Psychiatrie 2818324645, 9782818324646

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EDN+ 15

PSYCHIATRIE EDN+ 2024

UR À JO IERS N DER LÈGES L CO

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ÉDITIONS VERNAZOBRES-GREGO 99, boulevard de l’Hôpital – 75013 Paris Tél. : 01 44 24 13 61 www.vg-editions.com

AVERTISSEMENT Les Éditions VG sont en perpétuelle évolution afin de réaliser des ouvrages innovants au plus proche de vos demandes. Malgré toute l’attention et le soin apportés à la rédaction de ceux-ci, certaines remarques constructives peuvent probablement être émises. N’hésitez pas à nous transmettre vos commentaires à l’adresse [email protected] (en nous précisant bien le titre de l’ouvrage et le numéro de la page concernée) ; nous ne manquerons pas de les prendre en compte dans le cadre de la réalisation de nos prochaines éditions.

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MENTIONS LÉGALES Cet ouvrage a été réalisé selon les dernières recommandations scientifiques en vigueur lors de sa publication. Les données médicales étant en permanente évolution, nous recommandons à nos lecteurs de consulter régulièrement les dernières données de pharmacovigilance. Le prescripteur étant strictement responsable de ses actes, l’éditeur et l’auteur ne pourront en aucun cas être tenus responsables de la prise en charge d’un patient.

PSYCHIATRIE ISBN : 978-2-81832-464-6 © Décembre 2023 - Éditions Vernazobres-Grego Illustration de couverture : ©yellow man – Adobe Stock.com Toute représentation ou reproduction, intégrale ou partielle, faite sans le consentement de l’auteur, ou de ses ayants droit ou ayants cause, est illicite (Loi du 11 mars 1957, alinéa 1er de l’article 40). Cette représentation ou reproduction, par quelque procédé que ce soit, constituerait une contrefaçon sanctionnée par les articles 425 et suivants du Code pénal.

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FICHE E-LISA SOMMAIRE

PSYCHIATRIE PÉDOPSYCHIATRIE - ADDICTOLOGIE 1 15 55 58 59 60 61 62 63 64 65 66

- La relation médecin-malade - Soins psychiatriques sans consentement - Développement psychomoteur du nourrisson et de l'enfant - Sexualité normale et ses troubles - Sujets en situation de précarité - Connaître les facteurs de risque, prévention, dépistage des troubles psychiques de l'enfant à la personne âgée - Connaître les bases des classifications des troubles mentaux de l'enfant à la personne âgée - Décrire l'organisation de l'offre de soins en psychiatrie, de l'enfant à la personne âgée - Trouble schizophrénique - Trouble bipolaire - Trouble délirant persistant - Diagnostiquer : un trouble dépressif, un trouble anxieux généralisé, un trouble panique, un trouble phobique, un trouble obsessionnel compulsif, un état de stress post-traumatique, un trouble de l'adaptation (de l'enfant à la personne âgée), un trouble de la personnalité. a-Épisode dépressif caractérisé et trouble dépressif récurrent b-Trouble anxieux généralisé c-Trouble panique d- Trouble phobique e- Trouble obsessionnel compulsif f- Trouble de l’adaptation

67 68 69 70 71 72 73 74 75 76

- Troubles envahissants du développement - Troubles du comportement de l'adolescent - Troubles psychiques de la grossesse et du post-partum - Troubles psychiques du sujet âgé - Troubles des conduites alimentaires chez l'adolescent et l'adulte - Troubles à symptomatologie somatique et apparentés à tous les âges - Différents types de techniques psychothérapeutiques - Prescription et surveillance des psychotropes ab- Addiction au tabac - Addiction à l'alcool

1 4 8 13 17 20 23 26 29 32 37

40 44 48 52 55 58 60 67 71 75 79 86 90 94 98 103 108

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77 78 79 80 110 121 138 144 351 352 353

- Addiction aux médicaments psychotropes (benzodiazépines et apparentés) - Addiction au cannabis, à la cocaïne, aux amphétamines, aux opiacés, aux drogues de synthèse - Addictions comportementales - Dopage et conduites dopantes - Troubles du sommeil de l'enfant et de l'adulte - Le handicap psychique - Douleur chez la personne vulnérable - Deuil normal et pathologique - Agitation et délire aiguë - Crise d'angoisse aiguë et attaque de panique - Risque et conduite suicidaires chez l'enfant, l'adolescent et l'adulte : identification et prise en charge

115 118 127 130 133 138 141 143 145 149 151

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FICHE E-LISA N°1 Item 1 – RELATION MÉDECIN - MALADE GÉNÉRALITÉS 🅰 Type de relation

Relation médecin-malade : Relation asymétrique où le médecin détient les connaissances et le malade est diminué par sa maladie. Modèle paternaliste : Le médecin décide de tout pour le patient § Utile dans les situations d’urgence, à éviter pour les maladies chroniques Modèle autonomiste : Discussion des possibilités entre le patient et le malade, et la décision est prise conjointement avec participation du patient dans le projet de soin. § Utile dans les maladies chroniques, permet une meilleure compliance, difficile dans les situations d’urgence 2 types de relations autonomistes : 1- Décision médicale partagée : le médecin informe son patient et discute avec lui pour prendre la meilleure décision 2- Modèle informatif : Le médecin donne toutes les informations connues à son patient qui prend seul sa décision. En pratique la relation médecin-malade va osciller selon les circonstances entre ces modèles.

Annonce diagnostic ou de décès

Le problème de santé détient 3 points d’observation : 1- Point de vue épidémiologique / clinico biologique : correspond à la maladie diagnostiquée en elle-même (the disease) 2- Point de vue du patient : comment il ressent cela (illnesse) Vécu subjectif du patient (maladie ressentie ou illness) 3- Point de vue social : conférant un statut à la personne malade (sickness) Il est obligatoire de donner une information loyale, claire et appropriée de l’état de santé de toute personne. Cette délivrance d’information doit être tracer dans le dossier patient Il est cependant possible de ne pas donner une information à un malade si : § Cette décision est collégiale § Il n’y a pas de risque de contamination § Il n’y a pas refus d’un traitement par cette méconnaissance qui pourrait être délétère au patient § C’est le choix du patient ou c’est dans son intérêt. La communication de l’information passe par 3 phases : 1- Avant : Étudier le dossier afin de donner l’information la plus adéquat possible et anticiper les conséquences, s’assurer de disposer d’un lieu calme et adapté avec un temps suffisant, et d’avoir réunion la personne de confiance si souhaité par le patient 2- Pendant : Demander ce que sait déjà le patient et ce qu’il veut savoir. Donner l’information la plus adéquat possible 3- Après : vérifier que le patient a bien compris. S’assurer qu’il aille bien. Proposer un suivi si besoin Reproduction interdite - Propriété de la PLATEFORME EDN+®

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6- Rechute : La rechute est possible et fait partie du processus normal de changement. Ce n’est pas une manifestation pathologique mais un temps peut-être nécessaire à la réussite finale du processus. Il est intéressant de connaître à quel stade de changement se situe la personne de manière à offrir des arguments, des motivations, des astuces pouvant l’aider à franchir les étapes. Il faut savoir toutefois que cette dernière ne franchit pas nécessairement ces étapes de façon linéaire, elle peut sauter des étapes, voire reculer pour bondir de nouveau.

💡Coups de pouce du rédacteur : - Savoir que la relation médecin-malade est une relation asymétrique et spécifique - Savoir que le patient a le droit de disposer d’une information claire et loyale de son état de santé en toute circonstance, mais qu’il peut refuser cette information sous certaines conditions - Savoir que les modèles autonomistes et les programmes d’éducation thérapeutiques permettent une meilleure compliance et une meilleure autonomie des patients surtout dans le cadre des maladies chroniques.

PRINCIPAUX POINTS DE LA PRISE EN CHARGE GÉNÉRAL DES MALADIES CHRONIQUES « PARSEMA » 
 • • • • • • •

Programme de soin 
 Annonce diagnostic 
 RCP si maladie complexe (et obligatoire en cancérologie !) 
 Soutien psychologique 
 Education du patient : acquérir et renforcer des compétences pour gérer leur vie avec leur maladie 
 Multidisciplinaire : médicaux, paramédicaux... 
 ALD

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FICHE E-LISA N°15

Item 15 – SOINS PSYCHIATRIQUES SANS CONSENTEMENT 🅱 PRINCIPES DU SOIN PSYCHIATRIQUE SANS CONSENTEMENT Les troubles psychiatriques sont à l’origine de comportement à risque et d’une altération de la capacité à consentir aux soins § Loi du 5 juillet 2011 (modifiée par la loi du 27 septembre 2013) : permet d’imposer les soins psychiatriques sans consentement sous 2 formes : - À la demande d’un tiers (SPDT) - Sur décision du représentant de l’état (SPDRE) § Situation fréquente : 92.000 cas par an, = 1/4 des hospitalisations en psychiatrie et 5% des patients suivis en psychiatrie § Établissements autorisés si habilitation à accueillir les patients en soins sous contrainte § Restriction de certaines libertés individuelles : seulement celles justifiées par l’état mental du patient (nécessaires, adaptées et proportionnées) et la mise en œuvre des soins § Tiers : membre de la famille ou personne ayant des relations avec le malade antérieures à la demande de soins 🔔 Sauf personnel soignant de l’établissement de prise en charge § En SPDT, le tiers initial doit être informé de toute modification, des sorties et de la levée de la mesure § Soins réalisés sur la base de certificats médicaux (CM), avec nécessité d’un examen clinique § Les CM doivent décrire de façon détaillée et circonstanciée les éléments cliniques justifiant la mesure choisie 🔔 Diagnostic non nécessaire sur le CM § Datation nécessaire § Les médecins rédacteurs des CM ne doivent ni être parents, ni allié au 4ème degré inclus, ni entre eux, ni du directeur de l’établissement (car il prononce la décision), ni du tiers demandant les soins si SPDT, ni du patient § Les CM initiaux doivent dater de ≤ 15 jours et peuvent être réalisé par tout médecin thésé inscrit au Conseil de l’Ordre 🔔 Les CM suivants doivent être réalisés par des psychiatres §

Cadre légal

Procédure

Droits du patient

§ Consulter un médecin ou un avocat de son choix 🔔 Avocat obligatoire lors de l’audience du juge des libertés et de la détention (JLD) § Envoyer ou recevoir des courriers § Communiquer avec : - Députés et sénateurs - Commission des usagers - Contrôleur général des lieux de privation de libertés § Consulter le règlement intérieur de l’établissement § Voter § Avoir des activités religieuses è Obligation d’informer le patient des décisions prises et des choix faits (à tracer dans le dossier), de manière appropriée à son état 🔔 Avant toute décision, l’avis du patient doit être recherché et pris en considération (dans la mesure du possible) § Possibilité d’autorisations de sortie de courte durée



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🅰 INDICATIONS Soins décidés par le corps médical

SPDT si : SPDTu (SPDT en urgence) si :

§ Nécessité de soins immédiats + surveillance médicale § Impossibilité de consentement § Régi par l’article L3212-1-II-1 du Code de Santé Publique § Si urgence et risque grave à l’intégrité de la personne 🔔 Doit être justifié et signifié dans le CM

§ Impossibilité d’obtenir une demande de tiers 🔔 Relevé obligatoire des démarches de recherche de proche § Situation de péril imminent = Soins psychiatriques sur décision du représentant de l’État § Si : - Nécessité de soins immédiats + surveillance médicale - Sureté des personnes compromise - Ou atteinte grave à l’ordre public § Mesure instaurée sur décision du représentant de l’État 🔔 = Préfet § Si danger imminent, le maire (ou les commissaires de police à Paris), peuvent débuter un SPDRE sur avis médical qui sera confirmé dans les 48h par le préfet § Article L3213-1 du CSP SPPI (soins psychiatriques en péril imminent) si :

SPDRE

🅱 MODALITÉS D’APPLICATIONS ET CONSÉQUENCES DES PROCÉDURES Type de mesure

Pièces nécessaires

Instauration de la mesure Période initiale d’observation et de soins Hospitalisation complète continue après la période initiale

SPDT

SPDTu § 1 CM 🔔 Peut être réalisé par un médecin de l’établissement d’accueil § Demande de Tiers manuscrite + copie de sa pièce d’identité

SPPI § 1 CM 🔔 Doit être réalisé par un médecin extérieur § Relevé des démarches de recherche de proche

SPDRE § 1 CM 🔔 Doit être réalisé par un médecin extérieur

§ 2 CM 🔔 Dont 1 réalisé par un médecin extérieur à l’établissement d’accueil § Demande de Tiers manuscrite + copie sa pièce d’identité § Décision du directeur de l’établissement § Arrêté § Après vérification de l’identité de la personne et de la validité des préfectoral pièces § Examen médical somatique complet dans les 24h (tracé dans le dossier) § CM de 24h § CM de 72h 🔔 Ces CM sont réalisés par un psychiatre § § § § §

≤ J8 : Avis motivé (avec CM) d’un psychiatre de l’établissement d’accueil ≤ J12 : audience avec le JLD Tous les mois : CM de maintien par un psychiatre de l’établissement d’accueil Tous les 6 mois : audience avec le JLD Tous les ans : Avis d’un collège pluridisciplinaire

Sur avis du psychiatre (CM) À la demande du JLD (mainlevée) ou de la commission départementale des soins psychiatriques (CDSP) qui peut être saisie par le patient § À la demande d’un tiers si SPDT 🔔 Possibilité pour le psychiatre de s’y opposer si péril imminent § §

Levée de la mesure



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Déroulement

Début systématique par 72h d’hospitalisation complète Après 72h, décision soit : - De la poursuite de l’hospitalisation complète - D’un programme de soins (modalités prescrites par un psychiatre de l’établissement d’accueil et précisées dans le CM des 72h) 🔔 Il s’agit souvent de soins ambulatoires (ou à domicile, ou avec temps d’hospitalisation séquentiels …) § §

🅰/🅱 SOINS PSYCHIATRIQUES DES MINEURS Le placement d’un mineur non émancipé se fait via une ordonnance de placement provisoire (OPP) Cadre général § Le mineur peut être placé : 🅱 - auprès d’une personne (membre de la famille ou tiers de confiance) - structure pouvant assurer son accueil et son hébergement (ex : service départemental d’aide sociale à l’enfance ou un service de pédopsychiatrie pour une évaluation ou des soins spécialisés) § OPP définie par les articles 375 et suivants du Code civil relatif à l’assistance éducative § La décision de soins psychiatriques pour un mineur et la levée de cette mesure sont demandées par les titulaires de l’autorité parentale ou le tuteur Indications d’OPP 🔔 En cas de désaccord, c’est au juge des affaires familiales de décider § Une OPP est décidée par le juge si : 🅰 - la santé, la sécurité ou la moralité du mineur sont en danger - ou si les conditions de son éducation et de son développement sont gravement compromises § En cas de troubles mentaux, le juge peut décider de placer le mineur dans un établissement de psychiatrie de l’enfant et de l’adolescent (pour évaluation ou traitement) § Une OPP nécessite un avis médical préalable § Un CM doit être réalisé par un médecin extérieur à l’établissement d’accueil OPP : § Décision initiale prise pour ≤ 15 j Modalité d’application § Renouvelable après avis médical d’un psychiatre de l’établissement d’accueil pour une durée de 1 mois, elle-même renouvelable et conséquences § Le juge peut statuer à la requête d’un ou des détenteurs de l’autorité parentale, du tuteur, du ministère public ou du mineur de la § En cas d’urgence, le procureur de la République a le même pouvoir que le juge des enfants pour procédure décider d’une OPP 🅱 🔔 Mais il a 8 jours pour saisir le juge compétent § Les parents conservent un droit de correspondance, de visite et d’hébergement (modalités fixées par le juge) è Ex : droit de visite en présence d’un tiers désigné par l’établissement : le juge peut le suspendre provisoirement ou décider de l’anonymat du lieu d’accueil en cas de danger §

💡Coups de pouce du rédacteur : 1. La rédaction d’un certificat médical initial de soins psychiatriques sans consentement peut concerner absolument tout médecin ! Même si au premier abord, ce chapitre peut ressembler à un ennuyant cours de droit, il contient des points de procédures clés qui peuvent aider quelle que soit la spécialité médicale. C’est donc un cours à connaître J 2. Le côté très procédural de ce chapitre en fait une mine d’or de QCM. Il est très facile quand on rédige un dossier de psy de glisser une question sur le nombre de CM ou sur qui doit les réaliser et quand ! Ce sont des points facilement obtenus, donc à ne pas négliger !



Même si ce cours peut avoir l’air relou, le connaître vous donnera surement des clés pour sortir d’une situation compliquée que vous n’aviez pas envisager dans votre futur spé, et à court terme vous permettra d’avoir des points faciles en psy J



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SOINS PSYCHIATRIQUES À LA DEMANDE D’UN TIERS, ART 3212-1 CSP « SAIS1 2 certificats médicaux et une demande d’un tiers » • • • • • • •

Soins immédiats nécessaire 
 Assorti d’une surveillance immédiate Impossibilité de consentir pour troubles mentaux 
 Surveillance en milieu hospitalier nécessaire 
 Alinéa 1 
 2 certificats médicaux circonstanciés et datés de moins de 15 jours, dont un par un médecin extérieur à l’établissement d’accueil 
 1 demande d’un tiers : manuscrite, sur papier libre, avec identité patient et identité du tiers.





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FICHE E-LISA N°55

Item 55 – DÉVELOPPEMENT PSYCHOMOTEUR

DÉVELOPPEMENT DE LA MOTRICITÉ 🅰 Physiologie

Diminution de l’hypertonie périphérique et de l’hypotonie axiale au cours de la première année de vie Progression dans le sens céphalo-caudal

Chute en arrière jusqu’à l’âge de 2 mois Tenue de la tête 1 mois : en décubitus ventral soulève sa tête du lit et la change de côté 2 mois : contrôle de la tête en tenue verticale 3 mois : contrôle de la tête dans toutes les positions 4 mois : tient assis avec l’aide de l’examinateur 5 mois : tient assis avec l’aide de ses mains 6-8 mois : réaction de parachute latéral 8 mois : s’assoit de manière autonome 8-9 mois : tient assis seul et de manière stable 6 mois : tient le poids de son corps lorsqu’on le place debout Position 10 mois : se mets debout à l’aide de ses mains avec un support debout 11 mois : marche avec l’aide de l’examinateur 9-18 mois : acquisition de la marche autonome A noter que les marches alternatives (type 4 pattes) ne sont pas indispensables dans l’acquisition de la marche Naissance : préhension réflexe : grasping Préhension 4-5 mois : tends la main vers l’objet avec préhension volontaire cubitale 6 mois : passe les objets d’une main à l’autre 9 mois : préhension à deux mains et pince fine pouce-index 2 ans : Poursuite du § Marche à reculons et cours, monte et descend les escaliers, développement § Lance une balle, joue au ballon, fait une tour de 6 cubes de l’enfant § Gribouille des formes circulaires, copie un trait vertical § Lave et sèche ses mains, mets ses chaussures, enlève ses vêtements, se sert d’une petite cuillère 3 ans : § Tient une attitude, résiste à une poussée douce de l’examinateur § Saute à pieds joints, fait du tricycle, se lave les mains seuls § Copie un cercle, fait un pont avec 3 cubes 4 ans § Appui monopodal, saute à cloche-pied § Lance une balle en l’air § Copie un carré, dessine un bonhomme avec une tête 5-6 ans : § Saute à la corde, rattrape une balle qui rebondit § Fait du vélo sans les roulettes § S’habille et se déshabille § Copie le triangle puis à 6 ans le losange § Écrit son prénom § Reproduit la pyramide avec 6 cubes

Position assise

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DÉVELOPPEMENT COGNITIF ET COMMUNICATION 🅰 Vision

Audition

Naissance : reconnait le visage de la mère. 1 mois : poursuite horizontale parfaite 3 mois : poursuite verticale 9 mois : cherche du regard un objet disparu (coucou, le voilà) Audition parfaite d’emblée 6 mois : orientation au bruit

Naissance : sourire aux anges Communication 2 mois : sourire réponse, gazouillis 4 mois : rire aux éclats 6 mois : Reconnaissance, babillage 9 mois : syllabes, commence à imiter 8-10 mois : Comprends un ordre simple 12-18 mois : premiers mots Suit un ordre simple = 15 mois en contexte, 30 mois hors contexte 2 ans : 50 mots (explosion lexicale), montre les parties de son corps, nomme des images, utilise le pluriel. 30 mois : reconnait son reflet dans le miroir, fait semblant lors des jeux 3 ans : fait des phrases, emploi le « je », joue avec ses pairs, connait son sexe et son âge 4 ans : raconte des histoires, joue au papa et à la maman. Désigne la ligne la plus longue, nomme des couleurs, additionne avec ses doigts 5-6 ans : utilise des phrases élaborées. Pose des questions sur la signification des mots. Compte jusqu’à 30. Se repère dans l’espace et connait les grands moments de la journée (matin, après midi, soir, nuit).

AUTRES DÉVELOPPEMENTS 🅰 Alimentation

Sommeil

Contrôle sphinctérien

5 mois : Boire à la tasse 6 mois : Mastique seul (même âge que portage à la bouche) 15 mois : utilise seul une tasse 18-24 mois : Utilise seul une petite cuillère Nouveau-né : 16h/j sans différence jour-nuit, sommeil agité 1 - 6 mois : 12 à 15h/j avec veille / sommeil 6 mois - 4 ans : 3-4 siestes journalières initialement se regroupant finalement en une seule 4 ans : sommeil nocturne unique de 13 à 14h 4-12 ans : Réduction progressif du temps de sommeil jusqu’à un temps total de sommeil < 12h chez l’adolescent. Heure de coucher à 20h à 4 ans passant progressivement à 22h chez l’adolescent. Nouveau-né : miction réflexe 18 mois : utilise le pot 2 ans : propreté diurne avec accidents occasionnels 4 ans : utilise seul les toilettes 5 ans : Propreté nocturne (au-delà = énurésie) A noter que la continence anale est obtenue avec la continence vésicale.

ASPECT PATHOLOGIQUE DU DÉVELOPPEMENT 🅰 Que rechercher ?

Perte d’acquisition = régression Un retard de développement peut toucher certains domaines ou toucher l’ensemble des domaines d’acquisition

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Signes d’alerte

Atteinte neurologique centrale

Atteinte neurologique périphérique 🅱

Déficience intellectuelle 🅱

Démarche diagnostique : § Interrogatoire : antécédent familiaux et consanguinité, grossesse, antécédents périnataux et personnels, moment exact de la première inquiétude parentale, évolution des troubles § Examen clinique : examen neurologique et cutané, vérification des différentes étapes du développement, prise du PC Établissement du quotient de développement : rapport entre le niveau des performances de l’enfant et son âge Signes d’alertes précoce d’anomalie du développement moteur. § Ne tient pas sa tête à 3 mois § Ne tient pas assis à 9 mois § Ne marche pas à 18 mois § Ne pédale pas avant 3 ans Signes d’alertes précoces d’anomalies du développement linguistique. § Pas de babillage la première année § Aucun mot à 18 mois § Aucune association de mots à 24 mois Enfant non compréhensible ou absence de phrase à 3 ans Atteinte centrale représente 70% des cas § Trouble d’origine anténatale, périnatale ou postnatale (70%) : notion de progrès ou de stabilité des signes § Pathologie neurodégénérative (30%) : notion de régression Sémiologie : § Force musculaire correcte § ROTS vifs, § Signes dysmorphiques, anomalies du PC § Épilepsie § Troubles oculomoteurs Prise en charge (Niveau B) § Consultation neuropédiatrique et génétique § IRM cérébrale Sémiologie : § Trouble du développement moteur isolé Maladies neuromusculaires liée à l’atteinte de l’un des composants de l’unité motrice : § Atteinte de la corne antérieure : amyotrophie spinale infantile § Atteinte du nerf périphérique : neuropathie sensitivomotrice héréditaire Atteinte de la fibre musculaire : dystrophie musculaire progressive (type maladie de Duchenne) Prévalence 2-3% Généralement associé à un retard du développement Échelle de Wechsler si QI < 70 (+/-5). Le QI n’est évaluable qu’à partir de 3-4 ans et stable qu’à partir de 7-8 ans. Causes : § Atteinte cérébrales postnatales : méningites bactériennes, traumatisme crânien, atteinte cérébrale § Anoxie périnatale § Causes anténatales : infectieux, toxiques, génétique.

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Trouble du spectre autistique 🅱

Trouble des apprentissages 🅱

Trouble d’origine neurodéveloppementale Prévalence 1% en population générale La moitié des TSA ont une déficience intellectuelle Diagnostic clinique sur la triade : § Déficit persistant de la communication verbale et non verbale § Déficit persistant des interactions sociales (déficit de réciprocité, anomalie de communication, troubles d’ajustement social) § Caractère restreint et répétitif des comportements et des intérêts : stéréotypies, écholalie, intolérance aux changements, hyporéactivité ou hyperréactivité aux stimuli. § Conduite à tenir : adresser l’enfant au centre de ressource de l’autisme (CRA) pour diagnostic et prise en charge. Anomalie cognitive perturbant l’acquisition du langage, de la motricité, de l’apprentissage de la lecture ou des maths… sans déficit intellectuel, sans déficit sensoriel, et sans anomalie neuromusculaire Prévalence de 10% dans la population générale Trouble du langage : § N’en parler qu’après avoir éliminé un déficit auditif : qui ne parle pas n’entends probablement pas ! § Fréquent, diagnostic d’élimination § Diagnostic différentiel : déficience intellectuelle ou TSA § Prise en charge : bilan orthophonique et rééducation Dyslexie : § Fréquent § Diagnostic différentiel : déficience intellectuelle § Prise en charge : Rééducation orthophonique et adaptations pédagogiques Dyspraxie : § Plaintes scolaires à l’école maternelle avec difficultés graphiques et maladresse puis au primaire difficultés en géométrie et en mathématique § Prise en charge multidisciplinaire : ergothérapie, psychomotricité, orthoptie et aménagement scolaire TDAH : § Prévalence 5%, avec prédominance masculine § Souvent associé à des troubles des apprentissages § Diagnostic clinique

Rares Encéphalopathie Début du développement normal puis régression des acquisitions neuroIntérêts de l’IRM cérébral et de l’EEG dégénérative Prise en charge en centre de référence 🅱 Recherche d’une encéphalopathie métabolique et/ou génétique

💡Coups de pouce du rédacteur : -

Avoir des notions du développement physiologique du nourrisson et de l’enfant Connaitre les signes d’alerte du neurodéveloppement et les grandes causes (neurologiques, TDAH, troubles des apprentissages, TED) Pour un examen plus fin, ne pas hésiter à utiliser une échelle de Denver Reproduction interdite - Propriété de la PLATEFORME EDN+®

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EXAMENS DEVANT UN RETARD DE LANGAGE ISOLÉ « NOA » • • •

Neuropsychologique (QI) 
 Orthophonie (dyslexie) 
 Audiogramme

DÉVELOPPEMENT PSYCHOMOTEUR À 9 MOIS « APPENDICE » 
 • • • • • • • •

Assis sans appui (vs avec appui à 6 mois) 
 Pince pouce index 
 Peur de l’Etranger Dit Non 
 Debout avec appui (vs sans appui à 12 mois) 
 Identifie au doigt Joue à « Coucou le voilà » 
 Dit au rEvoir

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FICHE E-LISA N°58

ET SES TROUBLES Item 58 – SEXUALITÉ NORMALE

🅰 GENRE ET SEXUALITÉS

Sexualité

Identité sexuelle

Interaction sexuelle Éléments modulateurs

Troubles sexuels

Pas de norme, mais la sexualité « normale » appartient à la définition OMS de la bonne santé « Normale » si : la réponse sexuelle satisfait le sujet, sans porter atteinte à l’entourage ou la société § Composantes : - Identité sexuelle - Orientation sexuelle - Comprend l’érotisme, le plaisir, l’intimité et la reproduction § Biologique : organe sexuel § Sociale : être éduqué et vu comme un homme ou une femme 🔔 = Expression de genre § Psychologique : se sentir homme ou femme 🔔 = Identité de genre § Orientation sexuelle : attirance vers un et/ou l’autre sexe § Réponse sexuelle : séquence des évènements physiologiques et émotionnels allant du central au périphérique et comprenant les réponses génitales (érection, lubrification vaginale, orgasme) § Facteurs neurobiologiques et psycho affectif § Normes, culturelles et sociales § Valeurs éthiques, loi § Croyances spirituelles ou religieuses § Contexte : économique, politique § Dysfonctionnement de la réponse sexuelle -> souffrance de l’individu ou Type et du/des partenaire(s) conséquences : § Troubles du comportements sexuels -> conduites délictueuses § Si dysfonctionnement de la réponse sexuelle -> uniquement si plainte de l’individu Médicalisation : § Si trouble du comportement sexuel -> uniquement si plainte de l’individu, des proches ou de la société § Dysfonction sexuelle : du désir, de l’excitation, de l’orgasme, de l’éjaculation, avec douleur Troubles § Paraphilie sexuels § Trouble de l’identité sexuelle § §

🅰 PHASES DU RAPPORT SEXUEL §

Excitation

§



Chez l’homme : érection - 3 types d’érection : 1. Psychogène (activation des centres cérébraux suite à une stimulation corticale visuelle, auditive ou fantasmatique) 2. Nocturne ou de réveil : androgéno-dépendante, d’apparition involontaire lors du sommeil paradoxal 3. Réflexe : après stimulation génitale via les centres médullaires Chez la femme : lubrification vaginale (transsudat vasculaire par augmentation de la vascularisation) + tumescence de la vulve et du tiers inférieur du vagin Reproduction interdite - Propriété de la PLATEFORME EDN+®

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Étiologies : dysthyroïdie, syndrome métabolique, andropause, ménopause, troubles vésicosphinctériens ou ano-rectaux, iatrogénie, maladie chronique, trouble génito-sexuels associés (dysfonction érectile) § Incapacité (± persistante) à avoir une réponse sexuelle adéquate (= accomplissement de l’acte sexuel) § Chez l’homme : dysfonction érectile § Chez la femme : intumescence ou manque de lubrification § Étiologies : neurologiques, (centrale : SEP, périphériques : diabète), FR CV (HTA, dyslipidémie…), iatrogénie (médicamenteuses : psychotropes, ou chirurgicale), maladies chroniques § Exaltation de l’émotion afin d’aboutir à une augmentation du plaisir via le Excitation fantasme et l’imaginaire psychique § Nécessaire au bon déroulement d’une activité sexuelle § Centrée au niveau de la région génitale Excitation physique § Associée à l’excitation psychique § Absence ou retard (répété) de l’orgasme après une phase d’excitation habituelle et une activité sexuelle adaptée en intensité, en durée et en orientation § Primaire ou secondaire (si l’orgasme a déjà été normal) § Transitoire ou non § Circonstanciel ou non § Partenaire dépendant ou non § Types : - Anorgasmie : absence répétée et persistante d’orgasme - Hypo-orgasmie : diminution de l’intensité ou difficulté à atteindre l’orgasme Dysorgasmie : douleur survenant lors de l’orgasme § Étiologies : neurologiques, (centrale : SEP, périphériques : diabète), ), FR CV (HTA, dyslipidémie …), iatrogénie (médicamenteuses : psychotropes, ou chirurgicale), maladies chroniques § Dyspareunies : douleurs génitales associées aux rapport sexuel § Chez la femme : - Dyspareunies d’intromission : lors de la pénétration 🔔 Peuvent être liées à la sécheresse vulvo-vaginale, à des vestibulodynies (provoquées par la pénétration, les mouvements du pénis ou l’éjaculation), ou à un vaginisme (spasme involontaire de la musculature du tiers externe du vagin) - Dyspareunies profondes : douleurs dans le bas-ventre lors des rapports § Étiologies de la sécheresse vaginale : hypoestrogénie (ménopause), iatrogène (antiaromatase, radio ou curiethérapie), infections répétées avec perturbation de la flore vaginale §

Troubles de l’excitation

Troubles de l’orgasme

Troubles sexuels avec douleurs

🅰 COMPOSANTES DE LA SEXUALITÉ Le couple Intégrité anatomique et fonctionnelle

L’intégrité psychologiques L’environnement



§ § §

Lieu de l’expression de la sexualité Notion de sécurité affective (espace rassurant et bienveillant) Les conjugopathies (dysfonctionnement du couple) peuvent porter atteinte à la sexualité

§ §

La réponse sexuelle nécessite l’enchainement d’une séquence d’évènements physiologiques Les altérations anatomiques et/ou fonctionnelles peuvent porter empêcher l’émergence ou l’enchainement de ces évènements

§ §

Séquence d’événements émotionnels nécessaire à une réponse sexuelle adaptée Une atteinte psychologique ou affective peut en affecter le bon déroulé

§ §

Contexte : social, économique, juridique, politique, historique et religieux Les normes et contraintes qui en résultent peuvent influencer la sexualité

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🅱 PRISE EN CHARGE Modalités

§ § §

Comprendre la réelle demande du patient et/ou du couple Impliquer activement le patient Stratégie thérapeutique : - Informations et explications rationnelles - Psychothérapie de soutien - TCC avec techniques d’affirmation de soi - Prescription médicamenteuse si besoin - Approche « corporelle » : prise de conscience comportementale, sensorielle et émotionnelle - Prise en charge relationnelle : thérapie de couple afin d’améliorer la communication entre les partenaires - Prise en charge des atteintes organiques

💡Coups de pouce du rédacteur : 1. Bien que très intéressant pour nos connaissances personnelles, on peut se demander comment se chapitre s’intègre dans le programme. J Il ne faut pas oublier que les troubles de la sexualité sont très prévalents et dépassent largement le cadre de la psychiatrie. Ainsi, tout médecin doit pouvoir répondre à des questions concernant la sexualité de son patient. 2. D’un point de vue plus pratique, les QCM sur ce chapitre resteront assez simples : quelles sont les étiologies de quel trouble ? Au bout de combien de temps peut-on parler d’un trouble sexuel ?

SEXUALITÉ NORMALE « EPOR » • • • •

Phase Excitation : érection/lubrification et tumescence de la muqueuse vaginale Phase de Plateau : maintien stimulation via coït Orgasme : sensation de plaisir intense coïncidant avec l’éjaculation/sensation de plaisir intense déclenché par stimulation clitoridienne/vaginale Résolution : détumescence avec période réfractaire/diminution des phénomènes liés à l’excitation





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FICHE E-LISA N°59 Item 59 – SUJETS EN SITUATION DE PRÉCARITÉ RECHERCHE CLINIQUE 🅰 Définition

Seuil de pauvreté : Correspond à 60% du revenu médian après impôt et prestations sociales (1008 €/mois en 2019) Précarité : Situations diverses caractérisées par une insécurité sociale et financière § Prévalence : 9 millions en 2016 (14,7% de la population) vivent sous le seuil de pauvreté § Concerne beaucoup les familles monoparentales avec enfant et les migrants. Mais peut aussi concerner des travailleurs précaires avec temps partiel contraint… Il est interdit de refuser des soins à une personne précaire sous prétexte qu’elle ne peut pas les payer

Facteurs de risque de précarité

§ § §

Conditions indispensables à la santé pour l’OMS

Évaluation de la précarité en épidémiologie

§ § § § § §

Comportements de santé à risque (malnutrition, consommation de psychotropes, etc.) Personne de nationalité étrangère avec pratiques discriminatoires et conditions de travail à risque Difficultés dans l’accès aux soins de santé et surtout à la prévention notamment en raison du faible niveau de ressource Logement décent Accès à l’éducation et à l’information Nourriture en quantité et en qualité convenable Disposer d’un revenu suffisant et stable dans la durée Écosystème stable et protecteur Justice sociale et traitement équitable

Dans les études françaises, on peut utiliser le score EPICES (évaluation de la précarité et des inégalités de santé dans les centres d'examen de santé) : 4 réponses péjoratives posent le diagnostic de précarité

🅱

Espérance de vie plus faible : conditions de travail plus difficiles, plus de pollution, malnutrition, Conséquences sur transport plus long et plus pénible, plus grande consommation de produits toxiques Moins bon accès aux soins et à la prévention (notamment prévention des cancers) la santé Moins bonne couverture vaccinale 🅱 Malnutrition et carences Exposition au froid si logement précaire ou SDF Si SDF : troubles respiratoires, parasitoses, traumatismes, intoxications… Prévalence plus importante des pathologies : § Cardiovasculaires § Maladies métaboliques (diabète et obésité) § Infectieuses (tuberculose, VIH, …) § Consommations de toxiques (alcool tabac drogue) § Cutanées : gale, pédiculose § Psychiatriques § Gynécologiques § Traumatismes Reproduction interdite - Propriété de la PLATEFORME EDN+®

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Aides sociales 🅱

Revenu de Solidarité Active (RSA) : Somme d’argent allouée mensuellement par le département si § Âge > 25 ans ou > 18 ans si ayant déjà travaillé ou parent isolé § Résidant en France (Possible pour les étrangers en situation régulière) § Ressources inférieures à un plafond Autres allocations : § Handicap : Allocation Adulte Handicapé (AAH) § Sénior : Allocation de Solidarité § Logement : Allocation Logement Social (ALS) ou Aides Personnalisées pour le Logement (APL) Protection Universelle Maladie (PUMA) : Assurance maladie de base pour toutes les personnes qui travaillent en France ou résidant de manière stable en France. Elle assure le remboursement des frais de santé en cas de maladie ou de maternité Complémentaire santé solidaire (CSS) : Accordé sous conditions de ressources à toute personne vivant en France de façon stable et régulière. Permet la prise en charge sans avance de frais des soins, alloue des forfaits pour la dentisterie, les lunettes et les prothèses auditives et exonère de la franchise pour les médicaments, les actes paramédicaux et les transports sanitaires Aide à la Complémentaire Santé (ACS) : aide financière accordée aux personnes ne pouvant bénéficier de la CMU complémentaire mais qui ont des revenus inférieurs à un plafond afin de financer leur complémentaire santé. Aide Médicale d’Etat (AME) : aide destinée aux étrangers en situation irrégulière sur le sol français depuis au moins 3 mois et donc les revenus ne dépassent pas le plafond de la CMU complémentaire. Elle permet la prise en charge à 100% des soins médicaux et d'hospitalisation dans la limite des tarifs de la sécurité sociale sans avance de frais. Elle peut être aussi accordée à titre exceptionnel à des personnes avec un visa touristique qui font face à une situation médical exceptionnelle (AME humanitaire)

Permanence d’Accès aux Soins de Santé (PASS) : Permet l'accès intégral aux soins pour les personnes Dispositif de soins dépourvues d’assurance santé (consultation, accueil diagnostic, délivrance de médicaments, IVG et contraception). Ces permanences sont présentes au sein des hôpitaux publics et de certains établissements privés Lits Halte Soins Santé (LHSS) : lits d'hospitalisations pour des personnes sans domicile fixe et ayant une pathologie qui ne nécessite pas d'hospitalisation, mais qui est incompatible avec la vie dans la rue. Ces lits permettent une évaluation paramédicale et sociale. Équipe Mobile Psychiatrie Précarité (EMPP) : Équipes mobiles qui vont à la rencontre des patients précaires et qui ont peu ou pas accès aux soins afin de réaliser de la prévention, du dépistage précoce, de l’évaluation et de la réorientation vers les structures de soin. Samu social (115) : Structure médico-sociale parisienne permettant d'orienter les personnes démunies Services Sociaux Ambulatoires : § Centre communal d'action sociale (CCAS) § Assistance sociale des caisses primaires d'assurance maladie ou du département § Associations humanitaires : Travailleurs sociaux donc les associations caritatives (Croix-Rouge, secours catholique, resto du cœur … § Centres de dépistages anonymes et gratuits (CDAG), dispensaires municipaux…

Il n'est pas éthique et il est contraire au code de santé publique de refuser de prodiguer des soins ou d’hospitaliser une personne sous prétexte qu'elle ne peut pas payer les soins réalisés ! Reproduction interdite - Propriété de la PLATEFORME EDN+®

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💡Coups de pouce du rédacteur : Connaître la définition de la pauvreté d'un point de vue socio-économique (revenu inférieur au seuil de pauvreté) Savoir que la précarité peut se rencontrer sous de multiples formes et qu’elle impacte la santé Connaître les différentes aides qui sont disponibles en fonction de la situation du patient afin de lui assurer le meilleur parcours de soins possibles. Savoir qu'il est illusoire de prendre en charge la santé d'un patient précaire d'un point de vue uniquement médical sans s'occuper de la dimension sociale Savoir qu'il est interdit de refuser les soins à un patient sous prétexte qu'il ne peut pas les payer

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FICHE E-LISA N°60 Item

60 – CONNAÎTRE LES FACTEURS DE RISQUE, PRÉVENTION, DÉPISTAGE DES TROUBLES PSYCHIQUES DE L'ENFANT À LA PERSONNE ÂGÉE

🅰 DÉFINITIONS Santé

Santé mentale

§ Définition OMS § État complet de bien-être physique, mental et social 🔔 ≠ absence de maladie ou d’infirmité § Droit fondamental de tout être humain § Condition fondamentale de la paix dans le monde et de la sécurité § Définition OMS § État de bien-être dans lequel une personne peut : - Se réaliser - Surmonter les tensions normales de sa vie - Accomplir un travail productif - Contribuer à la vie de sa communauté § Fondement du bien-être d’un individu et du bon fonctionnement d’une communauté

🅰/🅱 ÉPIDÉMIOLOGIE DESCRIPTIVE Prévalence

🅰

Morbimortalité

🅰



ème

3 rang des maladies les plus fréquentes (après cancer et maladies CV) France : ≥ 1 trouble psychiatrique chez 20% de la population (= 12 millions de personnes) Dans le monde : - EDC : 300 millions (15%) - Trouble bipolaire : 60 millions (3%) - Schizophrénie : 23 millions (1%) § - Aux États-Unis : - Troubles anxieux : 18% - Troubles de l’usage de substance : 3,8% - Troubles thymiques : 9,5% - ≥ 1 trouble psychiatrique : 26,2% § Chez l’enfant et l’adolescent : - ≥ 1 trouble psychiatrique : 13% - Trouble anxieux : 8% - Trouble de l’humeur : 4% - Trouble oppositionnel avec provocation (TOP) : 3% - Trouble du spectre de l’autisme : 1% § Diminution d’espérance de vie : - De 16 ans chez les hommes - De 13 ans chez les femmes § Mortalité précoce d’origine cardiovasculaire et respiratoire § Causes : - Addictions (tabac, alcool …) - Mode de vie (sédentarité, alimentation) - Comorbidités non psychiatriques (30 à 60% des patients) - Défaut de dépistage, de demande et d’accès aux soins (stigmatisation +++) - Suicide 🔔 Les opiacés sont l’addiction associée au plus de surmortalité (55% des années de vie perdues et 44% des années de vie perdues à cause d’un handicap) § § §

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Troubles psychiatriques : - 21 à 32% des années de vie vécues avec un handicap - 7 à 13% des années de vies perdues en raison d’une mortalité précoce ou d’un handicap § RR de mortalité si trouble psychiatrique = 2,2 - 67% de cause naturelle - 17% de décès par mort violente (suicide ou accident) § Risque de décès par suicide : - Tout trouble psychiatrique : 4,3% des hommes (H) et 2,1% des femmes (F) - Schizophrénie : 6,6% H et 4,9% F - Trouble bipolaire : 7,8 % H et 4,8% F - EDC : 6,7% H et 4,8% F - Trouble de l’usage de substance : 4,7% H et 3,3% F 🔔 Chez les patients ayant un trouble psychiatrique, seuls 55% n’en sont atteints que d’un seul (22% de 2 et 23% de 3) §

Mortalité Suicide

🅱

🅰/🅱 ÉPIDÉMIOLOGIE ANALYTIQUE Modèle étiologique

🅱

Définitions

🅰

FR des troubles psychiatriques

🅱

Modèle multifactoriel Interaction entre facteurs de risques (FR) et de protection, génétiques et environnementaux Interaction entre vulnérabilité biologique/génétique et un environnement pathogène, et ce tout au long du développement § FR génétique : variation génétique responsable d’une prédisposition § FR environnemental : facteur prédisposant non génétique (biologique, social …) § Risque de maladie : incidence d’une maladie dans une population donnée et sur une période de temps donné 🔔 = Probabilité de survenue de la maladie § FR : facteur associé statistiquement à la survenue de la maladie, qui modifie le niveau de risque 🔔 N’est pas nécessairement à l’origine de la maladie § Vulnérabilité : exposition à un facteur de risque 🔔 Toutes les personnes vulnérables ne présenteront pas la maladie § Facteur de stress : modification de l’environnement biopsychosocial d’un individu, nécessitant son adaptation § Sociaux : - Environnement social (famille, réseau amical, contexte professionnel ou scolaire) - Évènement de vie stressants distaux (maltraitance, négligence dans l’enfance) - Proximaux (licenciement, promotion, deuil, mariage …) - Conditions de vie (isolement, précarité, discrimination …) § Habitudes de vie : alcool, tabac, cannabis, sédentarité … § Environnement physique : pollution (atmosphérique, sonore, chimique) § Biologique : âge, sexe, ATCD personnels ou familiaux § § §

🅰 PRÉVENTION EN PSYCHIATRIE Prévention : - Définition OMS 1948 - Ensemble des mesures visant à éviter ou réduire le nombre et la gravité des maladies, des accidents et des handicaps § Diminution de l’incidence d’une maladie dans une population § Réduction des risques Prévention primaire è Lutte contre les FR è Éducation aux comportements de santé au niveau populationnel § Diminution de la prévalence d’une maladie dans une population è Action en début de maladie : dépistage, diagnostic, et prise en Prévention secondaire charge précoce 🔔 On lutte contre les FR en phase de latence § Diminution de la mortalité, des récidives et des complications Prévention tertiaire 🔔 A lieu en phase avancée d’une maladie

§

Définition

Approche clinique



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§ Prévention universelle : pour l’ensemble de la population Approche § Prévention sélective : visant un sous-groupe d’une population à risque élevé de développer la populationnelle maladie 🔔 Les caractéristiques ciblées sont celles du groupe Ex : Prévention des cancers chez les habitants vivants à côté d’une centrale nucléaire § Prévention indiquée : visant un sous-groupe d’une population présentant des FR 🔔 Les caractéristiques ciblées sont celles des individus Ex : Prévention du cancer du poumon chez les fumeurs



💡Coups de pouce du rédacteur : 1. Bien connaître la différence entre prévention primaire, secondaire et tertiaire : ce sont des questions appréciées des rédacteurs de QCM. On peut en effet facilement voir si l’étudiant a bien compris ces notions. Par ex, un piège récurrent est de demander si un dépistage est de la prévention primaire -> NON ! (Même si ça semble être « avant » la maladie, en réalité elle est déjà présente lors du dépistage, c’est donc de la prévention secondaire) 2. Ce n’est pas le chapitre le plus amusant ni le plus difficile de psychiatrie, cependant il est intéressant d’avoir ces notions en tête ! ÉVIDEMMENT les % ne sont pas à apprendre par cœur au chiffre près, mais il faut en connaître les ordres de grandeur J

POUR LES FDR DE TROUBLES PSYCHIATRIQUES, LE FAMEUX « bio-psycho-social » • • •

Bio : tout toxiques/ATCD personnel ou familiaux psychiatrique 
 Psycho : toute dimension de personnalité/altération des fonctions cognitives et niveau intellectuel diminuant les facteurs d’ajustement 
 Social : tout environnement social (familial, professionnel) source de stress : maltraitance, carence affective, négligence affective...





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FICHE E-LISA N°61 Item 61 – CONNAITRE LES BASES DES CLASSIFICATIONS DES TROUBLES MENTAUX DE L'ENFANT À LA PERSONNE ÂGÉE SIGNES, SYMPTÔMES ET SYNDROMES EN PSYCHIATRIE 🅰 Définition 🅰

§ § §

Signe : élément objectif observable (ex : agitation) Symptôme : description d’une expérience subjective (ex : tristesse) Syndrome : ensemble de signes et de symptômes formant un ensemble reconnaissable (ex : syndrome positif, syndrome de désorganisation …) Apparence : allure (extravagante, bizarre), hygiène Mimique : hypermimie, hypomimie, amimie, dysmimie (paramimie = discordance, échomimie = imitation ; grimace) § Activités psychomotrices : °Augmentées : accélération psychomotrice, agitation motrice, hyperactivité (sans tension), hyperkinésie (amplitude et rapidité), tasykinésie (besoin), 🔔 akathisie (avec tension), dyskinésie (distorsion), hypertonie, dystonie, sursaut, impulsivité, raptus - Diminuées : ralentissement psychomoteur, bradykinésie, stupeur, prise de posture (spontanée), catalepsie (maintien d’une posture imposée), flexibilité cireuse, négativisme (opposition) - Inadaptée : maniérisme (caricature d’action solennelle), parakinésie (mouvement parasite), stéréotypie motrice (répétitif et fréquent sans but), échopraxie (imitation), persévérations motrices (répétitif et fréquent avec but), répétition motrice § Langage : ↑ : logorrhée (abondant), tachyphémie (rapide) ↓ : alogie (pensée appauvrie avec impact sur le langage), bradyphémie, mutisme § Pensée : ↑ : tachypsychie, fuite des idées, relâchement des associations, associaitons par assonnance ↓ : bradypsychie, mono/anidéisme Inadaptée : discontinue (barrage, fading), incohérente, digressive, allusive, diffluente, répétitive, idiosyncrasique § Forme du langage : altérations phonétiques (prosodie = musicalité), lexicales (écholalie, stéréotypies verbales, paralogisme, schizophasie), syntaxiques (agrammatisme), pragmatiques (valeur de communication) § Contenu du discours : délire, idées anxieuses (de soi, de l’extérieur, ruminations, réminiscences), idées liées à l’humeur (dépressive, expansive) § §

Démarche diagnostique

(8 domaines) 🅰

Présentation

Langage et pensée

Perception

§ § § §

Hallucinations : intrapsychiques ou sensorielles Illusions (perception déformée) Seuil de sensibilité, hypo/hyperesthésie Déréalisation (sentiment d’observer la réalité), dépersonnalisation (sentiment d’être un observateur de son propre fonctionnement mental)

Attention : ↑ : hyperprosexie (concentration sur un seul stimulus), hypervigilance ↓ : hypoprosexie (manque de concentration), hypovigilance § Mémoire : remémoration, reviviscence, flashbacks (avec dissociation), amnésie, paramnésie, altération de la mémoire de travail

§ Attention et mémoire

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§

Affectivité

§

§ Fonctions physiologiques

§ § §

§

§ § Comportement

Jugement et conscience du trouble Explications 🅱

Intérêt 🅱

§ § §

§

§ §

§

Émotions : - Augmentées : hyperesthésie affective (intensité), labilité affective - Diminuées : Hypoesthésie affective, anesthésie affective, affects restreints - Qualité particulière : peur, colère, anxiété - Inadaptée : discordance idéo affective, réaction affective inappropriée, ambivalence affective - Satisfaction modifiée : 🔔 craving (envie extrême), anhédonie (absence de plaisir), hyperhédonie, désinhibition Humeur : - Augmentée : Hyperthymie, hypersyntonie (imitation), irritabilité - Diminuée : hypothymie (dépressive), dysphorique (douloureuse), athymie - Labile - Athymormie = athymie + aboulie (🔔 absence de motivation ≠ apragmatisme : absence de planification) Sommeil : Insomnie, hypersomnolence, cauchemars, sensation de suffocation nocturne, éveil nocturne Alimentation : anorexie, hyperphagie Sexualité : modification du désir ou de l’exitation Neurovégétatif : signes sympathiques d’anxiété et d’hyperréactivité neurovégétative (palpitations, tachypnée, douleur thoracique, nausée, vertige, sudation, bouffées de chaleur … ) Diminuant l’anxiété : évitement, compulsions (comportements répétitifs ou actes mentaux en réponse à une obsession) Suicidaire Interpersonnel : - ↓ : clinophilie, retrait social, déficit de réciprocité - ↑ : désinhibition, ludisme, familiarité, causticité - Agressif : hostilité, altération du contrôle des impulsions (atteinte aux mœurs, colère, agressivité, auto ou hétéro agressivité) - Inadapté : bizarreries comportementales, insolite, hermétique, immotivé, étrange ↓ : carence de jugement Altéré : pensée illogique, paralogique, rationalisme morbide, capacité d’abstraction altérée Insight = conscience de ses symptômes et signe

🅱 APPROCHE CATÉGORIELLE EN PSYCHIATRIE = Classement des signes et symptômes en catégories diagnostiques è On parle de trouble plutôt que de maladies § Partage d’informations § Études épidémiologiques/thérapeutiques § Accès au soin / régulation financière § Reconnaissance du trouble, communication 🅰 CRITÈRES POUR DÉFINIR UN TROUBLE MENTAL

Sémiologiques : syndromes Temporels : évolution dans le temps Fonctionnels = retentissement : répercussion sur l’autonomie (handicap), détresse psychologique, altération de la qualité de vie Élimination d’un diagnostic différentiel : autre trouble mental, pathologie somatique Reproduction interdite - Propriété de la PLATEFORME EDN+®

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🅱 SYSTÈMES NOSOGRAPHIQUES EXISTANTS

Définitions Systèmes utilisés

§ § § §

Sémiologie : science du recueil des symptômes et des signes Nosologie : science de classification des maladies (nosographie = description et classification) CIM-11 : Classification internationale des maladies, utilisée dans les codages diagnostiques DSM-V : Diagnostic and statistical manuel, 5e version de la classification américaine, utilisée en recherche

🅰 GRANDES CATÉGORIES DIAGNOSTIQUES, CHEZ L’ENFANT, L’ADOLESCENT ET L’ADULTE §

Début précoce et évolution au long cours

§ § § § § § § § § § § § § § § § § § §

Altération du contact avec la réalité Troubles schizophréniques Perturbation des affects et de leur régulation Trouble dépressif Troubles bipolaires Anxiété excessive et perturbations comportementales apparentées Trouble anxiété généralisée Trouble panique Agoraphobie Trouble anxiété sociale Phobie spécifique Anxiété de séparation Refus scolaire anxieux Trouble lié à des traumatismes ou à des facteurs de stress Trouble obsessionnel compulsif Troubles à symptomatologie somatique Trouble des conduites alimentaires Les troubles disruptifs, du contrôle des impulsions et des conduites Les troubles liés à une substance et troubles addictifs (cannabis, cocaïne, amphétamine, opiacés, drogues de synthèse) Les troubles neurocognitifs Les troubles de la personnalité Les troubles paraphiliques

TROUBLES DU NEURODÉVELOPPEMENT

Troubles du neuro développement (TND)

Troubles psychotiques

Troubles de l’humeur Troubles anxieux

Autres

§ § §

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FICHE E-LISA N°62

Item 62 – DÉCRIRE L'ORGANISATION DE L'OFFRE DE SOINS EN PSYCHIATRIE, DE L'ENFANT À LA PERSONNE ÂGÉE



🅰 CONTEXTE ÉPIDÉMIOLOGIQUE Contexte

Données

Objectifs

Fréquents et évolutifs, les troubles psychiatriques sont souvent chroniques, débutent à un âge jeune et sont source de handicap. § 1 individu / 5 atteint en France = 12 millions de personnes § Coût : 107 milliards € (3 à 4 % du PIB) § 1ère cause de maladie non transmissible dans le monde, devant le diabète et les maladies CV § Prévalence France population générale : 20% § 12 à 15 % des invalidités § 30% des journées de vie perdues par mortalité évitable ou par invalidité § Augmentation de la demande de soin depuis 1990 § 2003 : 1,3 millions de patients adultes et 464.000 enfants § 13.000 psychiatres § 104 lits / 100.000 habitants en 2001 § Lutte contre les troubles psychiatriques : prévention, dépistage, diagnostic, soins, réhabilitation § Lutte contre l’inégalité d’accès aux soins § Promotion des droits et des soins § Lutte contre la stigmatisation

🅰 ORGANISTION GÉNÉRALE DU SYSTÈME DE SOINS EN PSYCHIATRIE Système de soins

Structures sociales et médicosociales Niveaux de prise en charge

§ § § §

Financement par l’Assurance Maladie Parcours de soins coordonné : médecin traitant puis spécialiste Réseaux de soins : coordinations de professionnels de santé 🔔 Dérogation uniquement pour la psychiatrie au parcours de soins pour les assurés de 16 à 25 ans (consultation chez le spécialiste possible sans passer par le médecin traitant)

§

Pour public vulnérable ou en situation de dépendance (personne âgée, précaire, exclue, handicapée) Si handicap -> MDPH (maison départementale des personnes handicapées) -> plan personnalisé de compensation du handicap avec l’ouverture de droits Financement par de multiples acteurs : État, CPAM, collectivités territoriales I = primaire : soins de 1er recours, ambulatoire ++, de proximité II = secondaire : services spécialisés dans la prise en charge et le diagnostic III = tertiaire : centres de référence, avec services les plus spécialisés + souvent enseignement et recherche Structuré autour du SECTEUR : zone géographique où une équipe de psychiatrie doit assurer les soins Le lieu de résidence détermine le secteur du patient Équipes pluri professionnelles : médecins, IDE, AS, psychologues, travailleurs sociaux, rééducateur, … Structures libérales possibles (hospitalisations privées aussi)

§ § § § § §

Soins secondaires

§ § §



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§

Soins tertiaires Partenaires

§ § § § § § § § §

Ambulatoire : doutes diagnostiques, pathologies complexes -> CUMP, CRA, psychotraumatologie … Recherche clinique et diffusion de soins innovants Hospitalisation : unités mères bébés Soins primaires de médecine générale et de pédiatrie PMI pour la psychiatrie de l’enfant et l’adolescent = PEA Maires : conseils locaux de santé mentale (CLSM) Associations d’usagers ou de familles : UNAFAM, FNAPSY Éducation nationale pour la PEA Force de l’ordre, justice, personnels pénitentiaires, conseillers de probations Secteur médico-social

🅱 MODALITÉS DE PRISE EN CHARGE EN PSYCHIATRIE DE L’ADULTE ET EN PSYCHIATRIE DE L’ENFANT ET DE L’ADOLESCENT Centres médico-psychologiques (CMP) : structures pivots du secteur, de proximité, gratuits, coordination du parcours de soins psychiatriques, visites à domicile possibles -> Les centres d’accueil permanents (CAP) sont ouverts 24h/24 § Psychiatrie de liaison : soins psychiatriques dans les services hospitaliers MCO, et structures médico-sociales § Psychiatrie d’urgence § Prise en charge intensive en ambulatoire § Hôpital de jour § Hôpital de nuit : en fin de journée et la nuit (ex : pour les patients qui travaillent) § Centres d’accueil thérapeutiques à temps partiel (CATTP) : activités thérapeutiques et occupationnelles, réhabilitation psycho-sociale, renforcement autonomie, limitation du handicap § Hospitalisation temps plein § Centres de post-cure : moyens séjours entre l’hôpital et le retour à domicile § Centres d’accueil et de crise d’urgence (CAC) : situations de crise, adossés aux SAU : hospitalisations courtes ≤ 72h (autre nom : U72) § Hospitalisation à domicile (HAD) § Accueil en appartement thérapeutique : durée limitée, passage quotidien de soignants § Structure soins-études : permet une scolarisation ordinaire et complète pendant une hospitalisation en psychiatrie §

Ambulatoire

Soins séquentiels à temps partiels

Soins continus

🅱 LIEUX DE PRISE EN CHARGE HORS SECTEUR (STRUCTURES MÉDICO-SOCIALES) Soutien de 1ère nécessité chez l’adulte

Enfant et adolescent



Ressources financières : Allocation adulte handicapé (AAH) (AEEH chez l’enfant) Hébergement : foyer, maison d’accueil Accès à l’emploi en milieu protégé (ESAT : établissement et service d’aide par le travail) ou en milieu ouvert (SIMOT : Service d’Insertion en Milieu Ouvert de Travail), reconnaissance en qualité de travailleur handicapé (RQTH psychique) § Accompagnement à la vie sociale (SAVS, SAMSAH) § Précarité : permanence d’accès aux soins de santé, lits halte soins santé § Centres médico-psycho-pédagogiques (CMPP) : pluridisciplinaire, dont enseignant de l’Éducation Nationale Soins ambulatoires § Centres d’action médico-sociale précoce (CAMSP) : 🔔 de 0 à 6 ans, de 1er recours pluridisciplinaire (dont pédiatres) -> prévention et coordination des parcours § Services d’éducation spéciale et de soins à domicile (SESSAD) : prise en charge ambulatoire multidisciplinaire § Instituts médico-éducatifs (IME) et Instituts thérapeutiques éducatifs et Soins spécialisés pédagogiques (ITEP) : soins éducation thérapeutiques et enseignement chez trouble du neuro-développement (IME et IMP) ou du comportement (ITEP) § § §

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🅰/🅱 OFFRE DE SOINS SPÉCIFIQUE Milieu pénitentiaire

🅰

§ § § §

Personne âgée

🅰 Niveaux de prise en charge personne âgée

🅱

§ § §

Pour la population carcérale Psychiatrie de liaison assurée par le secteur Service médico-psychologique régional (SMPR) : soins psychiatriques dans l’enceinte de la prison Unité hospitalière spécialement aménagée (UHSA) : structure hospitalière pour population carcérale uniquement Hospitalière complète ou partielle (HDJ, HDN …) Extra-hospitalière ou ambulatoire : équipe de secteur, équipe de gérontopsychiatrie (EMPG) Consultations de psychiatrie pour personnes âgées : CMP dédiés ou non

Premier recours : la ville Niveau 1 : proximité

Niveau 2 : territorial ou infra territorial de recours

Niveau 3



§ Médecins généralistes § Psychiatres libéraux § Intervenants médico-sociaux -> Repérage des troubles et prévention suicide § § § § § § § § § § §

SAU : situations de crises, parcours spécifiques CMP : Suivi/relai Équipes mobiles au domicile ou à l’EHPAD HDJ d’évaluation pour cas complexes Psychiatrie de liaison Structures médico psychosociales dédiées : à l’EHPAD, USLD spécialisées, « SSR prolongés » Structures hospitalière complète ou partielle (HDJ) Ambulatoire : équipe de secteur, équipe mobile de PPA (psychiatrie de la personne âgée) Consultations de psychiatrie pour personnes âgées Recours pour les cas complexes Missions universitaires

ORGANISATION SYSTÈMES DE SOINS EN PSYCHIATRIE « SUCRE » • • • • •

Secteur 
 Unité de malades difficiles 
 Clinique privée 
 Réservation de l’HDT 
 Exercice libéral 






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FICHE E-LISA N°63 Item 63 – TROUBLES SCHIZOPHRÉNIQUES DE L’ADOLESCENT ET DE L’ADULTE DÉFINITIONS 🅰 Idées délirantes et hallucinations Les schizophrénies

Dimensions cliniques des schizophrénies

Idées délirantes : Altérations du contenu de la pensée entraînant une perte de contact avec la réalité, non partagée par le groupe socio-culturel. § Hallucinations : perception sensorielle sans objet § Schizophrénie : diagnostic clinique, reposant sur l’association d’au moins 2 symptômes pendant au moins 1 mois : syndrome positif, syndrome négatif, syndrome de désorganisation Présence de difficultés de fonctionnement dans le travail, les relations interpersonnelles ou les soins personnels pendant au moins 6 mois § Épisode psychotique bref : troubles persistent entre 1 jour et 1 mois § Trouble schizophréniforme : les troubles entre 1 et 6 mois § Idées délirantes (+ de 90%) § Hallucinations psychosensorielles (75%) : auditives, visuelles, Syndrome tactiles, autres (gustatives, olfactives ou cénesthésiques) § Hallucinations intrapsychiques : ne font pas intervenir les sens (voix positif intérieures, écho de la pensée, lecture de la pensée, vol de la pensée, syndrome d'influence) Appauvrissement de la vie psychique et affective, déficit de la vie psychique § Sur le plan affectif : émoussement des affects, peu d’expression faciale des émotions, ton de la voix, regard fixe, aspect figé. § Sur le plan des pensées : pauvreté du discours ou alogie, difficultés dans la communication avec réponses courtes, imprécises. Syndrome § Sur le plan comportemental : Apragmatisme, retrait social et négatif aboulie Perturbations des fonctions cognitives coexistent avec la sémiologie psychotique, responsables d'une partie importante du dysfonctionnement psychosocial des patients : perturbations des fonctions exécutives, de la mémoire épisodique verbale, de l'attention et de la vitesse de traitement de l'information. § Altération du cours de la pensée : discours diffluent, décousu, parfois incohérent, barrages (brusque interruption du discours en pleine phrase suivie d’un silence), fading (ralentissement du discours et réduction du volume sonore), illogisme, ambivalence (tendance à éprouver ou exprimer concomitamment 2 sentiments inverses), rationalisme morbide, raisonnement paralogique (intuition, mélange d’idées), altération de la capacité d’abstraction Syndrome de § Altération du langage : maniérisme (vocabulaire précieux et décalé), désorganisation néologismes (nouveaux mots), paralogisme (nouveau sens à des mots connus ou déformation de mots existants) § Affectif : discordance idéo-affective (expression d’idées associées a des émotions contraires), sourires discordants, rires immotivés § Comportemental : maniérisme gestuel (mauvaise coordination des mouvements), parakinésies (décharges motrices imprévisibles, paramimies) §

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PRISE EN CHARGE 🅱 Principes généraux

Éliminer un diagnostic non psychiatrique

Bilan sanguin (standard + Ca + TSHus), toxicologie urinaire + imagerie cérébrale (++ si premier épisode ou signes d’appel neurologiques), EEG (premier épisode ou éliminer comitialité) Hospitalisation en psychiatrie : si épisode aigu avec trouble du comportement, risque suicidaire ou hétéro agressif §

Traitement pharmacologique

§

Prise en charge psychosociale Électrostimulation (ECT)

Antipsychotique : traitement de l’épisode aigu, puis poursuivi pour le maintien de l’efficacité puis en prévention de la récidive Choix en fonction de l’efficacité, de la tolérance, de l’observance et des traitements reçus Antipsychotiques de 2nde génération en première intention (amisulpride, aripiprazole, quétiapine, rispéridone) objectif = monothérapie, recherche de la dose minimale efficace et tolérée Action en 3 à 6 semaines, à poursuivre 2 ans minimum après le premier épisode (5 ans sans symptômes après 2e épisode) Autres : anxiolytiques (phénothiazines ou BZD) sur une durée courte

Éducation thérapeutique du patient et ses proches, remédiation cognitive et réhabilitation sociale et professionnelle, ALD, mesures de protection à discuter si difficultés de gestion administrative et financières Résistance au traitement médicamenteux ou de syndrome catatonique associé, stimulation par résonance magnétique transcrânienne possible contre hallucinations résiduelles

💡Coups de pouce du rédacteur : 1. Bien connaître la sémiologie de la schizophrénie (les syndromes ++) et leurs caractéristiques. Les pièges sur les thèmes et les mécanismes sont fréquents. 2. Faire le lien entre ce chapitre et celui sur les troubles délirants et ne pas les confondre !! 3. Voir également la fiche sur la prescription et la surveillance des psychotropes (item 74) pour ce qui concerne les effets secondaires des traitements et leur surveillance (nombreuses questions sur le bilan pré-thérapeutique et sur les prescriptions de médicaments)

ÉLÉMENTS PRINCIPAUX DU DIAGNOSTIC DE SCHIZOPHRÉNIE « IPAD » • • • •

Influence syndrome 
 Paranoïde délire 
 Autistique repli 
 Dissociatif syndrome Quelques symptômes cliniques de schizophrénie « A3B2C1DEF »

• • • • • •

Apragmatisme Anhédonie
Ambivalence
 Barrage Bizarrerie
 Catalepsie Détachement du réel, discours hermétique et impénétrable Elan vital perdu
 Fading Reproduction interdite - Propriété de la PLATEFORME EDN+®

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FICHE E-LISA N°64

Item 64 – TROUBLES BIPOLAIRES DE L’ADULTE ET DE L’ADOLESCENT 🅰/🅱 GÉNÉRALITÉS §

Définition

🅰

§

§

§

Définition

🅱

§

§ Épidémiologie

🅰

§ § § § §

Épisode maniaque : période limitée dans le temps avec : - L’humeur irritable, élevée ou expansive - Augmentation de l’activité orientée vers un but, ou de l’énergie - Durée > 7 jours, ou pas de durée minimale si hospitalisation - Avec : retentissement socioprofessionnel ou hospitalisation ou caractéristiques psychotiques Épisode hypomaniaque : - L’humeur irritable, élevée ou expansive - Augmentation de l’activité orientée vers un but, ou de l’énergie - Durée > 4 jours - Sans : retentissement socioprofessionnel ou hospitalisation ou caractéristiques psychotiques EDC bipolaire : - Perte de l’élan vital : ↓des forces pulsionnelles, de l’activité motrice et intellectuelle = asthénie et ralentissement psychomoteur - Humeur dépressive : vision pessimiste du monde et de soi - Remplit les critères d’un EDC et survient au cours d’un trouble bipolaire Trouble bipolaire : épisodes récidivant de variation anormale de l’humeur, de l’activité et de l’énergie 🔔 Risque suicidaire le plus élevé en psychiatrie Type 1 : si au moins 1 épisode maniaque Type 2 : au moins 1 épisode hypomaniaque et au moins 1 EDC Prévalence : 1 à 4 % des adultes 0,1 % des enfants > 1 % des adolescents Sex ratio type I = 1 Prédominance féminine pour le type II 🔔 Appartient aux 10 maladies les plus invalidantes et couteuses au monde (OMS)

🅱 DÉVELOPPEMENT DE LA MALADIE Facteurs de risque

§ § §

§ Évolution

§ § § §

§

§

Origine multifactorielle +++ Vulnérabilité génétique (héritabilité : 60 à 70%) FR environnementaux : traumatisme précoce (violence, perte, séparation, négligences) et tardifs (évènement à l’origine d’un stress, cannabis, antidépresseurs, psychostimulants) Anomalies du fonctionnement cérébral associées Pathologie chronique Rémission possible : symptomatologique et fonctionnelle Plus il y a d’épisodes, plus ceux-ci deviennent sévères et difficile à soigner Possibles symptômes résiduels entre les épisodes : dépressif ou cognitif ++ 🔔 Cela entraîne un lourd retentissement socio-professionnel : handicap, précarité, isolement, perte d’emploi Cycles rapides (> 4 épisodes en 1 an) chez 25 à 40 % des patients au moins une fois dans leur vie Risque médico-légale augmenté d’un facteur 2 à 3 Reproduction interdite - Propriété de la PLATEFORME EDN+®

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§ Complications et comorbidités §

Psychiatriques : addictions, troubles anxieux, TDAH, trouble grave de la personnalité, conduites suicidaires et suicides (6 à 15 %) Non psychiatriques : cardiovasculaire, inflammatoire, métabolique, SAOS, hypothyroïdie, neuro-dégénérative 🔔 Au total, 10 à 20 années de vie perdues (mortalité précoce : cardiovasculaire et suicide ++)

🅰 SÉMIOLOGIE Syndrome maniaque et hypomaniaque

§ §

§

§

§ § §

§

§

Syndrome dépressif

§

Installation brutale ou progressive possible Altération de l’affectivité (humeur et émotions) : - Humeur augmentée, exaltée, expansive, euphorique ou irritable - Labilité émotionnelle - Hyperesthésie - Hypersyntonie - Estime de soi grandie, sentiment de grandeur ou de toute puissance Accélération psychomotrice - Tachypsychie - Fuite des idées, cours des pensées diffluent, passage du coq à l’âne - Désinhibition, familiarité - Jeux de mots, ludisme, association par sonorités - Hypermimie, maniérisme - Hypervigilance, distractibilité, altération de la concentration et de l’attention - Logorrhée - Augmentation de l’énergie Modifications physiologiques - ↓ du temps de sommeil, ou insomnie sans fatigue 🔔 souvent prodromique - Anorexie ou hyperphagie, amaigrissement, déshydratation - Hypersexualité, augmentation du désir ou de l’excitation Retentissement socio-professionnel 🔔 Insight nul ou faible Épisode maniaque = urgence médical nécessitant une hospitalisation Signes ± accompagnateurs : - Symptômes psychotiques (délire ou hallucination 🔔 dans 40 à 50 % des cas), souvent congruents à l’humeur : mégalomanie, invulnérabilité - Symptômes mixtes : ≥ 3 symptômes dépressifs associés - Symptômes anxieux : tension interne, impatience, inquiétude, énervement - Symptômes catatoniques : catalepsie, négativisme, stéréotypies, impulsions, écholalies, échopraxies Syndrome hypomaniaque = syndrome maniaque de plus faible intensité et retentissement, ne nécessitant pas d’hospitalisation Altération de l’affectivité : - Humeur triste ou vide - Douleur morale - Anhédonie, anesthésie affective - Idées dépressives : culpabilité, dévalorisation, sentiment d’incapacité, d’inutilité, d’indignité, d’incurabilité - Idées de morts, idées suicidaires 🔔 ± scénarisées Ralentissement psychomoteur : - Peut alterner avec une agitation - Bradypsychie, ruminations ou monoïdéisme - Trouble de concentration, de mémoire ou de l’attention - Indécision, aboulie - Clinophilie, incurie - Bradykinésie, hypomimie voire amimie - Réponses courtes et latence de réponse augmentée, aprosodie Reproduction interdite - Propriété de la PLATEFORME EDN+®

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§

Modifications physiologiques : - Sommeil : réveil précoces, insomnies, difficultés d’endormissement - Alimentation : anorexie ou hyperphagie - Sexualité : hyposexualité, ↓désir et de l’excitation

§

Signes ± accompagnateurs : - Symptômes psychotiques (délire ou hallucinations) : 🔔 syndrome de Cotard avec délire de négation d’organe, négation du temps (immortalité) et négation du monde (rien n’existe) - Symptômes mixtes : ≥ 3 symptômes maniaques ou hypomaniaques associés - Symptômes anxieux - Symptômes catatoniques : catalepsie, négativisme, stéréotypies, impulsions, écholalies, échopraxies, impulsions

§ Quand évoquer § une dépression § § bipolaire ? § §

Début précoce (< 25 ans) Début brutal En post-partum ≥ 3 EDC ATCD familial de trouble de l’humeur Réponse inadéquate à un antidépresseur : pas de réponse, aggravation, agitation, virage de l’humeur EDC à caractéristiques mélancoliques EDC à caractéristiques mixtes Dépression saisonnière

§ §

§

🅱 DIAGNOSTIC §

Différentiel

§

§

Positif

§

Psychiatriques : trouble dépressif récurent, trouble de la personnalité, TDAH, schizophrénie, trouble anxieux, TOC, trouble délirant persistant Non psychiatriques : - Substances : cannabis, psychostimulants (cocaïne, amphétamines, ecstasy) - Neuro : tumeur, AVC, inflammation, neurodégénérescence, épilepsie focale - Endoc : dysthyroïdie, maladie de Cushing - Métabolique : hypoglycémie, dyscalcémies, Wilson - Iatrogène : corticoïdes, antidépresseurs, L-DOPA, isoniazide, interféron alpha Critères DSM-V épisode maniaque : A. Durée ≥ 7j d’humeur élevée, expansible ou irritable B. ≥ 3 symptômes parmi : - Augmentation de l’estime de soi ou idées de grandeur - Réduction des besoins de sommeil - Communicabilité ou désir de parler augmenté - Fuite des idées, sensation que les pensées défilent - Distractibilité - Augmentation de l’activité orientée vers un but ou agitation - Engagement excessif dans des activités à risque C. Altération socio-professionnelle, ou hospitalisation ou caractéristiques psychotiques D. Pas de substances ou de maladie générale à l’origine des symptômes Critères DSM-V épisode hypomaniaque : Durée ≥ 4 j d’humeur élevée, expansible ou irritable 🔔 Similaire aux critères maniaque mais le C. ne peut pas être rempli

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🅰/🅱 PRISE EN CHARGE Bilan étiologique = examen clinique et : - Bilan sanguin : Glycémie, ionogramme, calcémie, urée, créatinémie, NFS-plaquettes, CRP, TSHus, BH - Bilan urinaire : toxicologie (cannabis, amphétamines, cocaïne) - Imagerie cérébrale et EEG : 1er épisode, manifestations neurologiques, ou atypiques § Bilan préthérapeutique selon le traitement choisi § Hospitalisation si : - Épisode maniaque : le plus souvent, ± sans consentement - EDC : parfois nécessaire, ± sans consentement - Indications : risque suicidaire important, agitation ou comportement pouvant nuire au patient ou à l’entourage, risque d’hétéro-agressivité, AEG § Traitement de l’agitation et prévention risque suicidaire § Réhydratation, correction hydroélectrolytique § Traitement des troubles du sommeil par anxiolytique ou hypnotique § Prévention de comportements à risque Arrêt des antidépresseurs § Mise en place d’un traitement de fond thymorégulateur : Manie - Lithium - Antiépileptique : valproate, carbamazépine - Antipsychotique atypique : aripiprazole, risperidone, quétiapine, olanzapine § Surveillance tolérance traitement § Mesure de protection juridique : sauvegarde de justice § Traitement de l’agitation et prévention du risque suicidaire § Réhydratation, correction hydroélectrolytique § Traitement des troubles du sommeil par anxiolytique ou hypnotique § Mise en place d’un traitement de fond thymorégulateur : EDC - Lithium - Antiépileptique : lamotrigine - Antipsychotique atypique : quétiapine LP § Surveillance tolérance traitement § Possible dans la phase aiguë, maniaque ou dépressive Électroconvulsivo- § Si pronostic vital engagé ou résistance médicamenteuse (inefficacité ou effets thérapie secondaires majeurs) §

Principes généraux

🅰

Épisode aigu

🅰

Traitement médicamenteux § § en aigu

🅰

§

Thymorégulateur = curatif à court, moyen et long terme Anxiolytique ou sédatif possible si anxiété ou trouble du sommeil Antipsychotique atypique possible si signes psychotiques ou agitation

3 phases de traitement : 1. Aigu (6-8 semaines) : obtention d’une rémission symptomatique 2. Consolidation (4-6 mois) : maintien du traitement de l’aigu et arrêt des traitements associés 🔔 Le but est la prévention de la rechute et la rémission fonctionnelle 3. Prévention (≥ 2 ans si épisode unique, ≥ 5 ans si plusieurs épisodes) 🔔 Le but est d’éviter une récidive

§

Traitement médicamenteux au long cours

🅱

Traitement non § médicamenteux au long cours § 🅱 § §

§

Psychothérapies : de soutien ou structurées (TCC, ou thérapies interpersonnelles) 🔔 Le but est curatif et préventif Éducation thérapeutique +++ Réhabilitation psychosociale : remédiation cognitive pour améliorer les fonctions cognitives (attention, mémoire …) et réadaptation psychosociale ou professionnelle si handicap ALD 30 : exonération du ticket modérateur pour les soins associés Aidant accompagnant Reproduction interdite - Propriété de la PLATEFORME EDN+®

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💡Coups de pouce du rédacteur : - Un des grands items de la psychiatrie, à connaître parfaitement ! Un dossier est très facile à faire sur ce sujet, en commençant par la sémiologie d’un épisode aigu, puis en testant vos connaissances de prise en charge et de pharmacologie. Les traitements sont à l’origine de beaucoup d’effets indésirables qui permettent de faire des dossiers transversaux avec d’autres spécialités (insuffisance rénale, dysfonction thyroïdienne, diabète, obésité …) J - Apprenez bien aussi les critères qui doivent vous faire évoquer un trouble bipolaire devant un EDC, cette notion est un grand plus pour les médecins généralistes !

SIGNES DE MANIE « SKEPPAD » 
 • • • • • • •

Sommeil 
 Kinésie (tachykinésie) 
 Estime de soi 
 Parole 
 Psychie (tachypsychie) 
 Activités agréables mais dommageables 
 Distractibilité

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FICHE E-LISA N°65



Item 65 – TROUBLE DÉLIRANT PERSISTANT 🅰/🅱 GÉNÉRALITÉS



Idée délirante : contenu de la pensée en rupture avec la réalité, due à une croyance à laquelle la conviction est totale, quelle que soit les preuves du contraires apportées è C’est une évidence interne qui est +/- plausible, mais qui n’est pas partagé par le groupe socio-culturel du sujet § Trouble délirant persistant (TDP) : trouble psychotique chronique « non schizophrénique » è Durée ≥ 1 mois è Pas de syndrome négatif ni positif 🔔 Les sous-types sont selon le thème du délire § Prévalence vie entière = 0,2% § Incidence annuelle 1 à 3 / 100.000 § Sex ratio = 1 § Début entre 40 et 50 ans § Thème le plus fréquent : persécution § Âge avancé § Isolement social, immigration § ATCD familiaux § Déficits ou altérations sensoriels § Trouble de personnalité §

Définition

🅰

Épidémiologie

🅱

Facteurs de risque

🅱

🅰 SÉMIOLOGIE PSYCHIATRIQUE Thème : le sujet du délire, les plus fréquents sont : persécution, grandeur, jalousie, thématiques somatiques, érotomanie 🔔 L’érotomanie est un délire où la personne atteinte est persuadée d’être aimée par l’objet de son délire, celui-ci ayant souvent un niveau social plus élevé. § Organisation = Systématisation : logique et cohérence du délire 🔔 Si on peut y croire, alors le délire est bien systématisé è On oppose les délires « en réseau », où tous les domaines de la vie du sujet sont contaminés par le délire (ex : tout le monde participe à un complot), aux délires « en secteur » où un seul domaine est contaminé (ex : seule la compagne participe à un complot) § Mécanisme : - Interprétatif : Le sujet se base sur un indice réel pour aboutir à l’idée délirante - Intuitif : pas d’éléments de réalité - Imaginatif : Se base sur un faux souvenir ou sur une invention de la part du malade - Hallucinatoire : part d’un stimulus hallucinatoire pour aboutir à l’idée délirante § Adhésion : niveau de croyances du sujet à ses idées § Retentissement thymique et émotionnel : conséquences du délire. Risque auto et hétéro agressif à évaluer systématiquement § TDP érotomaniaque : - Mécanisme intuitif puis interprétatif - Plus fréquent chez les femmes - 3 phases : espoir, dépit puis rancune - Dans la phase de rancune on peut avoir injures et menaces ; Risque de passage à l’acte auto ou hétéro agressif important, pouvant justifier des soins sans consentement. §

Caractériser un délire

Différentes formes cliniques



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§

§

§

§

§

TDP mégalomaniaque : - Idées d’avoir un talent ou un pouvoir trop important, ou même d’avoir fait une découverte rare ou d’avoir des relations haut placées - Se traduit souvent par la conviction d’être soi-même célèbre TDP de jalousie : - Conviction portant l’infidélité de son partenaire - Plus fréquent chez les hommes - Trouble de l’usage de l’alcool souvent associé TDP de persécution : - Conviction d’être la cible d’une action (complot, espionnage, empoisonnement …) empêchant le sujet de mener à bien sa vie - Fréquemment associé à des recours en justice ou de l’hétéro-agressivité à l’encontre de la personne désignée comme « persécuteur » TDP type somatique - Délire portant sur les sensations ou les fonctions corporelles - Les plus fréquents : avoir telle odeur, être infectée, avoir un organe qui dysfonctionne Formes mixtes possibles

🅱 DIAGNOSTIC §

Critères DSM-V : A. Durée ≥ 1 mois B. Pas de bizarrerie (= les idées délirantes doivent être plausibles). Pas de syndrome de désorganisation ou de syndrome négatif. Hallucinations possibles, mais pas au premier plan C. Pas d’altération marquée du fonctionnement, ni de bizarrerie comportementale D. Pas de symptômes maniaques ou dépressifs (ou très brefs) E. Symptomatologie non attribuable à une pathologie non psychiatrique ou à une substance

§ § §

Pathologies non psychiatriques : troubles neurodégénératifs Toxiques : Cannabis, L-DOPA et autres agonistes dopaminergiques) Pathologie psychiatrique : - Schizophrénie ou trouble schizo-affectif - Trouble de l’humeur : manie délirante, mélancolie délirante - Trouble de personnalité : paranoïaque, borderline, antisociale - Possible trouble obsessionnel compulsif è Examen complémentaire systématiques : hémogramme, ionogramme, calcémie, glycémie, TSH, bilan hépatique, toxiques urinaires, ECG è Si évocation clinique : imagerie cérébrale

Diagnostic positif

Diagnostic différentiel

🅱 PRISE EN CHARGE Hospitalisation

Traitement médicamenteux Psychothérapie



§ § §

Non systématique Peut aggraver le sentiment de persécution SPDRE possible si mise en danger de la personne désignée comme « persécuteur »

§ §

Traitement antipsychotique recommandé dans les TDP Association possible à un antidépresseur si trouble de l’humeur ou trouble anxieux

§ § §

Psychothérapie de soutien ou TCC systématiquement proposée En association au traitement antipsychotique Efficacité plus importante de la thérapie individuelle que de groupe

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💡Coups de pouce du rédacteur : Un item sans trop de pièges. Il est important d’être très au clair sur la description sémiologique du délire. Le moyen mnémotechnique, bien connu, pour se rappeler de toutes les caractéristiques d’un délire est « TOMATE » : Thème, Organisation, Mécanisme, Adhésion, Thymie, Émotions. A utiliser en DP comme en stage J

ANALYSE D’UN DÉLIRE « TOMATE » • • • • • •

Thématique
 Organisation
 Mécanisme 
 Adhésion Thymique Evolution





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FICHE E-LISA N°66 a

CARACTÉRISÉ Item 66 – ÉPISODE DÉPRESSIF ET TROUBLE DÉPRESSIF RÉCURRENT

DE L’ADOLESCENT ET DE L’ADULTE



🅰/🅱 GÉNÉRALITÉS Définition

§

🅰 § §

Épidémiologie

🅱 Facteurs de risque

🅱 Physiopathologie

🅱

Perturbations psycho-affectives

🅰

§ § § § § § § § §

Épisode dépressif caractérisé (EDC) : - Tristesse de l’humeur, anhédonie, baisse d’énergie - Perturbations affectives, psychologiques et physiologiques, sur ≥ 15 jours - Augmentation du risque de suicide : à évaluer systématiquement Présent seul, ou dans un trouble bipolaire, ou comorbide d’un autre trouble psychiatrique Trouble dépressif récurrent : ≥ 2 EDC séparés de ≥ 2 mois sans symptômes, sans antécédent maniaque ou hypomaniaque Trouble très fréquent : prévalence de 10 % des adultes Sex Ratio : 2F/1H dès l’adolescence 30 à 50 % des TS font suite à un EDC et ≥ 80% des suicidés ont un EDC lors du suicide Âge de début : tout âge, mais médiane à 25 ans Difficultés socio-économiques Pathologie psychiatrique ou non Traumatisme dans l’enfance Antécédent personnel d’EDC ou familial d’épisode dépressif récurrent Perturbation : - Neurotransmission monoaminergique (sérotonine, noradrénaline, dopamine) - Axe corticotrope du stress - Biomarqueurs inflammatoires, neurotrophines, et des boucles fronto-sous-corticales 🅰/🅱 SÉMIOLOGIE PSYCHIATRIQUE

Perturbation de l’humeur Perturbation des émotions Altération du contenu de la pensée Pensées de mort

Perturbations psychomotrices

🅰



§ Tristesse persistante 🔔 Prédominante le matin, amélioration dans la journée § Anhédonie : affective, loisirs, socioprofessionnelle § Anesthésie affective, irritabilité (🔔 ++ chez l’adolescent), anxiété § Culpabilité, reproches contre soi, sentiment d’être un fardeau 🔔Peut aller jusqu’à l’auto accusation § Dévalorisation, perte de l’estime de soi, autodépréciation, sentiment d’incapacité, d’inutilité ou d’indignité § Idée d’incurabilité § Interrogation sur la nécessité de vivre § Idées suicidaires ± scénarisées

Ralentissement psychomoteur ou agitation

§ §

Alternance ou association possible Agitation : déambulation permanente, incapacité à s’assoir

Perturbation du cours de la pensée

§ § §

Bradypsychie : ralentissement des idées Rumination : pensées négatives, répétées, centrées sur soi Monoïdéisme : pensées répétées sur un seul contenu négatif

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§ Trouble de la concentration, de l’attention, indécision § Trouble de la mémoire § Bradykinésie : lenteur des mouvements § Hypomimie voire amimie : diminution des expressions faciales § Bradyphémie : lenteur du flux de parole Ralentissement § Aprosodie : voix monocorde moteur et § Clinophilie, incurie comportemental § Aboulie : incapacité à exécuter des actes planifiés 🔔 A ne pas confondre avec l’apragmatisme : incapacité à planifier des actes § Éveil nocturnes, réveils précoces, difficulté d’endormissement Sommeil § Insomnie, hypersomnie ou somnolence 🔔 Fatigue : signe d’appel très fréquent Fatigue § Asthénie ± permanente § Anorexie (perte d’appétit) : le plus fréquent § Augmentation de l’appétit possible Alimentation 🔔 Perte ou gain de poids possibles Sexualité § Diminution du désir et de l’excitation sexuelle : hyposexualité § Chez l’enfant et l’adolescent : - Irritabilité : ++ si TDAH - Crises de colère : ++ si TSA 🔔 Ne pas confondre irritabilité épisodique de l’EDC avec une irritabilité chronique d’une dérégulation émotionnelle sévère de l’enfant - Perturbation des performances et du rendement scolaire - Perturbation du poids (chercher un changement de la courbe pondérale) - La précocité de l’épisode augmente le risque de récidive et de suicide § - Personne âgée : - Plaintes d’allures somatiques très fréquentes (ex : douleur, trouble mnésique …) Altération cognitive

Perturbations physiologiques

🅰

Spécifité sémiologiques

🅱

🅰/🅱 DIAGNOSTIC §

Diagnostic positif

🅰



Critères DSM-V : A. ≥ 5 symptômes en ≥ 2 semaines et changement par rapport à l’état antérieur ; ≥ 1 symptôme est soit une humeur dépressive, soit une perte d’intérêt ou de plaisir. 🔔 Ne pas inclure des symptômes qui sont manifestement imputables à une affection générale - Humeur dépressive quasi permanente, presque tous les jours, signalée par le sujet (sentiment de tristesse ou vide) ou observée par les autres (pleurs). 🔔 Éventuellement irritabilité chez l’enfant et l’adolescent - Diminution marquée de l’intérêt ou du plaisir pour toutes ou presque toutes les activités quasi permanentes, presque tous les jours - Perte ou gain de poids significatif (≥ 5%) sans régime, diminution ou augmentation de l’appétit tous les jours 🔔 Chez l’enfant, prendre en compte l’absence de l’augmentation de poids attendue - Insomnie ou hypersomnie presque tous les jours - Agitation ou ralentissement psychomoteur presque tous les jours - Fatigue ou perte d’énergie tous les jours - Sentiment de dévalorisation ou de culpabilité excessive ou inappropriée (± délirante) presque tous les jours - Diminution de l’aptitude à penser ou à se concentrer ou indécision presque tous les jours - Pensées de mort récurrentes, idées suicidaires récurrentes ± scénarisées ou TS B. Détresse ou retentissement socio-professionnel C. Symptomatologie non attribuable à une substance ou à une pathologie D. L’épisode ne répond pas aux critères du trouble schizoaffectif et ne se superpose pas à une schizophrénie, à un trouble schizophréniforme, à un trouble délirant ou à une autre trouble psychotique Reproduction interdite - Propriété de la PLATEFORME EDN+®

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-

Caractéristique clinique

🅰

Diagnostics différentiels

🅱

Bilan paraclinique initial

🅱

Graduations : • Léger : Peu de retentissement • Moyen : plus de symptômes que nécessaire au diagnostic, retentissement modéré • Sévère : quasiment tous les symptômes, retentissement indiscutable § EDC sévère ++ avec risque suicidaire élevé § Souffrance morale intense, ralentissement majeur ± mutisme § Anhédonie intense ± : - Humeur dépressive avec désespoir, sentiment d’incurabilité Mélancolique - Symptômes plus intenses le matin - Réveils matinaux précoces - Agitation ou ralentissement marqués - Perte d’appétit ou de poids marqué - Culpabilité ++ § EDC + idées délirantes ± hallucinations § Thématiques délirantes : idées de ruines, incapacité, maladie, mort, indignité, culpabilité Psychotique 🔔 Syndrome de Cotard = négation d’organe : EDC avec idées délirantes de négation d’organe, de négation du temps (immortalité) ou de négation du monde (plus rien n’existe) § ≥ 3 symptômes maniaques ou hypomaniaques pendant > 50% du temps Mixte de l’EDC § EDC avec anxiété au premier plan Anxieuse Raptus anxieux : agitation anxieuse avec risque de suicide § Catalepsie : flexibilité cireuse § Négativisme, stéréotypies, impulsions § Écholalie, échopraxie Catatonique 🔔 Attention, le syndrome catatonique est le plus souvent d’étiologie non psychiatrique § Trouble bipolaire, trouble anxieux, TOC, trouble de personnalité Psychiatriques § Trouble délirant persistant, schizophrénie § Trouble de l’usage de substance § Usage de substances psychoactives : alcool, cannabis, cocaïnes … § Neurologiques : tumeur, SEP, AVC, démence, épilepsie focale, Nonencéphalite psychiatriques § Endocriniennes : hypothyroïdie, Cushing § Métabolique : hypoglycémie, maladie de Wilson § Iatrogène : corticoïdes, interféron-alpha, bêta-bloquant, neuroleptiques - Glycémie capillaire ou veineuse - NFS, plaquettes, CRP Bilan sanguin - Ionogramme, calcémie - TSH - Bilan rénal initial : urée, créatinémie - Bilan hépatique Toxiques urinaires : cannabis, cocaïne, opiacés, amphétamines Bilan urinaire Selon les points d’appels cliniques : IRM cérébrale, EEG Autre

🅰/🅱 PRISE EN CHARGE Pronostic et évolution

🅱



§ § § § §

50% ne font qu’un EDC dans leur vie 35% de trouble dépressif récurrent 15% de chronicité de l’épisode avec une évolution > 2 ans Résistance au traitement : échec de ≥ 2 traitements bien conduits en posologie et en durée Facteurs de mauvais pronostic : - Sexe féminin - ATCD familiaux de troubles de l’humeur - Âge de début, nombre d’épisodes passés - Durée plus longue ou sévérité plus importante de l’épisode index - Persistance de symptômes - Comorbidité Reproduction interdite - Propriété de la PLATEFORME EDN+®

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§ Risque suicidaire élevé, mise en danger § EDC sévère § Comorbidités § Caractéristiques : mélancoliques, psychotiques, mixtes ou catatoniques 🅰 § EDC résistant § Situations à risque : grossesse, post-partum … § Risque suicidaire élevé, mise en danger Indications § EDC sévère d’hospitalisation § Caractéristiques : mélancoliques, psychotiques ou catatoniques en psychiatrie § EDC résistant § Comorbidités complexes (trouble anxieux, addiction) 🅱 § Isolement socio-familial 🔔 Peut être en soins libres ou sous contrainte § Prévention du risque suicidaire, des complications de l’alitement prolongé et des carences alimentaires § Première intention : antidépresseur ISRS pour les EDC modérés à sévères, avec Traitements augmentation posologique progressive (selon la tolérance) pharmacologiques - Évaluation de la réponse 2 semaines après le début du traitement - Délai d’action de plusieurs semaines (2 à 4 semaines) 🅱 - Arrêt à discuter 6 à 12 mois après rémission clinique 🔔 Risque de rechute : dans les 6-8 mois après arrêt du traitement § Si caractéristiques psychotiques : association d’un antipsychotique - ± Anxiolyse par benzodiazépines - ± Hypnotiques 4 semaines maximum après règles hygiéno-diététiques du sommeil § Surveiller : - L’efficacité et la tolérance - Risque suicidaire et risque de virage maniaque sous antidépresseur § Si trouble dépressif récurrent : maintien du traitement (± et de la psychothérapie) pendant 2 ans après rémission clinique § Chez l’enfant et l’adolescent : - Psychothérapie en 1ère intention si EDC léger à modéré - Si EDC modéré à sévère, associer la fluoxetine (Prozac®) en 1ère intention § Psychothérapies structurées : Traitements non - En 1ère intention seule pour les EDC légers, et sinon à associer aux ISRS pharmacologiques - Thérapies recommandées : TCC et thérapies interpersonnelles § Électroconvulsivothérapie (ECT) : 🅱 - Formes les plus sévères d’EDC - Caractéristiques : mélancoliques, psychotiques ou catatoniques - Résistance ou contre-indication au traitement pharmacologique - Situations d’urgence vitale : risque suicidaire, déshydratation, dénutrition 🔔 Si bonne réponse à l’ECT, des ECT d’entretien sont réalisés pendant plusieurs mois pour prévenir les récidives

Indication de recours à un psychiatre





💡Coups de pouce du rédacteur : 1. L’EDC est un chapitre majeur du programme de psychiatrie (peut-être le plus important). Ici, on ne vous demande pas de gérer un EDC multi-résistant comme on peut le voir en stage en CHU, mais de maitriser parfaitement la prise en charge « med gé » d’un EDC. Soyez incollables sur la sémiologie, les traitements et sur quand passer la main à un collègue psychiatre J 2. Les petits détails qui tombent souvent : - la durée pour dire si le traitement a marché ou non - Le bilan paraclinique initial - La sémiologie dans tous ses aspects (par exemple les rédacteurs adorent vous piéger sur la différence aboulie/apragmatisme : ayez en tête que dans l’aboulie est un problème de motivation et l’apragmatisme est un problème d’organisation : le patient n’arrive pas à planifier une activité) 3. Soyez méfiants sur les points sur lesquels un généraliste doit être parfaitement vigilant : Traquez sans relâche une possibilité de trouble bipolaire sous-jacent et ne vous faites jamais surprendre par un virage maniaque, au cours d’un DP comme de votre pratique J Reproduction interdite - Propriété de la PLATEFORME EDN+®

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FICHE E-LISA N°66 b

Item 66 – TROUBLE ANXIEUX GÉNÉRALISÉ

🅰/🅱 GÉNÉRALITÉS On peut retrouver des signes ou des symptômes d’anxiété chez un sujet indemne de trouble psychiatrique § L’intensité, le retentissement et le mauvais contrôle en font une pathologie § Deux cadres nosologiques : - En tant que signe ou symptôme : peuvent être présents dans toutes les pathologies psychiatriques - En tant que pathologie spécifique : les troubles anxieux è Plusieurs types : Trouble anxieux généralisé (TAG), trouble panique, agoraphobie, phobie spécifique, phobie sociale, trouble stress post-traumatique (TSPT), trouble obsessionnel compulsif § Trouble anxieux avec symptomatologie anxieuse : soucis excessifs et mal contrôlés § Chronique : 🔔 durée ≥ 6 mois 🔔 § Aussi appelé « Maladie des inquiétudes » § Prévalence vie entière : 5% § Sex-Ratio : 2F / 1H § Début classique : 35-45 ans 🔔 Mais début possible quel que soit l’âge § Trouble anxieux le plus prévalent chez la personne âgée § Chez l’enfant : - Il faut différencier peurs et inquiétudes (très fréquentes) d’une anxiété pathologique - TAG prévalent ++ si trouble du neurodéveloppement §

Trouble anxieux

🅰

TAG

🅰 Épidémiologie

🅱

🅰 SÉMIOLOGIE PSYCHIATRIQUE § TAG : appréhension continue sans facteur déclenchant Anxiété et soucis § Inquiétudes et ruminations diverses à propos du futur excessifs 🔔 Concerne des questions importantes (argent, logement, famille) ou non § L’anxiété est : - Excessive = non justifiée par la des éléments concrets - Non contrôlable - Délétère : retentissement sur le sommeil et la concentration - Dirigée sur ≥ 2 thèmes différents § ± Symptômes d’hypervigilance : réaction de sursaut § Symptômes continus : présents quasiment tous les jours § Perturbation des fonctions physiologiques de base : appétit, sommeil Altération des § Symptômes physiques : fonctions - Myalgies physiologiques - Céphalées et symptômes - Trouble du sommeil physiques - Symptômes digestifs - Hyperactivité végétative - Asthénie - Irritabilité - Trouble de la concentration 🔔 Les répercussions somatiques peuvent entraîner un retard diagnostique



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🅱 SÉMIOLOGIE EN POPULATION SPÉCIFIQUE Enfants et adolescents

§ Anxiété portant souvent sur réussite scolaire ou compétences sportives 🔔 Attention, si l’anxiété est focalisée sur l’humiliation, il faut évoquer un diagnostic différentiel de phobie sociale § Perfectionnisme souvent associé au TAG § § § Anxiété de séparation

§ § § §

Personnes âgées

Trouble anxieux proche du TAG Chez l’enfant Anxiété portant sur la perte de ses parents ou sur un problème pouvant leur arriver Anxiété portant sur la possibilité d’être au cœur d’un problème (enlèvement, accident, maladie) Refus de quitter la maison ou que les parents la quitte Cauchemars répétés avec thème autour de la séparation Plaintes physiques (céphalées, nausées …) dans les situations de séparation

Sémiologie similaire à l’adulte

🅱 DIAGNOSTIC Repose sur les critères du DSM-V : A. Anxiété excessive la plupart du temps et pendant une durée ≥ 6 mois, concernant un certain nombre d’activités ou d’évènements B. Difficulté à contrôler cette préoccupation C. Présence de ≥ 3 parmi les 6 symptômes suivants (dont certains présents dans les 6 derniers mois) - Agitation, sensation d’être survolté, ou sensation d’être à bout - Fatigabilité - Trouble de la concentration ou perte de mémoire - Irritabilité - Tension musculaire - Trouble du sommeil : difficulté d’endormissement, ou sommeil interrompu ou agité et non satisfaisant D. Altération significative du fonctionnement social, professionnel E. Symptomatologie non attribuable à une substance ou à une affection médicale (🔔 Ex : Hyperthyroïdie) F. Symptomatologie non mieux expliquée par une autre pathologie psychiatrique § Cardiovasculaires : SCA, HTA … § Pneumologiques : Asthme, EP, … Pathologies non § Neurologiques : SEP, épilepsie, migraine, AIT psychiatriques § Endocriniennes : Hypoglycémie, diabète, dysthyroïdie, phéo, Cushing, hypoparathyroïdie … § Substances : amphétamines, cocaïnes, cannabis, … Substances psychoactives et § Sevrages : alcool, benzodiazépines, opiacés .. sevrages § TSPT § Trouble de l’adaptation 🔔 Ces deux troubles ci-dessus sont en réponse à un stress, tandis que dans le TAG l’anxiété est permanente Troubles § Trouble panique psychiatriques § TOC § Hypochondrie (🔔 À différencier des inquiétudes sur sa santé fréquentes dans le TAG) § EDC (🔔 Mais peut aussi compliquer un TAG)

§

Diagnostic positif

Diagnostics différentiels



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Origine complexe et multifactorielle Facteurs génétiques (réponse biologique au stress) Facteurs environnementaux (stress) Facteurs cognitifs : attribution d’un caractère dangereux à une information qui n’en présente normalement pas 🔔 On parle dans le TAG « d’intolérance à la certitude »

§ Physiopathologie § § §

Pronostic

§ § § §

Évolutions chronique Fluctuations possibles Le retentissement peut être majeur, autant sur le plan professionnel (licenciement) que familial (séparation) 🔔 Complications 🔔 : - EDC - Trouble de l’usage de substances

🅱 PRISE EN CHARGE Quand orienter vers un psychiatre ?

§ §

§

Traitement non pharmacologique

TAG = maladie chronique, donc un traitement de fond sera nécessaire au long cours Orientation vers un psychiatre si : - Trouble sévère - Comorbidité (psychiatrique ou non) - Résistance au traitement - Terrain particulier (grossesse, …) 🔔 PAS d’hospitalisation 🔔, sauf si : - Manifestations anxieuses aiguës très envahissantes - Risque suicidaire - Comorbidité dépressive sévère

Éducation thérapeutique

Règles hygiénodiététiques

§ § § §

Centrale Explications sur les symptômes, le trouble Réassurance Information sur les risques liés aux anxiolytiques

§ § § § §

Arrêt des excitants : café, alcool, tabac … Alimentation équilibrée Règles hygiéno-diététiques de sommeil Activité physique Relaxation

§ TCC à privilégier § Stratégies de gestion des émotions et des inquiétudes § Apprentissage de techniques de relaxation Psychothérapies 🔔 Chez l’enfant et l’adolescent, à faire en première intention si intensité légère ou modérée

Traitement pharmacologique

Traitement de fond

Traitement ponctuel



§ Dans les formes sévères et invalidantes § Si mesures non pharmacologiques non réalisables § Antidépresseurs avec ISRS en 1ère intention 🔔 Que ce soit pour l’adulte, l’adolescent ou bien l’enfant ! § En cas de manifestations anxieuses ponctuelles ou invalidantes § Psychotropes à activité anxiolytique rapide : benzodiazépines +++ § Utilisable maximum 12 semaines § Utilisable en association transitoire avec les ISRS en attendant leur efficacité 🔔 L’Hydroxyzine (Atarax®) peut être une alternative aux benzodiazépines § Ce n’est JAMAIS un traitement de fond du TAG

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💡Coups de pouce du rédacteur : 1. Le TAG est un chapitre facile de psychiatrie. Il y a quelques notions faciles à transformer en QCM : ne perdez pas de points dessus ! -> La durée pour poser le diagnostic, les traitements pharmacologiques proposables, ou bien le fait de ne pas proposer tout de suite une hospitalisation ! 2. C’est aussi un trouble très fréquent qui touchera beaucoup de vos patients, comme souvent en psychiatrie, ça vaut donc le coup de bien maîtriser ce chapitre J

SYMPTÔMES DU TROUBLE ANXIEUX GÉNÉRALISÉ « ACTIFS » • • • • • •

Agitation (« à bout », « survoltage ») 
 Concentration 
 Tension musculaire 
 Irritabilité 
 Fatigabilité 
 Sommeil trouble 






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FICHE E-LISA N°66 c

Item 66 – TROUBLE PANIQUE







🅰/🅱 GÉNÉRALITÉS §

Trouble panique (TP) : - Trouble anxieux - Attaques de panique (AP) répétées - Anxiété anticipatoire concernant leur survenue

§ § § § §

Prévalence vie entière : 1 à 3% Prédominance féminine Pic d’âge de début : 20 à 30 ans Sous diagnostiqué avant 20 ans Trouble anxieux avec le plus grand taux de complication d’EDC

Définition

🅰

Épidémiologie

🅱

§ Facteurs génétiques Physiopathologie § Facteurs neurobiologiques § Facteurs environnementaux 🅱 🔔 Concept de « phobie intéroceptive » : interprétation erronée des sensations internes è Ce modèle cognitif explique que des mécanismes physiologiques pourraient être ressenti de manière catastrophée par les patients è Cercle vicieux entre anxiété générée par les stimuli physiologiques, et les stimuli générés par cette même anxiété

🅰 SÉMIOLOGIE PSYCHIATRIQUE Répétition des attaques de panique

Anxiété anticipatoire

Agoraphobie



§ Première caractéristique du TP § AP imprévisibles et répétées § Pas de déclencheur 🔔 Après un certain temps d’évolution, les crises sont moins imprévisibles et sont rattachés à un stimuli identifié, ce qui entraine souvent une agoraphobie § Apparition d’inquiétudes concernant les conséquences des crises : peur de mourir ou de devenir fou § Modification du mode de vie : diminution des relations sociales … § Anxiété liée à l’idée de la survenue d’une crise de panique § Anticipation constante de la survenue d’une AP § Cette anxiété est à l’origine des modifications des habitudes de vie 🔔 Après un moment d’évolution, des symptômes isolés d’une AP peuvent déclencher une véritable AP (Ex : tachycardie) Complication du TP Crainte des circonstances dans lesquelles un patient ne pourrait pas être secouru si une AP survenait § Par exemple : dans un magasin bondé, dans un endroit clos… 🔔 Attention, agoraphobie ne veut pas dire « peur des foules », mais bien peur des endroits où on ne peut pas être secouru (notamment dans une foule) 🔔 On peut avoir un TP sans agoraphobie et une agoraphobie sans TP

§ §

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vers un psychiatre

🅰 Traitement non pharmacologique

🅱

Traitement pharmacologique

🅱



§

Hospitalisations très rares, sauf si : - Manifestations anxieuses envahissantes - Comorbidité dépressive - Risque suicidaire § Très importante car trouble chronique avec rechutes ++ § Explications, informations et réassurances, sur le TP et sur les symptômes d’une AP § Règles hygiéno-diététiques : Éducation - Arrêt des excitants thérapeutique - Bonne alimentation - Bon sommeil - Activité physique régulière - Relaxation § Informer sur les risques liés à la consommation d’anxiolytiques § TCC à privilégier ++ § Expositions et désensibilisations : aux sensations physiques d’une AP Psychothérapies ou aux situations redoutées dans le cas d’une agoraphobie § Techniques de relaxation § Antidépresseurs 🔔 Utiliser en première intention les ISRS Traitement de § Si : fond - Forme sévère - AP trop importantes en nombre - Retentissement socio-professionnel majeur § En cas de manifestations anxieuses intenses et invalidantes § Anxiolytiques à action rapide : benzodiazépines ou hydroxyzine (Atarax®) § Utilisable uniquement à court terme : lors des crises ou sur quelques jours Traitement § Utilisable au début du traitement ISRS en attendant l’efficacité de celuiponctuel ci 🔔 Attention au risque de dépendance : il faut associer une prise en charge comportementale 🔔 Ce n’est jamais un traitement de fond du TP

💡Coups de pouce du rédacteur : Ce chapitre appartient aux chapitres plutôt simples de psychiatrie, il y a quelques notions sur lesquelles il est dommage de perdre des points : 1. Distinguer le diagnostic d’une attaque de panique ou d’un trouble panique 2. La durée pour définir le trouble 3. Les traitements à proposer (très simple, globalement TCC et ISRS) Le point le plus subtil de ce chapitre est surement la distinction nosologique entre TP et agoraphobie ! Le TP est aussi un trouble très fréquent qui touchera vos patients pris en charge hors psychiatrie, ne négligez pas ce chapitre ! J





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CLINIQUE D’UNE CRISE D’ANGOISSE « CRISE D’ANGOISSe » • • • • • • • • • • • • •

Cœur =>palpitations 
 Respiraoire=>dyspnée 
 Intense symptomatologie 
 Sensation perte de contrôle 
 Evanouissement pseudo/vrai 
 Dépersonnalisation/ déréalisation 
 Asthénie 
 Nervosité 
 Gène Abdominale 
 Ondulation=>tremblements 
 Impression d’anéantissement 
 Sensation de mort imminente 
 Sueurs/bouffées de chaleur





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FICHE E-LISA N°66 d Item 66 – TROUBLE PHOBIQUE



🅰/🅱 GÉNÉRALITÉS Trouble phobique : peur intense et non contrôlable déclenchée par l’exposition à un objet ou une situation précise 🔔 Cet objet ou situation sont dit « phobogènes » § La confrontation mène à une anxiété majeure voire à une attaque de panique § Ces conséquences peuvent avoir un retentissement fonctionnel socio-professionnel § Le trouble phobique est divisé en : - Phobie sociale (= anxiété sociale) - Phobie spécifique (dont l’agoraphobie) § Chez l’enfant ou l’adolescent, un trouble phobique peut prendre la forme d’un refus scolaire anxieux § Trouble phobique = un des troubles les plus fréquents § Prévalence phobie spécifique : 10 à 12% § Prévalence phobie sociale : 5% § Prévalence trouble phobique chez l’enfant : 20% è Refus scolaire anxieux : 1% des enfants en âge d’aller à l’école, (5 à 30% des enfants et ado passent par une période de refus scolaire anxieux) §

Définition

🅰

Épidémiologie

🅱

🅰/🅱 SÉMIOLOGIE PSYCHIATRIQUE Phobie spécifique

🅰

Phobie sociale

🅰



§ Phobie spécifique = phobie simple § Crainte irraisonnable et incontrôlable d’un objet ou d’une situation 🔔 Va de l’anxiété simple à l’attaque de panique § L’exposition suffisante pour l’apparition des symptômes peut être : tactile, visuelle, voire même imaginaire § Crainte disproportionnée par rapport au danger réel § Types de réactions face à la peur : - Sidération - Évitement - Anticipations anxieuses avec hypervigilance § Phobies les plus fréquentes : - Animaux : zoophobie - Éléments naturels : orages, hauteurs, … - Sang, ou interventions médicales - Situations spécifiques : tunnels, ponts … § Peur de l’embarras ou de l’humiliation devant le regard d’autrui 🔔 La phobie spécifique est limitée à un objet ou à une situation précise tandis que la phobie sociale peut concerner plein de situations (parler en public, manger en public …) § Comprends : - Peur des interactions sociales - Peur d’être observé - Peur des situations de performances § Symptômes physiques associés : tachycardie, érythème facial, polypnée, tremblements, sueurs voire attaque de panique § Retentissement fonctionnel très important, qui se complique de : - Anxiété anticipatoire - Évitements d’une grande partie des situations sociales Reproduction interdite - Propriété de la PLATEFORME EDN+®

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Sémiologie de l’enfant et l’adolescent

🅱

La phobie spécifique appartient au développement normal de l’enfant et l’adolescent Début moyen ≤ 8 ans Thématiques : - Créatures imaginaires - Phénomènes naturels - Obscurité, … § Pathologique si retentissement majeur 🔔 Rechercher un trouble neurodéveloppemental associé § Refus scolaire anxieux : - Peut être la conséquence de divers troubles psychiatriques - Répercussions sur les apprentissages pouvant être importante

§ § §

🅱 DIAGNOSTIC §

Critères DSM-V phobie spécifique : A. Peur ou anxiété majeure concernant un objet ou une situation spécifique (stimuli phobogène) B. Le stimuli phobogène provoque quasiment toujours une réaction immédiate C. Le stimuli phobogène est activement évité D. Peur disproportionnée par rapport au danger réel E. Durée ≥ 6 mois F. Souffrance ou retentissement fonctionnel cliniquement significatifs G. Pas de troubles psychiatriques expliquant mieux les symptômes

§

Critères DSM-V phobie sociale : A. Peur ou anxiété majeure concernant une ou plusieurs situations d’exposition au regard d’autrui è Interactions, être observé, performances B. Crainte de montrer des symptômes d’anxiété publiquement C. Les situations en question provoquent quasiment toujours les symptômes D. Les situations sociales sont évitées, ou alors subies avec une peur intense E. Peur ou anxiété disproportionnées par rapport au réel danger et au contexte socioculturel F. Durée ≥ 6 mois G. Détresse ou retentissement fonctionnel cliniquement significatifs H. Symptomatologie non attribuable à une substance ou à une pathologie médicale I. Symptomatologie non mieux expliquée par un autre trouble psychiatrique J. S’il existe une comorbidité, l’évitement social n’est pas lié à cette affection

Diagnostic positif

Pathologies non psychiatriques Substances et sevrages

Diagnostics différentiels

Troubles psychiatriques

§ Physiopathologie



§ § § § § § § § §

Toute pathologie médicale pouvant causer des signes physiques d’anxiété doit être éliminée (hyperthyroïdie, FA …) Éliminer toute prise de substances Éliminer tout sevrage en cours Autres troubles anxieux +++ : Agoraphobie Trouble panique TSPT Trouble anxieux généralisé Trouble obsessionnel compulsif

Origine multifactorielle : - Facteurs psychologiques : faible estime de soi, perfectionnisme (phobie sociale ++) - Génétiques - Neurobiologiques - Environnementaux : évènements de vie traumatisants, parents phobiques, intégration de messages d’alertes (parents trop anxieux) Reproduction interdite - Propriété de la PLATEFORME EDN+®

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🅰/🅱 PRISE EN CHARGE § Début ++ dans l’enfance et l’adolescence puis disparition à l’âge adulte Pronostic et 🔔 Si persistance, évolution souvent chronique évolution § Début phobie sociale : 10 à 20 ans 🔔 Apparition brutale possible suite à une expérience stressante ou humiliante 🅱 § Évolution chronique, mais atténuation de la sévérité du trouble § Risque évolutif : retentissement socio-professionnel majeur § Trouble sévère Indication de § Comorbidité (psychiatrique ou non) recours à un § Résistance au traitement psychiatre § Situations à risque : grossesse, … § Hospitalisations très rare, sauf si : 🅰 - Manifestations anxieuses très envahissantes - Comorbidité dépressive - Risque suicidaire § Prise en charge d’un trouble phobique en 1ère intention : Traitement non - Ambulatoire pharmacologique - Psychothérapeutique, chez l’adulte comme chez l’enfant § TCC +++ : 🅱 - Exposition in vivo graduée ou désensibilisation systématique : exposition volontaire et progressive aux stimuli phobogènes - Restructuration cognitive : identification et modification des croyances et pensées automatiques à propos du stimuli phobogène § TCC de groupe plus efficaces si phobie sociale § Refus scolaire anxieux : prise en charge collaborative parents – école – santé § Aucun traitement médicamenteux n’a montré son efficacité dans les phobies Traitement § Anxiolytiques utilisables ponctuellement, mais sans amélioration au long cours pharmacologique 🔔 + Risque de dépendance § Si phobie sociale sévère : 🅱 - ISRS (ou IRSNA) possibles 🔔 Diminution des anticipations anxieuses et des activations émotionnelles en situations sociales - Association traitement pharmacologique et non pharmacologique si intensité modérée à sévère ou si échec de la TCC § Refus scolaire anxieux : - Traitement pharmacologique du trouble psychiatrique causal possible (souvent ISRS) - Si intensité sévère ou non réponse au traitement non pharmacologique



💡Coups de pouce du rédacteur : Les quelques points facilement utilisables en QCMs de ce chapitre sont : 1. La durée pour parler du trouble 2. La distinction entre phobie spécifique et phobie sociale 3. Et le gros piège consistant à vous proposer des ISRS en première intention ! Sinon c’est un chapitre plutôt facile, qui concerne beaucoup d’entre nous J





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FICHE E-LISA N°66 e

Item 66 – TROUBLE OBSESSIONNEL COMPULSIF



🅰/🅱 GÉNÉRALITÉS Définition

🅰

Épidémiologie

🅱

Obsessions

🅰

Compulsions et rituels

🅰

« Insight »

🅰 Évitement

🅰 Thématiques

🅰

Trouble obsessionnel compulsif (TOC) = un des troubles psychiatriques les plus fréquents et handicapant § Association d’obsessions : irruptions incontrôlables de certaines pensées § Et de compulsions : comportements répétitifs physiques ou mentales permettant de soulager une anxiété § Prévalence vie entière : 2% § Concerne le sujet jeune : 65% des débuts se font avant 25 ans § 1/3 des débuts dans l’enfance § Sex ratio : 1 🅰/🅱 SÉMIOLOGIE PSYCHIATRIQUE § Irruption de pensées, de pulsions ou d’images s’opposant à la volonté consciente du patient § Identifiées comme provenant de l’esprit du patient § Répétées et persistantes § Intrusives et inappropriées § Entrainent une anxiété 🔔 Le patient se met à faire des efforts pour réprimer ces pensées polluantes § Comportements répétitifs (ex : se laver les mains, éteindre et rallumer la lumière) § Ou actes mentaux (ex : calcul mental) § Accomplis en réponse à des obsessions pour réprimer l’irruption de ces pensées et diminuer l’anxiété engendrée 🔔 Les compulsions peuvent aussi être faites selon certaines règles non modifiables § Elles permettent soit de diminuer l’anxiété soit d’empêcher un évènement redouté de se produire (ex : éteindre le gaz pour éviter une fuite de gaz) § Sans lien avec l’action redoutée ou excessives (ex : éteindre 50 fois le gaz) § Pas de plaisir engendré à part l’atténuation de l’anxiété § Si les compulsions sont précises et stéréotypées on parle de rituels § = Conscience de son trouble 🔔 La connaissance du caractère pathologie n’est pas systématique dans le TOC (5 à 25% des patients ont un faible insight) § L’insight évolue durant la durée de la pathologie § C’est un facteur de bon pronostic d’évolution à long terme §

§ §

Comportement d’évitement des situations favorisant l’apparition d’obsessions ou de compulsions Présent chez la majorité des patients souffrant de TOC

Contamination

Erreur



Obsessions : être contaminé Compulsions : è Lavage (des mains, d’objets …) è Évitement (port de gants …) § Obsessions : ordre, symétrie 🔔 ± Pensées magiques (croyance dans le fait qu’un manque d’ordre ou de symétrie peut être à l’origine d’une situation redoutée, ex : peur d’un accident de voiture si les fourchettes ne sont pas alignées) § Compulsions : è Rangement +++ è Rigidité dans l’enchainement des actions § §

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Enfant et adolescent

🅱

🔔 On parle de critères idiosyncrasiques (aligner des objets, marcher sur les lignes du sol …) § Obsessions : è Catastrophe : Un accident pourrait survenir à cause du patient è Impulsion agressive : peur d’être violent envers autrui ou soi-même è Thématique sexuelle : surgissement de contenu sexuel jugé Pensées répréhensible par le patient (inceste, …) interdites è Thématique religieuse : préoccupations religieuses ± prières et rituels religieux compulsifs è Thématique somatique : peur d’être malade, ou obsession sur une partie du corps § Compulsions : selon le thème § Présentation similaire à l’adulte § Obsessions et compulsions la plupart du temps multiples § Le contenu peut se modifier 🔔 Il existe des rituels normaux du développement (ex : rituel d’endormissement) à ne pas confondre avec un TOC § L’entourage est souvent impliqué dans les compulsions (ex : les parents aussi doivent se laver les mains) § Insight souvent faible § L’expression des obsessions est souvent compliquée § L’interruption des compulsions peut entrainer des troubles du comportement (colère, agressivité, irritabilité)

🅰/🅱 DIAGNOSTIC Critères DSM-V : A. Présence d’obsessions ou de compulsions B. Retentissement fonctionnel avec : - Perte de temps importante - Détresse significative - Altération du comportement socio-professionnel C. Symptomatologie non due à une substance ou à une autre pathologie D. Symptomatologie non mieux expliquée par une autre pathologie psychiatrique 🔔 Spécifier le niveau d’insight

§ Diagnostic positif

🅱

Diagnostics différentiels

🅱

Pathologie § Certains troubles neurologiques atteignant les noyaux gros centraux non (Syndrome de Gilles de la Tourette ou chorée de Huntington) psychiatrique § Schizophrénie ++++ 🔔 La différence entre obsession et idées délirantes se fait sur la critique de ces pensées (reconnaissance de leur irrationnalité) § EDC : les ruminations anxieuses peuvent être assimilée à des obsessions § Troubles anxieux (TAG, phobie spécifique) : les situations relevant du TOC sont plus souvent irrationnelles Pathologie § Hypochondrie psychiatrique § Mouvements anormaux : tics § Non précédés d’obsessions § Trouble de la personnalité obsessionnelle compulsive : fonctionnement de pensées s’appuyant sur l’ordre et le perfectionnisme 🔔 Il n’y a pas d’obsessions ni de compulsions dans ce trouble de la personnalité

§ Physiopathologie §

🅰

§

Origine multifactorielle Facteur génétiques : gènes des protéines des systèmes sérotoninergiques et dopaminergiques Facteurs environnementaux





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🅱 PRISE EN CHARGE Sans prise en charge, le trouble à tendance à s’aggraver Pronostic et - Augmentation des évitements évolution - Isolement social § Complications : - EDC - Trouble lié à l’usage de substances § Comorbidité de l’enfant et l’adolescent : - Troubles anxieux - Troubles de l’humeur (EDC) - TCA (anorexie mentale) - Tics chroniques - Syndrome de Gilles de la Tourette - Autres troubles du neurodéveloppement … § Éducation thérapeutique +++ Traitement non 🔔 Le trouble est souvent vécu comme honteux voire comme un signe de début de folie, par le pharmacologique patient et/ou la famille -> Retard diagnostic § Objectifs : - Rassurer sur le pronostic - Nommer le trouble, et expliquer la chronicité et l’impact éventuel - Expliquer l’efficacité des traitements médicamenteux, le long délai d’action (6 à 12 semaines), et les dangers des anxiolytiques - Expliquer le rôle de la TCC et la nécessité des - Impliquer les proches : pour diminuer l’évitement, lutter contre les compulsions en ne participant pas aux rituels § Psychothérapies : - TCC +++ (50% d’efficacité) - En première intention chez l’enfant et l’adolescent - Méthode de référence : approche comportementale (exposition avec prévention de la réponse) - Expose le patient aux situations déclenchant les obsessions et essai de diminution des compulsions - Habitude du patient aux stimuli anxiogènes § Traitement de fond : Traitement - Antidépresseurs : ISRS pharmacologique - Nécessité de posologies élevées 🔔 Double de la posologie de l’EDC - Délai d’efficacité plus important que l’EDC : 6 à 12 semaines - En 2e intention chez l’enfant et l’adolescent (si échec TCC) § Si manifestations anxieuses intenses et invalidantes : - Utilisation ponctuelle d’anxiolytiques - Pas de réduction des compulsions ou des rituels - Utilisation courte 🔔 Risque de dépendance +++ §

💡Coups de pouce du rédacteur :



1. C’est un chapitre très classique, avec quelques points très QCMs comme : Les notions autour du traitement : Double de la posologie de l’EDC, Efficacité plus longue que l’EDC … 2. Il faut aussi savoir différencier une schizophrénie d’un TOC : la critique des obsessions est un signe très en faveur du TOC J



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FICHE E-LISA N°66 f

Item 66 – TROUBLE DE L’ADAPTATION

Définition

Épidémiologie

Facteurs de risques

🅰 GÉNÉRALITÉS § Trouble de l’adaptation (TA) : symptomatologie en réponse à des évènement auxquels le patient n’arrive pas à s’adapter § Pas assez de symptômes pour parler de : trouble anxieux ou de trouble de l’humeur § Capacité d’adaptation dépassée § Réaction plus intense que la norme socio-culturelle du sujet pour les mêmes facteurs de stress § Motif de consultation fréquent +++ en médecine générale : 10 à 20% 🔔 Et 5 à 20% des consultations de psychiatrie § Survenue à tout âge § Sex ratio : - Chez l’adulte : 2F/1H - Aux autres âges : 1F/1H § Trouble de la personnalité +++ § Conditions de vie difficiles : socio-économique, immigration

🅰/🅱 SÉMIOLOGIE PSYCHIATRIQUE § Le facteur responsable du stress doit être : Évènements - Identifiable stressants - Unique ou multiple - Récurrent ou continu 🅰 - Professionnel ou personnel - Concerner l’individu ou un groupe - Type : transition de vie, maladie 🔔 Tout ce qui nécessite une adaptation du sujet, même des évènements positifs (ex : promotion) 🔔 Attention, le deuil ne peut pas par définition donner un TA, on parle de deuil pathologique Symptômes § Présence de symptômes émotionnels ou comportementaux ne remplissant pas les critères émotionnels ou diagnostiques d’une autre pathologie psychiatrique comportementaux § Apparition : ≤ 3 mois après le début du facteur de stress 🅰 § Disparition : ≤ 6 mois après l’arrêt du facteur de risque Spécificités selon § Chez l’enfant et l’adolescent le TA peut suivre un divorce parental, une entrée dans un l’âge établissement scolaire, ou un échec à un examen § Pas de spécificité chez la personne âgée 🅱

🅱 DIAGNOSTIC §

Diagnostic positif



Critères DSM-V : A. Symptômes émotionnels ou comportementaux dans les 3 mois après l’exposition à un facteur de stress identifiable B. Symptômes cliniquement significatifs, - Détresse marquée hors de proportion par rapport au facteur de stress, compte tenu du contexte socio-culturel - Altération significative du fonctionnement socio-professionnel C. La perturbation causée par le facteur de stress ne répond pas aux critères d’un autre trouble mental et n’est pas simplement une exacerbation d’un trouble mental préexistant D. Symptômes différents d’un deuil normal E. Une fois que le facteur de stress ou ses conséquences sont terminés, les symptômes ne continuent pas au-delà de 6 mois Reproduction interdite - Propriété de la PLATEFORME EDN+®

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Diagnostics différentiels

Réaction adaptée au stress Pathologie non psychiatrique

Distinction avec le TA sur : § Intensité des symptômes § Retentissement socio-professionnel Toute pathologie autre doit être éliminée

§ TSA et TSPT 🔔 Pas de syndrome de répétition ni d’évitement dans le TA § EDC +++ § Après un stress : choc puis mise action des capacités d’adaptation 🔔 Le choc peut mélanger sidération et déni § Dépassement de ces capacités selon de facteurs environnementaux ou génétiques Trouble psychiatriques

Physiopathologie

🅰/🅱 PRISE EN CHARGE Pronostic et évolution 🅱

Indications de recours au psychiatre 🅰

Indication d’hospitalisation 🅱

Traitement non pharmacologique 🅱 Traitement pharmacologique 🅱



Les symptômes disparaissent par définition dans les 6 mois après la fin de l’exposition Pronostic favorable : 75% de patients sans complication ni séquelle Complications : - Troubles thymiques - Troubles anxieux - EDC - Trouble lié à l’usage de substances - Suicide : 2 à 4% des TA font une TS 🔔 10% chez les adolescents § Facteurs de mauvais pronostic : - Durée d’évolution des symptômes - Trouble du comportement - Trouble de la personnalité - Trouble lié à l’usage de substances § Trouble sévère § Comorbidité psychiatrique ou non § Résistance au traitement § Situation à risque spécifique (ex : grossesse) § Exceptionnelle +++ § Prise en charge du risque suicidaire 🔔 Évaluation du risque suicidaire systématique ++ § Environnement très délétère, à l’origine ou aggravant le TA § Mise en place de protection chez le mineur, le majeur protégé ou la personne âgée 🔔 Évaluation des conditions de vie et de l’existence de traumatismes actuels ou anciens 🔔 Ne pas oublier le signalement ou l’information préoccupante, si besoin, chez le mineur § Traitement de première ligne : psychothérapies +++ § Permet de parler du facteur de stress et de ses conséquences § § §

§ Traitement symptomatique médicamenteux possible § Anxiolyse possible chez l’adulte par benzodiazépines 🔔 Alternative : hydroxyzine (Atarax®) § Si troubles du sommeil importants chez l’adulte : hypnotiques types zolpidem (Stilnox®) ou zopiclone (Imovane®)

💡Coups de pouce du rédacteur : Un des chapitres sur les troubles anxieux assez facile ! Il y a quelques notions sur lesquelles il ne faut pas se tromper pour ne pas perdre de points bêtement J 1. La chronologie (début ≤ 3 mois, fin ≤ 6 mois) ++ 2. Ne pas parler de TA devant un deuil pathologique ou un TSPT 3. Ne pas parler de TA si les critères diagnostiques pour un autre trouble psy sont présents : Si un EDC survient 2 mois après un licenciement, ce n’est pas un TA ! Reproduction interdite - Propriété de la PLATEFORME EDN+®

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Item 67 – TROUBLES DU NEURODÉVELOPPEMENT

FICHE E-LISA N°67



GÉNÉRALITÉS Trouble du spectre autistique (TSA) et trouble envahissant du développement (TED) sont des synonymes. Ils sont caractérisés par : - Des anomalies de la communication et des interactions sociales - Le caractère restreint et répétitif des comportements, intérêts et activités § Ces anomalies envahissent le fonctionnement du sujet en toute situation § Le syndrome autistique peut être isolé ou associé à une pathologie causale identifiée (autisme syndromique) § Leur prévalence en population générale est de 1% (sex ratio : 4 garçons pour une fille)

§ §

TROUBLE DU SPECTRE AUTISTIQUE Définition 🅰 Clinique 🅰

Le TSA comporte des déficits de la communication et des interactions sociales ainsi que des comportements, intérêts ou activités restreints associés à un retentissement fonctionnel. Les sont présents depuis la petite enfance. Déficits de la réciprocité sociale ou émotionnelle avec difficultés à exprimer et comprendre les émotions et les affects : § Absence ou rareté des sourires réponses § Absence ou pauvreté de l’attention conjointe § Difficultés à avoir des échanges réciproques § Difficultés pragmatiques du langage Déficit des comportements de communication non verbaux utilisés au cours des interactions sociales : Anomalie de la § Absence ou pauvreté de l’usage des gestes instrumentaux à valeur communication et sociale (Ex : faire coucou de la main) des interactions § Absence ou pauvreté de l’utilisation du pointage (proto-impératif sociales ou proto-déclaratif) § Caractère fluctuant du contact oculaire § Pauvreté de la communication non verbale (Ex : expression faciale ou gestuelle) Anomalies des relations sociales : § Absence ou anomalie du jeu : § Difficultés de compréhension des conventions sociales, aboutissant une maladresse sociale et un isolement relationnel § Déficit de motivation sociale Comportements répétitifs et stéréotypés : § Les stéréotypies motrices : l’enfant a des mouvements répétitifs des membres. Parfois les stéréotypies peuvent occasionner des Caractère restreint lésions graves lorsque le patient se mord ou se frappe ; on parle et répétitifs des alors d’automutilation ; comportements, § L’utilisation répétitive des objets intérêts et activités § Les stéréotypies verbales § Les écholalies immédiates ou différées § Un langage idiosyncrasique



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Adhésion inflexible à des routines et intolérance au changement : § Adhésion inflexible à des routines même mineures Comportements verbaux ou non verbaux ritualisés : l’enfant a des questionnements répétitifs, des déambulations autour d’un périmètre de marche, etc. ; § Intolérance au changement avec besoin d’immuabilité § Intérêts restreints et fixes, anormaux dans leur intensité, leur but : - Attachement idiosyncratique à des objets insolites - Peurs inhabituelles au regard de l’âge - Intérêts excessivement circonscrits et persévérants : l’enfant a un intérêt excessif pour les chiffres, les lettres… Particularités sensorielles : § Hypo ou hyperréactivité à certaines stimulations sensorielles ou intérêt inhabituel pour les aspects sensoriels de l’environnement : l’enfant a une apparente indifférence à la douleur ou à la température…

Mode de découverte et évolution 🅰

§ §

§ § §

Critères diagnostic du DSM-V 🅰

Les symptômes apparaissent pendant l’enfance (TSA = avant 36 mois). Certains symptômes peuvent être observés très précocement (absence de sourire réponse), d’autres plus tardivement car ils nécessitent un certain degré de développement des compétences cognitives. Certains symptômes peuvent se manifester à un certain moment du développement mais ne seront plus observés ultérieurement (ex. : les stéréotypies vocales ou motrices). L’évaluation diagnostique se base sur la symptomatologie actuelle ainsi que sur la trajectoire développementale du patient. La présence d’une stagnation ou d’une régression du développement social est un signal d’appel pour un risque d’autisme.

L’évaluation clinique repose sur l’identification des critères diagnostiques du DSM-5 à partir de : § L’examen clinique multidisciplinaire du développement de l’enfant § Des entretiens semi-structurés avec ses parents (ADI–R : Autism Diagnostic InterviewRevised version) § L’observation semi-structurée de la symptomatologie de l’enfant (ADOS : Autism Diagnostic Observation Scale) ; § Une enquête étiologique sera réalisée de manière systématique. Principaux diagnostics différentiels à rechercher : § Trouble du développement intellectuel, § TDAH (principale comorbidité avec 30% à 40% de personnes atteintes) § Troubles du sommeil, § Troubles anxieux § Syndrome obsessionnel compulsif, syndrome catatonique § Épisode dépressif caractérise § Épilepsie Lors d’un diagnostic de TSA, il est nécessaire de spécifier si le TSA est associé à un déficit intellectuel, à une altération du langage, à une pathologie médicale, génétique ou à un facteur environnemental connu, à un autre trouble développemental ou mental.



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Prise en charge 🅰

L’éducation thérapeutique des patients, de leur famille et des équipes pédagogiques tient une place centrale dans le projet thérapeutique. Elle doit se faire lorsque le diagnostic est posé, afin d’expliquer au patient et à sa famille : les connaissances actuelles concernant le trouble, son évolution, les stratégies thérapeutiques, rééducatives et de diminution du retentissement. TROUBLES DU DÉVELOPPEMENT INTELLECTUEL Mesures psychosociales : § Psychoéducation/éducation thérapeutique § Rééducations § Aménagements de la scolarité (PPS) § Orientation en ULIS ou IME TROUBLES SPÉCIFIQUES DES ACQUISITIONS ET DES APPRENTISSAGES Mesures psychosociales : § Psychoéducation/éducation thérapeutique § Programmes parentaux § Rééducations/remédiations socio-cognitives - Rééducation orthophonique spécialisée - Pictogrammes/communication augmentée - Programmes d’entrainement des habilités sociales - Thérapies centrées sur l’interaction et la synchronisation socio-émotionnelle § Selon la sévérité et le retentissement - Scolarité ordinaire avec aménagements - Unités d’Enseignement Maternelle Autisme (UEMA) ou Unités d’Enseignement Élémentaire Autisme (UEEA) - IME § Accompagnement associatif Traitements médicamenteux : Pour certains troubles et symptômes associés § Sommeil : mélatonine § Irritabilité/troubles du comportement : antipsychotiques de seconde génération § Troubles de l’humeur/TOC : ISRS § TDAH : méthylphénidate §

Scolarité 🅰

§

§



Les enfants avec TSA d’intensité légère, sans un autre trouble neurodéveloppemental associé, et avec un retentissement fonctionnel léger sont habituellement scolarités en milieu ordinaire. Les patients présentant un TSA d’intensité légère, un autre trouble neurodéveloppemental associé et avec un retentissement fonctionnel léger ou modéré sont habituellement scolarisés en classe UEMA (unité d’enseignement maternelle autisme) en maternelle, et en UEEA (unité d’enseignement élémentaire autisme) ou ULIS à partir du primaire. L’appui d’un SESSAD est utile pour favoriser cette inclusion de l’enfant en milieu scolaire et lui proposer des inter- ventions adaptées dans ce milieu de vie. Les patients présentant un TSA d’intensité modérée à sévère, et un autre trouble neurodéveloppemental associé, et avec un retentissement fonctionnel modéré ou sévère sont habituellement scolarisés en IME.

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TROUBLE DU DÉFICIT DE L’ATTENTION +/- HYPERACTIVITÉ Définitions 🅰

Le TDAH se caractérise par un mode persistant d’inattention et/ou d’hyperactivité/impulsivité plus important que ce qui est attendu pour l’âge de développement et qui interfère avec le fonctionnement. Les symptômes débutent dans l’enfance et sont généralement durables. §

Clinique 🅰

§

Inattention

§ §

§ § § § §

Hyperactivité /Impulsivité

§

§

Difficultés à se concentrer et à maintenir sa concentration, distractibilité, par des distracteurs internes (ses propres pensées) ou externes (les stimuli externes). Difficultés de planification et de mémoire de travail avec difficultés d’organisation Tendance à la procrastination Manque de motivation pour les activités demandant un effort cognitif durable Oublis ou pertes Difficultés pour comprendre et suivre les règles et consignes Lenteur d’exécution L’activité est excessive, désordonnée, mal contrôlée, peu productive ni efficace, et associée à une instabilité motrice. Hyperactivité est constatée dans quasiment tous les domaines de vie. L’impulsivité correspond à faire ou dire directement quelque chose de façon impérieuse, sans pouvoir différer, et sans anticiper au préalable les conséquences négatives ou positives. L’impulsivité se manifeste par de la précipitation, une incapacité à attendre son tour ainsi que des prises de risques.

Types de présentations 🅰

Le DSM-5 distingue plusieurs présentations cliniques, qui peuvent évoluer avec le temps : § Inattention prédominante § Hyperactivité/impulsivité prédominante § Forme combinée

Diagnostic 🅰

Critères diagnostics selon le DSM-V : Le DSM-5 nécessite un nombre suffisant de symptômes d’inattention et/ou d’hyperactivité avec un retentissement dans au moins deux domaines de fonctionnement. Les symptômes doivent avoir débuté avant 12 ans et sont durables (> 6 mois). Le diagnostic positif de TDAH est étayé par : § Un examen clinique § Une anamnèse développementale et une description de la symptomatologie actuelle § Une observation de l’enfant et une caractérisation de son comportement et de ses réalisations dans différents contextes § Une analyse du retentissement fonctionnel des symptômes

Critères diagnostics selon l’âge : § Chez le jeune enfant : premiers signes d’hyperactivité/impulsivité souvent dès l’âge de la marche mais symptômes peu stables avant 4 ans. § Chez l'enfant d’âge scolaire : l’inattention est souvent repérée lorsque les demandes attentionnelles augmentent (école élémentaire, collège) § Chez l'adolescent et l'adulte : l’hyperactivité motrice/l'agitation tendent à diminuer avec l’âge. L’impulsivité et l’inattention restent problématiques pour 2/3 des personnes. De plus, les troubles co-occurrents (dépression, trouble abus de substances), les complications et le retentissement social et scolaire/professionnel peuvent être au premier plan avec un risque d’errance diagnostique § Les filles ont plus souvent une présentation clinique avec inattention prédominante.



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Comorbidités 🅰

Diagnostics différentiels 🅰 Prise en charge 🅰

§ § § § § § §

Les autres troubles du neurodéveloppement (50-80%) comme le trouble du langage Les troubles du comportement (TOP ou Troubles des conduites) Les troubles anxieux (33%) - cf. anxiété et Item 66 Le trouble obsessionnel-compulsif Les troubles de l’humeur - cf. humeur triste Les troubles du sommeil Les troubles abus de substances

§ § §

Troubles du neurodéveloppement Troubles de l’humeur Iatrogénie

Mesures psychosociales : § Psychoéducation/éducation thérapeutique § Programmes de renforcement des habiletés parentales § Rééducations / remédiation cognitive § Thérapie cognitivo-comportementale individuelle ou en groupe § Aménagements de la scolarité (PPRE/PAP/PPS) § Accompagnement associatif Traitements médicamenteux : § Méthylphénidate en cas d’insuffisance des mesures psychosociales - À partir de 6 ans - Améliore 80% des personnes avec TDAH - Initié par spécialiste (pédiatre/neuropédiatre, psychiatre/psychiatre de l'enfant et de l'adolescent) + réévaluation annuelle - Renouvellement de l’ordonnance sécurisée, en toutes lettres, avec mention de la pharmacie tous les 28 jours § Médicaments non-psychostimulants en seconde ligne TROUBLES DU DÉVELOPPEMENT INTELLECTUEL : cf. TTT TSA TROUBLES SPÉCIFIQUES DES ACQUISITIONS ET DES APPRENTISSAGES : cf. TTT TSA §

Scolarité 🅰

§ §

Des conseils simples permettent de limiter la distractibilité et la fatigabilité cognitive en milieu Des aménagements scolaires plus détaillés peuvent être mis en place dans le cadre d’un PAP ou d’un PPS. Pour les enfants qui poursuivent leur scolarité en milieu ordinaire et qui présente un trouble sévère, la mise en place d’un AESH peut-être utile pour aider l’enfant dans son travail scolaire.

TROUBLE NEURO-DÉVELOPPEMENTAUX (TND) Généralités 🅰



Le traitement des TND repose sur différents axes : § Mesures thérapeutiques pluridisciplinaires précoces et intensives § Coordonnées par un médecin référent § Éducation thérapeutique/guidance parentale § Mesures thérapeutiques spécifiques au TND en fonction des besoins individuels

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Le diagnostic et le traitement des TND repose sur une organisation graduée : § Niveau 1 : repérage précoce par la médecine de ville, médecine scolaire, protection maternelle et infantile (PMI) § Niveau 2 : diagnostic et traitement dans les Centres Médico-Psychologiques (CMP), les Centres Médico-Psycho-Pédagogiques (CMPP), les Centres d'Action Médico-Sociale Précoce (CAMSP) § Niveau 3 : centres de référence/consultations hospitalières pour les diagnostics complexes

Handicap 🅰

Interventions spécifiques 🅰

Lorsque le retentissement fonctionnel reste significatif dans la durée, certains TND nécessitent une reconnaissance de handicap auprès de la Maison Départementale des Personnes Handicapées (MDPH) pour des mesures de compensation du handicap ou une orientation. Le dossier de demande à la MDPH comporte 3 volets : parents, scolaire, certificat médical argumenté § Mesures de compensation du handicap : - Allocation d’Éducation de l’Enfant Handicapé AEEH) - Accompagnant de l’Élève en Situation de Handicap AESH) - Utilisation de l’ordinateur § Orientation possible : - Orientation vers un Service d’Éducation Spéciale et de Soins à Domicile (SESSAD) qui accompagne les enfants en scolarité ordinaire - Orientation vers une scolarité spécialisée : Unité localisée pour l’inclusion scolaire (ULIS), Institut Médico-Social (IME) § Différents aménagements peuvent faciliter la scolarité des enfants avec TND : - Programme Personnalisé de Réussite Éducative (PPRE) : mesures pédagogiques simples - Projet d’Accompagnement Personnalisé (PAP) : mesures pédagogiques plus importantes - Projet d’Accueil Individualisé (PAI) : prise de médicament sur le temps scolaire ou autres adaptations - Projet Personnalisé de Scolarisation (PPS) : mesures plus importantes (AESH, AEEH, ordinateur, orientation spécialisée) nécessitant une notification de la MDPH.

Troubles du développement intellectuel

Les interventions sont variables en fonction de la sévérité du déficit intellectuel : § Trouble de degré léger : rééducations ciblées sur les domaines les plus déficitaires (rééducation psycho- motrice, orthophonique, etc.). Orientation scolaire en classe ULIS § Trouble de degré moyen à sévère : Orientation en IME. Les interventions pharmacologiques visent des troubles associés aux troubles du développement intellectuel. Un TTT peut être débuté à faible dose avec augmentation progressive de la posologie.

Le type et la fréquence des rééducations doivent être adaptés à la sévérité du trouble. Pour les enfants qui poursuivent leur scolarité en milieu ordinaire, la Troubles des mise en place d’un auxiliaire de vie scolaire (AESH ; à indiquer dans le acquisitions et des certificat MDPH) est parfois utile pour aider l’enfant dans son travail apprentissages scolaire. Certaines classes ULIS (et certains IME) sont spécialisées dans la prise en charge des troubles spécifiques des acquisitions des apprentissages.



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Concernant les troubles de l’acquisition de la parole et du langage. Lorsque le patient a des difficultés d’expression verbale majeures le rendant peu intelligible, la mise en place d’outils de communication augmentée est recommandée. Concernant les troubles des coordinations motrices. Les interventions de psychomotricité visent l’entraîne- ment des fonctions motrices alors que les interventions d’ergothérapie visent l’adaptation de l’environnement.

TRIADE DU TSA « CCR » • • •



Anomalies Communication et interactions sociales : déficit de la réciprocité sociale/émotionnelle et des
comportements de communication non verbaux 
 Comportement, intérêt et activité restreinte et répétitive 
 Relation sociales anomalie : difficulté de compréhension des conventions sociales, motivations sociales, absence de jeu (et de je) 2

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FICHE E-LISA N°68

Item 68 – TROUBLES DU COMPORTEMENT DE L’ENFANT ET DE L’ADOLESCENT

Définitions

Développement psychosocial

🅰 CARACTÉRISTIQUES DE L’ADOLESCENCE NORMALE § Puberté : Processus développemental caractérisé par des modifications hormonales et physiques aboutissant à la capacité de se reproduire è Début : 10-11 ans chez la fille, 12-13 ans chez le garçon § Adolescence : période de maturation individuelle et sociale aboutissant à l’autonomie ; variable en durée et en nature selon le contexte social § On parle aussi d’adultes en émergence § Changements physiques, hormonaux § Maturation du SNC (asynchronisme cortico-limbique) : le système limbique (impliqué dans la récompense et la réactivité émotionnelle) se développe plus rapidement que le cortex préfrontal § Période de neuro-plasticité § Modification du désir sexuel et du rapport au corps § Hypersensibilité émotionnelle (due au système limbique) § Expérimentation voire choix risqués § Autonomisation sociale § Recherche d’identité et de valeurs è Nécessite de bonnes facultés d’adaptations 🔔 Période d’émergence ou d’augmentation de la prévalence de nombreux troubles mentaux (EDC, bipolarité, schizophrénie, TCA …)

🅰/🅱 TYPES DE TROUBLES DU COMPORTEMENT DE L’ENFANT ET DE L’ADOLESCENT 🔔 Principaux troubles du comportements syndromiques : 1) Trouble oppositionnel avec provocation (TOP) 2) Trouble des conduites = Troubles externalisés § 🔔 La durée doit être > 6 mois, sinon c’est un trouble du comportement transitoire (appartient aux troubles de l’adaptation) § Peut compliquer un trouble anxieux, un trouble de l’humeur, un trouble schizophrénique voire certaines pathologies organiques § Motifs de consultation fréquents § TOP : prévalence moyenne : 3%, Sex-Ratio : 1,4H/1F § Trouble des conduites : prévalence moyenne : 1,5%, Sex-Ratio : 3 à 4H/1F

§

Définitions 🅰

Épidémiologie 🅱

Modalités

§ § § §



🅰 DIAGNOSTIC POSITIF Recueil de critères cliniques : histoire développementale, symptômes Croisement de sources d’informations (observation médicale, interrogatoire des parents …) Questionnaires utiles : âge de début, durée d’évolution (🔔 > 6 mois ?), retentissement fonctionnel (🔔 ≥ 2 domaines) ± Bilan neuropsychologiques selon la complexité de la situation

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§ § § § § § § § § § § § § § §

Facteurs de mauvais pronostic

Comorbidités

Évolution

Début < 10 ans Émotions prosociales limitées Sévérité TDAH +++ Troubles des apprentissages Troubles de la communication EDC Troubles anxieux, dont états post-traumatiques Évolution favorable possible Trouble de la personnalité antisociale Troubles de l’humeur Troubles anxieux Troubles du contrôle des impulsions Trouble de l’usage de substance Difficultés d’adaptation à l’âge adulte : - Comportements antisociaux - Conduites de consommation - TS, suicides - Comportements à risques – recherche de sensations

🅱 FACTEURS DE RISQUE Génétiques et neurobiologiques

Cognitifs

§ § § §

Antécédents familiaux : Hérédité dans 35-60 % des cas Déficit d’inhibition et anomalie de traitement du danger Faible réactivité au stress (faible réponse de la fréquence cardiaque, du cortisol …) Anomalie du système nerveux autonome

§ § §

Biais d’attribution hostile des relations sociales Déficits verbaux et de compréhension Déficit des fonctions exécutives (inhibition, planification et organisation des actions)

§

🔔Facteurs périnataux : - Complications périnatales - Faible poids de naissance - Exposition aux toxiques (alcool ou tabac) Éducation coercitive ou inexistante Attachement désorganisé (réponses parentales imprévisibles) Psychopathologie parentale (personnalité antisociale, trouble abus de substance) Exposition à la violence (notamment intrafamiliale) Environnement criminogène – paires déviants

Environnementaux

§ § § § §

N.B. : les mécanismes comme la psychopathologie parentale peuvent agir à la fois via des voies génétiques et environnementales (désorganisation des interactions précoces et de l’apprentissage social des comportements déviants).



💡Coups de pouce du rédacteur : 1. Il faut réussir à distinguer simplement un TOP d’un trouble des conduites : grossièrement le TOP va s’énerver sans frapper tandis que le trouble des conduites va passer à l’acte et être violent. (Ces règles simples peuvent assez bien aider au milieu d’une masse de QI ;) ) 2. Comme souvent en psychiatrie, il faut bien connaître les règles simples pour pouvoir poser un diagnostic via des QCMs. Ici, attention à ne pas cocher TOP ou trouble des conduites avant 6 mois de symptômes !



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FDR DE TROUBLE DU COMPORTEMENT DE L’ADOLESCENT « PETIT PETAGE de câble » • • • • • • • • • • •

Parent : abus substance et personnalité antisociale 
 Environnement social : fréquentation d’autres adolescents délinquants 
 Tempérament très réactif 
 Intolérance à la frustration 
 Tempérament difficile : peu contrôlable 
 Prématurité/petit poids de naissance 
 Evènement de vie : maltraitance, abus sexuel, négligence éducative. 
 Toxique 
 Alcool 
 Génétique : 25% antécédents familiaux ! 
 Environnement éducatif : règle éducative inconstante et ambivalente ou au contraire trop rigide 






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FICHE E-LISA N°69 Item 69 – TROUBLES PSYCHIQUES DE LA GROSSESSE ET DU POST PARTUM

GÉNÉRALITÉS Définitions

🅰

Prévalence

🅱

Troubles psychiques de la grossesse et du post partum : troubles psychiatriques liés à la période périnatale entre la conception et la 1ère année de vie. Favorisés par période à risque de stress majeur et changements multiples. 2 formes : 1. Soit la décompensation d’un trouble psychiatrique pré existant 2. Soit épisode inaugural avec évolution ou non vers trouble chronique Principaux troubles : § Décompensation de troubles antérieurs : bipolaires, dépressifs, schizophrénie, addictifs, anxieux § Pendant grossesse : troubles anxieux, épisode dépressif caractérisé, déni de grossesse § En post partum : Post partum blues, EDC, épisode maniaque, épisode psychotique bref, troubles anxieux, troubles de stress post traumatiques Pendant la grossesse : § Troubles anxieux : 5 à 15% § Épisode dépressif caractérisé : 10% § Déni de grossesse : 3 grossesses sur 100

Dans le post partum : § Post partum blues : 80% § EDC : 15% § Maniaque et psychotique : 0,1 à 0,2 % § ATCD de troubles psychiatriques personnels ou familiaux Vulnérabilité Facteurs de psychiatrique § Troubles liés à l’usage de substance notamment OH risques § Age < 20 ans ou > 35 ans § Premier enfant 🅱 § Grossesse non désirée Obstétricaux § Pathologie fœtale § Complications de la grossesse (HTA, diabète) § Accouchement compliqué (césarienne en urgence …) § Prématurité, petit poids de naissance § Mère célibataire ou problèmes conjugaux § Précarité, isolement Environnementaux § ATCD de maltraitance dans l’enfance § Facteurs cultures : femme migrantes ++ (barrière de la langue, rituels ..). Explorations et Principaux diagnostics différentiels : thrombophlébite cérébrale, rétention placentaire, infection, diagnostics intoxication différentiels è Pas d’examen complémentaire systématique en plus de l’examen clinique, à adapter selon 🅱 sémiologie et points d’appels cliniques.

TROUBLES PSYCHIQUES PRÉ EXISTANT 🅱 Généralités



Information nécessaire sur risque de rechute d’un trouble psychique pré existant avec stabilisation nécessaire depuis au moins 2 ans de la maladie + Adaptation des thérapeutiques tératogènes en amont de la grossesse. è Prise en charge multidisciplinaire entre psychiatre, gynécologue, PMI ... Reproduction interdite - Propriété de la PLATEFORME EDN+®

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Période à risque de décompensation de l’un de ces troubles avec symptômes communs aux formes Troubles hors grossesse et certaines particularités : bipolaires, § Psychose puerpérale : présence de symptômes confusionnels avec risque d’infanticide et EDC, suicidaire lors des épisodes thymiques avec caractéristiques psychotiques. schizophrénie Risque de perturbations des liens mère enfant avec prise en charge en unité mère-bébé à la naissance. 1. Informer la femme enceinte des risques de la prise de substances sur l’enfant. Troubles 2. Prise en charge du sevrage : nécessite l’évaluation des avantages de l’arrêt de la substance vs le addictifs risque de la prise de psychotropes/traitement de sevrage. 3. Surveillance du bébé à la naissance et hospitalisation en unité mère bébé si nécessaire avec accompagnement par la PMI Symptômes anxieux isolés ou associés à d’autres troubles (addictifs, thymiques…) avec risque Troubles anxieux d’aggravation notamment dans le post partum (TOC ++)

TROUBLES APPARAISSANT PENDANT GROSSESSE 🅱 Troubles anxieux

Épisode dépressif caractérisé

Déni de grossesse

Épidémiologie : § 5 à 15% des femmes en pré natal § Majoritairement 1er et dernier trimestre

Caractéristiques : § Inquiétudes liées à la grossesse : modifications corporelles, risques de malformation, angoisse de l’accouchement, doute sur la capacité à s’occuper du bébé… § Manifestations : crainte permanente, crises d’angoisses, obsessions, rituels, irritabilité, troubles du sommeil, envies alimentaires, conduites d’évitement …. Épidémiologie : § 10% des femmes enceintes Caractéristiques : Communes à celles hors grossesse + § Culpabilité centrée sur le fœtus / Sentiment d’incapacité maternelle § Intensité légère ou moyenne de l’EDC Épidémiologie : § 3 femmes enceintes / 1.000

Facteurs de risques : § Pas de profil plus à risque ++ -> n’est pas lié à un ATCD de trouble psychiatrique pré existant notamment.

Caractéristiques : Définit comme la non prise de conscience de la grossesse à partir de 22 SA (déni partiel) voire jusqu’à l’accouchement (déni total). ≠ phénomène de dissimulation volontaire quand non désiré ou environnement hostile § Cliniquement : absence de modification habituellement observée pendant grossesse (poursuite des règles, pas d’augmentation de la taille des seins, pas d’augmentation de la taille du ventre, peu de prise de poids. § Découverte fortuite § Risques liés au manque de suivi médical : malformations, RCIU … § Pas de risque d’évolution vers un trouble psychiatrique chez une femme sans antécédent.



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TROUBLES APPARAISSANT APRÈS GROSSESSE 🅱 EDC du post partum

Concerne 15% des femmes : § Diagnostic posé jusqu’à 1 an du PP avec pic entre 3 à 6 semaines du PP, parfois suite au blues du post partum. Épidémiologie § Épisodes d’intensité légère à modérée majoritairement sans caractéristique psychotique, plus souvent à caractéristique mixte § A dépister ++ : problème de santé publique sous diagnostiqué (50% des cas) à risque pour relations mère enfant EDC du post partum sans caractéristique psychotique : § Humeur triste, découragement, sensation d’incapacité dans le rôle de mère avec forte culpabilité et minimisation des symptômes. § Plaintes physiques (douleur abdominales …) : parfois au premier plan § Anxiété : phobies d’impulsion (faire mal au bébé) avec évitement du contact avec lui

Sémiologie

Épisode maniaque du PP



≠ Post partum blues : Diagnostic différentiel classique de l’EDC du post partum § 30 à 80% des accouchées § Entre le 2ème et le 5ème jour du PP avec pic au 3ème jour. Dure entre 4 et 10 jours maximum. § Associe anxiété irritabilité, labilité émotionnelle, troubles du sommeil, fatigue, plaintes physiques. § Ne constitue pas un état pathologique : considéré comme un état adaptatif physiologique. § FDR de trouble psychiatrique du post-partum lorsqu’il est trop long ou trop sévère.

Évaluer et rechercher : § La présence de signes d’hypomanie (insomnie sans fatigue, hyperréactivité émotionnelle …) qui témoignent du caractère mixte de l’EDC, fréquents en période périnatale. § Impact sur les relations mère enfant et le développement de l’enfant. Signes d’alerte : troubles du comportement (agitation), retard développement psychomoteur, troubles du sommeil, de l’alimentation, pathologies médicales non psychiatriques (coliques, eczéma). § Présence de caractéristiques psychotiques avec idées délirantes centrées sur le bébé (négation, persécution) : rare mais risque de suicide et d’infanticide Risques : § FDR de récidive au cours d’une nouvelle grossesse Évolution § FDR d’évolution vers trouble bipolaire § FDR de trouble neurodéveloppemental de l’enfant si non traité Plus rare que l’EDC, représente 1 naissance sur 1.000. Épidémiologie § Début brutal § Majoritairement dans les semaines après accouchement, parfois au T3 Similaire à un épisode maniaque hors grossesse avec particularités : § Confusion, bizarreries au cours d’un post partum blues sévère prodromiques Sémiologie § Caractéristiques mixtes ++ § Caractéristiques psychotiques plus fréquentes : mécanismes divers, thématiques sur maternité, enfant, conjoint… Risque d’infanticide ++ Présence d’un épisode maniaque du post partum pose le diagnostic de trouble bipolaire. Évolution Récidives dans plus de 50% des cas lors d’une grossesse suivante par un EDC ou un épisode maniaque. Risque d’évolution vers une forme chronique. Reproduction interdite - Propriété de la PLATEFORME EDN+®

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Épisode psychotique bref

Troubles anxieux

Concerne 1 à 2 naissances sur 1.000. § Début brutal § Majoritairement dans les 4 premières semaines du PP avec pic au 10ème jour. Similaire à un épisode psychotique hors grossesse avec particularités : § Symptômes confusionnels § Idées délirantes avec mécanismes polymorphes et thématiques sur maternité, Sémiologie bébé, conjoint § Forte labilité émotionnelle § Risque suicidaire et infanticide Évolution majoritaire vers trouble psychiatrique chronique : bipolaire ou schizophrénie. Évolution 1/3 de récidive à la grossesse suivante. Trouble isolé ou associé à d’autres troubles psychiatriques. Épidémiologie

Spécificités : § Phobies d’impulsion : angoisse de passage à l’acte violent envers l’enfant avec conscience du caractère anormal des pensées. Ne représentent pas un FDR de passage à l’acté hétéro agressif. § Trouble de stress post traumatique : après accouchement violent ou compliqué



PRINCIPES DE PRISE EN CHARGE 🅱 Nécessité d’évaluer la balance bénéfice risque si indication à un traitement psychotrope devant Psychotropes risque tératogène (tous les psychotropes passent la barrière placentaire). Risque maximal de malformation au premier trimestre imposant plus grande vigilance aux 3 premiers trimestres.

Règles à observer : § Posologie minimale efficace. Possibilité d’augmenter les doses en raison des modifications pharmacocinétiques liées à la grossesse. § Pas d’arrêt brutal d’un traitement à la découverte de la grossesse : risque de sevrage, décompensation § Recherche minutieuse de troubles néonataux si patiente sous psychotrope § Site de référence : le CRAT , acide Valproïque formellement contre indiqué Permet la prise en charge en cas de troubles psychiatriques sévères ou d’un environnement précaire Unités avec pour objectifs : mères enfants § Soin de la mère et de sa pathologie § Travail du lien mère enfant § Prévenir les troubles du développement de l’enfant

💡Coups de pouce du rédacteur : Item plus susceptible de tomber en QI que dans un DP complet. Nécessite de connaitre les pathologies hors grossesse afin de n’apprendre que les particularités liées à la grossesse. Pièges fréquents sur le côté non pathologique du blues du post partum sans nécessité de traitement. Enfin, connaitre les pics d’incidence pour s’orienter dès le début d’un éventuel DP sur la pathologie la plus probable.



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FICHE E-LISA N°70 Item 70 – TROUBLES PSYCHIQUES DU SUJET ÂGÉ

TROUBLE THYMIQUE DU SUJET ÂGÉ - GÉNÉRALITÉS Définition

L’épisode dépressif caractérisé répond aux critères diagnostiques précis du DSM-V (même version que pour l’adulte) = > Présence d’au moins 5 des symptômes suivants pendant au moins 2 semaines : § Un des symptômes clefs suivants : humeur dépressive, perte d’intérêt ou de plaisir. § Et parmi les autres symptômes suivants : fatigue/perte d’énergie ; dévalorisation ou culpabilité excessive ; pensée de mort et idées suicidaires ; diminution de l’aptitude à penser, se concentrer et indécision ; agitation ou ralentissement psychomoteur ; insomnie ou hypersomnie ; diminution ou augmentation de l’appétit et du poids. Le diagnostic est donc clinique !!

Épidémiologie

Maladie psychiatrique la plus fréquente du sujet âgé : femmes, 11 à 13% des ≥ 65 ans, 25% des sujets hospitalisés, 40% des patients en EHPAD. La dépression de la personne âgée est une maladie grave avec un mauvais pronostic : § 30% de chronicisation, 30% de rechute, surmortalité de l’ordre de 30% § Surcout économique § Associé à un moins bon pronostic vital dans plusieurs maladies (IDM, AVC, BPCO…) Le dépistage de la dépression et l’évaluation de l’état thymique en général, est primordial chez le sujet âgé !!!

Risque suicidaire chez la personne âgée

Taux de suicide chez la personne âgée élevé en France : § 28% des suicides en 2010 survenus chez les ≥ 65 ans § 1/1 000 suicide chez les sujets de plus de 85 ans § Prédominance masculine § Moyens employés radicaux => témoins d’une détermination dans le geste suicidaire => réussite du suicide 50 fois supérieure à celle d’un adulte jeune. § La dépression est le principal facteur de risque de suicide du sujet âgé, associé à l’âge élevé, le sexe masculin, l’isolement social, le veuvage, les personnalités psychorigides, les difficultés d’adaptations et les maladies invalidantes ou douloureuses. § Un bon entourage social et une pratique religieuse sont des facteurs protecteurs. Évaluation systématique du risque suicidaire chez un sujet avec un épisode dépressif caractérisé.

DÉMARCHE DIAGNOSTIQUE DEVANT UNE PLAINTE THYMIQUE Identifier les facteurs de risque de dépression

§ § § §

Antécédent de dépression Facteurs sociaux : retraite, isolement Facteurs affectifs : veuvage, deuil, conflits Mauvais état de santé : maladies invalidantes et perte d’autonomie (AVC, Parkinson, HPN, Alzheimer, IDM, insuffisance cardiaque, diabète…)

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Caractériser la plainte thymique

§ § § § § §

Symptômes dépressifs communs avec le sujet jeune Tristesse, douleur morale Pessimisme, désespoir, sentiment d’inutilité, mésestime de soi Anhédonie, perte d’intérêts pour les activités quotidiennes Ralentissement idéo-moteur Anorexie, perte de poids Troubles du sommeil

Symptômes spécifiques de la personne âgée § § § § § § § §

Reconnaître les tableaux atypiques

Irritabilité, agressivité, agitation, colère Opposition ou comportement de refus, démotivation Sentiment d’inutilité, d’être une charge, d’impuissance Repli sur soi, prostration, isolement Sensation douloureuse de vide intérieur, angoisse matinale Trouble de la concentration, de la mémoire Dépendance fonctionnelle Somatisation et hypochondrie

La dépression est fréquente dans les maladies neurodégénératives => 45% des cas de maladie d’Alzheimer. Dépression chez un sujet avec TNCM

Piège diagnostic : symptômes (apathie, irritabilité…)

les 2 maladies partagent plusieurs anhédonie, ralentissement idéo-moteur,

Évoquer la dépression devant toute modification dans l’évolution cognitive ou fonctionnelle d’un patient âgé avec des troubles neurocognitifs majeurs (TNCM). Dépression masquée

Il s’agit de la dépression avec plainte somatique et perte d’autonomie au premier plan => il faut d’abord éliminer une étiologie organique avant de conclure à une dépression.

Dépression hostile

Les symptômes au premier plan sont : l’anxiété, les récriminations, l’agitation hostile, le refus de soins avec agressivité contre l’entourage direct du patient. La modification récente du comportement du patient est en faveur d’une dépression.

Dépression avec plainte mnésiques

Dépistage d’une dépression du sujet âgé

Symptôme fréquent de la dépression de la personne âgée. Diagnostic différentiel compliqué avec les troubles neurocognitifs.

Le dépistage de la dépression se fait par l’interrogatoire et on s’aide par une Échelle de dépression gériatrique (GDS – Geriatric Depression Scale) : § Auto-questionnaire de 30 items en version originale, 15 ou 4 items en version abrégée § Non validée si MMS < 15 Un score total ³ 1 indique une très forte probabilité de dépression. Poser les questions au patient en lui précisant qu'il doit se resituer dans le temps qui précède, au mieux une semaine, et non pas dans la vie passée ni dans l’instant présent. OUI 1

NON O

2 - Avez -vous le sentiment que votre vie est vide ?

1

0

3 – Êtes-vous heureux(se)/bien la plupart du temps ?

0

1

4 - Pensez-vous que votre situation est sans espoir ?

1

0

1 - Vous sentez-vous souvent abattu(e) et triste ?

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PRONOSTIC ET RISQUE SUICIDAIRE DEVANT UNE DÉPRESSION Formes cliniques de dépression

L’EDC peut être qualifié de : léger, modéré ou sévère, en fonction du nombre de symptômes présents selon le DSM-V. On distingue 9 formes cliniques : EDC à caractéristiques mélancoliques, psychotiques congruentes à l’humeur, psychotique non congruentes à l’humeur, mixtes, atypiques, catatoniques, anxieuse, avec début dans le péri-partum, et avec caractéristiques saisonnières.

EDC avec caractéristiques mélancoliques

EDC d’intensité sévère +++ avec risque suicidaire élevé. Tous les symptômes sont d’intensité élevée, et peut parfois être associé à un mutisme. Caractéristiques : § Anhédonie et/ou anesthésie affective § Humeur dépressive avec découragement profond, sentiment de désespoir, voire incurabilité § Symptômes plus marqués le matin § Agitation ou ralentissement psychomoteur marqué § Perte d’appétit ou perte de poids significative § Culpabilité excessive ou inappropriée

URGENCE PSYCHIATRIQUE ET GERIATRIQUE = HOSPITALISATION => perte d’autonomie rapide et décompensation du terrain sous-jacent. L’EDC est associé à des idées délirantes et/ou hallucinations congruentes ou non à l’humeur. Thématiques de : ruine, incapacité, maladie, culpabilité ou négation d’organe (Sd de Cotard).

EDC avec caractéristiques psychotiques (ancienne mélancolie délirante) DDx : TNC avec manifestations délirante ou état psychotique à début tardif.

Risque suicidaire

Retentissement fonctionnel

Pronostic

Tout patient âgé dépressif doit bénéficier d’une évaluation du risque suicidaire, d’autant plus que le sujet âgé exprime rarement ses idées suicidaires avant le passage à l’acte. Évaluation par le système RUD = Risque – Urgence – Dangerosité. Hospitalisation requise si RUD très élevé. § § § §

Perte d’autonomie Isolement social et familial Dénutrition Hospitalisations plus fréquentes

30 % de chronicisation de la maladie dépressive, avec pour facteurs de risque de chronicité : § Limitations fonctionnelles § Troubles cognitifs § Pauvreté des relations sociales § Sévérités des symptômes dépressifs § Ralentissement psychomoteur 30% de rechute de la maladie dépressive, avec pour facteurs de risque de rechute : § Durée trop courte du traitement antidépresseur § Mauvaise observance thérapeutique

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PRISE EN CHARGE D’UN EDC DU PATIENT AGE §

Indications d’hospitalisation

Mise en place du traitement

§

Gravité de la maladie (risque suicidaire élevé, caractéristiques psychotiques ou mélancoliques) Si risque d’évolution défavorable (isolement familial ou social, précarité, agitation, prostration sévère, dépendance ou pathologie chronique évoluée)

2 principes important du traitement médicamenteux de la dépression du sujet âgé : 1. ISRS en première intention 2. 12 mois de traitement minimum Conduite à tenir 1. Informer le patient du diagnostic de dépression : permet une meilleure adhésion au traitement, l’informer du délai retardé de l’efficacité. 2. Choisir l’antidépresseur : il faut tenir compte de plusieurs paramètres => ATCD de dépression ou de traitements antidépresseurs, évaluer le terrain, évaluer l’effet rechercher (anxiolytique sédatif ou stimulant). Attention : il faut éviter les tricycliques chez le patient âgé en raison de leurs effets anticholinergiques importants et de leur cardiotoxicité. 3. Introduire le traitement : pas une urgence, à débuter avec une posologie plus faible, et augmenter progressivement jusqu’à la dose efficace recommandée (= à celle de l’adulte jeune) => réévaluer l’efficacité au bout de 6 à 12 semaines. 4. Traitement antidépresseur pendant 12 mois minimum pour un EDC isolé APRES résolution des symptômes ; 2 ans si ATCD de dépression

Électro-convulsivothérapie (sismothérapie) : § Pour les dépressions sévères, résistantes ou mélancoliques Mise en place de mesures non § Efficacité comparable ou supérieure aux antidépresseurs, mais intérêt +++ de l’association médicamenteuses § CI liées à l’anesthésie générale, bonne tolérance

Thérapie cognitivo-comportementale (TCC) : amélioration rapide de la dépression à 6 mois en association avec un antidépresseur => risque moindre de rechute

Stimulation magnétique transcrânienne (rTMS) : efficacité en cours d’évaluation.

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FICHE E-LISA N°71



Item 71 – TROUBLES DES CONDUITES ALIMENTAIRES

CHEZ L’ADOLESCENT ET L’ADULTE GÉNÉRALITÉS

Les TCA sont définis par l’existence de perturbations significatives et durables de la prise alimentaire.

La classification DSM-5 retient l’existence de 3 grands TCA :

1. L’anorexie mentale (anorexia nervosa) 2. La boulimie 3. L’accès hyperphagique ou hyperphagie boulimique

Ces troubles sont d’origine multifactorielle et en lien avec des facteurs de vulnérabilité, des facteurs déclenchants et des facteurs d’entretien.

Il existe également d’autres troubles dits de l’ingestion d’aliments, tels que le PICA ou le mérycisme.

ANOREXIE MENTALE Épidémiologie

§ § § § § §

Prévalence : 1.4% chez les ♀et 0,2% chez les ♂. Début à 15-25 ans chez 85% des patients Terrain : ♀ (8/1), caucasiennes Évolution : favorable 50%, chronicité 30% Mortalité : 5%, risque 1%/an Il s’agit de la maladie psychiatrique avec le taux de mortalité le plus élevé, avec le taux de suicide associé le plus important de toutes les maladies psychiatriques. Facteurs de mauvais pronostic : Début tardif ou très précoce Perte importante/poids initial très faible Vomissements associés Sexe ♂

Restriction des apports énergétiques par rapport aux besoins conduisant à un poids significativement bas § Peur intense de prendre du poids et de devenir gros § Altération de la perception du poids ou de la forme, faible estime de soi ou manque de reconnaissance persistant de la gravité de la maigreur actuelle. 1. TYPE RESTRICTIF : restriction alimentaire ± hyperactivité physique (évolue souvent vers forme purgative) 2. TYPE PURGATIF : crises de boulimie + vomissements ou laxatifs

§

Critères DSM-5

§

Clinique §

Débute surtout chez les adolescentes (sportives, mannequins, danseuses+++), au moment de la puberté. Le mode d’entrée fréquent est sous la forme d’un régime restrictif le plus souvent.

Pertes de poids : § Rapide et banalisée par la patiente § Impression d’absence de fatigue, d’euphorie et sentiment de toute puissance § Aboutit à l’effacement des aspects sexuées du corps et troubles trophiques § Apparition d’hypotension, bradycardie et hypothermie



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Restrictions : § La restriction alimentaire est en générale progressive, quantitatives et qualitatives. § Elle est également sélective avec des évitements initialement sur les aliments caloriques puis sur les viandes, féculents… § Règles inflexibles

Autres stratégies de contrôle du poids : § Vomissements provoqués § Prise de laxatifs § Prise de diurétiques, coupe faim, hormones thyroïdiennes ou dérivés des amphétamines § Potomanie § Hyperactivité physique et exposition accrue au froid

Distorsions cognitives : § Absence de contrôle du trouble (insight) § Perturbation de l’image du corps § Préoccupation excessive autour du contrôle du poids et de l’alimentation § Croyances erronées sur l’alimentation § Évitement alimentaire § Anomalies neuropsychologiques des fonctions exécutives

Aménorrhée : § Primaire ou secondaire, sa présence est un facteur de gravité

Traits associés : § Traits obsessionnels fréquents (perfectionnisme+++) § Surinvestissement intellectuel § Altération de la sexualité

Retentissement : § Ostéoporose § Amyotrophie § Œdèmes § Troubles hydroélectrolytiques § Insuffisance rénale fonctionnelle § Hypoglycémie § Anémie carentielle § Thrombopénie, leucopénie et lymphopénie § Atteintes CV avec troubles du rythme, hypotension… § Troubles digestifs avec brulures œsophagiennes, retard à la vidange gastrique, hypertrophie des glandes salivaires…

Diagnostics différentiels



§ § § §

Tumeur cérébrale : tronc cérébral, craniopharyngiome Leucémie Digestif : Crohn, achalasie, maladie cœliaque Endocrinologique : hyperthyroïdie, diabète, pan-hypopituitarisme, insuffisance surrénale

§ § § §

TOC, phobie alimentaire Trouble psychotique (ex : idée délirante d’empoisonnement) Trouble dépressif caractérisé majeur Trouble de la personnalité : état-limite, évitant ou obsessionnelle

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Comorbidités Pronostic

Elles sont fréquentes et doivent donc être systématiquement recherchées. § §

La mortalité est la plus élevé des troubles mentaux Évolution vers la chronicité possible au bout de 5 ans et/ou possible enkystement du trouble.

Évolution : § Rémission complète dans 50% des cas § Rémission partielle dans 30% des cas § Forme chronique ou décès dans 20% à 30% des cas. §

Prise en charge

§ § Généralités § §

La prise en charge doit être la plus précoce possible, et est souvent contractualisée. L’objectif est de prévenir le risque d’évolution vers une forme chronique et les complications médicales. Le projet thérapeutique doit être pluridisciplinaire, coordonnées, ininterrompue et prolongée Il est recommandé que la prise en charge soit réalisée en ambulatoire, sauf urgence médical. Les objectifs attendus doivent être fixés individuellement en tenant compte de l’avis du patient.

Anamnèse : § ATCD médicaux § Histoire pondérale § Restriction et autres comportements associés (dont comportements compensatoires) § Comorbidités § Environnement familial et social

Clinique : § Poids, taille, IMC § Évaluation du stade pubertaire, de la présence d’une dysfonction érectile § Fréquence cardiaque, tension artérielle, T° § ECG § Signes de déshydratation Bilan clinique et § État cutané paraclinique § Examen générale à la recherche de complications § Examen clinique psychiatrique avec évaluation de l’état thymique

Biologique : § NFS, plaquettes, iono, urée, créatinine, clairance de la créatinine. § Calcémie, phosphorémie, 25OH-D3 § Bilan hépatique § Albumine, pré-albumine § CRP § TSH si doute sur une hyperthyroïdie

Paraclinique : § Ostéodensitométrie osseuse dès 6mois d’aménorrhée § Imagerie cérébrale à discuter § § §



Perte de poids ≥ 20% en 3 mois (≥ 2 kg/ semaine chez l’adolescent) Malaises, chute ou perte de connaissance Vomissements incoercibles

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§ §

Échec de la renutrition ambulatoire Restriction extrême (refus de manger ou boire)

§ § § § § § §

Idéation obsédante, intrusives et permanentes Incapacité à contrôler les comportements compensatoires Nécessité d’une assistance nutritionnelle Amyotrophie importante avec hypotonie axiale Déshydratation Hypothermie < 35°C (enfant : < 35,5°C ou hyperthermie) Hypotension artérielle < 90/60 (enfant : < 80/50 ou hypotension orthostatique) Fréquence cardiaque < 40/min ou tachycardie de repos > 60/min si IMC < 13 (> 17 ans < 14/ entre 15-17 ans < 13,2 / entre 13- 15 ans < 12,7) Anomalie ECG

§ §

Critères d’hospitalisation

§ § § § § § §

§ § § § §

Risque suicidaire : tentative de suicide, projet suicidaire, automutilations Comorbidité́ : dépression, abus de substance, anxiété́ sévère, symptômes psychotiques… Idéations obsédantes intrusives et permanentes Incapacité́ à contrôler les comportements compensatoires Nécessité d’une renutrition non réalisable en ambulatoire Patient peu coopérant, faible motivation Problèmes familiaux, épuisement de l’entourage, isolement social sévère…

§ § § § § § § §

Favoriser l’adhésion aux soins Alliance thérapeutique+++ Comprendre et accepter la nécessité de la renutrition Notion de plaisir de l’alimentation Corriger les distorsions cognitives Renforcer l’estime de soi Améliorer les relations interpersonnelles TTT des éventuelles comorbidités psychiatriques

§ §

Aspect psychothérapeutique

Hypoglycémie symptomatique < 0,6 g/L ou asymptomatique < 0,3 g/L (systématique si < 0,6 g/L ou acétonurie à la BU chez enfant) ASAT ou ALAT > 10 N (4N chez enfant) Insuffisance rénale : clairance de la créatinine < 40 ml/min (créatinine > 100 chez l’adolescent) Leucopénie < 1 000/mm3 ou neutrophile < 500/mm3 (chez l’adolescent en plus : thrombopénie < 60 000/mm3) Hypokaliémie < 3 mmol/L Hyponatrémie < 125 mmol/L ou > 150 mmol/L Hypophosphorémie < 0,5 mmol/L ou hypomagnésémie

Psychothérapies possibles : § Thérapie familiale § Thérapie cognitivo-comportementale à preuve démontrée de son efficacité dans les études randomisées. § Entretiens motivationnels § Psychothérapie de soutien § Thérapie d’inspiration psychanalytique § Médiation corporelle

Il est recommandé que la psychothérapie choisie se maintienne au moins 1 an après une amélioration clinique significative.



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Aspect nutritionnel

§ §

Assurer la rééducation nutritionnelle et diététique. La renutrition doit être prudente et progressive pour éviter les complications, notamment le syndrome de renutrition inapproprié (SRIS).

BOULIMIE Épidémiologie

Critères DSM-5

Clinique

§ §

Prévalence : 1,9% ♀et 0,6% chez les ♂. Sex ratio : ♀ (3/1)

§ § § § §

Épisode récurrent d’hyperphagie incontrôlée : absorption alimentaire largement supérieur à la moyenne, impression de perte de contrôle ou de la possibilité́ de s’arrêter. Comportement compensatoire visant à éviter la prise de poids Fréquence : 1fois/s > 3 mois L’estime de soi est perturbé́ de manière excessive par la forme du corps et le poids Ne survient pas exclusivement au cours d’une période d’anorexie mentale

§ §

Débute à la suite d’un régime restrictif, vomissements, traumatisme ou perte. Dysménorrhée secondaire

Traits associés : § Symptômes anxiodépressif § Tentatives de suicide fréquentes § Troubles addictifs et troubles du contrôle des impulsions § Personnalité borderline § Forte impulsivité § Dysfonction sexuelle

Retentissement : § Syndrome pseudo-occlusif § Hypertrophie salivaire et œsophagite peptique § Prise de poids avec dénutrition possible § Ostéoporose § Troubles hydroélectrolytiques § Insuffisance rénale fonctionnelle

Diagnostics différentiels

Comorbidités Pronostic et évolution

Prise en charge

§ § § § §

Neurologique : tumeur cérébrale, épilepsie Syndrome de Klein-Levin : hypersomnie périodique avec hyperphagie Épisode dépressif caractérisé atypique Trouble de la personnalité borderline Hyperphagie boulimique : Æ comportement compensateur => obésité

Elles sont fréquentes et doivent donc être systématiquement recherchées. § §

Évolution plus rapidement résolutive que l’anorexie mentale Taux de mortalité estimé à 2% par tranche de 10ans.

Généralités

Bilan clinique et paraclinique



§ § §

Diagnostic souvent difficile avec retard diagnostic important Prise en charge pluridisciplinaire, prolongée et ambulatoire de préférence. Les objectifs sont individuels, contractualisés et tenant compte de l’avis du patient.

Ce bilan est identique à celui de l’anorexie mentale auquel il faut rajouter : § TP, TCA § Protidémie § Recherche de toxique dans le sang ou les urines si doute

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§ § § §

Critères d’hospitalisation

§ § § § §

§ § § § §

§ § §

Aspect psychothérapeutique

Traitement

Aspect nutritionnel

Modification brutale du poids ou cassure de la courbe de croissance Sévérité́ des crises et fréquence élevée > 8/s Échec de la stratégie ambulatoire Conduite compensatoire mettant en danger la vie du patient État de mal boulimique Signes cliniques de dénutrition Incapacité à contrôler les crises ou les comportements compensatoires Hypotension artérielle, trouble du rythme cardiaque Anomalie ECG Atteinte hépatique sévère Hypokaliémie < 3 mmol/L Hyponatrémie < 125 mmol/L ou hypernatrémie > 150 mmol/L Hypophosphorémie < 0,5 mmol/L ou hypomagnésémie Insuffisance rénale et déshydratation Risque suicidaire : TS, projet suicidaire, automutilations Comorbidité́ : dépression, abus de substance, anxiété́ sévère Environnemental et social (idem anorexie)

Les objectifs et aspects de la prise en charge sont les mêmes que dans l’anorexie mentale avec en plus le repérage des signes annonciateurs de la crise et les techniques pour y remédier. Un Traitement par antidépresseur ISRS (fluoxétine à une dose plus élevée que dans l’épisode dépressif caractérisé) est efficace dans la prise en charge des patients présentant une boulimie. § §

Suivi régulier afin de prendre en charge d’éventuelles complications L’approche nutritionnelle vise à réapprendre à s’alimenter selon des schémas réguliers avec une alimentation diversifiée et suffisante.

HYPERPHAGIE BOULIMIQUE Épidémiologie

Critères DSM-5

Clinique



§ § §

Prévalence : 2.8% ♀et 1% chez les ♂. Sex ratio : ♀ (2/1) Près de 30 à 50% des personnes souffrant d’obésité souffriraient également d’hyperphagie boulimique.

§

§ § §

Épisode récurrent d’hyperphagie incontrôlée : prise alimentaire largement supérieur à la moyenne, impression de perte de contrôle ou de la possibilité́ de s’arrêter Associés à au moins 3 éléments suivants : prise alimentaire beaucoup + rapide que la normale, sensation pénible de distension abdominale, absorption sans sensation de faim, mange seul du fait de la gêne occasionné, sensation de dégout de soi, culpabilité́, dépression Détresse marquée en lien avec l’hyperphagie Fréquence : 1 fois/sur une durée > 3 mois Pas de comportement compensatoire inappropriés.

§ § § §

Débute dans l’enfance ATCD de traumatisme ou d’abus sexuel Phénomène de Craving avec envie irrépressible de manger Conscience du trouble

§

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Traits associés : § Symptômes anxiodépressif § Association possible avec un trouble du contrôle des impulsions § Troubles de la personnalité § Forte impulsivité § Dysfonction sexuelle

Retentissement : § Troubles digestifs § Stéatose hépatique § Prendre en charge les complications de l’obésité § Mauvais état nutritionnel, voire dénutrition § Hypofertilité voire infertilité

Diagnostics différentiels

Comorbidités

Prise en charge

§ § § § §

Tumeurs cérébrales Boulimie Obésité métabolique ou génétique Épisode dépressif caractérisé Trouble de la personnalité (borderline ou évitante/dépendante)

Elles sont fréquentes et doivent donc être systématiquement recherchées. § §

Le dépistage et la prise en charge précoce sont des éléments clés du succès. Les bilans, objectifs et principe de la prise en charge de l’hyperphagie boulimique sont aujourd’hui très proche de ceux de la boulimie.

PICA § §

Définition : ingestion répétée de substances non nutritives pendant au moins 1 mois. Apparait souvent chez le jeune enfant présentant une carence martiale ou en zinc, une négligence, un trouble de l’attachement ou un trouble neurodéveloppementale sévère.

MERYCISME § §

Définition : Régurgitations répétées de nourriture pendant une période d’au moins 1 mois. Les aliments peuvent être remastiqués, ré-avalés ou recrachés. Touche les enfants de 3 mois à 1 an+++, rarement les adultes. IC A

COMPLICATIONS DE L’ANOREXIE MENTAL Le « IONO CONCORDA » avec le diagnostic • • • • • • • • •



Anomalie du IONO : hyponatrémie, hypoglycémie, hypokaliémie, hypocalcémie Cardiovasculaire Œdème Natrémie complication : convulsion Cytopénie Ostéoporose Rein : insuffisance rénale Digestive : constipation, hypertrophie parotidienne, altération dentaire Amyotrophie Reproduction interdite - Propriété de la PLATEFORME EDN+®

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FICHE E-LISA N°72



Item 72 – TROUBLE À SYMPTOMATOLOGIE SOMATIQUE ET APPARENTÉS À TOUS LES ÂGES 🅰/🅱 GÉNÉRALITÉS



Troubles à symptomatologie somatique (TSS) : durée sur un long terme de symptômes physiques sans explications médicales 🔔 Il doit y avoir un retentissement sur la qualité de vie § TSS = syndrome somatique fonctionnel 🔔 Synonyme employé par certaines spécialités, ex : pour parler de fibromyalgie ou de colon irritable § Syndrome de détresse corporelle (bodily distress disorder) : synonyme de TSS avec une connotation psychique § Éviter de parler d’origine psychiatrique 🔔 Les patients n’acceptent en général pas cette dénomination, et les soignants risquent de simplifier le cas en renvoyant cela à de la psychiatrie seulement § Une explication physiologique n’écarte pas un TSS : possibilité d’un substratum organique partiel § TSS ≠ dépression cachée ou réaction psychique à des symptômes physiques § Prévalence générale : 40 à 49% de symptômes sans explication médicale en soins primaires § Prévalence de diagnostic d’un TSS : 26,2 à 34,8% 🔔 Exemple de TSS spécifique : prévalence de la fibromyalgie à 1,6% §

Définition 🅰

Terminologie à éviter 🅰

Épidémiologie 🅱

🅱 FACTEURS PROTECTEURS ET FACTEURS DE RISQUE Facteur favorisants

Facteur prédisposant

Facteurs étiologiques

Facteur précipitant

Facteur d’entretien Facteur de chronicisation



Traumatisme dans l’enfance Évènement marquant (ex : naissance, divorce …) Antécédent de pathologie somatique Résultats anormaux biologiques ou d’imagerie évocateurs d’une pathologie infraclinique Rapport culturel et éducatif à la consommation de soins Système de santé et possibilité actuelle d’accès aux soins Facteurs épigénétiques Théories neurobiologiques : excès de nociception due à des stimuli centraux Théorie du « système nerveux central bayésien » : le cerveau comprend l’environnement à l’aide de paris s’appuyant sur les informations sensorielles, et une erreur peut donner un TSS 🔔 Ex du bain chaud : une eau chaude est initialement interprétée comme possiblement brulante et un signal douloureux est envoyé, mais en y restant un peu le cerveau comprend qu’il a fait un mauvais pari et la douleur disparait, sans que la température de l’eau ne change § Évènements de vie négatifs (ex : licenciement, traumatisme …) § Maladie aiguë § Isolement socio-professionnel § Déconditionnement à l’effort voire aux actes de la vie quotidienne 🔔 Il s’agit aussi de facteur d’aggravation § Haute inquiétude pour sa santé, conviction d’avoir une pathologie § Antécédent de trouble anxieux ou dépressif § Dégradation de l’alliance thérapeutique 🔔 Multiplication des tests, et des avis, voire recours aux médecines alternatives § Bénéfices tirés de la situation sociale du malade : - Primaires : identité sociale forte - Secondaires : gratifications matérielles (ex : arrêt de travail) § § § § § § § § §

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§

Diagnostic différentiel

Trouble factice = syndrome de Münchhausen : production intentionnelle de signes ou de symptômes dans le but de se faire passer pour un malade

🔔 Si on tente de faire passer un autre pour malade, on parle de syndrome de Münchhausen par procuration § Simulation : simulation de signes ou de symptômes dans le but d’échapper à un contrôle judiciaire, ou d’obtenir tel médicament … § Facteur psychologique influençant une pathologie médicale : ex : rôle du stress dans la survenue d’un angor § Peur d’une dysmorphie corporelle

🅰/🅱 PRISE EN CHARGE Principes généraux

🅰

Traitement non médicamenteux

🅱

§ 1ère étape : reconnaître et légitimer les symptômes 🔔 Réunir la maladie décrite par le médecin et le vécu biologique du patient (modèle bio-médicopsycho-social) 2e étape : recueillir le récit du patient par un entretien ouvert avec : - Tous les symptômes ressentis et leur interprétation par le patient - Les émotions, l’expérience sociale et les facteurs favorisants 🔔 La médecine narrative renforce beaucoup la relation soignant-soigné dans ces pathologies § Comprendre le besoin d’une légitimation sociale : il est plus facile de se dire porteur d’une pathologie organique que d’un TSS § Prévention quaternaire : diminution de l’inquiétude et du coût engendré par le nombre d’examens complémentaire + diminution du nombre d’incidentalome § Éviter la « causalité linéaire » : simplification (ex : dépression masquée ...) 🔔 Attention à ne pas classer ces patients comme pénibles ou comme responsable de leur non guérison §

§ §

Possibilité d’adresser le patient à un psychiatre pour la réalisation de TCC Intérêt : - Efficacité bonne, même à long terme - Diminution de la sévérité des symptômes et des comorbidités anxio-dépressives Limites : - Peu de disponibilité - Certains psychologues sont non remboursés Possibilité pour tout médecin de se former à la TCC : 14h de formation pour savoir expliquer, réassurer et ne pas prescrire trop d’examens complémentaires aux patients souffrant de TSS Expliquer l’origine cérébrale du décalage entre anticipation cognitive et perceptions corporelles Activité physique essentielle si fatigue ou douleur Rééducation physique ++ si fibromyalgie

§ § § §

Pas d’efficacité démontrée des antidépresseurs ou des psychotropes Antidépresseurs utilisables pour les comorbidités anxio-dépressives Pas d’indication non plus pour les produits dits « naturels » (phytothérapie …) Peu d’efficacité des médicaments symptomatiques (antalgiques, antispasmodiques …)

§ §

§

§ §

Traitement médicamenteux

🅱



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💡Coups de pouce du rédacteur : Un item qui parle d’une situation très fréquente, mais avec une prise en charge difficilement protocolisable. On vous demandera surtout de savoir éliminer un diagnostic différentiel organique, de savoir prescrire la juste dose d’examens complémentaires : ne pas sous diagnostiquer, et ne pas surexplorer. Ce chapitre peut tomber soit en QI, soit s’intégrer dans un dossier de n’importe quelle spécialité. Il faut bien comprendre les notions détaillées ici, la difficulté est de dire à quel moment on se situe dans le cadre d’un TSS. Piège dans lequel il ne faut pas tomber : prescrire des neuroleptiques en se disant que « c’est psy » et donc que ça doit marcher sur les TSS J

A ÉLIMINER AVANT DE POSER LE DIAGNOSTIC DE TROUBLE SOMATOFORME CHEZ LA PERSONNE ÂGÉE « ADROIT » • • • • •

Anxieux trouble DépRession 
 Organique 
 Idées délirantes/hallucination 
 Toxique 






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FICHE E-LISA N°73

Item 73 – DIFFÉRENTS TYPES DE PSYCHOTHÉRAPIES

Définition

Types de pratiques

Autorisation d’exercer

Remboursement



§

🅰 GÉNÉRALITÉS Psychothérapie : prise en charge thérapeutique de troubles psychiques ou somatiques par des procédés psychiques

§ Indications : quasiment tous les troubles psychiques et quelques troubles somatiques 🔔 Ex : Prise en charge de la douleur, de pathologies fonctionnelles § Facteurs favorisant la bonne réussite de la psychothérapie : - Volonté venant du patient - Alliance thérapeutique - Empathie - Outils psychothérapeutiques spécifiques - Cadre : objectif thérapeutique bien défini, durée § Conditions nécessaires à l’appartenance d’une pratique à de la psychothérapie : - Théorie scientifique reconnue - Indications clairement établies - Formation et compétences certifiées du thérapeute - Effets quantifiables § Pratiques se rapprochant de la psychothérapie : - Relation d’aide empathique - Relation soignant-soigné - Relation basée sur le respect et l’empathie 🔔 Le tout sans formation spécifique de psychothérapie § Pratiques n’appartenant pas au champ des psychothérapies : - Coaching - Pratique hors cadre réglementé - Soutien des proches

🅱 RÉGLEMENTATION § Registre national depuis 2010 🔔 Inscription automatique pour tout médecin psychiatre ou psychologue clinicien § Inscription au registre si : - Formation théorique en psychopathologie > 400h et stage pratique > 5 mois - Pour médecins non psychiatre, psychologue non clinicien ou psychanalyste § Remboursement complet : - Psychologue travaillant dans le public - Psychiatre travaillant dans le public (CMP, HDJ) § Remboursement partiel - Psychiatres libéraux - Psychologues libéraux depuis le 1er janvier 2022 🔔 Nécessité d’être adressé par son médecin traitant pour bénéficier d’un remboursement optimal depuis la réforme du parcours de soins § Non remboursement - Psychologues et psychothérapeutes hors parcours de soins 🔔 Possibilité de remboursement partiel via la mutuelle

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🅰/🅱 PRINCIPAUX COURANTS PSYCHOTHÉRAPEUTIQUES § Très pratiquée, peu théorisée Psychothérapie de § Correspond à l’adaptation des relations d’aide soutien 🔔 Écoute empathique, cadre soutenant 🅰

TCC 🅰

§ Thérapies cognitivo-comportementales § 3 vagues : cognitive, comportementale et émotionnelles Crée d’après Ivan Pavlov sur le conditionnement et d’après Aaron Beck sur le cognitivisme § Théorie : les symptômes sont dus à des comportements inappropriés appris, de cognitions dysfonctionnelles ou de difficultés dans les régulations émotionnelles 🔔 Principe : repérer ces biais cognitifs et trouver des stratégies alternatives adaptatives

Ensemble des psychothérapies « d’inspiration analytique » et de la psychanalyse traditionnelle Psychothérapies psychodynamiques 🔔 D’après les travaux de Sigmund Freud 🅰 § Théorie : les problématiques des patients viennent de conflits inconscients non résolus depuis l’enfance §

Thérapies familiales 🅰

Éducation thérapeutique 🅰

= thérapies systémiques Théorie : la famille ou le couple est un système dynamique dont les composants sont en interaction permanente § Les symptômes sont intégrés dans la dynamique, qu’il faut rééquilibrer (communication ++) § On parle de « patient désigné » ou de « patient porteur des symptômes » 🔔 D’après l’école de Palo Alto (Jay Haley, Virginia Satir …)

§ §

§

Permet d’acquérir ou de maintenir des compétences/savoir nécessaire dans la gestion de sa pathologie Activités organisées

Remédiation cognitive 🅰

§ §

Inspiré de la neurologie, de la neuropsychologie et de la rééducation Améliore le fonctionnement cognitif et donc la qualité de vie

Principes communs 🅱

§ § § § §

Essai de modélisation du psychisme Cadre de soins posé : objectifs, durée … Engagement du patient Technique psychothérapeutique définie Apprentissage comportemental, cognitif et affectif

§

🅱 PSYCHOTHÉRAPIE DE SOUTIEN Objectifs principaux

Modalités pratiques



§ § § § § § §

Accompagner une situation pouvant créer de l’anxiété Permet d’exprimer et par là même de soulager des émotions douloureuses Redonner espoir, changer de perspectives, augmenter le sentiment d’efficacité Comprendre et définir la demande du patient Écoute empathique, reformuler Accueil et validation des émotions exprimées Soutenir et renforcer les ressources personnelles

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Principes théoriques

Modalités pratiques

Principes théoriques Modalités pratiques

🅱 THÉRAPIES COGNITIVO-COMPORTEMENTALES § Vague comportementale : conditionnement « classique et opérant » = les comportements appris sont inappropriés 🔔 De 1900 à 1950 § Vague cognitive : des schémas cognitifs dysfonctionnels sont à l’origine des comportements 🔔 De 1960 à 2000 § Vague émotionnelle : la régulation émotionnelle permet de comprendre ses pensées et de modifier ses comportements (acceptation et pleine conscience) 🔔 Après 2000 Analyse de la problématique et définition des objectifs thérapeutiques Définition d’un contrat thérapeutique, puis évaluation de l’efficacité Méthode comportementale : - Désensibilisation : exposition imaginaire (in sensu) - Exposition graduée réelle au stimuli source d’anxiété (in vivo) - Immersion : exposition réelle directe non graduée (flooding) § Méthode cognitive : - Identification et modification des biais cognitifs - Affirmation de soi et développement des compétences sociales § Méthode émotionnelle : - Techniques de régulation émotionnelle (ex : pleine conscience) - Observation et acceptation de ses émotions 🔔 Il existe plusieurs thérapies validées : ACT (Acceptation and Commitment Therapy), DBT (Dialectical and Behavioral Therapy), MBCT (Mindfulness Based Cognitive Therapy)

§ § §

🅱 REMÉDIATION COGNITIVE § Croisement entre neurologie, neuropsychologie et TCC § S’inspire des méthodes de rééducation § Objectif : diminuer le handicap fonctionnel due aux altérations cognitives § Méthodes : - Stimulation des fonctions cognitives altérées - Renforcement des fonctions cognitives préservées 🔔 Toutes les fonctions cognitives sont concernées (mémoire, attention, exécutives …) § Renforcement de fonctions spécifiques dans certains troubles 🔔 Ex : dans la schizophrénie, on insiste sur la métacognition ou les cognitions sociales

🅱 PRINCIPALES INDICATIONS Psychothérapies de soutien : Selon les courants - Tout trouble psychiques ou somatiques - Situation de vie à l’origine d’une anxiété § TCC : - Tous les troubles psychiatriques + les troubles du sommeil 🔔 TCC seule possible dans les troubles d’intensité légère à modérée - Troubles liés à l’usage de substance - Possible dans certains troubles non psychiatries (ex : douleur chronique) § Psychothérapies psychodynamiques : - Trouble anxieux, phobies, troubles somatoformes, troubles de personnalité - Trouble de l’humeur, trouble de l’adaptation 🔔 Nécessité d’un patient demandeur, avec un bon insight, et des représentations psychiques correspondant à la psychanalyse è Les troubles psychotiques sévères ou décompensées ne permettent donc pas de réaliser cette méthode §



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Thérapies familiales (systémiques) : - Troubles psychiatriques avec un facteur de maintien familial - Trouble avec un retentissement familial - Trouble nécessitant une implication familiale (++ chez l’enfant et l’adolescent) 🔔 Ex : TCA, trouble lié à l’usage de substance, schizophrénie, TOP, trouble des conduites, TDAH 🔔 Possibilité de mettre en place des programmes d’entraînement des habilités parentales et familiales § Remédiation cognitive : - Troubles cognitives objectivés par un bilan neuropsychologique, avec un retentissement fonctionnel 🔔 Ex : troubles de la mémoire, difficulté d’organisation de tâches § Éducation thérapeutique : toute pathologie (concerne le patient et ses proches) §



💡Coups de pouce du rédacteur : Un chapitre assez spécifique, avec quelques notions de rang A. Les différentes psychothérapies étant sources de beaucoup de débat quant à leur efficacité et leurs indications, il est peu probable qu’une question soit posée de manière très précise ou ambiguë sur ces notions. Soyez au clair avec ces grandes bases, sachez prescrire de la TCC seule en première intention, et vous pourrez vous sortir des quelques QI réalisables sur ce chapitre J



PRINCIPAUX TYPES DE PSYCHOTHÉRAPIES « ABCDEFGHI » • • • • • • • •

Analytique (d’inspiration) Brève : psychothérapie bref Cognitivo-comportemental De soutien Education (psycho-éducation) Familiale thérapie (ex : boulimie) Groupe de parole
Hypnotique Individuelle psychothérapie





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FICHE E-LISA N°74 a

Item 74a – PRESCRIPTION ET SURVEILLANCE DES PSYCHOTROPES 🅰/🅱 GÉNÉRALITÉS

Définition 🅰

Épidémiologie 🅱

§ Substance avec un tropisme « psychologique » : modifie l’activité mentale 🔔 Peut être naturelle ou chimique § Plusieurs types de classes : antipsychotiques, antidépresseurs, anxiolytiques, hypnotiques, thymorégulateurs, psychostimulants §

En France en 2014 : 16 millions de personnes parmi les 11-75 ans en ont déjà pris

Anxiolytiques

Hypnotiques

Antidépresseurs Antipsychotiques

§ Prévalence : 10% (25% après 80 ans) § Incidence : 5% § 69% de femmes parmi les consommateurs § 20% de prescription hors recommandations 🔔 Ex : usage > 3 mois § Prévalence : 6% (17% après 80 ans) § 30% de prescription hors recommandations 🔔 Ex : usage > 1 mois § Prévalence : 8% (18% après 75 ans) § Incidence : 3% § 66% de femmes parmi les consommateurs § 80 % des prescriptions durent moins de 6 mois (= hors recommandations) § Prévalence : 2% (4% après 65 ans)

🅰/🅱 ANTIDÉPRESSEURS Inhibiteurs de la recapture de la sérotonine (ISRS) : citalopram, escitalopram, fluvoxamine, paroxétine, sertraline, fluoxétine § Inhibiteurs de la recapture de la sérotonine et de la noradrénaline (IRSNA) : milnacipran, venlafaxine, duloxétine § Imipraminiques (tricycliques ou non) : amitriptyline, imipramine, clomipramine § Autre : viortoxetine, tianeptine, miansérine, mirtazapine, agomélatine § Trouble de l’humeur : EDC (phases d’initiation et consolidation) et trouble dépressif récurrent (+ maintenance) Indications § Trouble anxieux (sauf trouble de l’adaptation) § Autres : troubles du sommeil (insomnie, énurésie, narcolepsie), algies neurologiques résistantes, céphalées résistantes et migraines § Absolues : - Toutes les classes : hypersensibilités - Imipraminiques : GAFA, HBP, IDM récent ou non stabilisé, insuffisance cardiaque décompensée, TdR - Agomélatine : insuffisance hépatique Contre-indications § Relatives : - Toutes les classes : grossesse et allaitement 🔔 IRSNA possible selon bénéfice/risque - Toutes les classes : insuffisance hépatique et rénale 🔔 Posologies ajustables pour les IRSNA - Imipraminiques : épilepsie, démence, âge > 75 ans

§

Classes 🅰

Prescription 🅰



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Initiation du traitement : - 3 semaines de délai d’efficacité - Durée de traitement : ≥ 6 mois après rémission de l’EDC (voire plus si trouble dépressif récurrent ou sujet âgé) - 1ère intention : ISRS voire IRSNA ou « autre », imipraminique en 3ème intention - Si TOC ou TSPT, posologie = double dose de l’EDC - Si sujet âgé : posologie initiale = demi dose du sujet de l’adulte, puis augmentation progressive - Si patient anxieux : demi dose pendant les premiers jours § Balance bénéfice risque : ne pas oublier la faible taille d’effet des antidépresseurs § Enfant et adolescent : fluoxétine uniquement § Sevrage à l’arrêt du traitement possible 🔔 Ne pas confondre sevrage à l’arrêt et addiction § Bilan pré-thérapeutique : - ISRS et IRSNA : aucun - Imipraminique : ECG, bilan ophtalmo, rénal, hépatique et EEG si ATCD d’épilepsie - Agomélatine : bilan hépatique +++ § Si traitement d’entretien décidé, conserver la posologie et la molécule qui ont permis la sortie de l’EDC § Majoritairement d’apparition précoce, dose-dépendants et transitoires § Effets digestifs, tremblements § Troubles sexuels possiblement persistants Fréquents § Chez le sujet âgé : dysnatrémie et trouble de l’équilibre § Psychiatriques : levée d’inhibition, virage maniaque, aggravation des idées suicidaires (si < 24 ans) § Rare mais grave § Digestif : nausées, diarrhées § Neurovégétatifs : tachycardie, polypnée et dyspnée, hyperthermie, sudation, hyper ou hypo TA Syndrome § Neurologique : confusion, agitation, tremblements, myoclonies, rigidités sérotoninergique musculaires, hyperréflexie, incoordination motrice, mydriase, akathisie, hallucinations § Traitement : transfert en réanimation, arrêt du médicament, ré équilibration hydroélectrique, lutte contre la fièvre § ISRS : Potentialisation par liaisons aux protéines plasmatiques (anticoagulants, AVK ++ avec risque hémorragique), modification de la concentration de nombreux médicaments § IRSNA : Inhibition enzymatique (duloxétine ++) Interactions § Imipraminiques : potentialisation d’anticholinergiques (antipsychotiques, antiparkinsoniens), d’inhibiteurs calciques, d’antiarythmique, d’anticoagulants § Classe « autres » : agomélatine et produits à cible hépatique

§

Bon usage 🅱

Effets indésirables 🅰

🅰 ANXIOLYTIQUES Benzodiazépines (BZD) : - Molécules : oxazépam, lorazépam, alprazolam, bromazépam, diazépam, clorazépate dipotassique, prazépam - Effets principaux : oréxigène, myorelaxant, anxiolytique, anticonvulsivant, hypnotique, sédatifs, amnésiants - Pharmacodynamie : efficacité rapide (dès la 1ère prise) - Risque : trouble de l’usage, tolérance 🔔 Donc à prescrire à la posologie efficace la plus basse pendant le moins de temps possible - Antidote : flumazénil § Azapirone : - Molécule : Buspirone - Effet : anxiolyse

§ Classes



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Indications et CI des BZD

Bon usage

Effets indésirables



- Pharmacodynamie : action lente (≥ 1 semaine de prise), inconstante et faible - Pas de dépendance § Antihistaminiques H1 : - Molécule : Hydroxyzine - Effet : anxiolyse modérée - Bénéfice/Risque : moins de dépendance que les BZD mais effets secondaires anticholinergiques § ß-Bloquants : - Molécule : Propranolol - Effets : diminution des symptômes somatiques de l’anxiété (via l’action périphérique) § Anxiété intenses et/ou handicapante § Prévention du syndrome de sevrage de l’alcool Indications § Traitement des crises convulsives et des épilepsies partielles et généralisées § Douleur neuropathique § Absolues : allergie, insuffisance respiratoire sévère, insuffisance hépatique (🔔 oxazépam possible), SAOS non traité, myasthénie Contre-indications § Relative : grossesse et allaitement, insuffisance rénale, ATCD de trouble de l’usage, ATCD de réaction paradoxale § Attention aux autres sédatifs Interactions § Pas d’arrêt brutal § Pas d’association de : 2 anxiolytiques, 2 hypnotiques, 2 BZD § Durées maximales réglementaires (période de sevrage inclue) : - Anxiolytiques : 12 semaines - Hypnotiques : 4 semaines § Concernant les BZD : - Initiation : doses minimales efficaces (posologies plus faibles pour le sujet âgé) - Entretien : le plus court possible, réévaluation +++ - Arrêt : Progressif (sur plusieurs semaines voire mois), ne pas proposer de traitement substitutif, accompagnement non médicamenteux +++ - Orienter vers le spécialiste pour l’arrêt si : comorbidité psychiatrique sévère, dépendance à d’autres substances, association à d’autres psychotropes, insomnie rebelle § Sédation : somnolence diurne, asthénie, vertige, perturbation de la vigilance - Augmentée par l’alcool 🔔 Attention à la conduite automobile § Troubles cognitifs : trouble de la mémoire et de la réaction, confusion (sujet âgé ++) 🔔 Arrêt prudent si confusion § Troubles du comportement, désinhibition, réaction paradoxale (= BZD agitation et agressivité) - Augmentée par l’alcool - CI relatives aux BZD § Actes automatiques amnésiques - ± Conséquences médico-légales (patients impulsifs ++) - Attention à l’alcool - CI relative aux BZD § Trouble de l’usage, dépendance et syndrome de sevrage § Rebond d’anxiété à l’arrêt § Nausées et céphalées en début de traitement Azapirones - Traitement symptomatique possible § Sédation, somnolence diurne, asthénie, vertige, trouble de la vigilance Antihistaminiques § Allongement du QT § Potentialisé par l’alcool H1 🔔 Attention à la conduite automobile Reproduction interdite - Propriété de la PLATEFORME EDN+®

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Urgences

§ Voie PO +++ : mauvaise biodisponibilité IM 🔔 Si un TTT IM est nécessaire en cas d’agitation majeure, choisir un antipsychotique § Voie IV possible : par ex dans le syndrome de sevrage sévère de l’alcool § Bilan pré-thérapeutique : interrogatoire (avec recherche d’idées suicidaires)

🅰 HYPNOTIQUES Classes

§ § § § §

Définition : molécule induisant le sommeil BZD : loprazépam, nitrazépam, lormétazépam, estazolam Apparenté aux BZD (ou « médicaments en Z ») : zolpidem, zopiclone Antihistaminiques et antipsychotiques à polarité sédative : doxylamine et alimémazine Mélatonine Troubles du sommeil : - Insomnie aiguë transitoire - Insomnie réactionnelle 🔔 Ce n’est pas un traitement de fond

§

Prescription Indications

§ § Contreindications

Bon usage

§ §

§ § §

§ §

Effets indésirables





Pas de dépresseurs respiratoires si SAOS Pour le zolpidem et zopiclone : - Grossesse et allaitement - Patient de moins de 15 ans - Myasthénie - Insuffisance respiratoire sévère, hépatique et rénale - Intolérance génétique au galactose - Hypersensibilité génétique au galactose

Mêmes règles que les anxiolytiques Durée maximale recommandée : - Insomnies réactionnelles : quelques jours - Insomnies transitoires : 4 semaines Arrêt progressif Posologies plus faibles chez le sujet âgé, et ½ vie courte à préférer Pharmacodynamie : - Insomnie d’endormissement : préférer une ½ vie courte - Insomnie de 2nde partie de nuit : préférer une ½ vie longue Zolpidem : ordonnance sécurisée avec durée maximum de 28 jours Zolpidem et zopiclone : - Goût amer au réveil (zopiclone ++) - Amnésie antérograde, somnolence diurne résiduelle (zopiclone) - Troubles digestifs - Hallucinations hypnagogiques (zolpidem), cauchemars, agitation nocturne - Sensations vertigineuses, syndrome confusionnel - Tolérance et trouble de l’usage - Rebond d’anxiété à l’arrêt

💡Coups de pouce du rédacteur : Ce cours très important a été scindé en deux parties. Ici sont présentés les psychotropes les plus courants en médecine générale. Ces notions de thérapeutique doivent être connues, aussi bien pour l’EDN que pour votre pratique futur ! Rares sont les dossiers en psychiatrie qui ne testent pas vos connaissances sur les médicaments. N’hésitez à revenir plusieurs fois sur ce cours, au fur et à mesure de vos entraînements J Reproduction interdite - Propriété de la PLATEFORME EDN+®

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FICHE E-LISA N°74 b

Item 74 – PRESCRIPTION ET SURVEILLANCE DES PSYCHOTROPES 🅰/🅱 ANTIPSYCHOTIQUES

Généralités

🅰

Prescription

🅱

Bon usage

🅱

Définition : substance ayant une activité antagoniste des récepteurs dopaminergiques D2 2 grandes catégories : 1. Les antipsychotiques de 1ère génération ou « typiques » 🔔 Ex : chlorpromazine, cyamémazine, alimémazine, lévopromazine, halopéridol, flupentixol, zuclopenthixol, sulpiride, tiapride 2. Les antipsychotiques de 2ème génération ou « atypiques » : meilleure tolérance neurologique mais plus d’effets indésirables métaboliques 🔔 Ex : amisulpride, loxapine, olanzapine, quetiapine, risperidone, paliperidone, aripiprazole § Les AP de 2ème génération ont été nommés « atypiques » car ils provoquaient moins de syndrome extrapyramidal § Troubles psychotiques : épisode psychotique bref, schizophrénie +++, trouble délirant persistant, trouble schizo-affectif § Troubles de l’humeur : épisode maniaque sévère, EDC avec symptômes psychotiques, épisode dépressif bipolaire (🔔 que la quétiapine) Indications § Traitement symptomatique de l’anxiété (🔔 les sédatifs type cyamémazine) § Agitation ou agressivité (hors AMM) § Insomnie résistance (🔔 sédatifs type alimémazine) § Absolues : - GAFA et RAU pour les plus anticholinergiques - Allergie au médicament - ATCD d’agranulocytose toxique (phénotiazines, cyamémazine) - Allongement du QT, FC < 65 bpm, hypokaliémie 🔔 Si syndrome malin des neuroleptiques, CI absolue de la molécule en question et des antipsychotiques sous forme retard, mais réintroduction prudente d’un autre Contreantipsychotique possible indications § Relatives : - Association avec une molécule hypokaliémiante ou allongeant le QT - Épilepsie - Grossesse et allaitement - Arythmie, angor, hypotension orthostatique - Diabète ou intolérance au glucose - Maladie de Parkinson et démence à corps de Lewy (🔔 clozapine possible) - Sevrage : d’alcool, barbituriques ou BZD § Bilan pré-thérapeutique : - ECG et recherche des CI - Recherche d’une grossesse - Dépistage trouble métabolique § Règles de bon usage : - Commencer par un AP de 2ème génération - Attention aux associations allongeant le QT - Recherche d’une monothérapie à dose minimale efficace - Voie intramusculaire : que pour l’agitation intense, éviter l’escalade thérapeutique et la répétition des doses § §





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Psychiatriques : - Indifférence psychomotrice - EDC post psychotique - Sédation voire confusion (++ sujet âgé) § Neurologiques : - Dystonies (dont dyskinésies ++, aiguës et tardives) - Syndrome parkinsonien - Syndrome hyperkinétique - Crise d’épilepsie - AVC (risque si sujet âgé dément) § Métaboliques : Fréquents - Augmentation du poids, diabète - Troubles lipidiques - Hyperprolactinémie, troubles endocriniens et sexuels § Neurovégétatifs : - Anticholinergique - Hypotension orthostatique, allongement du QT, troubles du rythme voire mort subite § Hépatites cholestasiques § Allergiques et toxiques : - Allergie - Agranulocytose médicamenteuse (clozapine ++) - Photosensibilisation et dépôts pigmentaires rétiniens et cristalliniens § Rare et grave, engage le pronostic vital (urgence +++) Syndrome § Clinique (rapidement progressif) : hyperthermie (40-41°C), rigidité malin des extrapyramidale, sueurs profuses, tachycardie, hypotension, confusion, trouble neurocardiorespiratoire, ± convulsions leptiques § Biologique : hyperleucocytose, augmentation des : CPK, LDH, ALAT et ASAT, perturbations ionogramme sanguin § Substance augmentant le QT Interactions § Agonistes dopaminergiques § Antihistaminiques de 1ère génération § Administrables PO (à préférer) ou IM en situation d’urgence : agitation, crise suicidaire § Si agitation dans le cadre d’un trouble psychotique ou bipolaire : olanzapine, aripiprazole ou lévomépromazine § Risque d’hypotension artérielle avec la cyamémazine § Bilan préthérapeutique : ECG 🔔 Si agitation majeure, ECG fait après administration (ne pas oublier de le justifier dans le dossier médical) §

Effets indésirables

Urgences

🅰/🅱 THYMORÉGULATEURS Définition : psychotropes diminuant la fréquence, la durée et l’intensité d’épisodes thymiques maniaques ou dépressifs § Deux classes : les sels de lithium et les anticonvulsivants 🔔 Certains antipsychotiques ont aussi une action thymorégulatrice §

Classes

🅰 Indications

§

Le lithium est le thymorégulateur de référence dans toutes les situations §

🅱 Anticonvulsivants

§

§



Curatif de l’épisode maniaque : - 1ère ligne : Valproate - 2ème ligne : Valpromide, carbamazépine Curatif de l’épisode dépressif : - 1ère ligne : Valproate, lamotrigine - 2ème ligne : Valpromide Préventif de la récidive : - 1ère ligne : Valproate, lamotrigine - 2ème ligne : Valpromide, carbamazépine

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§

Modafinil : - Prescription initiale et renouvellement annuel par un médecin hospitalier (neurologue, pneumologue, médecin d’un centre de sommeil) - Ordonnance « médicament d’exception » - Bilan CV + ECG avant initiation

🔔 Classant comme produit dopant pour un sportif (avertir le patient)

§

Méthylphénidate : - Neurologie : Céphalées, insomnie - Psychiatrie : anxiété, nervosité, tristesse de l’humeur, symptômes psychotiques, tics - Digestif : nausées, douleurs abdominales, perte de poids avec anorexie - CV : tachycardie, palpitations, HTA, artérite, Raynaud - Musculo-squelettique : ralentissement staturo-pondéral, crampes, trismus, arthralgies - Hémato : cytopénies - Allergie - Mésusage

§

Modafinil : - Neurologie : Céphalée, nervosité, insomnie, dyskinésie, confusion, troubles visuels - Digestif : nausées, anorexie, sécheresse buccale - CV : tachycardie, palpitations, HTA ou hypotension - Musculo-squelettique : myalgies - Hémato : éosinophilie - Allergie - Mésusage

§

Méthylphénidate : antidépresseurs tricycliques, anesthésiques volatils, vasopresseurs Le modafinil inactive : contraceptifs oraux et ciclosporine

Effets indésirables

🅱

Fréquents

Interactions

§

💡Coups de pouce du rédacteur : Deuxième partie du cours de thérapeutique en psychiatrie. Ici sont regroupés les traitements un peu plus spécialisés. Même si vous serez moins amenés à les manier que ceux de la PARTIE 1, en connaître les grandes lignes pourra vous être utile autant pour comprendre un peu mieux la prise en charge de vos patients que pour l’EDN. En effet, les dossiers de psychiatrie testent très souvent votre capacité à pouvoir prescrire ces traitements J



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EFFETS SECONDAIRES DES NEUROLEPTIQUES « DiMANCHE » • • • • • •

Dopaminergique : syndrome extrapyramidal dyskinésie, akathisie 
 Malin : syndrome malin des neuroleptiques 
 Adrénergique : trouble du rythme, hypotension orthostatique, allongement d QT 
 Cholinergique : bouche sèche, constipation, rétention aiguë d’urine 
 Histaminique : sédation, baisse de la vigilance 
 Endocrinienne : prise de poids, diabète, dyslipidémie

CONTRE-INDICATIONS AU LITHIUM « G T O CNRS » • • • • • • •

Grossesse hypoThyroïdie Observance mauvaise Insuffisance Cardiaque HypoNatrémie Insuffisance Rénale Régime sans Sel






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FICHE E-LISA N°75

Item 75 – ADDICTION AU TABAC



PRÉVALENCE, ÉPIDEMIOLOGIE 🅰 Âge moyen de consommation de la 1ère cigarette est stable à 14 ans avec consommation quotidienne à 15 ans. - 30,4% des personnes (18 à 75 ans) déclarent fumer du tabac • Hommes 34,6% • Femmes 26,5% (1/2 continue pendant la grossesse, plus fréquent si femme jeune et moins diplômée) § 1ère cause de décès évitable = 75.000 décès/an en France, 1er FDR cardiovasculaire de la femme non ménopausée – Chez les fumeurs : mortalité par cancers > maladies cardiovasculaires > maladies respiratoires § Responsable de 10% des décès dans le monde § Durée de l’intoxication : facteur de risque le plus important – pas de seuil en-dessous duquel fumer ne représente aucun risque - Dose x 2 => risque de cancer x 2 - Durée x 2 => risque de cancer x 23 § Évolution : Légère diminution du tabagisme global (2017 : 31,8% / 2018 : 32%), diminution du tabagisme quotidien (2017 : 26,9% / 2018 : 25,4%), augmentation du tabagisme occasionnel (2017 : 4,9% / 2018 : 6,6%) § Diminution du tabagisme expliquée par les fortes hausses du prix du tabac, le paquet neutre ou l’opération « Mois sans tabac » § Diminution du tabagisme quotidien parmi les fumeurs les plus défavorisés : de 38,8% en 2016 à 33,0% en 2018 (personnes aux revenus les plus faibles), de 49,7% à 40% (personnes au chômage) Tabac puissant « marqueur » social : en 2018 plus le revenu augmente, moins la prévalence du tabagisme quotidien est élevée 🅱 § Physio : fumée de tabac pénètre tout l’arbre respiratoire et les alvéoles pulmonaires, passe dans le sang et provoque une inflammation joue un rôle dans la thrombose artérielle (mais pas veineuse), entraîne une dysfonction endothéliale et favorise l’agrégation plaquettaire qui augmente le risque de thromboses artérielles 🅱 § Monoxyde de Carbone (CO) qui est reconnu responsable des troubles cardiovasculaires § Arrêt du tabac = réduction de la mortalité liée aux maladies cardiovasculaires Cardiovasculaire § Le tabac est responsable de : - Insuffisance coronarienne - Artérite Oblitérante des Membres Inférieurs - Hypertension Artérielle - Cardiopathie hypertensive - Anévrisme de l'Aorte Abdominale - Accident Vasculaire Cérébral § L'intoxication passive est également reconnue responsable de cardiopathies ischémiques Responsable de : § Cardiopathies ischémiques Intoxication § Cancer broncho-pulmonaire passive § Coronaropathie § Otite et Asthme de l’enfant § Bronchite §

Tabagisme en chiffres

Morbimortalité liée au tabagisme



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Une cigarette = 7.000 composés dont 69 cancérigènes. - La nicotine n'est pas considérée comme cancérigène. - La nicotine est le principal agent responsable de la dépendance. § Les goudrons (cancérigènes) entrainent des modifications cellules épithéliales (mais seront remplacées par des cellules saines en cas d'arrêt). Stimulation de la dégradation paroi alvéolaire et inhibition enzymes de protection par les radicaux libres de la fumée § Cancer broncho-pulmonaire § Cancer de l’œsophage § Cancer de la vessie § Cancers oro-pharyngés § Cancer du larynx § Cancer du pancréas § Cancer du rein § BPCO § Emphysème § Bronchite chronique § Insuffisance respiratoire chronique § Acné § Vieillissement cutané § Coloration des ongles § Sécheresse cutanée § Diminution de la fécondité § Accouchement prématuré § Retard de croissance intra-utérin § Mort fœtale in utero, GEU, fausse couche § Colorations des dents § Parodontopathie § Déchaussement dentaire § Polyglobulie, polynucléose §

Toxicité du tabac 🅱

Risques liés au tabagisme

Néoplasique (tabac responsable de 25% des cancers)

Pulmonaire

Dermatologique

Gynécoobstétrique

Autres

PRISE EN CHARGE 🅰 Dépistage de Tout patient doit bénéficier d'une évaluation de sa consommation de tabac et d’un suivi § Dépistage simple : « fumez-vous ? » puis algorithme décisionnel jusqu'à arrêt du tabac. la consommation § Évaluation tabagisme : Paquets-Année (PA) = nombre de paquets / jour x nombre d’années d’intoxication de tabac Nicotine = principal agent responsable de la dépendance Diagnostic de Usage de tabac nocif pour la santé (Critères CIM-10) dépendance § Mode de consommation préjudiciable à la santé sans les critères de la dépendance § Les complications peuvent être physiques ou psychiques, mais le patient ne sait pas les liens entre dommage et consommation Dépendance au tabac (Critères CIM-10) : au moins 3 critères parmi les suivants : § Désir puissant ou compulsif de fumer § Difficultés à contrôler l’usage de tabac (début ou interruption de la consommation ou niveaux d’usage) ; § Syndrome de sevrage à la diminution ou à l’arrêt § Tolérance (augmentation des doses pour obtenir les mêmes effets) § Abandon d’autres sources de plaisir et d’intérêts au profit de l’usage du tabac ou augmentation du temps passé à se procurer la substance, la consommer, ou récupérer de ses effets § Poursuite de la consommation de la substance malgré la survenue de conséquences nocives.



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Comorbidités psychiatriques 🅱

Sevrage tabagique

Traitements



Tabac pourrait favoriser le trouble panique Comorbidité tabagique importante chez patients atteints de troubles psychiatriques - Schizophrénie (82% de fumeurs) - Trouble bipolaire (56 % de fumeurs) § Avant un sevrage tabagique, rechercher troubles anxieux et épisode dépressif caractérisé (liens entre difficulté à arrêter et symptômes dépressifs) § Manifestations anxieuses et dépressives induites par le sevrage : - Si durée de quelques semaines : pas de traitement pharmacologique mais soutien en consultation - Au-delà => traitement spécifique psychiatrique § A distance du sevrage, évaluation de l’amélioration symptômes anxieux, dépressifs et qualité de vie § Co-addictions - L'usage ou le mésusage d'alcool et/ou de cannabis - Les autres substances psychoactives (dans le cadre d'une poly-consommation) § Le conseil d’arrêt : Tout professionnel de santé doit proposer l’arrêt (5A) à chaque consultation : 1. Ask : demander si la personne fume 2. Assess : évaluer son tabagisme 3. Advise : conseiller à chaque fumeur d’arrêter de fumer Proposition 4. Assist : évoquer la palette des aides et accompagnements d’aide disponibles pour y arriver 5. Arrange : proposer un support écrit d’information pour appuyer ce conseil § L’entretien motivationnel : approche relationnelle centrée sur le patient, dont le but est de susciter ou renforcer la motivation au changement, pour l’aider à changer son comportement. Apparaissent rapidement après arrêt : § Humeur dépressive § Irritabilité § Frustration Signes de § Colère sevrage § Insomnie § Anxiété § Difficultés de concentration § Augmentation de l’appétit => prise de poids Mélange (propylène-glycol + nicotine + eau + arômes + glycérol) propulsé sous forme de vapeur et inhalé. Cigarette § À ce jour, aucun effet indésirable ou cas d’intoxication rapporté. électronique § Possible réactions allergiques 🅱 § Considérées comme des produits de consommation = n’est pas un dispositif médical § Traitements de substitution nicotinique - Apport quotidien de nicotine, en évitant la toxicité des cigarettes. - Efficaces si prescrits longtemps, dosage adapté et bien expliqués (utilisation et effets indésirables). - Formes : • Transdermiques : timbres (ou patchs) : durée 24 heures ou 16 Pharmacologiques heures. • Orales : gommes, comprimés, pastilles, comprimés, sprays buccaux. • Inhaleurs • Lors du traitement, les formes orales peuvent être associées aux patchs. § §

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-

Non pharmacologiques

Sur le long terme 🅱

Effets indésirables modérés (céphalées, palpitations, dysgueusie, hoquets, nausées, dyspepsie, douleurs et paresthésie de la cavité buccale, stomatite, hypersécrétion salivaire, brûlure des lèvres, sécheresse de la bouche et/ou de la gorge) • Patchs : érythème et de prurit au point d’application. § Varénicline et Bupropion - En seconde intention varénicline (Champix®) : agoniste partiel des récepteurs nicotiniques, remboursé par l’AM. EI : nausées, céphalées, cauchemars, insomnie, dépression, risque cardiovasculaire. - En dernière intention bupropion (Zyban®) : inhibiteur de la recapture de la noradrénaline et de la dopamine. Accompagnement psychothérapique recommandé, entretiens motivationnels afin de susciter ou de renforcer la motivation au changement, psychothérapie de soutien, thérapie cognitivo-comportementale (TCC), accompagnement : ligne Tabac Info Service (3989) et site internet (http://www.tabac-infoservice.fr) qui proposent aussi du coaching Moyens de prise en charge : psychothérapies, substituts nicotiniques, varénicline et bupropion (idem à hors évènement aigu)

Après évènement aigu 🅱 Les rechutes sont la règle = proposer systématiquement l'arrêt § Le craving et le syndrome de sevrage sont des facteurs de rechute § La consommation d'alcool et de cannabis sont des facteurs de rechute

La qualité et la fréquence du suivi améliorent les chances de réussite du sevrage. § La périodicité est à définir avec le fumeur (6 à 12 mois) § Un sevrage « réussi » est un sevrage total sur une durée ≥ 1 an. § Le suivi régulier permet une meilleure prévention des récidives. La rechute doit être dédramatisée (étape souvent nécessaire dans l’apprentissage de la vie sans tabac) § Valoriser les efforts réalisés § Analyser les circonstances de la rechute § Maintenir le suivi en vue d’une nouvelle tentative.

PRÉVENTION 🅰 Prévention primaire

Loi Veil (1976) et loi Evin (1991) § Interdiction de toute publicité, directe ou indirecte. § Augmentation dissuasive et répétée des prix de tous les produits du tabac § Protection contre l’exposition au tabagisme passif (lieux publics et de travail) § Éducation et information : les avertissements sanitaires sous forme d’images sur les paquets. Programme national de réduction du tabagisme 2014-2019 (PNRT): 1. Instauration du paquet neutre 2. Remboursement des substituts nicotiniques ou varénicline par l’Assurance Maladie 3. Mise en place chaque mois de novembre du « Mois sans tabac ». Programme National de Lutte contre le Tabagisme 2018-2022 comprend notamment des déclinaisons régionales : 1. Protéger nos enfants et éviter l'entrée dans le tabagisme 2. Encourager et accompagner les fumeurs pour aller vers le sevrage 3. Agir sur l'économie du tabac pour protéger la santé publique 4. Surveiller, évaluer, chercher et diffuser les connaissances relatives au tabac Objectif : d’ici 2032, les enfants nés depuis 2014 deviennent la première génération d’adultes non-fumeurs (< 5% de fumeurs).





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Prévention secondaire



Tout professionnel de santé doit faire de la prévention tabac (dès l’âge scolaire) et de l'aide à l’arrêt du tabac. Facteurs les plus prédictifs d’arrêt du tabac : § Bon niveau socio-économique, § Faible consommation de tabac, § Absence d’entourage fumeur, § Faible consommation d’alcool, § Âge de début de l’intoxication tardif, § Durée d’intoxication brève, § Long délai entre l’éveil et la première cigarette, § Forte motivation à l’arrêt

💡Coups de pouce du rédacteur : 1. Chapitre pouvant faire l’objet de nombreuses questions (QI ++) et d’aspect très facile, de nombreux pièges cependant (toxicité provoquant une thrombose artérielle et non pas veineuse, cigarette électronique qui n’est pas un dispositif de santé) 2. Toujours penser au sevrage tabagique, notamment dans des DP dans des matières qui n’ont « aucun rapport » 3. Savoir calculer une consommation en paquets-années (PA) = nombre de paquets/jour x nombre d’années (1 paquet = 20 cigarettes)







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FICHE E-LISA N°76

Item 76 – ADDICTION À L’ALCOOL



ÉPIDÉMIOLOGIE 🅰 France : consommation d’OH importante. Plus 1/5 français a une consommation à risque. H > F. Peu de patients ayant un mésusage d’OH accèdent à des soins spécialisés. 2ème cause de mortalité évitable (après le tabac).

DÉFINITIONS 🅰 Addiction

Non usage Usage à faible risque Usage à risque Usage nocif

Dépendance Mésusage

Processus par lequel un comportement, pouvant permettre une production de plaisir et/ou d’écarter ou d’atténuer une sensation de malaise interne, est employé avec "l’impossibilité répétée de contrôler ce comportement et sa poursuite en dépit de la connaissance de ses conséquences négatives". § Substances psychoactives (addiction à une substance) § Autre comportement : ("addictions sans substance" ou "addictions comportementales": jeu de hasard et d’argent, jeux vidéo, sexe, internet, achats, exercice physique). Correspond à la dépendance. Absence de consommation. Consommation ou réalisation d’un comportement sans caractère pathologique. Consommation exposant à des risques de complications, soit aiguës (accidents ou violence), soit chroniques (complications physiques, psychologiques, sociales, passage à la dépendance). Complications PAS encore présentes. Consommation préjudiciable à la santé. Complications sans critères de dépendance (non-connaissance du lien entre dommage et consommation). Usage entraînant des phénomènes physio-cognitivo-comportementaux provoquant un désinvestissement progressif vis-à-vis des autres activités. Correspond à l'addiction. Toute consommation avec risques et/ou dommages et/ou dépendance.
 Comprend l'usage à risque, l'usage nocif et la dépendance.

DIAGNOSTICS POSITIFS 🅰 Classification selon CIM 11 (dépendance) ou DSM5 et (trouble de l’usage de l’alcool léger, modéré ou sévère) : dépendance (CIM) = "trouble de l’usage d'alcool" (DSM-5) modéré et sévère.

Usage à faible risque

Consommations qui restent inférieures aux repères proposés par Santé Publique France en 2017. § Si consommation d’OH : - Pas plus de 10 verres standards/semaine - Pas plus de 2 verres standards/jour - Jours dans la semaine sans consommation. §

Lors des consommations occasionnelles : - Réduire la quantité totale ingérée - Boire lentement, en mangeant et en alternant avec de l’eau - Éviter les lieux et les activités à risque Reproduction interdite - Propriété de la PLATEFORME EDN+®



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Pas d’alcool si : - Grossesse ou allaitement ; 
 - adolescents ; 
 - Conduite automobile, manipulation d’outils ou de machines (bricolage, etc.) ; 
 - sports à risque ; 
 - Certains médicaments ou certaines pathologies. 
 Dommages physiques ou psychiques SANS critères de dépendance. §

Usage nocif

Dépendance

Au moins trois des manifestations concomitantes au cours de la dernière année. 1. Craving ; 2. difficultés à contrôler l’usage ; 3. syndrome de sevrage lors de la diminution ou arrêt de la substance ; 4. tolérance : nécessitée d’une quantité plus importante de la substance pour obtenir l’effet désiré ; 5. abandon progressif des autres activités au profit de l’usage de la substance, et augmentation du temps passé à se la procurer, la consommer, ou récupérer de ses effets ; 6. poursuite de la consommation malgré les conséquences nocives

Usage nocif et dépendance sont deux diagnostics qui s'excluent l'un l'autre par convention. Mésusage d’alcool

Dépistage (repérage précoce) : doit être systématique et répété. Devant un point d'appel ou sans. Évaluation de la consommation déclarée d’OH en verres standard. § Mésusage d'alcool = Consommation supérieure aux repères = faire bilan addictologique. § Verre standard (France) = 10 g d’OH pur. Interrogatoire § Soit 10 cL de vin, 25 cL de bière à 4°, ou 3 cL d’un alcool fort type whisky à 40°. § 1 bouteille de 75 cL de vin à 12° =7 verres standards ; 1 cannette de 50 cL de bière forte à 10° = 4 verres standards. Alcoolisation ponc- 6 verres standard ou plus en une occasion. tuelle importante (API) 1. Fréquence de consommation d’alcool ? Jamais = 0 ; 1 fois/mois = 1 ; 2-4 fois/mois = 2 ; 2-3 fois/semaine = 3 ; 4 fois ou plus/semaine = 4. 2. Combien de verres consommez-vous un jour typique ? 3 à 4 = 1 ; 5 à 6 = 2 ; 7 à 9 = 3 ; 10 ou plus = 5. 3. Fréquence de consommation de six verres ou plus lors d’une occasion particulière ? Questionnaire Jamais = 0 ; < 1 fois/mois = 1 ; 1 fois/mois = 2 ; 1 fois/semaine = 3 ; Audit-C chaque jour ou presque = 4. Interprétation : § Consommation des 12 derniers mois. § Score supérieur ou égal à 4 chez l’homme et 3 chez la femme, évocateur d’un mésusage actuel d’OH.

COMPLICATIONS 🅰 Syndrome de sevrage et accidents de sevrage NON obligatoires dans le syndrome de dépendance (absents chez au moins 1/3 des patients dépendants). VitB1 IV AVANT TOUTE perfusion de glucosé lors de : § Trouble de conscience § Symptôme évocateur d’une encéphalopathie de Gayet-Wernicke § Nécessité d’hydratation

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Syndrome de sevrage non compliqué

Accidents de sevrage

Intoxication alcoolique aiguë

Matin au réveil, chez les sujets avec forte dépendance. Maximum dans les 72 premières heures, jusqu'à 7-10 jours après un arrêt de l'alcool. § Tremblements, sueurs profuses, anxiété et vomissements, § Autres signes : - Insomnie, cauchemars, irritabilité, agitation ; - Tachycardie, hypertension artérielle ; - Nausées, anorexie, diarrhée. § Disparaissent ou diminuent avec de l'alcool ou des benzodiazépines. Dans les 48h après l'arrêt ou une forte diminution d’OH. Crises généralisées tonico-cloniques. Risque de récidive rapide, d'état de mal, d'évolution vers un delirium treCrises convulsives mens. de sevrage TTT : identique à celui du sevrage. BZD systématique, forte dose, avec décroissance sur 7-10 jours. Pas de traitement antiépileptique au long cours systématique. État de confusion, agitée et délirante. § Agitation, § Tremblements majeurs, § Propos incohérents avec un délire onirique avec vécu délirant intense, § Hallucinations pluri-sensorielles, surtout visuelles (zoopsies); ou vécu de scène d'agression (réactions de peur: risque de fugue ou d'agressivité). § Fièvre modérée, sueurs profuses, modification de la tension, Delirium tachycardie. tremens § Risque de déshydratation, de crises d'épilepsie et de pneumopathie d'inhalation. TTT : Hospitalisation en USC ou USI +/- contention si troubles sévères du comportement : § Scope. Bilan avec ionogramme, fonction rénale et phosphorémie. § VitB1 IV forte dose avant toute perfusion de glucosé. § Réhydratation IV et correction des troubles hydro-eléctrolytiques § BZD longue demi-vie forte dose IV jusqu’à sédation. Grande variabilité individuelle des effets. Y penser devant une chute chez la personne âgée, un accident ou une agression.

Faible dose

Forte dose

Coma éthylique

Effet désinhibiteur et euphorisant : § Haleine caractéristique (œnolique) ; 
 § Injection des conjonctives ; 
 § Jovialité ou tristesse, logorrhée, désinhibition, agressivité ; 
 § Allongement du temps de réaction allongé, dysarthrie, syndrome cérébelleux aigu. Effet dépresseur. Perturbations de la perception, du jugement, de l’affect, des facultés cognitives et du comportement. 
 Coma calme, avec hypotension artérielle, hypotonie, hypothermie, mydriase bilatérale, symétrique, peu réactive et sans signes de localisation. § Diagnostic sur anamnèse et odeur caractéristique de l’haleine § Prise des constantes, examen neurologique systématique § Bilan biologique et imagerie cérébrale au moindre doute. § Confirmé par alcoolémie (sur prise de sang ou par éthylomètre) et régression des signes en quelques heures § Éliminer les diagnostics différentiels +++: hypoglycémie, hyponatrémie, acidocétose alcoolique, prises d’autres substances psychoactives, traumatisme crânien, hémorragie cérébrale, ischémie cérébrale.

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Troubles psychiatriques

Complications sociales

Complications médicales générales

Association fréquente du mésusage d’alcool avec : D’autres Produits (tabac +++) ou des comportements (jeu pathologique…) addictifs. pathologies addictives Troubles psychiatriques primaires (précèdent le mésusage) ou secondaires (apparaissent du fait de la consommation aiguë ou chronique) Diagnostic sur anamnèse et évolution après sevrage. D’autres pathologies § Les plus fréquentes : troubles anxieux et troubles dépressifs. psychiatriques § Troubles du la personnalité : Schizophrénie (20 à 30 %) et troubles bipolaires (jusqu’à 40 %) § Risque de suicide très fortement augmenté, (alcoolisations aiguës++) Le mésusage = FDR de précarité et précarité peut favoriser la rechute après sevrage. Violences intrafamiliales, séparations, mise en danger de l’enfance, retentissement sur la santé mentale des proches. 
 Professionnelles Avertissement, licenciement, absentéisme, chômage. 
 Dettes, négligence ou abandon des obligations administratives ou sociales, Financières problème de logement. Conduite en état d’ivresse, ivresse publiques manifestes, violence ou délit. Judiciaires Devant tout mésusage d'alcool, rechercher : § Des signes cliniques de maladie du foie, neurologique, des symptômes fonctionnels ORL § Une dénutrition § Des FDR d'hépatites ou de MST Familiales

Cancers (en synergie avec le tabac)

Système digestif

Système nerveux

Cardiovasculaires Rhumatologiques

Facteur de risque fort : Facteur de risque modéré: 
 § Cancer des VAS et § Cancer colorectal 
 épidermoïde de § Cancer du sein 
 l’œsophage 
 § Carcinome hépatocellulaire 
 § Hépatite alcoolique, hépatomégalie stéatosique, cirrhose
 § Pancréatite aiguë, pancréatite chronique calcifiante 
 § Reflux gastro-œsophagien, œsophagite, pathologie ulcéreuse gastroduodénale 
 § Diarrhée motrice et/ou par atteinte entérocytaire 
 § Troubles cognitifs liés à l’alcool, dont : syndrome de Korsakoff (favorisé par une carence en vitamine B1), démence alcoolique § Encéphalopathies carentielles et métaboliques : - Encéphalopathie de Gayet-Wernicke (favorisée par une carence en vitamine B1) 
 - Syndrome de démyélinisation osmotique (favorisé par la correction trop rapide d’une hyponatrémie, une dénutrition et un mésusage d’alcool) § Encéphalopathie hépatique 
 § Atrophie cérébelleuse
 § Crises convulsives de sevrage, épilepsie
 § Polyneuropathies sensitivomotrices
 § Neuropathie optique (névrite optique rétro bulbaire)
 § Traumatismes : hématomes cérébraux ; § Hémorragies cérébrales ou méningées (hypertension artérielle) 
 § Hypertension artérielle
 § Troubles du rythme
 § Cardiomyopathies, insuffisance cardiaque gauche § Nécrose de la tête fémorale § Ostéoporose, ostéomalacie

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Traumatiques Hématologiques

Métaboliques

Dermatologiques

Psychiatriques

Obstétricales Génitales Infectieuses

§ §

Fractures, traumatismes crâniens Macrocytose, anémie, thrombopénie, leucopénie (par toxicité directe, liées à l’hépatopathie alcoolique ou aux carences nutritionnelles) Hypoglycémies, acidocétose alcoolique, intolérance au glucose Dénutrition, et risque de syndrome de renutrition inapproprié
 Hypertriglycéridémie
 Hyperuricémie et goutte Troubles ioniques : - Hypokaliémie (et risque de trouble du rythme cardiaque) 
 - Hyponatrémie (et risque de syndrome de démyélinisation osmotique 
en cas de correction trop rapide) 
 Aggravation d’un psoriasis Rhynophyma

§ § § § § §

Épisode dépressif caractérisé, troubles anxieux secondaires 
 Trouble psychotique induit par une substance psychoactive 
 Aggravation de troubles psychiatriques préexistants (
 Conduites suicidaires 
 Troubles du comportement, conduites à risque 
 Syndrome d’alcoolisation fœtal…

§ § § § § § §

§ Dysfonction sexuelles Liées aux conduites à risque associées (conduites sexuelles à risque, partage de matériel en cas de consommation d’autres substances associée) : § Hépatites virales B et C, VIH, autres IST

EXAMENS COMPLÉMENTAIRES 🅰 Objectifs : § Objectiver un mésusage en cas de déni ou de minimisation, § Suivi addictologique : repérage des rechutes, aspect motivationnel et éducatif § Pas utile pour dépistage systématique ou diagnostic de la dépendance

Alcoolémie GGT

VGM CDT (transferrine désialylée)

Éthylomètre ou prise de sang. Utile aux urgences dans des contextes de chute, malaise, troubles du comportement ou de la conscience. Marqueur de consommation et de souffrance hépatique liée à l'alcool. § Sensibilité médiocre § Spécificité mauvaise (à interpréter avec l'ensemble du bilan hépatique) § Difficile à interpréter si obésité ou syndrome métabolique § Diminue dès la première semaine après l'arrêt de la consommation, et se normalise en 4 à 10 semaines. § Le moins sensible § Assez spécifique § Se normalise lentement (trois mois après l’arrêt). § Plus sensible que la GGT § Très spécifique § Se normalise en quelques semaines après arrêt de la consommation

PRISE EN CHARGE Repérage précoce et intervention brève (RPIB) 🅱

En cas de mésusage sans dépendance. Intervention brève : § Individuelle § Courte (5 à 20 minutes) § +/- répétée. Comprend : § Restitution des résultats de l’évaluation (situer le patient par rapport aux repères) ; 
 § Définition d’un verre standard et des repères de consommation à faible risque ; Reproduction interdite - Propriété de la PLATEFORME EDN+®



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§ Information sur les risques liés à la consommation et sur les complications déjà présentes ; § Échange sur les avantages à diminuer la consommation ; 
 § Choix commun d’un objectif de consommation ;
 § Présentation des méthodes de réduction ; 
 § Remise de documentation écrite, orientation vers les structures spécialisées ; 
 § Donner la possibilité d’une réévaluation lors d’un autre entretien. Avec empathie, sans jugement, en insistant sur le libre choix du patient à chaque étape. 


Prise en charge globale 🅰

Structures de prise en charge 🅱

Prise en charge bio-psycho-sociale et pluridisciplinaire. Selon la situation et/ou la demande du patient : § Arrêt complet des consommations (abstinence) (le plus réaliste si dépendance sévère)
 Objectifs § Retour à un usage à faible risque ; 
 § Réduction des consommations pour réduction des risques. § Arrêt complet et encadré de l’usage (sevrage) avec maintien de l’abstinence ou d’un usage à faible risque ; Stratégies § Diminution progressive de la consommation jusqu’à un usage à faible risque ou un arrêt complet. 
 § Prise en charge associée des : comorbidités psychiatriques, addictions associées, répercussions médicales et sociales § Équipes pluridisciplinaires (soignants, psychologues, assistantes sociales…) § Groupes d’entraide = association de patients (« pair-aidance ») : Au long cours - Valorisation du soutien mutuel - Facilitation du lien social intra et extra-groupe - Lutte contre l’isolement § Entretien motivationnel +++ Équipes de prévention

§ § § §

Équipes ambulatoires

Équipes hospitalières

§ § § § § § §

Milieux scolaires et étudiants Milieux festifs et populations vulnérables (réduction des risques et des dommages) Entreprises (formation des personnes relais) CSAPA (Centre de Soin, d’Accompagnement et de Prévention en Addictologie) CAARUD (Centres d’Accueil et d’Accompagnement à la Réduction des Risques pour Usagers de Drogues) CJC (Consultation Jeunes Consommateurs) Consultations hospitalières d’addictologie ELSA (Équipes de Liaison et de Soins en Addictologie) Lits de sevrages simples ou complexes HDJ SSRA (Soins de Suite et Réadaptation Addictologique)

Planifié et faisant partie d’une prise en charge globale de l’addiction, parfois imprévu (patient hospitalisé en urgence).

Sevrage encadré d’alcool

§ §

🅱

Structures

Ambulatoire si pas de contre-indication. Hospitalier si : - ATCD d’accident de sevrage - Dépendance sévère et/ou symptômes de sevrages intenses - Comorbidité addictive sévère non stabilisée - Échecs répétés de tentatives de sevrage ambulatoire - Précarité sociale - Terrain vulnérable (comorbidité médicale ou psychiatrique sévère, femme enceinte, personne âgée) - Demande du patient

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§ §

Conduite à tenir § § §

Arrêt complet de la consommation +/- BZD à demi-vie longue (Diazépam) à doses progressivement décroissantes, pendant 7 à 10 jours - Si contre-indication aux BZD (IHC ou respiratoire) : sevrage hospitalier et BZD uniquement si signes de sevrage avec réévaluation répétée après chaque prise Hydratation orale adaptée (2 à 3L/24h) Supplémentation orale systématique en vitB1 Correction des troubles hydro-électrolytiques

En complément de la prise en charge bio-psycho-sociale.

Traitements médicamenteux 🅱

Aide à la diminution de la consommation Maintien de l’abstinence

§ §

Nalméfène Baclofène

§ § § §

Acamprostate Naltroxène Disulfiram Baclofène

PRÉVENTION PRIMAIRE 🅰 Prévention primaire

Prévention secondaire

Objectif : éviter la première consommation de substances psychoactives ou la retarder, en agissant notamment sur les consommations précoces. § Prise en compte de la personne plutôt que la substance § Pas de jugement ou de stigmatisation. Principaux outils : information et éducation des futurs usagers, réduction des FDR et promotion des comportements de santé. § §

Vise à repérer Puis amener un consommateur en mésusage à réduire sa consommation, idéalement en dessous des repères de l’usage à faible risque.

💡Coups de pouce du rédacteur : Abréviations : - BZD : Benzodiazépines - OH : alcool - FDR : facteur de risque

Alcoolémie = q/(m*K) avec : - Q= quantité d’OH consommée (en g) - M= masse corporelle du consommateur (en kg) - K = 0,7 pour les hommes et 0,6 pour les femmes

OU (VxTx0,8)/(KxM) avec : - V= volume bu (en mL) - T = degré d’OH en % (à diviser par 100) - M = poids (en kg) - K = 0,7 pour les hommes et 0,6 pour les femmes

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FICHE E-LISA N°77 Item 77 – ADDICTION AUX PSYCHOTROPES

GÉNÉRALITÉS Définitions 🅰

BZD prescrites à visée anxiolytique, sédative, hypnotique voire myorelaxante et anticonvulsivante. BZD & apparentés = agonistes des R GABA-A à effets aigus et phénomènes de sevrage. Parmi les psychotropes les plus prescrits en Europe. France = 2e pays européen conso d’anxiolytiques/hypnotiques.

Prescription sur une durée limitée, sinon risque de tolérance à escalade de doses à survenue de répercussions sociales ou médicales répétées = usage nocif pour la santé, ou dépendance = impossibilité d’arrêter ou de réduire la dose.

Épidémio 🅱

22 BZD & apparentés en France : en 2010, 20% de la pop° a déjà eu ≥ 1 prescription (F = 60%). Durée médiane de TTT = 7 mois, mais > 50% des sujets ont une durée > 2 ans (>> RMO) avec le risque de perte d’effet + tolérance donc risque addicto ­­.

DIAGNOSTIC Intoxication aiguë 🅰

Intoxication aiguë aux BZD = dose ingérée > dose prescrite, pour : § Rechercher les effets du TTT lors d’une ¯ progressive de l’efficacité (phénomène de tolérance) § IMV dans le cadre d’une TS Intoxication aiguë à sédation, tbs de la vigilance, ataxie, dysarthrie voire coma avec DRA : urgence vitale possible ++ (réa et antagonisation par flumazénil). EI fréquents des BZD : somnolence, ¯ de la vigilance, tbs mnésiques, dysarthries, ataxie (risque de chute) à tout usage hors RMO = usage à risque exposant à des conséquences médicales ± psychiatriques, au risque de dépendance et de mortalité plus élevée.

Usage à risque 🅰

Usage nocif 🅰

Syndrome de sevrage 🅰



En absence de trouble addicto, usage à risque = § Prescription ou prise de BZD & apparentés sur une durée > RMO § Prescription ou prise de BZD & apparentés à dose > dose limite RMO § Prescription ou prise de BZD & apparentés hors indications des RMO § Toute prise de BZD & apparentés en dehors d’une prescription et d’un suivi médical Consommation associée à : § Tbs répétés de la vigilance § Hospits répétées pour intoxications § Accidents répétés § Conséquences comportementales, sociales, professionnelles Toute prescription de BZD expose au risque de sd de sevrage en cas d’arrêt brutal. Facteurs de sévérité du sd de sevrage : § Rapidité de ¯ de la dose § Consommation d’une posologie élevée § ½-vie courte (½-vie longue à élimination plus progressive) § Anxiété importante à l’arrêt § EDC associé § Surconsommation régulière d’OH ou autre substance psychoactive Reproduction interdite - Propriété de la PLATEFORME EDN+®

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Sevrage en pratique 🅱

Sevrage ambulatoire chez un sujet dépendant à arrêt très progressif des BZD sur plusieurs semaines voire mois pour les doses prolongées ou élevées. Pas de schéma consensuel : s’adapter au cas par cas en consultation chez le MT ou dans le cadre d’une consult spécialisée (ex : CSAPA). Complications ou comorbidités importantes à suivi renforcé avec recours aux PEC multi-disciplinaires selon les cas. Cs suivi : § Repérer les symptômes de sevrage ou de nouveaux symptômes (réapparition de symptômes anxieux) § Évaluer l’adhésion au protocole d’arrêt § Rechercher une ­ des consommations associées : OH, tabac, substances psychoactives § Titrer la ¯ de la posologie en faisant ramener les comprimés non utilisés § Renforcement positif en cas de ¯ régulière de posologie

Suivi post-arrêt à prévoir : consult dans les jours qui suivent la dernière prise pour évaluer les symptômes liés à l’arrêt du TTT et donner des infos claires sur les rebonds d’insomnie et/ou d’anxiété. Proposer de ramener les boîtes non utilisées au pharmacien, acteur possible de ce suivi. Suivi ambulatoire régulier dans les 1ers mois suivant l’arrêt. Sevrage hospitalier dans 2 situations : 1. Hospit spécifique : dose très élevée, insomnie rebelle, ATCD de sd de sevrage/tbs psy sévères, dépendance à l’OH ou autre substance, convulsions 2. Hospit pour autre motif : décision en accord avec le patient, concertation avec le MT, information du pharmacien habituel

Objectif idéal = arrêt complet mais ¯ de la posologie = 1er résultat favorable, facteur de bon pronostic pour l’arrêt total lors d’une tentative ultérieure. Stratégie d’arrêt échouée à encourager à réessayer après évaluation des causes d’échec. Atteinte d’objectifs intermédiaires (¯ de la fréquence/dose des prises, des hospits pour intox, disparition des signes matinaux de sevrage…) à définir si impossibilité de réaliser le sevrage complet ou d’échec répétés.

Dans certains cas, mesures d’encadrement : délivrance unique, pharmacie de délivrance, contrat avec médecin de la CPAM. Réaction paradoxale = CI à la molécule mais pas aux autres BZD. Depuis 2017, prescription et dispensation de l’ensemble des médicaments à base de zolpidem (Stilnox® et génériques) PO sont soumises en partie à la réglementation des stupéfiants : Cas du Zolpidem § Prescription sur ordonnance sécurisée 🅱 § Prescription en toutes lettres du nombre d’unités par prise, du nombre de prises et du dosage § Chevauchement interdit, sauf mention expresse contraire Zolpidem inscrit sur la liste I des substances vénéneuses avec durée de prescription limitée à 28 jours.

EFFETS SECONDAIRES DE LA MORPHINE « SUPRA CMV »



• • • • •

Somnolence / troubles de conscience 
 Urinaire : rétention 
 Prurit 
 Respiratoire : bradypnée si surdosage 
 hAllucination 


• • •

Constipation 
 Myoclonies si surdosage 
 Vomissements / nausées Reproduction interdite - Propriété de la PLATEFORME EDN+®

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FICHE E-LISA N°78

Item 78 – ADDICTION AU CANNABIS, À LA COCAÏNE, AUX AMPHÉTAMINES, AUX OPIACÉS, AUX DROGUES DE SYNTHÈSE (voir item 322)

GÉNÉRALITÉS Définition de l’addiction 🅰

Comorbidités psychiatriques 🅰

Usage à risque 🅰 Usage nocif/Dépendance 🅰

Examens complémentaires 🅱

Prévention 🅱 Prise en charge générale 🅰



Quelle que soit la substance : 5C § Usage Chronique § Perte de Contrôle § Craving (envie irrésistible de consommer) § Usage Compulsif § Conséquences sur la santé physique, psychique et/ou altération du fonctionnement social ou personnel Fréquemment associés : § Trouble bipolaire § Schizophrénie (usage de cannabis peut précipiter l’entrée dans la maladie des sujets vulnérables) § Troubles anxieux § Troubles de la personnalité (borderline, paranoïaque) § Tout usage de substance = mésusage § En l’absence de trouble addictologique lié à la substance = usage à risque (alcool par exemple) § Aucun seuil de dose connu en dessous duquel il n’y a pas de risques § Mode de consommation d’une substance psychoactive préjudiciable à la santé Usage nocif § Complications pouvant être physiques ou psychiques, mais sans les critères de la dépendance (le patient ne sait pas les liens entre dommage et consommation) § Définit le trouble addictif à une substance § Ensemble de phénomènes comportementaux, cognitifs et Dépendance physiologiques dans lesquels l’usage d’une substance psychoactive spécifique ou d’une catégorie de substances entraîne un désinvestissement progressif vis-à- vis des autres activités. § Aucun examen biologique spécifique à part dans le cadre d’un bilan standard (toxicologie urinaire possible pour cannabis, opiacés, cocaïne, amphétamines, benzodiazépines …) § Éviter ou retarder la première consommation de substance § Agir sur les consommations précoces (prévention primaire) § Éviter le passage à une dépendance (prévention secondaire) § Réduire les risques et les dommages liés à la consommation (prévention tertiaire) § Globale : suivi pluridisciplinaire (psychiatrique, médicale et sociale) ; engagement du patient ; non urgent ; tenir compte de l’objectif du patient (arrêt ou diminution des consommations § Ambulatoire le plus souvent (hospitalisation requise en cas de co-addiction ou de troubles médicaux comorbides psychiatriques ou non psychiatriques) § Prise en charge individuelle et en groupe si possible Reproduction interdite - Propriété de la PLATEFORME EDN+®

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§

§ § §

Psychothérapeutique : entretien motivationnel pour aider au changement, thérapies cognitives et comportementales pour prévenir la rechute, psychothérapie de soutien en plus ; thérapies familiales multi-dimensionnelles (impliquant les intervenants éducatifs ou scolaires) efficaces pour les jeunes consommateurs de cannabis Addictologique : bilan de la dépendance ; arrêt du mésusage ou réduction des consommations ; traitement du syndrome de sevrage ; arrêt du tabac à discuter Mise à disposition de traitements de substitution opiacé (méthadone en centre spécialisé, buprénorphine haut dosage en médecine générale et en centre spécialisé) Évaluer les complications et comorbidités psychiatriques

CANNABIS Principe actif 🅰

Modes de consommation et effets 🅰

Intoxication aiguë 🅰

Syndrome d’intoxication chronique 🅰

Syndrome de sevrage 🅰

Complications psychiatriques /Somatiques 🅰



Delta9-têtra-hydro-cannabinol (Delta9-THC) qui agit sur les récepteurs cannabinoïdes CB1 et CB2, issu de la plante Cannabis Sativa Se présente sous les formes suivantes (par concentration croissante) § Herbe (marijuana, weed) § Résine (haschich, shit) § Huile Surtout fumé sous forme de cigarettes mélangé à du tabac (joint, stick), pipe à eau (bang), ingéré (Space cake) et peut être vapé § Effet dépendant de la dose, de la voie d’administration et de facteurs individuels § 15 à 20 mn après consommation si fumé, plusieurs heures après si ingéré § Durent entre 3 et 6 h - Hyperhémie conjonctivale, augmentation de l’appétit, sécheresse buccale, tachycardie - Euphorie modérée, bien-être, sédation, - Sensation subjective de ralentissement du temps, modifications des perceptions sensorielles, idées de référence, altération de la coordination motrice, - Troubles cognitifs (mémoire, attention, concentration, fonctions exécutives), troubles du jugement, retrait social temporaire - Possible anxiété § Altération des performances cognitives, troubles de la mémoire, des fonctions exécutives et difficultés attentionnelles § Craving, tolérance, syndrome de sevrage § Syndrome amotivationnel : indifférence affective, désinvestissement des relations sociales, baisse des performances au travail ou à l’école § Apparition 24 à 72 heures après l’arrêt des consommations importantes et régulières (10 à 40% des usagers) Maximal la première semaine (durée : 1 à 3 semaines) § Symptômes : irritabilité, agressivité, anxiété, impatience, incapacité à rester en place, tristesse, anorexie et/ou perte de poids, troubles du sommeil (pouvant durer jusqu’à un mois), signes physiques (douleurs abdominales, vomissements, tremblements, sueurs, frissons, fièvre, céphalées) § Installation en quelques heures ou quelques jours § Évolution fluctuante sur la journée Syndrome Symptômes : trouble de la conscience, trouble attentionnel, de la confusionnel mémoire, désorientation, perturbation du langage ou survenue d’une perturbation des perceptions. § Trouble psychotique induit : apparition pendant ou peu après une intoxication aiguë au cannabis (jusqu’à un mois après l’intoxication) ; symptomatologie clinique du trouble psychotique Complications bref ; traitement impliquant l’arrêt de l’intoxication et des psychiatriques antipsychotiques ; trouble potentiellement grave avec les mêmes risques évolutifs que tout trouble psychotique bref § Attaques de panique § Épisode dépressif caractérisé §

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Pulmonaires (bronchite chronique, cancer broncho-pulmonaire en lien avec tabac, activité bronchodilatatrice immédiate et transitoire) Complications § Cardiovasculaires (augmentation du débit cardiaque et cérébral, somatiques hypotension artérielle, vasodilatation périphérique, bradycardie, maladie de Buerger, SCA) § ORL (cancer des VADS) § Ophtalmologiques (photosensibilité, mydriase inconstante) § 45% ont déjà expérimenté le cannabis parmi les 18-64 ans, 7% d’usagers réguliers (10 consommations dans le mois), 39% des jeunes ont déjà expérimenté à 17 ans § Usage problématique : 3% des 18-64 ans, 7% des 17 ans § Symptomatique avec prescription d’anxiolytiques histaminergiques de type hydroxyzine (en première intention) en cas d’angoisse majeure ou d’agitation, d’antipsychotiques en seconde intention ou en cas de symptômes psychotiques § Benzodiazépines à éviter Pharmacologique : identique à intoxication aiguë. Entretiens motivationnels +++ §

Prévalence de l’utilisation 🅱 Traitement de l’intoxication aiguë 🅱 Traitement du syndrome de sevrage 🅱

Traitement de la dépendance 🅱

Aucun médicament n’a d’autorisation de mise sur le marché en France dans le traitement de la dépendance § Aucun traitement médicamenteux préventif de reprise d’un mésusage § Aucun traitement de substitution § Combiner traitements pharmacologiques, thérapie cognitive et comportementale et accompagnement médical et psychosocial § Utiliser les stratégies de réduction des risques et des dommages § Prise en charge des comorbidités médicales psychiatriques, non psychiatriques et addictologiques

COCAÏNE Principe actif 🅰

Modes de consommation et effets 🅰

Intoxication aiguë 🅰



Extraite des feuilles de coca, cultivée en Amérique du Sud, en Indonésie et dans l’est de l’Afrique 2 formes : 1. Poudre blanche (chlorhydrate de cocaïne) ou 2. Base solide (cailloux, galettes) appelée crack (chlorhydrate de cocaïne + bicarbonate de sodium/soude) free base (chlorhydrate de cocaïne + ammoniaque) Modes de consommation : voie intranasale (sniff) ou par voie intraveineuse (injection, slam, shoot) pour le chlorhydrate de cocaïne et voie inhalée (fumée) pour la base (très rarement injectée après solubilisation) § Substance stimulante illicite Effets dépendent de la voie d’administration, des individus et de la dose consommée § Tableau clinique d’allure maniaque avec : - Euphorie ; sensation de bien-être, augmentation de l’énergie, idées de grandeur, tachypsychie, désinhibition, hypervigilance, amélioration biaisée de la concentration, anorexie, augmentation de l’intérêt et de l’excitation sexuelle, insomnie - Signes neuro-végétatifs : tachycardie, hypertension artérielle, mydriase, pâleur cutanée § Suite aux effets de la cocaïne qui se dissipent : phase transitoire de dysrégulation hédonique (« descente ») caractérisée par une dysphorie, une asthénie, une irritabilité, une perte de l’estime de soi, une anxiété. § Gestion de cette phase par la consommation d’autres substances (alcool, benzodiazépines, opioïdes, cannabis...) à l’origine de possibles troubles addictifs secondaires. Reproduction interdite - Propriété de la PLATEFORME EDN+®

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Syndrome d’intoxication chronique 🅰

Syndrome de sevrage 🅰

Complications psychiatriques /Somatiques 🅰

Prévalence de l’utilisation 🅱 Traitement de l’intoxication aiguë 🅱 Traitement du syndrome de sevrage 🅱 Traitement de la dépendance 🅱

Craving, tolérance, syndrome de sevrage, troubles cognitifs Tableau clinique d’allure dépressif avec : § Humeur dysphorique, asthénie, hypersomnie, augmentation de l’appétit, ralentissement psychomoteur, agitation § Apparition quelques heures après l’arrêt de la cocaïne et peuvent durer plusieurs semaines. Épisode dépressif caractérisé, tentative(s) de suicide, épisode délirant Complications aigu induit (pharmacopsychose), attaques de panique induites, psychiatriques paranoïa induite par la cocaïne, syndrome de recherche compulsive de crack (sur le lieu de consommation) § Cardiovasculaires (SCA, troubles du rythme) § Neurologiques (AVC, crises convulsives) § Troubles cognitifs (en aigu : amélioration artificielle des capacités cognitifs, en chronique : altérations attentionnelles, mnésique, des fonctions exécutives) § Pulmonaires (pneumothorax, hémorragies, syndrome respiratoire Complications cracklung) somatiques § ORL (lésions de la cloison nasale et du palais, infections nasosinusiennes) § Infectieuses (VIH, VHB, VHC, COVID-19, abcès locaux, endocardite, pneumopathie, IST) § Association cocaïne alcool (alcool = facteur de reprise, SCA, arythmie, cardiomyopathies, AVC, accidents de la route) § Grossesse (RCIU, infarctus placentaire) § Substance illicite la plus fréquemment utilisée en Europe (3x plus d’hommes que de femmes) § 5,6% des adultes ont expérimentés (2,8% des jeunes à 17 ans), 1,6% sont des utilisateurs réguliers (400.000 personnes ont un problème de consommation) § Symptomatique avec prescription d’anxiolytiques histaminergiques de type hydroxyzine (en première intention) § Aucun antidote spécifique du surdosage en cocaïne Idem Cannabis Idem Cannabis

AMPHÉTAMINES Principe actif 🅰

Modes de consommation et effets 🅰

Intoxication aiguë 🅰



Différentes drogues de synthèse : amphétamine (speed, pilule, pill, pilou, peanut), méthamphétamine (speed, meth, crystal meth, ice, tina, yaba ; sous forme de cristaux à inhaler, de comprimés ou de poudre), MDMA (forme poudre ou cristal) ou ecstasy (forme comprimé) MDMA : principe psychoactif de l'ecstasy/MDMA Drogue de synthèse stimulante et empathogène § Effets dépendants de la dose, de la voie d’administration et de facteurs individuels Différents modes de consommation : § Comprimés à avaler § Poudre de cristaux à sniffer ou à injecter (MDMA) § Métamphétamines : cristaux à inhaler, comprimés ou poudre Tableau clinique stimulant avec : § Euphorie, sensation de bien-être, renforcement de la confiance en soi § Augmentation de l’attention et de la concentration § Tachypsychie § Augmentation du désir sexuel ; Reproduction interdite - Propriété de la PLATEFORME EDN+®

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§

Signes neuro végétatifs : HTA, tachycardie, augmentation de la fréquence respiratoire

Pour les usagers d’ecstasy/MDMA : 2 effets majeurs initialement avec euphorie et empathie en plus du tableau clinique global - Pour la méthamphétamine, les effets sont rapides comme avec le crack

Syndrome d’intoxication chronique 🅰

Syndrome de sevrage 🅰

Complications psychiatriques /Somatiques 🅰

Prévalence de l’utilisation 🅱 Traitement de l’intoxication aiguë 🅱 Traitement du syndrome de sevrage 🅱 Traitement de la dépendance 🅱

Principale cause de décès après une/plusieurs consommations Tableau d’un syndrome sérotoninergique § Manifestations centrales : hyperthermie, agitation, confusion, Hyperthermie convulsions, coma, mydriase réactive, sueurs profuses maligne § Manifestations périphériques : tachycardie, hypertension, sudation, pâleur, rhabdomyolyse, nausées, vomissements Prise en charge en réanimation ++++ urgence médicale § Manifestations psychiatriques : asthénie, perte de poids, troubles du sommeil, anxiété, dysphorie, symptômes psychotiques transitoires avec hallucinations, idées délirantes et troubles du comportement § Manifestations somatiques : lésions de certains organes (reins, estomac, intestin) ; œdème pulmonaire, troubles du rythme cardiaque ; sécheresse buccale bouche § Phénomène de tolérance, risque addictif +++ Survenue en quelques jours après l’arrêt et peut durer plusieurs semaines, § Surtout si consommation par voie intraveineuse ou inhalée § Symptomatologie d’allure dépressive (asthénie, dysphorie, anhédonie, troubles du sommeil et de la concentration) § Épisode et trouble dépressifs caractérisés. § Épisodes délirants aigus (pharmacopsychose). Complications § Attaques de panique induites. psychiatriques § Risque suicidaire. § Troubles cognitifs. § Aggravation d’un trouble anxieux/de l’humeur § Cardiologiques (SCA, urgence hypertensive, trouble du rythme, OAP, cardiomyopathies) § Neurologiques (AVC ischémique/hémorragique, manifestations extrapyramidales dont bruxisme, trismus) Complications § Vasculaires (IRA par rhabdomyolyse, colite ischémique, CIVD, somatiques hépatotoxicité, vascularites nécrosantes, HTA surtout avec méthamphétamine) § Cutanéomuqueuses et infectieuses (lésions dermato et odontologiques, 5% des adultes ont expérimentés la MDMA/Ecstasy (1% d’usagers actuels, 3,4% des 17 ans avec 3,9% des garçons et 2,8% des filles) 0,3% des 18-64 ans a expérimenté les amphétamines Idem que cocaïne

Idem que cocaïne

Idem que cocaïne

OPIACÉS/OPIOÏDES Principe actif 🅰



Famille de produits obtenus à partir de l'opium, produit d'origine naturelle provenant de cultures de pavot (morphine, héroïne, codéine). Opioïdes (dont font partie les opiacés) : agonistes des récepteurs sur lesquels agissent les opiacés et comprennent (entre autres) la méthadone, la buprénorphine haut dosage, le tramadol, l'oxycodone, le fentanyl… Reproduction interdite - Propriété de la PLATEFORME EDN+®

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Modes de consommation et effets

§ § §

🅰

§

Intoxication aiguë 🅰

§ § Syndrome d’intoxication chronique 🅰

§ §

Différentes actions : analgésique, anesthésique, antidiarrhéique, antitussive Effets dépendant du mode d’administration, du produit consommé, de la dose, de la tolérance, de la chronicité de l’usage Différents modes de consommation : Inhalation (fumer), intranasale (sniff), intraveineuse (shoot, fix), ingéré (comprimés, sirop) 3 phases : 1. Flash orgasmique (sensation de bien-être intense et immédiat, - de 30 mn) 2. Somnolence, apathie (2 à 5 h) 3. Anxiété, troubles cognitifs Surdosage (overdose) : triade trouble de la conscience, dépression respiratoire (bradypnée, dyspnée de Cheynes-Stocke) et myosis serré Autres signes : hypothermie, trouble du rythme cardiaque, hypotension artérielle, nausées, vomissements, douleurs abdominales, prurit Craving, tolérance, syndrome de sevrage Troubles cognitifs

Intensité de la symptomatologie dépendante du caractère agoniste fort ou faible de l’opiacé utilisé et de la dose consommée § Délai d’apparition et durée du syndrome de sevrage dépendent de la demi-vie de l’opiacé habituellement ingéré (héroïne : symptômes de sevrage 6 à 12 heures après la dernière dose et durée de 3 à 7 jours, méthadone : symptômes de sevrage après 2 à 4 jours et durée jusqu’à 3 semaines) Symptomatologie : § Syndrome pseudo-grippal avec douleurs diffuses parfois intenses, myalgies voire contractures musculaires et symptômes digestifs (crampes abdominales, diarrhée, vomissement) § Signes neurovégétatifs : bâillements, larmoiements, rhinorrhée, mydriase, tachycardie, hypertension artérielle § Signes psychiatriques et addictologiques : anxiété, irritabilité, agressivité, craving, insomnie, agitation § Signes biologiques : hémoconcentration, hyperleucocytose, hyperglycémie § Addiction à l’alcool, à la cocaïne, aux benzodiazépines § Épisode dépressif et trouble anxieux au cours de l’intoxication ou dans Complications les mois suivant l’arrêt psychiatriques § Troubles délirants § Troubles psy comorbides : trouble de personnalité antisociale, borderline, ESPT, trouble bipolaire et schizophrénie § Liées à la voie intraveineuse : marques d’injection sur la partie inférieure des membres supérieurs, veines sclérosées, utilisation des veines des jambes, du cou ou des lombes, lymphœdème des mains (syndrome de Popeye, injection de Buprénorphine Haut dosage) § Complications infectieuses locales (cellulites, lymphangites, abcès) et générales : endocardite bactérienne, candidose ophtalmique ou Complications articulaire, hépatite B et C (30%), VIH (10%). somatiques § Liées à la voie intranasale : irritation de la muqueuse nasale, possible perforation de la cloison, sinusites. § Overdose § Lésions dentaires § Gynécologiques : Aménorrhée, grossesse de découverte tardive, retard de croissance intra-utérin, fausse couche spontanée, syndrome de sevrage opiacé chez le nouveau-né §

Syndrome de sevrage 🅰

Complications psychiatriques /Somatiques 🅰





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1,3 % des adultes ont expérimenté l’héroïne 0,2 % sont des usagers actuels 0,7 % des jeunes de 17 ans l’ont expérimentée § 45.000 personnes prises en charge en raison de leur consommation d’opioïdes, au cours de l’année dans les centres d’addictologie § 180.000 personnes bénéficiant de prescriptions de traitement de substitution aux opioïdes en ville et en centres spécialisés § 10 millions de personnes ont bénéficié d’un remboursement d’un antalgique opioïde en 2015 (17% de la population) Si surdosage : § Hospitalisation en urgence en réanimation avec surveillance régulière § Traitement spécifique par un antagoniste des récepteurs morphiniques : Naloxone, (Narcan®) (dispositifs par voir intramusculaire ou intranasale possibles), à la seringue électrique aussi longtemps que possible § Traitement symptomatique de la dépression respiratoire (ventilation au masque voire intubation) et des symptômes associés. § Traitement des complications (convulsions, hypoglycémie, infection) § Prévoir bilan infectieux complet si infection. Vaccination antitétanique au décours § Traitement symptomatique : antalgiques non opiacés, antispasmodiques, antiémétiques, antidiarrhéiques, anxiolytiques non benzodiazépiniques comme antipsychotiques sédatifs (cyamémazine) ou antihistaminiques (hydroxyzine) § Mise sous traitement de substitution opiacée : choix majoritaire et préférentiel. § Traitement substitutif des pharmacodépendances majeures aux opiacés dans le cadre d’une prise en charge médicale, sociale et psychologique § Durée : quelques mois, quelques années ou à vie selon le degré de dépendance du sujet et son choix de prise en charge. § 3 traitements en France : chlorhydrate de méthadone (sirop, gélules) ; buprénorphine haut dosage (Subutex® ou génériques) (comprimés) ; association buprénorphine haut dosage – naloxone (Suboxone®) (comprimés) § Prescription s’inscrivant dans un protocole de soins global § Méthadone : Prescription initiée en établissement de santé ou en centre de soins spécialisé sur ordonnance sécurisée (14 jours max pour le sirop et 28 jours max pour la gélule). Relais assuré en médecine de ville § Buprénorphine haut dosage : prescription par tout médecin sur ordonnance sécurisée (28 jours max) § Délivrance fractionnée (tous les jours, toutes les semaines…) § Vise autant l’arrêt du mésusage que la diminution des consommations d’opiacés dans une dimension de réduction des risques et des dommages. § Cadre thérapeutique associant contrôle de la délivrance, dosages urinaires et posologie adaptée § Possible usage détourné des TSO Dans les CAARUD et les CSAPA § Accueil des usagers quelle que soit leur situation ; § Contact avec les populations ne voulant ou ne pouvant pas interrompre leurs consommations § Informer les personnes sur les risques associés aux usages de drogues et leur prévention par différents supports, par des conseils personnalisés, ou des interventions en groupe § Distribution et promotion de matériels de prévention de la transmission interhumaine d’agents infectieux et des risques septiques (seringues, préservatifs, kits crack...) § Existence de salles de consommation à moindre risque dans plusieurs villes de France ; § Récupération du matériel de consommation usagé § Favoriser l’accès aux droits et aux soins, orienter vers des dispositifs spécialisés, favoriser le soutien par l’action des groupes d’entraide §

Prévalence de l’utilisation 🅱

Traitement de l’intoxication aiguë 🅱

Traitement du syndrome de sevrage 🅱

Traitement de la dépendance 🅱

Réduction des risques et des dommages 🅱







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NOUVEAUX PRODUITS DE SYNTHÈSE §

Principe actif 🅰

Modes de consommation et effets 🅰

§

Cathinones : Méphédrone, MDPV, Methylone ; 4-MEC et 3-MMC (les plus repérés en ligne), Alpha-PVP, NRG [mélange de cathinones]...) Cannabinoïdes de synthèse : substances classées comme stupéfiants en France depuis 2009, près de la moitié des NPS vendus, ne contiennent ni tabac ni cannabis, voie inhalée

Commercialisées sous les termes d’euphorisants légaux, d’euphorisants végétaux, sous la forme de sels de bain, d’engrais pour plantes, d’encens ou de produits pour la recherche chimique non consommables pour l’homme Fabriquées en Asie et en Europe, non contrôlées, non réglementées par les législations Consommées pour leurs effets psychoactifs mimant ceux des substances psychoactives illicites comme les stimulants (cocaïne, amphétamines), le cannabis. Différents modes de consommation : voie orale (drop), intranasale, intraveineuse (slam), inhalée, intrarectale (plug) Action pharmacologique similaire au Δ9-tétrahydrocannabinol § Durée plus courte des effets cliniques (environ 6 heures) § Effets recherchés : euphorie, sociabilité, anxiolyse, relaxation, stimulation

Intoxication aiguë 🅰

Cannabinoïdes Premiers effets ressentis 10 minutes après usage : de synthèse § Tachycardie, hyperhémie conjonctivale, xérostomie § Altération de la perception et de l’humeur, sensation de bien-être, euphorie § Troubles sensoriels, illusions perceptives, sentiment de ralentissement du temps § Hallucinations psychosensorielles Dérivés de la cathinone : alcaloïde psychostimulant contenu dans les feuilles de khat. Cathinones § Effets comparables à ceux des amphétamines, de la MDMA et de la de synthèse cocaïne § Effets recherchés : augmentation de la sociabilité, empathie, euphorie, performance sexuelle, augmentation des capacités au travail.

Syndrome d’intoxication chronique

§ §

Potentiel addictif avec craving et tolérance Craving, anhédonie et anergie plusieurs semaines.

§

Syndrome de sevrage (par exemple, MDPV et méphédrone) : humeur triste, anxiété, troubles du sommeil, anhédonie, anergie, asthénie, troubles de la concentration, palpitations et céphalées. Cannabinoïdes de synthèse : syndrome de sevrage à type de tension intérieure, cauchemars, sueurs, céphalées, nausées et tremblements Psy : rêves vifs ou non plaisants, hallucinations, anxiété, état d’agitation état délirant aigu, paranoïa induite, troubles mnésiques, épisode dépressif

🅰

Syndrome de sevrage 🅰

Complications psychiatriques /Somatiques 🅰



§

Cannabinoïdes Non psy : tachycardie, convulsions, confusion, trouble de la coordination de synthèse motrice, dépression respiratoire, douleurs diffuses, syndrome coronarien aigu, rhabdomyolyse, insuffisance rénale aiguë, surdosage (overdose), cas de décès Psy : Survenue d’une anxiété, Hallucinations, paranoïa induite, insomnie, Cathinones de troubles cognitifs, idées suicidaires, attaques de panique prolongées, états synthèse délirants aigus (pharmacopsychoses), épisodes dépressifs

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Non psy : nausées, vomissements, céphalées, vertiges, troubles de la vision, hyperthermie, mydriase, bruxisme Tachycardie, douleurs thoraciques, hypertension artérielle, anomalies du segment ST à l’ECG, confusion, tremblements, parkinsonisme, convulsion Hyponatrémie, rhabdomyolyse, syndrome sérotoninergique, cas de décès

Prévalence de l’utilisation 🅱

Traitement de l’intoxication aiguë 🅱



§ §

Études épidémiologiques encore pauvres, premières identifications en 2008 Principales populations d’usage : - Milieu homosexuel - Milieux alternatifs musicaux - Sujets ayant un trouble lié à l’usage de cocaïne/amphétamines - Usagers occasionnels de drogue, socialement insérés, commandés sur le web

Traitement pharmacologique symptomatique (non spécifique) des manifestations cliniques aiguës (anxiolytiques non BZD)

💡Coups de pouce du rédacteur : 1. Ce chapitre peut paraître indigeste et très listing, mais il est important et peut faire l’objet de QI, ou de QCM au sein d’un DP 2. Bien connaître les effets des intoxications de chacune des substances psychoactives et les signes cliniques des syndromes de sevrage et ne pas les confondre 3. Retenir globalement que la prise en charge des syndromes de sevrage est la même entre les différentes substances



SYMPTÔMES PRINCIPAUX DU SEVRAGE AUX OPIACÉS « SAMARITAIN » • • • • • • • • • •

Sueurs 
 Anxiété 
 Mydriase 
 Anorexie 
 Rhinorrhée, larmoiement 
 Insomnie 
 Tachycardie 
 Asthénie 
 Irritabilité 
 Nausée, vomissement





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FICHE E-LISA N°79 Item 79 – ADDICTIONS COMPORTEMENTALES

GÉNÉRALITÉS Définitions 🅰

Addiction comportementale = addiction dont la physiopath rejoint celle de l’addiction aux substances mais peut concerner diverses activités : jeux de hasard et d’argent, jeux vidéo, activités sexuelles, internet (réseaux sociaux...), achats, exercice physique. 2 addictions comportementales officiellement reconnues dans les classifications diagnostiques internationales : trouble des jeux de hasard et d'argent (JHA) et trouble lié aux jeux vidéos. JHA = jeux pour lesquels le sujet mise de façon irréversible un bien et dont l’issue du jeu aboutit à une perte ou un gain, en fonction partiellement ou totalement du hasard. Pratique en ligne ou en lieux de jeux.

Prévalence 🅱

En France, prévalence du JHA pathologique = 0,5%, jeu à risque ~5%. En 2017, chiffre d’affaire des jeux de hasard et d’argent à 48 milliards d’euros, dont 40% générés par l’activité des joueurs problématiques.

A noter, JHA interdit chez les mineurs mais prévalence du JHA chez le mineur = double ou triple de la prévalence chez l’adulte, avec 1/3 des mineurs qui confirme avoir déjà joué à un JHA. Épidémio et physiopath

Addictions comportementales d’origine multifactorielle : facteurs de prédisposition génétiques et facteurs de risque individuels (sexe, âge, traits de personnalité : recherche de sensations fortes, impulsivité).

🅱

Autres facteurs de risque ou de vulnérabilité : § Comorbidités psychiatriques : tbs de l’humeur, tbs anxieux, TDAH, personnalité antisociale § Comorbidités addictives (substances, autres addictions comportementales) § Facteurs individuels et environnementaux (début précoce du comportement, forte disponibilité, faible coût, milieu parental et usage par les parents, comportement des pairs, échec scolaire, événements de vie stressants, traumatismes physiques et psychiques, violence familiale, sexe masculin) En absence de PEC, JHA = maladie à risque élevé de rechute. Cependant, faible pourcentage de personnes en demande de soins (10-20%), avec un début des soins le plus souvent plusieurs années après le début de la conduite et un taux élevé de perdus de vue (15-50%).

DIAGNOSTIC §

Types d’addictions

§

🅰

§ § §



Troubles jeu vidéo : jeux en ligne multijoueurs = une des principales causes chez une personne vulnérable Troubles de l'addiction sexuelle (ou comportements sexuels compulsifs) : activités sexuelles en ligne ou en réel, voire les 2. Paraphilies, tb bipolaire et tb induit par les médicaments = diagnostics d'exclusion Achats pathologiques Exercice physique pathologique avec bigorexie Addiction à internet (réseaux sociaux par exemple)

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ÉLÉMENTS DE LA DÉFINITION DE LA DÉPENDANCE « 12 IDM TEST » • • • • •



12 mois Impact / retentissement socioprofessionnel
Désir compulsif / craving Maitrise de la consommation impossible, perte de contrôle Temps passé à la recherche important Echec à l’arrêt 
Sevrage 
Tolérance 


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FICHE E-LISA N°80

Item 80 – DOPAGE ET CONDUITES DOPANTES



🅰 DÉFINITIONS Conduites dopantes

Dopage

AFLD

Utilisation volontaire de produits et de méthodes de modification de compétences du sujet Permet d’affronter une difficulté et/ou pour augmenter ses performances physiques, intellectuelles ou artistiques 🔔 Qui peut être réelle ou simplement ressentie § Comportement ne concernant que les sportifs § Utilisation de conduites dopantes dans des cadres officiels : compétitions ou manifestations de fédérations § La liste des conduites dopantes considérées comme du dopage est publiée chaque année par l’Agence Mondiale Anti-dopage (AMA) = Agence Française de Lutte contre le Dopage § Mise à disposition de moteurs de recherche pour vérifier si un médicament est interdit § §

🅰/🅱 SUBSTANCES ET MÉTHODES Généralités

🅰

Principales substances

🅱



Interdites en permanence ou uniquement pendant les compétitions Liste exhaustive : site de l’AFLD Si besoin de faire une exception : Autorisation d’Usage à des fins Thérapeutiques (AUT) Substances 🔔 Si un sportif doit suivre un traitement contenant une substance interdite § Catégories : - Interdite hors et en compétition - Interdite en compétition - Interdite dans certains sports § Manipuler le sang ou ses composants Méthodes § Manipulations chimiques ou physiques § Dopage génétique § S0) Substance non approuvée - Substances non répertoriées dans la liste suivante et non approuvée pour être utilisée à des fins thérapeutiques chez l’Homme par une autorité gouvernementale de santé - Ex : médicament en phase préclinique § S1) Agent anabolisant - Augmentation du volume musculaire, de l’endurance et de la performance - Ex : stéroïdes anabolisants androgènes § S2) Hormones peptidiques, facteurs de croissance et apparentés - Amélioration des performances ou de l’endurance Interdites - Ex : EPO (augmente le transport d’O2 donc l’endurance) hors et en § S3) b2-agonistes compétition - Amélioration de la fonction respiratoire - Augmentation de l’effort et de la résistance - Tous les ß2-agonistes, sauf : salbutamol, formotérol, salmétérol § S4) Modulateurs hormonaux et métaboliques - Suppression des effets secondaires des agents anabolisants - Augmentation de la masse musculaire - Ex : inhibiteurs de l’aromatase, modulateurs des récepteurs aux œstrogènes § S5) Diurétiques et agents masquant - Perte de poids - Dissimulation d’autres produits § § §

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Interdites en compétition

Interdites dans certains sports

§

S6) Stimulants - Réduction de la fatigue et du temps de réaction - Augmentation de l’attention et de la concentration - Ex : amphétamines, cocaïne, cathinone, méthylphénidate, modafinil

§

S7) Narcotiques - Baisse de la douleur - Sédatif, euphorisant - Ex : morphine, buprénorphine, méthadone

§

S8) Cannabinoïdes naturels et synthétiques - Myorelaxant, anxiolyse - Amélioration du sommeil - Ex : cannabis naturels ou synthétiques, cannabinoïdes sauf CBD

§

S9) Glucocorticoïdes - Psychostimulant - Augmentation endurance et tolérance de la douleur P1) b-Bloquants - Anxiolyse, réduction de la fréquence cardiaque et des tremblements - Ex en compétition : automobile, billard, fléchette, golf, ski, sports subaquatiques - Ex en et hors compétition : tir et tir à l’arc 2 méthodes interdites : 1. Administrer ou réintroduire du sang ou certains de ses composants 2. Améliorer artificiellement le transport, la consommation ou la libération d’oxygène Modification de l’intégrité ou de la validité des prélèvements de contrôle de dopage Ex : cathétérisation, substitution, altération, perfusion Modification du génome ou de son expression à l’aide d’acide nucléiques Utilisation de cellules normales, ou ayant subie des modifications génétiques

§

§

Principales méthodes

Sang et composants

🅱 Chimique ou physique Dopage génétique

§ § § §

🅱 CIRCONSTANCES DE DÉPISTAGE § Prévalence §

5 à 10% des contrôles sont positifs Varie selon les disciplines

§ Contrôle § antidopage § § §

Mesure directe Tout sportif est contrôlable, même un amateur Refus interdit et condamné par la même sanction que le dopage Contrôle en et hors compétitions Mis en œuvre par l’AFLD

§ Mesure indirecte Passeport § Compilation dans le temps de variables biologiques pour révéler un dopage biologique § Dépiste les transfusions autologues et l’EPO 🔔 On peut voir des variations non physiologiques § 2 modules : 1. Hématologique (sang) : recherche des modifications du transport de l’oxygène 2. Endocrinien (urines) : recherche de stéroïdes anabolisants androgènes endogènes administrés 🔔 La détection des hormones de croissance composera bientôt le 3e module







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🅰/🅱 PRISE EN CHARGE Une substance consommée est définie comme dopante selon la notice du médicament et/ou le site Indications de l’AFLD § Prise en charge selon le produit 🅰 § Et selon ses conséquences (médicales, psychiatriques, …) § Antennes Médicales de Prévention et de lutte contre le Dopage (AMPD) : avis spécialisé et Prise en autorisé pour le suivi médical des sportifs charge - Au sein des hôpitaux, rattachés à la médecine du sport ou à l’addictologie médicale § Rôle : - Consultations anonymes 🅱 - Prise en charge médicale et suivi spécifique 🔔 Si contrôle positif, le sportif a l’obligation d’être suivi en AMPD : le médecin responsable de l’antenne lui remet un certificat nominatif - Coordination de la prise en charge multidisciplinaire - Enseignement, prévention, information - Recherche et recueil de données épidémiologiques - Veille sanitaire § Numéro vert « Écoute et dopage » pour les sportifs, leurs proches ou les encadrants §

🅱 LUTTE CONTRE LE DOPAGE AFLD : - Contrôle antidopage selon le code mondial antidopage et les standards internationaux de l’AMA - Contrôle lors des compétitions internationales possibles coordonnées avec les fédérations ou l’AMA § AMA : - Organisation des activités antidopages dans le monde - S’assure du respect international du Code mondial antidopage § Fédérations § AMPD § Loi du 5 avril 2006 : - Volet répressif : responsabilité de l’athlète de s’assurer de ne pas consommer de substances Législation appartenant à la liste de substances et de procédés interdits - Volet préventif : suivi médical longitudinal (sportifs de haut niveau) § Tout médecin découvrant un dopage doit refuser de fournir les certificats médicaux habituels, informer le patient des risques potentiels et l’orienter vers une AMPD § Obligation de transmission des données recueillies au médecin responsable de l’AMPD de la région, dans le respect du secret médical et donc de manière anonyme 🔔 Le patient doit être informé de cette transmission d’information § Sanction disciplinaire si un médecin ne signale pas un cas de dopage à l’AMPD § Si contrôle positif Sanctions § Sanctions sportives (de la suspension d’une fédération à la radiation à vie) voire pénales § L’entourage et les soignants peuvent aussi être sanctionnés §

Instances



💡Coups de pouce du rédacteur : Un chapitre un peu à part du programme. Il n’y a que très rarement des DP dessus, mais les QI sont faciles à faire ! Des questions transversales de physiologie et de législations peuvent facilement s’élaborer à partir de ce chapitre. Ex de thème de QI : connaître les modules du passeport biologique, savoir que c’est l’ALFD qui est responsable des contrôles antidopages … J



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FICHE E-LISA N°110 Item 110 – TROUBLES DU SOMMEIL DE L’ENFANT ET DE L’ADULTE GÉNÉRALITÉS Définitions 🅰

Physiopath du SAHOS

Apnée obstructive : arrêt du débit aérien naso-buccal ≥ 10 secondes avec persistance d’efforts ventilatoires Hypopnée : ß ventilation ≥ 30% pendant ≥ 10 secondes + ß SpO2 ≥ 3% et/ou micro-éveil sur polysomnographie Index apnées/hypopnées (IAH) : nombre d’apnées et hypopnées rapporté au temps d’enregistrement (polygraphie ventilatoire) ou au temps de sommeil (polysomnographie) Syndrome d’Apnées Hypopnées Obstructives du Sommeil (SAHOS) : évènements respiratoires obstructifs ne se manifestant qu’au cours du sommeil (pathologie respiratoire du sommeil la plus fréquente +++) Syndrome d’Apnées Hypopnées Centrales du Sommeil (SAHCS) : diminutions/abolitions répétées de la commande ventilatoire centrale Syndrome d’apnées du sommeil (SAS) : mécanisme des apnées/hypopnées non précisé Cycle respiratoire normal : diurne et nocturne § Contraction des muscles pharyngés (dilatateurs du pharynx) § Rigidification pharyngée luttant contre la pression négative générée lors de la contraction des muscles inspiratoires État normal Passage « veille-sommeil » = perte du contrôle cortical de la respiration 🅰 § Réduction de la ventilation § Diminution de la tonicité/contractilité des muscles respiratoires (muscles respiratoires accessoires et dilatateurs du pharynx ++ dont le génioglosse)

SAHOS 🅱

Épidémio

Prévalence

🅰

Facteurs de risque

Cycle respiratoire perturbé : § Diminution anatomique du volume des VAS de causes multiples : - Épaississement des parois pharyngées par dépôts graisseux (obésité) - Rétrognatie mandibulaire avec recul du muscle génioglosse - Hypertrophie amygdalienne et vélaire (enfants +++) § Insuffisance de contraction des muscles dilatateurs du pharynx pour lutter contre le collapsus au cours du sommeil (Ý résistances des VAS) : 1. Ronflements par vibration des structures pharyngées lors du passage de l’air 2. Obstruction pharyngée avec persistance/Ý des efforts respiratoires = apnées/hypopnées compliquées d’hypoxémie intermittente profonde et répétée + stimulation du système sympathique majorant le risque cardiovasculaire 3. 3) Micro-éveils par levée d’obstruction (3-15 secondes) avec rigidification du pharynx + reprise ventilatoire : fragmentation du sommeil devenant superficiel et non réparateur (d’où les troubles de vigilance diurne) SAHOS modéré/sévère : 14% chez l’homme / 6% chez la femme Traitement par PPC en France : > 1 million d’individus Obésité : facteur de risque principal avec corrélation IAH/IMC (++ obésité androïde) Sexe : prédominance masculine (1/2 voir 1/3 selon l’âge) Âge Anomalies anatomiques des VAS : rétrognatie/micromandibulie, hypertrophie amygdalienne, macroglossie

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Comorbidité

Comorbidités neuropsychologiques : asthénie, somnolence excessive, ralentissement intellectuel global avec altérations de la mémoire et des fonctions exécutives/procédurales § Altération de la qualité de vie § Ý Risque d’AVP : hyper-somnolence (toute cause) = contre-indication à la conduite automobile (arrêté du 18/12/2015) avec interruption temporaire du travail chez les conducteurs professionnels et reprise après ≥ 1 mois de traitement bien conduit + évaluation d’efficacité thérapeutique (clinique si véhicule léger / EEG de maintien d’éveil si poids lourds) § Troubles de l’humeur/irritabilité

Comorbidités cardiovasculaires et métaboliques : favorisation du développement de § Facteurs de risque cardiovasculaires : HTA, diabète § Pathologies cardiovasculaires : coronaropathie, AVC, insuffisance cardiaque, TDR DIAGNOSTIC DE SAHOS

Définition 🅰

Clinique

SAHOS défini par la présence des critères (A ou B) + C : A. Somnolence diurne excessive non expliquée par d’autres facteurs B. ≥ 2 critères suivants non expliqués par d’autres facteurs SÉVÉRITÉ DU SAHOS - Ronflement sévère et quotidien - Sensations d’étouffement/suffocation pendant le sommeil Léger : IAH = [5-14] - Éveils répétés pendant le sommeil - Sommeil non réparateur Modéré : IAH = [15-29] - Fatigue diurne Sévère : IAH = [≥ 30] - Difficultés de concentration - Nycturie (≥ 1 miction par nuit) C. Critère polysomnographique ou polygraphique : IAH ≥ 5 Contexte

🅰

Symptômes nocturnes

Symptômes diurnes

Diagnostics différentiels

Examen clinique

Facteurs de risque et comorbidités (cf. ci-dessus : âge, IMC, sexe, FDR CV+++) Ronflements Pauses respiratoires au cours du sommeil constatées par l’entourage Sensations d’étouffement/suffocation pendant le sommeil Agitation nocturne/insomnie Nycturie Somnolence diurne excessive : besoin non désiré et parfois incontrôlable de dormir en journée, avec score sur l’échelle de somnolence d’Epworth (ESE) ≥ 11/24 (score pathologique) § Seulement 50% des patients avec SAS présentent une somnolence pathologique (ESE >10) § Somnolence diurne excessive est un symptôme fréquent et non spécifique § ESE est un outil de quantification de la somnolence (≠ outil de dépistage du SAS)

Asthénie / Troubles cognitifs / Troubles de la libido / Céphalées matinales Dette chronique de sommeil (trouble de l’hygiène du sommeil ++) Somnolence iatrogène (traitements psychotropes et antalgiques) Insomnie chronique Troubles psychiatriques (syndrome dépressif) Hypersomnies centrales (narcolepsie, hypersomnie idiopathique) Calcul de l’IMC (obésité si ≥ 30kg/m2) Mesure du périmètre abdominal (obésité si > 94cm chez l’homme, > 80cm chez la femme) Examen ORL : recherche d’obstacle ou réduction de la taille des VAS

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Diagnostic positif 🅱

= Enregistrements nocturnes : définition de l’IAH + précision du caractère obstructif § Ambulatoire ou courte hospitalisation § Deux examens disponibles : polygraphie ventilatoire nocturne (PVN) ou polysomnographie (PSG) § Choix selon algorithme précis :

PVN

Examen de 1ère intention si suspicion clinique de SAHOS Comprend un enregistrement : § Flux aérien (via canules nasales) : identification des apnées/hypopnées § Efforts respiratoires (via sangle thoraco-abdominale) : caractère obstructif (mouvements) ou central (Ø mouvement) § Oxymètre de pouls : détection des désaturations associées ou non aux apnées

PSG

Gold-standard du diagnostic de SAHOS mais + complet, long et coûteux : 2nde intention ++ Comprend un enregistrement : § Données de la PGV § Capteurs neurophysiologiques d’analyse du sommeil (EEG, EOG, EMG mentonnier) détectant les éveils/micro-éveils associés aux apnées/hypopnées (hypnogramme)

TRAITEMENT DU SAHOS Mesures générales 🅱

Traitement spécifique 🅱

Prise en charge du surpoids/obésité : § Conseils alimentaires + promotion de l’activité physique systématiques § Si obésité importante : SAHOS constitue un argument supplémentaire à une PEC bariatrique

Éviction des médicaments/substances aggravant le SAHOS : § Médicaments : psychotropes (benzodiazépines), antalgiques (morphine et dérivés) § Prise d’alcool le soir

Dépistage + PEC des facteurs de risque CV : HTA, diabète, dyslipidémie Principe : levée d’obstacle des VAS quel qu’en soit le siège par administration d’air sous pression appliqué par un masque (nasal, narinaire ou bucco-nasal) Pression Positive Continue (PPC)

Indications : § Symptomatique + IAH ≥ 30/h § Symptomatique + IAH (15-30) avec somnolence sévère ou comorbidité CV/respi grave

Effets secondaires : inconfort cutané (masque), sécheresse buccale, inconfort digestif Reproduction interdite - Propriété de la PLATEFORME EDN+®

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Modalités : § Mise en place, surveillance de l’observance/tolérance/efficacité par un prestataire de santé à domicile via outils de télémédecine (suivi IAH résiduel, rapports au MT) § Acceptation variable de la PPC, encouragée par l’éducation thérapeutique ++ § Demande d’entente préalable auprès de la Sécurité Sociale par médecin spécialiste des pathologies du sommeil (renouvellement annuel par MT)

Résultats : traitement le + efficace du SAHOS ++ sur neuropsychologiques (non confirmé sur pronostic cardiovasculaire)

symptômes

Principe : appareil orthodontique constitué de deux gouttières, permettant le dégagement du carrefour pharyngé par maintien d’une propulsion forcée de la mandibule pendant le sommeil (par appui sur les structures maxillaires)

Orthèse d’avancée mandibulaire (OAM)

Indications : § Symptomatique + IAH [15-30] + Ø somnolence et Ø comorbidité grave § Refus / intolérance de la PPC

Effets secondaires : douleurs déplacements dentaires

temporo-maxillaire,

Modalités : § Mise en place par dentiste/stomatologue spécialisé § Suivi ++ efficacité et de l’absence d’effets secondaires

Résultats : moins efficace que la PPC sur la diminution de l’IAH mais efficacité clinique considérée équivalente (SAHOS modéré/sévère)

Chirurgie

Traitement positionnel

Médicaments

Chirurgie vélo-amygdalienne : si hypertrophie amygdalienne majeure (pédiatrie ++) Chirurgie d’avancée maxillo-mandibulaire (indications précises) : rétro-micrognatie avec répercussion esthétique/masticatoire + absence d’obésité + échec PPC/OAM Indication : SAHOS positionnel (décubitus dorsal ++) Principe : traitement mécanique par obstacle dorsal (sphère apposée dans le dos du patient ou système vibrant détectant le décubitus dorsal) Aucune AMM actuellement. Solriamfetol : § Traitement de stimulation de la vigilance § Indication : somnolence persistante sur SAS non suffisamment traité par PPC § Prescription hospitalière exclusive (neurologues et médecins du sommeil)

💡Coups de pouce du rédacteur : Item plutôt simple et en général bien maitrisé par les étudiants. Il ne faut pas oublier de compléter cette partie pneumologique par les versants traités dans les référentiels de psychiatrie et neurologie. Pour faire la différence, maitrisez les critères de définition du SAHOS, les modalités d’enregistrement du sommeil (PVN/PSG) et les indications de PPC J

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7 PRINCIPAUX SYMPTÔMES DU SYNDROME D'APNÉES OBSTRUCTIVES DU SOMMEIL (SAOS) « CENDRES » •

Concentration troubles

•

Etouffement / suffocation

•

Nycturie

•

Diurne somnolence/ fatigue non expliquée

•

Ronflements sévères quotidiens

•

Eveils répétés

•

Sommeil non réparateur

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FICHE E-LISA N°121



Item

121 – LE HANDICAP PSYCHIQUE

🅰 DÉFINITIONS Handicap psychique Handicap intellectuel

§ §

Altérations des capacités cognitives ou biais cognitifs à l’origine d’un retentissement fonctionnel sur les activités sociales Causé par un trouble psychiatrique

§ §

Handicap lié à une déficience intellectuelle Se différencie du handicap psychique car il est présent dès la naissance et n’est pas évolutif (contrairement au handicap psychique)

§

Le handicap psychique peut aussi se définir selon les trois dimensions de la classification internationale du handicap (CIH) - Déficience : conséquence de l’altération des cognitions ou de la motivation - Limitations d’activités : difficulté à réaliser une activité suite aux déficiences - Restrictions de participation : Incapacité à réaliser une activité ou à remplir un rôle du fait de la déficience et de l’organisation de l’environnement et de la société

CIH

🅱 PRISE EN CHARGE Principes généraux

§ § §

§ Psychothérapies §

La prise en charge doit aider la personne à se rétablir Utilisation de méthodes de réhabilitation sociale Objectif : vivre avec son handicap ou faire face aux trois niveaux de la CIH (déficiences, limitations d’activité et restrictions de participation) Il existe trois grandes méthodes Possibilité de les combiner pour augmenter l’efficacité globale en termes d’amélioration médicale et sociale

Éducation thérapeutique

§ § § §

§ Types de § psychothérapies

§ § Remédiation cognitive

§ § §



Concerne le patient ou ses proches Informations sur le trouble psychiques Informations sur la prise en charge Apprentissage de méthodes de gestion des difficultés liées au trouble Thérapies cognitivo-comportementales (TCC) Entrainement aux habilités sociales è Permet une meilleure gestion des relations avec autrui et limite les conséquences des biais cognitifs Bilan cognitif ou neuropsychologique Évaluation des fonctions neurocognitives (mémoire, fonctions exécutives), de la métacognition et de la cognition sociale Permet de restaurer des fonctions altérées Ou mise en place de stratégies de compensation (renforcement des fonctions restantes pour limiter les conséquences des déficiences) L’efficacité est maximale si les fonctions apprises ont une application dans des tâches spécifiques de la vie quotidienne ou dans l’emploi

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MISSIONS DE LA MDPH « MAISON POUR AUTONOMIE » • • • • • •

Mise en place d’une équipe pluridisciplinaire 
 Assure suivie, coordination des actions décidées 
 Informations et accompagnement 
 Suivie de la gestion des fonds de compensation 
 Organisation CDAPH 
 Niveau départemental 


•

Programme personnalisé de compensation 
 Organisations mission de conciliation 
 Urgence numéro, équipe de veille 
 Réception demande droits, prestations 


•

AUTONOMIE des personnes handicapées 


• • •





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FICHE E-LISA N°138

Item 138 – TROUBLE DOULEURS CHEZ LA PERSONNE

VULNÉRABLE

GÉNÉRALITÉS

Définitions

Douleur : expérience désagréable, ayant 4 composantes : § Sensorielle : nociception et discrimination sensorielle § Émotionnelle : anxiété, tristesse § Cognitives : attention, mémoire § Comportementales : réaction, adaptation 2 types de douleurs : 1. Aiguë : signal d’alarme 2. Chronique (> 3 mois) : touche 20 à 50% de la population avec souvent des symptômes dépressifs associés.

DOULEUR ET TROUBLES PSYCHIATRIQUE §

Troubles de l’humeur

§ § §

Troubles anxieux

Existence de structures cérébrales et de systèmes de neurotransmission commun entre syndrome dépressif et douleur. EDC 2 fois plus fréquent chez le sujet dépressif. Types de douleurs retrouvées : céphalées, myalgies, arthralgies, et douleurs abdominales. La plainte douloureuse est également la plainte non psychiatrique la plus fréquente chez le patient avec un épisode maniaque.

Douleur aiguë ou chronique : s’accompagne d’une anxiété qui va retentir sur l’évolution de la douleur => un niveau élevé d’anxiété diminue le seuil de perception et diminue la tolérance à la douleur. Symptômes fréquents : myalgies et arthralgies, douleurs thoraciques et digestives.

Schizophrénie et troubles psychotiques chroniques

Plaintes douloureuses peu exprimées, ou exprimées de façon inhabituelle ou bizarre.

TSA et troubles envahissants du développement

Troubles comportementaux et de communications capables de modifier l’expression douloureuse avec un risque de retard diagnostic de la douleur et de sa cause. Comportements inhabituels face à la douleur : retrait, agressivité, mutilations.

Négligence par les patients et les médecins de la symptomatologie douloureuse chez le sujet schizophrène => retard diagnostic pour les pathologies comme UGD/appendicite/fracture/IDM.

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Histrionique : expression théâtrale de la douleur.

Obsessionnelle : douleur précise, détaillée, avec expression émotionnelle restreinte. Attitude rigide et parfois agressive. Trouble de la personnalité

Dépendante : attitude passive, en demande constance de réassurance.

Narcissique : perçue comme plus grave que celle des autres avec une attitude hautaine et peu empathique.

Borderline : forte coloration émotionnelle, mode relationnel oscillant entre dévalorisation et idéalisation.

Paranoïaque : plainte vague, bizarre, interprétative et méfiante. Troubles de l’usage de substance

Présente chez 89% des patients avec trouble addictif.

PRISE EN CHARGE

Dépistage et prévention

Prévention primaire et traitement des comorbidités non psychiatriques doivent être systématiques. La douleur est un signe d’alerte => la recherche systématiquement. Prévention : § Faire attention aux douleurs induites par les soins § Ne pas négliger les soins dentaires Utiliser la grille d’entretien semi-structuré avec le patient douloureux : guide pour le praticien.

Évaluation

Pour évaluer l’intensité de la douleur : § Échelle numérique § Échelle verbale § EVA § Échelle des 6 visages

Si sujet non communicant et selon l’âge => outils d’hétéro évaluation (ex : EDAAP pour l’adolescent et l’adulte polyhandicapé.

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FICHE E-LISA N°144 Item 144 – DEUIL NORMAL ET PATHOLOGIQUE



🅰 DÉFINITIONS Réactions émotionnelles, cognitives et comportementales face au décès d’une personne proche § Dépendant du contexte socio-culturel § Processus évoluant généralement vers l’apaisement § 3 phases (non chronologiques, entremêlement possible) : 1) Choc et perte : sidération affective + abattement ± symptômes dissociatifs 2) État émotionnel douloureux lié au manque du défunt : tristesse, angoisse, colère, désespoir, culpabilité … 3) Réorganisation : acception et réadaptation à une vie quotidienne où le défunt est absent § Durée moyenne de 2 à 3 mois (variable) § Décès d’une personne proche § Tristesse intense, douleur morale, préoccupations liées au défunt § Difficulté à accepter, évitement (anxiété) § Rupture sociale ou identitaire : idées suicidaires pour rejoindre le Deuil complexe défunt, méfiance, perte de sens persistant § 🔔 À différencier de la culture de l’individu § Disfonctionnement psycho-social § 🔔 Durée supérieure à 12 mois (6 mois chez l’enfant) § EDC : le plus fréquent § Risque suicidaire majeur, ++ la 1ère semaine Troubles § TSPT psychiatriques § Troubles anxieux (TAG) concomitants § Trouble de l’usage de l’alcool ou d’autre substance § Décompensation possible de tous les troubles psychiatriques préexistants Similaire à l’EDC classique, dans le pronostic, la durée et la réponse au traitement §

Deuil normal

Deuil pathologique

EDC dans un contexte de deuil Affect prédominant Émotions négatives Contenu des pensées Estime de soi

Idées de suicides



Deuil Normal Sentiment de vide et manque du défunt

EDC Humeur dépressive persistante

Diminuent d’intensité avec le temps, survenue par vagues associées à des pensées ou des souvenirs du défunt Émotions positives et humour possible Préoccupations et souvenirs concernant le défunt Préservée

Intense, douleur morale majeur et persistante, sans lien avec des pensées ou des préoccupations spécifiques Incapacité à ressentir la joie ou le plaisir (anhédonie) Ruminations autocritiques, fatalistes, culpabilisatrices ou pessimistes Faible, voire effondrée, sentiment de dévalorisation et de dégoût de soi Associées à un sentiment de dévalorisation, d’indignité, ou d’incapacité à faire face à la douleur

🔔 Possible en situation normale ! Impliquent l’idée de « rejoindre » le défunt Forte augmentation du risque suicidaire (++ la 1ère semaine) : x50 chez les hommes et x10 chez les femmes Reproduction interdite - Propriété de la PLATEFORME EDN+®

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🅱 FACTEURS DE RISQUE DE COMPLICATIONS DU DEUIL Contexte du décès

Deuil complexe persistant

Caractéristiques de l’endeuillé

§ § § § § § § § § § § § §

Mort brutale, inattendue, violente, suicide Défunt plus jeune que l’endeuillé Défunt conjoint ou enfant Âge jeune Femme Relation proche Deuils répétés Antécédent psychiatrique Faibles ressources internes de gestion du stress Idées de culpabilité Faibles ressources sociales Incompréhension de la situation Absence de rituel de deuil

Troubles Mêmes facteurs de risques qu’hors du contexte de deuil psychiatriques concomitants

🅰 PRINCIPES DE PRISE EN CHARGE

§ §

Écoute empathique Pas de médicalisation (si deuil pathologique écarté) Évaluer le risque suicidaire Informer sur les processus normaux de deuil, sur la phase de réorganisation Montrer l’intérêt de partager sa douleur : à ses proches, à des associations de soutien Psychothérapie de soutien 🔔 PAS d’antidépresseurs Anxiolytiques ou hypnotiques souvent inefficaces sur les troubles du sommeil dans ce contexte Mise en place d’une surveillance afin d’accompagner et d’évaluer les phases du deuil et les ressources internes Examen clinique complet (notamment cardiovasculaire) TCC

§ §

Prise en charge identique à l’EDC classique 🔔 Évaluation systématique du risque suicidaire

§ §

Prise en charge identique à celle hors contexte de deuil 🔔 Évaluation systématique du risque suicidaire

§ § § § § § § § §

Deuil normal

Deuil complexe persistant EDC dans un contexte de deuil Autre trouble psychiatrique

5 ÉTAPES DU DEUIL DE ELISABETH KÜBLER ROSS « RAMADAN » • • • • •

Refus de la maladie : déni 
 Agressivité 
 MArchandage 
 Dépression 
 AcceptatioN




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FICHE E-LISA N°351

Item



351 – AGITATION ET DÉLIRE AIGU 🅰 GÉNÉRALITÉS ET DÉFINITIONS Agitation : activité motrice excessive + état de tension intérieure avec une hyperactivité improductive physique et psychique è Donne des comportements due à l’impossibilité de rester immobile : marche, frottement des mains, tirer sur ses vêtements … 🔔 Ne pas confondre agitation et délire aigu, qui sont deux syndromes différents mais pouvant coexister § Idées délirantes : Contenu de pensée altérant le rapport à la réalité, non partagée par le groupe socio-culturel § Hallucination : perception sensorielle sans objet à son origine § Délire aigu : syndrome associant des symptômes positifs (toujours des idées délirantes et souvent des hallucinations) è D’autres symptômes peuvent aussi être présent dans un délire aigu : de désorganisation, négatifs, dépressifs ou maniaques §

Agitation

Délire aigu

Principes du bilan

§ §

§ §

Personnes âgées § § § § § § § § § § §

§

Adulte jeune § §

§ §



🅰 AGITATION : ÉTIOLOGIES Chercher le fréquent et le grave Toujours éliminer une étiologie non psychiatrique avant de conclure à une cause psychiatrique, et la démarche diagnostique doit être la même que le patient ait des antécédents psychiatriques ou non Tous les troubles psychiatriques peuvent donner un état d’agitation Iatrogénie : associée ++ à de la confusion è Médicaments souvent incriminés : benzodiazépines, corticoïdes, antidépresseurs, agonistes dopaminergiques, anticholinergiques, opiacés … Trouble hydro-électrolytiques (🔔 surtout dysnatrémie ou hypercalcémie) Trouble métabolique (hypoglycémie) Trouble endocrinien : hyperthyroïdie Trouble neurologique : AVC, HSD ou HED, convulsion, méningo-encéphalite, tumeur, pathologie neurodégénérative ou auto-immune Douleur Infection Globe urinaire ou fécalome Alcool : consommation aiguë ou sevrage Intoxication au CO Trouble cardiovasculaire : EP, IDM, insuffisance cardiaque Trouble psychiatrique : EDC avec agitation anxieuse, épisode maniaque, attaque de panique, trouble délirant persistant Substance psychoactive : alcool ++, hallucinogènes (cannabis), psychostimulants (amphets, ecstasy, cocaïne) Sevrage d’une substance psychoactive (alcool ou opiacés) Iatrogénie è Antidépresseurs, corticoïdes, effet paradoxal des benzodiazépines, méfloquine, anticholinergiques Trouble métabolique (hypoglycémie) Trouble endocrinien : hyperthyroïdie Reproduction interdite - Propriété de la PLATEFORME EDN+®

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§ § § § §

Trouble neurologique : AVC, HSD ou HED, convulsion, méningo-encéphalite (herpès, paludisme …), tumeur, pathologie inflammatoire ou auto-immune Intoxication au CO Trouble cardiovasculaire : EP, IDM Syndrome paranéoplasique Troubles psychiatriques : AP, épisode maniaque, EDC avec agitation anxieuse, trouble psychotique bref, trouble schizophréniforme, trouble psychotique débutant (schizophrénie, trouble schizo-affectif ou trouble délirant persistant) è On peut éventuellement évoquer une forme sévère d’un trouble de la personnalité (cluster B++) mais uniquement dans une période de stabilité et après une observation suffisamment longue

🅰 AGITATION : DIAGNOSTIC Positif

Étiologique

Bilan paraclinique initial

Clinique essentiellement

S’aider de l’interrogatoire (anamnèse et antécédents) et de l’examen clinique Recherche de signes de gravité : constantes, confusion, déshydratation sévère (évoque un trouble hydroélectrolytique), sepsis è La confusion est une altération aiguë et transitoire de l’attention, de la cognition et de la conscience se traduisant par une désorientation temporo-spatiale, des troubles de la mémoire, du discours, des perceptions et du comportement. Apparition brutale et symptomatologie fluctuante (🔔 très évocateur) § Recherche de signes d’appel clinique : neurologique (mydriase, myosis, syndrome méningé, signes de localisation, morsure de langue …), métabolique, endocrinien, infectieux (hyperthermie, dyspnée, sueurs …) § Recherche de signes psychiatriques : symptômes dépressifs, anxieux, maniaques ou psychotiques § Bilan sanguin minimal systématique, à modifier selon l’orientation clinique § Bilan systématique : glycémie, ionogramme, NFS-plaquettes, CRP, calcémie, bilan de coagulation, ECG (surtout pour éliminer un QT long si nécessité d’administration d’antipsychotiques) 🔔 Le bilan de coagulation sera utile en cas de nécessité d’injection IM § Selon la clinique : alcoolémie et toxiques urinaires, TSH, bilan hépatique et rénal, ECBU, frottis-goutte épaisse, radiographie pulmonaire, EEG, imagerie cérébrale, PL § §

Objectifs

§

Hospitalisation

§ §

Traitements pharmacologiques



§

🅰 AGITATION : PRISE EN CHARGE Prévenir le risque immédiat (auto ou hétéro agressivité, risque suicidaire) et faire le diagnostic étiologique Passage en SAU : initial, pour faire le bilan étiologique et de gravité En psychiatrie : si trouble psychiatrique sous-jacent

Objectif : apaiser le patient, en le sédatant le moins possible Modalités : impliquer le patient, toujours proposer la voie PO en premier Privilégier la monothérapie et la dose minimale efficace, sans pour autant sous doser le patient § Prendre en compte le délai d’action avant de réadministrer une dose § Surveiller la vigilance, les fonctions vitales et l’efficacité § Benzodiazépines : en première ligne, utiliser une demi-vie courte § Antipsychotiques : à utiliser d’emblée si agitation sévère, après idéalement la réalisation d’un ECG 🔔 En cas d’agitation, un ECG n’est pas toujours réalisable avant l’administration d’un traitement. Dans ce cas, la LOXAPINE est à utiliser : c’est un des antipsychotiques avec le moins d’effet sur l’allongement du QT § Si étiologie non psychiatrique ou non connue : traitement étiologique +/- associée à un psychotrope à visée symptomatique § Si étiologie psychiatrique : traitement symptomatique initial, puis initiation du traitement étiologique après bilan diagnostic § § §

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Approche relationnelle : mesure de désescalade et d’apaisement, contact verbal calme pour essayer d’établir une alliance thérapeutique, empathie, environnement adapté (chambre calme, éclairée, sans objets dangereux et fenêtres fermées) 🔔 À éviter dans la désescalade : ordonner au patient de se calmer, hausser le ton plus haut que lui … § Contention physique ou mécanique : en dernier recours si mise en danger d’autrui ou du patient imminente, à systématiquement associer au traitement symptomatique pharmacologique, explication des informations au patient contenu, et surveillance régulière des constantes, de la vigilance et des complications possiblement associée § La contention, selon sa durée, met le patient à risque de blessure avec les contentions (œdèmes des extrémités …) et des complications du décubitus § Une contention peut aggraver l’agitation §

Traitement non pharmacologique

Principes du bilan

§ §

🅱 DÉLIRE AIGU : ÉTIOLOGIES Chercher le fréquent et le grave Toujours éliminer une étiologie non psychiatrique avant de conclure à une cause psychiatrique, et la démarche diagnostique doit être la même que le patient ait des antécédents psychiatriques ou non

Selon les populations

§

Les mêmes étiologies que l’agitation sont à chercher

Manie : avec caractéristiques psychotiques (± caractéristiques mixtes), induits ou non par une substance (🔔 antidépresseur, corticoïdes) ou une pathologie (🔔 hyperthyroïdie) è Idées délirantes congruentes à l’humeur ++ : mégalomanie, persécution § EDC : avec caractéristiques psychotiques (± caractéristiques mixtes) è Idées délirantes congruentes à l’humeur ++ : persécution, culpabilité, ruine voire hyponchondrie § Si délire aigu sans modification de l’humeur : trouble psychotique bref ou trouble psychotique chronique débutant sur une décompensation aiguë §

Pathologie psychiatriques

🅱 DÉLIRE AIGU : DIAGNOSTIC Sémiologie du délire

Sémiologie d’un syndrome hallucinatoire



🔔 TOMATE : § Thème : contenu du délire -> persécution, mégalomanie, érotomanie, filiation, mystique § Organisation (= systématisation pour les EDN) : cohérence du délire 🔔 Il faut se demander si on pourrait croire aux propos délirants è Schizophrénie : souvent non systématisés ; trouble délirant persistant : souvent systématisé § Mécanisme : processus de raisonnement ayant abouti à l’idée délirante è Interprétatif, hallucinatoire, intuitif et imaginatif § Adhésion : conviction du patient en ses idées délirantes 🔔 On parle d’adhésion partielle si une critique de ses idées est possible § Thymie et Émotions : retentissement de ces idées, anxiété, colère ou tristesse, rupture avec le fonctionnement antérieur 🔔 Évaluer le risque de passage à l’acte auto ou hétéro agressif ++ § Possiblement associé à un délire aigu § Les hallucinations peuvent toucher un ou plusieurs sens § Auditives : homme ou femmes, loin ou proches, contenu des propos pénibles ou non 🔔 Si des voix sont perçues on parle d’hallucinations acoustico-verbales è Attitude du patient en réponse : soliloquie, attitude d’écoute … § Visuelles : peuvent être présentes dans plusieurs pathologies psychiatriques mais : 🔔 Attention il faut cependant systématiquement éliminer un diagnostic différentiel +++ § Gustatives § Olfactives § Tactiles : (peuvent donner un grattage, lavage) § Cénesthésiques : sensibilité interne § Kinesthésiques : paroles émises non reconnues comme appartenant à soi Reproduction interdite - Propriété de la PLATEFORME EDN+®

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💡Coups de pouce du rédacteur : -

Une des grandes urgences de la psychiatrie (avec la crise suicidaire). Ces patients décompensés se présenteront aux urgences, ou dans vos cabinets, que vous soyez psychiatre ou non ! Ces modes d’entrées dans la maladie sont donc très présents dans les dossiers. Il faut savoir basculer facilement vers une étiologie non psychiatrique (et pour cela bien maitriser sa sémiologie), et savoir proposer un traitement symptomatique, même en cas de diagnostic différentiel ! J

-



EXAMENS DEVANT UN ÉTAT D’AGITATION AIGUË « GITE +/- BETE » • • • • • • • •





Glycémie 
 Ionogramme sanguin+ calcémie 
 Toxique, OH ECG Bilan infectieux Etiologique bilan TDM cérébrale 
 EEG

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FICHE E-LISA N°352

Item 352 – CRISE D’ANGOISSE AIGUË ET ATTAQUE DE PANIQUE

DÉFINITIONS ET ÉPIDÉMIOLOGIE Définitions 🅰

Épidémiologie

🅱

Crise d’angoisse aiguë = attaque de panique (AP) Épisode aigu d’anxiété, peut être isolée ou répétée (trouble panique) ou associée à un trouble psychiatrique § Très fréquent, prévalence vie entière 3 à 5% § Sex-ratio : 2/1 femmes (terrain le + fréquent : femme jeune) § Rares chez l’enfant (< 1%) augmente à l’adolescence (2-2,5%) Facteurs de risque : facteurs génériques, facteurs environnementaux (facteurs de stress récents, consommation de certaines substances psychoactives), facteurs tempéramentaux (affectivité négative, sensibilité à l’anxiété) § Éléments biologiques de dysfonctionnement de certains neurotransmetteurs (cholécystokinine, lactate de sodium), psychologiques (cognitions catastrophistes) et environnementaux (inquiétude de l’entourage). Certaines symptômes sont liés à l’hypocapnie secondaire à l’hyperventilation (vertiges, paresthésies). §

Facteurs de risque et mécanismes psychopathologiques 🅰

DIAGNOSTIC Diagnostic positif 🅰

Diagnostics différentiels 🅰

Diagnostic clinique, penser à l’interrogatoire de l’entourage +++ Symptômes intenses rapidement, durée limitée (20-30 min), avec diminution graduelle jusqu’au soulagement ou fatigue post-crise. Symptômes variables : § Physiques : respiratoires (dyspnée, étouffement, blocage respiratoire, hyperventilation), cardiovasculaires (tachycardie, palpitations, poids thoracique), neurovégétatifs (sueurs, tremblements, pâleur, étourdissement, vertige), digestifs (douleurs, nausées, vomissements, diarrhée), génito-urinaires (pollakiurie) ou neurologiques (tremblements, pseudo-paralysie). § Psychiques : pensées de catastrophe imminente (peur de mourir ou de devenir fou), peur intense sans objet, impression de perdre contrôle, dépersonnalisation (étrangeté de soi-même, détachement de soi / son corps, spectateur de la scène), et déréalisation (impression d’irréalité étrangeté). § Comportementaux : comportement variable, agitation, inhibition, sidération, risque de passage à l’acte auto-agressif. 2 types d’AP : attendues (prévisibles et réactionnelles), inattendues (sans facteur déclenchant, seraient plus spécifiques du trouble panique) § Cardiovasculaires (SCA, insuffisance cardiaque, dissection aortique, hypertension artérielle, troubles du rythme), Pathologies § Respiratoires (asthme, embolie pulmonaire, pneumopathie), non § Neurologiques (épilepsie, migraine, accident ischémique), psychiatriques § Endocriniennes (hypoglycémie, phéochromocytome, hyperthyroïdie, syndrome de Cushing, hypoparathyroïdie). § Intoxications aiguës par substances psychoactives (alcool, cannabis, Intoxication par une cocaïne, ecstasy), + un élément déclencheur substance et § Iatrogénie (corticoïdes, hormones thyroïdiennes) sevrages § Sevrage (alcool, benzodiazépines)





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PRISE EN CHARGE Prise en charge aiguë 🅰

Prise en charge à distance 🅱



Examen clinique complet et si besoin des examens complémentaires (électrocardiogramme, radiographie thoracique, hémogramme, glycémie, ionogramme sanguin, troponine) sans renforcer les pensées catastrophistes. § Mesures non pharmacologiques de mise en condition (au calme, empathie), réassurance (reconnaissance de la souffrance, annonce du diagnostic d’AP, informer sur l’absence de risque de mort, évolution favorable), et aide au contrôle respiratoire (expiration lente pour stimuler le tonus vagal, focaliser l’attention, limiter l’hyperventilation). § Traitement médicamenteux anxiolytique d’une benzodiazépine per os, prescription uniquement ponctuelle en urgence, si l’AP se prolonge. Aucun avantage pharmacocinétique de la voie parentérale Si AP isolée : psychoéducation pour reconnaître une AP si récidive, prévenir d’une récidive, règles hygiéno-diététiques simples (diminution psychostimulants, sommeil régulier). Si répétition des AP, traitement spécifique du trouble panique (Item 66c). Si AP associée à un trouble psychiatrique : traitement du trouble psychiatrique.

💡Coups de pouce du rédacteur : 1. Chapitre très court, donc à maîtriser ! L’AP est une situation très fréquente en clinique, de par ses nombreux diagnostics différentiels ! Bien faire le lien avec le chapitre sur les troubles paniques 2. Faire le lien entre ce chapitre et celui des troubles paniques, l’AP isolée n’est pas une pathologie psychiatrique



GRANDS AXES DE LA PRISE EN CHARGE D’UNE CRISE D’ANGOISSE AIGUË « ANGOISSE » • • • •

ANtécédent psychiatrique et organique à rechercher Gestes invasifs à éviter
Organique : cause organique à éliminer
Isolement du patient dans un endroit calme Soutien psychologique et réassurance
Sédation par benzodiazépine d’action rapide per os si nécessaire Evaluation du risque suicidaire





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FICHE E-LISA N°353

Item 353 – RISQUES ET CONDUITES SUICIDAIRES

GÉNÉRALITÉS Définition

Épidémiologie

Prise de risque ordalique = Mise en jeu de sa propre vie par ses actions Suicide = Mort volontaire par désir conscient ou inconscient Tentative de Suicide (TS) = acte intentionnel ayant pour but de se donner la mort mais sans y parvenir Intoxication médicamenteuse volontaire (IMV) : TS par absorption de médicaments Idées suicidaires : Fait de penser que le suicide est une solution possible à ses souffrances morales Équivalents suicidaires : Conduites à risque où sa vie peut être mise en jeu mais sans volonté directe de se donner la mort Le taux de suicide augmente avec l’âge Le suicide est plus fréquent chez les hommes 4 /100.000 personnes chez les 15-24 ans 2ème cause chez les adolescents, 3ème cause chez les adolescentes, loin derrière les accidents Taux en baisse depuis 30 ans Pendaison > armes à feu (hommes ++) > médicaments > saut dans le vide Tentative de suicide et idées suicidaires : § 5 à 10% des adolescents déclarent avoir eu des idées suicidaires dans l’année ou ont fait une TS dans leur vie § Les idées suicidaires et TS sont plus fréquents chez les filles (Sex ratio respectifs 1 :2 et 1 :3) § Majoritairement médicamenteux (80%) par psychotropes ou antalgiques

Quand y penser ?

Facteurs déclenchants

Facteurs de bons pronostiques

Prise en soins

§ § §

Expression d’un mal être Accidents domestiques répétés chez les enfants Acte impulsif chez l’adolescent

§ § § § § §

Antécédent familial ou personnels suicidaire Maltraitance, cyber harcèlement Trouble des conduites alimentaire (boulimie +++) Enfant adopté Troubles psychiatriques, toxique, alcool Orientation sexuelle LGBT

§ §

Capacité à reconnaitre l’acte suicidaire Capacité à reconnaitre la souffrance psychique

Hospitalisation systématique > 7 jours dans une unité adapté après une TS pour évaluation pluridisciplinaire Évaluer le risque suicidaire des idées suicidaires : scénario envisagé, date d’exécution. Hospitalisation systématique si idée suicidaire importante ou létalité du plan Reproduction interdite - Propriété de la PLATEFORME EDN+®

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