Ostetricia pratica e operazioni ostetriche [Traduzione della 14a edizione tedesca. Reprint 2020] 9783112326886, 9783112326879

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OSTETRICIA PRATICA e operazioni ostetriche

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LA LA LA LA LE

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•

CLINICA OSTETRICA E GINECOLOGICA CLINICA MEDICA DEL N O R D AMERICA CLINICA C H I R U R G I C A DEL N O R D AMERICA CLINICA PEDIATRICA DEL N O R D AMERICA BASI RAZIONALI DELLA TERAPIA

W. PSCHYREMBEL

OSTETRICIA PRATICA e operazioni ostetriche con la collaborazione di J. BRETSCHER e D. HOFFMANN

Traduzione della 14® edizione tedesca a cura del Dott. M. GIROTTI

Presentazione dell'Edizione italiana del Prof. GIORGIO D. MONTANARI Direttore

della Clinica Ostetrica e Ginecologica dell'Università di Modena

Piccin Editore - Padova

Titolo originale: PRAKTISCHE GEBURTSHILFE und Geburtshilfliche Operationen © by Walter De Gruyter - Berlin - New York

WILLIBALD PSCHYREMBEL primario Städt. Frauenklinik, Berlin-Friedrichshain JÜRG BRETSCHER primario Maternité Inselhof Triemli, Zurigo DIETRICH H O F F M A N N aiuto Universitäts-Frauenklinik Münster, Westfalen MARIO GIROTTI aiuto Universitäts-Frauenklinik, Berna

Tutti i diritti sono riservati. Nessuna parte può essere riprodotta in alcun modo senza il permesso scritto dell'Editore.

ISBN 88-212-0812-5

Stampato in Italia © 1981 by Piccin Editore - Padova

Presentazione dell'edizione italiana Il continuo diffondersi di moderne apparecchiature e la sempre più frequente applicazione in ostetricia di sofisticate tecnologie affascina indubbiamente e giustamente le nuove leve di studenti e di neomedici che si accingono ad approfondire la nostra specialità. Ma l'ostetricia, per quella assoluta variabilità di evoluzione degli eventi clinici che la contraddistingue soprattutto in occasione del parto, non può prescindere da un buon bagaglio di esperienza pratica in termini di semeiotica ostetrica tradizionale. L'aver approfondito al massimo gli aspetti tradizionali ma sempre attuali della nostra disciplina ritengo sia il pregio fondamentale del testo di Pschyrembel. Nonostante tratti prevalentemente di ostetricia pratica in termini di semeiotica classica, questo libro non tralascia di riferire in modo succinto ma chiaro quanto le nuove tecniche applicate alla nostra specialità consentono. Per tali motivi questo testo è particolarmente utile alle allieve ostetriche e agli studenti: per le allieve in virtù della calcolata ripetitività dei concetti espressi e al tempo stesso per lo schematismo quasi imperativo con cui essi vengono ribaditi; per lo studente in virtù della concomitante assoluta dovizia e chiarezza di informazioni, suggerimenti pratici, spiegazioni ed elementi diagnostici differenziali riportati. Inoltre il testo, che non tralascia alcun tema fino al compimento del puerperio, è utile anche al medico di base che tuttora, anche se raramente, può trovarsi in situazioni ostetriche particolari che necessitano di tempestiva assistenza. Giorgio D. Montanari

Prefazione alla quattordicesima edizione La quattordicesima edizione è stata rielaborata ed ampliata. Per adattarla alle recenti acquisizioni ostetriche, sono state apportate modifiche a tutte le parti del libro. Alcuni capitoli sono stati completamente rifatti (periodo placentare, shock da endotossine, disturbi della coagulazione in ostetricia, gestosi tardive, profilassi della malattia Rh). Il capitolo « Malattia emolitica dei neonati » è stato preparato da mia moglie, Dott.sa I. Pschyrembel. Sono stati aggiunti due nuovi capitoli: « Propedeutica e clinica della diagnostica perinatale » di J. Bretscher, di Zurigo e « Ultrasuoni in ostetricia » di D. Hofmann, di Miinster. La perinatologia, con la realizzazione di nuovi metodi diretti ed indiretti di indagine fetale, ha migliorato notevolmente le possibilità diagnostiche dell'ostetricia. Si è in grado oggi, mediante indagini strumentali ed esami ematici, di riconoscere situazioni di pericolo conseguenti ad insufficienza placentare (con deficit di tipo respiratorio e nutritivo) oppure ad ipossia e acidosi da altre cause. La mortalità perinatale è diminuita negli ultimi tempi: tuttavia, oltre a questo, la medicina perinatale si propone oggi principalmente il fine di evitare la morbilità postnatale ed in particolare le lesioni cerebrali. Con l'apporto di nuove nozioni sui principi di fisiopatologia e sui metodi diagnostici già citati, il testo viene certamente adattato alle più moderne conoscenze. W. Pschyrembel

INDICE GENERALE

GRAVIDANZA La prevenzione durante la gravidanza Esami e diagnosi precoce di gravidanza (l°-4° mese) Diagnosi di gravidanza ed esame delle gestanti dal 5° al 10° mese

1 3 42

PARTO NORMALE Fattori del parto Prodromi del parto Segni premonitori del parto Inizio del parto Preparazione della donna al parto Esame della partoriente Comportamento della testa nel passaggio lungo il canale del parto Assistenza al parto Durata del parto

75 98 100 100 102 103 113 131 172

PARTO PATOLOGICO Battito cardiaco fetale patologico Asfissia fetale e neonatale Insufficienza delle contrazioni uterine Vacuum extractor = estrattore a ventosa Gravidanza protratta Induzione del parto Arresto del parto Indicazioni al parto operativo Preparazione alle operazioni ostetriche Episiotomia Lacerazioni del perineo = lacerazioni vaginoperineali Lacerazioni del clitoride e delle labbra Operazione di forcipe (I) Operazione di forcipe (II) (forcipe a rotazione incompleta) Pericoli e prognosi delle operazioni di forcipe Posizioni e atteggiamenti anomali della testa

174 175 184 193 195 198 202 205 209 212 219 223 224 237 241 245

X

INDICE GENERALE

Presentazione podalica Estrazione manuale Incisione perineovaginale profonda = incisione alla Dührssen-Schuchardt Situazione trasversa Morte endouterina del feto Rivolgimento Operazioni embriotomiche (I) Gravidanza gemellare Procidenza del cordone ombelicale Prolasso del cordone ombelicale Polidramnios Procidenza e prolasso di un braccio Emorragie in gravidanza e durante il parto (classificazione) Aborto Shock da endotossine, shock batterico (= shock « settico ») Mola vescicolare Corionepiteliosi Coriocarcinoma = corionepitelioma maligno Gravidanza extrauterina Placenta previa Distacco prematuro di placenta normalmente inserta Disturbi della coagulazione (= disturbi dell'emostasi, coagulopatie) in ostetricia Rivolgimento combinato, interno, da presentazione cefalica Rivolgimento con due dita alla Braxton Hicks Emorragie postpartali Inserzione velamentosa Bacino ristretto Bacino lungo (KirchhofI) Lesioni della sinfisi Idrocefalo Rottura dell'utero Operazioni embriotomiche (II): Perforazione e craniotraxia

295 333 358 361 386 390 406 411 422 423 431 435 440 441 458 461 466 466 469 482 501 505 511 515 517 543 546 580 588 592 598 610

MALATTIE DELLA MADRE IN GRAVIDANZA Gestosi = tossicosi gravidica Altre malattie della madre in gravidanza

621 650

PUERPERIO Puerperio normale Processi involutivi Processi riparativi in puerperio

655 660

XI

INDICE GENERALE

Lattazione Ripristino della funzione ovarica Clinica del puerperio Ginnastica in puerperio Levata precoce in puerperio Uscita dall'ospedale Allattamento

664 666 668 674 675 676 677

Puerperio patologico Infezione puerperale

681

Clinica dell'infezione puerperale Infezioni puerperali localizzate Diffusione dell'infezione per la via mucosa Diffusione dell'infezione per via linfatica = miometrite e parametrite puerperale Diffusione dell'infezione per via ematica = setticemia puerperale.. Peritonite puerperale (diffusa) Gonorrea in puerperio Gangrena gassosa in puerperio Infezione tetanica puerperale Emorragie in puerperio Mastite puerperale Trombosi delle vene pelviche

684 687 689 691 698 700 702 704 705 708 716

IL BAMBINO Il bambino prima del parto: malattie prenatali Embriopatie Malformazioni Embriopatia da toxoplasma Embriopatia rubeolica Embriopatia diabetica Fetopatie Fetopatia toxoplasmotica, toxoplasmosi connatale Fetopatia luetica = lue connatale Fetopatia listerica, listeriosi connatale Citomegalia connatale Malattia emolitica dei neonati Fetopatia diabetica e diabetiche gestanti

721 721 726 727 729 730 730 735 740 741 741 752

Il bambino durante il parto Ipossia e acidosi intrauterine Traumi da parto Anemie congenite Shock postemorragico del neonato

758 761 764 767

Xll

INDICE GENERALE

Il bambino dopo 9 parto Il neonato Malattie del neonato...: Il nato prima del termine

768 768 771

PROPEDEUTICA E CLINICA DELLA DIAGNOSTICA PERINATALE Jiirg Bretscher, Zurigo Principi di fisiopatologia Acidosi Sistemi tampone Eliminazione di resti acidi Meccanismi di regolazione e di compenso clinicamente importanti nell'ipossia/acidosi

775 777 778 783

Diagnostica prenatale Amnioscopia Determinazione del pH ematico fetale =(pHF) Registrazione strumentale della frequenza cardiaca fetale Determinazione dell'estriolo nell'urina materna Esame del liquido amniotico ottenuto per amniocentesi

789 794 804 809 815

Processi di adattamento del feto e del neonato Respirazione Circolazione — Adattamento dell'equilibrio acido-base e del pH ematico con esso collegato Gravidanza ad alto rischio - Parto ad alto rischio Placenta come ghiandola endocrina Placenta come organo di scambio Principi della diffusione di C 0 2 e di 0 2 Modelli per la direzione della corrente sanguigna maternofetale... Fattori che favoriscono un sufficiente scambio gassoso maternofetale

820 825 829 833 838 844 848 851 853

ULTRASUONI IN OSTETRICIA Dietrich Hofmann, Münster Principi di fisica Tecnica Possibilità della diagnostica ostetrica con ultrasuoni Sui danni fetali da ultrasuoni

859 859 863 873

INDICE GENERALE

XÜi

OPERAZIONI OSTETRICHE Forcipe a rotazione completa a rotazione incompleta nella posizione trasversa profonda nella posizione occipitosacrale nella presentazione di bregma nella presentazione di faccia nella presentazione podalica sulla testa postica Vacuum extractor

224 224 237 250 262 275 288 347 333 193

Operazioni nella presentazione podalica Assistenza manuale metodo di Brachi metodo di Müller metodo di Lòvset disimpegno classico delle braccia manovra di Veit-Smellie Estrazione manuale Rivolgimento da situazione trasversa da presentazione cefalica rivolgimento con due dita alla Braxton Hicks Operazioni embriotomiche decapitazione dissezione perforazione craniotraxia Episiotomia

318 320 322 323 325 329 333 390 390 511 515 406 406 411 610 614 212

OSTETRICIA PRATICA e operazioni ostetriche

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GRAVIDANZA

La prevenzione durante la gravidanza Premesse Viene riconosciuto ormai da tempo, che la profilassi intensiva in ostetricia contribuisce certamente alla diminuzione della mortalità e morbilità materno-fetale. È indispensabile pertanto che il medico che assiste la gravida si mantenga costantemente aggiornato e che agisca in conformità con i progressi scientifici. E soprattutto è importante che le visite ostetriche siano improntate in senso preventivo e che siano eseguite ad intervalli regolari e non troppo dilazionati tra loro. Frequenza delle visite preventive alle gravide Nei primi 7 mesi: una volta al mese; successivamente: due volte al mese. Si tratta dunque complessivamente di circa 12 visite. Ciò vale per la gestante sana. La gestante malata deve essere controllata con maggiore frequenza ed attenzione sia nel caso in cui la malattia preesista alla gravidanza (per esempio malattie del cuore e dei polmoni; vedi oltre) sia che la malattia insorga durante la gravidanza. Questo argomento verrà discusso ampiamente in seguito. Le visite, per una buona profilassi ostetrica, comprendono: I. Raccolta dell'anamnesi (pag. 15) Cognome, età, parità (pag. 15) Anamnesi delle gravidanze precedenti (pag. 15) Anamnesi della gravidanza attuale (pag. 16) Determinazione della data del parto (pag. 17) Decorso della gravidanza attuale (pag. 18) Anamnesi patologica (pag. 20) II. Visita della gravida (pag. 21) Rilievo del reperto ostetrico (pag. 21) Esami generali (pag. 41) Misura della pressione sanguigna, esame dell'urina e controllo del peso (pag. 67) Determinazione dei gruppi sanguigni e del fattore Rhesus (pag. 70), eventuale ricerca degli anticorpi (pag. 71), dosaggio dell'emoglobina. Ricerca per escludere la sifilide (pag. 41)

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GRAVIDANZA

L'errore più grave e più frequente dell'esame generale consiste nel sottovalutare l'ipertensione, specialmente nella gravidanza inoltrata.

Come limite superiore della pressione sanguigna normale si ammette oggi un valore di 135/85 mm di mercurio.

Una pressione di 140/90, considerata fino a qualche tempo fa come valore limite, in base all'esperienza odierna dev'essere assolutamente considerata patologica; un valore di 140/100 è spiccatamente patologico non solo per l'aumento della pressione sistolica a 140, ma specialmente per Vaumento della pressione diastolica a 100. Il valore diastolico è più importante di quello sistolico perché è un indice dello spasmo arteriolare. Gli spasmi arteriolari con la conseguente ipoirrorazione di organi a funzione metabolica vitale (reni, fegato, placenta) si trovano al centro di tutto l'evento patologico rappresentato dalla gestosi tardiva. È necessario sottolineare con particolare enfasi che l'ipertensione nella gravidanza inoltrata rappresenta una condizione altamente pericolosa non solo per la madre ma anche per il feto (pag. 639). Controlli regolari e sufficientemente frequenti della pressione sanguigna permettono di prevedere questo pericolo materno fetale. Nella profilassi ostetrica, dunque, lo sfigmomanometro ha un'importanza superiore a quella di qualsiasi altro strumento, compresa la sia pure così importante bilancia.

La prima visita della gestante dev'essere eseguita quanto più precocemente possibile e cioè subito dopo la scomparsa della mestruazione

per i seguenti motivi: 1. la gestante deve essere informata con spiegazioni e consigli sui pericoli che l'infezione (pag. 726) e le radiazioni (pag. 724) rappresentano per l'embrione; ciò vale in particolare per le gestanti che lavorano nei reparti per malattie contagiose e nelle sezioni radiologiche (dottoresse, infermiere, assistenti tecniche, addette alle pulizie), come anche per le assistenti d'infanzia, insegnanti e madri di bambini piccoli e in età scolare; a tutte le gravide dev'essere consigliato di non visitare gli ammalati e di tenersi particolarmente lontane da persone raffreddate e ammalate d'influenza-,

ESAMI E DIAGNOSI PRECOCE DI GRAVIDANZA (l°-4° MESE)

3

2. è necessario che la gestante abbia validi valori iniziali di pressione sanguigna e di peso; 3. bisogna riconoscere quanto più precocemente possibile quelle pazienti che rimangono gravide durante una malattia; ciò vale principalmente per le portatrici di cardiopatie (pag. 650), di tubercolosi polmonare (pag. 651) e delle cosiddette malattie preesistenti (pag. 634); queste sono un gruppo di malattie che favoriscono durante gli ultimi mesi di gravidanza l'insorgenza delle temute gestosi tardive = tossicosi (tardive). Le gestosi tardive impiantate su queste malattie preesistenti vengono denominate gestosi secondarie. Alle malattie preesistenti appartengono in primo luogo: 1. Vipertensione essenziale quindi malattie cardiovascolari; 2. la nefrite conseguente per esempio a scarlattina o angine, ma anche concomitante alla pielite gravidica (pag. 652); 3. l'epatite e le sue conseguenze; 4. il diabete mellito (pagg. 72, 729, 752). Tutte le gestanti con malattie preesistenti sono predisposte alle gestosi tardive. Queste gravide necessitano perciò durante tutta la gravidanza di controlli e trattamenti medici speciali.

Esami e diagnosi precoce di gravidanza (l°-4° mese) Diagnosi precoce di gravidanza I segni più importanti e precoci delle gravidanze sono a carico della vagina e dell'utero.

I. Quattro segni vaginali Le diverse e molto caratteristiche modificazioni della vagina non sempre vengono sufficientemente utilizzate per la diagnosi di gravidanza. Si distinguono quattro segni vaginali. Primo segno vaginale: lividità dell'introito vaginale; l'introito vaginale è la zona del vestibolo situata posteriormente alla membrana imenale; la colo-

ESAMI E DIAGNOSI PRECOCE DI GRAVIDANZA (l°-4° MESE)

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2. è necessario che la gestante abbia validi valori iniziali di pressione sanguigna e di peso; 3. bisogna riconoscere quanto più precocemente possibile quelle pazienti che rimangono gravide durante una malattia; ciò vale principalmente per le portatrici di cardiopatie (pag. 650), di tubercolosi polmonare (pag. 651) e delle cosiddette malattie preesistenti (pag. 634); queste sono un gruppo di malattie che favoriscono durante gli ultimi mesi di gravidanza l'insorgenza delle temute gestosi tardive = tossicosi (tardive). Le gestosi tardive impiantate su queste malattie preesistenti vengono denominate gestosi secondarie. Alle malattie preesistenti appartengono in primo luogo: 1. Vipertensione essenziale quindi malattie cardiovascolari; 2. la nefrite conseguente per esempio a scarlattina o angine, ma anche concomitante alla pielite gravidica (pag. 652); 3. l'epatite e le sue conseguenze; 4. il diabete mellito (pagg. 72, 729, 752). Tutte le gestanti con malattie preesistenti sono predisposte alle gestosi tardive. Queste gravide necessitano perciò durante tutta la gravidanza di controlli e trattamenti medici speciali.

Esami e diagnosi precoce di gravidanza (l°-4° mese) Diagnosi precoce di gravidanza I segni più importanti e precoci delle gravidanze sono a carico della vagina e dell'utero.

I. Quattro segni vaginali Le diverse e molto caratteristiche modificazioni della vagina non sempre vengono sufficientemente utilizzate per la diagnosi di gravidanza. Si distinguono quattro segni vaginali. Primo segno vaginale: lividità dell'introito vaginale; l'introito vaginale è la zona del vestibolo situata posteriormente alla membrana imenale; la colo-

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GRAVIDANZA

razione blu scura-violetta = livida dell'introito viene messa in evidenza divaricando le piccole labbra; talvolta si mostra particolarmente intensa tra il clitoride e l'orificio uretrale come pure immediatamente al di sotto dell'orificio uretrale nel cosiddetto bulbo uretrale (segno di Labhardt); il « bulbo uretrale », che rappresenta la parte anteriore della « columna rugarum ventralis », si ipertrofizza fortemente in gravidanza; la lividezza dell'introito è uno dei primi accenni importanti di gravidanza; si tenga presente che

la colorazione livida dell'introito vaginale può essere più facilmente rilevata con l'esposizione alla luce naturale.

Secondo segno vaginale: lividezza di tutta la vagina-, la fortissima vascolarizzazione conseguente alla gravidanza dà luogo alla colorazione livida non solo dell'introito, ma di tutta la parete vaginale compresa la portio; la mucosa vaginale è percorsa da una rete venosa (Stieve) talmente fitta, che la vagina si trasforma in un cilindro di tessuto cavernoso; per poter rilevare correttamente la lividezza è necessario osservare la vagina mediante l'uso di uno speculum e possibilmente con luce diurna. Terzo segno vaginale: granulosità vellutata della superficie; la vagina mostra in gravidanza una caratteristica modificazione della superficie, che viene troppo poco considerata; mentre al di fuori della gravidanza appare liscia alla palpazione, la parete vaginale in gravidanza presenta un irruvidimento conseguente oltre che al turgore diffuso e alla sporgenza notevolmente maggiore delle papille, anche all'ipertrofia dello strato epiteliale e soprattutto alle superiori dimensioni delle pieghe longitudinali e trasversali;

questa modificazione della superficie vaginale è cosi imponente, che l'esperto può sospettare la presenza di una gravidanza già all'introduzione del dito in vagina. Quarto segno vaginale: la vagina è più larga e più elastica-, la crescita e il turgore dei tessuti, indotti dagli ormoni steroidi dell'ovaio, cioè gli estrogeni e il progesterone, fanno si che la vagina diventi più larga e più dilatabile di quanto non sia all'infuori della gravidanza; la valutazione dell'ampiezza e della elasticità dipende tuttavia dall'esperienza del medico; le due dita esploratrici, che palpano le pareti vaginali procedendo in senso antero-posteriore, possono più o meno orientare per la diagnosi di gravidanza; la vagina in gravidanza è comunque anche più lunga che di norma. Il valore dei quattro segni vaginali è limitato dal fatto che essi sono presenti anche uno due giorni prima della mestruazione; in questo caso però non sono mai così marcati come all'inizio della gravidanza.

ESAMI E DIAGNOSI PRECOCE DI GRAVIDANZA (I°-4° MESE)

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II. Segni uterini Nell'utero vanno opportunamente distinti i segni che si manifestano esclusivamente o principalmente a carico del corpo, da quelli che possono essere messi in evidenza nel segmento uterino inferiore o comunque nel collo e nella portio. A. Corpo uterino 1. Aumento di volume del corpo e di tutto l'utero. È la modificazione più imponente e quindi più importante della gravidanza. Il principiante deve però tenere assolutamente conto di due importanti dati di fatto, e principalmente che:

alla fine del primo mese di gravidanza l'ingrandimento dell'utero è minimo o nullo; e che inoltre la grandezza dell'utero gravido rilevata con l'esame bimanuale non consente mai di stabilire con precisione l'epoca della gravidanza ma permette solo una valutazione approssimativa. La grandezza dell'utero alla fine di ognuno dei primi quattro mesi è diversa da paziente a paziente per i seguenti motivi: 1. esistono uteri grandi e piccoli; 2. nella medesima epoca di gravidanza l'utero delle multipare è molto più grande di quello delle primipare; l'utero non gravido di una donna che ha partorito tre volte ha pressappoco le stesse dimensioni dell'utero gravido di una primipara nel secondo mese; 3. l'accrescimento dell'utero è diverso da soggetto a soggetto; 4. un dato di fatto molto importante è che l'utero è sottoposto ad un continuo cambiamento della sua forma e grandezza in conseguenza delle modificazioni ritmiche del suo stato di contrazione (pag. 6); 5. la quantità del liquido amniotico è variabile.

Tenendo presente questi fatti si può in linea generale fare le seguenti considerazioni: aumento di volume de corpo uterino nei primi 4 mesi di gravidanza: alla fine del 1° mese: ingrandimento lieve o non palpabile-, alla fine del 2° mese: ingrandimento chiaramente palpabile, corrispondente alle dimensioni di un uovo d'oca-, alla fine del 3° mese: corrispondente alla grandezza di un pugno maschile (Fig. 1); alla fine del 4° mese: grandezza corrispondente a quella della testa di un neonato (Fig. 2).

' Per la determinazione dell'epoca di gravidanza vedi pag. 17.

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GRAVIDANZA

Fig. 1. Alla fine del terzo mese di gravidanza l'utero si trova ancora completamente nel piccolo bacino. Il punto più alto del fondo è situato all'incirca sul piano dell'ingresso pelvico.

Fig. 2. Alla fine del quarto mese di gravidanza si palpa il punto più alto del fondo 2-3 dita circa al di sopra della sinfisi pubica.

ESAMI E DIAGNOSI PRECOCE DI GRAVIDANZA (1° 4° MESE)

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Fin verso la metà del terzo mese l'utero si trova ancora completamente nel piccolo bacino (Fig. 1). Tra la metà e la fine del terzo mese il corpo raggiunge col suo fondo il margine superiore della sinfisi. In alcuni casi alla fine del terzo mese il fondo supera già di qualcosa il margine della sinfisi. Alla fine del quarto mese il fondo è situato due, tre dita sopra la sinfisi (Fig. 2) e si rende quindi palpabile chiaramente anche dall'esterno. 2. Diversa consistenza = rammollimento. Durante la gravidanza a causa dell'imbibizione e rammollimento, di origine ormonale, della sua muscolatura il corpo perde la caratteristica consistenza dura: diventa comprimibile e di consistenza molle-pastosa, talvolta marcatamente atono. La mollezza pastosa può essere paragonata molto appropriatamente alla consistenza di un fico.

Il rilievo di una consistenza molle-pastosa della muscolatura del corpo è il più importante segno di gravidanza insieme all'aumento di volume dell'utero.

Questa ipotonia a consistenza molle-pastosa é tipica dello stato gravidico, ma è variabile e può anche mancare, il che è molto importante dal punto di vista diagnostico. 3. Modificazione di consistenza della muscolatura del corpo. Lo stato di contrazione dell'utero gravido cambia sensibilmente e continuamente. Queste contrazioni ritmiche presenti durante tutta la durata della gravidanza (come ha dimostrato Knaus in esperimenti biologici) provocano una costante modificazione della consistenza, volume e forma del corpo. È presente inoltre una tendenza alla contrazione, che si rende apprezzabile in misura maggiore all'esame bimanuale: se per esempio si visita una gestante durante il terzo mese, in un primo momento forse non si riesce affatto a palpare il corpo che, a causa della sua mollezza e atonia, si sottrae completamente alla sensazione tattile; qualche attimo dopo si sente però come il corpo si contrae diventando più piccolo e duro. Per la diagnosi di gravidanza precoce è dunque molto importante il tono del miometrio.

Nella gravidanza precoce il corpo dell'utero è sottoposto ad una modificazione della consistenza da cui deriva la diversità del tono, volume e forma dell'organo: a volte molle, grande e atonico, altre, alternativamente duro, piccolo e rotondeggiante. La palpazione bimanuale induce inoltre anche contrazioni locali circoscritte.

È particolarmente significativo come il tono della parete del corpo cambi in maniera sorprendentemente veloce durante l'esplorazione e inoltre

Fig. 3. Segno di gravidanza di Holzapfel particolarmente adatto per la diagnosi precoce di gravidanza. Nel caso illustrato il perimetrio è ruvido come una superficie gommosa e il corpo si lascia spostare tra le dita solo lentamente (modificata da von Mikulicz-Radecki).

come sia possibile palpare contemporaneamente zone diverse del corpo a consistenza completamente diversa; mentre un angolo tubarico si presenta consistente o duro, l'altro rimane molle, pastoso e viceversa. Per un utero gravido questi sono reperti completamente normali e la loro conoscenza esatta è indispensabile ad una diagnosi corretta. 4. Segno di Holzapfel (perimetrio). Il peritoneo (perimetrio) del corpo uterino al di fuori dello stato gravidico è liscio, mentre in gravidanza diventa leggermente ruvido già nel primo mese. La manovra per la ricerca del segno di Holzapfel è rappresentata nella Fig. 3 : si cerca in questo modo di far scivolare rapidamente nella direzione della freccia il corpo tenuto tra le punte delle dita; se ciò riesce si tratta di un utero non gravido; in caso di gravidanza, per la presenza della ruvidezza gommosa del perimetrio, il corpo si lascia spostare tra le dita solo lentamente. 5. Segno di Piskacek. Sporgenza ( = protuberanza molle) di quella parte della parete del corpo su cui si è impiantato l'uovo e quindi anteriormente, posteriormente o (raramente) di lato (angolo tubarico). Il segno è rilevabile con particolare chiarezza in caso di inserzione dell'uovo sulle pareti laterali del corpo. Contrazioni localizzate della parete del corpo possono peraltro dar luogo

ESAMI E DIAGNOSI PRECOCE DI GRAVIDANZA (l°-4° MESE)

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allo stesso reperto palpatorio descritto a proposito del segno di Piskacek vero e proprio. Secondo H. Runge la protuberanza di Piskacek è dovuta al fatto che la crescita e l'ipotonia della muscolatura sono particolarmente accentuate in quelle zone immediatamente vicine all'uovo in via di sviluppo. Queste parti subiscono l'influenza degli ormoni di origine coriale anche per via linfatica diretta, in concentrazioni molto alte. Il segno di Piskacek si basa dunque su un'azione locale degli ormoni placentari (Fig. 4).

Fig. 4.

Fig. 5.

Segno di gravidanza di Piskacek.

Segno di Noble negativo.

Fig. 6.

Segno di Noble positivo.

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GRAVIDANZA

6. Segno di Noble = sporgenza laterale del corpo. Muovendo le dita poste in vagina verso i fornici laterali durante l'esplorazione bimanuale di un utero non gravido (Fig. 5) non si trova alcuna resistenza. Lo stesso reperto si ha nel primo e secondo mese di gravidanza. Tra la fine del terzo e l'inizio del quarto mese di gravidanza l'utero comincia a trasformarsi da piriforme in sferico. Da questo periodo l'esplorazione dei fornici laterali consente di rilevare una resistente consistenza corrispondente alla sporgenza laterale del corpo diventato sferico (Fig. 6). 7. Segno del catetere di Lònne. L'antiflessione dell'utero al di fuori dello stato gravidico viene generalmente accentuata dalla gravidanza. Di conseguenza, ma soprattutto anche per l'aumento di volume, il viscere si sposta con la sua parete anteriore verso la vescica. D o p o il secondo-terzo mese un catetere introdotto in vescica urta sulla parete posteriore di questa contro la parete anteriore dell'utero gravido (Fig. 12).

B. Segmento uterino inferiore, collo e portio 1. Primo segno di gravidanza di Hegar: agevole comprimibilità del segmento uterino inferiore (Fig. 7). La gravidanza iniziale comporta un rammollimento in misura differente delle tre parti dell'utero, corpo, segmento inferiore e collo. Il sottile segmento inferiore (= parte superiore del collo) assume prima degli altri una consistenza molle, mentre il collo conserva più a lungo di tutti una consistenza dura. Questa differenza di consistenza tra le tre parti dell'utero, corpo, segmento inferiore e collo, e la facile comprimibilità del segmento inferiore conseguente alla sua particolare cedevolezza rappresentano gli elementi basilari per il riconoscimento dell'importante primo segno di gravidanza di Hegar. Si rileva più chiaramente nel terzo e quarto mese di gravidanza: durante questo periodo, alla esplorazione bimanuale, eseguita come indicato nella Fig. 7, si ha l'impressione che le punte delle dita delle due mani

Fig. 7.

Primo segno di gravidanza di Hegar (Originale).

ESAMI E DIAGNOSI PRECOCE DI GRAVIDANZA (l°-4° MESE)

Fig. 8.

11

Secondo segno di gravidanza di Hegar (originale).

quasi si tocchino. Il corpo e il collo appaiono come due parti indipendenti l'una dall'altra. Possibilità di errori diagnostici. Questo reperto induce talvolta ad errori diagnostici: il collo allungato viene scambiato per un utero di grandezza normale, mentre il corpo dell'utero gravido fa pensare ad un tumore ovarico, o ad un fibroma oppure ad una gravidanza extrauterina. Una maniera semplice di chiarire la diagnosi consiste nell'attendere qualche attimo prima d'interrompere l'esplorazione; la comparsa di una contrazione del corpo rende ragione della situazione reale.

2. Secondo segno di Hegar = possibilità di provocare duplicature sulla parete anteriore del corpo (per l'esecuzione vedi Fig. 8). 3. Portio ciondolante di Gauss. Ha origine dalle stesse cause che provocano i segni di gravidanza di Hegar. Un rammollimento particolarmente intenso del segmento uterino inferiore rende il collo molto mobile nei confronti del corpo dal quale può essere spostato molto facilmente. Durante l'esame bimanuale le due dita situate attorno alla portio possono spostare il collo in tutte le direzioni senza che il corpo ne segua i movimenti = portio ciondolante (Fig. 9). 4. Segno di Pschyrembel. Prendendo la portio tra le due esploratrici durante il secondo-terzo e quarto mese di gravidanza ed esercitando su di essa un'intensa pressione da entrambi i lati, si sente chiaramente che il cilindro di tessuto costituente la portio, cioè il collo, non presenta una consistenza diminuita omogeneamente. Si palpa un nucleo duro avvolto da un involucro piuttosto spesso di tessuto più molle simile ad una guaina di stoffa morbida (Fig. 10). La sensazione è somigliante a quella che si ottiene palpando un bastone avvolto da un telo soffice.

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GRAVIDANZA

5. Segno delle arterie di Osiander. Le pulsazioni dei rami ascendenti e discendenti dell'arteria uterina al di fuori della gravidanza vengono rilevate solo in periodo immediatamente premestruale. In gravidanza (nel primo e secondo mese) durante la palpazione delle porzioni laterali del collo si avverte

Fig. 11.

Segno di Pinard (positivo a partire dalla sedicesima settimana).

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ESAMI E DIAGNOSI PRECOCE DI GRAVIDANZA (l°-4° MESE)

una pulsazione così chiara che se ne può rilevare la frequenza (Fig. 12). 6. Segno di Pìnard (Fig. 11). Durante l'esplorazione bimanuale, dando con le dita introdotte nel fornice anteriore una spinta delicata al corpo fetale attraverso la parete del segmento uterino inferiore, si sente come la parte fetale spostata scompaia in certo qual modo per rimbalzare subito dopo sulle dita in attesa. Il segno di Pinard non è rilevabile prima della sedicesima settimana, quindi non prima della fine del quarto mese, perché solo dopo questo termine viene raggiunto il rapporto tra quantità di liquido amniotico e grandezza fetale necessario al suo verificarsi. *

*

•

Un segno che riguarda tutto l'utero è la possibilità di spostamento. Questa evenienza trova giustificazione nel rammollimento del sistema d'ancoraggio dell'utero (apparato legamentario, di fissazione e di sostegno; vedi pag. 95). L'utero di forma e posizione normale e senza reperti patologici a carico del suo apparato d'ancoraggio si lascia spostare liberamente entro limiti definiti. Questa possibilità di movimento aumenta notevolmente durante la gravidanza. Già al tempo della quarta-sesta settimana si può spostare liberamente

Piskaiek Holzapfel ^ J Pinard

ÏÏM

Hegar

| 5

| Osiander

| 3

| Gauß

Lònne

f Aumento di vo£ ^ — J lume del corpo

© ©

Modificazione della consistenza Variabilità della consistenza Noble

| 4 } Pschyrembel

Fig. 12. Schema diagnostico della gravidanza precoce = segni obiettivi probabili di gravidanza. • = Segni del segmento uterino inferiore, collo e portio O = Segni del corpo

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GRAVIDANZA

l'utero in tutte le direzioni; in particolare la dislocazione dell'utero verso l'ombelico può raggiungere in questo periodo diversi centimetri. Tutti i segni finora indicati costituiscono i cosiddetti segni probabili di gravidanza. Il loro significato e la loro valutazione pratica saranno discussi nei prossimi capitoli. Qui ancora una volta una esposizione riassuntiva. Segni uterini Segni del segmento inferiore, del collo e della portio: 1) 2) 3) 4) 5) 6)

primo segno di Hegar secondo segno di Hegar portio ciondolante di Gauss segno di Pschyrembel segno di Osiander segno di Pinard.

Segni del corpo: 1) 2) 3) 4) 5) 6) 7)

aumento di volume del corpo cambiamento della consistenza variabilità della consistenza segno di Holzapfel segno di Piskacek segno di Noble segno di Lònne.

Un segno che interessa l'utero nel suo insieme è la possibilità di mobilizzazione. Segni vaginali: 1) 2) 3) 4)

lividezza dell'introito lividezza delle pareti vaginali irruvidimento della superficie vaginale aumento delle dimensioni e della elasticità

Esami nella prima parte della gravidanza Prima di qualsiasi esame viene raccolta un'anamnesi particolareggiata dopo essersi seduti ad un tavolo insieme con la donna. Con una gestante o una partoriente non si stia mai a trattare in piedi! ci si metta a sedere! Sedendo, la raccolta dell'anamnesi non dura più che stando in piedi e inoltre si raggiunge una maggiore confidenza con la donna, cosa assai importante. Inoltre l'ostetrico non deve mai dare l'impressione di aver fretta (anche quando effettivamente ne abbia).

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Fretta ed ostetricia non sono compatibili!

Ci si deve convincere che la raccolta dell'anamnesi serve non solo a mettere in evidenza importanti reperti ostetrici ma anche, e ciò già dal primo momento attraverso il modo di porre le domande, a guadagnare la fiducia della donna che ha deciso di mettere la propria vita e quella del suo bambino nelle nostre mani. La tecnica corrispondente non può essere descritta a parole. Al medico di maggiore esperienza riuscirà meglio che al giovane; lo sviluppo mentale, la sensibilità e la costituzione psichica della paziente sono in ciò determinanti. Soprattutto però bisogna sempre mantenere e diffondere calma.

ESAMI E DIAGNOSI PRECOCE DI GRAVIDANZA (1° 4» MESE)

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Senza volergli prescrivere uno schema, ricordo al medico giovane che nella raccolta dell'anamnesi sono importanti quattro punti principali: A. B. C. D.

cognome, anamnesi anamnesi anamnesi

età, parità ostetrica remota della gravidanza attuale patologica.

A. Cognome, età, parità In generale le donne giovani partoriscono più facilmente delle anziane. La donna di 19-22 anni si trova in un'età particolarmente favorevole per il primo parto.

Primigravide di età superiore a 28-30 anni vengono definite come primigravide attempate.

L'esperienza mostra però che i primi parti possono decorrere del tutto favorevolmente e senza particolari complicazioni anche in donne tra i 40 e i 45 anni. Si distinguono primipare, pluripare e multipare: primipare = madri di 1 figlio; pluripare = madri di 2-5 figli; multipare = madri di più di 6 figli. Durante la gravidanza si parla di primigravide, plurigravide e multigravide.

B. Anamnesi delle gravidanze precedenti Numero e decorso di gravidanze, aborti, parti e puerperi pregressi? In particolare bisogna chiedere informazioni su eventuali deficienze della contrazione uterina, interventi operativi ed emorragie specialmente del periodo postpartale. Quanti figli sono attualmente viventi? L'anamnesi di nati morti o di bambini morti nei primi giorni dopo la nascita deve far pensare ad un'incompatibilità da gruppi o da fattori sanguigni (specialmente nel sistema Rh oppure ABO), vedi pagg. 70 e 741. Lo stesso vale per bambini nati itterici o diventati intensamente itterici nei primi giorni di vita.

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GRAVIDANZA

In caso di aborti, malformazioni, parti prematuri ed anche nati morti bisogna pensare alla toxoplasmosi (pag. 726 e pag. 730), alle malattie da virus (pag. 727), alla sifilide (pag. 41, pag. 735) e alla listeriosi (pag. 740). Fanno pensare ad un diabete mellito (pagg. 72, 729 e pag. 752) la predisposizione familiare, l'adiposità, le ripetute gravidanze con esito infausto, il polidramnios, i macrosomi e i giganti, le malformazioni, i parti prematuri, le frequenti gestosi!

C. Anamnesi della gravidanza attuale La prima e più importante domanda è se e quando è mancata la mestruazione. In caso di scomparsa della mestruazione in una donna sana in età feconda e con cicli regolari bisogna supporre l'esistenza di una gravidanza finché non ci si possa, con tutti i mezzi a disposizione, convincere del contrario.

Durante la gravidanza la mestruazione non è presente perché gli estrogeni e i gestageni prodotti dal corpo luteo e successivamente dalla placenta impediscono l'ovulazione e i fenomeni ciclici ad essa connessi.

Si ricordi che:

m

emorragie lievi e di breve durata vengono osservate non di rado durante la prima metà della gravidanza.

Diagnosi differenziale: minaccia d'aborto (pag. 451) gravidanza extrauterina (pag. 469) carcinoma della portio 1

polipo cervicale 1 ectopie 1 sanguinanti della portio varici sanguinanti della vagina 1 o del clitoride (pag. 487) ferite della vagina 1

In caso di qualsiasi emorragia durante la gravidanza bisogna escludere un carcinoma o un altro processo morboso mediante ispezione della portio e della vagina con speculum sterile. La durata della gravidanza presenta dei valori diversi a seconda che il calcolo sia fatto a partire dal giorno del concepimento o dal primo giorno dell'ultima mestruazione. 1

Vedi W. Pschyrembel - Ginecologia pratica.

ESAMI E D I A G N O S I P R E C O C E DI G R A V I D A N Z A (l°-4° MESE)

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a) Durata della gravidanza a partire dalla data del concepimento = durata reale o propriamente detta della gravidanza = tempo compreso tra il giorno del concepimento e il giorno del parto da 263 a 273 = in media 268 giorni = 38 settimane = 9y mesi lunari (mesi di 28 giorni). b) Durata della gravidanza a partire dall'ultima mestruazione = tempo compreso tra il primo giorno dell'ultima mestruazione e il giorno del parto = circa 280 giorni = 40 settimane = 10 mesi lunari.

Determinazione della data del parto Si può tener conto dei seguenti elementi: 1. primo giorno dell'ultima mestruazione = calcolo con la regola di Naegele 1 (vedi oltre) 2. giorno del concepimento (pag. 18)

3. primi movimenti fetali (pag. 42)

4. altezza del fondo

uterino (pag. 46)

Determinazione della data del parto secondo la regola di Naegele 1 La regola di Naegele, che ci risparmia un calcolo a ritroso sul calendario di 280 giorni, dice: si calcola la data probabile del parto sottraendo 3 mesi al primo giorno dell'ultima mestruazione ed aggiungendo 7 giorni. Schema di calcolo: primo giorno dell'ultima mestruazione — 3 mesi + 7 giorni = data del parto Esempio: 10 ottobre 1966 - 3 mesi + 7 giorni = 17 luglio 1967 Per cicli più corti o più lunghi di 28 giorni viene adoperato il seguente

schema di calcolo:

primo giorno dell'ultima mestruazione — 3 mesi + 7 giorni ± x giorni, dove x rappresenta il numero di cui il ciclo differisce in più o in meno da 28 giorni. ' F.C. Naegele, 1 7 7 8 - 1 8 5 1 , Ostetrico di Heidelberg.

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GRAVIDANZA

Determinazione della data del parto dal giorno del concepimento Talvolta le gravide sono in grado di riferire il giorno del concepimento. In questo caso il calcolo della data del parto è ancora più facile. Per una durata della gravidanza di circa 270 giorni (pari a 39 settimane o 9 mesi solari) a partire dal giorno del concepimento è sufficiente solamente sottrarre 3 mesi dalla data del concepimento per ottenere la data approssimativa del parto: data del concepimento — 3 mesi = data del parto Esempio: 18 maggio 1966 — 3 mesi = 18 febbraio 1967. È però consigliabile non stabilire il termine del parto prima di aver visitato la donna. Prima deve essere rilevato il reperto obiettivo da confrontare con le indicazioni della donna. Dev'essere messo particolarmente in evidenza che

il calcolo della data del parto con le regole anzidette conduce in ogni caso, come mostra l'esperienza giornaliera, ad un risultato piuttosto incerto. Le statistiche delle maggiori cliniche ostetriche dimostrano come neanche il 5% dei bambini vengano partoriti il giorno calcolato per esempio con la regola di Naegele. D'altra parte però non esiste un altro metodo col quale la data del parto possa essere calcolata più esattamente in base alle indicazioni della donna. Ad ogni determinazione della data del parto è dunque assolutamente necessario indicare che molto probabilmente il parto abbia luogo un po' prima (8-10 giorni) oppure un po' dopo (8-10 giorni). Le statistiche indicano che 2/3 di tutti i bambini vengono partoriti in un periodo di tre settimane intorno alla data calcolata.

L'inesattezza di questi calcoli impone la scelta di un metodo più sicuro per stabilire la data del parto.

Il metodo più sicuro per la determinazione della data del parto consiste nell'esaminare ad intervalli regolari la gestante (pag. 1) e nel registrare il reperto con cui viene stabilita l'età della gravidanza e così la data del parto. »

»

*

Ci si informa sul decorso iniziale della gravidanza chiedendo informazioni sui segni di presunzione. Segue qui una tavola riassuntiva sui cosiddetti segni di gravidanza.

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ESAMI E DIAGNOSI PRECOCE DI GRAVIDANZA (l°-4° MESE)

Segni di gravidanza

1. Segni di presunzione Malessere, nausea specialmente la mattina Vomito mattutino (pag. 621) Disturbi dell'appetito (voglie abnormi) Senso di vertigine, svenimenti Minzione frequente = pollachiuria (nella gravidanza iniziale) Stitichezza Alle fumatrici non piace più fumare

! ( / 1

disturbo delle condizioni generali

2. Segni di probabilità Amenorrea Aumento di volume dell'utero (pag. 5) Rammollimento dell'utero Primo segno di Hegar (pag. 10) Variabilità della consistenza (pag. 7) (Altri segni pagg. 3-14) Mammelle aumentate di volume e tese Colorazione livida dell'introito vaginale e della mucosa vaginale (pag. 3) Strie gravidiche rosso-bluastre particolarmente sull'addome, sulle parti laterali del bacino e sulla superficie esterna delle coscie Pigmentazione della linea alba (linea fosca) e dell'areola mammaria

' modificazio, ni degli organi genitali

3. Segni di certezza Ascoltazione del battito cardiaco fetale Ascoltazione, ispezione e palpazione dei movimenti fetali Palpazione di parti fetali

j

segni certi di gravidanza esistono solo nella seconda metà della gravidanza

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GRAVIDANZA

Sui segni di presunzione è ancora da dire che di malessere o di vomito mattutino (emesi) e di salivazione soffre circa il 60% delle gestanti (pag. 621).

Lo stimolo alla minzione frequente (pollachiuria) nelle prime settimane di gravidanza (senza motivi per sospettare la presenza di una cistite) colpisce spesso l'attenzione delle stesse gravide. Questa caratteristica pollachiuria è data da tre motivi: 1. compressione della parete superoposteriore della vescica da parte dell'utero che nei primi periodi della gravidanza si trova ancora nel piccolo bacino; 2. iperemia della vescica conseguente alla gravidanza; 3. modificazione del tono neurovegetativo.

D. Anamnesi patologica È particolarmente importante indagare sui sei punti seguenti. 1. « Malattie preesistenti ». Con ciò s'intende un gruppo di malattie sulle quali negli ultimi mesi di gravidanza si « sovrappongono » in modo preferenziale le cosiddette gestosi tardive (pag. 630), cioè le preeclampsie e le eclampsie (pag. 634) (« gestosi secondarie »). Malattie preesistenti sono: 1) malattie cardiovascolari (ipertensione essenziale)', 2) malattie renali: pielite o pielonefrite, residui di una nefrite da scarlattina o da angina-, 3) malattie del fegato: epatite e suoi esiti; 4) diabete mellito (pagg. 72, 729 e pag. 752).

Donne che vanno incontro ad una gravidanza con una malattia « preesistente » sono predisposte alla preeclampsia e all'eclampsia. Queste gravide necessitano durante tutta la gravidanza di controlli e cure mediche particolari.

A questo punto è bene ricordare ancora che Yobbiettivo principale della profilassi ostetrica è la prevenzione delle gestosi tardive le cui conseguenze sulla madre e sul feto possono essere previste riconoscendo e controllando accuratamente tutte le gestanti con malattie preesistenti e misurando costantemente e sufficientemente spesso la pressione ad ogni gravida. Infatti nell'80% dei casi l'aumento della pressione arteriosa è il primo segno di una gestosi tardiva incipiente! 2. Malattie cardiovascolari, specialmente vizi di cuore ed esiti ad essi conseguenti (pag. 650). 3. Tubercolosi polmonare (pag. 651).

ESAMI E DIAGNOSI PRECOCE DI GRAVIDANZA (l°-4° MESE)

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4. Malattie veneree: sifilide (pag. 735), gonorrea. In ogni gravida debbono essere eseguite la reazione di Wassermann e due reazioni secondarie (pag. 41). Il solo chiedere non è mai sufficiente! Le gravide sottoposte precedentemente ad una cura specifica, anche se momentaneamente sieronegative, debbono possibilmente all'inizio della gravidanza ricevere un altro trattamento (pag. 738). 5. Rachitismo-, a che età è avvenuta la deambulazione? La deambulazione oltre i termini compresi tra il primo e il secondo anno di vita è indice di rachitismo; così pure il non poter più camminare dopo che una volta lo si era potuto. 6. Pregressi interventi chirurgici: importanti sono soprattutto le operazioni a carico dell'utero (tagli cesarei, miomectomie, isteropessi) e della vagina (correzioni di prolassi). È assolutamente necessario spiegare ad una gravida sottoposta precedentemente a taglio cesareo che in nessun caso può partorire a casa ma solo in una clinica (pericolo di rottura dell'utero-. approssimativamente nel 2% delle donne che hanno avuto un parto operativo si verifica la deiscenza della cicatrice isterotomica nei parti successivi!). Segue ora dapprima l'ispezione generale. Ispezione Non si tralasci mai di osservare tutt'insieme la gravida spogliata. Per l'esperto spesso è sufficiente uno sguardo. Braccia e gambe corte, statura piccola (meno di 155 cm) sono indizi di bacino ristretto. (« Quando vedo queste braccia », diceva Bumm). Un torace carenato, le gambe ad X, il rosario rachitico e certe lesioni del margine dentario fanno pensare ad un bacino rachitico, mentre una gibbosità nel tratto lombare indica un bacino cifotico. Non solo in caso di sospetto di bacino ristretto ma anche in qualsiasi gestante è necessario osservare la losanga di Michaelis lateralmente e a luce radente. Losanga di Michaelis — figura romboidale con uno spigolo rivolto verso il basso situato nella regione sacrale della donna (Fig. 13). La forma è determinata da quattro infossamenti generalmente ben accentuati. Punto superiore: infossamento tra le apofisi spinose della 3" e 4* vertebra lombare (Kirchhoff). Punto inferiore: punto superiore della rima anale, determinato dalle linee d'inserzione della muscolatura glutea. Punti laterali-, spine iliache posteriori superiori (spine iliache dorsali craniali); generalmente appaiono come due fossette ben rilevabili. La losanga di Michaelis viene messa particolarmente in evidenza ponendo la gravida in decubito laterale.

Bacino normale: la losanga è quasi quadrata (Fig. 13 è Fig. 14). In caso di losanga regolare come questa, si può escludere quasi con certezza un'anomalia del bacino.

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GRAVIDANZA

Bacino piatto rachitico (pag. 554): la losanga ha la forma di un aquilone (Fig. 15), è appianata, quasi triangolare, in casi gravi triangolare. Quindi: accorciamento dell'asse longitudinale e allargamento dell'angolo superiore. Bacino totalmente e regolarmente ristretto (pag. 551); losanga ristretta, ad angolo acuto in alto e in basso, chiaramente più alta che larga (Fig. 16). Bacino irregolarmente ristretto: forma asimmetrica (Fig. 17), losanga storta. Bacino regolarmente formato = losanga quadrangolare. In ogni deviazione della forma quadrangolare bisogna sospettare un bacino ristretto! Donne con bacino stenotico debbono essere senza eccezione ricoverate in clinica. Bacino lungo (vedi pag. 580): secondo Kirchhoff la forma ad aquilone (= « deformazione verticale ») può essere determinata dalla posizione alta dei punti laterali (= allungamento della metà inferiore della losanga) oppure dalla posizione bassa del punto superiore (accorciamento della metà superiore della losanga), vedi Fig. 18; la prima variante si riscontra facilmente ma non senza

Fig. 14. Losanga di Michaelis normale = forma quadrangolare.

F i g . 15. L o s a n g a nel bacino piatto rachitico = forma ad aquilone o triangolare (angolo superiore fortemente allargato).

N

Fig. 13. Losanga di Michaelis = quadrato con una punta in basso.

Fig. 16. Losanga nel bacino totalmente e regolarmente ristretto = forma allungata, ristretta, angoli superiore e inferiore acuti.

Fig. 17. Forma asimmetrica nel bacino irregolarmente ristretto.

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s

^

Fig. 18. La losanga di Michaelis nel « bacino lungo » (linea tratteggiata) e nel bacino rachitico (linea continua) (da Kirchhofl).

ESAMI E DIAGNOSI PRECOCE DI GRAVIDANZA (l°-4° MESE)

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eccezioni nel bacino lungo e nel bacino virile (Kirchhoff); il bacino piatto rachitico presenta una forma ad aquilone determinata generalmente dall'accorciamento della metà superiore della losanga. È anche importante considerare l'aspetto generale e la costituzione della gestante. A questo proposito ancora un accorgimento pratico. Donne infantili e asteniche, come pure adipose e anche malnutrite o ipotiroidee hanno la tendenza durante il parto a manifestare insufficienza delle contrazioni. Segue ora la I. Pelvimetria esterna Determinazione delle misure del bacino 1. 2. 3. 4.

Distantia spinarum (Fig. 21) = 25-26 cm = 28-29 cm Distantia cristarum (Fig. 22).... = 31-32 cm Distantia trochanterica (Fig. 23) = 20 cm Conjugata externa (Fig. 24) (diametro di Baudelocque) Per la pelvimetria esterna non è necessario ricorrere subito al pelvimetro! Consiglio di eseguire prima la manovra della mano aperta (Fig. 19) e la manovra di Baumm (Fig. 20). Manovra della mano aperta. Permette di riconoscere subito se la distantia spinarum è normale o ridotta (Fig. 19). A mano completamente aperta viene

Fig. 19. M a n o v r a della m a n o aperta: il mignolo non raggiunge la spina controlaterale, quindi la distantia spinarum non è inferiore al normale.

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posto il pollice sulla spina iliaca anterosuperiore cercando di raggiungere col mignolo la spina controlaterale. Se ciò riesce la distantia spinarum è ridotta. È importante però ricordare che questa manovra può essere attuata solo fino al settimo mese di gravidanza, mentre nei mesi successivi è impedita dalla p r o f u sione dell'addome. Condizione necessaria è una mano di grandezza media. Una mano maschile di grandezza media e completamente aperta misura 23-24 cm tra le punte del pollice e del mignolo. Ogni ostetrico perciò deve conoscere questa dimensione della propria mano.

Manovra di Baumm. La gestante è sdraiata sul lettino da visita. L'ostetrico pone le punte dei pollici sulle spine iliache anterosuperiori (Fig. 20) e gli indici e i medi sulle creste iliache (Fig. 20); questi ultimi vengono quindi spostati lentamente e con una certa pressione sulle creste avanti e indietro. Le dita poggiano saldamente sulla pelle e si spostano con questa sulle creste ossee avanti e indietro fino a dove queste raggiungono la massima divergenza. In questo modo si ottiene un quadro plastico della sporgenza delle creste:

Nel bacino normale le spine sono chiaramente più vicine alla linea mediana di quanto non lo siano le creste nei loro punti di massima divergenza.

Fig. 20.

Manovra di Baumm.

Se il rapporto spine-creste è tale che i punti di massima divergenza delle creste sono quasi o altrettanto vicini alla linea mediana di quanto non lo siano quelli delle spine, oppure se il rapporto è addirittura invertito, cioè le creste divergono meno delle spine, si ha in ogni caso un chiaro indizio di bacino piatto (pag. 554). Anche il bacino totalmente e regolarmente ristretto si rico-

ESAMI E DIAGNOSI PRECOCE DI GRAVIDANZA (l°-4° MESE)

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nosce subito con la manovra di Baumm che rileva distanze ossee simmetricamente ravvicinate (vedi pag. 551). Con questa manovra si mettono in evidenza le caratteristiche del bacino senza dover ricorrere al pelvimetro; ci si sente in certo qua! modo dentro al bacino.

Determinazione delle misure del bacino col pelvimetro Debbono essere determinate le seguenti misure. 1. Distantia spinarum (Fig. 21): distanza delle due spine iliache anteriori superiori ( = spine iliache ventrali). Nel bacino normale misura circa 25-26 cm. Le punte del pelvimetro (Fig. 25) vengono tenute a penna da scrivere e poste sul bordo esterno di ciascuna spina. L a misura viene letta sull'arco graduato del compasso.

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Fig. 25.

Pelvimetro di E. Martin.

2. Distantia cristarum (Fig. 22): si toccano con le punte del pelvimetro le creste iliache fino a trovare i punti di massima divergenza. Misura normale 28-29 cm. 3. Distantia trochanterica (Fig. 23): meno importante. Palpazione dei punti più sporgenti dei trocanteri. Misura normale circa 31-32 cm. Per reperire più facilmente i trocanteri consiglio di far ruotare alla donna le gambe verso l'esterno. 4. Coniugata externa (Fig. 24): viene più facilmente misurata tenendo la donna in piedi o in decubito laterale. Si pone una punta del pelvimetro nell'infossamento, in genere facilmente rilevabile, situato tra l'apofisi spinosa dell'ultima vertebra lombare e l'apofisi spinosa della prima vertebra sacrale (= punto superiore della losanga di Michaelis) e l'altra punta nel mezzo del margine superiore della sinfisi. Per il principiante è spesso difficile. trovare la fossetta sotto l'apofisi spinosa della 3® e 4 a vertebra lombare. Ci sono due metodi sicuri per facilitare questa ricerca: 1. con le dita o con una matita si traccia una linea di congiunzione tra i due punti più alti delle creste iliache; la fossetta da ricercare si trova un dito e mezzo al di sotto del punto di mezzo di questa linea; 2. si cerca sul sacro la cresta sacrale media (facilmente rilevabile sulla linea mediana) e vi si spostano sopra le dita in direzione craniale finché al di sopra della prima vertebra sacrale si « cade » direttamente nella fossa. Tutte le misure del bacino che vengono determinate con la pelvimetria esterna riguardano il grosso bacino. La struttura ossea del canale da parto cioè la parte ossea del bacino che ci interessa maggiormente da un punto di vista ostetrico è però il piccolo bacino (vedi pag. 81). Quando si parla di bacino normale o ristretto s'intende sempre il piccolo bacino, chiamato comunemente « bacino ». Però (indipendentemente dall'esame radiologico) non è possibile misurare dall'esterno il piccolo bacino. E perciò di grande importanza che esistano rapporti anatomici tra il grosso bacino, facilmente misurabile dall'esterno, e il piccolo bacino che dall'esterno non lo è affatto. Deviazioni dalle misure normali del grosso bacino sono dunque indizio di anomalie anche del piccolo bacino.

Inoltre nelle due misure trasversali più importanti, la dist. spin. e la dist. crist., le differenze reciproche hanno un significato maggiore dei loro valori assoluti.

ESAMI E DIAGNOSI PRECOCE DI GRAVIDANZA (l°-4° MESE)

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Per differenze di circa 3 cm, come per esempio Dist. spin. = 25 cm e Dist crist. = 28 cm o Dist spin. = 26 cm e Dist crist = 29 cm il grosso bacino e quindi molto probabilmente anche il piccolo bacino sono di forma normale. Differenza quindi = 3 cm! Invece:

per una differenza

di circa 1-lj cm o per valori uguali oppure per dist. crist. addirittura inferiore alla dist. spin.,

bisogna ammettere la presenza di un bacino piatto = bacino ristretto sul diametro antero-posteriore dello scavo (pag. 554).

Nell'altra forma, altrettanto importante, di bacino stenotico, cioè il bacino totalmente e regolarmente ristretto (pag. 551), le misure esterne (e anche interne) sono inferiori rispetto alle normali; è semplicemente una forma rimpiccolita del bacino normale, come fosse un bacino in miniatura (Bumm). Sottraendo 8-9 cm alla coniugata esterna si dovrebbe poter determinare approssimativamente l'importante coniugata vera, diametro anteroposteriore dell'ingresso superiore del piccolo bacino. L'esperienza ha però mostrato che questo calcolo è troppo impreciso; così non viene quasi più eseguito. È invece importante che si possa ammettere con una certa probabilità la: Coniugata esterna

Coniugata vera

oltre 20 cm 20-19 cm 18 cm e di meno

lunghezza normale normale o alquanto abbreviata abbreviata con certezza

Tutte le gravide con una coniugata esterna di 18 cm o meno debbono essere assolutamente ospedalizzate

Sia chiaro che la pelvimetria esterna dà solamente un quadro approssimativo della forma e grandezza del bacino. Considero tuttavia della massima importanza l'esecuzione coscienziosa della pelvimetria esterna ché indubbiamente acuisce l'occhio alle anomalie del bacino.

28

GRAVIDANZA

II. Esplorazione vaginale Nei primi 4 mesi la visita ostetrica consiste soprattutto nell'esplorazione vaginale che viene eseguita sulla sedia ginecologica. Eccetto casi eccezionali, dal quinto mese in poi le visite vengono eseguite solo su un lettino medico. Condizione importantissima per l'esplorazione vaginale è che la vescica venga precedentemente svuotata. La visita vaginale comprende i seguenti tempi: 1. ispezione dell'introito, della vulva e del perineo; 2. esame mediante lo speculum con esecuzione degli strisci e della colposcopia; 3. palpazione; 4. esame bimanuale; 5. esplorazione digitale della cavità pelvica. Dopo l'esplorazione vaginale 6. si cerca di modellare l'angolo dell'arco pubico. Quale mano dev'essere usata per l'esplorazione vaginale? Alternativamente l'una e l'altra. Ogni ostetrico e ginecologo deve (dovrebbe!) poter visitare con la destra altrettanto bene che con la sinistra. I classici (Hegar, Leopold) pretendevano che ogni donna venisse visitata prima con la mano sinistra poi con la destra per via vaginale e quindi per via rettale. Principio fondamentale: l'esplorazione vaginale non deve mai provocare dolore, e dev'essere eseguita con tutta la delicatezza e la prudenza possibili. Da una parte ciò è necessario nell'interesse della donna dall'altra però anche ed altrettanto nell'interesse del prodotto di concepimento il cui ancoraggio all'utero nelle prime settimane non sempre è molto saldo. Io visito dapprima con un dito. Se la vagina è sufficientemente ampia introduco sempre anche il secondo dito.

L'esplorazione vaginale delle gravide viene costantemente eseguita con guanti di gomma sterili.

1. Ispezione dell'introito, della vulva e del perineo Divaricazione delle piccole labbra e ispezione dell'introito (a luce diurna) alla ricerca della lividezza (primo segno vaginale, pag. 3) come pure dei contorni dell'orificio uretrale alla ricerca della presenza del segno di Labhardt (pag. 3). Contemporaneamente ispezione della vulva alla ricerca di ulcere e di

ESAMI E DIAGNOSI PRECOCE DI GRAVIDANZA (l°-4° MESE)

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condilomi. Ispezione del perineo (alto, basso, presenza di cicatrici). Segue quindi costantemente l'esame con lo speculum. 2. Esame con speculum È indispensabile ogni qual volta si esegua una visita durante i primi mesi di gestazione. Da una parte in questo modo si può mettere in evidenza con la massima semplicità la lividezza di tutta la superficie vaginale compresa la portio (spostando lentamente lo speculo che dilata la vagina in modo da rendere visibile prima la parete anteriore e poi quella posteriore a luce diurna); d'altra parte l'ispezione della portio con lo speculum è una condizione indispensabile per quanto riguarda la diagnosi precoce del carcinoma del collo uterino. Naturalmente in ogni donna sotto controllo dev'essere eseguito uno striscio vaginale. Nel far ciò il prelievo endocervicale è da evitare per riguardo alla gravidanza. Infine la portio viene esaminata col colposcopia (per l'esecuzione di questo metodo vedi W. Pschyrembel - Ginecologia pratica, capitolo 3).

Tra cento donne con carcinoma del collo 25 non hanno ancora 40 anni.

È inoltre importante rilevare l'aspetto della bocca uterina che può essere puntiforme (= primipare) o beante {— multipare) (vedi pag. 75). 3. Palpazione = palpazione della vagina con una o due dita. Ricerca del terzo segno vaginale: ruvidità vellutata della superficie vaginale (pag. 3); del quarto segno vaginale: maggiore ampiezza ed elasticità (pag. 4), come pure della forma e consistenza della portio e ricerca del segno di Pschyrembel (pag. 11). Come tutte le palpazioni anche l'esplorazione vaginale deve essere fatta con la maggiore delicatezza possibile. Inoltre: Non si tocchino mai i dintorni molto sensibili del clitoride e dell'orifìcio uretrale. Nell'introdurre le dita non ci si deve avvicinare alle porzioni anteriori dell'introito, ma piuttosto si deve esercitare una certa pressione in direzione perineale. 4. Esame bimanuale Durante la gravidanza ogni donna, sia primipara che pluripara, deve essere visitata almeno una volta bimanualmente entro i primi tre mesi.

30

GRAVIDANZA La visita serve a: 1. stabilire la presenza endouterina della gravidanza; 2. controllare che l'utero si trovi in normale posizione escludere una retroflessione dell'utero gravido; 3. valutare il bacino (pag. 37).

di antiversoflessione,

quindi ad

Dopo aver accertato che la gravidanza è situata in un utero posto normalmente bisogna determinare la grandezza dell'utero (vedi la tabella a pag. 5) e confrontarla con le dichiarazioni della donna. Considerazioni diagnostiche differenziali reperto e anamnesi mestruale.

in caso di discrepanza tra

Utero più piccolo con emorragie: aborto (imm., incip., incompl., compi.) gravidanza extrauterina (pag. 469) senza emorragie: aborto interno (pag. 455) Utero più grande: mola vescicolare, polidramnios, gravidanza gemellare. Infine vengono esaminati il rammollimento e la modificazione della consistenza (pag. 6).

Tra i segni uterini di probabile gravidanza ipiù attendibili sono: i seguenti: l'aumento di volume dell'utero, il suo rammollimento e i suoi cambiamenti di consistenza.

Vanno quindi ricercati in ordine di affidabilità i segni di Holzapfel, Hegar, Piskacek, Gauss e il segno di Pschyrembel (vedi pagg. 8-11). I segni di Noble, Lònne e Osiander (pag. 8, 9, 11) son supplementari (vedi lo schema riassuntivo a pag. 13). Il segno di Pinard è tardivo e raggiunge la sua massima attendibilità dopo la fine del quarto mese (vedi pag. 12).

Bisogna esporre con la massima chiarezza i casi di diagnosi dubbia e far tornare la donna 4 settimane più tardi o eseguire un esame di laboratorio al fine di riconoscere una gravidanza iniziale.

Esami di gravidanza Noi ne distinguiamo quattro: 1. reazione biologica, 2. reazioni immunologiche di gravidanza, 3. somministrazione d'ormoni, 4. misurazione della temperatura basale.

ESAMI E DIAGNOSI PRECOCE DI GRAVIDANZA (1M° MESE)

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1. Reazione biologica Con questo procedimento viene ricercata la gonadotropina corionica (un ormone placentare) nell'urina o nel siero di sangue applicati ad un animale da esperimento. Invece di quella proposta d a Aschheim e Zondek (1928) ora la reazione viene spesso eseguita sul rospo poiché l'attendibilità è pressoché uguale (99%). L a reazione diventa positiva 8-11 giorni dopo la data della m a n c a t a mestruazione. Per quanto riguarda le particolarità tecniche vedi libri specializzati. Nei casi positivi questa reazione ci dice naturalmente solo che la d o n n a è gravida; rimane d a stabilire se la gravidanza è situata nell'utero o nella tuba (forma più frequente di gravidanza extrauterina); questo dubbio può essere chiarito solo con l'osservazione clinica spesso protratta per settimane (pag. 469).

Attualmente vanno sempre più diffondendosi i tests immunologia.

2. Reazioni immunologiche di gravidanza 1 Anche queste si basano ugualmente sulla dimostrazione della gonadotropina corionica contenuta nella urina della donna gravida. In questo caso la dimostrazione viene eseguita con l'aiuto di una reazione antigene-anticorpo (Wide e Gemzell 1960). Le reazioni immunologiche hanno il grosso vantaggio di consentire la rinuncia alle costose e lunghe manipolazioni biologiche con sicurezza praticamente uguale e addirittura con maggiore sensibilità. La sua sicurezza viene considerata del 95% o più. Ci si può attendere un risultato positivo 35-40 giorni dopo l'ultima mestruazione. Per l'esame può essere utilizzata urina della mattina o della giornata (Baumgarten). Si farà qui riferimento solo a due reazioni che possono essere eseguite in modo semplice anche in ambulatorio: a) Pregnosticon e b) Gravindex (metodo portaoggetti). a) Pregnosticon = emoagglutinazione (Fig. 26a) della durata di 2-3 ore. Si adoperano due reagenti: 1. antisiero ( = siero anti H C G ) ottenuto con l'immunizzazione di conigli nei confronti della gonodotropina corionica u m a n a ( H C G ) che funge da antigene; 2. eritrociti di montone caricati di H C G . Principio. Mescolando antisiero H C G ad urina di donna gravida (che contiene H C G ) si provoca un legame tra l'antisiero e l'urina. O r a si aggiungono eritrociti di montone caricati di H C G . Poiché l'antisiero H C G è già legato, non può reagire con gli eritrociti di montone che precipitano formando un anello scuro nettamente delimitato e chiaramente visibile = il risultato è positivo (Fig. 26a). Se l'urina non contiene H C G , gli eritrociti di montone caricati con H C G reagiscono con l'antisiero H C G (agglutinazione). In questo m o d o gli eritrociti di montone rimangono in sospensione, cioè non precipitano, non si forma alcun anello = il risultato è negativo (Fig. 26a). b) Gravindex = reazione al lattice su portaoggetti della durata di 3 minuti. La reazione si basa sullo stesso principio del Pregnosticon, solo che al posto degli eritrociti di montone vengono usate particelle di lattice di circa 0,8 ¡i caricate con H C G . Un'altra differenza è presente nella lettura della reazione.

1

Baumgarten K. - Wiener med.

Wschr.,

114, 660, 1964.

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ESAMI E DIAGNOSI PRECOCE DI GRAVIDANZA (l°-4° MESE)

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Se la donna è gravida gli anticorpi dell'antisiero H C G vengono bloccati dall'HCG presente nell'urina. Le particelle di lattice caricate di H C G che vengono mescolate all'urina non possono reagire con l'antisiero. La soluzione di lattice rimane opaca, lattea = il risultato è positivo (Fig. 26b). Se la donna non è gravida l'urina non contiene H C G , quindi l'antisiero reagisce con le particelle Latex caricate con H C G . Si ha un'agglutinazione visibile sul portaoggetti come una granulazione = il risultato è negativo (Fig. 26b). Poiché la sensibilità del Gravindex non è cosi grande come quella del Pregnosticon, nei casi dubbi con Gravindex negativo è consigliabile far eseguire successivamente il Pregnosticon. Il Pregnosticon, al contrario del Gravindex, consente una determinazione quantitativa di H C G . L'esecuzione tecnica delle reazioni immunologiche è semplicissima, se vengono seguite scrupolosamente le istruzioni. 3. Somministrazione d'ormoni A donne con amenorrea di breve durata si somministra una combinazione di estrogeni e gestageni per esempio una fiala per via endomuscolare di Duogynon simplex oppure una compressa di Duogynon al giorno per due giorni consecutivi. Se dopo 3-6, al massimo 10 giorni, non compare emorragia, ci si trova molto probabilmente di fronte ad una gravidanza. L'accertamento diagnostico definitivo richiede però ulteriori esami. La somministrazione d'ormoni non mette in pericolo la gravidanza. Altri preparati: 2 compresse di Ametyl oppure due compresse di Gynekosid.

4. Misurazione della temperatura basale Temperatura basale = temperatura rettale ripresa la mattina prima di alzarsi dal letto (Figg. 27 e 28). La curva di temperatura basale di una donna sana in età feconda nella fase proliferai iva del ciclo è circa 5/10° più bassa (generalmente meno di 37°) che nella fase secretiva (generalmente più di 37°). Nel ciclo di 28 giorni il rialzo termico di 5/10° si ha al 15°-16° giorno. Poco prima della emorragia mestruale la temperatura cade nuovamente. Il rialzo è provocato dall'ormone luteinico. In caso di gravidanza, in caso cioè di permanenza del corpo luteo, la temperatura basale si mantiene allo stesso livello (più di 37°) o più spesso sale ancora più in alto di uno o due decimi dì grado. Esecuzione. La temperatura rettale (non orale!) va misurata la mattina prima di alzarsi per una durata di 5 minuti. I valori sono utili solo se si può escludere uno stato patologico responsabile del rialzo termico. In caso sospetto di gravidanza (per esempio ritardo della mestruazione) si fa riprendere la temperatura basale almeno tre giorni di seguito. Valori di temperatura al di sotto di 37° depon-

Figg. 27-28. Si può ammettere una gravidanza se la temperatura basale rimane alta per più di 16 giorni (da Ufer).

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GRAVIDANZA

gono contro, valori al di sopra di 37° a favore di una gravidanza. Poiché però si può anche trattare di un premestruo prolungato si fanno ripetere le misurazioni dopo 8-10 giorni. Se anche dopo questi 8 giorni la temperatura rimane ancora alta la gravidanza è più che probabile e se lo è anche dopo 14 giorni la gravidanza è praticamente sicura.

Retroflessione dell'utero gravido Il rilievo di una gravidanza iniziale si dimostra, secondo l'esperienza particolarmente diffìcile in caso di retroflessione uterina. Attraverso il dislocamento dorsale del corpo e il contemporaneo inginocchiamento sul collo, l'utero si sottrae alla palpazione bimanuale. La mano interna palpa sì chiaramente la parete posteriore del corpo uterino dal fornice posteriore ma la mano esterna però fino a circa la metà del secondo mese raggiunge appena o per niente la parete anteriore dell'utero. In caso di retroversoflessione di grado elevato la determinazione della grandezza dell'utero è spesso cosi difficile che non si possono fare dichiarazioni sicure e si deve ricontrollare la donna 4 settimane più tardi. Indizi di gravidanza sono naturalmente la larghezza e la consistenza mutevole della parete uterina posteriore palpata con la mano interna.

Nei casi in cui sia stata posta diagnosi di retroversoflessione uterina in gravidanza è necessario informare la gravida di questo reperto e dei suoi pericoli (vedi oltre). In particolare bisogna darle chiare istruzioni. Nella grandissima maggioranza dei casi di retroversoflessione in gravidanza l'utero si raddrizza da solo e sale spontaneamente nel grande bacino. In caso di retroversoflessione non grave e non fissa si può soprassedere da qualsiasi terapia. Per rendersi chiaramente ragione della mobilità, è permesso e consigliabile tentare molto cautamente di eseguire una riposizione in asse dell'utero per mezzo di un dito che lo solleva attraverso il fornice posteriore.

Decisiva per il comportamento da adottare è l'epoca di gravidanza. In caso di retroflessione dell'utero gravido, dalla metà del terzo mese è necessaria una visita di controllo ogni settimana. Se in questa epoca il raddrizzamento avviene in modo spontaneo è necessario controllarlo frequentemente fino alla metà del quinto mese. Se si ha chiaramente l'impressione che l'utero sia salito al di sopra della linea terminale non esiste più il pericolo di ricadute. Ciò si verifica tra la 16' e la 18" settimana di gravidanza.

Se invece alla fine del terzo mese, quindi circa alla ll a -12" settimana, il corpo uterino non mostra ancora la tendenza alla risalita spontanea, bisogna intervenire. Durante il quarto mese l'utero riempie la cavità del piccolo bacino e c'è da temere da un momento all'altro giornalmente la comparsa di fenomeni da incarceramento (vedi oltre). Metodica: 1. Tentativo di raddrizzamento in posizione genucubitale senza narcosi. Si vuota la vescica, tenere a disposizione un pessario di Hodge sterile (Fig. 29). La gravida viene messa in posizione genucubitale. Le dita indice e medio intro-

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ESAMI E DIAGNOSI PRECOCE DI GRAVIDANZA (l°-4° MESE)

r Fig. 30. Fig. 29.

Pessario di Hodge.

Incarceramento dell'utero gravido retroflesso.

dotte in vagina spingono delicatamente ma con una certa intensità il corpo al di fuori del Douglas; esso va a cadere contro la mano esterna che è pronta a riceverlo. Lavorare solo con le mani, la pinza tirapalle è proibita a causa della grande lacerabilità dei tessuti. A conclusione introdurre un pessario di Hodge. Per sicurezza si ordinano 8 giorni di riposo a letto e oppiacei. Quindi esplorazione di controllo per sincerarsi che il pessario si trovi in posizione corretta e che il corpo uterino sia ancora dietro la sinfisi. Il pessario non deve essere rimosso prima della metà del quinto mese (= 18" settimana di gravidanza). Dopo la 18" settimana di gravidanza l'utero non può più ricadere nello spazio del Douglas. 2. Raddrizzamento in narcosi. Quando questo primo tentativo non riesce è quasi sempre possibile eseguire il raddrizzamento del corpo uterino in narcosi profonda. La paziente va messa sul lettino ginecologico nella solita posizione e quindi si procede come sopra. Se anche in narcosi il raddrizzamento non riesce non rimane che la laparotomia. 3. Laparotomia (antefissazione) per evitare l'aborto o l'incarceramento nel piccolo bacino (incarceramento dell'utero gravido retroflesso). Bisogna conoscere i sintomi dell'incarceramento che sono principalmente di origine vescicale e conseguono all'impedimento e molto precocemente alla completa impossibilità di svuotamento della vescica. In ogni gestante che lamenta ritenzione urinaria o una difficoltà allo svuotamento della vescica bisogna pensare subito all'incarceramento dell'utero gravido retroflesso. La portio stirata verso l'alto (Fig. 30) conduce allo schiacciamento dell'uretra e con ciò alla ritenzione urinaria = iscuria

36

GRAVIDANZA

Ne conseguono ristagno e infezione dell'urina e quindi eccessiva distensione e susseguenti ischemia e necrosi della parete vescicale. Secondo Stoeckel che si è particolarmente occupato di questo quadro morboso possono aversi tre esiti:

1. Propagazione ascendente dell'infezione alle vie urinarie. 2. Traboccamento della vescica piena verso l'esterno nonostante la com-

pressione dell'uretra. Il continuo gocciolamento d'urina e la contemporanea compressione dell'uretra vengono denominati iscuria paradossa. Conseguenze: infezione, gangrena, setticemia. 3. Rottura della vescica e versamento d'urina in cavità addominale che comporta in genere la morte della donna. L'incarceramento dell'utero gravido retroflesso mette la donna in grave pericolo di vita. Al più piccolo segno di incarceramento, sempre pericoloso per la vita, bisogna intervenire immediatamente. L'esplorazione rileva il reperto caratteristico e sorprendente di due tumori sovrapposti. Un tumore riempie completamente il Douglas (l'utero gravido incarcerato) e un altro gli sta sopra (la vescica distesa!). Quando nell'addome di una donna gravida si palpano due tumori tesi sovrapposti, uno nel Douglas l'altro al di sopra tra la sinfisi e l'ombelico, bisogna prima di tutto pensare ad un utero gravido incarcerato con la corrispondente vescica strapiena. La prima cosa da eseguire è lo svuotamento della vescica. Si prova dapprima con un catetere (lungo, semirigido, di tipo maschile o metallico) da introdurre molto delicatamente (attenzione al pericolo di creare vie false). Il catetere deve essere diretto da due dita introdotte in vagina e l'urina deve essere lasciata defluire molto lentamente. In caso di svuotamento rapido si producono altrimenti emorragie dalle zone necrotiche. Oppure, quando il cateterismo non riesce, si svuota la vescica con una puntura soprasinfisaria. A questo provvedimento seguirà il raddrizzamento dell'utero in narcosi e l'introduzione di un pessario. Se il raddrizzamento non riesce bisogna proporre l'intervento mediante laparotomia. Se si spiega alla donna con sufficiente chiarezza e determinazione che l'operazione è indispensabile, il consenso all'intervento viene concesso facilmente. In caso di controindicazione all'operazione non resta altro che diminuire il contenuto dell'utero pungendo con un ago lungo e sottile la parete posteriore del corpo attraverso il fornice posteriore e aspirando liquido amniotico. Per non far sorgere il sospetto di aver eseguito un intervento illegale il medico corretto farà portare a termine questa operazione, per quanto sia possibile, in un ospedale. 1

ioyto trattenere, oJpov urina.

ESAMI E DIAGNOSI PRECOCE DI GRAVIDANZA (l°-4° MESE)

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La visita vaginale vera e propria è così completa. Dopo la diagnosi di gravidanza iniziale la donna è ancora sulla sedia ginecologica. Utilizziamo questa opportunità per eseguire con pochi e svelti movimenti la palpazione dell'interno del piccolo bacino. 5. Esplorazione digitale della cavità pelvica

1. Prima domanda importante: introducendo l'indice e il medio in vagina si raggiunge o no il promontorio col dito medio? In caso negatico cade ogni sospetto di accorciamento della coniugata vera, vedi le Figg. 31 e 32 (1). In un bacino di struttura normale il dito medio introdotto in vagina non può raggiungere il promontorio. Se si raggiunge il promontorio ci si trova con certezza di fronte ad un accorciamento della coniugata vera. Questo semplice rilievo è già sufficiente per affermare che il caso in esame dovrà successivamente essere trattato soltanto in ambiente ospedaliero. Tutte le donne il cui promontorio è raggiungibile col dito medio debbono partorire senza eccezione in ambiente ospedaliero.

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GRAVIDANZA

Naturalmente ciò vale ancor di più se il promontorio è raggiungibile col dito indice. La questione più importante è così chiarita e l'esplorazione del bacino per il medico generico è completa. Lo specialista misurerà con lo stesso procedimento la coniugata diagonale per poter quindi calcolare la vera (esecuzione vedi pag. 39). Naturalmente condizione necessaria è che si raggiunga il promontorio con un dito cosa che riesce solo con bacino ristretto.

I

Nell'ostetrìcia domiciliare bisogna possibilmente evitare l'esplorazione vaginale durante le ultime 4 settimane di gravidanza per pericolo d'infezione.

Inoltre bisogna dare risposta alle seguenti domande (Fig. 32). 2. Parete anteriore del sacro: è concava o appare appiattita? si trovano esostosi, tumori o creste orizzontali prominenti sulla superficie anteriore? 3. Coccige: è ben mobile? è sporgente? è articolato ad angolo retto sul sacro? è immobile? 4. Parete posteriore della sinfisi: la sinfisi appare particolarmente spessa? vi si trovano protuberanze ossee rimarchevoli, come per esempio una cresta sporgente verso l'interno? le esostosi non sono a questo livello tanto rare. 5. Linea terminale: è raggiungibile? nel bacino normale le parti laterali e posteriori della linea terminale non sono raggiungibili; la concavità è uguale da entrambi i lati? è più piatta da un lato? 6. Spine dell'osso ischio: sono palpabili facilmente o con difficoltà? sporgono? sono situate a distanza normale o ravvicinata? quest'ultima possibilità comporterebbe un accorciamento del diametro trasversale dal bacino al cosiddetto stretto medio, cioè un bacino imbutiforme (raro).

Schema dei punti di repere della pelvimetria interna.

ESAMI E DIAGNOSI PRECOCE DI GRAVIDANZA (l°-4° MESE)

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7. Palpazione delle parti molli (pavimento pelvico, apparato di sostegno): sono elastiche o anormalmente tese? vi sono infiltrazioni o cicatrici? Si risponde a tutte queste domande palpando delicatamente con due dita le pareti del bacino. La palpazione del bacino non può essere appresa da libri. Il maestro deve stare vicino all'allievo, gli deve condurre la mano e insegnarli cosi le differenze tra i reperti normali e patologici.

Determinazione della coniugata vera In gravidanza e all'inizio del parto con testa non ancora impegnata viene eseguita un'esplorazione vaginale per determinare la vera. Dopo le comuni preparazioni (pag. 209) vengono introdotte in vagina le dita indice e medio della mano sinistra in direzione del promontorio che, nel canale osseo ristretto, viene raggiunto dal dito medio (Fig. 33). Con l'unghia del dito indice della mano destra si marca sull'indice posto in vagina il punto corrispondente al margine inferiore della sinfisi. Si estrae l'indice con posizione immutata delle due mani. Si fa misurare con un pelvimetro la distanza del punto marcato dall'apice del dito medio. Questa misura corrisponde alla lunghezza della coniugata diagonale (Fig. 34). Da questa si calcola la coniugata vera sottraendo 1,5-2 cm, quindi coniugata vera = coniugata diagonale — 1,5 (2) cm

Fig. 33.

Determinazione della coniugata vera attraverso il rilievo della coniugata diagonale.

40

GRAVIDANZA

Un'altra nozione molto importante.

Nelle ultime 4 settimane prima del parto l'esplorazione vaginale, la determinazione della coniugata vera e la palpazione del bacino, a causa del pericolo d'infezione, non vanno più eseguite al di fuori dell'ambiente ospedaliero.

Fig. 34. Entrambi i più importanti diametri anteroposteriori dell'ingresso superiore del bacino: coniugata vera (ostetrica) = congiunzione tra il punto di mezzo del promontorio e la parte più sporgente della parete posteriore della sinfisi = valore normale 11 cm; coniugata diagonale = congiunzione tra il punto di mezzo del promontorio e il margine inferiore della sinfisi = 12,5 fino a 13 cm.

Dopo l'esplorazione del bacino e a donna ancora sulla sedia ginecologica si completa l'esame col punto seguente. 6. Modellatura dell'angolo dell'arcata pubica

Fig. 35.

Modellatura dell'arcata pubica.

Viene eseguita secondo le modalità indicate nella Fig. 35. L'angolo dell'arcata pubica è retto (Fig. 427a) nel bacino normale, ottuso (Fig. 427b) nel bacino piatto e acuto (Fig. 427c) nel bacino regolarmente ristretto.

ESAMI E DIAGNOSI PRECOCE DI GRAVIDANZA (l°-4° MESE)

Quali esami generali (al di fuori cioè dell'esame ostetrico)

debbono essere assolutamente eseguiti nel primo controllo di ogni gestante? 1. Misura della pressione sanguigna (per il significato vedi pag. 2, 68 e 628). Limiti superiori = 135/85 mm Hg. 2. Ricerca nell'urina (per l'esecuzione vedi pag. 69 e 74): a) albumina (per il significato vedi pag. 69); b) zucchero (per il significato vedi pag. 74). 3. Rilievo del peso corporeo. Significato vedi pag. 70 e 629. 4. Determinazione del gruppo sanguigno e del fattore Rhesus (significato pag. 70 e pag. 741). Ricerca di anticorpi irregolari. Determinazione dell'emoglobina. 5. Ricerca di edemi. Aumento di peso nelle ultime settimane di gravidanza: circa 400-500 g alla settimana. Aumenti dipeso superiori = formazione di edemi = pericolo di gestosi tardive. Crescita di peso normale durante la gravidanza = 10-11 kg. 6. Ricerca di sifilide: reazione di Wassermann (reazione di deviazione del complemento) e reazioni accessorie, per esempio la reazione di chiarificazione secondo Meinicke e la reazione di flocculazione alla cardiolipina (significato vedi pag. 735 e pag. 738).

Quali esami generali (al di fuori cioè dell'esame ostetrico)

debbono essere assolutamente eseguiti negli ulteriori controlli di ogni gestante? 1. 2. 3. 4.

Misura della pressione sanguigna. Ricerca dell'albumina e dello zucchero nell'urina. Controllo del peso. Se vengono rilevati anticorpi, la loro concentrazione verrà determinata ogni 4 settimane (pag. 71). La determinazione dell'emoglobina dev'essere ripetuta ancora una o due volte durante la gravidanza. 5. Ricerca degli edemi.

Diagnosi di gravidanza ed esame della gestante dal 5° al 10° mese Anamnesi Nella raccolta dell'anamnesi (vedi pag. 15) si presenta ora una nuova domanda, quella cioè della comparsa dei primi movimenti fetali. l ^

,

,

Conce pimento

Ultima zione

Fig. 36.

mestrua-

E. , .5.1

,

n. TS. J7. M e si di gravid. 2 0 settimane , ,12.1 , . ,16.\ ,

Pri ni movimenti fetigli nelle primìpar e: fine della 2 0 settim. Primi movimenti fetali nelle pluripare: (1 6 a ) - 1 8 " settimana

Rappresentazione schematica dei primi movimenti fetali in primipare e pluripare.

Attenzione: I primi movimenti fetali vengono avvertiti dalle primipare verso la fine della 20" settimana = fine del quinto mese, dalle pluripare verso la fine della 18" settimana = a metà tra il quarto e il quinto mese.

Non di rado però le pluripare li avvertono già anche alla fine della 17" o addirittura della 16a settimana. Poiché la gravidanza (calcolata dal primo giorno dell'ultima mestruazione, vedi pag. 17) ha una durata approssimativa di 40 settimane (= 280 giorni = 10 mesi lunari di 28 giorni ciascuno), fino alla data del parto bisogna calcolare per le primipare ancora 20 settimane = 4 mesi e mezzo per le pluripare ancora 22 settimane = 5 mesi. Da ciò dunque emerge una terza possibilità per il calcolo della data del parto (vedi pag. 17 e 46).

DIAGNOSI DI GRAVIDANZA ED ESAME DELLA GESTANTE DAL 5° AL 10° MESE

43

Deve però essere sottolineato che l'ostetrico esperto non dà troppa importanza al calcolo della data del parto secondo la comparsa dei primi movimenti fetali per il semplice motivo che le dichiarazioni delle gestanti a questo proposito troppo spesso sono inattendibili (indolenza, confusione con la peristalsi intestinale ecc.). Inoltre molte gestanti (specialmente primigravide) non riescono a dare alcuna indicazione sulla comparsa dei movimenti fetali. In pratica si agisce in questo modo: si calcola la data del parto dall'indicazione sull'ultima mestruazione (pag. 17) e soprattutto dal reperto ostetrico rilevato obiettivamente. Se le indicazioni sui primi movimenti fetali coincidono con quelle riguardanti l'ultima mestruazione e col reperto esplorativo si ha il vantaggio di una maggiore sicurezza nei confronti della data del parto precedentemente già determinata. In caso contrario si trascurano le indicazioni sui movimenti fetali. La cessazione improvvisa dei movimenti fetali è indice di morte fetale.

Nella seconda metà della gravidanza è di particolare importanza la domanda sulla comparsa di fenomeni soggettivi indice di preeclamsia (mal di testa di lunga durata, scotomi scintillanti, diplopia, edemi, specialmente al viso e alle gambe; dolori crampiformi alla regione gastrica, oppressione gastrica, nausea, vomito, irrequietezza, aumentata eccitabilità, insonnia). Bisogna anche indagare costantemente sulla comparsa di eventuali emorragie anche di minima quantità (sospetto di minaccia d'aborto o di parto prematuro, placenta previa, vedi pag. 482).

Ispezione Nell'ispezione dell'addome, a donna in piedi, dev'essere prestata attenzione alla presenza di un addome a punta (nelle primipare) e di un ventre penduto (nelle pluripare); sono entrambi indizio di un bacino ristretto.

Bisogna pensare ad un bacino ristretto nelle primipare con addome a punta (Fig. 37) e nelle pluripare con ventre pendulo (Fig. 38).

44

GRAVIDANZA

Dev'essere fatta attenzione anche al tipo di conformazione dell'addome (l'ispezione è più facile a gravida sdraiata)-. addome ovale in senso longitudinale = situazione longitudinale, addome ovale in senso trasversale cioè notevolmente largo = sit. addome ovale in senso obliquo = situazione obliqua.

Fig. 37. Addome a punta di una primipara (bacino ristretto).

Fig. 38. Addome pendulo di una pluripara (bacino ristretto).

insolitamente grande Circonferenza addominale a termine insolitamente piccola Circonferenza addominale a termine circa 100 cm

normale

trasversa

,

= macrosoma, gemelli, polidramnios , = feto eventualmente poco sviluppato, feto morto, errore nel calcolo d'età.

I misura V ve(jj /p a g 6 7

Negli ultimi mesi compaiono a carico della cute tre modificazioni caratteristiche: 1. strie gravidiche, 2. pigmentazioni gravidiche, 3. edemi e varici. 1. Strie gravidiche = striae cutis distensae. Compaiono negli ultimi tre mesi in circa 9 0 % delle gravide e sono particolarmente visibili nelle regioni inferiori dell'addome, sulle anche e sul petto. Le picniche ne sono più soggette. Le strie recenti sono di colore rosso-violetto-rosa e si lasciano facilmente distinguere dalle strie di pregresse gravidanze delle pluripare che sono pallide, piegate e spesso pigmentate.

DIAGNOSI DI GRAVIDANZA ED ESAME DELLA GESTANTE DAL 5° AL 10° MESE

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Le strie gravidiche vengono oggi considerate come parziale conseguenza delle modificazioni endocrine alle quali va soggetta la parete addominale; l'aumento di volume dell'addome esercita un ruolo secondario. La colorazione rossovioletta si verifica a causa di una trasformazione regressiva di natura ormonale delle fibre elastiche della cute che si diradano indebolendosi e in parte si rompono. Attraverso l'assottigliata epidermide soprastante si vede trasparire in corrispondenza delle lacune della cute, cosi verificatesi, il tessuto sottocutaneo molto vascolarizzato.

Strakosch ha fatto notare che con il massaggio si può impedire la comparsa delle strie gravidiche seguendo la sua semplice prescrizione. Mattina e sera, a letto, senza vestiti e in completa distensione premendo discretamente con la punta delle dita di entrambe le mani tenute piane e ravvicinate e con discreta pressione, una linea dopo l'altra in direzione dell'arcata costale e a partire dalla sinfisi. Sulle regioni laterali queste linee vengono eseguite a forma di semicerchio o di arco a convessità verso l'esterno, sempre nella direzione di tensione della pelle. Bisogna fare attenzione a non tralasciare alcun punto della pelle. Vengono quindi massaggiate le cosce sulle superfici interne, anteriori ed esterne, come pure le anche e le natiche, sempre in direzione dal basso verso l'alto. La pelle va precedentemente ben cosparsa di talco o leggermente oleata. Il sollevamento della pelle in pieghe e il massaggio digitale a pizzicotto sono stati abbandonati da quando l'esperienza ha dimostrato che il massaggio lineare a giusta pressione è completamente sufficiente. Invece che con le dita il massaggio può anche essere fatto appropriatamente con una spazzola non dura, tuttavia la pressione manuale regolabile è più opportuna. I seni vengono massaggiati alla stessa maniera seguendo linee radiali dalla base verso il capezzolo, pur facendo una certa attenzione data la sensibilità di questi organi.

2. Pigmentazioni gravidiche si trovano sui capezzoli, sulle areole mammarie e nei dintorni (areola secondaria), inoltre sulla vulva, sull'ano e al viso (cloasma gravidico). La linea alba si trasforma in una linea fosca o nigra. Le cicatrici operatorie si colorano fortemente di bruno. Le donne brune subiscono una maggiore pigmentazione che non le bionde. Il pigmento principale appartiene alle melanine e non contiene ferro. Accenni di pigmentazioni compaiono talvolta già anche nei primi mesi. Ci si può opporre al cloasma gravidico con forti dosi di vitamina C per via parenterale (500 mg di Redoxon forte-5 cc-per via endovenosa o endomuscolare quattro volte la settimana per più settimane).

Negli ultimi mesi bisogna fare principalmente attenzione alla comparsa di edemi e varici. 3. Edemi e varici

Normalmente si manifesta in ogni donna gravida, specialmente nella seconda metà della gravidanza, un « turgore diffuso e una leggera tendenza agli edemi » (Seitz). Questi edemi restano tuttavia modesti. Se raggiungono maggiore intensità senza che sia presente una partecipazione renale (albuminuria, cilindruria) si parla di « idrope gravidica vera e propria », che però persistendo a lungo finisce col compromettere i reni. Bisogna perciò porvi attenzione. Gli edemi si formano soprattutto alle estremità inferiori, sulla vulva e sulla parete addominale, più tardi sul viso e alle mani. Si può influenzare l'edema delle gravide con due capsule al giorno di Venostasin. Varici possono formarsi in tutto il territorio della vena iliaca esterna e della vena ipogastrica (vena iliaca interna), quindi alle gambe, vulva, vagina e ano (emorroidi).

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GRAVIDANZA

Segue ora l'esame esterno. I. Esame esterno A partire dal quinto mese la gestante non viene più visitata sulla sedia ginecologica, ma solo su un lettino medico. L'esame esterno consiste nella 1. 2. 3. 4. 5.

palpazione (pag. 52), ascoltazione (pag. 63), pelvimetria esterna, se non eseguita già precedentemente (pag. 23), misura della circonferenza dell'addome (pag. 67), esame radiologico in casi eccezionali (pag. 67).

Prima di dar inizio alla visita bisogna tener presente l'altezza del fondo uterino in relazione ai singoli mesi. Il fondo dell'utero raggiunge (Fig. 39) un punto situato

Fig. 39.

Altezza del fondo dell'utero alla fine dei singoli mesi lunari (da Beck-Rosenthal).

alla fine del quarto mese: uno-due dita al di sopra della sinfisi, alla fine del quinto mese: due-tre dita al di sotto dell'ombelico,

DIAGNOSI DI GRAVIDANZA ED ESAME DELLA GESTANTE DAL 5° AL 10° MESE

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alla fine del sesto mese: esattamente all'altezza dell'ombelico; il reperto, « fondo uterino all'altezza dell'ombelico », è perciò particolarmente importante e da tenere a mente perché l'utero dopo i primi sei mesi di gravidanza raggiunge quest'altezza con notevole precisione. A differenza che nella prima parte della gravidanza dopo il sesto mese si può determinare abbastanza esattamente l'epoca della gravidanza in base all'altezza del fondo uterino;

alla fine del settimo mese: due-tre dita al di sopra dell'ombelico;

alla fine dell'ottavo mese: abbastanza esattamente tra l'ombelico e la punta del processo xifoideo;

a metà

alla fine del nono mese: esattamente all'arcata costale = altezza massima,

alla fine del decimo mese: uno-due (-tre) dita al di sotto dell'arcata costale destra, quindi pressappoco alla stessa altezza della fine dell'ottavo mese; nei primi giorni del decimo mese si ha un abbassamento del fondo all'altezza che aveva raggiunto alla fine dell'ottavo mese; dal momento di questa caduta fino al parto trascorrono in genere tre, quattro, settimane (per le primigravide più frequentemente 4, per le pluripare più frequentemente 3 settimane).

Domanda importante: ottavo o decimo mese? Con un fondo uterino situato tra l'ombelico e l'apofisi xifoidea sorge quindi la domanda molto importante (specialmente nei casi in cui l'anamnesi mestruale è insufficiente), se si tratta cioè di una gravidanza all'ottavo o al decimo mese; la domanda può essere posta in altri termini: salirà ancora il

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GRAVIDANZA

fondo o si è già abbassato? Per chi abbia già una notevole pratica professionale è già chiaro al primo sguardo di quale mese si tratta. Per i meno esperti si può consigliare un metodo secondo lo schema seguente.

Fig. 40.

Ottavo o decimo mese?

Distinzione tra l'ottavo e il decimo mese I. Richiesta precisa dei segni soggettivi 1. Il fondo uterino non ha già raggiunto un'altezza superiore? Quando si è abbassato? 2. Avrà certamente osservato che, qualche tempo fa, la cintura non si chiudeva più, la respirazione era diventata fastidiosa specialmente nel salire le scale e si manifestava un'oppressione gastrica particolarmente dopo mangiato?

Da quando

3. Da quando avverte una pressione sulla vescica? La pressione sulla vescica compare insieme con la caduta del fondo e permane nelle ultime 3-4 settimane fino al parto. Sui rapporti spaziali tra la testa e la vescica vedi pag. 99.

DIAGNOSI DI GRAVIDANZA ED ESAME DELLA GESTANTE DAL 5° AL 10° MESE

49

II. Segni obiettivi 1. La caratteristica più importante dell'esame tra l'ottavo e il decimo mese di gravidanza è data dal rapporto tra la testa e il bacino.

2.

3. 4. 5. 6.

Nelle primipare la testa fetale fino all'ottavo mese non prende alcun rapporto col bacino e rimane completamente libera al di sopra dell'ingresso superiore della pelvi; nel decimo mese la testa è impegnata più o meno profondamente nel piccolo bacino; nelle pluripare la testa fino all'ottavo mese non prende ugualmente alcun rapporto col bacino, invece nel decimo mese è « adagiata » sul bacino e pur avendo scarsi rapporti con l'ingresso superiore non è più comunque liberamente mobile al di sopra di esso. Pure la grandezza della testa dà un buon indizio. Anche un principiante raggiunge presto la sensibilità necessaria per distinguere se la testa è di grandezza normale (fine del decimo mese) o notevolmente più piccola (fine dell'ottavo mese). Grandezza del feto: alla fine dell'ottavo mese il feto nell'insieme fà una piccola impressione; si vede e si sente anche senza una eccessiva esperienza che non è maturo. Circonferenza addominale: misura (vedi pag. 67) alla fine dell'ottavo mese circa 94 cm, alla fine del decimo mese circa 100-105 cm. Forma del fondo: alla fine del decimo mese il fondo è notevolmente più allargato che alla fine dell'ottavo mese. L'ombelico è alla fine dell'ottavo mese ancora infossato, alla fine del decimo mese spesso appianato, eventualmente addirittura sporgente. Il segno ombelicale non è sicuro. Non di rado anche all'inizio del parto l'ombelico è ancora infossato.

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GRAVIDANZA

7. Le silhouette, cioè i contorni dell'addome delle gestanti poste in piedi e osservate di lato, mostrano una notevole differenza (vedi Fig. 41). D o p o l'abbassamento del fondo uterino (Fig. 42) l'addome è appiattito nella parte più alta ma sporge più fortemente in avanti. L'abbassamento del fondo uterino all'inizio del decimo mese viene determinato da quattro fattori causali. 1. All'inizio delle ultime 3-4 settimane prima del parto per azione ormonale il tono della parete addominale diminuisce ulteriormente. 2. Il feto si porta nell'insieme più in basso, perché la testa, nelle primigravide con presentazione cefalica, viene spinta più o meno profondamente nello scavo pelvico dalle contrazioni gravidiche diventate in questo periodo più forti (pag. 98). Nelle pluripare la testa si abbassa notevolmente di meno e pur prendendo rapporto col piccolo bacino si adagia solamente al suo ingresso superiore senza, in genere, oltrepassarlo. 3. L'utero nel suo insieme si abbassa. Secondo W. Wolf questa vecchia nozione viene oggi spiegata nel modo seguente. Causa di questo spostamento dell'utero verso l'interno del piccolo bacino è l'apparato legamentario istmo-cervicale. Questo apparato legamenta-

Fig. 43 Fig. 43.

Fig. 44

Decorso delle fibre connettivali dei parametri secondo vedute passate.

Fig. 44. Decorso delle fibre connettivali dei parametri in corrispondenza del segmento uterino inferiore; rappresentazione schematica unilaterale (da Goerttler). B = parete pelvica.

rio, dalla parete del bacino, raggiunge non solo il segmento uterino inferiore e il collo (vedute passate, Fig. 43) ma invia le sue fibre alle pareti di queste parti contornandone il lume (Fig. 44). La progressione della testa provoca una dilatazione del segmento uterino inferiore. La dilatazione è determinata dal fatto che parte delle fibre dell'apparato legamentario prima giacenti ancora al di fuori della parete del segmento uterino inferiore vengono ora attirate nella parete dell'utero. Le fibre decorrenti ancora liberamente nel parametrio per il tratto parete pelvica-segmento uterino inferiore vengono in questo modo accorciate (meccanismo a borsa di tabacco) cosicché l'utero viene necessariamente attirato verso il bacino con conseguente abbassamento del fondo (Fig. 45). 4. L'utero diventa nel suo insieme un po'più piccolo. Ciò è conseguente ad un aumento del tono provocato dalla diminuzione del progesterone placentare che si verifica durante le ultime quattro settimane. Nelle pluripare e specialmente nelle multipare l'abbassamento del fondo all'inizio del decimo mese non è sempre chiaramente osservabile. Ciò è in parte dovuto al fatto che la testa in questo periodo non è ancora entrata ma solo adagiata sul bacino ed inoltre al fatto che il tono della parete addominale in partenza già molto ridotto non può più ridursi ulteriormente.

DIAGNOSI DI GRAVIDANZA ED ESAME DELLA GESTANTE DAL 5° AL 10" MESE

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Fig. 45. Rappresentazione schematica del meccanismo a borsa da tabacco secondo W. Wolf per la dimostrazione della chiusura e dilatazione del collo uterino modificata da Langreder, Arch. Gynäk. 177, 1950.

Poiché il parto compare generalmente 3-4 settimane dopo l'abbassamento del fondo uterino, si ha in tal modo un punto di partenza abbastanza sicuro per il calcolo della data del parto. Conosciamo dunque

4 possibilità per la determinazione della data del parto: 1. primo giorno dell'ultima mestruazione normale (pag. 17), 2. giorno del contatto sessuale che ha condotto alla gravidanza presente (pag. 18), 3. momento dei primi movimenti fetali (pag. 42), 4. altezza del fondo uterino (pag. 46).

È molto importante avvertire per tempo (al più tardi nel nono mese) le gravide sul prossimo abbassamento del fondo uterino e prescrivere loro di farvi

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GRAVIDANZA

attenzione e di notarne la data (l'abbassamento si completa talvolta improvvisamente da un momento all'altro, generalmente però avviene gradualmente nel giro di 1-2-3 giorni). Segue ora dapprima la palpazione.

1. Palpazione Le cinque manovre di Leopold Durante l'esecuzione di tutte le manovre la gestante giace sul lettino medico. Per le manovre 1, 2, 3 il medico sta di fronte alla donna sedendo sul margine destro o sinistro del lettino, per la manovra 4 è di spalle. IPrima manovrai Come mostra la Fig. 46, entrambe le mani del medico vengono poste sull'addome dal lato ulnare in modo da circondare completamente il fondo uterino. Le due mani si toccano quasi con la punta delle dita, possono però anche essere più o meno distanziate. Con la prima manovra si può dare risposta alle due domande seguenti:

1. dove (a quale altezza) si trova il fondo uterino? = determinazione dell'epoca di gravidanza (sull'altezza del fondo nei diversi mesi di gravidanza vedi pag. 46); 2. quali parti fetali si trovano sul fondo'!

Nel 99% dei casi si palpa sul fondo una grossa parte fetale e cioè nel 96% circa il podice (più piccolo, ineguale, zone alternativamente dure e molli, assenza di ballottamento, vedi pag. 55), nel 3% circa la testa (più grande, regolarmente rotonda e consistente, con ballottamento; vedi pag. 54) e nell'I % una parte del tronco (vedi situazione trasversa pag. 361). Si distinguono piccole e grandi parti fetali. Grandi parti fetali sono la testa, il podice e le spalle, piccole parti fetali le gambe e le braccia. Le braccia possono essere palpate raramente. ¡Seconda manovrai Entrambi le mani scivolano giù dal fondo verso le pareti dell'addome e vengono poste (vedi Fig. 47) a piatto e parallele l'un l'altra lateralmente sull'addome pressappoco all'altezza dell'ombelico. In questo modo si vengono a trovare sulle pareti laterali dell'utero. Domanda: da quale parte si trovano il dorso, da quale le piccole

partii

DIAGNOSI DI GRAVIDANZA ED ESAME DELLA GESTANTE DAL 5° AL 10» MESE

53

Le spalle vengono palpate come una parte allungata, regolarmente pianeggiante e incurvata, le piccole parti si riconoscono almeno per l'irregolarità, più spesso come rigonfiamenti appuntiti o arrotondati, oppure come piccole parti spostabili che cambiano facilmente la loro posizione durante la palpazione. Caratteristico del lato addominale del feto (lato, cioè delle piccole parti) è il frequente rilievo di un profondo avvallamento tra il podice e la testa (Fig. 50). In caso di situazione trasversa si palpa da entrambi i lati una grande parte: la testa e il podice (vedi pag. 366). Si procede opportunamente in modo che una delle due mani alternativamente palpa con le dita leggermente flesse, mentre l'altra viene tenuta ferma ed esercita solo una leggera contropressione. | Terza manovra | Condizione per la sua applicazione: la parte presentata deve trovarsi ancora completamente o in parte al di sopra dell'ingresso superiore del bacino ed è quindi ancora più o meno mobile. La parte presentata

54

GRAVIDANZA

Fig. 50. Depressione caratteristica addominale tra testa e podice.

per

la

parte

ancora alta viene presa e dapprima palpata tra il pollice o l'indice e il medio fortemente divaricati a formare una specie di tenaglia (ma bisogna procedere molto delicatamente, altrimenti la gestante può reagire con una contrazione della muscolatura addominale). Per raggiungere la parte presentata, le dita debbono muoversi nelle regioni immediatamente sovrastanti la sinfisi (vedi Fig. 48). Dopo aver afferrato la parte presentata si cerca di provocarne il ballottamerito. Provocazione del ballottamento: ciò vuol dire spostare velocemente la parte presentata come per scuoterla. Per sapere se è possibile ottenere il ballottamento della parte presentata con la terza manovra di Leopold bisogna dapprima allentare la presa delle dita in modo da lasciar libero un certo spazio di movimento. Si comincia quindi a scuotere la parte presentata qua e là con colpi svelti e vigorosi. La testa si lascia spostare facilmente sul tronco e in un certo qual modo vola qua e là tra le dita colpendo chiaramente quelle che la spostano. Si ha l'impressione di spostare una massa rotondeggiante grande e consistente. Il podice al contrario può essere definito « torpido »; già al primo tentativo di scuoterlo « frena » perché non presenta mobilità sul resto del tronco.

La testa presenta ballottamento, il podice no!

Con la terza manovra si trovano le risposte a 3 domande

DIAGNOSI DI GRAVIDANZA ED ESAME DELLA GESTANTE DAL 5" AL 10° MESE

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1. Sì palpa una parte presentata? Se non si palpa alcuna parte presentata al di sopra dell'ingresso superiore del bacino ci sono due possibili motivi: a) la testa si trova già cosi profondamente nel bacino che non la si palpa più dall'alto (esplorazione rettale!); b) è presente una situazione trasversa od obliqua. 2. Qual è la parte presentata? Caratteristiche della testa: è grande, consistente e rotonda; se è ancora mobile al di sopra dell'ingresso del bacino se ne può provocare il ballottamento (vedi sopra). Caratteristiche del podice: la parte presentata non è così ampia non è così consistente non è così regolarmente arrotondata come la testa;

j manca j l'esatta sensazione ) della testa!

Palpando la parte presentata si ha l'impressione di una massa più piccola, a consistenza inferiore, alternativamente con zone consistenti e molli, a forma irregolare, senza ballottamento.

( = « ineguali »

3. Altezza della testa (podice) dall'esterno Dove si trova la parte presentata? (Vedi pag. 123) Quanta parte della parte presentata è ancora palpabile? In che rapporto si trova la parte presentata con l'ingresso del bacino? La testa entra nel piccolo bacino oppure no? A queste domande si risponde dapprima con l'esecuzione della terza manovra. Successivamente, con la quarta manovra, si può seguire la testa a maggiore profondità. |Quarta manovrai Condizione per la sua esecuzione: la parte presentata deve essere più o meno profondamente impegnata nel bacino. Il medico siede o sta in piedi al lato della gravida volgendole le spalle. Le due mani vengono poste come mostra la Fig. 49 cioè sulle regioni latero-inferiori dell'addome verso le zone profonde del bacino. Le punte delle dita si contrappongono. L'affondamento delle due mani nell'ingresso superiore del bacino avviene in due tempi.

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GRAVIDANZA

Primo tempo = « sensazione »: molto delicatamente, con prudenza e con leggera pressione le due mani vengono spinte dalla posizione di partenza (Fig. 49) lentamente verso la profondità; si avverte cosi chiaramente la resistenza che la gravida oppone all'affondamento delle mani attraverso la contrazione muscolare. Secondo tempo = « movimento »: appena la contrazione muscolare diminuisce entrambe le mani vengono spinte progressivamente in profondità con movimenti brevi e insistenti. Si raggiunge in questo modo la parte presentata già impegnata nel bacino e la si avverte più o meno chiaramente a seconda del suo stato di progressione. Vedi pag. 123. Con la quarta manovra trovano risposta le stesse domande della terza manovra (vedi sopra, rileggi ancora una volta!). Al principiante che spesso chiede quale sia la differenza tra terza e quarta manovra, cioè il significato della quarta manovra, si risponde nel modo seguente. Le due manovre hanno applicazioni diverse. Finché la parte presentata si trova ancora completamente o in gran parte al di sopra del piccolo bacino ed è più o meno mobile si adopera la terza manovra; se la testa è già profondamente penetrata nel bacino la si può ancora raggiungere solo con la quarta manovra per poter distinguere con precisione quanta parte di essa si trova ancora al di sopra del piccolo bacino e quanta vi è già entrata. In breve si può dire che proporzionalmente alla progressione della testa nel bacino diminuisce la possibilità di applicazione della terza e cresce quella della quarta manovra. La quarta manovra di Leopold è l'unica manovra esterna con la quale può essere seguita la graduale progressione della testa nel bacino. Se ne deduce che il significato della quarta manovra nella pratica ostetrica è maggiore di quello della terza il che si rileva soprattutto nella diagnostica del bacino ristretto (vedi pag. 548).

La quarta è la più importante di tutte le manovre ostetriche esterne perché con essa si può seguire in maniera ottimale l'impegno e la progressione della parte presentata cioè il decorso del parto senza esame interno.

Se durante il parto, nonostante buone contrazioni, la testa non entra nel bacino, bisogna sospettare una sproporzione tra testa e bacino. Per l'accertamento ci si serve della quinta manovra. (pe

uinta manovrai È detta anche manovra di Zangemeister o accessoria e particolarità vedi pag. 548).

DIAGNOSI DI GRAVIDANZA ED ESAME DELLA GESTANTE DAL 5" AL 10° MESE

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Mezzi ausiliari per la localizzazione del dorso fetale 1. Ascoltazione del battito cardiaco fetale: il battito cardiaco fetale normalmente si trova più chiaramente dal lato del dorso e cioè nelle presentazioni cefaliche normali a sinistra o a destra al di sotto dell'ombelico (per le particolarità vedi pag. 65). Due importanti eccezioni: nelle presentazioni di faccia e di fronte (vedi oltre) il battito cardiaco fetale si ascolta con maggiore intensità dal lato delle piccole parti (vedi pag. 66). 2. Palpare la fronte. Costituisce un ausilio diagnostico molto importante. Ad occipite già impegnato nel bacino, con la quarta manovra si può apprezzare ancora per lungo tempo la fronte e in particolare: nella prima presentazione sul lato destro, nella seconda presentazione sul lato sinistro. Anche quando dall'altro lato l'occipite è già completamente o quasi scomparso nel bacino si può ancora chiaramente palpare la fronte. Con un certo esercizio la palpazione della fronte è il metodo più sicuro per determinare la presentazione cefalica. 3. Premere energicamente con una mano il podice situato sul fondo. Con ciò si rafforza la curvatura del dorso che può più facilmente essere palpato con l'altra mano. 4. Palpazione alternata con due mani sulle superfici laterali dell'utero per rilevare da quale lato vi sia una maggiore resistenza che indica la presenza del dorso (Figg. 51 e 52).

Figg. 51-52. Palpazione alternata con due mani per il rilievo della resistenza al dorso fetale.

maggiore

dovuta

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GRAVIDANZA

5. Manovra di Hochenbichler. La mano sinistra afferra la testa come nella terza manovra di Leopold. Con il dito medio della mano destra si porta una serie di colpi leggeri e brevi su una regione laterale dell'utero al di sotto del fondo. Se viene colpito il dorso o il podice le spinte si trasmettono molto chiaramente alla testa tenuta con l'altra mano. Se invece vengono colpite piccole parti o il liquido amniotico la trasmissione è molto meno evidente. Manovre ausiliarie per la localizzazione della testa Manovra di Knebel. Una mano è posta sul fondo (Fig. 53) e lo spinge « cautamente » verso il bacino. Un dito dell'altra mano viene introdotto nel retto a descrivere un arco (vedi le frecce della figura) sulla parte presentata. Se il dito esploratore incontra la regione frontale, la testa si flette verso la parte

Fig. 53.

Manovra di Knebel.

Fig. 54.

Manovra del collo.

ventrale del feto. Il podice non presenta naturalmente alcuna flessione. Condizione per l'esecuzione di questa manovra è dunque la mobilità della parte presentata. A testa poco mobile si può anche eseguire la manovra del collo. Manovra del collo. Ci si siede faccia a faccia vicino alla gestante sul bordo del lettino da visita. Con le mani ravvicinate (vedi Fig. 54) si palpa la regione inferiore dell'addome progressivamente dall'alto verso il basso a partire dal punto di mezzo tra la sinfisi e l'ombelico. In caso di presentazione cefalica in presenza di una parete addominale non troppo spessa e tesa si raggiunge rapidamente un avvallamento corrispondente al collo (vedi anche Fig. 56). All'esplorazione esterna è difficile determinare quale sia la parte presentata o localizzare il dorso del feto. D'altra parte è notevolmente più importante rispondere al quesito se la testa può entrare nel bacino oppure no, cosa che,

DIAGNOSI DI GRAVIDANZA ED ESAME DELLA GESTANTE DAL 5° AL 10° MESE

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specie per i principianti, può essere ancora più diffìcile da stabilire. Eppure proprio questa è sostanzialmente la questione più importante da risolvere con l'esplorazione esterna (vedi pag. 547). In ostetricia è sempre d'importanza capitale il rapporto tra grandezza della testa e ampiezza del bacino. Per riconoscere il bacino ristretto durante il parto ci si serve della terza e quarta manovra di Leopold come anche della manovra non ancora descritta di Zangemeister o quinta manovra di Leopold (pag. 548). La sua applicazione avviene con l'aiuto di due principi tanto semplici quanto importanti, purtroppo però poco noti e quindi di scarso richiamo, che verranno descritti per esteso a proposito del bacino ristretto (vedi pag. 547).

Fig. 55. la = presentazione cefalica sinistra anteriore.

Fig. 56.

Corrispondente reperto palpatorio.

Concetti fondamentali: situazione, posizione, atteggiamento, presentazione Visitando una partoriente si può ottenere per esempio il seguente reperto per quanto riguarda il feto (Fig. 57): situazione longitudinale, dorso a destra, testa posta distalmente. L'occipite (al di sopra della branca orizzontale destra del pube) è ancora percepibile solo di poco. Al di sopra della branca orizzontale sinistra del pube si palpa chiaramente la fronte. La testa si trova dunque già abbastanza profondamente nel bacino (il che però non è riconoscibile dalla Fig. 57), è in atteggiamento flesso e Yoccipite (fontanella minore) è la parte più avanzata; si dice che l'occipite è la parte presentata.

60

GRAVIDANZA

Con questi

elementi: situazione longitudinale, dorso a destra, testa flessa sul petto, parte presentata: occipite,

Destra

Fig. 57.

Q u a t t r o concetti f o n d a m e n t a l i : situazione, posizione, atteggiamento, presentazione.

può essere descritto sinteticamente e completamente il reperto fetale. In tal modo abbiamo introdotto quattro concetti fondamentali per l'ostetricia e cioè: situazione, posizione, atteggiamento, presentazione. L'importanza di questi quattro concetti viene spesso confusa specialmente da chi si accinge allo studio di questa specialità. Se però si vuole praticare l'ostetricia con competenza bisogna farsene un'idea chiara. Seguiamo i reperti dell'esempio precedente: situazione longitudinale = situazione!

1. Situazione dell'utero 2. Posizione a sinistra

dorso a destra

testa flessa sul petto

parte più avanzata: occipite

= posizione!

= atteggiamento!

= presentazione!

= rapporto tra l'asse longitudinale delfeto e l'asse longitudinale (situazione longitudinale, trasversa, obliqua). = rapporto del dorso fetale con la parete interna dell'utero (spalle lateralmente, a sinistra avanti a sinistra dietro ecc.).

DIAGNOSI DI G R A V I D A N Z A ED ESAME DELLA GESTANTE DAL 5° AL 10° MESE

Sinistra

Destra

Fig. 58. Prima situazione o posizione occipitale sinistra anteriore (la).

Destra

61

Sinistra

Fig. 60. Prima situazione o posizione occipitale sinistra posteriore (Ib).

Fig. 59. Seconda situazione o occipitale destra anteriore (Ila).

Destra

Fig. 61. Seconda situazione o occipitale destra posteriore (IIb).

posizione

Sinistra

posizione

Le espressioni « situazione » e « posizione » vengono in pratica cumulate; non si dice situazione longitudinale, posizione con dorso a sinistra, ma semplicemente « situazione longitudinale sinistra » oppure (nelle situazioni longitudinali) generalmente ancora più in breve « situazione sinistra ». La situazione sinistra viene anche denominata I e la destra II. Tra le presentazioni cefaliche la situazione I è due volte più frequente della situazione II.

62

GRAVIDANZA

Nelle situazioni longitudinali si distinguono (vedi Figg. 58-61):

dorso a sinistra

lateralmente anteriormente posteriormente

= I o situazione sinistra = la (= I dorsoanteriore) = Ib (= I dorsoposteriore)

dorso a destra

lateralmente anteriormente posteriormente

= II o situazione destra = Ila (= II dorsoanteriore) = Ilb (= II dorsoposteriore)

Il concetto di « posizione » viene però applicato non solo in rapporto al dorso fetale ma anche per la parte presentata cioè per la testa o il podice. Per esempio quando si dice che la testa o meglio la sua sutura sagittale sta trasversalmente od obliquamente sull'ingresso del bacino ci si riferisce alla posizione della parte fetale presentata nel canale del parto. 3. Atteggiamento = rapporto delle singole parti fetali tra di loro. L'atteggiamento indica « come si trova il bambino » (Bumm). C'è un atteggiamento della testa, delle gambe e delle braccia. Importante è l'applicazione di questo concetto al rapporto tra la testa e il tronco nell'attraversamento del canale da parto. Regolare è solamente l'atteggiamento in cui la testa è completamente flessa cioè col mento sul petto mentre attraversa le parti superiori del canale da parto. Ogni deviazione da quest'atteggiamento della testa, cioè ogni deflessione (vedi presentazioni deflesse, pag. 267) è patologica. 4. Presentazione = rapporto tra la parte fetale più avanzata e il canale del parto. Si dice « presentata » la parte fetale raggiungibile col dito all'esplorazione rettale o vaginale e che all'esame interno si sente « più avanzata ». Presentato è quindi il punto più avanzato della parte fetale più vicina alle regioni caudali materne. La presentazione della testa è il risultato del suo atteggiamento e della sua posizione. A seconda dell'atteggiamento (= flessione o deflessione) della testa possono « presentarsi » l'occipite (fontanella minore), il bregma (fontanella maggiore), la fronte o la faccia e ognuna di queste può essere « posta » (posizione) tanto posteriormente quanto anche anteriormente o lateralmente. Nelle presentazioni podaliche la parte più avanzata può essere il podice da solo, podice e piedi, podice e un piede, entrambi i piedi, un piede, uno o entrambi i ginocchi. Nelle situazioni trasverse può presentarsi una spalla (un braccio). Le diverse possibilità della situazione, posizione, atteggiamento e presentazione mostrano numericamente il seguente quadro: tra 100 gravide o partorienti si trova 99 volte una situazione longitudinale e 1 volta una situazione trasversa-.

DIAGNOSI DI GRAVIDANZA ED ESAME DELLA GESTANTE DAL 5° AL 10° MESE

63

Tra le 99 situazioni longitudinali si ha 96 volte una presentazione cefalica e 3 volte una podalica. Le presentazioni podaliche sono da considerare patologiche. Dunque: /96 9 9 < / 3J ioo= a destra e a sinistra della partoriente, a sinistrai sopra sotto

= in direzione craniale, = in direzione caudale.

Quindi sulla direzione dei due diametri obliqui che vengono distinti in I e II diametro obliquo è da tenere a mente quanto segue:

Avanti

Destra

Sinistra

Dietro

Fig. 77.

Diametri obliqui del bacino (visti dal basso).

84

PARTO NORMALE

Il I diametro obliquo decorre da sinistra avanti verso destra dietro, il II diametro obliquo decorre da destra avanti a sinistra dietro (Fig. 77).

Quello obliquo a decorso da sinistra avanti verso destra dietro viene denominato primo diametro perché nella presentazione cefalica più frequente la testa deve attraversarlo ruotando.

Per evitare errori raccomando caldamente di designare i diametri obliqui solamente con gli ordinali, indicando perciò sempre / e II diametro obliquo senza mai accennare al diametro obliquo di destra o di sinistra. Attualmente infatti quest'ultima denominazione non viene impiegata allo stesso modo. I vecchi ostetrici indicano come I il diametro obliquo di destra e come II il diametro obliquo di sinistra. In tempi più recenti ci si è impegnati ad introdurre la denominazione contraria. D o p o aver attraversato lo stretto superiore la parte presentata raggiunge lo scavo pelvico (Fig. 74), che costituisce la maggior parte dello spazio racchiuso dalle pareti ossee del piccolo bacino e che ha forma di una grande tazza (Martius). Secondo il

Fig. 78. Sezione sagittale mediana del bacino con i piani classici. Quattro diametri anteroposteriori: 1 = ingresso pelvico; 2 = stretto medio, 3 = stretto inferiore. 4 = egresso pelvico.

85

FATTORI DEL PARTO

cosiddetto sistema classico (Fig. 78) nello scavo pelvico vengono distinti i seguenti piani: stretto medio, stretto inferiore, egresso pelvico. (L'ingresso pelvico non fa parte dello scavo vedi Fig. 74, pag. 81). Stretto medio: è un piano delimitato anteriormente dal punto di mezzo della superficie posteriore della sinfisi, posteriormente dal punto mediano della terza vertebra sacrale (punto più profondo della concavità sacrale) e lateralmente dalle superfici interne degli acetaboli; in corrispondenza di questo piano il bacino è quasi circolare, infatti i diametri anteroposteriore e trasverso misurano entrambi 12 cm. Stretto inferiore: è un piano delimitato anteriormente dal margine inferiore della sinfisi, posteriormente dalla punta del sacro (articolazione sacrococcigea) e lateralmente dalle spine ischiatiche; diametro anteroposteriore 11 cm, diametro trasverso 10,5 cm (distanza tra le spine ischiatiche).

Lig. sacro-tuberoso Fig. 79.

Coccige

Egresso pelvico con i suoi diametri.

Egresso pelvico. È costituito da due piani triangolari quasi ortogonali (Fig. 79). Il triangolo anteriore è delimitato dalla linea di congiunzione delle due tuberosità ischiatiche, dall'arcata pubica e dal suo apice. Il triangolo posteriore ha la stessa base, cioè la linea di congiunzione delle due tuberosità ischiatiche; lateralmente viene delimitato dai legamenti sacro-tuberosi e posteriormente dalla punta del coccige. Il diametro anteroposteriore (distanza tra la punta del coccige e l'apice dell'arcata pubica) misura 9-10 cm. Poiché il coccige può far angolo sul sacro in direzione posteriore, questo diametro anteroposteriore può allungarsi di circa 2 cm. Diametro trasverso (distanza delle due tuberosità ischiatiche) = 11 cm.

Poiché i punti di delimitazione dell'« egresso pelvico » esattamente come quelli dell'« ingresso pelvico » non giacciono sullo stesso piano è più giusto parlare (secondo Sellheim) di uno spazio dell'egresso pelvico.

86

PARTO NORMALE

Si distinguono dunque tre parti nel canale osseo del parto 1. spazio d'ingresso pelvico, 2. escavazione pelvica, 3. spazio d'egresso pelvico, ma in pratica si parla d'ingresso pelvico o stretto superiore, di stretto medio che corrisponde alla zona mediana dell'escavazione o scavo e di egresso pelvico o stretto inferiore. Diametro anteroposteriore Stretto Stretto Stretto Egresso

Diametro trasverso

11 cm 12 cm 11 cm 11 -12 cm

superiore medio inferiore pelvico

13 cm 12 cm 10,5 cm 11 cm

Diametro obliquo 12 * _ cm _ » _ *

Di conseguenza dunque si hanno queste forme: ingresso pelvico stretto medio egresso pelvico

Fig. 80.

ovale in direzione trasversa (Fig. 80), circolare (Fig. 81), ovale in direzione anteroposteriore (Fig. 82).

L'ingresso pelvico è ovale in direzione

trasversa.

* I diametri obliqui possono essere misurati solo sull'ingresso pelvico.

87

FATTORI DEL PARTO

L'egresso pelvico è chiuso dalla muscolatura perineale ad eccezione di un'apertura in direzione anteroposteriore (vedi pag. 90). Di grandissima importanza è la linea direttiva del bacino = asse pelvico (Fig. 78), cioè la linea che si ottiene congiungendo tutti i punti mediani dei piani classici sopra menzionati. Questo « asse » o « linea direttiva delle vie del parto » descrive una retta dall'ingresso pelvico allo stretto medio e nell'ulteriore decorso si piega sulla sinfisi a formare un arco a concavità anteriore (ginocchio del canale del parto). Un altro modo di ripartire il canale da parto, basato su punti ossei facilmente reperibili (Fig. 83), è il sistema dei piani paralleli (secondo Hodge). Non contrasta affatto col sistema classico descritto precedentemente che ne viene anzi molto arricchito e reso più pratico. In particolare la linea interspinale è di grande importanza per la determinazione d'altezza della parte presentata (vedi pag. 127).

Fig. 81.

Lo stretto medio è circolare.

Fig. 82. L'egresso pelvico è ovale in direzione anteroposteriore.

88

PARTO NORMALE

Secondo questo sistema il piccolo bacino viene suddiviso da quattro piani paralleli (Fig. 83): 1. piano del margine superiore della sinfisi = piano terminale, 2. piano del margine inferiore della sinfisi = piano parallelo attraverso il margine inferiore della sinfisi 3. piano interspinale o spinale = piano parallelo attraverso le spine ischiatiche 4. piano dell'egresso pelvico o piano del = piano parallelo attraverso il pavimento pelvico coccige (non flesso), cosiddetto pavimento pelvico osseo. 1.

Fig. 83. 1. 2. 3. 4.

= = = =

piano piano piano piano

Piani paralleli (da Hodge). del margine superiore della sinfisi del margine inferiore della sinfisi interspinale dell'egresso pelvico

2. Canale molle = = = =

canale molle del parto tubo molle tubo espulsivo tubo elastico

è costituito da due parti tubolari sovrapposte, una interna più lunga e una esterna più corta.

a) Tubo interno E formato dal segmento uterino inferiore, dal collo e dal cosiddetto tubo molle di raccordo (vagina e vulva).

89

FATTORI DEL PARTO

La Fig. 84 dà un'immagine della superfìcie interna del canale molle a completa dilatazione del collo e della bocca uterina e con allargamento della vagina e della vulva come avviene alla fine del periodo espulsivo. I = segmento uterino inferiore II = canale cervicale III = tubo molle di raccordo (vagina e vulva)

b) Tubo esterno È costituito dalla muscolatura del pavimento pelvico, un sistema di muscoli e fascie di circa 4 cm di spessore, « embricato » e piatto a riposo (al di fuori del parto) e dilatato a formare un tubo di 15 cm di lunghezza durante il periodo espulsivo. La muscolatura del pavimento pelvico (Fig. 85) è costituita dall'interno verso l'esterno dalle seguenti parti. I. Diaframma pelvico. È formato principalmente dal m. elevatore dell'arto (parte pubica e parte iliaca). Questo muscolo è ordinato a formare una specie di imbuto il cui significato per la rotazione della testa verrà ancora discusso a pag. 116. Le due branche mediali degli elevatori lasciano libera un'apertura in direzione dell'egresso pelvico detta iato genitale; questa è posta in senso longitudinale e nella sua parte anteriore é ristretta da un secondo strato muscolare del pavimento pelvico, il diaframma urogenitale.

90

PARTO NORMALE

M. ischio -cavern.

M. fransversus perinei profund.

M.bu/bo - cavernosus M. frans v. perinei superficialis

Centrum tendineum M./evaforani (pars pubica)

M.sphincfer ani externus

\

M.giuta sus max ¡mus

Cavum ischio-rectafe

Septum ono-coccygicum Fig. 85. Muscolatura del pavimento pelvico (al di fuori del parto). Durante il parto si dilata fino a formare il tubo esterno; vedi Figg. 86-88.

II. D i a f r a m m a urogenitale. È formato dal m. trasverso del perineo profondo che è situato nella parte anteriore dell'arcata pubica e presenta aperture per l'uretra e la vagina. Lo III. strato esterno è formato essenzialmente da due muscoli, il m. bulbocavernoso, che dà l'uscita al tubo esterno e il m. sfintere dell'ano.

Si aggiungono inoltre altri due muscoli più deboli: m. trasverso del perineo superficiale e m. ischiocavernoso.

Durante il periodo espulsivo questo strato muscolare del pavimento pelvico viene disteso dalla testa in modo che alla fine i muscoli prima disposti ad embrice vengano a trovarsi margine contro margine. Anche lo sfintere dell'ano viene interessato cosicché quando la testa dilata l'ultimo tratto del canale molle l'ano diventa beante. La Fig. 86 mostra il tubo esterno del canale molle del parto a distensione completa visto dall'esterno, la Fig. 87 mostra lo stesso tubo visto dall'interno. In base a queste figure (86 e 87) ci si può render conto che le strutture molli del tubo esterno avvolgono solo l'ultimo tratto del tubo interno, cioè il tratto

FATTORI DEL PARTO

91

Fig. 86. T u b o esterno del canale molle del parto completamente dilatato visto dall'esterno (da Sellheim).

vaginale, perché il tubo esterno ha inizio solamente al pavimento pelvico. Sellheim ha dimostrato che la sua parete anteriore può essere distesa da 3 a 5 cm e quella posteriore può allungarsi da 4 a 15 cm. La Fig. 88 dà una buona rappresentazione della dislocazione del tubo esterno sul tratto terminale del tubo interno.

92

PARTO NORMALE

Tubo interno

Tubo esterno Fig. 88. Tratto terminale del canale molle completamente dilatato. Si vedono chiaramente i due tubi molli sovrapposti (da v. Jaschke).

3. Forze del parto = forze espulsive o contrazioni La produzione di forze espulsive o contrazioni è una capacità esclusiva del corpo uterino (vedi oltre) che perciò viene anche indicato come motore del parto. Le contrazioni vengono rilevate ponendo la mano sull'addome della partoriente. Dal progressivo aumento di consistenza dell'utero si avverte l'inizio e l'incremento della contrazione (fase crescente), l'acme e la lenta diminuzione (fase decrescente). Con l'inizio di una contrazione l'utero si raddrizza alquanto mettendosi col suo contenuto nella linea direttiva del canale del parto. Bisogna distinguere i seguenti concetti (Fig. 89): intensità delle contrazioni, durata delle contrazioni, pausa delle contrazioni e frequenza delle contrazioni. L'intensità delle contrazioni, che com'è stato detto viene rilevata ponendo la mano sull'addome, può essere rappresentata graficamente come nella Fig. 89 con la verticale indicata « intensità ». La durata delle contrazioni e della pausa delle contrazioni viene misurata con un orologio. La durata delle contrazioni varia tra 20-30-45-60 o più secondi. Contrazioni di durata inferiore a 20 secondi sono « brevi », contrazioni di durata superiore a 45 secondi sono « lunghe ». Anche le pause variano tra limiti ampi. Nel periodo dilatante per esempio le pause sono dapprima di 10 e più minuti, poi si raccorciano gradatamente a 6 e 5 minuti e talvolta addirittura a 3. La frequenza delle contrazioni è il numero delle contrazioni durante un determinato periodo

93

FATTORI DEL PARTO Acme

Tono di base

Tono di base Durata Fig. 89.

Pausa Qualità delle contrazioni.

di tempo, per esempio un'ora; viene espressa indirettamente dal rilievo delle pause. Tipi di contrazioni in ordine di comparsa. 1. Contrazioni gravidiche: completamente irregolari, rilevabili durante tutta la gravidanza ma più intense verso la fine, generalmente indolori. Come si suol dire « l'utero si allena ». 2. Contrazioni preparanti: sono contrazioni gravidiche che compaiono più o meno chiaramente 3-4 settimane prima del parto in corrispondenza dell'abbassamento del fondo uterino (pag. 47). 3. Contrazioni prodromiche: sono contrazioni irregolari delle ultime settimane di gravidanza che compaiono più frequentemente negli ultimi giorni prima del parto. Nelle primipare provocano l'impegno della testa allo stretto superiore. 4. Contrazioni dilatanti: sono contrazioni regolari che provocano la dilatazione della bocca uterina; compaiono in numero di 2-3 ogni mezz'ora e mantengono questo ritmo mentre la dilatazione procede (vedi pag. 131). 5. Contrazioni espulsive: contrazioni del periodo espulsivo (vedi pag. 139). 6. Contrazioni del secondamento: provocano il distacco e l'espulsione della placenta. 7. Contrazioni puerperali: favoriscono l'involuzione dell'utero in puerperio.

Comportamento funzionale dell'utero durante il parto All'inizio del parto l'utero mostra una divisione funzionale in un tratto superiore attivo ed in uno inferiore passivo. Il tratto superiore attivo è il corpo dell'utero. Questo robusto muscolo cavo produce il lavoro. Il tratto inferiore passivo, cioè il segmento uterino inferiore e il collo (parti del tubo espulsivo) si dilata (Fig. 90). Queste parti non hanno niente a che fare con la produzione delle contrazioni. Attraverso una trasformazione dei loro tessuti (trasforma-

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PARTO NORMALE

Parte attiva

Parte passiva

Fig. 90. inferiore

Divisione funzionale dell'utero d u r a n t e il p a r t o in un t r a t t o superiore attivo e in u n o passivo.

zione cavernosa, aumento delle fibre elastiche, rigonfiamento ecc.) sono capaci, ad ogni contrazione del tratto superiore, del corpo cioè, di rilasciarsi e di dilatarsi per accogliere il feto e permettere l'ulteriore progressione. Il limite tra il tratto superiore ed inferiore costituisce 1' anello di contrazione (= cercine di Bandi tra il tubo espulsivo — [segmento uterino inferiore + collo] — e corpo uterino). In particolare sul verificarsi di una contrazione può dirsi quanto segue (Fig. 90): La robusta muscolatura del corpo uterino si contrae la parete muscolare diventa più spessa, la superficie più piccola

accorciamento o retrazione;

in tal modo viene esercitata una trazione sul sottile segmento uterino inferiore (e anche sul collo) che viene dilatato. Questa contrazione e retrazione del corpo uterino e la necessaria conseguenza, cioè la dilatazione del segmento uterino inferiore, comportano due azioni: 1. il canale cervicale si apre sotto la trazione verso l'alto (I meccanismo della dilatazione del canale da parto);

95

FATTORI DEL PARTO

2. il contenuto uterino, cioè liquido amniotico, feto e placenta, viene spinto per pressione verso il basso. Contrazione e retrazione della muscolatura del corpo danno luogo ad una riduzione dello spazio racchiuso dal corpo il che è uguale ad un aumento della pressione nell'interno dell'utero, la cosiddetta pressione interna. Se il corpo dell'utero fosse libero, ad ogni contrazione e retrazione cioè ad ogni aumento della pressione interna, dovrebbe addossarsi al contenuto spostandosi verso l'alto senza provocare alcuna progressione del feto. In realtà il corpo uterino è ancorato ad un apparato di fissazione e non si può retrarre verso l'alto cosi che l'aumento della pressione interna agisce da forza espulsiva spingendo il feto verso il basso in direzione della « zona di minore resistenza » (Sellheim) rappresentata dall'orifìcio interno del canale cervicale. Il sistema d'ancoraggio dell'utero, che rende impossibile la retrazione del corpo uterino verso l'alto, è costituito dalle tre parti seguenti: 1. apparato legamentario:

legamenti rotondi, legamenti utero-ovarici, legamenti infundibolo-pelvici. 2. apparato di sospensione = retinaculum uteri, apparato legamentario dei parametri co(E. Martin) stituito principalmente da! cosiddetto legamento cardinale, un fascio di tessuto contenente fibre collagene ed elastico-muscolari; i sottili legamenti sacro-uterini non hanno alcun significato; 3. apparato di sostegno = pavimento pelvico-, è costituito dallo strato muscolare del diaframma pelvico (parte pubica ed iliaca dell'elevatore dell'ano) e del diaframma urogenitale (in pratica: muscolo trasverso del perineo profondo), vedi pagg. 89-90.

Il sacco amniotico con le acque anteriori è la prima parte che si presenta al parto. L'espulsione del contenuto uterino si manifesta dapprima con il sacco amniotico e successivamente (dopo rottura delle membrane) con la parte presentata fetale spinta nel canale cervicale che si dilata dapprima secondo il I meccanismo (trazione verso l'alto). La progressione del sacco amniotico e della parte presentata fetale provoca necessariamente una dilatazione del canale cervicale dall'interno nel senso di un allargamento radiale (II meccanismo della dilatazione del canale cervicale) fino alla pervietà per la testa in modo da rinforzare il I meccanismo di dilatazione. È ormai dimostrato che la forza dilatante del sacco amniotico è scarsa. In caso di dilatazione del canale cervicale da testa o podice dopo rottura prematura o precoce delle membrane si osserva che questi hanno un'azione dilatante sensibilmente superiore a quella del sacco amniotico. La testa esercita la massima azione dilatante. Il sistema d'ancoraggio (vedi sopra) impedisce al corpo dell'utero di retrarsi verso l'alto. Una parte di questo sistema d'ancoraggio, cioè l'apparato di sospensione (vedi precedentemente) è fatto in modo che durante la dilatazione del canale cervicale provoca un abbassamento di tutto l'utero verso il

96

PARTO NORMALE

bacino. Le fibre muscolari dell'apparato legamentario dei parametri non solo s'inseriscono sul collo ma infiltrano la parete cervicale da entrambi i lati (W. Wolf, Langreder), avvolgendola a spirale (vedi pag. 50).

Prospetto delle malattie materne in gravidanza 1. Gestosi = malattie specifiche della gravidanza, cioè malattie che stanno in immediato rapporto di causa con la gravidanza. Gestosi precoci: iperemesi gravidica, pag. 621. ptialismo gravidico, pag. 627.

Gestosi tardive: preeclampsia, pag. 627. eclampsia, pag. 629

2. Altre malattie in gravidanza Pielite gravidica o meglio pielonefrite gravidica, pag. 652. Malattie cardiache, pag. 650 Listeriosi, pag. 740 Tubercolosi polmonare, pag. 651 Sifilide, pag. 735 Diabete mellito, pag. 72, 729, 752 Rosolia, pag. 727 Toxoplasmosi, pag. 726, 730 Altre malattie infettive, pag. 728

Cause dell'inizio del parto Sulle cause dell'inizio del parto si conosce ancora relativamente poco. Si sa attualmente che la messa in moto delle contrazioni non dipende da un unico fattore ma piuttosto dall'armonico sinergismo di un'intera serie di fattori (Fig. 90a) A questi appartengono: 1. la maturazione intrauterina del feto, 2. fattori ormonali, 3. fattori meccanico-nervosi. 2) Fattori ormonali. L'ormone che ha con certezza stretti rapporti con l'inizio del parto è Vossitocina ormone del lobo posteriore dell'ipofisi. È noto che il muscolo uterino durante tutta la durata della gravidanza non reagisce all'ossitocina e che la reattività aumenta costantemente nelle ultime settimane. Grande importanza per l'inizio delle contrazioni ha il rapporto tra ossitocina e ossitocinasi serica. L'ossitocinasi viene probabilmente prodotta nel trofoblasto sinciziale della placenta (Semm e Waidl). La concentrazione d'ossitocinasi aumenta fino alla 36" settimana di gravidanza e da questo momento cresce solo poco fino al termine (Semm). Si crede che l'ossitocinasi debba proteggere il muscolo uterino dall'ossitocina prodotta durante tutta la gravidanza, che esista dunque un certo equilibrio tra l'ormone ossitocico e il fermento protettivo l'ossitocinasi serica. 1

Semm K. - Das Wehenproblem. F. Enke Verlag, Stuttgart 1960.

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FATTORI DEL PARTO Ossitocina

Insufficienza delle contrazioni »

Ossitocinasi Carenza Gli estrogeni stimolano

I gestageni (progesterone) rammolliscono

/^/iStimolo 'i rio

presso-

i Deflusso di liquido amniotico Fig. 90a. Fattori causali delle contrazioni: 1. grado di maturazione fetale, 2. ormone ossitocico col suo sistema protettivo ossitocinasi, 3. fattori meccanico-nervosi (da K. Semm).

Questo equilibrio impedisce che l'utero gravido venga stimolato da un'eccessiva quantità di ossitocina (Semm). Anche l'insorgenza delle contrazioni all'inizio del parto dipende dal rapporto ossitocina/ossitocinasi. Ma anche il ritmico alternarsi di contrazioni e pause durante il decorso del parto normale viene fatto dipendere dal rapporto tra ossitocina ed ossitocinasi (Hashimota). Viene inoltre ammesso che al rammollimento dell'utero durante la gravidanza contribuiscono in maniera determinante i gestageni (progesterone). Gli estrogeni invece hanno un'azione stimolante sull'utero. 3) Fattori meccanico-nervosi. È già noto da tempo che situazioni di stress, come per esempio lo spavento, possono provocare contrazioni probabilmente attraverso una via nervosa-ormonale. Altrettanto nota da tempo è la possibilità di provocare o incrementare le contrazioni stimolando terminazioni nervose all'altezza della bocca uterina interna (Keiffer). Queste terminazioni nervose raggiungono il plesso di Frankenhàuser. Si osserva quotidianamente in sala da parto come

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PARTO NORMALE

le contrazioni si fanno veramente efficienti quando la testa, dopo la rottura delle membrane, preme sulla bocca uterina interna.

Prodromi del parto 1. Abbassamento del fondo uterino. È il più precoce segno premonitore dell'approssimarsi del parto. Nei primi giorni del decimo mese (come è già stato detto a pag. 47), quindi 3-4 settimane prima dell'inizio del parto, il fondo, che alla fine del nono mese di gravidanza aveva raggiunto l'arcata costale, si abbassa chiaramente fino all'altezza che aveva alla fine dell'ottavo mese. Ciò viene in genere avvertito chiaramente dalle gestanti (« il peso allo stomaco è diminuito », « la respirazione è diventata più leggera e più libera », « mi sento come se tutta la pancia fosse caduta in basso »). La

caduta del fondo = inizio dell'ultimo (10°), mese di gravidanza può essere indicata da molte donne abbastanza precisamente. Vedi Figg. 91 e 92. La caduta del fondo si associa in genere a leggere contrazioni (contrazioni preparanti). 2. Impegno della testa sullo stretto superiore nelle primipare. Nelle ultime tre quattro settimane la testa abbandona nelle primipare l'atteggiamento indifferente tenuto finora e si flette fortemente (cosiddetta prima « rotazione ») e si abbassa con il vertice più o meno profondamente nel piccolo bacino. Non di rado si palpa il punto di repere prima dell'inizio delle contrazioni vere e proprie già sul Ipiano o poco al di sopra-, la testa cioè si è già impegnata sullo stretto superiore. Di grande significato prognostico è la considerazione seguente: se nelle primipare la testa non è ancora impegnata nelle ultime 3-4 settimane prima del parto bisogna supporre un bacino ristretto.

Vedi paragrafo 1 a pag. 547. Comunque in un terzo di tutte le primipare la testa non s'impegna nelle ultime settimane senza che sia presente un bacino ristretto. 3. Contrazioni prodromiche. Contrazioni uterine completamente irregolari negli ultimi giorni prima del parto; generalmente non vengono avvertite come dolorose. 4. Spostamento dell'asse longitudinale del collo in direzione della linea direttiva. Depone per il prossimo inizio del parto. 5. « Maturazione » del collo. Il collo già durante le ultime settimane si fa più molle, cedevole e dilatabile, diventa cioè « maturo ». L'esperienza mostra che l'utero è pronto alle contrazioni se con l'esplorazione rettale o vagi-

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PARTO NORMALE

le contrazioni si fanno veramente efficienti quando la testa, dopo la rottura delle membrane, preme sulla bocca uterina interna.

Prodromi del parto 1. Abbassamento del fondo uterino. È il più precoce segno premonitore dell'approssimarsi del parto. Nei primi giorni del decimo mese (come è già stato detto a pag. 47), quindi 3-4 settimane prima dell'inizio del parto, il fondo, che alla fine del nono mese di gravidanza aveva raggiunto l'arcata costale, si abbassa chiaramente fino all'altezza che aveva alla fine dell'ottavo mese. Ciò viene in genere avvertito chiaramente dalle gestanti (« il peso allo stomaco è diminuito », « la respirazione è diventata più leggera e più libera », « mi sento come se tutta la pancia fosse caduta in basso »). La

caduta del fondo = inizio dell'ultimo (10°), mese di gravidanza può essere indicata da molte donne abbastanza precisamente. Vedi Figg. 91 e 92. La caduta del fondo si associa in genere a leggere contrazioni (contrazioni preparanti). 2. Impegno della testa sullo stretto superiore nelle primipare. Nelle ultime tre quattro settimane la testa abbandona nelle primipare l'atteggiamento indifferente tenuto finora e si flette fortemente (cosiddetta prima « rotazione ») e si abbassa con il vertice più o meno profondamente nel piccolo bacino. Non di rado si palpa il punto di repere prima dell'inizio delle contrazioni vere e proprie già sul Ipiano o poco al di sopra-, la testa cioè si è già impegnata sullo stretto superiore. Di grande significato prognostico è la considerazione seguente: se nelle primipare la testa non è ancora impegnata nelle ultime 3-4 settimane prima del parto bisogna supporre un bacino ristretto.

Vedi paragrafo 1 a pag. 547. Comunque in un terzo di tutte le primipare la testa non s'impegna nelle ultime settimane senza che sia presente un bacino ristretto. 3. Contrazioni prodromiche. Contrazioni uterine completamente irregolari negli ultimi giorni prima del parto; generalmente non vengono avvertite come dolorose. 4. Spostamento dell'asse longitudinale del collo in direzione della linea direttiva. Depone per il prossimo inizio del parto. 5. « Maturazione » del collo. Il collo già durante le ultime settimane si fa più molle, cedevole e dilatabile, diventa cioè « maturo ». L'esperienza mostra che l'utero è pronto alle contrazioni se con l'esplorazione rettale o vagi-

PRODROMI DEL PARTO

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naie può essere rilevato Y appianamento della portio (totale o in parte) e la bocca uterina è facilmente pervia nelle primipare ad un dito nelle pluripare a due dita. Questi segni indicano un prossimo inizio del parto (Husslein, Baumgarten e Hofhansl \ Hiiter 2 ). 6. Per decidere se si è raggiunta la fine della gestazione si può impiegare il test della sensibilità all'ossitocina (C.N. Smyth 3). Esso serve a determinare la

sensibilità dell'utero e viene impiegato soprattutto in caso di sospetta protrazione della gravidanza: si iniettano 0,01 UI di ossitocina endovena fino a provocare una contrazione; la disposizione dell'utero alle contrazioni risulta dalla dose necessaria per ottenere un effetto. Il test è stato controllato da Husslein, Baumgarten e Hofhansl come anche da Hauser e Aufdermauer 4 . 7. « Primo segno ». Eliminazione di muco sanguinolento dalla vagina = espulsione del tappo di muco cervicale (= tappo di chiusura). Il sangue ha origine da vasi deciduali che si rompono in conseguenza della retrazione del segmento uterino inferiore e dal distacco delle membrane amniotiche ivi accollate. Non di rado si può osservare che, all'espulsione, il tappo presenta ancora la forma del canale cervicale (aspetto simile ad una sigaretta). 8. « Pressione sulla vescica » nelle ultime settimane e negli ultimi giorni di gravidanza (come pure anche durante il parto); il fenomeno si spiega per gli stretti rapporti tra la testa, ora flessa al massimo ed impegnata, e la vescica. Sui rapporti topografici tra testa e vescica

1 2 3 4

Husslein H., Baumgarten K„ Hofhansl W. - Zbl. Gynäk., 85, 49, 1960. Hüter K.A., - Landarzt, 39, 1199, 1963. Smyth C.N., - Triangel, 4, 150, 1958. Hauser G.A.F., Aufdermauer F. - Schweiz, med. Wschr., 92, 748, 1962.

100

PARTO NORMALE

sono ancora da fare le seguenti osservazioni: testa ancora non impegnata testa impegnata testa progredita profondamente

vescica nel piccolo bacino vescica in risalita verso l'alto vescica completamente al di sopra del bacino

Segni premonitori del parto Manifestazioni generali: talvolta palpitazioni, mal di testa, irrequietezza, sensazione di sangue alla testa, sensazione di caldo, dolori da compressione nervosa (più frequentemente nel territorio dell'ischiatico ma anche nel piccolo bacino); comparsa di dolori sacrali in forma di trazioni recidivanti; inoltre diminuzione del peso negli ultimi giorni prima del parto (vedi pag. 70). Apparato gastroenterico-, vomito, diarrea, inappetenza, meteorismo poco prima dell'inizio del parto; pressione sul retto. Organi genitali: aumentata secrezione dalla vagina, sensazione di gonfiore in corrispondenza della vulva. Poco prima dell'inizio del parto i movimenti fetali generalmente diminuiscono sensibilmente; le gestanti lo avvertono chiaramente e lo riferiscono se vengono loro poste domande in tal senso. Tutti questi prodromi non sono sicuri. Il più sicuro è sempre l'abbassamento del fondo uterino. Perciò l'esperto si basa su quanto palpa, vede e sente, quindi in primo luogo sul reperto, inoltre sulla data dell'abbassamento del fondo e infine sulla data dell'ultima mestruazione (pag. 18). È molto utile confrontare i reperti grafici dei diversi esami eseguiti durante la gravidanza. Un'altra domanda alla quale non sempre può essere data facilmente risposta riguarda il momento in cui si può parlare di vero e proprio inizio del parto.

Inizio del parto Il parto è cominciato se sono presenti i seguenti segni. 1. Contrazioni regolari ogni 10 minuti da almeno mezz'ora (se non si è sicuri del carattere delle contrazioni possono essere tranquillamente somministrati ossitocici - 1 UI endomuscolo). Talvolta la valutazione giusta non è subito possibile neanche per i più esperti. Si ricordi che

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PARTO NORMALE

sono ancora da fare le seguenti osservazioni: testa ancora non impegnata testa impegnata testa progredita profondamente

vescica nel piccolo bacino vescica in risalita verso l'alto vescica completamente al di sopra del bacino

Segni premonitori del parto Manifestazioni generali: talvolta palpitazioni, mal di testa, irrequietezza, sensazione di sangue alla testa, sensazione di caldo, dolori da compressione nervosa (più frequentemente nel territorio dell'ischiatico ma anche nel piccolo bacino); comparsa di dolori sacrali in forma di trazioni recidivanti; inoltre diminuzione del peso negli ultimi giorni prima del parto (vedi pag. 70). Apparato gastroenterico-, vomito, diarrea, inappetenza, meteorismo poco prima dell'inizio del parto; pressione sul retto. Organi genitali: aumentata secrezione dalla vagina, sensazione di gonfiore in corrispondenza della vulva. Poco prima dell'inizio del parto i movimenti fetali generalmente diminuiscono sensibilmente; le gestanti lo avvertono chiaramente e lo riferiscono se vengono loro poste domande in tal senso. Tutti questi prodromi non sono sicuri. Il più sicuro è sempre l'abbassamento del fondo uterino. Perciò l'esperto si basa su quanto palpa, vede e sente, quindi in primo luogo sul reperto, inoltre sulla data dell'abbassamento del fondo e infine sulla data dell'ultima mestruazione (pag. 18). È molto utile confrontare i reperti grafici dei diversi esami eseguiti durante la gravidanza. Un'altra domanda alla quale non sempre può essere data facilmente risposta riguarda il momento in cui si può parlare di vero e proprio inizio del parto.

Inizio del parto Il parto è cominciato se sono presenti i seguenti segni. 1. Contrazioni regolari ogni 10 minuti da almeno mezz'ora (se non si è sicuri del carattere delle contrazioni possono essere tranquillamente somministrati ossitocici - 1 UI endomuscolo). Talvolta la valutazione giusta non è subito possibile neanche per i più esperti. Si ricordi che

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PARTO NORMALE

sono ancora da fare le seguenti osservazioni: testa ancora non impegnata testa impegnata testa progredita profondamente

vescica nel piccolo bacino vescica in risalita verso l'alto vescica completamente al di sopra del bacino

Segni premonitori del parto Manifestazioni generali: talvolta palpitazioni, mal di testa, irrequietezza, sensazione di sangue alla testa, sensazione di caldo, dolori da compressione nervosa (più frequentemente nel territorio dell'ischiatico ma anche nel piccolo bacino); comparsa di dolori sacrali in forma di trazioni recidivanti; inoltre diminuzione del peso negli ultimi giorni prima del parto (vedi pag. 70). Apparato gastroenterico-, vomito, diarrea, inappetenza, meteorismo poco prima dell'inizio del parto; pressione sul retto. Organi genitali: aumentata secrezione dalla vagina, sensazione di gonfiore in corrispondenza della vulva. Poco prima dell'inizio del parto i movimenti fetali generalmente diminuiscono sensibilmente; le gestanti lo avvertono chiaramente e lo riferiscono se vengono loro poste domande in tal senso. Tutti questi prodromi non sono sicuri. Il più sicuro è sempre l'abbassamento del fondo uterino. Perciò l'esperto si basa su quanto palpa, vede e sente, quindi in primo luogo sul reperto, inoltre sulla data dell'abbassamento del fondo e infine sulla data dell'ultima mestruazione (pag. 18). È molto utile confrontare i reperti grafici dei diversi esami eseguiti durante la gravidanza. Un'altra domanda alla quale non sempre può essere data facilmente risposta riguarda il momento in cui si può parlare di vero e proprio inizio del parto.

Inizio del parto Il parto è cominciato se sono presenti i seguenti segni. 1. Contrazioni regolari ogni 10 minuti da almeno mezz'ora (se non si è sicuri del carattere delle contrazioni possono essere tranquillamente somministrati ossitocici - 1 UI endomuscolo). Talvolta la valutazione giusta non è subito possibile neanche per i più esperti. Si ricordi che

INIZIO DEL PARTO

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talvolta possono manifestarsi contrazioni prodromiche così intense e lunghe da dare l'impressione di contrazioni dilatanti; dopo essere scomparse, ritornano alcuni giorni più tardi con maggiore intensità per evolvere verso vere e proprie contrazioni dilatanti.

In caso di presunto inizio del parto è sempre determinante l'esplorazione interna rettale o vaginale con la quale, se sono state presenti per qualche tempo vere contrazioni dilatanti, bisogna dimostrare modificazioni anatomiche a carico della portio e della bocca uterina, e cioè: a) nelle primipare: se la portio è in parte o completamente scomparsa e la bocca uterina accoglie almeno la punta del dito (a portio scomparsa la bocca uterina è già alquanto più grande); b) nelle pluripare: se la portio è in parte scomparsa e la bocca uterina è pervia a due dita. 2. Rottura delle membrane con deflusso di liquido amniotico; contrazioni dilatanti regolari si fanno attendere talvolta per giorni o addirittura per settimane dopo la rottura delle membrane; in pratica

a membrane rotte, indipendentemente dalla presenza di contrazioni, il parto dev'essere considerato come cominciato.

3. La partoriente marca (= primo segno, pag. 99). Esempio. Primipara di 21 anni; indicazioni precise sull'ultima mestruazione; il calcolo con la regola di Naegele (pag. 18) indica la data odierna come data del parto; il fondo uterino si è abbassato da circa 4 settimane; durante tutta la notte sono state presenti contrazioni leggere con intervalli irregolari; la donna non ha ancora marcato; le membrane sono intatte. Esame esterno: fondo uterino due dita circa al di sotto dell'arcata costale destra, dorso fetale a sinistra, piccole parti a destra; parte presentata: testa; occipite ormai solo appena palpabile (sulla parte sinistra); sulla parte destra si palpa la fronte sopra l'arcata pubica destra; battito cardiaco fetale 126/min, regolare, forte. Esplorazione rettale: la portio è ancora completamente presente, la bocca uterina è chiusa; le spine possono essere raggiunte da entrambi i lati, la testa si trova alquanto al di sopra del I piano cioè comincia ad impegnarsi allo stretto superiore. Valutazione: la giovane primipara è a termine ma il parto non è ancora cominciato. Motivo: le contrazioni sono prodromiche e non dilatanti, le membrane sono ancora integre, la donna non ha marcato, la portio è ancora completamente presente, la bocca uterina è chiusa.

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PARTO NORMALE

In ambiente ospedaliero, si lascia tornare a casa una tale donna dicendole tuttavia di tornare più tardi e di avvertire l'ostetrica nel caso in cui: le contrazioni compaiono ogni 10 minuti e un tale stato si protrae per oltre mezz'ora oppure si rompono le membrane oppure defluisce sangue (e muco) oppure si manifesta qualsiasi cosa che abbia a turbarla (mal di testa, scotomi scintillanti, pag. 631). Si tengano bene a mente questi quattro punti. Non si rilascerà la gestante finché non si è sicuri che abbia perfettamente compreso la situazione. Ancora meglio: si facciano ripetere alla gravida stessa i quattro punti. Esperienze negative mi hanno insegnato che non si è mai sufficientemente insistenti e veramente semplici nel parlare alle gestanti. Così per esempio non bisogna mai dimenticare di aggiungere il punto « se si rompono le membrane »:

m

se defluisce liquido amniotico è necessario entrare subito in ospedale (o chiamare la levatrice) anche se non sono presenti contrazioni.

Naturalmente bisognerà descrivere chiaramente alle primipare che cosa s'intende per deflusso di liquido amniotico.

Preparazione della donna al parto La preparazione della partoriente è compito dell'ostetrica. Il medico però deve conoscerne tutti i particolari. 1. La donna deve urinare. Nell'urina va ricercata l'albumina. La vescica piena frena le contrazioni per via riflessa. 2. Clisma con mezzo litro di acqua saponata tiepida, che dovrà poi essere eliminata non sul water ma su una padella. Scopo: a) svuotamento dell'intestino; altrimenti in periodo espulsivo dall'intestino verrà eliminato materiale fecale in continuazione; b) vescica e retto pieni ostacolano l'impegno della testa; c) stimolazione delle contrazioni. Il clisma è spesso il migliore ossitocico! (Ernst Bumm) La defecazione immediatamente precedente o addirittura la diarrea non autorizzano a tralasciare il clisma. Invece non ha senso praticare un clisma per esempio ad una pluripara con buone contrazioni e con bocca uterina pervia già

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PARTO NORMALE

In ambiente ospedaliero, si lascia tornare a casa una tale donna dicendole tuttavia di tornare più tardi e di avvertire l'ostetrica nel caso in cui: le contrazioni compaiono ogni 10 minuti e un tale stato si protrae per oltre mezz'ora oppure si rompono le membrane oppure defluisce sangue (e muco) oppure si manifesta qualsiasi cosa che abbia a turbarla (mal di testa, scotomi scintillanti, pag. 631). Si tengano bene a mente questi quattro punti. Non si rilascerà la gestante finché non si è sicuri che abbia perfettamente compreso la situazione. Ancora meglio: si facciano ripetere alla gravida stessa i quattro punti. Esperienze negative mi hanno insegnato che non si è mai sufficientemente insistenti e veramente semplici nel parlare alle gestanti. Così per esempio non bisogna mai dimenticare di aggiungere il punto « se si rompono le membrane »:

m

se defluisce liquido amniotico è necessario entrare subito in ospedale (o chiamare la levatrice) anche se non sono presenti contrazioni.

Naturalmente bisognerà descrivere chiaramente alle primipare che cosa s'intende per deflusso di liquido amniotico.

Preparazione della donna al parto La preparazione della partoriente è compito dell'ostetrica. Il medico però deve conoscerne tutti i particolari. 1. La donna deve urinare. Nell'urina va ricercata l'albumina. La vescica piena frena le contrazioni per via riflessa. 2. Clisma con mezzo litro di acqua saponata tiepida, che dovrà poi essere eliminata non sul water ma su una padella. Scopo: a) svuotamento dell'intestino; altrimenti in periodo espulsivo dall'intestino verrà eliminato materiale fecale in continuazione; b) vescica e retto pieni ostacolano l'impegno della testa; c) stimolazione delle contrazioni. Il clisma è spesso il migliore ossitocico! (Ernst Bumm) La defecazione immediatamente precedente o addirittura la diarrea non autorizzano a tralasciare il clisma. Invece non ha senso praticare un clisma per esempio ad una pluripara con buone contrazioni e con bocca uterina pervia già

ESAME DELLA PARTORIENTE

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a 2-3 dita perché verrebbe espulso contemporaneamente al feto. 3. Pulizia di tutto il corpo: la partoriente s'insapona in piedi nella vasca da bagno ( = bagno in piedi); se non c'è più tempo sufficiente per il bagno in piedi debbono almeno essere insaponati sul letto da parto i piedi, le gambe, le mani e le braccia; a membrane intatte si può anche praticare un bagno completo, ma a causa di possibili infezioni a carico delle mammelle sono ritornato alla prescrizione del bagno in piedi. 4. Disinfezione dei genitali esterni: dapprima si accorciano (o si radano) i peli pubici con forbici curve; ciò è molto importante perché i peli pubici sono i peggiori portatori di germi! quindi si insaponano energicamente e si sciacquano i genitali esterni e le superfici interne delle cosce (cosa che viene spesso dimenticata); si esegue ogni movimento solo in direzione anteroposteriore (vedi pag. 211, Fig. 172); l'ano si lascia sempre per ultimo! infine si disinfetta accuratamente con una soluzione disinfettante.

Esame della partoriente La raccolta dell'anamnesi e la visita della partoriente debbono essere eseguite in modo che la situazione ostetrica possa essere chiarita al più presto possibile.

A. Anamnesi al letto da parto È opportuno porre domande brevi e chiare. Evitare rilievi complicati di tipo internistico.

H

I I

Per la donna che ha contrazioni l'anamnesi intesa come puntiglioso interrogatorio rappresenta una vera tortura (Stoeckel).

L'ostetrica controlla il decorso del parto fin tanto che tutto procede regolarmente. Non appena si manifesta una complicazione la levatrice deve chiamare il medico. L'ostetrica deve dunque essere informata esattamente di tutte le particolarità del decorso del parto e del reperto ostetrico attuale. I rilievi di una levatrice capace e cosciente hanno un gran valore prognostico sul decorso del parto e non vanno sottovalutati dal principiante, ché sono spesso sufficientemente indicativi per la situazione ostetrica. Mentre si ascoltano le risposte della levatrice si può già cominciare con l'esame esterno. Prima di tutto però verrà messo il termometro nel cavo ascellare. Il controllo della temperatura è la prima operazione che l'ostetrico deve compiere!

ESAME DELLA PARTORIENTE

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a 2-3 dita perché verrebbe espulso contemporaneamente al feto. 3. Pulizia di tutto il corpo: la partoriente s'insapona in piedi nella vasca da bagno ( = bagno in piedi); se non c'è più tempo sufficiente per il bagno in piedi debbono almeno essere insaponati sul letto da parto i piedi, le gambe, le mani e le braccia; a membrane intatte si può anche praticare un bagno completo, ma a causa di possibili infezioni a carico delle mammelle sono ritornato alla prescrizione del bagno in piedi. 4. Disinfezione dei genitali esterni: dapprima si accorciano (o si radano) i peli pubici con forbici curve; ciò è molto importante perché i peli pubici sono i peggiori portatori di germi! quindi si insaponano energicamente e si sciacquano i genitali esterni e le superfici interne delle cosce (cosa che viene spesso dimenticata); si esegue ogni movimento solo in direzione anteroposteriore (vedi pag. 211, Fig. 172); l'ano si lascia sempre per ultimo! infine si disinfetta accuratamente con una soluzione disinfettante.

Esame della partoriente La raccolta dell'anamnesi e la visita della partoriente debbono essere eseguite in modo che la situazione ostetrica possa essere chiarita al più presto possibile.

A. Anamnesi al letto da parto È opportuno porre domande brevi e chiare. Evitare rilievi complicati di tipo internistico.

H

I I

Per la donna che ha contrazioni l'anamnesi intesa come puntiglioso interrogatorio rappresenta una vera tortura (Stoeckel).

L'ostetrica controlla il decorso del parto fin tanto che tutto procede regolarmente. Non appena si manifesta una complicazione la levatrice deve chiamare il medico. L'ostetrica deve dunque essere informata esattamente di tutte le particolarità del decorso del parto e del reperto ostetrico attuale. I rilievi di una levatrice capace e cosciente hanno un gran valore prognostico sul decorso del parto e non vanno sottovalutati dal principiante, ché sono spesso sufficientemente indicativi per la situazione ostetrica. Mentre si ascoltano le risposte della levatrice si può già cominciare con l'esame esterno. Prima di tutto però verrà messo il termometro nel cavo ascellare. Il controllo della temperatura è la prima operazione che l'ostetrico deve compiere!

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PARTO NORMALE

Successivamente la temperatura va misurata e registrata dalla levatrice durante tutta la durata del parto ogni due ore. Prima domanda principale: cognome, età, parità? (vedi pag. 15). Non di rado, specialmente quando si viene chiamati da giovani colleghi ad assistere ad un parto come consulenti si osserva come questi siano informati su un'infinità di particolari ma non siano in grado di rispondere a quella semplice domanda. Com'è possibile voler giudicare e guidare un parto senza essere a conoscenza neanche dell'eia e specialmente della parità della partoriente? Seconda domanda principale: decorso del parto fino ad ora? 1. Temperatura: è stata nel frattempo misurata dalla levatrice. 2. Membrane. Sono ancora integre? È stato eliminato liquido amniotico « di colpo »? Quanto? Un bicchiere? Di più? A membrane rotte: quando è avvenuta (con precisione) la rottura? Sono dunque trascorse . . . ore dalla rottura delle membrane. In caso di incertezza sulla rottura o no delle membrane si pone un panno sterile sulla vulva e si osserva dopo 1-2 ore se si è bagnato.

Per quanto riguarda il decorso del parto si segue la regola di Pinard: la prima domanda da porre al letto da parto riguarda sempre lo stato delle membrane.

Finché le membrane sono integre per motivi meccanico-ostetrici non può accadere niente di grave alla madre e al feto. I pericoli meccanico-ostetrici cominciano con e dopo la rottura delle membrane come pure il

pericolo d'infezione. Il pericolo d'infezione è tanto più grande quanto più lungo è il tempo trascorso dalla rottura delle membrane. Con la rottura delle membrane scompare la barriera tra la vagina (ricca di batteri) e la cavità uterina (sterile). La flora sempre presente in vagina risale verso l'alto. 3. È a termine di gravidanza? Quattro punti di partenza per il calcolo: 1. 2. 3. 4.

primo giorno dell'ultima mestruazione regolare (vedi pag. 17); giorno del concepimento (vedi pag. 18); data dei primi movimenti fetali (vedi pag. 42); data dell'abbassamento del fondo uterino (vedi pag. 47).

ESAME DELLA PARTORIENTE

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4. Contrazioni Quando l'inizio delle contrazioni regolari? Quindi durata del parto fino a questo momento uguale a . . . ore. Sulla durata del parto vedi pag. 172. Si tenga a mente fin d'ora quanto segue.

Insieme alla rottura prematura delle membrane il parto a decorso protratto rappresenta il motivo principale di febbre intrapartale.

Si chiede inoltre: ci sono stati peggioramenti passeggeri delle contrazioni? Con che frequenza sono presenti le contrazioni attualmente? Sono sufficientemente intense? Durano sufficientemente a lungo? Quanto durano le pause? 5. Dove ( = a che altezza) si trova la testa (il podice)? 6. Quale è la dilatazione della bocca uterina? 1. Come è il battito cardiaco fetale? Terza domanda principale: come è stato il decorso della gravidanza nelle ultime settimane prima del parto? Emorragie? Mal di testa? Disturbi della vista? (Scotomi scintillanti, diminuzione della vista?) Gambie gonfie? È stata misurata la pressione? Sono state fatte visite? Da chi? Come? È stata anche eseguita una visita vaginale? Spesso non è affatto facile sapere se la visita precedente è stata vaginale o solo rettale. Talvolta si ottengono migliori risposte cambiando l'espressione « visita vaginale » con « avanti » e l'espressione « visita rettale » con « dietro ». Quarta domanda principale: quanti parti precedenti?

Alle pluripare bisogna anche chiedere: numero dei bambini? età? nati vivi o morti? numero degli aborti e dei parti prematuri? Tipo del parto: spontaneo od operativo? se operativo, come? (forcipe, cesareo, rivolgimento, embriotomia?) Durata dei parti precedenti: le contrazioni sono comparse da sole oppure sono state stimolate? Decorso del periodo postpartale: emorragie? è stato necessario estrarre la placenta? Peso dei bambini Data dell'ultimo parto Vivono i bambini?

Queste sono tutte domande molto importanti il cui significato viene facilmente sottovalutato dal principiante.

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PARTO NORMALE

I

Un decorso normale dei parti precedenti lascia supporre una identica evoluzione del parto attualmente in corso. Irregolarità e stati patologici pregressi rendono possibili o probabili le recidive.

Quinta domanda principale: malattie precedenti (per particolarità vedi pag. 20). Intanto il medico ha già cominciato la visita.

B. Esame della partoriente È sempre indicato prima di tutto lavarsi le mani e gli avambracci con sapone, acqua calda e spazzola per 1-2 minuti.

La visita viene sempre cominciata durante la pausa tra due contrazioni. Ciò vale tanto per gli esami esterni quanto per le esplorazioni interne. L'esame esterno può essere eseguito solo durante le pause. Per l'esplorazione interna invece è importante proseguire l'esame fino alla comparsa della contrazione; durante la contrazione si sente chiaramente se le membrane sono ancora intatte o già rotte e il grado di progressione della parte presentata. L'esame delle partorienti comincia sempre con Yispezione esterna (vedi pag. 21 e pag. 43) alla quale segue Vesplorazione interna rettale o vaginale (vedi pag. 46 e 108). Quando si viene chiamati al letto di una partoriente bisogna prima di tutto porsi la domanda: di che si tratta in questo caso? È un parto normale o è presente una qualche irregolarità o addirittura un reperto patologico? Per potersi fare un'idea chiara del caso il più velocemente possibile consiglio caldamente di mettersi in mente una regola generale dell'ostetricia secondo la quale è sempre necessario esaminare scrupolosamente e successivamente i quattro fattori più importanti del parto:

feto, bacino, contrazioni e bocca uterina

e ciò in ogni parto al quale si vien chiamati, in ogni partoriente che si deve visitare, in generale in ogni situazione ostetrica in cui si ha da prendere una decisione.

ESAME DELLA PARTORIENTE

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Non bisogna mai porre una diagnosi, mai esporre un giudizio o cominciare un trattamento, soprattutto mai eseguire un intervento senza aver considerato con la massima precisione e separatamente ognuno di questi quattro fattori che sono determinanti in ogni parto. Per ognuno di questi fattori più che la valutazione assoluta è importante rendersi conto dei rapporti reciproci: testa fetale — bacino — contrazioni — dilatazione della bocca uterina. In questo modo, come si vedrà in seguito, viene anche valutato il grado di sproporzione tra testa e bacino nella pelvi ristretta e di conseguenza la possibilità di un parto spontaneo (vedi pag. 548).

Il decorso del parto dipende dal grado di deviazione dalla norma dei quattro fattori: feto, bacino, contrazioni e dilatazione della bocca uterina.

Inoltre è anche importante la possibilità di modificazione cioè di miglioramento di ognuno di questi fattori: Il primo fattore principale = il feto comprende tutti i punti che caratterizzano il fattore feto dal punto di vista ostetrico, cioè: determinazione di

Feto

altezza del fondo (vedi pag. 46), situazione (vedi pag. 53), dimensioni del feto, parte presentata (vedi pag. 55), la sua grandezza, atteggiamento (vedi pag. 59), posizione (vedi pag. 59), altezza (vedi pag. 123) e deformabilità (vedi oltre), battito cardiaco fetale e colore del liquido amniotico (pag. 135, 197, 642).

Teste voluminose sono poco deformabili. Lo stesso vale per teste a parietali molto ravvicinati così che non si può quasi palpare la sutura sagittale. Questi parietali non possono accavallarsi per facilitare l'impegno della testa nel bacino. Ossa cefaliche deformabili e una testa meno voluminosa si adattano molto più facilmente alla forma del bacino sempre che siano presenti contrazioni sufficienti ( = terzo fattore principale) per modellare la testa. Il primo fattore principale = il feto è dunque relativamente poco influenzabile, in particolare le sue dimensioni (se vivente) costituiscono un fattore immodificabile. Atteggiamento e presentazione irregolari della testa spesso possono essere migliorati con opportuni decubiti.

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PARTO NORMALE

Il secondo fattore principale = il bacino è anche solo di poco influenzabile. Operazioni di ampiamente del canale da parto osseo, come per esempio la sinfisiotomia, non vengono più eseguite. Il fattore bacino può però essere evitato con un parto operativo addominale (taglio cesareo addominale). rapida e scrupolosa valutazione del bacino con la manovra di Baumm (vedi pag. 24); attenta ispezione della losanga di Michaelis (pag. 21); in caso di sospetto di bacino ristretto si esegue la pelvimetria (particolarmente importante è la coniugata esterna, vedi pag. 25) e l'esplorazione vaginale o rettale per sapere se il promontorio è raggiungibile (pag. 37).

Bacino

Un'importanza altrettanto grande del canale da parto osseo = bacino ha il canale molle specialmente per quanto riguarda la sua capacità di dilatarsi per effetto della testa progrediente. Il terzo fattore principale = le contrazioni si lascia influenzare bene nella maggior parte dei casi. In genere occorre a) rinforzare le contrazioni: perciò esistono mezzi fisici e medici (pag. 186); b) regolare la direzione delle contrazioni: ciò si raggiunge principalmente con un decubito appropriato (pag. 134) dirigendo la pressione delle contrazioni sulla parte che deve progredire.

!

l'intensità delle contrazioni viene controllata ponendo la mano a piatto sull'addome; la durata delle contrazioni e delle pause viene stabilita con l'orologio.

Il quarto fattore principale = bocca uterina. Spesso si manifestano difficoltà alla dilatazione del collo e della bocca uterina perché i loro tessuti sono spastici o troppo rigidi; in questo caso si raggiunge lo scopo non con ossitocici ma con spasmolitici (pag. 192); eccezionalmente si possono prendere in considerazione incisioni del collo e taglio cesareo vaginale. Ci si deve sempre sforzare di perseguire il parto spontaneo. Se va da solo, il parto va meglio. Perché un parto possa decorrere normalmente bisogna che siano presenti diverse condizioni. Condizioni per il decorso spontaneo di un parto: 1.-3. la testa dev'essere non troppo grossa, facilmente deformabile e in buon rapporto col bacino; 4. il bacino dev'essere non troppo stretto; 5. le contrazioni debbono essere efficienti, e 6. la bocca uterina si deve dilatare facilmente.

Sulla esplorazione interna è da dire che su di essa si basa la diagnostica ostetrica fine. Con la sola visita esterna non possono essere determinate con sufficiente sicurezza né la dilata-

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zione della bocca uterina né la posizione. Si distinguono due tipi di esplorazione interna, la rettale e la vaginale. Di regola l'esame rettale è sufficiente per rilevare il reperto interno. Esecuzione dell'esplorazione rettale. Si adoperi un guanto di gomma intero. I guanti vanno controllati prima dell'uso: guanti riparati o bucati vanno ovviamente scartati. — La partoriente giace in decubito dorsale. Le cosce sono flesse e addotte, i piedi riuniti. — Sull'indice guantato in aggiunta viene indossato un ditale di gomma ben ingrassato. Si introduce quindi il dito molto lentamente e delicatamente (abbassare il gomito) nell'ano invitando contemporaneamente la donna a premere come in una defecazione (per provocare l'apertura dell'ano). Con l'altra mano si copre la vulva con un telo sterile in modo che solo l'ano resti visibile. Il sedere della donna deve essere un po' rialzato e per ciò si fa sedere la donna su un cuscino, o una padella capovolta oppure sui suoi pugni chiusi. Se la parte presentata è ancora alta la si spìnge verso il basso con l'altra mano. Soprattutto debbo raccomandare di afferrare sempre con la mano esterna la testa = esame combinato-, il reperto diventa subito molto più chiaro. Anche con la massima esperienza ed allenamento l'esame rettale non può mai sostituire completamente l'esplorazione vaginale, è tuttavia un mezzo fidato per il rilievo di reperti chiari riguardanti la parte presentata, la bocca uterina e il sacco amniotico. I vantaggi della visita rettale sono: minima pericolosità per la partoriente ed eliminazione di lunghe disinfezioni con grande vantaggio negli ambulatori e negli esami a casa della partoriente. All'inesperto vanno spiegati i limiti dell'esplorazione rettale: una placenta previa, procidenza o prolasso del funicolo ombelicale o piede e braccio non sono sempre riconoscibili con sicurezza. Diagnosi sbagliate sulla parte presentata (testa o podice) e sull'ampiezza della bocca uterina si verificano per insufficiente esercizio. La differenziazione tra piede e braccio (gomito) è talvolta difficile anche per i più esperti. Ampiezza e dilatabilità della vagina non possono essere giudicate. Schema dell'esplorazione interna: vedi pag. 111.

Esplorazione vaginale Esecuzione. La visita vaginale viene eseguita sul letto da parto o sulla sedia ginecologica. Preparazione delle pluripare vedi pag. 210. Per la visita vaginale non è necessaria la disinfezione chirurgica delle mani. È sufficiente lavare le mani per 3 minuti con acqua corrente calda, sapone e spazzola (per la pulizia delle unghie). S'indossano quindi guanti sterili. — Con una mano vengono fortemente divaricate le labbra e dilatato l'introito in modo che le dita indice e medio dell'altra mano nell'introduzione in vagina vengano tenute

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PARTO NORMALE

quanto più possibile lontane dalla parete posteriore. Nelle pluripare si può spesso introdurre tutta la mano. Solo se non è altrimenti possibile farsi un'idea chiara del reperto si supererà l'orlo della bocca uterina verso l'interno. Gli argomenti ben convincenti contro la visita vaginale sono sufficientemente noti: esiste il pericolo che la flora vulvovaginale possa essere trasportata verso l'alto nel tratto sterile del canale da parto. Inoltre germi estranei possono essere portati nel canale del parto. In pratica questi fattori, come si sa oggi empiricamente, sono scarsamente determinanti sempre che si agisca con cautele asettiche. In Germania, per p a u r a d'infezione, l'esplorazione vaginale era stata quasi completamente sostituita da quella rettale. Statistiche recenti mostrano tuttavia che una condanna cosi severa della visita vaginale non è giustificata. Nei numerosi paesi nei quali si visita quasi esclusivamente per via vaginale gli indici di morbilità non sono superiori. Attualmente, come ha anche confermato l'amnioscopia, si può allargare moltissimo l'indicazione all'esplorazione vaginale.

Non si abbia perciò una paura esagerata della visita vaginale in clinica.

Al di fuori dell'ambiente ospedaliero è bene comunque visitare solo per determinate indicazioni d'urgenza.

Indicazioni all'esplorazione vaginale durante il parto a domicilio 1. Prima di interventi operatori che il medico generico deve poter eseguire: forcipe al piano perineale e al pavimento pelvico, aiuto ed estrazione manuale, rivolgimento, perforazione ecc. 2. In casi nei quali con l'esame rettale ed esterno non è possibile, o non lo è sufficientemente, diagnosticare con chiarezza una situazione ostetrica d'urgenza e d'altra parte per un motivo qualsiasi non è possibile il ricovero in ospedale; esempi: presentazione podalica (vedi pag. 300), prolasso del funicolo o sospetto di prolasso di funicolo ombelicale in gemelli se la nascita del secondo non segue immediatamente quella del primo bambino (vedi pag. 418) ecc. 3. In casi nei quali la madre o il bambino o entrambi sono minacciati da un pericolo, non c'è più tempo per il trasporto in clinica o il trasporto aumenterebbe il pericolo e l'ostetrico è costretto per salvare la vita della madre o del bambino o di entrambi ad agire subito da solo. Il migliore esempio a questo proposito è la minaccia di rottura dell'utero a bambino morto (vedi pag. 605). Il medico generico in questo caso deve eseguire immediatamente la perforazione. Un altro esempio è costituito à&Wemorragia da inserzione velamentosa.

ESAME DELLA PARTORIENTE

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Quando si deve rinunciare all'esplorazione vaginale al di fuori dell'ambiente ospedaliero? Il medico generico rinuncerà alla visita vaginale al di fuori dell'ambiente ospedaliero in tutti quei casi nei quali è previsto il ricovero in clinica oppure un taglio cesareo. Una visita vaginale peggiora la prognosi se si dovesse rendere necessaria l'esecuzione di un cesareo. A questi casi appartengono: 1. ogni emorragia alla fine della gravidanza e durante il parto prima della rottura delle membrane; 2. bacino ristretto; ogni sproporzione tra testa e bacino va ricoverata (vedi pag. 550); 3. nelle preeclampsie ed eclampsie a testa alta bisogna tralasciare la visita vaginale perché anche qui in un'alta percentuale si renderà necessario il parto cesareo; regole per il ricovero in clinica: vedi pag. 649! 4. situazioni trasverse sono tutte da ricoverare (vedi pag. 362 e 376). Ad ogni visita rettale o vaginale, che va sempre cominciata durante la pausa delle contrazioni, bisogna procedere secondo una determinata successione.

Schema dell'esplorazione rettale e vaginale Si palpano in successione la bocca uterina, le membrane, la parte presentata e il bacino. 1. Bocca uterina: dilatazione? caratteristiche? (spessa o sottile, a margini netti, inoltre molle o rigida); collo ancora tutto o in parte presente? se sì: lunghezza, forma e consistenza del collo? direzione della portio (anteriore, centrale, posteriore)? Aiuto diagnostico: la pressione sull'orlo della bocca uterina provoca dolore, quella sulla parte presentata no. 2. Membrane: integre? rotte? aspettare la contrazione: durante la contrazione le membrane protrudono e si sente molto meglio se sono ancora presenti. Aiuto diagnostico: dimostrativo per la rottura delle membrane è il tumore da parto; — facendo pressione sulla parte presentata durante le contrazioni, se le membrane sono rotte, defluisce un po' di liquido amniotico.

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PARTO NORMALE

3. Parte presentata: quattro domande; quale? dove? come? tendenza alla rotazione? a) Qual è la parte presentata? (testa, podice, piede, spalla, braccio, mano?); b) Dove si trova la parte presentata? altezza: all'ingresso del bacino, allo stretto medio, al pavimento pelvico ecc., rapporto dell'indice di posizione con la linea interspinale (vedi pag. 128); sottrarre il tumore da parto (pag. 130). Domanda principale: la testa ha superato con la sua massima circonferenza la linea terminale o no? (vedi pag. 128); c) Com'è il rapporto col bacino? Decorso della sutura sagittale (linea del volto, sutura frontale, diametro bitrocanterico), posizione della fontanella minore e maggiore? Atteggiamento? d) Tendenza alla rotazione, cioè, su quale diametro tende a ruotare la testa? Può spesso essere rilevata durante la contrazione. 4. Bacino: la concavità sacrale è ancora vuota o già occupata dalla parte presentata? eventuali particolarità del bacino: può essere raggiunto il promontorio? coccige sporgente? spine protrundenti? esostosi? (vedi pag. 38); apparato di sostegno particolarmente consistente? rigidità delle parti molli? Mai retrarre il dito dal retto o dalla vagina senza prima aver ricercato attentamente e chiarito tutti questi punti. Elenco dei reperti palpatori Reperti palpatori della portio: portio ancora (quasi) completamente presente, portio già in parte accorciata, portio completamente scomparsa (appianata). Reperti palpatori della bocca uterina (esterna): bocca uterina chiusa, bocca uterina pervia alla punta di un dito, orlo rigonfio, bocca uterina pervia ad 1 dito, bocca uterina di 2 cm di diametro bocca uterina di 3 cm di diametro bocca uterina di 6 cm di diametro bocca uterina di 8 cm di diametro bocca uterina palpabile ancora come orlo, bocca uterina non più palpabile, completamente dilatata ( = 10-12 cm di diametro). Questa è pressappoco la successione dei reperti che si palpano durante le dilatazioni della bocca uterina nelle primipare. Nelle plurifase, la bocca uterina

PASSAGGIO DELLA TESTA LUNGO IL C A N A L E DEL PARTO

113

esterna è beante già all'inizio del parto. La bocca uterina completamente aperta è sottile, a margine netto e circolante nelle primipare, spesso, rigonfio e talvolta a margine irregolare nelle pluripare. Importante regola pratica: nelle plurìpare la bocca uterina è praticamente completa se allargando al massimo le dita indice e medio introdotte in vagina non si ha più alcuna resistenza! È noto che anche chi è in certo qual modo esercitato può talvolta sbagliare con l'esame rettale scambiando pliche della vagina o del retto con la bocca uterina. A questa possibilità bisogna pensare in occasione di ogni esplorazione rettale tenendo presente la vecchia regola, che va ripetuta giornalmente agli studenti, secondo cui: un orlo palpato per via rettale può essere riconosciuto come orlo della bocca uterina solo quando può essere seguito per un buon tratto oltre la metà della sua circonferenza.

L'esame rettale (come quello vaginale) non può essere imparato dai libri. C'è un solo modo per raggiungere lo scopo con certezza: visitare molto e con attenzione facendo controllare i reperti da uno più esperto. Le caratteristiche della testa all'esame interno e la differenziazione sicura tra la fontanella maggiore e minore sono descritte alle pag. 78-80 dove possono essere rilette ancora una volta.

Comportamento della testa nel passaggio lungo il canale del parto I. Entrata nell'ingresso del bacino = meccanismo d'impegno

m

(Figg. 93-95)

La testa si pone sull'ingresso del bacino in modo che la sutura sagittale decorre trasversalmente o alquanto obliquamente (Figg. 93-95).

Motivi: la testa si pone ad ogni livello del bacino in m o d o da « adattarsi » nel m o d o migliore possibile = legge del minimo sforzo si C.F. Gauss. L'ingresso del bacino è ovoidale, la testa in sezione è altrettanto ovale. U n corpo ovoidale si adatta più facilmente ad un'apertura ovale confrontando i diametri lunghi e brevi tra di loro ( = legge del confronto della forma come espres-

PASSAGGIO DELLA TESTA LUNGO IL C A N A L E DEL PARTO

113

esterna è beante già all'inizio del parto. La bocca uterina completamente aperta è sottile, a margine netto e circolante nelle primipare, spesso, rigonfio e talvolta a margine irregolare nelle pluripare. Importante regola pratica: nelle plurìpare la bocca uterina è praticamente completa se allargando al massimo le dita indice e medio introdotte in vagina non si ha più alcuna resistenza! È noto che anche chi è in certo qual modo esercitato può talvolta sbagliare con l'esame rettale scambiando pliche della vagina o del retto con la bocca uterina. A questa possibilità bisogna pensare in occasione di ogni esplorazione rettale tenendo presente la vecchia regola, che va ripetuta giornalmente agli studenti, secondo cui: un orlo palpato per via rettale può essere riconosciuto come orlo della bocca uterina solo quando può essere seguito per un buon tratto oltre la metà della sua circonferenza.

L'esame rettale (come quello vaginale) non può essere imparato dai libri. C'è un solo modo per raggiungere lo scopo con certezza: visitare molto e con attenzione facendo controllare i reperti da uno più esperto. Le caratteristiche della testa all'esame interno e la differenziazione sicura tra la fontanella maggiore e minore sono descritte alle pag. 78-80 dove possono essere rilette ancora una volta.

Comportamento della testa nel passaggio lungo il canale del parto I. Entrata nell'ingresso del bacino = meccanismo d'impegno

m

(Figg. 93-95)

La testa si pone sull'ingresso del bacino in modo che la sutura sagittale decorre trasversalmente o alquanto obliquamente (Figg. 93-95).

Motivi: la testa si pone ad ogni livello del bacino in m o d o da « adattarsi » nel m o d o migliore possibile = legge del minimo sforzo si C.F. Gauss. L'ingresso del bacino è ovoidale, la testa in sezione è altrettanto ovale. U n corpo ovoidale si adatta più facilmente ad un'apertura ovale confrontando i diametri lunghi e brevi tra di loro ( = legge del confronto della forma come espres-

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PARTO NORMALE

V Fig. 92a. Presentazione sinclitica della testa all'ingresso del bacino = allineata sull'asse.

Fig. 92b. Asinclitismo anteriore = obliquità di Naegele.

\ fisiologico

F = linea direttiva del bacino

sione della legge del minimo sforzo). L'ovale osseo dell'ingresso del bacino costringe dunque con la sua forma la testa ad assumere questa posizione trasversa. L'atteggiamento della testa invece non è sottoposto ad alcuna costrizione all'ingresso del bacino e la testa si mantiene ad un grado intermedio tra flessione e deflessione (Fig. 94). Generalmente la sutura sagittale decorre trasversalmente e sulla linea direttiva del bacino = presentazione sinclitica (Fig. 92a). N o n di r a d o però la testa si presenta in modo che la sutura sagittale non cade sulla linea direttiva m a al di fuori di essa = presentazione asinclitica e cioè generalmente verso il sacro (Fig. 92b). Questa presentazione viene denominata = asinclitismo anteriore = obliquità di Naegele,

fisiologico

perché la funzione di parte presentata viene assunta dal parietale anteriore (Fig. 92b). Tuttavia nell'ingresso del bacino non vi è ancora una presentazione di occipite per cui non si può ancora parlare di presentazione d'occipite, ma in senso generale di presentazione cefalica.

La posizione descritta con la sutura sagittale decorrente trasversalmente all'ingresso del bacino viene assunta dalla testa nelle primipare alle ultime settimane di gravidanza, nelle pluripare all'inizio delle contrazioni. Per la definizione di posizione, atteggiamento e presentazione, vedi a pag. 59.

II. Passaggio attraverso il canale del parto = meccanismo di progressione (Figg. 96-98) La cavità pelvica ha una forma cilindrica (pag. 84). La base del cilindro è costituita dalla muscolatura del pavimento pelvico = traguardo e fine del movi-

PASSAGGIO DELLA TESTA LUNGO IL CANALE DEL PARTO

115

mento di progressione. La lunghezza del cilindro è circa di 8 cm (ingressoegresso del bacino); questo è il tratto che la testa deve percorrere nella sua progressione. Per superare la distanza tra ingresso ed egresso del bacino la testa si flette per adattarsi meglio allo spazio della cavità pelvica. Inoltre per potersi adattare in maniera ottimale all'egresso pelvico a dimensione massima anteroposteriore la testa, nel suo movimento di progressione, deve ruotare (di 90°) in modo che l'occipite viene spostato verso Y avanti (= verso la sinfisi).

Nel suo passaggio lungo la cavità pelvica la testa compie dunque 3 movimenti: 1. progressione 2. flessione 3. rotazione

= modificazione dell'altezza = modificazione dell'atteggiamento = modificazione della posizione

Questi 3 movimenti non vengono eseguiti in successione ma contemporaneamente: la testa si avvita nella cavità pelvica. Con la flessione Yoccipite si porta in avanti e la fontanella minore sull'asse del bacino (pag. 87) diventando il punto più avanzato della parte presentata sulla linea direttiva o « indice di posizione » (punto di repere). In tal modo si è formata la « presentazione occipitale o di vertice ». Con una circonferenza di 32 cm il piano suboccipitobregmatico è il più piccolo e quindi il più favorevole della testa (è quasi circolare) ed entra con ciò in funzione come piano di progressione. La rotazione dell'occipite in avanti comporta contemporaneamente una rotazione della sutura sagittale dal diametro trasverso a quello anteroposteriore attraverso l'obliquo e cioè nella I. posizione dal diametro I. obliquo nella II. posizione dal diametro II. obliquo

occipitale (pag. 61) (vedi Figg. 95, 98, 101) trasverso all'anteroposteriore attraverso il occipitale (pag. 61) trasverso all'anteroposteriore attraverso il

Causa di questi movimenti. La sezione della cavità pelvica è circolare. Secondo la legge del minimo sforzo, che la testa segue normalmente come meglio può adattandosi alla sezione del canale del parto, è necessario che la testa, con una sua circonferenza rotondeggiante si confronti con una altrettanto circolare del bacino. Ciò è ottenuto con una flessione che porta l'asse trasversale della testa a coincidere con quello longitudinale del bacino. Per mezzo della flessione l'occipite diventa la parte più avanzata e con il piano circolare suboccipitobregmatico a circonferenza di 32 cm va a costituire il « piano di progressione ». Questo non è solo l'unico piano circolare della testa ma anche quello a circonferenza più piccola e quindi più favorevole. Il momento meccanico di questa flessione è costituito

116

PARTO NORMALE

da un'azione di leva tra la testa e il cingolo pelvico. Pure alla legge del minimo sforzo corrisponde la rotazione dell'occipite in avanti e ciò per due motivi. 1. L'egresso pelvico ha il diametro massimo posto in direzione anteroposteriore e può essere più facilmente superato dalla testa che ha il diametro longitudinale allineato nello stesso senso. 2. Nei movimenti di disimpegno (che verranno descritti in seguito) la testa per poter essere espulsa viene costretta dal ginocchio del canale del parto a ruotare attorno alla sinfisi cioè a deflettersi. I principi di Sellheim della minima (= direzione della flessione più facile) e della massima (= direzione della flessione più difficile) flessione spiegano in quale direzione si flette più facilmente la congiunzione testa-collo. Ogni parte fetale ha un proprio minimo e massimo di flessibilità. Le vertebre cervicali qui in discussione hanno il minimo di flessibilità verso l'avanti e il massimo di flessibilità all'indietro, il collo cioè si lascia flettere più difficilmente in avanti che in dietro, la flessione vera e propria (a causa di più forti tensioni muscolari subentranti) è più « difficile » della deflessione con spostamento della testa verso la nuca (di ciò ci si può convincere facilmente sulla testa di un neonato come anche sulla propria). Il passaggio attraverso la cavità pelvica con la nuca ruotato in avanti rappresenta per la testa l'unica possibilità di superare il ginocchio potendosi cosi in questo punto deflettere posteriormente nel senso del suo minimo di resistenza. Meccanica della rotazione: i piani obliqui degli elevatori che delimitano le parti molli dell'egresso del canale del parto costringono la testa, progrediente con diametri posti trasversalmente, a ruotare con la sutura sagittale sui diametri anteroposteriori del bacino.

III. Uscita dal canale del parto = meccanismo d'espulsione (Figg. 99-104) Durante tutto il suo cammino lungo la cavità del bacino dall'ingresso fino al pavimento pelvico la testa è flessa. A livello del pavimento pelvico si trova col mento sul petto, la sutura sagittale sul diametro anteroposteriore e l'occipite con la fontanella minore come parte più avanzata. Per poter uscire dal canale del parto la testa deve superare il ginocchio e cioè muoversi ad arco sotto la sinfisi, eseguendo un movimento di deflessione dal suo atteggiamento di massima flessione.

Espulsione = deflessione

Per poter uscire dal canale del parto la testa modifica dunque solo il suo atteggiamento. Il movimento di espulsione è una semplice modificazione dell'atteggiamento. Il punto d'appoggio (= ipomoclio) situato nella regione nucale dove ha inizio l'impianto dei capelli si sposta sul margine inferiore della sinfisi (Fig. 99) attorno alla quale si compie il movimento di rotazione al di sopra del perineo. Vengono espulsi successivamente l'occipite, il bregma, la fronte, la faccia e infine il mento (Figg. 102-104).

PASSAGGIO DELLA TESTA LUNGO IL CANALE DEL PARTO

117

IV. Rotazione esterna della testa = rotazione di restituzione (Figg. 105-110) La testa è stata espulsa dal tubo molle di raccordo, pende davanti alla vulva col viso rivolto verso il letto da parto (Fig. 104), spesso con leggera tendenza a disporsi sulla direzione di uno dei diametri obliqui del bacino (nella I. posizione sul I. diametro, nella II. posizione sul II. diametro). Trascorre un breve tempo. Quindi la testa esegue ancora un ultimo chiaro movimento: la rotazione esterna. In ciò il viso ruota nella I. posizione verso la coscia destra della madre (Figg. 105-110), nella II. posizione verso la coscia sinistra della madre. Al momento dell'espulsione della testa il diametro bìsacromiale entra sull'ingresso pelvico disposto trasversalmente (Fig. 99). Durante la successiva espulsione della testa le spalle ruotano nella cavità pelvica in modo da portarsi sul diametro anteroposteriore dell'egresso del bacino (Figg. 108-109). La rotazione avviene nella I. posizione attraverso il secondo diametro obliquo e nella II. posizione attraverso il primo diametro obliquo (Fig. 100). Nell'ultima parte di questa rotazione delle spalle viene interessata anche la testa, nel frattempo completamente espulsa, a compiere la rotazione esterna. Quindi viene espulsa la spalla anteriore e successivamente quella posteriore (vedi pag. 152).

Se si vuol semplificare il descritto meccanismo del parto nella presentazione di vertice si possono indicare come « rotazioni » le modificazioni dell'atteggiamento, della posizione e dell'altezza. Si hanno così 4 rotazioni: 1. 2. 3. 4.

rotazione rotazione rotazione rotazione

= flessione ( meccanismo di entrata e progressione = rotazione \ nella cavità pelvica = deflessione = meccanismo di espulsione = rotazione = rotazione esterna.

Se si vuole indicare l'avanzamento della testa come movimento di progressione si può esprimere tutto il meccanismo del parto nei seguenti 5 termini: progressione - flessione - rotazione interna deflessione - restituzione Rotazione della sutura sagittale Se la testa ruota, ovviamente ruota anche la sutura sagittale. In pratica è molto importante farsi un'idea chiara della rotazione della sutura sagittale nella 2 a rotazione della testa che comporta lo spostamento della nuca da un estremo del diametro trasverso all'estremo anteriore del diametro anteroposteriore (= 90°). La testa ruota dal diametro trasverso al diametro anteroposteriore del bacino attraverso quello obliquo. Corrispondentemente ruota anche la sutura sagittale. Vorrei in questa circostanza ricordare che il principiante si esprime spesso in maniera sbagliata nel rispondere alla domanda sul decorso della sutura

118

PARTO NORMALE

Fig. 93

Fig. 96

Fig. 94

Fig. 97

Fig. 95

Fig. 98

sagittale quando dice che decorre da sinistra (destra) in alto verso destra (sinistra) in basso: non si dice da sinistra (destra) in alto verso destra (sinistra) in basso, ma da sinistra (destra) avanti a destra (sinistra) dietrol Confondere avanti con sopra e dietro con sotto è un errore tipico di tutti i principianti in ostetricia. Sulle denominazioni di direzione in ostetricia vedi pag. 83.

PASSAGGIO DELLA TESTA LUNGO IL CANALE DEL PARTO

Fig. 99

Fig. 101

Fig. 102

Fig. 104

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PARTO NORMALE

Fig. 105

Fig. 108

PASSAGGIO DELLA TESTA LUNGO IL CANALE DEL PARTO

121

Meccanismo del parto nella I. posizione di vertice Figg. 93-95 Meccanismo d'impegno = la testa entra nell'ingresso del bacino La testa entra nello spazio d'ingresso del bacino in posizione trasverso o leggermente obliqua. Corrispondentemente la sutura sagittale decorre trasversalmente o con tendenza a disporsi sul I. diametro obliquo. L'atteggiamento della testa è ancora indifferente. Nella maggior parte delle primipare la testa si trova a questa altezza, posizione e atteggiamento già nelle ultime settimane di gravidanza. Fig. 93: veduta laterale; Fig. 94: veduta anteriore; Fig. 95: veduta inferiore.

Figg. 96-98 Meccanismo di progressione = passaggio della testa attraverso la cavità pelvica Con la sua massima circonferenza la testa ha superato la linea terminale e non è più respingibile al di sopra dell'ingresso pelvico. I tre movimenti a vite che la testa deve compiere nel passaggio attraverso la cavità pelvica sono ben visibili nelle figure: 1. modificazione dell'altezza, 2. flessione (modificazione dell'atteggiamento, il mento si é avvicinato sensibilmente al petto), 3. rotazione (modificazione della posizione, più chiaramente riconoscibile dalla rotazione della sutura sagittale sul I. diametro). La piccola fontanella è in procinto di portarsi sulla linea di trazione per diventare indice di posizione. — Fig. 96: veduta laterale; Fig. 97: veduta anteriore; Fig. 98: veduta inferiore.

Figg. 99-101 Meccanismo d'espulsione = la testa esce dal canale del parto Inizio del movimento d'espulsione. Per poter uscire dal canale del parto la testa deve superare il ginocchio del bacino. È perciò necessario che compia un movimento ad arco sotto alla sinfisi deflettendosi dall'atteggiamento di massima flessione. II movimento d'espulsione è dunque una semplice modificazione dell'atteggiamento, con la quale il punto d'appoggio (— ipomoclio) situato sulla nuca al limite dei capelli si porta sul margine inferiore della sinfisi sulla quale avviene il movimento di rotazione. La sutura sagittale decorre sul diametro anteroposteriore. Le spalle entrano sullo spazio dell'ingresso pelvico col diametro bisacromiale in direzione trasversa od un po' obliqua. — Fig. 99: veduta laterale; Fig. 100: veduta anteriore: Fig. 101: veduta inferiore. Figg. 102-104 Completamento del movimento d'espulsione = parto della testa La testa è ora completamente al di fuori del tubo molle. Successivamente sono apparse al di sopra del perineo, il vertice, il bregma, la fronte e la faccia. La deflessione sulla sinfisi sotto conduzione della fontanella minore è completa. II volto è rivolto verso il letto da parto, spesso con leggera tendenza a disporsi su un diametro obliquo del bacino. — Fig. 102: veduta laterale; Fig. 103: veduta anteriore; Fig. 104: veduta inferiore. Figg. 105-107 Inizio della rotazione esterna della testa Durante l'espulsione della testa le spalle, nel frattempo entrate nella cavità del bacino, ruotano il diametro bisacromiale sull'anteroposteriore dell'egresso pelvico (adattamento al diametro anteroposteriore del bacino). L'ultima parte di questa rotazione delle spalle provoca la rotazione, esterna, della testa. La spalla anteriore posta al di sotto della sinfisi è in procinto di essere espulsa. — Fig. 105: veduta laterale; Fig. 106: veduta anteriore; Fig. 107: veduta inferiore.

Figg. 108-110 Completamento della rotazione esterna della testa Nella presentazione sinistra il volto del bambino è rivolto verso la coscia destra della madre. Anche la spalla posteriore viene partorita al di sopra del perineo. Fig. 108: veduta laterale; H g . 109: veduta anteriore; Fig. 110: veduta inferiore.

122

PARTO NORMALE

Invece di dire la sutura sagittale decorre da

si può anche dire decorre

sinistra avanti a destra dietro, sul primo diametro obliquo; destra avanti a sinistra dietro. sul secondo diametro obliquo; vedi pagg. 83 e 84 Durante la progressione della testa attraverso la cavità pelvica la sutura sagittale si palpa nella maggior parte dei casi (ma non sempre) come indica lo schema seguente.

Decorso della sutura sagittale I. posizione II. posizione

!

avanti Ingresso pelvico

Stretto medio

Egresso pelvico

destra

—— chiemopatie 1 = termine comprensivo per tutte le malat1 tie intraute! rine del feto

Embriopatie È grande il numero delle possibilità d'insorgenza d'una lesione embrionale da cui può derivare una embriopatia. Le più importanti sono esposte nella Fig. 489. Le conseguenze della lesione sull'embrione dipendono dal momento (« momento della determinazione »), dall'intensità e, meno, dal tipo di causa determinante. Ogni lesione della gravidanza nel periodo embrionale comporta un disturbo dell'organogenesi (Fig. 490). A seconda del grado della lesione si ha una o più malformazioni oppure la morte dell'embrione (aborto precoce). Lesioni genetiche Infezioni Fattori endocrini (estrogeni, progestinici, insulina ecc.) Farmaci Lesioni da raggi Lesioni dell'annidamento Mancanza d'ossigeno Emorragie in gravidanza Turbe della nutrizione (ipovitaminosi e ipervitaminosi) Fig. 489.

Embriopatia

malformazione oppure morte dell'embrione

Raccolta delle lesioni più importanti che possono provocare una embriopatia.

Malformazioni Per malformazioni s'intendono solo quelle deviazioni dalla norma che insorgono durante i primi tre mesi di vita del prodotto del concepimento, la 1 Kyema, gr. (A.W. Meyer, USA, 1919), embrione, feto dalla concezione fino al parto, termine comprensivo per uovo fecondato, embrione e feto.

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MALFORMAZIONI

Denominazione

Malattie prenatale

Genopatia

da lesione dei geni o cromosomi

|

Gametopatia

da lesione delle cellule germina1 tive (uova o spermi) non fecondate

Blastopatia

da lesione dello sviluppo intrauterino dell'embrione nei primi 14 giorni dopo la concezione da lesione dell'embrione tra la differenziazione in embrioblasto e trofoblasto alla metà del 1° mese e la fine dell'organogenesi alla fine del 3° mese (Goerttler, 1957) da lesione del feto dall'inizio del 4° mese fino al parto

Embriopatia

Fetopatia

disturbo dello sviluppo prima della concezione

\ disturbo dello sviluppo dopo la concezione = > chiemopatie 1 = termine comprensivo per tutte le malat1 tie intraute! rine del feto

Embriopatie È grande il numero delle possibilità d'insorgenza d'una lesione embrionale da cui può derivare una embriopatia. Le più importanti sono esposte nella Fig. 489. Le conseguenze della lesione sull'embrione dipendono dal momento (« momento della determinazione »), dall'intensità e, meno, dal tipo di causa determinante. Ogni lesione della gravidanza nel periodo embrionale comporta un disturbo dell'organogenesi (Fig. 490). A seconda del grado della lesione si ha una o più malformazioni oppure la morte dell'embrione (aborto precoce). Lesioni genetiche Infezioni Fattori endocrini (estrogeni, progestinici, insulina ecc.) Farmaci Lesioni da raggi Lesioni dell'annidamento Mancanza d'ossigeno Emorragie in gravidanza Turbe della nutrizione (ipovitaminosi e ipervitaminosi) Fig. 489.

Embriopatia

malformazione oppure morte dell'embrione

Raccolta delle lesioni più importanti che possono provocare una embriopatia.

Malformazioni Per malformazioni s'intendono solo quelle deviazioni dalla norma che insorgono durante i primi tre mesi di vita del prodotto del concepimento, la 1 Kyema, gr. (A.W. Meyer, USA, 1919), embrione, feto dalla concezione fino al parto, termine comprensivo per uovo fecondato, embrione e feto.

722

IL BAMBINO PRIMA DEL PARTO: MALATTIE PRENATALI

•«zw///,; ^ occhio •=g•z^Y//////;//.V//y/;//.-7A Cuore

cervello i

Denti | =.,1 UH Orecchio •¿¿¿¿¿W///////& Labbra I ..•• i I,I "^¿¿UJ/,,//,//////////////////////A Palato Addome' Gametogenesi Blastogenesi

Embriogenesi

Concepimento

(da Krone 1961)

Sviluppo fetale

Sviluppo in settimane

F!g. 490. Insorgenza cronologica delle malformazioni. Dalla rappresentazione schematica (da Bourquin e H.A. Krone) si vede quali organi possano venir disturbati nel loro sviluppo da una noxa che agisce in un determinato momento.

cosiddetta fase di differenziazione organogenetica. Lesioni indotte più tardi non conducono più a malformazioni ma semmai a disturbi della crescita e a inibizioni della differenziazione (Essbach). — Per l'insorgenza causale delle malformazioni ci sono tre possibilità: 1. malformazioni genetiche = malformazioni ereditarie; 2. malformazioni dipendenti dall'ambiente per azione di fattori esogeni = ambientali; 3. malformazioni dipendenti dall'azione congiunta di fattori genetici e fattori legati all'ambiente. Ancora 20 anni fa si ammetteva che le malformazioni fossero praticamente sempre di origine genetica. Solo l'osservazione di Gregg, secondo la quale dopo una malattia infettiva e cioè la rosolia nella gravidanza iniziale (pag. 727) possono insorgere lesioni del feto, ha portato in primo piano il significato dei fattori esogeni. Successivamente sono state fatte molteplici sopravvalutazioni di questi fattori esogeni. La distinzione tra malformazioni genetiche e malformazioni dipendenti dall'ambiente è molto difficile e nella maggior parte dei casi impossibile. Ciò è facilmente comprensibile. Basta solo considerare che i fattori responsabili della maggior parte delle malformazioni di origine esogena, come carenza d'ossigeno, radiazioni ionizzanti ecc. sono anche in grado di provocare lesioni genetiche. Secondo scoperte recenti esistono stretti rapporti di interdipendenza tra azione genetica e azione dell'ambiente. Secondo H.A. Krone c'è una soglia di sensibilità per le turbe attribuibili all'ambiente; Imholz e Kloos ammettono che una minusvariante genetica con scarsa penetranza può essere trasformata in manifestazione solo in caso che l'ambiente agisca come fenomeno scatenante.

Le lesioni più importanti che possono condurre ad una embriopatia e quindi ad una malformazione o alla morte del prodotto di concepimento nei primi mesi sono raggruppate nella Fig. 489.

Lesioni da farmaci Che i medicinali presi da una donna nel primo trimestre della gravidanza possano provocare malformazioni è diventato particolarmente evidente alla

723

MALFORMAZIONI

classe medica e anche alla popolazione quando negli anni 1960-62 ci si è trovati di fronte all'incremento delle malformazioni in conseguenza del talidomide (il sonnifero Contergan) Le malformazioni da talidomide consistono essenzialmente in gravi deformazioni delle estremità = dismelie (melos, gr., membra). Si parla di sindrome da dismelia, che viene anche denominata sindrome di Wiedemann o embriopatia talidomidica. Patognomoniche per la sindrome da dismelia sono le omelie e le focomelie (Fig. 491) caratterizzate dal fatto che le estremità superiori e inferiori presentano lo sviluppo solo di alcune dita appese-al tronco mediante piccoli lembi cutanei. Patognomonica è anche la mancanza totale o della parte prossimale degli omeri o dei femori e inoltre Yaplasia del radio e della tibia e le aplasie delle dita delle mani e dei piedi. Sul significato causale della talidomide nell'insorgenza di queste malformazioni oggi non esiste più alcun dubbio.

Fig. 491.

Focomelia.

1 Weicker H.. Bachmann K.D., Pfeiffer R.A., Gleiss J. - Dtsch. med. Wschr. 87, 1597, 1962. - Jurczok F., Schollmeyer R. - Geburtsh. u. Frauenheilk. 22, 400, 1962. - Mildenstein F., v. Massenbach W., Rüther K. - Geburtsh. u. Frauenheilk. 24, 1, 1964.

724

IL BAMBINO PRIMA DEL PARTO: MALATTIE PRENATALI

La tragedia della talidomide che fece circa 7-10.000 vittime (Weicker) ha provocato una forte sfiducia nei confronti dell'uso di qualsiasi farmaco in gravidanza. Cosi le meclizine (Bonamine, Peremesin), il Preludin ecc. sono caduti in sospetto di essere sostanze teratogene; in questo caso però il sospetto è stato confutato. Un'eco particolare in questo senso ha trovato il lavoro di Noack 1 dove si mette in evidenza che in caso di iperemesi, molto sensibile alle meclizine, è presente un'alta frequenza di malformazioni conseguente ai disturbi del metabolismo materno. È dunque irresponsabile negare alle madri farmaci dimostratisi completamente innocui e provocare in tal modo malformazioni. — Dimostrata è pure l'azione virilizzante dei progestinici orali (metiltestosterone, etinilnortestosterone) e degli androgeni somministrati ad alte dosi (Mey, Simmer). Per il trattamento della minaccia d'aborto non possono essere usati i progestinici orali.

Lesioni da radiazioni ionizzanti Dal punto di vista ostetrico bisogna distinguere tra 1. lesioni della gravidanza e 2. lesioni genetiche = lesione del patrimonio ereditario. 1. Lesione della

gravidanza

I tessuti embrionali e fetali sono tra i più sensibili ai raggi.

Il pericolo è massimo durante il periodo embrionale. L'uso di radiazioni ionizzanti durante questo periodo può provocare malformazioni. — Secondo A. Stewart 2 et al. i bambini di madri sottoposte ad esami radiologici nel periodo fetale (ultimo terzo della gravidanza) andrebbero incontro più frequentemente a leucemie e tumori maligni. Questo problema però non è ancora definitivamente chiarito. 2. Lesione genetica. Si basa sulla lesione delle ghiandole genitali (gonadi) cioè della cellula uovo e degli spermatozoi particolarmente sensibili alle radiazioni. Il pericolo consiste nel fatto che l'irraggiamento può provocare mutazioni genetiche. Ogni lesione genetica, anche la più piccola, rimane fissa sul gene e si somma ad ogni lesione apportata precedentemente. Non esiste una dose di tolleranza genetica. Da ciò deriva il pericolo di lesione nelle generazioni successive. Gli esami radiologici vanno sempre eseguiti con estrema moderazione particolarmente in gravidanza.

Raggi X = « veleno embrionale »

1 2

Noack H. - Zbl. Gynäk. 85, 938, 1963. Stewart A., Webb J., Hewitt D. - Brit. med. J. 1495, 1958.

725

MALFORMAZIONI

In gravidanza bisogna fare a meno di qualsiasi indagine radiologica non assolutamente indispensabile. Ciò è noto a qualsiasi ostetrico. Anche nelle grandi cliniche ostetriche attualmente gli esami radiologici in gravidanza costituiscono una eccezione.

Per la radiologia ostetrica ci si attiene alla regola di applicarla solo quando è d'importanza vitale.

Disturbi dell'annidamento

Il tipo d'annidamento è decisivo per lo sviluppo della gravidanza. L'insufficiente qualità biologica dell'annidamento può essere causata 1. da una struttura non fisiologica dell'endometrio conseguente ad anomalie del ciclo susseguenti ad insufficienza ovarica (G. Martius et al. '), ad aborti pregressi, a revisioni della cavità eseguite troppo energicamente, a malattie febbrili del puerperio; K r o n e 2 ha trovato tra 274 malformazioni nel 60% dei casi aborti pregressi, raschiamenti e tentativi d'interruzione in gravidanza; anche Knórr 3 ha ripetutamente messo in evidenza i disturbi dell'annidamento dell'uovo e le loro conseguenze sul prodotto del concepimento; 2. da una sede ectopica della gravidanza, se l'uovo fecondato non s'impianta sulla mucosa dell'utero ma al di fuori d'essa; 3. da anomalie della placenta e del cordone ombelicale; sui rapporti d'interdipendenza tra struttura della placenta, punto d'inserzione del cordone ombelicale e anomalie del circolo placentare ha riferito T h o m a s 4 ; deviazione del normale punto d'inserzione del cordone ombelicale sulla placenta è indizio d'un annidamento insufficiente; K r o n e 5 ha rilevato per esempio che l'inserzione velamentosa dei bambini malformati è quattro volte più frequente che nei bambini normali; in questi casi le malformazioni non sono causate dall'anomalia placentare ma dalla conseguente alterazione metabolica.

Carenza d'ossigeno

L'embriopatia da carenza di 0 2 è dimostrabile sperimentalmente. Nell'uomo la carenza d'ossigeno finora è solo una causa supposta. Cosi si ammette che malformazioni diverse, specialmente vizi cardiaci possano essere causati da carenza di 0 2 . Si pensa inoltre che le malformazioni insorte dopo

1 2 3 4 5

Martius G., Natalis H., Vonnegut B.F. - Cesta-Sàule 1960. Krone H.A. - Miinch. med. Wschr. 100, 1417, 1958. Knòrr K. - 64. Tag. dt. Ges. Inn. Med., Wiesbaden 1958. Thomas J. - Zbl. Gynàk. 82, 1417, 1960. Krone H.A. - Dtsch. Med. Wschr. 88, 567, 1963.

726

IL BAMBINO PRIMA DEL PARTO: MALATTIE PRENATALI emorragie all'inizio della gravidanza

siano determinate da una diminuzione dell'apporto d'ossigeno all'embrione. La possibilità d'insorgenza di malformazioni multiple è tanto maggiore quanto più precocemente insorgono le emorragie

Infezioni materne che possono diventare pericolose per l'embrione sono principalmente la toxoplasmosi e una serie di forme virali.

Embriopatia da toxoplasma (vedi anche la Fetopatia da toxoplasma a pag. 730) Nessuna delle infezioni prenatali è stata discussa cosi vivacemente negli ultimi anni come la toxoplasmosi. D a una parte ciò è causato dal fatto che la toxoplasmosi embriofetale e neonatale è di gran lunga l'infezione più frequente; d'altra parte però proprio su questa malattia sussistono da sempre vedute molto divergenti sulle più importanti questioni di base. Nemmeno le numerose ricerche degli ultimi anni hanno potuto chiarire definitivamente quali conseguenze possa avere l'infezione materna per il prodotto del concepimento. Bisogna inoltre aggiungere la marcata insicurezza per quanto riguarda la diagnostica e la prognosi di questa malattia.

Fino a poco tempo fa si ammetteva che una gravidanza — salvo eccezioni — potesse essere influenzata dalla toxoplasmosi solo fino alla 20 a settimana. Il reperto istologico di toxoplasmosi nel materiale abortivo del 2°-4° mese e inoltre nel sangue mestruale dopo aborti avvalora la veduta di Hellbriigge e Thalhammer (1957) secondo cui i toxoplasmi possono portare a morte l'embrione. Oggi sappiamo che nell'endometrio (Werner) e anche nel miometrio (Remington) si trovano spesso cisti1 e pseudocisti2 toxoplasmotiche, che, come le cisti del cervello e dell'occhio, contengono centinaia e migliaia di agenti potenzialmente virulenti. Nell'endometrio le cisti si trovano prevalentemente sullo strato basale, che non viene distrutto nella mestruazione e possono mantenervisi per anni. Si ammette che nel corso della gravidanza precoce le cisti e pseudocisti presenti nell'endometrio possano essere rotte dall'attività triplica del trofoblasto e i toxoplasmi si sparpagliano nel tessuto lasso del trofoblasto. Di qui dovrebbero penetrare nell'embrione direttamente oppure attraverso il circolo primitivo (Werner, Langer 3). Quanto spesso ciò avvenga, attualmente

1

Knorr K. - Geburtsh. u. Frauenheitk. 18, 414, 1958. Ciste: forma permanente nell'infezione latente che può contenere più migliaia di toxoplasmi. Pseudociste: colonie terminali (recentemente denominate « stadi proliferativi » | Piekarskil) vengono chiamate le cellule colpite nelle quali i toxoplasmi si moltiplicano per divisione; contengono fino a 100 toxoplasmi. 3 Langer H. - Intrauterine Toxoplasma-Infektion, Stuttgart 1963. 2

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IL BAMBINO PRIMA DEL PARTO: MALATTIE PRENATALI emorragie all'inizio della gravidanza

siano determinate da una diminuzione dell'apporto d'ossigeno all'embrione. La possibilità d'insorgenza di malformazioni multiple è tanto maggiore quanto più precocemente insorgono le emorragie

Infezioni materne che possono diventare pericolose per l'embrione sono principalmente la toxoplasmosi e una serie di forme virali.

Embriopatia da toxoplasma (vedi anche la Fetopatia da toxoplasma a pag. 730) Nessuna delle infezioni prenatali è stata discussa cosi vivacemente negli ultimi anni come la toxoplasmosi. D a una parte ciò è causato dal fatto che la toxoplasmosi embriofetale e neonatale è di gran lunga l'infezione più frequente; d'altra parte però proprio su questa malattia sussistono da sempre vedute molto divergenti sulle più importanti questioni di base. Nemmeno le numerose ricerche degli ultimi anni hanno potuto chiarire definitivamente quali conseguenze possa avere l'infezione materna per il prodotto del concepimento. Bisogna inoltre aggiungere la marcata insicurezza per quanto riguarda la diagnostica e la prognosi di questa malattia.

Fino a poco tempo fa si ammetteva che una gravidanza — salvo eccezioni — potesse essere influenzata dalla toxoplasmosi solo fino alla 20 a settimana. Il reperto istologico di toxoplasmosi nel materiale abortivo del 2°-4° mese e inoltre nel sangue mestruale dopo aborti avvalora la veduta di Hellbriigge e Thalhammer (1957) secondo cui i toxoplasmi possono portare a morte l'embrione. Oggi sappiamo che nell'endometrio (Werner) e anche nel miometrio (Remington) si trovano spesso cisti1 e pseudocisti2 toxoplasmotiche, che, come le cisti del cervello e dell'occhio, contengono centinaia e migliaia di agenti potenzialmente virulenti. Nell'endometrio le cisti si trovano prevalentemente sullo strato basale, che non viene distrutto nella mestruazione e possono mantenervisi per anni. Si ammette che nel corso della gravidanza precoce le cisti e pseudocisti presenti nell'endometrio possano essere rotte dall'attività triplica del trofoblasto e i toxoplasmi si sparpagliano nel tessuto lasso del trofoblasto. Di qui dovrebbero penetrare nell'embrione direttamente oppure attraverso il circolo primitivo (Werner, Langer 3). Quanto spesso ciò avvenga, attualmente

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Knorr K. - Geburtsh. u. Frauenheitk. 18, 414, 1958. Ciste: forma permanente nell'infezione latente che può contenere più migliaia di toxoplasmi. Pseudociste: colonie terminali (recentemente denominate « stadi proliferativi » | Piekarskil) vengono chiamate le cellule colpite nelle quali i toxoplasmi si moltiplicano per divisione; contengono fino a 100 toxoplasmi. 3 Langer H. - Intrauterine Toxoplasma-Infektion, Stuttgart 1963. 2

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EMBRIOPATIA RUBEOLICA

non può ancora esser detto. — Una vera endometrite come conseguenza dell'azione toxoplasmotica non è ancora stata dimostrata. A parte il fatto che la diagnosi è difficile di regola la toxoplasmosi non provoca una endometrite. Sia i ginecologi che i patologi sono critici, se son scettici, nei confronti dell'« endometrite toxoplasmotica ». Si ammette che i toxoplasmi penetrati nel tessuto dell'embrione provochino 1. malformazioni oppure 2. morte del prodotto del concepimento. 1. Malformazioni: in questo modo per esempio può svilupparsi un anencefalo che ha un periodo di determinazioni molto precoce; sulla frequenza di malformazioni da toxoplasmosi esistono vedute differenti; in maggioranza viene ammesso che l'infezione toxoplasmotica precoce del prodotto del concepimento conduce solo di rado ad una malformazione e invece spesso alla morte dell'embrione e quindi all'aborto. 2. Morte del prodotto del concepimento: secondo una veduta recente i toxoplasmi sono la causa di una parte degli aborti ripetuti ad « eziologia non chiara ». Nel materiale abortivo più volte i toxoplasmi s o n o stati dimostrati nel fegato, milza, cervello, placenta e liquido amniotico. Inoltre s o n o stati rinvenuti toxoplasmi sull'endometrio e nel sangue mestruale di donne con aborti ripetuti. U n reperto a n a t o m o p a t o l o g i c o dimostrativo è assente in questi casi perché il prodotto del concepimento nel periodo embrionale e probabilmente anche nella prima parte del periodo fetale non è capace di reazioni istologiche. Cosi per esempio s o n o stati esaminati casi con fegato e milza invasi dai toxoplasmi ma senza la minima modificazione

istologica.

La questione della frequenza degli aborti provocati dai toxoplasmi non trova al momento ancora risposta sicura. Infezioni tardive del prodotto del concepimento provocano la fetopatia toxoplasmotica (vedi pag. 730). Embriopatia rubeolica = embriopatia da rosolia Quella da rosolia è l'embriopatia infettiva conosciuta da più tempo. Il medico australiano Gregg ne ha dato informazione la prima volta nel 1941. Se una gravida ammala di rosolia nei primi 3 mesi di gravidanza esiste il pericolo che il virus rubeolico presente in grande quantità nel sangue materno oltrepassi il vallo protettivo dell'epitelio coriale e penetri nel sangue dell'embrione. Il virus rubeolico provoca sull'embrione difetti organici del tutto particolari che danno luogo alle seguenti malformazioni caratteristiche: occhio: orecchio: testa: cuore: denti:

opacamento sordità (-> microcefalia, vizi cardiaci difetti della

del cistallino e microftalmia (-» cecità) sordomutismo) oppure idrocefalo (-> ritardo o debolezza congeniti, dentatura decidua.

mentale)

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EMBRIOPATIA RUBEOLICA

non può ancora esser detto. — Una vera endometrite come conseguenza dell'azione toxoplasmotica non è ancora stata dimostrata. A parte il fatto che la diagnosi è difficile di regola la toxoplasmosi non provoca una endometrite. Sia i ginecologi che i patologi sono critici, se son scettici, nei confronti dell'« endometrite toxoplasmotica ». Si ammette che i toxoplasmi penetrati nel tessuto dell'embrione provochino 1. malformazioni oppure 2. morte del prodotto del concepimento. 1. Malformazioni: in questo modo per esempio può svilupparsi un anencefalo che ha un periodo di determinazioni molto precoce; sulla frequenza di malformazioni da toxoplasmosi esistono vedute differenti; in maggioranza viene ammesso che l'infezione toxoplasmotica precoce del prodotto del concepimento conduce solo di rado ad una malformazione e invece spesso alla morte dell'embrione e quindi all'aborto. 2. Morte del prodotto del concepimento: secondo una veduta recente i toxoplasmi sono la causa di una parte degli aborti ripetuti ad « eziologia non chiara ». Nel materiale abortivo più volte i toxoplasmi s o n o stati dimostrati nel fegato, milza, cervello, placenta e liquido amniotico. Inoltre s o n o stati rinvenuti toxoplasmi sull'endometrio e nel sangue mestruale di donne con aborti ripetuti. U n reperto a n a t o m o p a t o l o g i c o dimostrativo è assente in questi casi perché il prodotto del concepimento nel periodo embrionale e probabilmente anche nella prima parte del periodo fetale non è capace di reazioni istologiche. Cosi per esempio s o n o stati esaminati casi con fegato e milza invasi dai toxoplasmi ma senza la minima modificazione

istologica.

La questione della frequenza degli aborti provocati dai toxoplasmi non trova al momento ancora risposta sicura. Infezioni tardive del prodotto del concepimento provocano la fetopatia toxoplasmotica (vedi pag. 730). Embriopatia rubeolica = embriopatia da rosolia Quella da rosolia è l'embriopatia infettiva conosciuta da più tempo. Il medico australiano Gregg ne ha dato informazione la prima volta nel 1941. Se una gravida ammala di rosolia nei primi 3 mesi di gravidanza esiste il pericolo che il virus rubeolico presente in grande quantità nel sangue materno oltrepassi il vallo protettivo dell'epitelio coriale e penetri nel sangue dell'embrione. Il virus rubeolico provoca sull'embrione difetti organici del tutto particolari che danno luogo alle seguenti malformazioni caratteristiche: occhio: orecchio: testa: cuore: denti:

opacamento sordità (-> microcefalia, vizi cardiaci difetti della

del cistallino e microftalmia (-» cecità) sordomutismo) oppure idrocefalo (-> ritardo o debolezza congeniti, dentatura decidua.

mentale)

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IL BAMBINO PRIMA DEL PARTO: MALATTIE PRENATALI

Sindrome digito-oculare: è caratteristico di alcuni bambini con cataratta rubeolica congenita lo strofinare gli occhi con le dita.

La probabilità che la rosolia della madre nel primo trimestre di gravidanza provochi una lesione dell'embrione secondo esperienze odierne raggiunge il 10-20% circa 1

Oltre che malformazioni possono manifestarsi aborti e morte del feto. Le stesse malformazioni embrionali provocate dal virus rubeolico possono insorgere anche per l'azione di altre malattie virali della madre come parotite epidemica epatite epidemica morbillo varicella influenza virale poliomielite

U n a scoperta importante è che il tipo di lesione di tutte le embriopatie virali non dipende dal tipo di virus ma dal momento dell'infezione materna.

Bourquin ha preparato uno schema per l'insorgenza delle singole malformazioni, il cosiddetto « orario embriopatico ». La seguente tabella ne dà un breve riassunto:

Infezione virale in gravidanza Settimane di gravidanza 5 5-7 5-7, 9-12 8-9

Malformazioni dell'embrione Cataratta congenita Vizio cardiaco Lesioni dell'orecchio Difetti della dentizione decidua

Dipendenza della malformazione dell'embrione dal momento dell'infezione (da Flamm).

1 Weicker H. - Med. Klin. 58, 2032, 1963. - Froewis J. - Bibl. microbiol. Fase. 1, pag. 484, Karger, Basel/New York 1960.

729

EMBRIOPATIA DIABETICA

È dunque del tutto indifferente quale virus porti l'infezione sull'embrione (Flamm). Il tipo di lesione risultante, cioè la malformazione, è dipendente solo dalla fase nella quale si trova lo sviluppo degli organi embrionali al momento della lesione. Secondo esperienze recentissime le infezioni rubeoliche possono provocare malformazioni e morte dei feti anche nel 2° e 3° trimestre di gravidanza. Per la malattia rubeolica non c'è terapia. La profilassi è perciò decisiva. I tre precetti della profilassi rubeolica sono: 1. tenere le gestanti durante tutta la gravidanza lontano da ogni possibilità d'infezione rubeolica; 2. somministrare gammaglobuline al momento giusto-, nel caso che la gestante sia venuta in contatto con una persona ammalata di rosolia si preleva il sangue per l'esame di agglutinazione e senza aspettarne i risultati si somministrano subito gammaglobuline per iniezione endogluteale profonda mezza dose per parte: fino a 70 kg di peso il dosaggio è di 35 mi, al di sopra è di 0,5 ml/kg; il trattamento della madre deve avvenire entro 48 ore e non oltre il 5° giorno dopo il presunto contagio; dopo l'insorgenza della viremia (esantema) l'iniezione di gammaglobuline è inutile; 3. vaccinazione con vaccino rubeolico (= virus vivi a virulenza attenuata = immunizzazione attiva); preparato: per esempio Cendehill; sul momento migliore della vaccinazione rubeolica non c'è ancora unità di vedute; viene consigliato di immunizzare attivamente tutte le ragazze prima della pubertà; sulla d u r a t a dell'immunità non è n o t o niente di definitivo; poiché non è sicuro se l'immunità r i m a n e sufficientemente a lungo per essere a n c o r a attiva d u r a n t e la vita f e c o n d a , questa m i s u r a è d u b b i a ; — sarebbe meglio vaccinare le donne giovani che non siano mai state ammalate di rosolia (= sieronegative) prima della gravidanza; perciò nella preparazione alla gravidanza (« maternità-pa ternità pianificata ») si dovrebbe includere a n c h e la ricerca degli anticorpi rubeolici.

La donna gravida non può più essere vaccinata in nessun caso. Nel materiale abortivo di donne vaccinate in gravidanza sono stati rinvenuti virus.

Embriopatia diabetica Durante l'organogenesi il prodotto del concepimento è molto sensibile ai disturbi del metabolismo. In particolare gli stati ipoglicemici (Biichner) delle

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EMBRIOPATIA DIABETICA

È dunque del tutto indifferente quale virus porti l'infezione sull'embrione (Flamm). Il tipo di lesione risultante, cioè la malformazione, è dipendente solo dalla fase nella quale si trova lo sviluppo degli organi embrionali al momento della lesione. Secondo esperienze recentissime le infezioni rubeoliche possono provocare malformazioni e morte dei feti anche nel 2° e 3° trimestre di gravidanza. Per la malattia rubeolica non c'è terapia. La profilassi è perciò decisiva. I tre precetti della profilassi rubeolica sono: 1. tenere le gestanti durante tutta la gravidanza lontano da ogni possibilità d'infezione rubeolica; 2. somministrare gammaglobuline al momento giusto-, nel caso che la gestante sia venuta in contatto con una persona ammalata di rosolia si preleva il sangue per l'esame di agglutinazione e senza aspettarne i risultati si somministrano subito gammaglobuline per iniezione endogluteale profonda mezza dose per parte: fino a 70 kg di peso il dosaggio è di 35 mi, al di sopra è di 0,5 ml/kg; il trattamento della madre deve avvenire entro 48 ore e non oltre il 5° giorno dopo il presunto contagio; dopo l'insorgenza della viremia (esantema) l'iniezione di gammaglobuline è inutile; 3. vaccinazione con vaccino rubeolico (= virus vivi a virulenza attenuata = immunizzazione attiva); preparato: per esempio Cendehill; sul momento migliore della vaccinazione rubeolica non c'è ancora unità di vedute; viene consigliato di immunizzare attivamente tutte le ragazze prima della pubertà; sulla d u r a t a dell'immunità non è n o t o niente di definitivo; poiché non è sicuro se l'immunità r i m a n e sufficientemente a lungo per essere a n c o r a attiva d u r a n t e la vita f e c o n d a , questa m i s u r a è d u b b i a ; — sarebbe meglio vaccinare le donne giovani che non siano mai state ammalate di rosolia (= sieronegative) prima della gravidanza; perciò nella preparazione alla gravidanza (« maternità-pa ternità pianificata ») si dovrebbe includere a n c h e la ricerca degli anticorpi rubeolici.

La donna gravida non può più essere vaccinata in nessun caso. Nel materiale abortivo di donne vaccinate in gravidanza sono stati rinvenuti virus.

Embriopatia diabetica Durante l'organogenesi il prodotto del concepimento è molto sensibile ai disturbi del metabolismo. In particolare gli stati ipoglicemici (Biichner) delle

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IL BAMBINO PRIMA DEL PARTO: MALATTIE PRENATALI

madri diabetiche con metabolismo non ben regolato (Katsch) possono disturbare sensibilmente lo sviluppo embrionale. Il numero significativamente più alto delle malformazioni con 7-18% tra tutte le gravidanze di madri diabetiche è noto da lungo tempo. Principalmente si tratta di malformazioni cardiache. — Inoltre nel 10-30% dei casi si manifestano aborti (Froewis e Plattner, Kade e Dietel). Nelle madri di malformati si è potuto dimostrare in numerosi casi uno stato ipoglicemico anche al momento della concezione. Secondo G. Martius et al. le lesioni durante il periodo embrionale sono in parte spiegabili con la frequente insufficienza ovarica alla quale conseguono: disturbi dell'annidamento da anomalie di struttura dell'endometrio; inoltre nelle diabetiche non di rado si trova un utero ipoplastico. Bisogna insistere sul fatto che il numero di queste lesioni embrionali nelle diabetiche può essere ridotto per mezzo di un controllo intensivo.

È importante riconoscere il più presto possibile la gestante diabetica sia dal punto di vista internistico che ostetrico e soprattutto stabilire controlli regolari del metabolismo.

Ogni donna diabetica dev'essere messa in guardia su questo punto prima di diventare gravida. Deve sapere che ha la necessità di sottoporsi a controllo già al primo sospetto di gravidanza. Le malformazioni e in particolare quelle del cervello, del cuore e dell'occhio si stabiliscono già nelle primissime settimane (vedi pag. 722, Fig. 490). La stessa programmazione di una gravidanza dovrebbe essere discussa con l'internista di fiducia.

Fetopatie Fetopatia toxoplasmotica Toxoplasmosi connatale Delle malattie trasmissibili al prodotto del concepimento in utero interessa particolarmente la toxoplasmosi. Che la toxoplasmosi costituisca un quadro morboso problematico e discusso è già stato esposto a pag. 726. Moltissimi aspetti di questa malattia sono ancora oscuri. Agente patogeno: toxoplasma gondii (toxon, in greco, arco, per il suo aspetto arcuato; gondi, roditore africano sul quale il protozoo è stato rinvenuto per la prima volta). È oggi accertato che la toxoplasmosi connatale è di gran lunga la più frequente e perciò la più importante tra le fetopatie da infezione. In confronto la sifìlide connatale ha un'importanza secondaria.

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IL BAMBINO PRIMA DEL PARTO: MALATTIE PRENATALI

madri diabetiche con metabolismo non ben regolato (Katsch) possono disturbare sensibilmente lo sviluppo embrionale. Il numero significativamente più alto delle malformazioni con 7-18% tra tutte le gravidanze di madri diabetiche è noto da lungo tempo. Principalmente si tratta di malformazioni cardiache. — Inoltre nel 10-30% dei casi si manifestano aborti (Froewis e Plattner, Kade e Dietel). Nelle madri di malformati si è potuto dimostrare in numerosi casi uno stato ipoglicemico anche al momento della concezione. Secondo G. Martius et al. le lesioni durante il periodo embrionale sono in parte spiegabili con la frequente insufficienza ovarica alla quale conseguono: disturbi dell'annidamento da anomalie di struttura dell'endometrio; inoltre nelle diabetiche non di rado si trova un utero ipoplastico. Bisogna insistere sul fatto che il numero di queste lesioni embrionali nelle diabetiche può essere ridotto per mezzo di un controllo intensivo.

È importante riconoscere il più presto possibile la gestante diabetica sia dal punto di vista internistico che ostetrico e soprattutto stabilire controlli regolari del metabolismo.

Ogni donna diabetica dev'essere messa in guardia su questo punto prima di diventare gravida. Deve sapere che ha la necessità di sottoporsi a controllo già al primo sospetto di gravidanza. Le malformazioni e in particolare quelle del cervello, del cuore e dell'occhio si stabiliscono già nelle primissime settimane (vedi pag. 722, Fig. 490). La stessa programmazione di una gravidanza dovrebbe essere discussa con l'internista di fiducia.

Fetopatie Fetopatia toxoplasmotica Toxoplasmosi connatale Delle malattie trasmissibili al prodotto del concepimento in utero interessa particolarmente la toxoplasmosi. Che la toxoplasmosi costituisca un quadro morboso problematico e discusso è già stato esposto a pag. 726. Moltissimi aspetti di questa malattia sono ancora oscuri. Agente patogeno: toxoplasma gondii (toxon, in greco, arco, per il suo aspetto arcuato; gondi, roditore africano sul quale il protozoo è stato rinvenuto per la prima volta). È oggi accertato che la toxoplasmosi connatale è di gran lunga la più frequente e perciò la più importante tra le fetopatie da infezione. In confronto la sifìlide connatale ha un'importanza secondaria.

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IL BAMBINO PRIMA DEL PARTO: MALATTIE PRENATALI

madri diabetiche con metabolismo non ben regolato (Katsch) possono disturbare sensibilmente lo sviluppo embrionale. Il numero significativamente più alto delle malformazioni con 7-18% tra tutte le gravidanze di madri diabetiche è noto da lungo tempo. Principalmente si tratta di malformazioni cardiache. — Inoltre nel 10-30% dei casi si manifestano aborti (Froewis e Plattner, Kade e Dietel). Nelle madri di malformati si è potuto dimostrare in numerosi casi uno stato ipoglicemico anche al momento della concezione. Secondo G. Martius et al. le lesioni durante il periodo embrionale sono in parte spiegabili con la frequente insufficienza ovarica alla quale conseguono: disturbi dell'annidamento da anomalie di struttura dell'endometrio; inoltre nelle diabetiche non di rado si trova un utero ipoplastico. Bisogna insistere sul fatto che il numero di queste lesioni embrionali nelle diabetiche può essere ridotto per mezzo di un controllo intensivo.

È importante riconoscere il più presto possibile la gestante diabetica sia dal punto di vista internistico che ostetrico e soprattutto stabilire controlli regolari del metabolismo.

Ogni donna diabetica dev'essere messa in guardia su questo punto prima di diventare gravida. Deve sapere che ha la necessità di sottoporsi a controllo già al primo sospetto di gravidanza. Le malformazioni e in particolare quelle del cervello, del cuore e dell'occhio si stabiliscono già nelle primissime settimane (vedi pag. 722, Fig. 490). La stessa programmazione di una gravidanza dovrebbe essere discussa con l'internista di fiducia.

Fetopatie Fetopatia toxoplasmotica Toxoplasmosi connatale Delle malattie trasmissibili al prodotto del concepimento in utero interessa particolarmente la toxoplasmosi. Che la toxoplasmosi costituisca un quadro morboso problematico e discusso è già stato esposto a pag. 726. Moltissimi aspetti di questa malattia sono ancora oscuri. Agente patogeno: toxoplasma gondii (toxon, in greco, arco, per il suo aspetto arcuato; gondi, roditore africano sul quale il protozoo è stato rinvenuto per la prima volta). È oggi accertato che la toxoplasmosi connatale è di gran lunga la più frequente e perciò la più importante tra le fetopatie da infezione. In confronto la sifìlide connatale ha un'importanza secondaria.

FETOPATIA TOXOPLASMOTICA, TOXOPLASMOSI CONNATALE

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Contagio della gravida: in genere da carne cruda infetta, uova crude e altri generi alimentari infetti. Le gestanti non dovrebbero mangiare uova crude e carne cruda (carne tritata, carne macinata, bistecca alla tartara).

Secondo vedute recenti la toxoplasmosi latente (cisti) estesa tra gli animali domestici (cani, gatti, uccelli, conigli ecc.) altrettanto diffusamente che nell'uomo sembra essere innocua. Gli escreti di animali ed uomini con infezioni latenti normalmente non contengono toxoplasmi. Al contrario invece gli animali colpiti da infezione acuta, per esempio il cane con « cimurro », sono contagiosissimi. Oggi si ammette che il 60-80% di tutte le donne in età feconda presentino una toxoplasmosi latente. Dati precisi ottenuti con estesi esami di routine sono forniti da Kràubig secondo il quale l'infezione latente compare con le seguenti frequenze: donne di 15-20 anni - 50% donne di 21-30 anni — 63% donne di 31-40 anni - 80%. La contaminazione dei feti avviene per via di aplacentare; mentre finora si ammetteva che la contaminazione avvenisse in genere solo dopo il 4° mese di gravidanza, l'infezione precoce è oggi accertata; c'è dunque tanto una embriopatia (pag. 726) quanto anche una fetopatia toxoplasmotica; l'infezione da toxoplasmi può sfociare in 1. malformazioni e aborti (vedi pag. 727, embriopatia toxoplasmotica), 2. parti prematuri (Paul) e morte intrauterina del feto e 3. bambini vivi o morti a termine. Nell'insieme dei nati vivi a termine bisogna distinguere attentamente fra

due gruppi molto differenti di bambini

Primo gruppo: il bambino nasce con i segni classici della toxoplasmosi connatale 1. Idrocefalo, 2. (oftalmoscopio): corioretinite 3. (radiografia): calcificazioni nel cervello (possono anche mancare); possono inoltre essere presenti ittero ed epatosplenomegalia.

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IL BAMBINO PRIMA DEL PARTO: MALATTIE PRENATALI

Nel corso delle prime settimane oltre a questi compaiono anche i segni del 2° gruppo.

Secondo gruppo: il bambino nasce apparentemente sano ma presenta la cosiddetta toxoplasmosi connatale latente Alla nascita i bambini appaiono completamente sani. Sono solo caratterizzati dalla positività delle reazioni sierologiche che si mantiene per lungo tempo (1-2 anni). Solo dopo settimane e mesi (fino a 2 anni) insorgono manifestazioni tipiche: generalmente appare una sporgenza della fontanella maggiore (= idrocefalo leggero), tendenza alle convulsioni, nistagmo, rigidità delle estremità, atetosi, suzione debole. Anche il ritardo dello sviluppo rilevabile solo dopo mesi (ritardo nella comparsa della prima prensione, della capacità di sedere, di alzarsi in piedi ecc.) può essere un segno di toxoplasmosi connatale. Manca però la dimostrazione che questi bambini a lungo sieropositivi abbiano più tardi a mostrare effettivamente questi sintomi. Comunque un bambino sieropositivo dopo sei mesi va considerato infetto: i toxoplasmi debbono essere presenti nel suo corpo. Ma in base alle esperienze fatte finora non vuol dire necessariamente che questi bambini debbano presentare anche manifestazioni morbose. Essi debbono però essere controllati e trattati. Una valutazione definitiva di questo gruppo non è ancora stata fatta (Kràubig).

Sintomi delle gravide (= sintomi della toxoplasmosi acquisita in contrapposizione a quelli della connatale). La toxoplasmosi delle gravide è estremamente di rado caratterizzata da chiari sintomi di una toxoplasmosi acuta. Nella grande maggioranza dei casi si tratta di una toxoplasmosi latente (= cisti inattive) praticamente asintomatica. Per tale motivo la toxoplasmosi delle gravide non viene riconosciuta e nemmeno trattata. I sintomi principali della toxoplasmosi acuta e subacuta sono i seguenti: linfadenite prevalentemente cervicale (ricercare i linfonodi del muscolo sternocleidomastoideo), ma con possibilità d'estensione a tutti gli altri nodi linfatici (regione inguinale, ascellare). Cefalee intense persistenti resistenti agli analgesici, febbre atipica generalmente non altissima, angina spesso scambiata per un'innocua angina monocitaria (Mohr) e sintomi di tipo influenzale; una meningoencefalite solo nei casi gravi.

FETOPATIA TOXOPLASMOTICA, TOXOPLASMOSI CONNATALE

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Trasformazione delle vedute sui rapporti fra toxoplasmosi e gravidanza Una volta si ammetteva che: 1. solo le gravide venute a contatto con i toxoplasmi la prima volta durante la gravidanza potessero infettare il loro bambino; 2. se il prodotto del concepimento si fosse infettato durante una gravidanza nelle ulteriori gravidanze non ci sarebbero più state infezioni embriofetali; per questo motivo si riteneva che la prognosi delle gravidanze successive in una donna che una volta avesse partorito un bambino toxoplasmotico fosse completamente favorevole; 3. l'infezione del bambino fosse possibile solo nella seconda metà della gravidanza. Oggi si ammette

invece quanto

segue

1. Le madri che partoriscono bambini con toxoplasmosi connatale si sono infettate prima della gravidanza e soffrono dunque solo di una toxoplasmosi latente. Le donne che partoriscono bambini toxoplasmotici mostrano durante la gravidanza solo molto di rado i segni clinici che fanno pensare ad una toxoplasmosi acuta. Lo stimolo della gravidanza provoca l'apertura dei focolai patogeni (cisti, pseudocisti) latenti presenti in molti punti del corpo in seguito ad una toxoplasmosi pregressa e la liberazione degli agenti patogeni (Werner, Langer '). Molte di queste donne presentano un esame di Sabin-Feldman costantemente basso e una reazione di deviazione del complemento spesso negativa (vedi oltre). 2. La successiva infezione dei prodotti del concepimento in più gravidanze non è rara ma frequente; c'è sempre la concezione secondo la quale una donna che abbia partorito una volta un bambino toxoplasmotico maturo (vivo o morto) non possa portare a termine una seconda volta un bambino malato (finora nella letteratura mondiale non è noto nenche un unico caso di questo tipo accertato automopatologicamente). D'altra parte è un dato di fatto che le madri di un bambino toxoplasmotico partoriscono altri bambini sorprendentemente sani. Però secondo la veduta di una serie di Autori non è affato rara la combinazione di un bambino toxoplasmotico con aborti. In tal caso ci sono svariate possibilità; per esempio: I o bambino sano, 2° bambino con toxoplasmosi connatale, ulteriori bambini sani; oppure: I o bambino con toxoplasmosi connatale, quindi aborti, successivamente bambini sani.

1

Langer H. - Intrauterine Toxoplasma-Infektion, Stuttgart 1963.

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IL BAMBINO PRIMA DEL PARTO: MALATTIE PRENATALI

3. È dimostrato che il prodotto del concepimento può essere infettato in qualsiasi momento della gravidanza: attualmente si crede che gli aborti e i parti prematuri siano provocati dai toxoplasmi molto più frequentemente di quanto si ammetteva un tempo.

Diagnosi di fetopatia toxoplasmotica Le sieroreazioni non sono sicure, di regola non fanno riconoscere la malattia fetale o non la fanno riconoscere con certezza. Un trattamento profilattico solo in base alla positività delle reazioni sierologiche non va eseguito. Il trattamento profilattico durante la gravidanza è problematico perché la compromissione embriofetale non è rilevabile sufficientemente. La positività dell'esame di Sabin-Feldman e della reazione di deviazione del complemento in gravidanza non è indicativa per un trattamento, perché queste reazioni spesso sono positive in gravidanza senza che i bambini siano ammalati. La negatività delle reazioni è pure priva di significato, perché i bambini possono essere ammalati nonostante reazioni negative. Thomascheck 1 ha messo in evidenza con le sue ricerche che a concentrazioni crescenti in gravidanza il 10% dei bambini presentavano segni di toxoplasmosi all'esame di controllo.

Terapia della toxoplasmosi Il trattamento di bambini nati ammalati dà risultati molto scadenti perché le lesioni presenti al momento del parto, per esempio sul cervello, non sono più reversibili. Voler trattare donne non gravide con toxoplasmosi latente è inutile. Non si riesce infatti a raggiungere i toxoplasmi poiché non c'è alcun mezzo che sciolga la parete della ciste. Trattamento profilattico durante la gravidanza o meglio trattamento preventivo (Kirchhoff e Kràubig): praticamente in gravidanza il trattamento viene in discussione solo per le donne a) che hanno già partorito un bambino toxoplasmotico; b) che hanno avuto ripetuti aborti, parti prematuri e feti morti se non è rilevabile un'altra causa; Langer 1 aggiunge . . . e se le concentrazioni costantemente basse delle sieroreazioni dimostrano che nell'organismo della donna debbano trovarsi cisti di toxoplasmi; c) che si sono ammalate di toxoplasmosi durante la gravidanza e nelle

' Thomascheck G„ Schmidtke L„ Genz H. - Zschr. Geburtsh. 156, 182, 1961.

FETOPATIA LUETICA, LUE CONNATALE

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quali la toxoplasmosi sia accertata con la dimostrazione dell'agente patogeno (nei linfonodi); d) che siano state in contatto con un animale colpito da malattia acuta. In tutti questi casi (a-d) è indifferente che le reazioni di Sabin-Feldman e di deviazione del complemento siano positive o negative. Per il trattamento in genere viene consigliata la combinazione di un sulfamidico (Madribon, Supronal, Durenat) con Daraprim o un antibiotico, per esempio (secondo Kràubig): dose urto di Supronal con 4 g al giorno fino ad una dose totale di 40-48 g oppure per esempio Durennat 2 compresse la mattina, 1 a mezzogiorno, 1 la sera, inoltre 1 compressa di Daraprim al giorno per 4 settimane (dose totale 600-700 mg). Il Daraprim non dovrebbe essere somministrato nei primi 3 mesi di gravidanza per la sua azione teratogena almeno teorica (antagonista dell'acido folico). Negli adulti le dosi eccessive di Daraprim possono provocare un'anemia aplastica. È perciò necessario, prima, durante e dopo il trattamento con Daraprim, controllare almeno una volta gli eritrociti, i leucociti e i trombociti. Con i dosaggi riportati sopra non sono osservate conseguenze sfavorevoli sul sistema emopoietico.

Fetopatia luetica, lue connatale Infezione del feto da spirocheta pallida (treponema pallido). La contaminazione sifilitica del feto può avvenire solo attraverso la madre per via placentare: non c'è sifìlide del bambino senza sifìlide della madre. Le spirochete sifilitiche dal sangue della madre e attraverso l'epitelio coriale intatto raggiungono il sangue del feto attraverso la vena ombelicale e nei casi gravi inondano l'intero organismo fetale (= setticemia spirochetica).

L'infezione fetale da spirocheta pallida (salvo eccezioni) avviene al più presto nel 5° mese di gravidanza.

1

Miinch. med. Wschr. 105, 1347, 1963.

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quali la toxoplasmosi sia accertata con la dimostrazione dell'agente patogeno (nei linfonodi); d) che siano state in contatto con un animale colpito da malattia acuta. In tutti questi casi (a-d) è indifferente che le reazioni di Sabin-Feldman e di deviazione del complemento siano positive o negative. Per il trattamento in genere viene consigliata la combinazione di un sulfamidico (Madribon, Supronal, Durenat) con Daraprim o un antibiotico, per esempio (secondo Kràubig): dose urto di Supronal con 4 g al giorno fino ad una dose totale di 40-48 g oppure per esempio Durennat 2 compresse la mattina, 1 a mezzogiorno, 1 la sera, inoltre 1 compressa di Daraprim al giorno per 4 settimane (dose totale 600-700 mg). Il Daraprim non dovrebbe essere somministrato nei primi 3 mesi di gravidanza per la sua azione teratogena almeno teorica (antagonista dell'acido folico). Negli adulti le dosi eccessive di Daraprim possono provocare un'anemia aplastica. È perciò necessario, prima, durante e dopo il trattamento con Daraprim, controllare almeno una volta gli eritrociti, i leucociti e i trombociti. Con i dosaggi riportati sopra non sono osservate conseguenze sfavorevoli sul sistema emopoietico.

Fetopatia luetica, lue connatale Infezione del feto da spirocheta pallida (treponema pallido). La contaminazione sifilitica del feto può avvenire solo attraverso la madre per via placentare: non c'è sifìlide del bambino senza sifìlide della madre. Le spirochete sifilitiche dal sangue della madre e attraverso l'epitelio coriale intatto raggiungono il sangue del feto attraverso la vena ombelicale e nei casi gravi inondano l'intero organismo fetale (= setticemia spirochetica).

L'infezione fetale da spirocheta pallida (salvo eccezioni) avviene al più presto nel 5° mese di gravidanza.

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Miinch. med. Wschr. 105, 1347, 1963.

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L'epitelio coriale della placenta mette in opera una notevole resistenza all'attacco delle spirochete. E noto che per poterlo superare le spirochete impiegano un periodo di circa 4 mesi. Gli aborti dei primi 3 mesi non sono dunque provocati dalla sifilide. Dipendenza dell'infezione fetale dal momento dell'infezione materna. Se la madre è stata trattata al momento giusto il bambino dev'essere sano; se invece non lo è stata bisogna sempre prevedere un bambino malato. Di regola la gravità della fetopatia luetica dipende dal tempo trascorso tra l'infezione della madre e quella del bambino. Il pericolo del quadro morboso più grave e cioè la setticemia spirochetica e l'espulsione di un feto morto e macerato è tanto più piccolo quanto più lontana è l'infezione della madre. Nel 1952 il 10-20% di tutti ifeti morti erano ancora provocati da un'infezione luetica (Kràubig ')• Questo numero è oggi dell'1%2. In pratica si possono distinguere le seguenti possibilità sempre ammettendo però che la madre infetta non sia stata trattata: 1. In caso d'infezione risalente a 2-3 anni prima, alla nascita il bambino è sano o apparentemente sano ma con manifestazioni che insorgono più tardi (vedi oltre). 2. In caso di infezione recente (poco prima o all'inizio della gravidanza) il feto viene inondato dalle spirochete.

In caso d'infezione della madre poco prima o all'inizio della gravidanza il feto s'infetta gravemente in pratica sempre.

3. In caso d'infezione della madre nelle ultime 6 settimane di gravidanza ci si deve attendere un bambino sano perché in questo breve tempo le spirochete abitualmente non attraversano la placenta.

Segni della lue fetale I feti morti in utero in conseguenza di un'infezione luetica generalmente vengono espulsi macerati al 6°-8° mese. Segni tipici: mentre la pelle rimane generalmente indenne, gli organi interni sono inondati da spirochete = sifilide viscerale. Più di frequente sono colpiti fegato e polmoni. Fegato: fegato a pietra focaia: in seguito alla proliferazione del tessuto connettivo interstiziale il fegato è ingrandito, indurito e trasparente.

' Kràubig H. - Geburtsh. u. Frauenheilk. 12, 158, 1952. Kràubig H. - Comunicazione personale.

2

FETOPATIA LUETICA, LUE CONNATALE

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Polmoni: in genere pneumonia alba: polmonite diffusa. Inoltre osteocondrite sifilitica: la linea di divisione tra epifisi e dialisi delle ossa lunghe e delle coste normalmente diritta è qui allargata e seghettata. Nella setticemia spirochetica la placenta mostra generalmente modificazioni tipiche che sono state descritte dettagliatamente da Hòrmann (1954): lesione dell'endotelio vasale, infiltrazione edematosa dei villi, atrofia dei vasi, ipertrofia del tessuto connettivo dei villi. In conseguenza della proliferazione del tessuto connettivo la placenta è grossa e pesante e appare notevolmente pallida. Poiché nella sifilide ammala sempre prima il feto e quindi la placenta, le modificazioni della placenta insorgono sempre più tardi di quelle del feto. Per questo motivo l'assenza di modificazioni placentari non depone contro un'infezione luetica del feto.

Segni della lue neonatale Bisogna distinguere due gruppi (Philipp, Pfaundler): 1° gruppo: i neonati sembrano normali benché siano ammalati; le prime manifestazioni luetiche insorgono dopo settimane e mesi; questo è il gruppo di gran lunga più grosso; 2° gruppo: una parte molto più piccola dei neonati luetici mostra sintomi caratteristici subito dopo il parto o nei primi giorni di vita:

I quattro segni più frequenti di lue connatale 1. 2. 3. 4.

(di gran lunga il più frequente) rinite luetica, rigonfiamento del fegato e della milza, anemia (spesso eritroblastosi), penfigo sifilitico.

1. Rinite luetica. Dapprima compare solo rigonfiamento secco della mucosa nasale da infiltrazione specifica. Il primo segno tipico è rappresentato dalla modificazione del respiro conseguente al restringimento delle vie nasali. La suzione provoca difficoltà al bambino. Alcuni giorni più tardi si manifesta una secrezione nasale dapprima sierosa-purulenta e successivamente spesso purulenta-ematica che contiene spirochete in grandissima quantità (pericolo d'infezione). Nella 2 a settimana si formano infiltrazioni ed escoriazioni che s'infettano secondariamente attorno al naso e alla bocca (croste e ragadi ematico-purulente).

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IL BAMBINO PRIMA DEL PARTO: MALATTIE PRENATALI

4. Penfigo sifilitico. Specialmente sulla pianta dei piedi ma anche sulla palma delle mani e nelle zone delle pieghe delle dita delle mani e dei piedi si trovano vesciche della grandezza di una lenticchia o di una ciliegia che contengono masse di spirochete (pericolo d'infezione).

Misure contro la lue connatale È decisivo il riconoscimento e il trattamento precoce della sifilide in gravidanza. In occasione del primo controllo di gravidanza bisogna ricercare la sifilide in ogni donna senza eccezione alcuna. Si eseguono la reazione di Wassermann e due reazioni secondarie, per esempio la reazione di chiarificazione II di Meinicke e la reazione di flocculazione alla cardiolipina.

Terapia della madre Il mezzo di scelta è la penicillina. Si somministra 1 mega u. di penicillina ritardo (per esempio Megacillin) a giorni alterni. Nella sifilide al primo stadio e al secondo stadio precoce sono sufficienti complessivamente 12 mega U. Alcuni Autori fanno ancora 1-2 cicli di cura a distanza di 4 settimane. Nella sifilide al secondo stadio inoltrato o nella sifilide latente sono necessari almeno due cicli a distanza di 4-6 settimane. In caso di sifilide florida durante la gravidanza si fanno 1-2 cicli di cura da 12 mega u. ciascuno. Dopo questo trattamento ci si può aspettare con grandissima probabilità un neonato sano. Trattamento di sicurezza in gravidanza. Una donna che è stata malata di sifilide e che è stata curata sufficientemente, durante la gravidanza non ha bisogno di un nuovo trattamento a meno che non si sia infettata nuovamente. Per chi tuttavia non vuol rinunciare ad un trattamento di sicurezza è sufficiente la penicillina orale (per esempio Baycillin). Sifilide al terzo stadio: dapprima 1 cucchiaio di soluzione di joduro di potassio 30/300 3 volte al giorno fino alla dose complessiva di 150 g; tre settimane dopo l'inizio della cura con joduro di potassio penicillina (2-3 cicli da 12 mega u. ciascuno) dapprima 200.000 u. per 3 giorni, poi I mega U. a giorni alterni; nella sifilide cardiovascolare si comincia con joduro di potassio e bismuto (2 volte la settimana 1 mi di Bismogenol per complessive 15 iniezioni) per passare quindi prudentemente alla penicillina.

Va allattato al seno o no il figlio di una madre sifilitica? Oggi valgono i seguenti principi 1. Se il bambino è nato con i segni della lue connatale può essere allattato al seno della madre; i segni di sifilide connatale nel neonato infatti sono la

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dimostrazione sicura che la madre è ammalata di sifilide ed è immune da contagio. I sintomi luetici dimostrano inoltre che la madre è stata curata senza successo o che non lo è stata affatto. Ciò vale naturalmente anche nel caso che la madre non presenti manifestazioni luetiche e che la reazione di Wassermann sia negativa. Madre e bambino hanno la stessa malattia e non c'è quindi ostacolo all'allattamento. 2. La maggior parte delle madri infette da sifilide oggi è curata al momento giusto, correttamente e con successo. Una madre curata in tal modo deve attendersi un bambino sano che viene di regola allattato al seno (della madre) sempre che sia libero da manifestazioni luetiche.

L'infezione luetica dei feti è possibile solo se la madre è ammalata di sifilide o non è curata bene.

3. C'è una sola controindicazione per l'allattamento nella sifilide: se la madre si è infettata solo nelle ultime settimane di gravidanza e il bambino è libero da manifestazioni luetiche l'allattamento al seno va evitato; infatti in questo caso il bambino può essere stato risparmiato dal contagio ed essere quindi sano-, poiché il latte della madre contiene eventualmente spirochete il bambino si potrebbe infettare; per questo motivo in tal caso bisogna estrarre il latte con una pompa e bollirlo (le spirochete vengono distrutte a 80°). Dare al bambino con la bottiglia il latte materno bollito è sempre meglio di qualsiasi alimentazione artificiale.

Terapia dei neonati luetici Il neonato che presenta segni di sifilide va sempre trattato. Se non presenta manifestazioni luetiche bisogna che sia curato nel caso che la madre sia affetta da una sifilide non curata o curata senza successo e per sicurezza anche nel caso che la madre si sia infettata meno di 6 settimane prima del parto. Nei casi dubbi si consiglia il sicuro (ma costoso) test di Nelson. La reazione di Wassermann non è valutabile con certezza nei primi periodi del neonato, perché in caso di esito positivo gli anticorpi responsabili possono, aver raggiunto il feto per via diaplacentare dopo essere stati prodotti dalla madre. I II | | |

Per il trattamento si somministrano 600.000 u.i. di penicillina G per kg di peso corporeo e cioè approssimativamente 1.800.000-2.000.000 u.i.

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IL BAMBINO PRIMA DEL PARTO: MALATTIE PRENATALI

Per evitare la reazione di Herxheimer (rialzi termici acuti, accentuazione o comparsa di esantemi luetici precedentemente non visibili) si procede nel modo seguente: Io 2° 3° 4°

giorno 50.000 u.i. endomuscolo giorno 100.000 u.i. endomuscolo giorno 150.000 u.i. endomuscolo giorno 200.000 u.i. endomuscolo

dal 5° giorno 200.000 u.i. endomuscolo al giorno fino a 600.000 u.i./kg; in più 10-14 giorni a dose massima.

Fetopatia listerica, listeriosi connatale Agente patogeno: listeria monocytogenes, un bacillo gram positivo. Contagio della gestante: latte non bollito, burro, ricotta, ecc.; carne infetta, contatto diretto con animali infetti (tutti gli animali domestici, uccelli); premessa per l'infezione del feto è la batteriemia materna. Contaminazione fetale: diaplacentare in genere dopo il 5° mese, rara precedentemente (aborti). Sintomi materni atipici perciò spesso inosservati: decorso come un'influenza febbrile, un'angina febbrile o (più spesso) come una pielite con brividi e dolori alla pressione sulle regioni renali; nella forma a decorso più grave, meningite.

La listeriosi va sospettata ad ogni infezione febbrile in gravidanza.

Probabilmente però in gravidanza si ha pure un tipo d'infezione silente generalmente assai grave per il feto (K.W. Schultze '). Decorso del parto: spesso sono state osservate diminuzioni dei movimenti fetali, generalmente insorgono contrazioni precoci che conducono al parto di un feto morto nell'utero o vivo ma gravemente asfittico oppure anche apparentemente sano ma che muore entro 4 giorni. Segni indicativi nel neonato: cianosi, dispnea, vomito, convulsioni (meningite), encefalite, debolezza congenita. Diagnostica: l'esame del meconio sullo striscio (colorazione di Gram) è semplice e piuttosto sicuro, il risultato dev'essere però confermato batteriologicamente; si introduce il portacotone di una provetta da difterite nel retto del neonato e lo si invia per l'esame batteriologico. L'esame sierologico è insufficiente e può costituire solo un mezzo ausiliario indiretto (Potei). Valori di 1:320 della reazione di Widal per la listeria sono da considerare come sopetti (Seeliger)In particolare bisogna pensare ad una listeriosi e far eseguire l'autopsia in caso di parto prematuro di feto morto avvenuto in rapporto ad una infezione materna poco chiara di tipo pielitico. Reperto autoptico tipico: numerosi noduli della grandezza di una lenticchia o di una ciliegia in quasi tutti gli organi fetali: da ciò la denominazione granulomatosis infantiseptica (Reiss, Potei e Krebs, 1950) = listeriosi neonatale. Terapia: favorevoli risultati vengono riportati per un trattamento combinato di antibiotici con sulfamidici: Kràubig 2 consiglia tetracicline per esempio Hostacyclin o Terramycin (orali o parenterali) 1 g al giorno per 8-10 giorni e infine per sicurezza Supronal (dose complessiva 36-40 g).

1 2

Schultze K.W. - Zbl. Gynak. 84, 368, 1962. Kràubig H., Ristedt T. - Geburtsh. u. Frauenheilk. 24, 195, 1964.

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Per evitare la reazione di Herxheimer (rialzi termici acuti, accentuazione o comparsa di esantemi luetici precedentemente non visibili) si procede nel modo seguente: Io 2° 3° 4°

giorno 50.000 u.i. endomuscolo giorno 100.000 u.i. endomuscolo giorno 150.000 u.i. endomuscolo giorno 200.000 u.i. endomuscolo

dal 5° giorno 200.000 u.i. endomuscolo al giorno fino a 600.000 u.i./kg; in più 10-14 giorni a dose massima.

Fetopatia listerica, listeriosi connatale Agente patogeno: listeria monocytogenes, un bacillo gram positivo. Contagio della gestante: latte non bollito, burro, ricotta, ecc.; carne infetta, contatto diretto con animali infetti (tutti gli animali domestici, uccelli); premessa per l'infezione del feto è la batteriemia materna. Contaminazione fetale: diaplacentare in genere dopo il 5° mese, rara precedentemente (aborti). Sintomi materni atipici perciò spesso inosservati: decorso come un'influenza febbrile, un'angina febbrile o (più spesso) come una pielite con brividi e dolori alla pressione sulle regioni renali; nella forma a decorso più grave, meningite.

La listeriosi va sospettata ad ogni infezione febbrile in gravidanza.

Probabilmente però in gravidanza si ha pure un tipo d'infezione silente generalmente assai grave per il feto (K.W. Schultze '). Decorso del parto: spesso sono state osservate diminuzioni dei movimenti fetali, generalmente insorgono contrazioni precoci che conducono al parto di un feto morto nell'utero o vivo ma gravemente asfittico oppure anche apparentemente sano ma che muore entro 4 giorni. Segni indicativi nel neonato: cianosi, dispnea, vomito, convulsioni (meningite), encefalite, debolezza congenita. Diagnostica: l'esame del meconio sullo striscio (colorazione di Gram) è semplice e piuttosto sicuro, il risultato dev'essere però confermato batteriologicamente; si introduce il portacotone di una provetta da difterite nel retto del neonato e lo si invia per l'esame batteriologico. L'esame sierologico è insufficiente e può costituire solo un mezzo ausiliario indiretto (Potei). Valori di 1:320 della reazione di Widal per la listeria sono da considerare come sopetti (Seeliger)In particolare bisogna pensare ad una listeriosi e far eseguire l'autopsia in caso di parto prematuro di feto morto avvenuto in rapporto ad una infezione materna poco chiara di tipo pielitico. Reperto autoptico tipico: numerosi noduli della grandezza di una lenticchia o di una ciliegia in quasi tutti gli organi fetali: da ciò la denominazione granulomatosis infantiseptica (Reiss, Potei e Krebs, 1950) = listeriosi neonatale. Terapia: favorevoli risultati vengono riportati per un trattamento combinato di antibiotici con sulfamidici: Kràubig 2 consiglia tetracicline per esempio Hostacyclin o Terramycin (orali o parenterali) 1 g al giorno per 8-10 giorni e infine per sicurezza Supronal (dose complessiva 36-40 g).

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Schultze K.W. - Zbl. Gynak. 84, 368, 1962. Kràubig H., Ristedt T. - Geburtsh. u. Frauenheilk. 24, 195, 1964.

MALATTIA EMOLITICA DEI NEONATI

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Il trattamento profilattico è discusso. Per Potei è possibile solo con difficoltà. S e c o n d o la sua concezione la listeriosi è u n a malattia « casuale » perché, n o n o s t a n t e la larga diffusione dell'agente patogeno, dipende d a fattori predisponenti e costituzionali ed è perciò relativamente r a r a . In base alla sua esperienza K r à u b i g sostiene che risultati sierologici sospetti in c a s o di febbre d a c a u s a sconosciuta specialmente nelle infezioni delle vie urinarie in g r a v i d a n z a s e m b r a n o giustificare un t r a t t a m e n t o profilattico. Si ricordi che le gravide presentano una particolare predisposizione per l'infezione da ¡isterie 1. 2

Citomegalia connatale = Malattia virale connatale delle ghiandole salivari È una r a r a f o r m a di e m b r i o p a t i a e fetopatia t r a s m e s s a a t t r a v e r s o la placenta 3 . L'agente patogeno, il cosiddetto virus delle ghiandole salivari, si t r o v a nelle ghiandole salivari (da ciò la denominazione), nel p a n c r e a s , nei reni, nel fegato, nella milza e in altri organi. Negli epiteli di questi organi si t r o v a n o cellule grandi e chiare con i cosiddetti corpuscoli d a inclusione. Il virus viene t r a s m e s s o dalla m a d r e al feto e p r o v o c a gravi manifestazioni m o r b o s e tra le quali p u ò essere simulato il q u a d r o di u n a eritroblastosi (ittero, epatosplenomegalia). I bambini di regola muoiono.

Malattia emolitica dei neonati = Fetopatia sierologica (Philipp) (vedi anche pagg. 70-72) La malattia emolitica dei neonati è provocata da incompatibilità di gruppi sanguigni e di fattori sanguigni tra madre e figlio. È una delle fetopatie più pericolose. Si osserva più frequentemente nella incompatibilità Rh, meno frequentemente nella incompatibilità da gruppo sanguigno ABO. Le sensibilizzazioni (vedi oltre) verso altri fattori ematici sono estremamente più rare. Generalità. Per g r u p p o e fattore sanguigno s'intendono caratteristiche ereditarie degli eritrociti che sierologicamente si lasciano riconoscere c o m e antigeni con l'aiuto di anticorpi specifici (Hollànder). Q u e s t e caratteristiche si t r o v a n o non solo negli eritrociti m a a n c h e in quasi tutte le cellule u m a n e . A d ogni m o d o le sostanze dei gruppi sanguigni A e B non si t r o v a n o solo nell'uomo e in alcune scimmie c o m e per esempio il fattore R h m a a n c h e in animali inferiori e nelle piante.

In particolari circostanze i gruppi e i fattori sanguigni possono sviluppare la loro azione antigenica il che vuol dire che possono provocare la formazione di anticorpi specifici. Di particolare significato in questo senso è la formazione

' Hahnefeld H., Hahnefeld E. - A r c h . Exp. Veterinàrmed. 13, 897, 1959. 2 Miller J . K . et al. - A m . J. Obst. G y n e c . 85, 883, 1963. 3 O e h m e J. - M u n c h . med. W s c h r . 103, 143, 1961.

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Il trattamento profilattico è discusso. Per Potei è possibile solo con difficoltà. S e c o n d o la sua concezione la listeriosi è u n a malattia « casuale » perché, n o n o s t a n t e la larga diffusione dell'agente patogeno, dipende d a fattori predisponenti e costituzionali ed è perciò relativamente r a r a . In base alla sua esperienza K r à u b i g sostiene che risultati sierologici sospetti in c a s o di febbre d a c a u s a sconosciuta specialmente nelle infezioni delle vie urinarie in g r a v i d a n z a s e m b r a n o giustificare un t r a t t a m e n t o profilattico. Si ricordi che le gravide presentano una particolare predisposizione per l'infezione da ¡isterie 1. 2

Citomegalia connatale = Malattia virale connatale delle ghiandole salivari È una r a r a f o r m a di e m b r i o p a t i a e fetopatia t r a s m e s s a a t t r a v e r s o la placenta 3 . L'agente patogeno, il cosiddetto virus delle ghiandole salivari, si t r o v a nelle ghiandole salivari (da ciò la denominazione), nel p a n c r e a s , nei reni, nel fegato, nella milza e in altri organi. Negli epiteli di questi organi si t r o v a n o cellule grandi e chiare con i cosiddetti corpuscoli d a inclusione. Il virus viene t r a s m e s s o dalla m a d r e al feto e p r o v o c a gravi manifestazioni m o r b o s e tra le quali p u ò essere simulato il q u a d r o di u n a eritroblastosi (ittero, epatosplenomegalia). I bambini di regola muoiono.

Malattia emolitica dei neonati = Fetopatia sierologica (Philipp) (vedi anche pagg. 70-72) La malattia emolitica dei neonati è provocata da incompatibilità di gruppi sanguigni e di fattori sanguigni tra madre e figlio. È una delle fetopatie più pericolose. Si osserva più frequentemente nella incompatibilità Rh, meno frequentemente nella incompatibilità da gruppo sanguigno ABO. Le sensibilizzazioni (vedi oltre) verso altri fattori ematici sono estremamente più rare. Generalità. Per g r u p p o e fattore sanguigno s'intendono caratteristiche ereditarie degli eritrociti che sierologicamente si lasciano riconoscere c o m e antigeni con l'aiuto di anticorpi specifici (Hollànder). Q u e s t e caratteristiche si t r o v a n o non solo negli eritrociti m a a n c h e in quasi tutte le cellule u m a n e . A d ogni m o d o le sostanze dei gruppi sanguigni A e B non si t r o v a n o solo nell'uomo e in alcune scimmie c o m e per esempio il fattore R h m a a n c h e in animali inferiori e nelle piante.

In particolari circostanze i gruppi e i fattori sanguigni possono sviluppare la loro azione antigenica il che vuol dire che possono provocare la formazione di anticorpi specifici. Di particolare significato in questo senso è la formazione

' Hahnefeld H., Hahnefeld E. - A r c h . Exp. Veterinàrmed. 13, 897, 1959. 2 Miller J . K . et al. - A m . J. Obst. G y n e c . 85, 883, 1963. 3 O e h m e J. - M u n c h . med. W s c h r . 103, 143, 1961.

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Il trattamento profilattico è discusso. Per Potei è possibile solo con difficoltà. S e c o n d o la sua concezione la listeriosi è u n a malattia « casuale » perché, n o n o s t a n t e la larga diffusione dell'agente patogeno, dipende d a fattori predisponenti e costituzionali ed è perciò relativamente r a r a . In base alla sua esperienza K r à u b i g sostiene che risultati sierologici sospetti in c a s o di febbre d a c a u s a sconosciuta specialmente nelle infezioni delle vie urinarie in g r a v i d a n z a s e m b r a n o giustificare un t r a t t a m e n t o profilattico. Si ricordi che le gravide presentano una particolare predisposizione per l'infezione da ¡isterie 1. 2

Citomegalia connatale = Malattia virale connatale delle ghiandole salivari È una r a r a f o r m a di e m b r i o p a t i a e fetopatia t r a s m e s s a a t t r a v e r s o la placenta 3 . L'agente patogeno, il cosiddetto virus delle ghiandole salivari, si t r o v a nelle ghiandole salivari (da ciò la denominazione), nel p a n c r e a s , nei reni, nel fegato, nella milza e in altri organi. Negli epiteli di questi organi si t r o v a n o cellule grandi e chiare con i cosiddetti corpuscoli d a inclusione. Il virus viene t r a s m e s s o dalla m a d r e al feto e p r o v o c a gravi manifestazioni m o r b o s e tra le quali p u ò essere simulato il q u a d r o di u n a eritroblastosi (ittero, epatosplenomegalia). I bambini di regola muoiono.

Malattia emolitica dei neonati = Fetopatia sierologica (Philipp) (vedi anche pagg. 70-72) La malattia emolitica dei neonati è provocata da incompatibilità di gruppi sanguigni e di fattori sanguigni tra madre e figlio. È una delle fetopatie più pericolose. Si osserva più frequentemente nella incompatibilità Rh, meno frequentemente nella incompatibilità da gruppo sanguigno ABO. Le sensibilizzazioni (vedi oltre) verso altri fattori ematici sono estremamente più rare. Generalità. Per g r u p p o e fattore sanguigno s'intendono caratteristiche ereditarie degli eritrociti che sierologicamente si lasciano riconoscere c o m e antigeni con l'aiuto di anticorpi specifici (Hollànder). Q u e s t e caratteristiche si t r o v a n o non solo negli eritrociti m a a n c h e in quasi tutte le cellule u m a n e . A d ogni m o d o le sostanze dei gruppi sanguigni A e B non si t r o v a n o solo nell'uomo e in alcune scimmie c o m e per esempio il fattore R h m a a n c h e in animali inferiori e nelle piante.

In particolari circostanze i gruppi e i fattori sanguigni possono sviluppare la loro azione antigenica il che vuol dire che possono provocare la formazione di anticorpi specifici. Di particolare significato in questo senso è la formazione

' Hahnefeld H., Hahnefeld E. - A r c h . Exp. Veterinàrmed. 13, 897, 1959. 2 Miller J . K . et al. - A m . J. Obst. G y n e c . 85, 883, 1963. 3 O e h m e J. - M u n c h . med. W s c h r . 103, 143, 1961.

742

IL BAMBINO PRIMA DEL PARTO: MALATTIE PRENATALI

di anticorpi specifici da trasfusione di sangue di gruppo o fattore differente: se gli eritrociti portatori di antigene di una persona raggiungono il corpo di un'altra persona con differente gruppo o fattore di sangue quest'ultima può venir stimolata alla formazione di anticorpi specifici. Questo fenomeno viene nominato sensibilizzazione. Riassunto: sensibilizzazioni sono dunque possibili per trasfusioni di sangue, iniezioni intramuscolari di sangue, trapianti di tessuto, più frequentemente tuttavia per gravidanza (senza differenza se si tratta di una gestazione a termine o di un aborto oppure di un parto prematuro o di un feto morto). Al contrario che nel sistema dei fattori sanguigni una sensibilizzazione si può verificare nel sistema dei gruppi sanguigni ABO anche in conseguenza di vaccinazioni e di iniezioni di siero il che in realtà avviene relativamente di frequente. Questo fatto si spiega nel modo seguente: si ammette che gli anticorpi presenti naturalmente cosiddetti « regolari » del sistema ABO (anti A, anti B) abbiano origine dalle sostanze A e B della flora batterica intestinale; nel sistema ABO si possono dunque formare anticorpi specifici per apporto parenterale di vaccini o di preparati farmaceutici ottenuti da sieri o tessuti animali contenenti sostanze simili a quelle dei gruppi sanguigni A e B.

Eziologia e patogenesi della malattia emolitica dei neonati I. Incompatibilità nel sistema Rh Bisogna assolutamente distinguere tra costellazione incompatibile dei gruppi o fattori sanguigni tra madre e figlio (gravidanza cosiddetta eterospecifica) e incompatibilità dimostrata legata al riscontro degli anticorpi. Una costellazione incompatibile nel sistema Rh si riscontra in Germania in circa 15% dei matrimoni. Con ciò si vuol indicare:

madre rh

figlio Rh padre Rh

Di questo 15% solo 5% delle madri presentano anticorpi. Il riscontro di anticorpi non significa tuttavia presenza di una malattia emolitica del neonato (pag. 71). Per la comprensione della patogenesi della malattia emolitica del neonato è preferibile fare un esempio: supponiamo che il feto (o embrione) possegga il fattore Rh positivo (= D) ereditato dal padre, mentre la madre non possiede

743

MALATTIA EMOLITICA DEI NEONATI

questa caratteristica essendo rh negativa (= d). Se globuli rossi fetali attraverso la placenta (per lacerazione o per diapedesi) raggiungono la circolazione materna (Fig. 492) la madre può venir sensibilizzata contro l'antigene Rh del figlio, può cioè essere stimolata alla formazione di anticorpi specifici Rh. Questi anticorpi specifici per via diaplacentare raggiungono il feto ed entrano in reazione (reazione antigene-anticorpo, Fig. 492) con le caratteristiche Rh fetali. La reazione antigene-anticorpo si può verificare in quasi tutte le cellule dell'organismo: per quanto riguarda gli eritrociti essa determina la temuta emolisi del sangue fetale con tutte le sue conseguenze (pag. 745). La gravità della malattia dipende dal grado di sensibilizzazione della madre (pag. 71).

=

eritrociti con fattore Rh

2

=

anticorpi madre

OB

=

reazione antigene-anticorpo sugli eritrociti fetali

Rh

formati

dalla

Fig. 4 9 2 . Schema del m e c c a n i s m o patogenetico dell'incompatibilità tra madre e bambino nel sistema Rh. Il feto possiede il fattore R h positivo ereditato dal padre, la madre non possiede questo fattore e s s e n d o rh negativa. Se gli eritrociti fetali attraverso la placenta raggiungono la circolazione materna l'organismo della madre può formare anticorpi specifici contro il fattore Rh fetale che funziona da antigene; questi p a s s a n o al feto e c o n d u c o n o ad una reazione antigene-anticorpo (emolisi).

II. Incompatibilità nel sistema ABO Una costellazione incompatibile ABO è presente nel 24% circa dei matrimoni. Con ciò si vuol indicare:

madre figlio

A B oppure AB

B A oppure AB

In pratica i figli di madri del gruppo 0 sono i più frequentemente minacciati e tra essi più spesso quelli con gruppo sanguigno A e meno spesso i figli con gruppo sanguigno B.

744

IL BAMBINO PRIMA DEL PARTO: MALATTIE PRENATALI

Nel sistema ABO gli anticorpi immaturi sono di osservazione relativamente frequente (pag. 742); invece una grave malattia emolitica dei neonati compare meno spesso che nel sistema Rh. Una malattia emolitica dei neonati in conseguenza di incompatibilità Rh si manifesta circa cinque volte più spesso che in conseguenza di una incompatibilità da gruppi sanguigni ABO. Invece leggere manifestazioni di incompatibilità nel sistema ABO vengono osservate non di rado sul neonato, come un ittero precoce (pagg. 746, 769) o un ùtero neonatale un po' più intenso (pagg. 746, 769) che possono regredire spontaneamente senza necessità di trattamento.

Padre A, B oppure AB

—

Placentare

O* Feto A oppure B

•O

1

oo-g-

Barriera i

o

Madre 0 (più spesso)

•

a o

a

•

= sostanza dei gruppi sanguigni (A oppure B) libera

O

= sostanza dei gruppi sanguigni (A op. B) legata agli eritrociti

J]

C

OC

= anticorpi specifici dalla madre

formati

= reazione antigene-anticorpo nell'organismo fetale

Fig. 493. Schema del meccanismo patogenetico dell'incompatibilità nel sistema dei gruppi sanguigni A B O tra madre e bambino. Il feto possiede il gruppo sanguigno A (oppure B), la madre ha (generalmente) il gruppo sanguigno O. Se la sostanza dei gruppi sanguigni del feto libera o legata agli eritrociti attraversando la placenta raggiunge la circolazione della madre, l'organismo materno può formare contro di essa anticorpi specifici che a loro volta possono raggiungere il feto per via diaplacentare e condurre ad una reazione antigene-anticorpo (emolisi).

Il meccanismo patogenetico della malattia emolitica dei neonati è simile nell'incompatibilità ABO e nell'incompatibilità Rh. Facciamo nuovamente un esempio. Se eritrociti fetali di gruppo A (oppure B) e (oppure) sostanze di gruppo sanguigno libere raggiungono per via diaplacentare la circolazione materna (Fig. 493), la madre specialmente se di gruppo 0 può formare anticorpi specifici (= cosiddetti anticorpi da isoimmunizzazione). Questi sono espressione di una sensibilizzazione della madre contro le caratteristiche A (oppure B) degli eritrociti fetali; per concentrazione e proprietà si differenziano dai cosiddetti anticorpi regolari o naturali presenti nel sistema ABO (pag. 742). Gli anticorpi specifici da isoimmunizzazione raggiungono la circolazione fetale per via diaplacentare (Fig. 493) dove possono provocare lesioni della malattia emolitica per mezzo di una reazione antigene-anticorpo (pag. 743). Poiché una sensibilizzazione della madre nel sistema ABO spesso precede la prima gravidanza (a causa di vaccinazioni o di iniezioni di siero, pag. 742) è tipico che nell'incompatibilità del sistema ABO ammali già il

M A L A T T I A EMOLITICA DEI N E O N A T I

745

primo feto. Tuttavia questa malattia emolitica del neonato da sensibilizzazione nel sistema ABO decorre in genere in forma più leggera che quella da sensibilizzazione nel sistema Rh. I segni clinici si sviluppano anche più lentamente. Si riconduce tutto ciò ad un particolare meccanismo protettivo che manca nel sistema Rh.

Sintomatologia della malattia emolitica dei neonati La gravità della malattia emolitica si può manifestare in forme cliniche diverse come anche nella comparsa cronologica dei sintomi ed è dipendente dal grado di sensibilizzazione della madre. In clinica si distinguono 3 gradi di malattia emolitica dei neonati: 1. anemia dei neonati, 2. ittero grave dei neonati, 3. idrope universale congenita (idrope fetoplacentare). 1. Anemia dei neonati = malattia emolitica dei neonati di primo grado consegue all'emolisi degli eritrociti fetali e si manifesta col pallore della cute. L'anemia può a) essere già presente alla nascita, b) insorgere nei primi giorni di vita oppure c) svilupparsi addirittura solo dopo 2-8 settimane. In alcuni casi l'emoglobina può cadere fino a valori del 30%. L'anemia comporta un'accentuata eritropoiesi che specialmente nelle forme gravi di malattia emolitica neonatale può condurre alla comparsa di eritroblasti nel sangue circolante = eritroblastosi (un concetto che precedentemente veniva utilizzato per l'indicazione dell'intero quadro morboso). L'emolisi libera inoltre emoglobina che viene trasformata in bilirubina la quale può provocare un ittero particolarmente forte = 2. Ittero grave del neonato = malattia emolitica del neonato di secondo grado L'ittero può a) essere già presente alla nascita oppure

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IL BAMBINO PRIMA DEL PARTO: MALATTIE PRENATALI

b) svilupparsi durante i primi 3 o 4 giorni di vita = ittero precoce dei neonati. Nei neonati già itterici già dalla nascita si trovano nel sangue del cordone ombelicale valori di bilirubina fino a 15 mg% mentre il limite fisiologico è 4%. Di regola questa forma di ittero si accompagna a segni di una grave anemia con reticolocitosi, eritroblastosi, leucocitosi ed ingrossamento del fegato e della milza = epatosplenomegalia (tra l'altro le sedi ematopoietiche extramidollari rimangono attive nel fegato e nella milza). Principalmente è l'aumento della bilirubina nel siero al di sopra di 15 mg% = iperbilirubinemia che molto rapidamente può diventare pericolosa per il neonato. Finché è presente la placenta, cioè prima della nascita, la bilirubina in eccesso viene allontanata da quest'organo. Dopo la nascita si verifica un rapido aumento della bilirubina serica perché l'aumentata quantità di bilirubina indiretta non può essere sufficientemente trasformata in forma eliminabile dal fegato neonatale immaturo (mancanza di transferasi glucuronilica). Di conseguenza il corpo viene inondato da bilirubina indiretta ad azione citotossica e se la concentrazione di bilirubina nel siero supera i limiti massimi consentiti insorge il pericolo di passaggio al cervello. Col superamento della barriera liquorematica, tra l'altro, si manifesta una grave lesione dei nuclei nervosi della base da iperbilirubinemia = ittero nucleare = encefalopatia iperbilirubinemica.

Il superamento della barriera liquorematica comporta ittero nucleare.

Come segno precoce dell'Utero nucleare compare il « fenomeno del sole che tramonta », una rotazione del globo oculare verso il basso al cambiamento di posizione del bambino. Seguono sonnolenza, pianto stridulo non motivato, rigidità nucale, rigidità delle estremità e convulsioni. Generalmente insorge il coma e poi sopraggiunge la morte. I sopravvissuti presentano di regola lesioni cerebrali permanenti con imbecillità, paralisi spastiche ecc. (sindrome di Little, atetosi doppia).

747

MALATTIA EMOLITICA DEI NEONATI

Fig. 494.

Idrope universale del feto.

Il superamento della barriera liquor-ematica dipende non solo dalla concentrazione di bilirubina nel siero, ma anche dal grado di maturità del neonato e dal tipo di incompatibilità. Nel neonato di peso insufficiente l'ittero nucleare insorge ad una concentrazione di bilirubina più bassa che nel bambino maturo. È noto che Y incompatibilità Rh a differenza da quella ABO può diventare pericolosa già a concentrazioni di bilirubina molto basse.

La forma più grave di malattia emolitica dei neonati

= 3. Idrope universale del feto (Fig. 494) = malattia emolitica dei neonati di terzo grado si manifesta quando in conseguenza della reazione antigene-anticorpo si ha una lesione della permeabilità capillare con passaggio di plasma nei tessuti = edema e nelle cavità sierose. Questi feti vengono partoriti fortemente sfigurati. Talvolta però Yidrope non è rilevabile dall'esterno come quando l'edema manca ed è solo presente raccolta di liquido nelle cavità sierose. L'idrope è sempre associata ad una forte anemia e ad una eritroblastosi di alto grado. Tali bambini muoiono dopo poche ore se non sono già nati marcatamente idropici e morti macerati con o senza cirrosi epatica.

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IL BAMBINO PRIMA DEL PARTO: MALATTIE PRENATALI

Diagnostica della malattia emolitica dei neonati I. Diagnostica della malattia emolitica dei neonati da incompatibilità nel sistema Rh Questa diagnostica comincia già in gravidanza (pag. 70).

Due regole importanti: 1. tutte le gravide con anticorpi debbono partorire in ospedale e cioè in un ambiente attrezzato per l'exsanguinotrasfusione o collegato ad un centro exsanguinotrasfusionale; 2. nei casi nei quali si deve prevedere un neonato con gravi lesioni, quindi in caso di anamnesi sospetta per una malattia emolitica del neonato (exsanguinotrasfusione nei bambini precedenti, bambini morti dopo il parto, nati morti) o in caso di indizio in base all'esame spettroscopico e altri esami del liquido amniotico (amniocentesi, pag. 815) bisogna provvedere al ricovero ospedaliero molte settimane prima del termine per poter dar fine alla gravidanza prima del termine (per le particolarità vedi pagg. 816-819).

Poiché la vita e la salute di un neonato colpito da malattia emolitica dipende notevolmente dal momento d'inizio della terapia, la diagnosi precoce è d'importanza decisiva. In pratica

Che deve fare l'ostetrico durante e dopo il parto di un bambino la cui madre presenta anticorpi? 1. Prelevare sangue durante il parto sulla parte presentata per la determinazione del fattore Rh, dei gruppi sanguigni, del test di Coombs e della concentrazione sierica della bilirubina; la conoscenza dei gruppi sanguigni facilita l'organizzazione delle exsanguinotrasfusioni d'urgenza che nei bambini gravemente ammalati possono essere d'importanza vitale; si possono prenotare i donatori già prima della nascita del bambino. 2. Recidere immediatamente il funicolo in modo che il sangue di riserva contenente anticorpi non raggiunga il bambino; 3. lasciare un lungo moncone ombelicale (3-4 cm) per una eventuale exsanguinotrasfusione che viene preferibilmente eseguita mediante cateterismo della vena ombelicale.

749

MALATTIA EMOLITICA DEI NEONATI

4. Eseguire col sangue funicolare i seguenti esami, a meno che non siano già stati eseguiti durante il parto: a) determinazione dei gruppi e fattori sanguigni e del b) test di Coombs diretto (per la ricerca degli anticorpi legati agli eritrociti del neonato), c) ricerca degli anticorpi materni liberi nel siero del bambino con determinazione della loro natura (applicando il test di Coombs indiretto e un test enzimatico), d) un quadro ematico completo compreso il conteggio degli eritroblasti (valore sospetto: più di 10 eritroblasti per 100 leucociti), la determinazione dell'emoglobina (valore sospetto: H b sotto 100%), conteggio dei reticolociti (valore sospetto: più di 50%), e) determinazione della concentrazione di bilirubina (limiti superiori 4 mg%). 5. Visitare accuratamente il bambino e tenerlo in attenta osservazione nelle ore successive; in particolare bisogna vedere subito dopo il parto se il bambino è pallido; se è presente un ingrossamento della milza o del fegato e se c'é ittero\ l'indicazione all'esecuzione della exsanguinotrasfusione viene posta mediante frequenti controlli dei reperti clinici, sierologici ed ematologici (aumento dell'Utero e della bilirubina, caduta dell'emoglobina al di sotto di 90%, aumento del numero degli eritroblasti, aumento del tumore epatico e splenico); bisogna fare particolare attenzione all'aspetto generale del bambino; la sola positività del test di Coombs non rappresenta un'indicazione assoluta alla exsanguinotrasfusione. Precocemente, almeno durante le prime 12 ore di vita, è necessario decidere se il bambino necessita di un'exsanguinotrasfusione oppure no. Se l'ittero aumenta notevolmente nel corso delle prime 12-24 ore oppure se è presente come unico segno Vepatosplenomegalia è pure necessario procedere all'exsanguinotrasfusione anche se il bambino è in buone condizioni generali e l'emoglobina non diminuisce. Secondo la nostra esperienza infatti durante le successive 24-48 ore la sintomatologia clinica diventa cosi grave da rendere necessaria la exsanguinotrasfusione; ma la exsanguinotrasfusione si dovrebbe eseguire anche quando la concentrazione degli anticorpi liberi nel siero materno è molto alta e se il bambino nelle prime 12 ore presenta solo manifestazioni cliniche lievi. 6. Ricerca di due donatori il cui sangue può essere impiegato per la exsanguinotrasfusione (sangue rh negativo di uguale gruppo). Prova crociata tra il sangue funicolare e quello del donatore e tra il siero della madre e gli eritrociti del donatore che non debbono venire agglutinati non solo dagli anticorpi del bambino ma neanche dagli anticorpi materni; la prova crociata tra il sangue funicolare e quello del donatore è spesso positiva perché il siero fresco del donatore contiene complemento che agglutina gli eritrociti se sono carichi di anticorpi.

II. Diagnostica della malattia emolitica dei neonati da incompatibilità nel sistema A B 0 Come già detto (pag. 744) la dimostrazione di isoanticorpi in gravidanza non permette una prognosi definitiva. E d'altra parte in caso di neonati effettivamente ammalati — specialmente in un momento precoce — i metodi di indagine sierologica spesso falliscono. K. Fischer ha rilevato solo in circa 10% di bambini malati un test di Coombs positivo. In pratica Determinante è l'osservazione accurata dei neonati nei primi giorni di vita particolarmente dei bambini di madri di gruppo 0 (pag. 746). Se il neonato va incontro ad un forte ittero oppure ad un ittero precoce (pagg. 746, 769) ed è presente una differenza nel sistema AB0 in genere sotto forma di costellazione 0/A o più di rado 0/B bisogna pensare ad una malattia emolitica del neonato e controllare la concentrazione sierica della bilirubina una due volte al giorno; con valori che raggiungono 20 mg% in caso di neonati maturi è necessario eseguire la exsanguinotrasfusione.

750

IL BAMBINO PRIMA DEL PARTO: MALATTIE PRENATALI

Terapia della malattia emolitica dei neonati Un trattamento causale della malattia emolitica del neonato è a tutt'oggi inesistente. La terapia di scelta è la exsanguinotrasfusione subito dopo la nascita del bambino. Sull'indicazione all'interruzione della gravidanza vedi pagg. 817, 818.

Trattamento della malattia emolitica dei neonati 1. da incompatibilità nel sistema Rh se la diagnosi di « malattia emolitica dei neonati da incompatibilità Rh » è stata posta in base a reperti sierologici ed ematologici ed in base al quadro clinico (pag. 748) la terapia di scelta è la exsanguinotrasfusione immediata con sangue rh negativo dello stesso gruppo (eritrociti rh negativi non possono essere distrutti dagli anticorpi Rh presenti nel sangue del feto) 2. da incompatibilità nel sistema ABO l'indicazione alla exsanguinotrasfusione dipende dalla concentrazione di bilirubina nel siero (pag. 749); l'aumento della concentrazione di bilirubina nel siero fino a 20 mg% nel neonato maturo costituisce l'indicazione alla exsanguinotrasfusione. Per la trasfusione intrauterina sul feto vedi a pag. 819. Profilassi della sensibilizzazione Rhesus con immunoglobulina anti D Nella repubblica federale di Germania si ammalano ogni anno di malattia emolitica 3000-3500 bambini. La frequenza e gravità della malattia si riducono notevolmente evitando la sensibilizzazione da fattore Rh (D) delle madri rh negative. Nella grande maggioranza dei casi la prima sensibilizzazione delle madri rh negative ha origine durante il parto (specialmente durante il periodo espulsivo e il distacco della placenta) per il passaggio di eritrociti fetali Rh positivi nel circolo materno (microtrasfusione fetomaterna). Questi possono provocare nella madre anticorpi incompleti anti-RH (= sensibilizzazione) che rimangono nel sangue materno. Nella successiva gravidanza possono passare dalla madre al bambino provocando il quadro morboso della malattia emolitica dei neonati sempre che il bambino sia Rh positivo.

751

MALATTIA EMOLITICA DEI NEONATI

Un'indicazione importante sulla possibilità di evitare la sensibilizzazione è stata fornita da P. Levine (1943): la sensibilizzazione nel sistema Rh si manifesta più di rado se la madre rh negativa è in condizioni di incompatibilità del sistema ABO col figlio Rh positivo. Esempio: dopo il parto di un bambino A Rh positivo le madri B Rh negative vengono sensibilizzate significativamente più di rado di quanto ci si aspetterebbe in base a calcoli statistici; probabilmente il motivo è che gli eritrociti fetali passati nel circolo materno vengono distrutti dàlie isoagglutinine anti A e anti B prima che possa aversi una formazione di anticorpi. — Fondamentale è stata l'osservazione che donne rh negative non formano anticorpi se dopo l'iniezione di eritrociti Rh positivi si somministrano loro per via endomuscolare gammaglobuline contenenti grandi quantità di anticorpi anti D. Il successo di questo metodo viene dimostrato dal fatto che 1. le madri trattate non formano anticorpi e 2. i bambini Rh positivi dei parti successivi sono sani. La globulina anti D usata è una soluzione sterile della frazione gammaglobulinica del siero di donatori ad alto contenuto di anticorpi Rh.

La somministrazione di globulina anti D è indicata a) a madri non ancora sensibilizzate dopo il parto b) dopo ogni aborto o interruzione di gravidanza oltre la dodicesima settimana

se a causa della costellazione Rh incompatibile (madre rh negativa, bambino Rh positivo) è da prevedere una sensibilizzazione.

Dosaggio: il rischio di una sensibilizzazione della madre è tanto più grande quanto più grossa è la quantità di eritrociti fetali passati nel circolo materno; in quasi il 99,5% dei casi la trasfusione fetomaterna è inferiore a 5 mi, quantità oltre i 10 mi sono molto rare; se si somministra una dose di

250-300 microgrammi = 2,5-3 mi di immunoglobulina anti D intramuscolo = dose standard ottimale si protegge il 99,5% delle pazienti dalla formazione di anticorpi anti Rh (J. Schneider 1971) a condizione che l'iniezione venga praticata subito dopo il parto o l'aborto e comunque non oltre 72 ore. Gli eritrociti fetali, la cui vita nell'organismo materno normalmente raggiunge circa 80 giorni, in caso di sufficiente apporto d'un anticorpo specifico vengono distrutti cosi rapidamente (3-12 ore) che la sensibilizzazione non può verificarsi. La dose di 2,5-3 mi viene consigliata oggi universalmente come dose di sicurezza e apporta protezione sicura anche senza ricerca 1 degli eritrociti fetali. Controindicazioni: la profilassi anti D è controindicata in tutte le donne Rh positive e nelle donne rh negative durante la gravidanza.

1 La colorazione di Kleihauer e Betke per il rilievo degli eritrociti fetali è un metodo troppo complicato per il maggior numero dei reparti ostetrici e non è necessario per l'attività di routine.

Fetopatia diabetica e diabetiche gestanti Il destino del feto dipende in primissimo luogo dalla cura con la quale vengono riconosciute ed equilibrate le variazioni metaboliche delle madri diabetiche nel corso della gravidanza. Prima della scoperta dell'insulina di regola la diabetica era anche sterile. Dall'introduzione della terapia insulinica la frequenza della sterilità nelle donne diabetiche è caduta dal 9 5 % al 2%. Nell'ambulatorio ostetrico dunque abbiamo oggi molto più frequentemente di una volta a che fare con le diabetiche. Si calcola c h e oggi si trovi una diabetica tra 5 0 0 - 1 0 0 0 gravide (Siegeler). È anche caduta la mortalità materna, una volta straordinariamente alta. Prima della scoperta dell'insulina una gravità diabetica su due moriva in c o m a ; la mortalità raggiungeva press'a p o c o il 50%. Oggi è solo dello 0,4-2%. A n c h e oggi però la gravidanza comporta un pericolo per la madre se non viene assistita in maniera intensiva. Di gran lunga più grosso è il pericolo per il bambino la cui mortalità, nonostante la terapia insulinica, è oggi ancora molto alta.

Mortalità odierna della madre: 0,4-2% (una volta circa 50%) del bambino: 10-20%

Le cause delle alte perdite dei neonati sono: 1. il peggioramento della situazione metabolica delle gravide diabetiche, 2. la frequente insorgenza di complicazioni ostetriche (pag. 753) e 3. le particolarità dello sviluppo embrionale e fetale del prodotto del concepimento (pag. 754).

Sofferenza materna e fetale da peggioramento della situazione metabolica Nella maggior parte dei casi la gravidanza provoca nella diabetica un notevole peggioramento della sua situazione metabolica, infatti la tolleranza per i carboidrati in generale diminuisce, il bisogno d'insulina aumenta corrispondentemente, è presente una tendenza all'acidosi e al coma, ma talvolta al contrario anche una tendenza alla ipoglicemia e allo shock ipoglicemico. Particolarmente accentuata è la labilità metabolica della gravida diabetica. La tolleranza ai glicidi, il bisogno d'insulina, la tendenza all'acidosi o all'ipoglicemia vanno incontro a

753

FETOPATIA DIABETICA E DIABETICHE GESTANTI

significative oscillazioni nel corso della gravidanza Primo trimestre: nella maggior parte delle gestanti il metabolismo è labile o peggiora; in 1/4 circa delle donne rimane invariato. Secondo trimestre: con assistenza corretta il metabolismo si stabilizza; per 2-3 mesi si ha un miglioramento della tolleranza. Terzo trimestre: lo sviluppo rapido del feto sovraccarica il metabolismo (Worm); a partire all'incirca dalla 28* settimana si ha di conseguenza un peggioramento della tolleranza e una notevole tendenza all'acidosi, precoma o coma; l'equilibrio si ottiene aumentando la dose dell'insulina in media del 75% (Pedersen). I miglioramenti occasionali della situazione metabolica nelle ultime settimane di gravidanza vengono ricondotte attualmente ad un accentuato consumo di zucchero da parte del feto. In queste condizioni il bisogno d'insulina diminuisce. Come causa del peggioramento metabolico viene considerata la modificazione endocrina della gravidanza (accentuata azione della preipofisi, del corticosurrene e della placenta sul sistema insulopancreatico) e il sovraccarico provocato dal feto. In conseguenza della modificazione endocrina un « prediabete » può trasformarsi in diabete manifesto (pag. 72).

Aumento delle complicazioni ostetriche in gravidanza Le più importanti sono le seguenti:

Polidramnios. guenze

Possibili conse-

rottura precoce delle membrane parto prematuro prolasso del cordone ombelicale insufficienza delle contrazioni anomalie della presentazione forte emorragia placentare

All'insorgenza di un polidramnios bisogna aspettarsi la morte intrauterina del feto nel 35% dei casi (Mestwerdt)

' Siegeler H.-J. - Med. Welt 265, 1961. -

Med. Welt. 1688, 1964.

754

IL BAMBINO PRIMA DEL PARTO: MALATTIE PRENATALI

Il pericolo che insorga un polidramnios è tanto più scarso quanto migliore è la stabilizzazione del metabolismo. La gestante diabetica ha una marcata tendenza alla ritenzione idrica e perciò presenta spesso edemi, idrope, come anche gestosi precoci e tardive. In conseguenza della diminuita resistenza alle infezioni nelle diabetiche compaiono con una frequenza cinque volte maggiore la pielite e la pielonefrite (pag. 652) (Worm). Particolarità dello sviluppo embrionale e fetale nelle diabetiche gestanti I pericoli che minacciano le diabetiche gestanti possono essere ridotti al minimo con un'assistenza intensiva. Nessuna diabetica deve oggi morire in conseguenza della gravidanza. Del tutto diverse sono le prospettive di vita dei neonati da madri diabetiche: nonostante tutti gli sforzi la prospettiva di vita dei figli di madri diabetiche è di gran lunga peggiore di quella dei figli nati da madri con metabolismo normale.

Pericoli intrauterini per il prodotto del concepimento Pericoli nel perìodo embrionale 1. insorgenza di malformazioni 2. morte dell'embrione (aborto)

embriopatia diabetica (pag. 729)

Pericoli nel perìodo fetale 1. gigantismo 2. morte intrauterina del feto 3. insufficienza epatica a bambino nato apparentemente sano (finora non chiarita)

- fetopatia diabetica (vedi oltre)

Fetopatia diabetica (vedi Embriopatia diabetica a pag. 729) 1. Gigantismo Nell'80% dei casi i nati da madri diabetiche hanno altezza e peso eccessivi; sono i caratteristici « macrosomi ». Hanno un peso superiore a 4^-5 kg. Sono stati descritti neonati di 7 kg e più (Worm). — L'accelerazione della crescita si

FETOPATIA DIABETICA E DIABETICHE GESTANTI

755

ha solo a partire dal 7° mese di gravidanza. Feti di età inferiore non dimostrano alcuna differenza per quanto riguarda l'altezza e il peso rispetto a quelli nati da madri sane. La causa della macrosomia non è ancora definitivamente chiarita. Alla veduta secondo la quale la macrosomia deriverebbe solo dall'eccesso di idrati di carbonio (superalimentazione da iperglicemia, « fleboclisi diaplacentare lenta di glucosio », Thalhammer 1959) si oppongono numerose osservazioni. Per esempio anche quelle donne, che al tempo della gravidanza si trovano ancora nella fase prediabetica e che quindi hanno ancora una glicemia normale e nelle quali il diabete manifesto insorge solo dopo mesi o anni ', partoriscono feti macrosomi. Il gigantismo dei nati da madri diabetiche viene oggi attribuito alla eccessiva secrezione dell'ormone della crescita (Katsch) e a fattori genetici (Jackson, Pirat, Siegeler).

Attenzione: macrosomi possono essere partoriti anche da madri apparentemente normali e sono allora il primo indizio che queste donne si trovano nella fase prediabetica. Questa fase può precedere di lungo tempo la comparsa del diabete manifesto. Le madri di neonati macrosomi vanno perciò controllate più spesso al fine di non lasciarsi sfuggire la comparsa, più tardi, del diabete. Si deve anche sapere che i neonati macrosomi, nonostante la loro altezza e il loro peso eccessivi, si comportano come i prematuri immaturi. È presente una « maturità illusoria » in un « feto dismaturo » (Mestwerdt) 2 . I neonati immaturi dal punto di vista funzionale sono molto delicati, hanno la tendenza alle convulsioni, dispnea, cianosi, iperbilirubinemia e forte calo ponderale. Un pericolo particolarmente grave sono le membrane jaline che costituiscono una frequente causa di morte (Mestwerdt).

I neonati da madri diabetiche vanno trattati come i prematuri. Vanno cioè affidati subito all'assistenza di un pediatra.

2. Morte endouterina Un'alta percentuale di feti di madri diabetiche muore prima del parto e specialmente dopo la 55 a settimana se non si interviene precedentemente. La morte intrauterina del feto viene osservata specialmente nélVipoglicemia materna.

1 2

Oehlert G., Weiland H. - Z . Geburtsh. 160, 217, 1963. Mestwerdt G. - Geburtsh. u. Frauenheilk. 20, 595, 1960.

756

IL BAMBINO PRIMA DEL PARTO: MALATTIE PRENATALI

Direttive all'assistenza ostetrica della diabetica (vedi pag. 72) Di importanza decisiva è la collaborazione stretta e cordiale tra l'ostetrico e l'internista. L'internista ha il compito di regolare il metabolismo in maniera ottimale e di controllarlo continuamente durante tutta la gravidanza. Solo se il metabolismo si adatta elasticamente alle particolarità della gravidanza la diabetica è preservata da incidenti spiacevoli (iperglicemia, ipoglicemia), la vita del feto è protetta e la mortalità perinatale viene abbassata. L'assistenza deve cominciare quanto più presto possibile perché il peggioramento del metabolismo insorge spesso già all'inizio della gravidanza e può provocare malformazioni o la morte del prodotto del concepimento (vedi Embriopatia diabetica a pag. 729). Si è dimostrato utile ricoverare per 1-2 settimane la diabetica al fine di eseguire i primi accertamenti e specialmente per la regolazione del metabolismo Si ricercano le modificazioni vasali diabetiche sul fondo dell'occhio e sui reni. Poiché durante la gravidanza notoriamente si ha spesso la riattivazione di una tubercolosi polmonare che non di rado è associata al diabete, bisogna escludere radiologicamente una tale affezione.

In generale ci si sforza oggi di mantenere la glicemia, specialmente nella seconda parte della gravidanza, entro valori normali. Iperdosaggi di insulina vanno però sempre evitati. Gli antidiabetici orali non sono adatti in gravidanza (A. Lass). Il feto è molto sensibile a situazioni acidotiche ed anche ipoglicemiche (Siegeler). Scompensi metabolici possono avere come esito la morte intrauterina del feto. I controlli del metabolismo comprendono gli esami di laboratorio, la determinazione della dieta e la definizione della dose d'insulina. I controlli vanno fatti in continuazione e cioè nella 7 a metà di gravidanza nella 2 a metà di gravidanza

ogni 2 settimane ogni settimana.

II controllo ostetrico insufficiente o assente è la causa principale dell'alta mortalità dei figli di madri diabetiche 2. Durante il 7° mese, periodo di frequenti modificazioni della tolleranza, dovrebbe aver luogo di regola un breve ricovero anche nei casi non complicati

1 2

Kade K.H., Dietel H. - Dtsch. med. Wschr. 77, 673, 1952. Siegeler H.J. - Med. Welt 1688, 1964.

FETOPATIA DIABETICA E DIABETICHE GESTANTI

757

al fine di regolare la dose d'insulina e la dieta. Il ricovero immediato va preteso all'insorgenza di una complicazione qualsiasi, quindi soprattutto tracce di acetone nell'urina, edemi, circonferenza addominale eccessiva, aumento del peso superiore a 500 g la settimana (Siegeler). L'invio in clinica è indispensabile anche nel caso che si manifesti un'infezione febbrile come per esempio una pielite o pielonefrite. Ciò è molto meno noto e vale non solo per la diabetica — per questa comunque in modo del tutto particolare — ma anche per ogni gestante che presenti malattie metaboliche. Durante tutte le malattie febbrili in gravidanza si possono verificare morte intrauterina delfeto o inizio prematuro delle contrazioni. Nella diabetica si ha inoltre la possibilità di scompenso metabolico con gravi pericoli sia per la madre che per il feto.

Nella 33 a -35 a settimana di gravidanza ogni diabetica va ricoverata definitivamente per prepararla al parto.

Durante il ricovero viene a) regolato il metabolismo in maniera ottimale; si sostituisce sempre l'insulina ritardo con insulina normale che permette di regolare meglio i disturbi dell'equilibrio metabolico durante il parto; b) visitata la gravida ogni giorno; è assai importante il riconoscimento e il trattamento delle complicazioni gravidiche insorgenti più frequentemente nella diabetica (pag. 753); speciale attenzione è da porre alla comparsa di edemi e polidramnios (pagg. 753, 754) mediante controllo del peso corporeo e della circonferenza addominale e con la palpazione. L'interruzione della gravidanza in caso di diabete è oggi necessaria solo molto di rado. Va presa in considerazione nelle acidosi resistenti alla terapia e contemporanea presenza di lesioni organiche diabetiche (sclerosi glomerulare con aumento dell'azoto residuo, retinite proliferante) oppure in caso di gravi malattie concomitanti come per esempio una tubercolosi polmonare attira.

Parto della diabetica 1. Momento

del parto

Nell'interesse del feto (pericolo di morte intrauterina del feto nelle ultime settimane, pag. 755) il parto della diabetica deve avvenire prematuramente. Il periodo compreso tra la 36 a -38 a settimana si è rivelato il più favorevole

1

Mestwerdt G. - Arch. Gynäk. 195, 334, 1961.

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IL BAMBINO DURANTE IL PARTO

Se si aspetta più a lungo il rischio di morte intrauterina del feto aumenta, se si dà fine alla gravidanza più precedentemente esiste il pericolo che il neonato muoia in conseguenza dell'immaturità. 2. Tipo più opportuno di parto. È discusso. Mestwerdt, Kirchhoff, Hartl ecc. eseguono il taglio cesareo non di regola ma con determinate indicazioni. Le più importanti indicazioni al cesareo nelle diabetiche sono: gestosi presenti contemporaneamente, difficoltà potenziale al parto da macrosomia fetale, minaccia di scompenso metabolico materno alla fine della gravidanza con pericolo di shock o di coma, primiparità attempata o storia di pregressi feti morti, complicazioni vascolari progressive come sclerosi glomerulare e retino patia.

Dietel, Siegeler ecc. consigliano il cesareo profilattico primario in tutte le primipare e in tutte le multipare che ancora non hanno figli vivi. Worm invece da alcuni anni induce il parto 3 settimane prima del termine mediante amnioressi e uso di ossitocici. I risultati di queste condotte sono quasi identici.

Il bambino durante il parto Ipossia e acidosi intrauterine La forma classica di sofferenza conseguenza di un qualsiasi motivo una carenza di 0 2 e un sovraccarico feto « soffoca », diventa « asfittico parola: è presente una

fetale intrauterina deriva dal fatto che in nel sangue e nei tessuti fetali si stabilisce di C 0 2 . Se il disturbo è di grado elevato il » (= senza polso) nel vero senso della

asfissia intrauterina. Poiché in tal caso si tratta di un disturbo dell'apporto di 0 2 al sangue e di liberazione di C 0 2 dai tessuti, si parla di disturbo respiratorio (primario). Le cause dei disturbi intrauterini sono molto numerose. Wulf 1 distingue fattori materni, placentari e fetali. I. Cause materne: insufficiente apporto d'ossigeno per anemia, malattie polmonari, vizi

1

Wulf H. - Arch. Gynàk. 198, 40, 1963.

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IL BAMBINO DURANTE IL PARTO

Se si aspetta più a lungo il rischio di morte intrauterina del feto aumenta, se si dà fine alla gravidanza più precedentemente esiste il pericolo che il neonato muoia in conseguenza dell'immaturità. 2. Tipo più opportuno di parto. È discusso. Mestwerdt, Kirchhoff, Hartl ecc. eseguono il taglio cesareo non di regola ma con determinate indicazioni. Le più importanti indicazioni al cesareo nelle diabetiche sono: gestosi presenti contemporaneamente, difficoltà potenziale al parto da macrosomia fetale, minaccia di scompenso metabolico materno alla fine della gravidanza con pericolo di shock o di coma, primiparità attempata o storia di pregressi feti morti, complicazioni vascolari progressive come sclerosi glomerulare e retino patia.

Dietel, Siegeler ecc. consigliano il cesareo profilattico primario in tutte le primipare e in tutte le multipare che ancora non hanno figli vivi. Worm invece da alcuni anni induce il parto 3 settimane prima del termine mediante amnioressi e uso di ossitocici. I risultati di queste condotte sono quasi identici.

Il bambino durante il parto Ipossia e acidosi intrauterine La forma classica di sofferenza conseguenza di un qualsiasi motivo una carenza di 0 2 e un sovraccarico feto « soffoca », diventa « asfittico parola: è presente una

fetale intrauterina deriva dal fatto che in nel sangue e nei tessuti fetali si stabilisce di C 0 2 . Se il disturbo è di grado elevato il » (= senza polso) nel vero senso della

asfissia intrauterina. Poiché in tal caso si tratta di un disturbo dell'apporto di 0 2 al sangue e di liberazione di C 0 2 dai tessuti, si parla di disturbo respiratorio (primario). Le cause dei disturbi intrauterini sono molto numerose. Wulf 1 distingue fattori materni, placentari e fetali. I. Cause materne: insufficiente apporto d'ossigeno per anemia, malattie polmonari, vizi

1

Wulf H. - Arch. Gynàk. 198, 40, 1963.

IPOSSIA E ACIDOSI INTRAUTERINE

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cardiaci ecc., insufficiente trasporto d'ossigeno alla placenta per esempio nei collassi circolatori, nell'insufficienza cardiaca, ipertensione, ipertono o tachisistolia uterina, gestosi. II. Cause placentari: insufficiente scambio di gas per alterazioni della placenta (gestosi, gravidanza protratta, distacco prematuro, placenta previa ecc.). III. Cause fetali: complicazioni funicolari (giri, nodi, prolasso del cordone ombelicale), anemia (per esempio lo shock postemorragico, pag. 767)., ipertermia nelle malattie altamente febbrili della madre ecc.

Se per un qualsiasi motivo viene a trovarsi in carenza d'ossigeno il feto non può più coprire il suo necessario bisogno d'energia e deve procurarsene altrimenti la quantità mancante; sposta così il suo metabolismo su un'altra fonte d'energia e cioè sulla glicolisi anaerobica cercando di coprire in tal modo il suo bisogno d'energia. La carenza di 0 2 provoca dunque una glicolisi anaerobica, una reazione al disturbo respiratorio manifestatosi primariamente. Questo tipo di approvvigionamento energetico ha un grosso svantaggio: come prodotto finale della glicolisi anaerobica si forma una grande quantità di acido lattico, si manifesta un aumento di prodotti metabolici acidi nel sangue, cioè una acidosi metabolica. Poiché quest'acidosi insorge in conseguenza di una carenza di 0 2 , cioè secondariamente, la si denomina acidosi metabolica secondaria. Nel caso che il feto riesca a superare fino a un certo punto il pericolo di carenza d ' 0 2 per mezzo della glicolisi anaerobica, va comunque incontro ad altri pericoli da parte dell'acidosi metabolica rapidamente progressiva come gli spostamenti di elettroliti tra lo spazio intracellulare ed extracellulare, la depressione circolatoria e infine l'inibizione della glicolisi anaerobica stessa. Clinicamente l'aumento della concentrazione degli joni H si rileva facilmente con la determinazione del pH. Se la cellula non ha più la possibilità d'ottenere energia muore. Particolarità cliniche dell'alterazione respiratoria primaria sono: 1. la progressione rapida conseguente alla natura stessa dell'anomalia (per esempio complicazione funicolare); 2. la reazione precoce e chiara del battito cardiaco fetale (in genere). Per il riconoscimento precoce è perciò importante subito dopo l'insorgenza di una bradicardia fetale (meno di 120 battiti al minuto) o di una tachicardia (più di 160 battiti al minuto) determinare il pH ematico del feto (vedi pag. 775). La ricerca degli ultimi anni ha mostrato che ci sono anche sovraccarichi primari di acidi organici capaci di provocare un disturbo intrauterino. Si ha dunque un aumento primario di acido lattico nel sangue fetale senza la contemporanea osservazione di carenza d'02. In tal caso si parla di acidosi metabolica primaria. La scoperta di questa genesi della sofferenza fetale è recente. La causa è ancora sconosciuta. L'acidosi ad insorgenza originariamente isolata minaccia il feto esattamente come se esistesse fin dall'inizio anche una carenza di 02.

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IL BAMBINO D U R A N T E IL PARTO

In questi casi si può stabilire un'ipossia secondaria se in conseguenza dell'acidosi diminuisce l'affinità degli eritrociti per l'ossigeno che non può venire trasportato a sufficienza. Vacidosi metabolica primaria presenta le seguenti caratteristiche cliniche: 1. ha un decorso generalmente subdolo a progressione lenta (eccettuato il periodo espulsivo) dove può insorgere un rapido peggioramento-, in questo periodo del parto è perciò necessario un controllo accurato del feto. 2. Insorge spesso dopo tossicosi materna pregressa e nelle gravidanze protratte; probabilmente entra qui in causa la cosiddetta « insufficienza placentare »; mentre finora alla base di una insufficienza placentare sono state considerate prevalentemente cause morfologiche (infarti, disturbi della maturazione), oggi sembrano essere sempre più importanti i fattori funzionali (disturbi della circolazione, diffusione e metabolismo);

3. l'acidosi metabolica primaria conduce solo tardi ad un'alterazione del battito cardiaco fetale; 4. un segno precoce è l'emissione di meconio; perciò dopo ogni emissione di meconio bisogna determinare il pH ematico fetale (vedi pag. 779) ed accertarsi se esistono o no le condizioni di una acidosi. Poiché ogni carenza d ' 0 2 provoca anche un'acidosi e d'altra parte però le acidosi possono insorgere primariamente senza carenza d ' 0 2 , dal punto di vista generale è più corretto parlare di una acidosi intrauterina piuttosto che di una asfissia intrauterina (carenza di 0 2 + acidosi). N o n si può dire in maniera definitiva quale fattore sia più pericoloso tra la mancanza d ' 0 2 e l'acidosi. La questione non ha importanza pratica perché la carenza d ' 0 2 non compare mai isolata.

Oggi c'è la possibilità di riconoscere al momento giusto uno stato di sofferenza fetale durante il parto determinando il pH ematico del feto (Saling 1961, vedi anche pag. 775). Per riconoscere tutti i feti sofferenti è sufficiente fare attenzione ai noti segni clinici di sospetto come emissione di meconio e alterazione del battito cardiaco. Negli ultimi periodi della gravidanza l'emissione di meconio viene rilevata con Yamnioscopia (vedi pag. 196) e durante il parto col deflusso di liquido amniotico tinto di verde. Il fatto che una carenza d ' 0 2 conduca in brevissimo tempo ad un'acidosi e che d'altra parte però nei disturbi respiratori ci sia sempre anche un sovraccarico di C 0 2 è di notevole significato clinico. Con la semplice determinazione del pH ematico fetale si possono perciò riconoscere tutti i più importanti stati di sofferenza intrauterina. Inoltre è possibile valutare il grado e la tendenza alla progressione di un tale disturbo. In futuro la condotta del parto dal punto di vista fetale sarà orientata essenzialmente dai reperti ematici. Questo nuovo accesso diretto al feto consente una diagnostica sicura delle condizioni attuali del feto. Regole schematiche sulla condotta del parto, come per esempio il non superare le 12 ore a protezione del feto, diventano superflue determinando il pH ematico del feto. Il parto va condotto a termine al momento giusto il che vuol dire interromperne il corso non appena siano presenti segni concreti di pericolo per la madre o per il feto. Seguendo alla cieca regole schematiche, in

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TRAUMI DA PARTO

certi casi si va incontro al pericolo di danneggiare più che aiutare il feto, per esempio con un forcipe o con un vacuum extractor, senza che un tale intervento sia realmente necessario.

Traumi da parto Traumi da parto si manifestano principalmente durante le operazioni ostetriche difficili o eseguite con tecniche sbagliate. Talvolta però certe lesioni si riscontrano anche nei parti spontanei. Frequenza: 5-6%.

Le più importanti lesioni da parto: 1. emorragie emorragia intracranica cefaloematoma 2. lesioni ossee 3. paralisi da parto 4. lesioni cutanee e delle parti molli

1. Emorragìe Emorragie intracraniche. Costituiscono il trauma ostetrico più e più frequente. Si distinguono le forme seguenti:

importante

a) emorragie da una lacerazione del tentorium cerebelli (pag. 569), b) « ematoma convesso » in conseguenza di una lesione delle vene della falx cerebri oppure della pia madre; l'ematoma circonda un intero emisfero cerebrale; c) emorragie intracerebrali (rare, generalmente mortali). Cause. È oggi accertato che la maggior parte delle emorragie intracraniche non viene provocata da un trauma ma che l'originaria tendenza all'emorragia (idiatesi emorragica) del feto (specialmente se immaturo) ha un'azione decisiva ed è causata da un diminuito contenuto di protrombina, fibrinogeno, fattore VII, IX e X come anche di fattore piastrinico 3. Inoltre bisogna considerare la maggiore fragilità capillare. Diagnosi. In caso di emorragia intracranica estesa i bambini muoiono subito dopo il parto o nascono già morti; quelli che sopravvivono mostrano

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TRAUMI DA PARTO

certi casi si va incontro al pericolo di danneggiare più che aiutare il feto, per esempio con un forcipe o con un vacuum extractor, senza che un tale intervento sia realmente necessario.

Traumi da parto Traumi da parto si manifestano principalmente durante le operazioni ostetriche difficili o eseguite con tecniche sbagliate. Talvolta però certe lesioni si riscontrano anche nei parti spontanei. Frequenza: 5-6%.

Le più importanti lesioni da parto: 1. emorragie emorragia intracranica cefaloematoma 2. lesioni ossee 3. paralisi da parto 4. lesioni cutanee e delle parti molli

1. Emorragìe Emorragie intracraniche. Costituiscono il trauma ostetrico più e più frequente. Si distinguono le forme seguenti:

importante

a) emorragie da una lacerazione del tentorium cerebelli (pag. 569), b) « ematoma convesso » in conseguenza di una lesione delle vene della falx cerebri oppure della pia madre; l'ematoma circonda un intero emisfero cerebrale; c) emorragie intracerebrali (rare, generalmente mortali). Cause. È oggi accertato che la maggior parte delle emorragie intracraniche non viene provocata da un trauma ma che l'originaria tendenza all'emorragia (idiatesi emorragica) del feto (specialmente se immaturo) ha un'azione decisiva ed è causata da un diminuito contenuto di protrombina, fibrinogeno, fattore VII, IX e X come anche di fattore piastrinico 3. Inoltre bisogna considerare la maggiore fragilità capillare. Diagnosi. In caso di emorragia intracranica estesa i bambini muoiono subito dopo il parto o nascono già morti; quelli che sopravvivono mostrano

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IL BAMBINO DURANTE IL PARTO

sintomi tipici come tensione della fontanella minore, irrequietezza, frequente sbadiglio e tendenza alle convulsioni (spontanee o da scuotimento); frequente singulto, vomito e paralisi, di origine centrale, del facciale e dei muscoli oculari; caratteristico vagito stridente a comparsa improvvisa. Terapia. Riposo nei casi gravi anche senza allattamento al seno. Sedazione: 1 Luminalette 3 volte al giorno sciolta nel latte o nel tè, Megaphen (2-3 mg per kg di peso), vitamina K 1 (Konakion). Cefaloematoma: pag. 146. 2. Lesioni ossee Cranio. Impressioni craniche, infossamenti a cucchiaio o a solco delle ossa frontale e parietale (Fig. 495) insorgono in caso di bacino ristretto (pag. 569).

Fig. 495. chiaio.

Impressione ossea a forma di cuc-

Estremità:

La frattura della clavicola è la più frequente lesione ossea da parto.

La frattura della clavicola si verifica generalmente durante il disimpegno della spalla anteriore. In genere è una frattura a legno verde e perciò è spesso completamente asintomatica. Per questo motivo viene difficilmente riconosciuta. Palpando la clavicola si sentono, ma non sempre, il crepitio e la dislocazione dei monconi ossei. La prognosi è buona. Il trattamento in genere non è necessario. In caso di forte dislocazione si applica una « fasciatura a tracolla » (Philipp) che fa avvicinare le scapole e di conseguenza allineare i monconi della clavicola.

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TRAUMI DA PARTO

Frattura dell'omero. Consegue generalmente ad un errore di tecnica nelle estrazioni podaliche o ad estrazioni maldestre nel cesareo. La prognosi è sempre buona. Terapia: in genere è sufficiente avvolgere e fissare il braccio. Frattura del femore. Si manifesta in conseguenza di manipolazioni maldestre sulla piega inguinale nell'abbassamento di una gamba rialzata e anche spontaneamente. La prognosi è buona, si consiglia tuttavia la consultazione di un ortopedico.

3. Paralisi da parto Le più importanti paralisi da parto sono la paralisi del facciale e la paralisi del plesso brachiale. 1. Paralisi del facciale. È provocata quasi sempre dalla compressione del cucchiaio del forcipe sul ramo inferiore del nervo.

Diagnosi di paralisi del facciale (Fig. 496) Se è colpito il ramo inferiore: l'angolo della bocca dal lato colpito è abbassato; nel pianto la bocca si storce dal lato sano. Se è colpito il ramo superiore e medio: dal lato colpito l'occhio rimane leggermente aperto (= lagoftalmo), la fronte non può essere raggrinzata.

La prognosi è buona, sempre che la paralisi sia periferica e non centrale (emorragia intracranica). La terapia in genere non è necessaria.

Paralisi del plesso brachiale Consegue a compressione o lacerazione del plesso e se ne distinguono due tipi. a) Paralisi brachiale superiore = tipo Erb-Duchenne (Fig. 497). È una paralisi parziale del plesso brachiale in corrispondenza di C5 e C6 (= paralisi ostetrica più frequente) con interessamento dei muscoli deltoide, brachiale, supinatore e talvolta anche dell'infraspinato, raramente del soprascapolare.

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IL BAMBINO DURANTE IL PARTO

Fig. 496.

Paralisi facciale a sinistra.

Fig. 497. Paralisi brachiale superiore (tipo Erb-Duchenne).

Sintomi: la spalla è abbassata verso l'avanti, il braccio pende mollemente accanto al torace, l'avambraccio è in posizione di pronazione (la superficie interna della mano è rivolta all'indietro); mano e dita sono mobili liberamente. b) Paralisi brachiale inferiore = tipo Klumpke. È molto più rara ed è provocata da una lesione in corrispondenza di CI, C8 e TI con interessamento delle dita e della mano. In conseguenza di una lesione concomitante di fibre simpatiche non di rado si manifesta un complesso sintomatologico di Horner (miosi, enoftalmo) con ptosi e diminuzione del tono oculare. 4. Lesioni cutanee e delle parti molli Frequentemente si osservano le cosiddette « impronte del forcipe » = impressioni provocate dalla pressione del forcipe; inoltre impressioni cefaliche conseguenti a sporgenze ossee (promontorio, sinfisi) in caso di bacino ristretto.

Anemie congenite Non è ancora trascorso molto tempo da quando, in caso di emorragie da placenta previa e da distacco prematuro, si pensava prima di tutto al pericolo per la madre. Solo di recente si è riusciti a dimostrare che una parte del sangue

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IL BAMBINO DURANTE IL PARTO

Fig. 496.

Paralisi facciale a sinistra.

Fig. 497. Paralisi brachiale superiore (tipo Erb-Duchenne).

Sintomi: la spalla è abbassata verso l'avanti, il braccio pende mollemente accanto al torace, l'avambraccio è in posizione di pronazione (la superficie interna della mano è rivolta all'indietro); mano e dita sono mobili liberamente. b) Paralisi brachiale inferiore = tipo Klumpke. È molto più rara ed è provocata da una lesione in corrispondenza di CI, C8 e TI con interessamento delle dita e della mano. In conseguenza di una lesione concomitante di fibre simpatiche non di rado si manifesta un complesso sintomatologico di Horner (miosi, enoftalmo) con ptosi e diminuzione del tono oculare. 4. Lesioni cutanee e delle parti molli Frequentemente si osservano le cosiddette « impronte del forcipe » = impressioni provocate dalla pressione del forcipe; inoltre impressioni cefaliche conseguenti a sporgenze ossee (promontorio, sinfisi) in caso di bacino ristretto.

Anemie congenite Non è ancora trascorso molto tempo da quando, in caso di emorragie da placenta previa e da distacco prematuro, si pensava prima di tutto al pericolo per la madre. Solo di recente si è riusciti a dimostrare che una parte del sangue

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ANEMIE CONGENITE

emesso dalla vagina proviene dal feto. Ciò è stato possibile dopo lo sviluppo di metodi per il riconoscimento di eritrociti fetali e per il rilievo dell'emoglobina fetale (HbF) (Kleinhauer, Braun e Betke, Kepp e Oehlert, Hickl). In misura sempre maggiore viene oggi riconosciuto il significato delle emorragie in gravidanza per la mortalità perinatale. Anemie congenite sono quelle già presenti al momento della nascita. In questo senso vengono anche indicate anemie neonatali. Sono dunque anemie che insorgono durante la vita intrauterina, generalmente nell'ultimo trimestre della gravidanza. Le cause più importanti delle anemie congenite sono 1. Y emolisi e 2. la perdita di sangue da emorragie.

1. Emolisi come causa di anemie congenite Come cause più importanti sono le seguenti: a) incompatibilità di gruppo sanguigno (malattia emolitica del neonato) pag. 741, b) malattie infettive della madre come sifilide, pag. 735, toxoplasmosi, pag. 730, citomegalia, pag. 741, c) farmaci somministrati alla madre (sulfamidici, cloramfenicolo, fenacetina ecc.).

2. Emorragia come causa dell'anemia congenita = anemia neonatale postemorragica = shock postemorragico = shock neonatale Le cause più importanti sono esposte nella Fig. 498.

Osservazioni sulle anemie postemorragiche La tendenza alle emorragie durante la vita intrauterina è relativamente grande. Oggi sappiamo che è determinata da un diminuito contenuto plasmatico di protrombina e fibrinogeno, fattore VII, IX e X come anche di fattore piastrinico 3. A ciò si aggiunga l'aumentata fragilità capillare del feto.

' Oehlert G . - G e b u r t s h . u. F r a u e n h e i l k . 23, 6 8 5 . 1963. 351. 1964.

Hickl E.-J. - G y n a e c o l o g i a 157.

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IL BAMBINO DURANTE IL PARTO

I. Cause fetoneonatali: 1. Emorragie nelle cavità corporee del bambino 2. Anemia transitoria secondo Lehndorff

Anemia neonatale postemorragìca

II. Cause funicolari:

III. Cause placentari:

1. Lacerazione dei vasi nell'inserzione velamentosa, vasi aberranti, placenta accessoria, lacerazione del cordone ombelicale 2. Trasfusione fetofetale nei gemelli

1. Placenta previa 2. Distacco prematuro di placenta normalmente inserta 3. Trasfusione feto-materna 4. Emorragia dai vasi villosi a) anemia da collasso b) perdita di sangue prima della recisione del cordone ombelicale c) anemia da taglio cesareo

Fìg. 498. Schema delle cause più importanti dell'anemia neonatale postemorragìca (da E.-J. Hickl, 1964).

Ad ogni ostetrico sono note le numerose perdite di feti per emorragie dell'ultimo periodo della gravidanza. Dalla letteratura possono essere tratte le seguenti cifre (vedi Hickl): Cause Placenta previa Distacco prematuro della placenta normalmente inserta Lacerazione del cordone ombelicale

Mortalità perinatale da dissanguamento 10-17% 20-50% 58-83%

SHOCK POSTEMORRAGICO DEL NEONATO

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Osservazioni su I, 2: anemia transitoria secondo Lehndorff, vedi Wien, med. Wschr. 112, 533, 1962. Su III, 3: trasfusione fetomaterna, consiste in un passaggio diaplacentare di sangue fetale nel circolo materno con perdita di sangue per il feto secondo la veduta di Bickenbach e G. Martius ciò può avvenire tanto per rhexi che per diapedesi. Su III, 4a: anemia da collasso (Hörmann), alterazione della circolazione dei villi, vedi Arch. Gynäk. 191, H. 3, 1958. Per le grosse perdite di sangue fetale in caso di placenta previa Fr. Novak (1953) ha introdotto il concetto di

Shock postemorragico del neonato con i tre sintomi cardinali costituiti da: pallore respirazione assente e bradicardia. Lo shock postemorragico può manifestarsi in conseguenza di tutte le cause indicate nella Fig. 498 e rende necessaria una trasfusione di sangue al neonato immediatamente dopo il parto. A seconda della gravità dello shock e della quantità del sangue perduto Oehlert consiglia di trasfondere 20-30 mi di sangue per kg di peso attraverso la vena funicolare. Con quale valore di Hb si parla di una anemia neonatale? Alla fine del periodo di sviluppo intrauterino il neonato possiede sul sangue funicolare un contenuto medio di Hb di circa 16,0 g% e 4,5 milioni di eritrociti/mm 3 (Oehlert).

Limiti inferiori della norma = 1 5 g% = 90% del valore normale di Hb. Valori di Hb inferiori sono da considerare patologici

Bisogna ricordare che queste cifre valgono solo per il primo periodo neonatale. Già alla fine della prima settimana di vita i valori di Hb regrediscono (Oehlert).

' Oehlert G „ Mohrmann I.E., Miche! K.F. - Zbl. G y n ä k . 82, 1544, 1960.

SHOCK POSTEMORRAGICO DEL NEONATO

767

Osservazioni su I, 2: anemia transitoria secondo Lehndorff, vedi Wien, med. Wschr. 112, 533, 1962. Su III, 3: trasfusione fetomaterna, consiste in un passaggio diaplacentare di sangue fetale nel circolo materno con perdita di sangue per il feto secondo la veduta di Bickenbach e G. Martius ciò può avvenire tanto per rhexi che per diapedesi. Su III, 4a: anemia da collasso (Hörmann), alterazione della circolazione dei villi, vedi Arch. Gynäk. 191, H. 3, 1958. Per le grosse perdite di sangue fetale in caso di placenta previa Fr. Novak (1953) ha introdotto il concetto di

Shock postemorragico del neonato con i tre sintomi cardinali costituiti da: pallore respirazione assente e bradicardia. Lo shock postemorragico può manifestarsi in conseguenza di tutte le cause indicate nella Fig. 498 e rende necessaria una trasfusione di sangue al neonato immediatamente dopo il parto. A seconda della gravità dello shock e della quantità del sangue perduto Oehlert consiglia di trasfondere 20-30 mi di sangue per kg di peso attraverso la vena funicolare. Con quale valore di Hb si parla di una anemia neonatale? Alla fine del periodo di sviluppo intrauterino il neonato possiede sul sangue funicolare un contenuto medio di Hb di circa 16,0 g% e 4,5 milioni di eritrociti/mm 3 (Oehlert).

Limiti inferiori della norma = 1 5 g% = 90% del valore normale di Hb. Valori di Hb inferiori sono da considerare patologici

Bisogna ricordare che queste cifre valgono solo per il primo periodo neonatale. Già alla fine della prima settimana di vita i valori di Hb regrediscono (Oehlert).

' Oehlert G „ Mohrmann I.E., Miche! K.F. - Zbl. G y n ä k . 82, 1544, 1960.

Il bambino dopo il parto Il neonato Neonato = bambino nei primi 10-14 giorni di vita (Lattante = bambino nel primo anno di vita) Nella definizione di neonato non ha importanza che la nascita sia avvenuta troppo presto (pag. 771) o al momento giusto. Nel periodo neonatale il bambino si trova comunque in una situazione di particolare pericolo. I neonati hanno perciò bisogno di osservazione e assistenza molto attente. Circa il 50% dei casi di morte che riguardano i lattanti si verifica durante il periodo neonatale. Perché il neonato è in perìcolo? Il neonato è in pericolo perché si deve adattare al mondo estemo in modo del tutto improvviso: con la recisione del cordone ombelicale ha fine la vita intrauterina; in questo momento alimentazione parenterale e la respirazione placentare cessano di colpo e comincia cosi la vita extrauterina. Gli organi più importanti del neonato (polmoni, fegato, reni, stomaco-intestino, sistema nervoso centrale, pelle) sono però ancora immaturi dal punto di vista funzionale. Ciononostante da un minuto all'altro debbono assumere tutte le funzioni della placenta. D a ciò, e dal passaggio improvviso dalla vita intrauterina a quella extrauterina, derivano una serie di particolarità fisiologiche che caratterizzano in modo tipico il periodo neonatale. Quali sono le caratteristiche fisiologiche del periodo neonatale? 1. Calo ponderale fisiologico: nei primi 3-5 giorni può raggiungere anche il 10% del peso alla nascita. 2. Variazioni della temperatura in conseguenza di una termoregolazione non ancora completamente efficiente. 3. Disturbi respiratori: respirazione superficiale e talvolta irregolare fino alla definitiva maturazione del centro respiratorio ed estensione della funzione polmonare. 4. Utero fisiologico che consegue ad una immaturità biologica (vedi oltre). 5. Tendenza agli edemi e all'acidosi in conseguenza della funzione renale ancora scarsa. 6. Progressiva abitudine del tratto gastro-enterico all'assunzione orale di cibo (fermenti digestivi, riassorbimento). 7. Adattamento del sistema cardiocircolatorio alle condizioni d'adulto.

Tutte queste particolarità agiscono come fattori di carico che predispongono a determinate malattie neonatali.

Malattie del neonato. Possono anche essere denominate alterazioni dell'adattamento e vanno considerate come forme a decorso patologico delle caratteristiche fisiologiche

Il bambino dopo il parto Il neonato Neonato = bambino nei primi 10-14 giorni di vita (Lattante = bambino nel primo anno di vita) Nella definizione di neonato non ha importanza che la nascita sia avvenuta troppo presto (pag. 771) o al momento giusto. Nel periodo neonatale il bambino si trova comunque in una situazione di particolare pericolo. I neonati hanno perciò bisogno di osservazione e assistenza molto attente. Circa il 50% dei casi di morte che riguardano i lattanti si verifica durante il periodo neonatale. Perché il neonato è in perìcolo? Il neonato è in pericolo perché si deve adattare al mondo estemo in modo del tutto improvviso: con la recisione del cordone ombelicale ha fine la vita intrauterina; in questo momento alimentazione parenterale e la respirazione placentare cessano di colpo e comincia cosi la vita extrauterina. Gli organi più importanti del neonato (polmoni, fegato, reni, stomaco-intestino, sistema nervoso centrale, pelle) sono però ancora immaturi dal punto di vista funzionale. Ciononostante da un minuto all'altro debbono assumere tutte le funzioni della placenta. D a ciò, e dal passaggio improvviso dalla vita intrauterina a quella extrauterina, derivano una serie di particolarità fisiologiche che caratterizzano in modo tipico il periodo neonatale. Quali sono le caratteristiche fisiologiche del periodo neonatale? 1. Calo ponderale fisiologico: nei primi 3-5 giorni può raggiungere anche il 10% del peso alla nascita. 2. Variazioni della temperatura in conseguenza di una termoregolazione non ancora completamente efficiente. 3. Disturbi respiratori: respirazione superficiale e talvolta irregolare fino alla definitiva maturazione del centro respiratorio ed estensione della funzione polmonare. 4. Utero fisiologico che consegue ad una immaturità biologica (vedi oltre). 5. Tendenza agli edemi e all'acidosi in conseguenza della funzione renale ancora scarsa. 6. Progressiva abitudine del tratto gastro-enterico all'assunzione orale di cibo (fermenti digestivi, riassorbimento). 7. Adattamento del sistema cardiocircolatorio alle condizioni d'adulto.

Tutte queste particolarità agiscono come fattori di carico che predispongono a determinate malattie neonatali.

Malattie del neonato. Possono anche essere denominate alterazioni dell'adattamento e vanno considerate come forme a decorso patologico delle caratteristiche fisiologiche

769

ITTERO

del neonato. Le alterazioni dell'adattamento insorgono tanto più frequentemente quanto più il neonato è immaturo. Qui di seguito esponiamo alcune delle forme più importanti.

Ittero I. Ittero semplice dei neonati = ittero fisiologico del neonato. L'ittero fisiologico si manifesta in circa 70% (50-90%) di tutti i neonati sotto forma di colorazione gialla della pelle nei primi 3-5 giorni di vita per regredire poi spontaneamente. Cause. È determinante l'immaturità biologica funzionale del periodo neonatale; l'enzima glucuroniltransferasi non è ancora a disposizione in quantità sufficiente così che la bilirubina indiretta di derivazione emoglobinica non può essere trasformata (teoria epatogena ') in bilirubina diretta idrosolubile ed eliminabile. Secondo le vedute più recenti invece nel neonato sano la distruzione degli eritrociti ha un'importanza secondaria (teoria ematogena). La bilirubina nel siero in condizioni fisiologiche non supera il valore massimo di 15 mg% (Shellong 1962).

II. Ittero grave del neonato: bilirubinemia del neonato superiore a 15 mg% iperbilirubinemia). Cause: 1. Malattia emolitica dei neonati. Ittero emolitico da incompatibilità tra madre e feto nel sistema Rh, nel sistema ABO oppure — molto più di rado — in altri fattori sanguigni. Nella malattia emolitica del neonato si osserva spesso un ittero precoce = bilirubinemia di almeno 10 mg% già al primo giorno di vita. La conseguenza dell'iperbilirubinemia è la progressiva diffusione in tutto il corpo da parte della bilirubina indiretta ad azione citotossica. Esiste il pericolo di un suo passaggio nel parenchima degli organi con lesioni cellulari irreversibili. Particolarmente temuto è il superamento della barriera liquor-ematica e la penetrazione della bilirubina indiretta nelle cellule gangliari del sistema nervoso centrale = ittero nucleare = encefalopatia da bilirubina (vedi pag. 746). È da tener presente che la barriera liquor-ematica viene attraversata molto più precocemente in caso di incompatibilità Rh che ABO. Sempre che non sia presente una incompatibilità Rh vale la seguente regola (pagg. 749, 750). (=

Nel neonato maturo l'aumento della bilirubina sierica a 20 mg% costituisce un'indicazione alla exsanguinotrasfusione.

1

Döring G.K. - Dtsch. med. Wschr. 89, 293, 1964.

770

IL BAMBINO DOPO IL PARTO

2. Ittero nelle infezioni neonatali conseguenti a lesioni epatiche flogistico-tossiche (nella setticemia, epatite epidemica, sifilide connatale, listeriosi, toxoplasmosi, citomegalia). 3. Ittero nelle malformazioni delle vie biliari (atresia): in questo caso è caratteristico un ittero prolungato e crescente per 2-3 settimane. 4. Ittero conseguente a forte immaturità della funzione epatica (in genere negli immaturi). 5. Cause rare: malattie emolitiche congenite, ipotiroidismo, iperdosaggio di farmaci. Malattia emorragica dei neonati = melena dei neonati La malattia emorragica del neonato è una diatesi emorragica, espressione di un disturbo delY adattamento della coagulazione ematica. In conseguenza dell'immaturità biologica è presente una carenza di fattori della coagulazione specialmente protrombina, fattore V e fattore Vili, che viene accentuata ulteriormente dalla carenza di vitamina K. Inoltre la debolezza della parete vasale nel periodo neonatale (specialmente nei prematuri) favorisce la tendenza all'emorragia. Clinicamente si manifestano emorragie esterne e interne pericolose per la vita (cute, stomaco con ematemesi, intestino con melena ed enterorragia, reni con ematuria, emorragie ombelicali, emorragie intracraniche). Terapia: Konakion (vitamina K,), 0,2 mi per via intramuscolare 2 volte al giorno, oppure 3-5 gocce per via orale; trasfusioni di sangue; nei casi gravi 25 mg di A C C 76 (Behring) per via endovenosa il cui successo depone per una carenza dei fattori V, VI, VII e IX (Peiper).

Tetania o spasmofilia neonatale Oscillazioni della calcio-fosfatemia neonatale possono essere provocate da insufficienza funzionale del rene oppure da insufficienza della paratiroide (emorragie?). In tal modo può manifestarsi una labilità neuromuscolare con tendenza alle contrazioni dei muscoli, compresi quelli respiratori, fino alle convulsioni manifeste (di rado come tipici spasmi carpopedali = spasmi delle mani e dei piedi) e a episodi di apnea. Terapia: somministrazione di calcio, inoltre nei casi gravi piccole dosi di AT 10 per alcuni giorni.

Dispepsia La dispepsia è un disturbo acuto dell'alimentazione che colpisce il lattante e che sfocia rapidamente in una tossicosi a decorso grave. Cause. Le cause più frequenti sono infettive. Agenti patogeni più importanti: escherichia coli, stafilococchi, piocianeo, proteo, salmonella ecc. Nelle infezioni parenterali si tratta principalmente di flogosi virali delle vie aeree superiori. Clinica. Segni prodromici: mancanza d'appetito, rifiuto del cibo, irrequietezza generale, arresto della crescita, salivazione. Sintomi. 1. Diarrea: le defecazioni si fanno frequenti (più di 5 volte al giorno), le feci diventano liquide (fino a spruzzi acquosi), modificano il loro colore (verdastro), sono fetide (le feci da fermentazione sono acide, le feci da putrefazione sono più rare) e mostrano componenti patologiche (muco, raramente sangue). 2. Vomito: può cominciare precocemente, cresce progressivamente di frequenza e d'intensità e può mescolarsi a piccole quantità di sangue.

IL NATO PRIMA DEL TERMINE

771

3. Segni della perdita idrica (disidratazione): compaiono rapidamente òon l'aggravamento della diarrea e del vomito, voce rauca al pianto (è spesso il primo segno dell'impoverimento idrico), diminuzione del turgore cutaneo, infossamento della fontanella maggiore, urina concentrata, inspissatio sanguinis. 4. Alterazioni elettrolitiche. Si manifestano con spostamento dell'equilibrio acido-base in conseguenza della diarrea e del vomito, come la disidratazione: il corpo perde valenze basiche (Na + , K + ) prevalentemente con le feci alcaline e valenze acide (Cl~ ma anche K + ) prevalentemente col vomito. Poiché le diaree hanno un'importanza primaria, è presente anche una tendenza all'acidosi.

Il nato prima del termine È un neonato vivo il cui peso alla nascita non raggiunge i 2500 g. L'altezza (circa 35 cm nella 28" e 47 cm alla fine della 37* settimana) è soggetta a maggiori oscillazioni rispetto al peso e perciò abitualmente non viene compresa nella definizione. Il nato prima del tempo può essere prematuro o immaturo: 1. prematuro = neonato con peso alla nascita compreso tra 1251-2500 g; 2. immaturo = neonato con peso alla nascita inferiore ai 1250 g. La frequenza y aria tra il 5 e il 12%, in media è di 7% dei nati vivi; dipende da condizioni sociali, illegittimità, desiderio di prole ecc. Le cause nel 50% circa dei casi sono sconosciute. Oltre ad una disposizione familiare ai parti prematuri abituali ed eventualmente ad una interruzione tardiva della gravidanza sono da considerare le malattie maternofetali. Malattie della madre: infezioni gravi come tubercolosi, sifilide, toxoplasmosi, gestosi, disturbi endocrini come il diabete mellito, iperfunzione tiroidea, insufficienza ipofisaria ecc. come anche gravi traumi fisici e psichici (lavoro pesante, incidenti). Malattie del feto: gravi malattie prenatali, specialmente le fetopatie; inoltre parti gemellari e multipli.

Mortalità dei nati prima del termine Dipende dal peso alla nascita, dal decorso del parto e dall'assistenza ed è del 20-60%.

La mortalità dei nati prima del termine è circa 10 volte superiore a quella dei nati a termine.

I segni di maturità (pag. 155) non sono presenti o lo sono in modo incompleto. Il comportamento corporeo e funzionale dei nati prima del termine è caratterizzato dall'immaturità anatomica e funzionale degli organi. In primo piano si trovano le seguenti caratteristiche: 1. immaturità del sistema nervoso centrale specialmente del centro de! respiro con pericolo di stati apnoici;

IL NATO PRIMA DEL TERMINE

771

3. Segni della perdita idrica (disidratazione): compaiono rapidamente òon l'aggravamento della diarrea e del vomito, voce rauca al pianto (è spesso il primo segno dell'impoverimento idrico), diminuzione del turgore cutaneo, infossamento della fontanella maggiore, urina concentrata, inspissatio sanguinis. 4. Alterazioni elettrolitiche. Si manifestano con spostamento dell'equilibrio acido-base in conseguenza della diarrea e del vomito, come la disidratazione: il corpo perde valenze basiche (Na + , K + ) prevalentemente con le feci alcaline e valenze acide (Cl~ ma anche K + ) prevalentemente col vomito. Poiché le diaree hanno un'importanza primaria, è presente anche una tendenza all'acidosi.

Il nato prima del termine È un neonato vivo il cui peso alla nascita non raggiunge i 2500 g. L'altezza (circa 35 cm nella 28" e 47 cm alla fine della 37* settimana) è soggetta a maggiori oscillazioni rispetto al peso e perciò abitualmente non viene compresa nella definizione. Il nato prima del tempo può essere prematuro o immaturo: 1. prematuro = neonato con peso alla nascita compreso tra 1251-2500 g; 2. immaturo = neonato con peso alla nascita inferiore ai 1250 g. La frequenza y aria tra il 5 e il 12%, in media è di 7% dei nati vivi; dipende da condizioni sociali, illegittimità, desiderio di prole ecc. Le cause nel 50% circa dei casi sono sconosciute. Oltre ad una disposizione familiare ai parti prematuri abituali ed eventualmente ad una interruzione tardiva della gravidanza sono da considerare le malattie maternofetali. Malattie della madre: infezioni gravi come tubercolosi, sifilide, toxoplasmosi, gestosi, disturbi endocrini come il diabete mellito, iperfunzione tiroidea, insufficienza ipofisaria ecc. come anche gravi traumi fisici e psichici (lavoro pesante, incidenti). Malattie del feto: gravi malattie prenatali, specialmente le fetopatie; inoltre parti gemellari e multipli.

Mortalità dei nati prima del termine Dipende dal peso alla nascita, dal decorso del parto e dall'assistenza ed è del 20-60%.

La mortalità dei nati prima del termine è circa 10 volte superiore a quella dei nati a termine.

I segni di maturità (pag. 155) non sono presenti o lo sono in modo incompleto. Il comportamento corporeo e funzionale dei nati prima del termine è caratterizzato dall'immaturità anatomica e funzionale degli organi. In primo piano si trovano le seguenti caratteristiche: 1. immaturità del sistema nervoso centrale specialmente del centro de! respiro con pericolo di stati apnoici;

772

IL BAMBINO DOPO IL PARTO

2. immaturità della parete cellulare e vasale con aumento della permeabilità e pericolo di emorragie (emorragie cerebrali, polmonari ecc.); 3. immaturità dei riflessi fisiologici neonatali (riflesso della suzione, dell'inghiottimento); 4. immaturità del fegato con incapacità di formazione della bilirubina diretta e pericolo di iperbilirubinemia (pag. 769); 5. immaturità cutanee (assenza del tessuto adiposo sottocutaneo) e del centro della termoregolazione con disturbi corrispondenti; 6. insufficienti riserve di vitamine, sali minerali e anticorpi c o m e anche insufficienza del sistema reticoloendoteliale con pericolo di insufficiente forza di difesa contro le malattie.

Ogni nato prima del termine va subito ricoverato in un reparto pediatrico.

Assistenza al parto prima del termine Obbiettivo: la condotta del parto dev'essere completamente rivolta alla protezione del feto immaturo o prematuro. Scopo: diminuzione della mortalità perinatale. Principi 1. Evitare una lunga durata del parto (oltre 15 ore), il che si ottiene con uterocinetici e rilassanti. a) Gli uterocinetici possibilmente non dovrebbero essere dati nel periodo dilatante. Un leggero rinforzo delle contrazioni si ottiene per mezzo di fleboclisi glucosate al 5% con aggiunta di vitamine B e C. In caso di assoluta necessità gli uterocinetici si somministrano molto diluiti: si uniscono 3 U.I. a 10 mi di soluzione fisiologica e con questo miscuglio si fanno 10 iniezioni endomuscolari da 1 mi ciascuna (Steinhoff e Kiihne). Le inalazioni di ossigeno alla madre nell'interesse del feto non vengono più consigliate (pag. 776). b) Rilassanti. Eccellente rilassante si è rivelato il Valium. Dando 1-2 volte 20 mg di Valium in compresse a distanza di 1-2 ore con bocca uterina pervia ad almeno due dita e contrazioni efficienti e regolari (Husslein) si ottiene una rapida dilatazione. Inoltre: Buscopan, Avacan, Pelerol, Ponospasin ecc. in supposte. Per il pericolo di depressione respiratoria di Dolantin e gli oppiacei sono controindicati nei parti prima del termine. 2. Evitare un parto a decorso troppo rapido. Purtroppo la sedazione dell'utero durante il parto costituisce un problema insoluto (Navratil). Una volta messo in modo il parto con efficienti e

ASSISTENZA AL PARTO PRIMA DEL TERMINE

773

regolari contrazioni non se ne può più impedire la progressione neppure col Valium ad alte dosi. In tali condizioni il Valium favorisce piuttosto il parto (vedi oltre). Se le contrazioni sono ancora irregolari e non troppo forti si può ottenere una sedazione dell'utero col Valium preferibilmente in combinazione con Proluton-Depot per via intramuscolare. La combinazione col Proluton oggi viene generalmente consigliata non so.lo nella minaccia di aborto, ma anche nelle contrazioni premature leggere del parto prematuro imminente. Si veda a tal fine lo

schema per il trattamento delle contrazioni premature a pag. 452.

Anche con l'adrenalina si possono arrestare le contrazioni leggere all'inizio del parto. Dosaggio: pag. 453. Poiché con rottura del sacco amniotico si può provocare l'accelerazione del parto, prima del termine vale il principio seguente: nel parto prima del termine è controindicato rompere le membrane prima che la bocca uterina sia completamente dilatata. Bisogna invece fare tutto il possibile per mantenere le membrane il più a lungo possibile integre: si proibisca la deambulazione e si tenga la gestante a letto fin dalla prima contrazione! Se è possibile gli uterocinetici vanno evitati. Proprio nel parto prematuro è importante che il sacco amniotico agisca da « ammortizzatore idraulico » (G. Martius). 3. Evitare un periodo espulsivo troppo lungo. A tal fine si possono mettere in atto diversi provvedimenti. a) Eseguire precocemente un'episiotomia, nelle primipare sempre e nelle pluripare se il perineo è cicatrizzato. Si segua il consiglio di Noack:

le episiotomie e le lacerazioni perineali possono essere sempre suturate, le lacerazioni del tentorio no!

b) Manovra di De Lee (pag. 330) sistematicamente! c) Se il periodo espulsivo dura più a lungo di 1 ora si dà fine al parto con il forcipe. Questa condotta finora non ha trovato un riconoscimento generale in Germania, mentre negli USA da decenni praticamente ogni prematuro viene estratto col forcipe. Il risultato è un'eccellente statistica.

774

IL BAMBINO DOPO IL PARTO

L'uso del vacuum extractor viene sconsigliato (maggiore pericolo di lacerazione del tentorio, maggiore fragilità vasale nei prematuri). d) Si evitino per quanto possibile i narcotici. In particolare sono controindicati i barbiturici per la maggiore tendenza dei prematuri all'asfissia. Vanno preferiti gli anestetici locali. 4. Evitare perdite eccessive di calore. La perdita di calore prima del termine va sempre limitata al minimo possibile (cattiva termoregolazione dei prematuri). Il parto deve aver luogo in ambiente riscaldato. La biancheria e il letto del neonato vanno riscaldati (però non oltre 38°). Ogni neonato va trasportato il più velocemente possibile in un reparto pediatrico con una incubatrice da trasporto (Dràger), sempre che non esista un vero e proprio reparto prematuri. 5. Indicazioni al taglio cesareo. Nei confronti del taglio cesareo le vedute divergono. In caso di pericoli prevedibili Bickenbach consiglia nel parto prematuro di porre l'indicazione fetale al cesareo più generosamente che nei parti a termine. G. Martius, Hoffmeister e Paegel mettono in evidenza che la mortalità dopo cesareo nei prematuri è più alta di quella di bambini maturi.

PROPEDEUTICA E CLINICA DELLA DIAGNOSTICA PERINATALE La sofferenza ipossica-acidotica del feto prima e durante il parto Jiirg Bretscher, Zurigo La seguente esposizione riguarda gli aspetti clinici della diagnostica tale (pagg. 788-808)

prena-

= principi patofisiologici dell'amnioscopia, determinazione del pH ematico e registrazione strumentale della frequenza cardiaca fetali (I principi della diagnostica Rh e della determinazione dell'estriolo si trovano a pagg. 741 e 809).

I. Acidosi (Fig. 1) Concetti generali Acidosi: aumento degli joni-idrogeno nel sangue e nei tessuti con diminuzione contemporanea delle sostanze tampone = alterazione dell'omeostasi acido-base. Ipossiemia: diminuzione del contenuto di 02 (saturazione = S 0 2 % e tensione = P 0 2 mm Hg) nel sangue, che conduce alla ipossia ÍOO-, ®

O Fig. 1. 1960).

Saturazione

-7,3

75-

•7,2

5

10 15 Tempo in minuti

20

d'ossigeno e pH nel sangue di cani neonati in apnea (da James S L

776

PROPEDEUTICA E CLINICA DELLA DIAGNOSTICA PERINATALE

Ipossia: diminuzione del contenuto d'02 nei tessuti. Ipercapnia: aumento di acido carbonico (tensione di C 0 2 ) nel sangue e nei tessuti, non in conseguenza dell'ipossia, ma in conseguenza della stessa causa che ha condotto all'ipossia e cioè l'arresto degli scambi. La Fig. 1 mostra il comportamento della saturazione di 0 2 e della concentrazione degli ioni H nel sangue di feti canini tenuti in apnea dopo taglio cesareo. 1. Nel corso di pochi minuti la S 0 2 cade quasi a zero. 2. Contemporaneamente aumenta la concentrazione degli ioni H (il pH cade).

Significato clinico

In conseguenza dì ogni ipossemia si sviluppa un'acidosi.

3. La S02 non diminuisce ulteriormente, tuttavia la concentrazione degli ioni H cresce in continuazione: il pH cade a valori per i quali un organismo adulto è già morto. Ciò non può più essere attribuito interamente ad un'ulteriore produzione di acido carbonico. I II III

Infatti: se non si ha più alcun apporto di 0 2 non si dispone più neanche di ossigeno molecolare per la formazione di C 0 2 (pag. 780).

Conseguenza del punto 3: In ogni acidosi progrediente deve avere grande importanza la produzione di un altro acido al di fuori dell'acido carbonico; si tratta infatti dell'acido lattico.

Prima di morire l'organismo fetale tollera valori di pH molto più bassi dell'organismo adulto. Concetti particolari Acido volatile: Acido non volatile:

è formato con un cosituente volatile = gas = C 0 2 . è formato con un costituente organico, non gassoso.

111

SISTEMI TAMPONE

Acidosi

respiratoria:

Acidosi

metabolica:

l'acidosi consegue all'aumento degli ioni H che derivano dall'acido carbonico. l'acidosi consegue all'aumento degli ioni H che derivano dall'acido lattico.

L'acidosi respiratoria pura in clinica non è mai importante come nella fisiopatologia dell'adulto. La Fig. 1 e ricerche clinico-sperimentali mostrano che nel feto si stabilisce molto precocemente una componente metabolica. L'acidosi respiratoria primaria di breve durata si trasforma prima in un'acidosi mista e quindi rapidamente in un'acidosi prevalentemente metabolica.

II. Sistemi tampone (Fig. 2) Abbiamo parlato del grande significato dell'acidosi metabolica. Esaminiamo ora i valori di pH e di lattato in un neonato con acidosi grave stabilitasi prima del parto. Durante il periodo di osservazione la S 0 2 viene mantenuta

23

63%17%66%

Saturazione d'O,

62%

f 22 E

o

21 -7,20 7,10 -7,00 -6,90

» 20 3 19

pHatt.

6,80

18 min p.p. 20 Tampone

6,70

40

60 ^

80

pH P"

100

Fig. 2. T e r a p i a di un'acidosi metabolica grave nel n e o n a t o con iniezione di t a m p o n i per m e z z o di un catetere venoso ombelicale (da Bretscher J., 1970).

costante, mediante respirazione artificiale. Un farmaco viene somministrato per mezzo di un catetere venoso ombelicale. 1. Acidosi grave all'inizio del trattamento (accanto al valore del pH attuale = pHa e rappresentato anche il pHqu40 che permette di apprezzare bene la componente metabolica dell'acidosi; vedi pag. 802). 2. La grave acidosi è prevalentemente metabolica: il lattato con 18,5 mMol/1 è cinque volte più alto che nel neonato in condizioni di vitalità normali.

111

SISTEMI TAMPONE

Acidosi

respiratoria:

Acidosi

metabolica:

l'acidosi consegue all'aumento degli ioni H che derivano dall'acido carbonico. l'acidosi consegue all'aumento degli ioni H che derivano dall'acido lattico.

L'acidosi respiratoria pura in clinica non è mai importante come nella fisiopatologia dell'adulto. La Fig. 1 e ricerche clinico-sperimentali mostrano che nel feto si stabilisce molto precocemente una componente metabolica. L'acidosi respiratoria primaria di breve durata si trasforma prima in un'acidosi mista e quindi rapidamente in un'acidosi prevalentemente metabolica.

II. Sistemi tampone (Fig. 2) Abbiamo parlato del grande significato dell'acidosi metabolica. Esaminiamo ora i valori di pH e di lattato in un neonato con acidosi grave stabilitasi prima del parto. Durante il periodo di osservazione la S 0 2 viene mantenuta

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63%17%66%

Saturazione d'O,

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f 22 E

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pHatt.

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18 min p.p. 20 Tampone

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pH P"

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Fig. 2. T e r a p i a di un'acidosi metabolica grave nel n e o n a t o con iniezione di t a m p o n i per m e z z o di un catetere venoso ombelicale (da Bretscher J., 1970).

costante, mediante respirazione artificiale. Un farmaco viene somministrato per mezzo di un catetere venoso ombelicale. 1. Acidosi grave all'inizio del trattamento (accanto al valore del pH attuale = pHa e rappresentato anche il pHqu40 che permette di apprezzare bene la componente metabolica dell'acidosi; vedi pag. 802). 2. La grave acidosi è prevalentemente metabolica: il lattato con 18,5 mMol/1 è cinque volte più alto che nel neonato in condizioni di vitalità normali.

778

PROPEDEUTICA E CLINICA DELLA DIAGNOSTICA

PERINATALE

3. Benché il lattato come espressione dell'acido lattico aumenti ancora enormemente, non si verifica alcun abbassamento dei valori di pH. Il farmaco somministrato (frecce nere) è bicarbonato di Na. Questo esempio terapeutico ci porta al concetto di sostanza tampone, che ha un'importanza preminente nella regolazione intrauterina della omeostasi del pH e nella lotta all'acidosi. Concetti particolari. Acidi:

sono donatori di ioni H = liberano ioni H nelle soluzioni acquose = si dissociano:

HX

H+ + X -

(acido debole)

HY

H + + Y~

(acido forte)

L e lettere grandi i n d i c a n o il prevalere q u a n t i t a t i v o della c o m p o s i z i o n e e dei c o m p o n e n t i rispetto alle lettere piccole.

Il feto cerca di venire a capo dell'accumulo di ioni H (provenienti dall'acido carbonico e lattico) in due modi:

1. per mezzo dell'eliminazione di componenti acidi 2. per mezzo dei sistemi tampone

Tamponi. Sono accettori di ioni H. Per mezzo di essi gli ioni H vengono costretti in una combinazione chimica meno dissociata degli acidi che li hanno prodotti. Questi tamponi sono sali di acidi deboli e (in particolari condizioni) proteine col medesimo comportamento: nel plasma principalmente il bicarbonato; negli eritrociti principalmente l'emoglobina. Esempio concreto: dissoc. non diss.

H20 + co2 III. Eliminazione di resti acidi (Figg. 3 e 4) 1. Tra circolazione materna e fetale in condizioni fisiologiche esiste un libero scambio di gas respiratori ( 0 2 e C 0 2 ) che segue la legge della diffusione-.

778

PROPEDEUTICA E CLINICA DELLA DIAGNOSTICA

PERINATALE

3. Benché il lattato come espressione dell'acido lattico aumenti ancora enormemente, non si verifica alcun abbassamento dei valori di pH. Il farmaco somministrato (frecce nere) è bicarbonato di Na. Questo esempio terapeutico ci porta al concetto di sostanza tampone, che ha un'importanza preminente nella regolazione intrauterina della omeostasi del pH e nella lotta all'acidosi. Concetti particolari. Acidi:

sono donatori di ioni H = liberano ioni H nelle soluzioni acquose = si dissociano:

HX

H+ + X -

(acido debole)

HY

H + + Y~

(acido forte)

L e lettere grandi i n d i c a n o il prevalere q u a n t i t a t i v o della c o m p o s i z i o n e e dei c o m p o n e n t i rispetto alle lettere piccole.

Il feto cerca di venire a capo dell'accumulo di ioni H (provenienti dall'acido carbonico e lattico) in due modi:

1. per mezzo dell'eliminazione di componenti acidi 2. per mezzo dei sistemi tampone

Tamponi. Sono accettori di ioni H. Per mezzo di essi gli ioni H vengono costretti in una combinazione chimica meno dissociata degli acidi che li hanno prodotti. Questi tamponi sono sali di acidi deboli e (in particolari condizioni) proteine col medesimo comportamento: nel plasma principalmente il bicarbonato; negli eritrociti principalmente l'emoglobina. Esempio concreto: dissoc. non diss.

H20 + co2 III. Eliminazione di resti acidi (Figg. 3 e 4) 1. Tra circolazione materna e fetale in condizioni fisiologiche esiste un libero scambio di gas respiratori ( 0 2 e C 0 2 ) che segue la legge della diffusione-.

779

ELIMINAZIONE DI RESTI ACIDI

Indice di diffusione = costante superficie placentare (diff. concent, madre-feto) spessore della membrana di scambio La regolazione = mantenimento dell'equilibrio acido-base; avviene dunque anche per mezzo dell'

eliminazione del resto gassoso dell'acido carbonico, la C 0 2 . 2. Dopo il parto i resti acidi non volatili vengono eliminati prevalentemente attraverso i reni. Facendo astrazione dalla loro scarsa eliminazione con la minzione nel serbatoio di liquido amniotico, per il feto è valida la regola seguente:

anche l'eliminazione di resti acidi metabolici in caso di forti aumenti deve avvenire attraverso la placenta. Per quanto riguarda il pH vale il seguente principio:

regolazione precisa del pH: tamponi regolazione approssimativa del pH: eliminazione di resti acidi

Tuttavia: in condizioni fisiologiche il feto non ha alcuna necessità di eliminare i resti acidi non gassosi, infatti: la riduzione del lattato avviene senza ostacoli attraverso il ciclo dell'acido citrico Condizioni fisiologiche significano

normossia.

Un'eccessiva = pericolosa formazione di lattato nel senso dell'acidosi metabolica si riscontra nel feto solo nell'ipossia.

La spiegazione è esposta nella Fig. 3. Il collasso della funzione cellulare per carenza d'energia deriva da un circolo vizioso: la carenza d'02 è situata all'inizio e non alla fine del processo (Fig. 4).

780

PROPEDEUTICA E CLINICA DELLA DIAGNOSTICA PERINATALE

Glucosio

Norm ossia ATP^ Acido lattico

Ipossia . ATP

zAcido p i r u v i c o ^ -

- • A c i d o piruvico_

Acido lattico

1" causa: sistema ossidoriduttivo alterato 2" causa: sistema ossidativo alterato Placenta-«—CO24 Madre Assenza di ATP Produzione d'energia alterata o esaurita = morte biochimica

ATP Fig. 3.. Glicolisi in condizioni aerobiche ed anaerobiche e rappresentazione schematica delle cause di un'acidosi metabolica e dell'impoverimento d'energia.

Grave acidosi

Fig. 4. Acidosi e perdita inoltre la Fig. 3).

d'energia

— ^ della funzione enzimatica

in conseguenza dell'arresto degli scambi gassosi (vedi

781

ELIMINAZIONE DI RESTI ACIDI

Cause che provocano ipossia/acidosi Si distinguono in

i

preplacentari placentari postplacentari

Il che significa che le cause possono essere situate

nell'organismo materno, cioè nell'utero

nella placenta stessa

nei vasi funicolari o nell'organismo fetale Se vengono eseguite accurate indagini sulla mortalità perinatale ci si rende conto che molto spesso esiste la possibilità di più di una diagnosi clinica = diagnosi combinate. Esempio di diagnosi combinata: giro di funicolo e gestosi insieme provocano più spesso rischio di morte di quanto non lo faccia una delle due diagnosi prese separatamente.

Non solo le diagnosi cliniche ma anche i momenti patogenetici si sovrappongono specialmente nella cosiddetta insufficienza placentare. L'intefo problema richiama l'attenzione sulla unità funzionale

Madre — Placenta — Feto Placenta

Utero/ Madre

Funicolo/ Feto

Concezione monogenetica raramente giustificata

Funicolo/ Feto

Utero/ Madre

Concezione poiigenetica frequentemente giustificata

782

PROPEDEUTICA E CLINICA DELLA DIAGNOSTICA PERINATALE

Per motivi clinico-didattici bisogna però mantenere la divisione in tre parti. Cause preplacentari (madre, utero) Anemie croniche materne Malattie polmonari o cardiache materne Collasso circolatorio Anemia acuta materna - collasso emorragico (placenta previa, distacco prematuro di placenta normalmente inserta) Anomalia della contrazione (= distocia) nel senso di tetania uterina contrazioni troppo forti (ipersistolia = eccessivo aumento della pressione intrauterina) contrazioni troppo frequenti (polisistolia, più di 10 contrazioni in 30 minuti) aumento del tono basale Commento: le distocie che appaiono spesso in seguito a distacco prematuro ove da una parte alterano l'apporto intramurale di sangue all'utero, dall'altra comportano diminuzione della superficie funzionale della placenta; ciò provoca perciò anche un'insufficienza funzionale della placenta = insufficienza placentare in senso lato (confini sfumati nei confronti delle cause placentari).

Cause placentari

= insufficienza placentare in senso stretto. Questa denominazione indica una funzione insufficiente per le richieste dell'organismo fetale nei confronti dello scambio metabolico maternofetale. L'insufficienza placentare in senso stretto non è comprensibile senza la conoscenza dei principi patofisiologici delle funzioni di scambio. Lo studio preciso di questo capitolo (pagg. 844-857) è indispensabile. Una placenta insufficiente presenta una diminuita funzione di scambio per tutte le sostanze, che sono in generale scambiabili (peso molecolare, pag. 845). Tuttavia per la clinica dell'insufficienza placentare hanno importanza rilevante due gruppi di sostanze: 1. / gas respiratori; 2. sostanze plastiche ed energetiche per il feto Corrispondentemente possono essere distinte

1. una insufficienza respiratoria 2. una insufficienza nutritiva.

Lo studio delle pagg. 844-857 mostra però chiaramente che l'insufficienza respiratoria e nutritiva sono patogeneticamente congiunte l'un l'altra. Criterio importante: l'insufficienza è visibile anche dopo il parto in base alle modificazioni rilevabili morfologicamente con la valutazione macroscopica e microscopica della placenta.

783

MECCANISMI DI REGOLAZIONE E DI COMPENSO NELL'IPOSSIA/ACIDOSI

Esame macroscopico: dimensioni, peso della placenta; infarti rossi = emorragici e infarti bianchi. Esame microscopico: infarti rossi e bianchi, aumentato spessore della membrana basale dei capillari fetali, atrofìa dei capillari fetali o di tutti i villi (Fig. 37, pag. 849), stratificazioni fibrinoidi. Malattie principali che si accompagnano ad insufficienza placentare in senso stretto; sindrome-EPH, gravidanza protratta, diabete, incompatibilità Rh.

Cause

postplacentari

Interruzione del flusso ematico funicolare in caso di giri, nodi e prolasso del cordone ombelicale; pressione della testa sul punto di distacco dei vasi nella placenta velamentosa; complicazioni funicolari occulte (transitorie) conseguenti alla pressione di una parte del feto su un'ansa del cordone ombelicale. Commento: anche nelle complicazioni funicolari si può parlare di insufficienza placentare in senso lato e in forma acuta dato che l'apporto di sangue ai villi viene ridotto. Anemia fetale

Gemelli

Macrosomi

Commento. L'anemia ha significato nelle forme gravi di incompatibilità Rh (emolisi), meno come anemia emorragica nell'emorragia del margine placentare come si può manifestare nel distacco precoce della placenta se si lacerano le vene della decidua che stanno in comunicazione con lo spazio intervilloso, oppure nell'intervento eseguito per via transplacentare come nel caso di placenta situata anteriormente nei tagli cesarei. Nei macrosomi e nei gemelli può esistere una sproporzione tra bisogno d'ossigeno e capacità della placenta — sufficiente per un feto unico o per un feto a sviluppo corporeo normale. Si potrebbe parlare di una forma di insufficienza placentare in senso lato cioè dell'insufficienza relativa.

IV. Meccanismi di regolazione e di compenso clinicamente importanti nell'ipossia/acidosi In breve (pagg. 775-780): L'azione tampone e l'eliminazione garantiscono per l'omeostasi dell'equilibrio acido-base. L'eliminazione avviene per via diaplacentare ed ha lo stesso significato dell'apporto d'0 2 da parte materna. Nelle alterazioni dello scambio gassoso l'adulto o neonato reagiscono con modificazioni della grandezza polmonare e della circolazione.

II feto può reagire solo con modificazioni della circolazione.

In tal modo arriviamo alla discussione dei fenomeni circolatori che sono alla base dei segni d'allarme rilevabili clinicamente.

783

MECCANISMI DI REGOLAZIONE E DI COMPENSO NELL'IPOSSIA/ACIDOSI

Esame macroscopico: dimensioni, peso della placenta; infarti rossi = emorragici e infarti bianchi. Esame microscopico: infarti rossi e bianchi, aumentato spessore della membrana basale dei capillari fetali, atrofìa dei capillari fetali o di tutti i villi (Fig. 37, pag. 849), stratificazioni fibrinoidi. Malattie principali che si accompagnano ad insufficienza placentare in senso stretto; sindrome-EPH, gravidanza protratta, diabete, incompatibilità Rh.

Cause

postplacentari

Interruzione del flusso ematico funicolare in caso di giri, nodi e prolasso del cordone ombelicale; pressione della testa sul punto di distacco dei vasi nella placenta velamentosa; complicazioni funicolari occulte (transitorie) conseguenti alla pressione di una parte del feto su un'ansa del cordone ombelicale. Commento: anche nelle complicazioni funicolari si può parlare di insufficienza placentare in senso lato e in forma acuta dato che l'apporto di sangue ai villi viene ridotto. Anemia fetale

Gemelli

Macrosomi

Commento. L'anemia ha significato nelle forme gravi di incompatibilità Rh (emolisi), meno come anemia emorragica nell'emorragia del margine placentare come si può manifestare nel distacco precoce della placenta se si lacerano le vene della decidua che stanno in comunicazione con lo spazio intervilloso, oppure nell'intervento eseguito per via transplacentare come nel caso di placenta situata anteriormente nei tagli cesarei. Nei macrosomi e nei gemelli può esistere una sproporzione tra bisogno d'ossigeno e capacità della placenta — sufficiente per un feto unico o per un feto a sviluppo corporeo normale. Si potrebbe parlare di una forma di insufficienza placentare in senso lato cioè dell'insufficienza relativa.

IV. Meccanismi di regolazione e di compenso clinicamente importanti nell'ipossia/acidosi In breve (pagg. 775-780): L'azione tampone e l'eliminazione garantiscono per l'omeostasi dell'equilibrio acido-base. L'eliminazione avviene per via diaplacentare ed ha lo stesso significato dell'apporto d'0 2 da parte materna. Nelle alterazioni dello scambio gassoso l'adulto o neonato reagiscono con modificazioni della grandezza polmonare e della circolazione.

II feto può reagire solo con modificazioni della circolazione.

In tal modo arriviamo alla discussione dei fenomeni circolatori che sono alla base dei segni d'allarme rilevabili clinicamente.

784

PROPEDEUTICA E CLINICA DELLA DIAGNOSTICA PERINATALE

1. Dispositivo per il risparmio d'ossigeno e l'emissione di meconio (Fig. 5) Ne è causa la iperperistalsi. Iperperistalsi

Estremità superiori

Cranio

Cuore Polmoni Reni Fegato-

Vasocostriz.

Intestino

Carenza d ' O , Iperperistalsi • Emissione di meconio Estremità inferiori

Sufficiente apporto d'0 2 Glicolisi anaerobica

Fig. 5.

Dispositivo fetale per il risparmio

d'ossigeno

(da Saling E., 1966).

Si manifesta per ipossemia del territorio d'irrorazione dell 'intestino. Causa determinante ne è Yipossemia generalizzata che dapprima può essere solo leggera: nell'ipossemia il circolo reagisce nel senso di una centralizzazione; gli organi meno importanti e i loro territori vengono « esclusi » dal circolo per vasocostrizione; gli organi vitali (cuore, cervello) ricevono in tal modo un migliore e più duraturo apporto d'ossigeno

dispositivo fetale per il risparmio d'ossigeno

Questa regolazione deve decorrere già per ipossemie leggere, dato che nei neonati con vitalità normale sono dimostrabili prodotti della glicolisi anaerobica messa in moto nei territori non irrorati (pag. 830).

MECCANISMI DI REGOLAZIONE E DI COMPENSO NELL'IPOSSIA/ACIDOSI

785

2. Tachicardia fetale Madre: prevale il tono simpatico

Feto: Ipossemia aumento del volume minuto cardiaco mediante tachicardia = tachicardia compensatoria diventa inutile se nella placenta non si può avere sufficiente ossigenazione

Madre: febbre La tachicardia compensatoria è inutile in tutte le forme d'insufficienza placentare. In tal caso l'ipossemia aumenta ulteriormente: tempo di circolo più rapido = ossigenazione insufficiente.

5 io Tempo min

Tempo

lOsec

15

Fig. 6. Due esempi di tachicardia compensatoria. La causa nel primo caso è un aumento del tono basale, mentre nel secondo caso la tachicardia si verifica subito dopo un dip variabile (pag. 807).

786

PROPEDEUTICA E CLINICA DELLA DIAGNOSTICA PERINATALE

3. Bradicardia fetale La fisiopatologia della bradicardia è esposta nello schema seguente. Le cause cliniche indicate vanno precisate in base alla descrizione delle pagg. 781-783. Tachicardia compensatoria Regolazione Riflesso

ZZI

Battito cardiaco 11 ilpossemia •

0>

Regolazione

o

"5

_ Compressione (vago)

- Stimolo tattile sul cordone ombelicale Compressione mecca— nica del cordone ombelicale - Placenta

E

o lu lots o o C

.s a CD

c

Q> Q.

o •5

x-2s

fino a 7,25 tra 7,24 e 7,20 meno di 7,20

Tab. 1. Valori fisiologici, prepatologici e patologici di pH. Ili

La Tab. 1 costituisce la base del controllo biochimico.

Eccezioni. È chiaro che, nei neonati con malformazioni incompatibili con la vita, la grave sofferenzapostpartale non deve annunciarsi precedentemente con un'acidosi: la sofferenza può insorgere solo nel momento in cui deve cominciare l'adattamento alla vita extrauterina. Anche nei casi di infezione intrauterina in base alla determinazione del pH ematico fetale può venir posta in casi eccezionali una diagnosi sbagliata: una polmonite può avere conseguenze deleterie solo quando deve aver luogo l'adattamento. Infine nella incompatibilità Rh il parto non va condotto in base al pH (pag. 817).

In quali casi e quando si deve procedere alla determinazione del pH ematico fetale? Ci sono indicazioni generali e speciali. pH att. 750n

7,40 7,30 7,20 7,10-1 Assenza di contrazioni

x±2s 1-2

3-4

5-8

9-10

pp

ep

A r t . Vena omb. omb.

Fig. 12. Norma statistica del pH fetale prima, durante e immediatamente dopo il parto. Prima e durante il parto il valore medio è situato attorno a 7,33. È visibile un miglioramento dopo l'inizio delle contrazioni. Una diminuzione fisiologica avviene durante il periodo espulsivo (pavimento pelvico-egresso pelvico-arteria ombelicale).

Le indicazioni sono esposte schematicamente nella Fig. 13, per la cui comprensione vanno tenuti presenti i punti seguenti: 1. La determinazione del pH ematico fetale viene fatta in genere durante il parto. L'esame del pH ematico fetale può però essere necessario prima del parto (= prima dell'inizio di un'attività contrattile regolare) se un

798

PROPEDEUTICA E CLINICA DELLA DIAGNOSTICA PERINATALE

reperto amnioscopico patologico richiede un allargamento della diagnostica (pag. 792). 2. L'indicazione all'esame immediato del pH ematico fetale si presenta all'insorgenza dei segni clinici d'allarme da parte del feto. Poiché questa indicazione ha valore anche per i casi che dal punto di vista anamnestico non sono da considerare come gravidanze ad alto rischio, la indichiamo come indicazione generale. Segnali clinici d'allarme sono le alterazioni del battito e l'emissione di meconio.

Tachicardia fetale: Bradicardia fetale:

oltre 160/min (per alcuni oltre 150) meno di 110/min (per alcuni sotto 120) durante due pause delle contrazioni o, in assenza di contrazioni, per 5 min oscillazioni della frequenza oltre 40/min) Aritmia fetale: durante un intervallo di 3 min in assenza di contrazioni Emissione di meconio: 1. osservata con l'amnioscopio (comprese le presentazioni podaliche) 2. dopo rottura spontanea delle membrane (anche nelle presentazioni podaliche per tutto il periodo dilatante).

L'esame del pH ematico del feto deve aver luogo altrettanto immediatamente all'insorgenza di una tetania uterina (pag. 782),però dopo aver dato inizio alla terapia di questa anomalia delle contrazioni. 3. C'è anche l'esame del pH ematico fetale senza rilievo di segni clinici d'allarme da parte del feto. La sua indicazione esiste in tutti i parti ad alto rischio noti anamnesticamente, come indicato nello schema (Fig. 13). In assenza di segni d'allarme come in questo caso il momento dell'esame può essere scelto a piacere: 1. una volta all'inizio del periodo dilatante (collo di 1-5 cm), 2. una volta all'inizio del periodo espulsivo. Questa indicazione speciale (senza segni d'allarme) dà una maggiore sicurezza e colma una lacuna: un segno clinico d'allarme può sfuggire (l'ascoltazione dà solo tratti di frequenza scelti volontariamente oppure tutto il liquido amniotico può defluire senza tingersi di meconio). Le conseguenze deducibili dai valori del pH sono indicate dalla Fig. 14 che illustra le indicazioni alla condotta conservativa ed operativa del parto; vi si riconosce l'importanza del controllo biochimico soprattutto a valori prepatologici.

799

DETERMINAZIONE DEL pH EMATICO FETALE

Indicazioni generali 4 subito in caso di Determinazione del pH ematico del feto

Battito

> 160 < 110 Tetania uterina Meconio

-T-t-

gestosi dalla 34° settimana protrazione oltre 9 giorni diabete dalla 34» settimana parto più lungo di 48 ore feti morti nell'anamnesi per cause non chiarite

Spontaneo

Indicazioni speciali = Indipendentemente dai segni fetali d'allarme All'inizio delle contrazioni Protrazione Diabete Primipare oltre 3 4 -ì anni Febbre Neutrofili a nucleo asegmentato > 2 0 Feti morti nell'anamnesi per cause non chiarite

^r Q

+

o + è

^

^ ^

Alla metà del periodo dilatante

4r

è

All'inizio del periodo espulsivo

Fig. 13. Rappresentazione del pH ematico schematica delle indicazioni alla determinazione fetale in combinazione con le indicazioni all'amnioscopia (campo visivo dell'amnioscopio: cerchio vuoto = liquido amniotico chiaro, cerchio a linee oblique = liquido amniotico verde o assente).

La determinazione del pH ematico fetale va ripetuta se si manifesta un nuovo segno d'allarme o se si ripete lo stesso segno Parto ad alto rischio: bisogna porre termine al parto Parto a rischio normale: bisogna ripetere la determinazione entro 3 0 - 6 0 min e se II pH diminuisce bisogna porre termine al parto Parto

- i l J J meno di 6,90

Fig. 14.

Per II taglio cesareo è ormai troppo tardi e i neonati sopravvivono molto di rado; se sono presenti le condizioni permettenti va eseguito un intervento per via vaginale.

pH di una goccia di sangue con le indicazioni

per la condotta

del

parto.

800

PROPEDEUTICA E CLINICA DELLA DIAGNOSTICA PERINATALE

Nel porre l'indicazione all'operazione in caso di parto ad alto rischio si deve tener conto della situazione clinica.

Esempio (Fig. 15): primipara di 22 anni; 1° esame ematico fetale per emissione di meconio: pH fisiologico; 2° esame ematico fetale per un nuovo segno d'allarme (bradicardia): pH prepatologico: ripetizione dell'esame ematico fetale entro 30-60 min (in questo caso si ripete anche il segno clinico d'allarme): pH fisiologico = condotta di attesa; 4° esame ematico fetale all'insorgenza di un nuovo segno d'allarme (tachicardia; in questo caso è segnato un solo valore oltre 160): pH fisiologico = condotta di attesa; parto spontaneo di un feto in buone condizioni (7 punti, pag. 177); il parto operativo (taglio cesareo) sarebbe stato necessario in base al 2° esame ematico fetale se per esempio fosse stata presente la seguente situazione clinica: una gestosi e/o una protrazione di più di 9 giorni o una primipara di 35 anni o febbre durante il parto.

Battito

Diagnosi postpartale 7/4 Punti

180

160 UO

ìì • „ *. ** » *K O * o ,• °*o

20

—i—i—i—i i i i—

—i—i—i—r~ i—i—i—i—i—i—i—i—i— 20

40

60

p

max

80

cm

100

120 140

2 3 Peso

h

2°

4

5kg

Fig. 26. (a sinistra). Pressione intraesofagea m a s s i m a e i corrispondenti volumi nel c o r s o delle prime due ore di vita. D a K a r l b e r g P. 1958. Fig. 27. (a destra). D i p e n d e n z a del volume C o o k C . D . et al. 1955.

respiratorio

dal peso

corporeo

respiratori

del n e o n a t o . D a

1. (Fig. 26) fattori individuali difficilmente concretizzabili (vitalità alla nascita, riempimento del tratto respiratorio con liquido amniotico, viscosità del liquido amniotico, intensità degli stimoli esterni); 2. (Figg. 27 e 28) peso, altezza e grado di maturità. A polmoni distesi dopo i primi atti respiratori si hanno questi valori:

volume respiratorio 20-30 mi, pressione 20-30 cm di H 2 0 .

Il volume respiratorio è tanto più ridotto quanto più esiguo è il peso del neonato. Al di sotto di un peso corporeo di 2 kg si scende a valori di 5-10 mi (Fig. 27). Le pressioni impiegabili diventano tanto più elevate quanto più piccolo è il neonato (Fig. 28).

825

CIRCOLAZIONE Pressione in

cmfyO

\ 1-500

501-10011501- 2001-25011000 1500 2000 2500 3000

30013500

35014500

Peso in grammi

Fig. 28. Dipendenza della pressione necessaria alla distensione dei polmoni dal peso corporeo del neonato (dopo precedente distensione primaria; neonati morti). D a Levine S.Z. 1958.

II. Circolazione III III

La circolazione centrale fetale è caratterizzata da due comunicazioni da destra a sinistra = shunts e nella esclusione quasi totale del circolo

polmonare.

Il principio dell'adattamento circolatorio consiste nell'apertura del circolo polmonare e nella chiusura dei due shunts. La modificazione avviene con relativa lentezza per gradi diversi: circolazione fetale (Fig. 29) - circolazione neonatale/stadio 1 - circolazione neonatale/stadio 2 (Fig. 30) - circolazione adulta. Un disturbo primario dell'adattamento comporta persistenza di condizioni fetali. Un disturbo insorto secondariamente comporta ricaduta alle condizioni fetali. | | | I | |

Entrambi provocano un apporto di sangue non ossigenato a tutti gli organi come nel feto. Il cervello viene leso precocemente.

Per lo studio dei principi dell'adattamento circolatorio si adattano le Figg. 29 e 30.

825

CIRCOLAZIONE Pressione in

cmfyO

\ 1-500

501-10011501- 2001-25011000 1500 2000 2500 3000

30013500

35014500

Peso in grammi

Fig. 28. Dipendenza della pressione necessaria alla distensione dei polmoni dal peso corporeo del neonato (dopo precedente distensione primaria; neonati morti). D a Levine S.Z. 1958.

II. Circolazione III III

La circolazione centrale fetale è caratterizzata da due comunicazioni da destra a sinistra = shunts e nella esclusione quasi totale del circolo

polmonare.

Il principio dell'adattamento circolatorio consiste nell'apertura del circolo polmonare e nella chiusura dei due shunts. La modificazione avviene con relativa lentezza per gradi diversi: circolazione fetale (Fig. 29) - circolazione neonatale/stadio 1 - circolazione neonatale/stadio 2 (Fig. 30) - circolazione adulta. Un disturbo primario dell'adattamento comporta persistenza di condizioni fetali. Un disturbo insorto secondariamente comporta ricaduta alle condizioni fetali. | | | I | |

Entrambi provocano un apporto di sangue non ossigenato a tutti gli organi come nel feto. Il cervello viene leso precocemente.

Per lo studio dei principi dell'adattamento circolatorio si adattano le Figg. 29 e 30.

826

PROPEDEUTICA E CLINICA DELLA DIAGNOSTICA PERINATALE

827

CIRCOLAZIONE

1. La circolazione fetale (Fig. 29). Il sangue parzialmente ossigenato che scorre nella vena cava inferiore sbocca direttamente nel cuore sinistro. Il forame ovale congiunge funzionalmente non i due atri ma la vena cava inferiore con l'atrio sinistro. Il circolo polmonare è quasi totalmente escluso. Il sangue già poco ossigenato proveniente dal ventricolo destro (affluente dalla vena cava superiore) per la massima parte non raggiunge affatto i polmoni ma l'aorta attraverso un secondo shunt da destra a sinistra. La comunicazione tra l'arteria polmonare e l'aorta cioè tra destra e sinistra è costituita dal dotto arterioso del Botallo, che sbocca al di sotto dell'arco aortico. Però i vasi che irrorano il cervello fetale e che sono a destra il tronco brachiocefalico e a sinistra l'arteria carotide si dipartono dall'aorta al di sopra del punto di sbocco del dotto di Botallo.

In tal modo il cervello riceve sangue che è più ossigenato di quello che defluisce dall'aorta.

2. Cause dell'adattamento circolatorio. Per il passaggio della circolazione fetale al primo e secondo stadio della circolazione neonatale causa ultima è la modificazione delle condizioni pressorie all'interno delle cavità cardiache e dei grossi vasi. La formazione della circolazione definitiva = circolazione dopo la

adulta si ha

chiusura del dotto di Botallo. La modificazione delle condizioni pressorie consegue a due concause che possiamo seguire sulla Fig. 31: 1. la recisione del cordone ombelicale: meccanismo preparatorio, 2. la ventilazione polmonare: meccanismo principale.

In assenza di ventilazione la circolazione non si modifica in alcun modo.

Discussione della Fig. 31: 1. Prima della recisione del cordone ombelicale e prima dell'inizio della respirazione la pressione nell'arteria polmonare è superiore a quella dell'aorta: nei polmoni non ancora distesi è forte la resistenza vasale e corrispondentemente piccola la portata (flow) sanguigna.

828

PROPEDEUTICA E CLINICA DELLA DIAGNOSTICA PERINATALE

Chiusura del cordone ombelicale

100

ai

X =5 80 E E 60. c 0) o 40 ' co

r 200

Aorta > ? T pulmonaTs^ow)

D) Í50 ^ c ^E ÍOO E g o 5 0 iE

03 £ 20 10

t min

20

30

Fig. 31. Modificazione della pressione e della portata (flow) al centro del sistema vasale immediatamente dopo il parto (da Assali N.S. 1967 e da Dawes G.S. 1968).

2. L'interruzione del circolo ombelicale provoca un aumento transitorio della pressione nell'aorta e spesso anche nell'arteria polmonare (sembra subordinatamente al momento dell'interruzione). La pressione dell'aorta, superata quella della polmonare, agisce nel senso di un processo preliminare per la chiusura del forame ovale (un adattamento circolatorio è possibile anche senza questo processo).

3. La pressione polmonare cade ora rapidamente, l'apporto di sangue ai polmoni aumenta parallelamente e in corrispondenza una quantità minore di sangue dall'arteria polmonare attraverso il dotto di Botallo per portarsi all'aorta. D o p o queste premesse descriviamo ora i due stadi dell'adattamento circolatorio neonatale. 3. Circolazione neonatale al primo stadio. Poiché la pressione nell'arteria polmonare si abbassa, si riduce anche la pressione nel cuore destro che raggiunge valori più bassi di quelli aortici. E poiché la pressione aortica aumenta in maniera relativa (e in parte anche in maniera assoluta), pure la pressione del cuore sinistro diventa maggiore. Di conseguenza

il forame ovale si chiude per compressione della valvola e il primo shunt da destra a sinistra viene completamente eliminato.

Provvisoriamente la chiusura è solo funzionale, per cui in questo stadio in conseguenza della sovradistensione dell'atrio sinistro può manifestarsi un'insufficienza marginale localizzata alla zona del forame ovale con inversione provvisoria della corrente dall'atrio sinistro a quello destro.

ADATTAMENTO DELL'EQUILIBRIO ACIDO-BASE E DEL pH EMATICO

L'espansione polmonare va avanti progressivamente: polmonare non è ancora completa.

829

la portata dell'arteria

Attraverso il dotto di Botallo sempre aperto scorre ancora una certa quantità di sangue verso l'aorta. Questa è la causa per la quale i neonati sopravvivono mostrando ancora a lungo una colorazione bluastra delle estremità. Tuttavia: il secondo shunt da destra a sinistra viene per la massima parte eliminato. 4. Circolazione neonatale al secondo stadio (Fig. 30). Ricerche su neonati umani indicano che la circolazione polmonare può essere completamente aperta dopo circa 3 ore. La resistenza vasale polmonare è diminuita talmente e la differenza pressoria tra l'alto valore aortico e quello polmonare è diventata tanto forte che nel dotto di Botallo si stabilisce un'inversione di corrente. Il secondo shunt da destra a sinistra viene eliminato completamente. In tal modo i polmoni per riflusso ricevono dall'aorta sangue in parte già ossigenato. Ciò può durare diversi giorni. Di circolazione adulta si parla solo quando il dotto di Botallo si oblitera.

III. Adattamento dell'equilibrio acido-base e del pH ematico con esso collegato In base a quanto esposto nel capitolo sulle corrispondenti condizioni durante il parto (pagg. 776-780) ripetiamo che durante il parto il feto, nei confronti della madre, si trova in una situazione metabolica acida; il grado di acidità aumenta fino alla conclusione del parto: con quest'aumento d'acidjtà il feto diventa neonato. N o n è esatto parlare di una effettiva acidosi fetale e tanto meno di una effettiva ipossia fetale perché per la vita intrauterina tali condizioni sono fisiologiche.

Caduta postpartale del pH (Fig. 32). Seguiamo sulla Fig. 32 l'adattamento di un neonato maturo in condizioni normali di vitalità. Lo scopo è l'allineamento di tutti i parametri a quelli dell'adulto.

ADATTAMENTO DELL'EQUILIBRIO ACIDO-BASE E DEL pH EMATICO

L'espansione polmonare va avanti progressivamente: polmonare non è ancora completa.

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la portata dell'arteria

Attraverso il dotto di Botallo sempre aperto scorre ancora una certa quantità di sangue verso l'aorta. Questa è la causa per la quale i neonati sopravvivono mostrando ancora a lungo una colorazione bluastra delle estremità. Tuttavia: il secondo shunt da destra a sinistra viene per la massima parte eliminato. 4. Circolazione neonatale al secondo stadio (Fig. 30). Ricerche su neonati umani indicano che la circolazione polmonare può essere completamente aperta dopo circa 3 ore. La resistenza vasale polmonare è diminuita talmente e la differenza pressoria tra l'alto valore aortico e quello polmonare è diventata tanto forte che nel dotto di Botallo si stabilisce un'inversione di corrente. Il secondo shunt da destra a sinistra viene eliminato completamente. In tal modo i polmoni per riflusso ricevono dall'aorta sangue in parte già ossigenato. Ciò può durare diversi giorni. Di circolazione adulta si parla solo quando il dotto di Botallo si oblitera.

III. Adattamento dell'equilibrio acido-base e del pH ematico con esso collegato In base a quanto esposto nel capitolo sulle corrispondenti condizioni durante il parto (pagg. 776-780) ripetiamo che durante il parto il feto, nei confronti della madre, si trova in una situazione metabolica acida; il grado di acidità aumenta fino alla conclusione del parto: con quest'aumento d'acidjtà il feto diventa neonato. N o n è esatto parlare di una effettiva acidosi fetale e tanto meno di una effettiva ipossia fetale perché per la vita intrauterina tali condizioni sono fisiologiche.

Caduta postpartale del pH (Fig. 32). Seguiamo sulla Fig. 32 l'adattamento di un neonato maturo in condizioni normali di vitalità. Lo scopo è l'allineamento di tutti i parametri a quelli dell'adulto.

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PROPEDEUTICA E CLINICA DELLA DIAGNOSTICA PERINATALE

Nr 1803/69 i0 ,.

70

Apgar 8 30 min p.p

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Fig. 32. Adattamento postpartale dell'equilibrio acido-base in un neonato con normali condizioni di vitalità. Da Bretscher J. e J. Schmid 1970.

1. Contro le aspettative l'aumento del pH non avviene in maniera continua dopo l'inizio di una respirazione spontanea regolare: nei primi 10 minuti di vita il pH presenta una caduta cosicché la curva dei suoi valori ha un aspetto a scodella. 2. Causa di questa caduta tardiva del pH non è un aumento transitorio di acido carbonico.

L'adattamento della componente respiratoria dell'equilibrio acido-base (S0 2 , P C 0 2 ) decorre in maniera continua e molto rapidamente.

ADATTAMENTO DELL'EQUILIBRIO ACIDO-BASE E DEL pH EMATICO

831

Già dopo 5 min la saturazione d ' 0 2 è pressoché completa e la pressione di C 0 2 dopo un tempo quasi uguale è di circa 40 mm di Hg (nel nostro esempio successivamente i valori si pongono a livelli addirittura più bassi di quelli dell'adulto).

3. I parametri che c'informano sulla componente metabolica dell'equilibrio acido-base (pHqu40 oppure B-Excess) vanno pure incontro alla transitoria caduta postpartale. Il che indica che l'aumento degli idrogenioni deriva dagli acidi fissi. 4. La determinazione diretta della concentrazione del lattato mostra un movimento in senso contrario: l'aumento postpartale degli ioni H = caduta del pH (pHa, pHqu40) e la conseguente perdita di basi tampone (B-Excess) sono provocate da un aumento dell'acido lattico nel sangue (centrale).

L'adattamento della componente metabolica dell'equilibrio acido-base presenta un decorso alterato e relativamente lento.

Solo i bambini nati da poco sopportano bene l'aumento transitorio dell'acidità metabolica; non è presente ipossemia e quindi neanche ipossia e l'acidità non raggiunge mai valori che mettono in pericolo il metabolismo (vedi pag. 780). V aumento postpartale di acidi (= caduta del pH) non è dunque una conseguenza di un'ipossia che si manifesta ora (= dopo il parto), la conseguenza di un'inondazione di lattato dai territori messi in stato di risparmio d'ossigeno prima della nascita (pag. 784).

8,0

O Apgar 7 - 1 0 O Apgar 4- 6 Apgar 1- 3

A

§6,0 E §034 , '0 CO —J 2,0

10

20

30

40

Minuti dalla nascita

SO

60

Fig. 33. Dipendenza dell'inondazione postpartale di lattato dalle condizioni del neonato secondo Vindice di Apgar (pag. 177). D a Daniel S.S. et al. 1966.

832

PROPEDEUTICA E CLINICA DELLA DIAGNOSTICA PERINATALE

La situazione è però pericolosa nei neonati con una depressione. Questi neonati presentano un'acidosi insorta già prima della nascita (Fig. 33). In corrispondenza del grado di depressione 1 minuto dopo il parto (indice di Apgar, pag. 177) si ha 1. una maggiore concentrazione di lattato (acidosi metabolica insorta prima del parto) e 2. una maggiore inondazione postpartale di lattato. L'acidosi insorta prima del parto era conseguente ad una ipossia, ora è alterato l'adattamento postpartale della respirazione; all'acidosi si somma la continuazione dell'ipossia. Nei neonati fortemente depressi la caduta postpartale del pH peggiora la situazione.

Bibliografìa consigliata

Über die A d a p t a t i o n des S ä u r e - B a s e n - H a u s h a l t e s vgl. zusätzlich die Literatur über die hypoxisch-azidotische G e f a h r d u n g des F e t e n v o r u n d unter der G e b u r t (S. 786). Assali, N.S.: S o m e aspects of fetal life in utero a n d the c h a n g e s at birth. A m e r . J. Obstet. G y n e c . 97 (1967) 324 Assali, N.S.: Biology of gestation. Vol. 2. A c a d e m i c Press. N.Y.—Lond. 1968 Borell, N . a n d I. E l m s t r o e m : T h e s h a p e of the foetal chest during its p a s s a g e t h r o u g h the birth candl. A radiographic study. A c t a O b s t . G y n e c . Scand. 41 (1962) 213 Bretscher, J. und J . S c h m i d : U n t e r s u c h u n g e n über die metabolische K o m p o n e n t e des Säure-Basenhaushaltes beim menschlichen F e t e n . I. L a k t a t - und P y r u v a t p a r a m e t e r beim ungestörten G e b u r t s a b l a u f . A r c h . G y n ä k . 2 0 8 (1970) 283 C o o k , C . D . , R.B. C h e r r y , D . O ' B r i e n , P.J.E. K a r l b e r g a n d C . A . S m i t h : Studies of respiratory physiology in the n e w b o r n infant. I. O b s e r v a t i o n s on n o r m a l p r e m a t u r e a n d full-term infants. J. Clin. Invest. 34 (1955) 975 Daniel, S.S., K . A d a m s o n s a n d L.S. J a m e s : L a c t a t e a n d p y r u v a t e as an index of prenatal oxygen deprivation. Pediatrics 37 (1966) 942 D a w e s , G . S . : Foetal and neonatal physiology. Year book med. publishers, C h i c a g o 1968 D e r o m , R . : A n a e r o b i c metabolism in the h u m a n fetus. I. T h e n o r m a l delivery. A m e r . J. Obstet. G y n e c . 89 (1964) 241 D e r o m , R.: D e r a n a e r o b e Stoffwechsel der menschlichen F r u c h t . In: Die P r o p h y l a x e frühkindlicher H i r n s c h ä d e n , ed.: Eiert, R . u. K . A . H ü t e r . G . T h i e m e Stuttgart 1966 D e r o m , R., M. Thiery and E. L y h e e r : Acid base b a l a n c e a n d h y p o x i a in the h u m a n fetus. Preliminary report. In: I n t r a uterine d a n g e r s to the foetus, ed.: H o r s k y , J. and S t e m b e r a , Z . K . Excerpta Medica F o u n d . A m s t e r d a m 1967. Fischer, W . M . und W . T o u s s a i n t : Ü b e r den S ä u r e - B a s e n - H a u s h a l t beim N e u g e b o r e n e n : Untersuchungen in den ersten Lebensminuten. A r c h . G y n ä k . 199 (1963) 182 Karlberg, P.J.E.: Breathing and its control in p r e m a t u r e infants. In: Physiology of p r e m a t u r i t y , ed.: L a n h a m , J.T., J o s i a h M a c y jr. N.Y. 1958 Karlberg, P.J.E., F . H . A d a m s , F. Genbelle and G . Wallgren: Alteration of the infants' thorax during vaginal delivery. A c t a Obstet. G y n e c . Scandinav. 41 (1962) 223

833

GRAVIDANZA AD ALTO RISCHIO - PARTO AD ALTO RISCHIO

Levine, S.Z., C . D . Cook, P. Gruenwald and W.A. Silverman: Respiratory difficulties of newborn infants. N.Y. State J. Med. 58 (1958) 372 Saling, E.: Neue Untersuchungsergebnisse über den Kreislauf des Kindes unmittelbar nach der Geburt. Arch. Gynäk. 194 (1960) 287 Saling, E.: Zustandsdiagnose beim Neugeborenen unmittelbar nach der Geburt. Gynaecologia 160 (1965) 133 Scholander, P.F.: Experimental studies on asphyxia in animals. In: Walker, J. and A.C. Turnbull: Oxygen supply to the h u m a n fetus. Blackwell, Oxford 1959 Wulf, H.: D a s physiologische Verhalten des Neugeborenen in der perinatalen Lebens-phase. In: Prophylaxe und Therapie perinataler Fruchtschäden-Stillprobleme. Ed.: Ewerbeck, H., R. Eiert und V. Friedberg. Thieme, Stuttgart 1967

Gravidanza ad alto rischio — Parto ad alto rischio Definizione e frequenza: nel 20-30% di tutti i casi esiste durante la gravidanza e/o il parto un rischio per la salute o per la vita del feto più di rado per madre e feto ancora più di rado solo per la madre In ogni gruppo la sofferenza può — ma non necessariamente — continuare anche nel periodo postpartale oppure può insorgere per la prima volta in questo periodo: Rischio e sofferenza. I concetti non sono identici. Esiste un rischio se l'esperienza ostetrica insegna che in questa o quella malattia, con questo o quel sintomo materno o fetale, può verificarsi realmente una sofferenza se la diagnostica non viene allargata o se non vengono dedotte le conseguenze (indicazione per la terapia).

È compito di ogni medico che controlla le gestanti di conoscere il rischio; per il riconoscimento precoce della sofferenza ha bisogno della

diagnostica perinatale. Definizione del periodo

periodo prenatale

perinatale:

periodo che comprende la gravidanza fino all'inizio delle contrazioni

(= ante partum)

periodo del parto

(= sub partu)

periodo che comprende i primi 7 giorni di vita del neonato

(= post partum)

833

GRAVIDANZA AD ALTO RISCHIO - PARTO AD ALTO RISCHIO

Levine, S.Z., C . D . Cook, P. Gruenwald and W.A. Silverman: Respiratory difficulties of newborn infants. N.Y. State J. Med. 58 (1958) 372 Saling, E.: Neue Untersuchungsergebnisse über den Kreislauf des Kindes unmittelbar nach der Geburt. Arch. Gynäk. 194 (1960) 287 Saling, E.: Zustandsdiagnose beim Neugeborenen unmittelbar nach der Geburt. Gynaecologia 160 (1965) 133 Scholander, P.F.: Experimental studies on asphyxia in animals. In: Walker, J. and A.C. Turnbull: Oxygen supply to the h u m a n fetus. Blackwell, Oxford 1959 Wulf, H.: D a s physiologische Verhalten des Neugeborenen in der perinatalen Lebens-phase. In: Prophylaxe und Therapie perinataler Fruchtschäden-Stillprobleme. Ed.: Ewerbeck, H., R. Eiert und V. Friedberg. Thieme, Stuttgart 1967

Gravidanza ad alto rischio — Parto ad alto rischio Definizione e frequenza: nel 20-30% di tutti i casi esiste durante la gravidanza e/o il parto un rischio per la salute o per la vita del feto più di rado per madre e feto ancora più di rado solo per la madre In ogni gruppo la sofferenza può — ma non necessariamente — continuare anche nel periodo postpartale oppure può insorgere per la prima volta in questo periodo: Rischio e sofferenza. I concetti non sono identici. Esiste un rischio se l'esperienza ostetrica insegna che in questa o quella malattia, con questo o quel sintomo materno o fetale, può verificarsi realmente una sofferenza se la diagnostica non viene allargata o se non vengono dedotte le conseguenze (indicazione per la terapia).

È compito di ogni medico che controlla le gestanti di conoscere il rischio; per il riconoscimento precoce della sofferenza ha bisogno della

diagnostica perinatale. Definizione del periodo

periodo prenatale

perinatale:

periodo che comprende la gravidanza fino all'inizio delle contrazioni

(= ante partum)

periodo del parto

(= sub partu)

periodo che comprende i primi 7 giorni di vita del neonato

(= post partum)

834

PROPEDEUTICA E CLINICA DELLA DIAGNOSTICA PERINATALE

I concetti si sono diffusi nel senso che hanno validità per la salute e vita del bambino Commento: la sofferenza della sola madre coi progressi dell'ostetricia è andata fortunatamente perdendo sempre più di significato perché le conoscenze dei rischi sono ormai molto note. 1° esempio — rischio per la sola madre: malattia tromboembolica in puerperio, emorragia nel periodo placentare e postplacentare. 2° esempio — rischio per la madre e per il feto: sindrome-EPH (eclampsia per la madre, insufficienza placentare per il feto). 3° esempio — rischio per il solo feto: prolasso del cordone ombelicale. Spesso i rischi — tanto materni che fetali — sono molto difficili da delimitare-, esempio: il vizio cardiaco materno comporta prima di tutto un certo rischio per la madre e per il feto solo nel senso che i feti di donne malate di cuore presentano un peso al di sotto della media.

Il significato dei rischi nelle diverse malattie o processi patologici può diventare evidente in una statistica di mortalità. La Fig. 34 mostra la partecipazione di diverse diagnosi cliniche importanti alla mortalità perinatale. Partendo dalla Fig. 34 si possono spiegare alcuni concetti.

Definizioni della mortalità I concetti di mortalità e letalità non vengono ancora trattati in maniera unitaria. 1. Mortalità percentuale: numero dei bambini morti per cento nati. 2. Aliquota percentuale di un determinato gruppo diagnostico nella mortalità totale: numero di tutti i bambini morti nel periodo perinatale = 100 di questi poi, quei bambini che appartengono ad un determinato gruppo diagnostico (per esempio sindrome-EPH) rappresentano l'aliquota per 100 bambini morti. 3. Indice di mortalità di un determinato gruppo diagnostico = obstetrical death rate = perinatal mortality rate. Aliquota dei morti di un determinato gruppo diagnostico (per esempio sindrome-EPH) su 1000 bambini nati. Per i nati morti (morti prima del parto e durante il parto

IM

=

nati morti (per diagnosi)

100Q

nati vivi e morti insieme Per i nati vivi (morti dopo il parto) [LYL

_

morti dopo il parto (per diagnosi) totalità dei nati vivi

J Q Q Q

GRAVIDANZA AD ALTO RISCHIO - PARTO AD ALTO RISCHIO

835

Fig. 34. Indice di mortalità di singoli gruppi di diagnosi cliniche importanti con una ripartizione in mortalità antepartale, subpartale e postpartale. Qui m a n c a l'indicazione della protrazione di gravidanza, m a per questa sola diagnosi muore solamente un bambino su 100 (1,23%). La protrazione diventa più pericolosa se appare in combinazione con altri gruppi diagnostici. D a Bretscher J. - Arch. G y n a k . 204, 107, 1967. I II III IV V

Diagnosi non chiara Gestosi Malformazione Complicazione funicolare Diagnosi diverse (diabete, epatite, anemia) VI Gravidanze multiple VII Infezione VIII Distocia IX Emorragia X Distacco prematuro XI Incompatibilità Rh

Presentazione podalica XIII Anomalia dell'atteggiamento XIV Sproporzione cefalo-pelvica

x n

836

PROPEDEUTICA E CLINICA DELLA DIAGNOSTICA PERINATALE

Per tutti i morti nel periodo ll^j _

perinatale

morti nel periodo perinatale (per diagnosi) nati vivi e morti

¡qqo

Commento alla Fig. 35: molto spesso i diversi gruppi diagnostici sono combinati insieme nello stesso caso. La Fig. 35 spiega il concetto di diagnosi

combinata.

G estosi 70% 60%

10%

10%

20% 30%

Distacco precoce

Fig. 35. Esempio per la spiegazione dei concetti: diagnosi semplice e diagnosi combinata. Da Bretscher J. - Arch. Gynàk. 204, 107, 1967.

Difficoltà nel confronto delle statistiche di mortalità. Purtroppo tra i singoli paesi e addirittura tra le singole cliniche non c'è ancora omogeneità sul criterio che debba valere per registrare un bambino giuridicamente o per una statistica di mortalità (Repubblica Federale di Germania: altezza corporea superiore a 34 cm; Svizzera: altezza corporea superiore a 29 cm; Organizzazione Mondiale della Sanità: oltre 1000 g; disaccordo per più di 500 g ecc.). Oltre alla lotta alla mortalità perinatale ha un grande significato la

lotta alla morbilità postpartale

Dalla diagnostica prenatale ci si deve perciò attendere come ulteriore compito anche la diminuzione delle lesioni cerebrali tardive

GRAVIDANZA AD ALTO RISCHIO - PARTO AD ALTO RISCHIO

837

Casi ad alto rischio 1. Rischi prevedibili nei normali controlli della gestante = la diagnostica prenatale può essere pianificata ed eseguita con tranquillità.

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9.

Sindrome-EPH Parto prematuro Incompatibilità Rh Diabete Protrazione di gravidanza Presentazione podalica Sproporzione cefalo-pelvica Gravidanza multipla Situazione trasversa

2. Rischi

non

10. Anemia gravidica (Hb inferiore a 8 g%) 11. Sproporzione inspiegabile tra aumento di volume dell'utero e durata della gravidanza 12. Malattie cardiache e polmonari 13. Primipara attempata (oltre 3 0 anni) e vecchia (oltre 35 anni) 14. Eccessivo peso corporeo 15. Complicazioni delle gravidanze precedenti non ascrivibili ad alcun gruppo diagnostico (feto morto, parto prematuro) 16. Polidramnios a genesi sconosciuta

prevedibili

Dal punto di vista del controllo delle gestanti insorgono inaspettatamente e alcuni possono essere classificati addirittura solo dopo il parto.

A. Da classificare prima e durante il parto 1. Emorragie (compresi distacco prematuro della placenta e coagulopatie) 2. Distocie (pag. 782) 3. Anomalie dell'atteggiamento 4. Infezione genitale (soprattutto nella rottura prematura delle membrane) 5. Prolasso del cordone ombelicale

B. Da classificare solo dopo il parto 1. Giri di funicolo (come anche nodi) 2. Rischi particolari che provocano una sintomatologia solo dopo il parto nel periodo neonatale (prima di tutto malformazioni, quindi tutte le malattie neonatali di competenza pediatrica)

838

PROPEDEUTICA E CLINICA DELLA DIAGNOSTICA PERINATALE

Dalle tre tabelle dei casi di rischio segue che in tale circostanza 1. il controllo della gestante deve essere intensivo-, 2. l'applicazione di apparecchi e strumenti speciali per la diagnostica prenatale diventa necessaria; 3. la collaborazione con altri specialisti, soprattutto il pediatra e l'internista, è auspicabile.

Nessun apparecchio moderno esonera dalla ripresa più accurata dell'anamnesi e da un preciso esame clinico. Altrimenti la tecnica conduce alla sciatteria.

Bibliografla consigliata Booth, R.T. and G.L. Williams; Elderly Primigravidae. J. Obstet. Gynaec. Brit. Cwlth. 71 (1964) 249 Bound, J.P., N.R. Butler and W.G. Spector: Classification and causes of perinatal mortality. Brit. med. J. 1191 (1956 II) 1260 Bretscher, J.: Der klinische Aspekt von 1061 verstorbenen Kindern. Arch. Gynäk. 204 (1967) 107 Butler, N.R. and D.G. Bonham: The first report of the 1958 British perinatal mortality survey. Edinbourgh and London: Livingstone 1958 Held, E.: Bemerkungen zur mütterlichen Mortalität der Universitäts-Frauenklinik Zürich 1951-1963. Gynaecologia (Basel) 158 (1964) 345 Martius, G.: Geburtsleitung und perinatale Mortalität. Zbl. Gynäk. 85 (1963) 120 Morison, E.J.: Foetal and neonatal pathology. London: Butterworth & Co., 1963 Nesbitt, R.E.L.: Perinatal loss in modern obstetrics. Philadelphia: Davis 1957 Potter, E.L.: Pathology of the fetus and infant. Year book med. publ., 2nd ed. Chicago 1961 Saling, E.: Prämaturitäts- und Dysmaturitäts-Präventivprogramm. Z. Geburtsh. Perinat. 176 (1972) 70.

Placenta come ghiandola endocrina W. Pschyrembel Da oltre 60 anni (Halban, 1904) sappiamo che la placenta non è solo l'organo di scambio tra la madre e il feto ma produce anche ormoni. Per i seguenti ormoni la produzione placentare può attualmente essere considerata certa: 1. gonadotropina corionica (ormone proteico) 2. progesterone (ormone steroideo) 3. estrogeni (ormoni steroidei).

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PROPEDEUTICA E CLINICA DELLA DIAGNOSTICA PERINATALE

Dalle tre tabelle dei casi di rischio segue che in tale circostanza 1. il controllo della gestante deve essere intensivo-, 2. l'applicazione di apparecchi e strumenti speciali per la diagnostica prenatale diventa necessaria; 3. la collaborazione con altri specialisti, soprattutto il pediatra e l'internista, è auspicabile.

Nessun apparecchio moderno esonera dalla ripresa più accurata dell'anamnesi e da un preciso esame clinico. Altrimenti la tecnica conduce alla sciatteria.

Bibliografla consigliata Booth, R.T. and G.L. Williams; Elderly Primigravidae. J. Obstet. Gynaec. Brit. Cwlth. 71 (1964) 249 Bound, J.P., N.R. Butler and W.G. Spector: Classification and causes of perinatal mortality. Brit. med. J. 1191 (1956 II) 1260 Bretscher, J.: Der klinische Aspekt von 1061 verstorbenen Kindern. Arch. Gynäk. 204 (1967) 107 Butler, N.R. and D.G. Bonham: The first report of the 1958 British perinatal mortality survey. Edinbourgh and London: Livingstone 1958 Held, E.: Bemerkungen zur mütterlichen Mortalität der Universitäts-Frauenklinik Zürich 1951-1963. Gynaecologia (Basel) 158 (1964) 345 Martius, G.: Geburtsleitung und perinatale Mortalität. Zbl. Gynäk. 85 (1963) 120 Morison, E.J.: Foetal and neonatal pathology. London: Butterworth & Co., 1963 Nesbitt, R.E.L.: Perinatal loss in modern obstetrics. Philadelphia: Davis 1957 Potter, E.L.: Pathology of the fetus and infant. Year book med. publ., 2nd ed. Chicago 1961 Saling, E.: Prämaturitäts- und Dysmaturitäts-Präventivprogramm. Z. Geburtsh. Perinat. 176 (1972) 70.

Placenta come ghiandola endocrina W. Pschyrembel Da oltre 60 anni (Halban, 1904) sappiamo che la placenta non è solo l'organo di scambio tra la madre e il feto ma produce anche ormoni. Per i seguenti ormoni la produzione placentare può attualmente essere considerata certa: 1. gonadotropina corionica (ormone proteico) 2. progesterone (ormone steroideo) 3. estrogeni (ormoni steroidei).

PLACENTA COME GHIANDOLA ENDOCRINA

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Inoltre ultimamente è stata riconosciuta nella placenta la sintesi dell'ormone proteico H P L (Human Placental Lactogen, denominato anche C G P Chorionic Gonadotropin Prolactin). Il significato di quest'ormone per la gravidanza non è noto. Nell'esperimento biologico e anche nell'uomo provoca un aumento della secrezione lattea in puerperio.

Mentre secondo ricerche sperimentali recenti l'HPL viene sintetizzato completamente nella placenta, questa da sola non è in grado di completare la sintesi degli ormoni steroidi cioè degli estrogeni e del progesterone. La causa risiede probabilmente nella carenza enzimatica della placenta. La placenta può sintetizzare gli ormoni steroidi solo se il feto e la madre le forniscono i precursori. Esempio: per carenza di 16-idrossilasi la placenta non è in grado di formare estriolo: invece il fegato e le surrenali del feto posseggono una forte attività di quest'enzima (Fig. 36c). I precursori dell'estriolo — provenienti dal feto stesso o dalla placenta — vengono quindi sottoposti all'azione della 16-idrossilasi, trasportati alla placenta e qui sintetizzati definitivamente ad estriolo.

Il trasporto di tali precursori è facilmente possibile perché la placenta è collegata per mezzo dei vasi ombelicali con la circolazione fetale e per mezzo dei vasi uterini con la circolazione materna. Così si spiega anche come tutti gli ormoni formati nella placenta, i cosiddetti ormoni « placentari », possono essere rilevati nell'organismo materno (e fetale). Dunque la placenta e il feto costituiscono un'unità funzionale, endocrina alla quale partecipa in certo grado anche l'organismo materno. Perciò oggi si parla di unità feto-placenta oppure di sistema endocrino feto-placenta oppure, per accentuare anche la partecipazione endocrina materna, di sistema feto-madre-placentare. Descriviamo ora i tre ormoni « placentari » più importanti. 1. Gonadotropina corionica (= Human Chorionic Gonadotropin = HCG) È l'ormone gonadotropo (= rivolto alla funzione delle ghiandole endocrine) scoperto nell'anno 1927 da Aschheim e Zondek (Charité, Berlino). Ha struttura proteica e si forma sul sincizio-trofoblasto. Dalla placenta raggiunge la madre e viene eliminato con l'urina. La curva di eliminazione (Fig. 36a) comincia già pochi giorni dopo l'impianto dell'uovo fecondato e mostra un alto vertice caratteristico nel primo trimestre di gravidanza (tra il 50° e l'80° giorno dopo l'ultima mestruazione). L'eliminazione di HCG nell'urina materna costituisce la base degli esami immunologici e biologici di gravidanza (pag. 31). E oggi accertato che l'HCG raggiunge il feto perché è stato rilevato (1968) che la sua quantità è maggiore nella vena che nelle arterie ombelicali. Significato fisiologico dello HCG. Se ne sa poco. Da ricerche sperimentali sembra che abbia un'azione di mantenimento del corpo luteo gravidico (Zander). L'influenza sulla sintesi degli estrogeni viene discussa.

840

PROPEDEUTICA E CLINICA DELLA DIAGNOSTICA PERINATALE

Mesi di gravidanza

ui

Fig. 36a. Rappresentazione dell'eliminazione di H C G , estrogeni totali e pregnandiolo nel corso della gravidanza (da Zander).

2. Progesterone Durante la gravidanza il progesterone viene distribuito in quantità continuamente crescenti alla madre e al feto da parte della placenta. Il luogo di produzione è probabilmente il sinciziotrofoblasto. Numerosi reperti dimostrano che al di fuori di questo non c'è alcun altro luogo importante di produzione (corticosurreni della madre, corticosurreni del feto, e — ad eccezione delle prime settimane di gravidanza — corpo luteo). Verso la fine della gravidanza vengono distribuiti all'organismo materno circa 200-500 mg di progesterone placentare (Zander, v. Miinstermann). Il progesterone viene formato nella placenta tanto dalla colesterina quanto dal pregnenolone (Fig. 36b). Queste sostanze di base per la sintesi del progesterone vengono messe a disposizione prevalentemente dalla madre. Il progesterone distribuito al feto viene trasformato da questo in steroidi diversi (corticosterone, cortisolo, come anche androstenedione e testosterone nei feti di sesso maschile); un'altra parte viene ridotta nel fegato fetale a 20 alfa- o 20 beta-deidroprogesterone che ritorna alla placenta attraverso le arterie ombelicali. Il progesterone placentare distribuito al circolo materno in parte (circa 10-20% della quantità totale formata) viene eliminato con l'urina delle gravide come pregnandiolo — coniugato con l'acido p-glucuronico — (Fig. 36b).

841

PLACENTA COME GHIANDOLA ENDOCRINA

Poiché la sintesi del progesterone è una funzione placentare, l'eliminazione di pregnandiolo con l'urina materna è una misura dello stato funzionale della placenta.

Placenta

Madre Colesterina

Colesterina

!

Pregnenolone

Pregnenolone

Progesterone

Progesterone '

Eliminazione con come pregnandiolo

Fig. 36b.

Feto

Cortisolo, corticosterone, 20-deidroprogesterone ecc.

l'urina

Metabolismo

del progesterone

durante la

gravidanza.

Significato fisiologico del progesterone. Fino dai lavori di Knaus, Clauberg ecc. si è sempre sostenuta l'azione di « mantenimento della gravidanza » del progesterone. In tempi recenti H. Jung ha potuto dimostrare, mediante metodi di registrazione meccanica, che il progesterone esercita un'azione unitaria di inibizione sulle contrazioni della muscolatura dell'utero gravido e non gravido. Il tono della muscolatura viene ridotto e la frequenza e l'ampiezza delle contrazioni diminuite. 3. Estrogeni I tre estrogeni classici (estrone, estradiolo, estriolo) durante la gravidanza vengono prodotti dalla placenta in quantità continuamente crescenti. La sintesi degli estrogeni nella placenta (Fig. 36c) ha inizio dal solfato di deidroepiandrosterone (DHEAS) di origine materna e fetale. Dopo separazione del gruppo S0 4 il DHEA attraverso l'androstenedione e il testoterone viene trasformato in estrone ed estradiolo. Poiché non presenta attività 16-idrossilasica la placenta non ha la possibilità di produrre estriolo dall'estrone e dall'estradiolo. Questi enzimi sono però

842

PROPEDEUTICA E CLINICA DELLA DIAGNOSTICA PERINATALE

Madre

Placenta

Feto

DHEAS

DHEAS
vena ombelicale)

Fig. 39.

Direzione della corrente nel circolo materno e fetale

Modelli per la direzione della corrente nel sangue materno e fetale (da Bartels, 1970).

PLACENTA COME ORGANO DI SCAMBIO

853

2. Con la teoria delle correnti incrociate la P 0 2 nella vena ombelicale può essere maggiore che nella vena uterina. 3. Per un lavoro della massima resa, secondo questa teoria bisogna che lo « spazio » intervilloso sia di tipo capillare come realmente è. E questo un sistema di media efficacia (presente nella specie umana) C. Teorìa delle circolazioni contrarie 1. La P 0 2 del sangue venoso fetale si avvicina alla P 0 2 del sangue arterioso materno. 2. In caso di contatto sufficientemente lungo la P 0 2 del sangue venoso fetale può addirittura raggiungere quella del sangue arterioso materno. È questo il sistema più efficace (realizzato nella pecora)

3. Fattori che favoriscono un sufficiente scambio gassoso maternofetale Accanto ai principi basilari della diffusione (pag. 848) e alle teorie sulla direzione delle correnti ematiche (pag. 851) è necessario discutere alcuni importanti fattori accessori che favoriscono lo scambio gassoso già in modo fisiologico e che nelle situazioni patologiche agiscono da fattori di riserva. A. Iperventilazione fisiologica della madre La Fig. 40 mostra l'aumento progressivo del volume respiratorio fino al termine (secondo altri autori almeno fino al 7° mese); i dati riportati permettono di calcolare che, tra le grandezze respiratorie più importanti

la ventilazione alveolare aumenta.

Ciò ha valore soprattutto per lo scambio feto-materno di C 0 2 : la P C 0 2 alveolare decresce di conseguenza: la P C 0 2 nel sangue materno decresce di conseguenza: la AP nella formula di Fick aumenta di conseguenza: l'indice di diffusione aumenta Cause dell'iperventilazione fisiologica In gravidanza: azione del progesterone sul centro respiratorio. Alternativamente durante il parto: reazione al dolore delle contrazioni.

PLACENTA COME ORGANO DI SCAMBIO

853

2. Con la teoria delle correnti incrociate la P 0 2 nella vena ombelicale può essere maggiore che nella vena uterina. 3. Per un lavoro della massima resa, secondo questa teoria bisogna che lo « spazio » intervilloso sia di tipo capillare come realmente è. E questo un sistema di media efficacia (presente nella specie umana) C. Teorìa delle circolazioni contrarie 1. La P 0 2 del sangue venoso fetale si avvicina alla P 0 2 del sangue arterioso materno. 2. In caso di contatto sufficientemente lungo la P 0 2 del sangue venoso fetale può addirittura raggiungere quella del sangue arterioso materno. È questo il sistema più efficace (realizzato nella pecora)

3. Fattori che favoriscono un sufficiente scambio gassoso maternofetale Accanto ai principi basilari della diffusione (pag. 848) e alle teorie sulla direzione delle correnti ematiche (pag. 851) è necessario discutere alcuni importanti fattori accessori che favoriscono lo scambio gassoso già in modo fisiologico e che nelle situazioni patologiche agiscono da fattori di riserva. A. Iperventilazione fisiologica della madre La Fig. 40 mostra l'aumento progressivo del volume respiratorio fino al termine (secondo altri autori almeno fino al 7° mese); i dati riportati permettono di calcolare che, tra le grandezze respiratorie più importanti

la ventilazione alveolare aumenta.

Ciò ha valore soprattutto per lo scambio feto-materno di C 0 2 : la P C 0 2 alveolare decresce di conseguenza: la P C 0 2 nel sangue materno decresce di conseguenza: la AP nella formula di Fick aumenta di conseguenza: l'indice di diffusione aumenta Cause dell'iperventilazione fisiologica In gravidanza: azione del progesterone sul centro respiratorio. Alternativamente durante il parto: reazione al dolore delle contrazioni.

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PROPEDEUTICA E CLINICA DELLA DIAGNOSTICA PERINATALE

Normale.

»- Gravidanza

Termine

Volume di riserva inspiratorio Volume respir. Volume di riserva espiratorio Volume residuo

V VTOU. V

T o

VA

.r.

450 16 7200 140 2240

700 16 11200 140 2240

mi mi mi mi mi

4960 ml

mi mi ml ml ml

8960 mi

-80%

Fig. 40. Modificazione delle grandezze respiratorie materne nel corso della gravidanza. V = volume respiratorio, f = frequenza respiratoria, V = volume/minuto, V A = volume/minuto alveolare.

La iperventilazione volontaria o conseguente a eccessivo dolore e paura in base a meccanismi non ancora definitivamente chiariti può addirittura provocare effetti sfavorevoli.

B. Causa dell'inondazione dei villi placentari con sangue materno arterializzato. Una domanda importante è questa: il sangue che inonda lo spazio capillare intervilloso della decidua basale perché non passa direttamente alle vene della decidua? Dalle arterie spirali il sangue materno si spinge nello spazio capillare intervilloso con l'alta pressione di 80 mm di Hg = getto di Borell. In tal modo può essere superata la resistenza opposta al sangue dallo spazio capillare. Solo cosi da una portata sanguigna si ha una perfusione

sanguigna.

C. Azione circolatoria delle contrazioni La contrazione uterina provoca la chiusura delle arterie uterine intramurali (e anche delle vene). Ciò comporta di regola un pericolo per la mancata vis a tergo del sangue arterializzato nello spazio capillare intervilloso.

PLACENTA COME ORGANO DI SCAMBIO

855

Un meccanismo compensatorio funzionalmente non ancora chiarito preserva il feto dalla minaccia: durante la fase crescente di una contrazione e fin verso l'acme si manifesta un miglioramento della saturazione d'02 e delpH del sangue fetale; i due valori diminuiscono nuovamente solo nella fase decrescente della contrazione (pag. 787). Una vera minaccia apporta solo la contrazione uterina patologica (durata troppo lunga o intervalli troppo brevi tra le contrazioni). D. Effetto Bohr semplice e doppio Per la comprensione è necessario rinverdire le conoscenze di due premesse e di una definizione. Premesse: 1. La saturazione dell'ossigeno (= combinazione con l'emoglobina contenuta negli eritrociti = S0 2 ) e la pressione (= pressione parziale = P 0 2 in mm di Hg) dell'ossigeno sciolto nel plasma si trovano in un determinato rapporto reciproco. 2. Dato un qualsiasi valore di saturazione si ha un corrispondente valore di pressione. In un sistema di coordinate la congiunzione dei diversi punti dà una curva denominata curva di dissociazione d'0v Definizione. La « forza » con la quale un eritrocita attira l'ossigeno sciolto nel sangue si chiama affinità. Un eritrocita con maggiore affinità attira l'ossigeno al suo interno con maggiore velocità di quello con minore affinità.

L'eritrocita fetale possiede un'affinità maggiore di quello materno

Inoltre:

L'affinità di entrambi gli eritrociti si modifica con contenuto di C 0 2 del sangue, dipende quindi dal pH = effetto BOHR

La Fig. 41 mostra l'azione dell'effetto Bohr. Poiché durante il passaggio del sangue fetale e materno l'uno davanti all'altro il contenuto di C 0 2 nelle due circolazioni si modifica, si parla di doppio effetto Bohr. L'alcalinizzazione sposta la curva verso sinistra. L'aumento dell'acidità verso destra.

856

PROPEDEUTICA E CLINICA DELLA DIAGNOSTICA PERINATALE

Le curve ritornano alle « posizioni iniziali »

Inizio Affinità fetale maggiore dell'affinità materna

L'affinità fetale cresce ancora L'affinità materna diminuisce ancora Fig. 41.

D o p p i o effetto di Bohr (vedi il testo).

E. Apporto d'02 agli organi fetali Definizione: per utilizzazione d ' 0 2 s'intende la dipendenza dell'assorbimento di 0 2 delle cellule dalla P 0 2 del plasma che le circonda.

I tessuti fetali dispongono di un'utilizzazione migliore dei tessuti degli adulti.

notevolmente

Migliore utilizzazione significa che anche a bassa P 0 2 nei capillari la cellula assorbe ancora 0 2 . Il valore limite per l'adulto di 25 mm di Hg al di sotto del quale la cellula non può più assorbire 0 2 viene superato fino a 10 mm di Hg. Un'indicazione quantitativa sull'utilizzazione di tutto l'organismo fetale viene fornita dalla differenza di pressione d ' 0 2 tra il sangue delle arterie e della vena ombelicale.

PLACENTA COME ORGANO DI SCAMBIO

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Bibliografía consigliata Aherne, W. and M.S. Dunnil: Morphometry of the human placenta. Brit. Med. Bull. 22 (1966) 5 Bartels, H.: Prenatal respiration. North-Holland publ. compagny Amsterdam-London 1970 Bartels, H. and W. Moll: Passage of inert substances and oxygen in the human placenta. Pflügers Arch. Ges. Physiol. 280 (1964) 165 Beer, R., H. Bartels and H.A. Raczkowski: Die Sauerstoffdissoziationskurve des fetalen Blutes und der Gasaustausch in der menschlichen Plazenta. Pflügers Arch. Ges. Physiol. 260 (1955) 306 Bohr, C., K.A. Hasselbalch and A. Krogh: Über einen in biologischer Beziehung wichtigen Einfluß, den die Kohlensäurespannung des Blutes auf dessen Sauerstoffbindung übt. Scand. Arch. Physiol. 16 (1904) 402 Burwell, C.S. and J. Metcalfe: Heart disease and pregnancy, physiology and management. Little, Brown, and Co., Boston 1958 Dawes, G.S.: Foetal and neonatal physiology. Year book Med. publishers, Chicago 1968 Döring, G.K. and H.H. Loeschcke: Atmung und Säure-Basengleichgewicht in der Schwangerschaft. Pflügers Arch. Ges. Physiol. 249 (1947) 437. Döring, G.K., H.H. Loeschcke and B. Ochwadt: Weitere Untersuchungen über die Wirkung der Sexualhormone auf die Atmung. Pflügers Arch. Ges. Physiol. 252 (1950) 216 Freese, U.E.: The fetal maternal circulation of the placenta. I. Histomorphologie, plastoid injection, and X-ray cinematographic studies on human placentas. Amer. J. Obstet. Gynec. 94 (1966) 354 Freese, U.E., K. Ranninger and H. Kaplan: The fetal-maternal curculation of the placenta. II. An X-ray cinematographic study of pregnant Rhesus monkeys. Amer. J. Obstet. Gynec. 94 (1966) 361 Hörmann, G. und H. Lemtis: Die menschliche Plazenta. In: Klinik der Frauenheilkunde und Geburtshilfe Bd. 3, ed.: Schwalm, H. und G. Döderlein. Urban und Schwarzenberg, München-Berlin 1965 Huckabee, W.E.: Uterine blood flow. Amer. J. Obstet. Gynec. 84 (1962) 1923 Newman, W., L. McKinnon, L. Phillips, P. Paterson and C. Wood: Oxygen transfer from mother to fetus during labour. Amer. J. Obstet. Gynec. 99 (1967) 61 Wilkin, P. and M. Bursztein: Etude quantitative de revolution, au cours de la grossesse, de la superficie de la membrane d'échange du placenta humain. In: Le placenta humain, ed.: J. Snoek. Masson et Cie, Paris 1958 Wulf, H.: Der Gasaustausch in der reifen Plazenta des Menschen. Z. Geburtsh. Gynäk. 158 (1962) 117 Wulf, H.: Der Gasaustausch in der Plazenta. Mschr. Kinderheilk. 115 (1967) 130

ULTRASUONI IN OSTETRICIA Dietrich Hofmann, Münster L'esperienza degli ultimi cinque anni ha dimostrato che gli ultrasuoni costituiscono un importante mezzo diagnostico ausiliario in ostetricia. Se le premesse fisiche della sua applicazione sono rispettate, l'ecografia ad ultrasuoni, in confronto con la diagnostica radiologica, rappresenta un esame di più facile impiego, più ricco d'informazioni e meno pericoloso per le azioni secondarie (Donald; Hofmann, Holländer e Weiser; Hofmann e Holländer; Holländer; Kratochwil; Sunden; Taylor, Holmes, Thompson e Gottesfeld).

Principi di fisica Gli ultrasuoni sono onde sonore di frequenza superiore alla soglia acustica:

Frequenze (Hz) 0 16 1 6 - 18.000 > 18.000 > 100.000

Denominazione Infrasuoni Onde sonore Ultrasuoni Ipersuoni

Le onde sonore, che si diffondono attraverso la materia, hanno una caratteristica di propagazione tanto più simile a quella delle onde elettromagnetiche libere quanto più alta è la loro frequenza. Nel corpo umano gli ultrasuoni si propagano come onde longitudinali. La loro velocità è condizionata dallo spessore e dall'elasticità del mezzo in cui si propagano. Esempi di velocità di propagazione: acqua: 1497 m/sec tessuto muscolare: 1568 m/sec tessuto osseo: 3360 m/sec Q u a n d o un fascio di ultrasuoni deve attraversare due corpi contigui, una parte dell'energia sonora penetra nel più profondo, mentre il resto viene respinto dalla superficie di contatto tra i due mezzi, secondo le leggi di riflessione della luce e in corrispondenza alle resistenze esercitate dai due corpi sulle onde sonore.

(PzV2 - 0 ,v,)

Fattore di riflessione R = (p 2 v 2 + P,V,)

859

TECNICA

(p = spessore, V = velocità del suono nel corrispondente tessuto). Le superici di contatto tra gas e liquidi o solidi riflettono le onde ultrasonore quasi totalmente, per cui nell'impiego in medicina è necessario far ricorso ad una congiunzione acustica (per esempio con acqua, olio oppure gel). Per un angolo di incidenza di 90° le superfici di contatto tra muscoli e ossa riflettono circa il 30% dell'energia sonora. L'eco che si forma con la riflessione costituisce il principio dell'applicazione diagnostica degli ultrasuoni. L'assorbimento sonoro dei corpi segue una funzione-e:

I = I0 e- jM (a = coefficiente d'ampiezza dell'assorbimento)

Tecnica Per provocare onde ultrasonore ci si serve tecnicamente dei cosiddetti cristalli piezoelettrici, nei quali per azione pressoria si manifestano fenomeni di polarizzazione elettrica e viceversa per azione elettrica deformazioni meccaniche reversibili. Nel procedimento impulso-eco, del quale si avvale prevalentemente la diagnostica medica, il cristallo trasmette un breve impulso ultrasonoro della durata circa di 1 sec e viene quindi commutato in ricettore degli echi, che a loro volta vengono trasformati in impulsi elettrici resi visibili su uno schermo.

Per l'applicazione in ostetricia si adattano essenzialmente due metodi diagnostici ad ultrasuoni: 1. il procedimento impulso-eco 2. il procedimento Doppler

1. Il procedimento impulso-eco (per il principio vedi Si possono distinguere due procedimenti: A) il metodo unidimensionale B) il metodo bidimensionale.

precedentemente).

A) Il metodo unidimensionale, il cui principio è noto da diverso tempo dall'encefalografia ad eco, si avvale di una testina sonora fissa (Kratochwil). Gli echi appaiono sull'oscillografo in forma di onde acute (Fig. 1). Non si manifesta un'immagine reale. Le onde hanno bisogno di un'identificazione, che talvolta può essere difficile. Perciò questo metodo si adatta prevalentemente per la determinazione di distanze tra superfici definite, come per esempio, in ostetricia, il diametro cefalico del feto. Anche la determinazione della coniugata vera, che peraltro nella ostetricia clinica odierna ha assunto un significato di secondo piano, può essere effettuata col metodo unidimensionale. B) Nel metodo bidimensionale

gli echi compaiono sullo schermo come

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TECNICA

(p = spessore, V = velocità del suono nel corrispondente tessuto). Le superici di contatto tra gas e liquidi o solidi riflettono le onde ultrasonore quasi totalmente, per cui nell'impiego in medicina è necessario far ricorso ad una congiunzione acustica (per esempio con acqua, olio oppure gel). Per un angolo di incidenza di 90° le superfici di contatto tra muscoli e ossa riflettono circa il 30% dell'energia sonora. L'eco che si forma con la riflessione costituisce il principio dell'applicazione diagnostica degli ultrasuoni. L'assorbimento sonoro dei corpi segue una funzione-e:

I = I0 e- jM (a = coefficiente d'ampiezza dell'assorbimento)

Tecnica Per provocare onde ultrasonore ci si serve tecnicamente dei cosiddetti cristalli piezoelettrici, nei quali per azione pressoria si manifestano fenomeni di polarizzazione elettrica e viceversa per azione elettrica deformazioni meccaniche reversibili. Nel procedimento impulso-eco, del quale si avvale prevalentemente la diagnostica medica, il cristallo trasmette un breve impulso ultrasonoro della durata circa di 1 sec e viene quindi commutato in ricettore degli echi, che a loro volta vengono trasformati in impulsi elettrici resi visibili su uno schermo.

Per l'applicazione in ostetricia si adattano essenzialmente due metodi diagnostici ad ultrasuoni: 1. il procedimento impulso-eco 2. il procedimento Doppler

1. Il procedimento impulso-eco (per il principio vedi Si possono distinguere due procedimenti: A) il metodo unidimensionale B) il metodo bidimensionale.

precedentemente).

A) Il metodo unidimensionale, il cui principio è noto da diverso tempo dall'encefalografia ad eco, si avvale di una testina sonora fissa (Kratochwil). Gli echi appaiono sull'oscillografo in forma di onde acute (Fig. 1). Non si manifesta un'immagine reale. Le onde hanno bisogno di un'identificazione, che talvolta può essere difficile. Perciò questo metodo si adatta prevalentemente per la determinazione di distanze tra superfici definite, come per esempio, in ostetricia, il diametro cefalico del feto. Anche la determinazione della coniugata vera, che peraltro nella ostetricia clinica odierna ha assunto un significato di secondo piano, può essere effettuata col metodo unidimensionale. B) Nel metodo bidimensionale

gli echi compaiono sullo schermo come

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ULTRASUONI IN OSTETRICIA

O

Ki

M

K2 P

Fig. I. Metodo bidimensionale (da Kratochwil). La testina sonora (S) è applicata appena sopra la sinfisi. K,/K 2 : pareti craniche fetali M: eco intermedio P: promontorio

punti luminósi, la cui intensità dipende da quella degli echi stessi. L'insieme di molti echi a provenienza dalla zona in esame dà luogo ad un'immagine bidimensionale reale della sezione corporea esaminata, che può essere interpretata all'istante. Il metodo bidimensionale è di particolare vantaggio per la pratica ostetrica. La Fig. 2 dà un esempio schematico di apparecchio bidimensionale, col quale echi vicini vengono resi visibili sullo schermo luminoso in successione cosi veloce, che l'osservatore può direttamente leggere non solo reperti fissi ma anche parti ed eventi in movimento. In questo apparecchio (« Vidoson » della Siemens di Erlangen) un veloce spostamento parallelo del fascio d'ultrasuoni viene fatto agire sul segmento corporeo da esaminare in modo che un trasmettitore ultrasonico rotante viene posto sul fuoco di uno specchio parabolico (Krause e Soldner). Il fascio sonoro riflesso da questo specchio analizza il segmento corporeo con incidenza praticamente verticale. Per ridurre al massimo perdite da assorbimento e da riflessione, i trasmettitori, i ricevitori e gli specchi ottici sono posti in un contenitore pieno d'acqua priva di gas. Nella zona d'uscita dei suoni e d'entrata degli echi il contenitore è chiuso da un foglio di plastica, che permette una congiunzione acustica flessibile alla superficie corporea. Tutti gli esempi seguenti di diagnostica ostetrica ad ultrasuoni derivano da un apparecchio di questo tipo.

861

TECNICA

Schermo

Specchio parabolico

Parete addomin. Parete uterina Placenta

Fig. 2. Principio dell'apparecchio ad ultrasuoni bidimensionale « Vidoson ». Il trsmettitore ricevitore di ultrasuoni ruota nella direzione della freccia. — Frequenza degli ultrasuoni: 2,5 MHz. Frequenza dell'immagine: 15 Hz.

862 2. Procedimento

ULTRASUONI IN OSTETRICIA

Doppler.

In questo procedimento una testa sonora trasmette un suono continuo, la cui eco viene ricevuta da una seconda testa. Se un fascio sonoro incontra una superficie che si muove parallelamente alla sua direzione, per esempio la parete del cuore fetale, a causa dell'effetto Doppler si producono corrispondenti modificazioni di frequenza del fascio di ritorno (eco). Movimenti verso il trasmettitore sonoro provocano frequenze più alte, mentre frequenze più basse si verificano per movimenti in senso contrario. A causa dell'interferenza tra le frequenze del suono e dell'eco si genera un segnale a bassa frequenza, che viene reso udibile. Il procedimento Doppler si adatta particolarmente alla determinazione dell'azione cardiaca fetale già dopo la 12* settimana di gravidanza e certamente dopo la 16*. Inoltre esso consente anche la localizzazione della placenta attraverso la pulsazione della corrente sanguigna nei vasi funicolo-placentari. Ultimamente è stato applicato il metodo Doppler anche per il controllo continuo dell'azione cardiaca fetale (Fig. 3), con risultati che si sono dimostrati superiori a quelli ottenibili con altri metodi elettronici, come per esempio la fonocardiografia o l'ECG fetale, dato che essendo capace di rilevare anche le azioni cardiache più basse può essere utilizzato pure nelle donne adipose e in caso di polidramnios. D'altra parte l'azione cardiaca fetale viene registrata anche durante le contrazioni uterine (Bishop; Mosler; Mosler, Teichert, Scheuer e Mitschka; Roversi, Canussio, Ferrari, Gornini, Tronconi e Beaussart; Steinhoff,

Fig. 3. Registrazione simultanea del tono cardiaco fetale e delle contrazioni. Le contrazioni non alterano la registrazione del tono cardiaco (da Krahe).

POSSIBILITÀ DELLA DIAGNOSTICA OSTETRICA CON ULTRASUONI

863

Beekmann, Magnus e Pardemann). Per ora non esiste alcun elemento che possa far pensare ad un danno fetale per azione di ultrasuoni a bassa intensità (vedi pag. 873).

Possibilità della diagnostica ostetrica con ultrasuoni Le diverse possibilità della diagnostica con ultrasuoni in ostetricia riguardano tanto la diagnostica della gravidanza normale quanto di quella patologica.

I. Diagnostica della gravidanza normale 1. Dimostrazione di gravidanza 2. Dimostrazione (o esclusione) di movimenti e attività cardiaca fetali 3. Determinazione di lunghezza fetale o epoca di gravidanza 4. Diagnostica di presentazione e di gravidanza multipla 5. Localizzazione della placenta

1,1) Dimostrazione di gravidanza La dimostrazione di una gravidanza può essere effettuata con gli ultrasuoni mediante utilizzazione di un apparecchio del tipo descritto precedentemente a partire dalla 9" settimana dopo l'ultima mestruazione. In un utero ingrandito (lunghezza: 6 a settimana — 8 cm; 10a settimana — 11 cm; 16a settimana — 15 cm) si riconosce il sacco amniotico (diametro: 6 a settimana — circa 2,5 cm; 8 a settimana — 4 cm; 10a settimana — 5 cm), nel quale a partire dalla IIa settimana compaiono strutture fetali (Hoffbauer; Hofmann e Holländer). In particolare la dimostrazione della normale evoluzione della gravidanza viene fornita dalla I, 2) Dimostrazione dei movimenti e attività cardiaca fetali Ciò riesce in ogni caso dalla 11* settimana e con particolari accorgimenti tecnici talvolta già dalla