreie Unterlage, um ihn nötigenfalls sogleich wieder benutzen zu können. Ist der Lumbaisack richtig getroffen, so fließt in der großen Mehrzahl der Fälle sogleich Liquor ab. Nur bei sehr geringem Druck dauert es manchmal einige Zeit, bis sich die Kanüle gefüllt hat und der erste Tropfen zum Vorschein kommt. Sowie Flüssigkeit in dem Ansatzstück sichtbar wird, verbindet man die Nadel mit dem bereitgehaltenen Steigrohr und wartet ab, bis der in letzteres eintretende Liquor nicht mehr weiter ansteigt. Deutliche Schwankungen des Flüssigkeitsspiegels mit der Atmung beweisen, daß die Nadel frei 102

Punktion des Wirbelkanals im Lumbaisack liegt, und daß auch der Zufluß der Cerebrospinalflüssigkeit von oben her unbehindert ist. Zur Messung der Druckhöhe bringt man den Nullpunkt der Zentimeterteilung des Steigrohrs auf die Höhe der Einstichstelle und liest den Stand des Flüssigkeitsspiegels an der Teilung ab. B r a u c h b a r e W e r t e erhält man nur dann, wenn der Kranke r u h i g a t m e t u n d n i c h t p r e ß t , da jede Änderung der Atmung, Anspannung der Bauchpresse usw. durch veränderte Füllung der Venen innerhalb des Schädels und des Wirbelkanals den Liquordruck erheblich beeinflußt. S o l l Flüssigkeit entleert w ' e r d e n , so läßt man d e n I n h a l t d e s S t e i g r o h r s durch öffnen der Klemme an dem unteren Ansatzstück in ein keimfreies Gefäß (Reagenzglas oder Zentrifugenglas) abfließen. Danach schließt man sogleich wieder die Klemme, wartet die Füllung des Steigrohrs ab, stellt die Druckhöhe fest, entleert wieder den Inhalt des Steigrohrs und fährt so fort, bis der Druck hinreichend gesunken ist (s. u.). Zur Beendigung der Punktion zieht man die Nadel, ohne das Steigrohr abzunehmen, heraus. Wenn man hierbei den Verbindungsschlauch mit den Fingern abklemmt, kann man den Inhalt des Steigrohres noch zur Untersuchung gewinnen. Die Stichwunde bedeckt man mit einem Pflaster oder einem Stückchen Schnellverband. Sollte eine stärkere Blutung erfolgen, wie dies besonders nach mehrfachem Äuftreffen der Nadel auf den Knochen vorkommt, so legt man einen Gazebausch auf und drückt ihn durch Pflasterstreifen an. Der Kranke soll sich nach der P u n k t i o n völlig r u h i g v e r h a l t e n , vor allem hastiges Aufsetzen oder gar Aufstehen vermeiden. A m besten sorgt man dafür, daß er auf dem Bette, auf dem die Punktion vorgenommen wurde, liegenbleiben kann und daß er in jedem Falle mindestens für mehrere Stunden, nach Entleerung von Liquor bei empfindlichen Kranken mit regelrechten oder nur wenig erhöhten Druckwerten 24—48 Stunden lang, flache Rückenlage ohne Erhöhung des Kopfes einhält (vgl. S. 106). Beurteilung der Druckhöhe, Menge und Schnelligkeit der Entleerung Der L i q u o r d r u c k zeigt schon bei Gesunden ziemlich verschiedene Werte. Bei Seitenlage findet man gelegentlich nur 40—60 mm Wasser, meist allerdings höhere Werte, etwa 100—125 mm. Eine Drucksteigerung darf erst als sicher angenommen werden, wenn bei völlig ruhigem Verhalten des Kranken wesentlich mehr als 150 mm Wasser gemessen werden. Bei entzündlichen Erkrankungen der Hirnhäute finden sich sehr erhebliche Steigerungen, bei Seitenlage 103

Punktionen und Einspritzungen

häufig bis zu 300, ausnahmsweise bis zu 500 und mehr Millimetern Wasser, so daß die Flüssigkeit sogleich aus dem oberen Ende des 30-cm-Steigrohrs herausfließt. Will man in solchen Fällen den Druck genau messen, so muB man sich entweder eines längeren Steigrohres bedienen oder das gewöhnliche Steigrohr durch ein Aufsatzrohr verlängern. Die Verbindung kann durch einen kurzen Gummischlauch hergestellt werden. Wir ziehen das aus mehreren Teilen zusammengesetzte Steigrohr (Abb. 30b) vor, weil die langen Steigrohre unhandlich sind und sich schwer auskochen lassen.

Die M e n g e d e s z u e n t l e e r e n d e n L i q u o r s ist wesentlich abhängig von der Druckhöhe. 'Ist der Anfangsdruck niedrig, unter 100mm Wasser, so dürfen n u r g a n z g e r i n g e Mengen Liquor, kaum mehr als 1 ccm, entleert werden. Handelt es sich um empfindliche Kranke, so begnüge man sich mit der Entnahme der in das Steigrohr eingetretenen Flüssigkeit und verzichte auf weitere Entleerung. G a n z b e s o n d e r s h ü t e m a n s i c h , L i q u o r a b z u l a s s e n , wenn auch nur die Möglichkeit best e h t , d a ß di e g e f u n d en e g e r i n g e D r u c k h ö h e d u r c h eine Störung der Verbindung zwischen Gehirnk a m m e r n u n d S u b a r a c h n o i d e a l r a u m , z.B. infolge einer Kleinhirngeschwulst, b e d i n g t s e i n k ö n n t e . Würde man in einem derartigen Falle durch Entleerung von Liquor eine Drucksenkung im Wirbelkanal hervorrufen, so könnte dadurch unmittelbar der Tod des Kranken herbeigeführt werden. Bei einem Anfangsdruck von mehr als 100 bis etwa 150 mm darf so lange Liquor abgelassen werden, bis der Druck auf 100 mm abgesunken ist, vorausgesetzt, daß die Gewinnung größerer Liquormengen zur Untersuchung erforderlich ist. War hingegen der Druck stark erhöht, so läßt man ihn nicht unter 150—200 mm sinken. A b l a s s e n v o n C e r e b r o sp i n alf l ü s s i g k e i t o h n e D r u c k m e s s u n g i s t w e g e n d e r G e f a h r zu s t a r k e r D r u c k - . S e n k u n g u n b e d i n g t zu v e r m e i d e n . Die Menge des entleerten Liquors ist demgemäß je nach der Höhe des Anfangsdruckes außerordentlich verschieden. Ist er regelrecht, so muß sie, wie aus dem Gesagten hervorgeht, sehr beschränkt werden, bei stark erhöhtem Druck können manchmal ohne Schaden 30—50 und mehr Kubikzentimeter abgelassen werden.

Bei P u n k t i o n i m S i t z e n ist der Druck beträchtlich höher als im Liegen, etwa 400 mm Wasser, infolgedessen aber auch die durch das Ablassen von Liquor hervorgerufene Druckschwankung' im Schädelinnern wesentlich stärker, zumal der Abfluß bei dem höheren Druck viel schneller vor sich geht. Bei empfindlichen Kranken kann es daher bei Punktion im Sitzen viel leichter zu schweren Störungen* nach der Entleerung kommen, manchmal treten solche schon wäh104

Punktion des Wirbelkanals rend der Punktion auf. Aus diesem Grunde halten wir die Punktion im Sitzen für unzweckmäßig. Bei N e r v e n k r a n k e n , abgesehen etwa von Paralytikern, die wenig empfindlich sind, s o l l t e s i e unter keinen Umständen angewandt werden. Zwischenfälle. E n t l e e r t , s i c h nach dem Herausziehen des Stiftes k e i n L i q u o r aus der Hohlnadel, obwohl man beim Einstich deutlich die Empfindung des Eindringens in den Wirbelkanal gehabt hat und obwohl die Nadel genau in der sagittalen Ebene liegt, so können die Gründe hierfür verschiedener- Art sein: 1. Die Nadel ist z u t i e f eingestochen, so daß sie den Lumbalsack völlig durchbohrt hat, oder sie ist n i c h t w e i t g e n u g vorgeschoben, so daß sie zwar in den Wirbelkanal hineinragt, durch die Dura aber noch nicht hindurchgedrungen ist. Der erstgenannte Fehler kommt häufiger bei Kindern vor, der letztere bei Erwachsenen, weil man bei ersteren nicht selten den Einstich mit zu großer Kraftanwendung ausführt, bei letzteren die notwendige Einstichtiefe leicht unterschätzt. Bei kräftigem Knochenbau und reichlichem Fettpolster ist die Entfernung von der Hautoberfläche bis ins Innere des Lumbaisackes oft recht erheblich. Vorsichtiges Vorschieben und Zurückziehen der Nadel, bei ruhigen Kranken zweckmäßig nach Herausnahme des Stiftes, bringt in solchen Fällen den Abfluß in Gang. 2. E i n e W u r z e l o d e r e i n a n d e r e s H i n d e r n i s k a n n v o r d e r K a n ü l e n ö f f n u n g l i e g e n und so den Abfluß unmöglich machen. Meist genügt in solchen Fällen eine Drehung der Kanüle, um die Öffnung von dem Hindernis zu entfernen. 3. V e r k l e b u n g e n zwischen den Wurzeln usw. können das Abfließen von Liquor verhindern. An das Vorliegen solcher Veränderungen muß gedacht werden, wenn nach erfolglosen Versuchen im Sinne von 1 und 2 und bei richtiger Lage der Nadel keine Flüssigkeit zutage tritt. Besonders bei eitrigen Entzündungen der Hirnhäute und nach häufiger wiederholten Punktionen muß man mit dieser Störung rechnen. Manchmal führt in solchen Fällen noch Einstich in einem höheren, seltener in einem tieferen Zwischenbogenraum zum Ziel. — B l u t b e i m e n g u n g e n zum abfließenden Liquor sind nicht selten und lassen sich nicht mit Sicherheit vermeiden, da ja bei der Punktion „im Dunkeln" gearbeitet wird und daher leicht ein Gefäß angestochen werden kann. Die Stärke des Blutgehaltes wechselt in weiten Grenzen, von mit bloßem Auge kaum erkennbaren Spuren bis zu fast blutiger Beschaffenheit. Für manche Untersuchungen des Liquors, z. B. auf Zellvermehrung, ist Blutbeimengung störend, dagegen bleibt sie für den Kranken wohl immer ohne schädliche 105

Punktionen und Einspritzungen

Folgen, obwohl gelegentlich Ausbreitung des Blutes von der Stichstelle aus bis zu den obersten Teilen des Rückenmarkes nachgewiesen werden konnte. Wenn Blutbeimengungen nicht als Folge einer Verletzung bei der Punktion anzusehen sind, sondern auch nur Verdacht besteht, daß sie aus einem Krankheitsherde (Geschwulst usw.) herrühren könnten, so ist die Entleerung sogleich abzubrechen, um die Blutung durch die Drucksenkung nicht anzuregen.

Beschwerden und Störungen infolge der Punktion. Nach der Punktion klagen die Kranken gelegentlich noch einige Zeit über Schmerzen an der Einstichstelle, besonders in Fäljen, in denen der Einstich nicht sogleich gelang und der Knochen mehrfach von der Nadel getroffen wurde. Diese Beschwerden sind aber meist unerheblich und verschwinden bald. D a g e g e n k o m m t es bei v i e l e n K r a n k e n nach der E n t l e e r u n g v o n L i q u o r zu E r s c h e i n u n g e n s e i t e n s des Zentralnervensystems, die gelegentlich außerordentlich heftig sind und tagelang anhalt e n : Kopfschmerzen, Nacken- und Rückenschmerzen, Nackensteifigkeit, Übelkeit und Erbrechen, Überempfindlichkeit der Haut am Unterleib und an den Beinen, also Erscheinungen eines mehr oder weniger erheblichen Reizzustandes im Bereich der Rückenmarkshäute. J e m e h r L i q u o r i m V e r h ä l t n i s z u r D r u c k h ö h e e n t l e e r t w u r d e und je s c h n e l l e r der Abflu.ß vor s i c h ging, d e s t o h e f t i g e r p f l e g e n d e r a r t i g e Bes c h w e r d e n a u f z u t r e t e n . Deswegen sind die oben gegebenen Anweisungen über Menge und Schnelligkeit der Entleerung streng zu beachten, aber auch sie schützen nicht unbedingt vor unangenehmen Folgen, weil n e r v ö s e , l e i c h t e r r e g b a r e u n d empfindliche Menschen manthmal schon nach Entnahme ganz geringer Mengen von Liquor über r e c h t e r h e b l i c h e B e s c h w e r d e n k l a g e n . Ob die Annahme zutrifft, daß Nachsickem von Liquor aus der Stichwunde der Dura in das umgebende Gewebe hierbei ursächlich mitwirkt („Stichlochdränage"), kann unentschieden bleiben. Jedenfalls trägt flache Rückenlage ohne Erhöhung des Oberkörpers und des Kopfes, wobei der Druck im Lumbaisack am niedrigsten ist, mit Vermeidung des Aufsitzens oder gar Aufstehens für 1—2 Tage entsprechend den oben gegebenen Vorschriften, wesentlich zur Verhütung und Milderung der besprochenen Beschwerden bei. Außerdem sind zu ihrer Bekämpfung schmerzlindernde Mittel (Pyramidon usw.) zweckmäßig. Neuerdings wurde im Gegensatz zu den vorstehenden Darlegungen empfohlen, den Kranken nach der Lumbalpunktion aufstehen und herumgehen zu lassen, weil sich gerade hierdurch unangenehme Folgeerscheinungen ver106

Punktion des Wirbelkanals meiden ließen. Bei manchen Nervengesunden mag dies zutreffen, bei Nervenkranken galten wir derartige Versuche, auch wenn der Zustand sie zulassen sollte, nicht für ratsam. Bei ängstlichen, nervösen Kranken wirkt die Vorstellung einer „Operation am Rückenmark", als die sie oft die Lumbalpunktion ansehen, beunruhigend und diese seelische Einwirkung darf beim Zustandekommen der Nachbeschwerden nicht übersehen werden. Entsprechende Aufklärung und Belehrung schon vor dem Eingriff ist deshalb böi solchen Kranken besonders wichtig.

Noch lebhafter treten gelegentlich Beschwerden nach Einspritzungen in den Lumbaisack, z. B. nach Lumbalanästhesie, auf. Dies erklärt sich aus der großen Empfindlichkeit der Hirnhäute gegen chemische Reize, und es ist unrichtig, in derartigen Fällen jedesmal eine Infektion anzuschuldigen. Am besten werden im allgemeinen die Einspritzungen von Serum vertragen. Das V o r k o m m e n v o n T o d e s f ä l l e n nach Lumbalpunktion bei Kranken mit Gehirngeschwülsten wurde bereits oben erwähnt. I n f e k t i o n d e r R ü c k e n m a r k s h ä u t e durch unsauberes Gerät könnte zu eitrigen Entzündungen führen. Sie läßt sich bei genügender Vorsicht in den meisten Fällen mit Sicherheit vermeiden. Nur bei Bestehen von Druckbrandgeschwüren am Kreuzbein usw. ist die Gefahr so groß, daß die Lumbalpunktion besser unterbleibt. Bei Kranken, die Ham und Kot unter sich lassen, ist durch geeigneten Verband für Schutz der Stichwunde gegen nachträgliche Infektion zu sorgen. Einspritzung in den Lumbaisack Sollen größere Flüssigkeitsmengen in den Lumbaisack eingeführt werden, so ist zur Vermeidung einer stärkeren Drucksteigerung zunächst Liquor zu entleeren. Dabei ist es statthaft, den Druck etwas tiefer sinken zu lassen, als oben angegeben wurde, da durch die einzuspritzende Flüssigkeit die entzogene Liquormenge sogleich wieder ersetzt wird." Wenn der Druck hinreichend erniedrigt ist, wird die vorher mit der a n g e w ä r m t e n , Flüssigkeit gefüllte Spritze nach Entfernung des Steigrohres auf die Kanüle aufgesetzt und der Stempel g a n z l a n g s a m vorgeschoben. Der Wechsel zwischen Steigrohr und Spritze muß schnell geschehen, um weiteren Liquorabfluß zu verhindern. Nach Beendigung der Einspritzung und Entfernung der Nadel wird der Kranke mit erhöhtem Oberkörper gelagert, wenn die eingespritzte Flüssigkeit, wie z. B. bei der Lumbalanästhesie, nur auf die Wurzeln der Cauda einwirken soll. Will man. dagegen die Flüssigkeit, z. B. Meningokokkenserum, möglichst hoch gehirnwärts vordringen lassen, so empfiehlt sich flache Lagerung, deren Wirkung

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Punktionen und Einspritzungen durch H o c h s t e l l e n des u n t e r e n B e t t e n d e s n o c h v e r m e h r t w e r d e n kann. B e i e p i d e m i s c h e r G e n i c k s t a r r e h a b e n w i r mit g u t e m Erfolg e i n V e r f a h r e n benutzt, w e l c h e s uns auf Grund e x p e r i m e n t e l l e r U n t e r suchungen brauchbar erschien: Vor der Lumbalpunktion wird eine schmale S t a u u n g s b i n d e um den Hals des Kranken so fest angelegt, daß eine deutliche venöse Stauung am Kopf eintritt, die sich natürlich auch auf die Sinus und die sehr weiten Venen des Schädelinnern erstreckt. Dadurch wird ein Teil des Liquors aus der S'chädelhöhle verdrängt und weicht nach dem Wirbelkanal aus. Nun wird in der gewöhnlichen Weise punktiert und Liquor entleert, bis die gewünschte Druckerniedrigung erreicht ist, und dann das Serum eingespritzt. Nach Schluß der Einspritzung wird der Kranke flach gelagert und allmählich im Laufe von %—1 Stunde die Stauungsbinde gelockert. Dieses Vorgehen hat den Vorteil, daß der eitrige, meningokokkenhaltige Liquor meist sehr ausgiebig entleert wird, da der Anfangsdruck im Lumbalsack infolge der Verdrängung von Liquor aus der Schädel- nach der Rückenmarkshöhle hin sehr hoch ist. Wird dann nach der Einspritzung die Stauung am Halse allmählich verringert, so entleeren sich die Venen des Schädelinnern und dadurch verteilt sich der Inhalt des Lumbaisackes wieder schädelwärts, wird gewissermaßen dorthin angesaugt. Wir glauben, daß es manchmal auf diese Weise gelingt, das eingespritzte Serum auch mit einem Teil der Gehirnhäute in Berührung zu bringen. Deshalb kann dieses Vorgehen auch bei der intralumbalen Einspritzung von T e t a n u s s e r u m empfohlen werden. . „ D u r c h S p ü l u n g " des Lumbaisackes mit p h y s . K o c h s a l z - oder besser R i n g e r l ö s u n g kann bei starkem Eitergehalt des. Liquors bei eitriger Hirnhautentzündung versucht werden: Senkung des Drucks biä auf 90—100 mm, Einspritzung von 30—40, gelegentlich auch 60—70 ccm der frischen, keimfreien, erwärmten Lösungen, dann wieder Entleerung: Wiederholung dieses Vorgehens 2—3mal, dann bei epidemischer Hirnhautentzündung Serumeinspritzung ( G ö t z und H a n f l a n d ) . S p ü l u n g e n durch g l e i c h z e i t i g e O k z i p i t a l - und Lumb a l p u n k t i o n kommen für die Allgemeinpraxis nicht in Frage und sind auch noch nicht genügend erprobt. Einspritzung in den Kreuzbeinkanal D i e „epidurale Einspritzung" dient d e r Behandlung. S i e k a n n in Fällen, in d e n e n e s nur auf B e e i n f l u s s u n g der im K r e u z b e i n k a n a l v e r l a u f e n d e n N e r v e n w u r z e l n ankommt, die Einspritzung in den L u m b a i s a c k e r s e t z e n u n d h a t v o r ihr den großen V o r t e i l , daß sie nur die N e r v e n w u r z e l n , n i c h t a b e r die empfindlichen w e i c h e n R ü c k e n m a r k s h ä u t e trifft und daß ein V o r d r i n g e n d e r eingespritzten Lösung b i s zum v e r l ä n g e r t e n M a r k und w e i t e r g e h i r n w ä r t s n i c h t v o r k o m m e n k a n n . A n d e r e r s e i t s h a t sie den N a c h t e i l , daß die i n n e r h a l b des Lumb a l s a c k e s frei in der F l ü s s i g k e i t l i e g e n d e n W u r z e l n n a c h i h r e m 108

Einspritzung in den Kreuzbeinkanal

Durchtritt diirch die Dura in das epidurale Gewebe eingebettet sind, so daß sie nicht mit der gleichen Sicherheit von dem Arzneimittel erreicht werden. Eine gewisse Vorsicht ist bei der Einspritzung in den Kreuzbeinkanal deshalb geboten, weil Novokain dabei erheblich giftiger wirkt als bei Einspritzungen in den Muskel ( L ä w e n und v o n G a z a ) . Diese Erscheinung hat ihren Grund darin, daß besonders bei schneller Einspritzung eine beträchtliche Drucksteigerung in dem unnachgiebigen Kanal entsteht, wodurch die Aufsaugung stark beschleunigt wird.

Abgesehen von der Verwendung der epiduralen Einspritzungen zum Zwecke der örtlichen Betäubung bei Operationen an den Beinen, den Geschlechtsteilen usw. ist sie besonders gegen Ischias empfohlen worden. Wir selbst haben uns zwar nicht von einem wesentlichen Nutzen gegenüber dieser Erkrankung überzeugen können, immerhin wird man aber das Verfahren besonders in schweren Fällen, die anderer Behandlung trotzen, versuchen können, zumal wenn Erscheinungen bestehen, die auf Wurzelerkrankung („Wurzelischias") hinweisen. Auch bei E n u r e s i s n o c t u r n a soll es, besonders nach Angaben französischer Ärzte, gute Erfolge haben, es muß aber noch unentschieden bleiben, ob es sich hierbei nicht nur um eine Suggestivwirkung handelt. Gerät. Zur Einspritzung dient eine Rekordspritze von 10 oder 20 ccm Inhalt mit einer kräftigen Hohlnadel von 7—8 cm Länge. Bei unruhigen oder ungebärdigen Kranken empfiehlt sich die Verwendung einer Lumbalpunktionsnadel, bei der die Gefahr des Abbrechens nicht so groß ist wie bei einer einfachen Hohlnadel. Ort der Einspritzung. Die Einspritzung soll die Umgebung des unteren Endes des Lumbaisackes treffen, der im Kreuzbeinkanal durchschnittlich etwa bis zum zweiten Kreuzbeinwirbel hinabreicht, manchmal aber auch höher oder tiefer endigt. Als Zugang dient der Hiatus canalis sacralis, der-nur durch ein membranöses Band geschlossen ist (Abb. 34a). Zu beiden Seiten der Öffnung, die unterhalb des unteren Endes des Kreuzbeinkammes liegt, erheben sich zwei Knochenhöcker, die Cornua ossis sacri, die meist deutlich abtastbar sind, falls kein ungewöhnlich starkes Fettpolster sie verdeckt. Die Beschaffenheit der Öffnung des Kreuzbeinkanals wechselt in sehr weiten Grenzen, ein Umstand, der für die Ausführung der Punktion wichtig ist. Am häufigsten findet sich wohl die günstige Form, wie sie Abb. 34a darstellt: Die Öffnung ist regelmäßig begrenzt, etwa 1 cm breit und so weit, daß die Nadel zwischen Vorder- und Rückwand reichlich Spielraum hat. Zwischen dieser Form und der in Abb. 34b dargestellten, bei der nur noch der Umriß der Öffnung angedeutet, diese selbst aber geschlossen ist, kommen die verschiedensten Ubergänge vor. Im allgemeinen läßt die Abtastung erkennen, 109

Punktionen und Einspritzungen

ob die Öffnung hinreichend entwickelt ist, um den Einstich zu ermöglichen, immerhin sind Täuschungen nicht zu vermeiden. Formen des Kreuzbeinendes, wie sie Abb. 34c wiedergibt, sind deshalb beachtenswert, weil die Nadel beim Einstich zwischen dem unteren Teil der Hörner die eigentliche Öffnung des Kanals leicht verfehlt und statt in den Kanal unter die Haut gleitet. Auch ist es gerade in solchen Fällen nicht leicht, sich durch Abtasten ein Bild davon zu machen, ob die Beschaffenheit der Öffnung die Punktion zulassen wird.

Abb. 34

Endlich ist die wechselnde Krümmung des Kreuzbeins beachtenswert. Je stärker sie ist, desto eher wird dem Vordringen der Nadel nach aufwärts ein Ziel gesetzt. Verfahren. Das Eindringen in den Kanal gelingt am leichtesten in Knie-Ellenbogen-Lage oder in Seitenlage mit stark angezogenen Oberschenkeln, wie wir sie auch zur Lumbalpunktion benutzen (Abb. 33, S. 101). Nachdem der Kranke in die gewählte Lage gebracht worden ist, tastet man zunächst den Kreuzbeinkamm in der Richtung von oben nach unten und die Comua ossis sacri ab, um sich über Lage und Form der Öffnung zu unterrichten. Erst dann reinigt man Hände und Haut in der üblichen Weise1) und sticht nach Anästhesierung der Einstichstelle mit Novokain und nochmaliger Abtastung genau in der ") Die Seitenlage kann inzwischen eingehalten werden, die anstrengende und unbequeme Knie-Ellenbogen-Lage ist dagegen zu unterbrechen und erst unmittelbar vor der Punktion wiederherzustellen. 110

Einspritzung in den Kreuzbeinkanal

Mittelinie, etwas unterhalb des oberen Randes der Öffnung, ein. Der Einstich soll zunächst annähernd senkrecht zur Haut geführt werden, bis die Nadelspitze durch die Membran hindurch gerade in den Kanal eingedrungen ist (Abb. 35, Lage 1). Dann wird das äußere Ende der Nadel so gedreht, daß ihre Spitze nach aufwärts gerichtet ist (Lage 2), und in dieser Richtung möglichst weit vorgeschoben. Je nach der Krümmung des Kreuzbeinkanals stößt sie früher oder später auf Widerstand, meist erst in einer Entfernung von 5—6 cm vom Einstich. Durch den Versuch, seitliche Bewegungen mit der Nadel auszuführen, überzeugt man sich, daß die Nadel richtig in den Kanal eingedrungen ist. Derartige Bewegungen sind dann nicht möglich, wohl dagegen, wenn die Nadel versehentlich unter der Haut vorgeschoben wurde. Nunmehr wird bei Benutzung der Lumbalpunktionsnadel der Stift herausgezogen, bei Benutzung der Hohlnadel die Spritze abgenommen und a b g e w a r t e t , o b B l u t oder L i q u o r z u m V o r s c h e i n k o m m t . Austritt von Blut würde es wahrscheinlich machen, daß die Nadelspitze in einer Vene liegt, Liquor würde Eindringen in den Lumbalsack beweisen. Bei Knie-Ellenbogen-Lage ist der Sicherheit halber noch mit der Spritze anzusaugen, da bei dieser Lage der Liquordruck wohl meist nicht genügt, um Flüssigkeit aus der Kanüle austreten zu lassen. Zeigt sich weder Blut noch Liquor, so darf eingespritzt werden, anderenfalls ist die Nadel zurückzuziehen und ihre Lage zu ändern. Die Einspritzung der erwärmten Lösung soll g a n z l a n g s a m , im Laufe von 2—3 Minuten, vorgenommen werden (vgl. S. 109). Während der Einspritzung der ersten Kubikzentimeter achte man darauf, ob sich nicht etwa eine Quaddel unter der Haut bildet, wie dies bei Verfehlen des Kanales und Eindringen der Nadel in das Unterhautgewebe der Fall sein würde. Nach Beendigung der Einspritzung wird die Nadel zurückgezogen und die Stichwunde durch einen Pflasterverband geschlossen. Zwischenfälle und Gefahren. Bei sehr enger Kreuzbeinöffnung ist die Punktion schwierig, unter Umständen unmöglich. Man hüte sich in solchen Fällen vor jedem gewaltsamen Vorgehen, zumal derartige 111

Punktionen und Einspritzungen

Versuche für den Kranken sehr schmerzhaft sind, weil die Nadel fast immer auf die empfindliche Knochenhaut auftrifft. Ein Druckgefühl im Kreuzbein, welches besonders bei Einspritzung reichlicher Flüssigkeitsmengen eintritt, verschwindet meist schnell wieder. Kopfschmerzen und Erbrechen werden gelegentich bei Anwendung von Novokain1) beobachtet, sind aber meist, nicht von langer Dauer. Immerhin sollte wegen der Vergiftungsgefahr die Gabe von 0,4 Novokain nicht überschritten werden. Die Wichtigkeit langsamer Einspritzung sei nochmals betont. Uber die M ö g l i c h k e i t v o n I n f e k t i o n e n gilt das gleiche wie bei der Lumbalpunktion (s. S. 107). Bei Bestehen von Druckbranddarf auch die epidurale Einspritzung nicht angewandt werden. Die größte, aber mit Sicherheit vermeidbare Gefahr der Einspritzung in den Kreuzbeinkanal würde in dem E i n d r i n g e n s t a r k w i r k e n d e r L ö s u n g e n in den L u m b a i s a c k o d e r i n d i e B l u t b a h n bestehen. Die Einwirkung derartiger Lösungen auf das verlängerte Mark, welches bei der beträchtlichen Menge der eingespritzten Flüssigkeit sicher erreicht werden würde, könnte nicht nur schwere _ Erkrankungen, sondern unmittelbar durch Lähmung des Atmungszentrums den Tod "herbeiführen. Die oben angegebenen Vorsichtsmaßregeln sind deshalb unbedingt zu beachten! Einspritzung auf Nervenstämme Einspritzungen auf Nervenstämme können in der Weise ausgeführt werden, daß die Flüssigkeit i n d e n N e r v e n s t a m m s e l b s t eindringt oder daß sie nur die U m g e b u n g d e s N e r v e n durchtränkt. Da das richtige Treffen des Nerven nicht immer leicht ist, so wird wohl sehr oft nur letzteres der Fall sein, auch wenn die Absicht vorlag, i n d e n Ne r v e n einzuspritzen Die Verwendung dieser Einspritzungen zur örtlichen Betäubung soll als chirurgische Maßnahme hier nicht erörtert werden, sondern nur ihre Benutzung zur Bekämpfung von N e u r a l g i e n , besonders solcher im Bereiche des T r i gern i n u s . Empfohlen werden sie auch bei I s c h i a s und schließlich bei den seltenen Fällen von Neuralgien einzelner a n d e r e r N e r v e n . *) 2proz. Lösung nach folgendem Rezept: Rp. Novokain 0,6, Natr. bicarb. pro analysi 0,15, Natr. Chlorat. 0,1, Aqu. destill. 30,0, Sol. supraren. synth. (1,0 :1000,0) gtt. IV.

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Einspritzung auf Nervenistämme Gerät. Rekordspritze von mindestens 10 ccm Inhalt. Länge und Stärke der Hohlnadel richtet sich nach der anatomischen Lage des betreffenden Nerven. Zur Einspritzung verwenden wir nur noch Lösungen, durch die eine dauernde Schädigung des Nerven n i c h t bedingt wird, also keimfreie physiologische Kochsalzlösung mit oder ohne Zusatz von V4°/o Novokain. Mittel, die den Nerven anatomisch schwer schädigen, ihn gewissermaßen „ u n b l u t i g r e s e c i e r e n " , wie Alkohol oder Osmiumsäure, sollten nicht mehr benutzt werden. Sie können außerordentlich heftige Nebenwirkungen auslösen und gelegentlich schwere Störungen (z. B. bei Anwendung am 1. Trigeminusast Erblindung) zur Folge haben. Daß sie an gemischten Nerven nicht angewandt werden dürfen, ist selbstverständlich. Wenn die ersterwähnten Mittel nicht ausreichen, wird man die Operation diesen gefährlichen und in ihrer Wirkung unberechenbaren Mitteln vorziehen.

Verfahren. Die Schwierigkeit des Verfahrens besteht darin, den Nervenstamm genau zu treffen. Bei oberflächlich gelegenen Nerven, z. B. dem ersten Trigeminusast, sticht man möglichst nahe der Austrittsstelle oder entsprechend einem Druckpunkte mit kurzer dünner Hohlnadel ein und infiltriert durch langsames Einspritzen von etwa 10—20 ccm Flüssigkeit'). Der Nervus peroneus ist. am Wadenbeinköpfchen leicht zugänglich und deutlich tastbar. Bei I s c h i a s "kann man, falls Druckpunkte vorhanden sind, auf diese einspritzen, gewöhnlich pflegt, man aber den Einstich auf einen Punkt nahe der Austrittsstelle, auf der Verbindungslinie zwischen großem Rollhügel \ind Sitzknorren, zu richten. Da der Nerv hier ziemlich tief liegt, muß die Nadel 8—10 cm lang und dementsprechend nicht zu schwach sein. Der Kranke liegt mit leicht gebeugten Hüft- und Kniegelenken auf der gesunden Seite, am besten in einer Mittelstellung zwischen Seitenlage und Bauchlage. Der Trochanter major und der Sitzknorren werden abgetastet und mit Blaustift bezeichnet. Auf der Verbindungslinie beider Punkte liegt etwa drei Querfinger breit von dem hinteren Trochanterrande entfernt die Einstichstelle. Nach sorgfältiger Vorbereitung der Haut erzeugt man durch Einspritzung einiger Tropfen der zu verwendenden Lösung mit feiner Nadel eine unempfindliche' Hautquaddel, ersetzt die benutzte Nadel durch die oben erwähnte lange Nadel und sticht diese senkrecht zur Haut langsam ein. Trifft man, meist in etwa 7—8 cm Tiefe, auf den Nerven, so empfindet der *) Einspritzungen auf den Stamm des 3. Trigeminusastes von der Mundhöhle aus sollen hier nicht besprochen werden, weil sie besondere fachärztliche Einübung voraussetzen. 8 Stursberg, Technik der wichtigsten Gingriffe

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Punktionen und Einspritzungen

Kranke einen kurzdauernden, ausstrahlenden Schmerz, der oft mit einer deutlich sichtbaren Zuckung verbunden ist. Man/ spritzt dann sogleich den Inhalt der Spritze unter kräftigem Druck ein, füllt die abgenommene Spritze von neuem, während man die Nadel möglichst in der gleichen Stellung festhält, spritzt wieder ein usw., bis etwa 50—100 ccm der Lösung verbraucht sind. Nach Herausziehen der Nadel wird die Stichstelle mit einem kleinen Verbände bedeckt. Gelingt es nicht, den Nerven selbst zu treffen, so beschränkt man sich darauf, seine ganze Umgebung mit der Lösung zu durchtränken, indem man unter mehrfachem Zurückziehen der Nadel und Wiedervorschieben in etwas anderer Richtung etwa die gleiche Flüssigkeitsmenge unter kräftigem Druck in das Gewebe einspritzt. Auch damit sollen manchmal günstige Erfolge erzielt werden. Besondere Gefahren haften den Einspritzungen nicht an, falls keimfrei gearbeitet und ungeeignete Mittel vermieden werden. Okzipitalpunktion

Die O k z i p i t a l p u n k t i o n , auch als Z i s t e r n e n p u n k t i o n oder N a c k e n s t i c h bezeichnet., dient in gleicher Weise wie die Lumbalpunktion der Entnahme von Liquor und der Messung des Liquordrucks. Ihre weitere Verwendung zur Einführung von Kontrastmitteln ( M y e l o g r a p h i e ) oder zum Einblasen von Luft ( E n z e p h a l o g r a p h i e ) kommt für die Allgemeinpraxis nicht in Betracht. Die Frage, ob für die Liquorgewinnung die Lumbalpunktion oder die Okzipitalpunktion vorzuziehen sei, ist noch stark umstritten. Manche Ärzte sprechen sich unbedingt für die letztere aus, andere wollen sie nur für Ausnahmefälle zulassen. Zuzugeben ist, daß die Okzipitalpunktion im allgemeinen besser vertragen wird, daß im besonderen die bei der Lumbalpunktion nicht, selten auftretenden unangenehmen Nachwirkungen (S. 106) meist fehlen. Infolgedessen kann sie auch unbedenklich ambulant vorgenommen werden, und der Widerstand der Kranken gegen wiederholte Liquorentnahme auf diesem Wege ist häufig geringer, ein Umstand, der besonders für die Behandlung der Syphilis und der metasyphilitischen Krankheiten bedeutungsvoll ist. Demgegenüber läßt sich aber nicht bestreiten, daß die Okzipitalpunktion gefährlicher ist als der Lendenstich, weil ihr auch bei Beachtung der Gegenanzeigen (s. u.) gewisse Gefahren anhaften, die durch einwandfreie Technik zwar vermindert, aber nicht ausgeschaltet werden können (S. 119). Eine gewisse Abneigung mancher Ärzte gegen das „Arbeiten im Dunklen" in nächster Nähe lebenswichtiger Gebilde ist -durchaus verständlich. J e d e n f a l l s soll nur der Arzt die O k z i p i t a l p u n k t i o n aus114

Okzipitalpunktion

führen, der die Technik s o r g f ä l t i g e i n g e ü b t hat u n d b e h e r r s c h t . V o r ü b u n g e n an der L e i c h e m ü s s e n u n b e d i n g t d e r A u s f ü h r u n g am L e b e n d e n v o r h e r gehen, und d i e s e ist z u n ä c h s t nur u n t e r A u f s i c h t eines Erfahrenen zulässig. Als wichtigste Gegenanzeigen gelten für die Okzipitalpunktion wie für die Lumbalpunktion G e h i r n g e s c h w ü l s t e und G e h i r n b l u t u n g e n (S. 96), Außerdem ist sie bei Verdacht auf S k l e r o s e d e r G e h i r n g e f ä ß e zu vermeiden, weil hierbei infolge Verlagerung und Rigidität von Arterien Anstechen einer solchen mit anschließender lebensbedrohender Blutung möglich ist. Bei Kranken über 65 Jahren sehe man von der Okzipitalpunktion ab. Gerät. Zur Okzipitalpunktion kann jede L u m b a l p u n k t i o n s n a d e l von 1—l1/» mm lichter Weite benutzt werden (S. 96). Manche bevorzugen Nadeln, bei denen die Einstichtjefe leichter beurteilt werden kann, z. B. die sog. B o n n e r N a d e l , die in verschiedenen Größen angefertigt wird. Zur Druckmessung bei Punktion im Liegen dient das gleiche Gerät wie bei der Lumbalpunktion. Messung des negativen Drucks bei Punktion im Sitzen ist für praktische Zwecke entbehrlich. Ort der Punktion. Die Cisterna cerebello-medullaris, die bei der Okzipitalpunktion getroffen werden soll, stellt eine Erweiterung des Subarachnoidalraumes dar und steht nach oben durch das Foramen Magendii mit dem' vierten Ventrikel, nach abwärts mit dem Rückenmarkskanal in Verbindung. Begrenzt wird sie nach oben vom Kleinhirn, nach vorne von der Medulla oblongata, nach hinten von der Membrana atlanto-occipitalis. Diese ist zwischen Hinterhauptsbein und Atlasbogen ausgespannt, auf ihrer Innenseite mit Dura und Arachnoides überzogen und fest verbunden. Der Einstich muß also diese Membran durchbohren, um in die Zisterne einzudringen. Die Abbildungen zeigen die Lage der Zisterne und ihre Umgebung unter Weglassung der für die Punktion nebensächlichen Einzelheiten. In Abb. 36. ist die Zisterne von hinten eröffnet, als ihre Vorderwand erscheint das verlängerte Mark in dem durch die Kleinhirnhälften gebildeten Ausschnitt. Der Sagittalschnitt der Hinterhauptsgegend, Abb. 37, läßt die Lagebeziehungen der Zisterne zum Hinterhauptsbein und zum Atlasbogen erkennen, der in Abb. 36 entfernt ist. Der Horizontalschnitt Abb. 38 zeigt die Zisterne in ihrer größten Ausdehnung. Er trifft die Spitze des Epistropheuszahnes, den vorderen Bogen und andere Teile des Atlas. Die Größenmaße der Zisterne schwanken bei verschiedenen Menschen sehr erheblich. Als Tiefendurchmesser wird man im allgemeinen 1—1 Vi cm annehmen dürfen, ohne aber geringere Maße 8*

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Punktionen und Einspritzungen

ausschließen zu können. Auch die Entfernung von der Haut zur Zisterne schwankt in sehr weiten Grenzen, etwa zwischeri 3 und 8 cm, und gibt demgemäß keinen Anhalt für die Tiefe des Einstiches im einzelnen Falle. Verfahren. Die Okzipitalpunktion kann am sitzenden oder am liegenden Kranken vorgenommen werden. Wenn auch die Punktion im Sitzen einige technische Vorteile bietet, im besonderen das genaue Einhalten der Sagittalebene beim Einstich erleichtert, so ist für die Liquorentnahme doch die Ausführung im Liegen vorzuziehen, weil

Abb. 36 (Unter Benutzung einer Zeichnung von Rieder &t Heinrich)

der Liquor herbei unter positivem Druck steht und nicht wie oft bei Punktion im Sitzen angesaugt zu werden braucht. Der Einstich kann nach zwei Verfahren vorgenommen werden, und zwar nach dem „ d i r e k t e n " Verfahren (Ayer) oder dem „ i n d i r e k t e n " ( E s k u c h e n ) . Bei ersterem wird der Stich unmittelbar in der Richtung auf die Membrana atlanto-occipitalis geführt, bei letzterem trifft die Nadel zunächst auf das Hinterhauptsbein und sucht, durch dieses geleitet, den- Rand des Hinterhauptsloches. Das „indirekte" Verfahren kann als das ungefährlichere gelten und ist deshalb für den weniger Geübten unbedingt vorzuziehen. Es soll im folgenden ausschließlich besprochen werden. A u s f ü h r u n g . Der Kranke wird zur Punktion im Liegen auf die rechte Seite gelagert., sein Kopf durch ein festes Kissen so gestützt, daß die Halswirbelsäule genau waagerecht verläuft.. Der Kopf darf 116

Okzipitalpunktion nicht seitlich gedreht werden, er wird leicht nach vorne gebeugt und von einer Hilfsperson gehalten. Bei Punktion im Sitzen steht die Hilfsperson dem Kranken gegenüber und hält den leicht nach vorne gebeugten Kopf mit den beiderseits angelegten Händen fest. Der Kranke sitzt, auf einem bequemen Stuhl und kann sich mit dem Rücken anlehnen.

Abb. 37 (Unter Benutzung einer Zeichnung von Castex & Ontaneda) P = Pons. Mo = Medulla oblongata. R = Rückenmark. Occ = Hinterhauptsbein. I Atlas. II Epistropheus. III 3. Halswirbel.

Man tastet zur Feststellung der Einstichstelle die Protuberantia ocfcipitalis externa und den Dorn des Epistropheus ab und bezeichnet beide Punkte mit dem Hautstift oder mit Jodtinktur, ebenso den Dorn des 7. Halswirbels, um dadurch die richtige Lage der Halswirbelsäule jederzeit nachprüfen zu können. Nun tastet man, von der Protuberanz ausgehend in der Mittellinie nach abwärts bis zu der Stelle, wo der Ansatz des Nackenbandes fühlbar wird. Etwa in der Mitte zwischen diesem Punkt und dem Epistropheusdorn liegt die Einstichstelle, meist etwa 1 cm unterhalb des ersteren. Die Umgebung der Einstichstelle wird ausrasiert und mit Jodtinktur oder einem Ersatzmittel behandelt (S. 6). 117

Punktionen und Einspritzungen örtliche Betäubung mit Novokain kann angewandt werden, wird aber von vielen vermieden und ist nicht unbedingt erforderlich, zumal (las Vorbeitasten am Knochen unangenehmer ist als der Einstich.

Beim Einstich richtet man die Nadel etwas schräg nach aufwärts gegen das Hinterhauptsbein (Abb. 37a) und a c h t e t s o r g f ä l t i g d a r a u f , daß s i e g e n a u in d e r S a g i t t a l e b e n e b l e i b t Fühlt man den knöchernen Widerstand, so hebt man den äußeren

Abb. 38 (.Unter Benutzung einer Zeichnung von Castex & Ontaneda)

Teil der Nadel etwas an und tastet sich unter langsamem Vorschieben der Nadel und unter Führung durch den Knochen bis zum Rande des Hinterhauptsloches vor, d. h. bis zu der Stelle, wo der knöcherne Widerstand aufhört. Die Nadelspitze liegt jetzt unmittelbar vor der Membrana atlanto-occipitalis. Um diese zu durchbohren, schiebt man die Nadel nach Entfernung des Mandrins sehr langsam und vorsichtig ohne stärkere Kraftanwendung und unter genauer Beobachtung des Widerstandes vor und fühlt meist, aber nicht in allen Fällen, im Augenblick des Durchstechens der Membran einen Ruck oder ein Knacken. Der Liquor tropft sogleich ab und wird in einem keimfreien Reagenz- oder Zentrifugenglas aufgefangen. Wenn nötig, wird die Druckmessung in der gleichen Weise wie bei der Lumbalpunktion vorgenommen (S. 103). Nach Entleerung der gewünschten Liquormenge wird die Nadel rasch herausgezogen, die Stichwunde mit Jodtinktur betupft und mit einem Stückchen Schnellverband bedeckt. 118

Okzipitalpunktion

Beschwerden, wie sie nach Lumbalpunktion häufiger beobachtet werden, treten nach der Okzipitalpunktion selten auf, und es bestehen deshalb keine Bedenken, den Kranken unmittelbar nach der Punktion aufstehen und herumgehen zu lassen, wenn es sich z. B. um Lues oder leichtere Formen metaluetischer Krankheiten bei im übrigen kräftigen Menschen handelt. Schwächliche Kranke und solche mit schweren Nervenkrankheiten sollen dagegen Bettruhe einhalten, und zwar mit e r h ö h t e m Oberkörper. Bei dieser Lage ist, wie bereits erwähnt, der Druck in der Zisterne negativ, eine „Stichlochdränage" also nicht zu befürchten. Die Okzipitalpunktion bietet gewisse Gefahren, die, wie bereits erwähnt, nur teilweise vermeidbar sind. D a ß b e i G e h i r n g e s c h w ü l s t e n , besonders der hinteren Schädelgrube, und b e i G e h i r n b l u t u n g e n L i q u o r e b e n s o w e n i g durch die O k z i p i t a l p u n k t i o n wie durch d i e L u m b a l p u n k t i o n e n t n o m m e n w e r d e n d a r f , sei nochmals betont. Außerachtlassen dieser Regel kann durch Einklemmung des Kleinhirns in das Hinterhauptsloch p l ö t z l i c h e n T o d herbeiführen (vgl. S. 96 u. 107). A n s t e c h e n d e r M e d u l l a ist auch bei guter Technik nicht mit unbedingter Sicherheit zu vermeiden, zumal die Tiefe der Zisterne gegenüber den oben angegebenen Werten oft beträchtlich zurückbleibt. Wenn, was wohl am häufigsten vorkommt, die Hinterstränge getroffen werden, empfindet der Kranke im Augenblick des Einstichs einen ausstrahlenden Schmerz in Gliedmaßen, meist einer Seite, gelegentlich wird auch ein plötzliches Zucken beobachtet. Die Nadel ist dann sofort zurückzuziehen! Schwere Folgen scheinen derartige Verletzungen meist nicht zu haben. Auch Anstechen des Kleinhirns ist möglich, wird aber nur dann gefährlich, wenn ein Gefäß getroffen wird. Die größte Gefahr besteht in V e r l e t z u n g v o n G e f ä ß e n , besonders von Arterien. Sie läßt sich auch bei einwandfreier Technik nicht vermeiden und ist für die große Mehrzahl der nach Okzipitalpunktion beobachteten Todesfälle verantwortlich zu. machen. R e g e l w i d r i g e r G e f ä ß v e r l a u f als angeborene Abweichung oder s t ä r k e r e S c h l ä n g e l u n g und dadurch bedingte V e r l a g e r u n g von Arterien sind als Ursache anzusehen. Fehler bei Ausführung der Punktion, in erster Linie Abweichen der Nadel aus der Sagittalebene, können ebenfalls Gefäßverletzungen bedingen. Der Tod tritt meist rasch ein, besonders wenn Blut in den IV. Ventrikel eindringt. Zu Behandlungsversuchen bleibt in derartigen Fällen keine Zeit, nur bei langsamerem Verlauf käme operative Freilegung der Zisterne in Frage, wie sie vereinzelt mit Erfolg ausgeführt wurde. 119

ÖRTLICHE BEHANDLUNG DER SPEISERÖHRE UND DES MAGENS Vorbemerkungen. Für die Einführimg von Sonden und ähnlichen Vorrichtungen in die Speiseröhre und in den Magen sind unter regelrechten anatomischen Verhältnissen folgende Umstände von Bedeutung: 1. Die Speiseröhre kann praktisch als g e r ä d e v e r l a u f e n d e s R o h r gelten, da die unbedeutenden Krümmungen sich bei der Einführung eines Gerätes ausgleichen. Die E n t f e r n u n g v o n d e r Z a h n r e i h e b i s z u m M a g e n e i n g a n g beträgt beim Erwachsenen bei mittlerer Körpergröße etwa 40 cm. Davon entfallen auf die eigentliche Speiseröhre 25 cm, auf die Strecke von der Zahnreihe bis zum Beginn der Speiseröhre 15 cm. Der D u r c h m e s s e r der engsten Stelle der Speiseröhre kann unter Berücksichtigung ihrer Dehnbarkeit gleich 2 cm gesetzt werden. 2. Das e i n z i g e a n a t o m i s c h e H i n d e r n i s bei Sondierung der gesunden Speiseröhre bildet die R i n g k n o r p e l p l a t t e , die besonders bei älteren Männern oft stark nach hinten vorspringt. Ihre Uberwindung bereitet im allgemeinen aber keine Schwierigkeiten, da bei Ausführung einer Schluckbewegung die Sonde leicht darüber hinweggleitet und im Notfalle der H ü t e r s c h e Handgriff (S. 124) den Raum zwischen der Ringknorpelplatte und der hinteren Speiseröhrenwand durch Vorziehen des Kehlkopfes hinreichend erweitert. Die starke Krümmung beim Ubergang von der Mundhöhle durch den Rachen zur Speiseröhre wird bei richtigem Vorgehen leicht überwunden. A l l e ü b r i g e n H i n d e r n i s s e , die sich manchmal der Sondierung entgegenstellen, s i n d a u f d i e R e i z b a r k e i t d e r R a c h e n o r g a n e oder die Ä n g s t l i c h k e i t des Krank e n , nicht selten auch a u f U n g e s c h i c k l i c h k e i t d e s S o n d i e r e n d e n zurückzuführen.

Sondierung bei Erkrankungen der Speiseröhre Anzeigen. Die S o n d i e r u n g der Speiseröhre aus r e i n d i a g n o s t i s c h e n G r ü n d e n wird nur noch selten in Frage kommen, weil die Röntgenuntersuchung sicherer und vor allem schonender die Feststellung von Veränderungen, im besonderen von Verengerungen, ermöglicht. Abgesehen von wenigen Ausnahme120

Sondierung bei Erkrankungen der Speiseröhre

fällen sollte demgemäß jeder Sondierung die Durchleuchtung mit Beobachtung des Schluckaktes vorausgehen. Besonders ist dabei auf das Verhalten der Brustschlagader zu achten. E r g i b t s i c h i r g e n d e i n V e r d a c h t a u f B e s t e h e n eines Aortenaneurysmas, so darf weder eine Sonde noch ein M a g e n s c h l a u c h e i n g e f ü h r t werden, weil Berstung und tötliche Blutung dadurch ausgelöst werden könnten! Auch fiebernde Kranke und solche, die an Atemnot infolge von Herzleiden, Arteriosklerose usw. leiden oder zu Blutungen neigen, dürfen nicht sondiert werden, und ebenso ist bei sehr elenden Kranken große Vorsicht geboten. Behandlung mittels Sondierung der Speiseröhre ist in erster Linie bei Verengerungen angezeigt. I"n seltenen Fällen dient sie unter Verwendung einer Hohlsonde zur Einbringung von Nahrung in den Magen. (Betr. Behandlung bei idiopathischer Speiseröhrenerweiterung, vgl. S. 128). Bei n a r b i g e n V e r e n g e r u n g e n ist die Sondenbehandlung in jedem Falle zu versuchen und durchzuführen, wenn es überhaupt gelingt, mit einer Sonde in die Verengerung einzudringen. D a g e g e n sei man b e i Krebs mit der S o n d i e r u n g zur ü c k h a l t e n d . Denn die Gefahr, weiches Krebsgewebe mit der Sonde zu durchbohren, läßt sich auch bei größter Vorsicht nicht mit Sicherheit ausschalten, und ferner kann der Reiz der Sondierung vielleicht das Wachstum der Neubildung beschleunigen, mindestens aber entzündliche Vorgänge in der Umgebung der Geschwulst anregen oder verschlimmern, zumal, besonders bei fortgesetzten Sondierungsversuchen, die Entstehung kleiner Verletzungen unvermeidlich ist. D e s w e g e n sollte bei Speiseröhrenkrebs r e g e l m ä ß i g e S o n d i e r u n g erst e i n g e l e i t e t werden, w e n n t r o t z A n w e n d u n g a n d e r e r M i t t e l (H-'O2 usw.) d a s S c h l u c k e n f l ü s s i g e r N a h r u n g s m i t t e l u njn ö g 1 i c h zu w e r d e n b e g i n n t und d i e A n l e g u n g e i n e r M a g e n fistel nicht ratsam erscheint oder verweigert w i r d . In solchen Fällen wird täglich sondiert, jedoch setzt man bei Eintritt einer Besserung gelegentlich aus, um festzustellen, ob nicht inzwischen (etwa infolge Zerfalls von Geschwulstgewebe) die Durchgängigkeit wieder besser geworden ist. Gerät. Zum Nachweis, ob überhaupt eine Verengerung vorliegt, genügt ein gewöhnlicher M a g e n s c h l a u c h (S. 130), zur Feststellung ihres Grades und zur Behandlung müssen Speiseröhrensonden verwendet werden. 121

örtliche Behandlung der Speiseröhre und des Magens

Wir bevorzugen die h a l b s t a r r e n S o n d e n , die aus einem mit Lack durchtränkten Seidengewebe bestehen, und in den verschiedensten Dicken (von wenigen Millimetern bis zu 1K cm Stärke) hergestellt werden. Bei etwa 60—80 cm Länge und kreisförmigem Querschnitt haben sie abgerundete oder kegelförmige Spitze und sind meist massiv. Hohlsonden werden nur verwendet, wenn nach gelungener Sondierung Nahrungsmittel in den Magen eingegossen werden sollen. An ihrem oberen Ende sind zu diesem Zwecke eine trichterförmige Erweiterung, nahe der Spitze zwei Öffnungen (Fenster) angebracht. Die halbstarren Sonden sind in der Kälte nur wenig biegsam, können aber durch Einlegen in warmes Wasser beliebig erweicht werden. Bei längerem Gebrauch oder nach Abknickungen bekommt ihr Uberzug oft Risse und Rauhigkeiten. Sind diese einigermaßen erheblich, so dürfen die Sonden nicht mehr benutzt werden, weil die rauhe Oberfläche Schleimhautverletzungen hervorrufen kann und die Reinigung erschwert. Die Reinigung der Sonden geschieht unmittelbar nach dem Gebrauch durch Abspülen, gründliches Abwaschen mit warmem Wasser und Seife und kräftiges Abreiben mit einem weichen Tuch. Außerdem ist Behandlung mit Sublimatlösung (l°/oo) statthaft, jedoch leidet der Uberzug der Sonden auf die Dauer darunter. Die O l i v e n s o n d e n nach T r o u s s e a u , Fischbeinstäbe mit aufgeschraubten, auswechselbaren Elfenbeinoliven, haben keine wesentlichen Vorteile vor den halbstarren Sonden. Die sog. D a u e r k a n ü l e n , welche in die Verengerung eingeführt werden und dort liegenbleiben sollen, haben sich nicht bewährt und werden wohl nicht mehr angewandt. Sog. D i l a t a t i o n s s o n d e n , z. B. die von G o t t s t e i n angegebene, welche die Dehnung einer Verengerung in einer Sitzung ermöglichen sollen, kommen nur für die seltenen Fälle von Kardiospasmus in Betracht. Ihre Anwendung setzt besondere Einübung voraus und soll hier nicht erörtert werden. Ebenso sehen wir von einer Besprechung der S p e i s e r ö h r e n s p i e g e l u n g ab, die Sache des Facharztes ist.

Verfahren. Die besonders bei der ersten Sondierung durchaus verständliche Ä n g s t l i c h k e i t des Kranken wird durch beruhigendes Zureden bekämpft. Am besten bespricht man v o r der Sondeneinführung alles Notwendige mit dem Kranken, weil dessen Aufmerksamkeit während der Sondierung zu sehr abgelenkt ist. Mit Rücksicht auf die bei den meisten Kranken bestehende Furcht, sie bekämen nach Einführung der Sonde „keine Luft", setzt man vor allem auseinander, daß die Sonde die Atmung nicht behindere, weil sie nicht in die Luftröhre, sondern nur in die Speiseröhre eingeschoben werde. Es sei zwar ein eigentümliches und etwas unangenehmes Gefühl, wenn die Sonde in den Rachen komme, man 122

Sondierung bei Erkrankungen der Speiseröhre gewöhne sich aber sehr schnell daran, sodaß Kranke, denen häufig der Magenschlauch oder die Sonde eingeführt werden müsse, dies bald selbst lernten und mit Leichtigkeit, manchmal besser als der Arzt, ausführten. Es komme nur darauf an, ruhig zu atmen und etwa auftretendem Würgereiz nicht nachzugeben. Die Zunge sei möglichst jruhig zu halten, der Aufforderung des Arztes zu schlucken, sogleich Folge zu leisten. Endlich bekommt der Kranke die Anweisung, a u f das A u f t r e t e n von S c h m e r z e n durch Erheben der H a n d a u f m e r k s a m z u m a c h e n und im Munde angesammelten Speichel nicht herunterzuschlucken, sondern bei vornübergeneigten Kopf aus dem Munde herausfließen zu lassen. Die Sonden müssen vor der Einführung in warmem Wasser so weit erweicht werden, daß sie die erforderliche Biegung leicht annehmen, trotzdem aber noch fest genug bleiben, um sich mit der Hand gut leiten zu lassen. Sind sie zu weich geworden, so genügt kurzes Abspülen mit kaltem Wasser, um sie wieder zu härten. Z w e c k m ä ß i g e K r ü m m u n g erleichtert die Einführung der Sonde wesentlich. Die Biegung soll nur das vordere Ende in etwa 15 bis 20 cm Ausdehnung betreffeil und möglichst so bemessen werden, daß in dem Augenblick, in dem die Sondenspitze bis zur Höhe des Kehlkopfeinganges vorgedrungen ist, der mittlere, von der einführenden Hand gehaltene Sondenteil waagerecht verläuft. Die Spitze muß demnach etwa im rechten Winkel zu letzterem stehen (vgl. Abb. 40). Der weniger Geübte überzeugt sich von der richtigen Biegung der Sonde, indem er sie neben Kopf und Hals des Kranken hält. Der Kranke sitzt aufrecht und gut angelehnt auf einem Stuhl. Künstliche Gebisse sind aus seinem Munde zu entfernen Die Kleidung wird durch eine Gummischürze und ein um den Hals gelegtes Handtuch vor Beschmutzung geschützt (Abb. 39). Ein Handtuch allein genügt besonders bei der ersten Sondierung nicht, weil hierbei gelegentlich reichliches Erbrechen oder Herauswürgen von Nahrungsresten und Schleimmassen stattfindet, die sich nicht selten oberhalb einer Verengerung in der gedehnten Speiseröhre ansammeln. Nachdem der Arzt der Sonde die geeignete Krümmung gegeben und sie mit Wasser ( n i c h t m i t ö l , das Ekel und Erbrechen hervorrufen kann!) angefeuchtet hat, wird der Kranke aufgefordert, den Mund zu öffnen, o h n e j e d o c h d e n K o p f n a c h h i n t e n z u b i e g e n , weil dadurch der Eingang zur Speiseröhre verengert und besonders auch die Schildknorpelplatte gegen die hintere Speiseröhrenwand und die Wirbelsäule angepreßt werden würde. D i e obere Zahnreihe soll während der S o n d e n e i n f ü h r u n g w a a g e r e c h t s t e h e n , jede Abweichung von dieser Haltung ist fehlerhaft. D e r A r z t s t e h t z u r R e c h t e n d e s K r a n 123

örtliche Behandlung der Speiseröhre und des Magens k e n und sichert durch einen leichten Gegendruck der linken Hand gegen den Hinterkopf die richtige Kopfhaltung, während er mit der rechten Hand die Sonde einführt (Abb. 39). Die S t e l l u n g d e s A r z t e s g e g e n ü b e r d e m K r a n k e n ist weniger zweckmäßig, weil dabei die Kleidung des enteren durch etwa eintretendes Erbrechen usw. leichter beschmutzt wird. Außerdem bietet die Stellung zur Seite des Kranken den Vorteil, daß der Arzt in der .eben angegebenen Weise mit ^ H h k •der linken Hand auf die Kopfhaltung einwirken kann, ein Umstand, der besonders bei noch nicht an die Sondierung gewöhnten Kranken wichtig ist. Nur wenn es notwendig ist, den sog. H ü t e r s c h e n H a n d g r i f f auszuführen, muß der Arzt dem Kranken gegenüber¿j| .i« stehen. Dieser Handgriff besteht darin, .. | H £ daß der Arzt mit dem ZeigejggS? finger oder mit Zeige- und J^f Mittelfinger der linken Hand in / den Mund des Kranken eingeht, f .., die Finger möglichst weit über I de,n Zungengrund vorschiebt 1 w .und diesen stark nach vorn und l Ät. ^^fet abwärts drückt. Dadurch wird 1 | ^jijsifffl- ^ f e die Zunge festgehalten und der V, J Speiseröhreneingang erweitert, % $ so daß die Sonde an der Schildknorpelplatte kein Hindernis . findet. Gleichzeitig dient der - ^ r i d H f l i H B m B H H B f iiSlB Finger oder bei Einführung von zwei Fingern die Vertiefung Abb. 39 zwischen beiden zur Leitung der Einführung des Magenschlauches Sondenspilze. Soll der Handgriff bei sehr ungebärdigen Kranken ausgeführt werden, so tut man gut, den eingeführten Finger durch eine gelenkige Schutzhülse vor Bißverletzungen zu schützen. Man kann in Ermangelung einer solchen den Kranken auch dadurch am Zubeißen hindern, daß man seine Unterlippe zwischen Finger und Zahnreihe bringt, so daß kräftiges Zubeißen ihm selbst Schmerzen verursachen würde. Der H ü t e rs che H a n d g r i f f ist bei der g r o ß e n M e h r z a h l d e r K r a n k e n d u r c h a u s e n t b e h r l i c h . Außerdem ist er f ü r d e n Kranken u n a n g e n e h m und erschwert manchmal geradez u d i e E i n f ü h r u n g d e r S o n d e , weil Einwirkungen auf den Zungengrund besonders leicht Würgbewegungen auslösen und weil die Ein124

Sondierung bei Erkrankungen der Speiseröhre führung von zwei oder drei umfangreichen Fremdkörpern — Fingern und Sonde — naturgemäß einen stärkeren Reiz ausüben muß als die Einführung der Sonde allein. W i r p f l e g e n d a h e r d i e s e n H a n d g r i f f nur anzuwenden, wenn der Kranke trotz e i n g e h e n d e r Belehrung immer wieder durch Zungenbewegungen die S o n d e n s p i t z e a b l e n k t und dadurch die E i n f ü h r u n g u n m ö g l i c h m a c h t o d e r w e n n es a u s n a h m s w e i s e n i c h t gelingt, den R i n g k n o r p e l w i d e r s t a n d durch Ausführ u n g e i n e r S c h l u c k b e w e g u n g zu ü b e r w i n d e n . Bei Kranken mit chronischem Rachenkatarrh, besonders bei starken Rauchern und Trinkern, verursacht die Berührung der Rachenschleimhaut gelegentlich so starkes Würgen, daß die Einführung der Sonde dadurch unmöglich wird. In solchen Fällen bleibt nichts anderes übrig, als durch Einpinseln mit Pantokainlösung (2,0:100 mit Zusatz von 5 Tropfen Suprareninlösung 1:1000) die Empfindlichkeit des Rachens abzustumpfen. Man tränkt einen Wattebausch, der an einem Watteträger befestigt oder in Ermangelung eines solchen um ein festes Holzstäbchen gewickelt wird, mit der Lösung und verreibt diese auf den Gaumenbögen und der hinteren Rachenwand. Nach einigen Minuten kann dann die Sondeneinführung von neuem versucht werden. Unmittelbar nach der Pinselung soll der Kranke ausspucken, um Verschlucken von überschüssiger Lösung zu vermeiden. Die Sonde wird wie eine Schreibfeder gefaßt und zunächst so gehalten, daß dTe Spitze nahezu w a a g e r e c h t steht, während der mittlere und hintere Teil herabhängt (Abb. 40a). In dieser Stellung wird die Spitze genau in der Mittellinie dicht über der Zunge, aber ohne sie zu berühren, unter allmählicher Hebung der Hand in die Mundhöhle geschoben, bis sie die hintere Rachenwand berührt. Beim Anstoßen an dieses deutlich fühlbare Hindernis wird die einführende Hand stärker gehoben und die Sonde gleichzeitig vorsichtig vorgeschoben. Ihre Spitze gleitet dabei an der hinteren R a c h e n w a n d abwärts (Abb. 40b), bis sie in vielen Fällen am Ringknorpel auf W i d e r s t a n d trifft. Fühlt man hier ein Hindernis, so fordert man den Kranken auf zu schlucken und schiebt im gleichen Augenblick die Sonde mit leicht e m Druck vor. Sie überwindet auf diese W e i s e den Ringknorpelwiderstand fast, immer ohne Schwierigkeit und gleitet bei regelrechter Speiseröhre ohne weitere. Hemmung bis in den Magen. Bei Kranken, die bei der Einführung der Sonde durch Zungenbewegungen die Spitze zur Seite drängen, kann es vorkommen, daß die Sonde im Recessus piriformis hängenbleibt, was sich durch einen mit der zulässigen Druckstärke (s. u.) nicht zu überwindenden Widerstand bemerklich macht. Man zieht dann zurück und Versucht die Einführung von neuem. Eindringen der Sonde in den Kehlkopf kann wohl nur bei besonders ungeschicktem Vorgehen vorkommen. Es verrät sich durch sofort auftretenden, sehr heftigen Hustenreiz, vorausgesetzt, daß das Empfindungsvermögen des Kehlkopfes regelrecht ist. Besteht der Verdacht, daß dieses gestört sein könnte, 125

örtliche Behandlung der Speiseröhre und des Magens und ist man im Zweifel, ob die Sonde im Kehlkopf liegt oder nicht, so läßt man den Kranken einen Ton anlauten. Kann er das, so muß ^ier Kehlkopf frei sein.

Stößt die Sonde unterhalb des Ringknorpels auf ein H i n d e r n i s , so stellt, man zunächst seine Entfernung von der Zahnreihe fest, indem man die Sondenstelle, welche in Höhe der Zahnreihe liegt, mit dem Finger bezeichnet und nach dem Herausziehen die Länge des eingeführten Stückes abmißt. Will man das Herausnehmen der Sonde vermeiden, so mißt man die Länge des außerhalb der Zahnreihe befindlichen Stückes und ermittelt den Unterschied i gegenüber der gesamten J / ^r-v , Sondenlänge. (Sonden mit // y—(y\\ ( Zentimeterteilung sind be\ \ j quem, die Bezeichnungen ^ ES^^nI U"A sind aber meist wenig haltbar.) Will man nicht nur das Vorhandensein eines Hindernisses feststellen, sondern sich auch über seine Durchgängigkeit unterrichten oder den durchführenden Kanal erweitern, so versucht man das Hindernis zunächst zu überwinden, indem man die Sonde m i t l e i c h temDruckdagegen a n d r ä n g t . Die hierbei aufzuwendende Kraft darf nur sehr ger i n g s e i n , nach einer recht zweckmäßigen Angabe von G u m p r e c h t bei Verwendung einer Sonde mit abgerundeter Spitze nicht stärker, als etwa nötig ist, um durch Druck mit drei Fingern der rechten Hand die Abspreizung des linken kleinen Fingers zu überwinden, bei Anwendung Abb. 40 126

Sondierung bei Erkrankungen der Speiseröhre

spitzer Sonden noch erheblich geringer. Dringt die Sonde nicht ein, so beugt man den Kopf des Kranken mehr nach hinten, so daß die rechte Hand des Arztes etwa senkrecht über dem Speiseröhreneingang steht, zieht die Sonde etwas zurück, gibt ihr eine leichte Drehung und sucht in der veränderten Stellung von neuem vorzuschieben. Bleibt auch dieser Versuch, der mehrfach mit etwas wechselnden Drehungen wiederholt wird, erfolglos, so zieht man die Sonde heraus, führt eine dünnere ein und verfährt in derselben Weise. Allzulange darf die Sondierung nicht fortgesetzt werden, vielmehr bricht man je nach dem Kräftezustand und der Empfindlichkeit des Kranken nach höchstens 10 bis 15 Minuten ab und erneuert die Versuche erst am folgenden Tage. Gelingt die Durchführung einer Sonde durch die Verengerung 1 ), so schiebt man sie bis in den Magen vor und l ä ß t s i e e i n i g e M i n u t e n l i e g e n , um dadurch den Kanal zu erweitern. Der Kranke beugt während dieser Zeit den Kopf etwas nach vorn, damit jder Speichel aus dem Munde in ein untergehaltenes Gefäß abfließen kann. Inzwischen bereitet man eine etwas dickere Sonde vor, zieht die erst.eingeführte schnell heraus und führt die dickere unmittelbar danach ein. Dies gelingt am leichtesten, w e n n m a n s i c h d i e H a l t u n g , b e i d e r die e r s t e S o n d e in d i e V e r e n g e r u n g e i n g e d r u n g e n war, g e n a u g e m e r k t hat. Die zweite Sonde kann unter günstigen Umständen noch durch eine oder mehrere andere von jedesmal etwas größerem Querschnitt ersetzt werden. Bei heruntergekommenen Kranken ist aber vor zu langer Ausdehnung der immerhin angreifenden Behandlung dringend zu warnen! Bei S p e i s e r ö h r e n k r e b s , auf den sich die bisher gegebenen Vorschriften in erster Linie beziehen, ist. zu beachten, daß Ausdehnung, Sit?, Festigkeit des Gewebes usw. außerordentlich mannigfaltig sind und sich durch Wachstum oder Zerfall der Geschwulst von Tag zu Tag ändern können. Der durch die Geschwulst hindurchführende Kanal hat nicht nur in verschiedenen Fällen sehr verschiedene Weite, sondern er kann auch gerade oder mehr oder weniger geknickt oder gewunden verlaufen. Seine obere Öffnung, in welche die Sondenspitze eindringen muß, kann in der Mitte liegen, ein für die Sondierung günstiger Fall, oder an irgendeiner Stelle seitlich, Geschwulstzapfen können sich vorlagern usw. Endlich ist in manchen Fällen, besonders bei langsam wachsenden Geschwülsten, die *) Die Länge der Verengerung ist nicht mit Bestimmtheit festzustellen. Man hat zwar gelegentlich das Gefühl, als wenn sich die Sonde plötzlich, freier vorschieben lasse, kann aber keine sicheren Schlüsse daraus ziehen. Bei Benutzung von Olivensonden gibt vielleicht das Wiederauftreten stärkeren Widerstandes beim Zurückziehen einigen Anhalt. 127

örtliche Behandlung der Speiseröhre und des Magens Speiseröhre oberhalb der Geschwulst stark erweitert, ein Umstand, der das Auffinden der Öffnung sehr erschwert, weil die „Führung" der Sondenspitze durch die Speiseröhrenwand fehlt. Da wir vor der Sondierung keine Anhaltspunkte dafür haben, wie im einzelnen Falle der Bau der Neubildung ist,' und auch die Röntgenuntersuchung in dieser Hinsicht keinen sicheren Aufschluß gibt, so bleibt nichts anderes übrig, als das zweckmäßigste Verfahren jedesmal in der beschriebenen Weise auszuproben. Bei n a r b i g e n V e r e n g e r u n g e n der Speiseröhre verfahren wir in gleicher Weise. Sie haben gegenüber Neubildungen den Vorteil, daß sich ihr Bau weniger schnell ändert, daß man also die Sonde immer wieder mit der gleichen Drehung usw. einführen kann, wenn man die Öffnung einmal gefunden hat. Dagegen wird ihre Sondierung oft dadurch erschwert., daß mehrere Verengerungen aufeinanderfolgen, daß das Gewebe oft sehr derb und die Öffnungen sehr eng sind. Selbstverständlich dürfen frische Verätzungen oder Verbrennungen der Speiseröhre nicht mit. der Sonde behandelt werden! Wenn die Sonde einmal glatt und ohne erkennbaren Widerstand in den Magen hinabgleitet, ein anderes Mal auf einen unüberwindlichen Widerstand stößt, so muß an das Vorliegen eines D i v e r t i k e l s gedacht werden. Die früher zur Erkennung dieser Erkrankung angegebenen Sondierungsverfahren sind entbehrlich, weil die Röntgenuntersuchung ihre Feststellung schonender und sicherer ermöglicht. In seltenen Fällen wird durch die Einführung der Sonde ein K r a m p f d e r S p e i s e r ö h r e n m u s k e l n (Ösophagospasmus) ausgelöst. Man hat die Empfindung, daß die Sonde sich plötzlich schwerer verschieben läßt oder sogar ganz festgehalten wird, so daß sie weder vorwärts noch rückwärts bewegt werden kann. In einem solchen Falle wirken alle Versuche, sie gewaltsam zu entfernen, nur verschlimmernd, und man beschränkt sich deswegen darauf, den durch „das Steckenbleiben der Sonde" meist sehr erschreckten Kranken zu beruhigen und einige Minuten abzuwarten. Der Krampf läßt dann nach, und die Sonde kann leicht entfernt werden. Bei der sog. i d i o p a t h i s c h e n Speiseröhrenerweiterung (ösophagusdilatation) gelingt es oft, durch regelmäßige A u s h e b e r u n g der überdehnten Speiseröhre mit nachfolgender S p ü l u n g wesentliche Besserungen herbeizuführen und die oft sehr heruntergekommenen Kranken auf diese Weise zur Operation vorzubereiten. Gerät und Vorgehen ist dasselbe wie bei der Magenspülung (S. 130), man muß sich nur hüten, den Schlauch zu weit einzuführen, weil er sich in dem weiten Sack, den die Speiseröhre bildet, leicht umschlägt, so daß seine Öffnungen nicht an dem tiefsten Punkte liegen. Die bei der einzelnen Füllung zu verwendende Flüs-

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Sondierung bei Erkrankungen der Speiseröhre sigkeitsmenge darf nicht so groß sein wie bei der Magenspülung, um weitere Überdehnung des Sackes zu vermeiden und vor allem, um zu verhüten, daß der Sack „überläuft" und Flüssigkeit in den Kehlkopf überfließt. Immerhin faßt die Speiseröhre in vielen Fällen hochgradiger Erweiterung Mengen von 1 I und mehr. Bei erstmaligen Spülungen einer schon lange bestehenden Erweiterung gelingt es trotz Verwendung eines weiten Schlauches nicht immer, alle Speisereste zu entfernen, vielmehr werden gelegentlich noch nach Tagen grobe Speisebrocken, z. B. Fleischstücke, herausgewürgt, die den Schlauch nicht passieren konnten. Nach Entleerung und Spülung gelingt es manchmal, eine dünne halbstarre Hohlsonde in den Magen einzuführen und durch sie Nahrungsmittel einzugießen.

Gefahren. Die bereits erwähnte wesentlichste Gefahr der Sondierung, die D u r c h b o h r u n g w e i c h e n Krebsgewebes d u r c h d i e S o n d e , läßt sich auch bei schonendstem Vorgehen nicht mit unbedingter Sicherheit vermeiden. Diese Tatsache mahnt immer wieder zur größten Vorsicht bei Bemessung des zum Uberwinden eines Hindernisses anzuwendenden Druckes, und es läßt sich nicht leugnen, daß sie den Eingriff für den sondierenden Arzt immerhin etwas unangenehm macht. Unter allen Umständen verbietet sie, die Sondierung bei Speiseröhrenverengerungen dem Pflegepersonal anzuvertrauen, auch wenn die Einführung der Sonde in dem betreffenden Falle anscheinend keine Schwierigkeiten bietet. Stärkere B l u t u n g e n sind selteh, dagegen finden sich besonders bei schwierigen Sondierungen häufig genug B l u t s p u r e n a n d e r S o n d e n s p i t z e . Sie lassen sich am besten durch Abwischen mit einem weißen Tuch erkennen. Bei etwas reichlicherer Blutmenge an der Sonde oder blutiger Färbung herausgewürgten Schleimes soll die Sondierung an dem betreffenden Tage nicht weiter durchgeführt werden. Ebenso ist sie beim Auftreten von Schmerzen sogleich abzubrechen. Wenn nach der Sondierung Schmerzen bestehen bleiben oder Fieber auftritt, so ist die Sondenbehandlung für einige Tage auszusetzen. Der Kranke muß das Bett hüten, bekommt nur flüssige Nahrung und gegen die Schmerzen Orthoform oder Anästhesin als örtlich betäubende Mittel, wenn diese nicht, ausreichen, vom Darm aus oder durch Einspritzung Pantopon oder ein ähnliches Mittel. Bei schweren Störungen wird die Nahrungszufuhr vom Munde aus eingestellt und Mastdarmernährung (S. 166) eingeleitet, falls man sich nicht zur Anlegung einer Magenfistel entschießen will. Die Gefahr der A n s a u g u n g (Aspiration) v o n S p e i s e r ö h r e n i n h a l t (Schleim, Speisereste) i n d e n K e h l k o p f u n d d i e L u f t r ö h r e besteht besonders bei starken Erweiterungen der Speiseröhre oberhalb von Verengerungen oder bei idiopathischer Erweiterung. Sie läßt sich aber durch vorsichtiges Vorgehen und ge9 Stursberg, Ted>nik der wichtigsten Hingriffe

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örtliche Behandlung der Speiseröhre und des Magens

naue Beobachtung des Kranken während der Sondierung mit hinreichender Sicherheit vermeiden. Wird der Kranke zu aufgeregt oder gerät er in starkes, nicht zu unterdrückendes Würgen, so unterbricht man die Behandlung und setzt sie nach entsprechender Ruhepause, am besten erst am folgenden Tage, fort.

Ausheberung und Spülung des Magens Ausheberung Anzeigen. Die Ausheberung dient fast ausschießlich der Untersuchung. Sie wird als e i n m a l i g e A u s h e b e r u n g zur Gewinnung von Mageninhalt nach Probefrühstück, Probetrunk oder Probemahlzeit angewandt, als „ f r a k t i o n i e r t e Ausheberung" nach Probetrunk zur Verfolgung der Säurebildung und endlich als N ü c h t e r n a u s h e b e r u n g zur Feststellung des Inhaltes im nüchternen Magen. Die Technik ist bei den drei Formen verschieden und deshalb getrennt zu besprechen. (Sondierung des Zwölffingerdarms und Einführung der Jejunalsonde vgl. S. 142 und 144.) Man vermeide grundsätzlich den vielfach noch gebrauchten Ausdruck „Auspumpen des Magens". Er erschrekt die Kranken, weil sie sich darunter eine eingreifende Maßregel vorstellen, während sie sich ein „Aushebern" oder „Herausnehmen" eines Probefrühstückes oder eine „Spülung" viel einfacher und weniger unangenehm vorstellen.

U n b e d i n g t e G e g e n a n z e i g e für die Anwendung eines Magenschlauches ist das Bestehen eines A n e u r y s m u s d e r B r u s t s c h l a g a d e r , und ferner soll sie b e i M a g e n g e s c h w ü r i m a l l g e m e i n e n u n t e r b l e i b e n , weil das mit der Einführung des Schlauches fast immer verbundene Würgen eine Blutung auslösen kann. In der ersten Zeit nach einer Magenblutung ist sie unter keinen Umständen statthaft. Bei Verdacht auf Magengeschwür ist große Vorsicht und schonendstes Vorgehen geboten. Endlich sind die gleichen Gegenanzeigen zu beachten wie bei der Speiseröhrensondierung (Atemnot, Neigung zu Blutungen usw.). Gerät. Der für die e i n f a c h e M a g e n a u s h e b e r u n g z u v e r w e n d e n d e S c h l a u c h besteht aus festem, biegsamem Gummi und hat eine Länge von etwa 70—80 cn> und 10—12 mm Dicke bei 6—8 mm lichter Weite (Abb. 41). Seine Spitze ist abgerundet, und zur Vermeidung eines toten Raumes massiv. Unmittelbar hinter ihr ist ein Fenster von etwa 1 cm Längsdurchmesser und einigen Millimetern Breite angebracht, ein zweites von gleicher Beschaffenheit auf der entgegengesetzten Schlauchseite etwas weiter von der Spitze entfernt. Die Ränder der Fenster sollen abgerundet sein. Schläuche mit nur einem Fenster oder nur einer vorderen Öffnung 130

Ausheberung und Spülung des Magens.

sind unzweckmäßig, weil die Schleimhaut in das Fenster hineingesaugt oder -gepreßt und dadurch verletzt werden kann. Die früher angewandten „Magenpumpen" sind unzweckmäßig und nicht ungefährlich. Sie werden deshalb nicht mehr benutzt.

Der zur f r a k t i o n i e r t e n Au sheberung und Nücht e r n a u s h e b e rung benutzte S c h l a u c h besteht aus dem gleichen Material, ist aber erheblich dünner, etwa 5 mm dick und 80 cm lang. Er wird an seinem oberen Ende mit einem Metallansatz verbunden, auf den sich eine Rekordspritze von 10 Kubikzentimeter Inhalt aufsetzen läßt. Verfahren. Bei der Ausheberung des Magens soll der Kranke im allgemeinen sitzen (über Ausnahmen vgl. S. 140). Die Vorbereitung ist die gleiche wie Abb. 41 bei der Sondierung der Speiseröhre (S. 122). Die Kleidung ist durch eine bis unter das Kinn reichende Schürze aus wasserdichtem Stoff zu schützen, im Notfall genügt auch ein unter dem Kinn befestigtes Handtuch. Für die Einführung des Magenschlauches gelten im wesentlichen die gleichen Gesichtspunkte wie für die Sondierung der Speiseröhre. Der einzige Unterschied besteht darin, daß es nicht möglich, aber auch nicht notwendig ist, dem weichen Schlauch vor der Einführung die notwendige Krümmung zu geben. Nennenswerte S c h w i e r i g k e i t e n bereitet die Einführung des Magenschlauches bei verständigen Kranken fast nie. Dagegen gehört oft viel Geduld dazu, den Widerstand und das Ungeschick ängstlicher Kranker zu überwinden. Je ruhiger der Arzt in solchen Fällen bleibt, desto schneller kommt er zum Ziel. 9*

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örtliche Behandlung der Speiseröhre und des Magens

Der Schlauch wird etwa 15—20 cm von der Spitze entfernt gefaßt und durch die Mundhöhle waagerecht bis zur hinteren Rachenwand eingeführt. Bei weiterem Vorschieben gleitet er an dieser hinab, indem er sich unter dem Drucke der nachschiebenden Hand nach abwärts umbiegt. Der Widerstand am Ringknorpel wird meist in der früher beschriebenen Weise (S. 125) durch eine Schluckbewegung leicht überwunden. Kranke, bei denen häufiger der Magenschlauch angewandt wird, lernen dessen Einführung sehr schnell. Sie schieben den Schlauch in den Mund und „schlucken" ihn herunter. Ob der Schlauch weit genug in den Magen eingedrungen ist, läßt sich besonders bei Kranken mit sehr langem Oberkörper oder bei tiefstehendem und stark gedehntem Magen nicht immer leicht entscheiden. In solchen Fällen hält man den Schlauch vor der Einführung in entsprechender Biegung neben dem Oberkörper des Kranken und schätzt auf diese Weise ab, wie weit er eingeführt werden muß, um den etwa in Höhe des elften Brustwirbels gelegenen Mageneingang zu erreichen. Im allgemeinen wird der Schlauch etwa 5 bis 10 cm weiter vorgeschoben, als diesem Maße entsprechen würde, bei starken Magenerweiterungen muß er aber noch erheblich tiefer eingeführt werden, um mit seinen Öffnungen in den manchmal nur den untersten Teil des Magens füllenden Inhalt einzutauchen. Andererseits soll aber der Schlauch nicht weiter als unbedingt nötig in den Magen hineinreichen, weil der Reiz, den die Schlauchspitze bei Berührung der Magenwand ausübt, Würgen und Erbrechen veranlassen kann. Bei Kranken, die durch Zungenbewegungen den Schlauch aus der Mittellinie ablenken, bleibt seine Spitze gelegentlich im Recessus piriformis oder an einer anderen Stelle hängen. Der Scnlauch rollt sich infolgedessen bei weiterem Vorschieben im Rachen auf und verursacht heftigen Würgreiz. Wiederholt sich trotz entsprechender Belehrung diese Störung, die bei einiger Aufmerksamkeit, nicht zu übersehen ist, so muß der H ü t e r sehe Handgriff (S. 124) angewandt werden, um die Zungenbewegungen zu verhindern. E i n d r i n g e n d e s S c h l a u c h e s i n d e n K e h l k o p f haben wir nie beobachtet. Dagegen wird der Kranke und der Arzt gelegentlich durch das sog. S c h l a u c h a t m e n erschreckt. Diese Erscheinung hat ihren Grund darin, daß der in der Brusthöhle verlaufende Teil der Speiseröhre sich unter der Einwirkung des bei der Einatmung im Brustkorb entstehenden negativen Druckes ausdehnt. Dabei wird durch den Schlauch in die Speiseröhre Luft eingesaugt, die dann bei der Ausatmung wieder entweicht. Die Erscheinung ist demnach bedeutungslos und verschwindet bei weiterem Vorschieben des Schlauches. 132

Ausheberung und Spülung des Magens

N a c h der E i n f ü h r u n g ist das ä u ß e r e Ende des S c h l a u c h e s s o r g f ä l t i g f e s t z u h a l t e n , weil er anderenfalls in die Speiseröhre hineingleiten und verschluckt werden könnte. Bei kranken, bei denen der Schlauch noch nicht häufig angewandt wurde, hält am besten der Arzt selbst das Schlauchende, schon eingeübten Kranken kann man es unter Hinweis auf die Gefahr des Verschluckens selbst in die Hand geben. Beim Einführen des dünnen Schlauches hat man eine schlechtere „Führung", weil er weniger fest und deshalb beweglicher ist. Er wird leichter durch die Zunge abgelenkt und verfängt sich nicht selten im Rachen, so daß seine Anwendung für den Kranken oft unangenehmer ist als die des dicken Schlauches. Der Hütersche Handgriff ist dabei häufiger erforderlich. Bei der einmaligen Ausheberung nach Probefrühstück usw. fordert man nach Einführen des Schlauches den Kranken auf, kräftig zu pressen, „als wenn er Stuhl entleeren oder erbrechen wolle". Meist fließt schon beim ersten Versuche der Mageninhalt aus, dickflüssiger Inhalt oft erst nach mehrfacher Wiederholung des Pressens. Er wird in einem vor die Schlauchöffnung gehaltenen Gefäß aufgefangen. Enthält der Magen nur sehr wenig dickflüssigen Inhalt, so tritt manchmal nichts aus der äußeren Schlauchöffnung aus. In solchen Fällen klemmt man das äußere Schlauchende mit den Fingern zu, zieht den Schlauch rasch heraus und läßt seinen Inhalt, der sehr oft noch für die Untersuchung genügt, in das bereitgehaltene Gefäß ausfließen. Zu beachten ist, daß dünnflüssiger Mageninhalt sich manchmal „explosiv" entleert und infolgedessen leicht in die Umgebung verspritzt.

Bei der fraktionierten Ausheberung wird der dünne Schlauch benutzt. Sie ist für empfindliche Kranke ziemlich anstrengend, weil der Schlauch bis zur Beendigung der Ausheberung, also eine Stunde oder länger, liegenbleiben muß. Alle 10 Minuten wird eine Probe des Mageninhalts mit der aufgesetzten Spritze abgesaugt. Der Schlauch muß sorgfältig befestigt werden^ am besten durch einen eng umgelegten Seidenfaden, der am Ohr oder durch einen Heftpflasterstreifen auf der Wange befestigt wird. Falls eine Zahnlücke besteht, führt man den Schlauch durch diese nach außen. Bei der Nüchternausheberung, zu der ebenfalls der dünne Schlauch benutzt wird, setzt man nach Einführung des Schlauches die Spritze auf und saugt den Mageninhalt vorsichtig ab. Beim Herausziehen der Schläuche ist darauf zu achten, daß kein Mageninhalt in den Kehlkopf aspiriert wird. Man klemmt deshalb das Schlauchende mit den Fingern fest ab und zieht den Schlauch zuerst langsam, dann, wenn sein Ende etwa im oberen Teil der Speiseröhre angekommen ist, rasch heraus. 133

örtliche Behandlung der Speiseröhre und des Magens

Geiahren bietet die Ausheberung des Magens bei vorsichtigem Vorgehen und bei Beachtung der Gegenanzeigen nicht. Magenspülung Die Magenspülung dient fast ausschließlich der Behandlung. Sie wurde früher sehr oft angewandt und im einzelnen Falle sehr häufig wiederholt. Die Erkenntnis, daß es sich zwar um ein sehr wertvolles, aber nicht ganz gleichgültiges und nicht unbedingt unschädliches Verfahren handelt und daß eine übertriebene Spülbehandlung atonische Zustände hervorrufen oder verschlimmern kann, hat dann aber zu strengerer Anzeigestellung geführt. Die M a g e n s p ü l u n g ist angezeigt: 1. Bei einer Reihe von M a g e n e r k r a n k u n g e n , und zwar: a) Bei S t ö r u n g e n d e r M a g e n e n t l e e r u n g infolge von Verengerungen des Magenausganges oder von Schwäche der Magenmuskulatur (Atonie). Diese Anzeige ist jetzt nicht mehr so wichtig wie frtiher, weil atonische Zustände schwerer Art selten sind und bei Verengerungen des Magenausganges, wenn irgend möglich, frühzeitig operiert wird. Zur Vorbereitung des Eingriffes sind allerdings Spülungen unerläßlich.

In derartigen Fällen wird die Spülung am besten a b e n d s vorgenommen, um den Magen für die Nacht zu entlasten. Meist genügt auch bei starker Zersetzung des Mageninhalts Spülung mit reichlichen Mengen Wassers, nur ausnahmsweise ist. Zusatz eines keimtötenden Mittels (Salizylsäure 1,0:1000,0, Kalium hypermanganicum 1,0:1000,0 bis 1,0:2000,0) erforderlich. b) Bei Fällen von c h r o n i s c h e m M a g e n k a t a r r h , die sich durch starke S c h l e i m b i l d u n g auszeichnen. Hier ist die Spülung m o r g e n s bei nüchternem Magen vorzunehmen, um den Schleim von der Magenwand zu entfernen und die Tätigkeit der Schleimhaut anzuregen. Zusatz von 1°/» Kochsalz oder Karlsbader Salz zum Spülwasser ist zweckmäßig. c) Bei Fällen von H y p e r s e k r e t i o n und H y p e r c h l o r h y d r i e, die durch diätetische Behandlung nicht hinreichend beeinflußt werden. Besonders die bei derartigen Kranken oft sehr erheblichen subjektiven Beschwerde^ lassen sich manchmal durch S p ü l u n g e n mit Lösungen von A r g e n t u m n i t r i c u m (1,0:2000,0—1,0:1000,0) sehr günstig beeinflussen. Der Magen wird zunächst mit Wasser gespült, dann wird zweimal hintereinander je etwa V2I der Höllensteinlösung eingegossen und nach Vs—1 Minute wieder entleert. Endlich wird mit einer geringen Menge Wasser (einem Trichter voll) nachgespült. 134

Magenspülung

Diese Spülungen, sollen im allgemeinen nicht täglich vorgenommen werden. Oft genügt schon eine Spülung, um wesentiche Besserung herbeizuführen, wenn nicht, so ist Wiederholung an einigen aufeinanderfolgenden Tagen oder in Abständen von 2—4 Tagen gestattet. An den Zwischentagen können Spülungen mit Karlsbader-Salz-Zusatz eingeschoben werden. 2. Bei V e r g i f t u n g e n , bei denen anzunehmen ist, daß sich n o c h n e n n e n s w e r t e M e n g e n d e s G i f t e s im M a g e n befinden. Die S p ü l u n g muß in d e r a r t i g e n F ä l l e n u n b e d i n g t a n g e w a n d t w e r d e n , weil sie lebensrettend wirken kann. Sie soll sehr gründlich, mit reichlichen Wassermengen, durchgeführt und mit kurzen Pausen mehrfach wiederholt werden, wenn es sich um Gifte handelt, die, wie Morphium, auf der Magenschleimhaut ausgeschieden werden. Von der Spülbehandlung ausgeschlossen sind V e r g i f t u n g e n mit Ä t z m i t t e l n , b e s o n d e r s mit Laug e n o d e r S ä u r e n , weil bei solchen das Einführen des Schlauches Zerreißung der erweichten Speiseröhren- oder Magenwand hervorrufen kann. 3. Bei D a r m v e r s c h l u ß . Die Magenspülung scheint gelegentlich einen durch Volvulus oder eine ähnliche Ursache bedingten Darmverschluß beseitigen zu können, vielleicht durch Änderung der Druckverhältnisse im Unterleib. Wesentliche Erleichterung bringt sie auch bei anderen Fällen, so daß sie unter allen Umständen versucht werden sollte, besonders auch, um den Kranken bis zur Operation einigermaßen bei Kräften zu erhalten. Gerät. Für die Spülung ist nur der d i c k e M a g e n s c h l a u c h (S. 121) zu benutzen. Er wird durch ein fingerlanges, weites Glasrohr und einen weiten, dickwandigen Gummischlauch von 1—IV2 m Länge mit einem Trichter verbunden, der etwa 3/i—1 1 Wasser faßt und mit einer eingeritzten Teilung von 100 zu 100 ccm versehen sein kann. In den Gummischlauch kann noch ein T-Stück aus Glas eingeschaltet werden (Abb. 41). Verjähren. Zum Schutze der Kleidung des Kranken ist eine G u m m i s c h ü r z e (S. 123) unentbehrlich. Man läßt ihr unteres Ende, das rinnenfqrmig zwischen die Knie des sitzenden Kranken gelegt wird, in einen vor ihm stehenden Eimer herabhängen, so daß herausgewürgte Flüssigkeit und Speichel über die Schürze in diesen abfließen. Eine große Kanne mit lauwarmem Wasser oder der zur Spülung bestimmten erwärmten Lösung ist vor Einführen des Schlauches bereitzustellen. Bei Vergiftungen muß für sehr reichliche Wasser135

örtliche Behandlung der Speiseröhre und des Magen« mengen gesorgt werden, weil das Reinspülen eines gefüllten Magens oft sehr viel Wasser erfordert. Der Magenschlauch wird schon vor dem Einführen mit der Spülvorrichtung verbunden, weil deren nachträgliche Anbringung die Dauer des Verfahrens unnötig verlängert und weil sie außerdem kaum ohne Bewegungen des Schlauches, die Würgreiz auslösen, ausgeführt werden kann. Der Schlauch wird in der gleichen Weise wie bei der Ausheberung (S. 123) eingeführt und von einer Hilfsperson oder bei bereits eingeübten Kranken von diesen selbst gehalten. Dabei ist zu beachten, daß nicht das Verbindungsstück oder der Schlauch der Spülvorrichtung, sondern der Magenschlauch selbst festgehalten werden soll, um im Falle seines Abgleitens von dem Verbindungsstück das Verschlucken zu verhüten, ferner aber, um beim Heben und Senken des Trichters unnötige, Würgreiz auslösende Verschiebungen des Schlauches zu vermeiden. Nunmehr füllt maii den etwa in Magenhöhe gehaltenen Trichter mit der Spülflüssigkeit, hebt ihn l a n g s a m bis zur Kopfhöhe des Kranken und läßt sie auf diese Weise in den Magen einfließen. Dabei bildet sich häufig ein Wirbel, der Luft in den Magen einsaugen kann. Da deren Anwesenheit die später folgende Ausheberung erschweren könnte, muß ihr Eindringen verhindert werden, indem man den Trichter etwas schräg hält, so daß die Spitze des senkrecht nach abwärts führenden Wirbels nicht auf die untere Öffnung des Trichters, sondern auf dessen Seitenwand auftrifft (Abb. 42). Bevor der Trichter ganz entleert ist, senkt man ihn bis unter Magenhöhe und hebert auf diese Weise den mit dem eingegossenen Wasser gemischten Mageninhalt aus. Hört der Abfluß auf, so entleert man den Trichterinhalt in den Eimer und wiederholt Füllung und Entleerung in der gleichen Weise, bis das Wasser klar abfließt. Während einer längerdauernden Spülung sammelt sich im Munde des Kranken Schleim und Speichel in reichlicher Menge an. Der Kranke wird deshalb wie bei der Speiseröhrensondierung angewiesen, den Kopf etwas nach vorn geneigt zu halten und den Speichel aus dem Munde über die_ Gummischürze in den Eimer abfließen zu lassen. Bei sehr reichlichem Mageninhalt, besonders bei hochgradigen Erweiterungen, kommt es manchmal während der Spülung oder auch schon während der Einführung des Schlauches zu Erbrechen von Mageninhalt, der neben dem Schlauch austritt. Die Spülung braucht deshalb im allgemeinen nicht unterbrochen zu werden, vielmehr läßt man das Erbrochene ebenso wie den Speichel bei vorgebeugtem Kopfe aus dem Munde ausfließen. D a b e i i s t a b e r s o r g f ä l t i g d a r a u f zu a c h t e n , daß d e r K r a n k e n i c h t s v o n dem 136

Magenspülung

E r b r o c h e n e n a s p i r i e r t . . Wird er infolge des Erbrechens erregt und unruhig, so wird damit die Gefahr größer, und man tut dann doch gut, den Schlauch zu entfernen. Selbstverständlich muß die Spülung abgebrochen werden, wenn bei einem Kranken Atemnot oder Ohnmachtsanwandlungen auftreten, es sei denn, daß es sich um eine Vergiftung handelt, bei der die Spülung unter allen Umständen möglichst schnell durchgeführt werden muß. Um Schädigungen der Magenmuskulatur durch Uberdehnung zu verhindern, s o l l d e r T r i c h t e r n i c h t w e s e n t l i c h ü b e r Kopfhöhe gehöben w e r d e n , ausgenommen in den Fällen, in denen man durch höheren Druck den verstopften Schlauch frei machen oder den Mageninhalt durch schnelles Zufließenlassen des Wassers „aufwirbeln" will, um eine bessere Mischung mit dem Spülwasser herbeizuführen. Aus dem gleichen Grunde wird im allgemeinen nicht mehr als 1, ausnahmsweise 1V2 1 Wasser auf einmal in den Magen eingegossen. Bevor nachgefüllt wird, muß die vorher eingebrachte Abb. 42 Wassermenge wieder entleert sein, und es ist deshalb auf die Menge des in den Trichter zurückströmenden Mageninhalts zu achten. Bei nicht zu stark erweitertem Magen und nicht zu reichlichem Inhalt gelingt das Reinspülen meist schnell. Bei starken Erweiterungen muß dagegen, besonders wenn zum erstenmal gespült wird, oft nach und nach eine sehr große Wassermenge durch den Magen hindurchfließen, bevor der gesamte Inhalt entfernt ist. Es empfiehlt sich nicht, in derartigen Fällen die völlige Reinigung des Magens in einer Sitzung zu erzwingen, vielmehr bricht man nach 10—15 Minuten die Spülung ab und wiederholt sie nach einer mehrstündigen Pause oder erst am folgenden Tage. Nur bei Vergiftungen muß der Magen unbedingt in einer Sitzung reingespült werden. Besondere S c h w i e r i g k e i t e n bereitet die Anwesenheit grober, fester Speisebrocken im Mageninhalt, weil sie den Schlauch verstopfen. Dies macht sich oft durch einen plötzlichen Ruck bemerkbar, der sich durch den Schlauch fortpflanzt und dem unmittelbar die 137

örtliche Behandlung der Speiseröhre und des Magens

Unterbrechung des Abflusses folgt. Die Beseitigung des Hindernisses gelingt manchmal durch möglichst hohes Erheben des gefüllten Trichters, in anderen Fällen durch mehrfach wiederholtes kräftiges, ruckweises Zusammenpressen des Verbindungsschlauches mit der vollen Faust, manchmal auch durch abwechselnde Anwendung beider Maßregeln. Bleiben sie trotz wiederholter Versuche ohne Erfolg, so muß der Schlauch herausgezogen, gereinigt und von neuem eingeführt werden. Meist finden sich in ihm Fleischbrocken, die sehr fest in die Schlauchfenster eingeklemmt sind und den Schlauch völlig verlegen. Das Freimachen des Schlauches durch Anwendung einer starken Saugvorrichtung oder durch Einpressen von Luft mit einem Gebläse ist gefährlich und deshalb nicht empfehlenswert. Im allgemeinen /hat man mit Verstopfungen des Schlauches durch grobe Speisereste nur zu rechnen, wenn sich, wie z. B. bei Vergiftungen, die Notwendigkeit einer Spülung plötzlich ergibt, oder wenn es sich um erstmalige Spülungen bei schweren Magenerweiterungen handelt. In Fällen, in denen man den Entschluß zur Spülung schon einige Zeit vor ihrer Ausführung gefaßt hat, ist den Kranken gründliches Zerkleinern der Nahrung dringend anzuraten, mit dem Hinweis darauf, daß dadurch die Magenspülung wesentlich erleichtert werde. Nach Beendigung der Spülung muß beim H e r a u s z i e h e n d e s S c h l a u c h e s darauf geachtet werden, daß nicht gleichzeitig eine Saugwirkung stattfindet, weil dadurch die in ein Schlauchfenster hineingesaugte Schleimhaut verletzt werden kann. Die Spülvorrichtung muß also entweder vor dem Herausziehen von dem Magenschlauch abgenommen oder der Trichter muß hochgehalten werden. Erst dann zieht man den Schlauch unter Beachtung der oben erwähnten Vorsichtsmaßregeln (Abklemmen usw., vgl. S. 133) heraus. Selbstspülung. Kranke, die Magenspülungen längere Zeit hindurch vornehmen müssen, lernen sie zweckmäßig selbst ausführen, zumal wenn die Behandlung außerhalb des Krankenhauses stattfinden soll. Steht dem Kranken eine Hilfsperson zur Verfügung, so kann er die gewöhnliche Spülvorrichtung benutzen. Nach Einführung des Magenschlauches, die den meisten Kranken nach einigen Versuchen schnell und leicht gelingt (so daß späterhin manchmal die Selbsteinführung derjenigen durch den Arzt vorgezogen wird!), hält der Kranke mit der linken Hand das Schlauchende und faßt mit der rechten den Trichter, dessen Füllung von der Hilfsperson besorgt wird. Dieses Vorgehen hat den Vorteil, daß der Kranke selbst den Druck, unter dem das Wasser einströmt, regeln kann, während eine ungeschickte Hilfsperson bei dem Heben und Senken des Trichters leicht Fehler macht. 138

Magenspülung Muß oder will der Kranke ganz ohne Hilfe auskommen, so ersetzt man den Trichter durch einen großen Irrigator, der in entsprechender Höhe an der Wand oder an einem Gestell befestigt wird. Der Seitenschlauch an dem T-Stück wird verlängert, so daß er nach Einführung des Magenschlauches in den Eimer herabhängt. Der Kranke füllt den Irrigator, schließt den zu ihm führenden Schlauch mit einer Klemme, führt den Schlauch ein und läßt dann durch abwechselndes Abklemmen und Wiederöffnen des Irrigatorschlauches und des Abflußschlauches Wasser in den Magen hinein- und durch den letztgenannten Schlauch wieder ausfließen. Selbstverständlich ist bei dieser Art des Vorgehens die Menge des für eine Spülung verfügbaren Wassers nur beschränkt.

Einführung des Magenschlauches und Magenspülung unter ungewöhnlichen Bedingungen Ausnahmsweise kann die E i n f ü h r u n g e i n e s Magens c h l a u c h e s o d e r e i n e r H o h l s o n d e (s. S. 122) d u r c h d i e N a s e notwendig werden, wenn z. B. bei Kieferklemme dem Kranken Nahrung zugeführt werden muß und Ernährung vom Mastdarm aus nicht genügt. Dasselbe Verfahren ist bei der künstlichen Ernährung nahrungsverweigernder Geisteskranker manchmal notwendig, ferner bei Vergiftungen, wenn die gewaltsame öffAbb. 43 nung des Mundes mißlingt und keine Zahnlücke vorhanden ist, durch die der Schlauch eingeführt werden könnte. Man benutzt in derartigen Fällen dünne Magenschläuche oder halbstarre Hohlsonden von 5—6 mm Durchmesser. Sie werden mit Vaseline, Borsalbe oder ö l sorgfältig eingefettet und waagerecht durch den weiteren der beiden Nasengänge eingeschoben. Die Spitze gleitet nach Auftreffen auf die hintere Rachenwand an dieser abwärts und gelangt meistens ohne Schwierigkeit in den Magen. Hohlsonden sind durch Einlegen in warmes Wasser hinreichend zu erweichen. Die E i n f ü h r u n g des' Magenschlauches d u r c h d i e N a s e stellt immer nur einen Notbehelf dar, wenn es sich um eine Magenspülung handelt. Denn bei dem geringen Querschnitt dps Schlauches genügen schon verhältnismäßig kleine Speisebröckel, um den Abfluß zu unterbrechen, und es ist infolgedessen kaum möglich, den Magen reinzuspülen, wenn kurz vorher eine etwas größere Mahlzeit genommen wurde. Man wird daher bei Vergiftungen zunächst den Mund gewaltsam zu öffnen versuchen, um einen weiten Magen139

örtliche Behandlung der Speiseröhre und des Magens

schlauch einführen zu können, und erst, wenn dies mißlingt, die Einführung durch die Nase wählen. Zur gewaltsamen Öffnung des Mundes benutzt man einen Mundsperrer, z. B. den in Abb. 43 dargestellten, der aus zwei durch ein Scharnier verbundenen Branchen besteht. Er wird geschlossen zwischen die Backzähne eingezwängt und durch Anziehen der Schraube geöffnet. Ist dies gelungen, so läßt man ihn während der Spülung liegen und durch eine Hilfsperson halten oder man schiebt einen festen Gummikeil, der oben und unten eine Rinne von der Breite der Zahnreihe trägt und an einem starken Seidenfaden befestigt ist (Abb. 44), möglichst weit nach hinten in den Winkel zwischen Oberund Unterkiefer, so daß er von den Backzähnen eingeklemmt wird. Statt dieser Vorrichtung wurde auch ein hölzerner „Beißring" benutzt, der den Schlauch umgibt und so zwischen den Schneidezähnen liegt, daß der Kranke beim Zubeißen des Mundes auf den Ring beißt. Im Notfall kann ein glattes Stück Holz neben dem Schlauch zwischen die Zähne geschoben oder, falls die Schmerzempfindung bei dem Kranken erhalten ist, durch Druck von außen her die Wangenschleimhaut zwischen die Zähne gepreßt werden, so daß der Kranke beim Versuch zuzubeißen sich selbst Schmerzen zufügt.

Bai sehr schwachen, bei benommenen oder bewußtlosen Kranken muß die S p ü l u n g i m L i e g e n vorgenommen werden, und zwar sind es fast, ausschließlich Vergiftungen, die in derartigen Fällen den Eingriff erforderlich machen. Die Einführung des Schlauches bietet dabei gewöhnlich keine Schwierigkeiten, wenn sich der Mund, nötigenfalls unter Zuhilfenahme der besprochenen Verfahren, hinreichend öffnen läßt, dagegen ist die Gefahr des Eindringens von Speichel, Mageninhalt usw. in den Kehlkopf groß. Sie wird am sichersten dadurch vermieden, daß der Kopf des- Kranken stark zur Seite gedreht und in dieser Stellung von einer Hilfsperson festgehalten wird, so daß Speichel usw. aus dem Mundwinkel ausfließt. Gleichzeitig führt die betreffende Person den v. E s m a r c h - H e i b e r g s e h e n Handgriff aus, der das Zurücksinken der Zunge verhindert: Die beiden Hände werden so an den Kopf des Kranken angelegt, daß die Handflächen an den Schläfen, die Daumen auf der Abb. 44 Stirn, die Finger hinter den aufsteigenden Unterkieferästen liegfen. Ein leichter Druck mit dem durch die übrigen Finger unterstützten Zeigefinger schiebt den Unterkiefer nach vorn bis die untere Zahnreihe etwas vor der oberen steht. Gefahren der Magenspülung. Bei Beachtung der im Vorhergehenden besprochenen Regeln bringt die Magenspülung im allgemeinen keine wesentlichen Gefahren mit sich, immerhin wird man gelegentlich 140

Magenspülung

durch das Eintreten einer M a g e n b l u t u n g bei der Ausheberung oder Spülung überrascht werden können. Geringe Blutbeimengungen sind im allgemeinen belanglos, da sie meist durch kleine Schleimhautverletzungen bedingt sind, die bei starkem Würgen leicht zustande kommen. Sowie aber der ausfließende Mageninhalt oder die Spülflüssigkeit stärker blutige Färbung annehmen, muß der Schlauch entfernt und der Kranke nach den für Magenblutungen gültigen Regeln behandelt werden. Am besten schützt man sich vor derartigen Überraschungen, die für den Arzt stets recht peinlich sind, dadurch, daß man in verdächtigen Fällen lieber von der Spülung absieht, besonders auch dann, wenn die Stuhluntersuchung regelmäßig Blutbeimengungen (okkulte Blutungen) nachweist. Selbstverständlich ist auch besondere Vorsicht am Platze, wenn zwar kein frisches Blut, wohl aber kaffeesatzartige Massen bei der Ausheberung erscheinen. In derartigen Fällen ist die Spülung sofort a b z u b r e c h e n , f a l l s e s s i c h w a h r s c h e i n l i c h um e i n G e s c h w ü r h a n d e l t , dagegen kann sie vorsichtig fortgesetzt werden, wenn die Blutbeimengung aus einem zerfallenden Krebs herrührt. Auf die Gefahr des Eindringens von Mageninhalt in den Kehlkopf und die Luftwege wurde mehrfach hingewiesen. Sie ist bei richtigem Vorgehen unerheblich. In seltenen Fällen findet man, auch bei technisch einwandfreiem Vorgehen nach dem Herausziehen des Schlauches in einem der Fenster oder auch im Ausgeheberten kleine Stücke von Magenschleimhaut. Es ist anzunehmen, daß sie durch starkes Pressen in ein Fenster hineingedrückt und dann beim Zurückziehen oder bei einer Bewegung des Schlauches abgerissen wurden. Meist handelt es sich um katarrhalisch veränderte, gelockerte, also leicht verletzliche Schleimhaut. Nachteilige Folgen scheint eine derartige Verletzung nicht zu haben.

141

ÖRTLICHE BEHANDLUNG DES DARMS

Der Sondierung und örtlichen Behandlung sind nur die o b e r s t e n D a r m a b s c h . n i 1 1 e , also der Zwölffingerdarm und der oberste Teil des Dünndarms, sowie der D i c k d a r m zugänglich.

Sondierung des Zwölffingerdarms Anzeigen. Durch die in den Zwölffingerdarm eingeführte Hohlsonde können Danninhalt und Galle zu diagnostischen Zwecken angesaugt und Arzneimittel eingebracht werden. Letztere können einerseits eine unmittelbare Wirkung ausüben (Magnesiumsulfat), andererseits kann man auf diesem Wege Mittel zuführen, wenn sie vom Magen aus nicht vertragen werden, z. B. Extractum filicis. Gerät. Duritschlauch von etwa 5 mm Dicke und 125 cm Länge, wie er ähnlich zur fraktionierten Ausheberung des Magens benutzt wird (S. 131). Er ist zweckmäßig mit Marken bei 45, 60,'70 und 80 cm versehen, entsprechend den Entfernungen bis zum Mageneingang, bis zum Pylorusteil, zum Bulbus und zum Zwölffingerdarm selbst, in durchschnittlichen Werten beim Erwachsenen. Die Spitze trägt eine mit mehreren Öffnungen versehene Metallolive, das Ende einen Ansatz zur Verbindung mit einer Rekordspritze. Verfahren. Die Einführung geschieht zunächst wie bei der dünnen Magensonde (S. 133). Ist beim Erwachsenen von durchschnittlicher Körpergröße die Marke 60 cm an der Zahnreihe angekommen, so läßt man den Kranken rechte Seitenlage einhalten, am besten mit etwas hochgelagerten Becken. Schluckbewegungen, verbunden mit vorsichtigem Vorschieben der Sonde, lassen diese meist leicht durch den Magenausgang in den Zwölffingerdarm vordringen. Bestehen hier Schwierigkeiten, so läßt man kleine Schlucke Tee trinken, um die Magenperistaltik anzuregen. Um festzustellen, ob die S o n d e n s p i t z e im D a r m liegt, saugt man mit der Spritze an. Ist die gewonnene Flüssigkeit alkalisch, so kann man daraus auf die richtige Lage schließen. Bei fehlender Magensäure ist dieser Beweis allerdings nicht sicher und muß im Zweifellsfalle durch die Röntgendurchleuchtung bestätigt werden. A n s a u g e n des D a r m i n h a l t e s und E i n s p r i t z e n von A r z n e i m i t t e l n geschieht, vorsichtig mit. einer Spritze von 10 bis 20 ccm Inhalt. 142

Sondierung des Zwölffingerdarms

Die E n t f e r n u n g d e r S o n d e bietet keine Schwierigkeiten. Man zieht sie zunächst ganz langsam zurück, bis die Marke 45 cm sichtbar wird, dann rascher unter Beachtung der oben (S. 133) besprochenen Vorsichtsmaßregeln. Besondere Gefahren bietet das Verfahren nicht, es soll aber bei Geschwür oder Geschwürverdacht nicht angewandt werden.

Jejunalsonde Die Jejunalsonde dient ausschließlich der Behandlung. Sie läßt sich über den Zwölffingerdarm hinaus in den oberen Dünndarm einführen und ermöglicht auf diese Weise Nahrungszufuhr unter Ausschaltung des Magens und der obersten Darmteile. Anzeigen. Chronische Magen- und Zwölffingerdarmgeschwüre, bei denen die einfacheren Diätbehandlungen ohne durchgreifenden Erfolg bleiben, lassen sich durch die Jejunalsondenbehandlung in vielen Fällen zur Heilung bringen. Tiefgreifende Nischen verschwinden meist restlos. Sehr gute Erfolge sahen wir auch bei peptischen Geschwüren nach Gastroenterostomie. Frische Geschwüre sollen im allgemeinen nicht mit der Sonde behandelt werden, weil sie meist unter einfacher Diätbehandlung, z. B. einer Leubekur, ausheilen. Unbedingte Gegenanzeige sind Verengerungen des Magenausganges. t Bei frischen Geschwürshlutungen pflegen wir die Sonde nicht einzuführen, weil der unvermeidliche Reiz und die dadurch bedingten Magenbewegungen die Blutung wieder anregen könnten. In solchen Fällen warten wir unter möglichst völliger Nahrungsenthaltung und Anwendung von Tropfeinläufen einige Tage ab und beginnen erst dann mit der Sondenbehandlung. Wenn sich die Kur auch bequemer im Krankenhaus durchführen läßt, so ist sie doch auch in der Hauspraxis möglich, vorausgesetzt, daß Gelegenheit zu ambulanter Röntgenuntersuchung gegeben und eine geeignete Pflegeperson verfügbar ist. W i r haben uns bei der Durchführung der Kur im wesentlichen an die Vorschriften von R e h d e r gehalten und damit gute Erfahrungen gemacht.

Gerät. Die J e j u n a l s o n d e n a c h R e h d e r (Abb. 45) ist 150 cm lang, 3—4 mm dick und besteht aus weichem Gummi, dem ein Röntgenkontrastmittel zugesetzt ist. Sie ist infolgedessen vor dem Röntgenschirm sehr gut erkennbar. Auf dem Schlauch sind Marken angebracht, und zwar von der Spitze aus gerechnet bei 45 cm (Entfernung Naseneingang—Cardia), 70 cm (Entfernung Naseneingang— Duodenum), von da ab mit 10 cm Abstand, so daß man, wenn die Sonde richtig im Darm liegt, leicht feststellen kann, wie weit sie über den Magenausgang vorgedrungen ist. 143

örtliche Behandlung des Darmes

Am vorderen Ende ist sie mit einer mehrfach durchlöcherten Metallolive verbunden, die nicht dicker sein soll als dqr Schlauch. An der Olive läßt sich ein Schwämmchen aus Gummi von 1 cm Durch-« messer mit einer durch eine der Öffnungen gezogenen Fadenschlinge von 2—3 cm Länge befestigen („Leitschwämmchen"). Im allgemeinen soll jede Sonde nur zu einer Kur benutzt werden.

Abb. 45

Neuerdings wird zu den Sonden eine feste, durchlöcherte Kugel statt des Schwämmchens geliefert. Abgesehen davon, daß sie möglicherweise einen stärkeren Reiz im Darm ausübt als das weiche Schwämmchen, erschwert sie die Entfernung der Sonde, weil sie den Nasengang nicht passieren kann. Weiter sind erforderlich Irrigator mit Tropfeinrichtung (vgl. S. 162), ein Mundspatel und eine ziemlich lange Kornzange, Borsalbe oder Borvaseline, etwas schmales, weiches Band (Baumwolle), Heftpflaster, eine Rekordspritze von 10—20 ccm Inhalt, endlich ein zugespitzter Holz- oder Glasstopfen oder besser eine kleine Klemme zum Verschluß der Sonde. Verfahren. Vor Beginn der Behandlung ist der Zweck der Kur und die Art des Vorgehens eingehend mit dem Kranken zu besprechen, um Vorurteile bezüglich etwaiger damit verbundener besonderer Beschwerden und Unannehmlichkeiten zu zerstreuen. Wenn möglich, gebe man dem Kranken Gelegenheit, sich mit einem verständigen Kranken, der sich der Kur unterzieht oder unterzogen hat, zu unterhalten, weil eine derartige Aussprache oft besser wirkt als ärztliche Ratschläge.

144

Jejunalsonde Besonders bei Durchführung der Kur im Privathaus ist das Personal vorher eingehend über Herstellung des Nährgemisches, über die Art der Zufuhr und mögliche Störungen zu unterweisen.

Die Sonde wird m o r g e n s b e i n ü c h t e r n e m M a g e n eingeführt. Der Kranke putzt zunächst die Nase und schnauft bei abwechselndem Verschluß eines Nasenganges durch den anderen ein und aus. Man erkennt dabei leicht, welche Seite besser durchgängig ist und wähle diese zum Einlegen der Sonde. Der Kranke liegt mit etwas erhöhtem Oberkörper. Der vordere Sondenteil mit oder ohne Olive, jedoch ohne Schwämmchen, wird mit Borsalbe bestrichen und auf dem Nasenboden vorsichtig eingeschoben. Dabei stößt, man oft vorne auf eine Unebenheit, die aber meist leicht überwunden wird. Beim weiteren Vorschieben trifft die Spitze auf die hintere Rachenwand und gleitet an dieser abwärts. Der Kranke, der vorher angewiesen wurde, sogleich anzugeben, wenn er die Sonde im Rachen spürt, empfindet dies deutlich. Man läßt ihn nun den Mund öffnen, drückt die Zunge mit dem Spatel nieder, faßt den Schlauch mit der Kornzange (gute Beleuchtung nötig!) und zieht ihn vorsichtig aus dem Munde heraus. Mit einem trockenen Tuch oder Gaze wird die Salbe von dem Schlauch und von den Fingern abgewischt, weil ohne diese Säuberung das Anbringen der Olive oft nicht recht gelingt, und nunmehr die bereits vorher mit dem Schwämmchen verbundene Olive angebracht oder, falls eine solche bei der Einführung benutzt wurde, ausgewechselt. Der Schlauch wird jetzt wieder so weit aus der Nase zurückgezogen, bis Schwamm und Olive auf dem Zungenrand liegen, und der Kranke aufgefordert, beides, nötigenfalls mit etwas Tee, herunterzuschlucken. Meist gelingt das, wenn auch nach einigen vergeblichen Versuchen, ohne Schwierigkeiten. Unter Trinken von einigen kleinen Schlucken Tee oder unter Leerschlucken schiebt man die Sonde vor, bis die erste Marke (45 cm) in der Nase verschwunden, bei mittlerer Körpergröße also die Sondenspitze im Magen angekommen ist. Nähert sich die zweite Marke (70 cm) dem Naseneingang, kommt also die Sondenspitze in die Gegend des Magenausganges, so wird der Kranke flach gelagert, und zwar so, daß er , , h o c h k a n t " a u f d e r r e c h t e n S e i t e liegt. Dadurch wird das Eindringen des Leitschwämmchens in den Pylorus wesentlich erleichtert. Von jetzt an läßt man alle 2—3 Minuten aus einer Schnabeltasse einen kleinen Schluck Tee trinken und schiebt gleichzeitig mit dem Schlucken die Sonde jedesmal um etwa 1 cm vor. Ist der Pylorus überwunden, so zieht die Darmperistaltik das Schwämmchen mehr oder weniger schnell weiter, der Kranke hat dabei manchmal am Naseneingang das Gefühl, daß an der Sonde gezogen werde. Man 10 Stursberg, Technik der wichtigsten E i n g r i f f e

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örtliche Behandlung des Darmes

läßt sie jetzt weitergleiten, nötigenfalls mit Unterstützung durch Trinken kleiner Schlucke Tee und leichtes Nachschieben. Wenn, manchmal schon nach 1—2, in anderen Fällen erst nach 4—6 Stunden, die Einmetermarke erreicht ist, überzeugt man sich durch eine Röntgendurchleuchtung, ob die Sonde richtig liegt, d. h. ob sie den Magen verlassen hat und etwa 30 cm über den Pylorus hinaus vor-

Abb. 46 Der Abstand des deutlich erkennbaren Schwämmchens von der Sondenspitze erscheint infolge der Projektion größer, als er tatsächlich ist

gedrungen ist (Abb. 46). Sie wird dann an der Wange befestigt, und zwar in der Weise, daß ein schmales, weiches Bändchen mehrfach um die Sonde geschlungen und seine beiden Enden dicht* neben dem Schlauch mit einem Pflaster festgeklebt werden. Das Pflaster unmittelbar über den Schlauch zu kleben, ist unzweckmäßig, weil der Gummi die Berührung mit dem Klebstoff und dem zur Entfernung von Klebstoffresten erforderlichen Benzin nicht verträgt und dadurch erweicht wird.

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Jejunalsonde

Stellt sich bei der Durchleuchtung heraus, daß der Schlauch den Magen nicht verlassen hat, so ist er unter Beobachtung vor dem Röntgenschirm langsam zurückzuziehen, bis sich die im Magen liegenden Schleifen ausgeglichen haben. Ist man im Zweifel, ob der Schlauch im Magen oder Darm liegt, so läßt man einen Schluck Kontrastbrei trinken, um auf diese Weise die untere Magengrenze darzustellen. Nach dem Zurückziehen des Schlauches, wobei übrigens zu beachten ist, daß sich im Magen keine Schlingen bilden, wird der Kranke wieder in rechte Seitenlage gebracht und nochmals in der oben angegebenen Weise verfahren. Sollten in Ausnahmefällen zwei oder drei derartige Versuche erfolglos bleiben, so ist es ratsam, den Schlauch herauszunehmen und am folgenden Tage den Versuch zu wiederholen. Fehlt die Möglichkeit der Röntgendurchleuchtung, so kann man nach R e h d e r die Lage der Schlauchspitze durch Einblasen von Luft feststellen. Man läßt den stehenden Kranken einige Schlucke Wasser trinken und bläst dann mit einem Doppelgebläse Luft ein. Liegt die Olive im Magen, so hört man bei der Auskultation des Leibes großblasige, kollernde Geräusche, liegt sie im Darm, leisere, ganz feinblasige Geräusche. Eigene Erfahrungen haben wir über dieses Vorgehen nicht.

Zur Zuführung der Nahrung durch den Schlauch benutzen wir grundsätzlich n u r d i e T r o p f V o r r i c h t u n g (S. 163), weil rasches Einfließen den Darm zu sehr reizt. Am ersten Tage bekommt der Kranke nur leichten Tee durch die Sonde, am folgenden Tage beginnt man mit der Zuführung des Nährgemisches, zunächst in kleinen Mengen, etwa drei Portionen zu je 150—200 ccm, die stubenwarm gegeben werden. Vor und nach den Mahlzeiten wird der Schlauch mit Tee durchspült.. Hierbei wird, um eine kräftigere Spülung zu erzielen, eine Rekordspritze von 10—20 ccm Inhalt benutzt. Unterlassen dieser Säuberung führt leicht zu Verstopfung des Schlauches! Als Nährgemisch verwendeten wir vor dem Kriege das von H e n n i n g angegebene: IV41 Milch, 5 Eier, 50 g Butter, 30 g Weizenmehl, Saft einer halben Zitrone und 50 g Traubenzucker. Die Eier werden schaumig geschlagen, Mehl, Butter, Zucker und Zitronensaft unter Zusatz von 300 g Wasser verrührt und aufgekocht. Nach dem Abkühlen werden sie mit der Milch und dann mit den Eiern verrührt. Es ist sorgfältig darauf zu achten, daß sich keine Klumpen bilden, außerdem ist aber j e d e e i n z e l n e M a h l z e i t v o r d e m E i n f ü l l e n i n d e n I r r i g at,or n o c h d u r c h e i n f e i n e s H a a r s i e b durchzug i e ß e n . Schon kleine Klümpchen in dem Gemisch können zur Verstopfung des Schlauches führen.

Die Unmöglichkeit, während des Krieges die für eine Kur erforderliche beträchtliche Anzahl von Eiern zu beschaffen, veranlaßte uns zu einer Änderung des Nährgemisches. Es besteht jetzt aus: l'/al 10*

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Örtliche Behandlung des Darmes

Milch, 40 g Butter, 90 g Zucker, 20 g Mehl, z. B. Mondamin. Der Zitronenzusatz kann durch Cebiontabletten oder Cebioneinspritzungen ersetzt werden. Diese Zusammensetzung ist etwas kalorienärmer als das Henningsche Gemisch. Sie wird aber gut vertragen, und unangenehme Empfindungen nach der Zufuhr (S. 150) und Neigung zu Durchfällen sind trotz der etwas größeren Flüssigkeitsmenge nicht häufiger als bei diesem. Jedenfalls läßt sich die Behandlung gut damit durchführen. Auch diese Mischung ist sorgfältig d u r c h z u s i e b e n .

Werden die anfänglich kleinen Mengen des Nährgemisches gut vertragen, so steigert man sie in den folgenden Tagen allmählich, unter Umständen bis zu 350 ccm je Mahlzeit. Entscheidend für die endgültige Menge ist lediglich das Befinden des Kranken. Bekommt er trotz langsamen Einfließens nach den Mahlzeiten Beschwerden wie Druckgefühl, Schmerzen, Herzklopfen, so sind die Mengen zu verringern oder die Abstände der Mahlzeiten zu vergrößern, nachdem man eine Mahlzeit durch Tee ersetzt hat. Durstgefühl tritt im allgemeinen nicht auf, es würde durch vermehrte Zufuhr von Tee zu bekämpfen sein. Sehr wichtig während der ganzen Kurzeit ist s o r g f ä l t i g s t e M u n d p f l e g e . Außerdem t r i n k t d e r K r a n k e , f ü n f m a l t ä g l i c h e i n e n S c h l u c k T e e , um die Speiseröhre zu säubern. Dauernder Druck der Olive auf die gleiche Darmstelle könnte dort Schädigungen verursachen. Die S o n d e m u ß d e s h a l b r e g e l m ä ß i g v e r s c h o b e n w e r d e n , und zwar in der Weise, daß man sie am ersten Tage etwa 10 cm weiter einschiebt, an den beiden folgenden Tagen je 5 cm zurückzieht, am folgenden Tage wieder 10 cm einschiebt usw. An das Fremdkörpergefühl im Rachen gewöhnen sich die Kranken schon innerhalb eines Tages. Die Geschwürschmerzen hören meist kurze Zeit nach Einlegen der Sonde auf. Nur bei stärkerer Hypersekretion bleiben sie manchmal noch bestehen und werden dann durch entsprechende Mittel wie Calcium carbonicum, Gastrosil, Belladonna bekämpft. Wird die Kur gut vertragen, so ist der S t u h l g a n g meist angehalten und hart, zumal die Kotbildung bei der Art der Nahrung sehr gering ist. Abführmittel sind in solchen Fällen unzweckmäßig, weil sie meist auch den Dünndarm reizen. Dagegen tun vorsichtige Einläufe oder auch eine Glyzerinspritze gute Dienste, wenn der Stuhl mehrere Tage ausbleibt und Beschwerden bestehen. Neigung zu Durchfällen während der Kur weist auf starke Reizbarkeit des Darmes hin. Sie wird durch Verminderung der Nahrungsmenge und längere Pausen bekämpft, ist aber immer eine unangenehme Komplikation, die allerdings nur ausnahmsweise zum Abbrechen der Behandlung zwingt. Vorverdauung des Nährgemisches haben wir nicht anzuwenden brauchen.

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Jej unalson.de

Die Frage, ob der Kranke während der Kur das Bett hüten soll oder nicht, ist dahin zu beantworten, daß B e t t r u h e sicher die Heilung fördert und den Ernährungszustand besser erhält. Sie ist also bei stark heruntergekommenen Kranken unbedingt erforderlich, zumal wenn sie keine großen Mengen des Nährgemisches vertragen. Kräftigeren Kranken kann man kurzes Aufstehen gestatten, wenn reichlichere Nahrungszufuhr möglich ist. Berufliche Tätigkeit kommt wohl nur in Ausnahmefällen in Betracht. Regelmäßige H i t z e a n w e n d u n g e n auf den Leib sind dringend anzuraten. Sie fördern die Geschwürsheilung und wirken Beschwerden nach der Nahrangszufuhr entgegen.

Auch bei störungsfreiem Verlauf ist es ratsam, etwa alle acht Tage die tage der Sonde durch Röntgenuntersuchung nachzuprüfen. Bei irgendwelchen Störungen (s. u.) ist die Kontrolle sogleich vorzunehmen. Im allgemeinen führen wir die S o n d e n k u r d r e i ß i g T a g e l a n g durch, weil kürzere Dauer besonders bei tiefgreifenden iGeschwüren nicht genügt. Die Entfernung der Sonde durch langsames Herausziehen macht keine Schwierigkeiten (vgl. S. 133). Anschließend erhält der Kranke zwei Tage lang das Nährgemisch als einzige Nahrung, etwa 300 ccm fünfmal täglich. Dann geht man zu einer Breikost über, wie sie dem Ende der dritten Woche einer Leubekur entspricht, und stellt die Ernährung weiterhin so ein, daß etwa zwei Wochen nach Entfernung der Sonde die für längere Zeit bleibende Schonkost erreicht ist.. Männliche Kranke lehnen das Nährgemisch gelegentlich ab, w^il es ihnen zu süß ist. Man kann dann für die ersten zwei Tage eine dem Beginn der zweiten Woche der Leubekur angeglichene Kost geben.

Gefahren bietet die Jejunalsondenbehandlung bei sorgfältiger Durchführung und Überwachung nicht. Die manchmal erhebliche, manchmal allerdings auch nur unbedeutende G e w i c h t s a b n a h m e während der Sondenernährung ist auch bei schwächlichen Kranken kein Grund zur Beunruhigung. Die Gewichtskurve steigt nach Ubergang zur Mundernährung fast immer steil an. Schwierigkeiten köhnen sich bei der Durchführung ergeben durch u n g ü n s t i g e R e a k t i o n d e s K r a n k e n und durch S t ö r u n g e n im S o n d e n s y s t e m . Selten mißlingt die Einführung der Sonde durch die Nase, wenn die Nasengänge durch krankhafte Veränderungen verlegt oder anatomisch ungünstig sind. In einem derartigen Falle gelang es uns, ein B e 11 o c q sches Röhrchen einzuführen, das äußere Ende der Sonde daran zu befestigen und

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örtliche Behandlung des Darmes sie auf diese Weise rückwärts durch den Nasengang nach außen zu führen. Falls auch das nicht gelingt, wird man auf die Sondenbehapdlung verzichten müssen.

Nervöse Menschen gewöhnen sich oft. etwas schwerer an den Schlauch, aber nur ganz ausnahmsweise sind wir dadurch zum Abbrechen der Kur gezwungen worden. Schwerwiegender sind die Störungen, die als „jejunokardiales Syndrom" bezeichnet werden und im Anschluß an die Fütterung auftreten: Schmerzen im Oberbauch, bei denen manchmal zunächst schwer zu entscheiden ist, ob es sich um wiederauftretende Geschwürschmerzen handelt oder nicht, und in der Nabelgegend, Beschwerden, die sich zu krampfartigen Zuständen steigern, in die Herzgegend und noch weiter aufwärts ziehen können, ferner Herzklopfen, Pulsbeschleunigung, Ohnmachtsanwandlungen. Meist treten diese Störungen n a c h z u s c h n e l l e r u n d z u r e i c h l i c h e r N a h r u n g s z u f u h r auf, bei nervösen Kranken aber auch bei völlig richtiger Durchführung der Ernährung. Verminderung der Nahrungsmenge, sehr langsames Einfließen, Verlängerung der Pausen, endlich Wärmeanwendungen während und nach den Mahlzeiten ermöglichen meist die Fortführung der Kur, immerhin ist man doch in einzelnen Fällen genötigt, sie abzubrechen. Bei Bestehen starker Hypersekretion treten manchmal, besonders zu Beginn der Kur, Beschwerden auf, die auf Säurebildung im leeren Magen hinweisen. Regelmäßige Alkalidarreichung (Calc. carbon., Gastrosil) genügt meist zu ihrer Beseitigung. Ausnahmsweise wird ein Belladonnapräparat, z. B. Eumydrin, erforderlich.

Wiederauftreten bereits verschwundener Geschwürschmerzen oder auffallend langes Fortb e s t e h e n nach der Sondeneinführung kann durch Zurückgleiten der Sondenspitze in den Magen bedingt sein, Röntgendurchleuchtung ist in solchen Fällen unbedingt erforderlich. S t ö r u n g e n b e i m E i n f l i e ß e n des N äh r g e m is c h e s können in Verstopfung des Schlauches durch Klümpchen oder Gerinnsel oder in Schlingen- oder Knotenbildung ihren Grund haben. Im ersteren Falle handelt es sich meist um Folgen unzureichenden Durchsiebens des Nahrungsgemisches oder um mangelhaftes Durchspülen des Schlauches nach den Mahlzeiten, also um Fehler bei der Durchführung der Behandlung.. Manchmal gelingt, es, durch kräftiges Durchspülen das Hindernis zu beseitigen. Hat dieser Versuch keinen Erfolg, so bleibt ebenso wie bei der Knotenbildung nur die Herausnahme und Neueinführung der Sonde übrig. Man achte darauf, daß die Öffnungen an der Olive, besonders die vordere, nicht zu eng sind und daß ein nicht zu starker Seidenfaden zur Be-

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Jejunalsonde festigung des Schwämmchens benutzt wird, weil anderenfalls die Gefahr einer Verstopfung in der Olive erhöht wird. Nötigenfalls sind die Öffnungen mit einem geeigneten Gerät etwas zu erweitern.

S c h l i n g e n b i l d u n g , die schließlich zur Knot.ung führen kann,' entsteht leicht, wenn bei der Einführung der Sonde der erste Versuch nicht glatt gelingt, sondern der Schlauch sich im Magen aufrollt. Wird dann bei der Durchleuchtung übersehen, daß eine Schlinge besteht, so ist mit Sicherheit auf Eintritt einer Knotenbildung nach längerer oder kürzerer Zeit zu rechnen. Häufiger kommen als Ursache einer Schlingenbildung aber wohl peristaltische Bewegungen des Darmes in Frage, die rückläufig sein können, so daß die Olive hin- und hergeschoben wird. Häufig ist diese Störung allerdings nicht. Endlich sei noch erwähnt, daß n a c h s t ä r k e r e m W ü r g e n oder E r b r e c h e n N a c h d u r c h l e u c h t u n g notwendig ist, weil dabei die Sonde in den Magen zurückgeglitten sein könnte, ebenso wenn der Kranke durch Unvorsichtigkeit oder im Schlaf versehentlich an der Sondenschlinge zwischen Nase und W a n g e gezogen hat und man nicht sicher feststellen kann, wie lang das herausgezogene Stück war

Dickdarm Als praktisch wichtigstes und allgemein anwendbares Verfahren soll nur die Darmeingießung besprochen werden. Die Mastdarmspiegelung gehört ebenso wie die Behandlung narbiger Mastdarmverengerungen in das Gebiet des Facharztes. Vorbemerkungen. 1. Der unterste Teil des Mastdarmes verläuft vom After aus etwa 4^2 Cm weit in der Richtung von hinten unten nach vorn oben. Der nach aufwärts folgende, im wesentlichen von der Ampulle gebildete Teil liegt, bogenförmig in der Kreuzbeinhöhlung. Sein oberes Ende ist etwa 11 cm vom After entfernt und geht in das vermöge seines langen Mesokolons sehr bewegliche Colon sigmoides über. 2. Die Ampulle des Mastdarmes ist ebenso wie der ganze übrige Dickdarm s t a r k d e h n b a r und kann demgemäß beträchtliche Flüssigkeitsmengen aufnehmen. Der Kubikinhalt des ganzen Dickdarmes ist auf 4—5 1 berechnet worden, für praktische Zwecke ist aber zu beachten, daß bei Vermeidung stärkerer Dehnung schon viel geringere Flüssigkeitsmengen genügen, um ihn zu füllen. Nach den Erfahrungen bei der Röntgenuntersuchung d r i n g t e i n E i n l a u f v o n 1—IV2 1 F l ü s s i g k e i t b e i m E r w a c h s e n e n bei r i c h t i g e r A u s f ü h r u n g bis zur B a u h i n s c h e n K l a p p e v o r . Geringe Mengen Flüssigkeit gelangen gelegentlich nach Uber151

örtliche Behandlung des Darmes

Windung der Klappe bis in den Dünndarm, praktisch ist diese Erscheinung aber bedeutungslos, da sie nicht regelmäßig genug auftritt, um bei der Behandlung verwertet werden zu können. 3. Die M e n g e der Flüssigkeit., die in den Darm eingeführt werden kann, und ihre V e r w e i l d a u e r ist abhängig von der S t ä r k e d e s R e i z e s , den der Einlauf auf die Darmwand ausübt. Die Reizstärke wiederum ist abhängig von der S c h n e l l i g k e i t d e s E i n f l i e ß e n s und der M e n g e d e r e i n g e f ü h r t e n F l ü s s i g k e i t (mechanische Reize), von ihrer W ä r m e (thermischer Reiz) und ihrer c h e m i s c h e n B e s c h a f f e n h e i t (chemischer Reiz). Je geringer die Menge der Flüssigkeit ist, je langsamer sie einfließt, je weniger ihre Temperatur von der Körperwärme abweicht und je weniger ihre chemischen Bestandteile reizen, desto länger kann sie im Darm zurückgehalten werden. Je mehr wir die Flüssigkeitsmenge und die Einflußgeschwindigkeit steigern, ihre W ä r m e vermindern, den chemischen Reiz vermehren, desto schneller wird eine Zusammenziehung des Darmes hervorgerufen, welche die Flüssigkeit wieder ausstößt.

Durch g e e i g n e t e A b s t u f u n g der verschiedenen R e i z e g e l i n g t es, s e h r v e r s c h i e d e n a r t i g e W i r k u n g e n auf d e n D a r m a u s z u ü b e n , und d e m g e m ä ß muß in j e d e m F a l l e s o r g f ä l t i g ü b e r l e g t w e r d e n , w i e d i e e i n z e l n e n R e i z e zu b e m e s s e n sind, um d i e b e a b s i c h t i g t e W i r k u n g zu e r z i e l e n . Dem mit der Ausführung des Einlaufes betrauten Personal sind g e n a u e Anweisungen über Art, Menge, Einflußgeschwindigkeit, Druckhöhe und Wärme des Einlaufes zu geben. Fehlt geübtes und zuverlässiges Personal, so ist Überwachung mindestens der ersten Einläufe durch den Arzt erforderlich, weil unvorsichtiges oder ungeschicktes Vorgehen unter Umständen erhebliche Schäden veranlassen kann. Gerät. Zur Ausführung der verschiedenen Einlaufarten, die später gesondert besprochen werden sollen, dient im allgemeinen das gleiche Gerät. Es setzt sich zusammen aus dem M a s t d a r m r o h r , dem Verbindungsschlauch, dem Wasserbehälter ( I r r i g a t o r ) oder T r i c h t e r und einem G l a s t h e r m o m e t e r . Die sog. „ K l y s o p o m p e n " und die eigentlichen „Klistierspritzen" ,sind überflüssig und außerdem in ungeübter Hand teilweise nicht ungefährlich. Das gleiche gilt von .den früher verwendeten festen Ansatzstücken aus Horn, Hartgummi oder Glas, die keine Vorteile bieten, wohl aber bei ungeschicktem Vorgehen die Darmschleimhaut verletzen und dadurch Geschwürsbildungen, „ K l i s t i e r u l z e r a " , auf der vorderen Darmwand verursachen können.

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Dickdarm

Das von Q u i n c k e eingeführte weiche M a s t d a r m r o h r entspricht seiner Beschaffenheit nach einem kurzen Magenschlauch, d. h. es besteht aus einem Gummirohr von 40—50 cm Länge, etwa 10 bis 12 mm Dicke, hat eine abgerundete, solide Spitze und zwei seitliche Öffnungen. (Uber Verwendung von Kathetern an Stelle des Darmrohres bei Kindern s. u., zu Dauereinläufen S. 162.) Der V e r b i n d u n g s s c h l a u c h ist dickwandig, weit und etwa l'/a m lang. Die Verbindung mit dem Darmrohr vermittelt ein Z w i s c h e n s t ü c k a u s H a r t g u m m i , in welchem ein H a h n angebracht ist, um den Zufluß bequem regeln zu können. Wird an Stelle dieses Zwischenstückes ein Glasrohr verwendet, so ist der Schlauch durch eine Klemme oder in Ermangelung einer solchen durch Fingerdruck zu schließen. Der W a s s e r b e h ä l t e r ( I r r i g a t o r ) soll etwa l ' M fassen und mit einer Einteilung von 100 zu 100 ccm versehen sein. Am zweckmäßigsten sind Gefäße aus Glas, nicht zu empfehlen solche aus Metall, weil die Einflußgeschwindigkeit weniger gut beobachtet werden kann und etwaige Unsauberkeiten leichter übersehen werden. An Stelle des Irrigators kann auch ein G l a s t r i c h t e r wie bei der Magenspülung verwendet werden, er hat aber den Nachteil, daß er sich nicht aufhängen läßt, sondern mit der Hand gehalten werden muß. Für Darmspülungen geben wir ihm aus später zu erörternden Gründen den Vorzug. Die R e i n i g u n g des Darmschlauches geschieht unmittelbar nach dem Gebrauch durch Abwaschen mit warmem Wasser und Seife, wobei auch besonders etwa anhaftendes ö l und Fett zu beseitigen ist. Gründliche Nachspülung mit fließendem Wasser ist anzuschließen. Durch Einlegen in Sublimatlösung, durch Auskochen oder durch strömenden Dampf kann der Schlauch entkeimt werden, jedoch iSt dies im allgemeinen nur bei ansteckenden Krankheiten oder bei Verdacht auf solche erforderlich. Zur Reinigung des Irrigators und des Verbindungsschlauches genügt nach Ausführung eines einfachen Einlaufes Ausspülen mit Wasser. Nur nach Darmspülungen, bei denen Darminhalt auch in diese Teile eindringt, bedürfen sie der gleichen Behandlung wie der Darmschlauch.

Zur Verwendung bei K i n d e r n eignen»sich die sog. B e u t e l s p r i t z e n (Abb. 47), die in verschiedenen Größen, mit etwa 100 ccm Inhalt für Säuglinge, mit 200—250 ccm für größere Kinder, angefertigt werden. Sie bestehen aus dickwandigem Gummi und müssen ein besonders im vorderen Teile ganz w e i c h e s Ansatzstück haben. Spritzen mit festem Ansatzstück sind in ungeübter Hand gefährlich. Um die Spritze zu füllen, drückt man den Beutel mit der Hand zusammen, taucht die Öffnung des Ansatzstückes unter Wasser und läßt nun den Beutel langsam los. Je nach der Elastizität der Wandung saugt er sich mehr oder weniger schnell voll. 153

örtliche Behandlung des Darmes

Will man bei Kindern Einläufe mit Hilfe des Irrigators machen, so ersetzt man den Darmschlauch durch einen weichen Katheter. (Besondere Vorrichtung für Tropfeinläufe s. S. 162.)

Verfahren. Vor Ausführung eines Einlaufes ist immer ein Nachtstuhl oder bei elenden Kranken eine Bettschüssel bereitzustellen, weil manchmal ganz plötzlich heftiger Stuhldrang eintritt, dem der Kranke nicht zu widerstehen vermag.

Die Lagerung des Kranken und die Einführung des Darmrohres ist bei Einlaufen aller Art nicht wesentlich verschieden. Der Kranke liegt auf einer großen wasserdichten Unterlage, die bei empfindlichen Kranken vor dem Unterschieben anzuwärmen ist, entweder auf dem Rücken mit etwas gespreizten Beinen und angezogenen Knien oder, bequemer für die Einführung des Darmrohres in linker Seitenlage mit gebeugten Oberschenkeln. Die Knieellenbogenlage bietet den Vorteil, daß sie den Druck innerhalb des Leibes herabsetzt und infolgedessen geradezu ansaugend auf die einAbb.47 dringende Flüssigkeit wirkt. Sie ist aber für den Kranken unangenehm und mühsam und sollte deshalb nur angewandt werden, wenn möglichst große Flüssigkeitsmengen zugeführt werden sollen (vgl. S. 157). Vor Einführung des Darmrohres wird der Irrigator mit der zum Einlauf bestimmten Flüssigkeit gefüllt und deren Wärme mit dem Thermometer nachgeprüft. Der Zufluß bleibt, zunächst durch Hahn oder Klemme abgesperrt. Die Spitze und der vordere Teil des Dachrohrs werden mit ö l , Vaseline oder anderen ähnlichen Gleitmitteln ausgiebig bestrichen und unter leicht drehenden Bewegungen vorsichtig in den After eingeschoben, nachdem man sich diesen durch Auseinanderhalten der Gesäßspalte mit der linken Hand zugänglich gemacht hat. Will man die linke Hand, etwa zum Halten des Irrigators, frei haben, so kann der Kranke selbst das Auseinanderziehen der Gesäßspalte besorgefti. Entsprechend dem anatomischen Verhalten ist die Spitze des Darmschlauches in der Richtung von hinten unten nach vorn oben zu richten. Es gelingt im allgemeinen leicht, sie etwa 10—12 cm weit einzuschieben. W e i t e r e s V o r d r i n g e n i s t z w e c k l o s , d a d e r S c h l a u c h d o c h n i c h t in d i e F l e x u r g e l a n g t , s o n d e r n i n d e r S c h l e i m h a u t h ä n g e n b l e i b t und sich umschlägt. Man lasse sich durch die Empfindung, daß sich der Schlauch anscheinend mit Leichtigkeit weiter vorschieben läßt, nicht täuschen. Fühlt man in der-

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Dickdarm artigen Fällen mit dem Finger nach, so findet man ihn zur Spirale aufgerollt in der Ampulle.

Schwierigkeiten bereitet die Einführung des Darmschlauches im allgemeinen nicht, es sei denn, daß ungebärdige oder überempfindliche Kranke, besonders Kinder, sie durch -Anspannung des Schließmuskels, Umherwerfen usw. behindern. In solchen Fällen kann nur beruhigendes Zureden zum Ziele führen. Reste alter Hämorrhoidalknoten sind kein wesentliches Hindernis für die Einführung des Schlauches, wenn nur dafür gesorgt wird, daß die Gesäßspalte gut auseinandergezogen und die Afteröffnung auf diese Weise sichtbar gemacht wird. Dagegen ist. die Einführung bei entzündeten Knoten dieser Art oft. sehr schmerzhaft und muß besonders vorsichtig vorgenommen werden. Gelegentlich wird man in solchen Fällen zweckmäßig das Darmrohr durch einen weichen Katheter ersetzen. Bleibt die Schlauchspitze schon bald nach dem Durchtritt durch den After in einer Schleimhautfalte hängen, eine Störung, die sich durch stärkeren Widerstand bemerklich macht, so genügt meist eine leichte Drehung oder ein leichtes Zurückziehen des Schlauches, um die Spitze frei zu machen. Mißlingt dieser Versuch, so öffnet man den Hahn oder die Klemme und sucht das Rohr vorzuschieben, während die einströmende Flüssigkeit die Schleimhaut zurückdrängt. Der Wasserbehälter wird während des Einlaufens der Flüssigkeit am besten mit. der Hand gehalten, um jederzeit durch Heben oder Senken eine Änderung der Druckhöhe vornehmen zu können, z. B. wenn vorzeitig St.uhldrang eintritt, der bei Verminderung der Fallhöhe gewöhnlich wieder schwindet. Aufhängen des Irrigators an der Wand oder an einem Gestell ist nur bei Dauereinläufen (S. 162) notwendig und bei Einläufen, die sich der Kranke allein, ohne Hilfsperson, macht. Die meisten Kranken lernen dies bei entsprechender Anleitung schnell. Die F a l l h ö h e des Einlaufs, d.h. die senkrechte Entfernung zwischen Flüssigkeitsspiegel im Wasserbehälter und dem After, i s t j e n a c h d e r b e a b s i c h t i g t e n W i r k u n g v e r s c h i e d e n zu bemessen. Auf Einzelheiten wird später einzugehen sein, hier sei nur betont, daß sie IV2 m k e i n e s f a l l s überschreiten d a r f, da höherer Druck den Darm überdehnen und die Muskulatur schädigen kann. Der Kranke ist anzuweisen, auf etwa eintretenden Stuhldrang sogleich aufmerksam zu machen, da in diesem Falle die Druckhöhe sogleich vermindert werden muß, um vorzeitige Ausstoßung des Einlaufes zu vermeiden. Oft wird man die Zusammenziehung des Darmes allerdings schon an dem Zurückströmen der Flüssigkeit in den Irrigator erkennen. 155

örtliche Behandlung des Darmes

Die S c h n e l l i g k e i t d e s E i n f l i e ß e n s läßt ^ich durch Beobachtung des Flüssigkeitsspiegels im Irrigator leicht feststellen. Bei Einlaufen, die sehr langsam ausgeführt werden sollen, empfiehlt sich Beobachtung der Zeit mit der Uhr. Bei Besprechung des weiteren Vorgehens unterscheiden wir je nach dem Zwecke drei Hauptarten von Einläufen, die in wichtigen Punkten verschiedenes Verfahren bedingen: 1. Einläufe, die eine K o t e n t l e e r u n g herbeiführen sollen (Wassereinläufe, Öleinläufe, Glyzerineinspritzungen). 2. Einlaufe, welche die e r k r a n k t e Darmschleimhaut b e e i n f l u s s e n sollen, „ m e d i k a m e n t ö s e E i n l a u f e " . Die D a r m s p ü l u n g stellt eine besondere Art dieser Einläufe dar. 3. Einläufe, die z u r A u f s a u g u n g b e s t i m m t sind, sog. V e r w e i l k l i s t i e r e ; sie sollen dem Körper durch Vermittlung der Darmschleimhaut A r z n e i m i t t e l , W a s s e r und N a h r u n g s s t o f f e zuführen. Hierher gehört besonders auch der T r o p f - oder D a u e r e i n l a u f . 1. Entleerende Einläufe Richtig ausgeführte Einläufe sind nächst diät e t i s c h e n Maßnahmen das u n s c h ä d l i c h s t e M i t t e l zur H e r b e i f ü h r u n g e i n e r S t u h 1 e n 11 e e r u n g u n d können ohne N a c h t e i l häufig wiederholt werden, um s o h ä u f i g e r , j e g e r i n g e r d i e a n g e w a n d t e n R e i z e s i n d . Immerhin sei man mit der Anordnung täglicher Einläufe zurückhaltend und lasse sie jedenfalls nur für eine Reihe von Tagen zu. Die Art der a n z u w e n d e n d e n E i n l ä u f e ist abh ä n g i g v o n d e r B e s c h a f f e n h e i t d e s m u t m a ß l i c h im Darme vorhandenen Kotes: Ist dieser regelrecht, so genügt es, e i n e Z u s a m m e n z i e h u n g d e s D a r m e s a u s z u l ö s e n , die den Kot leicht austreibt. Bei Anwesenheit v e r h ä r t e t e n K o t e s ist dagegen der Einlauf so zu wählen, daß er d e n Kot e r w e i c h t , b e v o r Z u s a m m e n z i e h u n g des Darm e s e i n t r i t t . Im e r s t e r e n F a l l e s i n d d a h e r k r ä f t i g e R e i z e a n z u w e n d e n , im l e t z t e r e n R e i z e zu v e r meiden. Die Empfindlichkeit gegen Einläufe ist außerordentlich verschieden, und es ist. deshalb nicht ratsam, bei Kranken, bei denen noch keine Einläufe angewandt wurden, sogleich mit kräftigen Reizen vorzugehen. Vielmehr prüfe man in solchen Fällen zunächst die E m p f i n d l i c h k e i t d e s D a r m e s , indem man den ersten Ein156

Dickdarm

lauf mit geringen Mengen lauwarmen Wassers (etwa V» 1 von 25 bis 30°) bei mittlerer Fallhöhe (VJ—-s/4 m) machen läßt. Vielfach kommt man schon mit derartigen milden Einläufen zum Ziel, andernfalls ist Menge oder Fallhöhe bei den nächsten Einlaufen zu erhöhen, die Wärme zu vermindern. Im allgemeinen löst bei Erwachsenen, die nicht an höheren Graden von Darmträgheit leiden, ein Einlauf von Vs—1 1 zimmerwarmen Wassers eine Zusammenziehung des Darmes aus, wenn man es unter h o h e m Druck, d. h. mit einer Fallhöhe von etwa 1 m, schnell in den Darm einfließen läßt. Eine Erhöhung der Wassermenge bis zu l1/* 1 ist nur ausnahmsweise nötig. Zusatz von Kochsalz oder Essig (1 Eßlöffel auf 1 I Wasser) erhöht die Reizwirkung. Die angegebenen Wassermengen werden bei den sog. „ h o h e n E i n l ä u f e n " überschritten, bei denen man 2Vs—3 (und mehr) Liter lauwarmen Wassers langsam eingießt, was am besten in Knieellenbogenlage gelingt. Läßt man anschließend durch Senken des Irrigators wie bei der Darmspülung (S. 161) das Wasser wieder abfließen, so spricht man von „ H e b e r e i n l a u f". Beide Verfahren können in Fällen von Darmverschluß versucht werden, in denen ein mechanisches Hindernis nicht klar zutage liegt und Zuwarten mit der Operation unbedenklich erscheint. Sie sollten grundsätzlich n u r u n t e r ä r z t l i c h e r A u f s i c h t o d e r v o m A r z t e s e l b s t verabfolgt werden. Meist bleibt ein Erfolg aus, und es sei ausdrücklich davor gewarnt, durch Versuche mit derartigen Mitteln zuviel Zeit zu verlieren und die Operation zu lange hinauszuschieben. Bei starker G a s a u f b l ä h u n g d e s D a r m e s (Me^eorismus) schaffen manchmal H e b e r e i n l ä u f e , die dann am besten in Rückenlage ausgeführt werden, große Erleichterung, indem mit dem abfließenden Wasser große Gasmengen entleert werden. Manchmal genügt allerdings in solchen Fällen auch das Einlegen eines Darmrohrs für eine halbe Stunde oder auch länger, um die Darmgase leichter abgehen zu lassen.

Schädigungen durch Einläufe kommen wohl nur vor, wenn Verordnung oder Ausführung fehlerhaft sind. Uberschreiten der oberen

Grenzwerte für Menge und Fallhöhe kann, wie nochmals betont sei, Überdehnung des Darmes und Schädigung der Muskulatur zur Folge haben. Zu kalte Einläufe führen leicht zu Katarrhen, bei elenden, blutarmen Kranken kann die durch sie verursachte Wärmeentziehung unter Umständen auch den Allgemeinzustand ungünstig beeinflussen. 157

örtliche Behandlung des Darmes

Glyzerineinspritzungen in den Darm lösen ebenso wie die bisher besprochenen Einlaufe Zusammenziehungen des Darmes aus. Sie stellen ein bequemes und sauberes Verfahren dar, welches meist in kurzer Zeit zur Ausstoßung n i c h t v e r h ä r t e t e n , im Mastdarm angesammelten Kotes führt. Die erforderlichen 5 c c m r e i n e n oder mit gleichen Teilen Wassers verdünnten G l y z e r i n s werden mit einer «og. G l y z e r i n s p r i t z e (Abb. 48) von 5—10 ccm Inhalt eingespritzt. Sie besteht aus einem Glaszylinder mit Hartgummifassung und Hartgummiansatz und einem Kolben mit Lederdichtung. Bei ihrer Handhabung ist mit Rücksicht auf das feste Ansatzstück Vorsicht geboten. (Vgl. S. 152.) Es kann auch eine Rekordspritze benutzt werden, die mit einem dünnen, weichen Katheter verbunden wird. Bei Fehlen von Glyzerin kann als Ersatz Zuckersirup (100 Teile Zucker auf 55 Teile Wasser, heiß gelöst) versucht werden. 10 ccm der stubenwarmen Lösung führen in 5—10 Minuten eine Entleerung herbei.

Glyzerineinspritzungen können längere Zeit, hindurch benutzt werden, ohne an Wirksamkeit einzubüßen. Sie sind unschädlich, vorausgesetzt, daß sie nicht zu häufig angewandt werden und daß die jedesmal eingespritzte Menge nicht zu groß ist. Unter keinen Umständen ist mehr als eine Einspritzung täglich zulässig, weil anderenfalls Reizzustände im Mastdarm entstehen können, die sich durch Schmerzen und häufigeren Stuhldrang äußern. Die bisher besprochenen Maßnahmen sind, wie schon oben angedeutet wurde, n i c h t anzuwenden, wenn es sich um s t a r k v e r h ä r t e t e , a l t e K o t m a s s e n handelt, wie sie sich bei schweren Zuständen von Verstopfung, bei langem Krankenlager, bei organischen Nervenleiden usw. bilden können. Zusammenziehungen des Darmes werden in derartigen Fällen durch Einläufe nach den vorher gegebenen Vorschriften zwar ausgelöst, können aber die harten Kotmassen nicht fortbewegen oder gar entleeren. Kolikartige Schmerzen, die recht heftig werden können und erst abklingen, wenn der Darm wieder zur Ruhe gekommen ist, sind meist das einzige Ergebnis des unter diesen Umständen falschen Verfahrens. U m v e r h ä r t e t e n K o t z u e r w e i c h e n , werden Einläufe von 1/2—1 1 k ö r p e r w a r m e n W a s s e r s a n g e w a n d t , d i e u n t e r g e r i n g e m D r u c k (30—50 cm Fallhöhe) und bei häufiger Unterbrechung des Zuflusses l a n g s a m in den Darm einfließen. Tritt Stuhldrang ein, so ist. der Irrigator unverzüglich so weit zu senken, daß der Flüssigkeitsspiegel in Afterhöhe steht, und erst nach Aufhören des Dranges langsam wieder zu heben. Zusatz von etwas Seife (Vz—l Eßlöffel geschabt und auf 11 Wasser verrührt) befördert manchmal die Erweichung des Kotes. 158

Dickdarm Bei starker- A n f ü l l u n g d e r A m p u l l e m i t f e s t e n K o t m a s s e n 1 ) läßt sich m a n c h m a l das D a r m r o h r nur s c h w e r einführen, oder das W a s s e r dringt, w e n n die Einführung des R o h r e s gelungen ist, trotz S t e i g e r u n g des D r u c k e s nicht ein oder läuft sogleich w i e d e r n e b e n dem S c h l a u c h aus dem A f t e r ab. In s o l c h e n F ä l l e n ist der Kot mit dem eingeführten F i n g e r , d e r durch e i n e n gut e i n g e f e t t e t e n Gummifingerling oder Gummihandschuh geschützt ist, zu l o c k e r n und d e r Einlauf d a n a c h zu w i e d e r h o l e n . M i ß l i n g t e r a u c h dann, so muß der D a r m mit dem F i n g e r a u s g e r ä u m t werden, e i n V e r f a h r e n , das für den K r a n k e n trotz v o r s i c h t i g e r Ausführung meist r e c h t una n g e n e h m ist. A u c h b e i K r a n k e n mit. S c h l i e ß m u s k e l l ä h m u n g muß e s m a n c h m a l a n g e w a n d t werden. Alte, elende Kranke leiden häufig an Schwäche, organisch Nervenkranke an Lähmung des Schließmuskels und können infolgedessen Einläufe nicht halten, wenn sie mit dem gewöhnlichen Gerät ausgeführt werden. Für derartige Fälle hat Q u i n c k e ein besonderes Darmrohr angegeben. Es ist mit einem etwa 5 cm hinter der Spitze angebrachten kleinen Gummiballon ausgerüstet, der, in den Darm eingeschoben und dort von außen her mit Luft aufgebläht, den Verschluß des Afters durch den Schließmuskel ersetzen soll. E i n e Sonderstellung n e h m e n die Öleinläufe ein, die nur ausnahmsw e i s e zur Herbeiführung e i n e r einmaligen Darmentleerung, meist in F o r m e i n e r „ Ö l k u r " b e i c h r o n i s c h e r V e r s t o p f u n g v e r o r d n e t werden. D i e S c h w i e r i g k e i t der ö l b e s c h a f f u n g wird allerdings zur Zeit ihre A n w e n d u n g v e r h i n d e r n . An Stelle des früher meist empfohlenen O l i v e n ö l s verwendet man das billigere und ebenso wirksame S e s a m ö 1. Auf einwandfreie Beschaffenheit ist genau zu achten, da schon schwachranziges ö l lebhafte Darmreizungen auslöst. Kaltes Dl fließt sehr langsam ein, so daß es nur mit Druckapparaten zugeführt werden kann, dagegen läßt es sich in erwärmtem Zustande gut mit dem Irrigator einführen. Für kleinere Mengen kann auch eine mit einem weichen Katheter verbundene Spritze benutzt werden. Um eine einmalige Darmentleerung herbeizuführen, sind 200—500 ccm ö l erforderlich, vielfach genügen aber schon Mengen von 80—100 ccm, die zweckmäßig am Abend verabfolgt werden. Eine „ ö 1 k u r" beginnt mit täglich zu wiederholenden Einlaufen von 500 ccm ö l , die am besten morgens gegeben werden. Stellt sich danach allmählich regelmäßiger, weicher Stuhl ein, so vermindert man nach und nach die Menge des Öles und schiebt größere Pausen zwischen die einzelnen • *) Derartige „Dyschezien" können mit Durchfall verbunden sein, besonders wenn Abführmittel genommen werden. Der dünne Stuhl wird dann neben dem festen Kotballen ausgepreßt, trotz der Stuhlentleerung bleibt aber meist quälender Stuhldrang bestehen. Erst Fingeruntersuchung des Mastdarms kann den Zustand klären. 159

örtliche Behandlung des Darmes Einlaufe ein. In manchen Fällen gelingt es schließlich, mit 1—2mal wöchentlich wiederholten Einlaufen von 200—250 ccm ö l regelmäßige Entleerungen, auch an den zwischen den Einläuten liegenden Tagen, zu erzielen. Ein erheblicher N a c h t e i l d e r Ö l e i n l ä u f e besteht in der Unsauberkeit des Verfahrens. Bei vielen Kranken gehen geringe Mengen des Öles nicht selten unwillkürlich ab, und auch bei der willkürlichen Entleerung des Stuhles wird die Aftergegend meist stark mit Öl beschmutzt. Es empfiehlt sich, die Kranken vor Beginn der Kur darauf aufmerksam zu machen und für gründliche Reinigung mit warmem Wasser und Seife nach jeder Entleerung und für tägliche Bäder zu sorgen.

2. Medikamentöse Einlaufe Einläufe, welche A r z n e i m i t t e l mit. d e r D a r m s c h l e i m h a u t i n B e r ü h r u n g b r i n g e n s o l l e n , können nur dann zur Wirkung kommen, wenn der Darm vorher von seinem Inhalt befreit wurde. Ausnahmsweise wird es möglich sein, nach einer ausgiebigen, willkürlichen Darmentleerung den Einlauf zu verabfolgen, in der Mehrzahl der Fälle ist aber ein „ R e i n i g u n g s e i n l a u f " vorauszuschicken. Dieser soll so milde wie möglich gewählt werden, da die Hervorrufung eines stärkeren Reizzustandes im Darm das Zurückhalten des folgenden arzneihaltigen Einlaufes erschweren oder unmöglich machen würde. Meist ist eine genügende Reinigung durch einen mit mäßigem Druck ausgeführten Einlauf von '/« l warmen Wassers zu erzielen, besonders bei Zuständen, die an sich schon mit erhöhter Reizbarkeit des Darmes einhergehen. Der a r z n e i h a l t i g e E i n l a u f , der etwa */« Stunde nach Abgang des Reinigungseinlaufes verabfolgt wird, soll mindestens für einige Minuten, wenn möglich länger, im Darm bleiben. Deshalb sind alle Reize so gering wie möglich zu gestalten, also: M e n g e s o g e r i n g , wie es der angestrebte Zweck zuläßt, w a r m e Flüssigkeit, n i e d r i g e r Druck, langsames, wenn nötig, w i e d e r h o l t u n t e r b r o c h e n e s E i n f l i e ß e n . Zusatz von 5—10 Tropfen Opiumtinktur oder vorherige Anwendung eines Stuhlzäpfchens mit Opium und Extr. Belladonnae ist manchmal zweckmäßig. Einläufe von 250—300 ccm genügen zur Einwirkung auf die untersten Darmabschnitte und können bei richtiger Ausführung von den meisten Erwachsenen, bei denen kein allzu heftiger Reizzustand im Darm besteht., längere Zeit gehalten werden. Sehr viele Kranke halten auch erheblich mehr, 1—l'/s j, wenigstens für einige Minuten. Diese Zeit reicht meist völlig aus, um die Arzneimittel zur Wirkung zu bringen, zumal kleine Mengen nach Ausstoßung des Einlaufes wohl noch auf der Schleimhaut haftenbleiben. Dies gilt besonders auch von Einläufen mit Bolusaufschwemmungen (150—200 g Bolus 160

Dickdarm

alba auf 1 1 Wasser), die bei akuten Colitiden oft. mit gutem Erfolg angewandt werden. Bei Bemessung der Stärke der anzuwendenden Arzneimittellösungen mache man sich zur Regel, m i t s c h w a c h e n L ö s u n g e n zu b e g i n n e n u n d e r s t zu s t ä r k e r e n überz u g e h e n , w e n n e r s t e r e gut v e r t r a g e n werden.

Es ist ratsam, die Kranken darauf hinzuweisen, daß diervielbenutzten Tanninlösungen braune, nicht mehr zu entfernende Flecken in der Wäsche verursachen.

Als Abart des arzneihaltigen Einlaufs ist die Darmspülung aufzufassen, welche in ähnlicher Weise wie die Magenspülung ausgeführt wird und z. B. bei Dickdarmkatarrhen, Ruhr, Geschwürsbildungen usw. gute Dienste leistet. Sie hat vor dem arzneihaltigen Einlauf den Vorteil, daß sie die Schleimhaut von anhaftendem Schleim reinigt und mit immer neuen Mengen der Arzneimittellösung in Berührung bringt. Bei Ausführung der Darmspülung, der immer eine Darmentleerung, wenn erforderlich durch Reinigungseinlauf, vorhergehen soll, verwenden wir vorzugsweise den Trichter, dessen Rohr meist weiter ist als das Ansatzstück gewöhnlicher Irrigatoren. Auch Schläuche und Verbindungsstücke sollen weit sein, da trotz scheinbar gründlicher Entleerung des Darmes oft noch kleine Kotballen bei der Spülung zum Vorschein kommen. Der Hartgummihahn ist bei der Darmspülung unzweckmäßig. Der Kranke nimmt bei der Spülung Rückenlage ein, das Bett wird wie beim Einlauf gegen Beschmutzung geschützt, ein Eimer bereitgestellt und der Schlauch in der gewöhnlichen Weise eingeführt. Dann läßt man den k ö r p e r w a r m e n Inhalt des Trichters bei niedrigem Druck, der 30 cm Fallhöhe im allgemeinen nicht überschreiten soll, langsam einfließen. Tritt Stuhldrang auf oder bemerkt man Zurückströmen von Flüssigkeit in den Trichter, bevor die gewünschte Menge eingeflossen ist, so ist der Trichter zu senken und erst nach Abklingen der dadurch angezeigten Darmzusammenziehung wieder langsam zu heben. Soll nur der unterste Teil des Darmes behandelt werden, so läßt man etwa V« 1 Flüssigkeit einlaufen, will man auch auf höhere Dickdarmabschnitte wirken, so ist auf 1 1, ausnahmsweise auch noch etwas höher, zu steigern. Nach Einfließen der beabsichtigten Menge wird b e i u n v e r ä n d e r t e r L a g e d e s D a r m s c h l a u c h e s der Trichter gesenkt, die Flüssigkeit fließt wie bei der Magenspülung ab und wird weggegossen. Das ganze Verfahren wird mehrfach wiederholt. Meist bleiben Reste der Spülfüssigkeit zunächst im Darm zurück, da er sich nicht so vollständig zu entleeren pflegt wie der 11 Stursberg, Technik der wichtigsten Eingriffe

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örtliche Behandlung des Darmes

Magen, und es ist ratsam, den Kranken auf die Möglichkeit aufmerksam zu machen, daß nach einiger Zeit eine manchmal etwas plötzliche Entleerung erfolgen kann. 3. Zur Aufsaugung bestimmte Einlaufe („Verweilklistiere") Diese Einläufe können ihren Zweck nur erfüllen, wenn sie k e i n e Z u s a m m e n z i e h u n g d e s D a r m e s a u s l ö s e n . Bei allen Zuständen, die mit Durchfällen einhergehen, sind sie nicht, anwendbar. Falls man nicht den sogleich zu besprechenden Tropfeinlauf vorzieht, ist das Verfahren das gleiche wie bei den medikamentösen Einlaufen. Auf ganz langsames Einfließen ist besonders zu achten. Kleine Mengen von Arzneimittellösun gen werden mit der Glyzerinspritze (S. 158) oder mit Spritze und Katheter eingeführt. Sollen größere Flüssigkeitsmengen zurAufsaugung gebracht werden, so ist im allgemeinen ein Reinigungseinlauf vorauszuschikken, bei kleinen Mengen ist er meist entbehrlich, Das weitaus beste Verfahren zur BeibrinAbb. 50 Abb. 49 gung großer Flüssigkeitsmengen ist der Tropf- oder Dauereinlauf. Er m i n d e r t d i e m e c h a n i s c h e n R e i z e a u f e i n e n B r u c h t e i l h e r a b , da die Menge der in der Zeiteinheit eingeführten Flüssigkeit ebenso wie der Druck, unter dem sie zugeführt wird, außerordentlich gering ist, und g i b t s e h r günstige B e d i n g u n g e n für die Aufsaugung. Das erforderliche Gerät (Abb. 49) weicht in zwei Punkten von dem gewöhnlichen ab: Das D a r m r o h r , welches bei stundenlangem Liegen ira After reizen und für den Kranken unangenehm sein würde, ist durch einen d ü n n e n . w e i c h e n K a t h e t e r ersetzt, und ferner ist zur Regelung der Zuflußgeschwindigkeit eine T r o p f e i n r i c h t u n g eingeschaltet. 162

Dickdarm

Die gebräuchlichste Vorrichtung besteht aus einer Glaskugel (Abb. 49 G und 50) mit zwei Ansatzrohren, die zur Verbindung mit den Schläuchen dienen. Das obere Rohr ragt als gebogener Stutzen in das Innere der Kugel hinein, das untere ist trichterartig an sie angeAbb. 51 schmolzen. Eine Schraubenklemme,, deren zweckmäßige Form Abb. 51 zeigt, wird oberhalb der Glaskugel am Schlauche a n g e l e g t v Sie gestattet, ihn beliebig zu verengern und auf diese Weise die im Innern der Glaskugel sichtbare Tropfenfolge zu regeln. Eine andere Tropfeinrichtung, hergestellt von der Firma Braun in Melsungen, zeigt Abb. 52. Bei ihr wird die Tropfgeschwindigkeit durch Einstellen des am oberen Ende angebrachten, eingeschliffenen Glashahnes geregelt. Sie ist handlich und einfach, aber wohl etwas weniger widerstandsfähig als die zuerst beschriebene. Eine Schlauchklemme ist bei ihrer Verwendung entbehrlich.

Der obere Teil des Schlauches, in den die Tropfeinrichtung eingeschaltet ist, ist dickwandig und kräftig. Zwischen ihn und den Katheter wird durch Vermittlung entsprechend zugespitzter Glasrohre ein weicher, dünnerer Schlauch von etwa 1 m Länge eingefügt. Zur Aufnahme der Flüssigkeit kann ein gewöhnlicher I r r i g . a t o r benutzt werden. Sie kühlt sich darin aber rasch ab, und deshalb muß die Wärme von Zeit zu Zeit nachgeprüft und durch Zugießen warmer Flüssigkeit auf einigermaßen gleicher Höhe gehalten werden. Behelfsmäßig kann man die Abkühlung durch Einschlagen des Irrigators in ein wollenes Tuch verlangsamen, besser durch Benutzung einer Thermosf l a s c h e , wie sie Abb. 53 zeigt. Die doppelwandige Flasche, deren luftleerer Zwischenraum die Wärmeabgabe verhindert, ist in einen Metallzylinder eingeschlossen. Eine ringförmige 'Kapsel hält den doppelt durchbohrten Gummistopfen fest, so daß er sich beim Umkippen der Flasche nicht lösen kann. Die eine Bohrung nimmt ein kurzes Glasrohr auf, an dem der mit Schraubenklemme ver-

u*

Abb. 53

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örtliche Behandlung des Darmes schlossene Schlauch befestigt ist, die andere ein langes, zuf Spitze ausgezogenes Glasrohr, das nach Umkippen der Flasche oberhalb des Flüssigkeitsspiegels endigt und Lufteintritt ermöglicht. Ein Nachteil dieser Vorrichtung besteht allerdings darin, daß der Inhalt nicht sichtbar ist.

Eine gewisse Abkühlung erleidet die Flüssigkeit im Schlauch und in der Tropfvorrichtung. Sie wird aber dadurch einigermaßen ausgeglichen, daß der Schlauch unter der Bettdecke auf eine längere Strecke mit dem Körper des Kranken in Berührung kommt und dadurch wieder erwärmt wird. Ausführung des Tropfeinlaufs. Nach Entleerung des Darmes durch Reinigungseinlauf, die in eiligen Fällen unterbleiben kann, wird bei geschlossener Tropfvorrichtung die auf 45° erwärmte Flüssigkeit in den Behälter eingefüllt., der etwa in 1 m Höhe über dem Bette des Kranken aufgehängt ist. Der Kranke bleibt in seiner gewöhnlichen Lage und wird nach Einführung des Katheters in den Darm wieder zugedeckt. Der Schlauch wird unter der Decke herausgeleitet und darf nicht gedrückt oder geknickt werden. Nun wird die Schraubenklemme oder der Hahn langsam "geöffnet, bis sich am Ende des in der Glaskugel sichtbaren Rohrstutzens Tropfen bilden, die in das Innere der Kugel hinabfallen und durch das untere Ansatzstück abfließen Durch entsprechende Einstellung läßt sich die Tropfenfolge sehr genau regeln, es ist aber erforderlich, sie von Zeit zu Zeit nachzuprüfen. Als Durchschnittsgeschwindigkeit sind etwa 20—30 Tropfen in der Minute anzusehen, jedoch kann man bei den meisten Kranken auch über diese Zahl hinausgehen. Im einzelnen ist bei Ausführung der Verweileinläufe noch folgendes zu beachten: 1. A r z n e i m i t t e l gelangen bei Zuführung vom Mastdarm aus unter Umgehung der Leber, deren entgiftende oder giftbindende Tätigkeit also nicht eingreift, unmittelbar in den großen Kreislauf, wirken demnach ähnlich wie bei Einspritzung unter die Haut. Wichtig ist, daß der Mastdarm nur solche Arzneimittel aufsaugt, die nicht durch Alkali ausgefällt werden. Gegenüber der Einspritzung unter die Haut hat die Zufuhr vom Darm aus den Nachteil weniger sicherer Dosierung, da man nie genau weiß, wieviel von der eingebrachten Menge aufgesaugt wird. Sie kommt daher nur in Frage, wenn ein Arzneimittel vom Magen aus nicht gut vertragen wird und Einspritzung nicht möglich ist oder vermieden werden soll, endlich in Fällen, in denen das Schlucken behindert ist. D i g i t a l i s Zubereitungen wirken vom Darm aus stärker als vom Magen aus, besonders in Fällen, in denen Stauungskatarrh die Aufsaugung vom Magen aus erschwert. Ihre rektale Anwendung ist deshalb besonders zu empfehlen. Da Stuhlzäpfchen verhältnismäßig teuer sind, geben wir z. B. gerne Digipurat in Lösung. Die entsprechende Tropfenzahl wird mit etw$ 10 ccm warmen Wassers verdünnt und mit der Glyzerinspritze vorsichtig eingespritzt.

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2. Der Verweileinlauf ist vorzüglich geeignet, u m u n t e r U m gehung des Magens beträchtliche Flüssigkeitsm e n g e n z u r A u f s a u g u n g z u b r i n g e n . J e stärker der Körper ausgetrocknet, ist, desto besser und schneller nimmt die Dickdarmschleimhaut Wasser auf. Das Verfahren wird angewandt, wenn die Wasseraufnahme durch den Mund behindert ist oder vorübergehend (z. B. bei Magengeschwür) ausgesetzt werden soll, ferner nach schweren Wasserverlusten durch Erbrechen, nach Blutverlusten, Operationen usw. Die Wasserzufuhr vom Darm aus hat vor der Einspritzung unter die Haut und in noch höherem Maße gegenüber der in die Vene den Vorteil, daß sie viel geringere Anforderungen an die Herzkraft stellt, für welche die plötzliche Zufuhr größerer Flüssigkeitsmengen in den Kreislauf, wie bereits an anderer Stelle erörtert., eine erhebliche, unter Umständen zum Versagen führende Belastung bedeutet. Wir bevorzugen deshalb in allen nicht sehr dringlichen Fällen die Wasserzufuhr durch Einlauf und verfahren bei Kranken, bei denen eine sofortige Auffüllung des Gefäßsystems unbedingt erforderlich ist, in der Weise, daß wir die bedrohlichsten Erscheinungen durch eine nicht zu große Einspritzung unter die Haut oder in die Blutbahn bekämpfen und dann sogleich die Wasserzufuhr vom Darm aus einleiten. Bei Bestehen von Durchfällen, z. B. bei Cholera, kommt nur die Einspritzung unter die Haut oder in die Vene in Frage. D a s b e s t e V e r f a h r e n z u r Wasserzufuhr vom Darm aus sind T r o p f e i n l ä u f e mit w a r m e r p h y s i o l o g i s c h e r Kochs a l z l ö s u n g , oder, wenn man Salzzufuhr vermeiden will, einem leichten Teeaufguß. Sie können stundenlang fortgesetzt, werden und große Wassermengen zur Aufsaugung bringen. Sind sie aus irgendwelchem Grunde nicht anwendbar, so können sie durch einen sehr vorsichtig auszuführenden einfachen Einlauf von —11 der gleichen Lösung ersetzt werden, der besonders bei starker Austrocknung des Körpers auch manchmal gut aufgesaugt wird und nach Bedarf mehrmals täglich zu wiederholen ist. Z u f u h r v o n N ä h r s t o f f e n v o m M a s t d a r m a u s durch sog. Nährklistiere kommt in Frage, wenn die Ernährung durch den Mund' für voraussichtlich nicht allzulange Zeit behindert ist oder ausgesetzt werden muß, gegen völlige Nahrungsentziehung aber Bedenken bestehen, also bei heruntergekommenen Kranken mit Magengeschwür, bei denen eine strenge Diätkur durchgeführt werden soll, bei Verätzungen der Speiseröhre, zur Unterstützung der Ernährung bei Speiseröhrenverengerung usw. D i e ausschließliche M a s t d a r m e r n ä h r u n g ist aber unter allen U m s t ä n 165

örtliche Behandlung des Darmes

den eine Hungerkost und nicht imstande, auch nur a n n ä h e r n d die e r f o r d e r l i c h e n W ä r m e e i n h e i t e n zuz u f ü h r e n . A u ß e r d e m k a n n sie/meist aucii n u r für k u r z e Z e i t d u r c h g e f ü h r t w e r d e n . Denn die Dickdarmschleimhaut saugt Nahrungsstoffe im Gegensatz zu Wasser nur schlecht auf, und mehrfach am Tage wiederholte Nähreinläufe führen bei den meisten Kranken bald zu Darmreizung, welche die Aufsaugung beeinträchtigt und vorzeitige Ausstoßung des Einlaufs veranlaßt. Mehr als etwa 500 Wärmeeinheiten täglich lassen sich durch Nähreinläufe nicht zur Aufsaugung bringen, und auch diese Zahl läßt sich wohl immer nur für wenige Tage erzielen. Auch für die Mastdarmernährung ist der T r o p f e i n l a u f das beste Verfahren, er eignet sich aber nicht für dickflüssige Nährklistiere. Will man solche anwenden, so müssen sie durch einfachen Einlauf mit weitem Schlauch nach den beim medikamentösen Einlauf gegebenen Regeln (S. 160) zugeführt werden. Zusatz von 5—10 Tropfen Opiumtinktur ist dabei meist ratsam.. Um den Darm nicht, unnötig zu reizen, bekommt der Kranke nicht vor j e d e m Nährklistier, sondern n u r e i n m a l t ä g l i c h , a m b e s t e n m o r g e n s , einen R e i n i g u n g s e i n l a u f , dem etwa Stunde nach der Entleerung der erste Nähreinlauf folgt. Nach einigen Stunden kann dieser wiederholt werden, es ist aber z w e c k l o s , m e h r a l s d r e i N ä h r e i n l ä u f e am T a g e zu g e b e n , weil sie doch nicht vollständig aufgesaugt werden würden. Bei Aufstellung der Vorschriften für Nähreinläufe ist zu beachten, daß die Dickdarmschleimhaut lösliche Eiweißstoffe und lösliche Kohlehydrate verhältnismäßig besser aufsaugt als Fette. Stoffe, die sich leicht, zersetzen und dadurch den Darm reizen, sind zu vermeiden. Im allgemeinen hat uns die Erfahrung dazu geführt, möglichst einfach zusammengesetzte Lösungen zu verwenden, die sich gut zu Tropfeinläufen eignen, z. B.: Traubenzucker 40,0, Kochsalz 3,0, Wasser 1000,0. Brauchbar ist auch M i l c h als Grundbestandteil des Nähreinlaufs, der durch verschiedene Zusätze gehaltreicher gemacht werden kann. Auch für diese Einlaufe ist das Tropfverfahren geeignet, sie sind aber schon dickflüssiger und bedürfen deshalb während des Einfließens dauernd der Überwachung, um Stockungen zu vermeiden. 250 ccm Milch werden mit 2 Eigelb sorgfältig verrührt, dazu kommen 1 Teelöffel Kochsalz, 1—2 Eßlöffel Rotwein und 1 Eßlöffel Dextrin oder, 166

Dickdarm falls reichlichere Eiweißzufuhr bezweckt wird, anstatt dessen 15,0 Nutrose. (Wenn nötig, Opiumzusatz, s. o.)

Gut vertragen werden auch mit sog. Kindermehlen sowie mit Dextrin hergestellte Einlaufe, z. B.: 2 Eigelb und 2 Eßlöffel Kindermehl (z. B. Kufeke) mit J/s Glas Rotwein und 250 ccm physiol. Kochsalzlösung verrührt. Dextrin 150,0, Kochsalz 7,0, Alkohol 30,0, auf 1 I Wasser. Will man gleichzeitig Eiweiß zuführen, so kann man noch 50,0 Riba zusetzen ( v o n N o o r d e n und S a 1 o m o n). Im allgemeinen kommt man mit den erwähnten Vorschriften aus. Die L e u b e sehen Fleisch-Pankreasklistiere (feingeschabtes Fleisch und Pankreas im Verhältnis 3 : 1) und eine Reihe anderer, früher empfohlener Zubereitungen sind der Schwierigkeit ihrer Herstellung wegen für den gewöhnlichen Gebrauch ungeeignet.

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ANWENDUNG DES KATHETERS UND ÖRTLICHE BEHANDLUNG DER HARNBLASE Anzeigen für die Anwendung des Katheters. Die Einführung des Katheters nimmt gegenüber den bisher besprochenen Verfahren insofern eine Sonderstellung ein, a l s d i e K ö r p e r h ö h l e , in d i e er e i n d r i n g e n s o l l , g e g e n Kr ä n k h e i t s k e i m e s e h r e m p f i n d l i c h i s t , ohne daß wir i m s t a n d e w ä r e n , das E i n s c h l e p p e n s o l c h e r m i t S i c h e r h e i t zu v e r h i n d e r n . Denn wir können wohl den Katheter keimfrei machen, nicht aber die etwa in der Harnröhre enthaltenen Bakterien entfernen oder abtöten. Infolgedessen ist immer mit. der Möglichkeit zu rechnen, daß er von hier aus Keime in die Blase mitnehmen könnte. Wenn dies auch glücklicherweise nur selten vorzukommen scheint, und wenn auch die große Mehrzahl der „Katheterinfektionen" durch unsaubere Katheter verursacht wird, so muß doch daran festgehalten werden, d a ß d i e A n w e n d u n g d e s K a t h e t e r s k e i n g l e i c h g ü l t i g e r E i n g r i f f ist, s o n d e r n daß i h r s t e t s g e w i s s e G e f a h r e n anhaften. Der K a t h e t e r darf demgemäß nur dann b e n u t z t werden, wenn w i c h t i g e Gründe vorliegen. Als solche gelten zunächst H a r n v e r h a l t u n g e n , d i e s i c h n i c h t a u f a n d e r e W e i s e beheben lassen, besonders Harnverhaltungen infolge nervöser Störungen (Blasenlähmung) und mechanischer Hindemisse (Gerinnsel, Steine, narbige Verengerungen, Neubildungen, Erkrankungen der Vorsteherdrüse). In a l l e n d e r a r t i g e n F ä l l e n v e r s u c h e man a b e r zun ä c h s t , d u r c h h e i ß e U m s c h l ä g e auf die B l a s e n gegend, warme Sitzbäder, Doryleiiispritzungen usw. d i e E n t l e e r u n g h e r b e i z u f ü h r e n , und g r e i f e e r s t zum K a t h e t e r , w e n n d i e s e M i t t e l t r o t z h i n reichend lange fortgesetzter Anwendung versagen. Da Angaben des Kranken über Unmöglichkeit, den Harn zu entleeren, nicht ohne weiteres eine Harnverhaltung beweisen, so ist vor Anwendung des Katheters durch Betastung usw. festzustellen, ob die Blase tatsächlich regelwidrig gefüllt ist. Andererseits kann bei benommenen oder bewußtlosen Kranken die Blase aufs äußerste gedehnt sein, ohne daß das Verhalten des Kranken darauf hinweist, und man versäume deshalb nicht, bei derartigen Kranken immer wieder auf regelwidrige Füllung der Blase zu untersuchen. 168

Anwendung des Katheters und örtliche Behandlung der Harnblase Die bei Hysterischen gelegentlich beobachteten Harnverhaltungen sind meist suggestiver Behandlung zugänglich, die durch äußere Maßnahmen, z. B. Anwendungen von Hitze oder elektrischem Strom, unterstützt werden kann. Auch bei an sich organisch bedingten Verhaltungen ist manchmal eine psychische Komponente wirksam, die bei der Behandlung berücksichtigt werden muß.

Weiterhin kommt die Katheteranwendung in Frage, wenn iiifolge eines der vorher erwähnten Zustände d i e H a r n e n t l e e r u n g nicht unmöglich, aber doch derartig b e h i n d e r t ist, daß sie erst bei starker Ü b e r d e h n u n g der Blase e i n t r i t t . In derartigen Fällen muß katheterisiert werden, wenn nach Lage des Falles z u b e f ü r c h t e n i s t , d a ß d i e m a n g e l hafte Entleerung der Blase eine Uberdehnung ihrer M u s k e 1 sch ich t en und damit eine dauernde S c h w ä c h u n g zur Folge h a b e n könnte. Außerdem wird der Katheter benutzt, u m A r z n e i m i t t e l i n die Blase e i n z u f ü h r e n und um H a r n zur U n t e r s u c h u n g zu g e w i n n e n . Die Verwendung zu letzterem Zwecke ist nur Statthaft, wenn keimfreie Entnahme des Harnes zur bakteriologischen Untersuchung notwendig ist, oder wenn bei Frauen festgestellt werden muß, ob im Harn gefundenes Eiweiß; Leukozyten usw. aus den Harnwegen herrühren oder lediglich den Geschlechtsteilen entstammen. Ausnahmsweise kann die Entnahme von Harn durch den Katheter notwendig werden, wenn Verdacht auf Simulation (künstliche Blutbeimengung zum Harn, Vortäuschung von Zuckerkrankheit oder Nierenleiden) besteht.

Endlich kommt die Einführung von Geräten zur F e s t s t e l l u n g und Behandlung von Harnröhrenverengerungen, z u r U n t e r s u c h u n g a u f B l a s e n s t e i n e (Steinsonde) und z u r B l a s e n s p i e g e l u n g in Frage. U n b e d i n g t v e r b o t e n ist die Katheteranwendung in Fällen, in denen eine Erkrankng der Harnröhre, besonders eine Gonorrhöe, bei noch gesunder Blase besteht, weil sie hier mit Sicherheit zu einer Übertragung auf die Blase führen würde. B l a s e n s p i e g e l u n g , H a r n l e i t e r s o n d i e r u n g e n und Nier e n b e c k e n s p ü l u n g sind fachärztliche Maßnahmen und sollen hier nicht besprochen werden.

Gerät. Wir unterscheiden nach dem Herstellungsstoff folgende Arten von Kathetern: 1. W e i c h e K a t h e t e r (Nelaton-Katheter). Sie bestehen aus Gummi und lassen sich durch Auskochen keimfrei machen, werden allerdings dadurch allmählich brüchig. Durch Einlegen eines Drahtes oder Mandrins können diese Katheter versteift werden und sind dann ähnlich zu verwenden wie Metallkatheter. 169

Anwendung des Katheters und örtliche Behandlung der Harnblase

2. H a l b s t a r r e K a t h e t e r (auch als englische, elastische oder Seidengespinnstkatheter bezeichnet). Aus einem mit Firnis oder Lack durchtränkten und überzogenen Seidengewebe hergestellt, sind sie zwar biegsam, aber nicht so weich wie die erstgenannten. S i e v e r t r a g e n das Auskochen nicht. 3. M e t a l l k a t h e t e r , aus versilbertem Metall oder nichtrostendem Stahl hergestellt. 4. G l a s k a t h e t e r , Einfache, mit stumpfer Spitze und seitlichem Fenster versehene Glasröhren werden nur bei Frauen benutzt. Weiche und halbstarre Katheter sind in gleicher Weise bei Männern und bei Frauen verwendbar. Dagegen bedingt der verschiedene Bau der männlichen und der weiblichen Harnröhre wesentliche Unterschiede in der F o r m d e r M e t a l l k a t . h e t e r . Man unterscheidet an dem Katheter drei Abschnitte, den G r i f f (Pavillon), den S c h a f t und die S p i t z e (Schnabel).

Beim w e i b l i c h e n K a t h e t e r (Abb. 54, oben) bilden Griff und Schaft ein etwa 10—12 cm langes gerades Rohr, welches sich in die kurze, meist etwas abgebogene, mit einer seitlichen Öffnung versehene Spitze fortsetzt. Beim m ä n n l i c h e n K a t h e t e r (Abb. 54, unten), dessen Länge etwa 30 cm beträgt, bilden Griff und Schaft ein gerades Rohr von gleichmäßiger Dicke. Die Krümmung, welche den Ubergang vom Schaft zur Spitze vermittelt, wird in verschiedenen Formen hergestellt. Sie entspricht bei dem für regelrechte Verhältnisse bestimmten Katheter meist, dem Teilstück eines Kreises von etwa 12 cm Halbmesser, kann aber auch etwas flacher sein. Die unter krankhaften Verhältnissen auftretenden mannigfachen Abweichungen in Verlauf und Bau der männlichen Harnröhre bedingen sehr verschiedene Formen der männlichen Katheter (vgl. S. 180). Die Spitze der Katheter ist v o m geschlossen und soll massiv sein, um die Bildung eines schwer zu reinigenden toten Raumes zu vermeiden. Sie hat seitlich 1 oder 2 längsovale Öffnungen, die „ A u g e n" oder „F e n s t e r", und ist meist abgerundet (Abb. 54). [ ^ ¿ ^ ^ S ^ z f i ^ ^ ^ ^ ^ B ^ a Sehr zweckmäßig besonders für halbstarre Katheter ist die geAbb. 55 170

Vorbereitung der Katheter

knöpfte Form (Abb. 55). Zugespitzte Katheter sollten grundsätzlich nicht benutzt werden, weil durch sie zu leicht „falsche Wege" verursacht werden (vgl. S. 184). Bei st.arren Kathetern ist am Griff ein Ring angebracht., um die Lage der Krümmung auch nach der Einführung beurteilen zu, können. Der Querschnitt der Katheter wird meist nach dem C h a r r i e r eschen Maßstab angegeben. Dieser beginnt mit einem Durchmesser von 1/a mm = Nr. 1 (.filiforme Bougie'). Bei jeder folgenden Nummer nimmt der Querschnitt um V3 mm zu, so daß der stärkste Katheter dieser Reihe, Nr. 30, einen Durchmesser von 1 cm hat.

Vorbereitung der Katheter. M e t a l l - u n d G l a s k a t h e t e r werden durch Auskochen in Wasser entkeimt (vgl. S. 3). Soda darf dem Wasser n i c h t , zugesetzt werden, weil es die Harnröhre reizt. G u m m i k a t h e t e r können zwar ebenfalls ausgekocht werden, sie werden dadurch aber, wie bereits erwähnt, zunächst weich, später brüchig. Besser eignet sich für sie die Behandlung im strömenden Dampf, die etwa 2 Stunden lang fortzusetzen ist. H a l b s t a r r e K a t h e t e r werden durch Auskochen sofort verdorben, dagegen vertragen sie strömenden Dampf gut, wenn sie einzeln in Gaze gewickelt sind, so daß sie sich nicht berühren können. Das bequemste Verfahren zur Entkeimung weicher und halbstarrer Katheter ist die Behandlung mit F o r m a l i n d ä m p f e n , denen sie dauernd ohne Schaden ausgesetzt werden können. Die Katheter werden in einem Standgefäß aus Glas, welches mit e'ingeschliffenem Glasstöpsel versehen ist und auf dessen Boden einige Formalinpastillen liegen, frei aufgehängt. Die aufsteigenden Dämpfe wirken bei hinreichend langer Einwirkung sicher keimtötend. V o r d e m G e b r a u c h sind derartig behandelte Katheter mit Sublimatlösung a b z u w i s c h e n , um sie von dem die Harnröhre reizenden Formaldehyd zu befreien. Im Notfalle können zur Reinigung der weichen und halbstarren Katheter keimtötende Lösungen benutzt werden, am besten l°/oo-Sublimatlösung oder Hydrargyr. oxcyanat. 0,25 °/oo, während Karbol, Lysol usw. zu vermeiden sind. Die Katheter werden für eine halbe Stunde in die Lösung gelegt und darin mehrfach mit Watte oder Gaze abgerieben. Gummikatheter vertragen diese Behandlung gut, bei halbstarren macht sie bei häufigerer Anwendung den Lacküberzug rauh und brüchig. Sehr wichtig ist die gründliche R e i n i g u n g der Katheter s o g l e i c h n a c h d e m G e b r a u c h . Sie werden mit. warmem Wasser und Seife von dem anhaftenden Gleitmittel befreit und mit fließendem Wasser durchgespült. Da die weichen und halbstarren Katheter trotz sorgfältiger Behandlung allmählich schadhaft werden, versäume man nicht, sich von dem noch

171

Anwendung des Katheters und örtliche Behandlung der Harnblase brauchbaren Zustand vor der Einführung zu überzeugen. K a t h e t e r , d i e b r ü c h i g o d e r r a u h sind, d ü r f e n n i c h t m e h r verwendet

werden. Gleitmittel. Um den Katheter bei der Einführung schlüpfrig zu machen, benutzt man reines O l i v e n ö l , P a r a f f i n u m l i q u i d u m oder das sog. K a t h e t e r p u r i n . Letzteres wird gebrauchsfertig in Tuben geliefert, die ersteren sind vor dem Gebrauch durch Auskochen im Wasserbade (nicht unmittelbar über die Flamme!) oder durch strömenden Dampf zu entkeimen und in geschlossenen Gefäßen keimfrei aufzubewahren. Bequem sind T r o p f g l ä s e r mit seitlichem Ansatz (Abb. 56), sie eignen sich aber nicht für die Außenpraxis. Verfahren. Die Einführung des Katheters beim weiblichen Geschlecht ist einfach und ohne besondere Übung möglich, dagegen bietet sie beim Manne nicht selten erhebliche Schwierigkeiten. Einführung des Katheters beim Weibe Durch Auseinanderziehen der SchamAbb. 56 Uppen macht man die Harnröhrenmündung zugänglich und reinigt sie gründlich mit l°/oo Sublimatlösung (in ähnlicher Weise wie die Harnröhrenmündung beim Manne, s. u.). Unter regelrechten Verhältnissen läßt sich der Katheter in die weite und kurze Harnröhre leicht einführen. Nur bei schweren Veränderungen im kleinen Becken, z. B. bei Geschwülsten, welche die Blase hochdrängen, genügt der kurze weibliche Katheter manchmal nicht. In derartigen Fällen benutzt man einen langen, halbstarren oder weichen Katheter, dessen Einführung meist ohne Schwierigkeiten gelingt. Einführung des Katheters beim Manne Bei der Einführung des Katheters in die männliche Harnröhre sind die folgenden anatomischen Verhältnisse von Bedeutung: 1. D i e L ä n g e d e r H a r n r ö h r e ist sehr wechselnd. Als Mittelmaß wird man etwa 15 cm annehmen dürfen, erheblich größere Maße kommen aber sowohl unter regelrechten Verhältnissen wie ganz besonders bei krankhaften Zuständen (Prostatahypertrophie) vor. Durch Zug kann die Harnröhre beträchtlich gestreckt werden. 2. Ihre W e i t e u n d D e h n b a r k e i t ist nicht im ganzen Verlaufe gleichmäßig. Am engsten und wenigsten dehnbar ist das Ori172

Einführung des Katheters

ficium externum, nur wenig weiter ist die Pars diaphragmatica (membranacea). Den weitesten Teil bildet beim Gesunden die Pars prostatica, die sehr dehnbare Pars cavernosa steht ihr nur wenig nach. Der unterste Teil der letzteren (Pars bulbosa) ist besonders weit und außerdem dadurch ausgezeichnet, daß ihre hintere Wand von dem sehr weichen und nachgiebigen Gewebe des Bulbus corporis cavernosi urethrae gebildet wird, während der vorderen Wand kavernöses Gewebe fehlt. Dieses Verhalten hat zur Folge, daß die hintere Wand durch eingeführte Geräte viel leichter ausgebuchtet wird als die vordere. 3. Zwischen der die Pars prostatica einschließenden Prostata und ihrer Umgebung bestehen feste Verbindungen und ebenso ist die Pars diaphragmatica mit ihrer Umgebung, dem Diaphragma urogenitale, fest verbunden. Demnach sind die inneren Abschnitte der Harnröhre viel weniger beweglich als die äußeren. Die Befestigung der Pars pendula des Gliedes durch das Ligamentum suspensorium ist nachgiebig genug, um die zur Einführung gerader Geräte erforderliche Ausgleichung der äußeren Krümmung zu ermöglichen, die zusammen mit der inneren Krümmung bekanntlich eine S-Foim ergibt. 4. Die S c h l e i m h a u t der Harnröhre bildet nicht selten T a s e h e n , deren Öffnung nach der Harnröhrenmündung zu gerichtet ist. Eine derartige Tasche, L a c u n a m a g n a , findet sich regelmäßig am hinteren Ende der Fossa navicularis auf der vorderen Wand der Harnröhre. Bei Einführung des Katheters in die männliche Harnröhre sind demnach Schwierigkeiten zu erwarten beim Durchgang durch das Orificium externum, an der Lacuna magna, in der sich dünne Spitzen leicht fangen können, und beim Ü b e r g a n g v o n d e r P a r s c a v e r n o s a i n d i e P a r s d i a p h r a g m a t i c a . Die an den beiden erstgenannten Stellen bestehenden Schwierigkeiten sind leicht zu überwinden, dagegen bildet die letztgenannte den w i c h t i g s t e n G e f a h r e n p u n k t bei der Kathetereinführung. Die eigenartigen Krümmungsverhältnisse der Harnröhre bereiten beü richtigem Vorgehen unter regelrechten Verhältnissen keine nennenswerten Schwierigkeiten.

Drei Grandregeln sind bei der Kathetereinführung unbedingt zu beachten: 1. I n j e d e m F a l l e , g l e i c h g ü l t i g , ob die Harnröhre regelrecht oder krankhaft verändert ist, s o l l z u n ä c h s t d e r V e r suchgemacht. werden, mit einem weichen Katheter z u m Z i e l e z u k o m m e n , weil dessen Einführung viel ungefährlicher ist als die des Metallkatheters. Erst wenn die Einführung des weichen Katheters sich als unmöglich erweist und wenn auch der 173

Anwendung des Katheters und örtliche Behandlung der Harnblase Versuch mit einem halbstarreft mißlingt, darf ein Metallkatheter verwendet werden, 2. J e d i c k e r d e r K a t h e t e r u n d j e s t u m p f e r s e i n e S p i t z e , u m s o g e r i n g e r i s t d i e G e f a h r , daß er sich in einer Schleimhautfalte fängt oder auf andere Weise einen „falschen Weg" (S. 184) bohrt. D e s h a l b w ä h l t m a n , falls keine Verengerung der Harnröhre vorliegt, d e n ' K a t h e t e r s t e t s s o d i c k, wie es die W e i t e d e r H a r n r ö h r e n m ü n d u n g e b e n zuläßt. 3. J e d e G e w a l t a n w e n d u n g i s t b e i m E i n f ü h r e n d e s K a t h e t e r s u n b e d i n g t z u v e r m e i d e n , da si£ lebensgefährliche Verletzungen zur Folge haben kann. Der Katheter wird mit leichter Hand, v o r s i c h t i g f ü h l e n d u n d t a s t e n d , l a n g s a m vorgeschoben. Besonders wenn die Spitze des Katheters bis gegen das Ende der Pars cavernosa vorgedrungen ist, muß ruckweises Vorschieben unbedingt vermieden werden, weil es Zusammenziehung der Blasenschließmuskeln auslöst und dadurch das Eindringen der Spitze in die Blase unmöglich macht. Spürt man auch nur das geringste Hindernis, so überlege man zunächst, worin es seinen Grund haben könnte, und suche es erst mit äußerster Vorsicht zu überwinden, wenn man sich mit Sicherheit von der richtigen Lage des Katheters überzeugt hat. J e d ü n n e r und je s p i t z e r der Katheter, d e s t o v o r s i c h t i g e r sei man bei der Einführung und desto geringeren D r u c k w e n d e m a n . d a b e i an! Lagerung und Vorbereitung des Kranken Unter das Gesäß des flach auf dem Rücken liegenden Kranken wird ein festes Kissen oder eine zusammengelegte Decke geschoben, um den Unterkörper um etwas mehr als Handbreite zu heben. Der Kranke spreizt die Beine so weit, daß zwischen ihnen ein größeres Eiterbecken oder ein Harnglas Platz'findet. Der Arzt steht zur Linken des Kranken und nimmt, nachdem er schon vorher seine Hände sorgfältig gewaschen hat, die Reinigung der Eichel und der Harnröhrenmündung mit Sublknatlösung (l°/oo) und Watte vor. Man wäscht die Eichel nach Zurückziehen der Vorhaut gründlich, wischt dann unter Benutzung reiner Watte die äußeren Ränder der Harnröhre vorsichtig ab, bringt sie durch seitlichen Druck zum Klaffen und läßt durch Ausdrücken der Watte die Sublimatlösung in die Fossa navicularis hineinfließen. Letzteres wird mehrfach wiederholt. Starkes Reiben an der Harfiröhrenmündung ist zu vermeiden, weil dadurch Reizzustände entstehen können, besonders wenn der Katheter häufiger angewandt werden muß. 174

Einführung des Metallkatheters

Während jetzt der Kranke selbst oder eine Hilfsperson das Glied so festhält, daß die Harnröhrenmündung nicht mit der Vorhaut oder einem anderen Teil der Umgebung in Berührung kommt, reinigt der Arzt nochmals seine Hände, nimmt den Katheter aus dem Kochgefäß usw. heraus jind übergießt ihn aus dem mit der linken Hand gehaltenen Gefäß mit dem Gleitmittel. Dieses soll den ganzen vorderen Teil gleichmäßig überziehen. Verstreichen mit einem Wattebausch darf nur vorgenommen werden, wenn sicher keimfreie Watte zur Verfügung steht. Bei Benutzung von ö l oder Paraffin genügt das einfache übergießen. Ein paar Tropfen des Gleitmittels kann man auch auf die Harnröhrenmündung aufträufeln. Metallkatheter dürfen nur am Griff angefaßt werden, weiche oder halbstarre Katheter am Schaft. G a n z b e s o n d e r s i s t d a r a u f zu a c h t e n , d a ß d e r v o r d e r e T e i l d e s K a t h e t e r s , sow e i t er in die B l a s e e i n d r i n g t , n i c h t mit d e r H a n d oder irgendeinem anderen, nicht keimfreien G e g e n s t a n d i.n B e r ü h r u n g k o m m t . Einführung des Metallkatheters Sie soll an erster Stelle besprochen werden, weil dabei die anatomischen Verhältnisse am besten erörtert werden können, die bei der Einführung des weichen Katheters zwar auch zu berücksichtigen sind, jedoch nicht so scharf hervortreten. E s s e i a b e r n o c h m a l s a u s d r ü c k l i c h -auf d i e o b e n (S. 173) e r w ä h n t e e r s t e G r u n d r e g e l v e r w i e s e n !

Das V o r g e h e n gestaltet sich folgendermaßen: Der auf der linken Seite des Kranken stehende Arzt faßt mit seiner linken Hand den Penis und bringt durch Druck mit Daumen und Zeigefinger die Harnröhrenmündung zum Klaffen. Die rechte Hand hält den Katheter mit abwärtsgerichteter Spitze und waagerechtem Schaft genau in der Mittellinie flach über den Leib des Kranken und schiebt die Spitze in die Harnröhre ein (Abb. 57). Da die Öffnung der Lacuna magna an der vorderen Wand der Harnröhre gelegen ist., so ist besonders bei Verwendung dünner Katheter darauf zu achten, daß die Spitze an der hinteren Wand der Harnröhre hinabgleitet, bis sie die Fossa navicularis verlassen hat. Die rechte Hand hält jetzt den Katheter in seiner Lage fest, während die linke Hand das Glied voll umfaßt und gewissermaßen über den von der rechten Hand in seiner Lage festgehaltenen Katheter hinüberstreift, bis die Spitze hinter der Symphyse angekommen ist. Während sie nunmehr in die hintere Harnröhre eindringt, hat die haltende rechte Hand die Empfindung, daß der Katheter Neigung hat, sich aufzurichten, d. h. sich mit dem Griffende weiter von der Bauchwand zu entfernen (Abb. 58). Man gibt dieser Empfindung nach und 175

Anwendung des Katheters und örtliche Behandlung der Harnblase

bemerkt unmittelbar \ \ v nachher einen W i ii \ \ d e r s t a n d, der j \j durch das An! .\_f s t o ß e n der S p i t z e a N in der Gegend \ des Diaphragma '•/ u r p g e n i t a l e be%\vr' d i n g t i s t . Auf das VT \ Auftreten dieses WiN \ \——-— derstandes ist genau | \\. zu achten. //^S^^r^ ) \ Die Katheterspitze ( W ^ ^ T v J jM^J liegt jetzt im Bulbussack, und zwar meist //V. r^mriiM^-ä I an der hinteren Harn> % i ß / röhrenwand, die sich - ^ O V ^ V T / —auswölbt, weil das hier — nur auf der Rückseite Abb der Harnröhre gelege- 57 ne kavernöse Gewebe, wie oben bereits dargelegt wurde, dem Drucke der Katheterspitze nur ganz geringen Widerstand entgegensetzt. Der Katheter kann infolgedessen nicht in die mehr nach vorne gelegene Öffnung der Pars diaphragmatica eindringen, vielmehr muß in der Mehrzahl der , , Fälle erst der zugleich zu I \ besprechende Handgriff die » x Spitze in die für, das weitere ^A/,;' ¿> Vordringen erforderliche Lage bringen. Die linke Hand läßt das , / Glied los. Der linke Zeigefinger ^^^Sx tastet vom Damme aus die T ! ^ ohne Schwierigkeit fühlbare ) ^ X ]|\ \ Katheterspitze ab und übt //jt&ig^Z^Jp In 'jJ einen leichten Druck auf sie aus IIIPiy • I > der sie gegen die vordere /vfffn*^ Harnröhrenwand andrängt. ^TffiW ( I (Abb. 59). Die rechte Hand // /— richtet gleichzeitig den Kathe/ J/ 7 ter weiter auf (Pfeilrichtung der Abb. 59). Ein ganz leichter ——-----—--- £ Druck mit der rechten Hand Abb. 58 läßt jetzt die Katheterspitze in 176

Einführung -des Metallkatheters

die Pars membranacea hineingleiten, was man an dem Nachlassen des Widerstandes deutlich erkennt.

Der Ubergang von der Pars cavernosa in die Pars diaphragmatica ist mit ganz besonderer Vorsicht zu überwinden. Gelingt das Eindringen nicht beim ersten Versuch, so zieht man den Katheter wieder etwas zurück und versucht von neuem die Öffnung zu finden.

Nach dem Eindringen in die Pars diaphragmatica wird der Griff des Katheters langsam weiter gesenkt, bis er zwischen den Beinen des Kranken liegt. Dadurch gleitet die Spitze entsprechend der Krümmung weiter und gelangt bei regelrechter HarnAbb. 59 röhre unschwer in die Blase. Dieser Teil der Kathetereinführung wird manchmal wesentlich dadurch erleichtert, daß die dicht oberhalb der Gliedwurzel flach aufgelegte linke Hand einen Druck nach abwärts ausübt und auf diese Weise eine Erschlaffung des Ligamentum suspensorium herbeiführt (Abb. 60, Pfeilrichtung). Beim H e r a u s z i e h e n d e s M e t a l l k a t h e t . e r s werden die bei der Einführung vorgenommenen Bewegungen in umgekehrter Richtung wiederholt. Der Griff wird also langsam gehoben und bogenförmig so weit nach aufwärts geführt., bis er wieder in der Anfangslage über dem Leibe des Kranken angekommen ist. Erst dann wird der Katheter aus der Harnröhre herausgezogen. Einführung des weichen und -halbstarren Katheters Die Einführung des weichen Katheters ist wesentlich einfacher. Nach den oben (S. 174) beschriebenen Vorbereitungen wird der gut eingeölte Katheter etwa 5—6 cm von der Spitze wie eine Schreibfeder gefaßt und in die Harnröhre eingeschoben, während die linke Hand des Arztes den Penis senkrecht erhebt. Ist der Katheter so weit eingedrungen, daß die Finger der 12 Stursberg, Technik der wichtigsten Eingriff*

Abb. 60 17?

Anwendung des Katheters und örtliche Behandlung der Harnblase

rechten Hand die Harnröhrenmündung fast erreichen, so greift die rechte Hand einige Zentimeter zurück, schiebt das'dadurch freiwerdende Katheterstück in die Harnröhre ein, greift wieder zurück und so fort, bis Nachlassen des Widerstandes und Abfließen von Harn das Eindringen in die Blase anzeigen. Bei Einführung des halbstarren Katheters verfährt man in gleicher Weise, Fühlt man in der Gegend, des Diaphragma urogenitale einen stärkeren Widerstand, der sich durch das einfache Vorschieben des Katheters nicht überwinden läßt, so wird in gleicher Weise wie bei Einführung des starren Katheters vom Damme aus mit der linken Hand ein Druck auf die Katheterspitze ausgeübt. Gelingt auch dann trotz wiederholter Versuche das Vorschieben nicht, so bleibt nichts anderes übrig, als einen starren Katheter zu benutzen.

^;

Kathetereinfühningen unter regelwidrigen Bedingungen

Krankhafte Veränderungen können zu Abänderungen des Verfahrens bei der Einführung des Katheters zwingen. In seltenen Fällen liegen die störenden Veränderungen a u ß e r h a l b d e r H a r n r ö h r e , erheblich häufiger und wichtiger sind die i n d e r H a r n r ö h r e o d e r in i h r e r u n m i t t e l b a r e n U m g e b u n g g e l e g e n e n H e m m u n g e n . Unter den ersteren ist. eine A u f t r e i b u n g d e s L e i b e s am wichtigsten, unter den letzteren die P r o s t a t a h y p e r t r o p h i e und V e r e n g e r u n g e n d e r H a r n r ö h r e durch Narben oder Neubildungen. Kathetereinführung bei starker Vorwölbung des Leibes Starke Vörwölbung der Bauchdecken infolge von Fettleibigkeit, Ergüssen in die Bauchhöhle usw. ist für die Einführung weicher Katheter belanglos, erschwert dagegen diejenige starrer Instrumente, weil sich diese nicht in die richtige Anfangslage bringen lassen. In derartigen Fällen kann die sog. „ M e i s t e r t o u r " oder die „ h a l b e M e i s t e r t o u r " ausgeführt werden, wenn die Einführung eines weichen oder halbstarren Katheters nicht gelingt. Beide Verfahren werden übrigens auch in anderen Fällen von manchen Ärzten gerne angewandt, weil sie oft das Eindringen in die Pars diaphragmatica erleichtern. Bei der M e i s t e r t o u r liegt der Kranke auf dem Querbett mit gespreizten Beinen. Der Katheter wird mit dem G r i f f n a c h a b w ä r t s und der S p i t z e g e g e n d e n K r a n k e n gerichtet s e n k r e c h t zwischen den Beinen desselben gehalten und so in die Harnröhre eingeführt. Er läßt sich bis zum Diaphragma urogenitale leicht vorschieben, stößt hier aber auf starken Widerstand. Die Spitze soll jetzt gegen diesen vorsichtig, aber hinreichend kräftig, so daß sie sich nicht seitlich verschieben kann, angedrückt werden, während der Griff um sie als Mittelpunkt einen Kreis beschreibt.

178

Kathetereinführung unter regelwidrigen Bedingungen welcher den Katheter in die zum Eindringen in das Oritficium internum erforderliche Lage bringt. Der Kreis kommt dadurch zustande, daß der Griff zunächst auf den linken Schenkel des Kranken zu bewegt, an ihm vorbeigeführt und in Fortsetzung des damit begonnenen Bogens bis zur Mittellinie gehoben wird. Bei richtiger Ausführung gleitet die Spitze des Katheters meist sogleich in das Orificium internum, ohne daß noch eine Nachhilfe vom Damm aus nötig wäre. D i e h a l b e M e i s t e r t o u r beginnt in einer Stellung, die von der gewöhnlichen um etwa einen halben rechten Winkel nach rechts abweicht. Das Glied wird demgemäß nicht senkrecht erhoben, sondern i n d e r R i c h t u n g d e r r e c h t e n L e i s t e n b e u g e gehalten und nimmt in dieser Stellung die nach unten und innen gerichtete Katheterspitze auf. Die Einführung geht auch hiei bis zum Auftreffen auf das Diaphragma urogenitale glatt vonstatten. Die Spitze wird jetzt in derselben Weise wie bei der Meistertour angedrückt und gleichzeitig der Griff zur Mittellinie hingeführt, wobei die Spitze gewöhnlich unschwer in das Orificium internum hineingleitet. Kathetereinführung bei Prostatahypertrophie Vorbemerkungen. Die P r o s t a t a h y p e r t r o p h i e h a t V e r ä n d e r u n g e n in d e r B e s c h a f f e n h e i t d e r P a r s p r o s t a t i c a d e r H a r n r ö h r e z u r Folge, d i e z u m T e i l in A b b . 61 s c h e m a t i s c h d a r g e s t e l l t sind. S i e b e s t e h e n 1. in e i n e r b e t r ä c h t l i c h e n V e r l ä n g e r u n g (um 5—10 u n d m e h r Zentimeter); 2. in e i n e r V e r s t ä r k u n g d e r r e g e l r e c h t n u r a n g e d e u t e t e n , nach vorne konkaven Krümmung ; 3. i n e i n e r Veränderung d e s Q u e r s c h n i t t s , der bei zunehmender Vergrößer u n g d e r D r ü s e in e i n e n sag i t t a l g e s t e l l t e n Schlitz m i t immer tiefer ausgebuchteter Hinterwand übergeht; dazu kommt manchmal noch 4. e i n e U b e r l a g e r u n g Abb. 61 der inneren Harn(Unter Benutzung eines Schemas r ö h r e n m ü n d u n g v. Gumprecht) d u r c h den verdickten m i t t A = regelrechte Prostata im Sagittall e r e n L a p p e n , der die Harnschnitt r ö h r e in z w e i R i n n e n s c h e i B = starke Prostatahypertrophie mit d e t u n d sie vent'ilartig v e r Erweiterung der Harnröhre und des s chließen kann, und endlich Recessus und ventilartiger Vorlagedes rung des Mittellappens vor die Harn- 5. e i n e E r w e i t e r u n g Recessus p r o s t a t i c u s . röhre 12a Stursberg, Technik der wichtigsten Eingriffe

179

Anwendung dfes Katheters und örtliche Behandlung der Harnblase

Gerät. Diesen anatomischen Abweichungen muß die Form der bei Prostatikern zu verwendenden Katheter Rechnung tragen, und zwar müssen sie erheblich länger, 35—40 cm lang, und s t ä r k e r g e k r ü m m t sein. Da j e nach der Stärke der Vergrößerung die Ausbildung der oben besprochenen Veränderungen wechselt und da bald die eine, bald die andere stärker entwickelt ist, so ist es nicht möglich, für alle Fälle eine einheitliche Krümmung zu verwenden. Auch diese Katheter haben am äußeren Ende eine Marke (Ring bei Metallkathetern, Wulst bei halbstarren), die erkennen läßt, ob die Krümmung richtig liegt. Für die große Mehrzahl der Fälle genügt ein weicher oder halb-

Abb. 62

Abb. 63

starrer Katheter der von M e r c i e r (Abb. 62A) oder der von T i e m a n n (Abb. 63) angegebenen Form. Der a b g e p l a t t e t e Mercierkatheter hat keinen runden, sondern einen querovalen Querschnitt und infolgedessen ist bei der Einführung jeder Zweifel über die Lage der Krümmung ausgeschlossen, während bei dünnen und langen halbstarren Mercierkathetern eine Verdrehung und infolgedessen unrichtige Lage der Spitze nicht ganz ausgeschlossen ist.

Genügt die Mercier- oder Tiemannform nicht., so kann man einen Katheter mit Doppelkrümmung (Abb. 62B) benutzen oder einen Katheter mit sog. Benique-Krümmung (Abb. 62 C). Auf zahlreiche andere Formen braucht nicht eingegangen zu werden. Für den Praktiker sind nicht alle genannten Katheter erforderlich. Es genügt, wenn er itn Besitze einiger weicher und halbstarrer Katheter mit Mercierkrümmung ist, da sich aus ihnen alle erfoiderlichen Formen leicht herstellen lassen. Man erweicht den halbstarren Katheter durch Einlegen in warmes Wasser, führt einen Draht, dem man vorher die gewünschte Krümmung gegeben hat, in ihn ein und kühlt in kaltem Wasser ab. Der Katheter hält die ihm auf diese Weise gegebene Form auch nach der Entfernung des Drahtes fest.

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Kathetereinführung bei Prostatahypejtrophie

Verfahren Die Infektionsgefahr ist bei Prostatikern infolge der meist bestehenden Harnstauung sehr groß, und es bedarf daher bei der Vorbereitung äußerster Vorsicht! Auch bei Prostatahypertrophie ist immer z u e r s t d i e E i n f ü h r u n g e i n e s w e i c h e n K a t h e t e r s z u v e r s u c h e n . Mißlingt sie, so benutzt man einen halbstarren Katheter mit Mercierkrümmung, bei dessen Versagen eine der anderen Formen und erst im äußersten Notfalle einen dicken Metallkatheter. Metallkatheter sollten bei Protostatikern nur von Geübten verwendet werden, weil die mit ihrer Einführung verbundene Gefahr nicht ganz unbedeutend ist. D ü n n e o d e r s p i t z e M e t a l l k a t h e t e r d ü r f e n unter keinen Umständen benutzt werden.

Bis zum Eindringen in die Pars diaphragmatica verläuft der Katheterismus wie bei der regelrechten Harnröhre. Um die in der vergrößerten Prostata gelegenen Hindernisse zu überwinden, muß beim weiteren' Vordringen d i e K a t h e t e r s p i t z e sich mögl i c h s t an der v o r d e r e n W a n d der H a r n r ö h r e h a l t e n , wie dies z. B. durch die Mercier- oder Tiemannkrümmung erreicht wird. Denn die Hemmungen finden sich, wie aus der Schilderung der anatomischen Verhältnisse hervorgeht, bei der Prostatahypertrophie durchweg im Bereiche der h i n t e r e n Harnröhrenwand, während die vordere Wand nur wenig verändert ist. Manchmal ist es notwendig, die für den betreffenden Fall erforderliche Krümmung des Katheters auszuprobieren, falls die Einführung nicht sogleich gelingt. Auf die Notwendigkeit, jede Gewaltanwendung sorgfältig zu vermeiden, sei hier nochmals hingewiesen, da sie bei Prostatahypertrophien noch gefährlicher ist als bei regelrechter Harnröhre. Auch versäume man nicht, den Kathetergriff in der Endstellung hinreichend tief zu senken und den Katheter weit genug vorzuschieben, falls sich kein Hindernis mehr entgegenstellt. Denn erfahrungsgemäß wird die Länge der Harnröhre bei Prostatikern meist u n t e r schätzt. Das S e l b s t k a t h e t e r i s i e r e n läßt sich bei Kranken mit Prostatahypertrophie nicht immer vermeiden, weil sie oft noch lange arbeitsfähig bleiben und die Möglichkeit haben wollen, auf Reisen usw. sich nötigenfalls selbst zu helfen. Immerhin sollte man nur dann den Rat zum Selbstkatheterisieren geben, wenn operative Behandlung nicht möglich ist oder verweigert wird. Man gebe dem Kranken im allgemeinen einen weichen Katheter, nur ausnahmsweise einen halbstarren Katheter in die Hand und weise ihn auf die Gefahr der Infektion immer wieder eindringlich hin. Die meisten Kranken werden in dieser Hinsicht außerordentlich unvorsichtig, wenn sie eine Zeitlang ohne Schaden den Katheter gehandhabt haben. 12a •

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Anwendung des Katheters und örtliche Behandlung der Harnblase

Anzeigen des Katheterismus bei Prostatahypertrophie. Für die Anwendung des Katheters bei der Prostatahypertrophie gilt in ganz besonderem Maße die oben ausgesprochene Warnung, n i c h t o h n e z w i n g e n d e n G r u n d d e n K a t h e t e r e i n z u f ü h r e n , weil sich trotz größter Vorsicht bei regelmäßiger Anwendung eine Infektion der Blase auf die Dauer kaum vermeiden läßt. Unbedingt angezeigt ist die Anwendung des Katheters bei a k u t e r H a r n v e r h a l t u n g , gleichgültig, in welchem Stadium sich die Prostatahypertrophie befindet. In allen anderen Fällen ist über Notwendigkeit und Häufigkeit des Katheterisierens nach folgenden Grundsätzen zu entscheiden: Bei beginnender Prostatavergrößerun g ist die Benutzung des Katheters nur zu diagnostischen Zwecken gestattet, regelmäßige Anwendung zur Behandlung dagegen durchaus zu widerraten. Erst wenn die Blasenentleerung unvollständig wird, wenn sich also durch Einführung des Katheters unmittelbar nach der willkürlichen Harnentleerung noch „Restharn" in beträchtlicher Menge in der Blase nachweisen läßt, ist die Anzeige zur regelmäßigen Katheteranwendung gegeben, die in solchen Fällen oft recht günstig wirkt. Genaue Angaben darüber, bei welcher Menge Restharn regelmäßig katheterisiert werden soll, sind schwer zu machen. Ist bei 100—200 ccm oder auch noch etwas mehr der Allgemeinzustand gut und die Beschwerden gering, so darf man abwarten. Sind dagegen die Beschwerden bei dieser Menge erheblich, so daß der Kranke dadurch in seiner Tätigkeit behindert wird, so entleert man die Blase einmal in 24 Stunden, am besten abends. Bei größeren Mengen von Restharn muß der Katheter häufiger, etwa 2—3mal in 24 Stunden, angewendet werden. Es empfiehlt sich, mindestens einmal täglich an die Entleerung eine Blasenspülung mit Borwasser, Lösungen von Hydrarg. oxycan. (0,25 : 1000) oder von Silberpräparaten anzuschließen, um einer Infektion der Blase nach Möglichkeit vorzubeugen. Ist die Einführung des Katheters bei derartigen Kranken schwierig, so kann sich vorübergehendes Einlegen eines Dauerkatheters empfehlen. Kommt ein Prostatiker mit s t a r k g e d e h n t e r B l a s e in Behandlung, s o d a r f u n t e r k e i n e n U m s t ä n d e n , besonders wenn die Blase bereits infiziert ist, die A n g e s a m m e l t e H a r n m e n g e s o g l e i c h g a n z e n t l e e r t w e r d e n , weil sich danach schwere, manchmal tödliche Erkrankungen, Blutharnen, Harnvergiftungen usw., entwickeln können. Man verfährt in derartigen Fällen am besten so, daß man bei dem ersten Katheterismus entweder nur ganz geringe Mengen, 200—300 ccm, entleert oder, falls man größere Mengen eines stark zersetzten Harnes entfernen will, unmittelbar nach dessen Entleerung die Blase mit. Borlösung oder Lösung von Hydrarg. oxycyanat. teilweise wieder auffüllt Die Lösungen werden durch den 182

Kathetereinführung bei Verengerungen der Harnröhre

Trichter (vgl. S. 186) oder mit einer auf den Katheter aufgesetzten Spritze in die Blase eingeführt. In den folgenden Tagen wird das gleiche Verfahren wiederholt, dabei aber die Menge des entleerten Blaseninhaltes allmählich gesteigert, so daß man nach 6—8 Tagen zu völliger Entleerung der Blase fortschreitet. Dieses Vorgehen ist besonders auch in Fällen anzuwenden, in denen nach der Entleerung des Harnes unangenehme Empfindungen in der Blase auftreten. Mißlingt die Kathetereinführung bei schwerer Harnverhaltung, so bleibt nur die Entleerung durch den Blasenstich (S. 190) oder die Anlegung einer Blasenfistel und die operative Entfernung der Vorsteherdrüse übrig. Man zögere mit der letzteren nicht zu lange, sondern bringe sie in Vorschlag, wenn bei Kranken mit unvollständiger Harnverhaltung mehrfach akute völlige Verhaltungen eingetreten sind und die Konzentrationsfähigkeit der Nieren gut ist. Vorsichtshalber sollte die letztere schon frühzeitig bei jedem Prostatiker geprüft und diese Untersuchung von Zeit zu Zeit wiederholt werden. Häufiges Katheterisieren führt gelegentlich zu Nebenhodenentzündung. In derartigen Fällen ist Anwendung des Dauerkatheters ratsam. Kathetereiniührung bei Verengerungen der Harnröhre In seltenen Fällen ist die ä u ß e r e H a r n r ö h r e n ö f f n u n g so eng, daß dadurch die Einführung eines Katheters von der erforderlichen Dicke unmöglich wird. Gelingt es nicht, unter örtlicher Betäubung die Öffnung durch geeignetes Gerät hinreichend zu dehnen oder ist zu erwarten, daß der Katheterismus häufiger notwendig sein wird, so muß die Spaltung der Harnröhrenmündung ausgeführt werden. Man schiebt die eine Branche einer Schere in die Harnröhre ein und durchschneidet die Hinterwand g e n a u in der M i t t e l l i n i e . Eine Schnittlänge von Va cm ist meist völlig ausreichend. Eine stärkere Blutung tritt nicht ein, wenji der Schnitt die Mittellinie einhält, da das Corpus cavernosum hier von Bindegewebe unterbrochen ist.

Die eigentliche Behandlung der Harnröhrenverengerungen gehört nicht in den Rahmen dieses Leitfadens Wir beschränken uns darauf, das Vorgehen gegenüber einer plötzlich dabei eintretenden Harnverhaltung kurz zu erörtern. Bei entzündlichen Verengerungen, wie sie z. B. bei frischer Gonorrhoe und nach dem Katheterisieren vorkommen, ist mechanische Behandlung unzweckmäßig, weil der Zustand durch den damit verbundenen Reiz nur verschlimmert werden würde. Dagegen ist sie bei der manchmal plötzlich einsetzenden H a r n v e r h a l t u n g b e i n a r b i g e n V e r e n g e r u n g e n nicht zu umgehen. Metallkatheter dürfen in derartigen Fällen als zu gefährlich n i e angewandt werden, sondern nur halbstarre Katheter. Ihre Einführung 183

Anwendung des Katheters und örtliche Behandlung der Harnblase

gelingt aber nur bei nicht allzu starken Verengerungen., Mißglückt sie, so kann man den Versuch machen, einen halbstarren Katheter (oder eine stärkere Bougie) einzuführen und ihn für einige Minuten gegen die Verengerung anzudrücken. Danach kommt gelegentlich die Harnentleerung in Gang. Ist dies nicht der Fall, so ist die Anwendimg der sog. f i l i f o r m e n B o u g i e s erforderlich, d. h. dünner Sonden, etwa von der Festigkeit halbstarrer Katheter. Man führt sie wie einen solchen bis zu der Verengerung ein und versucht, durch vorsichtig tastendes Vorschieben und Wiederzurückziehen, verbunden mit leichten Drehungen, in die Verengerung einzudringen. Ist dies gelungen, so läßt man die Bougie für 1—2 Tage, mindestens aber für mehrere Stunden liegen. Der Harn tropft neben ihr ab. Wenn die Einführung einer einzelnen Bougie nicht gelingt, führt gelegentlich der sog. B ü s c h e l v e r s u c h zum Ziel: Mehrere filiforme Bougies werden gleichzeitig in die Harnröhre bis zu der Verengerung eingeführt und abwechselnd vorgeschoben, bis eines von ihnen eindringt.

Bleiben die Bougierungsversuche erfolglos, so ist der Kranke baldmöglichst fachärztlicher Behandlung zuzuführen. Im Notfall kann durch die' Blasenpunktion (S. 190) Zeit gewonnen werden. Die Weiterbehandlung der Verengerungen nach gelungener Bougierung besteht in Einführung von Bougies von allmählich steigendem Querschnitt, die nach ein- bis zweitägigem Liegen des ersteingeführten meist leicht gelingt. Sehr brauchbar sind zur weiteren Dehnung die L e F ö r t h sehen Bougies, an welche ein Me,tallkatheter angeschraubt werden kann, der durch die Bougie geleitet in die Verengerung eindringt.

Gefahren der Katheteranwendung Die wichtigsten Gefahren der Kathetereinführung, die Hervorrufung f a l s c h e r W e g e und die I n f e k t i o n d e r B l a s e , sind bereits mehrfach erwähnt worden, so daß wir uns hier auf einige kurze Hinweise beschränken können. Als f a l s c h e W e g e bezeichnet man Verletzungen, die dadurch zustande kommen, daß ein Katheter oder ein ähnliches Gerät die Schleimhaut der Harnröhre durchbohrt und in das umgebende Gewebe eindringt. Derartige Durchtrennungen der Schleimhaut können Harninfiltration mit anschließender Sepsis veranlassen und sind demnach als l e b e n s g e f ä h r l i c h e E r e i g n i s s e zu betrachten. Entsprechend den oben (S. 173) angegebenen Gefahrenpunkten entstehen falsche Wege am häufigsten in der Gegend der Pars diaphragmatica und in der Prostata an der Lacuna magna, sie können aber auch an jedem beliebigen anderen Teil der Harnröhre vorkommen. Sie w e r d e n s t e t s d u r c h f e h l e r h a f t e s V o r g e h e n bei derEinführungdesKathetersverursachtundlassen sich durch genaue Beachtung der oben g e g e b e n e n 184

Gefahren der Katheteranwendung Regeln mit.Sicherheit vermeiden. W e r nicht die n ö t i g e Übung und E r f a h r u n g b e s i t z t , s o l l t e bei s c h w i e r i g e n F ä l l e n die Einführung des K a t h e t e r s n i e zu e r z w i n g e n v e r s u c h e n , s o n d e r n d i e a u g e n b l i c k l i c h e Gefahr durch die B l a s e n p u n k t i o n bes e i t i g e n und d e n K r a n k e n b a l d m ö g l i c h s t dem Facharzt überweisen. Stärkere B l u t u n g e n beim Katheterismus sind fast immer als Zeichen eines falschen Weges anzusehen. Geringe Blutungen aus -kleinen Schleimhautverletzungen lassen sich besonders bei Verwendung von Metallkathetern nicht immer vermeiden, sie sollten aber jedesmal zur Prüfung der Frage veranlassen, ob' nicht doch eine Unvorsichtigkeit oder ein Fehler bei der Einführung begangen worden ist, zumal wenn sie bei regelrechter Harnröhre auftreten. I n f e k t i o n d e r B l a s e durch unsaubere Geräte führt zu Katarrhen und Entzündungen, die sich auf die Nierenbecken fortpflanzen können.^ Die zu ihrer Vermeidung erforderlichen Maßregeln wurden bereits besprochen. Besonders nach erstmaliger Einführung eines Katheters wird gelegentlich ein Zustand beobachtet, der als K a t h e t e r f i e b e r bezeichnet wird und höchstwahrscheinlich in einer von der Harnröhre ausgehenden akuten Infektion seinen Grund hat. Bald nach der Ausführung des Katheterismus fühlen sich die Kranken unwohl und die Körperwärme steigt, manchmal unter Schüttelfrost, steil an. Das Bild eines schweren fieberhaften Zustandes bleibt einen oder mehrere Tage bestehen bis zu dem meist ziemlich plötzlichen Fieberabfall. Chronischer Verlauf ist selten. Um einer etwa entstehenden Infektion der Harnwege sogleich entgegenzuwirken, ist es besonders in Fällen, in denen Schwierigkeiten bei der Kathetereinführung zu erwarten sind, zweckmäßig, dem Kranken möglichst schon 1—2 Stunden vor dem Katheterisieren, jedenfalls aber unmittelbar nachher ein geeignetes Mittel wie Hexamethylentetramin, Helmitol oder Amphotropin in kräftiger Gabe darzureichen. Außerdem ist es zweckmäßig, in allen irgendwie in dieser Richtung bedenklichen Fällen eine Spülung der Blase anzuschließen und bei deren Beendigung in der Blase einen Rest der verwendeten Lösung zurückzulassen, um auf diese Weise auch die Harnröhre mit ihr in Berührung zu bringen. BlasenspUlung Anzeigen. Blasenspülungen werden besonders bei der Behandlung von Blasenkatarrhen angewandt, wenn nach längerer Zeit fortgesetzter Anwendung innerer Mittel keine Ausheilung eintritt. Bei frischen Katarrhen hat im allgemeinen jede örtliche Behandlung zu 185

Anwendung des Katheters und örtliche Behandlung der Harnblase

unterbleiben, bei tuberkulösen Erkrankungen sollte sie, nur versucht werden, wenn heftige Beschwerden, dauernder Harndrang usw., dazu zwingen. Bei Blasentuberkulose, seltener bei chronischen Blasenerkrankungen anderer Art, handelt es sich manchmal weniger um eine Einwirkung auf die Blasenschleimhaut, als um den Versuch, durch häufig wiederholte Spülungen einer Blasenschrumpfung entgegenzuwirken oder eine bereits geschrumpfte Blase wieder zu dehnen, um den wegen des fortwährenden Harndrangs unerträglichen Zustand zu erleichtern. In derartigen Fällen ist besonders vorsichtiges. Vorgehen geboten (s. u.).

Gerät. Ein möglichst weiter Gummikatheter oder, falls dessen Einführung nicht gelingen sollte, €in halbstarrer oder starrer Katheter wird mit einer Spülvorrichtung verbunden. Sie besteht aus einem einfachen G l a s t r i c h t e r von etwa 150ccm Inhalt oder, wenn eine genaue Bestimmung des Blaseninhaltes beabsichtigt ist, einem Glaszylinder, wie wir ihn bei Einspritzungen in das Unterhautgewebe benutzen (Abb 6, S. 23). Der Trichter wird mit dem Katheter durch einen etwa 1 m langen Gummischlauch verbunden. Bei Verwendung eines starren Katheters wird sein unteres Ende über den Griff gestreift, bei Verwendung eines weichen Katheters wird ein spitz zulaufendes Glasrohr eingeschaltet. Unterbrechung des Schlauches durch ein mit Schlauch und Klemme verschließbares gläsernes T-Stück ist manchmal zweckmäßig. Die Spülung mit einer S p r i t z e von 100 oder mehr Kubikzentimeter Inhalt ist für den weniger Geübten nicht zu empfehlen, weil dabei leicht ein zu hoher Druck erzeugt, unter Umständen sogar eihe Zerreißung dej. Blase veranlaßt werden kann. Bei Verwendung des Trichters hingegen hat man stets an der Größe des Gefälles vom Flüssigkeitsspiegel zur Blase ein genaues Maß des in letzterer erzeugten Druckes. Verfahren. AllezuverwendendenGeräteundLösungen müssen k e i m f r e i s e i n ! Nachdem der Katheter unter den üblichen Vorsichtsmaßregeln so weit eingeführt ist, bis die ersten Tropfen Harn abfließen, wird die Blase entleert, und der Trichter mit der auf etwa 35—37 ° erwärmten Spülflüssigkeit gefüllt. In der bei der Rippenfellpunktion beschriebenen Weise (S. 65) wird die Luft aus dem Schlauche verdrängt und nunmehr das Schlauchende mit dem Katheter verbunden. Die Flüssigkeit kann jetzt in die Blase eindringen, wenn der Trichter gehoben wird. Um die Blasenschleimhaut in allen ihren Teilen mit der Spülflüssigkeit in Berührung zu bringen, ist es nötig, durch Füllung der Blase die Schleimhautfalten möglichst zum Verschwinden zu bringen. Es 186

Blasenspülung

genügt also nicht, eine geringe Flüssigkeitsmenge in die Blase einfließen unä sie dann sogleich wieder abfließen zu lassen, vielmehr muß man es von dem Fassungsvermögen und von der Empfindlichkeit der Blase abhängig machen, wieviel man einfließen läßt und wie weit man durch das Heben des Trichters den Druck steigert. Je empfindlicher die Blase, desto eher kommt es infolge der Dehnung durch die eindringende Flüssigkeit zu schmerzhaftem Harndrang und zu reflektorischer Zusammenziehung. Bei sehr empfindlicher Blase darf man daher nur ganz geringen Druck, 30 cm Fallhöhe oder noch weniger, anwenden und nur so lange einfließen lassen, bis der vorher entsprechend belehrte Kranke Harndrang angibt. Trotzdem noch Flüssigkeit zuströmen zu lassen, ist jinzweckmäßig und manchmal schädlich, ganz abgesehen davon, daß die dem Harndrange meist sogleich folgende Zusammenziehung der Blase den Inhalt austreibt. Besonders bei t u b e r k u l ö s e n S c h r u m p f b l a s e n d ü r f e n n u r s e h r g e r i n g e D r u c k h ö h e n angewandt "werden, weil hier eine plötzliche Dehnung sehr unangenehme Folgen, Zunahme der Reizbarkeit der Blase und damit der Häufigkeit des Harndranges und Vermehrung der Schmerzen, haben kann, während man bei vorsichtigem Verfahren, allerdings oft erst im Laufe von Wochen, erfreuliche Besserungen erzielt. Nach kurzem Verweilen in der Blase wird die Spülflüssigkeit wieder entleert, indem man sie durch Senken des Trichters in ihn zurückströmen läßt und ausgießt oder bei abgeklemmten Trichterschlauch durch das T-Stück abfließen läßt. Im ersteren Falle hüte man sich davor, den Trichter zu tief zu senken, weil das dadurch bedingte Aussaugen der Blase besonders gegen Schluß der Entleerung oft für den Kranken schmerzhaft ist. Durch Beobachtung der in den Trichter zurückfließenden Flüssigkeitsmenge oder durch Auffangen in einem Meßglas ist festzustellen, ob sich die Blase ganz entleert. Auf diese Weise bestimmt man auch das Fassungsvermögen (Kapazität) der Blase. Füllung und Entleerung der Blase werden so lange wiederholt, bis die Spülflüssigkeit klar abfließt, falls nicht zunehmende Reizbarkeit der Blase oder Schmerzen zu früherem Abbrechen nötigen. Bei S p ü l u n g e n m i t d e r S p r i t z e läßt man den Harn durch den Katheter abfließen und setzt dann die vorher mit der erwärmten Spülflüssigkeit gefüllte Spritze auf, indem man bei Benutzung eines Gummikatheters ihr konisches Ansatzstück in diesen hineinschiebt. Bei Verwendung eines starren Katheters dient ein über dessen Griff gestreiftes kurzes Schlauchstück zur Herstellung der Verbindung. Der Kolben der Spritze wird sehr langsam und gleichmäßig vorgeschoben, bis sie entleert ist oder bis der Kranke Harndrang oder Spannungsgefühl angibt. Nun wird die Spritze abgenommen, die 187

Anwendung des Katheters und örtliche Behandlung der Harnblase

Entleerung der Blase durch den Katheter abgewartet und von neuem eingespritzt, bis der Blaseninhalt klar abfließt. In den meisten Fällen genügt als Spülflüssigkeit eine 2—3proz. B o r s ä u r e lösung, besonders dann, wenn es sich um einfache Reinigung der Blase oder uin Dehnungsversuche handelt. Auch keimfreie p h y s i o l o g i s c h e K o c h s a l z l ö s u n g ist hierzu verwendbar. Die Anwendung von S i l b e r v e r b i n d u n g e n , z. B. Höllensteinlösung (0,25—1,0:1000,0), Collargol (2,0-1000,0) usw., die besonders bei gonorrhoischen Blasenkatarrhen benutzt werden, muß eine Spülung der Blase mit physiol. Kochsalzlösung vorhergehen. Die Reste dej Silberlösoing sind durch Nachspülen mit Kochsalzlösung zu entfernen. Trotzdem hinterbleibt •nicht selten, besonders nach Argent.-nitr.-Spülung, ein ziemlich heftiger Nachschmerz mit lebhaftem Harndrang. B e i t u b e r k u l ö s e n E r k r a n k u n g e-n v e r m e i d e m a n S i l b e r 1 ö s u n g e n , da sie meist schlecht vertragen werden. Hier wird, ebenso wie bei nicht gonorrhoischen Katarrhen anderer Art, mit Vorteil Hydrarg. oxycyanat., 0,25 : 1000,0, angewandt.

Für die H ä u f i g k e i t d e r S p ü l u n g e n ist in erster Linie die Empfindlichkeit der Blase entscheidend. J e besser die Spülung vertragen wird, je weniger Beschwerden der Kranke danach hat, um so häufiger kann sie wiederholt werden, wenn es der Zustand im übrigen verlangt. Während in manchen Fällen schon einmalige Spülung schnelle Besserung herbeiführt, muß in anderen der Eingriff wochenlang täglich oder an jedem zweiten Tag wiederholt werden. Besonders zwingen schwere Blasenentzündungen bei Nervenkranken und tuberkulöse Schrumpfblasen oft zu lange fortgesetzter örtlicher Behandlung. Die Gefahren der Blasenspülung sind im wesentlichen durch die Kathetereinführung bedingt (vgl. S. 184). Im übrigen ist vor zu häufiger Spülung, die zu vermehrter Reizbarkeit der Blase führen kann, zu warnen,, und ebenso vor übermäßiger Drucksteigerung, wie sie besonders bei Anwendung der Spritze möglich ist. Man vergesse nicht, daß bei vielen organischen Nervenleiden Empfindungsstörungen in der Blase bestehen, und daß bei solchen Überdehnung vor kommen kann, ohne daß der Kranke Harndrang empfindet. Dränage der Blase durch Verweilkatheter Die Verwendung eines Verweilkatheters ist angezeigt: 1. in Fällen, in denen die E i n f ü h r u n g d e s K a t h e t e r s besonders s c h w i e r i g o d e r s c h m e r z h a f t war, voraussichtlich aber häufiger notwendig sein wird; 2. bei B l a s e n e r k r a n k u n g e n m i t s c h w e r e r H a r n z e r s e t z u n g , um dauernden Abfluß des Harnes zu gewährleisten 188

Dränage der Blase durch Verweilkatheter und dadurch die Entstehung allgemeiner septischer Zustände zu verhindern; 3. um Harninfiltration bei V e r l e t z u n g e n d e r H a r n w e g e zu vermeiden, gleichgültig, ob sie von der Harnröhre aus („falsche Wege"), Beschädigungen durch von dem Kranken selbst in die Harnröhre eingeführte Gegenstände oder durch Einwirkungen von außen her, besonders vom Damm aus, entstanden sind. Gerät. Am besten eignen sich zur Dauerdränage w e i c h e G u m m i k a t h e t e r ; nur wenn deren Einführung nicht gelingt, dürfen halbstarre Katheter benutzt werden. Sog. „selbsthaltende" Katheter, die durch Vorrichtungen verschiedener Art ohne äußere Befestigung in der Harnröhre festgehalten werden, z. B. der P e z z e r - Katheter, sind entbehrlich. Der Verweilkatheter soll nur locker in der Harnröhre liegen, er darf also nicht zu dick gewählt werden. Verfahren. Der Katheter wird in Fällen, in denen es sich um die Anzeigen 1 und 2 handelt, in der üblichen Weise eingeführt und soll n u r s o w e i t v o r g e s c h o b e n w e r d e n , bis sich die ersten Tropfen Harn entleeren, d. h. b i s s i c h s e i n e Ö f f n u n g e b e n i n n e r h a l b d e r B l a s e-b e f i n d e t. Weiter vorgeschobene Katheter reizen die Blase und verursachen schmerzhafte Zusammenziehungen. Wenn bei Verletzungen der Harnröhre die Einführung mißlingt, ist chirurgisches Vorgehen (Blasen- oder Harnröhrenschnitt) erforderlich. Zur B e f e s t i g u n g des Verweilkatheters sind mannigfache Vorrichtungen angegeben worden. In der Mehrzahl der Fälle genügen schmale Heftpflasterstreifen, welche (ähnlich wie bei dem Verbände der B ü 1 a u sehen Dränage, vgl. S. 77) dicht vor der Harnröhrenmündung um den Katheter gelegt und beiderseits sowie vorne und hinten am Glied befestigt werden. Umlegen g e s c h l o s s e n e r Heftpflasterringe um den Penis ist wegen der Möglichkeit von Erektionen zu meiden, dagegen können die Längsstreifen durch spiralförmig umgelegte Streifen gesichert werden. Bei Frauen wird ein kräftiger Faden, um den Katheter gebunden und mit den Schamhaaren verknotet. Das Katheterende oder ein mit ihm durch ein Glaszwischenstück verbundener Schlauch wird bei bettlägerigen Kranken in eine zwischen den Beinen liegende „Ente" eingeführt, die etwas desinfizierende Flüssigkeit (Sublimat., Hydrarg oxyeyan.) enthält. Will man den Kranken aufstehen lassen, so wird der Katheter mit einem ausgekochten Holz- oder Glasstöpsel verschlossen. 189

Blasenstich

Im allgemeinen wird der Dauerkatheter nach 2 X 24 Stunden herausgenommen und, wenn erforderlich, nach entsprechender Reinigung neu eingeführt. Der Wechsel ist mit einer Ausspülung der Blase und der Harnröhre zu verbinden, um einer Infektion und der meist bald entstehenden Harnröhrenentzündung entgegenzuwirken. Blasenstich Anzeigen. Wenn die Entleerung der in bedrohlicher Weise gefüllten, weit oberhalb des Schambeines fühlbaren Blase durch den Katheter nicht gelingt, so kann durch Punktion der Blase der drohenden Zerreißung vorgebeugt werden. Wenn nötig, kann die Punktion häufiger wiederholt werden, bis entweder die Kathetereinführung gelingt oder operiert werden kann. Verfahren. Die Blase schiebt bei zunehmender Füllung das Bauchfell nach aufwärts, so daß sie oberhalb der Schambeinfuge ohne Eröffnung derselben erreichbar ist. Man sticht daher genau in der Mittellinie etwa 2—3 cm oberhalb der Schambeinfuge mit einer 8—10 cm langen, dünnen Hohlnadel e i n und entleert den Harn durch Heberwirkung oder durch einen Saugapparat wie bei der Rippenfellpunktion. Gefahren. Rasche Entleerung der Blase durch den Blasenstich könnte bei Prostatikern die gleichen Schädigungen nach sich ziehen wie schneller Abfluß des Harnes durch den Katheter (S. 182JT. Man entnimmt deshalb bei den ersten Punktionen nur geringe Harnmengen, wenn es sich um schon lange bestehende starke Dehnungen der Blase handelt. Die Gefahr einer Harninfiltration von der Stichwunde in der Blasenwand aus besteht bei Verwendung dünner Hohltiadeln nicht, nur beachte man, daß nach Ausführung der Punktion die Blase nicht wieder zu stark gedehnt werden darf, weil aus der dadurch erweiterten Stichöffnung doch möglicherweise Harn austreten könnte. Manchmal gelingt übrigens nach der Entleerung der Blase durch den Blasenstich die Einführung des Katheters, die vorher vergeblich versucht wurde.

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SACHVERZEICHNIS Ahbinden der Glieder 51. Aderlaß 38. Amphiolen 6. .Ampullen 6, 20. Ampullenwasser 6, Anaphylaxie 36. Anästhesie, epidurale 109. — s. Betäubung. Arzneimittel, Einführung vom Darm aus 160. —'Einspritzung in die Blutbahn 36. unter die Haut 16. — •—• — in Kreuzbeinkanal 108. in Lumbaisack 107. in Muskeln 25. in Nervenstämme 112. — Entkeimung einzuspritzender Lösungen 5. •—als Zusatz bei Magenspülung 134. bei Einlaufen 160. Ausheberung des Magens 130. Autotransfusion 51, bei Rippenfelle,rgüssen 69. Bauchfellergüsse 85. — Schnelligkeit der Entleerung 93. Bauchfelltuberkulose, Punktionsbehandlung 87. Bauchpunktion 85. Bauchtroikart 87. Betäubung, allgemeine oder örtliche bei Punktionen 8. — örtliche durch Kälte 9. —* Einspritzung 9. Beutelspritze 153. Biologische Vorprobe 44, 49, 50. Blasenspülung 185. — bei Prostatahypertrophiei 182. Blasenstich 190. Blasentuberkulose 186, 187, 188. Blutentnahme durch Venenpunktion 34. —• durch das Schröpfverfahren 41. Blutgruppenbestimmung 44. Blutspender 42. Bluttransfusion s. Blutübertragung. Blutübertragung 42. — unmittelbare 45. — mittelbare 50.

Bougie, filiforme 171, 184. Bougie, le Fortsche 184. Bülausche Dränage 74. Bürette (zur Infusion) 22. Büschelversuch (bei Verengerung der Harnröhre) 184. Chloräthylspray 9. Curschmannscher Troikart 11. Dämmerschlaf 9. Darm 142. Darmeingießung 151. Darmrohr s. Mastdarmrohr. Darmspülung 161. Dauereinlauf 162. Dauertropfinfusion (intravenöse) 36. Dauerkatheter s. Verwedlkatheter. Desinfektion s. Entkeimimg. Dilatationssonde 122. Dieulafoysche Spritze ßO. Dränage der Blase 188. — des Rippenfejlls 73. — des Unterhautgewebes 10. Dreiwegehahn (für Saugspritze) 60. —• — (für Bluttransfusionsapparat) 45. Druckverband bei Bauchpunktion 91. Einlauf, Allgem. 151. — Hauptarten 156. — entleerender 156. — medikamentöser 160. — Nähr- 165. — ö l - 159. — Reinigung«- 160. - T r o p f - (oder Dauer-) 162. — Verweil- 162. Einspritzungen 1. — allgemeine; Regeln 1. — in Blutbahn 34, 36. — in Lumbaisack 96, 107. — in Kreuzbeinkanal 108. — in Muskeln 25. — in Nervenstämme 112. — in Unterhautgewebe 16. Einstich ohne örtliche Betäubung 7. Empyem s. RippenfellerJjuß. Entkeimung des Darmschlauches 133. — der Einstichstelle bei Punktionen 6. — der Hände 7. 191

Sachverzeichnis Entkeimung einzuspritzender Lösungen 5. —'durch Formalindämpfe 171. — der Hände 7. — der Katheter 171. — der Schlundsonde 122. — des Punktionsgeräts 3. Entleerender Einlauf 156. Epidurale Anästhesie 109, 112. — Einspritzung 108. Expectoration, albuminöse 72. Falsche Wege 160. Filiforme Bougie 171, 184. Formalindämpfe z. Entkeimung 171. Gebläsevorrichtung für Infusion 23. Glaskathete? 170. Gleitmittel für Katheter 172. Glyzerinspritze 158. Gummihandschuhe 7. Harnröhre, Anatomie 172. — Verengerung 183. Hebervorrichfung zur Rippenfellpunktion 59. — Vorbereitung der 65. Herzbeutelpunktion 82. Hohlnadeln 17. — Behandlung der 4, 19. — aus Platin-Iridium 4. — zi^r Rippenfellpunktion 57. Hüterscher Handgriff 120, 124, 133. Impfung gegen Typhus, Cholera 22. Infusion 22, 34. Infusionsge^rät 22. Injektion s. Einspritzung. Insulin 6, 18, 20. Irrigator 153. Ischias, Einspritzungen bei 109, 113. Jakobysche Linie 98, 101. Jejunalsonde 143. Jejunokardiales Syndrom 150. Jodomuc 7. Jodtinktur zur Entkeimung der Haut 6. Ersatzmittel 6. Kanüle zur intravenösen Einspritzung 30. 192

Katheter (gewöhnl. Formen) 169. — für Prostatahypertrophie 180. Katheleranwenduns» 168. — Anzeigen 168. — Blutungen bei 185. — Gefahren 184. — Grundregeln 173. Katheteranwendung bei Harnröhrenverengerung 183. — Infektion der Blase bei 185. — beim Manne 172. — bei Prostatahypertrophie 179. — bei starker Vorwölbung des Leibes 178. — beim Weibe 172. Katheterfieber 185. Katheterpurin 172. Klistierspritzen 152. Klysopompen 152. Kreuzbeinkanal, Einspritzung 108. Liquor, Druckmessung 103. — Entnahme 103. Lokalanästhesie s. Betäubung. Lumbalanästhesie 96, 107. Lumbalpunktion 95. Lumbaisack, Einspritzung 107. Magen 130. — Ausheberung 130, 133. — fraktionierte 133. — nüchtern 133. — Blutung 130, 141. —• Selbstspülung 138. — Spülung 134. unter ungewöhnlichen Bedingungen 139. Magenpumpen 131. Magenschlauch, dicker 130. — dünner, zur fraktion. Aushebe,rung 131. — Einführung 131. durch die Nase 139. Massenimpfungen 22. Mastdarm 151. — Ausräumung mit dem Finger 159. — Ernährung vom 165. Mastdarmrohr 152. Medikamentöser Einlauf 160. Meistertour 178. — halbe 179. Metallkatheter 170. — Einführung beim Manne 172, Mundsperrer 140.

Sachverzeichnis Nackenstich s. Okzipitalpunktion. Narkose 8. Nährklistier 165. Nervensystem, Punktionen bei Erkrankungen des 95. N^rvenstämme, Einspritzung lauf 112. Neuralgie, Behandlung mit Einspritzung 112. Novokain zur örtlichen Betäubung 9. Okzipitalpunktion 114. Öleinlauf 159. Ölkur 159. Ösophagus s. Speiseröhre. Olivensonde 122. Perthes Saugverfahren 80. Pleura s. Rippenfell. Pleurareflex 72. Prostatahypertrophie 179. — Anzeigen zur Katheteranwendung bei 182. Probepunktion, Rippenfell 53, 57, 64, 75. — Bauchhöhle 86, 87, 90. — Herzbeutel 82. Punktion 1. — Allgemeine Regeln 1. — der Bauchhöhle 85. — der Blase 190. — des Brustbeins 51. — des Herzbeutels 82. — des Hodensackes 12. — des Rippenfells 53. — der Vene 29. — de,s Wirbelkanals 95. — der Cisterna cerebello-medullaris 114. Reinigungseinlauf 160. Rekordspritze 17. Rektum s. Mastdarm. Richter-Monroesche Linie 88. Rippenfellerguß, blutiger 68, 71. — eitriger 54, 73. — bed Kindern 56, 74. — Punktion 53. — Schnelligkeit der Entleerung 67. — seröser 54. — Stauungse;rguß 54. Rippenfelltroikart 58. Rippenresektion bei Empyem 73, 81. Rotandaspritze 61. Rückenmarksanästhesie s. Lumbalanästhesie.

Salvarsan, Einspritzung in Blutbahn 36. Saugflasche 61. Saugspritze 60. Saugvorrichtung für Rippenfellpunktion 60. Schließmuskellähmung 159. Schlundsonde s. Speiseröhrensonde. Schnittverfahren zur Entleerung von Ödemflüssigkeit 15. Schröpfkopf 41. Selbstkatheterisieren 181 Selbstspülung des Magens 138. Se,psotinktur 7. Serülen 22. Serumeinspritzung ins Blut 36. — in Lumbaisack 96, 107. Skarifikation der Haut 16. Southeyscher Trorkart 11. Speiseröhre 120. — Divertikel 128. — Erweiterung 128. — Krampf 128. — Krebs 121, 129. — Sondierung 121. Speiseröhrensonde 122. Speiseröhrenverengerung, narbige 121, 128.

Sphinkter s. Schließmuskel. Spinalpunktion 95. Spritzen 17. — Behandlung der 19. Spülung der Blase 185. — des Darms 161. — des Magens 134. Stauung bei Venenpunktion 33. Stauungsbinde 30. — nach Moritz 31. Subkutane Injektion s. Einspritzung. Testserum zur Blutgruppenbestimmung 44. Trichtervorrichtung für Infusion 22. Troikart zur Bauchpunktion 87. — nach Curschmann 11. — zur Rippenfellpunktion 58. — nach Southey 11. Tropfeinlauf 162. Unterhautgewebe 10. — Dränage 11. — Einspritzung 16. — Schnittverfahren zur Flüssigkeitsentlee;rung 16. 193

Sachverzeichnis Valvanoltinktur 7. Venaesectio s. Aderlaß. Venennadel 29. Venenpunktion 29. Venüle 29. Verengerungen der Harnröhre 183. Verweilkatheter 188. Verweilklistier 162.

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Wasserzufuhr durch die Blutbahn 29, 35. — vom Darm aus 162.. — vom Unterhautgewebe; 16, 22. Wirbelkanal, Punktion 95. Zisternenpunktion s. Okzipitalpunktion. Zwölffingerdarm, Sondierung 142.