Praktische Geburtshilfe für Studierende und Ärzte [7., neubearb. u. erg. Aufl. Reprint 2020] 9783112354988, 9783112354971

Citation preview

W.

P S C H Y R E M B E L

PRAKTISCHE

GEBURTSHILFE

P R A K T I S C H E GEBURTSHILFE F Ü R S T U D I E R E N D E UND

ÄRZTE

VON

P R O F . D R . MED. D R . P H I L . W . P S C H Y R E M B E L DIRIGIERENDER

ARZT

DER

FRAUENKLINIK

ANSTALT DES STÄDTISCHEN KRANKENHAUSES

7., N E U B E A R B E I T E T E MIT

470 T E I L S

UND

UND

ERGÄNZTE

MEHRFARBIGEN

HEBAMMENLEHR-

BERLIN-FRIEDRICHSHAIN

AUFLAGE

ABBILDUNGEN

"WALTER DE G R U Y T E R & CO. V O R M A L S C. J. G Ö S C H E N ' S C H E VERLAGSBUCHHANDLUNG

V E R L A GS H AN D L U N G • J . G U T T E N T A G

• GEORG

REIMER

V E I T & COMP.

BERLIN 1960

• K A R L ].

IHtlBNEH

Copyright 1956, 1057,1660 by Walterde Gruyter A Co., vormals O. J. Gflachen'sche Verlagshandlmig, J. Gnttentag, Verlagsbuchhandlung, Georg Reimer, Karl J . Trflbner, Telt & Comp., Berlin W 35. Alle Hechte, »ach die dei ausiagswelsen Nachdrucks, der photomechanischen Wiedergabe, der Herstellung von Mikrofilmen und der Übersetzung, vorbehalten. — Archlv-Xr. 6146 ÖO Printed In Germany — Satz: Walter de Gruyter et Co., Berlin W 85 — Druck: Frani SplUer, Berlin 80 36 — Einband: £udolf Wiesner, Berlin

,,Die

schlechteste

beendigung

und falscheste

ist die Unfähigkeit

Indikation

zur

des Geburtshelfers,

künstlichen warten

zu

Walter

„Die

besten Helfer des Geburtshelfers Guillaume

avez à lutter contre

sind die Geduld und die

Mauquest

de la Mottey

Stoeckel

Zeit.li

16SS —

1737

vous-même.14 Adolphe

Man muß in der Geburtshilfe

Geburtskönnen!ii

Pinard,

viel wissen^ um wenig zu

1844

—1934

tun. (S.l)

Wenn s von selbst geht, geht s am

besten, (S.

106)

Vorwort zur 7. Auflage I n der 7. Auflage sind die Kapitel I n t r a u t e r i n e r F r u c h t t o d (S. 386), H y p e r e m e s i s g r a v i d a r u m (S. 617) und V a k u u m e x t r a k t o r (S. 191) neu hinzugekommen. Das Kapitel U n t e r s u c h u n g a u f B l u t f a k t o r e n (S. 70) ist wesentlich erweitert worden. Die E r f a h r u n g lehrt, daß sich aus der A n a m n e s e , dem e r s t e n A u f t r e t e n d e r A n t i k ö r p e r und dem Verhalten der T i t e r k u r v e gewisse Regeln aufstellen lassen, die recht brauchbare A n h a l t s p u n k t e f ü r die P r o g n o s e ergeben. Diese Regeln sind in einem besonderen Abschnitt „ P r ä n a t a l e D i a g n o s t i k d e r E r y t h r o b l a s t o s e n " (S. 71) zusammengefaßt. In einem weiteren neuen Abschnitt „ K a n n d e r G e b u r t s h e l f e r e i n e p r o p h y l a k t i s c h e B e h a n d l u n g d u r c h f ü h r e n ? " (S. 72—74) werden die hierher gehörenden möglichen Maßnahmen besprochen. D e m Kapitel der P r ä e k l a m p s i e u n d E k l a m p s i e (S. 623) ist die von W i m h ö f e r in Deutschland eingeführte neue Einteilung der Spätgestosen zug r u n d e gelegt worden (S. 629). Bei der E n t s t e h u n g der Proteinurie (S. 624) u n d der Ödeme (S. 625) wurde auf die Forschungsergebnisse von F r i e d b e r g hingewiesen. F ü r die Durchsicht der Pathogenese der Eklampsie (S. 627) bin ich H e r r n Prof. L a x zu D a n k verpflichtet. — Die von W i m h ö f e r und P f a u in die Therapie eingeführte Behandlung der schweren Fälle von Präeklampsie (S. 633) mit einer Anfangsdosis von 2—3 mg Serpasil wurde neu aufgenommen, desgleichen der von K y a n k angegebene i n t r a v e n ö s e D a u e r t r o p f zur Aufrechterhaltung des Dämmerschlafes (S. 634). In der Liste der Mittel zur m e d i k a m e n t ö s e n E n t w ä s s e r u n g (S, 634) sind die C h l o r o t h i a z i d d e r i v a t e (Esidrex, Urodiazin) an die erste Stelle gesetzt worden. R i c h t l i n i e n für die Behandlung des e k l a m p t i s c h e n A n f a l l s finden sieh auf S. 639. Die Dosierung des neuen Sympathikushemmers I s m e l i n , das wegen seiner ungewöhnlich starken blutdrucksenkenden Wirkung Beachtung verdient, findet sich auf S. 640. Wegen der großen Bedeutung der p r ä e x i s t e n t e n K r a n k h e i t e n f ü r die E n t s t e h u n g , Prognose u n d Behandlung der Eklampsie wurden diese K r a n k heiten bei der Besprechung der Krankheitsanamnese in der Schwangerenb e r a t u n g allen anderen Krankheiten vorangestellt (S. 20 und 21). Die Untersuchungen K i r c h h o f f s über die Beziehungen zwischen äußeren Körpermerkmalen u n d Becken-Innenform wurden bei der Beschreibung der Michaelisschen R a u t e (S. 21) berücksichtigt. Bei der Diagnose der Z w i l l i n g e sind aus den d r e i s i c h e r e n Z e i c h e n v i e r sichere Zeichen geworden. Als viertes sicheres Zeichen ist das A u f t r e t e n einer zweiten kindlichen Zacke im fetalen Elektrokardiogramm g e n a n n t worden (S. 413). Daß die Frage, ob es sich um ein- oder zweieiige Z w i l l i n g e handelt,

VII

in vielen Fällen durch U n t e r s u c h u n g der B l u t g r u p p e n u n d - f a k t o r e n sofort beantwortet werden kann, wird auf den Seiten 421—422 auseinandergesetzt. Das Kapitel der A b n a b e l u n g ist neu bearbeitet worden. Dabei ist darauf hingewiesen worden, daß die Spätabnabelung im Zusammenhang mit dem E i s e n s t o f f w e c h s e l sehr an Bedeutung gewinnt (S. 154). Die Spätabnabelung nach S a l i n g wurde empfohlen. Bei der Behandlung der Wehen m i t t e l wurde das Syntocinon stärker herausgestellt (S. 189). Die Vor- und Nachteile des i n t r a v e n ö s e n D a u e r t r o p f s von W e h e n m i t t e l n wurden beschrieben (S. 190 und 191). Im Abschnitt B l u t s t i l l u n g s m e c h a n i s m u s n a c h A u s s t o ß u n g der P l a z e n t a wird besprochen, daß die Bildung von G e r i n n u n g s t h r o m b e n ein der Muskelkontraktion g l e i c h w e r t i g e r Faktor ist (S. 161). Wir haben heute genügend Erfahrung gesammelt um auszusprechen, daß die stärkste Muskelligatur nicht zur Blutstillung führt, wenn das Blut ungerinnbar ist. Die Behandlung der A s p h y x i e der Neugeborenen (S. 180—184) ist neu bearbeitet worden. Als wirksamste Behandlung wird die e n d o t r a c h e a l e W e c h s e l d r u c k b e a t m u n g m i t r e i n e m S a u e r s t o f f in den Mittelpunkt gestellt. Die neuen Untersuchungsergebnisse von S a l i n g wurden eingehend berücksichtigt und in ihrer praktischen Anwendung besprochen. Die Methoden zur Bekämpfung des G e b u r t s s c h m e r z e s sind in einem Kapitel zusammengefaßt worden (S. 136). Bei den Ursachen der Nachgeburtsblutung (S. 513) ist neben der A t o n i e und der R i ß b l u t u n g die Blutung inf. G e r i n n u n g s s t ö r u n g , also die Hypooder Afibrinogenämie, und auf S. 504 deren Behandlung aufgeführt worden. Die Fibrinogenmangelblutung ist zwar nicht gerade eine häufige Ursache, sie ist aber auch nicht so sehr selten und vor allem ist sie, wenn sie nicht erkannt und rechtzeitig behandelt wird, fraglos die allergefährlichste aller Blutungsursachen in der Nachgeburtsperiode. Die verschiedenen Arten der D e f i b r i n i e r u n g s b l u t u n g e n sind auf S. 442 zusammengestellt. Die Q u e r l a g e wurde neu bearbeitet. Die führende Rolle, die heute die S c h n i t t e n t b i n d u n g bei der Behandlung der Querlage spielt, wurde noch stärker betont (S. 378). Den Zeichen der d r o h e n d e n R u p t u r wurde ein Lernschema beigegeben (S. 598). — Im Falle d r o h e n d e r R u p t u r und l e b e n d e m K i n d habe ich auf Grund eigener Erfahrungen, aber auch der von N o a c k , den Rat gegeben, im Privathaus von dem Grundsatz der Zerstückelung abzugehen (S. 601). Unter günstigen Umständen kann man es durchaus wagen, die Frau in die Klinik zu transportieren. Beim h o h e n G e r a d s t a n d sind die Arbeiten von K i r c h h o f f und M ö b i u s berücksichtigt worden (S. 252). Der Abschnitt G e b u r t s s t i l l s t a n d auf B e c k e n b o d e n (S. 202) wurde ergänzt durch den Geburtsstillstand im B e c k e n e i n g a n g (S. 201) und in B e c k e n m i t t e (S. 202). VIII

Beim i n t r a u t e r i n e n F r u c h t t o d (S. 389) ist darauf hingewiesen worden, daß es zu schweren Blutungen inf. Fibrinogenmangel kommen kann, daß somit die alte Meinung, ein abgestorbenes Kind könne die Mutter nicht in Gefahr bringen, nicht zu recht besteht. Das dem Kapitel H y p e r e m e s i s g r a v i d a r u m beigegebene Schema über die biochemischen Vorgänge bei dieser wichtigsten Frühgestose soll nur eine Übersicht über die wesentlichsten Vorgänge darstellen (S. 619). Die Behandlung des N a b e l s c h n u r v o r f a l l s bei nicht vollständig eröffnetem Muttermund kann heute in der Klinik einzig und allein in der S e k t i o bestehen (S. 427). K e i n e a n d e r e A r t d e r B e h a n d l u n g f ü h r t m i t d e r g l e i c h e n S i c h e r h e i t z u m Ziel. Bis zu dem Moment des Beginns der Sektio lasse ich den Kopf mit rasch übergezogenen sterilen Handschuhen hochschieben und hoehhalten. Mit der vielfach vorgeschlagenen Knieellenbogenlage habe ich Mißerfolge gesehen. Das Hochschieben muß — wenn es richtig gemacht wird — immer zum Ziel führen. Die Infektionsgefahr ist gering, wenn man sofort Antibiotika gibt. Beim Kapitel B l a s e n m o l e wurde darauf hingewiesen, daß der übliche Aschheim-Zondek-Test manchmal negativ ausfällt und daß es deshalb bei Verdacht auf Blasenmole empfehlenswerter ist, den Urin bei i n f a n t i l e n R a t t e n anzusetzen, die auf Choriongonadotropin s t e t s p o s i t i v reagieren (quantitative Analyse) (S. 462). Die neue Abb. 393 auf S. 491 soll die Entscheidung erleichtern, welche Therapie bei der P l a c e n t a p r a e v i a - B l u t u n g einzuschlagen ist. Das Kapitel E n g e s B e c k e n wurde umgearbeitet. Bei den Grundsätzen der Geburtsleitung habe ich mich an das K r a a t z ' s c h e Schema gehalten (S. 579). Das L a n g e B e c k e n ( K i r c h h o f f ) erhielt einen seiner Bedeutung entsprechenden weitaus größeren Raum (S. 581—588). Herrn Prof. K i r c h h o f f , der mich bei der Ausarbeitung dieses Kapitels weitgehend unterstützt hat, bin ich sehr zu Dank verpflichtet. Bei den Ursachen der h a b i t u e l l e n F e h l g e b u r t wurde die heute vielfach diskutierte I n s u f f i z i e n z d e s o b e r e n Z e r v i x a b s c h n i t t e s und deren operative Behandlung erwähnt (S. 453). Bei der Zusammenstellung der Literatur für die Spätgestosen haben mich die Heiren Dr. W i l l e (Klinik Waldeyer) und mein Assistent Dr. L e w i n s k y , bei der Abfassung des Kapitels Blutfaktoren mein Oberarzt Dr. H o f f b a u e r sehr unterstützt. Die Erfahrungen der W o l t e r s e h e n Klinik mit dem VakuumExtraktor hat mir der Assistenzarzt dieser Klinik Herr Dr. S t e r n b e c k übermittelt. Beim Lesen der Korrekturen half mir sehr die Assistenzärztin Frl. I. S t i e f e l . Die neuen Zeichnungen hat Frl. E. S c h e i b e l angefertigt. Den neuen Text schrieb wieder meine langjährige Sekretärin Frl. M. E b e r s . Allen Genannten meinen herzlichen Dank! Das Buch wurde ins Spanische übersetzt. Berlin, im Mai 1960

W. P s c h y r e m b e l IX

Inhalt Seite

Allgemeine Grundsätze für die Untersuchung Schwangerer und Kreißender

. .

1

Diagnostik und Untersuchung in der Frnhschwangerschaft (1.—4. Monat) . . . D i a g n o s t i k der F r ü h s c h w a n g e r s c h a f t I. Die vier Scheidenzeichen (S. 3), II. Die Uteruszeichen (S. 4), A. Korpuszeichen (S. 4), B. Zeichen am unteren Uterinsegment, an der Zervix und an der Portio (S. 9)

3 3

U n t e r s u c h u n g in der F r ü h s c h w a n g e r s c h a f t Erhebung der Anamnese (S. 14), A. Name, Alter, -para (S. 14), B. Geburtenanamnese (S. 16), C. Schwangerschaftsanamnese (S. 16), D. Krankheitsanamnese (S. 20)

14

Allgemeine B e t r a c h t u n g

21

Untersuchung

23

I. Ä u ß e r e B e c k e n u n t e r s u c h u n g BaummscheHandgriffe (S. 23), Spreizhandgriff (S. 26), Beckenmessungen (S. 26)

23

II. V a g i n a l e U n t e r s u c h u n g Betrachtung des Introitus, der Vulva und des Dammes (S. 30), Spekulumuntersuchung(S.30),Touchieren (S.31), Bimanuelle Untersuchung (S.31) Biologische Schwangerschaftsreaktionen T e m p e r a t u r t e s t = Messung der Basaltemperatur Retroflexio uteri gravidi B e c k e n a u s t a s t u n g (S. 36), Bestimmung der Conjugata vera(S. 38), Abformung des Schambogenwinkels (S. 40)

29

Diagnostik und Untersuchung der Schwangerschaft vom 6.—10. Monat Allgemeine B e t r a c h t u n g Betrachtung des Bauches (S. 43), Schwangerschaftsstreifen (S. 44), Schwangerschaftspigmentierungen (S. 46), Hypertrichosis gravidarum (S. 46), Ödeme und Varizen (S. 46)

42 43

I. Ä u ß e r e U n t e r s u c h u n g 1. F a l p a t i o n Fundusstände in den einzelnen Monaten (S. 46), Senkung des Leibes (S. 47), 8. oder 10. Monat? (S. 47), Leopoldsche Handgriffe (S. 62), Hilfsmittel bei der Palpation (S.67), Vier Grundbegriffe: Lage, Stellung, Haltung, Einstellung (S. 69) 2. A u s k u l t a t i o n = Abhören der kindlichen Herztöne Die 6 Schallerscheinungen beim Abhören des Bauches (S. 63), Grundregel für die Kontrolle der Herztöne (S. 66) 3. Äußere Beckenmessung 4. Messung des Leibesumfanges

46 46

X

32 32 33

63 67 67

Seite

II. U n t e r s u c h u n g v o n H a r n , B l u t d r u c k u n d G e w i c h t 67 III. U n t e r s u c h u n g auf B l u t f a k t o r e n 70 1. Allgemeine Regeln 70 2. Pränatale Diagnostik der Erythroblastosen 71 3. Kann der Geburtshelfer eine prophylaktische Behandlung durchführen ? 72 Ubersicht über die Schwangerschaftszeichen 74 Unterscheidung zwischen Erst- und Mehrgebärenden 74 Mittel oder Faktoren der Geburt 76 1. D a s G e b u r t s o b j e k t = D a s K i n d 75 Längsdurchmesser, Ebenen und Umfange des Kopfes (S. 76), Querdurchmesser des Kopfes (S. 78), Kennzeichen des Kopfes bei der äußeren und inneren Untersuchung (S. 78), Unterscheidung der großen und kleinen Fontanelle (S. 79), Wichtige Maße des kindlichen Rumpfes (S. 80) 2. Der G e b u r t s w e g = G e b u r t s k a n a l 81 1. Der Knochenkanal 81 Beckeneingangsraum (S. 81), Geburtshilfliche Richtungsbezeichnungen (S. 83), Beckenhöhle (S. 84), Klassisches Ebenensystem (S. 84), Beckenausgangsraum (S. 86), Parallelebenen nach Hodge (S. 87) 2. Der Weichteilkanal 88 A. Das innere Rohr (S. 88), B. Das äußere Rohr (S. 89) 3. Die G e b u r t s k r ä f t e = Die t r e i b e n d e n K r ä f t e oder W e h e n . . . 92 Qualitäten der Wehen (S. 93), Arten der Wehen (S. 93), Zustandekommen (S. 93) Vorboten der Geburt 96 Anzeichen der bald einsetzenden Geburt 98 Beginn der Geburt 98 Vorbereitung der Kreißenden zur Geburt 100 Untersuchung der Kreidenden 101 Anamnese am Kreißbett 101 Untersuchung der Kreißenden 104 Die 4 Geburtsfaktoren: Kind, Becken, Wehen und Muttermundserweiterung (S. 104), Äußere Betrachtung und Untersuchung (S. 104), Rektale Untersuchung (S. 107), Vaginale Untersuchung (S.108), Indikationen zur vaginalen Untersuchung unter der Geburt (S. 109), Wann darf der praktische Arzt unter keinen Umständen vaginal untersuchen ?(S. 110), Schema zur rektalen (vaginalen) Untersuchung (S. 112) Verhalten des Kopfes beim Durchtritt durch den Geburtskanal 114 I. Eintritt in den Beckeneingang = Eintrittsmechanismus 114 II. Eintritt und Durchtritt durch die Beckenhöhle = Durchtrittsmechanismus 114 III. Austritt aus dem Geburtskanal = Austrittsmechanismus 116 IV. Äußere Drehung des Kopfes = Rückdrehung 116 Die Drehung der Pfeilnaht 117 Der Höhenstand des Kopfes im Becken und seine Feststellung (Höhendiagnose) 123 A. Feststellung des Höhenstandes durch ä u ß e r e Untersuchung 123 Übersicht über die ä u ß e r e n H a n d g r i f f e zur Bestimmung des Höhenstandes 124

XI

Reite

B. Feststellung des Höhenstandes durch i n n e r e (rektale und vaginale) Untersuchung 127 Geburtuleituiig

131

1. L e i t u n g der Eröflnungsperlode (EP) 131 Kennzeichen und Wirkung der Eröffnungswehen (S. 131), Lagerung (S. 133), Allgemeine Lagerungsregel (S. 134). Blasensprung (S. 136) Bekämpfung des Geburtsschmerzes P s y c h o p r o p h y l a x e (Aufklärung, Schwangerengymnastik, nungsübungen, Atemtechnik) Schmerzlinderung

136 Entspan-

137 138

2. L e i t u n g der Austreibungsperiode (AP) 139 Preßwehen 139 Wichtige Vorbedingungen zum Mitpressen (S. 140), Die richtige Lagerung (S. 141), Das richtige Ansetzen der Preßwehen (S. 141), Das richtige Verarbeiten der Preßwehen (S. 142), Kopfgeschwulst (Caput succedaneum) (S. 143), Kopfblutgeschwulst (Kephalhämatom) (S. 146) Dammschutz Zwei Handgriffe zur Beschleunigung des Kopfdurchtritts 1. Ritgenscher Handgriff = Hinterdammgriff 2. Kristellerscher Handgriff Entwicklung der Schultern Entwicklung des Rumpfes Entwicklung der Hüften und der unteren Extremitäten Abnabelung Reifezeichen

147 150 160 160 152 163 163 163 166

3. L e i t u n g der Nachgeburtsperiode (NGP) 156 Ablösung und Ausstoßung der Plazenta (S. 166), Modus der Ablösung: Modus B. S. Schnitze, Modus Duncan (S. 157), Was hat der Arzt in der Nachgeburtsperiode zu tun? (S. 158), 1. Beobachtung des Allgemeinzustandes der Mutter (S. 169), 2. der Blutung (S. 169), 3. des Uterus (S. 160); Stand des Uterusfundus (S. 160); Blutstillungsmechanismus (161) Die L ö s u n g s z e i c h e n 161 A. Das Uteruszeichen = C. Schrödersches Zeichen (S. 161), B. Die Nabelschnurzeichen (S. 162), C. Das Plazentazeichen = Die Afterbürde (S. 163); Credischer Handgriff (S. 164), Was darf der Arzt in der NGP nicht tun? (S. 166) Z u s a m m e n f a s s e n d e s zur L e i t u n g der N a c h g e b u r t s p e r i o d e . . . . 167 Untersuchung und Beurteilung der Plazenta (S. 169), 1. Prüfung der Eihäute (S. 170), 2. Prüfung der kindlichen (amnialen) Seite (S. 171), 3. Prüfung der mütterlichen (dezidualen) Seite (S. 171) Geburtsdaner

173

Schleckt« Herztöne

174

XII

Seite

Aephyxie des Neugeborenen 176 Intrauterine (S. 175) und postnatale (S. 176) Entstehung der Asphyxie. Einteilung (S. 177), Behandlung (S. 177), 1. Freimachen der Atemwege (S. 178), Technik des Trachealkatheterismus mit dem Laryngoskop (S. 179), Behandlung leicht (S. 180), mittelgradig und schwer asphyktischer (S. 181) Kinder. Ältere Verfahren (S. 183), Mund-zu-Mund-Beatmung (S. 184) Wehenscbwäche

184

Primäre und sekundäre Wehenschwäche 185 B e h a n d l u n g der W e h e n s c h w ä c h e 187 Einteilung der Wehenmittel (S. 188), 1. Mittel zur Sensibilisierung des Uterus (S. 188), 2 a. Mittel zur Erzielung von Eröffnungs- und Austreibungswehen (S. 189), H a u p t g r u n d s ä t z e z u r V e r o r d n u n g von W e h e n m i t t e l n (S. 189), 2b. Krampfmittel = Uterustonika (S. 192), 3. Spasmenlösende Mittel (S. 192), 4. Mittel gegen Erschöpfung (S. 192) Entbindnng mit dem Vakuumextraktor = Saugglocke Übertragung Alarmzeichen bei Übertragung

193 195 196

Geburtseinleltung bzw. -besehleunlgung 197 1. Indikationen zur Geburtseinleitung (S. 197), II. Indikationen zur Geburtsbeschleunigung (S. 198), Medikamentöse Geburtseinleitung bzw. -beschleunigung (S. 198), Operative Geburtseinleitung bzw. -beschleunigung (S. 198), Technik der künstlichen Blasensprengung (S. 199), 1. Vaginale Blasensprengung (S. 199), Methode nach Drew-Smythe (S. 200), 2. Rektovaginale Blasensprengung (S. 201) Geburtsstillstand Geburtsstillstand über oder im Beckeneingang Geburtsstillstand in Beckenmitte Geburtsstillstand auf Beckenboden

201 201 202 202

Indikationen für die operative Entbindung

204

Groppel der Indikationen: G e f a h r e n f ü r die M u t t e r Gruppe II der Indikationen: G e f a h r e n f ü r das K i n d

206 207

Vorbereitung zu geburtshilflichen Operationen Der Operateur Die Kreißende Episiotomie Naht der Episiotomiewunde Dammrisse = Scheidendammrisse Naht der Dammrisse (S. 220), Naht der Dammrisse III. Grades (S. 221), Nachbehandlung der Dammrisse (S. 222)

208 209 209 212 216 219

Klitoris- und Labienrisse

223

Zangenoperation I 224 Vorbedingungen für die Zange (S. 226), Grundregeln für das Anlegen der Zange (S. 227), Schwierigkeiten beim Schließen der Zange (S. 232)

XIII

Seite

Zangenoperation II (Zange bei schlagstehendem Kopf)

237

Gefahren und Prognose der Zangenoperation

241

Regelwidrige Kopfstände und -lagen 1. Tiefer Querstand 2. Hoher Geradstand 3. Hintere Hinterhauptlage ( = HiHHL) 4. DeDesionslogen = Strecklagen Vorderhauptslage ( = VoHL) Stirnlage ( = StL) Gesichtelage ( = GL) Tabelle der regelrechten und regelwidrigen Kopflagen Beckenendlage ( = BEL) Äußere Untersuchung (S. 296), Innere Untersuchung (S. 298), Differentialdiagnose (S. 299), Uber die Notwendigkeit des vaginalen Untersuchens bei Beckenendlagen (S. 300), Geburtsmechanismus bei der Steißlage (S. 301), Gefahren der BEL (S. 311), Geburtsleitung bei BEL (S. 314), A. Methode der Wahl: Konservative Behandlung (S. 314), B. Schnittentbindung bei Beckenendlagen (S. 316), C. Prophylaktisches Herunterholen eines Fußes (S. 318) Halbe Extraktion — Manualhille Allgemeines (S. 318), 1. Methode: Klassische Armlösung und VeitSmelliescher Handgriff zur Kopfentwicklung (S. 320), 2. Methode: Armlösung nach A. Müller -)- Veit-Smelliescher Handgriff zur Kopfentwicklung (S. 328), 3. Methode: Armlösung und Kopfentwicklung nach Bracht (S. 329), Anwendung der verschiedenen Methoden (S. 330), Zange am nachfolgenden Kopf (S. 331). Ganze Extraktion = manuelle Extraktion Vorbedingungen (S. 333), 1. Fall: Unvollkommene Fußlage, vorderer Fuß vorliegend (S. 334), 2. Fall: Unvollkommene Fußlage, hinterer Fuß vorliegend (S. 339), 3. Fall: Vollkommene Fußlage (S. 340), 4. Fall: Steißfußlage (S. 340), 5. FaU: Knielage (S. 341), 6. Fall: Reine Steißlage (S. 341), Herunterholen des vorderen Fußes (S. 341), Schwierigkeiten beim Herunterholen eines Fußes: Pinardscher Handgriff (S. 343) H i l f s m i t t e l bei d e r E x t r a k t i o n u n m i t t e l b a r am S t e i ß Z u s a m m e n f a s s u n g der Regeln ü b e r die A u s f ü h r u n g der g a n z e n E x t r a k t i o n bei d e r r e i n e n S t e i ß l a g e Vorgehen bei sicher totem Kinde S c h w i e r i g k e i t e n bei der ganzen E x t r a k t i o n A. Schwierigkeiten bei der Armlösung (S. 349), B. Schwierigkeiten bei der Kopfentwicklung (S. 363), Umgekehrter Veit-Smelliescher Handgriff (S.353), Wiegand-Martin-v.-Winckelscher Handgriff (S. 364), Umgekehrter Präger Handgriff (S. 357), Zange am nachfolgenden Kopf (S. 368) Tiefer Scheidendammschnltt = Scheiden-Damm-Beckenbodenschnitt = DührssenSchuchardt-Schnitt Querlage ( = QuL) Einteilung, Häufigkeit, Ätiologie (S. 361), Prognose, Mortalität (S. 362), Verlauf der Querlagengeburt in drei Phasen (S. 363), I. Phase = Zeit der

XIV

246 252 256 267 269 278 281 292 295

318

333

347 348 349 349

368 361

Seite

stehenden Blase (S. 363), II. Phase = Gefahrenphase: Beginn mit dem Augenblick des Blasensprungs (S. 366), III. Phase = Katastrophenphase, SOS-Phase (S. 373), Behandlung der Querlage (S. 376), Indikationen zur Sektio (S. 378), Vorgehen bei Armvorfall (S. 383), Vorgehen bei Nabelschnurvorfall (S. 385) Intrauteriner Fruchttod

386

Wendung (Übersicht)

390

Äußere Wendung aus Querlage

392

Kombinierte = innere Wendung aus Querlage

394

Vorbedingungen (S. 395), Zeitpunkt (S. 396), Ausführung (S. 397), Wahl der inneren Hand (S. 398), Unterscheidung von Hand und Fuß (S. 402), Die Pause (S. 404), Die Wendung gelingt nicht! Was nun? (S. 406), Gedoppelter Handgriff der Siegemundin (S. 406) ZerstSckelnde Operationen Is Dekapitation und Embryotomie

407

Zwillinge

411 Häufigkeit, Diagnose (S. 411), Schwangerschaft, Geburtsverlauf (S. 413), Komplikationen (S. 416), Geburtsleitung (S. 416), Geburt des ersten Zwillings (S. 416), Geburt des zweiten Zwillings (S. 418), Was hat man nach der Geburt des 1. Zwillings zu tun? (S. 418), Nachgeburtsperiode (S. 420)

Eineiige oder zweieiige Zwillinge

420

Nabelschnurvorliegen

421

Nabelschnurvorfall Vorgehen bei den verschiedenen Lagen

423 427

Hydramnlon

431

Hauptsymptome (S. 432), Differentialdiagnose (S. 433), Therapie (S. 435) Vorliegen und Vorfall eines Armes

436

Pathologische Blutungen in der Schwangerschaft und unter der Geburt (Übersicht) 441 Fehlgeburt = Abortus 442 Mütterliche (S. 442), ovuläre (S. 444), väterliche Abortursachen (S. 445), Mechanismus und Verlauf des Aborts (S. 446), Klinik des Aborts (S. 448), Abortus completus (448), A. incompletus (449), A. incipiens (450), A. imminens (461), A. habitualis (453), Missed abortion (466). Fieberhafter Abort (455), Septischer Abort (456), Regeln für die Ausführung der Kürettage (457) Listeriose

458

Toxoplasmose

459

Blasenmole

469

Chorlonepithellom und Chorionepitheliosis

466

XV

Seite

Extrauteringravidität (EU) 469 Diagnose der i n t a k t e n Tubenschwangersch&ft (S. 472), Diagnose der Tubenruptur (S. 474), Blutungstypen (S. 476), Diagnose des Tubenabortes (S. 477) Piaeenta praevia 482 Zustandekommen (S. 482), Differentialdiagnose (S. 483), Klinische Erscheinungen (S. 484), Übliche Gradeinteilung (S. 486), Anweisungen für den praktischen Arzt (S. 487), Behandlung (S. 489) Vorzeitige Lösung der normal sitzenden Plazenta 497 Vorkommen, Ursachen (S. 497), Typische Symptome eines schweren Falls (S. 500), Behandlung (S. 502) Kombinierte = Innere Wendung ans Kopflage

606

Znelilngernendung naeh Braxton Hicks

611

Naehgeburtoblutnng 513 Atonische Blutung (S. 613), Rißblutung (S. 613), Blutung inf. Gerinnungsstörung (S. 613) Ursachen der Atonie (S. 616), Atonische Blutung vor Ausstoßung der Plazenta (S. 616), Schwierigkeiten bei der manuellen Lösung der Plazenta (S. 621), Atonische Blutung nach Ausstoßung der Plazenta (S. 622) Zerrlxrlß

633

Iiuertio velamentosa

539

Enges Beeken 642 Anatomische und funktionelle Diagnostik (S. 642). Wichtigste Formen des engen Beckens (S. 647), Komplikationen (S. 561), Schädigungen (S. 663), Geburtsleitung (S. 666), Zusammenfassung der Grundsätze (S. 679) Langes Becken (Kirchhoff) 581 Ätiologie (S. 681), Einteilung (S. 682), Geburtsmechanismus (S. 686), Klinik (S. 688) Hydrocephalns 688 Uterusruptur 694 Einteilung (S. 694), Vorkommen (S. 596), Zustandekommen (S. 697), Drohende Ruptur (S. 598), Eingetretene Ruptur (S. 602) Zeretfiekelnde Operationen II: Perforation und Kraniotraxie Gestosen = Schwangerschaftstoxikosen Emesis und Hyperemesls gravidarum Eklampsie Präeklampsie (S. 623), Hypertonie (S. 624), Proteinurie (S. 624), Ödeme (S. 626), Vorboten der Eklampsie (S. 626), Eklamptischer Anfall (S. 626), Pathogenese der Eklampsie (S. 627), Einteilung der Spätgestosen (S. 629), Behandlung der Präeklampsie (S. 631), Behandlung des eklamptischen Anfalls (S. 636)

606 617 617 623

Anhang: Die Spiegelentbindnng Sachregister

641 644

XVI

Allgemeine Grundsätze für die Untersuchung Schwangerer und Kreißender Die Untersuchung darf niemals weh tun: Wer weh tut, untersucht schlecht 1 (Qui fait mal touche mal !) (Adolphe P i n a r d ) Jede Untersuchung ist so z a r t und so v o r s i c h t i g wie nur irgend möglich auszuführen. Das gilt sowohl für die äußere als auch für die innere Untersuchung. Beim Eingehen in den Mastdarm oder in die Scheide stets gegenpressen lassen, d. h. wie beim Stuhlgang pressen lassen. Niemals ruckartig untersuchen, sondern stets langsam, mit Bedacht und in größter Buhe. Man nehme sich zu jeder Untersuchung genügend Zeit. Keine übereilten Diagnosen! Niemals eher eine Diagnose oder eine Indikation aussprechen, bevor alle Untersuchungsmöglichkeiten zur Klarstellung einer geburtshilflichen Situation erschöpft sind. D i e m e i s t e n M i ß e r f o l g e in d e r G e b u r t s h i l f e w e r d e n durch v e r f r ü h t e , u n a n g e b r a c h t e (falsch indizierte) E i n g r i f f e oder d u r c h f a l s c h e D i a g n o s e n v e r u r s a c h t . V e r f r ü h t e s E i n g r e i f e n bed e u t e t M a n g e l an E r f a h r u n g , die f a l s c h e D i a g n o s e i s t d a s E r g e b n i s entweder eines D e n k f e h l e r s oder einer schlechten U n t e r s u c h u n g oder einer U n t e r s u c h u n g durch Unerfahrene. Es gibt auch noch andere Ursachen für falsche Diagnosen. Da ist z. B. der L e i c h t s i n n . E r findet sich bevorzugt bei jungen Geburtshelfern, deren Unerfahrenheit oft in einem bedenklichen Gegensatz zu ihrem Selbstbewußtsein steht. Leichtsinn ist der allerschlimmste Fehler eines Geburtshelfers. Bei der Untersuchung darf man sich von niemandem beeinflussen lassen (Kollegen, Hebamme). Allein der eigene Untersuchungsbefund kann maßgebend für die eigene Entscheidung sein. Immer möglichst wahrheitsgetreu und genau das beschreiben, was man wirklich sieht und fühlt. Das gehört allerdings zu dem Schwersten, was man von einem jungen Geburtshelfer verlangen kann, ebenso wie dieses: N i e m a l s m i t e i n e r v o r g e f a ß t e n D i a g n o s e an eine S c h w a n g e r e o d e r K r e i ß e n d e h e r a n g e h e n . Man muB in der Geburtshilfe viel wissen, um wenig zu tun! Das erste bedeutet, daß ein Geburtshelfer genügende K e n n t n i s s e und ausreichende E r f a h r u n g mitbringen muß, wenn er selbständig denkend und handelnd an das Gebärbett treten will; das zweite, daß er die Kunst des Abwartens, I

Pschyrembel,

P r a k t . Geburtshilfe

1

der a b w a r t e n d e n G e b u r t s l e i t u n g also, in der Schule eines Meisters gelernt und geübt hat. Von dieser Kunst wird hier noch viel die Rede sein. Das höchste Gut ist die geburtshilfliche E r f a h r u n g . Sie zu erlangen, ist das höchste Ziel. Dieses Ziel erreicht nur der, der u n e r m ü d l i c h mit gleicher Hingabe bei Tag und bei Nacht k r i t i s c h untersucht und beobachtet. Wenn einem vorgesetzten Kollegen eine Schwangere oder Kreißende vorzustellen ist, so muß man sich in Ruhe vorher überlegen, was man sagen will. D e r e r f a h r e n e G e b u r t s h e l f e r w ä g t j e d e s s e i n e r W o r t e a b , e h e er es a u s s p r i c h t . E s z e u g t v o n g e b u r t s h i l f l i c h e r D i s z i p l i n , wenn man nach genauer Befragung und Untersuchung das Ergebnis in e i n e r b e s t i m m t e n R e i h e n f o l g e vorträgt. Stets mit dem Namen, dem A l t e r und der Angabe der G e b u r t e n z a h l beginnen ( z . B . F r a u Müller, 23jährige Erstgebärende), um dann entsprechend den hier gegebenen Richtlinien fortzufahren. Man versäume nie, vor Untersuchung einer Schwangeren und vor Herantreten an das Gebärbett sich gründlich und betont die Hände und Unterarme mit Wasser und Seife zu waschen. D a n a c h stürzt m a n Bich n i c h t sogleich mit b e h a n d s c h u h t e m F i n g e r auf die F r a u , u m ihr ins R e k t u m (oder gar in die Scheide!) zu f a h r e n . Das ist selbst in eiligen Fällen falsch. Zuerst kommen die B e t r a c h t u n g und äußere U n t e r s u c h u n g , mit denen man in sehr vielen Fällen allein auskommt. So dringend auch eine geburtshilfliche Situation sein mag, für zwei, drei kurze anamnestische Fragen und die Ausführung der wichtigsten äußeren Handgriffe muß immer Zeit sein. Die i n n e r e U n t e r s u c h u n g steht n i e m a l s an erster, sondern stets an letzter Stelle. Vor allem aber: in jeder Lage R u h e bewahren — u n d R u h e a u s s t r ö m e n ! Bei der Schwangerenuntersuchung und -beratung ist das Wichtigste die regelmäßige U n t e r s u c h u n g jeder Schwangeren in bestimmten Zeitabständen w ä h r e n d der g a n z e n S c h w a n g e r s c h a f t . Würde dieser einfache Grundsatz überall verantwortungsbewußt durchgeführt, dann würde sich die Prozentzahl der angeblichen Übertragungen, der Eklampsien, aber auch die der noch außerklinisch behandelten engen Becken wesentlich vermindern. An unserer Klinik werden die Schwangeren nach folgendem Schema bestellt: S c h w a n g e r s c h a f t s u n t e r s u c h u n g und - b e r a t u n g : in den ersten 7 Monaten: einmal monatlich vom 8.—10. Monat: einmal wöchentlich bei den ersten verdächtigen Erscheinungen einer Eklampsie: Aufnahme in die K l i n i k . In den nächsten Kapiteln werden die Untersuchungen und Beratungen der Schwangeren in zwei Abschnitten zusammengefaßt beschrieben, nämlich in der F r ü h s c h w a n g e r s c h a f t (1.—4. Monat) und im 5 . — 1 0 . M o n a t der Schwangerschaft.

2

Diagnostik und Untersuchung in der Frühschwangerschaft (1.—4. Monat) Diagnostik der Frühschwangerschaft Die wichtigsten Zeichen der Frühschwangerschaft finden sich an der Scheide und am Uterus.

I. Die vier Scheidenzeichen Die verschiedenen sehr charakteristischen Veränderungen der Scheide werden für die Diagnose der Schwangerschaft nicht immer genügend ausgenutzt. Ich unterscheide 4 S c h e i d e n z e i c h e n : 1. Scheidenzeichen: Lividität des Introitus vaginae. Unter Introitus vaginae (Scheidenpforte od. -mund) verstehen wir den nach Einreißen der Hymenalhaut offenen Boden des Vestibulums (Vorhofs). Die violett-dunkelblaue = livide Verfärbung des Introitus wird nach Entfalten der kleinen Schamlippen deutlich sichtbar. Sie zeigt sich manchmal besonders auffällig zwischen Klitoris und Harnröhrenmündung sowie unmittelbar unterhalb der Harnröhrenmündung am sog. Harnröhrenwulst ( = Labhardt sches Zeichen). Der „Harnröhrenwulst" ist der vorderste Teil der Columna rugarum anterior (s. ventralis); er hypertrophiert in der Schwangerschaft besonders stark. D i e L i v i d i t ä t des I n t r o i t u s i s t e i n e r der e r s t e n w i c h t i g s t e n H i n w e i s e auf eine S c h w a n g e r s c h a f t . Besonders zu beachten: Ob d e r I n t r o i t u s v a g i n a e l i v i d e v e r f ä r b t i s t o d e r n i c h t , k a n n man am besten bei Tageslicht beurteilen. 2. Scheidenzeichen: Lividität des ganzen Scheidenrohres. Nicht nur der Introitus, sondern die g a n z e V a g i n a l s c h l e i m h a u t einschließlich der P o r t i o v a g i n a l i s ist livide verfärbt, eine Folge der gewaltigen Vaskularisation in der Schwangerschaft; die ganze Scheidenschleimhaut ist mit einem dichten Venennetz (Stieve) derart durchsetzt, daß die Scheide zu einem Rohr aus Schwellgewebe wird. Um die Lividität richtig beurteilen zu können, muß man die Scheide mit Spiegeln spreizen und möglichst bei Tageslicht betrachten. 3. Scheidenzeichcn: samtartig aufgerauhte Oberfläche. Die Scheide zeigt in der Schwangerschaft eine typische Oberflächenveränderung, auf die zuwenig hingewiesen wird. Die Scheidenwand der Nichtschwangeren fühlt sich glatt an, die der Schwangeren ist s a m t a r t i g a u f g e r a u h t . Ursache ist die durch die Schwangerschaft bedingte Auflockerung, insbesondere das jetzt bedeutend stärkere Hervortreten der P a p i l l e n , die Verdickung der Epithelschicht, i

3

insbes. das Breiter- und Dickerwerden der Masae der Quer- und Längsfalten. Die Papillen stehen oft so weit vor, daß man sie mit dem Finger einzeln (wie bei einer Colpitis granularis) tasten kann. D i e s e V e r ä n d e r u n g d e r S c h e i d e n o b e r f l ä c h e i s t so e i n d r u c k s v o l l , d a ß der E r f a h r e n e s c h o n b e i m e r s t e n E i n f ü h r e n der F i n g e r in die S c h e i d e d e n V e r d a c h t auf eine S c h w a n g e r s c h a f t aussprechen kann. 4. Scheidenzeichen: Die Scheide ist weiter und dehnbarer. Das durch das Follikelhormon gesteuerte Wachstum und die Gewebsauflockerung machen die Scheide in der Schwangerschaft weiter und außerdem leichter dehnbar, als sie im nichtschwangeren Zustand war. „Weiter" und „dehnbarer" sind aber relative Begriffe, mit denen der Unerfahrene nicht viel anfangen kann. Die e r f a h r e n e H a n d s t r e i c h t m i t 2 F i n g e r n die S c h e i d e n w ä n d e von h i n t e n n a c h v o r n a u s , s p r e i z t k u r z zwei F i n g e r in d e r S c h e i d e , u n d die D i a g n o s e S c h w a n g e r s c h a f t h a t e i n e n P l u s - o d e r M i n u s p u n k t mehr. Im schwangeren Zustand ist die Scheide übrigens auch l ä n g e r als im nichtschwangeren. Die Bedeutung der vier Scheidenzeichen wird dadurch eingeschränkt, daß sie 1 — 2 Tage vor einer zu erwartenden Regel ebenfalls vorhanden sind; sie sind dann aber längst nicht so stark ausgeprägt wie bei einer jungen Schwangerschaft.

II. Die Uteruszeichen Am Uterus unterscheiden wir zweckmäßig solche Zeichen, die am Korpus allein bzw. zunächst am Korpus zu beobachten sind, die Korpuszeichen, von denen, die am unteren Uterinsegment und der Zervix bzw. der Portio deutlich werden. A. Korpuszeichen 1. Die Vergrößerung des Korpus und des ganzen Uterus ist die auffallendste und damit wichtigste Veränderung in der Schwangerschaft. Der Anfänger sei aber nachdrücklichst auf zwei wichtige Tatsachen hingewiesen; erstens auf diese: A m Ende des 1. Schwangerschaftsmonats ist der Uterus entweder noch gar nicht oder kaum vergrößert; ferner darauf, daß man aus der bimanuell getasteten Größe der schwangeren Gebärmutter den Zeitpunkt der Schwangerschaft, also den Schwangerschaftsmonat 1 ), in der Frühschwangerschaft niemals genau ablesen, sondern nur ungefähr schätzen kann. Die Größe der Gebärmutter am Ende des 1., 2., 3., 4. Monats ist bei verschiedenen Schwangeren deswegen verschieden, 1. weil es große und kleine Gebärmütter gibt; *) Uber die Berechnung der Schwangerschaftsmonate s. S. 18.

4

2. weil der Uteras bei Mehrgebärenden an gleichen Zeitpunkten viel größer als bei Erstgebärenden ist. Der nichtschwangere Uterus einer Frau, die dreimal geboren hat, ist etwa ebenso groß wie der schwangere Uterus einer Erstgebärenden im 2. Monat;

3. weil das Uteruswachstum individuell verschieden ist;

4. weil der schwangere Uterus einem andauernden Wechsel seiner Größe und Form unterworfen ist, die Folge eines rhythmischen Wechsels seines Kontraktionszustandes (s. S. 6), eine sehr bemerkenswerte Tatsache; 6. weil die Menge des Fruchtwassers verschieden ist.

Unter Berücksichtigung dieser Umstände kann man im allgemeinen folgendes angeben über die

am am am am

Größenzunahme des Uteruskorpus in den ersten 4 Schwangerschaftsmonaten: Ende des 1. Monats: nicht oder wenig vergrößert zu tasten, Ende des 2. Monats: deutlich vergrößert, etwa gänseeigroß, Ende des 3. Monats: etwa m a n n s f a u s t g r o ß (Abb. 1), Ende des 4. Monats: etwa so groß wie der Kopf eines Neugeborenen (Abb. 2).

Bis zur Mitte des 3. Monats liegt der Uterus noch vollständig im kleinen Becken (Abb. 1). Das faustgroße Korpus erreicht Mitte bis Ende des 3. Monats mit seinem Fundus den oberen Symphysenrand. In manchen Fällen überragt

Abb. 1. Am Ende des 3. Schwangerschaftsmonats liegt der Uterus noch vollständig im kleinen Becken. Der höchste Punkt des Fundus steht etwa in der Beckeneingangsebene

der Fundus am Ende des 3. Monats schon etwas den Symphysenrand. Am Ende des 4 . Monats steht der Fundus 2—3 Querfinger breit oberhalb der Symphyse (Abb. 2 ) / e r ist also jetzt auch von außen deutlich abzutasten.

Abb. 2. Am Ende des 4. Schwangerschaftsmonats tastet man den höchsten Punkt des Fundus etwa 2 — 3 Querfinger oberhalb der Symphyse

2. Die veränderte Konsistenz = die Auflockerung. Infolge der hormonal gesteuerten Durchtränkung und Auflockerung der Korpusmuskulatur in der Schwangerschaft verliert das Korpus seine derbe Konsistenz: es wird eindrückbar und fühlt sich teigig-weich, manchmal ausgesprochen s c h l a f f an. Die teigige Weichheit kann man am besten mit der Konsistenz einer Feige vergleichen. Die Feststellung einer teigig-weichen Konsistenz des Korpus' muskels ist neben der Vergrößerung der Gebärmutter das wichtigste Schwangerschaftszeichen. Dieser herabgesetzte Tonus der Muskulatur ins Teigig-weiche ist zwar der Schwangerschaftstonus der Korpuswand, er ist aber nicht dauernd vorhanden, sondern er wechselt, was diagnostisch sehr wichtig ist: 3. Der Konsistenzwechsel der Korpusmuskulatur. Der Kontraktionszustand der schwangeren Gebärmutter wechselt dauernd und stark, wohl auf Grund einer Schwächung der sympathischen und eines relativen Überwiegens der parasympathischen Impulse ( H a s a m a , D y r o f f ) . Diese während der ganzen Dauer der Schwangerschaft rhythmisch auftretenden Kontraktionen 6

(von K n a u s im Tierexperiment nachgewiesen) haben einen anhaltenden Wechsel sowohl der Konsistenz als a u c h der Größe und der F o r m des Korpus zur Folge. Es besteht ferner eine Kontraktionsbereitschaft, die sich in verstärktem Maße bei der bimanuellen Untersuchung bemerkbar macht: untersucht man z. B. eine Schwangere im 3. Monat, so tastet man das Korpus im ersten Augenblick vielleicht überhaupt nicht, es ist so weich und so schlaff, daß es sich dem Tastgefühl so gut wie völlig entzieht. Wenige Augenblicke später fühlt man dann, wie das Korpus sich zusammenzieht, wie es k l e i n e r und h a r t wird. Für die Diagnose der jungen Schwangerschaft ist also sehr wichtig: I n der j u n g e n S c h w a n g e r s c h a f t i s t der U t e r u s k ö r p e r einem K o n t r a k t i o n s w e c h s e l u n t e r w o r f e n , der einen Wechsel der K o n s i s t e n z , der Größe und der F o r m der G e b ä r m u t t e r zur Folge h a t ; weich, groß und schlaff wechselt mit h a r t , kleiner und kugelig. Die b i m a n u e l l e P a l p a t i o n löst z u s ä t z l i c h ö r t l i c h u m s c h r i e b e n e K o n traktionen aus. Charakteristisch ist dabei besonders, daß sich der Kontraktionszustand der Korpuswand bei der Untersuchung auffallend s c h n e l l ändert, ferner auch,

Abb. 3. H o l z a p f e l s c h e s Schwangerschaftszeichen. Besondere gut geeignet f ü r ganz junge Schwangerschaften. In dem dargestellten Fall ist die radiergummiartige Rauheit des Perimetriums vorhanden, und das Korpus läßt sich nur langsam zwischen den Fingern herausschieben (verändert nach v. Mikulicz-Radecki)

daß sich dabei häufig im Bereich des Korpus an verschiedenen Stellen gleichzeitig ganz entgegengesetzte Konsistenzen abtasten lassen; die eine Fundusecke und -kante fühlt sich derb bis hart an, die andere bleibt deutlich teigig-weich oder umgekehrt. D a s a l l e s s i n d g a n z n o r m a l e B e f u n d e a m s c h w a n g e r e n U t e r u s , die man aus d i a g n o s t i s c h e n G r ü n d e n genau k e n n e n muß. 4. Das Holzapfelsche (Perimetrium-)Zeichen: im nichtschwangeren Zustand des Uterus ist der Bauchfellüberzug (Perimetrium) des Korpus glatt, in der Schwangerschaft wird er schon im 1. Monat leicht aufgerauht. — Die Grundstellung zum Nachweis des Holzapfeischen Zeichens ist in Abb. 3 wiedergegeben. Man versucht, das in dieser Weise zwischen den Fingerspitzen gehaltene Korpus in die Pfeilrichtung wegschnellen zu lassen. Gelingt das, so handelt es sich um eine nichtschwangere Gebärmutter; liegt eine Schwangerschaft und die dadurch bedingte radiergummiartige Bauheit des Perimetriums vor, so läßt sich das Korpus nur langsam zwischen den Fingern herausschieben. 6. P i s k a ä e k sches Zeichen: A u s l a d u n g ( = a u f g e l o c k e r t e Vorwölbung)desjenigen K o r p u s w a n d t e i l s , an dem sich das E i a n g e s i e d e l t h a t , also e n t w e d e r v o r n , h i n t e n o d e r ( s e l t e n e r ) s e i t l i c h ( T u b e n e c k e n ) . Besonders deutlich tastbar wird das Zeichen bei Insertion des Eies an den seitlichen Partien des Korpus. Umschriebene Kontraktionen der Korpuswand können wohl den gleichen Tasteindruck wie das echte P i s k a ö e k s c h e Zeichen machen. Die Piskaöeksche Ausladung läßt sich nach H. R u n g e so erklären, daß Wachstum und Tonusverminderang in denjenigen Teüen der Muskulatur besonders stark sind, die dem wachsenden Ei unmittelbar anliegen. Diese Wandteile, die die Chorionhormone auch auf dem Lymphwege, also direkt zugeführt bekommen, enthalten diese Hormone in besonders hohen Konzentrationen. Das Piskaöeksche Zeichen beruht also auf einer lokalen Plazentahormonwirkung (Abb. 4).

Abb. 4. Piskaöeksches Schwangerschaftszeichen 6. N o b l e sches Zeichen = Ausladung des Korpus nach den Seiten. Schiebt man bei der bimanuellen Untersuchung einer nichtschwangeren Gebärmutter die in der Scheide befindlichen Finger gegen die seitlichen Scheidengewölbe vor

8

(Abb. 5), so findet sich dort kein Widerstand. Dasselbe gilt für den 1. und 2. Schwangerschaftsmonat. Ende des 3. bis Anfang des 4. Schwangerschaftsmonats beginnt die Gebärmutter aus der Birnenform in die Kugelform überzugehen.

Abb. 6. Noblesches Zeichen negativ

Abb. 6. Noblesches Zeichen positiv

Untersucht man jetzt in der angegebenen Weise von den seitlichen Scheidengewölben aus, so stößt man deutlich auf einen festen Widerstand, die seitliche Ausladung der Korpuskugel (Abb. 6). 7. Lönnesches Katheter-Zeichen: Lag das Korpus im nichtschwangeren Zustand anteflektiert, so wird die Anteflexion durch die Schwangerschaft meist deutlich verstärkt. Dadurch und vor allem auch durch seine Vergrößerung drängt es sich mit seiner Vorderwand gegen die Blase vor. Ein ab 2 . - 3 . Monat weit in die Blase eingeführter Katheter stößt an der Blasenhinterwand gegen die Vorderwand der schwangeren Gebärmutter (Abb. 12).

B. Die Zeichen am unteren Uterinsegment, an der Zervix und an der Portio 1. Das I. Hegarsche Schwangerschaftszeichen: besonders leichte Zusammendrückbarkeit des unteren Uterinsegments (Abb. 7). Bei der jungen Schwangerschaft werden die drei Teile der Gebärmutter: Korpus, unteres Uterinsegment und Zervix nicht in gleichem Maße aufgelockert. Das dünne untere Uterinsegment ( = oberster Zervixabschnitt) zeigt am frühesten eine weiche 9

Konsistenz, die Zervix bleibt am längsten derb. Diese Konsistenzverschiedenheit der drei Gebärmutterteile, insbesondere die Nachgiebigkeit und die dadurch bedingte leichte Zusammendrückbarkeit des unteren Uterinsegments, bilden die

Abb. 7. I. H e g a r s c h e s Schwangerschaftszeichen (Original)

Grundlage für das wichtige I. Hegarsche Schwangerschaftszeichen. Es läßt sich am deutlichsten im 3. und 4. Schwangerschaftsmonat nachweisen: untersucht

Untersucher bei Vorliegen einer Gravidität den Eindruck, daß die beiden Finger sich fast berühren. Korpus und Zervix erscheinen dann wie zwei voneinander unabhängige Teile. 10

Möglichkeit einer Fehldiagnose. Gelegentlich führt dieser Befund zu einer berüchtigten Fehldiagnose: die verlängerte Zervix wird für einen kleinen Uterus, der Körper der schwangeren Gebärmutter für einen Ovarialtumor, ein Myom oder eine Extrauteringravidität gehalten. Ein einfaches Mittel zur Klärung der Diagnose: ohne die Untersuchung zu unterbrechen, einige Augenblicke abwarten; die dann auftretende Zusammenziehung des Korpus klärt die Sachlage.

2. Das II. H e g a r s c h e Zeichen = F a l t b a r k e i t der v o r d e r e n K o r p u s w a n d . Ausführung s. Abb. 8. Wird von vielen abgelehnt, da seine Ausführung eine nachteilige Wirkung auf das Ei haben könnte, was ohne Zweifel richtig ist. Zwei Vorbedingungen sind zu erfüllen, dann tut auch dieses Zeichen gute Dienste: 1. ganz zarte Untersuchungstechnik, 2. tiefe Narkose. 3. Die G a u ß s e h e Wackelportio beruht auf derselben Grundlage wie das H e g a r s c h e Schwangerschaftszeichen. Die besonders starke Auflockerung des unteren Uterinsegments macht d i e Z e r v i x g e g e n ü b e r dem K o r p u s s e h r l e i c h t b e w e g l i c h , die Zervix bekommt eine s t a r k e r h ö h t e V e r s c h i e b l i c h k e i t gegenüber dem Korpus. Bei der bimanuellen Untersuchung läßt sich die Zervix durch die zwei inneren die Portio umfassenden Finger nach allen Seiten hin- und herschieben, ohne daß das Korpus diese Abb. 9. Schema zur Bewegungen mitmacht = Wackelportio (Abb. 9). G au ß sehen Wackelportio 4. Stock-Tuch-Zeichen (Verfasser). Nimmt man im wtich 2., 3. und 4. Schwangerschaftsmonat die Portio vaginalis zwischen die beiden untersuchenden Finger und übt auf sie von den beiden Seiten her einen stärkeren Druck aus, so fühlt man deutlich, daß der Gewebszylinder der Portio (also der Zervix) keine einheitlich aufgelockerte Konsistenz besitzt. Man tastet vielmehr einen derben Kern, der von einem weicheren, ziemlich dicken Gewebsrohr wie von einer tuch- oder samtartigen Hülle umschlossen wird (Abb. 10). Da das Phänomen am besten vergleichbar ist mit einem Stock, um den ein weiches Tuch gewickelt ist, habe ich das Zeichen Abb. 10. Schema zum Stock-Tuch-Zeichen „Stock-Tuch"-Zeichen genannt. 5. O s i a n d e r s c h e s Arterienzeichen. Die Pulsationen des ab- bzw. aufsteigenden Astes der A. uterina fühlt man bei der nichtschwangeren Gebärmutter nur kurz vor der Regel. Betastet man in der Schwangerschaft die Kanten der Zervix (im 1. od. 2. Monat), so fühlt man diese Pulsationen so deutlich, daß man den Puls zählen kann (Abb. 12). 6. P i n a r d s c h e s Zeichen (Abb. 11). Bei der bimanuellen Untersuchung geben die in das vordere Scheidengewölbe eingeführten Finger dem Kinds-

11

körper durch die Wand des unteren Uterinsegments hindurch einen zarten Stoß. Man fühlt, wie der angestoßene Kindsteil gewissermaßen wegschwimmt, wie er dann sofort wieder zurückkommt und dabei gegen die wartenden Finger

anstößt. Das Kind wird also passiv in Bewegung gebracht und dabei eine Art Ballotement ausgeführt. Das Pinardsche Zeichen läßt sich nicht vor der 16. Woche, also nicht vor dem Ende des 4. Monats, nachweisen, weil erst von da ab die für die Auslösung des Zeichens notwendige Relation von Fruchtwassermenge und Fetusgröße erreicht ist. Ein Zeichen, das den Uterus als Ganzes betrifft, ist das Verschiebesymptom. Es beruht auf der Auflockerung und Weiterstellung des Verankerungssystems (Band-, Haft- und Stützapparat, 8. S. 95) der Gebärmutter. Jede gesunde, normal liegende Gebärmutter, deren Verankerungsapparat keinen krankhaften Befund aufweist, läßt sich in Grenzen frei bewegen. In der Schwangerschaft zeigt sich diese Bewegungsmöglichkeit aulfallend vergrößert. Schon in der 4 . - 6 . Woche kann man die Gebärmutter nach allen Richtungen hin viel freier bewegen, insbesondere ist zu diesem Zeitpunkt eine V e r s c h i e b u n g der Gebärmutter in R i c h t u n g auf den N a b e l um mehrere Zentimeter möglich. 12

Alle bisher genannten Schwangerschaftszeichen sind wahrscheinliche Schwangerschaftszeichen. Von ihrer praktischen Bedeutung und Verwertbarkeit wird in den nächsten Kapiteln die Rede sein. Hier noch einmal eine übersichtliche Zusammenstellung:

J)MaM-Z. •© Map fehl (7) Lönne-Z. \jf\PinardZ:

/ ( Z ) ^S^rgdKorp.

(2) MilderteKonsist. (3) Konsistrwechse/ | 5 \OsianderZ.

(d) Nob/e-Z.

\J]Gauß-Z oWucfiZ

•

Abb. 12. Schema zur Diagnostik der jungen Schwangerschaft = Objektive wahrscheinliche Schwangerschaftszeichen = Zeichen am unteren Uterinsegment, an der Zervix und an der Portio O = Korpuszeichen

Uteruszeichen: Zeichen am unteren Uterinsegment, an der Zervix und an der Portio 1. 2. 3. 4. 5. 6.

Hegarsches Zeichen (I) Hegarsches Zeichen (II) Gaußsehe Wackelportio Stock-Tuch-Zeichen Osiandersches Zeichen Pinardsches Zeichen

Korpuszeichen i . Vergrößerung des Korpus 2. Veränderte Konsistenz 3. Konsistenzwechsel 4. Holzapfelsches Zeichen 5. Piskaöeksches Zeichen 6. Noblesches Zeichen 7. Lönnesches Zeichen

Ein Zeichen, das den Uterus als Ganzes betrifft: das V e r s c h i e b e s y m p t o m . Scheidenzeichen: 1. Lividität des Introitus 3. Aufrauhung der Scheidenoberfläche 2. Lividität des Scheidenrohres 4. Die Scheide ist weiter und dehnbarer.

13

Untersuchung in der Frühschwangerschaft Vor jeder Untersuchung wird eine genaue Anamnese aufgenommen. Dazu s e t z t man sich mit der Frau an einen Tisch. Iii Niemals mit einer Schwangeren oder Kreißenden im Stehen verIII handeln. Hinsetzen! Die Erhebung der Anamnese kostet im Sitzen nicht mehr Zeit als im Stehen; im Sitzen kommt man aber mit der Frau viel besser in persönliche Fühlung. Und darauf kommt es sehr an. Außerdem darf ein Geburtshelfer niemals den Eindruck machen, daß er es eilig hat (auch wenn er noch so eilig ist).

Hl Eile und Geburtshilfe vertragen sich nicht! Man ist sich also darüber klar, daß die Erhebung der Anamnese n i c h t n u r zur Feststellung geburtshilflich wichtiger Tatbestände dient, sondern ebenso auch dazu, durch die Art der Befragung schon vom ersten Augenblick an das Vertrauen der Frau zu gewinnen, die gewillt ist, ihr Leben und das ihres Kindes in die Hände dieses Arztes zu legen. Wie man das macht, kann man mit Worten nicht beschreiben. Der alte Arzt wird es besser können als der junge; die Menschenkenntnis des Befragenden, sein Einfühlungsvermögen und seine eigene seelische Konstitution spielen dabei eine ausschlaggebende Rolle. Vor allem aber in jeder Lage Ruhe bewahren— und Ruhe ausströmen!

Für die Erhebung der Anamnese mag sich der junge Arzt einprägen — ohne ihm ein Schema vorschreiben zu wollen —, daß es auf 4 H a u p t p u n k t e ankommt: A. B. C. D.

N a m e , A l t e r , -para, Geburtenanamnese, Schwangerschaftsanamnese, Krankheitsanamnese. A. Name, Alter, -para

Ganz allgemein gilt der Grundsatz, daß jüngere Frauen leichter entbinden als ältere. Die Frau im Alter von 19—22 Jahren ist in dem für die erste Geburt besonders günstigen Alter. Erstgebärende, die älter als 28—30 Jahre sind, sind a l t e E r s t g e b ä r e n d e . Die Erfahrung zeigt aber auch, daß erste Geburten bei Frauen zwischen 40 und 45 Jahren durchaus glatt und ohne besondere Folgen verlaufen können, über die Indikationen zur S c h n i t t e n t b i n d u n g bei alten Erstgebärenden s. S. 174 und 186. 14

Man unterscheidet Erst-, Erstgebärende = Mehrgebärende = Vielgebärende =

Mehr- und Vielgebärende: Primipara(e) P l u r i p a r a ( e ) = 2—5 Kinder, M u l t i p a r a ( e ) = 6 und mehr Kinder.

Während der Schwangerschaft spricht man von Erst-, Mehr- und Vielschwangeren. B. Geburtenanamnese Anzahl und Verlauf früherer Schwangerschaften, Fehlgeburten, Geburten und Wochenbetten? Insbesondere ist nach Wehenschwäche, operativen Eingriffen, Blutungen, ganz besonders auch im Verlauf der Nachgeburtsperiode, zu fragen. Wie viele Kinder leben? Bei Aborten, Mißbildungen, Frühgeburten, Totgeburten oder in den ersten Tagen nach der Geburt gestorbenen Kindern ist zu denken an und zu untersuchen auf Syphilis, Blutgruppen-(= Blutiaktoren-)unverträglichkeit [(Rhesus-Faktor, ABO-System, Kell-Cellano, Lewis-Faktor), s. S. 72, Toxoplasmose, Listeriose, Viruskrankheiten. C. Schwangerschaftsanamnese Die erste und wichtigste Frage ist die, ob und wann die Regel ausgeblieben ist. Nach der letzten Regel werden die Dauer der Schwangerschaft und der Geburtstermin berechnet. Wenn bei einer gesunden, geschlechtsreifen Frau, deren Periode immer regelmäßig war, die Regel ausbleibt, so ist das Vorliegen einer Schwangerschaft so lange anzunehmen, bis man sich mit allen zur Verfügung stehenden Mitteln vom Gegenteil überzeugt h a t In der Schwangerschaft bleibt die (echte) Regelblutung aus, weil das Bestehenbleiben des Corpus luteum eine Ovulation und damit den Ablauf des zyklischen Geschehens verhindert. Die Frage: Wann war der 1. Tag der letzten r e g e l m ä ß i g e n Periode? muß sehr e i n d r i n g l i c h gestellt und nach allen Seiten hin erörtert werden. Gerade daran läßt es der Anfänger aber fehlen. Ich gebe im folgenden das FrageAntwortspiel wieder, wie ich es ausnahmslos durchführe. Dieses Vorgehen erscheint primitiv, hat aber den Vorzug erhöhter Sicherheit.

16

Wann war der 1. Tag der letzten Regel ? „Am 15. Mai". Um diese wichtige Angabe zu „sichern", müssen stets 4 „Sicherungsfragen" gestellt werden. 1. Sicherungsfrage: War der 15. Mai der e r s t e oder der l e t z t e Tag der l e t z t e n Regel? In einem hohen Prozentsatz der Fälle folgt erfahrungsgemäß die Antwort: „Der letzte Tag, der erste Tag war der 11. Mai". 2. Sicherungsfrage: Wie lange dauern und wie stark sind n o r m a l e r w e i s e die Regelblutungen? War die letzte Regel wirklich genau so lang und genau so stark wie die normale Regelblutung? Wird das bestätigt, so folgt trotzdem die 3. Sicherungsfrage: W a r die Regel in den letzten Jahren immer einigermaßen regelmäßig? Werden Unregelmäßigkeiten zugegeben — die Ursache ist häufig eine Funktionsschwäche der Ovarien — so ist es zunächst durchaus fraglich, ob das jetzige Ausbleiben der Regel überhaupt eine Schwangerschaft bedeutet. Stellt sich dann bei der Untersuchung das Vorliegen einer Schwangerschaft heraus, so ist unter diesen Umständen sehr zu prüfen, ob die angegebene letzte Regel als Ausgangspunkt zur Berechnung des Geburtstermins angesetzt werden darf. Das A u s b l e i b e n der Regel bei einer g e s u n d e n F r a u s p r i c h t f ü r das B e s t e h e n einer S c h w a n g e r s c h a f t , wenn der Regelzyklus vorher immer regelmäßig gewesen und die Amenorrhoe nicht durch andere Umstände bedingt ist. Gerade die Kriegs- und Nachkriegszeit haben gezeigt, wie durch Einwirkung von außen her auf das Hypophysen-Zwischenhirnsystem eine Amenorrhoe für kürzere und auch längere Zeit auftreten kann. Als Ursachen kommen psychische Umwelteinflüsse, insbesondere Angst, Sorgen, Not, aber auch Klimawechsel, Wechsel der Lebensweise und vieles andere in Frage.

4. Sicherungsfrage: Wie war die Regel im nächsten Monat, im Juni? Gar nicht selten bekommt man dann zu hören, daß zur Regelzeit im Juni „auch noch geringe Blutungen" auftraten, womit dann die Frage aufgeworfen und zu beantworten ist, welches nun wirklich die letzte „richtige" Regel gewesen ist. Merke: K u r z d a u e r n d e , schwache B l u t u n g e n zur R e g e l z e i t in der e r s t e n S c h w a n g e r s c h a f t s h ä l f t e werden n i c h t selten b e o b a c h t e t . Mit einer r i c h t i g e n Regel h a b e n sie n i c h t s zu t u n . Derartige menstruationsähnliche Blutungen in der Schwangerschaft (Häufigkeit etwa 4—6%) hat E. K e h r e r als Pseudomenstruation in der Schwangerschaft bezeichnet. 16

D a s Fortbestehen von m o n a t l i c h regelmäßig auftretenden Blutungen spricht nicht unbedingt gegen eine Schwangerschaft. Über die Art der Entstehung dieser Blutungen sowie über ihren Ursprungsort sind die Auffassungen nicht einheitlich. Mit einer echten Menstruationsblutung (also einer Blutung per rhexin, d. h. mit Zerreißung der Gefäßwand) und gleichzeitigem Zerfall der Uterusschleimhaut (Desquamation) haben sie nichts zu tun. Bei einem Teil dieser Pseudomenstruationen in der Schwangerschaft (insbes. bei jungen Schwangerschaften) wird es sich um den Ausdruck eines A b o r t u s i m m i n e n s handeln, also um leichte Blutungen aus der Dezidua und dem Zottenbereich des unteren Eipols. Manchmal mögen auch Diapedeseblutungen, also Austrittsblutungen aus Gefäßen der Decidua parietalis oder aus der Zervixschleimhaut die Ursache sein. Dabei soll es sich nach Goecke um Schwankungen des Follikelhormongehaltes im Blute zykluslabiler Frauen oder Durchblutungsstörungen bei einer vegetativen Dysregulation handeln. Neben diesen Blutabgängen, deren Auftreten gerade zur Regelzeit auf neurohormonale Beeinflussung (Zwischenhirn-Hypophysensystem) hinweist, ist stets auch an Blutungen infolge Kollumkarzinoms, P o r t i o e r o s i o n , Z e r v i x p o l y p e n zu denken. Daraus folgt: Bei jeder B l u t u n g während der Schwangerschaft ist durch Einstellung v o n Portio und Scheide mit sterilen Spiegeln ein Karz i n o m oder ein anderer krankhafter Prozeß auszuschließen. Durch eingehendes Befragen über die Dauer und die Stärke der Blutabgänge (Anzahl der verbrauchten Binden pro Tag, normal 3—4 Binden) und vor allem durch den Spekulumbefund wird man sich bald über ihre Bedeutung klarwerden können. Die tägliche E r f a h r u n g zeigt, daß die Schwangerschaftsdauer großen Schwankungen unterworfen ist. Diese Tatsache muß den kalendermäßigen Berechnungen, die, wie wir noch sehen werden, nur einen ungefähren Anhalt geben können, vorangestellt werden. B e r e c h n u n g des Geburtstermins nach der letzten R e g e l Die tatsächliche Schwangerschaftsdauer, also die Zeit vom Tage der Bef r u c h t u n g bis zum Tage der Geburt, beträgt bei einer Frau mit annähernd regelmäßiger Kegel durchschnittlich 263—273 Tage. Tatsächliche Schwangerschaftsdauer = 263 bis 273 Tage. Bei der allgemein zur Terminberechnung angewandten Rechenregel, der N a e g e l e s c h e n Regel (Geburtshelfer in Heidelberg, 1778—1851), 2

l ' s c h y r e m b e l , Prakt. Geburtshilfe

17

geht man, da der Konzeptionstag nur sehr selten sicher bekannt ist, vom 1. Tag der letzten regelmäßigen Regel aus. Es wird angenommen, daß von d i e s e m Tage an gerechnet (einen durchschnittlich 28 tätigen Zyklus vorausgesetzt) bis zur Geburt rd. 280 Tage = 40 Wochen vergehen. Diesen Zeitraum unterteilt man in 10 sog. Schwangerschafts-, Lunar- oder Mondmonate von je 28 Tagen. In der Sprache der Geburtshilfe verstehen wir unter „Monat" stets diesen Lunarmonat. III Also: Vom 1. Tag der letzten Regel an gerechnet dauert die Schwanger111 schaft r eine Teilerscheinung der hormonal bedingten Weiterstellung der Bauchdecken a u f g e f a ß t ; die Dehnung spielt eine untergeordnete Rolle. Der Effekt des rotvioletten Farbtones k o m m t dadurch zustande, d a ß die elastischen Fasern der Kutis eine hormonal gesteuerte regressive Umwandlung durchmachen, wobei sie auseinanderweichen und z. T. einreißen. Durch die über ihnen liegende verdünnte Epidermis sieht man im Bereich der so entstandenen Lücken in der Kutis die blutreiche Subkutis durchschimmern. S t r a k o s c h hat darauf hingewiesen, daß m a n die E n t s t e h u n g v o n S c h w a n gerschaftsstreifen durch Massage v e r h i n d e r n k a n n . Seine einfache Vorschrift lautet: Morgens und abends im Bett, unbekleidet, flach ausgestreckt, wird mit den Fingerspitzen beider, nebeneinander flach aufgelegter H ä n d e unter mäßigem Druck von der Symphyse gegen den Rippenbogen ein Strich neben dem anderen ausgeführt. In den seitlichen Partien des Leibes werden die Striche halbkreis- oder bogenförmig, nach außen konvex gemacht, immer in der Spaltrichtung der H a u t . Es ist darauf zu achten, daß keine Stelle der Haut ausgelassen wird. Sodann werden die Oberschenkel auf der Innen-, Vorder- und Außenfläche, ebenso die Hüften und das Gesäß massiert, stets in der Richtung von unten nach oben. Die I l a u t wird vorher entweder mit Talkumpuder g u t eingepudert oder leicht eingeölt. Von dem Abheben der H a u t in Falten und dem Durchkneten derselben mit den Fingern wurde Abstand genommen, da erfahrungsgemäß die u n t e r richtigem Druck vorgenommene Strichmassage völlig ausreichte. A n s t a t t mit den Fingern läßt sich die Massage ganz zweckmäßig auch mit einer weichen Bürste ausführen, doch erscheint der feine, regulierbare, manuelle Druck zweckmäßiger. Die Brüste lassen sich in derselben Weise durch radiäre Striche von der Basis gegen die Mamille zu massieren, doch ist bei der Empfindlichkeit dieses Organs eine gewisse Vorsicht unbedingt am Platze. Aus diesem Grunde wurde sie auch nicht regelmäßig zur Anwendung gebracht. 2. Schwangerschaftspigmentierungen finden sich an den Brustwarzen, a m Warzenhof und in der Umgebung des Warzenhofes (=sekundäre Areola), ferner an der Vulva, am Anus und im Gesicht (Chloasma uterinum). Die Linea alba wird zur Linea fusca s. nigra. Operationsnarben färben sich stark braun. B r ü n e t t e färben sich stärker als Blondinen. Das Ilautpigment gehört zu den Melaninen und ist eisenfrei. Andeutungen von Pigmentierungen treten manchmal auch schon in f r ü h e n Monaten auf. Das Chloasma uterinum läßt sich durch parenterale Z u f u h r hoher Dosen von Vitamin C beseitigen (4mal wöchentl. je 500 mg R e d o x o n f o r t e [5 ccm] i.V. oder i . m . über mehrere Wochen). 3. Hypertrichose gravidarum Vermehrung der Wollhaare im Gesicht und am Bauch; häufig. I n den letzten M o n a t e n ist besonders auf das A u f t r e t e n v o n Ödemen und Varizen zu achten. N o r m a l e r w e i s e besteht bei jeder schwangeren Frau, besonders in der 2. H ä l f t e der S c h w a n g e r s c h a f t , eine „ V o l l s a f t i g k e i t und l e i c h t e ö d e m b e r e i t s c h a f t " ( S e i t z ) . D i e s e Ö d e m e bleiben jedoch gering. W e n n sie größere A u s m a ß e erreichen, ohne daß eine Nierenbeteiligung vorliegt (Eiweiß, Zylinder), wird v o n einem „ r e i n e n H y d r o p s g r a v i d a r u m " gesprochen, der bei längerem B e s t a n d jedoch schließlich auch die Nieren in Mitleidenschaft zieht. E r ist deshalb zu beachten. Vor allem bilden sich die Ö d e m e a n d e n u n t e r e n E x t r e m i t ä t e n , d e r V u l v a und den B a u c h d e c k e n , später im Gesicht und an den Händen.

45

Varizen können sich im ganzen Bereich der V. ilica externa und der V. hypogastrica bilden, also an den Beinen, der Vulva, der Scheide und am After (Hämorrhoiden). Es folgt nun

I. Die äußere Untersuchung Vom 5. Monat ab wird die Schwangere nicht mehr auf dem gynäkologischen Stuhl, sondern nur noch auf dem Untersuchungssofa untersucht. Die äußere Untersuchung zerfällt in 1. P a l p a t i o n (S. 52), 2. A u s k u l t a t i o n (S. 63) und 3., wenn nicht schon früher ausgeführt: Äußere Beckenuntersuchung (S. 23), 4. Messung des Leibesumfangs (S. 67), 5. in Ausnahmefällen: Röntgenologische Untersuchung (S. 67). Bevor wir mit der Untersuchung beginnen, müssen wir uns über den Fundusstand in den einzelnen Monaten klarwerden. Der Uterusfundus steht (Abb. 39)

am Ende des 4. Monats: 1—2 Querfinger oberhalb der Schamfuge, am Ende des 5. Monats: 2—3 Querfinger unterhalb des Nabels, 46

am Ende des 6. Monats: genau in Nabelhöhe. Der Befund: „Fundus in Nabelhöhe" ist deswegen besonders wichtig und einzuprägen, weil der Fundus a u f f a l l e n d g e n a u nach Ablauf von 6 Schwangerschaftsmonaten diesen Stand erreicht. Im Gegensatz zur Frühschwangerschaft läßt sich vom 6. Monat ab der Zeitpunkt der Schwangerschaft ziemlich genau aus dem Stand des Fundus bestimmen,

H l a m E n d e des 7. Monats: 2—3 Q u e r f i n g e r o b e r h a l b des N a b e l s ,

am Ende des 8. Monats: ziemlich genaui. d.Mitte zwischen N a b e l und S c h w e r t f o r t s a t z s p i t z e , H l am Ende des 9. Monats: hart am Rippenbogen = höchster Fundusstand,

am Ende des io. Monats: i—2 (—3) Querfinger unterhalb des rechten Rippenbogens, also etwa in der gleichen Höhe wie am Ende des 8. Monats. In d e n e r s t e n T a g e n des 10. M o n a t s s e n k t sich d e r F u n d u s auf den S t a n d , den er am E n d e des 8. M o n a t s g e h a b t h a t . Von der S e n k u n g des L e i b e s a n g e r e c h n e t d a u e r t es bis z u r G e b u r t n o c h e t w a 3—4 W o c h e n . (Bei Erstgebärenden häufiger 4, bei Mehrgebärenden häufiger 3 Wochen.)

Wichtige Frage: 8. oder io. Monat? Bei einem Fundusstand in der Mitte zwischen Nabel und Schwertfortsatz tritt also die praktisch sehr wichtige Frage auf (bes. dann, wenn die Regelanamnese im Stich läßt), ob es sich um eine Schwangerschaft im 8. oder im 10. Monat handelt; die Frage lautet mit anderen Worten: Steigt der Fundus noch oder h a t er sich schon gesenkt? Wenn man viele Schwangere untersucht hat, so 47

wird es moist schon mit dem ersten Griff klar, um welchen Schwangerschaftsmonat es sich handelt. Dem weniger Erfahrenen sei ein Vorgehen nach folgendem Schema empfohlen.

Abb. 40. 8. oder 10. Monat?

Unterscheidung zwischen dem 8. und 10. Schwangerschaftsmonat I. Eindringliche Befragung über subjektive Zeichen: 1. Hat der Leib nicht schon h ö h e r gestanden? Wann hat er sich gesenkt ? 2. Sie bemerkten doch vor einiger Zeit, daß sich der Rockbund nicht mehr schließen ließ, daß die A t m u n g , besonders beim Treppensteigen, beschwerlicher wurde, daß besonders nach dem Essen ein Magendruck auftrat.

I

läßt sich der Rockbund wieder schließen? ist die A t m u n g wieder freier geworden? h a t der Druck auf den Jlagen nachgelassen?

3. Seit wann verspüren Sie einen Druck auf die Blase? Der Druck auf die Blase pflegt mit der Senkung des Leibes aufzutreten und in den letzten 3—4 Wochen bis zur Geburt bestehenzubleiben. Über die Raumbeziehungen zwischen Kopf und Blase s. S. 97. 48

II. Objektive Zeichen: 1. Das wichtigste Kennzeichen der Untersuchung zwischen dem 8. und dem 10. Schwangerschaftsmonat ergibt sich aus der Beziehung zwischen Kopf und Becken. Bei E r s t g e b ä r e n d e n hat der Kopf im 8. Monat überhaupt noch g a r k e i n e Beziehungen zum Becken, er steht f r e i b e w e g l i c h über dem B E ; im 10. Monat ist er ins Becken eingetreten und stellt mehr oder weniger tief i m Becken; bei Mehrgebärenden hat der Kopf im 8. Monat ebenfalls noch gar keine Beziehungen zum Becken, im 10. Monat dagegen ist der Kopf in den meisten Fällen „aufgesetzt", er steht jedenfalls nicht mehr frei beweglich über dem BE, sondern hat eine, wenn auch nur geringe, Beziehung zum Beckeneingang. 2. Auch die Größe des K o p f e s gibt einen guten Hinweis. Selbst ein Anfänger hat bald ein Gefühl dafür, ob der Kopf normal groß (Ende des 10. Monats) oder wesentlich kleiner (Ende des 8. Monats) ist. 3. Größe des K i n d e s : am Ende des 8. Monats macht das Kind im ganzen einen kleinen Eindruck, man sieht und fühlt auch ohne allzu große Erfahrung, daß es kein ausgereiftes Kind am Ende des 10. Monats ist. 4. L e i b e s u m f a n g : er beträgt (S. 67) am Ende des 8. Monats etwa 94 cm, am Ende des 10. Monats etwa 100—105 cm. 5. F u n d u s f o r m : am Ende des 10. Monats ist der Fundus wesentlich b r e i t e r , a u s g e l a d e n e r als am Ende des 8. Monats. 6. Der Nabel ist am Ende des 8. Monats noch g r ü b c h e n f ö r m i g , am Ende des 10. Monats oft v e r s t r i c h e n , evtl. sogar v o r g e w ö l b t . Das Nabelzeichen ist kein sicheres Zeichen. Nicht selten ist der Nabel auch beim Geburtsbeginn noch grübchenförmig.

Abb. 41/42. Silhouetten einer Schwangeren vor und nach der Senkung des Leibes P s c h y r e m b e l , Prakt. Geburtshilfe

49

7. Die S i l h o u e t t e n , d. h. die Umrisse des Bauches der stehenden und von der Seite betrachteten Schwangeren zeigen einen bemerkenswerten Unterschied (s. Abb. 41). Nach der Senkung (Abb. 42) ist der Leib herabgesunken und dafür stärker vorgewölbt. Die Senkung des Leibes im Beginn des 10. Monats wird durch vier u r s ä c h l i c h e F a k t o r e n bestimmt: 1. Die Bauchdecke wird im Beginn der letzten 3—4 Wochen vor der Geburt schlalfer, weil ihr Gewebe zu diesem Zeitpunkt durch hormonale Einflüsse noch weiter gestellt wird, als es vorher schon war. 2. Das Kind tritt im ganzen tieler, weil der Kopf bei Erstgebärenden mit Schädellage durch die an diesem Zeitpunkt verstärkt auftretenden Schwangerschaftswehen, die sog. S e n k w e h e n , mehr oder weniger tief in das Becken hineingesenkt wird (S. 96). Bei Mehrgebärenden senkt sich der Kopf wesentlich weniger herab, er tritt zwar auch in Beziehung zum Becken, tritt aber fast nie ins Becken ein, sondern setzt sich ihm nur auf. 3. Der Uterus tritt im ganzen tiefer. Diese alte Erkenntnis wird heute nach W. Wolf wie folgt erklärt: Ursache für diese Uterusbewegung in das Becken hinein ist das Verhalten des Isthmus-Zervix-Bandapparates. Dieser Bandapparat geht

Abb. 43.

Verlauf der parametranen Bindegewebsfasern nach früherer Auffassung

Abb. 44. Verlauf der parametranen Bindegewebsfasern im Bereich des unteren Uterinsegments, einseitig schematisch dargestellt (nach G o e r t t l e r ) . B = Beckenwand von der Beckenwand nicht nur an das untere Uterinsegment und die Zervix h e r a n (alte Auflassung, Abb. 43). sondern seine Fasern strahlen in die W ä n d e d i e s e r Teile ein und umschnüren das Lumen (Abb. 44). Durch den tiefer tretenden Kopf wird eine Entfaltung des unteren Uterinsegments erzwungen. Die Entfaltung kommt dadurch zustande, daß Teile der Fasern des Bandapparates, die vorher noch außerhalb der Wand des unteren Uterinsegmentes lagen, jetzt mit in die Uteruswand einbezogen werden. Dadurch wird die noch frei im Parametrium verlaufende Faserstrecke: Beckenwand — unteresUterinsegment verkürzt (Tabaksbeutelmechanismus), wodurch notwendigerweise der Uterus in das Becken hineingezogen, sein Fundus also gesenkt werden muß (Abb. 45). 4. Der Uterus wird im ganzen etwas kleiner. Das ist die Folge einer um diese Zeit einsetzenden Tonussteigerung, deren Ursache die Verminderung des plazentaren Progesterons in den letzten 4 Wochen ist. Bei Mehrgebärenden und besonders bei Vielgebärenden ist die Senkung des Leibes im Beginn des 10. Monats nicht immer so deutlich zu beobachten. Das liegt einmal daran,

50

daß der Kopf um diese Zeit noch nicht ins Becken eintritt, sondern ihm nur aufgesetzt ist, und ferner daran, daß bei ihnen die ßauchdecken schon von vornherein sehr schlaff sind, so daß sie kaum noch wesentlich schlaffer werden können.

Abb. 45. Schematische Darstellung des Tabaksbeutelmechanismus nach W . W o l f zur Demonstration von Verschluß und Eröffnung des Gebärmutterhalses, modifiziert von L a n g r e d e r , Arch. Gynäk. 177 (1950)

Da die Geburt 3—4 Wochen nach Senkung des Leibes sehr prompt einzutreten pflegt, ist damit ein ziemlich zuverlässiger Ausgangspunkt zur Berechnung des Geburtstermins gegeben. Von den 4 Möglichkeiten der B e r e c h n u n g des Geburtstermins: ausgehend 1. vom 1. T a g d e r l e t z t e n r e g e l m ä ß i g e n R e g e l (S. 17), 2. vom T a g des G e s c h l e c h t s v e r k e h r s , der zu dieser Schwangerschaft führte (S. 19), 3. vom Zeitpunkt der ersten Kindsbewegungen (S. 42), 4. vom Zeitpunkt der Senkung des Leibes (S. 47) ist die letzte Berechnungsmöglichkeit die w e i t a u s z u v e r l ä s s i g s t e . Es ist daher sehr wichtig, die Schwangeren früh genug (spätestens im 9. Monat) auf die zu erwartende Leibessenkung hinzuweisen und sie anzuhalten, dieses Datum

(die Senkung vollzieht sich manchmal plötzlich von einem Moment zum anderen, meist aber im Verlauf von 1 — 2 — 3 Tagen) zu beobachten und aufzuschreiben. E s folgt nun zunächst:

1. Palpation Die fünf L e o p o l d s c h e n

Handgriffe

Bei der Ausführung aller Handgriffe liegt die Schwangere ausgestreckt auf dem Untersuchungssofa. Bei den Handgriffen 1—3 sitzt der Untersucher an der rechten oder linken Seite der Schwangeren auf dem Rand des Untersuchungssofas, Gesicht gegen Gesicht, bei Ausführung des 4. Handgriffes sitzt er neben der liegenden Schwangeren und dreht ihr den Rücken zu. 1. H a n d g r i f f : | Wie die Abb. 46 zeigt, werden die beiden Hände des Untersuchers mit ihrer ulnaren Kante so in die Bauchdecken gesenkt, daß sie dabei den Fundus uteri voll umfassen. Die beiden Hände berühren sich fast mit den Fingerspitzen, unter Umständen sind sie aber auch mehr oder weniger weit voneinander entfernt. — Mit dem 1. Handgriff sind die folgenden z w e i F r a g e n zu beantworten: 1. W o ( = in welcher Höhe) steht der Fundus uteri = Zeitbestimmung der Schwangerschaft. (Über den Stand des Fundus in den verschiedenen Schwangerschaftsmonaten s. S. 46.) 2. W e l c h e r Kindsteil befindet sich im F u n d u s ? In 9 9 % der Fälle fühlt man im Fundus einen großen Teil, und zwar entweder (in etwa 9 6 % der Fälle) den Steiß (kleinerer großer Teil, uneben, abwechselnd harte und weiche Partien, kein Ballotement, s. S. 55), oder (in etwa 3 % der Fälle) den Kopf (großer, gleichmäßig runder und harter Teil, Ballotement, s. S. 55), oder (in etwa 1 % der Fälle) einen Teil des R u m p f e s : s. Querlage (S. 361). Man unterscheidet große und kleine Kindsteile. Große Kindsteile sind Kopf, Steiß und R ü c k e n , kleine Kindsteile die Beine und die A r m e . Die Arme sind selten zu fühlen. 2. H a n d g r i f f : j Beide Hände gleiten vom Fundus auf die Bauchseiten herunter und werden flach (s. Abb. 47) und parallel zueinander links und rechts seitlich

62

etwa in Nabelhöhe auf die Bauchdecken gelegt. Auf diese Weise kommen sie auf die Seiten der Gebärmutter zu liegen.

Abb. 46. 1. Leopoldscher Handgriff

Abb. 47. 2. Leopoldscher Handgriff

Fragestellung: Auf welcher Seite liegt der Rücken, auf welcher die kleinen Teile? Den Rücken tastet man als einen langen, gleichmäßig flachen, walzenförmigen Teil, die kleinen Teile erkennt man zumindest als Unebenheiten, in den meisten Fällen als teils spitze, teils stumpfe kleine Vorwölbungen oder kleine, verschiebbare, sich bewegende Teile, die ihre Lage bei der Betastung leicht wechseln. Als charakteristisch für die Bauchseite ( = Seite der kleinen Teile) kann man nicht selten eine tiefere Einsenkung zwischen Steiß und Kopf tasten (Abb. 50). Bei der Q u e r l a g e (s. S. 366) fühlt man auf den beiden Seiten je einen großen Teil: den Kopf und den Steiß. 53

Man geht zweckmäßig so vor, daß abwechselnd die eine der beiden flach aufgelegten Hände tastend mit leicht gekrümmten Fingern untersucht, während die andere unbeweglich gehalten wird und nur einen leichten Gegendruck ausübt. 13. Handgriff: | Vorbedingung für seine Anwendung: der vorangehende Teil muß noch ganz oder zum Teil oberhalb des Beckeneingangs ( = B E ) stehen, ist also noch mehr oder weniger beweglich zu tasten. Der noch hochstehende vorangehende Teil wird zwischen dem Daumen und den stark abgespreizten Fingern 2 und 3 in einer Art Z a n g e n g r i f f (aber sehr z a r t , sonst spannt die Kreißende) gefaßt und zunächst abgetastet. Um an den vorangehenden Teil heranzukommen, müssen die Finger möglichst tief in die Gegend unmittelbar oberhalb der Symphyse eindringen (s. Abb. 48). Hat man den vorangehenden Teil erfaßt, so wird versucht, ihn ballotieren zu lassen. A u s f ü h r u n g des Ballotements: „Ballotieren-lassen" des vorangehenden Teils bedeutet schnelles Hin- und Herbewegen, fast ein Schütteln. Um mit dem 3. Leopoldschen Handgriff zu untersuchen, ob man den voranAbb. 60. Die für die Bauchseite charakteristische Einsenkungzwischen gehenden Teil b a l l o t i e r e n l a s s e n kann, Kopf und Steiß muß man zunächst die „Zange" etwas aufmachen; das heißt, die umfassenden Finger lassen den vorangehenden Teil etwas locker, lassen ihm etwas Spielraum. Sodann beginnt man den vorangehenden Teil mit schnellen Stößen kräftig hin und her zu schütteln. Der K o p i mit seiner leichtbeweglichen Halsverbindung läßt sich leicht gegen den Rumpf hin- und herbewegen, er fliegt gewissermaßen zwischen den Fingern hin und her, wobei er deutlich an die ihn bewegenden Finger anschlägt. Man hat den Eindruck, daß man eine harte, große Kugel schnell hin- und herschwingt. Den Steiß möchte man im Gegensatz dazu als „ t r ä g e " bezeichnen; schon beim Versuch zu schütteln „bremst" er ab, weil er gegen den übrigen Rumpf unverschieblich ist. Der K o p f läßt sich ballotieren, der S t e i ß n i c h t ! Mit dem 3. H a n d g r i f f s i n d s t e t s 3 Fragen zu beantworten: 54

1. F ü h l t m a n überhaupt einen vorangehenden T e i l ? Fühlt man k e i n e n vorangehenden Möglichkeiten:

Teil über dem B E , so gibt es z w e i

a) der Kopf steht s c h o n so t i e f im B e c k e n , daß man ihn von oben her nicht mehr tasten kann (rektale Untersuchung!). b) E s liegt eine Q u e r - oder S c h r ä g l a g e vor. 2. Welch es ist der vorangehende T e i l ? Kennzeichen des K o p f e s : er ist groß, hart und rund. Steht er noch beweglich über dem Beckeneingang, so kann man ihn ballotieren lassen (s. oben). Kennzeichen des Steißes: Der vorangehende Teil ist n i c h t so u m f a n g r e i c h , 1 Das ist n i c h t so h a r t , ^ richtige K o p f g e f ü h l hat n i c h t d i e g l e i c h m ä ß i g e R u n d u n g wie der Kopf. J f e h l t ! Beim Umgreifen des vorangehenden Teils tastet man vielmehr einen k l e i n e r e n großen Teil, eine g e r i n g e r e Härte, wechselnd härtere und \ _ une|jen" weichere Partien, / — " eine u n r e g e l m ä ß i g e Form, F e h l e n des B a l l o t e m e n t s . 3. H ö h e n s t a n d des K o p f e s (Steißes) von außen: W o steht der K o p f ? (Vgl. S. 123) Wieviel ist v o m K o p f noch zu f ü h l e n ? W i e steht der K o p f z u m B e c k e n e i n g a n g ? Geht der K o p f in das B e c k e n hinein oder nicht? Diese Fragen sind zunächst unter Anwendung des 3. Handgriffes zu beantworten. Danach führt man den 4. Handgriff aus, mit dem man den Kopf viel weiter in die Tiefe verfolgen kann. 14. H a n d g r i f f : | Vorbedingung für seine Anwendung: der vorangehende Teil muß schon mehr oder weniger tief in das B e c k e n eingetreten sein. Der Untersucher sitzt oder steht auf einer Seite der Schwangeren, seinen Rücken hat er gegen ihr Gesicht gewendet. — Die beiden Hände werden so aufgesetzt, wie es die Abb. 49 zeigt, d. h. sie werden ganz seitlich vom Unterbauch her beckenwärts in die Tiefe geschoben. Die Fingerspitzen sind dabei aufeinander zu gerichtet. Das Eindringen der beiden Hände in den Beckeneingangsraum wird in zwei Tempi ausgeführt: 55

Tempo I = das „Einfühlen": Sehr z a r t , vorsichtig und unter ganz l e i c h t e m D r u c k werden die beiden H ä n d e von der Ausgangsstellung aus (Abb. 49) l a n g s a m in die Tiefe geschoben. Man fühlt dabei deutlich den Widerstand, den die Schwangere durch Muskelanspannung dem Eindringen der Hände entgegensetzt. Tempo II = das „Einrücken": Sobald die Muskelspannung nachläßt, werden die beiden Hände mit kurzen „ruckenden" Bewegungen mehrmals nacheinander in die Tiefe und dabei aufeinander zu gestoßen. Man stößt auf diese Weise hinter dem schon ins Becken eingetretenen vorangehenden Teil her und k o m m t an ihn in der Tiefe des Beckens je nach seinem Höhenstand mehr oder weniger deutlich heran. Vgl. S. 123. Die Fragestellung für den 4. Handgriff ist genau dieselbe wie f ü r den 3. Handgriff (s. o., noch einmal nachlesen!). Die vom Anfänger oft aufgeworfene Frage über den Unterschied zwischen dem 3. und 4. Handgriff bzw. über die Bedeutung des 4. Handgriffes ist folgendermaßen zu beantworten: Die beiden Handgriffe haben verschiedene Anwendungsbereiche: solange der vorangehende Teil noch ganz oder zum größten Teil ü b e r dem Becken steht und noch mehr oder weniger gut beweglich ist, untersucht man mit dem 3. Handgriff. Ist er schon tiefer ins Becken eingetreten, so kann man ihn nur noch mit dem 4. Handgriff erfassen, um genauen Aufschluß zu erhalten, wieviel vom vorangehenden Teil noch über dem Becken steht und wieviel von ihm schon ins Becken eingetreten ist. Man kann auch kurz sagen: in dem Maße, wie der Kopf in mechanische Beziehung zum (kleinen) Becken tritt, eintritt und in ihm tiefer tritt, in demselben Maße n i m m t der Anwendungsbereich des 3. L e o p o l d s c h e n Handgriffes ab und der des 4. Handgriffes zu. Der 4. L e o p o l d s c h e Handgriff ist der einzige ä u ß e r e H a n d g r i f f , m i t dem m a n das allmählicheVersinken des K o p f e s ins Becken verfolgen kann. Daraus ergibt sich, daß die Bedeutung des 4. Handgriffes f ü r die praktische Geburtshilfe viel größer ist als die des 3. Handgriffes. Das wird sich vor allem bei der Diagnostik des engen Beckens zeigen (s. S. 548): Der 4. Handgriff ist unter der Geburt von allen äußeren Handgriffen der allerwichtigste, weil m a n m i t ihm ohne innere Untersuchung das Eintreten und Tiefertreten des vorangehenden Teils a m besten verfolgen, also den Geburtsfortschritt a m besten feststellen kann. Tritt der Kopf unter der G e b u r t t r o t z guter Wehen nicht ins Becken ein, so ist ein Mißverhältnis zwischen Kopf u n d Becken anzunehmen. Zur Klarstellung dient der

56

j 5. Handgriff,

auch Zangemeisterseher oder Zusatzhandgriff genannt. Ein-

zelheiten s. S. 544. Hilfsmittel zur Feststellung des Rückens 1. Abhören der Herztöne: Die Herztöne finden sich normalerweise am deutlichsten auf der Seite des Rückens, und zwar bei normalen Schädellagen links bzw. rechts unterhalb des Nabels. Einzelheiten s. S. 65. Zwei wichtige A u s n a h m e n : Bei Gesichts- und Stirnlagen (s. d.) hört man die Herztöne am lautesten auf der Seite der kleinen Teile (s. S. 66). 2. Die Stirn abtasten! Ein sehr wichtiges diagnostisches Hilfsmittel. Die Stirn fühlt man bei schon ins Becken eingetretenem Hinterhaupt mit dem 4. Handgriff noch lange Zeit auf einer Seite, und zwar bei der I. Lage auf der rechten Seite, bei der II. Lage auf der linken Seite. Auch wenn das Hinterhaupt auf der anderen Seite schon fast ganz oder ganz in der Tiefe verschwunden ist, kann man noch deutlich die Stirn abtasten. Bei einiger Übung ist das Abtasten der Stirn das einfachste und sicherste Mittel, die Kindslage bei Kopflage festzustellen. 3. Kräftig mit einer Hand auf den im Fundus liegenden Steiß drücken! Dadurch wird die Rückenwölbung stärker, und der Rücken ist mit der anderen Hand deutlicher zu tasten. 4. Abwechselndes Palpieren mit zwei Händen auf den seitlichen Uterusflächen zur Bestimmung der größeren Resistenz, die dann die Lage des Rückens anzeigt (Abb. 51 u. 52).

57

5. H o c h e n b i c h l e r s c h e r Handgriff: Die linke Hand umfaßt den Kopf wie beim 3. Leopoldschen Handgriff. Mit dem Mittelfinger der rechten Hand erteilt man der Gebärmutter seitlich unterhalb des Fundus eine Reihe leichter, kurzer Stöße. Wird der Rücken oder der Steiß getroffen, so übertragen sich die Stöße sehr deutlich auf die am Kopf liegende Hand. Werden kleine Teile bzw. Fruchtwasser getroffen, so ist die Übertragung viel weniger deutlich. Hilfsmittel zur Feststellung des Kopfes Kopfnickerhandgriff nach K n e b e l : die eine Hand umfaßt den Fundus (Abb. 53) und drückt ihn „behutsam" gegen das Becken. Ein Finger der anderen Hand geht ins Rektum und tippt auf einem Kreisbogen (s. die Pfeile der Abb.) gegen den vorangehenden Teil. Trifft der touchierende Finger auf die Stirngegend, so gibt der Kopf nach, er nickt zur Bauchseite der Frucht hin. Beim

Abb. 63. Kopfnickerhandgriff nach K n e b e l

Abb. 64. Halsfuichenhandgriff

Steiß bleibt der Nickeffekt natürlich aus. Voraussetzung für die Ausführung dieses Handgriffes ist also ein noch f r e i b e w e g l i c h e r v o r a n g e h e n d e r K o p f . Auch für einen weniger hoch stehenden Kopf anwendbar ist der Halsfurchenhandgriff: Der Untersuchende sitzt neben der Schwangeren Gesicht gegen Gesicht auf dem Rande des Untersuchungssofas. Mit den beiden nebeneinander gehaltenen Händen (s. Abb. 54) tastet man den Unterbauch von der Mitte zwischen Nabel und Symphyse angefangen langsam von oben nach unten ab. Bei Kopflage und nicht zu dicken oder zu straffen Bauchdecken kommt man bald auf eine meist etwas schräg verlaufende Einsenkung, die der Halsfurche entspricht (s. auch Abb. 56). Nicht nur die Feststellung des Rückens und des vorangehenden Teils ist bei der äußeren Untersuchung schwierig. Die wesentlich wichtigere Frage, ob der

58

Kopf in das Becken hineingeht oder nicht, macht dem Anfänger meist noch weitaus größere Schwierigkeiten. Gerade diese Frage ist es aber, auf die bei der äußeren Untersuchung letzten Endes alles ankommt (vgl. S. 543). In der Geburtshilfe kommt es immer auf das Verhältnis zwischen Kopfgröße und Beckenweite an. Die Mittel zur Erkennung des engen Beckens unter der Geburt sind zunächst der 3. und 4. L e o p o l d s c h e Handgriff sowie der bisher noch nicht besprochene 5. Leopoldsche oder Z a n g e m e i s t e r s c h e Handgriff (S. 544). Ihre Anwendung geschieht mit Hilfe zweier ebenso w i c h t i g e r wie s e h r e i n f a c h e r G r u n d s ä t z e , die leider viel zu wenig bekannt sind und zu wenig beachtet werden. Sie werden beim engen Becken eingehend besprochen (s. S. 543).

Abb. 65. I a = linke vordere Schädellage

Abb. 56. Der entsprechende Tastbefund

Vier Grundbegriffe: Lage, Stellung, Haltung, Einstellung Wir haben eine Kreißende untersucht und kommen z. B. zu folgendem Ergebnis bezüglich der Kindslage (Abb. 57): Längslage, der Rücken liegt rechts, der Kopf geht voran. Vom Hinterhaupt ist (über dem rechten horizontalen Schambeinast) nur noch wenig zu fühlen. Über dem linken Schambeinast tastet man deutlich die Stirn ab. Der Kopf steht also schon ziemlich tief im Becken (was man allerdings aus der Abb. 57 nicht erkennen kann), er wird tief gebeugt gehalten, das Hinterhaupt (kleine Fontanelle) geht voran, man sagt: das Hinterhaupt f ü h r t , es ist der v o r l i e g e n d e Teil. 59

Mit diesen Angaben: Längslage, Rücken rechts, Kopf auf die Brust gebeugt, Hinterhaupt führt,

Rechts

Links Abb. 57. Vier Grundbegriffe: Lage, Stellung, Haltung, Einstellung

ist die Kindslage kurz und vollständig beschrieben. Damit haben wir ater zugleich vier Grundbegriffe der Geburtshilfe zum Ausdruck gebracht, nimlich die Begriffe: L a g e , S t e l l u n g , H a l t u n g und E i n s t e l l u n g . Die Bedeutung dieser vier Begriffe wird oft verwechselt. Besonders dem Anfänger machen ihre Definitionen Schwierigkeiten. Wenn wir aber mit wirklichem Verständnis Geburtshilfe treiben wollen, so müssen wir uns gerade übe: diese Grundbegriffe klare Vorstellungen verschaffen. Am einfachsten geht mar dabei von den Befunden bei unserer Kreißenden aus. Wir fanden eine Längslage

Rücken rechts

Kopf tief auf die Brust gebeugt

Führender Teil: das Hinterhaupt

= Lage!

= Stellung!

= Haltung!

= Einstellung!

1. Lage = das Verhältnis der Längsachse des Kindes zur Längsachse des Uterus (Längslage oder Geradlage, Querlage, Schräglage). 2. Stellung = das Verhältnis des kindlichen Rückens zur Gebärmutterinnenwand (Rücken links seitlich, links vorn, links hinten usw.). Die Ausdrücke „Lage" und „Stellung" werden in der Praxis zusammengezogen; man sagt nicht Längslage, Stellung: Rücken links, sondern man sagt 60

Abb. 58. I. oder linke vordere Hinterhauptslage (Ia HHL)

Abb. 69. I I . oder rechte vordere Hinterhauptslage ( I I a HHL)

Abb. 60. I. oder linke hintere Hinterhauptslage ( I b HHL)

Abb. 61. II. oder rechte hintere Hinterhauptslage ( I I b HHL)

einfach: „linke L ä n g s l a g e " oder (bei Längslagen) meistens noch kürzer: „linke L a g e " . D i e linke Lage wird auch als I., die rechte als I I . Lage bezeichnet. B e i den K o p f l a g e n ist die I . L a g e d o p p e l t s o h ä u f i g wie die I I . L a g e .

61

Man unterscheidet bei den Längslagen (vgl. die Abb. 58—61):

I

seitlich = I. oder linke Lage vorn = Ia ( = 1 . dorsoanteriore) Lage hinten = Ib ( = 1 . dorsoposteriore) Lage seitlich = II. oder rechte Lage vorn = IIa ( = II. dorsoanteriore) Lage hinten = IIb ( = II. dorsoposteriore) Lage. Der Begriff „Stellung" wird aber nicht nur in bezug auf den Rücken des Kindes, sondern auch auf den vorangehenden Teil, also den Kopf oder Steiß angewandt. Wenn man z. B. sagt: der Kopf bzw. seine Pfeilnaht, steht quer oder schräg im BE, so ist das ein Ausdruck der Stellung des vorangehenden Kindsteils im Geburtskanal.

{

3. Haltung = die Beziehung der einzelnen Kindsteile zueinander. Die Haltung gibt an, „wie d a s K i n d sich h ä l t " (Bumm). Es gibt eine Haltung des Kopfes, der Beine und der Arme. Am wichtigsten ist die Anwendung dieses Begriffes für die Beziehung zwischen Kopf und Rumpf beim Durchtritt durch den Geburtskanal. Normal oder regelrecht ist allein die Haltung, bei der der Kopf tief gebeugt, also mit dem Kinn auf der Brust, den oberen Abschnitt des Geburtskanals passiert. Jede Abweichung von dieser Kopfhaltung, jede Streckung oder Deflexion (s. Deflexionslagen, S. 267) ist regelwidrig. 4. Einstellung = die Beziehung des vorangehenden Kindsteils zum Geburtskanal. Die Einstellung ist das Ergebnis von Lage, Stellung und Haltung. Derjenige Abschnitt des vorangehenden Teils ist „eingestellt", auf den der Finger bei der rektalen oder vaginalen Untersuchung stößt, den man bei innerer Untersuchung als „vorliegend" fühlt. „Eingestellt" ist also d e r Teil des vorangehenden Teils, der führt. Die Einstellung des Kopfes ergibt sich aus seiner H a l t u n g und seiner S t e l l u n g . Je nach der H a l t u n g ( = Beuge- oder Streckhaltung) können sich bei Kopflagen,einstellen": das Hinterhaupt ( = kleine Fontanelle), das Vorderhaupt ( = große Fontanelle), die Stirn oder das Gesicht, und dieses Hinterhaupt, Vorderhaupt usw. können sowohl hinten wie vorn oder seitlich „stehen" ( = S t e l l u n g ) . Bei Bcckenendlagen können eingestellt sein: Steiß allein, Steiß und Füße, Steiß und ein Fuß, beide Füße, ein Fuß, ein oder beide Knie(e). Bei Querlagen kann eingestellt sein: eine Schulter (ein Arm). Zahlenmäßig zeigen die verschiedenen Möglichkeiten der Lage, Stellung, Haltung und Einstellung folgendes Bild: Bei 100 Schwangeren oder Kreißenden, die man untersucht, findet man das Kind 99 mal in Längslage, einmal in Querlage: 100 62

Bei den 99 Längslagen geht 96mal der Kopf, 3 mal das Beckenende voran. Von 99 Geburten sind also 96 Kopf- oder Schädellagen, 3 Beckenendlagen. Die Beckenendlagen zählen zu den regelwidrigen Lagen. Also: 100• vorzeitige Darmperi -

Mekoniumabgang = Vorsignal! Schlechte HT = Alarmsignal! Daher: Mekoniumabgang a l l e i n ist keine Indikation zur Geburtsbeendigung. Erst das Hinzukommen der s c h l e c h t e n H T (s. S. 175) ergibt die Indikation zu einem operativen Eingriff. Natürlich hat der Abgang von Mekonium nur bei Kopflagen die Bedeutung eines Vorsignals. Beim Blasensprung ist stets an die Möglichkeit des Nabelschnurvorfalls zu denken (s. S. 425), besonders dann, wenn unmittelbar nach dem Blasensprung oder auch einige Zeit danach die Herztöne schlecht werden. Bei dringendem Verdacht auf Nabelschnurvorfall muß s o f o r t vaginal untersucht werden, wenn eine schnelle Überführung in eine Klinik nicht möglich ist. Behandlung des Nabelschnurvorfalls s. S. 426. Die Hebamme hat ihr Augenmerk bes. auch auf die Harnblase zu richten. Der Kreißenden muß in kurzen Abständen der Schieber gereicht und sie zum Wasserlassen aufgefordert werden, denn: v o l l e B l a s e = W e h e n b r e m s e . Im übrigen besteht die Hauptaufgabe des während der Eröffnungsperiode zugezogenen Arztes darin, daß er kontrolliert: 1. die Herztöne (s. S. 65), 2. die Muttermundsweite (s. S. 113), 3. den Höhenstand des Kopfes (Steißes) im Geburtskanal (s. S. 123), seine Einstellung, Haltung und sein Tiefertreten, 4. die Wehen (s. S. 92). Grundregel für das Abhören der Herztöne in der Die H e r z t ö n e sind in der Eröffnungsperiode 10—16 M i n u t e n , s o f o r t nach B l a s e n s p r u n g starken und häufigen Wehen n a c h j e d e r W e h e

Eröffnungsperiode: mindestens alle und bei besonders abzuhören.

Bekämpfung des Geburtsschmerzes Der Geburtsschmerz hat insofern eine Bedeutung, als er der Frau den Beginn der Geburt anzeigt und sie dazu veranlaßt, Maßnahmen für die Versorgung des Kindes zu treffen. Darüber hinaus hat er keine regulierende Bedeutung bis vielleicht auf die Austreibungsperiode, wo er das allzu schnelle Herauspressen des Kindes verhindert und damit die Kißgefahr vermindert. Jedoch macht die sorgfältige Betreuung von Arzt und Hebamme den Regulationsmechanismus beim Durchtritt weitgehend überflüssig. Im großen und ganzen kann man sagen, daß die Minderung des Geburtsschmerzes für den Geburtsablauf nicht nachteilig sein kann. Es ist daher eine anerkannte Aufgabe eines jeden Geburtshelfers, der gebärenden Frau nicht nur die Angst 136

vor der Geburt („Erwartungsangst") und die Verkrampfung zu nehmen (siehe I. Psychoprophylaxe), sondern auch den Wehenschmerz unter der Geburt weitgehend zu mindern (siehe II. Schmcrzlinderung). Die Grenzen der Schmerzlinderung liegen da, wo sie mit Gefahren für Mutter und Kind verbunden sind. I. Psychoprophylaxe Auf die Bedeutung der Entspannung hat in neuerer Zeit G. D. R e a d (1933) hingewiesen. Nach R e a d empfindet die Kreißende den Schmerz deswegen besonders stark, weil sie auf Grund falscher Einstellung Angst vor den Geburtsvorgängen hat. Angst bewirkt Spasmen, und Spasmen erzeugen Schmerzen. Es kommt darauf an, das Auftreten dieses „Angst-Spasmus-Schmerz"-Syndroms zu verhindern. Dieses Ziel wird mit mehr oder weniger gutem Erfolg erreicht durch systematische Vorbereitung der Schwangeren, die in einer Kombination von Aufklärung, Gymnastik, Entspannungsübungen und Atemtechnik besteht. 1. Aufklärung: Ein bis zwei Vorträge über die normale Geburt und den Sinn der Prophylaxe. Vorführung von Filmen. Vorstellung von entbundenen Frauen, die über gute Erfahrungen berichten können. Aussprache mit den Schwangeren, Beantwortung von Fragen. Man hüte sich vor übertriebenen Versprechungen über die Leistung der psychoprophylaktischen Methode. Ziel: 1. Befreiung von der Angst, 2. der Frau klarmachen, daß und wie sie während der Geburt mithelfen kann (richtige Verarbeitung der Wehen). 2. Schwangerengymnastik, insbes. Lockerungsübungen. Ziel: Verbesserung der Muskelkontrolle, so daß eine Entspannung leicht zustande gebracht werden kann. Während der ganzen Zeit der Schwangerschaft durchzuführen. Kontraindikationen: Frauen, die zu Aborten und Frühgeburten neigen! Ferner zu beachten: Hochschwangere dürfen keine anstrengenden Übungen machen. Die Schwangerengymnastik wird heute noch meist von Heilgymnastinnen durchgeführt. Ich halte es für besser, daß sie von besonders geschulten Hebammen ausgeführt wird. 3. Entspannungsübungen auf der Grundlage des autogenen Trainings (I. H. S c h u l t z ) mit einer auf die Geburt hinzielenden Methodik. 4. Atemtechnik: a) Eröffnungsperiode: bis Mm 4 cm: lockere, tiefe Atmung, mit Bauchatmung in der Wehenpause. Mm 5—10 cm: 4 Sek. ein137

atmen, 12—15 Sek. locker ausatmen. Während der Wehe völlige Entspannung, wie sie vorher geübt wurde, mit einer gewissen Konzentration auf die Atemtechnik. b) Austreibungsperiode: Das Pressen in Kücken- und Seitenlage wird mir vorgemacht, aber nicht von den Schwangeren geübt. Man kann aber die Frauen in Rückenlage mit leicht angezogenen Beinen (Hände in den Kniekehlen) tief einatmen und die Luft möglichst lange anhalten lassen. Übung der Hechelatmung für das Kopfdurchschneiden. Der Idealfall wäre der, daß der Arzt und die Hebamme, die die Schwangerenberatung und die Vorbereitung durchführen, später auch am Kreißbett der Frau stehen. Je länger der Kontakt besteht, um so größer ist das Vertrauen, und um so eher ist die Frau bereit und befähigt, sich unter der Geburt zu entspannen und den Naturkräften freien Lauf zu lassen. Die ganze Vorbereitung der Schwangeren hat aber keinen Sinn, wenn der Ort der Handlung, der Kreißsaal, nicht geistig saniert ist. Schreiende Hebammen und schimpfende Ärzte können in Minuten alles zerstören, was in Monaten aufgebaut worden ist. Eine überanstrengte, nervöse Hebamme, die eine neu in den Kreißsaal eintretende Kreißende mit den Worten empfängt: ,,Na, Sie haben mir gerade noch gefehlt", hat die ganze Vorbereitung ruiniert. Je erfolgreicher die psychoprophylaktische Vorbereitung ist, um so geringer wird der Verbrauch an schmerzlindernden Medikamenten sein.

II. Schmerzlinderung 1. Medikamentöse Schmerzlinderung: Spasmolytika und Analgetika. Spasmolytika setzen den Widerstand herab, den die Weichteile, insbes. die Cervix uteri, der Eröffnung des Geburtskanals entgegensetzen und damit den Durchtritt des Kindes erschweren („Antispasmodische Geburtsleitung" = Geburtsleitung mit krampflösenden Mitteln). An erster Stelle: Dolantin (Beginn, wenn Wehen stabil einreguliert sind, also bei 3 cm weitem Mm). Am bewährtesten in Kombinationen: 1. 100 mg Dolantin ( = 1 Amp.) + 25 mg Megaphen ( = 1 Amp.) i. m. oder 2. 100 m g Dolantin + 2 Amp. Polamidon C. Bei ungewöhnlich großen Schmerzen im Beginn der Eröffnung (Mm noch nicht 3 cm) empfiehlt es sich, 1—2 Amp. Dilaudid (1 Amp. = 0,002) subkutan zu geben. Es kommt zum„Dilaudidschlaf", bei dem die Schmerzen sofort verschwinden und die Wehen ungestört weitergehen. Ferner Monzal (1 Supp. oder 1 Amp. i. m. bei 1—3 cm weitem Mm), neuerdings bes. die Meprobamate ( A n s e l m i n o ) : Zu Beginn der Geburt 138

•>-•-?> Tabl. 3 I i l t a u n (je 400 mg) oder 4—6 Tabl. Cirpon (je 200 mg). W e n n nötig, w e r d e n nach 4 S t u n d e n weitere T a b l e t t e n gegeben. E t w a 20—30 Min. n a c h der E i n n a h m e von M e p r o b a m a t e n e m p f i n d e n die K r e i ß e n d e n eine w o h l t u e n d e E n t s p a n n u n g u n d A b n a h m e der m o t o rischen u n d psychischen U n r u h e bis zum völligen Verschwinden. N a c h A n s e l m i n o bewirken die M e p r o b a m a t e das, was R e a d m i t seiner psychischen M e t h o d e a n s t r e b t , n ä m l i c h die U n t e r b r e c h u n g des Zirkulus A n g s t S p a n n u n g - S c h m e r z . — Schädliche N e b e n w i r k u n g e n f ü r M u t t e r u n d K i n d h a b e n sich n i c h t ergeben. 2. I n h a l a t i o n s a n a l g e s i e . D i e n t dazu, m i t L a c h g a s oder T r i c h l o r ä t h y l e n die d u r c h S p a s m o l y t i k a n o c h n i c h t g e n ü g e n d b e e i n f l u ß t e n S c h m e r z e n w ä h r e n d der W e h e n a k m c a u s z u s c h a l t e n . H e u t e k a u m noch erforderlich. G r o ß e r N a c h t e i l : W e h e n a b s c h w ä c l i u n g . D a h e r n u r bei F r a u e n m i t wirklich k r ä f t i g e n W e h e n . Wenn nötig, benutzen wir an unserer Klinik die Inhalationshypalgesie mit Trichloräthylen (Trichloran), wozu wir eine Spezial-Inhalationsmaske benutzen. Joder Trichloräthylengabe muß man eine kurze Belehrung der Kreißenden voranschicken. Vom Beginn der Wehen bis zum Nachlassen des Wehengefühls wird in gleichmäßigen, ruhigen Atemzügen durchgeatmet. Im Durchschnitt sind je Einzelwehe 11 Atemzüge notwendig, um eine gute schmerzlindernde Wirkung zu erzielen. Bei stärkeren und längeren Wehen wird mehr und öfter inhaliert als bei schwächeren und kürzeren. 3. L e i t u n g s a n ä s t h e s i e . H a t sich in D e u t s c h l a n d als Methode der Scliinerzl i n d e r u n g bei der n o r m a l e n G e b u r t n i c h t d u r c h g e s e t z t . Zumindest werden die zentralen Leitungsanästhesien (Sattelblock, Periduralanästhesie, Kaudal-[Sakral-]anästhesie) fast nur bei geburtshilflichen Operationen angewandt. Zwischenfälle mit tödlichem Ausgang (aufsteigende Infektion, Meningitis, Enzephalitis). Die peripheren Leitungsanästhesien (Pudendusanästhesie), die leicht ausführbar und völlig ungefährlich sind, werden als schnell wirksames Schmerzlinderungsmittel gelegentlich angewandt. Über die A u s t r i t t s a n a l g e s i e s. S. 153.

2. Leitung der Austreibungsperiode (AP) Die A P b e g i n n t m i t der vollständigen E r ö f f n u n g des äußeren M u t t e r m u n d e s und endet m i t der G e b u r t des Kindes. Die AP ist d a d u r c h gekennzeichnet, daß die G e b u r t s a r b e i t von j e t z t a b nicht mehr allein von den u t e r i n e n Wehen (glatte Muskulatur des Corpus uteri) geleistet wird, sondern die R u m p f - (oder , , B a u c h " - ) p r e s s e (quergestreifte Muskulatur des R u m p f e s , D e f ä k a t i o n s m u s kulatur) m i t zu Hilfe ( „ H i l f s m o t o r " ) genommen wird ( = P r e ß w e h e n , Austreibungswehen). Am Ende der EP hat der vorangehende Teil (Kopf, Steiß) schon von den oberen Teilen des weichen Geburtskanals, nämlich vom unteren Uterinsegment und vom Zervikalkanal. Besitz ergriffen. In der AP wird der vorangehende Teil aus diesen oberen Abschnitten des Weichfeilrohres in und durch die unteren (Scheide, Beckenboden, Damm, Vulva = W e i c h t e i l a n s a t z r o h r ) hinein- und hindurchgepreßt, wobei diese Teile zugleich entsprechend gedehnt werden. 139

W i r k u n g der Preßwehen: 1. Herauspressen des auf Beckenboden stehenden Kopfes im Bogen um die Symphyse herum (Abb. 99—104). Dabei und dadurch 2. Weitung des Weichteilansatzrohres (s. o.) auf Kopfdurchgängigkeit. Auslösung der Preßwehen: Die Preßwehen können, solange der Kopf noch nicht auf BB steht, willkürlich in Gang gesetzt werden. Beim Tiefertreten des Kopfes werden sie aber reflektorisch über spinale Nervenbahnen ausgelöst, sind also dem Willen der Kreißenden entzogen. Das Mitpressen wird zu einem unwiderstehlichen Zwang. Die Preßwehen werden von Mal zu Mal stärker, schließlich preßt die Gebärende mit allergrößtem Kraftaufwand unter Mitwirkung der gesamten Körpermuskulatur, so daß der ganze Körper zittert (Schüttelwehen). Nicht zu f r ü h mitpressen lassen! Nicht pressen lassen, bevor nicht der unwillkürliche Reiz dazu da ist. H e b a m m e n f r a g e : D r ü c k t es schon auf denDarm? Wichtige Vorbedingungen zum Mitpressen: 1. Der M u t t e r m u n d muß vollständig eröffnet, 2. die Blase gesprungen sein, 3. der Kopf muß möglichst tief, am besten auf Beckenboden stehen (Handgriffe S. 126), 4. die P f e i l n a h t soll möglichst im geraden Durchmesser stehen. Besonders M e h r g e b ä r e n d e wollen gern zu früh mitpressen. Das zu frühe Mitpressen ist strengstens zu verbieten. Schädliche Folgen des zu f r ü h e n Mitpressens: Die R o t a t i o n des K o p f e s w i r d b e h i n d e r t (Geburtsverzögerung, evtl. tiefer Querstand!), die K r e i ß e n d e e r m ü d e t u n n ö t i g , d i e B l a s e k a n n f r ü h z e i t i g s p r i n g e n (s. S. 135), „ s p o n t a n e r " Zervixriß (sehr selten), Einklemmung einer Muttermundlippe. Sobald die Preßwehen beginnen, ändert die Kreißende unwillkürlich ihre Lage; die Knie werden gebeugt, die Beine angezogen und in das Bett gestemmt. Jeder Erfahrene im Kreißsaal weiß: Die Wirkungsweise der Preßwehen hängt in hohem Maße von der richtigen Anleitung und der aktiven Mitarbeit der Kreißenden ab. Eine gute Hebamme erkennt man an der Art, wie sie die Kreißende zum Pressen anleitet, und wie sie m i t ihr p r e ß t Für die richtige und vollständige Ausnutzung der P r e ß w e h e n sind 3 D i n g e wesentlich: 1. die richtige L a g e r u n g zum Pressen, 2. das richtige Ansetzen der Preßwehen, 3. das richtige Verarbeiten der Preßwehen.

140

1. Die richtige Lagerung Der Austrittsmechanismus läuft um so leichter ab, je flacher die Geburtslinie ist, um so erschwerter, je mehr sie außer den physiologischen noch andere, durch falsche Lagerung verursachte Biegungen aufweist. Um eine möglichst flache Geburtslinie zu erreichen, muß während der ganzen AP dafür gesorgt werden, daß die Kreuzgegend der Kreißenden dem Gebärbett so flach und so fest wie möglich aufliegt, daß die Kreißende vor allem kein hohles Kreuz macht. Die Beine dürfen nicht zu stark abgewinkelt und auch nicht zu stark angezogen werden. Steht der Kopf mit nur wenig schräg verlaufender Pfeilnaht auf BB und besteht Preßdrang, so kann man oft mit gutem Erfolg in Seitenlagerung (S. 134) pressen lassen. 2. Das richtige Ansetzen der Preßwehen Die Kraft, mit der sich die Preßwehe auswirkt, hängt wesentlich von dem Zeitpunkt ab, in dem sie der ablaufenden uterinen Wehe als wirksame Zusatzkraft hinzugefügt wird. Am günstigsten ist es, erst den Höhepunkt (Akme, s. S. 92) der uterinen Wehe abzuwarten, um dann die Preßwehe anzusetzen (Pfeil in Abb. 132). Die meisten Kreißenden machen das unbewußt richtig, man sagt, sie nutzen die Wehe richtig aus. Andere pressen zu früh und müssen entsprechend belehrt werden. Die Wehe ausnutzen heißt: Nicht eher mitpressen lassen, als die uterine Wehe nach kurzem Anlauf ihren Höhepunkt erreicht hat.

Abb. 132. Das richtige Ansetzen der Preßwehe. Der Pfeil( i ) bedeutet: J e t z t erst mitpressen lassen. 141

3. Das richtige Verarbeiten der Preßweheu Sobald die Preßwehen beginnen, ändert die in Rückenlage liegende Kreißende unwillkürlich die Haltung ihrer Beine: Die Knie werden gebeugt, die Beine angezogen und fest ins Bett gestemmt. Die Kreißende hat das richtige Gefühl, die Preßwehen in dieser Stellung besser verarbeiten zu können. — Das Pressen wird erleichtert, wenn man der Frau eine Handhabe zum Ziehen gibt (Zugseile, Ersatz: Wäscheseil oder zusammengeknotete Handtücher, die um die unteren Bettpfosten geschlungen werden). Sind die Weichteilwiderstände des BA groß oder liegt ein Mißverhältnis im BA vor, so empfehle ich sehr die Methode des Pressens, die sich aus den Abb. 133—135 ohne A b b . 1 3 3 . P r e s s e n oline H i l f s p e r s o n weiteres ergibt. Außerordentlich wichtig ist die richtige Atem technik: Im Beginn der Wehe zunächst nur tief Luft holen lassen, dann auf der Höhe der Wehe den Atem anhalten, den Mund schließen und, anstatt auszuatmen, bei tiefgebeugtem Kopf (Kinn auf die Brust!) mit aller Kraft (so wie bei „schwerem Stuhlgang") mitpressen lassen.

Abb. 134. Pressen mit einer Hilfsperson

Diese Maßnahmen haben den Zweck, den Bauchraum zu verkleinern und der Frau einen festen Widerstand zu geben, gegen den sie arbeiten kann. Wichtig ist richtige B e l e h r u n g ! Es ist Sache der (guten) Hebamme, der Frau das „richtige" Mitpressen beizubringen, sie nicht schreien oder bei nicht gebeugtem Kopf mitpressen zu lassen, sondern sie zu lehren, die Wehe richtig auszunutzen und nicht früher mitzupressen, bis die uterine Wehe ihren Höhepunkt erreicht hat (s. S. 141).

Das Kind ist j e t z t in einer viel größeren Gefahr als in der Eröffnungsperiode. Das F r u c h t w a s s e r , der Puffer der Wehen, ist nicht m e h r vorhanden. Das Kind steht j e t z t unter der unmittelbaren Druckeinwirkung der W c h e n kraft.

142

Regel f ü r das Abhören der H e r z t ö n e : In der A u s t r e i b u n g s p e r i o d e m ü s s e n die H T n a c h j e d e r W e h e a b g e h ö r t w e r d e n , bis der Kopf v o l l s t ä n d i g geboren ist.

Abb. 136. Pressen mit zwei Hilfspersonen Auch f ü r die Mutter ist die Austreibungsperiode diejenige Geburtsphase, in der ihr besondere Gefahren drohen; vor allem k a n n sich jetzt nach dem Blasens p r u n g die aufsteigende Infektion b e m e r k b a r machen. Daher: In der A u s t r e i b u n g s p e r i o d e m u ß die T e m p e r a t u r kontrolliert werden! Ist die Austreibungsperiode verzögert, so ist mindestens jede S t u n d e zu messen. T e m p e r a t u r e n von 37,3°—37,5°—37,7° (axillar) sind p h y s i o l o g i s c h . ( R e s o r p t i o n s t e m p e r a t u r : Zersetzung von F r u c h t w a s s e r durch die nach dem B l a s e n s p r u n g stets aufsteigenden Keime der Scheide). Merke: T e m p e r a t u r e n v o n 38° und darüber sind a u s n a h m s l o s p a t h o l o g i s c h !

Von praktischer B e d e u t u n g ist in der Austreibungsperiode die B e o b a c h t u n g der G e b u r t s g e s c h w u l s t . Zu ihrer Ausbildung k o m m t es so g u t wie immer erst n a c h dem Blasensprung. A m Kopf wird sie als K o p f g e s c h w u l s t (Caput s u c c e d a n e u m ) bezeichnet. Der Wegfall der Blase f ü h r t dazu, daß der Kopf jetzt von den Weichteilen des Geburtskanals u m s c h n ü r t wird. Dabei t r e t e n sehr erhebliche u n d 143

einander entgegenwirkende Kräfte auf: Der Kopf wird vulvawärts gepreßt, der den Kopf umschnürende Muttermundsaum wirkt dem entgegen, bremst den Kopf ab, verlangsamt also sein Tiefertreten. Da der Kopf — grob gesagt — Eiform hat, liegen ihm die Weichteile nur in Form eines etwa 1 — i y 2 Querfinger breiten Gürtels, des sog. Berührungsgürtels, an. Der Wirkung nach bezeichnet man diesen schnürenden Weichteilring als zirkulären Schnürring, Durch ihn wird der Kopf an seiner ganzen Rundung stark zusammengepreßt, was d r e i Folgen h a t : 1. Die Scheitelbeine, die bisher nebeneinander lagen, werden übereinandergeschoben, und zwar wird bei I . H H L das linke Scheitelbein unter das r e c h t e (Abb. 136) und bei I I . H H L das rechte Scheitelbein u n t e r das linke (Abb. 137) geschoben ( „ u n t e r " immer vom Kind aus betrachtet!). Da bei der I. H H L das rechte Scheitelbein und bei der II. H H L das linke Scheitelbein v o r n und damit etwas tiefer, also in Führung, steht, so kann man auch allgemein sagen, daß stets das hinten und etwas höher liegende Scheitelbein unter das vorn und tiefer stehende Scheitelbein geschoben wird; oder daß das, was einmal vorn (und in Führung) war, auch vorn und in Führung bleibt.

A b b . 136

A b b . 187

A b b . 1 3 6 . Konfiguration des Kopfes und Ausbildung der

Kopfgeschwulst

I. Schädellage: Unterschiebung des linken Scheitelbeins unter das r e c h t e Abb. 1 3 7 . Konfiguration des Kopfes und Ausbildung der

Kopfgeschwulst

I I . Schädellage: Unterschiebung des r e c h t e n Scheitelbeins unter das linke

Die u n t e r h a l b des schnürenden Weichteilringes liegende Kopfpartie steht unter einem wesentlich geringeren Druck als der o b e r h a l b des Schnürringes gelegene übrige Kopf. In der Zone niederen Druckes, also an der in die Scheide geborenen Kopfkalotte, kommt es zu zwei auffallenden Veränderungen, den Folgen 2 und 3 der zirkulären Umschnürung. 144

2. Die Fältelung der Haut. Die Haut wird unterhalb des Schnürringes zusammengeschoben, sie wirft sich und bildet Falten. 3. Ausbildung der Kopfgeschwulst. Unterhalb des Schnürringes kommt es im Bereich der Kopfschwarte zu einer Abklemmung der Venen, während der Druck des Schnürringes nicht ausreicht, die Arterien ganz abzudrücken. Die Folge ist eine venöse Stauung, also eine venöse Hyperämie mit nachfolgender seröser Ausschwitzung in dem Teil der Kopfschwarte, der unterhalb des Schnürringes frei in die Scheide ragt. Das ist zugleich die tiefste Stelle des vorangehenden Teils, also die Leitstelle. Der Austritt von Serum ins Gewebe, der bei langer Geburtsdauer auch noch mit Gewebszerreißungen, also Blutungen ins Gewebe, verbunden ist, führt zu einer kappenförmigen Anschwellung, der Kopfgeschwulst. Kopfgeschwulst = kappenförmige Anschwellung der Leitstelle infolge seröser (und blutiger) Durchtränkung des lockeren Gewebes zwischen Galea und Periost = supraperiostales ödem bzw. Sero-Hämatom. Die Kopfgeschwulst findet sich immer an der Stelle des vorangehenden Teils, die v o r n und damit etwas t i e f e r steht, also bei

I. Schädellage in der Umgebung der kleinen Fontanelle und auf dem r e c h t e n Scheitelbein, bei II. Schädcllage in der Umgebung der kleinen Fontanelle und auf dem l i n k e n Scheitelbein.

Die Größe der Kopfgeschwulst hängt von zwei Faktoren ab: von der G e b u r t s d a u e r nach Blasensprung und von der W e h e n s t ä r k e und - d a u e r . Die Kopfgeschwulst ist also gleich groß bei langer Geburtsdauer und schwachen Wehen wie bei kurzer Geburtsdauer und starken Wehen. Lange Geburtsdauer und starke Wehen führen zu einer schnell wachsenden und besonders großen Kopfgeschwulst. Eine trotz kräftiger Wehen langsam verlaufende Geburt wirkt sich aber, wie besprochen, schädigend für das Kind aus. Somit gilt: Die Geburtsgeschwulst ist die U h r des Geburtshellers. Eine große Geburtsgeschwulst zeigt an, daß der Zustand des Kindes nicht unbedenklich ist. Die Druckdifferenz zwischen den Kopfteilen unter- und oberhalb des Schnürringes führt in anderen Fällen, jedoch viel seltener (in 0,5% der Fälle), zu einer Abscherung des Periosts vom Knochen. Hierbei werden stets kleinere oder 10

Pschyrembel,

P r a k t . Geburtshilfe

145

auch ein bis zwei größere Gefäße aufgerissen. Die auftretende Blutung mit H ä m a t o m b i l d u n g trägt mit zur Abhebung des Periosts bei. Es k o m m t zur Ausbildung eines s u b p e r i o s t a l e n H ä m a t o m s des Schädeldaches, das als Kopfblutgeschwulst oder Kephalhämatom bezeichnet wird. D a das Periost an den Schädelnähten fest mit dem Knochen verwachsen ist, bleibt das Kephalhämatom aus diesen a n a t o m i s c h e n Gründen stets auf einen Knochen beschränkt. Diagnostische Unterscheidung zwischen Kopfgeschwulst (Caput succedaneum) • supraperiostales ö d e m bzw. Sero-Hämatom

Ausdehnung:

und

Kopfblutgeschwulst

(Kephalhämatom) = subperiostales Hämatom

Abb. 138

Abb. 139

diffuse Verbreitung über die Nähte hinweg (die Kopfgeschwulst ist nur g e b u r t s m e c h a n i s c h bedingt, s. o.) teigig, ödematös

überschreitet nie die Nahtlinicn (anatomisch bedingt, s. o.)

Konsistenz: Größe und Eutr Wicklung: im Augenblick der Geburt am größten, geht meist innerhalb eines Tages zurück Behandlung: nicht erforderlich

f l u k t u i e r e n d , zystisch entwickelt sich erst innerhalb der ersten Lebenstage zur vollen Größe und bleibt dann 8—16 Wochen hindurch unverändert Besondere Behandlung nicht erforderlich. Bei Verletzung der H a u t steriler Schutzverband. Vitamin K zur Erhöhung des Prothrombingehaltes im Blut = Stoppung von Nachblutungen Kopfgescbwulst = Caput succedaneum = supraperiostaleä ö d e m bzw. SeroHämatom

Abb. 138. Kopfgeschwulst, Caput succedaneum 146

Weder eine Kopfgeschwulst und erst recht nicht ein Kephalhämatoin dürfen p u n k t i e r t werden. Jede Punktion bedeutet Gefahr der Abszeßbildung = Lebensgefahr für den Säugling. Kopfblutgeschwulst = Kephalhämatom

H a u t und Galea

— subperiostal Hämatom

Periost

Knochei1 .

Abb. 139. Kopfblutgeschwulst, Kephalhämatom

Dammschutz Der Dammschutz hat den Zweck, ein tieferes Einreißen der Dammuskulatur zu verhindern. Nicht zu früh mit dem Dammschutz beginnen, sonst wird der Austrittsmechanismus des Kopfes unnötig erschwert I Merke: Zum Dammschutz muß man bereit sein bei Erstgebärenden, wenn der Kopf zum erstenmal „einschneidet", d. h. zwischen den Labien in der Tiefe der Scheide sichtbar wird, in der Wehenpause aber noch zurückgeht, bei Mehrgebärenden, wenn die Blase springt. Mit dem Dammschutz darf erst dann b e g o n n e n w e r d e n , wenn der Kopf durchschneidet, d. h. wenn der Kopf auch in der Wehenpause nicht mehr zurückweicht, sondern in der Vulva stehenbleibt. Vorbereitung: Desinfektion der Hände und Unterarme nach Vorschrift (S. 209), sterile Gummihandschuhe. Man muß sich darüber klar sein, worauf es beim Dammschutz ankommt: 1. Der Kopf soll g a n z l a n g s a m im Verlauf mehrerer Wehen durchschneiden, um dem Dammgewebe viel Zeit zu lassen, sich auszudehnen. Das ist die Hauptaufgabe des Dammschutzes: Verlangsamung des Kopfdurchtritts. Dammschutz = Kopfbremse!

10«

147

2. Der Kopf soll m i t dem kleinstmöglichen U m f a n g = günstigsten Ebene durchschneiden; das ist bei der normalen Hinterhauptslage das Planum suboccipito-bregmaticum = 32 cm Umfang. Bei allen anderen Lagen ist das Durchschneiden von vornherein viel ungünstiger: Bei allen dorsoposterioren Lagen muß das breite und harte Hinterhaupt über den Damm geführt werden. Bei den Deflexionslagen ist außerdem die Durchtrittsebene größer als bei der Hinterhauptslage. Am ungünstigsten ist die Stirnlage mit dem Planum maxilloparietale = 35,5 cm Umfang (S. 278). Praktisch ist es nur in geringem Maße möglich, die Durchtrittsebene durch die Dammschutzhandgriffe zu beeinflussen. 3. Nach der Hebammenvorschrift soll der Damm durch Heranziehen von seitlichem Gewebe entlastet werden. Das ist praktisch so gut wie nie möglich. Technik des Dammschutzes: Ausführung am besten in Rückenlage (Vorteil gegenüber der Seitenlagerung: H T lassen sich dauernd und bequem kontrollieren). Man stellt sich auf die rechte Seite der Kreißenden. Beine stark spreizen und anziehen lassen. Steiß durch festes Kissen oder umgekehrten Spülnapf erhöhen lassen. Ich nehme das rechte Bein der Kreißenden auf meinen Rücken. Dadurch kommt man näher an den Damm heran und man hat die Kreißende mehr in der Gewalt. (Allerdings wird dadurch die Spannung am Damm etwas erhöht.) Es kommt jetzt darauf an, den Kopf mit beiden Händen so zu fassen, daß man das Tempo seines Durch- und Austritts voll und ganz beherrschen kann. Linke Hand: Sie liegt auf dem schon geborenen Teil des austretenden Kopfes und dirigiert (zusammen mit der rechten Hand) das Tempo des Durchschneidens. Zugleich hat sie auch mit dafür zu sorgen, daß der Kopf mit der kleinstmöglichen Ebene durchschneidet. Mit den FingerAbb. 140. Dammschutz (Das Tuch ist fortgelassen) spitzen wird die Stirn zurückgehalten oder, was auf dasselbe herauskommt, das Hinterhaupt dammwärts, also von der Symphyse weggezogen, und zwar solange, bis das Hinterhaupt unter der Symphyse her ganz entwickelt ist (Verhinderung einer vorzeitigen Deflexion) und die Nackenhaargrenze sich anstemmen kann. R e c h t e H a n d : Der Daumen und die Finger 2 und 3 werden gespreizt an den Damm gelegt, und zwar in der Gegend der durch den gespannten Damm stets gut durchzutastenden Stirnhöcker des kindlichen Kopfes. Der Damm wird nicht 148

unmittelbar, sondern mitHilfe eines s t e r i l e n T u c h e s gefaßt, und zwar stets so, daß der R a n d des Dammes niemals verdeckt ist, sondern mindestens 1 cm breit frei liegt. Die rechte Hand unterstützt die linke in der Abbremsung des Durchschneidetempoe wirksam dadurch, daß die gespreizten, auf die Stirnhöcker des Kindes aufgesetzten Finger bei jeder Wehe einen kräftigen Gegendruck auf die Stim ausüben. Dabei kommt es darauf an, daß die Stirn unter allen Umständen so lange von der Kappe des Dammes verdeckt bleibt, bis das Hinterhaupt in vollem Umfange unter dem Schambogen her geboren ist. Das Hinterhaupt darf man erst dann frei aufsteigen lassen, wenn es völlig entwickelt ist. Jetzt kann sich kein anderer Teil als der Nacken (Nackenhaargrenze) als Drehpunkt gegen den unteren Schamfugenrand legen; der Kopf m u ß jetzt mit dem günstigsten Planum, dem Planum suboccipito-bregmaticum = 32 cm Umfang, durchschneiden.

Die Handgriffe beim Dammschutz dienen also in der Hauptsache dazu, das Durchtrittstempo des durchschneidenden Kopfes zu verlangsamen, den Kopf ganz langsam Millimeter für Millimeter in die äußerste Ebene des Weichteilrohres zu bringen und danach erst den Kopf seine eigentliche Austrittsbewegung (reine Streckung bei der Hinterhauptslage) machen zu lassen. Man treibe aber keinen Dammschutzkult! Bei ungünstiger Weite und Dehnbarkeit des muskulären Weichteilrohres (sehr hoher oder dicker oder rigider Damm, enger Levatorspalt, enger Schambogenwinkel, besonders bei alten Erstgebärenden) führe man frühzeitig genug eine Episiotomie (S. 212) aus; sie Blaßwerden des Dammes geht dem Einreißen unmittelbar voran I ist in jedem Falle zu empfehlen, in dem der Kopf mit einem ungünstigen Planum durchtritt. Wer über eine gute Technik des Dammschutzes verfügt, ist gewiß in der Lage, den hohen rigiden Damm einer alten Erstgebärenden zu halten. Etwas Gutes hat er aber der Frau damit nicht angetan, weil es gar nicht so sehr auf den Damm wie vielmehr auf den Beckenboden ankommt. Infolge der viel zu lange andauernden und weit über das erträgliche Maß hinausgehenden Anspannung der Muskeln und Faszien des Beckenbodens kommt es unbemerkt (bei Erhaltenbleiben des Dammes) zu subkutanen Zerreißungen, nicht selten zu ausgedehnten Scheidenrissen, mindestens aber zu sehr starken Überdehnungen der Bulbokavernosusschlinge, des Transversus perinei profundus und besonders auch der vorderen Teile des Levator ani, die an ihrer Ansatzstelle am Schambogen einreißen, ja sogar abreißen können: Die Ü b e r d e h n u n g e n sind n u r d u r c h Operation w i e d e r g u t z u m a c h e n , da ein mehr oder weniger ausgedehnter Prolaps die Folge sein muß. Sofortfolge: übermannsfaustgroßes Scheidenhämatom mit dem Sitz im Parakolpium. Behandlung: Bei langsam wachsendem Hämatom kann man Kompression mit Bauchtüchern versuchen. Wächstdas Hämatom schnell, so muß die Scheidenwand eröffnet und nach Ausräumen der Blutmassen und Aufsuchen des abgerissenen Levatorschenkels die Blutung exakt gestillt werden.

149

Jeder übertriebene Dammschutz führt zum Prolaps und ist daher falsch! Aber auch das Kind wird durch zu lange dauernden Dammschutz in Gefahr gebracht!

Zwei Handgriffe zur Beschleunigung des Kopfdurchtritts Gar nicht selten verzögert sich das Durchschneiden des Kopfes. Die Austrittsphase zieht sich dann ungewöhnlich lange hin, eine ausgesprochene Gefahr für das Kind. Meistens liegt es daran, daß die Preßwehen im letzten Moment nachlassen. Oder der Austrittsrausch ist zu früh begonnen worden. Im ersteren Falle fordert man die Frau auf, ohne Wehe mitzupressen. Führt das nicht zum Ziel, so wendet man einen der zwei folgenden Handgriffe an, für die es bei durchschneidendem Kopf aber auch noch wichtige andere Indikationen gibt wie z. B. einen im letzten Moment auftretenden eklamptischen Anfall. 1. R i t g e n scher Handgriff = Hinterdammgriff (Hinterdamm = Gegend zwischen Steißbeinspitze und After): Die eine Hand liegt wie beim Dammschutz auf dem schon sichtbaren Teil des Kopfes, die andere geht an den Hinterdamm und sucht sich dort das meist gut tastbare Kinn auf. Wattebausch oder Tuch auf den After! Durch kräftigen schiebenden Druck gegen das Kinn wird der Kopf langsam aus dem Weichteilrohr herausgedrückt (Abb. 141). Dazu läßt man von einer Hilfsperson unter Umständen gleichzeitig ausführen den 2. K r i s t e l l e r sehen Handgriff (Expression des Kindes, Abb.142): Die Hilfsperson stellt sich auf eine Seite der Kreißenden (bei hohen Betten am besten auf eine Fußbank), wartet eine Wehe ab oder reibt am Fundus uteri vorsichtig eine Wehe an. Dann mit einer Hand oder auch mit beiden Händen den Fundus umfassen und einen langsam anschwellenden Druck in Richtung der Beckenachse ausüben. Kommt man so nicht zum Ziel, so legt man schnell eine ausgiebige Episiotomie an. Bringt man damit den Kopf auch noch nicht an und über den Damm, so kommen jetzt zwei weitere Mittel in Frage:die Spekulumentbindung (S. 641) und die Beckenausgangszange. Beide Methoden, ganz besonders aber die Spekulumentbindung, von zarter und geschickter Hand ausgeführt, schaden Mutter und Abb. 141. Ritgenscher Hinterdammgriff 150

Kind weniger als die wesentlich gröberen Handgriffe. Dringend aber warne ich vor der intravenösen Injektion von Wehenmitteln, um einen zu langsamen Kopfdurchtritt zu beschleunigen. Vor der Geburt des Kindes niemals Wehenmittel intravenös spritzen! Vier große Geiahren, wenn Wehenmittel intravenös gespritzt werden: 1. U t e r u s r u p t u r (v. M i k u l i c z - R a d e c k i ) , 2. A tonische Nachgeburtsblutungen, 3. Schwerer Kollaps der Mutter [Herzblock, Uberleitungsstörungen (Mestwerdt)], 4. Zugrundegehen des Kindes infolge Asphyxie. Ist der Kopf i n d e r T i e f e s i c h t b a r , so ist bei gegebener Indikation in diesem einzigen Ausnahmefall (s. S. 191) einmal erlaubt, 3 V.E., ja auch 6 V.E., d . h . also 1—2 ganze Ampullen, eines Hypophysenhinterlappenpräparatesauf einmal i n t r a m u s k u l ä r , niemals intravenös, zu verabreichen. Auch darauf reagieren gefäßlabile Frauen schon manchmal mit einem Kollaps. Ist der Kopf vollkommen geboren, so treten 3 vorbereitete sterile Mulltupfer in Funktion: Mulltupfer I : zum Auswischen des Schleimes aus dem Mund vor dem ersten Atemzug. Mulltupter II: mit ihm wird einmal kräftig über ein Augenlid, und zwar vom äußeren zum inneren Augenwinkel, gewischt, solange die Lidspalte noch geschlossen ist. Man beseitigt so die große Masse etwa vorhandener GoErreger. Uulltupler m : für das andere Auge.

151

Entwicklung der Schultern Mit der E n t w i c k l u n g des K o p f e s i s t der D a m m s c h u t z d u r c h a u s n o c h n i c h t b e e n d e t . Die Schultern müssen jetzt entwickelt werden, und diese Entwicklung ist eine große Gefahr für den Damm, wenn sie nicht regelrecht unter strenger Beachtung der Vorschrift ausgeführt wird. Im Anschluß an die Geburt des Kopfes sollen nicht sogleich die Schultern entwickelt werden. Zunächst kann man noch abwarten, sofern es dem Kind gut geht. Die Geburt des Rumpfes soll mit einer der nächsten Wehen spontan vor sich gehen. Ist das Kind asphyktisch oder dauert die Wehenpause zu lange, so werden die Schultern sofort entwickelt. Entwicklung der Schultern in 2 Akten A u s g a n g s s i t u a t i o n : Der Kopf hat seine 4. oder äußere Drehung durchgemacht, d. h. er hat sich mit dem Gesicht bei I. Hinterhauptslage zum rechten, bei II. Hinterhauptslage zum linken Oberschenkel der Mutter gedreht. 1. Akt der Schulterentwicklung = Entwicklung der v o r d e r e n Schulter Entsprechend dem natürlichen Geburtsmechanismus wird die vordere Schulter stets zuerst entwickelt (Abb. 143a).

Abb. 143a. l . A k t der Schulterentwicklung

Abb. 143b. 2. Akt der Schulterentwicklung

Der Kopf wird mit beiden Händen flach über die Scheitelbeine und Wangen so gefaßt, daß die Daumen parallel zum Hinter- oder Vorderhaupt zeigen und mit diesem Griff d a m m w ä r t s gedrückt, d. h. g e s e n k t , bis die vordere Schulter unter der Schamfuge erscheint (Abb. 143a). Aber n i c h t z i e h e n , sondern nur senken! Um den Kopf genügend senken zu können, muß das Gesäß entsprechend hoch gelagert sein (Steißkissen, umgekehrtes Steckbecken). 152

Kommt die vordere Schulter nicht unter dem Schambogen hervor, so läßt man die Hebamme mit gehemmter Kraft auf den Fundus drücken ( K r i s t e l ler scher Handgriff, S. 150). 2. Akt der Schulterentwicklung = Entwicklung der hinteren Schulter (Abb. 143 b) Unter Beibehaltung desselben Handgriffs wird jetzt der Kopf vorsichtig zur Symphyse hin g e h o b e n , bis die hintere Schulter über den Damm geleitet ist. Alle Bewegungen sind langsam, zart und mit leichter Hand ohne „Rucken" auszuführen. Große Dammrißgefahr. Entwicklung des Rumpfes Jetzt wird mit gehemmter Kraft in der v e r l ä n g e r t e n B e c k e n f ü h r u n g s a c h s e gezogen. S t o e c k e l empfiehlt, nach Freiwerden der vorderen Schulter mit dem Zeigefinger von hinten her in die Achselhöhle zu fassen, desgleichen nach Entwicklung der hinteren Schulter, um das Kind besser in der Hand zu haben. Entwicklung der Hüfte und der unteren Extremitäten Erst entwickelt man die vordere Hüfte unter der Symphyse her, und zwar durch S e n k e n des Rumpfes. Dann läßt man die hintere Hüfte über den Damm gehen, indem man den Rumpf a n h e b t (Vorsicht, Damm!). Schmerzlinderung in der Austreibungsperiode Ein Bedürfnis zur Schmerzstillung in der Austreibungsperiode liegt besonders in der allerletzten Phase vor, nämlich für die Zeit, während der der Kopf durch die aufs äußerste gespannte Bulbokavernosusschlinge hindurchtritt = Durchtrittsschmerz. Am besten macht man einen Chloräthylrausch (Narcose ä la reine 1 ), mit dem man aber nicht eher beginnen lassen darf, bis der den Dammschutz Ausführende den Kopf „ganz in der Hand" hat. (Das Chloräthyl darf beim Rausch niemals gespritzt, sondern stets nur getropft werden!)

Abnabelung Zeitpunkt: Das Neugeborene kann sofort, früh oder spät abgenabelt werden. Sofortabnabelung = Abklemmen der Nabelschnur, sobald diese greifbar wird, also unmittelbar nach Entwicklung des Kindes. Sie muß bei allen Erythroblastose-Verdachtsfällen durchgeführt werden, damit nicht noch mehr AK mit dem Plazentablut 2 ) zum Kind überfließen. Frühabnabelung = Abklemmen der Nabelschnur nach der ersten Versorgung des Neugeborenen (wiederholtes gründliches Auswischen der Mund] ) Weil erstmalig im Jahre 1863, allerdings mit Chloroform, bei der Königin Viktoria von England durch ihren Geburtshelfer J. S i m p s o n angewandt. 2 ) Plazentablut = die Menge fetalen Blutes, die innerhalb der Plazentagefäße und der Nabelschnur enthalten ist. Diese Blutmenge erhält das Kind nicht, wenn sofort abgenabelt wird.

153

höhle, nochmaliges Abwischen der Augenlider, Absaugen von Schleim aus der Mundhöhle und dem R a c h e n ) e t w a 1 — 1 y 2 M i n u t e n a c h der Geburt des Kindes. S p ä t a b n a b e l u n g = A b k l e m m e n der Nabelschnur P l a z e n t a b l u t e s 1 ) = Abklemmen der Nabelschnur

nach

Übertritt

a) n a c h Aufhören der Nabelschnurpulsation, bis zu etwa 5 Min u t e n post p a r t u m , b) n a c h gründlichem Ausstreichen der Nabelschnur, c)

des

alte Methoden

1 Vz — 2 Minuten nach Anlegen von N a b e l s c h n u r a r t e r i e n - 1 neue klemmen (S. 155). J Methode

E i n e S p ä t a b n a b e l u n g f ü h r t durch zusätzliche Zufuhr des Plazentab l u t e s 1 ) z u e i n e r V e r m e h r u n g d e r G e s a m t b l u t m e n g e des N e u g e b o r e n e n um ein Viertel bis ein D r i t t e l ! B i s l a n g sah m a n in der S p ä t a b n a b e l u n g keine Nachteile, aber auch keine besonderen Vorteile. E s wurde daher zumeist früh abgenabelt. Nach neueren Gesichtspunkten ( S a l i n g ) gewinnt die S p ä t a b n a b e l u n g im Zusammenhang m i t dem E i s e n s t o f f w e c h s e l sehr an B e d e u t u n g . E i n Neugeborenes h a t einen Hämoglobinüberschuß, welcher in den ersten Lebenswochen a b g e b a u t wird. III III

D a s b e i m H ä m o g l o b i n a b b a u f r e i w e r d e n d e E i s e n wird n i c h t geschieden, sondern gespeichert.

aus-

E s s t e h t später dem Säugling zum H b - A u f b a u zur Verfügung. E i n e S p ä t a b n a b e l u n g f ü h r t zu e i n e r e r h e b l i c h e n erhöhung.

Eisendepot-

Sie ist b e s o n d e r s w i c h t i g bei K i n d e r n , die zu Anämien neigen, also bei Kindern

anämischer

Mütter,

bei

Frühgeburten,

Zwillingen

und

bei

k ü n s t l i c h e r n ä h r t e n K i n d e r n . D a m a n im voraus n i c h t weiß, welche K i n d e r künstlich e r n ä h r t werden, sollte bei j e d e r G e b u r t spät abgenabelt werden. Bei

schwer asphyktischen

noch eine wirksame

K i n d e r n ist die S p ä t a b n a b e l u n g

außerdem

AntiSchockbehandlung.

Nachteile sind nicht bekannt. Die Befürchtung, daß der Icterus neonatorum verstärkt werde, hat sich nicht bestätigt. Das hegt daran, daß der Ict. neonat, nicht, wie früher angenommen, hämatogen, also durch vermehrte Blutmauserung, sondern hepatogen ( Y l l p o e ) durch eine Bilirubinausscheidungsinsuffizienz der Leber in den Darm entsteht. Bis zur Geburt wurde das Bilirubin über die Plazenta an die Mutter abgegeben! S a l i n g h a t eine n e u e S p ä t a b n a b e l u n g s t e c h n i k entwickelt. Sofort nach der G e b u r t werden beide A r t e r i e n d e r N a b e l s c h n u r einzeln mit j e einer stumpfen K l e m m e gefaßt und a b g e k l e m m t (Abb. 144). Die Arterien sind durch das kleinere Kaliber ohne weiteres von der Vene zu unterscheiden. Die sicherste Kontrolle, ob die Arterienklemmen richtig gesetzt wurden, ist das Fehlen des Nabelschnurpulses distal der Abklemmungsstehe. Selbst bei un*) Siehe Note 2 auf Seite 153. 154

ü b e r s i c h t l i c h e m Gefäßvorlauf (z. 13. sulzige N a b e l s c h n u r ) f i n d e t m a n in d e m sichtb a r e n Bereich der N a b e l s c h n u r irgendwo eine günstige Stelle f ü r das Anlegen der K l e m m e n . Bei s t a r k gewundener N a b e l s c h n u r k ö n n e n die G e f ä ß e d u r c h eine Gegend r e h u n g g u t dargestellt w e r d e n .

Durch das Anlegen der Arterienklemmen wird kein Blut mehr vom Kind zur Plazenta weggepumpt. Das Überlaufen des Plazentablutes ist bereits nach iy2— 2 Minuten abgeschlossen. Der Überfluß erfolgt vorwiegend nach dem Schweregesetz. Das Becken der Mutter muß daher höher als das Kind liegen. Steißkissenlagerung genügt. Vorteile g e g e n ü b e r d e m Ausstreichen der N a b e l s c h n u r : 1. Passives, l a n g s a m e s Ü b e r f l i e ß e n des Blutes, d a h e r keine Ü b e r l a s t u n g der p r ä k a r d i alen G e f ä ß e des r e c h t e n H e r z e n s u n d des kleinen Kreislaufes. 2. Der B l u t ü b e r f l u ß g e h t von selbst vor s i c h ; die H e b a m m e ist frei u n d k a n n die ersten V e r r i c h t u n g e n a m K i n d erledigen. G e g e n ü b e r d e m A b w a r t e n bis z u m E r löschen des N a b e l s c h n u r p u l s e s h a t die Abk l e m m u n g der N a b e l s c h n u r a r t e r i e n d e n Vorteil, d a ß n i c h t lange g e w a r t e t w e r d e n m u ß . Ein zu langes W a r t e n f ü h r t zur Auskfihlung des Kindes u n d zur Behinderung in der Beobachtung und Versorgung der Mutter w ä h r e n d d e r N a c h g e b u r t s p e r i o d e .

Abb. 144. D a s isolierte A b k l e m m e n beider Nabelschnurarterien

Reifezeichen Das reife Neugeborene hat die folgenden äußeren Merkmale: Länge: 49—52 cm (Länge vom Scheitel bis zur Ferse. Zum Messen faßt man daß Kind an den Unterschenkeln und läßt es mit dem Kopf nach unten hängen). Die Länge ist das w i c h t i g s t e Reifezeichen. Gewicht: 3000—3500 g. Die Nägel überragen die Finger- bzw. Zehenkuppen. Lanugohärchen finden sich höchstens noch an den Schultern, an den Streckseiten der Oberarme und am oberen Teil des Rückens. Die Kopfhaare schneiden an der Stirn scharf ab. Haut: blaßrosa (die Haut der Frühgeburten ist dagegen infolge des fehlenden Unterhautfettgewebes krebsrot, „Erythema neonatorum"). Der Nabel liegt in der Mitte zwischen Symphyse und Schwertfortsatz. Bei Knaben sind die Hoden im Hodensack, der Descensus testiculorum ist also beendet. Bei Mädchen verschließen die großen Schamlippen die Vulva, so daß die kleinen Schamlippen und die Klitoris vollständig bedeckt sind. Das reife Neugeborene sieht rosig aus, schreit sofort mit lauter Stimme, bewegt sich lebhaft und kann kräftig saugen. Die auf S. 76 aufgeführten Durchmesser und Umfange des reifen Kindes sind sehr wesentliche Belege für seine Reife und müssen als ausgesprochene Reifezeichen gewertet werden. 155

3. Leitung der Nachgeburtsperiode (NGP) Die N G P ist derjenige Abschnitt der Geburt, in dem ungeschulte, unerfahrene und unbelehrbare Ärzte ihre meisten Felller machen. Diese Fehler haben so gut wie immer ihre Ursache in der Unkenntnis des normalen Ablaufs der N G P sowie in dem sich daraus ergebenden Unvermögen, das Normale vom nicht mehr Normalen unterscheiden zu können. Die N G P ist andererseits der Geburtsabschnitt, in dem eine große Anzahl von ernsten Zwischenfällen auftreten k a n n . Die meisten dieser Ereignisse sind vermeidbar, wenn sich der Arzt die unbedingt notwendige Zurückhaltung auferlegen und endlich das anscheinend nicht auszurottende sinnlose dauernde Betasten des Uterus aufgeben würde. E s muß auch gesagt werden, daß selbst der erfahrene Geburtshelfer — oder besser: gerade dieser — der N G P stets mit einer gewissen Besorgnis entgegensieht. Um die strengen Regeln, die die ganze N G P beherrschen, zu verstehen, müssen wir uns kurz mit den Vorgängen bei der A b l ö s u n g und A u s s t o ß u n g der P l a z e n t a beschäftigen. Der Lösungsmechanismus der Plazenta beruht auf der Wirkung zweier Faktoren: 1. den K o n t r a k t i o n e n in der N G P ( = N a c h g e b u r t s w e h e n ) des Uteruskorpus und 2. der Bildung eines retroplazentaren H ä m a t o m s . ad 1) Die Nachgeburtswehen, die bald nach der Geburt des Kindes in Abständen von 3—4 Minuten einsetzen, bewirken eine starke Verkleinerung des Uterus. Die Folge ist eine entsprechende Verkleinerung der ganzen Innenwandung des Korpus und damit auch der Fläche, auf der die Plazenta haftet. Mit jeder Wehe wird die Haftfläche der Plazenta auf der Uteruswand kleiner. Die Fläche der Plazenta, die sich nicht kontrahieren, also auch nicht verkleinern kann, wird dadurch gewissermaßen zu groß, sie wirft sich, d. h. sie wird von der U t e r u s w a n d a b g e h o b e n . Diese Ablösung erfolgt entweder zuerst in der Mitte der Plazenta (Modus B . S. S c h u l t z e ) oder (seltener) zuerst am unteren Rand (Modus D u n c a n ) . Die Plazenta löst sich innerhalb der Decidua basalis ab, also im mütterlichen Anteil der Plazenta und zwar in dem Bereich, in dem die Dezidua am lockersten gebaut ist und der Ablösung den geringsten Widerstand entgegensetzt, nämlich innerhalb der D e c i d u a s p o n g i o s a . ad 2) B i l d u n g eines retroplazentaren H ä m a t o m s . Bei der Abhebung der Plazenta in diesem Gewebsbereich (zunächst allein durch Verkleinerung der Flächenunterlage infolge Wandkontraktionen bewirkt) müssen notwendigerweise die dort laufenden großen dezidualen (uteroplazentaren) Gefäße aufund durchgerissen werden. E s kommt zu einem Einströmen von Blut in den sich bildenden freien Raum zwischen Uteruswand und der von ihr abgehobenen 156

Plazentafläche, also zur Bildung eines Hämatoms hinter der Plazenta. Dieses retroplazentare Hämatom, das durch nachströmendes Blut fortgesetzt größer wird, unterstützt das Abdrängen der Plazenta von ihrer Unterlage. Die Ablösung der gesamten Plazenta ist normalerweise innerhalb von 20 Minuten vollendet. Da die Ablösung innerhalb der Dezidua (Spongiosaschicht) erfolgt, sitzt nach Ablösung der Plazenta noch ein Teil der Decidua basalis als Außenschicht auf der uterinen Fläche der abgelösten Plazenta. Bei der Betrachtung der mütterlichen Fläche macht diese Schicht also die äußerste Gewebsschicht der Plazenta aus.

Abb. 146/146.

Zentrale Lösung der Plazenta, Modus nach B. S. Schnitze

Der

Modus d e r Ablösung hängt von der Art des Sitzes der Nachgeburt ab: Modus B. S. Schultze ( G e b u r t s h e l f e r in J e n a , 1827-1919) bei Plazenten, die flach an der Vorderoder Hinterwand sitzen. Das retroplazentare Hämatom beginnt in der Mitte (zentrale oder zentrische Lösung); häufigste Art der Lösung (80%) (Abb. 145). Die Mitte der Plazenta hebt sich zuerst ab, die Mitte geht voran, die Mitte erscheint zuerst in der Vulva (Abb. 146).

Modus Duncan ( J a m e s Mathews, G e b u r t s h e l f e r in E d i n b u r g h ) bei Plazenten, die über Eck (Tubenecke) inserieren. Das retroplazentare Hämatom beginnt am unteren Rand (laterale oder exzentrische Lösung, Abb. 147). Die Lösung setzt sich von unten nach oben fort. Weniger häufige Art der Lösung

Der Blutverlust ist bei diesem Modus geringer, da er nur aus dem retroplazentaren Hämatom besteht und während der Ablösung so gut wie gar kein Blut verlorengeht.

Bei diesem Modus blutet es während des ganzen Verlaufes der Ablösung.

Die Plazenta wird mit dem unteren Rand zuerst geboren (Abb. 148).

167

Abb. 147/148. Laterale Lösung der Plazenta, Modus nach Duncan

Zwei Hauptfragen: W a s h a t der A r z t in der N G P zu t u n ? W a s d a r f der A r z t in d e r N G P n i c h t

tun?

Was hat der Arzt in der N a c h g e b u r t s p e r i o d e zu tun? Die streng abwartende Beobachtung, die für die normale Geburt des Kindes höchstes Gebot ist, gilt in ganz besonderem Maße auch für die Geburt der Plazenta. Nachdem die Gebärende t r o c k e n gelegt ist, erhält sie eine r e i n e U n t e r l a g e , wird nach F r i t s c h gelagert und dann warm zugedeckt. Lagerung nach F r i t s c h (Abb. 149/150) Herunterstreichen der Gesäßbacken (Abb. 149) und Übereinanderlegen der Beine (Abb. 150). Das aus der Scheide ausfließende Blut kann sich so in der

kleinen, etwa % Liter fassenden „Schüssel" zwischen der Vulva und den Oberschenkeln ansammeln. Der Geburtshelfer hat in der Kegel nichts anderes zu tun, als zu beobachten und zu kontrollieren, und zwar 158

1. den Allgemeinzustand der Mutter: Wichtig ist das allgemeine Befinden, die G e s i c h t s f a r b e und die Atmung. Entscheidend ist der Puls. Nach der Geburt des Kindes ist er normalerweise gut gefüllt, kräftig, regelmäßig und hat eine beschleunigte Frequenz von etwa

90—100—110/Min. Nach einigen Minuten schon sinkt die Frequenz ab, auch die notwendige physiologische Blutung ändert daran nichts. Eine etwa über das normale Maß hinausgehende Blutung hat sofort eine deutliche V e r ä n d e r u n g des Pulses zur Folge: er wird wieder frequenter und außerdem kleiner! 2. die Blutung: Eine NGP ohne Blutverlust gibt es nicht. Die zu erwartende physiologische Blutmenge bei Lösung der Nachgeburt ist sehr unterschiedlich, sie beträgt normalerweise 100—300—(höchstens 500) ccm. Jede Blutung über diese Menge hinaus ist regelwidrig und bedeutet eine Gefahr. Die Blutmenge muß daher kontrolliert werden, am besten durch L a g e r u n g n a c h F r i t s c h (s. o.).

c e e ^^SOOam-hlP Abb. 151. 500 ccm = y, Liter = 1 tiefer Teller = 3 Kaffeetassen. Maßstab zur Beurteilung der Nachgeburtsblutung Alle 5—7 Minuten muß die Frau kurz aufgedeckt werden, um die ausgetretene Blutmenge zu kontrollieren. 159

3. den Uterus: Bei der alle 5—7 Minuten erfolgenden Blutungskontrolle wird der Uterus durch ganz leichtes Auflegen der Hand auf den Fundus geprüft, um folgende Fragen zu beantworten: a) Wo steht der Fundus uteri? b) Wie ist die Form des Uterus, insbes. seine Breite? c) Wie ist der Tonus? Die 3 Höhenstände des Uterusfundus während der Nachgeburtsperiode (Abb. 152-155): Der Uterus nimmt während der NGP drei verschiedene Höhenstände ein, die man sich genau einprägen muß (Abb. 152—155). Abb. 153. Uterus und Plazenta vor Lösung der Plazenta

Abb. lo4. Uterus und Plazenta nach vollständiger Lösung der Plazenta und Ausstoßung ins untere Uterinsegment und die Zervix

Abb. 155. Abb. 152-155. S c h r ö d e r sches Lösungszeichen der Plazenta

Der Uterus nach vollständiger Ausstoßung der Plazenta aus der Scheide

1,2, 3 = die 3 wichtigsten Höhenstände des Uterusfundus im Verlauf der NGP 1. unmittelbar nach der Geburt: während der Lösung der Plazenta: 2. nach vollständiger Lösung der Plazenta und vor Ausstoßung in die Scheide bzw. nach außen (Abb.154):

8. unmittelbar n a c h Ausstoßung der Plazenta:

160

in N a b e l h ö h e oder etwas tiefer, Hochsteigen über den Nabel hinaus nach oben rechts, zwei Querfinger bis handbreit ob e rhalb des Nabels, der Uteruskörper ist dabei schmal (weil leer), hart (weil kontrahiert),kantig (weil erinf. Entleerung und Kontraktion abgeplattet ist), wieder in der Mitte des Unterbauches mindestens zwei bis drei Querfinger unterhalb des Nabels.

A l l e r d i n g s k a n n der U t e r u s a u c h ü b e r den N a b e l h i n a u s e m p o r s t e i g e n , o h n e d a ß d i e P l a z e n t a g e l ö s t ist, nämlich dann, wenn es in das Uteruskavum bei nicht gelöster oder nicht vollständig gelöster Plazenta hineinblutet. Dann ist aber sein Querdurchmesser nicht kleiner geworden, er ist also n i c h t h a r t , s c h m a l u n d k a n t i g geworden, sondern er ist dicker, größer und praller als vorher; vor allen Dingen ist er auch n i c h t g e k a n t e t ! Auf Grund neuerer Erkenntnisse wird der Blutstillungsmechanismus nach Ausstoßung der Plazenta durch zwei in ihrer Bedeutung gleichwertige F a k t o r e n hervorgerufen: 1. durch die Kontraktion der Uterusmuskulatur, wobei es zu einer Muskelligatur der Gefäße k o m m t , 2. durch die Bildung von Gerinnungsthromben in den offenen Gefäßh i m i n a i m Bereich der Plazentainsertion. Wenn einer dieser beiden Mechanismen nicht funktioniert, blutet es. — Auch die beste Muskelligatur der Gefäße kann allein die Blutung nicht stillen, wenn das Blut ungerinnbar ist, d.h. wenn sich nicht gleichzeitig auch Thromben bilden können. Der Bildung von Thromben k o m m t eine größere Bedeutung zu, als bisher angenommen worden ist. Die E r f a h r u n g h a t gelehrt, daß es trotz größter Gaben von höchstwirksamen K o n t r a k t i o n s m i t t e l n , die den Uterus steinhart machen, weiter bluten kann. In diesen seltenen Fällen s t a r k e r Blutungen, in denen also ü b e r h a u p t keine Atonie vorliegt, beruht das Weiterbluten auf der Ungerinnbarkeit des Blutes infolge Fibrinogenmangels ( = H y p o - bzw. Afibrinogenämie).

Die Lösungszeichen a) das Uteruszeichen = C. S c h r ö d e r sches Zeichen

(Abb. 152)

Dieses wichtigste Lösungszeichen ist schon soeben ausgesprochen worden; es ergibt sich durch einfache Betrachtung des Bauches: H o c h s t e i g e n des U t e r u s f u n d u s u n d V e r k l e i n e r u n g d e s Q u e r d u r c h m e s s e r s . D i e P l a z e n t a i s t g e l ö s t , w e n n der U t e r u s f u n d u s e t w a zwei Querfinger bis handbreit oberhalb (und m e i s t r e c h t s ) des Nabels s t e h t u n d s e i n Q u e r d u r c h m e s s e r d a b e i d e u t l i c h k l e i n e r g e w o r d e n i s t , d a s h e i ß t , w e n n d e r U t e r u s schmaler, kantig u n d z u g l e i c h hart g e w o r d e n i s t . Ist das S c h r ö d e r sehe Zeichen nicht eindeutig, so richtet man sich nach anderen, praktisch bewährten Lösungszeichen. Außerdem soll m a n sich niemals nach einem Zeichen allein richten, da kein Zeichen als absolut sicher gelten darf. 11

PBchyrembel,

Prakt. Geburtshilfe

161

b) die Nabelschnurzeichen K ü s t n e r s c h e s Zeichen (Abb. 156) = Zurückgehen der Nabelschnur bei Fehlen der l ö s u n g : Man drückt oberhalb der Symphyse mit den Fingerspitzen einer Hand die Bauchdecken tief ein. Zieht sich dabei die Nabelschnur z u r ü c k , so ist die Plazenta noch n i c h t gelöst. — Sehr zuverlässiges Zeichen! Besonders dem Anfänger zu empfehlen, da gleichzeitig denkbar einfach. A l i l f e l d s c h e s Zeichen (Abb. 157/158) = Tieferrücken der Nabelschnur: Sofort nach der Geburt des Kindes knotet man an die Nabelschnur ein Bändchen an, und zwar an der Stelle, an der sie aus der Vulva heraustritt. Mit fortschreitender Lösung der Plazenta rückt das Bändchen vor. Die Plazenta ist gelöst, wenn die E n t fernung zwischen Vulva und Bändchen etwa 10 cm beträgt.

Abb. 166. K ü s t n e r s c h e s Lösungszeichen der Plazenta. Zieht sich die Nabelschnur beim Eindrücken der Fingerspitzen oberhalb der Symphyse nicht mehr zurück, so ist die Plazenta gelöst

Abb. 167/168. A h l f e l d sches Lösungszeichen der Plazenta Abb. 167. Sofort nach der Geburt ist das Bändchen an die Nabelschnur dicht an der Vulva geknüpft worden Abb. 158. Die Plazenta ist gelöst, wenn die Entfernung zwischen Vulva und Bändchen etwa 10 cm beträgt

162

c) das Plazentazeichen = die A f t e r b ü r d e : Die in der Scheide liegende (also völlig gelöste) Plazenta übt durch ihr Gewicht einen Druck auf den Mastdarm aus, den die Frau deutlich verspürt = Afterbürde. (Dieser Druck auf den Mastdarm ist es auch, der die P r e ß w e h e n zur Herausbeförderung der Plazenta auslöst.) Ist die Lösung der P l a z e n t a einwandfrei festgestellt, so soll sie herausbefördert werden. Ein weiteres Abwarten hat keinen Sinn und wäre nur nachteilig. Man versucht zunächst stets, die Plazenta s p o n t a n ausstoßen zu lassen. Dazu läßt man die Frau mit aufgestellten Beinen k r ä f t i g p r e s s e n . Merke D i e L ö s u n g d e r P l a z e n t a e r f o l g t d u r c h uterine (Uteruskorpus),

Wehen

die A u s s t o ß u n g der P l a z e n t a m i t H i l f e der Bauchpresse. Bei Mehrgebärenden mit schlaffen Bauchdecken unterstützt man das Pressen durch den B a e r sehen H a n d g r i f f : Fassen und kräftiges Anheben der Bauchdecken mit zwei Händen, so wie es die Abb. 159 zeigt. Der Handgriff dient zur

Abb. 159. B a e r scher Handgriff zur Unterstützung der Plazentaausstoßung

Verkleinerung des Bauchraums und hat den Zweck, die Kraft der Bauchpresse auf die Plazenta zu konzentrieren, bzw. einen besseren Angriffspunkt zu bieten. Kommt es auf diese Weise noch nicht zur Ausstoßung der Plazenta, so exprimiert man jetzt mit dem C r e d e s c h e n Handgriff (immer vorausgesetzt, daß die P l a z e n t a o h n e j e d e n Z w e i f e l g e l ö s t ist). ir

163

C r e d e scher Handgriff (Leipzig 1853) Wichtigster Handgriff zur Herausbeförderung der sicher gelösten Plazenta. Die erfolgreiche Ausführung des Credè sehen Handgriffs ist an eine Reihe von Yorbedingungen geknüpft, die erfüllt sein müssen: 1. Der meist rechts seitlich stehende Uterus (S.160, Abb. 152, 154) muß in die Mitte gebracht werden. Andernfalls ist die Druckrichtung ungünstig und verhindert den Austritt der Plazenta. 2. Die Blase muß leer sein, oder sie muß während der Ausführung des Handgriffs durch leichten Druck entleert werden. Andernfalls kathetern. 3. Es muß eine Wehe abgewartet oder erzeugt werden, der Uterus muß hart sein. Einen weichen Uterus kann man nicht zum Ausdrücken benutzen (außerdem Inversionsgefahr). 4. Man muß in Richtung der Beckenachse drücken und darauf achten, daß die Uterusachse nicht abgeknickt und dadurch der Austritt der Plazenta erschwert wird.

Abb. 159 a. Credè scher Handgriff (nach De Lee)

Ausführung: Beine der Frau aufstellen lassen. Durch leichtes Reiben eine Wehe anregen. Uterusfundus mit einer Hand oder mit zwei Händen so umfassen, daß die Daumen auf der Vorderwand, die übrigen Finger auf der Hinter164

wand liegen (Abb. 159 a). Uterus in die Mitte bringen. Auf der Höhe einer Wehe wird der Uterus sanft in Richtung der Führungslinie ausgedrückt. Dabei fließt die Harnblase, sofern sie gefüllt war, aus. Entleert sie sich nicht, so muß kathetert werden. — Der leere Uterus dient bei dem in dieser Weise ausgeführten C r e d è sehen Handgriff lediglich als Kolben einer Spritze, der die in der Scheide (Spritzenzylinder) losgelöst liegende Nachgeburt ( = Spritzeninhalt) herausdrückt. — Hat der Credè beim erstenmal keinen Erfolg, so wird er in Abständen mehrere Male wiederholt (s. unten). Merke noch einmal: Der Cr ed ésche Handgriff darf während des regelrechten Verlaufs der Nachgeburtsperiode lediglich zur Expression der sicher gelösten Plazenta, nicht aber zum Herausdrücken der noch nicht gelösten Plazenta benutzt werden. Dabei liegt der Ton auf „während des regelrechten V e r l a u f s " der NGP und der „sicher gelösten" Plazenta. Es sei hier schon gesagt, daß derselbe Credésche Handgriff unter ganz anderen Umständen, nämlich bei nicht regelrechtem, sondern regelwidrigem, pathologischem Verlauf der NGP auch benutzt wird, und zwar dazu, die n i c h t gelöste, also festsitzende Plazenta zu lösen und danach herauszudrücken (S. 169 u. 518). Es kommt also auf die A r t des Verlaufs der N G P an. Z e i g t d i e s e k e i n e A b w e i c h u n g e n v o n d e r N o r m ( d . h . treten keine pathologischen Blutungen auf und löst sich die Plazenta innerhalb von 2 Stunden), d a n n d a r f d e r Credésche H a n d g r i f f n u r a n g e w a n d t w e r d e n , um d i e sicher gelöste P l a z e n t a h e r a u s z u d r ü c k e n . Man kann auch kurz so sagen: Man unterscheidet 2 Arten der Anwendung des C r e d è sehen Handgriffes, nämlich den C r e d è sehen Handgriff 1. zum Herausdrücken der sicher gelösten Plazenta während der regelrechten NGP und 2. zum Lösen der nicht gelösten Plazenta bei regelwidrigem Verlauf der NGP. Sobald die Plazenta in der Vulva erscheint, unterstützt man sie mit der Hand, damit ihr Gewicht nicht die Eihäute zerreißt. Eihäute ganz langsam und vorsichtig folgen lassen. Unterstützend wirkt leichtes Reiben des Fundus mit der freien Hand. Kommen die Eihäute trotzdem nicht los und droht ein Abriß, so hilft fast immer ein einfaches, wenig bekanntes Mittel: man führt energisch den K ü s t n e r s c h e n Handgriff (S. 162) ausi

165

Der vorzeitig und falsch ausgeführte CredGsche Handgriff hat allzu häufig starke, unter Umständen tödliche Blutungen sowie das Zurückbleiben von Plazentateilen zur Folge. 5. Die Zeitdauer bis zur Lösung: Sie beträgt durchschnittlich 10—15—20—25 Minuten ( = Arbeitspause des Uterus). Ist die Plazenta nach 2 Stunden noch nicht gelöst, so liegt eine R e g e l w i d r i g k e i t vor. Vorgehen: Injektion von 1 ccm = 3 V.E. eines HHLPräparates intravenös. Für den Fall einer B l u t u n g s. S. 513. — Stets ist auf die Blase zu achten! Die Blase muß, wenn sie nicht leer ist und Spontanentleerung nicht möglich ist, mit dem Katheter entleert werden. Eine volle Blase hemmt die Wehen, auch die Nachgeburtswehen! Blase in der normalen NGP aber niemals ausdrücken (Hände weg vom Uterus, s. u.), solange die Plazenta nicht sicher gelöst ist. Zusammenfassung der Maßnahmen zur Förderung der Ausstoßung der v ö l l i g g e l ö s t e n Plazenta: 1. Pressen lassen, 2. B a e r scher Handgriff, 3. Cred6scher Handgriff.

Was darf der Arzt in der NGP n i c h t tun? Das Wichtigste ist, daß man sich vor jeder unnötigen Berührung des Uterus hütet, bevor man nicht davon überzeugt ist, daß die Plazenta vollständig gelöst ist. In der NGP ist der Uterus ein H e i l i g t u m ! Hände weg vom Uterus 1

.,,, Ahlfeld

Streng verboten ist: Jedes unnötige Berühren des Unterbauches, Massieren, Reiben oder Kneten des Uterus,

insbesondere Drücken,

zu frühe Ausführung des CredGschen Handgriffs (s. S. 164), das heißt vor vollständiger Lösung der Plazenta, unnötiges Verabfolgen von Wehenmitteln, Ziehen an der Nabelschnur! (Folge: lebensgefährliche Blutungen, Uterusinversion.) 166

Alle diese Maßnahmen stören in gefährlicher Weise den normalen Ablauf der NGP. Bei der ungestörten, regelrechten Ablösung der Plazenta, die im Bereich der lockeren Decidua spongiosa (tiefe Schicht der Dec. basalis) vor sich geht, findet eine gleichmäßige und vollständige Lösung der Nachgeburt statt. Die dabei auftretende Blutung ist die normale und notwendige Lösungsblutung. Niemals kann die Ablösung vor sich gehen, ohne daß eine große Zahl von dezidualen Gefäßen zerreißt. Die Hauptblutung stammt dabei aus den zerrissenen dicken Abflußvenen. Nach vollständiger Lösung und Ausstoßung aus dem Korpus kann sich der jetzt leere Uterus gleichmäßig auch im Bereich der Plazentahaftstelle kontrahieren. Bei dieser Kontraktion der spiralig angeordneten Uterusmuskulatur legen sich die Muskelfasern schlingenartig um die Gefäße, deren Lumina noch offen sind, und ziehen die Gefäße zu: B l u t s t i l l u n g durch Abdrosselung. Zum Gefäßverschluß gehört aber außerdem die Thrombosierung. Was ist also die Voraussetzung für das Aufhören der Blutung in der NGP? Antwort: Gleichmäßige Uteruskontraktionen, Gerinnungsthromben und ein leerer Uterus. — Die Blutung steht damit endgültig. Ganz a n d e r s , wenn man entgegen der s t r e n g e n V o r s c h r i f t b e t a s t e t , r e i b t oder k n e t e t : es kommt an den betroffenen Stellen zu Teilkontraktionen. Teilkontraktionen bewirken notwendigerweise eine teilweise Ablösung der Nachgeburt. Jede teilweise Ablösung muß zu einer umschriebenen Blutung im Bereich der abgelösten Stelle führen. Diese Blutung kann nicht, wie bei der normalen Ablösung, durch Kontraktionen gestillt werden; zur Blutstillung gehört die g l e i c h m ä ß i g e Zusammenziehung der Uterusmuskulatur über dem ganzen Plazentagebiet. Es beginnt also eine Blutung, die völlig unnötig und höchst gefährlich ist, und die allein auf das Schuldkonto des Arztes kommt. Daher noch einmal: Hände weg vom Uterus in der normalen NGPl Die Leitung der NGP ist die beste, die die sichere und vollständige Ablösung der Plazenta garantiert. Dieser Erfolg kann von jedem auf einfachste Weise dadurch erreicht werden, daß man den Uterus vollkommen in Ruhe läßtl Erlaubt ist lediglich, den Fundusstand und den Kontraktionszustand ab und zu zu kontrollieren ( = „ Ü b e r w a c h u n g des Uterus"). Für sehr gut halte ich das Vorgehen von v. M i k u l i c z - R a d e c k i : er empfiehlt, zur Prüfung nur e i n e n Finger (den dritten Finger!) zu benutzen und mit diesem den Uterus durch den Nabel hindurch (dünnste Stelle!) zu palpieren.

Zusammenfassendes zur

Leitung der Nachgeburtsperiode Nach Geburt und Abnabeln des Kindes das A h l f e l d sehe Bändchen an der Nabelschnur anbringen (S. 162), die Halbentbundene nach F r i t s c h 167

lagern (S. 158) und gut zudecken. Dauernde Beobachtung von P u l s und G e s i c h t s f a r b e. ob es übermäßig, d. h. über das normale Maß hinaus Sodann blutet (S.159) ¡ n o r m a l e Menge höchstens 100—500 com = 2—3 Tassen voll; ferner ob der Uterus den richtigen Tonus hat oder ob er weich und kugelig ist und dabei über den Nabel hinaus hochsteigt. Das letztere würde nämlich bedeuten, daß er nach innen vollblutet. Ganz leichtes Palpieren des Uterus mit einem Finger durch den Nabel hindurch (v. M i k u l i c z - R a d eck i) genügt zur Kontrolle vollständig. Der Uterus soll nach oben über den Nabel hinaus hochsteigen und dann bei einem Stand von 2 Querfingern rechts oberhalb des Nabels schmal, kantig und hart zu sehen und zu fühlen sein ( S c h r ö d e r sches Lösungszeichen); ob die Blase leer ist. Die gefüllte Blase verhindert den Austritt der Nachgeburt. Bei voller Blase muß die Halbentbundene spontan Wasser lassen oder (viel weniger gut) kathetert werden. In der NGP darf die Blase v o r v o l l s t ä n d i g e r Lösung der Plazenta niemals ausgedrückt werden!

alle

5-7

Minuten nach-

sehen,

Nach

30 Minuten: Nach 1 Stunde: Nach

2

Stunden

Erstes Nachsehen, ob die Plazenta gelöst ist. Zeichen nach S c h r ö d e r (S. 161), A h l f e l d (S. 162) und K ü s t n e r (S. 162), Afterbürde (S. 163). Wenn sicher g e l ö s t : Pressen lassen, B a e r s c h e r Handgriff (S. 163), evtl. C r e d è (S. 164). Wenn nicht gelöst: weiter abwarten, immer vorausgesetzt, daß es n i c h t ü b e r das n o r m a l e M a ß h i n a u s b l u t e t . Wenn Blutung, Vorgehen nach S. 5 1 6 . Zweites Nachsehen, ob die Plazenta gelöst ist. Wenn sicher gelöst: wie oben. Wenn nicht gelöst: 1 ccm = 3 V E Oxytozin *) i v.; wenn erfolglos und es n i c h t w e s e n t l i c h b l u t e t , weiter abwarten. Wenn Blutung, Vorgehen nach S. 516. Drittes Nachsehen, ob die Plazenta gelöst ist. Wenn sicher gelöst: wie oben. Wenn nicht gelöst: nach einem letzten Versuch (s. u. Punkt 1 u. 2) wird jetzt in bestimmter Reihenfolge aktiv

* ) O x y t o z i n ist der wissenschaftliche Name für die uteruserregende Komponente des Hypophysenhinterlappens.

168

an den Uterus herangegangen und die Lösung auf die eine oder andere Art (s.u.) erzwungen. L ä n g e r als zwei S t u n d e n a b z u w a r t e n , h a t keinen Zweck: Ist eine Plazenta innerhalb von 2 Stunden nicht spontan gelöst, so liegt eine Regelwidrigkeit vor. Eine Spontanlösung ist jetzt nicht mehr zu erwarten! Vorgehen:

Nach

2 Stunden:

1. noch einmal 1 ccm = 3 VE Oxytozin i. v.; möglichst ein anderes Präparat wählen, z. B. Tokofinal. Kommt es danach innerhalb von 5—7 Minuten nicht zur Ausstoßung, so wird 2. das G a b a s t o u s c h e Verfahren angewandt (S. 518). Hat auch das keinen Erfolg, so wird versucht, 3. mit dem Cr ed § sehen Handgriff die Lösung der nicht gelösten Plazenta zu erreichen. Die Ausführung ist dieselbe wie die bei der gelösten Plazenta (S. 164). Führt auch das nicht zum Ziel, so wird 4. der CredGsche Handgriff in Narkose ausgeführt. Wenn auch das erfolglos ist, so bleibt jetzt nichts anderes mehr übrig, als in derselben Narkose

6. die manuelle Lösung der Plazenta auszuführen (S. 518). Das ist das Programm, an das man sich bei der Leitung der Nachgeburtsperiode genauestens zu halten hat, und zwar für den Fall, daß die Plazenta sich nicht spontan löst, andererseits aber auch keine wesentlichen, über das normale Maß hinausgehenden Blutungen auftreten. Blutungen in der NGP verlangen ein ganz anderes Programm, s. dieses auf den Seiten 516 bis 532. Die P r ü f u n g der Plazenta auf Vollständigkeit muß in sorgfältigster und gewissenhaftester Weise sofort vorgenommen werden, weil bei Unvollständigkeit oder Verdacht auf abgerissene Nebenplazenta unbedingt sofort zur Nachtastung ( = Austastung der Gebärmutterhöhle mit der Hand) eingegangen werden muß (S. 527). Worauf kommt es dabei — kurz gesagt — an ? Festzustellen, ob ein S t ü c k der P l a z e n t a f e h l t (Abb. 160,1) und ob sich am R a n d e der P l a z e n t a (Abb. 160,2) oder am R a n d e 169

der E i h ä u t e (am E i h a u t r i ß ) (Abb. 160,3) o f f e n e G e f ä ß l u m i n a finden.

Abb. 1G0. Prüfung der H a z e n t a auf Vollständigkeit

Vorgehen bei der Untersuchung der Plazenta Zuerst müssen die Eihäute betrachtet werden. 1. Prüfung der Eihäute. Man faßt dazu die Plazenta mit einer Hand an der Nabelschnur und hält sie hoch, so daß die umgestülpten Eihäute wie ein Sack herunterhängen. Fragestellung: a) Sind die Eihäute vollständig oder irgendwo hart am Rande der Plazenta abgerissen? Unvollständigkeit der Eihäute macht keine Nachtastung erforderlich. Zurückgebliebene Eihäute werden in den ersten Wochenbettagen spontan ausgestoßen. Man muß aber wissen, ob Eihäute zurückgeblieben sind oder nicht und es auf der Kurve vermerken. Zurückgebliebene Eihäute machen Temperatur! Im Wochenbett Verordnung von Kontraktionsmitteln: 3mal tgl. je 10 Tropfen Gynergen, Neogynergen oder, am besten, Methergin. Bei abgerissenen Eihäuten besteht der Verdacht auf eine im Uterus zurückgebliebene Nebenplazenta. Ein weiterer Hinweis dafür sind große, klaffende Gefäßöffnungen am Rande der Plazenta oder am Rande der Eihäute. Daher die H a u p t f r a g e bei der Betrachtung der Eihäute: b) Enden irgendwo am freien Rande der Plazenta (Abb. 160,2) oder der Eihäute (Abb. 160,3) abgerissene Gefäße? Untersuchung auf Zurückbleiben einer Nebenplazenta. Beurteilung*'am besten im durchscheinenden Licht nach Aufreißen des Eihautsackes. 170

Nicht jedes am freien Rande abgerissene Gefäß bedeutet das Zurückbleiben einer Nebenplazenta. Dieser Verdacht fällt fort, wenn es sich dabei um sogenannte abirrende Gefäße (Vasa aberrantia) handelt. Das sind Gefäße, die vom Nabelschnuransatz über einen Teil der Plazenta hinweg in die Eihäute hinein und von dort wieder auf die Oberfläche der Plazenta zurücklaufen. Sie sind ohne Bedeutung. Sonst aber gilt: Wenn sich klaffende Gefäßöffnungen am Rande der Plazenta oder am Rande der Eihäute finden, go muß der Uterus unbedingt sofort ausgetastet werden, um die zurückgebliebene Nebenplazenta herauszuholen. Dabei ist es gleichgültig, ob es blutet oder nicht blutet, ob der Uterus kontrahiert ist oder nicht kontrahiert ist, ob die Frau Fieber oder kein Fieber hat.

2. Betrachtung der kindlichen ( = amnialen) Seite der Plazenta. Hierbei ist die wichtigste Frage: W i e i s t die N a b e l s c h n u r e i n g e p f l a n z t ? Von praktischer Bedeutung ist hierbei nur die häutige Einpflanzung, die Insertio velamentosa, die gar nicht so selten vorkommt (s. S. 541).

Arten des Nabelschnuransatzes:

Zentraler Ansatz

Lateraler Ansatz

Marginaler Ansatz

Insertio velamentosa

3. Prüfung der mütterlichen ( = dezidualen) Seite der Plazenta auf Vollständigkeit. Die Nachgeburt wird dazu am besten auf einen großen f l a c h e n Teller ausgebreitet, die mütterliche Seite nach oben, und vorsichtig unter fließendem Wasser abgespült. Fragestellung: a) Sind die Oberflächen aller Lappen (Zottenkomplexe = Kotyledonen) von der dünnen grauen Schicht (dezidualer Überzug) bedeckt? b) Fehlt nirgends ein Stück Plazentargewebe? c) Lassen sich die einzelnen Lappen zwanglos aneinanderlegen? Entsteht dabei nirgends eine Lücke? 171

Fehlt ein mehr als b o h n e n g r o ß e s Stück im Plazentargewebe, so muß unbedingt sofort nachgetastet werden, gleichgültig, ob es blutet oder nicht blutet und ob der Uterus kontrahiert oder nicht kontrahiert ist, ob die Frau Fieber oder kein Fieber hat! Welches sind die vier großen Gefahren, wenn ein Stück der Plazenta im Uterus zurückbleibt? 1. 2. 3. 4.

Atonische Blutung unmittelbar post partum. Schwerste Blutung im Wochenbett (sog. Spätblutung). Lebensgefährliche puerperale Infektion (Sepsis). Umwandlung des Restes in ein Chorionepitheliom (Krebs der Chorionepithelien). Ob man nachtasten muß oder nicht, hängt in erster Linie davon ab, ob bei gewissenhafter und gründlicher Inspektion die Plazenta vollständig erscheint oder nicht. Jedes zurückbleibende Plazentastück bedeutet für die Frau ausgesprochene Lebensgefahr!

Lautet das Ergebnis „vollständig", so kann eine bestehende postpartale Blutung natürlich trotzdem die Indikation zu einer Nachtastung sein. Niemals aber dürfen wir uns beim F e h l e n einer Blutung von der Nachtastung abhalten lassen, wenn die Inspektion das Fehlen eines bohnengroßen Stückes der Plazenta ergibt (S. 522). Zum Schluß nicht vergessen, den Damm zu kontrollieren! Mit zwei sterilen Tupfern wird das Scheidendammgebiet gehalten und auf einen Riß hin besichtigt.

auseinander-

Bevor man sich entschließt, die Entbundene zu verlassen, müssen drei Dinge noch einmal sorgfältig geprüft werden: Uterus, äußere Blutung und Puls, nämlich: 1. Ob der Uterus in Nabelhöhe oder etwas darunter steht und gut kontrahiert ist. 2. Ob keine Blutung nach außen mehr vorhanden ist. Auch nach Auss t o ß u n g der P l a z e n t a kann es noch zu starken B l u t u n g e n kommen! 3. Ob der Puls der Frau gut gefüllt und nicht beschleunigt ist. 172

Geburtsdauer Normale Geburtsdauer:

bei Erstgebärenden: 16i—24 Stunden, bei Mehrgebärenden: 8i—12 Stunden.

Eröffnungsperiode

Austreibungsperiode

Erstgebärende:

13—18

2—3 Stunden

Mehrgebärende:

6—9

^ — l Stunden

Zulässige Höchstdauer einer Geburt: Bis zur Geburt sollen 36—48 Stunden nicht überschritten werden! Bei jungen Erstgebärenden soll der Kopf nicht länger als 24 Stunden im B E stehen, vom Beginn kräftiger Wehen an gerechnet!

Gefahren

der

langdauernden

Geburt:

I. für die Mutter: 1. Steigende Infektionsgefahr (nach Blasensprung), Temperatursteigerung, Fieber; 2. Drucksymptome: ödem einer Muttermundslippe (-> Nekrose), blutiger Harn, Vulvaödem, Blasenscheidenfistel, Blasenzervixfistel, Rektumscheidenfistel; 3. Allgemeine Erschöpfung.

II. für das Kind: Schlechte HT (Asphyxie) infolge Gehirnschädigung (Kompression des Gehirns, Gehirnblutung, Tentoriumriß). Besonders am Ende der Austreibungsperiode kommt ein Kind infolge Geburtsstillstand durch Wehenschwäche oft rascher zum Absterben, als man allgemein annimmt! Daher: H ä u f i g e u n d s o r g f ä l t i g e K o n t r o l l e der H T ist somit bei verzögerter Austreibung ganz besonders w i c h t i g .

Bei a l t e n Erstgebärenden (über 30 Jahre) ist die Geburtsdauer (oft erheblich) verlängert (größere Weichteilwiderstände, primäre oder sekundäre Wehenschwäche). D a s A l t e r a l l e i n i s t a b e r n i e m a l s e i n e I n d i k a t i o n f ü r e i n e S c h n i t t e n t b i n d u n g . Die tägliche Erfahrung zeigt, daß erste Geburten bei Frauen zwischen 40 und 45 Jahren durchaus glatt und ohne besondere Folgen verlaufen können. 173

Wenn allerdings die Situation bei alten Erstgebärenden durch hinzutretende K o m p l i k a t i o n e n verschlechtert wird, wie z. B . durch primäre Wehenschwäche, gangen werden kann,

die durch Wehenmittel nicht ange-

r e g e l w i d r i g e L a g e n , B E L , HiHHL, VoHL, Querlage u. a. oder Weichteilschwierigkeiten, so ist damit eine (relative) Indikation zur Ausführung einer Schnittentbindung gegeben.

Schlechte Herztöne Bezüglich der normalen Herztöne, ihr Abhören usw. s. S. 63. Zunächst noch einmal, da sehr wichtig:

Normale HT

120-160/Min.

W a s h e i ß t nun ü b e r h a u p t : s c h l e c h t e

HT?

S c h l e c h t e H T h e i ß t : die H T betragen in drei aufeinander' folgenden Wehenpausen j e d e s m a l unter 100/Min., ohne sich zu e r h o l e n ! K i n d in a k u t e r L e b e n s g e f a h r !

B e s c h l e u n i g t e Herztöne =

Herztöne ü b e r 1 6 0 / M i n . =

Vorsignal.

Gelegentliche Beschleunigung der H T über 160/Min. bedeutet ein „Unbehagen" des Kindes ( S e i t z ) und ist noch kein Zeichen einer unmittelbaren Gefahr, sondern ein Vorsignal. Besonders sorgfältige und häufige Kontrolle der H T ist aber dringend notwendig, ebenso auch beim Wechseln von Beschleunigung und Verlangsamung. Dauernde Beschleunigung, Akzentuierung, besonders starker W e c h s e l der H T über die phyBiologische Schwankungsbreite (120—160) hinaus, häufig mit gleichzeitigem Stolpern der H T (Arhythmie!), aber auch länger anhaltendes Verweilen der HT bei der Frequenz von etwas über 100 174

herannahende Gefahr

zeigen

an:

eine

K i n d

in

bedroh_

Zustand! Entbindung w ü n s c h e n s w e r t !

h c h e m

Merke dagegen: Verlangsamung der HT beim Eintritt des Kopfes ins Becken (Schädeldruck! „ E i n t r i t t s e f f e k t " nach G a u s s ) und kurz nach dem Blasensprung (Schädeldruck!), Schwanken der H T in mäßigen Grenzen, Leiserwerden vorher normal lauter HT, Verschwinden des 2. Tones

bedeuten keine besondere Gefahr, verlangen aber stets eine ganz besonders a u f m e r k s a m e Beobachtung der HT.

Schlechte HT sind das wichtigste Zeichen dafür, daß es dem Kind unter der Geburt schlecht geht. Sie bedeuten eine dringende Indikation ( = Anzeige, Begründung) zur möglichst s o f o r t i g e n B e e n d i g u n g d e r G e b u r t . Wie die Geburt im Einzelfalle zu beenden ist, hängt davon ab, für welchen Eingriff die V o r b e d i n g u n g e n erfüllt sind. So gut wie immer gehen den schlechten HT Vorboten voraus, die Warnsignale! 1. Beschleunigung der HT über 160/Min. 2. Nabelschnurgeräusch (S. 64)! 3. Mekoniumabgang (bei Kopflagen) (S. 136)!

Asphyxie des Neugeborenen Asphyxie (oepü? 1 ? = g1- Puls) bedeutet Pulslosigkeit. Diese Bezeichnung ist zweifellos falsch. Umbenennungsversuche sind bisher gescheitert. Die neu vorgeschlagenen Bezeichnungen waren terminologisch ebenfalls nicht exakt.

Eine Asphyxie entsteht intrauterin, wenn der Gasstoffwechsel zwischen Mutter und Kind durch besondere Ereignisse unter der Geburt gestört wird (Abb. 165), oder postnatal (seltener) durch Beeinträchtigung der Lungenfunktion. Die wichtigsten intrauterinen Ursachen sind: 1. Nabelschnurkomplikationen = Störungen des Blutkreislaufes zwischen Kind und Plazenta, 2. unsachgemäße Verabfolgung von Wehenmitteln, z. B. Erzeugung eines falschen Wehentypus! Steigerung des Uterusruhetonus, 3. lange Geburtsdauer, besonders verlängerte Austreibungsperiode = zu lange Hirnkompression, 4. Flacenta praevia = zu geringes Sauerstoffangebot durch Anämie der Mutter, 5. vorzeitige Lösung der Plazenta = Anämie der Mutter, Verkleinerung der Plazentahaftfläche durch Ablösung, Dauerkontraktionen durch Blutung in den Uterus, 176

6. geburtshilfliche Operationen = kindlicher Schock durch Gewalteinwirkung, z. B. schwere Zangenentbindungen, 7. Übertragung = stark fördernder Asphyxiefaktor wegen Überalterung der Plazenta, dadurch Behinderung des Gasaustausches, besonders stark unter der Belastung der Geburt. I |

Nicht selten kommen zu einer intrauterin entstandenen Asphyxie noch postnatale Faktoren hinzu.

Intrauterine Asphyxie

-Entstehung

Ausgangs werfe

Zeit-*-

leichte mitte/gradige schwere Asphyxie

Abb. 11)5. D a s w e l l e n f ö r m i g e V e r h a l t e n der Blutgase k o m m t durch die B e e i n f l u s s u n g des Plazentarkreislaufes w ä h r e n d der Wehen z u s t a n d e (nach S a l i n g )

Postnatale Ursachen sind: 1. Atemdepressionen durch übermäßige Verabfolgung von Narkotika, Spasmolytika und Analgetika. Die intrauterin auf das Kind übergegangenen Narkotika usw. wirken sich erst nach der Geburt durch Störung der Lungenfunktion aus (alveoläre Hypoventilation bis zur Apnoe). 2. Störungen der Lungenentfaltung, totale oder größere partielle fetale Atelektasen, 3. Größere Ausfälle von Lungenabschnitten durch Aspiration von Fruchtwasser, 4. Ausfall oder Störung der Funktion des Atemzentrums bei Hirnblutung oder durch Unreife bei Frühgeburten (zentral bedingte Apnoe oder Dyspnoe). 176

5. Behinderung des Gasaustausches durch Bildung hyaliner Membranen. Hyaline Membranen sind Auskleidungen der terminalen Bronchien und der Alveolen mit geronnenem Eiweiß und Kohlehydratkomplexen (selten bei ausgetragenen Kindern, häufiger bei Frühgeburten). Einteilung der Asphyxie Eine einfache, praktische Einteilung gelingt unter Zugrundelegung der erforderlichen Behandlung. Leichte Asphyxie (blaue Asphyxie I ) : Gestörte Atemtätigkeit bei intaktem Kreislauf, Herzschlag oft beschleunigt, ausgedehnte partielle oder totale Zyanose. Behandlung: Absaugen, periphere Reize + atmungsanregende Medikamente (s. S. 180). Mittelgradige Asphyxie (blaue Asphyxie I I ) : Fehlen jeglicher Atemtätigkeit (Apnoe), Kreislauf noch intakt, Herzschlag verlangsamt, totale Zyanose. Behandlung: Absaugen + sofortige endotracheale 0 2 -Beatmung (s. S. 181). Schwere Asphyxie (weiße Asphyxie): Apnoe oder vereinzelte Schnappatemzüge, Kreislaufschock, hochgradige Hautblässe, Herzschlag stark verlangsamt. Behandlung: Absaugen + sofortige endotracheale 0 2 -Beatmung, Schockbehandlung (s. S. 181). Behandlung der Asphyxie*) Bei jedem Verdacht auf eine beginnende intrauterine Asphyxie (Veränderung der kindlichen HT) muß die Mutter sofort mit einer Atemmaske reinen Sauerstoff atmen. Durch Erhöhung der Blut-0 2 -Spannung bei der Mutter erhält das Kind ebenfalls mehr 0 2 zugeführt (Ausnahme: totale Kompression der Nabelschnur). Bei drohender Asphyxie muß eine Zyanose ( = Ausdruck niedriger Blut0 2 -Sättigung) der Mutter auf jeden Fall verhindert werden! Zu erreichen durch Atempausen beim Pressen und durch 0 2 -Atmung in den Wehenpausen. Kreislaufmittel sollten nach neueren Anschauungen nicht verabfolgt werden, da sie neben der kreislauffördernden Wirkung den Sauerstoffverbrauch des Kindes erhöhen. Asphyktische Kinder spät abnabeln (s. S. 153)! Durch die Mehrzufuhr des Plazentablutes — etwa 50—100 ml = y3 der Gesamtblutmenge des Kindes — wird eine wirksame Antischocktherapie *) Ein Film über die hier beschriebene moderne Behandlung ist bei der wissenschaftlichen Filmabteilung der Firma Hoechst vorhanden. 12 P s c h y r e m b e l , Prakt. Geburtshilfe

1^7

betrieben. Die Spätabnabelung hat noch andere allgemeine Vorteile (S. 153, siehe dort auch Durchführung einer beschleunigten Plazentablut-Transfusion).

w

Abb. IGGa. Die Beatmung mit dem Apparat wird wegen der Spätabnabelung am Bett der Mutter durchgeführt

H l Bei Erythroblastoseverdacht muß natürlich sofort abgenabelt worden! Die Behandlung des Schockzustandes bei schwer asphyktischen Kindern kann durch Gaben von NNR-Präparaten (z. B. 3 mg/kg Körpergewicht Solu-Dccortin H in die Nabelvene oder i. m.) unterstützt werden. Um keine Zeit zu verlieren, die Vorteile der Spätabnabelung aber voll auszunutzen, wird die Behandlung des Kindes bereits am Bett der Mutter eingeleitet. Lagerung unter dem linken Bein (s. Abb. 16Ga).

Ein gründliches Freimachen der Atemwege von Schleim, Blut, Fruchtwasser mit Mekonium oder Vernix ist eine unbedingte Voraussetzung für jede weitere Behandlung. Mit einer einfachen Vorrichtung (s. Abb. 166b) werden Mund- und Nasenhöhle, Rachen, Trachea und die beiden Hauptbronchien abgesaugt. Der eigentliche Absauge-Katheter sitzt einem dünnen Metallrohr auf. Das ermöglicht eine ungehinderte Sicht beim Einschieben und eine gute Führung der Katheterspitze. Das Einschieben des Katheters gelingt am sichersten mit Hilfe eines Laryngoskops (s.Abb 166 c). Metallrohr

-Zwischenstück

Abb. 16Gb. Absaugevorrichtung

178

Der Trachealkatheterismus unter Leitung des Auges hat sich heute gegenüber dem blinden digitalen Einführen eines Katheters durchgesetzt. Seine Hauptvorteile sind: 1. leichte Erlernbarkeit, 2. große Sicherheit in dem Auffinden des Kehlkopfeinganges und 3. Schonung der Schleimhäute. Läsionen sind bei digitalen Einführungen häufiger 1 D i e t e l kam auf Grund röntgenologischer, S a l i n g auf Grund laryngoskopischer Kontrolluntersuchungen zu dem Ergebnis, daß die Treffsicherheit des blinden digitalen Vorgehens völlig unzureichend sei. In der Mehrzahl der Fälle geraten die Katheter nicht in die Trachea, sondern in den Oesophagus, nur vereinzelte, darauf spezialisierte Geburtshelfer beherrschen diese Methode mit ausreichender Sicherheit.

E s muß aber verlangt werden, daß jeder Geburtshelfer und jede Hebamme die Trachea schnell und sicher finden! Der Umgang mit einem Neugeborenen-Laryngoskop gehört daher zum obligaten Können des Geburtshelfers, in Zukunft auch der Hebamme. Die neuerdings zum blinden digitalen Einführen empfohlenen Katheter mit starrer Krümmung lassen sich zwar leichter in die Trachea einführen, verursachen aber nicht selten Verletzungen der Trachealschlcimhaut mit Blutungen, bes. bei Frühgeburten. Das liegt daran, daß die Trachea ein gerades Rohr ist und die starr gekrümmten Katheter in ihr gestreckt werden müssen. Das ergibt eine starke Reibungl

Technik des Trachealkatheterismus mit dem Laryngoskop Das Kind bringt man in Rückenlage, mit dem Köpfchen zum Geburtshelfer. Um eine direkte Sicht bis zum Kehlkopfeingang zu ermöglichen, muß der Kopf in Deflexionshaltung gebracht werden (Abb. 166 c). Am besten legt man unter die Schulter des Kindes eine hohe, umgekippte Nierenschale oder ein zusammengerolltes Tuch. Zur Not können die Schultern des Kindes auch mit der rechten Hand leicht angehoben werden. Der Spatel wird mit der linken Hand geführt. E r wird nach vollzogener Lagerung vorsichtig in die Mundhöhle eingeführt; hierzu wird der Griff etwa parallel zum kindlichen Körper gehalten (Abb. 166 d). Mit dem Blatt der Zunge eng anliegend läßt man den Spatel bis zum tiefsten Punkt der Zungenwurzel, also zwischen diese und die Epiglottis gleiten (Abb. 166 e). Bei diesem Vorgang muß der Spatelgriff aus der eben erwähnten waagerechten in eine fast senkrechte Stellung gebracht werden. Selbst geht man, der sich senkenden Blickachse folgend, am besten in dieHocke.Der richtige Sitz des Spatels wird nun durch probeweise» „Anwinkeln" gefunden; hierzu lehnt man den Spatelrücken gegen den Oberkiefer und hebelt den Griff leicht an. Diese Hebelwirkung überträgt sich auf das vordere Spatelende und auf den tiefsten Punkt Abb. 166 c. Absaugen der oberen Luftwege der Zungenwurzel. Durch unter Sicht 12«

179

Anspannung des Gewebes wird die Epiglottis aufgerichtet und der Kehlkopfeingang freigegeben. Gelingt die Einstellung der Stimmritze nicht ausreichend, so muß ein besserer Sitz durch mehrmaliges kurzes Verschieben des Spatels (Abtasten) und wiederholtes Anwinkeln versucht werden. In einzelnen schwierigen Fällen kann empfohlen werden, den Kehlkopf von außen her mit dem kleinen Finger der spatelführenden linken Hand in denSichtbereich hineinzudrücken (Pfeil Abb. 166 c). Bei guter Sicht des Kehlkopfeinganges erscheinen bei hochgradig asphyktischen Kindern die Stimmbänder in ihrer gelähmten Stellung (Eadaversteilung). Zwischen den klaffenden Stimmbändern läßt sich der Katheter leicht einschieben. Gelegentlich stört dabei die Oberlippe des Kindes; sie kann mit dem Mittel- oder Ringfinger der rechten Hand beiseite gehalten werden.

;-

Trachea Oesophagus

Abb. 166 d. Richtige Haltung des Laryngoskops vor dem Einführen

Abb. 166 e. Richtiger Sitz des Laryngoskops

Bei vorhandenen Reflexen keine Gewaltanwendung! Die Stimmbänder müssen vorsichtig mit dem keilförmigen Katheterende gespreizt werden. Ist Spontanatmung vorhanden, dann darf der Katheter nur bei einer inspiratorischen Öffnung der Stimmritze eingeschoben werden. Mit der abgebildeten Absaugevorrichtung (Abb. 166 b) gelingt es bei reifen Neugeborenen, den Katheter bis in die beiden Hauptbronchien einzuschieben und auch dort abzusaugen. Hierzu wird die Konkavität des leicht gebogenen Katheters beim tieferen Einschieben einmal nach links und das andere Mal nach rechts gerichtet. Ist eine Beatmung erforderlich, so wird der Absaugekatheter entfernt und, ohne den Laryngoskopsitz zu verändern, der Beatmungstracheaikatheter eingeführt. Während danach das Laryngoskop vorsichtig entfernt wird, muß der Beatmungskatheter dem Kehlkopfeingang laufend leicht aufgedrückt werden. Gute Abdichtung! Kein Herausgleiten! Behandlung l e i c h t asphyktischer Kinder Nach gründlichem A b s a u g e n wird versucht, durch z a r t e periphere Reize, z. B. Reiben des Rückens oder ganz leichte, mit flacher H a n d ausgeführte Schläge auf den kindlichen Brustkorb oder ein kurzes (1—2 Min.) Überhitzungsbad von 42°, die Atmung zu verbessern. Das Überliitzungsbad ist nicht nur ein peripherer Reiz, sondern erhöht auch die Ansprechbarkeit des Atemzentrums. Bei diesen Kindern können auch atmungsanregende Medikamente 180

(Lobelin 0,3 ml, Micoren 0,2 ml) in die Nabelvene oder i. m. verabfolgt werden. Da besonders das Micoren neben seiner atmungsstimulierenden Wirkung bei Neugeborenen auch dio Motorik stark a n r e g t (Hyperkinesie) und damit den 0 2 - V e r b r a u c h erhöht, dürfen atmungsanregende Mittel bei asphyktischen Kindern nur unter gleichzeitiger 0 2 - Z u f u h r angewandt werden. B e h a n d l u n g m i t t e l g r a d i g und s c h w o r asphyktischer Kinder Hier muß unverzüglich mit einer 0 2 - B e a t m u n g begonnen werden. Neugeborene können einen Sauerstoffmangel länger überleben als erwachsene Individuen. Das darf aber zu keiner Vernachlässigung asphyktischer Kinder führen; denn es ist ausreichend bekannt, daß asphyktisch gewesene Kinder erhebliche Dauerschäden, insbesondere Qirnschäden, davongetragen haben ( E a s t m a n , P e t e r s , H e l l s t r ö m und J o n s s e n , d'Avignon und K e i l s o n ) ! Da nicht bekannt ist, wie lange schon bei asphyktischen Kindern ein schädigender 0 2 -Mangel vorliegt (Veränderung der H T ist kein sicheres Zeichen!), muß die akute Sauerstoffnot so schnell wie möglich beseitigt werden. Bei nicht atmenden Kindern sinkt die Blut-0 2 -Sättigung in wenigen Minuten auf Nullwerte. Auch bei nichtatmenden annarkotisierten Kindern entsteht ein akuter Sauerstoffmangel! Die wirksamste Behandlung ist eine endotracheale W e c h s e l d r u c k b e a t m u n g m i t reinem Sauerstoff. Sie ist ein wichtiger Bestandteil der modernen Geburtshilfe geworden. Weshalb endotracheal'! Eine endotracheale Beatmung ist einer Maskenbeatmung aus folgenden Gründen überlegen: BeatmungsKatheter

T

0

t

e r

R

4 HauptBronchien

a u m verminderter toter Raum durch Endotracheal-Katheter

Abb. 166f 1—2. Vorteile des EndotrachealKatheters gegenüber der Maske

¿A Abb. 166 f 3—4. Nachteile bei der Verwendung eines Absaugekatheters zum Beatmen

1. Der tote Raum wird auf ein Minimum reduziert (s. Abb. 166 f 1 und 2). Beim Exspirium füllen sich die oberen Luftwege mit Ausatmungsluft an. Beim nächsten Inspirium gelangt zuerst diese verbrauchte Atemluft in die Lungen, dann erst das frische Atemgas. J e größer also der tote Baum, um so geringer ist die Zufuhr von trischem und die Ausfuhr von verbrauchtem Atemgas.

181

2. Das Atemgas gelangt sicher und ausschließlich in die Lungen. Bei Verwendung einer Atemmaske kann Atemgas in den Intestinaltrakt gelangen, bläht diesen auf, erhöht das Volumen des Abdomen und behindert das Zwerchfell in seiner Ausdehnung. Außerdem kann auch der Zungengrund zurückgleiten und den Zugang zur Trachea versperren. Wer

endotracheal

absaugen kann, der k a n n tracheal b e a t m e n !

auch

endo-

Zum Beatmen spezielle Katheter verwenden (z. B. Cole-Tubus). Sie müssen am Kehlkopfeingang gut abdichten und dürfen nicht zu tief einschiebbar sein. Ein A b s a u g e k a t h e t e r kann nicht zum B e a t m e n verwandt werden (Abb. 166f 3 - 4 ) : 1. Da er relativ dünn sein muß, dichtet er in der Trachea nicht ausreichend ab (Abb. 166 f 3). 2. Bei zu tiefem Einschieben würde nur eine Lunge beatmet werden (Abb. 166 f 4). W e s h a l b Wechseldruckbeatmung'? Durch Erzeugung abwechselnd positiver und negativer Drucke erfolgt bei relativ niedrigem Überdruck eine sehr wirkungsvolle, trotzdem aber gefahrlose Belüftung der Lungen. Es wird o p t i m a l 0 2 zugeführt und auch viel C0 2 eliminiert. R a s c h e C0 2 -Ausscheidung = Beseitigung der Azidose und damit Beseitigung der L ä h m u n g des Atemzentrums. W e s h a l b soll mit reinem 0 2 beatmet werden? R e i n e 0 2 - B e a t m u n g = höchste 0 2 - S p a n n u n g in den A l v e o l e n = beschleunigte D i f f u s i o n in das Blut = schnellste Oxyhämoglobinbildung (Abb. 166 g). Die bisher vorhandenen Geräte zur endotrachealen 0 2 -Wechseldruckbeatmung waren ihrer Größe wegen nur für stationäre Anwendung geeignet. S a l i n g hat ein neues, leicht transportables (3,5 kg) Gerät*) entwickelt, welches sich sowohl in der Klinik, als auch in der Praxis sehr gut bewährt hat. Die Lungen werden vor Überblähung durch ein einstellbares Überdruckventil geschützt. Bei Frühgeburten wird mit einem Überdruck von 10 und bei ausgetragenen Kindern mit 15 bis 20 ml H20-Säulc beatmet. Die kleine 0 2 -Flasche des Gerätes kann vom Benutzer selbst mit Hilfe eines Umfüllstutzens in einfachster Weise aufgefüllt werden. Sie reicht, frisch gefüllt, für eine 45 Minuten lange, ununterbrochene 0 2 -Beatmung. R e i n e 0 2 - B e a t m u n g ist nur bis z u m Auftreten einer Hautrötung erforderlich (zumeist nur wenige Minuten), da das Kind zu diesem Zeitpunkt bereits ausreichend mit 0 2 versorgt ist. N a c h A u f t r e t e n einer H a u t r ö t u n g W e i t e r b e a t m u n g mit A u ß e n l u f t ! Die Senkung der Sauerstoffspannung im Blut fördert das Einsetzen der Spontanatmung. *) Das Gerät wird mit dem kompletten Zubehör von der Auer-Gesellschaft, Berlin N 65 (West), Friedrich-Krause-Ufer 24, geliefert. 182

Luftbeatmung

Reine 02-Beatmung

Erythrozyt Reduziertes Hb Oxy-Hb — Abb. 166g. 0 2 -Diffusion in der Lunge eines asphyktischen Kindes bei Luft- und bei 0 2 -Beatmung. Verhältnisse kurz nach Einsetzen der Behandlung (nach S a l i n g ) . Schwer asphyktische Kinder werden natürlich nicht bis zur Belebung am B e t t der Mutter behandelt. Nach erfolgter Abnabelung wird die Beatmung an einem möglichst mit Wärmestrahlern versehenen Platz fortgesetzt. In der Praxis kann das Kind auf eine Gummiwärmflasche gelegt werden. Nach fortlaufenden Blutgasanalysen, die S a l i n g während der Behandlung asphyktischer Kinder durchgeführt hat, gelingt es bei Anwendung der endotrachealen 0 2 Wechseldruckbeatmung, das Blut zum Teil rascher mit 0 2 aufzusättigen, als es bei lebensfrischen Kindern nach Einsetzen der Spontanatmung der Fall ist. Diese Tatsache ist sehr wichtig. Asphyktische Kinder sind n a c h E i n s e t z e n der endotrachealen 0 2 - B e a t m u n g außer Gefahr! Bei Anwendung der bekannten älteren Verfahren (Silvester- und Schnupftuchmethode, Mund-zu-Mund-Beatmung usw.) waren die gefundenen 0 2 -Werte im kindlichen Blut überraschend niedrig (Anoxämie bei der Hälfte der Kinder!). Auch bei intensiver Anwendung dieser Verfahren besteht akute Schädigungsgefahr für das Kind. Das gilt f ü r alle nicht endotracheal durchgeführten Asphyxiebehandlungsmethoden (zu geringe Belüftung der Lungen). Die älteren Behandlungsmethoden dürfen nur in Notsituationen angewandt werden! Denn: Es ist immer noch besser, ein Kind mangelhaft zu beatmen als überhaupt nicht! 183

Die Mund-zu-Mund-Be-

atmung ist hinsichtlich der Lungenentfaltung und der Ventilationsgröße sicher noch das wirksamste alte Verfahren. Um möglichst Außenluft zuzuführen, muß der Beatmer vor j edem Einblasen selbst tief Luft holen! Er füllt dadurch seine oberen Luftwege (Mund und Rachen) mit Außenluft (21% 0,) an.

Tür alle Geburtshilfe treibenden PerAbb. 166h und i. Rachentubus für Mund-zu-Mundsonen, dio mit der Beatmung endotrachealen Beatmung nicht vertraut sind, empfiehlt sich die Benutzung eines kleinen Rachentubus 1 ) (Abb. 166 h). Mit Hilfe des abgebildeten Handgriffs dichtet der Tubus am Mund gut ab. Die Nase wird durch Druck beider Daumen auf die Nasenflügel verschlossen (Abb. 166i). Vorsicht vor Überblähung 1 Nur mit leichtem Druck beatmen I

Wehenschwäche Die Wehenschwäche ist eine der unangenehmsten Regelwidrigkeiten, die es in der Geburtshilfe gibt. Zunächst einige Zahlen über die Normale Wehentätigkeit: Die Wehen treten auf in der Eröffnungsperiode: zu Beginn: alle 10—15 Minuten regelmäßige Zusammenziehungen, später: alle 6 Minuten, Dauer etwa % Min. oder etwas länger, in der Austreibungsperiode : anfangs alle 3 - 4 Min., später etwa alle 2 Min. Unter Wehenschwäche versteht man eine Anomalie der treibenden Kräfte. Man spricht von Wehenschwäche, wenn die Wehen zu schwach, zu kurz oder zu selten !) Fa. Ethicon, Hamburg.

184

sind, um ein Fortschreiten der Geburt zu bewirken. Aber nicht jedes N a c h lassen der Wehen ist gleichbedeutend mit Wehenschwäche. So tritt z.B. nach jedem Blasensprung eine kurzdauernde physiologische Wehenpause ein. Nur Untersuchungen des Kopfhöhenstandes und der Muttermundgröße über eine gewisse Zeit ermöglichen die Feststellung, ob das Nachlassen der Wehen eine echte Wehenschwäche darstellt. Man unterscheidet primäre und sekundäre Wehenschwäche. Primäre Wehenschwäche: die mangelhafte Wehentätigkeit besteht von Geburtsbeginn an, wobei die Wehen von vornherein insbesondere zu schwach und kurzdauernd sind. Die G e b u r t k o m m t n i c h t r e c h t in Gang. — Sekundäre Wehenschwäche: die Wehen waren zunächst längere Zeit gut, ließen dann aber im Verlauf der Geburt nach; die Wehen sind immer kürzer und schwächer, die Pausen immer länger geworden. Wir unterscheiden bei jeder Wehenschwäche je nach der Wandhärte des Uterus in der Wehenpause zwei Formen: die h y p o t o n e und die h y p e r t o n e Form. Die Wandspannung des Uterus in der Wehenpause bezeichnet man als Ruhetonns. Der Ruhetonus wird mit der Hand durch die Bauchdecken hindurch geprüft. Je nachdem ob sich der Uterus in der Wehenpause weich, normal oder übermäßig gespannt anfühlt, spricht man von Hypo-, Normo- oder Hypertonus der Uteruswand. Je nachdem ob bei einer Wehenschwäche eine Hypooder Hypertonie des Ruhetonus vorliegt, spricht man von hypo- oder hypertonischer Form der Wehenschwäche. Hypotone Form der primären Wehenschwäche

nach mehreren schnell aufeinanderfolgenden Entbindungen (Abnutzung), bei a d i p ö s e n Frauen mit schlaffer Muskulatur, bei a l t e n Erstgebärenden, bei U t e r u s m y o m a t o s u s (Minderwertigkeit der Uterusmuskulatur), bei s t ä r k e r e r E n t z ü n d u n g d e r U t e r u s m u s k u l a t u r , bei e n g e m B e c k e n und Q u e r l a g e (weil kein vorangehender Kindsteil auf die Zervixganglien drückt).

I

bei bei bei bei

Zwillingen, Hydramnion, großem Kind, H y p o p l a s i e des Genitales.

Die primäre Wehcnschwäche kommt nicht selten vor. Die sekundäre Wehenschwäche hat ihre Hauptursache in der Ermüdung der Uterus- und Bauchmuskulatur (Bauchpresse) durch die schon vorangegangene Geburtsarbeit, daher Sekundäre Wehenschwäche = Ermüdungswehenschwäche Mit dem Auftreten der sekundären Wehenschwäche muß man immer rechnen beim Vorliegen von schwer oder nicht überwindbaren Geburtshindernissen, z. B. bei engem Becken, Regelwidrigkeit der Kopfeinstellung oder -haltung 185

(Näheres s. unter Vorderhauptslage, Stirn-, Gesichts-, hinterer Hinterhauptslage und tiefem Querstand), rigiden Weichteilen, insbesondere auch bei Narben und Stenosen der Zervix, spitzem Schambogen, vorspringendem, unbeweglichem Steißbein, vorspringenden Spinae ossium ischium. Diese Widerstände sind es, an denen sich die Wehenkraft erschöpft. Die Wehen werden schwächer, seltener, immer kürzer, und schließlich, nachdem stundenlang eine intensive Geburtsarbeit geleistet wurde, kommt es dann zur a b s o l u t e n W e h e n l o s i g k e i t = Geburtsstillstand. Sehr häufig findet man aber auch, daß eine solche sekundäre Wehenschwäche o h n e diese greifbaren Ursachen als Zeichen einer allgemeinen Erschöpfung auftritt, z. Ii. bei schwächlichen oder unteremährten Frauen, alten Erstgebärenden, Vielgebärenden mit erschöpfter Uterusmuskulatur, nach überstandenen oder bei noch bestehenden Krankheiten. Sie kommen dann meist in der Austreibungsperiode vor. — Die Erfahrung zeigt, daß es auch eine konstitutionelle Ermüdbarkeit gibt. Besonders unangenehm ist die sekundäre Wehenschwäche nach gesprungener Blase, ganz besonders bei alten Erstgebärenden. Man merke sich den folgenden guten Rat: G e s p r u n g e n e Blase, sekundäre W e h e n s c h w ä c h e , alte Erstgebärende, hochstehender Kopf

Nur die rechtzeitig ausgeführte S c h n i t t e n t b i u d u n g rettet Mutter u n d Kindl

Wartet man so lange ab, bis die Frau F i e b e r hat, dann ist die ganze Situation verfahren und zumindest das Kind oft verloren. Noch etwas sehr Wichtiges: bei jeder Wehenschwäche ist die H a r n b l a s e zu k o n t r o l l i e r e n , ob sie leer ist; eine volle H a r n b l a s e h e m m t d i e W e h e n reflektorisch:

Volle Harnblase = Wehenbremse Worin liegt nun eigentlich die p r a k t i s c h e B e d e u t u n g der Wehenschwäche? Sie liegt in der V e r l ä n g e r u n g der G e b u r t s d a u e r über das normale Maß hinaus (s. S. 173). Die größte G e f a h r bei der langdauernden Geburt ist die der I n f e k t i o n , der die Mutter mit Sicherheit ausgeliefert ist, wenn nach Blasensprung längere Zeit vergeht. Die Beurteilung einer Wehen' schwäche hängt daher vor allem anderen davon ab, ob die F r u c h t b l a s e noch steht oder Abb. 167. Volle Blase = Wehenbremse! schon gesprungen ist; 186

Solange die Blase noch steht, ist eine W e h e n s c h w ä c h e von zweitrangiger Bedeutung! Das Auftreten einer Wehenschwäche n a c h dem Blasensprung ist dagegen v o n a l l e r g r ö ß t e r B e d e u t u n g , denn J e länger der Uterus offen bleibt, u m so größer ist die Gefahr der aufsteigenden I n f e k t i o n . Neben dem vorzeitigen Blasensprung ist die verzögert verlaufende Geburt der H a u p t g r u n d f ü r Fieber i n t r a p a r t u m . Bei langdauernden Geburten öfter T e m p e r a t u r e n messen! Prophylaktisch Antibiotika geben! — Die

Behandlung der Wehenschwäche ist eine ärztliche K u n s t . Zur Bekämpfung der Wehenschwäche darf man auf keinen Fall einfach „Wehenmittel" verordnen, sondern es ist unter allen Umständen im einzelnen zu prüfen, welche Ursache die Wehenschwäche hat. Nur der kann Wehenmittel zum richtigen Zeitpunkt anwenden und sie richtig dosieren, der gut beobachten und den Verlauf einer Geburt aufmerksam zu verfolgen gelernt hat. — Grundsätzlich ist zu beachten: Jede W e h e n f ö r d e r u n g h a t m i t physikalischen Mitteln zu beginnen! Diese sind: 1. Blase und D a r m entleeren, und zwar gründlich: Hoher warmer Einlauf! (1 Liter Wasser + 2 bis 3 Eßlöffel Kochsalz.) Der Einlauf ist o f t das beste W e h e n m i t t e l ! (Ernst Bumm) 2. H e r u m l a u f e n und Treppensteigen lassen! Dieses „Herumlaufen" hat aber nur dann Erfolg, wenn die Frauen zu einem möglichst scharfen Tempo beim Gehen angehalten werden. Herumstehen, Anlehnen, Herumschleichen und ähnliches hat gar keinen Zweck. — Voraussetzung dazu ist allerdings, daß die Blase noch steht und der Kopf f e s t im B E steht (sonst Gefahr des Nabelschnurvorlagerns bzw. späteren -Vorfalls). 3. Heißes Bad oder heiße D u s c h e ! Heiße Bäder werden meistens nur dann verordnet, wenn die Blase noch steht. Bei gesprungener Blase (Infektionsgefahr) läßt man meist nur duschen. 187

Jedoch haben neuere (W. L ü t t g e ) und auch ältere Autoren ( L e o p o l d ) darauf hingewiesen, daß man auch bei gesprungener Blase ohne Gefahr baden lassen kann. L ü t t g e berichtet über 3000 Fälle mit gesprungener Blase, die ohne Nachteile badeten.

4. Heiße Umschläge auf den Leib! Warme Tücher, Heizkissen! Zu empfehlen ist der Wärmegürtel von D o l f f . Kommen die Wehen auf diese Weise nicht oder nicht genügend in Gang, so geht man jetzt zur medikamentösen Behandlung über. — Zu merken ist die folgende Einteilung der Wehenmittel: 1. Mittel zur Sensibilisierung des Uterus, 2. Korpusmittel = eigentliche Wehenmittel, a) zur Erzielung von Eröffnungs- und Austreibungswehen, b) Krampfmittel zur Erzielung von Dauerkontraktionen. Das Zustandekommen der Wehen wird sehr unterstützt durch 3. Spasmenlösende Mittel und 4. Mittel gegen Erschöpfung.

1. Mittel zur Sensibilisierung des Uterus Das meist angewandte Mittel ist hier Chinin in kleinen Dosen, neuerdings auch Strychnin. Beide Mittel sind keine eigentlichen Wehenmittel, sondern bringen den Uterus in eine Wehenbereitschaft. Cardiazol-Chinin-Bohnen (enthalten 0,1 g Chinin, hydrochlor.) 3mal je 1—2 Bohnen in y 2 stündl. Abstand. Verstärkung der Chininwirkung durch Cardiazol ( H o l z b a c h ) . Strychnin. nitr. in Amp. zu je 0,001 oder 0,003 oder das Präparat Invocan forte ( K n o l l ) , 1 ml i. m.

Ob man bei einer Wehenschwäche vor den eigentlichen Wehenmitteln sensibilisierende Mittel gibt oder nicht, hängt von der Art des vorhandenen ß u h e t o n u s (S. 185) ab. Die Indikation für sensibilisierende Mittel bei Wehenschwäche ist der H y p o t o n u s als ßuhetonus. Chinin und Strychnin bewirken eine Erhöhung des Ruhetonus. Die Verabreichung von sensibilisierenden Mitteln bei Wehenschwäche hat also nur Zweck, wenn die Betastung des Uterus in der Wehenpause die Wand „zu weich" erscheinen läßt.

Zur Geburtseinleitung bei Übertragungen verwendet man an Stelle des Chinins ausnahmslos Strychnin (1 ml Invocan forte i. m.). Bei der Asphyxieneigung übertragener Kinder ist das Chinin, das manchmal einen ungünstigen Einfluß auf die HT ausübt, nicht zu empfehlen. Eine halbe bis eine Stunde nach der letzten Chiningabe verordnet man die eigentlichen „ W e h e n m i t t e l " , das sind die 188

2 a) Mittel zur Erzielung von Eröffnungs- und Austreibungswehen I. Die Hypophysenhinterlappen(HHL)-Extrakte. Einige Präparate sind so gereinigt, daß sie nur aus dem uterus-wirksamen Oxytozin bestehen (Orasthin, Tokofinal). Die anderen enthalten noch zusätzlich das blutdrucksteigernde und peristaltikanregende V a s o p r e s s i n (Hypophen, Hypophysin, Physormon, Pituglandol, Pituigan, Pituitrin, Partophysin, Thymophysin). II. Das synthetische, reine Oxytozin (Syntocinon). Oxytozin greift am Uteruskörper an und erzeugt kräftige, rhythmische Kontraktionen. Hypophysenhinterlappen-Präparate = „Zange von oben" (Ernst B u m m ) . Bei erhöhtem Blutdruck (RR über 140 mm Hg) dürfen nur die vasopressinfreien Präparate (Orasthin, Tokofinal und Syntocinon) verabfolgt werden. Alle Mittel sind geeicht in sogenannten Voegtlin-Einheiten (VE) auf Grund eines von Voegtlin angegebenen, international anerkannten Trockenpulvers oder in internationalen Einheiten (IE). Verordnungen sind stets in VE oder in I E anzugeben. 1 VE = 1 IE. Praktisch sagt und schreibt man am einfachsten z. B. 0,3 ml oder 3 „Teilstriche" Orasthin von 3 VE, d. h. von einer Ampulle Orasthin, die in 1 ml 3 VE enthält, sollen 0,3 ml, also rund 1 VE, gegeben werden.

Hauptgrundsätze zur Verordnung von Wehenmitteln 1. Wehenmittel dürfen nur dann angewandt werden, wenn eine I n d i k a t i o n dazu vorliegt. Die einzige Indikation, die es gibt, ist die Wehenschwäche. Zeitmangel des Arztes darf unter gar keinen Umständen eine Indikation sein. Es ist ein ausgesprochener Kunstfehler, Wehenmittel lediglich deswegen zu verordnen, um mit der Geburt schneller fertig zu werden. 2. Andererseits ist nicht jede Wehenschwäche eine Indikation zur Verordnung von Wehenmitteln. Bei einer abgekämpften Kreißenden, deren Uterus übermüdet ist, müssen Wehenmittel völlig versagen. Hier kommt man nur weiter, wenn man ihr für eine Reihe von Stunden möglichst völlige Ruhe verschafft, was man durch Verabreichung von Morphin, Dilaudid u. a. leicht erreicht (s. u.). 3. Niemals W e h e n m i t t e l ohne gründliche ä u ß e r e und rektale U n t e r s u c h u n g verordnen. Die „Ermüdungswehenschwäche" beruht vielfach nicht einfach auf einer utero-muskulären und allgemeinen Erschöpfung bei sonst normalen geburtsmechanischen Verhältnissen, sondern sie ist 189

nicht selten die Folge eines mechanisch bedingten zu großen Geburtswiderstandes oder eines ausgesprochenen Geburtshindernisses. Es h a t nicht nur gar keinen Sinn, sondern es ist ausgesprochen lebensgefährlich, bei höhergradigem Mißverhältnis zwischen Kopf und Becken („enges Becken", Hydrozephalus) oder bei gebärunfähigen Lagen (Querlage, Schräglage, Hinterscheitelbeineinstellung, mentoposteriore Gesichtslage) die Korpusmuskulatur durch Wehenmittel anpeitschen zu wollen. Das gleiche gilt f ü r schwer oder gar nicht zu überwindende Widerstände auf Beckenboden, also das stark vorspringende Steißbein, den tiefen Querstand, wenn er sich durch Lagerung nicht ändert. Verabreichung von Wehenmitteln unter diesen genannten Umständen bedeutet Lebensgefahr f ü r Mutter und Kind: Als Folge der Verabreichung massiver D o s e n von W e h e n m i t t e l n bei engem B e c k e n sind Uterusrupturen m e h r f a c h beschrieben worden. 4. Niemals W e h e n m i t t e l geben, w e n n die Herztöne s c h l e c h t sind oder Signale vorhanden sind, die auf eine herannahende Gefahr für das K i n d hinweisen (s. S. 178). Das Mittel der Wahl: bei schlechten HT sofort Beckenliochlagerung und S a u e r s t o f f b e a t m u n g der Mutter. 5. AVehenmittel werden bis zur Geburt des K i n d e s v o r z u g s w e i s e i n t r a m u s k u l ä r , n e u e r d i n g s aber aucli in F o r m einer i n t r a v e n ö s e n D a u e r t r o p f i n f u s i o n verabfolgt (Dosierung sehr wichtig, siehe P u n k t 6 b), n i e m a l s aber intravenös in k o n z e n t r i e r t e r F o r m g e g e b e n . Vorteile der i. v. I n f u s i o n : Die W e h e n t ä t i g k e i t kann durch Änderung der Tropfenzahl innerhalb weniger Minuten g u t g e s t e u e r t werden. Bei i. m. Wehenmittelgaben kann ein Einfluß erst bei der nächsten Injektion (zumeist nach 30 Min.) ausgeübt werden. N a c h t e i l e der i. v. I n f u s i o n : Belästigung der Patientin = P u n k t i o n oder Katlieterisierung einer Vene, Belassung eines D a u e r k a t h e t e r s (in der Vene), Bewegungseinschränkung. Gefahr der Venenentzündung. Eine sehr sorgfältige Überwachung, besonders zu Beginn der Infusion bei Austestung der Tropfenzahl ist erforderlich. E r f a h r u n g und F i n g e r s p i t z e n g e f ü h l sind Voraussetzung f ü r g u t e Erfolge. Nur klinische Anwendung möglich. Intravenös in konzentrierter F o r m verabreichte W e h e n m i t t e l f ü h r e n zu K r a m p f w e h e n und D a u e r k o n t r a k t i o n der K o r p u s m u s k u l a t u r mit den berüchtigten Gefahren: 3 große Gefahren bei i. v. konzentriert v e r a b r e i c h t e n W e h e n m i t t e l n vor Geburt des Kindes: 1. Tod der Mutter infolge Uterusruptur, 2. Tod des K i n d e s infolge i n t r a u t e riner Asphyxie, 3. Tod der Mutter inf. schwerer atonischer B l u t u n g in der N G P . 190

Die subkutane Injektion von Wehenmitteln ist wesentlich weniger wirksam als die intramuskuläre. Im Gegensatz zur Eröffnungs- und Austreibungsperiode werden die Hypophysenhinterlappenpräparate nach Geburt des Kindes, also in der Nachgeburtsperiode am besten nur intravenös verabreicht. Intramuskuläre Injektionen von Oxytozinpräparaten erweisen sich in diesem Geburtsabschnitt als wenig wirksam. 6. Sehr wichtig ist die richtige Dosierung: a) Bei i. m. Gaben: Wehenfördernd bis zur Geburt des Kindes wirken nur kleine und kleinste Dosen. Daher nur Ampullen verwenden, die in 1 ml 3 VE enthalten. Bei primärer Wehenschwäche geht man in der E r ö f f n u n g s p e r i o d e z. B. folgendermaßen vor: 1. Injektion (10 Uhr): 0,2 ml Orasthin (1 ml = 3 VE); wenn kein Erfolg: 2. Injektion (10,30 Uhr): 0,3 ml Orasthin (1 ml = 3 VE); wenn noch kein Erfolg: 3. Injektion (11 Uhr): 0,3 ml Orasthin (1 ml = 3 VE). Wirksamer, aber kostspieliger ist es, mit dem Mittel jeweils zu wechseln.

Die Dosis von 1 VE ist die Einzel-Höchstdosis in der Eröffnungsperiode. Sind noch immer keine regelmäßigen kräftigen Wehen aufgetreten, so gibt man ausnahmsweise ein als besonders wirksam bekanntes Mittel, das Thymophysin, ein Hypophysenthymuspräparat, das für schwer ansprechbare Fälle reserviert bleiben muß. Thymophysin wird höher dosiert: man injiziert schon als erste Dosis 2—5 VE.

b) Bei der i. v. Infusion: Die Infusionslösung soll 1 VE Syntocinon oder Orasthin auf 100 ml einer 5% Traubenzuckerlösung enthalten. Infusionsgcschwindigkeit: Zu Beginn 8 Tropfen/Min., später je nach Wehentätigkeit 15—25 Tropfen/Min. Wegen der Gefahren eines Wehensturmes für Mutter und Kind sollen 30 Tropfen/Min. nicht überschritten werden. In der Austreibungsperiode kann man höhere Dosen als in der Eröffnungsperiode verabfolgen. Man gibt unter Umständen 2—3—4 VE i. m., muß dann aber die HT noch öfter als sonst kontrollieren und die Zange bereithalten! Der weniger erfahrene Geburtshelfer ahnt nicht, wie überraschend schnell ein austreibungsbereit in der Scheide steckendes Kind a b s t e r b e n kann! 7. Ob man sensibilisierende Mittel wie Chinin oder Strychnin verabreichen soll, hängt vom Ruhetonus des Uterus ab (s. S. 185). 8. Wehenmittel dürfen nicht zu früh verabreicht werden. Am besten wirken die Hypophysenhinterlappenpräparate, wenn man mit der Injektion wartet, bis die Portio verstrichen und der Muttermund für mindestens 2 Querfinger durchgängig ist. 191

2 b) Krampfmittel = Uterustonika machen keine eigentlichen Wehen, sondern bewirken Dauerkontraktionen, also einen K r a m p f der Gebärmuttermuskulatur. Hierher gehören die Mutterkornsubstanzen G y n e r g e n , N e o - G y n e r g e n , M e t h e r g i n , S e c a c o r n i n , E r g o t i n u . a . ; Präparate dieser Gruppe dürfen also erst dann gegeben werden, wenn der Uterus vollkommen leer ist, sie sind die Mittel der Wahl zur Blutstillung nach Geburt des Kindes und der Plazenta. Mutterkornpräparate erst geben, nachdem K i n d u n d Plazenta geboren sind und die Plazenta als vollständig angesehen wurde. Die am meisten verwandten Dauerkontraktionsmittel sind Gynergen, NeoGynergen und M e t h e r g i n . Mittlere D o s i e r u n g : 0,5—1 ml subkutan, i. m. oder i. v.; Tropfen: 2mal tgl. je 15—20 Tropfen (Wochenbett).

3. Spasmenlösende Mittel sind im Gegensatz zu den eigentlichen Wehenmitteln, den Korpusmitteln, solche Präparate, die am Collum uteri, und zwar krampflösend, angreifen. Ihre Hauptwirkung ist die Erleichterung der Mm.-Eröffnung. Zeigt sich bei guten Wehen in der Eröffnungsperiode, daß der Mm. sich auffallend langsam öffnet ( = „rigider Mm."), so verordnet man Dolantin, ferner besonders Morphin, Pantopon oder Dilaudid (s. a. S. 138).

4. Mittel g e g e n Erschöpfung: Liegt eine reine Ermüdungswehenschwäche vor, so wirken die HHL-Präparate überhaupt nicht. Einer erschöpften Kreißenden muß man erst einmal einige Stunden völliger Buhe und Schlaf verschaffen, um ihr neue Kraft zu geben. Es ist eine alte Erfahrung, daß danach die Wehentätigkeit stärker einsetzt und die Geburt meist rasch zum Ende kommt. Die souveränen Mittel sind hier subkutane Injektionen von 0,02 ml Morphin oder 0,002 ml Dilaudid oder 0,02 ml Pantopon. Das Mittel der Wahl ist seit vielen Jahrzehnten das Morphin, von dem mindestens 0,015 g, am besten 0,02 g, gegeben wird. Die erschöpfte Kreißende schläft danach prompt eine Reihe von Stunden und wacht danach gekräftigt und „wie neu geboren" auf. D i e W e h e n , s o f e r n s o l c h e n o c h b e s t e h e n , w e r d e n d u r c h M o r p h i n m a n c h m a l g a r n i c h t b e e i n f l u ß t , der Wehenschmerz hört vollkommen auf. Daher: Bei hochgradiger Erschöpfung der Kreißenden: 0,02 ml Morphin 1 192

Zum Schluß ein einfaches m e c h a n i s c h e s M i t t e l z u r W e h e n a n r e g u n g : die Blasensprengung bei nicht vollständig eröffnetem Muttermund. W e n n eine e r h e b l i c h e W e h e n s c h w ä c h e die e i n z i g e Regelw i d r i g k e i t eines Falles d a r s t e l l t u n d diese m i t gar keiner der ü b l i c h e n M a ß n a h m e n e r f o l g r e i c h b e k ä m p f t w e r d e n k a n n , so i s t es ausnahmsweise e r l a u b t , a u c h b e i n i c h t v o l l s t ä n d i g e m M u t t e r m u n d die B l a s e z u m Zwecke der G e b u r t s b e s c h l e u n i g u n g zu s p r e n g e n , sofern der Kopf ins Becken eingetreten ist und mindestens tief und fest im B E steht. Die Erfahrung ( V a n d e r H o e v e n , K r e i s , G u t h m a n n und E n d e r s , I h m u . a . ) sowie theoretische Überlegungen (De S n o o , W . W o l f ) haben nämlich gezeigt, daß wir die alte Vorstellung über die Wirkung der Fruchtblase bei der Erweiterung des Halskanals ändern müssen. Umfangreiche Untersuchungen bei vorzeitigem und frühzeitigem Blasensprung ergaben, daß der vorangehende Kindsteil, insbesondere der Kopf, den Halskanal mindestens ebenso schnell und in den meisten Fällen sogar schneller dehnt als die Fruchtblase. E s sei nochmals betont, daß Blasensprengung zum Zwecke der Geburtsbeschleunigung immer ein Ausnahmeverfahren darstellen muß. Denn hinter jeder Blasensprengung steht drohend die Gefahr der aufsteigenden Infektion und des Vorfalls der Nabelschnur und kleiner Teile. Ein wichtiges Mittel zur Überwindung der Wehenschwäche ist heute die

Entbindung mit dem Vakuumextraktor (VE) = Saugglocke Der VE ist ein geburtshilfliches Gerät zur Entwicklung des kindlichen Kopfes (Malmström, 1954). E v e l b a u e r (Braunschweig) hat das Verdienst, die Methode in Deutschland eingeführt zu haben. Instrumentarium: Der Hauptbestandteil ist die flache, metallene Saugschale oder Saugglocke, die in drei verschiedenen Größen geliefert wird (33, 42 und 49 mm Durchmesser). Die Saugglocke wird auf die Kopfschwarte des kindlichen Schädels gesetzt. Mit Hilfe eines Schlauchsystems, einer Vakuumflasche und einer Handpumpe wird die Luft langsam aus der Saugglocke herausgepumpt, wodurch die Glocke nach etwa 2—3 Minuten fest am Kopf des Kindes haftet. Der jeweilig erzeugte Unterdruck kann an einem Manometer abgelesen und reguliert werden. Die in der Saugglocke erzeugte Saugwirkung führt zur Bildung einer Kopfgeschwulst, deren Größe der der Saugglocke entspricht. Bei der Extraktion des kindlichen Kopfes erfaßt zwar die Hand den zum Saugnapf führenden Schlauch, die eigentliche Zugkraft wird aber nicht auf den Schlauch, sondern auf eine in ihm laufende Zugkette übertragen, die im Innern der Saugglocke durch eine Platte befestigt ist. — Ist der Kopf entwickelt, so wird das Vakuum durch öffnen eines Ventils aufgehoben und die Saugglocke abgenommen. — Saugglocke, Schlauch und Zugkette lassen sich sterilisieren. Technik des VE. Die Kreißende liegt auf dem Halbbett oder auf dem Operationsstuhl in üblicher Steinschnittlage. Der Geburtshelfer sitzt vor der Kreißenden. 13

P s c h y r e m b e l , P i a k t . Gebuitshllie

193

Voraussetzung zur Durchführung der VE-Entbindung ist die Beherrschung der Zangentechnik. Das Einführen der Saugglocke und das Ansetzen am Kopf des Kindes ist im allgemeinen nicht schwierig. Es wird ohne Narkose durchgeführt (bei Schwierigkeiten kurzer Rausch mit Chloräthyl oder Lachgas). Die Saugglocke wird möglichst so auf die Leitstelle des kindlichen Kopfes gesetzt, daß der kleine Metalldorn auf der Saugglocke der Leitstelle entspricht. Die Glocke wird dann dem Kopf leicht angedrückt, wobei man sich davon überzeugen muß, daß weder Muttermundskanten noch Scheidengewebe mitgefaßt ist. Jetzt wird die Vakuumpumpe in Betrieb gesetzt und möglichst langsam eine künstliche Kopfgeschwulst gebildet. Diese soll zum Schluß die ganze Saugglocke ausfüllen = Voraussetzung für den festen Halt der Glocke am Kopf. Man erzeugt zunächst ein Vakuum von 0,1—0,2 (kg/cm 2 ), geht dann nach 2—3 Minuten Pause auf 0,3—0,4 und dann nach nochmaliger Pause von 2—3 Minuten und Kontrolle, ob kein Mm- oder Scheidengewebe mitgefaßt worden ist, bis auf 0,6—0,8—0,9 kg/cm 2 . Gezogen wird nur in der Wehe, also wehensynchron, mit ansteigender und dann wieder nachlassender Kraft. Die Zugrichtung muß der Beckenachse entsprechen. Da die VE-Entbindung die natürliche Geburt weitgehend nachahmt, wird sie von der Frau als natürlich empfunden. In der Wehenpause läßt man das Instrument los, man unterhält sich mit der Frau und beeinflußt sie psychisch. Handelt es sich um eine hochgradige Wehenschwäche als Indikation, d. h. bestehen gar keine Wehen, so wird mit dem VE zunächst einige Male ohne Wehen gezogen. Durch den Druck auf die Zervikalganglien und den Reflex vom Mm aus stellen sich dann sehr bald Wehen ein. Es ist eine allgemeine Erfahrung, daß beim Zug am Kopf die Wehen stärker werden bzw. wiederkommen. Der häufigste Anffingerfehler ist der, daß man zu stark an dem VE zieht, wodurch die Glocke abgerissen wird. Die maximal anzusetzende Kraft muß erst durch Übung „erfühlt" und der Kopf ganz langsam entwickelt werden. Fühlt man, daß die Saugglocke abreißen will, so muß man sofort mit der Zugkraft nachlassen, und die Glocke saugt sich wieder an. — Die Glocke reißt übrigens auch dann ab, wenn man in der falschen Richtung, also abweichend von der Führangslinie, zieht. Ist die Saugglocke abgerissen, so muß man sie neu ansetzen. Das macht zwar keine Schwierigkeiten, hat aber den Nachteil, daß es dadurch mitunter zu Hautabschürfungen am Kopf des Kindes kommt. Die Saugglocke soll nie länger als 30—35 Minuten am Kindskopf haften. Der Dauerzug wird von den meisten erfahrenen Autoren als unphysiologiscli abgelehnt. Dehnt man die VE-Entbindung nicht über 30—35 Minuten aus, so bildet sich die am Kopf des Kindes entstandene Kopfgeschwulst, die im ersten Augenblick manchmal furchterregend aussieht, innerhalb von 12—24 Stunden zurück, ohne nachteilige Folgen zu hinterlassen. Zu den beschriebenen schweren Abschürfungen am kindlichen Kopf kommt es nur dann, wenn man die angegebene Maximalzeit überschreitet, insbes., wenn man den VE als Dauerzug benutzt. Die Vollständigkeit des Mm ist für die VE-Entbindung, ganz im Gegensatz zur Zange, keine unbedingte Vorbedingung. Da man verschieden große Saugglocken besitzt, kann man auch bei einem noch nicht ganz vollständigen Mm eine Saugglocke

194

anlegen, ja man kann auch eine Saugglocke durch den Mm-Saum hindurch anlegen. Dann muß man aber sehr vorsichtig und dosiert ziehen, muß mit viel Fingerspitzengefühl die Wehenarbeit nachahmen und wird dann immer wieder zur eigenen Überraschung erleben, daß der Mm-Saum sich allmählich retrahiert und der Mm schließlich vollständig wird. Wer einige Übung hat und ganz langsam vorgeht, kann Zervixrisse unter allen Umständen vermeiden.

Übertragung Von Ü b e r t r a g u n g s p r i c h t man allgemein d a n n , wenn der nach B e r e c h n u n g (s. S. 161) u n d nach m e h r f a c h e r s o r g f ä l t i g e r U n t e r s u c h u n g ü b e r e i n s t i m m e n d f e s t g e l e g t e G e b u r t s t e r m i n um mehr als 14 Tage ü b e r s c h r i t t e n i s t , ohne daß die G e b u r t begonnen h a t . Echte Übertragungen sind selten. Bei den meisten „Übertragungen" handelt es sich um Rechenfehler, Irrtümer oder bewußte Täuschungen. Ein sicheres Mittel zur Feststellung einer Übertragung gibt es bis jetzt noch nicht. Praktisch ausschlaggebend ist die E r f a h r u n g des Geburtshelfers, der sich auf Grund genauester Aufnahme der Anamnese und sorgfältigster Untersuchung meist bald darüber klar werden kann, ob eine wirkliche Übertragung vorliegt oder nicht. Bei echten Übertragungen sind die Kinder ernsthaft gefährdet, sie sterben nicht selten ohne ersichtlichen Grund schnell ab. P u p p e l berichtet, daß von 328 Totgeburten in 63 Fällen ( = 18%) die Schwangerschaft nachweislich übertragen war. Neuerdings hat B i c k e n b a c h die Zunahme der Kindersterblichkeit mit zunehmender Schwangerschaftsdauer an einem großen Material mit folgendem Ergebnis untersucht: 1. Mit zunehmender Schwangerschaftsdauer steigt die Kindersterblichkeit zunächst langsam an. 2. Vom 298. Tage an erfolgt ein steiler Aufstieg der Kurve, d. h. eine sehr beachtliche Steigerung der Kindersterblichkeit. Von diesem Tage ab ist also die Gefahr für das kindliche Leben sehr e r h ö h t . F ü r die p r a k t i s c h e G e b u r t s h i l f e f o l g t d a r a u s : Es kommt daran! an, daß die Geburt bis zum 298. Tage erfolgt ist! Aber auch in dem Zeitraum zwischen dem 282. Tag und dem 298. Tag steigt die Kindersterblichkeit, und zwar von rd. 1% auf rd. 4% an. Es empfiehlt sich daher, schon frühzeitig, etwa vom 285. Tage nach dem l.Tag der letzten Regel, mit W e h e n k u r e n (s. S. 198) zu beginnen. Haben zwei Wehenkuren zu keinem Erfolg geführt, so wird die G e b u r t operativ e i n g e l e i t e t , wenn die Übertragung 14 Tage ausmacht, wenn 13'

195

also die Geburt am 295. Tage noch nicht in Gang gekommen ist. (Sprengen der Fruchtblase, digitale Dehnung des Mm, Wehenmittel, s. S. 199.) Dieses operative Vorgehen soll aber möglichst nicht ohne die Erfüllung bestimmter Vorbedingungen durchgeführt werden. 1. Die Schwangerschaftsdaten (1. Tag der letzten Regel, erste Kindsbewegungen, Senkung des Leibes) müssen sicher feststehen und übereinstimmen. 2. Die Regeln müssen immer regelmäßig gewesen sein. 3. Die Kindslage muß normal sein. 4. Der Kopf muß in das Becken eingetreten sein. 5. Die Alarmzeichen von Runge und Dolff (s. u.) müssen positiv sein. Steht der Kopf noch beweglich über dem BE oder handelt es sich um eine regelwidrige Lage, so besteht die große Gefahr, daß bei Blasensprengung die Nabelschnur oder ein Arm vorfällt. D i e d a d u r c h f ü r d a s K i n d e n t s t e h e n d e G e f a h r i s t g r ö ß e r a l s d i e , die bei w e i t e r e m A b w a r t e n e n t s t e h t , jedenfalls dann, wenn nicht sehr gewichtige Gründe f ü r eine Übertragung sprechen. U n t e r s o l c h e n U m s t ä n d e n w i r d a l s o n i c h t o p e r a t i v v o r gegangen. Sichere Zeichen für eine echte Übertragung gibt es bis heute noch nicht. Eine gewisse Wahrscheinlichkeit, daß der Geburtstermin überschritten und das Kind gefährdet ist, geben uns die

2 Alarmzeichen bei Übertragung: Rungesches und Dolffsches Zeichen. 1. Rungesches Zeichen: H. R u n g e hat darauf hingewiesen, daß bei Übertragungen die F r u c h t w a s s e r m e n g e häufig a b n i m m t . Hat man Verdacht auf Übertragung, so ist der Bauchumfang täglich zu kontrollieren (stets gleicher Untersucher, gleiches Zentimetermaß, nach Ausatmung): Bei Verdacht auf Übertragung spricht meßbare Abnahme des Bauchumfanges für Übertragung und Gefährdung des Kindes. Die geborenen Kinder zeigen häufig die von H. R u n g e betonten Zeichen der Übertragung: Mazeration und Braunfärbung der Haut, Fehlen der Vernix caseosa, Atrophie. 2. Dolffsches Zeichen: Es beruht auf der Erfahrung, daß ein auf den schwangeren Uterus in den letzten zwei Schwangerschaftsmonaten ausgeübter D r u c k Schmerzen im Uterus auslöst, sofern das Kind lebt. Als Ursache der Schmerzen wird Erhöhung der Druck- und Spannungsverhältnisse im Uterus angenommen. Ist das Kind abgestorben, so werden keine Schmerzen angegeben. Das gleiche gilt auch mit Einschränkung für die Ü b e r t r a g u n g . D u r c h f ü h r u n g d e r 196

U n t e r s u c h u n g : Die Schwangeren werden mit dem Bauch auf eine h a r t e Unterlage (ungepol sterter Untersuchungstisch) gelegt. In 95% der Fälle geben die Schwangeren mit lebendem Kind sofort Schmerzen in der Uterusgegend an. Schmerzen im Bereich der Wirbelsäule oder der Leistengegend haben natürlich keine Beziehungen zu dem Zeichen. Bei totem Kind werden keine Schmerzen angegeben. In unklaren Fällen übt man mit beiden flach gehaltenen Händen einen kräftigen Druck auf die Lendengegend der auf dem Bauch liegenden Schwangeren aus. Gibt die Schwangere dabei keine Schmerzen an, so ist bei Verdacht auf Übertragung ein operatives Vorgehen angezeigt, wenn vorher zwei Wehenkuren ohne Erfolg durchgeführt worden sind. Bei Verdacht auf ein totes Kind spricht das Ergebnis für eine abgestorbene Frucht.

Bei Verdacht auf Ü b e r t r a g u n g s p r i c h t F e h l e n des U t e r u s s c h m e r z e s bei D r u c k a u f d i e L e n d e n g e g e n d einer m i t d e m B a u c h a u f einer h a r t e n U n t e r l a g e liegenden Schwang e r e n für Ü b e r t r a g u n g .

Geburtseinleitung bzw. -beschleunigung I. Indikationen zur G e b u r t s e i n l e i t u n g : 1. Übertragung des Kindes, s. S. 195. 2. Vorzeitiger Blasensprung am Ende der Schwangerschaft, aber nur a) wenn nach etwa 24 Stunden die Wehen nicht in Gang gekommen sind oder b) wenn Komplikationen auftreten (das ist der Fall bei Temperaturerhöhung, Abweichen des Kopfes u. ä.). Die Gefahren des vorzeitigen Blasensprunges wurden früher überschätzt. Gewiß ist, daß ein vorzeitiger Blasensprung beim e n g e n B e c k e n , bei der Q u e r l a g e und bei der B e c k e n e n d l a g e die Geburtsaussichten noch mehr verschlechtert. Abgesehen davon ist aber der vorzeitige Blasensprung sonst, wenn er als einzige Regelwidrigkeit auftritt, nicht als ein ausgesprochen ungünstiges Zeichen, sondern lediglich als eine „physiologische Variante des normalen Geburtsverlaufes" anzusehen. Er kann sich sogar ausgesprochen günstig, d. h. geburtsbeschleunigend auswirken, wenn keine geburtsverzögernden Regelwidrigkeiten vorhanden sind. 3. Hydramnion (vgl. S. 431), aber nur bei M i ß b i l d u n g e n ( = sinnlos gewordene Schwangerschaft) und bei a k u t e m Hydramnion (S. 434). 197

II. Indikationen znr G e b u r t s b e s c h l e u n i g u n g : 1. Primäre oder sekundäre Wehenschwäche, s. S. 184. 2. Geburtsstillstand bei vollständigem Mm und stehender Blase, solern die stehende Blase die einzige Regelwidrigkeit darstellt. Wenn der Mm vollständig ist, kann und soll die Blase springen. Tut sie das nicht, so wird das Fortschreiten der Geburt gehindert, es kommt zum Stillstand der Geburt. Ursache sind die zu derben Eihäute. 3. Geburtsstillstand bei nicht völlig eröffnetem (aber mindestens 5-MarkStück großem) Mm und stehender Blase, wenn der Kopf mindestens tief und fest im BE steht (s. hierzu die Ausführungen auf S. 196).

A. Medikamentöse Geburtseinleitung bzw. -beschleunigung Ich beginne mit der Einleitung abends, da die Wellenbereitschaft abends doppelt so groß ist wie morgens. Üblich ist ein Wehenschema, das als Steinsche Kur (1920) oder H e n k e l s c h e m a bezeichnet wird und das ich in etwas abgeänderter Form folgendermaßen geben lasse: Wehenschema: Vorher: heißes Bad. 18.00 Uhr 2 Eßlöffel Rizinus, E i n l a u f , 19.00 Uhr 0,3 Chinin 1 Bei Ü b e r t r a g u n g e n kein Chinin, sondern 19.30 Uhr 0,3 Chinin | 1 ml (0,003) Strychnin, nitr. i. m. oder 20.00 Uhr 0,3 Chinin j 1 ml Invocan forte i. m., S. 188. 20.20 Uhr 0,1 ml Hypophysin i. m. (1 ml = 3 VE) 20.40 Uhr 0,2 ml Hypophysin i. m. 21.00 Uhr 0,3 ml Hypophysin i. m. 21.20 Uhr 0,4 ml Hypophysin i. m. 21.40 Uhr 0,5 ml Hypophysin i. m. und weiter bis etwa zu 6—7 VE. Bei erhöhtem Blutdruck gibt man an Stelle des Hypophysins Orasthin. Ist das Schema ohne Erfolg, so kann es am 3. Tag oder später wiederholt werden. Dabei empfiehlt sich ein Wechsel des HHL-Präparates, am besten gibt man an Stelle des Hypophysins jetzt Thymophysin (1 ml = 10 VE), und zwar nach den auf S. 191 gegebenen Anweisungen. Niemals soll man eine Wehenkur mehr als zweimal wiederholen.

B. Operative Geburtseinleitung bzw. -beschleunigung Sie ist nur anzuwenden, wenn man mit dem medikamentösen Verfahren nach zweimaligem Versuch keinen Erfolg hatte und die auf S. 196 genannten Vor198

bedingungen möglichst erfüllt sind. Zu der mechanischen Geburtseinleitung wird sich der Erfahrene immer nur sehr ungern entschließen, vor allem wegen der mit jedem vaginalen Eingriff verbundenen Infektionsgefahr. In Frage kommen als Operative Geburtseinleitung: 1. B l a s e n s p r e n g u n g , 2. D i g i t a l e D e h n u n g des

Muttermundes.

Vor jeder operativen Geburtseinleitung muß die Scheide 3 Tage lang je einmal mit Desinfektionsmitteln gründlich gereinigt werden. ad 1. B l a s e n s p r e n g u n g : Technik der künstlichen Blasensprengung Man kann die Blase v a g i n a l und r e k t o v a g i n a l sprengen. 1. Vaginale Blasensprengung Die Blasensprengung von der Scheide aus ist eine geburtshilfliche Operation wie jede andere. Die Vorbereitung des Operateurs und der Kreißenden hat also genau nach den auf S. 209 gegebenen Vorschriften zu erfolgen. a ) Gewöhnliche A r t der Blasensprengung: Grundsätzlich wird die Blase n i e m a l s durch Reiben oder Druck mit den Fingern, sondern stets mit einem I n s t r u m e n t gesprengt. Man benutzt dazu eine Kugelzange, eine chirurgische Pinzette, eine lange Kocherklemme oder irgendeine andere Klemme. (Das gilt — das sei hier nebenbei bemerkt — ganz besonders für die Blasensprengung bei der P l a c e n t a p r a e v i a , bei der durch die Manipulationen mit den Fingern mit Sicherheit weitere Anteile der Plazenta abgelöst würden. Außerdem sind die E i häute in der Nähe des Plazentaansatzes besonders fest.) A u s f ü h r u n g : Sterile Kugelzange bereitlegen. Mit Zeige- und Mittelfinger der linken Hand in die Scheide eingehen und die Stelle aufsuchen, an Abb. 168. Blasensprengung der die Eihäute frei vorliegen. Den Uterus von außen her nach unten entgegendrängen lassen. Kugelzange mit der rechten Hand geschlossen einführen und an den inneren Fingern entlang bis zur Blase vorschieben. Einhaken und Anreißen, am besten in der Wehe (Abb. 168). Kugelzange zurückziehen. Kopf von außen ins B e c k e n drücken lassen. Die Finger

199

bleiben noch in der Scheide zur Kontrolle, ob der Kopf tiefer tritt und ob die Nabelschnur oder kleine Teile nicht vorgefallen sind. Wehenmittel, wenn die Wehen mäßig. Beim Blasensprengen muß man versuchen, ein möglichst k l e i n e s Loch einzureißen, damit das Fruchtwasser l a n g s a m abfließt! Nabelschnur oder ein Arm fallen oft viel schneller vor, als man denkt. Manchmal bahnt sich der Vorfall beim Sprengen der Blase nur an und wird zunächst nicht bemerkt. Untersucht man dann einige Zeit nach dem Umlagern rektal,

so fühlt man Nabelschnur oder Arm vorgefallen. Zu schnelles Abfließenlassen des Fruchtwassers bringt auch die Gefahr der vorzeitigen Lösung der Plazenta mit sich. b) Hohe Blasensprengung nach Drew-Smythe: Das geeignetste Verfahren der Blasensprengung zur Geburtseinleitung ist das nach D r e w - S m y t h e , das B u r g e r in Deutschland einführte. Die Fruchtblase wird dabei nicht im Bereich des Mm, sondern mit einer Art Katheter oberhalb des Kopfes, also „hoch", gesprengt = H o h e B1 a s e n s p r e n g u n g . 200

Das hat den großen Vorteil, daß man unter Erhaltung des unteren Eipols, des natürliehen Schutzes der Eiliöhle, beliebige Mengen von Fruchtwasser ablassen kann. Das Instrument nach Drew-Smythe besteht aus einem S-förmig gekrümmten Katheter (Abb. 169), der einen Mandrin enthält. Ausführung: Durch Einführen von Spekula wird die Scheide entfaltet und die Portio bzw. der äußere Mm eingestellt. Danach wird der S-förmige Katheter durch den Zervikalkanal hindurchgeschoben und dann zwischen der Uteruswand und den Eihäuten hindurch u m den Kopf herum geführt (Abb. 169), bis die Katheterspitze oberhalb des Kopfes steht. Durch Vorschieben des Mandrins wird die Fruchtblase gesprengt. Nach Zurückziehen des Mandrins läuft das Fruchtwasser durch den Katheter frei ab. Das Ablassen von 50—100—150 ml genügt, um die Geburt innerhalb von Stunden bis zu einem Tag mit Sicherheit in Gang zu bringen. Zur Unterstützung geben wir noch Wehenmittel. Eine Kurznarkose ist bei der Durchführung des Drew-Smythe-Verfahrens zu empfehlen. Gegenindikation: Placenta praevia jeden Grades. A u c h an dieser Stelle sei nochmals darauf hingewiesen, daß das Sprengen der Fruchtblase nur bei strenger Indikation (S.197) und nur unter gewissenhaftester Beachtung der aufgestellten Vorbedingungen (S. 196) ausgeführt werden darf. 2. Rektovaginale Blasensprengung Die rektovaginale Blasensprengung bedeutet eine I n f e k t i o n s v e r m i n d e r u n g und eine Z e i t e r s p a r n i s . Sie darf aber nur angewandt werden, wenn der Kopf mindestens tief und fest im B E steht, also unangenehme Folgen und Komplikationen des Blasensprengens nicht mehr zu befürchten sind. (Sehr zu beachten ist, daß die Blase bei Placenta praevia niemals rektovaginal gesprengt werden darf, s. S. 494). Die linke Hand zieht einen unsterilen Handschuh, die rechte einen sterilen über. Der linke Zeigefinger geht in den Mastdarm ein und sucht den Mm auf. Die rechte Hand erfaßt eine sterile Kugelzange und führt sie durch die Scheide an die Blase heran. Der Zeigefinger im Mastdarm dirigiert das Heranführen fast so gut wie von der Scheide aus, so daß das Einreißen der Fruchtblase gar keine Schwierigkeiten macht. Zur Geburtseinleitung bei Übertragung würde ich stets das Verfahren nach Drew-Smythe vorziehen. ad 2. Digitale bzw. manuelle D e h n u n g des Muttermundes bei rigidem Muttermund. Vorbedingung: Mm mindestens etwa 5-Mark-Stück groß. Übliche Vorbereitung (S. 209). Narkose. Man schiebt in den Mm so viele Finger wie möglich und dehnt ihn langsam durch Spreizen der Finger.

Geburtsstillstand I. Geburtsstillstand über oder im B e c k e n e i n g a n g trotz guter W e h e n bedeutet stets ein Geburtshindernis. Es kann sich handeln um 1. Gebärunfähige l a g e n : Querlage, Schräglage, Hinterscheitelbeineinstellung, mentoposteriore Gesichtslage, nasoanteriore Stirnlage, 201

2. andere regelwidrige Einstellung oder H a l t u n g : Hoher Geradstand, Vorderhauptslage. Die häufigste Ursache aller genannten Regelwidrigkeiten unter 1. und 2. ist das enge Becken. Lassen die äußeren Beckenabmessungen ein enges Becken nicht erkennen, so ist sofort an das lange Becken ( K i r c h h o f f ) als Ursache des Geburtsstillstandes zu denken. Besonders der hohe Gcradstand und die Hintere Scheitelbeineinstellung worden beim langen Becken oft beobachtet (S. 588). 3. Hydrozephalus. 4. Seltencrc Geburtshindernisse: Armvorfall, im Becken liegende Tumoren, hochgradige Verengerung der weichen Geburtswege (Narben, starrer Mm inf. Portiokarzinom, Conglutinatio orificii externi). Jedes unüberwindliche Geburtshindernis führt, wenn nicht bald Abhilfe geschaffen wird, mit Sicherheit zum Tode der Mutter (Uterusruptur oder Sepsis) und des Kindes. Behandlung: siehe in den Kapiteln der genannten Regelwidrigkeiten und pathologischen Zustände. II. Geburtsstillstand in Beckenmitte kommt vor allem beim Kanalbecken vor (S. 591). III. Geburtsstillstand auf Bcckenboden. Beispiel: 40jährige I. para, Kopf seit 2 Stunden auf BB, die Preßwehen, die fast zwei Stunden lang regelmäßig und kräftig anhielten, haben jetzt völlig aufgehört. HT gut, Blase gesprungen, Mm vollständig. Diagnose: Geburtsstillstand auf Beckenboden, sekundäre Wehenschwäche. Bei Geburtsstillstand auf B B muß stets innerlich, zunächst immer rektal, untersucht werden. Gewiß geht in vielen Fällen die Geburt einfach wegen der vorhandenen sekundären Wehenschwäche nicht weiter. Man muß aber sehr daran denken, daß häufig auch eine bisher nicht erkannte Regelwidrigkeit der Kopfeinstellung oder -haltung, wie sie besonders z. B. der tiefe Querstand darstellt, ferner aber auch Weichteil- oder Knochenwiderstände die eigentlichen Ursachen des Geburtsstillstandes sein können. Die Wehenschwäche tritt dann als Folge derartiger Regelwidrigkeiten, gegen die die Wehenkraft vergebens ankämpfte, ein. Andererseits bewirken diese Regelwidrigkeiten nicht selten einen vollständigen Geburtsstillstand auf BB, ohne daß zunächst eine Wehenschwäche besteht. Dann darf man die Kreißende auf keinen Fall einfach stundenlang pressen lassen, sondern man muß sich sagen, daß hier etwas nicht in Ordnung ist, und muß auf jeden Fall rektal untersuchen. Kommt es in der Austreibungsperiode zum Geburtsstillstand, so muß r e k t a l u n t e r s u c h t werden, gleichgültig, ob Wehenschwäche vorliegt oder nicht!

202

Grundsätzlich ist festzuhalten: W e n n e i n e G e b u r t in der A u s t r e i b u n g s p e r i o d e a u f f a l l e n d l a n g s a m v e r l ä u f t oder z u m S t i l l s t a n d k o m m t , so h a n d e l t es s i c h m e i s t e n t w e d e r t»t l. , •• , i = sekundäre Wehenschwäche um eine reine Wehenschwachc < „ .., , , .. , l = Ermudungswehenscnwacnc oder um eine Regelwidrigkeit der Kopfeinstellung oder -haltung

am häufigsten kommen vor: Tiefer Querstand, Hintere Hinterhauptslage, Deflexionslagen (bes. VoHL, GL)

oder um einen Weichteilwiderstand (zu hoher, zu muskulöser oder zu rigider Damm, übermäßig straffer Bandapparat u. ä.) oder um einen Knochenwiderstand (vorspringendes Steißbein, verengter Beckenausgang, spitzer Schambogenwinkel). A l l e d i e s e M ö g l i c h k e i t e n m ü s s e n l e b e n d i g vor dem g e i s t i g e n A u g e des g e b u r t s h i l f l i c h e n P r a k t i k e r s s t e h e n , w e n n er zu e i n e m G e b u r t s s t i l l s t a n d in der A u s t r e i b u n g s p e r i o d e g e r u f e n wird. Es ist sehr zu beachten, daß eine verlängerte Austreibungsperiode leicht zur Asphyxie des Kindes

führt.

Begründung: Das dem kindlichen Kopf ganz fest und dicht aufsitzende Weichteilrohr wirkt sich auf den Kopf als starke Umschnürung aus. Diese Umschnürung, besonders wenn sie lange Zeit besteht (verlängerte Austreibungsperiode!), bewirkt Hirndruck und damit unter Umständen Stauung im Gehirn, nicht selten sogar intrakraniclle Blutungen. Schon Hirndruck genügt, um eine Asphyxie zu erzeugen. Verlängerte Austreibungsperiodo Hirndruck

Stauung -> intrakraniclle Blutung

| Asphyxie des Kindes! Die rektale Untersuchung ergibt in unserem Fall, daß die Pfeilnaht des auf dem BB stehenden Kopfes im geraden Durchmesser verläuft, die kleine Fontanelle vorn steht und der Mm vollständig ist. Eine Regelwidrigkeit der Kopfeinstellung oder -haltung besteht ebensowenig wie ein Knochenwiderstand. Das Weichteilansatzrohr, also die Scheide, ist aber ausgesprochen r i g i d e . Es handelt sich also hier um eine Ermüdungswehenschwäche bei einer alten (40jährigen!) Erstgebärenden. Die Wellenkraft war zum großen Teil schon am Ende der Eröffnungsperiode verbraucht. Immerhin konnte die Kreißende noch zu zweistündigem Pressen angehalten werden. Die rigiden Weichteile der Scheide und des Dammes verhinderten aber den freien Austritt des Kopfes und brachten die Wehenkraft zum Erlahmen. Es kam zum Geburtsstillstand auf BB. Bei dieser 40jährigen I. para, die dringend ein lebendes Kind wünscht, ist es unter keinen Umständen zu empfehlen, durch Wehenmittel eine Spontangeburt erzwingen zu wollen. Schon die dazu unbedingt vorher notwendige Ruhepause (nach 0,02 g Mor203

phin) wäre für das mit seinem Kopf in das Weichteilansatzrohr eingepreßte Kind ausgesprochen lebensgefährlich. Man darf in diesem Fall nicht zögern, die Geburt durch Zangenoperation mit Episiotomie zu beenden. Die Gefahren weiteren Abwartens wären hier für Mutter (Fieber) und Kind (Druckschädigung) größer als die des operativen Eingriffs, wenn er von kundiger und zarter Hand gemacht wird. Die G e b u r t ist d u r c h Z a n g e zu beenden, w e n n der Kopf l ä n g e r als 2 S t u n d e n auf dem B e c k e n b o d e n s t e h t u n d a) trotz mehrstündiger k r ä f t i g e r W e h e n nicht weiterr ü c k t oder b) bei W e h e n s c h w ä c h e die B e h a n d l u n g m i t W e h e n m i t t e l n erfolglos oder n i c h t a n g e b r a c h t ist.

Indikationen für die operative Entbindung Wenn man bei einer geburtshilflichen Situation davon spricht, daß eine „ s t r e n g e I n d i k a t i o n " vorliegt, so ist damit gesagt, daß in diesem Fall eine dringende Anzeige zur Beendigung der Geburt durch künstliche, d. h. operative Entbindung vorhanden ist. Die I n d i k a t i o n ist immer das e r s t e , was geklärt werden muß. An zweiter Stelle steht die Frage, w e l c h e A r t von O p e r a t i o n anzuwenden ist, um die Geburt künstlich zu beenden. Jede der geburtshilflichen Operationen hat ihre ganz bestimmten Vorbeding u n g e n . Nur dann kann eine bestimmte Operation zur Anwendung kommen, wenn die f ü r sie geltenden Vorbedingungen voll erfüllt sind. D i e F r a g e e i n e s o p e r a t i v e n E i n g r i f f s h ä n g t in d e r G e b u r t s h i l f e a l s o s t e t s v o n z w e i H a u p t p u n k t e n a b , von der I n d i k a t i o n u n d d e n e r f ü l l t e n Vorbedingungen: Die I n d i k a t i o n gibt die B e g r ü n d u n g und den E n t s c h l u ß zur O p e r a t i o n , die bei der jeweils vorliegenden geburtshilflichen Situation e r f ü l l t e n Vorb e d i n g u n g e n bestimmen die A r t der Operation. Bei einer gegebenen Indikation, nehmen wir einmal eine E k l a m p s i e an, entscheidet über das „Wie" des Vorgehens der augenblickliche Stand der Geburt, also der zuletzt erhobene Befund. In dem einen Fall (Kopf in der Tiefe sichtbar) kann die Geburt durch eine einfache Episiotomie und Kristellern beendigt werden, in einem anderen (Kopf auf BB oder in BM, Mm vollständig) durch Zangenentbindung, in einem dritten (hochstehender Kopf, Erstgebärende, keimfreies Genitale) käme die abdominale Schnittentbindung in Frage, in einem vierten Fall (hochstehender Kopf, Mehrgebärende) führt die Wendung mit anschließender Extraktion, eventuell nach Hysterotomia anterior, zum Ziel. Also: eine Indikation zur Beendigung der Geburt, die Eklampsie, und je nach vorliegender geburtshilflicher Situation und den damit erfüllten Vorbedingungen v i e r verschiedene Möglichkeiten des Vorgehens. Im Grunde genommen gibt es in der Geburtshilfe nicht viele Indikationen, sondern eigentlich nur zwei: 204

Es gibt nur z w e i Indikationen in der Geburtshilfe: 1. Gefahr für die Mutter! 2. Gefahr für das Kind! Die Indikation ergibt sich aus einer Komplikation beim Geburtsablauf. Dabei gilt aber auf keinen Fall, daß Komplikation = Indikation ist. Es muß vielmehr, besonders dem geburtshilflichen Anfänger gegenüber, mit größtem Nachdruck folgendes ausgesprochen werden: Nur wenn man nach genauester Untersuchung unter eingehender Berücksichtigung und gewissenhafter Prüfung aller für den betreffenden Fall in Frage kommenden Umstände zu der Überzeugung gedrängt wird, daß diese aufgetretene Komplikation eine wirklich ernsthafte Gefahr für die Mutter oder für das Kind oder für beide darstellt, dann erst wird die Komplikation die Grundlage für eine Indikation zum Eingreifen. Mit der größten Gewissenhaftigkeit sollte sich besonders der junge Geburtshelfer vor dem Entschluß zu einem Eingriff die folgenden Fragen beantworten: Muß ich operieren? (Punkt 1—3) Darf ich operieren? (Punkt 4—6) Kann ich operieren? (Punkt 7) 1. I s t die f e s t g e s t e l l t e K o m p l i k a t i o n w i r k l i c h d o r a r t i g bed r o h l i c h , d a ß sie unbedingt ein E i n g r e i f e n e r f o r d e r l i c h m a c h t ? Man muß in der Geburtshilfe viel wissen, um wenig zu tun. 2. Wenn die Kreißende deine Frau wäre, würdest du dann auch eingreifen? 3. Muß der Eingriff, wenn schon indiziert, unbedingt sofort ausgeführt werden? Wenn nicht, so empfiehlt es sich oft, im Vertrauen auf das Walten der Natur, noch etwas abzuwarten. Die höchste Tugend des Geburtshelfers ist die Geduld. 4. Sind die Vorbedingungen für die beabsichtigte Operation wirklich alle voll erfüllt? 5. Sind alle vier Geburtsfaktoren: K i n d , B e c k e n , W e h e n und Muttermundserweiterung genügend beachtet und bewertet worden, ist ferner auch der Allgemeinzustand der Kreißenden richtig eingeschätzt worden? 6. Kann der Kreißenden oder auch dem Kind der beabsichtigte Eingriff, der ja stets mit mehr oder weniger erheblichen Gefahren verbunden ist, nicht gefährlicher werden, als es voraussichtlich die bestehende Komplikation für den weiteren Verlauf der Geburt sein wird ? 7. Besitzt der Operateur auch die genügende Übung und Erfahrung, um den beabsichtigten Eingriff mit Erfolg für Mutter und Kind durchzuführen ? Denn das ist neben der Verletzung der Asepsis und Antisepsis 205

das Schlimmste: sich an Operationen heranzuwagen, die man nicht voll und ganz beherrscht! Das ist Leichtsinn, und Leichtsinn ist Todsünde in der Geburtshilfe. Aus der großen Zahl der Krankheitszustände, die eine Indikation bedeuten können, seien hier nur die folgenden stichwortartig aufgeführt:

Gruppe I der Indikationen: Gefahren für die Mutter 1. Beginnende I n f e k t i o n . Kennzeichen: Temperatur über 38,5° C, Pulsbeschleunigung. 2. Quetschung der mütterlichen Weichteile (Mißverhältnis zwischen Kopf und Becken). K e n n z e i c h e n : Schwellung der äußeren Geschlechtsteile (Vulvaödem), Ödem der vorderen Muttermundslippe, blutiger Harn. Ursache: Druck auf die Harnblase, blutiger Stuhl. Ursache: Druck auf den Mastdarm (selten), Ausziehung des unteren Uterinsegments. 3. Starke Blutungen. H ä u f i g s t e U r s a c h e n : Placenta praevia (S. 482), Vorzeitige Lösung (der normal sitzenden Plazenta) (S. 497), Uterusruptur (S. 594). 4. Allgemeine Erkrankungen der Mutter. Eklampsie (S. 623), Herzklappenfehler (Mitralstenose!), Herzmuskelschwäche (Dekompensation?), Nephritis, Neplirose, Infektionskrankheiten (Pneumonie, fieberhafte Grippe, Tbc. usw.). 5. Übermäßig lange dauernde Geburt. Die größte Gefahr der übermäßig lange dauernden Geburt ist die I n f e k t i o n der Mutter: J e l ä n g e r der U t e r u s o f f e n b l e i b t , u m so g r ö ß e r i s t die Gefahr der a u f s t e i g e n d e n I n f e k t i o n ! Normale Geburtsdauer: s. S. 173. Zulässige Höchstdauer einer Geburt: Einzelheiten s. S. 173. Ein gewisses Maß für die Dauer einer Geburt nach Blasensprung ist die Größe der Kopfgeschwulst (s. S. 145). Je länger die Geburt nach Blasensprung andauert, um so größer ist die Kopfgeschwulst. D i e K o p f g e s c h w u l s t i s t g e w i s s e r m a ß e n die U h r des G e b u r t s h e l f e r s . Ist die Ursache der lange dauernden Geburt eine W e h e n s c h w ä c h e , so ist diese mit den unter diesem Kapitel angegebenen Maßnahmen (S. 187) zu bekämpfen. 2()(i

Allgemein gilt: Wenn der Kopf länger als 2 Stunden in der Tiefe sichtbar ist, ohne daß die Kreißende die Kraft hat, ihn herauszudrücken, so ist die Geburt durch Zange zu beenden!

Gruppe II der Indikationen: Gefahren für das Kind 1. Schlechte Herztöne: s. S. 174. 2. Übermäßig lange dauernde Geburt: s. S. 173. 3. Nabelschnurvorfall (bei lebendem Kind): s. S. 423. 4. Blutung bei Insertio velamentosa: s. S. 539. Bei Eingriffen aus kindlicher Indikation ist immer das alte Gesetz vor Augen zu halten: Das Leben der Mutter ist stets über das Leben des Kindes zu stellen! Aus r e i n kindlicher Indikation wird man daher eine die Mutter in besonderem Maße gefährdende Bauchoperation wie die Schnittentbindung nur in besonders gelagerten Ausnahmefällen vornehmen (alte I. para, dringender Kinderwunsch). Das gilt nicht für die klassischen geburtshilflichen Operationen wie die Zangenoperation, die Wendung und die Extraktion am Beckenende, die selbstverständlich ohne weiteres sämtlich auch aus rein kindlicher Indikation ausgeführt werden. Zwei Begriffe bedürfen n o c h der Erläuterung, nämlich die der a b s o l u t e n und der r e l a t i v e n Indikation.

Absolute Indikation bedeutet, daß eine sofortige Beendigung der Geburt notwendig ist. Für den praktischen Arzt sind besonders wichtig die absoluten Indikationen in der Austreibungsperiode von Seiten der Mutter: eklamptischer Anfall, Fieber, Herzkrankheit, Lungenleiden, akuter Kollaps. (Bei den letzten drei krankhaften Zuständen sollen die Preßwehen vermieden werden). Von Seiten des Kindes: wenn offensichtlich Lebensgefalir vorhanden ist, d. h. wenn die kindlichen Herztöne während dreier aufeinanderfolgender Wehenpausen unter 100/Min. bleiben. Relative Indikationen sind solche, bei denen ein Eingreifen im Augenblick zwar noch nicht notwendig ist, bei denen aber auf Grund geburtshilflicher Erfahrung vorausgesagt werden kann, daß bei weiterem Abwarten eine Verschlechterung der Situation eintreten wird. Ein Beispiel für eine relative Indikation ist der auf S. 202 beschriebene Fall der alten Erstgebärenden. Infolge der rigiden 207

Weichteile kam die Geburt in der Austreibungsperiode zum Stillstand. Wird diese Geburt nicht bald beendet, so ist eine Verschlechterung der Situation mit Sicherheit vorauszusagen. Die M u t t e r wird durch das mit größter Wahrscheinlichkeit bald hinzutretende F i e b e r , das K i n d durch den erheblichen Druck des Weichteilrohres auf den Kopf geschädigt werden. Da hier der Mm vollständig eröffnet ist und der Kopf auf BB steht, kann die Geburt leicht (unter Zuhilfenahme einer Episiotomie) beendet werden. Es gibt außerdem noch falsche oder verfälschte Indikationen: Z e i t m a n g e l des A r z t e s o d e r der H e b a m m e , D r ä n g e n der A n g e h ö r i g e n oder u n ä r z t l i c h e m e r k a n t i l e E i n s t e l l u n g . S i e s i n d niemals I n d i k a t i o n e n z u r Geburtsbeendigung.

Vorbereitung zu geburtshilflichen Operationen Die wichtigste Vorbereitung ist das richtige Verhalten des Geburtshelfers in seiner täglichen Praxis, d. h. die gewissenhafte und ununterbrochene Beachtung der Grundsätze der

Noninfektion: Eitrige Wunden, Wundsekrete, eitrige Verbände, infektiöse Prozesse, infizierte Instrumente, den k l e i n s t e n F u r u n k e l , die w i n z i g s t e e i t r i g e P u s t e l , die k l e i n s t e e i t e r n d e W u n d e

niemals o h n e Handsehuhe berühren!!

Eine noch so „harmlose" A n g i n a oder E r k ä l t u n g v e r b i e t e t jegliche geburtshilfliche Betätigung, selbstverständlich auch die nur äußerliche Untersuchung von Kreißenden und Schwangeren. Nach einer unvermeidbaren V e r l e t z u n g der Grundsätze der Noninfektion ist s o f o r t eine gründliche Desinfektion der Hände (s. unten) vorzunehmen und die geburtshilfliche Tätigkeit, wenn irgend möglich, 2 Tage lang auszusetzen. Merkwort: „Die Gefahr kommt von außen". Ernst B u m m . 208

D e r Operateur Ringe, Armbänder und dergleichen sind vor der Desinfektion abzulegen. Ein Arzt, der regelmäßig Geburtshilfe treibt, darf überhaupt keine Ringe und dergleichen tragen. Eigendesinfektion: 1. 5 Minuten lang kräftiges Seifen der Hände und Unterarme unter fließendem warmem Wasser. Hemdsärmel möglichst hoch heraufkrempeln! Die Arme müssen bis zwei Querfinger über die Ellenbogen hinaus gründlichst abgeseift werden. Nägel, Finger und Handflächen sind systematisch, d. h. eins nach dem anderen, mit steriler Bürste zu bürsten. Im Privathaushalt findet sich nicht immer fließendes warmes Wasser. Abgekochtes warmes Wasser in einer Schüssel, das jede erfahrene Hebamme stets bereithält, muß genügen. Das Wasser ist öfter zu wechseln I 2. Nagelreinigung. 3. Noch einmal 5 Minuten lang gründliches Seifen und Bürsten wie oben. 4. 5 Minuten lang Hände und Unterarme bis 2 Querfinger unterhalb der Ellenbogen in einer 1 / 2 °/ 0 igen Zephirol- oder 1 / 2 °/ 0 igen Sagrotanlösung mit sterilem Lappen waschen. Abtrocknen mit sterilem Handtuch. Anziehen eines sterilen Mantels und steriler Handschuhe.

Die Kreißende 1. L a g e r u n g : Zur vaginalen Untersuchung und zur Episiotomie kann die Kreißende in Längslage liegen bleiben. Für alle anderen Eingriffe ist die Querbettlagerung erforderlich. Beine auf zwei an das Bett herangeschobene Stühle setzen. Bei zu niedrigem oder zu nachgiebigem Bett wird der Kreißenden eine Matratze untergelegt oder ein K ü c h e n t i s c h zur Lagerung benutzt. D a s Gesäß m u ß die B e t t - bzw. T i s c h kante stets etwas überragen. Zum Halten der Beine bei Tischlagerung eignen sich am besten die sehr bewährten Beinhalter nach v. M i k u l i c z - R a d e c k i (Abb. 170). Als Ersatz dafür kann man auch ein zusammengerolltes Bettuch benutzen, das über die Schultern geführt wird und dessen Enden dicht unterhalb der Knie verknotet werden. 2. Schmerzstillung: Zur vaginalen UnterAbb. 170. Beinhalter nach suchung genügt ein Chloräthylrausch, desgleichen v. Mikulicz-Radecki auch zur Episiotomie. Jeder andere Eingriff muß in Vollnarkose ausgeführt werden. Auch eine „einfache" Zange aus Beckenausgang oder vom Beckenboden würde ich niemals ohne Narkose machen. Wer 14

I ' s d i y r e m b e l , Prakt. Geburtshilfe

209

einmal erlebt hat, wie sich das Gewebe in Narkose entspannt, wird nie mehr einen Eingriff ohne Narkose machen wollen. Abgesehen davon muß heute die Ausführung einer Operation ohne Narkose als unärztlich bezeichnet werden. Man macht entweder eine Chloräthyl-Äthernarkose oder eine intravenöse Narkose. Letztere eignet sich nicht für Wendungen. Achtung! Längere und tiefere Narkosen dürfen niemals mit Chloräthyl allein ausgeführt werden 1 Lebensgefahr! a) Chloräthyl-Äthernarkose: Ganz langsam zählen und zwischen je zwei Zahlen t i e f L u f t holen lassen. Chloräthyl auf die Maske tropfen, bis die Kreißende beim Zählen unsicher wird bzw. mit Zählen a u f h ö r t . Dann weiter Äther geben. Vorsicht! Äther ist höchst feuergefährlich! Keine Äthernarkose bei offenem Licht! Chloroform eignet sich nicht als Narkosemittel für die Außenpraxis, da man eine Chloroformnarkose im Gegensatz zur Chloräthyl-Äthernarkose niemals von einer Hebamme, sondern nur von einem e r f a h r e n e n Arzt ausführen lassen k a n n . b) Intravenöse Narkose: Ich bevorzuge das Evipan. In einer Minute niemals mehr als 0,2 g Evipan intravenös spritzen. Höchstmenge normalerweise 1,0 g, allerhöchstens 1 , 2 - 1 , 3 g. Scheidendammnähte kann man auch in Lokalanästhesie mit i/ 2 %ig e r Novocainlösung ausführen.

3. Desinfektion der äußeren Genitalien: a) Schamhaare: Soll nur vaginal untersucht werden, so genügt das Kürzen der Schamhaare in der Umgebung

Abb. 171.

210

Rasieren der Schamhaare

der Vulva mit steriler Schere. Vor Operationen sollen die Schamhaare der Vulva möglichst rasiert werden. (Aber niemals, ohne vorher genügend einzuseifen 1) Stets von vorn nach hinten rasieren, niemals umgekelirt, s. Abb. 171. b) Gründliches Abwaschen der äußeren Genitalien von vorn nach hinten mit warmem Wasser und Seife. Beachte den Pfeil in Abb. 172! After stets zuletzt und ganz gesondert abwaschen. c) Abspülen mit l/> %iger Sagrotanlösung oder }/,%iger Zephirollösung oder y 2 % 0 iger Oxyzyanatlösung (Hydrargyrum oxycyanatum

1/

2 :1000).

Sehr zu beachten: A u c h in den a l l e r e i l i g s t e n F ä l l e n , z. B. bei s e h r s c h l e c h t e n H e r z t ö n e n o d e r bei N a b e l s c h n u r v o r f a l l , muß w e n i g s t e n s eine g a n z k u r z e D e s i n f e k t i o n der ä u ß e r e n G e n i t a l i e n v o r g e n o m m e n w e r d e n ! So eilig i s t es nie, d a ß m a n n i c h t n o c h e b e n die ä u ß e r e n G e n i t a l i e n s c h n e l l a b s e i f e n u n d abspülen kann.

Abb. 172. Abwaschen der äußeren Genitalien. Nicht an den After herankommen! Der After wird stets zuletzt und gesondert gereinigtl

4. Entleerung der B l a s e : Muß unter allen Umständen vor jedem geburtshilflichen Eingriff geschehen, und zwar mit dem Katheter. Eine geburtshilfliche Operation bei gefüllter Blase auszuführen, ist geradezu ein Kunstfehler. Daa gilt ganz besonders für die Zangenoperation: Zu jeder Zangenoperation gehören stets z w e i Instrumente: 1. der Katheter und 2. die Zange! 14*

211

Das Kathetern wird oft unsachgemäß ausgeführt, sehr zum Nachteil der Kreißenden. R i c h t i g e A u s f ü h r u n g : Sterile Handschuhe, steriler Tupfer oder Wattebausch, steriler Katheter. Verwendet wird ein Metallkatheter oder ein Gummikatheter (Nelatonkatheter). Streng verboten sind Glaskatheter! Die linke Hand spreizt die kleinen Schamlippen, und zwar so weit, daß man die äußere Mündung der Harnröhre gut sehen kann. Anfängern macht schon das Auffinden der Harnröhre Schwierigkeiten; sie suchen sie zu hoch, in der Gegend des Praeputiums und der Glans clitoridis! Die äußere Mündung der Harnröhre sitzt viel tiefer, unmittelbar über dem Eingang zum eigentlichen Scheidenrohr. — Die rechte Hand taucht den sterilen Tupfer in eine Desinfektionslösung (s. o.) und drückt den Tupfer e i n m a l z a r t gegen die äußere Harnröhrenmündung. Niemals mit dem Tupfer grob wischen oder abreiben! Nur mit einem gewissen Nachdruck zart gegendrücken. Jetzt den Katheter mit der rechten Hand wie eine Sonde fassen und so z a r t wie m ö g l i c h in waagerechter, leicht nach oben geneigter Richtung einführen. Häufig macht das Kathetern mit dem Metallkatheter Schwierigkeiten. Dann hat man aber meist mit dem Gummikatheter Erfolg. Dieser wird unterhalb der Spitze mit zwei Fingern gefaßt, eingeführt und mit sanftem Druck Zentimeter für Zentimeter hochgeschoben. Nach Ablassen des Harns ist der Katheter mit dem Finger zu verschließen und dann ganz langsam und zart aus der Harnröhre herauszuziehen. Über Schwierigkeiten beim Kathetern s. S. 563.

Episiotomie Definition: E p i s e i o n ( g r . ) die S c h a m , t6mno(gr.) i c h s c h n e i d e . Scheidendammschnitt: glatter Entspannungsschnitt zur Erweiterung des Scheideneingangs, meist vorbeugend zur Entlastung ausgeführt, um Zerreißung und Überdehnung des Dammes, der Scheide, insbesondere aber der Muskeln und Faszien des Beckenbodenverschlusses zu vermeiden. Somit: Episiotomie = Beckenbodenschutz ! Anwendung: Früher lediglich angewandt, um einen drohendenDamm-(Haut-) riß zu vermeiden. Heute eine viel weitergehende Anzeigenstellung: Das Ziel ist der S c h u t z des B e c k e n b o d e n s , das heißt die Vermeidung von Überdehnungen und Zerreißungen der tiefen Beckenbodenmuskulatur, insbesondere der Levatorenschenkel:

Die beste und sicherste Vorbeugung gegen den Prolaps ist die früh angelegte, genügend lang geschnittene und außerdem gut genähte Episiotomie. 212

Schon vor 30 Jahren (1928) hat v. J a s c h k e die Episiotomie in allen Fällen empfohlen, in denen infolge ungünstiger Form des Sehambogens, abnormer Größe des durchtretenden Schädels u. ä. die Gefahr vorauszusehen ist, daß mit oder ohne Erhaltung des Dammes irreparable Schädigungen des Levators mit der fast unweigerlichen Folge des späteren Deszensus oder Prolapses entstehen. Die Episiotomie wird also angewandt bei Gefährdung der tiefen Beckenbodenmuskulatur und des Dammes, insbesondere also bei operativen Eingriffen: Zangenoperationen (aber durchaus nicht immer!), ganzer Extraktion, halber Extraktion, insbesondere bei Erstgebärenden, sodann aber auch als selbständige Operation bei Geburten, die bis dahin als S p o n t a n g e b u r t e n gelaufen waren: bei sehr straffen Weichteilen (Sportlerinnen, alte Erstgebärende), ungünstiger Durchtrittsebene des Kopfes (Deflexionslagen), spitzem Schambogen (ungünstige Einpassung des Kopfes, ungünstige Austrittsbewegung), zu großem Kopf: daß ein Damm im Begriff steht, sehr bald zu reißen, erkennt man am Blaßwerden des übermäßig angespannten Dammes, zur Geburtsbeschleunigung: beim ein- bzw. durchschneidenden Kopf, zusammen mit dem K r i s t e l l e r sehen Handgriff oder dem Hinterdammgriff nach R i t g e n (S. 150). Ob man und wann man bei einem den Damm anspannenden Kopf die Episiotomie ausführen soll, ist eine Sache des Gefühls. Dieses Gefühl, ob der im Durchschneiden begriffene Kopf sich gut in den Schambogen einpaßt oder ob er das nicht tut und dann den Damm zu stark belastet, dieses Gefühl kommt in die Fingerspitzen des Anfängers erst dann, wenn er mindestens einige hundertmal einen Dammschutz gemacht hat. Zeitpunkt bei Operationen: vor oder während der Operation, bei Spontangeburten: wenn der Kopf im E i n - bzw. D u r c h s c h n e i d e n ist, und zwar stets auf der Höhe einer Wehe. K ü s t n e r empfiehlt die Episiotomie m ö g l i c h s t s p ä t anzulegen, und zwar erst dann, wenn man am Abgang von Blut den Beginn des Einreißens der Scheide erkennt.

S c h m e r z s t i l l u n g : Chloräthylrausch oder einige Tropfen Chloroform, wenn nicht eine größere Narkose des operativen Eingriffs wegen gemacht wird. Prophylaktische Episiotomie? Mit Nachdruck muß betont werden, daß es völlig verkehrt ist, die g r u n d s ä t z l i c h e Ausführung der Episiotomie zu fordern. Kein guter Geburtshelfer wird daran denken, bei normalen Verhältnissen eine Episiotomie zu machen. Normale Verhältnisse heißt in bezug auf den Kopf: normale Größe, regelrechte Haltung und Einstellung bei regelrechter Austrittsbewegung, in bezug auf die Weichteile: genügende Weite und Dehnbarkeit des muskulären Verschlußtrichters. 213

Zwei Arten der Episiotomie: l a t e r a l e und m e d i a n e Episiotomie. 1. Die laterale Episiotomie: Üblicherweise macht man etwa 1 cm entfernt von der Mittellinie an der hinteren Kommissur (Frenulum) mit einer großen, geraden Schere einen Schnitt (Abb. 173) in Richtung auf das Tuber ossis ischii. Bessere Heilungsverhältnisse ergeben sich, wenn man die Schere direkt an der hinteren Kommissur, also in der Mittellinie, ansetzt und so schneidet, daß das Tuber ossis ischii etwas oberhalb der verlängert gedachten Schnittlinie liegt. Steht man auf der rechten Seite der Frau (Dammschutz), so schneidet man nach links, steht man zwischen den Beinen der Frau (operativer Eingriff) oder auf der linken Seite der Frau, so schneidet man nach rechts hinüber. Die Länge des Schnittes muß man dem Bedarf anpassen; ein Schnitt unter 3—4 cm Länge hat keinen Zweck. Ist der Schnitt zu kurz, so reißt er weiter oder es tritt an anderer Stelle ein Riß auf. Sieht man, daß der erste Schnitt nicht ausreicht, so wird er verlängert. Sehr wichtig die Scherenhaltung: Die Flächen der Abb. 173. Laterale Episiotomie Branchen müssen stets genau im rechten Winkel zum Gewebe gehalten werden (Abb. 173). Andernfalls wird das Gewebe schräg durchschnitten, was sowohl für die Naht wie für die Heilung sehr ungünstig ist. Zwei wichtige Dinge bei der Episiotomie: die Richtung: auf das Tuber ossis ischii, die Scherenhaltung: rechtwinklig zum Gewebel A n a t o m i e : Bei der lateralen Episiotomie wird der M. bulbocavernosus quer durchtrennt. 2. Die mediane Episiotomie: Von der hinteren Kommissur ausgehend wird der Schnitt genau in der Mittellinie in Richtung auf den After angelegt. Der mediane Schnitt darf höchstens bis auf 1 ^ — 2 cm an die A f t e r ö f f n u n g h e r a n gehen (Abb. 174). V o r t e i l : Größerer Raumzuwachs, leichtere Naht, bessere Heilung (da bessere Gefäßversorgung). N a c h t e i l : Große Gefahr des Weiterreißens zum DR III. A n f ä n g e r h a b e n d a h e r n u r l a t e r a l e E p i s i o t o m i e n a u s z u f ü h r e n , da sie sich unter gar keinen Umständen der Gefahr eines solchen Dammrisses aussetzen dürfen. 214

Die A u s f ü h r u n g der m e d i a n e n Episiotomie ist dem Anfänger streng v e r b o t e n !

A n a t o m i e : Bei der medianen Episiotomie werden ebenfalls Fasern des M. bulbocavernosus durchschnitten, jedoch nicht quer wie bei der lateralen Episiotomie, sondern mehr schräg. Der Schnitt liegt fast im Verlauf der zum Centrum tendineum ziehenden Muskelfasern (vgl. Abb. 179, S. 220).

Naht der Episiotomiewunde Unter Verlängerung der Narkose mit Äther bzw. Evipan wird jetzt die Episiotomie sofort genäht. Eigendesinfektion! Strengste Asepsis! Energische Reinigung des D a m m e s mit y2— l°/migeT Oxyzyanatlösung. Wie die Abb. 176 zeigt, hat die Episiotomiewunde infolge des Auseinanderweichens der Wundränder eine rhombusähnliche Form. 1. A f t e r abdecken: Mit drei Backhausklemmen ein steriles Tuch von links nach rechts so ausspannen, daß der After verschwindet. Die mittlere Klemme sitzt etwa 1 cm über dem After in der Mittellinie. Die Abdeckung des Afters ist außerordentlich wichtig, wenn man eine gute Wundheilung haben will. Beim behelfsmäßigen Arbeiten in der Hauspraxis wird der After oft nicht abgedeckt. Unter diesen Umständen muß man sich aber immer der großen Gefahr bewußt sein, die eine B e r ü h r u n g des Fadens m i t dem A f t e r und dessen Umgebung mit sich bringt. Der Faden muß dann stets so gehalten und geführt werden, daß er den After und Umgebung unter keinen Umständen berührt. 215

2. Wundgebiet gut zugänglich machen. Übersicht ist die Hauptsache! Am besten schiebt man einen sterilen Tampon, z . B . in Form eines fest zugeknoteten Beutels, in dem sich einige Tupfer befinden (sog. „Mops" oder,,Maus"), hoch in die Scheide (Aufspreitzung der Scheide; ferner wird das aus dem Uterus fließende Blut abgefangen). Sehr zu empfehlen ist auch — besonders für den bei der Hausgeburt allein arbeitenden Praktiker — ein sogenannter Vulvaspreizer, z. B. nach R i c h t e r ; j e d e r g e b u r t s h i l f l i c h a r b e i t e n d e P r a k t i k e r s o l l t e e i n e n V u l v a s p r e i z e r in s e i n e r T a s c h e bei sich f ü h r e n , er würde m i t m a n c h e r E p i s i o t o m i e - und D a m m n a h t r a s c h e r f e r t i g werden. 3. Innersten, das heißt obersten Wundwinkel aufsuchen! 4. Etwa vorhandene spritzende Gefäße (selten!) müssen mit Kocherklemmen gefaßt und umstochen werden. Gute Heilung kann man nur erwarten, wenn die Wundflächen bluttrocken sind. Episiotomiewunden bluten manchmal, Dammrisse selten. 5. Erste Naht an den innersten Wundwinkel legen! W o m i t wird g e n ä h t ? Genäht wird mit einem Hegarschen Nadelhalter und (abgesehen von der Haut) mit r u n d e r N a d e l , und zwar Scheidennähte mit Katgut Nr. 1—2, versenkte (tiefe) Dammnähte mit Katgut Nr. 2, Hautnähte mit Katgut Nr. 00—0 oder mit Klammern nach Michel. Silkworm und Seide sind nicht resorbierbar und müssen wie die Klammern am 6.—7. Tag post partum entfernt werden. Bezüglich der Nadeln empfehle ich besonders dem Praktiker, n i c h t die mit Lochöhr, sondern solche mit F e d e r oder P a t e n t ö h r zu benutzen, da sie sich viel leichter einfädeln lassen. Wie wird genäht? Es kommt vor allem darauf an, daß keine Wundtaschen entstehen. Wenn man die Nadel so führt, wie es Abb. 175/2 zeigt, dann bekommt man mit Sicherheit eine mehr oder weniger große Wundtasche, in der sich Blut und Wundsekret und später Lochialsekret sammeln. Die Infektion besorgt der durchgeführte FadenI t „ „ ,

216

Die Nadel muß so geführt werden, daß sie die ganze Tiefe der Wunde umkreist (s. Abb. 175/1). Schema der Nahtfolge (Knopfnähte): 1. Scheidennaht (Abb. 176) Die Ein- und Ausstiche sind aus Abb. 176 ersichtlich. Obersten Wundwinkel in der Scheide aufsuchen. Erste Naht in diesen Wundwinkel legen. Weiter Einzelnähte in Abständen von etwa 3 / 4 cm bis zum Frenulum. Immer gut tupfen, damit die zusammenkommenden Wundflächen möglichst trocken sind. Bei der Scheidennaht wird der Nadelhalter stets parallel der Scheidenhaut, also etwa waagerecht, gehalten. Scheidennaht: Nadelhalter stets w a a g e r e c h t halten!

2. Tiefe Dammnaht (Abb. 177) Zwei bis vier tiefe (versenkte) Katgutnähte durch die Muskulatur. Beim Anlegen der Naht den linken Wundrand mit der Pinzette a n h e b e n und mit mittelgroßer Nadel ganz d i c h t u n t e r ihm einstechen, dann weitgreifend in die Tiefe gehen und auf der anderen Seite (auch hier den Wundrand anheben) d i c h t u n t e r dem Wundrand herauskommen. Je näher man am Wundrand herauskommt, um so besser kommen die Wundflächen zusammen. Niemals aber darf man bei versenkten Nähten den Wundrand oder die Haut selbst mitfassen. Auch hier wieder so nähen, daß keine Hohlräume entstehen. Die Nadel muß stets am tiefsten Punkt der Wunde vorbeigeführt werden. Dabei darf aber auf keinen Fall das Rektum mitgefaßt werden. Nadelhalter hier im Gegensatz zur Scheidennaht senkrecht halten.

Abb. 176. Naht der Episiotomie I: Scheidennaht

Abb. 177. Naht der Episiotomie II: Tiefe Dammnaht

217

Dammnaht: Nadelhalter stets s e n k r e c h t halten! Die versenkten Fäden werden chirurgisch geknotet und dann wird außerdem noch ein weiterer Knoten daraufgesetzt. Danach kann man nämlich ohne Gefahr den Faden ganz kurz abschneiden, was bei tiefen Nähten für die Wundheilung von Wichtigkeit ist. H a t man bei einer Naht — das gilt besonders für die tiefe Dammnaht — Befürchtungen, den Mastdarm anzustechen, dann empfehle ich folgenden „Kniff": Man bereitet sich 2—3 Nadeln vor und geht mit dem behandschuhten, gut angefeuchteten linken Z e i g e f i n g e r in d e n M a s t d a r m ein. Mit dem Nadelhalter in der rechten Hand legt man nun über dem Zeigefinger der linken Hand 1—2—3 Nähte, bis man aus der „Gefahrenzone" heraus ist. Handschuhwechsel! Danach erst knoten. 3. Hautnaht (Abb. 178) Von oben nach unten nähen. Nadelhalter auch hier senkrecht halten!

Abb. 178. Naht der Episiotomie III: Hautnaht 4. Zum Schluß nicht vergessen, den Tupfer aus der Scheide zu entfernen.

Mit der Naht der Episiotomie wartet man, bis die Nachgeburt geboren ist. Ist die Frau aber in tiefer Narkose, z. B. nach einer voraufgegangenen Zange, so näht man s o f o r t im A n s c h l u ß an die G e b u r t des Kindes. Man spart Zeit und der Frau eine zweite Narkose. Meist löst sich die Nachgeburt, während man näht. Dadurch läßt man sich gar nicht stören. Die Naht wird in aller Ruhe zu Ende geführt. Dann drückt man, nachdem man sich überzeugt hat, daß die Plazenta sicher gelöst ist, diese mit dem Credesehen Handgriff heraus. 218

Dammrisse == Scheidendammrisse (Vgl. R i ß b l u t u n g , S. 533) D e f i n i t i o n : Unter einem Dammriß versteht man eine bei Spontangeburt oder bei operativer Entbindung entstandene, mehr oder weniger tiefe und lange Zerreißung des Scheidenrohres, der Dammhaut und der Damm- und Beckenbodenmuskulatur. Richtiger ist die Bezeichnung Scheidendammriß. H ä u f i g k e i t : Kommt bei 20—25% aller Geburten vor ( S t o e c k e l , E i s e n reich), bei Erstgebärenden naturgemäß viel häufiger als bei Mehrgebärenden. E i n t e i l u n g : Man unterscheidet einen D a m m r i ß I. Grades: Kurzer Riß in der Scheidenschleimhaut, oberflächlicher Riß des Dammes bis höchstens zur Mitte des Dammes. D a m m r i ß EL Grades: Der Riß geht bis an den M. sphincter ani externus heran, die Damm-Muskulatur ist mit eingerissen. Der M. sphincter ani externus ist intakt. D a m m r i ß H L Grades = T o t a l e r o d e r kompletter D a m m r i ß : Auch die Ringfasern des M. sphincter ani externus sind mit durchgerissen, ein Teil des Mastdarmes kann mit eingerissen sein.

Allgemeines zur Dammnaht Jeder Dammriß (DR) sollte genäht werden. Ich bin gegen das Klammern der Dammrisse. Auch bei einem DR I. Grades, wenn nicht gerade nur das Frenulum eingerissen ist, halte ich die Naht für besser als das Klammern. Denn auch zu einem kleinen „Damm"riß gehört ein S c h e i d e n r i ß . Klammert man den Damm, so bleibt die Scheidenwunde offen. In ihr sammelt sich Blut und Lochialsekret, wodurch die Wunde infiziert wird. Später bildet sich dort eine bleibende schwielige Vertiefung. Bei der Dammnaht kommt es in der Hauptsache darauf an, die zerrissenen Teile durch Nähte genau so aneinanderzubringen, wie sie vorher lagen. Vorbereitung: 1. Z e i t p u n k t : Grundsätzlich soll man abwarten, bis die Nachgeburt geboren ist. Ist die Frau noch von einem vorhergegangenen Eingriff in Narkose, so wird natürlich die Narkose ausgenutzt und sofort genäht. Ist man im Anschluß an die Geburt nicht gleich in der Lage, den Damm zu nähen, so kann man ohne Gefahr damit etwas warten. Man soll aber, wenn eben möglich, nie länger als y 2 —1 Stunde bis zur Naht vergehen lassen. 2. S c h m e r z s t i l l u n g : Ausführung s t e t s in N a r k o s e , am einfachsten in intravenöser Evipannarkose. Auch kann man das Wundgebiet von den 219

Wundrändern aus mit l%iger Novocainlösung (20—30 ccm) infiltrieren. Für sehr kleine Dammrisse genügt ein Chloräthylrausch. 3. A f t e r a b d e c k e n (S. 215). 4. W u n d g e b i e t g u t z u g ä n g l i c h m a c h e n (S. 216). Ubersicht ist die Hauptsache! 5. W o m i t w i r d g e n ä h t ? (s. S. 216). Genäht wird mit Katgut (s. S. 216). Von der Verwendung von S e i d e rate ich ab, da die Nähte zu rasch durcheitern. Seide saugt Wund- und Lochialsekret auf und wirkt als infizierter Fremdkörper.

Naht des Dammrisses I. Grades Sie besteht aus der Scheidennaht und der eigentlichen Dammnaht. 1. Scheidennaht: s. die Scheidennaht der Episiotomiewunde, S. 217. Ist die Columna rugarum auf beiden Seiten abgerissen, so muß sie nach beiden Seiten hin mit je einer Reihe von Einzelnähten vernäht werden.

M. ischio -cavern.

M. trans versus perinei profund.

M.bulbo - cavernosus M. trans v. perinei superficialis

Centrum tendmeum M. levator ani (pars pubica) M.giutaeus

M. sphincter externus

max imus

ani

Cavum ischio-rectaie

ano-coccygicum Abb. 179. Anatomie der Beckenbodenmuskulatui 2. Dammnaht: Beim DR I. Grades sind nur zwei bis vier durchgreifende Nähte von der Haut aus erforderlich. Man sticht auf der Haut, wenige Millimeter vom Wundrand entfernt, ein, geht weitgreifend in die Tiefe und kommt an entsprechender Stelle der Haut wieder heraus. Auf das richtige Halten des Nadelhalters achten: Nadelhalter bei der Dammnaht senkrecht halten! 220

Naht des Dammrisses II. Grades Drei Teile: 1. Scheidennaht. 2. Tiefe Dammnaht. 3. Hautnaht. 1. Scheidennaht: wie bei der Episiotomiewunde, S. 217. 2. Tiefe Dammnaht: wie bei der Episiotomiewunde, S. 217. Dem Anfänger sei empfohlen, beim Anlegen der versenkten Nähte sich zum Schutze des Rektums des auf S. 218 beschriebenen „Kniffes" zu bedienen. 3. Dammhautnaht: Einige oberflächliche Katgut-Knopfnähte zum Wundverschluß und zur Adaptierung der Haut. Anatomie: Die beim DR I I sichtbar werdende längs verlaufende Muskulatur gehört dem dicken M. bulbocavernosus an, die darunterliegende quer verlaufende dem M. transversus perinei profundus (Abb. 179). Seitlich verlaufende Risse gehen bis in den zarten 31. transversus perinei superficialis hinein. Viel seltener sind Einrisse oder Zerreißungen vorderer Levatorteile (Vorkommen z. B. bei Hinterer Hinterhauptslage, Vorderhauptslage, Stirnlage, Gesichtslage und beim allgemein verengten Becken infolge des spitzen Schambogens).

Naht des Dammrisses III. Grades M ö g l i c h s t n i e m a l s in der A u ß e n p r a x i s a u s f ü h r e n ! Die Ergebnisse sind erfahrungsgemäß zu schlecht. Die Naht des Dammrisses III. Grades gehört in die Klinik! Vorgehen: 1. Aufsuchen der S p h i n k t e r e n d e n . 2. Naht des M a s t d a r m e s . Handschuhwechsel! Instrumentenwechsel 1 3. Naht des S p h i n k t e r s . 4. Naht der B e c k e n b o d e n m u s k u l a t u r . 5. Scheiden- und Dammnähte wie beim DR II. 1. Aufsuchen der Sphinkterenden. Die Enden des durchgerissenen Sphinkters weichen meist weit zurück. Sie wieder aufzufinden, ist für den Anfänger oft nicht leicht. Man hüte sich aber davor, einfach irgend etwas mehr oder weniger Sphinkterähnliches zusammenzunähen. Prägt man sich genau ein, wo man die Muskelenden zu suchen hat, so muß auch der Anfänger sie finden: Die Sphinkterenden hat man unmittelbar unter der Haut zu suchen, und zwar da ( S t o e c k e l ) , wo die radiär gefaltete Haut der Afterumgebung an die Wundränder stößt. 221

Jedes Spliinkterende wird zunächst mit einer Peanklemme z a r t gefaßt und vorgezogen. 2. Naht des Mastdarms: Ist der Darm mit verletzt, so wird dieser jetzt zuerst genäht. Durch Anziehen der beiden Peanklemmen, also der Sphinkterenden, nähern sich die Wundränder des Mastdarms, die Wunde wird schlitzförmig. Der Verschluß des Mastdarmrisses mit dünnen Katgut-Einzelnähten ist jetzt nicht schwierig. Nähte ziemlich eng setzen. Die Schleimhaut darf man auf keinen Fall mitfassen. Das erreicht man, wenn man das perirektale Bindegewebe „dos ä dos" zusammennäht, s. die Abb. 180 und 181.

richtig falsch Abb. 180 und 181. Mastdarmnalit (nach Martius). Schleimhaut nicht mitfassen! 3. Naht des Sphinkters: Handschuhwechsel, Instrumentenwechsel! Abdecken des Afters, Vorziehen der beiden Stümpfe des Sphincter ani an den Klemmen und Vereinigung durch zwei kräftige Katgutnähte. 4. Naht der Beckenbodenmuskulatur: Über die Mastdarmnahtreihe wird nun eine Reihe von Einzelnähten durch die Beckenbodenmuskulatur gelegt. Damit ist aus dem DR I I I ein DR II geworden. 5. Scheiden- und Dammnähte wie beim D B II. Anatomie: Wie beim DR II, nur daß hier in jedem Fall auch noch der Sphincter ani externus, in manchen Fällen auch die vordere Wand des Mastdarms, mit durchgerissen ist.

Nachbehandlung der Dammrisse Bei den DR I. und II. Grades ist eine besondere Nachbehandlung nicht erforderlich. Ob sie gut heilen oder nicht, hängt ab 1. von der Dammnaht. Dabei kommt es weniger darauf an, w i e der Damm genäht wurde (Naht„technik"), als darauf, wer den Damm genäht hatl 222

2. von dem Lochialfluß. Stauungen des Wochenbettflusses sind zu vermeiden. Stets ist für guten, nicht übelriechenden Lochialfluß zu sorgen! 3. vom Abwartenkönnen. Wer jeden Morgen bei der Wöchnerinnenvisite die Beine breit spreizen läßt, um neugierig zu sehen, „ob es auch gut heilt", kann kaum gute Heilungsergebnisse erwarten. Wöchnerinnen mit Sclieidendammnähten sollen möglichst ruhig mit geschlossenen Beinen liegen. Außerdem kann man im Bett niemals die Heilung einer Scheiden-Dammwunde richtig beurteilen. Jede Wochenbettgymnastik, bei der die Beine bewegt werden, ist bei Vorliegen eines Dammrisses selbstverständlich in den ersten 7 Tagen untersagt. Besichtigt wird die Wunde erstmalig am 7. oder 8. Tag, und zwar am besten auf dem Untersuchungsstuhl. In der Außenpraxis läßt man einen Stuhl ans Bett setzen, gegen den die mit angezogenen und gespreizten Beinen schräg im Bett liegende Wöchnerin einen Fuß stemmt. Bei Sekundärheilung Entfernung aller in den Sichtbereich kommenden Fäden. N a c h b e h a n d l u n g d e s D R III. G r a d e s Vom 1.—5.Tag grundsätzlich flüssigeKost: übliche Getränke, dünne Suppen, Bouillon mit Ei, helles oder dunkles Bier. Danach breiige Kost bis zum Abführen. Voml.—6. Tag Opium, und zwar:l. Tag 3 x 1 0 Tropfen, dann jeden weiteren Tag 3 x j e 1 Tropfen weniger, also 3 x j e 9, 3 x j e 8 Tropfen Tct. opii simpl. usw. 7. Tag: Abführen mit Rizinusöl per os (morgens früh nüchtern 1—2 Eßlöffel Rizinusöl). Viele Geburtshelfer sind beim D R I I I gegen einen E i n l a u f . Ich kann ihn nach meiner Erfahrung nur empfehlen. Man macht ihn am 7. Tage, wartet allerdings damit so lange, bis (nach Rizinus) S t u h l d r a n g auftritt. Der dann v o r s i c h t i g ausgeführte Einlauf gibt den Patientinnen insofern eine große Erleichterung, als sie bedeutend weniger Kraft zum Herausdrücken des Stuhles aufzuwenden brauchen. Das ist für die junge Narbe nur von Vorteil. Bei Sekundärheilung die Frau n i c h t v o r 3—4 M o n a t e n zur Plastik bestellen.

Klitoris- und Labienrisse Klitorisrisse bluten immer ziemlich stark (Einriß des Crus clitoridis). Vor allem aber steht die Blutung nie von selbst. Blutende Stelle mit Kocherklemme fassen. Vorsicht wegen der Harnröhre! Tiefgreifende Umstechung ober- und unterhalb der Klemme. Labienrisse und -abschürfungen sind ohne besondere Bedeutung. Sie werden mit Einzelknopfnähten genäht (Katgut).

223

Zangenoperation I (Kopf auf BB oder im BA, Pfeilnaht gerade) Das Instrument: Die in der Praxis am meisten gebrauchte Zange ist die deutsche Zange nach Naegele. Ihr Bau ergibt sich aus den Abb. 182—186.

Abb. 182. N a e g e l e s c h e Zange (von oben)

Abb. 183. N a e g e l e s c h e Zange (von der Seit*)

Joffe! (Kopfkrümmung)

Stift d.Schiosses_ (mit Knopf)

Halsteil

Busch'scher; V Zughaken Griff

Li

Li A b b . 185

A b b . 186

Abb. 184. Der linke Löffel und seine Teile Abb. 185. Das Schloß der Zange besteht aus Stift und Knopf des linken Löffels und dem Ausschnitt des rechten Löffels Abb. 186. Schloßteil des linken Löffels

Aufgabe der Zange: Die Zange ist ein reines Z u g i n s t r u m e n t . Ein gewisser Druck auf den Kopf läßt sich auch bei vorschriftsmäßigem Einlegen nicht vermeiden und führt gelegentlich zu Schädigungen des Kindes. 224

Niemals aber darf die Zange absichtlich zur Kompression des Schädels benutzt werden: es i s t ein K u n s t f e h l e r , einen m i t seinem g r ö ß t e n U m f a n g n o c h über dem BE s t e h e n d e n , also n o c h n i c h t k o n f i g u r i e r t e n Kopf m i t der Z a n g e e r s t k o m p r i m i e r e n u n d d a n n in das B e c k e n h i n e i n z i e h e n zu wollen. Siehe die V o r b e d i n g u n g 4! Zwei Fragen: Der Altmeister Albert D ö d e r l e i n gab den guten Rat, sich vor jeder Zangenoperation zwei F r a g e n vorzulegen: 1. Ist die Zange n ö t i g ? Das ist die Frage nach der Indikation (Anzeige) zum Eingriff. Sie muß streng geprüft und klar beantwortet werden. Siehe hierzu: Indikationen für die operative Entbindung, S. 204. 2. Ist die Zange m ö g l i c h ? Das ist die Frage nach den Vorbedingungen, die erfüllt sein müssen, wenn eine Geburt durch die Zange beendet werden soll.

6 Vorbedingungen für die Zange 1. Der Mm muß vollständig eröffnet sein. 3 m ü t t e r l i c h e •{ 2. Der B e c k e n a u s g a n g darf nicht zu eng sein. 3. Die B l a s e muß gesprungen sein.

3 kindliche

4. Der Kopf muß zangengerecht stehen. 5. Der Kopf darf nicht zu groß und nicht zu klein sein. 6. Das Kind muß leben.

Jeder Arzt muß diese Vorbedingungen der wichtigsten und häufigsten geburtshilflichen Operation genau beherrschen. Für den Geübten und Erfahrenen verstehen sie sich von selbst, er hat sie im Gefühl. Der Anfänger muß sie sich wortwörtlich einprägen. Diese Vorbedingungen sind in der Austreibungsperiode sämtlich erfüllt bzw. erfüllbar, sofern das Kind lebt. Zu 1: Der Mm muß vollständig eröffnet sein Eine Zange durch einen nicht vollständig erweiterten Mm hindurch anlegen zu wollen und dann unbesorgt zu ziehen, das bringt nur ein völlig Unerfahrener oder Gewissenloser fertig. Tiefgehende Risse der Zervix mit lebensgefährlichen Blutungen, Aufreißen der Parametrien, Zerreißen der Uteringefäße, also in der Außenpraxis der Tod der Frau, sind die sichere Folge. Ist der Mm nicht vollständig, so wartet man ab, bis er vollständig geworden ist. Drängt der Eingriff, so kann man den sich öffnenden Mm unter Umständen durch I n z i s i o n e n auf Vollständigkeit erweitern. Fühlt man aber nur einen schmalen Saum, so gelingt es häufig, diesen mit der Hand durch zarten Nachdruck über den Kopf zurückzuschieben. 15

Pschyrcmbel,

Prakt. Geburtshilfe

225

Man lasse sich aber niemals dazu verleiten, eine Zange bei nicht vollständig eröffnetem Muttermund anlegen zu wollen. Daß der Mm vollständig eröffnet sein muß, ist die erste und wichtigste aller Vorbedingungen zur Zange! Zu 2: Der Beckenausgang darf nicht verengt sein In der Hauptsache denkt man dabei an den verengten Beckenausgang beim allgemein verengten Becken ( = spitzer Schambogenwinkel), ferner an das seltene Trichterbecken mit seinem typisch verengten BA. Zu 3: Die Blase muß gesprungen sein Sind alle anderen Vorbedingungen erfüllt und nur die Blase noch nicht gesprungen, so wird sie mit der K u g e l z a n g e beim Vorwölben in der Wehe gesprengt. "Würde man die Blasensprengung unterlassen, so würde bei Ausführung der Zange die Plazenta abgelöst werden ( = mechanische vorzeitige Lösung, starke Blutung!). Zu 4: Der Kopf muß zangengerecht stehen Zangengerecht stehen im weitesten Sinne des Wortes heißt: Der Kopf muß mindestens so tief im Becken stehen, daß er mit seinem größten Umfang die Terminallinie passiert hat. Das ist der Fall, wenn die Leitstelle die Interspinallinie erreicht hat oder nur wenig darüber steht (s. Höhendiagnose, S. 123). Der Kopf steht dann „tief und fest im BE". Die an diesem Kopf ausgeführte Zange ist nach unserer Auffassung die höchstmögliche, wir nennen sie die hohe Zange. D e r P r a k t i k e r in der A u ß e n p r a x i s darf eine solche hohe Zange niemals und unter gar keinen U m s t ä n d e n ausf ü h r e n ! Für ihn steht der Kopf erst dann zangengerecht, wenn man mit dem rektal untersuchenden Finger nicht mehr an die Spinae herankommt oder sie gerade noch erreicht, wenn also der Kopf mindestens in BM steht. Dabei ist besonders auf die Geburtsgeschwulst zu achten. Diese täuscht leicht einen Tiefstand des Kopfes vor! Die Geburtsgeschwulst muß bei der Höhenbestimmung des Kopfes in Abzug gebracht werden. Also noch einmal: Für den praktischen Arzt in der Außenpraxis steht der Kopf erst dann zangengerecht, wenn man die Spinae nicht mehr oder eben noch erreicht. Steht der Kopf höher, so wird in der Außenpraxis keine Zange ausgeführt! Nur in der Klinik ist in besonders gelagerten Ausnahmefällen auch schon dann eine Zange erlaubt, wenn die Leitstelle in Höhe der I-Ebene oder etwas darüber steht ( = Hohe Zange). 226

N i e m a l s a b e r darf m a n eine Z a n g e d a z u b e n u t z e n , e i n e n ü b e r dem B e c k e n s t e h e n d e n Kopf in d a s B e c k e n h i n e i n z i e h e n zu w o l l e n ; die Z a n g e h a t l e d i g l i c h die A u f g a b e , den i m B e c k e n s t e h e n d e n Kopf a u s dem B e c k e n h e r a u s z u h o l e n . Zu 5: Der Kopf darf nicht zu groß und nicht zu klein sein Wer einmal in die Lage kommt, bei einer Frühgeburt wegen irgendeiner Indikation die Zange anlegen zu müssen, der wird zu seiner Überraschung sehen, daß die Zange von dem zu kleinen Kopf leicht abgleitet, weil die Kopfkrümmung der Zange für einen normal großen Kopf gebaut ist. Noch eindrucksvoller erlebt man das bei einem Anenzephalus: der Schädel ist hierbei so klein, daß er in der geschlossenen Zange überhaupt nicht fixiert werden kann. Auch an einen zu großen Kopf (Hydrozephalus) kann man eine Zange nicht anlegen. Zu 6: Das Kind muß leben Jede Zangenentbindung ist mit mehr oder weniger großen Gefahren auch für die M u t t e r verbunden (s. S. 244). Ist das Kind tot und liegt eine Indikation zur Geburtsbeendigung vor, so wird man daher eine für die Mutter weitaus weniger gefährliche Operation als die Zange zur Anwendung bringen, nämlich die Perforation mit anschließender Kraniotraxie (S. 606).

Grundregeln für das Anlegen der Zange 1. Regel: Fassen und Führen der Löffel Kennzeichen des linken Löffels: er trägt den Stift und den Knopf des Schlosses (Abb. 184-186). Kennzeichen des rechten Löffels: er trägt den Ausschnitt des Schlosses (Abb. 185). Man faßt den mit der und bringt ihn in die der Mutter.

Man faßt den r e c h t e n Löffel l i n k e n Löffel mit der r e c h t e n Hand l i n k e n Hand Seite linke Seite und bringt ihn in die r e c h t e der Mutter.

2. Regel: Der linke Löffel wird stets zuerst eingeführt Der rechte Löffel wird stets als zweiter und über dem linken eingelegt, da sich die Zange sonst nicht schließen läßt. 3. Regel: Anlegen der Zange an den Kopf Die Zange wird stets quer an den Kopf angelegt (Abb. 187 und 188), das heißt der (quere) Durchmesser der Zangenlöffel (Abb. 190, gestrichelter Pfeil) muß senkrecht auf dem Längsdurchmesser des Kopfes stehen (Abb. 190, Pfeilnaht). 16«

227

Um diese Regel in der Praxis durchzuführen, muß man wissen, welcher Durchmesser bei den einzelnen Lagen der L ä n g s d u r c h m e s s e r des Kopfes ist. W i r werden das später noch eingehend besprechen. F ü r diejenigen, die mit den regelwidrigen L a g e n schon v e r t r a u t sind, hier nur soviel: D e r Längs-

jH

JHV ^ ^

WBr ^W A b b . 187

A b b . 188

Abb. 189

Abb. 187. Die Zange wird stets quer an den Kopf gelegt (abgesehen von einer Ausnahme, s. S. 250) Abb. 188. Quer angelegte Zange von der Seite gesehen Abb. 189. Querer Durchmesser (-*) der Zange

Abb. 190. Der (quere) Durchmesser der Zange (gestrichelter Pfeil) muß stets senkrecht auf dem Längsdurchmesser des Kopfes (Pfeilnaht) stehen durchmesser des Kopfes wird dargestellt bei H i n t e r h a u p t s - und V o r d e r h a u p t s l a g e n durch die P f e i l n a h t , bei S t i r n l a g e n durch die S t i r n n a h t , bei G e s i c h t s l a g e n durch die G e s i c h t s l i n i e . 228

Der (quere) Zangendurchmesser hat also zu stehen (in der Praxis sagt man kurz: „die Zange liegt") bei normaler Hinterhauptslage bei Hinterer Hinterhauptslage bei Vorderhauptslage (bei Stirnlage*) bei Gesichtslage

senkrecht zur senkrecht zur senkrecht zur (senkrecht zur senkrecht zur

Pfeilnaht, Pfeilnaht, Pfeilnaht, Stirnnaht), Gesichtslinie.

Von dieser Regel, daß die Zange den Kopf stets quer fassen muß, gibt es für den Praktiker nur eine, allerdings sehr wichtige Ausnahme: die Zange bei tiefem Querstand (siehe S. 250). In diesem e i n e n Falle wird die Zange s c h r ä g an den Kopf gelegt.

4. Regel: Hinhalten der Zange (Abb. 191) Bevor die Zange angelegt wird, hält man sie geschlossen vor die gelagerte Frau hin (Abb. 191), und zwar so, wie sie nachher am Kopf liegen soll. Dabei muß die linke Hand die rechte Hand

den linken Griff, den rechten Griff fassen

und die Zangenspitze stets auf die Leitstelle (Führungsstelle, führender Teil) gerichtet sein. Von dieser Regel gibt es k e i n e Ausnahme. *) Zangen bei Stirnlagen spielen für den Praktiker so gut wie gar keine Rolle. Erstens sind Stirnlagen sehr selten, und zweitens soll man in der Außenpraxis bei ihnen möglichst niemals eine Zange anlegen!

Will man diese Kegel praktisch anwenden, so muß man natürlich wissen, welch e Stelle am Kopf bei den einzelnen Lagen die Leitstelle ist. Darauf werden wir später noch eingehend zu sprechen kommen. Hier nur das folgende: die Leitstelle bei den H i n t e r h a u p t s l a g e n ist die k l e i n e F o n t a n e l l e , bei der V o r d e r h a u p t s l a g e die g r o ß e F o n t a n e l l e , bei der S t i r n l a g e die N a s e n w u r z e l oder kurz die S t i r n , bei der G e s i c h t s l a g e das K i n n . Die Spitze der Zange muß also gerichtet sein: bei normaler Hinterhauptslage bei Hinterer Hinterhauptslage bei Vorderhauptslage bei Stirnlage bei Gesichtslage

auf die kleine Fontanelle, auf die kleine Fontanelle bis Scheitelgegend, auf die große Fontanelle, auf die Nasenwurzel oder Stirn, auf das Kinn.

Die Beckenkrümmung der Zange ist entsprechend der Krümmung der Beckenführungslinie zu halten, also mit der Konkavität nach oben (Abb. 191). Auf das r i c h t i g e H i n h a l t e n v o r dem A n l e g e n m u ß g r ö ß t e r W e r t g e l e g t w e r d e n . Welchen Vorteil es hat, wenn dabei verlangt wird, daß die linke Hand am linken und die rechte Hand am rechten Griff zu liegen hat, ergibt sich erst später beim Schrägstand des Kopfes.

/

Abb. 192. Einführen des ersten = linken Löffels 5. Regel: Schutz der Weich teile. Zum Schutz der mütterlichen Weichteile vor Verletzungen gehen vor Einführung der Zange mindestens zwei, am besten aber vier Finger (Finger 2—5 = 230

halbe Hand) in die Scheide ein. Die Finger müssen sich möglichst tief zwischen Kopf und Scheide einschieben. Der Daumen bleibt draußen und wird rechtwinklig abduziert gehalten (Abb. 192).

Abb. 193. Der linke Löffel ist richtig angelegt

Abb. 194. Einlegen des zweiten = rechten Löffels Bei Einführung des linken Löffels gehen die Finger der rechten Hand, bei Einführung des rechten Löffels gehen die Finger der linken Hand zum Schutz in die Scheide ein. Die schützende Hand darf auf keinen Fall die 231

Scheide verlassen, solange der Löffel noch gleitet! Sie darf erst dann entfernt werden, wenn der Löffel endgültig und richtig an seinem Platz liegt. 6. Regel: Einführen des ersten = linken Löffels (Abb. 192) Der zuerst einzuführende linke Löffel wird mit Daumen und Zeigefinger der linken Hand am äußersten Ende des Griffes so gefaßt, „als wenn man ihn fallen lassen wollte", und dann senkrecht pendelnd vor die Vulva gehalten. Der abduzierte Daumen der rechten Hand setzt sich gegen die hintere Rippe des Löffels (Abb. 192) und läßt ihn ohne jede Gewalt, lediglich durch schiebenden Druck auf die Rippe, in die Scheide zwischen Kopf und schützender Innenhand hineingleiten. Die linke Hand am Griff hat den Löffel nur zart zu führen, und zwar so, daß er in der F ü h r u n g s l i n i e in das Becken hineingleitet. Das wird dadurch erreicht, daß der Griff langsam gesenkt (nicht gestoßen!) und gleichzeitig in Richtung auf den rechten Oberschenkel der Mutter hin bewegt wird. Beim Einführen des Löffels darf niemals in irgendeiner Weise Gewalt angewandt werden. Zart wie eine Sonde muß man den Löffel gleiten lassen! Niemals den Löffel in die Scheide hineinpressen! Bei richtiger Führung muß der Löffel wie von selbst in die Scheide hineingleiten. 7. Regel: Einführen des zweiten = rechten Löffels (Abb. 194) Jetzt wird der rechte Löffel in entsprechender Weise ü b e r dem linken Löffel eingeführt. Senken des Griffs und Hinführen zum linken Oberschenkel der Mutter. 8. Regel: Schließen der Zange und Nachtasten (Abb. 195) Die beiden gekreuzt übereinanderliegenden und bis auf den Damm gesenkten Löffel werden mit leicht schiebenden Bewegungen geschlossen. Die Zange läßt sich nur dann schließen, wenn der rechte Löffel über dem linken Löffel liegt.

Schwierigkeiten beim Schließen der Zange: 1. Die Löffel werfen sich, das heißt sie stehen nicht in einer Ebene, sondern schräg zueinander. Abhilfe: Die Hände umfassen die Griffe und führen die Bewegung des „ B r o t b r e c h e n s " aus. 2. Der Stift kann nicht in den Ausschnitt gebracht werden, und zwar weil der eine Löffel höher steht als der andere. Abhilfe: Vorsichtiges Höherschieben des zu tief stehenden Löffels nach Eingehen der deckenden Hand in die Scheide. Mißlingt dies, so führt nur das Herausnehmen und Wiedereinlegen eines oder beider Löffel zum Ziel. 3. Die Zange kann nicht geschlossen werden, weil der rechte Löffel zuerst eingeführt wurde. Abhilfe: Abnehmen des rechten Löffels und Wiedereinführen über dem linken Löffel. 232

/ Abb. 196. Schließen der Zange

Abb. 196. Die richtig angelegte, geschlossene Zange. Die Griffe zeigen in die Richtung, in der gezogen werden muß

Nach dem Schließen der Zange muß sofort nachgetastet werden! Eine Hand hält die Zange, die andere geht in die Scheide ein und vergewissert sich, 1. ob beide Zangenlöffel dem Kopf richtig anliegen und 2. ob keine W e i c h t e i l e , insbesondere nicht die Z e r v i x oder Teile der Scheide oder der äußeren Genitalien, von der Zange mitgefaßt sind. Auf den sogenannten P r o b e z u g verzichtet die Stoeckelsche Schule. 233

Grundregeln für die Extraktion 1. Regel: Fassen der Zange bei der Extraktion (Abb. 197) Die linke Hand umfaßt von oben her die Griffe, die rechte Hand legt sich mit dem 2. und 3. Finger über die B u s c h sehen Haken. Der Zeigefinger der linken Hand schiebt sich in den klaffenden Spalt zwischen die beiden Zangengriffe, um einen Überdruck auf den Kopf zu vermeiden. Wechsel dieser Händestellung s. S. 235, 2b. Bei Gesichtslage wird die Zange anders gefaßt (S. 288). 2. Regel: Zugrichtung bei der Extraktion Mit der Zange muß stets der natürliche Geburtsmechanismus nachgeahmt werden. Die genaue Kenntnis der Mechanik der betreffenden Geburt, insbesondere das vollständige Vertrautsein mit dem Austrittsmechanismus der betreffenden Kopflage, ist daher die wichtigste Voraussetzung für das richtige Handhaben der Zange. Im allgemeinen kann man folgende Regeln aufstellen: 1. Es wird zunächst in Richtung der Griffe gezogen! (Abb. 196 und 197). Es wird also in die Richtung gezogen, in die die Griffe nach richtigem Anlegen der Zange zeigen, und zwar so lange, bis die Leitstelle ( = führender Teil) in der Vulva sichtbar wird, das heißt also, bis bei bei bei bei bei

normaler Hinterhauptslage Hinterer Hinterhauptslage Vorderhauptslage Stirnlage Gesichtslage

die kleine Fontanelle, die kleine Fontanelle — Scheiteldie große Fontanelle, [gegend, die Stirn, das Kinn in der Vulva erscheint.

Abb. 197. Fassen der Zange: Die linke Hand umfaßt von oben her die Griffe, die rechte Hand legt sich darüber und greift mit dem 2. und 3. Finger über die Buschschen Haken. In Abb. 197 vergißt der Operateur aber, den Zeigefinger zwischen die Griffe zu stecken!

234

2. J e t z t Stellungswechsel und Handwechsel: a ) Stellungswechsel=Linksum*) machen und zur Seite treten (Abb. 198). b) Handwechsel: J e t z t überläßt man die Z a n g e der rechten Hand allein, die linke Hand muß frei sein, sie geht an den Damm, um den jetzt notwendigen Dammschutz auszuführen. Die rechte Hand faßt aber die Zange jetzt anders, nämlich quer, aber nicht an den Griffen, sondern quer über dem Schloß (Abb. 198), und zwar so, daß Zeigefinger und Daumen oberhalb, die Finger 3—5 unterhalb der Zughaken liegen. Grund: kleinerer Hebelarm, erwünschte geringere Kraftauswirkung. Dieser Wechsel der Hände ist jetzt erforderlich, weil in dem Augenblick, in dem die Leitstelle in der Vulva erscheint (s. o.) der Drehpunkt (Hypomochlion, Stemmpunkt) der betreffenden Kopflage am Symphysenunterrand angekommen ist, jetzt also die R o t a tion um die Symphyse herum und damit auch bald der D a m m s c h u t z beginnen muß.

" W

\ \

3 Xjgrf \ 1

\ Y "

wY ( ' ~jJ I Mi v w ' ^ - ^ f \| r\ 6XY / 1 ; '

"

-

- .

\ — y V^

\ \

Abb. 198. Stellungswechsel ( = linksum machen) und Handwechsel ( = die rechte Hand bleibt allein an der Zange, linke Hand an den Damm). Heben der Griffe I Nicht mehr ziehen!

Diese Drehpunkte sind: bei der normalen Hinterhauptslage: Nackenhaargrenze Hinteren Hinterhauptslage: große Fontanelle — StirnVorderhauptslage: Stirnlage: Gesichtslage:

haargrenze Stirnhaargrenze (und etwas unterhalb) meistens Oberkieier Zungenbein.

*) Die Schulregel lautet: Der Operateur tritt jetzt auf die Seite der Frau, auf die das Gesicht bei der 4. Drehung hinsieht, d. h. bei der I. Lage auf die rechte, bei der II. Lage auf die linke Seite der Frau. Da es m. E. praktisch ziemlich gleichgültig ist, auf welche Seite der Frau man tritt, lasse ich der Einfachheit halber immer „Linksum machen". Damit der Instrumententisch bei Befolgung dieser Regel nicht stört, muß er stets auf der rechten Seite der Frau stehen. 235

Besprochen wurde bisher nur der Drehpunkt der normalen Hinterhauptslage. Auf die anderen Drehpunkte, die hier nur der Ubersicht halber zusammengestellt sind, wird später bei den einzelnen Lagen eingegangen. Nach Stellungs- und Handwechsel wird überhaupt nicht mehr an der Zange gezogen, sondern sie wird nur noch g e h o b e n : die rechte H a n d h e b t j e t z t die Zangengriffe und bewegt sie g a n z , g a n z l a n g s a m und sehr v o r s i c h t i g auf einem Kreisbogen bis zur Senkrechten und noch darüber hinaus in R i c h t u n g auf den B a u c h der Mutter (Abb. 198). Auf diese Weise wird der Kopf im Bogen um die Symphyse herumgeführt, also das K n i e des Geburtskanals überwunden. D i e Bewegung muß deswegen so langsam und vorsichtig ausgeführt werden, weil in diesen A u g e n b l i c k e n der D a m m seine g r ö ß t e A n s p a n n u n g a u s halten muß. Das sind also die beiden H a u p t b e w e g u n g e n bei jeder Zangenoperation: 1. Z i e h e n in R i c h t u n g der Griffe, bis der jeweilige D r e h p u n k t a m S y m physenunterrand angekommen ist. Kennzeichen hierfür: L e i t s t e l l e in der V u l v a s i c h t b a r . 2 . H e b e n der G r i f f e , um den Kopf um die Symphyse herum rotieren lassen zu können.

\

Abb. 199. Abnehmen der Zangenlöffel I s t der Kopf (Abb. 199).

ganz

geboren, so

werden

die Zangenlöffel

abgenommen

Anschließend folgt die Weiterentwicklung des Kindes wie bei der Spontangeburt ( S . 152).

236

Zangenoperation II (Zange bei schrägstehendem Kopf) In einem schrägen Durchmesser wird der Kopf in BM oder (nicht selten) auch noch auf BB gefunden. Der Kopf steht entweder im I. schrägen Durchmesser (Pfeilnaht von links vorn nach rechts hinten, Abb. 200) oder im II. schrägen Durchmesser (Pfeilnaht von rechts vorn nach links hinten, Abb. 202). Auch in diesem Fall wird wie immer (abgesehen von einer Ausnahme: s. unten) die Zange quer an den Kopf gelegt. Die Löffel (genauer: ihr querer Durchmesser) kommen dadurch in einen schrägen Durchmesser des Beckens zu liegen, und zwar in den der Pfeilnaht entgegengesetzt schrägen Durchmesser. Es ist somit notwendig, den einen der beiden Zangenlöffel beim Anlegen nach seitlich vorn, den anderen in die entgegengesetzt liegende Kreuzbeinhöhlung zu bringen. Stets wird auch hier der l i n k e Löffel z u e r s t eingeführt.

1. Fall: Pfeilnaht im I. schrägen Durchmesser, kleine Fontanelle links vorn (Abb. 200) Hinhalten der geschlossenen Zange: die Spitze hat nach links vorn auf die kleine Fontanelle zu zeigen. Hält man die Zange im übrigen so hin, wie sie

Re Abb. 200. Pfeilnaht im I. schrägen Durchmesser, Zange wird im II. schrägen Durchmesser angelegt

nachher am Kopf zu liegen hat, so sieht man, daß der eine Löffel nach links hinten und der andere nach rechts vorn zu liegen kommen muß. Welcher von den beiden Löffeln die eine oder andere Lage einnehmen muß, kann man ohne weiteres ablesen, wenn man die Zangengriffe richtig (S. 230) erfaßt: der nach links hinten kommende Löffel ist von der linken Hand gefaßt, 237

ist also der linke Löffel. Entsprechend ist der nach rechts vorn kommende Löffel der rechte Löffel. D i e s e Ü b e r l e g u n g i s t p r a k t i s c h s e h r w i c h t i g l Auch der Erfahrene scheut sich nicht, sie anzustellen. Den nach h i n t e n kommenden Löffel — in diesem Fall ist es der l i n k e Löffel, der nach l i n k s hinten kommt — führt man ohne jede Schwierigkeit wie immer in die Scheide ein. Etwas Besonderes ist das Einführen des vorderen Löffels, in diesem Fallo des rechten Löffels, der nach rechts vorn kommen muß (Abb. 200). Das Besondere dabei ist, daß man diesen Löffel nicht d i r e k t dorthin, wohin er gehört, nämlich nach vorn, einführen kann. Der schräg nach vorn gehörende Löffel kann deswegen nicht an Ort und Stelle eingeführt werden, weil es d a a n dem n o t w e n d i g e n P l a t z f e h l t . Das gilt sowohl für die rechte wie für die linke Seite: in beiden Fällen ist es der a b s t e i g e n d e S c h a m b e i n a s t , der d e n d i r e k t e n W e g n a c h v o r n v e r s p e r r t . In j e d e m Falle muß daher der Löffel, der vorn liegen soll, erst wie sonst nach der üblichen Technik hinten, also kreuzbeinhöhlenwärts, in die Scheide eingeführt und dann nach vorn gebracht werden. Dieses „Nachvornbringen" des Zangenlöffels nennt man das „Wandernlassen" des Löffels. Wandern muß stets der Löffel, der nach v o r n kommt! In unserem Falle muß also der r e c h t e Löffel wandern. Dazu wird er zunächst wie immer nach rechts hinten in die Kreuzbeinhöhle eingeführt. Sobald er richtig hinten im Weichteilrohr demKopf anliegt, wird die bisherige schreibfederartige Haltung des Griffes aufgegeben: der Griff wird von jetzt ab wie ein „Schläger" fest in die volle Hand genommen. Jetzt beginnt das Wandemiassen (Abb. 201), an dem beide Hände in gleichem Maße mitwirken. Die äußere Hand, in diesem Falle die rechte, senkt den Griff und führt den Löffel gleichzeitig derart herum, daß das Blatt unmittelbar am Kopf von rechts hinten nach rechts vorn verschoben wird (Abb. 201). Von größter Wichtigkeit ist dabei die dauernde Mitwirkung der inneren (in diesem Falle linken) Hand: Sie hat nicht nur wie sonst das Löffelblatt dauernd zu decken (damit es nicht zu schweren Weichteilverletzungen kommt), sondern sie muß auch d a s B l a t t des L ö f f e l s a k t i v v o n i n n e n h e r e r f a s s e n u n d es in b o g e n f ö r m i g e r B e w e g u n g am Kopf m i t n a c h v o r n b r i n g e n h e l f e n . Dadurch wird die äußere Hand sehr wesentlich unterstützt. Wer die innere Hand nicht aktiv mitwirken läßt, macht sich das Wandernlassen unnötig schwerer. 238

Liegt der vordere Löffel richtig an seinem Platz, so wird die Zange geschlossen. J e t z t wird gründlich n a c h g e t a s t e t , ob die Zange richtig liegt und dann mit der Extraktion begonnen. Gezogen wird wie üblich dahin, wohin die Griffe zeigen 1 Beim Schrägstand des Kopfes muß aber nicht nur gezogen, sondern gleichzeitig auch gedreht werden, wohlgemerkt: g l e i c h z e i t i g !

Niemals m i t der Z a n g e eine drehende Bewegung m a c h e n , ohne gleichzeitig zu ziehen!

Gedreht werden muß in jedem Falle so, daß die seitlich stehende kleine Fontanelle nach vom kommt, in unserem Falle (Abb. 201) also entgegen dem Uhrzeigersinn. Dann weiter in der üblichen Technik. Zu den beiden Hauptbewegungen der Zangenoperation, die wir bisher gelernt haben (S. 236), dem Ziehen in R i c h t u n g der Griffe und dem Heben der Griffe, kommt jetzt also eine dritte Bewegung: das Ziehen m i t gleichzeitigem Drehen.

239

2. Fall: Pfeilnaht im II. schrägen Durchmesser, kleine Fontanelle rechts vorn (Abb. 202) Anlegen der Zange im I. schrägen Durchmesser (Abb. 202): Linker Löffel kommt nach vorn links, rechter Löffel nach hinten rechts. Wandern muß also der linke Löffel (Abb. 203). Der linke Löffel wird wie immer auch hier zuerst eingelegt. Beim Ziehen muß gleichzeitig im Sinne des Uhrzeigers gedreht werden.

Abb. 202. Pfeilnaht im II. schrägen Durchmesser, Zange wird im I. schrägen Durchmesser angelegt

240

Gefahren und Prognose der Zangenoperation Damit sind die ganz groben technischen Regeln der Zangenkunst ausgesprochen. Um sie zu lernen und zu üben, genügen wenige Stunden am Phantom. Ganz anders steht es mit der Zangenoperation in der Praxis. Ein Leben reicht nicht aus, um alle Feinheiten und geburtsmechanischen Möglichkeiten in diesem Kräftespiel zu ergründen und zum Vorteil für Mutter und Kind auszunutzen. Auch der erfahrenste Operateur kann nicht immer verhindern, daß bei der Zangenoperation Verletzungen entstehen. Es liegt im Wesen dieser Operation, daß nicht selten sogar bei einem Mindestaufwand an Kraft Verletzungen auftreten. Niemand kann mit der Zange die gegebenen Hindernisse derartig schonend umgehen wie die Natur beim normalen Geburtsablauf, auch wenn er noch so angepaßt elastisch zu arbeiten versteht. Die beiden großen Gefahren der Zangenoperation wie überhaupt jeder geburtshilflichen Operation sind die V e r l e t z u n g nnd die I n f e k t i o n .

Die Verletzung an sich ist ein wiedergutzumachender Schaden, wenn sie richtig erkannt und behandelt wird. Was viel wichtiger ist: die Verletzung als Eintrittspforte für krankmachende Keime erhöht in hohem Maße die Infektionsgefahr. Das gilt besonders für die bei Zangenoperationen häufig vorkommenden buchtenreichen GewebsZerreißungen. Die Verletzungen und damit die Infektionsgefahr werden um so größer sein, je weniger geübt die Hand des Operateurs und je schwieriger die Zange ist. Die Prognose für Mutter und Kind hängt bei der Zangenoperation vor allem anderen von der Erfahrung des Operateurs, von seinem Geschick und seiner Technik ab sowie besonders auch von seinen diagnostischen Fähigkeiten bezüglich des H ö h e n s t a n d e s des Kopfes, seiner H a l t u n g und E i n s t e l l u n g , der G r ö ß e des Mm, des Z u s t a n d e s der W e i c h t e i l e , und vor allem auch des B e f i n d e n s v o n M u t t e r u n d K i n d . Leider ist mit Worten keine Brücke zu schlagen zwischen dem erfahrenen, geschickten Operateur, der mit seinen technischen Fähigkeiten, seiner scharfen Beobachtungsgabe und klaren Kritik jede Situation beherrscht, und dem geburtshilflichen Anfänger, dem dies alles noch fehlt. 16

Pschyrembel,

P r a k t . Geburtshilfe

241

Immerhin mögen hier einige praktische Hinweise gegeben werden. Die erste wichtige Forderung ist diese: K e i n e Zangenoperation ohne genaueste vaginale Untersuchung. Hier schon wird viel gesündigt. Macht das Tasten der Pfeilnaht und der Fontanellen infolge großer Kopfgeschwulst Schwierigkeiten, so wird gern auf eine Diagnose verzichtet und die Zange auf „gut Glück" angelegt! Oder: I n einem unklaren Fall, in dem eine Zange diskutiert wird, wehrt sich die Kreißende gegen die Untersuchung. Dann wird aus falschem Mitgefühl aufgegeben, anstatt die Untersuchung in Narkose auszuführen. Noch einmal: Ob eine indizierte Zange a u c h ausführbar ist, k a n n m a n erst n a c h genauester Kenntnis des Höhenstandes, der H a l t u n g und Einstellung des Kopfes sowie der Größe des 31m beurteilen. Ohnedem ist eine Z a n g e n operation eine Unmöglichkeit: Die Diagnose m u ß vorher völlig k l a r sein! E i n e Z a n g e m a c h e n h e i ß t den n a t ü r l i c h e n G e b u r t s m e c h a n i s m u s n a c h a h m e n . Wie kann man das, wenn man sich keineswegs darüber klar ist, was überhaupt vorliegt: eine normale Hinterhauptslage, eine hintere Hinterhauptslage, eine Vorderhauptslage oder noch etwas anderes. Daraus folgt weiter, daß niemand sich an eine Zangenoperation heranwagen darf, der nicht mit dem Geburtsmechanismus (mindestens mit der Austrittsbewegung) aller nur möglichen Schädellagen bis in die Fingerspitzen v e r t r a u t ist (s. Zusammenstellung auf S. 292). Wer z. B . eine Vorderhauptslage wie eine normale Hinterhauptslage behandeln wollte, würde die allergrößten Schwierigkeiten bei der Entwicklung mit der Zange haben und vor allem mit Sicherheit größten Schaden anrichten. Die Prognose einer Zangenoperation wird durch den Anfänger auch schon dadurch verschlechtert, daß er beim vaginalen Untersuchen infolge mangelnder Übung l ä n g e r als e i n E r f a h r e n e r mit der Hand im Genitalkanal bleibt und besonders auch dadurch, daß er mit der Hand eventuell mehrfach in die Scheide fahren muß, um die Zange richtig anlegen zu können. Beim Ziehen wird oft der Fehler gemacht, daß die linke Hand, die die Zangengriffe geschlossen hält, die Zange zu stark zudrückt, wodurch der empfindliche Kopf des Kindes schwer geschädigt werden kann. Druck ist unvermeidlich, sonst würde der Kopf nicht folgen können. Der Druck muß aber so gering wie möglich gehalten werden, ohne daß dabei die Zange abgleitet. Denn jeglicher Überdruck ist für das Kind lebensgefährlich (Tentoriumriß, intrakranielle Blutung, Schädelfraktur). Nach dem Schließen der Z a n g e klafft bei n o r m a l e r Kopfgröße und richtig angelegter Z a n g e zwischen den Griffen ein m e h r oder weniger weiter Spalt, den m a n beim Ziehen durch einen zwischen die Griffe gesteckten Finger oder durch ein eingelegtes T u c h offen erhalten muß. 242

Was den jungen Operateur weiter kennzeichnet, ist eine gewisse Hast und Unsicherheit in allen seinen Bewegungen im Gegensatz zum erfahrenen, der in größter Ruhe und überlegener Gelassenheit operiert. Natürlich spielt dabei neben der Beherrschung der Technik und des Geburtsmechanismus auch die S e l b s t b e h e r r s c h u n g eine Rolle. Für den Zangenzug gilt: Größte Zartheit muß sich paaren mit gehemmter Kraft! Jeder Zangenzug hat eine Wehe nachzuahmen! D e r P r a k t i k e r s o l l t e in d e n e r s t e n J a h r e n s e i n e r T ä t i g k e i t n u r Z a n g e n a u s BA u n d v o m BB m a c h e n . Die Regeln, in welcher Richtung gezogen werden muß, liegen fest (s. o.). Darüber hinaus ist es Sache des Gefühls, die Richtung des geringsten Widerstandes herauszufinden, in die die Griffe gebracht werden müssen. Der Umfang der Gewebszerreißung mütterlicher Weichteile hängt im wesentlichen von der Art des Zuges ab. II | Jeder Zug ist langsam und in größter Ruhe auszuführen! Vor allem: H l Nach jedem Zug eine Pause machen! Eine alte Forderung, die man selten erfüllt sieht: solange keine Veranlassung zu besonderer Eile (schlechte HT) vorliegt, wird im Tempo der Preßwehen gezogen! Dabei sind die Pausen besonders dringend erforderlich. Einmal, um die Dehnung der Weichteile natürlicher vor sich gehen zu lassen. Dann aber auch, um den Zangendruck auf den kindlichen Schädel zu mildern. In der Pause werden deshalb auch die Löffel im Schloß etwas auseinandergeschoben. Die laugsamste Zange ist die beste! S o l a n g e die HT g u t b l e i b e n , b e h ä l t m a n u n t e r a l l e n U m s t ä n d e n d a s l a n g s a m e T e m p o bei. Die HT müssen während der Operation dauernd kontrolliert werden 1 Ganz besonders l a n g s a m und vorsichtig muß man den Kopf beim Herumhebeln um die Symphyse, also beim Einschneiden und Durchschneiden, dirigieren (Abb. 198). Gute HT vorausgesetzt, soll die Entwicklung über den Damm einige Minuten dauern. Dadurch wird auch der Dammschutz wesentlich erleichtert. Wer für den Mechanismus dieser Austrittsbewegung nicht genügend Gefühl mitbringt, begeht leicht Fehler: Nicht selten sieht man, daß die Zange zu stark abgebogen wird. Dadurch kommt das Vorderhaupt aus seiner Bahn, es wird als Hebelarm gegen den Damm gedreht, wodurch es zum Dammriß kommen muß. Durch das gleich zu starke Abbiegen der Zange beim Herumhebeln des Kopfes 16*

243

um die Symphyse kommt es leicht zu stark blutenden Rissen der Klitoris, besonders dann, wenn man die Löffel gegen den Schambogenrand a n s t e m m e n läßt. Warnen möchte ich vor allem vor den sogenannten pendelnden B e w e g u n g e n nach links und rechts in der Horizontalen. Ein Erfahrener mag sich das schon einmal in geringem Grade erlauben, um bei einer schwierigen Zange, an die sich ein Anfänger gar nicht herantrauen sollte, die Reibung zwischen Kopf und Geburtskanal zu vermindern. Beim Anfänger muß ein solches Vorgehen mit Sicherheit zu weitgehenden Zerreißungen führen, besonders bei einem schon vorher durch langanhaltenden D r u c k geschädigten Gewebe. D i e A u s f ü h r u n g e i n e r Z a n g e i s t zu e i n e m g r o ß e n sache. Man m u ß ein f e i n e s G e f ü h l d a f ü r h a b e n , „wie h e r u m " d e r K o p f w i l l . N u r d a n n m a c h t m a n w e n n m a n sich in j e d e r B e z i e h u n g n a c h d e m u n d w e n n m a n es e n d l i c h a u f g e g e b e n h a t , d e m e i g e n e n W i l l e n a u f z w i n g e n zu w o l l e n .

Teil Gefühls„wohin" oder gute Zangen, Kopf r i c h t e t Kopf seinen

Die hauptsächlichsten Verletzungen der Mutter sind Weichteilverletzungen: Dammrisse, Längsrisse im Scheidenrohr (besonders wenn der Kopf gedreht werden mußte), Risse der Klitoris, Zervixrisse (meist vom freien R a n d der Zervix ausgehend), Einriß oder Abriß eines Levatorschenkels (auch bei unverletzter Scheidenwand). D a h e r : Nach jeder Zangenoperation ist die Scheide m i t großen Spiegeln einzustellen und außerdem der äußere Muttermund rundherum durch Fassen m i t Kugelzangen auf Einrisse abzusuchen 1 Kleinere Einrisse des Muttermundes (bis etwa zu 1 cm) brauchen nicht genäht zu werden. Nach hohen Zangen muß der Uterus ausgetastet werden, wenn man nicht einen hoch heraufgehenden Zervixriß oder eine Uterusruptur übersehen will. Vgl. hierzu die Grundsätze zur Austastung der Uterushöhle auf S. 604. Seltener sind Verletzungen der B l a s e (Blasenscheidenfisteln) und des M a s t d a r m e s (Mastdarmscheidenfisteln). Die häufigsten Zangenverletzungen des Kindes sind Abschürfungen der H a u t , Quetschungen, H ä m a t o m e , Nervenlähmungen (besonders des N. facialis, gute Prognose), ferner Schädelfrakturen, die häufig m i t Zerreißungen der Venensinus einhergehen. Zu den allerhäufigsten Verletzungen gehören die Tentoriumrisse, wobei es durch Zerreißung von Venen (besonders der V. cerebri) oder von Sinus (Sin. transversus, Sin. petrosus superior) zu Blutungen in der hinteren Schädelhöhle kommt (Tod durch Kompression der Medulla oblongata). 244

Noch ein wichtiger Hinweis, der oft nicht beachtet wird: Verhalten bei nicht durchführbarer Zangenoperation in der Hauspraxis Wenn man einmal damit angefangen hat, eine Geburt durch Zange zu beenden, dann muß diese Geburt auf jeden Fall operativ beendet werden, und zwar in derselben Narkose. Wenn eine indizierte Zangenoperation begonnen worden ist und sich dabei herausstellt, daß sie aus irgendeinem Grunde nicht durchführbar ist, so muß der Kopf bei abgestorbenem Kind anschließend sofort perforiert werden, vorausgesetzt, daß die Zange technisch überhaupt durchführbar war. Bei lebendem Kind wird genauso vorgegangen, wenn es sich um eine mütterliche Indikation handelte. Bei kindlicher Indikation wird dagegen abgewartet. Alle E n t b i n d u n g s v e r s u c h e , besonders wenn sie w i e d e r h o l t und über l ä n g e r e Z e i t ausgeführt wurden, bringen eine stark erhöhte Infektionsgefährdung mit sich. Daher gilt: Nach einem vergeblichen Zangenversuch in der Hauspraxis ist der Kopf s o f o r t anschließend zu perforieren!

Regelwidrige Kopfstände und -lagen i . Tiefer Querstand Definition: unrichtig: tiefer Querstand liegt vor, wenn die Pfeilnaht des auf dem Beckenboden stehenden Kopfes vollkommen quer verläuft. richtig:

wie oben, aber mit dem Z u s a t z : . . . , und dieser Zustand längere Zeit besteht, so daß hierdurch die Geburt verzögert wird.

Bei tiefem Querstand ist aus irgendeinem Grunde die Drehung der Pfeilnaht aus dem queren über einen schrägen in den geraden Dm ausgeblieben. Auf dem Beckenboden, wo der Kopf meist schon seine innere Drehung vollendet hat, also im geraden Dm des Beckens steht, finden wir die Pfeilnaht noch genau im queren Dm verlaufend, also in der gleichen Stellung wie im Beckeneingang. Dabei ist aber zu bedenken, daß auch bei völlig normal verlaufender Geburt der Kopf nicht selten mit quergestellter Pfeilnaht auf dem Beckenboden ankommt und sich erst jetzt — auf dem Beckenboden — diese Drehung in den geraden Dm vollzieht. Die Regelwidrigkeit der Einstellung, die der Begriff „tiefer Querstand" enthält, kommt also nur dann richtig zum Ausdruck, wenn man in die Definition die durch den Querstand bedingte Verzögerung der Geburt hineinbringt. Einteilung: man unterscheidet den I. oder linken tiefen Querstand (Abb. 204) und den II. oder rechten tiefen Querstand (Abb. 205). 245

I. oder linker tiefer Querstand = kleine Fontanelle (und damit der Rücken) links, II. oder rechter tiefer Querstand = kleine Fontanelle (und damit der Rücken) rechts.

Abb. 204.

J. oder linker tiefer Querstand

Abb. 205. II. oder rechter tiefer Querstaud

Häufigkeit: 1,5—1,9% aller Schädellagen ( K ü s t n e r , J a s c h k e , M a r t i u s ) . Folge des tiefen Querstandes: Geburtsstillstand auf BB. Bei Geburtsstillstand auf Beckenboden muß stets i n n e r l i c h , zunächst immer r e k t a l , untersucht werden. Kommt es in der Austreibungsperiode zum Geburtsstillstand, so muß rektal untersucht werden, gleichgültig, ob die Wehen gut oder schlecht sind!

246

Rektaler Befund: Mm vollständig, Spinae nicht mehr zu tasten. Man kommt mit dem Finger nicht mehr zwischen Kopf und Beckenboden, also: Kopf auf BB; die Pfeilnaht verläuft vollkommen quer, kleine Fontanelle links, große Fontanelle rechts, fast in gleicher Höhe (Abb. 204). Diagnose: I. (oder linker) tiefer Querstand. Wir sehen: beim tiefen Querstand kann man sowohl die k l e i n e als auch die g r o ß e Fontanelle tasten. Daraus geht klar hervor, daß nicht nur ein Querstand der Pfeilnaht, sondern auch eine leichte Streckhaltung des Kopfes vorliegt: es fehlt die normalerweise vorhandene Beugung des Kopfes! Ein charakteristischer Befund bei tiefem Querstand. Es liegt also nicht nur eine Regelwidrigkeit der Einstellung (Querverlaufen der Pfeilnaht), sondern auch meist eine solche der Haltung des Kopfes vor (leichte Streckhaltung an Stelle der regelrechten Beugehaltung des Kopfes). Gerade das Ausbleiben der Beugung des Kopfes ist sicher ein Hauptgrund, weshalb er seine innere Drehung nicht vollziehen kann. D e r K o p f d r e h t s i c h n i c h t , w e i l er s i c h n i c h t b e u g t ( M a r t i u s ) . Vgl. Ätiologie.

Es ist diagnostisch wichtig, sich über die Herztöne beim tiefen Querstand folgendes zu merken: Steht der Kopf in n o r m a l e r Stellung und Haltung auf BB, so hört man die HT am l a u t e s t e n in d e r M i t t e u n m i t t e l b a r ü b e r d e r S y m p h y s e . Anders beim tiefen Querstand: Beim tiefen Querstand hört man die HT mehr nach links bzw. nach rechts außen verschoben, weil der Rücken des Kindes noch immer einer seitlichen und nicht der vorderen Uteruswand anliegt. Bedeutung des tiefen Querstandes: Tiefer Querstand = Geburtsunmöglichkeit! Spontangeburt ist nicht möglich, s o l a n g e der t i e f e Q u e r s t a n d b e s t e h e n b l e i b t . Zur Spontangeburt kann es erst kommen, wenn der Kopf seine innero Drehung in den geraden Dm durchgemacht hat. Ganz seltene Ausnahmen bestätigen diese Regel.

Abb. 206. Tiefer Querstand = GeburtsunmöglichkeitI Der Kopf steht q u e r zum l ä n g s verlaufenden Weichteilspalt

247

Spontangeburt ist deswegen nicht möglich, weil der Kopf q u e r zum l ä n g s verlaufenden Weichteilspalt des BA liegt (Abb. 206). Der Effekt der Wehen besteht lediglich darin, daß der Kopf gegen die Schambeinäste und die längsgestellte Bulbokavernosusschlinge wie gegen eine Barriere gedrückt wird. Ätiologie: Das Ausbleiben der inneren Drehung findet sich häufig bei kleinen und rundlichen Köpfen, besonders dann, wenn die Weichteile des BB s c h l a f f sind und der Schädel beim Tieferrücken nur „wenig Gegendruck" ( B u m m ) erfährt. Im Gegensatz hierzu kann auch ein sehr großer Kopf an der inneren Drehung gehindert werden, weil er auf zuviel Gegendruck (zu große Reibung) von seiten der umgebenden Weichteile und des knöchernen Beckens stößt. Eine der Hauptursachen des tiefen Querstandes ist sicherlich die sekundäre Wehenschwäche = Ermüdungswehenschwäche. Bis zum BB hat die vielleicht nur mäßig entwickelte Uterusmuskulatur den Kopf heruntergetrieben. Jetzt, wo die kräftigen Austreibungswehen einsetzen sollen, die auch den Kopf vielleicht noch drehen würden, versagt die durch die Eröffnung schon überanstrengte Kreißende: die Drehung des Hinterhauptes bleibt aus, die Pfeilnaht bleibt quer auf dem BB stehen. Von besonderer ätiologischer Bedeutung ist die Bcckenform. Häufig beobachtet man den tiefen Querstand bei platt-rachitischen Becken. Um die hierbei vorhandene Geradverengung des BE leichter passieren zu können, nimmt der im BE q u e r stehende Kopf nicht die normale Beugehaltung an, sondern er senkt das schmale Vorderhaupt mit der großen Fontanelle in den Engpaß des BE hinein (S. 554), d. h. der quer stehende Kopf nimmt eine Streckhaltung an. Ist der BE die einzige Verengung des platt-rachitischen Beckens einmal überwunden, so „fällt" der Kopf gewissermaßen durch das sonst übernormal geräumige Becken und zwar so schnell, daß er die im BE einmal angenommene Stellung und Haltung unverändert beibehält und auf d e m BB in g e n a u d e r s e l b e n S t e l l u n g u n d H a l t u n g a n k o m m t , in d e r er sich in den v e r e n g t e n BE e i n g e s t e l l t hatte, d. h. in querer Stellung mit Streckhaltung, wie sie eben für den tiefen Querstand charakteristisch ist. — M e r k e : Tritt beim platt-rachitischen Becken Geburtsverzögerung oder -stillstand auf BB ein, so ist stets an tiefen Querstand zu denken! Bei dem nicht häufigen Trichterbecken ( = virilem Becken) erschwert die charakteristische Querverengung im BA die innere Drehung des Kopfes auf dem BB.

Behandlung des tiefen Querstandes Leider gilt hier der Satz: Bei tiefem Querstand wird viel zu oft und außerdem meist zu früh eingegriffen. Die Methode der Wahl ist unter allen Um248

ständen zunächst die abwartende Behandlung, vorausgesetzt, daß es Mutter und Kind gut geht. III Hl

Der tiefe Querstand als solcher kann niemals eine Indikation zur Zangenoperation abgeben!

1. Konservative Behandlung: Therapeutische Lagerung der Kreißenden! Auch wenn der Kopf wie bei tiefem Querstand schon auf BB steht, kann man durch Lagerung, d. h. durch Bewegung der Fruchtachse, die Einstellung des Kopfes noch wirkungsvoll beeinflussen. Auch hier gilt die Allgemeine Lagerungsregel: Man lagert die Kreißende auf die Seite, und zwar stets auf d i e Seite, auf der derjenige Teil des Kopfes liegt, der die Führung übernehmen soll, der also tiefer treten und nach vorn rotieren soll. Vorangehen soll hier das Hinterhaupt mit der kleinen Fontanelle; also ist zu lagern bei I. oder linkem tiefen Querstand: auf die linke Seite, bei I I . oder rechtem tiefen Querstand: auf die rechte Seite. Oder kurz: Bei tiefem Querstand ist stets auf die Seite des Hinterhauptes zu lagern! Wirkungsweise der Lagerung: Nehmen wir einen linken tiefen Querstand an, Lagerung also auf die linke Seite. Der Uterus sinkt der Schwere nach mit dem Fundus nach links hinüber. Der Druck der Fruchtachse wirkt dann von oben links schräg nach unten rechts. Dadurch wird der Kopf mit dem Vorderhaupt gegen die rechte Beckenwand gedrängt, d. h. das Hinterhaupt mit der kleinen Fontanelle entfernt sich etwas von der linken Beckenwand, es kommt frei, wird beweglich, kann also dem Drucke folgen und tiefer treten. (Am einfachsten ist zu merken: der Kopf macht stets die Bewegung des Steißes im entgegengesetzten Sinn mit, wobei eine Art Drehpunkt in der Gegend des Halses anzunehmen ist). Der Kopf nimmt beim Tiefertreten Beugehaltung an und kann nun (s. Ätiologie) bei genügender Wehenkraft die innere Drehung nachholen. Bei der häufig gleichzeitig bestehenden Wehenschwäche ist nach den dafür geltenden Grundsätzen zu handeln (s. S. 187). Allgemein anerkannt ist heute die Regel: 249

Sind nach Seitenlagerung und bei guten Wehen 2 Stunden vergangen, ohne daß der Kopf sich gedreht hat, so wird mit der Zange entbunden. 2. Zangenentbindung. Das Anlegen der Zange beim tiefen Querstand bereitet dem Anfänger aus verschiedenen Gründen Schwierigkeiten. Biparietal kann die Zange nicht angelegt werden, da es 1. technisch nicht geht (man kann den vorderen Löffel nicht bis unter die Symphyse wandern lassen) und da 2. die Beckenkrümmung der Zange dann im rechten Winkel zur Krümmung der Beckenachse liegen würde. (Daa gilt allerdings alles nur für die Naegelezange). Die Zange so anzulegen, wie sie ins Becken gehört, also in den queren Durchmesser, ist ebenfalls unmöglich, da sie dann über Gesicht und Hinterhaupt liegen würde. Um den Kopf bei tiefem Querstand zu fassen, kann man die Zange nur schräg an den Kopf und schräg ins Becken legen. Am besten verfährt man dabei nach der Stoeckelschen Vorschrift: beim

I. tiefen Querstand n i m m t m a n a n , daß die Pfeilnaht schon im

I. schrägcn Dm steht (was sie in Wirklichkeit nicht tut) und legt die

Zange im II. schrägen Dm an (Abb. 207), beim II. tiefen Querstand n i m m t m a n a n , daß die Pfeilnaht schon im II. schrägen Dm steht und legt die Zange im I. schrägen D m an (Abb. 208). Ausführung der Zange I. tiefer Querstand: Mm vollständig erweitert, Kopf auf BB, Pfeilnaht im queren Dm, kleine Fontanelle links, große Fontanelle rechts (Abb. 207). Der Kopf muß e n t g e g e n dem Uhrzeigersinn so gedreht werden, daß die kleine Fontanelle nach vorn kommt. Die Zange wird so angelegt, als ob die Pfeilnaht schon im I. schrägen Dm stände, sie kommt also in den II. schrägen Dm (Abb. 207). Der linke Löffel wird wie immer zuerst, und zwar nach links hinten eingeführt, der rechte Löffel, der nach rechts vorn kommt, muß wandern, er wird zunächst rechts hinten eingeführt und dann nach seitlich vorn herumgeführt. Schließen der Zange und Nachtasten. Zug in Richtung der Griffe und gleichzeitiges Drehen e n t g e g e n dem Uhrzeigersinn, bis die Pfeilnaht im geraden Dm steht. Dann weiter mit der üblichen Technik. Beim tiefen Querstand wird also der Kopf ausnahmsweise nicht biparietal, sondern etwas schräg gefaßt. Oft ändert sich aber die Situation schon beim Schließen der 250

Zange, indem der Kopf sich dabei innerhalb der Zangenlöffel in den I. schrägen Dm hinein dreht, so daß die Zange schon biparietal liegt, bevor die Extraktion begonnen wurde. Die Zangenoperation beim tiefen Querstand ist in technischer Hinsicht also ein Sonderfall der Zange am schrägstehenden Kopf (s. Zange II, S. 237). Nur ist beim tiefen Querstand zu empfehlen, den vorderen Löffel möglichst weit nach vorn und den hinteren Löffel möglichst weit nach hinten zu bringen ( S t o e c k e l ) , so daß die Zange zwischen dem schrägen und dem geraden Dm liegt. I I . Tiefer Querstand: Befund wie oben, mit dem Unterschied, daß hier die kleine Fontanelle rechts und die große links steht (Abb. 208).

Abb. 207. Anlegen der Zange beim I. ( = linken) tiefen Querstand, die Zange kommt in den II. schrägen Dm Abb. 208. Anlegen der Zange beim II. ( = rechten) tiefen Querstand, die Zange kommt in den I. schrägen Dm

Abb. 209. Anlegen der Zange beim II. ( = rechten) tiefen Querstand (nach v. Mikulicz-Radecki)

Um die kleine Fontanelle nach vorn zu bringen, muß in diesem Falle der Kopf im Uhrzeigersinn gedreht werden. Die Zange wird so angelegt, als ob die Pfeilnaht schon im II. schrägen Dm stände, sie kommt also in den I. schrägen Dm (Abb. 208 u. 209). Der linke Löffel, der nach links vorn kommt und wandern muß, wird zuerst (links hinten) eingelegt und möglichst weit nach (links) vorn gebracht. Danach Anlegen des rechten Löffels möglichst weit nach rechts hinten. Schließen der Zange, Zug und g l e i c h z e i t i g e Drehung im Uhrzeigersinn usw.

Alte Praktiker legen gern beim rechten tiefen Querstand entgegen der Schulregel nicht den linken, sondern den rechten Löffel zuerst ein. Dadurch hat man den Vorteil, daß der Kopf schon durch das Einlegen dieses Löffels etwas in den 2. schrägen Dm gedreht wird. Nachteil: Schwierigkeiten beim Einführen und Wandemiassen des linken Löffels sowie beim Schließen der Löffel.

2. Hoher Geradstand Definition: Regelwidrigkeit, bei der der Kopf über oder im Beckene i n g a n g mit der Pfeilnaht im geraden (oder annähernd im geraden) Durchmesser anstatt im queren oder schrägen Durchmesser getastet wird. Der hohe Geradstand ist mechanisch gesehen das Gegenstück zum tiefen Querstand. Gegenüber dem hohen Geradstand, der regelwidrig ist, ist der tiefe Geradstand d. h. der Geradstand auf Beckenboden, p h y s i o l o g i s c h ; er stellt eine Phase der n o r m a l e n Geburt dar. Einteilung: Man unterscheidet 2 F o r m e n : Positio oecipitalis anterior ( = pubica)

= das Hinterhaupt ist nach vorn (schambcinwärts) gerichtet (Abb. 210) = vorderer hoherGeradstand,

Positio oecipitalis posterior ( = s a c r a l i s ) = das Hinterhaupt ist nach hinten (kreuzbeinwärts) gerichtet (Abb. 211) = hinterer hoher Geradstand (seltener).

vorn

hinten Abb. 210. Vorderer hoher Geradstand=Positio occipitalis anterior(=pubica)(Tastbefund) H ä u f i g k e i t : Häufiger als bisher angenommen. Nach K i r c h h o f f nach D ö r r und O c a n a 1,6% des Geburtengutes. 252

0,7%,

Der vordere hohe Geradstand (anteriore Einstellung des Hinterhauptes) ist häufiger (2:1 bis 3:1). Ursache soll die mütterliche Wirbelsäule sein, die eine posteriore Einstellung des kindlichen Rückens nicht so häufig zuläßt und den Kopf zwingt, sich nach vorn zu drehen. K i r c h h o f f ist der Ansicht, daß ein beim hohen Geradstand hinten stehendes H i n t e r h a u p t auch hinten bleibt. Bei dieser hinteren Einstellung des Hinterhauptes (Abb. 211) wird der Rücken durch den Verlauf der Wirbelsäule gezwungen, sich mehr oder weniger nach rechts oder links seitlich hinten zu lagern. Nach K i r c h h o f f ist daher der h i n t e r e h o h e G e r a d s t a n d n i c h t s a n d e r e s a l s e i n e h o c h stehende hintere Hinterhauptslage. U r s a c h e n : Vor allem das „Lange Becken", nach M ö b i u s in y 2 , nach K i r c h h o f f in y 3 der Fälle; ferner auch das allgemein verengte Becken (rundliche Form des Beckeneinganges), aber auch das platte Beckcn. Seltene Ursachen: Placenta praevia, Uterusdeformitäten, Myom, Vorliegen kleiner Teile, Mißbildungen, funktionelle Störungen (Burger) u. a. D i a g n o s e : Schon durch aufmerksame äußere U n t e r s u c h u n g zu stellen. Nach K i r c h h o f f ist an hohen Geradstand zu denken, wenn man beim Überragen des Kopfes über die Symphyse mit, aber auch bes. ohne äußere Anzeichen ( = langes Becken. S. 591) einer Beckenverengerung die HT a m deutlichsten genau in der Mittellinie (Positio anterior) oder tief seitlich an den F l a n k e n (Positio posterior) hört. F e r n e r : Mit dem 3. Leopoldschen Handgriff f ü h l t sich der Kopf beim hohen Geradstand auffallend s c h m a l an, weil die Finger nicht wie sonst den fronto-okzipitalen Durchmesser (12 cm), sondern bei der Pos. ant. den biparietalen (9 y2 cm), s. Abb. 211 a und b, und bei der Pos. post. den bitem-

vorn Re hinten Abb.211.Hinterer hoherGeradstand^ Positio occipitalisposterior(-=sacralis)(Tastbefund) 2ö3

poralen Durchmesser (8 cm) umgreifen. — Besonders beim hinteren hohen Geradstand tastet man außerdem viele kleine Teile (Diff. Diagn.: Zwillinge!). Der Tastbefund bei innerer (rektaler bzw. vaginaler) Untersuchung ergibt sich aus den Abb. 210 und 211. Bei Unklarheit ist eine seitliche Röntgenaufnahme notwendig. Mortalität (nach M ö b i u s ) : Kindliche 8,2% (1), mütterliche 1,5% (1). Verlauf und Prognose: Der hohe Geradstand ist eine regelwidrige Kopfeinstellung, die eine Geburtsunmöglichkeit darstellt, wenn sie sich nicht spontan ändert oder durch Eingriff geändert wird. Bei den von mir beobachteten Fällen kam es etwa in d er H ä 1 f t e zur Spontangeburt, wobei die Pfeilnaht während des ganzen Geburtsverlaufs nur vorübergehend mit leichten Zickzackbewegungen um das Promontorium herum aus dem geraden Dm des Beckens hinausging, praktisch also alle Etagen des Geburtskanals fast im geraden Dm passierte. — Die Geburtsdauer ist stets v e r l ä n g e r t , da eine erhebliche Konfiguration des Schädels erforderlich ist. Ist der hohe Geradstand durch ein enges oder langes Becken bedingt, so ist die Spontangeburt sehr in Krage gestellt. Es kommt in den meisten Fällen zum Geburtsstillstand mit der Gefahr der U t e r u s r u p t u r , wenn nicht frühzeitig eingegriffen, d.h. durch abdominale Schnittentbindung entbunden wird.

Behandlung des hohen Geradstandes Der Praktiker hat jeden Fall von hohem Geradstand der Klinik zu überweisen! Liegt ein enges oder ein langes Becken vor, so wird heute bei hohem Geradstand frühzeitig die Sectio abdominalis ausgeführt. Andernfalls wird zunächst abgewartet und versucht, durch Seitenlagerung und Anwendung der Walcherschen Hängelage (S. 572) den spontanen Ein- und Durchtritt des Kopfes zu erreichen. Bei vollständigem Mm kann man den Versuch der manuellen Stellungskorrektur ( = Liepmannscher Kegelkugelhandgriff) machen: Mit der ganzen Hand in die Scheide eingehen, den Kopf so gut wie möglich unifassen und ihn nach links oder rechts in denjenigen schrägen Durchmesser drehen, in den er sich am leichtesten drehen läßt. H a t man den Kopf in den queren oder nahezu in den queren Durchmesser gebracht, so läßt man ihn von außen durch kräftigen Druck ins Becken hineindrücken. Zu erwägen wäre ferner eine hohe Zange (Kiellandzange) und (nur bei Mehrgebärenden) die Wendung und Extraktion. Bei der hohen kindlichen und mütterlichen Mortalität steht man beim hohen Geradstand heute den vaginalen Operationsverfahren ziemlich ablehnend gegenüber. Gelingt es nicht in absehbarer Zeit mit konservativen Mitteln, also mit Lagerung und Hängelage, den spontanen Eintritt des Kopfes zu erzielen, so ist die abdominale Sektio die Methode der Wahl. 254

Abb. 211a. Normaler Tastbefund. Abb. 2 1 1 b . B e i m hohen Geradstand fühlt sich der Kopf auffallend s c h m a l an

3. Hintere Hinterhauptslage ( = HiHHL) Definition: Eine hintere oder dorsoposteriore Hinterhauptslage (HiHHL) liegt vor, wenn der Rücken des Kindes nach hinten gerichtet ist ( = Iboder Ilb-Lage) und der Kopf sich in normaler Hinterhauptshaltung (also Kinn auf der Brust) befindet. Bei der HiHHL führt also genau wie bei der regelrechten HHL das H i n t e r h a u p t ( = tiefster Punkt des Kopfes), dieses steht aber hinten, zum Kreuzbein hin, während die Stirn gegen die Schoßfuge gerichtet ist. — Die Hintere Hinterhauptslage ist also eine reine Stellungsanomalie. Häufigkeit: Etwa 0,5—1% aller Schädellagen. Untersuchungsbefund, Diagnose: Die Veranlassung zur inneren Untersuchung (stets r e k t a l , nur in besonderen Fällen vaginal) ist meist der Geburtsstillstand bei Kopf auf B B (S. 202), manchmal allerdings auch schon bei Kopf

Abb. 212. Erste oder linke H i H H L (Tastbefund) Leitstelle ist die kleine Fontanelle bis Scheitelgegend

255

in B M . Ler Finger sucht zunächst die P f e i l n a h t , die in einem schrägen oder im geraden D m steht. T a s t e t man sich nun entlang der Pfeilnaht nach v o r n , um dort die kleine Fontanelle zu finden, so fühlt man — meist zur Überraschung des Untersu.chers — dort an Stelle der kleinen die g r o ß e Fontanelle, und zwar vorn links oder v o r n rechts oder in der Mitte unter der Symphyse. D i e k l e i n e F o n t a n e l l e findet sich h i n t e n (kreuzbeinwärts, Abb. 2 1 2 u. 2 1 3 ) und zwar hinten links (Abb. 2 1 2 ) , hinten rechts (Abb. 2 1 3 ) oder hinten in der Mitte.

Abb. 218. Zweite oder rechte HiHHL (Tastbefund) Die h i n t e n liegende k l e i n e Fontanelle ist meist schwer zu palpieren, da sich hier in der Gegend des Hinterhauptes die Kopfgeschwulst ausbildet. Der Befund der HiHHL ist überhaupt durchaus nicht immer leicht zu erheben, besonders der flüchtige Untersucher wird leicht getäuscht. E r fühlt die Pfeilnaht z. B . im I. schrägen Dm und denkt zunächst an eine regelrechte linke HHL. Er tastet sich auf der Pfeilnaht nach v o r n und findet dort eine V-förmige Gabelung, die man für die kleine Fontanella halten kann. Tastet man aber genauer, so fühlt man in dem V keine derbe Knochenplatte, wie das bei der kleinen Fontanella zu erwarten wäre, sondern eine Vertiefung mit weichem Grund. E s h a n d e l t s i c h a l s o w a h r s c h e i n l i c h u m den h i n t e r e n W i n k e l der r a u t e n f ö r m i g e n g r o ß e n F o n t a n e l l e . Die s i c h e r s t e und a m s c h n e l l s t e n z u m Z i e l e f ü h r e n d e M e t h o d e zur E r k e n n u n g und U n t e r s c h e i d u n g der beiden F o n t a n e l l e n w u r d e a u f S. 7 9 beschrieben und ist d o r t n a c h z u l e s e n ! Häufig ist bei der H i H H L der Kopf so stark gebeugt, daß man an die große Fontanelle überhaupt nicht herankommt. I n der Führungslinie liegt als L e i t s t e l l e entweder die kleine F o n t a n e l l e oder die Gegend zwischen großer und kleiner Fontanelle, der Scheitel.

256

Erfahrungsgemäß ist die I. (oder linke) H i H H L w e i t a u s h ä u f i g e r als die II. (oder r e c h t e ) H i H H L . Beachte besonders: HiHHL mit Pfeilnaht im I. schrägen Dm = II. HiHHL (Abb. 213) HiHHL mit Pfeilnaht im IL schrägen Dm = I. HiHHL (Abb. 212) Erklärung: Wie bei allen dorsoposterioren Lagen steht auch bei der HiHHL die kleine Fontanelle bei schräg verlaufender Pfeilnaht entweder links oder rechts hinten. Die Stellung der kleinen Fontanelle entspricht aber stets der des Rückens. Also z. B.: HiHHL mit Pfeilnaht im I. schrägen Dm ( = von links vorn nach rechts hinten verlaufend): dann muß die kleine Fontanelle u n d d a m i t a u c h der R ü c k e n r e c h t s hinten stehen. Somit handelt es sich also bei Pfeilnaht im I. schrägen Dm um eine II. HiHHL. Für den Geburtsverlauf ergeben sich zwei Möglichkeiten: Im Verlauf der Geburt dreht sich das hinten stehende Hinterhaupt nach vorn, die HiHHLwandelt sich damit in eine normale ( = vordere) HHL um. Oder das Hinterhaupt dreht sich ganz nach hinten, d.h. die HiHHL bleibt eine HiHHL und wird als solche entwickelt.

1. Möglichkeit: Das Hinterhaupt dreht sich nach vorn Bis zum BB bleibt das Hinterhaupt meist noch nach hinten gerichtet. Auf BB vollzieht sich dann die entscheidende Drehung nach vorn. Bei einer II. HiHHL z. B. wird die Pfeilnaht dabei aus dem I. schrägen über den queren und den II. schrägen in den geraden Dm, also um 135° gedreht (Abb. 214). Der weitere Verlauf, d. h. die Austrittsbewegung, erfolgt dann genau so wie bei der r e g e l r e c h t e n , also der v o r d e r e n HHL, nämlich durch eine ruine Streckbewegung des Kopfes (S. 116). Nach D a w s o n (415 Fälle!) findet diese Rotation des Hinterhauptes nach vorn in 50% der Fälle statt.

Erste Möglichkeif: Drehung um 135o nach vorr.

2 Abb. 214. Die beiden Möglichkeiten des Geburtsverlaufs bei der HiHHL 17 P s c h y r e m b e l , Prakt. Geburtshilfe

Abb. 215. Verstärkung der Beugnn;>g beim Austritt des Kopfes

257

2. Möglichkeit: Das Hinterhaupt dreht sich nicht nach vorn, es bleibt hinten Auf dem B B dreht sich die Pfeilnaht in diesem Falle aus dem schrägen Dm mit der kleinen Fontanelle nach hinten in den geraden Dm, der Weg beträgt hier also nur 45° (Abb. 214). Beim Beginn der Austrittsbewegung steht der gebeugte Kopf mit der Pfeilnaht ganz oder fast im geraden Dm, die kleine Fontanelle h i n t e n , die große Fontanelle vorn. "Wenn der Kopf aus dieser Haltung (Beugung!) und Stellung (Hinterhaupt hinten!) heraus seine Austrittsbewegung vollführen soll, sich also im Bogen um die Symphyse herum bewegen soll, so kann er das n u r dadurch tun, indem er seine Kopf-Halsachse der Knieachse des Austrittskanals so weit wie nur möglich anzupassen versucht, d. h. er muß die schon vorhandene B e u gung n o c h verstärken (Abb. 215), wobei das Kinn m i t äußerster K r a f t in die Brustbeingegend hineingepreßt wird. Die Form des Geburtskanals ist es, die dem Kopf diese ganz besondere Zwangshaltung aufdrängt. Die zur Erreichung dieser Zwangshaltung aufzuwendende K r a f t erscheint als wesentlich verstärkte Reibung zwischen der Weichteilwand des Geburtskanals und dem Schädel. Der stark erhöhte Reibungswiderstand zwischen Kopf u n d Weichteilrohr verlängert die Austreibungsperiode sehr erheblich, wodurch besonders das Kind in Gefahr gebracht wird (vgl. S. 203). Warum diese zur Überwindung des Knies des Geburtskanals notwendige verstärkte Beugung eine starke Zwangshaltung darstellt, erklärt sich am einfachsten mit den von S e l l h e i m geprägten Begriffen vomBiegungsdiffizillimum ( = Richtung der s c h w e r s t e n Verbiegbarkeit = Richtung der stärksten Gewebsanspannung) undBiegungst&zillimum ( = Richtung der l e i c h t e s t e n Verbiegbarkeit = der geringsten Gewebsanspannung). Jedem Teil des Kindes kommt ein ihm eigenes Fazillimum und Dilfizillimum der Abbiegung zu. Die Halswirbelsäule, um die es sich hier handelt, hat ihr Biegungsdiffizillimum nach vorn und ihr Biegungsfazillimum nach hinten, das heißt der Hals läßt sich schwerer nach vorn als nach hinten abbiegen (wovon man sich leicht durch Beugung und Streckung des eigenen Kopfes überzeugen kann). Je mehr man aber den Kopf in Richtung des Biegungsdiffizillimums bewegen muß, um so größer ist die dazu erforderliche Kraft, andererseits aber auch die Spannung ( = Gegenkraft), mit der der Kopf aus dieser gezwungenen Haltung, dieser Z w a n g s h a l t u n g , in eine ungezwungene Haltung zurück strebt.

Abbiegung des Kopfes in der R i c h t u n g des Biegungsdiffizillimums = Abbiegung gegen eine starke Spannung! Dadurch wird von Seiten des Kopfes eine Gegenkraft erzeugt, die sich im Geburtskanal als erhöhte Reibung auswirkt. Der A u s t r i t t des Kopfes (Abb. 2161 kann also nur so vor sich gehen, daß er noch viel stärker gebeugt wird, als er schon gebeugt ist (Pfeil 1 in Abb. 216). In dieser Haltung wird zunächst das Hinterhaupt über den Damm geboren. Hypom o c h l i o n ist dabei die Gegend der großen Fontanelle, die sich gegen den unteren Rand der Symphyse stemmt. Ist das Hinterhaupt bis zum Nacken frei entwickelt, 258

so hört der Zwang zur Beugehaltung des Kopfes vollkommen auf; der Kopf geht aus der Beugehaltung in eine leichte Streckhaltung (Pfeil 2 in Abb. 216) über, wodurch nun auch Vorderhaupt, Stirn und Gesicht unter der Symphyse her (also Gesicht zur Schamfuge gerichtet) geboren werden. Das Durchtrittsplanum ist genau dasselbe wie bei der regelrechten HHL, nämlich das PI. suboccipito-bregmaticum = 32 cm Umfang.

(2. Möglichkeit)

1 = stärkste Beugung

2 = leichte Streckung

D e r Austritt des Kopfes e r f o l g t a l s o , wenn sich das Hinterhaupt ganz nach hinten gedreht hat (2. Möglichkeit), d u r c h z w e i v e r s c h i e d e n e , e n t g e g e n g e s e t z t e B e w e g u n g e n , der Kopf macht (Abb. 216) 1. eine Beugung ( = hochgradige Verstärkung der vorhandenen Beugehaltung) und 2. eine Streckung. Zusammenfassung für die 2. Austrittsmöglichkeit:

Hintere Hinterhauptslage (HiHHL) Leitstelle: Kleine Fontanelle bis Scheitelgegend Drehpunkt: Gegend der großen Fontanelle bis Stirnhaargrenze Kopfaustritt: erst stärkste Beugung, dann leichte Streckung Größte Durchtrittsebene: Planum suboccipito-bregmaticum, Umfang = 32 cm

Besonderheiten: Obwohl das Durchtrittsplanum bei der HiHHL genau dasselbe ist wie bei der regelrechten H H L (32 cm), weiß jeder Erfahrene: 17'

259

Die Austreibungsperiode bei der HiHHL ist stets beträchtlich verlängert, wenn es sich um ein normal großes Kind handelt. Das hat 3 Gründe: 1. Der Hauptgrund ist die maximale Zwangsbeugehaltung, in die der Kopf gebracht werden muß, um das Knie des Geburtskanals zu überwinden, also um überhaupt austreten zu können. Diese Zwangshaltung wirkt sich als erhöhte Reibung zwischen Kopf und Weichteilrohr aus und diese starke Reibung ist es in erster Linie, die die Austreibungsperiode so erschwert. 2. Nicht das schmale Vorderhaupt wie bei der regelrechten HHL, sondern das breite H i n t e r h a u p t muß über den Damm geboren werden. Die Folge ist eine weitaus größere A n s p a n n u n g und Auswalzung des Dammes in der Querrichtung = stark vermehrte Querspannung des Dammes. 3. Nicht der schmale sich gut einpassende Nacken (wie bei der regelrechten HHL) legt sich als Hypomochlion in den engen Schamfugenausschnitt, sondern das sehr viel breitere Vorderhaupt muß sich dort anstemmen. Dadurch kann die lichte Weite des Schambogens nicht richtig ausgenutzt werden und der Kopf kommt im ganzen viel tiefer dammwärts zu liegen, so daß also der Damm auch in sagittaler Richtung viel mehr beansprucht wird, ein weiterer Grund zur Erhöhung des Reibungswiderstandes und damit zur Verzögerung der Geburt in der Austreibungsperiode. Aus diesen Gründen ist auch besonders zu beachten: Bei der HiHIIL sind Damm und Levatorenschenkel stets wesentlich mehr gefährdet als bei regelrechter HHL. Gefahr tiefgehender Dammrisse und Zerreißungen des Levators! Bei starker Vorwölbung des Dammes, wie sie naturgemäß bei Hinterer Hinterhauptslage und ausgetragenen Kindern auftritt, ist eine ausgiebige Episiotomie zu machen. Darin stimmt übrigens die HiHHL-Geburt mit der bei VoHL überein (s. Vorderhauptslage, S. 272): wesentlich verlängerte Austreibungsperiode, weitaus stärkere Anspannung und damit größere Gefährdung des Dammes als bei der regelrechten HHL. Differentialdiagnose: in der Praxis wird die HiHHL häufig mit der VoHL verwechselt. Über den Unterschied s. unter „Vorderhauptslage", S. 273. 260

Grundsätzlich ist festzuhalten: Wenn eine Geburt in der Austreibungsperiode auffallend langsam verläuft oder zum Stillstand kommt, so muß man immer daran denken, daß vielleicht eine regelwidrige Kopfeinstellung, z . B . e i n e HiHHL,vorliegt (vgl. S. 272). Es ist sehr zu beachten, daß eine verlängerte Austreibungsperiode leicht zur Asphyxie des Kindes führt. Das den kindlichen Kopf umfassende Weichteilrohr muß diesen in der Austreibungsperiode bis zur Geburt des Hinterhauptes in eine übermäßige Beugehaltung zwingen, was sich auf den Kopf als starke Umschnürung auswirkt. Infolgedessen bewirkt eine verlängerte Austreibungsperiode Hirndruck, unter Umständen Stauung im Gehirn oder sogar intrakranielle Blutungen. Schon Hirndruck genügt, um Asphyxie zu erzeugen. Vorkommen und Ätiologie: Die HiHHL kommt bei solchen Geburten vor, bei denen der Rücken von vornherein hinten eingestellt ist, also bei dorsoposterioren oder fo-Lagen, und hinten eingestellt b l e i b t . Normal große Kinder stellen sich fast nur bei Mehrgebärenden mit schlaffen Weichteilen in HiHHL ein. Sonst findet man diese Lageanomalie bei kleinen Kindern sowie bei Frühgeburten und toten Kindern.

Behandlung der Hinteren Hinterhauptslage Niemals ist die HiHHL an sich eine Indikation zu operativer Entbindung! Jede HiHHL ist im Gegenteil solange wie möglich streng abwartend zu behandeln. Von 114 Geburten in H i H H L verliefen 91 spontan, davon 41 ohne jede Komplikation ( H a n k e ) . In jedem Falle sollte man die Seitenlagerung der Kreißenden wenigstens versuchen. Vgl. Allgemeine Lagerungsregel S. 134. Bei HiHHL wird stets auf die Seite des Hinterhauptes gelagert!

Beispiel: Rechte H i H H L (Abb. 213), kleine Fontanelle r e c h t s hinten, Pfeiln a h t im I. schrägen Dm. Lagert man die Frau auf die rechte Seite (Hinterhaupt rechts!), so fällt der Fundus mit dem Steiß der Schwere folgend nach rechts. Da der Kopf stets die dem Steiß entgegengesetzte Bewegung macht, kommt das Hinterhaupt von der rechten Beckenseite frei. Der Wehendruck muß sich jetzt in der Hauptsache auf das nun beweglich gewordene Hinterhaupt auswirken, so daß dieses nach vorn oder hinten rotieren kann. 261

M a n versuche alles, um eine Zange, die sehr schwierig ist, zu v e r m e i d e n ! Ist die Frau erschöpft, so verschaffe man, wenn es dem Kinde gut geht, der Mutter erst einmal einige Stunden der R u h e und des Schlafes, indem man ihr eine Mischspritze mit Dilaudid und Pantopon, oder Morphin und Atropin verabreicht. Das wirkt oft Wunder. Auch während der Ruhigstellung läßt man, wenn eben möglich, die Frau auf die Seite lagern. Danach gibt man dann wieder W e h e n m i t t e l und im Verein mit der Seitenlagcrung gelingt es dann doch noch manchmal, das Hinterhaupt nach vorn rotieren zu lassen. Will das Hinterhaupt sich aber gar nicht drehen oder wird langdauerndes Stehenbleiben mit gerade verlaufender Pfeilnaht zu einer Indikation, so muß die Geburt schließlich doch mit der Zange beendet werden. Dazu muß immer wieder betont werden: E s gibt nur zwei Indikationen: 1. Gefahr für die M u t t e r ! 2. Gefahr für das K i n d ! In unserem Falle kommt in Frage als Gefahr für die M u t t e r vor allem langdauernde Geburt, unüberwindliche sekundäre Wehenschwäche, starke Erschöpfung der Mutter, Fieber der Mutter; Gefahr für das K i n d : langdauernde Druckeinwirkung auf den Kopf, schlechte HT. Noch einmal sei betont: bei dieser ungünstigen Kopfeinstellung sei man m i t der Z a n g e sehr zurückhaltend. Jeder Erfahrene weiß: Zangenentbindungen bei H i H H L sind stets sehr schwer, setzen leicht größere Gewebszerreißungen und erfordern große K r a f t und viel G e s c h i c k ! Die HiHHL-Zange „geht" nicht nur sehr schwer, sie ist auch mit drei großen Gefahren für die Mutter verbunden: 1. tiefgehende Damm- und Scheidenrisse, 2. Absprengung eines Levatorschenkels, 3. Atoniegefahr durch die notwendige lange Narkose. Auch das K i n d ist durch die vom Operateur bei der Extraktion aufzuwendenden großen Zugkräfte und durch die Dauer der Extraktion sehr gefährdet. Zangenentbindung bei H i H H L nur i m Notfall und m ö g l i c h s t nur, wenn der Kopf den B B schon erreicht h a t !

262

Ausführung d e r Zange bei HiHHL Stets ist als erstes eine genügend große Episiotomie anzulegen. Bei der HiHHL wird die Zange genau so an den Kopf gelegt wie bei der regelrechten HHL, d. h. der Kopf wird quer gefaßt. Beim Hinhalten ist die Zangenspitze wie immer auf die Leitstelle zu richten, hier also auf die Gegend der kleinen Fontanelle bzw. des Scheitels. Anlegen der Zange 1. Fall: Pfeilnaht im geraden Dm, kleine Fontanelle hinten in der Mitte. Anlegen: die Löffel werden genau seitlich eingeführt und biparietal eingelegt. S.Fall = Abb. 217: Pfeilnaht im II. schrägen Dm, kleine Fontanelle links hinten = I. (linke) HiHHL. Anlegen: Zange im I . schrägen Dm anlegen. Linker Löffel nach links vorn, wird zuerst eingeführt, und zwar links hinten, dann nach vorn wandern lassen. Rechter Löffel nach rechts hinten.

3. Fall = Abb. 218: Pfeilnaht im I. schrägen Dm, kleine Fontanelle rechts hinten = IL (rechte) HiHHL. Anlegen: Zange im II. schrägen Dm anlegen, Linker Löffel nach links hinten, wird zuerst eingeführt. Rechter Löffel nach rechts vorn; Einführen rechts hinten, dann nach vorn wandern lassen. 263

Abb. 218. Anlogen der Zange^bei II. Hinterer Hinterhauptslage Die Technik der Extraktion ist bei d e r H i H H L verschieden, je nachdem ob der Kopf dabei nach vorn ( = 1.Slöglichkeit) oder nach hinten ( = 2. Möglichkeit) gedreht werden kann, ob wir also die 1. oder die 2. Möglichkeit nachahmen wollen. Das gilt für die Fälle 2 und 3. Steht wie im Fall 1 der Kopf bei HiHHL schon mit gerade verlaufender Pfeilnaht auf BB, so muß er entsprechend dem Austrittsmechanismus bei der 2. Möglichkeit erst stark gebeugt, dann leicht gestreckt werden. Ausführung in dreifachem Arbeitsgang: Ziehen in Richtung der Griffe bis die leitstelle in der Vulva erscheint (Abb. 219). Nach Schließen der Zange und Nachtasten wird mit beiden Händen zunächst geradeaus und etwas nach oben gezogen, d. h. einfach in der Richtung, in die die Zangengriffe jetzt zeigen (Abb. 219). In dieser Richtung wird so lange gezo-

gen, bis die kleine Fontanelle bzw. der Scheitel ( = Leitstelle) in der Vulva sichtbar wird. Damit ist gleichzeitig der Drehpunkt, die Gegend der großen Fontanelle (bis Stirnhaargrenze) unter dem Symphysenrand angekommen (Abb. 220), 264

berührt diesen und kann sich nun bei der weiteren Entwicklung des Kopfes um die S y m p h y s e herum gegen den unteren Schambogenrand anstemmen. S t a n d die Pfeilnaht s c h r ä g ( F a l l 2 und 3), so muß die Zange — wenn wir die 2 . D r e h u n g s m ö g l i c h k e i t ( S . 2 5 7 , A b b . 2 1 4 ) n a c h a h m e n wollen — w ä h r e n d des Z i e h e n s gleichzeitig (vorsichtig und allmählich) gedreht werden, und zwar so, daß die große F o n t a n e l l e n a c h v o r n k o m m t , d. h. es wird gleichzeitig bei der I . H i H H L (Abb. 217) i m Uhrzeigersinn, bei der I I . H i H H L (Abb. 2 1 8 ) e n t g e g e n dem Uhrzeigersinn gedreht. 2 . H e b e n der Z a n g e n g r i f f e z u r E n t w i c k l u n g des H i n t e r h a u p t e s (Abb. 2 2 0 ) und D a m m s c h u t z : J e t z t S t e l l u n g s w e c h s e l und H a n d w e c h s e l ! S t e l l u n g s w e c h s e l : „ L i n k s u m " machen, auf die linke Seite der F r a u t r e t e n ! H a n d w e c h s e l : die r e c h t e H a n d bleibt allein an der Z a n g e , die linke H a n d geht an den D a m m ! B e a c h t e : die rechte H a n d u m f a ß t das S c h l o ß (Abb. 1 9 8 auf S. 235), n i c h t die Griffe (viel zu großer H e b e l a r m ! ) . D a b e i wird von j e t z t ab u n t e r g a r k e i n e n U m s t ä n d e n mehr an der Zange g e z o g e n , sondern es werden lediglich die Griffe a n g e h o b e n (Abb. 220), und zwar erst vorsichtig und langsam bis zur Senkrechten und dann darüber hinaus in Richtung auf den B a u c h der Mutter. So langsam wie möglich, M i l l i m e t e r f ü r M i l l i m e t e r wird das breite Hinterhaupt über den D a m m entwickelt (höchste Dammrißgefahr!). J e d e brüske oder zu schnelle Bewegung ist dabei zu vermeiden, da es sonst unweigerlich zu einem D a m m r i ß oder einem L e v a t o r e n a b - oder -einriß k o m m t . Die linke H a n d h a t ununterbrochen am D a m m zu liegen und den D a m m s c h u t z ( S . 147) auszuführen, der wegen der außerordentlichen Überdehnung des Dammes niemals unterlassen werden darf. B e i der H i H H L - Z a n g e ist genau wie bei der V o H L Zange die Gefahr des Dammrisses I I I . Grades ( = totaler Dammriß) sehr groß

Abb. 221. Zange bei HiHHL (3) Senken der Griffe = rückläufige Bewegung 3. S e n k e n der Z a n g e n g r i f f e = „ R ü c k l ä u f i g e B e w e g u n g " z u r E n t w i c k l u n g von Stirn und G e s i c h t (Abb. 221). Auch dieses Senken der Griffe dammwärts, um langsam nacheinander Vorderhaupt, Stirn und Gesicht unter dem Schambogen her zu entwickeln, wird stets nur mit einer (der rechten) Hand ausgeführt. Die linke Hand bleibt ununterbrochen zum Dammschutz am Damm.

265

S c a n z o n i s c h e Zange = Doppeltes Zangenanlegen In manchen Fällen erweist es sich als technisch leichter, die 1. Drehungsmöglichkeit (S. 257 Abb. 214) nachzuahmen, also die kleine Fontanelle beim Ziehen allmählich nach v o r n um 135° rotieren zu lassen. Die dazu erforderliche Zangentechnik, das doppelte Zangenanlegen nach S c a n z o n i , ist jedoch dem wenig Geübten nicht zu empfehlen. Durch die S c a n z o n i s c h e Zangentechnik wird die Umwandlung einer HiHHL in eine regelrechte (vordere) H H L erzielt, und zwar dadurch, daß zunächst ein tieier Querstand künstlich hergestellt und danach der Kopf in der bei tiefem Querstand üblichen Technik entwickelt wird. D e m Scanzonischen V e r f a h r e n l i e g t die Ü b e r z e u g u n g z u g r u n d e , d a ß d i e E n t w i c k l u n g des K o p f e s in r e g e l r e c h t e r ( v o r d e r e r ) H H L den B e c k e n b o d e n w e i t a u s w e n i g e r g e f ä h r d e t als die in HiHHL. Nachstehend die Scanzonische Operation in 4 Skizzen (Abb. 222—226).

Re Abb. 222. Linke HiHHL. Die Zange wird, gleichgültig, ob man die kleine Fontanelle nach hinten oder wie bei der S c a n z o n i - Z a n g e um 135° nach vorn rotieren lassen will, stets in der gleichen Weise, nämlich im I. schrägen Dm angelegt. Ziehen und dabei gleichzeitig drehen entgegen dem Uhrzeigersinn

Re Abb. 223. Die kleine Fontanelle ist bei gleichzeitigem Zug allmählich um 45° gedreht worden, so daß der Kopf jetzt in einen linken tiefen Querstand gebracht worden ist. Abnehmen der Zange

266

Abb. 224. Neuanlegen der Zange im II. schrägen Dm. Weiter ziehen und dabei allmählich entgegen dem Uhrzeigersinn drehen, bis die Pfeilnaht im geraden Dm und die kleine Fontanelle vorn unter dem Schambogen steht Abb. 225. Kleine Fontanelle unter dem Schambogen. Der Kopf wird jetzt mit gerade verlaufender Pfeilnaht enwickelt. Die Stellung der Zange wird dabei nicht verändert

Die Scanzoni-Zange gilt als etwas besonders Schwieriges. Das ist durchaus nicht der Fall, wenn man folgendermaßen vorgeht: Übliches Anlegen der Zange. Zunächst wird bei gleichzeitigem Zug stets versucht, das Hinterhaupt nach hinten zu drehen. Folgt der Kopf den ersten Zügen, so wird er in dieser Weise (S. 264) entwickelt. Erweist sich der Zug mit der Drehung nach hinten als schwierig (man hat das Empfinden, als wäre dieser Weg von der Natur aus versperrt), so w i r d s o f o r t d e r u m g e k e h r t e W e g e i n g e s c h l a g e n : Zug mit Drehung des Hinterhauptes nach vorn (zunächst bis in den queren Dm), was dann meist auffallend viel leichter, oft geradezu spielend gelingt. Nach C. R ü g e soll man (mit der Kjellandzange) stets zuerst versuchen, das Hinterhaupt nach vom zu bringen, was nach ihm meist leichter gelingt als die Entwicklung des Kopfes in hinterer Hinterhauptslage. Wir hatten es oben schon einmal ausgesprochen: Die Ausführung einer Zange ist zu einem großen Teil Gefühlssache. Man muß ein feines Gefühl dafür haben, „wohin" oder „wie herum" der Kopf will. N u r dann m a c h t man „ g u t e Z a n g e n " , w e n n m a n s i c h in j e d e r B e z i e h u n g v o l l u n d g a n z nach d e m Kopf r i c h t e t und w e n n m a n es e n d l i c h a u f g e g e b e n h a t , d e m K o p f s e i n e n e i g e n e n W i l l e n a u f z w i n g e n zu wollen.

4. Deflexionslagen = Strecklagen Bevor der Kopf in das Becken eintritt, finden wir ihn in zwangloser, neutraler Haltung, in einer Mittelstellung zwischen Beuge- und ausgesprochener Streckhaltung (Abb. 226) über dem Beckeneingang stehen. Bei den „regelrechten" oder „normalen" Schädellagen senkt sich dann im Beginn der Geburt das Kinn auf die Brust (sog. 1. Drehung) und der Kopf wird 267

in dieser Beuge- oder Flexionshaltung (Abb. 227) durch den Geburtskanal bis zum Beckenboden hindurch geschoben. Der Rücken steht dabei links oder rechts vorn. Etwa 94% aller Geburten verlaufen in dieser Haltung und Stellung.

A b b . 226

A b b . 227

Abb. 226. Zwanglose Haltung des Kopfes vor seinem Eintritt ins Becken Abb. 227. Regelrechte Beuge- oder Flexionshaltung des Kopfes beim Eintritt ins Becken

Im Gegensatz hierzu bleibt bei einem kleinen Teil der Schädellagen diese Beugebewegung aus und der Kopf nimmt eine verschieden hochgradige Streckoder Deflexionshaltung an, wobei sich das Kinn mehr oder weniger weit von der Brust entfernt. Wir bezeichnen diese Lagen als Deflexionslagen (Abb. 229—231). Alle D e f l e x i o n s l a g e n sind durch 2 Kennzeichen charakterisiert: 1. Der Kopf nimmt eine mehr oder weniger starke Streckhaltung an ( = Haltungsanomalie). 2. Alle Deflexionslagen verlaufen mit nach hinten gerichtetem Bücken ( = Stellungsanomalie). Die Deflexionslagen gehören also zu den dorsoposterioren L a g e n : bei der Geburt des Kopfes sieht das Gesicht zur Decke. D e r U m s t a n d , d a ß e i n e G e b u r t in d o r s o p o s t e r i o r e r L a g e v e r l ä u f t , b e r e c h t i g t a b e r d u r c h a u s n i c h t , sie als D e f l e x i o n s l a g e zu b e z e i c h n e n . So sind die HiHHL auch dorsoposteriore Lagen, aber durchaus k e i n e Deflexionslagen; die HiHHL zeigen nur die dorsoposteriore Stellungsanomalie, nicht aber die für Deflexionslagen charakteristische Haltungsanomalie der Kopfstreckung; im Gegenteil : der Kopf bei HiHHL ist stark gebeugt. Dorsoanteriore Deflexionslagen sind große Seltenheiten. 268

Je nach dem Grade der Streckhaltung des Kopfes wird zum führenden Teil ( = Leitstelle): die große Fontanelle, die Stirn oder das Gesicht. Danach teilt man die Deflexionslagen ein in: 1. Vorderhauptslagen (Abb. 229), 2. Stirnlagen (Abb. 230) und 3. Gesichtslagen (Abb. 231).

Hinterhauptslage

Vorderhauptslage

Stirnlage

Gesichtslage

Allgemeines zur B e h a n d l u n g der Deflexionslagen: Auch Deflexionslagen sind streng abwartend zu behandeln. Deflexionslagen an sich ergeben niemals eine Indikation zur Z a n g e n e n t b i n d u n g ; sie sind im Gegenteil eine ausgesprochene W a r n u n g vor Zangenoperationen.

Deflexionslage Nr. i = Vorderhauptslage (VoHL) Definition: die V o H L ist eine Deflexionslage, u n d z w a r s t e l l t sie d e n g e r i n g s t e n G r a d e i n e r S t r e c k h a l t u n g des K o p f e s d a r u n d v e r l ä u f t so g u t wie i m m e r als d o r s o p o s t e r i o r e G e b u r t ( R ü c k e n nach h i n t e n gerichtet). Der f ü h r e n d e Teil ist das V o r d e r h a u p t , g e n a u e r die g r o ß e F o n t a n e l l e . D a s D u r c h t r i t t s p l a n u m h a t e i n e n U m f a n g v o n 34 cm im G e g e n s a t z zu d e m bei r e g e l r e c h t e r H H L , d a s e i n e n U m f a n g v o n n u r 32 cm h a t . K l i n i s c h i s t d i e G e b u r t bei V o H L d u r c h b e s o n d e r s v e r z ö g e r t e n V e r l a u f u n d d u r c h s t a r k e G e f ä h r d u n g des D a m m e s a u s g e z e i c h n e t , a l l e r d i n g s n u r , w e n n es sich um a u s g e t r a g e n e K i n d e r h a n d e l t . 269

Dorsoanteriore Vorderhauptslagen, bei denen also das Vorderhaupt nach hinten stehen würde ( = h i n t e r e Vorderhauptslagen) sind meines Wissens bisher insgesamt 12mal beschrieben worden ( E m m r i c h , N o r d m e y e r , J e n ö , N e u w e i l e r , Rossenbeck).

Untersuchungsbefund, Diagnose: der untersuchende Finger kommt (rektal oder vaginal) in der Führungslinie auf die große Fontanelle, die Leitstelle der Geburt bei VoHL. Die kleine Fontanelle ist gar nicht oder nur schwer zu erreichen. Kommt man an die k l e i n e Fontanelle heran, so fühlt man sie links hinten, rechts hinten oder in der Mitte hinten: jn jedem Falle steht sie h ö h e r im Becken als die Leitstelle, die große Fontanelle. Die Pfeilnaht tastet man zunächst in einem schrägen Durchmesser (Dm), seltener im queren Dm; später (am Knie des Geburtskanals) dreht sie sich in den geraden Dm. Merke besonders: Pfeilnaht im I. schrägen Dm = II. VoHL. Pfeilnaht im II. schrägen Dm = I. VoHL. (Abb. 232). Begründung hierzu siehe bei hinterer Hinterhauptslage S. 257.

Abb. 232. I. odor linke Vorderhauptslage

Wichtig ist die sichere und schnelle Erkennung der großen Fontanelle, siehe dazu S. 80. Die Kopfgeschwulst fühlt man bei der VoHL in der Gegend der großen Fontanelle.

Ätiologie: Die VoHL finden sich am häufigsten bei Frühgeburten und toten Kindern (Urs. nach Seilheim: Fehlen einer bestimmten Haltungsspannung infolge geringer Skelettreife bzw. Verlust des vitalen Turgors), bei r e i f e n Kindern: nach A . M ü l l e r besonders bei angeborener brachyzephaler Kopfform (Kurzkopf, was notwendigerweise zur Einstellung der großen Fontanelle als Leitstelle führen muß); nach K e r m a u n e r bei Veränderungen im Atlanto-Okzipitalgelenk, ferner bei engem Becken, und zwar platt(-rachitischem) Becken: Knopflochmechanismus bei Eintritt des Kopfes in das platte Becken (s. S. 556); um das im geraden Durchmesser verengte Becken besser passieren zu können, senkt sich das weniger breite Vorderhaupt in den Engpaß hinein, das heißt, die große Fontanelle tritt tiefer, sie ist der am tiefsten stehende Teil in der Führungslinie, also die Leitstelle. Auch können besondere Umstände zum Zustandekommen einer VoHL führen: Vorliegen einer Hand, tiefer Sitz der Plazenta, Tumoren im Zervixbereich u. ä. — In vielen Fällen findet sich für die Regelwidrigkeit in der Haltung des Kopfes keine Erklärung, was übrigens auch für die anderen Deflexionslagen gilt. K n e e r konnte für über die Hälfte von 129 Deflexionslagen keine Ursache für diese Haltungsanomalie finden. Geburtsverlauf: mit dem Eintritt des Kopfes ins kleine Becken übernimmt die große Fontanelle die Führung. Der Rücken ist — entsprechend den b-Lagen ( = Rücken nach hinten gerichtet) — dabei schräg nach hinten gerichtet, die Pfeilnaht verläuft in einem schrägen Durchmesser. Am Knie des Geburtskanals wird das Gesicht schoßfugenwärts und damit die Pfeilnaht in den geraden Durchmesser und die kleine Fontanelle nach hinten gedreht. Von größter praktischer Bedeutung ist der Austrittsmeclianismus: dieser besteht wie bei den HiHHL aus 1. einer Beugebewegung (Abb. 233, Pfeil 1) und 2. einer Streckbewegung (Abb. 233, Pfeil 2). Durch dieBeugebewegung werden V o r d e r h a u p t , S c h e i t e l und H i n t e r h a u p t , also nur ein Teil des Kopfes, über den Damin geboren. Als Hypomochlion (Drehpunkt) legt sich dabei die Gegend e t w a s u n t e r h a l b d e r Stirnhaargrenze gegen den Schanibogen. Größte Durchtrittsebene ist das Planum ironto-occipitale = 34 cm Umfang, also ein wesentlich größeres Planum als bei der normalen H H L (PI. suboccipito-bregmaticum = Abb. 233. Austrittsbewegung 32 cm Umfang). bei der Vorderhauptslage: 1 = stärkere Beugung, 2 = geringere

Durch die anschließend erfolgende leichte Streckung des Kopfes Streckbewegung werden S t i r n und G e s i c h t , die bis jetzt noch hinter der Schamfuge standen, unter der Schamfuge geboren. 271

Zusammenfassung:

Vorderhauptslage (VoHL) Leitstelle: große Fontanelle Drehpunkt: Gegend etwas unterhalb der Stirnhaargrenze Kopfaustritt: erst Beugung, dann Streckung Größte Durchtrittsebene: Planum fronto-occipitale Umfang = 34 cm. Besonderheiten: Bei ausgetragenen Kindern verläuft die Geburt bei VoHL auffallend viel langsamer als die Geburt unter normalen Umständen bei regelrechter HHL. Die normale Geburtsdauer (bei Erstgebärenden 16—24, bei Mehrgebärenden 8—12 Stunden) wird so gut wie immer überschritten. VoHL-Geburten, die 30 und mehr Stunden dauern, sind nichts Besonderes. Ursache ist in erster Linie die größere Durchtrittsebene, das Planum frontooccipitale mit 34 cm Umfang, mit der der Kopf mühsam durch den Geburtskanal hindurchgeschoben werden muß. Dieses Planum verursacht einen sehr v i e l g r ö ß e r e n R e i b u n g s w i d e r s t a n d im Geburtskanal als das Durchtrittsplanum der normalen HHL, das einen Umfang von nur 32 cm besitzt. Charakteristisch ist besonders der langsame Verlauf der VoHL-Geburt in der Austreibungsperiode. Auch bei guten Wehen und junger, kräftiger Kreißender ist der Kopf bei VoHL oft lange Zeit in der Tiefe sichtbar, ohne daß die Kreißende ihn mit eigener Kraft herauspressen kann. Ursache ist die weitaus stärkere Anspannung des Weichteilrohres, insbesondere auch des Dammes 1. in allen Richtungen: durch das größere Durchtrittsplanum (Abb. 234), 2. in der Querrichtung: ganz ähnlich wie bei der HiHHL liegt auch bei der VoHL an Stelle des schmalen Vorderhauptes (bei der normalen HHL) das sehr viel breitere Hinterhaupt am Damm und kann diesen nur überwinden, indem es ihn sehr viel breiter in der Quere auswalzt = stark vermehrte „Querspannung" des Dammes.

Spannung dw Dammes'be"! Vorderhauptslage 272

3. in der Sagittalrichtung: an Stelle des gut in den Schambogen sich einpassenden schmalen Nackens bei normaler HHL muß sich bei der VoHL die sehr viel breitere Stirn als Hypomochlion gegen den Schambogen stemmen. Dadurch wird der ganze Schädel hinten viel tiefer in den Damm hineingepreßt: weitaus größere Anspannung des Dammes auch in der Sagittalrichtung.

Bei der VoHL ist der Damm sehr viel mehr gefährdet als bei normaler HHL. Infolge der verzögerten Austreibung ist bei VoHL auch das Kind mehr gefährdet als bei normaler H H L (vgl. S. 203). Bei der VoHL ist also den Herztönen in der Austreibungsperiode ganz besondere Beachtung zu schenken! Demgegenüber weiß jeder Geburtshelfer, daß die VoHL oft ungewöhnlich rasch verlaufen können, nämlich dann, wenn es sich um nicht ausgetragene Kinder mit verhältnismäßig kleinen Köpfen handelt, die sich oft in VoHL-Haltung einstellen. Differentialdiagnose: verwechselt werden kann die VoHL eigentlich nur mit der hinteren Hinterhauptslage (HiHHL), was in der Praxis sehr häufig vorkommt. Beiden Lagen ist gemeinsam die Stellung: in beiden Fällen ist der Rücken nach h i n t e n gerichtet, beide sind also d o r s o p o s t e r i o r e Lagen, die kleine Fontanelle ist also h i n t e n , die große v o r n zu tasten. In einem aber unterscheiden sie sich sehr wesentlich, nämlich in der Haltung: die HiHHL ist eine ausgesprochene Flexionslage, der Kopf befindet sich in Beugehaltung (Kinn auf der Brust), bei der VoHL findet sich der Kopf in Deflexionshaltung, er ist leicht gestreckt. Ein sehr beachtenswerter Unterschied zwischen der HiHHL und der VoHL besteht auch in den dadurch bedingten verschiedenen Durchtrittscbenen: der Umfang dieser Ebene beträgt bei der HiHHL 32 cm, bei der VoHL dagegen 34 cm! (Vgl. hierzu auch die wichtige Tabelle S. 292.) Beiden Lagen gemeinsam ist der stets sehr verzögerte Geburtsverlauf bei ausgetragenen Kindern. Die Unterscheidung zwischen VoHL und HiHHL ist nur durch genaue Untersuchung der Leitstelle möglich. Führt die große Fontanelle, so handelt es sich um eine VoHL, f ü h r t die kleine Fontanelle oder (häufig) die Gegend zwischen kleiner und großer Fontanelle, so liegt eine HiHHL vor. Praktisch ist es oft so, daß eine größere Kopfgeschwulst die genaue Diagnose verhindert und daß die vorgelegene Haltung erst n a c h der Entbindung am Sitz der Kopfgeschwulst (VoHL: große Fontanelle, HiHHL: HinterhauptScheitelgegend) erkannt wird.

Behandlung der Vorderhauptslage Niemals ist die VoHL an sich eine Indikation zu operativer Entbindung. Jede VoHL ist solange wie möglich konservativ zu behandeln! Daß sich die Prognose bei jedem unnötigen und vorzeitigen Eingriff noch besonders verschlechtert, gilt ganz besonders für die VoHL. 1. Konservative Behandlung: Abwartende Geburtsleitung so lange wie nur irgend möglich ist die Methode der Wahl. Sobald die VoHL erkannt ist, wird die Frau richtig gelagert. Lagerungsregel: die K r e i ß e n d e wird lrt

Pschyrembel,

P r a k t . Geburtshilfe

273

auf die S e i t e g e l a g e r t , u n d z w a r auf die S e i t e , auf der der T e i l des K o p f e s l i e g t , der t i e f e r t r e t e n u n d n a c h v o r n r o t i e r e n soll. Bei schräg stehender Pfeilnaht wird man zunächst den Versuch machen, die VoHL in eine regelrechte HHL umzuwandeln, die Kreißende wird also auf die S e i t e der kleinen F o n t a n e l l e , also des Hinterhauptes gelagert. Bei VoHL zuerst stets konservative Behandlung versuchen = Lagerung zunächst auf die Seite des Hinterhauptes ( = der kleinen Fontanelle). Stellt sich nun nach einiger Zeit (bei guter Weheneinwirkung) heraus, daß das Hinterhaupt keine Neigung zeigt nach vorn zu rotieren, so gibt man diesen Umwandlungsversuch auf und lagert nun auf die der kleinen Fontanelle entgegengesetzte Seite. Dasselbe gilt auch für den praktisch häufigen Fall, daß trotz bester Wehen der in der Tiefe schon sichtbare Kopf nicht herausgepreßt werden kann: Lagerung auf die der kleinen Fontanelle entgegengesetzte Seite. Die Pfeilnaht wird sich dann sehr bald ganz in den geraden Durchmesser drehen und der Kopf zum Einschneiden kommen. Sind die Wehen schlecht, so wird nach den unter „Wehenschwäche" (S. 187) gegebenen Kegeln vorgegangen. 2. Zangenentbindung: die Zangenentbindung ist bei VoHL, wenn eben möglich, zu vermeiden. Wenn eine Zange gar nicht mehr zu umgehen ist (schlechte HT), dann soll der Praktiker damit, wenn eben möglich, so lange warten, bis der Kopf auf Beckenboden angekommen ist. Zangen aus Beckenmitte bei VoHL sind vom Praktiker möglichst niemals auszuführen, da sie infolge der sehr großen Reibungswiderstände zwischen Kopf und Geburtskanal außerordentlich „schwer gehen" 1 Auch empfehle ich dringend bei schrägstehender Pfeilnaht, wenn es eben geht, mit der Zange so lange zu warten, bis der Kopf sich in den geraden Dm gedreht hat. Gefahr tiefgehender Weich teilrisse beim ziehenden Drehen des Kopfes! Wegen der starken Überdehnung und damit hohen Gefährdung des Dammes (DR III!) bei der VoHL, empfehleich dem Praktiker dringend, in jedem Falle einer VoHL-Zange eine nicht zu kleine Episiotomie anzulegen.

Ausführung der Zange bei VoHL Bei VoHL wird die Zange im Prinzip genau so angelegt wie bei der regelrechten HHL. Die Zangenspitze ist wie immer auf die Leitstelle zu richten, in diesem Falle also auf die große Fontanelle. Der Kopf wird quer gefaßt. 274

Da der Praktiker bei querstehender Pfeilnaht niemals eine Zange bei VoHL ausführen darf, so ergeben sich nur die drei folgenden Möglichkeiten: 1.Fall: Pfeilnaht im geraden Dm, große Fontanelle vorn. Anlegen: die Löffel werden genau seitlich eingeführt und biparietal angelegt. 2. Fall = Abb. 235: Pfeilnaht im II. schrägen Dm, große Fontanelle rechts vorn*) = I. YoHL Anlegen: die Zange kommt in den I. schrägen Dm, sie wird biparietal an den Kopf gelegt, der linke Löffel, der stets zuerst eingelegt wird, kommt nach links vorn. Er muß daher links hinten eingeführt werden und nach links vorn wandern; der rechte Löffel kommt nach rechts hinten.

Abb. 235. Anlegen der Zange bei I. VoHL

8. Fall: Pfeilnaht im I. schrägen Dm, große Fontanelle links vorn*) = II. YoHL. Anlegen: die Zange kommt in den II. schrägen Dm, sie wird biparietal an den Kopf gelegt, der linke Löffel wird zuerst eingelegt; er kommt nach links hinten; der rechte Löffel kommt nach rechts vorn, er muß also rechts hinten eingeführt werden und nach rechts vorn wandern. Die Extraktion vom BB erfolgt bei der VoHL (Fall 1) abweichend von der bei normaler HHL, da der Kopf (s. Geburtsverlauf) erst in Beugungs- und dann in Streckhaltung gebracht werden muß. Ausführung der Extraktion vom BB in dreifachem Arbeitsgang: 1. Zug in Richtung der Griffe zur Entwicklung des Vorderhauptes (Abb. 236). Nach Schließen der Zange und Nachtasten wird mit beiden Händen zunächst geradeaus und etwas nach oben gezogen, das heißt einfach in der *) Bei der VoHL muß die große Fontanelle nicht immer genau in der Führungslinie stehen. Es kommt darauf an, daß das Vorderhaupt im ganzen gesehen der führende Teil ist.

18'

275

Richtung, in die die Zangengriffe zeigen. In dieser R i c h t u n g wird so l a n g e gezogen, bis die große F o n t a n e l l e ( = Leitstelle) in der Vulva sichtbar wird. Damit ist jetzt das Hypomochlion, die Gegend etwas unterhalb der S t i r n h a a r g r e n z e am Schambogen angekommen, berührt diesen und kann sich

nun bei der weiteren Entwicklung des Vorder- und Hinterhauptes um die Symphyse herum gegen den Schambogen anstemmen. Bei Fall 2 und 3 (s. o.) muß die Zange während des Ziehens gleichzeitig gedreht werden, und zwar stets so, daß die große F o n t a n e l l e nach vorn kommt, das heißt, es wird bei I. VoHL im Uhrzeigersinn, bei II. VoHL entgegen dem Uhrzeigersinn gedreht. 2. Heben der Z a n g e n g r i f f e zur E n t w i c k l u n g des Vorder- und Hinterh a u p t e s (Abb. 237). J e t z t Stellungswechsel und H a n d w e c h s e l 1 D a m m s c h u t z ! S t e l l u n g s w e c h s e l : „ L i n k s u m " machen und auf die linke Seite der Frau treten. Handwechsel:

276

Die linke Hand geht an den Damm. L a n g s a m e s Erheben der Zangengriffe mit der rechten H a n d allein. Beachte: die rechte Hand umfaßt das Schloß (Abb. 237), n i c h t die Griffe (viel zu großer Hebelarm!) und entwickelt so langsam wie möglich, Millimeter für Millimeter das Vorderhaupt und dann das breite Hinterhaupt über den Damm (höchste Dammrißgefahr!). Jede brüske oder zu schnelle Bewegung der Zange ist dabei zu vermeiden, da es sonst unweigerlich zu einem Dammriß kommt. Die linke H a n d hat dauernd am Damm zu liegen und den

Dammschutz auszuführen, der wegen der außerordentlichen Überdehnung der Damm-Muskulatur niemals unterlassen werden darf. Bei der VoHL-Zange ist die Gefahr des Dammrisses I I I . Grades ( = totaler Dammriß) sehr groß.

3. Senken der Zangengriffe = „rückläufige Bewegung" zur Entwicklung von Stirn und Gesicht (Abb. 238). Auch dieses Senken der Griffe (s. Abb. 238) wird stets nur mit einer (der rechten) Hand ausgeführt. Die linke Hand bleibt zum Dammschutz am Damm. D i e E n t w i c k l u n g des K o p f e s n a c h der S c a n z o n i s c h e n M e t h o d e

277

k o m m t bei V o H L n i c h t in F r a g e . Die wichtigste Voraussetzung dazu fehlt: die F l e x i o n des Kopfes. Denn die Scanzonizange hat j a die Herstellung einer regelrechten HHL mit deren Vorteilen zum Ziel, was durch einfache Umdrehung der VoHL nicht zu erreichen ist.

Deflexionslage Nr. 2 = Stirnlage Definition: Nächsthöherer Grad der Streckhaltung nach der Vorderhauptslage, wobei die Stirn die Führung übernimmt. Das Durchtrittsplanum hat den größten vorkommenden Umfang von 35—36 cm im Gegensatz zur normalen HHL, deren Durchtrittsplanum einen Umfang von 32 cm hat. Häufigkeit: Sehr selten; auf 2000—3000 Geburten rechnet man eine Stirnlage. C h o l m o g o r o f f (1910) gibt 0,08%, E i s e n b e r g (1924) 0,15% an. Nach v. F r a n q u G (im Gegensatz zu A h l f e l d , v. H e c k e r , S p i e g e l b e r g und S t u m p f ) sind reife Kinder häufiger als unreife Früchte in Stirnlage eingestellt und treten auch so auf B B . Bedeutung: Infolge des denkbar größten Umfanges des Durchtrittsplanums (35—36 cm) und des für eine Konfiguration sehr wenig geeigneten Kopfabschnittes ist die Stirnlage die ungünstigste und gefährlichste aller gebärfähigen Schädellagen. In der Literatur wird angegeben: Mütterliche Mortalität: 5—10%. Kindliche Mortalität: 3 0 - 5 0 % . An diesen hohen Mortalitätszahlen, die von einigen Autoren noch höher angegeben werden, ist nach Ansicht aller erfahrenen Geburtshelfer vor allem das Unvermögen schuld, genügend lange abwarten zu können. Ätiologie: Die Hauptursache scheint die B e c k e n v e r e n g u n g zu sein. Das ist das Ergebnis der Arbeiten von v. K h r e n i n g e r - G u g g e n b e r g e r , der über 69 (1) eigene Stirnlagenfälle verfügt: bei 30 Fällen fand er eine Beckenverengung, und zwar 16 mal eine Beckenverengerung I. Grades, 14 mal eine solche II. Grades. — E. K e h r e r gibt als Ursache die oxyzephale Kopfform ( = Spitzkopf), S t i g l b a u e r Krampfwehen des Uterus und Mißbildungen der Frucht, K e r m a u n e r Narbenstenosen des Muttermundes an. Untersuchungsbefund: Ä u ß e r l i c h e U n t e r s u c h u n g : der Befund ist ganz ähnlich wie der bei Gesichtslage (s. Abb. 240, S. 282). Auch die HT hört man wie bei der Gesichtslage auf der Seite der kleinen Teile, da auch bei der Stirnlage die Brust der Uteruswand näher liegt als der Rücken. 278

I n n e r e U n t e r s u c h u n g : auf der einen Seite fühlt man die große F o n t a n e l l e , auf der anderen die Augenbrauen und die Nasenwurzel, also das G e s i c h t (Abb. 239). Vaginal kann man bis an den Mund, dagegen nicht an das Kinn herankommen. Ist das K i n n erreichbar, so liegt niemals eine Stirnlage, sondern eine Gesichtslage vor. Die Naht, die von der großen Fontanelle ausgiht und in Richtung auf die Nase zieht, ist die Stirnnaht. Sie verläuft meist quer, seltener in einem schrägen Durchmesser.

Re

Abb. 239. Linke Stirnlage

Stirnhaltung und Stirnlage: Kann man einen solchen Befund bei einem noch beweglich im Beckeneingang oder noch höher stehenden Kopf erheben, so spricht man zunächst von S t i r n h a l t u n g , die eine Übergangshaltung zur Gesichtslage darstellt. (Der größte Teil aller Gesichtslagengeburten beginnt als Stirnhaltung.) Erst wenn der Kopf beim Tiefertreten und nach dem Blasensprung seine Stirnhaltung beibehält, darf man von Stirnl a g e sprechen. Geburtsmechanismus: Bei der Stirnlage ist etwa die Mitte der Stirnnaht oder etwas tiefer, die Glabella, führender Teil. Bis zum Knie des Geburtskanals, also bis zum Beckenboden, tastet man die Stirnnaht im queren Dm (Abb. 239) oder quer mit Neigung zu einem schrägen Durchmesser. Auf Beckenboden erfolgt die Drehung über einen schrägen annähernd oder ganz in den geraden Durchmesser (Hinterhaupt hinten!). Je nachdem schiebt sich das Jochbein oder die Mitte des Oberkiefers als Drehpunkt gegen den unteren Schamfugenrand. Der Austritt erfolgt ähnlich wie bei der Hinteren Hinterhaupts- und Vorderhauptslage durch zwei entgegengesetzte Bewegungen (vgl. a. die Tabelle S. 293): durch eine Beugung, wodurch die Scheitelgegend und das Hinterhaupt über den Damm entwickelt werden und eine Streckbewegung zur Entwicklung des Gesichts unter dem Schambogen. Der größte zum Durchschneiden kommende Umfang ist der des Planum maxillo- bzw. zygomatico-parietale = 35—36 cm (!). — Es kommt vor, daß die Stirn anstatt nach vorn sich nach hinten dreht. Diese dorsoanteriore, nasoposteriore Stirnlage stellt genau wie die mentoposteriore Gesichtslage (S. 286) eine Geburtsunmöglichkeit dar. 279

Zusammenfassung:

Stirnlage Leitstelle: Drehpunkt: Kopfaustritt: Größte Durchtrittsebene:

Stirn (Glabella) Oberkiefer oder Jochbein erst B e u g u n g dann Streckung PI. maxillo-parietale (oder PI. zygomatico-parietale)

U m f a n g = 3 5 - 3 6 cm (!)

Behandlung der Stirnlage Mehr noch als bei allen anderen regelwidrigen Schädellagen gilt hier: D i e G e b u r t s l e i t u n g m u ß in s t r e n g s t e m A b w a r t e n

bestehen.

Nach S t i g l b a u e r (61 Fälle) k o m m t es in 37,7% zur Spontangeburt, nach M e u m a n n (16 Fälle) in 31,2%, nach E y m e r (13 Fälle) in 48%. Spontangeburt bei Stirnlage ist also in rd. 40% aller Fälle zu erwarten. Bei Stirnlage darf unter allen Umständen nur dann eingegriffen werden, wenn eine ganz strenge mütterliche oder kindliche Indikation besteht! Nach H e i n r i c i u s ergeben Zangenextraktionen 2 7 , 2 % t o t e

Kinder.

Bei der Stirnlage wird die Zange zu einem sehr gefährlichen Instrument! Erfahrene Praktiker machen daher bei Stirnlage niemals eine Zangenoperation im Privathaus. Ihnen sind die großen technischen Schwierigkeiten der Zangenentbindung bei Stirnlage bekannt. Jede Stirnlage gehört in die Klinik. Bei dringlicher Indikation wird die Sektio ausgeführt. Glücklicherweise kommt die Mehrzahl der Ärzte niemals in die Lage, eine Stirnlagengeburt leiten zu müssen. Wenn überhaupt schon eingegriffen werden soll, dann ausschließlich in der Klinik. Ist Klinikeinweisung nicht möglich, so empfehle ich besonders den jungen Kollegen, den Kopf unter Umständen zu perforieren. Auch in der Klinik wird man nur unter besonders dringlichen Umständen von der abwartenden Haltung abgehen. 280

Alle Stirnlagenzangen sind gewagte Zangen. Sie sollten nur dann noch ausgeführt werden, wenn ein Kaiserschnitt aus irgendeinem Grunde nicht ausgeführt werden kann, z. B. wenn die rechtzeitige Gelegenheit zur Schnittentbindung verpaßt wurde oder wenn der Zustand der Kreißenden keinen abdominalen Eingriff zuläßt. Für die Klinik gilt: Stellung des Oberkiefers: vorn vorn-seitlich seitlich hinten hinten-seitlich

Zange: erlaubt erlaubt sehr schwierig unmöglich nicht erlaubt.

Steht der Oberkiefer (Drehpunkt) bzw. die Glabella oder die Nase hinten anstatt vorn ( = nasoposteriose Stirnlage), so ist die Entwicklung des kindlichen Kopfes mit der Zange unmöglich: Zur Durchführung des Austrittsmechanismus wäre eine weitere Streckung notwendig; sie kann aber vom Geburtsobjekt nicht geleistet werden. Die nasoposteriore Stirnlage ist eine gebärunfähige Lage (Hausgeburtshilfe: Perforation, Klinik: Sektio, wenn früh genug erkannt). Niemals wird bei Stirnlage eine Zange angelegt, ohne daß vorher ein ausgiebiger Scheidendammschnitt (S. 212) gemacht worden ist. Die Kunsthilfe mit der Zange ist auch in der Klinik lediglich ein Versuch. Mißlingt er, so wird sofort anschließend p e r f o r i e r t . Die technische Ausführung der Stirnlagenzange entspricht im Prinzip der Zange bei VoHL. Die Stirnlagenzange ist die Zangenentbindung mit der ungünstigsten Prognose! Eine Besserung der Resultate ist nur zu erzielen durch häufigere Anwendung der Schnittentbindung bei Stirnlage, besonders wenn man bedenkt, daß v. K h r e n i n g e r - G u g g e n b e r g e r bei Spontangeburt eine kindliche Mortalität von 20% errechnet hat.

Deflexionslage Nr. 3 = Gesichtslage ( = G L ) Definition: Die GL ist die Deflexionslage mit dem stärksten Grad der Streckhaltung des Kopfes. Sie verläuft so gut wie immer als dorsoposteriore (=mentoanteriore) Lage, fast niemals als dorsoanteriore ( = mentoposteriore) Lage. Vorliegender Teil ist das Gesicht, Leitstelle ist das Kinn. Der Umfang des Durehtrittsplanums beträgt 34cm. Die m e n t o p o s t e r i ore GL (Rücken also vorn!) ist n i c h t gebärfähig (Begründung folgt). Häufigkeit: auf etwa 200—300 Geburten kommt eine Gesichtslage. 281

Untersuchungsbefund, Diagnose: I. Äußere Untersuchung Drei charakteristische Merkmale (Abb. 240), solange der Kopf noch nicht tief ins Becken eingetreten ist: 1. Hinterhaupt auffallend hervorstehend! Man tastet oberhalb der Symphyse auf einer Seite einen g r o ß e n , h a r t e n , k u g e l i g e n T e i l , und zwar in einem sonst nie wieder fühlbaren Umfang: das H i n t e r h a u p t (Abb. 240, Röntgenskizze, Pfeil 1). 2. Charakteristischer Einschnitt! Sofern die Bauchdecken nicht allzu dick sind, fühlt man zwischen Kopf und Rücken einen tiefen Einschnitt, den man auch auf dem Röntgenbild erkennen kann (Abb. 240, Pfeil 2). 3. Die Herztöne! Bei den GL hört man die H T ganz im Gegensatz zu allen anderen Lagen (abgesehen von der Stirnlage, s. S. 278) am lautesten nicht auf der Seite des Rückens, sondern auf der Seite der kleinen Teile, da die Brust der Uteruswand näher liegt als der Rücken (Abb. 240, Pfeil 3). Meistens hört man aus demselben Grunde die H T auch besonders laut.

3

2. 1-

Abb. 240. Die 3 charakteristischen Merkmale der Geaichtslage bei der äußeren Untersuchung: 1. Hinterhaupt auffallend hervorstehend, 2. Charakteristischer Einschnitt zwischen Kopf und Rücken, 3. Herztöne auf der Seite der kleinen Teile II. Innere Untersuchung Grundsatz: H a t man bei äußerer oder rektaler Untersuchung Verdacht auf GL, so muß in der Klinik vaginal untersucht werden. Nachweis von Kinn, Mund, Nase, Augenbrauengegend (Abb. 241). 282

Differentialdiagnose: Bei gewissenhafter vaginaler Untersuchung sollte eine Verwechslung der GL mit einer anderen Lage nicht vorkommen. Ungeübte halten den Mund für den After und nehmen eine Steißlage an. Die Unterscheidung zwischen GL und Steißlage wird allerdings dann schwierig, wenn eine große Geburtsgeschwulst besteht. Unterscheidung zwischen Mund und After: Kennzeichen des Mundes: Der Finger läßt sich leicht einführen, man fühlt die scharfen Zahnleisten, die Zunge und manchmal auch Saugbewegungen. Beim Eingehen in den Mund machen die Kinder nicht selten zappelnde Bewegungen. Kennzeichen des Afters: Beim lebenden Kind kann man den Finger nicht einführen bzw. nur unter Anwendung eines bohrenden Druckes. Gelingt dies, so ist der Finger mit Mekonium beschmutzt. Geburtsmechanismus: Bei Geburtsbeginn stellt sich gewöhnlich zunächst die Stirn über dem Beckeneingang ein, sie wird vorübergehend zum führenden Teil = Stirnhaltung der GL im Beckeneingang (Abb. 242). Dabei sieht das Gesicht entweder zur rechten oder zur linken Seite: Gesicht > Ii. = Rücken re. = rechte GL = II. GL Gesicht > re. = Rücken Ii. = linke GL = I. GL Die Gesichtslinie ( = Verbindungslinie von der Stirnnaht über Nasenwurzel, Nasenrücken und Mund zum Kinn), die der Pfeilnaht bei der HHL entspricht, steht also zunächst ungefähr im queren Durchmesser des Beckens, das Kinn ganz seitlich links oder rechts. Nach den ersten kräftigen Wehen verstärkt sich die Streckhaltung und der Kopf tritt in das Becken ein. Dabei wird das Hinterhaupt noch mehr gegen den Rücken hin gedrängt, die Stirn zugleich aus ihrer führenden Stellung weggeschoben, der Gesichtsschädel mit dem Kinn tritt in das Becken ein und übernimmt die F ü h r u n g .

Abb. 241. Befund bei der inneren Untersuchung der I. Gesichtslage

283

Diese maximale Streckhaltung mit querverlaufender Gesichtslinie wird beim Tiefertreten des Kopfes unverändert beibehalten, bis der Kopf auf dem Beckenboden angekommen ist. Austrittsmechanismus: Erst auf dem Beckenboden ändert sich 1. die S t e l l u n g d e r G e s i c h t s l i n i e , 2. die extreme S t r e c k h a l t u n g des K o p f e s .

Re

Li

Abb. 242. Vorübergehende Stirnhaltung bei Gesichtslage

ad 1) Das Kinn dreht sich auf dem Beckenboden schamfugenwärts, die Gesichtslinie dreht sich also bei I. GL über den II. schrägen Durchmesser (Abb. 241), bei II. GL über den I. schrägen Durchmesser in den geraden Durchmesser.

Abb. 243. Austrittsbewegung bei der Gesichtslage: Beginn der Beugung

Abb. 244. Bei der Gesichtslage wird das Knie des Geburtskanals durch reine B e u g u n g überwunden = A u s t r i t t s b e w e g u n g

ad 2) Um das Knie des Geburtskanals zu überwinden, muß der Streckhaltung befindliche Kopf sich jetzt entstrecken = nächst allerdings bleibt die Streckhaltung noch bestehen, nach Kinn, Mund, Nase, Augen geboren sind (Abb. 243). 284

in maximaler beugen. Zubis der Reihe Dann stemmt

sich das Hypomochlion der GL, das Zungenbein, gegen den Scham bogen an und die Beugebewegung des Kopfes zur Überwindung des im Bogen um die Symphyse herum verlaufenden Geburtskanals beginnt: langsam wird nun das Vorderhaupt und dann auch das Hinterhaupt über den Damm geboren (Abb. 244). Durchtrittsebene ist das Planum hyo- oder tracheoparietale, Umfang = 34 cm. Bemerkenswert ist, daß das Hypomochlion bei der GL außerhalb des Kopfes, nämlich am Zungenbein, liegt. Zusammenfassung:

Gesichtslage: Leitstelle: Kinn Drehpunkt: Zungenbein Kopfaustritt: reine Beugung Größte Durchtrittsebene: Planum hyo-parietale, U m f a n g = 34 cm. Die Geburtsgeschwulst sitzt bei der GL auf dem Gesicht, und zwar in der Hauptsache auf der vorangehenden Wange und deren Umgebung: bei der linken GL auf der rechten Wange, bei der rechten GL auf der linken Wange. Infolge dieser Gesichtsverformung, die auch auf Mund und Augen übergreift, sieht das GL-Kind einige Tage entstellt aus. Außerdem bleibt auch die Streckstellung des Kopfes nach hinten noch eine Reihe von Tagen bestehen. Am Hals sieht man mehr oder weniger deutlich Dehnungsstreifen der Haut ( K a l t e n b a c h ) . Der Geburtsmechanismus der GL ist dem der normalen HHL genau e n t g e g e n g e s e t z t . Diese Tatsache ist sehr geeignet, den Geburtsverlauf bei GL dem Verständnis näherzubringen: Gegensätze zwischen der normalen Hinterhauptslage und der Gesichtslage normale HHL

GL

beim Eintritt ins Becken:

maximale Beugung

maximale Streckung

beim Austritt:

reine Streckung

reine Beugung

Drehpunkt:

in beiden Fällen Mißerhalb des Kopfes: Zungenbein Nackenhaargrenze („vorn am Hals") („hinten am Hals")

es treten der Reihe nach über den Damm

Hinterhaupt Vorderhaupt Stirn Augen Nase Mund Kinn

Kinn Mund Nase Augen Stirn Vorderhaupt Hinterhaupt 285

Besonderheiten des Geburtsverlaufs: Die Geburt bei GL dauert häufig länger als bei regelrechter HHL. Dies hat 3 Gründe: 1. d a s g r ö ß e r e D u r c h t r i t t s p l a n u m = Planum hyo-parietale mit 34 cm an Stelle von 32 cm Umfang, 2. d a s G e s i c h t als v o r a n g e h e n d e r Teil ist weniger geeignet, die Weichteile zu weiten, 3. die h o h e

Streckhaltungsspannung.

Man bekommt eine Vorstellung von der zur Aufrechterhaltung dieser gezwungenen Haltung notwendigen Kraft, wenn man bei einem auf dem Tisch liegenden Neugeborenen versucht, den Kopf in die extreme Streckhaltung zu bringen, die Haltung, mit der der Kopf bei GL durch den Geburtskanal hindurchgetrieben werden muß. Mit dieser gleichen Kraft wirkt die „ H a l t u n g s s p a n n u n g " auf die Weichteilpolsterung des Geburtskanals zurück, wodurch es zu einer starken Erhöhung der Reibungswiderstände kommt.

4. Hierzu kommt noch, daß der Damm beim Durchschneiden des Kopfes durch das hinten liegende breite Hinterhaupt stark in der Quere überdehnt wird, so daß stets ein energischer Dammschutz erforderlich ist. In vielen Fällen verläuft die GL nicht oder nicht viel langsamer als die regelrechte HHL. Prognose: der weitaus größte Teil der GL mit nach vorn rotierendem Kinn verläuft spontan und bedarf keiner Kunsthilfe. Sehr zu beachten ist die Gefahr des Dammrisses. Die allermeisten Gesichtslagen verlaufen völlig spontan! Sehr erfahrene und vielbeschäftigte Geburtshelfer haben im Laufe von Jahrzehnten keinen Eingriff bei GL zu machcn brauchen 1 Dreht sich das Kinn auf dem Beckenboden nicht nach vorn (mentoanteriore GL), sondern nach hinten (mentoposteriore GL, Abb. 245), so kommt es zum Geburtsstillstand. Die mentoposteriore GL ist geburtsunmöglich! Sie ist also eine a b s o l u t u n g ü n s t i g e Lage. Die Frage, weshalb unter diesen Umständen Geburtsunmöglichkeit besteht, ist leicht zu beantworten: der Kopf befindet sich in maximaler Streckstellung mit dem nach hinten gerichteten Kinn auf dem BB. Um das Knie des Geburtskanals zu überwinden, also um den Kopf im Bogen um die Symphyse herumbringen zu können, müßte der Kopf aber noch mehr gestreckt, also überstreckt werden. Eine solche Überstreckung nach hinten ist aber aus natürlichen Gründen völlig unmöglich, da das Hinterhaupt schon so tief wie möglich in den Nacken bzw. Rücken hineingedrängt ist (Abb. 245), die maximale Streckung also schon erreicht ist. 286

Sehr zu beachten ist aber, daß das Auftreten einer mentoposterioren Gesichtslage bei einem r e i f e n , lebenden Kind zu den größten Seltenheiten gehört. Alle erfahrenen Geburtshelfer werden bestätigen, daß man unter Tausenden und Zehntausenden von Geburten zwar eine ganze Reihe von mcntoanterioren GL, aber so gut wie niemals eine mentoposteriore GL eines r e i f e n , l e b e n d e n Kindes zu sehen bekommt. Ätiologie: Nach v. H e c k e r kommt die GL am häufigsten dann vor, wenn der Schädel eine dolichozephale Form hat (Langschädel) und gleichzeitig ein enges Becken vorliegt. — Tumoren an der Vorderseite des Halses (Strumen, Hygrome u. a.) bewirken eine primäre Gesichtseinstellung. K n e e r hat darauf hingewiesen, daß die Dauerkontraktion der Nackenmuskulatur eine besondere Rolle spielt; sie kommt sowohl bei zentralen Hirn- Abb. 245. Mentoposteriore G esichtslage = gcburtsundefekten, als auch bei normalen Kindern vor. Von mögliclie Lage den Tumoren im Bereich des Geburtskanals sind es besonders die Zervixinyome, die den Kopf in die GL-Streckhaltung bringen können.

B e h a n d l u n g d e r m e n t o a n t e r i o r e n GL 1. Konservative Behandlung: Wie alle Deflexionslagen wird auch die GL streng abwartend geleitet. Eine Gesichtslagenzange ist eine sehr selten ausgeführte Operation und ist selbst für eine große Klinik etwas Besonderes! Der Gefahr, daß aus einer im Beginn der Geburt bestehenden Stirnhaltung die weitaus ungünstigere Stirnlage entsteht, kann man nach der allgemeinen Lagerungsregel durch richtige Lagerung begegnen: Man lagert die Frau auf die Seite des Kinns, wodurch dieses unter günstigen Umständen frei k o m m t und ins Becken eintritt. 2. Operative Behandlung: Sie stellt in jedem Falle eine große A u s n a h m e dar. Es muß alles versucht werden, um eine Zange zu umgehen! Beim Vorliegen einer strengen Indikation muß man sich notgedrungen entschließen, die Geburt operativ zu beenden. Die häufigste Indikation ist erfahrungsgemäß das Auftreten schlechter H T des Kindes. Tritt zu Beginn der Geburt bei noch beweglichem Kopf eine Indikation zur Geburtsbeendigung auf, so empfiehlt sich für den Praktiker die Wendung auf den Fuß. Bei vollständigem Mm wird anschließend extrahiert. 287

Ergibt sich eine Indikation zur operativen Geburtsbeendigung in Beckenmitte, so ist die Situation sehr unangenehm, da man eine Zange niemals ausführen soll, solange die Gesichtslinie noch im queren oder annähernd im queren Dm steht. Vor Zangenoperationen bei Köpfen m i t ungünstiger Durchtrittsebene (VoHL, GL, SL!) muß überhaupt dringend gewarnt werden. D e r a n s i c h s c h o n u n g ü n s t i g e K o p f u m f a n g wird durch das E i n f ü h r e n der Zange n o c h m e h r v e r g r ö ß e r t . Vor allem sind die drehenden Traktionen bei der GL besonders schwierig und nicht minder gefährlich (tiefgehende Risse im mütterlichen Weichteilrohr). Ist eine Zange bei Gesichtslage gar n i c h t zu umgehen, so muß m a n m ö g l i c h s t solange abwarten, bis die Gesichtslinie im geraden oder annähernd i m geraden D m des B e c k e n a u s g a n g s steht. Dabei ist ganz besonders gewissenhaft zu prüfen, ob das Kinn auch wirklich vorn und nicht hinten steht; steht es hinten, so ist eine Entwicklung des kindlichen Kopfes mit der Zange u n m ö g l i c h . Jede Gesiclitslagen-Zange ist eine sehr schwierige Zange. Sie wird zu einem äußerst gefährlichen Eingriff für Mutter und Kind, wenn der Kopf nicht auf B B oder i m B A und die Gesichtslinie nicht im g e r a d e n Durchmesser steht.

Ausführung der Zangenextraktion bei GL 1. Fall: Kopf auf Beckenboden, Gesichtslinie im geraden D u r c h m e s s e r , Kinn vorn unter der Schamfuge. Zangenspitze stets auf das Kinn zeigen

vorn

hinten Abb. 246. Zange bei Gesichtslage: Anlegen der Zange bei gerade verlaufender Gesichtslinie lassen. Beide Löffel genau seitlich einführen wie bei normaler H H L mit gerade verlaufender Pfeilnaht (Abb. 246) (s. die allgemeinen Regeln auf S. 232). 288

Zange jetzt aber noch nicht schließen, sondern die gelockerten („gelüfteten") Zangengriffe hoch anheben (Abb. 247) und dann erst schließen. Würde man die Zange wie sonst nach dem Anlegen sofort schließen, so würde man nicht das Hinterhaupt, sondern den Gesichtsschädel und den Hals fassen und mit den Spitzen der Zange Verletzungen am Hals des Kindes setzen. Das Hinterhaupt, an das die Löffel gelegt werden müssen, liegt tief h i n t e n in der K r e u z b e i n h ö h l u n g . Um es zu fassen, müssen die gelockerten Griffe vor dem Schließen hoch erhoben werden.

der

anheben-

Abb. 247. Nach Anlegen der Zange (1) wird diese noch nicht geschlossen, sondern die gelockerten Griffe werden zunächst hoch angehoben (2) und danach erst geschlossen (3) (Abb. verändert nach M a r t i u s )

Extraktion in zwei Arbeitsgängen 1. Ziehen in Richtung der Griffe (Abb. 247) bis das Kinn geboren ist. Ist man sich über die Zugrichtung nicht ganz klar, so braucht man die Griffe nur für einen Augenblick loszulassen: bei der r i c h t i g angelegten Zange zeigen die Griffe stets i n die Richtung, in die gezogen werden muß. Ganz besonders zu beachten ist die Art, in der die GL-Zange zwecks Vermeidung des Abgleitens gefaßt werden muß: beide Hände fassen die Zangengriffe quer (s. die Handhaltung in Abb. 249), wobei die löffelwärts liegende (rechte) Hand den einen Buschschen Haken zwischen Zeige- und Mittelfinger nimmt. 2. Wird das Kinn sichtbar, so liegt jetzt der Drehpunkt, das Zungenbein, am Schambogen. Somit folgt jetzt: Stellungswechsel und Handwechsel (Abb. 248): „Links um" machen und zur Seite treten. Die rechte Hand umfaßt jetzt allein die Zange und zwar quer über dem Schloß. Linke Hand an den Damm: Energischer Dammschutz, da der Damm jetzt sehr in Gefahr ist. Die rechte Hand muß nun mit der Zange die Beugebewegung des Kopfes ausführen, 19 P s c h y r e m b e l , P r a k t . Geburtshilfe

289

Abb. 248. Extraktion bei der Gesichtslage, Fall 1: Ist das Kinn geboren, so umfaßt die rechte Hand jetzt allein die Zange und zwar quer über den Haken. Linke Hand an den Damm! (Abb. nach S t o e c k e l )

um ihn im Bogen um die Symphyse herumzubringen. Dazu wird die Zange mit der rechten Hand ganz langsam und vorsichtig auf den Bauch der Mutter hin bewegt. Hauptaugenmerk ist dabei immer auf den Damm zu richtcn! K e i n e G e s i c h t s l a g e n - Z a n g e o h n e eine a u s g i e b i g e

Episiotomie!

Für die Gesichtslagen-Zange ist also besonders einzuprägen: 1. daß man nach dem Anlegen die Zange lüftet, hoch anhebt und dann erst schließt (Abb. 247), 2. daß man im 1. Arbeitsgang bei der Extraktion die Zange mit beiden Händen quer umfaßt (vgl. Abb. 249), 3. daß der Kopf nur durch eine reine Beugebewegung entwickelt werden kann (vgl. Abb. 248). Eine „rückläufige", d. h. Streckbewegung gibt es also bei der GL-Zange n i c h t . Die rückläufige Bewegung gehört zur Zangentechnik bei der HiHHL, der VoHL und der Stirnlage. 2. Fall: Kopf fast auf Beckenboden, Kinn links vorn, Nasenwurzel rechts hinten (Abb. 249); Gesichtslinie also im I. schrägen Dm ( = II. GL). Die Zange bei Fall 2 und 8 ist nur ausnahmsweise unter ganz besonders dringenden Umständen als ein Z a n g e n v e r s u c h erlaubt. Zange im II. schrägen Dm anlegen (Abb. 249): linker Löffel wird zuerst eingeführt und kommt nach links hinten, rechter Löffel soll nach rechts vorn kommen, rechter Löffel muß also wandern, eingeführt wird der rechte Löffel rechts hinten. Nach dem Anlegen lüften, gelockerte Griffe hoch anheben und danach erst die Zange schließen. Zug in Kichtung der Griffe, gleichzeitig entgegen dem 290

über die Zange. (Abb. nach S t o e c k e l )

Uhrzeigersinn drehen, damit das Kinn an die Schamfuge kommt. Anschließend die Zangengriffe weiter in Richtung auf die Bauchdecken bewegen, wie bei Fall 1. Noch einmal festhalten: Gesichtslagen-Zangen bei noch schräg verlaufender Gesichtslinie dürfen in der Hauspraxis auch nicht einmal v e r s u c h t werden. Gefahr schwerer Weich teilverletzungen! 3. Fall: Kopf fast auf Beckenboden, Kinn rechts vorn, Nasenwurzel links hinten, Gesichtslinie also im II. schrägen Dm ( = I. GL). Zange im I. schrägen Dm anlegen: linker Löffel wird zuerst eingeführt, er kommt nach links vorn, linker Löffel muß also wandern, eingeführt wird der linke Löffel links hinten, rechter Löffel kommt nach rechts hinten usw., wie bei Fall 2, nur mit dem Unterschied, daß die beim Ziehen auszuführende Drehung im Uhrzeigersinn erfolgen muß. Bei Gesichtslage n i e m a l s eine Zange anlegen bei quer verlaufender Gesichtslinie oder h i n t e n stehendem Kinn!

Behandlung der m e n t o p o s t e r i o r e n GL Ergibt die Untersuchung, daß das Kinn im BE oder in BM seitlich h i n t e n steht, so muß durch 19*

291

Seitenlagerung versucht werden, das Kinn nach vorn zu bringen: III Bei Gesichtslage im BE oder in BM mit seitlich hinten stehendem Kinn H l wird die Kreißende auf die Seite des Kinns gelagert! Fühlt man bei einem auf BB stehendem Kopf das Kinn völlig nach hinten stehen, so besteht nicht mehr die geringste Aussicht, daß das Kinn sich nach vom dreht. Dieser Befund gehört aber zu den allergrößten Seltenheiten in der Geburtshilfe. Aus dieser Situation heraus kann sich das Kinn weder spontan nach vorn drehen, noch kann es mit der Zange nach vorn gebracht werden. Eine Entwicklung des kindlichen Kopfes bei h i n t e n stehendem Kinn ist deswegen unmöglich, weil für den Austritt des Kopfes eine weitere Streckung erforderlich wäre. Diese kann aber vom Kopf nicht mehr geleistet werden, s. S. 286. Es besteht also Geburtsunmöglichkeit. Jedes Zangenanlegen ist strengstens verboten, da es niemals zu einem Erfolg führen kann, wohl aber schwere Gewebszerreißungen des Scheidenrohres zur Folge haben muß. (Fortsetzung s. S. 294.)

Tabelle der regelrechten und regelwidrigen Kopflage(n) Schema

Diagnose

Leitstelle

Drchpuukt: (»• S t e m m punkt— Hypomochlion)

Kopfaustritt

Grillte Durch trittsebene ( P l . = Planum)

Umfang

Normale PI. (vordere) kleine NackensubocStrekHinter- Fonhaarcipito- 32 cm kung hauptstagrenze bregmanelle lage ticum (HHI) Abb. 250

Hintere Hinterhauptslage (HiHHL) Abb. 261 292

kleine Fongroße taFontar nelle nelle bis bis Schei- Stirnhaartelgegrenze gend

erst stärkPL ste subocBeu32 cm gung, cipitobregdann Strek- maticum kung

Tabelle der regelrechten und regelwidrigen Kopflage(n) (Fortsetzung)

Schema

Diagnose

Leitstelle

Drehpunkt: (=» S t e m m punkt— H y pomochlion)

Kopfaustritt

Größte Durch t r l t t s ebenc(PI.= Planum)

Stirnerst Vorder- große haar- BeuPL grenze haupts- Fongung, frontooccilage bis dann ta(VoHL) nelle Nasen- Strek- pitale wurzel kung

Umfang

34 cm

Abb. 262

Oberkiefer

erst PI. Beu- maxillo(am häu- gung, parietale, 3 5 - 3 6 Stimlage Stirn figsten) dann PI. zygo- cm (SL) oder Strek- maticoJochbein kung parietale Abb. 253

PI. hyoGesichtsreine parietale Zungenlage Kinn Beu- (oder PI. 34 cm bein (GL) gung tracheoparietale) Abb. 254

293

Tabelle der regelrechten und regelwidrigen Kopfìage(n) (Fortsetzung) Schema

Diagnose

Tiefer Querstand

Befund

Kopf auf Beckenboden, Pfeilnaht quer, kleine Fontanelle links (oder rechts) seitlich, große Fontanelle rechts (oder links) seitlich.

Abb. 256

Hoher Geradstand

Kopf auf dem Beckeneingang, Pfeilnaht im geraden Durchmesser, kleine Fontanelle an der Symphyse (oder am Promontorium), große Fontanelle am Promontorium (oder an der Symphyse).

Abb. 256

Einzelheiten über Diagnose, Geburtsverlauf, Behandlung usw. siehe die Seiten 245—292. (Fortsetzung von S. 292): Weiteres Abwarten ist jetzt vollkommen zwecklos, es muß im Gegenteil s o f o r t gehandelt werden, da die Mutter in größter Gefahr ist. Bei kräftigen Wehen droht vor allem die Uterusruptur. Kommt es nicht dazu, so würde weiteres Abwarten mit Sicherheit zu anderen schwerwiegenden Folgen für die Mutter führen: Fieber unter der Geburt, Tympania uteri (S. 375), Sepsis, Blasenscheidenfistel. Daher muß unter diesen Umständen die Geburt sofort beendet werden, und zwar durch Perforation des Kopfes mit anschließenderKraniotraxie des Kindes, unter Umständen auch des lebenden (s. S. 606). Bei der GL wird die Perforation am besten durch den Mund oder das Stirnbein (Stirnnaht) vorgenommen. 294

Beckenendlage (= BEL) Definition: Die BEL ist die Längslage, bei der das Beckenende vorangeht. H ä u f i g k e i t : rund 3% ( K r a u s s o l d [Klinik K r a a t z ] , M a r t i u s ) , 3—4% (v. Winckel). Ü b e r d i e H ä l f t e a l l e r BEL b e t r i f f t E r s t g e b ä r e n d e ( K r a u s s o l d und eigene Statistik). Einteilung: Nach der verschiedenen Haltung der unteren Extremitäten unterscheidet man üblicherweise folgende Unterarten:

( = Extended legs)

295

reine Steißlage = einfache Steißlage, Steißfußlage, Fußlage und Knielage (sehr selten). Tastet man als vorliegenden Teil nur den Steiß

den Steiß und daneben zwei Füße den Steiß und daneben einen Fuß nur zwei Füße nur einen Fuß nur zwei Knie nur ein Knie

so bezeichnet man die BEL als reine Steißlage (Abb. 257). Bei der reinen Steißlage sind beide Beine an der Bauchseite des Kindes nach oben geschlagen; vollkommene Steißfußlage (Abb. 258); unvollkommene Steißfußlage; vollkommene Fußlage (Abb. 259); unvollkommene Fußlage (Abb. 260); vollkommene Knielage | unvollkommene Knielage / s e h r s e l t e n -

Untersuchungsbefund, Diagnose: Anamnese beachten! Stets nach dem Ort der Kindsbewegungen fragenl Kindsbewegungen werden bei BEL sehr oft als schmerzhaft empfunden! (Stoßen der unteren Extremitäten gegen den überdehnten und daher besonders empfindlichen unteren Gebärmutterabschnitt und gegen die überstreckten runden Mutterbänder!). A u ß e r d e m l o k a l i s i e r e n d i e S c h w a n g e r e n b e i B E L s e l b s t d i e K i n d s b e w e g u n g e n oft unmittelbar oberhalb des Beckens, u n t e r h a l b des N a b e l s . Das gilt schon für die mittleren Monate. Für die letzten beiden Monate ist folgendes praktisch sehr wichtig: Bei Verdacht auf BEL (im 9. und 10. Monat) immer fragen, ob die Schwangere beim B ü c k e n etwas H a r t e s , D i c k e s ( = den Kopf) unter dem R i p p e n b o g e n fiihlt. Äußere Untersuchung: Rücken auf der einen Seite, kleine Teile auf der anderen Seite. Kücken meist links oder rechts vorn. Kopf im Fundus. Bei nicht zu dicken Bauchdecken kann man oft sehr gut den Kopf zwischen Daumen und zwei Fingern umfassen und hin- und herbewegen (Abb. 261), d. h. ballotieren lassen. Den Kopf fühlt man im Fundus unter den Fingern als eine harte, runde, bewegliche Masse. Das Ballotieren gibt ein Gefühl etwa wie bei einem Stück Eis, das in einem Eimer voll Wasser flottiert. Der Steiß ist über oder im BE zu fühlen. Besonders bei Anwendung des 3. und 4. L e o p o l d s c h e n Handgriffs ( = Kopfgriff) fühlt man, daß das, was man da über dem BE tastet, n i c h t der Kopf ist: 296

Der vorangehende Teil ist n i c h t so u m f a n g r e i c h , ist n i c h t so g l e i c h m ä ß i g h a r t , ist n i c h t so g l e i c h m ä ß i g rund wie der Kopf: Das richtige „Kopigefühl" fehlt! Beim Umgreifen des vorangehenden Teils fühlt man vielmehr einen k l e i n e r e n großen Teil, eine g e r i n g e r e H ä r t e , wechselnd h ä r t e r e und w e i c h e r e P a r t i e n , eine u n r e g e l m ä ß i g e F o r m , das F e h l e n des B a l l o t e m e n t s . Die Erkennung der B E L geht praktisch meist wie folgt vor sich: Der routinemäßig ausgeführte 1. Leopoldsche Handgriff läßt zunächst nichts Besonderes erkennen. Das liegt daran, daß der Praktiker diesen Handgriff leider fast nur zur Feststellung des F u n d u s s t a n d e s benutzt und ihn aber meist nicht genügend zur Feststellung des K i n d e s t e i l e s im Fundus ausnutzt, einfach deswegen nicht, weil es sich in 100 Fällen ja doch 96 mal um den Steiß im Fundus handelt. Erst dann, wenn man bei Ausführung des 3. und 4. Leopoldschen Handgriffs bemerkt, daß bei dem Uber dem Becken stehenden Teil das richtige Kopfgefühl fehlt bzw. die anderen oben genannten Zeichen in Erscheinung treten, erst dann, wenn die Vermutung zunehmend zur Erkenntnis wird, daß der in diesem Fall vorangehende Teil kein K o p f , sondern ein S t e i ß ist, dann erst gehen die H ä n d e wieder zurück zum F u n d u s , um durch gründlichere Betastung mit dem 1. L e o p o l d s c h e n Hand- Abb. 2 6 1 . Ballotierenlassen des Kopfes griff eine weitere Bestätigung und Sicherung der Diagnose zu erhalten. Dann fühlt man auch im Fundus das, was man bei richtiger Untersuchungstechnik schon gleich zu Anfang hätte fühlen können: einen großen g l e i c h m ä ß i g h a r t e n und g l e i c h m ä ß i g r u n d e n T e i l , den man zum B a l l o t i e r e n bringen kann, nämlich den Kopf. Bemerkenswert ist auch, daß bei B E L Erstgebärender der vorangehende Teil im Beginn der Geburt meist noch nicht tief im Becken steht, wie man das von Kopflagen bei Erstgebärenden her gewöhnt ist (ein Hochstand des Kopfes wird jedoch auch bei Erstgebärenden nicht selten beobachtet). Auch die Lage der HT ist kennzeichnend; man hört sie nicht wie üblich am deutlichsten unterhalb des Nabels, sondern etwas oberhalb des Nabels oder in Nabelhöhe. Da der Kücken sich fast stets nach vorn dreht, wandern die HT im Verlauf der Geburt nach vorn und mehr nabelwärts. 297

In den meisten Fällen erkennt man die BEL schon durch äußere Untersuchung; bei sonst normalen Verhältnissen wird man durch die äußere Untersuchung wenigstens zu einem Verdacht auf BEL kommen. Entscheidend für die Diagnose ist das „Kopfgefühl" und das Ballotement. Wenn man einen großen Teil über dem BE ballotieren lassen kann, so liegt niemals eine BEL vor. Die Herztöne haben m. E. für die Diagnose eine geringere Bedeutung. Nicht selten hört man die HT in und über Nabelhöhe genau so laut wie unterhalb oder sogar lauter, und es liegt eine Schädellage vor. Schwierig ist die äußere Untersuchung bei fettleibigen Frauen, bei straffen Bauchdecken und besonders auch bei Hydramnion. Sicherheit bringt hier die

Innere Untersuchung (zunächst stets rektal). Sobald der vorangehende Teil ins Becken eingetreten ist und man an ihn herankommen kann, tastet man als auffallendsten Befund einen unregelmäßigen und in der Hauptsache weichen Kindsteil; hier fühlt man einen Knochenvorsprung, dort eine Knochenleiste. Die wichtigsten K e n n z e i c h e n des S t e i ß e s gegenüber dem Kopf sind zunächst negative, nämlich: F e h l e n der g l e i c h m ä ß i g e n H ä r t e , F e h l e n der N ä h t e , F e h l e n der F o n t a n e l l e n . Ist der Mm vollständig und steht der vorangehende Teil genügend tief, so kann man deutlich die beiden S i t z b e i n h ö c k e r , die S t e i ß b e i n s p i t z e , das K r e u z b e i n und die H ü f t b e u g e n abtasten. Das Hauptkennzeichen der BEL ist die Crista sacralis media, die Mittelleiste des Kreuzbeins, die man bei I. Lage links, bei II. Lage rechts abtastet. D i e s e m a r k a n t e K n o c h e n l e i s t e k a n n m a n e i g e n t l i c h n i e m a l s v e r f e h l e n . Manchmal fühlt man in der länglichen Grube zwischen den Gesäßbacken die A f t e r ö f f n u n g (Vorsicht! Gefahr der Sphinkterverletzung bei unzartem Eingehen!), nicht selten auch den Hodensack. (Von Geschlechtsvoraussagen ist dringend abzuraten: der vermeintliche Hodensack erweist sich später nicht selten als Geburtsgeschwulst.) Steht der Steiß noch hoch, so ist es sehr zu empfehlen, sich den Steiß bei der inneren Untersuchung von oben her möglichst tief in das Becken hineindrücken zu lassen. Diagnose der Fußlage: Ganz einfach ist die rektale Untersuchung dann, wenn ein Fuß vorangeht. Nur muß man sich vor einer Verwechslung von Fuß und Hand hüten. Das wäre praktisch gleichbedeutend mit der Verwechslung einer BEL mit einer Querlage. (Bei Kopflagen ist ein Armvorfall sehr viel seltener.) Das wichtigste Kennzeichen des Fußes ist die Ferse (Fersenbein, Calcaneus) (Abb. 262). Beim Übergang vom Unterschenkel zum Fuß fühlt man die Ferse als Spitze, der Übergang ist winklig! Der Übergang vom Arm zur Hand ist flach, die Hand ist die gerade Verlängerung des Unterarmes. Außerdem: 298

die Z e h e n sind k ü r z e r als die F i n g e r , die Z e h e n s i n d e t w a g l e i c h l a n g , d i e F i n g e r n i c h t ( D a u m e n ! ) , d e r D a u m e n i s t a b s p r e i z b a r , d i e g r o ß e Z e h e n i c h t (Abb. 262).

u c Abb. 262. Unterscheidung zwischen Hand und Fuß: a) Das wichtigste Kennzeichen des Fußes ist die Ferse, b) Die Zehenlinie ist gerade, die Fingerlinie ist krumm, c) Der Daumen ist abspreizbar, die große Zehe nicht. Diagnose der Enielage: sehr seltene Unterart der BEL. Die bewegliche Patella kann man wohl immer von dem festen Olekranon unterscheiden. Ist man sich nicht klar, so tastet man mit dem Finger an dem weniger umfangreichen Teil der Extremität entlang, bis man ans Ende kommt und nun dort die Hand oder den Fuß fühlt. Differentialdiagnose: Verwechseln kann man die reine Steißlage eigentlich nur mit der Gesichtslage. Zur sicheren Unterscheidung muß v a g i n a l untersucht werden. Bezüglich der Hl

Unterscheidung zwischen Mund und After s. S. 283.

Die Unterscheidung von Mund und After wird schwierig, wenn eine große Geburtsgeschwulst besteht. Überhaupt soll man sich immer an das Hauptkennzeichen der BEL, die Crista sacralis media, halten (s. Untersuchungsbefund S. 298). 299

Gelegentlich sind Verwechslungen mit einer Querlage (Schulter!) und einem Hydrozephalie vorgekommen, jedoch wohl nur bei wenig erweitertem Muttermund (s. S. 588).

Abb. 263. Scliema zur U n t e r s u c h u n g der B E L

Die vier Kennzeichen für dieBeckeuendlage-Diagnose (Abb. 263): 1. Ballotement eines harten, runden, großen Teils im Fundus (Abb. 261)! 2. L e o p o l d s c h e r Handgriff 3 und 4: das richtige Kopfgefühl fehlt (S. 297)! 8. Herztöne etwas oberhalb des Nabels! 4. r e k t a l (vaginal): unregelmäßig geformter, vorwiegend weicher Kindsteil mit Knochenvorsprüngen und Knochenleisten; Crista sacralis media, Bein(e), Fuß (Füße) oder (selten) Knie(e)!

Über die Notwendigkeit des vaginalen Untersuchens bei Beckenendlagen Der weniger Erfahrene neigt dazu, in Zweifelsfällen über das Vorliegen einer BEL diese Zweifel bestehen zu lassen, bis der in der Tiefe erscheinende Steiß die Situation gewissermaßen von selbst klärt. Einem solchen Vorgehen muß energisch widersprochen und der alte Grundsatz herausgestellt werden, daß die Diagnose Kopf- oder Beckenendlage in jedem Falle zweifelsfrei und früh genug, d. h. im Verlauf der Eröffnungsperiode, geklärt werden muß. Gewiß ist die Unterscheidung zwischen Kopf- und Beckenendlage durchaus nicht immer leicht, besonders dann nicht, wenn die äußere Untersuchung durch dicke Bauchdecken und die rektale Untersuchung infolge Hochstandes des vorangehenden Teils oder noch nicht genügend weit eröffneten Mm erschwert sind. Eine klare 300

Diagnose m u ß aber gestellt werden und zwar spätestens am Ende der Eröffnungsperiode. DerAnfängerpräge sich daher denfolgenden sehr wichtigen Grundsatz ein: In jedem Zweifelsfall über das Bestehen einer Beckenendlage gilt: Wenn der Muttermund 8—10 cm weit geworden ist und bis dahin durch äußere und rektale Untersuchung die Diagnose immer noch nicht klar entschieden werden konnte, so muß die Situation jetzt durch v a g i n a l e Untersuchung endgültig geklärt werden. Indem man in Zweifelsfällen die vaginale Untersuchung erst bei einem Mm von 8—10 cm Weite vornehmen läßt, schiebt man sie zeitlich so weit wie nur möglich hinaus. Diese Weite ist zugleich die günstigste für die rektale Untersuchung, mit der vor Ausführung der vaginalen Untersuchung immer noch einmal ein Versuch zur Klärung der Diagnose gemacht werden muß. Bei einer I-Para mit vorzeitigem Blasensprung und Verdacht auf BEL würde ich allerdings empfehlen, nicht so lange zu warten, sondern sie ohne vaginale Untersuchung lediglich auf den Verdacht hin in eine Klinik einzuweisen.

Die Begründung für die unbedingte Notwendigkeit der diagnostischen Klarstellung ist die folgende: 1. Liegt eine BEL vor, so muß der Arzt mit seiner Zeit entsprechend disponieren, um zur Ausführung der halben Extraktion bereit zu sein. Die Hebamme kann in Ruhe die notwendigen Vorbereitungen für den Eingriff treffen. 2. Durch die vaginale Untersuchung wird auch über die drei differentialdiagnostischen Möglichkeiten: Gesichtslage, Querlage oder Hydrozephalus entschieden, was in jedemFall sehr wichtig ist. Ü b e r s e h e n e i n e r Q u e r l a g e oder eines H y d r o z e p h a l u s k a n n den Tod der Kreißenden bedeuten. Über eines aber muß man sich v o r Ausführung der vaginalen Untersuchung (möglichst schon bei Übernahme der Geburt) in der Hauspraxis klar geworden sein, nämlich darüber, ob der vorliegende Fall nicht zu derjenigen Gruppe von Beckenendlagen gehört, die nachheutiger Erfahrung durch S e k t i o entbunden werden sollen; siehe hierzu die I n d i k a t i o n s l i s t e auf S. 317. Bei Verdacht auf BEL und gleichzeitigem Bestehen einer Indikation zur Sektio muß jede vaginale Untersuchung in der Hauspraxis unterbleiben und die Kreißende schnellstens einer K l i n i k zugeführt werden.

Geburtsmechanismus bei der Steißlage (Abb. 264-287) O h n e g e n a u e s t e K e n n t n i s des G e b u r t s m e c h a n i s m u s k a n n m a n k e i n V e r s t ä n d n i s f ü r die G e b u r t s l e i t u n g u n d e b e n s o k e i n V e r s t ä n d n i s f ü r die R e g e l n des o p e r a t i v e n E i n g r e i f e n s h a b e n . Am 301

besten unterteilt man den Geburtsmechanismus der BEL in die folgenden fünf Abschnitte: 1. Eintritt des Steißes in das Becken und Vorrücken bis zum BB: Der Steiß als führender Teil tritt meist so in das Becken ein, daß sich die Hiiftbreite in einem schrägen Dm des Beckens einstellt (Abb. 264—266). Hüftbreite = größter Durchmesser des Steißes. Der Rücken ist so gut wie immer nach voru gerichtet, also Rücken links vorn = I. BEL = Hüftbreite im II. schrägen Dm. Rücken rechts vorn = II. BEL = Hüftbreite im I. schrägen Dm (Abb. 266). Seltener stellt sich die Hüftbreite in den q u e r e n oder g e r a d e n D m des Beckens ein.

In dieser Ausgangsstellung rückt der Steiß bis zum BB vor. 2. Die Überwindung des Knies des Geburtskanals und die Geburt des Steißes: Am BB angekommen (Abb. 267—269), steht der Steiß jetzt am Knie des Geburtskanals. Um weiter vorrücken zu können, muß er sich nun im B o g e n um die Symphyse herum bewegen. Um dies tun zu können, muß sieh die Frucht bzw. der Steiß „auf die Kante stellen", um sich danach zur Seite ( = „über die Kante") abbiegen zu können ( = Lateralflexion). Die beiden Mittel zur Überwindung des Knies sind also: a) Die Drehung der Hüftbreite des Steißes aus dein schrägen in den geraden Dm = das „auf die Kante stellen". Die mehr nach v o r n gerichtete Hüfte, bei I. Steißlage die l i n k e , bei II. Steißlage die r e c h t e (Abb. 269), dreht sich s y m p h y s e n w ä r t s , der Rücken kommt dabei ganz seitlich zu stehen (Abb. 2 6 7 - 2 6 9 ) . b) DieLateralflcxion (Abb. 270—275) = das „über die Kante abbiegen". Die durch die Drehung des Steißes in den geraden Dm gewissermaßen auf d i e K a n t e g e s t e l l t e F r u c h t ist jetzt gezwungen, sich im g a n z e n nach der Seite abzubiegen ( = L a t e r a l f l e x i o n ) , um sich in die Abbiegung des Geburtskanals einzupassen; für die Frucht besteht ein „Verbiegungszwang". Diese beiden Mittel, Drehung in den geraden Dm und Lateralflexion, stellen einen zusammengehörigen Anpassungsvorgang dar. Nach Untersuchungen S e i l h e i m s dreht sich die Frucht stets so, daß die Richtung der leichtesten Abbiegbarkeit ( = Biegungsfazillimum) des in Betracht kommenden Körperabschnittes (hier der Lendenwirbelsäule) mit der Richtung des Geburtskanals zusammenfällt (vgl. S.116).

Solange die Beine, insbesondere die Oberschenkel, am Bauch hochgeschlagen sind, läßt sich die Wirbelsäule am leichtesten nach der S e i t e abbiegen, die Einpassung in das Knie kann zunächst also nur durch Drehung der Hüftbreite in den geraden Dm und durch Lateralflexion, durch Abbiegung nach der Seite, erfolgen (Abb. 270—275). Die vordere Hüfte stemmt sich als Hypomochlion gegen den Schambogen und wird zum Drehpunkt, um den die hintere Hüfte des Kindes bei ihrer Entwicklung rotiert (Abb. 270—272). Zuerst wird die v o r d e r e Gesäßbacke in der Schamspalte sichtbar und b l e i b t s t e h e n ; dann erscheint auch die hintere Gesäßbacke. D i e h i n t e r e H ü f t e g e h t z u e r s t ü b e r d e n D a m m und schließlich, nachdem das ganze übrige Becken schon herausrotiert ist, wird auch die vordere Gesäßbacke weiter vorgeschoben und 302

die vordere Hüfte unter dem Schainbogen her geboren, womit der ganze Steiß geboren ist. 3. Die Geburt des Rumpfes: Nach Geburt des Steißes wird der R u m p f unter starker Lateralflexion der Brust-Lendenwirbelsäule entwickelt (Abb. 273—275). Sobald die Beine herausgeglitten sind, dreht sich der Rücken jetzt nach vorn ( s c h o ß f u g e n w ä r t s ) (Abb. 276—278). Steiß und schon geborener Rumpfteil sind in der Verlängerung der Führungslinie steil nach oben gerichtet (Abb. 2 7 6 - 2 7 8 ) : Warum dreht sich jetzt der Rücken nach vorn (scliollf ugemrärts) ? Es werden vor allem zwei Gründe angenommen: 1. Grund = Eintritt der Schultern ins Becken. Die Schultern, die inzwischen bis zum BE vorgerückt sind, können mit der Schulterbreite ( = größter Dm der Schultern) durch den querovalen BE nur quer oder etwas schräg gestellt hindurchgehen. Dadurch wird dei Rücken gezwungen, sich nach vorn zu drehen. 2. Grund = Verschiebung des Biegungsfazillimums = Möglichkeit der Ausnutzung der leichteren Abbiegbarkeit: Das Biegungsfazillimum der Brustwirbelsäule liegt nach hinten und zur Seite; die Brustwirbelsäule läßt sich aber etwas leichter nach h i n t e n als zur Seite abbiegen. Solange die Oberschenkel am Bauch hochgeschlagen sind und somit den Rumpf schienen, kann das Biegungsfazillimum nach hinten nicht in Funktion treten, also nicht ausgenützt werden. Erst nach Geburt der Beine und Aufhören der Schienung kann die leichtere Abbiegbarkeit nach hinten zur Wirkung kommen; der Rücken dreht sich jetzt so, daß er nach hinten abgebogen werden kann, d. h. vom Geburtskanal aus betrachtet nach vorn zur Symphyse hin. 4. Die Geburt der Schultern: Die S c h u l t e r n s i n d i n z w i s c h e n auf d e m BB a n g e k o m m e n . Um den l ä n g s g e s t e l l t e n Weichteilspalt des BA passieren zu können, stellt sich die Schulterbreite in den geraden Dm ein. Damit dreht sich der Rücken wieder zur ursprünglichen Seite zurück (Abb. 279 — 281). Geht die Geburt, was bei Mehrgebärenden gar nicht so selten vorkommt, jetzt spontan weiter, so wird zunächst die vordere, also die schamfugenwärts gelegene Schulter, danach die hintere, die dammwärts gelegene Schulter geboren. Die Schulterbreite steht also im BE im queren oder schrägen Dm, in BM im schrägen und im BA im geraden Dm. Die Schulterbreite rückt somit durch dieselben Durchmesser vor, die vorher die H ü f t b r e i t e passiert hat. 5. Die Geburt des Kopfes: Der Kopf tritt in das Becken ein, w e n n der Rumpf bis zum unteren Rand des vorderen Schulterblattes geboren ist. Die Pfeilnaht steht normalerweise in B E im queren, im BM im schrägen und im BA im geraden Dm des Beckens (Abb. 282—284). Auf dem BB dreht sich das Hinterhaupt nach vorn. (Das Biegungsfazillimum liegt in der Halswirbelsäule nach h i n t e n , jetzt ist es also der Kopf, der sich so dreht, daß die Richtung der leichtesten Abbiegbarkeit mit der Richtung des Geburtskanals zusammenfällt.) Hypomochlion ist wie bei regelrechter H H L die Nackenhaargrenze (Abb. 282 und 285). Nacheinander gehen Kinn, Mund,Nase, Stirn, Vorderhaupt und zuletzt dasHinterhaupt über denDamm(Abb. 284 u. 287). GünstigstesAustrittsplanum ist das P l . s u b o c c i p i t o f r o n t a l e = 3 2 cm. Für das Verständnis des Geburtsmechanismus bei der BEL ist es sehr förderlich, wenn man sich über die verschiedenen Stellungen klar wird, die der Rücken bzw. die Hüftbreite ( ^ a am m m wie in Abb. 288-292 auf S. 308 dargestellt!!) im Verlaufe der Geburt des Steißes, des Rumpfes, der Schultern und des Kopfes einnehmen (Abb. 288-292). 308

304

20

P s c h y r e m b e l , P r a k t . Geburtshilfe

305

306

20'

Abb. 282

Abb. 285

Abb. 283

Abb. 286

Abb. 284

Abb. 287

307

Geburtsmechanismus bei Beckenendlage (II. reine Steißlage) (Abb. 264-287) Eintreten des Steißes in den BE-Raum (Abb. 264—266) Der Steiß als führender Teil tritt meist so in das Becken ein, daß die Hüftbreite in einem schrägen Dm verläuft. Bei II. BEL verläuft die Hüftbreite im I. schrägen Dm. — Abb. 264 von der Seite, Abb. 265 das gleiche von vorn, Abb. 266 das gleiche von unten gesehen. Steiß a u ! BB angekommen (Abb. 267—269) Auf BB, also am Knie des Geburtskanals angekommen, dreht sich die Hüftbreite des Steißes aus dem schrägen in den geraden Dm. — Abb. 267 von der Seite, Abb. 268 das gleiche von vorn, Abb. 269 das gleiche von unten gesehen. Austrittsmechanismus des Steißes (Abb. 270—272) Um das Knie des Geburtskanals zu überwinden, muß sich die Lendenwirbelsäule, nachdem sich die Hüftbreite des Steißes in den geraden Dm gedreht hat, lateral flektieren. Die vordere Hüfte stemmt sich dabei gegen den Schambogen und wird zum Drehpunkt. Abb. 270 von der Seite, Abb. 271 das gleiche von vorn, Abb. 272 das gleiche von unten gesehen. Geburt des Rumpfes (Abb. 273—278) Nach Geburt des Steißes wird der Rumpf unter starker Lateralflexion der Lenden- und Brustwirbelsäule entwickelt (Abb. 273—275). Sobald die Beine herausgeglitten sind, dreht sich der Rücken nach vorn (Abb. 276—278), damit die Schulterbreite im queren Dm des BE eintreten kann. Steiß und schon geborener Rumpfteil sind in der Verlängerung der Führungslinie steil nach oben gerichtet. — Abb. 273 und 276 von der Seite, Abb. 274 und 277 von vorn, Abb. 275 und 278 von unten gesehen. Geburt der Schultern (Abb. 2 7 9 - 2 8 1 ) Auf dem BB stellt sich die Schulterbreite in den geraden Dm ein, um den längsgestellten Weichteilspalt des BA passieren zu können. Die vordere Schulter wird zuerst (unter der Symphyse) sichtbar und geboren; wenig später geht die hintere über den Damm. — Abb. 279 von der Seite, Abb. 280 das gleiche von vorn, Abb. 281 das gleiche von unten gesehen. Geburt des Kopfes

(Abb. 282—287)

Auf BB dreht sich das Hinterhaupt nach vorn, die Pfeilnaht also in den geraden Dm. Hypomochlion ist wie bei der regelrechten H H L die Nackenhaargrenze (Abb. 282 und 285). — Abb. 282 und 285 von der Seite, Abb. 283 und 286 von vorn, Abb. 284 und 287 von unten gesehen.

308

M

sß>

n

Li A b b . 288

Li A b b . 289

Ruchen

Li

Li A b b . 291

Rücken

Li

Abb. 2 8 8 - 2 9 2 . Stellungen des Rückens und der Hüftbreite bei Geburt des Kindes in BEL. Abb. 288. Beckencintritt: Im B E steht der Rücken seitlich vorn, die Hüftbreite in einem schrägen Durchmesser, hier, bei I I . B E L im I. schrägen Dm. Abb. 289. Steiß- und Rumpfaustritt: Auf B B dreht sich der Rücken ganz zur Seite, so daß die Hüftbreite im geraden Dm verläuft. Das ist die Ausgangsstellung für die Lateralflexion, mit der Steiß und ein Teil des Rumpfes geboren werden. Im Beginn der Lateralflexion steht der Rücken zum erstenmal ganz seitlich. Abb.290. Schultereintritt: Nach Geburt des Steißes müssen die Schultern ins Becken eintreten. Das geht nur, wenn die Schulterbreite quer oder etwas schräg den B E passieren kann. Der Rücken muß sich also ganz nach vorn drehen. Entsprechend dreht sich die Hüftbreite aus dem geraden (Abb. 289) über den schon einmal eingenommenen schrägen Dm (Abb. 288) in den queren Dm (Abb. 290). Beim Schultereintritt steht also der Rücken zum erstenmal ganz vorn. Abb. 291. Schulteraustritt, Eopfeintritt: Damit die auf B B angekommenen Schultern durch den längsgestellten Weichteilspalt des BA austreten können, muß sich die Schulterbreite in den geraden Dm drehen. Dadurch wird der inzwischen schon ausgetretene Rücken wieder ganz zur Seite zurückgedreht und nimmt dieselbe Stellung ein, die er bei der Lateralflexion zur Geburt von Steiß und Rumpf schon einmal (Abb. 289) innehatte. Damit hat sich der Rücken zum zweitenmal zur Seite gedreht. Die in Abb. 291 dargestellte Stellung von Rücken und Hüftbreite ist auch diejenige, in der der Kopf mit quer oder etwas schräg verlaufender Pfeilnaht in den B E eintritt. Abb. 292. Kopfaustritt. Ist der Kopf auf B B angekommen, so muß er sich mit der Pfeilnaht in den geraden Dm drehen, damit er durch den längsgestellten Weichteilspalt des BA austreten kann. Dadurch wird der Rücken zum zweitenmal ganz nach vom gedreht.

Abb. 292

309

I m V e r l a u f e d e r B E L - G e b u r t d r e h t s i c h d e r Rücken a l s o zweimal ganz zur Seite (Abb. 289 und 291): Abb. 289: Z u r G e b u r t v o n S t e i ß u n d R u m p f , Abb. 291: Z u m S c h u l t e r a u s t r i t t u n d K o p f e i n t r i t t und zweimal ganz nach vorn (Abb. 290 und 292): Abb. 290: Z u m S c h u l t e r e i n t r i t t , Abb. 292: Z u m K o p f a u s t r i t t . Geburtsmechanismus bei vollkommener Fußlage: wie bei der Steißlage, nur daß hier zuerst die Füße und die Beine geboren werden. Geburtsmechanismus bei unvollkommener Fußlage: a) geht das vordere Bein voran, so verläuft die Geburt ganz ähnlich wie bei reiner Steißlage, b) geht das hintere Bein voran, so dreht sich der kindliche Körper so gut wie immer um 180°, wodurch das hintere Bein nach vorn kommt und die Geburt wie bei a) verläuft.

Vorkommen und Ätiologie der BEL Im 5. bis 6. Schwangerschaftsmonat findet man die Frucht viel häufiger in Beckenend- als in Schädellage ( K e h r e r , S a e n g e r , H. B a u m m u. a.). Am Ende des 10. Monats befindet sich die Frucht in etwa 9 6 % der Fälle in Schädellage. Die Umkehr in Kopflage soll in den meisten Fällen im Laufe des 7. Monats erfolgen ( s p o n t a n e p h y s i o l o g i s c h e W e n d u n g ) , findet aber sicher nicht allzu selten auch später statt. Warum bei einer kleinen Prozentzahl die Drehung ausbleibt, läßt sich meist nicht mit Sicherheit angeben. Man muß a u s s p r e c h e n , d a ß die Ä t i o l o g i e der B E L in sehr vielen F ä l l e n u n k l a r ist. Begünstigend f ü r die Entstehung der B E L sind: 1. D i e Frühgeburt: Da die spontane physiologische Wendung (s. o.) erst im 7. Monat und später erfolgt, werden wir das Kind um so häufiger in B E L finden, je früher die Geburt vor dem richtigen Termin erfolgt. Von den Fällen meiner Klinik sind rund V3 aller B E L Frühgeburten. 2. Abweichungen von der normalen Gestaltder Frucht: H y d r o z e p h a l u s , A n e n z e p h a l u s , Früchte mit T u m o r e n des k a u d a l e n K ö r p e r e n d e s . Durch diese Mißbildungen wird entweder die Fixierung des kindlichen Kopfes im B E erschwert oder das Gewichtsverhältnis Kopf-Rumpf so geändert, daß das hier leichtere Kopfende im Fundus bleibt. 3. Abweichungen von der normalen Gestalt der Gebärmutter: s c h l a f f e r U t e r u s der Mehrgebärenden, U t e r u s u n i c o r n i s , b i c o r n i s oder s u b s e p t u s , wodurch die Selbstwendung erschwert wird; ferner H y d r a m n i o n . 310

Folge: vermehrte Beweglichkeit der Frucht, Verhinderung der Arretierung des kindlichen Kopfes; O l i g o h y d r a m n i o n : bei stark verminderter Fruchtwassermenge ist eine Selbstwendung ausgeschlossen. 4. Enges Becken. Folge: verminderte Bewegungsfähigkeit der Frucht. Bei BEL (besonders Erstgebärender) stets an enges Becken denken! W i c h t i g e r H i n w e i s d e s w e g e n , weil über die Hälfte aller BEL sich bei Erstgebärenden f i n d e t . Verminderte Beweglichkeit aus anderen Gründen (Zwillinge, Tumoren der Zervix) können ebenfalls die BEL begünstigen. Daraus ergibt sich, daß B e c k e n e n d l a g e n i c h t e i n f a c h g l e i c h B e c k e n e n d l a g e ist. Die BEL bei Erstgebärenden, die fast stets ein enges Becken bedeutet, ist eine ernste und bedenkliche Angelegenheit, während die Prognose der BEL bei einer Mehrgebärenden z. B. mit Hydramnion weitaus günstiger ist. Gefahren der BEL Die Sterblichkeit der BEL-Kinder ist erschreckend hoch. Sie beträgt für ausgetragene Kinder 10—15% und mehr! Nach älteren Angaben beträgt die Mortalität der BEL-Kinder 20% (v. W i n c k e l ) und 13,6% (v. H e c k e r ) , nach neueren etwa 10% (v. J a s c h k e , E r b s l ö h u . a . ) bis 15% ( M a r t i u s ) , sie ist also fünf- bis fast achtmal so hoch wie bei regelrechter HHLI Nach v. M i k u l i c z - R a d e c k i betrug bei 1467 im Privathaus entbundenen BEL-Kindern die Zahl der toten Kinder (gereinigte Statistik) 250 = 17%. G i b b e r t (1927) gibt sogar die Zahl von 22% und B a u l i n o die von 26—31% an. Auf die jedem Erfahrenen geläufige Tatsache, daß bei BEL die Mortalität unreifer Kinder (unter 2600 g) wesentlich größer ist als die der ausgetragenen Kinder, weisen eine Reihe von Autoren hin. ( D a n f o r t h , D i n s e , S o n n e m a n n geben eine Mortalität zwischen 64,7 und 69% an.) Auch die Mortalität schwerer Kinder ist bekanntlich größer (nach H a s s e , Universitäts-Frauenklinik Berlin, doppelt so hoch) als die der Kinder mit Durchschnittsgewicht.

Im einzelnen folgendes über die Gefahren für das Kind: 1. Erstickungsgefahr durch Nabelschnurkompression. Von dem Augenblick an, in dem der Kopf in das Becken eintritt, muß die Nabelschnur komprimiert werden (Abb. 293). Da der Kopf den Geburtskanal während der ganzen Zeit seines Durchtritts vollständig ausfüllt, bleibt die Nabelschnurkompression während dieser ganzen Zeit bestehen, also so lange, bis der Kopf geboren ist. Die Nabelschnur wird dabei derartig zwischen Knochenteilen des Kopfes und Beckens zusammengedrückt, daß keine Blutzirkulation mehr stattfinden kann: die Sauerstoffzufuhr ist gesperrt, das Kind muß ersticken, wenn der Kopf nicht in längstens 3—4 Minuten durch den Geburtskanal hindurchgetreten und geboren i s t 311

Die Gefahr für das Kind beginnt also mit dem Eintritt des Kopfes in das Becken; das ist der Fall, wenn der untere R a n d des vorderen Schulterblattes sichtbar wird. Von diesem Augenblick an bis zur Geburt des Kopfes ist das Kind in Lebensgefahr. Je schneller der Kopf diesen gefährlichen Teil des Geburtskanals passiert, um so besser sind die Lebensaussichten des Kindes.

Abb. 293. Von dem Augenblick an, in dem der Kopf ins Becken eintritt, muß die Nabelschnur komprimiert werden

Zwischen dem Sichtbarwerden des unteren Randes des vorderen Schulterblattes und der Geburt des Kopfes dürfen höchstens 3—4 Minuten vergehen. Andernfalls stirbt das Kind ab! 2. Weichteilschwierigkeiten = ungenügende Weitung der Weichteile. Der weiche Steiß dehnt die Weichteile langsamer als der harte Kopf. Da der Steiß auch weniger umfangreich ist, werden die Weichteile und insbesondere der Mm a u c h nicht genügend weit gedehnt. Da bei den BEL das „dicke Ende", nämlich der Kopf, nachfolgt, wird sein Durchtritt durch den nicht genügend weiten Mm oft erschwert. Das gilt nicht für die vollkommene Steißfußlage, deren größter Umfang am Beckenende ungefähr so groß ist wie das Durchtrittsplanum bei regelrechter HHL, nämlich etwa 32 cm. Die vollkommene Steißfußlage ist somit diejenige Haltung bei BEL, bei der dem nachfolgenden Kopf am besten vorgearbeitet wird. Merke:

Umfänge des vorangehenden Teils: r e g e l r e c h t e HHL vollkommene Steißfußlage reine Steißlage unvollkommene Fußlage vollkommene Fußlage

312

= = = = =

etwa etwa etwa etwa etwa

32 cm 32 cm 27 cm 25% cm 24 cm.

Auch bei der reinen Steißlage, die zwar nur etwa 27 cm Umfang hat, ist praktisch wenig zu befürchten, wenn man nicht vorzeitig eingreift. Anders ist es aber bei den Fußlagen und insbesondere bei der v o l l k o m m e n e n F u ß l a g e : die F ü ß e und die schlanken B e i n e können sich durch einen nur wenig erweiterten Mm hindurchzwängen, der R u m p f erweitert den Mm etwa auf Handtellergröße, der n a c h f o l g e n d e K o p f a b e r m u ß i m Z e r v i k a l k a n a l steckenbleiben und diesen erst langsam auf Vollständigkeit weiten. Diese Mm- und Weichteildehnung durch den nachfolgenden Kopf fällt aber gerade in die verhängnisvolle Zeit des Kopfdurchtritts durch das Becken. B e i der v o l l k o m m e n e n F u ß l a g e m i t d e m kleinsten U m f a n g von 2 4 c m ist a l s o der K o p f d u r c h t r i t t d u r c h das B e c k e n s e h r w e s e n t l i c h v e r z ö g e r t , die Z e i t d a u e r der u n u m g ä n g l i c h e n N a b e l s c h n u r k o m p r e s s i o n wird erheblich v e r l ä n g e r t , die E r s t i c k u n g s g e f a h r f ü r das K i n d ist hier also n o c h größer als bei der Steißlage und der Steißfußlage. E s ist also festzuhalten: Die F u ß l a g e , insbesondere die v o l l k o m m e n e F u ß l a g e , ist die f ü r das K i n d g e f ä h r l i c h s t e A r t der B E L !

Die Gefahr ist besonders groß bei Erstgebärenden (unvorbereitete, straffe Weichteile), vor allem bei alten Erstgebärenden (rigide Weichteile), ferner bei verengtem Becken sowie bei großem Kopf. Dem Unerfahrenen kann man diese Gefahr wohl klarmachen, in vollem Umfange wird er sie aber erst begreifen, wenn er einmal in die sehr unangenehme Lage kommt, sie selbst zu erleben. B e i s p i e l : 39 Jahre alte I. para, vollkommene Fußlage: der Rumpf mit den Schultern wurde glatt und schnell geboren. Der Kopf geht ohne Schwierigkeiten ins Becken hinein, es liegt keinerlei Mißverhältnis vor. Und doch rührt sich der Kopf jetzt nicht von der Stelle! Bei der vaginalen Untersuchung fühlt man, daß der äußere Mm den kindlichen Hals wie ein viel zu enger Kragen, wie ein übermäßig zugezogenes Halstuch umfaßt und schnürt, ja ihn fast abwürgt! In schweren Fällen gelingt es nicht einmal, mit den Fingern auch nur ein wenig unter den unteren Rand des äußeren Mm zu kommen. Gesichtsschädel und Hinterhaupt fühlt man plastisch durch den Weichteilüberzug des Kollums hindurch. In solchen Augenblicken wird der etwas theoretische Ausdruck von den „Weichteilschwierigkeiten" nur allzu klar. 3. S c h ä d e l t r a u m e n meist als F o l g e von zu brüskem Vorgehen bei der halben oder der ganzen E x t r a k t i o n (s. d.): bei einem sehr hohen Prozentsatz der toten B E L - K i n d e r findet man i n t r a k r a n i e l l e B l u t u n g e n (Tentoriumriß). 4 . V o r z e i t i g e r B l a s e n s p r u n g : besonders bei F u ß l a g e n , da bei diesen der untere Blasenpol am schlechtesten geschützt ist. J e d e r E r f a h r e n e weiß, wie wichtig die Erhaltung der B l a s e bei B E L ist. Vorzeitiger und frühzeitiger B l a s e n sprung verlangen den frühzeitigen E n t s c h l u ß zur Festlegung des therapeutischen Vorgehens. B e i allen B e c k e n e n d l a g e n ist die E r h a l t u n g der B l a s e bis zur V o l l s t ä n digkeit des M m eines der w i c h t i g s t e n E r f o r d e r n i s s e !

313

5. Nabelschnurvorfall: auch am häufigsten bei Fußlagen. Nabelschnurvorfall bei BEL ist kein besonders alarmierendes Zeichen. Durch die im Geburtskanal befindlichen Beine und Steiß erfolgt meist keine Quetschung der Nabelschnur. Trotzdem empfiehlt es sich aber, sofort zu handeln, auch wenn die H T noch gut sind (S. 428). Kritisch wird die Situation beim Eintritt des Rumpfes in den B E : die HT verschlechtern sich dann meist sofort, so daß ein Eingriff jetzt unumgänglich notwendig wird. Gefahren für die Mutter Fast alle Gefahren für die Mutter ergeben sich bei der BEL aus operativen Eingriffen, die im Interesse des K i n d e s ausgeführt werden: Infektionsgefahr, Weichteilwunden (insbesondere Scheidenrisse und Dammrisse [DR Grades] beim Durchleiten des Kopfes oder bei der ganzen Extraktion),

III.

Zervixriß bei Entwicklung des Kopfes bei Fußlagen. Akute Lebensgefahr. Lediglich der bei Fußlagen besonders häufige vorzeitige Blasensprung mit der Gefahr der aufsteigenden Infektion ist durch die BEL selbst bedingt. W ü r d e m a n bei BEL o h n e E i n g r i f f e a u s k o m m e n , so w ä r e die B E L - G e b u r t f ü r d i e M u t t e r e b e n s o w e n i g g e f ä h r l i c h wie die r e g e l r e c h t e HHL. Prophylaktische Wendung: Durch die äußere Wendung der BEL in Kopflage soll die hohe Mortalität der BEL-Geburt auf die geringe der primären Schädellagen herabgemindert werden. Diese Wendung ist oft mit Erfolg durchgeführt worden. N e w e l l gelang es, bei 1161 äußeren Wendungen in 72% der Fälle eine Schädellagengeburt zu erzielen (vgl. auch R e i f f e r s c h e i d und S i e g e l und M c N a l l y ) . Die Wendung wird am besten am Ende des 8. Monats ( C h a t i l l o n ) durchgeführt, und zwar mit zarter Hand ohne Narkose. Man kann die äußere Wendung unter Umständen mit 2 Fingern von der Scheide her unterstützen ( P i n a r d ) . Fixierung durch Gürtel oder Bandage. — D e L e e spricht sich auch für die äußere Wendung bei B E L aus, desgleichen G a d d y , der sie in Knieellenbogenlage ausführt.

Geburtsleitung bei BEL A. Methode der Wahl: K o n s e r v a t i v e B e h a n d l u n g Bei der BEL ist im Gegensatz zur Schädellage immer ärztliche Kunsthilfe notwendig, wenn ein lebendes Kind mit Sicherheit geboren werden soll. Bei der BEL-Geburtsleitung sind zwei streng verschiedene Phasen, in denen der Geburtshelfer sich ausgesprochen entgegengesetzt zu verhalten hat, zu unterscheiden: e i n e l a n g d a u e r n d e P h a s e des r u h i g e n A b w a r t e n s u n d eine s e h r k u r z e des r a s c h e n E i n g r e i f e n s . Phase I: Zeit des strengsten Abwartens! Ganz gleichgültig, ob es sich um eine Steißlage, Steißfußlage, Fußlage oder die seltene Knielage handelt, in jedem Falle wird die BEL von Anfang an und während ihres ganzen Verlaufes 314

bis zum Sichtbarwerden des unteren Randes des vorderen Schulterblattes streng abwartend behandelt! Hier gilt als oberstes Gesetz: Abwarten! Und noch einmal: Abwarten! Solange wie nur eben möglich: A b w a r t e n ! Nur äußerste Notwendigkeit, also eine strenge Indikation (z. B. schlechte HT), kann den Geburtshelfer veranlassen, während dieser Phase von der abwartenden Behandlung abzugehen und einzugreifen. Die in diesem Falle anzuwendenden Handgriffe zur Entwicklung des BEL-Kindes vor Geburt des Steißes werden als ganze Extraktion oder manuelle Extraktion bezeichnet. Die Einzelheiten über diese Operation finden sich auf S. 333. Eines muß der Geburtshelfer in der Phase I jeder BEL-Geburt vor allem anderen haben: Geduld und Zeit! Mangel an Geduld ist eine der Hauptursachen für das Absterben des BEL-Kindes. Unter gar keinen Umständen dari man sich in dieser Phase verleiten lassen, durch vorzeitiges Ziehen am Fuß, Bein, Steiß oder Rumpf (s. die Regel unten!) die Geburt „beschleunigen" zu wollen! Gerade das Gegenteil wird mit Sicherheit erreicht, nämlich eine erhebliche Verzögerung der Geburt, wobei das Kind stets in akute Lebensgefahr gebracht wird. Die normalerweise vor der Brust liegenden Arme würden sich hochschlagen, wodurch die Annlösung wesentlich erschwert wird. Außerdem würde der Kopf eine Deflexionshaltung annehmen. Die in der nächsten Phase, der Phase II, vorzunehmende Armlösung wird dann so schwierig, daß der Anfänger allein damit oft gar nicht fertig wird. Und, was die schlimmste Folge eines vorzeitigen Ziehens wäre: der Rücken kann sich nach hinten drehen. In der Phase II hat man aber nur 3—4 Minuten Zeit zur Entwicklung von Armen, Schultern und Kopf. Diese kostbaren Minuten vergehen schnell. Wenn dann endlich die Lösung der Arme gelingt, ist das Kind inzwischen abgestorben! M i t e i n e r B E L , b e i d e r sich der R ü c k e n n a c h h i n t e n g e d r e h t h a t , w i r d a b e r ein A n f ä n g e r e r s t r e c h t n i c h t a l l e i n f e r t i g w e r d e n , z u m a l w e n n es s i c h u m eine E r s t g e b ä r e n d e h a n d e l t u n d n i c h t an das wichtige H i l f s m i t t e l einer ausgiebigen E p i s i o t o m i e g e d a c h t wird. Bei jeder BEL muß solange wie möglich a b g e w a r t e t werden! Ferner wird durch indikationsloses Yorziehen z. B. eines Fußes der Umfang des vorangehenden Teiles noch kleiner gemacht, als er schon normalerweise ist. Der Kopldurchtritt wird also künstlich noch mehr erschwert! Noch einmal: nur sehr Unerfahrene kommen in Versuchung, irgendwo am Beckenende zu ziehen! Geburtsleitung bei BEL = Kunst des A b w a r t e n s ! 315

Phase II: Zeit des schnellsten Eingreifens! In dem Augenblick, in dem der untere Winkel des vorderen Schulterblattes sichtbar wird — aber auf keinen Fall früher (!) — ändert sieh das Verhalten des Geburtshelfers schlagartig. Jetzt muß gehandelt werden! Denn in diesem Augenblick tritt der Kopf ins Becken, von diesem Augenblick an beginnt die Kompression der Nabelschnur, und die Sauerstoffzufuhr des Kindes hört auf. Das Erscheinen des Schulterblattwinkels ist also das Signal zum schnellsten Eingreifen. Von jetzt ab ist das Kind in akuter Lebensgefahr. Höchstens 3—4 Minuten hat man Zeit zum Handeln! Mit besonderen Handgriffen, die man als Halbe Extraktion (S. 318) oder Manualhilfe bezeichnet, müssen die Arme gelöst, die Schultern und der Kopf entwickelt werden. Diese Handgriffe müssen ebenso schnell wie zart, feinfühlig und vorsichtig ausgeführt werden, sie müssen Hunderte von Malen am Phantom geübt und dann viele Male an der Lebenden unter Leitung eines Lehrers ausgeführt worden sein, ehe man sich selbständig und allein an eine Kreißende heranwagen darf. Bei Erstgebärenden wird die halbe Extraktion grundsätzlich in jedem Fall einer BEL (sofern das Kind lebt) ausgeführt. Bei Mehrgebärenden kann man unter Umständen noch abwarten, ob nicht mit der nächsten Wehe die Arme und die Schultern oder auch der Kopf spontan zur Geburt kommen.

B. Schnittentbindung bei Beckenendlagen Die BEL ist eine der regelwidrigen Lagen, deren Erscheinen auf dem Kreißsaal auch bei dem Erfahrensten stets eine gewisse Besorgnis auslöst. Es wurde einleitend besonders betont, daß bei der Geburtsleitung der BEL solange wie möglich abgewartet werden muß, daß Geduld und Zeit die allerwichtigsten Erfordernisse für die Kunst der BEL-Geburtsleitung sind. Das gilt für den Fall, daß der Steiß bald ins Becken eintritt und bei guten Wehen tiefer tritt. Das gilt auch dann noch, wenn die Geburt wegen mangelhafter Wehen nicht weiter geht und die jetzt angezeigten Wehenmittel Erfolg haben. Sieht man aber auch danach keinen Geburtsfortschritt, so muß die S c h n i t t e n t b i n d u n g in Erwägung gezogen werden. Bei aller B e t o n u n g k o n s e r v a t i v e r G e b u r t s l e i t u n g muß mit d e m s e l b e n N a c h d r u c k a u s g e s p r o c h e n w e r d e n , was d i e Erf a h r u n g v o n J a h r z e h n t e n d e u t l i c h g e z e i g t h a t : D a ß es n ä m l i c h bei g a n z b e s t i m m t e n F ä l l e n v o n B E L m i t klar umschriebenen Komplikationen im I n t e r e s s e d e s k i n d l i c h e n L e b e n s b e s s e r i s t , v o n v o r n h e r e i n auf j e d e a b w a r t e n d e B e h a n d l u n g zu v e r z i c h t e n u n d s c h n e l l e n t s c h l o s s e n e i n e Schnittentbindung a u s z u f ü h r e n . Es gelten heute als 316

Indikationen zur Sektio bei Beckenendlagen 1. verengtes Becken (auch geringen Grades) 2. Nabelschnurvorfall bei nicht genügend erweitertem Mm 3. Placenta praevia 4. Eklampsie 1 ) 5. alte Erstgebärende mit rigiden Weichteilen 6. großes Kind, besonders bei Erstgebärender

BEL

und

1. schlechte HT bei Kinderwunsch 2. Erstgebärende mit Kinderwunsch 3. Unüberwindliche primäre oder sekundäre Wehenschwäche 4. Vorausgegangene Totgeburt 5. Übertragung, besonders bei Erstgebärender 6. vorzeitiger Blasensprung, besonders bei reiner Steißlage und Erstgebärender

absolute

Indikationen zur

S e k t relative

i o

Bezüglich der Unterscheidung zwischen absoluter und relativer Indikation s. S. 207. Von diesen I n d i k a t i o n e n darf man sagen, daß sie a l l g e m e i n a n e r k a n n t und somit a u c h allgemein g ü l t i g sind. Die letzten beiden relativen Indikationen (Übertragung und vorzeitiger Blasensprung) sind erst neuerdings von der K r a a t z sehen Klinik durch K r a u s s o l d angeraten worden. Der wenig erfahrene Anfänger muß sich diese Indikationsliste zur Sektio mit ihren wichtigen Komplikationen der BEL gewissenhaft einprägen. Er sollte sie von Zeit zu Zeit immer wieder zur Hand nehmen, damit er, wenn er zu einer BEL mit Komplikationen hinzugezogen wird, sogleich und 1 ) Ausgenommen Mehrgebärende mit vollständigem Mm und I parae mit sichtbarem Steiü und normalem Becken.

317

ohne Zeitverlust richtig, d.h. der Erfahrung gemäß, handelt. E r m u ß s i c h b e i j e d e r B E L , m i t d e r er zu t u n h a t , f r a g e n , ob s i e n i c h t u n t e r eine der oben g e n a n n t e n K o m p l i k a t i o n e n f ä l l t . T r i f f t d a s z u , so m u ß j e d e r V e r s u c h e i n e r k o n s e r v a t i v e n B e h a n d l u n g u n t e r b l e i b e n u n d d i e F r a u d e r Sektio so s c h n e l l w i e m ö g l i c h zugeführt werden. Sonst bleibt die konservative Behandlung die Methode der Wahl. Darin besteht heute die Kunst der Beckenendlagenbehandlung bei drohenden Komplikationen: Y o r B e g i n n oder i m B e g i n n der Geburt bei noch beweglichem, hochstehendem Steiß muß man sich unter Berücksichtigung aller Umstände dieses speziellen Falles (Erst- oder Mehrgebärende, enges Becken, großes Kind, Blutungen, Eklampsismus, vorzeitiger Blasensprung usw., s. o.) darüber klar werden, ob man die Geburt spontan ablaufen lassen kann, oder ob es richtiger ist, nach den Erfahrungen Erfahrenster (s. die obige Indikationsliste) von vornherein die Schnittentbindung auszuführen.

C. Prophylaktisches Herunterholen eines Fußes ist bei den BEL noch eine Möglichkeit therapeutischen Vorgehens, wenn eine I n d i k a t i o n zur Sektio vorliegt, die Vorbedingungen (S. 578) aber nicht erfüllt und nicht erfüllbar sind. Bei einer drohenden Eklampsie z. B. und einem gleichzeitig bestehenden Ekzem der Bauchdecken (infektiöses Operationsfeld, Vorbedingungen nicht erfüllt) wird man gut daran tun, den vorderen Fuß herunterzuholen, solange der Steiß noch beweglich über dem BE steht (Einzelheiten s. S. 341). Dieses Herunterholen des Fußes geschieht v o r s o r g l i c h als v o r b e u g e n d e M a ß n a h m e . Eine Extraktion wird zunächst n i c h t ausgeführt. K o m m t es d a n n z u m A n f a l l , so h a t m a n a n d e m h e r u n t e r g e h o l t e n F u ß j e d e r z e i t eine b e q u e m e H a n d h a b e z u r s o f o r t i g e n E x t r a k t i o n , ganz gleich in welcher Höhe der Steiß steht. Voraussetzung ist natürlich ein vollständiger Mm. Dieses Vorgehen hat noch einen weiteren Vorteil: das im Mm sitzende Bein bewirkt eine B e s s e r u n g der W e h e n t ä t i g k e i t infolge Druckes auf den Frankenhäuserschen Plexus, wodurch die Erweiterung des Mm unterstützt wird.

Halbe Extraktion = Manualhilfe Allgemeines Zweck: Verfahren bei Beckenendlage zur Entwicklung der Arme, Schultern und des Kopfes, nachdem der Rumpf bis zum unteren Winkel des vorn gelegenen Schulterblattes geboren ist. Die halbe Extraktion ist die Hilfeleistung bei normalem Verlauf der Beckenendlage. 318

Anwendung: Grundsätzlich wird bei allen Beckenendlagen die halbe Extraktion ausgeführt. Bei Mehrgebärenden verlaufen BEL-Geburten gelegentlich vollkommen spontan. Kommt nach Sichtbarwerden des vorderen Schulterblattwinkels das Kind mit der nächsten Wehe nicht spontan, so muß die Geburt auch hier durch die halbe Extraktion beendet werden. Vorbedingungen: Es gibt nur eine Vorbedingung: der Kumpf muß bis zum unteren Rand des vorderen Schulterblattes geboren sein! Schärfste Warnung: Niemals früher mit der halben Extraktion beginnen, bevor der untere Rand des vorderen Schulterblattes sichtbar ist. Eine Ausnahme: Mit dem B r a c h t s c h e n Handgriff beginnt man schon, wenn der Nabel des Kindes geboren ist. Methoden: Drei Methoden stehen zur Wahl: 1. Klassische Armlösung -(- V e i t - S m e l l i e s c h e r 1 ) Handgriff zur Kopfentwicklung, 2. Armlösung nach M ü l l e r + V e i t - S m e l l i e s c h e r Handgriff zur Kopfentwicklung, 3. B r a c h t s c h e r Handgriff, bei dem mit e i n e r Bewegung Arme, Schultern und Kopf entwickelt werden. Die halbe Extraktion ist stets im Querbett auszuführen. Für den Erfolg jeder Art von halber Extraktion, ganz gleich welche Methode man anwendet, ist es geradezu entscheidend, daß eine Hilfsperson den zunächst noch im BE stehenden Kopf durch die Bauchdecken hindurch mit beiden Händen kräftig in das Becken hineindrückt. Es kommt also sehr auf die Mithilfe der Hebamme an:

Druck von oben! Bei nicht genügendem Druck von oben wird auch bei noch so exakter Ausführung der Handgriffe der Erfolg in Frage gestellt. Bei Mehrgebärenden kommt allein durch diesen Druck das Kind öfter spontan, so daß die halbe Extraktion gar nicht zur Anwendung zu kommen braucht. Mit dem Hineindrücken des Kopfes kann man schon vom Einschneiden des Steißes ab beginnen lassen. Das wichtigste Mittel für glattes und schnelles Gelingen jeder Art der halben Extraktion besteht darin, daß man den Kopf durch die Bauchdecken hindurch kräftig in das Becken hineindrücken läßt! Warum ist das Hineindrücken des Kopfes so wichtig? 1. werden die Arme nicht nach oben geschlagen! Das ist der Hauptgrund; 2. behält der Kopf seine normale Beugehaltung bei und wird nicht deflektiert; Richtiger: Mauriceau-Levretscher Handgriff. 319

3. läßt sich dabei jede Art von halber Extraktion unverhältnismäßig viel leichter und schneller durchführen. Vorbereitung des Arztes: Der Arzt beginnt mit dem Waschen (S. 209) beim Einschneiden des Steißes, bei Erstgebärenden: bei Mehrgebärenden: beim Blasensprung. Narkose: stets Chloräthylrausch. Bei Nichtausreichen Äther weitergeben. Begonnen wird nach Geburt des Nabels. Bei Erstgebärenden hat jede halbe Extraktion mit einer E p i s i o t o m i e zu beginnen! Wer als Anfänger diesem Grundsatz nicht folgt, hat mit Sicherheit entweder ein totes Kind oder einen Dammriß HI. Grades oder beides zu erwarten 1 Von dieser Regel gibt es (für Anfänger) keine Ausnahme. Die Episiotomie wird nach Sichtbarwerden des vorderen Schulterblattwinkels ausgeführt und daran die halbe Extraktion sofort angeschlossen. An diesem Grundsatz muß unbedingt festgehalten werden. Die Episiotomie bei Erstgebärenden ist ein wichtiges Mittel, die Mortalität der BEL-Kinder herabzusetzen und — sich selbst manchen Kummer zu ersparen. Bei Mehrgebärenden kommt man meist ohne Episiotomie aus. Bei großen Kindern kann der Damm schon beim Durchtritt der Hüftbreite reißen I Ausführung der halben Extraktion 1. Methode: Klassische Armlösung und Veit-Smelliescher Handgriff zur Kopfentwicklung l a . Klassische Armlösung Die Armlösung muß ausnahmslos in der weiten K r e u z b e i n h ö h l u n g ausgeführt werden, weil nur hier genügend Raum für das Arbeiten der operierenden Hand vorhanden ist. Der hier liegende Arm, also der h i n t e r e Arm, kann stets bequem gefaßt werden, während man an den vorderen Arm gar nicht herankommt. Daher gilt als Grundregel: Bei der klassischen Armlösung stets z u e r s t den h i n t e r e n Arm = den in der K r e u z b e i n h ö h l e liegenden Arm lösen! Gearbeitet wird mit beiden Händen: die eine Hand geht an die Füße und hebt an diesen den Rumpf hoch, die andere, die „innere" Hand, geht in die Scheide ein, um die eigentliche Armlösung auszuführen. 320

An die Füße geht stets die der Bauchseite des Kindes entsprechende Hand (Abb. 294), d. h. bei linker BEL bei rechter BEL

die linke Hand, die rechte Hand. In die Scheide geht die andere Hand, das ist die dem zu lösenden Arm gleichnamige Hand (Abb. 295). Man mache sich also klar: zur Lösung des hinten liegenden rechten Armes (I. BEL) geht die rechte Hand, zur Lösung des hinten liegenden linken Armes (II. BEL) geht die linke Hand in die Scheide ein. Vorgehen bei I. BEL Drei Akte: 1. Akt: Lösung des hinteren Armes: Beginn stets mit dem Erfassen der Füße. Die linke Hand erfaßt mit Daumen, 2. und 3. Finger kräftig die Füße von hinten her in der Knöchelgegend (Abb. 294). Die S t o e c k e l s c h e Schule empfiehlt, das Kind zunächst kräftig zu strecken, es also an den Beinen fußboden-

1

Abb. 294. Erfassen der Füße in der Knöchelgegend und kräftiges Strecken des Kindes fußbodenwärts

wärts zu ziehen, ein guter Rat: die Schultern und damit die Arme kommen tiefer herunter und lassen sich daher leichter lösen. — Sodann wird der kindliche Rumpf sehr stark erhoben (Abb. 295), etwas zur Seite gezogen und in die 21

P a e h y r e m b e l , P r a k t . Geburtshilfe

321

L e i s t e n b e u g e der Mutter hinaufgeschlagen. Dadurch wird der Scheideneingang hinten zum Eingehen für die lösende H a n d frei. Manchmal fällt dabei der hintere Arm schon von selbst heraus; andernfalls: Einführen von w e n i g s t e n s zwei F i n g e r n der r e c h t e n H a n d links hinten in die Scheide (Abb. 295). Finger zunächst bis an die Schulter des Kindes vor-

Abb. 296. Kräftiges Hineinschieben der Beine in die entsprechende Schenkelbeuge. Mindestens 2 Finger der inneren Hand gehen über die S c h u l t e r hinweg an den zu lösenden Oberarm heran schieben. J e mehr Finger man in die Scheide einführen kann, um so leichter und ungefährlicher ist die L ö s u n g d e s A r m e s . B e i M e h r g e b ä r e n d e n versuche man stets, m i t der g a n z e n H a n d in die Scheide hineinzukommen! J e t z t den s c h r ä g n a c h oben g e z o g e n e n R u m p f des Kindes unter anhaltendem Zug an den F ü ß e n (Abb. 2 9 5 und 296) so k r ä f t i g wie m ö g l i c h w e i t e r in die r e c h t e der M u t t e r h i n e i n s c h i e b e n !

Schenkelbeuge

Sehr w i c h t i g : J e e n e r g i s c h e r m a n die B e i n e in die S c h e n k e l b e u g e der F r a u bringt, je k r ä f t i g e r dann a n i h n e n v o m O p e r a t e u r w e g g e z o g e n wird, u m so tiefer k o m m t die h i n t e n liegende S c h u l t e r und d a m i t der zu lösende A r m h e r u n t e r , u m so l e i c h t e r ist die L ö s u n g . H e b t man den R u m p f nur h a l b hoch, ohne die Beine energisch in die Schenkelbeuge zu schlagen, so m a c h t m a n sich die Armlösung unnötig erheblich schwerer.

322

Bei diesem energischen Hoch- und Wegziehen des Rumpfes durch die äußere Hand gehen mindestens zwei Finger der inneren Hand, die schon an der Schulter lagen, jetzt über die Schulter hinweg (Abb. 295) an den zu lösenden Oberarm heran und legen sich diesem gestreckt und parallel an, um ihn zu „schienen". Wenn eben möglich, auch den Unterarm mitfassen und sodann den ganzen Arm mit einer „wischenden" Bewegung dicht über die Brust hinweg- und herausstreifen, bis er vor die Vulva gebracht ist (Abb. 296). Damit ist der hintere Arm gelöst. A c h t u n g ! A u f p a s s e n ! Die Finger des

re Abb. 296. Mit mindestens 2 Fingern wird der Arm durch eine wischende Bewegung über die Brust herausgestreift Operateurs dürfen niemals in eine rechtwinklige Stellung zum kindlichen Arm kommen, insbesondere ist es streng verboten, den Oberarm hakenförmig zu umfassen. Eine Armfraktur wäre die sichere Folge. Aus dem gleichen Grunde ist auch das Erfassen des Oberarmes mit nur einem Finger strengstens verboten. 2. Akt: Drehung des Kindes um 180° = „Stopfen". Um jetzt den vorderen Arm lösen zu können, muß dieser erst nach hinten in die Kreuzbeinhöhlung gebracht werden (S. 320). Zu diesem Zweck muß das Kind um 180° gedreht werden, und zwar so, daß der nach Lösung des hinteren Armes seitwärts stehende Rücken unter der Symphyse herum nach der anderen Seite gedreht wird. Den Rumpf dabei so fassen, wie es die Abb. 297 zeigt: beide Hände liegen flach mit ausgestreckten Fingern wie 323

S c h i e n e n an den Rumpfkanten. Der bereits entwickelte Arm wird an den Körper angedrückt. Man kann auch mit beiden Händen den Brustkorb (wohlgemerkt: den Brustkorb, niemals den Bauch -» Leberruptur -»• Exitus) voll umfassen: die Daumen auf die Schulterblätter, die 4 Finger beidseitig auf die Brust.

Abb. 297. Stopfende Bewegungen, um den vorderen Arm nach hinten in die Kreuzbein höhle zu bringen

DieDrehung erfolgt mit sogenannten „stopfenden" Bewegungen, das heißt, das Kind wird nicht mit einer einzigen Drehung um 180° gedreht (was gar nicht geht), sondern durch eine Reihe kurzer Drehbewegungen, bei denen der Rumpf jedesmal gleichzeitig kurz kreuzbeinwärts geschoben und dann wieder zurückgezogen wird. 3. Akt: Lösung des nach hinten gebrachten zweiten Armes: Dieselbe Technik wie beim ersten Arm, aber mit vertauschten Rollen: Rechte Hand an die Füße! Linke Hand in die Scheide zur Lösung des linken (gleichnamigen!) Armes! Nach Lösung der Arme muß sofort der Kopf entwickelt werden. Ib. V e i t - S m e l l i e s c h e r Handgriff = Entwicklung des nachfolgenden Kopfes (Abb. 298 und 300) Nach Lösung der Arme steht der Rücken schräg seitlich, der noch im Becken befindliche Kopf dementsprechend schräg. In die Scheide geht diejenige Hand ein ( = „innere" Hand), nach der das seitlich stehende Gesicht „hinsieht", oder, wie man auch sagen kann: diejenige Hand, die der Bauchseite des Kindes entspricht. (Da sowohl Kopf wie Rumpf etwas schräg stehen, „sehen" beide zur gleichen Hand hin). Äußere Hand ist die dem Rücken des Kindes entsprechende Hand. Sie greift von oben gabelförmig über die Schultern (Abb. 298). Der der Bauchseite des Kindes entsprechende Arm des Operateurs wird unter den Extremitäten des Kindes hindurchgeschoben, so daß das Kind gewisser324

maßen auf diesem Arm „ r e i t e t " (Abb. 298). Die diesem Arm zugehörige Hand ( = i n n e r e Hand) geht in die Scheide ein, ihr Zeigefinger sucht den meist rechts oder links hinten stehenden Mund des Kindes auf und geht in den Mund ein. Nicht in ein A u g e eingehen! Nicht zu tief in den Mund hineinfassen (Verletzungsgefahr!). — Mit d i e s e m im M u n d des K i n d e s befindlichen Finger dirigiert m a n den k i n d l i c h e n Kopf und g i b t i h m die g e w ü n s c h t e E i n stellung und Haltung. Welche z w e i Aufgaben hat die innere Hand? 1. Sie d r e h t den K o p f geraden D m des B e c k e n s !

in den

Abb. 298. V e i t - S m e l l i e s c h e r Handgriff (I): Rasch nach abwärts ziehen, und zwar so lange, bis die Nackenhaargrenze sichtbar ist

Den Kopf findet man meist mehr oder weniger in einem schrägen Dm stehen. Da man ihn aber auf keinen Fall schräg über den Damm gehen lassen darf (vergrößerte Dammrißgefahr!), muß er zuvor in den geraden Dm des Beckens gedreht werden. Die Pfeilnaht ist im geraden Durchmesser des Beckenausgangs angekommen, wenn der Mund g e n a u n a c h h i n t e n sieht. 2. Sie zieht das Kinn auf die Brust, d . h . sie b e u g t den Kopf, bis das Kinn die Brust berührt, und hält den Kopf dauernd in dieser Haltung, b i s er v ö l l i g e n t w i c k e l t i s t ! Wenn der Kopf mit dem kleinsten, das heißt günstigsten Umfang, nämlich dem Planum suboccipito-frontale = 32 cm, den Damm passieren soll, dann muß er in diese tiefe Beugehaltung gebracht und in ihr gehalten werden (Geburtsmechanismus). Einen sehr wertvollen Handgriff, der dem Kinde sofort, d. h. noch während der Ausführung des V e i t - S m e 11 i e sehen Handgriffes ein freies Atmen erlaubt, ist der D e L e e sehe Spiegelhandgriff (Abb. 299). Nachdem der Operateur die Finger in den Mund des Kindes eingeführt hat, wird von einer Hilfskraft ein großer, breiter geburtshilflicher Spiegel hinten in die Scheide geschoben und damit Damm und hintere Scheidenwand kräftig von Nase und Mund des Kindes weg nach unten gezogen. Bei einigermaßen weiter Scheide kann man denselben Effekt auch dadurch erzielen, daß eine Hilfsperson an Stelle des Spekulums mit 2—3 Fingern hinten in die Scheide eingeht und die Scheidenwand kräftig nach unten wegzieht. 325

Bei schwieriger Kopf entwicklung ist der D e L e e sehe Spiegelhandgriff geradezu lebensrettend. Besonders jeder geburtshilfliche Anfänger sollte sich durch den auf Abb. 299 deutlich sichtbaren Effekt beeindrucken lassen und stets einen breiten sterilen Spiegel mit sich führen. Es sind schon viel zu viele BEL-Kinder bei schwieriger und infolgedessen zu lange dauernder Kopfentwicklung erstickt! Nach Einführen des hinteren Spekulums kann man sich Zeit lassen und alle notwendigen Handgriffe ohne besondere Beeilung ausführen.

Abb. 299. D e L e e scher Spiegelhandgriff

Inzwischen hat die freie äußere Hand des Operateurs mit dem 2. und 3. Finger von oben her gabelförmig über die Schultern gegriffen (Abb. 298). Die Hand liegt also auf dem Nacken des Kindes (daher „Reit-Mund-Nacken"-Handgriff). Die Finger dürfen auf keinen Fall „hakenförmig" zugekrümmt werden, da es sonst durch Druck leicht zur Lähmung des Plexus brachialis kommt. Jetzt mit dieser Hand den Kopf rasch soweit nach a b w ä r t s ziehen, bis die Nackenhaargrenze (Geburtsmechanismus 1) unter der Symphyse sichtbar wird. Sodann unter dauernder Beibehaltung der Zugspannung, die N a c k e n h a a r g r e n z e muß also dauernd s i c h t b a r b l e i b e n , den unter d em Kind liegenden Arm des Operateurs (also den „Reitarm") ganz l a n g s a m symphysenwärts erheben (Abb. 300). 326

Aber auf keinen Fall nach oben heben wollen, bevor die N a c k e n h a a r g r e n z e deutlich sichtbar geworden ist! V i e l e M i ß e r f o l g e bei der n u n f o l g e n d e n w e i t e r e n E n t w i c k l u n g d e s K o p f e s b e r u h e n l e d i g l i c h d a r a u f , d a ß der „ R e i t a r m " m i t d e m R u m p f zu f r ü h , d. h. v o r dein deutlichen Sichtbarwerden der Nackenhaargrenze, nach oben erhoben wird ( = typischer Anfängerfehler). Wenn das Kinn über den Damm geboren ist und der Mund frei aus der Vulva heraussieht, besteht von jetzt ab größte Dammrißgefahr (!), da in den nächsten Sekunden der Damm am stärksten angespannt wird und infolge Betätigung beider Hände Abb.300. Veit-SmelliescherHandgriff(II): Von keine Hand für den Dammschutz frei i e t z t a b : betonte Langsamkeit t ist (Abb. 300). Daher jetzt Tempowechsel! Von jetzt ab: Betonte Langsamkeit! Von d e m A u g e n b l i c k a b , in dem d e r M u n d f r e i e n t w i c k e l t i s t (Abb. 300), m u ß w e g e n h ö c h s t e r D a m m r i ß g e f a h r j e d e w e i t e r e B e w e g u n g m i t g r ö ß t m ö g l i c h e r L a n g s a m k e i t v o r sich g e h e n . Für das Kind besteht jetzt gar keine Gefahr mehr, da der Mund zur Atmung frei ist. Ganz langsam, mit größter Vorsicht und äußerst zart, Millimeter für Millimeter werden nun Oberkiefer, Nase, Stirn, Vorderhaupt und endlich auch das Hinterhaupt über den Damm entwickelt: wie eine Kugel wird der Kopf ganz langsam aus der Vulva herausgerollt. Das „Tempo" bei den BEL soll also sein: l a n g s a m bis zur Geburt der vorderen Schulterblattspitze, möglichst s c h n e l l

von da an bis zum Einschneiden des

Mundes in der Vulva, dann wieder ganz l a n g s a m bis zur völligen Geburt des Kopfes. 327

2. Methode: Armlösung nach A. Müller + VeitSmelliescher Handgriff zur Kopfentwicklung Armlösung nach A. M ü l l e r Hierbei wird im Gegensatz zur klassischen Armlösung stets zuerst der vordere Arm gelöst. Beginn wieder beim Sichtbarwerden des unteren Randes des vorderen Schulterblattes. Nie vergessen: ChloräthylrauschI D r u c k v o n o b e n l Bei Erstgebärenden stets E p i s i o t o m i e ! Der Handgriff nach M ü l l e r stellt eine Nachahmung der Natur dar: Bei gelegentlich spontan ablaufenden BEL-Geburten sieht man, daß erst die v o r d e r e Schulter mit dem dazugehörigen Arm unter der Symphyse erscheint und anschließend die h i n t e r e Schulter über den Damm geht. Beim Müllerschen Handgriff wird der Druck der Wehen von oben durch den Zug des Operateurs von unten ersetzt. Zwei Akte: 1. Akt: Entwicklung des vorderen Armes: Kind kräftig am Beckenende anfassen (Abb. 301), und zwar: Die Daumen liegen parallel auf den Gesäßbacken, die übrigen Finger beider Hände umfassen voll die Oberschenkel. Jetzt mit einigem Kraftaufwand langsam, gleichmäßig und anhaltend steil nach abwärts ziehen, bis die vordere Schulter und der Arm erscheinen. Stand die Schulterbreite noch nicht ganz im geraden Dm des Beckens, so ist diese beim Abwärtsziehen vollends in den geraden Dm zu bringen.

Abb.301. Armlösung nach A. Müller(I)

Abb.302. Armlösung nach A. Müller (II)

2. Akt: Entwicklung des hinteren Armes: Rumpf jetzt in der entgegengesetzten Richtung, also steil nach aufwärts heben und stark gegen den Leib der Mutter drängen, bis der hintere Arm herausfällt und die hintere Schulter erscheint (Abb. 302). Oft kommt der eine oder der andere Arm nicht ganz spontan, sondern bleibt in der Vulva stecken. Dann geht man mit zwei Fingern v o r s i c h t i g in die Scheide und holt ihn zart heraus. — Anschließend muß sofort der nachfolgende Kopf mit dem

y e i t - S m e l l i e s c h e n Handgriff (S. 324)

entwickelt werden, wenn er nicht ausnahmsweise spontan durch Druck von oben folgt.

3. Methode: Armlösung und Kopfentwicklung nach Bracht Mit dem B r a c h t s c h e n Handgriff wird etwas früher begonnen, nämlich schon dann, wenn der Nabel geboren ist. ChloräthylrauschI E p i s i o t o m i e bei Erstgebärenden! D r u c k von o b e n ! Ausführung: Steiß mit beiden Händen „gürtelförmig" so umfassen, daß die Oberschenkel durch die Daumen des Geburtshelfers gegen den Bauch des Kindes gepreßt werden (Abb. 303—305). Die übrigen Finger liegen auf der KreuzbeinLendengegend des Kindes. In dieser Stellung das Kind jetzt langsam a n h e b e n , aber n i c h t z i e h e n ! Steiß ganz langsam auf einem Kreisbogen um die Symphyse herum gegen den Leib der Mutter hin bewegen ( = „Rotation" um die Symphyse). Dabei muß das Kind dauernd in derselben Haltung gehalten und so bewegt werden, daß der Rücken nach vorn gekrümmt (Abb. 304)

Abb. 303

Abb.'304

Abb. 303. Brachtscher Handgriff (I): Gürtelförmiges Umfassen des Steißes mit beiden Händen. Abb. 304. Brachtscher Handgriff (II): Langsam anheben, nicht ziehen!

329

ist. Von oben stets mit einem angepaßten, nicht zu kräftigen Druck mitdrücken lassen. Lediglich durch diese Rotation um die Symphyse herum, die ganz langsam und gleichmäßig ausgeführt werden muß, und durch kräftiges Aufdrücken des Steißes auf den Unterbauch der Mutter (Abb. 305) kommt es zur völlig s p o n t a n e n Geburt der Arme und Schultern. Noch einmal: Niemals darf gezogen werden! Sonst Gefährdung der Halswirbelsäule.

Abb. 305. B r a c h t s c h e r Handgriff (III): Ganz langsam wird die Rotation um die Symphyse herum ausgeführt. Kräftiges Aufdrücken des Steißes auf den Unterbauch der Mutter. Druck von oben 1

Bei weiterem kräftigen Aufpressen des Steißes wird jetzt auch der Kopf s p o n t a n geboren. Von Anfang an bis zur völligen Geburt des Kopfes muß von oben her mit gehemmter, vom Geburtshelfer gesteuerter Kraft mitgedrückt werden. Gerade dieses Mitdrückenlassen wird vom Anfänger nie genügend beachtet und stellt eine Hauptursache der Mißerfolge bei der Ausführung auch des B r a c h t sehen Handgriffes dar. Die Mitwirkung einer Hilfsperson ist also gerade bei dem Brachtschen Handgriff unentbehrlich.

Voller Freude sieht der junge Geburtshelfer, wie als Erfolg der langsamen Rotationsbewegung beide Arme gleichzeitig und mühelos über den Damm geboren werden und wie die Schultern ebenfalls — wie „von selbst" — folgen. Aufatmend hört die Hebamme mit dem Druck von oben auf. Der Arzt bemüht sich nun aber vergebens, den Kopf, dessen Gesicht schon fast halb geboren ist, über den Damm treten zu lassen. E r mag Steiß- und Kreuzbeingegend des Kindes so kräftig gegen den Leib der Mutter pressen, wie er nur will: alles ist erfolglos, der Kopf rührt sich nicht einen Millimeter mehr weiter. Noch im allerletzten Moment führt der B r a c h t sehe Handgriff zu einem Mißerfolg. Und warum? Weü eine Hauptsache nicht beachtet wurde: es muß mit den Händen von oben her durch die Bauchdecken kräftig gegen den Kopf gedrückt werden, und zwar so lange, bis der Kopf v ö l l i g geboren ist 1 Gerade beim Kopf durchtritt ist die von oben drückende Hand von entscheidender Bedeutung! Der Druck von oben ist es, durch den der Kopf ins Becken eintritt, auf den BB geschoben wird und endlich auch über den Damm geboren wird!

Anwendung der verschiedenen Methoden Die klassische Armlösung wird — abgesehen von schwierigen Fällen — s o n s t n i c h t mehr bei der h a l b e n E x t r a k t i o n a n g e w a n d t , sie ist v i e l m e h r die Methode der A r m l ö s u n g bei ganzen Extraktionen (S. 333). Die Müllersche Armlösung war bisher die Methode der Wahl bei der halben Extraktion unkomplizierter Fälle. Sie wird auch heute noch gern angewandt,

ist aber in den letzten Jahren von vielen Geburtshelfern aufgegeben worden zugunsten des Brachtschen Handgriffs. Der B r a c h t s c h e Handgriff (1935) ist die einfachste und für das Kind schonendste Methode der halben Extraktion bei unkomplizierten Fällen; er ist daher für den geburtshilflich geübten praktischen Arzt ganz besonders zu empfehlen. Voraussetzung ist allerdings, daß es sich einwandfrei um unkomplizierte Fälle handelt. Die W a h l bei der Anwendung dieser drei Methoden steht uns nun aber nicht frei oder besser, nicht immer frei. Man muß sie vielmehr von der jeweiligen Situation abhängig machen. Das kann man aber nur, wenn man den Geburtsverlauf genau beobachtet. Maßgeblich ist vor allem, ob der Rumpf bei seiner Geburt Schwierigkeiten macht oder ob er „leicht kommt". Ist letzteres der Fall, wird der Rumpf unter dem Druck der Wehen spielend entwickelt, so hat man die Wahl zwischen den Methoden M ü l l e r - V e i t - S m e l l i e und B r a c h t . Fällt der vordere Arm etwa schon von selbst heraus oder erscheint der Ellenbogen des vorderen Armes schon unter der Symphyse, so liegt es nahe, die Müllersche Methode zu wählen. Geht aber schon die Rumpfentwicklung nur mit Schwierigkeiten vor sich, so rate ich allein zur klassischen Armlösung -f- V e i t - S m e l l i e . Man k a n n sich also n i e m a l s von v o r n h e r e i n auf eine M e t h o d e f e s t legen wollen. Sowohl der B r a c h t s c h e Handgriff als auch der Müllersche dürfen n i e m a l s angewandt werden bei hochgeschlagenen Armen, bei engem Becken, bei der ganzen Extraktion. A n f ä n g e r n und H e b a m m e n sollte man nach meiner Erfahrung nur dann zum Brachtschen Handgriff raten, w e n n sie in e i n e r K l i n i k gen ü g e n d G e l e g e n h e i t h a t t e n , ihn u n t e r A n l e i t u n g an der L e b e n d e n zu ü b e n . Wer kein Gefühl für diesen an sich überaus einfachen Handgriff erworben hat, macht zu leicht einen DR III. Hebammen sollten den B r a c h t schen Handgriff nur bei Mehrgebärenden oder kleinen Kindern (Frühgeburten) ausführen. Die B r a c h t s c h e Methode ist eine außerordentlich wichtige Bereicherung unserer Verfahren zur Beendigung der Beckenendlagengeburten, ganz besonders auch was die Mortalität der Kinder angeht, die im Schrifttum zwischen 0 u n d 5 % liegt ( B r a c h t , G r a g e r t , S c h u l t z e , K o c h , H e r r n b e r g e r , N e m e c s k a y ) . Das Verfahren nach B r a c h t ist zweifellos dasjenige, das die weitaus geringsten kindlichen Verluste aufzuweisen hat. Das ist ein Fortschritt, der ohne Frage in der Methode begründet liegt. Zange am nachfolgenden Kopf Macht die Entwicklung des Kopfes mit einem der soeben besprochenen Handgriffe der halben Extraktion irgendwie Schwierigkeiten, so faßt man am besten rasch den Entschluß, das manuelle Verfahren aufzugeben und die Zange am 331

nachfolgenden Kopf anzulegen. Der Altmeister Albert D ö d e r l e i n war seit Jahrzehnten der Ansicht, daß „die Zangenoperation am nachfolgenden Kopf berufen ist, mehr Kinder am Leben zu erhalten, als dies mittels der Handgriffe möglich ist" (vgl. auch N ü r n b e r g e r , D i e t r i c h ) .

Abb. 306. Zange am nachfolgenden Kopf Das eine rate ich jedem geburtshilflichen Anfänger, der zu einer B E L gerufen wird: Bei jeder halben Extraktion stets eine Zange griffbereit zurechtlegen! Würde dieser Grundsatz mehr beachtet, so würde die Mortalitätsziffer der B E L Kinder meines Erachtens bestimmt niedriger sein. P e t s c h (Dietrich) zeigte bei 763 BEL-Geburten, daß die kindliche Mortalität bei Verwendung der Zange am nachfolgenden Kopf 2,73% gegenüber 9,56% bei Anwendung der Handgriffe betrug. Ausführung der Zange am nachfolgenden Kopf: Entscheidend für die richtige und rasche Durchführung ist, daß eine am besten links neben der Kreißenden stehende Hilfsperson mit der rechten Hand die Füße und mit der linken Hand die Hände des Kindes erfaßt und damit den Rumpf des Kindes 332

hochhält. Jetzt ist der Zugang zum Kopf frei, und die Zange wird wie gewöhnlich biparietal angelegt. Das Naegele-Modell erweist sich als durchaus geeignet. Die Entwicklung des Kopfes ist einfach und gelingt dem einigermaßen geübten Geburtshelfer ohne Schwierigkeiten. D i e t r i c h u. a. stehen auf dem Standpunkt, daß die Verwendung der Kjellandzange wesentliche Vorteile bietet. Wie immer, so ist auch hier zu beachten, daß stets in der Richtung gezogen werden muß, in die die Griffe zeigen (Abb. 306).

Ganze Extraktion = manuelle Extraktion T r i t t im V e r l a u f e i n e r B E L - G e b u r t eine I n d i k a t i o n z u r s o f o r t i g e n G e b u r t s b e e n d i g u n g a u f , bevor d e r R u m p f bis z u m S c h u l t e r g ü r t e l g e b o r e n i s t , so m u ß d a s a b w a r t e n d e V e r h a l t e n a u f g e g e b e n u n d e i n e g a n z e E x t r a k t i o n a u s g e f ü h r t w e r d e n (wenn nicht eine Indikation für eine S e k t i o gegeben ist, s. die Indikationsliste auf S. 317). Im Gegensatz zur „Halben Extraktion" (s. S. 318) = „Manualhilfe" handelt es sich nur dann um eine „Ganze Extraktion" = „Manuelle Extraktion", wenn der Rumpf vor Ausführung der Operation noch nicht bis zum Schultergürtel geboren ist. Die BEL ist dabei a) entweder die u r s p r ü n g l i c h e Lage des Kindes oder b) das Kind ist durch eine v o r a n g e g a n g e n e W e n d u n g s o p e r a t i o n in die B E L gebracht worden. Das Herausziehen des Kindes geschieht an e i n e m Fuß oder an b e i d e n Füßen. Vorbedingungen: 1. Der M u t t e r m u n d muß v o l l s t ä n d i g erweitert sein. 2. Das B e c k e n darf n i c h t z u e n g sein, der nachfolgende Kopf muß gut durchtreten können. 3. Das Kind muß leben. 4. Die Blase muß gesprungen sein, ist das nicht der Fall, so wird sie gesprengt. Die ganze Extraktion kann ein verhältnismäßig schwieriger und den Geburtshelfer anstrengender Eingriff sein. Besonders schwierig ist er stets bei Erstgebärenden, bei denen man die ganze Extraktion wegen der eng anliegenden und wenig nachgiebigen, unvorbereiteten Weichteile nur ungern ausführt. Ist sie jedoch nicht zu umgehen, so beginne man mit einer ausgiebigen Episiotomie, wodurch der Beckenbodenwiderstand weitgehend ausgeschaltet wird. 333

Infolge der Dauer des Eingriffs und der aufzuwendenden relativ großen Zugkräfte wird die ganze Extraktion zur gefährlichsten geburtshilflichen Operation für das Kind! (Merke: die gefährlichste geburtshilfliche Operation für die F r a u ist die Wendung.) Die Technik der Operation ist je nach Art der vorliegenden BEL verschieden. Aus didaktischen Gründen bespricht man sie am besten in folgender Reihenfolge: 1. bei unvollkommener Fußlage, vorderer Fuß vorliegend, 2. bei unvollkommener Fußlage, hinterer Fuß vorliegend, 3. bei vollkommener Fußlage, 4. bei Steißfußlage, 5. bei Knielage (selten), 6. bei reiner Steißlage. Die ganze Extraktion wird stets in tiefer Narkose ausgeführt, und zwar am besten in Chloräthyl-Äther-Narkose. Genau wie bei der halben Extraktion (S. 318) ist es auch bei der ganzen ein Haupterfordernis, daß der Zug von unten durch Druck von oben kräftig unterstützt wird: von Anfang an muß die Hebamme angehalten werden, kräftig mit beiden Händen von oben her auf den Fundus mitzudrücken (schiebender Druck nach K r i s t e l l e r = „Kristellern"). Geschieht das, so geht die ganze Extraktion sehr viel leichter, und die Arme können sich nicht hochschlagen.

1. Fall: Unvollkommene Fußlage, vorderer Fuß vorliegend Zeige- und Mittelfinger einer Hand umgreifen den Unterschenkel oberhalb des Knöchels und ziehen den Fuß vor die Vulva. Abb. 307: Gezogen wird am vorliegenden vorderen Fuß bzw. Bein. Niemals darf der andere Fuß vorzeitig herabgeholt werden (s. S. 342). Abb. 308: Sobald der Unterschenkel entwickelt ist, wird er mit der ganzen Hand umfaßt: Daumen stets auf die Wade (Hinterseite, Beugemuskeln) setzen. E s i s t v o n a l l e r g r ö ß t e r B e d e u t u n g , u n d es m u ß v o n A n f a n g an s e h r d a r a u f g e a c h t e t w e r d e n , d a ß d i e Wade ( = B e u g e - o d e r R ü c k s e i t e ) des B e i n e s n a c h vorn z e i g t o d e r d u r c h D r e h u n g n a c h vorn g e b r a c h t w i r d , weil d a d u r c h die sehr u n e r w ü n s c h t e Drehung des Rückens nach hinten vermieden wird. Die übrigen Finger umfassen voll und kräftig den ganzen Unterschenkel. Die Hauptsache ist zunächst die richtige Zugrichtung: 334

Zugrichtung steil nach unten! den Fußboden ziehen!

Senkrecht abwärts in Richtung auf

Abb. 309: J e t z t am Bein „ n a c h g r e i f e n " , d. h. abwechselnd die eine Hand über die andere nahe der Vulva ansetzen und so am Unter- und Oberschenkel „ h o c h k l e t t e r n " , wobei der Daumen immer auf der Beugeseite liegen muß.

Abb. 308. Ganze Extraktion (II): Umfassen des Unterschenkels mit der ganzen Hand. Steil nach abwärts ziehen! Abb. 809. Ganze Extraktion (III): Nachgreiien! Am höchsten am Oberschenkel muß die gleichnamige Hand liegen. Steil nach unten ziehen, bis die vordere Hüfte ganz entwickelt ist 335

Dabei ist sehr zu beachten, daß man jedesmal so h o c h wie m ö g l i c h hinaufgreift und daß die Hand, die schließlich am weitesten oben am Oberschenkel ankommt, die dem Oberschenkel gleichnamige Hand sein muß (Abb. 309: Linke Hand am linken Oberschenkel!). Die Beachtung dieser e i n e n Regel ist für den weiteren glatten Ablauf der Extraktion entscheidend: Am Oberschenkel muß stets die g l e i c h n a m i g e Hand liegen! Der Daumen dieser Hand kommt auf die Gesäßbacke neben das Kreuzbein, die übrigen Finger umfassen voll und kräftig den ganzen Oberschenkel. Die Zugrichtung ist dabei immer noch weiter steil nach unten gerichtet, und zwar wird so lange in Richtung auf den Fußboden gezogen, bis die vordere Hüfte voll entwickelt ist (Abb. 309). Die Haut des Kindes ist meist infolge Vernix caseosa-Belages sehr schlüpfrig. Um besser zupacken zu können, nehme ich gern ein steriles Tuch zu Hilfe. Abb. 310: Nach Geburt der vorderen Hüfte ändert sich sofort die Zugrichtung: von jetzt ab muß man das Bein genau in entgegengesetzter Richtung, nämlich in der Führungslinie steil nach oben ziehen, um auch die h i n t e r e Hüfte über den Damm zu bringen. Sobald man an die hintere Hüfte herankommt (Abb. 310), hakt sich der Zeigefinger der freien Hand in die hintere Hüftbeuge ein. (In unserem Beispiel, Abb. 310, ist die „freie"

V

/

/

Abb. 310. Ganze Extraktion (IV): Die „freie" Hand hakt sich mit dem Zeigefinger in die hintere Hüftbeuge ein, sobald diese zu fassen ist

Hand die rechte, die linke Hand bleibt dauernd am Oberschenkel.) N i e m a l s m i t zwei F i n g e r n in die Hüftbeuge eingehen, sonst Oberschenkelfraktur 1 Der Daumen kommt auf die hintere Gesäßbacke, so daß die Daumen 336

etwa parallel neben dem Kreuzbein liegen (Abb. 310). Kräftig zufassen und mit beiden Händen in immer der gleichen Haltung steil nach aufwärts ziehen, wobei das zweite Bein herausfällt. Jetzt umfassen beide Hände dis

Oberschenkel (Abb. 311) und ziehen in gleicher Richtung weiter, bis der untere Rand des vorn gelegenen Schulterblattes fühlbar wird (Abb. 311). In die hintere S c h e n k e l b e u g e darf man stets nur mit e i n e m Finger eingehen! (Den A r m löst man stets mit mindestens z w e i Fingern!) In die hintere Hüftbeuge geht also bei der linken BEL der rechte Zeigefinger, bei der rechten BEL der linke Zeigefinger, das heißt also: in die rechte Hüftbeuge geht der rechte Zeigefinger, in die linke Hüftbeuge geht der linke Zeigefinger 1 Stets liegen die Daumen auf den gleichnamigen Gesäßbacken. Das muß man sich alles einmal richtig klarmachen, aber niemals auswendig lernen wollen! D i e r i c h t i g e A u s f ü h r u n g e r g i b t sich v o n s e l b s t , w e n n m a n n u r d a r a u f a c h t e t , d a ß bei E n t w i c k l u n g des v o r l i e g e n d e n B e i n e s am O b e r s c h e n k e l s t e t s d i e d i e s e m Oberschenkel g l e i c h n a m i g e H a n d liegen muß. Ein guter Rat: Wenn bei Erscheinen des unteren Winkels des vorderen Schulterblattes der am Bauch hochgeschlagene hintere Fuß noch nicht herausfällt, sondern in der Scheide stecken bleibt, so darf man niemals an seinem Bein ziehen. Mit einem einfachen Handgriff kann man ihn leicht zum Heraus22

P s c h y r e m b e l , Prakt. Geburtshilfe

337

fallen bringen: Mail braucht nur den Rumpf des Kindes etwas zur Seite zu drücken und zwar nach d e m Schenkel der Mutter hin, nach dem der Rücken „ h i n s i e h t " . Kurze Zusammenfassung: E s gibt bei der ganzen Extraktion nur zwei Zugrichtungen: Den vorliegenden Fuß fassen und unter „Nachgreifen" dauernd steil

bis die vordere Hüfte

nach

ganz entwickelt ist!

unten

i

(Abb. 3 0 7 - 3 0 9 ) .

ziehen, Jetzt — und nicht früher — entgegengesetzt steil nach oben

t

bis der

untere Rand des vorderen

Schulterblattes

sichtbar wird! Sobald die hintere Hiiftbeuge zu fassen ist, hakt sich dort der Zeigefinger der freien Hand ein (Abb. 310 u. 311).

ziehen, Danach klassische Armlösung und 1 „ .. „ , , .. /c, „1D, t/ , , . ,, TT „ „. ^ s. Halbe E x t r a k t i o n v(S. 318). Kopfentwicklung nach V e i t - S m e l l i e J Häufig gemachte F e h l e r : 1. E s wird zuerst nicht genügend steil nach unten und später nicht genügend steil nach oben gezogen. E s gibt nur diese beiden Zugrichtungen 1 2. Die ganze Extraktion kann man sich dadurch sehr erschweren, daß der Oberschenkel mit der falschen Hand erfaßt wird: Am Oberschenkel muß stets die gleichnamige Hand liegen! Erfaßt man ihn mit der ungleichnamigen Hand, so kann die andere Hand niemals richtig an die hintere Hüftbeuge heran; die Hände stören sich gegenseitig. 3. Um angeblich „besser ziehen zu können", wird bei unvollkommener Fußlage von Anfängern gern der zweite (hochgeschlagene) Fuß vorzeitig herabgeholt: Grober F e h l e r ! Der untere Kumpfabschnitt hat bei unvollkommener Fußlage einen Umfang von etwa 25,6 cm, bei vollkommener Fußlage einen solchen von nur etwa 24 cm (s. S. 312). Die weichen Geburtswege werden also bei vollkommener Fußlage durch den vorangehenden Teil weniger vorgedehnt als bei unvollkommener Fußlage. Man macht sich die Passage des nachfolgenden großen Kopfes unnötig noch schwerer, als sie schon ist. Also:

338

Bei unvollkommener Fußlage niemals den zweiten Fuß vorzeitig herabholen ! 4. In die Hiiftbeuge nur mit dem Zeigefinger, niemals mit zwei Fingern eingehen, sonst Oberschenkelfraktur oder Hüftluxation. 5. Es wird oft viel zu früh mit der Armlösung begonnen! Stets erst dann beginnen, wenn der untere Rand des vorderen Schulterblattes sichtbar wird, nicht früher! 6. Allzuoft vergißt der mit der Ausführung der Operation in Anspruch genommene Anfänger, die Hebamme anzuhalten, kräftig m i t beiden Händen von oben mitzudrücken. Wenn er einmal erfahren hat, wie dieser Druck von oben die Ausführung der ganzen Operation erleichtert, wird er es nie wieder vergessen. Außerdem wird dadurch verhindert, daß die Arme sich nach oben schlagen. 7. Bei keinem der Handgriffe dürfen die Hände den Bauch des Kindes berühren.

2. Fall: Unvollkommene Fußlage, hinterer Fuß vorliegend Gezogen wird am vorliegenden hinteren Fuß. Niemals den anderen Fuß vorzeitig herabholen! Siehe S. 338: Häufig gemachte Fehler, Punkt 3! Ausführung wie bei Fall 1, nur muß hier natürlich zuerst die hintere Hüfte entwickelt werden. Dabei muß in diesem Fall die Zugrichtung so lange steil nach unten gerichtet sein, bis auch die vordere Hüfte ganz entwickelt ist. Dann weiter wie bei der unvollkommenen Fußlage mit vorliegendem vorderen Fuß. Kurze Zusammenfassung: Den vorliegenden (hinteren) Fuß fassen und dauernd bis 1. die hintere Hüfte und 2. auch die ganze vordere Hüfte entwickelt sind und 3. der Zeigefinger der freien Hand in die vordere Hiiftbeuge eingegangen ist! ziehen, Jetzt — und nicht früher — steil nach oben

i bis der untere Rand sichtbar wird.

des vorderen

Schulterblattes

ziehen, 338

Zieht man früher nach oben, so muß die vordere Gesäßbacke bzw. Hüfte hinter der Symphyse bzw. hinter dem Schambein hängenbleiben ( = „reiten"). Anschließend Klassische A r m l ö s u n g und t Kopfentwicklung n a c h V e i t - S m e l l i e j

Halbe

E x t r a k 0 o n

(S. 320). v

'

Noch einmal, da sehr wichtig: Bezüglich der Wahl der Hände ergibt sich für beide Fälle von unvollkommener Fußlage eine Regel mit dem Stichwort: „gleichnamig"! Stets muß die gleichnamige Hand den Oberschenkel erfassen! Stets muß der gleichnamige Zeigefinger hakenförmig in die hintere Hüftbeuge eingehen I Das heißt: liegt der linke Oberschenkel vor, so erfaßt ihn die linke Hand, rechte Oberschenkel vor, so erfaßt ihn die rechte Hand. Ist die hintere Hüftbeuge die linke Hüftbeuge, so geht der linke Zeigefinger ein, die rechte Hüftbeuge, so geht der rechte Zeigefinger ein.

3. Fall: Vollkommene Fußlage Gezogen wird an beiden Füßen! Die Hände fassen die gleichnamigen Füße. Unter- bzw. Oberschenkel richtig fassen: Daumen auf die Beugeseiten, die Finger umfassen voll die Schenkel! Erst beide Beine ganz steil nach unten ziehen und dabei mit den Händen möglichst hoch „nachgreifen", d. h. an den Beinen abwechselnd rechts und links „hochklettern", bis beide Hüften ganz entwickelt sind. Beide Daumen liegen jetzt parallel neben dem Kreuzbein, die übrigen Finger umfassen voll die Oberschenkel. Unter Beibehaltung dieses Handgriffes nun steil nach oben ziehen, bis der untere Rand des vorn gelegenen Schulterblattes sichtbar ist. Danach Klassische Armlösung und i . . TI /c , TT -J. c ii- M . Halbe Extraktion v(S. 320). Köpfentwicklung nach Y e i t - S m e l l i e j '

4. Fall: Steißfußlage Jede ganze Extraktion bei der Steißfußlage wird stets als Extraktion an einem Fuß ausgeführt. Bei der vollkommenen Steißfußlage wird nur ein Fuß, und zwar der vordere Fuß, herabgeholt und an diesem extrahiert. Bei der unvollkommenen Steißfußlage wird der vorliegende Fuß herabgeholt und an diesem extrahiert. 340

Die Steißfußlage wird also in jedem Fall erst in eine unvollkommene Fußlage verwandelt und dann an dieser die ganze Extraktion ausgeführt. Daß bei der vollkommenen Steißfußlage stets der vordere Fuß herabgeholt wird, hat denselben guten Grund wie bei der reinen Steißlage. Die Begründung ist auf S. 342 gegeben.

5. Fall: Knielage Bei der vollkommenen Knielage werden zur Extraktion beide Füße, bei der unvollkommenen wird der vorliegende Fuß herabgeholt.

6. Fall: Reine Steißlage Die Ausführung der ganzen Extraktion bei der reinen Steißlage ist verschieden je nach dem Höhenstande, in dem man den Steiß im Becken antrifft. Man unterscheidet vier Möglichkeiten: 6/1. Reine Steißlage: der Steiß steht noch ü b e r dem Becken ( = hochstehender, beweglicher Steiß) Ist unter diesen Umständen die Beendigung der Geburt dringend indiziert und sind die Vorbedingungen für die ganze Extraktion (S. 333) erfüllt, so ist die Methode der Wahl das Herunterholen des vorderen Fußes, d. h. also, man verwandelt die reine Steißlage in eine unvollkommene Fußlage mit vorliegendem vorderen Fuß und hat so eine ausgezeichnete Handhabe, die ganze Extraktion am Fuß auszuführen. K e i n E r f a h r e n e r w ü r d e bei e i n e m so h o c h s t e h e n d e n S t e i ß auf den G e d a n k e n k o m m e n , e t w a am S t e i ß s e l b s t z i e h e n zu wollen, denn der Steiß bietet erfahrungsgemäß nur eine sehr schlechte Handhabe zum Anfassen und Ziehen, nämlich die vordere Hüfte. Wo es nur eben geht, wird man diesen mit Recht gefürchteten Eingriff auf irgendeine Weise zu u m g e h e n versuchen. Hier tut man es durch Herunterholen des vorderen Fußes. Damit beschaffen wir uns durch einen vorbereitenden Eingriff eine sehr bequeme Handhabe zum Ziehen, nämlich den herabgeholten Fuß, womit die Hauptschwierigkeit bei der ganzen Extraktion überwunden ist. Vorgehen: Tiefe Narkose. Eingehen mit der ganzen Hand, und zwar mit der Hand, die der

Abb. 312. Herunterholen des vorderen Fußes 341

B a u c h s e i t e , also den kleinen Teilen des Kindes entspricht. Vom Steiß aus t a s t e t m a n sich an den vorn gelegenen Oberschenkel und dann weiter an den dazugehörigen Fuß heran. Fassen des Fußes mit Zeige- und Mittelfinger (Abb. 312). Beugen des Knies und Herunterziehen des Fußes, bis er in der Vulva erscheint. Die E x t r a k t i o n , die man sofort anschließt, wird genau wie bei Fall 1 auf S. 334 ausgeführt. Voraussetzung ist natürlich die erfüllte Vorbedingung Nr. 1 (S. 333): der v o l l s t ä n d i g eröffnete Mm! Um bei schlüpfriger H a u t (Vernix caseosa) besser zupacken zu können, n i m m t m a n (nach Herunterholen des Fußes) ein steriles Tuch zu Hilfe. Es sei hier n o c h m a l s dringendst vor der Extraktion gewarnt, bevor der Mm vollständig erweitert ist. Mutter (Zervixriß!) und Kind (schwerste Asphyxie) k o m m e n dadurch in unmittelbare L e b e n s g e f a h r ! Das Herunterholen des Fußes ist auch bestens bewährt als vorbeugende Maßnahme (natürlich ohne Extraktion) bei drohenden Komplikationeil als prophylaktisches Herunterholen des vorderen Fußes (s. S. 318). Da in diesem Falle anschließend n i c h t sofort extrahiert wird, braucht man natürlich die Vollständigkeit des Mm. nicht abzuwarten, sondern kann schon bei kleinerem Mm eingehen. Merke ferner die Schulregel: B e i m Herunterholen des Fußes wird stets nur e i n Fuß, und zwar a u s n a h m s l o s der v o r d e r e F u ß g e n o m m e n ! Begründung: Man n i m m t nur e i n e n Fuß, weil man beim Herabholen eines zweiten Fußes den Umfang des vorliegenden Teils völlig zwecklos verkleinern würde und man an einem F u ß genau s o g u t a n f a s s e n u n d z i e h e n kann wie an zweien. Der U m f a n g des Steißes als Wegbahner für den größten Teil des Kindes, den nachfolgenden Kopf, würde beim Herunterholen eines z w e i t e n Fußes um iy 2 —'2 cm vermindert. Man n i m m t den v o r d e r e n Fuß, 1. weil bei der E x t r a k t i o n am vorderen F u ß der vorn liegende R ü c k e n auch vorn bleibt, was f ü r die spätere Entwicklung des Kopfes entscheidend ist. — F ü r den seltenen Fall des hinten liegenden Rückens kann man sagen, daß durch das Herabholen des vorderen Fußes der hinten liegende Rücken nach vorn gebracht wird; 342

2. weil bei der Extraktion am h i n t e r e n Fuß sich die vordere Hüfte leicht an der Symphyse festhakeii kann = Reiten der vorderen Hüfte. Außerdem kann der Rücken sich nach hinten drehen und das Kinn sich hinter der Symphyse festhaken, was bei einigermaßen geschicktem Vorgehen allerdings nur selten vorkommt; 3. weil der vordere Fuß meistens leichter zu erreichen ist und die Extraktion am vorderen Fuß leichter als die am hinteren Fuß ist; 4. weil es dem Geburtsmechanismus entspricht, daß stets d a s , w a s v o r n l i e g t , d i e F ü h r u n g ü b e r n i m m t und zuerst geboren wird.

Schwierigkeiten beim Herunterholen eines Fußes: P i n a r d s c h e r Handgriff Das Herunterholen eines Fußes bei der reinen Steißlage ist durchaus nicht immer so einfach. Manchmal kommt man mit der Nabelschnur in Kollision, oder die Schnur droht vorzufallen. Man muß bei langer Nabelschnur auch darauf achten, daß man sie nicht zwischen die Beine bringt. Auch das Fassen des Fußes macht häufig Schwierigkeiten, zumal wenn der zu fassende vordere Fuß besonders h o c h im F u n d u s v o r dem G e s i c h t des K i n d e s liegt. Nach

I Abb. 313 u. 314. Pinardscher Handgriff P i n a r d wird das Erreichen des Fußes sehr erleichtert, indem man den Zeigefinger der eingeführten Hand in die Kniekehle des vorn gelegenen Beines legt (Abb. 313) und den Oberschenkel kräftig gegen den Bauch des Kindes drückt. Dadurch kommt es zu einer leichten Beugung des Beines, und der Fuß, der dadurch Bewegungsfreiheit erlangt, senkt sich etwas herab und kann danach leicht gefaßt werden (Abb. 314). 343

6 / 2 . Reine Steißlage: der Steiß steht mehr oder weniger tief im Becken ( B E , BM, B B ) Auch bei diesen drei H ö h e n s t ä n d e n des S t e i ß e s in B E , B M , B B wird k e i n E r f a h r e n e r die E x t r a k t i o n unmittelbar am Steiß selbst v o r n e h m e n w o l l e n , weil er g e n a u w e i ß , daß das ü b e r h a u p t n i c h t g e h t . Bei dem jetzt ins Becken eingepreßten Steiß findet sich nirgends eine Handhabe, an der man ihn anfassen und nach abwärts ziehen könnte. Die Methode der Wahl ist bei allen drei Höhenständen B E , BM, B B wieder die Extraktion am vorderen Fuß. Um so vorgehen zu können, muß der vordere Fuß wieder heruntergeholt werden. Das war im Fall 6/1 bei b e w e g l i c h ü b e r dem B E stehendem Steiß leicht. Um bei einem im Becken stehenden Steiß — gleichgültig, ob es sich um B E , BM oder B B handelt — einen Fuß herunterholen zu können, muß der Steiß in jedem Falle erst einmal ganz aus dem Becken herausgeschoben werden. D e n n nur bei einem f r e i b e w e g l i c h ü b e r dem B e c k e n s t e h e n d e n S t e i ß , also einem S t e i ß , der a u ß e r h a l b , g e n a u e r o b e r h a l b des k l e i n e n B e c k e n s s t e h t , k a n n und d a r f man die vorb e r e i t e n d e O p e r a t i o n des F u ß h e r u n t e r h o l e n s a u s f ü h r e n , v o r h e r i s t es t e c h n i s c h g a r n i c h t m ö g l i c h .

Wenn bei einem mehr oder weniger tief im Becken stehenden Steiß versucht wird, einen Fuß herunterzuholen, ohne daß der Steiß vorher ganz aus dem kleinen Becken herausgeschoben wurde, so führt das mit Sicherheit zur Oberschenkelfraktur.

Das Herausdrängen des Steißes aus dem Becken geht um so leichter, je beweglicher er noch ist oder, was dasselbe ist, je weniger tief er schon ins Becken hineingepreßt ist. Der Steiß läßt sich also aus B E leichter aus dem Becken herausdrängen als vom B B . Im B E fühlt man den Steiß noch mehr oder weniger beweglich, auf B B steht er anscheinend völlig unbeweglich in das Becken eingepreßt. W i c h t i g i s t , daß man den S t e i ß bei j e d e m H ö h e n s t a n d im B e c k e n z w i s c h e n B E und B B m i t einem e i n f a c h e n M i t t e l l e i c h t b e w e g l i c h m a c h e n k a n n , a u c h d a n n , wenn er z u n ä c h s t u n b e w e g l i c h und f i x i e r t e r s c h e i n t . D i e s e s M i t t e l i s t die t i e f e N a r k o s e , und zwar die tiefe Inhalationsnarkose (Chloräthyl-Äther). D i e t i e f e N a r k o s e i s t die w i c h t i g s t e V o r a u s s e t z u n g f ü r j e d e A r t von g a n z e r E x t r a k t i o n . 344

6/3. Reine Steißlage: der Steiß steht fest im BA, d. h. er ist in der Tiefe der Vulva sichtbar In diesem Fall ist der Steiß nicht mehr beweglich zu machen. Der schon sichtbare Steiß steht derartig fest eingezwängt im Weichteilrohr des BA, daß der Versuch, ihn etwa noch hochschieben zu wollen, auch in tiefer Narkose meist mißlingt. Auf die bequeme Extraktion am vorderen Fuß muß also hier leider verzichtet werden. Es bleibt nichts anderes übrig, als das Kind unmittelbar am Steiß herauszuziehen. Diese Extraktion wird als Extraktion an der vorderen Hüfte (Hüftbeuge, Schenkelbeuge) ausgeführt. Sie ist eine schwierige, für den Operateur ungewöhnlich ermüdende und für das Kind höchst gefährliche Operation. Vorgehen: Tiefe Narkose. Bei dieser Extraktion ist das Allerwichtigste ein ausgiebiger Scheidendammschnitt (Episiotomie), bei Erstgebärenden ein D ü h r s s e n - S c h u c h a r d t - S c h n i t t (S. 358). Die Weichteilschwierigkeiten verschwinden mit einem Schlage. Man geht mit dem Zeigefinger der g l e i c h n am igen Hand in die vordere Hüftbeuge (Spalt, der zwischen dem Rumpf und dem stark gegen ihn gebeugten Oberschenkel entstanden ist) des Kindes ein, d. h. mit demjenigen Zeigefinger, der der vorn stehenden Hüfte gleichnamig ist; also bei der rechten Steißlage (Abb. 315) geht der rechte Zeigefinger in die rechte ( = vordere) Hüftbeuge ein (Abb. 315), bei der linken Steißlage geht der linke Zeigefinger in die linke ( = vordere) Hüftbeuge ein. Die andere Hand soll kräftig mit anpacken und umfaßt dazu die ziehende Hand fest oberhalb des Handgelenks (Abb. 315). Vor allem muß dauernd und mit aller Kraft von oben her auf den Uterusfundus gedrückt werden. Das ist gerade bei dieser anstrengenden Extraktion, bei der die ganze Kraft beider Hände durch e i n e n Finger allein auf das Kind übertragen wird, besonders wichtig. Jetzt in dieser Stellung der Hände steil nach abwärts ziehen, und zwar so lange, b i s d i e v o r d e r e H ü f t e u n t e r d e r S y m p h y s e e r s c h e i n t . Der Daumen der ziehenden Hand wird auf die Gesäßbacke der eben geborenen Hüfte gesetzt. Danach steil nach aufwärts ziehen,

Abb. 816. Extraktion an der vorderen Hüftbeuge. Der hakenförmig gekrümmte Zeigefinger der gleichnamigen Hand geht in die vorn gelegene Hüftbeuge ein

345

bis die hintere H ü f t e erscheint und man an sie herankommen kann. Ist das der Fall, so dringt der Zeigefinger der 2. H a n d hakenförmig in diese Hüftbeuge ein und leitet die h i n t e r e H ü f t e über den Damm. Der Daumen der 2. H a n d wird dabei parallel zum anderen Daumen auf die hintere Gesäßbacke gesetzt. Bei anhaltendem Zug steil nach aufwärts fallen bald beide Beine heraus. (Sollte das 2. Bein in der Scheide zurückgehalten werden, so braucht man den Rumpf nur etwas zur Seite zu beugen: und das Bein fällt heraus.) Die Finger 2—5 beiderseits umfassen jetzt die Oberschenkel, die Daumen bleiben auf den Gesäßbacken. Mit dieser Händehaltung wird immer noch in gleicher Richtung steil nach aufwärts gezogen, b i s d i e v o r d e r e S c h u l t e r b l a t t s p i t z e g e b o r e n i s t . Anschließend klassische Armlösung und Entwicklung des Kopfes nach V e i t Smellie. 6/4. R e i n e Steißlage: der Steiß steht n o c h n i c h t fest im BA. jedoch schon so tief, daß m a n ihn auch in tiefer Narkose nicht m e h r nach oben schieben kann Wir hatten bei Fall 6/3 gesehen: steht der Steiß fest im BA, so ist er nicht mehr beweglich zu machen, er kannniclit m e h r hochgedrängt werden, er muß also mit einem Finger an der vorderen H ü f t e entwickelt werden. I n s e l t e n e n F ä l l e n g e l i n g t eine M o b i l i s i e r u n g u n d ein H o c h d r ä n g e n des S t e i ß e s auch dann schon nicht mehr, wenn der Steiß z w a r noch n i c h t f e s t im BA, s o n d e r n n o c h e t w a s h ö h e r , a l s o z w i s c h e n B B u n d B A s t e h t , wenn er also das Knie des Geburtskanals schon überwunden hat, aber doch noch nicht im BA steht.

\

In diesem Falle würde eine Extraktion mit dem Finger an der vorderen H ü f t beuge zwar möglich, aber außerordentlich schwierig sein, da die H ü f t e f ü r den Finger noch viel zu hoch steht. Die Methode der Wahl ist in diesem besonderen Fall die Zange a m Steiß ( L e v r e t ) .

Sie ist schon seit langem von vielen erfahrenen Geburtshelfern (A.Dö d erl e i n , v. J a s c h k e , B r a n d t , v. Vaso u. a.) Abb. 3 lü. Zange am Steiß empfohlen worden. Die Zange wird biiliakal quer oder schräg an den Steiß gelegt (Abb. 316). Niemals darf ein Löffel auf den B a u c h des Kindes zu liegen kommen. Die N a e g e l e - Z a n g e läßt sich an den tief sitzenden Steiß 346

eigentlich immer gut anlegen, am besten hat sich aber die K j e l l a n d - Z a n g e als Steißzange bewährt. Die Zange am Steiß muß aber sehr vorsichtig gehandhabt werden, da sie meiner Erfahrung nach sehr leicht abgleitet. Man extrahiert mit der Zange, bis beide Hüften entwickelt sind. Dann wird die Zange abgenommen und mit den Fingern an den Hüften extrahiert (s. S. 345). Druck von oben!

Hilfsmittel bei der Extraktion unmittelbar am Steiß Die Extraktion am Steiß allein, die man in einem Fall (Fall 6/3) nicht umgehen kann, ist sehr schwierig und anstrengend. Zahlreiche Hilfsmittel sind angegeben worden, die den schnell ermüdenden Finger unterstützen oder ersetzen sollen. Die Z a n g e wurde schon erwähnt (S. 346). Zwei weitere Hilfsmittel sind der S t e i ß h a k e n und die W e n d u n g s s c h l i n g e . Diese beiden Mittel dürfen aber nur am toten Kind angewandt werden, da sie stets schwere Verletzungen setzen. Der Steißhaken Der Steißhaken (Abb. 317, nach K ü s t n e r ) wird genau wie der Zeigefinger in die vordere Hüftbeuge eingeführt. Auch dieser Haken dient nicht als Ersatz des ziehenden Zeigefingers, sondern H a k e n und Z e i g e f i n g e r müssen g e m e i n s a m an der vorderen Hüfte ziehen. Zur Einführung des Hakens geht zunächst die dem kindlichen Rücken entsprechende ganze Hand ein und legt sich zum Schutze der Weichteile auf die Gesäß-Rückengegend. Dann

Abb. 317. Steißhaken nach Küstner

erst wird der Haken zwischen Hand und Rücken eingeführt, das lange Ende des Hakens mit dem Griff nach hinten, das kurze Ende nach vorn gerichtet. Nun läßt man den Haken vorsichtig über die vordere Gesäßbacke bis zur vorderen Hüfte wandern und führt ihn von da in die Hüftbeuge ein. Vor Beginn der Extraktion stets nachtasten, ob der Haken richtig liegt. — W e g e n d e r V e r l e t z u n g e n , d i e der S t e i ß h a k e n s e t z e n k a n n , soll er nur bei toten Kindern a n g e w a n d t w e r d e n . Die Wendungsschlinge ( H e c k e r ) Ein festes Leinenband, das zu einer Rolle aufgerollt und v o n v o r n her in die vordere Hüftbeuge hineingebracht wird. Ein- und durchschieben, so daß die Rolle zwischen den Beinen hindurch wieder herauskommt. Dabei muß sehr darauf geachtet werden, daß die Schlinge auch richtig in der Hüftbeuge und nicht zu weit zum Oberschenkel hin liegt (Oberschenkelfraktur!). Es soll niemals an der Schlinge allein gezogen werden, sondern, wenn eben möglich, muß sich der Z e i g e f i n g e r m i t in die H ü f t e e i n h a k e n und m i t z i e h e n .

347

Zusammenfassung der Regeln über die Ausführung der ganzen Extrakti an bei der reinen Steißlage Stand des Steißes:

1. ü b e r dem Becken

2.

im B E

im Becken

-

in

BM

X

auf B B

3. fest im BA = in der Tiefe der Vulva sichtbar

Vorgehen: (stets in tiefer Narkose)

Herunterholen des vorderen Fußes und ganze Extraktion an diesem Fuß, s. S. 5 4 1 . Der Steiß ist entweder noch beweglich (BE) oder nicht mehr beweglich (BM, BB), in jedem F a l l aber in t i e f e r N a r k o s e leicht beweglich zu m a c h e n , so daß man ihn hinaufschieben kann.

Hinausschieben des Steißes aus dem kleinen in das große Becken, Herunterholen des vorderen Fußes und ganze Extraktion an diesem Fuß, s. S. 3 4 4 . Der Steiß ist nicht mehr beweglich zu machen, auch nicht in tiefster Narkose.

Einziger Fall, bei dem die Extraktion mit dem Finger an der vorderen Hüftbeuge ausgeführt werden muß, s. S. 345. In manchen Fällen gelingt eine Mobilisie-

4. zwischen (2) und (3) rung des Steißes zum Hochschieben auch = noch n i c h t fest im BA bei diesem Stand des Steißes nicht mehr. d. h. zwischen BB und BA, Zange am Steiß, Extraktion der Steiß hat also das Knie bis Steiß in der Vulva sichtdes Geburtskanals schon bar (s. S. 346), dann z. T. oder ganz überwunden Extraktion an der vorderen Hüftbeuge (wie bei 3). 348

Vorgehen bei sieher totem Kinde Ist das Kind mit Sicherheit tot, so wird bei reinen S t e i ß l a g e n mit dem Haken nach K ü s t n e r extrahiert (s. S. 347). Bei großem Kopf und Gefahr der Weichteilverletzung ist der nachfolgende Kopf zu perforieren. Bei Steißfußlagen und Fußlagen schlingt man den Fuß an und belastet mit einem Zuggewicht. Die ganze Extraktion ist zwar die gefährlichste Operation für das Kind. Sie ist aber auch für die Mutter in hohem Maße gefährlich. Die Hauptgefahr ist der Zervixriß. Aber auch Uterusrupturen sind beschrieben worden. Daher: III Nach jeder ganzen Extraktion muß die Uterushöhle ausgetastet und H l die Zervix mit großen Spiegeln eingestellt und kontrolliert werden!

Schwierigkeiten bei der ganzen Extraktion A. Schwierigkeiten bei der Armlösung I. Kind halb geboren, ein Arm oder beide Arme sind hochgeschlagen oder sogar in den Nacken geschlagen. Wegen dieser abnormen Haltung der Arme können die Schultern nicht geboren werden. Hochgeschlagene Arme sind stets eine sehr unangenehme Komplikation, vor allem deswegen, weil ihre Behandlung die Zeitdauer der Extraktion oft wesentlich verlängert. Zur erfolgreichen und schnellen Lösung hochgeschlagener Arme gehört viel Erfahrung und Geschick sowie die Fähigkeit, rasch entschlossen zu handeln. Vorgehen: Bei nicht allzu großem Kinde kommt man oft schon durch Lösung mit der ganzen Hand nach der üblichen Methode zum Ziel. Zunächst wird der kreuzbeinwärts gelegene Arm gelöst: die gleichnamige g a n z e Hand geht vom Rücken her tief in die Kreuzbeinhöhle ein und erfaßt den Unterarm oder, wenn

Abb. 318. Lösung des hochgeschlagenen Armes mit der ganzen Hand (verändert nach W i n t e r )

349

möglich, den Unter- und Oberarm und bewegt den Arm seitlich am Kopf vorbei nach abwärts (Abb. 318). — Danach den vorderen Arm in die Kreuzbeinhöhle bringen und ebenso lösen. Das einfachste Verfahren zur Lösung eines hochgeschlagenen Armes ist seine Lösung mit der g a n z e n Hand. Ist dieses Verfahren ohne Erfolg, so wende man sofort die Methode nach S e i l h e i m an, wobei der hochgeschlagene Arm durch Drehung des Kindes um die Längsachse (wie beim Stopfen) zum Heruntergleiten gebracht werden kann. 1. M ö g l i c h k e i t : Vorderer Arm hochgeschlagen und im Nacken liegend. Vorgehen: Erst den hinten gelegenen Arm in der üblichen Weise lösen. Sodann das Kind mit raschen, stopfenden Bewegungen um seine Längsachse drehen, und zwar in der Richtung, in die der Arm des Kindes zeigt! Abb. 319. I. (Linkcj BEL, vorderer (linker) Arm hoch- und in den Nacken geschlagen. Nach Lösung es hinteren Armes Stopfen und Drehen des Kindes in der Richtung, in die der Arm zeigt, also im Sinne des Pfeils (vom Operateur [ = von unten]

A b b . 311)

A b b . 320

Abb. 319. I. BEL, vorderer Arm in den Nacken geschlagen Abb. 320. II. BEL, vorderer Arm in den Nacken geschlagen aus gesehen im Uhrzeigersinn). Die Drehung erfolgt hierbei entgegen der sonst bei Drehungen üblichen Regel insofern, als der Bauch die S y m p h y s e passiert. — Aufhören mit der Drehung, wenn der Arm am Gesicht des Kindes liegt. Lösung in typischer Weise in der Kreuzbeinhöhle.

Zur Lösung eines hochgeschlagenen Armes wird das Kind stets in der Richtung gedreht, in die der hochgeschlagene Arm zeigt! Abb. 320. II. (Rechte) BEL, vorderer (rechter) Arm hoch- und in den Nacken geschlagen. Der hintere, nicht vorgefallene Arm wurde schon gelöst. Drehung des Kindes in der Richtung, in die der hochgeschlagene Arm zeigt, also im Sinne des Pfeils (entgegen dem Uhrzeigersinn). Auch hier geht der Bauch „über vorn". Aufhören mit der Drehung, wenn der Arm am Gesicht des Kindes liegt. Lösung in der Kreuzbeinhöhle. Ein anderes Vorgehen bei hochgeschlagenem vorderen Arm empfiehlt B r i n d e a u (Abb. 321): Man erfaßt den gelösten hinteren Arm und zieht an ihm kräftig in der in Abb. 321 dargestellten Weise. Dadurch wird sowohl der Rücken wie der Kopf gedreht. Gleichzeitig wird der hochgeschlagene vordere Arm nicht nur nach hinten gebracht, sondern auch mehr oder weniger herabgezogen, so daß er von der Kreuzbeinhöhle her gelöst werden kann. 2. M ö g l i c h k e i t : Hinterer Arm hochund in den Nacken geschlagen. Vorgehen: Zuerst den vorderen Arm nach hinten bringen und dort in der üblichen Weise lösen. Dann Weiterdrehen in derselben Richtung. Der vorher hochgeschlagene Arm bleibt immer mehr zurück und liegt schließlich am Gesicht. Dann Lösung in typischer Weise. Abb. 322. I. (Linke) BEL, vorderer Arm Abb. 321. Lösung des vorderen hochgelöst. Hinterer (rechter) Arm hoch- und in geschlagenen Armes nach B rinde au den Nacken geschlagen: Drehung in der Richtung, in die dieser Arm zeigt, also im Sinne des Pfeils (entgegen dem Uhrzeigersinn). Der Rücken geht „über vorn". Aufhören mit der Drehung, wenn der Arm am Gesicht des Kindes liegt. Typische Lösung in der Kreuzbeinhöhle. Abb. 323. II. (Rechte) BEL, vorderer Arm gelöst. Hinterer (linker) Arm hoch- und in den Nacken geschlagen: Drehung in der Richtung, in die der hochgeschlagene Arm zeigt (im Uhrzeigersinn). Rücken geht „über vorn". Aufhören mit der Drehung, wenn der Arm am Gesicht des Kindes liegt usw. 3. M ö g l i c h k e i t : B e i d e A r m e h o c h g e s c h l a g e n : Selten! Schwierigster Fall! Vorgehen: E r s t den vorderen Arm durch Drehung frei machen, nach hinten bringen und lösen. Dann den anderen Arm durch entgegengesetzte Drehung an das Gesicht bringen und hinten lösen ( N ü r n b e r g e r ) . II. Kind halb geboren, Erschwerung der Armlösung dadurch, daß Gesicht und Bauch nach vorn (der Rücken nach hinten) gerichtet sind. 361

Selten! Außerordentlich ungünstiger Fall! Meist sind außerdem die Arme auch noch hochgeschlagen. Auch in diesem Fall dreht man das Kind um die Längsachse, bis der Rücken seitlich steht und ein Arm nach hinten gebracht ist. Jetzt versucht man zunächst die Lösung des hinten liegenden Armes mit der angleichnamigen Hand von v o r n , also von der Bauchseite des Kindes her.

Aiili. 322

A b b . 32a

Abb. 322. 1.15EL, hinterer Arm in den Nacken geschlagen Abb. 323. II BEL, hinterer Arm in den Nacken geschlagen

Diese Methode führt den Namen: Lösung mit der falschen ( = ungleichnamigen) Hand Die ganze Hand geht hinten seitlich ein und schiebt sich bis zum Gesicht vor (der zu lösende Arm findet sich meist in der Gesichtsgegend). Vorsichtiges Herunter- und Herausleiten. — Findet sich der Arm nicht in der Gesichtsgegend, so geht jetzt die dem Rücken entsprechende, also gleichnamige Hand auf ihrer Seite hinten ein, um den Arm dort zu lösen. Auch für erfahrene Geburtshelfer ist die Lösung hochgeschlagener Arme oft nicht leicht. Gerade hier zeigt es sich, ob ein Geburtshelfer wirklich von Natur aus geschickt ist oder nicht. Es genügt in solchen Situationen eben nicht, nur die Regeln zu beherrschen. Vielmehr ist es Sache des geburtshilflichen Einfühlenkönnens, wie man sich am besten aus einer solchen höchst gefährlichen Situation heraushilft. Wenn alle Versuche der Armlösung mißlingen, gibt es immer noch zwei Auswege: 1. Man gibt die Armlösung auf und versucht den V e i t - S m e l l i e s c h e n Handgriff ohne vorherige Armlösung auszuführen (Bumm), d. h. also den Kopf zusammen mit den hochgeschlagenen Armen aus dem Becken herauszuleiten. 2. Kommt man auch damit nicht zum Ziel, so bleibt als letztes Mittel der rasche Entschluß, den Oberarm in der Mitte durch hakenförmiges Umfassen 352

mit einem Finger oder durch Druck zu brechen ( B u m m , G. W i n t e r , G u g g i s b e r g u . a . ) . Danach kann man dann den Arm leicht herausziehen. — Es ist wohl jedem klar, daß dieses heroische Verfahren nur als allerletztes Mittel in Notfällen bei ganz besonders schwierigen Armlösungen angewandt werden darf, wenn alle anderen Möglichkeiten erschöpft sind.

Ein lebendes Kind mit gebrochenem Arm ist weitaus besser als ein totes mit unverletztem Arm.

B. Schwierigkeiten bei der Kopfentwicklung I. Kind halb geboren. Rücken nach h i n t e n gerichtet, Arme gelöst, Kopf i m Becken, Gesicht sieht nach vorn, Kinn unter der Symphyse. Findet sich nach Armlösung dieser Zustand, so ist der umgekehrte V e i t - S m e l l i e s c h e Handgriff anzuwenden (Abb. 324). Die äußere Hand geht unter dem Rücken des Kindes an seinen Hals und umfaßt diesen mit dem zweiten und dritten Finger gabelförmig von hinten (Abb. 324). Das Kind reitet jetzt rücklings auf dem Unterarm der äußeren Hand.

Abb. 324. Umgekehrter Veit-Smelliescher Handgriff Die innere Hand geht mit dem Zeigefinger in den unter der Symphyse stehenden Mund des Kindes ein, bringt den Kopf in den geraden D m und zugleich das Kinn an die Brust. Zug nach unten, bis die Stirnhaargrenze erscheint. Dann ganz langsamer Zug (Dammriß)! nach oben um den Stemmpunkt: Stirnhaargrenze, wodurch Hinterhaupt und Vorderhaupt entwickelt werden. 23

P d c h y r e m b e l , Prakt. Geburtshilfe

353

II. K i n d halb geboren, Kopf tritt n i c h t ins B e c k e n , R ü c k e n vorn oder s e i t l i c h vorn. E i n beim engen Becken, also beim Mißverhältnis zwischen Kopf u n d Becken, nicht selten v o r k o m m e n d e s Ereignis. E s h a n d e l t s i c h m e i s t u m v o r h e r nicht genügend beobachtete Beckenverengerungen. Typischer Fall: 25jährig. I. para, II. unvollkommene Fußlage, schlechte HT, ganze Extraktion nach Episiotomie. Die Arme sind gelöst. Bei dem Versuch, anschließend den V e i t - S m e l l i e s c h e n Handgriff auszuführen, zeigt sich, daß das gar nicht geht: Man kommt überhaupt nicht an den Hals heran, um ihn gabelförmig umfassen zu können, er steht noch zu hoch hinter der Symphyse. U n t e r solchen U m s t ä n d e n auf keinen Fall lange m i t Versuchen und Manipulationen a u f h a l t e n . Sofort a n das e i n z i g M ö g l i c h e d e n k e n : e n g e s B e c k e n ! Der Kopf ist noch gar nicht i m Becken, sondern .steht noch über dem Becken, er ist oberhalb des B E stecken geblieben. E i n einziger Griff b e s t ä t i g t diese A n n a h m e : auf den B a u c h oberhalb der S y m p h y s e fassen! (Der B a u c h m u ß bei jeder geburtshilflichen Operation steril abgedeckt sein.) D o r t f ü h l t m a n d a n n den Kopf noch in s e i n e r g a n z e n Größe und H ä r t e oberhalb des B e c k e n s s t e h e n ! M a c h t n a c h der A r m l ö s u n g die A u s f ü h r u n g des V e i t - S m e 11 i e s c h e n H a n d g r i f f e s S c h w i e r i g k e i t e n , s o f o r t an e n g e s B e c k e n d e n k e n ! Mit der H a n d auf den B a u c h oberhalb der Symphyse f a s s e n ! Kopf s t e h t n o c h ü b e r dem B e c k e n , n o c h n i c h t i m Becken!

A b h i l f e bringt in zahlreichen Fällen der

genannt.

W i e g a n d - M a r t i n - v. W i n c k e l s c h e H a n d g r i f f , kurz „Dreimännerhandgriff"

In die Scheide geht wie beim V e i t - S m e l l i e s c h e n Handgriff diejenige H a n d ein, nach der das seitlich stehende G e s i c h t hinsieht. Diese H a n d — und zwar möglichst die ganze H a n d — geht von der B a u c h B r u s t s e i t e her seitlich hinten in die Scheide ein u n d schiebt sich an der V o r d e r seite des ausgezogenen Halses entlang, bis sie hoch oben an das Kinn und den M u n d h e r a n k o m m t (Abb. 325). K i n d reiten lassen. M i t t e l f i n g e r in den Mund e i n f ü h r e n , zweiten u n d vierten Finger von a u ß e n auf die Fossae caninae (Jochbeine) legen (Cave Augenverletzung!). D a u m e n unter den Unterkiefer setzen u n d m i t dieser H a n d h a l t u n g zwei Bewegungen ausführen: 1. Den Kopf i n den q u e r e n D m drehen, d . h . so drehen, daß die Pfeiln a h t im queren D m des B E s t e h t , also so, wie sie u n t e r physiologischen Verhältnissen im B E steht. 354

2. Den Kopf strecken, damit der kleine quere Kopfdurchmesser (Abb. 326), der bitemporale ( = 8 cm) und nicht der große quere Dm, der biparietale (= 9}/2 cm) in den Engpaß der zu kurzen Conj. vera zu liegen kommt. — Beugt man zu stark, also daß das Kinn das Brustbein berührt, so kommt der große (biparietale) Dm des Kopfes in den geraden Dm des Beckens. Allerdings gilt dieses Vorgehen nur für den Fall des platten, also des geradverengten Beckens sowie für den Fall eines normalen Beckens und eines zu großen Kopfes. Beim

Abb. 325. W i e g a n d - M a r t i n - v . Winckelscher Handgriff allgemein verengten Becken muß der Kopf so stark wie möglich gebeugt werden. Die Entscheidung darüber, ob man den Kopf weniger oder mehr beugen muß, um ihn ins Becken hineinzubekommen, ergibt sich bei der Ausführung des W.-M.-v.W.schen Handgriffes gefühlsmäßig.

Sehr wichtig ist es, daß der quergestellte Kopf nicht nur in das Becken hineingezogen, sondern gleichzeitig von außen her, also von den Bauchdecken her, in das Becken hineingedrückt wird. Es ist für das Zusammenspiel von Zug und Druck am besten, wenn dieser Druck von außen nicht durch eine Hilfsperson, sondern durch die freie Hand des Operateurs ausgeübt wird. Ist der Kopf auf BB angekommen, so wird er durch den V e i t - S m e l l i e s c h e n Handgriff herausgeleitet. Die äußere Hand faßt jetzt gabelförmig über die Schultern, sobald das möglich ist. Niemals den Dreimännerhandgriff anwenden, ohne die Frau zugleich in W a l c h e r s c h e Hängelage (S. 572) zu bringen. Die beiden großen Nachteile dieses Handgriffes: 1. man verliert kostbare Zeit; das ist besonders bedenklich, da das Kind in diesem Geburtsabschnitt mit Sicherheit abstirbt, wenn der Eingriff über 4—5 Minuten hinaus dauert; 23*

355

2. der Kopf geht meist nicht ohne gewisse Gewaltanwendung ins Becken hinein. Nicht seltene Folge: so schwere Schädelverletzung des Kindes, daß es abstirbt. Auch Verletzungen der Mutter sind bekannt geworden. — Daraus folgt: B e i d e r B E L m u ß man sich s p ä t e s t e n s im B e g i n n der G e b u r t ü b e r d a s B e c k e n klar w e r d e n . L i e g t ein e n g e s B e c k e n v o r , so i s t d u r c h Sektio zu e n t b i n d e n , v e r g l e i c h e die Indikationsliste auf S. 317.

Abb. 320. Die beiden q u e r e n Durchmesser des Kopfes

Der W i e g a n d - M a r t i n - v . W i n c k e l s c h e Handgriff und der V e i t - S m e l l i e sche Handgriff haben eine gewisse äußerliche Ähnlichkeit. Sie unterscheiden sich durch folgendes: W i e g a n d - M a r t i n - v . W i n c k e l s c h e r Handgriff: Zweck: Der über d^m Becken, also n o c h n i c h t im Becken stehende Kopf (enges Becken!) soll in das Becken hineingebracht werden. Ausführung: Der im geraden oder schrägen Dm stehende Kopf wird in den queren Dm gedreht (Beckeneingang) und (beim platten Becken) zugleich der kleine bitemporale Dm des Kopfes in den Engpaß der Conj. vera hineingebracht. Y e i t - S m e l l i e s c h e r Handgriff: Zweck: Der im Becken, und zwar schon auf Beckenboden stehende Kopf soll aus dem Becken herausgeleitet werden. Teil der halben Extraktion. Ausführung: Der meist in einem schrägen Dm stehende Kopf wird in den geraden gedreht und zugleich gebeugt (entsprechend dem normalen Geburtsmechanismus 1) usw. s. S. 114. 356

III. Kind halb geboren, Kopf tritt nicht ins Becken ein, Rücken hinten, Kinn vorn, hinter der Symphyse oder dem horizontalen Schambeinast hängengeblieben (verhakt). Bei diesem Z u s a m m e n t r e f f e n der beiden ungünstigsten BEL-Komplikationen: Kopf über dem Becken, Rücken hinten, ist das Kind in der Regel verloren. Versuchen kann man zwei M e t h o d e n : Umgekehrter Prager Handgriff oder Zange am nachfolgenden Kopf. 1. M e t h o d e : Umgekehrter P r a g e r Handgriff. Da man bei dieser Situation an den Mund nicht herankommen kann, müssen beide Hände außerhalb des Kopfes angreifen. Die dem Rücken entsprechende Hand geht von hinten her an die Schultern heran und umfaßt diese gabelförmig wie beim umgekehrten V e i t - S m e l l i e s c h e n Handgriff mit Zeige- und Mittelfinger. Die andere Hand erfaßt die Füße in der Knöchelgegend. Zunächst das Kind an den Schultern und Füßen kräftig nach abwärts ziehen, bis die Nackenhaargrenze sichtbar wird. Sodann soll man mit beiden Händen die Füße erfassen, den kräftigen Zug nach abwärts noch verstärken (Abb. 327) und dann den ganzen Kindskörper ruckartig mit einem Schwung (Abb. 328) im Bogen auf den Bauch der Mutter umlegen ( = Schleuderbewegung), wobei sich das Kinn von der Symphyse abhakt, frei kommt und der Kopf plötzlich aus der Vulva herausgeschnellt

Abb. 327 u. 328. Umgekehrter Prager Handgriff wird. Die Folge ist meist ein DR III. Ich empfehle daher: Bevor man den Prager Handgriff mit Schwung ausübt, versuche man, ob man das Kinn nicht durch anhaltendes, kräftiges Ziehen bei gleichzeitigem Kristellern langsam 357

hinter der Symphyse wegziehen kann. — Der umgekehrte Prager Handgriff darf nur bei sicherem Ausschluß eines Mißverhältnisses zwischen Kopf und Becken ausgeführt werden. Bleibt der umgekehrte P r a g e r Handgriff erfolglos, so versuche man die 2. M e t h o d e : Die Zange am nachfolgenden Kopf. Ausführung s. S. 331. Da der Kopf in diesem Falle noch über dem B E steht, kann es sich nur um einen hohen Zangenversuch handeln, der selbstverständlich niemals außerhalb der Klinik gemacht werden darf. Der Inhalt der folgenden Tabelle ist sehr wichtig und daher genau einzuprägen:

Behandlung der Schwierigkeiten bei der Entwicklung des nachfolgenden Kopfes Rücken vorn

Rücken hinten

Kopf im Becken

Veit-Smelliescher Handgriff

Umgekehrter Yeit-Smelliescher Handgriff

Kopf über dem Becken

Wiegand-Martinv. W i n c k e l s c h e r Handgriff

Umgekehrter Handgriff Zange am folgenden

P ra g er oder nachKopf

Nach jeder Extraktion, bei der der Kopfeintritt in das Becken Schwierigkeiten machte, muß die Utcrushöhle a u s g e t a s t e t werden.

Tiefer Scheidendammschnitt = =

Scheiden-Damm-Beckenbodenschnitt Dührssen-Schuchardt-Schnitt

Definition: Seitlich angelegter, ausgedehnter Schnitt durch Scheide, Vulvaring und Damm, der so tief geführt wird, daß auch die tiefe Beckenbodenmuskulatur mit gespalten wird. Hilfsschnitt bei großen geburtshilflichen Eingriffen zur Aufhebung des Beckenbodenwiderstandes. Bedeutung: V e r k ü r z u n g des G e b u r t s k a n a l s auf die H ä l f t e , W e g f a l l d e r K r ü m m u n g (des Knies) d e s G e b u r t s k a n a l s , E r w e i t e r u n g der S c h e i d e auf das D o p p e l t e . 358

Die außerordentlichen Vorteile dieses so einfachen Schnittes, durch den der Geburtskanal also kurz, gerade und weit wird, sollte sich jeder, der Geburtshilfe treibt, einprägen, damit er im gegebenen Augenblick daran denkt und den Schnitt anwendet. A n w e n d u n g : Überall da, wo enge Weichteilverhältnisse vorliegen, vor allem bei Erstgebärenden, insbesondere bei alten Erstgebärenden, und wo andererseits die Entwicklung des noch hochstehenden vorangehenden Kindsteils durch die Scheide nicht zu umgehen ist und möglichst schnell durchgeführt werden soll. Der tiefe Scheidendammschnitt ist daher notwendig bei der W e n d u n g und Extraktion gebärenden,

aus Quer- oder Kopflage bei Erst-

bei der ganzen Extraktion reiner Steißlagen, besonders bei Erstgebärenden (s.u.); er ist ferner zu empfehlen bei schwierigen Zangenextraktionen, besonders bei den möglichst zu vermeidenden Zangen: bei hoher Zange, Zange aus BM mit ungünstiger Kopfeinstellung: bei Hinterer Hinterhauptslage, Vorderhauptslage, Gesichtslage, Stirnlage (!); bei derEmbryotomie; bei derHysterotomia anterior (vaginale Schnittentbindung) besonders Erstgebärender, einer Operation, die man wegen der unvorbereiteten Weichteile bei Erstgebärenden möglichst umgehen soll. Bei reinen Steißlagen ist die g a n z e Extraktion auch bei Mehrgebärenden eine der allerschwierigsten Operationen, wenn man den Steiß zum Herunterholen eines Fußes nicht mehr aus dem Becken herausschieben kann (s. S. 345, Fall 6/3 und 6/4). Schon das Herankommen an die vordere Hüfte, an der man jetzt mit eingehaktem Finger extrahieren muß, ist eine Schwierigkeit f ü r sich. Erst recht unangenehm wird diese E x t r a k t i o n , wenn sich dabei die Arme hochschlagen. Alle diese Schwierigkeiten sind Weichteilschwierigkeiten! Sie verschwinden m i t e i n e m Schlage, wenn m a n gleich zu A n f a n g der Operation einen ausgiebigen Scheidendammschnitt anlegt. Meines Erachtens wird der Scheidendammschnitt zu wenig angewandt. A u s f ü h r u n g : Der Schnitt wird stets links angelegt. Wichtig ist zunächst das kräftige Anspannen des linken seitlichen Scheiden- und Dammteils. H a t man niemanden zur Hilfe, so spannt man sich das Gewebe mit dem zweiten und dritten Finger der linken H a n d selbst an. Ist Assistenz vorhanden, so h a k t der Operateur den Zeigefinger seiner linken H a n d in der Gegend der hinteren Kommissur in die Scheide und läßt den Assistenten mit seinem rechten Zeigefinger seitlich einhaken und kräftig nach auswärts ziehen (Abb. 329). Nun werden mit einem scharfen und nicht zu kleinen Messer Scheide, Damm und Beckenboden mit 3—4 langen, zügigen Schnitten von innen nach außen gespalten. Man beginnt im mittleren Teil der Scheide links seitlich von der

359

Columna rugarum — s. die Schnittführung in der Abb. 329 —, durchtrennt dann den Vulvaring etwa 2—3 cm links von der hinteren Kommissur und geht in geradem Schnitt weiter in Richtung auf die Gegend zwischen Tuber ossis ischii und After, oder im flachen Bogenschiiitt zwei Finger breit am After vorbei. Das Ergebnis zeigt Abb. 330.

Abb. 329

Abb. 330

Abb. 329. D ü h r s s e n - S c h u c h a r d t - S c h n i t t . Schnittlinie Abb. 330. Ausgeführter D ü h r s s e n - S c h u c h a r d t - S c h n i t t

«i

Beim Anlegen dieses langen und tiefen Scheidendammschnittes bestellt eine Gefahr, nämlich die der Verletzung des Mastdarmes. Dieser Gefahr kann man mit Sicherheit begegnen, wenn der Operateur mit seinem Finger in der Scheide den Mastdarm energisch aus der Schnittlinie wegschiebt. Dem weniger Geübten empfehle ich, zunächst nur den geraden Schnitt auszuführen. Anatomie: Der Schnitt geht durch Schleimhaut und Haut, den M. bulbocavernosus, den M. transversus perinei profundus und einen mehr oder weniger großen Teil des M. levator ani. N a h t : Zur Naht läßt man sich zweckmäßig die große Wunde mit zwei eingesetzten Kugelzangen breit auseinander halten. Die Blutung ist meist nicht besonders stark. Einige blutende Gefäße werden nach Entwicklung des Kindes abgeklemmt und umstochen. Die Naht ist einfach. Eine Reihe von versenkten Katgutnähten für die Tiefe mit sehr großer Nadel. Dann weiter wie bei einer Episiotomie. Allerdings ist sehr zu beachten, daß man auch beim Nähen und zwar beim Legen der tiefen, versenkten Nähte den Mastdarm sehr leicht mitfassen und verletzen kann. Das dem Mastdarm aufliegende Gewebe muß daher ganz f l a c h und t a n g e n t i a l gefaßt werden. Zum Schluß Kontrolle des Mastdarms durch Einführen des Fingers. 3G0

Gerade bei dieser großen Wunde ist aber sehr darauf zu achten, daß beim Legen der tiefen Nähte keine Wundtaschen entstehen. Ygl. Dammnaht! (S. 216.) Stets einen Drain in den unteren Wundwinkel einnähen.

Querlage (QuL) Definition: QuL = jede Kindslage, bei der die Achse des Kindes die der Mutter in einem rechten oder spitzen Winkel ( = S c h r ä g l a g e , Schieflage) schneidet. Der geringste Grad der Schräglage ist der abgewichene Kopf. Einteilung: Man unterscheidet nach der Lage des Kopfes: Kopf links = I. QuL Kopf rechts = I I . QuL nach der Stellung des Rückens Rücken vom = dorsoanteriore QuL (am h ä u f i g s t e n ) Rücken hinten = dorsoposteriore QuL Rücken funduswärts = dorsosuperiore QuL Rücken beckenwärts = dorsoinferiore QuL. Viel häufiger sind Übergangsstellungen ( B r a k e m a n n ) zwischen diesen Hauptstellungen. Häufigkeit: QuL machen etwa 1% aller Geburten aus. Vorkommen: zu etwa 75% bei Mehrgebärenden, zu etwa 25% bei Erstgebärenden ( G a e t h g e n s ) . Ä t i o l o g i e : QuL finden sich 1. bei (abnorm) großer Bewegungsmöglichkeit des Kindes: Mehr- und Vielgebärende (Uteruswand und Bauchdecken schlaff und nachgiebig, 40% aller Entstehungsursachen), Frühgeburten (kleine Frucht bei verhältnismäßig großer Fruchtwassermenge), Hydramnion, totes Kind, zweiter Zwilling. 2. bei Hindernissen für die normale Einstellung in den BE: a) E n g e s B e c k e n . Bei jeder QuL, bes. bei Erstgebärenden, an enges Becken denken! b) P l a c e n t a p r a e v i a . c) Z w i l l i n g e . d) A n o m a l i e n des U t e r u s (z.B. U t e r u s a r c u a t u s , M y o m des Uterus). 361

G a e t h g e n s ist der Ansicht, daß die QuL eine physiologische Übergangslage des Kindes bei der Umwandlung der in den ersten Monaten vorhandenen Beckenendlage zur Schädellage ist. Diese Übergangslage wird eine bleibende Querlage unter bestimmten Voraussetzungen: schlaffe Bauchdecken, Anomalien der Uterushöhle, Placenta praevia, Beckenverengerung u. a. P r o g n o s e : Über zwei Dinge muß man sich bei der Übernahme jeder Querlagengeburt klar sein: 1. J e d e Q u e r l a g e i s t eine g e b ä r u n f ä h i g e , a b s o l u t u n g ü n s t i g e L a g e , d a n u r ein in L ä n g s l a g e l i e g e n d e s K i n d s p o n t a n g e b o r e n w e r d e n kann. 2. J e d e Gebärende, die ihr Kind nicht von selbst zur Welt bringen kann, muß zugrunde gehen, wenn ihr nicht geholfen wird. D e s w e g e n b e d e u t e t jede n i c h t e r k a n n t e oder sich selbst iiberlassene Q u e r l a g e den s i c h e r e n T o d f ü r M u t t e r u n d K i n d . Die M u t t e r und damit das Kind gehen infolge U t e r u s r u p t u r oder an Sepsis zugrunde, wenn nicht rechtzeitig und richtig eingegriffen wird. D a s K i n d ist bei der Q u L allein s c h o n d u r c h die f a l s c h e L a g e s e h r e r h e b l i c h g e f ä h r d e t , a u c h s c h o n in den l e t z t e n W o c h e n der S c h w a n g e r s c h a f t (s. unten). Mortalitat:

£ t w a

M u t t e r - 6 /oKinder = 4 0 — 5 0 % .

die

H ä l t t e

aller

in

Q l l e r i a g e liegenden

K i n d e r geht unter der Geburt

zugrunde!

Darüber muß also K l a r h e i t herrschen: Auch ohne daß im A u g e n b l i c k eine akute Gefährdung von Mutter und K i n d zu bestehen braucht, muß bei jeder Querlage e i n m a l in ihrem Verlauf nach den geltenden geburtshilflichen Regeln aktiv eingegriffen werden, d. h. die Querlage wird entweder durch W e n d u n g in eine Längslage umgewandelt, oder es wird eine Sektio ausgeführt. J e d e Q u e r l a g e ist a n s i c h — f r ü h e r o d e r s p ä t e r — eine I n d i k a t i o n z u e i n e m E i n g r i f f . G e b u r t o h n e K u n s t h i l f e ist bei Q u e r l a g e n i c h t möglich. Von dieser Regel gibt es zwei seltene Ausnahmen: die S e l b s t e n t w i c k l u n g (Evolutio spontanea), d . h . die s p o n t a n e Entwicklung einer Querlage ( s . u . ) und die Selbstwendung. Beides sind Ereignisse von so seltenem Vorkommen, daß d a m i t in der P r a x i s n i e m a l s g e r e c h n e t w e r d e n d a r f . Man unterscheidet D r e i A r t e n der S c l b s t e n t w i c k l u n g : 1. nach D o u g l a s (1819): Der Kopf bleibt über der Symphyse hängen, der Hals ( = Hypomochlion) steht hinter der Symphyse, und eine Schulter wird durch die Wehenkraft unter die Symphyse gedrückt (Abb. 331). Der übrige Körper, also der Rumpf mit den Beinen, wird aus der Kreuzbeinhöhle heraus an der unter der Symphyse stehenden Schulter vorbei aus dem Becken herausgetrieben. Zum Schluß folgen Schultern und Kopf. Charakteristisch ist, daß die Abknickung bei dem D o u g l a s s c h e n Modus im oberen Teil der Wirbelsäule liegt.

362

2. nach Denman (1785): Eine Schulter wird seitlich auf eine Beckenschaufel gedrückt, steht also nicht unter, sondern hinter der Symphyse. Der Kopf steht noch höher seitlich. Der Unterschied gegenüber dem Douglasschen Modus besteht vor allem auch darin, daß bei diesem die Abknickung im oberen Teil der Wirbelsäule liegt, während beim Denmanschen Modus der untere Teil, meist die Lendenwirbelsäule, am stärksten abgeknickt ist. Unter Höhertreten der Schulter werden Steiß und Beine des Kindes gewissermaßen unter der oberen Rumpfhälfte her herausgepreßt. 3. Geburt conduplicato corpore, Geburt mit gedoppeltem Körper (J. G. R o e d e r e r , 1756): Das Kind wird wie ein Taschenmesser zusammengeklappt und unter Beibehaltung dieser Haltung (geschlossenes Taschenmesser) herausgepreßt. Die stärkste Abknickung liegt in der Brustwirbelsäule. Der Kopf des Kindes wird dabei tief in seinen Bauch hineingepreßt (Abb. 332).

A b b . 332

Eine solche s p o n t a n e Geburt stellt bei Querlagen, wie gesagt, eine sehr große Ausnahme dar. Sie kommt nur bei sehr kleinen Kindern (Zwilling, Frühgeburt) oder mazerierten Früchten vor und setzt sehr kräftige Wehen und ein weites Becken voraus.

Verlauf der Querlagengeburt in drei Phasen Den Verlauf der Querlagengeburt teile ich aus praktischen und pädagogischen Gründen in drei verschiedene Phasen ein, die sich durch eine s e h r v e r s c h i e d e n g r o ß e G e f ä h r l i c h k e i t f ü r Mutter und Kind unterscheiden. Diese drei Phasen muß man genau kennen, wenn man nicht grobe Fehler machen will.

I. Phase = Zeit der stehenden Blase Warum ist die M u t t e r in der P h a s e I n i c h t in Gefahr? Weil die größte Gefahr bei der Querlage, die Schultereinkeilung, erst nach dem Blasensprung beginnen kann. E r s t dann kann der vorliegende Teil, nämlich die Schulter, ins Becken eintreten, in ihm t i e f e r treten und schließlich, wenn nicht 363

I. Phase = Zeit der stehenden Blase II. Phase -

Beginn mit dem Blascnsprung

III. Phase = Beginn in dem Augenblick, in dem der Muttermund vollständig wird

Gefahren f r e i e Phase für die Jlutter G e f a h r e n p h a s e für das Kind Gefahrenphase für Jlutter und Kind Katastrophenphase für Mutter und Kind

rechtzeitig sachgemäße Hilfe kommt, durch reflektorisch verstärkte Wehen in das kleine Becken hineingetrieben und dort so fest eingekeilt werden, daß man sie nun nicht mehr zurück- und herausschieben kann. Es ist dann jener Zustand eingetreten, den man als verschleppte Querlage bezeichnet, ein Zustand, aus dem heraus in jedem Augenblick die Katastrophe, die Ruptur der Uteruswand ( = sehr oft gleichbedeutend mit dem Tod (1er Mutter) erfolgen kann. Den Eintritt der Schulter ins Becken vermeiden, heißt also, die Hauptgefahr bei der Querlage vermeiden. Abb. 333. I. Dorsoanteriore Querlage bei stehender Blase (nach B u m r u )

Solange die Blase steht, „ s c h w e b t " die Schulter ü b e r dem Eingang zum (kleinen) Becken (Abb. 333). Die stehende Blase hindert also die Schulter daran, ins Becken einzutreten. Es kann sich somit in dieser Phase eine Verschleppung nicht einmal a n b a h n e n . Also:

Solange die Blase s t e h t , ist bei der Querlage f ü r d i e M u t t e r noch keine direkte Gefahr vorhanden! Demnach muß die erste Frage zur Klarstellung der Situation bei einer Querlage lauten: Steht die Blase noch, oder ist sie schon gesprungen? 364

Inwiefern ist aber das K i n d in der P h a s e I schon in Gefahr? Es ist eine wichtige Erfahrungstatsache, daß Querlagenkinder auch in der Phase I schon sehr gefährdet sind. Sie können auch bei stehender Blase und sogar vor Wellenbeginn leicht absterben. Die Ursache ist nicht ohne weiteres erkennbar. Offenbar genügt schon das Liegen und damit das damit verbundene Zusammengepreßtwerden, u m das Kind erheblich zu schädigen. Untersuchung in der Phase I Es muß bei der Untersuchung und auch sonst in der Phase I unter allen Umständen alles vermieden werden, was die Blase zum Springen bringen könnte. Je länger sie stehend erhalten werden kann, um so länger ist die Kreißende mit Querlage noch außerhalb der Gefahrenphase. Mit dem Blasensprung kommt die Kreißende schlagartig in die Gefahrenphase. Deswegen soll — wenn irgend möglich — in der Phase I auch die r e k t a l e U n t e r s u c h u n g v e r m i e d e n werden (eine vaginale Untersuchung kommt in dieser Phase überhauptnichtin Frage) und die Diagnose der Querlage möglichst a l l e i n d u r c h ä u ß e r e H a n d g r i f f e gestellt werden. Denn die rektale Untersuchung, selbst wenn sie vorsichtig und zart ausgeführt wird, bringt die Blase bei Querlage leicht zum Springen. Man beschränke sich daher möglichst auf die äußere Untersuchung mit den 5 K e n n z e i c h e n der Querlage (Abb. 334): |~t-"] Pehlen eines vorangehenden Teils. Versucht man mit einer Hand oberhalb der Symphyse den vorangehenden Teil zu fassen ( = 3. Leopoldscher Handgriff), so fällt sofort auf, daß das „Kopfgefühl" fehlt, man fühlt überhaupt keinen vorangehenden großen Kindsteil. Dasselbe gilt auch für den 4. Leopoldschen Handgriff: Drängt man mit den Fingerspitzen der flach auf die Bauchdecken gelegten Hände langsam in die Tiefe, so ist dort von einem Kopf oder Steiß nichts zu fühlen. HM Leib mehr queroval längsoval ausgedehnt.

als

Der Fundus uteri steht auffallend tief, manchmal nur wenig über Nabelhöhe. Die Entfernung des Fundus vom rechten Rippenbogen ist viel grüßer, als nach dem Stande der Schwangerschaft zu erwarten wäre.

Abb. 334. Die [6] Kennzeichen der Querlage bei der äußeren Untersuchung 365

|

Au! beiden Seiten des querovalen Uterus fühlt man große Teile, auf

der einen den Kopf, auf der anderen den Steiß. | 5.| Herztöne: am deutlichsten meist in der nächsten Umgebung des Nabels, manchmal etwas darunter oder darüber. Nicht selten sind bei QuL die HT überhaupt nicht oder nur schlecht zu hören, ohne daß das Kind geschädigt ist. Merke: Das Nichthören kindlicher HT ist kein sicheres Zeichen dafür, daß das Kind nicht mehr lebt! In vielen Fällen genügt die äußere Betrachtung und Abtastung des Leibes, um die QuL zu erkennen. Niemals aber genügt das Vorhandensein eines der drei ersten Zeichen a l l e i n , um die Diagnose der QuL zu stellen, besonders auch nicht das 1. Zeichen allein: F e h l e n e i n e s v o r a n g e h e n d e n Teils. Nur in Ausnahmefällen, d. h. wenn man sich mit der äußeren Untersuchung nicht über die Art der Lage klar werden kann, wird rektal untersucht. Selbstverständlich darf außerhalb der Klinik in der Phase I niemals vaginal untersucht werden (Blase! Infektion!). Solange die Blase steht, darf bei Querlage in der Außenpraxis nur äußerlich, dagegen vaginal: n i e m a l s , rektal: nur in unklaren Fällen untersucht werden. In unklaren Fällen ist rektal festzustellen: 1. o b d a s B e c k e n l e e r 2. w i e g r o ß d e r M m i s t

ist, und

3. o b das P r o m o n t o r i u m mit dem Finger erreichbar ist ( = enges Becken). Dabei ist vor allem Beantwortung der einen Frage wichtig: Steht der Kopf, den man bei äußerer Abtastung aus irgendwelchen Gründen (dicke Bauchdecken) von oben nicht mit Sicherheit ü b e r dem Beckeneingang und auch nicht auf einer S e i t e fühlen konnte, vielleicht schon tief im Becken, so daß man ihn deswegen v o n außen nicht tasten konnte? Fühlt man dann rektal den K o p f n i c h t im Becken, so ist unter diesen Umständen eine Quer- oder Schräglage mit Sicherheit anzunehmen. Man sollte aber grundsätzlich stets versuchen, auch ohne rektale Untersuchung zur Diagnose der Querlage zu kommen.

II. Phase = Gefahrenphase: Beginn mit dem Augenblick des Blasensprungs Mit dem Blasensprung (Abb. 335) setzen bei der Querlage die Möglichkeiten für Komplikationen mit einem Schlage gehäuft ein: 366

1. Die Hauptgefahr: die Schultereinkeilung. Solange die Blase steht, kann die Schulter nicht ins Becken eintreten: die Schulterspitze s c h w e b t ü b e r dem Beckeneingang (Abb. 333). Mit dem Blasensprung fließt das Fruchtwasser ab, und die dem BE nahestehende Schulter wird gegen das kleine Becken hin und schließlich, wenn nichts dagegen unternommen wird, in dieses hineingedrückt (Abb. 335, Pfeil!). D e r B l a s e n s p r u n g i s t also d e r A u g e n b l i c k , v o n d e m a b sich d e r g e f ü r c h teteEndzustand,daskatastrophale Ereignis der eingekeilten Schulter (Abb. 346), Abb. 335. I. Querlage, Blase vorzeitig gealso der v e r s c h l e p p t e n Q u e r sprungen, H a u p t g e f a h r : eine Schulter lage, a n b a h n t . senkt sich in das kleine Becken (PfeilI) 2. Schlechte HT, Absterben des Kindes: Daß die Querlagenkinder schon vor dem Blasensprung offenbar wegen des queren Liegens gefährdet sind und absterben können, wurde schon gesagt. Fraglos wird das quer liegende Kind n a c h dem Wasserabfluß beim Blasensprung noch stärker zusammengepreßt und evtl. abgeknickt, woraus sich das gar nicht seltene A b s t e r b e n der Querlagenkinder unter diesen Umständen erklärt. 3. Der Vorfall eines Armes (Abb. 336): Daß der vorn liegende Arm sich nach dem Blasensprung in den Halskanal oder in die Scheide herabsenkt, also vorfällt, ist bei der Querlage ein sehr h ä u f i g e s Ereignis (20—30%) dem zunächst keine allzu große Bedeutung beigemessen wird. Der Armvorfall stellt aber immerhin eine gewisse G e f a h r dar und sogar in doppelter Beziehung. Einmal dadurch, daß die Schulter durch den Arm als Führungsachse schneller in den Geburtskanal hineinzentriert wird. Das gefürchtete Ereignis der Schultereinkeilung ins Becken kann also durch den Armvorfall vorbereitet und beschleunigt werden. Andererseits wird das Kind aber dann in unmittelbare Gefahr gebracht, wenn 4. neben dem Arm die Nabelschnur vorfällt: Der Vorfall der Nabelschnur allein ist bei Querlagen genau wie der Armvorfall etwas Häufiges und kommt in etwa 10—20% der Fälle vor. Der Nabelschnurvorfall bei QuL ist aber kein so alarmierendes Ereignis wie bei der Schädellage, da die vorgefallene Nabelschnur zunächst nicht komprimiert wird. Fällt aber neben der Nabelschnur ein Arm vor oder senkt sich die Schulter gegen den Beckeneingang, so kommt es unweigerlich zur Abquetschung der Nabelschnur und damit zur a k u t e n L e b e n s g e f a h r f ü r d a s K i n d .

367

5. E r s c h w e r u n g der W e n d u n g . (i. Die aufsteigende Infektion, die jeder vor- und frühzeitige Blasensprung bei länger andauernder Geburt mit sich bringt, wird hier an die letzte Stelle gesetzt, weil bei der Querlage die mechanischen Gefahren zunächst durchaus im Vordergrund stehen. U n t e r s u c h u n g in der P h a s e I I Bei gesprungener Blase kommt man weder mit der äußeren noch mit der rektalen Untersuchung aus. Allein die vaginale U n t e r s u c h u n g führt jetzt zum Ziel. Und zwar muß vor allem deswegen vaginal untersucht werden, weil jetzt nach Blasensprung die zweifelsfreie, ganz sichere Feststellung der Muttermundsgröße, vor allem die Frage, ob er vollständig erweitert ist oder nicht, von entscheidender Bedeutung ist (s. S. 373). Sobald die Blase springt, ist vaginal festzustellen:

A b b . 336. Armvorfall bei I. Querlage

1. die G r ö ß e d e s M u t t e r m u n d e s , 2. die L a g e des Kopfes, 3. die L a g e des Rückens, 4. ob ein A r m oder ein F u ß im B e griff ist vorzufallen, 5. ob die Nabelschnur zu tasten ist, ob also mit einem Nabelschnurvorfall zu rechnen ist, Abb. 337. Lagebestimmung des Kopfes durch Betastung der Achselhöhle: Die Achselhöhle ist nach der Seite geschlossen, auf der der Kopf liegt

368

6. welche Ursache für die Querlage vorliegt. G e n a u e s t e Diagnose ist entscheidend wichtig!

jetzt

Das Übersehen eines vollständig eröffneten Muttermundes in der Phase II, also bei gesprungener Blase, kann — wie wir noch sehen werden — s c h o n w e n i g e M i n u t e n s p ä t e r zur Einkeilung der Schulter führen. In diesem entscheidenden Augenblick wird sich also wohl auch der Erfahrenste nicht auf die rektale Größenbestimmung des Muttermundes verlassen wollen. Wenn sich die Kreißende der vaginalen Untersuchung widersetzt oder wenn sie preßt, so darf man auf keinen Fall deswegen die vaginale Untersuchung aufgeben wollen. Das wäre ein völlig unangebrachtes und für die Frau sehr gefährliches Mitleid. Man muß jetzt Klarheit haben, und deswegen muß jetzt vaginal untersucht werden, wenn nicht ohne, dann m i t Chloräthylrausch.

In der Klinik kommt es in der Hauptsache darauf an, den Blasensprung zu bestätigen und festzustellen, wie groß der Muttermund ist. Blasensprung bei wenig eröffnetem Mm ist heute eine Indikation zur Schnittentbindung (S. 378). Muß aus irgend welchen Gründen im Privathaus entbunden werden (große Ausnahme, S. 381), so sind die folgenden Einzelheiten von größter Bedeutung.

Einzelheiten zur vaginalen Untersuchung A. Querlagen o h n e Armvorfall Bei QuL ohne Armvorfall ergibt sich die genaue Lagebestimmung der QuL aus der Lagebestimmung des Kopfes und der des Rückens. 1. Lagebestimmung des Kopfes: Sie ergibt sich aus der Betastung der Achselhöhle (Abb. 337): Die Achselhöhle ist nach der Seite geschlossen, auf der der Kopf liegt, also: Achselhöhle nach links geschlossen (Abb. 338 u. 340) = I. Querlage, Achselhöhle nach rechts geschlossen (Abb. 339 u. 341) = II. Querlage. 2. Lagebestimmung des Rückens: Abtasten des Rumpfes vor und hinter der Achselhöhle: bei dorsoanterioren Lagen (Abb. 338 u. 339) fühlt man v o r n ein Schulterblatt und die Dornfortsätze der Wirbelsäule, bei dorsoposterioren Lagen (Abb. 340 u. 341) fühlt man vorn Rippenbogen, Schlüsselbein, Bauchwand und Ansatz der Nabelschnur. Es ist zwar etwas schülerhaft, aber trotzdem sehr zu empfehlen, sich selbst im Uterus liegend vorzustellen. Mit dieser Vorstellung werden auch die folgenden schematischen Zusammenstellungen klarer, die sich nicht nur im Phantomkurs, sondern auch in der Praxis bewährt haben. 24

P s c b y r e m b e l , Prakt. Geburtshilfe

369

A b b . 338

Abb. 339

Abb. 338. - Achselhöhle nach l i n k s geschlossen, Rücken Diagnose: I. dorsoanteriore Querlage

vorn.

Abb. 339. Achselhöhle nach r e c h t s geschlossen, Rücken v o r n . Diagnose: I I . dorsoanteriore Querlage

Abb. 340

Abb. 341

Abb. 340. Achselhöhle nach l i n k s geschlossen, Rücken Diagnose: I. dorsoposteriore Querlage

hinten.

Abb. 341. Achselhöhle nach r e c h t s geschlossen, Rücken h i n t e n . Diagnose: I I . dorsoposteriore Querlage

Schema zu A. Querlagen o h n e Armvorfall:

370

Achselhöhle schließt sich

Man tastet vorn

nach links nach rechts nach links nach rechts

Abb.

Diagnose

Schulterblatt, Dornfortsätze

338 339

I . dorsoanteriore QuL I I . dorsoanteriore QuL

Schlüsselbein, Rippen, Rippenbogen, Bauchwand,Nabelschnuransatz

340 341

I. dorsoposteriore QuL I I . dorsoposteriore QuL

B. Querlagen m i t Armvorfall Ist bei der QuL ein Arm vorgefallen, so ist die Lagebestimmung wesentlich l e i c h t e r . Beachte: Arm niemals zurückzustopfen versuchen! Arm sofortanschlingen I Bei vorgefallenem Arm ergibt sich diegenaue Lagebestimmung der QuL aus der Seitenbestimmung des Armes und aus der Lagebestimmung des Kopfes. Seitenbestimmung des vorgefallenen Armes (abgesehen von ganz seltenen Fällen kann nur der Arm vorfallen, dessen Schulter vorliegt): Paßt beim Handgeben die vorgefallene Hand zur Hand des Untersuchers, so sind die Hände gleichnamig und umgekehrt. Besser ist folgende Regel: Handinnenfläche der vorgefallenen Hand nach vorn drehen; zeigt dann der Daumen nach der rechten Seite der Mutter, so ist der vorgefallene Arm der rechte und umgekehrt (siehe Abb. 342). Wir kennen vier praktische Möglichkeiten der QuL, nämlich die I . dorsoanteriore und die I. dorsoposteriore QuL II. dorsoanteriore und die II. dorsoposteriore QuL. Ist der vorgefallene Arm bestimmt worden, so bleiben von diesen vier praktischen Möglichkeiten nur noch zwei übrig, denn (das macht man sich am besten an Hand der Abb. 342—345 klar) der r e c h t e Arm kann nur vorfallen bei I. dorsoanteriorer QuL (Abb. 342) und bei II. dorsoposteriorer QuL (Abb. 343), der l i n k e Arm kann nur vorfallen bei I. dorsoposteriorer QuL (Abb. 344) und bei II. dorsoanteriorer QuL (Abb. 345). W e l c h e von d i e s e n z w e i M ö g l i c h k e i t e n bei e i n e m A r m v o r l i e g t , e r g i b t die L a g e b e s t i m m u n g des K o p f e s d u r c h v a g i n a l e F e s t s t e l l u n g der R i c h t u n g des A c h s e l s c h l u s s e s .

Schema zu B. Querlagen m i t Armvorfall:

372

Vorgefallen

Achselhöhle schließt sich

Abb.

Diagnose

rechter Arm

nach links nach rechts

342 343

I. dorsoanteriore QuL II. dorsoposteriore QuL

linker Arm

nach links nach rechts

344 345

I. dorsoposteriore QuL II. dorsoanteriore QuL

III. Phase = Katastrophenphase, SOS-Phase: Beginnt in dem Augenblick, in dem der Muttermund vollständig eröffnet ist Es ist allgemein anerkannt, daß der Blasensprung bei der Querlage ein sehr entscheidender Moment ist ( = Beginn der Gefahrenphase). Viel weniger bekannt ist leider, daß ein mindestens ebenso wichtiger Augenblick im Verlauf der Querlage derjenige ist, in dem der Muttermund vollständig wird. Das Vollständigwerden des Muttermundes bedeutet den Übergang der Eröffnungsperiode in die Austreibungsperiode, zugleich aber auch — und das ist nachdrücklichst einzuprägen — den Übergang der Gefahrenphase in die Katastrophenphase. Während der Eröffnungsperiode kann sich nach Blasensprung wohl eine Verschleppung anbahnen, sie bildet sich aber in dieser Periode so gut wie niemals aus. Zur endgültigen Einkeilung der Schulter und damit zur Verschleppung kommt es erst in der Austreibungsperiode, d. h. also n a c h Vollständigwerden des Muttermundes. Und das Wichtigste: Mit dem Vollständigwerden des Muttermundes kann die Verschleppung „mit Riesenschritten" vorangehen. Nach meiner eigenen Erfahrung kann sich der Endzustand, die Verschleppung, nach Vollständigwerden des Muttermundes in w e n i g e n M i n u t e n ausbilden. Man muß aber auch aussprechen, daß manchmal mehrere und sogar viele Stunden zwischen dem Vollständigsein des Mm und dem endgültigen Einkeilen der Schulter, also der Verschleppung, vergehen können. D e r G r u n d i s t i m m e r d e r , d a ß die e i n k e i l e n d e n W e h e n , die W e h e n , die z u r H e r b e i f ü h r u n g d e s E n d z u s t a n d e s , der V e r s c h l e p p u n g , n o t w e n d i g e r w e i s e a u f t r e t e n müssen, noch nicht eingesetzt haben. Ob nach Vollständigsein des Muttermundes die Verschleppung der Querlage nach wenigen Minuten oder nach vielen Stunden einsetzt, ist von dem Zeitpunkt des Auftretens der einkeilenden Wehen abhängig, ist also niemals vorauszusehen. Mit jeder einkeilenden Wehe zieht sich der Uterus enger und fester um das Kind zusammen. Die Muskulatur schiebt sich ineinander, verstärkt dadurch die Wanddicke des Fundus (Pfeil 1, Abb. 346) und vermindert die des unteren Uterinsegments (Pfeil 2). Das Kind, das zum großen Teil in diesem mehr und mehr überdehnten Durchtrittsschlauch sitzt (Pfeil 2!) wird in seiner ungünstigen Zwangslage nicht nur festgehalten, indem Kopf und Steiß seitlich gegen die Beckenschaufeln gepreßt werden, sondern es kommt mit jeder weiteren Wehe zu einer Abknickung der Fruchtachse, und zwar meist in der am leichtesten verbiegbaren Halswirbelsäule. Das Tiefertreten der Schultern bewirkt reflektorisch eine Verstärkung der Wehen, es kommt zu immer heftigeren Wehen, die sich allmählich zu fast pausenlos auftretenden Krampfwehen und schließlich zum Tetanus uteri (pausenlose, heftigste 373

Dauerkontraktionen) steigern. Diese Krampfwehen keilen die vorangehende Schulter so tief in das kleine Becken ein, daß sie mit keinem Mittel mehr herausgeschoben werden kann. Damit ist der Endzustand jeder unbehandelten oder falsch behandelten QuL eingetreten, die verschleppte Querlage

1

hat sich ausgebildet (Abb. 346). Abb. 346. I. Verschleppte Querlage mit Vorfall des rechten Armes. Das untere Uterinsegment ist zirkulär und longitudinal stärkstens gedehnt (2) und steht kurz vor der Zerreißung. Der Hohlmuskel des Korpus ist maximal kontrahiert (1) und hat sich hoch über dem Kindskörper zurückgezogen. Unter v c r s c h l c p p t c r Q u e r l a g e verstehen wir den lebensgefährlichen Endzustand einer falsch oder g a r nicht behandelten Querlage, bei der das Kind von dem längs und quer stark überdehnten unteren Uterinsegment so fest umklammert wird, daß die geringste Bewegung des Kindes zur Zerreißung des Uterus führen muß (s. Abb. 346). Untersuchung in der Phase III

Ob eine Verschleppung nur eingeleitet ist, ob der Uterus noch auf die ein keilenden Wehen gewissermaßen wartet oder ob eine QuL schon als ausgesprochen verschleppt bezeichnet werden muß, läßt sich in manchen Fällen durchaus nicht so ohne weiteres sagen. Die entscheidende Frage ist die, ob Zeichen einer d r o h e n d e n U t e r u s r u p t u r vorhanden sind oder nicht. Sind sie vorhanden, so ist die Situation eindeutig klar. Ein Beispiel f ü r einen solchen Befund: 35 j ä h r i g e I. p a r a , aus der Scheide h ä n g t der b l a u r ö t l i c h v e r f ä r b t e (linke) U n t e r a r m . Die Kreißende ist sehr u n r u h i g , sieht b l a ß u n d ä n g s t l i c h aus. Die Wehen, die sehr kräftig sind und sehr rasch aufeinanderfolgen, werden als außerordentlich schmerzhaft empfunden. Schlechtes Allgemeinbefinden. Temp. 38,9, Puls 120, leicht unterdriickbar, unregelmäßig. Es geht übelriechendes, schmutziges Fruchtwasser ab. Äußere Untersuchung: Der Leib ist so s t a r k k o n t r a h i e r t , daß man Kindsteile nicht fühlen kann. J e d e B e r ü h r u n g des B a u c h e s i s t a u f f a l l e n d s c h m e r z h a f t . Am empfindlichsten ist die B a u c h g e g e n d zwischen N a b e l und S y m p h y s e ( = unteres Uterinsegment); schon bei leisester Berührung schreit die Kreißende laut auf. Das Becken macht einen platt-verengten Eindruck. 374

Am auffallendsten ist die schräg von links unten nach rechts oben über den Leib verlaufende Furche ( = Kontraktionsring = obere Grenze des unteren Uterinsegmentes). Die Ligg. rotunda sind beiderseits stark ausgezogen und als derb gespannte Stränge zu fühlen, rechts deutlicher als links; HT nicht mehr zu hören. In der Fundusgegend perkutiert man einen tympanitischen Schall = Tympania uteri: Gasansammlung im Fundusteil der Gebärmutterhöhle bei langdauernden, infizierten Geburten, hervorgerufen durch gasbildende Fäulniskeime des Fruchtwassers. Vaginale Untersuchung: Scheide mittelweit, ziemlich gut dehnbar. Promontorium vorspringend. Conj. diag. etwa 9,5, Conj. vera etwa 7,5 cm (plattrachitisches Becken!). Dem in der Scheide liegenden Arm folgend, kommt man an den etwa handtellergroßen Mm und an die tief in das Becken hineingedrückte Schulter. Die Achselhöhle ist nach rechts geschlossen. Man fühlt vorn deutlich die Skapula und die Dornfortsätze der Haisund oberen Brustwirbel. Nach rechts tastet man den stark abgeknickten Hals, den man mit einem Finger umfassen kann. Bei einem sehr vorsichtig und zart ausgeführten V e r s u c h , die S c h u l t e r e t w a s n a c h o b e n zu d r ä n g e n , fühlt man erst, mit welcher Gewalt die Schulter in den B E hineingepreßt wird. E s ist kein Zweifel, daß hier eine eingekeilte S c h u l t e r = v e r s c h l e p p t e Q u e r l a g e vorliegt. Die Kreißende bietet alle Zeichen der d r o h e n d e n U t e r u s r u p t u r ( S . 5 9 8 ) , sie befindet sich in a k u t e s t e r L e b e n s g e f a h r . In jedem Augenblick kann es zur tödlichen R u p t u r kommen. I s t die Schultereinkeilung noch nicht so hochgradig, so können alle diese Zeichen zunächst noch fehlen. Aber auch dann kann die Situation schon so verfahren sein, daß der Zustand einer Verschleppung gleichgesetzt werden m u ß . I n solchen F ä l l e n gibt allein die v a g i n a l e U n t e r s u c h u n g in t i e f s t e r N a r k o s e Auskunft. Man muß dann aber g a n z b e s o n d e r s v o r s i c h t i g u n d m i t z a r t e s t e r H a n d u n t e r s u c h e n . B r ü s k und grob durchgeführte Untersuchungen haben in solchen F ä l l e n mehr als einmal eine U t e r u s r u p t u r zur Folge g e h a b t . Man darf versuchen, die S c h u l t e r m i t g a n z s a n f t e m D r u c k e t w a s n a c h o b e n z u d r ä n g e n . Nur dadurch allein kann man feststellen, ob sich die Schulter vielleicht noch ganz langsam nach oben schieben l ä ß t oder ob sie schon mit aller Gewalt in den Beckeneingang hineingepreßt wird, ob also ein schlaffes Anschmiegen vorliegt oder die Q u L endgültig verschleppt ist.

K e n n z e i c h e n der v e r s c h l e p p t e n Q u e r l a g e bei der v a g i n a l e n U n t e r s u c h u n g : E s liegt i m m e r d a n n eine v e r s c h l e p p t e Q u L vor, wenn die S c h u l t e r „ f e d e r n d " d e m B E a u f g e p r e ß t ist und s i c h diese a u c h in tiefster N a r k o s e n i c h t m e h r h o c h d r ä n g e n läßt. Tastet man die Nabelschnur, so ist sehr darauf zu achten, ob sie noch pulsiert. Bei verschleppter Querlage sind die Kinder schwer geschädigt oder meist schon tot.

375

Behandlung der Querlage Allgemeines Ist die Diagnose der Querlage gestellt, so ist damit alles getan, was der Arzt in der Hauspraxis bei der Querlage zu t u n hat. F ü r ihn heißt es j e t z t H ä n d e w e g v o n der Querlage! Andererseits darf m a n niemals eine Querlage sich selbst überlassen! Das würde den Tod von Mutter und Kind bedeuten. D a h e r :

Jede Querlage gehört g r u n d s ä t z l i c h in die K l i n i k ! K e i n e Querlage darf zu H a u s e behandelt w e r d e n ! Sofortige Einw e i s u n g in die K l i n i k , m ö g l i e h s t s c h o n 2—3 W o c h e n vor dem Geburtstermin!

Die Begründung f ü r diese strikte Forderung ist die erschreckend hohe kindliche Mortalität von rd. 4 0 - 5 0 % und die ebenfalls h o h e Mortalität der Q u e r l a g e n - M ü t t e r (dreimal so hoch wie beim Gesamtmaterial, N o a c k ) bei der bisherigen Behandlung der Querlagen. Die hohe Gefährdung des Kindes ist vor allem dadurch gegeben, 1. daß die H e r z t ö n e der Querlagen-Kinder 2—3 W o c h e n vor W e h e n beginn bei noch s t e h e n d e r B l a s e s c h l e c h t werden u n d die Kinder ohne erkennbare Ursache absterben können, 2. daß der bei Querlagen häufige v o r z e i t i g e und f r ü h z e i t i g e B l a s e n s p r u n g sich im Geburtsverlauf sehr u n g ü n s t i g für das Kind auswirkt (stärkere Zusammenpressung 1). Eine Verbesserung k a n n n u r erzielt werden 1. durch eine s o r g f ä l t i g e K o n t r o l l e der H e r z t ö n e in den l e t z t e n W o c h e n der Schwangerschaft und 2. durch eine erweiterte I n d i k a t i o n zur S c h n i t t e n t b i n d u n g . Das ist also der Sinn der o b l i g a t o r i s c h e n F r ü h e i n w e i s u n g aller Querlagen in die K l i n i k : D i e Garantie f ü r die Kontrolle der Querlage in den letzten Wochen der Schwangerschaft und w ä h r e n d des Geburtsablaufs m i t der Möglichkeit, beim A u f t r e t e n von K o m p l i k a t i o n e n (Unregelmäßigwerden der Herztöne, vor- und frühzeitiger Blasensprung) den v a g i n a l e n Weg s o f o r t aufgeben und u n t e r möglichst g u t e n V o r b e d i n g u n g e n den K a i s e r s c h n i t t ausführen zu können.

376

Es kommt somit darauf an, daß Querlagen frühzeitig erkannt werden, damit sie frühzeitig in die Klinik eingewiesen werden können, nämlich etwa 3—4 Wochen vor dem Geburtstermin und mit noch stellender Blase. Merke: Auch schon bei Vcrdacht auf Querlage muß in die Klinik eingewiesen werden. Für den Transport ist zu beachten: Verlegung nur mit Krankenwagen! Dabei Hoehlagerung des Beckens zur Vermeidung des Blasensprungs und damit des Vorfalls der Nabelschnur oder eines Armes. Bei Wehen 1 Ampulle Dolantin ( = 100 mg) + 1 Ampulle Megaphen ( = 50 mg) als Wehenbremse. Der Arzt, mindestens aber die Hebamme, muß die Frau in die Klinik begleiten. Immer ist im Auge zu behalten, daß die Querlage die gefährlichste aller Lageanomalien ist.

A. Behandlung der Q u e r l a g e in der K l i n i k 1. Behandlung vor Geburtsbeginn Bei der 2—3 Wochen vor Wehenbeginn zur Beobachtung eingelieferten Schwangeren mit Querlage sind die Herztöne 2—3mal täglich von einer erfahrenen Hebamme und mindestens einmal täglich von einem erfahrenen Arzt zu kontrollieren. Treten Unregelmäßigkeiten im Khythmus der Herztöne auf, so ist die Schnittcntbindung in Erwägung zu ziehen. Sich wiederholende Störungen der Herztöne machen eine Sektio am wehenlosen Uterus unumgänglich notwendig, wenn man nicht das Kind schon vor Wehenbeginn verlieren will. 2. Behandlung bei Geburtsbeginn Zwei Methoden stehen zur Wahl a) (Abdominale) Sektio, b) Vaginale Entbindung = Entbindung durch Wendung und Extraktion. Welcher Weg im Einzelfall in der Klinik gewählt wird, hängt vom Befund und Verlauf ab. a) Behandlung der Querlage durch abdominale Sektio Es ist eine Erkenntnis der letzten Jahre, daß durch ein Ausweichen in die Schnittentbindung die kindliche und mütterliche Mortalität der bisherigen Querlagen-Behandlung auf ein Minimum gesenkt werden kann. D e s w e g e n i s t b e i d e r A u f n a h m e e i n e r Q u e r l a g e d i e e r s t e F r a g e d i e , ob e i n e Sektio angezeigt ist oder nicht. 377

I

Die Sektio ist heute bei denjenigen Fällen von Querlage angezeigt und notwendig, bei denen der vaginale Weg ( = Wendung und E x traktion) die Gefahr für Mutter und Kind erhöhen würde.

Grundsätzlich gelten heute die folgenden Indikationen zur Sektio bei Querlage: 1. Schon geringe Unregelmäßigkeiten der Herztöne in der Frequenz und im Rhythmus v o r B e g i n n der W e h e n oder u n t e r der G e b u r t . 2. Vorzeitiger Blasensprung. 3. Frühzeitiger Blasensprung bei wenig erweitertem mund.

Mutter-

4. Nabelschnurvorfall oder Armvorfall. 5. Alte Erstgebärende. Andere Autoren befürworten die Sektio für jeden Fall einer Erstgebärenden mit Querlage. 6. Zusätzliche Komplikationen a) Placenta praevia b) Enges Becken c) Ungünstig verlaufene vorangegangene Geburten, bes. vorangegangene Sektio d) Übertragung e) Dringender Kinderwunsch f) Drohende Uterusruptur u. a. b) Behandlung der Querlage auf vaginalem Weg Die Sektio wird bei Querlage dagegen nicht ausgeführt, 1. wenn die Fruchtblase steht und bis zur Vollständigkeit des Muttermundes stehend erhalten werden kann und die Herztöne ununterbrochen normal bleiben, 2. bei totem Kind, 3. bei nicht sicher lebensfähigem Kind; wenn wir der Mutter vor allem im Interesse des Kindes eine Sektio (mütterliche Mortalität unter 1 % ) zumuten, dann muß das Kind mit hoher Sicherheit lebensfähig sein, 4. bei Zwillingen.

378

vorausgesetzt, daß nicht zusätzliche Indikationen zur Sektio bestehen! (s. oben, Indikationen, Punkt 6), oder im Verlauf der Geburt entstehen.

In diesen letztgenannten Querlage-Fällen wird also auch in der Klinikvaginal entbunden. Geburtslcitung bei v a g i n a l e r Entbindung der Querlage in der Klinik Phase I ( = Stellende Blase): Es kommt darauf an, alles zu tun, um den Blasensprung möglichst lange hinauszuschieben, und zwar möglichst so lange, bis der Muttermund vollständig eröffnet ist. B e g r ü n d u n g : Die stehende Blase garantiert den Schutz vor dem Tiefertreten der Schulter. Ferner: Die bis zur Vollständigkeit des Mm stehend erhaltene Blase ist für die Wendung am günstigsten. Ein früher Blasensprung verschlechtert die Aussichten für die Wendung (s. u.). Solange die Fruchtblase steht und der Muttermund nicht vollständig ist, wird bei der Querlage nicht eingegriffen, sondern a b g e w a r t e t ! Maßnahmen zur Verhinderung des frühzeitigen Blasensprungs Strengste Bettruhe mit Hochlagerung des Beckens. Jegliches Umhergehen energisch verbieten. Der Frau gut zureden, damit sie sich im Bett ruhig verhält. Vor allem bei Wehen niemals mitpressen lassen. Sind die Wehen kräftig, so ist es zweckmäßig,die Frau dabei auf d i e S e i t e l a g e r n zu lassen.Das kann man tun, ohne dabei die Beckenhochlagerung aufzugeben. Wenn keine oder nur schwache Wehen vorhanden sind, größte Vorsicht und Zurückhaltung mit Wehenmitteln. Da sich infolge Fehlens eines vorangehenden Teils bei der Querlage der volle Wehendruck ungeschwächt auf den unteren Blasenpol auswirkt, kommt es schon bei mittelstarken Wehen leicht zum gefürchteten Blasensprung, lange bevor der Mm vollständig eröffnet ist. Bei Querlagen möglichst überhaupt keine medikamentösen Wehenmittel geben! Man versuche jedenfalls, zunächst o h n e IIHL-Präparate auszukommen. Will man leichte Wehen etwas verstärken, so legt man warme Tücher oder ein Heizkissen auf den Bauch. Kommt man gar nicht ohne medikamentöse Wehenmittel weiter, so darf man sich nur mit allerkleinsten Dosen einschleichen: erst kleinste Chinindosen, nicht über 0,1, später höchstens 1 / 1 0 bis 2 / I 0 ccm von drei Einheiten eines Hinterlappenpräparates. Zu alledem gehört viel Fingerspitzengefühl. Kommen die Wehen einigermaßen regelmäßig und ist der Mm mindestens dreimarkstückgroß, so empfiehlt es sich sehr, 1 Ampulle Dolantin ( = 2 cm = 100 mg) intramuskulär zur schnelleren Muttermundseröffnung zu verabreichen. Ich empfehle, wenigstens einen Versuch mit der äußeren Wendung zu machen, obwohl man damit in den meisten Fällen (trotz bester Voraussetzungen: leicht drehbares Kind) nicht zum Ziel kommt, und zwar deswegen nicht, weil die eigentliche U r s a c h e der Querlage dadurch nicht behoben werden kann. Gewiß wird man ab und

379

zu in geeigneten Fällen einen Erfolg aufzuweisen haben. Das gilt vor allem bei der schlaffen Gebärmutter der Vielgebärenden. Stets ist es aber ein „mühseliges Geschäft" ( S t o e c k e l ) , den Kopf nach erfolgter äußerer Wendung bis zum festen Stand im Becken dauernd mit der Hand über dem Beckeneingang halten zu müssen.

Die ganze P h a s e I wird also von einer s t r e n g k o n s e r v a t i v e n T h e r a p i e b e h e r r s c h t . Immer wieder aber erlebt man Fälle, in denen bei stellender Blase v a g i n a l (!) untersucht wurde oder sogar die Blase bei noch lange nicht vollständig eröffnetem Muttermund g e s p r e n g t (!) wurde. Alles das sind grobe Fehler, die nicht vorkommen dürften. Das Ziel ist, den Muttermund vollständig geöffnet zu bekommen, ohne daß die Blase springt. Ist der Muttermund vollständig oder (bei Mehrgebärenden) fast vollständig, so wird die Blase gesprengt und sofort die Wendung (S. 390) und anschließend die Extraktion (S. 333) ausgeführt. Im Anschluß daran wird die Plazenta stets manuell gelöst, da in jedem Falle einer Wendung und Extraktion die Uterushöhle und ganz besonders das untere Uterinsegment gründlich auf einen Riß abgetastet werden müssen. Phase II ( = Gesprungene Blase): Springt die Blase während des Abw a r t e n s bevor der Mm vollständig eröffnet ist, so liegt ein frühzeitiger Blasensprung vor. Ist der Mm nur wenig eröffnet, so ist damit eine strikte Indikation zur Ausführung der Sektio gegeben (S. 378). Bleibt die Blase bis zur vollständigen Eröffnung des Mm stehen, so wird bei vollständigem Mm gewendet und dann — nach einer Pause — extrahiert. Phase III ( = Verschleppte Querlage): Steht es einwandfrei fest, daß es sich um eine verschleppte Querlage handelt, so muß sofort und so schonend wie möglich in tiefster Narkose entbunden werden. Jeder V e r s u c h einer Wendung bei verschleppter Querlage ist ein schwerer Kunstfehler! Vorgehen: 1. Bei lebendem und noch nicht geschädigtem Kind (selten I) wird die Sektio ausgeführt, sofern die Vorbedingungen erfüllt sind. 2. Bei totem oder geschädigtem Kind sowie bei Vorliegen einer Infektion wird in der Klinik genau so wie in der Hausgeburtshilfe (s. u.) vorgegangen, nämlich je nach Geburtssituation die Dekapitation oder die Embryotomic ausgeführt. Vor allem anderen wird sofort mit der Narkose der Frau begonnen, das nicht schon vor der Untersuchung geschehen ist. D i e N a r k o s e , z w a r die t i e f e Inhalationsnarkose, i s t d a s A l l e r w i c h t i g s t e b e i h e n d e r U t e r u s r u p t u r . Niemals Evipan oder Eunarkon versuchen. soll die Frau nie v o r Beginn der Narkose gelagert werden. 380

wenn und droAuch

Erst tief narkotisieren, dann erst zur Operation lagern! Erfahrene Geburtshelfer haben den Ruptureintritt in dem Augenblick beobachtet, in dem die Hebamme unaufgefordert z. B. eine korpulente Frau an einem Schenkel auf dem Bett herumzerrte.

Nach jedem Eingriff bei Querlage taste man den Uterus aus!

B. Behandlung der Querlage in der Hauspraxis Es ist vielmals mit Nachdruck darauf hingewiesen worden, daß es heute eine Querlagen-Behandlung im Privathaus nicht mehr geben darf. In der Praxis werden aber gelegentlich Umstände auftreten, die den Arzt veranlassen, die Behandlung der Querlage ausnahmsweise in der Hauspraxis zu übernehmen (z. B. schlechte Herztöne inf. Nabelschnur- und Armvorfall, Ablehnung der Klinikeinweisung u. a.). In diesem Falle wird zunächst, d. h. in der Phase I, so vorgegangen wie es unter A. 2b „Behandlung der Querlage auf vaginalem Weg" für die Klinik beschrieben wurde. Springt die Blase vor- oder frühzeitig und läßt es sich wirklich nicht ermöglichen, die Kreißende in eine Klinik zu bringon, so muß jetzt nach den alten Schulregcln eine vaginale Untersuchung vorgenommen werden (Einzelheiten S. 368). Sobald die Blase springt, ist das Becken sofort hochzulagern, wenn das nicht schon vorher geschehen ist. Je nach dem Ergebnis der vaginalen Untersuchung (S. 369) geht man verschieden vor. Es gibt zwei Möglichkeiten: 1. Der M u t t e r m u n d i s t v o l l s t ä n d i g e r ö f f n e t . 2. Der M u t t e r m u n d i s t noch n i c h t v o l l s t ä n d i g eröffnet(Abb.347). Die erste Möglichkeit ist praktisch die weniger häufige. Sprechen wir jedoch zuerst von ihr, da danach alle anderen Situationen leichter verständlich werden. 1. Blase gesprungen. Muttermund ist vollständig eröffnet. In diesem Falle muß sofort gewendet und anschließend — nach kurzer Pause (s. S. 404) — das Kind extrahiert werden. Würde man nicht sofort wenden, sondern weiter abwarten, so würde man die Kreißende mit Querlage durch diese Unterlassung in akute Lebensgefahr bringen: Man muß w i s s e n , was l e i d e r v i e l zu w e n i g b e k a n n t i s t , daß nach Volls t ä n d i g w e r d e n des M u t t e r m u n d e s Abb. 347. I. dorsoanteriore Querlage, bei g e s p r u n g e n e r B l a s e die vorBlase gesprungen her noch h o c h s t e h e n d e S c h u l t e r 381

sehr schnell, m a n c h m a l u n e r w a r t e t schnell, tiefer treten und sich einkeilen k a n n , daß also u n t e r U m s t ä n d e n nach Vollständigw e r d e n des M u t t e r m u n d e s eine u n k o m p l i z i e r t e Q u e r l a g e in a l l e r k ü r z e s t e r Z e i t zu e i n e r v e r s c h l e p p t e n Querlage werden kann. Das ist auch der entscheidende Grund, weshalb m a n nach dem Blasensprung völlige K l a r h e i t über die Größe des Muttermundes haben und die v a g i n a l e Untersuchung unbedingt durchsetzen muß. 2. B l a s e gesprungen, M u t t e r m u n d n o c h n i c h t vollständig e r ö f f n e t . In diesem F a l l untersucht man zu E n d e , wendet nicht, sondern n i m m t die H a n d w i e d e r a u s der Scheide h e r a u s . B e i unvollständigem Muttermund wird also die Wendung noch nicht ausgeführt. D i e E r f a h r u n g hat gezeigt, daß man bei der Querlage im Interesse von M u t t e r u n d K i n d mit dem Eingreifen a m besten wartet, bis der Muttermund v o l l s t ä n d i g eröffnet ist. D a s gewendete K i n d h a t n u r d a n n g u t e L e b e n s a u s s i c h t e n , w e n n es a n s c h l i e ß e n d s o g l e i c h e x t r a h i e r t werden k a n n . D a s ist a b e r n u r m ö g l i c h , wenn m a n m i t d e r W e n d u n g w a r t e t , bis der 31m v o l l s t ä n d i g i s t . Die Erfahrung hat aber ebenso gründlich gezeigt, daß man diesen Augenblick aut keinen Fall verpassen dar! (s. o.). Das ist allerdings leichter gesagt als getan, da gerade bei der Querlage der Übergang von der Eröffnungsperiode in die Austreibungsperiode sich durch äußere Beobachtung der Kreißenden nicht genügend sicher erkennen läßt. Es gibt nur ein sicheres Mittel: Nachdem einmal v a g i n a l untersucht worden ist und alle Einzelheiten dieser Querlagengeburt genau festgestellt sind, muß die Eröffnung des Muttermundes nun fortlaufend r e k t a l verfolgt werden, bis er vollständig ist. Ist das der Fall, so muß sofort gewendet und — nach einer Pause — extrahiert werden. Von dieser Grundregel mag man in seltenen Fällen auch einmal abweichen, z. B . wenn der Arzt bei gesprungener Blase und noch nicht vollständigem Muttermund ausnahmsweise, z. B. wegen eines anderen dringenden Falles nicht imstande ist, sich längere Zeit bei der Geburt aufzuhalten. Man hebe hier nicht belehrend den Finger: Wer sich keine Zeit nehmen will, treibe keine Geburtshilfe. Das ist schon grundsätzlich richtig. Aber so einfach liegen die Dinge in der Praxis nicht immer. Man muß einmal die Tätigkeit eines vielbeschäftigten Landarztes kennengelernt haben, um das richtig beurteilen zu können. Bei der besten inneren Grundeinstellung für sein geburtshilfliches Arbeiten können die Umstände einen solchen Arzt doch einmal zwingen, die Kreißende schon nach kurzer Zeit wieder verlassen zu müssen. E r darf natürlich in einem solchen Ausnahmefall die Kreißende nicht einfach hegen lassen: die Mutter muß außer Gefahr gebracht werden. In diesem Falle muß man ausnahmsweise den R a t geben, sofort einzugreifen, also bei noch n i c h t vollständigem Muttermund zu wenden. Bei noch wenig eröffnetem Muttermund muß die Wendung als Zweilingerwendung nach B r a x t o n H i c k s (S. 511) durchgeführt werden. Den heruntergeholten F u ß schlingt man an und belastet ihn mit y 2 bis 1 Pfund. Selbstverständlich darf bei diesem Muttermund niemals extrahiert werden. E s h a t den großen Vorteil, daß das L e b e n der Mutter auch in diesem Notfall gesichert ist. Zu einer verschleppten Querlage kann es niemals mehr kommen. Allerdings muß zugegeben werden, daß das Kind bei diesem Vorgehen 382

meist absterben wird. Das ist sicherlich höchst bedauerlich; entscheidend ist aber bei dieser gefährlichen Situation, daß der Arzt das L e b e n der M u t t e r m i t S i c h e r h e i t vor der Gefahr der Uterusruptur bewahrt. E s ergeben sicli somit folgende R i c h t l i n i e n für die Q u e r l a g e n b e h a n d l u n g bei H a u s e n t b i n d u n g ( A u s n a h m e ! ) 1. Sowohl bei s t e h e n d e r wie bei g e s p r u n g e n e r B l a s e wird (unter strengster B e t t r u h e und Beckenhochlagerung) m i t dem Eingreifen so lange a b g e w a r t e t , bis der M m v o l l s t ä n d i g ist. D a n n s o f o r t eingehen (bei stehender B l a s e diese sprengen), das K i n d wenden und (nach einer Pause) extrahieren. Gewendet wird a l s o u n a b h ä n g i g v o m B l a s e n s p r u n g i m m e r e r s t d a n n , w e n n der M m vollständig ist! 2. A u s n a h m e f a l l : I s t bei g e s p r u n g e n e r B l a s e und noch n i c h t vollständigem M m der Arzt einmal a u s n a h m s w e i s e außerstande, sich bei der Geburt länger aufzuhalten, so greife er s o f o r t ein: Wendung, Anschlingen des F u ß e s und Belastung mit y 2 — l Pfund. Dieses Vorgehen h a t den großen Vorteil, daß das L e b e n der M u t t e r auch in diesem F a l l gesichert ist. Niemals kann es zu einer verschleppten Querlage kommen. Das Kind ist bei diesem Vorgehen meist verloren.

Vorgehen bei Armvorfall in der

Hauspraxis

Das häufige Ereignis des A r m vorfalls bei Q u L (Abb. 3 4 8 ) ist zunächst insofern von Bedeutung, als dadurch die baldige Verschleppung vorbereitet wird. Die Schulter wird durch den Arm in der Scheide gewissermaßen in den B E hinein z e n t r i e r t .

Armvorfall

Abb. 3 4 8 . bei I. dorsoanteriorer Querlage

383

Vorgefallenen Arm bei Querlage niemals reponieren, Arm anschlingen und locker halten lassen I Vorgehen: Bei jedem Armvorfall ist sofort vaginal zu untersuchen (Blase gesprungen!). Ist der Mm vollständig, so darf keinen Augenblick mehr gezögert werden: Es wird sofort die Wendung ausgeführt und die Extraktion angeschlossen. Dabei wird der angeschlungene Arm l o c k e r angezogen gehalten.

Warum vorgefallenen Arm niemals reponieren? Den Arm zu reponieren ist 1. völlig zwecklos, weil

er mit

Sicherheit doch wieder

vorfallen

würde,

2. technisch nachteilig, weil gerade der Vorfall eines Armes bei der QuL drei ausgesprochene Vorteile mit sich bringt: a) das Aufsuchen des Fußes wird erleichtert, wenn in der Uterushöhle anstatt 4 nur 3 kleine Teile enthalten sind; b) die Wendung wird erleichtert, weil der vorgefallene Arm eine Inhaltsverminderung der Uterushöhle bedeutet. Jede Inhaltsverminderung des Uterus = Wendungserleichterung: Der Kopf ist beweglicher, der Rumpf leichter verbiegbar; c) die Extraktion wird erleichtert, weil der vorgefallene Arm sich nicht mehr hochschlagen kann und nicht mehr gelöst zu werden braucht; 3. gefährlich aus zwei Gründen: a) weil jede Reposition eine I n f e k t i o n der Gebärmutterhöhle bedeutet, also die M u t t e r gefährdet wird, b) weil bei Repositionsversuchen die N a b e l s c h n u r erfahrungsgemäß leicht vorfällt, also das K i n d gefährdet wird. Bei t o t e m Kind hört man manchmal, daß es zweckmäßig sei, den vorgefallenen Arm abzutragen, da dadurch mehr Raum gewonnen würde. Ein solches Vorgehen ist absolut falsch und höchst nachteilig. Nichts erleichtert die Ausführung der Dekapitation so sehr wie ein vorgefallener Arm, an dem man sich die Schulter entgegenziehen kann, so daß man viel leichter an den Hals herankommt. S t o e c k e l weist mit Recht darauf hin, daß man am vorgefallenen Arm den Kopf ausgezeichnet f i x i e r e n kann.

Also: Bei totem Kinde niemals einen vorgefallenen Arm abtragen ! 384

Ist der Mm bei vorgefallenem Arm noch nicht vollständig erweitert, so wird bei Beckenhochlagerung und genauer Kontrolle des Geburtsverlaufs (Nabelschnurvorfall! Schulter!) abgewartet, bis der Mm vollständig ist. Dann sofort Wendung und Extraktion.

Vorgehen bei Nabelschnurvorfall in der Hauspraxis "Wie schon gesagt, ist der Nabelschnurvorfall bei QuL k e i n alarmierendes Ereignis, jedenfalls so lange nicht, wie nicht ein Armvorfall besteht oder nachfolgt. Armvorfall, aber auch Tiefertreten der Schulter ohne Armvorfall machen durch den Druck der Schulter sofort eine Kompression der Schnur und bringen das Kind in akuteste Gefahr: Nabelschnurvorlall u n d Extremitätenvorfall machen den Nabelschnurvorfall bei QuL genau so gefährlich wie den bei Schädellage, besonders natürlich dann, wenn der Mm noch nicht vollständig eröffnet ist. Übersicht über die Behandlung des Nabelschnurvorfalls bei v a g i n a l e r Entbindung der Querlage: Behandlung

Mm

W e n d u n g und E x t r a k t i o n

Mm vollständig e r w e i t e r t Mm noch wenig eröffnet

unter Beckenhochlagerung (Verhinderung des Armvorfalls!) und genauester Kontrolle der HT kann man abwarten, bis der Mm vollständig erweitert ist, besonders dann, wenn die mehrfach vorgenommenen rektalen Untersuchungen ein gutes Fortschreiten der Mm-Eröffnung ergeben; dann Wendung und Extraktion

Mm noch wenig eröffnet, Armvorfall

unter Beckenhochlagerung abwarten; werden die HT schlecht: Zweifingerwendung nach B r a x t o n H i c k s

Von einem Repositionsversuch wird bei Querlage stets abgeraten. 25 P s c h y r e m b e l , Prakt. Geburtshilfe

385

In der Klinik wird bei QuL der Nabelschnurvorfall bei Erstgebärenden durch Schnittentbindung behandelt, auch bei Mehrgebärenden kommt in der Klinik unter gewissen Umständen (noch wenig eröffneter Mm, Armvorfall, Kinderwunsch) die Schnittentbindung in Anwendung. Vorgehen bei verschleppter Querlage in der Hausgeburtshilfe Wird man in der Hauspraxis zu einer verschleppten Querlage und noch lebendem Kind (selten) gerufen, so würde ich empfehlen, die Frau so schnell wie möglich in eine Klinik zu transportieren (0,02 Morphin und 50 mg Megaphen), sofern diese nicht allzuweit entfernt ist. Die unterwegs ziemlich sicher auftretende Uterusruptur muß in Kauf genommen werden. Man wird in den meisten Fällen mit der Laparatomie noch früh genug kommen, um das Leben der Frau und des Kindes zu retten. Kann man sich zur Klinikeinweisung nicht entschließen, so geht man in der Wohnung der Kreißenden genau so vor wie in der Klinik bei totem Kind: Dekapitation oder Embryotomie.

Intrauteriner Fruchttod in der zweiten Hälfte der Schwangerschaft. Vorkommen: bei rd. 1% aller Schwangeren. Ursachen:

ferner:

vorzeitige Plazentarlösung 32%*), Toxikosen 21%, Diabetes 11,5%, Nabelschnurvorfall 5%, Erythroblastosen 3,5%, Mißbildungen 2 % ; Querlagen und Uterusruptur, Syphilis, chronische Nephritis, Hypovitaminosen, Vergiftungen (Blei, Arsen).

Die Mehrzahl der toten Kinder (90%) wird innerhalb von 14 Tagen nach dem intrauterinen Fruchttod spontan geboren. Diagnose:

Zeichen, die für das Absterben des Kindes sprechen: subjektiv: Kindsbewegungen werden nicht mehr gefühlt, bitterer Geschmack im Mund, Schweregefühl im Leib, gelegentliches Erbrechen, seelische Depression ; objektiv: 1. fehlende HT, 2. keine Kindsbewegungen mehr zu fühlen,

*) Zahlen nach Tricomi und Kohl, Brooklyn N. Y. 386

3. Leibesumfang nimmt ab, 4. Fundusstand sinkt, 5. röntgenologische Veränderungen. Die im Uterus abgestorbene und zurückgehaltene Frucht macht einen Prozeß durch, den wir als Mazeration bezeichnen. Unter Mazeration versteht man die intrauterine Autolyse der Frucht. Sie wird hervorgerufen durch Fermente an der Körperoberlläche und durch die im entleerten Mekonium enthaltenen gallensauren Seilen. Die Mazeration ist ein rein aseptischer Vorgang, der mit bakterieller Fäulnis nichts zu tun hat. Man unterscheidet: Mazeration 1. Grades: Die Haut hebt sich in Blasen ab und wird in Fetzen abgestoßen (innerhalb von 1—3 Tagen nach dem Absterben). Mazeration 2.Grades: Der Fetus sieht infolge der eingetretenen Hämolyse schmutzig grau-braun aus. Die Gelenke haben ihre Festigkeit verloren, sind schlaff und schlottrig. Der Schädel ist infolge Lösung der Knochenverbindung unregelmäßig zusammengesunken. Die Haut ist welk, der Fetus im ganzen geschrumpft, das Gewicht erheblich geringer. (Die volle Entwicklung des 2. Grades der Mazeration erfordert ungefähr 3—4 Wochen intrauterinen Zurückbleibens der Frucht.) Die sichere Bestimmung der Zeit des Fruchttodes aus dem Grad der Mazeration ist nicht möglich, da sie verschieden schnell eintritt ( R u n g e ) . Zeichen für die schon eingetretene Mazeration: Das Fruchtwasser ist rosa verfärbt (Auslaugung des Blutfarbstoffes), die Schädelknochen schlottern bei vaginaler Untersuchung (v. M i k u l i c z - R a d e c k i ) ; ferner die folgenden röntgenologischen Zeichen, wobei diese im wesentlichen aber nur den Wahrscheinlichkeitsschluß auf den Fruchttod zulassen: Röntgendiagnostik des intrauterinen Fruchttodes Auinahmetechnik: Grundsätzlich Übersichtsaufnahmen in Rückenlage, niemals in Bauchlage. Die Wirbelsäulensymptome sind am besten bei Stehaufnahmen zu sehen. Vorbedingungen: Die Aulnahmen müssen bei stehender Blase und bei Fehlen von Wehen gemacht werden, da bei gesprungener Blase und Wehen und beginnender Konfiguration des Kopfes das gleiche Bild bei lebenden Kindern gefunden wird. Man unterscheidet: 1. Schädelsymptome, 2. Wirbelsäulensymptome, 3. Extremitätensymptome, 4. Nachweis des Fehlens von Kindsbewegungen, 5. Nachweis des Wachstumstillstandes. 387

1. Schädelsymptome: a) Spaldingsches Zeichen: dachziegelartige Schädelknochen (Abb. 349 a),

Übereinanderlagerung der

b) Stufenbildung an den Scheitelbeinen (Abb. 349 b), c) Klingelbeutelform des Schädels (Abb. 349 c), d) „Heiligenschein" (Deuel), auch als „halo effect" bezeichnet, kommt durch eine Hohlraum- bzw. Spaltbildung zwischen dem subkutanen Fettgewebe der Kopfschwarte und den darunter liegenden Schädelknochen zustande und läßt sich vom 7. Schwangerschaftsmonat ab, doch frühestens 48 Stunden nach dem Tode der Frucht, nachweisen. J e länger der Tod zurückliegt, um so deutlicher ist dieses Zeichen.

Abb. 3 4 9 a. Spaldingsches Zeichen

J

Abb. 3 4 9 b. Stufenbildung Abb. 3 4 9 c. Klingelbeutelan den Scheitelbeinen form des Schädels (nach G a u s s und S c h m i e m a n n )

2. Wirbelsäulensymptome (nach nach 12—14 Tagen zu beobachten):

K i r c h h o f f = Spätzeichen,

da

erst

a) abnorm starke Krümmung, b) gibbusartige Abknickung, c) Wendehals nach Schmiemann = Torsion der Wirbelsäule, ist gelegentlich auch bei lebenden Kindern beobachtet worden. 3. Extremitätensymptome: Der „ K n o c h e n s a l a t " ( G a u ß und S c h m i e m a n n ) = regellose Anordnung der Extremitätenknochen (verdächtig, aber nicht sicher beweisend). 4. Nachweis des F e h l e n s von Kindsbewegungen, indem man Aufnahmen in verschiedenen Intervallen anfertigt, wobei die Frau auf dem Aufnahmetisch ruhig verweilt. 5. Wachstumstillstand der Frucht: Nachweis durch zwei Aufnahmen im Abstand von etwa 3—4 Wochen. 388

Mit der Röntgendiagnostik allein kann und soll man kein totes Kind diagnostizieren. Keines der genannten Zeichen hat absolute Beweiskraft. Jedoch kommt besonders den Schädelsymptomen eine große diagnostische Bedeutung zu. Die Komplikation bei abgestorbener F r u c h t = Blutung infolge Fibrinogenmangel Die Meinung, daß ein totes Kind die Mutter nicht in Gefahr bringt, ist nicht richtig. Aus der Erfahrung wissen wir: Bei abgestorbenen Früchten kann es zu schweren inf. von Fibrinogenmangel kommen.

Blutungen

In den letzten Jahren ist es klar geworden, daß es sich bei diesen Blutungen um Gerinnungsstörungen handelt. Thromboplastisches Dezidua- oder Plazentamaterial gelangt in den Kreislauf der Mutter und braucht das Fibrinogen des mütterlichen Blutes mehr oder weniger auf, wodurch das Blut ungerinnbar wird (S. 498). Derartige Störungen treten aber erfahrungsgemäß erst dann auf, wenn die abgestorbene Frucht länger als 3 — 4 Wochen im Uterus zurückgehalten wird. Daher gilt: Beim intrauterinen Fruchttod soll man mit der Geburtseinleitung nicht länger als etwa 2 Wochen nach dem Absterben der F r u c h t warten! W a r t e t man länger, so droht die Gefahr schwerer Blutungen infolge Fibrinogenmangels. Längeres Abwarten würde auch eine zu große seelische Belastung für die Mutter bedeuten. Alle Maßnahmen zur Entwicklung eines toten Kindes sind in der Klinik vorzunehmen. Über die Behandlung von Blutungen inf. Fibrinogenmangel s. S. 504.

Praktisches Vorgehen, wenn es nach 2 Wochen nicht zur Spontangeburt gekommen ist Für die Fälle bis 7. Monat: siehe Missed abortion S. 455. Für die Fälle vom 8.—10. Monat: W e h e n m i t t e l (Wehenschema) bringen bei totem Kind die Geburt nicht immer in Gang, sind aber stets zu versuchen. Weit größere Aussicht auf Erfolg hat das elegante Verfahren nach Drew-Smythe (S. 200). 389

Kommt es auch danach nicht zu Wehen und zur Ausstoßung des Kindes, so wird die Zervix m i t den Fingern erweitert und auf diese Weise die Geburt in Gang gebracht. U n t e r der Geburt absterbende Kinder sollen auch möglichst spontan ausgestoßen werden. Beim Einschneiden des Kopfes (aber nicht früher) ist es erlaubt, den Kopf des Kindes zu perforieren, desgleichen bei Beckenendlagen, bevor man bei Ausführung der halben Extraktion zur Kopfentwicklung ansetzt. Bei hochgradiger Wehenschwäche kommt für Schädellagen das Ansetzen des Vakuumextraktors oder der Kopfschwartenzange in Frage.

Die Wendung

(übersieht)

Definition: Wendung = künstliche Umdrehung des Kindes im Uterus, meist zur Umwandlung einer ungünstigen Kindslage in eine günstigere. Einteilung der Wendungsoperationen Man unterscheidet je nach der Lage, aus der gewendet wird: I. Die Wendung aus Querlage, II. Die Wendung aus Kopflage. I. Wendung aus Querlage Sie kann einmal durch rein ä u ß e r e Handgriffe vorgenommen werden = 1. Äußere Wendung aus Querlage (S. 391) Viel häufiger wird die Wendung aus Querlage durch äußere und innere Handgriffe ausgeführt. Diese Art der Wendung wird im Gegensatz zur äußeren Wendung als 2. Kombinierte oder innere Wendung aus Querlage (S. 394) oder genauer Wendung aus Querlage durch innere und äußere Handgriffe bezeichnet. Gewendet wird in diesem Fall stets auf einen oder b e i d e F ü ß e . Die kombinierte Wendung wird möglichst dann ausgeführt, wenn der Mm vollständig ist, um die Extraktion anschließen zu können. Ist man unter besonderen Umständen gezwungen, bei n i c h t vollständigem Mm zu wenden, so geschieht dies durch die Z w e i f i n g e r w e n d u n g nach B r a x t o n H i c k s (S. 511) = Kombinierte oder innere Wendung bei noch nicht vollständig erweitertem Mm = Vorzeitige Wendung,

390

wobei die beiden eingeführten Finger unter Mithilfe der äußeren Hand einen Fuß aufsuchen und herunterholen. II. Wendung aus Kopflage (S. 506) Diese wird nur mit äußeren und inneren Handgriffen vorgenommen. Es gibt daher nur eine Kombinierte oder innere Wendung aus Kopflage, genauer Wendung aus Kopflage durch innere und äußere Handgriffe. Auch bei dieser kombinierten Wendung wird stets auf e i n e n o d e r b e i d e F ü ß e gewendet. Ist man bei Kopflage gezwungen, bei nicht vollständigem Mm innerlich zu wenden, so führt man wie unter denselben Verhältnissen bei der Querlage die Zweifingerwendung nach B r a x t o n H i c k s (S. 611) aus. Merke schon hier: Die Wendung ist die gefährlichste Operation für die Mutter!

Äußere Wendung aus Querlage Definition: Drehung des Kindes aus Querlage in Längslage allein durch äußere Handgriffe in der Hoffnung, daß die hergestellte Längslage spontan geboren wird. Größter Vorteil: eine für die Mutter wenig gefährliche Methode, da nicht innerlich eingegangen wird. Vorbedingung: Das Kind muß sich leicht drehen lassen. Die Blase muß also möglichst noch stehen. Wenn die Blase erst vor kurzem gesprungen ist, läßt sich die äußere Wendung manchmal auch noch ausführen. Bei Mehrgebärenden mit schlaffen Bauchdecken ist das Kind viel leichter durch äußere Handgriffe drehbar als bei Erstgebärenden. Dicke Bauchdecken oder Hydramnion können eine äußere Wendung unmöglich machen. Günstigster Z e i t p u n k t : Am Ende der Schwangerschaft oder im Beginn der Geburt (Eröffnungsperiode) bei stehender Blase. 391

Ausführung In der Regel wendet man auf den Kopf. Steht jedoch der Steiß dem B E sehr nahe, so kann man auch den Steiß auf den B E bringen. Man wendet deswegen auf den Kopf, 1. weil die Kopflage die Lage mit den günstigsten Geburtsaussichten für Mutter und Kind ist, 2. weil sich bei der äußeren Wendung der Kopf viel leichter fassen und bewegen läßt als der Steiß. Technik: Von außen her durch die Bauchdecken hindurch mit der einen Hand den Kopf, mit der anderen den Steiß umfassen und langsam den Kopf beckenwärts, den Steiß funduswärts schieben (s. Abb. 350). Unter der Geburt kann man nur in der W e h e n p a u s e wenden. Bei Auftreten einer Wehe den Kopf in der schon erreichten Stellung festhalten, bis die Wehe vorbei ist. Sicherung der Längslage: Nach erfolgter Wendung muß der vorangehende Teil des in Längslage gebrachten Kindes über dem B E in seiner Einstellung fixiert werden. Drei Mittel: 1. Lagerung: Die Frau ist stets auf die Seite zu lagern, und zwar auf die Seite, auf der sich der jetzt über dem BE befindliche Teil vorher befand, d. h.

Lagerung der Frau auf d i e Seite, nach welcher der vorangehende Teil abgewichen war.

Beispiel: Kopf auf die rechte Beckenschaufel abgewichen. Nach erfolgter äußerer Wendung muß die Frau auf die rechte Seite gelagert werden. Wirkung: Der Uterus sinkt der Schwere nach mit dem Fundus nach rechts hinüber. Der Kopf wird daduroh nach links geschoben, also über den BE gebracht. Mehrgebärenden mit Schräglage gebe ich nach einer Anregung von V i g n e s mit Erfolg seit langem die Anweisung, auf der Seite zu s c h l a f e n , nach der der vorangehende Teil abgewichen ist. v. M i k u l i c z hat damit auch Erfolge bei Erstgebärenden gesehen. 392

2. Leib mit breiter Binde fest wickeln. Ein oder zwei Handtücher zu einer Rolle zusammenrollen; diese Rolle kommt beim Wickeln e i n s e i t i g auf die Seite, nach welcher der jetzt über dem BE stehende Teil vorher abgewichen war. — Die Bandagierung hat keinen großen Zweck (s. u.), unter der Geburt kann man überhaupt nicht bandagieren; die Hebamme muß dann wohl oder übel den Kopf mit der Hand über dem BE halten. 3. Blasensprengung: Diese manuelle Fixation muß fortgesetzt werden, bis der Mm vollständig oder (bei Mehrgebärenden) fast vollständig ist. In diesem Stadium ist dann die Sprengung der Blase ein unter Umständen angebrachtes Mittel, den Kopf über und im BE besser einzustellen. Nach Abfluß des Fruchtwassers muß, besonders wenn die Wehen gut sind, der Kopf dem BE näher kommen und sich schließlich dem BE fest aufsetzen. Zwei gute Ratschläge: 1. Nach erfolgter Umwandlung einer Querlage in eine Längslage sprenge man niemals die Blase, bevor der Mm vollständig oder (bei Mehrgebärenden) fast vollständig ist. Stellt sich nämlich der Kopf nicht so ein, wie man sich das gedacht hat, oder fällt beim Blasesprengen die Nabelschnur vor, so kann man bei vollständigem Mm sofort die kombinierte Wendung machen und anschließend extrahieren. Dieses Vorgehen entspricht einem alten Grundsatz in der Geburtshilfe: Wenn man schon die Blase sprengt, so darf man es im Hinblick auf die möglichen Komplikationen nur dann tun, wenn alle Vorbedingungen zu einer sofortigen Entbindung durch Kunsthilfe erfüllt sind. 2. Niemals diese Frau verlassen, bevor die Leitstelle des Kopfes in der I-Ebene oder nur wenig darüber steht, der Kopf sich also tief und fest im BE (S. 128) befindet.

Bedeutung der äußeren Wendung für die Praxis Der geburtshilfliche äußeren Wendung:

Praktiker

hält

nicht

allzuviel

von

der

1. Mit der Bandagierung in der letzten Zeit der Schwangerschaft erreicht man meist nicht viel. Jeder erfahrene Geburtshelfer weiß, daß ein einmal abgewichener Kopf auch nach erfolgter äußerer Wendung immer wieder dahin will, wohin er abgewichen war. 2. Unter der Geburt muß man nach erfolgter äußerer Wendung den Kopf dauernd mit der Hand über dem BE festhalten. Diese Methode führt in geeigneten Fällen zum Erfolg, wovon ich mich selbst des öfteren überzeugt habe. Mit Recht sagt aber S t o e c k e l von diesem Verfahren, daß es ein „höchst mühseliges Geschäft" sei. 393

3. Oft ist die äußere Wendung überhaupt nicht durchzuführen: Bei fettleibigen Frauen sind die Bauchdecken so dick, daß man Kopf und Steiß gar nicht durchtasten kann. Man hat in solchen (häufigen) Fällen gar keine Handhabe, um die Wendung ausführen zu können. Andere Frauen wieder spannen so sehr, daß schon deswegen eine äußere Wendung nicht möglich ist. 4. Viele Geburtshelfer sind deswegen gegen die äußere Wendung, weil dadurch Nabelschnurkomplikationen (Vorlagern und Vorfall der Nabelschnur) geradezu hervorgerufen werden, was man nicht bestreiten kann. 38 jährige V. para, Hängebauch, I. dorsoanteriore Querlage, kommt mit guten und regelmäßigen Wehen zur Aufnahme. Blase stellt, Mm fast vollständig. Zwischen zwei Wehen wird die äußere Wendung mit Erfolg ausgeführt. Kurz bevor der Kopf über dem BE angekommen ist, springt die Blase, wobei die Nabelschnur in einer Länge von etwa 20 cm vorfällt. Sofortige kombinierte Wendung und Extraktion retten das Kind. 5. E i n Hauptgrund gegen die äußere Wendung ist dieser: Jede Querlage hat eine Ursache (schlaffe Bauchdecken, enges Becken usw.). Die äußere Wendung muß deswegen so häufg ohne Erfolg sein, weil man damit die eigentliche Ursache der Querlage weder wegschaffen noch überwinden kann. Trotz dieser Einwände m u ß m a n sich auf den Standpunkt stellen, daß m a n in geeigneten Fällen im Beginn der Geburt bei stehender Blase die äußere Wendung versuchen muß. Man kann doch manchmal einen schönen Erfolg damit buchen. Der Gefahr einer Nabelschnurkomplikation begegnet man dadurch, daß man die Frau nicht eher verläßt, bis der normale Ablauf der Geburt aller Voraussicht nach gesichert erscheint (Kopf mindestens fest im BE!).

Kombinierte oder innere Wendung aus Querlage (QuL) Definition: Drehung des Kindes durch innere und äußere Handgriffe zur Umwandlung der gebärunfähigen Quer- oder Schräglage in eine Längslage, und zwar in eine Beckenendlage. Die so hergestellte BEL ist entweder eine unvollkommene Fußlage (Wendung auf einen Fuß) oder eine vollkommene Fußlage (Wendung auf beide Füße). Es wird also stets auf einen F u ß oder beide F ü ß e gewendet. Indikation: Die Querlage an sich ist eine Indikation zur Wendung, und zwar zur kombinierten Wendung, wenn sich die äußere Wendung nicht durchführen läßt. Wer Fehler und Gefahren bei der Wendung vermeiden will, halte sich strikt an die 394

Vorbedingungen: 1. Der Mm muß mindestens für zwei Finger durchgängig sein. 2. Das Kind muß genügend drehfähig sein ( S t o e c k e l ) . 3. Das Becken dar! nicht zu eng sein. Daß das zu wendende Kind l e b e n soll, ist k e i n e Vorbedingung für die Wendung aus QuL, w o h l a b e r f ü r die W e n d u n g a u s K o p f l a g e (s. S. 508). Auch das tote Kind in QuL soll durch Wendung (und Extraktion) entwickelt werden, vorausgesetzt, daß die Wendung möglich ist und auf einfache Weise durchgeführt werden kann. Selbstverständlich darf beim toten genau so wie beim lebenden Kind nur dann gewendet werden, wenn keine Kontraindikationen vorliegen (verschleppte QuL, Fieber). In diesen Fällen muß das tote Kind zerstückelt werden. Begründung s. unten S. 396. Zu 1. J e g r ö ß e r d e r Mm, um so l e i c h t e r die W e n d u n g . Soll, wie in den meisten Fällen beabsichtigt ist, anschließend an die Wendung extrahiert werden (Begründung s. S. 382), so muß der Mm vollständig eröffnet sein. Die Wendung bei vollständig erweitertem Mm wird als rechtzeitige Wendung bezeichnet. Zur Feststellung, ob der Mm bei QuL mit gesprungener Blase vollständig ist oder nicht, bedarf es bei der Querlage einer besonderen Technik. Die Größenbestimmung des Mm durch einfaches Abtasten führt hier nicht immer zum Ziel. Es ist eine alte Erfahrung, daß bei QuL nach Blasensprung der Mm häufig deutlich kleiner wird als er vorher war. Er fällt infolge des sanften Anschmiegens der Gebärmutterwand zusammen, vor allem aber auch deswegen, weil der Kopf der den äußeren Mm sonst aufgespannt hält, nicht vorangeht. Mit anderen Worten: Bei der vaginalen Untersuchung einer QuL mit gesprungener Blase fühlt man nicht selten, daß die Zervix mit dem wenig erweiterten Mm schlaff in die Scheide hineinhängt. Man hat dann den Eindruck, daß der äußere Mm nicht vollständig ist. In Wirklichkeit ist er aber doch vollständig erweitert. Davon kann man sich leicht mit der Fingerspreizprobe überzeugen. Man nimmt den Mm-Saum auf die Spitzen sämtlicher fünf Finger, spreizt die Finger, soweit es nur geht, auseinander. Läßt sich der Mm ohne Widerstand am Muttermundsaum auseinanderdrängen und weit aufstellen, so ist der Mm praktisch vollständig. Die Spitzen der gespreizten Finger berühren dann die B e c k e n w a n d beiderseits. 395

Zu 2. Die Drchiähigkeit des Kindes im Uterus hängt vor allem ab vom Gehalt der Gebärmutter an Fruchtwasser. Die Drehfähigkeit ist am größten bei stehender Blase, sie ist um so geringer, je länger der Blasensprung zurückliegt. Bei verschleppter QuL ist ein Kind überhaupt nicht mehr drehfähig. Schon der Versuch einer Wendung bei verschleppter QuL kann zur Uterusruptur und damit zum raschen Verblutungstode der Mutter führen. Die Wendung ist die gefährlichste Operation für die Mutter ! Bei verschleppter Querlage niemals eine Wendung versuchen ! Zu 3. Ist man in bezug auf das Becken im Zweifel, so bestimmt man mit raschem Griff die Conj. diagonalis (s. S. 39), die mindestens 12,5 cm lang sein muß, wenn man ein Kind mit einem normal großen Kopf extrahieren will. Wer gewendet hat und dann nicht extrahieren kann, weil ein Mißverhältnis zwischen Kopf und Becken besteht, hat einen groben Fehler begangen! Es bleibt nur noch die Perforation des nachfolgenden Kopfes übrig. Wäre das Becken v o r Ausführung der Wendung genauer untersucht worden, so hätte sich wahrscheinlich eine Indikation zur Sektio ergeben. Etwas anderes ist es natürlich, wenn die Wendung als Notoperation ausgeführt und von vornherein auf die Extraktion eines lebenden Kindes verzichtet wurde. Bezüglich D i a g n o s e der QuL und der v e r s c h l e p p t e n QuL s.S. 365 u.374. Zur Frage: Totes Kind und Wendung: Bei der Querlage ist eine einfach durchzuführende Wendung für die Mutter weit w e n i g e r g e f ä h r l i c h und für den Operateur technisch wesentlich l e i c h t e r auszuführen als eine Zerstückelung (Dekapitation, Embryotomie). Bei d e r Q u L i s t u n d b l e i b t — a u c h bei t o t e m K i n d — die W e n d u n g d a s e i n f a c h s t e V e r f a h r e n , die F r a u a u s d e r i h r d r o h e n d e n L e b e n s g e f a h r h e r a u s z u b r i n g e n . Hinzu kommt der Umstand, daß jede QuL an sich die Geradrichtung der Frucht verlangt. Anders liegen die Verhältnisse bei totem Kind und Schädellage (s. S. 508). Zeitpunkt der Wendung: Am günstigsten ist es, die Wendung auszuführen bei vollständigem Mm und bei stehender Blase; bei vollständigem Mm, weil das Kind nur dann sofort anschließend extrahiert werden kann. Wie schon gesagt, sind die Lebensaussichten des Kindes weitaus besser, wenn die Extraktion sogleich an die Wendung angeschlossen werden kann; 396

Zur Wendung mit anschließender Extraktion gehört unbedingt ein vollständiger Muttermund! bei stehender Blase, weil dann die Beweglichkeit und damit die Drehfähigkeit des Kindes am größten sind. Ob und wie ein Kind bei gesprungener Blase drehfähig ist, läßt sich von außen schwer beurteilen; man muß es versuchen. Es ist eine uralte Erfahrung, daß die Ergebnisse der Wendungsoperation von dem Zeitpunkt des Blasensprunges abhängig sind. Ausführung der kombinierten oder inneren Wendung aus Querlage Keine innere Wendung ohne tiefe Narkose! Völlige Entspannung der Gebärmutter und der Bauchdecken ist unbedingt notwendig. Sie kann nur in tiefer Narkose erreicht werden. Würde man ohne Narkose wenden, so würde die Frau pressen, und es würde zur Auslösung von Wehen kommen, wodurch die Wendung sehr erschwert, ja unmöglich würde. Außerdem könnte bei diesem Vorgehen ein Arm oder die Nabelschnur vorfallen. Also: Wendung ohne tiefe Narkose = Kunstfehler Daran ändert auch nichts die Tatsache, daß ein sehr geschickter und erfahrener Geburtshelfer aus irgendwelchen Gründen gelegentlich einmal eine Wendung ohne Narkose ausführen konnte. Die Ausführung der Wendung ohne tiefe Narkose ist und bleibt ein Kunstfehler, weil sie auch für den Geübten nicht nur viel schwieriger, sondern auch sehr viel gefährlicher ist. Dem Ungeübten gelingt es ohne Narkose meist nicht einmal, an ein Bein heranzukommen! Sorgfältige ä u ß e r e Untersuchung und Diagnosestellung sind von größter Wichtigkeit. W e n n man n i c h t w e i ß , auf w e l c h e r S e i t e die Beine (Steiß) liegen, kann man auch nicht die richtige Hand zum Wenden auswählen. Die Desinfektion der Hände und Unterarme (s. S. 209) ist bei der Wendung mit ihrer großen Infektionsgefahr besonders sorgfältig vorzunehmen, ebenso ist darauf zu achten, daß die benutzten Gummihandschuhe einwandfrei sterilisiert sind. Ferner ist hier auf die richtige Vorbereitung der Kreißenden (s. S. 209) ganz besonders Wert zu legen und gerade hier energisch durchzuführen. Niemals die vorherige Entleerung der Blase vergessen! Lagerung der Kreißenden: Die Wendung wird in Rückenlage der Kreißenden vorgenommen, jedenfalls wird sie stets in Rückenlage begonnen. Kommt man während der Operation zu der Feststellung, daß es bei dieser Lagerung unmöglich ist, an die Füße heranzukommen, so läßt man in Seitenlagerung umlagern, und zwar auf die Seite, auf der sich der Steiß befindet. Die Umlagerung muß von der Hebamme ausgeführt werden. D i e H a n d des O p e r a t e u r s b l e i b t d a b e i im U t e r u s . Die Hebamme hebt das eine Bein der Kreißenden über den Kopf des Operateurs. 397

Noch etwas sehr Wichtiges: auf den Bauch der Kreißenden gehört ein steriles T u c h ! Die ä u ß e r e Hand darf sich bei der Wendung auf keinen Fall unsteril machen. Gar nicht selten kommt es bei der Wendung zu Schwierigkeiten. D a n n m u ß u n t e r U m s t ä n d e n die a u ß e n a r b e i t e n d e H a n d zur i n n e r e n H a n d g e m a c h t w e r d e n ( H a n d g r i f f d e r J u s t . S i e g e m u n d i n , S. 405). D a s i s t a b e r n i c h t m ö g l i c h , w e n n sie v o r h e r auf den u n s t e r i l e n Bauch gefaßt hat. W a h l der inneren H a n d : Man führt stets die Hand in den Uterus ein, die dem Becken' ende ( = den Füßen) des Kindes entspricht, die Hand also, die den Füßen unmittelbar gegenüberliegt,

d. h. bei I. oder linker Querlage (Kopf links, Steiß rechts) bei II. oder rechter Querlage (Kopf rechts, Steiß links)

die linke H a n d (s. Abb. 351), die rechte H a n d (s. Abb. 352).

Derartige Regeln niemals auswendig lernen, sondern durch praktische Vorstellung, siehe die Abb. 351 und 352, genau einprägen!

Abb. 351. Linke Querlage: Die linke Hand geht ein 1

Abb. 352. Rechte Querlage: Die rechte Hand geht ein I

W a h l des Fußes, auf den gewendet werden soll: Man wendet bei dorsoanteriorer Querlage auf den unteren Fuß, bei dorsoposteriorer Querlage auf beide F ü ß e

398

S t o e c k e l sagt hierzu: „Es kommt darauf an, das Kind so herumzudrehen, daß sein Rücken bei dorsoanterioren Lagen vorn bleibt und bei dorsoposterioren Lagen nach vorn kommt." Viele namhafte Autoren wenden bei dorsoposterioren Lagen auf den oberen Fuß, was S t o e c k e l als einen „schlechten R a t " bezeichnet. W a h l hat in den letzten Jahren immer auf den n ä c h s t l i e g e n d e n , d. h. fast immer auf den u n t e r e n Fuß gewendet, gleichgültig ob es sich um eine dorsoanteriore oder dorsoposteriore Lage handelte. Wendungsschwierigkeiten traten dabei niemals auf. Für die Praxis genügt m. E. die Unterteilung in dorsoanteriore und -posteriore Lagen. Die am häufigsten vorkommende Einstellung ist die dorsoanteriore. Kommt einmal eine ausgesprochene d o r s o s u p e r i o r e Lage vor, so wendet man sie stets auf den v o r d e r e n Fuß, die d o r s o i n f e r i o r e Lage auf b e i d e Füße.

Abb. 353. Konische Haltung der „inneren" Hand beim Eingehen

Die Hauptsache ist: Jede Wendung ist mit ganz langsamen und ruhigen Bewegungen auszuführen! Dabei ist die innere Uteruswand möglichst w e n i g zu berühren; es kann sonst zur Auslösung von Wehen oder zur Ausbildung eines inneren Schnürringes kommen, wodurch die Beweglichkeit des Kindes natürlich sehr beeinträchtigt wird. Bester Rat in solchen Fällen: Buhig und regungslos abwarten! Die innere Wendung aus Querlage wird ausgeführt in drei Phasen: Tempo I: Beide Hände am Kopfende!

Tempo II:

Tempo HI:

Beide Hände am Steiß! Äußere Hand wieder am Kopf! Innere Hand am Fuß!

Tempo I = Beide Hände am Kopfende: Hochdrängen von Kopf und Schulter! (Abb. 354). Z w e c k : Freimachen des Beckeneinganges, d . h . Zurückschieben des vorliegenden Teils, also der Schulter vom Beckeneingang, um mit der Hand überhaupt in die Gebärmutterhöhle hineinkommen zu können. Dazu drängt die äußere Hand den Kopf von der Beckenschaufel nach oben weg, also funduswärts. Die innere Hand ist mit konisch zusammengelegten Fingern (Abb. 353) unter Drehbewegungen in den Uterus eingeführt worden und schiebt die Schulter 399

Abb. 354

Abb. 355

Abb. 354. Wendung aus Querlage: Tempo I = Beide Hände am Kopfendel Abb. 355. Wendung aus Querlage: Tempo II = Beide Hände am Steiß!

Abb. 356. Wendung aus Querlage: Tempo III = Äußere Hand wieder am Kopf. Innere Hand am Fußl

nach oben in dieselbe Richtung, in die der Kopf von außen weggeschoben wird. Die Schulter steht nämlich gewöhnlich auf dem BE und versperrt den Eingang und damit den freien Zugang zum Innern der Gebärmutterhöhle. Macht das Hochdrängen der Schulter Schwierigkeiten, so ist es sehr zweckmäßig, die Kreißende in Beckenhochlagerung zu bringen.

400

Noch etwas: Bei diesem ersten Einführen der Hand in den Uterus wird selbst in tiefer Narkose manchmal eine Wehe erzeugt. Das muß man wissen und das einzig Richtige tun: mit der Hand unbeweglich im Uterus bleiben und ganz ruhig abwarten, bis die Wehe vorbei ist. Tempo 11 = Beide Hände am S t e i ß : Fassen des Fußes (Abb. 355). Bei diesem Akt der Wendung kommt man am schnellsten zum Ziel, nämlich an den gesuchten Fuß, wenn man ganz langsam, vorsichtig und mit sehr betonter Ruhe vorgeht. Zum Fuß- oder Füßeaufsuchen muß und kann man sich Zeit lassen, ohne dabei Mutter oder Kind in Gefahr zu bringen. — Zunächst einmal muß jetzt die äußere Hand den Steiß kräftig beckenwärts der inneren Hand entgegenschieben. Dann erst, n i c h t f r ü h e r , tastet sich die innere Hand von der Schulter aus an der Seitenkante des Kindes entlang bis an den Steiß heran, der ihr von der äußeren Hand entgegengeschoben wird. Die innere Hand tastet sich vom Steiß zum Oberschenkel, vom Oberschenkel zum Fuß bzw. den Füßen. Fassen des Fußes bzw. der Füße, aber zunächst noch n i c h t d a r a n z i e h e n l Das Erkennen eines Fußes ist gar nicht so leicht, wenn man ihn mit der tastenden Hand aus vier Extremitäten, die auf engem Raum zusammengedrängt liegen, heraussuchen soll. Merke: Die Füße liegen bei dorsoanteriorer QuL meist hinten, bei dorsoposteriorer QuL meist vorn, gekreuzt auf dem Bauche des Kindes. Die Beine können aber auch gestreckt sein, dann muß man sie in der Nähe des Kopfes suchen. Wichtig ist in jedem Falle eine genaue Diagnosestellung des Kopfes und Rückens v o r Beginn der Operation. V o r s i c h t ! Nicht eine H a n d fassen! Genau abtasten, ob man Hand oder Fuß gefaßt hat. M e r k e : Das w i c h t i g s t e K e n n z e i c h e n des Fußes ist die Ferse (Fersenbein, Calcaneus). Beim Übergang vom Unterschenkel zum Fuß fühlt man die Ferse als Spitze. Der Übergang ist winklig! Der Übergang vom Arm zur Hand ist flach, die Hand ist die gerade Verlängerung des Unterarms (Abb. 357 a). Außerdem: die Zehen s i n d k ü r z e r als die F i n g e r , die Zehen s i n d e t w a g l e i c h l a n g , die F i n g e r n i c h t (Daumen!), der D a u m e n i s t a b s p r e i z b a r , die g r o ß e Zehe n i c h t (Abb. 357c), die G r e n z l i n i e der F i n g e r i s t f a s t ein H a l b k r e i s , die der Z e h e n b e i n a h e eine g e r a d e L i n i e (Abb. 357b). 20

Psohyrembel,

Prakt. Geburtshilfe

401

Sobald man im Zweifel ist, ob man einen Fuß oder eine Hand gefaßt hat, braucht man eigentlich nur nach dem für den Fuß charakteristischen Fersenhöcker zu tasten. — Hält man sich streng an die Regel, mit der inneren Hand immer an der Flanke des Kindes entlang bis zum Steiß zu tasten, so kommt man gar nicht an eine Hand heran.

Die äußere Hand ist bei der Wendung genau so wichtig wie die innere Hand. Jeder Akt beginnt stets mit der äußeren Hand. Ton dem richtigen Zusammenarbeiten beider Hände hängt der Erfolg der Wendung ab! Das Verfahren, sich von der Seitenkante des Kindes über Steiß, Ober- und Unterschenkel bis an den Fuß heranzutasten, ist das sicherste Vorgehen, um an den Fuß heranzukommen und eine Verwechslung zwischen Fuß und Hand zu vermeiden. Leider kann man es nicht immer anwenden, denn es verlangt Bewegungsfreiheit für die im Uterus arbeitende Hand, die z. B. kurze Zeit nach dem Blasensprung immer vorhanden ist. Liegt aber der Blasensprung längere Zeit zurück, hat sich die Wand der Gebärmutter schon eng um das Kind herumgelegt (S. 383), hat — und das ist besonders wichtig — eine g r ö ß e r e Anzahl von Wehen nach dem Blasensprung auf den Uterus eingewirkt, so ist es ausgeschlossen, auf diesem Wege an den Fuß heranzukommen. Es bleibt nur übrig, nach genauester äußerer und innerer Diagnosenstellung d i r e k t an den F u ß heranzugehen, sich also auf dem kürzesten Wege von der vorliegenden Schulter auf den Bauch des Kindes zu tasten und von da in der Richtung, in der die Füße auf Grund der Lagediagnose C liegen müßten. Daß man bei diesem VerAbb. 357. Unterscheidung fahren einen Fuß viel leichter mit einer von Hand u. Fuß (nach De Lee) Hand verwechseln kann als mit der erstgenannten Methode, ist sicher. Tempo IH = Äußere Hand wieder am Kopfl (Abb. 356). 402

Innere Hand am Fuß!

B e g i n n d e r eigentlichen Wendung: Wieder beginnt zunächst die äußere Hand: sie geht jetzt wieder an den immer noch seitlich stehenden Kopf zurück und schiebt ihn nach oben ( = funduswärts). Danach erst, wenn man deutlich fühlt, wie der Kopf dem Druck und Schub nach oben folgt — nicht aber zugleich oder sogar vorher — wird der von der inneren Hand gefaßte Fuß (bzw. die Füße) langsam und vorsichtig nach unten gezogen und herausgeleitet. Niemals umgekehrt erst den Fuß herausziehen und dann erst den Kopf nach oben drängen wollen, weil bei derartigem Vorgehen die Wendung nicht gelingen kann. D i e W e n d u n g i s t v o l l e n d e t , w e n n m a n d e n Kopf im F u n d u s f ü h l t u n d d a s K n i e d e s K i n d e s in der V u l v a e r s c h e i n t . Man kann auch sagen: Die Wendung ist beendet, wenn das Knie in der Vulva erscheint u n d d a r i n b l e i b t ! Wenn das vor die Vulva gebrachte Knie n i c h t vor der Vulva bleibt, sondern sich nach Loslassen wieder nach oben zurückzieht, so kann das nur daran liegen, daß der Kopf noch nicht richtig im Fundus angekommen, die Wendung also nur scheinbar vollendet ist. Man muß dann dafür sorgen, daß der Kopf in den Fundus gebracht wird. Am besten wendet man in einem solchen Falle den Handgriff der J u s t i n e S i e g e m u n d i n (s. u.) an. — Jedenfalls ist es f a l s c h , was man häufig hören kann: Die Wendung ist beendet, wenn das Knie in der Vulva erscheint. Man kann ferner sagen: die Wendung ist beendet, wenn der Steiß des Kindes im Becken der Mutter fixiert ist. Bezüglich der Pause, die zwischen Wendung und Extraktion eingeschoben werden muß, s. S. 404. Ein Arm ist vorgefallen: Hierfür gilt folgender wichtiger Grundsatz: Vorgefallenen Arm niemals reponieren! Arm anschlingen und l o c k e r halten lassen! Die Reposition wäre völlig sinnlos und außerdem gefährlich. Alle Einzelheiten hierüber s. S. 380. Sehr wichtig ist es, den angeschlungenen Arm von einer Hilfskraft ganz locker halten zu lassen. Wird die Schlinge zu sehr angespannt, so kann man den Kopf natürlich nicht in den Fundus bringen. Wahl einer falschen Hand: Merkt man nach dem Eingehen, daß man infolge falscher Diagnosenstellung die falsche Hand eingeführt hat, so wird sie nicht zurückgezogen, sondern man versucht, die Wendung mit dieser Hand auszuführen. Wechsel der Hände würde eine Erhöhung der Infektionsgefahr bedeuten. Kommt man aber gar nicht zum Ziel, so müssen die Hände gewechselt werden. 26*

403

Wahl eines falschen Fußes: Man mache sich zunächst folgendes zur Unterscheidung des unteren und oberen Fußes klar. Beim unteren Fuß sieht, wenn man den Fuß schon etwas angezogen hat, die kleine Zehe zum Mm, die große zum Kreuzbein, umgekehrt beim oberen Fuß. Dem Ungeübten sei empfohlen, froh zu sein, überhaupt einen Fuß gefunden zu haben, und die Wendung auf diesen Fuß auszuführen. Der Geübte wird sich in Ruhe den richtigen Fuß suchen und dann auf diesen oder auf beide Füße wenden. Handelt es sich um eine schwierige Wendung, so wird jeder auf den Fuß wenden, den er gerade fassen kann. In den meisten Fällen wird die Wendung bei vollständig erweitertem Mm vorgenommen, um die ganze Extraktion anschließen zu können. Bei diesem Vorgehen ist sehr zu beachten, daß eine

Pause zwischen Wendung und Extraktion eingeschoben werden muß. Dabei muß der herunter geholte Fuß v ö l l i g losg e l a s s e n werden. Der Operateur spült sich die Hände in der Desinfektionslösung ab, setzt sich (ohne sich dabei unsteril zu machen) in aller Ruhe auf einen Stuhl und wartet ab, während die Hebamme die Besserung der sich während der Wendung stets verschlechternden HT dauernd kontrolliert. Das Einschieben dieser Pause ist von sehr großer Wichtigkeit. Nur sehr Unerfahrene werden nach der Wendung, ohne den Fuß loszulassen, gleich zur Extraktion übergehen. Zwischen Wendung und Extraktion muß unbedingt eine Pause von etwa 2—3 Minuten eingeschoben werden 1 Durch das völlige Loslassen des Fußes und das Einschieben dieser Pause erreicht man zweierlei: 1. Die durch die Wendung aus ihrer normalen Haltung herausgebrachten Arme und der Kopf haben genügend Zeit, wieder in ihre physiologische Haltung zurückzufinden. Extrahiert man nach der Wendung sogleich in einem Zuge weiter, so schlagen sich die Arme leicht hoch und die Entwicklung der Arme und des Kopfes wird schwierig. 2. Man muß dem Kinde nach der Wendung Zeit lassen, sich zu „erholen". Es ist viel zu wenig bekannt, daß a m E n d e j e d e r W e n d u n g d i e HT d e s K i n d e s sich m e h r o d e r w e n i g e r s t a r k v e r ä n d e r n , j a g a r n i c h t s e l t e n a u s g e s p r o c h e n „ s c h l e c h t " w e r d e n . Ich benutze die Gelegenheit jeder Wendung, jungen Geburtshelfern diesen Effekt mit Hilfe des Hörrohres eindringlichst vorzuführen. 404

Die Wendung gelingt nicht! Was nun ? Zwei H i l f s m i t t e l : 1. Herabholen des zweiten Fußes, wenn die Wendung bisher mit einem F u ß versucht wurde. Auf das „Warum ?" hört man manchmal, daß man an zwei Füßen besser ziehen könne als an einem Fuß. Das ist nicht richtig. Den bei der Wendung notwendigen Zug kann man genau so gut an einem wie an zwei Füßen ausüben. Die Gründe dafür, daß nach Herabholen des 2. Fußes die Wendung wesentlich leichter „geht", sind ganz andere: a) Das Volumen des 2. Beines fällt fort. Der Inhalt der Gebärmutterhöhle wird kleiner, die zurückbleibenden Teile dadurch beweglicher, die Umdrehung des Kindes also erleichtert. b) Das 2. Bein in situ bedeutet für den Kindskörper eine ausgesprochene Schienung, insbesondere dann, wenn es gestreckt liegt. Fällt nach Herabhohlen des 2. Beines diese Schienung fort, so läßt sich der Rumpf viel stärker und leichter zusammenbiegen. Diese größere Zusammenbiegbarkeit ist aber sehr wesentlich, weil dadurch die Wendung sehr erleichtert wird. Die Technik des Herabholens des 2. Fußes kann Schwierigkeiten machen. Deswegen ist zu beachten: Anschlingen des 1. Beines und locker halten lassen. Dann geht man an diesem Bein in die Höhe, und zwar, das ist sehr wichtig, stets an der Innenseite! Auf diese Weise kommt man mit Sicherheit an die Genitalien und damit leicht an das andere Bein heran. Sobald der zweite Fuß herausgeleitet ist, wird auch er mit einer Wendungsschlinge angeschlungen. 2. Gedoppelter Handgriff der J u s t i n e S i e g e m u n d i n (Chur-Brandenburgische Hoff-Wehe-Mutter, beschrieben in ihrem Hebammenlehrbuch, Berlin, 1690): Häufig „geht" die Wendung deswegen nicht, weil die äußere Hand nicht imstande war, den seitlich sitzenden Kopf beweglich zu machen und in den Fundus zu bringen. Der sehr bemerkenswerte Grundgedanke des heute noch sehr wichtigen Handgriffs ist der: Was von a u ß e n nicht geht, geht bestimmt von i n n e n . Das Wesen des Handgriffes der Siegemundin besteht also darin, daß die vorher äußere Hand (der es nicht gelang, den Kopf von den Bauchdecken her in den Fundus hinein zu bringen) jetzt in den Uterus hineingeht und nun von innen her direkt gegen den Kopf drückt, wodurch er so gut wie immer ohne Schwierigkeiten in den Fundus geschoben werden kann. Die Durchführung dieses Vorgehens stößt nun deswegen auf Schwierigkeiten, weil sich schon eine Hand im Uterus befindet, nämlich die eigentliche „innere" Hand, die an den Füßen zieht, und zwei Hände zugleich natürlich nicht in das Uterusinnere hinein können. Die Lösung des Problems besteht nun darin, daß die eine H a n d , u n d z w a r d i e , die an d e n F ü ß e n z o g , d u r c h e i n e an d e m F u ß bzw. d e n Füßen befestigte und nach außen herausgeleitete Wendungsschlinge e r s e t z t wird: an ihr zieht jetzt diese vorher innere Hand, wodurch sie gewissermaßen zu einer „ i n d i r e k t e n " i n n e r e n Hand wird. Jetzt kann die äußere 405

Hand ohne Schwierigkeiten in die Uterushöhle eingehen und den Kopf funduswärts schieben. Ausführung (Abb. 358): An dem bis in den Scheideneingang vorgezogenen vorderen Fuß (bzw. an beiden Füßen) befestigt man eine Wendungsschlinge, an der die bisher am Fuß direkt ziehende „innere" Hand nun außen zieht. Die bisher äußere Hand wird durch die Scheide in den Uterus eingeführt. Sie drängt den Kopf kräftig funduswärts. Folgt der Kopf, dann zieht jetzt die andere Hand an der Schlinge, die Wendung gelingt auf jeden Fall, wenn nicht ausnahmsweise eine Besonderheit (Mißbildung) vorliegt.

Abb. 358. Handgriff der J u s t i n e S i e g e m u n d i n (1690)

Abb. 359. Vorbereitung der Wendungsschlinge

Die obige Darstellung der „Wendung aus Querlage" hat einen vollständigen oder fast vollständigen Mm zur Voraussetzung. Besitzt der Mm jedoch nur das in den Vorbedingungen geforderte Mindestmaß, also eine Durchgängigkeit für nur zwei Finger, und ist die Ausführung der inneren Wendung dringend indiziert, so wird sie in technisch etwas anderer Form als Zweifingerwendung nach B r a x t o n H i c k s = Wendung bei nicht vollständig erweitertem Mm = Vorzeitige Wendung ausgeführt; s. S. 511. 406

Zerstückelnde Operationen I Dekapitation = operative Trennung des Kopfes vom Rumpf Indikation: verschleppte Querlage. Vorbedingung: 1. Mm muß möglichst handtellergroß sein, 2. Conj. vera nicht unter 6 cm, d. h. das Becken darf nicht so verengt sein, daß die Entwicklung des abgetrennten Kopfes nicht möglich ist. Scharfes Verfahren: 1. mit der großen Sieboldschen Schere, 2. mit Draht- oder Kettensäge. Stumpfes Verfahren: Dekapitation mit dem B r a u n s c h e n Schlüsselhaken. 1. Dekapitation mit der großen S i e b o l d s c h e n Dekapitationsschere (Abb. 360). Die einfachsten Instrumente sind immer die besten. Ich versuche die Dekapitation stets zuerst mit der Sieboldschen Schere. Während der ganzen Operation ist tiefe Narkose von allergrößter Bedeutung, um die bei der verschleppten Querlage stets drohende U t e r u s r u p t u r zu vermeiden.

Technik: Tempo I : Subkutanes Knopfloch. Der Assistent zieht kräftig an dem vorgefallenen Arm nach unten und der dem Kopf entgegengesetzten Seite, um so das Kind gut zu fixieren und den Hals möglichst weit herauszubekommen. Der Operateur geht mit Zeige- und Mittelfinger der linken Hand um den Hals des Kindes herum und schützt so die Weichteile (Blase!). Die rechte Hand macht mit der großen Sieboldschen Schere jetzt einen Schnitt von 1—2 cm Länge in die Haut des Halses und führt dann die Schere geschlossen in das „Knopfloch" ein. Je nach Lage des Kopfes ist es durchaus nicht immer ganz leicht (und manchmal sogar unmöglich), an den Hals heranzukommen. Tiefe Narkose und k r ä f tiges Vorziehen des Halses mit der linken Hand erleichtern das Arbeiten sehr. 407

Tempo II: Durchschneiden der Halswirbelsäule. Die eingeführte Schere wird jetzt geöffnet, und mit kleinen Schlägen werden die Muskeln schrittweise und langsam durchtrennt. Man kommt sehr bald an die Halswirbelsäule, wobei immer sehr darauf geachtet werden muß, daß die Schere unter der Haut bleibt, die Haut des Halses also an gar keiner Stelle irgendwie verletzt wird. Dauernder Weichteilschutz durch die linke Hand! Die beiden Finger der linken Hand müssen jede, auch die kleinste Bewegung der Scherenbranchen decken! Die Durchschneidung der Halswirbelsäule ist durchaus nicht immer so einfach, da man mit der Schere manchmal blind auf einen Wirbelkörper oder -bogen einschneidet, ohne in den günstigen Zwischenraum zwischen zwei Wirbeln kommen zu können. Mit dem Finger wird öfter die Tiefe und das Fortschreiten des Schnittes geprüft. Ganz l a n g s a m und in größter B u h e vorgehen! Ab und zu kurze Pausen machen, da sonst die linke Hand zu sehr ermüdet! Tempo III: Weitere Durchschneidung der Weichteile. Wenn die Wirbelsäule durchschnitten ist, schneidet man mit der Schere gegen die hakenförmig gekrümmten Finger sehr vorsichtig die

Tempo IV: Extraktion des Rumpfes und des Kopfes. Stets wird der Rumpf zuerst herausgezogen, und zwar ganz langsam und vorsichtig am vorgefallenen 408

Aim (Abb. 361). Darauf achten, daß scharfe Knochenränder und -Splitter nicht die Weichteile der Mutter verletzen. Der Kopf wird stets nachher herausgeholt. Der Zeigefinger oder ein Haken wird in den Mund eingehakt (Abb. 362). Entwicklung evtl. durch den W i e g a n d - M a r t i n - W i n c k c l s c h e n und danach den V e i t - S m e l l i e s c h e n Handgriff. Wenn nötig, werden zwei oder drei Klemmen mit scharfen Krallen an dem Halsstumpf angesetzt, um das Herausziehen zu erleichtern. Unter Umständen muß man auch den Kopf perforieren. In jedem Fall muß dabei der Kopf kräftig von außen her fixiert und dann vulvawärts gedrückt werden (Abb. 362). Bei engem Becken oder stark gespanntem unteren Uterinsegment führt man stets die Perforation des Kopfes aus. Während der ganzen Operation ist tiefe Narkose von größter Bedeutung, um die Uterusruptur zu vermeiden. 2. Dekapitation mit der Drahtsäge. Für den Praktiker kommt wohl nur die Gigli-Säge in Frage, die zum Anlegen in den Blondschcn Fingerhut (Abb. 363 a) eingehängt wird. Den Fingerhut

Abb. 363b. Braunscher Schlüsselhaken setzt man auf den Daumen der inneren Hand auf und umgreift mit Zeigefinger und Daumen den Hals ( X ) des Kindes. Das ist nicht immer ganz leicht. Ebenso schwierig ist es meistens, mit dem Zeigefinger den Fingerhut vom Daumen abzunehmen, um so die Gigli-Säge um den Hals herumzuführen. Das Durchsägen muß unter Deckung durch mindestens einen Finger ganz langsam und sehr vorsichtig geschehen, um Nebenverletzungen, die leicht möglich sind (Blase!), zu vermeiden. In der Klinik benutzt man die völlig ungefährliche Kettensäge von R i b e m o n t - B o n g , die für die Hauspraxis nicht geeignet ist. 409

3. Dekapitation mit dem B r a u n sehen Schlüsselhaken (Abb. 363 b). Innere Hand: bei

I. Querlage die r e c h t e Hand,

bei II. Querlage die l i n k e Hand. Mit der eingeführten Hand wird der Hals des Kindes f e s t umgriffen, und zwar mit Daumen (vorn) und Zeigefinger (hinten!), noch besser mit Zeigefinger und drittem Finger (hinten). Vorgefallenen Arm kräftig anziehen (stets zum Beckenende des Kindes hin). Schlüsselhaken stets q u e r g e s t e l l t v o r n einführen! Griff beim Einführen stark senken! Keine Bewegung ohne Kontrolle durch die innere Hand! Knopf des Hakens nach hinten drehen und dann über den Hals des Kindes haken. Genaue Kontrolle mit den inneren Fingern, ob der Haken gut am Halse liegt. Der Knopf des Hakens soll sich in die Halsmuskulatur einbohren. III Nicht eher mit dem Dekapitieren beginnen, bis der Haken gut am Hl Halse liegt! Dekapitation: Drehbewegungen des Hakens nach beiden Seiten wie „ein Schlüssel im Schlüsselloch" bei abwechselndem Auf- und Zuschließen. Dadurch werden die Weichteile zerrissen und die Wirbelsäule zerbrochen. Dann e r s t den R u m p f am Arm herausziehen, danach den Kopf durch Einhaken des gekrümmten Fingers in den Mund. Dabei von oben außen her kräftig drücken lassen! Merke: Bei drohender Uterusruptur n i e m a l s mit dem S c h l ü s s e l h a k e n dekapitieren! Die Drehungen mit dem Schlüsselhaken müssen mit ziemlicher Gewalt ausgeführt werden und steigern die Gefahr der Uterusruptur aufs Höchste. Im Anschluß an jede Dekapitation wird stets die Nachgeburt manuell gelöst, weil nach jeder Zerstückelung Uterus und Scheide ausgetastet werden müssen. ||

Nach jeder Dekapitation sind Uterus und Scheide a u s z u t a s t e n !

Insbesondere ist das u n t e r e U t e r i n s e g m e n t peinlichst genau zu kontrollieren. Eine evtl. aufgetretene Rupturstelle ist auf der Kopfseite zu vermuten, also: bei I. Querlage l i n k s , bei II. Querlage r e c h t s . 410

Nicht vergessen zu kathetern! Bei blutigem Harn zunächst D a u e r k a t h e t e r einführen.

Embryotomie ( = Dissectio fetus) In seltenen Fällen liegt bei einer verschleppten Querlage der Hals so hoch, daß man trotz aller Bemühungen nicht herankommen kann. Dann bleibt nichts anderes übrig, als auf die Dekapitation = Embryotomia cervicalis zu verzichten und eine Embryotomia thoracalis = Embryotomie (im engeren Sinne) also eine Durchschneidung der Wirbelsäule an anderer Stelle, meist im Brustabschnitt, vorzunehmen. Technik: Mit großen Spiegeln den im Mm stehenden Kindsteil einstellen. Vorgefallenen Arm kräftig anziehen lassen. Abtasten des vorliegenden Teils. Möglichst in der Nähe der Wirbelsäule mit kräftiger Schere ein Loch einschneiden. Vorgehen nach S t o e c k e l : Die Ränder des Loches werden mit kräftigen Collinschen Klemmen möglichst breit gefaßt, kräftig a u s e i n a n d e r gezerrt und stark nach abwärts gezogen. Nach der Wirbelsäule tasten und schrittweise auf sie zuschneiden. Die bei der Eröffnung der Brust oder Bauchhöhle vorfallenden Eingeweide werden entfernt, weil sie sonst stören (Dissectio fetus ä la morcellement nach S t o e c k e l ) . Durchtrennung der Wirbelsäule zwischen zwei Wirbeln. Durchtrennung der restlichen Weichteile. Zuerst die Steißhälfte (mit Hilfe von Faßzangen oder an einem Fuß) extrahieren, danach die Kopfhälfte (am Arm). Manuelle Lösung der Nachgeburt. Nach jeder zerstückelnden Operation sind Uterus und Scheide auszutasten (s. S. 604). Kathetern nicht vergessen!

Zwillinge Häufigkeit: Auf 80—90 Geburten kommt eine Zwillingsgeburt. Diagnose: Zwillinge werden in der Schwangerschaft oft nicht erkannt. Das Hauptmittel der Feststellung ist, abgesehen vom Röntgenvei fahren, das natürlich immer zum Ziel führt, die Palpation. Gerade diese ist aber in sehr vielen Fällen so erschwert (fette Bauchdecken, Ödem der Bauchdecken, Hydramnion, hintereinanderliegende Früchte), daß man keine Einzelheiten durchfühlen kann. 411

Sehr oft ist aber auch der Arzt an einer Fehldiagnose schuld, weil er einfach gar nicht an Zwillinge gedacht hat oder nicht genügend Erfahrung im Untersuchen besitzt. Es gibt 4 Verdachtszeichen auf Zwillinge: (Abb. 364a) 1. Leibesumfang auffallend groß im Vergleich zur Schwangerschaftsdauer, am Ende der Schwangerschaft über 100 cm. Differentialdiagnose: ein großes Kind, Hydramnion. Jedoch ist festzustellen, daß der Leibesumfang bei einem großen Teil der Zwillinge gar nicht vergrößert ist und dieser Hinweis dann völlig fehlt (Zwillinge als Frühgeburten). 2. Sehr hoch stehender Fundus bedeutet einen besonderen Hinweis, wenn man einen großen Teil des vorangehenden Kindes schon im BE tasten kann. 3. Fühlen von vielen kleinen Teilen seitlich links und rechts, oben und unten. 4. Viele lebhafte Kindsbewegungen gleichzeitig an verschiedenen Stellen des Bauches. sichere

Zeichen für Zwillinge: (Abb. 364b—e)

1. Das Abtasten von drei großen Teilen, meist zwei Köpfen und einem Steiß (Abb. 364b). 2. Herztöne von ungleicher Frequenz, wobei die HT von zwei geübten Untersuchern an verschiedenen Stellen zu gleicher Zeit abgehört werden müssen und der Frequenzunterschied mindestens 10 Schläge in der Minute betragen muß (Abb. 364c). 3. Röntgenologischer Nachweis von zwei Früchten (Abb. 364d); möglich etwa vom fünften Monat ab.

4. Elektrokardiographischer Nachweis.

Saugelektroden zur Ableitung des fetalen EKG

Erdungselektrode

elektr. Registriergerät Abb. 364 e. Fetal-Elektrokardiographische Ableitungen an der schwangeren (verändert nach Langreder)

I

Frau

1

|

M

|

V—t— -Mhi

t

VW

t

1. 1. Zwilling ff' 2.Zwilling fl * Mutter Abb. 364f. Die hohen Ausschläge (M) geben die Herzaktionen der Mutter wieder, die niedrigen Ausschläge entsprechen den fetalen Herzaktionen. Daß es sich u m z w e i Kinder (Zwillinge I und II) handeln muß, ergibt sich aus der Verschiedenheit der Abstände (I— I —I und I I — I I — I I ) = Verschiedenheit der Frequenzen. Da die Aktionen des einen Zwillings (I) p o s i t i v , die des anderen (II) n e g a t i v sind, muß ein Kind in K o p f läge, das andere in B e c k e n e n d läge liegen.

Die Lage der Zwillinge zueinander ergibt sich aus den Abb. 365—370 (in abgerundeten Prozentzahlen). Differentialdiagnose: ein großes Kind (bei großem Kind in der e r s t e n Hälfte der Schwangerschaft an B l a s e n m o l e , in der zweiten Hälfte der Schwangerschaft an Z w i l l i n g e und H y d r a m n i o n denken!); Hydramnion; hochstehender Fundus infolge engen Beckens oder Placenta praevia (totalis). Auch bei hohem Geradstand mit nach vorn gerichtetem Rücken muß man an Zwillinge denken. Erstens fühlt sich der Kopf klein an, weil er quer palpiert wird, sodann fühlt man links und rechts kleine Teile. Besonders viele kleine Teile fühlt man bei dorsoposteriorem hohen Geradstand. 413

Schwangerschaft: Infolge der mechanischen und funktionellen Mehrbelastung kommt es bei Zwillingsmüttern viel häufiger und meist in einem viel stärkeren Grade zu Schwangerschaftsbeschwerden (Kurzatmigkeit infolge Zwerchfellhochstandes, starke Varizenbildung u. a.) und Schwangerschaftstoxikosen (Hyperemesis, Ödeme, Eklampsismus und Eklampsie). Häufige Schwangerschaftsuntersuchungen sind daher dringend erforderlich!

Die Lage der Zwillinge zueinander (Abb. 366 bis 370)

Geburtsverlauf In ungefähr der Hälfte aller Fälle verlaufen Zwillingsgeburten und normal.

spontan

Zwilling I Eröffnungsperiode: Meist verlängert infolge mäßiger Wehen = typische primäre Wehenschwäche infolge Überdehnung der Uterusmuskulatur. Behandlung s. S. 187. G e b u r t s d a u e r d a h e r h ä u f i g v e r l ä n g e r t !

Austreibungsperiode: Verläuft meist kürzer als normal (kleine Frucht!). Nach der Geburt des Zwillings I tritt eine Wehenpause von 20—30 Minuten, selten länger als eine Stunde, ein. Zwilling II Meist beginnen die Wehen schon 20—30 Minuten nach Geburt des ersten Zwillings wieder von neuem, die zweite Blase stellt sich, springt, und mit wenigen kräftigen Preßwehen wird der Zwilling II geboren. Nachgeburtsperiode: Erst nach Ausstoßung beider Früchte kommt es zur Geburt ihrer Nachgeburtsteile. Infolge der Überdehnung des Uterus sind Atonien häufig (s. unten). Komplikationen des Geburtsverlauls Komplikationen sind häufig und charakteristisch. Sie werden in der Hauptsache durch zwei Faktoren bedingt: 1. Abnorme Lage und Haltung der Kinder (vgl. Abb. 365—370). 2. Starke Überdehnung des Uterusmuskels. ad. 1. Durch die abnorme Lage oder Haltung eines oder beider Kinder, insbesondere durch ihre gegenseitige Behinderung an der Einstellung, steht der vorangehende Teil oft hoch über dem BE, so daß das untere Uterinsegment nach unten nicht richtig abgeschlossen ist. Die notwendige Folge ist der a) vorzeitige Blasensprung, ein für die Zwillingsgeburt charakteristisches Ereignis, das sehr häufig 8—14 Tage und früher vor dem eigentlichen Geburtstermin auftritt. Dadurch kommt es als weitere Folge zu der ebenso kennzeichnenden b) Frühgeburt bei Zwillingen. Nach v. M i k u l i c z - R a d e c k i beginnen 35% aller Zwillingsgeburten mit vorzeitigem Blasensprung. Bei vorzeitigem Blasensprung und einem das untere Uterinsegment nicht gut abschließenden kleinen Kopf oder Steiß kann es leicht zum e) Nabelschnurvorfall kommen. Behandlung s. S. 426. d) Verhakung der Zwillinge, s. S. 417. ad. 2. Überdehnung des Uterus. Häufige Folgen: a) Primäre Wehenschwäche, charakteristisch für den ganzen Verlauf der Eröffnungsperiode. 415

b) L a n g e Geburtsdauer, die häufig zu beobachten ist. G e f a h r e n : Schlechte H T , Absterben der Kinder (Asphyxie), steigende Infektionsgefahr für die Mutter (Temperatursteigerung, Fieber), Drucksymptome (Kompression der Beckenorgane: Vulvaödem, blutiger Harn), Erschöpfung der Mutter. c ) Gefahr der vorzeitigen L ö s u n g der P l a z e n t a des zweiten Zwillings n a c h Geburt des ersten Zwillings = E r s t i c k u n g s g e f a h r für den zweiten Zwilling. N a c h der Geburt des ersten Zwillings fällt die überreckte Uteruswand zusammen, ihre Außen- und Innenwandfläche verkleinern sich. D a d u r c h verkleinert sich auch der Teil der Innenwand, an dem die Plazenten haften. D a außerdem der Gegendruck durch den ersten Zwilling fehlt, k o m m t es nicht selten zur Ablösung der ersten Plazenta, wodurch auch m a n c h m a l e i n T e i l d e r z w e i t e n P l a z e n t a m i t g e l ö s t w i r d .

d) A t o n i e des Uterus in der Nachgeburtsperiode (s. S. 420).

Geburtsleitung Geburt des ersten Zwillings Durch genaue äußere und rektale Untersuchung werden zunächst Lage und Haltung des vorangehenden Zwillings festgestellt. Liegt er in Längslage, so gilt der Grundsatz: Völlig konservative Geburtsleitung! Alles den Naturkräften überlassen. Geburtsverlauf beobachten und so lauge ruhig abwarten und n i c h t s t u n , wie n u r eben m ö g l i c h ! Genaue Kontrolle der HT. Die häufige primäre W e h e n s c h w ä c h e wird in der üblichen Weise behandelt (S. 187). Die Zwillingsgeburt soll, wenn irgend möglich, spontan ablaufen! Niemals ist das Vorhandensein von Zwillingen eine Indikation zu einem E i n g r i f f !

Ist die Lage des 1. Zwillings durch äußere und rektale Untersuchung nicht eindeutig klarzustellen, so muß vaginal untersucht werden. Eingegriffen werden darf unter allen Umständen nur beim Vorliegen einer mütterlichen oder kindlichen Indikation, aber auch nur dann. In einem Teil der Fälle findet sich der vorangehende Zwilling in Beckenendlage, in einem kleinen Prozentsatz in Querlage. In diesen Fällen wird nach den Regeln der Geburtsleitung für B E L bzw. Q u L vorgegangen. T r i t t eine Indikation zur operativen Entbindung des ersten Zwillings auf, so gilt die folgende sehr wichtige R e g e l : 41G

Bei operativer Entbindung des ersten Zwillings ist anschließend in derselben Narkose auch der zweite Zwilling operativ zu entwickeln, auch dann, wenn es sich um eine normale Lage handelt. Diese Regel gilt vor allem deswegen, weil der zweite Zwilling erfahrungsgemäß häufig dann operativ entbunden werden muß, wenn der erste o p e r a t i v entbunden wurde. Auf diese Weise wird der Mutter eine Narkose erspart. Nach der operativen Entbindung des ersten Zwillings ist eine kurze Pause einzuschieben, bevor mit der Entwicklung des zweiten begonnen wird. Damit wird dem überdehnten und schnell entleerten Uterus etwas Zeit gelassen, sich zusammenzuziehen und sich der Entleerung anzupassen. Ich empfehle sehr, unmittelbar nach der Entbindung des ersten Kindes den Uterus leicht zu ionisieren und 1 VE eines Hinterlappenpräparates intramuskulär (niemals intravenös!) zu spritzen. Beachte: Die Nabelschnur des ersten Kindes muß auch zum Uterus hin gut abgebunden werden! Bei eineiigen Zwillingen besteht eine Kommunikation der Plazentargefäße (dritter Kreislauf = Zwischenkreislauf). Würde das plazentare Ende der Schnur nicht fest unterbunden, so könnte sich der zweite Zwilling durch die Nabelschnur des ersten verbluten. Ob eineiige oder zweieiige Zwillinge vorliegen, kann man vorher nicht wissen. Übrigens ist auch bei zweieiigen Zwillingen gelegentlich ein Zwischenkreislauf gefunden worden ( S c i p i a d e s und Burg). Es ist Pflicht des Arztes, mit darauf zu achten, daß der erstgeborene Zwilling als solcher gekennzeichnet wird (Erstgeburtsrecht). Verhakung: Daß ein Kind das andere am Austritt hindert, ist in verschiedenster Weise m ö g l i c h , kommt aber in Wirklichkeit doch s e h r s e l t e n vor. Ich habe bei dem großen Material unserer Klinik in acht Jahren einmal eine typische Verhakung bei einer 23jährigen Erstgebärenden mit weitem Becken gesehen. Zwilling I befand sich in Beckenendlage. Zwilling II in Schädellage. Die Entwicklung der Beckenendlage ging zuerst spontan vor sich, kam dann aber bald nach Geburt des Steißes zum Stillstand. Die vaginale Untersuchung ergab als Ursache eine Verhakung des Kopfes. Der Kopf II stand im Becken und hinderte den Kopf I am Eintritt ins Becken. Es gelang nach einigen Schwierigkeiten, beide Köpfe nach oben zu schieben und danach Kopf I an Kopf II vorbeizuleiten. 27

P B C h y r e m b e l , P r a k t . Geburtshilfe

417

Geburt des zweiten Zwillings W a s h a t m a n n a c h G e b u r t d e s 1. Z w i l l i n g s zu t u n ? 1. Das Wichtigste: Dauernde und sorgfältige Kontrolle der HT des 2. Zwillings. Nach der Geburt des 1. Zwillings besteht für den zweiten eine große Gefahr, nämlich die der vorzeitigen Ablösung seiner Plazenta (s. oben, Komplikationen). Das einzige Mittel, sich von dem Wohlergehen des 2. Kindes zu überzeugen, ist das dauernde und sorgfältige Abhören seiner HT. Beim Schlechtwerden der HT sofortiges Eingreifen. 2. Feststellung durch äußere lind rektale Untersuchung, ob der 2. Zwilling in Längslage liegt oder nicht. Liegt der 2. Zwilling in Längslage und sind die HT gut, so wird zunächst abgewartet. Liegt er aber in Querlage, so ist jegliches Abwarten zwecklos. Es wird sofort die kombinierte = innere Wendung und anschließend die ganze Extraktion ausgeführt. Die Wendung beim 2. Zwilling ist die leichteste, die es gibt. Viele Autoren empfehlen die Ausführung der äußeren Wendung, die beim 2. Zwilling oft leicht gelingt. I c h b i n k e i n F r e u n d von d i e s e m V o r g e h e n , weil m a n d a m i t d i e Z w i l l i n g s g e b u r t im g e f ä h r l i c h s t e n A u g e n b l i c k (Gefahr der vorzeitigen Lösung, Blutung, Asphyxie, Atonie) a u s der H a n d g i b t . 3. Kontrolle, ob es stärker nach außen blutet. Bedeutet einen Hinweis auf vorzeitige Plazentalösung. Entscheidend für das Wohlergehen des 2. Zwillings sind aber allein die HT (s. Punkt 1). 4. Auf die ablaufende Zeit achten! E t w a y 2 S t u n d e n a c h G e b u r t des 1. K i n d e s t r e t e n n e u e W e h e n auf u n d in e t w a d e r H ä l f t e a l l e r F ä l l e k o m m t es z u r S p o n t a n g e b u r t a u c h des 2. Z w i l l i n g s . Allerdings können auch viele Stunden und in Ausnahmefällen sogar Tage vergehen, ehe sich das 2. Kind zur Geburt stellt. Deshalb gibt jeder erfahrene Geburtshelfer, falls in etwa 20—30 Minuten nach Geburt des 1. Zwillings noch keine Wehen aufgetreten sind, Wehenmittel, und zwar wegen der Eklampsieneigung der Zwillingsmütter möglichst nur Orasthin (1—2 VE i. m., niemals i. v.). In vielen Fällen kommen daraufhin die Wehen in Gang und jedes weitere Eingreifen wird erspart. 5. Zwischendurch muß man sich durch wiederholte äußere Untersuchung davon überzeugen, daß der 2. Zwilling auch wirklich noch in Längslage liegt. Häufig lagert er sich in Querlage um. Dann können natürlich auch die besten Wehen keinen Erfolg haben. Über das Vorgehen bei QuL des 2. Zwillings s. oben Punkt 2. 6. Ist eine Stunde seit Geburt des 1. Zwillings vergangen, ohne daß die Blase des 2. Zwillings gesprungen ist, so wird sie jetzt v a g i n a l gesprengt, gleichgültig in welcher Höhe sich der vorangehende Teil 418

des in Längslage eingestellten 2. Zwillings befindet. Steht der vorangehende Teil noch ü b e r dem B E , so wird mit Hilfe der äußeren und inneren Hand versucht, ihn in das Becken hineinzubringen. Zur Unterstützung kann dabei kristellert werden. V o r s i c h t : Größte Gefahr des Vorfalls der Nabelschnur und kleiner Teile. Daher darf die Blase hier niemals rektovaginal gesprengt werden, weil dabei ein Nabelschnurvorfall nicht sofort erkannt werden könnte. Auf die HT des 2. Zwillings ist jetzt ganz besonders zu achten. 7. Sind 2 Stunden seit Geburt des 1. Zwillings vergangen, ohne daß trotz Wehenmittel und Blasensprengung die Geburt in Gang gebracht werden konnte, so gilt heute die allgemein anerkannte Regel, nun nicht mehr länger abzuwarten, sondern die Geburt jetzt operativ zu beenden. Vorgehen bei Längslagen: bei hochstehendem Kopf

Kombinierte =

innere Wendung auf den Fuß und

bei eingetretenem Kopf

Zangenentbindung

Extraktion, (Kopf etwa in BM), bei reiner Steißlage Herunterholen eines Fußes und Extraktion. Bezüglich der übrigen Formen der B E L s. S. 334: Ganze Extraktion. Am allereinfachsten ist es, den 2. Zwilling durch Spiegelentbindung zu entwickeln. Man setzt zwei große, breite Bummsche Spiegel vorn und hinten in die Scheide ein, kristellert kräftig, und innerhalb kürzester Zeit rutscht der 2. Zwilling — gleichgültig ob Kopf oder Steiß vorangeht — aus der Scheide heraus. Begründung für dieses aktive Vorgehen: Erfolgt die Geburt des 2. Zwillings nicht nach 1—2 Stunden, so zieht sie sich erfahrungsgemäß noch über viele Stunden hin. Nach vielen Stunden muß dann schließlich doch noch operativ entbunden werden, jetzt aber unter viel ungünstigeren Umständen für Mutter und Kind. Dabei muß man sich stets die Gefahren der langen Geburtsdauer vor Augen halten: Steigende Infektionsgefahr für die Mutter (Fieber), schlechte HT, Absterben des Kindes (Asphyxie, S. 179), Drucksymptome (Vulvaödem, blutiger Harn), Erschöpfung der Mutter. Das Gefährlichste bei der langdauernden Geburt ist die Infektion, der die Mutter ausgeliefert wird. Merke: Offene Geburtswege = Infektionsbereitschaft Die Gefahr der aufsteigenden Infektion ist um so größer, je länger der Uterus offen bleibt! K u r z vor Beendigung jeder operativen Entbindung des zweiten Zwillings gebe ich 2—3 VE Orasthin intramuskulär.

419

Zusammenfassung: Wann also ist der 2. Zwilling operativ zu entbinden? 1. w e n n d e r 1. Zwilling operativ e n t b u n d e n w e r d e n m u ß t e , 2. w e n n der 2. Zwilling sich n i c h t in L ä n g s l a g e , s o n d e r n in Querlage eingestellt hat, 3. w e n n die Spontangeburt des 2. Z w i l l i n g s länger als 2 Stunden auf sich w a r t e n l ä ß t . Nachgeburtsperiode: In jedem Fall sind sofort nach Geburt des 2. Zwillings Wehenmittel (1—2 VE Orasthin i. v.) zu spritzen, falls nicht kurz vor der Geburt des 2. Zwillings Wehenmittel gegeben worden waren (s. o.). Der überreckte Uterus geht sonst zu langsam in den Kontraktionszustand über. Typisch sind Atonien, wie immer, wenn ein überdehnter Uterus entleert wird (s. S. 515). Die A t o n i e g e f a h r i s t b e s o n d e r s g r o ß , w e n n b e i d e K i n d e r o p e r a t i v entbunden werden mußten. Nach Ausstoßung des 2. Zwillings stets an die drohende Atoniegeiahr denken! Häufig kommen auch Lösungsschwierigkeiten der Plazenten vor. Besonders sorgfältige Kontrolle der Plazenten auf Vollständigkeit ist notwendig. Nach vollständiger Ausstoßung der Plazenta bzw. Plazenten 1 ccm Neo-Gynergen oder 1 / 2 ccm Methergin i. v. Auch nach Ausstoßung der Nachgeburten ist die Neigung des Uterus zur Erschlaffung noch sehr groß. Atoniegefahr besteht noch über mehrere Stunden nach vollständiger Ausstoßung der Plazenta bzw. Plazenten. Während der ganzen Zeit sorgfältige Uteruskontrolle! Gefahr der „Spätatonie"!

Eineiige oder zweieiige Zwillinge (Zw.) Man unterscheidet eineiige = erbgleiche Zwillinge und zweieiige = erbungleiche Zwillinge. Eineiige Zwillinge entstehen, indem 1 Samenfaden 1 Ei befruchtet, zweieiige, indem 2 Samenfäden 2 Eier befruchten (Abb. 371). Eineiige Zwillinge können nur gleichgeschlechtig, zweieiige Zwillinge können gleich- oder verschiedengeschlechtig sein. Für die praktische Unterscheidung zwischen ein- und zweieiigen Zwillingen gilt folgendes: III 1. Zwillinge mit einem gemeinsamen Chorion (Abb. 372a) sind stets III eineiig, also natürlich auch stets gleichgeschlechtig. 420

?Ein-eiige ~

e (§) com Orasthin + 1 c c m Gynergen i n t r a v e n ö s o d e r : '/ 2 ccm Orasthin + 1 ccm N e o g y n e r g e n i n t r a v e n ö s . H ö c h s t m a ß an W i r k u n g d u r c h 0 , 2 5 c c m — 0 , 5 c c m M e t h e r g i n i. v. B e g i n n d e r K o n t r a k t i o n in e t w a 1 ^ — V» M i n u t e . D a u e r 1/t—2 S t u n d e n . L a n g s a m spritzen! K o l l a p s g e f a h r ! Kein G e b u r t s h e l f e r sollte o h n e M e t h e r g i n im K o f f e r G e b u r t s h i l f e t r e i b e n . 2. K r ä f t i g e M a s s a g e des U t e r u s von den B a u c h d e c k e n a u s : I m Gegensatz zur leichten Massage des U t e r u s bei noch nicht geborener P l a z e n t a (s. o. I , 3 auf S. 516) müssen j e t z t d u r c h k r ä f t i g e s R e i b e n des F u n d u s Wehen erzeugt werden. Zwischendurch wird der Uterus m i t dem C r e d e s c h e n Handgriff i m m e r wieder a u s g e d r ü c k t , u m die sich m i t der Zeit bildenden B l u t k o a g u l a herauszubringen. N u r am leeren U t e r u s ist die Massage w i r k s a m ! Merke: N u r ein v o l l s t ä n d i g leerer U t e r u s k a n n sich v o l l s t ä n d i g z u s a m m e n z i e h e n ! B l u t e t es t r o t z d e m weiter, so folgt 3. I n t r a u t e r i n e S p ü l u n g . In der Klinik schiebt m a n zwischen der Massngo des U t e r u s u n d der m a n u e l l e n E n t f e r n u n g v o n B l u t k l u m p e n eine h e i ß e U t e r u s s p ü l u n g ein, was in der A u ß e n p r a x i s t e c h n i s c h e Schwierigkeiten macht. Nachdem der Rumpf der Entbundenen hochgelagert (offene Tuben!) worden ist, wird die Uterushöhle mit etwa 1000 ccm sterilen heißen Wassers oder 1jt%igeT Sagrotanlösung von etwa 50° mit Rücklaufkatheter (Abb. 407) gut durchgespült. Der Katheter darf nur mit herausfließender Lösung eingeführt werden (Luftembolie!). Etwa die gleiche Reizwirkung hat auch eine unter fließendem kaltem Leitungswasser abgekühlte sterile Lösung.

Abb. 407. Rücklaufkatheter 4. N a c h t a s t e n zur E n t f e r n u n g von B l u t k l u m p e n a u s d e m U t e r u s : Wenn nach Anwendung der Mittel 1—3 der Uterus sich immer noch nicht kontrahiert hat und es noch weiter blutet, so kann ich nur dringend empfehlen, zu einer Aus527

tastung einzugehen, um Blutklumpen und etwa vorhandene Eihautreste zu entfernen. Der therapeutische Effekt ist so gut wie immer ein ganz ausgezeichneter. Fast stets kommt es sehr bald zu guten Uteruskontraktionen. Alter Erfahrungsgrundsatz: E i n e a t o n i s c h e B l u t u n g k a n n e r s t d a n n s t e h e n , w e n n d e r U t e r u s v o l l s t ä n d i g e n t l e e r t i s t ! Bleibt der erwartete Effekt aus, so kommen die 5. Handgriffe zur Utcruskompression an die Reihe. Bei einer schweren Atonie, deren Bekämpfung Stunden in Anspruch nehmen kann, muß man stets m e h r e r e Handgriffe zur Kontraktionsanregung bereit haben. Ermüden die Hände bei dem einen Handgriff, dann kommt der nächste an die Reihe. 1. F r i t s c h s c h e r Handgriff: Die linke Hand ergreift mit einem großen Bauschen steriler Watte energisch die Schamlippen und drückt sie mit ganzer Kraft in die Vulva hinein. Die rechte Hand umfaßt den Uterus wie beim Credeschen Handgriff und preßt ihn so kräftig wie nur möglich gegen die linke Hand. Zweck: Verminderung des leeren Raumes in der Gebärmutter durch energische Kompression. Gleichzeitig Blutstillung durch Abknickung der Aa. uterinae. 2. P i s k a ä e k s c h e r Handgriff (Abb. 408): Die rechte Hand drückt den Uterusfundus mit aller Kraft scheidenwärts. Die linke Hand senkt sich oberhalb der Symphyse mit einer Art Zangengriff in die Tiefe des Unterbauchs, umfaßt die Uterus- bzw. Kollumkanten (Uteringefäße!) und drückt diese mit

Abb. 408. PiskaCekscher Handgriff (nach H. H. Schmid) 528

kräftigem Zangendruck zusammen. Gleichzeitig wird der Uterus mit der linken Hand energisch kopfwärts angehoben. Zwischendurch werden mit der rechten Hand auch kräftige m a s s i e r e n d e Bewegungen am Fundus ausgeführt sowie durch kräftigen Druck auf die Uterusvorder- und hinterwand die Innenwände der Gebärmutter fest a u f e i n a n d e r g e p r e ß t . Nach einiger Zeit die Hände wechseln. 3. Z w e i f e l s c h e r Handgriff (Abb. 409): Die innere Hand in der Scheide umfaßt energisch die Zervix und drängt den unteren Teil der Gebärmutter

Abb. 409. Z w e i f e l s c h e r Handgriff. Kombinierte Massage (nach D e L e e )

der von oben außen drückenden Hand entgegen. Reibende und knetende Bewegungen beider Hände. Den von mir als 4. Scheiden-Fausthandgriff = Punchingball- oder Boxballhandgriff (Abb. 410a) bezeichneten Handgriff möchte ich besonders empfehlen. Seine Ausführung ergibt sich aus Abb. 410 a. 5. Kavum-Fausthandgriff = Intrauterine Kompression (Abb. 410 b): Man bringt die innere Hand in das Uteruskavum, ballt sie zur Faust und drängt so gegen die äußere Hand als Puffer an. Gerade diese intrauterine Kompression ist sehr wirksam und kann außerdem lange Zeit fortgesetzt werden. Mit dem Scheiden-Fausthandgriff (Abb. 410 a) und dem Kavum-Fausthandgriff (Abb. 410 b) kann man schwere atonische Blutungen post partum zum Stillstand bringen! 6. F e s t e T a m p o n a d e des U t e r u s u n d der Scheide. Gebraucht werden dazu zwei große D ü h r ß e n - B ü c h s e n mit steriler Gaze, zwei große Spiegel, Kugelzangen. Man kann die Tamponade auch mit der Hand ausführen (Abb. 411), 34 P i c h y r e m b e i , Prakt. Geburtshilfe

529

was durchaus nicht schwierig ist. Während der ganzen Zeit des Ausstopfens läßt man bei starker Blutung die A o r t a komprimieren, am einfachsten mit der Faust. Querbett. Desinfektion der äußeren Genitalien. Einstellen des Mm mit großen Scheidenspiegeln, Vorziehen des Mm mit Kugelzangen bis in den Scheiden-

eingang hinein. Haltenlassen der Kugelzangen (wenn möglich). Die rechte Hand umfaßt den Uterus von außen und drückt ihn beckenwärts gegen die innen arbeitende linke Hand, die die Tamponade ausführt (Abb. 411). Ausstopfen des Uterus mit steriler Gaze. D i e T a m p o n a d e m u ß m i t g r ö ß t e r R u h e u n d S o r g f a l t a u s g e f ü h r t w e r d e n , eine L a g e n a c h d e r a n d e r e n wird m i t N a c h d r u c k und nach einem b e s t i m m t e n S y s t e m : F u n d u s 630

t e i l , l i n k e u n d r e c h t e T u b e n e c k e u n d so f o r t , h i n e i n g e s c h o b e n u n d f e s t a n g e d r ü c k t . Das g a n z e Kavum sorgfältig ausfüllen, bis nichts mehr hineingeht. Anschließend tamponiert man die Scheide, und zwar Zentimeter für Zentimeter von den Scheidengewölben bis zum Scheideneingang. Die U t e r u s scheiden tamponade wird gezogen frühestens nach 3 Stunden, spätestens nach 6 Stunden I

Abb. 411. Feste Tamponade des Uterus und der Scheide

Zum Schluß wird stets ein Kompressionsverband angelegt. Eine fest gewickelte, dicke Handtuchrolle wird hinter den stark aufgerichteten Uterus tief ins Becken geschoben und diese Rolle und damit der Uterus durch einen breiten Kompressionswickel aus zwei kräftigen mit Sicherheitsnadeln zusammengesteckten Handtüchern in ihrer Lage gehalten. Man kann den Kompressionsverband auch mit einer T-Binde machen und dann noch eine dicke Wattevorlage vor die Vulva pressen lassen. 7. Parametrienabklemmung nach H e n k e l . Kommt aber weniger hier als bei stark blutenden Zervixrissen in Betracht, s. d. unter Z e r v i x r i ß , S. 538. 34*

631

Nach Bekämpfung jeder Atonie muß der Uterus mindestens 2 Stunden lang gehalten werden! Geschieht das nicht, so setzt man die Frau der Gefahr einer neuen, jetzt sicher tödlichen Blutung aus. — Ein Eingriff bleibt der Klinik vorbehalten: die 8. Totalexstirpation des Uterus, wenn alle anderen Mittel der Blutstillung versagen.

Bekämpfung der Blutungsanämie Xieflagerung des Kopfes Hochstellen des Bettendes Feste Umwicklung der Beine mit Trikotschlauchbinden (von den Zehen angefangen)

Autotransfusion

Wärmeflaschen an die Füße! Warm zudecken! 1 ml Sympatol i. v., starker, heißer Bohnenkaffee oder schwarzer Tee, Sekt, Kognak, Wein, wenn kein Brechreiz (Narkose!). Viel trinken lassen! Am wirksamsten ist die Bluttransfusion. Einen guten Ersatz stellen viskose Lösungen (Periston) oder Tutofusin, Isotonal, Normosal, Macrodex dar. Bei der intravenösen Kochsalzinfusion werden 1000 ml 0,9%ige Kochsalzlösung verwandt, der y 2 ml Suprarenin 1:1000 und 1 ml Cardiazol, bei Bedarf Coffein und Strophanthin zugegeben werden. Sind die Venen schlecht oder kollabiert und will man keine Venaesektio machen, so kann man die Infusion ohne Strophanthin auch subkutan in die Oberschenkel oder submammär machen. In diesem Falle gibt man zur schnelleren Resorption H y a l u r o n i d a s e (z.B. in Form des Kinetins) zu. In der Außenpraxis empfiehlt sich die rektale Kochsalzinfusion: In einem Liter gewöhnlichem Leitungswasser löst man einen gestrichenen Eßlöffel Kochsalz auf und läßt die Lösung mit Hilfe eines Irrigators und mit einem tief in den Mastdarm eingeführten Darmrohr (oder einem Nelatonkatheter) ganz langsam, in etwa 1—1% Stunden in den Mastdarm einfließen. Die W i r k u n g i s t s t e t s e i n e s e h r g u t e , wenn sie auch nicht so schnell wie bei der intravenösen Infusion eintritt. 632

Niemals eine Frau verlassen, wenn man nicht davon überzeugt ist, daß die Blutung endgültig steht!

Rißblutung Definition: In der Nachgeburtsperiode auftretende Blutung, die im Gegensatz zur atonischen Blutung (S. 514) aus zerrissenen Weichteilen stammt. Ursache der Rißblutung kann sein ein Zervixriß (s. u.): Zervixrisse bluten sehr stark und sind lebensbedrohend, wenn der zervikale Ast der Uterinarterie mit aufgerissen worden ist. Ausgesprochene Lebensgefahr; ein isolierter Scheidenriß: auch hieraus kann es ziemlich stark bluten; ein Dammriß (S. 219): daß es aus diesem stark blutet, ist eine große Ausnahme; ein Klitorisriß (S. 223): wenn der Schwellkörper der Klitoris eingerissen ist, kann es zu ziemlieh starken Blutungen kommen. Wenn man von einer Rißblutung im Gegensatz zu einer atonischen Blutung (S. 514) spricht, so denktman in erster Linie an einen stark blutenden Zervixriß. Blutungen bei gut kontrahiertem Uterus sind Bißblutungen (sofern keine Afibrinogenämie [S. 498] besteht). Scheide und Zervix mit breiten Plattenspicgeln einstellen und mit Kugelzangen kontrollieren!

Zervixriß Definition: Am äußeren Muttermund beginnender, seitlich nach aufwärts verlaufender Riß der zu einem weiten Rohr gewordenen Zervix; kann bis zum inneren Muttermund reichen und führt bei Zerreißung des zervikalen Astes der A. uterina zu starken Blutungen. Ferner kommt es häufig zur weiten und tiefen Eröffnung des Parametriums. Die Zervixrisse sind deswegen mit Recht gefürchtet. Daher: Zervixrisse v e r m e i d e n ist weitaus besser als Zervixrisse b e h a n d e l n ! Diagnose: Starke Blutung post partum bei gut kontrahiertem Uterus und Fehlen von Afibrinogenämie. Nicht selten besteht aber gleichzeitig auch noch eine Atonie. Dann blutet es nach Behebung der Atonie hellrot weiter. Vorkommen: Die hoch hinaufreichenden gefährlichen Zervixrisse entstehen fast nur gewaltsam, das heißt bei zu früh, falsch oder schlecht ausgeführten operativen Entbindungen, insbesondere nach Wendung mit anschließender Extraktion bei nicht vollständig eröffnetem Mm und nach Zangenentbindungen; hierbei ebenfalls dann, wenn der Mm nicht vollständig eröffnet war. 533

Daher: Niemals mit der Zange oder an einem Fuß extrahieren, wenn der Mm nicht mit Sicherheit v o l l s t ä n d i g eröffnet ist! Der Vorsichtige merkt sich ferner folgenden Rat: Nach jeder Wendung mit Extraktion und nach jeder Zangenextraktion muß die Zervix mit breiten Plattenspiegeln eingestellt und ringsherum auf einen Riß hin besichtigt werden! Nach jeder Wendung und Zange aus BE muß außerdem nachgetastet, d. h. Uterushöhle und -hals mit der Hand ausgetastet werden. Charakteristisch ist auch der Zervixriß bei einem immer noch vorkommenden groben Kunstfehler: der Extraktion des Kindes bei Placenta praevia nach Wendung auf den Fuß, was auch bei vollständig eröffnetem Mm strengstens verboten ist. Nach Wendung auf den Fuß wegen Placenta praevia n i e m a l s extrahieren, auch dann nicht, wenn der Muttermund vollständig eröffnet ist! Zervixrisse kommen ferner häufig vor durch Weiterreißen von Muttermundsinzisionen. In seltenen Fällen erlebt man auch einmal bei einer normalen Entbindung einen Zervixriß (Mitpressenlassen, wenn der Mm noch nicht vollständig ist, H ö h n e ) , Sturzgeburt (Bumm), Spontangeburt bei Placenta praevia, übermäßig großem Kind u. a. Kleinere Einrisse der Zervix kommen bei jeder Geburt vor und werden nicht behandelt. Die tägliche Erfahrung lehrt, daß auch k o n s t i t u t i o n e l l e M i n d e r w e r t i g k e i t zu erheblichen Zervixrissen führen kann. S i t z : Stets seitlich (in der Gegend der I I I oder IX), Verlauf longitudinal. Meist treten sie nur auf einer Seite, manchmal auch auf beiden Seiten auf. Symptome: Es gibt nur ein Symptom: die Blutung. Gelegentlich zeigen aber auch lange, das heißt hoch hinaufreichende Zervixrisse nicht die geringste Blutung. Im Gegensatz dazu ist die Blutung stets sehr stark, wenn der zervikale Ast der Uterinarterie aufgerissen ist. Fehlt die Blutung, so werden Zervixrisse übersehen. Blutet es bei gut kontrahiertem Uterus, so ist sofort an einen Zervixriß zu denken 1 Zervix mit breiten Plattenspiegeln einstellen und kontrollieren! Gefahren: H a u p t g e f a h r ist die schwere, häufig lebensgefährliche Blutung! Jeder blutende Zervixriß bedeutet höchste Lebensgefahr! 534

Spätfolgen: 1. Spätblutung im Wochenbett, wenn die Rißblutung nach konservativen Maßnahmen stand und nicht genäht wurde. 2. Aufsteigende Infektion im Wochenbett durch Einwanderung von Keimen in die Blutbahn, ins Parametrium und Parakolpium. Auch der kleinste Zervix riß kann die Eintrittspforte für die tödliche Sepsis im Wochenbett sein. Zumindest bildet sich eine parametrane Infiltration aus, mit der die Frau jahrelang, wenn nicht ihr ganzes Leben lang, zu tun hat. Prophylaxe des Zervixrisses: Keine Extraktion am Beckenende und keine Zange bei nicht völlig eröffnetem Muttermnnd! Möglichst keine Muttermundsinzisionen in der Außenpraxis! Bei noch nicht vollständigem Mm nicht pressen lassen! B e h a n d l u n g in d e r K l i n i k T o r allem anderen ist zunächst einmal die Plazenta durch C r e d 6 s c h e n Handgriff herauszudrücken! Anweisung siehe Nachgeburtsblutung, S. 516. N a h t des Zervixrisses Blutleer nähen, daher schnell nähen — aber trotzdem in Buhe und ohne jede Überstürzung oder Hast. Während der ganzen Zeit der Zervixnaht die Aorta mit der Faust abdrücken oder (weniger gut) ein Aortenkompressorium anlegen!

Abb. 412

Abb. 413

Naht des Zervixrisses (1): erste Naht an der Stelle, die man gerade bequem erreichen kann

Naht des Zervixrisses (2): Vorziehen des Risses am ersten Faden, Hochklettem bis zum obersten Wundwinkel

635

Der Hauptfehler: Die Zervixnaht dauert meist viel zu lange und das aus verschiedenen Gründen. Schon das Aufsuchen des Risses wird vielfach falsch gemacht. Kostbare Minuten gehen schon hierbei verloren. — N i c h t e r s t g u t e B e l e u c h t u n g a b w a r t e n und d a n n mit Spiegeln den Riß a u f s u c h e n wollen. Sondern: 2 Handgriffe — und der B i ß liegt übersichtlich vor der Vulva! 1. Uterus kräftig von oben her ins Becken hineindrücken lassen! 2. Dann Einführen eines b r e i t e n (!) Plattenspekulums, und zwar nach hinten. Der äußere Muttermund wird sichtbar, wird mit Collinklemmen gefaßt u n d kräftig vor die Vulva gezogen. Damit liegt auch der längste Zervixriß schon in etwa 8 /i seiner Länge frei und übersichtlich vor der Vulva. Man erkennt sofort und ohne jedes Tupfen, auf welcher Seite der Riß liegt (der Riß sitzt stets seitlich). Umsetzen der Collinklemmen an die Kanten des Risses. Zur besseren Übersicht wird die Zervix an den Klemmen nach der dem Riß entgegengesetzten Seite gezogen und ein zweiter Spiegel jetzt seitlich (auf der Rißseite) tief in die Scheide eingeführt (Abb. 414).

Zur Nahttechnik Keine Zeit verlieren mit großen Vorbereitungen! Nach Einstellung des Risses braucht man jetzt nur noch Nadel, NadelAbb. 414. Naht des Zervixrisses (8) halter, K a t g u t und Pinzette. Genäht wird mit kräftigen Katgutnähten und nicht zu großer Nadel. Warnung vor einem Anfängerfehler: D i e e r s t e N a h t n i e g l e i c h a n der h ö c h s t e n S t e l l e d e s W u n d w i n k e l s a n b r i n g e n w o l l e n . Das geht nicht, jedenfalls nicht bei längeren Rissen. Keine Zeit mit solchen Experimenten verlieren I Sondern die erste Naht wird einfach an diejenige Stelle des Risses gelegt, die man gerade noch bequem erreichen kann, und zwar durchgreifend durch die ganze Dicke der Zervix hindurch (Abb. 412). Möglichst viel Gewebe fassen. Faden knüpfen und an ihm den noch höher gelegenen Rißteü vorziehen und nähen. Auf diese Weise klettert man langsam bis zum obersten Wundwinkel hoch (Abb. 414). D i e s e r m u ß u n t e r a l l e n U m s t ä n d e n e r r e i c h t w e r d e n , d e n n h i e r s i t z t d i e spritzende Arterie, d i e umstechen w e r d e n muß. Immer runde, niemals scharfe Nadeln benutzen! Sonst Gefahr der Verletzung weiterer Gefäße! Grundsätzlich legt m a n n o c h ein oder zwei Nähte durch das n i c h t gerissene Zervixgewebe o b e r h a l b des obersten W u n d w i n k e l s in die Seitenkante des kräftig nach seitlich außen gezogenen Uterus.

636

Dazu muß das Scheidengewölbe mit einem langen Seitenspiegel nach oben und seitwärts geschoben werden. Dadurch erst wird die Blutung in vielen Fällen zum Stillstand kommen, da man auf diese Weise das ins Gewebe r e t r a h i e r t e Gefäß erfaßt. Gefährlich sind diese Nähte wegen der Ureternähe. Deswegen zieht man den Uterus maximal vor die Vulva auf die dem Riß entgegengesetzte Seite. D a m i t zieht man Uterus und Riß gewissermaßen unter dem Ureter weg. Im übrigen soll man sich beim Nähen möglichst wenig durch den Gedanken an den Ureter stören lassen. Auf die Blutstillung kommt es an, auf die Rettung der Frau vor dem akuten Verblutungstod! Alles andere ist in diesem Augenblick unwichtig.

Das Wichtigste bei der Zervixnaht ist nicht die sorgfältige Naht der Rißwunde, sondern das Umstechen des zerrissenen Astes der Uterinarterie.

Geht der Riß über den inneren Mm hinaus, so muß laparotomicrt werden. B e h a n d l u n g in der A u ß e n p r a x i s Ich rate dringend davon ab, im Frivathaus einen Zervixriß zu nähen.

Jeder blutende Zervixriß gehört so schnell wie möglich in d i e K l i n i k l Als Notbehelf und für den Transport kommt in der Außenpraxis in Frage 1. A o r t e n k o m p r e s s i o n und U t e r u s - u n d

Scheidentamponade,

2. F r i t s c h scher Handgriff, B. A b k l e m m e n d e s P a r a m e t r i u m s n a c h H e n k e l . Jegliche Injektion von Wehenmitteln ist natürlich sinnlos. 1. Aortenkompression mit Uterus- und Scheidentamponade. Vor allem anderen: die Aorta kräftig mit der Faust gegen die Wirbelsäule abdrücken! — Die Tamponade ist in ihrer Wirkung umstritten. Aber was kann der auf sich allein gestellte Praktiker schon anderes machen! Richtig ausgeführt, wird die Tamponade besonders in Verbindung mit der Aortenkompression bei nicht allzu großen Rissen helfen. Die Tamponade erfüllt nur dann ihren Zweck (nämlich die Kompression des spritzenden Gefäßes), wenn beide Hohlräume s orgfältig, langsam und so fest wie möglich mit Tamponadestreifen ausgestopft werden. Anschließend Kompressionsverband, am besten mit T-Binde. 537

Unter allen Umständen muß der Arzt die Patientin auf dem Transport in die Klinik persönlich begleiten! Auf dem ganzen Wege zur Klinik muß die Aorta weiter komprimiert werden. Alle 15—20 Minuten wird die Kompression für einige Minuten unterbrochen. 2. Kombinierter Handgriff nach F r i t s c h , Ausführung s. S. 528. Am besten läßt man (die Hebamme) gleichzeitig die Aortenkompression (s. o.) ausführen. 3. Abklemmen der Parametrien nach H e n k e l (1902). Ein Verfahren, das nur von solchen Ärzten ausgeführt werden sollte, die in der Geburtshilfe schon einige Erfahrungen besitzen. Vor allem anderen: Aortenkompression (Hebamme) und Harnblase entleeren. Einstellen des Mm mit breiten Plattenspiegeln und Anhaken der Zervix mit zwei Kugelzangen oder Museux-Klemmen. K r ä f t i g e s Vorziehen bis vor die Vulva. Aufsuchen des Risses. Zug nach der dem Riß entgegengesetzten Seite, so daß der Riß und der darüberliegende nicht gerissene Zervixteil frei zugänglich sind.Es kommt jetzt darauf an, dieses oberhalb des Risses liegende Gewebe und damit das dort liegende zerrissene Gefäß abzuklemmen. Als Klemme eignet sich im Notfall j e d e kräftige scharfe Klemme, ausgezeichnet ist die M u s e u x Klemme; weniger geeignet ist ein langer Kocher. H e n k e l hat eine Spezialklemme angegeben. Kräftiges Vor- und Beiseiteziehen Abb. 415. Abklemmen der Parametrien der Zervix. Die geöffnete Klemme wird nach Henkel auf der Seite des Risses gegen das Scheidengewölbe geführt. Dieses wird so hoch wie möglich hinaufgeschoben und dann die Klemme mit weit geöffnetem Maul in die Seitenkante des Uterus hineingeschoben (Abb. 415). Unter Beibehaltung des Schubes gegen die Seitenkante des Uterus wird die Klemme langsam geschlossen. Steht die Blutung noch nicht, so wird auf der anderen Seite genau so vorgegangen. Abnehmen der Klemmen nach 12—24 Stunden. Wenn man so,wie oben beschrieben, vorgeht, können d i e U r e t e r e n nicht verletzt werden. Andererseits: wenn die Frau vom akuten Verblutungstode gerettet und dabei wirklich einmal ein Ureter verletzt wurde, so ist der Preis nicht zu hoch bezahlt. Ureterenfisteln heilen entweder spontan oder sicher nach Operation. 538

Zum Schluß noch 2 Grundsätze: Man soll niemals so operieren, daß man dabei einen Zervixriß riskiert 1 Und der andere: Man soll, wenn eben möglich, jeden Zervixriß in die Klinik überweisen!

Insertio velamentosa (I. v.) D e f i n i t i o n : Häutiger Ansatz der Nabelschnur. Die Nabelschnur setzt nicht unmittelbar an der Plazenta an, sondern endigt entfernt vom Rande der Plazenta zwischen den Eihäuten. An irgendeiner Stelle der Eihäute teilt sich die Nabelschnur auf, und ihre drei Gefäße (eine Vene, zwei Arterien) verlaufen frei zwischen Amnion und Chorion in mehrfachen Verzweigungen zur Plazenta. Folgende Arten des Nabelschnuransatzes werden unterschieden: Nabelschnuransatz an der Plazenta: in der Mitte außerhalb der Mitte am Rande außerhalb, in den Eihäuten

Abb. 416. Insertio centralis

Bezeichnung: Insertio centralis (Abb. 416) | Insertio lateralis (Abb. 417) [ Normal Insertio marginalis (Abb. 418) J Insertio velamentosa (Abb. 419). Regelwidrig und sehr gefährlich für das Kind!

Abb. 417. Insertio lateralis

Abb. 418. Insertio marginalis

Abb. 419. Insertio velamentosa

Klinische Bedeutung erhält die I. v. erst dann, wenn diese frei und ungeschützt zwischen den Eihäuten verlaufenden Nabelschnurgefäße in den Bereich des Mm kommen oder wenn sie von einem Teil des Kindes, meist dem vorangehenden Teil, gegen die Beckenwand abgequetscht werden. Die I. v. bringt also mit sich 539

1. Verblutung des Kindes, wenn beim Blasensprung ein größeres Gefäß aufgerissen wird; das Kind stirbt dann meist sehr schnell ab. 2. Erstickung des Kindes, wenn ein frei verlaufendes Gefäß komprimiert wird (Abdrosselung der Sauerstoffzufuhr). Zwei große Gefahren für das Kind: 1. Verblutung, 2. Erstickung. Beide Ereignisse kommen aber relativ s e l t e n vor, obwohl die I. v. an der g e b o r e n e n Plazenta gar nicht so selten zu beobachten ist. Die Gefahren der I. v. betreffen also stets n u r das Kind, in k e i n e r W e i s e die M u t t e r ; das aus der Scheide fließende Blut stammt nur aus dem kindlichen Kreislauf (einziger Fall unter der Geburt). Die Insertio velamentosa ist der berühmte Ausnahmefall, bei dem kindliche Herztöne, die eben noch ausgezeichnet waren, plötzlich verschwinden können. Dieses Ereignis kommt sonst so gut wie nie vor! Diagnose: Nur in seltenen Fällen wird die I. v. vor dem Blasensprung diagnostiziert werden. Die K e n n z e i c h e n der I. v. sind: Vor d e m B l a s e n s p r u n g : Das Fühlen von pulsierenden Gefäßen in den Eihäuten im Bereich des mehr oder weniger weit eröffneten Mm. — Dazu kommt die Verschlechterung der HT (Beschleunigung — Verlangsamung), wenn der vorangehende Teil tiefer tritt und die frei in den Eihäuten verlaufenden Gefäße komprimiert werden. Beim B l a s e n s p r u n g : Plötzliches Auftreten einer Blutung im Augenblick des Blasensprungs. Die zwei charakteristischen, beim Blasensprung g l e i c h z e i t i g t r e t e n d e n Kennzeichen der Insertio velamentosa sind also:

auf-

1. Blutung und 2. plötzliches Wegbleiben der HT. Differentialdiagnose: Placenta praevia oder tiefer Sitz: Kommen gar nicht in Betracht. In diesen Fällen besteht die Blutung v o r dem Blasensprung, im Augenblick des 540

Blasensprungs hört sie oft schlagartig auf. Bei der I. v. beginnt sie j a gerade mit dem Blasensprung. Vorzeitige L ö s u n g : Kommt auch nicht in Frage. Die VL tritt mit allen Zeichen einer schweren inneren Blutung auf, bei der I. v. ist der Allgemeinzustand der Mutter völlig unbeeinträchtigt, aber es blutet stark nach außen. In Frage käme höchstens die seltene R a n d s i n u s b l u t u n g bei normal sitzender Plazenta (S. 485).

Behandlung Ziel: Es muß so r a s c h und so schonend wie möglich entbunden werden; rasch, weil das Kind in größter Lebensgefahr ist, schonend, weil der Gesundheitszustand der Mutter in gar keiner Weise geschädigt oder in Gefahr ist und jeder Eingriff nur des Kindes wegen erfolgt. Da das seltene Ereignis der Zerreißung eines Nabelschnurgefäßes fast immer dann erfolgt, wenn der Mm vollständig oder fast vollständig eröffnet ist, die Vorbedingungen für die vaginale Entbindung somit also erfüllt bzw. erfüllbar sind, so wird man in den allermeisten Fällen von I. v.-Blutung die Geburt vaginal beenden können. Klinik: A. B e i erfüllten ( M m vollständig, kein Mißverhältnis) oder leicht erfüllbaren Vorbedingungen für die vaginale E n t b i n d u n g : Vaginale E n t b i n d u n g : bei hochstehendem Kopf Wendung und E x t r a k tion, bei tiefstehendem Kopf Zange. B. B e i nicht erfüllten Vorbedingungen für die vaginale Entbindung: 1. Bei Erstgebärenden: abdominale Schnittentbindung. 2. Bei Mehrgebärenden: vaginale Schnittentbindung ( = Hysterotomia anterior), Wendung und Extraktion. Bemerkung zu 1. und 2.: Voraussetzung dabei ist, daß das Kind lebt und lebensfähig ist und die Operation in wenigen Minuten nach dem Einsetzen der Blutung begonnen werden kann. Hat man, was selten ist, die Diagnose v o r dem Blasensprung gestellt und sind die HT gut, so kann man a b w a r t e n . Das gefahrbringende Ereignis des Blasensprungs muß möglichst so lange hinausgeschoben werden, bis der Mm vollständig ist. Außenpraxis: In der Außenpraxis ist das Kind nur zu retten, wenn die A . Vorbedingungen für die vaginale Entbindung erfüllt (vollständiger Mm, kein Mißverhältnis) oder leicht erfüllbar sind (Vorgehen wie oben bei A).

541

In der Außenpraxis niemals eine Zange aus B E = Hohe Zange ausführen 1 Bei B. unerfüllten Vorbedingungen (Mm nur wenig eröffnet) wird das Kind bei einer starken I.v.-Blutung außerhalb der Klinik nur selten zu retten sein, besonders wenn es sich um eine Erstgebärende handelt. Bei Insertio velamentosa keinen Eingriff, der die M u t t e r gefährdet! Man h a l t e sich bei allen Ü b e r l e g u n g e n i m m e r vor A u g e n , d a ß d a s K i n d b e i I. v . - B l u t u n g i m m e r sehr schnell abstirbt.

Enges Becken Die Erfahrung zeigt, daß eine der häufigsten Ursachen regelwidriger Geburten die Schwierigkeiten beim Durchtritt des Kopfes durch das Becken sind, kurz gesagt, das, was man als e n g e s B e c k e n bezeichnet. Beim Nachweis des zu engen Beckens unterscheidet man die anatomische und die funktionelle Diagnostik.

Anatomische Diagnostik des engen Beckens = direkte D i a g n o s t i k ergibt sich aus der äußeren B e c k e n m e s s u n g , besser - S c h ä t z u n g (S. 25), der Betastung mit den B a u m m s c h e n H a n d g r i f f e n (S. 23), der Betrachtung der M i c h a e l i s s c h e n R a u t e (S. 21), der r e k t a l e n Untersuchung (S. 36) und A u s t a s t u n g und unter Umständen der Bestimmung der C o n j u g a t a d i a g o n a l i s bzw. C o n j . v e r a durch vaginale Untersuchung (S. 38) sowie (in besonderen Einzelfällen) der r ö n t g e n o l o g i s c h e n B e c k e n messung. Die a n a t o m i s c h e Diagnostik eines Beckens, also die Bestimmung von Form und Grad der Verengerung, kann im Gegensatz zur funktionellen j e d e r z e i t , also außerhalb wie innerhalb der Schwangerschaft und unter der Geburt, vorgenommen werden.

Funktionelle Diagnostik des engen Beckens = indirekte Diagnostik Darunter versteht man im Gegensatz zur „direkten", anatomischen ( = „beckenmessenden") Methode die D i a g n o s t i k auf Grund der Beobachtung des Geburtsverlaufes, also die Untersuchung, ob und in welcher Weise sich der 542

Kopf bei Weheneinwirkung in das Becken einpaßt. Funktionelle Diagnostik betreiben heißt unter der Geburt die Frage beantworten: G e h t d i e s e r Kopf in d i e s e s Becken hinein? Dabei kommt es durchaus nicht nur, wie der Anfänger glauben könnte, auf das Becken an, sondern ebensosehr auf den K o p f (seine Größe, Einstellung, Haltung, Verformbarkeit), sodann ganz besonders auch auf die Kraft der W e h e n . Durch ein anatomisch verengtes Becken kann z. B. ein kleiner Kopf ohne Schwierigkeiten hindurchgehen, ebenso unter Umständen auch noch ein normal großer Kopf, wenn er sich unter der Wehenkraft gut anpaßt, sich gut modellieren oder, wie wir sagen, gut „konfigurieren" läßt. Daraus folgt also die wichtige Tatsache, daß das anatomisch verengte Becken kein funktionell zu enges Becken zu sein braucht. Auch muß es jedem klar sein, daß ein normal weites Becken für einen großen und harten, d. h. nicht einpassungsfähigen Kopf als „eng" bezeichnet werden muß. A u s d i e s e r T a t s a c h e f o l g t f e r n e r , d a ß ein f u n k t i o n e l l „zu e n g e s " B e c k e n d u r c h a u s k e i n a n a t o m i s c h „zu e n g e s " B e c k e n zu sein b r a u c h t . Allgemein gilt: Enges Becken = jedes Mißverhältnis zwischen Kopf und Becken! Für die A u s f ü h r u n g der f u n k t i o n e l l e n D i a g n o s t i k d e s e n g e n B e c k e n s sind zunächst zwei Grundsätze auszusprechen, die zu den wichtigsten und bedeutungsvollsten der ganzen Geburtshilfe gehören. Wir nennen sie

Die beiden diagnostischen Hauptsätze für das enge Becken I. Für Erstgebärende: Steht bei einer Erstgebärenden der Kopf im Beginn der Geburt — dasselbe gilt auch für die letzten 2—3 Wochen vor der Geburt — noch hoch und beweglich über dem BE (anstatt, wie es sein sollte, schon tief im Becken) und läßt er sich auch nicht durch energischen Druck von oben tief in das Becken hineinschieben, s o l i e g t e i n e n g e s B e c k e n vor. II. Für Mehrgebärende: Steht bei einer Mehrgebärenden nach vollständiger Eröffnung des Mm und nach Blasensprung der Kopf noch hoch und beweglich über dem BE und läßt er sich auch nicht durch energischen Druck von oben tief in das Becken hineinschieben, s o l i e g t e i n e n g e s B e c k e n vor. 543

Eigentlich ist mit diesen beiden einfachen Hauptsätzen schon alles gesagt, was man über die funktionelle Diagnostik des engen Beckens wissen muß. Das Erkennen des engen Beckens unter der Geburt ist bei Beachtung dieser Grundsätze so einfach geworden, daß kein Arzt und keine Hebamme heute noch ein enges Becken unter der Geburt übersehen dürfen. Merke schon hier: Jedes enge Becken gehört in die Klinik! Die praktische

Ausführung der funktionellen Diagnostik des engen Beckens ist ebenso einfach und besteht in der Anwendung von drei Handgriffen, die wir mit M a r t i u s als die d r e i d i a g n o s t i s c h e n H a u p t h a n d g r i f f e bezeichnen. 1. Haupthandgriff = IV. L e o p o l d s c h e r Handgriff: Über die große Bedeutung dieses Handgriffs ist schon (S. 56) gesprochen worden. Mit keinem anderen Handgriff kann man von außen so gut abtasten, wie tief der Kopf im Becken steht und wie er in ihm tiefer tritt. 2. Haupthandgriff = Y. L e o p o l d s c h e r Handgriff oder Z a n g e m e i s t e r scher Handgriff (Abb. 420) = Handgriff zur Feststellung, ob der „Kopf nach vorn überragt":

Abb. 420. V. Leopoldscher oder Z a n g e m e i s t e r s c h e r Handgriff: In dem gezeigten Fall liegen beide Hände gleich hoch, es ist also ein deutliches Mißverhältnis zwischen Kopf und Becken vorhanden. Man stellt sich z. B. rechts neben die horizontal gelagerte Frau und legt die eine Hand ( = „Symphysenhand") flach auf die Symphyse, die andere Hand ( = „Kopfhand") flach auf den oberhalb der Symphyse stehenden Kopf (Abb. 420). Dann ergeben sich drei Möglichkeiten: 1. Die Kopfhand liegt etwa fingerbreit tiefer als die Symphysenhand = k e i n Mißverhältnis, k e i n enges Becken (Abb. 421). 544

Abb. 4-22

Abb. 421

Abb. 423

Abb. 421. Die Symphyse überragt den im BE fixierten Kopf, der Kopf paßt in» Becken, kein Mißverhältnis, kein enges Becken. Abb. 422. Kopf und Symphyse liegen in einer Ebene, der Kopf „schneidet ab": Mißverhältnis mäßigen Grades. Gute Wehen machen bei günstiger Einstellung Spontangeburt möglich bis wahrscheinlich. Abb. 423. Der Kopf überragt die Symphyse: erhebliches bis hochgradiges Mißverhältnis. Ungünstige Prognose.

2. Beide Hände liegen gleich hoch (Abb. 422) = Mißverhältnis, mäßig verengtes Becken, bei guter Wehenkraft und günstiger Kopfeinstellung ist Spontangeburt wahrscheinlich. Entscheidung ist erst n a c h Blasensprung möglich. Mit einer Spontangeburt ist jedoch nicht zu rechnen, wenn sich dieser Befund bei guten Wehen nach Blasensprung nicht ändert. 3. Die Kopfhand überragt die Symphysenhand = der Kopf überragt die Symphyse = erhebliches bis hochgradiges Mißverhältnis (Abb. 423). Mit dem Eintritt des Kopfes in das Becken ist nicht zu rechnen. Das gilt auch schon, wenn der Kopf nur in geringem Grade überragt. Der Kopf ü b e r r a g t die Symphyse, 1. wenn das B e c k e n v e r e n g t ist, oder 2. wenn der Kopf zu g r o ß ist, oder 3. wenn d e r K o p f f a l s c h e i n g e s t e l l t ist oder eine f a l s c h e H a l t u n g hat, oder 4. wenn irgendein Umstand den Kopf nicht ins Becken eintreten läßt (Hydrozephalus, vorliegender Arm, Tumor des Beckens, Ovars oder Uterus). 3. Haupthandgriff = Kombinierter äußerlich-rektaler Handgriff: Der linke Zeigefinger untersucht rektal, die rechte Hand geht von außen an den Kopf heran. Wenn die äußere Hand den Kopf hin- und herbewegt Funktionelle Diagnostik des „engen Beckens" heißt durch Untersuchungen während des Geburtsablaufs die Frage beantworten: Paßt sich d i e s e r Kopf in d i e s e s Becken ein?

86

P s c h y r e m b e l , Prakt. Geburtshilfe

545

und ihn zugleich dem inneren Finger entgegendrückt, so hat man einen unmittelbaren Eindruck von dem Höhenstand des Kopfes, seiner Größe, E i n p a ß b a r k e i t ins B e c k e n usw.; die rektale Untersuchung ist möglichst z a r t und v o r s i c h t i g auszuführen, um einen vorzeitigen Blasensprung zu vermeiden. E s gibt nicht nur eine funktionelle Diagnostik, es gibt auch eine, wie ich es nennen möchte, funktionelle Anamnese, die für die Prognose beim engen Becken von größter Bedeutung i s t : Verlauf früherer Becken! W a r bei f r ü h e r e n

Geburten

bei

Geburten

e i n e Sektio

H a t die K r e i ß e n d e schwere Kindern, durchgemacht? War

einmal

Mehrgebärenden

Geburten,

oder sogar mehrere

mit

engem

erforderlich? vielleicht

mit

toten

M a l e eine Perforation

erfor-

derlich? Oder h a t die entbunden ?

Kreißende

trotz

ihres

engen

Beckens

normal

Von der Beantwortung dieser Fragen hängt die Prognose bei Mehrgebärenden wesentlich mit ab. W i e h a t sich n u n der p r a k t i s c h e A r z t zu v e r h a l t e n , w e n n er u n t e r der G e b u r t ein e n g e s B e c k e n f e s t g e s t e l l t h a t ? 1. E r ist v e r p f l i c h t e t , die F r a u s o f o r t e i n e r K l i n i k zu ü b e r w e i s e n : Jedes enge B e c k c n gehört ausnahmslos in die Klinik. Möglichst früh einweisen, d. h. vor Wehenbeginn, a m besten 8 — 1 0 T a g e vor dem T e r m i n ! Deswegen so früh, weil es beim engen Becken häufig zum vor- und frühzeitigen Blasensprung kommt (s. u.). F ä l l t dann als Folge die Nabelschnur oder ein Arm vor (Lebensgefahr für das Kind!), was durchaus nicht selten ist, dann kann der F r a u sofort klinische H i l f e (die allein das K i n d r e t t e n kann) zuteil werden. 2. Niemals vaginal u n t e r s u c h e n ! W i e eine Geburt mit engem Becken verläuft, kann man vorher nie mit Sicherheit wissen. Sollte sich eine S e k t i o als notwendig erweisen, so wird durch das vaginale Untersuchen die Prognose völlig unnütz verschlechtert. 3. Niemals die B l a s e sprengen! Nabelschnurvorfall, Vorfall kleiner Teile und aufsteigende Infektion sind die sicheren Folgen. Beim engen Becken muß die Blase so lange wie möglich erhalten bleiben. 546

4. Niemals und unter gar keinen Umständen den Versuch einer hohen Zange machen! Unterlassung der Klinikeinweisung, vaginale Untersuchung, Blasesprengen, Versuch einer hohen Zange, das sind die vier Todsünden, die ein praktischer Arzt beim engen Becken begehen kann.

Die wichtigsten Formen des engen Beckens Für die Praxis genügt es, wenn man sich zunächst mit den häufigsten und daher wichtigsten Formen vertraut macht, das sind die hier unter 1—6 genannten

Formen des e n g e n B e c k e n s 1. 2. 3. 4. 5. 6.

das das das das das das

allgemein (gleichmäßig) verengte Becken, p l a t t e oder g e r a d v e r e n g t e Becken, allgemein verengte, platte Becken, schräg verengte Becken, Trichterbecken, l a n g e B e c k e n (s. S. 581).

i. Allgemein (gleichmäßig) verengtes Becken Definition: Wie der Name sagt, handelt es sich um ein enges Becken, das in allen Durchmessern aller Ebenen gleichmäßig verengt ist. Es unterscheidet sich vom normalen Becken gar nicht in der Form, sondern nur durch die kleineren Maße, es ist einfach eine verkleinerte Form des normalen Beckens, ein „Miniaturbecken" ( B u m m ) . Allerdings ist der Schambogen spitzwinklig anstatt normalerweise rechtwinklig. Allgemein

verengtes Becken = gleichmäßige Verkürzung a l l e r Durchmesser in a l l e n Ebenen.

Zur Diagnostik: M i c h a e l i s s c h e Raute: Sie hat schmale, oben und unten spitz Schambogenwinkel: normales Becken allgemein verengtes Becken

beim allgemein verengten Becken eine zulaufende Form. = Schambogen rechtwinklig = Schambogen spitzwinklig.

B a u m m s c h e Handgriffe: s. S. 23. 86«

547

Beckeumasse (Beispiele) normales Becken allgemein verengtes Becken

Sp. 26 23

Cr. 29 26

Tr. 32 29

Ext. 20 19

Drei Kennzeichen des allgemein verengten Beckens: 1. Gleichmäßige Verkürzung aller Durchmesser in allen Ebenen, 2. Schambogen: spitzwinklig, 3. Raute: schmal, oben und unten spitzwinklig zulaufend. Vorkommen: Die Trägerinnen des allgemein verengten Beckens sind meist kleine, zierliche Frauen, jedoch kann man auch bei mittelgroßen, zarten Frauen diese Form des verengten Beckens beobachten. Häufig findet man dieses Becken vergesellschaftet mit einer Unterentwicklung der Genitalorgane, was unter der Geburt oft in einer Wehenschwäche zum Ausdruck kommt. Formen: a) gleichmäßig allgemein verengtes Becken, b) infantiles Becken, c) Zwergbecken, höchster Grad des allgemein verengten Beckens. Geburtsmcchanismus beim allgemein verengten Becken Die Natur kennt zwei M i t t e l der A n p a s s u n g des Kopfes an die Raumbeschränkung des allgemein verengten Beckens. 1. Typische Haltung und Einstellung des Kopfes. Der Eintritt in das allgemein verengte Becken wird dadurch erreicht, daß der Kopf schon im B E eine höchstgradige Beugehaltung (Abb. 424) annimmt. Diese extreme Beugehaltung bringt den Kopf in eine für das allgemein verengte Becken denkbar günstige „ s p i t z e " E i n s t e l l u n g , die sog. R o e d e r e r s c h e Einstellung (Abb. 424). Da der Kopf sich schon im B E hochgradig beugt, wird die kleine Fontauelle schon im BE zur Leitstelle, ganz im Gegensatz zur normalen Geburt, bei der die kleine Fontanelle im B E links oder rechts seitlich steht und erst dann zur Leitstelle wird, wenn der Kopf in die Beckenhöhle eingetreten ist. Beim allgemein verengten Becken wird die kleine Fontanelle n i e m a l s s e i t l i c h , sondern bei günstiger Einstellung immer, auch schon im BE, in der Mitte, d. h. zentriert in der Führungslinie, getastet. Sie ist in a l l e n Etagen des Geburtskanals die Leit548

höchstgradige Beugehaltung = R o e d e r e r s c h e Einstellung

stelle,