Praktische Geburtshilfe für Studierende und Ärzte [8., neubearb. u. erg. Aufl. Reprint 2019] 9783111504216, 9783111137469

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W.

P S C H Y R E M B E L

PRAKTISCHE

GEBURTSHILFE

PRAKTISCHE GEBURTSHILFE F Ü R S T U D I E R E N D E UND Ä R Z T E

VON

P R O F . DR. MED. DR. PHIL. W . P S C H Y R E M B E L DIRIGIERENDER

ARZT

DER

FRAUENKLINIK

ANSTALT DES STADTISCHEN KRANKENHAUSES

8.. N E U B E A R B E I T E T E MIT

477 T E I L S

UND

UND ERGÄNZTE

MEHRFARBIGEN

HEBAHUENLEHR-

BERLIN-FRIEDRICHSHAIN

AUFLAGE

ABBILDUNGEN

WALTER DE GRUYTER & CO. V O R M A L S G. J . G Ö S C H E N ' S C H E V E R L A G S H A N D L U N G • J . C U T T E N T A C VERLAGSBUCHHANDLUNG

• GEORG R E I M E R V E I T 4 COMP.

BERLIN 1962

• KARL }

TRÜBNER

Copyright 1966,1957, 1962 by Walterde Gruyter A Co., vormals O . J . Oöschen'ache Verlagshandlung, J . Guttentag, Verlagsbuchhandlung, Georg Betmer, Karl J. Trflbner, Veit & Comp., Berlin W 36. Alle Bachte, anch die dea ausiugswelsen Naohdrocka, der photomecbanlacben Wiedergabe, der Herstellung Ton Ulkrotllmen und der Übersetzung, vorbehalten. — Archiv-Nr. 6146 60 Printed In Germany — 8ati: Walter de Gruyter & Co., Berlin W 36 - Druck: Franz Splller, Berlin SO36 - Einband: Budolf Wiesner, Berlin

„Die

schlechteste

heendigung

und falscheste

ist die Unfähigkeit

Indikation

zur künstlichen

des Geburtshelfers, IValter

Geburti-

warten tu

Stoeckel,

können!"

1871 — 1961

*

„Die besten Helfer des Geburtshelfers sind die Geduld und die Guillaume

Mauquest *

de la Motte,

Zeit." 16SS—17J7

„Vous avez à lutter contre vous-même Adolphe *

Pinard,

1844 — 1914

Man muß in der Geburtshilfe viel wissen, um wenig zu tun. (S.l) *

¡Venn s von selbst gehit geht s am besten. es.

106)

Vorwort zur 8. Auflage Die Darstellung der P r ä e k l a m p s i e und E k l a m p s i e ist dem neuesten Stand angepaßt worden. Die Behandlung der Präeklampsie wurde in einem Schema zusammengefaßt (S. 631), das von A n s e l m i n o - B e c k stammt. Bei der Therapie des e k l a m p t i s c h e n A n f a l l s ist mit Nachdruck betont worden, daß das Wichtigste die Bekämpfung des akuten Schocks ist, gleichgültig ob die Klinik „konservativ" oder „aktiv" eingestellt ist (S. 636). Ich stehe persönlich auf dem Standpunkt, daß man, wenn dieser Zustand erreicht ist, im Interesse des kindlichen Lebens die Entbindung baldigst anstreben sollte (S. 636). Sind zu diesem Zeitpunkt die Vorbedingungen für die vaginale Entbindung nicht erfüllt, so wird durch Sektio entbunden. Ein kurzer Abschnitt über die S p ä t s c h ä d e n der E k l a m p s i e ist hinzugefügt worden (S. 637). Die Ergebnisse d e r n e u e n E k l a m p s i e s t a t i s t i k von K y a n k u n d S c h u b e r t wurden berücksichtigt. Die Anweisungen „Was soll der p r a k t i s c h e Arzt t u n , wenn er zu einer E k l a m p t i s c h e n g e r u f e n w i r d ? " wurden etwas geändert. Dem Kapitel S p i e g e l e n t b i n d u n g ist ein Abschnitt Uber die Indikationen und Vorbedingungen zugefügt worden (S. 642). Dabei wurde besonders auf die Bedeutung der Spiegelentbindung bei s c h l e c h t e n H e r z t ö n e n hingewiesen, die durch H i r n d r u c k bedingt sind. In diesem Zusammenhang wurde kurz auf das neue Vorgehen eingegangen, das Saling zur Untersuchung des Kindes u n t e r der G e b u r t entwickelt hat (S. 642). Im Kapitel E x t r a u t e r i n g r a v i d i t ä t wurden die wichtigsten Hinweissymptome auf den T u b a r a b o r t und die T u b a r r u p t u r in Leitsätzen zusammengefaßt (S. 474, 476, 478) und 7 neue Abbildungen hinzugefügt. Berlin, im Herbst 1961

W. P s c h y r e m b e l

VII

Inhalt

Schwangerschaft Seite

Allgemeine Grundsätze für die Untersuchung Schwangerer und Kreißender

. .

Diagnostik und Untersuchung in der Frfihschwangerschaft ( 1 . — 4 . Monat) . . .

1 3

D i a g n o s t i k der F r ü h s c h w a n g e r s c h a f t I. Die vier Scheidenzeichen (S. 3), II. Die Uteruszeichen (S. 4), A. Korpuszeichen (S. 4), B. Zeichen am unteren Uterinsegraent, an der Zervix und an der Portio (S. 9)

3

U n t e r s u c h u n g in der F r ü h s c h w a n g e r s c h a f t Erhebung der Anamnese (S. 14), A. Name, Alter, -para (S. 14), B . Geburtenanamnese (S. 16), C. Schwangerschaftsanamnese (S. 16), D. Krankheitsanamnese (S. 20)

14

Allgemeine B e t r a c h t u n g

21

Untersuchung

23

I. Äußere B e c k e n u n t e r s u c h u n g Baummsche Handgriffe (S. 23), SpreizhanderiffiS. 26), Beckenmessungen (S. 26) II. V a g i n a l e U n t e r s u c h u n g Betrachtung des Introitus, der Vulva und des Dammes (S. 30), Spekulumuntersuchung(S. 30), Touchieren (S. 31), Bimanuclle Untersuchung (S. 31)

23

29

Biologische Schwangerschaftsreaktionen

32

T e m p e r a t u r t e s t = Messung der Basaltemperatur

32

Retroflezio uteri gravidi

33

B e c k e n a n s t a s t u n g (S. 36), Bestimmung der Conjngata vera(S. 38), Abformung des Scnambogenwinkels (S. 40) Diagnostik und Untersuchung der Schwangerschaft vom 5 . - 1 0 . Monat Allgemeine B e t r a c h t u n g Betrachtung des Bauches (S. 43), Schwangerschaftsstreifen (S. 44), Schwangerschaftspigmentierungen (S. 46), Hypertrichosis gravidarum (S. 46), Ödeme und Varizen (S. 46) I. Äußere U n t e r s u c h u n g 1. P a l p a t i o n Fundusstände in den einzelnen Monaten (S. 46), Senkung des Leibes (S.47), 8. oder 10. Monat? (S.47), Leopoldsche Handgriffe (S.62), Hilfsmittel bei der Palpation (S. 67), Vier Grundbegriffe: Lage, Stellung, Haltung, Einstellung (S. 69)

42 43

46 46

IX

Seite

2. A u s k u l t a t i o n = Abhören der kindlichen Herztöne 63 Die 6 Schallerscheinungen beim Abhören des Bauches (S. 63), Grundregel für die Kontrolle der Herztöne (S. 65) 3. Äußere Beckenmessung 67 4. Messung des Leibesumfanges 67 II. U n t e r s u c h u n g von H a r n , B l u t d r u c k und Gewicht III. U n t e r s u c h u n g auf B l u t f a k t o r e n 1. Allgemeine Regeln 2. Pränatale Diagnostik der Erythroblastosen 3. Kann der Geburtshelfer eine prophylaktische Behandlung durchführen ? Übersicht über die Schwangerschaftszeichen Unterscheidung zwischen Erst- und Mehrgebärenden

67 70 70 71 72 74 74

Normale Geburt Mittel oder Faktoren der Geburt 75 1. Das G e b u r t s o b j e k t = Das Kind 75 Längsdurchmesser, Ebenen und Umfange des Kopfes (S. 76), Querdurchmesser des Kopfes (S. 78), Kennzeichen des Kopfes bei der äußeren und inneren Untersuchung (S. 78), Unterscheidung der großen und kleineu Fontanelle (S. 79), Wichtige Maße des kindlichen Rumpfes (S. 80) 2. Der Geburtsweg = G e b u r t s k a n a l 81 1. Der Knochenkanal 81 Beckeneingangsraum (S. 81), Geburtshilfliche Richtungsbezeichnungen (S. 83), Beckenhöhle (S. 84), Klassisches Ebenensystem (S. 84), Beckenausgangsraum (S. 85), Parallelebenen nach Hodge (S. 87) 2. Der Weichteilkanal 88 A. Das innere Rohr (S. 88), B. Das äußere Rohr (S. 89) 3. Die G e b u r t s k r ä f t e = Die t r e i b e n d e n K r ä f t e oder Wehen . . . 92 Qualitäten der Wehen (S. 93), Arten der Wehen (S. 93), Zustandekommen (S. 93) Vorboten der Gebort 96 Anzeichen der bald einsetzenden Gebort 98 Beginn der Gebort 98 Vorbereitung der Kreißenden zur Geburt 100 Untersuchung der Kreißenden 101 Anamnese am Kreißbett 101 Untersuchung der Kreißenden 104 Die 4 Geburtsfaktoren: Kind, Becken, Wehen und Muttermundserweiterung (S. 104), Äußere Betrachtung und Untersuchung (S. 104), Rektale Untersuchung (S. 107), Vaginale Untersuchung (S.108), Indikationen zur vaginalen Untersuchung unter der Geburt (S. 109), Wann darf der praktische Arzt unter keinen Umständen vaginal untersuchen ? (S. 110), Schema zur rektalen (vaginalen) Untersuchung (S. 112)

X

Seite

Verhalten des Kopfes beim Durchtritt durch den Geburtskiuni I. Eintritt in den Beckeneingang = Eintrittsmechanismus II. Eintritt und Durchtritt durch die Beckenhöhle = Darchtrittsmechanismus III. Austritt aus dem Geburtskanal = Austrittsmechanismus IV. Äußere Drehung des Kopfes = Rückdrehung Die Drehung der Pfeilnaht

114 114 114 116 116 117

Der Höhenstand des Kopfes Im Becken und seine Feststellung (Höhendiagnose) A. Feststellung des Höhenstandes durch ä u ß e r e Untersuchung Übersicht über die ä u ß e r e n H a n d g r i f f e zur Bestimmung des Höhenstandes B. Feststellung des Höhenstandes durch innore (rektale und vaginale) Untersuchung

123 123

Gebnrtsleitang

124 127 131

1. L e i t u n g d o r Eröffnungsperiode (EP) 131 Kennzeichen und Wirkung der Eröffnungswehen (S. 131), Lagerung (S. 133), Allgemeine Lagerungsregel (S. 134), Blasensprung (S. 136) Bekfimpfung des Geburtsschmerzes 136 P s y c h o p r o p h y l a x e (Aufklärung, Schwangerengymnastik, Entspannungsübungen, Atemtechnik) 137 Schmerzlinderung 138 2. L e i t u n g d e r Austreibungsperiode (AP) 139 Preßwehen 139 Wichtige Vorbedingungen zum Mitpressen (S. 140), Die richtige Lagerung (S. 141), Das richtige Ansetzen der Preßwehen (S. 141), Das richtige Verarbeiten der Preßwehen (S. 142), Kopfgeschwulst (Caput succedaneum) (S. 143), Kopfblutgeschwulst (Kephalhämatom) (S. 146) Dammschutz Zwei Handgriffe zur Beschleunigung des Kopfdurchtritts 1. Ritgenscher Handgriff = Hinterdammgriff 2. Kristellerscher Handgriff Entwicklung der Schultern Entwicklung des Rumpfes Entwicklung der Hüften und der unteren Extremitäten Abnabelung Reifezeichen

147 160 160 160 162 163 163 153 165

3. L e i t u n g d e r Nachgeburtsperiode (NfiP) 166 Ablösung und Ausstoßung der Plazenta (S. 156), Modus der Ablösung: Modus B. S. Schultze, Modus Duncan (S. 157), Was hat der Arzt in der Nachgeburtsperiode zu t u n ? (S. 168), 1. Beobachtung des AUgemeinznstandes der Mutter (S. 169), 2. der Blutung (S. 159), 3. des Uterus (S. 160); Stand des Utcrusfundus (S. 160); BIutstillungsmechanismus(161)

XI

Seite

Die L ö s u n g s z e i c h e n 161 A. Das Uteruszeichen = C. Schrödereches Zeichen (S. 161), B. Die Nabelschnurzeichen (S. 162), C. Das Plazentazeichen = Die Afterbürde (S. 163); Cred¿scher Handgriff (S. 164), Was darf der Arzt in der NGP nicht tun? (S. 166) Z u s a m m e n f a s s e n d e s zur L e i t u n g der N a c h g e b u r t s p e r i o d e . . . . 167 Untersuchung und Beurteilung der Plazenta (S. 169), 1. Prüfung der Eihäute (S. 170), 2. Pröfung der kindlichen (amnialen) Seite (S. 171), 3. Prüfung der mütterlichen (dezidualen) Seite (S. 171) Geburtedauer

173

Pathologische Geburt Schleckte Herztöne . . . .

174

Asphyxie des Neugeborenen 176 Intrauterine (S. 176) und postnatale (S. 176) Entstehung der Asphyxie. Einteilung (S. 177), Behandlung (S. 177), 1. Freimachen der Atemwege (S. 178), Technik des Trachealkatheterismus mit dem Laryngoskop (S. 179), Behandlung leicht (S. 180), mittelgradig und schwer asphyktischer (S. 181) Kinder. Ältere Verfahren (S. 183), Mund-zu-Mund-Beatmung(S. 184) Wehenschwäche

184

Primäre und sekundäre Wehenschwäche 185 B e h a n d l u n g der W e h e n s c h w ä c h e 187 Einteilung der Wehenmittel (S. 188), 1. Mittel zur Sensibilisierung des Uterus (S. 188), 2 a. Mittel zur Eizielung von Eröffnungs- und Austreibungswehen (S. 189), H a u p t g r u n d s ä t z e zur V e r o r d n u n g von W e h e n m i t t e l n (S. 189), 2b. Krampfmittel •= Uterustonika (S. 192), 3. Spasmenlösende Mittel (S. 192), 4. Mittel gegen Erschöpfung (S. 192) Entbindung mit dem Vakuumextraktor = Sangglocke

193

Übertragung Alarmzeichen bei Übertragung

196 196

Geburtselnleltung bzw. •beschleunlgnng 197 1. Indikationen zur Geburtseinleitung (S. 197), II. Indikationen zur Geburtsbeschleunigung (S. 198), Medikamentöse Geburtseinleitung bzw. -beschleunigung (S. 198), Operative Geburtseinleitung bzw. -beschleunigung (S. 198), Technik der künstlichen Blasensprengung (S. 199), 1. Vaginale Blasensprengung (S. 199), Methode nach Drew-Smythe (S. 200), 2. Rektovaginale Blasensprengung (S. 201) Gebnrtutilbtand Geburtsstillstand über oder im Beckeneingang Geburtsstillstand in Beckenmitte Geburtsstillstand auf Beckenboden

XII

201 201 202 202

Seit« Indikationen für die operative Entbindung

204

Gruppe I der Indikationen: G e f a h r e n für diu Mutter

206

Gruppe II der Indikationen: G e i a h r e n für das Rind

207

Vorbereitung in geburtshilflichen Operationen

208

Der Operateur

209

Die Kreißende

209

Episiotomie

212

Naht der Episiotomiewunde

216

Dammrisse = Scheidendammrisse 219 Naht der Dammrisse (S. 220), Naht der Dammrisse III. Grades (S. 221), Nachbehandlung der Dammrisse (S. 222) Klitoris- und Labienrlsse

223

Zangenoperation I 224 Vorbedingungen für die Zange (S. 226), Grundregeln für das Anlegen der Zange (S. 227), Schwierigkeiten beim Schließen der Zange (S. 232) Zangenoperation II (Zange bei schrägstehendem Kopf)

237

Gefahren und Prognose der Zangenoperation

241

Regelwidrige Kopfstände und -lagen 1. Tiefer Querstand

246

2. Hoher Geradstand

262

3. Hintere Hlnterhanptlage ( = H i H H L )

266

4. DeDexionslagen = Streeklagen

267

Vorderhauptslage ( = VoHL)

269

Stellage ( = StL)

278

Gesiehtslage ( = GL)

281

Tabelle der regelrechten und regelwidrigen Kopflagen

292

Beckenendlage (•= B E L ) 296 Äußere Untersuchung (S. 296), Innere Untersuchung (S. 298), Differentialdiagnose (S. 299), Uber die Notwendigkeit des vaginalen Untersuchens bei Beckenendlagen (S. 300), Geburtsmechanismus bei der Steißlage (S. 301), Gefahren der B E L (S. 311), Geburtsleitung bei B E L (S. 314), A. Methode der Wahl: Konservative Behandlung (S. 314), B . Schnittentbindung bei Beckenendlagen (S. 316), C. Prophylaktisches Herunterholen eines Fußes (S. 318) Halbe Extraktion = Uanualhllfe 318 Allgemeines (S. 318), 1. Methode: Klassische Armlösung und VeitSmelliescher Handgriff zur Kopfentwicklung (S. 320), 2. Methode: Armlösung nach A. Müller + Veit-Smelliescher Handgriff zur Kopfentwicklung (S. 328), 3. Methode: Annlösung und Kopfentwicklung nach Bracht (S. 329), Anwendung der verschiedenen Methoden (S. 330), Zange am nachfolgenden Kopf (S. 331).

XIII

Seite

Ganze Extraktion = manuelle Extraktion 333 Vorbedingungen (S. 333), 1. Fall: Unvollkommene Fußlage, vorderer Fuß vorliegend (S. 334), 2. Fall: Unvollkommene Fußlage, hinterer Fuß vorliegend (S. 339), 3. FaU: Vollkommene Fußlage (S. 340), 4. Fall: Steißfußlage (S. 340), 6. Fall: Knielage (S. 341), 6. Fall: Reine Steißlage (S. 341), Herunterholen des vorderen Fußes (S. 341), Schwierigkeiten beim Herunterholen eines Fußes: Finardscher Handgriff (S. 343) H i l f s m i t t e l bei der E x t r a k t i o n u n m i t t e l b a r am Steiß Z u s a m m e n f a s s u n g der Regeln über die A u s f ü h r u n g der ganzen Ext r a k t i o n bei der reinen Steißlage Vorgehen bei sicher totem Kinde Schwierigkeiten bei der ganzen E x t r a k t i o n A. Schwierigkeiten bei der Armlösung (S. 349), B. Schwierigkeiten bei der Kopfentwicklung (S. 363), Umgekehrter Veit-Smelliescher Handgriff (S.363), Wiegand-Martin-v. Winckclscher Handgriff (S.364), Umgekehrter Prager Handgriff (S. 357), Zange am nachfolgenden Kopf (S. 368)

347 348 349 349

Tieler Scheldendammschnitt = Scheiden-Damm-Beckenbodenschnitt = DührssenSchuchardt-Schnitt 368 Querlage ( = QuL) 361 Einteilung, Häufigkeit, Ätiologie (S. 361), Prognose, Mortalität (S. 362), Verlauf der Querlagengeburt in drei Phasen (S. 363), I. Phase = Zeit der stehenden Blase (S. 363), II. Phase = Gefahrenphase: Beginn mit dem Augenblick des Blasensprungs (S. 366), III. Phase = Katastrophenphase, SOS-Phase (S. 373), Behandlung der Querlage (S. 376), Indikationen zur Sektio (S. 378), Vorgehen bei Armvorfall (S. 383), Vorgehen bei Nabelschnurvorfall (S. 385) Intrauteriner Fruclittod

386

Wendung (Übersicht)

390

Äußere Wendung aus Querlage

392

Kombinierte = innere Wendung aus Querlage 394 Vorbedingungen (S. 395), Zeitpunkt (S. 396), Ausführung (S. 397), Wahl der inneren Hand (S. 398), Unterscheidung von Hand und Fuß (S. 402), Die Pause (S. 404), Die Wendung gelingt nicht! Was nun? (S.406), Gedoppelter Handgriff der Siegemundin (S. 405) Zerstückelnde Operationen I: Dekapitation und Embiyotomie 407 Zwillinge 411 Häufigkeit, Diagnose (S. 411), Schwangerschaft, Geburtsverlauf (S. 413), Komplikationen (S. 416), Geburtsleitung (S. 416), Geburt des ersten Zwillings (S. 416), Geburt des zweiten Zwillings (S. 418), Was hat man nach der Geburt des 1. Zwillings zu tun? (S. 418), Nachgeburtsperiode (S. 420) Eineiige oder zweieiige Zwillinge Nabelschnurorliegen

xrv

420 421

Seite

Nabelschnurvorfall

423

Vorgehen bei den verschiedenen Lagen

427

Hydramnion

431

Hauptsymptome (S. 432), Differentialdiagnose (S. 433), Therapie (S. 435) Vorliegen and Vorfall eines Armes

436

Pathologische Blütlingen in der Schwangerschalt und unter der Geburt (Übersicht) 441 Fehlgeburt = Abortus 442 Mütterliche (S. 442), ovuläre (S. 444), väterliche Abortursachen (S. 446), Mechanismus und Verlauf des Aborts (S. 445), Klinik des Aborts (S. 448), Abortus completus (448), A. incompletus (449), A. incipiens (450), A. iraminens (461), A. habitualis (463), Missed abortion (466). Fieberhafter Abort (466), Septischer Abort (466), Regeln für die Ausführung der Kürettage (467) Listeriose

468

Toxoplasmose

459

Blasenmole

469

Chorionepitheliom und Chorionepitheliosis

466

Extrauteringravidität (EU) 468 Ätiologie (S. 469), Pathologische Anatomie (47u), Klinik der Tubenschwangerschaft(472), Tubenabort(476), Tubenruptur (477). Zusammenfassung der Hauptsymptome der Tubenschwangerschaft (479), Verhalten des klinischen Assistenten (479). Douglaspunktion (479). Placenta praevia 482 Zustandekommen (S. 482), Difiereutialiliaguose (S. 483), Klinische Erscheinungen (S. 484), Übliche Gradeinteilung (S. 485), Anweisungen für den praktischen Arzt (S. 487), Behandlung (S. 489) Vorzeitige Lösung der normal sitzenden Plazenta 497 Vorkommen, Ursachen (S. 497), Typische Symptome eines schweren Falls (S. 600), Behandlung (S. 502) Kombinierte = Innere Wendung aus Kopflage

606

Zwelfingenrendung nach Braxton Eicks

611

Machgebnrtsblutung 613 Atonische Blutung (S. 613), Rißblutung (S. 513), Blutung inf. Gerinnungsstörung (S. 513) Ursachen der Atonie (S. 616), Atonische Blutung vor Ausstoßung der Plazenta (S. 516), Schwierigkeiten bei der manuellen Lösung der Plazenta (S. 521), Atonische Blutung nach Ausstoßung der Plazenta (S. 622) Zervixrin

633

Insertio velamentosa

639

XV

Seite

Enges Becken 642 Anatomische und funktionelle Diagnostik (S. 542). Wichtigste Formen des engen Beckens (S. 647), Komplikationen (8.661), Schädigungen (S. 663), Geburtsleitung (S. 666), Zusammenfassung der Grundsätze der Geburtsleitung (S. 679) Langes Becken (Kirchhoff) 681 Ätiologie (S. 681), Einteilung (S. 682), Geburtsmechanismus (S. 686), Klinik (S. 688) Hydrozephalie

688

Uternsrnptor 694 Einteilung (S. 694), Vorkommen (S. 696), Zustandekommen (S. 697), Drohende Ruptnr (S. 698), Eingetretene Ruptur (S. 602) Zerstfiekelnde Operationen I I : Perforation und Kraniotraxie

606

Gestosen = Schwangerschaftstoxikosen

617

Emesis und Hyperemesls gravidarum

617

Eklampsie 623 Präeklampsie (S. 623), Hypertonie (S. 624), Proteinurie (S. 624), Ödeme (S. 626), Vorboten der Eklampsie (S. 625), Eklamptischer Anfall (3. 626), Pathogenese der Eklampsie (S. 626), Einteilung der Spätgestosen (S. 627), Behandlung der Präeklampsie (S. 629), Behandlung des eklamptischen Anfalls (S. 632) Anhang: Die Spiegelentbindung

639

Sachregister

644

XVI

Allgemeine Grundsätze fiir die Untersuchung Schwangerer und Kreißender Die Untersuchung darf niemals weh tun: Wer weh tut, untersucht schlecht I (Qui fait mal touche mal !) (Adolphe P i n a r d ) Jede Untersuchung ist so z a r t und so vorsichtig wie nur irgend möglich auszuführen. Das gilt sowohl für die äußere als auch fiir die innere Untersuchung. Beim Eingehen in den Mastdarm oder in die Scheide stets gegenpressen lassen, d. h. wie beim Stuhlgang pressen lassen. Niemals ruckartig untersuchen, sondern stets langsam, mit Bedacht und in größter Buhe. Man nehme sich zu jeder Untersuchung genügend Zeit. Keine übereilten Diagnosen! Niemals eher eine Diagnose oder eine Indikation aussprechen, bevor alle Untersuchungsmöglichkeiten zur Klarstellung einer geburtshilflichen Situation erschöpft sind. Die m e i s t e n Mißerfolge in der G e b u r t s h i l f e werden d u r c h v e r f r ü h t e , u n a n g e b r a c h t e (falsch indizierte) E i n g r i f f e oder d u r c h falsche Diagnosen v e r u r s a c h t . V e r f r ü h t e s E i n g r e i f e n bed e u t e t Mangel an E r f a h r u n g , die falsche Diagnose i s t das E r g e b n i s e n t w e d e r eines D e n k f e h l e r s oder einer s c h l e c h t e n U n t e r s u c h u n g oder e i n e r U n t e r s u c h u n g d u r c h U n e r f a h r e n e . Es gibt auch noch andere Ursachen für falsche Diagnosen. Da ist z. B. der L e i c h t s i n n . Er findet sich bevorzugt bei jungen Geburtshelfern, deren Unerfahrenheit oft in einem bedenklichen Gegensatz zu ihrem Selbstbewußtsein steht. Leichtsinn ist der allerschlimmste Fehler eines Geburtshelfers. Bei der Untersuchung darf man sich von niemandem beeinflussen lassen (Kollegen, Hebamme). Allein der eigene Untersuchungsbefund kann maßgebend für die eigene Entscheidung sein. Immer möglichst wahrheitsgetreu und genau das beschreiben, was man wirklich sieht und fühlt. Das gehört allerdings zu dem Schwersten, was man von einem jungen Geburtshelfer verlangen kann, ebenso wie dieses: Niemals mit einer v o r g e f a ß t e n D i a g n o s e an eine S c h w a n g e r e oder K r e i ß e n d e herangehen. Man muß in der Geburtshilfe viel wissen, um wenig zu tun! Das erste bedeutet, daß ein Geburtshelfer genügende K e n n t n i s s e und ausreichende E r f a h r u n g mitbringen muß, wenn er selbständig denkend und handelnd an das Gebärbett treten will; das zweite, daß er die Kunst des Ab Wartens, 1 Pachyrembel, Prakt. OeburtthUfe

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der a b w a r t e n d e n G e b u r t s l e i t u n g also, in der Schule eines Meisters gelernt und geübt hat. Von dieser Kunst wird liier noch viel die Rede sein. Das höchste Gut ist die geburtshilfliche E r f a h r u n g . Sie zu erlangen, ist das höchste Ziel. Dieses Ziel erreicht nur der, der u n e r m ü d l i c h mit. gleicher Hingabe bei Tag und bei Nacht k r i t i s c h untersucht und beobachtet. Wenn einem vorgesetzten Kollegen eine Schwangere oder Kreißende vorzustellen ist, so muß man sich in Ruhe vorher überlegen, was man sagen will. Der e r f a h r e n e G e b u r t s h e l f e r w ä g t j e d e s seiner W o r t e a b , ehe er es a u s s p r i c h t . E s z e u g t von g e b u r t s h i l f l i c h e r D i s z i p l i n , wenn man nach genauer Befragung und Untersuchung das Ergebnis in einer b e s t i m m t e n R e i h e n f o l g e vorträgt. Stets mit dem Namen, dem A l t e r und der Angabe der G e b u r t e n z a h l beginnen (z. B. Frau Müller, 23jährige Erstgebärende), um dann entsprechend den hier gegebenen Richtlinien fortzufahren. Man versäume nie, vor Untersuchung einer Schwangeren und vor Herantreten an das Gebärbett sich gründlich und betont die Hände und Unterarme mit Wasser und Seife zu waschen. Danach stürzt oian sich n i c h t sogleich mit behandschuhtem Finger auf die Frau, um ihr ins Rektum (oder gar in die Scheide!) zu fahren. Das ist selbst in eiligen Fällen falsch. Zuerst kommen die Betrachtung und äußere Untersuch ung, mit denen man in sehr vielen Fällen allein auskommt. So dringend auch eine geburtshilfliche Situation sein mag, für zwei, drei kurze anamnestische Fragen und die Ausführung der wichtigsten äußeren Handgriffe muß immer Zeit Bein. Die innere Untersuchung steht niemals an erster, sondern stets an letzter Stelle. Vor allem aber: in jeder Lage Ruhe bewahren — und Ruhe ausströmen! Bei der Schwangerenuntersuchung und -beratung ist das Wichtigste die regelmäßige Untersuchung jeder Schwangeren in bestimmten Zeitabständen während der ganzen Schwangerschaft. Würde dieser einfache Grundsatz überall verantwortungsbewußt durchgeführt, dann würde sich die Prozentzahl der angeblichen Übertragungen, der Eklampsien, aber auch die der noch außerklinisch behandelten engen Becken wesentlich vermindern. An unserer Klinik werden die Schwangeren nach folgendem Schema bestellt: Schwangerschaftsuntersuchung und -beratung: in den ersten 7 Monaten: einmal monatlich vom 8.—10. Monat: einmal wöchentlich bei den ersten verdächtigen Erscheinungen einer Eklampsie: Aufnahme in die Klinik. In den nächsten Kapiteln werden die Untersuchungen und Beratungen der Schwangeren in zwei Abschnitten zusammengefaßt beschrieben, nämlich in der Frühschwangerschaft (1.—1. Monat) und im 5.—10. Monat der Schwangerschalt. 2

Diagnostik und Untersuchung in der Frühschwangerschaft (1.—4. Monat) Diagnostik der Frühschwangerschaft Die wichtigsten Zeichen der Frühschwangerschaft finden sich an der Scheide und am Uterus. I. Die vier Scheidenzeichen Die verschiedenen sehr charakteristischen Veränderungen der Scheide werden für die Diagnose der Schwangerschaft nicht immer genügend ausgenutzt. Ich unterscheide 4 S c h e i d e n z e i c h e n : 1. Scheidenzeichen: Lividität des Introitus vaginae. Unter Introitus vaginae (Scheidenpforte od. -mund) verstehen wir den nach Einreißen der Hymenalhaut offenen Boden des Vestibulums (Vorhofs). Die violett-dunkelblaue = livide Verfärbung des Introitus wird nach Entfalten der kleinen Schamlippen deutlich sichtbar. Sie zeigt sich manchmal besonders auffällig zwischen Klitoris und Harnröhrenmündung sowie unmittelbar unterhalb der Harnröhrenmündung am sog. Harnröhrenwulst ( = Labhardtsches Zeichen). Der „Harnröhrenwulst" ist der vorderste Teil der Columna rugarum anterior (s. ventralis); er hypertrophiert in der Schwangerschaft besonders stark. Die L i v i d i t ä t des I n t r o i t u s ist einer der e r s t e n w i c h t i g s t e n Hinweise auf eine S c h w a n g e r s c h a f t . Besonders zu beachten: Ob der I n t r o i t u s v a g i n a e livide v e r f ä r b t ist oder n i c h t , k a n n m a n am b e s t e n bei Tageslicht b e u r t e i l e n . 2. Scheidenzeichen: Lividität des ganzen Scheidenrohres. Nicht nur der Introitus, sondern die ganze V a g i n a l s c h l e i m h a u t einschließlich der P o r t i o v a g i n a l i s ist livide verfärbt, eine Folge der gewaltigen Vaskularisation in der Schwangerschaft; die ganze Scheidenschleimhaut ist mit einem dichten Venennetz (Stieve) derart durchsetzt, daß die Scheide zu einem Rohr aus Schwellgewebe wird. Um die Lividität richtig beurteilen zu können, muß man die Scheide mit Spiegeln spreizen und möglichst bei Tageslicht betrachten. 3. Scheidenzeichen: samtartig aulgerauhte Oberfläche. Die Scheide zeigt in der Schwangerschaft eine typische Oberflächenveränderung, auf die zuwenig hingewiesen wird. Die Scheidenwand der Nichtschwangeren fühlt sich glatt an, die der Schwangeren ist s a m t a r t i g a u f g e r a u h t . Ursache ist die durch die Schwangerschaft bedingte Auflockerung, insbesondere das jetzt bedeutend stärkere Hervortreten der P a p i l l e n , die Verdickung der Epithelschicht, i»

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insbes. das Breiter- und Dickerwerden der Masse der Quer- und Längsfalten. Die Papillen stehen oft so weit vor, daß man sie mit dem Finger einzeln (wie bei einer Colpitis granularis) tasten kann. Diese V e r ä n d e r u n g der S c h e i d e n o b e r f l ä c h e ist so eindrucksvoll, daß der E r f a h r e n e schon beim e r s t e n E i n f ü h r e n der F i n g e r in die Scheide den V e r d a c h t auf eine S c h w a n g e r s c h a f t a u s s p r e c h e n kann. 4. Scheidenzeichen: Die Scheide ist weiter und dehnbarer. Das durch das Follikelhormon gesteuerte Wachstum und die Gewebsauflockerung machen die Scheide in der Schwangerschaft weiter und außerdem leichter dehnbar, als sie im nichtschwangeren Zustand war. „Weiter" und „dehnbarer" sind aber relative Begriffe, mit denen der Unerfahrene nicht viel anfangen kann. Die e r f a h r e n e H a n d s t r e i c h t m i t 2 F i n g e r n die S c h e i d e n w ä n d e von h i n t e n nach vorn a u s , s p r e i z t kurz zwei F i n g e r in der Scheide, u n d die Diagnose S c h w a n g e r s c h a f t h a t einen P l u s - oder M i n u s p u n k t mehr. Im schwangeren Zustand ist die Scheide übrigens auch l ä n g e r als im nichtschwangeren. Die Bedeutung der vier Scheidenzeichen wird dadurch eingeschränkt, daß sie 1—2 Tage vor einer zu erwartenden Regel ebenfalls vorhanden sind; sie sind dann aber längst nicht so stark ausgeprägt wie bei einer jungen Schwangerschalt.

II. Die Uteruszeichen Am Uterus unterscheiden wir zweckmäßig solche Zeichen, die am Korpus allein bzw. zunächst am Korpus zu beobachten sind, die Korpuszeichen, von denen, die am unteren Uterinsegment und der Zervix bzw. der Portio deutlich werden. A. Korpuszeichen 1. Die Vergrößerung des Korpus und des ganzen Uterus ist die auffallendste und damit wichtigste Veränderung in der Schwangerschaft. Der Anfänger sei aber nachdrücklichst auf zwei wichtige Tatsachen hingewiesen; erstens auf diese: Am Ende des 1. Schwangerschaftsmonats ist der Uterus entweder noch gar nicht oder kaum vergrößert; ferner darauf, daß man aus der bimanuell getasteten Größe der schwangeren Gebärmutter den Zeitpunkt der Schwangerschaft, also den Schwangerschaftsmonat 1 ), in der Frühschwangerschaft niemals genau ablesen, sondern nur ungefähr schätzen kann. Die Größe der Gebärmutter am Ende des 1., 2., 3., 4. Monats ist bei verschiedenen Schwangeren deswegen verschieden, 1. weü es große und kleine Gebärmütter gibt; l

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) Über die Berechnung der Schwangerschaftsmonate s. S. 18.

2. weil der Uterus bei Dlehrgebärenden an gleichen Zeitpunkten viel größer als bei Erstgebärenden ist. Der nichtschwangere Uterus einer Frau, die dreimal geboren hat, ist etwa ebenso groß wie der schwangere Uterus einer Erstgebärenden im 2. Monat; 3. weil das Uteruswachstum individuell verschieden ist; 4. weil der schwangere Uterus einem andauernden Wechsel seiner Größe und Form unterworfen ist, die Folge eines rhythmischen Wechsels seines Kontraktionszustandes (s. S. 6), eine sehr bemerkenswerte Tatsache; 6. weil die Menge des Fruchtwassers verschieden ist.

Unter Berücksichtigung dieser Umstände kann man im allgemeinen folgendes angeben über die

am am am am

Größenzunahme des Uteruskorpus in den ersten 4 Schwangerschaftsmonaten: Ende des 1. Monats: nicht oder wenig vergrößert zu tasten, Ende des 2. Monats: deutlich vergrößert, etwa gänseeigroß, Ende des 3. Monats: etwa mannsfaustgroß (Abb. 1), Ende des 4. Monats: etwa so groß wie der Kopf eines Neugeborenen (Abb. 2).

Bis zur Mitte des 3. Monats liegt der Uterus noch vollständig im kleinen Becken (Abb. 1). Das faustgroße Korpus erreicht Mitte bis Ende des 3. Monats mit seinem Fundus den oberen Symphysenrand. In manchen Fällen überragt

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der Fundus am Ende des 3. Monats schon etwas den Symphysenrand. Am Ende des 4. Monats steht der Fundus 2—3 Quertinger breit oberhalb der Symphyse (Abb. 2), er ist also jetzt auch von außen deutlich abzutasten.

Abb. 2. Am Ende des 4. Schwangenchaftsmonats tastet man den höchsten Punkt des Fundus etwa 2—3 Querfinger oberhalb der Symphyse

2. Die veränderte Konsistenz = die Aullockerung. Infolge der hormonal gesteuerten Durchtränkung und Auflockerung der Korpusmuskulatur in der Schwangerschaft verliert das Korpus seine derbe Konsistenz: es wird eindrückbar und fühlt sich teigig-weich, manchmal ausgesprochen schlaff an. Die teigige Weichheit kann man am besten mit der Konsistenz einer Feige vergleichen. Die Feststellung einer teigig-weichen Konsistenz des Korpusmuskels ist neben der Vergrößerung der Gebärmuttor das wichtigste Schwangerschaftszeichen. Dieser herabgesetzte Tonus der Muskulatur ins Teigig-weiche ist zwar der Schwangerschaftstonus der Korpuswand, er ist aber nicht dauernd vorhanden, sondern er wechselt, was diagnostisch sehr wichtig ist: 3. Der Konsistenzwechsel der Korpusmuskulatur. Der Kontraktionszustand der schwangeren Gebärmutter wechselt dauernd und stark, wohl auf Grund einer Schwächung der sympathischen und eines relativen Überwiegens der parasympathischen Impulse (Hasama, Dyroff). Diese während der ganzen Dauer der Schwangerschaft rhythmisch auftretenden Kontraktionen 6

(von K n a u s im Tierexperiment nachgewiesen) haben einen anhaltenden Wechsel sowohl der Konsistenz als auch der Größe und der Form des Korpus zur Folge. Es besteht ferner eine Kontraktionsbereitschaft, die sich in verstärktem Maße bei der bimanuellen Untersuchung bemerkbar macht: untersucht man z. B. eine Schwangere im 3. Monat, so tastet man das Korpus im ersten Augenblick vielleicht überhaupt nicht, es ist so weich und so schlaff, daß es sich dem Tastgefühl so gut wie völlig entzieht. Wenige Augenblicke später fühlt man dann, wie das Korpus sich zusammenzieht, wie es k l e i n e r und h a r t wird. Für die Diagnose der jungen Schwangerschaft ist also sehr wichtig: I n d e r j u n g e n S c h w a n g e r s c h a f t i s t der U t e r u s k ö r p e r einem K o n t r a k t i o n s w e c h s e l unterworfen, der einen Wechsel der K o n s i s t e n z , der Größe und der F o r m der G e b ä r m u t t e r zur Folge h a t ; weich, groß und schlaff w e c h s e l t m i t h a r t , k l e i n e r u n d kugelig. Die b i m a n u e l l e P a l p a t i o n löst z u s ä t z l i c h ö r t l i c h u m s c h r i e b e n e K o n traktionen aus. Charakteristisch ist dabei besonders, daß sich der Kontraktionszustand der Korpuswand bei der Untersuchung auffallend s c h n e l l ändert, ferner auch,

Abb. 3. H o l z a p f e l s c h e s Schwangerschaftszeichen. Besonders gut geeignet für ganz junge Schwangerschaften. In dem dargestellten Fall ist die radiergummiartige Rauheit des Ferimetriums vorhanden, und das Korpus läßt sich nur langsam zwischen den Fingern herausschieben (verändert nach v. Mikulicz-Radecki)

daß sich dabei häufig im Bereich des Korpus an verschiedenen Stellen gleichzeitig ganz entgegengesetzte Konsistenzen abtasten lassen; die eine Fundusecke und -kante fühlt sich derb bis hart an, die andere bleibt deutlich teigig-weich oder umgekehrt. D a s a l l e s sind g a n z n o r m a l e B e f u n d e am s c h w a n g e r e n U t e r u s , die m a n a u s d i a g n o s t i s c h e n G r ü n d e n g e n a u k e n n e n m u ß . 4. Das Holzapfeische (Perimetrium-) Zeichen: im nichtschwangeren Zustand des Uterus ist der Bauchfellüberzug (Perimetrium) des Korpus glatt, in der Schwangerschaft wird er schon im 1. Monat leicht aufgerauht. — Die Grundstellung zum Nachweis des Holzapfelschen Zeichens ist in Abb. 3 wiedergegeben. Man versucht, das in dieser Weise zwischen den Fingerspitzen gehaltene Korpus in die Pfeilrichtung wegschnellen zu lassen. Gelingt das, so handelt es sich um eine nichtschwangere Gebärmutter; liegt eine Schwangerschaft und die dadurch bedingte radiergummiartige Rauheit des Perimetriums vor, so läßt sich das Korpus nur langsam zwischen den Fingern herausschieben. 5. P i s k a i e k s c h e s Z e i c h e n : Ausladung(=aufgelockerteVorwölbung)desj e n i g e n K o r p u s w a n d t e i l s , a n dem sich das E i a n g e s i e d e l t h a t , also e n t w e d e r v o r n , h i n t e n o d e r ( s e l t e n e r ) s e i t l i c h ( T u b e n e c k e n ) . Besonders deutlich tastbar wird das Zeichen bei Insertion des Eies an den seitlichen Partien des Korpus. Umschriebene Kontraktionen der Korpuswand können wohl den gleichen Tasteindruck wie das echte P i s k a ö e k s c h e Zeichen machen. Die Piakaieksche Ausladung läßt sich nach H. Runge so erklären, daß Wachstum nnd Tonusveiminderung in denjenigen Teilen der Muskulatur besonders stark sind, die dem wachsenden Ei unmittelbar anliegen. Diese Wandtefle, die die Chorionhormone auch auf dem Lymphwege, also direkt zugeführt bekommen, enthalten diese Hormone in besonders hohen Konzentrationen. Das Piskaieksche Zeichen beruht also auf einer lokalen Plazentahormonwirkung (Abb. 4).

Abb. 4. Piskaöeksches Schwangerschaftszeichen 6. N o b l e sches Zeichen = Ausladung des Korpus nach den Seiten. Schiebt man bei der bimanuellen Untersuchung einer nichtschwangeren Gebärmutter die in der Scheide befindlichen Finger gegen die seitlichen Scheidengewölbe vor 8

(Abb. 5), so findet sieh dort kein Widerstand. Dasselbe gilt für den 1. und 2. Schwangerschaftsmonat. Ende des 3. bis Anfang des 4. Schwangerschaftsmonats beginnt die Gebärmutter aus der Birnenform in die Kugelform überzugehen.

Abb. 6. Noblesches Zeichen negativ

Abb. 6. Noblesches Zeichen positiv

Untersucht man jetzt in der angegebenen Weise von den seitlichen Scheidengewölben aus, so stößt man deutlich auf einen festen Widerstand, die seitliche Ausladung der Korpuskugel (Abb. 6). 7. Lönnesches Katheter-Zeichen: Lag das Korpus im nichtschwangeren Zustand anteflektiert, so wird die Anteflezion durch die Schwangerschaft meist deutlich verstärkt. Dadurch und vor allem auch durch seine Vergrößerung drängt es sich mit seiner Vorderwand gegen die Blase vor. Ein ab 2 . - 3 . Monat weit in die Blase eingeführter Katheter stößt an der Blasenhinterwand gegen die Vorderwand der schwangeren Gebärmutter (Abb. 12).

B. Die Zeichen am unteren Uterinsegment, an der Zervix und an der Portio 1. Das I. H e g a r s c h e Schwangerschaftszeichen: besonders leichte Zugammendrückbarkeit des unteren Uterinsegments (Abb. 7). Bei der jungen Schwangerschaft werden die drei Teüe der Gebärmutter: Korpus, unteres Uterinsegment und Zervix nicht in gleichem Maße aufgelockert. Das dünne untere Uterinsegment ( = oberster Zervixabschnitt) zeigt am frühesten eine weiche 9

Konsistenz, die Zervix bleibt am längsten derb. Diese Konsistenzverschiedenheit der drei Gebärmutterteile, insbesondere die Nachgiebigkeit und die dadurch bedingte leichte Zusammendrückbarkeit des unteren Uterinsegments, bilden die

Abb. 7. 1. Hegarsches Schwangerschaftszeichen (Original)

Grundlage für das wichtige I. Hegarsche Schwangerschaftszeichen. Es läßt sich am deutlichsten im 3. und 4. Schwangerschaftsmonat nachweisen: untersucht

Untersucher bei Vorliegen einer Gravidität den Eindruck, daß die beiden Finger sich fast berühren. Korpus und Zervix erscheinen dann wie zwei voneinander unabhängige Teile. 10

Möglichkeit einer Fehldiagnose. Gelegentlich führt dieser Befund zu einer berüchtigten Fehldiagnose: die verlängerte Zervix wird für einen kleinen Uterus, der Körper der schwangeren Gebärmutter für einen Ovarialtumor, ein Myom oder eine Extrauteringravidität gehalten. Ein einfaches Mittel zur Klärung der Diagnose: ohne die Untersuchung zu unterbrechen, einige Augenblicke abwarten; die dann auftretende Zusammenziehung des Korpus klärt die Sachlage. 2. Das II. H e g a r s c h e Zeichen = F a l t b a r k e i t d e r v o r d e r e n K o r p u s wand. Ausführung s. Abb. 8. Wird von vielen abgelehnt, da seine Ausführung eine nachteilige Wirkung auf das E i haben könnte, was ohne Zweifel richtig ist. Zwei Vorbedingungen sind zu erfüllen, dann tut auch dieses Zeichen gute Dienste: 1. ganz zarte Untersuchungstechnik, 2. tiefe Narkose. 3. Die G a u ß sehe Wackelportio beruht auf derselben Grundlage wie das I l e g a r s c h e Schwangerschaftszeichen. Die besonders starke Auflockerung des unteren Uterinsegments macht die Z e r v i x g e g e n ü b e r dem K o r p u s s e h r l e i c h t b e w e g l i c h , die Zervix bekommt e i n e s t a r k e r h ö h t e V e r s c h i e b l i c h k e i t gegenüber dem Korpus. Bei der bimanuellen Untersuchung läßt sich die Zervix durch die zwei inneren die Portio umfassenden Finger nach allen Seiten hin- und herschieben, ohne daß das Korpus diese Abb. 9. Schema zur Bewegungen mitmacht = Wackelportio (Abb. 9). G a u Ii sehen Wackelportio 4. Stock-Tuch-Zeichen (Verfasser). Nimmt man im 2., 3. und 4. Schwangerschaftsmonat die Portio vaginalis zwischen die beiden untersuchenden Finger und übt auf Bie von den beiden Seiten her einen stärkeren Druck aus, so fühlt man deutlich, daß der Gewebszylinder der Portio (also der Zervix) keine einheitlich aufgelockerte Konsistenz besitzt. Man tastet vielmehr einen derben Kern, der von einem weicheren, ziemlich dicken Gewebsrohr wie von einer tuch- oder samtartigen Hülle umschlossen wird (Abb. 10). Da das Phänomen am besten vergleichbar ist mit einem Stock, um den Abb. 10. Schema zum ein weiches Tuch gewickelt ist, habe ich das Zeichen Stock-Tuch-Zeichen „Steck-Tuch"-Zeichen genannt. 5 . O s i a n d e r s c h e s Arterienzeichen. Die Pulsationen des ab- bzw. aufsteigenden Astes der A. uterina fühlt man bei der nichtschwangeren Gebärmutier nur kurz vor der Begel. Betastet man in der Schwangerschaft die Kanten der Zervix (im 1. od. 2. Monat), so fühlt man diese Pulsationen so deutlich, daß man den Puls zählen kann (Abb. 12). 6. P i n a r d s c h e s Zeichen (Abb. 11). Bei der biinanuellen Untersuchung geben die in das vordere Scheidengewölbe eingeführten Finger dem Kinds-

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körper durch die Wand des unteren Uterinsegments hindurch einen zarten Stoß. Man fühlt, wie der angestoßene Kindsteil gewissermaßen wegschwimmt, wie er dann sofort wieder zurückkommt und dabei gegen die wartenden Finger

anstößt. Das Kind wird also passiv in Bewegung gebracht und dabei eine Art Ballotement ausgeführt. Das Pinardsche Zeichen läßt sich nicht vor der 16. Woche, also nicht vor dem Ende des 4. Monats, nachweisen, weil erst von da ab die für die Auslösung des Zeichens notwendige Relation von Fruchtwassermenge und Fetusgröße erreicht ist. Ein Zeichen, das den Uterus als Ganzes betrifft, ist das Verschiebesymptom. Es beruht auf der Auflockerung und Weiterstellung des Verankerungssystems (Band-, Haft- und Stützapparat, B. S. 95) der Gebärmutter. Jede gesunde, normal liegende Gebärmutter, deren Verankerungsapparat keinen krankhaften Befund aufweist, läßt sich in Grenzen frei bewegen. In der Schwangerschaft zeigt sich diese Bewegungsmöglichkeit aulfallend vergrößert Schon in der 4.— 6. Woche kann man die Gebärmutter nach allen Bichtungen hin viel freier bewegen, insbesondere ist zu diesem Zeitpunkt eine V e r s c h i e b u n g der Gebärmutter in R i c h t u n g auf den N a b e l um mehrere Zentimeter möglich. 12

Alle bisher genannten Schwangerschaftszeichen sind wahrscheinliche Schwangerschaftszeicben, Von ihrer praktischen Bedeutung und Verwertbarkeit wird in den nächsten Kapiteln die Rede sein. Hier noch einmal eine Ubersichtliche Zusammenstellung: P/ska&k-Z. Ho/zapfel-l

Lönne-Z.

( j ) Konsistwechse!

1 /2 cm verlängern. Erweiternde Operationen des knöchernen Geburtskanals, z. B. die Symphysiotomie ( = Schamfugenschnitt) werden kaum noch ausgeführt. — Der Faktor Becken kann aber umgangen werden durch die a b d o m i n a l e Schnittentbindung (Sectio caesarea abdominalis). Schnelles aber gewissenhaftes Abgreifen des Beckens mit den beiden Bau mm sehen Handgriffen (s. S. 23). Aufmerksame n i Betrachtung der Michaelisschen Raute (S. 21). Bei Verdacht DcCKCIl a u f e i n enges Becken nimmt man die Beckenmaße (wobei die Conj. ext. besonders wichtig ist, s. S. 28) und untersucht rektal, ob man das Promontorium erreichen kann (S. 36). Eine fast ebenso große Rolle wie der knöcherne Geburtskanal = „Becken" spielt der Weichteilkanal, insbesondere seine Bereitschaft, sich unter dem andrängenden Kopf zu eröffnen. Der 3. Hauptfaktor = die Wehen, läßt sich in den meisten Fällen gut beeinflussen. Es kommt meist darauf an, a) die Wehen zu verstärken: dazu gibt es zahlreiche physikalische und medikamentöse Mittel (S. 188), und b) die Wehenrichtung zu regeln: das erreicht man hauptsächlich durch geeignete Lagerung (S. 134), wodurch man den Wehendruck auf den Teil ausrichtet, der tiefer treten und die Führung übernehmen soll. Die Stärke der Wehen wird durch Auflegen der Hand auf den Bauch geprüft. Die Dauer der Wehen und der Wehenpausen wird nach der Uhr kontrolliert. 4. Hauptfaktor = Muttermund: Die Muttermundserweiterung läßt sich ganz bes. durch Spasmolytika, z. B. Dolantin (S. 193), beschleunigen, in besonderen Fällen auch operativ durch Inzisionen oder die vaginale Sektio. Erstrebenswert ist stets die Spontangeburt. Wenn's von selbst geht, geht's am bestenI Soll eine Geburt spontan verlaufen, dann müssen die folgenden Bedingungen erfüllt sein: Sechs Bedingtingen für den Spontanverlauf einer Geburt: 1. der Kopf darf nicht zu groß sein, 2. der Kopf muß gut konfigurierbar sein, 8. der Kopf muß gut eingestellt sein, 4. das Becken darf nicht zu eng sein, 5. das Allerwichtigste: die Wehen müssen gut sein, und 6. der Muttermund muß sich leicht eröffnen.

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Über die

Innere Untersuchung ist allgemein zu sagen, daß auf ihr die verfeinerte geburtshilfliche Diagnostik beruht. Mit der äußeren Untersuchung allein kann man weder die Größe des Muttermundes noch die Leitstelle mit genügender Sicherheit feststellen. Wir kennen zwei Arten der inneren Untersuchung, die r e k t a l e und die vaginale. Die gewöhnliche Art der inneren Untersuchung ist die

rektale Untersuchung. Die übliche Art der inneren Untersuchung ist die rektale. Vaginal wird nur bei besonderen Indikationen untersucht (S. 108). Die rektale Untersuchung wurde erstmalig von William S m e l l i e in London (geb. 1697) erwähnt. Im Jahre 1893 wurde sie von Krönig an der Leipziger UniversitätsKlinik zum erstenmal praktisch geprüft. Für die Einführung der rektalen Untersuchung haben sich vor allem die Deutschen Ries und S e l l h e i m sowie der Schweizer W a l t h a r d t (damals in Frankfurt) eingesetzt. Die wichtigste Vorbedingung für die rektale Untersuchung schuf A l b e r t D ö d e r l e i n in München, der im Jahre 1898 den Gummihandschuh in die Geburtshilfe einführte.

Die rektale Untersuchung hat die vaginale, deren Gefahren übergenug erwiesen sind, in hohem Maße zurückgedrängt. Die vaginale Untersuchung wird nur in besonders gekennzeichneten Fällen (Indikationen s. S. 109) ausgeführt. Ausführung der rektalen Untersuchung: Man zieht am besten einen g a n z e n Gummihandschuh an. Handschuhe vorher prüfen: Handschuhe, deren Finger geflickt sind oder ein Loch haben, dürfen selbstverständlich auf keinen Fall verwandt werden. — Die Schwangere liegt in Rückenlage, über den behandschuhten Zeigefinger wird noch zusätzlich ein G u m m i f i n g e r l i n g gezogen und gut eingefettet. Ganz langsam und zart (Ellenbogen senken) in den After eingehen, wobei man die Frau wie beim Stuhlgang pressen läßt (bewirkt ö f f n e n des Afters). Die nicht untersuchende Hand deckt die Vulva mit einer sterilen Vorlage ab, so daß nur noch der After zu sehen ist. Das Gesäß der Frau muß etwas erhöht sein; auf ein Steißkissen, ein umgedrehtes Steckbecken oder auf die geballten Fäuste setzen lassen. Steht der vorangehende Teil noch hoch, so drängt man ihn mit der äußeren Hand nach unten. Uberhaupt muß ich Behr empfehlen, mit der äußeren Hand den Kopf stets von oben her zu umfassen = kombinierte Untersuchung. Der Befund wird sofort viel klarer: Niemals rektal untersuchen, ohne den vorangehenden Teil zugleich von den Bauchdecken her zu umfassen! Anstelle der Gummihandschuhe kann man auch den Fäustling nach A. D ö d e r l e i n benutzen.

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Die rektale Untersuchung kann zwar auch bei größter Übung und Erfahrung die vaginale niemals ganz ersetzen, sie ist aber ein hervorragendes Mittel zur Erlangung richtiger Befunde über den vorangehenden Teil, den Muttermund und die Fruchtblase. Die großen Torteile der rektalen Untersuchung sind: Ungefährlichkeit für die Kreißende (so gut wie keine Infektionsgefahr), Fortfall zeitraubender Eigendesinfektion (großer Vorteil in der Außenpraxis), sofort zu erlangendes Untersuchungsergebnis, Möglichkeit, durch eine Reihe von inneren Untersuchungen den Geburtsablauf kontrollieren zu können. Der Unerfahrene muß auf die Grenzen der rektalen Untersuchung hingewiesen werden; eine P l a c e n t a p r a e v i a , Vorliegen oder V o r f a l l der N a b e l s c h n u r sowie Fuß und Arm sind nicht immer mit Sicherheit zu erkennen. Fehldiagnosen in bezug auf den vorangehenden Teil (Kopf oder Steiß) und die Weite des Muttermundes kommen bei nicht genügender Übung vor. Die Unterscheidung zwischen F u ß und Arm (Ellenbogen) macht auch dem Erfahrenen manchmal Schwierigkeiten. Weite and Dehnbarkeit der Scheide können nicht beurteilt werden. Schema zur rektalen Untersuchung s. S. 112.

Vaginale Untersuchung Die G e f a h r e n der vaginalen Untersuchung für eine Kreißende sind genugsam bekannt: 1. Hochschieben der an der Vulva und im Scheidenrohr vorhandenen Keime nach oben in den keimfreien Teil des Geburtskanals, 2. Einbringen von Fremdkeimen in den Geburtskanal. Durch die vorschriftsmäßige Ausführung der vaginalen Untersuchung wird die zweite Gefahr auf ein Minimum gemindert (s. die Vorschriften auf S. 209). Die erste Gefahr läßt sich nie ganz ausschließen. Beide G e f a h r e n sind in einer v o r s c h r i f t s m ä ß i g g e l e i t e t e n K l i n i k sehr viel geringer als in der Hauspraxis. Nach vorschriftsmäßiger Vorbereitung und mit sterilen Gummihandschuhen vaginal untersuchte Kreißende erkranken etwa sechsmal so häufig an infektiösem Wochenbettfieber wie vaginal nicht untersuchte. Hauptursache ist das Hinaufschleppen von Vulva- und Scheidenkeimen (nach H. Martius). Die vaginale Untersuchung von Kreißenden wird daher nur in besonders gekennzeichneten Fällen ausgeführt. Die gewöhnliche innere Untersuchung unter der Geburt ist die rektale Untersuchung (s. S. 107). 108

Aber: keine ü b e r t r i e b e n e Furcht vor der vaginalen Untersuchung! Die Gefahren des vaginalen Untersuchens, besonders des außerklinischen vaginalen Untersuchens, werden in allen Hörsälen und Lehrbüchern der Geburtshilfe mit großem Nachdruck vorgetragen. Das ist richtig, bringt aber nicht selten weniger Erfahrene und im geburtshilflichen Denken und Handeln weniger Geschulte dahin, einfach gar nicht mehr vaginal zu u n t e r s u c h e n , auch dann nicht, wenn unter allen Umständen vaginal untersucht werden muß. Die wichtigsten Beispiele f ü r solche Fälle, bei denen eine vaginale Untersuchung unumgänglich erforderlich wird, sind im folgenden zusammengestellt. Wie so oft in der Geburtshilfe mag man auch hier einen Augenblick vor der Wahl zwischen zwei Übeln stehen; mit Nachdruck sei betont, daß in allen diesen Fällen die (vorschriftsmäßige) Ausführung der vaginalen Untersuchung das kleinere übel, das Bestehenlassen einer unklaren Diagnose das weitaus größere Übel ist. Es gibt eben in der Geburtshilfe zahlreiche Fälle, in denen man um die vaginale Untersuchung nicht herumkommt.

Indikationen zur vaginalen Untersuchung unter der Geburt Wann darf und soll der praktische Arzt in der Hauspraxis v a g i n a l untersuchen? 1. Bei UnterBuchung vor operativen Eingriffen, die der praktische Arzt ausführen darf und ausführen soll: Beckenausgangs- und Beckenbodenzange, halbe und ganze Extraktion, Wendung, Perforation u. a. 2. In Fällen, in denen mit der ä u ß e r e n und r e k t a l e n Untersuchung eine dringliche geburtshilfliche Situation nicht oder nicht genügend klargestellt werden kann, andererseits eine Klinikeinweisung aus irgendeinem Grunde nicht möglich ist, z. B. a) bei der Beckenendlage: in einem Zweifelsfalle muß die Frage, ob der Kopf oder der Steiß vorangeht, spätestens bis zur Beendigung der Eröffnungsperiode einwandfrei geklärt sein. Wenn der weniger Erfahrene mit Hilfe der äußeren und rektalen Untersuchung bis zu diesem Zeitpunkt nicht zu einer eindeutigen Entscheidung kommen kann, so muß diese jetzt durch vaginale Untersuchung herbeigeführt werden. Man wartet also zunächst ab, bis der Mm 8—10 cm weit geöffnet ist. Kann man dann unter diesen Umständen durch äußere und rektale Untersuchung immer noch nicht entscheiden, ob Kopf oder Steiß vorangeht, so ist jetzt die Klarstellung durch vaginale Untersuchung strikte indiziert. Begründung s. S. 301. Die v a g i n a l e U n t e r s u c h u n g bei einer BEL darf a b e r in der H a u s p r a x i s n i e m a l s a u s g e f ü h r t 109

werden, wenn der v o r l i e g e n d e F a l l zur G r u p p e der Sektiof a l l e gehört. Über die Indikationen zur Sektio bei BEL 8. S. 316. b) bei der Querlage: Jede QuL gehört in die Klinik. Dort muß als erstes die Frage geklärt werden, ob ein Sektiofall vorliegt oder nicht. Daraus folgt, daß die QuL draußen grundsätzlich nicht vaginal untersucht werden darf. Wenn aber einmal ausnahmsweise in der Außenpraxis keine Möglichkeit zur Klinikeinweisung besteht, so muß vaginal untersucht werden, weil die entscheidende Frage, ob der Mm vollständig eröffnet ist oder nicht, nur durch vaginale Untersuchung zweifelsfrei geklärt werden kann. c) bei Zwillingen, wenn die Geburt des zweiten Zwillings nicht bald der Geburt des ersten folgt (s. S. 418). d) bei Nabelschnurvorfall oder Verdacht auf Nabelschnurvorfall (s. S. 423), wenn die schnelle Überweisung in eine Klinik nicht möglicli ist. 3. In Fällen, in denen Mutter oder Kind oder beide unmittelbar von einer Gefahr bedroht sind, keine Zeit mehr f ü r den T r a n s p o r t in eine Klinik v o r h a n d e n ist oder ein T r a n s p o r t die G e f a h r erhöhen w ü r d e , u n d der G e b u r t s h e l f e r s o m i t gezwungen i s t , zur B e t t u n g des L e b e n s der M u t t e r oder des K i n d e s oder beider s o f o r t s e l b s t zu h a n d e l n . Das beste hierher gehörende Beispiel ist die d r o h e n d e Uterusruptur bei totem Kind (s. S. COI). Der praktische Arzt muß in diesem Fall sofort die für die Mutter lebensrettende Perforation ausführen. Ein hierher gehörendes Beispiel ist auch die Blutung bei Insertio velamentosa. 4. In Fällen, in denen eine vaginale Untersuchung angezeigt ist, diese in einer Klinik durchgeführt werden könnte, die Kreißende aber die Klinikeinweisung ablehnt.

Wann darf der praktische Arzt unter keinen Umständen vaginal untersuchen? 1. Bei Blutungen am Ende der Schwangerschalt und unter der Geburt vor dem Blasensprung. In über 95% dieser Fälle handelt es sich um eine Placenta praevia, also um Fälle, die ausnahmslos in die Klinik gehören, und bei denen die Geburt zu einem großen Teil durch Sektio beendet werden muß (s. S. 491). Kein erfahrener Kliniker findet sich zur Sektio bereit, wenn außerklinisch vaginal untersucht wurde. Daher: bei Blutungen überhaupt nicht vaginal untersuchen, aber auch nicht rektal (Begründung s. S. 488). Es ist ein Kunstfehler, bei B l u t u n g e n am Ende der Schwangerschaft und unter der Geburt in der Hauspraxis vaginal zu untersuchen. Es gibt f ü r den praktischen Arzt nur eines: schleunigste Einweisung in die Klinik (s. S.487) und 0,03 g Morphium, um die Wehen auszuschalten! 110

Allerdings gibt es von dieser Regel eine ganz seltene Ausnahme (s. S. 487, Punkt 6). 2. Bei engem Becken. J e d e s M i ß v e r h ä l t n i s z w i s c h e n K o p f u n d B e c k e n i s t ein K l i n i k f a l l . Wie eine Geburt bei engem Becken verlaufen wird, läßt sich nie mit Sicherheit voraussagen. Eine vaginale Untersuchung durch den Praktiker nimmt dem Kliniker die Freiheit seines Handelns, wenn sich die Notwendigkeit zu einer Sektio ergeben sollte. Die beiden wichtigen Hauptgrundsätze zur Erkennung des engen Beckens finden sich auf S. 543. Es ist ein Kunstfehler, bei engem Becken in der Hauspraxis vaginal zu untersuchen 1 Diese Kreißende ist schleunigst in eineKlinik einzuweisen. 0,02 g Morphium, um die Wehen auszuschalten! Außerdem sollte es heute in der Hauspraxis überhaupt kein enges Becken mehr geben.

Ist das Nichteintreten des Kopfes nicht durch ein Mißverhältnis zwischen Kopf und Becken bedingt, so liegt ein anderes, selteneres Hindernis vor, das erst recht der Untersuchung und Behandlung in der Klinik bedarf. 3. Bei Eklampsie, Präeklampsie und Eklampsisinus ist bei hochstehendem Kopf ebenfalls die vaginale Untersuchung zu unterlassen, weil auch hier in einem hohen Prozentsatz die Geburt durch Sektio beendet werden muß. Einweisung in die Klinik mit 0,02 g Morphium zur Verhinderung weiterer Anfälle. 4. Bei Querlagen. Jede QuL gehört in die Klinik. Die Sterblichkeitsziffer der QuL-Kinder ist erschreckend hoch. Sie kann nur durch erweiterte Anwendung der Schnittentbindung vermindert werden (s. Querlage). Eine vaginale Untersuchung in der Außenpraxis würde der klinischen Entscheidung vorgreifen und eine evtl. notwendige Sektio gefährden (s. hierzu das Kapitel Querlage. Vgl. aber die Ausnahme auf S. 110, 2b). 5. Ganz a l l g e m e i n gilt für den praktischen Arzt: Niemals vaginal untersuchen, wenn bei einer vorliegenden geburtshilflichen Situation die Möglichkeit der Geburtsbeendigung durch Sektio in Frage k o m m t Merke ein fUr allemal: Die Vermeidung der vaginalen Untersuchung ist die beste Prophylaxe des Puerperalfiebers!

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Bei jeder rektalen (bzw. vaginalen) Untersuchung, die stets in der Wehenpause begonnen wird, ist in bestimmter Reihenfolge vorzugehen: Schema zur rektalen (vaginalen) Untersuchung: Es werden der Reihe nach getastet: 1. Muttermund:Größe? Beschaffenheit?(Dick-oderdünnsaumig, scharfrandig, ferner ob nachgiebig oder rigide). Portio noch ganz oder z. T. erhalten ? Diagnostisches Hilfsmittel: D r u c k auf den Mms a u m i s t s c h m e r z h a f t , D r u c k auf den v o r a n g e h e n d e n Teil n i c h t . 2. Blase: Steht? Ist gesprungen? Wehe abwarten ¡Während derWehe stellt sich die Blase, und man fühlt viel besser, ob sie noch steht. Diagnostisches Hilfsmittel: beweisend für gesprungene Blase sind Kopfgeschwulst und Konfiguration der Schädelknochen. — Beim Anheben des vorangehenden Teils in der Wehe geht bei gesprungener Blase etwas Fruchtwasser ab. 3. Vorangehender Teil: 4 Fragen: W a s ! Wo? W i e ! Rotationstendenz? a) W a s geht voran? (Kopf, Steiß, Fuß, Schulter, Arm, Hand?) b) W o Bteht der vorangehende Teil? Höhenstand: fest im Beckeneingang, in Beckenmitte, auf Beckenboden usw., Beziehung der Leitstelle zur I-Linie, (s. S. 128). Die Kopfgeschwulst (S. 130) abrechnen! H a u p t frage : H a t der Kopf die Terminallinie mit seinem größten Umfang überschritten oder nicht? (s. S. 128). c) W i e steht er? Verlauf der Pfeilnaht (Gesichtslinie, Stirnnaht, Hüftbreite), Stellung der kleinen und großen Fontanelle? Somit Einstellung, Haltung? d) Rotationstendenz, d. h. w o h i n , in welchen Durchmesser will der Kopf sich drehen ? Kann häufig während einer Wehe festgestellt werden. 4. Becken: Ist die Kreuzbeinhöhlung noch leer oder schon ausgefüllt? Etwaige Besonderheiten deB Beckens: Kann man das Promontorium erreichen? Vorspringendes Steißbein? Einspringende Spinae? Exostosen? (s. S. 38). Auffallend derber Bandapparat? Unnachgiebige Weichteile? N i e m a l s den F i n g e r a u s d e m M a s t d a r m h e r a u s n e h m e n , b e v o r n i c h t a l l e diese P u n k t e s o r g f ä l t i g s t d u r c h u n t e r s u c h t u n d g e k l ä r t sindl 112

Übersicht über die Tastbefunde Tastbefunde der Portio: Portio noch (fast) vollständig erhalten, Portio schon zu einem Teil aufgebraucht ( = verkürzt), Portio völlig aufgebraucht ( = völlig verstrichen). Tastbefundc des Muttermundes: Muttermund geschlossen, Muttermund nimmt Fingerkuppe auf, Muttermundsaum dickwulstig, Muttermund für 1 Finger durchgängig, Muttermund markstückgroß ( = 2 cm Durchmesser), Muttermund fünfmarkstückgroß ( = 3 cm Durchmesser), Muttermund kleinhandtellergroß ( = 6 cm Durchmesser), Muttermund handtellergroß ( = 8 cm Durchmesser), Muttermund noch als Saum zu tasten, Muttermund gar nicht mehr zu tasten, vollständig erweitert ( = 10—12 cm Durchmesser). Das etwa ist die Reihenfolge der Befunde, die man während der Eröffnung des Mm bei Erstgebärenden tastet. Bei Mehrgebärenden klafft der äußere Muttermund schon im Beginn der Geburt. Den vollständig eröffneten äußeren Muttermund fühlt man bei Erstgebärenden dünn, scharfrandig und kreisrund, bei Mehrgebärenden dick, wulstig und oft, unregelmäßig am Umfang gestaltet. Wichtige Regel für die Praxis: Bei Mehrgebärenden gilt: Der Muttermund ist praktisch vollständig, wenn man bei maximaler Spreizung des Zeige- und Mittelfingers keinerlei Widerstand mehr fühlt! Es ist eine alte Erfahrung, daß auch schon der einigermaßen Geübte sich bei der rektalen Untersuchung gelegentlich über die Größe des Muttermundes täuscht, indem er Falten der Scheide oder des Rektums für den Muttermundsaum hält. Daran sollte man bei jeder rektalen Muttcrmundtastung denken und sich die alte Regel vor Augen halten, die der Kreißsaalassistent seinen Famuli tagtäglich wiederholen muß: Ein rektal getasteter Saum gilt nur dann als Muttermundsaum, wenn er ein gutes Stück über seinen halben Umfang hinaus abgetastet werden kann.

8 P s c h y r e m b e l , P r a k t . Geburtshilfe

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Die rektale (wie die vaginale) Untersuchung kann man nicht aus Büchern lernen. Es gibt nur einen Weg, der sicher zum Ziel führt: viel und sorgfältig untersuchen und die Befunde von einem Geübten kontrollieren lassen. Die Kennzeichen des Kopfes bei der inneren Untersuchung, die sichere Unterscheidung zwischen der großen und kleinen Fontanelle sind auf S. 78—80 beschrieben und dort noch einmal nachzulesen.

Verhalten des Kopfes beim Durchtritt durch den Geburtskanal I. Eintritt in den BE = Eintrittsmechanismus (Abb. 93-95) I I I Im BE stellt sich der Kopf so ein, daß die Pfeilnaht quer oder Hl etwas schräg verläuft (Abb. 93—95). B e g r ü n d u n g : Der Kopf stellt sich in jeder Etage des Beckens so ein, wie er am besten „hineinpaßt" = Gesetz des kleinsten Zwanges von C. F. Gauß. Der BE ist (quer)oval, der Kopf ist im Querschnitt ebenfalls oval. Ein ovaler Körper paßt sich am leichtesten in eine ovale Öffnung ein, indem sich die beiden langen Durchmesser und die beiden kurzen Durchmesser in Deckung bringen ( = Gesetz der Formübereinstimmung als eine Ausdrucksform des Gesetzes vom kleinsten Zwang). Das k n ö c h e r n e O v a l des B E z w i n g t also durch s e i n e F o r m dem Kopf diese q u e r e S t e l l u n g auf. Die Haltung des Kopfes wird dagegen im BE keinem Zwang unterworfen, sie ist „ungezwungen"; der Kopf hält sich dabei weder in Beugung noch in ausgesprochener Streckung (Abb. 94). Jedenfalls liegt, was wichtig ist, im BE noch k e i n e H i n t e r h a u p t s e i n s t e l l u n g vor, so daß man jetzt auch noch nicht von Hinterhauptslage, sondern nur allgemein von Kopf- oder Schädellage sprechen darf.

Diese beschriebene Stellung im BE mit querverlaufender Pfeilnaht nimmt der Kopf bei Erstgebärenden in den letzten Wochen der Schwangerschaft, bei Mehrgebärenden mit Wehenbeginn ein. Die Definitionen für Stellung, Haltung und Einstellung 8. auf S. 59.

II. Durchtritt durch die Beckenhöhle = Durchtrittsmechanismus (Abb. 96—98) Die Beckenhöhle (S. 84) ist ein topfförmiger Raum. Der Boden des Topfes ist der muskuläre Beckenboden = Ziel und Ende der Durchtrittsbewegung. Die Höhe des Topfes (BE—BB) beträgt etwa 8 cm; das ist die Strecke, die der Kopf beim Durchtrittsmechanismus zurücklegen muß. Um den Höhenabstand zwischen BE und BB zu uberwinden, muß der Kopf tiefer treten. Um sich dem Baum der runden Beckenhöhle besser anzupassen, beugt er Bich. Um amBB in der am besten passenden Ausgangsstellung zur Überwindung 114

Die rektale (wie die vaginale) Untersuchung kann man nicht aus Büchern lernen. Es gibt nur einen Weg, der sicher zum Ziel führt: viel und sorgfältig untersuchen und die Befunde von einem Geübten kontrollieren lassen. Die Kennzeichen des Kopfes bei der inneren Untersuchung, die sichere Unterscheidung zwischen der großen und kleinen Fontanelle sind auf S. 78—80 beschrieben und dort noch einmal nachzulesen.

Verhalten des Kopfes beim Durchtritt durch den Geburtskanal I. Eintritt in den BE = Eintrittsmechanismus (Abb. 93-95) I I I Im BE stellt sich der Kopf so ein, daß die Pfeilnaht quer oder Hl etwas schräg verläuft (Abb. 93—95). B e g r ü n d u n g : Der Kopf stellt sich in jeder Etage des Beckens so ein, wie er am besten „hineinpaßt" = Gesetz des kleinsten Zwanges von C. F. Gauß. Der BE ist (quer)oval, der Kopf ist im Querschnitt ebenfalls oval. Ein ovaler Körper paßt sich am leichtesten in eine ovale Öffnung ein, indem sich die beiden langen Durchmesser und die beiden kurzen Durchmesser in Deckung bringen ( = Gesetz der Formübereinstimmung als eine Ausdrucksform des Gesetzes vom kleinsten Zwang). Das k n ö c h e r n e O v a l des B E z w i n g t also durch s e i n e F o r m dem Kopf diese q u e r e S t e l l u n g auf. Die Haltung des Kopfes wird dagegen im BE keinem Zwang unterworfen, sie ist „ungezwungen"; der Kopf hält sich dabei weder in Beugung noch in ausgesprochener Streckung (Abb. 94). Jedenfalls liegt, was wichtig ist, im BE noch k e i n e H i n t e r h a u p t s e i n s t e l l u n g vor, so daß man jetzt auch noch nicht von Hinterhauptslage, sondern nur allgemein von Kopf- oder Schädellage sprechen darf.

Diese beschriebene Stellung im BE mit querverlaufender Pfeilnaht nimmt der Kopf bei Erstgebärenden in den letzten Wochen der Schwangerschaft, bei Mehrgebärenden mit Wehenbeginn ein. Die Definitionen für Stellung, Haltung und Einstellung 8. auf S. 59.

II. Durchtritt durch die Beckenhöhle = Durchtrittsmechanismus (Abb. 96—98) Die Beckenhöhle (S. 84) ist ein topfförmiger Raum. Der Boden des Topfes ist der muskuläre Beckenboden = Ziel und Ende der Durchtrittsbewegung. Die Höhe des Topfes (BE—BB) beträgt etwa 8 cm; das ist die Strecke, die der Kopf beim Durchtrittsmechanismus zurücklegen muß. Um den Höhenabstand zwischen BE und BB zu uberwinden, muß der Kopf tiefer treten. Um sich dem Baum der runden Beckenhöhle besser anzupassen, beugt er Bich. Um amBB in der am besten passenden Ausgangsstellung zur Überwindung 114

der nächsten Etage, des längsgestellten BA-Spaltes, anzukommen, muß der tiefertretende Kopf sich (um 90°) drehen, wobei der Nacken n a c h vorn ( = schamfugenwärts) bewegt wird. D e r K o p f m a c h t b e i m D u r c h t r i t t durch die also 8 B e w e g u n g e n :

Beckenhöhle

1. T i e f e r t r e t e n (Progressivbewegung) = Höhenänderung = Haltungsänderung 2 . B e u g u n g (Flexion) = Stellungsänderung 3. D r e h u n g (Rotation)

Diese 3 Bewegungen werden nicht nacheinander ausgeführt, sondern das Tiefertreten geht mit gleichzeitiger Beugung und Drehung einher: Der Kopf macht in der Beckenhöhle eine Schraubenbewegung. B e i der Beugung kommt das Hinterhaupt in Führung, „es geht voran", die kleine Fontanelle wird in die Beckenachse (S. 87) zentriert, sie wird zum tiefsten Punkt des vorangehenden Teils in der Führungslinie, also zur „ L e i t s t e l l e " . Damit hat sich jetzt die „ H i n t e r h a u p t s l a g e " ausgebildet. Die damit in Funktion tretende (funktionierende oder funktionelle) Ebene = Durchtrittsebene des Kopfes ist das P l a n u m suboccipito-bregmaticum mit einem U m f a n g von 32 c m , die beim Kopf kleinstmögliche und damit günstigste Ebene. (Sie ist fast kreisförmig.) Die Drehung des Nackens nach vorn bedeutet zugleich eine Drehung der Pfeilnaht aus dem queren über einen schrägen in den geraden Durchmesser, und zwar bei I . H H L (s. Abb. 95, 98, 101) aus dem queren Uber den I . schrägen in den geraden Durchmesser, bei I L H H L aus dem queren über den I I . schrägen in den geraden Durchmesser. Begründung für diese Bewegungen: Der Querschnitt der topfförmigen Beckenhöhle ist kreisrund. Nach dem Gesetz des kleinsten Zwanges, nach dem sich der Kopf im Normalfall stets so in den durch die Form des Geburtskanals gegebenen Querschnitt einstellt, wie er am besten hineinpaßt, muß sich der Kopf in die runde Beckenhöhle mit einem runden Querschnitt einstellen. Das tut er, indem er sich beugt, und zwar so stark beugt, daß die Längsachse des Kopfes in die Höhenachse der Beckenhöhle fällt. Durch die Beugung wird das Hinterhaupt zum führenden Teü und sein kreisrundes Plan, subocc.-bregm. mit der Circumfer. subocc.-bregm. von 32 cm zur „Durchtrittsebene" gemacht. Diese ist nicht nur die einzige runde Kopfebone, sondern auch zugleich die mit dem denkbar Ideinsten und somit günstigsten Umfang. Das mechanische Moment dieser Beugung ergibt sich aus einer Hebelwirkung zwischen Kopf und Beckenring. Die Drehung des Nackens nach vorn entspricht ebenfalls dem Gesetz der leichtesten Einpassung, und zwar aus zwei Gründen: 1. Der WeichteQspalt, der bei der nun folgenden Austrittsbewegung passiert werden muß, ist ein längs gestellter Spalt. Er wird am leichtesten überwunden von einem Kopf, dessen gerader Durchmesser mit dem Längsdurchmesser des Weichteüspaites zusammenfällt.

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2. Der Kopf wird (bei der noch zu besprechenden Austrittsbewegung) durch das Knie des Geburtskanals gezwungen, sich im Bogen um die Symphyse herum zu bewegen, sich also abzubiegen, um austreten zu können. In welcher Richtung die Kopf-Hals-Verbindung ganz allgemein am leichtesten abbiegbar ist, erklären die Sellheimschen Begriffe vom Biegungslazillimum ( = Richtung der leichtesten Abbiegbarkeit) und BiegungsdiffizUlimum ( = Richtung der schwersten Abbiegbarkeit). Jedem Teil des Kindes kommt ein eigenesFazillimum undDifl'izillimum der Abbiegung zu. Die Halswirbelsäule, um die es sich hier handelt, hat ihr Biegungsdilfizilliroum nach vorn und ihr Biegungsfazillimum nach hinten, d. h. der Hals läßt sich schwerer nach vorn als nach hinten abbiegen, die Beugung geht (wegen der dabei auftretenden stärkeren Gewebespannungen) „schwerer" als die Streckung, die Bewegung also, bei der der Kopf in den Nacken geschlagen wird (wovon man sich am Kopf eines Neugeborenen wie auch am eigenen Kopf leicht überzeugen kann). Wird der Nacken beim Durchtritt durch die Beckenhöhle nach vom gedreht, so ist damit die einzig mögliche Ausgangsstellung geschaffen, von der aus der Kopf die ihm vorgeschriebene Abbiegung im Knie dadurch ¡iberwinden kann, daß er sich nach hinten, also im Sinne seines Biegungsfazillimums abbiegt. Mechanik der Drehung: Die schiefe Ebene des Levatorentrichters, der unten in den längsgestellten Weichteilspalt ausläuft, zwingt den quer auftreffenden Kopf, sich in den geraden Durchmesser zu drehen.

III. Austritt aus dem Geburtskanal = Austrittsmechanismus (Abb. 99—104) Auf seinem ganzen Weg durch die Beckenhöhle vom Beckeneingang bis auf den Beckenboden ist der Kopf flektiert. Jetzt steht er, das Kinn auf der Brust, auf BB, die Pfeilnaht verläuft im geraden Durchmesser, das Hinterhaupt mit der kleinen Fontanelle ist in Führung. Um aus dem Geburtskanal austreten zu können, muß der Kopf das Knie des Geburtskanals überwinden. Um das Knie zu überwinden, muß er sich im Bogen um die Symphyse herumbewegen. Das tut er, indem er aus der tiefen Beugehaltung heraus eine Streckbewegung ( = Entbeugung, Deflexion) ausführt. Austrittsbewegung = reine Streckbewegung = Deflexion Der Kopf ändert also lediglich seine Haltung, um aus dem Geburtskanal austreten zu können. Die A u s t r i t t s b c w e g u n g ist somit eine reine H a l t u n g s änderung. Dabei schiebt sich die Gegend der Nackenhaargrenze als Stemmpunkt ( = H y p o m o c h l i o n ) gegen den unteren Rand der Symphyse (Abb. 99), um die herum die Drehbewegung erfolgt. Es werden nacheinander das Hinterhaupt, das Vorderhaupt, die Stirn, das Gesicht und schließlich das Kinn über den Damm geboren (Abb. 102—104).

IV. Äußere Drehung des Kopfes = Rückdrehung (Abb. 1 0 5 - 1 1 0 ) Der Kopf ist aus dem Weichteilansatzrohr heraus geboren. Er hängt aus der Vulva heraus, das Gesicht auf das Kreißbett gerichtet (Abb. 104), häufig mit

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leichter Neigung zu einem schrägen Durchmesser (bei I. Lage zum I., bei II. Lage zum II.). Eine kurze Zeit vergeht. Dann macht der Kopf noch eine deutliche letzte Bewegung: die äußere Drehung. Dabei dreht sich das Gesicht III Hl

bei I. Lage zum rechten Oberschenkel der Mutter (Abb. 105—110), bei II. Lage zum linken Oberschenkel der Mutter.

Wenn der Kopf im Begriff ist durchzuschneiden, tritt die Schulterbreite quer in den Beckeneingang ein (Abb. 99). Während des weiteren Kopfaustrittes dreht sich die Schlüter in der Beckenhöhle (bei I. Lage über den II. (Abb. 100). bei II. Lage über den I. schrägen Durchmesser) in den geraden Durchmesser des Beckenausganges (Anpassung an den Längsspalt des Beckenausganges) (Abb. 108. 109). Beim letzten Teil dieser Schulterdrehung wird der inzwischen völlig geborene Kopl mitgenommen und macht die äußere Drehung. Bei Geburt der Schultern wird erst die vordere, dann die hintere Schlüter geboren (vgl. S. 152).

Wenn wir den soeben beschriebenen Geburtsmechanismus der Hinterhauptslage vereinfacht darstellen wollen, so kann man die beschriebenen Änderungen der Haltung, der Stellung und des Hölienstandos kurz als „Drehungen" bezeichnen. Es ergeben sich somit 4 Drehungen: 1. Drehung = Flexion \ Eintritts- und Durchtrittsmechanismus durch 2. Drehung = Rotation J die Beckenhöhle 3. Drehung = Deflexion = Austrittsmcchanismus 4. Drehung = Rotation = Äußere Drehung. Übersetzt man Tiefertreten des Kopfes mit Progressivbewegung, so kann man den gesamten Geburtsmechanismus mit den 5 folgenden Begriffen ausdrücken: Progressivbewegung—Flexion—Rotation— Deflexion—Rotation Die Drehung der Pfeilnaht Dreht sich der Kopf, so dreht sich natürlich die Pfeilnaht mit. Es ist praktisch bes. wichtig, sich über die Drehung der Pfeilnaht bei der 2. Kopfdrehung, also der Rotation, der Drehung des Kopfes mit dem Nacken von seitlich nach vorn ( = 90°) ganz klarzuwerden. Der Kopf dreht sich aus dem queren Durchmesser über einen schrägen Durchmesser in den geraden Durchmesser. Entsprechend muß sich auch die Pfeilnaht drehen. Ich möchte bei dieser Gelegenheit darauf hinweisen, daß sich der Anfänger bei Beantwortung der Frage nach dem Verlauf der Pfeilnaht oft falsch ausdrückt, indem er sagt: sie verläuft von links (rechts) oben nach rechts (links) unten. Der Untersucher meint das Richtige, drückt sich aber falsch aus. Es heißt nicht von links (rechts) oben nach rechts (links) unten, sondern: von links (rechts) vorn nach rechts (links) h i n t e n ! Der Untersucher macht damit den typischen Fehler aller Anfängerin der Geburtshilfe, indem er vorn mit oben und h i n t e n mit unten verwechselt. Über die geburtshilflichen Richtungsbezeichnungen s. S. 83. 117

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Abb. Oí

Abb. 102

Abb. 10t

119

120

Geburtsmechanismus bei I. Hinterhauptslage ( H H L ) Abb. 9 3 - 9 5 Eintrittsmechanismus = Der Kopf tritt in den B E ein In den B E - K a u m t r i t t der Kopf quer oder etwas schräg gestellt. Die Pfeilnaht verläuft entsprechend quer oder mit Neigung zum 1. schrägen Durchmesser. Die Haltung des Kopfes ist noch ungezwungen. In dieser 1 leihe, Stellung und Haltung findet sich der Kopf bei derMehrzahl derErstgebiirenden schon in den letzten Wochen der Schwangerschaft. Abb. 93 von der Seite, Abb. 94 von vorn, Abb. 95 von unten gesehen. Abb. 9 6 - 9 8 Durchtrittsmechanismus = Durchtritt des Kopfes durch die Beckenhöhle Der Kopf hat mit seinem größten Umfang die Terminalebene überschritten, er steht „tief und f e s t " im BE. Die drei Bewegungen, die der Kopf beim Durchtritt durch die Beckenhöhle gleichzeitig ausführt (Schraubenbewegung), lassen sich an den Abbildungen deutlich ablesen: 1. Die Ilöhenänderung, 2. die Beugung (Haltungsänderang, das Kinn hat sich der Brust deutlich genähert), 3. die Drehung (Stellungsänderung, am deutlichsten erkennbar an der Drehung der Pfeilnaht ganz in den I. schrägen Durchmesser). Die kleine Fontanelle ist im Begriff, in die Führungslinie zu treten und zur Leitstellc zu werden. — Abb. 96 von der Seite, Abb. 97 von vorn, Abb. 98 von unten gesehen. Abb. 9 9 - 101 Austrittsmechanismus = Der Kopf tritt aus dem Geburtskanal aus Beginn der Austrittsbewegung. Um aus dem Geburtskanal austreten zu können, muß der Kopf das Knie des Geburtskanals überwinden. Dazu muß er sich im Bogen um die Symphyse herum bewegen. Das t u t er, indem er aus der tiefen Beugehaltung heraus eine Streekbewegung ( = E n t b e u g u n g , Deflexionsbewegung) ausführt. Die Austrittsbewegung ist also eine reine Haltlingsänderung. Dabei schiebt, sich unter Führung der kleinen Fontanelle die Gegend der Nackenhaargrenze als Stemmpunkt ( = Hypomochlion) gegen den unteren Rand der Symphyse, um den herum die Drehbewegung erfolgt. Die Pfeilnaht verläuft im geraden Durchmesser. Die Schultern treten mit quer oder etwas schräg verlaufender Schuiterbreite in den BE-Raura ein. — Abb. 99 von der Seite, Abb. 100 von vorn, Abb. 101 von unten gesehen. Abb. 1 0 2 - 101 Die Vollendung der Austrittsbewegung, die Geburt des Kopfes Der Kopf ist jetzt ganz aus dem Weichteilrohr heraus geboren. Nacheinander sind Hinterhaupt, Vorderhaupt, Stirn und Gesicht über den Damm gegangen. Die Streckbewegung um die Schamfuge herum unter Führung der kleinen Fontanelle ist vollendet. Das Gesicht ist in das Kreißbett gerichtet, häufig mit leichter Neigung in einen schrägen Durchmesser. — Abb. 102 von der Seite, Abb. 103 von vorn, Abb. 104 von unten gesehen. Abb. 1 0 5 - 107 Beginn der äuBeren Drehung des Kopfes W ä h r e n d d e s A u s t r i t t s d e s K o p f e s h a b e n s i c h d i e i n z w i s c h e n in d i e Beckenhöhle e i n g e t r e t e n e n Schultern mit ihrer Breite über einen s c h r ä g e n i n d e n g e r a d e n D u r c h m e s s e r d e s BA (Anpassung an den Längsspalt des BA) gedreht. Beim letzten Teil dieser Schulterdrehung wird der inzwischen völlig geborene Kopf mitgenommen und macht die „äußere Drehung". Die vordere, also die schamfugenwärts gelegene Schulter ist im Begriff, geboren zu werden. Sie legt sich in den Schambogenausschnitt hinein. — Abb. 105 von der Seite, Abb. 106 von vorn, Abb. 107 von unten gesehen. Abb. 1 0 8 - 1 1 0 Die auilere Kopfdrehung ist vollendet Bei der linken Lage sieht das Gesicht des Kindes zum rechten Oberschenkel der Mutter. Die hintere Schulter ist jetzt auch über den Damm geboren worden. Abb. 108 von der Seite, Abb. 109 von vorn. Abb. 110 von unten gesehen. 121

Anstatt zn sagen: kann man auch sagen: sie verläuft

die Pfeilnaht verläuft von

im I. schrägen Durchmesser; links vorn nach rechts hinten, im II. schrägen Durchmesser; rechts vorn nach links hinten, Tgl. hierzu S. 83 und 84. Beim Durchtritt des Kopfes durch die Beckenhöhle tastet man die Pfeilnaht in den meisten Fällen (aber durchaus nicht immer) wie folgt: Die Pfeilnaht verläuft bei

BE BM

I. Lage

II. Lage

V

Y

R

\

L

R

II

L H

im queren Durchmesser

im queren Durchmesser

V

V

R

L

/

H im I. schrägen Durchm.

R

R

V

|

L H

im II. schrägen Durchm. V

V

BB

>

L

H im geraden Durchmesser

\/

R

L

H im geraden Durchmesser

(Diese schematische Darstellung ist insofern unrichtig, als die kleinen Fontanellen in Beckenmitte und auf Beckenboden nicht zentriert in der Führungslinie dargestellt sind.) Die wichtigsten Kennzeichen des Geburtsmechanismus bei der regelrechten Hinterhauptslage kann man wie folgt übersichtlich zusammenfassen: Regelrechte H i n t e r h a u p t s l a g e Leiteteile Drehponkt Kopfaustrittsbewegung Größtes Durchtrittsplanum

122

= = = =

kleine Fontanelle Nackenhaargrenze reine Streckbewegung PI. suboccipito-bregmaticum, Umfang --- 82 cm

Der Höhenstand des Kopfes im Becken und seine Feststellung (Höhendiagnose) Zur Untersuchung und Feststellung des Höhenstandes gibt es zwei Verfahren: die äußere und die rektale Untersuchung. Dazu kommt noch für besonders gelagerte Fälle (s. S. 109) die vaginale Untersuchung.

A. Feststellung durch äußere Untersuchung Die äußere Untersuchung reicht zur Höhenstandsdiagnose in vielen Fällen aus. Für den noch nicht ins Becken eingetretenen Kopf ist sie die allein mögliche Untersuchungsmethode. Sie ist aber auch gut geeignet, den Stand des schon mehr oder weniger tief im Becken stehenden Kopfes zu bestimmen. 1. D e r Kopf steht frei b e w e g l i c h ü b e r dem B E (Abb. 111) Kopf noch ganz über dem Becken abzutasten und leicht zu verschieben. Bei Ausführung des 3. Leopoldschen Handgriffes kann man den Kopf zum Hin- und Herschwingen (Ballotieren) bringen. Bei Ausführung des 4. Leopoldschen Handgriffes kann man die Spitzen der Finger zwischen Kopf und Beckenring in die Tiefe drängen. 2. D e r Kopf ist d e m B e c k e n a u l g e s e t z t (Abb. l i l a ) Der Kopf ist mit kleinstem „Segment" ins Becken eingetreten: er beginnt sich zu „engagieren". Seine Beweglichkeit wird geringer, sie geht von „frei beweglich über BE" in „schwer beweglich im BE" ( = Höhenstand 3) über. Der Kopf ist zu einem großen Teil von außen noch gut abtastbar. 3. D e r Kopf s t e h t s c h w e r beweglich im B E (Abb. 111b) Das inzwischen in den BE eingetretene Kopfsegment ist größer als bei Höhenstand 2. (Rektal: Die Leitstelle ( = tiefststehende Stelle) des Kopfes steht zwischen der 0 - und U-Ebene, s. S. 88). Immer noch ist der Kopf von außen gut tastbar. — Bei diesem Höhenstande kann man den Kopf bei Mehrgebärenden von rektal her noch bequem aus dem Becken hinausschieben; bei Erstgebärenden gelingt das im allgemeinen nicht mehr. 4. D e r Kopf s t e h t f e s t im B E (Abb. 112) Ein noch größerer Teil des Kopfes ist ins Becken eingetreten, jedoch ist ein Teil des Kopfes immer noch deutlich von außen tastbar. (Rektal: Die tiefststehende Stelle des Kopfes = Leitstelle hat die U-Ebene überschritten, die I-Ebene aber noch nicht erreicht, sie steht also zwischen U- und I-Ebene.) Der Kopf steht unbeweglich fest im BE, aber n i c h t : „tief und fest" im BE, das ist etwas ganz anderes, s. Höhenstand 6. Beim Höhenstand 6 hat der Kopf mit seinem größten Umfang die Terminalebene überschritten, bei 4 ist das noch nicht der FalL 5. Kopf tief und fest i m B E = Kopf hat die Terminalebene m i t seinem größten U m f a n g überschritten (Abb. 113) Von außen ist vom Kopf wenig oder gar nichts mehr zu tasten. Infolge der starken Kopfbeugung kann man mit dem 4. Leopoldschen Handgriff manchmal noch etwas von der Stirn abtasten. Vom Hinterhaupt ist gar nichts mehr zu fühlen, ßektal: Die Leitstelle des Kopfes hat bei diesem Höhenstand die I-Ebene erreicht (S. 128). Merke besonders (Fortsetzung S. 126): 123

Übersicht über die ä u ß e r e n Handgriffe zur Bestimmung des Höhenstandes

Kopf steht

Feststellung durch welchen äußeren Handgriff?

Schema

1. frei beweglieh über BE (man

3. L e o p o l d s c h e r Handgriff (S. 54)

kann ihn „ballotieren" lassen)

^

BA

Abb. 111

2. 3. L e o p o l d scher Handgriff (S. 54)

dem Becken aufgesetzt

BA Abb. l i l a

3.

3. und 4. L e o p o l d s c h e r Handgriff (S. 54 — 55)

schwer beweglich im BE

^ ^ ^ ^ Abb. 111b

124

BA

Kopf steht

4. (est im B E

Schema

Feststellung durch welchen äußeren Handgriff ?

3. und 4. Leopoldscher Handgriff (S. 54—55)

5. tief und fest im BE

4. Leopoldscher Handgriff

6.

Der Höhenstand BM ist der einzige, der nicht durch äußere Handgriffe, sondern nur durch rektale (vaginale) Untersuchung (s. S. 127) zu ermitteln ist

in BM

7. auf B B

Schwarzenbachscher Handgriff, D e L e e s c h e r Handgriff (S. 126)

125

Bei der äußeren Untersuchung steht der Kopf erst dann tief und fest im BE, wenn man von ihm mit dem 4. L e o p o l d s c h e n Handgriff nichts mehr oder fast nichts mehr tasten kann. Solange überhaupt noch etwas vom Kopf zu fühlen ist, steht er also noch nicht „tief und fest im BE", sondern mehr oder weniger höher.

6. Kopf in BM (Abb. 114) Dieser Höhenstand läßt sieb leider nicht mit äußeren Handgriffen, sondern allein durch rektale bzw. vaginale Untersuchung feststellen (s. S. 128), da man von außen weder von oben noch von unten an den Kopf herankommen kann.

7. Kopf auf BB (Abb. 116) Der Kopf füllt jetzt die ganze Beckenhöhle aus und sitzt der Beckenbcdenmuskulatur fest auf.

Feststellung: Der Kopf steht auf BB, wenn man ihn äußerlich von unten her fühlen kann. Diesem Zweck dienen zwei Handgriffe: 1. S c h w a r z e n b a c h s c h e r Handgriff (Abb. 116): Drückt man die Spitzen der vier Finger einer Hand (vom Kreuzbein her kommend) in die Gegend zwischen die Steißbeinspitze und den After, den „Hinterdamm", so fühlt man jetzt deutlich den auf BB stehenden Kopf als harten, breiten Widerstand. 2. De Leescher Handgriff (Abb. 117): Drückt man, wie Abb. 117 zeigt, 2 Finger seitlich einer großen Schamlippe in die Tiefe, so fühlt man dort den großen, harten Kopf stehen, sofern er auf BB angekommen ist.

Abb. 116. SchwarzenbachscherHandg r i f f , Griff zwischen Steißbeinspitze und After, um den auf dem BB stehenden Kopf von außen zu fühlen

Abb. 117. Handgriff nach De Lee, mit dem man den auf dem BB stehenden Kopf von außen tasten kann

8. Kopf im BA Das ist der Fall, wenn der Kopf in der Vulva bzw. „in der Tiefe" der Scheide sichtbar wird. 126

B. Feststellung des Höhenstandes durch innere (rektale und vaginale) Untersuchung Mit der inneren Untersuchung kann man das Tieferrücken des Kopfes innerhalb des Geburtskanals Zentimeter für Zentimeter verfolgen. Die drei besonders gekennzeichneten Höhenstände, die der Kopf innerhalb des Beckens durchläuft, sind die folgenden: Kopf tief und fest im BE = Kopf hat mit seinem größten Umfang die Terminalebene überschritten. Kopf steht in BM = Kopf steht mit seinem größten Umfang in der Beckenmittenebene (Mitte der Symphysenhinterwand, Mitte des 3. Kreuzbeinwirbels). Kopf steht auf BB = Kopf sitzt der Beckenbodenmuskulatur fest auf. Es ist wichtig, sich darüber klarzuwerden, daß die beiden erstgenannten Höhenstände durch den Stand des größten Kopfumfanges definiert werden, daß es aber nicht möglich ist, an diesen gesuchten größten Kopfumfang direkt mit dem Finger heranzukommen. Der tastende Finger kommt praktisch über die unteren Partien des Kopfes nicht hinaus. Feststellen kann man nur, in welcher Höhe die Leitstelle = tiefster Punkt des vorangehenden Teils (in der Führungslinie = Beckenachse) steht. Aus dem Höhenstande dieser Leitstelle ergibt sich dann indirekt auf Grund bekannter Beziehungen der Höhenstand des größten Kopfumfanges = der gesuchte Kopfhöhenstand. Man b e u r t e i l t also den H ö h e n s t a n d des n i c h t t a s t b a r e n g r ö ß t e n K o p f u m f a n g e s nach dem H ö h e n s t a n d eines mit dem F i n g e r d i r e k t t a s t b a r e n K o p f a b s c h n i t t e s , nämlich der L e i t stelle. Die beiden wichtigsten Fragen bei der inneren Untersuchung sind also: 1. Wo steht die Leitstellet 2. Wo steht demnach der Kopf (d. h. der Kopf mit seinem größten Umfang)? Um den Höhenstand der L e i t s t e l l e zu bestimmen, müssen wir ihren jeweiligen Stand im Geburtskanal auf einen f e s t e n K n o c h e n p u n k t beziehen. Hierzu benutzen wir die Spina ossis ischii, den Sitzbeindorn bzw. die gedachte Verbindungslinie der beiden Spinae, die sog. Interspinallinie = I-Linie (Abb. 118). Aus der praktisch sehr einfachen Feststellung des Standes der Leitstelle zur I-Linie ergibt sich dann auf Grund der folgenden Festlegungen ohne weiteres der Höhenstand des Kopfes ( = seines größten Umfanges): 127

Höhenstände des Kopfes bei innerer Untersuchung TYt? D i - J

Der Kopf steht „tief und f e s t " im B E , wenn die Leitstelle des Kopfes in der I-Linie oder nur wenig (höchstens etwa Y2 cm) oberhalb der I-Linie zu tasten ist (Abb. 119). Bei diesem Höhenstand hat der Kopf mit seinem größten Umfang die Terminalebene überschritten! Der Kopf steht in B M , wenn man an die Spinae gar nicht mehr oder n u m o e h eben mit 3Iühe herankommt (Abb. 119).

T>T> D D

Der Kopf steht auf B B , wenn man den Finger nicht oder fast nicht mehr zwischen Kopf und Bcckenboden einschieben kann. An die Spinae kann man dann längst nicht mehr herankommen.

B

Der Kopf steht im B A , wenn er in der Tiefe sichtbar i s t

A

Abb. IIS. Die Intcrspinallinie (I-Linie), die Verbindungslinie der beiden Spinae ossiura ischium

Abb. 119. Höhendiagnose des Kopfes bei rektaler (vaginaler) Untersuchung durch Abtastung des Verhältnisses: Leitstelle — I-Linie

I n der D i a g n o s e d i e s e r H ö h e n s t ä n d e g a n z s i c h e r zu s e i n , i s t von der a l l e r g r ö ß t e n p r a k t i s c h e n B e d e u t u n g , andernfalls können schwerstwiegende Folgen für Mutter und Kind nicht ausbleiben. Ein Beispiel für viele: der Anfänger in der Geburtshilfe soll und kann eine Zange aus BA und B B ohne Schwierigkeiten ausführen.Hält er a b e r e i n e n in B M ( o d e r g a r i m B E ) 128

s t e h e n d e n Kopf f ü r „ f a s t auf BB" (ein t y p i s c h e r , s c h w e r w i e g e n d e r A n f ä n g e r f e h l e r ) , so m a c h t er sich an eine Z a n g e n e n t b i n d u n g h e r a n , die in der H a u s p r a x i s nur einem lange G e ü b t e n und E r f a h r e n e n z u g e s t a n d e n werden darf, und mit der er e r f a h r u n g s g e m ä ß n i c h t f e r t i g wird und die mit schwersten S c h ä d i g u n g e n f ü r M u t t e r und K i n d enden muß. Dabei ist die Bestimmung des Höhenstandes auf Grund der soeben ausgesprochenen Grundsätze (S. 128) denkbar einfach: Ob der Kopf sich fest und tief im BE oder noch darüber befindet, ob er etwa in BM steht oder schon tiefer, jede dieser für die Überlegungen am Gebärbett oft entscheidenden Fragen kann bei der inneren Untersuchung leicht beantwortet werden durch die Höhenbestimmung der Leitstelle in bezug auf die Spinae bzw. die I-Linie. Mit einem Wort: Die Abtastung der Spinae ist es, auf die es bei der inneren Orientierung über den Höhenstand im Bccken allein ankommt. Solange ein A r z t n i c h t m i t a b s o l u t e r Sicherheit den H ö h e n s t a n d des v o r a n g e h e n d e n T e i l s b e s t i m m e n k a n n , ist er als G e b u r t s h e l f e r unmöglich. Der A n f ä n g e r muß u n e r m ü d l i c h immer u n d immer wieder r e k t a l u n t e r s u c h e n , bis er sich völlig ü b e r die Lage und das T a s t e m p f i n d e n bei der P a l p a t i o n der Spinae im k l a r e n ist. Es ist sinnlos, irgendwelche weiteren geburtshilflichen Überlegungen a n s t e l l e n zu wollen, s o l a n g e man die S p i n a e n i c h t e i n w a n d f r e i erkennt. Bei Bestimmung des Kopfhöhenstandes sind noch drei Dinge besonders zu beachten: 1. Von Ungeübten wird der Kopfstand regelmäßig zu tief geschätzt. Das liegt einmal daran, daß die oben gegebenen denkbar einfachen Regeln nicht bekannt sind oder nicht beachtet werden. Oder es hat einen anderen Grund: Der H ö h e n s t a n d des Kopfes kann nur d a n n r i c h t i g b e u r t e i l t w e r d e n , wenn der t a s t e n d e Finger genau in der F ü h r u n g s linie u n t e r s u c h t . Das geschieht vielfach nicht, und der weniger Erfahrene, der außerhalb der Führungslinie, meist zu weit vorn untersucht, kommt auf diese Weise leichter an den Kopf heran und schätzt ihn zu tief. Dieser Fehler kann aber eigentlich nur bei der vaginalen Untersuchung gemacht werden, bei der rektalen Untersuchung kommt man mit dem Finger nicht zu weit nach vorn. 2. Der Bezugspunkt am Kopf ist die k n ö c h e r n e Leitstelle. Besteht eine Kopfgeschwulst, so muß diese abgerechnet werden (Abb. 120 und 121). Bei Geburten, die nach Blasensprung noch sehr lange dauern, ist die Kopfgeschwulst meist sehr erheblich. Beim engen Becken z. B. erlebt man ganz besonders extrem große Kopfgeschwülste: der „Kopf", d . h . die Kopfgeschwulst, k a n n in der Tiefe der V u l v a s i c h t b a r sein, w ä h r e n d der Kopf in W i r k l i c h k e i t mit seinem g r ö ß t e n Umf a n g noch n i c h t ins Becken e i n g e t r e t e n ist. 9

P s c h y r e m b o l , P r a k t . Geburtshilfe

129

3. Die soeben vorgetragenen Regeln für den Kopfhöhenstand gelten nur für Flexionslagen, nicht aber für Deflexionslagen (S. 267). Für letztere steht

Abb. 120. Der Kopf hat keine Kopfgeschwulst. Seine Leitstelle hat die I-Linie erreicht, der größte Umfang des Kopfes hat die Terminalebene überschritten. Der Kopf steht idso tief und fest im B E Abb. 121. Nicht die Leitstelle des Kopfes, sondern die Kopfgeschwulst hat die I-Linie eneicht. Der größte Umfang des Kopfes hat die Terminalebene noch n i c h t überschritten (nach B e c k )

A b b . 122

A b b . 123

Abb. 122 u. 123. Wenn bei der Flexionslage (normale HHL) der tiefste Punkt des Kopfes die I-Linie erreicht hat (Abb. 122), so steht der Kopf tief und fest im BE. Wenn der tiefste Punkt des Kopfes bei einer Deflexionslage (Gesichtslage, Abb. 123) die I-Linie erreicht, steht der Kopf mit seinem größten Umfang noch über dem Becken (nach De Lee) der Kopf erst dann fest und tief im B E , wenn die (knöcherne) Leitstelle zwei Querfinger unterhalb der Interspinallinie steht. Vgl. dazu die Abb. 122 und 123.

130

Handgrill

zur schnellen Auffindung der Spina ossis ischii (Verfasser).

Wenn man z. B. mit dem linken Zeigefinger rektal (oder vaginal) untersucht, so wird mit der freien rechten Hand die linke Spina iliaca anterior superior (Spina ilica ventralis) aufgesucht und der rechte Zeige- und Mittelfinger fest darauf gesetzt. Zielt man jetzt mit dem im Mastdarm befindlichen Zeigefinger auf die fixierte Spina iliaca anterior superior und sucht dabei vom Mastdarm (bzw. von der Scheide) aus nach einem Knochenpunkt, der sich wie die stumpfe Spitze eines dicken Farbstiftes anfühlt, so kommt man sofort mühelos und sicher auf die gesuchte linke Spina ossis ischii. Alles, was hier über die Feststellung des Kopfhöhenstandes durch innere Untersuchung gesagt worden ist, gilt genau so für die rektale wie für die möglichst zu vermeidende vaginale Untersuchung. In der Ausführung der Untersuchung ergeben sich allerdings Unterschiede. Die vaginale Untersuchung ist im Vergleich zur rektalen eine Untersuchung von einer höher gelegenen Etage aus: bei der vaginalen trifft man zunächst auf den Kopf, bei der rektalen kommt man eher an Steißbein, Kreuzbeinhöhle und die Sitzbeinstachel heran.

Geburtsleitung 1. Leitung der Eröffnungsperiode (EP) Die E r ö f f n u n g s p e r i o d e b e g i n n t mit den ersten regelmäßigen Wehen, den E r ö f f n u n g s - oder Geburtswellen, und ist b e e n d e t , wenn der ä u ß e r e M u t t e r m u n d völlig e r ö f f n e t ist. Die Kennzeichen der Eröffnungwehen: 1. 2. 3. 4.

die Häufigkeit beträgt in der halben Stunde über 2—3 Wehen; dieser Rhythmus muß andauern; eine Erweiterung des Halskanals muß nachweisbar sein; sie sind (bes. bei Erstgebärenden) meist sehr schmerzhaft. Der Eröffnungswehenschmerz ist nach früherer Auffassung ein MuttermundDehnungsschmerz, nach neuerer Auffassung (Anselmino) ein Korpusschmcrz.

Wirkung der Eröffnungswehen: 1. sie eröffnen den Zervikalkanal bis auf Kopfdurchgängigkeit, 2. sie treiben den Kopf bei Erstgebärenden immer, bei Mehrgebärenden in der Eegel bis auf den Beckenboden. 9«

131

Handgrill

zur schnellen Auffindung der Spina ossis ischii (Verfasser).

Wenn man z. B. mit dem linken Zeigefinger rektal (oder vaginal) untersucht, so wird mit der freien rechten Hand die linke Spina iliaca anterior superior (Spina ilica ventralis) aufgesucht und der rechte Zeige- und Mittelfinger fest darauf gesetzt. Zielt man jetzt mit dem im Mastdarm befindlichen Zeigefinger auf die fixierte Spina iliaca anterior superior und sucht dabei vom Mastdarm (bzw. von der Scheide) aus nach einem Knochenpunkt, der sich wie die stumpfe Spitze eines dicken Farbstiftes anfühlt, so kommt man sofort mühelos und sicher auf die gesuchte linke Spina ossis ischii. Alles, was hier über die Feststellung des Kopfhöhenstandes durch innere Untersuchung gesagt worden ist, gilt genau so für die rektale wie für die möglichst zu vermeidende vaginale Untersuchung. In der Ausführung der Untersuchung ergeben sich allerdings Unterschiede. Die vaginale Untersuchung ist im Vergleich zur rektalen eine Untersuchung von einer höher gelegenen Etage aus: bei der vaginalen trifft man zunächst auf den Kopf, bei der rektalen kommt man eher an Steißbein, Kreuzbeinhöhle und die Sitzbeinstachel heran.

Geburtsleitung 1. Leitung der Eröffnungsperiode (EP) Die E r ö f f n u n g s p e r i o d e b e g i n n t mit den ersten regelmäßigen Wehen, den E r ö f f n u n g s - oder Geburtswellen, und ist b e e n d e t , wenn der ä u ß e r e M u t t e r m u n d völlig e r ö f f n e t ist. Die Kennzeichen der Eröffnungwehen: 1. 2. 3. 4.

die Häufigkeit beträgt in der halben Stunde über 2—3 Wehen; dieser Rhythmus muß andauern; eine Erweiterung des Halskanals muß nachweisbar sein; sie sind (bes. bei Erstgebärenden) meist sehr schmerzhaft. Der Eröffnungswehenschmerz ist nach früherer Auffassung ein MuttermundDehnungsschmerz, nach neuerer Auffassung (Anselmino) ein Korpusschmcrz.

Wirkung der Eröffnungswehen: 1. sie eröffnen den Zervikalkanal bis auf Kopfdurchgängigkeit, 2. sie treiben den Kopf bei Erstgebärenden immer, bei Mehrgebärenden in der Eegel bis auf den Beckenboden. 9«

131

A b b . 124

Abb. 123

A b b . 126

A b b . 129

A b b . 128

A b b . 130

Abb. 127

A b b . 1S1

Abb. 124—127. Eröffnung des Halskanals bei der Erstgebärenden. Die Eröffnung beginnt am inneren Mm (i. Mm) und schreitet dann allmählich in Richtung auf den äußeren Mm fort. Abb. 128—131. Eröffnung des Halskanals bei der Mehrgebärenden. Der Halskanal geht in allen Teilen gleichzeitig auseinander.

Die Art der Eröffnung des Halskanals ist bei Erst- und Mehrgebärenden sehr verschieden. Bei Erstgebärenden (Abb. 124—127) beginnt die Eröffnung am inneren Muttermund und schreitet dann allmählich in Richtung auf den äußeren Mm fort, der während der ganzen Zeit der Eröffnung des Halskanals zunächst verschlossen bleibt. E r s t d a n n , wenn der ganze H a l s k a n a l völlig e n t f a l t e t i s t , g i b t a u c h der Ring des äußeren M u t t e r m u n d e s dem Zug der Z e r v i x w ä n d e n a c h und ö f f n e t sich Uber dem a n d r ä n g e n d e n v o r a n g e h e n d e n K i n d s t e i l . Ganz anders bei Mehrgebärenden (Abb. 128—131). Bei ihnen ist der äußere Mm normalerweise schon in den letzten Wochen der Schwangerschaft für einen oder sogar für 2 Finger durchgängig. Beginnt jetzt unter Einwirkung der Eröffnungswehen die Entfaltung des Halskanals vom inneren Mm aus, so weichen die schon offen gestellten Ränder des äußeren Mm gleichzeitig mit auseinander. Bei Mehrgebärenden geht also der Halskanal in allen Teilen gleichzeitig auseinander, was man etwa mit der Eröffnung von Schiebetüren vergleichen kann. Ist der innere Mm bei Mehrgebärenden völlig eröffnet, dann ist auch der äußere Mm vollständig oder bis auf einen schmalen Saum verstrichen. In der Eröffnungsperiode drohen weder der gelagerten Kreißenden noch dem Kinde geburtsmechanisch Gefahren, s o l a n g e die Blase noch steht. Die Überwachung der Kreißenden und des Kindes sowie die Beobachtung des Geburtsverlaufs liegt, solange er regelrecht bleibt, in den Händen der Hebamme. Lagerung: Man lagere die Kreißende nicht zu früh, sondern lasse sie solange wie möglich herumlaufen, allerdings unter bestimmten Voraussetzungen: Man darf im Beginn der Geburt die Kreißende n n r dann herumlaufen lassen, wenn die Blase noch steht, der Kopf mit einem größeren Segment fest im Beekeneingang steht, also kein Mißverhältnis zwischen Kopf und Becken anzunehmen ist und auch keine andere Regelwidrigkeit (z. B. keine Beckenendlage) besteht. Dieses „Herumlaufen" ist ein ausgezeichnetes Mittel, die Geburt in Gang zu bringen. Es hat aber nur dann Erfolg, wenn die Frauen zu einem einigermaßen scharfen Tempo beim Gehen und zum Treppensteigen angehalten werden. Herumstehen, Anlehnen, Herumschleichen u. ä. bringt die Wehen nicht in Gang. 133

Die S t ä r k e einer Wehe wird durchAnflegen der Hand auf den Bauch, die D a u e r mit der Uhr geprüft. Dem Anfänger sei dazu folgendes gesagt: der alte Arzt nutzt die erste kommende Wehe aus, um sie zu kontrollieren, der junge dagegen steht daneben, wartet ungeduldig auf ihr Ende, um dann mit der äußeren Untersuchung beginnen zu können. Das sei bedeutungslos? Nicht ganz: die Hebamme, besonders die erfahrene, sieht auf den ersten Blick, wen sie vor sich hat. Werden die Wehen kräftiger, so hat die Kreißende im allgemeinen das Bedürfnis, das Bett aufzusuchen. Manche Frauen wollen lieber aufbleiben, wogegen nichts einzuwenden ist, sofern der Kopf mindestens mit einem größeren Segment fest im Becken steht. In den Wehenpausen gehen sie herum, während der Wehe suchen sie sich irgendwo einen Halt und lassen die Wehe in gekrümmter Stellung über sich ergehen. Mit dem Augenblick, in dem die Blase springt, gehört die Frau unter allen Umständen ins Bett, gleichgültig, ob Wehen vorhanden sind oder nicht! Diesen S a t z s o l l t e sich j e d e r g e b u r t s h i l f l i c h t ä t i g e A r z t g r ü n d lichst einprägen. Wer n i c h t d a n a c h h a n d e l t , wird einen Nabels c h n u r v o r f a l l , eine intrauterine A s p h y x i e oder eine aufsteigende Infektion erleben. Die Normallage in der Eröffnungsperiode ist die Rückenlage. Aber auch die Seitenlage kann ohne Nachteil eingenommen werden. Bei verzögerter Rotation lagert man nach der allgemeinen Lagerungsregel: Allgemeine Lagerungsregel (I) I I Alan lagert die Kreißende anf die Seite, und zwar stets anf die Seite, I I auf ¿er derjenige Teil des Kopfes liegt, der die Führung übernehmen | | soll, der also tiefer treten und sich nach vorn drehen soll. Man kann also auch kürzer sagen: Allgemeine Lagerungsregel (II) Man lagert die Frau stets auf die Seite der Stelle des Kopfes, die zur Leitstelle werden soll! Beispiele:

Lagerung auf die linke Seite auf die rechte Seite auf die linke Seite usw.

Über den Wirkungsmechanismus der Seitenlagerung s. S. 249. 134

Blasensprung: Bei regelrechtem Verlauf springt die Fruchtblase am Ende der Eröffnungsperi>ode,wenn der Muttermund vollständig eröffnet ist = rechtzeitiger Blasensprung. Arten des Fruchtblasensprungs: 1. Vorzeitiger Blasensprung: Blasensprung vor Beginn der Eröffnungsperiode, besonders häufig bei engem Becken. Wenn bei vorzeitigem Blasensprung nicht sehr M erke: bald Wehen einsetzen, kommt es zur autsteigenden Infektion mit Fieber unter der Geburt oder im Wochenbett (Aufwandern von Keimen). Blasensprung während der Eröffnungsperiode. 2. Frühzeitiger Blasensprung: Bei Längslagen hat der frühzeitige Blasensprung, Merke: sofern keine anderen Regelwidrigkeiten bestehen, keine besondere Bedeutung. Blasensprung bei vollständiger Eröffnung des 3. Rechtzeitiger Blasensprung: Muttermundes. Blasensprung einige Zeit nach der vollständigen 4. Verspäteter Blasensprung: Eröffnung des Muttermundes. Blasensprung o b e r h a l b des Muttermundberei5. Hoher Blasensprung: ches, wobei der untere Blasenpol erhalten bleibt. = zweizeitiger Blasensprung: nachdem zunächst G. Doppelter Blasensprung: ein hoher Blasensprung erfolgte, springt die Blase danach noch ein zweites Mal im Bereich des Muttermundes. 7. Falscher Blasensprung: Erguß einer Flüssigkeit, die sich zwischen Amnion und Chorion oder zwischen Chorion und Dezidua angesammelt hatte (nie mehr als 1—2 Eßlöffel). Wird die Blase in der Vulva sichtbar, so wird sie gesprengt (Anreißen mit steriler Kugelzange oder chirurgischer Pinzette). Auch die Hebamme darf unter diesen Umständen die Blase sprengen. Nach erfolgtem Blasensprung muß die Frau unbedingt liegen und darf nicht mehr aufstehen. S o f o r t i g e K o n t r o l l e d e r H T ! Gefahr des Nabelschnurvorfalls i Die Hebamme ist angewiesen, auf die Menge und Farbe des Fruchtwassers zu achten. Grünliches Fruchtwasser ( = gelöstes Mekonium) hat w e n i g Bedeutung. (Dem Kind g i n g es einmal vor l ä n g e r e r Zeit schlecht [vorübergehend sehr heftige Wehen oder Nabelschnurkompression]). Schwarzgrüne Mekoniumklümpchen und -bröckel im Fruchtwasser = Vorsignal! Das Kindspech kann eben erst abgegangen sein (akuter Sauer-

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Stoffmangel -» Kohlensäureintoxikation Btaltik).

Vagusreizung ->• vorzeitige Darmperi -

Mekoniumabgang = Torsignal! Schlechte HT = Alarmsignal! Daher: Mekoniumabgang a l l e i n ist keine Indikation zur Geburtsbeendigung. E n t das Hinzukommen der s c h l e c h t e n H T (s. S. 176) ergibt die Indikation zu einem operativen Eingriff. Natürlich hat der Abgang von Mekonium nur bei Kopflagen die Bedeutung eines Vorsignals. Beim Blasensprung ist stets an die Möglichkeit des Nabelschnurvorfalls zu denken (s. S. 425), besonders dann, wenn unmittelbar nach dem Blasensprung oder auch einige Zeit danach die Herztöne schlecht werden. Bei dringendem Verdacht auf Nabelschnurvorfall muß s o f o r t vaginal untersucht werden, wenn eine schnelle Überführung in eine Klinik nicht möglich ist. Behandlung des Nabelschnurvorfalls s. S. 426. Die Hebamme hat ihr Augenmerk bes. auch auf die Harnblase zu richten. Der Kreißenden muß in kurzen Abständen der Schieber gereicht und sie zum Wasserlassen aufgefordert werden, denn: v o l l e B l a s e = W e h e n b r e m s e . Im übrigen besteht die Hauptaufgabe des während der Eröffnungsperiode zugezogenen Arztes darin, daß er kontrolliert: 1. die Herztöne (s. S. 66), 2. die Muttermundsweite (s. S. 113), 3. den Höhenstand des Kopfes (Steißes) im Geburtskanal (s. S. 123), seine Einstellung, Haltung und sein Tiefertreten, 4. die Wehen (s. S. 92). Grundregel für das Abhören der Herztöne in der Die H e r z t ö n e sind in der Eröffnungsperiode 10—16 M i n u t e n , s o f o r t nach B l a s e n s p r u n g starken und häufigen Wehen n a c h j e d e r W e h e

Eröffnungsperiode: mindestens alle nnd bei besonders abzuhören.

Bekämpfung des Geburtsschmerzes Der Geburtsschmerz hat insofern eine Bedeutung, als er der Frau den Beginn der Geburt anzeigt und sie dazu veranlaßt, Maßnahmen für die Versorgung des Kindes zu treffen. Darüber hinaus hat er keine regulierende Bedeutung bis vielleicht auf die Austreibungsperiode, wo er das allzu schnelle Herauspressen des Kindes verhindert und damit die Rißgefahr vermindert. Jedoch macht die sorgfältige Betreuung von Arzt und Hebamme den Regulationsmechanismus beim Durchtritt weitgehend überflüssig. Im großen und ganzen kann man sagen, daß die Minderung des Geburtsschmerzes für den Geburtsablauf nicht nachteilig sein kann. Es ist daher eine anerkannte Aufgabe eines jeden Geburtshelfers, der gebärenden Frau nicht nur die Angst 136

vor der Geburt („Erwartungsangst") und die Verkrampfung zu nehmen (siehe I. Psychoprophylaxe), sondern auch den Wehenschmerz unter der Geburt weitgehend zu mindern (siehe II. Schmerzlinderung). Die Grenzen der Schmerzlinderung liegen da, wo sie mit Gefahren für Mutter und Kind verbunden sind. I. Psychoprophylaxe Auf die Bedeutung der Entspannung hat in neuerer Zeit G. D. R e a d (1933) hingewiesen. Nach R e a d empfindet die Kreißende den Schmerz deswegen besonders stark, weil sie auf Grund falscher Einstellung Angst vor den Geburtsvorgängen hat. Angst bewirkt Spasmen, und Spasmen erzeugen Schmerzen. Es kommt darauf an, das Auftreten dieses „Angst-Spasmus-Schmerz"-Syndroms zu verhindern. Dieses Ziel wird mit mehr oder weniger gutem Erfolg erreicht durch systematische Vorbereitung der Schwangeren, die in einer Kombination von Aufklärung, Gymnastik, Entspannungsübungen und Atemtechnik besteht. 1. Aufklärung: Ein bis zwei Vorträge über die normale Geburt und den Sinn der Prophylaxe. Vorführung von Filmen. Vorstellung von entbundenen Frauen, die über gute Erfahrungen berichten können. Aussprache mit den Schwangeren, Beantwortung von Fragen. Man hüte sich vor übertriebenen Versprechungen über die Leistung der psvchoprophylaktischen Methode. Ziel: 1. Befreiung von der Angst, 2. der Frau klarmachen, daß und wie sie während der Geburt mithelfen kann (richtige Verarbeitung der Wehen). 2. Schwangerengymnastik, insbes. Lockerungsübungen. Ziel: Verbesserung der Muskelkontrolle, so daß eine Entspannung leicht zustande gebracht werden kann. Während der ganzen Zeit der Schwangerschaft durchzuführen. Kontraindikationen: Frauen, die zu Aborten und Frühgeburten neigen 1 Ferner zu beachten: Hochschwangere dürfen keine anstrengenden Übungen machen. Die Schwangerengymnastik wird heute noch meist von Heilgymnastinnen durchgeführt. Ich halte es für besser, daß sie von besonders geschulten Hebammen ausgeführt wird. 3. Entspannungsübungen auf der Grundlage des autogenen Trainings ( L H . S c h u l t z ) mit einer auf die Geburt hinzielenden Methodik. 4. Atemtechnik: a) Eröffnungsperiode: bis Mm 4 cm: lockere, tiefe Atmung, mit Bauchatmung in der Wehenpause. Mm 5—10 cm: 4 Sek. ein137

atmen, 12—15 Sek. locker ausatmen. Während der Wehe völlige Entspannung, wie sie vorher geübt wurde, mit einer gewissen Konzentration auf die Atemtechnik. b) Austreibungsperiode: Das Pressen in Rücken- und Seitenlage wird nur vorgemacht, aber nicht von den Schwangeren geübt. Man kann aber die Frauen in Rückenlage mit lcicht angezogenen Beinen (Hände in den Kniekehlen) tief einatmen und die Luft möglichst lange anhalten lassen. Übung der Hechelatmung für das Kopfdurchschneiden. Der Idealfall wäre der, daß der Arzt und die Hebamme, die die Schwangerenberatung und die Vorbereitung durchführen, später auch am Kreißbett der Frau stehen. Je länger der Kontakt besteht, um so größer ist das Vertrauen, und um so eher ist die Frau bereit und befähigt, sich unter der Geburt zu entspannen und den Naturkräften freien Lauf zu lassen. Die ganze Vorbereitung der Schwangeren hat aber keinen Sinn, wenn der Ort der Handlung, der Kreißsaal, nicht geistig saniert ist. Schreiende Hebammen und schimpfende Ärzte können in Minuten alles zerstören, was in Monaten aufgebaut worden ist. Eine überanstrengte, nervöse Hebamme, die eine neu in den Kreißsaal eintretende Kreißende mit den Worten empfängt: „Na, Sie haben mir gerade noch gefehlt", hat die ganze Vorbereitung ruiniert. Je erfolgreicher die psychoprophylaktische Vorbereitung ist, um so geringer wird der Verbrauch an schmerzlindernden Medikamenten sein. II. Schmerzlinderung 1. Medikamentöse Schmerzlinderung: Spasmolytika und Analgetika. Spasmolytika setzen den Widerstand herab, den die Weichteile, insbes. die Cervix uteri, der Eröffnung des Geburtskanals entgegensetzen und damit den Durchtritt des Kindes erschweren („Antispasmodische Geburtsleitung" = Geburtsleitung mit krampflösenden Mitteln). An erster Stelle: Dolantin (Beginn, wenn Wehen stabil einreguliert sind, also bei 3 cm weitem Mm). Am bewährtesten in Kombinationen: 1. 100 mg Dolantin ( = 1 Amp.) + 25 mg Megaphen ( = 1 Amp.) i. m. oder 2. 100 mg Dolantin + 2 Amp. Polamidon C. Bei ungewöhnlich großen Schmerzen im Beginn der Eröffnung (Mm noch nicht 3 cm) empfiehlt es sich, 1—2 Amp. Dilaudid (1 Amp. = 0,002) subkutan zu geben. Es kommt zum „Dilaudidschlaf", bei dem die Schmerzen sofort verschwinden und die Wehen ungestört weitergehen. Ferner Monzal (1 Supp. oder 1 Amp. i. in. bei 1—3 cm weitem Mm), neuerdings bes. die Meprobamatc ( A n s e l m i n o ) : Zu Beginn der Geburt 138

2 —3 Tabl. M i l t a u n (je 400 mg) oder 4—6 Tabl. Cirpon (je 200 mg). Wenn nötig, werden nach 4 Stunden weitere Tabletten gegeben. E t w a 20—30 Min. nach der Einnahme von Meprobamaten empfinden die Kreißenden eine wohltuende Entspannung und Abnahme der motorischen und psychischen Unruhe bis zum völligen Verschwinden. Nach A n s e l m i n o bewirken die Meprobamate das, was R e a d mit seiner psychischen Methode anstrebt, nämlich die Unterbrechung des Zirkulus AngstSpannung-Schmerz. — Schädliche Nebenwirkungen f ü r Mutter und Kind haben sich nicht ergeben. 2. I n h a l a t i o n s a n a l g e s i e . Dient dazu, mit L a c h g a s oder T r i c h l o r ä t h y l e n die durch Spasmolytika noch nicht genügend beeinflußten Schmerzen während der W e h e n a k m e auszuschalten. Heute k a u m noch erforderlich. Großer N a c h t e i l : Wehenabschwächung. Daher nur bei Frauen mit wirklich kräftigen Wehen. Wenn nötig, benutzen wir an unserer Klinik die Inhalationshypalgesie mit TrichlorSthylen (Trichloran), wozu wir eine Spezial-Inhalationsmaske benutzen. Jeder Trichloräthylengabe muß man eine kurze Belehrung der Kreißenden voranschicken.Vom Beginn der Wehen bis zum Nachlassen des Wehengefühls wird in gleichmäßigen, ruhigen Atemzügen durchgeatmet. Im Durchschnitt sind je Einzelwehe 11 Atemzüge notwendig, um eine gute schmerzlindernde Wirkung zu erzielen. Bei stärkeren und längeren Wehen wird mehr und öfter inhaliert als bei schwächeren und kürzeren. 3. L e i t u n g s a n ä s t h e s i e . H a t sich in Deutschland als Methode der Schmcrzlinderung bei der normalen Geburt nicht durchgesetzt,. Zumindest werden die zentralen Leitungsanästhesien (Sattelblock, Periduralanästhesie, Kaudal-[Sakral-]anästhesie) fast nur bei geburtshilflichen Operationen angewandt. Zwischenfälle mit tödlichem Ausgang (aufsteigende Infektion, Meningitis, Enzephalitis). Die peripheren Leitungsanästhesien (Pudendusanästhesie), die leicht ausführbar und völlig ungefährlich sind, werden als schnell wirksames Schmerzlinderungsmittel gelegentlich angewandt. Über die A u s t r i t t s a n a l g e s i e s. S. 153.

2. Leitung der Austreibungsperiode (AP) Die AP beginnt mit der vollständigen Eröffnung des äußeren Muttermundes und endet mit der Geburt des Kindes. Die AP ist dadurch gekennzeichnet, daß die Geburtsarbeit von jetzt ab nicht mehr allein von den uterinen Wehen (glatte Muskulatur des Corpus uteri) geleistet wird, sondern die R u m p f - (oder „Bauch"-)presse (quergestreifte Muskulatur des Rumpfes, Defäkationsmuskulatur) mit zu Hilfe („Hilfsmotor") genommen wird ( = Preßwehen, Austreibungswehen). Am Ende der EP hat der vorangehende Teil (Kopf, Steiß) schon von den oberen Teilen des weichen Geburtskanals, nämlich vom unteren Uterinsegment und vom Zervikalkanal. Besitz ergriffen. In der AP wird der vorangehende Teil aus diesen oberen Abschnitten des Weichteilrohres in und durch die unteren (Scheide, Beckenboden, Damm, Vulva = W e i c h t e i l a n s a t z r o h r ) hinein- und hindurchgepreßt, wobei diese Teile zugleich entsprechend gedehnt werden. 139

Wirkung der Prefiwehen: 1. Herauspressen des auf Beckenboden stehenden Kopfes im Bogen um die Symphyse herum (Abb. 99—104). Dabei und dadurch 2. Weitung des Weichteilansatzrohres (s. o.) auf Kopfdurchgängigkeit. Auslösung der Preßwehen: Die Preßwehen können, solange der Kopf noch nicht auf BB steht, willkürlich in Gang gesetzt werden. Beim Tiefertreten des Kopfes werden sie aber reflektorisch über spinale Nervenbahnen ausgelöst, lind also dem Willen der Kreißenden entzogen. Das Mitpressen wird zu einem unwiderstehlichen Zwang. Die Preßwehen werden von Mal zu Mal stärker, schließlich preßt die Gebärende mit allergrößtem Kraftaufwand unter Mitwirkung der gesamten Körpermuskulatur, so daß der ganze Körper zittert (Schüttclwehen). Nicht zu f r ü h mitpressen lassen! Nicht pressen lassen, bevor nicht der unwillkürliche Reiz dazu daist. Hebammenfrage:DrUckt es schon auf den Darm? Wichtige Vorbedingungen zum Mitpressen: 1. Der Muttermund muß vollständig eröffnet, 2. die Blase gesprungen sein, 3. der Kopf muß möglichst tief, am besten auf Beckenboden stehen (Handgriffe S. 126), 4. die Pfeilnaht soll möglichst im geraden Durchmesser stehen. Besonders M e h r g e b ä r e n d e wollen gern zu früh mitpressen. Das zu frühe Mitpressen ist strengstens zu verbieten. Schädliche Folgen des zu frühen Mitpressens: Die R o t a t i o n des K o p f e s wird b e h i n d e r t (Geburtsverzögerung, evtl. tiefer Querstand I), die K r e i ß e n d e e r m ü d e t u n n ö t i g , die Blase k a n n f r ü h z e i t i g s p r i n g e n (s. S. 135), „spontaner" Zervixriß (sehr selten), Einklemmung einer Muttermundlippe. Sobald die Preßwehen beginnen, ändert die Kreißende unwillkürlich ihre Lage; die Knie werden gebeugt, die Beine angezogen und in das Bett gestemmt. Jeder Erfahrene im Kreißsaal weiß: Die Wirkungsweise der Preßwehen hängt in hohem Maße von der richtigen Anleitung und der aktiven Mitarbeit der Kreißenden ab. Eine gute Hebamme erkennt man an der Art, wie sie die Kreißende zum Pressen anleitet, und wie sie mit ihr p r e ß t Für die richtige und vollständige Ausnutzung der P r e ß w e h e n sind 3 Dinge wesentlich: 1. die richtige Lagerung zum Pressen, 2. das richtige Ansetzen der Preßwehen, 3. das richtige Verarbeiten der Preßwehen. 140

1. Die richtige Lagerang Der Austrittsmechanismus läuft um so leichter ab, je flacher die Geburtslinie ist, um so erschwerter, je mehr sie außer den physiologischen noch andere, durch falsche Lagerung verursachte Biegungen aufweist. Um eine möglichst flache Geburtslinie zu erreichen, muß während der ganzen AP dafür gesorgt werden, daß die Kreuzgegend der Kreißenden dem Gebärbett so flach und so fest wie möglich aufliegt, daß die Kreißende vor allem kein hohles Kreuz macht. Die Beine dürfen nicht zu stark abgewinkelt und auch nicht zu stark angezogen werden. Steht der Kopf mit nur wenig schräg verlaufender Pfeilnaht auf BB und besteht Preßdrang, so kann man oft mit gutem Erfolg in Seitenlagerung (S. 134) pressen lassen. 2. Da« richtige Ansetzen der Preßwehen Die Kraft, mit der sich die Preßwehe auswirkt, hängt wesentlich von dem Zeitpunkt ab, in dem sie der ablaufenden uterinen Wehe als wirksame Zusatzkraft hinzugefügt wird. Am günstigsten ist es, erst den Höhepunkt (Akme, s. S. 92) der uterinen Wehe abzuwarten, um dann die Preßwehe anzusetzen (Pfeil in Abb. 132). Die meisten Kreißenden machen das unbewußt richtig, man 6agt, sie nutzen die Wehe richtig aus. Andere pressen zu früh und müssen entsprechend belehrt werden. Die Wehe ausnutzen heißt: Nicht eher mitpressen lassen, als die aterlne Wehe nach kurzem Anlauf ihren Höhepunkt erreicht h a t

Abb. 132. Das richtige Ansetzen der Preßwehe. Der Pfeil( l ) bedeutet: J e t z t erst mitpressen lassen.

141

3. Das richtige Verarbeiten der Preßwehen Sobald die Preßwehen beginnen, ändert die in Rückenlage liegende Kreißende unwillkürlich die Haltung ihrer Beine: Die Knie werden gebeugt, die Beine angezogen und fest ins B e t t gestemmt. Die Kreißende hat das richtige Gefühl, die Preßwehen in dieser Stellung besser verarbeiten zu können. — Das Pressen wird erleichtert, wenn man der Frau eine Handhabe zum Ziehen gibt (Zugseile, Ersatz: Wäscheseil oder zusammengeknotete Handtücher, die um die unteren Bettpfosten geschlungen werden). Sind die Weichteilwiderstände des BA groß oder liegt ein Mißverhältnis im B A vor, so empfehle ich sehr die Methode des Pressens, die sich aus den Abb. 133—135 ohne Abb. 133. Pressen ohne Hilfsperson weiteres ergibt. Außerordentlich wichtig ist die richtige Atem t e c h n i k : Im Beginn der Wehe zunächst nur tief Luft holen lassen, dann auf der Höhe der Wehe den Atem anhalten, den Mund schließen und, anstatt auszuatmen, bei tiefgebeugtem Kopf (Kinn auf die Brust!) mit aller Kraft (so wie bei „schwerem Stuhlgang") mitpressen lassen.

Abb. 134. Pressen mit einer Hilfsperson

Diese Maßnahmen haben den Zweck, den Bauchraum zu verkleinern und der Frau einen festen Widerstand zu geben, gegen den sie arbeiten kann. Wichtig ist richtige B e l e h r u n g 1 E s ist Sache der (guten) Hebamme, der Frau daa „richtige" Mitpressen beizubringen, sie nicht schreien oder bei nicht gebeugtem Kopf mitpressen zu lassen, sondern sie zu lehren, die Wehe richtig auszunutzen und nicht früher mitzupressen, big die uterine Wehe ihren Höhepunkt erreicht hat (s. S. 141).

Das K i n d ist jetzt in einer viel größeren Gefahr als in der Eröffnungsperiode. Das F r u c h t w a s s e r , der Puffer der Wehen, ist n i c h t m e h r vorhanden. Das Kind steht jetzt unter der u n m i t t e l b a r e n D r u c k e i n w i r k u n g der W e h e n kraft. 142

Regel für das Abhören der Herztöne: In der Austreibungsperiode müssen die HT n a c h j e d e r W e h e abgehört werden, bis der Kopf vollständig geboren ist.

Abb. 135. Pressen mit zwei Hilfspersonen

Auch für die Mutter ist die Austreibungsperiode diejenige Geburtsphase, in der ihr besondere Gefahren drohen; vor allem kann sich jetzt nach dem Blasensprung die aufsteigende Infektion bemerkbar machen. Daher: In der Austreibuiigsperiode muß die Temperatur kontrolliert werden 1 Ist die Austreibungsperiode verzögert, so ist mindestens jede Stunde zu messen. Temperaturen von 37,3°—37,5°—37,7° (axillar) sind physiologisch. (Resorptionstemperatur: Zersetzung von Fruchtwasser durch die nach dem Blasensprung stets aufsteigenden Keime der Scheide). Merke: Temperaturen von 38° und darüber sind ausnahmslos pathologisch! Von praktischer Bedeutung ist in der Austreibungsperiode die Beobachtung der Geburtsgeschwulst. Zu ihrer Ausbildung kommt es so gut wie immer erst nach dem Blasensprung. Am Kopf wird sie als K o p f g e s c h w u l s t (Caput succedaneum) bezeichnet. Der Wegfall der Blase führt dazu, daß der Kopf jetzt von den Weichteilen des Geburtskanals u m s c h n ü r t wird. Dabei treten sehr erhebliche und 143

einander entgegenwirkende Kräfte auf: Der Kopf wird vulvawärts gepreßt, der den Kopf umschnürende Muttermundsaum wirkt dem entgegen, bremst den Kopf ab, verlangsamt also sein Tiefertreten. Da der Kopf — grob gesagt — Eiform hat, liegen ihm die Weichteile nur in Form eines etwa 1—1% Querfinger breiten Gürtels, des sog. Berührungsgürtels, an. Der Wirkung nach bezeichnet man diesen schnürenden Weichteilring als zirkulären Schnürring. Durch ihn wird der Kopf an seiner ganzen Rundung stark zusammengepreßt, was drei Folgen hat: 1. Die Scheitelbeine, die bisher nebeneinander lagen, werden übereinandergeschoben, und zwar wird bei I. HHL das linke Scheitelbein unter das rechte (Abb. 136) und bei II. HHL das rechte Scheitelbein unter das linke (Abb. 137) geschoben („unter" immer vom Kind aus betrachtet!). Da bei der I. HHL das rechte Scheitelbein und bei der II. HHL das linke Scheitelbein vorn und damit etwas tiefer, also in Führung, steht, so kann man auch allgemein sagen, daß stets das hinten und etwas höher liegende Scheitelbein unter das vorn und tiefer stehende Scheitelbein geschoben wird; oder daß das, was einmal vorn (und in Führung) war, auch vorn und in Führung bleibt.

Abb. 136

A b b . 197

Abb. 136. Konfiguration des Kopfes und Ausbildung der Kopfgeschwulst I. Schädellage: Unterschiebung des linken Scheitelbeins unter das rechte Abb. 137. Konfiguration des Kopfes und Ausbildung der Kopfgeschwulst II. Schädellage: Unterschiebung des rechten Scheitelbeins unter das linke

Die unterhalb des schnürenden Weichteilringes liegende Kopfpartie steht unter einem wesentlich geringeren Druck als der oberhalb des Schnürringes gelegene übrige Kopf. In der Zone niederen Druckes, also an der in die Scheide geborenen Kopfkalotte, kommt es zu zwei auffallenden Veränderungen, den Folgen 2 und 3 der zirkulären Umschnürung. 144

2. Die Fältelung der Haut. Die Haut wird unterhalb des Schnürringes zusammengeschoben, sie wirft sich und bildet Falten. 3. Ausbildung der Kopfgeschwulst. Unterhalb des Schnürringes kommt es im Bereich der Kopfschwarte zu einer Abklemmung der Venen, während der Druck des Schnürringes nicht ausreicht, die Arterien ganz abzudrücken. Die Folge ist eine venöse Stauung, also eine venöse Hyperämie mit nachfolgender seröser Ausschwitzung in dem Teil der Kopfschwarte, der unterhalb des Schnürringes frei in die Scheide ragt. Das ist zugleich die tiefste Stelle des vorangehenden Teils, also die Leitstelle. Der Austritt von Serum ins Gewebe, der bei langer Geburtsdauer auch noch mit Gewebszerreißungen, also Blutungen ins Gewebe, verbunden ist, führt zu einer kappenförmigen Anschwellung, der Kopfgeschwulst. Kopfgeschwulst = kappenförmige Anschwellung der Leitstelle infolge seröser (und blutiger) Durchtränkung des lockeren Gewebes zwischen Galea und Periost = s u p r a p e r i o s t a l e s ödem bzw. Sero-Hämatom. Die Kopfgeschwulst findet sich immer an der Stelle des vorangehenden Teils, die v o r n und damit etwas t i e l e r steht, also bei I. Schädellage in der Umgebung der kleinen Fontanelle und auf dem r e c h t e n Scheitelbein, bei II. Schädellage in der Umgebung der kleinen Fontanelle und auf dem l i n k e n Scheitelbein. Die Größe der Kopfgeschwulst hängt von zwei Faktoren ab: von der G e b u r t s d a u e r nach Blastmsprung und von der W e h e n s t ä r k e und -dauer. Die Kopfgeschwulst ist also gleich groß bei langer Geburtsdauer und schwachen Wehen wie bei kurzer Geburtsdauer und starken Wehen. Lange Geburtsdauer und starke Wehen führen zu einer schnell wachsenden und besonders großen Kopfgeschwulst. Eine trotz kräftiger Wehen langsam verlaufende Geburt wirkt sich aber, wie besprochen, schädigend für das Kind aus. Somit gilt: Die Geburtsgeschwulst ist die U h r des Geburtshellers. Eine große Geburtsgeschwulst zeigt an, daß der Zustand des Kindes nicht unbedenklich ist. Die Druckdifferenz zwischen den Kopfteilen unter- und oberhalb des Schnürringes führt in anderen Fällen, jedoch viel seltener (in 0,5% der Fälle), zu einer Abscherung des Periosts vom Knochen. Hierbei werden stets kleinere oder 10 P a o b y r e m b e l ,

P r a k t . Geburtshilfe

146

auch ein bis zwei größere Gefäße aufgerissen. Die auftretende Blutung mit Hämatombildung trägt mit zur Abhebung des Periosts bei. Es kommt zur Ausbildung eines subperiostalen Hämatoms des Schädeldaches, das als Kopfblutgeschwulst oder Kephalhämatom bezeichnet wird. Da das Periost an den Schädelnähten fest mit dem Knochen verwachsen ist, bleibt das Kephalhämatom aus diesen a n a t o m i s c h e n Gründen stets auf einen Knochen beschränkt. Diagnostische Unterscheidung zwischen Kopfgeschwulst

Ausdehnung:

und

Kopfblutgeschwulst

(Caput succedaneum) = supraperiostales ödem bzw. Sero-Hämatom

(Kephalhämatom) = subperiostales Hämatom

Abb. 138

Abb. 139

diffuse Verbreitung über überschreitet nie die Nahtdie Nähte hinweg (die linien (anatomisch bedingt, s. o.) Kopfgeschwulst ist nur g e b u r t s m e c h a n i s c h bedingt, s. o.) teigig, ödematös fluktuierend, zystisch

Konsistenz: Größe und Entr Wicklung: im Augenblick der Geburt am größten, geht meist innerhalb eines Tages zurück Behandlung: nicht erforderlich

entwickelt sich erst innerhalb der ersten Lebenstage zur vollen Größe und bleibt dann 8—16 Wochen hindurch unverändert Besondere Behandlung nicht erforderlich. Bei Verletzung der Haut steriler Schutzverband. Vitamin K zur Erhöhung des Prothrombingehaltes im Blut = Stoppung von Nachblutungen Kopffeaebwnbt = Caput snceedueam = saprspeiiostales ödem bzw. SeroH&m&tom

Perlost Knochen

Abb. 138. Kopfgeschwulst, Caput succedaneum

146

Weder eine Kopfgesehwulst und erst recht nicht ein Kephalhämatom dürfen p u n k t i e r t werden. Jede Punktion bedeutet Gefahr der Abszeßbildung = Lebensgefahr f ü r den Säugling.

Haut and Galea

Koplklutgescliu ulst = Ki'phalhilniatom = 8Ul>perlo»tale8 Hämatom

Periost

Knochcr

Abb. 139. Kopfblutgeschwulst, Kephalhämatom

Dammschutz Der Dammschutz hat den Zweck, ein tieferes Einreißen der Dammuskulatur zu verbindern. Nicht zu früh mit dem Dammschutz beginnen, sonst wird der Austrittsmechanismus des Kopfes unnötig erschwert! Merke: Zum Dammschutz muß man bereit sein bei Erstgebärenden, wenn der Kopf zum erstenmal „einschneidet", d. h. zwischen den Labien in der Tiefe der Scheide sichtbar wird, in der Wehenpause aber noch zurückgeht, bei Mehrgebärenden, wenn die Blase springt. Mit dem Dammschutz darf erst dann b e g o n n e n w e r d e n , wenn der Kopf durchschneidet, d. h. wenn der Kopf auch in der Wehenpause nicht mehr zurückweicht, sondern in der Vulva stehenbleibt. Vorbereitung: Desinfektion der Hände und Unterarme nach Vorschrift (S. 209), sterile Gummihandschuhe. Man muß sich darüber klar sein, worauf es beim Dammschutz ankommt: 1. Der Kopf soll g a n z l a n g s a m im Verlauf mehrerer Wehen durchschneiden, um dem Dammgewebe viel Zeit zu lassen, sich auszudehnen. Das ist die Hauptaufgabe des Dammschutzes: Verlangsamung des Kopfdurchtritts. Dammschutz = Kopfbremse!

10*

147

2. Der Kopf soll m i t d e m kleinstmöglichen U m f a n g = günstigsten Ebene durchschneiden; das ist bei der normalen Hinterhauptslage das Planum suboccipito-bregmaticum = 32 cm Umfang. Bei allen anderen Lagen ist das Durchschneiden von vornherein viel ungünstiger: Bei allen dorsoposterioren Lagen muß das breite und harte Hinterhaupt über den Damm geführt werden. Bei den Deflexionslagen ist außerdem die Durchtrittsebene größer als bei der Hinterhauptslage. Am ungünstigsten ist die Stirnlage mit dem Planum maxilloparietale = 35,5 cm Umfang (S. 278). Praktisch ist es nur in geringem Maße möglich, die Durchtrittsebene durch die Dammschutzhandgriffe zu beeinflussen. 3. Nach der Hebammenvorschrift soll der Damm durch Heranziehen von seitlichem Gewebe entlastet werden. Das ist praktisch so gut wie nie möglich. Technik des D a m m s c h u t z e s : Ausführung am besten in Kückenlage (Vorteil gegenüber der Seitenlagerung: HTlassen sich dauernd und bequem kontrollieren). Man stellt sich auf die rechte Seite der Kreißenden. Beine stark spreizen und anziehen lassen. Steiß durch festes Kissen oder umgekehrten Spülnapf erhöhen lassen. Ich nehme das rechte Bein der Kreißenden auf meinen Rücken. Dadurch kommt man näher an den Damm heran und man hat die Kreißende mehr in der Gewalt. (Allerdings wird dadurch die Spannung am Damm etwas erhöht.) Es kommt jetzt darauf an, den Kopf mit beiden Händen so zu fassen, daß man das Tempo seines Durch- und Austritts voll und ganz beherrschen kann. Linke H a n d : Sie liegt auf dem schon geborenen Teil des austretenden Kopfes und dirigiert (zusammen mit der rechten Hand) das Tempo des Durchschneidens. Zugleich hat sie auch mit dafür zu sorgen, daß der Kopf mit der kleinstmöglichen Ebene durchschneidet. Mit den FingerAbb. 140. Dammschutz (Das Tuch ist fortgelassen) spitzen wird die Stirn zurückgehalten oder, was auf dasselbe herauskommt, das Hinterhaupt dainmwärts, also von der Symphyse weggezogen, und zwar solange, bis das Hinterhaupt unter der Symphyse her ganz entwickelt ist (Verhinderung einer vorzeitigen Deflexion) und die Nackenhaargrenze sich anstemmen kann. Rechte H a n d : Der Daumen und die Finger 2 und 3 werden gespreizt an den Damm gelegt, und zwar in der Gegend der durch den gespannten Damm stets gut durchzutastenden Stirnhöcker des kindlichen Kopfes. Der Damm wird nicht

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unmittelbar, sondern mit Hilfe eines sterilenTuches gefaßt, und zwar stets so, daß der Band des Dammes niemals verdeckt ist, sondern mindestens 1 cm breit frei liegt. Die rechte Hand unterstützt die linke in der Abbremsung des Durchschneidetempos wirksam dadurch, daß die gespreizten, auf die Stirnhöcker des Kindes aufgesetzten Finger bei jeder Wehe einen kräftigen Gegendnick auf die Stirn ausüben. Dabei kommt es darauf an, daß die Stirn unter allen Umständen so lange von der Kappe des Dammes verdeckt bleibt, bis das Hinterhaupt in vollem Umfange unter dem Schambogen her geboren ist. Das Hinterhaupt darf man erst dann frei aufsteigen lassen, wenn es völlig entwickelt ist. Jetzt kann sich kein anderer Teil als der Nacken (Nackenhaargrenze) als Drehpunkt gegen den unteren Schamfugenrand legen; der Kopf m u ß jetzt mit dem günstigsten Planum, dem Planum suboccipito-brcgmaticum = 32 cm Umfang, durchschneiden.

Die Handgriffe beim Dammschutz dienen also in der Hauptsache dazu, das Durchtrittstempo des durchschneidenden Kopfes zu verlangsamen, den Kopf ganz langsam Millimeter für Millimeter in die äußerste Ebene des Weichteilrohres zu bringen und danach erst den Kopf seine eigentliche Austrittsbewegung (reine Streckung bei der Hinterhauptslage) machen zu lassen. Man treibe aber keinen Dammschutzkult! Bei ungünstiger Weite und Dehnbarkeit des muskulären Weichteilrohres (sehr hoher oder dicker oder rigider Damm, enger Levatorepalt, enger Schambogenwinkel, besonders bei alten Erstgebärenden) führe man frühzeitig genug eine Episiotomie (S. 212) aus; sie Blaßwerden des Dammes geht dem Einreißen unmittelbar voran! ist in jedem Falle zu empfehlen, in dem der Kopf mit einem ungünstigen Planum durchtritt. Wer über eine gute Technik des Dammschutzes verfügt, ist gewiß in der Lage, den hohen rigiden Damm einer alten Erstgebärenden zu halten. Etwas Gutes hat er aber der Frau damit nicht angetan, weil es gar nicht so sehr auf den Damm wie vielmehr auf den Beckenboden ankommt. Infolge der viel zu lange andauernden und weit über das erträgliche Maß hinausgehenden Anspannung der Muskeln und Faszien des Beckenboden9 kommt es unbemerkt (bei Erhaltenbleiben des Dammes) zu subkutanen Zerreißungen, nicht selten zu ausgedehnten Scheidenrissen, mindestens aber zu sehr starken Überdehnungen der Bulbokavernosusschlinge, des Transversus perinei profundus und besonders auch der vorderen Teile des Lcvator ani, die an ihrer Ansatzstelle am Schambogen einreißen, ja sogar abreißen können: Die Überdehnungen sind n u r durch Operation wiedergutzumachen, da ein mehr oder weniger ausgedehnter Prolaps die Folge sein muß. Sofortfolge: übermannsfaustgroßes Scheidenhämatom mit dem Sitz im Parakolpium. Behandlung: Bei langsam wachsendem Hämatom kann man Kompression mit Bauchtüchern versuchen. Wächstdas Hämatom schnell, so muß die Scheidenwand eröffnet und nach Ausräumen der Blutmassen und Aufsuchen des abgerissenen Levatorschenkels die Blutung exakt gestillt werden.

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Jeder übertriebene Dammschntz führt zum Prolaps und ist daher falsch! Aber auch das Kind wird durch zu lange dauernden Dammschutz in Gefahr gebracht!

Zwei Handgriffe zur Beschleunigung des Kopfdurchtritts Gar nicht selten verzögert sich das Durchschneiden des Kopfes. Die Auetrittsphase zieht sich dann ungewöhnlich lange hin, eine ausgesprochene Gefahr f ü r das Kind. Meistens liegt es daran, daß die Preßwehen im letzten Moment nachlassen. Oder der Austrittsrausch ist zu früh begonnen worden. Im enteren Falle fordert man die Frau auf, ohne Wehe mitzupressen. Führt das nicht zum Ziel, so wendet man einen der zwei folgenden Handgriffe an, für die es bei durchschneidendem Kopf aber auch noch wichtige andere Indikationen gibt wie z. B. einen im letzten Moment auftretenden eklamptischen Anfall. 1. I i i t g e n s c h e r Handgriff = Hinterdammgriff (Hinterdamm = Gegend zwischen Steißbeinspitze und After): Die eine Hand liegt wie beim Dammschutz auf dem schon sichtbaren Teil des Kopfes, die andere geht an den Hinterdamm und sucht sich dort das meist gut tastbare Kinn auf. Wattebausch oder Tuch auf den After! Durch kräftigen schiebenden Druck gegen das Kinn wird der Kopf langsam aus dem Weichteilrohr herausgedrückt (Abb. 141). Dazu läßt man von einer Hilfsperson unter Umständen gleichzeitig ausführen den 2. K r i s t e l l e r sehen Handgriff (Expression des Kindes, Abb.142): Die Hilfsperson stellt sich auf eine Seite der Kreißenden (bei hohen Betten am besten auf eine Fußbank), wartet eine Wehe ab oder reibt am Fundus uteri vorsichtig eine Wehe an. Dann mit einer Hand oder auch mit beiden Händen den Fundus umfassen und einen langsam anschwellenden Druck in Richtung der Beckenachse ausüben. Kommt man so nicht zum Ziel, so legt man schnell eine ausgiebige Episiotomie an. Bringt man damit den Kopf auch noch nicht an und über den Damm, so komlen jetzt zwei weitere ALittel in Frage:die Spekulumcntbindung (S. 41) und die Beckenausgangszange. Beide Methoden, ganz besonders aber die Spekulumentbindung, von zarter und geschickter Hand ausgeAbb. 141. Kitgenscher Hinterdammgriff führt, schaden Mutter und

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Abb. 142. Kristellerscher Handgriff = Expression des Kindes

Kind weniger als die wesentlich gröberen Handgriffe. Dringend aber warne ich vor der intravenösen Injektion von Wehenmitteln, um einen zu langsamen Kopfdurchtritt zu beschleunigen. Tor der Geburt des Kindes niemals Wchcnmittel intravenös spritzen I I Tier große Gefahren, wenn Wehenmittel intravenös gespritzt werden: 1. Vterusruptur (v. Mikulicz-Badecki), 2. Atonische Nachgeburtsblutungen, 3. Schwerer Kollaps der Mutter [Herzblock, Überleitungsstörungen (Mestwerdt)], 4. Zugrundegehen des Kindes infolge Asphyxie. Ist der Kopf in der Tiefe s i c h t b a r , so ist bei gegebener Indikation in diesem einzigen Ausnahmefall (B. S. 191) einmal erlaubt, 3 V.E., ja auch 6 V.E., d.h. also 1—2 ganze Ampullen, eines Hypophysenhinterlappenpräparatesauf einmal i n t r a m u s k u l ä r , niemals intravenös, zu verabreichen. Auch darauf reagieren gefäßlabile Frauen schon manchmal mit einem Kollaps. Ist der Kopf vollkommen geboren, so treten 3 vorbereitete sterile Mulltupfer in Funktion: Mulltnpfer I : zum Auswischen des Schleimes aus dem Mund vor dem ersten Atemzug. Mulltupfer II: mit ihm wird einmal kräftig über ein Augenlid, und zwar vom äußeren zum inneren Augenwinkel, gewischt, solange die Lidspalte noch geschlossen ist. Man beseitigt so die große Masse etwa vorhandener GoErreger. lklulltnpler HI: für das andere Auge.

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Entwicklung der Schultern Mit der E n t w i c k l u n g des K o p f e s i s t der D a m m s c h u t z d u r c h a u s noch nicht b e e n d e t . Die Schultern müssen jetzt entwickelt werden, und diese Entwicklung ist eine große Gefahr für den Damm, wenn sie nicht regelrecht unter strenger Beachtung der Vorschrift ausgeführt wird. Im Anschluß an die Geburt des Kopfes sollen nicht soglcich die Schultern entwickelt werden. Zunächst kann man noch abwarten, sofern es dem Kind gut geht. Die Geburt des Rumpfes soll mit einer der nächsten Wehen spontan vor sich gehen. Ist das Kind asphyktisch oder dauert die Wehenpause zu lange, so werden die Schultern sofort entwickelt. Entwicklung der Schultern in 2 Akten A u s g a n g s s i t u a t i o n : Der Kopf hat seine 4. oder äußere Drehung durchgemacht, d. h. er hat sich mit dem Gesicht bei I. Hinterhauptslage zum rechten, bei II. Hinterhauptslage zum linken Oberschenkel der Mutter gedreht. 1. Akt der Schulterentwicklung = Entwicklung der v o r d e r e n Schulter Entsprechend dem natürlichen Geburtsmechanismus wird die vordere Schulter stets zuerst entwickelt (Abb. 143a).

Abb. 143a. l . A k t der Schulterentwicklung

Abb. 143b. 2. Akt der Schulterentwicklung

Der Kopf wird mit beiden Händen flach über die Scheitelbeine und Wangen so gefaßt, daß die Daumen parallel zum Hinter- oder Vorderhaupt zeigen und mit diesem Griff d a m m w ä r t s gedrückt, d. h. g e s e n k t , bis die vordere Schulter unter der Schamfuge erscheint (Abb. 143a). Aber n i c h t z i e h e n , sondern nur senken! Um den Kopf genügend senken zu können, muß das Gesäß entsprechend hoch gelagert sein (Steißkissen, umgekehrtes Steckbecken). 152

Kommt die vordere Schulter nicht unter dem Schambogen hervor, so läßt man die Hebamme mit gehemmter Kraft auf den Fundus drücken ( K r i s t e l ler scher Handgriff, S. 150). 2. A k t der Schulterentwicklung = Entwicklung der hinteren Schulter (Abb. 143 b) Unter Beibehaltung desselben Handgriffs wird jetzt der Kopf vorsichtig zur Symphyse hin g e h o b e n , bis die hintere Schulter über den Damm geleitet ist. Alle Bewegungen sind langsam, zart und mit leichter Hand ohne „Rucken" auszuführen. Große Dammrißgefahr. Entwicklung des Rumpfes Jetzt wird mit gehemmter Kraft in der v e r l ä n g e r t e n B e c k e n f ü h r u n g s a c h s e gezogen. S t o e c k e l empfiehlt, nach Freiwerden der vorderen Schulter mit dem Zeigefinger von hinten her in die Achselhöhle zu fassen, desgleichen nach Entwicklung der hinteren Schulter, um das Kind besser in der Hand zu haben. Entwicklung der Hüfte und der unteren Extremitäten Erst entwickelt man die vordere Hüfte unter der Symphyse her, und zwar durch S e n k e n des Bumpfes. Dann läßt man die hintere Hüfte über den Damm gehen, indem man den Rumpf a n h e b t (Vorsicht, Damm!). Schmerzlinderung in der Austreibungsperiode Ein Bedürfnis zur Schmerzstillung in der Austreibungsperiode liegt besonders in der allerletzten Phase vor, nämlich für die Zeit, während der der Kopf durch die aufs äußerste gespannte Bulbokavernosusschlinge hindurchtritt = Durchtritts8chmerz. Am besten macht man einen Chloräthylrausch (Narcose ä la reine 1 ), mit dem man aber nicht eher beginnen lassen darf, bis der den Dammschutz Ausführende den Kopf „ganz in der Hand" hat. (Das Chloräthyl darf beim Rausch niemals gespritzt, sondern stets nur getropft werden!)

Abnabelung Z e i t p u n k t : Das Neugeborene kann sofort, früh oder spät a b g e n a b e l t werden. Sofortabnabelung = Abklemmen der Nabelschnur, sobald diese greifbar wird, also unmittelbar nach Entwicklung des Kindes. Sie muß bei allen Erythroblastose-Verdachtsfällen durchgeführt werden, damit nicht noch mehr AK mit dem Plazentablut 2 ) zum Kind überfließen. Frühabnabelung = Abklemmen der Nabelschnur nach der ersten Versorgung des Neugeborenen (wiederholtes gründliches Auswischen der Mund1 ) Weil erstmalig im Jahre 1863, allerdings mit Chloroform, bei der Königin Viktoria von England durch ihren Geburtshelfer J. Simpson angewandt. 2 ) Plazentablut = die Menge fetalen Blutes, die innerhalb der Plazentagefäße und der Nabelschnur enthalten ist. Diese Blutmenge erhält das Kind nicht, wenn sofort abgenabelt wird.

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höhle, nochmaliges Abwischen der Augenlider, Absaugen von Schleim aus der Mundhöhle und dem Rachen) etwal—1 % Minute nach der Geburt des Kindes. Spätabnabelung = Abklemmen der Nabelschnur nach Übertritt des Plazentablutes 1 ) = Abklemmen der Nabelschnur a) nach Aufhören der Nabelschnurpulsation, bis zu etwa 5 Mialte nuten post partum, Methoden b) nach gründlichem Ausstreichen der Nabelschnur, c

) l'/2—2 Minuten nach Anlegen von Nabelschnurarterien- 1 neue klemmen (S. 155). / Methode Eine Spätabnabelung f ü h r t durch zusätzliche Zufuhr des Plazentablutes 1 ) zu einer Vermehrung der Gesamtblutmcnge des Neugeborenen um ein Viertel bis ein Drittel! Bislang sah man in der Spätabnabelung keine Nachteile, aber auch keine besonderen Vorteile. Es wurde daher zumeist früh abgenabelt. Nach neueren Gesichtspunkten (Saling) gewinnt die Spätabnabelung im Zusammenhang mit dem Eisenstoffwechsel sehr an Bedeutung. Ein Neugeborenes hat einen Hämoglobinüberschuß, welcher in den ersten Lebenswochen abgebaut wird. III Das beim Hämoglobinabbau freiwerdende Eisen wird nicht ausIII geschieden, sondern gespeichert. Es steht später dem Säugling zum Hb-Aufbau zur Verfügung. Eine Spätabnabelung führt zu einer erheblichen Eisendepoterhöhung. Sie ist besonders wichtig bei Kindern, die zu Anämien neigen, also bei Kindern anämischer Mütter, bei Frühgeburten, Zwillingen und bei künstlich ernährten Kindern. Da man im voraus nicht weiß, welche Kinder künstlich ernährt werden, sollte bei jeder Geburt spät abgenabelt werden. Bei schwer asphyktischen Kindern ist die Spätabnabelung außerdem noch eine wirksame AntiSchockbehandlung. Nachteile sind nicht bekannt. Die Befürchtung, daB der Icterus neonatorum verstärkt werde, hat sich nicht bestätigt. Das liegt daran, daß der Ict. neonat, nicht, wie früher angenommen, hämatogen, also durch vermehrte Blutmauserung, sondern hepatogen ( Y l l p o e ) durch eine Bilirubinausscheidungsinsuffizienz der Leber in den Darm entsteht. Bis zur Geburt wurde das Bilirubin über die Plazenta an die Mutter abgegeben!

S a l i n g hat eine neue Spätabnabelungstechnik entwickelt. Sofort nach der Geburt werden beide Arterien der Nabelschnur einzeln mit je einer stumpfen Klemme gefaßt und abgeklemmt (Abb. 144). Die Arterien sind durch das kleinere Kaliber ohne weiteres von der Vene zu unterscheiden. Die sicherste Kontrolle, ob die Arterienklemmen richtig gesetzt wurden, ist das Fehlen des Nabelschnurpulses distal der Abklemmungsstelle. Selbst bei un') Siehe Note 2 auf Seite 153.

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übersichtlichem Gefäßverlauf (z. Ii. sulzige Nabelschnur) findet man in dem sichtbaren Bereich der Nabelschnur irgendwo eine günstige Stelle für das Anlegen der Klemmen. Bei stark gewundener Nabelschnur können die Gefäße durch eine Gegendrehung gut dargestellt werden. D u r c h das A n l e g e n der Arterienklemmen wird kein Blut mehr v o m K i n d zur P l a z e n t a weggepumpt. Das Überlaufen des Plazentablutes ist bereits nach i y 2 — 2 Minuten abgeschlossen. Der Überfluß erfolgt vorwiegend nach dem Schweregesetz. Das Becken der Mutter muß daher höher als das Kind liegen. Steißkissenlagerung genügt. Vorteile gegenüber dem Ausstreichen der Nabelschnur: 1. Passives, langsames Überfließen des Blutes, daher keine Überlastung der präkardialen Gefäße des rechten Herzens und des kleinen Kreislaufes. 2. Der Blutüberfluß geht von selbst vor sich; die Hebamme ist frei und kann die ersten Verrichtungen am Kind erledigen. Gegenüber dem Abwarten bis zum Erlöschen des Nabelschnurpulses hat die Abklemmung der Nabelschnurarterien den Vorteil, daß nicht lange gewartet werden muß. Ein zu langes Warten führt zur Auskühlung des Kindes und zur Behinderung In der Beobachtung und Versorgung der Abb. 144. Das isolierte Abklemmen Mutter während der Nachgeburtsperiode. beider Nabelschnurarterien

Reifezeichen Das reife Neugeborene hat die folgenden äußeren Merkmale: Länge: 49—52 cm (Länge vom Scheitel bis zur Ferse. Zum Messen faßt man das Kind an den Unterschenkeln und läßt es mit dem Kopf nach unten hängen). Die Länge ist das w i c h t i g s t e Reifezeichen. Gewicht: 3000—3500 g. Die Nägel überragen die Finger- bzw. Zehenkuppen. Lanugohärchen finden sich höchstens noch an den Schultern, an den Streckseiten der Oberarme und am oberen Teil des Rückens. Die Kopfhaare schneiden an der Stirn scharf ab. Haut: blaßrosa (die Haut der Frühgeburten ist dagegen infolge des fehlenden Unterhautfettgewebes krebsrot, „Erythema neonatorum"). Der Nabel liegt in der Mitte zwischen Symphyse und Schwertfortsatz. Bei Knaben sind die Hoden im Hodensack, der Descensus testiculorum ist also beendet. Bei Mädchen verschließen die großen Schamlippen die Vulva, so daß die kleinen Schamlippen und die Klitoris vollständig bedeckt sind. Das reife Neugeborene sieht rosig aus, schreit sofort mit lauter Stimme, bewegt sich lebhaft und kann kräftig saugen. Die auf S. 76 aufgeführten Durchmesser und Umfänge des reifen Kindes sind sehr wesentliche Belege für seine Reife und müssen als ausgesprochene R e i f e zeichen gewertet werden. 155

3. Leitung der Nachgeburtsperiode (NGP) Die NGP ist derjenige Abschnitt der Geburt, in dem ungeschulte, unerfahrene und unbelehrbare Ärzte ihre meisten Fehler machen. Diese Fehler haben so gut wie immer ihre Ursache in der Unkenntnis des normalen Ablaufs der NGP sowie in dem sich daraus ergebenden Unvermögen, das Normale vom nicht mehr Normalen unterscheiden zu können. Die NGP ist andererseits der Geburtsabschnitt, in dem eine große Anzahl von ernsten Zwischenfällen auftreten k a n n . Die meisten dieser Ereignisse sind vermeidbar, wenn sich der Arzt die unbedingt notwendige Zurückhaltung auferlegen und endlich das anscheinend nicht auszurottende sinnlose dauernde Betasten des Uterus aufgeben würde. Es muß auch gesagt werden, daß selbst der erfahrene Geburtshelfer — oder besser: gerade dieser — der NGP stets mit einer gewissen Besorgnis entgegensieht. Um die strengen Regeln, die die ganze NGP beherrschen, zu verstehen, müssen wir uns kurz mit den Vorgängen bei der Ablösung und Ausstoßung der Plazenta beschäftigen. Der Lösungsmechanismus der Plazenta beruht auf der Wirkung zweier Faktoren: 1. den Kontraktionen in der NGP ( = Nachgeburtswehen) des Uteruskorpus und 2. der Bildung eines retroplazentaren Hämatoms. ad 1) Die Nachgeburtswehen, die bald nach der Geburt des Kindes in Abständen von 3—4 Minuten einsetzen, bewirken eine starke Verkleinerung des Uterus. Die Folge ist eine entsprechende Verkleinerung der ganzen Innenwandung des Korpus und damit auch der Fläche, auf der die Plazenta haftet. Mit jeder Wehe wird die Haftfläche der Plazenta auf der Uteruswand kleiner. Die Fläche der Plazenta, die sich nicht kontrahieren, also auch nicht verkleinern kann, wird dadurch gewissermaßen zu groß, sie wirft sich, d. h. sie wird von der Uteruswand abgehoben. Diese Ablösung erfolgt entweder zuerst in der Mitte der Plazenta (Modus B . S. S c h u l t z e ) oder (seltener) zuerst am unteren Rand (Modus D u n c a n ) . Die Plazenta löst sich innerhalb der Decidua basalis ab, also im mütterlichen Anteil der Plazenta und zwar in dem Bereich, in dem die Dezidua am lockersten gebaut ist und der Ablösung den geringsten Widerstand entgegensetzt, nämlich innerhalb der Decidua spongiosa. ad 2) Bildung eines retroplazentaren Hämatoms. Bei der Abhebung der Plazenta in diesem Gewebsbereich (zunächst allein durch Verkleinerung der Flächenunterlage infolge Wandkontraktionen bewirkt) müssen notwendigerweise die dort laufenden großen dezidualen (uteroplazentaren) Gefäße aulund durchgerissen werden. Es kommt zu einem Einströmen von Blut in den sich bildenden freien Baum zwischen Uteruswand und der von ihr abgehobenen

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Plazentafläche, also zur Bildung eines Hämatoms hinter der Plazenta. Dieses retroplazentare Hämatom, das durch nachströmendes Blut fortgesetzt größer wird, unterstützt das Abdrängen der Plazenta von ihrer Unterlage. Die Ablösung der gesamten Plazenta ist normalerweise innerhalb von 20 Minuten vollendet. Da die Ablösung innerhalb der Dezidua (Spongiosaschicht) erfolgt, sitzt nach Ablösung der Plazenta noch ein Teil der Decidua basalis als Außenschic-ht auf der uterinen Fläche der abgelösten Plazenta. Bei der Betrachtung der mütterlichen Fläche macht diese Schicht also die äußerste Gewebsschicht der Plazenta aus.

Abb. 145/146.

Der

Zentrale Lösung der Plazenta, Modus nach ß . S. Schult/.e

Modus der Ablösung

hängt von der Art des Sitzes der Nachgeburt ab: Modus B. S. Schultze ( G e b u r t s h e l f e r in J e n a , 1827-1919) bei Plazenten, die flach an der Vorderoder Hinterwand sitzen. Das retroplazentare Hämatom beginnt in der Mitte (zentrale oder zentrische Lösung); häufigste Art der Lösung (80%) (Abb. 145). Die Mitte der Plazenta hebt sich zuerst ab, die Mitte geht voran, die Mitte erscheint zuerst in der Vulva (Abb. 146). Der Blutverlust ist bei diesem Modus geringer, da er nur aus dem retroplazentaren Hämatom besteht und während der Ablösung so gut wie gar kein Blut verlorengeht

Modus Duncan (James Mathews, G e b u r t s h e l f e r in E d i n b u r g h ) bei Plazenten, die über Eck (Tubenecke) inserieren. Das retroplazentare Hämatom beginnt am unteren Rand (laterale oder exzentrische Lösung, Abb. 147). Die Lösung setzt sich von unten nach oben fort. Weniger häufige Art der Lösung (20%). Die Plazenta wird mit dem unteren Rand zuerst geboren (Abb. 148). Bei diesem Modus blutet es während des ganzen Verlaufes der Ablösung.

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Abb. 147/148. Laterale Lösung der Plazenta, Modus nach Duncan Zwei H a u p t f r a g e n : W a s h a t der A r z t in der N G P zu t u n ? W a s d a r f d e r A r z t in d e r N G P n i c h t

tun?

Was hat der Arzt in der Nachgeburtsperiode zu tun? Die streng abwartende Beobachtung, die für die normale Geburt des Kindes höchstes Gebot ist, gilt in ganz besonderem Maße auch für die Geburt der Plazenta. Nachdem die Gebärende t r o c k e n gelegt ist, erhält sie eine r e i n e U n t e r l a g e , wird nach F r i t s c h g e l a g e r t und dann warm zugedeckt. L a g e r u n g nach F r i t s c h (Abb. 149/150) Herunterstreichen der Gesäßbacken (Abb. 149) und Übereinanderlegen der Beine (Abb. 150). Das aus der Scheide ausfließende Blut kann sich so in der

kleinen, etwa y 2 Liter fassenden „ Schüssel" zwischen der Vulva und den Oberschenkeln ansammeln. Der Geburtshelfer hat in der Regel nichts anderes zu tun, als zu beobachten und zu kontrollieren, und zwar 158

1. den Allgemeinzustand der Mutter: Wichtig ist das allgemeine Befinden, die G e s i c h t s f a r b e und die Atmung. Entsc heidend ist der Puls. Nach der Geburt des Kindes ist er normalerweise gut giefüllt, kräftig, regelmäßig und hat eine beschleunigte Frequenz von etwa

90—100—110/Min. Nach einigen Minuten schon sinkt die Frequenz ab, auch die notwendige physiologische Blutung ändert daran nichts. Eine etwa Uber das normale Maß hinausgehende Blutung hat sofort eine deutliche V e r ä n d e r u n g des P u l s e s zur F o l g e : er wird wieder frequentor und außerdem kleiner! 2. die Blutung: Eine NGP ohne Blutverlust gibt es nicht. Die zu erwartende physiologische Blutmenge bei Lösung der Nachgeburt ist sehr unterschiedlich, sie beträgt normalerweise 100—300—(höchstens 500) ccm. Jede Blutung über diese Menge hinaus ist regelwidrig und bedeutet eine Gefahr. Die Blutmenge muß daher kontrolliert werden, am besten durch L a g e r u n g n a c h F r i t s c h (s.o.).

«ooo-^^-SOOam-hhp Abb. 151. 600 ccm = "/, Liter = 1 tiefer Teller = 3 Kaffeetassen. Mafistab zur Beurteilung der Nachgeburtsblutung Alle 6—7 Minuten muß die Frau kurz aufgedeckt werden, um die ausgetretene Blntmenge zu kontrollieren. 169

3. den Uterus: Bei der alle 5—7 Minuten erfolgenden Blutungskontrolle wird der Uterus durch ganz leichtes Auflegen der Hand auf den Fundus geprüft, um folgende Fragen zu beantworten: a) Wo steht der Fnndus uteri? b) Wie ist die Form des Uterus, insbes. seine Breite? c) Wie ist der Tonus? Die 3 Höhenstände des Uterusfundus während der Nachgeburtsperiode (Abb. 152—156): Der Uterus nimmt während der NGP drei verschiedene Höhenstände ein, die man sich genau einprägen muß (Abb. 152—155). Abb. 153. Uterus und Plazenta vor Lösung der Plazenta

Abb. 154. Uterus und Plazenta nach rollständiger Lösung der 3 lazenta und Ausstoßung ins intere Uterinsegment und die Zervix

Abb. 155. Abb. 152—156. S c h r ö d e r s c h e s Lösungszeichen der Plazenta

Der Uterus nach vollständiger Ausstoßung der Plazenta aus der Scheide

1 , 2 , 3 = die 3 wichtigsten Höhenstände des Uterusfundus im Verlauf der NGP 1. unmittelbar nach der Geburt: während der Lösung der Plazenta: 2. nach vollständiger Lösung der Plazenta und vor Ausstoßung in die Scheide bzw. nach außen (Abb.164):

3. unmittelbar n a c h Ausstoßung der Plazenta:

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in N a b e l h ö h e oder etwas tiefer, Hochsteigen über den Nabel hinaus nach oben rechts, zwei Querfinger bis handbreit o b e r halb des Nabels, der Uteruskörper ist dabei schmal (weil leer), hart (weil kontrahiert),kantig (weil erinf. Entleerung und Kontraktion abgeplattet ist), wieder in der Mitte des Unterbauches mindestens zwei bis drei Querfinger unterhalb des Nabels.

A l l e r d i n g s k a n n d e r U t e r u s a u c h ü b e r den N a b e l h i n a u s e m p o r s t e i g e n , o h n e d a ß die P l a z e n t a g e l ö s t ist, nämlich dann, wenn es in das Uteruskavum bei nicht gelöster oder nicht vollständig gelöster Plazenta hineinblutet. Dann ist aber sein Querdurchmesser nicht kleiner geworden, er ist also n i c h t h a r t , s c h m a l u n d k a n t i g geworden, sondern er ist dicker, größer und praller als vorher; vor allen Dingen ist er auch n i c h t g e k a n t e t ! Auf Grund neuerer Erkenntnisse wird der Blutstillungsmechanismus nach Ausstoßung der Plazenta durch zwei in ihrer Bedeutung gleichwertige Faktoren hervorgerufen: 1. durch die Kontraktion der Uterusmuskulatur, wobei es zu einer Muskelligatur der Gefäße kommt, 2. durch die Bildung von Gerinnungsthromben in den offenen Gefäßlumina im Bereich der Plazentainsertion. Wenn einer dieser beiden Mechanismen nicht funktioniert, blutet es. — Auch die beste Muskelligatur der Gefäße kann allein die Blutung nicht stillen, wenn das Blut ungerinnbar ist, d.h. wenn sich nicht gleichzeitig auch Thromben bilden können. Der Bildung von Thromben kommt eine größere Bedeutung zu, als bisher angenommen worden ist. Die Erfahrung hat gelehrt, daß es trotz größter Gaben von höchstwirksamcn Kontraktionsmitteln, die den Uterus steinhart machen, weiter bluten kann. In diesen seltenen Fällen starker Blutungen, in denen also überhaupt keine Atonie vorliegt, beruht das Weiterbluten auf der Ungerinnbarkeit, des Blutes infolge Fibrinogenmangels ( = Hypo- bzw. Afibrinogeniimie).

Die Lösungszeichen a) das Uteruszeichen = C. S c h r ö d e r sches Zeichen (Abb. 152) Dieses wichtigste Lösungszeichen ist schon soeben ausgesprochen worden; es ergibt sich durch einfache Betrachtung des Bauches: H o c h s t e i g e n des U t e r u s f u n d u s und V e r k l e i n e r u n g des Querdurchmessers. Die P l a z e n t a i s t g e l ö s t , wenn der U t e r u s f u n d u s e t w a zwei Querfinger bis handbreit oberhalb (und m e i s t rechts) des Nabels s t e h t und sein Querdurchmesser dabei d e u t l i c h kleiner g e w o r d e n i s t , das h e i ß t , wenn der U t e r u s schmaler, kantig und z u g l e i c h hart geworden ist. Ist das S c h r ö d e r sehe Zeichen nicht eindeutig, so richtet man sich nach anderen, praktisch bewährten Lösungszeichen. Außerdem soll man sich niemals nach einem Zeichen allein richten, da kein Zeichen als absolut sicher gelten darf.

11 Pschyrembel, Prakt. Geburtshilfe

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b ) die Nabelschnurzeichen K ü s t n e r s c h e s Zeichen (Abb. 156) = Zurückgehen der Nabelschnur bei Fehlen der L ö s u n g : Man drückt oberhalb der Symphyse mit den Fingerspitzen einer Hand die Bauchdecken tief ein. Zieht sich dabei die Nabelschnur z u r ü c k , so ist die Plazenta noch n i c h t gelöst. — Sehr zuverlässiges Zeichen! Besonders dem Anfänger zu empfehlen, da gleichzeitig denkbar einfach. A h l f e l d s c h e s Zeichen (Abb. 157/158) = Tieferrücken der Nabels c h n u r : Sofort nach der Geburt des Kindes knotet man an die Nabelschnur ein Bändchen an, und zwar an der Stelle, an der sie aus der Vulva heraustritt. Mit fortschreitender Lösung der Plazenta rückt das Bändchen vor. Die Plazenta ist gelöst, wenn die Entfernung zwischen Vulva und Bändchen etwa 10 cm beträgt.

Abb. 160. K ü s t n e r s c h e s Lösungszeichen der Plazenta. Zieht sich die Nabelschnur beim Eindrücken der Fingerspitzen oberhalb der Symphyse nicht mehr zurück, so ist die Plazenta gelöst

Abb. 167/158. A h l f e l d s c h e s Lösungszeichen der Plazenta Abb. 157. Sofort nach der Geburt ist das Bändchen an die Nabelschnur dicht an der Vulva geknüpft worden Abb. 168. Die Plazenta ist gelöst, wenn die Entfernung zwischen Vulva und Bändchen etwa 10 cm beträgt

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c) das Plazentazeichen = die Afterbürde: Die in der Scheide liegende (also völlig gelöste) Plazenta übt durch ihr Gewicht einen Druck auf den Mastdarm aus, den die Frau deutlich verspürt = Afterbürde. (Dieser Druck auf den Mastdarm ist es auch, der die P r e ß wehen zur Herausbeförderung der Plazenta auslöst.) Ist die Lösung der Plazenta einwandfrei festgestellt, so soll sie herausbefördert werden. Ein weiteres Abwarten hat keinen Sinn und wäre nur nachteilig. Man versucht zunächst stets, die Plazenta s p o n t a n ausstoßen zu lassen. Dazu läßt man die Frau mit aufgestellten Beinen k r ä f t i g p r e s s e n . Merke: Die L ö s u n g der P l a z e n t a erfolgt durch utcrine (Uteruskorpus),

Wehen

die A u s s t o ß u n g der P l a z e n t a mit H i l f e der Bauchpresse. Bei Mehrgebärenden mit schlaffen Bauchdecken unterstützt man das Pressen durch den B a e r sehen Handgriff: Fassen und kräftiges Anheben der Bauchdecken mit zwei Händen, so wie es die Abb. 159 zeigt. Der Handgriff dient zur

Abb. 159. Haerscher Handgriff zur Unterstützimg der Plaxentaausatoßung

Verkleinerung des Bauchraums und hat den Zweck, die Kraft der Bauchpresse auf die Plazenta zu konzentrieren, bzw. einen besseren Angriffspunkt zu bieten. Kommt es auf diese Weise noch nicht zur Ausstoßung der Plazenta, so exprimiert man jetzt mit dem C r e d è sehen Handgriff (immer vorausgesetzt, daß die P l a z e n t a o h n e j e d e n Z w e i f e l g e l ö s t ist). ii'

163

C r e d è scher Handgriff (Leipzig 1855) Wichtigster Handgriff zur Herausbeförderung der sicher gelösten Plazenta. Die erfolgreiche Ausführung des Credè sehen Handgriffs ist an eine Reihe ron Yorbedingungen geknüpft, die erfüllt sein müssen: 1. Der meist rechts seitlich stehende Uterus (S.160, Abb. 152, 154) muß in die Mitte gebracht werden. Andernfalls ist die Druckrichtung ungünstig und verhindert den Austritt der Plazenta. 2. Die Blase muß leer sein, oder sie muß während der Ausführung des Handgriffs durch leichten Druck entleert werden. Andernfalls kathetern. 3. Es muß eine Wehe abgewartet oder erzeugt werden, der Uterus muß hart sein. Einen weichen Uterus kann man nicht zum Ausdrücken benutzen (außerdem Inversionsgefahr). 4. Man muß in Richtung der Beckcnachse drücken und darauf achten, daß die Uterusachse nicht abgeknickt und dadurch der Austritt der Plazenta erschwert wird.

Abb. 159 a. Credè scher Handgriff (nach De Lee)

Ausführung: Beine der Frau aufstellen lassen. Durch leichtes Reiben eine Wehe anregen. Uterusfundus mit einer Hand oder mit zwei Händen so umfassen, daß die Daumen auf der Vorderwand, die übrigen Finger auf der Hinter164

wand liegen (Abb. 159 a). Uterus in die Mitte bringen. Auf der Höhe einer Wehe wird der Uterus sanft in Richtung der Führungslinie ausgedrückt. Dabei fließt die Harnblase, sofern sie gefüllt war, aus. Entleert sie sich nicht, so muß kathetert werden. — Der leere Uterus dient bei dem in dieser Weise ausgeführten Credè sehen Handgriff lediglich als Kolben einer Spritze, der die in der Scheide (Spritzenzylinder) losgelöst liegende Nachgeburt ( = Spritzeninhalt) herausdrückt. — Hat der Credè beim erstenmal keinen Erfolg, so wird er in Abständen mehrere Male wiederholt (s. unten). Merke noch einmal: Der Credische Handgriff darf während des regelrechten Verlaufs der Nachgeburtsperiode lediglich zur Expression der sicher gelösten Plazenta, nicht aber zum Herausdrücken der noch nicht gelösten Plazenta benutzt werden. Dabei liegt der Ton auf „während des regelrechten V e r l a u f s " der NGP und der „sicher gelösten" Plazenta. Es sei hier schon gesagt, daß derselbe Credè sehe Handgriff unter ganz anderen Umständen, nämlich bei nicht regelrechtem, sondern regelwidrigem, pathologischem Verlauf der NGP auch benutzt wird, und zwar dazu, die nicht gelöste, also festsitzende Plazenta zu lösen und danach herauszudrücken (S. 169 u. 518). Es kommt also auf die Art des Verlaufs der NGP an. Zeigt diese keine Abw e i c h u n g e n von der N o r m (d.h. treten keine pathologischen Blutungen auf und löst sich die Plazenta innerhalb von 2 Stunden), d a n n darf der Credésche H a n d g r i f f n u r a n g e w a n d t w e r d e n , um die sicher gelöste P l a z e n t a h e r a u s z u d r ü c k e n . Man kann auch kurz so sagen: Man unterscheidet 2 Arten der Anwendung des C r e d é s c h e n Handgriffes, nämlich den C r e d è sehen Handgriff 1. zum Herausdrücken der sicher gelösten Plazenta während der regelrechten NGP und 2. zum Lösen der nicht gelösten Plazenta bei regelwidrigem Verlauf der NGP. Sobald die Plazenta in der Vulva erscheint, unterstützt man sie mit der Hand, damit ihr Gewicht nicht die Eihäute zerreißt. Eihäute ganz langsam und vorsichtig folgen lassen. Unterstützend wirkt leichtes Reiben des Fundus mit der freien Hand. Kommen die Eihäute trotzdem nicht los und droht ein Abriß, so hilft fast immer ein einfaches, wenig bekanntes Mittel: man führt energisch den K ü s t n e r s c h e n Handgriff (S. 162) aus! 166

Der vorzeitig und falsch ausgeführte Credäsche Handgriff hat allzu häufig starke, unter Umständen tödliche Blutungen sowie das Zurückbleiben von Plazentateilen zur Folge. 5. Die Zeitdauer bis zur Lösung: Sie beträgt durchschnittlich 10—15—20—26 Minuten ( = Arbeitspause des Uterus). Ist die Plazenta nach 2 Stunden noch nicht gelöst, so liegt eine Regelwidrigkeit vor. Vorgehen: Injektion von 1 ccm = 3 V.E. eines HHLPräparates intravenös. Für den Fall einer Blutungs. S. 513. — Stets ist auf die Blase zu achten! Die Blase muß, wenn sie nicht leer ist und Spontanentleerung nicht möglich ist, mit dem Katheter entleert werden. Eine volle Blase hemmt die Wehen, auch die Nachgeburtswehen 1 Blase in der normalen NGP aber niemals ausdrücken (Hände weg vom Uterus, s. u.), solange die Plazenta nicht sicher gelöst ist. Zusammenfassung der Maßnahmen zur Förderung der Ausstoßung der v ö l l i g g e l ö s t e n Plazenta: 1. Pressen lassen, 2. B a e r scher Handgriff, 3. Credäscher Handgriff.

Was darf der Arzt in der NGP n i c h t tun? Das Wichtigste ist, daß man sich vor jeder unnötigen Berührung des Uterus hütet, bevor man nicht davon überzeugt ist, daß die Plazenta vollständig gelöst ist. In der NGP ist der Uterus ein Heiligtum! Hände weg vom Uterus!

Streng verboten ist: Jedes unnötige Berühren des Unterbaucbes, insbesondere Drüeken, Massieren, Reiben oder Kneten des Uterus, zu frühe Ausführung des Cred¿sehen Handgriffs (s. S. 164), da« heißt vor vollständiger Lösung der Plazenta, unnötiges Verabfolgen von Wehenmitteln, Ziehen an der Nabelschnur! (Folge: lebensgefährliche Blutungen, Uterusinversion.) 166

Alle diese Maßnahmen stören in gefährlicher Weise den normalen Ablauf der NGP. Bei der ungestörten, regelrechten Ablösung der Plazenta, die im Bereich der lockeren Decidua spongiosa (tiefe Schicht der Dec. basalis) vor sich geht, findet eine gleichmäßige und vollständige Lösung der Nachgeburt statt. Die dabei auftretende Blutung ist die normale und notwendige Lösungsblutung. Niemals kann die Ablösung vor sich gehen, ohne daß eine große Zahl von dezidualen Gefäßen zerreißt. Die Hauptblutung stammt dabei aus den zerrissenen dicken Abflußvenen. Nach vollständiger Lösung und Ausstoßung aus dem Korpus kann sich der jetzt leere Uterus gleichmäßig auch im Bereich der Plazentahaftstelle kontrahieren. Bei dieser Kontraktion der spiralig angeordneten Uterusmuskulatur legen sich die Muskelfasern schlingenartig um die Gefäße, deren Lumina noch offen sind, und ziehen die Gefäße zu: B l u t s t i l l u n g d u r c h Abdros8elung. Zum Gefäßverschluß gehört aber außerdem die Thrombosierung. Was ist also die Voraussetzung für das Aufhören der Blutung in der NGP? Antwort: Gleichmäßige Uteruskontraktioncn, Gcrinnungsthroinben und ein leerer Uterus. — Die Blutung steht damit endgültig. Ganz a n d e r s , wenn man entgegen der s t r e n g e n V o r s c h r i f t b e t a s t e t , r e i b t oder k n e t e t : es kommt an den betroffenen Stellen zu Teilkontraktionen. Teilkontraktionen bewirken notwendigerweise eine teilweise Ablösung der Nachgeburt. Jede teilweise Ablösung muß zu einer umschriebenen Blutung im Bereich der abgelösten Stelle führen. Diese Blutung kann nicht, wie bei der normalen Ablösung, durch Kontraktionen gestillt werden; zur Blutstillung gehört die g l e i c h m ä ß i g e Zusammenziehung der Uterusmuskulatur über dem ganzen Plazentagebiet. Es beginnt also eine Blutung, die völlig unnötig und höchst gefährlich ist, und die allein auf das Schuldkonto des Arztes kommt. Daher noch einmal: Hände weg vom Uterus in der normalen NGP! Die Leitung der NGP ist die beste, die die sichere und vollständige Ablösung der Plazenta garantiert. Dieser Erfolg kann von jedem auf einfachste Weise dadurch erreicht werden, daß man den Uterus vollkommen in Ruhe läßtl Erlaubt ist lediglich, den Fundusstand und den Kontraktionszustand ab und zu zu kontrollieren ( = „ Ü b e r w a c h u n g des Uterus"). Für sehr gut halte ich das Vorgehen von v. M i k u l i c z - R a d e c k i : er empfiehlt, zur Prüfung n u r e i n e n Finger (den dritten Fingerl) zu benutzen und mit diesem den Uterus durch den Nabel hindurch (dünnste Stelle!) zu palpieren.

Zusammenfassendes zur

Leitung der Nachgeburtsperiode Nach Geburt und Abnabeln des Kindes das A h l f e l d sehe Bändchen an der Nabelschnur anbringen (S. 162), die Halbentbundene nach F r i t s c h 167

lagern (S. 158) und gut zudecken. Dauernde Beobachtung von Puls und G e s i c h t s f a r b e. ob es übermäßig, d. h. über das normale Maß hinaus Sodann blu tet (S. 159); n o r m a 1 e Menge höchstens 100—500 ccm = 2—3 Tassen voll; ferner ob der Uterus den richtigen Tonus hat oder ob er weich und kugelig ist und dabei über den Nabel hinaus hochsteigt. Das letztere würde nämlich bedeuten, daß alle er nach innen vollblutet. Ganz leichtes Palpieren des Uterus mit einem Finger durch den Nabel hindurch (v. M i k u l i c z - R a d e c k i ) genügt zur Kontrolle vollständig. Der Uterus soll nach oben über den Nabel Minuten hinaus hochsteigen und dann bei einem Stand von 2 Querfingern rechts oberhalb des Nabels schmal, kantig nachund hart zu sehen und zu fühlen sein ( S c h r ö d o r sches Lösungszeichen); sehen, ob die Blase leer ist. Die gefüllte Blase verhindert den Austritt der Nachgeburt. Bei voller Blase muß die Halbentbundene spontan Wasser lassen oder (viel weniger gut) kathetert werden. In der NGP darf die Blase v o r v o l l s t ä n d i g e r Lösung der Plazenta niemals ausgedrückt werden!

5-7

Nach

30 Minuten: Nach 1 Stunde: Nach

2

Stunden

Erstes Nachsehen, ob die Plazenta gelöst ist. Zeichen nach S c h r ö d e r (S. 161), Ahlfeld (S. 162) und K ü s t n e r (S. 162), Afterbürde (S. 163). Wenn sicher gelöst: Pressen lassen, Baerscher Handgriff (S. 163), evtl. Credè (S. 164). Wenn nicht gelöst: weiter abwarten, immer vorausgesetzt, daß es n i c h t ü b e r das n o r m a l e Maß h i n a u s b l u t e t . Wenn Blutung, Vorgehen nach S. 516. Zweites Nachsehen, ob die Plazenta gelöst ist. Wenn sicher gelöst: wie oben. Wenn nicht gelöst : 1 ccm = 3 VE Oxytozin *) i v.; wenn erfolglos und es n i c h t wesentlich b l u t e t , weiter abwarten. Wenn Blutung, Vorgehen nach S. 516. Drittes Nachsehen, ob die Plazenta gelöst ist. Wenn sicher gelöst: wie oben. Wenn nicht gelöst : nach einem letzten Versuch (s. u. Punkt 1 u. 2) wird jetzt in bestimmter Reihenfolge aktiv

*) O x y t o z i n ist der wissenschaftliche Name für die uteruserregende Komponente :S Hypophysenhinterlappens.

168

an den Uterus herangegangen und die Lösung auf die eine oder andere Art (s. u.) erzwungen. Länger als zwei Stunden abzuwarten, hat keinen Zweck: Ist eine Plazenta innerhalb von 2 Stunden nicht spontan gelöst, so liegt eine Regelwidrigkeit vor. Eine Spontanlösung ist jetzt nicht mehr zu erwarten I Vorgehen: 1. noch einmal 1 ccm = 3 VE Oxytozin i. v. ; möglichst ein anderes Präparat wählen, z. B. Tokofinal. Kommt es danach innerhalb von 5—7 Minuten nicht zur Ausstoßung, so wird

Nach

2 Stunden:

2. das Gabastousche Verfahren angewandt (S. 518). Hat auch das keinen Erfolg, so wird versucht,

3. mit dem Credè sehen Handgriff die Lösung der nicht gelösten Plazenta zu erreichen. Die Ausführung ist dieselbe wie die bei der gelösten Plazenta (S. 164). Führt auch das nicht zum Ziel, so wird 4. der Cr ed ésche Handgriff in Narkose ausgeführt. Wenn auch das erfolglos ist, so bleibt jetzt nichts anderes mehr übrig, als in derselben Narkose 5. die manuelle Lösung der Plazenta auszuführen (S. 518). Das ist das Programm, an das man sich bei der Leitung der Nachgeburtsperiode genauestens zu halten hat, und zwar für den Fall, daß die Plazenta sich nicht spontan löst, andererseits aber auch keine wesentlichen, über das normale Maß hinausgehenden Blutungen auftreten. Blutungen in der NGP verlangen ein ganz anderes Programm, s. dieses auf den Seiten 516 bis 532. Die Prüfung der Plazenta auf Vollständigkeit muß in sorgfältigster und gewissenhaftester Weise sofort vorgenommen werden, weil bei Vnvollständigkeit oder Verdacht auf abgerissene Nebenplazenta unbedingt sofort zur Nachtastung ( = Austastung der Gebärmutterhöhle mit der Hand) eingegangen werden muß (S. 527). Worauf kommt es dabei — kurz gesagt — an? Festzustellen, ob ein S t ü c k der P l a z e n t a fehlt (Abb. 160,1) und ob sich am Rande der P l a z e n t a (Abb. 160,2) oder am Rande 169

der E i h ä u t e (am E i l i a u t r i ß ) (Abb. 160,3) o f f e n e G e f ä ß l u m i n a , finden.

Abb. 1G0. Prüfung der Plazenta auf Vollständigkeit

Vorgehen bei der Untersuchung der Plazenta Zuerst müssen die Eihäute betrachtet werden. 1. Prüfung der Eihäute. Man faßt dazu die Plazenta mit einer Hand an der Nabelschnur und hält sie hoch, so daß die umgestülpten Eihäute wie ein Sack herunterhängen. Fragestellung: a) Sind die Eihäute vollständig oder irgendwo hart am Rande der Plazenta abgerissen? Unvollständigkeit der Eihäute macht keine Nachtastung erforderlich. Zurückgebliebene Eihäute werden in den ersten Wochenbettagen spontan ausgestoßen. Man muß aber wissen, ob Eihäute zurückgeblieben sind oder nicht und es auf der Kurve vermerken. Zurückgebliebene Eihäute machen Temperatur! Im Wochenbett Verordnung von Kontraktionamitteln: 3mal tgl. je 10 Tropfen Gynergen, Neogynergen oder, am besten, Methergin. Bei abgerissenen Eihäuten besteht der Verdacht auf eine im Uterus zurückgebliebene Nebenplazenta. Ein weiterer Hinweis dafür sind große, klaffende Gefäßöffnungen a m Rande der Plazenta oder a m Rande der Eihäute. Daher die H a u p t f r a g e bei der Betrachtung der Eihäute: b) Enden irgendwo am freien Rande der Plazenta (Abb. 160,2) oder der Eihäute (Abb. 160,3) abgerissene Gefäße? Untersuchung auf Zurückbleiben einer Nebenplazenta. Beurteilung^ am besten im durchscheinenden Licht nach Aufreißen des Eihautsackes.

170

Nicht jedes am freien Rande abgerissene Gefäß bedeutet das Zurückbleiben einer Nebenplazenta. Dieser Verdacht fällt fort, wenn es sich dabei um sogenannte abirrende Gefäße (Vasa aberrantia) handelt. Das sind Gefäße, die vom Nabelschnuransatz über einen Teil der Plazenta hinweg in die Eihäute hinein und von dort wieder auf die Oberfläche der Plazenta zurücklaufen. Sie sind ohne Bedeutung. Sonst aber gilt: Wenn sich klaltende Gefäßöffnungen am Rande der Plazenta oder am Rande der Eihäute linden, so muß der Uterus unbedingt sofort ausgetastet werden, um die zurückgebliebene Nebenplazenta herauszuholen. Dabei ist es gleichgültig, ob es blutet oder nicht blutet, ob der Uterus kontrahiert ist oder nicht kontrahiert ist, ob die Frau Fieber oder kein Fieber hat.

2. Betrachtung der kindlichen ( = amnialen) Seite der Plazenta. Hierbei ist die wichtigste Frage: Wie i s t die N a b e l s c h n u r e i n g e p f l a n z t ? Von praktischer Bedeutung ist hierbei nur die häutige Einpflanzung, die Insertio velamentosa, die gar nicht so selten vorkommt (s. S. 541).

Arten des Nabelschnuransatzes:

Abb. 161. Zentraler Ansatz

Abb. 162. Lateraler Ansatz

Abb. 163. Marginaler Ansatz

Abb. 164. Insertio velamentosa

3. Prüfung der mütterlichen ( = dezidualen) Seite der Plazenta auf Vollständigkeit. Die Nachgeburt wird dazu am besten auf einen großen f l a c h e n Teller ausgebreitet, die mütterliche Seite nach oben, und vorsichtig unter fließendem Wasser abgespült. Fragestellung: a) Sind die Oberflächen aller Lappen (Zottenkomplexe = Kotyledonen) von der dünnen grauen Schicht (dezidualer Überzug) bedeckt? b) Fehlt nirgends ein Stück Plazentargewebe? c) Lassen sich die einzelnen Lappen zwanglos aneinanderlegen? Entsteht dabei nirgends eine Lücke? 171

Fehlt ein mehr als bohnengroßes Stück im Plazentargewebe, so muß unbedingt sofort nachgetastet werden, gleichgültig, ob es blutet oder nicht blutet und ob der Uterus kontrahiert oder nicht kontrahiert ist, ob die Frau Fieber oder kein Fieber hat! Welches sind die vier großen Gefahren, wenn ein Stück der Plazenta im Uterus zurückbleibt? 1. 2. 3. 4.

Atonische Blutung unmittelbar post partum. Schwerste Blutung im Wochenbett (sog. Spätblutung). Lebensgefährliche puerperale Infektion (Sepsis). Umwandlung des Restes in ein Chorionepitheliom (Krebs der Chorionepithelien). Ob man nachtasten muß oder nicht, hängt in erster Linie davon ab, ob bei gewissenhafter und gründlicher Inspektion die Plazenta vollständig erscheint oder nicht. Jedes zurückbleibende Plazentastück bedeutet für die Frau ausgesprochene Lebensgefahr l

Lautet das Ergebnis „vollständig", so kann eine bestehende postpartale Blutung natürlich trotzdem die Indikation zu einer Nachtastung sein. Niemals aber dürfen wir uns beim Fehlen einer Blutung von der Nachtastung abhalten lassen, wenn die Inspektion das Fehlen eines bohnengroßen Stückes der Plazenta ergibt (S. 522). Zum Schluß nicht vergessen, den Damm zu kontrollieren! Mit zwei sterilen Tupfern wird das Scheidendammgebiet auseinandergehalten und auf einen Biß hin besichtigt. Bevor man sich entschließt, die Entbundene zu verlassen, müssen drei Dinge noch einmal sorgfältig geprüft werden: Uterus, äußere Blutung und Puls, nämlich: 1. Ob der Uterus in Nabelhöhe oder etwas darunter steht und gut kontrahiert ist. 2. Ob keine Blutung nach außen mehr vorhanden ist. Auch nach Ausstoßung der Plazenta kann es noch zu starken Blutungen kommen! 3. Ob der Puls der Frau gut gefüllt und nicht beschleunigt ist. 172

Geburtsdauer Normale Geburtsdauer:

bei Erstgebärenden: 16i—24 Stunden, bei Mehrgebärenden: 81—12 Stunden.

Eröffnungsperiode

Austreibungsperiode

Erstgebärende:

13—18

2—3 Stunden

Mehrgebärende:

6—9

1 Stunden

Zulässige Höchstdauer einer Geburt: Bis zur Geburt sollen 36—48 Stunden nicht überschritten werden! Bei jungen Erstgebärenden soll der Kopf nicht länger als 24 Stunden im B E stehen, vom Beginn kräftiger Wehen an gerechnet!

Gefahren

der

langdauernden

Geburt:

I. für die Mutter: 1. Steigende Infektionsgefahr (nach Blasensprung), Temperatursteigerung, Fieber; 2. Drucksymptome: ödem einer Muttermundslippe (— Nekrose), blutiger Harn, Vulvaödem, Blasenscheidenfistel, Blasenzervixfistel, Rektumscheidenfistel; 3. Allgemeine Erschöpfung.

II. für das Kind: Schlechte UT (Asphyxie) infolge Gehirnschädigung (Kompression des Gehirns, Gehirnblutung, Tentoriumriß). Besonders am Ende der Austreibungsperiode kommt ein Kind infolge Geburtsstillstand durch Wehenschwäche oft rascher zum Absterben, als man allgemein annimmt! Daher: H ä u f i g e u n d s o r g f ä l t i g e K o n t r o l l e der H T i s t somit bei verzögerter Austreibung g a n z b e s o n d e r s w i c h t i g .

Bei alten Erstgebärenden (über 30 Jahre) ist die Geburtsdauer (oft erheblich) verlängert (größere Weichteilwiderstände, primäre oder sekundäre Wehenschwäche). Das A l t e r allein ist aber niemals eine I n d i k a t i o n für e i n e S c h n i t t e n t b i n d u n g . Die tägliche Erfahrung zeigt, daß erste Geburten bei Frauen zwischen 40 und 45 Jahren durchaus glatt und ohne besondere Folgen verlaufen können. 173

Wenn allerdings die Situation bei alten Erstgebärenden durch hinzutretende K o m p l i k a t i o n e n verschlechtert wird, wie z. B. durch p r i m ä r e W e h e n s c h w ä c h e , die durch Wehenmittel nicht angegangen werden kann, r e g e l w i d r i g e L a g e n , BEL, HiHHL, VoHL, Querlage u. a. oder Weichteilschwierigkeiten, so ist damit eine (relative) Indikation zur Ausführung einer Schnittentbindung gegeben.

Schlechte Herztöne Bezüglich der normalen Herztöne, ihr Abhören usw. s S. 63. Zunächst noch einmal, da sehr wichtig:

Normale HT

120-160/Min.

Was h e i ß t n u n ü b e r h a u p t : s c h l e c h t e HT? Schlechte HT heißt: die HT betrageil in drei aufeinander' folgenden Wehenpausen jedesmal unter 100/Min., ohne sich zu erholen! Kind in a k u t e r Lebensgefahr!

B e s c h l e u n i g t e H e r z t ö n e = Herztöne ü b e r 1 6 0 / M i n . =

Vorsignal.

Gelegentliche Beschleunigung der H T über 160/Min. bedeutet ein „Unbehagen" des Kindes ( S e i t z ) und ist noch kein Zeichen einer unmittelbaren Gefahr, sondern ein Torsignal. Besonders sorgfältige und häufige Kontrolle der HT ist aber dringend notwendig, ebenso auch beim Wechseln von Beschleunigung und Verlangsamung. Dauernde Beschleunigung, Akzentuierung, besonders starker Wechsel der H T über die phyBiologische Schwankungsbreite (120—160) hinaus, häufig mit gleichzeitigem Stolpern der HT (Arhythmiel), aber auch länger anhaltendes Verweilender HT bei der Frequenz von etwas über 100 174

herannahende Gefahr

zeigen

an:

eine

K , n d

,n

bedrohZustand! Entbmdung wünschenswert!

lichem

Wenn allerdings die Situation bei alten Erstgebärenden durch hinzutretende K o m p l i k a t i o n e n verschlechtert wird, wie z. B. durch p r i m ä r e W e h e n s c h w ä c h e , die durch Wehenmittel nicht angegangen werden kann, r e g e l w i d r i g e L a g e n , BEL, HiHHL, VoHL, Querlage u. a. oder Weichteilschwierigkeiten, so ist damit eine (relative) Indikation zur Ausführung einer Schnittentbindung gegeben.

Schlechte Herztöne Bezüglich der normalen Herztöne, ihr Abhören usw. s S. 63. Zunächst noch einmal, da sehr wichtig:

Normale HT

120-160/Min.

Was h e i ß t n u n ü b e r h a u p t : s c h l e c h t e HT? Schlechte HT heißt: die HT betrageil in drei aufeinander' folgenden Wehenpausen jedesmal unter 100/Min., ohne sich zu erholen! Kind in a k u t e r Lebensgefahr!

B e s c h l e u n i g t e H e r z t ö n e = Herztöne ü b e r 1 6 0 / M i n . =

Vorsignal.

Gelegentliche Beschleunigung der H T über 160/Min. bedeutet ein „Unbehagen" des Kindes ( S e i t z ) und ist noch kein Zeichen einer unmittelbaren Gefahr, sondern ein Torsignal. Besonders sorgfältige und häufige Kontrolle der HT ist aber dringend notwendig, ebenso auch beim Wechseln von Beschleunigung und Verlangsamung. Dauernde Beschleunigung, Akzentuierung, besonders starker Wechsel der H T über die phyBiologische Schwankungsbreite (120—160) hinaus, häufig mit gleichzeitigem Stolpern der HT (Arhythmiel), aber auch länger anhaltendes Verweilender HT bei der Frequenz von etwas über 100 174

herannahende Gefahr

zeigen

an:

eine

K , n d

,n

bedrohZustand! Entbmdung wünschenswert!

lichem

Merke dagegen: Verlang3amung der HT beim Eintritt des Kopfes ins Becken (Schädeldruck 1 „Eintrittseffekt" nach Gauss) und kurz nach dem Blasensprang (Schädeldruck!), Schwanken der HT in mäßigen Grenzen, Leiserwerden vorher normal lauter HT, Verschwinden des 2. Tones

bedeuten keine besondere Gefahr, verlangen aber stets eine ganz besonders aufmerksame Beobachtung der HT.

Schlechte HT sind das wichtigste Zeichen dafür, daß es dem Kind unter der Geburt schlecht geht. Sie bedeuten eine dringende Indikation ( = Anzeige, Begründung) zur möglichst s o f o r t i g e n B e e n d i g u n g der G e b u r t . Wie die Geburt im Einzelfalle zu beenden ist, hängt davon ab, für welchen Eingriff die V o r b e d i n g u n g e n erfüllt sind. So gut wie immer gehen den schlechten HT Vorboten voraus, die Warnsignale 1 1. Beschleunigung der HT über 160/Min. 2. Nabelschnurgeräusch (S. 64)! 3. Mekoniumabgang (bei Kopflagen) (S. 136)1

Asphyxie des Neugeborenen Asphyxie (acpu^l? = gr. Puls) bedeutet Pulslosigkeit. Diese Bezeichnung ist zweifellos falsch. Umbenennungsvcrsuche sind bisher gescheitert. Die neu vorgeschlagenen Bezeichnungen waren terminologisch ebenfalls nicht exakt.

Eine Asphyxie entsteht intrauterin, wenn der Gasstoffwechsel zwischen Mutter und Kind durch besondere Ereignisse unter der Geburt gestört wird (Abb. 165), oder postnatal (seltener) durch Beeinträchtigung der Lungenfunktion. Dio wichtigsten intrauterinen Ursachen sind: 1. Nabelschnurkomplikationen = Störungen des Blutkreislaufes zwischen Kind und Plazenta, 2. unsachgemäße Verabfolgung von Wehenmitteln, z. B. Erzeugung eines falschen Wehentypus 1 Steigerung des Uterusruhetonus, 3. lange Geburtsdauer, besonders verlängerte Austreibungsperiode = zu lange Hirnkompression, 4. Placenta praevia = zu geringes Sauerstoffangebot durch Anämie der Mutter, 5. vorzeitige Lösung der Plazenta = Anämie der Mutter, Verkleinerung der Plazentahaftfläche durch Ablösung, Dauerkontraktionen durch Blutung in den Uterus, 176

Merke dagegen: Verlang3amung der HT beim Eintritt des Kopfes ins Becken (Schädeldruck 1 „Eintrittseffekt" nach Gauss) und kurz nach dem Blasensprang (Schädeldruck!), Schwanken der HT in mäßigen Grenzen, Leiserwerden vorher normal lauter HT, Verschwinden des 2. Tones

bedeuten keine besondere Gefahr, verlangen aber stets eine ganz besonders aufmerksame Beobachtung der HT.

Schlechte HT sind das wichtigste Zeichen dafür, daß es dem Kind unter der Geburt schlecht geht. Sie bedeuten eine dringende Indikation ( = Anzeige, Begründung) zur möglichst s o f o r t i g e n B e e n d i g u n g der G e b u r t . Wie die Geburt im Einzelfalle zu beenden ist, hängt davon ab, für welchen Eingriff die V o r b e d i n g u n g e n erfüllt sind. So gut wie immer gehen den schlechten HT Vorboten voraus, die Warnsignale 1 1. Beschleunigung der HT über 160/Min. 2. Nabelschnurgeräusch (S. 64)! 3. Mekoniumabgang (bei Kopflagen) (S. 136)1

Asphyxie des Neugeborenen Asphyxie (acpu^l? = gr. Puls) bedeutet Pulslosigkeit. Diese Bezeichnung ist zweifellos falsch. Umbenennungsvcrsuche sind bisher gescheitert. Die neu vorgeschlagenen Bezeichnungen waren terminologisch ebenfalls nicht exakt.

Eine Asphyxie entsteht intrauterin, wenn der Gasstoffwechsel zwischen Mutter und Kind durch besondere Ereignisse unter der Geburt gestört wird (Abb. 165), oder postnatal (seltener) durch Beeinträchtigung der Lungenfunktion. Dio wichtigsten intrauterinen Ursachen sind: 1. Nabelschnurkomplikationen = Störungen des Blutkreislaufes zwischen Kind und Plazenta, 2. unsachgemäße Verabfolgung von Wehenmitteln, z. B. Erzeugung eines falschen Wehentypus 1 Steigerung des Uterusruhetonus, 3. lange Geburtsdauer, besonders verlängerte Austreibungsperiode = zu lange Hirnkompression, 4. Placenta praevia = zu geringes Sauerstoffangebot durch Anämie der Mutter, 5. vorzeitige Lösung der Plazenta = Anämie der Mutter, Verkleinerung der Plazentahaftfläche durch Ablösung, Dauerkontraktionen durch Blutung in den Uterus, 176

6. geburtshilfliche Operationen = kindlicher Schock durch Gewalteinwirkung, z. B. schwere Zangenentbindungen, 7. Übertragung = stark fördernder Asphyxiefaktor wegen Überalterung der Plazenta, dadurch Behinderung des Gasaustausches, besonders stark unter der Belastung der Geburt. I Nicht selten kommen zu einer intrauterin entstandenen Asphyxie noch | postnatale Faktoren hinzu.

Intrauterine

Asphyxie-Entstehung

Ausganaswerte

Zeit-*leichte

miftelgradige

schwere

Asphyxie

Abb. 105. Das wellenförmige Verhalten der Blutgase kommt durch die Beeinflussung des Plazentarkreislaufes während der Wehen zustande (nach S a l i n g )

Postnatale Ursachen sind: 1. Atemdepressionen durch übermäßige Verabfolgung von Narkotika, Spasmolytika und Analgetika. Die intrauterin auf das Kind tibergegangenenNarkotika usw. wirken sich erst nach der Geburt durch Störung der Lungenfunktion aus (alveoläre Hypoventilation bis zur Apnoe). 2. Störungen der Lungcnentfaltung, totale oder größere partielle fetale Atelektasen, 3. Größere Ausfälle von Lungenabschnitten durch Aspiration von Fruchtwasser, 4. Ausfall oder Störung der Funktion des Atemzentrums bei Hirnblutung oder durch Unreife bei Frühgeburten (zentral bedingte Apnoe oder Dyspnoe). 176

5. Behinderung des Gasaustausches durch Bildung hyaliner Membranen. Hyaline Membranen sind Auskleidungen der terminalen Bronchien und der Alveolen mit geronnenem Eiweiß und Kohlehydratkomplexen (selten bei ausgetragenen Kindern, häufiger bei Frühgeburten). Einteilung der Asphyxie Eine einfache, praktische Einteilung gelingt unter Zugrundelegung der erforderlichen Behandlung. Leichte Asphyxie (blaue Asphyxie I ) : Gestörte Atemtätigkeit bei intaktem Kreislauf, Herzschlag oft beschleunigt, ausgedehnte partielle oder totale Zyanose. Behandlung: Absaugen, periphere Reize + atmungsanregende Medikamente (s. S. 180). Mittelgradige Asphyxie (blaue Asphyxie I I ) : Fehlen jeglicher Atemtätigkeit (Apnoe), Kreislauf noch intakt, Herzschlag verlangsamt, totale Zyanose. Behandlung: Absaugen + sofortige endotracheale 0 2 -Beatmung (s. S. 181). Schwere Asphyxie (weiße Asphyxie): Apnoe oder vereinzelte Schnappatemzüge, Kreislaufschock, hochgradige Hautblässe, Herzschlag stark verlangsamt. Behandlung: Absaugen + sofortige endotracheale 0 2 -Beatmung, Schockbehandlung (s. S. 181). Behandlung der Asphyxie *) Bei jedem Verdacht auf eine beginnende intrauterine Asphyxie (Veränderung der kindlichen HT) muß die Mutter sofort mit einer Atemmaske reinen Sauerstoff atmen. Durch Erhöhung der Blut-0 2 -Spannung bei der Mutter erhält das Kind ebenfalls mehr 0 2 zugeführt (Ausnahme: totale Kompression der Nabelschnur). Bei drohender Asphyxie muß eine Zyanose ( = Ausdruck niedriger Blut0 2 -Sättigung) der Mutter auf jeden Fall verhindert werden I Zu erreichen durch Atempausen beim Pressen und durch 0 2 -Atmung in den Wehenpausen. Kreislaufmittel sollten nach neueren Anschauungen nicht verabfolgt werden, da sie neben der kreislauffördernden Wirkung den Sauerstoffverbrauch des Kindes erhöhen. Asphyktische Kinder spät abnabeln (s. S. 163)! Durch die Mehrzufuhr des Plazentablutes — etwa 50—100 ml = % der Gesamtblutmenge des Kindes — wird eine wirksame AntiSchocktherapie *) Ein Film über die hier beschriebene moderne Behandlung ist bei der wissenschaftlichen Filmabteilung der Firma Hoechst vorhanden. 12 P e c b y r e m b e l , Frakt. OeburtahUfe

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betrieben. Die Spätabnabelung hat noch andere allgemeine Vorteile (S. 153, siehe dort auch Durchführung einer beschleunigten Plazentablut-Transfusion).

Abb. 16Ga. Die Beatmung mit dem Apparat wird wegen der Spätabnabelung am Bett der Mutter durchgeführt

Hl Bei Erythroblastoseverdacht muß natürlich sofort abgenabelt werden! Die Behandlung des Schockzustandes bei schwer asphyktischen Kindern kann durch Gaben von NNR-Präparaten (z. B. 3 mg/kg Körpergewicht Solu-Decortin H in die Nabelvene oder i. m.) unterstützt werden. Um keine Zeit zu verlieren, die Vorteile der Spätabnabelung aber voll auszunutzen, wird die Behandlung des Kindes bereits am Bett der Mutter eingeleitet. Lagerung unter dem linken Bein (s. Abb. IGGa).

Ein gründliches Freimachen der Atemwege von Schleim, Blut, Fruchtwasser mit Mekonium oder Vernix ist eine unbedingte Voraussetzung für jede weitere Behandlung. Mit einer einfachen Vorrichtung (s. Abb. 16Gb) werden Mund- und Nasenhöhle, Rachen, Trachea und die beiden Hauptbronchien abgesaugt. Der eigentliche Absauge-Katheter sitzt einem dünnen Metallrohr auf. Das ermöglicht eine ungehinderte Sicht beim Einschieben und eine gute Führung der Katheterspitze. Das Einschieben des Katheters gelingt am sichersten mit Hilfe eines Laryngoskops (s.Abb 166 c). Metallrohr

•Zwischenstück

Abb. 166b. Absaugevorrichtung

178

Der T r a c h e a l k a t h e t e r i s m u s u n t e r Leitung des A u g e s h a t sich heute gegenüber dem blinden digitalen Einführen eines Katheters durchgesetzt. Seine Hauptvorteile sind: 1. leichte Erlernbarkeit, 2. große Sicherheit in dem Auffinden des Kehlkopfeinganges und 3. Schonung der Schleimhäute. Läsionen sind bei digitalen Einführungen häufiger I D i e t e l kam auf Grund röntgenologischer, S a l i n g auf Grund laryngoskopischer Kontrolluntersuchungen zu dem Ergebnis, daß die Treffsicherheit des blinden digitalen Vorgehens völlig unzureichend sei. In der Mehrzahl der Fälle geraten die Katheter nicht in die Trachea, sondern in den Oesophagus, nur vereinzelte, darauf spezialisierte Geburtshelfer beherrschen diese Methode mit ausreichender Sicherheit. E s m u ß aber verlangt werden, daß jeder Geburtshelfer und jede H e b a m m e die T r a c h e a schnell und sicher finden! Der Umgang mit einem Neugeborenen-Laryngoskop gehört daher zum obligaten Können des Geburtshelfers, in Zukunft auch der Hebamme. Die neuerdings zum blinden digitalen Einführen empfohlenen Katheter mit starrer Krümmung lassen sich zwar leichter in die Trachea einführen, verursachen aber nicht selten Verletzungen der Trachealschleimhaut mit Blutungen, bes. bei Frühgeburten. Das liegt daran, daß die Trachea ein gerades Rohr ist und die starr gekrümmten Katheter in ihr gestrcckt werden müssen. Das ergibt eine starke Reibung I Technik des T r a c h e a l k a t h e t e r i s m u s m i t dem Laryngoskop Das Kind bringt man in Rückenlage, mit dem Köpfchen zum Geburtshelfer. Um eine direkte Sicht bis zum Kehlkopfeingang zu ermöglichen, muß der Kopf in Deflexionshaltung gebracht werden (Abb. 166 c). Am besten legt man unter die Schulter des Kindes eine hohe, umgekippte Nierenschale oder ein zusammengerolltes Tuch. Zur Not können die Schultern des Kindes auch mit der rechten Hand leicht angehoben werden. Der Spatel wird mit der linken Hand geführt. Er wird nach vollzogener Lagerung vorsichtig in die Mundhöhle eingeführt; hierzu wird der Griff etwa parallel zum kindlichen Körper gehalten (Abb. 166 d). Mit dem Blatt der Zunge eng anliegend läßt man den Spatel bis zum tiefsten Punkt der Zungenwurzel, also zwischen diese und die Epiglottis gleiten (Abb. 166 e). Bei diesem Vorgang muß der Spatelgriff aus der eben erwähnten waagerechten in eine fast senkrechte Stellung gebracht werden. Selbst geht man, der sich senkenden Blickachse folgend, am besten in dieHocke.Der richtige Sitz des Spatels wird nun durch probeweises „Anwinkeln" gefunden; hierzu lehnt man den Spatelrücken gegen den Oberkiefer und hebelt den Griff leicht an. Diese Hebel wirkung überträgt sich auf das vordere Spatelende und auf den tiefsten Punkt Abb. 166 c. Absaugen der oberen Luftwege der Zungenwurzel. Durch unter Sicht 12»

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Anspannung des Gewebes wird die Epiglottis aalgerichtet und der Kehlkopieingang freigegeben. Gelingt die Einstellung der Stimmritze nicht ausreichend, so muß ein besserer Sitz durch mehrmaliges kurzes Verschieben des Spatels (Abtasten) und wiederholtes Anwinkeln versucht werden. In einzelnen schwierigen Fällen kann empfohlen werden, den Kehlkopf von außen her mit dem kleinen Finger der spatelführenden linken Hand in denSichtbereich hineinzudrücken (Pfeil Abb. 166c). Bei guter Sicht des Kehlkopfeinganges erscheinen bei hochgradig asphyktischen Kindern die Stimmbänder in ihrer gelähmten Stellung (Kadaverstellung). Zwischen den klaffenden Stimmbändern läßt sich der Katheter leicht einschieben. Gelegentlich stört dabei die Oberlippe des Kindes; sie kann mit dem Mittel- oder Ringfinger der rechten Hand beiseite gehalten werden.

Trachea Trachea

Oesophagi

Oesophagus

Abb. 166 d. Richtige Haltung des Laryngoskops vor dem Einführen

Abb. 166 e. Richtiger Sitz des Laryngoskops

Bei vorhandenen Reflexen keine Gewaltanwendung! Die Stimmbänder müssen vorsichtig mit dem keilförmigen Katheterende gespreizt werden. Ist Spontanatmung vorhanden, dann darf der Katheter nur bei einer Inspiratorischen Öffnung der Stimmritze eingeschoben werden. Mit der abgebildeten Absaugevorrichtung (Abb. 106 b) gelingt es bei reifen Neugeborenen, den Katheter bis in die beiden Hauptbronchien einzuschieben und auch dort abzusaugen. Hierzu wird die Konkavität des leicht gebogenen Katheters beim tieferen Einschieben einmal nach links und das andere Mal nach rechts gerichtet. Ist eine Beatmung erforderlich, so wird der Absaugekatheter entfernt und, ohne den Laryngoskopsltz zu verändern, der Beatmungstrachealkatheter eingeführt. Während danach das Laryngoskop vorsichtig entfernt wird, muß der Beatmungskathetcr dem Kehlkopfeingang laufend leicht aufgedrückt werden. Gute Abdichtung! Kein Heransgleiten! Behandlung l e i c h t asphyktischer Kinder Nach gründlichem Absaugen wird versucht, durch zarte periphere Reize, z. B. Reiben des Rückens oder ganz leichte, mit flacher Hand ausgeführte Schläge auf den kindlichen Brustkorb oder ein kurzes (1—2 Min.) Überhitzungsbad von 42°, die Atmung zu verbessern. Das Überhitzungsbad ist nicht nur ein peripherer Reiz, sondern erhöht auch die Ansprechbarkeit des Atemzentrums. Bei diesen Kindern können auch atmungsanregende Medikamente 180

(Lobelin 0,3 ml, Micoren 0,2 ml) in die Nabelvene oder i. m. verabfolgt werden. Da besonders das Micoren neben seiner atmungsstimulierenden Wirkung bei Neugeborenen auch die Motorik s t a r k a n r e g t (Hyperkinesie) und damit den 0 2 - V e r b r a u c h e r h ö h t , dürfen atmungsanregende Mittel bei asphyktischen Kindern nur unter gleichzeitiger 0 2 - Z u f u h r angewandt werden. B e h a n d l u n g m i t t e l g r a d i g und s c h w e r asphyktischer Kinder Hier muß unverzüglich mit einer 0 2 - B e a t m u n g begonnen werden. Neugeborene können einen Sauerstoffmangel länger überleben als erwachsene Individuen. Das darf aber zu keiner Vernachlässigung asphyktischer Kinder führen; denn es ist ausreichend bekannt, daß asphyktisch gewesene Kinder erhebliche DauerSchäden, insbesondere Hirnschfiden, davongetragen haben (Eastman, P e t e r s , Hellström und Jonssen, d'Avignon und Keilson)! Da nicht bekannt ist, wie lange schon bei asphyktischen Kindern ein schädigender 0 2 -Mangel vorliegt (Veränderung der H T ist kein sicheres Zeichen 1), muß die akute Sauerstoffnot so schnell wio möglich beseitigt werden. Bei nicht atmenden Kindern sinkt die Blut-0 2 -Sättigung in wenigen Minuten auf Nullwerte. Auch bei nichtatmenden annarkotisierten Kindern entsteht ein akuter Sauerstoffmangel! Die w i r k s a m s t e Behandlung ist eine endotracheale Wechseld r u c k b e a t m u n g m i t reinem Sauerstoff. Sie ist ein wichtiger Bestandteil der modernen Geburtshilfo geworden. Weshalb endotracheal? Eine endotracheale Beatmung ist einer Maskenbeatmung aus folgenden Gründen überlegen: /

Abb. 166 f 1—2. Vorteile des EndotrachealKatheters gegenüber der Maske

BeatmungsKatheter

Abb. 166f 3—4. Nachteile bei der Verwendung eines Absaugekatheters zum Beatmen

1. Der tote Baum wird aul ein Minimum reduziert (s. Abb. 166 f 1 und 2). Beim Exspirium füllen sich die oberen Luftwege mit Ausatmungsluft an. Beim nächsten Inspirium gelangt zuerst diese verbrauchte Atemlult in die Lungen, dann erst das frische Atemgas. Je größer also der tote Baum, um so geringer ist die Zufuhr von frischem und die Ausfuhr von verbrauchtem Atemgas.

181

2. Das Atemgas gelangt sicher und ausschließlich in die Lungen. Bei Verwendung einer Atemmaske kann Atemgas in den Intestinaltrakt gelangen, bläht diesen auf, erhöht das Volumen des Abdomen und behindert das Zwerchfell in seiner Ausdehnung. Außerdem kann auch der Zungengrund zurückgleiten und den Zugang zur Trachea versperren. W e r endotracheal

absaugen k a n n , der k a n n tracheal b e a t m e n !

auch

endo-

Zum Beatmen spezielle Katheter verwenden (z. B. Cole-Tubus). Sie müssen am Kehlkopfeingang gut abdichten und dürfen nicht zu tief einschiebbar sein. Ein A b s a u g e k a t h e t e r k a n n n i c h t zum B e a t m e n verwandt werden (Abb. 166f 3 - 4 ) : 1. Da er relativ dünn sein muß, dichtet er in der Trachea nicht ausreichend ab (Abb. 166 f 3). 2. Bei zu tiefem Einschieben würde nur eine Lunge beatmet werden (Abb. 166 f 4). W e s h a l b W e c h s e l d r u c k b e a t m u n g ? Durch Erzeugung abwechselnd positiver und negativer Drucke erfolgt bei relativ niedrigem Überdruck eine sehr wirkungsvolle, trotzdem aber gefahrlose Belüftung der Lungen. Es wird o p t i m a l 0 2 zugeführt und auch viel C0 2 eliminiert. Rasche C0 2 -Ausscheidung = Beseitigung der Azidose und damit Beseitigung der L ä h m u n g des Atemzentrums. W e s h a l b soll mit reinem 0 2 beatmet werden? B e i n e 0 2 - B e a t m u n g = h ö c h s t e 0 2 - Spannung in den A l v e o l e n = beschleunigte D i f f u s i o n in das Blut = schnellste Oxyhämoglobinbildung (Abb. 166 g). Die bisher vorhandenen Geräte zur endotrachealen 0 2 -Wechseldruckbeatmung waren ihrer Größe wegen nur für stationäre Anwendung geeignet. S a l i n g hat ein neues, leicht transportables (3,5 kg) Gerät*) entwickelt, welches sich sowohl in der Klinik, als auch in der Praxis sehr gut bewährt hat. Die Lungen werden vor Uberblähung durch ein einstellbares Überdruckventil geschützt. Bei Frühgeburten wird mit einem Uberdruck von 10 und bei ausgetragenen Kindern mit 15 bis 20 ml H 2 0-Säule beatmet. Die kleine Oj-Flasche des Gerätes kann vom Benutzer selbst mit Hilfe eines Umfüllstutzens in einfachster Weise aufgefüllt werden. Sie reicht, frisch gefüllt, für eine 45 Minuten lange, ununterbrochene 0 2 -Beatmung. R e i n e 0 2 - B e a t m u n g ist nur bis zum A u f t r e t e n einer Hautrötung erforderlich ( z u m e i s t nur w e n i g e Minuten), da das Kind zu diesem Zeitpunkt bereits ausreichend mit 0 2 versorgt ist. Nach A u f t r e t e n einer Hautrötung W e i t e r b e a t m u n g m i t A u ß e n l u f t ! Die Senkung der Sauerstoffspannung im Blut fördert das Einsetzen der Spontanatmung. *) Das Gerät wird mit dem kompletten Zubehör von der Auer-Gesellschaft, Berlin N 65 (West), Friedrich-Krause-Ufer 24, geliefert. 182

Luftbeatmung

_

Niedrige

'

02-Spanñung im

Blut

Reine

02 -Reatmung

02-Spannung Im Blut

\

Erythrozyt Reduziertes Hb Qxy-Hb^V Abb. 166 g. 0 2 -Diffusion in der Lunge eines asphyktischen Kindes bei Luft- und bei 0 2 -Beatmung. Verhältnisse kurz nach Einsetzen der Behandlung (nach S a l i n g ) . Schwer asphyktische Kinder werden natürlich nicht bis zur Belebung am B e t t der Mutter behandelt. Nach erfolgter Abnabelung wird die Beatmung an einem möglichst mit W ä r m e s t r a h l e r n versehenen Platz fortgesetzt. In der Praxis kann das Kind auf eine Gummiwärmflasche gelegt werden. Nach fortlaufenden Blutgasanalysen, die S al i n g während der Behandlung asphyktischer Kinder durchgeführt hat, gelingt es bei Anwendung der endotrachealen 0 2 Wechseldruckbeatmung, das Blut zum Teil rascher mit 0 2 aufzusättigen, als es bei lebensfrischen Kindern nach Einsetzen der Spontanatraung der Fall ist. Diese Tatsache ist sehr wichtig. A s p h y k t i s c h e K i n d e r sind n a c h E i n s e t z e n der e n d o t r a c h e a l e n 0 2 - B e a t m u n g außer Gefahr! Bei Anwendung der bekannten älteren Verfahren (Silvester- und Schnupftuchmethode, Mund-zu-Mund-Beatmung usw.) waren die gefundenen 0 2 - W e r t e im kindlichen Blut überraschend niedrig (Anoxämie bei der Hälfte der Kinder!). Auch bei intensiver Anwendung dieser Verfahren besteht a k u t e Schädigungsgefahr f ü r das K i n d . Das gilt für alle nicht endotracheal durchgeführten Asphyxiebehandlungsmethoden (zu geringe Belüftung der Lungen). Die älteren Behandlungsmethoden dürfen nur in Notsituationen angewandt werden! Denn: E s ist i m m e r noch besser, ein K i n d m a n g e l h a f t zu beatmen als überhaupt n i c h t !

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Die Mund-zu-Mund-Be-

atmung ist hinsichtlich der

Lungenentialtung und der Ventilationsgröße sicher noch das wirksamste alte Verfahren. Um möglichst Außenluft zuzuführen, muß der Beatmer vor jedem Ein-

blasen selbst tief Luft

holent Er füllt dadurch seine oberen Luftwege (Mund und Rachen) mit Außenluft (21% O t ) an.

Für alle Geburtshilfe treibenden PerAbb. 166 h und i. Rachentubua für Mund-zu-Mundsonen, die mit der Beatmung endotrachealen Beatmung nicht vertraut sind, empfiehlt sich die Benatzung eines kleinen Bachentubus 1 ) (Abb. 166h). Mit Hilfe des abgebildeten Handgriffs dichtet der Tubus am Mund gut ab. Die Nase wird durch Druck beider Daumen auf die Nasenflügel verschlossen (Abb. 166i). Vorsicht vor Überblähung 1 Nur mit leichtem Druck beatmen 1

Wehenschwäche Die Wehenschwäche ist eine der unangenehmsten Regelwidrigkeiten, die es in der Geburtshilfe gibt. Zunächst einige Zahlen über die Normale Wehentätigkeit: Die Wehen treten auf in der Eröffnungsperiode: zu Beginn: alle 10—15 Minuten regelmäßige Zusammenziehungen, Bpäter: alle 5 Minuten, Dauer etwa y2 Min. oder etwaB länger, in der Austreibungsperiode: anfangs alle 3—4 Min., später etwa alle 2 Min. Unter Wehenschwäche versteht man eine Anomalie der treibenden Kräfte. Man spricht von Wehenschwäche, wenn die Wehen zu schwach, zu kurz oder zu selten *) Fa. Ethicon, Hamburg.

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Die Mund-zu-Mund-Be-

atmung ist hinsichtlich der

Lungenentialtung und der Ventilationsgröße sicher noch das wirksamste alte Verfahren. Um möglichst Außenluft zuzuführen, muß der Beatmer vor jedem Ein-

blasen selbst tief Luft

holent Er füllt dadurch seine oberen Luftwege (Mund und Rachen) mit Außenluft (21% O t ) an.

Für alle Geburtshilfe treibenden PerAbb. 166 h und i. Rachentubua für Mund-zu-Mundsonen, die mit der Beatmung endotrachealen Beatmung nicht vertraut sind, empfiehlt sich die Benatzung eines kleinen Bachentubus 1 ) (Abb. 166h). Mit Hilfe des abgebildeten Handgriffs dichtet der Tubus am Mund gut ab. Die Nase wird durch Druck beider Daumen auf die Nasenflügel verschlossen (Abb. 166i). Vorsicht vor Überblähung 1 Nur mit leichtem Druck beatmen 1

Wehenschwäche Die Wehenschwäche ist eine der unangenehmsten Regelwidrigkeiten, die es in der Geburtshilfe gibt. Zunächst einige Zahlen über die Normale Wehentätigkeit: Die Wehen treten auf in der Eröffnungsperiode: zu Beginn: alle 10—15 Minuten regelmäßige Zusammenziehungen, Bpäter: alle 5 Minuten, Dauer etwa y2 Min. oder etwaB länger, in der Austreibungsperiode: anfangs alle 3—4 Min., später etwa alle 2 Min. Unter Wehenschwäche versteht man eine Anomalie der treibenden Kräfte. Man spricht von Wehenschwäche, wenn die Wehen zu schwach, zu kurz oder zu selten *) Fa. Ethicon, Hamburg.

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sind, um ein Fortschreiten der Geburt zu bewirken. Aber nicht jedes N a c h l a s s e n der Wehen ist gleichbedeutend mit Wehenschwäche. So tritt z.B. nach jedem Blasensprung eine kurzdauernde physiologische Wehenpause ein. Nur Untersuchtiiigen des Kopfhöhenstandes und der Muttermundgröße Uber eine gewisse Zeit ermöglichen die Feststellung, ob das Nachlassen der Wehen eine echte Wehenschwäche darstellt. Man unterscheidet primäre und sekundäre Wehenschwäche. Primäre Wehenschwäche: die mangelhafte Wehentätigkeit besteht von Geburtsbeginn an, wobei die Wehen von vornherein insbesondere zu schwach und kurzdauernd sind. Die G e b u r t kommt n i c h t r e c h t in Gang. — Sekundäre Wehenschwäche: die Wehen waren zunächst längere Zeit gut, ließen dann aber im Verlauf der Geburt nach; die Wehen sind immer kürzer und schwächer, die Pausen immer länger geworden. Wir unterscheiden bei jeder Wehenschwäche je nach der Wandhärte des Uterus in der Wehenpause zwei Formen: die h y p o t o n e und die h y p e r t o n e Form. Die Wandspannung des Uterus in der Wchenpause bezeichnet man als Ruhetonus. Der Ruhetonus wird mit der Hand durch die Bauchdecken hindurch geprüft. Je nachdem ob sich der Uterus in der Welienpause weich, normal oder Ubermäßig gespannt anfühlt, spricht man von Hypo-, Normo- oder Hypertonus der Uteruswand. Je nachdem ob bei einer Wehenschwäche eine Hypooder Hypertonie des Ruhetonus vorliegt, spricht man von hypo- oder hypertonischer Form der Wehenschwäche. ' nach mehreren schnell aufeinanderfolgenden Entbindungen (Abnutzung), bei a d i p ö s e n Frauen mit schlaffer Muskulatur, bei a l t e n Erstgebärenden, bei U t e r u s m y o m a t o s u s (Minderwertigkeit der Uterusmuskulatur), bei s t ä r k e r e r E n t z ü n d u n g der U t e r u s m u s k u l a t u r , bei engem B e c k e n und Q u e r l a g e (weil kein vorangehender Kindsteil auf die Zervixganglien drückt). bei Zwillingen, Hypertone F o r m bei H y d r a m n i o n , der p r i m ä r e n Wehenschwäche bei großem K i n d , bei H y p o p l a s i e des Genitales.

Hypotone Form der primären Wehenschwäche

Die primäre Wehcnschwäche kommt nicht selten vor. Die sekundäre Wehenschwäche hat ihre Hauptursache in der Ermüdung der Uterus- und Bauchmuskulatur (Bauchpresse) durch die schon vorangegangene Geburtsarbeit, daher Sekundäre Wehenschwäche = Ermüdungswehenschwäche Mit dem Auftreten der sekundären Wehenschwäche muß man immer rechnen beim Vorliegen von schwer oder nicht überwindbaren Geburtshindernissen, z. B. bei engem Becken, Regelwidrigkeit der Kopfeinstellung oder -haltung 185

(Näheres s. unter Vorderhauptslage, Stirn-, Gesichts-, hinterer Hinterhauptslage und tiefem Querstand), rigiden Weichteilen, insbesondere auch bei Narben und Stenosen der Zervix, spitzem Schambogen, vorspringendem, unbeweglichem Steißbein, vorspringenden Spinae ossium ischium. Diese "Widerstände sind es, an denen sich die Wehenkraft erschöpft. Die Wehen werden schwächer, seltener, immer kürzer, und schließlich, nachdem stundenlang eine intensive Geburtsarbeit geleistet wurde, kommt es dann zur absoluten Wehenlosigkcit = Geburtsstillstand. Sehr häufig findet man aber auch, daß eine solche sekundäre Wehenschwäche o h n e diese greifbaren Ursachen als Zeichen einer allgemeinen Erschöpfung auftritt, z. B. bei schwächlichen oder unteremährten Frauen, alten Erstgebärenden, Yielgebärenden mit erschöpfter Uterusmuskulatur, nach übcrstandenen oder bei noch bestehenden Krankheiten. Sie kommen dann meist in der Austreibungsperiode vor. — Die Erfahrung zeigt, daß es auch eine konstitutionelle Ermüdbarkeit gibt. Besonders unangenehm ist die sekundäre Wehenschwäche nach gesprungener Blase, ganz besonders bei alten Erstgebärenden. Man merke sich den folgenden guten Rat:

Gesprungene Blase, sekundäre Wehenschwäche, alte Erstgebärende, hochstehender Kopf

Nur die rechtzeitig ausgeführte Schnittentbindung rettet Mutter u n d Kind!

Wartet man so lange ab, bis die Frau F i e b e r hat, dann ist die ganze Situation verfahren und zumindest das Kind oft verloren. Noch etwas sehr Wichtiges: bei jeder Wehenschwäche ist die Harnblase zu kontrollieren, ob sie leer ist; eine volle Harnblase h e m m t d i e W e h e n reflektorisch:

Volle Harnblase = Wehenbremse Worin liegt nun eigentlich die p r a k t i s c h e B e d e u t u n g der Wehenschwäche? Sie liegt in der Verlängerung der Geburtsdauer über das normale Maß hinaus (s. S. 173). Die größte Gefahr bei der langdauernden Geburt ist die der Infektion, der die Mutter mit Sicherheit ausgeliefert ist, wenn nach Blasensprung längere Zeit vergeht. Die Beurteilung einer Wehenschwäche hängt daher vor allem anderen davon ab, ob die F r u c h t b l a s e noch steht oder schon gesprungen ist; Abb. 1G7. Volle Blase = Wehenbremse! 186

Solange die Blase noch steht, ist eine Wehenschwäche von zweitrangiger Bedeutung! Das Auftreten einer Wehenschwäche nach dem Blasensprung ist dagegen von a l l e r g r ö ß t e r B e d e u t u n g , denn Je länger der Uterus offen bleibt, um so größer ist die Gefahr der aufsteigenden Infektion. Neben dem vorzeitigen Blasensprung ist die verzögert verlaufende Geburt der Hauptgrund für Fieber intra partum. Bei langdauernden Geburten öfter Temperaturen messen! Prophylaktisch Antibiotika geben! — Die

Behandlung der Wehenschwäche ist eine ärztliche K u n s t . Zur Bekämpfung der Wehenschwäche darf man auf keinen Fall einfach „Wehcnmittel" verordnen, sondern es ist unter allen Umständen im einzelnen zu prüfen, welchc Ursache die Wehenschwäche hat. Nur der kann Wehenmittel zum richtigen Zeitpunkt anwenden und sie richtig dosieren, der gut beobachten und den Verlauf einer Geburt aufmerksam zu verfolgen gelernt hat. — Grundsätzlich ist zu bcachten: Jede Wehenförderung hat mit physikalischen Mitteln zu beginnen! Diese sind: 1. Blase und Darm entleeren, und zwar gründlich: Hoher warmer Einlauf! (1 Liter Wasser + 2 bis 3 Eßlöffel Kochsalz.) Der Einlauf ist oft das beste Wehenmittel! ( E r n s t Bumm) 2. Herumlaufen und Treppensteigen lassen! Dieses „Herumlaufen" hat aber nur dann Erfolg, wenn die Frauen zu einem möglichst scharfen Tempo beim Gehen angehalten werden. Herumstehen, Anlehnen, Herumschlcichen und ähnliches hat gar keinen Zweck. — Voraussetzung dazu ist allerdings, daß die Blase noch steht und der Kopf f e s t im B E steht (sonst Gefahr des Nabelschnurvorlagerns bzw. späteren -Vorfalls). 3. Heißes Bad oder heiße Dusche! Heiße Bäder werden meistens nur dann verordnet, wenn die Blase noch steht. Bei gesprungener Blase (Infektionsgefahr) läßt man meist nur duschen. 187

Jedoch haben neuere (W. Lüttge) und auch ältere Autoren (Leopold) darauf hingewiesen, daß man auch bei gesprungener Blase ohne Gefahr baden lassen kann. L ü t t g e berichtet über 3000 Fälle mit gesprungener Blase, die ohne Nachteile badeten.

4. Heiße Umschläge auf den Leib! Warme Tücher, Heizkissen! Zu empfehlen ist der Wärmegürtel von Doli f. Kommen die Wehen auf diese Weise nicht oder nicht genügend in Gang, so geht man jetzt zur medikamentösen Behandlung über. — Zu merken ist die folgende Einteilung der Wehenmittel: 1. Mittel zur Sensibilisierung des Uterus, 2. Korpusmittel = eigentliche Wehenmittel, a) zur Erzielung von Eröffnung»- und Austreibungswehen, b) Krampfmittel zur Erzielung von Dauerkontraktionen. Das Zustandekommen der Wehen wird sehr unterstützt durch 3. Spasmenlösende Mittel und 4. Mittel gegen Erschöpfung.

1. Mittel zur Sensibilisierung des Uterus Das meist angewandte Mittel ist hier Chinin in kleinen Dosen, neuerdings auch Strychnin. Beide Mittel sind keine eigentlichen Wehenmittel, sondern bringen den Uterus in eine Wehenbereitschaft. Cardiazol-Chlnln-Bohnen (enthalten 0,1 g Chinin, hydrochlor.) 3mal je 1—2 Bohnen in %stfindL Abstand. Verstärkung der Chininwirkung durch Cardiazol (Holzbach). Strychnin. nitr. in Amp. zu je 0,001 oder 0,003 oder das Präparat Invocan forte (Knoll), 1 ml i. m.

Ob man bei einer Wehenschwäche vor den eigentlichen Wehenmitteln sensibilisierende Mittel gibt oder nicht, hängt von der Art des vorhandenen Buhetonus (S. 185) ab. Die Indikation für sensibilisierende Mittel bei Wehenschwäche ist der Hypotonus als Buhetonus. Chinin und Strychnin bewirken eine Erhöhung des Ruhetonus. Die Verabreichung von sensibilisierenden Mitteln bei Wehenschwäche hat also nur Zweck, wenn die Betastung des Uterus in der Wehenpause die Wand „zu welch" erscheinen läßt.

Zur Geburtseinleitung bei Übertragungen verwendet man an Stelle des Chinins ausnahmslos Strychnin (1 ml Invocan forte i. m.). Bei der Asphyxieneigung übertragener Kinder ist das Chinin, das manchmal einen ungünstigen Einfluß auf die HT ausübt, nicht zu empfehlen. Eine halbe bis eine Stunde nach der letzten Chiningabe verordnet man die eigentlichen „Wehenmittel", das sind die 188

2 a) Mittel zur Erzielung von Eröffnungs- und Austreibungswehen I. Die Hypophysenhinterlappen(HHL)-Extrakte. Einige Präparate sind so gereinigt, daß sie nur aus dem uterus-wirksamen Oxytozin bestehen (Orasthin, Tokofinal). Die anderen enthalten noch zusätzlich das blutdrucksteigernde und peristaltikanregende V a s o p r e s s i n (Hypophen, Hypophysin, Physormon, Pituglandol, Pituigan, Pituitrin, Partophysin, Thymophysin). II. Das synthetische, reine Oxytozin (Syntocinon). Oxytozin greift am Uteruskörper an und erzeugt kräftige, rhythmische Kontraktionen. Hypophysenhinterlappen-Präparate = „Zange von oben" (Ernst Bumm). Bei erhöhtem Blutdruck (RR über 140 mm Hg) dürfen nur die vasopressinfreien Präparate (Orasthin, Tokofinal und Syntocinon) verabfolgt werden. Alle Mittel sind geeicht in sogenannten Voegtlin-Einheiten (VE) auf Grund eines von Voegtlin angegebenen, international anerkannten Trockenpulvers oder in internationalen Einheiten (IE). Verordnungen sind stets in VE oder in I E anzugeben. 1 VE = 1 IE. Praktisch sagt und schreibt man am einfachsten z. B. 0,3 ml oder 3 „Teilstriche" Orasthin von 3 VE, d. h. von einer Ampulle Orasthin, die in 1 ml 3 VE enthält, sollen 0,3 ml, also rund 1 VE, gegeben werden.

Hauptgrundsätze zur Verordnung von Wehenmitteln 1. Wehenmittel dürfen nur dann angewandt werden, wenn eine I n d i k a t i o n dazu vorliegt Die einzige Indikation, die es gibt, ist die Wehenschwäche. Zeitmangel des Arztes darf unter gar keinen Umständen eine Indikation sein. Es ist ein ausgesprochener Kunstfehler, Wehenmittel lediglich deswegen zu verordnen, um mit der Geburt schneller fertig zu werden. 2. Andererseits ist nicht jede Wehenschwäche eine Indikation zur Verordnung von Wehenmitteln. Bei einer abgekämpften Kreißenden, deren Uterus übermüdet ist, müssen Wehenmittel völlig versagen. Hier kommt man nur weiter, wenn man ihr für eine Reihe von Stunden möglichst völlige Ruhe verschafft, was man durch Verabreichung von Morphin, Dilaudid u. a. leicht erreicht (s. u.). 3. Niemals Wehenmittel ohne gründliche äußere und rektale Untersuchung verordnen. Die „Ermüdungswehenschwäche" beruht vielfach nicht einfach auf einer utero-muskulären und allgemeinen Erschöpfung bei sonst normalen geburtsmechanischen Verhältnissen, sondern sie ist 189

nicht selten die Folge eines mechanisch bedingten zu großen Geburtswiderstandes oder eines ausgesprochenen Geburtshindernisses. Es hat nicht nur gar keinen Sinn, sondern es ist ausgesprochen lebensgefährlich, bei höhergradigem Mißverhältnis zwischen Kopf und Becken („enges Becken", Hydrozephalus) oder bei gebärunfähigen Lagen (Querlage, Schräglage, Hinterscheitelbeineinstellung, mentoposteriore Gesichtslage) die Korpusmuskulatur durch Wehenmittel anpeitschen zu wollen. Das gleiche gilt für schwer oder gar nicht zu überwindende Widerstände auf Beckenboden, also das stark vorspringende Steißbein, den tiefen Querstand, wenn er sich durch Lagerung nicht ändert. Verabreichung von Wehenmitteln unter diesen genannten Umständen bedeutet Lebensgefahr für Mutter und Kind: Als Folge der Verabreichung massiver Dosen von Wehenmitteln bei engem Becken sind Uterusrupturen mehrfach beschrieben worden. 4. Niemals Wehenmittel geben, wenn die Herztöne schlecht sind oder Signale vorhanden sind, die auf eine herannahende Gefahr für das Kind hinweisen (s. S. 178). Das Mittel der Wahl: bei schlechten HT sofort Bcckenhochlagerung und Sauerstoffbeatmung der Mutter. 6. Wehenmittel werden bis zur Geburt des Kindes vorzugsweise intramuskulär, neuerdings aber auch in Form einer intravenösen Dauertropfinfusion verabfolgt (Dosierung sehr wichtig, siehe Punkt Gb): niemals aber intravenös in konzentrierter Form gegeben. Vorteile der i. v. I n f u s i o n : Die W e h e n t ä t i g k e i t kann durch Änderung der Tropfenzahl innerhalb weniger Minuten gut gesteuert werden. Bei i. m. Wehcnmittelgaben kann ein Einfluß erst bei der nächsten Injektion (zumeist nach 30 Min.) ausgeübt werden. Nachteile der i . v . Infusion: Belästigung der Patientin = Punktion oder Katheterisierung einer Vene, Belassung eines Dauerkatheters (in der Vene), Bewegungseinschränkung. Gefahr der Venenentzündung. Eine sehr sorgfältige Überwachung, besonders zu Beginn der Infusion bei Austestung der Tropfenzahl ist erforderlich. Erfahrung und Fingerspitzengefühl sind Voraussetzung für gute Erfolge. Nur klinische Anwendung möglich. Intravenös in konzentrierter Form verabreichte Wehenmittel führen zu Krampfwehen und Dauerkontraktion der Korpusmuskulatur mit den berüchtigten Gefahren: 3 große Gefahren bei i. v. konzentriert verabreichten Wchenmitteln vor Geburt des Kindes: 1. Tod der Mutter infolge Uterusruptur, 2. Tod des Kindes infolge intrauteriner Asphyxie, 3. Tod der Mutter inf. schwerer atonisclier Blutung in der NGP. 190

Die subkutane Injektion von Wehenmitteln ist wesentlich weniger wirksam als die intramuskuläre. Im Gegensatz zur Eröffnungs- und Austreibungsperiode werden die Hypophysenhinterlappenpräparate nach Geburt des Kindes, also in der Nachgeburtsperiode am besten nur intravenös verabreicht. Intramuskuläre Injektionen von Oxytozinpräparaten erweisen sich in diesem Geburtsabschnitt als wenig wirksam. 6. Sehr wichtig ist die richtige Dosierung: a) Bei i. m. Gaben: Wehenfördernd bis zur Geburt des Kindes wirken nur kleine und kleinste Dosen. Daher nur Ampullen verwenden, die in 1 ml 3 VE enthalten. Bei primärer Wehenschwäche geht man in der E r ö f f n u n g s p e r i o d e z. B. folgendermaßen vor: 1. Injektion (10 Uhr): 0,2 ml Orasthin (1 ml = 3 VE); wenn kein Erfolg: 2. Injektion (10,30 Uhr): 0,3 ml Orasthin ( t ml = 3 V E ) ; wenn noch Erfolg: 3. Injektion (11 Uhr): 0,3 ml Orasthin (1 ml = 3 VE). Wirksamer, aber kostspieliger ist es, mit dem Mittel jeweils zu wechseln.

kein

Die Dosis von 1 VE ist die Einzel-Höchstdosis in der Eröffnungsperiode. Sind noch immer keine regelmäßigen kräftigen Wehen aufgetreten, so gibt man ausnahmsweise ein als besonders wirksam bekanntes Mittel, das Thymophysin, ein Hypophysenthymuspräparat, das für schwer ansprechbare Fälle reserviert bleiben muß. Thymophysin wird höher dosiert: man injiziert schon als erste Dosis 2—5 VE.

b) Bei der i. v. Infusion: Die Infusionslösung soll 1 VE Syntocinon oder Orasthin auf 100 ml einer 5% Traubenzuckerlösung enthalten. Infusionsgeschwindigkeit: Zu Beginn 8 Tropfen/Min., später je nach Wehentätigkeit 15—25 Tropfen/Min. Wegen der Gefahren eines Wehensturmes für Mutter und Kind sollen 30 Tropfen/Min. nicht überschritten werden. In der Austreibungsperiode kann man höhere Dosen als in der Eröffnungsperiode verabfolgen. Man gibt unter Umständen 2—3—i VE i. m., muß dann aber die HT noch öfter als sonst kontrollieren und die Zange bereithalten! Der weniger erfahrene Geburtshelfer ahnt nicht, wie überraschend schnell ein austreibungsbereit in der Scheide stcckendes Kind a b s t e r b e n kann! 7. Ob man sensibilisierende Mittel wie Chinin oder Strychnin verabreichen soll, hängt vom ßuhetonus des Uterus ab (s. S. 185). 8. Wehenmittel dürfen nicht zu früh verabreicht werden. Am besten wirken die Hypophysenhinterlappenpräparate, wenn man mit der Injektion wartet, bis die Portio verstrichen und der Muttermund für mindestens 2 Querfinger durchgängig ist. 191

2 b) Krampfmittel = Uterustonika machen keine eigentlichen Wehen, sondern bewirken Dauerkontraktionen, also einen K r a m p f der Gebärmuttermuskulatur. Hierher gehören die Mutterkornsubstanzen (Synergen, N e o - G y n e r g e n , M e t h e r g i n , S e c a c o r n i n , E r g o t i n u. a.; Präparate dieser Gruppe dürfen also erst dann gegeben werden, wenn der Uterus vollkommen leer ist, sie sind die Mittel der Wahl zur Blutstillung nach Geburt des Kindes und der Plazenta. Mutterkornpräparate erst geben, nachdem K i n d u n d Plazenta geboren sind und die Plazenta als vollständig angesehen wurde. Die am meisten verwandten Dauerkontraktionsmittel sind Gynergen, NeoGynergen und Methergin. Mittlere D o s i e r u n g : 0,5—1 ml subkutan, i. m. oder i. v.; Tropfen: 2mal tgl. je 15—20 Tropfen (Wochenbett).

3. Spasmenlösende Mittel sind im Gegensatz zu den eigentlichen Wehenmitteln, den Korpusmitteln, solche Präparate, die am Collum uteri, und zwar krampflösend, angreifen. Ihre Hauptwirkung ist die Erleichterung der Mm.-Eröffnung. Zeigt sich bei guten Wehen in der Eröffnungsperiode, daß der Mm. sich auffallend langsam öffnet ( = „rigider Mm."), so verordnet man Dolantin, ferner besonders Morphin, Pantopon oder Dilaudid (s. a. S. 138).

4. Mittel gegen Erschöpfung: Liegt eine reine Ermüdungswehenschwäche vor, so wirken die HHL-Präparate überhaupt nicht. Einer erschöpften Kreißenden muß man erst einmal einige Stunden völliger Buhe und Schlaf verschaffen, um ihr neue Kraft zu geben. Es ist eine alte Erfahrung, daß danach die Wehentätigkeit stärker einsetzt und die Geburt meist rasch zum Ende kommt. Die souveränen Mittel sind hier subkutane Injektionen von 0,02 ml Morphin oder 0,002 ml Dilaudid oder 0,02 ml Pantopon. Das Mittel der Wahl ist seit vielen Jahrzehnten das Morphin, von dem mindestens 0,015 g, am besten 0,02 g, gegeben wird. Die erschöpfte Kreißende schläft danach prompt eine Reihe von Stunden und wacht danach gekräftigt und „wie neu geboren" auf. Die W e h e n , s o f e r n solche noch b e s t e h e n , werden d u r c h Morphin m a n c h m a l g a r n i c h t b e e i n f l u ß t , der Wehenschmerz hört vollkommen auf. Daher: Bei hochgradiger Erschöpfung der Kreißenden: 0,02 ml Morphin! 192

Zum Schluß ein einfaches m e c h a n i s c h e s M i t t e l z u r W e h e n a n r e g u n g : die Blasensprengung bei nicht vollständig eröffnetem Muttermund. W e n n e i n e e r h e b l i c h e W e h e n s c h w ä c h e die e i n z i g e R e g e l w i d r i g k e i t eines Falles d a r s t e l l t und diese mit gar keiner der ü b l i c h e n M a ß n a h m e n e r f o l g r e i c h b e k ä m p f t w e r d e n k a n n , so i s t es ausnahmsweise e r l a u b t , a u c h bei n i c h t v o l l s t ä n d i g e m M u t t e r m u n d die B l a s e zum Z w e c k e d e r G e b u r t s b e s c h l e u n i g u n g zu s p r e n g e n , sofern der Kopf ins Becken eingetreten ist und mindestens tief und fest im BE steht. Die Erfahrung (Van der H o e v e n , K r e i s , G u t h m a n n und E n d e r s , I h m u. a.) sowie theoretische Überlegungen (De Snoo, W. W o l f ) haben nämlich gezeigt, daß wir die alte Vorstellung über die Wirkung der Fruchtblase bei der Erweiterung des Halskanals ändern müssen. Umfangreiche Untersuchungen bei vorzeitigem und frühzeitigem Blasensprung ergaben, daß der vorangehende Kindsteil, insbesondere der Kopf, den Halskanal mindestens ebenso schnell und in den meisten Fällen sogar schneller dehnt als die Fruchtblase. Es sei nochmals betont, daß Blasensprengung zum Zwecke der Geburtsbeschleunigung immer ein Ausnahmeverfahren darstellen muß. Denn hinter jeder Blasensprengung steht drohend die Gefahr der aufsteigenden Infektion und des Vorfalls der Nabelschnur und kleiner Teile. Ein wichtiges Mittel zur Uberwindung der Wehenschwäche ist heute die

Entbindung mit dem Vakuumextraktor (VE) = Saugglocke Der VE ist ein geburtshilfliches Gerät zur Entwicklung des kindlichen Kopfes (Malmström, 1964). E v e l b a u e r (Braunschweig) hat das Verdienst, die Methode in Deutschland eingeführt zu haben. Instrumentarium: Der Hauptbestandteil ist die flache, metallene Saugschale oder Saugglocke, die in drei verschiedenen Größen geliefert wird (33, 42 und 49 mm Durchmesser). Die Saugglocke wird auf die Kopfschwarte des kindlichen Schädels gesetzt. Mit Hilfe eines Schlauchsystems, einer Vakuumflasche und einer Handpumpe wird die Luft langsam aus der Saugglocke herausgepumpt, wodurch die Glocke nach etwa 2—3 Minuten fest am Kopf des Kindes haftet. Der jeweilig erzeugte Unterdruck kann an einem Manometer abgelesen und reguliert werden. Die in der Saugglocke erzeugte Saugwirkung fährt zur Bildung einer Kopfgeschwulst, deren Größe der der Saugglocke entspricht. Bei der Extraktion des kindlichen Kopfes erfaßt zwar die Hand den zum Saugnapf führenden Schlauch, die eigentliche Zugkraft wird aber nicht auf den Schlauch, sondern auf eine in ihm laufende Zugkette ubertragen, die im Innern der Saugglocke durch eine Platte befestigt ist. — Ist der Kopf entwickelt, so wird das Vakuum durch öffnen eines Ventils aufgehoben und die Saugglocke abgenommen. — Saugglocke, Schlauch und Zugkette lassen sich sterilisieren. Technik des VE. Die Kreißende liegt auf dem Halbbett oder auf dem Operationsstuld in üblicher Steinschnittlage. Der Geburtshelfer sitzt vor der Kreißenden. 13 P i c h y r e m b e l , Prakt. GebuiUhlUe

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Zum Schluß ein einfaches m e c h a n i s c h e s M i t t e l z u r W e h e n a n r e g u n g : die Blasensprengung bei nicht vollständig eröffnetem Muttermund. W e n n e i n e e r h e b l i c h e W e h e n s c h w ä c h e die e i n z i g e R e g e l w i d r i g k e i t eines Falles d a r s t e l l t und diese mit gar keiner der ü b l i c h e n M a ß n a h m e n e r f o l g r e i c h b e k ä m p f t w e r d e n k a n n , so i s t es ausnahmsweise e r l a u b t , a u c h bei n i c h t v o l l s t ä n d i g e m M u t t e r m u n d die B l a s e zum Z w e c k e d e r G e b u r t s b e s c h l e u n i g u n g zu s p r e n g e n , sofern der Kopf ins Becken eingetreten ist und mindestens tief und fest im BE steht. Die Erfahrung (Van der H o e v e n , K r e i s , G u t h m a n n und E n d e r s , I h m u. a.) sowie theoretische Überlegungen (De Snoo, W. W o l f ) haben nämlich gezeigt, daß wir die alte Vorstellung über die Wirkung der Fruchtblase bei der Erweiterung des Halskanals ändern müssen. Umfangreiche Untersuchungen bei vorzeitigem und frühzeitigem Blasensprung ergaben, daß der vorangehende Kindsteil, insbesondere der Kopf, den Halskanal mindestens ebenso schnell und in den meisten Fällen sogar schneller dehnt als die Fruchtblase. Es sei nochmals betont, daß Blasensprengung zum Zwecke der Geburtsbeschleunigung immer ein Ausnahmeverfahren darstellen muß. Denn hinter jeder Blasensprengung steht drohend die Gefahr der aufsteigenden Infektion und des Vorfalls der Nabelschnur und kleiner Teile. Ein wichtiges Mittel zur Uberwindung der Wehenschwäche ist heute die

Entbindung mit dem Vakuumextraktor (VE) = Saugglocke Der VE ist ein geburtshilfliches Gerät zur Entwicklung des kindlichen Kopfes (Malmström, 1964). E v e l b a u e r (Braunschweig) hat das Verdienst, die Methode in Deutschland eingeführt zu haben. Instrumentarium: Der Hauptbestandteil ist die flache, metallene Saugschale oder Saugglocke, die in drei verschiedenen Größen geliefert wird (33, 42 und 49 mm Durchmesser). Die Saugglocke wird auf die Kopfschwarte des kindlichen Schädels gesetzt. Mit Hilfe eines Schlauchsystems, einer Vakuumflasche und einer Handpumpe wird die Luft langsam aus der Saugglocke herausgepumpt, wodurch die Glocke nach etwa 2—3 Minuten fest am Kopf des Kindes haftet. Der jeweilig erzeugte Unterdruck kann an einem Manometer abgelesen und reguliert werden. Die in der Saugglocke erzeugte Saugwirkung fährt zur Bildung einer Kopfgeschwulst, deren Größe der der Saugglocke entspricht. Bei der Extraktion des kindlichen Kopfes erfaßt zwar die Hand den zum Saugnapf führenden Schlauch, die eigentliche Zugkraft wird aber nicht auf den Schlauch, sondern auf eine in ihm laufende Zugkette ubertragen, die im Innern der Saugglocke durch eine Platte befestigt ist. — Ist der Kopf entwickelt, so wird das Vakuum durch öffnen eines Ventils aufgehoben und die Saugglocke abgenommen. — Saugglocke, Schlauch und Zugkette lassen sich sterilisieren. Technik des VE. Die Kreißende liegt auf dem Halbbett oder auf dem Operationsstuld in üblicher Steinschnittlage. Der Geburtshelfer sitzt vor der Kreißenden. 13 P i c h y r e m b e l , Prakt. GebuiUhlUe

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Voraussetzung zur Durchführung der VE-Entbindung ist die Beherrschung der Zangentechnik. Das Einführen der Saugglocke und das Ansetzen am Kopf des Kindes ist im allgemeinen nicht schwierig. Es wird ohne Narkose durchgeführt (bei Schwierigkeiten kurzer Rausch mit Chloräthyl oder Lachgas). Die Saugglocke wird möglichst so auf die Leitstelle des kindlichen Kopfes gesetzt, daß der kleine Metalldorn auf der Saugglocke der Leitstelle entspricht. Die Glocke wird dann dem Kopf leicht angedrückt, wobei man sich davon überzeugen muß, daß weder Muttermundskanten noch Scheidengewebe mitgefaßt ist. Jetzt wird die Vakuumpumpe in Betrieb gesetzt und möglichst langsam eine künstliche Kopfgeschwulst gebildet. Diese soll zum Schluß die ganze Saugglocke ausfüllen = Voraussetzung für den festen Halt der Glocke am Kopf. Man erzeugt zunächst ein Vakuum von 0,1—0,2 (kg/cm 2 ), geht dann nach 2—3 Minuten Pause auf 0,3—0,4 und dann nach nochmaliger Pause von 2—3 Minuten und Kontrolle, ob kein Mm- oder Scheidengewebe mitgefaßt worden ist, bis auf 0,6—0,8—0,9 kg/cm 2 . Gezogen wird nur in der Wehe, also wehensynchron, mit ansteigender und dann wieder nachlassender Kraft. Die Zugrichtung muß der Beckenachse entsprechen. Da die VE-Entbindung die natürliche Geburt weitgehend nachahmt, wird sie von der Frau als natürlich empfunden. In der Wehenpause läßt man das Instrument los, man unterhält sich mit der Frau und beeinflußt sie psychisch. Handelt es sich um eine hochgradige Wehenschwäche als Indikation, d. h. bestehen gar keine Wehen, so wird mit dem VE zunächst einige Male ohne Wehen gezogen. Durch den Druck auf die Zervikalganglien und den Reflex vom Mm aus stellen sich dann sehr bald Wehen ein. Es ist eine allgemeine Erfahrung, daß beim Zug am Kopf die Wehen stärker werden bzw. wiederkommen. Der häutigste Anfängertehler ist der, daB man zu stark an dem VE zieht, wodurch die Glocke abgerissen wird. Die maximal anzusetzende Kraft muß erst durch Übung „erfühlt" und der Kopf ganz langsam entwickelt werden. Fühlt man, daß die Saugglocke abreißen will, so muß man sofort mit der Zugkraft nachlassen, und die Glocke saugt sich wieder an. — Die Glocke reißt übrigens auch dann ab, wenn man in der falschen Richtung, also abweichend von der Führungslinie, zieht. Ist die Saugglocke abgerissen, so muß man sie neu ansetzen. Das macht zwar keine Schwierigkeiten, hat aber den Nachteil, daß es dadurch mitunter zu Hautabschürfungen am Kopf des Kindes kommt. Die Saugglocke soll nie länger als 30—35 Minuten am Kindskopl hatten. Der Dauerzug wird von den meisten erfahrenen Autoren als unphysiologisch abgelehnt. Dehnt man die VE-Entbindung nicht über 30—35 Minuten aus, so bildet sich die am Kopf des Kindes entstandene Kopfgeschwulst, die im ersten Augenblick manchmal furchterregend aussieht, innerhalb von 12—24 Stunden zurück, ohne nachteilige Folgen zu hinterlassen. Zu den beschriebenen schweren Abschürfungen am kindlichen Kopf kommt es nur dann, wenn man die angegebene Maximalzeit fiberschreitet, insbes., wenn man den VE als Dauerzug benutzt. Die Vollständigkeit des Mm ist für die VE-Entbindung, ganz im Gegensatz zur Zange, keine unbedingte Vorbedingung. Da man verschieden große Saugglocken besitzt, kann man auch bei einem noch nicht ganz vollständigen Mm eine Saugglocke

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anlegen, ja man kann auch eine Saugglocke durch den Mm-Saum hindurch anlegen. Dann muß man aber sehr vorsichtig und dosiert ziehen, muß mit viel Fingerspitzengefühl die Wehenarbeit nachahmen und wird dann immer wieder zur eigenen Überraschung erleben, daß der Mm-Saum sich allmählich retrahiert und der Mm schließlich vollständig wird. Wer einige Übung hat und ganz langsam vorgeht, kann Zervixrisse unter allen Umständen vermeiden.

Übertragung Von Ü b e r t r a g u n g s p r i c h t man a l l g e m e i n d a n n , wenn der n a c h B e r e c h n u n g (s. S. 161) und nach m e h r f a c h e r s o r g f ä l t i g e r U n t e r s u c h u n g ü b e r e i n s t i m m e n d f e s t g e l e g t e G e b u r t s t e r m i n um m e h r als 14 Tage ü b e r s c h r i t t e n i s t , ohne daß die G e b u r t b e g o n n e n h a t . Echte Übertragungen sind selten. Bei den meisten „Übertragungen" handelt es sich um Bechenfehler, Irrtümer oder bewußte Täuschungen. Ein sicheres Mittel zur Feststellung einer Übertragung gibt es bis jetzt noch nicht. Praktisch ausschlaggebend ist die E r f a h r u n g des Geburtshelfers, der sich auf Grund genauester Aufnahme der Anamnese und sorgfältigster Untersuchung meist bald darüber klar werden kann, ob eine wirkliche Übertragung vorliegt oder nicht. Bei echten Übertragungen sind die Kinder ernsthaft gefährdet, sie sterben nicht selten ohne ersichtlichen Grund schnell ab. P u p p e l berichtet, daß von 328 Totgeburten in 63 Fällen ( = 18%) die Schwangerschaft nachweislich übertragen war. Neuerdings hat B i c k e n b a c h die Zunahme der Kindersterblichkeit mit zunehmender Schwangerschaftsdauer an einem großen Material mit folgendem Ergebnis untersucht: 1. Mit zunehmender Schwangerschaftsdauer steigt die Kindersterblichkeit zunächst langsam an. 2. Vom 298. Tage an erfolgt ein steiler Aufstieg der Kurve, d. h. eine sehr beachtliche Steigerung der Kindersterblichkeit. Von diesem Tage ab ist also die Gefahr für das kindliche Leben sehr e r h ö h t . F ü r die p r a k t i s c h e G e b u r t s h i l f e f o l g t d a r a u s : Es kommt darauf an, daß die Geburt bis zum 298* Tage erfolgt ist! Aber auch in dem Zeitraum zwischen dem 282. Tag und dem 298. Tag steigt die Kindersterblichkeit, und zwar von rd. 1% auf rd. 4% an. Es empfiehlt sich daher, schon frühzeitig, etwa vom 285. Tage nach dem l.Tag der letzten Regel, mit "Wehenkuren (s. S. 198) zu beginnen. Haben zwei Wehenkuren zu keinem Erfolg geführt, so wird die G e b u r t operativ e i n g e l e i t e t , wenn die Übertragung 14 Tage ausmacht, wenn 18'

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anlegen, ja man kann auch eine Saugglocke durch den Mm-Saum hindurch anlegen. Dann muß man aber sehr vorsichtig und dosiert ziehen, muß mit viel Fingerspitzengefühl die Wehenarbeit nachahmen und wird dann immer wieder zur eigenen Überraschung erleben, daß der Mm-Saum sich allmählich retrahiert und der Mm schließlich vollständig wird. Wer einige Übung hat und ganz langsam vorgeht, kann Zervixrisse unter allen Umständen vermeiden.

Übertragung Von Ü b e r t r a g u n g s p r i c h t man a l l g e m e i n d a n n , wenn der n a c h B e r e c h n u n g (s. S. 161) und nach m e h r f a c h e r s o r g f ä l t i g e r U n t e r s u c h u n g ü b e r e i n s t i m m e n d f e s t g e l e g t e G e b u r t s t e r m i n um m e h r als 14 Tage ü b e r s c h r i t t e n i s t , ohne daß die G e b u r t b e g o n n e n h a t . Echte Übertragungen sind selten. Bei den meisten „Übertragungen" handelt es sich um Bechenfehler, Irrtümer oder bewußte Täuschungen. Ein sicheres Mittel zur Feststellung einer Übertragung gibt es bis jetzt noch nicht. Praktisch ausschlaggebend ist die E r f a h r u n g des Geburtshelfers, der sich auf Grund genauester Aufnahme der Anamnese und sorgfältigster Untersuchung meist bald darüber klar werden kann, ob eine wirkliche Übertragung vorliegt oder nicht. Bei echten Übertragungen sind die Kinder ernsthaft gefährdet, sie sterben nicht selten ohne ersichtlichen Grund schnell ab. P u p p e l berichtet, daß von 328 Totgeburten in 63 Fällen ( = 18%) die Schwangerschaft nachweislich übertragen war. Neuerdings hat B i c k e n b a c h die Zunahme der Kindersterblichkeit mit zunehmender Schwangerschaftsdauer an einem großen Material mit folgendem Ergebnis untersucht: 1. Mit zunehmender Schwangerschaftsdauer steigt die Kindersterblichkeit zunächst langsam an. 2. Vom 298. Tage an erfolgt ein steiler Aufstieg der Kurve, d. h. eine sehr beachtliche Steigerung der Kindersterblichkeit. Von diesem Tage ab ist also die Gefahr für das kindliche Leben sehr e r h ö h t . F ü r die p r a k t i s c h e G e b u r t s h i l f e f o l g t d a r a u s : Es kommt darauf an, daß die Geburt bis zum 298* Tage erfolgt ist! Aber auch in dem Zeitraum zwischen dem 282. Tag und dem 298. Tag steigt die Kindersterblichkeit, und zwar von rd. 1% auf rd. 4% an. Es empfiehlt sich daher, schon frühzeitig, etwa vom 285. Tage nach dem l.Tag der letzten Regel, mit "Wehenkuren (s. S. 198) zu beginnen. Haben zwei Wehenkuren zu keinem Erfolg geführt, so wird die G e b u r t operativ e i n g e l e i t e t , wenn die Übertragung 14 Tage ausmacht, wenn 18'

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also die Geburt am 295. Tage noch nicht in Gang gekommen ist. (Sprengen der Fruchtblase, digitale Dehnung des Mm, Wehenmittel, s. S. 199.) Dieses operative Vorgehen soll aber möglichst nicht ohne die Erfüllung bestimmter Vorbedingungen durchgeführt werden. 1. Die Schwangerschaftsdaten (1. Tag der letzten Regel, erste Kindsbewegungen, Senkung des Leibes) müssen sicher feststehen und Ubereinstimmen. 2. Die Regeln müssen immer regelmäßig gewesen sein. 3. Die Kindslage muß normal sein. 4. Der Kopf muß in das Becken eingetreten sein. 5. Die Alarmzeichen von Runge und Dolff (s. u.) müssen positiv sein. Steht der Kopf noch beweglich über dem BE oder handelt es sich um eine regelwidrige Lage, so besteht die große Gefahr, daß bei Blasensprengung die Nabelschnur oder ein Arm vorfällt. Die d a d u r c h f ü r das K i n d e n t s t e h e n d e G e f a h r ist g r ö ß e r als die, die bei w e i t e r e m A b w a r t e n e n t s t e h t , jedenfalls dann, wenn nicht sehr gewichtige Gründe f ü r eine Übertragung sprechen. U n t e r solchen U m s t ä n d e n wird also n i c h t o p e r a t i v v o r gegangen. Sichere Zeichen f ü r eine echte Übertragung gibt es bis heute noch nicht. Eine gewisse Wahrscheinlichkeit, daß der Geburtstermin überschritten und das Kind gefährdet ist, geben uns die

2 Alarmzeichen bei Übertragung: Rungesches und DolfTsches Zeichen. 1. Rungesches Zeichen: H. R u n g e hat darauf hingewiesen, daß bei Übertragungen die F r u c h t w a s s e r m e n g e häufig a b n i m m t . Hat man Verdacht auf Übertragung, so ist der Bauchumfang täglich zu kontrollieren (stets gleicher Untersucher, gleiches Zentimetermaß, nach Ausatmung): Bei Verdacht auf Übertragung spricht meßbare Abnahme des Bauchumfanges für Übertragung und Gefährdung des Kindes. Die geborenen Kinder zeigen häufig die von H. R u n g e betonten Zeichen der Übertragung: Mazeration und Braunfärbung der Haut, Fehlen der Vernix caseosa, Atrophie. 2. Dolffsches Zeichen: Es beruht auf der Erfahrung, daß ein auf den schwangeren Uterus in den letzten zwei Schwangerschaftsmonaten ausgeübter D r u c k Schmerzen im Uterus auslöst, sofern das Kind lebt. Als Ursache der Schmerzen wird Erhöhung der Druck- und Spannungsverhältnisse im Uterus angenommen. Ist das Kind abgestorben, so werden keine Schmerzen angegeben. Das gleiche gilt auch mit Einschränkung für die Ü b e r t r a g u n g . D u r c h f ü h r u n g der 196

U n t e r s u c h u n g : Die Schwangeren werden mit dem Bauch auf eine h a r t e Unterlage (ungepolsterter Untersuchungstisch) gelegt. In 95% der Fälle geben die Schwangeren mit lebendem Kind sofort Schmerzen in der Uterusgegend an. Schmerzen im Bereich der Wirbelsäule oder der Leistengegend haben natürlich keine Beziehungen zu dem Zeichen. Bei totem Kind werden keine Schmerzen angegeben. In unklaren Fällen übt man mit beiden flach gehaltenen Händen einen kräftigen Druck auf die Lendengegend der auf dem Bauch liegenden Schwangeren aus. Gibt die Schwangere dabei keine Schmerzen an, so ist bei Verdacht auf Übertragung ein operatives Vorgehen angezeigt, wenn vorher zwei Wehenkuren ohne Erfolg durchgeführt worden sind. Bei Verdacht auf ein totes Kind spricht das Ergebnis für eine abgestorbene Frucht. Bei Verdacht auf Ü b e r t r a g u n g s p r i c h t F e h l e n des U t e r u s s c h m e r z e s bei D r u c k auf die L e n d e n g e g e n d einer mit dem B a u c h auf einer h a r t e n U n t e r l a g e liegenden Schwangeren für Ü b e r t r a g u n g .

Geburtseinleitung bzw. -beschleunigung I. Indikationen zur G e b u r t s e i n l e i t u n g : 1. Übertragung des Kindes, 8. S. 195. 2. Vorzeitiger Blasensprung am Ende der Schwangerschaft, aber nur a) wenn nach etwa 24 Stunden die Wehen nicht in Gang gekommen sind oder b) wenn Komplikationen auftreten (das ist der Fall bei Temperaturerhöhung, Abweichen des Kopfes u. ä.). Die Gefahren des vorzeitigen Blasensprunges wurden früher überschätzt. Gewiß ist, daß ein vorzeitiger Blasensprung beim engen B e c k e n , bei der Q u e r lage und bei der B e c k e n e n d l a g e die Geburtsaussichten noch mehr verschlechtert. Abgesehen davon ist aber der vorzeitige Blasensprung sonst, wenn er als einzige Regelwidrigkeit auftritt, nicht als ein ausgesprochen ungünstiges Zeichen, sondern lediglich als eine „physiologische Variante des normalen Geburtsverlaufes" anzusehen. Er kann sich sogar ausgesprochen günstig, d. h. geburtsbeschleunigend auswirken, wenn keine geburtsverzögernden Kegelwidrigkeiten vorhanden sind. 3. Hydramnion (vgl. S. 431), aber nur bei M i ß b i l d u n g e n ( = sinnlos gewordene Schwangerschaft) und bei a k u t e m Hydramnion (S. 434). 197

U n t e r s u c h u n g : Die Schwangeren werden mit dem Bauch auf eine h a r t e Unterlage (ungepolsterter Untersuchungstisch) gelegt. In 95% der Fälle geben die Schwangeren mit lebendem Kind sofort Schmerzen in der Uterusgegend an. Schmerzen im Bereich der Wirbelsäule oder der Leistengegend haben natürlich keine Beziehungen zu dem Zeichen. Bei totem Kind werden keine Schmerzen angegeben. In unklaren Fällen übt man mit beiden flach gehaltenen Händen einen kräftigen Druck auf die Lendengegend der auf dem Bauch liegenden Schwangeren aus. Gibt die Schwangere dabei keine Schmerzen an, so ist bei Verdacht auf Übertragung ein operatives Vorgehen angezeigt, wenn vorher zwei Wehenkuren ohne Erfolg durchgeführt worden sind. Bei Verdacht auf ein totes Kind spricht das Ergebnis für eine abgestorbene Frucht. Bei Verdacht auf Ü b e r t r a g u n g s p r i c h t F e h l e n des U t e r u s s c h m e r z e s bei D r u c k auf die L e n d e n g e g e n d einer mit dem B a u c h auf einer h a r t e n U n t e r l a g e liegenden Schwangeren für Ü b e r t r a g u n g .

Geburtseinleitung bzw. -beschleunigung I. Indikationen zur G e b u r t s e i n l e i t u n g : 1. Übertragung des Kindes, 8. S. 195. 2. Vorzeitiger Blasensprung am Ende der Schwangerschaft, aber nur a) wenn nach etwa 24 Stunden die Wehen nicht in Gang gekommen sind oder b) wenn Komplikationen auftreten (das ist der Fall bei Temperaturerhöhung, Abweichen des Kopfes u. ä.). Die Gefahren des vorzeitigen Blasensprunges wurden früher überschätzt. Gewiß ist, daß ein vorzeitiger Blasensprung beim engen B e c k e n , bei der Q u e r lage und bei der B e c k e n e n d l a g e die Geburtsaussichten noch mehr verschlechtert. Abgesehen davon ist aber der vorzeitige Blasensprung sonst, wenn er als einzige Regelwidrigkeit auftritt, nicht als ein ausgesprochen ungünstiges Zeichen, sondern lediglich als eine „physiologische Variante des normalen Geburtsverlaufes" anzusehen. Er kann sich sogar ausgesprochen günstig, d. h. geburtsbeschleunigend auswirken, wenn keine geburtsverzögernden Kegelwidrigkeiten vorhanden sind. 3. Hydramnion (vgl. S. 431), aber nur bei M i ß b i l d u n g e n ( = sinnlos gewordene Schwangerschaft) und bei a k u t e m Hydramnion (S. 434). 197

II. Indikationen zur G e b u r t s b e s c h l e u n i g u n g : 1. Primäre oder sekundäre Wehenschwäche, s. S. 184. 2. Geburtsstillstand bei vollständigem Mm und stehender Blase, sofern die stehende Blase die einzige Regelwidrigkeit darstellt. Wenn der Mm vollständig ist, kann und soll die Blase springen. Tut sie das nicht, so wird das Fortschreiten der Geburt gehindert, es kommt zum Stillstand der Geburt. Ursache sind die zu derben Eihäute. 3. Geburtsstillstand bei nicht völlig eröffnetem (aber mindestens5-MarkStück großem) Mm und stehender Blase, wenn der Kopf mindestens tief und fest im BE steht (s. hierzu die Ausführungen auf S. 196).

A. Medikamentöse Geburtseinleitung bzw. -beschleunigung Ich beginne mit der Einleitung abends, da die Wehenbereitschaft abends doppelt so groß ist wie morgens. Üblich ist ein Wehenschema, das als Steinsche Kur (1920) oder Henkelschema bezeichnet wird und das ich in etwas abgeänderter Form folgendermaßen geben lasse: Wehenschema: Vorher: heißes Bad. 18.00 Uhr 2 Eßlöffel Rizinus, Einlauf, 19.00 Uhr 0,3 Chinin 1 Bei Übertragungen kein Chinin, sondern 19.30 Uhr 0,3 Chinin [ 1 ml (0,003) Strychnin, nitr. i. m. oder 20.00 Uhr 0,3 Chinin j 1 ml Invocan forte i. m., S. 188. 20.20 Uhr 0,1 ml Hypophysin i. m. (1 ml = 3 VE) 20.40 Uhr 0,2 ml Hypophysin i. m. 21.00 Uhr 0,3 ml Hypophysin i. m. 21.20 Uhr 0,4 ml Hypophysin i. m. 21.40 Uhr 0,5 ml Hypophysin i. m. und weiter bis etwa zu 6—7 VE. Bei erhöhtem Blutdruck gibt man an Stelle des Hypophysins Orasthin. Ist das Schema ohne Erfolg, so kann es am 3. Tag oder später wiederholt werden. Dabei empfiehlt sich ein Wechsel des HHL-Präparates, am besten gibt man an Stelle des Hypophysins jetzt Thymophysin (1 ml = 10 VE), und zwar nach den auf S. 191 gegebenen Anweisungen. Niemals soll m a n eine Wehenkur mehr als zweimal wiederholen.

B. Operative Geburtseinleitung bzw. -beschleunigung Sie ist nur anzuwenden, wenn man mit dem medikamentösen Verfahren nach zweimaligem Versuch keinen Erfolg hatte und die auf S. 196 genannten Vor198

bedingungen möglichst erfüllt sind. Zu der mechanischen Geburtseinleitung wird sich der Erfahrene immer nur sehr ungern entschließen, vor allem wegen der mit jedem vaginalen Eingriff verbundenen Infektionsgefahr. In Frage kommen als Operative Geburtseinleitung: 1. B l a s e n s p r e n g u n g , 2. D i g i t a l e D e h n u n g des M u t t e r m u n d e s . Vor jeder operativen Geburtseinleitung muß die Scheide 3 Tage lang je einmal mit Desinfektionsmitteln gründlich gereinigt werden. ad 1. Blasensprengung: Technik der künstlichen Blasensprengung Man kann die Blase v a g i n a l und r e k t o v a g i n a l sprengen. 1. Vaginale Blasensprengung Die Blasensprengung von der Scheide aus ist eine geburtshilfliche Operation wie jede andere. Die Vorbereitung des Operateurs und der Kreißenden hat also genau nach den auf S. 209 gegebenen Vorschriften zu erfolgen. a) Gewöhnliche Art der Blascnsprcngung: Grundsätzlich wird die Blase n i e m a l s durch Reiben oder Druck mit den Fingern, sondern stets mit einem I n s t r u m e n t gesprengt. Man benutzt dazu eine Kugelzange, eine chirurgische Pinzette, eine lange Kocherklemme oder irgendeine andere Klemme. (Das gilt — das sei hier nebenbei bemerkt — ganz besonders für die Blasensprengung bei der P l a c e n t a p r a e v i a , bei der durch die Manipulationen mit den Fingern mit Sicherheit weitere Anteile der Plazenta abgelöst würden. Außerdem sind die Eihäute in der Nähe des Plazentaansatzes besonders fest.) Ausführung: Sterile Kugelzange bereitlegen. Mit Zeige- und Mittelfinger der linken Hand in die Scheide eingehen und die Stelle aufsuchen, an Abb. 168. Blasensprengung der die Eihäute frei vorliegen. Den Uterus von außen her nach unten entgegendrängen lassen. Kugelzange mit der rechten Hand geschlossen einführen und an den inneren Fingern entlang bis zur Blase vorschieben. Einhaken und Anreißen, am besten in der Wehe (Abb. 168). Kugelzange zurückziehen. Kopf von außen ins Becken drücken lassen. Die Finger 199

bleiben noch in der Scheide zur Kontrolle, ob der Kopf tiefer tritt und ob die Nabelschnur oder kleine Teile nicht vorgefallen sind. Wehenmittel, wenn die Wehen mäßig. Beim Blasensprengen muß man versuchen, ein möglichst k l e i n e s Loch einzureißen, damit das Fruchtwasser l a n g s a m abfließt! Nabelschnur oder ein Arm fallen oft viel schneller vor, als man denkt. Manchmal bahnt sich der Vorfall beim Sprengen der Blase nur an und wird zunächst nicht bemerkt. Untersucht man dann einige Zeit nach dem Umlagern rektal,

Abb. 169. Hohe Blasensprengung nach D r e w - S m y t h e

(Abb. nach B u r g e r )

so fühlt man Nabelschnur oder Arm vorgefallen. Zu schnelles Abfließenlassen des Fruchtwassers bringt auch die Gefahr der vorzeitigen Lösung der Plazenta mit sich. b) Hohe Blasensprengung nach Drew-Smythe: Das geeignetste Verfahren der Blasensprengung zur Geburtseinleitung ist das nach D r e w - S m y t h e , das B u r g e r in Deutschland einführte. Die Fruchtblase wird dabei nicht im Bereich des Mm, sondern mit einer Art Katheter oberhalb des Kopfes, also „hoch", gesprengt = Hohe Blasensprengung. 200

Das hat den großen Vorteil, daß man unter Erhaltung des unteren Eipols, des natürlichen Schutzes der Eihöhle, beliebige Mengen von Fruchtwasser ablassen kann. Das Instrument nach Drew-Smythe besteht aus einem S-förmig gekrümmten Katheter (Abb. 169), der einen Mandrin enthält. Ausführung: Durch Einführen von Spekula wird die Scheide entfaltet und die Portio bzw. der äußere Mm eingestellt. Danach wird der S-förmige Katheter durch den Zervikalkanal hindurchgeschoben und dann zwischen der Uteruswand und den Eihäuten hindurch um den Kopf herum geführt (Abb. 169), bis die Katheterspitze oberhalb des Kopfes steht. Durch Vorschieben des Mandrins wird die Fruchtblase gesprengt. Nach Zurückziehen des Mandrins läuft das Fruchtwasser durch den Katheter frei ab. Das Ablassen von 50—100—150 ml genügt, um die Geburt innerhalb von Stunden bis zu einem Tag mit Sicherheit in Gang zu bringen. Zur Unterstützung geben wir noch Wehenmittel. Eine Kurznarkose ist bei der Durchführung des Drew-Smythe-Verfahrens zu empfehlen. Gegenindikation: Placenta praevia jeden Grades. A u c h au dieser Stelle sei nochmals darauf hingewiesen, dafi das Sprengen der Fruchtblase nur bei strenger Indikation ( S . 1 9 7 ) und nur unter gewissenhaftester B e a c h t u n g der aufgestellten Torbedingungen (S. 1 9 6 ) ausgeführt werden darf. 2. Rektovaginale Blasensprengung Die rektovaginale Blasensprengung bedeutet eine I n f e k t i o n s v e r m i n d e r u n g und eine Z e i t e r s p a r n i s . Sie darf aber nur angewandt werden, wenn der Kopf mindestens tief und fest im B E steht, also unangenehme Folgen und Komplikationen des Blasensprengens nicht mehr zu befürchten sind. (Sehr zu beachten ist, daß die Blase bei Placenta praevia niemals rektovaginal gesprengt werden darf, s. S. 494). Die linke Hand zieht einen unsterilen Handschuh, die rechte einen sterilen über. Der linke Zeigefinger geht in den Mastdarm ein und sucht den Mm auf. Die rechte Hand erfaßt eine sterile Kugelzange und führt sie durch die Scheide an die Blase heran. Der Zeigefinger im Mastdarm dirigiert das Heranführen fast so gut wie von der Scheide aus, so daß das Einreißen der Fruchtblase gar keine Schwierigkeiten macht. Zur Geburtseinleitung bei Übertragung würde ich stets das Verfahren nach Drew-Smythe vorziehen. ad 2 . Digitale bzw. manuelle Dehnung des Muttermundes bei rigidem Muttermund. Vorbedingung: Mm mindestens etwa 5-Mark-Stück groß. Übliche Vorbereitung (S. 209). Narkose. Man schiebt in den Mm so viele Finger wie möglich und dehnt ihn langsam durch Spreizen der Finger.

Geburtsstillstand I. Geburtsstillstand über oder im B e c k e n e i n g a n g trotz guter W e h e n bedeutet stets ein Geburtshindernis. E s kann sich handeln um 1. Gebärunfähige L a g e n : Querlage, Schräglage, Hinterscheitelbeineinstellung, mentoposteriore Gesichtslage, nasoanteriore Stirnlage,

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Das hat den großen Vorteil, daß man unter Erhaltung des unteren Eipols, des natürlichen Schutzes der Eihöhle, beliebige Mengen von Fruchtwasser ablassen kann. Das Instrument nach Drew-Smythe besteht aus einem S-förmig gekrümmten Katheter (Abb. 169), der einen Mandrin enthält. Ausführung: Durch Einführen von Spekula wird die Scheide entfaltet und die Portio bzw. der äußere Mm eingestellt. Danach wird der S-förmige Katheter durch den Zervikalkanal hindurchgeschoben und dann zwischen der Uteruswand und den Eihäuten hindurch um den Kopf herum geführt (Abb. 169), bis die Katheterspitze oberhalb des Kopfes steht. Durch Vorschieben des Mandrins wird die Fruchtblase gesprengt. Nach Zurückziehen des Mandrins läuft das Fruchtwasser durch den Katheter frei ab. Das Ablassen von 50—100—150 ml genügt, um die Geburt innerhalb von Stunden bis zu einem Tag mit Sicherheit in Gang zu bringen. Zur Unterstützung geben wir noch Wehenmittel. Eine Kurznarkose ist bei der Durchführung des Drew-Smythe-Verfahrens zu empfehlen. Gegenindikation: Placenta praevia jeden Grades. A u c h au dieser Stelle sei nochmals darauf hingewiesen, dafi das Sprengen der Fruchtblase nur bei strenger Indikation ( S . 1 9 7 ) und nur unter gewissenhaftester B e a c h t u n g der aufgestellten Torbedingungen (S. 1 9 6 ) ausgeführt werden darf. 2. Rektovaginale Blasensprengung Die rektovaginale Blasensprengung bedeutet eine I n f e k t i o n s v e r m i n d e r u n g und eine Z e i t e r s p a r n i s . Sie darf aber nur angewandt werden, wenn der Kopf mindestens tief und fest im B E steht, also unangenehme Folgen und Komplikationen des Blasensprengens nicht mehr zu befürchten sind. (Sehr zu beachten ist, daß die Blase bei Placenta praevia niemals rektovaginal gesprengt werden darf, s. S. 494). Die linke Hand zieht einen unsterilen Handschuh, die rechte einen sterilen über. Der linke Zeigefinger geht in den Mastdarm ein und sucht den Mm auf. Die rechte Hand erfaßt eine sterile Kugelzange und führt sie durch die Scheide an die Blase heran. Der Zeigefinger im Mastdarm dirigiert das Heranführen fast so gut wie von der Scheide aus, so daß das Einreißen der Fruchtblase gar keine Schwierigkeiten macht. Zur Geburtseinleitung bei Übertragung würde ich stets das Verfahren nach Drew-Smythe vorziehen. ad 2 . Digitale bzw. manuelle Dehnung des Muttermundes bei rigidem Muttermund. Vorbedingung: Mm mindestens etwa 5-Mark-Stück groß. Übliche Vorbereitung (S. 209). Narkose. Man schiebt in den Mm so viele Finger wie möglich und dehnt ihn langsam durch Spreizen der Finger.

Geburtsstillstand I. Geburtsstillstand über oder im B e c k e n e i n g a n g trotz guter W e h e n bedeutet stets ein Geburtshindernis. E s kann sich handeln um 1. Gebärunfähige L a g e n : Querlage, Schräglage, Hinterscheitelbeineinstellung, mentoposteriore Gesichtslage, nasoanteriore Stirnlage,

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2. andere regelwidrige Einstellung oder H a l t u n g : Hoher Geradstand, Vorderhauptslage. Die häufigste Ursache aller genannten Regelwidrigkeiten unter 1. und 2. ist das enge Becken. Lassen die äußeren Beekenabmessungen ein enges Becken nicht erkennen, so ist sofort an das lange Becken ( K i r c h h o f f ) als Ursache des Geburtsstillstandes zu denken. Besonders der hohe Gcradstand und die Hintere Scheitelbeineinstellung werden beim langen Becken oft beobachtet (S. 588). 3. Hydrozcphalus. 4. Seltenere Geburtshindernisse: Armvorfall, im Becken liegende Tumoren, hochgradige Verengerung der weichen Geburtswege (Narben, starrer Mm inf. Portiokarzinom, Conglutinatio orificii externi). Jedes unüberwindliche Geburtshindernis führt, wenn nicht bald Abhilfe geschaffen wird, mit Sicherheit zum Tode der Mutter (Uterusruptur oder Sepsis) und des Kindes. Behandlung: siehe in den Kapiteln der genannten Regelwidrigkeiten und pathologischen Zustände. II. Geburtsstillstand in Beckenmitte kommt vor allem beim Kanalbecken vor (S. 591). III. Geburtsstillstand auf Bcckenboden. Beispiel: 40jährige I. para, Kopf seit 2 Stunden auf BB, die Preßwehen, die fast zwei Stunden lang regelmäßig und kräftig anhielten, haben jetzt völlig aufgehört. HT gut, Blase gesprungen, Mm vollständig. Diagnose: Geburtsstillstand auf Beckenboden, sekundäre Wehenschwäche. Bei Geburtsstillstand auf B B muß stets innerlich, zunächst immer rektal, untersucht werden. Gewiß geht in vielen Fällen die Geburt einfach wegen der vorhandenen sekundären Wehenschwäche nicht weiter. Man muß aber sehr daran denken, daß häufig auch eine bisher nicht erkannte Regelwidrigkeit der Kopfeinstellung oder -haltung, wie sie besonders z. B. der tiefe Querstand darstellt, ferner aber auch Weichteil- oder Knochenwiderstände die eigentlichen Ursachen des Geburtsstillstandes sein können. Die Wehenschwäche tritt dann als Folge derartiger Regelwidrigkeiten, gegen die die Wehenkralt vergebens ankämpfte, ein. Andererseits bewirken diese Regelwidrigkeiten nicht selten einen vollständigen Geburtsstillstand auf BB, ohne daß zunächst eine Wehenschwäche besteht. Dann darf man die Kreißende auf keinen Fall einfach stundenlang pressen lassen, sondern man muß sich sagen, daß hier etwas nicht in Ordnung ist, und muß auf jeden Fall rektal untersuchen. Kommt es in der Austreibungsperiode zum Geburtsstillstand, so muß r e k t a l u n t e r s a c h t werden, gleichgültig, ob Wehenschwäche vorliegt oder nicht!

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Grundsätzlich ist festzuhalten: W e n n e i n e G e b u r t in der A u s t r e i b u n g s p e r i o d e a u f f a l l e n d l a n g s a m v e r l ä u f t oder zum S t i l l s t a n d k o m m t , so b a n d e l t es s i c h m e i s t e n t w e d e r „. _ . „w / = sekundäre Wehenschwäche um eine reine w e n e n s c n w a c h e < „ .., , .. , l = Ermudungswehenschwache oder um eine Regelwidrigkeit der Kopfeinstellnng oder -haltung

am häufigsten kommen vor: Tiefer Querstand, Hintere Hinterhauptslage, Deflexionslagen (bes. VoHL, GL)

oder um einen Weich teilwiderstand (zu hoher, zu muskulöser oder zu rigider Damm, übermäßig straffer Bandapparat u. ä.) oder um einen Knochenwiderstand (vorspringendes Steißbein, verengter Beckenausgang, spitzer Schambogenwinkel). Alle d i e s e Möglichkeiten müssen lebendig vor dem g e i s t i g e n A u g e des g e b u r t s h i l f l i c h e n P r a k t i k e r s s t e h e n , w e n n er zu e i n e m G e b u r t s s t i l l s t a n d in der A u s t r e i b u n g s p e r i o d e g e r u f e n wird. Es ist sehr zu beachten, daß eine verlängerte Austreibungsperiode leicht zur führt.

Asphyxie des Kindes

Begründung: Das dem kindlichen Kopf ganz fest und dicht aufsitzende Weichteilrohr wirkt sich auf den Kopf als starke Umschnürung aus. Diese Umschnürung, besonders wenn sie lange Zeit besteht (verlängerte Austreibungsperiode I), bewirkt Hirndrack und damit unter Umständen Stauung im Gehirn, nicht selten sogar intrakranielle Blutungen. Schon Hirndruck genügt, um eine Asphyxie zu erzeugen. Verlängerte Austreibungsperiode Hirndruck ->- Stauung —• intrakranielle Blutung

Asphyxie des Kindes! Die rektale Untersuchung ergibt in unserem Fall, daß die Pfeilnaht des auf dem BB stehenden Kopfes im geraden Durchmesser verläuft, die kleine Fontanelle vorn steht und der Mm vollständig ist. Eine Regelwidrigkeit der Kopfeinstellung oder -haltung besteht ebensowenig wie ein Knochenwiderstand. Das Weichteilansatzrohr, also die Scheide, ist aber ausgesprochen r i g i d e . Es handelt sich also hier um eine Ermüdungswehenschwäche bei einer alten (40jährigen!) Erstgebfirenden. Die Wehenkraft war zum großen Teil schon am Ende der Eröffnungsperiode verbraucht. Immerhin konnte die Kreißende noch zu zweistündigem Pressen angehalten werden. Die rigiden Weichteile der Scheide und des Dammes verhinderten aber den freien Austritt des Kopfes und brachten die Wehenkraft zum Erlahmen. Es kam zum Geburtsstillstand auf BB. Bei dieser 40jährigen I. para, die dringend ein lebendes Kind wünscht, ist es unter keinen Umständen zu empfehlen, durch Wehenmittel eine Spontangeburt erzwingen zu wollen. Schon die dazu unbedingt vorher notwendige Ruhepause (nach 0,02 g Mor203

phin) wäre für das mit seinem Kopf in das Weichteilansatzrohr eingepreßte Kind ausgesprochen lebensgefährlich. Man darf in diesem Fall nicht zögern, die Geburt durch Zangenoperation mit Episiotomie zu beenden. Die Gefahren weiteren Abwartens wären hier für Mutter (Fieber) und Kind (Druckschädigung) größer als die des operativen Eingriffs, wenn er von kundiger und zarter Hand gemacht wird. Die Gebart ist durch Zange zu beenden, wenn der Kopf länger als 2 Stunden auf dem Beckenboden steht und a) trotz mehrstündiger k r ä f t i g e r W e h e n nicht weiterr ü c k t oder b) bei W e h e n s c h w ä c h e die Behandlung m i t Wehenmitteln erfolglos oder nicht angebracht ist.

Indikationen für die operative Entbindung Wenn man bei einer geburtshilflichen Situation davon spricht, daß eine „ s t r e n g e I n d i k a t i o n " vorliegt, so ist damit gesagt, daß in diesem Fall eine dringende Anzeige zur Beendigung der Geburt durch künstliche, d. h. operative Entbindung vorhanden ist. Die Indikation ist immer das e r s t e , was geklärt werden muß. An zweiter Stelle steht die Frage, welche A r t von Operation anzuwenden ist, um die Geburt künstlich zu beenden. Jede der geburtshilflichen Operationen hat ihre ganz bestimmten Vorbedingungen. Nur dann kann eine bestimmte Operation zur Anwendung kommen, wenn die für sie geltenden Vorbedingungen voll erfüllt sind. Die F r a g e e i n e s o p e r a t i v e n E i n g r i f f s h ä n g t in d e r G e b u r t s h i l f e also s t e t s v o n zwei H a u p t p u n k t e n a b , von der Indikation u n d den e r f ü l l t e n Vorbedingungen:

I

Die Indikation gibt die Begründung und den Entschluß zur Operation, die bei der jeweils vorliegenden geburtshilflichen Situation erfüllten Vorbedingungen bestimmen die A r t der Operation. Bei einer gegebenen Indikation, nehmen wir einmal eine E k l a m p s i e an, entscheidet über das „Wie" des Vorgehens der augenblickliche Stand der Geburt, also der zuletzt erhobene Befund. In dem einen Fall (Kopf in der Tiefe sichtbar) kann die Geburt durch eine einfache Episiotomie und Kristellern beendigt werden, in einem anderen (Kopf auf BB oder in BM, Mm vollständig) durch Zangenentbindung, in einem dritten (hochstehender Kopf, Erstgebärende, keimfreies Genitale) käme die abdominale Schnittentbindung in Frage, in einem vierten Fall (hochstehender Kopf, Mehrgebärende) führt die Wendung mit anschließender Extraktion, eventuell nach Hysterotomla anterior, zum Ziel. Also: eine Indikation zur Beendigung der Geburt, die Eklampsie, und je nach vorliegender geburtshilflicher Situation und den damit erfüllten Vorbedingungen vier verschiedene Möglichkeiten des Vorgehens. Im Grunde genommen gibt es in der Geburtshilfe nicht viele Indikationen, sondern eigentlich nur zwei: 204

phin) wäre für das mit seinem Kopf in das Weichteilansatzrohr eingepreßte Kind ausgesprochen lebensgefährlich. Man darf in diesem Fall nicht zögern, die Geburt durch Zangenoperation mit Episiotomie zu beenden. Die Gefahren weiteren Abwartens wären hier für Mutter (Fieber) und Kind (Druckschädigung) größer als die des operativen Eingriffs, wenn er von kundiger und zarter Hand gemacht wird. Die Gebart ist durch Zange zu beenden, wenn der Kopf länger als 2 Stunden auf dem Beckenboden steht und a) trotz mehrstündiger k r ä f t i g e r W e h e n nicht weiterr ü c k t oder b) bei W e h e n s c h w ä c h e die Behandlung m i t Wehenmitteln erfolglos oder nicht angebracht ist.

Indikationen für die operative Entbindung Wenn man bei einer geburtshilflichen Situation davon spricht, daß eine „ s t r e n g e I n d i k a t i o n " vorliegt, so ist damit gesagt, daß in diesem Fall eine dringende Anzeige zur Beendigung der Geburt durch künstliche, d. h. operative Entbindung vorhanden ist. Die Indikation ist immer das e r s t e , was geklärt werden muß. An zweiter Stelle steht die Frage, welche A r t von Operation anzuwenden ist, um die Geburt künstlich zu beenden. Jede der geburtshilflichen Operationen hat ihre ganz bestimmten Vorbedingungen. Nur dann kann eine bestimmte Operation zur Anwendung kommen, wenn die für sie geltenden Vorbedingungen voll erfüllt sind. Die F r a g e e i n e s o p e r a t i v e n E i n g r i f f s h ä n g t in d e r G e b u r t s h i l f e also s t e t s v o n zwei H a u p t p u n k t e n a b , von der Indikation u n d den e r f ü l l t e n Vorbedingungen:

I

Die Indikation gibt die Begründung und den Entschluß zur Operation, die bei der jeweils vorliegenden geburtshilflichen Situation erfüllten Vorbedingungen bestimmen die A r t der Operation. Bei einer gegebenen Indikation, nehmen wir einmal eine E k l a m p s i e an, entscheidet über das „Wie" des Vorgehens der augenblickliche Stand der Geburt, also der zuletzt erhobene Befund. In dem einen Fall (Kopf in der Tiefe sichtbar) kann die Geburt durch eine einfache Episiotomie und Kristellern beendigt werden, in einem anderen (Kopf auf BB oder in BM, Mm vollständig) durch Zangenentbindung, in einem dritten (hochstehender Kopf, Erstgebärende, keimfreies Genitale) käme die abdominale Schnittentbindung in Frage, in einem vierten Fall (hochstehender Kopf, Mehrgebärende) führt die Wendung mit anschließender Extraktion, eventuell nach Hysterotomla anterior, zum Ziel. Also: eine Indikation zur Beendigung der Geburt, die Eklampsie, und je nach vorliegender geburtshilflicher Situation und den damit erfüllten Vorbedingungen vier verschiedene Möglichkeiten des Vorgehens. Im Grunde genommen gibt es in der Geburtshilfe nicht viele Indikationen, sondern eigentlich nur zwei: 204

Es gibt nur z w e i Indikationen in der Geburtshilfe: 1. Gefahr f ü r die Mutter! 2. Gefahr f ü r das Kindt Die Indikation ergibt sich aus einer Komplikation beim Geburtsablauf. Dabei gilt aber auf keinen Fall, daß Komplikation = Indikation ist. Es muß vielmehr, besonders dem geburtshilflichen Anfänger gegenüber, mit größtem Nachdruck folgendes ausgesprochen werden: Nur wenn man nach genauester Untersuchung unter eingehender Berücksichtigung und gewissenhafter Prüfung aller für den betreffenden Fall in Frage kommenden Umstände zu der Überzeugung gedrängt wird, daß diese aufgetretene Komplikation eine wirklich ernsthafte Gefahr für die Mutter oder f ü r das Kind oder f ü r beide darstellt, dann erst wird die Komplikation die Grundlage für eine Indikation zum Eingreifen. Mit der größten Gewissenhaftigkeit sollte sich besonders der junge Geburtshelfer vor dem Entschluß zu einem Eingriff die folgenden Fragen beantworten: Muß ich operieren? (Punkt 1—3) Darf ich operieren? (Punkt 4—6) Kann ich operieren? (Punkt 7) 1. I s t dio f e s t g e s t e l l t e K o m p l i k a t i o n wirklich d e r a r t i g bed r o h l i c h , daß sie unbedingt ein E i n g r e i f e n e r f o r d e r l i c h m a c h t ? Man muß in der Geburtshilfe viel wissen, um wenig zu tun. 2. Wenn die Kreißende deine Frau wäre, würdest du dann auch eingreifen? 3. Muß der Eingriff, wenn schon indiziert, unbedingt sofort ausgeführt werden? Wenn nicht, so empfiehlt es sich oft, im Vertrauen auf das Walten der Natur, noch etwas abzuwarten. Die höchste Tugend des Geburtshelfers ist die Geduld. 4. Sind die Vorbedingungen für die beabsichtigte Operation wirklich alle voll erfüllt? ö. Sind alle vier Geburtsfaktoren: K i n d , B e c k e n , W e h e n und Muttermundserweiterung genügend beachtet und bewertet worden, ist ferner auch der Allgemeinzustand der Kreißenden richtig eingeschätzt worden? 6. Kann der Kreißenden oder auch dem Kind der beabsichtigte Eingriff, der ja stets mit mehr oder weniger erheblichen Gefahren verbunden ist, nicht gefährlicher werden, als es voraussichtlich die bestehende Komplikation für den weiteren Verlauf der Geburt sein wird ? 7. Besitzt der Operateur auch die genügende Übung und Erfahrung, um den beabsichtigten Eingriff mit Erfolg für Mutter und Kind durchzuführen ? Denn das ist neben der Verletzung der Asepsis und Antisepsis 205

das Schlimmste: Bich an Operationen heranzuwagen, die m a n nicht voll und ganz beherrscht! Das ist Leichtsinn, und Leichtsinn ist Todsünde in der Geburtshilfe. Aus der großen Zahl der Krankheitszustände, die eine Indikation bedeuten können, seien hier nur die folgenden stichwortartig aufgeführt:

Gruppe I der Indikationen: Gefahren für die Mutter 1. Beginnende Infektion. Kennzeichen: Temperatur über 38,5° C, Pulsbeschleunigung. 2. Quetschung der mütterlichen Weichteile (Mißverhältnis zwischen Kopf und Becken). K e n n z e i c h e n : Schwellung der äußeren Geschlechtsteile (Vulvaödeni), ödem der vorderen Muttermundslippe, blutiger Haxn. Ursache: Druck auf die Harnblase, blutiger Stuhl. Ursache: Druck auf den Mastdarm (selten), Ausziehung des unteren Uterinsegments. 3. Starke Blutungen. H ä u f i g s t e U r s a c h e n : Placenta praevia (S. 482), Vorzeitige Lösung (der normal sitzenden Plazenta) (S. 497), Uterusruptur (S. 594). 4. Allgemeine Erkrankungen der Mutter. Eklampsie (S. 623), Herzklappenfehler (Mitralstenose!), Herzmuskelschwäche (Dekompensation?), Nephritis, Nephrose, Infektionskrankheiten (Pneumonie, fieberhafte Grippe, Tbc. usw.). 5. übermäßig lange dauernde Geburt. Die größte Gefahr der übermäßig lange dauernden Geburt ist die I n f e k t i o n der Mutter: J e l ä n g e r der U t e r u s offen b l e i b t , um so g r ö ß e r ist die G e f a h r der a u f s t e i g e n d e n I n f e k t i o n ! Normale Geburtedauer: s. S. 173. Zulässige Höchstdauer einer Geburt: Einzelheiten s. S. 173. Ein gewisses Maß für die Dauer einer Geburt nach Blasensprung ist die Größe der Kopfgeschwulst (s. S. 145). Je länger die Geburt nach Blasensprung andauert, um so größer ist die Kopfgeschwulst. Die K o p f g e s c h w u l s t ist gewissermaßen die U h r des G e b u r t s h e l f e r s . Ist die Ursache der lange dauernden Geburt eine W e h e n s c h w ä c h e , so ist diese mit den unter diesem Kapitel angegebenen Maßnahmen (S. 187) zu bekämpfen. 206

Allgemein gilt: Wenn der Kopf länger als 2 Standen in der Tiefe sichtbar ist, ohne daß die Kreißende die K r a f t hat, ihn herauszudrücken, so ist die Geburt durch Zange zu beenden!

Gruppe ET der Indikationen: Gefahren für das Kind 1. Schlechte Herztöne: s. S. 174. 2. Übermäßig lange dauernde Geburt: s. S. 173. 3. Nabelschnurvorfall (bei lebendem Kind): s. S. 423. 4. Blutung bei Insertio velamentosa: s. S. 539. Bei Eingriffen aus kindlicher Indikation ist immer das alte Gesetz vor Augen zu halten: Das Leben der Mutter ist stets über das Leben des Kindes zu stellen I Aus r e i n kindlicher Indikation wird man daher eine die Mutter in besonderem Maße gefährdende Bauchoperation wie die Schnittentbindung nur in besonders gelagerten Ausnahmefällen vornehmen (alte I. para, dringender Kinderwunsch). Das gilt nicht für die klassischen geburtshilflichen Operationen wie die Zangenoperation, die Wendung und die Extraktion am Beckenende, die selbstverständlich ohne weiteres sämtlich auch aus rein kindlicher Indikation ausgeführt werden. Zwei Begriffe bedürfen noch der Erläuterung, nämlich die der a b s o l u t e n und der r e l a t i v e n Indikation.

Absolute Indikation bedeutet, daß eine sofortige Beendigung der Geburt notwendig ist. Für den praktischen Arzt sind besonders wichtig die absoluten Indikationen in der Austreibungsperiode von seiten der Mutter: eklamptischer Anfall, Fieber, Herzkrankheit, Lungenleiden, akuter Kollaps. (Bei den letzten drei krankhaften Zuständen sollen die Preßwehen vermieden werden). Von seiten des Kindes: wenn offensichtlich Lebensgefahr vorhanden ist, d. h. wenn die kindlichen Herztöne während dreier aufeinanderfolgender Wehenpausen unter 100/Min. bleiben. Relative Indikationen sind solche, bei denen ein Eingreifen im Augenblick zwar noch nicht notwendig ist, bei denen aber auf Grund geburtshilflicher Erfahrung vorausgesagt werden kann, daß bei weiterem Abwarten eine Verschlechterung der Situation eintreten wird. Ein Beispiel für eine relative Indikation ist der auf S. 202 beschriebene Fall der alten Erstgebärenden. Infolge der rigiden 207

Weichteile kam die Geburt in der Austreibungsperiode zum Stillstand. Wird diese Geburt nicht bald beendet, so ist eine Verschlechterung der Situation mit Sicherheit vorauszusagen. Die M u t t e r wird durch das mit größter Wahrscheinlichkeit bald hinzutretende F i e b e r , das K i n d durch den erheblichen Druck des Weichteilrohres auf den Kopf geschädigt werden. Da hier der Mm vollständig eröffnet ist und der Kopf auf B B steht, kann die Geburt leicht (unter Zuhilfenahme einer Episiotomie) beendet werden. E s gibt außerdem noch falsche oder verfälschte Indikationen: Z e i t m a n g e l des A r z t e s oder der H e b a m m e , D r ä n g e n der A n g e h ö r i g e n oder u n ä r z t l i c h e m e r k a n t i l e E i n s t e l l u n g . S i e s i n d niemals I n d i k a t i o n e n zur Geburtsbeendigung.

Vorbereitung zu geburtshilflichen Operationen Die wichtigste Vorbereitung ist das richtige Verhalten des Geburtshelfers in seiner täglichen Praxis, d. h. die gewissenhafte und ununterbrochene Beachtung der Grundsätze der

Noninfektion: E i t r i g e Wunden, Wundsekrete, eitrige Verbände, niemals o h n e Handschuhe infektiöse Prozesse, infizierte Instrumente, berühren!! den k l e i n s t e n F u r u n k e l , die w i n z i g s t e e i t r i g e P u s t e l , die k l e i n s t e e i t e r n d e W u n d e , Eine noch so „harmlose" A n g i n a oder E r k ä l t u n g v e r b i e t e t jegliche geburtshilfliche Betätigung, selbstverständlich auch die nur äußerliche Untersuchung von Kreißenden und Schwangeren. Nach einer unvermeidbaren V e r l e t z u n g der Grundsätze der Noninfektion ist s o f o r t eine gründliche Desinfektion der Hände (s. unten) vorzunehmen und die geburtshilfliche Tätigkeit, wenn irgend möglich, 2 Tage l a n g auszn* setzen. Merkwort: „ D i e Gefahr kommt von außen". Ernst B u m m . 208

Weichteile kam die Geburt in der Austreibungsperiode zum Stillstand. Wird diese Geburt nicht bald beendet, so ist eine Verschlechterung der Situation mit Sicherheit vorauszusagen. Die M u t t e r wird durch das mit größter Wahrscheinlichkeit bald hinzutretende F i e b e r , das K i n d durch den erheblichen Druck des Weichteilrohres auf den Kopf geschädigt werden. Da hier der Mm vollständig eröffnet ist und der Kopf auf B B steht, kann die Geburt leicht (unter Zuhilfenahme einer Episiotomie) beendet werden. E s gibt außerdem noch falsche oder verfälschte Indikationen: Z e i t m a n g e l des A r z t e s oder der H e b a m m e , D r ä n g e n der A n g e h ö r i g e n oder u n ä r z t l i c h e m e r k a n t i l e E i n s t e l l u n g . S i e s i n d niemals I n d i k a t i o n e n zur Geburtsbeendigung.

Vorbereitung zu geburtshilflichen Operationen Die wichtigste Vorbereitung ist das richtige Verhalten des Geburtshelfers in seiner täglichen Praxis, d. h. die gewissenhafte und ununterbrochene Beachtung der Grundsätze der

Noninfektion: E i t r i g e Wunden, Wundsekrete, eitrige Verbände, niemals o h n e Handschuhe infektiöse Prozesse, infizierte Instrumente, berühren!! den k l e i n s t e n F u r u n k e l , die w i n z i g s t e e i t r i g e P u s t e l , die k l e i n s t e e i t e r n d e W u n d e , Eine noch so „harmlose" A n g i n a oder E r k ä l t u n g v e r b i e t e t jegliche geburtshilfliche Betätigung, selbstverständlich auch die nur äußerliche Untersuchung von Kreißenden und Schwangeren. Nach einer unvermeidbaren V e r l e t z u n g der Grundsätze der Noninfektion ist s o f o r t eine gründliche Desinfektion der Hände (s. unten) vorzunehmen und die geburtshilfliche Tätigkeit, wenn irgend möglich, 2 Tage l a n g auszn* setzen. Merkwort: „ D i e Gefahr kommt von außen". Ernst B u m m . 208

Der Operateur Ringe, Armbänder und dergleichen sind vor der Desinfektion abzulegen. Ein Arzt, der regelmäßig Geburtshilfe treibt, darf überhaupt keine Ringe und dergleichen tragen. Eigendesinf ektion: 1. 5 Alinuten lang kräftiges Seifen der Hände und Unterarme unter fließendem warmem Wasser. Hemdsärmel möglichst hoch heraufkrempeln! Die Arme müssen bis zwei Querfinger über die Ellenbogen hinaus gründlichst abgeseift werden. Nägel, Finger und Handflächen sind systematisch, d. h. eins nach dem anderen, mit steriler Bürste zu bürsten. Im Privathaushalt findet sich nicht immer fließendes warmes Wasser. Abgekochtes warmes Wasser in einer Schüssel, das jede erfahrene Hebamme stets bereithält, muß genügen. Das Wasser ist öfter zu wechseln 1 2. Nagelreinigung. 3. Noch einmal 6 Minuten lang gründliches Seifen und Bürsten wie oben. 4. 5 Minuten lang Hände und Unterarme bis 2 Querfinger unterhalb der Ellenbogen in einer 7 a % ' g e n Zephirol- oder Vi 0 /o'£ en Sagrotanlösung mit sterilem Lappen waschen. Abtrocknen mit sterilem Handtuch. Anziehen eines sterilen Mantels und steriler Handschuhe.

Die Kreißende 1. Lagerung: Zur vaginalen Untersuchung und zur Episiotomie kann die Kreißende in Längslage liegen bleiben. Für alle anderen Eingriffe ist die Querbettlagerung erforderlich. Beine auf zwei an das Bett hcrangeschobene Stülile setzen. Bei zu niedrigem oder zu nachgiebigein Bett wird der Kreißenden eine Matratze untergelegt oder ein K ü c h e n t i s c h zur Lagerung benutzt. Das Gesäß muß die B e t t - bzw. Tischk a n t e s t e t s etwas ü b e r r a g e n . Zum Halten der Beine bei Tischlagerung eignen sich am besten die sehr bewährten Beinhalter nach v. Mikulicz-Radecki (Abb. 170). Als Ersatz dafür kann man auch ein zusammengerolltes Bettuch benutzen, das über die Schultern geführt wird und dessen Enden dicht unterhalb der Knie verknotet werden. 2. Schmerzstillung: Zur vaginalen Untersuchung genügt ein Chloräthylrausch, desgleichen auch zur Episiotomie. Jeder andere Eingriff muß in Tollnarkose ausgeführt werden. Auch eine „einfache" Zange aus Beckenausgang oder vom Beckenboden würde ich niemals ohne Narkose machen. Wer 14 Pic Ii y r e in b e I, Prnkt. Geburtshilfe

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einmal erlebt hat, wie sich das Gewebo in Narkose entspannt, wird nie mehr einen Eingriff ohne Narkose machen wollen. Abgesehen davon muß heute die Ausführung einer Operation ohne Narkose als unärztlich bezeichnet werden. Man macht entweder eine C h l o r ä t h y l - Ä t h e r n a r k o s e oder eine intravenöse Narkose. Letztere eignet sich nicht für Wendungen.

Achtung! Längere and tiefere Narkosen dürfen niemals mit Chloräthyl allein ausgeführt werden! Lebensgefahr! a) Chloräthyl-Äthernarkose: Ganz langsam zählen und zwischen je zwei Zahlen t i e f Luft holen lassen. Chloräthyl auf die Maske tropfen, bis die Kreißende beim Zählen unsicher wild bzw. mit Zählen aufhört. Dann weiter Äther geben. Vorsicht! Äther ist höchst feuergefährlich! Keine Äthernarkose bei offenem Licht! Chloroform eignet sich nicht als Narkosemittel für die Außenpraxis, da man eine Chloroformnarkose im Gegensatz zur Chloräthyl-Äthernarkose niemals von einer Hebamme, sondern nur von einem e r f a h r e n e n Arzt ausführen lassen kann. b) Intravenöse Narkose: Ich bevorzuge das Evipan. In einer Minute niemals mehr als 0,2 g Evipan intravenös spritzen. Höchstmenge normalerweise 1,0 g, allerhöchstens 1 , 2 - 1 , 3 g. Scheidendammnähte kann man auch in Lokalanästhesie mit %%igerNovocainlösung ausführen. 3. D e s i n f e k t i o n der äußeren G e n i t a l i e n : a) S c h a m h a a r e : Soll nur vaginal untersucht worden, so genügt das Kürzen der Schamhaare in der Umgebung

Abb. 171. Basieren der Schamhaare

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der Vulva mit steriler Schere. Vor Operationen sollen die Schamhaare der Vulva möglichst rasiert werden. (Aber niemals, ohne vorher genügend einzuseifen 1) Stets von vorn nach hinten rasieren, niemals umgekehrt, s. Abb. 171. b) Gründliches Abwaschen der äußeren Genitalien von vorn nach hinten mit warmem Wasser und Seife. Beachte den Pfeil in Abb. 1721 After stets zuletzt und ganz gesondert abwaschen. c) Abspülen mit %%iger Sagrotanlösung oder y2 %iger Zephirollösung oder l / 2 % 0 iger Oxyzyanatlösung (Hydrargyrum oxycyanatum y 2 :1000). Sehr zu beachten! Auch in den a l l e r e i l i g s t e n F ä l l e n , z. B. bei seht s c h l e c h t e n H e r z t ö n e n oder bei N a b e l s c h n u r v o r f a l l , m u ß w e n i g s t e n s eine ganz k u r z e D e s i n f e k t i o n der ä u ß e r e n Genit a l i e n vorgenommen werden! So eilig ist es nie, daß man n i c h t noch eben die ä u ß e r e n G e n i t a l i e n schnell a b s e i f e n und a b s p ü l e n kann.

Abb. 172. Abwaschen der äußeren Genitalien. Nicht an den After herankommen I Der After wird stets zuletzt und gesondert gereinigtl

4. Entleerung der Blase: Muß unter allen Umständen vor jedem geburtshilflichen Eingriff geschehen, und zwar mit dem Katheter. Eine geburtshilfliche Operation bei gefüllter Blase auszuführen, ist geradezu ein Kunstfehler. Das gilt ganz besonders für die Zangenoperation: Zu jeder Zangenoperation gehören stets z w e i Instramente: 1. der Katheter und 2. die Zange! 14*

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Das Katbetern wird oft unsachgemäß ausgeführt, sehr zum Nachteil der Kreißenden. R i c h t i g e A u s f ü h r u n g : Sterile Handschuhe, steriler Tupfer oder Wattebausch, steriler Katheter. Verwendet wird ein Metallkatheter oder ein Gummikatbeter (Nilatonkatheter). Streng verboten sind Glaskatheter! Die linke Hand spreizt die kleinen Schamlippen, und zwar so weit, daß man die äußere Mündung der Harnröhre gut sehen kann. Anfängern macht schon das Auffinden der Harnröhre Schwierigkeiten; sie suchen sie zu hoch, in der Gegend des Praeputiums und der Glans clitoridis! Die äußere Mündung der Harnröhre sitzt viel tiefer, unmittelbar über dem Eingang zum eigentlichen Scheidenrohr. — Die rechte Hand taucht den sterilen Tupfer in eine Desinfektionslösung (s. o.) und drückt den Tupfer e i n m a l z a r t gegen die äußere Harnröhrenmündung. Niemals mit dem Tupfer grob wischen oder abreiben! Nur mit einem gewissen Nachdruck zart gegendrücken. Jetzt den Katheter mit der rechten Hand wie eine Sonde fassen und so z a r t wie m ö g l i c h in waagerechter, leicht nach oben geneigter Richtung einführen. Häufig macht das Kathetern mit dem Metallkatheter Schwierigkeiten. Dann hat man aber meist mit dem Gummikatheter Erfolg. Dieser wird unterhalb der Spitze mit zwei Fingern gefaßt, eingeführt und mit sanftem Druck Zentimeter für Zentimeter hochgeschoben. Nach Ablassen des Harns ist der Katheter mit dem Finger zu verschließen und dann ganz langsam und zart aus der Harnröhre herauszuziehen. Über Schwierigkeiten beim Katbetern s. S. 563.

Episiotomie Definition: E p i s e i o n ( g r . ) die S c h a m , t6mno(gr.) i c h s c h n e i d e . Scheidendammschnitt: glatter Entspannungsschnitt zur Erweiterung des Scheideneingangs, meist vorbeugend zur Entlastung ausgeführt, um Zerreißung und Überdehnung des Dammes, der Scheide, insbesondere aber der Muskeln und Faszien des Beckenbodenverschlusses zu vermeiden. Somit: Episiotomie = Beckenbodenschutz I Anwendung: Früher lediglich angewandt, um einen drohendenDamm-(Haut-) riß zu vermeiden. Heute eine viel weitergehende Anzeigenstellung: Das Ziel ist der S c h u t z des B e c k e n b o d e n s , das heißt die Vermeidung von Überdehnungen und Zerreißungen der tiefen Beckenbodenmuskulatur, insbesondere der Levatorenschenkel:

Die beste und sicherste Vorbeugung gegen den Prolaps ist die früh angelegte, genügend lang geschnittene und außerdem gut genähte Episiotomie. 212

Das Katbetern wird oft unsachgemäß ausgeführt, sehr zum Nachteil der Kreißenden. R i c h t i g e A u s f ü h r u n g : Sterile Handschuhe, steriler Tupfer oder Wattebausch, steriler Katheter. Verwendet wird ein Metallkatheter oder ein Gummikatbeter (Nilatonkatheter). Streng verboten sind Glaskatheter! Die linke Hand spreizt die kleinen Schamlippen, und zwar so weit, daß man die äußere Mündung der Harnröhre gut sehen kann. Anfängern macht schon das Auffinden der Harnröhre Schwierigkeiten; sie suchen sie zu hoch, in der Gegend des Praeputiums und der Glans clitoridis! Die äußere Mündung der Harnröhre sitzt viel tiefer, unmittelbar über dem Eingang zum eigentlichen Scheidenrohr. — Die rechte Hand taucht den sterilen Tupfer in eine Desinfektionslösung (s. o.) und drückt den Tupfer e i n m a l z a r t gegen die äußere Harnröhrenmündung. Niemals mit dem Tupfer grob wischen oder abreiben! Nur mit einem gewissen Nachdruck zart gegendrücken. Jetzt den Katheter mit der rechten Hand wie eine Sonde fassen und so z a r t wie m ö g l i c h in waagerechter, leicht nach oben geneigter Richtung einführen. Häufig macht das Kathetern mit dem Metallkatheter Schwierigkeiten. Dann hat man aber meist mit dem Gummikatheter Erfolg. Dieser wird unterhalb der Spitze mit zwei Fingern gefaßt, eingeführt und mit sanftem Druck Zentimeter für Zentimeter hochgeschoben. Nach Ablassen des Harns ist der Katheter mit dem Finger zu verschließen und dann ganz langsam und zart aus der Harnröhre herauszuziehen. Über Schwierigkeiten beim Katbetern s. S. 563.

Episiotomie Definition: E p i s e i o n ( g r . ) die S c h a m , t6mno(gr.) i c h s c h n e i d e . Scheidendammschnitt: glatter Entspannungsschnitt zur Erweiterung des Scheideneingangs, meist vorbeugend zur Entlastung ausgeführt, um Zerreißung und Überdehnung des Dammes, der Scheide, insbesondere aber der Muskeln und Faszien des Beckenbodenverschlusses zu vermeiden. Somit: Episiotomie = Beckenbodenschutz I Anwendung: Früher lediglich angewandt, um einen drohendenDamm-(Haut-) riß zu vermeiden. Heute eine viel weitergehende Anzeigenstellung: Das Ziel ist der S c h u t z des B e c k e n b o d e n s , das heißt die Vermeidung von Überdehnungen und Zerreißungen der tiefen Beckenbodenmuskulatur, insbesondere der Levatorenschenkel:

Die beste und sicherste Vorbeugung gegen den Prolaps ist die früh angelegte, genügend lang geschnittene und außerdem gut genähte Episiotomie. 212

Schon vor 30 Jahren (1928) hat v. J a s c h k e d i e Episiotomie in allen Fällen empfohlen, in denen infolge ungünstiger Form des Schambogens, abnormer Größe des durchtretenden Schädels u. ä. die Gefahr vorauszusehen ist, daß mit oder ohne Erhaltung des Dammes irreparable Schädigungen des Levators mit der fast unweigerlichen Folge des späteren Deszensus oder Prolapses entstehen. Die Episiotomie wird also angewandt bei Gefährdung der tiefen Beckenbodenmuskulatur und des Dammes, insbesondere also bei operativen Eingriffen: Zangenoperationen (aber durchaus nicht immer!), ganzer Extraktion, halber Extraktion, insbesondere bei Erstgebärenden, sodann aber auch als selbständige Operation bei Geburten, die bis dahin als S p o n t a n g e b u r t e n gelaufen waren: bei sehr straffen Weichteilen (Sportlerinnen, alte Erstgebärende), ungünstiger Durchtrittsebene des Kopfes (Deflcxionslagen), spitzem Schambogen (ungünstige Einpassung des Kopfes, ungünstige Austrittsbewegung), zu großem K o p f : daß ein Damm im Begriff steht, sehr bald zu reißen, erkennt man am Blaßwerden des übermäßig angespannten Dammes, zur tieburtsbeschleunigung: beim ein- bzw. durchschneidenden Kopf, zusammen mit dem K r i s t e l l e r sehen Handgriff oder dem Hinterdammgriff nach R i t g e n (S. 150). Ob man und wann man bei einem den Damm anspannenden Kopf die Episiotomie ausführen soll, ist eine Sache des Gefühls. Dieses Gefühl, ob der im Durchschneiden begriffene Kopf sich gut in den Schambogen einpaßt oder ob er das nicht tut und dann den Damm zu stark belastet, dieses Gefühl kommt in die Fingerspitzen des Anfängers erst dann, wenn er mindestens einige hundertmal einen Dammschutz gemacht hat. Zeitpunkt bei Operationen: vor oder während der Operation, bei Spontangeburten: wenn der Kopf im E i n - bzw. D u r c h s c h n e i d e n ist, und zwar stets auf der Höhe einer Wehe. K ü s t n e r empfiehlt die Episiotomie m ö g l i c h s t s p ä t anzulegen, und zwar erst dann, wenn man am Abgang von Blut den Beginn des Einreißen der Scheide erkennt.

S c h m e r z Stillung: Chloräthylrausch oder einige Tropfen Chloroform, wenn nicht eine größere Narkose des operativen Eingriffs wegen gemacht wird. Prophylaktische Episiotomie? Mit Nachdruck muß betont werden, daß es völlig verkehrt ist, die g r u n d s ä t z l i c h e Ausführung der Episiotomie zu fordern. Kein guter Geburtshelfer wird daran denken, bei normalen Verhältnissen eine Episiotomie zu machen. Normale Verhältnisse heißt in bezug auf den Kopf: normale Größe, regelrechte Haltung und Einstellung bei regelrechter Austrittsbewegung, in bezug auf die Weichteile: genügende "Weite und Dehnbarkeit des muskulären Verschlußtrichters. 213

Zwei Arten der Episiotomie: l a t e r a l e und mediane Episiotomie. 1. Die laterale Episiotomie: Üblicherweise macht man etwa 1 cm entfernt von der Mittellinie an der hinteren Kommissur (Frenulum) mit einer großen, geraden Schere einen Schnitt (Abb. 173) in Richtung a u ! das Tuber ossis ischii. Bessere Heilungsverhältnissc ergeben sich, wenn man die Schere direkt an der hinteren Kommissur, also in der Mittellinie, ansetzt und so schneidet, daß das Tuber ossis ischii etwas oberhalb der verlängert gedachten Schnittlinie liegt. Steht man auf der rechten Seite der Frau (Dammschutz), so schneidet man nach links, steht man zwischen den Beinen der Frau (operativer Eingriff) oder auf der linken Seite der Frau, so schneidet man nach rechts hinüber. Die Länge des Schnittes muß man dem Bedarf anpassen; ein Schnitt unter 3—4 cm Länge hat keinen Zweck. Ist der Schnitt zu kurz, so reißt er weiter oder es tritt an anderer Stelle ein Riß auf. Sieht man, daß der erste Schnitt nicht ausreicht, so wird er verlängert. Sehr wichtig die Scherenhaltung: Die Flächen der Abb. 173. Laterale Episiotomie Branchen müssen stets genau im rechten Winkel zum Gewebe gehalten werden (Abb. 173). Andernfalls wird das Gewebe schräg durchschnitten, was sowohl für die Naht wie für die Heilung sehr ungünstig ist. Zwei wichtige Dinge bei der Episiotomie: die Riehtung: auf das Tuber ossis ischii, die Scherenhaltung: rechtwinklig zum Gewebe! Anatomie: Bei der lateralen Episiotomie wird der M. bulbocavernosus quer durch trennt. 2. Die mediane Episiotomie: Von der hinteren Kommissur ausgehend wird der Schnitt genau in der Mittellinie in Richtung auf den After angelegt. Der mediane Schnitt darf höchstens bis auf V/2—2 cm an die Afteröffnung herangehen (Abb. 174). V o r t e i l : Größerer Raumzuwachs, leichtere Naht, bessere Heilung (da bessere Gefäßversorgung). N a c h t e i l : Große Gefahr des Weiterreißens zum DR I I I . Anfänger haben daher nur l a t e r a l e E p i s i o t o m i e n auszuführen, da sie sich unter gar keinen Umständen der Gefahr eines solchen Dammrisses aussetzen dürfen. 214

Die Ausführung der m e d i a n e n Episiotomie ist dem Anfänger streng v e r b o t e n !

Anatomie: Bei der medianen Episiotomie werden ebenfalls Fasern des M. bulbocavernosus durchschnitten, jedoch nicht quer wie bei der lateralen Episiotomie, sondern mehr schräg. Der Schnitt liegt fast im Verlauf der zum Centrum tendineum ziehenden Muskelfasern (vgl. Abb. 179, S. 220).

Naht der Episiotomiewunde Unter Verlängerung der Narkose mit Äther bzw. Evipan wird jetzt die Episiotomie sofort genäht. Eigendesinfektion! Strengste Asepsis! Energische Reinigung des Dammes mit y 2 —l%oig er Oxyzyanatlösung. Wie die Abb. 176 zeigt, hat die Episiotomiewunde infolge des Auseinanderweichens der Wundränder eine rhombusähnliche Form. 1. After abdecken: Mit drei Backhausklemmen ein steriles Tuch von links nach rechts so ausspannen, daß der After verschwindet. Die mittlere Klemme sitzt etwa 1 cm über dem After in der Mittellinie. Die Abdeckung des Afters ist außerordentlich wichtig, wenn man eine gute Wundheilung haben will. Beim behelfsmäßigen Arbeiten in der Hauspraxis wird der After oft nicht abgedeckt. Unter diesen Umständen muß man sich aber immer der großen Gefahr bewußt sein, die eine Berührung des Fadens mit dem After und dessen Umgebung mit sich bringt. Der Faden muß dann stets so gehalten und geführt werden, daß er den After und Umgebung unter keinen Umständen berührt. 216

2. Wundgebiet gnt zugänglich machen. Übersicht ist dieHauptsache! Am besten schiebt man einen sterilen Tampon, z.B. in Form eines fest zugeknoteten Beutels, in dem sich einige Tupfer befinden (sog. „Mops" oder „Maus"), hoch in die Scheide (Aufspreitzung der Scheide; ferner wird das aus dem Uterus fließende Blut abgefangen). Sehr zu empfehlen ist auch — besonders für den bei der Hausgeburt allein arbeitenden Praktiker — ein sogenannter Vulvaspreizer, z. B. nach R i c h t e r ; j e d e r g e b u r t s h i l f l i c h a r b e i t e n d e P r a k t i k e r s o l l t e einen V u l v a s p r e i z e r in s e i n e r T a s c h e bei sich f ü h r e n , er w ü r d e m i t m a n c h e r E p i s i o t o m i e - u n d D a m m n a h t r a s c h e r f e r t i g werden. 3. Innersten, das heißt obersten Wundwinkel aufsuchen! 4. Etwa vorhandene spritzende Gefäße (selten 1) müssen mit Kocherklemmen gefaßt und umstochen werden. Gute Heilung kann man nur erwarten, wenn die Wundflächen bluttrocken sind. Episiotomiewunden bluten manchmal, Dammrisse selten. 5. Erste Naht an den innersten Wandwinkcl legen! W o m i t wird g e n ä h t ? Genäht wird mit einem Hegarschen Nadelhalter und (abgesehen von dei Haut) mit r u n d e r N a d e l , und zwar Scheidennähte mit Katgut Nr. 1—2, versenkte (tiefe) Dammnähte mit Katgut Nr. 2, Hautnähte mit Katgut Nr. 00—0 oder mit Klammern nach Michel. Silkworm und Seide sind nicht resorbierbar und müssen wie die Klammern am 6 . - 7 . Tag post partum entfernt werden. Bezüglich der Nadeln empfehle ich besonders dem Praktiker, n i c h t die mit Lochöhr, sondern solche mit Federoder P a t e n t ö h r zu benutzen, da sie sich viel leichter einfädeln lassen. Wie wird genäht? Es kommt vor allem darauf an, daß keine Wundtaschen entstehen. Wenn man die Nadel so führt, wie es Abb. 175/2 zeigt, dann bekommt man mit Sicherheit eine mehr oder weniger große Wundtasche, in der sich Blut und Wundsekret und später Lochialsekret sammeln. Die Infektion besorgt der durchgeführte Faden! t o « ,

216

Die Nadel muß so geführt werden, daß sie die ganze Tiefe der Wunde umkreist (s. Abb. 175/1). Schema der Nabtfolge (Knopfnähte): 1. Scheidennaht (Abb. 176) Die Ein- und Ausstiche sind aus Abb. 176 ersichtlich. Obersten Wundwinkel in der Scheide aufsuchen. Erste Naht in diesen Wundwinkel legen. Weiter Einzelnähte in Abständen von etwa s / 4 cm bis zum Frenulum. Immer gut tupfen, damit die zusammenkommenden Wundflächen möglichst trocken sind. Bei der Scheidennaht wird der Nadelhalter stets parallel der Scheidenhaut, also etwa waagerecht, gehalten. Scheidennaht: Nadelhalter stets w a a g e r e c h t halten!

2. Tiefe Dammnaht (Abb. 177) Zwei bis vier tiefe (versenkte) Katgutnähte durch die Muskulatur. Beim Anlegen der Naht den linken Wundrand mit der Pinzette a n h e b e n und mit mittelgroßer Nadel ganz d i c h t u n t e r ihm einstechen, dann weitgreifend in die Tiefe gehen und auf der anderen Seite (auch hier den Wundrand anheben) dicht u n t e r dem Wundrand herauskommen. Je näher man am Wundrand herauskommt, um so besser kommen die Wundflächen zusammen. Niemals aber darf man bei versenkten Nähten den Wandrand oder die Haut selbst mitfassen. Auch hier wieder so nähen, daß keine Hohlräume entstehen. Die Nadel muß stets am tiefsten Punkt der Wunde vorbeigeführt werden. Dabei darf aber auf keinen Fall das Rektum mitgefaßt werden. Nadelhalter hier im Gegensatz zur Scheidennaht senkrecht halten.

Abb. 176. Naht der Episiotomie I: Scheidennaht

Abb. 177. Naht der Episiotomie II: Tiefe Dammnaht

217

Dammnaht: Nadelhalter stets s e n k r e c h t h a l t e n ! Die versenkten Fäden werden chirurgisch geknotet und dann wird außerdem noch ein weiterer Knoten daraufgesetzt. Danach kann man nämlich ohne Gefahr den Faden ganz k u r z abschneiden, was bei tiefen Nähten für die Wundheilung von Wichtigkeit ist. Hat man bei einer Naht — das gilt besonders für die tiefe Dannnnaht — Befürchtungen, den Mastdarm anzustechen, dann empfehle ich folgenden „ K n i f f " : Man bereitet sich 2—3 Nadeln vor und geht mit dem behandschuhten, gut angefeuchteten linken Z e i g e f i n g e r in den M a s t d a r m ein. Mit dem Nadelhalter in der rechten Hand legt man nun über dem Zeigefinger der linken Hand 1—2—3 Nähte, bis man aus der „Gefahrenzone" heraus ist. Handschuhwechsel! Danach erst knoten. 3. H a u t n a h t (Abb. 178) Von oben nach unten nähen. Nadelhalter auch hier s e n k r e c h t halten 1

Abb. 178. Naht der Episiotomie III: Hautnaht 4 . Zum Schluß nicht vergessen, den Tupfer aus der Scheide zu entfernen.

Mit der Naht der Episiotomie wartet man, bis die Nachgeburt geboren ist. Ist die Frau aber in tiefer Narkose, z. B . nach einer voraufgegangenen Zange, so näht man s o f o r t im A n s c h l u ß an die G e b u r t des Kindes. Man spart Zeit und der Frau eine zweite Narkose. Meist löst sich die Nachgeburt, während man näht. Dadurch läßt man sich gar nicht stören. Die Naht wird in aller Ruhe zu Ende geführt. Dann drückt man, nachdem man sich überzeugt hat, daß die Plazenta sicher gelöst ist, diese mit dem Creduschen Handgriff heraus.

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Dammrisse = Scheidendammrisse (Vgl. R i ß b l u t u n g , S. 533) Definition: Unter einem Dammriß versteht man eine bei Spontangeburt oder bei operativer Entbindung entstandene, mehr oder weniger tiefe und lange Zerreißung des Scheidenrohres, der Dammhaut und der Damm- und Beckenbodenmuskulatur. Richtiger ist die Bezeichnung Scheidendammriß. Häufigkeit: Kommt bei 20—25% aller Geburten vor (Stoeckel, Eisenreich), bei Erstgebärenden naturgemäß viel häufiger als bei Mehlgebärenden. Einteilung: Man unterscheidet einen Dammriß I. Grades: Kurzer Riß in der Scheidenschleimhaut, oberflächlicher Riß des Dammes bis höchstens zur Mitte des Dammes. Dammriß II. Grades: Der Riß geht bis an den M. sphincter ani externus heran, die Damm-Muskulatur ist mit eingerissen. Der M. sphincter ani externus ist intakt. Dammriß HI. Grades — Totaler oder kompletter Dammriß: Auch die Ringfasern des M. sphincter ani externus sind mit durchgerissen, ein Teil des Mastdarmes kann mit eingerissen sein. Allgemeines zur D a m m n a h t Jeder Dammriß (DR) sollte genäht werden. Ich bin gegen das Klammern der Dammrisse. Auch bei einem DR I. Grades, wenn nicht gerade nur das Frenulum eingerissen ist, halte ich die Naht für besser als das Klammern. Denn auch zu einem kleinen „Damm"riß gehört ein Scheidenriß. Klammert man den Damm, so bleibt die Scheidenwunde offen. In ihr sammelt sich Blut und Lochialsekret, wodurch die Wunde infiziert wird. Später bildet sich dort eine bleibende schwielige Vertiefung. Bei der Dammnaht kommt es in der Hauptsache darauf an, die zerrissenen Teile durch Nähte genau so aneinanderzubringen, wie sie vorher lagen. Vorbereitung: 1. Z e i t p u n k t : Grundsätzlich soll man abwarten, bis die Nachgeburt geboren ist. Ist die Frau noch von einem vorhergegangenen Eingriff in Narkose, so wird natürlich die Narkose ausgenutzt und sofort genäht. Ist man im Anschluß an die Geburt nicht gleich in der Lage, den Damm zu nähen, so kann man ohne Gefahr damit etwas warten. Man soll aber, wenn eben möglich, nie länger als % —1 Stunde bis zur Naht vergehen lassen. 2. S c h m e r z s t i l l u n g : Ausführung s t e t s in N a r k o s e , am einfachsten in intravenöser Evipannarkose. Auch kann man das Wundgebiet von den

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Wundrändern aus mit l%iger Novocainlösung (20—30 ccm) infiltrieren. Für sehr kleine Dammrisse genügt ein Chloräthylrausch. 3. A f t e r a b d e c k e n (S. 215). 4. W u n d g e b i e t g u t zugänglich machen (S. 216). Übersicht ist die Hauptsache 1 5. Womit wird g e n ä h t ? (s. S. 216). Genäht wird mit Katgut (s. S. 216). Von der Verwendung von Seide rate ich ab, da die Nähte zu rasch durcheitern. Seide saugt Wund- und Lochialsekret auf und wirkt als infizierter Fremdkörper.

Naht des Dammrisses I. Grades Sie besteht aus der Scheidennaht und der eigentlichen Dammnaht. 1. Scheidennaht: s. die Scheidennaht der Episiotomiewunde, S. 217. Ist die Columna rugarum auf beiden Seiten abgerissen, so muß sie nach beiden Seiten hin mit je einer Reihe von Einzelnähten vernäht werden.

M. trans perinei Centrum

M.iichio

versus profund.

M.buibo - cavernosa, M. trans v. perinei superficialis

tendineum

M.ievatorani (pars pubica) M.giutaeus

cavern.

M. sphincter externus

maximus

Cavum

ani

ischio-rectale

•Septum ano-coccygicum Abb. 179. Anatomie der Beckenbodenmuskulatur

2. D a m m n a h t : Beim DR I.Grades sind nur zwei bis vier durchgreifende Nähte von der Haut aus erforderlich. Man sticht auf der Haut, wenige Millimeter vom Wundrand entfernt, ein, geht weitgreifend in die Tiefe und kommt an entsprechender Stelle der Haut wieder heraus. Auf das richtige Halten des Nadelhalters achten: Nadelhalter bei der Dammnaht senkrecht halten! 220

Naht des Dammrisses II. Grades Drei Teile: 1. Scheidennaht. 2. Tiefe Dammnaht. 3. Hautnaht. 1. Scheidennaht: wie bei der Episiotomiewunde, S. 217. 2. Tiefe D a m m n a h t : wie bei der Episiotomiewunde, S. 217. Dem Anfänger sei empfohlen, beim Anlegen der versenkten Nähte sich zum Schutze des Rektums des auf S. 218 beschriebenen „Kniffes" zu bedienen. 3. D a m m h a u t n a h t : Einige oberflächliche Katgut-Knopfnähte zum Wundverschluß und zur Adaptierung der Haut. Anatomie: Die beim DR II sichtbar werdende längs verlaufende Muskulatur gehört dem dicken M. bulbocavernosus an, dio darunterliegende quer verlaufende dem M. transversus pcrinei profundus (Abb. 179). Seitlich verlaufende Risse gehen bis in den zarten 31. transversus perinei superficialis hinein. Viel seltener sind Einrisse oder Zerreißungen vorderer Levatorteile (Vorkommen z. B. bei Hinterer Hinterhauptslage, Vorderhauptslage, Stirnlage, Gesichtslage und beim allgemein verengten Becken infolge des spitzen Schambogens).

Naht des Dammrisses III. Grades Möglichst niemals in der A u ß e n p r a x i s a u s f ü h r e n ! Die Ergebnisse sind erfahrungsgemäß zu schlecht. Die Naht des Dammrisses III. Grades gehört in die Klinik! Vorgehen: 1. Aufsuchen der S p h i n k t e r e n d e n . 2. Naht des M a s t d a r m e s . Handschuhwechsel! Instrumentenwechsel I 3. Naht des S p h i n k t e r s . 4. Naht der B e c k e n b o d e n m u s k u l a t u r . 5. Scheiden- und Dammnähte wie beim DR II. 1. Aufsuchen der Sphinkterenden. Die Enden des durchgerissenen Sphinkters weichen meist weit zurück. Sie wieder aufzufinden, ist für den Anfänger oft nicht leicht. Man hüte sich aber davor, einfach irgend etwas mehr oder weniger Sphinkterähnliches zusammenzunähen. Prägt man sich genau ein, wo man die Muskelenden zu suchen hat, so muß auch der Anfänger sie finden: Die Sphinkterenden hat man unmittelbar unter der Haut zu suchen, und zwar da ( S t o e c k e l ) , wo die radiär gefaltete Haut der Afterumgebung an die Wundränder stöBt 221

Jedes Sphinkterendc wird zunächst mit einer Peanklemme z a r t gefaßt und vorgezogen. 2. Naht des Mastdarms: Ist der Darm mit verletzt, so wird dieser jetzt zuerst genäht. Durch Anziehen der beiden Peanklemmen, also der Sphinkterenden, nähern sich die Wundränder des Mastdarms, die Wunde wird schlitzförmig. Der Verschluß des Mastdarmrisses mit dünnen Katgut-Einzelnähten ist jetzt nicht schwierig. Nähte ziemlich eng setzen. Die Schleimhaut darf man auf keinen Fall mitfassen. Das erreicht man, wenn man das perirektale Bindegewebe „dos ä dos" zusammennäht, s. die Abb. 180 und 181.

richtig falsch Abb. 180 und 181. Mastdarmnalit (nach MarHus). Schleimhaut n i c h t mitfassen!

3. Naht des Sphinkters: Handschahwechsel, Instrumentonwechsel! Abdecken des Afters, Vorziehen der beiden Stümpfe des Sphincter ani an den Klemmen und Vereinigung durch zwei kräftige Katgutnähte. 4. Naht der Beckenbodenmuskulatur: Über die Mastdarmnahtreihe wird nun eine Reihe von Einzelnähten durch die Beckenbodenmuskulatur gelegt. Damit ist aus dem DR I I I ein DR I I geworden. 5. Scheiden- und Dammnähte wie beim D B II. Anatomie: Wie beim DR II, nur daß hier in jedem Fall auch noch der Sphincter ani externus, in manchen Fällen auch die vordere Wand des Mastdarms, mit durchgerissen ist.

Nachbehandlung der Dammrisse Bei den DR I. und II. Grades ist eine besondere Nachbehandlung nicht erforderlich. Ob sie gut heilen oder nicht, hängt ab 1. von der Dammnaht. Dabei kommt es weniger darauf an, wie der Damm genäht wurde (Naht„technik"), als darauf, wer den Damm genäht hat! 222

2. von dem Lochialfluß. Stauungen des Wochenbettflusses sind zu vermeiden. Stets ist für guten, nicht übelriechenden Lochialfluß zu sorgen I 3. vom Abwartenkönnen. Wer jeden Morgen bei der Wöchnerinnenvisite die Beine breit spreizen läßt, um neugierig zu sehen, „ob es auch gut heilt", kann kaum gute Heilungsergebnisse erwarten. Wöchnerinnen mit Scheidendammnähten sollen möglichst ruhig mit geschlossenen Beinen liegen. Außerdem kann man im Bett niemals die Heilung einer Scheiden-Dammwunde richtig beurteilen. Jede Wochenbettgymnastik, bei der die Beine bewegt werden, ist bei Vorliegen eines Dammrisses selbstverständlich in den ersten 7 Tagen untersagt. Besichtigt wird die Wunde erstmalig am 7. oder 8. Tag, und zwar am besten auf dem Untersuchungsstuhl. In der Außenpraxis läßt man einen Stuhl ans Bett setzen, gegen den die mit angezogenen und gespreizten Beinen schräg im Bett liegende Wöchnerin einen Fuß stemmt. Bei Sekundärheilung Entfernung aller in den Sichtbereich kommenden Fäden.

Nachbehandlung des DR IQ. Grades Vom 1.—5.Tag grundsätzlich flüssigeKost: übliche Getränke, dünne Suppen, Bouillon mit Ei, helles oder dunkles Bier. Danach breiige Kost bis zum Abführen. Vom 1.—6. Tag Opium, und zwar: 1. Tag 3 x 1 0 Tropfen, dann jeden weiteren Tag 3 x j e 1 Tropfen weniger, also 3 x j e 9, 3 x j e 8 Tropfen Tct. opii simpl. usw. 7. Tag: Abfuhren mit Rizinusöl per os (morgens früh nüchtern 1—2 Eßlöffel Rizinusöl). Viele Geburtshelfer sind beim DR III gegen einen E i n l a u f . Ich kann ihn nach meiner Erfahrung nur empfehlen. Man macht ihn am 7. Tage, wartet allerdings damit so lange, bis (nach Rizinus) S t u h l d r a n g auftritt. Der dann vorsichtig ausgeführte Einlauf gibt den Patientinnen insofern eine große Erleichterung, als sie bedeutend weniger Kraft zum Herausdrücken des Stuhles aufzuwenden brauchen. Das ist für die junge Narbe nur von Vorteil. Bei Sekundärheilnng die Frau n i c h t v o r 3—4 M o n a t e n zor Plastik bestellen.

Klitoris- und Labienrisse Klitorisrisse bluten immer ziemlich stark (Einriß des Crus clitoridis). Vor allem aber steht die Blutung nie von selbst. Blutende Stelle mit Kocherklemme fassen. Vorsicht wegen der Harnröhre 1 Tiefgreifende Umstechung ober- und unterhalb der Klemme. Labienrisse und -abschtirfungen sind ohne besondere Bedeutung. Sie werden mit Einzelknopfnähten genäht (Katgut). 223

2. von dem Lochialfluß. Stauungen des Wochenbettflusses sind zu vermeiden. Stets ist für guten, nicht übelriechenden Lochialfluß zu sorgen I 3. vom Abwartenkönnen. Wer jeden Morgen bei der Wöchnerinnenvisite die Beine breit spreizen läßt, um neugierig zu sehen, „ob es auch gut heilt", kann kaum gute Heilungsergebnisse erwarten. Wöchnerinnen mit Scheidendammnähten sollen möglichst ruhig mit geschlossenen Beinen liegen. Außerdem kann man im Bett niemals die Heilung einer Scheiden-Dammwunde richtig beurteilen. Jede Wochenbettgymnastik, bei der die Beine bewegt werden, ist bei Vorliegen eines Dammrisses selbstverständlich in den ersten 7 Tagen untersagt. Besichtigt wird die Wunde erstmalig am 7. oder 8. Tag, und zwar am besten auf dem Untersuchungsstuhl. In der Außenpraxis läßt man einen Stuhl ans Bett setzen, gegen den die mit angezogenen und gespreizten Beinen schräg im Bett liegende Wöchnerin einen Fuß stemmt. Bei Sekundärheilung Entfernung aller in den Sichtbereich kommenden Fäden.

Nachbehandlung des DR IQ. Grades Vom 1.—5.Tag grundsätzlich flüssigeKost: übliche Getränke, dünne Suppen, Bouillon mit Ei, helles oder dunkles Bier. Danach breiige Kost bis zum Abführen. Vom 1.—6. Tag Opium, und zwar: 1. Tag 3 x 1 0 Tropfen, dann jeden weiteren Tag 3 x j e 1 Tropfen weniger, also 3 x j e 9, 3 x j e 8 Tropfen Tct. opii simpl. usw. 7. Tag: Abfuhren mit Rizinusöl per os (morgens früh nüchtern 1—2 Eßlöffel Rizinusöl). Viele Geburtshelfer sind beim DR III gegen einen E i n l a u f . Ich kann ihn nach meiner Erfahrung nur empfehlen. Man macht ihn am 7. Tage, wartet allerdings damit so lange, bis (nach Rizinus) S t u h l d r a n g auftritt. Der dann vorsichtig ausgeführte Einlauf gibt den Patientinnen insofern eine große Erleichterung, als sie bedeutend weniger Kraft zum Herausdrücken des Stuhles aufzuwenden brauchen. Das ist für die junge Narbe nur von Vorteil. Bei Sekundärheilnng die Frau n i c h t v o r 3—4 M o n a t e n zor Plastik bestellen.

Klitoris- und Labienrisse Klitorisrisse bluten immer ziemlich stark (Einriß des Crus clitoridis). Vor allem aber steht die Blutung nie von selbst. Blutende Stelle mit Kocherklemme fassen. Vorsicht wegen der Harnröhre 1 Tiefgreifende Umstechung ober- und unterhalb der Klemme. Labienrisse und -abschtirfungen sind ohne besondere Bedeutung. Sie werden mit Einzelknopfnähten genäht (Katgut). 223

Zangenoperation I (Kopf auf BB oder im BA, Pfeilnaht gerade) Das Instrument: Die in der Praxis am meisten gebrauchte Zange ist die deutsche Zange nach Naegele. Ihr Bau ergibt sich aus den Abb. 182—186.

Abb. 182. N a e g e l e s c h e Zange (von oben)

Abb. 183. N a e g c l e s e h e Zange (von der Seite) Spitze

.Löffel (Kopfkrümmung)

Halsteil

Stift ¿Schlosses, (mit Knopf) Busch'scherj. Zughaken

Griff

Abb. 184

Li Abb. 185

Abb. 186

Abb. 184. Der linke Löffel und seine Teile Abb. 185. Das Schloß der Zange bestellt aus Stift und Knopf des linken Löffels und dem Ausschnitt des rechten Löffels Abb. 186. Schloßteil des linken Löffels

Aufgabe der Zange: Die Zange ist ein reines Z u g i n s t r u m e n t . Ein gewisser Druck auf den Kopf läßt sich auch bei vorschriftsmäßigem Einlegen nicht vermeiden und führt gelegentlich zu Schädigungen des Kindes. 224

Niemals aber dar! die Zange absichtlich zur Kompression des Schädels benutzt werden: es i s t ein K u n s t f e h l e r , einen mit seinem g r ö ß t e n U m f a n g noch über dem BE s t e h e n d e n , also noch n i c h t k o n f i g u r i e r t e n Kopf mit der Zange erst k o m p r i m i e r e n und d a n n in das Becken h i n e i n z i e h e n zu wollen. Siehe die V o r b e d i n g u n g 41 Zwei Fragen: Der Altmeister Albert Döderlein gab den guten Rat, sich vor jeder Zangenoperation zwei F r a g e n vorzulegen: 1. Ist die Zange n ö t i g ? Das ist die Frage nach der Indikation (Anzeige) zum Eingriff. Sie muß streng geprüft und klar beantwortet werden. Siehe hierzu: Indikationen für die operative Entbindung, S. 204. 2. Ist die Zange m ö g l i c h ? Das ist die Frage nach den Vorbedingungen, die erfüllt sein müssen, wenn eine Geburt durch die Zange beendet werden soll.

6 Vorbedingungen für die Zange 1. Der Mm muß vollständig eröffnet sein. 3 m ü t t e r l i c h e { 2. Der B e c k e n a u s g a n g darf nicht zu eng sein. 3. Die Blase muß gesprungen sein. 4. Der Kopf muß zangengerecht stehen.

3 kindliche

zu

klein sein. 6. Das Kind muß leben.

un
g 2 = leichte Streckung

D e r Austritt des Kopfes e r f o l g t also, wenn sich das Hinterhaupt ganz nach hinten gedreht hat (2. Möglichkeit), d u r c h zwei v e r s c h i e d e n e , e n t g e g e n g e s e t z t e B e w e g u n g e n , der Kopf macht (Abb. 216) 1. eine Beugung ( = hochgradige Verstärkung der vorhandenen Beugehaltung) und 2. eine Streckung. Zusammenfassung für die 2. Austrittsmöglichkeit:

Hintere Hinterhauptslage (HiHHL) Leitstelle: Kleine Fontanelle bis Scheitelgegend Drehpunkt: Gegend der großen Fontanelle bis Stirnhaargrenze Kopfaustritt: erst stärkste Beugung, dann leichte Streckung Größte Durchtrittsebene: Planum suboccipito-bregmaticum, Umfang = 32 cm Besonderheiten: Obwohl das Durchtrittsplanum bei der HiHHL genau dasselbe ist wie bei der regelrechten HHL (32 cm), weiß jeder Erfahrene: n•

259

Die Austreibungsperiode bei der HiHHL ist stets beträchtlich verlängert, wenn es sich um ein normal großes Kind handelt. Das hat B Gründe: 1. Der Hauptgrund ist die maximale Zwangsbeugehaltung, in die der Kopf gebracht werden muß, um das Knie des Geburtskanals zu überwinden, also um überhaupt austreten zu können. Diese Zwangshaltung wirkt sich als erhöhte Reibung zwischen Kopf und Weichteilrohr aus und diese starke Reibung ist es in erster Linie, die die Austreibungsperiode so erschwert. 2. Nicht das schmale Vorderhaupt wie bei der regelrechten HHL, sondern das breite Hinterhaupt muß über den Damm geboren werden. Die Folge ist eine weitaus größere Anspannung und Auswalzung des Dammes in der Querrichtung = stark vermehrte Querspannung des Dammes. 3. Nicht der schmale sich gut einpassende Nacken (wie bei der regelrechten HHL) legt sich als Hypomochlion in den engen Schamfugenausschnitt, sondern das sehr viel breitere Yorderhaupt muß sich dort anstemmen. Dadurch kann die lichte Weite des Schambogens nicht richtig ausgenutzt werden und der Kopf kommt im ganzen viel tiefer dammwärts zu liegen, so daß also der Damm auch in sagittaler Richtung viel mehr beansprucht wird, ein weiterer Gmnd zur Erhöhung des Reibungswiderstandes und damit zur Verzögerung der Geburt in der Austreibungsperiode. Aus diesen Gründen ist auch besonders zu beachten: Bei der HiHIIL sind Damm und Levatorenschenkel stets wesentlich mehr gefährdet als bei regelrechter HHL. Gefahr tiefgehender Dammrisse und Zerreißungen des Levators! Bei starker Vorwölbung des Dammes, wie sie naturgemäß bei Hinterer Hinterhauptslage und ausgetragenen Kindern auftritt, ist eine ausgiebige Episiotomie zu machen. Darin stimmt übrigens die HiHHL-Geburt mit der bei VoHL überein (s. Vorderhauptslage, S. 272): wesentlich verlängerte Austreibungsperiode, weitaus stärkere Anspannung und damit größere Gefährdung des Dammes als bei der regelrechten HHL. Differentialdiagnose: in der Praxis wird die HiHHL häufig mit der VoHL verwechselt. Über den Unterschied s. unter „Vorderhauptslage", S. 273. 260

Grundsätzlich ist festzuhalten: W e n n eine Geburt in der Austreibungsperiode auffallend langsam verläuft oder zum Stillstand kommt, so muß man immer daran denken, daß vielleicht eine regelwidrige Kopfeinstellung, z.B.eineHiHHL,vorliegt (vgl. S. 272). Es ist sehr zu beachten, daß eine verlängerte Austreibungsperiode leicht zur Asphyxie des Kindes führt. Das den kindlichen Kopf umfassende Weichteilrohr muß diesen in der Austreibungsperiode bis zur Geburt des Hinterhauptes in eine übermäßige Beugehaltung zwingen, was sich auf den Kopf als starke Umschnürung auswirkt. Infolgedessen bewirkt eine verlängerte Austreibungsperiode Hirndruek, unter Umständen Stauung im Gehirn oder sogar intrakranielle Blutungen. Schon Hirndruck genügt, um Asphyxie zu erzeugen. Vorkommen und Ätiologie: Die HiHHL kommt bei solchen Geburten vor, bei denen der Rücken von vornherein hinten eingestellt ist, also bei dorsoposterioren oder b-Lagen, und hinten eingestellt b l e i b t . Normal große Kinder stellen sich fast nur bei Mehrgebärenden mit schlaffen Weichteilen in HiHHL ein. Sonst findet man diese Lageanomalie bei kleinen Kindern sowie bei Frühgeburten und toten Kindern.

I

Behandlung der Hinteren Hinterhauptslage Niemals ist die HiHHL an sich eine Indikation zu operativer Entbindung! Jede HiHHL ist im Gegenteil solange wie möglich streng abwartend zu behandeln.

Von 114 Geburten in HiHHL verliefen 91 spontan, davon 41 ohne jede Komplikation (Hanke). In jedem Falle sollte man die Seitenlagerung der Kreißenden wenigstens versuchen. Vgl. Allgemeine Lagerungsregel S. 134. Bei HiHHL wird stets auf die Seite des Hinterhauptes gelagert! Beispiel: Rechte HiHHL (Abb. 213), kleine Fontanelle rechts hinten, Pfeilnaht im I. schrägen Dm. Lagert man die Frau auf die rechte Seite (Hinterhaupt rechts!), so fällt der Fundus mit dem Steiß der Schwere folgend nach rechts. Da der Kopf stets die dem Steiß entgegengesetzte Bewegung macht, kommt das Hinterhaupt von der rechten Beckenseite frei. Der Wchendruck muß sich jetzt in der Hauptsache auf das nun beweglich gewordene Hinterhaupt auswirken, so daß dieses nach vorn oder hinten rotieren kann. 261

Man versuche alles, um eine Zange, die sehr schwierig ist, zu vermeiden! Ist die Frau erschöpft, so verschaffe man, wenn es dem Kinde gut geht, der Mutter erst einmal einige Stunden der Buhe und des Schlafes, indem man ihr eine Mischspritze mit Dilaudid und Pantopon, oder Morphin und Atropin verabreicht. Das wirkt oft Wunder. Auch während der Ruhigstellung läßt man, wenn eben möglich, die Frau auf die Seite lagern. Danach gibt man dann wieder Wehenmittel und im Verein mit der Seitenlagerung gelingt es dann doch noch manchmal, das Hinterhaupt nach vom rotieren zu lassen. Will das Hinterhaupt sich aber gar nicht drehen oder wird langdauerndes Stehenbleiben mit gerade verlaufender Pfeilnaht zu einer Indikation, so muß die Geburt schließlich doch mit der Zange beendet werden. Dazu muß immer wieder betont werden: Es gibt nur zwei Indikationen: 1. Gefahr für die Mutter! 2. Gefahr für das Kind! In unserem Falle kommt in Frage als Gefahr für die Matter vor allem langdauernde Geburt, unüberwindliche sekundäre Wehenschwäche, starke Erschöpfung der Mutter, Fieber der Mutter; Gefahr für das Kind: langdauernde Druckeinwirkung auf den Kopf, schlechte HT. Noch einmal sei betont: bei dieser ungünstigen Kopfeinstellung sei man mit der Zange sehr zurückhaltend. Jeder Erfahrene weiß: Zangenentbindungen bei HiHIIL sind stets sehr schwer, setzen leicht größere Gewcbszerreißungen und erfordern große K r a f t nnd viel Geschick! Die HiHHL-Zange „geht" nicht nur sehr schwer, sie ist auch mit drei großen Gefahren für die Mutter verbunden: 1. tiefgehende Damm- und Scheidenrisse, 2. Absprengung eines Levatorschenkels, 3. Atoniegefahr durch die notwendige lange Narkose. Auch das Kind ist durch die vom Operateur bei der Extraktion aufzuwendenden großen Zugkräfte und durch die Dauer der Extraktion sehr gefährdet. Zangenentbindung bei HiHHL nur im Notfall and möglichst nur, wenn der Kopf den B B schon erreicht h a t !

262

Ausführung der Zange bei HiHHL Stets ist als erstes eine genügend große Episiotomie anzulegen. Bei der HiHHL wird die Zange genau so an den Kopf gelegt wie bei der regelrechten HHL, d. h. der Kopf wird quer gefaßt. Beim Hinhalten ist die Zangenspitze wie immer auf die Lcitstelle zu richten, hier also auf die Gegend der kleinen Fontanelle bzw. des Scheitels. Anlegen der Zange 1. Fall: Pfeilnaht im geraden Dm, kleine Fontanelle hinten in der Mitte. Anlegen: die Löffel werden genau seitlich eingeführt und biparietal eingelegt. 2.Fall = Abb. 217: Pfeilnaht im II. schrägen Dm, kleine Fontanelle links hinten = I. (linke) HiHHL. Anlegen: Zange im I. schrägen Dm anlegen. Linker Löffel nach links vorn, wird zuerst eingeführt, und zwar links hinten, dann nach vorn wandern lassen. Rechter Löffel nach rechts hinten.

Abb. 217. Anlegen der Zange bei I. Hinterer Hinterhauptslage

3. Fall = Abb. 218: Pfeilnaht im I. schrägen Dm, kleine Fontanelle rechts hinten = II. (rechte) HiHHL. Anlegen: Zange im II. schrägen Dm anlegen, Linker Löffel nach links hinten, wird zuerst eingeführt. Rechter Löffel nach rechts vorn; Einführen rechts hinten, dann nach vorn wandern lassen. 263

Abb. 218. Anlegen der Zange bei II. Hinterer Hinterhauptslage Die Technik der Extraktion ist bei der HiHHL verschieden, je nachdem ob der Kopf dabei nach vorn ( = 1. Möglichkeit) oder nach hinten ( = 2. Möglichkeit) gedreht werden kann, ob wir also die 1. oder die 2. Möglichkeit nachahmen wollen. Das gilt für die Fälle 2 und 3. Steht wie im Fall 1 der Kopf bei HiHHL schon mit gerade verlaufender Pfeilnaht auf BB, so muß er entsprechend dem Austrittsmechanismus bei der 2. Möglichkeit erst stark gebeugt, dann leicht gestreckt werden. Ausführung in dreifachem Arbeitsgang: Ziehen in Richtung der Griffe bis die Leitstelle in der Vulva erscheint (Abb. 219). Nach Schließen der Zange und Nachtasten wird mit beiden Händen zunächst geradeaus und etwas nach oben gezogen, d. h. einfach in der Richtung, in die die Zangengriffe jetzt zeigen (Abb. 219). In dieser Richtung wird so lange gezo-

Abb. 219. Zange bei HiHHL (1) Zunächst Zug in Richtung der Griffe!

Abb. 220. Zange bei HiHHL (2) Anheben der Griffel

gen, bis die kleine Fontanelle bzw. der Scheitel ( = Leitstelle) in der Vulva sichtbar wird. Damit ist gleichzeitig der Drehpunkt, die Gegend der großen Fontanelle (bis Stirnhaargrenze) unter dem Symphysenrand angekommen (Abb. 220), 264

berührt diesen und kann sich nun bei der weiteren Entwicklung des Kopfes um die Symphyse herum gegen den unteren Schambogenrand anstemmen. Stand die Pfeilnaht schräg (Fall 2 und 3), so muß die Zange — wenn wir die 2. Drehungsmöglichkeit (S. 257, Abb. 214) nachahmen wollen — während des Ziehens gleichzeitig (vorsichtig und allmählich) gedreht werden, und zwar so, daß die große Fontanelle nach vorn kommt, d. h. es wird gleichzeitig bei der I. H i H H L (Abb. 217) im Uhrzeigersinn, bei der IL H i H H L (Abb. 218) entgegen dem Uhrzeigersinn gedreht. 2. Heben der Zangengriffe zur Entwicklung des Hinterhauptes (Abb. 220) und Dammschutz: Jetzt Stellungswechsel und Handwechsel! S t e l l u n g s w e c h s e l : „Links um" machen, auf die linke Seite der Frau treten I H a n d w e c h s e l : die rechte Hand bleibt allein an der Zange, die linke Hand geht an den D a m m ! Beachte: die rechte Hand umfaßt das Schloß (Abb. 198 auf S. 235), nicht die Griffe (viel zu großer Hebelarm!). Dabei wird von jetzt ab unter gar keinen Umständen mehr an der Zange gezogen, sondern es werden lediglich die Griffe angehoben (Abb. 220), und zwar erst vorsichtig und langsam bis zur Senkrechten und dann darüber hinaus in Richtung auf den Bauch der Mutter. So langsam wie möglich, Millimeter f ü r Millimeter wird das breite Hinterhaupt über den Damm entwickelt (höchste Dammrißgefahr!). Jede brüske oder zu schnelle Bewegung ist dabei zu vermeiden, da es sonst unweigerlich zu einem Dammriß oder einem Levatorenab- oder -einriß kommt. Die linke Hand hat ununterbrochen am Damm zu liegen und den Dammschutz (S. 147) auszuführen, der wegen der außerordentlichen Überdehnung des Dammes niemals unterlassen werden darf. Bei der HiHHL-Zange ist genau wie bei der VoHLZange die Gefahr des Dammrisses III. Grades ( = totaler Dammriß) sehr groß

Abb. 221. Zange bei HiHHL (3) Senken der Griffe = rückläufige Bewegung

8. Senken der Zangengriffe = „Rückläufige Bewegung" zur Entwicklung von Stirn und Gesicht (Abb. 221). Aujh dieses Senken der Griffe dammwärts, um langsam nacheinander Vorderhaupt, Stirn and Gesicht unter dem Schambogen her zu entwickeln, wird stets nur mit e i n e r (der rechten) Hand ausgeführt. Die linke Hand bleibt ununterbrochen zum Dammschutz am Dimm.

265

S c a n z o n i s c h e Zange = Doppeltes Zangenanlegen In manchen Fällen erweist es sich als technisch leichter, die 1. Drehungsmöglichkeit (S. 257 Abb. 214) nachzuahmen, also die kleine Fontanelle beim Ziehen allmählich nach v o r n um 135° rotieren zu lassen. Die dazu erforderliche Zangentechnik, das doppelte Zangcnanlegen nach S c a n z o n i , ist jedoch dem wenig Geübten nicht zu empfehlen. Durch die Scanzonische Zangentechnik wird die Umwandlung einer HiHHL in eine regelrechte (vordere) HHL erzielt, und zwar dadurch, daß zunächst ein tiefer Querstand künstlich hergestellt und danach der Kopf in der bei tiefem Querstand üblichen Technik entwickelt wird. Dem Scanzonischen V e r f a h r e n liegt die Ü b e r z e u g u n g z u g r u n d e , daß die E n t w i c k l u n g des K o p f e s in r e g e l r e c h t e r (vorderer) H H L den B e c k e n b o d e n w e i t a u s weniger g e f ä h r d e t als die in HiHHL. Nachstehend die Scanzonische Operation in 4 Skizzen (Abb. 222 —226).

Re

Li

Abb. 222. Linke HiHHL. Die Zange wird, gleichgültig, ob man die kleine Fontanelle nach hinten oder wie bei der Scanzoni-Zange um 135° nach vorn rotieren lassen will, stets in der gleichen Weise, nämlich im I. schrägen Dm angelegt. Ziehen und dabei gleichzeitig drehen entgegen dem Uhrzeigersinn

Re Abb. 223. Die kleine Fontanelle ist bei gleichzeitigem Zug allmählich um 45° gedreht worden, so daß der Kopf jetzt in einen Unken tiefen Qnerstand gebracht worden ist. Abnehmen der Zange

266

Abb. 224. Neuanlegen der Zange im II. schrägen Dm. Weiter ziehen und dabei allmählich entgegen dem Uhrzeigersinn drehen, bis die Pfeilnaht im geraden Dm und die kleine Fontanelle vorn unter dem Schambogen steht Abb. 226. Kleine Fontanelle unter dem Schambogen. Der Kopf wird jetzt mit gerade verlaufender Pfeilnaht enwickelt. Die Stellung der Zango wird dabei nicht verändert

Die Scanzoni-Zange gilt als etwas besonders Schwieriges. Das ist durchaus nicht der Fall, wenn man folgendermaßen vorgeht: Übliches Anlegen der Zange. Zunächst wird bei gleichzeitigem Zug stets versucht, das Hinterhaupt nach hinten zu drehen. Folgt der Kopf den ersten Zügen, so wird er in dieser Weise (S. 264) entwickelt. Erweist sich der Zug mit der Drehung nach hinten als schwierig (man hat das Empfinden, als wäre dieser Weg von der Natur aus versperrt), so wird s o f o r t der u m g e k e h r t e Weg e i n g e s c h l a g e n : Zug mit Drehung des Hinterhauptes nach vorn (zunächst bis in den queren Dm), was dann meist auffallend viel leichter, oft geradezu spielend gelingt. Nach C. R ü g e soll man (mit der Kjellandzange) stets zuerst versuchen, das Hinterhaupt nach vorn zu bringen, was nach ihm meist leichter gelingt als die Entwicklung des Kopfes in hinterer Hinterhauptslage. Wir hatten es oben schon einmal ausgesprochen: Die Ausführung einer Zange ist zu einem großen Teil Gefühlssache. Man muß ein feines Gefühl dafür haben, „wohin" oder „wie herum" der Kopf will. Nur dann m a c h t man „gute Zangen", w e n n m a n s i c h in j e d e r B e z i e h u n g v o l l und g a n z n a c h d e m Kopf r i c h t e t und w e n n m a n es e n d l i c h a u f g e g e b e n h a t , d e m Kopf s e i n e n e i g e n e n W i l l e n a u f z w i n g e n zu wollen.

4. Deflexionslagen = Strecklagen Bevor der Kopf in das Becken eintritt, finden wir ihn in zwangloser, neutraler Haltung, in einer Mittelstellung zwischen Beuge- und ausgesprochener Streckhaltung (Abb. 226) über dem Beckeneingang stehen. Bei den „regelrechten" oder „normalen" Schädellagen senkt sich dann im Beginn der Geburt das Kinn auf die Brust (sog. 1. Drehung) und der Kopf wird 267

in dieser Beuge- oder Flexionshaltung (Abb. 227) durch den Geburtskanal bis zum Beckenboden hindurch geschoben. Der Rücken steht dabei links oder rechts vom. Etwa 94% aller Geburten verlaufen in dieser Haltung und Stellung.

Abb. 220

Abb. 227

Abb. 226. Zwanglose Haltung des Kopfes vor seinem Eintritt ins Becken Abb. 227. Regelrechte Beuge- oder Flexionshaltung des Kopfes beim Eintritt ins Becken

Im Gegensatz hierzu bleibt bei einem kleinen Teil der Schädellagen diese Beugebewegung aus und der Kopf nimmt eine verschieden hochgradige Streckoder Deflexionshaltung an, wobei sich das Kinn mehr oder weniger weit von der Brust entfernt. Wir bezeichnen diese Lagen als Deflexionslagen (Abb. 229—231). Alle D e f l e x i o n s l a g e n sind durch 2 Kennzeichen charakterisiert: 1. Der Kopf nimmt eine mehr oder weniger starke Streckhaltung an ( = Haltungsanomalie). 2. Alle Deflexionslagen verlaufen mit nach hinten gerichtetem Rücken ( = Stellungsanomalie). Die Deflexionslagen gehören also zu den dorsoposterioren L a g e n : bei der Geburt des Kopfes sieht das Gesicht zur Decke. Der U m s t a n d , d a ß e i n e G e b u r t in d o r s o p o s t e r i o r e r L a g e v e r l ä u f t , b e r e c h t i g t a b e r d u r c h a u s n i c h t , sie als D e f l e x i o n s l a g e zu b e z e i c h n e n . So sind die HiHHL auch dorsoposteriore Lagen, aber durchaus k e i n e Deflexionslagen; die HiHHL zeigen nur die dorsoposteriore Stellungsanomalie, nicht aber die für Deflexionslagen charakteristische Haltungsanomalie der KopfStreckung; im Gegenteil: der Kopf bei HiHHL ist stark gebeugt. Dorsoanteriore Deflexionslagen sind große Seltenheiten. 268

J e nach dem Grade der Streckhaltung des Kopfes wird zum führenden Teil ( = Leitstelle): die große Fontanelle, die Stirn oder das Gesicht. Danach teilt man die Deflexionslagen ein in: 1. Vorderhauptslagen (Abb. 229), 2. Stirnlagen (Abb. 230) und 3. Gesichtslagen (Abb. 231).

Hinterhauptslage

Vorderhauptslage

Stimlage

Gesichtslago

Allgemeines zur Behandlung der Deflexionslagen: Auch Deflexionslagen sind streng abwartend zu behandeln. Deflexionslagen an sich ergeben niemals eine Indikation zur Zangenentbindung; sie sind im Gegenteil eine ausgesprochene Warnung vor Zangenoperationen.

Deflexionslage Nr. i == Vorderhauptslage (VoHL) Definition: die V o H L ist eine Deflexionslage, und zwar s t e l l t sie den geringsten Grad einer S t r e c k h a l t u n g des K o p f e s dar und v e r l ä u f t so gut wie immer als dorsoposteriore Geburt (Kücken nach hinten gerichtet). Der führende Teil ist das V o r d e r h a u p t , genauer die große Fontanelle. Das D u r c h t r i t t s p l a n u m hat einen U m f a n g von 34 cm im Gegensatz zu dem bei regelrechter H H L , das einen U m f a n g von nur 32 cm hat. Klinisch ist die Geburt bei V o H L durch besonders verzögerten Verlauf und durch s t a r k e Gefährdung des Dammes ausgezeichnet, allerdings nur, wenn es sich um a u s g e t r a g e n e Kinder handelt. 269

Dorsoanteriore Vorderhauptslagen, bei denen also das Vorderhaupt nach hinten stehen würde ( = hintere Vorderhauptslagen) sind meines Wissens bisher insgesamt 12mal beschrieben worden (Emmrich, Nordmeyer, J e n ö , Neuweiler, Rossenbeck).

Untersuchungsbefund, Diagnose: der untersuchende Finger kommt (rektal oder vaginal) in der Führungslinie auf die große Fontanelle, die Leitstelle der Geburt bei VoHL. Die kleine Fontanelle ist gar nicht oder nur schwer zu erreichen. Kommt man an die kleine Fontanelle heran, so fühlt man sie links hinten, rechts hinten oder in der Mitte hinten: in jedem Falle steht sie höher im Becken als die Leitstelle, die große Fontanelle. Die Pfeilnaht tastet man zunächst in einem schrägen Durchmesser (Dm), seltener im queren Dm; später (am Kuie des Geburtskanals) dreht sie sich in den geraden Dm. Merke besonders: Pfeilnaht im I. schrägen Dm = II. VoHL. Pfeilnaht im II. schrägen Dm = I. VoHL. (Abb. 232). Begründung hierzu siehe bei hinterer Hinterhauptslage S. 257.

Re Abb. 232. I. oder linke Vorderhauptslage

Wichtig ist die sichere und schnelle Erkennung der großen Fontanelle, siehe dazu S. 80. Die Kopfgeschwulst fühlt man bei der VoHL in der Gegend der großen Fontanelle. 270

Ätiologie: Die VoHL finden sich am häufigsten bei Frühgeburten und toten Kindern (Urs. nach Sellheim: Fehlen einer bestimmten Haltungsspannung infolge geringer Skelettreife bzw. Verlust des vitalen Turgors), bei r e i f e n Kindern: nach A. Müller besonders bei angeborener brachyzephaler Kopfform (Kurzkopf, was notwendigerweise zur Einstellung der großen Fontanelle als Leitstelle führen muß); nach K e r m a u n e r bei Veränderungen im Atlanto-Okzipitalgelenk, ferner bei engem Becken, und zwar platt(-rachitischem) Becken: Knopflochmechanismus bei Eintritt des Kopfes in das platte Becken (s. S. 556); um das im geraden Durchmesser verengte Becken besser passieren zu können, senkt sich das weniger breite Vorderhaupt in den Engpaß hinein, das heißt, die große Fontanelle tritt tiefer, sie ist der am tiefsten stehende Teil in der Führungslinie, also die Leitstelle. Auch können besondere Umstände zum Zustandekommen einer VoHL führen: Vorliegen einer Hand, tiefer Sitz der Plazenta, Tumoren im Zervixbercich u. ä. — In vielen Fällen findet sich für die Regelwidrigkeit in der Haltung des Kopfes keine Erklärung, was übrigens auch für die anderen Deflexionslagen gilt. K n e e r konnte für über die Hälfte von 129 Deflexionslagen keine Ursache für diese Hai tungsanomalie finden. Geburtsverlauf: mit dem Eintritt des Kopfes ins kleine Becken übernimmt die große Fontanelle die Führung. Der Rücken ist — entsprechend den b-Lagen ( = Rücken nach hinten gerichtet) — dabei schräg nach hinten gerichtet, die Pfeilnaht verläuft in einem schrägen Durchmesser. Am Knie des Geburtskanals wird das Gesicht schoßfugenwärts und damit die Pfeilnaht in den geraden Durchmesser und die kleine Fontanelle nach hinten gedreht. Von größter praktischer Bedeutung ist der Austrittsmechanismus: dieser besteht wie bei den HiHHL aus 1. einer Beugebewegung (Abb. 233, Pfeil 1) und 2. einer Streckbewegung (Abb. 233, Pfeil 2). Durch die Beugebewegung werden Vorderh a u p t , S c h e i t e l und H i n t e r h a u p t , also nur ein Teil des Kopfes, über den Damm geboren. Als Ilypomochlion (Drehpunkt) legt sich dabei die Gegend etwas u n t e r h a l b der Stirnhaargrenze gegen den Schambogen. Größte Durchtrittsebene ist das Planum fronto-oeeipitalo = 34 cm Umfang, also ein wesentlich größeres Planum als bei der normalen HHL (PI. suboccipito-bregmaticum = Abb. 233. Austrittsbewegung 32 cm Umfang). bei der Vorderhauptslage: 1 =

stärkere Beugung, 2 = geringere

Durch die anschließend erfolgende leichte Streckung des Kopfes Streckbewegung werden S t i r n und Gesicht, die bis jetzt noch hinter der Schamfuge standen, unter der Schamfuge geboren. 271

Zusammenfassung:

Vorderhauptslage (VoHL) Leitstelle: große Fontanelle Drehpunkt: Gegend etwas unterhalb der Stirnhaargrenze Kopiaustritt: erst Beugung, dann Streckung Größte Durchtritteebene: Planum fronto-occipitale Umlang = 34 cm. Besonderheiten: Bei ausgetragenen Kindern verläuft die Geburt bei VoHL auffallend viel langsamer als die Geburt unter normalen Umständen bei regelrechter HHL. Die normale Geburtsdauer (bei Erstgebärenden 16—24, bei Mehrgebärenden 8—12 Stunden) wird so gut wie immer überschritten. VoHL-Geburten, die 30 und mehr Stunden dauern, sind nichts Besonderes. Ursache ist in erster Linie dio größere Durchtrittsebene, das Planum frontooccipitale mit 34 cm Umfang, mit der der Kopf mühsam durch den Geburtskanal hindurchgeschoben werden muß. Dieses Planum verursacht einen sehr viel g r ö ß e r e n R e i b u n g s w i d e r s t a n d im Geburtskanal als das Durchtrittsplanum der normalen HHL, das einen Umfang von nur 32 cm besitzt. Charakteristisch ist besonders der langsame Verlauf der VoHL-Geburt in der Austreibungsperiode. Auch bei guten Wehen und junger, kräftiger Kreißender ist der Kopf bei VoHL oft lange Zeit in der Tiefe sichtbar, ohne daß die Kreißende ihn mit eigener Kraft herauspressen kann. Ursache ist die weitaus stärkere Anspannung des Weichteilrohres, insbesondere auch des Dammes 1. in allen Richtungen: durch das größere Durchtrittsplanum (Abb. 234), 2. in der Querrichtung: ganz ähnlich wie bei der HiHHL liegt auch bei der VoHL an Stelle des schmalen Vorderhauptes (bei der normalen HHL) das sehr viel breitere Hinterhaupt am Damm und kann diesen nur überwinden, indem es ihn sehr viel breiter in der Quere auswalzt = stark vermehrte „Querspannung" des Dammes. 3. in der Sagittalrichtung: an Stelle des gut in den Schambogen sich einpassenden schmalen Nackens bei normaler HHL muß sich bei der VoHL die sehr viel breitere Stirn als Hypomochlion gegen den Schambogen stemmen. Dadurch wird der ganze Schädel hinten viel tiefer in den Damm Spannung des'Dami^s'bei hineingepreßt: weitaus größere Anspannung Vorderhauptslage des Dammes auch in der Sagittalrichtung. 272

Bei der VoHL ist der Damm sehr viel mehr gefährdet als bei normaler HHL. Infolge der verzögerten Austreibung ist bei VoHL auch das Kind mehr gefährdet als bei normaler HHL (vgl. S. 203). Bei der VoHL ist also den Herztönen in der Austreibungsperiode ganz besondere Beachtung zu schenkenI Demgegenüber weiß jeder Geburtshelfer, daß die VoHL oft ungewöhnlich rasch verlaufen können, nämlich dann, wenn es sich um nicht ausgetragene Kinder mit verhältnismäßig kleinen Köpfen handelt, die sich oft in VoHL-Haltung einstellen. Differentialdiagnose: verwechselt werden kann die VoHL eigentlich nur mit der hinteren Hinterhauptslage (HiHHL), was in der Praxis sehr häufig vorkommt. Beiden Lagen ist gemeinsam die Stellung: in beiden Fällen ist der Rücken nach h i n t e n gerichtet, beide sind also d o r s o p o s t e r i o r e Lagen, die kleine Fontanelle ist also h i n t e n , die große v o r n zu tasten. In einem aber unterscheiden sie sich sehr wesentlich, nämlich in der Haltung: die HiHHL ist eine ausgesprochene Flexionslage, der Kopf befindet sich in Beugchaltung (Kinn auf der Brust), bei der VoHL findet sich der Kopf in Dcflcxionshaltung, er ist leicht gestreckt. Ein sehr beachtenswerter Unterschied zwischen der HiHHL und der VoHL besteht auch in den dadurch bedingten verschiedenen Durchtrittsebenen: der Umfang dieser Ebene beträgt bei der HiHHL 32 cm, bei der VoHL dagegen 34 cm! (Vgl. hierzu auch die wichtige Tabelle S. 292.) Beiden Lagen gemeinsam ist der stets sehr verzögerte Gcburtsvcrlauf bei ausgetragenen Kindern. Die Unterscheidung zwischen VoHL und HiHHL ist nur durch genaue Untersuchung der Leitstelle möglich. Führt die große Fontanelle, so handelt es sich um eine VoHL, führt die kleine Fontanelle oder (häufig) die Gegend zwischen kleiner und großer Fontanelle, so liegt eine HiHHL vor. Praktisch ist es oft so, daß eine größere Kopfgeschwulst die genaue Diagnose verhindert und daß die vorgelegene Haltung erst n a c h der Entbindung am Sitz der Kopfgeschwulst (VoHL: große Fontanelle, HiHHL: HinterhauptScheitelgegend) erkannt wird.

Behandlung der Vorderhauptslage Niemals ist die VoHL au sich eine Indikation zu operativer Entbiudung. Jede YoHL ist solange wie möglich konservativ zu behandeln! Daß sich die Prognose bei jedem unnötigen und vorzeitigen Eingriff noch besonders verschlechtert, gilt ganz besonders für die VoHL. 1. Konservative Behandlung: Abwartende Geburtsleitung so lange wie nur irgend möglich ist die Methode der Wahl. Sobald die VoHL erkannt ist, wird die Frau richtig gelagert. Lagerungsregcl: die K r e i ß e n d e wird IS

Pschyrembel,

P r a k t . Geburtshilfe

273

auf die Seite g e l a g e r t , u n d zwar auf die Seite, auf der der Teil des K o p f e s l i e g t , der t i e f e r t r e t e n und n a c h vorn r o t i e r e n soll. Bei schräg stehender Pfeilnaht wird man zunächst den Versuch machen, die VoHL in eine regelrechte HHL umzuwandeln, die Kreißende wird also auf die S e i t e d e r kleinen F o n t a n e l l e , also des Hinterhauptes gelagert. Bei VoHL zuerst stets konservative Behandlung versuchen = Lagerung zunächst auf die Seite des Hinterhauptes ( = der kleinen Fontanelle). Stellt sich nun nach einiger Zeit (bei guter Weheneinwirkung) heraus, daß das Hinterhaupt keine Neigung zeigt nach vorn zu rotieren, so gibt man diesen Umwandlungsversuch auf und lagert nun a u ! die der kleinen Fontanelle entgegengesetzte Seite. Dasselbe gilt auch für den praktisch häufigen Fall, daß trotz bester Wehen der in der Tiefe schon sichtbare Kopf nicht herausgepreßt werden kann: Lagerung auf die der kleinen Fontanelle entgegengesetzte Seite. Die Pfeilnaht wird sich dann sehr bald ganz in den geraden Durchmesser drehen und der Kopf zum Einschneiden kommen. Sind die Wehen schlecht, so wird nach den unter „Wehenschwäche" (S. 187) gegebenen Regeln vorgegangen. 2. Zangenentbindung: die Zangenentbindung ist bei VoHL, wenn eben möglich, zu vermeiden. Wenn eine Zange gar nicht mehr zu umgehen ist (schlechte HT), dann soll der Praktiker damit, wenn eben möglich, so lange warten, bis der Kopf auf Beckenboden angekommen ist. Zangen aus Beckenmitte bei VoHL sind vom Praktiker möglichst niemals auszuführen, da sie infolge der sehr großen Reibungswiderstände zwischen Kopf und Geburtskanal außerordentlich „schwer gehen"! Auch empfehle ich dringend bei schrägstehender Pfeilnaht, wenn es eben geht, mit der Zange so lange zu warten, bis der Kopf sich in den geraden Dm gedreht hat. Gefahr tiefgehender Weich teilrisse beim ziehenden Drehen des Kopfes! Wegen der starken Überdehnung und damit hohen Gefährdung des Dammes (DR IUI) bei der VoHL, empfehle ich dem Praktiker dringend, in jedem Falle einer VoHL-Zange eine nicht zu kleine Episiotomie anzulegen.

Ausführung der Zange bei VoHL Bei VoHL wird die Zange im Prinzip genau so angelegt wie bei der regelrechten HHL. Die Zangenspitze ist wie immer auf die Leitstelle zu richten, in diesem Falle also auf die große Fontanelle. Der Kopf wird quer gefaßt. 274

Da der Praktiker bei querstehender Pfeilnaht niemals eine Zange bei VoHL ausführen darf, so ergeben sich nur die drei folgenden Möglichkeiten: 1. Fall: Pfeilnaht im geraden Dm, große Fontanelle vorn. Anlegen: die Löffel werden genau seitlich eingeführt und biparietal angelegt. 2. Fall = Abb. 235: Pfeilnaht im II. schrägen Dm, große Fontanelle rechts vorn*) = I. VoHL Anlegen: die Zange kommt in den I. schrägen Dm, sie wird biparietal an den Kopf gelegt, der linke Löffel, der stets zuerst eingelegt wird, kommt nach links vorn. Er muß daher links hinten eingeführt werden und nach links vorn wandern; der rechte Löffel kommt nach rechts hinten.

Abb. 235. Anlegen der Zange bei I. VoHL

3. Fall: Pfeilnaht im I. schrägen Dm, große Fontanelle links vorn*) = II. VoHL. Anlegen: die Zange kommt in den II. schrägen Dm, sie wird biparietal an den Kopf gelegt, der linke Löffel wird zuerst eingelegt; er kommt nach links hinten; der rechte Löffel kommt nach rechts vorn, er muß also rechts hinten eingeführt werden und nach rechts vorn wandern. Die Extraktion vom BB erfolgt bei der VoHL (Fall 1) abweichend von der bei normaler HHL, da der Kopf (s. Geburtsverlauf) erst in Beugungs- und dann in Streckhaltung gebracht werden muß. Ausführung der Extraktion vom BB in dreifachem Arbeitsgang: 1. Zug in Bichtang der Griffe zur Entwicklung des Vorderhauptes (Abb. 236). Nach Schließen der Zange und Nachtasten wird mit beiden Händen zunächst geradeaus und etwas nach oben gezogen, das heißt einfach in der *) Bei der VoHL muß die große Fontanelle nicht immer genau in der Führungslime stehen. Ea kommt darauf an, daß das Vorderhaupt im ganzen gesehen der führende Teil ist.

18«

275

Richtung, in die die Zangengriffe zeigen. Iii dieser Richtung wird so lange gezogen, bis die große Fontanelle ( = Leitstelle) in der Vulva sichtbar wird. Damit ist jetzt das Hypomochlion, die Gegend etwas unterhalb der Stirn haargrenze am Schambogen angekommen, berührt diesen und kann sich

Abb. 236. Zange bei VoHL (1): Zunächst Zug in Richtung der Griffe

nun bei der weiteren Entwicklung des Vorder- und Hinterhauptes um die Symphyse herum gegen den Schambogen anstemmen. Bei Fall 2 und 3 (s. o.) muß die Zange während des Ziehens gleichzeitig gedreht werden, und zwar stets so, daß die große Fontanelle nach vorn kommt, das heißt, es wird bei I. VoHL im Uhrzeigersinn, bei II. VoHL entgegen dem Uhrzeigersinn gedreht. 2. Heben der Zangengriffe zur Entwicklung des Vorder- und Hinterhauptes (Abb. 237). Jetzt Stellungswechsel und Handwechsel 1 Dammschutz 1 Stellungswechsel: „Links u m " machen und auf die linke Seite der Frau treten. Handwechsel: Die linke Hand geht an den Damm. L a n g s a m e s Erheben der Zangengriffe mit der rechten Hand allein. Beachte: die rechte Hand umfaßt das Schloß (Abb. 237), nicht die Griffe (viel zu großer Hebelarm!) und entwickelt so langsam wie möglich, Millimeter für Millimeter das Vorderhaupt und dann das breite Hinterhaupt Uber den Damm (höchste Dammrißgefahr!). Jede brüske oder zu schnelle Bewegung der Zange ist dabei zu vermeiden, da es sonst unweigerlich zu einem Dammriß kommt. Die linke Hand hat dauernd am Damm zu liegen und den 276

Dammschutz auszuführen, der wegen der außerordentlichen Überdehnung der Damm-Muskulatur niemals unterlassen werden darf. Bei der VoHL-Zange ist die Gefahr des Dammrisses III. Grades ( = totaler Dammriß) sehr groß.

3. Senken der Zangengriffc = „rückläufige Bewegung" zur Entwicklung von Stirn und Gesicht (Abb. 238). Auch dieses Senken der Griffe (s. Abb. 238) wird stets nur mit einer (der rechten) Hand ausgeführt. Die linke Hand bleibt zum Dammschutz am Damm. Die E n t w i c k l u n g des K o p f e s nach der S c a n z o n i s c h e n Methode

277

k o m m t bei V o H L n i c h t in Frage. Die wichtigste Voraussetzung dazu fehlt: dio F l e x i o n des Kopfes. Denn die Scanzonizange hat ja die Herstellung einer regelrechten HHL mit deren Vorteilen zum Ziel, was durch einfache Umdrehung der VoHL nicht zu erreichen ist.

Deflexionslage Nr. 2 = Stirnlage Definition: Nächsthöherer Grad der Streckhaltung nach der Vorderhauptslage, wobei die Stirn die Führung übernimmt. Das Durchtrittsplanum hat den größten vorkommenden Umfang von 36—36 cm im Gegensatz zur normalen HHL, deren Durchtrittsplanum einen Umfang von 32 cm hat. Häufigkeit: Sehr selten; auf 2000—3000 Geburten rechnet man eine Stirnlage. Cholmogoroff (1910) gibt 0,08%, E i s e n b e r g (1924) 0,15% an. Nach v. F r a n q u i (im Gegensatz zu A h l f e l d , v. H e c k e r , Spiegelberg und S t u m p f ) sind reife Kinder häufiger als unreife Früchte in Stirnlage eingestellt und treten auch so auf 6B. Bedeutung: Infolge des denkbar größten Umfanges des Durchtrittsplanums (35—36 cm) und des für eine Konfiguration sehr wenig geeigneten Kopfabschnittes ist die Stirnlage die ungünstigste und gefährlichste aller gebärfähigen Schädellagen. In der Literatur wird angegeben: Mütterliche Mortalität: 5—10%. Kindliche Mortalität: 30—50%. An diesen hohen Mortalitätszahlen, die von einigen Autoren noch höher angegeben werden, ist nach Ansicht aller erfahrenen Geburtshelfer vor allem das Unvermögen schuld, genügend lange abwarten zu können. Ätiologie: Die Hauptursache scheint die B e c k e n v e r e n g u n g zu sein. Das ist das Ergebnis der Arbeiten von v. K h r e n i n g e r - G u g g e n b e r g e r , der Uber 69 (I) eigene Stirnlagenfälle verfügt: bei 30 Fällen fand er eine Beckenverengung, und zwar 16 mal eine Becken Verengerung I. Grades, 14 mal eine solche II. Grades. — E. K e h r e r gibt als Ursache die oxyzephale Kopfform ( = Spitzkopf), S t i g l b a u e r Krampfwehen des Uterus und Mißbildungen der Frucht, K e r m a u n e r Narbenstenosen des Muttermundes an. Untersuchungsbefund: Ä u ß e r l i c h e U n t e r s u c h u n g : der Befund ist ganz ähnlich wie der bei Gesichtslage (s. Abb. 240, S. 282). Auch die HT hört man wie bei der Gesichtslage auf der Seite der kleinen Teile, da auch bei der Stirnlage die Brust der Uteruswand naher liegt als der Rücken. 278

I n n e r e U n t e r s u c h u n g : auf der einen Seite fühlt man die große F o n t a n e l l e , auf der anderen die Augenbrauen und die Nasenwurzel, also das Gesicht (Abb. 239). Vaginal kann man bis an den Mund, dagegen nicht an das Kinn herankommen. Ist das K i n n erreichbar, so liegt niemals eine Stirnlage, sondern eine Gesichtslage vor. Die Naht, die von der großen Fontanelle ausgeht und in Richtung auf die Nase zieht, ist die Stirnnaht. Sie verläuft meist quer, seltener in einem schrägen Durchmesser.

Re

Abb. 239. Linke Stimlage

Stirnhaltung und Stirnlage: Kann man einen solchen Befund bei einem noch beweglich im Beckeneingang oder noch höher stehenden Kopf erheben, so spricht man zunächst von Stirn h a l t u n g , die eine Übergangshaltung zur Gesichtslage darstellt. (Der größte Teil aller Gesichtslagengeburten beginnt als Stirnhaltung.) Erst wenn der Kopf beim Tiefertreten und nach dem Blasensprung seine Stirnhaltung beibehält, darf man von Stirnl a g e sprechen. Geburtsmechanismus: Bei der Stirnlage ist etwa die Mitte der Stirnnaht oder etwas tiefer, die Glabella, führender Teil. Bis zum Knie des Geburtskanals, also bis zum Beckenboden, tastet man die Stirnnaht im queren Dm (Abb. 239) oder quer mit Neigung zu einem schrägen Durchmesser. Auf Beckenboden erfolgt die Drehung über einen schrägen annähernd oder ganz in den geraden Durchmesser (Hinterhaupt hinten I). Je nachdem schiebt sich das Jochbein oder die Mitte des Oberkiefers als Drehpunkt gegen den unteren Schamfugenrand. Der Austritt erfolgt ähnlich wie bei der Hinteren Hinterhaupts- und Vorderhauptslage durch zwei entgegengesetzte Bewegungen (vgl. a. die Tabelle S. 293): durch eine Beugung, wodurch die Scheitelgegend und das Hinterhaupt über den Damm entwickelt werden und eine Streckbewegung zur Entwicklung des Gesichts unter dem Schambogen. Der größte zum Durchschneiden kommende Umfang ist der des Planum maxillo- bzw. zygomatico-parietale = 36—36 cm (I). — Es kommt vor, daß die Stirn anstatt nach vom sich nach hinten dreht. Diese dorsoanteriore, nasoposteriore Stirnlage stellt genau wie die mentoposteriore Gesichtslage (S. 286) eine Geburtsunmöglichkeit dar. 279

Zusammenfassung:

Stirnlage Leitstelle: Drehpunkt: Kopfaustritt: Größte Durchtrittsebene:

Stirn (Glabella) Oberkiefer oder Jochbein erst Beugung dann Streckung PI. maxillo-parietale (oder PI. zygomatico-parietale) Umfang = 3 5 - 3 6 cm (!)

Behandlung der Stirnlage Mehr noch als bei allen anderen regelwidrigen Schädellagen gilt liier: Die G e b u r t s l e i t u n g muß in strengstem Abwarten bestehen. Nach S t i g l b a u e r (61 Fälle) kommt es in 37,7% zur Spontangeburt, nach Meumann (16 Fälle) in 31,2%, nach E y m e r (13 Fälle) in 48%. Spontangeburt bei Stirnlage ist also in rd. 4 0 % aller Fälle zu erwarten. Bei Stirnlage darf unter allen Umständen nur dann eingegriffen werden, wenn eine ganz strenge mütterliche oder kindliche Indikation besteht! Nach Heinricius ergeben Zangenextraktionen 2 7 , 2 % t o t e Kinder. Bei der Stirnlage wird die Zange zu einem sehr gefährlichen Instrument! Erfahrene Praktiker machen daher bei Stirnlage niemals eine Zangenoperation im Privathaus. Ihnen sind die großen technischen Schwierigkeiten der Zangenentbindung bei Stirnlage bekannt. Jede Stirnlage gehört in die Klinik. Bei dringlicher Indikation wird die Sektio ausgeführt. Glücklicherweise kommt die Mehrzahl der Ärzte niemals in die Lage, eine Stirnlagengeburt leiten zu müssen. Wenn überhaupt schon eingegriffen werden soll, dann ausschließlich in der Klinik. Ist Klinikeinweisung nicht möglich, so empfehle ich besonders den jungen Kollegen, den Kopf unter Umständen zu perforieren. Auch in der Klinik wird man nur unter besonders dringlichen Umständen von der abwartenden Haltung abgehen. 280

Alle Stirnlagenzangen sind gewagte Zangen. Sie sollten nur dann noch ausgeführt werden, wenn ein Kaiserschnitt aus irgendeinem Grunde nicht ausgeführt werden kann, z. B. wenn die rechtzeitige Gelegenheit zur Schnittentbindung verpaßt wurde oder wenn der Zustand der Kreißenden keinen abdominalen Eingriff zuläßt. Für die Klinik gilt: Stellung des Oberkiefers: vorn vorn-seitlich seitlich hinten hinten-seitlich

Zange: erlaubt erlaubt sehr schwierig unmöglich nicht erlaubt.

Steht der Oberkiefer (Drehpunkt) bzw. die Glabella oder die Nase hinten anstatt vorn (— nasoposteriose Stirnlage), so ist die Entwicklung des kindlichen Kopfes mit der Zange unmöglich: Zur Durchführung des Austrittsmeehanismus wäre eine weitere Streckung notwendig; sie kann aber vom Geburtsobjekt nicht geleistet werden. Die nasopostcriore Stirnlage ist eine gebärunfähige Lage (Hausgeburtshilfe: Perforation, Klinik: Sektio, wenn früh genug erkannt). Niemals wird bei Stirnlage eine Zange angelegt, ohne daß vorher ein ausgiebiger Scheidendammsclinitt (S. 212) gemacht worden ist. Die Kunsthilfe mit der Zange ist auch in der Klinik lediglich ein Versuch. Mißlingt er, so wird sofort anschließend p e r f o r i e r t . Die technische Ausführung der Stirnlagenzange entspricht im Prinzip der Zange bei VoHL. Die Stirnlagenzange ist die Zangenentbindung mit der ungünstigsten Prognose! Eine Besserung der Resultate ist nur zu erzielen durch häufigere Anwendung der Schnittentbindung bei Stirnlage, besonders wenn man bedenkt, daß v. K h r e n i n g e r - G u g g e n b e r g e r bei Spontangeburt eine kindliche Mortalität von 20% errechnet hat.

Deflexionslage Nr. 3 - Gesichtslage ( = G L ) Definition: Die GL ist die Deflexionslage mit dem stärksten Grad der Streckhaltung des Kopfes. Sie verläuft so gut wie immer als dorsoposteriore (=mentoanteriore) Lage, fast niemals als dorsoanteriore ( = mentoposteriore) Lage. Vorliegender Teil ist das Gesicht, Leitstelle ist das Kinn. Der Umfang des Durchtrittsplanums beträgt 34cm. Die m e n t o p o s t e r i ore GL (Rücken also vorn!) ist nicht gebärfähig (Begründung folgt). Häufigkeit: auf etwa 200—300 Geburten kommt eine Gesichtslage. 281

Untersuchungsbefund, Diagnose: I. Äußere Untersuchung Drei charakteristische Merkmale (Abb. 240), solange der Kopf noch nicht tief ins Becken eingetreten ist: 1. Hinterhaupt auffallend hervorstehend! Man tastet oberhalb der Symphyse auf einer Seite einen großen, h a r t e n , kugeligen Teil, und zwar in einem sonst nie wieder fühlbaren Umfang: das Hinterhaupt (Abb. 240, Röntgenskizze, Pfeil 1). 2. Charakteristischer Einschnitt! Sofern die Bauchdecken nicht allzu dick sind, fühlt man zwischen Kopf und Rücken einen tiefen Einschnitt, den man auch auf dem Röntgenbild erkennen kann (Abb. 240, Pfeil 2). 3. Die Herztöne! Bei den GL hört man die HT ganz im Gegensatz zu allen anderen Lagen (abgesehen von der Stirnlage, s. S. 278) am lautesten nicht auf der Seite des Rückens, sondern auf der Seite der kleinen Teile, da die Brust der Uteruswand näher liegt als der Rücken (Abb. 240, Pfeil 3). Meistens hört man aus demselben Grunde die HT auch besonders laut.

Abb. 240. Die 3 charakteristischen Merkmale der Gesichtslage bei der äußeren Untersuchung: 1. Hinterhaupt auffallend hervorstehend, 2. Charakteristischer Einschnitt zwischen Kopf und Rücken, 3. Herztöne auf der Seite der kleinen Teile

II. Innere Untersuchung Grundsatz: Hat man bei äußerer oder rektaler Untersuchung Verdacht auf GL, so muß in der Klinik vaginal untersucht werden. Nachweis von Kinn, Mund, Nase, Augenbrauengegend (Abb. 241). 282

Differentialdiagnose: Bei gewissenhafter vaginaler Untersuchung sollte eine Verwechslung der GL mit einer anderen Lage nicht vorkommen. Ungeübtehalten den Mund für den After und nehmen eine Steißlage an. Die Unterscheidung zwischen GL und Steißlage wird allerdings dann schwierig, wenn eine große Geburtsgeschwulst besteht. Unterscheidung zwischen Mund und Alter: Kennzeichen des Mundes: Der Finger läßt sich leicht einführen, man fühlt die scharfen Zahnleisten, die Zunge und manchmal auch Saugbewegungen. Beim Eingehen in den Mund machen die Kinder nicht selten zappelnde Bewegungen. Kennzeichen des Afters: Beim lebenden Kind kann man den Pinger nicht einführen bzw. nur unter Anwendung eines bohrenden Druckes. Gelingt dies, so ist der Finger mit Mekonium beschmutzt. Geburtsmechanismus: Bei Geburtsbeginn stellt sich gewöhnlich zunächst die Stirn über dem Beckeneingang ein, sie wird vorübergehend zum führenden Teil = Stirnhaltung der GL im Beckeneingang (Abb. 242). Dabei sieht das Gesicht entweder zur rechten oder zur linken Seite: Gesicht > Ii. = Rücken re. = rechte GL = II. GL Gesicht > re. = Rücken Ii. = linke GL = I. GL Die Gesichtslinie ( = Verbindungslinie von der Stirnnaht über Nasenwurzel, Nasenrücken und Mund zum Kinn), die der Pfcilnaht bei der HHL entspricht, steht also zunächst ungefähr im queren Durchmesser des Beckens, das Kinn ganz seitlich links oder rechts. Nach den ersten kräftigen Wehen verstärkt sich die Streckhaltung und der Kopf tritt in das Becken ein. Dabei wird das Hinterhaupt noch mehr gegen den Rücken hin gedrängt, die Stirn zugleich aus ihrer führenden Stellung weggeschoben, der Gesichtsschädel mit dem Kinn tritt in das Becken ein und übernimmt die F ü h r u n g .

Re

Li

Abb. 241. Befund bei der inneren Untersuchung der 1. Gesichtslage

283

Diese maximale Streckhaltung mit querverlaufender Gesichtslinie wird beim Tiefertreten des Kopfes unverändert beibehalten, bis der Kopf auf dem Beckenboden angekommen ist. Austrittgmechauismus: Erst auf dem Beckenboden ändert sich 1. die S t e l l u n g der G e s i c h t s l i n i e , 2. die extreme S t r e c k h a l t u n g des K o p f e s .

Re

Li

Abb. 242. Vorübergehende Stirnhaltung bei Gcsichtslage

ad 1) Das Kinn dreht sich auf dem Beckenboden s c h a m f u g e n w ä r t s , die Gcsichtslinie dreht sich also bei I. GL über den II. schrägen Durchmesser (Abb. 241), bei II. GL über den I. schrägen Durchmesser in den geraden Durchmesser.

Abb. 243. Austrittsbewejjung bei der Gesichtslage: Beginn der Beugung

Abb. 244. Bei der Gesichtslage wird das Knie des Geburtskanals durch r e i n e B e u g u n g überwunden = A u s t r i t t s b e w e g u n g

ad 2) Um das Knie des Geburtskanals zu überwinden, muß der Streckhaltung befindliche Kopf sich jetzt entstrecken = nächst allerdings bleibt die Streckhaltung noch bestehen, nach Kinn, Mund, Nase, Augen geboren sind (Abb. 243). 284

in maximaler beugen. Zubis der Reihe Dann stemmt

sich das Hypomochlion der GL, das Zungeubeiu, gegen den Schambogen an und die Beugebewegung des Kopfes zur Überwindung des im Bogen um die Symphyse herum verlaufenden Geburtskanals beginnt: langsam wird nun das Vorderhaupt und dann aucli das Hinterhaupt über den Damm geboren (Abb. 244). Durchtrittsebene ist das Planum hyo- oder tracheoparietale, Umfang = 34 cm. Bemerkenswert ist, daß das Hypomochlion bei der GL außerhalb des Kopfes, nämlich am Zungenbein, liegt. Zusammenfassung:

Gesichtslage: Leitstelle: Kinn Drehpunkt: Zungenbein Kopfaustritt: reine Beugung Größte Durchtrittsebene: Planum hyo-parietale, Umfang = 34 c m . Die Geburtsgeschwulst sitzt bei der GL auf dem Gesicht, und zwar in der Hauptsache auf der vorangehenden Wange und deren Umgebung: bei der linken GL auf der rechten Wange, bei der rechten GL auf der linken Wange. Infolge dieser Gesichtsverformung, die auch auf Mund und Augen übergreift, sieht das GL-Kind einige Tage entstellt aus. Außerdem bleibt auch die Streckstellung des Kopfes nach hinten noch eine Reihe von Tagen bestehen. Am Hals sieht man mehr oder weniger deutlich Dehnungsstreifen der Haut ( K a l t e n b a c h ) . Der Geburtsmechanismus der GL ist dem der normalen HHL genau entgegengesetzt. Diese Tatsache ist sehr geeignet, den Geburtsverlauf bei GL dem Verständnis näherzubringen: Gegensätze zwischen der normalen Hinterhauptslage und der Gesichtslage normale HHL

GL

beim Eintritt ins Becken:

maximale Beugung

maximale Streckung

beim Austritt:

reine Streckung

reine Beugung

Drehpunkt:

in beiden Fällen luüerbalb des Kopfes: Nackenhaargrenze Zungenbein („hinten am Hals") („vom am Hals")

es treten der Reihe nach über den Damm

Hinterhaupt Vorderhaupt Stirn Augen Nase Mund Kinn

Kinn Mund Nase Augen Stirn Vorderhaupt Hinterhaupt

285

Besonderheiten des Geburtsverlaufs: Die Geburt bei GL dauert häufig länger als bei regelrechter HHL. Dies hat 3 Gründe: 1. das g r ö ß e r e D u r c h t r i t t s p l a n u m = Planum hyo-parietale mit 34 cm an Stelle von 32 cm Umfang, 2. das Gesicht als v o r a n g e h e n d e r Teil ist weniger geeignet, die Weichteile zu weiten, 3. die h o h e S t r e c k h a l t u n g s s p a n n u n g . Man bekommt eine Vorstellung von der zur Aufrechterhaltung dieser gezwungenen Haltung notwendigen Kraft, wenn man bei einem auf dem Tisch liegenden Neugeborenen versucht, den Kopf in die extreme Streckhaltung zu bringen, die Haltung, mit der der Kopf bei GL durch den Geburtskanal hindurchgetrieben werden muß. Mit dieser gleichen Kraft wirkt die „ H a l t u n g s s p a n n u n g " auf die Weichteilpolsterung des Geburtskanals zurück, wodurch es zu einer starken Erhöhung der Reibungswiderstände kommt.

4. Hierzu kommt noch, daß der Damm beim Durchschneiden des Kopfes durch das hinten liegende breite Hinterhaupt stark in der Quere überdehnt wird, so daß stets ein energischer Dammschutz erforderlich ist. In vielen Fällen verläuft die GL nicht oder nicht viel langsamer als die regelrechte HHL. Prognose: der weitaus größte Teil der GL mit nach vorn rotierendem Kinn verläuft spontan und bedarf keiner Kunsthilfe. Sehr zu beachten ist die Gefahr des Dammrisses. Die allermeisten Gesichtslagen verlaufen völlig spontan! Sehr erfahrene und vielbeschäftigte Geburtshelfer haben im Laufe von Jahrzehnten keinen Eingriff bei GL zu machen brauchen! Dreht sich das Kinn auf dem Beckenboden nicht nach vorn (mentoanteriore GL), sondern nach hinten (mentoposteriore GL, Abb. 245), so kommt es zum Geburtsstillstand. Die mentoposteriore GL ist geburtsunmöglich! Sie ist also eine a b s o l u t u n g ü n s t i g e Lage. Die Frage, weshalb unter diesen Umständen Geburtsunmöglichkeit besteht, ist leicht zu beantworten: der Kopf befindet sich in maximaler Streckstellung mit dem nach hinten gerichteten Kinn auf dem BB. Um das Knie des Geburtskanals zu überwinden, also um den Kopf im Bogen um die Symphyse herumbringen zu können, müßte der Kopf aber noch mehr gestreckt, also überstreckt werden. Eine solche Überstreckung nach hinten ist aber aus natürlichen Gründen völlig unmöglich, da das Hinterhaupt schon so tief wie möglich in den Nacken bzw. Rücken hineingedrängt ist (Abb. 245), die maximale Streckung also schon erreicht ist. 286

Selir zu bcachten ist aber, daß das Auftreten einer mcntopostcrioren Gesichtelage bei einem r e i f e n , lebenden Kind zu den größten Seltenheiten gehört. Alle erfahrenen Geburtshelfer werden bestätigen, daß man unter Tausenden und Zelintausenden von Geburten zwar eine ganze Reihe von mentoanterioren GL, aber so gut wie niemals eine mentoposteriore GL eines r e i f e n , lebenden Kindes zu sehen bekommt. Ätiologie: Nach v. Hecker kommt die GL am häufigsten dann vor, wenn der Schädel eine dolichozephale Form hat (Langschädel) und gleichzeitig ein enges Becken vorliegt. — Tumoren an der Torderseite des Halses (Strumen, Hygromo u. a.) bewirken eine primäre Gesichtseinstellung. K n e e r hat darauf hingewiesen, daß die Dauerkontraktion der Nackenmuskulatur eine besondere Rolle spielt; sie kommt sowohl bei zentralen Hirn- Abb. 246. Mentoposteriore Gesichtslage — geburtsundefekten, als auch bei normalen Kindern vor. Von mögliche Lage den Tumoren im Bereich des Geburtskanals sind es besonders die Zervixmyome, die den Kopf in die GL-Streckhaltung bringen können.

Behandlung der m e n t o a n t e r i o r e n GL 1. Konservative Behandlung: Wie alle Deflexionslagen wird auch die GL streng abwartend geleitet. Eine Gesichtslagenzange ist eine sehr selten ausgeführte Operation und ist selbst für eine große Klinik etwas Besonderes ! Der Gefahr, daß aus einer im Beginn der Geburt bestehenden Stirnhaltung die weitaus ungünstigere Stirnlage entsteht, kann man nach der allgemeinen Lagerungsregel durch richtige Lagerung begegnen: Man lagert die Frau auf die Seite des Kinns, wodurch dieses unter günstigen Umständen frei kommt und ins Becken eintritt. 2. Operative Behandlung: Sie stellt in jedem Falle eine große Ausnahme dar. Es muß alles versucht werden, um eine Zange zu umgehen! Beim Vorliegen einer strengen Indikation muß man sich notgedrungen entschließen, die Geburt operativ zu beenden. Die häufigste Indikation ist erfahrungsgemäß das Auftreten schlechter HT des Kindes. Tritt zu Beginn der Geburt bei noch beweglichem Kopf eine Indikation zur Geburtsbeendigung auf, so empfiehlt sich für den Praktiker die Wendung auf den Fuß. Bei vollständigem Mm wird anschließend extrahiert. 287

Ergibt sich eine Indikation zur operativen Geburtsbeendigung in Beckenmitte, so ist die Situation sehr unangenehm, da man eine Zange niemals ausführen soll, solange die Gesichtslinie noch im queren oder annähernd im queren Dm steht. Vor Zangenoperationen bei Köpfen mit ungünstiger Durchtrittsebene (VoHL, GL, SL!) muß überhaupt dringend gewarnt werden. Der an sich schon u n g ü n s t i g e K o p f u m f a n g wird durch das E i n f ü h r e n der Zange noch mehr v e r g r ö ß e r t . Vor allem sind die drehenden Traktionen bei der GL besonders schwierig und nicht minder gefährlich (tiefgehende Risse im mütterlichen Weichteilrohr). Ist eine Zange bei Gesichtslage gar nicht zu umgehen, so muß mau möglichst solange abwarten, bis die Gesichtslinie im geraden oder annähernd im geraden Dm des Beckenausgangs steht. Dabei ist ganz besonders gewissenhaft zu prüfen, ob das Kinn auch wirklich vorn und nicht hinten steht; steht es hinten, so ist eine Entwicklung des kindlichen Kopfes mit der Zange unmöglich. Jede Gesichtslagen-Zange ist eine sehr schwierige Zange. Sie wird zu einem äußerst gefährlichen Eingriff für Mutter und Kind, wenn der Kopf nicht auf BB oder imBAund die Gesichtslinie nicht im g e r a d e n Durchmesser steht.

Ausführung der Zangenextraktion bei GL 1. Fall: Kopf auf Beckenboden, Gesichtslinie im geraden Durchmesser. Kinn vorn unter der Schamfuge. Zangenspitze stets auf das Kinn zeigen

vorn

hinten Abb. 246. Zange bei Gesichtslage: Anlegen der Zange bei gerade verlaufender Gesichtslinie lassen. Beide Löffel genau seitlich einführen wie bei normaler HHL mit gerade verlaufender Pfeilnaht (Abb. 246) (s. die allgemeinen Regeln auf S. 232). 288

Zange jetzt aber noch nicht schließen, sondern die gelockerten („gelüfteten") Zangengrilfe hoch anheben (Abb. 247) und dann erst schließen. Würde man die Zange wie sonst nach dem Anlegen sofort schließen, so würde man nicht das Hinterhaupt, sondern den Gesichtsschädel und den Hals fassen und mit den Spitzen der Zange Verletzungen am Hals des Kindes setzen. Das Hinterhaupt, an das die Löffel gelegt werden müssen, liegt tief h i n t e n in der K r e u z b e i n h ö h l u n g . Um es zu fassen, müssen die gelockerten Griffe vor dem Schließen hoch erhoben werden. tdn9et

anheben-

Abb. 247. Nach Anlegen der Zange (1) wird diese noch nicht geschlossen, sondern die gelockerten Griffe werden zunächst hoch angehoben (2) und danach erst geschlossen (3) (Abb. verändert nach M a r t i u s )

Extraktion in zwei Arbeitsgängen 1. Ziehen in Richtung der Griffe (Abb. 247) bis das Kinn geboren ist. Ist man sich über die Zugrichtung nicht ganz klar, so braucht man die Griffe nur für einen Augenblick loszulassen: bei der r i c h t i g angelegten Zange zeigen die Griffe stets in die Richtung, in die gezogen werden muß. Ganz besonders zu beachten ist die Art, in der die GL-Zange zwecks Vermeidung des Abgleitens gefaßt werden muß: beide Hände fassen die Zangengriffe quer (s. die Handhaltung in Abb. 249), wobei die löffelwärts liegende (rechte) Hand den einen Buschschen Haken zwischen Zeige- und Mittelfinger nimmt. 2. Wird das Kinn sichtbar, so liegt jetzt der Drehpunkt, das Zungenbein, am Schambogen. Somit folgt jetzt: Stellungswechsel und Handwechsel (Abb. 248): „Links u m " machen und zur Seite treten. Die rechte Hand umfaßt jetzt allein die Zange und zwar quer über dem Schloß. Linke Hand an den Damm: Energischer Dammschutz, da der Damm jetzt sehr in Gefahr ist. Die rechte Hand muß nun mit der Zange die Beugebewegung des Kopfes ausführen, 1B P ä c h y r e m b e l , P r a k t . Geburtshilfe

289

Abb. 246. Extraktion bei der Gesichtslage, Fall 1: Ist das Kinn geboren, so umfaßt die rechte Hand jetzt allein die Zange nnd zwar quer über den Haken. Linke Hand an den Damm! (Abb. nach Stoeckel)

um ihn im Bogen um die Symphyse herumzubringen. Dazu wird die Zange mit der rechten Hand ganz langsam und vorsichtig auf den Bauch der Mutter hin bewegt. Hauptaugenmerk ist dabei immer auf den Damm zu richten! Keine Gesichtslagen-Zange ohne eine ausgiebige E p i s i o t o m i e ! Für die Gesichtslagen-Zange ist also besonders einzuprägen: 1. daß man nach dem Anlegen die Zange lüftet, hoch anhebt und dann erst schließt (Abb. 247), 2. daß man im 1. Arbeitsgang bei der Extraktion die Zange mit beiden Händen quer umfaßt (vgl. Abb. 249), 3. daß der Kopf nur durch eine reine Beugebewegung entwickelt werden kann (vgl. Abb. 248). Eine „rückläufige", d. h. Streckbewegung gibt es also bei der GL-Zange nicht. Die rückläufige Bewegung gehört zur Zangentechnik bei der HiHHL, der VoHL und der Stirnlage. 2. Fall: Kopf fast aui Beckenboden, Kinn links vorn, Nasenwurzel rechts hinten (Abb. 249); Gesichtslinie also im I. schrägen Dm ( = II. GL). Die Zange bei Fall 2 und 3 ist nur ausnahmsweise unter ganz besonders dringenden Umständen als ein Zangen versuch erlaubt. Zange im II. schrägen Dm anlegen (Abb. 249): linker Löffel wird zuerst eingeführt und kommt nach links hinten, rechter Löffel soll nach rechts vorn kommen, rechter Löffel muß also wandern, eingeführt wird der rechte Löffel rechts hinten. Nach dem Anlegen lüften, gelockerte Griffe hoch anheben und danach erst die Zange schließen. Zug in Richtung der Griffe, gleichzeitig entgegen dem 290

Abb. 249. Extraktion bei der Gcsichtslage, Fall 2: Gesichtslinie im I. schrägen Durchmesser, Anlegen der Zange im II. schrägen Durchmesser. Beide Hände fassen quer über die Zange. (Abb. nach S t o e c k e l )

Uhrzeigersinn drehen, damit das Kinn an die Schamfuge kommt. Anschließend die Zangengriffe weiter in Richtung auf die Bauchdecken bewegen, wie bei Fall 1. Noch einmal festhalten: Gesichtslagen-Zangen bei noch schräg verlaufender Gesichtslinie dürfen in der Hauspraxis auch nicht einmal v e r s u c h t werden. Gefahr schwerer Weichteilverletzungeul 3. Fall: Kopf fast auf Beckenboden, Kinn rechts vorn, Nasenwurzel links hinten, Gesichtslinie also im II. schrägen Dm ( = 1 . GL). Zange im I. schrägen Dm anlegen: linker Löffel wird zuerst eingeführt, er kommt nach links vorn, linker Löffel muß also wandern, eingeführt wird der linke Löffel links hinten, rechter Löffel kommt nach rechts hinten usw., wie bei Fall 2, nur mit dem Unterschied, daß die beim Ziehen auszuführende Drehung im Uhrzeigersinn erfolgen muß. Bei Gesichtslage n i e m a l s eine Zange anlegen bei quer verlaufender Gesichtslinie oder h i n t e n stehendem Kinn! Behandlung der m e n t o p o s t e r i o r e n

GL

Ergibt die Untersuchung, daß das Kinn im BE oder in BM seitlich h i n t e n steht, so muß durch 19*

291

Seitenlagerung versucht werden, das Kinn nach vorn zu bringen: I I I Bei Gesichtslage im BE oder in BM mit seitlich hinten stehendem Kinn III wird die Kreißende auf die Seite des Kinns gelagert! Fühlt man bei einem auf BB stehendem Kopf das Kinn völlig nach hinten stehen, so besteht nicht mehr die geringste Aussicht, daß das Kinn sich nach vorn dreht. Dieser Befund gehört aber zu den allergrößten Seltenheiten in der Geburtshilfe. Aus dieser Situation heraus kann sich das Kinn weder spontan nach vorn drehen, noch kann es mit der Zange nach vorn gebracht werden. Eine Entwicklung des kindlichen Kopfes bei h i n t e n stehendem Kinn ist deswegen unmöglich, weil für den Austritt des Kopfes eine weitere Streckung erforderlich wäre. Diese kann aber vom Kopf nicht mehr geleistet werden, s. S. 286. Es besteht also Geburtsunmöglichkeit Jedes Zangenanlegen ist strengstens verboten, da es niemals zu einem Erfolg führen kann, wohl aber schwere Gewebszerreißungen des Scheidenrohres zur Folge haben muß. (Fortsetzung s. S. 294.)

Tabelle der regelrechten und regelwidrigen Kopflage(n) Schema

Diagnose

Leitstelle

Drehpunkt: Stemmpunkt«« Hypomochllon)

Kopfaustritt

GrSBte Dnrchtrlttsebene ( P l . = Planum)

Umfang

Normale PL (vordere) kleine NackensubocStrekHinter- Fonhaareipito- 32 cm tahauptskung grenze bregmanelle lage ticum (HHL) Abb. 860

Hintere Hinterhauptslage (HiHHL) Abb. 261 292

kleine Fongroße taFontanelle nelle bis bis Schei- Stirnhaartelgegrenze gend

erst stärkPL ste subocBeugung, eipito- 32 cm bregdann Strek- maticum kung

Tabelle der regelrechten und regelwidrigen Kopflage(n) (Fortsetzung)

Schema

Diagnose

Leitstelle

Drehpuokt: (— Stemmpunkt— Hypomochllon)

Kopfaustritt

CrOBte DorchtriUsebene (PL — Planum)

Umfang

Stirnerst Vorder- große haar- BeuPI. haupts- Fon- grenze gung, frontolage occi- 34 cm bis tadann (YoHL) nelle Nasen- Strek- pitale wurzel kung Abb. 252

Oberkieler

erst PI. Beu- maxilloStirnlage (am häu- gung, parietale, 35-36 Stirn figsten) dann PI. zygo- cm (SL) oder Strek- maticoJochbein kung parietale Abb. 253

PI. hyoGesichtsreine parietale Zungenlage Kinn Beu- (oder PI. 34 cm bein (GL) gung tracheoparietale) Abb. 264

293

Tabelle der regelrechten und regelwidrigen Kopflage(n) (Fortsetzung) Schema

Diagnose

Befund

Tiefer Querstand

Kopf auf Beckenboden, Pfeilnalit quer, kleine Fontanelle links (oder rechts) seitlich, große Fontanelle rechts (oder links) seitlich.

Hoher Geradstand

Kopf auf dem Beckeneingang, Pfeilnaht im geraden Durchmesser, kleine Fontanelle an der Symphyse (oder am Promontorium), große Fontanelle am Promontorium (oder an der Symphyse).

Abb. 266

Abb. 256 Einzelheiten über Diagnose, Geburtsverlauf, Behandlung usw. siehe die Seiten 246—292. (Fortsetzung von S. 292): Weiteres Abwarten ist jetzt vollkommen zwecklos, es muß im Gegenteil sofort gehandelt werden, da die Mutter in größter Gefahr ist. Bei kräftigen Wehen droht vor allem die Uterusruptur. Kommt es nicht dazu, so würde weiteres Abwarten mit Sicherheit zu anderen schwerwiegenden Folgen für die Mutter führen: Fieber unter der Geburt, Tympania uteri (S. 375), Sepsis, Blasenscheidcnfistel. Daher muß unter diesen Umständen die Geburt sofort beendet werden, und zwar durch Perforation des Kopfes mit anschließenderKraniotraxie des Kindes, unter Umständen auch des lebenden (s. S. 606). Bei der GL wird die Perforation am besten durch den Mnnd oder das Stirnbein (Stirnnaht) vorgenommen. 294

Beckenendlage (=BEL) Definition: Die BEL ist die Längslage, bei der das Beckenende vorangeht. Häufigkeit: rund 3% (Kraussold [Klinik K r a a t z ] , Martius), 3—4% (v. Winckel). Über die H ä l f t e aller BEL b e t r i f f t E r s t g e b ä r e n d e ( K r a u s s o l d und eigene Statistik). Einteilung: Nach der verschiedenen Haltung der unteren Extremitäten unterscheidet man üblicherweise folgende Unterarten:

( = Extended legs)

296

reine Steißlage = einfache Steißlage, Steißfußlage, Faßlage und finielage (sehr selten). Tastet man als vorliegenden Teil nur den Steiß

den Steiß und daneben zwei Füße den Steiß und daneben einen Fuß nur zwei Füße nur einen Fuß nur zwei Knie nur ein Knie

so bezeichnet man die BEL als reine Steißlage (Abb. 257). Bei der reinen Steißlage sind beide Beine an der Bauchseite des Kindes nach oben geschlagen; vollkommene Steißfußlage (Abb. 258); unvollkommene Steißfußlage; vollkommene Fußlage (Abb. 259); unvollkommene Fußlage (Abb. 260); vollkommene Knielage ) , , unvollkommene Knielage / 8 e h r s e l t e n -

Untersuchungsbefund, Diagnose: Anamnese beachten! Stets nach dem Ort der Kindsbewegungen fragen! Kindsbewegungen werden bei BEL sehr oft als schmerzhaft empfunden 1 (Stoßen der unteren Extremitäten gegen den überdehnten und daher besonders empfindlichen unteren Gebärmutterabschnitt und gegen die überstreckten runden Mutterbänder!). Außerdem l o k a l i s i e r e n die S c h w a n g e r e n bei B E L s e l b s t die K i n d s b e w e g u n g e n oft unmittelbar oberhalb des Beckens, u n t e r h a l b des Nabels. Das gilt schon für die mittleren Monate. Für die letzten beiden Monate ist folgendes praktisch sehr wichtig: Bei Verdacht auf BEL (im 9. und 10. Monat) immer fragen, ob die Schwangere beim B ü c k e n etwas H a r t e s , D i c k e s ( = den Kopf) unter dem R i p p e n b o g e n fühlt. Äußere Untersuchung: Rücken auf der einen Seite, kleine Teile auf der anderen Seite. Rücken meist links oder rechts vorn. Kopf im Fundus. Bei nicht zu dicken Bauchdecken kann man oft sehr gut den Kopf zwischen Daumen und zwei Fingern umfassen und hin- und herbewegen (Abb. 261), d. h. ballotieren lassen. Den Kopf fühlt man im Fundus unter den Fingern als eine harte, runde, bewegliche Masse. Das Ballotieren gibt ein Gefühl etwa wie bei einem Stück Eis, das in einem Eimer voll Wasser flottiert. Der Steiß ist über oder im BE zu fühlen. Besonders bei Anwendung des 3. und 4. Leopoldschen Handgriffs ( = Kopfgriff) fühlt man, daß das, was man da über dem BE tastet, nicht der Kopf ist: 296

Der vorangehende Teil ist n i c h t so u m f a n g r e i c h , ist n i c h t so gleichmäßig h a r t , ist n i c h t so g l e i c h m ä ß i g r u n d wie der Kopf: Das richtige „Kopfgefühl" fehltl Beim Umgreifen des vorangehenden Teils fühlt man vielmehr einen k l e i n e r e n großen Teil, eine g e r i n g e r e H ä r t e , •wechselnd h ä r t e r e u n d weichere P a r t i e n , eine u n r e g e l m ä ß i g e F o r m , das F e h l e n des B a l l o t e m e n t s . Die Erkennung der BEL geht praktisch meist wie folgt vor sich: Der routinemäßig ausgeführte 1. Leopoldsche Handgriff läßt zunächst nichts Besonderes erkennen. Das liegt daran, daß der Praktiker diesen Handgriff leider fast nur zur Feststellung des Fund u s s t a n d e s benutzt und ihn aber meist nicht genügend zur Feststellung des K i n d e s t e i l e s im Fundus ausnutzt, einfach deswegen nicht, weil es sich in 100 Fällen ja doch 96 mal um den Steiß imFundus handelt. Erst dann, wenn man bei Ausführung des 3. und 4. Leopoldschen Handgriffs bemerkt, daß bei dem Uber dem Becken stehenden Teil das richtige Kopfgefühl fehlt bzw. die anderen oben genannten Zeichen in Erscheinung treten, erst dann, wenn die Vermutung zunehmend zur Erkenntnis wird, daß der in diesem Fall vorangehende Teil kein K o p f , sondern ein S t e i ß ist, dann erst gehen die H ä n d e wieder z u r ü c k zum F u n d u s , um durch gründ261. Ballotiercnlichere Betastung mit dem 1. Leopoldschen Hand- Abb. lassen des Kopfes griff eine weitere Bestätigung und Sicherung der Diagnose zu erhalten. Dann fühlt man auch im Fundus das, was man bei richtiger Untersuchungstechnik schon gleich zu Anfang hätte fühlen können: einen g r o ß e n g l e i c h m ä ß i g h a r t e n und g l e i c h m ä ß i g r u n d e n Teil, den m a n zum B a l l o t i e r e n b r i n g e n kann, nämlich den Kopf. Bemerkenswert ist auch, daß bei BEL Erstgebärender der vorangehende Teil im Beginn der Geburt meist noch nicht tief im Becken steht, wie man das von Kopflagen bei Erstgebärenden her gewöhnt ist (ein Hochstand des Kopfes wird jedoch auch bei Erstgebärenden nicht selten beobachtet). Auch die Lage der HT ist kennzeichnend; man hört sie nicht wie üblich am deutlichsten unterhalb des Nabels, sondern etwas oberhalb des Nabels oder in Nabelhöhe. Da der Rücken sich fast stets nach vom dreht, wandern die HT im Verlauf der Geburt nach vorn und mehr nabelwärts. 297

In den meisten Fällen erkennt man die BEL schon durch äußere Untersuchung; bei sonst normalen Verhältnissen wird man durch die äußere Untersuchung wenigstens zu einem Verdacht auf BEL kommen. Entscheidend für die Diagnose ist das „Kopfgefühl" und das Ballotement. Wenn man einen großen Teil über dem BE ballotieren lassen kann, so liegt niemals eine BEL vor. Die Herztöne haben m. E. für die Diagnose eine geringere Bedeutung. Nicht selten hört man die HT in und über Nabelhöhe genau so laut wie unterhalb oder sogar lauter, und es liegt eine Schädellage vor. Schwierig ist die äußere Untersuchung bei fettleibigen Frauen, bei straffen Bauchdecken und besonders auch bei Hydramnion. Sicherheit bringt hier die

Innere Untersuchung (zunächst stets rektal). Sobald der vorangehende Teil ins Becken eingetreten ist und man an ihn herankommen kann, tastet man als auffallendsten Befund einen unregelmäßigen und in der Hauptsache weichen Kindsteil; hier fühlt man einen Knochenvorsprung, dort eine Knochenleiste. Die wichtigsten Kennzeichen des S t e i ß e s gegenüber dem Kopf sind zunächst negative, nämlich: F e h l e n der g l e i c h m ä ß i g e n H ä r t e , F e h l e n der N ä h t e , F e h l e n der F o n t a n e l l e n . Ist der Mm vollständig und steht der vorangehende Teil genügend tief, so kann man deutlich die beiden S i t z b e i n h ö c k e r , die S t e i ß b e i n s p i t z e , das K r e u z b e i n und die H ü f t b e u g e n abtasten. Das Hauptkennzeichen der BEL ist die Crista sacralis media, die Mittelleiste des Kreuzbeins, die man bei I. Lage links, bei II. Lage rechts abtastet. Diese m a r k a n t e K n o c h e n l e i s t e k a n n m a n eigentlich niemals v e r f e h l e n . Manchmal fühlt man in der länglichen Grube zwischen den Gesäßbacken die A f t e r ö f f n u n g (Vorsicht! Gefahr der Sphinkterverletzung bei unzartem Eingehen!), nicht selten auch den Hodensack. (Von Geschlechtsvoraussagen ist dringend abzuraten: der vermeintliche Hodensack erweist sich später nicht selten als Geburtsgeschwulst.) Steht der Steiß noch hoch, so ist es sehr zu empfehlen, sich den Steiß bei der inneren Untersuchung von oben her möglichst tief in das Becken hineindrücken zu lassen. Diagnose der Fußlage: Ganz einfach ist die rektale Untersuchung dann, wenn ein Fuß vorangeht. Nur muß man sich vor einer Verwechslung von Fuß und Hand hüten. Das wäre praktisch gleichbedeutend mit der Verwechslung einer BEL mit einer Querlage. (Bei Kopflagen ist ein Armvorfall sehr viel seltener.) Das wichtigste Kennzeichen des Fußes ist die Ferse (Fersenbein, Calcaneus) (Abb. 262). Beim Übergang vom Unterschenkel zum Fuß fühlt man die Ferse als Spitze, der Übergang ist winklig! Der Übergang vom Arm zur Hand ist flach, die Hand ist die gerade Verlängerung des Unterarmes. Außerdem: 298

die Zehen sind kürzer als die F i n g e r , die Zehen sind etwa gleich lang, die F i n g e r nicht (Daumen!), der Daumen ist abspreizbar, die große Zehe nicht (Abb. 262).

4) c Abb. 262. Unterscheidung zwischen Hand und F u ß : a) Das wichtigste Kennzeichen des Fußes ist die Ferse, b) Die Zehenlinie ist gerade, die Fingerlinie ist krumm, c) Der Daumen ist abspreizbar, die große Zehe nicht. Diagnose der Knielage: sehr seltene Unterart der B E L . Die bewegliche Patella kann man wohl immer von dem festen Olekranon unterscheiden. Ist man sich nicht klar, so tastet man mit dem Finger an dem weniger umfangreichen Teil der E x tremität entlang, bis man ans Ende kommt und nun dort die Hand oder den Fuß fühlt.

Differentialdiagnose: Verwechseln kann man die reine Steißlage eigentlich nur mit der ßesichtslage. Zur sicheren Unterscheidung muß v a g i n a l untersucht werden. Bezüglich der Hl Unterscheidung zwischen Mund und After s. S. 283. Die Unterscheidung von Mund und After wird schwierig, wenn eine große Geburtsgeschwulst besteht. Überhaupt soll man sich immer an das Hauptkennzeichen der B E L , die Crista sacralis media, halten (s. Untersuchungsbefund S. 298). 299

Gelegentlich sind Verwechslungen mit einer Querlage (Schulter I) und einem Hydrozephalie vorgekommen, jedoch wohl nur bei wenig erweitertem Muttermund (s. S. 588).

4 Abb. 263. Schema zur Untersuchung der B E L

Die vier Kennzeichen für die Beckenendlage-Diagnose (Abb. 263): 1. Ballotement eines harten, runden, großen Teils im Fundus (Abb. 261)1 2. L e o p o l d s c h e r Handgriff B und 4: das richtige Kopfgefühl fehlt (S. 297)! 3. Herztöne etwas oberhalb des Nabels! 4. r e k t a l (vaginal): unregelmäßig geformter, vorwiegend weicher Kindsteil mit Knochenvorsprüngen und Knochenleisten; Crista sacralis media, Bein(e), Fuß (Füße) oder (selten) Knie(e)!

Über die Notwendigkeit des vaginalen Untersuchens bei Beckenendlagen Der weniger Erfahrene neigt dazu, in Zweifelsfällen über das Vorliegen einer BEL diese Zweifel bestehen zu lassen, bis der in der Tiefe erscheinende Steiß die Situation gewissermaßen von selbst klärt. Einem solchen Vorgehen muß energisch widersprochen und der alte Grundsatz herausgestellt werden, daß die Diagnose Kopf- oder Beckenendlage in jedem Falle zweifelsfrei und früh genug, d. h. im Verlauf der Eröffnungsperiode, geklärt werden muß. Gewiß ist die Unterscheidung zwischen Kopf- und Beckenendlage durchaus nicht immer leicht, besonders dann nicht, wenn die äußere Untersuchung durch dicke Bauchdecken und die rektale Untersuchung infolge Hochstandes des vorangehenden Teils oder noch nicht genügend weit eröffneten Mm erschwert sind. Eine klare

300

Diagnose m u ß aber gestellt werden und zwar spätestens am Ende der Eröffnungsperiode. DerAnfängerpräge sich daher denfolgenden sehr wichtigen Grundsatz ein: In jedem Zweifelsfall über das Bestehen einer Beckenendlage gilt: Wenn der Muttermund 8—10 cm weit geworden ist und bis dahin durch äußere und rektale Untersuchung die Diagnose immer noch nicht klar entschieden werden konnte, so muß die Situation jetzt durch v a g i n a l e Untersuchung endgültig geklärt werden. Indem man in Zweifelsfällen die vaginale Untersuchung eist bei einem Mm von 8—10 cm Weite vornehmen läßt, schiebt man sie zeitlich so weit wie nur möglich hinaus. Diese Weite ist zugleich die günstigste für die rektale Untersuchung, mit der vor Ausführung der vaginalen Untersuchung immer noch einmal ein Versuch zur Klärung der Diagnose gemacht werden muß. Bei einer I-Para mit vorzeitigein Blasensprang und Vcrilacht auf BEL würde ich allerdings empfehlen, nicht so lange zu warten, sondern sie ohne vaginale Untersuchung lediglich auf den Verdacht hin in eine Klinik einzuweisen.

Die Begründung für die unbedingte Notwendigkeit der diagnostischen Klarstellung ist die folgende: 1. Liegt eine BEL vor, so muß der Arzt mit seiner Zeit entsprechend disponieren, um zur Ausführung der halben Extraktion bereit zu sein. Die Hebamme kann in Ruhe die notwendigen Vorbereitungen für den Eingriff treffen. 2. Durch die vaginale Untersuchung wird auch über die drei differentialdiagnostischen Möglichkeiten: Gesichtslage, Querlage oder Hydrozephalus entschieden, was in jedem Fall sehr wichtig ist. Übersehen einer Querlage oder eines Hydrozephalus kann den Tod der Kreißenden bedeuten. Über eines aber muß man sich v o r Ausführung der vaginalen Untersuchung (möglichst schon bei Übernahme der Geburt) in der Hauspraxis klar geworden sein, nämlich darüber, ob der vorliegende Fall nicht zu derjenigen Gruppe von Beckenendlagen gehört,die nach heutiger Erfahrung durch S e k t i o entbunden werden sollen; siehe hierzu die I n d i k a t i o n s l i s t e auf S. 317. Bei Verdacht auf BEL und gleichzeitigem Bestehen einer Indikation zur Sektio muß jede vaginale Untersuchung in der Haaspraxis unterbleiben und die Kreißende schnellstens einer K l i n i k zugeführt werden.

Geburtsmechanismus bei der Steißlage (Abb. 264-287) Ohne genaueste Kenntnis des Geburtsmechanismus kann man kein Verständnis f ü r die Geburtsleitung und ebenso kein Vers t ä n d n i s f ü r die Regeln des operativen Eingreifens haben. Am 301

besten unterteilt man den Geburtsmechanismus der BEL in die folgenden fünf Abschnitte: 1. Eintritt des Steißes in das Becken und Vorrücken bis zum BB: Der Steiß als führender Teil tritt meist so in das Becken ein, daß sich die Hüftbreite in einem schrägen Dm des Beckens einstellt (Abb. 264—26C). Hüftbreite = größter Durchmesser des Steißes. Der Rückcn ist so gut wie immer nach vorn gerichtet, also Rücken links vorn = I. BEL = Hüftbreite im II. schrägen Dm. Rücken rechts vorn = II. BEL = Hüftbreite im I. schrägen Dm (Abb. 2C6). Seltener stellt sich die Hüftbreite in den q u e r e n oder g e r a d e n Dm des Beckens ein.

In dieser Ausgangsstellung rückt der Steiß bis zum BB vor. 2. Die Überwindung des Knies des Geburtskanals und die Geburt des Steißes: Am BB angekommen (Abb. 267—269), steht der Steiß jetzt am Knie des Geburtskanals. Um weiter vorrücken zu können, muß er sich nun im Bogen um die Symphyse herum bewegen. Um dies tun zu können, muß sich die Frucht bzw. der Steiß „auf die Kante stellen", um sich danach zur Seite ( = „über die Kante") abbiegen zu können ( = Lateralflexion). Die beiden Mittel zur Uberwindung des Knies sind also: a) Die Drehung der USItbreite des Steißes aus dein schrägen in den geraden Dm = das ,,auf die Kante stellen". Die mehr nach vorn gerichtete Hüfte, bei I. Steißlage die l i n k e , bei II. Steißlage die r e c h t e (Abb. 269), dreht sich s y m p h y s e n w ä r t s , der Rücken kommt dabei ganz seitlich zu stehen (Abb. 2o7—269). b) Die Lateralflexion (Abb. 270—276) = das „über die Kante abbiegen". Die durch die Drehung des Steißes in den geraden Dm gewissermaßen auf die K a n t e g e s t e l l t e F r u c h t ist jetzt gezwungen, sich im g a n z e n nach der Seite abzubiegen ( = L a t e r a l f l e x i o n ) , um sich in die Abbiegung des Geburtskanals einzupassen; für die Frucht besteht ein „Verbiegungszwang". Diese beiden Mittel, Drehung in den geraden Dm und Lateralflezion, stellen einen zusammengehörigen Anpassungsvorgang dar. Nach Untersuchungen S e i l h e i m s dreht sich die Frucht stets so, daß die Richtung der leichtesten Abbiegbaxkeit ( = Biegungsfazillimum) des in Betracht kommenden Körperabschnittes (hier der Lendenwirbel säule) mit der Richtung des Geburtskanals zusammenfällt (vgl. S. 116).

Solange die Beine, insbesondere die Oberschenkel, am Bauch hochgeschlagen sind, läßt sich die Wirbelsäule am leichtesten nach der S e i t e abbiegen, die Einpassung in das Knie kann zunächst also nur durch Drehung der Hüftbreite in den geraden Dm und durch Lateralflexion, durch Abbiegung nach der Seite, erfolgen (Abb. 270—275). Die vordere H ü f t e stemmt sich als Hypomochlion gegen den Schambogen und wird zum Drehpunkt, um den die hintere H ü f t e des Kindes bei ihrer Entwicklung rotiert (Abb. 270—272). Zuerst wird die v o r d e r e Gesäßbacke in der Schamspalte sichtbar und b l e i b t s t e h e n ; dann erscheint auch die hintere Gesäßbacke. Die h i n t e r e H ü f t e g e h t z u e r s t Uber den D a m m und schließlich, nachdem das ganze übrige Becken schon herausrotiert ist, wird auch die vordere Gesäßbacke weiter vorgeschoben und 302

die vordere H i i f t e unter dem Schanibogen her geboren, womit der ganze S t e i ß g e b o r e n ist. 3 . Die Geburt des R u m p f e s : unter starker Lateralflexion

Nach G e b u r t des Steißes wird der

Rumpf

der B r u s t - L e n d e n Wirbelsäule e n t w i c k e l t

(Abb.

2 7 3 — 2 7 5 ) . S o b a l d die B e i n e herausgeglitten sind, d r e h t s i e h d e r K ü c k e n j e t z t n a c h v o r n ( s c h o ß f u g e n w ä r t s ) ( A b b . 2 7 6 — 2 7 8 ) . S t e i ß und s c h o n g e b o r e n e r R u m p f t e i l sind in der Verlängerung der F ü h r u n g s l i n i e s t e i l n a c h

oben ge-

r i c h t e t (Abb. 2 7 6 - 2 7 8 ) : Warum dreht sich jetzt der Rücken nach vorn (schoßfugenwärts)? Es werden vor allem zwei Gründe angenommen: 1. Grund = Eintritt der Schultern ins Becken. Die Schultern, die inzwischen b)3 zum B E vorgerückt sind, können mit der Schulterbreite ( = größter Dm der Schultern) durch den querovalen B E nur quer oder etwas schräg gestellt hindurchgehen. Dadurch wird dei Rücken gezwungen, sich nach vorn zu drehen. 2. Grund = Verschiebung des Biegungsfazillimums = Möglichkeit der Ausnutzung der leichteren Abbiegbarkeit: Das Biegungsfazillimum der Brustwirbelsäule liegt nach hinten und zur Seite; die Brustwirbelsäule läßt sich aber etwas leichter nach h i n t e n als zur Seite abbiegen. Solange die Oberschenkel am Bauch hochgeschlagen sind und somit den Rumpf schienen, kann das Biegungsfazillimum nach hinten nicht in Funktion treten, also nicht ausgenützt werden. Erst nach Geburt der Beine und Aufhören der Schienung kann die leichtere Abbiegbarkeit nach hinten zur Wirkung kommen; der Rücken dreht sich jetzt so, daß er nach hinten abgebogen werden kann, d. h. vom Geburtskanal aus betrachtet nach vom zur Symphyse hin. 4 . Die Geburt der Schultern: D i e S c h u l t e r n s i n d i n z w i s c h e n a u f d e m HB a n g e k o m m e n . Um d e n l ä n g s g e s t e l l t c n Weichteilspalt des BA passieren zu können, stellt sich die Schulterbreite in den geraden Dm ein. Damit dreht sich der Rücken wieder zur ursprünglichen Seite zurück (Abb. 279—231). Geht die Geburt, was bei Mehrgebärenden gar nicht so selten vorkommt, jetzt spontan weiter, so wird zunächst die vordere, also die schamfugenwärts gelegene Schulter, danach die hintere, die dammwärts gelegene Schulter geboren. Die Schulterbreite steht also im B E im queren oder schrägen Dm, in BM im schrägen und im B A im geraden Dm. Die Schulterbreite rückt somit durch dieselben Durchmesser vor, die vorher die H ü f t b r e i t e passiert hat. 5. D i e Geburt des K o p f e s : Der K o p f tritt in d a s B e c k e n ein, w e n n d e r R u m p f bis z u m u n t e r e n R a n d des v o r d e r e n S c h u l t e r b l a t t e s g e b o r e n

ist.

Die P f e i l n a h t s t e h t normalerweise in B E im queren, im B M im schrägen und im B A im geraden D m des B e c k e n s ( A b b . 2 8 2 — 2 8 4 ) . A u f dem B B dreht sich das Hinterhaupt nach v o r n . (Das Biegungsfazillimum liegt in der Halswirbelsäule nach h i n t e n , j e t z t i s t es also der K o p f , der sich so dreht, daß die R i c h t u n g der leichtesten A b b i e g b a r k e i t m i t der R i c h t u n g des Geburtskanals zusammenfällt.) die

Nackenhaargrenze

H y p o m o c h l i o n i s t wie bei regelrechter

(Abb. 282

und

285).

Nacheinander

gehen

HHL Kinn,

M u n d , N a s e , S t i r n , V o r d e r h a u p t und zuletzt d a s H i n t e r h a u p t ü b e r d e n D a m m ( A b b . 2 8 4 u. 2 8 7 ) . G i i n s t i g s t e s A u s t r i t t s p l a n u m ist das P l . s u b o c c i p i t o f r o n t a l e = 3 2 c m . F ü r das Verständnis des Geburtsmechanismus bei deT B E L ist es sehr förderlich, wenn man sich über die verschiedenen Stellungen klar wird, die der Rücken bzw. die Hüftbreite ( ^ a n • • wie in Abb. 288 - 2 9 2 auf S. 308 dargestellt!!) im Verlaufe der Geburt des Steißes, des Rumpfes, der Schultern und des Kopfes einnehmen (Abb. 288 - 2 9 2 ) .

303

304

Abb. 270

Abb. 273

Abb. 272

Abb. 276

20 P a c h y r e m b e l , Prakt. Geburtshilfe

305

Abb. 276

Abb. 277

Abb. 278

306

Abb. 279

Abb. 280

Abb. 281

Abb. 282

Abb. 285

Gebartsmechanismus bei Bcckenendlage (II. reine Steißlage) (Abb. 264-287) Eintreten des Steißes in den BE-Raum (Abb. 264—266) Der Steiß als führender Teil tritt meist so in das Becken ein, daß die Hiiftbreite in einem schrägen Dm verläuft. Bei II. BEL verläuft die Hüftbreite im I. schrägen Dm. — Abb. 264 von der Seite, Abb. 265 das gleiche von vorn, Abb. 266 das gleiche von unten gesehen. Steiß au! BB angekommen (Abb. 267—269) Auf BB, also am Knie des Geburtskanals angekommen, dreht sich die Hüftbreite des Steißes aus dem schrägen in den geraden Dm. — Abb. 267 von der Seite, Abb. 268 das gleiche von vorn, Abb. 269 das gleiche von unten gesehen. AustrittBmechanismus des Steißes (Abb. 270—272) Um das Knie des Geburtskanals zu überwinden, muß sich die Lendenwirbelsäule, nachdem sich die Hüftbreite des Steißes in den geraden Dm gedreht hat, lateral flektieren. Die vordere Hüfte stemmt sich dabei gegen den Schambogen und wird zum Drehpunkt. Abb. 270 von der Seite, Abb. 271 das gleiche von vorn, Abb. 272 das gleiche von unten gesehen. Geburt des Rumpfes (Abb. 273-278) Nach Geburt des Steißes wird der Rumpf unter starker Lateralflexion der Lenden- und Brustwirbelsäule entwickelt (Abb. 273—275). Sobald die Beine herausgeglitten sind, dreht sich der Rücken nach vorn (Abb. 276—278), damit die Schulterbreite im queren Dm des BE eintreten kann. Steiß und schon geborener Rumpfteil sind in der Verlängerung der Führungslinie steil nach oben gerichtet. — Abb. 273 und 276 von der Seite, Abb. 274 und 277 von vom, Abb. 275 und 278 von unten gesehen. Geburt der Schultern (Abb. 279—281) Auf dem BB stellt sich die Schulterbreite in den geraden Dm ein, um den längsgestellten Weichteilspalt des BA passieren zu können. Die vordere Schulter wird zuerst (unter der Symphyse) sichtbar und geboren; wenig später geht die hintere über den Damm. — Abb. 279 von der Seite, Abb. 280 das gleiche von vorn, Abb. 281 das gleiche von unten gesehen. Geburt des Kopfes (Abb. 282-287) Auf BB dreht sich das Hinterhaupt nach vorn, die Pfeilnaht also in den geraden Dm. Hypomochlion ist wie bei der regelrechten HHL die Nackenhaargrenze (Abb. 282 und 285). — Abb. 282 und 285 von der Seite, Abb. 283 und 286 von vorn, Abb. 284 und 287 von unten gesehen.

308

# V'OA

Li

A b b . 288

Li A b b . 289

Rücken

Li

Li A b b . 291

Rücken

Li

Abb. 2 8 8 - 2 9 2 . Stellungen des Rückens und der Hüftbreite bei Geburt des Kindes in BEL. Abb. 288. Beckeneintritt: Im B E steht der Rücken seitlich vorn, die Hüftbreite in einem schrägen Durchmesser, hier, bei II. B E L im I. schrägen Dm. Abb. 289. Steiß- und Rumptanstritt: Auf B B dreht sich der Rücken ganz zur Seite, so daß die Hüftbreite im geraden Dm verläuft. Das ist die Ausgangsstellung für die Lateralflexion, mit der Steiß und ein Teil des Rumpfes geboren werden. Im Beginn der Lateralflexion steht der Rücken zum erstenmal ganz seitlich. Abb.290. Schultereintritt: Nach Geburt des Steißes müssen die Schultern ins Becken eintretet!. Das geht nur, wenn die Schulterbreite quer oder etwas schräg den B E passieren kann. Der Rücken muß sich also ganz nach vorn drehen. Entsprechend dreht sich die Hüftbreite aus dem geraden (Abb. 289) über den schon einmal eingenommenen schrägen Dm (Abb. 288) in den queren Dm (Abb. 290). Beim Schultereintritt steht also der Rücken zum erstenmal ganz vorn. Abb. 291. Schulteraustritt, Kopfeintritt: Damit die auf B B angekommenen Schultern durch den längsgestellten Weichteilspalt des BA austreten können, muß sich die Schulterbreite in den geraden Dm drehen. Dadurch wird der inzwischen schon ausgetretene Rücken wieder ganz zur Seite zurückgedreht und nimmt dieselbe Stellung ein, die er bei der Lateralflexion zur Geburt von Steiß und Rumpf schon einmal (Abb. 289) innehatte. Damit hat sich der Rücken zum zweitenmal zur Seite gedreht. Die in Abb. 291 dargestellte Stellung von Rücken und Hüftbreite ist auch diejenige, in der der Kopf mit quer oder etwas schräg verlaufender Pfeilnaht in den B E eintritt. Abb. 292. Kopfaustritt. Ist der Kopf auf B B angekommen, so muß er sich mit der Pfeilnaht in den geraden Dm drehen, damit er durch den längsgestellten Weichteilspalt des BA austreten kann. Dadurch wird der Rücken zum zweitenmal ganz nach vom gedreht.

A b b . 292

309

Im V e r l a u f e der B E L - G e b u r t d r e h t sich der Rücken also zweimal ganz zur Seite (Abb. 289 und 291): Abb. 289: Zur G e b u r t von S t e i ß und R u m p f , Abb. 291: Zum S c h u l t e r a u s t r i t t u n d K o p f e i n t r i t t und zweimal ganz nach vorn (Abb. 290 und 292): Abb. 290: Zum S c h u l t e r e i n t r i t t , Abb. 292: Zum K o p f a u s t r i t t . Geburtsmechanigmus bei vollkommener Fußlage: wie bei der Steißlage, nur daß hier zuerst die Füße und die Beine geboren werden. Geburtsmechanismus bei unvollkommener Fußlage: a) geht das vordere Bein voran, so verläuft die Geburt ganz ähnlich wie bei reiner Steißlage, b) geht das hintere Bein voran, so dreht sich der kindliche Körper so gut wie immer um 180°, wodurch das hintere Bein nach vorn kommt und die Geburt wie bei a) verläuft.

Vorkommen und Ätiologie der BEL Im 5. bis 6. Schwangerschaftsmonat findet man die Frucht viel häufiger in Beckenend- als in Schädellage ( K e h r e r , Saenger, H. B a u m m u. a.). Am Ende des 10. Monats befindet sich die Frucht in etwa 96% der Fälle in Schädellage. Die Umkehr in Kopflage soll in den meisten Fällen im Laufe des 7. Monats erfolgen ( s p o n t a n e p h y s i o l o g i s c h e Wendung), findet aber sicher nicht allzu selten auch später statt. Warum bei einer kleinen Prozentzahl die Drehung ausbleibt, läßt sich meist nicht mit Sicherheit angeben. Man muß a u s s p r e c h e n , daß die Ätiologie der B E L in sehr vielen F ä l l e n u n k l a r ist. Begünstigend für die Entstehung der BEL sind: 1. Die Frühgeburt: Da die spontane physiologische Wendung (s. o.) erst im 7. Monat und später erfolgt, werden wir das Kind um so häufiger in BEL finden, je früher die Geburt vor dem richtigen Termin erfolgt. Von den Fällen meiner Klinik sind rund l /» aller BEL Frühgeburten. 2. Abweichungen von der normalen Gestalt der Frucht: H y d r o z e p h a l u 3 , A n e n z e p h a l u s , Früchte mit T u m o r e n des k a u d a l e n K ö r p e r e n d e s . Durch diese Mißbildungen wird entweder die Fixierung des kindlichen Kopfes im BE erschwert oder das Gewichtsverhältnis Kopf-Rumpf so geändert, daß das hier leichtere Kopfende im Fundus bleibt. 3. Abweichungen von der normalen Gestalt der Gebärmutter: s c h l a f f e r Uterus der Mehrgebärenden, U t e r u s u n i c o r n i s , bicornis oder s u b s e p t u s , wodurch die Selbstwendung erschwert wird; ferner H y d r a m n i o n . 310

Folge: vermehrte Beweglichkeit der Frucht, Verhinderung der Arretierung des kindlichen Kopfes; O l i g o h y d r a m n i o n : bei stark verminderter Fruchtwassermenge ist eine Selbstwendung ausgeschlossen. 4. Enges Becken. Folge: verminderte Bewegungsfähigkeit der Frucht. Bei BEL (besonders Erstgebärender) stets an enges Becken denken! W i c h t i g e r Hinweis deswegen, weil über die Hälfte aller BEL sich bei Erstgebärenden f i n d e t . Verminderte Beweglichkeit aus anderen Gründen (Zwillinge, Tumoren der Zervix) können ebenfalls die BEL begünstigen. Daraus ergibt sich, daß B e c k e n e n d l a g e n i c h t einfach gleich Beckene n d l a g e ist. Die BEL bei Erstgebärenden, die fast stets ein enges Becken bedeutet, ist eine ernste und bedenkliche Angelegenheit, während die Prognose der BEL bei einer Mehrgebärenden z. B. mit Hydramnion weitaus günstiger ist.

Gefahren der BEL Die Sterblichkeit der BEL-Kinder ist erschreckend hoch. Sie beträgt für ausgetragene Kinder 10—15% und mehrt Nach älteren Angaben beträgt die Mortalität der BEL-Kinder 20% (v. W i n c k e l ) und 13,6% (v. Hecker), nach neueren etwa 10% (v. J a s c h k e , E r b s l ö h u.a.) bis 15% (Martius), sie ist also fünf- bis fast achtmal so hoch wie bei regelrechter HHL! Nach v. M i k u l i c z - R a d e c k i betrug bei 1467 im Privathaus entbundenen BEL-Kindern die Zahl der toten Kinder (gereinigte Statistik) 250 = 17%. G i b b e r t (1927) gibt sogar die Zahl von 22% und B a u l i n o die von 26—31% an. Auf die jedem Erfahrenen geläufige Tatsache, daß bei BEL die Mortalität unreifer Kinder (unter 2500g) wesentlich größer ist als die der ausgetragenen Kinder, weisen eine Reihe von Autoren hin. ( D a n f o r t h , D i n s e , S o n n e r a a n n geben eine Mortalität zwischen 54,7 und 69% an.) Auch die Mortalität schwerer Kinder ist bekanntlich größer (nach H a s s e , Universitäts-Frauenklinik Berlin, doppelt so hoch) als die der Kinder mit Durchschnittsgewicht.

Im einzelnen folgendes über die Gefahren für das Kind: 1. Erstickungsgefahr durch Nabelschnurkompression. Von dem Augenblick an, in dem der Kopf in das Becken eintritt, muß die Nabelschnur komprimiert werden (Abb. 293). Da der Kopf den Geburtskanal während der ganzen Zeit seines Durchtritts vollständig ausfüllt, bleibt die Nabelschnurkompression während dieser ganzen Zeit bestehen, also so lange, bis der Kopf geboren ist. Die Nabelschnur wird dabei derartig zwischen Knochenteilen des Kopfes und Beckens zusammengedrückt, daß keine Blutzirkulation mehr stattfinden kann: die Sauerstoffzufuhr ist gesperrt, das Kind muß ersticken, wenn der Kopf nicht in längstens 3—4 Minuten durch den Geburtskanal hindurchgetreten und geboren i s t 311

Die Gefahr für das Kind beginnt also mit dem Eintritt des Kopfes in das Becken; das ist der Fall, wenn der untere Rand des vorderen Schulterblattes sichtbar wird. Von diesem Augenblick an bis zur Geburt des Kopfes ist das Kind in Lebensgefahr. J e schneller der Kopf diesen gefährlichen Teil des Geburtskanals passiert, um so besser sind die Lebensaussichten des Kindes.

Abb. 293. Von dem Augenblick an, in dem der Kopf ins Becken eintritt, muß die Nabelschnur komprimiert werden

Zwischen dem Sichtbarwerden des unteren Bandes des vorderen Schulterblattes und der Geburt des Kopfes dürfen höchstens 8—4 Minuten vergehen. Andernfalls stirbt das Kind ab! 2. Weichteilschwierigkeiten = ungenügende Weitung der Weichtcilc. Der weiche Steiß dehnt die Weichteile langsamer als der harte Kopf. Da der Steiß auch weniger umfangreich ist, werden die Weichteile und insbesondere der Mm auch nicht genügend weit gedehnt. Da bei den B E L das „dicke Ende", nämlich der Kopf, nachfolgt, wird sein Durchtritt durch den nicht genügend weiten Mm oft erschwert. Das gilt nicht für die vollkommene Steißfußlage, deren größter Umfang am Beckenende ungefähr so groß ist wie das Durchtrittsplanum bei regelrechter HHL, nämlich etwa 32 cm. Die vollkommene Steißfußlage ist somit diejenige Haltung bei BEL, bei der dem nachfolgenden Kopf am besten vorgearbeitet wird. Merke:

Umfange des vorangehenden Teils: r e g e l r e c h t e HHL vollkommene S t e i ß f u ß l a g e reine S t e i ß l a g e unvollkommene F u ß l a g e vollkommene Fußlage

312

= = = = =

etwa 32 cm etwa 32 cm etwa 27 cm etwa 25% cm etwa 24 cm.

Auch bei der reinen Steißlage, die zwar nur etwa 27 cm Umfang hat, ist praktisch wenig zu befürchten, wenn man nicht vorzeitig eingreift. Anders ist es aber bei den Fußlagen und insbesondere bei der vollkommeneD Fußlage: die Füße und die schlanken Beine können sich durch einen nur wenig erweiterten Mm hindurchzwängen, der Rumpf erweitert den Mm etwa auf Handtellergröße, der nachfolgende Kopf aber muß im Zervikalkanal steckenbleiben und diesen erst langsam auf Vollständigkeit weiten. Diese Mm- und Weichteildehnung durch den nachfolgenden Kopf fällt aber gerade in die verhängnisvolle Zeit des Kopfdurchtritts durch das Becken. Bei der vollkommenen Fußlage mit dem kleinsten Umfang von 24 cm ist also der Kopfdurchtritt durch das Becken sehr wesentlich verzögert, die Zeitdauer der unumgänglichen Nabelschnurkompression wird erheblich verlängert, die Erstickungsgefahr für das Kind ist hier also noch größer als bei der Steißlage und der Steißfußlage. Es ist also festzuhalten: Die Fußlage, insbesondere die vollkommene Fußlage, ist die für das Kind gefährlichste Art der BEL! Die Gefahr ist besonders groß bei Erstgebärenden (unvorbereitete, straffe Weichteile), vor allem bei alten Erstgebärenden (rigide Weichteile), ferner bei verengtem Becken sowie bei großem Kopf. Dem Unerfahrenen kann man diese Gefahr wohl klarmachen, in vollem Umfange wird er sie aber erst begreifen, wenn er einmal in die sehr unangenehme Lage kommt, sie selbst zu erleben. B e i s p i e l : 39 Jahre alte I. para, vollkommene Fußlage: der Rumpf mit den Schultern wurde glatt und schnell geboren. Der Kopf geht ohne Schwierigkeiten ins Becken hinein, es liegt keinerlei Hißverhältnis vor. Und doch rührt sich der Kopf Jetzt nicht von der Stelle! Bei der vaginalen Untersuchung fühlt man, daß der äußere Mm den kindlichen Hals wie ein viel zu enger Kragen, wie ein übermäßig zugezogenes Halstuch umfaßt und schnürt, ja ihn fast abwürgt I In schweren Fällen gelingt es nicht einmal, mit den Fingern auch nur ein wenig unter den unteren Rand des äußeren Mm zu kommen. Gesichtsschädel und Hinterhaupt fühlt man plastisch durch den Weichteilüberzug des Kollums hindurch. In solchen Augenblicken wird der etwas theoretische Ausdruck von den „Weichteilschwierigkeiten" nur allzu klar.

8. Schädeltraumen meist als Folge von zu brüskem Vorgehen bei der halben oder der ganzen Extraktion (s. d.): bei einem sehr hohen Prozentsatz der toten BEL-Kinder findet man intrakranielle Blutungen (Tentoriumriß). 4. Torzeitiger Blasensprung: besonders bei Fußlagen, da bei diesen der untere Blasenpol am schlechtesten geschützt ist. Jeder Erfahrene weiß, wie wichtig die Erhaltung der Blase bei BEL ist. Vorzeitiger und frühzeitiger Blasensprung verlangen den frühzeitigen Entschluß zur Festlegung des therapeutischen Vorgehens. Bei allen Beckenendlagen ist die Erhaltung der Blase bis zur Vollständigkeit des Mm eines der wichtigsten Erfordernisse! 313

6. Nabelschnurvorlall: auch am häufigsten bei Fußlagen. Nabelschnurvorfall bei B E L ist kein besonders alarmierendes Zeichen. Durch die im Geburtskanal befindlichen Beine und Steiß erfolgt meist keine Quetschung der Nabelschnur. Trotzdem empfiehlt es sich aber, sofort zu handeln, auch wenn die H T noch gut sind (S. 428). Kritisch wird die Situation beim Eintritt des Rumpfes in den B E : die H T verschlechtern sich dann meist sofort, so daß ein Eingriff jetzt unumgänglich notwendig wird. Gefahren für die Mutter Fast alle Gefahren für die Mutter ergeben sich bei der BEL aus operativen E i n g r i f f e n , die im Interesse des K i n d e s ausgeführt werden: Infektionsgefahr, Weichteilwunden (insbesondere Scheidenrisse und Dammrisse [DR Grades] beim Durchleiten des Kopfes oder bei der ganzen Extraktion),

III.

Zervixriß bei Entwicklung des Kopfes bei Fußlagen. Akute Lebensgefahr. Lediglich der bei Fußlagen besonders häufige vorzeitige B l a s e n s p r u n g mit der Gefahr der aufsteigenden Infektion ist durch die B E L selbst bedingt. W ü r d e m a n b e i B E L o h n e E i n g r i f f e a u s k o m m e n , so w ä r e d i e B E L - G e b u r t f ü r die M u t t e r ebensowenig g e f ä h r l i c h wie die r e g e l r e c h t e HHL. Prophylaktische Wendung: Durch die äußere Wendung der BEL in Kopflage soll die hohe Mortalität der BEL-Geburt auf die geringe der primären Schädellagen herabgemindert werden. Diese Wendung ist oft mit Erfolg durchgeführt worden. Newell gelang es, bei 1161 äußeren Wendungen in 72% der Fälle eine Schädellagengeburt zu erzielen (vgl. auch R e i f f e r s c h e i d undSicgel und McNally). DieWendung wird am besten am Ende des 8. Monats (Chatillon) durchgeführt, und zwar mit zarter Hand ohne Narkose. Man kann die äußere Wendung unter Umständen mit 2 Fingern von der Scheide her unterstützen (Pinard). Fixierung durch Gürtel oder Bandage. — De Lee spricht sich auch für die äußere Wendung bei BEL aus, desgleichen G a d d y , der sie in Knieellenbogenlage ausführt.

Geburtsleitung bei BEL A. Methode der Wahl: K o n s e r v a t i v e B e h a n d l u n g Bei der B E L ist im Gegensatz zur Schädellage immer ärztliche Kunstr hilfe notwendig, wenn ein lebendes Kind mit Sicherheit geboren werden soll. Bei der BEL-Geburtsleitung sind zwei streng verschiedene Phasen, in denen der Geburtshelfer sich ausgesprochen entgegengesetzt zu verhalten hat, zu unterscheiden: e i n e l a n g d a u e r n d e P h a s e d e s r u h i g e n A b w a r t e n s u n d eine sehr k u r z e des r a s c h e n E i n g r e i f e n s . Phase I: Zeit des strengsten Abwartens! Ganz gleichgültig, ob es sich um eine Steißlage, Steißfußlage, Fußlage oder die seltene Knielage handelt, in jedem Falle wird die B E L von Anfang an und während ihres ganzen Verlaufes 314

bis zum Sichtbarwerden des unteren Randes des vorderen Schulterblattes streng abwartend behandelt! Hier gilt als oberstes Gesetz: Abwarten! Und noch einmal: Abwarten! Solange wie nur eben möglich: A b w a r t e n ! Nur äußerste Notwendigkeit, also eine strenge Indikation (z. B. schlechte HT), kann den Geburtshelfer veranlassen, während dieser Phase von der abwartenden Behandlung abzugehen und einzugreifen. Die in diesem Falle anzuwendenden Handgriffe zur Entwicklung des BEL-Kindes vor Geburt des Steißes werden als ganze Extraktion oder manuelle Extraktion bezeichnet. Die Einzelheiten über diese Operation finden sich auf S. 333. Eines muß der Geburtshelfer in der Phase I jeder BEL-Geburt vor allem anderen haben: Geduld und Zeit! Mangel an Geduld ist eine der Hauptursachen für das Absterben des BEL-Kindes. Unter gar keinen Umständen darf man sich in dieser Phase verleiten lassen, durch vorzeitiges Ziehen am FuB, Bein, Steiß oder Rumpf (s. die Kegel unten!) die Geburt „beschleunigen" zu wollen! Gerade das Gegenteil wird mit Sicherheit erreicht, nämlich eine erhebliche Verzögerung der Geburt, wobei das Kind stets in akute Lebensgefahr gebracht wird. Die normalerweise vor der Brust liegenden Arme würden sich hochschlagen, wodurch die Armlösung wesentlich erschwert wird. Außerdem würde der Kopf eine Deflexionshaltung annehmen. Die in der nächsten Phase, der Phase II, vorzunehmende Armlösung wird dann so schwierig, daß der Anfänger allein damit oft gar nicht fertig wird. Und, was die schlimmste Folge eines vorzeitigen Ziehens wäre: der Rücken kann sich nach hinten drehen. In der Phase I I hat man aber nur 3—4 Minuten Zeit zur Entwicklung von Armen, Schultern und Kopf. Diese kostbaren Minuten vergehen schnell. Wenn dann endlich die Lösung der Arme gelingt, ist das Kind inzwischen abgestorben! Mit e i n e r B E L , b e i der sich d e r R ü c k e n n a c h h i n t e n g e d r e h t h a t , wird aber ein A n f ä n g e r erst r e c h t n i c h t allein f e r t i g w e r d e n , z u m a l w e n n es s i c h u m e i n e E r s t g e b ä r e n d e h a n d e l t u n d n i c h t an das wichtige H i l f s m i t t e l einer ausgiebigen Episiotomie gedacht wird. Bei jeder BEL muß solange wie möglich a b g e w a r t e t werden! Ferner wird durch indikationsloses Vorziehen z. B. eines Fußes der Umfang des vorangehenden Teiles noch kleiner gemacht, als er schon normalerweise ist. Oer Kopfdurchtritt wird also künstlich noch mehr erschwert! Noch einmal: nur sehr Unerfahrene kommen in Versuchung, irgendwo am Beckenende zu ziehen! Geburtsleitung bei BEL = Kunst des A b w a r t e n s !

315

Phase I I : Zeit des schnellsten Eingreifens! In dem Augenblick, in dem der untere Winkel des vorderen Schulterblattes sichtbar wird — aber auf keinen Fall früher (!) — ändert sich das Verhalten des Geburtshelfers schlagartig. Jetzt muß gehandelt werden! Denn in diesem Augenblick tritt der Kopf ins Becken, von diesem Augenblick an beginnt die Kompression der Nabelschnur, und die Sauerstoffzufuhr des Kindes hört auf. Das Erscheinen des Schulterblattwinkels ist also das Signal zum schnellsten Eingreifen. Von jetzt ab ist das Kind in akuter Lebensgefahr. Höchstens 3—4 Minuten hat man Zeit zum Handeln! Mit besonderen Handgriffen, die man als Ilalbe Extraktion (S. 318) oder Manualhilfe bezeichnet, müssen die Arme gelöst, die Schultern und der Kopf entwickelt werden. Diese Handgriffe müssen ebenso schnell wie zart, feinfühlig und vorsichtig ausgeführt werden, sie müssen Hunderte von Malen am Phantom geübt und dann viele Male an der Lebenden unter Leitung eines Lehrers ausgeführt worden sein, ehe man sich selbständig und allein an eine Kreißende heranwagen darf. Bei Erstgebärenden wird die halbe Extraktion grundsätzlich in jedem Fall einer B E L (sofern das Kind lebt) ausgeführt. Bei Mehrgebärenden kann man unter Umständen noch abwarten, ob nicht mit der nächsten Wehe die Arme und die Schultern oder auch der Kopf spontan zur Geburt kommen.

B. Schnittentbindung bei Beckenendlagen Die B E L ist eine der regelwidrigen Lagen, deren Erscheinen auf dem Kreißsaal auch bei dem Erfahrensten stets eine gewisse Besorgnis auslöst. E s wurde einleitend besonders betont, daß bei der Geburtsleitung der B E L solange wie möglich abgewartet werden muß, daß Geduld und Zeit die allerwichtigsten Erfordernisse für die Kunst der BEL-Geburtsleitung sind. Das gilt für den Fall, daß der Steiß bald ins Becken eintritt und bei guten Wehen tiefer tritt. Das gilt auch dann noch, wenn die Geburt wegen mangelhafter Wehen nicht weiter geht und die jetzt angezeigten Wehenmittel Erfolg haben. Sieht man aber auch danach keinen Geburtsfortschritt, so muß die S c h n i t t e n t b i n d u n g in Erwägung gezogen werden. B e i aller B e t o n u n g k o n s e r v a t i v e r G e b u r t s l e i t u n g muß mit d e m s e l b e n N a c h d r u c k a u s g e s p r o c h e n w e r d e n , w a s die E r f a h r u n g von J a h r z e h n t e n d e u t l i c h g e z e i g t h a t : D a ß es n ä m lich bei g a n z b e s t i m m t e n F ä l l e n von B E L m i t klar umschriebenenKomplikationen im I n t e r e s s e d e s k i n d l i c h e n L e b e n s b e s s e r i s t , von v o r n h e r e i n auf j e d e a b w a r t e n d e B e h a n d l u n g zu verz i c h t e n und s c h n e l l e n t s c h l o s s e n eine Schnittentbindung a u s z u f ü h r e n . E s gelten heute als 316

Indikationen zur Sektio bei Beckenendlagen 1. verengtes Becken (auch geringen Grades) 2. Nabelschnurvorfall bei nicht genügend erweitertem Mm 8. Placenta praevia 4. Eklampsie 1 ) 5. alte Erstgebärende mit rigiden Weichteilen 6. großes Kind, besonders bei Erstgebärender

BEL

und

1. schlechte HT bei Kinderwunsch 2. Erstgebärende mit Kinderwunsch 8. Unüberwindliche primäre oder sekundäre Wehenschwäche 4. Vorausgegangene Totgeburt 5. Übertragung, besonders bei Erstgebärender 6. vorzeitiger Blasensprung, besonders bei reiner Steißlage und Erstgebärender

absolute

Indikationen zur

S e k t i rela-

o

tive

Bezüglich der Unterscheidung zwischen absoluter und relativer Indikation s. S. 207. Von diesen I n d i k a t i o n e n darf m a n sagen, daß sie allgemein a n e r k a n n t und s o m i t auch allgemein g ü l t i g sind. Die letzten beiden relativen Indikationen (Übertragung und vorzeitiger Blasensprung) sind erst neuerdings von der Kraatzschen Klinik durch K r a u s sold angeraten worden. Der wenig erfahrene Anfänger muß sich diese Indikationsliste zur Sektio mit ihren wichtigen Komplikationen der BEL gewissenhaft einprägen. Er sollte sie von Zeit zu Zeit immer wieder zur Hand nehmen, damit er, wenn er zu einer BEL mit Komplikationen hinzugezogen wird, sogleich und 1 ) Ausgenommen Mehrgebärende mit vollständigem Mm und I parae mit sichtbarem Steiü und normalem Becken.

317

ohne Zeitverlust richtig, d . h . der Erfahrung gemäß, handelt. E r m u ß s i c h bei j e d e r B E L , m i t d e r er zu t u n h a t , f r a g e n , ob sie n i c h t u n t e r eine der oben g e n a n n t e n K o m p l i k a t i o n e n f ä l l t . T r i f f t d a s z u , so m u ß j e d e r V e r s u c h e i n e r k o n s e r v a t i v e n B e h a n d l u n g u n t e r b l e i b e n u n d d i e F r a u d e r Sektio s o s c h n e l l w i e m ö g l i c h zugeführt werden. Sonst bleibt die konservative Behandlung die Methode der Wahl. Darin besteht heute die Kunst der Beckenendlagenbehandlung bei drohenden Komplikationen: V o r B e g i n n oder i m B e g i n n der Geburt bei noch beweglichem, hochstehendem Steiß muß m a n sich unter Berücksichtigung aller Umstände dieses speziellen Falles (Erst- oder Mehrgebärende, enges Becken, großes Kind, Blutungen, Eklampsisinus, vorzeitiger Blasensprung usw., s. o.) darüber klar werden, ob man die Oeburt spontan ablaufen lassen kann, oder ob es richtiger ist, nach den Erfahrungen Erfahrenster (s. die obige Indikationsliste) von vornherein die Schnittentbindung auszuführen.

C. Prophylaktisches Herunterholen eines Fußes ist bei den B E L noch eine Möglichkeit therapeutischen Vorgehens, wenn eine I n d i k a t i o n zur Sektio vorliegt, die Vorbedingungen (S. 578)aber n i c h t e r f ü l l t und nicht erfüllbar sind. Bei einer drohenden Eklampsie z. B. und einem gleichzeitig bestehenden Ekzem der Bauchdecken (infektiöses Operationsfeld, Vorbedingungen nicht erfüllt) wird man gut daran tun, den vorderen F u ß herunterzuholen, solange der Steiß noch beweglich über dem B E steht (Einzelheiten s. S. 341). Dieses Herunterholen des Fußes geschieht v o r s o r g l i c h als v o r b e u g e n d e M a ß n a h m e . Eine Extraktion wird zunächst n i c h t ausgeführt. K o m m t es d a n n z u m A n f a l l , so h a t m a n a n d e m h e r u n t e r g e h o l t e n F u ß j e d e r z e i t eine b e q u e m e H a n d h a b e zur s o f o r t i g e n E x t r a k t i o n , ganz gleich in welcher Höhe der Steiß steht. Voraussetzung ist natürlich ein vollständiger Mm. Dieses Vorgehen h a t noch einen weiteren Vorteil: das im Mm sitzende Bein bewirkt eine B e s s e r u n g d e r W e h e n t ä t i g k e i t infolge Druckes auf den Frankenhäuserschen Plexus, wodurch die Erweiterung des Mm unterstützt wird.

Halbe Extraktion = Manualhilfe Allgemeines Zweck: Verfahren bei Beckenendlage zur Entwicklung der Arme, Schultern und des Kopfes, nachdem der Rumpf bis zum unteren Winkel des vorn gelegenen Schulterblattes geboren ist. D i e halbe Extraktion ist die Hilfeleistung bei normalem Verlauf der Beckenendlage. 318

ohne Zeitverlust richtig, d . h . der Erfahrung gemäß, handelt. E r m u ß s i c h bei j e d e r B E L , m i t d e r er zu t u n h a t , f r a g e n , ob sie n i c h t u n t e r eine der oben g e n a n n t e n K o m p l i k a t i o n e n f ä l l t . T r i f f t d a s z u , so m u ß j e d e r V e r s u c h e i n e r k o n s e r v a t i v e n B e h a n d l u n g u n t e r b l e i b e n u n d d i e F r a u d e r Sektio s o s c h n e l l w i e m ö g l i c h zugeführt werden. Sonst bleibt die konservative Behandlung die Methode der Wahl. Darin besteht heute die Kunst der Beckenendlagenbehandlung bei drohenden Komplikationen: V o r B e g i n n oder i m B e g i n n der Geburt bei noch beweglichem, hochstehendem Steiß muß m a n sich unter Berücksichtigung aller Umstände dieses speziellen Falles (Erst- oder Mehrgebärende, enges Becken, großes Kind, Blutungen, Eklampsisinus, vorzeitiger Blasensprung usw., s. o.) darüber klar werden, ob man die Oeburt spontan ablaufen lassen kann, oder ob es richtiger ist, nach den Erfahrungen Erfahrenster (s. die obige Indikationsliste) von vornherein die Schnittentbindung auszuführen.

C. Prophylaktisches Herunterholen eines Fußes ist bei den B E L noch eine Möglichkeit therapeutischen Vorgehens, wenn eine I n d i k a t i o n zur Sektio vorliegt, die Vorbedingungen (S. 578)aber n i c h t e r f ü l l t und nicht erfüllbar sind. Bei einer drohenden Eklampsie z. B. und einem gleichzeitig bestehenden Ekzem der Bauchdecken (infektiöses Operationsfeld, Vorbedingungen nicht erfüllt) wird man gut daran tun, den vorderen F u ß herunterzuholen, solange der Steiß noch beweglich über dem B E steht (Einzelheiten s. S. 341). Dieses Herunterholen des Fußes geschieht v o r s o r g l i c h als v o r b e u g e n d e M a ß n a h m e . Eine Extraktion wird zunächst n i c h t ausgeführt. K o m m t es d a n n z u m A n f a l l , so h a t m a n a n d e m h e r u n t e r g e h o l t e n F u ß j e d e r z e i t eine b e q u e m e H a n d h a b e zur s o f o r t i g e n E x t r a k t i o n , ganz gleich in welcher Höhe der Steiß steht. Voraussetzung ist natürlich ein vollständiger Mm. Dieses Vorgehen h a t noch einen weiteren Vorteil: das im Mm sitzende Bein bewirkt eine B e s s e r u n g d e r W e h e n t ä t i g k e i t infolge Druckes auf den Frankenhäuserschen Plexus, wodurch die Erweiterung des Mm unterstützt wird.

Halbe Extraktion = Manualhilfe Allgemeines Zweck: Verfahren bei Beckenendlage zur Entwicklung der Arme, Schultern und des Kopfes, nachdem der Rumpf bis zum unteren Winkel des vorn gelegenen Schulterblattes geboren ist. D i e halbe Extraktion ist die Hilfeleistung bei normalem Verlauf der Beckenendlage. 318

Anwendung: Grundsätzlich wird bei allen Beckenendlagen die halbe Extraktion ausgeführt. Bei Melirgebärenden verlaufen BEL-Geburten gelegentlich vollkommen spontan. Kommt nach Sichtbarwerden des vorderen Schulterblattwinkels das Kind mit der nächsten Wehe nicht spontan, so muß die Geburt auch hier durch die halbe Extraktion beendet werden. Vorbedingungen: Es gibt nur eine Vorbedingung: der Rumpf muß bis zum unteren Rand des vorderen Schulterblattes geboren sein! Schärfste Warnung: Niemals früher mit der halben Extraktion beginnen, bevor der untere Rand des vorderen Schulterblattes sichtbar ist. Eine Ausnahme: Mit dem B r a c h t s c h e n Handgriff beginnt man schon, wenn der Nabel des Kindes geboren ist. Methoden: Drei Methoden stehen zur Wahl: 1. Klassische Armlüsung - f V e i t - S m e l l i e s c h e r > ) Handgriff zur Kopfentwicklung, 2. Armlösung nach M ü l l e r + V e i t - S i n e l l i e s c l i e r Handgriff zur Kopfentwicklung, 3. B r a c h t s c h e r Handgriff, bei dem mit e i n e r Bewegung Arme, Schultern und Kopf entwickelt werden. Die halbe Extraktion ist stets im Querbett auszuführen. Für den Erfolg jeder Art von halber Extraktion, ganz gleich welche Methode man anwendet, ist es geradezu entscheidend, daß eine Hilfsperson den zunächst noch im BE stehenden Kopf durch die Bauchdecken hindurch mit beiden Händen kräftig in das Becken hineindrückt. Es kommt also sehr auf die Mithilfe der Hebamme an:

Druck von oben! Bei nicht genügendem Druck von oben wird auch bei noch so exakter Ausführung der Handgriffe der Erfolg in Frage gestellt. Bei Melirgebärenden kommt allein durch diesen Druck das Kind öfter spontan, so daß die halbe Extraktion gar nicht zur Anwendung zu kommen braucht. Mit dem Hineindrücken des Kopfes kann man schon vom Einschneiden des Steißes ab beginnen lassen. Das wichtigste Mittel für glattes und schnelles Gelingen jeder Art der halben Extraktion besteht darin, daß man den Kopf durch die Bauchdecken hindurch kräftig in das Becken hineindrücken läStl Warum ist das Hineindrücken des Kopfes so wichtig? 1. werden die Arme nicht nach oben geschlagenI Das ist der Hauptgrund; 2. behält der Kopf seine normale Beugehaltung bei und wird nicht deflektiert; *) Richtiger: M a u r i c e a u - L e v r e t s c h e r Handgriff.

319

3. läßt sich dabei jede Art von halber Extraktion unverhältnismäßig viel leichter und schneller durchführen. Vorbereitung des Arztes: Der Arzt beginnt mit dem Waschen (S. 209) bei Erstgebärenden: beim Einschneiden des Steißes, bei Mehrgebärenden: beim Blasensprung. Narkose: stets Chloräthylrausch. Bei Nichtausreichen Äther weitergeben. Begonnen wird nach Geburt des Nabels. Bei Erstgebärenden hat jede halbe Extraktion mit einer E p i s i o t o m i e zu beginnen! Wer als Anfänger diesem Grundsatz nicht folgt, hat mit Sicherheit entweder ein totes Kind oder einen Dammriß III. Grades oder beides zu erwarten! Von dieser Regel gibt es (für Anfänger) keine Ausnahme. Die Episiotomie wird nach Sichtbarwerden des vorderen Schulterblattwinkels ausgeführt und daran die halbe Extraktion sofort angeschlossen. An diesem Grundsatz muß unbedingt festgehalten werden. Die Episiotomie bei Erstgebärenden ist ein wichtiges Mittel, die Mortalität der BEL-Kinder herabzusetzen und — sich selbst manchen Kummer zu ersparen. Bei Mehrgebärenden kommt man meist ohne Episiotomie aus. Bei großen Kindern kann der Damm schon beim Durchtritt der Hüftbreite reißen 1 Ausführung der halben Extraktion 1. Methode: Klassische Armlösung und Vcit-Smellioscher Handgriff zur Kopfentwicklung l a . Klassische Armlösung Die Armlösung muß ausnahmslos in der weiten K r e u z b e i n h ö h l u n g ausgeführt werden, weil nur hier genügend Kaum für das Arbeiten der operierenden Hand vorhanden ist. Der hier liegende Arm, also der h i n t e r e Arm, kann stets bequem gefaßt werden, während man an den vorderen Arm gar nicht herankommt. Daher gilt als Grundregel: Bei der klassischen Armlösung stets z u e r s t den h i n t e r e n Arm = den in der K r e u z b e i n h ö h l e liegenden Arm lösen! Gearbeitet wird mit beiden Händen: die eine Hand geht an die Füße und hebt an diesen den Rumpf hoch, die andere, die „innere" Hand, geht in die Scheide ein, um die eigentliche Armlösung auszuführen. 320

An die Füße geht stets die der Bauchseite des Kindes entsprechende Hand (Abb. 294), d. h. bei linker BEL die linke Hand, bei rechter BEL die rechte Hand. In die Scheide geht die andere Hand, das ist die dem za lösenden Arm gleichnamige Hand (Abb. 295). Man mache sich also klar: zur Lösung des hinten liegenden rechten Armes (I. BEL) geht die rechte Hand, zur Lösung des hinten liegenden linken Armes (II. BEL) geht die linke Hand in die Scheide ein. Vorgehen bei I. BEL Drei Akte: 1. Akt: Lösung des hinteren Armes: Beginn stets mit dem Erfassen der Füße. Die linke Hand erfaßt mit Daumen, 2. und 3. Finger kräftig die Füße von hinten her in der Knöchelgegend (Abb. 294). Die Stoeckelsche Schule empfiehlt, das Kind zunächst kräftig zu strecken, es also an den Beinen fußboden-

wärts zu ziehen, ein guter Rat: die Schultern und damit die Arme kommen tiefer herunter und lassen sich daher leichter lösen. — Sodann wird der kindliche Rumpf sehr stark erhoben (Abb. 295), etwas zur Seite gezogen und in die 21 P i c h y r e m b e l , Prakt. Geburtshilfe

321

Leistenbeuge der Mutter hinaufgeschlagen. Dadurch wird der Scheideneingang hinten zum Eingehen für die lösende Hand frei. Manchmal fällt dabei der hintere Arm schon von selbst heraus; andernfalls: Einführen von wenigstens zwei Fingern der rechten Hand links hinten in die Scheide (Abb. 295). Finger zunächst bis an die Schulter des Kindes vor-

Abb. 205. Kräftiges Hineinschieben der Beine in die entsprechende Schenkelbeuge. Mindestens 2 Finger der inneren Hand gehen über d i e S c h u l t e r h i n w e g an den zu lösenden Oberarm heran

schieben. Je mehr Finger man in die Scheide einführen kann, um so leichter und ungefährlicher ist die Lösung des Armes. Bei Mehrgebärenden versuche man stets, mit der ganzen Hand in die Scheide hineinzukommen I Jetzt den schräg nach oben gezogenen Rumpf des Kindes unter anhaltendem Zug an den Füßen (Abb. 295 und 296) so kräftig wie möglich weiter in die rechte Schenkelbeuge der Mutter hineinschieben! Sehr wichtig: Je energischer man die Beine in die Schenkelbeuge der Frau bringt, je kräftiger dann an ihnen vom Operateur weg gezogen wird, um so tiefer kommt die hinten liegende Schulter und damit der zu lösende Arm herunter, um so leichter ist die Lösung. Hebt man den Eumpf nur halb hoch, ohne die Beine energisch in die Schenkelbeuge zu schlagen, so macht man sich die Armlösung unnötig erheblich schwerer. 322

Bei diesem energischen Hoch- und Wegziehen des Rumpfes durch die äußere Hand gehen mindestens zwei Finger der inneren Hand, die schon an der Schulter lagen, jetzt über die Schulter hinweg (Abb. 295) an den zu lösenden Oberarm heran und legen sich diesem gestreckt und parallel an, um ihn zu „schienen". Wenn eben möglich, auch den Unterarm mitfassen und sodann den ganzen Arm mit einer „wischenden" Bewegung dicht über die Brust hinweg- und herausstreifen, bis er vor die Vulva gebracht ist (Abb. 296). Damit ist der hintere Arm gelöst. Achtung! Aufpassen! Die Finger des

Abb. 296. Mit mindestens 2 Fingern wird der Arm durch eine wischende Bewegung über die Brust herausgestreift

Operateurs dürfen niemals in eine rechtwinklige Stellung zum kindlichen Arm kommen, insbesondere ist es streng verboten, den Oberarm hakenförmig zu umfassen. Eine Armfraktur wäre die sichere Folge. Aus dem gleichen Grunde ist auch das Erfassen des Oberarmes mit n u r einem Finger strengstens verboten. 2. Akt: Drehung des Kindes um 180° = „Stopfen". Um jetzt den vorderen Arm lösen zu können, muß dieser erst nach hinten in die Kreuzbeinhöhlung gebracht werden (S. 320). Zu diesem Zweck muß das Kind um 180° gedreht werden, und zwar so, daß der nach Lösung des hinteren Armes seitwärts stehende Rücken unter der Symphyse herum nach der anderen Seite gedreht wird. Den Rumpf dabei so fassen, wie es die Abb. 297 zeigt: beide Hände liegen flach mit ausgestreckten Fingern wie 21

323

Schienen an den Rumpfkanten. Der bereits entwickelte Arm wird an den Körper angedrückt. Man kann auch mit beiden Händen den Brustkorb (wohlgemerkt: den Brustkorb, niemals den Bauch — Leberruptur -»• Exitus) voll umfassen: die Daumen auf die Schulterblätter, die 4 Finger beidseitig auf die Brust.

Abb. 297. Stopfende Bewegungen, um den vorderen Arm nach hinten in die Kreuzbeinhöhle zu bringen

DieDrehung erfolgt mit sogenannten „stopfenden" Bewegungen, das heißt, das Kind wird nicht mit einer einzigen Drehung um 180° gedreht (was gar nicht geht), sondern durch eine Reihe kurzer Drehbewegungen, bei denen der Rumpf jedesmal gleichzeitig kurz kreuzbeinwärts geschoben und dann wieder zurückgezogen wird. 3. Akt: Lösung des nach hinten gebrachten zweiten Armes: Dieselbe Technik wie beim ersten Arm, aber mit vertauschten Rollen: Rechte Hand an die Füße! Linke Hand in die Scheide zur Lösung des linken (gleichnamigen!) Armes! Nach Lösung der Arme muß sofort der Kopf entwickelt werden. I b . Y e i t - S m e l l i e s c h c r Handgriff = Entwicklung des nachfolgenden Kopfes (Abb. 298 und 300) Nach Lösung der Arme steht der Rücken schräg seitlich, der noch im Becken befindliche Kopf dementsprechend schräg. In die Scheide geht diejenige Hand ein ( = „innere" Hand), nach der das seitlich stehende Gesicht „hinsieht", oder, wie man auch sagen kann: diejenige Hand, die der Bauchseite des Kindes entspricht. (Da sowohl Kopf wie Rumpf etwas schräg stehen, „sehen" beide zur gleichen Hand hin). Äußere Hand ist die dem Rücken des Kindes entsprechende Hand. Sie greift von oben gabelförmig über die Schultern (Abb. 298). Der der Bauchseite des Kindes entsprechende Arm des Operateurs wird unter den Extremitäten des Kindes hindurchgeschoben, so daß das Kind gewisser324

maßen auf diesem Arm „ r e i t e t " (Abb. 298). Die diesem Arm zugehörige Hand ( = i n n e r e Hand) geht in die Scheide ein, ihr Zeigefinger sucht den meist rechts oder links hinten stehenden Mund des Kindes auf und geht in den Mund ein. Nicht in ein Auge eingehenl Nicht zu tief in den Mund hineinfassen (Verletzungsgefahr!). — Mit diesem im Mund des Kindes befindlichen Finger dirigiert m a n den k i n d l i c h e n Kopf und g i b t ihm die g e w ü n s c h t e E i n s t e l l u n g und H a l t u n g . Welche z w e i Aufgaben hat die innere Hand? 1. Sie d r e h t

den Kopf

in den

Abb. 298. V e i t - S m e l l i e s c h e r Handgriff (I): Rasch nach abwärts ziehen, und zwar so

geraden Dm des Beckens! lange, bis die Nackenhaargrenze sichtbar ist Den Kopf findet man meist mehr oder weniger in einem schrägen Dm stehen. Da man ihn aber auf keinen Fall schräg über den Damm gehen lassen darf (vergrößerte Dammrißgefahr!), muß er zuvor in den geraden Dm des Beckens gedreht werden. Die Pfeilnaht ist im geraden Durchmesser des Beckenausgangs angekommen, wenn der Mund genau nach h i n t e n sieht. 2. Sie zieht das Kinn auf die Brust, d. h. sie b e u g t den Kopf, bis das Kinn die Brust berührt, und hält den Kopf dauernd in dieser Haltung, b i s er v ö l l i g e n t w i c k e l t i s t ! Wenn der Kopf mit dem kleinsten, das heißt günstigsten Umfang, nämlich dem Planum suboccipito-frontale = 82 cm, den Damm passieren soll, dann muß er in diese tiefe Beugehaltung gebracht und in ihr gehalten werden (Geburtsmechanismus). Einen sehr wertvollen Handgriff, der dem Kinde sofort, d. h. noch während der Ausführung des V e i t - S m e 11 i e sehen Handgriffes ein freies Atmen erlaubt, ist der D e L e e sehe Spiegelhandgriff (Abb. 299). Nachdem der Operateur die Finger in den Mund des Kindes eingeführt hat, wird von einer Hilfskraft ein großer, breiter geburtshilflicher Spiegel hinten in die Scheide geschoben und damit Damm und hintere Scheidenwand kräftig von Nase und Mund des Kindes weg nach unten gezogen. Bei einigermaßen weiter Scheide kann man denselben Effekt auch dadurch erzielen, daß eine Hilfsperson an Stelle des Spekulums mit 2—3 Fingern hinten in die Scheide eingeht und die Scheidenwand kräftig nach unten wegzieht. 326

Bei schwieriger Köpfen twicklung ist der D e L e e sehe Spiegelhandgriff geradezu lebensrettend. Besonders jeder geburtshilfliche Anfänger sollte sich durch den auf Abb. 299 deutlich sichtbaren Effekt beeindrucken lassen und stets einen breiten sterilen Spiegel mit sich führen. Es sind schon viel zu viele BEL-Kinder bei schwieriger und infolgedessen zu lange dauernder Kopfentwicklung erstickt! Nach Einführen des hinteren Spekulums kann man sich Zeit lassen und alle notwendigen Handgriffe ohne besondere Beeilung ausführen.

Abb. 299. D e Leescher Spiegelhandgriff

Inzwischen hat die freie äußere Hand des Operateurs mit dem 2. und 3. Finger von oben her gabelförmig über die Schultern gegriffen (Abb. 298). Die Hand liegt also auf dem Nacken des Kindes (daher „Reit-Mund-Nacken"-Handgriff). Die Finger dürfen auf keinen Fall „hakenförmig" zugekrümmt werden, da es sonst durch Druck leicht zur Lähmung des Plexus brachialis kommt. Jetzt mit dieser Hand den Kopf rasch soweit nach a b w ä r t s ziehen, bis die Nackenhaargrenze (Geburtsmechanismusl) unter der Symphyse sichtbar wird. Sodann unter dauernder Beibehaltung der Zugspannung, die N a c k e n h a a r g r e n z e muß also d a u e r n d s i c h t b a r bleiben, den unter dem Kind liegenden Arm des Operateurs (also den ,,Reitarm oder neben

die

Nabelschnur

vor

dem vorangehenden T il

f

Im folgenden wird nur vom Nabelschnurvorfall (Abb. 374) gesprochen. Ursache: Die Nabelschnur kann nur dann vorfallen, wenn eine Lücke zwischen der Beckenwand und dem vorliegenden Kindsteil vorhanden ist. Je größer die Lücke ist, um so leichter kann die Schnur vorfallen. U r s a c h e n von seiten der M u t t e r : enges Becken oder sehr weites Becken; von seiten des Kindes: Querlage, Schräglage, Beckenendlage,Frühgeburt, Zwillinge, Hydramnion, vorzeitiger Blasensprung, zu lange Nabelschnur, Tiefliegen der Nabelschnur, z. B. bei Plac. praevia und tiefem Sitz. H ä u f i g k e i t : 3—7mal auf 1000 Geburten = 0,3—0,7%, also relativ selten.

Abb. 374. Vorfall der Nabelschnur 423

Vorkommen: Der Nabelschnurvorfall ist am häufigsten bei Querlagen, häufig bei Fußlagen, weniger häufig bei Steißlagen, am seltensten bei Kopflagen. Bei Kopflagen kommt es zum Nabelschnurvorfall nur bei seitlich abgewichenem Kopf, bei hochstehendem Kopf in der Eröffnungsperiode, bei Deflexionshaltung im B E , am häufigsten hervorgerufen durch das enge Becken. In allen diesen Fällen, in denen eine Lücke zwischen vorangehendem Teil und Beckenwand besteht, muß man beim Blasensprung daran denken, daß die Nabelschnur vorfallen kannl Unbedingt notwendig ist gewissenhafte Kontrolle der HT über längere Zeit! Bedeutung: Der Nabelschnurvorfall ist stets ein Ereignis mit ungünstiger Prognose für das Kind: Mortalität der Kinder rd. 6 0 % ! In der Wehe muß die Nabelschnur zwischen dem vorangehenden Teil, z. B. dem Kopf, und der Beckenwand zusammengedrückt werden. Die Blutzirkulation in den Nabelschnurgefäßen wird dadurch zunächst vorübergehend beeinträchtigt. Nach und nach, mit dem Tiefertreten des vorangehenden Teils, kommt es zur dauernden Kompression der Nabelschnur und damit zur völligen Unterbrechung der Blutzufuhr. Das Kind muß ersticken, wenn nicht innerhalb weniger Minuten die Kompression behoben wird. Die Gefahr für das Kind ist aber bei den verschiedenen Lagen sehr verschieden groß: Die durch den Nabelschnurvorfall hervorgerufene Gefahr ist am größten

bei Kopflagen,

weniger groß relativ gering

bei Beckenendlagen, besonders bei Fußlagen, bei Querlagen.

Bei Kopflagen ist die Gefahr am größten. Fast immer kommt es sofort nach dem Vorfall der Nabelschnur zur Kompression in dem engen Spalt zwischen den harten Knochenteilen von Kopf und Becken. Neben dem weichen Steiß kann die Nabelschnur unter Umständen längere Zeit liegenbleiben, ehe es zur völligen Kompression kommt; das gilt noch mehr für die Fußlage. Bei der Querlage ist der Nabelschnurvorfall so lange eine relativ harmlose Komplikation, wie nicht auch noch ein Arm vorfällt, die Schulter tiefer tritt und die Schnur zudrückt (S. 385).

424

Zeitpunkt des Vorfalls: In den meisten Fällen geht dem Nabelschnurvorfall ein Vorliegen der Schnur voraus. Im Augenblick des Blasensprungs schwemmt das Fruchtwasser die Nabelschnur durch die Lücke zwischen vorangehendem Teil und Beckenwand herunter. An Nabelschnurvorfall ist stets zu denken, wenn die IIT unmittelbar nach dem Blascnsprung schlecht werden! Unterschied zwischen Erst- und Mehrgebärenden: Bei Mehrgebärenden ist der Nabelschnurvorfall 4—6 mal häufiger als bei der Erstgebärenden, da bei crsteren der Abschluß des unteren Uterinsegmentes zu Beginn der Geburt weniger dicht ist (Scitz). Diagnose des Nabelschnurrorfalls: Der einigermaßen Geübte wird die Diagnose schon aus dem Schlechterwerden der HT nach dem Blasensprung stellen. Charakteristisch ist hierbei: auffallende Verlangsamung der HT w ä h r e n d jeder Wehe, die nach der Wehe bestclienbleibt. Die Verlangsamung beginnt meist mit dem Anschwellen der Wehe und wird besonders deutlich nach dem Aufhören der Wehe. Auch ohne Nabelschnurvorfal] kommt es häutig gleich naeh dem Blasensprung zu einer Verlangsamnng der HT: Der plötzliche Abfluß einer größeren Fruchtwassermenge führt zu einer erheblichen Verkleinerung des Uterusraumes. Die Wände fallen zusammen, desgleichen auch die Masse des Plazentargewebes. Die Folge ist eine Lumenverengung der UteropIazentargeffiOe, die sich aber rasch wieder ausgleicht, so daß die hierdurch bedingte HT-Verlangsamung nur vorübergehend zu beobachten ist.

Besteht dringender Verdacht auf Nabelschnurvorfall, so muß vaginal untersucht werden, wodurch man stets genauen Aufschluß darüber bekommt, ob die Nabelschnur vorgefallen ist oder nicht. Die Nabelschnur kann man mit keinem anderen Organ verwechseln: man fühlt einen kleinfingerdicken, rundlichen, glatten Strang. Oft kommt man beim Untersuchen nur an eine Kuppe der Schnur heran, ein anderes Mal fühlt man eine oder mehrere Schlingen, oder man sieht sogar die ganze Nabelschnur aus der Scheidc heraushängen. Wenn Pulsation vorhanden ist, so fühlt man sie deutlich. In ganz seltenen Fällen sind Darmschlingen für die Nabelschnur gehalten worden, die durch einen Riß im hinteren Scheidengewölbe in die Scheide vorgefallen waren.

Prophylaxe: Wenn man einen Nabelschnurvorfall verhindern will, darf man niemals die Blase sprengen bei engem Becken und h o c h s t e h e n d e m Kopf (Steiß), bei noch nicht ins Becken e i n g e t r e t e n e m v o r a n g e h e n d e n Teil, bei Querlage oder Verdacht auf Querlage, bevor der Mm vollständig ist, bei Schräglage des Kindes (besonders zu iürchten ist die Steißschief lage:

425

Die Bauchseite des Kindes ist dem BE zugekehrt, wodurch die Nabelschnur Uber dem Um zu liegen kommt. Wenn man eine Beckenend-Schräglage diagnostiziert, muß man an diese Möglichkeit stets denken, auch wenn man die Nabelschnur rektal nicht vorliegen fühlt). Niemals einen bei Querlage vorgefallenen Arm reponieren wollen, weil bei dieser Manipulation die Nabelschnur leicht vorfällt (S. 384). Behandlang des Nabelschnurvorfalls Vorbedingung: genaueste äußere and v a g i n a l e Untersuchung! Rektale Untersuchung führt hierbei niemals zum Ziel, sie ist zwecklos und daher falsch j Jeder Nabelschnurvorfall zwingt zur schnellsten Geburtsbeendigung. Das Allerwichtigste ist, sich schnell und gründlich zu orientieren über Weite des Mm (das ist das Allerwichtigste I), Herztöne, Kindslage, HQhenstand des vorangehenden Teils, Beckenverhä ltnlsse. Pulsiert die Nabelschnur schon lange nicht mehr, so wird bei Längslagen abgewartet nnd die Austreibung des toten Kindes den Naturkräften überlassen! Kommt man aber gerade in dem Augenblick an das Gebärbett, in dem die Pulsationen schon sehr nachlassen, aber noch nicht ganz aufgehört haben, dann kann nach meinen eigenen Erfahrungen ein Eingreifen durchaus noch Erfolg haben, auch dann noch (unter günstigen Umständen), wenn die Pulsationen soeben aufgehört haben. Begründung: Das Sauerstoffbedürfnis des Kindes ist gering; es lebt noch etwa 10 Minuten nach Aufhören der 0,-Zufuhr. Was hat die Hebamme bei Nabelschnurvorfall bis zum Eintreffen des Arztes zu tun? Bei hochstehendem Kopf wird die Frau sofort in Knie-Ellenbogenlage gebracht oder mit Hilfe mehrerer Keilkissen eine steile Beckenhochlagerung hergestellt und jegliches Pressen streng verboten. Beim Stand des Kopfes auf BB sorgt die Hebamme dafür, daß die Kreißende mit aller Kraft mitpreßt, um einen möglichst raschen Austritt des Kindes zu erzielen. Ein Arzt ist selbstverständlich in jedem Falle schnellstens zu benachrichtigen. 426

Vorgehen bei den verschiedenen Lagen I. Behandlung in der Klinik 1. Schädellagen Di« Art des Vorgehens hängt in erster Linie von der Weite des Muttermundes ab, nämlich, ob er noch nicht vollständig eröffnet oder ob er schon vollständig eröffnet ist. a) Mm nicht vollständig eröffnet: stets S e k t i o = Verfahren der Wahl. Niemals eine Reposition versuchen! Vom Entschluß zur Sektio bis zum Schnitt dürfen nur wenige Minuten vergehen. In der Zwischenzeit läßt man den Kopf mit rasch überzogenen sterilen Handschuhen von der Scheide aus hochschieben und hochhalten. Dabei müssen dauernd die HT gehört werden, um den Effekt des Hochschiebens zu kontrollieren. Unter allen Behandlungsmethoden beim Nabelschnurvorfall ist die Sektio mit der geringsten kindlichen Mortalität belastet. Die Sektio ist die einzige Behandlungsmethode des Nabelschnurvorfalls, die einen einigermaßen sicheren Erfolg verspricht. Grundsätzlich bin ich dafür, die Sektio beim Nabelschnurvorfall als abdominale Sektio auszuführen. Das gilt ausnahmslos für Erstgebärende und auch für Mehrgebärende mit geringer Eröffnung des Mm. Bei Mehrgebärenden mit einem Mm von 6—7 cm kann der Geübte eine vaginale Sektio ausführen. Vor Ausführung der Sektio ist die vorgefallene Nabelschnur mit einem Bändchen lose anzuschließen und zu halten, damit sie nicht in die Gebärmutterhöhle hineingezogen werden kann. b) Mm vollständig eröffnet: vaginaler Weg. Hochstehender Kopf: Hofmeiersche Impression, Kristellern (und „Spiegeln") oder Wendung mit Extraktion. Tiefstehender Kopf: Zange. Niemals eine Reposition versuchen t! Bei hochstehendem Kopf versucht man am besten zuerst (bes. bei Mehrgebärenden), den Kopf mit den Händen (nach H o f m e i e r ) in das Becken hineinzupressen und das Kind durch kräftiges Kristellern in möglichst kurzer Zeit zu entwickeln. Das Kristellern kann man durch gleichzeitiges Spiegeln sehr unterstützen: Man setzt vorn und hinten in die Scheide je einen großen breiten Bummschen Spiegel ein und führt die beiden Spiegel 427

im Weichteilrohr so hoch wie Kristellern die beiden Spiegel Weichteilwiderstände vor dem wodurch das Herunterkommen

möglich hinauf. Zieht man jetzt bei jedem kräftig auseinander, so werden dadurch die Kopf weggeräumt ( = Spiegelentbindung), des Kopfes sehr erleichtert wird.

Zur Wendung und Extraktion: Bevor man sich zur Wendung entschließt, muß man sich unter allen Umständen darüber klar werden, ob das Becken nicht zu eng ist, ob also eine Extraktion nach Wendung überhaupt möglich ist. Bei geringstem Zweifel ist schnellstens der Entschluß zur Sektio zu fassen. Wer bei Kopflage wendet, um anschließend zu extrahieren, und erst n a c h Ausführung der Wendung entdeckt, daß die Extraktion wegen Bcckenvcrengerung nicht möglich ist, hat die Mutter völlig unnütz in Gefahr gebracht. Für das Kind bleibt nur noch die Perforation übrig. Wenn bei einer Erstgebärenden mit hochstehendem Kopf und vollständig erweitertem Mm das Hineindrücken des Kopfes nach Hofmeier nicht gelingt, so ist schnellstens die Sektio auszuführen. (Von Wendung und Extraktion rate ich beim Nabclschnurvorfall Erstgebärender dringend ab. Sie führt so gut wie niemals zum Ziel.) Voraussetzung ist natürlich, daß die Nabelschnur noch pulsiert und alles — vom Entschluß bis zum Schnitt — sehr, sehr schnell geht. Während der Vorbereitung, die nur wenige Minuten dauern darf, ist der Kopf (s. o.) von der Scheide aus mit sterilen Handschuhen hochzuschiebcn und bis zum Beginn der Sektio hochzuhalten. Dabei sind die IIT ununterbrochen zu kontrollieren, will man nicht als Effekt ein totes Kind und eine um diesen Preis in Gefahr gebrachte Mutter haben. Zur Zangenentbindung: Bei Tiefstand des Kopfes kommt es nur selten zum Nabelschnurvorfall, solange das Kind lebt. Bei Ausführung der Zange ist sehr darauf zu achten, daß man die Nabelschnur nicht mitfaßt. Allgemein ist zu sagen, daß die Behandlungsergebnisse des Nabelschnurvorfalls sowohl mit Wendung wie mit Zange keine guten sind. 2. Bcckenendlagen Bei Beckenendlagen bringt der Vorfall der Nabelschnur noch lange nicht immer sofort einen schädlichen Druck auf die Schnur mit sich. Trotzdem empfiehlt es sich aber, sofort zu handeln, auch wenn die H T noch nicht verändert sind. a) Mm nicht vollständig erweitert: stets S e k t i o = Verfahren der Wahl! 428

b) Mm vollständig erweitert: vaginaler Weg. bei reiner Steißlage und Steißfußlage: Herunterholen des vorderen Fußes, anschließend ganze Extraktion mit klassicher Armlösung, bei Fußlage: Ganze Extraktion am Fuß. 3. Querlagen Bei QuL ist der Nabelschnurvorfall eine häufige Komplikation bei Blasensprung und kurz danach, da das untere Uterinsegment zu Beginn der Geburt überhaupt keinen Abschluß hat. Der Nabelschnurvorfall ist hier zunächst kein so alarmierendes Ereignis wie bei der Kopflage, aber nur so lange nicht, wie diese nicht durch eine ebenfalls vorgefallene Extremität komprimiert wird : Nabelschnur- u n d Armvorfall machen den Nabelschnurvorfall bei Querlage genau so gefährlich wie bei Schädellage! Über das Vorgehen siehe unter Querlage, S. 385. II. Behandlung in der Hauspraxis 1. Schädellagcn Bekanntlich sind die Ergebnisse der Nabelschnurbehandlung in der Hauspraxis denkbar schlecht. Daher ist m. E. der beste Rat der, den Noack gibt: Keine Behandlung des Nabelschnurvorfalls in der Hauspraxis! Sondern: Schnellstmöglicher Transport in die nächstgelegone Klinik unter dauernder Beckenhochlagerung (am besten: Knie-Ellenbogenlagerung) und 100 m g Dolantin + 50 mg Megaphen i. m. als Wehenbremse. Zugegeben, daß man eine Knie-Ellenbogenlage während eines Transportes im Krankenwagen nur jungen und kräftigen Kreißenden zumuten kann. In den Fällen, in denen der Mm noch nicht weit eröffnet ist, wird man es auch mit der Beckenhochlagerung schaffen. Denn es ist eine alte Geburtshelfererfahrung, daß die Gefahr der völligen Abquetschung der Nabelschnur um so geringer ist, je kleiner die Mm-Öffnung ist. Es wird so in vielen Fällen möglich sein, die Kreißende mit nachweisbaren HT in die Klinik zu bringen und das Kind eventuell durch eine Sektio zu retten.

429

2. Beckenendlagen Daß der Nabelschnurvorfall bei Beckenendlagen durchaus nicht immer sofort zur Verschlechterung der HT führt, wurde oben schon betont. Das Risiko eines Transportes eines Nabelschnurvorfalls ist also bei Beckenendlagen weitaus geringer als bei Schädellagen. Außerdem gilt hier erst recht, daß die Gefahr des schädlichen Druckes auf die Nabelschnur um so geringer ist, je enger die Mm-Öffnung ist. Somit gilt: Bei jedem Fall von Nabelschnurvorfall bei Bockenendlagen ist die Kreißende schnellstens in die nächstgelegene Klinik zu bringen! Transport in Beckenhochlagerung (evtl. Knie-Ellenbogenlage). Vorher: 100 mg Dolantin + 50 mg Megaphen als Wehenbremse. 3. Querlagen Wie schon eingehend besprochen wurde, gehört jede QuL ausnahmslos in die Klinik (S. 376). Sie sollte sogar möglichst schon 3—4 Wochen vor dem errechneten Termin zur Beobachtung in die Klinik eingeliefert werden. Sollte man trotzdem einmal von einem Nabelschnurvorfall bei QuL in der Hauspraxis überrascht werden, so ist folgendes zu sagen: Der Nabelschnurvorfall bei QuL ist im Vergleich zu anderen Lagen am wenigsten gefährlich (solange nicht auch ein Arm vorfällt). Ein schnellstens durchgeführter Transport in die Klinik ist hier ohne großes Bisiko. Zusammenstellung der Behandlung des Nabelschnurvorfalls I. Klinik 1. Schädellagen a) Mm noch nicht vollstän- (abdominale) Sektio dig eröffnet b) Mm vollständig eröffnet Hochstehender Kopf entweder: Hofmeiersche Impression + Kristellern + Spiegeln oder: Wendung und Extraktion 2. Beckenendlagcn a) Mm noch nicht vollständig eröffnet 430

Tiefstehender Kopf: Zange (abdominale) Sektio

b) Mm vollständig eröffnet

bei reiner Steißlage und Steißfußlage: Herunterholen des vorderen Fußes + ganze Extraktion bei F u ß l a g e : ganze Extraktion am Fuß

3. Querlagen: siehe S. 385 II. Hauspraxis 1. Schädellagen 2. Bockenendlagen 3. Querlagen

Schnellstmögliche Klinikeinweisung in Beckenhochlagerung ! Als Wehenbremse 100 m g Dolantin + 50 mg Megaphcn.

Der Nabelschnurvorfall ist eines der großen, ganz plötzlich auftretenden Ereignisse in der Geburtshilfe. Seine Behandlung erfordert schnellsten Entschluß und zielsicheres Handeln. Hier kann der junge Geburtshelfer zeigen, ob er schon gelernt hat, in höchst gefährlichen und schwierigen geburtshilflichen Situationen das n o t w e n d i g e k l a r e und f o l g e r i c h t i g e Denken zu bewahren und schnelle E n t s c h l u ß k r a f t sowie g e i s t i g e und m a n u elle S c h u l u n g zu beweisen. Der Nabelschnurvorfall ist stets ein schlagartig einsetzendes Ereignis, ein Alarm, auf den man vorbereitet sein muß. Blitzschnell m ü s s e n alle Möglichkeiten vor das g e i s t i g e Auge des Geburtshelfers treten: Schädellage ? Höhenstand des Kopfes (Steißes)? Beckenendlage? Enges Becken? Querlage? Außerhalb v a g i n a l untersucht? Mm? Temperatur ?

Hydramnion Definition: Vermehrung der Fruchtwassermenge über die Norm. Besser ist die weniger bei uns als im Ausland gebräuchliche Bezeichnung Polyhydramnion, besonders auch im Gegensatz zu der üblichen Bezeichnung Oligohydramnion für Verminderung der Fruchtwassermenge. Es ist nicht ganz leicht zu sagen, von welcher Fruchtwassermenge an man von Hydramnion sprechen soll. Am Geburtstermin beträgt die Fruchtwassermenge normalerweise 0,5—1 Liter, nach anderen ( H i n s e l m a n n , B r i n d e a u , Brouha) 0,5—2 Liter. Eine Vermehrung nur wenig über 2 Liter bezeichnet man als reichliches Fruchtwasser. Im folgenden wird nur dann von Hydramnion gesprochen, wenn die Fruchtwassermenge 2 Liter wesentlich übersteigt. Bei Mehrgebärenden ist ein geringer Grad von Hydramnion fast die Regel. 431

b) Mm vollständig eröffnet

bei reiner Steißlage und Steißfußlage: Herunterholen des vorderen Fußes + ganze Extraktion bei F u ß l a g e : ganze Extraktion am Fuß

3. Querlagen: siehe S. 385 II. Hauspraxis 1. Schädellagen 2. Bockenendlagen 3. Querlagen

Schnellstmögliche Klinikeinweisung in Beckenhochlagerung ! Als Wehenbremse 100 m g Dolantin + 50 mg Megaphcn.

Der Nabelschnurvorfall ist eines der großen, ganz plötzlich auftretenden Ereignisse in der Geburtshilfe. Seine Behandlung erfordert schnellsten Entschluß und zielsicheres Handeln. Hier kann der junge Geburtshelfer zeigen, ob er schon gelernt hat, in höchst gefährlichen und schwierigen geburtshilflichen Situationen das n o t w e n d i g e k l a r e und f o l g e r i c h t i g e Denken zu bewahren und schnelle E n t s c h l u ß k r a f t sowie g e i s t i g e und m a n u elle S c h u l u n g zu beweisen. Der Nabelschnurvorfall ist stets ein schlagartig einsetzendes Ereignis, ein Alarm, auf den man vorbereitet sein muß. Blitzschnell m ü s s e n alle Möglichkeiten vor das g e i s t i g e Auge des Geburtshelfers treten: Schädellage ? Höhenstand des Kopfes (Steißes)? Beckenendlage? Enges Becken? Querlage? Außerhalb v a g i n a l untersucht? Mm? Temperatur ?

Hydramnion Definition: Vermehrung der Fruchtwassermenge über die Norm. Besser ist die weniger bei uns als im Ausland gebräuchliche Bezeichnung Polyhydramnion, besonders auch im Gegensatz zu der üblichen Bezeichnung Oligohydramnion für Verminderung der Fruchtwassermenge. Es ist nicht ganz leicht zu sagen, von welcher Fruchtwassermenge an man von Hydramnion sprechen soll. Am Geburtstermin beträgt die Fruchtwassermenge normalerweise 0,5—1 Liter, nach anderen ( H i n s e l m a n n , B r i n d e a u , Brouha) 0,5—2 Liter. Eine Vermehrung nur wenig über 2 Liter bezeichnet man als reichliches Fruchtwasser. Im folgenden wird nur dann von Hydramnion gesprochen, wenn die Fruchtwassermenge 2 Liter wesentlich übersteigt. Bei Mehrgebärenden ist ein geringer Grad von Hydramnion fast die Regel. 431

Fruchtwassermengc bei Hydramnion: Sie kann sehr hohe Werte annehmen. Gewöhnlich beträgt die Fruchtwassermengc bei Hydramnion 3—4 Liter. Fälle, bei denen 8, 10 und mehr Liter beschrieben werden, sind die „Literaturfälle"; sie sind in der Minderzahl. Untersuchungsbefund beim Hydramnion: 1. D e r B a u c h i s t ü b e r m ä ß i g a u s g e d e h n t , d e r F u n d u s d e s U t e r u s s t e h t h ö h e r , a l s es dem A l t e r d e r S c h w a n g e r s c h a f t e n t s p r i c h t . Die Schwangerschaftsstreifen sind verbreitert. Nicht selten beobachtet man bei Hydramnion ein ö d e m oberhalb der Symphyse; auch findet man häufig Ödeme der Oberschenkel. Die übermäßige Ausdehnung des Bauches läßt sich am besten durch Messung des Leibumfanges (in Nabelhöhe) feststellen. Dieses Maß erlaubt viel besser als die Messung der Steiß-Kopflänge die Verfolgung der Uterusausdehnung. Umfänge von 110 cm und mehr weisen auf Hydramnion hin. 2. D i e i n t r a u t e r i n e S p a n n u n g i s t e r h ö h t . Die Folge ist eine mehi oder weniger hochgradige Gewebsspannung des Uterus, wodurch die Untersuchung sehr erschwert ist. Der Uterus fühlt sich derb bis hart an. Das untere Uterinsegment zeigt sich beim Falpieren als besonders angespannt und ist meist etwas druckempfindlich. Den Inhalt des Uterus kann man nur schwer oder gar nicht abtasten. Selbst die großen Kindsteile fühlt man in hochgradigen Fällen kaum oder gar nicht durch. 3. D e r U t e r u s i s t f l u k t u i e r e n d : Trotz der erhöhten Gewebsspannung kann man bei flach auf die Flanke gelegter Hand deutlich die Übertragung eines auf die andere Flanke ausgeübten Stoßes fühlen. Gelingt der Nachweis nicht im Liegen, so versucht man es im Sitzen. Die Fluktuation läßt sich manchmal auch besonders gut bei der kombinierten abdomino-vaginalen Untersuchung feststellen. Handelt es sich mit Sicherheit um eine Schwangerschaft und läßt sich dabei Fluktuation des Uterus nachweisen, so liegt ein Hydramnion vor. 4. Das Kind ist so gut wie immer schlecht eingestellt, es ist stets auffallend beweglich, es „schwimmt" im Fruchtwasser. Seine Haltung ist immer regelwidrig. Da die kleinen Teile nicht zusammengehalten werden, kommt es zur typischen „Schwimm"- oder „Froschhaltung" (présentation de grenouille). Sehr charakteristisch ist, daß nicht nur der Kopf ballotiert, sondern daß man infolge der übermäßigen Fruchtwassermenge auch den Steiß und die kleinen Teile sehr leicht beweglich tasten kann. Der tiefste Punkt des vorangehenden Teils steht meist weit vom BE entfernt. Ton größter Bedeutung f ü r alle therapeu432

tischen Überlegungen ist das sehr häufige Vorkommen von kindlichen Mißbildungen (rd. 20%), s. S. 434. Auch kommt ein Hydramnion nicht selten bei Zwillingen vor. Sind Zwillinge auszuschließen, so muß man bei Hydramnion stets nach Mißbildungen fahnden. Bei jedem Hydramnion und bei jedem Yerdaeht auf Hydramnion ist eine Röntgenaufnahme zu machen, um eine etwa vorhandene Mißbildung festzustellen. J e f r ü h e r wir eine l e b e n s u n f ä h i g e E n t w i c k l u n g s s t ö r u n g a u f d e c k e n , um so eher k a n n die sinnlose S c h w a n g e r s c h a f t u n t e r b r o c h e n werden. In letzter Zeit fällt eine vermehrte Häufigkeit besonders des Anenzephalus (Froschkopf) auf. Es ist daher praktisch wichtig, auf zwei neue diagnostische Zeichen f ü r den Anenzephalus hinzuweisen: 1. zur F r ü h d i a g n o s e : besonders lebhafte, krampfartig schnell hintereinander zuckende, vibrierende Bewegungen (Verfasser); 2. zur v a g i n a l e n U n t e r s u c h u n g : beim Abtasten der Glotzaugen fühlt man auffallend deutlich Pulsationen (Verfasser). 5. D a s Abhören der HT ist schwierig: man hört sie meist nur leise und dumpf („verdeckt"). In sehr hochgradigen Fällen bemerkt man in dem mächtigen Wassertumor, den der Uterus darstellt, weder HT noch Kindsteile. Bei Nichthören der HT darf man keineswegs ohne weiteres den Tod des Kindes annehmen (wenn es auch häufig bei Hydramnion abstirbt). Manchmal kann man die HT hörbar machen, wenn man die Frau auf die Seite lagert oder in KnieEllenbogenlage bringt. Auf diese Weise kommt das Kind näher an die Uteruswand und die Bauchwand heran. 6. V a g i n a l e Untersuchung: Die Portio steht stets hoch, der Mm ist in vielen Fällen von Hydramnion (infolge Ausziehung) halb offen. Die Diagnose des Hydramnions ist in mittelgradigen Fällen leicht, in hochgradigen Fällen kommt es leicht zu Irrtümern, besonders wenn die Frau keine Bewegungen fühlt, der Untersucher keine HT hört und keine Kindsteile fühlt. Vgl. Differentialdiagnose. Kurz zusammengefaßt kann man sagen, daß das Hydramnion durch vier typische Zeichen charakterisiert ist: Vier Hauptsymptome des Hydramnions: 1. 2. 3. 4.

Die übermäßige Ausdehnung des Bauches, die Uterusspannung, die Fluktuation, auffallend leichte und freie Beweglichkeit der Frucht.

Diflerentialdiagnose: Immer denken an: O v a r i a l z y s t e , Aszites, ü b e r nißig gefüllte H a r n b l a s e , H y d r o n e p h r o s e und Meteorismus. P t e h y r e m b e l , Prakt. Geburtshilfe

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Merke: ein großer Uterus in der 1. Hälfte der Schwangerschaft = Blasenmole, in der 2. Hälfte der Schwangerschaft = Zwillinge oder Hydramnion. Ich habe allerdings auch schon in der ersten Hälfte der Schwangersehaftmehifach ein Hydramnion beobachtet. Prognose: 1. Für die Mutter: Das chronische Hydramnion bedeutet für die Mutter keine ernsthafte Gefahr. Immerhin erfordern die Häufigkeit fehlerhafter Einstellungen und die Nachgeburtsblutungen die aufmerksamste Überwachung des Geburtsverlaufs. Eine Gefährdung der Mutter tritt dann auf, wenn im Interesse des Kindes Eingriffe unternommen werden. — Außerordentlich gefährlich ist für die Mutter dagegen das akute Hydramnion (s. unten). 8. Für das Kind: Besondere Gefährdung während des Geburtsverlaufes durch regelwidrige Einstellungen, Vorfall der Nabelschnur und kleiner Teile. Andererseits sind die häufigen Mißbildungen (zwischen 8 und 3 7 % der Fälle) sowie die Syphilis die Ursache des Absterbens vor, unter oder kurz nach der Geburt. Nach B a r sterben 25%, nach Floris 14% der Hydramnionkinder ab. Akutes Hydramnion: Gewöhnlich ist das Hydramnion eine chronisch verlaufende Erkrankung, und die Zunahme der Frachtwassermenge bedeutet in den allermeisten Fällen nur eine geringe Beeinträchtigung des subjektiven Befindens der Schwangeren. In sehr seltenen Fällen nimmt die Fruchtwassermenge auffallend schnell in wenigen Tagen und Wochen zu, und es treten ebenso schnell alarmierende Symptome auf. Man spricht dann von einem akuten Hydramnion. Das akute Hydramnion tritt n i e vor dem 4. Monat, gewöhnlich zwischen dem 4. und 6. Schwangerschaftsmonat, auf. Die plötzliche Vergrößerung des Uterus läßt ein klinisches Bild in Erscheinung treten, das schnell bedrohlich wird. Der Bauch ist übermäßig ausgedehnt, in ausgesprochenem Gegensatz zum Alter der Schwangerschaft. Es treten schnell hochgradige Kompressionsersclieinungen auf. Der ganze Bauch ist druckschmerzhalt, besondere Schmerazentren sind die Nieren- und Leistengegenden. Stuhl und Winde gehen nicht ab, es kommt zum Zustand des Subileus und Ileus. Es kann ferner zur O l i g u r i e und zur Albuminurie kommen. Nicht selten beobachtet man Kreislaufkollapse, sodann Zyanose, Dyspnoe und Lungenödem (als Zeichen der Herzdekompensation). Die unteren Extremitäten und der Unterbauch sind ödematös. Die Frau leidet an Atemnot und heftigen Leibschmerzen, sie ist ängstlich, erregt, schlaflos und kann nichts essen. Ätiologie des Hydrainnions: Ein Hydramnion entsteht entweder durch zu starke Sekretion oder zu geringe Resorption von Fruchtwasser. Als Fruchtwasser absondernde Zellen kommen in erster Linie die des Amnionepithels in Frage, und zwar wahrscheinlich nur die zylindrischen Epithelzellen im Bereich der Plazenta. Die Resorption des Fruchtwassers erfolgt zumindest zu einem Teil ohne Frage durch den Fetus, der vom 6. Monat ab das Fruchtwasser trinkt (Ehrhardt) und in seinem Darm zur Resorption bringt. I. Mütterliche Ursachen: In erster Linie ist hier die Syphilis zu nennen. Nach P a n c o t und Gellte gehen 60% der Eydramnionfälle in Frankreich auf eine Syphilis

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zurück. Auch beim Diabetes mellitus der Mutter wird nicht selten ein Hydramnion beobachtet. Als drittwichtigste mütterliche Krankheit ist die Nephritis zu nennen. Ursächlich genannt werden ferner schwere A n ä m i e n und L e u k ä m i e n sowie die Breussche Mole, ein tumoröses subchoriales Hämatom ( S u r e a u und L a u r e t ) . Es ist bekannt, daß auch ganz andere Gründe, so die kardiale Dekompensation der Mutter mit venöser Stauung, ein Hydramnion verursachen können ( G o o d a l l , Morgan und Power). II. Kindliche Ursachen: Hier sind vor allem die fetalen Mißbildungen zu nennen, die zwischen 8 und 37% (s. o.) der Fälle auftreten (Anenzephalus, Spina bifida, Ösophagusatresie [neuere Arbeit von F u k a s ] , W o l f s r a c h e n , M u n d t e r a t o m u . a . ) . Dadurch wird der Schluckakt und damit ein Weg der Resorption zentral oder mechanisch mehi oder weniger beeinträchtigt. Auch kongenitale fetale Herz- und Nierenschäden können eine ursächliche Rolle spielen ( G o o d a l l , M o r g a n und P o w e r ) . — Bei Zwillingen sind Mißbildungen seltener, kommen aber auch vor (H. Sie gm und).

Geburtsverlauf: Bei den gemäßigten Formen des Hydramnions ist der Geburtsverlauf normal, bei stärkerer Entwicklung ist er kompliziert. Die Geburt beginnt häufig vor dem Termin. Kennzeichnend ist eine primäre Wehensehwäehe infolge des durch die tlberdehnung hervorgerufenen Spannungszustandes des Uterus. Da der Uterus sich zwischen den Wehen nicht ausruhen kann, verläuft die ganze Eröffnungsperiode sehr verzögert. Beim Blasensprung wird sich derjenige Teil des vorher mehr oder weniger frei schwimmenden Kindes einstellen, der dem BE gerade am nächsten steht. So kommt es zur Ausbildung von Beckenend-, Schräg- oder Querlagen. Das Herunterspülen der Nabelschnur durch das herausströmende Fruchtwasser sowie der Vorfall kleiner Teile sind häufige Ereignisse. Nach dem Blasensprung gehen der weitere Verlauf und die Austreibung oft mit überraschender Geschwindigkeit vor sich, sofern das Kind in Längslage eingestellt war. In der Nachgeburtsperiode muß man immer a t o n i s c h e Blutungen erwarten.

Therapie Ist eine Mißbildung röntgenologisch nachgewiesen, so wird die Geburt sofort eingeleitet, Technik s. S. 198. Ist das nicht der Fall und ist ein Grundleiden der Mutter festgestellt (Syphilis, Diabetes, Nephritis), so wird dieses behandelt. Kommt es zur Geburt, so ist die Geburtsleitung eine konservative. Wehenmittel sind kaum zu entbehren. Beim Blasensprung muß man auf den Vorfall der Nabelschnur gefaßt sein. Ebenso sind Störungen der Nachgeburtsperiode zu erwarten. Bei einem akuten Hydramnion und bei einem chronischen, das der Mutter durch Atemnot, ernste Verdrängungserscheinungen usw. größere Beschwerden macht, muß unter Umständen in der Schwangerschaft punktiert werden. Man punktiert abdominal in der Mittellinie (Blase vorher entleeren) zwischen Nabel und Symphyse mit einem sterilen Punktionstroikard. Ganz langsam in kleinen Portionen (l/2 Liter) ablassen, dann kommt die Geburt nicht in Gang. Das Durchstechen der Plazenta macht anscheinend nichts aus. Därme und Gefäße werden bei diesem Verfahren nicht angestochen. — Einspritzungen von Quecksilberpräparaten haben keinen Erfolg. is»

435

Vorliegen und Vorfall eines Armes Definition: Wie beim Nabelschnurvorfall (S. 423) unterscheidet man Armvorliegen = bei stehender Blase ] f T ü h l t m a n d e n A r m ( o d e r / i e . „ „ , . > Hand) vor oder neben dem nl Armvoriall = bei gesprungener Blase vorai gehenden TeiL

j /

Vorkommen: bei Kopflagen mit engem Becken, weil der Kopf dabei seitlich abweicht oder im Bereich des BE hochsteht und so eine Lücke zwischen Kopf und Uteruswand entsteht, durch die der Arm durchrutschen kann: Armvorliegen und Armvorfall bei Kopflagen weisen auf eine Lageanomalie mit oder ohne enges Becken hin! bei Gesichtslagen, weil dabei die Brust des Kindes der vorderen seitlichen Uteruswand eng anliegt, wodurch die Arme gegen den BE abgedrängt werden können; bei Querlagen, weil infolge Fehlens eines vorangehenden Teils der BE frei liegt; bei Hydramnion, weil das Kind bei Hydramnion stets schlecht eingestellt ist und die kleinen Teile in „ F r o s c h h a l t u n g " ausgestreckt hält, wodurch beim Blasensprung ein Arm durch das in großem Schwall herausströmende Fruchtwasser mit herausgespült werden kann. 36jährige VI. para, m. X, Hydramnion, I. Schädellage, Blasensprang im Stehen.

Vorfall des linken Armes. Mm vollständig. Sofortige Reposition (s. u.) in KnieEllenbogenlage und Hof meiersehe Impression. Wehenmittel. Spontanentbindung.

Armvorliegen bei Kopflagen (Abb. 375) Armvorfall ist bei Kopflagen ein ziemlich seltenes Ereignis. Daß man aber bei stehender Blase eine Hand oder einen Arm neben dem Kopf vorliegen fühlt, kann man, wenn man viel untersucht, gar nicht so sein" selten erleben. Der Ablauf der Geburt wird dadurch im allgemeinen nicht gestört. Bei Tiefertreten des Kopfes zieht sich die Hand bzw. der Arm meist von selbst zurück. Manchmal wird eine Hand auch neben dem Kopf geboren, ohne daß der Geburtsverlauf dadurch beeinflußt wurde. Für alle Fälle empfiehlt sich beim Armvorliegen, dem immerhin drohenden Armvorfall durch 1. Beckenhochlagerung und 2. Seitenlagerung vorzubeugen: Bei Vorliegen eines Armes lagert man die Frau auf die dem vorliegenden Arm entgegengesetzte Seite. 436

Durch die Beckenhochlagerung wird der zwischen Beckenwand und Kopf eingeklemmte Arm frei und kann sich funduswärts zurückziehen. Durch die Lagerung der Frau auf die entgegengesetzte Seite wird der Kopf auf den B E zentriert und verschließt die Lücke. Ist dies ohne Erfolg, mache man den Versuch mit einer Lagerung auf die dem vorliegenden Arm g l e i c h e Seite.

Abb. 375. Vorliegen des rechten Armes bei II. Kopflage

Armvorfall bei Kopflagen Man unterscheidet den unvollkommenen Armvorfall = Handvorfall: neben dem Kopf ist nur die Hand zu fühlen, und den vollkommenen Armvorfall: der ganze Arm geht dem Kopf voraus. 1. Unvollkommener Armvorfall = Handvorfall: er ist praktisch ebenso belanglos wie das Vorliegen eines Armes bei Kopflage, da der Verlauf der Geburt in den allermeisten Fällen normal weitergeht. Behandlung wie beim Armvorliegen. 2. Vollkommener Armvorfall bei Kopflage ist dagegen für Mutter und Kind ein sehr gefährliches, glücklicherweise auch seltenes Ereignis. III Der vollkommene Armvorfall bei Kopflage bringt Mutter und Kind Hl in Lebensgefahr! Bei kleinen Kindern und Frühgeburten verläuft die Geburt allerdings manchmal normal. Das ist jedoch die Ausnahme, mit der man nicht rechnen darf. 437

Das, was Mutter und Kind in Gefahr bringt, ist der drohende Gebnrtsstillstand (Rupturgefahr), für den es zwei Möglichkeiten gibt: Entweder: der vorgefallene Arm verhindert den Kopf e i n t r i t t ins Becken. Der vorgefallene Arm, der sich so gut wie nie spontan zurückzieht, hindert den Kopf daran, ins Becken einzutreten. Der Kopf bleibt über dem Becken stehen oder er weicht nach der einen oder anderen Seite au! die Beckenschaufel ab ( = drohender Nabelschnurvorfall). Das gilt schon für ein normales Becken, ganz besonders aber für ein enges Beeken! Der Armvorfall ist aber gerade eine Komplikation des engen Beckens! Oder: der vorgefallene Arm verhindert den K o p f d u r c h t r i t t durchs Beeken. Es kommt also noch zum Geburtsstillstand, wenn der Kopf schon neben dem Arm (und mit dem Arm) i n s Becken eingetreten ist. Der Arm liegt dann unverrückbar neben bzw. vor dem Kopf, eingequetscht zwischen Kopf und Beckenwand. Der Kopf, dessen Umfang durch den Arm sehr vergrößert ist, hat sich völlig „festgefahren", er kann sich weder tief beugen noch drehen, er kann sich überhaupt nicht bewegen. Auch jetzt k a n n noch eine Ruptur eintreten.

Der vorgefallene Arm bei Kopflage kann in jedem Fall (auch bei normalem Becken und sowohl bei einem Kopf über als auch im Becken) zu einem unüberwindlichen Hindernis werden = Gefahr der Uterusruptur. Jeder Armvorfall muß daher beseitigt werden. Es gibt 3 Möglichkeiten, bei denen die Geburt des Kindes trotz Armvorfall spontan ablaufen kann, nämlich a) wenn der Arm k l e i n ist ( = Frühgeburt), b) wenn der Arm w e i c h und z u s a m m e n d r ü c k b a r ist ( = Totgeburt), c) wenn ein normal großer Arm in der Ausbuchtung der hinteren Beckenwand neben dem Promontorium zu liegen kommt. V o r k o m m e n : s. S. 436.

Behandlung des Armvorfalls bei Kopflagen Wenn auch der Armvorfall bei Kopflage ein seltenes Ereignis ist, der praktische Geburtshelfer muß unbedingt darauf vorbereitet sein und sofort wissen, was er zu tun hat. Am besten sofortige Klinikeinlieferung! Grundsätzlich wird man auch dort versuchen, die Geburt vaginal zu Ende zu führen. 438

Behandlungsschema: Armvorfall bei Kopflagen I. Kopf noch nicht ins Becken eingetreten, steht beweglich ü b e r B E . Der vorgefallene Arm verhindert den Kopf e i n t r i t t . 1. Vorgehen bei v o l l s t ä n d i g e m Mm: a) Methode der Wahl: Reposition (s. u.), H o f m e i e r sehe Impression, Wehenmittel, evtl. Kopfschwartenzange. b) bei Nichtgelingen der Reposition: Wendung auf den Fuß und Extraktion an diesem. Vor Ausführung der Wendung ist der vorgefallene Arm mit einer Wendungs-

schlinge anzuschlingen, damit man ihn später bei der Extraktion nicht zu lösen braucht.

2. Vorgehen bei nicht vollständigem Mm ( = wenig eröffnetem Mm): Ausgesprochen ungünstige Geburtssituation. Repositionsversuche haben wenig Aussicht auf Erfolg. Möglichst sofortigeEinlieferung in die Klinik. Die Methode der Wahl ist hier die abdominale Sektio. Das Vorliegen eines engen Beckens, eine Hauptursache des Armvorfalls bei Kopflagen, bedeutet eine Zusatzindikation. Bei Mehrgebärenden und normalem Kopf-Becken-Verhältnis kommt eine vaginale Sektio in Frage. Bei Mehrgebärenden (mit faßt vollständig eröffnetem Mm) a) Versuch der Reposition (s. u.) und Lagerung auf die entgegengesetzte Seite, H o f m e i e r s c h e Impression,Wehenmittel, evtl. Kopfschwartenzange oder b) Wendung auf den Fuß ohne Extraktion. Ungünstig, da man auf die Extraktion zunächst verzichten muß (Mm nicht vollständig 1), wodurch das Kind in große Gefahr kommt. n . Kopl ins Becken eingetreten. Der vorgefallene Arm verhindert den K o p f d u r c h t r i t t . Zunächst abwarten! Häufig und gewissenhaft rektal untersuchen, ob der Kopf nicht doch spontan langsam tiefer kommt. Ist das der Fall, weiter abwarten, da die Zange unter diesen Umständen alles andere als leicht ist. Sobald die Wehen nachlassen, in vorsichtiger Dosierung Wehenmittel geben. Dabei genaueste Kontrolle des Uterus: Gefahr der Uterusruptur! Erst eingreifen, wenn die Geburt wirklich still steht. Entbindung mit der Zange in tiefster Narkose, wobei man darauf achten muß, daß man den Arm nicht mitfaßt. Technik der Reposition: Hat man es mit einer verständigen Frau zu tun, so kann man versuchen, die Reposition ohne Narkose in Knie-Ellenbogenlage auszuführen. Durch die steile Beckenhochlagerung (mit mehreren Kissen) senken sich Uterus und Kind in einem solchen Maße gegen das Zwerchfell, daß jeder, der eine Reposition kleiner Teile bei dieser Lagerung zum ersten Male ausführt, überrascht ist, wie beweglich dadurch Kopf und Arm gemacht werden. III III

Die Reposition eines Armes in Knie-Ellenbogenlage glückt viel häufiger, als m s a annehmen möchte. 439

Abb. 376. Hofmeiersohe Impression

Mit der ganzen Hand in den Uterus eingehen, und zwar mit der Hand, die der Bauchseite des Kindes entspricht. Vorgefallenen Arm fassen und ihn mit 4 Fingern ganz langsam am Kopf vorbei bis über den H a l s des Kindes hinauf zurückschieben. Nach Reposition des Armes diesen i n seiner L a g e h a l t e n (die Geburtshelferhand bleibt dabei immer im Uterus) und die Frau ganz langsam in ihre alte Lage zurückbringen. Dann den K o p f von außen in den BE hineinpressen lassen ( = H o f m e i e r s e h e Impression, Abb. 376), Wehenmittel geben und evtl. die Kopfschwartenzange ansetzen.

I I I Die Reposition eines Armes soll man zuerst stets in K n i e - E l l e n Hl b o g e n l a g e o h n e N a r k o s e versuchen! Abgesehen davon, daß durch diese Lagerung die Reposition kleiner Teile ganz auffallend erleichtert wird, hat der Arzt die Narkose gespart, ein in der Praxis sehr geschätzter Vorteil. Gelingt die Reposition in der geschilderten Weise nicht, so wird sie in tiefer Narkose und einfacher Beckenhochlagerung versucht.

Armvorfall bei Querlagen Bei Querlagen ist der Armvorfall genau wie der Nabelschnurvorfall ein häufiges Ereignis und vor allem insofern beachtenswert, weil dadurch unter Umständen die Schulter schneller in den BE zentriert und so eine Verschleppung vorbereitet wird. Fällt außerdem die Nabelschnur vor, so ist das Kind in akuter Gefahr. Grundsätzlich gilt: Vorgefallenen Arm bei Querlage niemals reponieren! Arm anschlingen und locker halten lassen! Den Arm zu reponieren, ist völlig zwecklos und gefährlich. Ist der Mm vollständig, so wird sofort gewendet und extrahiert. D e n angeschlungenen Arm leicht angezogen halten. Die Wendung wird in keiner Weise behindert, die Extraktion sogar wesentlich erleichtert (eingehende Begründung s. S. 384.) Ist der Mm noch nicht vollständig, so liegt eine s t r i k t e Indikation für eine Sektio vor. 440

Auch bei t o t e m Kind darf man unter keinen Umständen den Arm abtragen („um besser an den Kopf heranzukommen"). Der Arm ist im Gegenteil bei der evtl. a u s z u f ü h r e n d e n Dekapitation eine a u s g e z e i c h n e t e H a n d h a b e , um durch k r ä f t i g e s H e r u n t e r z i e h e n an den Hals h e r a n z u k o m m e n (vgl. S. 384).

Pathologische Blutungen in der Schwangerschaft und unter der Geburt Übersicht Erste Hälfte der Schwangerschaft: Abort, S. 442 Blasenmole, S. 459 Chorionepitheliom, S. 466 Extrauteringravidität, S. 469. Portiokarzinom, S. 484. Zweite Hälfte der Schwangerschaft: Placenta praevia, S. 482 Vorzeitige Lösung der richtig sitzenden Plazenta, S. 497 Variköse Blutungen, S. 485 Portiokarzinom, S. 484. Unter der Geburt: 1. Eröffnungsperiode: Placenta praevia, S. 482 Tiefer Sitz der Plazenta, S. 486 Vorzeitige Lösung der richtig sitzenden Plazenta, S. 497 Portiokarzinom, S. 483 Randsinusblutung, S. 484 Uterusruptur, S. 594. Die Uterusruptur ist in der Eröffnungsperiode selten, kommt aber z. B. bei H y d r o z e p h a l u s (s. S. 592) vor. 2. Austreibungsperiode: Uterusruptur, S. 594 Rißblutung, S. 533 Scheidendammriß, S. 219 Zervixriß, S. 533 Labienriß, S. 223

Klitorisriß, S. 223 Insertio velamentosa, S. 539. 3. Nachgeburtsperiode: Atonische Nachgeburtsblutung, S. 539. 441

Auch bei t o t e m Kind darf man unter keinen Umständen den Arm abtragen („um besser an den Kopf heranzukommen"). Der Arm ist im Gegenteil bei der evtl. a u s z u f ü h r e n d e n Dekapitation eine a u s g e z e i c h n e t e H a n d h a b e , um durch k r ä f t i g e s H e r u n t e r z i e h e n an den Hals h e r a n z u k o m m e n (vgl. S. 384).

Pathologische Blutungen in der Schwangerschaft und unter der Geburt Übersicht Erste Hälfte der Schwangerschaft: Abort, S. 442 Blasenmole, S. 459 Chorionepitheliom, S. 466 Extrauteringravidität, S. 469. Portiokarzinom, S. 484. Zweite Hälfte der Schwangerschaft: Placenta praevia, S. 482 Vorzeitige Lösung der richtig sitzenden Plazenta, S. 497 Variköse Blutungen, S. 485 Portiokarzinom, S. 484. Unter der Geburt: 1. Eröffnungsperiode: Placenta praevia, S. 482 Tiefer Sitz der Plazenta, S. 486 Vorzeitige Lösung der richtig sitzenden Plazenta, S. 497 Portiokarzinom, S. 483 Randsinusblutung, S. 484 Uterusruptur, S. 594. Die Uterusruptur ist in der Eröffnungsperiode selten, kommt aber z. B. bei H y d r o z e p h a l u s (s. S. 592) vor. 2. Austreibungsperiode: Uterusruptur, S. 594 Rißblutung, S. 533 Scheidendammriß, S. 219 Zervixriß, S. 533 Labienriß, S. 223

Klitorisriß, S. 223 Insertio velamentosa, S. 539. 3. Nachgeburtsperiode: Atonische Nachgeburtsblutung, S. 539. 441

Außerdem kommen vor Defibrinierungsblutungen, sind Blutungen, die auf einem erworbenen Fibrinogenmangel, also einer Gerinnungsstörung, beruhen (s. S. 498). Sie kommen in der Geburtshilfe vor 1. 2. 3. 4. 5.

bei vorzeitiger Lösung, bei retinierter, toter Frucht, bei (kriminellen) Aborten, bei Spontangeburt in der Nachgeburtsperiode, bei Fruchtwasserembolie ( = meist (?) tödliche Lungenembolie bei einer Gebärenden durch Fruchtwasserbestandteile).

Fehlgeburt = Abortus Unter einer Fehlgeburt (Abortus) verstehen wir den vorzeitigeil Abbruch der Schwangerschaft, und zwar die Unterbrechung der Schwangerschaft vor dem Ablauf der 28. Woche ( = Ende des 7. Schwangerschaftsmonats). Der Fet ist zu dieser Zeit außerhalb der Gebärmutter noch nicht lebensfähig. Abort = Unterbrechung der Schwangerschaft vor dem Ende der 28. Woche = vor beendetem 7. Schwangerschaftsmonat. H ä u f i g k e i t : Die Häufigkeit von Aborten kann niemals richtig eingeschätzt werden, und zwar aus zwei Gründen: Die größte Zahl der Aborte wird aus begreiflichen Gründen verschwiegen; andererseits verlaufen viele Frühaborte unbemerkt für die Frau. Nur etwa 2 0 % aller vorkommenden Aborte sind Spontanaborte ( H ö r m a n n ) . Ätiologie: Man unterscheidet drei große Ursachengruppen, die m ü t t e r l i c h e n , die o v u l ä r e n und die v ä t e r l i c h e n Ursachen.

I. Mütterliche Abortursachen 1. Lokale Ursachen an den Genitalorganen a) Behinderung des Uteruswachstums und Raummangel: Retroflexio uteri (siehe S. 32), Totalprolaps, Zustand nach operativer Ventrofixation, Hypoplasie, Mißbildungen, Myoma uteri. Kleinere subseröse Myome stören eine Schwangerschaft im allgemeinen nicht; bei s u b m u kösen Myomen kommt es erst gar nicht zur Implantation. b) Mangelhafter Schutz des unteren Eipols: Fehlender mechanischer Schutz z. B. bei größeren Zervixrissen und beim Portiokarzinom. c) Endometritis decidualis (selten): aszendierend (Gonorrhoe), deszendierend (Salpingitis) oder metastatisch (Angina, Pneumonie). Folge: Nekrosen und Blutungen in die Dezidua, Absterben des Eies infolge Ernährungsstörungen. 442

Außerdem kommen vor Defibrinierungsblutungen, sind Blutungen, die auf einem erworbenen Fibrinogenmangel, also einer Gerinnungsstörung, beruhen (s. S. 498). Sie kommen in der Geburtshilfe vor 1. 2. 3. 4. 5.

bei vorzeitiger Lösung, bei retinierter, toter Frucht, bei (kriminellen) Aborten, bei Spontangeburt in der Nachgeburtsperiode, bei Fruchtwasserembolie ( = meist (?) tödliche Lungenembolie bei einer Gebärenden durch Fruchtwasserbestandteile).

Fehlgeburt = Abortus Unter einer Fehlgeburt (Abortus) verstehen wir den vorzeitigeil Abbruch der Schwangerschaft, und zwar die Unterbrechung der Schwangerschaft vor dem Ablauf der 28. Woche ( = Ende des 7. Schwangerschaftsmonats). Der Fet ist zu dieser Zeit außerhalb der Gebärmutter noch nicht lebensfähig. Abort = Unterbrechung der Schwangerschaft vor dem Ende der 28. Woche = vor beendetem 7. Schwangerschaftsmonat. H ä u f i g k e i t : Die Häufigkeit von Aborten kann niemals richtig eingeschätzt werden, und zwar aus zwei Gründen: Die größte Zahl der Aborte wird aus begreiflichen Gründen verschwiegen; andererseits verlaufen viele Frühaborte unbemerkt für die Frau. Nur etwa 2 0 % aller vorkommenden Aborte sind Spontanaborte ( H ö r m a n n ) . Ätiologie: Man unterscheidet drei große Ursachengruppen, die m ü t t e r l i c h e n , die o v u l ä r e n und die v ä t e r l i c h e n Ursachen.

I. Mütterliche Abortursachen 1. Lokale Ursachen an den Genitalorganen a) Behinderung des Uteruswachstums und Raummangel: Retroflexio uteri (siehe S. 32), Totalprolaps, Zustand nach operativer Ventrofixation, Hypoplasie, Mißbildungen, Myoma uteri. Kleinere subseröse Myome stören eine Schwangerschaft im allgemeinen nicht; bei s u b m u kösen Myomen kommt es erst gar nicht zur Implantation. b) Mangelhafter Schutz des unteren Eipols: Fehlender mechanischer Schutz z. B. bei größeren Zervixrissen und beim Portiokarzinom. c) Endometritis decidualis (selten): aszendierend (Gonorrhoe), deszendierend (Salpingitis) oder metastatisch (Angina, Pneumonie). Folge: Nekrosen und Blutungen in die Dezidua, Absterben des Eies infolge Ernährungsstörungen. 442

2. Hormonale Störungen. Hier wird in erster Linie eine Unterproduktion des Protektorhormons der Schwangerschaft, des Progesterons (Corpus-luteumHormon) angenommen (vgl. hierzu S. 452). Progesteron wird bis etwa zum 4. Monat der Schwangerschaft im Ovar erzeugt. Danach übernehmen die Chorionepithelien der Plazenta seine Produktion. Nach Ansicht von E. A. V e n n i n g geht die Progesteronbildung schon am 16.—19. Tage nach der Befrachtung des Eies vom Corpus luteum auf die Chorionepithelien über.

Die Kurve der Pregnandiolausscheidung1) im Harn Schwangerer ist in ihrem Verlauf bekannt. Sie macht es wahrscheinlich, daß eine verringerte Progesteronproduktion f ü r die Abortneigang verantwortlich ist. Nach neueren amerikanischen Arbeiten (E. C. H a m b l e n , IL I. K a r n a k y ) ist bekannt, daß in der Schwangerschaft nicht nur der Progesterongehalt, sondern auch der Ostrogengehalt des Serums fortlaufend ansteigt. G.V. S. Smith hat gezeigt, daß das von der Plazenta erzeugte Choriongonadotropin (dessen Art der Wirkung bei der Aufrechterhaltung der Schwangerschaft bisher nicht bekannt ist) bei Nachlassen der Produktion von Progesteron und Östrogenen in seiner Menge ansteigt. Wahrscheinlich deswegen, weil das Choriongonadotropin nicht mehr genügend ausgenutzt wird. Verabreicht man Progesteron, so wird die Ausscheidung an Choriongonadotropin herabgesetzt, ein Mechanismus, mit dem die therapeutischen Erfolge erklärt werden.

Eine weitere Erkenntnis ist die, daß die Östrogene bzw. ihre Oxydationsprodukte eine Steigerung der Progesteronbildung hervorrufen. Aus diesen Überlegungen heraus gibt man neuerdings bei Abortus imminens hohe Dosen von Follikelhormon (S. 453). I. Titaminmangel. Nach G u g g i s b e r g können diese Mangelzustände entweder durch ungenügende Zufuhr, schlechte Resorption oder interne Verwertungsstörung zustande kommen. Eine Bolle spielen hier in der Hauptsache die Hypo- und Avitaminosen A, B, C, E und K. Nach neuen Erkenntnissen (Neuweiler 1953) muß die Ernährung Schwangerer von B e g i n n an optimal vitaminreich sein. Es kommt sonst neben Aborten zu Frühgeburten und MiBbildungen (Augen, Ohren, Mund, Nase u. a.), wie in Tierversuchen und am Menschen beobachtet wurde. 4. Antigen-Antikörperreaktionen (unverträgliche Blutgruppenbeschaffenheit). Die Frage, ob ein Zusammenhang zwischen Rh-Unverträglichkeit der Eltern und Abort, insbesondere habituellem Abort, besteht, ist umstritten (vgl. S. 454). Aus neueren Arbeiten ( P e t t e r , H o f f b a u e r u.a.)geht hervor, daß die Blutgruppenunverträglichkeit im Rhesussystem ein ätiologischer Faktor für die Fehlgeburt ist. Bei den 102 Fällen von H a i l e beträgt die Beteiligung von rh-Frauen an (habituellen) Aborten 30,4%. Einen Beweis liefert natürlich allein der Antikörpernachweis, der nur in 78% der Fälle gebracht werden konnte. Man darf wohl mit Sicherheit annehmen, daß bei sensibilisierten Frauen, die Antikörper bilden, Neigung zu Fehlgeburten besteht. Bei Betrachtung der Gesamtheit der Fälle glauben wir auf Grund >, P r e g n a n d i o l : Abbauprodukt des Corpus-luteum-Hormons im Harn.

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eigener klinischer Erfahrungen aber, daß dieser ätiologische Faktor keine sehr große Rolle spielt. Über die U n t e r s u c h u n g auf Rh-Unverträglichkeit siehe S. 72. — Bei habituellen A b o r t e n soll der Lewis-Faktor eine Rolle spielen. 5. A k u t e I n f e k t i o n s k r a n k h e i t e n . So gut wie alle akuten Infektionskrankheiten können zur Abortursache werden. Sehr unterschiedlich ist dabei die Pathogenese: plazentare Bakterienpassage (Sepsis, Typhus), Fruchttod durch Toxinpassage (Diphtherie), Einwirkung auf das Wehenzentrum durch hohes Fieber. Die Toxoplasmose spielt als Abortursache eine gewisse Rolle. Unter drei im Jahre 1952 an der U . F . K . Erlangen (Bleier) behandelten Fällen von B l a s e n m o l e wurde bei zweien eine Toxoplasmose nachgewiesen. Hieraus ergibt sich die Möglichkeit, bei ähnlichen Fällen einen Behandlungsversuch mit Aureomycin, Sulfonamiden oder, noch besser, mit Daraprim zu machen. Die Leptospirosis canicola (Kanikolafieber) als Abortursache haben neuerdings C r a m e r und W a d u l l a beschrieben. 6. Chronische I n f e k t i o n s k r a n k h e i t e n . Die Syphilis kommt ätiologisch nur f ü r den Spätabort in Frage. Die diaplazentare Infektion durch Tuberkulose ist extrem selten. 7. Traumen spielen als Abortursache eine untergeordnete Rolle. Schwerste Verletzungen bei Unfällen, die mit F r a k t u r e n und Kommotio einhergehen, lassen die Schwangerschaft meist unberührt. Selbst nach Uterussondierungen und Hysterosalpingographien können Schwangerschaften ungestört weitergehen. Um so öfter wird das T r a u m a fälschlicherweise als Ursache von Frauen angegeben, die eine Abtreibung durchgemacht haben. 8. Psychische Traumen. Seelische Traumen, Erschütterungen u n d Erregungen sind schon seit langem als auslösende Ursachen eines Abortes anerkannt.

II. Ovuläre Abortursachen Entwicklungsstörungen des Eies (Fehleier oder Molen, Abortiveier) gehören zu den allerhäufigsten Ursachen des Aborts. Nach G r o s s e r , K. W. S c h u l t z e , H ö r m a n n u . a . machen sie 60 — 8 0 % a l l e r A b o r t u r s a c h e n im ersten Schwangerschaftsdrittel aus. Die Ursachen sind erworbene, keimplasmatische Schädigungen (Intoxikationen, Röntgenstrahlen, Krankheiten) oder Letalfaktoren. Die Molen werden nach B a y e r eingeteilt in E m b r y o n a l m o l e n : Die Embryonalanlage ist mißgebildet oder verkümmert. W i n d m o l e n (Windeier): Die Embryonalanlage fehlt vollkommen. B l u t m o l e n : Beim Absterben des Eies k o m m t es nach Ablösung der Chorionhülle von ihrer H a f t f l ä c h e zu einer Umblutung und später zu einer völligen Durchblutung des ganzen Eies. Fleischmolen: Blutmolen, deren Hämoglobin ausgelaugt und deren Inhalt organisiert worden ist. 444

Breussche Hämatommole: Partielle Hämatombildung zwischen Chorion u n d Dezidua (subchoriales Hämatom), wodurch die Amnionhöhle nach innen vorgewölbt wird. Blasenmole (siehe S. 459). Entwicklungsstörungen der Frucht sind unbeeinflußbar und führen zwangsläufig zur Fehlgeburt ( H ö r m a n n ) .

III. Väterliche Abortursachen Auf die Bedeutung der verschiedenen Wertigkeit befruchtender Spermien haben D a v e n p o r t , M e i s s e r t und M ö n c h hingewiesen.

Mechanismus und Verlauf des Aborts Wir müssen zwischen dem ein- und zweizeitig verlaufenden Abort unterscheiden. Die Art, nach der der Abort abläuft, hängt vom Zeitpunkt des Aborteintritts ab.

1. Einzeitig verlaufender Abort = Frühabort (m. I — III) Einzeitig verläuft der Abort üblicherweise dann, wenn er innerhalb der ersten drei Monate vor sich geht. Während dieser Zeit ist das Ei noch eine kompakte Masse und r i n g s h e r u m mehr oder weniger von Zotten besetzt (Puderquastenform, noch keine Differenzierung in Chorion frondosum und Chorion laeve). Treten Wehen auf, so lösen sich die um diese Zeit noch wenig lest in der Dezidua verankerten Zotten nur allzu leicht ab, und das Ei wird meist in toto (d. h. der Embryo im Amnionsack mit Chorionhülle) ausgestoßen = einzeitiger Abort (Abb. 377a). Vom e r s t e n A n f a n g an bis »um E n d e , also bis zur v o l l s t ä n d i g e n A u s s t o ß u n g des U t e r u s inhaltes, m u ß es bei d i e s e m V e r l a u f des A b o r t e s n a c h a u ß e n bluten: Da noch die ganze Oberfläche des Chorions rundherum Zotten trägt, finden sich entsprechend auch überall rundherum intervillöse Bäume. Es gibt keine Stelle um das Ei herum, die sich o h n e Eröffnung von Bluträumen flögen könnte. Das gilt auch für den u n t e r e n E i p o l , also den Bereich des inneren Muttermuades, an dem die Ablösung meist beginnt. Das erste Symptom der Eiausstoßung muß hier also die Blutung sein. Die gewöhnliche Art der Ausstoßung bei diesen F r ü h aborten, d.h. den Aborten in den ersten 3 Monaten, ist also die e i n z e i t i g e A u s s t o ß u n g des g a n z e n E i e s = A b o r t u s c o m p l e t u s (Abb. 877a). 445

E s k o m m t aber auch in den drei ersten Monaten gelegentlich vor, daß zunächst der E m b r y o allein oder mit nur einem Teil des Amnions und Chorions zur Ausstoßung kommt, so daß also die Eihüllen oder ein Teil v o n ihnen in der Uterusholile zurückbleiben und erst später ausgestoßen werden = Abor-

Abb. 377 a. Einzeitiger Abort

Abb. 377 b. Zweizeitiger Abort

t u s i n c o m p l e t u s . In diesem Falle blutet es so lange, bis der größte Teil der Reste ausgestoßen ist. Wir halten also fest, daß auch der F r ü h a b o r t zweizeitig verlaufen kann, was wir gewöhnlich nur bei den Spätaborten (s. u.) sehen. Merke: J e d e r i n k o m p l e t t e , a l s o z w e i z e i t i g v e r l a u f e n d e A b o r t in d e n e r s t e n d r e i M o n a t e n d e r S c h w a n g e r s c h a f t i s t auf einen kriminellen Eingriff verdächtig.

2. Zweizeitig verlaufender Abort = Spätabort (m. IV—VII) Mit der vollständigen Ausbildung der Plazenta in der 16.—20. Woche erreicht das E i „ G e b u r t s f ä h i g k e i t " . E t w a vom E n d e des 4. Monats ab pflegt der Abort ( = Spätabort) z w e i z e i t i g vor sich zu gehen, also ähnlich wie eine Geburt abzulaufen: Wehen, Blasensprung, Fruchtwasserabgang, Eröffnungsund Austreibungsperiode, Geburt des Feten, Pause, Geburt der Plazenta (Abb. 377b). Die e r s t e n Symptome des Spätaborts sind also W e h e n und Fruchtwasserabgang. 446

F ü r den 4. Monat ist zu merken, daß der Abort in dieser Zeit verschieden verläuft, entweder noch e i n z e i t i g oder schon z w e i z e i t i g . Zusammenfassend kann man also sagen: Verlauf

Abort

im 1.—3. Monat einzeitig (Abb. 377 a) ein- oder zweiim 4. Monat zeitig vom Ende des 4. bis Ende des 1. Monats

zweizeitig (Abb. 377 b)

Kennzeichen B l u t u n g e n vom Anfang bis zum E n d e

Wehen, Blasensprung, Eröffnungs- und Austreibungsperiode, Geburt des Feten, Pause, Geburt der Plazenta

Gang der Untersuchung beim Abort Aufnahme der A n a m n e s e (s. S. 14) unter besonderer Berücksichtigung der letzten Regel und etwa aufgetretener B l u t u n g e n . Insbesondere auch nach subjektiven Erscheinungen fragen, die auf eine mögliche Extrauteringravidität hinweisen (plötzlicher, kolikartiger Schmerz, Schwarzwerden vor den Augen, Schwindelgefühl, Festhaltenmüssen). Jeder gewissenhafte Arzt m a c h t sich bei einem Abort besonders eingehende und sorgfältige Aufzeichnungen. Abgänge aus der Scheide soll man sich möglichst vorweisen lassen u n d sie auch beschreiben. Als e r s t e H a n d l u n g — noch v o r der Untersuchung — m u ß die T e m peratur gemessen werden! Bei einer Temperatur von 38° an wird der Abort als fieberhaft, über 39° mit septischen Erscheinungen als septischer Abort bezeichnet. Die U n t e r s u c h u n g wird mit beiden H ä n d e n u n d mit sterilen Handschuhen vorgenommen. E s ist festzustellen, ob der ä u ß e r e M m geschlossen oder geöffnet ist (bei Mehrgebärenden ist ein k l a f f e n d e r äußerer Mm ein normaler Befund), ob der Z e r v i k a l k a n a l e i n g ä n g i g oder sogar d u r c h g ä n g i g ist, ob der i n n e r e M m auch g e ö f f n e t ist, ob man im Z e r v i k a l k a n a l E i t e i l e f ü h l t , die Größe, L a g e und H a l t u n g sowie insbesondere die K o n s i s t e n z des Uterus. I s t der Uterus retroflektiert, so ist das besonders zu vermerken (s. S. 32) und sehr zu beachten, ob die Adnexe beiderseits einen normalen oder k r a n k h a f t e n Tastbefund (strangartig verdickt, tumorös geschwollen, druckschmerzhaft) zeigen, ob desgleichen die P a r a m e t r i e n , insbesondere seitlich u n d hinten, frei oder infiltriert sind, ob m a n in ihnen teigig weiche (retrouterines H ä m a t o m , 447

Extrauteringravidität?) oder tumoröseMassen (tiefgesehlagenerAdnextumor, schwangere Tube?) tasten kann. Findet sich an den Adnexen oder in den Parametrien ein entzündlicher Befund, so spricht man von einem komplizierten Abort im Gegensatz zum nicht komplizierten Abort, wenn diese Erscheinungen fehlen. Die Bezeichnungen kompliziert und nicht kompliziert beziehen sich also nur auf das Vorhandensein oder Nichtvorhandensein entzündlicher Befunde in der Umgebung des Uterus. Besteht Fieber, so muß das noch besonders zum Ausdruck gebracht werden. Es gibt demnach sowohl f i e b e r f r e i e wie f i e b e r h a f t e u n k o m p l i z i e r t e als auch f i e b e r f r e i e und f i e b e r h a f t e komplizierte Aborte. Ganz besondere Beachtung ist der Menge und dem Tempo der Blutung zu schenken. Sorgfältige Spiegeleinstellung! Insbesondere ist auch nach Verletzungen an der Portio, am Scheidenrohr, ganz besonders auch im hinteren Scheidengewölbe, zu suchen. Findet man welche, so ist der Befund den Aufzeichnungen gewissenhaft hinzuzufügen, am besten mit einer kleinen Skizze Blutbild machen lassen. Bei erhöhter Temperatur u. entzündlichem Blutbild darf auf keinen Fall kürettiert werden! Eine Ausnahme: Die lebensbedrohliche Blutung, die in jedem Fall zum sofortigen Eingreifen zwingt (s. u.).

Klinik des Aborts A. Fieberfreier Abort (Temp. bis 37,9°) Adnexe u. Parametrien ohne entzündlichen Befund = fieberfreier, unkomplizierter Abort. 1. Abortus completus = vollständiger Abort Fet und Plazenta sind ausgestoßen. Halskanal stets vollständig eröffnet, nicht selten schon wieder zusammengefallen. Die Unterscheidung, ob der Uterusinhalt vollständig oder nur z. T. ausgestoßen ist, ob es sich also um einen Abortus completus oder einen Abortus incompletus handelt, ist oft gar nicht leicht. Kennzeichen des Abortus completus: 1. Sicherstes Zeichen: Nachweis des vollständig ausgestoßenen Eies. 2. Aufhören der Blutung bei raschem Kleinerwerden des Uterus. 3. Die Größe des U t e r u s ist bei der Untersuchung auffallend viel kleiner als diejenige, die er nach dem angegebenen Schwangerschaftsmonat haben müßte. Nicht selten tastet man den Uterus fast normal groß. 448

4. Läßt sieb eine digitale Austastung durchführen, so findet man im Halskanal und in der Uterushöhle höchstens noch kleine Beste von Eiteilen.

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Grundsätzlich wird bei jedem Abort, der nicht mehr aufzuhalten ist, bis zum vollendeten 5. Monat (Fundus 1—2 Querfinger unter Nabel I) das Kavum ausgekratzt.

Vom 6. Monat ab ist eine Kürettagenur dann notwendig, wenn die vom Arzt genau zu besichtigende Plazenta nicht vollständig ist. Die Ausräumung der Reste wird mit der stumpfen Kürette vorgenommen (s. die Regeln für die Kürettage S. 457). Reste, die sich damit nicht von der Wand ablösen lassen, müssen in vorsichtigster u. zartester Weise ausnahmsweise mit der scharfen Kürette angegangen werden. Wer keine Übung hat, sollte von der Mitte des 3. Monats ab die Rest« mit dem Finger ablösen. Frühe Aborte (m. I u. II) können nur instrumentell, also mit der Kürette, ausgeräumt werden. Relativ geringe Perforationsgefahr, da die Uteruswand zu dieser Zeit relativ dick ist. Eine Dilatation des Zcrvikalkanals (ZK), die beim A. completus stets spielend gelingt, ist nur bei A. compl. im 1. u. 2. Monat nötig (bis Hegar 12 od. 13). Vom 3. Monat ab ist sie bei einem kompletten A. nicht mehr nötig. Ich lege weder eine Uterus- noch eine Scheidentamponade. 2. Abortus incompletus — unvollständiger Abort: Fet abgegangen, Plazenta noch in utero, manchmal sind auch schon Stücke der Plazenta bzw. des Chorions abgegangen. Der Halskanal ist also mehr oder weniger erweitert. Eine Dilatation ist nur für die frühen Monate erforderlich. Da die Behandlung des A. incompl. viel gefährlicher u. schwieriger als die des A. completus ist, beachte man für die notwendige Ausräumung die folgenden Grundsätze für den Abortus incompletus: Vom 1. bis Anfang des 3. Monats wird nach genügender Erweiterung kürettiert. Von der Mitte des 3. Monats ab darf erst dann mit Instrumenten eingegangen werden, wenn die Plazenta oder ihr größter Teil ausgestoßen ist. Größte Perforations- u. Blatungsgefahrl! Man geht folgendermaßen vor: Wird die Plazenta nicht spontan ausgestoßen, so gibt man zunächst 1 ccm ( = 3 VE) Orasthin langsam i.V. Dazu C r e d i ' Handgriff. Kommt man damit nicht zum Ziel u. blutet es nicht erheblich, so setzt man ein Wehenschema (S. 451) an. 2t P i o h j r e m b e l , Prikt. Geburtshilfe

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Anschließend an die Ausstoßung der Plazenta wird das Kavum mit dem Finger ausgetastet u. evtl. noch vorhandene Reste digital von der Wand gelöst. (Sollte der Halskanal für den Finger noch nicht ganz durchgängig sein, so wird bis Hegarl8—22 dilatiert.) Die Herausbeförderung der Reste geschieht mit der großen stumpfen Kürette. Je später ein Abort auftritt, um so weniger ist die rein instrumenteile Ausräumung angebracht. Digitales Lösen u. Ausräumen mit der Kürette wechseln ab, bis die Uterushöhle vollständig leer ist. Der Erfahrene benutzt dabei mit Vorteil die Winter-Abortzange (aber niemals eine spitze Kornzange als Ersatz dafür II Größte Perforationsgefahr II), um größere, gelöste Reste aus dem Kavum herauszuholen. Ausführung s. S. 457 unter Kürettage.

3. Abortus incipiens = Beginnender Abort, im Gang befindlicher, nicht mehr aufzuhaltender Abort: Stärkere Blutungen u. Wehen, Zervikalkanal (ZK) und innerer Mm im Begriff aufzugehen oder schon mehr oder weniger geöffnet. Ergibt der Befund eine Verkürzung der Zervix mit Eröffnung des inneren Muttermundes u. ist der untere Eipol in den Dalskanal eingetreten, so ist der Abort nicht mehr aufzuhalten. E s liegt jetzt ein im Gang befindlicher Abort vor. Bestehen Zweifel über die Prognose, so wird zunächst so wie beim A. imm. behandelt. Ist der A. nicht mehr aufhaltbar, so gilt folgendes

Vorgehen bei A. incip. bis zum Anfang des 3. Monats: Frühe Aborte können nur instrumenteil mit der Kürette ausgeräumt werden. Vorher Dilatation bis Hegar 12 oder 13. Macht die Erweiterung Schwierigkeiten, so wird der ZK für 8—10 Stunden mit Jodoformgaze austamponiert und eine Wehenkur (S. 451) angesetzt. Geringe Perforationsgefahr beim Kiirettieren, da die Uteruswand zu dieser Zeit relativ dick ist. — Ragt daB Ei schon aus dem Halskanal heraus, so wird es nach Spiegeleinstellung der Portio mit der Winter-Abortzange gefaßt u. herausgezogen. Nachkürettage zur Entfernung von Zottenresten u. Dezidua.

Vorgehen bei A. incip. von der Mitte des 3. Monats a b : Es ist einer der wichtigsten Grundsätze der A.-Behandlung, daß man an inzipiente A. von der Mitte des 3. Monats ab, wenn irgendmöglich, solange nicht mit Instrumenten herangeht, bis Fet und Plazenta, mindestens aber der Fet, ausgestoßen sind, bis also aus dem A. incip. ein A. compl. bzw. incompl. geworden ist. Je weiter die Schwangerschaft fortgeschritten ist, um so schwieriger (Kopf des Feten reißt leicht ab) u. gefährlicher (starke Blutungen, beängstigend dünne u. weiche Gebärmutterwand) ist die Entfernung der Frucht. Die Kürette „verliert sich" in der weiten Gebärmutterhöhle. Sehr große Perforationsgefahr! 460

Deswegen verabfolgt man zunächst ein Wehenschema, um die medikamentöse Austreibung zu erzielen. Diese Wehenkur kann durch eine Jodolormtamponade der Zervix (für 8—10 Stunden) unterstützt werden.

Wehenschema zur medikamentösen Austreibung der F r a c h t Zur Sensibilisierung des Uterus 3 x Chinin, sulfur. 0,1—0,3 im Abstand von 1 Stde. od. 6 Chinin-Cardiazol-Bohnen, verteilt über 1 Stde. od. 1 Amp. Chinin-Calcium i.v. Danach in Abständen von 30 Min. 3—i x 1 VE Orasthin i.m. Zur Erschlaffung des Halskanals ist die vorher. Injektion von 1 Amp. ( = 2 ccm, 1 ccm = 50 mg) Dolantin sehr zu empfehlen. Anschließend an die Ausstoßung wird so vorgegangen, wie oben beim A. completus bzw. incompletus beschrieben. Nach der Ausstoßung Entfernung von Resten durch Nachkürettage evtl. unter Mithilfe der (sehr gefährlichen) Winterschen Abortzange. Bei sehr starken, lebensbedrohlichen Blutungen kann man unter Umständen die medikamentöse Ausstoßung nicht abwarten und ist ausnahmsweise gezwungen, nach Erweiterung durch Hegarstifte sofort mit KOrette und Abortzange einzugreifen.

4. Abortus imminens = Drohende Fehlgeburt Befund: Leichte Blutungen oder Wehen oder beides bei geschlossenem Zervikalkanal. In den ersten drei Monaten finden sich als Äquivalent der Wehen häufig unklare Kreuz- und Unterleibsschmerzen. Prognose: Nach einer ersten Untersuchung ist es meist noch nicht möglich, etwas über die Prognose des Einzelfalles auszusagen. Da zwischen dem Umfang der Zottenablösung und der Stärke und Dauer der Blutung eine Beziehung besteht, so ist die Art der Blutung natürlich ein prognostischer Faktor. Andererseits ist eine einmalige, auch stärkere Blutung durchaus noch nicht entscheidend. Blutungen, die nicht vom Arzt selbst beobachtet worden sind, können nicht ohne weiteres in Betracht gezogen werden. Schon deswegen gehört jeder Abortus imminens in klinische Beobachtung. Die Prognose wird ungünstig, wenn die Blutungen über 2—3 Wochen anhalten, insbesondere dann» wenn schwärzlich gefärbtes, also älteres Blut abgeht, wenn Wehen auftreten und diese in immer kürzeren Abständen und schließlich regelmäßig kommen, wenn in Abständen von 14 Tagen wiederholte Untersuchungen ergeben, daß der Uterus nicht größer geworden ist, wenn die quantitativen Untersuchungen auf Choriongonadotropin (Aschheim-Zondek, Krötentest) ergeben, daß keines mehr erzeugt wird. Der negative Ausfall der biologischen Schwangerschaftsuntersuchungen bedeutet, daß das Ei nicht mehr lebt. Positiver Ausfall ist nicht gleichbedeutend mit dem Leben des Feten, gondern besagt nur, daß noch funktionstüchtiges Choriongewebe vorhanden ist und Choriongonadotropin an das mütterliche Blut abgibt. Die biologischen Schwangerschaftsreaktionenwerden erst etwa 8—10—14Tage nach demAbsterben des Eies negativ. I»»

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Das Ei ist sieher tot, wenn eine deutliche Milchsekretion auftritt, die man von der Milchsekretion der Mehrgebärenden gut unterscheiden kann. E r g i b t der B e f u n d eine V e r k ü r z u n g der Z e r v i x m i t E r ö f f n u n g des i n n e r e n Mm, so i s t der A b o r t n u n n i c h t m e h r a u f z u h a l t e n , aus d e m d r o h e n d e n A b o r t i s t ein in G a n g befindlicher (Abortus incipiens) geworden. Behandlung Ganz abgesehen von den gewollten Aborten ist die Behandlung des A. imm. deswegen so schwierig, weil im Einzelfall die Ursache nur sehr selten bekannt ist. Dazu kommt unser gesichertes Wissen über die hohe Prozentzahl der Fehlbildungen (60 bis 70%) der Eianlage als Ursache der Aborte, die keiner Behandlung zugängig sind. Aus diesem Grunde sind in den meisten Fällen weder die Erfolge noch die Mißerfolge der Behandlung klar zu beurteilen. Als weitere Ursache bleiben die anatomischen (Fehlbildungen des Uterus, Retroflexio uteri), die hormonalen, die Rh-Unverträglichkeit, die Toxoplasmose u. Allgemeinkrankheiten. Wie hoch der Anteil derjenigen Fälle ist, die lediglich durch Hormonmangel verursacht sind, kann man nicht genau sagen (er soll zwischen 4 und 16% liegen).

Bei jedem drohenden Abort m u ß alles getan werden, um die Schwangerschaft zu erhalten! Das Allerwichtigste ist die Einhaltung strengster Bettruhe, möglichst in der Klinik. Zu keiner Verrichtung aufstehen lassen! Koitusverbot! Vorsichtigste und zarteste Untersuchung. Nicht öfter als in Abständen von 10—12 Tagen untersuchen. Keine Eisblase (Kälte bewirkt Erregung der Uterusmuskulatur). Aus dem gleichen Grunde keine Wärmeapplikation. Keine drastischen Abführmittel! Der Stuhlgang ist durch Einlaufe in Gang zu halten. Keine Opiate (Tct. opii, Pantopon u. a.). Der in den Opiaten enthaltene Morphinanteil bewirkt eine Tonussteigerung des Uterusmuskels! Außerdem wirken Opiate stopfend(= Steigerung derAbortbereitschaft durchBlutstauung im kleinenBecken). Bei Annahme eines Gelbkörperhormonmangels ist die einfachste Behandlung die mit Primolut N (3 X 2 Tabl. tgl.). Sobald die Blutung steht, Weiterbehandlung mit 3 X 1 bis 2 x 1 Tabl. oder tgl. 10—30 mg Progesteron i.m. (Proluton, Lutren, Lutocyclin usw.). Andere Autoren scldagen viel höhere Progesterondosen (bis zu 250 mg) vor, ausgehend davon, daß die Progesteronproduktion in der normalen Schwangerschaft etwa 200 mg tgl. beträgt (Zander). — Hören unter der Progesteronbehandlung Blutungen und Wehen nicht bald auf, so gehe ich folgendermaßen vor: Bei Wehen: Adrenalin 1:1000, tgl. 1 X i.m. injizieren, und zwar abfallend 1,0; 0,8; 0,6; 0,4; 0,2 ccm. In den allermeisten Fällen kommt es prompt zum völligen Aufhören der Wehen. Bei Blutungen: Sie kommen unter hohen Follikelhormongaben rasch und sicher zum Stillstand. Man gibt tgl. 0,4—1,0 mg Aethinyloestradiol oder 90—240 mg Stilboestrol. Ich gebe z. B. am 1. Tage 5 Tbl., am 2. Tage 4 Tabl. 452

am 3 . , 4., 5. und 6. Tage je 1 Tbl. Progynon M oder am 1. Tage 6 x viertelstdl. je 25-nig Cyreri S-Tabl., daran anschließ. 6 x s t d l . je 15 mg Cyren S ( = 240 mg Cyren S am 1. Tage). Am 2. Tage 90—100 mg Cyren S über den Tag verteilt, vom 3.—6. Tage noch je 30 mg Cyren S über den Tag verteilt geben. Sollten neue Blutungen auftreten, wird wieder mit massiven Dosen wie an den beiden ersten Tagen behandelt. Der blutstillende Effekt des Follikelhormons beim Abortus imm. ist ungezählte Male klinisch einwandfrei bewiesen. Die Ansicht, daß Folükelhormon ein Abortivum sei, ist durch die Erfahrung heute widerlegt.

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Steht eine Blutung bei A . imm. nach hohen Follikelhormongaben n i c h t , so liegt entweder eine Fehlbildung der Eianlage vor oder der A . ist schon zu weit fortgeschritten.

Auf keinen Fall aufstehen lassen, bevor 6—8 Tage lang weder Wehen noch Blutungen (auch keine Schmierblutungen!) aufgetreten sind! Besonders streng ist auf Bettruhe zur Zeit der eigentlich fälligen Kegelblutung zu achten! Große C-Vitamingaben scheinen einen günstigen Einfluß zu haben (400 bis 600 mg tgl. in Tabl. oder [besser] i.V.). Ü b e r R c t r o f l e x i o uteri als Abortursache s. S. 33. Von H i r s z f e l d werden zur Desensibilisierung der Uterusmuskulatur Antihistaminika empfohlen, z. B . Antistin (3 x tgl. 1 Tabl., später 2 x tägl. 1 Tabl.). Vgl. habituellen Abort. 5 . Abortus habitualis =

Habitueller Abort

Definition: Man spricht von habituellem Abort, wenn bei einer Frau mehrere oder alle Schwangerschaften durch Spontanaborte beendet werden, also bei gehäuftem Auftreten von Aborten bei derselben F r a u . Behandlung Ursache so weit wie möglich klären: Lues, Toxoplasmose (S. 459), Listeriose (S. 4 5 8 ) , Leptospira canicola (und auch andere diaplazentare Infektionen), ferner Blutgruppenunverträglichkeit, latente Tetanie, Bleivergiftung, Hormonmangel, Vitaminmangel, Hypoplasie, Uterusmißbildungen, Ketroflexio uteri, Myoma uteri, Zervixriß, Insuffizienz des oberen Zervixabschnittes. Behandlung des Grundleidens, Beseitigung der lokalen Veränderungen. Im übrigen: Strenge Bettruhe über längere Zeit, möglichst in der Klinik. Jegliches Trauma fernhalten. Koitusverbot. Medikamentöse Behandlung wie bei Abortus imminens. Bei Zeichen von Insuffizienz der Schilddrüse Jodkalitherapie Sol.Kal.jodat. 0,01 20,0; 2 X tgl. j e 10 Tropfen, später langsam heruntergehen). Die Insuffizienz des oberen Zervixabschnittes ( = des inneren Muttermundes) erkennt man daran, daß — meist in den Monaten 4-7 — der Zervikalkanal für einen Finger durchgängig ist. Operativer Verschluß durch zirkuläre Zervixnaht(Mc.Donald) oder Knüpfung eines Faszienstreifens ( S c h i r o d k a r ) , der nach Anselm in o durch einen Perlonfaaen ersetzt werden kann (Gebfra 18, 6, 797). Durchtrennung des Verschlusses bei Wehenbeginn.

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Zu den blutgruppenbedingten habituellen Aborten ist folgendes zu sagen: 1. Bei Frauen, die gegen den Rh-Faktor sensibilisiert sind, kommt es häufig auch zu spontanen Aborten. Aber auch eine Sensibilisierung gegen die Gene des ABO-Systems, insbes. das Gen A, kann habituellen Abort verursachen. Diese Art von Sensibilisierung ist schwer nachzuweisen. Daher wird diese Ursache häufig nicht erkannt. Besonders gefährdet sind Frauen der Blutgruppe 0, deren Ehemänner homozygot A A sind. Auch vom Lewis-System kann angenommen werden, daß es unter gewissen Voraussetzungen zu habituellem Abort führen kann. Am häufigsten handelt es sich hierbei um eine Unverträglichkeit in bezug auf den Faktor Le». Im Blut der Frau kann man in solchen Fällen ein Anti-Lea nachweisen. Die Bedeutung dieses Systems für den h. A. ist umstritten. In seltenen Fällen kann man die habituellen Aborte auf sog. familiäre Antigene zurückführen. Man findet dabei im Serum der Frau Antikörper, die sich nur gegen die Erythrozyten des Ehemannes und einiger seiner Blutsverwandter (Eltern, Geschwister, Großeltern) richten. Bekannt geworden sind das Beck er-Antigen sowie 2 Fälle von Nagel, das Miltenberger-Antigen (Anti-Mi1) und andere. — Behandlung mit Antihistaminika (s. unter 2.) kann auch in diesen Fällen versucht werden, da auch diese Aborte zum größten Teil auf allergischer Basis zustande kommen. Bei frühzeitig in der Schwangerschaft vorhandenen Antikörpern kommt es an der uteroplazentaren Grenzschicht zu einer Antigen-Antikörper-Reaktion, die histaminartige, die glatte Muskulatur erregende Substanzen in Freiheit setzt. 2. Nach der Theorie von Hirszfeld können bei Frauen,die in bezug auf das Rhesussystem heterozygot sind, Autoantikörper gebildet werden, die aber sofort durch das entspr. Gen neutralisiert werden. Diese sogenannten sessilen Antikörper bewirken eine Sensibilisierung der glatten Muskulatur, insbes. der Uterusmuskulatur, analog dem Schult-Daleschen Versuch. Behandig.: 1. Tag 3 x tgl. 2 Tabl. Antistin, Soventol oder ein anderes Antihistaminikum, danach 6 Tage lang 3 x tgl. 1 Tabl. — Beisp.: Mutter heterozygot C e, Fet e c, Mutter bildet Anti-c, das deswegen am Fet nicht zur Wirkung kommt, weil das Gen c in den mütterlichen Körperzellen (Gefäße! Uterusmuskulatur II Magen-Darm) vorhanden ist und die Antikörper neutralisiert ( = sessile Antikörper). Diese Antigen-Antikörperreaktion bedeutet eine Allergisierung, die eine erhöhte Kontraktionsbereitschaft der Uterusmuskulatur zur Folge hat. Durch eine Behandlung mit Antihistaminika gelingt es, die Allergisierung der glatten Muskulatur zu verhindern u. die Schwangerschaft zu erhalten. — Latente Tetanie als Ursache des habituellen Aborts (Tscherne u. Riml, 1963): Insbes. beim habit. Spät-Abort ist nach den Zeichen latenter Tetanie zu suchen. Subjektiv: \\ adenkrfimpfe. Objektiv: leicht pos. Chvostek (Zuckungen im Fazialisgebiet beim Beklopfen der Wange zwischen Mundwinkel und Ohr); auch andere Reflexe auffallend lebhaft. — Bestimmung des Blutkalkspiegels (Normalwert: 9—11 mg%) und des Kalium-Kalzium-Quotienten. Einen Abfall der Kalkwerte kann man oft erst im 4 . - 6 . Monat feststellen. Vielfach bleibt der Blutkalkspiegel im Bereich der unteren Grenze der Norm. — Für die Diagnose latente Tetanie und Einleitung einer entsprechenden Therapie ist in erster Linie der klinische Befund, nicht der Kalziumspiegel, maßgeblich. Wadenkrämpfe und ein leicht pos. Chvostek verraten die latente Tetanie, auch wenn der Ca-Spiegel noch nicht herabgesetzt ist. Behandlung mit Dihvdrotachysterin, und zwar: 3 x tgl. 15—20—30 Tr. Calcamin od. A.T. 10. Bei Wofdbefinden bis auf 3 x tgl. 6 Tr. heruntergehen. Dazu gibt man 3—4 x tgl. 1 Kalktablette. Prophylaxe des habituellen Aborts außerhalb der Schwangerschaft: Eontrolle der Basaltemperatur, Abrasio im Prämenstruum mit histol. Schleim-

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hautkontrolle. Pregnandiolausscheidung kontrollieren. Behandlung der Hypoplasie und der Toxoplasmose; ferner Gaben von Vitamin E (Evicn, Ephynal), Arsen, Eisen, Jod. 6. Missed abortion = Verhaltene Fehlgebart Das Absterben des Eies hat nicht in allen Fällen seine Ausstoßung zur Folge, es kann vielmehr über Wochen und Monate im Uterus zurückgehalten werden = Betention des abgestorbenen Eies = missed abortion. Dieser Zustand kann ohne jedes Symptom nach außen bestehen, manchmal kommt es aber auch vorübergehend zu Blutungen. — An missed abortion muß man denken, wenn zwischen den Angaben der Frau, insbesondere der von ihr angegebenen letzten Regel und der getasteten Uterasgröße ein aalfallendes Mißverhältnis besteht, wenn man also bei einer Frau, die naeh ihren Angaben bzw. nach ärztlichen Aufzeichnungen im 6. Schwangerschaftsmonat sein müßte, einen Uterus mit einer dem 2. oder 3. Schwangerschaftsmonat entsprechenden Größe feststellt. Mit der Diagnose „missed abortion" muß man aber sehr vorsichtig und zurückhaltend sein! Die Diagnose „missed abortion" darf nnr dann gestellt werden, wenn die Patientin genügend lange beobachtet wurde, d. h. 8—4 mal in Abständen von je etwa 8—4Wochen durch denselben Arzt untersucht wurde and dabei in jedem Falle die g l e i c h e Uterasgröße, d.h. keine Zunahme der Uterusgröße festgestellt warde. Der Uterus ist meiBt auch wesentlich derber als bei intakter Schwangerschaft. Die biologischen Schwangerschaftsreaktionen sind oder werden im Laufe der Beobachtung natürlich negativ. Ist die Diagnose als richtig anerkannt, so muß der Uterusinhalt ausgeräumt werden. Diese Ausräumung bei missed abortion ist einer der gefährlichsten Eingriffe bei der Abortbehandlung (gefährliche Brüchigkeit der Zervixwand, ungewöhnlich starke Blutung bei der Ausräumung. Vgl. S. 389, Fibrinogenmangel-Blutung bei intrauterin abgestorbener Frucht). I I I Fälle von missed a b o r t i o n dürfen daher a u s n a h m s l o s nur in Hl der K l i n i k b e h a n d e l t werden. B. Fieberhafter ankomplizierter Abort (Temp. von 38° u. darüber), Adnexe u. Parametrien ohne entzündlichen Befand. 465

Behandlungsschema: 1. Wehenschema (s. S. 451), um den Uterusinhalt möglichst bald zur Ausstoßung zu bringen. 2. Gleichzeitig Bekämpfung der Infektion (Sulfonamide od. [in schweren Fällen: und] Antibiotika). 3. Stützung von Herz u. Kreislauf. 4. Instrumentelle Ausräumung des Uterusinhaltes, wenn Pat. 4—5 Tage fieberfrei ist (d. h. praktisch: Temperatur bis 37,2°). Eine Ausnahme: die lebensbedrohliche Blutung, die in jedem Falle zum sofortigen Eingreifen zwingt. Jeder fieberhafte Abort gehört in die Klinik! C. Fieberhafter komplizierter Abort (Abort mit Fieber und entzündlich veränderten Adnexen und [oder] Parametrien) Ein „ e n t z ü n d l i c h e r B e f u n d " liegt nicht erst d a n n vor, wenn man an den g e n a n n t e n Organen mehr oder weniger d e u t l i c h g r e i f b a r e a n a t o m i s c h e V e r ä n d e r u n g e n , also Schwell u n g e n , T u m o r e n , I n f i l t r a t i o n e n oder dergleichen t a s t e n k a n n , sondern auch Bchon d a n n , wenn man n i c h t die ger i n g s t e Abweichung vom Normalen f ü h l t , die P a t i e n t i n aber einen deutlichen Druckschmerz im Bereich eines oder m e h r e r e r der g e n a n n t e n Organe angibt. Fieberhafte, komplizierte Aborte werden zunächst nicht ausgeräumt.

grundsätzlich

Streng abwartende Behandlung! Niemals intrauterin eingehen! Sulfonamidstoß, Bluttransfusionen, Antibiotika! Nicht aktiv herangehen, bevor die Entzündungserscheinongen abgeklungen sind. Höchste Gefahr der Sepsis u. Peritonitis. Auch die Vertreter der aktiven Therapie bei fieberhaften Aborten gehen einen komplizierten fieberhaften A. nicht an. Eine Ausnahme: die starke, lebensbedrohliche Blutung kann zu einem sofortigen Eingreifen zwingen. D. Fieberhafter Abort mit septischen Erscheinungen = Septischer Abort Ausgehend von einer Thrombophlebitis im Uterusbereich kommt es zu Schüttelfrösten, Fieber mit täglichen Spitzen über 39° oder Kontinua = anhaltenden hohen Temperaturen. Beschleunigter, leicht unterdrückbarer Puls. Behandlung wie bei C, dazu Behandlung wie bei Puerperalsepsis. 456

Regeln für die Ausführung der Kürettage Vorbereitung znr Kürettage 1. Die Patientin muß Wasser lassen. 2. Lagerung auf einem gynäkologischen Stuhl. 3. Keine Kürettage ohne Narkose: am besten 1 g Evipan-Natrium aufgelöst in 10 ccm Aq. dest. Oft genügt schon die halbe Menge. 4. Desinfektion: Schamhaare im Yulvabereich rasieren oder zumindest kürzen« Äußere Genitalien mit '/ 2 %iger Sagrotanlösung spülen. Hinteres Spekulum in die Scheide einsetzen und diese ebenfalls gründlich mit 1 / 2 %'? e r Sagrotanlösung spülen. Mit der Desinfektion nicht eher beginnen, als bis die Patientin richtig schläft. Steriles Tuch auf den Bauch. 5. Sorgfältige Untersuchung mit beiden Händen (daher steriles Tuch auf den Bauch!) in Narkose, wobei insbesondere festgestellt werden muß a) die Größe des Uterus: Wo steht der Fundus uteri ? Vgl. S. 5 und besonders die Abb. 1 und 2 auf S. 5 und 6; b) die Lage des Uterus: ante- oder retroflektiert ?; c) Weite des äußeren Mm, des Ilalskanals und des inneren Mm? Vor B e g i n n j e d e r K ü r e t t a g e m u ß a u s n a h m s l o s in N a r k o s e u n t e r s u c h t w e r d e n , a u c h d a n n , w e n n w e n i g e M i n u t e n v o r h e r (vor B e g i n n d e r N a r k o s e ) u n t e r s u c h t w o r d e n war. E s i s t n i c h t s e l t e n e r s t a u n l i c h , wie d e r T a s t b e f u n d in N a r k o s e e r w e i t e r t w e r d e n k a n n . 6. Einlühren eines hinteren und vorderen Spiegels zur Betrachtung aller Teile der Portio und der Scheide. Findet man Verletzungen (z. B. Kugelzangenbisse), so sind diese ebenso gewissenhaft zu beschreiben wie die Weite des äußeren Mm und des Halskanals.

Ausführung der Kürettage 1. Sichtbarmachen der Portio. Dazu genügt oft das Einführen eines rinnenförmigen hinteren Spekulums. Macht das Auffinden der Portio Schwierigkeiten, so nimmt man ein vorderes Spekulum zu Hilfe, das nach Einstellung der Portio wieder entfernt wird. Selbsthaltende Spiegel sind nicht notwendig. Ich hake mit der Kugelzange nicht die vordere, sondern die h i n t e r e Mm-Lippe an. Die linke Hand, die die Kugelzange hält und mit ihr den Uterus vorzieht, drückt zugleich den hinteren Spiegel gegen die hintere Scheidenwand und den Damm, so daß er nicht besonders gehalten zu werden braucht. Assistenz ist somit nicht notwendig. Die Führung der Kugelzange dart der Operateur niemals aus der Hand geben. Mit der Kugelzange wird der Uterus nicht nur vorgezogen, sondern zugleich auch leicht gestreckt. Es ist aber sehr zu beachten, daß die Grundhaltung, Ante- oder Retroflexio, trotz des Vorziehens immer erhalten bleibt, was für die Führung sowohl der Hegarstifte als auch der Kürette entscheidend wichtig ist. Es folgt: 2. die Bestimmung des Abstandes: Äußerer 31 in — Fundnswand durch Maßnehmen mit dem größtmöglichen Hegarstift, der noch s p i e l e n d durch den Halskanal hindurchgeführt werden kann. Mit der Sonde soll man nicht abmessen (Perforationsgefahrl). Der Abstand äußerer Mm — Funduswand ergibt sich, indem man den Stift vorsichtig bis zum Anstoßen an der inneren Funduswand vorschiebt, dann den Zeigefinger am äußeren Mm fest auf den Stift setzt und die Länge Zeigefingernagel-Stiftspitze am herausgezogenen Stift mit der Sonde (Zentimetereinteilung) abmißt. Beim Einführen des Hegarstiftes wird gleichzeitig die Richtung der Halskanal-Uterushöhlen-

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achse bestimmt und beachtet. — Die Länge des Weges äußerer Mm — Funduswand erkennt man auch an der Länge, in der der herausgezogene Hegarstift mit einem leichten Blutfilm überzogen ist. 3. Erweiterung des Halskanals. Ist der Uterusinhalt ausgestoßen, so ist bei den Aborten vom 3. Monat an eine Dilatation niemals notwendig. Lediglich bei den Aborten im 1. und 2. Monat genfigt die Erweiterung nach Fruchtabgang nicht. Bei ihnen muß, beginnend mit dem Hegarstift 10 oder 11, bis zum Stift 12 oder 13 vorsichtig erweitert werden, was niemals Schwierigkeiten macht. Die Nummern der Stifte entsprechen ihren Durchmessern in Millimetern; besonders schonend sind Stiftsätze mit halben Nummern.

Einzige Vorbedingung, die für die instrumenteile Ausräumung bei den Aborten bis zur Mitte des B. Monats erfüllt sein muß: Der H a l s k a n a l muß g e n ü g e n d w e i t e r ö f f n e t sein! 4. Entleerung der Uterushöhle mit der Kürette. Man muß eine Auswahl von stampfen und auch scharfen (Ausnahme!) Küretten verschiedener Größe und Breite bereit halten. Diejenige größte und breiteste Kürette ist für den betreffenden Fall die am besten geeignete, die gerade noch s p i e l e n d durch den Halskanal hindurchgeführt werden kann, d. h. für den 1. und 2. Monat Küretten mit einem Durchmesser von etwa 11—13 mm, für die Monate 3—6 die große Bumm-Kfirette. Beim Einführen wird die Kürette ganz lose angefaßt: Man hält ihren Griff so in der Hand, wie wenn man etwas Zerbrechliches in ihr hielte, etwa eine geschlossene Brille. Ganz vorsichtiges und betont langsames Hochsehleben durch den Halskanal, den Inneren Mm und das Uternskavum, bis man zart gegen die Fondusnand anstößt. Beim Herausziehen der Kürette Wechsel der Griffhaltung und des Tempos. Der Griff wird fest in die volle Hand genommen, die Schlinge mit Kraft gegen die Uteruswand gedrückt und nun die Vorder- und Hinterwand strichweise abgeschabt. Dabei ist darauf zu achten, daß jedes Strichfeld noch einen Teil des vorhergehenden Feldes mit erfaßt. Nur so hat man die Garantie, daß alle Eireste und der ganze Deziduabelag entfernt werden.

Betont langsames und sehr vorsichtiges Hochschieben der Kürette bis zum Anstoßen an die Funduswand. — Rasches Herausziehen, wobei die Kürettenschlinge kräftig gegen die Uteruswand gedrückt wird. Ich spüle nach der Kürettage nicht aus, lege keinen Streifen ein und tamponiere auch nicht.

Listeriose, Fetopathia listerica Erscheinungen bei der Schwangeren uncharakteristisch, daher oft Übersehen: Verlauf wio fieberhafter grippeähnlicher Infekt od. wie fieberhafte Angina od. wie Pyelitis mit Schüttelfrost u. Druckschmerz in den Nierenlagern; schwerste Verlaufsform: Meningitis. — Erreger: Listeria homocytogenes, grampos. Stäbchen. Infektion der Schwangeren entw. durch Genuß roher Milch, Butter, Quark usw. oder von infiziertem Fleisch od. durch direkten Kontakt mit Infizierten Tieren (sämtl. Haustiere, Geflügel). Infektion des Feten: Diaplazentar, meist erst nach dem 5. Monat, selten früher (Aborte). Häufig wird ein Nachlassen der Kindsbewegungen

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achse bestimmt und beachtet. — Die Länge des Weges äußerer Mm — Funduswand erkennt man auch an der Länge, in der der herausgezogene Hegarstift mit einem leichten Blutfilm überzogen ist. 3. Erweiterung des Halskanals. Ist der Uterusinhalt ausgestoßen, so ist bei den Aborten vom 3. Monat an eine Dilatation niemals notwendig. Lediglich bei den Aborten im 1. und 2. Monat genfigt die Erweiterung nach Fruchtabgang nicht. Bei ihnen muß, beginnend mit dem Hegarstift 10 oder 11, bis zum Stift 12 oder 13 vorsichtig erweitert werden, was niemals Schwierigkeiten macht. Die Nummern der Stifte entsprechen ihren Durchmessern in Millimetern; besonders schonend sind Stiftsätze mit halben Nummern.

Einzige Vorbedingung, die für die instrumenteile Ausräumung bei den Aborten bis zur Mitte des B. Monats erfüllt sein muß: Der H a l s k a n a l muß g e n ü g e n d w e i t e r ö f f n e t sein! 4. Entleerung der Uterushöhle mit der Kürette. Man muß eine Auswahl von stampfen und auch scharfen (Ausnahme!) Küretten verschiedener Größe und Breite bereit halten. Diejenige größte und breiteste Kürette ist für den betreffenden Fall die am besten geeignete, die gerade noch s p i e l e n d durch den Halskanal hindurchgeführt werden kann, d. h. für den 1. und 2. Monat Küretten mit einem Durchmesser von etwa 11—13 mm, für die Monate 3—6 die große Bumm-Kfirette. Beim Einführen wird die Kürette ganz lose angefaßt: Man hält ihren Griff so in der Hand, wie wenn man etwas Zerbrechliches in ihr hielte, etwa eine geschlossene Brille. Ganz vorsichtiges und betont langsames Hochsehleben durch den Halskanal, den Inneren Mm und das Uternskavum, bis man zart gegen die Fondusnand anstößt. Beim Herausziehen der Kürette Wechsel der Griffhaltung und des Tempos. Der Griff wird fest in die volle Hand genommen, die Schlinge mit Kraft gegen die Uteruswand gedrückt und nun die Vorder- und Hinterwand strichweise abgeschabt. Dabei ist darauf zu achten, daß jedes Strichfeld noch einen Teil des vorhergehenden Feldes mit erfaßt. Nur so hat man die Garantie, daß alle Eireste und der ganze Deziduabelag entfernt werden.

Betont langsames und sehr vorsichtiges Hochschieben der Kürette bis zum Anstoßen an die Funduswand. — Rasches Herausziehen, wobei die Kürettenschlinge kräftig gegen die Uteruswand gedrückt wird. Ich spüle nach der Kürettage nicht aus, lege keinen Streifen ein und tamponiere auch nicht.

Listeriose, Fetopathia listerica Erscheinungen bei der Schwangeren uncharakteristisch, daher oft Übersehen: Verlauf wio fieberhafter grippeähnlicher Infekt od. wie fieberhafte Angina od. wie Pyelitis mit Schüttelfrost u. Druckschmerz in den Nierenlagern; schwerste Verlaufsform: Meningitis. — Erreger: Listeria homocytogenes, grampos. Stäbchen. Infektion der Schwangeren entw. durch Genuß roher Milch, Butter, Quark usw. oder von infiziertem Fleisch od. durch direkten Kontakt mit Infizierten Tieren (sämtl. Haustiere, Geflügel). Infektion des Feten: Diaplazentar, meist erst nach dem 5. Monat, selten früher (Aborte). Häufig wird ein Nachlassen der Kindsbewegungen

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bemerkt, meist treten Wehen auf, die zur vorzeitigen Geburt eines intrauterin abgestorbenen od. eines lebend geborenen, sohwer asphyktischen Kindes od. eines anscheinend gesunden KindeB führen, das innerh. von 4 Tagen stirbt (Atemstöningen, Lebensschwäche). Klarstellung der Krankheitsursache durch Sektion: zahlreiche linsen-hirsekorngroße Knötchen in fast allen kindlichen Organen, daher auch der andere Name: Grannlomatosls Infantiseptlca. — Verdaoht auf L. muß man bei jeder fieberhaften Erkrankung in der Schwangerschaft haben. Erregernachwels im Blut od. Urin der Schwangeren, im Fruchtwasser od. Lochialsekret der Gebärenden u. Wöchnerinnen; bei Neugeborenen im Mekonium (Ausstrichpräparat, Färbung nach Gram). — Serologisch: Listerien-Widal (Titer ab 1:200 verdächtig, bei höheren Titerwerten pos.) u. die Komplementbindungsreaktion. — Erfolgreiche Behandlang mit Sulfonamiden -f Antibiotika in Kombination (hoch dosieren, um genügend hohen Blutspiegel beim Feten zu erzielen).

Toxoplasmose (T), Fetopathia toxoplasmica Erreger: Toxoplasma gondii. Übertragung: diaplazeutar, meist nach dem 4. Monat (•= Spätinfektion). Frühere Übertragungen ( = Frühinfektionen) selten, kommen aber vor (Aborte, Blasenmolen). Die Spätinfektion des Feten führt zu 1. Frühgeburten, 2. Totgeburten, 8. ausgetragenen Kindern mit typischen Mißbildungen, 4. Lebend u. anscheinend gesund geborenen Kindern mit früher oder später deutlich werdenden Krankheitserscheinungen. ad 3. Auenzephalus, Hydrozephalus, Mikrozephalus, Spina bifida mit Meningo- u. Myelozelen, Mißbildungen u. Erkrankungen der Augen (Mikrophthalmus, angeborene Kolobome, Chorionretinitis). ad 4. Nystagmus, Krampfneigung, zunehmender Hydrozephalus, Rigidität der Extremitäten, Athetoscn, Debilität, Hcpato-Splenomegalie, Icterus gravis u. Erythroblastose, Neigung zu Hämorrhagien, Exantheme. Die T. der Schwangeren ist höchst selten eine manifeste (Enzephalo-Meningitis, HcpatoSplenomegalien, makulo-papulöse Exantheme, atypische Pneumonien, ulzeröse Kolitiden, Lymphadenose, Chorioretinitis), die den Arzt auf die Diagnose lenken könnte. Meist handelt es sich um eine latente T., die nicht erkannt u. daher auch nicht behandelt wird. Die Seroreaktionen sind unzuverlässig, sie lassen die Gefährdung des Feten niemals erkennen, eine prophylaktische Behandlung kann also praktisch fast niemals durchgeführt werden. Sind der Sabln-Feldmann-Test (SIT) u. die Komplementreaktion positiv, so ist das noch keine Indikation für eine Behandlung, da diese Reaktionen in der Schwangerschaft häufig positiv sind, ohne daß die Kinder erkrankt Bind. Sind die Reaktionen negativ, so hat das auch keine Bedeutung, da trotz negativer Reaktionen die Kinder häufig erkrankt u. Erreger nachgewiesen wordon Bind. Die Behandlung krank geborener Kinder hat Behr schlechte Resultate, da z. B. die bei Geburt im Gehirn vorhandenen Zerstörungen nicht mehr reversibel sind. Praktisch kommt nur die Behandlung in Frage bei Frauen, die ein an T. erkranktes Kind geboren haben und nun den Wunsch nach einem gesunden Kind äußern. In der Regel findet sieh die T. nur bei einem Kind, später geborene Kinder sind auch ohne Behandlung gesund. — Da es von dieser Regel aber Ausnahmen gibt, so empfiehlt sich eine Behandlung in allen Fällen, In denen nach Geburt des erkrankten Kindes der SFT positiv bleibt oder sein Titer noch angestiegen Ist. — Prophylaxe: Vermeidung des Umgangs mit Tieren (Hunde [sog. „Staupe"], Kaninchen, Katzen u. a.). Behandlung: Supronal + Aureomycin + Fieberkur mit Pyrifer. Weitaus bessere Ergebnisse mit dem engl. Malariamittel Daraprim, bes. in Kombination mit Sulfonamiden (6 mal so starke Wirkung).

Blasenmole (Traubenmole, Mola hydatidosa) Definition: Die Blasenmole ist eine Erkrankung der Chorionzotten, und zwar handelt es sich dabei um eine Entartung der Zotten. Normalerweise 469

bemerkt, meist treten Wehen auf, die zur vorzeitigen Geburt eines intrauterin abgestorbenen od. eines lebend geborenen, sohwer asphyktischen Kindes od. eines anscheinend gesunden KindeB führen, das innerh. von 4 Tagen stirbt (Atemstöningen, Lebensschwäche). Klarstellung der Krankheitsursache durch Sektion: zahlreiche linsen-hirsekorngroße Knötchen in fast allen kindlichen Organen, daher auch der andere Name: Grannlomatosls Infantiseptlca. — Verdaoht auf L. muß man bei jeder fieberhaften Erkrankung in der Schwangerschaft haben. Erregernachwels im Blut od. Urin der Schwangeren, im Fruchtwasser od. Lochialsekret der Gebärenden u. Wöchnerinnen; bei Neugeborenen im Mekonium (Ausstrichpräparat, Färbung nach Gram). — Serologisch: Listerien-Widal (Titer ab 1:200 verdächtig, bei höheren Titerwerten pos.) u. die Komplementbindungsreaktion. — Erfolgreiche Behandlang mit Sulfonamiden -f Antibiotika in Kombination (hoch dosieren, um genügend hohen Blutspiegel beim Feten zu erzielen).

Toxoplasmose (T), Fetopathia toxoplasmica Erreger: Toxoplasma gondii. Übertragung: diaplazeutar, meist nach dem 4. Monat (•= Spätinfektion). Frühere Übertragungen ( = Frühinfektionen) selten, kommen aber vor (Aborte, Blasenmolen). Die Spätinfektion des Feten führt zu 1. Frühgeburten, 2. Totgeburten, 8. ausgetragenen Kindern mit typischen Mißbildungen, 4. Lebend u. anscheinend gesund geborenen Kindern mit früher oder später deutlich werdenden Krankheitserscheinungen. ad 3. Auenzephalus, Hydrozephalus, Mikrozephalus, Spina bifida mit Meningo- u. Myelozelen, Mißbildungen u. Erkrankungen der Augen (Mikrophthalmus, angeborene Kolobome, Chorionretinitis). ad 4. Nystagmus, Krampfneigung, zunehmender Hydrozephalus, Rigidität der Extremitäten, Athetoscn, Debilität, Hcpato-Splenomegalie, Icterus gravis u. Erythroblastose, Neigung zu Hämorrhagien, Exantheme. Die T. der Schwangeren ist höchst selten eine manifeste (Enzephalo-Meningitis, HcpatoSplenomegalien, makulo-papulöse Exantheme, atypische Pneumonien, ulzeröse Kolitiden, Lymphadenose, Chorioretinitis), die den Arzt auf die Diagnose lenken könnte. Meist handelt es sich um eine latente T., die nicht erkannt u. daher auch nicht behandelt wird. Die Seroreaktionen sind unzuverlässig, sie lassen die Gefährdung des Feten niemals erkennen, eine prophylaktische Behandlung kann also praktisch fast niemals durchgeführt werden. Sind der Sabln-Feldmann-Test (SIT) u. die Komplementreaktion positiv, so ist das noch keine Indikation für eine Behandlung, da diese Reaktionen in der Schwangerschaft häufig positiv sind, ohne daß die Kinder erkrankt Bind. Sind die Reaktionen negativ, so hat das auch keine Bedeutung, da trotz negativer Reaktionen die Kinder häufig erkrankt u. Erreger nachgewiesen wordon Bind. Die Behandlung krank geborener Kinder hat Behr schlechte Resultate, da z. B. die bei Geburt im Gehirn vorhandenen Zerstörungen nicht mehr reversibel sind. Praktisch kommt nur die Behandlung in Frage bei Frauen, die ein an T. erkranktes Kind geboren haben und nun den Wunsch nach einem gesunden Kind äußern. In der Regel findet sieh die T. nur bei einem Kind, später geborene Kinder sind auch ohne Behandlung gesund. — Da es von dieser Regel aber Ausnahmen gibt, so empfiehlt sich eine Behandlung in allen Fällen, In denen nach Geburt des erkrankten Kindes der SFT positiv bleibt oder sein Titer noch angestiegen Ist. — Prophylaxe: Vermeidung des Umgangs mit Tieren (Hunde [sog. „Staupe"], Kaninchen, Katzen u. a.). Behandlung: Supronal + Aureomycin + Fieberkur mit Pyrifer. Weitaus bessere Ergebnisse mit dem engl. Malariamittel Daraprim, bes. in Kombination mit Sulfonamiden (6 mal so starke Wirkung).

Blasenmole (Traubenmole, Mola hydatidosa) Definition: Die Blasenmole ist eine Erkrankung der Chorionzotten, und zwar handelt es sich dabei um eine Entartung der Zotten. Normalerweise 469

bemerkt, meist treten Wehen auf, die zur vorzeitigen Geburt eines intrauterin abgestorbenen od. eines lebend geborenen, sohwer asphyktischen Kindes od. eines anscheinend gesunden KindeB führen, das innerh. von 4 Tagen stirbt (Atemstöningen, Lebensschwäche). Klarstellung der Krankheitsursache durch Sektion: zahlreiche linsen-hirsekorngroße Knötchen in fast allen kindlichen Organen, daher auch der andere Name: Grannlomatosls Infantiseptlca. — Verdaoht auf L. muß man bei jeder fieberhaften Erkrankung in der Schwangerschaft haben. Erregernachwels im Blut od. Urin der Schwangeren, im Fruchtwasser od. Lochialsekret der Gebärenden u. Wöchnerinnen; bei Neugeborenen im Mekonium (Ausstrichpräparat, Färbung nach Gram). — Serologisch: Listerien-Widal (Titer ab 1:200 verdächtig, bei höheren Titerwerten pos.) u. die Komplementbindungsreaktion. — Erfolgreiche Behandlang mit Sulfonamiden -f Antibiotika in Kombination (hoch dosieren, um genügend hohen Blutspiegel beim Feten zu erzielen).

Toxoplasmose (T), Fetopathia toxoplasmica Erreger: Toxoplasma gondii. Übertragung: diaplazeutar, meist nach dem 4. Monat (•= Spätinfektion). Frühere Übertragungen ( = Frühinfektionen) selten, kommen aber vor (Aborte, Blasenmolen). Die Spätinfektion des Feten führt zu 1. Frühgeburten, 2. Totgeburten, 8. ausgetragenen Kindern mit typischen Mißbildungen, 4. Lebend u. anscheinend gesund geborenen Kindern mit früher oder später deutlich werdenden Krankheitserscheinungen. ad 3. Auenzephalus, Hydrozephalus, Mikrozephalus, Spina bifida mit Meningo- u. Myelozelen, Mißbildungen u. Erkrankungen der Augen (Mikrophthalmus, angeborene Kolobome, Chorionretinitis). ad 4. Nystagmus, Krampfneigung, zunehmender Hydrozephalus, Rigidität der Extremitäten, Athetoscn, Debilität, Hcpato-Splenomegalie, Icterus gravis u. Erythroblastose, Neigung zu Hämorrhagien, Exantheme. Die T. der Schwangeren ist höchst selten eine manifeste (Enzephalo-Meningitis, HcpatoSplenomegalien, makulo-papulöse Exantheme, atypische Pneumonien, ulzeröse Kolitiden, Lymphadenose, Chorioretinitis), die den Arzt auf die Diagnose lenken könnte. Meist handelt es sich um eine latente T., die nicht erkannt u. daher auch nicht behandelt wird. Die Seroreaktionen sind unzuverlässig, sie lassen die Gefährdung des Feten niemals erkennen, eine prophylaktische Behandlung kann also praktisch fast niemals durchgeführt werden. Sind der Sabln-Feldmann-Test (SIT) u. die Komplementreaktion positiv, so ist das noch keine Indikation für eine Behandlung, da diese Reaktionen in der Schwangerschaft häufig positiv sind, ohne daß die Kinder erkrankt Bind. Sind die Reaktionen negativ, so hat das auch keine Bedeutung, da trotz negativer Reaktionen die Kinder häufig erkrankt u. Erreger nachgewiesen wordon Bind. Die Behandlung krank geborener Kinder hat Behr schlechte Resultate, da z. B. die bei Geburt im Gehirn vorhandenen Zerstörungen nicht mehr reversibel sind. Praktisch kommt nur die Behandlung in Frage bei Frauen, die ein an T. erkranktes Kind geboren haben und nun den Wunsch nach einem gesunden Kind äußern. In der Regel findet sieh die T. nur bei einem Kind, später geborene Kinder sind auch ohne Behandlung gesund. — Da es von dieser Regel aber Ausnahmen gibt, so empfiehlt sich eine Behandlung in allen Fällen, In denen nach Geburt des erkrankten Kindes der SFT positiv bleibt oder sein Titer noch angestiegen Ist. — Prophylaxe: Vermeidung des Umgangs mit Tieren (Hunde [sog. „Staupe"], Kaninchen, Katzen u. a.). Behandlung: Supronal + Aureomycin + Fieberkur mit Pyrifer. Weitaus bessere Ergebnisse mit dem engl. Malariamittel Daraprim, bes. in Kombination mit Sulfonamiden (6 mal so starke Wirkung).

Blasenmole (Traubenmole, Mola hydatidosa) Definition: Die Blasenmole ist eine Erkrankung der Chorionzotten, und zwar handelt es sich dabei um eine Entartung der Zotten. Normalerweise 469

treten die Zotten in Form sogenannter Zottenbäumchen (Abb. 378 a) mit sehr feinen, gleichmäßig dünnen Ästen auf, die untereinander und mit der Dezidua verankert sind. Das Wesen der Fehlbildung „Blasenmole" beBteht nun darin, Abb. 378 a Normales Zottenbäumchen

Abb. 378 b Entartetes Zottenbäumchen bei Blasenmole

daß diese zarten Zottenäste sich verdicken und außerdem an zahlreichen Stellen blasig aufgetrieben werden (Abb. 378b). Diese blasigen Auftreibungen sind verschieden dick, von Streichholzkopf- bis über Erbsengröße. Seltener haben sie die Größe von Weintrauben. Man spricht dann von Traubenmolc. Fast immer ist es so, daß bei dieser Krankheit der Plazenta die ganze Masse der Chorionzotten blasig entartet, viel seltener ist nur ein Teil von ihr befallen (partielle Blasenmole). Im typischen Fall ist der ganze Uterus mit den matschigen Massen dieser blasigen, wasserklaren Beeren angefüllt. In fortgeschrittenen Fällen findet man vom Fetus nichts mehr. Er ist abgestorben, aufgelöst und danach resorbiert worden. Das ist leicht begreiflich, da die Plazenta so stark verändert wird, daß sie ilire Funktionen der Frucht gegenüber nicht mehr erfüllen kann. Histologisches: Mikroskopisch findet man Veränderungen sowohl am S t r o m a wie am Chorion e p i t h e l . Das Stroma nimmt Wasser auf, es quillt, wir sprechen von einer hydropischen Quellung. Das Stroma wird dabei in eine suizige Masse umgewandelt und schließlich verflüssigt. Die Zellen des Stromas werden aufgelöst. Auch das Epithel (Synzytium und Langhanszellen) verändert sich in typischerWeise. Es zeigt: 1. Mehr oder weniger hochgradige Wucherung. 2. Verlust der normalen Anordnung. 3. Formveränderungen: Größenveränderung und Vakuolenbildung. —

Ätiologie: Infektiöse Entstehung (Toxoplasmose) wahrscheinlich (S. 459). B l e i e r konnte in 2 Fällen von Blasenmole eine latente Toxoplasmose nachweisen. Bei einer dieser Frauen führten 4 Schwangerschaften von 2 verschiedenen Partnern jedesmal zu einer Blasenmole. De R u y c k gewann aus einer Blasenmole ein ehoriotropes Virus, das beim Weiterimpfen im Tierexperiment wiederum Blasenmolen erzeugte.

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Klinische Zeichen der Blasenmole Die meisten klinischen Zeichen kann man am Schema der gesunden nnd entarteten Zotte (Abb. 379 u. 380) ablesen:

Synzyffum Zellen

Verflüssigtes Stroma Vakuolen

Abb. 379

Abb. 380

Schemata der gesunden und entarteten Chorionzotten (in Anlehnung an M a r t i u s )

1. Quellung und Wucherung = Uterus auffallend weich und größer, als es der abgelaufenen Schwangerschaftszeit entspricht. Der Uterus „wächst" also zu schnell. 2. Zottenepithel für Stoffaustausch nicht mehr tauglich = Fet geht zugrunde: keine HT bei einer Uterusgröße, bei der man die HT sonst schon hört. 3. Infolge Wucherung des Epithels erhöhte Produktion an gonadotropem Chorionhormon (Bildungsort: Langhanssche Zellen). 4. Als Folge der Überproduktion von gonadotropem Chorionhormon kommt es im Eierstock (in 10% der Fälle) zur Bildung sogenannter Luteinzysten (s. u.). 6. Vereinzelt kommt es zur Ablösung entarteter Zotten und damit zum Abgang von „Bläschen" aus dem Zervikalkanal. 6. Blutung nach außen infolge Ablösung entarteter Zotten. 7. Auftreten ektoper chorionepithelialer Wucherungen: erbs- bis kirschgroße blaurote Knoten in der Scheidenwand (nach Huber meist gutartig). 461

Beginn der klinischen Zeichen meist mit Blutung, die oft sehr stark ist. Manchmal gehen dabei Bläschen ab. Dann ist die Diagnose von vornherein klar. ad. 1. Infolge Wucherung und Quellung der Chorionzotten ist der I n h a l t des Uterus und damit der Uterus selbst größer, als er dem Schwangerschaftsmonat nach sein sollte. Es besteht also eine Diskrepanz zwischen der Angabe der letzten Regel und dem Befund, d. h. dem Fundusstand. Bei einer Schwangerschaft im 4. Monat mit Blasenmole kann der Fundus z. B. etwa zwei Querfinger unter Nabelhöhe oder sogar in Nabelhöhe stehen, was dem Ende des 5. bzw. 6 Schwangerschaftsmonats entspricht. Ist der Uterus größer (Fundusstand), als es der abgelaufenen Schwangerschaftszeit entspricht (Regelanainnese), so weist das nachdrücklich auf Blasenmole hin. ad. 2. Infolge Zugrundegehens der Chorionzotten muß das Kind absterben. Das Fehlen der HT und der Kindsbewegungen bei vorgeschrittener Schwangerschaft weisen somit ebenfalls auf Blasenmole hin. Der Röntgenfilm zeigt keine Kindsteile. ad. 3. Bei der Wucherung der Chorionepithelien geht lediglich ihre Befähigung für den Stoffaustausch verloren, nicht aber ihre Eigenschaft der Hormonerzeugung. Die Produktion des gonadotropen Chorionhormons wird meist um ein Vielfaches gesteigert. Diesen Umstand benutzt man zur Klärung der Diagnose, indem man mit 200fach verdünntem (24-Stunden-Sammel-) Harn die biologische Schwangerschaftsreaktion nach Aschheim-Zondek anstellt. Mehrmalige positive Ergebnisse sprechen sehr f ü r Blasenmol, bes. wenn sie nach dem 4. Monat bestehenbleiben, in dem normalerweise ein Abfall eintritt. Manchmal ist der übliche Aschheim-Zondek Test bei Blasenmole negativ. Deshalb ist es bei Verdacht auf Blasenmole empfehlenswert, den Urin bei infantilen Ratten anzusetzen, die auf Chorlongonadotropln stets positiv reagieren (quantitative Analyse!).

Vier Tage nach Ausräumung der Blasenmole verschwinden die Choriongonadotropine aus Blut und Urin. Die vermehrte Ausschüttung von gonadotropem Chorionhormon ins Blut ist die Ursache des häufigen Auftretens starker Ödeme und heftigen Sehwangerschaftserbrechens bei Blasenmolen, seltener einer Nephropathie und ganz selten einmal einer Eklampsie (ich beobachtete eine Eklampsie bei einer Blasenmolenschwangerschaft im 4. Monat bei einem Fundusstand fast in Nabelhöhe). Andererseits sieht man Fälle, die ohne diese Erscheinungen einhergehen.

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ad. 4. Die Lateinzysten (Luteinzysten deswegen, weil sich an ihrer Innenwand eine Schicht von gelblich aussehenden Zellen [ S t o e c k e l ] findet) sind die Folge der Überproduktion des gonadotropen Chorionhormons. Diese doppelseitigen Ovariaizysten können bis zur Größe von Kindsköpfen heranwachsen. Nach Entfernung der Blasenmole und Aufhören der gesteigerten Hormonproduktion bilden sie sich (meist) spontan zurück. Ein operatives Angehen solcher Zysten kommt nur dann in Frage, wenn sie innerhalb von 3—4 Monaten noch nicht verschwunden sind. ad. 5. Die Möglichkeit des Auftretens ektoper chorionepithelialer Wucherungen verpflichtet zu einer bes. sorgfältigen Betrachtung der Scheidenwände bei jedem drohenden Abort mit anhaltender Blutung. Huber hat darauf hingewiesen, daß bei Blasenmolenschwangerschaft ganz allgemein mit der Verschleppung chorialen Zellmaterials gerechnet werden muß (Chorionepitheliosis). Die oft monatelang anhaltende Hormonausscheidnng wird auf das Vorhandensein dieser Zellelemente zurückgeführt.

Zusammenfassung der Hauptsymptome bei Blasenmole 1. Widerspruch zwischen Uterusgröße (Fundusstand) und anamnestisch errechnetem Schwangerschattsmonat. 2. Keine HT, keine Kindsbewegungen bei Fundusständen, die einer Schwangerschaft im 6., 6. und 7. Monat entsprechen. Keine Kindsteile auf dem Röntgenfilm. 3. Sicherstes Zeichen: Abgang von charakteristischen Bläschen, meist nach voraufgegangener Blutung. 4. Hormonelle Hyperaktivität: Meist ist die Produktion an gonadotropem Chorionhormon um ein Vielfaches gesteigert. 5. Doppelseitige Ovarialtumoren (Luteinzysten). 6. Knoten in der Scheidenwand = ektope chorionepitheliale Wucherungen.

Behandlung Die Blasenmole bedeutet einen Abort, und sie ist auch grundsätzlich als solcher zu behandeln. Allerdings sind für die Blasenmole einige ganz besondere Regeln und Vorsichtsmaßnahmen zu beachten.

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1. Eine s o f o r t i g e Ausräumung der Uterushöhle wird n u r d a n n vorgenommen, wenn eine s t a r k e B l u t u n g dazu zwingt. Die Ausräumung ist bei Blasenmole deswegen so gefährlich, weil die Uteruswand ganz außergewöhnlich weich und daher die Perforationsgefahr entsprechend sehr groß ist. Die Ausräumung bei Blasenmole ist ein lebensgefährlicher Eingriff. Zwei größte, akute Gefahren drohen der Patientin: a) die P e r f o r a t i o n der matschig-weichen, stellenweise außerdem stark verdünnten Uteruswand, b) die V e r b l u t u n g aus den klaffenden Gefäßen der überdehnten Uteruswand. 2. Ergibt die Untersuchung, daß die Blasenmole schon in Ausstoßung begriffen ist, so ist das ein sehr günstiger Umstand, weil man die Kürettage zunächst umgehen kann. Unterstützung der Spontanausstoßung durch Wehenmittel. Blutet es nach der Ausstoßung nicht stark, so warte man 3—4 Tage unter Methergingaben ab, um dann am klein und dickwandig gewordenen Uterus nachzukürettieren. 3. Ist eine sofortige Ausräumung notwendig, so wird sie zunächst stets mit dem Finger und nicht mit der Kürette vorgenommen. Ist der Halskanal noch nicht genügend erweitert, so wird (sehr vorsichtig) mit Hegarstiften etwas über Zeigefingerweite dilatiert. Da die Patientinnen meist dann zur Aufnahme kommen, nachdem sie schon längere Zeit geblutet haben und mehr oder weniger große Partien der Blasenmole abgegangen sind, ist eine Erweiterung meist nicht notwendig. Ausnahmslos muß nachkürettiert werden. Zurückbleiben von chorialem Zellmaterial bewirkt Blutungen und wochenlange Hormonausscheidung mit Verdacht auf Chorionepitheliom. Zur Verminderung der denkbar größten Perforationsgefahr gibt man vorher l 1 /, E. Orasthin i. v. u. l 1 ^ E. Orasthin i. m. Danach tritt eine merkliche Verkleinerung des Uterus und Verdickung seiner Wand ein. Nun wird mit Winterscher Abortzange und der großen Bummschen Kürette so vorsichtig und so langsam wie möglich ausgeräumt (II). Danach müssen die Wände des Uterus mit einer scharfen (!!) großen Kürette noch vorsichtiger und noch langsamer abgekratzt werden, um möglichst kein choriales Gewebe zurückzulassen. 1 ccm Methergin i. m.

Die Ausräumung einer Blasenmole mit der Kürette ist die allergefährlichste Kürettage, die es gibt.

464

4. Gelegentlich sind die Blutungen bei Blasenmole so stark, daß eine geradezu lebensbedrohliche Situation vorliegt. In solchen Fällen empfehle ich als einfachste und schnellste Methode die Hysterotomia anterior. 5. Besteht nur eine ganz leichte Blutung, und ist die Diagnose Blasenmole durch Abgang von einigen wenigen Bläschen gesichert worden, befindet sich also die ganze Masse der Blasenmole noch in utero, so ist die Methode der Wahl selbstverständlich die medikamentöse Austreibung mit HHL-Präparaten. Eine Nachkürettage ist stets erforderlich. 6. Ist die Blasenmole bes. groß (m. VI oder VII entspr.) und besteht gleichzeitig noch eine weitere Indikation, z. B. hochgradige Anämie, so empfehle ich für diesen Ausnahmefall die Ausführung der abdominalen Totalexstirpation. N e b e n den b e i d e n u n m i t t e l b a r e n a k u t e n G e f a h r e n bei d e r A u s r ä u m u n g , der G e f a h r der Perforation u n d der Verblutung, d r o h t der B l a s e n m o l e n t r ä g e r i n noch eine w e i t e r e große G e f a h r , nämlich die krebsige Entartung der Blasenmolenreste, d. h. die Umwandlung in ein Chorionepitheliom (S. 466). Daraus ergibt sich die ernste Verpflichtung einer strengen Überwachung aller Blasenmolenpatientinnen für längere Zeit nach der Entlassung. Auf das Vorhandensein eines Chorionepithelioms weisen ganz bestimmte Symptome hin. Es sind die folgenden drei: 1. Abnorme Blutungen, und zwar a) unregelmäßiges Weiterbluten nach Blasenmolenausräumung, b) erneutes Einsetzen von Blutungen, nachdem es längere Zeit nicht geblutet hatte, 2.

tirößenzunahme

des U t e r u s ,

3. Die biologischen Schwangrrschaftsreaktionen (Aschheim-Zondeksche Reaktion, Krötentest) b l e i b e n p o s i t i v oder w e r d e n w i e d e r positiv. Bei jeder Blasenmolenpatientin muß nach Entlassung 3 Monate lang in jedem Monat einmal die A s c h h e i m - Z o n d e k - R e a k t i o n (qualitativ, im Bedarfsfalle quantitativ) ausgeführt werden, wenn man vor Überraschungen geschützt sein will. Ist der Befund vier Wochen nach Entfernung der Blasenmole noch positiv, so ist eine eingehende klinische Kontrolle notwendig. 30 P a ch y r e m b e 1, Prakt. Geburtshilfe

466

Chorionepitheliom (a) (malignum) und Chorionepitheliosis Definition: Das Chorionepitheliom ist eine eigenartige, sehr bösartige Geschwulst, die ihren Ausgang vom Chorionepithel nimmt und hauptsächlich im Uterus (seltener im Eileiter, ganz selten im Eierstock) nach Geburten oder Fehlgeburten, bes. nach Blasenmolen, vorkommt. Es ist eine krebsige Wucherung fetaler Zellen im mütterlichen Organismus. Alakroskopisch handelt es sich um eine rötlich bis dunkelbraune höckerig-schwam migzottige gegen die Uteruslichtung leicht vorragende Geschwulst, die Faustgröße erreichen kann. Nach Sitz und Form besteht äußerlich eine gewisse Ähnlichkeit mit einem Plazentapolypen (Abb. 381). Die Geschwulst zeigt eine „exzessive Zellwucherung", sie dringt zerstörend in die Muskulatur ein, wobei es ununterbrochen zu Blutungen kommt. Sie bricht (nach Art der Sarkome) in Gefäße ein und stopft sie voll mit Gcschwulstzellen. Die hämatogene Metastasierung geht meist auffallend rasch vor sich. Am häufigsten und frühesten findet man Metastasen in der VagiA b b . 3 8 1 . Chorionepitheliom nalwand (bläuliche Tumoren, erbsen- bis doppelt walnußgroß). Metastasen finden sich ferner in Lungen, Leber, Gehirn und Nieren. Dieser charakteristische foudroyante Verlauf kennzeichnet das „echte" maligne Chorionepitheliom = Chorioepithelioma malignum, eine seltene, sehr bösartige Geschwulst. Nach H u b er und H ö r m a n n ist aber die Malignität des Chorionepithclioms bemerkenswert unterschiedlich. So ist glücklicherweise die Mehrzahl dieser „Metastasen" gutartig und die Bösartigkeit die Ausnahme. Alle gutartigen ektopischen chorialen Wucherungen werden nach diesen Autoren als Chorionepitheliosis bezeichnet (S. 467). Vorkommen: Chorionepitheliome finden sich im Anschluß an Aborte, insbesondere nach Blaseninolen, selten nach normalen Geburten, noch seltener nach Extrauteringraviditäten. Häufigkeit: Echte Chorionepitheliome sind selten. Die neuen Gesichtspunkte über Blasenmole, Chorionepitheliosis und Chorionepitheliom s. u. Klinische Zeichen, die auf ein Chorionepitheliom hinweisen: I. Nach Blasenmole: Einzelheiten siehe unter Blasenmole (S. 465).

466

II. Nach einem Abort aus anderer Ursache: Anhaltende Blutungen aus einem einwandfrei sauber kürettierten Uterus. III. Im Wochenbett: 1. Blutungen, die lange anhalten und die auf die übliche Therapie nicht ansprechen. Verstärkend für den Verdacht ist auffallend schlechtes Aussehen, Verschlechterung des Allgemeinzustandes. 2. Plazentarpolypen im Wochenbett. Jeder Plazentarpolyp muß ausnahmslos untersucht werden.

mikroskopisch

3. Größerwerden des puerperalen Uterus. Bei I—III: Bläuliche, blaurötliche bis blauschwarze Tumoren in der Scheide (Metastasen), die zum Zerfall mit Blutungen aus der Scheide neigen. Prognose: Stets sehr zweifelhaft. Beim malignen Chorionepitheliom ist der letale Ausgang nicht lange aufzuhalten. In den gutartigen Fällen (Chorionepitheliosis), in denen die Invasionskraft der Geschwulst gering ist, sind bei einer ganzen Reihe s p o n t a n e und völlige Rückbildung von Scheiden-, Lungenund anderen Metastasen mit völliger Genesung beschrieben worden (Marc h a n d , E v e r k e , F l e i s c h m a n n , H ö r m a n n u.a.). Beim malignen Chorionepitheliom ist die erzeugte und ausgeschiedene Menge von choriongonadotropcm Hormon (HCG) sehr hoch (bis zu Werten von 100000 I. E./pro Liter und mehr). Absinkende Werte des HCG sind ein günstiges, hochbleibendc und ansteigende Werte ein schlechtes Zeichen! Mit dem neuen Begriff der Chorionepitheliosis, mit dem alle gutartigen ektopischen chorionepithelialen Wucherungen bezeichnet werden, wird der Mehrzahl der „Metastasen" nach Blasenmole und Chorionepitheliom der Nimbus des Bösartigen genommen. Man unterscheidet: 1. Chorionepitheliosis Interna = alle gutartigen chorionepithelialen Wucherungen,

die den Eisitz, also den Plazentarbereich, k o n t i n u i e r l i c h Uberschreiten gutartige Wucherungen chorionepithelialer Zellverbände, „destruierende" Blasenmole usw.).

2. Chorionepitheliosis externa = alle gutartigen Ektopien, also alle gutartigen

chorionepithelialen Wucherungen, die a u ß e r h a l b des Organs der primären Eieinbettung (vor allem in Scheide, Lunge, Gehirn usw.) auftreten.

Von dieser Chorionepitheliosis wird das Chorionepithelioma malignum als das echte maligne chorionepithelialc Blastom mit seinem foudroyanten so«

467

Krankheitsverlauf abgegrenzt. Es ist selten und stellt im Gegensatz zur Chorionepitheliosis die A u s n a h m e dar. Die m a l i g n e n Fälle im Bereich der Plazenta lassen sich histologisch allerdings noch nicht von den gutartigen abgrenzen ( N o v a k ) . Als Konsequenz ergibt sich aus dieser Auffassung, daß auch die Anwesenheit chorialer Metastasen, z. B. in der Scheide, nicht ohne weiteres die Exstirpation des Uterus notwendig m a c h t und daß man, zumal wenn der Hormontiter abfällt, bezüglich der Durchführung radikaler Behandlungsmethoden im Einzelfalle und besonders bei jungen Frauen zurückhaltend sein soll. In der Kegel handelt es sich um rückbildungsfähige Ektopien gutartigen Charakters. Behandlung des Chorionepithelioms: Vaginale oder abdominale Totalexstirpation des Uterus unter Mitnahme beider Adnexe mit Röntgennachbestrahlung. In inoperablen Fällen primäre Bestrahlung. — Bei Scheidenmetastasen Ha-, bei Lungenmetastasen Rö-Bestrahlung. Mortalität 50—60®/0. In inkurablen Fällen werden wie beim Vorliegen eines inkurablen Genitalkarzinoms Androgene empfohlen (alle 10 bis 14 Tage 250 mg Testovirondepot i. m.).

Extrauteringravidität Definition: Unter Extrauteringravidität versteht man jede außerhalb des Uterus zur Entwicklung kommende Schwangerschaft = ektopischc Schwangerschaft. Die weitaus häufigste Form ist die Schwangerschaft im Eileiter (99%!) = Eileiter- oder Tubenschwangerschaft = Tubengravidität = Tubargravidität. Ovarialgravidltät: Befruchtung des Eies z. B. im gesprungenen Eifollikel und Ansiedelung und Entwicklung dortselbst unter Zerstörung des Corpus luteum. Abdominal gravidität = Peritonealgraviditat: Primäre Implantation (d. h. nicht vorher in Tube, Ovar usw.) irgendwo auf dem Peritoneum (meist im Douglasschen Raum) und Entwicklung dortselbst.

Abb. 381a. Von 100 ektopischen Schwangerschaften haben 99 ihren Sitz in der Tube und zwar meist im ampullären Teil (1), seltener im isthmischen Teil (2), ganz selten im intramuralen (— interstitiellen) Teil (3). Noch viel seltener sind die Ovarialgravidität (4) und die Abdominalgravidität (5). 468

Krankheitsverlauf abgegrenzt. Es ist selten und stellt im Gegensatz zur Chorionepitheliosis die A u s n a h m e dar. Die m a l i g n e n Fälle im Bereich der Plazenta lassen sich histologisch allerdings noch nicht von den gutartigen abgrenzen ( N o v a k ) . Als Konsequenz ergibt sich aus dieser Auffassung, daß auch die Anwesenheit chorialer Metastasen, z. B. in der Scheide, nicht ohne weiteres die Exstirpation des Uterus notwendig m a c h t und daß man, zumal wenn der Hormontiter abfällt, bezüglich der Durchführung radikaler Behandlungsmethoden im Einzelfalle und besonders bei jungen Frauen zurückhaltend sein soll. In der Kegel handelt es sich um rückbildungsfähige Ektopien gutartigen Charakters. Behandlung des Chorionepithelioms: Vaginale oder abdominale Totalexstirpation des Uterus unter Mitnahme beider Adnexe mit Röntgennachbestrahlung. In inoperablen Fällen primäre Bestrahlung. — Bei Scheidenmetastasen Ha-, bei Lungenmetastasen Rö-Bestrahlung. Mortalität 50—60®/0. In inkurablen Fällen werden wie beim Vorliegen eines inkurablen Genitalkarzinoms Androgene empfohlen (alle 10 bis 14 Tage 250 mg Testovirondepot i. m.).

Extrauteringravidität Definition: Unter Extrauteringravidität versteht man jede außerhalb des Uterus zur Entwicklung kommende Schwangerschaft = ektopischc Schwangerschaft. Die weitaus häufigste Form ist die Schwangerschaft im Eileiter (99%!) = Eileiter- oder Tubenschwangerschaft = Tubengravidität = Tubargravidität. Ovarialgravidltät: Befruchtung des Eies z. B. im gesprungenen Eifollikel und Ansiedelung und Entwicklung dortselbst unter Zerstörung des Corpus luteum. Abdominal gravidität = Peritonealgraviditat: Primäre Implantation (d. h. nicht vorher in Tube, Ovar usw.) irgendwo auf dem Peritoneum (meist im Douglasschen Raum) und Entwicklung dortselbst.

Abb. 381a. Von 100 ektopischen Schwangerschaften haben 99 ihren Sitz in der Tube und zwar meist im ampullären Teil (1), seltener im isthmischen Teil (2), ganz selten im intramuralen (— interstitiellen) Teil (3). Noch viel seltener sind die Ovarialgravidität (4) und die Abdominalgravidität (5). 468

I m folgenden ist nur von der T u b e n g r a v i d i t ä t die R e d e . Ä t i o l o g i e der T u b e n s c h w a n g e r s c h a f t D i e V o r a u s s e t z u n g f ü r das Z u s t a n d e k o m m e n einer S c h w a n g e r s c h a f t a u ß e r h a l b der G e b ä r m u t t e r i s t die T a t s a c h e , d a ß das b e f r u c h t e t e E i sich stets an d e r S t e l l e e i n b e t t e t , an der es sich gerade b e f i n d e t , wenn es seine N i d a t i o n s fähigkeit =

I m p l a n t a t i o n s f ä h i g k e i t e r l a n g t (etwa a m 5 . — 6 . T a g n a c h der

Befruchtung).

Die U r s a c h e n für das Z u s t a n d e k o m m e n der Tubengravidität: 1 . H i n d e r n i s s e in d e r E i l e i t u n g s b a h n

= D a s E i wird auf seinem

W e g e zum U t e r u s aufgehalten. 2 . B e s o n d e r s l a n g e T u b e n = L ä n g e r e r A n m a r s c h w e g des E i e s .

ad 1. Hindernisse in der Eileitungsbahn. Hauptursache ist die Entzündung der Tube = Salpingitis, und zwar die abgelaufene Salpingitis. E s kommt dabei zu 2 verschiedenen Veränderungen: 1 . Yerklebung der Schleimbautfalten zu einem Netz (Abb. 3S1 b), in dessen Maschen das wandernde befruchtete E i hängenbleibt; bes. im weiten = ampullären Tubenteil. 2 . Bis tief in die Muskulatur hineingehende taschenartige Aussparungen und blindsackartige kleine Höhlen (Abb. 381 c) der Tubenwand (Folgen ausgeheilter Abszesse) = „Mausefallen" für das befruchtete E i ; bes. im engen = isthmischen Tubenteil. Derartige Veränderungen kommen bes. vor nach gonorrhoischen SalpLngltiden, nach kriminellen Aborten und nach puerperalen ( = W o c h e n b e t t - ) E n t z ü n d u n g e n .

Abb. 3 8 1 b . Verklebung der Tubtnschleimhaut zu einem Netz.

Abb. 3 8 1 c . „Mausefallen" für das E i . L = Tubenlumen.

469

Außer Entzündungen kann auch die Endometriose des intramuralen Tubenabschnittes zu Stenosen und zu einem Labyrinth von Nebengängen führen ( P h i l i p p und H u b e r ) . Operationen am Uterus (Ventrofixation) können zur Verlegung des Tubenweges durch Abknickung führen. ad. 2 Besonders lange Tuben. Hauptunache ist die Ovarialinsutfizienz mit den kennzeichnenden langen, englumigen und muskelschwachen (hypoplastischen = infantilen) Tuben mit lückenhaftem Flimmerbesatz, die den Eitransport sehr erschweren (Tubenperistaltik als Hauptvoraussetzung für den Eitransport, v. M i k u l i c z - R a d e c k i ) . Dazu kommt, daß die hypoplastische Tube einer aszendierenden Infektion (Salpingitis) viel leichter erliegt als die normale, funktionstüchtige Tube (Philipp). Die lang über einem Ovarialtumor ausgezogene Tube beeinträchtigt ebenfalls den Eitransport (längerer Anmarschweg, Lumenverkleinerung, Unmöglichkeit der Peristaltik). Pathologische Anatomie Für den Ablauf und den Ausgang der Tubenschwangerschaft gibt es Drei Möglichkeiten: 1. den T u b e n a b o r t , 2. die T u b e n r u p t u r , 3. Austragung der Tubenschwangerschaft (ganz selten, wird hier nicht besprochen). Ob die Tubenschwangerschaft als Tubenabort oder als Tubenruptur verläuft, hängt wesentlich, wenn auch nicht ausschließlich davon ab, in welchem Teil der Tube die Einnistung des befruchteten Eies erfolgt. Einnistung des befruchteten Eies 1. im weiten = ampullaren Teil

führt gewöhnlich zum Tuben a b o r t (Abb. 381 d).

2. im engen Teil der Tube, also im isthmischen oder (selten) im in- führt gewöhnlich zur T u b e n r u p t u r tramuralen ( = interstitiellen) Teil (Abb. 381 e)

Abb. 381 d. Tubenabort. 470

Abb. 381 e. Tubenruptur.

1. Der Tubenabort Der Tubenabort ist der typische Ausgang der Tubengravidität, wenn das befruchtete Ei in seinem Bestreben, in den Uterus zu wandern, schon in den verklebten Schleimhautfalten des ampullären Tubenteils hängenbleibt. In diesem weiten Teil der Tube, in dem viel Platz zur Ausdehnung des Eies zur Tubenlichtung hin besteht, nistet sich das Ei so ein (Abb. 381 d), daß ein Teil in der Muskehvand der Tube sitzt, der andere aber in das Tubenlumen hineinragt. Dieses Eibett ist in jeder Beziehung untauglich, so daß das Ei langsam zugrunde gehen muß. Nach einem Prozeß über mehrere Wochen reißt schließlich die zum Tubeninnern hin gelegene dünne Schleimhautkapsel auf = Innerer Fruchtkapselauf brach = Tuben ab ort. Es kommt zu wehenartigen Kontraktionen der Tube, wodurch das Ei abgelöst und unter Blutungen durch die aufgeweitete Tube in Richtung auf das Ostium abdominale getrieben wird. Das Ei geht also beim Tubenabort denselben Weg zurück, auf dem es in die Tube hineingelangt ist. Das geht naturgemäß langsam und in Schüben vor sich. Der Tubenabort ist die häufigste Form der Tubengravidität, er ist etwa 6—10 mal so häufig wie die Tubenruptur. 2. Die Tubenruptur Wenn das uteruswärts wandernde befruchtete Ei im Netz verklebter Schleimhautfaltea oder in einem blindsackartigen Gang der Tubenwand im Bereich des isttamisetaen = engen Teils der Tube steckenbleibt, so ist der Ausgang der Tubenschwangerschaft gewöhnlich dieTubenruptur(Abb.381e). Das Entscheidende ist dabei, daß sich die Entwicklung des Eies hier hauptsächlich innerhalb der Wand abspielt. Der Trophoblast bzw. die Zotteln fressen sich mit Hilfe ihrer proteolytischen Fermente durch die ganze Muskularis und auch die Serosa hindurch, wodurch die Tubenwand ( = „Fruchtkapsel") zur freien Bauchhöhle hin, also nach außen, in Form eines oder mehrerer Löcher aufgebrochen wird = Äußerer Fruchtkapselaufbruch = Tubenruptur. Dibei kommt es stets zur Eröffnung von größeren, in derWand verlaufenden Geläßen. Da diese Gefäße zum Stromgebiet der A. ovarica ( = Ast der Aorta) gehören, also unter sehr hohem Druck stehen, muß es bei jeder Tubenruptur in dem Augenblick, in dem auch die Tubenserosa durchnagt ist, zu einer sehr starken, plötzlich aultretenden arteriellen Blutung in die freie Bauchhöhle kommen. Jeder Erfahrene weiß, daß dabei in kurzer Zeit (20—40 Min.) 1—2 Liter Blut in die freie Bauchhöhle fließen können. Rupturblutungen sind stets in höchstem Maße lebensbedrohlich! Nicht selten erfolgt der Verblutungstod in wenigen Minuten! E n Teil des ausströmenden Blutes sackt sich gerinnend in den Douglasschen Raun ab = retrouterine Hämatozele (Abb. 381g) und ist dort, wie beim Tubenabor, als weicher, teigiger Tumor von der Scheide aus zu tasten.

471

Klinik der Tubenschwangerschaft Die Symptome einer Tubenschwangerschaft können so in die Augen fallend sein, daß ein Student die Diagnose stellen kann und andererseits so schwierig, daß ein erfahrener Klinikchef die Zeit von Wochen vergehen lassen muß, bis Klarheit geschaffen ist. — Es hat sich klinisch als zweckmäßig erwiesen, 3 Stadien zu unterscheiden :

1. Stadium (noch intakte Tubenschwangerschaft) = Symptomlog es Stadium. 2. Stadium (Ei in der Tube absterbend oder tot, Blutung in die Tube) = Symptom a r m es Stadium. 3. Stadium (Blutung aus der Tube) = Stadium des peritonealen Schocks und des Kollapses. 1. Stadium (noch intakte Tubenschwangerschaft) = Symptomloses Stadium Hierhin gehören alle die Fälle, in denen sowohl das sich entwickelnde Ei als auch die Tube noch völlig intakt sind. Die Einnistung des befruchteten Eies in der Tube verändert diese nach außen zunächst so wenig, daß bei einer Untersuchung in den ersten Wochen nichts auf Tubengravidität Verdächtiges zu tasten ist. Da die Regel einmal, seltener zweimal ausgeblieben ist, denkt man natürlich zunächst an eine (uterine) Schwangerschaft. Obwohl das befruchtete Ei bei der ektopischen Schwangerschaft sein Ziel, den Uterus, nicht erreicht, zeigt dieser infolge hormonaler Einwirkung mehr oder weniger deutlich Schwangerschaftsveränderungen. In den meisten Fällen, aber durchaus nicht immer, wird der Uterus größer und weicher, obwohl er kein Ei, sondern nur Dezidua enthält. Nur selten aber ist der Uterus so groß, wie es dem Schwangerschaftsmonat entspricht. Stets wird seine Schleimhaut in eine regelrechte Dezidua umgewandelt. Für das 1. Stadium der Tubenschwangerschaft gilt: Die Diagnostik einer Tubenschwangerschaft in der allerersten Zeit ihrer Entwicklung ist nicht möglich, da die Tuben zunächst völlig unverändert getastet werden und auch keine anderen Hinweiszeichen vorhanden sind. 2. Stadium (Ei in der Tube absterbend oder tot; Blutung in die Tube, noch keine Blutungen aus der Tube) = Symptomarmes Stadium. Erkennbar wird eine Tubenschwangerschaft überhaupt erst dann, wenn das Ei abzusterben beginnt. Das ist in etwa 6—8 Wochen nach der letzten Regel der Fall. Jetzt treten erstmalig hinweisende Symptome auf: Vor allem Blutungen aus dem Uterus, zugleich meist aber auch Schmerzen auf einer Adnexseite. Man muß bei Aufnahme der Anamnese ein sehr feines Ohr für diese Angaben haben. 472

D i e verdächtigen B l u t u n g e n : J e d e F r a u i m gebärfähigen Alter, deren Regel ausgeblieben ist und bei der 6 — 8 W o c h e n n a c h der letzten Regel ( = 2—4 Wochen nach der ausgebliebenen Regel) B l u t u n g e n (meist Schraierblutungen) auftreten, ist höchst verdächtig auf eine Extrauteringravidität! Erst in zweiter Linie ist an einen Abort zu denken! Aborte bluten meist später (10.—12. W o c h e ) ! (Ungewollte) Frühaborte sind ausgesprochen selten! Wenn doch unsere ärztliche Jugend sich diese Erkenntnis zunutze machen würde, ohne erst auf dem Umweg über die eigene Erfahrung dahin zu kommen, nämlich die Erkenntnis, daß sich aus der Blutung, insbesondere der früh ( = 6—8 Wochen) nach ausgebliebener Regel einsetzenden Blutung (zu 80% „Schmierblutungen", B r u n t s c h ) die Diagnose, zumindest die Verdachtsdiagnose, der Tubengravidität von selbst ergibt! Wie vielen Frauen würde besser und schneller geholfen werden! Dabei ist es gleichgültig, ob es sich — wie am häufigsten — um Schmierblutungen, d. h . schwache Dauerblutungen über viele Tage und Wochen, handelt oder um unregelmäßige Blutungen über einige Tage in verschiedener Stärke oder ob die Regel ungefähr pünktlich begann, dann aber nicht mehr aulhörte oder ob angegeben wird, daß die Regel „zu schwach" oder „zu kurz" war oder daß sie „zu trfih" oder „zu spät" kam. Die Blutungen bei gestörter Extrauteringravidität lassen sich nicht schematisch typisieren. Jede Blutungsanomalie im gebärfähigen Alter ist verdächtig. W i e k o m m e n diese nterinen B l u t u n g e n bei der Extrauteringravidität zustande ? Die utcrinen B l u t u n g e n kommen

nur durch die A u f l ö s u n g

u n d Ausstoßung der Dezidua aus dem Uterus zustande. Mit dem langsamen Absterben des Eies, etwa 6—8 Wochen nach der letzten Regel, geht das Corpus luteum graviditatis zugrunde. Als Folge davon kommt es zum Zerfall und zur Ausstoßung der im Uterus aufgebauten Dezidua (S. 472), was mit uterinen Blutungen einhergeht. Die uterinen Blutungen sind also hormonal bedingt. Gar nicht so selten wird die Dezidua in Form eines dreizipfligen häutigen Säckchens (Abb. 381f) unter Blutung ausgestoßen. Gewiß ist es richtig, daß es nicht bei jeder Tubengravidität uterin bluten mufi. So verläuft bekanntlich die Tubenruptur oft ohne die geringste uterine Blutung (S. 479) einfach deswegen, weil es hier oft zur Katastrophe, der Ruptur, kommt, b e v o r das Ei ab- Abb. 381 f. gestorben ist. Beim Tubenabort ist es aber gerade- Dreizipfliger Deziduasack. zu eine Seltenheit, wenn es nicht uterin blutet. Manchmal handelt es sich nur um geringe kurzdauernde Blutungen oder blutig gefärbten Ausfluß, was von indolenten 473

Frauen wenig beachtet wird. Wenn man sich genügend intensiv mit der Anamnese beschäftigt, wird man beim Tubenabort so gut wie immer uterine Blutungen feststellen können. 2. Die verdächtigen Schmerzen. Sobald die Frauen mit Tubenschwangerschaft nach außen (== uterin) bluten, das Ei in der Tube also abstirbt, treten gewöhnlich auch einseitige Schmerzen auf. Ursache der Schmerzen ist zunächst die beginnende Eiablösunjr, später werden sie durch die Kontraktionen der Tube verursacht, wenn das ampullenwärts getriebene Ei das Tubenlumen aufweiten muß. Dementsprechend sind die Schmerzen einseitig und haben oft wehenartigen Charakter. Bei dem langsamen Verlauf des Tubenabortes über Wochen kann es zu mehreren solcher Schmerzattacken kommen, zwischen denen längere oder kürzere schmerzfreie Intervalle liegen. Bei der außerordentlichen Häufigkeit der Adnexitis ist die Differentialdiagnose nicht leicht. Derartige, sich wiederholende Schmerzattacken kommen gewöhnlich bei der Tubenruptur nicht vor. Bei ihr kennen wir nur einen, allerdings sehr heftigen Schmerz, der im Augenblick der Ruptur, also im 3. Stadium (S. 478), aus voller Gesundheit heraus auftritt. Der Untersuchungsbefund im 2. Stadium ergibt zunächst die Zeichen einer intrauterinen Schwangerschaft im 1.—2. Monat mit oft nur angedeuteter Lividität der Scheide, aufgelockertem, leicht vergrößertem Uterus usw. (S. 472). Die Auftreibung der schwangeren Tube ist auch in diesem Stadium zunächst (d. h. solange es noch nicht in die Tube hineinblutet) noch so gering, daß man sie nur selten heraustasten kann. Stets sollte man darauf achten, ob beim Bewegen des Uterus ein Adnexschmcrz auftritt. Dieser oft sehr deutliche „Schiebeschmerz der Portio" spricht für die Tubengravidität! Die 2 Leitsymptome der Tubenschwangerschaft im 2. Stadium, insbes. des Tubenabortes (Ei in der Tube absterbend oder tot, Blutung in die Tube): Ausbleiben der Regel und danach 1. Auftreten von Schmier-Dauerblutungen oder anderen unregelmäßigen Blutungen meist 6—8 Wochen nach der letzten Regel. 2. Einseitige, oft wehenartige Schmerzen, periodisch wiederkehrend. Je länger die Tubenschwangerschaft besteht, um so eher ist es möglich, einen einseitigen, sich ziemlich schnell vergrößernden Adnextumor (Hämatosalpinx) herauszupalpieren. 474

Eine Konsequenz: Sofortige Klinikeinweisung wegen Verdacht auf Extrauteringravidität!

Man m u ß erst älter werden, u m es zu begreifen: Nichts ist f ü r die f r ü h e E r f a s s u n g der Tubenschwangerschaft so wichtig, wie die sorgfältigste E r h e b u n g der A n a m n e s e , die — was die Blutung angeht — in allen Einzelheiten geradezu m i t höchstgradiger Pedanterie aufgenommen werden m u ß . Welche weiteren diagnostischen Hilfsmittel stehen uns noch zur Verfügung? Die Schwangerschaftsteste, die Douglaspunktion und die Abrasio. Die Schwangerschaftsteate a) Biologische Schwangenchaftsteste ( = alle Methoden, die auf dem Nachweis des vom Trophoblasten erzeugten Choriongonadotropins beruhen). Sie haben sowohl für die Diagnostik wie für die Differentialdiagnostik der Extrauteringravidität keine grolle Bedeutung. Der heute am meisten angewandte spezifische biologische Test ist der Krötentest. Der positive Ausfall sagt natürlich nicht, ob die Schwangerschaft im Uterus oder in der Tube sitzt. Wichtig ist, daß der biologische Schwangerschaftstest negativ auslallen kann, obwohl eine Tubenschirangerschatt vorliegt, nämlich dann, wenn es sich handelt um a) eine ganz junge Tubengravidität. Grund: Der Krötentest wird frühestens erst 11—14 Tage nach dem erwarteten Beginn der (ausgebliebenen) Regel positiv. b) eine im Absterben begriffene Tubengravidität. Grund: Die regressiven Veränderungen der Plazenta setzen bei der Tubargravidität meist früh ein. Entsprechend nimmt die Choriongonadotropinbildung frühzeitig ab, wodurch der Krötentest negativ wird. b) Basaltemperatur-Messung (vgl. S. 32). Da es für die Diagnostik der ektopischen Schwangerschaft wichtig ist, so früh wie möglich festzustellen, ob überhaupt eine Schwangerschaft vorliegt, ist diese Methode von Bedeutung. Denn schon 2—3 Tage nach dem Tage, an dem die Regel erwartet wurde, aber ausblieb, kann man mit hoher Sicherheit das Vorliegen einer Schwangerschaft nachweisen. Resorptionstemperaturen, die die Messung illusorisch machen würden, bestehen zu dieser Zeit noch nicht. Die Douglaspunktion ist das wichtigste diagnostische Hilfsmittel im 3. Stadium (S. 479). Die Abrasio W a n n soll die Abrasio routinemäßig in die Diagnostik eingeschaltet w e r d e n ? D a n n , wenn bei einer verdächtigen A n a m n e s e die uterine B l u t u n g (10—12—14 Tage) anhält und an den Adnexen (noch) kein hinweisender Tastbefund zu erheben ist. 3. Stadium (Blutung aus der Tube in die freie Bauchhöhle) = Stadium des peritonealen Schocks und des Kollapses 475

1. Tubenabort Entscheidend wichtig für das Verständnis des klinischen Ablauts des Tubenabortes ist folgendes: Das aus der Tube sickernde Blut gelangt zum größten Teil nicht in die freie Bauchhöhle, sondern wird vorher ab- und aufgefangen, und zwar dadurch, daß es um das abdominale Tubenende herum zu einem tastbaren „Bluttumor", dem peritubaren Hämatom (Abb. 381g), gerinnt. Eine solche Gerinnung ist natürlich nur bei einem langsam aus der Tube heraussickernden Blut möglich, nicht aber bei arteriell spritzenden Gefäßen, mit denen wir es bei der Tubenruptur (S. 471) zu tun haben. — Durch immer neu sich anlegende geronnene Schichten kann ein peritubares Hämatom schnell faustgroß und auch größer werden. Infolge seiner Schwere sinkt das peritubare Hämatom in den Douglasschen Raum hinein (Abb. 381g). Kleine Mengen von Blut fließen natürlich auch nebenher in den freien Bauchraum. Dieses Blut sammelt sich im Douglasschen Raum hinter dem Uterus. Hier gerinnt es und bildet zusammen mit dem dort befindlichen peritubaren Hämatom einen von der Scheide aus gut tastbaren, teigigen Bluttumor = retrouterine Hämatozele (Abb. 381g).

Merke: Beim Tubenabort kommt es niemals zu einer plötzlichen starken arteriellen Blutung und Überflutung des ganzen Bauchraumes mit Blut wie bei der T u b e n r u p t u r (S. 478), sondern es handelt sich hier stets um eine in Schüben auftretende, langsame Sickerblutung aus intervillösen Räumen, wobei außerdem der größere Teil der Blutung stets in Form 3 geschlossener „Bluttumoren" (1. Hämatoc-alpinx, 2. peritubares Hämatom, 3. retrouterine Hämatozele, Abb. 381g) abgefangen und abgegrenzt wird. Leitsymptome des Tuben ab orts im 3. Stadium (Der Tubarabort ist im Gang und es blutet aus der Tube in die Bauchhöhle) 1. Schmerzen a) auf einer Adnexseite b) am After und beim Abgang von Blähungen. 2. Mehrere typische „Schwächeanfälle" im Verlauf von Wochen. Bei jedem dieser Anfälle handelt es sich um einen peritonealen Schock: Plötzliches Schwächegefühl, blasses Gesicht, spitze Nase, kalter Schweiß auf der Stirn, schneller Puls; kommt zustande durch den Kontakt des ausfließenden Blutes mit dem Bauchfell. 3. Untersuchungsbefund: Allmähliche Ausbildung eines peritubaren Hämatoms und einer retrouterinen Hämatozele. 4. Bestehen meist Blutungen aas dem Uterus wie im 2. Stadium (S. 473). ad 1. Die Schmerzen, meist wehenartig, treten auf bei Tubenkontraktionen (S. 474) sowie auch bei der Bildung des peritubaren Hämatoms (Abb. 381 g). Das in den Douglas heruntersinkende peritubare Hämatom macht als retrouterine Hämatozele sehr

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charakteristische Beschwerden von seiten des Mastdarmes: schmerzhafter Abgang von Blähungen, Ausstrahlnngsschmerzen am den Alter herum oderDruckgetfihl am Alter. ad 2. Sich in unregelmäCigen Abständen wiederholende „Schwächeanfälle"=peritoneale Schocks. Schon eine kleine Blutmenge, die neben demperitubarenHämatom in die Bauchhöhle tropft, kann einen kurzen peritonealen Schock Abb.381g. Die 3 „Bluttumoren": 1 = Hämatosalmachen, der beim ersten Male gar pinx, 2 = Peritubares Hämatom, 3 = Retroutenicht besonders beeindruckend rine Hämatozele. zu sein braucht: „Ich wollte mich gerade an den Tisch setzen, da bekam ich auf einmal unten links Schmerzen, mir wurde schwindelig und schwarz vor Augen." Das alles kann nach einem kleinen Blutungsschub aufs Bauchfell beim Tubarabort schnell vorübergehen, um sich in Abständen von Stunden oder Tagen oder sogar Wochen noch ein oder mehrere Male zu wiederholen. Bis dann eines Tages einmal ein größerer „Blutungsschub" aufs Bauchfell gelangt und der peritoneale Schock jetzt einen so bedrohlichen Eindruck (auffallend blasses Gesicht, fliegender Puls, Atemnot) macht, daß schnellstens ein Arzt herbeigeholt wird. — Auch beim Tubenabort können sich diese Erscheinungen eines schweren peritonealen Schocks bis zu einem Kollaps, zum Zusammenbruch des Kreislaufs steigern. Diese Schock- and Kollapszustände treten also während dieser über viele Tage oder sogar Wochen gehenden protrahierten Endpha.se des Tubaraborts gewöhnlich mehrere Male anfallsweise auf, wobei der einzelne Anfall stets weit weniger beeindruckend ist, als der eine bei der Tubenmptur. ad 3. Untersuchungsbefund: Die Palpation, die wegen der Abwehrspannung der Patientin oft schwierig ist, ergibt einen der drei „Bluttumoren" (Abb. 381g). Ist es zunächst nur zur Ausbildung einer Hämatosalpinx ( = „Bluttumor" Nr. 1) gekommen (Abb. 381g), so fühlt man neben dem meist aufgelockerten und vergrößerten Uterus die Tube auf einer Seite mehr oder weniger verdickt. Hat sich schon ein peritubares Hämatom ( = „Bluttumor" Nr. 2, Abb. 381g) entwickelt, so tastet man am äußersten Tubenende eine weiche, teigige, diffuse Verdickung, die oft in ganz kurzer Zeit an Masse stark zunimmt und schnell Mannsfaustgröße erreichen und sogar überschreiten kann. Man muß ein besonderes Gefühl für die teigige Weiche dieses Tumors haben. Sind einige Schübe freien Blutes in den Bauchraum hineingeflossen oder hat sich das peritubare Hämatom in den Douglasschen Raum gesenkt, so findet man den Douglas mehr oder weniger vorgewölbt und man tastet in ihm die Masse der teigig-weichen retrouterinen Hämatozele ( = „Bluttumor" Nr. 3, Abb. 381g). Bestehen jetzt noch Zweifel an der Diagnose, so kann die Douglaspunktion (S. 479) die Situation schnellstens klären. Ganz anders der klinische Verlauf der Endphase bei der 2. Tubenruptur. Kein langsamer, schleichender Verlauf mit mehreren „Schwächezuständen" durch peritonealen Schock, sondern: Aus vollstem Wohlbefinden heraus kommt es meist ohne das geringste vorherige Hinweissymptom ganz plötzlich u n d völlig unerwartet zu einem einzigen, ganz schweren Anfall, 477

dem höchst dramatischen Ereignis der schlagartig einsetzenden Überflut u n g des ganzen Bauches mit Massen von Blut, das frei aus der zernagten, durchlöcherten Tubenwand in den Bauchraum hineinspritzt und die Frau in die akuteste Gefahr des Yerblutungstodes bringt. Die Leitsymptome der T u b e n r u p t u r sind zwar gleich oder ähnlich denen 1. Plötzlicher Schmerz in der Endphase des Tubenaborts, im Unterbauch unterscheiden sich von diesen aber 2. Peritonealer Schock einmal dadurch, daß sie nur in Form (Blässe, kleiner Puls, eines einzigen, denkbar schweren Atemnot) Anfalls auftreten, ferner durch die 3. Diffus empfindlicher Plötzlichkeit ihres Auftretens aus Leib = akuter Bauch vollstem Wohlbefinden heraus, so daß sie geradezu a l a r m i e r e n d 4. Kollaps wirken! Kurz: Akuter Bauch mit ganz plötzlich auftretenden Zeichen der inneren Verblutung. ad 1. Schmerzen. Die Patientinnen können den Schmerzbeginn meist auf die Minute genau angeben. Sie berichten ferner, das Gefühl gehabt zu haben, daß „da innen im Bauch etwas zerrissen ist" und benennen meist auch die richtige Seite. Der Schmtrz ist so heftig, daß die Frauen oft nicht richtig durchatmen können. Manchmal wird auch angegeben, daß der Schmerz im Oberbauch unter dem Rippenbogen oder in einer Schulter oder Oberarm besonders stark zu fühlen war. Es handelt sich dabei um eine Phrenikusreizung: Beim Vordringen größerer Blutmengen wird bei der liegenden Patientin das Zwerchfell erreicht und dadurch das „Phrenlkussymptom" ausgelöst ( = „Schulterschmerz, Oberarmschmerz"). Der heftige, kolikartige, plötzlich auftretende Schmerz im Unterbauch, manchmal nicht selten auch im Oberbauch, an den Rippenbögen und in einem Oberarm (Phrenikussymptom) muß bei jedem Erfahrenen in höchstem Maße den Verdacht auf das Vorliegen einer Tubenruptur wecken. ad 2. Peritonealer Schock. In einer einzigen Minute verwandelt sich das vorher völlig normal und gut durchblutet aussehende Gesicht der Patientin und nimmt eine höchstgradige, geradezu erschreckende Blässe an, die für die Tubenruptur als pathognomisch bezeichnet werden muß. Der fliegende Puls, der manchmal schon bei ganz kurzer Beobachtung deutlich kleiner wird, kann in kurzer Zeit ganz verschwinden. Stets besteht erhebliche Atemnot, die sich schnell zu einem „Ringen nach Luft" steigern kann. ad 3. Akuter Bauch. Sekunden nach der Ruptur zeigt der ganze Leib schon eine ganz auffallende diffuse Empfindlichkeit. Sehr bald ist der ganze Baueh so gespannt und tut so weh, daß man ihn an keiner Stelle auch nur leicht berühren kann, ohne intensivste Schmerzen bei der Patientin auszulösen = „akuter Bauch". Nur sofortige und schnellste Kliniküberweisung und sofortige Laparotomie vermögen noch eine Katastrophe abzuwenden. Die Diagnostik der Tubenruptur ist nach eingetretener Ruptur einfach. Die alarmierenden Symptome des akuten Krankheitsbildes, insbesondere das Bild des akuten Bauches, können eigentlich nicht übersehen werden. 478

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Merke: Keine Kreislaufmittel. Kein Morphium oder dgl. I Sondern: So schnell wie möglich auf den Operationstisch der nächstgelegenen Klinik! Zusammenfassung der Hauptsymptome der Tubenschwangerschaft Tubenabort

1. Stadium: Ei u n d Tube in- Gar keine Symptome takt

Tubenruptur

Gar keine Symptome

2. Stadium: Utcrine Blutungen 6—8 Gar keine Symptome Wochen nach der letzten (Wichtig: E s gibt bei der Absterbendes Regel T u b e n r u p t u r meist k e i n oder totes Ei, „2. Stadium". Die uterinen evtl. Blutung in Einseitige, oft wehenartige Schmerzen im UnterBlutungen fehlen oft, weil die T u b e = H ä bauch es zur R u p t u r kommt, matosalpinx Tubenverdickung nieist noch b e v o r das Ei abgestorben nicht tastbar, wird erst ist), tastbar, wenn sich eine Hämatosalpinx ausbildet 3. Stadium: Mehrere typische „Schwä- Ein einziger schwerster cheanfäUe" im Verlauf Anfall ( = peritonealer Blutung aus der vonWochen ( = peritoneale Schock + Kollaps), der Tube in die Schocks) ganz p l ö t z l i c h aus Bauchhöhle Typischer Untersucliungsvollstem Wohlbefinden befund: Ganz a l l m ä h heraus a u f t r i t t l i e h e Ausbildung eines Kurz: Akuter Bauch mit peritubaren Hämatoms ganz plötzlich auftretenden und einer retroutcrinen Zeichen der inneren Hämatozcle Blutung t Verhalten des klinischen Assistenten Er muß, wenn schon nicht durch Erfahrung, so doch durch Kenntnis der Gefahr tief innerlich davon überzeugt sein, daß schon jeder Verdachtsfall auf eine Tubenschwangerschaft in die Klinik gehört und so lange die Klinik nicht verlassen darf, bis es geklärt ist, daD sicher keine Tubenschwangerschaft vorliegt. Von dieser Auffassung, die für jeden Erfahrenen selbstverständlich ist, darf er sich niemals und durch garnichts abbringen lassen. Douglaspunktion Sie ist zweifellos das wertvollste aller Hilfsmittel f ü r die Diagnostik der Extrauterinschwangerschaft. 479

Technik: Am besten benutzt man eine 20 ccm Spritze. Die Kanüle muß genügend dick (1,5—2 mm) und lang (etwa 20 cm) sein, damit man bequem mit ihr hantieren kann. Ob man gerade Kanülen oder leicht geschwungene nimmt, ist nicht so wichtig. Ort der Punktion: stets in der Mitte des hinteren Scheidengewölbes, etwa zwei Querfinger unterhalb der Portio. Beim lateralen Einstechen gerät man in die großen Beckenvenen und erhält Venenblut! Keine Angst vor dem Darm. Wie man den Einstich durchführt, ist nicht entscheidend. Man kann „blind" vorgehen, indem man nach Einführen von 2 Fingern ins hintere Scheidengewölbe die Kanüle zwischen den Fingern an die Douglaswand heranführt. Man kann auch die Douglaswand mit 2 Spiegeln für das Auge sichtbar einstellen und die Kanüle unter Sicht einstechen. Bei empfindlichen Patientinnen ist ein Chloräthylrausch zu empfehlen. Da a n eine Douglaspunktion mit positivem Ergebnis wegen der Infektionsmöglichkeit der Hämatozele stets sofort die Operation angeschlossen werden soll, darf die Punktion nur in einer K l i n i k ausgeführt werden. Ergebnis der Punktion: Entweder wird Blut aspiriert oder es wird kein Blut aspiriert. 1. Beim Ansaugen wird B l u t aspiriert. Höchst v e r d ä c h t i g auf eine Extrauteringravidität. Jedoch besteht auch die Möglichkeit, daß man ein G e f ä ß punktiert hat. E s gibt nur ein einziges sicheres Kennzeichen dafür, daß das Blut aus einer Haematocele retrouterina, also von einer Extrauterinen stammt oder nicht, das ist der Nachweis von Koagula. Man hält die Spritze gegen das Licht und dreht sie dabei langsam um ihre Längsachse. Findet sich auch nur e i n kleinstes Koagulum, das an der Glaswand haftet, so ist die Diagnose der Extrauteringravidität sicher. 2 . Beim Ansaugen wird n i c h t s aspiriert. Das kann folgendes bedeuten: 1. E s ist nichts im Douglas, was aufgesaugt werden könnte, oder die Blutung ist noch zu gering. 2. „Verlötung" des Douglasschen Raumes: Infolge von Adhäsionen ist der Douglassche Raum so abgedeckt, daß das Blut nicht hineinfließen kann. 3. E s wurde ein solider T u m o r punktiert. 4. Die ganze Masse des Im Douglas befindlichen Blutes ist geronnen (hfiutig!). Gerade diese letzte Möglichkeit ist aber von größtem Interesse, denn sie spricht dringlichst für eine Extrauteringravidität. Um den Sachverhalt zu klären, muß man folgendermaßen vorgehen. Während die Kanüle noch im Douglas steckt, zieht man den Stempel ganz zurück. Handelt es sich um eine Ansammlung von geronnenem Blut im Douglas, so wird durch den in der Spritze entstehenden Unterdruck an der Nadelspitze ein kleines Koagulum mitgenommen. Um besser zu erkennen, ob es sich um ein Blutkoagulum handelt oder nicht, spritzt man den mitgenommenen Bröckel auf ein weißes Tuch aus. 3 . E s gibt n o c h eine Beihe anderer Möglichkeiten. Die angesaugte Flüssigkeit kann sein: s e r ö s (Ovarialzyste, Hydrosalpinx), t r ü b s e r ö s (akute Beckenperitonitis), e i t r i g (Douglasabszeß, Pyosalpinx), s c h o k o l a d e n f a r b e n (Schokoladen- oder Teerzyste des Ovars). Diese schokoladenfarbene Flüssigkeit sieht altem Blut ähnlich. Die Unterscheidung ist ebenso wichtig wie ein480

fach. Handelt es sich um altes Blut, so müssen Koagula nachgewiesen werden. — K e i n e r dieser eben g e n a n n t e n F ä l l e s c h l i e ß t a b e r das Bes t e h e n e i n e r S c h w a n g e r s c h a f t am f a l s c h e n O r t s i c h e r aus. Sind die Regelanamnese und unter Umständen auch der Untersuchungsbefund auf Extrauteringravidität verdächtig und ergibt die Douglaspunktion k e i n positives Ergebnis, so b l e i b t n i c h t s a n d e r e s ü b r i g , als die P a t i e n t i n w e i t e r i n der K l i n i k zu b e o b a c h t e n . Man darf niemals davon abgehen, jede F r a u mit Verdacht auf Extrauteringravidität so lange in klinischer Beobachtung zu halten, bis die Diagnose vollkommen geklärt ist. Wenn die Patientin damit nicht einverstanden ist, so müssen ihr die Gefahren ihres Zustandes immer wieder eindringlieh klar gemacht werden. Besteht sie trotzdem darauf, die Klinik zu verlassen, so muß sie einen Revers unterschreiben, daß sie die Klinik gegen den Willen der Ärzte auf eigene Gefahr verläßt und daß sie auf die Lebensgefahr, die ihr droht, nachdrücklichst hingewiesen wurde. Als ein letztes, allerletztes Hilfsmittel zur Diagnose einer Extrauteringravidität kommt noch die Ausschabung der Gebärmutter in Frage, allerdings erst dann, wenn alle anderen Untersuchungsmethoden nicht zu klarer Erkenntnis führten. Sie darf aber nur von einem sehr erfahrenen Facharzt mit zartester Hand ausgeführt werden. Das Geschabsei wird histologisch untersucht. Das Ergebnis der histologischen Untersuchung kann sein: 1. Dezidua mit Chorlonzotten. In diesem Fall handelt es sich also zweifelsfrei um einen intrauterinen Abort. 2. Dezidua. Bei diesem Befund kann es sich sowohl um einen intrauterinen Abort (Deziduareste nach Ausstoßung der fetalen Elemente) wie um eine Extrauteringravidität handeln. Beim intrauterinen Abort findet sich in der Dezidua so gut wie immer eine entzündliche Reaktion. E r g i b t der h i s t o l o g i s c h e U n t e r s u c h u n g s b e f u n d D e z i d u a ohne jede entzündliche R e a k t i o n , so i s t die D i a g n o s e E x t r a u t e r i n g r a v i d i t ä t so g u t w i e s i c h e r .

Die

Behandlung der Extrauteringravidität ist in jedem Falle die Operation. Die schwangere Tube wird abgesetzt und das Ovar, wenn möglich, erhalten. Möglichst alles Blut aus dem Bauch entfernen. Gefahr der Verwachsungen! — Mit der Bluttransfusion kann man meist bis nach der Operation warten, so daß man den Kreuztest in aller Ruhe durch81 P a c h y r e m b e l , Prakt. Geburtshilfe

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führen kann. Die früher viel geübten Reinfusionen werden heute wegen ihrer (theoretischen) Gefahren allgemein abgelehnt.

Placenta praevia (PI. pr.) Definition: falscher, d. h. ortsfremder Sitz der Plazenta, und zwar im Bereich des unteren Uterinsegments (in extremen Fällen auch der Zervix) anstatt im Fundusbereich. Die Plazenta sitzt also so, daß sie scheidenwärts teilweise oder ganz vor dem vorangehenden Teil des Kindes liegt: Sie geht dem Kinde voraus, sie ist eine Placenta praevia (praevius, -a, -um vorausgehend). Dadurch verlegt sie dem Kinde je nach dem Grade des Vorliegens mehr oder weniger den Weg nach außen. Die größte Gefahr der PI. pr. besteht aber darin, daß sie sich meist schon in den letzten Monaten der Schwangerschaft, spätestens aber beim Geburtsbeginn, ablöst, wodurch es zu Blutungen kommt. Zustandekommen der F r ä v i a b l u t u n g : Beim regelrechten Sitz der Plazenta im Fundusbereich kommt es unter normalen Umständen während der Schwangerschaft und der Geburt des Kindes nicht zur Ablösung der Plazenta. Beim regelwidrigen Sitz der Plazenta im Bereich des unterenIJterinsegments ( = uUs.) ist die vorzeitige Ablösung der Plazenta und damit die Blutung die Folge einer Flächenverschiebung zwischen der Innenfläche des uUs. und der dort sitzenden Plazenta: Von den allerersten, geringsten Wehen an wird das uUs. verdünnt, die H a f t fläche der Plazenta also in die Länge und Breite ausgezogen (Einzelheiten S. 94). Da die Plazenta nicht folgen kann, wird ihr somit von den ersten Wehen an „der Boden unter den Füßen" weggezogen. E s muß zur Ablösung von Teilen der P l a zenta kommen. Die Folge sind Blutungen im B e reich des abgelösten Lappens, weil die Zotten in diesem Bereich aus der Dec. basalis herausgezogen und damit die intervillösen Räume eröffnet werden. Da mit Verstärkung der Wehen eine immer größere Die Gefahrenzone Fläche der Plazenta von der Innenfläche des uUs. weggezogen wird, so gilt: Mit Verstärkung der Wehen und fortschreitender E r ö f f n u n g des Mm muß die Präviablutung zunehmen! Dadurch wird die Placenta praevia eine der denkbar schwersten Geburtskomplikationen t Die Diagnose Placenta praevia bedeutet größte Gefahr des Verblutungstodes für die Mutter 1 482

führen kann. Die früher viel geübten Reinfusionen werden heute wegen ihrer (theoretischen) Gefahren allgemein abgelehnt.

Placenta praevia (PI. pr.) Definition: falscher, d. h. ortsfremder Sitz der Plazenta, und zwar im Bereich des unteren Uterinsegments (in extremen Fällen auch der Zervix) anstatt im Fundusbereich. Die Plazenta sitzt also so, daß sie scheidenwärts teilweise oder ganz vor dem vorangehenden Teil des Kindes liegt: Sie geht dem Kinde voraus, sie ist eine Placenta praevia (praevius, -a, -um vorausgehend). Dadurch verlegt sie dem Kinde je nach dem Grade des Vorliegens mehr oder weniger den Weg nach außen. Die größte Gefahr der PI. pr. besteht aber darin, daß sie sich meist schon in den letzten Monaten der Schwangerschaft, spätestens aber beim Geburtsbeginn, ablöst, wodurch es zu Blutungen kommt. Zustandekommen der F r ä v i a b l u t u n g : Beim regelrechten Sitz der Plazenta im Fundusbereich kommt es unter normalen Umständen während der Schwangerschaft und der Geburt des Kindes nicht zur Ablösung der Plazenta. Beim regelwidrigen Sitz der Plazenta im Bereich des unterenIJterinsegments ( = uUs.) ist die vorzeitige Ablösung der Plazenta und damit die Blutung die Folge einer Flächenverschiebung zwischen der Innenfläche des uUs. und der dort sitzenden Plazenta: Von den allerersten, geringsten Wehen an wird das uUs. verdünnt, die H a f t fläche der Plazenta also in die Länge und Breite ausgezogen (Einzelheiten S. 94). Da die Plazenta nicht folgen kann, wird ihr somit von den ersten Wehen an „der Boden unter den Füßen" weggezogen. E s muß zur Ablösung von Teilen der P l a zenta kommen. Die Folge sind Blutungen im B e reich des abgelösten Lappens, weil die Zotten in diesem Bereich aus der Dec. basalis herausgezogen und damit die intervillösen Räume eröffnet werden. Da mit Verstärkung der Wehen eine immer größere Die Gefahrenzone Fläche der Plazenta von der Innenfläche des uUs. weggezogen wird, so gilt: Mit Verstärkung der Wehen und fortschreitender E r ö f f n u n g des Mm muß die Präviablutung zunehmen! Dadurch wird die Placenta praevia eine der denkbar schwersten Geburtskomplikationen t Die Diagnose Placenta praevia bedeutet größte Gefahr des Verblutungstodes für die Mutter 1 482

Das Blut, das bei der PI. pr. aus dem Halskanal herausfließt, ist rein mütterliches Blut (vgl. aber S. 495). Es stammt aus zwei Quellen: 1. aus der Plazenta, und zwar aus dem mütterlichen Teil (eröffnete intervillöse Räume), 2. aus der Uteruswand: Aus den großen utero-plazentaren Gefäßen im uUs. Jede Blutung in den letzten Monaten der Schwangerschaft oder spätestens zu Beginn der Gebart (Beginn v o r dem Blasensprang) bedeutet eine Blutung wegen Placenta praevia mit ausgesprochener Lebensgefahr für Mutter und Kind. Differentialdiagnose: Nur in Ausnahmefällen (etwa in 5% der Fälle) kommt eine andere Blutungsquelle in Frage; nämlich (Abb. 383): 1. Vorzeitige Lösung der richtig sitzenden Plazenta (s. S. 497). 2. Portiokarzinom: Muß in jedem Falle durch aseptische Spiegeluntersuchung (Abb. 384a und 384 b) mit sterilen großen Bummschen Spiegeln ausgeschlossen werden.

Abb. 384a Spiegelbefund bei Placenta praevia (totalis)

Abb. 383. Die 6 wichtigsten Blutungsquellen am Ende der Schwangerschaft außer der Placenta praevia

Abb. 384b Spiegelbefund beim Portiokarzinom

Achtung! Ton 100 Frauen mit Kollumkarzinom sind 25 Frauen noch nicht 40 Jahre alt! 3. Muttermundspolyp ] 4. Portioerosion > Spiegeleinstellung. 5. Yariköse Blutungen j Blutungen aus Scheidenvarizen oder aus Varizen des äußeren Genitales (bes. der Klitorisgegend). Nie zu verkennen, da es stets zu abnorm starken Blutungen kommt. Einstellen mit großen Spiegeln, Übersicht ist hier alles, Tupfen mit großen Tupfern oder Bauchtüchern. Dann oberhalb und unterhalb (Stoeckel) der blutenden Stelle umstechen.

6. Bandsinusblutungen (Zerreißung des Sinus circularis placentae), die auch bei richtig sitzenden Plazenten vorkommen. Klinik der Flacenta praevia Vorkommen: Meist bei Mehr- und Vielgebärenden, besonders bei schnell aufeinanderfolgenden Geburten bzw. Kürettagen; weniger häufig bei Erstgebärenden. Häufigkeit: Auf etwa 100 Geburten kommt ein Fall von PI. pr. Symptome: 1. Blutungen = Kardinalsymptom, und zwar Blutungen in den letzten Monaten der Schwangerschaft, spätestens unter der Geburt. Die Blutung bei PI. pr. beginnt stets vor dem Blasensprung. Nach dem Blasensprung einsetzende Blutungen sind keine PI. pr.-Blutungen. 2. Regelwidrige Lagen als Folge des falschen Sitzes der Plazenta: regelwidrige Schädellagen, Schräglagen, Querlagen, Beckenendlagen. 3. Primäre Wehenschwäche, da kein Druck auf die Zervikalganglien ausgeübt wird. 4. Atonische Nachgeburtsblutungen, s. S. 496. Zu den Blutungen in der Schwangerschaft: Auftreten in den letzten 3—4 Monaten der Schwangerschaft, nicht selten nach leichten Wehen, ebenso oft aber ohne sichtbare Ursachen und ohne Wehen, oft in völliger Buhelage, nachts während des Schlafes oder auch am Tage beim Umhergehen. Die erste Blutung, die meist leicht ist, bedeutet stets eine eindringliche Warnung. Manchmal ist die Blutung auch schon beim erstenmal stark, sie ist aber niemals gleich lebensgefährlich, wenn sie auch einen bedrohlichen Eindruck machen kann. Für die Schwangerschaft gilt: Die erste Blutung tötet nicht, stets aber ist sie eine dringende Warnung. 484

Diese erste Blutung wird daher auch als Warn- oder Ansagerblutnng bezeichnet. Die weiteren Blutungen in der Schwangerschaft treten ganz verschieden auf, gewöhnlich in Abständen von Tagen und Wochen. Ihre Stärke ist sehr verschieden und kann nie im voraus beurteilt werden. Auf eine ganz geringe Blutung kann ganz unverhofft eine außerordentlich schwere Blutung folgen, die das Leben der Frau in größte Gefahr bringt. Im allgemeinen nimmt die Stärke der Blutungen von Mal zu Mal zu, die Anämie der Frau kann schon in der Schwangerschaft bedrohlich werden. Auch häufige kleine Blutungen sind gefährlich; denn:

Man kann sich anch teelöffelweise verbinten! Zu den Blutungen im Beginn der Gebort: Nach einem äußerlich vollkommen ungestörten Verlauf der Schwangerschaft kann die erste Blutung auch erst während der Eröffnungsperiode beim Einsetzen der ersten Eröffnungswehen auftreten. Diese Blutung ist gewöhnlich stark, oft außerordentlich stark mit ausgesprochen bedrohlichem Charakter. Wird nicht sofort sachgemäß gehandelt, kann sie fUr die Frau den Tod bedeuten. Übliche Gradeinteilung der Placenta praevia 1. Fl. pr. marginalis: Im Mm sieht oder tastet man den Rand der Plazenta, der übrige Mm ist f r e i von Plazenta; hier findet sich nur freie Eihaut (Abb. 385 und 390). 2. PL pr. partialis ( = lateralis): Mm nur teilweise von Plazentagewebe bedeckt (Abb. 386 und 391). Man sieht oder tastet deutlich den Rand und einen Teil der Plazenta und daneben freie Eihaut. 3. PI. pr. totalis: Man sieht oder tastet nur Plazentagewebe im Mm (Abb. 387 und 392). Liegt hierbei die Mitte der Plazenta über dem inneren Mm — was man natürlich nur nach der Geburt feststellen kann — so spricht man von PI. pr. centralis.

Abb. 386 PUc. praevia marginalis

Abb. 386 Flac. praevia partialis

Abb. 387 Plac. praevia totalis

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Springt die Blase (vorzeitig oder rechtzeitig), so hört bei der PI. pr. partialis und marginalis die Blutung meist auf: Der jetzt von der Fesselung der Eihäute befreite Plazentarlappen wird durch den tiefertretenden Kindsteil fest gegen seine Haftfläche, das untere Uterinsegment, gedrückt. Einen Übergang zwischen der richtig sitzenden Plazenta und der Placenta praevia stellt der „Tiefe Sitz der P l a z e n t a " (Abb. 389) dar: Die Plazenta sitzt an der Seitenwand des Uteruskörpers, tiefer als die normal (im Fundus) sitzende Plazenta, jedoch höher als die PI. pr. marginalis.

Abb. 388. Normaler Sitz der Plazenta

Abb. 391. Placenta praevia partialis ( = lateralis)

Abb. 389. „Tiefer Sitz" der Plazenta

Abb. 390. Placenta praevia marginalis

Abb. 392. Placenta praevia totalis

Der „tiefe Sitz" führt n i e m a l s zu S c h w a n g e r s c h a f t s b l u t u n g e n . Eine Ablösung eines mehr oder weniger kleinen Teils findet immer erst am E n d e der ErÖffnungszeit statt. Die dann einsetzende Blutung ist nie sehr erheblich. 486

Anweisungen für den praktischen Arzt in der Außenpraxis Jeder Fall von Placenta praevia gehört sofort in die Klinik! Begründung: Bei dieser schweren Geburtskomplikation mit ihren großen Gefahren für Mutter und Kind ist die Einweisung in eine Klinik aus zwei Gründen notwendig: 1. weil in etwa 60—70% der Fälle von PI. pr. (starke Blutung, wenig eröffneter Mm., S. 490) die Schnittentbindung zur Rettung von Mutter und Kind ausgeführt werden muß. Da aber die Entscheidung, Schnittentbindung oder vaginale Entbindung, von der Geburtssituation der PI. pr. bei auftretender stärkerer Blutung abhängt (S. 490—492) und durchaus nicht im vorans beurteilt werden kann, so ist in jedem Fall von PI. pr. unter Beachtung der unten gegebenen Anweisungen die Einweisung in die Klinik notwendig; 2. weil die Kinder in der Hauspraxis fast stets verloren und die Mütter stark gefährdet sind.

III Bei Verdacht auf PI. pr., d. h. bei jeder Blutung am Ende der SchwangerIII schaft und im Beginn der Geburt hat der Arzt kurz entschlossen folgenIII dermaßen zu handeln: III Hl Hl Hl Hl Hl Hl Hl Hl

III

Hl III Hl III Hl Hl

1. Sofortige Einweisung in die Klinik: 100mg Dolantin mit 50 mg Megaphen zur Ausschaltung weiterer Wehen. 2. Niemals v a g i n a l nntersachen! Aber auch niemals r e k t a l unter» suchen (s. u.)I 3. Niemals tamponieren (s. u.)! 4. Wenn ein Fuß oder Bein aus der Scheide heraushängt: nicht daran ziehenI Die Extraktion rettet vielleicht das Kind, tötet aber die Mutter mit Sicherheit (Zervixrißl); s. S. 494. 5. Lagerung nach F r i t s c h für den Transport bei starken Blutungen (s. S. 168). 6. Ist aus irgendeinem Grunde die Einweisung in eine Klinik nicht möglieh, oder ist der Transport wegen sehr starker Blutungen, schon zu hochgradiger Anämie und schlechtem Allgemeinzustand kontraindiziert, so muß die PL pr. ausnahmsweise in der Hauspraxis operativ behandelt werden! Siehe hierzu die „Behandlung in der Hauspraxis" auf S. 492.

Weshalb niemals vaginal untersuchen? 1. weil dadurch die Behandlung in der Klinik durch die evtl. notwendige Sectio caesarea abdominalis gefährdet wird; 2. weil die Blutung dadurch verstärkt wird, wenn der untersuchende Finger noch mehr Plazentargewebe von der Unterlage abschiebt; 487

3. weil es gefährlich ist: Bei noch so vorsichtigem Vorgehen muß der untersuchende Finger aus der keimbeladenen Scheide Keime bis an den abgelösten Flazentarlappen und damit auch an die Wundfläche des Uterus mit ihren weiten Venen hochschieben; 4. weil es zwecklos ist, denn auch der in der Geburtshilfe unerfahrenste Arzt muß wissen, daß eine Blutung in den letzten Schwangerschaftsmonaten so gut wie immer eine Präviablutung ist und sofort in die Klinik gehört.

Weshalb auch n i c h t r e k t a l untersuchen? Weil es genau wie das vaginale Untersuchen die Blutung verstärkt und weil es ebenfalls zwecklos ist (s. o.).

Weshalb n i c h t t a m p o n i e r e n ? 1. weil es die Blutung verstärkt, wenn richtig tamponiert wird, das heißt, wenn von den Scheidengewölben aus systematisch von hinten nach vorn fest tamponiert wird: Durch den dabei aufzuwendenden schiebenden Druck muß weiteres Plazentargewebe abgelöst werden, besonders bei PI. pr. totalis; siehe auch Punkt 3; 2. weil es gefährlich ist: Auch durch die Tamponade werden Vulva- und Scheidenkeime auf die Plazentahaftstelle = Uteruswunde geschoben. Außerdem ist die mit Blut durchtränkte Tamponade die beste Brutstätte für alle möglichen Keime; 3. weil es zwecklos ist: Wird gut tamponiert, so wirkt die Tamponade ähnlich wie ein Kolpeurynter, die Blase wird gestützt, die Eröffnung des Mm geht weiter, wodurch weitere Teile der Plazenta von der Unterlage abgelöst werden und die Blutung verstärkt werden muß; mit dem weiteren Nachteil, daß man diese Blutung nicht sieht und daher nicht beurteilen kann ( = „Vogel-Strauß-Politik"). Die Tamponade ist auch als „Notverband" ungeeignet. Aus alledem ergibt sich: Bei Placents praevia drohen der Frau stets drei Gefahren: 1. die schwere Blutung • Verblutung, 2. die Infektion — • Sepsis, 3. die Luftembolie — * Tod! 488

Gerade an das zweite, die Gefahr der Infektion, wird bei PI. pr. in der Praxis zu wenig gedacht. E s ist nicht allzu selten, daß eine junge Mutter an Puerperalsepsis oder an einer septischen Peritonitis zugrunde geht, nachdem sie der Verblafang infolge PI. pr. durch einen Eingriff glücklich entgangen war. Die Gefahr der Luftembolie spielt praktisch nur eine geringe Bolle.

Behandlung der Placenta praevia I. Behandlung in der Klinik Dem Anfänger muß zunächst mit Nachdruck gesagt werden: Die Placenta praevia ist durchaus nicht ohne weiteres eine Indikation zur Sektiot Etwa 30—10% aller Fälle von PI. pr. können entweder mit vaginalen Methoden oder ohne jeden Eingriff entbunden werden. Bei einer Schwangeren, die am Ende der Zeit mit Blutungen in die Klinik eingeliefert wird, verhält, man sich bei strengster Bettruhe und sorgsamster Beobachtung (sterile Vorlage vor die Vulva; Vorlagen aufheben lassen) zunächst abwartend. Niemals wird innerlich, d. h. weder rektal noch vaginal untersucht Unter allen Umständen muß aber bei jeder Schwangeren mit Präviaverdacht baldigst eine Spekulum-Untcrsuchung auf dem gynäkologischen Stuhl durchgeführt werden. Dabei werden lediglich die sterilen Spiegel, nicht aber die Finger, in die Scheide eingeführt (1). F r a g e s t e l l u n g , die allein durch das Auge beantwortet wird: Wie weit ist der Mm? Blutet es a u s dem Mm oder aus einer anderen Stelle ( s . S . 483) ? Ist also eine Placenta praevia die Ursache der Blutung? Sieht man im Mm Plazentargewebe ? Kann man etwas über den Grad der PI. pr. aussagen ? Ein ganz besonders wichtiger Zweck dieser Untersuchung ist es, ein Ca. portionis auszuschließen. D a s a b w a r t e n d e V e r h a l t e n e r g i b t sich a u s der E r f a h r u n g , daß auch P l a c e n t a p r a e v i a - F ä l l e d u r c h a u s ohne s t ä r k e r e B l u t u n g g a n z spontan v e r l a u f e n können, so daß überhaupt kein Eingriff n o t w e n d i g wird. Entscheidend dafür, ob, wann und wie eingegriffen werden muß, sind der vorangegangene Blutverlust und die Stärke der augenblicklichen Blutung, insbes. aber auch der Grad der Praevia (s. u.). Eine wichtige objektive Unterlage ist das Blutbild, insbesondere der Hb-Gehalt, der in kurzen Abständen geprüft werden muß. 489

Kommt es während des Klinikaufenthaltes zu einer stärkeren Blutung, so muß sofort eingegriffen werden. Auch jetzt wird man aber noch den Versuch machen, um die Sektio, falls die Blutung nicht zu stark ist, herumzukommen. Vorgehen: Die Operationsmannschaft bereitet sich zur Operation vor. Die Patientin wird narkotisiert. In dieser Operationsbereitschaft wird zunächst v a g i n a l und mit Spiegeln untersucht. Bei Präviablutung vaginal nur in Operationsbereitschaft untersuchen! Die Entscheidung darüber, wie man vorzugehen hat, bei welchem Vorgehen die Aussichten für Mutter und Kind die besten sind, hängt von der festzustellenden Geburtssituation beim Einsetzen der behandlungsbediirftigen Blutung ab, wobei es im einzelnen stets auf die folgenden sechs Punkte ankommt: 1. die Blutung: Sehr stark, stark, mäßig, gering? 2. Halskanal, Muttermund: Geschlossen, nur wenig eröffnet,3—5 cm weit, noch weiter? 3. Grad der Placenta praevia: PI. pr. marginalis, partialis, totalis? 4. Fruchtblase: Steht sie noch, ist sie gesprungen ? 5. Kind: Lebt und ist lebensfähig; ist abgestorben; lebt, ist aber lebensschwach oder noch nicht lebensfähig. 6. Infektion: Wann Blasensprung? Temperatur? Fieber? Außerhalb vaginal untersucht? Bei starker Blutung und wenig eröffnetem Mm wird man ohne Rücksicht auf den Umfang der vorliegenden Plazenta sofort die Sectio abdominalis ausführen, sofern das Kind lebt und lebensfähig ist, der Fall als nicht infiziert angesehen werden kann und die Vorbedingungen für die abdominale Sektio (S. 578) erfüllt sind. Bei der PI. pr. t o t a l i s gibt es in der Klinik überhaupt keinen anderen Weg als die Sektio. Handelt es sich um eine geringe oder mittelstarke Blutung, ist der Mm mindestens 3—6 cm weit, liegt keine PI. pr. totalis, sondern eine PI. pr. marginalis oder ein ihr nahekommender Grad von partialis, vor, so wird man vaginal vorzugehen versuchen: in Operationsbereitschaft die Blase spren490

gen, den Kopf ins Becken hineindrücken, Wehenmittel geben und eventuell die Kopfschwartcnzange ansetzen (Einzelheiten s. S. 492 und S. 493). Man wird also bei PI. pr. dann vaginal entbinden, wenn dieser Weg möglieh ist und das Risiko für Mutter und Kind dadurch nicht vergrößert wird. — Gelingt die Blasensprengung, so wartet man eine Zeitlang im Operations« saal und in Operationsbereitschaft die Wirkung der vaginalen Blutstillung ab. Steht die Blutung bei diesem Vorgehen nicht, so wird die Sektio ausgeführt. 1 = Stärke der Blutung. 2 = Weite des Mm. 3 = Grad der Placenta praevia. 4 = Fruchtblase. Steht sie oder ist sie gesprungen ? (ferner die Punkte 5 und 6 auf S. 490). /

Abb. 393. Die entscheidenden Faktoren für die Behandlung der Placenta praevia, wenn behandlungsbedürftige Blutungen auftreten. Frage: Sektio oder keine Sektio?

Wendungsverfaliren oder Herunterholen eines FuBes (bei BEL) kommen heute in der Klinik als Behandlung der PI. pr. wegen der hohen mütterlichen und kindlichen Sterblichkeit nur noch in Frage bei totem oder nicht lebensfähigem Kind, also von m. VII—VIII abwärts.

Zusammenfassung der klinischen Placenta praevia-Therapie Bei allen starken Blutungen (schweren Anämien) und geschlossenem oder wenig eröffnetem Mm sowie bei PI. pr. t o t a l i s

sofortige

Sektio

Die (abdominale) Sektio ist unter diesen Umständen das einzige Verfahren, mit dem die Gefahren für Mutter und Kind sicher und schnell beseitigt werden. 491

Bei mäßigen Blutungen, mindestens 3—6 cm weitem Mm, leichten Graden von PI. pr. (marg. und partialis), ferner auch bei nicht lebensfähigen, lebensschwachen oder toten Kindern (sofern der Zustand der Mutter nicht bedrohlich ist)

vaginale BlutStillung (Blasensprengung, einleitung,

Kopf-

Wehenmittel, Spontangeburt oder mit Ansetzen der Kopfschwartenzange). Unter Umständen (starke Blutungen, hochgradige Anämie) muß aber auch bei totem, lebensschwachem oder lebensunfähigem Kind die Sektio ausgeführt werden. Entscheidend ist dabei allein der Zustand der Mutter.

II. Behandlung in der Hauspraxis Die Behandlung der PI. pr. in der Hauspraxis ist in manchen Fällen, besonders in der ländlichen Praxis, nicht zu umgehen. Begründung: S. 487, Pnnkt6. — Da das Kind in der Hauspraxis bei PI. pr. stets so gut wie verloren ist, kann das Ziel hier lediglich die Rettung der Frau aus der Verblutungsgefahr sein. Jede Rücksichtnahme auf das Kind fällt also fort. Wir können im Privathaus bei der PL pr. n u r Blutungsstillung, aber keine Geburtshilfe, betreiben. Die Kindersterblichkeit ist hier dementsprechend hoch. Oberster Grundsatz für die Außenpraxis: Es kommt einzig und allein auf die Rettung der M u t t e r an! Das K i n d muß uns hier gleichgültig sein. D i e B l u t u n g m u ß g e s t i l l t werden! Es gibt im Privathaus nur e i n Mittel, aber mehrere Wege, dieses Ziel zu erreichen: Das Mittel: Das Andrücken des abgelösten Plazentalappens mit dem Kopf oder dem Steiß gegen seine Unterlage = T a m p o n a d e v e r f a h r e n , wobei das Kind als Instrument benutzt wird. Die Wege: 1. Blase sprengen, Kopf ins Becken drücken und Wehenmittel geben. (Einfachster und günstigster, aber nicht immer möglicher Weg.) 2. Wendung auf den Fuß bei Kopf- und Querlagen, meist als Zweifingerwendung nach B r a x t o n H i c k s , bzw. Herunterholen eines Fußes bei Beckenendlagen. 492

3. Kopfschwartenzange (Willet 1925, Gauß 1934). 4 . Vakuum-Extraktor (Malmström), S. 193. (6. Intraovuläre Metreuryse, gefährlich und unzweckmäßig, wird nicht mehr angewandt I) Alle fünf Verfahren sind Tamponadeverfahren. F ü r welches der Verfahren man sich zu entscheiden hat, ergibt sich erst nach genauer äußerer und vaginaler 1 ) Untersuchung. Fragestellung: Wie groß ist der Um P Welche Art von PI. pr. (marginalis, partialis, totalis) liegt vor ? Hauptf r a g e : S t e h t die B l a s e n o c h ? Wenn j a , k o m m t man an die Blase h e r a n o d e r n i c h t ? Wenn ja, dann 1. Blasensprengung, Kopfeinleitung und Wehenmittel ( = T r i a s des Handelns). Bei PL pr. partialis und marginalis, bei tiefem Sitz sowie überhaupt immer dann, wenn man im Bereich des Mm an die Blase herankommt, kann durch den denkbar einfachen Eingriff des Blasensprengens und der Kopfeinleitung sehr häufig eine schwere Blutung sofort zum Stillstand und die Geburt außerdem gut in Gang gebracht werden. Diese frappante Wirkung beruht darauf, daß der Kopf nach Ablassen des Vorwassers sofort tiefer rückt und den gelösten Plazentalappen gegen die Innenwand des unteren Uterinsegments andrückt. T e c h n i k in drei Akten: 1. Blase sprengen, und zwar hier ausnahmslos vaginal. Denn bei PI. pr. handelt es sich stets um einen hochstehenden Teil, es droht also stets der Vorfall der Nabelschnur, der nicht genügend sicher kontrolliert werden könnte, wenn man die Blase rektovaginal sprengen würde. 2. Kopf einleiten: Während der Geburtshelfer die Blase sprengt, läßt er die Hebamme den Kopf von oben her mit beiden Händen kräftig ins Becken drücken. Bei fettleibigen Frauen kommt man mit dem Kristellern besser zum Ziel. 8. Wehenmittel verabreichen, wenn die Frau keine oder nicht genügende Wehen hat. Erst hierdurch kommt die notwendige vis a tergo zustande. D i e B e a c h t u n g dieser drei P u n k t e i s t von g r ö ß t e r W i c h t i g k e i t l Die Blutung wird hier also mit dem Kopf gestillt Man fragt sich nur, weshalb dieser so einfache und erfolgreiche Eingriff in der Praxis so selten angewandt wird. Antwort: Weil der P r a k t i k e r e i n f a c h g a r n i c h t daran d e n k t , daß man eine so schwierige und g e f ä h r l i c h e g e b u r t s h i l f l i c h e S i t u a t i o n auf eine so e i n f a c h e W e i s e b e h a n d e l n kann. Also i m m e r daran d e n k e n : B e i Placenta praevia marginalis und partialis (Kopflagen I) sofortige Blutstillung allein durch Blasensprengung, Kopfeinleitung und Wehenmittel I 1 ) Das Verbot der vaginalen Untersuchung (S. 487) gilt natürlich dann nicht mehr, wenn man sich zur Hausentbindung entschließen mußte. Jetzt mal vaginal untersucht werden, weil man sich über alle Einzelheiten der Gebartssituation Klarheit verschaffen muß.

493

Zur Technik der Blasensprengung (s. S. 199): Sehr wichtig ist noch folgendes: Die Blase darf man bei PI. pr. niemals durch Druck mit dem Finger sprengen, sondern man muß dazu stets ein Instrument (Kugelzange, Pinzette) benutzen. Durch den Finger würden mit Sicherheit weitere Anteile der Plazenta abgelöst werden. Außerdem sind die Eihäute in der Nähe des Plazentaansatzes besonders fest. 2 . Kombinierte oder innere W e n d u n g a u f den F u ß (meist als Zweifingerwendung n a c h B r a x t o n H i c k s [1860]) bei Kopf- und Querlagen. Herabholen eines F u ß e s bei Beckenendlagen. Für die Hauspraxis zu empfehlendes Verfahren, wenn die Blase schon gesprungen ist oder die Blasensprengung nicht zum Ziel führt oder die Blase nicht gesprengt werden kann. Das letztere ist der Fall, wenn im Bereich des Mm die Blase nicht erreichbar ist, wenn also praktisch eine PI. pr. totalis vorliegt. Z w e c k : Tamponade durch den Steiß, das heißt AnAbb.393a. Blasensprengung drücken des abgelösten Plazentalappens mit dem heruntergeholten Steiß und Oberschenkel an die blutende bei Placenta praevia Uteruswand. T e c h n i k : S. 511. — Besonderheiten der Ausführung bei PI. pr.: Die Zweifingerwendung, die n i c h t l e i c h t i s t , wird hier noch durch die im Wege liegende Plazenta erschwert. Vor allem ganz besonders zart und vorsichtig mit den Fingern eingehen, da das untere Uterinsegment durch den falschen Sitz der Plazenta und die dadurch bedingte Vaskularisation außerordentlich zeiTeißlich ist. J e größer der Mm, um so leichter geht die Wendung bzw. das Herunterholen eines Fußes. Ist der Mm nur für e i n e n Finger durchgängig, so kann man trotzdem die ,,Zweifinger"-Wendung ausführen, indem man zuerst mit einem Finger eingeht, die Öffnung langsam weitet und den zweiten Finger vorsichtig nachschiebt. Alter Grundsatz: E i n f ü r e i n e n F i n g e r d u r c h g ä n g i g e r Mm k a n n s t e t s a u c h für den z w e i t e n F i n g e r d u r c h g ä n g i g gem a c h t werden. Hat man zwei Finger im Uterus, dann muß es auch gelingen, aii einen Fuß heranzukommen. Welchen Fuß man herabholt, ist bei PI. pr. gleichgültig, da man j a niemals extrahieren, sondern nur wenden und tamponieren darf. Man nimmt daher den Fuß, an den man am leichtesten herankommen kann. Nach Wendung den Fuß anschlingen, das Band über die untere Bettkante leiten und mit etwa einem Pfund belasten. Niemals extrahieren! Spontanausstoßung abwarten 1 W e r nach Wendung auf den Fuß bzw. nach Herunterholen eines Fußes bei P l a c e n t a praevia e x t r a h i e r t , bringt das Leben der F r a u in h ö c h s t e G e f a h r ! D a h e r n o c h e i n m a l : B e i P l a c e n t a praevia n i e m a l s e x t r a h i e r e n l Niemals! Auch dann auf gar keinen Fall, wenn der M m vollständig ist und die Ausführung der Extraktion noch so lockt. Man muß der Versuchung widerstehen, auch wenn man untätig dabeistehen muß, wie das Kind zugrunde geht, was in rund 6 0 % der Fälle eintritt ( G o e c k e 4 4 , 4 % ) . Eloignez le stéthoscope! Legen Sie das Stethoskop beiseite! sagen die F r a n 494

zosen. Die große Gefahr ist der fast stets mit Sicherheit auftretende Zervixr i ß und der anschließende Verblutungstod der Mutter: E i n Zervixriß ist stete eine sehr gefährliche Angelegenheit, ein Z e r v i x r i ß bei P l a c e n t a praevia ist ausgesprochen lebensbedrohend, ein Z e r v i x r i ß bei P l a c e n t a praevia in der Hauspraxis bedeutet den T o d der M u t t e r ! Niemals darf m a n einen Zervixriß riskieren! Bei PL pr. reißt die Zervix schon beim V e r s u c h einer Extraktion der Länge nach weit auf, und zwar natürlich in dem Teil, in dem die falsch sitzende Plazenta ihren Sitz hat, also in einem weichen, schwammigen, äußerst zerreißlichen und dazu höchst blutreichen Gewebe. Schon beim Versuch einer Naht schneidet die Nadel durch und findet keinen Halt. Gelingt es, einen Faden zu legen, so wird das fast kavernöse Gewebe mit Sicherheit beim Knoten durchschnitten. Das Blut rinnt unaufhaltsam, der Puls wird immer kleiner und der „Geburtshelfer" sitzt machtlos vor seinem Werk. Das Kind lebt, die Mutter stirbt, wenn es nicht gelingt, nach Anlegung eines Kompressorlums die Frau noch schnell in eine Klinik zu bringen. — Der praktische Arzt, der im Privathause entbinden muß, merke sich: I m Privathaus h a t m a n nur die W a h l zwischen dem Leben der M u t t e r und dem des Kindes. D a s Leben beider k a n n m a n m i t großer W a h r s c h e i n l i c h k e i t n i c h t retten, wenn die B l a s e n sprengung nicht durchführbar i s t . W e n d e t m a n und t a m p o n i e r t m i t dem Steiß, so h ö r t die B l u t u n g m i t Sicherheit sofort a u f : die Mutter l e b t ! E x t r a h i e r t m a n anschließend, so h a t m a n wohl ein lebendes Kind. Aber der m i t Sicherheit gesetzte lange Zervixriß m u ß der M u t t e r in der H a u s p r a x i s den Tod durch Verblutung bringen. Noch eine Besonderheit bei PL pr. totalis: Wenn man hierbei die Wendung nach B r a x t o n H i c k s ausführen will, so muß man die dicke Masse der Plazenta mit dem Finger durchbohren, was dem Anfänger meiner Erfahrung nach nicht immer ohne weiteres gelingt. Auf keinen Fall darf man die Plazenta dabei absichtlich weiter ablösen, anstatt sie zu durchbohren, nur „um besser an die Eihäute heranzukommen". Das kann eine geradezu lebensbedrohliche Blutung zur Folge haben. Schon bei richtigem Vorgehen läßt sich nicht vermeiden, daß ein Teil der Plazenta noch weiter abgeschoben wird, weshalb die Blutung im ersten Beginn der Operation so gut wie immer deutlich s t ä r k e r wird. Dadurch darf man sich aber auf keinen Fall stören lassen. Man arbeitet in größter Ruhe weiter, bis der Fuß gefaßt und heruntergeholt ist. Die Durchbohrung der PI. pr. totalis bedeutet eine Zerreißung der Plazenta, wobei auch Plazentagefäße mit zerrissen werden. Das jetzt fließende Blut stammt also zum Teil aus diesen Gefäßen, es fließt also jetzt nleht nur mütterliches, sondern aneh k i n d l i c h e s Blut. Die Prognose für das Kind ist größtenteils verloren. Das, was der pression der Plazenta, bedeutet den stoffzufuhr zum Kinde). D a s Kind

stets mehr als schlecht, die Kinder sind Mutter das Leben gibt, die starke KomTod für das Kind (Aufhebung der Sauersitzt sich t o t ! 495

Nachdem die Wendung (bei Kopflage) bzw. das Herabholen eines Fußes (bei BEL) beendet ist, sind sofort Wehenmittel zu geben: Die symptomatische Kompressionstherapie hei der Praevia hat keinen Zweck, wenn nicht anschließend s o f o r t Wehenmittel gegeben werden! 3. Kopfschwartenzange (Willet 1925, Gauss 1934) Wird angewandt nach Blasensprengung bei partiellen und marginalen Fallen, niemals bei PI. pr. totalis. Sie ist auch ein Tamponadeverfahren. Es steht einem geübten Geburtshelfer nichts im Wege, dieses Verfahren auch in der Hauspraxis anzuwenden. Das Ansetzen der Zange, einer Art Faßzange, ist ziemlich einfach. Der Kopf wird von außen ins Becken hineingedrückt und fixiert gehalten. Unter Führung von Zeigeund Mittelfinger wird die Zange an der tiefsten Stelle des Kopfes in die Kopfschwarte eingesetzt und fest geschlossen. Dauerzug mit Gewichtsbelastung. Die gesetzten Wunden sind manchmal ziemlich erheblich, heflen aber meist gut. Ganz besonders geeignet erscheint diese Methode bei lebensunfähigen Frühgeburten. Die kleinen Köpfe schließen den BG nicht gut ab und werden durch den Zug der Kopfschwartenzange schnell und sicher in dag Becken hineingebracht. — Großer Nachteil: Infektion des Kindes inf. Zerreißung der Kopfschwarte in einem infektionsgefährdeten Gebiet (Scheide).

Nach Ausführung jeder dieser Notoperationen empfehle ich dringendst die Einlieferung i n eine Klinik, sofern möglich, wegen der Gefahren in der Nachgcburtspcriode (s. u.). Zusammenfassende Frage: Was ist also das Wesen der Tamponadeverfahren (S. 492)? 1. sie bewirken nur die Blutstillung (und dies auch nur vorübergehend)« sie wirken also symptomatisch, nicht kausal, d.h. es wird nicht die Blutungsursache ( = die fortwährende Dehnung der Haftstelle der falsch sitzenden, sich ablösenden Plazenta), sondern die Blutung ausgeschaltet. (Die einzige kausale Behandlung der PI. pr. ist die Sektio, weil damit die Ursache durch sofortige Geburtsbeendigung ausgeschaltet wird.) 2. das K i n d ist stets (mehr oder weniger) g e f ä h r d e t .

Nachgeburtsperiode bei Placenta praevia Mit der Geburt des Kindes ist die Blutungsgefahr bei PI. pr. noch nicht vorüber. In der Nachgeburtsperiode sind größere Blutungen geradezu charakteristisch. Die Nachgeburtsperiode ist daher sehr genau zu überwachen. Bei der Praevia ist die Geburt des Kindes der B e g i n n einer n e u e n Gefahrenperiode: der Nachgeburtsperiodei 496

Während der Geburt wurde bei vaginaler Entbindung die Blutstillung durch Kompression des vorliegenden Plazentalappens erreicht. Ist das Kind geboren, so hört die Kompression auf. Der Lappen löst sich wieder von der Haftfläche ab, und es muß von neuem zu Blutungen kommen. Außerdem ist beim unteren Uterinsegment, also gerade der Stelle, aus der die Blutung bei PI. pr. stammt, die durch Kontraktion der Gebärmutterwand bedingte Blutstillung am schwächsten. Deswegen besteht auch nach Sektio und vollständiger Entfernung der Plazenta erhebliche Blutungsgefahr. Vorgehen: Sofort nach Geburt des Kindes 3 VE eines HHL-Präparates l a n g s a m intravenös spritzen. Lösungszeichen abwarten, wenn Blutung gering. Herausdrücken der Plazenta mit dem Cred¿sehen Handgriff. Wegen der großen Infektionsgefahr geht man bei PI. pr. nur ungern an eine m a n u e l l e L ö s u n g heran. Bei starken Blutungen und schlechtem Allgemeinzustand, ferner auch nach vorangegangenen großen Blutverlusten, wenn die Frauen keinen Tropfen mehr verlieren dürfen, kann man aber die manuelle Lösung nicht umgehen. Unter solchen Umständen nicht mehr abwarten, sondern die Plazenta nach Geburt des Kindes sofort manuell lösen. Zweckmäßigerweise gibt man d a b e i 1—2 VE Oxytozin i. v. Eine Transfusion muß vorbereitet sein. Ein K o m p r e s s o r i u m (S. 526) muß bereit liegen.

Vorzeitige Lösung der normal sitzenden Plazenta (VL) (Schwere Fälle — Utero-plazentare Apoplexie oder Uterusinfarkt) Definition: Teilweise oder v o l l s t ä n d i g e Ablösung der r i c h t i g (im F u n d u s uteri) s i t z e n d e n P l a z e n t a von i h r e r H a f t f l ä c h e w ä h r e n d der l e t z t e n Monate der S c h w a n g e r s c h a f t oder u n t e r der G e b u r t (meist in der E r Ö f f n u n g s z e i t ) , wodurch es zu B l u t u n g e n aus mütterlichen Gefäßen kommt. Torkommen: vorwiegend bei Mehrgebärenden (73% nach Ballin). Ursachen der VL: 1. Schwangerschaftsintoxikationen stellen sicher die Hauptursache der schweren, lebensgefährlichen Fälle von VL dar: chronische Nierenerkrankungen, Eklampsismus, Eklampsie, hochgradige Hyperemesis, Hypertonie. Die Folge davon ist, daß Kapillaren und kleine Gefäße an der Plazentahaftstelle zerreißen oder ihre Wand durchlässig wird, wodurch es zu Blutungen und zur VL kommt. Es ist seit langem bekannt, 32

P s c h y r e m b e l , Prakt. Qeburtahilfo

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Während der Geburt wurde bei vaginaler Entbindung die Blutstillung durch Kompression des vorliegenden Plazentalappens erreicht. Ist das Kind geboren, so hört die Kompression auf. Der Lappen löst sich wieder von der Haftfläche ab, und es muß von neuem zu Blutungen kommen. Außerdem ist beim unteren Uterinsegment, also gerade der Stelle, aus der die Blutung bei PI. pr. stammt, die durch Kontraktion der Gebärmutterwand bedingte Blutstillung am schwächsten. Deswegen besteht auch nach Sektio und vollständiger Entfernung der Plazenta erhebliche Blutungsgefahr. Vorgehen: Sofort nach Geburt des Kindes 3 VE eines HHL-Präparates l a n g s a m intravenös spritzen. Lösungszeichen abwarten, wenn Blutung gering. Herausdrücken der Plazenta mit dem Cred¿sehen Handgriff. Wegen der großen Infektionsgefahr geht man bei PI. pr. nur ungern an eine m a n u e l l e L ö s u n g heran. Bei starken Blutungen und schlechtem Allgemeinzustand, ferner auch nach vorangegangenen großen Blutverlusten, wenn die Frauen keinen Tropfen mehr verlieren dürfen, kann man aber die manuelle Lösung nicht umgehen. Unter solchen Umständen nicht mehr abwarten, sondern die Plazenta nach Geburt des Kindes sofort manuell lösen. Zweckmäßigerweise gibt man d a b e i 1—2 VE Oxytozin i. v. Eine Transfusion muß vorbereitet sein. Ein K o m p r e s s o r i u m (S. 526) muß bereit liegen.

Vorzeitige Lösung der normal sitzenden Plazenta (VL) (Schwere Fälle — Utero-plazentare Apoplexie oder Uterusinfarkt) Definition: Teilweise oder v o l l s t ä n d i g e Ablösung der r i c h t i g (im F u n d u s uteri) s i t z e n d e n P l a z e n t a von i h r e r H a f t f l ä c h e w ä h r e n d der l e t z t e n Monate der S c h w a n g e r s c h a f t oder u n t e r der G e b u r t (meist in der E r Ö f f n u n g s z e i t ) , wodurch es zu B l u t u n g e n aus mütterlichen Gefäßen kommt. Torkommen: vorwiegend bei Mehrgebärenden (73% nach Ballin). Ursachen der VL: 1. Schwangerschaftsintoxikationen stellen sicher die Hauptursache der schweren, lebensgefährlichen Fälle von VL dar: chronische Nierenerkrankungen, Eklampsismus, Eklampsie, hochgradige Hyperemesis, Hypertonie. Die Folge davon ist, daß Kapillaren und kleine Gefäße an der Plazentahaftstelle zerreißen oder ihre Wand durchlässig wird, wodurch es zu Blutungen und zur VL kommt. Es ist seit langem bekannt, 32

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daß im Zusammenhang mit den Schwangerschaftsintoxikationen bei der VL Gerinnungsstörungen vorkommen, die nun ihrerseits die Ursache für allerstärkste, mit den üblichen geburtshilflichen Mitteln nicht zu stillende Blutungen sind. Daß die Ursache dieser Gerinnungsstörung eine starke Verminderung oder das völlige Fehlen des Fibrinogens im Blute ist, also eine Hypo- oder Afibrinogenämie ist, wurde 1941 von D i e c k m a n n beschrieben. Heute nehmen wir folgendes an (Schneider): Bei Verletzungen (Zerreißungen) thromboplastinreicher Organe (Plazenta, Lunge u. a.) kommt es zurEinschwemmung des Fermentes Thromboplastin ( = Thrombokinase) in das zirkulierende Blut. Dadurch wird innerhalb der Gefäße Fibrinogen zu Fibrin ausgefällt, wodurch das Fibrinogen mehr oder weniger verbraucht (Afibrinogenämie) und somit das Blut ungerinnbar wird. Ob nun dieser Vorgang (das Ausfällen des Fibrins innerhalb der Gefäße mit anschließender Thrombenbildung in den Gefäßen) ganz bis zum Ende abläuft oder ob er das nicht tut, hängt davon ab, ob und wann eine Gegenreaktion des Körpers auftritt. Diese Gegenreaktion besteht darin, daß in das eben beschriebene Geschehen hinein eine andere Fermentreaktion einbricht, nämlich die Fibrinolyse, also die Auflösung des soeben durch die Thrombokinase gebildeten Fibrins. Diese Gegenreaktion ist fraglos ein Versuch der Selbsthilfe des Körpers. Das Krankmachende, Bedrohende ist die Fibrinausfällung mit der Thrombenbildung in den Gefäßen und der Ungerinnbarkeit eines Teiles des Blutes. Diesem Geschehen wirkt die Fibrinoide entgegen. Sie löst das gebildete oder gerade in Bildung begriffene Fibrin wieder auf, sie löst aber darüber hinaus manchmal auch das gesamte Fibrinogen mehr oder weniger mit auf. Diese Fibrinolyse, die eine Art, ich möchte sagen, Fermentgewitter darstellt, das über den Körper hinwegbraust, schießt also gelegentlich weit über das Ziel hinaus durch die völlige Auflösung alles dessen, was Fibrin und Fibrinogen ist. Das gesamte Blut kann durch diese schwere Fermentreaktion der Fibrinolyse vollständig ungerinnbar werden. Über die Behandlung s. S. 604.

Bei allen Patientinnen, die mit Verdacht auf VL eingeliefert werden, müssen daher Gerinnungsbestimmungen durchgeführt werden, um die Ungerinnbarkeit des Blutes so früh wie möglich zu erkennen. In dringenden Fällen genügt schon die einfache Untersuchung, ob das entnommene Blut in einem Reagenzglas zu normaler Zeit gerinnt oder nicht gerinnt (Roemer und Beller). Eine gut geeignete Schnellmethode zum Nachweis von Fibrinogenmangelzuständen ist die von F. H. S c h u l z (Acta hepat. 3, 9/10, 1955). Normales menschliches Plasma enthält 100—400 m g % Fibrinogen. Die kritische Grenze, bei der Blutungen auftreten, liegt zwischen 60—100 m g % Plasmafibrinogen. 2. Mechanische Ursachen Von vielen n u r als a u s l ö s e n d e s Moment angesehen. Sicherlich werden schwere Fälle von VL nur sehr selten durch mechanische Ursachen allein ausgelöst. Es kommen in Frage: 498

a) Traumen von außen: Fall auf den Unterleib, Stoß, Hufschlag, Kohabitation. b) Traumen von innen: zu kurze Nabelschnur, entweder angeboren oder durch Umschlingung zu kurz gewordene Nabelschnur. Durch Zerrung an der Nachgeburt kommt es beim Tieferrücken des Kindes zur VL. Auch eine Zerrung durch die Eihäute bei stark verspätetem Blasensprung kann die VL bewirken. e) Zu starke Retraktion des Uterus nach schneller Herabsetzung des Uterus-Innendrucks: nach Blasensprung bei H y d r a m n i o n sowie nach Geburt des ersten Zwillings. Folge: rasche Verkleinerung der Plazentahaftstelle, wodurch es leicht zur Ablösung eines Teils der Plazenta kommen kann. d) Plötzliche Blutdruckschwankungen (bei Herzfehler oder Morbus Basedow, insbesondere bei operativen Eingriffen). P r o g n o s e : Die VL ist stets ein sehr gefährliches Ereignis, wenn es sich um Ablösung eines größeren Bezirks (*/» und mehr) handelt. Die Mutter kann an innerer Blutung zugrunde gehen, wenn nicht rasch Hilfe kommt. Das Kind ist in schweren Fällen so gut wie immer verloren (Sauerstoffmangel), da schon eine A b l ö s u n g von der P l a z e n t a h a f t f l ä c h e das Kind tötet. D i e Gefahr für die Mutter ist bei vorzeitiger Plazentalösung groß, für das Kind ist sie in schweren Fällen unabwendbar. Die kindliche Mortalität beträgt 7 0 - 9 0 % ! H ä u f i g k e i t : Schwere Fälle mit den klassischen Symptomen (s. u.) sind selten (2°/ 0 D —5°/ 0 0 ). Leichte Fälle und solche, die ganz symptomlos verlaufen, die man also Uberhaupt erst nach der Geburt der Plazenta erkennt (s. u.), kommen gar nicht so selten vor. Zustandekommen der B l u t u n g : Die Blutung beginnt mit der Ablösung der Plazenta von ihrer Haftfläche. Das Blut stammt aus mütterlichen Gefäßen. Die Blutung ist um so stärker, je größer die abgelöste Fläche ist. Ein Verschluß der blutenden Gefäße durch Kontraktion der Gebärmutterwand (Verkleinerung der Plazentahaftfläche) ist bei der VL so lange nicht möglich, wie das Kind noch nicht ausgestoßen ist und der Uterus noch seinen vollen Inhalt hat. Drei mögliche Richtungen der B l u t u n g : 1. Blutung nach innen: Das ausgeflossene Blut sammelt sich in dem Kaum zwischen den abgelösten Bezirken der Plazenta und der Uterusinnenwand an. Bildung eines Blutergusses h i n t e r der P l a z e n t a , genauer zwischen Plazenta und Uterusinnenwand = retroplazentares Hämatom. Das ist der Fall, wenn die Ablösung mehr in der M i t t e der Plazenta stattfindet. 2. Blutung nach außen: Das Blut bahnt sich einen Weg zwischen den Eihäuten und der Uterusinnenwand und fließt durch den Zervikalkanal und die Scheide nach außen. Nur möglich, wenn nicht oder nicht nur zentrale Partien, sondern auch ein Teil des Plazentarandes abgelöst wurde. Ob es bei der VL aus der Scheide blutet oder nicht, hängt also nicht von der Stärke der Blutung, sondern von der Lokalisation der Ablösung ab. 32*

499

Bei der vorzeitigen Lösung ist die wahrnehmbare Blutung aus der Scheide niemals ein Maßstab für den gesamten Blutverlust. Die Blutung bei VL ist vor allem eine innere Blutung. 3. B l u t u n g in die U t e r u s m u s k u l a t u r hinein (Utero-plazentare Apoplexie). Als Folge dieser blutigen Infiltration des Muskels zeigt sich u n t e r der Geburt: Symptomenbild des a k u t e n Abdomens mit hochgradiger Wehenschwäche bis zur völligen Wehenlosigkeit in schweren Fällen. Ursache ist die Kontraktionsunfähigkeit des Muskels infolge blutiger Infiltration, in der Nachgeburtsperiode: Gefahr der schweren Atonie aus demselben Grunde, im W o c h e n b e t t : Möglichkeit der Infektion der intramuskulären Hämatome.

Typische Symptome eines schweren Falls von VL: Die VL kann plötzlich ohne irgendein vorhergehendes Zeichen auftreten. Meist aber hat die Patientin vorher an Ödemen gelitten, hat über Kopfschmerzen und Sehstörungen geklagt. Die daraufhin vorgenommene Untersuchung ergab Eiweiß und Zylinder im Harn sowie erhöhten Blutdruck, also die Erscheinungen der Präeklampsie (S. 623). 1. Subjektive Symptome: 1. Allererstes Symptom ist sehr häufig der Schmerz. Die Patientinnen geben an, vor allen anderen Erscheinungen einen heftigen, ganz plötzlich auftretenden Schmerz im Unterleib verspürt zu haben. Der Schmerz wird oft als stichartig bezeichnet. 2. Anschließend werden die Patientinnen ziemlich schnell von einem allgemeinen Unwohlsein, verbunden mit Angstgefühl, Schwindel, Schwarzwerden vor den Augen, Atemnot, Ohnmacht, befallen. Manchmal wird auch über Völlegefühl und Spannung im Leib geklagt. 3. Die Schwangere fühlt oft keine Kindsbewegungen mehr. 2. Objektive Symptome bei sclnvcren F ä l l e n : 1. Auffallende Blässe des Gesichts, farblose Lippen, ausgeblutete Hände, schneller, leicht unterdrückbarer Puls. Besonders die oft beängstigend schnell auftretende und rasch zunehmende Gesichtsblässe weist schon von Anfang an auf die Schwere des Krankheitsbildes hin. Ursachc ist sicher nicht nur die Anämie, es handelt sich wohl zum Teil auch um eine Schockwirkung. Sofort die Blutgruppe, den Rh-Faktor und Hb bestimmen! Untersuchung auf Fibrinogenmangel (s. S. 498)! 500

Bei ziemlich plötzlich auftretender und rasch zunehmender Anämie in den letzten Monaten der Schwangerschalt oder im Yerlaul der Geburt ist stets an vorzeitige Lösung zu denken! 2. Blutung. Die Blutung aus der Scheide nach außen ist auch in den meisten schweren Fällen gering. Starke Blutungen nach außen sind bei VL überhaupt selten. Häufig blutet die Frau gar nicht nach außen. I n den meisten schweren Fällen steht der geringe Blutverlust nach außen in einem krassen Gegensatz zu der hochgradigen Blässe des Gesichts. Ursache ist die schwere i n n e r e Blutung. I n r a s c h e r F o l g e stellen sich j e t z t d i e w e i t e r e n S y m p t o m e e i n : 3. Der Uterus fühlt sich auffallend gespannt bis hart an (l'uterus en bois, der „Holzuterus"), wie wenn er in einem Zustand der Dauerkontraktion wäre. In Wirklichkeit ist die starke Spannung eine Folge des wachsenden Blutergusses zwischen Uteruswand und Plazenta. 4. Der Uterus ist sehr druckempfindlich, oft so stark, daß schon der Versuch, äußerlich zu untersuchen, aufgegeben werden muß. Manchmal ist schon leichte Berührung schmerzhaft. Ursache: Uberdehnung des Perimetriums (Uterusserosa). Die Punkte 3 und 4 machen eine Verwechslung mit der Uterusruptur möglich. 5. Der Uterus ist vergrößert. Der Fundus steht höher, als es dem Alter der Schwangerschaft entspricht. Das ahnt man oft mehr, als man es beweisen kann. Sicher ist, daß der Uterus nach einiger Zeit bei einer zweiten Untersuchung höher steht als bei der ersten. Ursache der Vergrößerung ist die Vermehrung des Inhalts durch das Blut oder die Blutung in die Muskulatur. 6. Die Kindsteile sind schlecht durchzufühlen. In vorgeschrittenen Fällen ist es unmöglich, auch nur einen Teil des Kindes durchzutasten. 7. Die Herztöne sind entweder nur sehr leise und dabei stark beschleunigt oder verlangsamt oder — das ist bei schweren Fällen immer der Fall — ü b e r h a u p t n i c h t m e h r zu h ö r e n . 8. Aufhören der Wehentätigkeit. Folge der blutigen Infiltration des Uterusmuskels. Dazu kommt: H y p e r t o n i e (eventuell nur in der Anamnese), Ö d e m e , Eiweiß undZylinderimHarnunddieAnamneserNierenerkrankung oder eine andere Schwangerschaftstoxikose. Alle diese Erscheinungen können völlig fehlen oder sind nur angedeutet vorhanden, wenn die Ablösung nur geringfügig ist. In solchen Fällen wird die VL erst nach Geburt der Nachgeburt erkannt: im Bereich der vorzeitig abgelösten Stelle ist die Plazenta napfförmig eingedellt. In der Delle stecken festhaftende, 601

geronnene Blutklumpen. Diese leichten Fälle finden sich relativ häufig, schwere Fälle von VL sind selten. Differentialdiagnose: In schweren Fällen nicht erforderlich. Auch wer niemals eine schwere vorzeitige Lösung gesehen hat, muß sie erkennen, sofern er mit den klassischen Symptomen vertraut i s t ! Leichte Fälle werden erst nach Ausstoßung der Nachgeburt erkannt, hier kommt auch keine Differentialdiagnose in Frage. Es gibt aber mittelschwere Fälle mit Blutungen nach außen, bei denen man an Blutungen aus anderer Ursache denken muß, in erster Linie an die Placenta praevia (bei PI. pr. fehlt der Schmerz und die Spannung des Uterus), ferner auch an alle unter Placenta praevia (S. 482) angegebenen möglichen Blutungsursachen, ferner auch an die Uterusruptur.

Behandlung der vorzeitigen Lösung I. Behandlung in der Klinik Wie jeder Fall von Blutung am Ende der Schwangerschaft und unter der Geburt, so gehört auch jede Blutung bei Verdacht auf VL in die Klinik. Entscheidend für das Vorgehen sind die Stärke der Blutung, der Grad der Anämie und die Geburtssituation. Ist die Blutung gering, so wird abgewartet Bei stärkerer Blutung kommt man oft mit der Blasensprengung aus. Bei sehr starken, bedrohlichen Blutungen und entsprechender Anämie, also bei allen schweren Fällen von vorzeitiger Lösung muß man s o f o r t handeln, d. h. operativ eingreifen. Ziel der Therapie bei schweren Fällen von vorzeitiger Lösung: Uterus so schnell und so schonend wie möglich e n t l e e r e n oder ihn mindestens verkleinern! Es gibt nur ein sicheres Mittel, die Blutung bei VL zum Stillstand zu bringen: Die Uteruswand muß sich so stark kontrahieren und dadurch die Uterusinnenfläche sich derart verkleinern können, daß die geöffneten mütterlichen Gefäße der Plazentahaftstelle dadurch verschlossen werden. Eine solche Kontraktion ist nur möglich, wenn der Uterus leer ist, also nur nach Geburt des Kindes. Das Ziel jeder Behandlung muß also die rasche Entleerung des Uterus bei möglichster Schonung der Mutter sein. Über das Vorgehen entscheidet die Geburtssituation, s. das folgende Schema zur Behandlung der vorzeitigen Lösung bei starker, bedrohlicher Blutung und Anämie. I. Kind lebt (partielle Lösung) 1. Vorbedingungen für die vaginale Entbindung erfüllt (Mm vollständig [selten], Becken normal): sofortige vaginale Entbindung. 502

Bei Kopflagen: bei hochstehendem Kopf Wendung und Extraktion; bei tiefstehendem Kopf Zange; bei BEL: Herunterholen des vorderen Fufies und Extraktion, sonst Vorgehen nach S. 348. Die vaginale Entbindung ist stets anzustreben ! 2. Vorbedingungen für die vaginale Entbindung nicht erfüllt (Mm wenig oder gar nicht eröffnet): a) Wenn man annehmen kann, daß das Kind die Operation übersteht (HT immer einwandfrei und von normaler Frequenz): sofortige abdominale oder vaginale Sektio. (Bemerkung: Kinder von Erstgebärenden halten mehr aus als Kinder von Mehrgebärenden.)

b) Wenn das Kind geschädigt ist und sein Leben nicht mit Sicherheit durch Sektio zu retten ist: Vaginale Entbindung in Gang bringen und beschleunigen durch 1. Blasensprengung mit Muttermundsdehnung, anschließend 2. Kopfschwartenzange, oder 3. Wendung auf den Fuß (Braxton Hicks), bei BEL: Herunterholen des vorderen Fußes mit 2 Fingern. Anschlingen und Belasten des Fußes mit 1—2 Pfund. Bei vollständigem Mm Extraktion; oder 4. Vaginale Sektio. In leichten und mittelschweren Fällen von vorzeitiger Lösung kommt man oft mit der Blasensprengung aus. II. Kind tot (ausgedehnte oder totale Lösung): Vaginale Entbindung mit Perforation des vorangehenden oder nachfolgenden Schädels. III. Apoplexia utero-placentaris = höchster Grad der vorzeitigen Lösung: Kaiserschnitt nach Porro = abdominale Totalexstirpation der schwangeren Gebärmutter ohne den Uterus zu eröffnen, also mit seinem Inhalt. Einfacher ist die suprazervikale Absetzung der Gebärmutter unter Zurücklassung der Adnexe und eines menstruationsfähigen Stumpfes. II. Behandlung in der Hauspraxis Erfolgreiches Eingreifen ist hier meist sehr schwierig und darf nur dann ausnahmsweise durchgeführt werden, wenn Einweisung in eine Klinik gar nicht 503

möglich ist. Der Hauptgrund ist der, daß die V L meist schon dann auftritt, wenn die Portio noch erhalten und der Muttermund vollständig geschlossen oder nur wenig eröffnet ist, also am Ende der Schwangerschaft oder im Beginn der Eröffnungsperiode. Alle Fälle von V L sind schon aus diesem Grunde reine Klinikfälle. Ist man ausnahmsweise gezwungen, die Frau in der Außenpraxis zu entbinden, und sind die Vorbedingungen für eine sofortige vaginale Entbindung nicht erfüllt (s. Gruppe I , 2), so bleibt nichts anderes übrig, als die Blase zu sprengen, den Mm zu dehnen, um baldmöglichst die Wendung auszuführen und den Fuß zu belasten. Immer muß man sich bei der V L vor Augen halten, daß das Ziel der Behandlung die möglichst rasche Entleerung des Uterus ist. Nachdrückliche Warnung: Verschlechtert sich der Zustand der Mutter bei noch nicht erfüllten Vorbedingungen, so darf man niemals die Rettung des Kindes erzwingen wollen. Bei Vorliegen einer

Afibrinogcnämie,

also einer Ungerinnbarkeit des Blutes, kommt es darauf an, die Gerinnungsstörung so schnell wie möglich zu beseitigen. Die Normalisierung der Gerinnung kann man auf verschiedenen Wegen erreichen. Vorgehen: 1. Protaminsulfat (Hoffmann la Roche). Nach B o e m e r und B e l l e r genügen 10 ccm i. v. einer l%igen Lösung von Protaminsulfat, einem Antithromboplastin und Antifibrinolysin, um die Gerinnungsstörung aufzuheben. Diese Dosis wird stets gut vertragen, und die Autoren empfehlen für diejenigen Fälle von VL, bei denen keine Gerinnungsbestimmungen durchgeführt werden können: Der praktische Arzt soll vor jeder Einweisung einer vorzeitigen Lösung 10 ccm einer l % i g . Lösung von Protaminsulfat i. v. spritzen. 2. Blase sprengen und gleichzeitig Fibrinogen zuführen. Nach Vorstellungen von Schneider ist das Einpressen thrombokinasehaltigen Blutes in die Gefäße an das Vorhandensein eines retroplazentaren Hämatoms und seines Druckes in die Umgebung gebunden. Ablaufenlassen des Fruchtwassers bedeutet Druckminderung. Ein geeignetes Fibrinogenpräparat ist das Human-Fibrinogen (Behringwerke), ein aus normalem menschlichem Blut hergestelltes gerinnungsfähiges Fibrinogen (1 Packung enthält 1 g Fibrinogen, was dem Fibrinogengehalt von 600—600 ccm Frischblut entspricht).

504

Bei Blutungen nach vorzeitiger Lösung und nachgewiesenem Fibrinogenmangel (s. Schnellmethode auf S. 498) gibt man zunächst 1—2 g Human-Fibrinogen ( = Inhalt von 1—2 Packungen) i. v. als Infusion. Dabei sind die der Packung beiliegenden Anweisungen sehr zu beachten! Zur Stillung schwerer VL-Blutungen wurden 2—8 g Fibrinogen benötigt. Hat man Human-Fibrinogen nicht zur Hand, so muß man als Ersatz 3. Bluttransfusionen machen. Wegen seines hohen Fibrinogengehaltes ist bes. Schwangerenblut zu empfehlen. Manchmal genügen geringe Mengen, in anderen Fällen kommt es trotz Transfusionen größter Mengen zu tödlichem Ausgang. Nach Koemer und Beller hängt der Erfolg der Transfusion davon ab, ob wenigstens vorübergehend eine mechanische Blutstillung erreicht werden kann. Die Blutstillung durch Uteruskontraktion genügt erfahrungsgemäß nicht, desgleichen nicht die Sektio, wohl aber die supravaginale Uterusamputation. R u n g e hat eine lokale chemische Blutstillung durch Einbringen von Fibrinschaum in die Uterushöhle erreicht. Nachgeburtszeit Genau wie bei der Placenta praevia ist auch bei der VL der Nachgeburtszeit größte Beachtung zu schenken. Nach Geburt des Kindes ist bei vorzeitiger Lösung stets mit lebensbedrohlichen Blutungen infolge Atonie und teilweiser Lösung zu rechnen! Bei jeder atonischen Blutung sind bei vorzeitiger Lösung 10 ccm Pro tamii)sulfat (l%ige Lösg.) i.V. zu spritzen, da man immer auch an Gerinnungsstörungen (s. o.) denken muß, aus demselben Grunde muß man auch hier eher zu Bluttransfusionen bereit sein als bei anderen Atonien. Bei allen hochgradigen Ausblutungen s o f o r t die manuelle Plazentalösung ausführen. Sonst: Nach Geburt des Kindes 1. Ganz l a n g s a m 3 VE eines HHL-Wehenmittels i. v. spritzen. 2. Credè scher Handgriff nach Anreibung einer Wehe (S. 164). &05

Nach A u s s t o ß u n g d e r (vollständigen) P l a z e n t a i s t bei TL stets sofort 1 ccm Gynergen (besser: Methergin) i n t r a venös zu geben! Steht die Blutung noch nicht: Vorgehen nach Schema bei Nachgeburtsblutungen, s. S. 525. Immer im Auge behalten: Die Entbundene ist bei VL noch mehrere Stunden nach Ausstoßung der Nachgeburt in Gefahr. Nicht eher weggehen, als bis man davon überzeugt ist, daß die Blutung endgültig steht! Wegen der Bedeutung, die die „Kombinierte = innere Wendung aus Kopflage" für die Placenta praevia wie auch für die vorzeitige Lösung besitzt, lasse ich die Beschreibung dieser Operation anschließend folgen.

Kombinierte = Innere Wendung aus Kopflage = Wendung aus Kopflage mit inneren und äußeren Handgriffen Definition: Drehung des Kindes durch äußere und innere Handgriffe zur Umwandlung einer Kopflage in die andere Art der Längslage, die Beckenendlage, bei bestimmten Indikationen. Die Wendung aus Kopflage ist wesentlich schwieriger als die aus Querlage, vor allem deswegen, weil das Kind nicht nur um 90°, sondern hier um 180° gedreht werden muß. Indikationen: Einteilung am besten in zwei große Gruppen: I. Indikationen von Seiten der Mutter. II. Indikationen von Seiten des Kindes.

I. Indikationen von Seiten der Mutter

II. Indikationen von Seiten des Kindes

506

1. bei Placenta praevia zur Blutstillung. Weitaus häufigste Indikation. Niemals anschließend extrahieren (S. 494)! 2. Bei Lebensgefahr der Mutter aus anderer Ursache (wenn der Kopf noch beweglich im BE steht): Eklamptischer Anfall, Vorzeitige Lösung der normal sitzenden Plazenta, Kreislaufkollaps u. ä. 1. Bei Nabelschnurvorfall, wenn der Kopf noch beweglich im BE steht (s. Vorbedingungen!). 2. Bei ungünstigen Kopfeinstellungen (bei Mehrgebärenden), wenn der Kopf noch beweglich im BE steht, a) bei Stirneinstellung, b) bei Gesichteeinstellung mit nach hinten gerichtetem Kinn, c) bei Hinterscheitelbeineinstellung. 3. Bei Blutung infolge Insertio velamentosa.

Nach A u s s t o ß u n g d e r (vollständigen) P l a z e n t a i s t bei TL stets sofort 1 ccm Gynergen (besser: Methergin) i n t r a venös zu geben! Steht die Blutung noch nicht: Vorgehen nach Schema bei Nachgeburtsblutungen, s. S. 525. Immer im Auge behalten: Die Entbundene ist bei VL noch mehrere Stunden nach Ausstoßung der Nachgeburt in Gefahr. Nicht eher weggehen, als bis man davon überzeugt ist, daß die Blutung endgültig steht! Wegen der Bedeutung, die die „Kombinierte = innere Wendung aus Kopflage" für die Placenta praevia wie auch für die vorzeitige Lösung besitzt, lasse ich die Beschreibung dieser Operation anschließend folgen.

Kombinierte = Innere Wendung aus Kopflage = Wendung aus Kopflage mit inneren und äußeren Handgriffen Definition: Drehung des Kindes durch äußere und innere Handgriffe zur Umwandlung einer Kopflage in die andere Art der Längslage, die Beckenendlage, bei bestimmten Indikationen. Die Wendung aus Kopflage ist wesentlich schwieriger als die aus Querlage, vor allem deswegen, weil das Kind nicht nur um 90°, sondern hier um 180° gedreht werden muß. Indikationen: Einteilung am besten in zwei große Gruppen: I. Indikationen von Seiten der Mutter. II. Indikationen von Seiten des Kindes.

I. Indikationen von Seiten der Mutter

II. Indikationen von Seiten des Kindes

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1. bei Placenta praevia zur Blutstillung. Weitaus häufigste Indikation. Niemals anschließend extrahieren (S. 494)! 2. Bei Lebensgefahr der Mutter aus anderer Ursache (wenn der Kopf noch beweglich im BE steht): Eklamptischer Anfall, Vorzeitige Lösung der normal sitzenden Plazenta, Kreislaufkollaps u. ä. 1. Bei Nabelschnurvorfall, wenn der Kopf noch beweglich im BE steht (s. Vorbedingungen!). 2. Bei ungünstigen Kopfeinstellungen (bei Mehrgebärenden), wenn der Kopf noch beweglich im BE steht, a) bei Stirneinstellung, b) bei Gesichteeinstellung mit nach hinten gerichtetem Kinn, c) bei Hinterscheitelbeineinstellung. 3. Bei Blutung infolge Insertio velamentosa.

Allgemein kann man sagen: D i e k o m b i n i e r t e o d e r i n n e r e W e n d u n g a u s K o p f l a g e i s t i n d i z i e r t , wenn die G e b u r t b e e n d e t w e r d e n m u ß , die V o r b e d i n g u n g e n f ü r die Z a n g e n o p e r a t i o n n o c h n i c h t e r f ü l l t s i n d und e i n e S c h n i t t e n t b i n d u n g aus i r g e n d e i n e m G r u n d e (z. B . nicht erfüllte Vorbedingungen) n i c h t in F r a g e k o m m t . F ü r jede kombinierte Wendung wurde schon oben ein wichtiger Grundsatz aufgestellt: Das gewendete Kind hat nur dann gute Lebensaussichten, wenn es anschließend sogleich — nach einer Pause — extrahiert werden kann. Das ist aber nur möglich, wenn man mit der Wendung bis zur vollständigen Eröffnung des Muttermundes wartet. Man wartet also mit der Ausführung der Wendung möglichst so lange, bis der Mm vollständig ist. Ist das nicht möglich (schlechte HT), so kann man evtl. mit Inzisionen des Mm zum Ziel kommen. Das wird bei Mehrgebärenden, bei denen der Mm schon etwa handtellergroß ist, nicht besonders schwierig sein. Bei Erstgebärenden ist die Wendung und Extraktion wegen der unvorbereiteten Weichteile stets eine sehr schwere Operation, die der Erfahrene möglichst zn umgehen versucht. Bezüglich der an die Wendung anzuschließenden Extraktion gibt es eine sehr wichtige Ausnahme: Im Anschluß an die Wendung bei Placenta praevia darf n i e m a l s extrahiert werden, auch dann auf keinen Fall, wenn der Mm vollständig ist! Siehe hierzu S . 4 9 4 . Sogar bei Spontanausstoßung kommen bei Placenta praevia Zervixrisse vor. Deswegen empfiehlt es sich, nach Ausstoßung des Kindes stets den Mm mit großen Spiegeln einzustellen. Torbedingungen: 1. Der Mm muß mindestens für 2 Finger durchgängig sein. J e größer der Mm, um so leichter die Wendung. Bei vollständigem Mm — aber auch nur dann — kann das Kind anschließend an die Wendung extrahiert werden. Ist der Mm nur für 2 Finger durchgängig, so wird die Wendung als Zweifingerwendung nach B r a x t o n H i c k s ausgeführt (S. 612). 2. Der Kopf muß beweglich über B E oder beweglich im B E oder jedenfalls noch so hoch stehen, daß man ihn in tiefer Narkose noch beweglich machen, d. h. ihn aus dem kleinen Becken hinausschieben kann. 3. Das Kind muß drehfähig sein. 507

4. Das Becken darf nicht zu eng sein, das heißt, es darf zwischen dem Kind und dem Becken kein solches Mißverhältnis bestehen, daß sich nach der Wendung die Extraktion des Kindes als nicht möglich erweist. Wer wendet, um anschließend zu extrahieren, und erst n a c h Ausführung der Wendung entdeckt, daß die Extraktion wegen Beckeuverengerung nicht möglich ist, hat einen groben Fehler begangen I Er h a t die Mutter völlig unnütz in Gefahr gebracht. Für das Kind bleibt n u r noch die Perforation übrig! Das gilt natürlich nicht, wenn die Wendung als Notoperation ausgeführt wurde und auf das Kind von vornherein verzichtet wurde (Placenta praevia). Unterste Grenze bei normal großem Kinde und engem Becken: Vera = 8 cm. 6. Das Kind muß leben. Im G e g e n s a t z zur Q u e r l a g e (s.S.396)darf d i e W e n d u n g bei K o p f l a g e nur bei lebendem K i n d a u s g e f ü h r t werden. Bei abgestorbenem Kind wird der Schädel perforiert, weil die Perforation für die Mutter weitaus schonender ist als die Wendung aus Kopflage. Eine Ausnahme: Wendung bei Placenta praevia, die als lebensrettender Eingriff auch bei t o t e m Kind ausgeführt werden muß. Die

Ausführung der kombinierten — inneren Wendung bei Kopflage ist ganz ähnlich wie die kombinierte = innere Wendung aus Querlage (S. 394), nur daß das Kind hier nicht um 90°, sondern um 180° gedreht werden muß. Tiefe Narkose zur Ausschaltung der Bauchpresse! Wahl der inneren Hand: Man f ü h r t stets die Hand in den Uterus ein, die den Füßen (also der Bauchseite) des Kindes entspricht, das heißt also: die Hand, die am bequemsten an die Füße herankommt. Das ist bei I. oder linker

Kopflage

bei II. oder rechter Kopflage

die linke

Hand (Abb. 394),

die rechte Hand (Abb. 395).

Wahl des Fußes, auf den gewendet wird: Bei Kopflage wendet man stets auf den vorderen Fuß oder auf beide Füße. 508

Man wendet deswegen auf den v o r d e r e n Fuß, 1. weil die anschließend auszuführende Extraktion am vorliegenden vorderen Fuß technisch leichter ist,

Abb. 394 Wahl der Hand bei I. Kopflage

Abb. 395 Wahl der Hand bei II. Kopflage

2. weil der (stets tiefer stehende) vordere Fuß leichter zu erreichen ist, 3. weil dadurch der Rucken nach vorn kommt und so die Möglichkeit des Anstemmens der vorderen Hüfte gegen die Symphyse wie auch das Verhaken des Kinns hinter der Symphyse verhindert wird. Es faßt also bei I. Kopflage die linke Hand den rechten Fuß (Abb. 394), bei II. Kopflage die rechte Hand den linken Fuß (Abb. 395). Die Wendung wird ausgeführt in drei Tempi: Tempo I = Beide Hände am Kopfende! (Abb. 396). Äußere und innere Hand drängen den Kopf vom BE weg, so daß die innere Hand ganz in den Uterus eingeführt werden kann. Der Kopf wird auf eine Beckenschaufel gedrängt, und zwar auf diejenige, die dem Rücken des Kindes entspricht. Merke allgemein: Jede Wendung ist mit ganz langsamen und ruhigen Bewegungen auszuführen! 609

A b k . 390

A b b . GU7

Abb. 3H8

Abb. 396. Tempo I = Beide Hände am Kopiende Abb. 397. Tempo II = Beide Hände am Steiß*) Abb. 398. Tempo III = Äußere Hand am Kopfl Innere Hand am Fußl

Dabei ist die Uteruswand möglichst wenig zu berührenI Grund: Gefahr der Auslösung von Wehen oder Ausbildung eines inneren Schnürringes (vgl. S. 399). Tempo II = Beide Hände am Steiß! (Abb. 397). Die äußere Hand drückt den Steiß kräftig zum BE hin, der inneren Hand entgegen. Die innere Hand hält sich stets am Kind, sie tastet sich an der vorderen Rumpfkante entlang zum Steiß und von da am vorderen Oberschenkel herunter bis zum vorderen Fuß. Befolgt man diesen Rat, so wird man immer sicher zum Ziel, nämlich zum vorderen Fuß kommen. Fassen des vorderen Fußes. I I I Vorsicht: Nicht eine H a n d fassen! Genau abtasten, ob man Hand H l oder Fuß gefaßt h a t ! Cave Verwechslung von Knie und Ellenbogen. Knie: rund, mit beweglicher Patella; Ellenbogen: spitz. Viel sicherer ist die Orientierung am Fuß bzw. an der Hand. Merke: Das w i c h t i g s t e K e n n z e i c h e n des F u ß e s i s t die F e r s e (Fersenbein, Kalkaneus). Beim Übergang vom Unterschenkel zum Fuß fühlt man die Ferse als S p i t z e , der Übergang ist winklig! Der Übergang vom Arm zur Hand ist flach, die Hand ist die gerade Verlängerung des Unterarmes. *) In der Abbildung bat die innere Hand schon das vordere Bein gefaßt.

510

Außerdem:

die die die der die

Zehen sind kürzer als die F i n g e r , Zehen sind etwa gleichlang, F i n g e r nicht (Daumen!), Daumen ist abspreizbar, große Zehe nicht.

Vgl. hierzu S. 402, Abb. 357. Tempo I I I = Äußere Hand am Kopfl — Innere Hand am Fuß! (Abb. 398). Nach diesen vorbereitenden Handgriffen kann nun die eigentliche Wendung des Kindes ausgeführt werden. Stets mit der äußeren Hand beginnen: sie stemmt sich von außen durch die Bauchdecken hindurch gegen den Kopf und drängt ihn langsam von der Beckenschaufel weg funduswärts. Das muß gelingen) Erst wenn man fühlt, daß der Kopf dem Druck von außen langsam folgt, wird jetzt — und niemals früher — mit der inneren Hand am gefaßten Fuß gezogen und der Fuß herausgeleitet. Die Wendung ist noch nicht beendet, wenn das Knie in der Vulva sichtbar ist, sondern erst dann, wenn man auch den Kopf im Fundus fühlt, oder, wie man auch sagen kann: Die Wendung ist beendet, wenn das Knie in der Vulva erscheint und darin bleibt Bleibt das Knie nicht in der Vulva, sondern zieht es sich wieder zurück, dann ist auch der Kopf noch nicht richtig im Fundus angekommen. Um ihn vollständig dahin zu bringen, werden dieselben beiden Hilfsmittel wie bei der kombinierten = inneren Wendung aus Querlage (s. S. 405) angewandt: 1. Herabholen des zweiten Fußes, 2. Gedoppelter Handgriff der Justine Siegemundin. Wendet man auf den vorderen Fuß, so wird dadurch hergestellt aus der I. Kopflage eine II. unvollkommene Fußlage, aus der II. Kopflage eine I. unvollkommene Fußlage, in beiden Fällen mit vorliegendem vorderem Fuß.

Zweifmgerwendung nach Braxton Hicks *) ( = W e n d u n g bei noch nicht vollständig erweitertem Mm = Vorzeitige Wendung) Definition: Technische Unterart der „kombinierten = inneren Wendung aus Querlage" (S. 394) sowie der „kombinierten oder inneren Wendung ans *) Braxton Hicks wird ohne Bindung9strich geschrieben, da Braxton der Vorname von Hicks ist.

511

Außerdem:

die die die der die

Zehen sind kürzer als die F i n g e r , Zehen sind etwa gleichlang, F i n g e r nicht (Daumen!), Daumen ist abspreizbar, große Zehe nicht.

Vgl. hierzu S. 402, Abb. 357. Tempo I I I = Äußere Hand am Kopfl — Innere Hand am Fuß! (Abb. 398). Nach diesen vorbereitenden Handgriffen kann nun die eigentliche Wendung des Kindes ausgeführt werden. Stets mit der äußeren Hand beginnen: sie stemmt sich von außen durch die Bauchdecken hindurch gegen den Kopf und drängt ihn langsam von der Beckenschaufel weg funduswärts. Das muß gelingen) Erst wenn man fühlt, daß der Kopf dem Druck von außen langsam folgt, wird jetzt — und niemals früher — mit der inneren Hand am gefaßten Fuß gezogen und der Fuß herausgeleitet. Die Wendung ist noch nicht beendet, wenn das Knie in der Vulva sichtbar ist, sondern erst dann, wenn man auch den Kopf im Fundus fühlt, oder, wie man auch sagen kann: Die Wendung ist beendet, wenn das Knie in der Vulva erscheint und darin bleibt Bleibt das Knie nicht in der Vulva, sondern zieht es sich wieder zurück, dann ist auch der Kopf noch nicht richtig im Fundus angekommen. Um ihn vollständig dahin zu bringen, werden dieselben beiden Hilfsmittel wie bei der kombinierten = inneren Wendung aus Querlage (s. S. 405) angewandt: 1. Herabholen des zweiten Fußes, 2. Gedoppelter Handgriff der Justine Siegemundin. Wendet man auf den vorderen Fuß, so wird dadurch hergestellt aus der I. Kopflage eine II. unvollkommene Fußlage, aus der II. Kopflage eine I. unvollkommene Fußlage, in beiden Fällen mit vorliegendem vorderem Fuß.

Zweifmgerwendung nach Braxton Hicks *) ( = W e n d u n g bei noch nicht vollständig erweitertem Mm = Vorzeitige Wendung) Definition: Technische Unterart der „kombinierten = inneren Wendung aus Querlage" (S. 394) sowie der „kombinierten oder inneren Wendung ans *) Braxton Hicks wird ohne Bindung9strich geschrieben, da Braxton der Vorname von Hicks ist.

511

Kopflage" (S. 606) für den Fall, daß der Mm nicht für die ganze Hand durchgängig ist; dadurch unterscheidend gekennzeichnet, daß hier nicht mit der ganzen Hand, sondern nur mit 2 Fingern im Inneren des Uterus gearbeitet wird.

Vorbedingung: 1. Durchgängigkeit des Mm für mindestens 2 Finger, 2. beweglicher, noch zurückschiebbarer Kopf. Indikationen: 1. Bei Kopflagen: Hier kommen alle Indikationen der kombinierten oder inneren Wendung bei Kopflage (S. 606) in Frage, bei denen man nicht bis zur vollständigen Eröffnung des Mm warten kann. Die häufigste Indikation ist die Blutung bei Placenta praevia. 2. Bei Querlagen: Diejenigen Querlagen, die ausnahmsweise bei nicht vollständigem Mm gewendet werden müssen (vgl. Anweisung auf S. 383) A u s f ü h r u n g : In die Scheide mit der ganzen Hand, in den Uterus nur mit Zeige- und Mittelfinger eingehen. Viel wichtiger als die beiden innen ar512

beiU'iiUen Finger ist hier die äußere Hand: Sie drückt den Uterus zunächst kräftig beckenwärts, sonst können die inneren Finger überhaupt nicht an einen Fuß herankommen (Abb. 399). Den von den inneren Fingern gefaßten kleinen Teil genau abtasten: Verwechslung von Fuß mit Hand wäre hier besonders unangenehm (vgl. S. 402). — Die eigentliche Wendung wird bei der Zweifingerwendung von der äußeren Hand praktisch allein ausgeführt. Die inneren Finger haben ihre Aufgabe zunächst erfüllt, wenn sie einen Fuß gefaßt haben und ihn festhalten (Abb. 400). Die äußere Hand drängt nun den Kopf langsam funduswärts und führt damit die Wendung aus. Die inneren Finger, die den F u ß zunächst nur etwas angezogen hielten, leiten ihn jetzt vorsichtig heraus. Niemals extrahieren! Anschlingen des Fußes und Belastung (1—2 Pfund).

Nachgeburtsblutung Definition: „Xachgeburtsblutung" — jede während der Nachgeburtsperiodo sowie bis 2 Stunden nach der Geburt auftretende Blutung über 500 ccm. Der physiologische = normale Blutverlust in der Nachgeburtsperiode beträgt 100—500 ccm. U r s a c h e : Entweder 1. Atonische Blutung Blutung aus der l'lazontastelle bei zu schlaffem ( - - atonischem) Uterus (s. S. 514), oder 2. Rißblutung (evtl. zugleich mit atonischer Blutung) s. S. 533, oder 3. Blutung infolge Gerinnungsstörung =•= Hypo- oder Afibrinogcnämic, s. S. 498 und 442. W i r d m a n zu e i n e r N a c h g e b u r t s b l u t u n g g e r u f e n , so i s t die erste und allcrwichtigste Frage die: Blutet es, weil hier ein Riß, damit ist in erster Linie ein Zervixriß gerneint, oder weil eine Atonie vorliegt? Ist ein Riß ausgeschlossen (s. Differentialdiagnose), so ist die zweitwichtigstc Frage: Ist die Plazenta noch im Uterus oder ist sie bereits geboren? Stets ist aber auch daran zu denken, daß eine Afibrinogenämie (S. 498) vorliegen kann. Je nach dem angetroffenen Zustand ist die Behandlung verschieden. Differentialdiagnosc zwischen atonischer scheidend ist die Konsistenz des Uterus. Atonische Blutung — Blutung aus der schlaffen, nicht oder nicht genügend kontrahierten Uteruswand

33 P a c h y r e m b e l , P t s k t . Geburtshilfe

und

Rißblutung.

Ent-

Rißblutung = Blutung aus verletzten Weicliteilen (Zervix-, Klitoris- und Labicnriß, seltener Episiotomiewunde oder isolierter Scheidenriß, ganz selten blutender Dammriß) 513

beiU'iiUen Finger ist hier die äußere Hand: Sie drückt den Uterus zunächst kräftig beckenwärts, sonst können die inneren Finger überhaupt nicht an einen Fuß herankommen (Abb. 399). Den von den inneren Fingern gefaßten kleinen Teil genau abtasten: Verwechslung von Fuß mit Hand wäre hier besonders unangenehm (vgl. S. 402). — Die eigentliche Wendung wird bei der Zweifingerwendung von der äußeren Hand praktisch allein ausgeführt. Die inneren Finger haben ihre Aufgabe zunächst erfüllt, wenn sie einen Fuß gefaßt haben und ihn festhalten (Abb. 400). Die äußere Hand drängt nun den Kopf langsam funduswärts und führt damit die Wendung aus. Die inneren Finger, die den F u ß zunächst nur etwas angezogen hielten, leiten ihn jetzt vorsichtig heraus. Niemals extrahieren! Anschlingen des Fußes und Belastung (1—2 Pfund).

Nachgeburtsblutung Definition: „Xachgeburtsblutung" — jede während der Nachgeburtsperiodo sowie bis 2 Stunden nach der Geburt auftretende Blutung über 500 ccm. Der physiologische = normale Blutverlust in der Nachgeburtsperiode beträgt 100—500 ccm. U r s a c h e : Entweder 1. Atonische Blutung Blutung aus der l'lazontastelle bei zu schlaffem ( - - atonischem) Uterus (s. S. 514), oder 2. Rißblutung (evtl. zugleich mit atonischer Blutung) s. S. 533, oder 3. Blutung infolge Gerinnungsstörung =•= Hypo- oder Afibrinogcnämic, s. S. 498 und 442. W i r d m a n zu e i n e r N a c h g e b u r t s b l u t u n g g e r u f e n , so i s t die erste und allcrwichtigste Frage die: Blutet es, weil hier ein Riß, damit ist in erster Linie ein Zervixriß gerneint, oder weil eine Atonie vorliegt? Ist ein Riß ausgeschlossen (s. Differentialdiagnose), so ist die zweitwichtigstc Frage: Ist die Plazenta noch im Uterus oder ist sie bereits geboren? Stets ist aber auch daran zu denken, daß eine Afibrinogenämie (S. 498) vorliegen kann. Je nach dem angetroffenen Zustand ist die Behandlung verschieden. Differentialdiagnosc zwischen atonischer scheidend ist die Konsistenz des Uterus. Atonische Blutung — Blutung aus der schlaffen, nicht oder nicht genügend kontrahierten Uteruswand

33 P a c h y r e m b e l , P t s k t . Geburtshilfe

und

Rißblutung.

Ent-

Rißblutung = Blutung aus verletzten Weicliteilen (Zervix-, Klitoris- und Labicnriß, seltener Episiotomiewunde oder isolierter Scheidenriß, ganz selten blutender Dammriß) 513

1. Uterus schlaff, weich, groß, oft abnorm groß; 2. Die Blutung setzt erst einige Minuten nach der Geburt des Kindes ein;

1. Uterus hart, fest kontrahiert, klein; 2. Die Blutung setzt sofort nach Geburt des Kindes ein;

3. Ist der Uterus schlaff, so wird er nach Massage oder nach so wird er nach Massage oder nach Wehenmitteln nicht oder nur lang- Welienrnitteln sofort hart, während sam hart. In diesem Falle liegt mit die Blutung nicht aufhört. Sicherheit eine atonische Blutung vor, wobei aber das gleichzeitige Bestehen einer Rißblutung möglich ist. Auch bei Spontangeburten kommen Zervixrissc vor (s. S. 140). Eine Rißblutung muß unter allen Umständen mit Sicherheit ausgeschlossen werden. In jedem Verdachtsfalle empfiehlt sich daher eine genaue Kontrolle des Mm mit großen Spiegeln bei guter Beleuchtung. Daher stets: Einstellen der Zervix mit großen Spiegeini Fassen der Mm-Lippen mit Kugelzangen oder Museuxschen Klemmen. Kräftig nach unten ziehen und den Rand des Mm Zentimeter für Zentimeter genau nach Einrissen absuchen! Gleichzeitig muß auch die Scheide auf einen isolierten Scheidenriß hin kontrolliert werden! Nicht selten blutet es aus der Plazentastelle und aus einem Riß!

Atonische Blutung Einteilung: Bei der atonischen Blutung ( = A t o n i e ) unterscheidet man 3 Grade: Atonie 1. Grades: Blutung von 500—1000 ccm. Atonie 2. Grades: Blutung zwischen 1000 und 1500 ccm. Achtung: Sehr bedrohlich! Die postpartale Blutung ist eine „ E r y t h r o z y t e n b l u t u n g " , also wesentlich gefährlicher als Blutungen in der Schwangerschaft, die „Plasmablutungen" sind (Albers). Atonie 3. Grades: Blutung über 1500 ccm. Ausgesprochene Lebensgefahr! Jede Blutung über 1000 ccm ( = 1 Liter) ist sehr bedrohlich! Jede Blutung über 1600 ccm ( = V/ 2 Liter) bedeutet L e b e n s g e f a h r ! 514

Diese Zahlen geben aber nur ganz grobe A n h a l t s p u n k t e . Blutv e r l u s t e werden individuell sehr verschieden vertragen. Es g i b t F r a u e n , d i e bei e i n e m V e r l u s t v o n n i c h t e i n m a l 1000 ccm f a s t s c h o n

«eoo Abb. 401.

-^^-Mm-häP

Drei große Kaffeetassen = 1 tiefer Suppenteller = 500 ccm =

Liter.

ad e x i t u m k o m m e n u n d a n d e r e , die w e i t ü b e r 1000 ccm v e r l i e r e n u n d n u r g e r i n g e E r s c h e i n u n g e n zeigen. Außerdem ist nicht nur die absolute Menge, sondern auch das Tempo ( L ü t t g e ) der Blutung von Bedeutung. Ursachen der Atonic: Ursachc: 1. der in der Nachgeburtsperiode f a l s c h behandelte = mißhandelte l'tcrus ^ 9 0 % aller U r s a c h e n !

2. der überdehnte Uterus; 3. der zu rasch entleerte Uterus;

4. der übermüdete Uterus;

Mit Atonie ist also zu r e c h n c u : 1. bei Störung des normalen Ablaufs der Nachgeburtsperiode durch Drücken, Massieren, Reiben des Uterus, unnötiges Verabfolgen von Wehenmitteln, zu früh ausgeführten Credischen Handgriff (Auspressen der Nachgeburt vor Lösung der Plazenta!), Ziehen an der Nabelschnur; 2. bei Zwillingen, großem Kind, Hydramnion; 3. a) nach operativen Entbindungen, insbesondere nach Zangen und Wendungen mit Extraktion; b) nach Sturzgeburten; 4. nach Verabreichung von zuviel Wehenmitteln, nach Überwindung eines Mißverhältnisses zwischen Kopf und Becken, nach lang andauernder Geburt;

ö. der (zu) h ä u f i g beanspruchte Uterus;

5. bei Vielgebärenden mit rasch aufeinanderfolgenden Geburten, besonders von großen Kindern;

6. der wehenschwache Uterus;

6. nach vorangegangener primärer oder sekundärer Wehenschwäche; 615

Ursachc:

I

Mit Atonic ist also zu reebnen:

7. der gesehwulstig veränderte Uterus;

7. bei Uterus myomatosus, Myom der Gebärmutter, Endometriosis interna;

8. der festgehaltene Uterus;

8. bei starken Verwachsungen; nach Operationen am Uterus; 9. bei Nachweis des Auftretens gehäufter Atonien in der betr. Familie (z. B. bei mehreren Schwestern).

9. der erblich konstitutionell minderwertige Uterus.

Richtige Prophylaxe ist wichtiger als Behandlung. Behandlung Die sachgemäße Behandlung einer Nachgeburtsblutung ist von allergrößter Wichtigkeit. Jeder Arzt muß genau wissen, wie er sich bei Nachgeburtsblutungen zu verhalten hat. Wissen und rasches Handeln entscheiden hier über Leben und Tod der Frau. Unwissen, Zögern und ganz besonders falsches Einschätzen des Zustandes der Frau können nicht wiedergutzumachende Folgen haben. Hier spielt natürlich die Erfahrung die ausschlaggebende Rolle. Aber auch der erfahrene Geburtshelfer wird zugeben müssen, daß auch er schon das traurige Ereignis eines raschen Verblutungstodes infolge Atonie selbst erlebt hat. Die Behandlung der Nachgeburtsblutungen erfolgt in jeder Klinik nach einem feststehenden Schema, einem Behandlungsplan oder therapeutischem Programm. Diese Programme gehen alle auf die von S t o e c k e l ( F r i t s c h ) angegebenen klassischen Behandlungspläne zurück. An unserer Klinik wird folgendermaßen vorgegangen:

I. Atonische Blutung vor Ausstoßung der Plazenta Behandlungsprogramm: (Allgemeine Maßnahmen: Manuelle Aortenkompression! Harnblase entleeren!) Sodann : 1. Wchcnmittel (Hypophysenpräparate!) intravenös, 2. Uterus halten! Eisblase, 3. Leichte Massage des Uterus, 4. Credéscher Handgriff ohne Narkose, 5. Aufspritzung der Plazenta nach G a b a s t o u , 6. Cr e d é scher Handgriff in Narkose mit Wehenmitteln i. v., 7. Manuelle Plazentalösung! 516

Bei einer atonischen Blutung vor Ausstoßung der Nachgeburt, die nicht sehr s t a r k ist und die noch nicht lange anhält, soll man sich also nicht sogleich auf die Frau stürzen, um sofort eine manuelle Lösung zu machen. Leider neigen viele praktische Ärzte dazu. Sondern man soll doch erst einmal die Punkte des Schemas der Keihe nach durchgehen und unter anderem auch den C r e d i s c h e n Handgriff ohne und mit Narkose versuchen. Erst wenn das keinen Erfolg hat, entschließt man sich zur manuellen Lösung. — Andererseits soll man aber bei einer Blutung, die von vornherein einen g e f ä h r l i c h e n Eindruck macht, nicht zögern, sämtliche Programmpunkte zu überspringen und sofort die manuelle Lösung ausführen (S. 520). Allgemeine Maßnahmen: Älanuelle Aortenkompression und Harnblase entleeren: Auf Grund eigner Überzeugung empfehle ich, die manuelle Aortenkompression an die erste Stelle aller Maßnahmen zu setzen, wie dies in neuerer Zeit bes. von H. H. Schmid propagiert worden ist. Technik: s. S. 525. — Auch die Entleerung der Harnblase ist eine sehr wichtige allgemeine Maßnahme, die allen Programmpunkten vorangestellt worden muß. Solange die Harnblase (und der Mastdarm) gefüllt sind, kann der Uterus sich nicht kontrahieren. Ich habe schwere atonische Nachblutungen gesehen, die einzig und allein durch Entleerung der Blase zum Stillstand kamen.

Volle Blase = Wehenbremse ! 1. Wehenmittel intravenös: L a n g s a m e Injektion von 3 VE eines HHLPräparates intravenös. Wenn der Uterus nach einer solchen intravenösen Injektion nur wenig reagiert, so ist das ein sehr schlechtes Vorzeichen, und man muß sich auf das Schlimmste gefaßt machen. Ganz langsam spritzen ! Puls und Gesichtsfarbe beobachten ! Bei intravenöser Injektion von Wehenmitteln kommt es nicht selten zu einem Kollaps. 2. Halten des Uterus: Fundus der Gebärmutter ähnlich wie beim Credè mit einer Hand umfassen (aber nur ganz sanft und ohne Druck) und ins Becken hineinschieben. In dieser Stellung wird der Uterus zart gehalten. N i c h t d r ü c k e n oder r e i b e n ! Der Uterus kann nicht mehr hoch steigen, es kann also nicht mehr unbemerkt nach innen bluten. Außerdem fühlt die aufgelegte Hand jede Tonusänderung der Uterusmuskulatur. Eisblase auflegen! Bleibt der Uterus trotzdem schlaff, so folgt 3. Leichte Massage des Uterus: Die Massage muß mit ganz leichter Hand ausgeführt werden, jedes derbe Pressen oder grobe Drücken ist ein Kunstfehler. „On doit seulement le chatouiller!" Nur kitzeln darf man ihn! Neben leichten kitzelnden Bewegungen empfehle ich das „Klavierspielen" auf dem Fundus, das leichte Trommeln mit den Fingern beider Hände. L e o p o l d : Man muß so massieren, wie man „den Kopf eines g r o ß e n H u n d e s k r a u l t " . 4. Credéscher Handgriff ohne Narkose (Leipzig, 1860): Ausführung und Vorbedingungen s. S. 164. 517

5. Aulspritzung der Plazenta nach G a b a s t o u : Auffüllung der Plazenta mit steriler Kochsalzlösung, wodurch der schlaffe Mutterkuchen prall gefüllt und seine Ablösung deswegen erleichtert wird, weil der sich kontrahierenden Uteruswand eine bessere Angriffsmögliehkeit geboten wird. Nach Desinfektion des Nabelschnurendes schiebt man in die weite Nabelvene eine dicke Kanüle ein, z. B. die einer Janetschen Spritze, und spritzt l a n g s a m unter Druck etwa 500—800 ccm (nicht weniger als 500 ccm) sterile Kochsalzlösung. In der Hausgeburtshilfe kann man mit abgekochtem Wasser auffüllen. Bei stärkerer Blutung wird von der Auffüllung Abstand genommen. 6. Cr edßscher Handgriff in Narkose: Wiederholung des C r e d u schen Handgriffes in Narkose. Der Vorteil ist dabei der, daß die Bauchdecken erschlafft sind und die Patientin nicht mehr gegenpressen kann, der Nachteil, daß das Korpus mit Abb. 402 erschlafft. Um die unbedingt notCredischer Handgriff (nach D e Lee) wendige Wehe zu erzeugen, werden daher gleichzeitig 3 VE eines HHL-Präparates i. v. gespritzt. Dann wird durch leichtes Reiben das Auftreten der Wehe beschleunigt und anschließend sofort der Credische Handgriff ausgeführt. 6. Vor jeder manuellen Plazentalösung muß der Credisclie Handgriff in Narkose versucht worden sein! 7. Manuelle Plazentalösung: Ausführung in derselben Narkose unmittelbar im Anschluß an die erfolglose Ausführung des Cred¿sehen Handgriffes in Narkose. Der Operateur muß gründlichst nach Vorschrift gewaschen sein! Man halte sich immer das große Wort von E r n s t B u m m vor Augen: Die Gefahr kommt von außen! Während der Vorbereitung die Frau nicht außer acht lassen: die Aorta mit der F a u s t abdrücken lassen! (aber nicht länger als 15—20 Minuten!). Nur in ganz großen und sehr dringenden Ausnahmefällen kann man sich mit dem Überziehen langer steriler Handschuhe begnügen, die jeder Geburtshelfer in seiner Tasche mitführen muß. Sorgfältiges, mehrfaches gründliches Abwaschen der äußeren Genitalien mit Desinfektionslösung, z. B. H — l%iger Sagrotanlösung (S. 210). 518

Die manuelle Plazentalösung zu einer ungefährlichen Operation zu machen, ist nicht möglich. Die Hand, die in den Uterus eingeht, muß durch die Scheide hindurchgeschoben werden. Dieselbe Hand schiebt sich in die Spongiosaschicht der Dezidua ein, eröffnet beim Ablösen der Plazenta durch Einreißen die großen mütterlichen (uteroplazentaren) Gefäße, Venen wie Arterien, und drückt so hochinfektiöse Keime unmittelbar in die Geläße der Plazentawunde und damit in die Blutbahn der Mutter hinein. Das läßt sich auch bei allerbester Technik nicht vermeiden. Stoeckel nennt deswegen die manuelle Plazentalösung den gefährlichsten geburtshilflichen Eingriff. Sie soll daher nur unter dringenden Uniständen ausgeführt werden. Die manuelle Plazentalösung ist wegen denkbar größter Infektionsgefahr die a l l e r g e f ä h r l i c h s t e geburtshilfliche Operation! Andererseits darf aber die Angst vor den Gefahren der manuellen Lösung nicht so groß sein, daß man deswegen in einem gegebenen Augenblick bei einer stark blutenden Frau nicht eingeht. Hier hat man — wie nicht selten in der Geburtshilfe — nur die Wahl zwischen zwei Übeln: Tod durch Verblutung oder Gefahren der manuellen Plazentalösung. Die letzteren sind ohne Frage das geringere Übel. Vor dem Ereignis einer schweren lebensbedrohenden Blutung muß der Gedanke an die Gefahren der manuellen Lösung zurücktreten, und man muß ohne Überlegen das einzig richtige tun, nämlich sofort eingehen und die Plazenta mit der Hand lösen. Ausführung: Ich empfehle (dem Rechtshänder) stets, mit der linken Hand einzugehen und die rechte Hand als äußere Hand zu verwenden. Die größere Kraft wird von der äußeren Hand verlangt, die der inneren den Uterus hinschieben und hinhalten muß (Abb. 403). Stets beginnt die äußere (rechte) Hand: sie faßt über und hinter den Fundus und drückt den Uterus kräftig nach unten in das Becken hinein, und zwar möglichst so weit, daß der äußere Mm fast in der Vulva sichtbar wird. J e t z t e r s t , nicht früher, geht die innere (linke) Hand ein, und zwar möglichst ohne Berührung der Scheide unmittelbar in den äußeren Mm, indem die kurze Strecke: Vulva— Introitus—äußerer Muttermund durch große B u m m sehe Spiegel entfaltet und dadurch überbrückt wird. Die äußere Hand kann jetzt einen Augenblick den Uterus loslassen und die außen heraushängende Nabelschnur straff anziehen, so daß die innere Hand an der gespannten Schnur entlang sich schnell bis zum Sitz der Nachgeburt hochtasten kann. Aufsuchen des abgelösten Randes der Nachgeburt. Die innere Hand dringt jetzt flach zwischen Plazenta und Uteruswani ein. Auf die richtige Schicht achten! Die äußere Hand schiebt der inneren mit ziemlicher Kraft den noch festsitzenden Teil der Plazenta entgegen, den dann die innere Hand am besten mit der Kleinfingerseite langsam und vorsichtig (Cave Uterusperforation!) mit „ s ä g e n d e n " Bewegungen abschält. 519

Die ganze Kraft muß von der äußeren Hand ausgehen. Die innere hat nur den richtigen „Spalt" zwischen Uteruswand und Plazenta zu suchen und die Plazenta gewissermaßen nur in Empfang zu nehmen. Auf Nichtbeachtung dieser Vorschrift beruhen die meisten Mißerfolge. Keine Plazentateile abreißen! Nach Lösung der Plazenta geht die innero Hand noch nicht aus dem Uterus

Abb. 403. Manuelle Plazentalösung

heraus. Jetzt folgt erst die Kontrolle der Haftfläche, die ich in jedem Falle für notwendig halte. Zunächst wird die abgelöste Plazenta durch kräftigen Zug der äußeren Hand an der N a b e l s c h n u r aus Uterus und Scheide herausgezogen. Die innere Hand, die ununterbrochen im Uterus bleibt, kann sich jetzt frei bewegen und die Haftfläche noch einmal gründlich daraufhin abtasten, ob nicht doch noch ein Stück Plazenta zurückgeblieben ist. Findet der Arzt bei seinem Eintreffen eine ausgeblutete F r a u in lebensbedrohlichem Zustand vor, so verzichtet er natürlich auf alle übrigen Programmpunkte und macht kurzentschlossen s o f o r t d i e manuelle Plazentalösung, aber nicht, ohne gleichzeitig die A o r t a mit der Faust abdrücken zu lassen. Auch ist es sehr zu empfehlen, vor Beginn 3 V E eines HHL-Präparates l a n g s a m i n t r a v e n ö s zu spritzen: K u r z p r o g r a m m bei s c h w e r e n Blutungen: S o f o r t i g e manuelle Plazentalösung! Nichts schwächt die Widerstandskraft des Organismus gegenüber einer Infektion so sehr wie starke Blutungen; nichts hilft besser eine Infektion iiberf>20

windien als die Vermeidung eines großen Blutverlustes. Die manuelle lösunig vor hohem Blutverlust ist daher viel weniger gefährlich als Zeitpunkt, an dem die Frau schon viel Blut verloren hat. Man warte bei Blutungen, die von vornherein stark und bedrohlich sind, nicht mit der manuellen Plazentalösung.

Plazentazu einem deswegen zu lange

111 Obligatorische Maßnahme nach jeder manuellen Lösung: 1 cera H l INeo-Gynergen i.v., noch besser: 0,25—0,5ccm Methergin Lv. Kontrahiert sich der Uterus auch jetzt noch nicht und blutet es weiter, so wird nach „ I I . A t o n i s c h e B l u t u n g n a c h A u s s t o ß u n g d e r P l a z e n t a " (S. 522) vorgegangen.

Schwierigkeiten bei der manuellen Lösung der Plazenta Ungeübten macht die manuelle Plazentalösung manchmal Schwierigkeiten. Das liegt entweder daran, daß die Hände kraftmäßig falsch eingesetzt werden, oder daran, daß die innere Hand die Lösung in der falschen Schicht versucht. Es wurde schon genagt, daß die ganze K r a f t von der äußeren Hand ausgehen muß und daß die innere Hand die Plazenta gewissermaßen nur in Empfang zu nehmen hat. Die innere Hand hat sich in die lockere Schicht zwischen Plazenta und Uteruswand (spongiösc Schicht der Decidua basalis) einzuschieben, was eigentlich nur einem technisch Ungewandten mißlingen kann. I s t das alles b e a c h t e t u n d m a c h t die L ö s u n g d e n n o c h S c h w i e r i g k e i t e n , so l i e g t eine d e r folgenden Regelwidrigkeiten vor: Placenta adhaerens: Die Plazenta h a f t e t an ihrer Unterlage, sie ist ahdärent. Die PI. adh. ist als klinischer Begriff aufzufassen (Dietrich), die anatomischen Grundlagen sind nicht genügend bekannt; in manchen Fällen mag die Decidua basalis fehlen und die Kompakta der Uterusmuskulatur aufsitzen. — Häufigl Entweder haftet die PI. in ihrer gesamten Fläche (keine Blutung) oder (häufiger und viel gefährlicher), es besteht eine partielle Haftung. In diesem Fall blutet es ununterbrochen aus dem frei gewordenen Haftstellenbereich. — Urs.: dieselben wie bei PI. accreta. Placenta accreta: Die Plazenta ist an ihrer Haftstelle a n g e w a c h s e n ; außerordentlich selten, nach Stoeckel 1:6000! Fehlen der Spongiosa und Kompakta, also der ganzen Decidua basalis1), so daß die Chorionzotten unmittelbar mit der Muskulatur der Uteruswand fest verwachsen sind. Urs.: Funktionsminderwertigkeit des „Mutterbodens": Schädigungen der Uterusschleimhaut in früherer Zeit, insbesondere solche, die zu einer Atrophie des Endometriums führen: Endometritis, fieberhafte Fehlgeburt, fieberhaftes Wochenbett, zu energische Kürettage oder Ätzung, Narben z. B. nach Sektio. Die echte PI. accreta Ist dadurch gekennzeichnet, daß sie sich überhaupt nicht löst. Placenta increta= Höherer Grad der PI. accreta: Die PI. ist in ihre Haftstelle eingewachsen. Die Chorionzotten sind tief in die Muskulatur eingedrungen. Placenta percreta = „PI. increta destruens": Die Plazenta ist durch den Uterusmuskel und die Serosa hindurchgewachsen. Folge: schwere intraperitoneale Blutung, spontane (manchmal symptomlose) Uterusruptur. ') Decidua basalis = die zwischen Eibasis und Uterusmuskulatur gelegene Uterusschleimhaut im Schwangerschaftszustand, besteht aus einer lockeren, weitmaschigen Schicht (Decidua spongiosa) und einer kompakten Schicht (Decidua compaeta). 521

Die Placenta adhaerens löst sich meist — aber durchaus nicht immer — spontan, evtl. erst nach Anwendung des Credéschen Handgriffes. Die so sehr seltene, echte Placenta acereta (increta) kann niemals spontan kommen. Die manuelle Lösung gelingt selbst unter Aufwendung von einiger Kraft (Perforationsgefahr!) niemals vollständig. Man erreicht wohl die Ablösung einiger Teile, andere dagegen sind derartig innig mit der Muskulatur verwachsen, daß man einfach nicht weiter kommt. Bei diesen seltenen und schweren Fällen muß die vaginale Totalexstirpation oder die abdominale Korpusamputation ausgeführt werden. Die Placenta Incarcerata ist eine Plazenta, die nach ihrer Lösung durch Krampf des inneren Muttermundes eingeklemmt wird. Sie wird meist erst dann erkannt, wenn man zur manuellen Lösung eingeht, nachdem die anderen Maßnahmen zur Behebung der „Adhärenz" erfolglos waren (H. H. Schmid).

Wenn 0,02 g Morphin, Narkose und Credè nicht zum Ziel führen, muß die Plazenta mit Hilfe von Faßzangen gefaßt und langsam durch Nachfassen und gleichzeitigen Druck von oben herausbefördert werden.

II. Atonischc Blutung nach Ausstoßung der Plazenta ( = Atonie im engeren Sinne). A. Plazenta erweist sich als n i c h t vollständig Ursache der Blutung: Plazentarest oder zurückgebliebene Nebenplazenta. Jedes zurückbleibende Plazentastück bedeutet aus vierfachem Grunde Todesgefahr: 1. Tod in der Nachgeburtsperiode durch atonische Blutung, die oft sehr schnell bedrohlich wird, 2. Tod durch schwere Wochenbettblutung, die zu jeder Zeit im Wochenbett auftreten kann und sich nicht selten noch wochenlang nach der Geburt einstellt, 3. Tod durch Sepsis, die im Frühwochenbett beginnt, 4. Tod durch Umwandlung des Plazentastückes in ein Chorionepitheliom ( = Krebs der Chorionepithelien). Therapie: S o f o r t i g e Nachtastnng bei gleichzeitiger Aortenkompressionl Genaueste Besichtigung der Plazenta und der E i h ä u t e ist die wichtigste Voraussetzung f ü r eine erfolgreiche Blutungsbekämpfung. Fehlt ein etwa bohnengroßes Stück im Plazentagewebe, oder finden sich abgerissene Gefäße am Bande der Plazenta oder in den Eihäuten, so muß unbedingt sofort nachgetastet werden! Es ist sehr wohl bekannt, daß auch schon kleinere als bohnengroße Stücke sowohl B l u t u n g e n als auch eine Sepsis verursachen können. Aber das ist 522

nach allgemeiner Erfahrung nicht die Hegel, sondern die Ausnahme. Es ist ganz sicher, daß kleine zurückgebliebene Plazentastückchen meist organisiert oder ausgestoßen werden. Persönliche Erfahrung spielt letzten Endes bei der Beurteilung einer Plazenta eine entscheidende Rolle. Sie kann aber zu einem hohen Grade ersetzt werden durch die Vorschrift, bei einem Defekt von etwa Bohnengröße an zur Nachtastung einzugehen. Abgerissene Gefäße in den Eihäuten, die vom Rande der Plazenta herkommen, beweisen das Vorhandensein einer oder mehrerer Nebenplazenten (Placentae succenturiatae), die im Uterus zurückgeblieben sind. Nebenplazenten müssen sofort entfernt werden. Es ist ganz auffallend, wie ungern die meisten Praktiker an eine Nachtastung herangehen. Da hört man Einwände wie: „Gewiß, es fehlte ein kleines Stück, aber es blatete j a nicht, da wollte ich erst einmal abwarten." Oder: „Ich hatte mich schon wieder unsteril gemacht, das fehlende Stückchen war so klein und die Frau lag so ruhig und friedlich da . . O d e r : „Es fehlte zwar ein kleines Stück, aber die Frau hatte ja Fieber", usw. usw. Ob es blutet, oder ob es n i c h t blutet, ob es sehwach oder stark blutet, ob die Frau Fieber hat, oder ob sie kein Fieber hat, ob man sich schon unsteril gemacht hat, ob die Frau schon aus der Narkose aufgewacht ist, oder ob sie sogar schon glücklich-strahlend mit dem Kind im Arm im eben frisch überzogenen Bett liegt, . . .

Das alles ist gar n i c h t e n t s c h e i d e n d . Entscheidend ist allein, daß die Plazenta nicht volls t ä n d i g ist und daß bei jedem Plazentadefekt von Bohnengröße an ausn a h m s l o s in jedem Fall s o f o r t in die Uterushöhle eingegangen werden muß, um das zurückgebliebene Stück herauszuholen.

I n s b e s o n d e r e darf der U m s t a n d , daß es nicht blutet, niemals eine B e g r ü n d u n g dafür s e i n , eine i n d i z i e r t e N a c h t a s t u n g zu u n t e r lassen o d e r sie a u f s c h i e b e n zu w o l l e n , bis es b l u t e t . Lieber einmal zu viel als einmal zu wenig nachtasten! Die Mortalität und Morbidität nach richtig ausgeführter Nachtastung sind fast Null! Eine Nachtastung, die als notwendig erkannt worden ist, muß unter allen Umständen sofort ausgeführt werden, wobei das SOFORT mit allergrößtem Nachdruck betont werden muß. Es gibt gar keinen Grund, eine nach obigem Grundsatz (ein Uber bohnengroßes Stück fehlt, abgerissene Gefäße in den Eihäuten!) unbedingt notwendige Nachtastung aufzuschieben. Jedes Abwarten 523

verschlechtert die Situation. Jedes Zögern bei gegebener Indikation ist ein ausgesprochener Kunstfehler. Jede Unentschlossenheit kann der Frau das Leben kosten. Geht man sogleich ein und holt den Rest heraus, so pflegt der Wochenbettverlauf in der weitaus größten Zahl der Fälle völlig ungestört zu sein, vorausgesetzt, daß steril und lege artis gearbeitet wurde. W a r t e t man ab, so i s t s c h o n n a c h 6 S t u n d e n die P r o g n o s e z w e i f e l h a f t , n a c h 10 u n d 12 S t u n d e n m u ß m a n die A u s s i c h t als a u s g e s p r o c h e n s c h l e c h t bezeichnen. Eine notwendige Nachtastung s t e t s s o f o r t ausführen! Geht man nicht s o f o r t aktiv an den Plazentarest heran, sondern erst mehrere oder viele Stunden spater, so ist mit dem Auftreten einer Sepsis in einer sehr hohen Prozentzahl der Fälle zu rechnen! Jedes Aufschieben einer erforderlichen Nachtastung ist vom Übel. Mit joder weiteren Stunde vergrößert sich die Gefahr der Infektion ins Riesenhafte. Im Zweifelsfalle gilt: In jedem Falle, in dem die Plazenta nicht sicher vollständig ist, gilt sie als unvollständig, und es muß nachgetastet werden! Das gilt auch für den wichtigen Fall, daß die Entbundene Fieber hat. Hier bedeutet die Frage: Nachtasten oder nicht nach tasten die W a h l z w i s c h e n z w e i Übeln. Ist das Fehlen eines mindestens bohnengroßen Plazentastückes sicher, so ist selbst bei bereits bestehendem Fieber das A b w a r t e n das Gefährlichere. Also: Beim sicheren Fehlen eines mindestens bohnengroßen Plazentastttckes wird auch bei Vorhandensein von Fieber der Uterus ausgetastet! Jeder erfahrene Geburtshelfer ist von der ungeheuren Gefahr für Leben und Gesundheit, die von zurückgebliebenen Plazentastücken ausgeht, fest überzeugt. Der Wichtigkeit halber fasse ich im folgenden noch einmal die Indikationsstellung zur Nachtastung zusammen. Eine Nachtastung ist sofort auszuführen, 1. wenn ein Plazentadefekt von etwa Bohnengröße vorhanden ist; 2. wenn vielleicht ein etwa bohnengroßes Stück fehlt; 3. wenn ein Gefäß v o m Plazentarand bis zum Eihautriß verläuft und hier mit offenem Lumen endet ( = Gefäß, das mit Sicherheit zu einer Nebenplazenta führte); 524

4. bei juder sich bedrohlich verstärkenden Nachgeburtsblutung (atonischen Blutung). Es muß aber gleicherweise auch dann nachgetastet werden, 5. wenn es gar nicht blutet und ein bohnengroßes Stück fehlt, 6. wenn Fieber vorhanden ist und mit Sicherheit ein mindestens bohnengroßes Plazentastück fehlt. Sind nach der Geburt der Plazenta mehr als 5—6 Stunden vergangen, so würde ich nicht zur Nachtastung eingehen, wenn mich nicht eine starke Blutung dazu zwingt. — Die Morbidität solcher Fälle im Wochenbett ist erschreckend hoch. Ausführung der Nachtastung: Vorgehen ähnlich wie bei der manuellen Lösung, S. 518.

B. Plazenta sicher v o l l s t ä n d i g , es blutet trotzdem Behandlungsprogramm: (Allgemeine Maßnahmen: Manuelle Aortenkompression (Harnblase entleeren!) Sodann: 1. Wchcnmittel: Dauerkontraktionsmittel, am besten 0,25—0,5 ccm Methergin i. v. 2. Kräftige Massago des Uterus von den Bauchdecken a u s ! Herausdrücken der Blutkoagula. 3. Intrauterine Spülung. 4. Nachtasten zur Entfernung von Blutklumpen aus dem Uterus! 6. Handgriffe zur Uteruskompression (Fritsch-, P i s k a c e k - , Zweifel-, Scheiden-Faust- und Kavum-Fau8thandgriff). 6. Feste Tamponade des Uterus und der Scheide! Kompressionsverband. 7. Parametricnabklemmung nach H e n k e l . (8. Totalexstirpation des Uterus). Die manuelle Aortenkompression (Abb. 404) ist eine ausgezeichnete Methode, um eine Blutung in der 3. Geburtsperiode und post partum vorübergehend oder sogar endgültig zu stillen. Steht die Blutung nicht bald vollständig, so können die jetzt notwendigen weiteren Maßnahmen zur Blutstillung in Buhe und somit auch unter Beachtung der Sterilität durchgeführt werden. Ganz besonders wichtig ist die Anwendung der Aortenkompression auch bei Tamponaden, manuellen Lösungen und der Naht eines Zervixrisses. Es kommt aber darauf an, sie schon möglichst frühzeitig anzuwenden. 625

Durchführung am einfachsten und besten mit der Faust: Man richtct den Uterus auf und drückt unmittelbar hinter ihm mit der Faust die Aorta gegen die Wirbelsäule ab. Mit der anderen Hand tastet man den Puls der A. femoralis, der zum Verschwinden

Ein wenig guter Ersatz fiir die Faust ist das Kompressorium von I l i s s m u u n (Abb. 405) oder der Mommburgsche Schlauch (Abb. 406). (Nur für Notfälle I). In den Kliniken benutzt man größere Kompressorien nach S e h r t , H a s e l h o r s t u. a., die immer zum Greifen bereit sein müssen.

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D i e A o r t a soll niemals länger als 15—20—25 Minuten komprimiert werden! 1. W e h e n m i t t e l : y 2 ccm Orasthin + y 2 ccm Gynergen intravenös oder: < i ccm Orasthin + 1 ccm Neogynergen intravenös. H ö c h s t m a ß an W i r k u n g durch 0 , 2 5 c c m — 0 , 5 c c m Methergin i. v. Beginn der Kontraktion in etwa */«V» Minute. Dauer 1lt—2 Stunden. L a n g s a m spritzen! K o l l a p s g e l a h r ! Kein Geburtshelfer sollte ohne Methergin im Koffer Geburtshilfe treiben. 2 . K r ä f t i g e Massage des Uterus von den B a u c h d e c k e n a u s : Im Gegensatz zur leichten Massage des Uterus bei noch nicht geborener Plazenta (s. o. 1 , 3 auf S. 516) müssen jetzt durch k r ä f t i g e s R e i b e n des Fundus Wehen erzeugt werden. Zwischendurch wird der Uterus mit dem C r e d i s c h e n Handgriff immer wieder a u s g e d r ü c k t , um die sich mit der Zeit bildenden B l u t k o a g u l a herauszubringen. Nur am leeren Uterus ist die Massage wirksam! Merke: Nur ein v o l l s t ä n d i g l e e r e r Uterus kann sich vollständig zusammenziehen! Blutet es trotzdem weiter, so folgt 3. I n t r a u t e r i n e Spülung. In der Klinik schiebt man zwischen der Massage des Uterus und der manuellen Entfernung von Blutklumpen eine h e i ß e U t e r u s s p ü l u n g ein, was in der Außenpraxis technische Schwierigkeiten macht. Nachdem der Rumpf der Entbundenen hochgelagert (offene Tuben I) worden ist, wird die Uterushöhle mit etwa 1000 ccm sterilen heißen Wassers oder l /,%iger Sagrotanlösung von etwa 60° mit Rücklaufkatheter (Abb. 407) gut durchgespült. Der Katheter darf nur mit herausfließender Lösung eingeführt werden (Luftembolie!). Etwa die gleiche Reizwirkung hat auch eine unter fließendem kaltem Leitungswasser abgekühlte sterile Lösung.

4 . Nachtasten zur E n t f e r n u n g von B l u t k l u m p e n aus dem U t e r u s : Wenn nach Anwendung der Mittel 1—3 der Uterus sich immer noch nicht kontrahiert hat und es noch weiter blutet, so kann ich nur dringend empfehlen, zu einer Aus-

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tastung einzugehen, um Blutklunipen und etwa vorhandene Eihautreste zu entfernen. Der therapeutische Effekt ist so gut wie immer ein ganz ausgezeichneter. Fast stets kommt es sehr bald zu guten Uteruskontraktionen. Alter Erfahrungsgrundsatz: E i n e a t o n i s c h e B l u t u n g k a n n e r s t d a n n s t e h e n , w e n n d e r U t e r u s v o l l s t ä n d i g e n t l e e r t i s t ! Bleibt der erwartete Effekt aus, so kommen die 6. H a n d g r i f f e zur U t c r u s k o m p r e s s i o n an die Keihe. Bei einer schweren Atonie, deren Bekämpfung Stunden in Anspruch nehmen kann, muß man stets m e h r e r e Handgriffe zur Kontraktionsanregung bereit haben. Ermüden die Hände bei dem einen Handgriff, dann kommt der nächste an die Reihe. 1. F r i t s c h s c h e r H a n d g r i f f : Die linke Hand ergreift mit einem großen Bauschen steriler Watte energisch die Schamlippen und drückt sie mit ganzer Kraft in die Vulva hinein. Die rechte Hand umfaßt den Uterus wie beim CredSschen Handgriff und preßt ihn so kräftig wie nur möglich gegen die linke Hand. Zweck: Verminderung des leeren Raumes in der Gebärmutter durch energische Kompression. Gleichzeitig Blutstillung durch Abknickung der Aa. uterinae. 2. P i s k a ö e k s c h e r H a n d g r i f f (Abb. 408): Die rechtc Hand drückt den Uterusfundus mit aller Kraft scheidenwärts. Die linke Hand senkt sich oberhalb der Symphyse mit einer Art Zangengriff in die Tiefe des Unterbauchs, umfaßt die Uterus- bzw. Kollumkanten (Uteringefäße I) und drückt diese mit

Abb. 408. Piska£ekscher Handgriff (nach H. H. Schmid) 528

kräftigem Zangendruck zusammen. Gleichzeitig wird der Uterus mit der linken Hand energisch kopfwärts angehoben. Zwischendurch werden mit der rechten Hand auch kräftige massierende Bewegungen am Fundus ausgeführt Bowie durch kräftigen Druck auf die Uterusvorder- und hinterwand die Innenwände der Gebärmutter fest aufeinandergepreßt. Nach einiger Zeit die Hände wechseln. 3. Z w e i f e l scher Handgriff (Abb. 409): Die innere Hand in der Scheide umfaßt energisch die Zervix und drängt den unteren Teil der Gebärmutter

Abb. 409. Zweifelscher Handgriff. Kombinierte Massage (nach D e Lee)

der von oben außen drückenden Hand entgegen. Reibende und knetende Bewegungen beider Hände. Den von mir als 4. Scheiden-Fausthandgriff — Punchingball- oder Boxballhandgriff (Abb. 410a) bezeichneten Handgriff möchte ich besonders empfehlen. Seine Ausführung ergibt sich aus Abb. 410a. 5. Kavum-Fausthandgriff = Intrauterine Kompression (Abb. 410 b): Man bringt die innere Hand in das Uteruskavum, ballt sie zur Faust und drängt so gegen die äußere Hand als Puffer an. Gerade diese intrauterine Kompression ist sehr wirksam und kann außerdem lange Zeit fortgesetzt werden. Mit dem Scheiden-Fausthandgriff (Abb. 410a) und dem Kavum-Fausthandgriff (Abb. 410 b) kann m a n schwere atonische Blutungen post partum zum Stillstand bringen! 6. Feste Tamponade des Uterus und der Scheide. Gebraucht werden dazu zwei große Dührßen-Büchsen mit steriler Gaze, zwei große Spiegel, Kugelzangen. Man kann die Tamponade auch mit der Hand ausführen (Abb. 411), 34 P t e h y r e m b e l , Prakt. Gcbortahllfc

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was durchaus nicht schwierig ist. Während der ganzen Zeit des Ausstopfens läßt man bei starker Blutung die Aorta komprimieren, am einfachsten mit der Faust. Querbett. Desinfektion der äußeren Genitalien. Einstellen des Mm mit großen Scheidenspiegeln, Vorziehen des Um mit Kugelzangen bis in den Scheiden-

eingang hinein. Haltenlassen der Kugelzangen (wenn möglich). Die rechte Hand umfaßt den Uterus von außen und drückt ihn beckenwärts gegen die innen arbeitende linke Hand, die die Tamponade ausführt (Abb. 411). Ausstopfen des Uterus mit steriler Gaze. Die T a m p o n a d e m u ß m i t g r ö ß t e r R u h e u n d S o r g f a l t a u s g e f ü h r t w e r d e n , eine Lage nach der a n d e r e n wird m i t N a c h d r u c k u n d nach einem b e s t i m m t e n S y s t e m : F u n d u s 630

t e i l , l i n k e und r e c h t e T u b e n e c k e und so f o r t , h i n e i n g e s c h o b e n und f e s t a n g e d r ü c k t . Das g a n z e Kavum sorgfältig ausfüllen, bis nichts mehr hineingeht. Anschließend tamponiert man die Scheide, und zwar Zentimeter für Zentimeter von den Scheidengewölben bis zum Scheideneingang. Die U t e r u s scheidentamponade wird gezogen frühestens nach 3 Stunden, spätestens nach 6 Stunden!

Abb. 411. Feste Tamponade des Uterus und der Scheide

Zum Schluß wird stets ein Kompressionsverband angelegt. Eine fest gewickelte, dicke Handtuchrolle wird hinter den stark aufgerichteten Uterus tief ins Becken geschoben und diese Rolle und damit der Uterus durch einen breiten KompresBionswickel aus zwei kräftigen mit Sicherheitsnadeln zusammengesteckten Handtüchern in ihrer Lage gehalten. Man kann den Kompressionsverband auch mit einer T-Binde machen und dann noch eine dicke Wattevorlage vor die Vulva pressen lassen. 7. Parametrienabklemmung nach H e n k e l . Kommt aber weniger hier als bei 6tark blutenden Zervixrissen in Betracht, 8. d. unter Z e r v i x r i ß , S. 538. 531

Nach Bekämpfung jeder Atonie muß der Uterus mindestens 2 Stunden lang gehalten werden! Geschieht das nicht, so setzt man die Frau der Gefahr einer neuen, jetzt sicher tödlichen Blutung aus. — Ein Eingriff bleibt der Klinik vorbehalten: die 8. Totaleistirpation des Uterus, wenn alle anderen Mittel der Blutstillung versagen.

Bekämpfung der Blutungsanämie Tieflagerung des Kopfes Hochstellen des Bettendes Feste Umwicklung der Beine mit Trikotschlauchbinden (von den Zehen angefangen)

= Autotransfusion

Wärmeflaschen an die Füße! Warm zudeckenl 1 ml Sympatol i. v., starker, heißer Bohnenkaffee oder schwarzer Tee, Sekt, Kognak, Wein, wenn kein Brechreiz (Narkose!). Viel trinken lassen! Am wirksamsten ist die Bluttransfusion. Einen guten Ersatz stellen viskose Lösungen (Periston) oder Tutofusin, Isotonal, Normosal, Macrodex dar. Bei der intravenösen Kochsalzinfusion werden 1000 ml 0,9%ige Kochsalzlösung verwandt, der y 2 ml Suprarenin 1:1000 und 1 ml Cardiazol, bei Bedarf Coffein und Strophanthin zugegeben werden. Sind die Venen schlecht oder kollabiert und will man keine Venaesektio machen, so kann man die Infusion ohne Strophanthin auch subkutan in die Oberschenkel oder submammär machen. In diesem Falle gibt man zur schnelleren Resorption H y a l u r o n i d a s e (z. B. in Form des Kinetins) zu. In der Außenpraxis empfiehlt sich die rektale Kochsalzinfusion: In einem Liter gewöhnlichem Leitungswasser löst man einen gestrichenen Eßlöffel Kochsalz auf und läßt die Lösung mit Hilfe eines Irrigators und mit einem tief in den Mastdarm eingeführten Darmrohr (oder einem Nelatonkatheter) ganz langsam, in etwa 1—1% Stunden in den Mastdarm einfließen. Die W i r k u n g i s t s t e t s e i n e s e h r g u t e , wenn sie auch nicht so schnell wie bei der intravenösen Infusion eintritt. 632

Niemals eine Frau verlassen, wenn man nicht davon überzeugt ist, daß die Blutung endgültig steht!

Rißblutung Definition: In der Nachgeburtsperiode auftretende Blutung, die im Gegensatz zur atonischen Blutung (S. 614) aus zerrissenen Weichteilen stammt. Ursache der Bißblutung kann sein ein Zervixriß (s. u.): Zervixrisse bluten sehr stark und sind lebensbedrohend, wenn der zervikale Ast der Uterinarterie mit aufgerissen worden ist. Ausgesprochene Lebensgefahr; ein isolierter Scheidenriß: auch hieraus kann es ziemlich stark bluten; ein Dammriß (S. 219): daß es aus diesem stark blutet, ist eine große Ausnahme; ein Klitorisriß (S. 223): wenn der Schwellkörper der Klitoris eingerissen ist, kann es zu ziemlich starken Blutungen kommen. Wenn man von einer Rißblutung im Gegensatz zu einer atonischen Blutung (S.514)spricht, so denkt man in erster Linie an einen stark blutenden Zervixriß. Blutungen bei gut kontrahiertem Uterus sind Rißblutungen (sofern keine Afibrinogenämie [S. 498] besteht). Scheide und Zervix mit breiten Plattenspiegeln einstellen und mit Kugelzangen kontrollieren!

Zervixriß Definition: Am äußeren Muttermund beginnender, seitlich nach aufwärts verlaufender Riß der zu einem weiten Rohr gewordenen Zervix; kann bis zum inneren Muttermund reichen und führt bei Zerreißung des zervikalen Astes der A. uterina zu starken Blutungen. Ferner kommt es häufig zur weiten und tiefen Eröffnung des Parametriums. Die Zervixrisse sind deswegen mit Recht gefürchtet. Daher: Zervixrisse v e r m e i d e n ist weitaus besser als Zervixrisse b e h a n d e l n ! Diagnose: Starke Blutung post partum bei gut kontrahiertem Uterus und Fehlen von Afibrinogenämie. Nicht selten besteht aber gleichzeitig auch noch eine Atonie. Dann blutet es nach Behebung der Atonie hellrot weiter. Vorkommen: Die hoch hinaufreichenden gefährlichen Zervixrisse entstehen fast nur gewaltsam, das heißt bei zu früh, falsch oder schlecht ausgeführten operativen Entbindungen, insbesondere nach Wendung mit anschließender Extraktion bei nicht vollständig eröffnetem Mm und nach Zangenentbindungen ; hierbei ebenfalls dann, wenn der Mm nicht vollständig eröffnet war. 533

Niemals eine Frau verlassen, wenn man nicht davon überzeugt ist, daß die Blutung endgültig steht!

Rißblutung Definition: In der Nachgeburtsperiode auftretende Blutung, die im Gegensatz zur atonischen Blutung (S. 614) aus zerrissenen Weichteilen stammt. Ursache der Bißblutung kann sein ein Zervixriß (s. u.): Zervixrisse bluten sehr stark und sind lebensbedrohend, wenn der zervikale Ast der Uterinarterie mit aufgerissen worden ist. Ausgesprochene Lebensgefahr; ein isolierter Scheidenriß: auch hieraus kann es ziemlich stark bluten; ein Dammriß (S. 219): daß es aus diesem stark blutet, ist eine große Ausnahme; ein Klitorisriß (S. 223): wenn der Schwellkörper der Klitoris eingerissen ist, kann es zu ziemlich starken Blutungen kommen. Wenn man von einer Rißblutung im Gegensatz zu einer atonischen Blutung (S.514)spricht, so denkt man in erster Linie an einen stark blutenden Zervixriß. Blutungen bei gut kontrahiertem Uterus sind Rißblutungen (sofern keine Afibrinogenämie [S. 498] besteht). Scheide und Zervix mit breiten Plattenspiegeln einstellen und mit Kugelzangen kontrollieren!

Zervixriß Definition: Am äußeren Muttermund beginnender, seitlich nach aufwärts verlaufender Riß der zu einem weiten Rohr gewordenen Zervix; kann bis zum inneren Muttermund reichen und führt bei Zerreißung des zervikalen Astes der A. uterina zu starken Blutungen. Ferner kommt es häufig zur weiten und tiefen Eröffnung des Parametriums. Die Zervixrisse sind deswegen mit Recht gefürchtet. Daher: Zervixrisse v e r m e i d e n ist weitaus besser als Zervixrisse b e h a n d e l n ! Diagnose: Starke Blutung post partum bei gut kontrahiertem Uterus und Fehlen von Afibrinogenämie. Nicht selten besteht aber gleichzeitig auch noch eine Atonie. Dann blutet es nach Behebung der Atonie hellrot weiter. Vorkommen: Die hoch hinaufreichenden gefährlichen Zervixrisse entstehen fast nur gewaltsam, das heißt bei zu früh, falsch oder schlecht ausgeführten operativen Entbindungen, insbesondere nach Wendung mit anschließender Extraktion bei nicht vollständig eröffnetem Mm und nach Zangenentbindungen ; hierbei ebenfalls dann, wenn der Mm nicht vollständig eröffnet war. 533

Daher: Niemals mit der Zange oder an einem Fuß extrahieren, wenn der Um nicht mit Sicherheit v o l l s t ä n d i g eröffnet istl Der Vorsichtige merkt sich ferner folgenden Rat: Nach jeder Wendung mit Extraktion und nach jeder Zangenextraktion muß die Zervix mit breiten Plattenspiegeln eingestellt und ringsherum auf einen Riß hin besichtigt werden! Nach jeder Wendung und Zange aus BE muß außerdem nachgetastct, d. h. Uterushöhle und -hals mit der Hand ausgetastet werden. Charakteristisch ist auch der Zervixriß bei einem immer noch vorkommenden groben Kunstfehler: der Extraktion des Kindes bei Flacenta praevia nach Wendung auf den Fuß, was auch bei vollständig eröffnetem Mm strengstens verboten ist. Nach Wendung auf den Fuß wegen Placenta praevia n i e m a l s extrahieren, auch dann nicht, wenn der Muttermund vollständig eröffnet ist! Zervixrisse kommen ferner häufig vor durch Weiterreißen von Muttermundsinzisionen. In seltenen Fällen erlebt man auch einmal bei einer normalen Entbindung einen Zervixriß (Mitpressenlassen, wenn der Mm noch nicht vollständig ist, Höhne), Sturzgeburt (Bumm), Spontangeburt bei Placenta praevia, übermäßig großem Kind u. a. Kleinere Einrisse der Zervix kommen bei jeder Geburt vor und werden nicht behandelt. Die tägliche Erfahrung lehrt, daß auch kons t i t u t i o n e l l e M i n d e r w e r t i g k e i t zu erheblichen Zervixrissen führen kann. Sitz: Stets seitlich (in der Gegend der III oder IX), Verlauf longitudinal. Meist treten sie nur auf einer Seite, manchmal auch auf beiden Seiten auf. Symptome: Es gibt nur ein Symptom: die Blutung. Gelegentlich zeigen aber auch lange, das heißt hoch hinaufreichende Zervixrisse nicht die geringste Blutung. Im Gegensatz dazu ist die Blutung stets sehr stark, wenn der zervikale Ast der Uterinarterie aufgerissen ist. Fehlt die Blutung, so werden Zervixrisse übersehen. Blutet es bei gut kontrahiertem Uterus, so ist sofort an einen Zervixriß zu denken! Zervix mit breiten Plattenspiegeln einstellen und kontrollieren! Gefahren: H a u p t g e f a h r ist die schwere, häufig lebensgefährliche Blutung! Jeder blutende Zervixriß bedeutet höchste Lebensgefahr! 534

Spätfolgen: 1. Spätblutung im Woehenbett, wenn die Rißblutung naoh konservativen Maßnahmen stand und nicht genäht wurde. 2. Aufsteigende Infektion im Woehenbett durch Einwanderung von Keimen in die Blutbahn, ins Parametrium und Parakolpium. Auch der kleinste Zervixriß kann die Eintrittspforte für die tödliche Sepsis im Wochenbett sein. Zumindest bildet sich eine parametrane Infiltration aus, mit der die Frau jahrelang, wenn nicht ihr ganzes Leben lang, zu tun hat. Prophylaxe des Zervixrisses: Keine Extraktion am Beckenende and keine Zange bei nicht völlig eröffnetem Muttermund I Möglichst keine Muttermundsinzisionen in der Außenpraxis! Bei noch nicht vollständigem Mm nicht pressen lassen! B e h a n d l u n g in d e r K l i n i k Vor allem anderen ist zunächst einmal die Plazenta durch Cred6schen Handgriff herauszudrücken! Anweisung siehe Nachgeburtsblutung, S. 616. Naht des Zervixrisses Blutleer nähen, daher schnell nähen — aber trotzdem in Buhe und ohne jede Überstürzung oder Hast. Während der ganzen Zeit der Zervixnaht die Aorta mit der Faust abdrücken oder (weniger gut) ein Aortenkompressorium anlegen!

Abb. 412 Naht des Zervixrisses (1): erste Naht an der Stelle, die man gerade bequem erreichen kann

Abb. 413 Naht des Zervixrisses (2): Vorziehen des Risses am ersten Faden, Hochklettern bis zum obersten Wundwinkel

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Der Hauptfehler: Die Zervixnaht dauert meist viel zu lange und das aus verschiedenen Gründen. Schon das Aufsuchen des Bisses wird vielfach falsch gemacht. Kostbare Minuten gehen schon hierbei verloren. — Nicht e r s t gute Beleuchtung abwarten und dann mit Spiegeln den Biß aufsuchen wollen. Sondern: 2 Handgriffe — und der Biß liegt übersichtlich vor der Vulva 1 1. Uterus kräftig von oben her ins Becken hineindrücken lassen! 2. Dann Einführen eines b r e i t e n (!) Plattenspekulums, und zwar nach hinten. Der äußere Muttermund wird sichtbar, wird mit Collinklemmen gefaßt und kräftig vor die Vulva gezogen. Damit liegt auch der längste Zervixriß schon in etwa ®/4 seiner Länge frei und übersichtlich vor der Vulva. Man erkennt sofort und ohne jedes Tupfen, auf welcher Seite der Riß liegt (der Biß sitzt stets seitlich). Umsetzen der Collinklemmen an die Kanten des Bisses. Zur besseren Übersicht wird die Zervix an den Klemmen nach der dem Biß entgegengesetzten Seite gezogen und ein zweiter Spiegel jetzt seitlich (auf der Bißseite) tief in die Scheide eingeführt (Abb. 414).

Zur Nahttechnik Keine Zeit verlieren mit großen Vorbereitungen! Nach Einstellung des Bisses braucht man jetzt nur noch Nadel, NadelAbb. 414. Naht des Zervixrisses (8) balter, Katgut und Pinzette. Genäht wird mit kräftigen Katgutnähten und nicht zu großer Nadel. Warnung vor einem Anfängerfehler: Die erste N a h t nie gleich an der höchsten Stelle des Wundwinkels anbringen wollen. Das geht nicht, jedenfalls nicht bei längeren Bissen. Keine Zeit mit solchen Experimenten verlieren t Sondern die erste Naht wird einfach an diejenige Stelle des Bisses gelegt, die man gerade noch bequem erreichen kann, und zwar durchgreifend durch die ganze Dicke der Zervix hindurch (Abb. 412). Möglichst viel Gewebe fassen. Faden knüpfen und an ihm den noch höher gelegenen Bißteil vorziehen und nähen. Auf diese Weise klettert man langsam bis zum obersten Wundwinkel hoch (Abb. 414). Dieser muß u n t e r allen Umständen erreicht werden, denn hier s i t z t die spritzende Arterie, die umstochen werden muß. Immer runde, niemals scharfe Nadeln benutzen I Sonst Gefahr der Verletzung weiterer Gefäße! I I Grundsätzlich legt man noch ein oder zwei Nähte durch das nicht I I gerissene Zervixgewebe o b e r h a l b des obersten Wundwinbels in | I die Seitenkante des kräftig nach seitlich außen gezogenen Uterus. 636

Dazu muß das Scheidengewölbe mit einem langen Seitenspiegel nach oben und seitwärts geschoben werden. Dadurch erst wird die Blutung in vielen Fällen zum Stillstand kommen, da man auf diese Weise das ins Gewebe r e t r a h i e r t e Gefäß erfaßt. Gefährlich sind diese Nähte wegen der Ureternähe. Deswegen zieht man den Uterus maximal vor die Vulva auf die dem Riß entgegengesetzte Seite. Damit zieht man Uterus und B i ß gewissermaßen unter dem Ureter weg. Im übrigen soll man sich beim Nähen möglichst wenig durch den Gedanken an den Ureter stören lassen. Auf die Blutstillung kommt es an, auf die Rettung der Frau vor dem akuten Verblutungstod! Alles andere ist in diesem Augenblick unwichtig. Das Wichtigste bei der Zervixnaht ist nicht die sorgfältige Naht der Rißwunde, sondern das Umstechen des zerrissenen Astes der Uterinarterie. Geht der Riß über den inneren Alm hinaus, so muß laparotomiert werden. B e h a n d l u n g in d e r A u ß e n p r a x i s Ich rate dringend davon ab, im Privathaus einen Zorvixriß zu nähen. Jeder blutende Zervixriß gehört so schnell wie möglich in die K l i n i k l Als Notbehelf und für den Transport kommt in der Außenpraxis in Frage 1. Aortenkompression und U t e r u s - und

Schcidentamponade,

2. F r i t s c h s c h e r Handgriff, 3. Abklemmen des P a r a m e t r i u m s nach Henkel. Jegliche Injektion von Wehenmitteln ist natürlich sinnlos. 1. Aortenkompression mit Uterus» und Scheidentamponade. Vor allem anderen: die Aorta kräftig mit der Faust gegen die Wirbelsäule abdrücken! — Die Tamponade ist in ihrer Wirkung umstritten. Aber was kann der auf sich allein gestellte Praktiker schon anderes machen! Richtig ausgeführt, wird die Tamponade besonders in Verbindung mit der Aortenkompression bei nicht allzu großen Rissen helfen. Die Tamponade erfüllt nur dann ihren Zweck (nämlich die Kompression des spritzenden Gefäßes), wenn beide Hohlräume 8 orgfältig, langsam und so fest wie möglich mit Tamponadestreifen ausgestopft werden. Anschließend Kompressionsverband, am besten mit T-Binde. 637

Unter allen Umständen m u ß der Arzt die Patientin auf dem Transport in die Klinik persönlich begleiten! Auf dem ganzen Wege zur Klinik muß die Aorta weiter komprimiert werden. Alle 15—20 Minuten wird die Kompression für einige Minuten unterbrochen. 2. Kombinierter Handgriff nach F r i t s c h , Ausführung s. S. 528. Am besten läßt man (die Hebamme) gleichzeitig die Aortenkompression (s. o.) ausführen. 3. Abklemmen der Parametrien nach H e n k e l (1902). Ein Verfahren, das nur von solchen Ärzten ausgeführt werden sollte, die in der Geburtshilfe schon einige Erfahrungen besitzen. T o r allem a n d e r e n : Aortenkompression (Hebamme) und Harnblase entleeren. Einstellen des Mm mit breiten Plattenspiegeln und Anhaken der Zervix mit zwei Kugelzangen oder Museux-Klemmen. Kräftiges Vorziehen bis vor die Vulva. Aufsuchen des Bisses. Zug nach der dem Biß entgegengesetzten Seite, so daß der Biß und der darüberliegende nicht gerissene Zervixteil frei zugänglich sind. Es kommt jetzt darauf an, dieses oberhalb des Bisses liegende Gewebe und damit das dort liegende zerrissene Gefäß abzuklemmen. Als Klemme eignet sich im Notfall j e d e kräftige scharfe Klemme, ausgezeichnet ist die M u s e u x Klemme; weniger geeignet ist ein langer Kocher. H e n k e l hat eine Spezialklemme angegeben. Kräftiges Vor- und Beiseiteziehen Abb. 415. Abklemmen der Parametrien der Zervix. Die geöffnete Klemme wird nach Henkel auf der Seite des Bisses gegen das Scheidengewölbe geführt. Dieses wird so hoch wie möglich hinaufgeschoben und dann die Klemme mit weit geöffnetem Maul in die Seitenkante des Uterus hineingeschoben (Abb. 415). Unter Beibehaltung des Schubes gegen die Seitenkante des Uterus wird die Klemme langsam geschlossen. Steht die Blutung noch nicht, so wird auf der anderen Seite genau so vorgegangen. Abnehmen der Klemmen nach 12—24 Stunden. Wenn man so, wie oben beschrieben, vorgeht, können d i e U r e t e r e n nicht verletzt werden. Andererseits: wenn die Frau vom akuten Verblutungstode gerettet und dabei wirklich einmal ein Ureter verletzt wurde, so ist der Preis nicht zu hoch bezahlt. Ureterenfisteln heilen entweder spontan oder sicher nach Operation.

538

Zum Schluß noch 2 Grundsätze: Man soll niemals so operieren, daß man dabei einen Zervixriß riskiert! Und der andere: Man soll, wenn eben möglich, jeden Zervixriß in die Klinik überweisen 1

Insertio velamentosa (I. v.) Definition: Häutiger Ansatz der Nabelschnur. Die Nabelschnur setzt nicht unmittelbar an der Plazenta an, sondern endigt entfernt vom Rande der Plazenta zwischen den Eihäuten. An irgendeiner Stelle der Eihäute teilt sich die Nabelschnur auf, und ihre drei Gefäße (eine Vene, zwei Arterien) verlaufen frei zwischen Amnion und Chorion in mehrfachen Verzweigungen zur Plazenta. Folgende Arten des Nabelschnuransatzes werden unterschieden: Nabelschnuransatz an der Plazenta: in der Mitte außerhalb der Mitte am Rande außerhalb, in den Eihäuten

Abb. 416. Insertio centralis

Bezeichnung: Insertio centralis (Abb. 41G) 1 Insertio lateralis (Abb. 417) i Normal Insertio marginalis (Abb. 418) J Insertio velamentosa (Abb. 419). Regelwidrig und sehr gefährlich für das Kindt

Abb. 417. Insertio lateralis

Abb. 418. Insertio marginalis

Abb. 419. Insertio velamentosa

Klinische Bedeutung erhält die I. v. erst dann, wenn diese frei und ungeschützt zwischen den Eihäuten verlaufenden Nabelschnurgefäße in den Bereich des Mm kommen oder wenn sie von einem Teil des Kindes, meist dem vorangehenden Teil, gegen die Beckenwand abgequetscht werden. Die I. v. bringt also mit sich 539

Zum Schluß noch 2 Grundsätze: Man soll niemals so operieren, daß man dabei einen Zervixriß riskiert! Und der andere: Man soll, wenn eben möglich, jeden Zervixriß in die Klinik überweisen 1

Insertio velamentosa (I. v.) Definition: Häutiger Ansatz der Nabelschnur. Die Nabelschnur setzt nicht unmittelbar an der Plazenta an, sondern endigt entfernt vom Rande der Plazenta zwischen den Eihäuten. An irgendeiner Stelle der Eihäute teilt sich die Nabelschnur auf, und ihre drei Gefäße (eine Vene, zwei Arterien) verlaufen frei zwischen Amnion und Chorion in mehrfachen Verzweigungen zur Plazenta. Folgende Arten des Nabelschnuransatzes werden unterschieden: Nabelschnuransatz an der Plazenta: in der Mitte außerhalb der Mitte am Rande außerhalb, in den Eihäuten

Abb. 416. Insertio centralis

Bezeichnung: Insertio centralis (Abb. 41G) 1 Insertio lateralis (Abb. 417) i Normal Insertio marginalis (Abb. 418) J Insertio velamentosa (Abb. 419). Regelwidrig und sehr gefährlich für das Kindt

Abb. 417. Insertio lateralis

Abb. 418. Insertio marginalis

Abb. 419. Insertio velamentosa

Klinische Bedeutung erhält die I. v. erst dann, wenn diese frei und ungeschützt zwischen den Eihäuten verlaufenden Nabelschnurgefäße in den Bereich des Mm kommen oder wenn sie von einem Teil des Kindes, meist dem vorangehenden Teil, gegen die Beckenwand abgequetscht werden. Die I. v. bringt also mit sich 539

1. Verblutung des Kindes, wenn beim Blasensprung ein größeres Gefäß aufgerissen wird; das Kind stirbt dann meist sehr schnell ab. 2. Erstickung des Kindes, wenn ein frei verlaufendes Gefäß komprimiert wird (Abdrosselung der Sauerstoffzufuhr). Zwei große Gefahren für das Kind: 1. Verblutung, 2. Erstickung. Beide Ereignisse kommen aber relativ selten vor, obwohl die I. v. an der geborenen Plazenta gar nicht so selten zu beobachten ist. Die Gefahren der I. v. betreffen also stets nur das Kind, in keiner Weise die Mutter; das aus der Scheide fließende Blut stammt nur aus dem kindlichen Kreislauf (einziger Fall unter der Geburt). Die Insertio velamentosa ist der berühmte Ausnahmefall, bei dem kindliche Herztöne, die eben noch ausgezeichnet waren, plötzlich verschwinden können. Dieses Ereignis kommt sonst so gut wie nie vor! Diagnose: Nur in seltenen Fällen wird die I. v. vor dem Blasensprung diagnostiziert werden. Die Kennzeichen der I. v. sind: Tor dem Blasensprung: Das Fühlen von pulsierenden Gefäßen in den Eihäuten im Bereich des mehr oder weniger weit eröffneten Mm. — Dazu kommt die Verschlechterung der HT (Beschleunigung — Verlangsamung), wenn der vorangehende Teil tiefer tritt und die frei in den Eihäuten verlaufenden Gefäße komprimiert werden. Beim Blasensprung: Plötzliches Auftreten einer Blutung im Augenblick des Blasensprungs. Die zwei charakteristischen, beim Blascnsprung gleichzeitig auft r e t e n d e n Kennzeichen der Insertio velamentosa sind also: 1. Blutung und 2. plötzliches Wegbleiben der HT. Differentialdiagnose: Placenta praevia oder tiefer Sitz: Kommen gar nicht in Betracht. In diesen Fällen besteht die Blutung vor dem Blasensprung, im Augenblick des 640

Blaaensprungs hört sie oft schlagartig auf. Bei der I. v. beginnt sie ja gerade mit dem Blasensprung. Vorzeitige Lösung: Kommt auch nicht in Frage. Die VL tritt mit allen Zeichen einer schweren inneren Blutung auf, bei der I. v. ist der Allgemeinzustand der Mutter völlig unbeeinträchtigt, aber es blutet stark nach außen. In Frage käme höchstens die seltene R a n d s i n u s b l u t u n g bei normal sitzender Plazenta (S. 486).

Behandlung Ziel: Es muß so rasch und so schonend wie möglich entbunden werden; rasch, weil das Kind in größter Lebensgefahr ist, schonend, weil der Gesundheitszustand der Mutter in gar keiner Weise geschädigt oder in Gefahr ist und jeder Eingriff nur des Kindes wegen erfolgt. Da das seltene Ereignis der Zerreißung eines Nabelschnurgefäßes fast immer dann erfolgt, wenn der Mm vollständig oder fast vollständig eröffnet ist, die Vorbedingungen für die vaginale Entbindung somit also erfüllt bzw. erfüllbar sind, so wird man in den allermeisten Fällen von I. v.-Blutung die Geburt vaginal beenden können. Klinik: A. Bei erfüllten (Mm vollständig, kein Mißverhältnis) oder leicht erfüllbaren Vorbedingungen für die vaginale Entbindung: Vaginale Entbindung: bei hochstehendem Kopf Wendung und Extraktion, bei tiefstehendem Kopf Zange. B. Bei nicht erfüllten Vorbedingungen für die vaginale Entbindung: 1. Bei Erstgebärenden: abdominale Schnittentbindung. 2. Bei Mehrgebärenden: vaginale Schnittentbindung ( = Hysterotomia anterior), Wendung und Extraktion. Bemerkung zu 1. und 2.: Voraussetzung dabei ist, daß das Kind lebt und lebensfähig ist und die Operation in wenigen Minuten nach dem Einsetzen der Blutung begonnen werden kann. Hat man, was selten ist, die Diagnose vor dem Blasensprung gestellt und sind die HT gut, so kann man abwarten. Das gefahrbringende Ereignis des Blasensprungs muß möglichst so lange hinausgeschoben werden, bis der Mm vollständig ist. Außenpraxis: In der Außenpraxis ist das Kind nur zu retten, wenn die A. Vorbedingungen für die vaginale Entbindung erfüllt (vollständiger Mm, kein Mißverhältnis) oder leicht erfüllbar sind (Vorgehen wie oben bei A).

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In der Außenpraxis niemals eine Zange aus BE = Hohe Zange ausführen ! Bei B. unerfüllten Vorbedingungen (Mm nur wenig eröffnet) wird das Kind bei einer starken I.v.-Blutung außerhalb der Klinik nur selten zu retten sein, besonders wenn es sich um eine Erstgebärende handelt. Bei Insertio velamentosa keinen Eingriff, der die Mutter gefährdet 1 Man h a l t e sich bei allen Überlegungen immer vor A u g e n , daß das Kind bei I. v.-Blu t u n g immer sehr schnell abstirbt.

Enges Becken Die Erfahrung zeigt, daß eine der häufigsten Ursachen regelwidriger Geburten die Schwierigkeiten beim Durchtritt des Kopfes durch das Becken sind, kurz gesagt, das, was man als enges Becken bezeichnet. Beim Nachweis des zu engen Beckens unterscheidet man die anatomische und die funktionelle Diagnostik. Anatomische Diagnostik des e n g e n Beckens = direkte Diagnostik ergibt sich aus der äußeren Beckenmessung, besser -Schätzung (S. 25), der Betastung mit den Baummschen Handgriffen (S. 23), der Betrachtung der Michaelisschen Baute (S. 21), der rektalen Untersuchung (S. 36) und Austastung und unter Umständen der Bestimmung der Conjugata diagonalie bzw. Conj. vera durch vaginale Untersuchung (S. 38) sowie (in besonderen Einzelfällen) der röntgenologischen Beckenmessung. Die anatomische Diagnostik eines Beckens, also die Bestimmung von Form und Grad der Verengerung, kann im Gegensatz zur funktionellen j ederzeit, also außerhalb wie innerhalb der Schwangerschaft und unter der Geburt, vorgenommen werden. Funktionelle Diagnostik des e n g e n Beckens = indirekte Diagnostik Darunter versteht man im Gegensatz zur „direkten", anatomischen ( = „beckenmessenden") Methode die Diagnostik auf Grund der Beobachtung des Geburtsverlaufes, also die Untersuchung, ob und in welcher Weise sich der 542

In der Außenpraxis niemals eine Zange aus BE = Hohe Zange ausführen ! Bei B. unerfüllten Vorbedingungen (Mm nur wenig eröffnet) wird das Kind bei einer starken I.v.-Blutung außerhalb der Klinik nur selten zu retten sein, besonders wenn es sich um eine Erstgebärende handelt. Bei Insertio velamentosa keinen Eingriff, der die Mutter gefährdet 1 Man h a l t e sich bei allen Überlegungen immer vor A u g e n , daß das Kind bei I. v.-Blu t u n g immer sehr schnell abstirbt.

Enges Becken Die Erfahrung zeigt, daß eine der häufigsten Ursachen regelwidriger Geburten die Schwierigkeiten beim Durchtritt des Kopfes durch das Becken sind, kurz gesagt, das, was man als enges Becken bezeichnet. Beim Nachweis des zu engen Beckens unterscheidet man die anatomische und die funktionelle Diagnostik. Anatomische Diagnostik des e n g e n Beckens = direkte Diagnostik ergibt sich aus der äußeren Beckenmessung, besser -Schätzung (S. 25), der Betastung mit den Baummschen Handgriffen (S. 23), der Betrachtung der Michaelisschen Baute (S. 21), der rektalen Untersuchung (S. 36) und Austastung und unter Umständen der Bestimmung der Conjugata diagonalie bzw. Conj. vera durch vaginale Untersuchung (S. 38) sowie (in besonderen Einzelfällen) der röntgenologischen Beckenmessung. Die anatomische Diagnostik eines Beckens, also die Bestimmung von Form und Grad der Verengerung, kann im Gegensatz zur funktionellen j ederzeit, also außerhalb wie innerhalb der Schwangerschaft und unter der Geburt, vorgenommen werden. Funktionelle Diagnostik des e n g e n Beckens = indirekte Diagnostik Darunter versteht man im Gegensatz zur „direkten", anatomischen ( = „beckenmessenden") Methode die Diagnostik auf Grund der Beobachtung des Geburtsverlaufes, also die Untersuchung, ob und in welcher Weise sich der 542

Kopf bei Weheneinwirkung in das Becken einpaßt. Funktionelle Diagnostik betreiben heißt unter der Geburt die Frage beantworten: G e h t d i e s e r Kopf in d i e s e s Bccken hinein? Dabei kommt es durchaus nicht nur, wie der Anfänger glauben könnte, auf das Becken an, sondern ebensosehr auf den Kopf (seine Größe, Einstellung, Haltung, Verformbarkeit), sodann ganz besonders auch auf die Kraft der W e h e n . Durch ein anatomisch verengtes Becken kann z. B. ein kleiner Kopf ohne Schwierigkeiten hindurchgehen, ebenso unter Umständen auch noch ein normal großer Kopf, wenn er sich unter der Wehenkraft gut anpaßt, sich gut modellieren oder, wie wir sagen, gut „konfigurieren" läßt. Daraus folgt also die wichtige Tatsache, daß das anatomisch verengte Becken kein funktionell zu enges Becken zu sein braucht. Auch muß es jedem klar sein, daß ein normal weites Becken für einen großen und harten, d. h. nicht einpassungsfähigen Kopf als „eng" bezeichnet werden muß. Aus dieser T a t s a c h e f o l g t f e r n e r , d a ß ein f u n k t i o n e l l „zu e n g e s " Becken d u r c h a u s kein a n a t o m i s c h „zu enges" Becken zu sein b r a u c h t . Allgemein gilt: Engos Becken = jedes Mißverhältnis zwischen Kopf und Becken 1 Für die A u s f ü h r u n g der f u n k t i o n e l l e n D i a g n o s t i k des e n g e n B e c k e n s sind zunächst zwei Grundsätze auszusprechen, die zu den wichtigsten und bedeutungsvollsten der ganzen Geburtshilfe gehören. Wir nennen sie

Die beiden diagnostischen Hauptsätze für das enge Becken I. Für Erstgebärende: Steht bei einer Erstgebärenden der Kopf im Beginn der Geburt — dasselbe gilt auch fUr die letzten 2—3 Wochen vor der Geburt—noch hoch und beweglich über dem BE (anstatt, wie es sein sollte, schon tief im Becken) und läßt er sich auch nicht durch energischen Druck von oben tief in das Bccken hineinschieben, so l i e g t ein e n g e s B e c k e n vor. II. Für Mehrgebärende: Steht bei einer Mehrgebärenden nach vollständiger Eröffnung des Mm und nach Blasensprung der Kopf noch hoch und beweglich über dem BE und läßt er sich auch nicht durch energischen Druck von oben tief in das Becken hineinschieben, so l i e g t e i n e n g e s B e c k e n vor. 543

Eigentlich ist mit diesen beiden einfachen Hauptsätzen schon alles gesagt, was man über die funktionelle Diagnostik des engen Beckens wissen muß. Das Erkennen des engen Beckens unter der Geburt ist bei Beachtung dieser Grundsätze so einfach geworden, daß kein Arzt und keine Hebamme heute noch ein enges Becken unter der Geburt übersehen dürfen. Merke schon hier: Jedes enge Becken gehört in die Klinik! Die praktische

Ausführung der funktionellen Diagnostik des engen Beckens ist ebenso einfach und besteht in der Anwendung von drei Handgriffen, die wir mit M a r t i u s als die d r e i d i a g n o s t i s c h e n H a u p t h a n d g r i f f e bezeichnen. 1. Haupthandgriff = IV. Leopoldscher Handgriff: Über die große Bedeutung dieses Handgriffs ist schon (S. 56) gesprochen worden. Mit keinem anderen Handgriff kann man von außen so gut abtasten, wie tief der Kopf im Becken steht und wie er in ihm tiefer tritt. 2. Haupthandgriff = V. Leopoldscher Handgriff oder Z a n g e m e i s t e r , §f scher Handgriff (Abb. 420) = Handgriff zur Feststellung, ob der „Kopf nach vorn überragt":

Abb. 420. V. Leopoldscher oder Zangemeisterscher Handgriff: In dem gezeigten Fall liegen beide Hände gleich hoch, es ist also ein deutliches Mißverhältnis zwischen Kopf und Becken vorhanden. Man stellt sich z.B. rechts neben die horizontal gelagerte Frau und legt die eine Hand (=„Symphysenhand") flach auf die Symphyse, die andere Hand ( = „Kopfhand") flach auf den oberhalb der Symphyse stehenden Kopf (Abb. 420). Dann ergeben sich drei Möglichkeiten: 1. Die Kopfhand liegt etwa fingerbreit tiefer als die Symphysenhand = k e i n Mißverhältnis, k e i n enges Becken (Abb. 421). 544

Abb. 421

Abb. «22

Abb. 423

Abb. 421. Die Symphyse überragt den im BE fixierten Kopf, der Kopf paßt im Becken, kein Mißverhältnis, kein enges Becken. Abb. 422. Kopf und Symphyse liegen in einer Ebene, der Kopf „schneidet ab": Mißverhältnis mäßigen Grades. Gute Wehen machen bei günstiger Einstellung Spontangeburt möglich bis wahrscheinlich. Abb. 423. Der Kopf uberragt die Symphyse: erhebliches bis hochgradiges Mißverhältnis. Ungünstige Prognose.

2. Beide Hände liegen gleich hoch (Abb. 422) = Mißverhältnis, mäßig verengtes Becken, bei guter Wehenkraft und günstiger Kopfeinstellung ist Spontangeburt wahrscheinlich. Entscheidung ist erst n a c h Blasensprung möglich. Mit einer Spontangeburt ist jedoch nicht zu rechnen, wenn sich dieser Befund bei guten Wehen nach Blasensprung nicht ändert. 3. Die Kopfhand überragt die Symphysenhand = der Kopf überragt die Symphyse = erhebliches bis hochgradiges Mißverhältnis (Abb. 423). Mit dem Eintritt des Kopfes in das Becken ist nicht zu rechnen. Das gilt auch schon, wenn der Kopf nur in geringem Grade überragt. Der Kopf ü b e r r a g t die Symphyse, 1. wenn das Becken verengt ist, oder 2. wenn der Kopf zu groß ist, oder 3. wenn derKopf f a l s c h e i n g e s t e l l t ist oder eine f a l s c h e H a l t u n g hat, oder 4. wenn irgendein Umstand den Kopf nicht ins Becken eintreten läßt (Hydrozephalus, vorliegender Arm, Tumor des Beckens, Ovars oder Uterus). 3. Haupthandgriff = Kombinierter äußcrlich-rektaler Handgriff: Der linke Zeigefinger untersucht rektal, die rechte Hand gellt von außen an den Kopf heran. Wenn die äußere Hand den Kopf hin- und lierbewegt Funktionelle Diagnostik des „engen Beckens" heißt durch Untersuchungen während des Gebnrtsablaufs die Frage beantworten: Paßt sich d i e s e r Kopf in dieses Becken ein?

86

P a c b y r e m b e i . Prakt. Geburtshilfe

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und ihn zugleich dem inneren Finger entgegendrückt, so hat man einen unmittelbaren Eindruck von dem Höhenstand des Kopfes, seiner Größe, E i n paßbarkeit ins B e c k e n usw.; die rektale Untersuchung ist möglichst z a r t und v o r s i c h t i g auszuführen, um einen vorzeitigen Blasensprung zu vermeiden. Es gibt nicht nur eine funktionelle Diagnostik, es gibt auch eine, wie ich es nennen möchte, funktionelle Anamnese, die für die Prognose beim engen Becken von größter Bedeutung ist: V e r l a u f f r ü h e r e r G e b u r t e n bei M e h r g e b ä r e n d e n m i t Beckenl W a r bei f r ü h e r e n G e b u r t e n eine Sektio e r f o r d e r l i c h ?

engem

H a t die K r e i ß e n d e schwere G e b u r t e n , v i e l l e i c h t m i t toten Kindern, durchgemacht? W a r e i n m a l oder s o g a r m e h r e r e Male eine Perforation e r f o r derlich? Oder h a t die K r e i ß e n d e entbunden?

trotz

ihres

engen

Beckens

normal

Von der Beantwortung dieser Fragen hängt die Prognose bei Mehrgebärenden wesentlich mit ab. Wio hat sich nun der praktische Arzt zu verhalten, wenn er unter der Geburt ein enges B e c k e n festgestellt hat ? 1. E r ist verpflichtet, die F r a u sofort einer K l i n i k zu überweisen: Jedes enge Becken gehört ausnahmslos in die K l i n i k . Möglichst früh einweisen, d . h . vor Wehenbeginn, am besten 8—10 Tage vor dem T e r m i n ! Deswegen so früh, weil es beim engen Becken häufig zum vor- und frühzeitigen Blasensprung kommt (s. u.). Fällt dann als Folge die Nabelschnur oder ein Arm vor (Lebensgefahr für das Kind!), was durchaus nicht selten ist, dann kann der Frau sofort klinische Hilfe (die allein das Kind retten kann) zuteil werden. 2. Niemals vaginal untersuchen 1 Wie eine Geburt mit engem Becken verläuft, kann man vorher nie mit Sicherheit wissen. Sollte sich eine S e k t i o als notwendig erweisen, so wird durch das vaginale Untersuchen die Prognose völlig unnütz verschlechtert. 3. Niemals die B l a s e sprengenl Nabelschnurvorfall, Vorfall kleiner Teile und aufsteigende Infektion sind die sicheren Folgen. Beim engen Becken muß die Blase so lange wie möglich erhalten bleiben.

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4. Niemals und unter gar keinen Umständen den Versuch einer hohen Zange machen! Unterlassung der Klinikeinweisung, vaginale Untersuchung, Blasesprengen, Versuch einer hohen Zange, das sind die Tier Todsünden, die ein praktischer Arzt beim engen Becken begehen kann.

Die wichtigsten Formen des engen Beckens Für die Praxis genügt es, wenn man sich zunächst mit den häufigsten und daher wichtigsten Formen vertraut macht, das sind die hier unter 1—6 genannten

Formen des engen Beckens 1. 2. 3. 4. 5. (5.

das das das das das das

allgemein (gleichmäßig) verengte Becken, p l a t t e oder g e r a d v e r e n g t e B e c k e n , allgemein verengte, p l a t t e Becken, schräg verengte Becken, Trichterbecken, l a n g e B e c k e n (s. S. 581).

i. Allgemein (gleichmäßig) verengtes Becken Definition: Wie der Name sagt, handelt es sich um ein enges Becken, das in allen Durchmessern aller Ebenen gleichmäßig verengt ist. Es unterscheidet sich vom normalen Becken gar nicht in der Form, sondern nur durch die kleineren Maße, es ist einfach eine verkleinerte Form des normalen Beckens, ein „Miniaturbecken" ( B u m m ) . Allerdings ist der Schambogen spitzwinklig anstatt normalerweise rechtwinklig. Allgemein

verengtes Becken = gleichmäßige Verkürzung a l l e r Durchmesser in a l l e n Ebenen.

Zur Diagnostik: M i c h a e l i s s c h e Raute: Sie hat beim allgemein verengten Becken eine schmale, oben und unten spitz zulaufende Form. Schambogenwinkel: normales Becken = Schambogen rechtwinklig allgemein verengtes Becken = Schambogen spitzwinklig. B a n m m s c h e Handgriffe: b. S. 23. 36»

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Beckenmasse (Beispiele) normales Becken allgemein verengtes Becken

Sp. 26 23

Cr. 29 26

Tr. 32 29

Ext. 20 19

Drei Kennzeichen des allgemein verengten Bcckens: 1. Gleichmäßige Verkürzung aller Durchmesser in allen Ebenen, 2. Schambogen: spitzwinklig, 3. R a u t e : schmal, oben und unten spitzwinklig zulaufend. Vorkommen: Die Trägerinnen des allgemein verengten Beckens sind meist kleine, zierliche Frauen, jedoch kann man auch bei mittelgroßen, zarten Frauen diese Form des verengten Beckens beobachten. Häufig findet man dieses Becken vergesellschaftet mit einer Unterentwicklung der Genitalorgane, was unter der Geburt oft in einer Wehenschwäche zum Ausdruck kommt. Formen: a) gleichmäßig allgemein verengtes Becken, b) infantiles Becken, c) Zwergbecken, höchster Grad des allgemein verengten Beckens. Geburtsmechanismus beim allgemein verengten Becken Die Natur kennt zwei Mittel der Anpassung des Kopfes an die Raumbeschränkung des allgemein verengten Beckens. 1. Typische Haltung und Einstellung des Kopfes. Der Eintritt in das allgemein verengte Becken wird dadurch erreicht, daß der Kopf schon im B E eine höchstgradige Beugehaltung (Abb. 424) annimmt. Diese extreme Beugehaltung bringt den Kopf in eine für das allgemein verengte Becken denkbar günstige „spitze" Einstellung, die sog. Roederersche Einstellung (Abb. 424). Da der Kopf sich schon im B E hochgradig beugt, wird die kleine Fontanelle schon iin B E zur Lcitstelle, ganz im Gegensatz zur normalen Geburt, bei der die kleine Fontanelle im B E links oder rechts seitlich steht und erst dann zur Leitstelle wird, wenn der Kopf in die Beckenhöhle eingetreten ist. Beim allgemein verengten Becken wird die kleine Fontanelle n i e m a l s s e i t l i c h , sondern bei günstiger Einstellung immer, auch schon im B E , in der Mitte, d. h. zentriert in der FUhrungslinie, getastet. Sie ist in allen Etagen des Geburtskanals die Leit548

Abb. 424. Typische, günstige Haltung de« Kopfes beim allgemein verengten Becken: höchstgradige Beugehaltung = R o e d e r e r s c h e Einstellung

stelle, d. h. sie ist während der ganzen Geburt stets der tiefste Punkt des Kopfes. Die Pfeilnaht steht dabei nicht im queren, sondern meist in einem schrägen Durchmesser. So wird der lang eingestellte Kopf durch die in a l l e n Ebenen gleichmäßig bestehenden Widerstände des verengten Beckenraumes mit vorangehendem, tief gebeugtem Hinterhaupt langsam hindurchgeschoben. Nur auf diese Weise ist es möglich, daß der Kopf alle Engen dieses Beckens stets mit seinem kleinsten U m f a n g passiert. Die Einpassung des Kopfes mit einem möglichst kleinen und zugleich runden Querschnitt ist deswegen die beste, weil sich beim allgemein verengten Becken die Beckenräume der kreisrunden Form nähern. J e d e andere Einstellung des Kopfes als die durch m a x i m a l e B e u g e h a l t u n g des K o p f e s schon im B G bedingte „ s p i t z e " Einstellung ist daher weniger günstig. So sind z. B . Streckhaltungen beim allgemein verengten Becken ausgesprochen ungünstig. 2. Typische Verformung des K o p f e s : A u s w a l z u n g in die Länge. Durch ein in allen Maßen verkleinertes Becken kann nur ein Kopf hindurchgeschoben werden, der auch in allen entsprechenden Maßen verkleinert worden ist. Da das allgemein verengte Becken im geraden, schrägen und queren Durchmesser gleichermaßen verengt ist, muß ein normal großer Kopf, der in dieses Becken eingepaßt werden soll, auch gleicherweise in allen diesen Durchmessern eine Verkürzung erfahren, d. h. er muß in allen seinen Durchmessern zusammengepreßt werden außer in einem, dem Höhendurchmesser. Die günstige Art der Anpassung durch Konfiguration des Kopfes besteht also in einer Verkürzung aller Durchmesser auf Kosten des Höhendurchmessers, d. h. also in einer Auswalzung des Kopfes, wobei die Scheitelbeine ttbereinander-

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geschoben werden. Die Längsachse des Kopfes ist die einzige, die größer wird: Der Kopf wird dadurch in das allgemein verengte Becken eingepaßt, daß er in die Länge gezogen wird. Durch diese Auswalzung wird der Kopfeintritt ins Becken und der K o p f d u r c h t r i t t bis BB ermöglicht. Der Kopfaustritt im Bogen um die Symphyse herum wird dagegen durch diese Längenausziehung sehr erschwert. Es ergibt sich ein Effekt wie bei einem „zu langen Omnibus", der eine enge Kurve passieren nmß. Zusammenfassend kann man also kurz sagen: Anpassungsmechanismus des Kopfes beim allgemein verengten Becken: 1. Typische Haltung und Einstellung (Abb. 424) = extreme Beugehaltung, = „spitze" Einstellung (ergibt denkbar kleinsten und zugleich runden Querschnitt), = K o e d e r e r s e h e Einstellung. 2. Typische Verformung = Auswalzung des Kopfes in die Länge, wobei die Scheitelbeine übcreiiiandergeschobeu werden = Verkürzung aller Breitendurolimesser auf Kosteil des Höhendurchmessers (bedeutet Verkleinerung des Querschnitts).

2. Plattes oder geradverengtes Becken Definition: Ein typisches plattes bzw. platt-rachitisches Becken liegt vor, wenn die Verengerung einzig und allein in der Verkürzung des g e r a d e n D u r c h m e s s e r s des B e c k e n e i n g a n g e s , also der Conjugata vera, besteht und alle anderen Maße w e i t e r als n o r m a l sind. Das platt-rachitische Becken ist also lediglich in einem einzigen Abschnitt des knöchernen Beckens verengt, nämlich dem Beckeneingang, und dieser wiederum nur in einem einzigen Maße, nämlich dem g e r a d e n Durchmesser. Damit ist schon das Wesentliche über das platt-rachitische Becken gesagt. Formen: a) platt-rachitisches Becken, b) einfach platteB Becken, r>f)0

c) Wirbelgleitbecken = spondylolisthetisches Beeken, cnrövSuAos Wirbel, ¿X(v6t)