Pflege von Menschen mit chronische Wunden: Arbeitshilfe zur praktischen Umsetzung. Expertenstandard Konkret Bd. 5 [komplett neu bearbeitete Auflage] 9783866306240

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Expertenstandard Konkret Bd. 5

boq (Hrsg.) Beratung für Organisation und Qualität

Pflege von Menschen mit chronischen Wunden Arbeitshilfe zur praktischen Umsetzung 2., überarbeitete Auflage

VINCENTZ NETWORK

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Impressum | Chronische Wunden

Bibliografische Information der Deutschen Nationalbibliothek Die Deutsche Nationalbibliothek verzeichnet diese Publikation in der Deutschen Nationalbibliografie; detaillierte bibliografische Daten sind im Internet über http://dnb.d-nb.de abrufbar.

Sämtliche Angaben und Darstellungen in diesem Buch entsprechen dem aktuellen Stand des Wissens und sind bestmöglichst aufbereitet. Der Verlag und die Autoren können jedoch trotzdem keine Haftung für Schäden übernehmen, die im Zusammenhang mit Inhalten dieses Buches entstehen. © VINCENTZ NETWORK, 2., überarbeitete Auflage, Hannover 2018 Besuchen Sie uns im Internet: www.altenpflege-online.net Das Werk ist urheberrechtlich geschützt. Jede Verwendung außerhalb der engen Grenzen des Urheberrechtsgesetzes ist ohne Zustimmung des Verlages unzulässig und strafbar. Dies gilt insbesondere für die Vervielfältigungen, Übersetzungen, Mikroverfilmungen und Einspeicherung und Verarbeitung in elektronischen Systemen. Die Wiedergabe von Gebrauchsnamen, Warenbezeichnungen und Handelsnamen in diesem Buch berechtigt nicht zu der Annahme, dass solche Namen ohne weiteres von jedermann benutzt werden dürfen. Vielmehr handelt sich häufig um geschützte, eingetragene Warenzeichen. Druck: BWH GmbH, Hannover ISBN 978-3-86630-624-0

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Chronische Wunden | Mind Map®

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Seit 2008 finden Sie in den Büchern von Vincentz Network eine solche Landkarte in Form einer Mind Map®. Sie soll der Orientierung dienen und stellt das Thema des Buches in einem übergeordneten Zusammenhang dar.

Schmerzmanagement

Sturzprophylaxe Ernährungsmanagement

Expertenstandards Entlassungsmanagement

Förderung der Harnkontinenz

Dekubitusprophylaxe Pflege von Menschen mit chronischen Wunden

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Inhalt | Chronische Wunden

5 Einleitung 8 Definition 10 Haut, Hautschichten und ihre Funktionen 17 Wundassessment mit Dokumentation 33 Chronische Wunden: Dekubitus, Ulcus Cruris, Diabetischer Fußulcus 40 Wundbehandlung

49 Anforderungen zur Einführung und Umsetzung des Expertenstandards 53 Übersicht Änderungen/ Aktualisierungen Grundsätzlich geht es in den Aktualisierungen der Expertenstandards stets darum zu prüfen, ob der Expertenstandard selbst und die dazugehörigen Kommentierungen noch dem aktuellen Stand des Wissens entsprechen oder aktualisiert werden müssen.

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Chronische Wunden | Einleitung

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Moderiert von zwei (mehr oder weniger) versierten Fachkräften: Benni und Bea Das ist Benni. Das ist Bea. Benni hat gerade seine Ausbildung als Pflegefachkraft in der Altenpflege begonnen. Er ist mit vollem Einsatz und viel Herz bei der Sache, aber leider stößt er ständig auf Schwierigkeiten; und manche Dinge wollen ihm einfach nicht in den Kopf. Kein Wunder, der Pflegeberuf ist sehr umfangreich und vielfältig.

Bea ist eine top versierte Pflegefachkraft mit vielen Jahren Berufserfahrung. Sie hat die Ruhe weg und weiß immer, was zu tun ist und wie man in schwierigen Situationen die Prioritäten setzt. Sie ist zum Glück kein tyrannischer Hausdrachen, der Befehle bellt und kopfschüttelnd zur Pflegedienstleitung rennt, wenn man etwas nicht gleich richtig macht …

DNQP-Expertenstandard*: Auch wenn die bisherigen Expertenstandards des Deutschen Netzwerk für Qualitätsentwicklung in der Pflege (DNQP) keine direkte gesetzlich definierte Verbindlichkeit nach §113a SGBXI für die Pflege und die Pflegeeinrichtung haben, können diese Expertenstandards dennoch als „vorweggenommene Sachverständigengutachten“ gewertet werden und bei juristischen Auseinandersetzungen als Maßstab zur Beurteilung des aktuellen Standes der medizinisch-pflegewissenschaftlichen Erkenntnisse herangezogen werden*.

EINLEITUNG * Lt. Aussage des DNQP werden auch in Zukunft weitere pflegerische Themen als Expertenstandards durch das DNQP selbst verfasst und veröffentlicht werden. In 2018 wird der Expertenstandard „Beziehungsgestaltung in der Pflege von Menschen mit Demenz“ erscheinen und wir dürfen uns auch künftig weiterhin über fachliche Publikationen in Form von Expertenstandards freuen.

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Einleitung | Chronische Wunden

Hallo liebe KollegenInnen, ich freue mich immer wieder auf Euch und habe heute so einiges Neues und Interessantes zum Thema „Pflege von Menschen mit chronischen Wunden“ zu berichten. Mir persönlich hat die Aktualisierung, um die es in diesem Band geht, total gut gefallen. Im Expertenstandard „Menschen mit chronischen Wunden“ steht der Mensch mit all seinen Ängsten, seinem Krankheitsverständnis und seinen Körperbildstörungen im Vordergrund und nicht die Wunde. In diesem Buch geht es einerseits um

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Chronische Wunden | Einleitung

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Fachwissen zum Thema: Haut, Wundentstehung, Wundheilung, Wunddokumentation u.a. aber noch viel mehr um die Frage einer geeigneten pflegerische Haltung von uns Pflegekräften gegenüber den Menschen mit einer chronischen Wunde. Pflege ist nie nur funktional sondern zeichnet sich besonders durch Interaktion und im Miteinander aus. Bereits im Vorwort des Expertenstandards werden die wesentlichen Gründe für eine Wundbehandlung sehr deutlich. In der Begründung zum Expertenstandard heißt es, dass Chronische Wunden häufig Symptome einer chronischen Krankheit sind, die den Alltag des betroffenen Menschen maßgeblich beeinflussen. Aus der Begründung wird deutlich, dass ein isolierter Blick auf die Wunde selbst, für die Behandlung/ Unterstützung nicht ausreicht und dann wichtige Ursachen und Folgen unberücksichtigt bleiben. Ich wünsche Euch allen viel Spaß beim Lesen und Stöbern. Eure Bea

Wenn in diesem Buch von chronischen Wunden gesprochen wird, ist die Pflege von Menschen mit chronischen Wunden gemeint.

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Definition | Chronische Wunden

Definition a. Wunde= (griechisch: Trauma/lateinisch: Vulnus) ist ein durch Zellschädigung, Zerstörung oder Trennung von Körpergewebe bedingter pathologischer Zustand, oft verbunden mit Substanzverlust sowie einer Funktionseinschränkung. b. chronische Wunde: laut Expertenstandard, wenn Wunden nach 4 – 12 Wochen trotz konsequenter Therapie nicht beginnen zu heilen. Laut. Expertenstandard gibt es viele Ursachen und Arten chronischer Wunden. Der vorliegende Expertenstandard fokussiert konkret und praktikabel die Versorgung von Menschen mit den 3 häufigsten chronischen Wunden, mit denen Pflegefachkräfte überwiegend im Alltag konfrontiert werden: 1. Dekubitus, 2. Diabetischer Fußulcus (vorher: Diabetisches Fußsyndrom),

3. gefäßbedingter Ulcus Cruris (venosum, arteriosum und mixtum). Wunden nach ihrer Entstehungsursache: Die Entstehungsursache und das Erscheinungsbild einer Wunde können sehr unterschiedlich sein: Mechanische Wunde: Gewalteinwirkungen wie: Biss, Riss, Schnitt, Stich, Schuss, Schürfwunde und Hautablederungen. Ärztliche invasive Eingriffe: Verletzungen durch einen ärztl. Eingriff. Thermische Wunden: Durch pathologische Temperatureinwirkungen (Hitze, Kälte, Strom, Strahlenschäden). Chemische Wunden: Säure, Laugen, Gase. Ulcuswunden: Trophisch bedingte Störungen der Haut aufgrund von: Durchblutungs.- Stoffwechselstörungen (Ulcus Cruris, Diabetisches Fußulcus oder aufgrund von Druckeinwirkung (Dekubitus).

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Chronische Wunden | Definition

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Wissen aktualisieren „Klar Benni, das geht uns doch allen so und außerdem ändern und entwickeln sich Themeninhalte und müssen aktualisiert werden (wie Expertenstandards). Deshalb gilt für uns alle in der Pflege, dass wir stets unser Wissen immer wieder auffrischen sollten, aus Fachbüchern, aus dem Internet oder durch Fortund Weiterbildung. Ich habe dir nachfolgend in „Du Bea, es ist zwar noch nicht allzu lange her, diesem Buch die wichals wir das Thema in der tigsten Informationen zur Schule hatten aber kannst Haut noch einmal zum du mir die Haut, HautNachlesen aufgeschrieben. schichten und Hautfunkti-

onen noch einmal ganz kurz erklären. Ich bin mir da unsicher, ob ich alles noch richtig zusammenbringe.“

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Haut, Hautschichten und ihre Funktionen | Chronische Wunden

Haut, Hautschichten und ihre Funktionen

Oberhaut (Epidermis) Basalzellschicht

Lederhaut (Dermis)

Unterhaut(Subcutis)

Die Epidermis (Oberhaut) ist die oberste und für uns sicht- und tastbare Hautschicht. Da die Epidermis keine Blutgefäße besitzt, ist die zap-

Fotonachweis: Adobe Stock, otto-maurer-design

pigmentbildenden Zellen

fenartige Kontaktfläche zwischen Epidermis und Dermis für die Ernährung der Haut enorm wichtig. Die beiden Hautschichten sind fest und

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Chronische Wunden | Haut, Hautschichten und ihre Funktionen

Wichtig Die papelartige Verbindung der Epidermis mit der Dermis spielt in der Wundbehandlung sowie in der Prävention und Pflege eine sehr große Rolle! Im Alter wird diese Verbindung zunehmend flacher und die Gefahr für „Abrisse“ ist deutlich größer! Hier besteht die Gefahr von Einwirkungen durch Scherkräfte. Hier entstehen Blasen, hier reißt die Haut bei Pergamentpapierhaut und diese Verbindung kann durch zu stark klebende Wundverbände ebenfalls zerstört werden!

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wellenförmig ineinander verzahnt und bestimmen die Beweglichkeit der Haut. Für die Befestigung der Epidermis an die Dermis ist die Basalmembran, die dicht unter den basalen Epithelzellen liegt, hauptverantwortlich. Die Subcutis (Unterhaut) wird von der Dermis durch die Basalmembran getrennt und besteht hauptsächlich aus Bindegewebe. Als zelluläre Komponente enthält sie Fibroblasten. Sie ist für die mechanische Belastbarkeit der gesamten Haut zuständig und auch in die Regulation der Körpertemperatur involviert. Außerdem enthält sie: ʱʱ Rezeptoren für Berührung, Druck, Schmerz und Temperatur sowie ʱʱ Blutgefäße, Nervenfasern, Talgund Schweißdrüsen und Haarfollikel.

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Haut, Hautschichten und ihre Funktionen | Chronische Wunden

Funktionen der Haut Die Haut hat ganz verschiedene und vielfältige Aufgaben. Schutzfunktion: Schutz vor thermischen, mechanischen (Druck, Stoß) und chemischen Einflüssen, Barriere gegen äußere Einflüsse (Eindringen v. Mikroorganismen, Krankheitserregern) -> Abwehr durch Säureschutzmantel) Thermoregulation: Durchblutung und Schwitzen, Empfinden: Schmerz, Berührung, Temperatur, Beseitigung von: Abfallstoffen durch Hautporen,

Synthese von: Vitamin D In der Haut bei Sonnenlicht (zirkuliert im Blut und wird mit Kalzium und Phosphat zur Knochenbildung benötigt) -> Resorption bestimmter Wirkstoffe. Kommunikation: Selbsteinschätzung, Veränderung von Funktion und Physiologie (Gefühlslage des Menschen), Haare aufstellen, Erröten/ Erblassen. Aussendung von Geruchsbotschaften: (Pheromone – Botenstoff zur Informationsübertragung). Sinnesorgan: Temperatur, Vibration, Schmerzempfinden, Druck, Wärme/Kälte.

Resorption von Substanzen: z.B. Medikamente.

FUNKTIONEN

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Chronische Wunden | Haut, Hautschichten und ihre Funktionen

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„Und bist du jetzt unsicher, ob das, was Sven sagt, richtig ist oder ob es noch andere Meinungen zum Einschätzen von chronischen Wunden gibt? Ich bin da nicht Svens Auffassung. Chronische Wunden sind häufig Symptome einer chronischen Krankheit und können vielfältig den Alltag einer betroffenen Person und somit auch die Lebensqualität in unterschiedlichen Bereichen erheblich beeinträchtigen. Daher ist es wichtig, Ursachen der Wundentstehung zu ermitteln. Aber noch viel mehr müssen wir die betroffenen Menschen mit einschätzen. Wir müssen sie aufklären und zu Beteiligten machen. Der Expertenstandard heißt daher ja auch ganz richtig „Menschen mit chronischen Wunden“. Es geht nicht in erster Linie um die Wunde, sondern um den betroffenen Menschen mit seinen Ängsten, seinem Krankheitsverständnis oder seinen Körperbildstörungen. Es ist ja nicht nur die Wunde selbst, sondern vielmehr auch alle damit verbundenen Auswirkungen/Begleiterscheinungen, wie z.B. Schmerzen, Schlafstörungen, Einschränkungen in der Mobilität oder beim Bekleiden, in seinen Aktivitäten und noch so Einiges mehr. Ich hoffe Benni, dass ich Dir verständDu Bea, Sven mein Mitschülich aufzeigen konnte, dass zur Einler, hat gemeint, dass mit der schätzung mehr als der Blick auf die Einschätzung von chronischen Wunde allein gehört. Aber schau dir Wunden wäre irgendwie übernachfolgend die Kriterien zur Einflüssig. Jeder kann doch seschätzung in diesem Band an. hen, dass dort eine Wunde ist und die bräuchte man dann doch nicht noch einzuschätzen, sondern nur zubehandeln.

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Haut, Hautschichten und ihre Funktionen | Chronische Wunden

Liebe Kollegen, ich möchte euch an dieser Stelle einen Auszug aus dem Vorwort zum aktualisierten Expertenstandard vorstellen, der aus meiner Sicht das beschreibt, was uns als Pflegekräfte wirklich ausmacht. Und es betrifft weniger unserer erlerntes Wissen als vielmehr unser Herz.

Doris von Siebenthal, ein Mitglied der Expertengruppe, beschrieb 2015 auf einem Wundkongress die pflegerische Versorgung von 2 Patienten mit einer chronischen Wunde. Sie beschrieb deren Vorstellungen, warum die Wunde entstanden war, Einschränkungen und Ver-

änderungen des Alltags durch Beschwerden und Therapie und alltagsbezogene Aufgaben und Pläne, die die Patienten erfüllen und erreichen wollten oder mussten. Dabei behinderte die Wunde und deren Therapie in vielfältiger Weise. Frau von Siebenthal berichtete von den Vorstellungen der Patienten zur Wundheilung, Gesprächen zur gemeinsamen Entscheidungsfindung für eine passende Therapie, vorhandenen Möglichkeiten, bestimmte Maßnahmen umzusetzen und der Suche nach alternativen besseren Möglichkeiten. In ihrem halbstündigen Vortrag waren vielleicht fünf Minuten der Beschreibung der Wunden gewidmet. Das Publikum lauschte fasziniert, man hätte eine Stecknadel fallen hören können. In der anschließenden Diskussion wurde sie gefragt, wie man denn im pflegerischen Alltag Zeit für solche Betreuung finden können. Die Antwort: Es sei eine Frage der pflegerischen Haltung. *

HAUT, HAUTSCHICHTEN U * Auszug aus dem Vorwort 2. Abs. Seite 3. Expertenstandard „Menschen mit chronischen Wunden“ in der aktualisierten Fassung von 2015

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Chronische Wunden | Haut, Hautschichten und ihre Funktionen

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Menschen mit einer chronischen Wunde Wer schon mal mit einer Wunde leben musste, sich das Knie oder den Ellenbogen aufgeschlagen oder in den Finger geschnitten hat, weiß wie schmerzhaft schon eine kleine Wunde sein kann. Die Schmerzen und eventuell auch Schwellungen können die Mobilität eines Menschen sehr einschränken. Wenn eine Wunde infiziert ist, können auch noch Geruchs- und Exsudatsbelästigung hinzukommen. Viele Betroffene genieren sich und gehen nicht mehr unter Menschen. Nachvollziehbar ist, dass ein Mensch mit einer chronischen

Wunde Schlafprobleme hat, unter einem Kontrollverlust leidet und ein verändertes Körperbild entwickelt. Durch all diese Einschränkungen ist auch das soziale Leben belastet. Betroffene Menschen leiden sehr unter ihrer Situation. Es ist daher besonders wichtig, die Versorgung so zu gestalten, dass sie als wenig unangenehm empfunden wird. Wichtig ist, nicht nur die Wunde zu versorgen, sondern den „ganzen“ Menschen zu sehen und ihn mit seinem Erleben ernst zu nehmen. Wird der Mensch in die Versorgung miteinbezogen, fällt es ihm leichter, sich nicht nur als „Körper“ zu fühlen, sondern die Autonomie und die Kontrolle über diese belas­ tende Situation zu gewinnen. Als angenehm wird von den Betroffenen empfunden, regelmäßig von den gleichen Pflegekräften versorgt zu werden.

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Haut, Hautschichten und ihre Funktionen | Chronische Wunden

Menschen mit einer chronischen Wunde Wie verändert sich das Körperbild? Viele Menschen mit einer chronischen Wunde, die evtl. auch noch Exsudat absondert oder unangenehm riecht, schämen sich dafür. Sie fühlen sich unattraktiv. Durch die Verbände oder die Wundlage können sie oftmals nur Kleidung tragen, die nicht abschnürt und nicht einengt, welche sie häufig als unkleidsam empfinden. Zusätzlich kann eine chronische Wunde auch die Freizeitaktivitäten behindern. So ist vielleicht das Spazierengehen, der Einkaufsbummel oder die Teilnahme an Gruppenaktivitäten nicht möglich. Viele Betroffene ziehen sich zurück, schränken die sozialen Kontakte ein, fühlen sich „nicht wohl in der eigenen Haut“, einige geben sogar an „sich selbst zu verlieren“. In unterschiedlichen Studien stellte man fest, dass Menschen mit chro-

nischen Wunden die Veränderung des Körperbildes als ganz individuellen und dynamischen Prozess erleben. Dazu gehören die Merkmale Trauer, Scham, Machtlosigkeit und Kontrollverlust. Deutlich wird, dass es Betroffenen mit einer guten sozialen Unterstützung besser gelingt, ihr neues Körperbild zu akzeptieren.

FUNKTIONEN HAUT, HAUTSCHICHTEN UND IHRE FUNKTIONEN

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Chronische Wunden | Wundassessment mit Dokumentation

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EN EN

„Wenn ich ehrlich bin Bea, dann weiß ich nicht wirklich, wie ich bei der Einschätzung vorgehen soll. Ich bräuchte hier deine Hilfe.“

„Klar Benni, das braucht auch schon ein wenig Übung und Erfahrung. Wir haben dafür für uns einen Fragebogen entwickelt. Außerdem habe ich dir die „Kriterien zur Einschätzung“ aus dem Expertenstandard sowie noch 3 weitere spezifische Fragebögen als Anhang in diesem Band beigefügt. Ich zeige dir, welche Assessmentbögen wundspezifisch auszufüllen sind und wie es geht.

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Wundassessment mit Dokumentation | Chronische Wunden

Fragebogen – Beispiel 4. Selbstmanagementkompetenzen von Bewohnern/innen und Angehörigen Fragen

Antworten

… im Umgang mit den Einschränkungen (aus Punkt 2) Welche Alltagsaktivitäten können Sie ausführen (z. B. Einkaufen, Hobbys, Spaziergänge)? Führen Sie entstauende Maßnahmen selbständig aus? Welche wird angewandt? – Kompression – Aktivierung des Sprunggelenks und der Muskelpumpe – Hochlegen der Beine

q  ja q  nein q  trifft nicht zu

q  ja q  nein q  trifft nicht zu q  ja q  nein q  trifft nicht zu q  ja q  nein q  trifft nicht zu

Wer führt die Fußpflege/-inspektion bei Ihnen durch Bei diabetischem Fußsyndrom: Welche Schuhe tragen Sie? Führen Sie die Druckentlastung der Wunde eigenständig durch? – mit Hilfsmitteln (z. B. Kissen) u./o. durch Bewegungsförderung und Umlagerung? Wer führt wie den Hautschutz, die Hautpflege durch? Wie erfolgt Ihre Ernährung (z. B. Nahrungsbeschaffung, Ernährungs-Gewohnheiten)? Müssen Sie eine besondere Diät einhalten? Ist es erforderlich, dass Ihr BZ eingestellt ist (Wichtig bei Diabetes mellitus)? Rauchen Sie?

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q  ja q  nein

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Chronische Wunden | Wundassessment mit Dokumentation

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Richtig einschätzen 1. Patienten- und Angehörigenwissen: Kennen Sie die Ursache Ihrer Wunde? Haben Sie eine Vorstellung, wie Ihre Wunde verheilt und wie lange dieses dauert? Wissen Sie, warum Sie die Symptome (z.B. Geruch, Exsudat, Juckreiz) haben? Wissen Sie, was die speziellen Maßnahmen (z.B. Druckentlastung, Bewegung, Kompression,) die bei Ihnen durchgeführt werden, bedeuten? 2. Wund- und therapiebedingte Einschränkungen: Haben Sie Mobilitäts- und Aktivitätseinschränkungen? Erläutern Sie diese bitte. Haben Sie Schmerzen? Wenn ja, bitte eine Schmerzeinschätzung aufnehmen! Empfinden Sie eine Abhängigkeit von personeller Hilfe? Erläutern Sie diese bitte. Haben Sie Schlafstörungen? In welchem Rahmen sind diese vorhanden? Haben Sie Jucken oder/und Schwellungen der Beine? Haben Sie Schwierigkeiten bei der Kleidungs- und Schuhauswahl? Welche? Haben Sie Schwierigkeiten, Ihre persönliche Körperpflege durchzuführen? In welchem Rahmen ergeben sich diese? Wie wirkt sich die Wunde auf Ihre Gefühle (z.B. Machtlosigkeit, Sorgen, Trauer, Hilflosigkeit) und auf Ihre sozialen Kontakte (z.B. soziale Isolation) mit anderen aus? 3. Welche wundbezogenen Hilfsmittel (z.B. Kompressionsverbände, Orthesen, Verbandschuhe, druckreduzierende Matratzen) sind vorhanden?

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Wundassessment mit Dokumentation | Chronische Wunden

Richtig einschätzen 4. Welche Fähigkeiten/Kompetenzen bringt der Betroffene und der Angehörige mit? Zum Umgang mit den Einschränkungen siehe Punkt 2 Einschränkungen. Welchen Umgang hat der Betroffene mit der Wunde (z.B. Wundgeruch, Wundsekret, Schmerzen beim Verbandswechsel)? Welche Alltagsaktivitäten sind bei Ihnen erhalten (Spaziergänge, Hobbies etc.? Welche krankheitsspezifischen Maßnahmen führen Sie durch? Im Bezug auf entstauende Maßnahmen (Kompressionstrümpfe anziehen, pflegen, Umgang mit kompressionsbedingten Beschwerden). Aktivierung der Sprunggelenkes und der Muskelpumpe? Hochlegen der Beine? Fußpflege und Fußinspektion? Präventive Maßnahmen bei Diabetischen Fußsyndrom: z.B. Fußpflege, -inspektion, Umgang mit Schuhen? Druckentlastung der Wunde? Einsatz von Hilfsmittel? Bewegungsförderung? Hautschutz und Hautpflege? Ernährung und Gewichtsreduktion (Einhaltung von Diät, Mangelernährung)? Blutzuckereinstellung? Raucherentwöhnung?

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Chronische Wunden | Wundassessment mit Dokumentation

Im Rahmen der Informationssammlung können zur Einschätzung zusätzliche Instrumente verwendet werden wie: 1. Wound QoL (Expertenstandard Seite 124) Der Wound QoL misst die krankheitsspezifische gesundheitsbezogene Lebensqualität bei Personen mit chronischen Wunden. Er besteht aus 17 Items, mit denen die Beeinträchtigung innerhalb der letzten 7 Tage erfragt wird. Der Fragebogen wird von der betroffenen Person selbstständig ausgefüllt.

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2. Wittener Aktivitätskatalog der Selbstpflege bei venös bedingten offenen Beinen (Expertenstandandard Seite 129 bis 135) Auch dieser Fragebogen wird von der betroffenen Person selbstständig ausgefüllt und möchte die bestehenden Selbstpflegefähigkeiten wie auch die individuellen Defizite in Erfahrung bringen. 3. Frankfurter Aktivitätenkatalog der Selbstpflege-Prävention Diabetisches Fußsyndrom (Expertenstandard Seite 139) - Dieser Fragebogen hat das gleiche Ziel des Wittener Aktivitätskatalog nur ausgerichtet auf das diabetische Fußsyndrom.

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Fragebögen, Assessments sind eine gute und wichtige Hilfe, aber sie können nie vollständig sein. Bedenke immer, dass ganz individuelle Probleme Auswirkungen/ Vorbedingungen vorhanden sein können die in den Fragebögen nicht mit erfasst werden konnten, aber dennoch berücksichtigt werden müssen. 29.11.2017 17:08:14

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„Schon erledigt. Aber bedenke auch hier, dass die Liste nicht vollständig ist und individuelle personenbezogene Maßnahmen, die hier nicht stehen, „Kannst du mir mal noch hinzugefügt bitte eine Übersicht über werden müssen.“ die zu planenden Maßnahmen aufschreiben.“

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Interventionen Hier die wichtigsten Interventionen Maßnahmen zum Umgang mit und zur Vermeidung von wundund therapiebedingten Beeinträchtigungen

- Schmerzmanagement - Erhaltung und Förderung der Mobilität und Bewegungsförderung - Wundgeruch - Verstärktes Exsudat

Maßnahmen zum Umgang mit Körperbildstörungen

- Multiprofessionelle Arbeiten - Kommunikative Fähigkeiten – aktives Zuhören - Hilfsmittel und Pflegeutensilien - Positive Assoziation mit anderen Körperteilen/ Eigenschaften - Maßnahmen zur Gewichtsreduktion/ Gewichtszunahme - Kosmetik und Bekleidung - Kosmetische oder rekonstruktive Chirugie - Aromatherapie, Einreibungen, Ölauflagen, Massagen zum Erhalt / Erhöhung des individuellen Wohlbefindens - Soziale Unterstützung

Krankheits- und wundspezifische Maßnahmen zur Wundheilung

- Druckverteilung und Mobilitäts-Bewegungsförderung bei Dekubitus - Auswahl von druckverteilenden Systemen - Aktivierung der Muskelpumpe / Förderung der Sprunggelenksbeweglichkeit bei Ulcus Cruris - Druckentlastung und Bewegungsförderung bei einem diabetischen Fußulcus

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Hier die wichtigsten Interventionen Kompressionstherapie

- Kompressionsstrumpf - Kompressionsverband z.B.nach Pütter

Ernährung

- Maßnahmen zur Gewichtsreduktion bzw. Gewichtszunahme

Wundversorgung

- Nach dem Stand des aktuellen Wissens

Rezidivprophylaxe

- Prophylaxe, um die Neuentstehung einer chronischen Wunde zu vermeiden

Hautschutz und Pflege

- Zur Unterstützung der Hautfunktion, z.B. Verbesserung des Hauttugors oder der Hautelastizität.

Hygiene

- Hygienisches Arbeiten – Keimverschleppungen vermeiden

Wunddokumentation Wunddiagnose: Erfasst die Grunderkrankung sowie Art und Schweregrad der Wunde. Hier sollte die Pflegefachkraft eine spezifische Wunddiagnose vom behandelnden Arzt erfragen und das Ergebnis dokumentieren. In der Praxis werden häufig auch vorschnell Diagnosen gestellt ohne das Hinterfragen fachlicher Hintergründe. So

werden besonders Rötungen und Wunden am Gesäß vorschnell als Dekubitus diagnostiziert. Differenzialdiagnostische Unterscheidungen zwischen einem Dekubitus und anderen Wunden wie Intertrigo, Kratzstellen und Rötungen anderer Genese unterbleiben. Empfehlung: Im Strukturmodell gibt es die Möglichkeit bei unklaren

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Chronische Wunden | Wundassessment mit Dokumentation

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Wunddokumentation und/oder unvollständig vorliegenden Risikoermittlungen eine „weitere Einschätzung anzustreben“. Aus meiner Sicht könnten wir auch hier genauso vorgehen. Falls Diagnosen noch nicht eindeutig und klar vorliegen, die Prophylaxe auf jeden Fall planen und Durchführen und nach z.B. 1-bis max. 2 Wochen die Diagnose sichern. Wundlokalisation: Die genaue Beschreibung derjenigen Stelle, an der sich die zu versorgende Wunde befindet, dient der eindeutigen Zuordnung (z.B. bei mehr als einer Wunde), erspart häufiges Nachfragen und erleichtert die Vorbereitung der benötigten Materialien

schrieben. Die Erfassung der Wunddauer ist zur Einschätzung der mit der Wunde einhergehenden Belastungen/Einschränkungen sowie des Versorgungsaufwandes notwendig. Rezidivzahl: Sie dokumentiert das Wiederauftreten einer Wunde und deren Häufigkeit. Wichtig zu wissen ist, dass die Wunde auch an anderer Stelle auftreten kann. Häufige Rezidive können Auskunft über unzureichende Behandlungen der Grunderkrankung oder deren Prävention geben.

Wunddauer: Mit Wunddauer ist die Zeit des Auftretens der Wunde bis zur aktuellen Einschätzung gemeint. Sie wird üblich in Tagen/Wochen/Monaten be-

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Wundassessment mit Dokumentation | Chronische Wunden

Wunddokumentation Wundgröße: ʱʱ Größte Länge (cm) ʱʱ Größte Breite (cm) 90° zur Länge ʱʱ Tiefe (cm) ʱʱ Taschen, Fisteln, Unterminierung: (Länge, Ausrichtung nach Uhr (Kopf 12 Uhr/Fuß 6 Uhr) Die Vermessung der Wunde wird beim Verbandwechsel, nach dem Reinigen der Wunde, durchgeführt. Praktisch zur Flächenmessung sind transparente Folienverbände, deren starre, abziehbare Trägerfolie mit einem Zentimeterraster bedruckt ist. Nach Trockentupfen der Wunde wird die Folie auf die Wunde aufgebracht. Mit einem wasserfesten Folienstift werden die Konturen der Wunde auf der Trägerfolie nachgezeichnet und zur räumlichen Orientierung die Lage der Wunde mit den Uhrzeiten eines Ziffernblattes beschriftet. Die Rasterfolie wird abgezogen und kann zur Dokumentation in der

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Patientenakte abgelegt werden (Mit Namen und Datum versehen). Um einen Abgleich über die Veränderung der Wundfläche zu bekommen, können die Folien übereinander gelegt und direkt verglichen werden. Diese Methode eignet sich besonders für Wunden mit unregelmäßigem Wundrand. Das Vermessen mit dem Zentimetermaß ist geeignet bei Wunden mit einem gleichmäßigen Wundrand. Mit einem Einwegwundmaß werden Länge und Breite der Wunde vermessen. Wundtiefe: Als Wundtiefe wird der Abstand zwischen dem Niveau der gesunden Haut und dem Wundbett bezeichnet. Da sich sekundär heilende Wunden vom Wundgrund ausgehend mit Granulationsgewebe füllen, ist die abnehmende Wundtiefe ein guter Indikator für die Wundheilung. Als ausgehenden Messpunkt wählt man die tiefste Stelle der

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Chronische Wunden | Wundassessment mit Dokumentation

Wunde, was bei zerklüfteten Wunden eher schwierig ist. Eine weitere Problematik ist, dass bei heilenden Wunden der tiefste Punkt bei jedem Verbandwechsel an einer anderen Stelle sein kann, da der Wundgrund nicht immer gleichmäßig wächst. Bei sehr oberflächlichen Wunden ist die Tiefe nur sehr schwer zu messen, ihre Tiefe kann z.B. mit 0,1cm oder oberflächlich beschrieben werden. Wundvolumen: Eine Methode, das Wundvolumen zu errechnen, ist nach folgender Formel möglich: Wundvolumen (mm³) = Wundfläche (mm²) × maximale Tiefe (mm) × 0,327

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möglich sein, den Patienten so zu lagern, dass die Wunde parallel zum Bett positioniert ist. Tip: Durchführung: ʱʱ Die für die Flächenmessung aufgebrachte transparente Folie wird auf der Wunde belassen. Die Folie muss gut haften und die Wunde ausreichend überlappen. ʱʱ Mit steriler Spritze und Kanüle wird eine angewärmte sterile Spüllösung vorsichtig unter die Folie gespritzt, bis die Flüssigkeit den Hohlraum ausfüllt. Die Menge an Lösung (in ml gemessen), die benötigt wird, um die Folie bis auf Hautniveau auszufüllen entspricht dem Wundvolumen.

Auslitern Eine genauere Angabe, besonders bei zerklüfteten oder unterminierten Wunden, erhält man durch Auslitern der Wunde. Dafür muss es

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Wundassessment mit Dokumentation | Chronische Wunden

Wundrand und Wundumgebung Am Wundrand beginnt die Epithelisierung. Die Epidermiszellen teilen sich und wachsen vom Wundrand ausgehend über das Wundgebiet. Direkt angrenzend an den Wundrand besteht die Haut aus frisch gebildetem Epithel- und Narbengewebe und ist daher besonders empfindlich. Der Wundrand wird

durch das Fixieren des Wundverbandes oftmals besonders strapaziert. Keime aus der Wundumgebung können in die Wunde gelangen und dort eine Wundinfektion hervorrufen. Ebenso können Keime aus der Wunde die Hautflora der Wundumgebung stören.

Beurteilung des Wundrandes: Hier die wichtigsten Interventionen Morphologie

flach, eben, steil, wulstig, erhaben, glatt, zerklüftet, eingerollt, unterminiert, Taschenbildung

Beschaffenheit

ödematös, infiltriert, mazeriert, ausgetrocknet, rissig, pergamentartig, hyperkeratotisch

Farbe

rosa, blass, gerötet, bläulich, grau, schwarz

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Wundrand und Wundumgebung

„Mmhh, ein Wundfoto kann zusätzlich vielleicht hilfreich sein, ersetzt aber auf gar keinem Fall eine Wunddokumentation. Ein Foto kann die Dreidimensionalität einer Wunde nicht wirklich wiedergeben. Hinzu kommt, um vergleichbare Aussagen auf Fotos erkennen zu können, müssten diese immer aus dem gleichen Winkel, mit gleichem Abstand, gleicher Blende, Belichtungszeit usw. gemacht werden. Außerdem muss für ein Foto immer das Einverständnis der betroffenen Person oder ggf. ihres Betreuers nachweislich einge„Weißt du was Bea, ich holt werden. Aus diesem hab da einen tollen Tipp. Grunde führen wir immer eine Den hab ich von Hermine, schriftliche Wunddokumentation und fügen ein Foto nur in die hat mir erzählt, dass ganz seltenen individuellen sie die WunddokumentaEinzelfällen hinzu.

tion bei sich nur über Fotos machen. Toll was?

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Exsudatmanagement Definition Exsudat: Austritt von Flüssigkeit und Zellen aus den Blut und Lymphgefäßen Aufgabe des Exsudats: ʱʱ Ausspülen von Fremdpartikeln, Abfallprodukten und Zelltrümmern ʱʱ Wundheilungsfaktoren werden auf der Wunde verteilt (z.B. Makrophagen, Fibroblasten) Menge des Exsudats: ʱʱ Viel Exsudat in der Exsudationsphase ʱʱ Mäßig viel Exsudat in der Granulationsphase ʱʱ Wenig Exsudat in der Epithelisierungsphase

Menge Wundexsudat kann den Wundrand und die Wundumgebung schmerzhaft schädigen (durch Mazeration). Auch können betroffene Menschen durch das permanente Nässen der Wunde (Durchfeuchten der Kleidung, Geruch) und Schmerzen in ihrer Lebensqualität sehr eingeschränkt sein. Durch geeignete Wundauflagen und den darauf abgestimmten Verbandwechselintervall findet ein Ausgleich zwischen gewünschter und unerwünschter Menge an Wundexsudat statt. Des Weiteren sind aus dem Exsudat Erkenntnisse über die Wundheilung, den Wundzustand und krankhafte Veränderungen abzulesen.

Zum Exsudatmanagement gehören die Bewertung und die Regulierung des Wundexsudats. Unverändert hohe Exsudatmengen deuten auf eine Komplikation in der Wundheilung hin. Eine hohe

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Exsudatmanagement Farbe des Exsudats: Das gesunde Exsudat

serös, klar und transparent bis bernsteingelb

Blutzellen im Exsudat

rosa bis rot

Einige Wundauflagen und gelöste Reste von Wundschorf

Verfärben das Exsudat gelb-bräunlich, z.B. Hydrokolloid.

Silberhaltige Wundauflagen

können das Wundexsudat grau-blau verfärben.

Wichtig: Unterscheidung zwischen Fibrinanteilen und Eiterbildung bei einer Infektion

Exsudat ist milchig trüb, cremefarben bis gelblich

Bei Infektionen mir Pseudomonas aeroginosa

ist das Exsudat grünlich verfärbt

Geruch und Entzündungszeichen werden in die Beurteilung einbezogen. Geruch des Exsudats: Der Wundgeruch wird von jedem Menschen anders wahrgenommen. Empfindliche Nasen nehmen den leicht süßlichen Wundgeruch bei Verbänden mit Hydrokolloid schon wahr. Mögliche Ursachen für starke Wundgerüche können Infektionen, Tumorerkrankungen oder feuchtnekrotisches Gewebe sein.

Der Wundgeruch wird lediglich mit JA oder NEIN dokumentiert. Alle weiteren Beschreibungen sind subjektiv unterschiedlich und deshalb nicht eindeutig. Ein starker Wundgeruch beeinträchtigt den betroffenen Menschen sehr in seiner Lebensqualität und sollte deshalb mit geeigneten Maßnahmen eingedämmt werden.

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Exsudatmanagement „Du Bea, müssen wir eigentlich bei jeder Wunde, jede Woche eine vollständige Wunddokumentation durchführen und dokumentieren?“

„Wenn ich deine Frage eher generell beantworten sollte, würde ich „Nein“ sagen. Aber ich beantworte dir diese Frage lieber etwas differenzierter und erzähle dir, wie ich vorgehe: 1. Grundsätzlich prüfe ich als erstes die Wundart: akut oder chronisch? Die Wunddokumentation, die in diesem Band beschrieben ist, gilt für chronische Wunden und soll uns helfen, möglichst schnell eine Abheilung einer Wunde oder Wundheilungsstörungen zu erkennen und ggf. Anpassungen einzuleiten. Bei akuten Wunden, die in kurzer Zeit verheilen, ist diese umfangreiche Dokumentation nicht notwendig. Hier reichen Lokalisation, Größe und Maßnahmen zur primären/sekundären Versorgung. 2. C  hronische Wunden sollten von der PFK bei jeder Wundbehandlung kurz begutachtet werden um, z.B. Infektionen schnell zu erkennen und den behandelnden Arzt in Kenntnis setzen. 3. Ich evaluiere die erstellte Wunddokumentation zu Beginn wöchentlich und verlängere die Zeiten der Wunddokumentation bei komplikationsloser Heilung bis 4 wöchentlich. Ich kann meine Vorgehensweise ständig, je nach Ergebnis der Wundbeurteilung bei Verbandswechsel, neu anpassen. Es ist zu empfehlen, das Vorgehen in der Wunddokumentation in der Verfahrensanweisung (QM-System) zu hinterlegen.

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Chronische Wunden | Chronische Wunden: Dekubitus, Ulcus Cruris, Diabetischer Fußulcus

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Dekubitus, Ulcus Cruris, Diabetischer Fußulcus Ein ganz häufiger Irrtum in der Praxis besteht darin, dass oberflächliche Hautläsionen in der Analfalte oder am Gesäß vorschnell als Dekubitus diagnostiziert werden. Ein Dekubitus entsteht nicht in der Epidermis (hier kann kein Dekubitus entstehen, diese Hautschicht hat keine Blutgefäße, siehe Hautschichten) der Dekubitus entsteht in der Tiefe durch Druck, Zug und Scherkräfte.

ʱʱ European Pressure Ulcer Advisory Panel (EPUAP) ʱʱ PAN Pacific Pressure Injury Alliance (PPPIA).

Dennoch ist es wichtig, Prophylaxen auch schon bei Verdacht umgehend einzuleiten bzw. die betroffene Person über eine mögliche Gefährdung aufzuklären, zu beraten und zu unterstützen.

Die Expertengruppe empfiehlt 2 weitere Kategorien des Dekubitus mit aufzunehmen:

Dekubitus Kategorieneinteilung nach: ʱʱ National Presssure Ulcer Advisory Panel (NPUAP)

Wichtig: Bitte immer mit dokumentieren, auf welcher Basis der Wundklassifikation die Wunde eingeschätzt wurde. Die Kategorieneinteilung eignet sich nicht zur Dokumentation des Wundverlaufes, sondern dient nur zur Erfassung der Ausgangssituation.

5 keiner Kategorie zuordenbar – Tiefe unbekannt sowie 6 vermutete tiefe Gewebsschädigung – unbekannte Tiefe, bei der die Haut intakt aber violett oder rötlich braun verfärbt ist oder eine blutgefüllte Blase aufweist.

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Chronische Wunden: Dekubitus, Ulcus Cruris, Diabetischer Fußulcus | Chronische Wunden

Dekubitus Die 6 Kategorien eines Dekubitus Kategorie 1 Intakte Haut, deren Röte auf Fingerdruck „nicht“ verschwindet, in einem begrenzten Bereich, meist über einem hervorstehenden Knochen (siehe Prädilektionsstellen). Achtung: Auf dunkel pigmentierter Haut ist ein Verschwinden der Rötung nicht zu erkennen. Weitere klinische Zeichen können: ʱʱ Ödembildung, ʱʱ Verhärtung, ʱʱ lokale Überwärmung, ʱʱ Kälte oder Schmerzempfindlichkeit sein. Kategorie 1 kann gesamt auch auf einen Risikopatienten hinweisen. Kategorie 2 Teilverlust der Dermis mit oberflächlichem, offenem Geschwür und rot-pinkfarbenem Wundbett ohne Schorfbildung.

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Teilverlust der Haut. Epidermis bis hin zu Anteilen der Dermis-Korium sind geschädigt. Der Druckschaden kann sich klinisch als Blase, Hautabschürfung oder flaches Geschwür darstellen. Eindeutiger Epitheldefekt. Kategorie 3 Verlust aller Hautschichten und Schädigung oder Nekrose des subkutanen Gewebes, die bis auf die darunterliegende Faszie reichen kann. Der Dekubitus zeigt sich klinisch als tiefes, offenes Geschwür, wobei Knochen, Muskeln, Sehnen nicht sichtbar sind! Es kann ein Belag vorhanden sein, dann ist die Tiefe des Gewebeverlustes nicht erkennbar. Unterminierung und Untertunnelung können hinzukommen. Beachte, dass die Tiefe je nach Ort variiert, beispielsweise an einem Ohr, an dem es kein subkutanes Gewebe gibt.

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Chronische Wunden | Chronische Wunden: Dekubitus, Ulcus Cruris, Diabetischer Fußulcus

Kategorie 4 Verlust aller Hautschichten mit ausgedehnter Zerstörung, Gewebsnekrose, Tunnelbildung oder Schädigung von Muskeln, Knochen oder unterstützenden Strukturen (Sehnen, Gelenkkapsel). Beläge oder Schorf können in einigen Bereichen des Wundbetts vorhanden sein. Häufig tritt gleichzeitig eine Unterminierung oder Untertunnelung auf. Beachte auch hier, dass die Tiefe in Abhängigkeit der Lage variiert;

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am Ohr ist beispielsweise kein subkutanes Gewebe vorhanden. 5 keiner Kategorie zuordenbar : Tiefe unbekannt 6 Keiner Kategorie zuordenbar vermutete tiefe Gewebsschädigung - Die Haut ist intakt, aber violett oder rötlich braun verfärbt oder weist eine blutgefüllte Blase auf. : unbekannte Tiefe

Ulcus cruris venosum, arterium, mixtum Definition Das Ulcus Cruris Venosum (umgangssprachlich oft als offenes Bein bezeichnet) ist ein venöses Beingeschwür. Die Ursache ist eine Unterversorgung des Gewebes durch eine chron. Venenschwäche

(chronisch venöse Insuffizienz =CVI). ʱʱ Das durch eine schlechte Stoffwechselfunktion (trophisch) gestörte Gewebe bildet einen Defekt aus, der von der Lederhaut bis Unterhaut reicht.

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Chronische Wunden: Dekubitus, Ulcus Cruris, Diabetischer Fußulcus | Chronische Wunden

Definition ʱʱ Eine Minderversorgung des Bindegwebes führt zu einer Wunde, die schlecht abheilt und eine aufwendige Therapie erfordert. Ein Ulcus cruris Venosum, das innerhalb eines Jahres nicht abgeheilt ist, wird als therapieresistent bezeichnet*. Mit einem Anteil von bis zu 60 Prozent stellt das Ulcus cruris Venosum die größte Gruppe der Ulcus-Erkrankungen dar. Der restliche Anteil ist unterteilt in Ulcus Cruris Arteriosum und Ulcus Cruris Mixtum sowie weitere Ulcus- Formen. Assessment Chronisch venöse Insuffizienz: Es wird eine Einschätzung nach der Klassifikation CEAP oder nach Widmer empfohlen und für das Ulcus Cruris Arteriosum: Stadieneinteilung nach Fontaine Assessment: Wittener Aktivitätskatalog der Selbstpflege bei venös bedingten offenen Beinen ausfüllen lassen.

Therapie des Ulcus cruris venosum (Kausaltherapie: Kompression - unerlässlich) „Kompression kann nicht alles, aber ohne Kompression kann nichts erreicht werden“. Die Kompressionstherapie unterstützt die Wundheilung dadurch, dass der Rückfluss des Blutes wieder erfolgen kann und somit der Druck aus dem Gewebe genommen wird und die Blutzirkulation wieder funktioniert. ʱʱ Kompression zur Verbesserung des venösen Rückflusses (40 – 70 mmHg), ʱʱ Aktivierung der Muskelpumpe durch Bewegung, ʱʱ ggf. chirurgische Maßnahmen wie beispielsweise der Sanierung der Venen, ʱʱ Ernährung ausgewogen /Übergewicht reduzieren, ʱʱ Lymphdrainágen. Lokale Wundbehandlung des Ulcus ʱʱ Reinigung der Wunde (autoly-

CHRONISCHE WUNDEN: * aus Moderne Wundversorgung 3 Auflage von Kerstin Protz, Urban und Fischer ISBN 13:978-3-437-27880-8 / 10:3-437-27880-0

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Chronische Wunden | Chronische Wunden: Dekubitus, Ulcus Cruris, Diabetischer Fußulcus

tisch, enzymatisch, biochirurgisch), ʱʱ Vermeiden und Behandeln einer Wundinfektion durch Einsatz geeigneter Wundantiseptika und Wundauflagen, ʱʱ Hautschutz der feuchten oder mazerierten Wundränder und Wundumgebung. Phasengerechte Wundverbände (aufgrund der problematischen Umgebungshaut sind Wundauflagen ohne Klebeflächen empfehlenswert). Kompressionsmöglichkeiten: ʱʱ Kompressionsstrümpfe nach Maß, ʱʱ Strumpfsysteme, Kompressionsstrumpf mit Reißverschluss + Unterziehstrumpf, ʱʱ Kompressionsverband nach Pütter mit 2 Kurzzugbinden, ʱʱ Kompressionsverband nach Sigg mit Unterpolsterung, Schlauchverband und 2 Kurzzugbinden.

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Prophylaktische Maßnahmen zum Rezidiv des Ulcus Cruris venosum ʱʱ Bewegung, ʱʱ flaches, weites Schuhwerk tragen, ʱʱ keine einschnürende Kleidung (insbesondere Strümpfe), ʱʱ Beine zwischendurch hochlagern (venösen Rückfluss fördern), ʱʱ Beine nicht übereinanderschlagen, ʱʱ Temperaturen über 28°C meiden (Wärmflasche, heißes Baden, Sauna, Sonnenbäder), ʱʱ Gewichtsreduktion bei Übergewicht, ʱʱ schweres Heben und Kraftsport vermeiden, wegen des erhöhten Druckes auf die Beinvenen.

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Chronische Wunden: Dekubitus, Ulcus Cruris, Diabetischer Fußulcus | Chronische Wunden

Diabetischer Fußulcus ʱʱ Gefühlsirritationen (Kribbeln, Schmerzen, Taubheit). Verletzungsgefahr, da der Patient die Gefährdung seiner Füße nicht erkennt, z.B. durch zu enge Schuhe, Gehen auf zu heißem Untergrund.

Die Bezeichnung Diabetischer Fußulcus steht für sämtliche Veränderungen an den Füßen, die durch eine diabetische Grunderkrankung ausgelöst wurden: ʱʱ Fußulcera, ʱʱ Nagelbettschädigungen, ʱʱ Deformationen an Zehen oder am Fuß. In einem Großteil der Fälle ist eine Polyneuropathie, also eine Schädigung sensorischer, motorischer und autonomer Nerven, ursächlich für die Entwicklung des diabetischen Fußulcus. Assessment: Frankfurter Aktivitätenkatalog der Selbstpflege-Prävention Diabetisches Fußsyndrom (siehe Anhang).

Motorische Neuropathie Die Nervenschädigung führt zu einer Deformation der kleinen Fußmuskeln: ʱʱ Abrollvorgang läuft nicht mehr physiologisch ab, ʱʱ Ausbildung von Hammerzehen, ʱʱ Überstreckung des Fußes. Die Folge ist eine pathologische Druckbelastung mit starker Hornhautbildung. Unter dieser Hornhaut bilden sich Druckulcera.

Ursachen: Sensorische Neuropathie Schädigung der Fußnerven mit: ʱʱ Verminderte Wahrnehmung von tatsächlichen Schmerzen und Temperatur,

Autonome Neuropathie Es kommt zu einer Vasodilatation der peripheren arteriellen Gefäße, dadurch kommt es zu Kurzschlussverbindungen, die zu einer erhöhten Durchblutung führen:

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Definition ʱʱ Fuß gerötet und überwärmt, ʱʱ Ausbildung von Ödemen, ʱʱ Dem Knochen werden Mineralien entzogen, ʱʱ Verminderte Schmerzempfindlichkeit, ʱʱ Nervenschädigung führt zu verminderter Schweißsekretion, die haut wird trocken und rissig. Das Fußgewölbe bricht zusammen, die Druck und Scherkräfte können nicht kompensiert werden, es kommt zu Rissen und Rhagaden mit hoher Infektionsgefahr.

Periphere arterielle Verschlusskrankheit pAVK Durch Verengungen und Verschlüsse der Arterien ist der Blutkreislauf behindert: ʱʱ Schmerzen insbesondere beim Gehen (Claudatio intermittens)s) ʱʱ Wadenkrämpfe, ʱʱ Kalte Füße bei normalem Tastund Temperaturempfinden, ʱʱ Haut ist dünn, blass, bläulich. Es bilden sich Läsionen und Ulcera Diabetischer Fußulcus Der Schweregrad wird durch die Wagner-Armstrong Klassifikation erfasst

Stadien

Klinischer Befund

0

Risikofuß ohne Läsion

1

Oberflächliches Ulcus mit potenzieller oder tatsächlicher Infektion im Wundbereich

2

Tiefes gelenknahes, infiziertes Ulcus

3

Penetrierende Infektion mit Knochenbeteiligung /Osteomyelitis/Abszess

4

Begrenzte Vorfuß- oder Fersennekrose

5

Nekrose des Fußes

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Wundbehandlung | Chronische Wunden

Wundbehandlung von gestern Aus einer Arzneimittelliste eines Hamburger KH aus dem Jahre 1915 findet man die Herstellungsvorschrift für ein damals häufig eingesetztes Wundpulver bestehend aus verschiedenen Zutaten: Quecksilberchlorid, Vioform, Wismuttribomid – heutzutage müssen diese Stoffe als Gefahrenstoffe und als Sondermüll entsorgt werden. Aus den deutschen Rezeptformeln von 1950 existiert eine „Antidekubitussalbe“ mit Bleiacetat und Mhyrrenthinktur – diese Salbe würde heute den Tatbestand einer Körperverletzung erfüllen.

Verkehr gebracht werden dürfen, ist ein erster Erfolg im Bereich einer fachlichen Wundversorgung.* Auch in unserer modernen Zeit gibt es Menschen, die zur Behandlung von Wunden teilweise abenteuerliche Hausmittel empfehlen und diese einsetzen (z.B. Honig, Öl, Salz, Zucker, Mehl usw). Zu bedenken ist, dass diese Mittel die Wundheilung nicht nur behindern, sondern auch sehr schädigend wirken können. (z.B. Hautreizungen, Infektionen)

Noch heute kämpfen engagierte Wundtherapeuten gegen veraltete Produkte, wie Lokalantibiotika, pflanzliche Therapeutika, Farbstoffe, Grobdesinfektionsmittel. Dass seit 2003 Arzneimittel wie Merchurochrom Lösung, Fibrolan Salbe, Debrisorb Puder nicht mehr in den

WUNDBEHANDLUNG * aus dem Vorwort Moderne Wundversorgung 3 Auflage von Kerstin Protz Urban und Fischer ISBN 13:978-3-437-27880-8

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Wundbehandlung

Die moderne Wundbehandlung von heute Phasen und systemische Faktoren: Wichtig zu wissen ist, dass eine Wundheilung erst ab 28 Grad Celsius stattfindet, da erst dann die Mitose (Zellteilung) beginnt.

Bei einer trockenen Wundversorgung bildet sich auf der Wunde ein dicker, fester Wundschorf. Dieser verschließt zwar die Wunde gegen äußere Einflüsse, behindert aber das Einwandern von Epithelzellen.

Ein feucht-warmes Milieu stellt die optimale Grundlage für die Wundheilung dar, des Weiteren ermöglicht die feucht-warme Umgebung dass: ʱʱ die neuentstehenden Zellen schneller wandern und sich anordnen, ʱʱ die notwendigen Substanzen zum Zellaufbau bereitgestellt werden, ʱʱ die Immunabwehr aktiviert wird Eine Temperatur von 37 Grad lässt die Epithelzellen leichter wandern.**

** aus Moderne Wundversorgung 3 Auflage von Kerstin Protz Urban und Fischer ISBN 13:978-3-437-27880-8 / 10:3-437-27880-0

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Das kommt schon noch vor und es gibt so einige Ärzte die auf alte Behandlungsmethoden schwören und die Heilung von Wunden diesen alten Methoden zuordnen. Grundsätzlich gilt, sollten die ärztlich angeordneten Maßnahmen zur WundBea weißt du was, gestern versorgung nicht dem aktuellen Stand des Wissens hat sich Edith nach der Vientsprechen, sind Pflegefachsite, ganz doll aufgeregt. Sie kräfte verpflichtet, im Rahhat gemeint, dass der Hausmen ihrer Durchführungsverarzt von Herrn X angeordnet antwortung, einen Einspruch hat, dass sie die Wunde von (Remonstrationspflicht) gegenüber dem anordnenden Herrn X mit Merchurochrom Arzt zu erheben und diesen behandeln soll. Sie meinte, Einspruch in der Dokumentadass man das doch schon tion schriftlich zu vermerken.

lange nicht mehr macht, hat sich aber nicht getraut dem Arzt das zu sagen.

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Wundheilung Grundsätzlich können weder Ärzte noch Pflegefachkräfte Wunden heilen. Diese Aufgabe übernimmt der Organismus selbst. Durch eine gezielte und fachliche Vorgehensweise bei der Wundversorgung können Ärzte und Pflegekräfte einerseits den Prozess zur Wundheilung fördern und unterstützen. Zum Beispiel durch eine gezielte Flüssig-

keitsregulierung in den verschiedenen Phasen der Wundheilung. Gleichzeitig werden Hemmnisse, Störungen und Verzögerungen der Wundheilung, wie z.B. die Vermeidung von Infektionen, zellschädigenden Verbandswechseln, unpassendes Wundklima durch ein hygienisch einwandfreies Vorgehen vermieden.

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Wundheilung „Wow, das habe ich nicht gewusst und ganz ehrlich, darüber habe ich mir bisher noch keine Gedanken gemacht. Ich war immer der Meinung, dass wir für eine Wundheilung verantwortlich sind. Dann können wir ja auch nichts dafür wenn eine Wunde nicht heilt oder?

„Das kann schon sein, dass all die ärztlichen Behandlungen und unsere pflegerischen Maßnahmen nicht ausreichen und dass sich Wunden wieder komplett verschließen und ja dafür können wir dann nichts. Aus unserer Wunddokumentation und aus der Kommunikation mit den beteiligten Ärzten muss aber nachvollziehbar sein, dass wir alles Mögliche (nach den aktuell wissenschaftlichen Erkenntnissen) unternommen und nichts ausgelassen haben. Daher ist es auch so wichtig, externe Wundexperten einzubinden um möglichst vielfältige Methoden und Möglichkeiten bei Wundheilungsstörungen in Betracht ziehen zu können. Häufig allerdings wird der Hauptfaktor der Wundheilung, der Mensch selbst dabei vergessen, außer Acht gelassen oder nicht ausreichend berücksichtigt und beteiligt. Wenn also der Mensch selbst in der Lage ist Wunden zu heilen, dann sollten wir in aller erster Linie ihn selbst dabei unterstützen, ihn motivieren, ihm Mut machen, ihn dabei unterstützen, was er braucht, seine Bedürfnisse kennen und negative Störungen vermeiden. Stelle dir nur einmal vor, wenn eine PFK oder ein Arzt negative Äußerungen beim Verbandswechsel macht, statt den Menschen positiv zu begleiten und zu stärken.

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Chronische Wunden | Wundbehandlung

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Maßnahmen zur Wundversorgung a. Assessment/Evaluierung Klassifikation einer Wunde b. Dokumentation der/von: ʱʱ Entstehungsursache, ʱʱ Lokalisation, ʱʱ Begleiterkrankungen, ʱʱ Alter und Wundzustand c. Eliminierung der Keimbesiedelung sowie der begünstigenden Faktoren durch ein gründliches Debridement. Das saubere Wundbett ist die Voraussetzung für eine optimale Wundheilung (Nekrosen, Beläge und Fremdkörper fördern die Keimbesiedelung und stören die Wundheilung) d. Wundverschluss ʱʱ Primär durch Naht oder Hauttransplantationen ʱʱ sekundäre Wundheilung unter Einsatz geeigneter Wundauflagen

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Primäre Wundheilung ʱʱ Nur bei aseptischen im OP gesetzten Wunden oder frischen infektionsfreien Verletzungen (nicht älter als 6 Stunden), ʱʱ Wundränder haften sauber aneinander, z.B. Schnittwunde, ʱʱ Wundheilung ist nach ca einer Woche abgeschlossen, ʱʱ Abheilung unter geringer Narbenbildung. Sekundäre Wundheilung ʱʱ Infektionsgefährdete bis infizierte Wunden, ʱʱ Primärer Wundverschluss (Nähen, Klammern) ist nicht möglich, die Wunde muss sekundär abheilen, ʱʱ Wundausmaß und – zustand können sehr unterschiedlich sein, z.B. Ablederungswunde, Platzbauch, Dekubitus, ʱʱ Wundheilung je nach Größe und Zustand sehr unterschiedlich, Teilweise erhebliche Narbenbildung.

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Wundbehandlung | Chronische Wunden

Wundstadien Hygienisches Arbeiten Jede Wunde ist aseptisch zu behandeln, da eine Keimbesiedelung die Wundheilung behindern oder gar unmöglich machen kann. Zum hygienisch fachgerechten Umgang mit chronischen Wunden gehören gemäß fachlicher und rechtlicher Grundlagen: ʱʱ Schutzkleidung für alle beteiligten Personen, ʱʱ Keimarme Einmalhandschuhe, ʱʱ Regelgerechte Händedesinfektion,

ʱʱ Eine adäquate persönliche Händehygiene (keine künstlichen oder lange Fingernägel, kein Nagellack sowie Schmuck der die Händehygiene einschränkt, ʱʱ Non Touch Technik, der Einsatz von sterilen Instrumenten (Pinzetten, Scheren usw.) sterilen Wundauflagen/Flüssigkeiten sowie korrekter Umgang mit Einmalprodukten, ʱʱ Sterile Wundspüllösungen (kein Leitungswasser).

Wundstadien Die Wundheilung ist ein dynamischer Prozess, der bei der primären und der sekundären Wundheilung in drei sich überschneidenden Wundheilungsstadien abläuft. 1. Exsudationsphase = Reinigungsphase In dieser Phase werden Erreger und Zelltrümmer zunächst aus der

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Wunde geschwemmt. Um einen weiteren Blutverlust zu vermeiden, bewirken zelleigene Substanzen die Engstellung der Gefäße. Der Blutstrom ebbt ab. Anschließend setzt die Blutgerinnung ein. So wird über der Wunde ein Fibrinnetz ausgebildet. Der Blutstrom kommt nun ganz zum Erliegen. Makrophagen (Fresszellen) beseitigen durch Phagozytose Bakterien,

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Chronische Wunden | Wundbehandlung

abgestorbene Gewebetrümmer und Fremdkörper. Dieser Vorgang dauert ca. 3 Tage 2. Proliferationsphase = Granulationsphase Um Substanzverluste aufzufüllen, bildet die Wunde Granulationsgewebe. Die Fibroblasten werden von den Makrophagen aktiviert und bilden aus dem Fibrinnetz ein Gerüst. In dieses Gerüst können neue Zellen einwachsen. Zusätzlich bilden die Fibroblasten Kollagen, mit dem das schwammige und sehr lockere Granulationsgewebe verfestigt wird. Gleichzeitig bilden sich aus einwandernden Endothelzellen viele neue Kapillargefäße. Die Wunde ist somit sehr gut durchblutet und ein gesteigerter Stoffwechsel ist möglich. Aussehen der Wunde: ʱʱ durch das lockere Granulationsgewebe schwammige, gekörnte Oberfläche,

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ʱʱ durch die große Ansammlung von Kapillargefäßen tiefrote Farbe und feucht glänzend.

Merke Das Granulationsgewebe und die neuen Kapillaren sind als Gewebe „nicht sehr stabil und gegenüber äußeren Einflüssen noch sehr empfindlich“ und müssen unbedingt durch entsprechende Wundauflagen geschützt und feucht gehalten werden. Aus diesem Grund ist ein „Auswischen“ der Wunde beim Verbandwechsel zu unterlassen. Ein Auswischen würde die einsetzenden heilenden Strukturen wieder zerstören!

3. Epithelisierungsphase = Regenerationsphase Jetzt findet die Bildung von Narbengewebe statt. Das Granulationsgewebe verliert Wasser und reduziert die Kapillargefäße. Die Epithelzellen

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Wundbehandlung | Chronische Wunden

Wundstadien am Wundrand teilen sich aktiv und beginnen vom Rand ausgehend flächig über die feuchte Oberfläche des Granulationsgewebes zu wachsen, um diese letztendlich zu verschließen. Früher dienten Wundauflagen der Aufnahme von Wundsekreten, als Träger von Wundsalben oder dem Schutz der Wunde vor Verunreinigungen oder mechanischen Einflüssen. Heutige, moderne Wundauflagen wirken oft selbst als therapeutisches Mittel auf ganz unterschiedliche Art und Weise. Es werden sehr viele unterschiedliche Materialien im Handel angeboten. Die Wahl eines geeigneten Wundverbandes erfordert ein gründliches Fachwissen.

Kriterien des idealen Wundverbandes nach T.D. Turner 1979 ʱʱ Aufrechterhaltung eines feuchten Wundmilieus im Wundbereich, ʱʱ Entfernung von überschüssigem Exsudat und toxischen Bestandteilen, ʱʱ Gewährleistung des Gasaustausches, ʱʱ Thermische Isolierung der Wunde, ʱʱ Schutz vor Sekundärinfektionen durch Undurchlässigkeit für, Mikroorganismen von außen, ʱʱ Atraumatischer Verbandwechsel, ʱʱ Keine Abgabe von Fasern oder anderen Fremdstoffen an die Wunde.*

WUNDBEHANDLUNG * Kriterien sind aus dem Vorwort Moderne Wundversorgung 3 Auflage von Kerstin Protz Urban und Fischer ISBN 13:978-3-437-27880-8

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Chronische Wunden | Anforderungen zur Einführung und Umsetzung des Expertenstandards

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Anforderungen zur Einführung und Umsetzung des Expertenstandards Pflegefachkräfte ʱʱ Sollten über aktuelles Wissen und kommunikative Kompetenzen verfügen um Menschen mit einer chronischen Wunden zu identifizieren und damit einhergehende individuelle Einschränkungen, Krankheitsverständnis und gesundheitsbezogenen Selbstmanagementfähigkeiten erkunden zu können. ʱʱ führen die Einschätzung durch und planen anschl. Maßnahmen, beraten, schulen und informieren – führen die geplanten Maßnahmen durch, evaluieren ihre Schritte und passen ihr Vorgehen entsprechend den Ergebnissen an. ʱʱ Sollten Kenntnis über die aktuellen Angebote der Industrie (Marktkenntnisse) einer aktuellen Wundbehandlung verfügen.

Einrichtung Die Einrichtung sollte über eine fachspezifisch weitergebildete Pflegefachkraft inkl. Vertretung verfügen. Der pflegerische Fachexperte lenkt, steuert, begleitet und evaluiert die Umsetzung der Selbstpflegekompetenzen sowie die Versorgung von Menschen mit chronischen Wunden. Die erforderlichen Kompetenzen, über die ein pflegerischer Fachexperte verfügen sollte, könnt ihr im Expertenstandard Seite 24 nachlesen. Die Einrichtung verfügt über eine inter- und intraprofessionell geltende Verfahrensregelung zur Versorgung von Menschen mit chronischen Wunden. Inhalte sind mindestens: ʱʱ Vorgehen der berufsgruppeninternen und übergreifenden Zusammenarbeit,

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Anforderungen zur Einführung und Umsetzung des Expertenstandards | Chronische Wunden

Umsetzung des Expertenstandards ʱʱ Zuständigkeiten der einzelnen Handlungsschritte einer professionellen Versorgung, ʱʱ Hinweise auf das evidenzbasierte Vorgehen, ʱʱ Art und Einsatz von Verbandstoffen/Hilfsmitteln, ʱʱ Zuständigkeit für die Koordination des Versorgungsprozess. Beratung/Schulung/Information/ Anleitung Zur Förderung der Fähigkeiten betroffener Menschen und seinen Angehörigen. Ziel der Edukation ist, die betroffenen Personen zu einem eigenständigen und angemessenen Umgang mit vorhandenen Grunderkrankungen im Alltag zu befähigen und anzuregen, ihr persönliches gesundheitsbezogenes Verhalten kritisch zu betrachten. Weiterhin sind Möglichkeiten von präventiven Vorbeuge- und Schutzmaßnahmen aufzuzeigen.

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Allgemeine Edukationsinhalte aus dem Expertenstandard ʱʱ Wundursache und zeitliche Erwartungen der Wundheilung, ʱʱ Vermeidung thermischer, mechanischer und chemischer Traumata, ʱʱ Bedeutung von Schmerz, Exsudat und Geruch, ʱʱ Umgang mit psychischen und sozialen Problemen, ʱʱ Sachgerechte Durchführung notwendiger Maßnahmen zur Wundheilung, wie die Nutzung steriler Verbandsstoffe, ʱʱ Umgang mit Beschwerden wie geschwollene Beine oder Schmerzen, ʱʱ bedarfsgerechte Ernährung, ʱʱ angepasste Hautpflege, ʱʱ Rauchentwöhnung, ʱʱ Beratung zur Bekleidung und Schuhauswahl.

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Krankheitsspezifische Edukation für die verschiedenen Wundarten: Dekubitus ʱʱ Bewegungsförderung, ʱʱ adäquate Sitzpositionen sowie Sitzintervalle, ʱʱ Umgang mit druckverteilenden Hilfsmitteln. Ulcus Cruris venosum und mixtum ʱʱ Kompressionstherapie, ʱʱ Umgang mit Einschränkungen durch die Kompressionstherapie, ʱʱ Bewegungstraining, Aktivierung der Muskelpumpen, ʱʱ Umgang mit An-Ausziehhilfen, ʱʱ Hautpflege. Ulcus Cruris arteriosum ʱʱ Lagerung der Beine, ʱʱ Bewegungsförderung, ʱʱ Druckreduktion. Diabetischer Fußulcus ʱʱ Erkennung und Prävention von diabetischen Fußulcerationen,

ʱʱ Fuß-und Schuhinspektion zur Vermeidung von Verletzungen, ʱʱ sachgerechtes Tragen von druckentlastenden orthopädischen Schuhwerk und geeigneten Strümpfen (ohne drückende Nähte und nicht einschnürend), ʱʱ regelmäßige Fußpflege, ʱʱ Umgang mit Verletzungen (Amputationsnotbremse), ʱʱ Gehschulung zur Vermeidung von Stürzen, ʱʱ Erlernen von Selbstbeobachtung, Selbstbewertung und Selbstkontrollstrategien in Bezug auf diabetesrelevante Verhaltensweisen (wie Ernährung, Bewegung, Fußpflege), ʱʱ Erkennung und Prävention von diabetischen Folgeerkrankungen (wie Nephropathie, Retinopathie, Neuropathie, diabetischer Fuß), ʱʱ Regelmäßiges Wahrnehmen von Kontrolluntersuchungen/Schu-

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Krankheitsspezifische Edukation für die verschiedenen Wundarten lungsprogrammen gem. den Empfehlungen der Deutschen Diabetes Gesellschaft (DDG).

Evaluation Änderungen im Maßnahmenplan sind dann erforderlich wenn: ʱʱ Sich die Wundsituation verschlechtert, ʱʱ sich die Situation der betroffenen Person nicht verbessert oder gar verschlechtert, ʱʱ die betroffene Person die geplanten Maßnahmen nicht unterstützt, ʱʱ Behandlungsziele erreicht wurden und weitergehende Behandlungsschritte eingeleitet werden können.

Sag mal Bea, was hat sich mit der Aktualisierung aus 2015 denn alles im Expertenstandard Pflege von Menschen mit chronischen Wunden geändert?

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Chronische Wunden | Übersicht Änderungen / Aktualisierungen

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Übersicht Änderungen/Aktualisierungen 1. A  ktualisierung des Expertenstandard Pflege von Menschen mit chronischen Wunden 2015 Änderungen und Ergänzungen Präambel Die Präambel ist bis auf ein paar kleine sprachlichen Änderungen gleichgeblieben. Zielsetzung des Expertenstandards In der Zielsetzung des Expertenstandards wurde deutlicher als bisher hervorgehoben, dass bei der Planung von Maßnahmen das individuelle Krankheitsverständnis des Patienten/Bewohner berücksichtigt werden muss. Das individuelle ErleHallo Benni, ich habe ben der chronischen Wunde verdir, wie schon in den anbunden mit Ängsten und Sorgen deren Aktualisierungen, steht deutlicher als in der ursprüngdie Änderungen kurz zulichen Fassung im Mittelpunkt der sammengefasst und nachpflegerischen Anamnese. Vom Diafolgend aufgeschrieben. betischen Fußulcus wird gesprochen, da dies die Wunde bezeichnet

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unter der Menschen mit einem diabetischen Fußsyndrom leiden. Jeder Bewohner/Patient mit einer chronischen Wunde vom Typ, Dekubitus, Ulcus Cruris venosum, arteriosum, mixtum, oder Diabetischem Fußulcus (vorher Fußsyndrom) erhält eine Versorgung, die das individuelle Krankheitsverständnis berücksichtigt, die Lebensqualität fördert, die Wundheilung unterstützt und die Rezidivbildung von Wunden vermeidet. Begründung des Expertenstandards Chronische Wunden sind häufig Symptome einer chronischen Krankheit, die den Alltag des betroffenen Menschen maßgeblich beeinflussen. Aus der Begründung wird deutlich, dass ein isolierter Blick nur auf die Wunde nicht ausreicht und wichtige Ursachen und Folgen unberücksichtigt blieben.

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Kriterienebene 1 In der Kriterienebene 1 wurden folgende Anpassungen vorgenommen. Unter S1 a: wurde, der Zielsetzung des Standards entsprechend, die Erfassung des Krankheits-verständnisses aufgenommen, die nicht nur sensibel, sondern auch verstehend zu erfolgen hat. Wichtig ist auch, dass die Einschätzung des Krankheitsverständnisses kein einmaliges Geschehen ist, sondern dass es sich um eine Einschätzung im Krankheitsverlauf handelt, da sich das Krankheitsverständnis im Verlauf jederzeit verändern kann. Hier machen die Experten deutlich, dass es eben nicht mit einer Checkliste getan ist, sondern vielmehr ein wertschätzendes ganzheitliches Gespräch geführt werden muss, dass es der betroffenen Person möglich macht über ihre Vorstellungen, Ängste und Sorgen be-

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Kriterienebene 1 züglich ihrer Krankheit/Krankheiten offen zu sprechen. Präzisiert wurde auch, dass es sich um die Erfassung der gesundheitsbezogenen Selbstpflegemanagementfähigkeiten handelt. Unter S1b: machen die Experten deutlich, dass es bei dem komplexen Thema der Pflege von Menschen mit chronischen Wunden die Verfügbarkeit des pflegerischen Fachexperten essentiell ist und immer gewährleistet werden muss. Die gilt auch für Urlaubszeiten oder krankheitsbedingten Ausfällen. Eine solche Fachexpertise kann nach Ansicht der Expertengruppe auch nicht durch eine Kooperation mit einem Sanitätshaus oder einem Homecare-Unternehmen kompensiert werden, da diese in der Regel eine Medizinprodukteberatung zum Ziel haben. Unter P1a: wurde ebenfalls die Erfassung des Kranheitsverständnisses bei allen betroffenen Per-

sonen mit chronischen Wunden ergänzt. Entsprechend wurde in der Kriterienliste in der Kommentierung statt von Patienten-Angehörigenwissen vom „Verständnis des Krankseins“ gesprochen. Um Missverständnissen vorzubeugen wurde ergänzt, dass dies konkret für Menschen mit chronischen Wunden gefordert wird. Bei den Instrumenten zur Selbsteinschätzung wird der Würzburger Wundscore nicht mehr empfohlen. Wesentliche Elemente flossen in den Fragebogen zur Lebensqualität bei chronischen Wunden (WoundQol) ein. Der Fragebogen wurde ebenso wie der Frankfurter Aktivitätenkatalog der Selbstpflegeprävention Diabetisches Fußsyndrom (Fas-PräDiFuß) neu mit aufgenommen. Für die Kategorieneinteilung eines Dekubitus empfehlen die Experten sich an den internationalen Leitli-

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Kriterienebene 1 nien (NPUAP/EPUAP/PPPIA) zu orientieren. Damit wird ein Dekubitus in eine Kategorie und nicht in einen Grad oder ein Stadium eingeteilt. Außerdem empfiehlt die internationale Leitlinie nun auch für Europa die Verwendung von 6 Dekubituskategorien. Bei den beiden zusätzlichen Kategorien handelt es sich um: ʱʱ keiner Kategorie zuordnungsfähig =Tiefe unbekannt und ʱʱ Keiner Kategorie zuordenbar = Vermutete tiefe Gewebsschädigung = Tiefe unbekannt E1 . Hier gab es bis auf die Ergänzung im Ergebniskriterium um die zu dokumentierenden Punkte individuelles Krankheitsverständnis, Körperbildstörungen und Ängste keine weiteren Änderungen.

Kriterienebene 2 In S2: wurde Hautschutz um Hautpflege ergänzt, da es nicht nur um den Schutz sondern auch um die Hautpflege geht, die die Haut intakt halten soll bzw. diese zu regenerieren. In der Dekubitusprophylaxe wird seit der Aktualisierung der Dekubitusprophylaxe in der Pflege von druckverteilend statt von druckentlastend gesprochen. P2: wurde umformuliert, um die unmittelbare Einbeziehung von Patienten/Bewohnern und ihren Angehörigen in die Planung von Maßnahmen stärker zu betonen. Die Ausführungen zu den pflegerischen Interventionen wurden um den Punkt: „Maßnahmen zum Umgang mit Körperbildstörungen“ ergänzt. Die Abschnitte zur Kompressionstherapie und zu Hautschutz und Hautpflege wurden erweitert, da diese beiden Bereiche in der bis-

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herigen Praxis viele Probleme machen. Im Kriterium E2: wurde über die Änderung des Maßnahmenplans in einer Maßnahmenplanung deutlich gemacht, dass die geplanten Maßnahmen in die unterschiedlichen Dokumentationen integriert werden können und keiner eigenständigen Dokumentation bedürfen.

Kriterienebene 3 hier wurde die einzige Änderung in P3b vorgenommen. Auch hier wird jetzt von Maßnahmenplanung gesprochen.

Kriterienebene 4 S4a und S4b wurde um den Begriff „Information“ erweitert. Hier wird darauf verwiesen, dass Menschen mit chronischen Wunden nicht nur beraten, geschult und angeleitet werden sollen. Einen wesentlichen

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Hinweis gibt die Kommentierung in diesem Bereich, die auf die unterschiedlichen Phasen der Krankheitsbewältigung hinweist.

Kriterienebene 5 P5a: Der Zeitraum, in dem ein wundspezifisches Assessment zu wiederholen ist, wurde entsprechend der Ergebnisse der Literaturrecherche von ein-bis zwei-wöchentlich auf längstens 4-wöchentlich verlängert. Für das regelmäßige wundspezifische Assessment wird der pflegerische Fachexperte nur bei Bedarf hinzugezogen. Anders ist es bei der Evaluation der Wirksamkeit von Maßnahmen, hier sollte grundsätzlich der pflegerische Fachexperte sowie Patient/Bewohner einbezogen werden. In der Kommentierung wird darauf hingewiesen, dass bei Verbandswechsel lediglich Verände-

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Kriterienebene 5 rungen dokumentiert werden. Die vollständige Wunddokumentation erfolgt zu den individuell festgelegten Zeitabständen. In E5: wurde darauf geachtet, dass bei der Evaluation erst die Verbesserungen der durch die Wunde hervorgerufenen Beeinträchtigungen der Lebensqualität erfasst und erst anschließend die Wundsituation beschrieben wird.

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Bea und Benni, eine Pflegefachkraft und ein Auszubildender, sind die „Helden“ des Buches. Sie meistern den Pflegealltag als gutes Team. Bea kennt sich gut aus mit den Inhalten des Expertenstandards Pflege von Menschen mit chronischen Wunden. Und Benni fragt nach, wenn ihm etwas noch nicht ganz vertraut ist. Mit Praxistipps und Planungsbeispielen ist das Buch die ideale Arbeitshilfe für Pflegende in der Altenhilfe. Anschaulich, leicht verständlich und konkret wird der Expertenstandard Pflege von Menschen mit chronischen Wunden dem Pflegenden nahegebracht. Die einfache Umsetzung im Pflegealltag wird damit unterstützt.

Benni weiß jetzt genau, worauf er achten muss und was zu tun ist, dank Bea: ? wann eine Wunde als chronisch bezeichnet wird, ? welche Einschränkungen im Alltag bestehen können, ? wie das Assessment durchzuführen ist, ? wie eine Wunde genau beschrieben und dokumentiert wird. Die Komikfiguren Bea und Benni zeigen, dass die Umsetzung des Expertenstandards Pflege von Menschen mit chronischen Wunden für den Pflegealltag sehr hilfreich ist.

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