Praktische Geburtshilfe [12. und 13. Aufl. Reprint 2020] 9783112355084, 9783112355077

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W.

P S C H Y R E M B E L

PRAKTISCHE

GEBURTSHILFE

PRAKTISCHE GEBURTSHILFE F Ü R S T U D I E R E N D E UND Ä R Z T E VON

W. P S C H Y R E M j B E L PROF. DR. MED. DR. PHIL. 12. U N D 13. A U F L A G E M I T S02, DAVON 3 ME II R F A R B I G E N A B B I L D U N G E N

W A L T E R DE G R U Y T E R & CO. V O R H A L S G. J. G O S C H E N * S C H E V E R L A G S H A N D L U N G • J. G U T T E N T A G VERLAGSBUCHHANDLUNG

• GEORG REIMER V E I T & COMP.

B E R L I N 1967

• K A R L J. T R Ü B N E R

Die Übersetzung in die spanische Sprache erschien mit dem Titel „Obstetricia Práctica" bei Editorial Labor, S. A., Barcelona Die Übersetzung in die türkische Sprache erschien mit dem Titel „Pratik Dogum Bilgisi" bei £eltüt Matbaacilik Koll. sti., Istanbul

€ Copyright 1967 by Walterde Gruyter ¿ C o . , vormals O.J.Göschen'sche Verlagshandluug, 1. Gattentag, Verlagsbuchhandlung, Georg Reimer, Karl J. Trflbner, Veit A Comp., Berlin SO. Alle Hechte, auch die des ausingawelaen Nachdrucks, der photomechanischen Wiedergabe, der B erstellnng von Mikrofilmen nnd der Obersetrang, Torbehalten. — Archiv-Nr. 6146 671 Printed In Germany — Bat« and Drnck: Walter de Grnyter A Co., Berlin 30

Vorwort zur 11. Auflage In dieser Auflage sind mehrere Kapitel neu hinzugekommen: N o r m a l e s W o c h e n b e t t , P a t h o l o g i e des W o c h e n b e t t s , D a s K i n d v o r , u n t e r u n d n a c h d e r G e b u r t , ferner ein Kapitel über B e c k e n v e n e n t h r o m b o s e und S y m p h y s e n s c h a d e n . Im Mittelpunkt der P a t h o l o g i e des W o c h e n b e t t s steht die C h e m o t h e r a p i e d e r P u e r p e r a l s e p s i s (S. 687) und des Frühstadiums der M a s t i t i s (S. 704) mit den neuen halbsynthetischen Penicillinen. Bei der B e c k e n v e n e n t h r o m b o s e darf man sich heute nicht mehr auf Bettruhe, Beinhochlagerung und feuchte Umschläge beschränken. Die moderne Therapie besteht in der Antikoagulantien- oder thrombolytischen Behandlung (S. 710). Dem S y m p h y s e n s c h a d e n , um dessen diagnostische Klarstellung sich vor allem die Göttinger Klinik (Kirchhoff, Kräubig, Schmidt-Matthiesen) verdient machte, wurde auch ein besonderes Kapitel gewidmet (S. 584). Übereinstimmend wird angegeben, daß die Zahl der Symphysenschaden in den letzten Jahren zugenommen hat. Neubearbeitet wurden die Kapitel W e h e n s c h w ä c h e (S. 184), Ü b e r t r a g u n g (S. 195) und G e b u r t s e i n l e i t u n g (S. 198). Heute läßt sich die Vielzahl der nur zweifelhaft begründeten Geburtseinleitungen vermeiden, wenn man die Verdachtsfälle auf Übertragung a m n i o s k o p i s c h überwacht (S. 197, 198) und eine Auslese aufgrund konkreter Gefährdungsmerkmale trifft. — Auf die neuen Erkenntnisse über die Leistungsabnahme der Plazenta in den letzten Wochen der Schwangerschaft und die sich daraus ergebende P h a s e des S t o f f Wechselminimums zum Zeitpunkt des G e b u r t s t e r m i n s wurde hingewiesen (S. 196). Bei der v o r z e i t i g e n L ö s u n g wurde der Abschnitt G e r i n n u n g s s t ö r u n g e n (S. 501) aufgrund neuerer klinischer Erfahrungen umgearbeitet. Insbesondere gilt das für die Applikation und Dosierung der Fibrinolysehemmer Epsilon-Aminocapronsäure und Trasylol (S. 506). Das V o r g e h e n n a c h G e b u r t des e r s t e n Z w i l l i n g s ist im Interesse des 2. Zwillings in letzter Zeit aktiver geworden. Die Erfahrungen großer Kliniken fanden ihren Niederschlag in der Anleitung auf S. 418 und 419. Die Technik der v a g i n a l e n P u d e n d u s a n ä s t h e s i e , die sich seit langem im anglo-amerikanischen Bereich und neuerdings auch bei uns sehr bewährt hat, wurde aufgenommen (S. 139).

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Das Kapitel V e r s t ä r k t e Blutungen in der Nachgeburtsperiode (S. 513—534) wurde ebenfalls neu bearbeitet und ein Abschnitt über die Medikamentöse P r o p h y l a x e hinzugefügt (S. 515). Die Mehrzahl der lebensbedrohlichen Blutungen in der Nachgeburtsperiode wird vermieden, wenn man eine gezielte Prophylaxe betreibt. — Im Abschnitt Gerinnungss t ö r u n g e n in der Nachgeburtsperiode (S. 532) wurde für das Verhalten des praktischen Arztes bei unstillbarer Blutung eine einfache Anweisung für die wirkungsvolle Anwendung der Fibrinolysehemmer Epsilon-Aminocapronsäure und Trasylol gegeben (S. 533). Wichtig ist der Hinweis, daß auch dann eine Gerinnungsstörung vorliegen kann, wenn das aus der Scheide ausfließende Blut noch gerinnt (S. 533 und 534). Bei der Behandlung der Asphyxie wurde betont, daß man bei leicht-und mittelgradiger Asphyxie mit der endotrachealen 0 2 -Beatmung auskommt, daß es sich aber empfiehlt, schwer asphyktischen Kindern, bei denen so gut wie immer eine fortgeschrittene metabolische Azidose (S. 751) besteht, eine 4%ige T r i s - P u f f e r l ö s u n g zu infundieren. Einzelheiten S. 184. Dem Kapitel Abort wurde ein Abschnitt über die Symptome, die Diagnostik und die Therapie des Seifenaborts hinzugefügt (S. 458). Die Bedeutung der intensiven Durchführung der V o r s o r g e u n t e r s u c h u n g in der S c h w a n g e r s c h a f t ist in dieser Auflage noch mehr als früher herausgestellt worden. Bei der allgemeinen Untersuchung Schwangerer (S. 1, 2, 41, 67—74) besteht der größte und häufigste Fehler darin, daß man die Bedeutung der H y p e r t o n i e — besonders in der Spätschwangerschaft — unterschätzt. Die Hypertonie gefährdet nicht nur die Schwangeren, sondern, was viel zu wenig bekannt ist, in hohem Maße auch das Kind (S. 633). Mit Nachdruck ist darauf hingewiesen worden, daß die obere Grenze des normalen Blutdrucks in der Schwangerschaft 135/85 mm Hg beträgt. Aber auch die H y p o t o n i e ist zu beachten und u. U. behandlungsbedürftig (S. 69). Das Kapitel der Überwachung der schwangeren D i a b e t i k e r i n wurde wesentlich erweitert (S. 72, 748). Beim Morbus h a e m o l y t i c u s n e o n a t o r u m (S. 70, 733) wurde besonders das praktische Verhalten des Geburtshelfers während und nach der Geburt eines Kindes, dessen Mutter Antikörper hat, besprochen. Auf die neuen Möglichkeiten der intrauterinen Diagnostik des Mhn (Amniozentese und Fruchtwasseruntersuchung, Amnioskopie und Mikroblutuntersuchung) wurde hingewiesen. Die neuen prophylaktischen Behandlungsmöglichkeiten (Zerstörung der in den mütterlichen Kreislauf übergetretenen fetalen Erythrozyten mit Hilfe eines Antiserums, S. 743, intraperitoneale Transfusion von rhnegativem Blut während der Schwangerschaft, S. 743) wurden erwähnt. Das Kapitel Toxoplasmose (S. 718, 722) wurde neu bearbeitet. Sehr vieles an diesem Krankheitsbild ist noch unklar und problematisch. Es wurde versucht, den Wandel der Auffassungen zusammengefaßt darzustellen (S. 725). VI

Die S c h w a n g e r s c h a f t s t e s t e sind um den G r a v i n d e x - T e s t (S. 31) erweitert worden. Der Ablauf der beiden immunologischen Teste — des Pregnosticon- und des Gravindex-Testes — wurde durch schematische Darstellungen erläutert (S. 32). In der heutigen Geburtshilfe geht ein Wandel vor sich, der dadurch gekennzeichnet ist, daß patho-physiologische und biochemische Gesichtspunkte einen breiteren Eingang finden. Dieser Wandel hat insbesondere zu wichtigen Erkenntnissen über die Genese der i n t r a u t e r i n e n S t ö r u n g e n des Feten geführt, denen ein besonderer Abschnitt gewidmet wurde (S. 750). So wissen wir heute, daß es beim Feten außer der sekundären metabolischen Azidose (S. 751) — der Folge des Oa-Mangels — eine p r i m ä r e m e t a b o l i s c h e A z i d o s e (S. 752) gibt, ohne daß gleichzeitig ein Sauerstoffmangel vorhanden ist. Diese primäre Uberladung des Feten mit organischen Säuren (S. 751) kann zu einer intrauterinen Gefährdung des Feten führen, die sich durch Mekoniumabgang äußert (S. 752). Aufgelöstes Mekonium färbt das Fruchtwasser grünlich. Diese und andere Überlegungen haben zur Entwicklung von zwei neuen Möglichkeiten geführt, mit denen man eine intrauterine Gefährdung des Kindes in der Spätschwangerschaft und unter der Geburt sehr zuverlässig erkennen kann. Zur Überwachung des Feten in der Spätschwangerschaft wurde die A m n i o s k o p i e (Saling, 1962), zur Überwachung unter der Geburt wurden die M i k r o b l u t u n t e r s u c h u n g e n am Feten (Saling, 1961) entwickelt. Mit der Amnioskopie ist eine sehr z u v e r l ä s s i g e A u s l e s e der intrauterin erhöht gefährdeten Feten in der Spätschwangerschaft möglich. Diese so erfaßten Kinder müssen dann unter der Geburt der gezielten Diagnostik durch Mikroblutuntersuchungen zugeführt werden. Auch in dieser Auflage ist an zahlreichen Stellen auf die Amnioskopie als wichtigster Methode der Überwachung des Feten z. B. bei Mangeldurchblutung infolge Arteriolenspasmus der Plazenta bei den S p ä t g e s t o s e n (S. 633, 634, 635), bei V e r d a c h t auf Ü b e r t r a g u n g (S. 196,197,198), ganz allgemein bei P l a z e n t a i n s u f f i z i e n z im weitesten Sinne des Wortes nachdrücklich hingewiesen worden und die Technik (S. 634) beschrieben worden. Darüber hinaus gibt es eine ganze Reihe von Nebenindikationen für die Amnioskopie. Man kann mit ihr feststellen, ob die Blase steht oder gesprungen ist, sie erleichtert die T e c h n i k d e r B l a s e n s p r e n g u n g (S. 201, 202), und sie ist ein wichtiges Hilfsmittel bei der P r ä v i a d i a g n o s t i k (S. 494) und zur Bestätigung des toten Kindes. Sie kann schließlich auch mit Vorteil zur Überwachung derjenigen Feten verwendet werden, die durch B l u t g r u p p e n u n v e r t r ä g l i c h k e i t gefährdet sind (S. 743). Die Mikroblutuntersuchungen (S. 751, 752, 753, 767, 773) ermöglichen einen d i r e k t e n Z u g a n g zum F e t e n während der Geburt und damit eine sichere Zustandsdiagnostik während des ganzen Verlaufs der Geburt. Sie sind somit die Methode der Wahl für die Überwachung des Feten u n t e r G e b u r t . Da jeder Oa-Mangel in kürzester Zeit zu einer Azidose führt, kann man alle wichtigen intrauterinen Störungen des Feten mit dieser Methode sehr früh VII

erkennen. Die L e i t u n g der G e b u r t aus f e t a l e r Sicht wird sich in Z u k u n f t im wesentlichen nach diesen B l u t b e f u n d e n r i c h t e n . Wer sich mit den Vorteilen dieser Methode in der Praxis vertraut gemacht hat, mag nicht mehr auf sie verzichten. Die I n d i k a t i o n e n für die Mikroblutuntersuchungen am Feten sind nach den neuesten Erfahrungen ergänzt worden (S. 771). Den mittleren und kleineren Kliniken, die Mikroblutuntersuchungen am Feten mit möglichst geringem Aufwand betreiben wollen, ist die pH-Messung (S. 752, 770—773) zu empfehlen, die jeder Kreißsaalassistent ausführen kann und die nur etwa 30 Sekunden in Anspruch nimmt. Genaue Angaben über die dabei zu beachtenden Grenzwerte finden sich auf S. 773. Für kritische Ratschläge und wertvolle Anregungen bin ich zu besonderem Dank verpflichtet Herrn Prof. H. Kräubig, Herrn Prof. H. Kremling, den Herren Priv. Doz. Dr. H. Hoffbauer, Dr. E. J. Hickl, Dr. Potel sowie Herrn Dr. H. Ludwig. Ebenso habe ich meiner Frau zu danken, die das Kapitel Morbus haemolyticus neonatorum bearbeitet, Korrekturen gelesen und das Register angefertigt hat. Herr cand. med. J. Dudenhausen hat beim Lesen der Korrekturen geholfen, wofür ich ihm meinen Dank ausspreche.

1 Berlin 19 Rüsternallee 45

W. Pschyrembel

Zur 12. und 13. Auflage Die 11. Auflage war nach knapp einem Jahr vergriffen. Eine Neubearbeitung war in der verhältnismäßig kurzen Zeit nicht möglich und auch nicht notwendig. So erscheinen die 12. und 13. Auflage unverändert als Nachdruck der 11. Auflage. 1 Berlin 19 Rüsternallee 45

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erkennen. Die L e i t u n g der G e b u r t aus f e t a l e r Sicht wird sich in Z u k u n f t im wesentlichen nach diesen B l u t b e f u n d e n r i c h t e n . Wer sich mit den Vorteilen dieser Methode in der Praxis vertraut gemacht hat, mag nicht mehr auf sie verzichten. Die I n d i k a t i o n e n für die Mikroblutuntersuchungen am Feten sind nach den neuesten Erfahrungen ergänzt worden (S. 771). Den mittleren und kleineren Kliniken, die Mikroblutuntersuchungen am Feten mit möglichst geringem Aufwand betreiben wollen, ist die pH-Messung (S. 752, 770—773) zu empfehlen, die jeder Kreißsaalassistent ausführen kann und die nur etwa 30 Sekunden in Anspruch nimmt. Genaue Angaben über die dabei zu beachtenden Grenzwerte finden sich auf S. 773. Für kritische Ratschläge und wertvolle Anregungen bin ich zu besonderem Dank verpflichtet Herrn Prof. H. Kräubig, Herrn Prof. H. Kremling, den Herren Priv. Doz. Dr. H. Hoffbauer, Dr. E. J. Hickl, Dr. Potel sowie Herrn Dr. H. Ludwig. Ebenso habe ich meiner Frau zu danken, die das Kapitel Morbus haemolyticus neonatorum bearbeitet, Korrekturen gelesen und das Register angefertigt hat. Herr cand. med. J. Dudenhausen hat beim Lesen der Korrekturen geholfen, wofür ich ihm meinen Dank ausspreche.

1 Berlin 19 Rüsternallee 45

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Zur 12. und 13. Auflage Die 11. Auflage war nach knapp einem Jahr vergriffen. Eine Neubearbeitung war in der verhältnismäßig kurzen Zeit nicht möglich und auch nicht notwendig. So erscheinen die 12. und 13. Auflage unverändert als Nachdruck der 11. Auflage. 1 Berlin 19 Rüsternallee 45

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Inhaltsübersicht

Schwangerschaft

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Vorsorgeuntersuchungen während der Schwangerschaft Diagnostik and Untersuchung in der Frühschwangerschaft (1.—4. Monat)

1 . . .

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D i a g n o s t i k der F r ü h s c h w a n g e r s c h a f t 3 Die vier Scheidenzeichen (S. 3), I I . Die Uteruszeichen (S. 6), A. Korpuszeichen (S. 6), B. Zeichen am unteren Uterinsegment, an der Zervix und an der Portio (S. 10) U n t e r s u c h u n g in der F r ü h s c h w a n g e r s c h a f t 14 Erhebung der Anamnese (S. 15), A. Name, Alter, -para (S. 16), B. Geburtenanamnese (S. 16), C. Schwangerschaftsanamnese (S. 16), Bestimmung des Geburtstermins (S. 17), D. Krankheitsanamnese (S. 20) Allgemeine Betrachtung 21 Untersuchung 23 I. Ä u ß e r e B e c k e n u n t e r s u c h u n g 23 Baummscher Handgriff (S. 23), Spreizhandgriff (S. 23), Beckenmessungen (S. 26) II. V a g i n a l e U n t e r s u c h u n g 28 Betrachtung des Introitus, der Vulva und des Dammes (S. 28), Spekulumuntersuchung (S. 29), Touchieren (S. 29), Bimanuelle Untersuchung (S. 29) Schwangerschaftsteste 30 Tierteste 31 Immunologische Teste 31 Hormonaler Test 33 Temperaturtest 33 Retroflexio uteri gravidi 34 B e c k e n a u s t a s t u n g (S. 37), Bestimmung der Conjugata vera (S. 39), Abformung des Schambogenwinkels (S. 40) Diagnostik und Untersuchung der Schwangerschaft vom 5.—10. Monat Allgemeine B e t r a c h t u n g Betrachtung des Bauches (S. 43), Schwangerschaftsstreifen (S. 44), Schwangerschaftspigmentierungen (S. 45), Ödeme und Varizen (S. 45) I. Ä u ß e r e U n t e r s u c h u n g 1. P a l p a t i o n Fundusstände in den einzelnen Monaten (S. 46), Senkung des Leibes (S. 47), 8. oder 10. Monat? (S. 47), Leopoldsche Handgriffe (S. 52), Hilfsmittel bei der Palpation (S. 57), Vier Grundbegriffe: Lage, Stellung, Haltung, Einstellung (S. 59)

42 43 46 46

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Seite

2. A u s k u l t a t i o n = Abhören der kindlichen Herztöne 63 Die 6 Schallerscheinungen beim Abhören des Bauches (S. 63), Grundregel für die Kontrolle der Herztöne (S. 65) 3. Äußere Beckenmessung 67 4. Messung des Leibesumfanges 67 II. U n t e r s u c h u n g v o n B l u t d r u c k , H a r n u n d G e w i c h t

67

III. B e s t i m m u n g der B l u t g r u p p e , B l u t f a k t o r e n u n d A n t i k ö r p e r 70 Allgemeine Regeln (S. 71), Pränatale Diagnostik des Morbus haemolyticus neonatorum infolge Unverträglichkeit im Rh-System (S. 71) und im ABO-System (S. 72) Schwangerenuntersuchung bei Diabetikerinnen

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Unterscheidung zwischen Erst -und Mehrgebärenden

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Normale Geburt Mittel oder Faktoren der Geburt 1. D a s G e b u r t s o b j e k t = D a s K i n d Längsdruchmesser, Ebenen und Umfänge des Kopfes (S. 76), Querdurchmesser des Kopfes (S. 78), Kennzeichen des Kopfes bei der äußeren und inneren Untersuchung (S. 78), Unterscheidung der großen und kleinen Fontanelle (S. 79), Wichtige Maße des kindlichen Rumpfes (S. 80) 2. D e r G e b u r t s w e g = G e b u r t s k a n a l 1. Der Knochenkanal Beckeneingangsraum (S. 81), Geburtshilfliche Richtungsbezeichnungen (S. 83), Beckenhöhle (S. 84), Klassisches Ebenensystem (S. 84), Beckenausgangsraum (S. 85), Parallelebenen nach Hodge (S. 87) 2. Der Weichteilkanal A. Das innere Rohr (S. 88), B. Das äußere Rohr (S. 89) 3. Die G e b u r t s k r ä f t e = Die t r e i b e n d e n K r ä f t e o d e r W e h e n . . . Qualitäten der Wehen (S. 92), Arten der Wehen (S.93)Funktionelles Verhalten des Uterus unter der Geburt Ursachen des Geburtsbeginns Vorboten der Geburt Anzeichen der bald einsetzenden Geburt

75 75

81 81

88 92 93 96 98 100

Beginn der Geburt

100

Vorbereitung der Kreißenden zur Geburt

102

Untersuchung der Kreißenden 103 Anamnese am Kreißbett 103 Untersuchung der Kreißenden 106 Die 4 Geburtsfaktoren: Kind, Becken, Wehen und Muttermund (S. 106). Äußere Betrachtung und Untersuchung (S. 106), Rektale Untersuchung (S. 108), Vaginale Untersuchung (S. 109), Indikationen zur vaginalen Untersuchung unter der Geburt (S. 110), Wann darf der praktische Arzt nicht vaginal untersuchen ? (S. 111), Schema zur rektalen und vaginalen Untersuchung (S. 111)

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Seit«

Verhalten des Kopfes beim Durchtritt durch den Geburtskanal I. Eintritt in den Beckeneingang = Eintrittsmechanismus II. Eintritt und Durchtritt durch die Beckenhöhle = Durchtrittsmechanismus III. Austritt aus dem Geburtskanal = Austrittsmechanismus IV. Äußere Drehung des Kopfes = Rückdrehung Die Drehung der Pfeilnaht Der Höhenstand des Kopfes im Becken und seine Feststellung (Höhendiagnose) . A. Feststellung des Höhenstandes durch ä u ß e r e Untersuchung Übersicht über die ä u ß e r e n H a n d g r i f f e zur Bestimmung des Höhenstandes B. Feststellung des Höhenstandes durch i n n e r e (rektale und vaginale) Untersuchung Geburtsleitung 1. L e i t u n g der Eröftnungsperiode (EP) Kennzeichen und Wirkung der Eröffnungswehen (S. 131), Lagerung (S. 133), Allgemeine Lagerungsregel (S. 134), Blasensprung (S. 135) Bekämpfung des Geburtsschmerzes P s y c h o p r o p h y l a x e (Aufklärung, Schwangerengymnastik, Entspannungsübungen, Atemtechnik) Schmerzlinderung Medikamentöse Schmerzlinderung Pudendusanästhesie 2. L e i t u n g der Austreibungsperiode (AP) Preßwehen Wichtige Vorbedingungen zum Mitpressen (S. 140), Die richtige Lagerung (S. 141), Das richtige Ansetzen der Preßwehen (S. 141), Das richtige Verarbeiten der Preßwehen (S. 142), Kopfgeschwulst (Caput succedaneum) (S. 143), Kopfblutgeschwulst (Kephalhämatom) (S. 146) Dammschutz Zwei Handgriffe zur Beschleunigung des Kopfdurchtritts 1. Ritgenscher Handgriff = Hinterdammgriff 2. Kristellerscher Handgriff Entwicklung der Schultern Entwicklung des Rumpfes Entwicklung der Hüften und der unteren Extremitäten Abnabelung Frühabnabelung Spätabnabelung Reifezeichen 3. L e i t u n g der Nachgeburtsperiode (NGP) Ablösung und Ausstoßung der Plazenta (S. 166), Modus der Ablösung: Modus B. S. Schultze, Modus Duncan (S. 167), Was hat der Arzt in der Nachgeburtsperiode zu tun? (S. 168), 1. Beobachtung des Allgemeinzustandes der Mutter (S. 169), 2. der Blutung (S. 169), 3. Die 3 Höhenstände des Uterusfundus während der Nachgeburtsperiode (S. 160); Blutstillungsmechanismus (S. 161)

113 113 114 116 117 117 123 123 124 127 131 131 136 137 13S 138 139 139 139

147 160 160 160 161 163 163 163 163 163 165 166

XI

Sette

Die Lösungszeichen der P l a z e n t a 161 1. Das Uteruszeichen = C. Schrödersches Zeichen (S. 161), 2. Die Nabelschnurzeichen (S. 162), 3. Das Plazentazeichen = Die Afterbürde (S. 162); Cred&cher Handgriff (S. 163), Was darf der Arzt in der NGP nicht tun ? (S. 166) Zusammenfassendes zur L e i t u n g der Nachgeburtsperiode . . . 167 Verzögerte Lösung der P l a z e n t a ohne v e r s t ä r k t e B l u t u n g . . . 167 Behandlungsprogramm (S. 168) Die Prüfung der P l a z e n t a auf V o l l s t ä n d i g k e i t 170 Vorgehen bei der Untersuchung der Plazenta (S. 170), 1. Prüfung der Eihäute (S. 170), 2. Prüfung der kindlichen ( = amnialen) Seite (S. 171), 3. Prüfung der mütterlichen ( = dezidualen) Seite (S. 171) Gebnrtsdaner 172 Normale Geburtsdauer (S. 172), Zulässige Höchstdauer einer Geburt (S. 173), Gefahren der langdauernden Geburt (S. 173) Überstürzte Geburt Sturzgeburt

173 173

Pathologie der Geburt Schlechte Herztöne . . .

174

Asphyxie des Neugeborenen 175 Intrauterine (S. 176) und postnatale (S. 176) Entstehung der Asphyxie. Einteilung (S. 177), Behandlung (S. 177), 1. Freimachen der Atemwege (S. 178), Technik des Trachealkatheterismus mit dem Laryngoskop (S. 179), Behandlung leicht (S. 180), mittelgradig und schwer asphyktischer (S. 180) Kinder. Ältere Verfahren (S. 183), Mund-zu-Mund-Beatmung (S. 184), Infusionstherapie schwer asphyktischer Kinder (S. 184) Wehenschwäche Hypo-, normo- und h y p e r t o n e Wehenschwäche P r i m ä r e und sekundäre Wehenschwäche Behandlung der Wehenschwäche Einteilung der Wehenmittel (S. 187), Hauptgrundsätze zur Verordnung von Wehenmitteln (S. 187), Über den Zeitpunkt, an dem die Wehenmittel verabreicht werden sollen (S. 189) Applikation und Dosierung der W e h e n m i t t e l in der Eröffnungsund Austreibungsperiode Intravenöse Oxytozin-Dauertropfinfusion (S. 191), Intramuskuläre (S. 190), intranasale und sublinguale (S. 191) Verabreichung von Wehenmitteln, Expressionsgürtel nach Saling (S. 192) Krampfmittel Spasmenlösende Mittel Mittel gegen E r s c h ö p f u n g

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184 185 185 186

190

192 192 193

Seite

Entbindung mit dem Vakuumextraktor

193

Übertragung 195 Definition, Ursachen, Gefahren (S. 195), Praktisches Vorgehen (S. 196), Überwachung von Verdachtsfällen mit der Amnioskopie (S. 197), Zeichen der Übertragung (S. 198) Geburteeinleitung Indikationen Technik der Geburtseinleitung Geburtseinleitung mit Hilfe des Amnioskops Geburtsstillstand über oder im Beckeneingang in Beckenmitte auf Beckenboden Indikationen für die operative Entbindung Gruppe I der Indikationen: G e f a h r e n f ü r die M u t t e r Gruppe I I der Indikationen: G e f a h r e n f ü r das K i n d

198 198 199 201 202 202 203 203 205 207 208

Vorbereitung zu geburtshilflichen Operationen Der Operateur Die Kreißende

209 209 210

Episiotomie Naht der Episiotomiewunde

212 215

Dammrisse = Scheidendammrisse 219 Naht der Dammrisse (S. 220), Naht der Dammrisse I I I . Grades (S. 221), Nachbehandlung der Dammrisse (S. 222) Klitoris- und Labienrisse

223

Zangenoperation I 224 Vorbedingungen für die Zange (S. 225), Grundregeln für das Anlegen der Zange (S. 227), Schwierigkeiten beim Schließen der Zange (S. 232) Zangenoperation n (Zange bei schrägstehendem Kopf)

237

Gefahren und Prognose der Zangenoperation

241

Regelwidrige Kopfstände und -lagen

245

1. Tieler Querstand

245

2. Hoher Geradstand

252

3. Hintere Hinterhauptslage ( = HiHHL)

255

4. DeDesionslagen = Strecklagen Vorderhauptslage ( = VoHL) Stirnlage ( = StL) Gesichtslage ( = GL) Tabelle der regelrechten und regelwidrigen Kopflagen

267 269 278 281 292

XIII

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Beekenendlage (=BEL) 296 Äußere Untersuchung (S. 296), Innere Untersuchung (S. 289), Differentialdiagnose (S. 299), Über die Notwendigkeit des vaginalen Untersuchens bei Beckenendlagen (S. 300), Geburtsmechanismus bei der Steißlage (S. 301), Gefahren der BEL (S. 311), Geburtsleitung bei BEL (S. 314), A. Methode der Wahl: Konservative Behandlung (S. 314), B. Schnittentbindung bei Beckenendlagen (S. 316), C. Prophylaktisches Herunterholen eines Fußes (S. 318) Manualhilfe bei Beckenendlage 318 Methode nach Bracht Methode nach Müller Methode nach Lövset Klassische Armlösung Veit-Smelliescher Handgriff Zange am nachfolgenden Kopf Mannelle Extraktion Vorbedingungen (S. 333), 1. Fall: Unvollkommene Fußlage, vorderer Fuß vorliegend (S. 334), 2. Fall: Unvollkommene Fußlage, hinterer Fuß vorliegend (S. 339), 3. Fall: Vollkommene Fußlage (S. 340), 4. Fall: Steißfußlage (S. 340), 6. Fall: Knielage (S. 341), 6. Fall: Reine Steißlage (S. 341), Herunterholen des vorderen Fußes (S. 341), Schwierigkeiten beim Herunterholen eines Fußes: Pinardscher Handgriff (S. 343) H i l f s m i t t e l bei der E x t r a k t i o n u n m i t t e l b a r am S t e i ß Z u s a m m e n f a s s u n g der Regeln ü b e r die A u s f ü h r u n g der m a n u ellen E x t r a k t i o n bei der r e i n e n S t e i ß l a g e Vorgehen bei sicher totem Kinde S c h w i e r i g k e i t e n bei der m a n u e l l e n E x t r a k t i o n A. Schwierigkeiten bei der Armlösung (S. 349), B. Schwierigkeiten bei der Kopfentwicklung (S. 363), Umgekehrter Veit-Smelliescher Handgriff (S. 353), Wiegand-Martin-v. Winckelscher Handgriff (S. 354), Umgekehrter Frager Handgriff (S. 357), Zange am nachfolgenden Kopf (S. 368) Tiefer Seheidendammschnitt = Scheiden-Damm-Beckenbodenschnitt = DührssenSchuchardt-Schnitt

320 322 323 326 329 332 333

347 348 349 349

358

Querlage ( = QuI) 361 Einteilung, Häufigkeit, Ätiologie (S. 361), Prognose, Mortalität (S. 362), Verlauf der Querlagengeburt in drei Phasen (S. 363), I. Phase = Zeit der stehenden Blase (S. 363), II. Phase = Gefahrenphase: Beginn mit dem Augenblick des Blasensprungs (S. 366), III. Phase = Katastrophenphase, SOS-Phase (S. 373), Behandlung der Querlage (S. 376), Indikationen zur Sektio (S. 378), Vorgehen bei Armvorfall (S. 383), Vorgehen bei Nabelschnurvorfall (S. 385) Intrauteriner Fruchttod 386 Wendung (Übersicht) 390 ÄuBere Wendung ans Querlage

XIV

391

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394 Kombinierte = innere Wendung aus Querlage Vorbedingungen (S. 395), Zeitpunkt (S. 396), Ausführung (S. 397), Wahl der inneren Hand (S. 398), Unterscheidung von Hand und Fuß (S. 402), Die Pause (S. 404), Die Wendung gelingt nicht! Was nun? (S. 405), Gedoppelter Handgriff der Siegemundin (S. 405) Zerstückelnde Operationen I: Dekapitation Embryotomie Zwillinge

407 411 411

Häufigkeit, Diagnose (S. 411), Schwangerschaft, Geburtsverlauf (S. 414), Komplikationen (S. 415), Geburtsleitung (S. 416), Geburt des ersten Zwillings (S. 416), Geburt des zweiten Zwillings (S. 418), Wie hat man nach der Geburt des 1. Zwillings vorzugehen? (S. 418), Nachgeburtsperiode (S. 419) Eineiige oder zweieiige Zwillinge 420 Nabelschnurvorliegen 422 NabelschniirTorlall 423 Definition, Ursachen, Häufigkeit (S. 423), Bedeutung (S. 424), Diagnose (S. 425), Prophylaxe (S. 425), Behandlung (S. 426), Vorgehen bei den verschiedenen Lagen (S. 427), Schädclllagen (S. 427), Beckenendlagen (S. 429), Querlagen (S. 429), Vorgehen in der Hauspraxis (S. 429), Zusammenstellung der Behandlung des Nabelschnurvorfalls (S. 431) Hydramnion 431 Definition (S. 431), Untersuchungsbefund (S. 432), Differentialdiagnose (S. 434), Akutes Hydramnion (S. 434), Ätiologie (S. 434), Geburtsverlauf (S. 435), Therapie (S. 436) Vorliegen und Vorfall eines Armes 435 Definition (S. 435), Vorkommen (S. 435), Armvorliegen bei Kopflagen (S. 436), Armvorfall bei Kopflagen (S. 437), Behandlung des Armvorfalls bei Kopflagen (S. 438), Behandlungsschema: Armvorfall bei Kopflagen (S. 438), Technik der Reposition (S. 439) Pathologische Blutungen in der Schwangerschaft und unter der Geburt (Übersicht) 440 Abortus = Fehlgeburt 441 Definition (S. 441), Ursachen der Aborte (S. 442), Ursachen der Spontanaborte (S. 442), Ovuläre Ursachen (S. 442), Mütterliche Ursachen (S. 444), Mechanismus und Verlauf des Aborts (S. 445), Klinik des Aborts (S. 448), Abortus completus (S. 448), A. incompletus (S. 449), A. incipiens (S. 450), A. imminens (S. 451), A. habitualis (S. 453), Missed abortion (S. 455), Fieberhafter Abort (S. 455), Septischer Abort (S. 466), Regeln für die Ausführung der Kürettage (S. 457), Seifenabort (S. 458) Blasenmole 460 Definition (S. 460), Histologie (S. 461), Ätiologie (S. 461), Klinische Zeichen (S. 461), Zusammenfassung der Hauptsymptome (S. 463), Therapie (S. 464) Chorionepitheliom und Chorionepitheliosis 466 Definition, Vorkommen, Häufigkeit, Klinische Zeichen (S. 466), Prognose (S. 467), Therapie (S. 468)

XV

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Extrauteringravidität (EU) 468 Ätiologie (S. 469), Pathologische Anatomie (S. 470), Klinik der Tubenschwangerschaft (S. 472), Tubenabort (S. 476), Tubenruptur (S. 478). Zusammenfassung der Hauptsymptome der Tubenschwangerschaft (S. 479), Verhalten des klinischen Assistenten (S. 481), Douglaspunktion (S. 479) Piacenta praevia 482 Zustandekommen (S. 482), Gradeinteilung (S. 484), Klinik der Piacenta praevia (S. 484), Anweisungen für den praktischen Arzt (S. 488), Behandlung (S. 490) Vorzeitige Lösung der normal sitzenden Plazenta 497 Ursachen (S. 497), Typische Symptome eines schweren Falls (S. 499), Differentialdiagnose (S. 500), Couvelaire-Syndrom (S. 500), Gerinnungsstörungen (S. 501), Feststellung des Fibrinogenmangels (S. 502), Therapie der vorzeitigen Lösung (S. 502), Geburtshilfliche Behandlung (S. 508), Schockbehandlung (S. 504), Behandlung der Gerinnungsstörung (S. 505), Nachgeburtsperiode (S. 506) Kombinierte = Innere Wendung aus Kopflage

507

Zweifingerwendung nach Braston Eicks

511

Verstärkte Blutungen in der Nachgeburtsperiode 513 Definition, Ursachen (S. 513), Verstärkte Blutung aus der Plazentahaftstelle und Rißblutung (S. 513), Medikamentöse Prophylaxe in der Nachgeburtsperiode (S. 515), Wehenmittel und ihre Applikation (S. 516) V e r s t ä r k t e Nachgeburtsblutungen vor Ausstoßung zenta = v e r s t ä r k t e Lösungsblutungen

der

Pla-

617

Ursachen (S. 518), Piacenta adhaerens (S. 518), Tubeneckenplazenta (S. 518), Piacenta membranacea (S. 518), Piacenta anularis (S. 518), Piacenta accreta und increta (S. 518), Behandlungsprogramm (S. 519), Manuelle Lösung der Plazenta (S. 521), Kurzprogramm bei schweren Lösungsblutungen (S. 523), Schwierigkeiten bei der manuellen Lösung der Plazenta (S. 524) Nachgeburtsblutungen nach Ausstoßung der P l a z e n t a = Atonische Nachblutung 525 Atonische Nachblutung bei unvollständiger Plazenta 525 Atonische Nachblutung bei vollständiger Plazenta 527 Gerinnungsstörungen in der Nachgeburtsperiode 532 Rifiblutungen 534 Zervixriß 535 Definition, Diagnose, Vorkommen (S. 535), Sitz, Symptome, Spätfolgen (S. 536), Nahttechnik (S. 537) Insertio velamentosa 539 Definition, klinische Bedeutung (S. 539), Diagnose (S. 540), Differentialdiagnose (S. 541), Therapie (S. 541)

XVI

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Enges Becken 542 Anatomische und funktionelle Diagnostik (S. 642). Wichtigste Formen des engen Beckens (S. 647), Komplikationen (S. 661), Schädigungen (S. 663), Geburtsleitung (S. 566), Zusammenfassung der Grundsätze der Geburtsleitung (S. 675) Langes Becken (Kirchhoff) 576 Ätiologie (S. 577), Einteilung (S. 578), Geburtsmechanismus (S. 681), Klinik (S. 583) Symphysenschaden 584 Definition, Symphysenschaden und Symphysenruptur (S. 584), Symptome (S. 586), Röntgenuntersuchung (S. 587), Prognose (S. 587), Therapie (S. 588) Hydrozephalus 588 Definition (S. 588), Formen, Häufigkeit, Ätiologie, Prognose (S. 589), Diagnostik (S. 690), Tastbefund, Differentialdiagnose (S. 691), Geburtsverlauf (S. 692), Therapie (S. 593) Uterusroptur 594 Häufigkeit, Einteilung (S. 594), Vorkommen (S. 696), I. Hauptgruppe: Überdehnungsruptur (S. 595), Zustandekommen (S. 596), II. Hauptgruppe: Narbenruptur (S. 697), Drohende Ruptur (S. 698), Vorgehen bei drohender Ruptur (S. 600), Eingetretene Ruptur (S. 602), Stille Rupturen (S. 604), Vorgehen bei eingetretener Ruptur (S. 605) Zerstückelnde Operationen H: Perforation und Kraniotraxie Gestosen = Schwangerschaftstoxikosen Frühgestosen: Hyperemesis und Ptyalismus gravidarum Hyperemesis Symptome (S. 618), Laboratoriumsbefunde (S. 618), Ätiologie (S. 618), Biochemische Vorgänge bei der Hypermesis (S. 619), Therapie (S. 620, 621), Indikationen zur Schwangerschaftsunterbrechung bei Hyperemesis gravidarum (S. 622) Ptyalismus gravidarum ( = Hypersalivation) Spfitgestosen: Präeklampsie und Eklampsie Präeklampsie (S. 623), Hypertonie (S. 624), Proteinurie (S. 624), Ödeme (S. 624), Vorboten der Eklampsie (S. 625), Eklamptischer Anfall (S. 626), Pathogenese der Spätgestosen (S. 626), Einteilung der Spätgestosen (S. 628), Behandlung der Präeklampsie (S. 630), Behandlung der therapieresistenten Präeklampsie (S. 633), Die Gefährdung der Kinder bei der Präeklampsie, Überwachung mit der Amnioskopie (S. 633), Technik der Amnioskopie (S. 634), Behandlung der Präeklampsie unter der Geburt (S. 635), Behandlung des eklamptischen Anfalls (S. 635), Konservative und aktive Therapie (S. 638), Behandlung der Eklampsie im Wochenbett (S. 640), Was soll der praktische Arzt tun, wenn er zu einer Eklamptischen gerufen wird ? (S.641), Organschäden nach Spätgestosen (S. 642) Andere Erkrankungen der Mutter in der Schwangerschaft Herzkrankheiten Lungentuberkulose Pyelonephritis gravidarum

606 617 617 617

623 623

642 642 643 644

XVII

Wochenbett Das nomale Wochenbett Rückbildungsvorgänge Veränderungen nach Ausstoßung der Plazenta (S. 648), Ausschaltung der Hormonversorgung des Uterus (S. 648), Wochenbettwehen (S. 648), Laktations- oder Stillwehen (S. 649), Lage und Haltung der Gebärmutter im Wochenbett (S. 650), Verschluß des Halskanals (S. 651), Stand des Fundus in den ersten Wochenbettagen (S. 651) W u n d h e i l u n g s v o r g ä n g e im W o c h e n b e t t Die Lochien (S. 654), Keimgehalt der Lochien, Farbe der Lochien (S. 665) Laktation Mammogenese, Laktogenese (S. 656), Galaktopoese, Galaktokinese (S. 657), Laktationshyperinvolution (S. 657), Zusammensetzung der Milch (S. 657), Kolostrum, reife Frauenmilch, Kuhmilch (S. 667) Wiederaufnahme der Ovarialfunktton Laktationsamenorrhoe (S. 659), Ânovulatorische Blutungen im Wochenbett (S. 659), erste echte Menstruation im Wochenbett (S. 659), Stillen und Empfängnis (S. 660)

647

662

666

668

Klinik des Wochenbetts 660 Puls, Temperatur (S. 660), subfebrile Temperatur (S. 660, 661), Fieber im Wochenbett (S. 661), Kontrolle des Fundusstandes (S. 662), hochstehender Fundus (S. 662), Lochienkontrolle (S. 663), Wochenfluß = infektiöses Wundsekret (S. 663), Harnentleerung im Frühwochenbett (S. 664), Ursachen der Harnverhaltung (S. 664), Therapie (S. 666), Wochenbettobstipation, Mastdarmentleerung (S. 665) Gymnastik im Wochenbett

666

Frühanlstehen im Wochenbett Vorteile (S. 667), Gegenindikationen (S. 667)

667

Entlassung ans der Klinik 668 Entlassungsuntersuchung (S. 668), nachdrückliche Beratung und Belehrung (S. 668), Brüste! Stillen 1 TemperaturI (S. 668) Stillen

669 Bedeutung der Brusternährung (S. 669), Händedesinfektion vor dem Stillen (S. 669), Warzenpflege (S. 669), Erstes Anlegen (S. 670), Häufigkeit der Mahlzeiten (S. 670), Tagestrinkmengen (S. 671), Stillschwierigkeiten, Stillhindernisse (S. 671), Abstillen (S. 672)

Pathologie des Wochenbetts Puerperalfieber 673 Ausbreitung der puerperalen Infektion (S. 673), Erreger (S. 674), Herkunft der Keime (S. 674), Virulenz der Erreger, allgemeine Abwehrkraft und Zeitpunkt der Infektion (S. 675)

XVIII

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Gesehichte des Puerperalfiebers

675

Klinik des Puerperalfiebers

676

Lokal begrenzte Infektionen im Wochenbett 676 Infektion der Wunden des Dammes und der Scheide (S. 676), Puerperalgeschwür (S. 676), Endometritis puerperalis (S. 677), Subinvolutio uteri, Kantenschmerz, Blutungen, subfebrile Temperaturen (S. 677), Therapie (S. 678) Ausbreitung der Infektion auf dem Schleimhautweg Übersicht (S. 679)

679

Adnexitis puerperalis 680 Endosalpingitis, Pyosalpinx, Pelveoperitonitis, Ovarialabszeß (S. 680), Therapie (S. 681) Ausbreitung der Infektion auf dem Lymphweg

681

Myometritis und Parametritis puerperalis

681

Ausbreitung der Infektion auf dem Blutweg = Puerperalsepsis 683 Definition (S. 683), Gefäßherd = Sepsisherd (S. 684), Primärer Sepsisherd, sekundäre Sepsisherde (S. 685), Endocarditis septica = zweitwichtigste Form der Puerperalsepsis (S. 686) Symptome der Puerperalsepsis 686 Hohes Fieber (S. 686), Allgemeinerscheinungen (S. 687), Foudroyante Sepsis, Blutbild (S. 687) Therapie der Puerperalsepsis 687 Chemotherapie (S. 687), Praktisches Vorgehen (S. 688), Endgültige Wahl des Antibiotikums auf Grund des bakteriologischen Testes (S. 689), Dosierung der Antibiotika (S. 689), Allgemeine Therapie (S. 690) Puerperale (diffuse) Peritonitis Wege der Infektion (S. 691), Symptome (S. 691)

691

Gonorrhoe im Wochenbett 692 Zahl der Gonokokkenbefunde im Wochenbett überraschend hoch (S. 692), Aszension der Gonokokken beginnt wahrscheinlich sogleich nach der Geburt (S. 693), Im Lochialsekret der puerperalen Uterushöhle finden sich häufig auch dann Gonokokken, wenn in Abstrichen aus der Zervix und Urethra keine Gonokokken nachzuweisen sind (S. 693), Aszension der Gonokokken im Wochenbett meist in der 2. Woche (S. 693), Therapie der Gonorrhoe im Wochenbett (S. 694) Puerperale Gasbrandinfektion 694 Erreger, Prognose, Pathogenese (S. 694), Hämotoxine, die die Erythrozyten zum Zerfall bringen (S. 694), Diagnostik (S. 695), Differentialdiagnose (S. 695), Therapie (S. 695) Puerperale Tetanusinfektion Erreger, Diagnose (S. 696), Therapie (S. 696)

696

XIX

Seite

Blütlingen im Wochenbett Plazentarest und Plazentapolyp Puerperale Endometritis Funktionelle Blutungen im Wochenbett

697 697 700 700

Mastitis puerperal!« 701 Erreger (S. 701), Infektionswege der Keime zur Warze (S. 701), Interstitielle Mastitis (S. 701), Subareolärer Abszeß (S. 701), Sub- oder retromammärer Abszeß (S. 703), Parenchymatöse Mastitis (S. 703) Symptome der Mastitis puerperaiis

703

Therapie der Mastitis puerperaiis 1. Antibiotische Behandlung mit halbsynthetischen Penicillinen . . . 2. Resorptive Therapie 3. Chirurgische Behandlung Radiäre Inzision, Bardenheuersche Inzision = Hochklappen der Brust (S. 706), Man muß klare Wundverhältnisse schaifen (S. 707), Die drei größten Fehler bei der Behandlung des mastitischen Abszesses (S. 707), Über das Abstillen bei Mastitis (S. 708), Prophylaxe der Mastitis puerperaiis (S. 708)

704 704 705 706

Beckenvenenthrombose im Wochenbett 708 Definition (S. 708), Ätiologie und Pathogenese (S. 709), Klinik (S. 709) Therapie der Beckenvenenthrombose 710 1. Antikoagulantienbehandlung 710 2. Thrombolytische Behandlung 710

Das Kind Das Kind vor der Geburt: Pränatale Erkrankungen Embryopathien

713

MiBbfldangen Schädigungen durch Arzneimittel Strahlenschäden Nidationsstörungen = Eibettstörungen Sauerstoffmangel

714 716 716 717 717

Embryopathia toxoplasmotica

718

Embryopathia rubeolica = Rötelnembryopathie 719 Die Organdefekte, typische Mißbildungen (S. 720), Horaire embrypathique (S. 720), Expositionsprophylaxe (S. 721), Prophylaxe (S. 721) Embryopathia diabetica

721

Fetopathien

722

XX

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Fetopathia toxoplasmotiea, konnatale Toxoplasmose 722 Erreger, Übertragung auf die Schwangere (S. 723), Übertragung auf den Feten (S. 723), Zwei verschiedene Gruppen bei den ausgetragenen Kindern (S. 723), Klassische Zeichen der konnatalen Toxoplasmose (S. 724), Latente konnatale Toxoplasmose (S. 724), Wandel der Auffassungen in den Beziehungen zwischen Toxoplasmose und Schwangerschaft (S. 725), Diagnostik (S. 726), Prophylaktische = Präventive Behandlung während der Schwangerschaft (S. 726), Therapie (S. 726) Fetopathia luetiea = konnatale Lues 727 Übertragung: Ohne syphilitische Mutter kein syphilitisches Kind (S. 727), Zeitpunkt der Infektion des Feten (S. 727), Häufigkeit der Totgeburten auf Grund luetischer Infektion (S. 728), Zeichen der fetalen Lues (S. 728), Zeichen der Neugeborenenlues (S. 729), Bekämpfung der Lues connata (S. 730), Therapie der Mutter (S. 730), Grundsätze Aber das Stillen syphilitischer Mütter (S. 730), Therapie des luetischen Neugeborenen (S. 731) Fetopathia listerica, konnatale Listeriose 732 Erreger (S. 732), Übertragung auf die Schwangere und auf den Feten (S. 732), Symptome (S. 732), Hinweisende Zeichen beim Neugeborenen (S. 732), Therapie (S. 732), Prophylaktische Behandlung (S. 733) Konnatale Zytomegalie

733

Morbns haemolyticus neonatorum (Mhn)

733

Blutgruppen, B l u t f a k t o r e n , A n t i k ö r p e r , Antigene Ätiologie und Pathogenese Unverträglichkeit im Rh-System Unverträglichkeit im ABO-System

733 734 734 736

S y m p t o m a t i k des Morbus h a e m o l y t i c u s neonatorum

737

Anaemia neonatorum = 1. Sehweregrad

737

Ieterus gravis neonatorum — 2. Sehweregrad 737 Auftreten des Ikterus (S. 737), Bilirubinwerte, physiologische Grenze = 4 mg% (S. 738), Hepato-Splenomegalie (S. 738), Hyperbilirubinämie (S. 738), Überschreiten der Blut-Liquorschranke = Kernikterus (S. 738), Frühzeichen des Kernikterus (S. 738) Hydrops universalis fetns = 3. Sehweregrad

739

Diagnostik des Morbns haemolyticus neonatorum

739

Diagnostik des Mhn infolge U n v e r t r ä g l i c h k e i t im Rh-System . . 739 Jede Schwangere mit Antikörpern muß in'einer Klinik entbinden (S. 739), Jede Schwangere mit Verdacht auf Mhn (S. 739/740) muß 4—6 Wochen vor dem Termin in die Klinik eingewiesen werden (S. 740), Verhalten des Geburtshelfers während und nach der Geburt eines Kindes, dessen Mutter Antikörper hat (S. 740) Diagnostik des Mhn infolge U n v e r t r ä g l i c h k e i t im ABO-System . . 741

XXI

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Therapie des Mhn 741 Kann der Geburtshelfer eine prophylaktische Behandlung durchfuhren ? (S. 742), Einleitung der Geburt vor dem errechneten Termin (S. 742), Überwachung mit der Amnioskopie (S. 743), Schnittentbindung in besonders gelagerten Fällen (S. 743), Einleitung durch Blasensprengung (S. 743), Amniozentese und intraperitoneale Transfusion (S. 743), Zerstörung der während der Geburt und der Nachgeburtsperiode in dea mütterlichen Kreislauf Übergetretenen fetalen Erythrozyten mit Hilfe eines Antiserums (S. 743) Fetopathia diabetica und die schwangere Diabetikerin 744 G e f ä h r d u n g von Mutter und Kind durch V e r s c h l e c h t e r u n g der Stoffwechsellage 744 G e h ä u f t e s A u f t r e t e n von g e b u r t s h i l f l i c h e n S c h w a n g e r s c h a f t s komplikationen 745 B e s o n d e r h e i t e n der embryonalen und f e t a l e n E n t w i c k l u n g des Kindes 74C> Riesenwuchs 746 Intrauteriner Fruchttod 747 R i c h t l i n i e n f ü r die Schwangerenfürsorge der D i a b e t i k e r i n . . . 748 Entbindung der Diabetikerin 749 Zeitpunkt der Entbindung (S. 749), Zweckmäßigste Axt der Entbindung (S. 750), Indikationen zurSektio bei Diabetikerinnen (S. 750)

Das Kind anter der Geburt Intrauterine Hypoxie und Azidose 750 Intrauterine Asphyxie (S. 760), Primäre respiratorische Schädigung (S. 760), Metabolische Azidose, primäre und sekundäre (S. 751 und 752), Klinische Besonderheiten der primären metabolischen Azidose (S. 752), Besondere Gefahr in der Austreibungsperiode I Frütaieichen der metabolischen Azidose = Mekoniumabgang (S. 752), Bedeutung der Amnioskopie und der Mikroblutuntersuchungen (S. 752/753), Erkennung aller wichtigen intrauterinen Störungen durch Blut-ph-Messung (S. 753) Geburtsverletzungen 753 Blutungen 753 Intrakranieiie Blutungen: Tentoriumriß (S. 754), Konvexhämatom (S. 764), intrazerebralejBlutungen, Ursachen (S. 753), Diagnose, Therapie (S. 753) Knochenverletzungen 754 Schädel (S. 754), Extremitäten (S. 754), Oberarmfraktur (S. 755), Oberschenkelfraktur (S. 755) EntbindungslShmnngen 755 Fazialislähmung (S. 755), Armplexuslähmung, Typ Erb-Duchenne (S. 755), Typ Klumpke (S. 756) Haut- und Welehteilverletzungen 756 Angeborene Anämien 756 1. Hämoiyse 757 XXII

Seite

2. Blutung (Hämorrhagie) Ursachen (S. 758) Posthämorrhagischer Schockjles Neugeborenen

757 759

Das Kind nach der Geburt Das Neugeborene 760 Weshalb ist das Neugeborene gefährdet? (S. 760), Physiologische Besonderheiten der Neugeborenenperiode (S. 760) Erkrankungen des Neugeborenen

761

Ikterus I c t e r u s n e o n a t o r u m simplex = physiologischer Ikterus Ursachen (S. 761)

761 761

I c t e r u s n e o n a t o r u m gravis Ursachen (S. 761, 762)

761

Morbus haemorrhagicus neonatorum = Melaena neonatorum

762

Neugeborenen-Tetanie oder -spasmophilie

762

Dyspepsie 762 Das FrShgeborene 763 Prämature (unterreife) und immature (unreife) Neugeborene (S. 763), Häufigkeit (S. 763), Ursachen (S. 763), Sterblichkeit (S. 764), körperliches und funktionelles Verhalten der Frühgeborenen (S. 764) Geburtsleitung bei der Frühgeburt 764 Vermeidung einer langen Geburtsdauer (S. 764) und einer zu rasch ablaufenden Geburt (S. 765), Niemals die Blase sprengen, bevor der Muttermund vollständig ist (S. 765), Vermeidung einer langwierigen Austreibungsperiode (S. 766), Mittel dazu (S. 766), Vermeidung von zu großem Wärmeverlust (S. 766), Frage der Schnittentbindung (S. 766). Anhang Mikroblutuntersuchungen antreten (nach Saling) 767 Prinzip (S. 767), 0,-, CO,- und pH-Messungen (S. 767), Race-CoombsTest (S. 768), Ergebnisse der Forschung (S. 768), Kindliche Herzschlagfrequenz hängt nicht so stark vom Blutgasgehalt ab, wie bisher angenommen, ist also nur ein (spätes) Verdachtszeichen (S. 769); Schlechte Herztöne als Folge von Hirndruck oder Berührung der Nabelschnur mit Kindsteilen (reflektorisch) (S. 770), Behandlung der Hirndruckbradykardie (S. 770), Indikationen für Mikroblutuntersuchungen am Feten (S. 771), Differenzierung der Art einer Azidose durch Äquilibrieren der Blutprobe (S. 772), Kindliche Indikationen zur Geburtsbeendigung auf Grund von Mikroblutuntersuchungen (S. 773). Spiegelentbindung

774

Sachregister

779

XXIII

Geburtshilfliche Operationen Zangenextraktion bei geradstehendem Kopf bei schrägstehendem Kopf bei tiefem Querstand bei hinterer Hinterhauptslage bei Vorderhauptslage bei Gesichtslage am Steiß am nachfolgenden Kopf

XXIV

224 224 237 250 262 274 288 346 332

Vakuumextraktion

193

Operationen bei Beekenendlage Manualhilfe nach Bracht nach Müller nach Lövset klassische Armlösung Veit-Smelliescher Handgriff Manuelle Extraktion

318 320 322 323 325 329 333

Wendung aus Querlage aus Kopflage Zweifingerwendung nach Braxton-Hicks

390 390 507 511

Zerstückelnde Operationen Dekapitation Embryotomie Perforation Kraniotraxie

407 407 411 606 610

Episiotomie

212

Vorsorgeuntersuchungen während der Schwangerschaft Vorbemerkungen Es ist seit langem anerkannt, daß die intensive Schwangerenvorsorge ein sicherer Weg ist, um die mütterliche und kindliche Morbidität und Mortalität zu senken. Voraussetzung im ärztlichen Bereich ist dabei, daß der Arzt, der die Schwangerenvorsorge durchführt, weiß, worauf es dabei ankommt, daß er richtig denkt und richtig handelt. "Wichtig ist vor allem, daß die Schwangeren-Vorsorgeuntersuchungen regelmäßig durchgeführt werden und häufig genug stattfinden. Häufigkeit der Schwangeren-Vorsorgeuntersuchungen In den ersten 7 Monaten: jeden Monat einmal, danach: jeden Monat z w e i m a l . Daraus ergeben sich insgesamt etwa 12 Konsultationen, Das gilt für die gesunde Schwangere. Die kranke Schwangere muß weitaus häufiger und intensiver überwacht werden, und zwar sowohl die Schwangere, die krank in die Schwangerschaft hineingeht (Herz-, Lungenkrankheiten u. a., s. unten) als auch die Schwangere, die während der Schwangerschaft erkrankt. Davon wird noch eingehend die Rede sein. Die Schwangeren-Vorsorgeuntersuchungen umfassen: I. Erhebung der Anamnese (S. lö) Name, Alter, — para (S. 15) Geburtenanamnese (S. 15) Schwangerschaftsanamnese (S. 16) Terminbestimmung (S. 17) Bisheriger Verlauf der Schwangerschaft (S. 18) Krankheitsanamnese (S. 20). II. Untersuchung der Schwangeren (S. 21) Erhebung des Schwangerschaftsbefundes (S. 21) Allgemeine Untersuchungen (S. 41) Bestimmung des Blutdrucks, Untersuchung des Harns und Kontrolle des Gewichts (S. 67). Feststellung der Blutgruppe und des Rhesusfaktors (S. 70), Untersuchung auf Antikörper (S. 71), Hb-Bestimmung Untersuchung auf Syphilis (S. 41). 1 P s c h y r c m b e l , Prakt. Geburtshilfe

1

Der größte und häufigste Fehler bei der allgemeinen Untersuchung besteht darin, daß man die Hypertonie — besonders in der Spätschwangerschaft — unterschätzt. Als obere Grenze des normalen Blutdrucks gilt heute ein Blutdruck von 135/85 mm Hg Ein Blutdruck von 140/90, der früher als Grenzwert galt, muß nach heutiger Erfahrung unbedingt schon als pathologisch angesehen werden, ein Blutdruck von 140/100 ist ein ausgesprochen pathologischer Wert, und zwar nicht nur wegen der Erhöhung des systolischen Druckes auf 140, sondern besonders wegen der Erhöhung des diastolischen Druckes auf 100 mm Hg. Der diastolische Wert ist uns wichtiger als der systolische, weil der diastolische Wert ein Gradmesser des Arteriolenspasmus ist. Die Arteriolenspasmen mit der Folge der Mangeldurchblutung lebenswichtiger Stoffwechselorgane (Niere, Leber, Plazenta) stehen im Zentrum des ganzen Krankheitsgeschehens der Spätgestose. Man muß mit Nachdruck darauf hinweisen, daß die Hypertonie in der Spätschwangerschaft nicht nur eine hohe Gefährdung der Mutter sondern auch des Kindes anzeigt (S. 633). Diese Gefährdung von Mutter und Kind kann man voraussehen, wenn man regelmäßig und genügend oft den Blutdruck mißt: Damit wird der Blutdruckapparat zum wichtigsten Instrument in der Schwangerenvorsorge! Kein anderes Instrument ist so wichtig, auch die Waage nicht, so wichtig sie auch sein mag! Die erste Untersuchung und Beratung der Schwangeren soll möglichst früh, d. h. möglichst bald nach dem ersten Ausbleiben der Regelblutung erfolgen und zwar aus folgenden Gründen: 1. um die Schwangere durch Aufklärung und Beratung auf die Gefahren der Infektion (S. 718) und der Strahlenschädigung (S. 716) für die junge Frucht hinzuweisen. Das gilt ganz besonders für Schwangere, die auf Infektionstationen und Strahlenabteilungen arbeiten (Ärztinnen, Schwestern, technische Assistentinnen, Beinemachefrauen), ferner auch für Kindergärtnerinnen, Lehrerinnen und Mütter von kleinen und schulpflichtigen Kindern. Alle Schwangeren müssen angehalten werden, keine Krankenbesuche zu machen, sich insbesondere von erkälteten und an Grippe erkrankten Menschen fernzuhalten; 2

2. um gültige Aasgangswerte für die Höhe des Blutdrucks und das Gewicht zu haben; 3. um möglichst früh diejenigen Schwangeren zu erfassen, die k r a n k in die Schwangerschaft hineingehen. Das gilt in erster Linie für Schwangere mit Herzkrankheiten (S. 642), Lungentuberkulose (S. 643) und den sogenannten präexistenten Krankheiten (S. 628). Die präexistenten Krankheiten sind eine Gruppe von Krankheiten, auf die sich in den letzten Monaten der Schwangerschaft erfahrungsgemäß die gefürchtete Spätgestose = (Spät-) Toxikose bevorzugt aufpfropft. Die auf diese präexistenten Krankheiten aufgepfropften Spätgestosen bezeichnet man als Aufpfropfgestosen. Zu den präexistenten Krankheiten gehören in erster Linie 1. die essentielle Hypertonie, also die kardio-vaskulären Erkrankungen, 2. die Nephritis, z. B. nach Scharlach, nach Anginen, aber auch die bei Schwangerschaftspyelitis (S. 644), 3. die Hepatitis und ihre Folgeerscheinungen, 4. der Diabetes mellitus (S. 72, 721, 744). Alle Schwangeren, die mit präexistenten Krankheiten in die Schwangerschaft hineingehen, sind Anwärterinnen auf Spätgestosen. Diese Schwangeren bedürfen daher während der ganzen Schwangerschaft einer besonderen ärztlichen Überwachung und Behandlung.

Diagnostik und Untersuchung in der Frühschwangerschaft (1.—4. Monat) Diagnostik der Frühschwangerschaft Die wichtigsten Zeichen der Frühschwangerschaft finden sich an der Scheide und am Uterus.

I. Die vier Scheidenzeichen Die verschiedenen sehr charakteristischen Veränderungen der Scheide werden für die Diagnose der Schwangerschaft nicht immer genügend ausgenutzt. Ich unterscheide 4 S c h e i d e n z e i c h e n : 1. Scheidenzeichen: Lividität des Introitus vaginae. Unter Introitus vaginae (Scheidenpforte od. -mund) verstehen wir den nach Einreißen der 3

2. um gültige Aasgangswerte für die Höhe des Blutdrucks und das Gewicht zu haben; 3. um möglichst früh diejenigen Schwangeren zu erfassen, die k r a n k in die Schwangerschaft hineingehen. Das gilt in erster Linie für Schwangere mit Herzkrankheiten (S. 642), Lungentuberkulose (S. 643) und den sogenannten präexistenten Krankheiten (S. 628). Die präexistenten Krankheiten sind eine Gruppe von Krankheiten, auf die sich in den letzten Monaten der Schwangerschaft erfahrungsgemäß die gefürchtete Spätgestose = (Spät-) Toxikose bevorzugt aufpfropft. Die auf diese präexistenten Krankheiten aufgepfropften Spätgestosen bezeichnet man als Aufpfropfgestosen. Zu den präexistenten Krankheiten gehören in erster Linie 1. die essentielle Hypertonie, also die kardio-vaskulären Erkrankungen, 2. die Nephritis, z. B. nach Scharlach, nach Anginen, aber auch die bei Schwangerschaftspyelitis (S. 644), 3. die Hepatitis und ihre Folgeerscheinungen, 4. der Diabetes mellitus (S. 72, 721, 744). Alle Schwangeren, die mit präexistenten Krankheiten in die Schwangerschaft hineingehen, sind Anwärterinnen auf Spätgestosen. Diese Schwangeren bedürfen daher während der ganzen Schwangerschaft einer besonderen ärztlichen Überwachung und Behandlung.

Diagnostik und Untersuchung in der Frühschwangerschaft (1.—4. Monat) Diagnostik der Frühschwangerschaft Die wichtigsten Zeichen der Frühschwangerschaft finden sich an der Scheide und am Uterus.

I. Die vier Scheidenzeichen Die verschiedenen sehr charakteristischen Veränderungen der Scheide werden für die Diagnose der Schwangerschaft nicht immer genügend ausgenutzt. Ich unterscheide 4 S c h e i d e n z e i c h e n : 1. Scheidenzeichen: Lividität des Introitus vaginae. Unter Introitus vaginae (Scheidenpforte od. -mund) verstehen wir den nach Einreißen der 3

Hymenalhaut offenen Boden des Vestibulums (Vorhofs). Die violett-dankelblaue = livide Verfärbung des Introitus wird nach Entfalten der kleinen Schamlippen deutlich sichtbar. Sie zeigt sich manchmal besonders auffällig zwischen Klitoris und Harnröhrenmündung sowie unmittelbar unterhalb der Harnröhrenmündung am sog. Harnröhrenwulst ( = Labhardt sches Zeichen). Der „Harnröhrenwulst" ist der vorderste Teil der Columna rugarum anterior (s. ventralis); er hypertrophiert in der Schwangerschaft besonders stark. Die L i v i d i t ä t des I n t r o i t u s ist einer der e r s t e n wichtigsten Hinweise a u f eine S c h w a n g e r s c h a f t . Besonders zu beachten: Ob der I n t r o i t u s vaginae livide v e r f ä r b t ist oder n i c h t , kann man am besten bei T a g e s l i c h t beurteilen. 2. Scheidenzeichen: Lividität des ganzen Schcidenrohres. Nicht nur der Introitus, sondern die ganze V a g i n a l h a u t einschließlich der Portio v a g i n a l i s ist livide verfärbt, eine Folge der gewaltigen Vaskularisation in der Schwangerschaft; die ganze Scheidenhaut ist mit einem dichten Venennetz (Stieve) derart durchsetzt, daß die Scheide zu einem Bohr aus Schwellgewebe wird. Um die Lividität richtig beurteilen zu können, muß man die Scheide mit Spiegeln spreizen und möglichst bei Tageslicht betrachten. 3. Scheidenzeichen: samtartig aufgerauhte Oberfläche. Die Scheide zeigt in der Schwangerschaft eine typische Oberflächenveränderung, auf die zuwenig hingewiesen wird. Die Scheidenwand der Nichtschwangeren fühlt sich glatt an, die der Schwangeren ist s a m t a r t i g aufgerauht. Ursache ist die durch die Schwangerschaft bedingte Auflockerung, insbesondere das jetzt bedeutend stärkere Hervortreten der P a p i l l e n , die Verdickung der Epithelschicht, insbes. das Breiter- und Dickerwerden der Masse der Quer- und Längsfalten. Die Papillen stehen oft so weit vor, daß man sie mit dem Finger einzeln (wie bei einer Colpitis granularis) tasten kann. Diese Veränderung der S c h e i d e n o b e r f l ä c h e ist so eindrucksv o l l , daß der E r f a h r e n e schon beim ersten E i n f ü h r e n der F i n g e r in die Scheide den V e r d a c h t auf eine Schwangerschaft aussprechen kann. 4. Scheidenzeichen: Die Scheide ist weiter und dehnbarer. Das durch die Steroidhormone des Ovars, die Östrogene und das Progesteron gesteuerte Wachstum und die Gewebsauflockerung machen die Scheide in der Schwangerschaft weiter und außerdem leichter dehnbar, als sie im nichtschwangeren Zustand war. „Weiter" und „dehnbarer" sind aber relative Begriffe, mit denen der Unerfahrene nicht viel anfangen kann. Die e r f a h r e n e Hand s t r e i c h t m i t 2 F i n g e r n die S c h e i d e n w ä n d e von h i n t e n n a c h vorn a u s , s p r e i z t kurz zwei F i n g e r in der S c h e i d e , und die D i a g n o s e S c h w a n g e r s c h a f t hat einen Plus- oder Minuspunkt mehr. Im schwangeren Zustand ist die Scheide übrigens auch länger als im nichtschwangeren. 4

Die Bedeutung der vier Scheidenzeichen wird dadurch eingeschränkt, daß sie 1—2 Tage vor einer zu erwartenden Regel ebenfalls vorhanden sind; sie sind dann aber längst nicht so stark ausgeprägt wie bei einer jungen Schwangerschaft.

II. Die Uteruszeichen Am Uterus unterscheiden wir zweckmäßig solche Zeichen, die am Korpus allein bzw. zunächst am Korpus zu beobachten sind, die Korpuszeichen, von denen, die am unteren Uterinsegment und der Zervix bzw. der Portio deutlich werden. A. Korpuszeichen 1. Die Vergrößerung des Korpus und des ganzen Uterus ist die auffallendste und damit wichtigste Veränderung in der Schwangerschaft. Der Anfänger sei aber nachdrücklichst auf zwei wichtige Tatsachen hingewiesen; erstens auf diese: Am Ende des 1. Schwangerschaftsmonats ist der Uterus entweder noch gar nicht oder kaum vergrößert; ferner darauf, daß man aus der bimanuell getasteten Größe der schwangeren Gebärmutter den Zeitpunkt der Schwangerschaft, also den Schwangerschaftsmonat 1 ), in der Frühschwangerschaft niemals genau ablesen, sondern nur ungefähr schätzen kann. Die Größe der Gebärmutter am Ende des 1., 2., 3., 4. Monats ist bei verschiedenen Schwangeren deswegen verschieden, 1. weil es große und kleine Gebärmütter gibt; 2. weil der Uterus bei Mebrgebärenden an gleichen Zeitpunkten viel größer als bei Erstgebärenden ist. Der nichtschwangere Uterus einer Frau, die dreimal geboren hat, ist etwa ebenso groß wie der schwangere Uterus einer Erstgebärenden im 2. Monat; 3. weil das Uteruswachstum individuell verschieden ist; 4. weil der schwangere Uteras einem andauernden Wechsel seiner Größe und Form unterworfen ist, die Folge eines rhythmischen Wechsels seines Kontraktionszustandes (s. S. 6), eine sehr bemerkenswerte Tatsache; 6. weil die Menge des Fruchtwassers verschieden ist.

Unter Berücksichtigung dieser Umstände kann man im allgemeinen folgendes angeben über die Größenzunahme des Uteruskorpus in den ersten 4 Schwangerschaftsmonaten: am Ende des 1. Monats: nicht oder wenig vergrößert zu tasten, am Ende des 2. Monats: deutlich vergrößert, etwa gänseeigroß, am Ende des 3. Monats: etwa mannsfaustgroß (Abb. 1), am Ende des 4. Monats: etwa so groß wie der Kopf eines Neugeborenen (Abb. 2). *) Über die Berechnung der Schwangerschaftsmonate s. S. 17.

5

Abb. 1. Am Ende des 3. Schwangerachaftsmonats liegt der Uterus noch vollständig im kleinen Becken. Der höchste Punkt des Fundus steht etwa in der Beckeneingangsebene

Abb. 2. Am Ende des 4. Schwangerachaftsmonats tastet man den höchsten Punkt des Fundus etwa 2—3 Querfinger oberhalb der Symphyse

Bis zur Mitte des 3. Monats liegt der Uterus noch vollständig im kleinen Becken (Abb. 1). Das faustgroße Korpus erreicht Mitte bis Ende des 3. Monats mit seinem Fundus den oberen Symphysenrand. In manchen Fällen überragt der Fundus am Ende des 3. Monats schon etwas den Symphysenrand. Arn Ende des 4. Monats steht der Fundus 2—3 Querfinger breit oberhalb der Symphyse (Abb. 2), er ist also jetzt auch von außen deutlich abzutasten. 2. Die veränderte Konsistenz = die Auflockerung. Infolge der hormonal gesteuerten Durchtränkung und Auflockerung der Korpusmuskulatur in der Schwangerschaft verliert das Korpus seine derbe Konsistenz: es wird eindrückbar und fühlt sich teigig-weich, manchmal ausgesprochen schlaff an. Die teigige Weichheit kann man am besten mit der Konsistenz einer Feige vergleichen. Die Feststellung einer teigig-weichen Konsistenz des Korpusmuskels ist neben der Vergrößerung der Gebärmutter das wichtigste Schwangerschaftszeichen. Dieser herabgesetzte Tonus der Muskulatur ins Teigig-weiche ist zwar der Schwangerschaftstonus der Korpuswand, er ist aber nicht dauernd vorhanden, sondern er wechselt, was diagnostisch sehr wichtig ist: 3. Der Konsistenzwechsel der Korpusmuskulatur. Der Kontraktiesszustand der schwangeren Gebärmutter wechselt dauernd und stark. Diese während der ganzen Dauer der Schwangerschaft rhythmisch auftretenden Kontraktionen (von Kn au s im Tierexperiment nachgewiesen) haben einen anhaltenden Wechsel sowohl der Konsistenz als auch der Größe und der Form des Korpus zur Folge. Es besteht ferner eine Kontraktionsbereitschaft, die sich in verstärktem Maße bei der bimanuellen Untersuchung bemerkbar macht: untersucht man z. B. eine Schwangere im 3. Monat, so tastet man das Korpus im ersten Augenblick vielleicht überhaupt nicht, es ist so weich und so schlaff, daß es sich dem Tastgefühl so gut wie völlig entzieht. Wenige Augenblicke später fühlt man dann, wie das Korpus sich zusammenzieht, wie es k l e i n e r und h a r t wird. Für die Diagnose der jungen Schwangerschaft ist also sehr wichtig: In der j u n g e n S c h w a n g e r s c h a f t ist der U t e r u s k ö r p e r einem K o n t r a k t i o n s w e c h s e l u n t e r w o r f e n , der einen Wechsel der K o n s i s t e n z , der Größe und der F o r m der G e b ä r m u t t e r zur Folge h a t ; weich, groß und schlaff wechselt mit h a r t , kleiner und kugelig. Die b i m a n u e l l e P a l p a t i o n löst z u s ä t z l i c h ö r t l i c h u m s c h r i e b e n e K o n traktionen aus. Charakteristisch ist dabei besonders, daß sich der Kontraktionszustand der Korpuswand bei der Untersuchung auffallend schnell ändert, ferner auch, 7

Abb. 3. Holzapfelsches Schwangeischaftszeichen. Besonders gut geeignet für ganz junge Schwangenehaften. In dem dargestellten Fall ist die radiergummiartige Raiweit des Perimetriums vorhanden, und das Korpus läßt sich nur langsam zwischen den Fingem herausschieben (verändert nach v. Mikulicz-Radecki)

daß sich dabei häufig im Bereich des Korpus an verschiedenen Stellen gleichzeitig ganz entgegengesetzte Konsistenzen abtasten lassen; die eine Fundusecke und -kante fühlt sich derb bis hart an, die andere bleibt deutlich teigig-weich oder umgekehrt. Das alles sind ganz n o r m a l e B e f u n d e am s c h w a n g e r e n U t e r u s , die man aus d i a g n o s t i s c h e n G r ü n d e n g e n a u k e n n e n m u ß . 4. Das Holzapfeische (Perimetrium-)Zeichen: im nichtschwangeren Zustand des Uterus ist der Bauchfellüberzug (Perimetrium) des Korpus glatt, in der Schwangerschaft wird er schon im 1. Monat leicht aufgerauht. — Die Grundstellung zum Nachweis des Holzapfelschen Zeichens ist in Abb. 3 wiedergegeben. Man versucht, das in dieser Weise zwischen den Fingerspitzen gehaltene Korpus in die Pfeilrichtung wegschnellen zu lassen. Gelingt das, so handelt es sich um eine nichtschwangere Gebärmutter; liegt eine Schwangerschaft und die dadurch bedingte radiergummiartige Rauheit des Perimetriums vor, so läßt sich das Korpus nur langsam zwischen den Fingern herausschieben. 5. P i s k a ö e k s c h e s Zeichen: Ausladung(=aufgelockerteVorwölbung)desj e n i g e n K o r p u s w a n d t e i l s , an dem sich das Ei a n g e s i e d e l t h a t , also e n t w e d e r v o r n , h i n t e n oder (seltener) seitlich (Tubenecken). Besonders deutlich tastbar wird das Zeichen bei Insertion des Eies an den seitlichen 8

Partien des Korpus. Umschriebene Kontraktionen der Korpuswand können wohl den gleichen Tasteindruck wie das echte PiskaCeksche Zeichen machen. Die Piskaceksche Ausladung läßt sich nach H. Runge so erklären, daß Wachstum und Tomisverminderung in denjenigen Teilen der Muskulatur besonders stark sind, die dem wachsenden Ei unmittelbar anliegen. Diese Wandteile, die die Ghorionhormone auch auf dem Lymphwege, also direkt zugeführt bekommen, enthalten diese Hormone

Abb. 6. Noblesches Zeichen negativ

Abb. 6. Noblesches Zeichen positiv

In besonders hohen Konzentrationen. Das Piskaceksche Zeichen beruht also auf einer lokalen Plazentahormonwirkung (Abb. 4).

6. Noblesches Zeichen = Ausladung des Korpus nach den Seiten. Schiebt man bei der bimanuellen Untersuchung einer nichtschwangeren Gebärmutter die in der Seheide befindlichen Finger gegen die seitlichen Scheidengewölbe vor (Abb. 5), so findet sich dort kein Widerstand. Dasselbe gilt für den 1. und 2. Schwangerschaftsmonat. Ende des 3. bis Anfang des 4. Schwangerschaftsmonats beginnt die Gebärmutter aus der Birnenform in die Kugelform überzugehen. Untersucht man jetzt in der angegebenen Weise von den seitlichen Scheidengewölben aus, so stößt man deutlich auf einen festen Widerstand, die seitliche Ausladung der Korpuskugel (Abb. 6). 7. Lönnesehes Katheter-Zeichen: Lag das Korpus im nichtschwangeren Znstand anteflektiert, so wird die Anteflexion durch die Schwangerschaft meist deutlich verstärkt. Dadurch und vor allem auch durch seine Vergrößerung drängt es sich mit seiner Vorderwand gegen die Blase vor. Ein ab 2 . - 3 . Monat weit in die Blase eingeführter Katheter stößt an der Blasenhinterwand gegen die Vorderwand der schwangeren Gebärmutter (Abb. 12).

B. Die Zeichen am unteren Uterinsegment, an der Zervix und an der Portio 1. Das I. Hegarsche Schwangerschaftezeichen: besonders leichte Zusammendrückbarkeit des unteren Uterinsegments (Abb. 7). Bei der jungen Schwangerschaft werden die drei Teile der Gebärmutter: Korpus, unteres Üterinsegment und Zervix nicht in gleichem Maße aufgelockert. Das dünne untere Uterinsegment ( = oberster Zervixabschnitt) zeigt am frühesten eine weiche

Abb. 7. 1. Hegarsches Schwangerschaftszeichen (Original)

Konsistenz, die Zervix bleibt am längsten derb. Diese Konsistenzverschiedenheit der drei Gebärmutterteile: Korpus, unteres Uterinsegment und Zervix, insbesondere die Nachgiebigkeit und die dadurch bedingte leichte Zusammen10

drückbarkeit des unteren Uterinsegments, bilden die Grundlage für das wichtige I. Hegarsche Schwangerschaftszeichen. Es läßt sich am deutlichsten im 3. und 4. Schwangerschaftsmonat nachweisen: untersucht man in dieser Zeit

Abb. 8. II. Kegarsehes Schwangerschaft» zeieheü (Original)

mit beiden Händen, so wie es die Abb. 7 zeigt, so hat der Untersucher bei Vorliegen einer Gravidität den Eindruck, daß die beiden Finger sich f a s t ber ü h r e n . Korpus und Zervix erscheinen dann wie zwei voneinander unabhängige Teile. Möglichkeit einer Fehldiagnose. Gelegentlich führt dieser Befund zu einer berüchtigten Fehldiagnose: die verlängerte Zervix wird für einen kleinen Uterus, der Körper der schwangeren Gebärmutter für einen Ovarialtumor, ein Myom oder eine Extrauterlngravldittt gehalten. Ein einfaches Mittel zur Klärung der Diagnose: ohne die Untersuchung zu unterbrechen, einige Augenblicke abwarten; die dann auftretende Zusammenziehung des Korpus klärt die Sachlage.

2. Das IL H e g a r s c b e Zeichen = F a l t b a r k e i t d e r v o r d e r e n K o r p u s w a n d . Ausführung s. Abb. 8. 3. Die G a