Mobilität und Epilepsie (German Edition) 3798515840, 9783798515840

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J. Bauer z G.-D. Burchard z S. Saher

Mobilitåt und Epilepsie

J. Bauer G.-D. Burchard S. Saher

Mobilitåt und Epilepsie Mit einem Beitrag von

Marianne Neumann

Mit 5 farbigen Abbildungen und 33 Tabellen

ISBN 3-7985-1584-0 Steinkopff Verlag, Darmstadt Bibliografische Information Der Deutschen Bibliothek Die Deutsche Bibliothek verzeichnet diese Publikation in der Deutschen Nationalbibliografie; detaillierte bibliografische Daten sind im Internet çber abrufbar. Dieses Werk ist urheberrechtlich geschçtzt. Die dadurch begrçndeten Rechte, insbesondere die der Ûbersetzung, des Nachdrucks, des Vortrags, der Entnahme von Abbildungen und Tabellen, der Funksendung, der Mikroverfilmung oder der Vervielfåltigung auf anderen Wegen und der Speicherung in Datenverarbeitungsanlagen, bleiben, auch bei nur auszugsweiser Verwertung, vorbehalten. Eine Vervielfåltigung dieses Werkes oder von Teilen dieses Werkes ist auch im Einzelfall nur in den Grenzen der gesetzlichen Bestimmungen des Urheberrechtsgesetzes der Bundesrepublik Deutschland vom 9. September 1965 in der jeweils geltenden Fassung zulåssig. Sie ist grundsåtzlich vergçtungspflichtig. Zuwiderhandlungen unterliegen den Strafbestimmungen des Urheberrechtsgesetzes. Steinkopff Verlag Darmstadt ein Unternehmen von Springer Science+Business Media www.steinkopff.springer.de ° Steinkopff Verlag Darmstadt 2006 Printed in Germany Die Wiedergabe von Gebrauchsnamen, Handelsnamen, Warenbezeichnungen usw. in diesem Werk berechtigt auch ohne besondere Kennzeichnung nicht zu der Annahme, dass solche Namen im Sinne der Warenzeichen- und Markenschutz-Gesetzgebung als frei zu betrachten wåren und daher von jedermann benutzt werden dçrften. Produkthaftung: Fçr Angaben çber Dosierungsanweisungen und Applikationsformen kann vom Verlag keine Gewåhr çbernommen werden. Derartige Angaben mçssen vom jeweiligen Anwender im Einzelfall anhand anderer Literaturstellen auf ihre Richtigkeit çberprçft werden. Redaktion: Dr. Maria Magdalene Nabbe, Jutta Salzmann Herstellung: Klemens Schwind Umschlaggestaltung: Erich Kirchner, Heidelberg Satz: K + V Fotosatz GmbH, Beerfelden SPIN 11427407

80/7231-5 4 3 2 1 0 ± Gedruckt auf såurefreiem Papier

Inhaltsverzeichnis

1 Einfçhrung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

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2 Reiseversicherung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

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3 Flugreise . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

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4 Bahnreise . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

27

5 Busreise . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

28

6 Schiffsreise . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

29

7 Kraftfahreignung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

33

Exkurs: Fahreignung bei Synkopen . . . . . . . . . . . . . . . .

67

8 Auszug aus den Begutachtungsleitlinien zur Kraftfahrereignung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

73

9 Der erste epileptische Anfall im Erwachsenenalter . . . . .

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10 Reiseimpfung und Infektionsprophylaxe . . . . . . . . . . . . .

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J. Bauer, G.-D. Burchard, S. Saher S. Saher

S. Saher, J. Bauer S. Saher S. Saher

S. Saher, J. Bauer J. Bauer, S. Saher M. Neumann

J. Bauer

G.-D. Burchard

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Inhaltsverzeichnis

11 Malariaprophylaxe . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 110 G.-D. Burchard

12 Sport . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 131 S. Saher, J. Bauer

Literaturverzeichnis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 143 Sachverzeichnis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 153

Autorenverzeichnis

Professor Dr. med. Jçrgen Bauer Universitåtsklinikum Bonn Klinik fçr Epileptologie Sigmund-Freud-Straûe 25 53105 Bonn e-mail: [email protected] Professor Dr. med. Gerd-Dieter Burchard Bernhard-Nocht-Institut fçr Tropenmedizin Klinische Abteilung Bernhard-Nocht-Straûe 74 20359 Hamburg e-mail: [email protected] cand. med. Selina Saher Brehmestraûe 59 13187 Berlin e-mail: [email protected] Dr. med. Marianne Neumann Ørztin fçr Neurologie und Psychiatrie Kurfçrstenstraûe 42 53115 Bonn e-mail: [email protected]

1 Einfçhrung Mobilitåt wird als ¹Beweglichkeit von Individuen oder Gruppen innerhalb der Gesellschaftª definiert (Duden 2001). Welche Bedeutung die Mobilitåt tatsåchlich fçr das Leben des einzelnen Menschen hat, wird bei nåherer Betrachtung der heutigen Gesellschaft transparent, aus der hervorgeht, dass eine befriedigende Alltags- und Freizeitgestaltung weitgehend davon abhångt, wie beweglich, also ¹mobilª, die Person auf gesellschaftliche Bedingungen und Infrastrukturen reagieren kann. So ist Mobilitåt håufig die Voraussetzung zum Erlangen einer Arbeitsstelle (Krauss et al. 1999), aber auch fçr die Realisierung von Freizeitaktivitåten, wie Reisen, Sport und das Wahrnehmen kultureller Angebote. Sie trågt damit entscheidend zur Lebensqualitåt und zum Erhalt seelischer und kærperlicher Gesundheit des Menschen bei. Ausdruck der steigenden Mobilitåt ist der Anstieg der zwischen 1970 und 2003 in der Bundesrepublik Deutschland registrierten Kraftfahrzeuge um 158% von 20,8 auf 53,7 Millionen, davon 44,7 Millionen Personenkraftwagen (Statistisches Bundesamt Deutschland 2004). Die Tragweite von Mobilitåt fçr das Leben des Einzelnen wird gerade auch offenbar, wenn die Situation chronisch Kranker analysiert wird. Ihnen ermæglicht die erhaltene Mobilitåt eine weitgehende Integration in das gesellschaftliche und berufliche Leben, um so mehr da mangelnde Mobilitåt die sozialen und damit auch persænlichen Folgen der Erkrankung deutlich verstårkt. Epilepsien gehæren zu den håufigsten chronischen Erkrankungen des Zentralnervensystems und betreffen mit einer Pråvalenz von 1% einen recht hohen Anteil der Bevælkerung, zumal bis zu 5% aller Menschen im Laufe ihres Lebens an einer Epilepsie erkranken (kumulative Inzidenz). Epilepsien sind Erkrankungen, die sich vorrangig in der unvorhersehbaren Manifestation epileptischer Anfålle åuûern. Ihr mittelbarer Einfluss auf die Mobilitåt, etwa die Eignung zum Fçhren eines Kraftfahrzeugs im æffentlichen Straûenverkehr, ist jedoch fçr viele Betroffene keineswegs eine geringere Belastung als die Anfålle selbst. Im Jahre 2000 reisten weltweit etwa 699 Millionen Menschen (www. world-tourism.org/facts). Allein in Deutschland unternahmen laut einer Erhebung des Statistischen Bundesamtes im Jahre 2000 çber 50 Millionen Bundesbçrger mindestens eine private Reise mit vier oder mehr Ûbernachtungen. Zuzçglich der etwa 15 Millionen Dienst- und Geschåftsreisen ergaben sich damit allein fçr Deutsche insgesamt etwa 120 Millionen Reisen.

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Einfçhrung

Knapp 70% der privaten Reisen sind Auslandsreisen, mit steigender Tendenz. So konnte die deutsche Flugindustrie im ersten Quartal 2004 gegençber dem Vorjahr eine Zunahme des Auslandsaufkommens um 1,4 Millionen Fluggåste (i.e. ein Plus von 12,3%) auf insgesamt 11,1 Millionen Fluggåste verzeichnen. Hauptziel waren vor allem die europåischen Staaten mit 8,1 Millionen Fluggåsten (i.e. ein Plus von 10,6% im Vergleich zum Vorjahr) (Statistisches Bundesamt Deutschland 2004). Im Jahre 2004 haben die Deutschen insgesamt 79,9 Millionen Urlaubsreisen unternommen, davon 32% in den europåischen Mittelmeerraum (inkl. Tçrkei und Nordafrika) und etwa 2,6 Millionen Reisen in subtropische und tropische Regionen. Der Anteil von Auslandsreisen hat in der Vergangenheit stetig zugenommen und findet hauptsåchlich in Form von Pauschalreisen statt. Bereits in der Erhebung des Statistischen Bundesamtes im Jahre 2000 wurden etwa 70 Millionen Auslandsreisen, davon etwa 46 Millionen innerhalb Europas, erfasst. Hauptreiseziele waren damals Spanien (13 Millionen Reisende), Italien (9,5 Millionen) und Ústerreich (knapp 9 Millionen). Der Anteil der Interkontinentalreisen war vergleichsweise gering, die vorrangigen Reiseziele waren Afrika und die USA. 2001 waren die Hauptreiselånder Øgypten (460 000), Ost- und Westafrika (260 000), sçdliches Afrika (200 000), Karibik (660 000), Mexiko (260 000), Lateinamerika (ohne Mexiko) (260 000), Sçdostasien (330 000), Sçdasien (300 000) und Fernostasien (150 000) (Statistisches Bundesamt Deutschland 2004). Die meisten Deutschen verreisen mit dem eigenen oder einem gemieteten Personenkraftwagen (PKW) (im Jahre 2000 50% aller Reisen). Mit dem wachsenden Anteil der Auslandsreisen nimmt aber vor allem die Zahl der Flugreisen zu (30% der Reisen in Deutschland im Jahre 2000). Vergleichsweise gering ist der Anteil von Busreisen (10%), Bahnreisen (etwa 7%) oder Schiffsreisen (keine exakten Angaben) (Statistisches Bundesamt Deutschland 2000). Die Fahrt mit einem Kraftfahrzeug setzt voraus, dass der Kranke entweder die Fahreignung besitzt oder als Beifahrer reist. Grundsåtzlich ergeben sich hierdurch keine Besonderheiten im Vergleich zur Fahrt im Alltag. Allenfalls der Schlafmangel bei langer Fahrt oder der Reisestart in der Nacht kann prokonvulsiv wirksam werden. In vielen europåischen Låndern entsprechen die aktuellen Richtlinien zur Fahreignung denjenigen in Deutschland. In anderen, insbesondere auûereuropåischen Staaten muss dies jedoch nicht zutreffen. So unterscheiden sich die gesetzlichen Bestimmungen in den USA von Bundesstaat zu Bundesstaat erheblich. Vor der Reise sollte sich ein Mensch, der an Epilepsie leidet und dort ein Fahrzeug fçhren mæchte, informieren (etwa çber die Homepage der Epilepsy Foundation of America: www.efa.org). Das Unfallrisiko im Ausland wird in der Regel deutlich unterschåtzt, dabei sind Unfålle auf Reisen mit einem weit hæheren Gesundheitsrisiko behaftet als Infektionskrankheiten. Unfålle machen etwa 20±30% aller Todesfålle auf Reisen aus (Infektionskrankheiten nur etwa 1±4%) und sind in 30±40% der Fålle die Ursache fçr den Rçcktransport durch einen Rettungs-

Einfçhrung

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flug. Zudem ist das Todesrisiko durch Unfålle in vielen tropischen Låndern erheblich hæher als in Europa und den USA. Unfålle im Straûenverkehr machen dabei den græûten Anteil aus. Die Ursachen sind vielgestalt, etwa z schlecht angelegte und gewartete, nicht markierte und unbeleuchtete Straûen, z schlecht gewartete Fahrzeuge ohne Sicherheitsausstattung und TÛV, z in Stådten håufig çberfçllte Straûen (auch mit Fahrradfahrern und Tieren), z ungewohnte, technisch defekte Leihfahrzeuge, z die psychische Ausnahmesituation des Reisenden im tropischen Reiseland, z. B. auch durch ungewohnten Linksverkehr. Hinzu kommt eine håufig unzureichende medizinisch-traumatologische Versorgung vor Ort, insbesondere auûerhalb der Stådte, fehlende Telefonnetze, Erstversorgung und Krankenwagen sowie schlechte medizinische Ausstattung und Versorgung in vielen Krankenhåusern. Folgende Verhaltensregeln sollte man daher sicherheitshalber beachten: z Vermeiden des Fçhrens von Fahrzeugen im Jetlag und natçrlich unter Alkohol oder anderer Drogen. Vermeiden von Nachtfahrten. z Durchfçhren einer Probefahrt vor dem Ausleihen eines Fahrzeuges (Bremsen, Steuerung, Sicherheitsausstattung, Gurte, Helme). Zum Autoleasing nur etablierte Leihfirmen nutzen. z Beim Motorradfahren immer einen Helm tragen, auch wenn keine Helmpflicht bestehen sollte. Der Antritt einer Reise ist nicht selten mit einer gewissen Unruhe verknçpft. Damit einhergehender Schlafmangel und ein Reiseantritt in den frçhen Morgenstunden kænnen sich bei Menschen mit Epilepsie anfallsfærdernd auswirken. Dies gilt insbesondere fçr Menschen, die unter idiopathisch generalisierten Epilepsien leiden (Bauer et al. 2003). Långer dauernde Flugreisen oder Interkontinentalflçge bergen ebenso das Risiko eines Schlafdefizits, bzw. einer relevanten Verschiebung des Schlaf-Wach-Rhythmus, was wiederum bei Menschen mit Epilepsie anfallsfærdernd sein kann, erneut besonders bei genetischer Disposition als Grundlage der Epilepsie. In der Literatur variieren die Angaben zu Erkrankungsinzidenzen wåhrend einer Fern- oder Tropenreise. In einer Untersuchung an 11 000 Charterreisenden standen 75% der Beschwerden in Verbindung mit der Reise, dabei waren 21% der Reisenden objektiv erkrankt, 5,3% mussten medizinische Hilfe in Anspruch nehmen und 4,5% waren bettlågerig (Gesundheitsberichterstattung des Bundes 2001). Ûbereinstimmend zeigt sich, dass die håufigsten Klagen Diarrhæen sind, des Weiteren Infekte der oberen Luftwege, Schlafstærungen, Zephalgien und Dermatosen (Tabelle 1.1). Etwa die Hålfte aller Fernreisenden klagt çber Gesundheitsprobleme. Håufigste lebensbedrohliche Reiserisiken sind Herzinfarkte und Unfålle, Infektionen stehen bei leichter verlaufenden Krankheiten an erster Stelle. Von 100 000 Reisenden haben

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Einfçhrung

Tabelle 1.1. Beschwerden bei Charterflugtouristen (N = 10 507) (nach Werner 1999) Tropenreisen

Reisen nach Nordamerika

z Diarrhæ

33,9%

5,8%

z Obstipation

14,0%

19,8%

z Erkåltung

11,9%

8,2%

z Schlafstærung

10,6%

7,0%

z Kopfschmerz

7,8%

7,6%

z Fieber

3,8%

1,2%

z Exantheme

5,7%

3,4%

z Kinetose

1,4%

1,3%

z z z z z

50 000 Gesundheitsprobleme wåhrend der Reise, 8000 mçssen einen Arzt konsultieren, 5000 werden bettlågerig, 1000 werden arbeitsunfåhig (wåhrend und nach der Reise), 300 mçssen stationår aufgenommen werden (wåhrend und nach der Reise), z 50 werden ausgeflogen und z ein Reisender stirbt. Reisemedikamente, Impfungen und Malariaprophylaxe, die besonders auf Fernreisen angewendet werden, mçssen in ihrer prokonvulsiven Potenz beurteilt werden. Eine Malresorption der antikonvulsiven Medikamente durch eine erworbene Reisekrankheit mit Durchfall und/oder Erbrechen erhæht das Risiko fçr einen epileptischen Anfall. Eine Elektrolytverschiebung im Rahmen einer Reisekrankheit kann ebenfalls zu einer Steigerung der zerebralen Erregungsbereitschaft beitragen (Schmutzhard 2002). Hyponatriåmie bei Elektrolytverlust, Hypernatriåmie bei Dehydratation und Hyperthermie werden im Kontext mit Epilepsie als mæglicherweise anfallsfærdernd oder -auslæsend angesehen (Sirven et al. 1999). Durch die Zeitverschiebung bei Reisen çber mehrere Zeitzonen kann das Fortfçhren der antikonvulsiven Dauermedikation sich unregelmåûig gestalten und sich die Aufrechterhaltung des therapeutischen Spiegels zur Anfallprophylaxe erschweren. Ungewohnte klimatische Verhåltnisse auf Reisen kænnen zu kærperlichen Verånderungen fçhren, besonders bei aktiver Betåtigung. Zu beachten ist, dass einige Medikamente nicht in allen Reiselåndern verfçgbar sind, und daher in ausreichender Menge mitgefçhrt werden mçssen (Kretschmer et al. 1999). Die Deutsche Gesellschaft fçr Reiseund Touristikmedizin stellt ein Formblatt zur Verfçgung, auf dem die Notwendigkeit zum Mitfçhren von Medikamenten attestiert werden kann

Einfçhrung

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Formular zur Bescheinigung der Notwendigkeit von Medikamenten (Abdruck mit freundlicher Genehmigung der Deutschen Gesellschaft fçr Reise- und Touristikmedizin)

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Einfçhrung

(s. Formular S. 5). Damit soll verhindert werden, dass die Medikamente als Drogen interpretiert und ihre Mitfçhrung beim Zoll untersagt wird. Reisen, Fahrtauglichkeit, Sport und Impfung sind lebenszentrale Themen, die Menschen mit Epilepsie betreffen. Die vorliegende Monographie fasst das Wissen hierzu zusammen, um dem Arzt eine mæglichst kompetente Information fçr die Beratung seiner Patienten zu vermitteln.

2 Reiseversicherung z Die Ûbernahme von Behandlungskosten bei vorbestehenden Erkrankungen bleibt bei Auslandsreisen von Reiseversicherungen meist ausgeschlossen. z Eine vergleichende Analyse der Versicherungsbedingungen verschiedener Gesellschaften ist vor Antritt der Reise ratsam. Gerade bei Bestehen einer chronischen Erkrankung wird der Reisende den Schutz einer Reiseversicherung wahrnehmen wollen. Um zu evaluieren, ob Reiseversicherer diesen Anspruch gewåhren, haben wir uns an zwælf græûere deutsche Reiseversicherungsanbieter gewendet. Die Antworten von sieben Versicherungen, die wir erhielten, fasst Tabelle 2.1 zusammen. Die Empfehlungen der Versicherer unterscheiden sich durchaus in wichtigen Punkten. Einige Versicherer decken Anfallsfolgen bzw. -behandlungen ab, wenn die Erkrankung årztlicherseits als stabil und der Betroffene als reisefåhig eingestuft wird. Andere Versicherer akzeptieren allein die Kostençbernahme bei lebensbedrohlichen Notfållen durch eine Erkrankung, die unvorhersehbar war. Schlieûlich lehnen einige Versicherer die Ûbernahme von Leistungen fçr Behandlungen im Rahmen einer vorbestehenden Epilepsie grundsåtzlich ab. z Unser Rat. Exakte Angaben des Versicherers und Vergleichsangebote anderer Gesellschaften sollten vor der Reise eingeholt und geprçft werden.

Reiseversicherung

Versicherungsschutz im Ausland allgemein

Auslandstarife sehen keine Gesundheitsfragen vor. Die Auslandsreisekrankenversicherung umfasst Krankheiten, Unfålle und andere im Tarif genannte Ereignisse, die wåhrend einer vorçbergehenden Auslandsreise auftreten. Er leistet bei einem im Ausland unvorhergesehen eingetretenen Versicherungsfall Ersatz von Aufwendungen fçr Heilbehandlungen und erbringt sonst vereinbarte Leistungen.

Die Reiserçcktrittskostenversicherung bietet Deckungsschutz bei Auftreten unerwarteter schwerer Erkrankung wåhrend der Laufzeit des Versicherungsvertrages.

Versicherung

UNION

Elvia

Es kann nicht im Vorhinein gesagt werden, inwieweit einzelne Anfålle einer bestehenden Epilepsieerkrankung im Rahmen der Reiserçcktrittskostenversicherung versichert sind. Im Rahmen der Reisekrankenversicherung besteht kein Versicherungsschutz fçr solche Krankenbehandlungen, deren Notwendigkeit der Versicherte im Vorhinein kannte oder mit denen er rechnen musste. Im Rahmen der Reiseunfallversicherung fallen Unfålle durch Geistes- und Bewusstseinsstærung, Schlaganfålle, Krampfanfålle, die den ganzen Kærper ergreifen sowie durch krankhafte Stærungen infolge psychischer Reaktionen nicht unter den Versicherungsschutz. Nach den genannten Bedingungswerten kænnen Patienten, die an håufig wiederkehrenden epileptischen Anfållen leiden, mit hoher Wahrscheinlichkeit nicht mit Versicherungsschutz rechnen.

Ein unvorhergesehener Anfall eines Epilepsiekranken ist Bestandteil des Versicherungsschutzes. Im Einzelfall behålt sich die Gesellschaft vor, zu prçfen, ob etwas Unvorhergesehenes passierte oder das Ereignis abzusehen war.

Versicherungsschutz im Ausland fçr Menschen mit Epilepsie

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Tabelle 2.1. Stellungnahmen der Reiseversicherungen hinsichtlich Versicherungsschutz fçr Epilepsiekranke

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Es besteht auf Auslandsreisen Versicherungsschutz fçr akut eintretende Krankheiten und Unfålle. Hierzu gehæren auch Behandlungen im Zusammenhang mit Vorerkrankungen oder bestehenden chronischen Erkrankungen, es sei denn, dass die Behandlung der alleinige Grund fçr den Antritt der Reise war bzw. bereits vor Reiseantritt feststand, dass die Behandlung bei planmåûiger Durchfçhrung der Reise aus medizinischen Grçnden stattfinden musste.

Fçr vorhersehbare Versicherungsfålle besteht keine Leistungspflicht. Das bedeutet auch, dass Reisende fçr eine akut auftretende Verschlechterung ihres Gesundheitszustands ± sofern es sich dabei um eine bestehende Vorerkrankung handelt ± im Ausland selbst aufkommen mçssen.

Es werden keine Risikoprçfungen bei Abschluss des Vertrages durchgefçhrt; årztliche Atteste oder Angaben çber Ausmaû der Erkrankung werden nicht verlangt. Die Versicherung çbernimmt alle Kosten einer medizinisch notwendigen Heilbehandlung; dazu gehæren die Arztkosten und die vom Arzt verordneten Medikamente. Die Versicherung gilt weltweit ± ausgenommen Krisen- und Kriegsgebiete.

Die Europåische Reiseversicherung (ERV)

Hallesche

Bayerische Beamtenkasse

Der Abschluss einer Auslandsreisekrankenversicherung ist generell fçr Menschen mit Epilepsie mæglich. Die Angabe von Vorerkrankungen beim Abschluss der Versicherung ist nicht notwendig und geschieht auf freiwilliger Basis. Es werden keine Kosten fçr Kontrolluntersuchungen und fçr chronische Erkrankungen çbernommen, die eine ståndige Behandlung erfordern; ausgenommen sind akut auftretende Verschlechterungen einer anhaltenden Krankheit, z. B. ein epileptischer Anfall.

Die Auslandsreisekrankenversicherung beinhaltet keinen Versicherungsschutz fçr bereits bestehende Krankheiten.

Es wird Reisenden mit Epilepsie empfohlen, sich vor Reiseantritt ein årztliches Unbedenklichkeitsattest vom behandelnden Arzt ausstellen zu lassen. Es sollte darin enthalten sein, dass der Arzt çber die Reiseart, -dauer und -zeit informiert ist, keine Einwånde hat und nicht mit Behandlungen wåhrend der Reise zu rechnen ist. Ausgehend von dieser so beståtigten Reisefåhigkeit wåren dann Behandlungen auch der bestehenden chronischen Erkrankung aufgrund akuter Verschlechterungen des gesundheitlichen Zustands im Rahmen der abgeschlossenen Reisekrankenversicherung gedeckt. Im Rahmen der Reiserçcktrittskostenversicherung besteht fçr Menschen mit Epilepsie kein Versicherungsschutz, da dieser nur bei unerwarteter Erkrankung gilt. Chronische Erkrankungen wie die Epilepsie gelten beim Auftreten eines erneuten Anfalls oder Schubes nicht als unerwartete Erkrankung.

Reiseversicherung z

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Versicherungsschutz im Ausland allgemein

Fçr den Abschluss einer Auslandsreisekrankenversicherung sind keine Angaben çber Gesundheitsverhåltnisse erforderlich. Es erfolgt keine Risikoprçfung. Zum Ausland zåhlen alle Gebiete auûerhalb der BRD mit Ausnahme der Lånder, in denen die versicherte Person einen Wohnsitz hat. Versicherungsschutz besteht bei einem unvorhergesehenen Versicherungsfall im Ausland. Sucht der Versicherte das Ausland gezielt zu einer Behandlung auf, bestehen fçr entstehende Kosten keine vertraglichen Leistungsansprçche.

Erkrankungen, bei denen bereits vor Reiseantritt davon ausgegangen werden muss, dass wåhrend einer geplanten Reise eine Behandlung erforderlich sein wird, sind nicht versichert, wenngleich Vorerkrankungen nicht kategorisch vom Versicherungsschutz ausgeschlossen werden. Es kommt zudem darauf an, welchen Tarif der Versicherte oder zu Versichernde wåhlen mæchte.

Debeka

HanseMerkur

Es ist nicht mæglich, eine bekannte Vorerkrankung im Rahmen der Reisekrankenversicherung zu versichern.

Bei bereits vor Reiseantritt eingetretenem oder bestehendem Versicherungsfall (z. B. bekannte Epilepsie) werden Aufwendungen insoweit erstattet, als unvorhergesehene årztliche Hilfe im Ausland zur Abwendung einer akuten Lebensgefahr oder zur Beseitigung erheblicher Schmerzzustånde erforderlich ist. Jeder chronisch Kranke ist angehalten, sich bei beabsichtigten Auslandsreisen vor der Abreise ausreichend mit den fçr ihn notwendigen Medikamenten und medizinischen Heil- und Hilfsmitteln zu versorgen.

Reiseversicherung

Versicherung

Versicherungsschutz im Ausland fçr Menschen mit Epilepsie

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Tabelle 2.1 (Fortsetzung)

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3 Flugreise z Epileptische Anfålle wåhrend der Flugreise kænnen zur Gefåhrdung des Betroffenen sowie der Flugsicherheit fçhren. z Eine vorausschauende Risikoabwågung und ggf. die Einnahme von Notfallmedikamenten ist sinnvoll und notwendig. z Begleitpersonen erhæhen die Versorgungssicherheit im Falle eines Anfalls. z Insbesondere bei Menschen mit idiopathischen Epilepsien ist bei Fernflçgen das Risiko Schlafmangel induzierter Anfålle erhæht. Von allen Verkehrsformen erlebte die Flugindustrie das gewaltigste Wachstum in den vergangenen 20 Jahren. Allein in der Europåischen Union wuchs seit 1970 der Flugverkehr um das Fçnffache. Das Deutsche Statistische Bundesamt gibt an, dass in den ersten drei Monaten des Jahres 2004 16,4 Millionen Menschen von deutschen Flughåfen aus eine Flugreise im Inland oder in das Ausland unternahmen. Dies bedeutete einen Zuwachs um 7,2% im Vergleich zum 1. Quartal des Vorjahres. Seit dem Bestehen der Luftfahrtstatistik ist dies der hæchste Zuwachs innerhalb eines Quartals. Die amerikanische Flugindustrie zåhlte im Jahre 2000 allein im kommerziellen Bereich etwa 600 Millionen Passagiere (Sirven et al. 2002). Weltweit schåtzt man die Zahl der Flugreisenden auf çber 3 Milliarden pro Jahr (Schmutzhard 2002). Parallel hierzu steigt auch der Anteil der ålteren und der chronisch kranken Fluggåste. 1956 waren rund 3% der Fluggåste in ståndiger ambulanter årztlicher Betreuung (Sirven et al. 2002). Fçr die Zukunft ist absehbar, dass bei stetig steigendem Durchschnittsalter der Flugreisenden im Jahre 2030 jeder zweite Passagier ålter als 50 Jahre sein wird und damit das Risiko fçr medizinische Zwischenfålle in der Luft weiter zunimmt (Bçhrle u. Gabler 2005). Mit einer Pråvalenz von etwa 1% sind Epilepsien håufige chronische Erkrankungen. Die Wahrscheinlichkeit, dass im Zuge der steigenden Zahl von Flugpassagieren auch zunehmend mehr Menschen mit Epilepsie eine Flugreise unternehmen, ist demnach beachtenswert groû (Schmutzhard 2002).

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Flugreise

Flugangst, Zeitzonenflçge mit Stærung des Tag-Nacht-Rhythmus, verånderte klimatische Verhåltnisse an Bord und råumliche Enge werden unterschiedlich kompensiert und kænnen fçr manche Menschen zur psychischen und physischen Belastung werden. Dies kann bei Epilepsiekranken das Anfallsrisiko steigern (Landgraf et al. 1996; Matthes u. Schneble 1992; Wendt 1987). Schlafentzug ist ein wichtiger anfallsprovozierender Faktor und ist vor allem bei nåchtlichen Langstreckenflçgen zu beachten (Landgraf et al. 1996; Schmutzhard 2002). Insbesondere Menschen mit idiopathischen Epilepsien mit generalisierten Anfållen neigen zur Anfallsmanifestation provoziert durch Schlafmangel. In einer eigenen Untersuchung zur Manifestation von Grand mal konnten wir zeigen, dass etwa ein Drittel aller Anfålle bei Epilepsien symptomatischer oder kryptogener Genese durch Provokationsumstånde (vorrangig Schlafmangel) ausgelæst wurden, bei idiopathischen Epilepsien waren es hingegen 50% der Anfålle (Bauer et al. 2000). Tabelle 3.1 gibt Auskunft çber die Håufigkeit von Anfållen wåhrend des Fluges. Ein Flugzeug kann nicht rasch landen, die Enge der Kabine und die dichte Besetzung mit Passagieren tragen darçber hinaus dazu bei, dass ein Anfall zu allgemeiner Unruhe fçhren kann. Die Verunsicherung çber die Sicherheit des Patienten und der Maschine kann in Einzelfållen zu einer, dann kostspieligen, auûerplanmåûigen Landung fçhren. In diesem Falle kænnen die Kosten auf den Patienten zukommen, wenn er nicht zuvor die Flugfåhigkeit beim medizinischen Dienst der Fluggesellschaft erfragt hatte. Zumindest aber kann ein solcher Zwischenfall dazu fçhren, dass die entsprechende Fluggesellschaft den Rçcktransport des Patienten ablehnt (Bauer et al. 2003). Empfehlungen aus der Fachliteratur sowie Stellungnahmen von Fluggesellschaften zur Risikobewertung und zum Verhalten bei einer geplanten Flugreise sind in den Tabellen 3.2 und 3.3 dargestellt. Tabelle 3.1. Stellungnahmen/Studienergebnisse zur Håufigkeit epileptischer Anfålle wåhrend eines Fluges Autor, Jahr

Håufigkeit epileptischer Anfålle auf Flugreisen/Jahr

Håufigkeit von Notlandung/ Flugumleitung durch epileptische Anfålle wåhrend eines Fluges

Lufthansa 2002

Die Lufthansa geht von etwa 25 epileptischen Anfållen/Jahr wåhrend eines Fluges aus

Sirven et al. 2002

Der fçnfjåhrige (1995±2000) Beobachtungszeitraum ergab etwa 26 epileptische Anfålle/Jahr wåhrend eines Fluges

Cummins u. Schubach 1989

Im einjåhrigen BeobachtungszeitIm einjåhrigen Beobachtungszeitraum raum ereigneten sich 28 epileptische ereignete sich eine Notlandung Anfålle, davon 12 wåhrend des infolge eines epileptischen Anfalls Fluges und 16 im Flughafengebåude

Im fçnfjåhrigen Beobachtungszeitraum (1995±2000) ereigneten sich 31 Notlandungen infolge eines epileptischen Anfalls

Flugreise

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Tabelle 3.2. Epilepsie und Fliegen, Empfehlungen und Stellungnahmen Autor, Jahr

Empfehlung/Stellungnahme

Grasser 1972

z Epilepsiekranke sind fluguntauglich, Ausnahmen sind Petit-malAnfålle und Absencen, die mind. 2±3 Jahre zurçckliegen und mit an Sicherheit grenzender Wahrscheinlichkeit auch in Zukunft nicht mehr auftreten z Fachgutachten sollten eingeholt werden

Grasser 1980

z Eine Epilepsie schweren Grades bedingt Fluguntauglichkeit.

Aerospace Medical Association (AMA) Commission on Emergeny Medical Services 1982

z Menschen mit Epilepsie dçrfen fliegen, wenn die Erkrankung mit Medikamenten gut kontrolliert wird z Die Fluggesellschaft sollte vor Abflug çber die Erkrankung informiert werden und der Betroffene sollte mit Begleitung reisen

Wendt 1987

z Als Grundlage fçr eine Unbedenklichkeitserklårung hinsichtlich Epilepsie und Fliegen sollten die Kriterien der Fahrtauglichkeit herangezogen werden z Einfache Absencen, Anfålle mit erhaltenem Bewusstsein und Paroxysmen ohne auffållige motorische Entåuûerungen kænnen hinsichtlich der Flugtauglichkeit als unbedenklich eingestuft werden z Bei Grand-mal- und psychomotorischen Anfållen, die håufiger als dreimal/Jahr auftreten, empfiehlt sich eine Information des Flugbegleitpersonals z Patienten mit håufigeren Anfållen sollten nicht ohne eine informierte und vertraute Begleitperson reisen z Anfallskranken mit einer Anfallsfrequenz von mehr als einem groûen Anfall/Monat sollte von einer Flugreise abgeraten werden, es sei denn es fliegt eine medizinisch ausgebildete Begleitperson mit

Mumford u. Warlow 1995

z Ein festgesetztes Behandlungsschema sollte vor einer Flugreise nicht veråndert werden z Menschen mit Epilepsie sollte es erlaubt sein, ohne Aufsicht zu verreisen z Die Information der Fluggesellschaft çber die Erkrankung erscheint nur nætig, falls der betreffende Passagier unter schweren und håufigen Anfållen leidet z Die gewohnte antikonvulsive Medikation sollte nicht erhæht werden. z Die Betroffenen sollten ihre Medikamente wåhrend des Fluges bei sich tragen und an den çblichen Einnahmeintervallen festhalten z Reist der Erkrankte allein, so sollte das Flugpersonal çber die Erkrankung in Kenntnis gesetzt werden

Landgraf et al. 1996

z Menschen mit Epilepsie sollten generell mit einer Begleitperson fliegen, die mit der vorliegenden Epilepsie gut vertraut ist z Nur in Ausnahmefållen kann bei Anfallskranken mit selteneren einfach-partiellen Anfållen oder Absencen auf eine Begleitung verzichtet werden z Bei gut eingestellter Epilepsie ist eine Erhæhung der antikonvulsiven Therapie vor dem Flug nicht indiziert

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z

Flugreise

Tabelle 3.2 (Fortsetzung) Autor, Jahr

Empfehlung/Stellungnahme

Landgraf et al. 1996

z Sollten emotionale Belastungen in der Vergangenheit anfallsauslæsend bzw. -færdernd gewesen seien, kann eine leichte medikamentæse Sedierung empfohlen werden. Am Zielort sollte die çbliche Medikation wieder aufgenommen werden z Långere nåchtliche Transkontinentalflçge sollten aufgrund des Schlafentzugs von Epilepsiekranken vermieden werden z Die antikonvulsiven Medikamente sollten mindestens eine Stunde vor Abflug eingenommen werden, um dem mæglichen Verlust der Medikamente durch Erbrechen bei Hæhenkrankheit vorzubeugen z Epilepsiekranke sollten keinen Alkohol trinken z Ein Vorrat an Diazepam-Rektiolen sollte griffbereit mitgenommen werden z Der Anfallskalender des Patienten sollte bei den anderen Papieren im Handgepåck getragen werden z Vor Antritt der Reise sollte sich der Patient bei der Fluggesellschaft erkundigen, welche Transportbedingungen fçr Menschen mit Epilepsie gestellt werden

Sirven et al. 2002

z Patienten mit chronischen neurologischen Erkrankungen sollten wåhrend des Fluges auf alkoholische Getrånke verzichten z Epilepsiekranke sollten vor Flugantritt eine Zusatzdosis Antiepileptika einnehmen

Aerospace Medical Association (AMA) 2003

z Im Allgemeinen kænnen Epilepsiekranke sicher eine Flugreise durchfçhren z Patienten mit unkontrollierter Epilepsie sollten die begrenzte medizinische Versorgung wåhrend eines Fluges bedenken z Die antikonvulsiven Medikamente sollten im Handgepåck mitgefçhrt werden z Compliance zur Einnahme der Medikamente sollte betont werden. z Patienten mit håufigen Anfållen sollten in Betracht ziehen, in Begleitung zu reisen z Die mægliche Steigerung der neuronalen Exzitabilitåt durch Mçdigkeit, verspåtete Mahlzeiten, Hypoxie und gestærten Tag-NachtRhythmus ist zu beachten z Vorsicht beim Alkoholkonsum vor und wåhrend der Flugreise

Im Allgemeinen gilt, dass Menschen, die ein relevantes Risiko aufweisen wåhrend des Fluges gesundheitliche Schwierigkeiten zu erleiden, beim medizinischen Dienst der jeweiligen Fluggesellschaft die Flugtauglichkeit çberprçfen lassen sollten. Diese Flugtauglichkeitsprçfung folgt in der Regel den Empfehlungen des Medical Advisory Committee der International Air Transportation Association (IATA) (Groûmann 1985), die den Fluggesellschaften auch als juristische Absicherung gegen mægliche Folgen gesundheitlicher Probleme von Passagieren dienen. Die IATA empfiehlt, in Abhån-

Allgemeine und spezielle Bedingungen fçr Epilepsiekranke

Die Epilepsie sollte stabil und kontrolliert sein; anfallsfrei 24 h vor Abflug

Es gibt keine generellen Ausschlusspunkte; sollten kurz vor dem Abflug Unklarheiten çber die Flugtauglichkeit eines Passagiers bestehen, wird ein Arzt hinzugezogen; der Kapitån entscheidet çber den Transport

Fluggesellschaft

z British Airways

z Air Berlin Es besteht keine Pflicht, mit Begleitperson zu fliegen; der Passagier sollte sich selbstståndig versorgen kænnen

Intensive Schulung in erster Hilfe aller Mitarbeiter; dabei wird darauf aufmerksam gemacht, dass Epilepsie an Bord håufiger, stårker oder zum ersten Mal auftreten kann; geeignete Hilfsmaûnahmen im Falle eines epileptischen Anfalls werden unterrichtet

Die Crew ist ausgebildet, bei einer Vielzahl von Erkrankungen medizinische Hilfe zu leisten;alle medizinischen Fragen wåhrend eines Fluges werden an Medlink weitergeleitet (Ørzteteam am Boden mit Sitz in Phoenix)

Epilepsiekranke dçrfen allein fliegen, vorausgesetzt, sie kænnen sich selbst versorgen

Wird nicht verlangt, wenn der Zustand des Patienten stabil ist und zur Zeit keine Schwierigkeiten mit der Epilepsie bestehen.

Generell wird kein Attest verlangt. Im Zweifelsfall wird jedoch årztliche Untersuchung und Attest çber die Flugtauglichkeit empfohlen

Medizinische Ausstattung der Flugzeuge u. Ausbildung der Crew

Begleitperson

Ørztliches Attest

Tabelle 3.3. Stellungnahmen der Fluggesellschaften zum Thema Fliegen und Epilepsie

Bei vorheriger Kenntnis der Erkrankung kænnen dem betroffenen Fluggast die Kosten fçr eine Zwischenlandung angelastet werden; dies liegt im Ermessen der Airline und wird nur in Extremfållen genutzt

Konsequenzen im Falle eines epileptischen Anfalls wåhrend des Fluges

Flugreise z

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z America West Airlines

Nicht erforderlich

Es wird ein hausårztliches Attest verlangt, dass die Flugtauglichkeit des Passagiers bescheinigt Aus dem hausårztlichen Attest soll hervorgehen, ob der Passagier allein reisen darf oder nur in Begleitung

Die Flugbegleiter sind im Rahmen ihrer Erste-HilfeAusbildung auch mit den Symptomen einer Epilepsie vertraut

In jedem Fall muss der Passagier die Fluggesellschaft auf die Erkrankung hinweisen

Epilepsiekranke dçrfen nur in Begleitung fliegen. Die Begleitperson soll mit der Erscheinung der Erkrankung vertraut sein

z US Airways

Ein medizinisches Attest çber die Flugtauglichkeit ist nætig. Dazu gibt es ein vorgefertigtes Formular ¹Fitness for Travelª, das der behandelnde Arzt ausfçllen muss. Das Formular muss vom med. Dienst in Montreal çberprçft werden

Jeder Fall wird individuell entschieden. Personen mit unkontrollierter Epilepsie sollten nicht fliegen. Menschen mit kontrollierter Epilepsie wird empfohlen, die Medikamente 24 h vor Abflug zu erhæhen. Die Fluggesellschaft muss unbedingt von der Erkrankung in Kenntnis gesetzt werden

Konsequenzen im Falle eines epileptischen Anfalls wåhrend des Fluges

z Air Canada

Medizinische Ausstattung der Flugzeuge u. Ausbildung der Crew

Allgemeine und spezielle Bedingungen fçr Epilepsiekranke Begleitperson

Flugreise

Fluggesellschaft Ørztliches Attest

z

Tabelle 3.3 (Fortsetzung)

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Die Fluggesellschaft sollte in jedem Fall informiert werden

Keine auûer der unbedingten Mitnahme der Medikamente im Handgepåck

Medikamente sollten im Handgepåck mitsamt des Beipackzettels mitgefçhrt werden

z Condor

z Deutsche BA

z Air New Zealand Menschen mit kontrollierter Epilepsie brauchen keine medizinische Genehmigung. Bei instabiler Epilepsie ist eine medizinische Klårung erforderlich

Nicht erforderlich

Erforderlich mit Angabe, wann der letzte Anfall aufgetreten ist und ob der Passagier medikamentæs eingestellt ist. Das MEDA Formular ist vom behandelnden Arzt auszufçllen und dem Lufthansa-Vertragsarzt zur Beurteilung vorzulegen. Liegt im Ermessen des Epilepsiekranken, wird nicht verlangt

Eine Begleitung ist nicht zwingend vorgeschrieben, wenn der Passagier als flugtauglich beurteilt wurde

Standardausstattung mit Doctor's Kit; die gesamte Crew ist in erster Hilfe intensiv geschult

Entstehende Kosten werden der Krankenkasse des Betroffenen gemeldet und dort um Erstattung gebeten

Flugreise z

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z Ryanair

Ein årztliches Attest çber den Gesundheitszustand wird dringend empfohlen, bei Auslandsaufenthalten auch in englischer Sprache

Notwendige Medikamente Ein Attest ist erforderlich, sollen stets im Handgepåck sollten Injektionen notmitgefçhrt werden wendig sein. Dieses soll beim Check-In vorgezeigt werden

Es gibt keine Einschrånz KLM/ Northwest kungen fçr den Transport von Menschen mit EpilepAirlines sie. Es wird gebeten, die Erkrankung im Voraus bei der Reservierung anzugeben Eine Begleitperson ist erforderlich, wenn der Fluggast nicht imstande ist, im Falle eines Notfalls bei seiner Evakuierung behilflich zu sein

Begleitperson

Die Crew wurde fçr diese Situation speziell ausgebildet und ist in der Lage, den Patienten schon an Bord zu behandeln. Die Notwendigkeit einer Notlandung wird situationsbedingt abgeklårt

Medizinische Ausstattung der Flugzeuge u. Ausbildung der Crew

Konsequenzen im Falle eines epileptischen Anfalls wåhrend des Fluges

Fluggesellschaft Ørztliches Attest

Flugreise

Allgemeine und spezielle Bedingungen fçr Epilepsiekranke

z

Tabelle 3.3 (Fortsetzung)

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Die Flugtauglichkeit kann vom behandelnden Arzt beståtigt werden. Rçcksprache mit einem Flugmediziner wird empfohlen

MEDA medizinische Angaben des diagnostizierenden Arztes

z Lufthansa/ Die Flugtauglichkeit Eurowings hångt von der Schwere der Erkrankung ab. Die Flugvertråglichkeit muss im Vorfeld geprçft werden. Der Erkrankte muss die Fluggesellschaft nicht in Kenntnis setzen

Eine Begleitperson wird nicht grundsåtzlich verlangt. Bei schweren Formen der Erkrankung wird eine mit der Erkrankung vertraute Begleitperson angeraten

Die Flugbegleiter werden darin geschult, wie sie im Falle eines epileptischen Anfalls reagieren sollen

Eurowings: Im Falle einer notwendigen Ausweichlandung hat der betroffene Epilepsiekranke keine Konsequenzen zu befçrchten Lufthansa: Sollte es zu einer Zwischenlandung aufgrund eines medizinischen Notfalls kommen, entstehen dem Betroffenen keinerlei Kosten, es sei denn es låge grobe Fahrlåssigkeit oder Vorsatz vor. Sollte z. B. jemand regelmåûig epileptische Anfålle (ein bis zwei am Tag) erleiden und eine Flugreise ohne årztliche Beratung angetreten sein, kænnte dies juristisch als grobe Fahrlåssigkeit interpretiert werden Flugreise z

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z

Flugreise

gigkeit von Diagnose und Zustand eines Patienten die Weiterbefærderung auszuschlieûen, wenn es sich um einen Fluggast handelt, z der, auch unter speziellen Vorsichtsmaûnahmen, durch den Flug sich selbst oder andere Passagiere und deren Eigentum gefåhrdet; z der aufgrund seiner kærperlichen oder geistigen Verfassung ohne besondere Begleitung nicht in der Lage ist, wåhrend der Reise fçr sich selbst zu sorgen, der aber ohne adåquate Begleitung zu reisen wçnscht, der eine Infektionsquelle darstellt oder Unbehagen unter den çbrigen Passagieren verursacht; z der den normalen Flugzeugsitz in sitzender oder zurçckgelehnter Position nicht benutzen kann, welcher der weltweit gebråuchlichen Sicherheitsvorschrift nicht nachkommt, die besagt, dass die Sitzlehne wåhrend Start und Landung in aufrechte Position zu stellen ist und fçr den keine akzeptable Alternativlæsung fçr seine Bequemlichkeit gefunden werden kann, und z der Gefahr låuft, wåhrend der Reise einen Anschlussflug nicht wahrnehmen zu kænnen, der bestimmte Reservierungsmæglichkeiten bietet. Darçber hinaus wird eine medizinische Stellungnahme erforderlich, wenn z ein Passagier an einer Krankheit leidet, von der angenommen wird, dass sie ansteckend und çbertragbar ist; z ein Passagier aufgrund seiner kærperlichen und geistigen Verfassung Gefahr oder Unannehmlichkeiten verursacht, durch die andere Fluggåste belåstigt werden; z ein Passagier ein potenzielles Sicherheitsrisiko darstellt oder eine Ønderung des Zeitplans verursacht, einschlieûlich einer mæglichen Umleitung des Fluges oder einer unvorhergesehenen Landung; z ein Passagier nicht fåhig ist, ohne spezielle Begleitung fçr sich selber zu sorgen, oder sich der Gesundheitszustand eines Passagiers wåhrend oder wegen des Fluges verschlechtern kann (Groûmann 1985). Fçr die Flugtauglichkeitsprçfung wurden zudem unter Berçcksichtigung der nationalen Gesetzgebung die so genannte Standard Medical Information Form (MEDIF) oder deutsch MEDA (Medizinisiche Angaben des diagnostizierenden Arztes) eingefçhrt, die aus zwei Teilen bestehen. Teil 1 enthålt Informationen fçr spezielle Buchungen, Teil 2 medizinisch vertrauliche Daten çber den Patienten mit speziellen Empfehlungen des Hausarztes oder behandelnden Arztes (s. Formular Seite 21 u. 22. Abdruck mit freundlicher Genehmigung der Lufthansa). Jedes Flugzeug ist mit einer so genannten Bordapotheke (Cabin Attendant Kit) ausgestattet, die rezeptfreie Medikamente zum Beispiel gegen Kopf- und Bauchschmerzen, Ûbelkeit, Erbrechen, Durchfall sowie Nitrolingualkapseln zur Behandlung von pektanginæsen Beschwerden enthålt. Daneben gibt es eine Erste-Hilfe-Ausrçstung etwa mit Verbandsmaterialien und Infusionen. Beides steht dem Bordpersonal im Falle eines medizinischen Zwischenfalls zur Verfçgung. Nach den neuen europåischen Bestim-

Flugreise

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z

Flugreise

Flugreise

z

mungen (Joint Aviation Requirements (JAR)-Richtlinien) erhålt das Flugpersonal eine vertiefte Grundausbildung in Erster Hilfe, die in jåhrlichen Unterrichtseinheiten wiederholt wird (Kretschmer et al. 1999). Allerdings ist der Umfang dieser Auffrischungskurse nicht einheitlich geregelt und kann von Fluggesellschaft zu Fluggesellschaft differieren (Bçhrle u. Gabler 2005). Hilfeleistende und suchende Passagiere kænnen sich so nur auf eine gewisse Grundkompetenz des Flugpersonals verlassen. Die meisten Fluggesellschaften fçhren neben dem Cabin Attendant Kit und dem Erste-Hilfe-Koffer ein so genanntes Doctor's Kit mit, das neben verschiedenen Geråten, wie zum Beispiel Intubationsbesteck und Nahtmaterial, vor allem rezeptpflichtige Medikamente enthålt. Die medizinische Ausstattung der Flugzeuge der verschiedenen Gesellschaften ist weltweit nicht einheitlich. In der Regel folgen die europåischen Fluggesellschaften bezçglich der medizinischen Ausstattung ihrer Flugzeuge den Mindestempfehlungen der European Joint Aviation Authority (EJAA). Dabei ist zu erwåhnen, dass alle europåischen Fluggesellschaften ihre Flugzeuge mit einem ErsteHilfe- Koffer, aber nur zu 82% mit einem Doctor's Kit ausstatten (Bçhrle u. Gabler 2005). Die amerikanischen Fluggesellschaften richten ihre medizinische Ausstattung nach den Empfehlungen der Federal Aviation Authority (FAA). Eine Besonderheit der FAA-Empfehlungen ist das Fehlen von antikonvulsiv wirkenden Medikamenten (Tabelle 3.4). Tabelle 3.4. Medikamenten-Empfehlungen der FAA und EJAA an die Fluggesellschaften (nach Sirven et al. 2002) Federal Aviation Authority (FAA)

European Joint Aviation Authority (EJAA)

z z z z z z z z z z z z

z z z z z z z z z z z z z z z z

Antihistaminika Tbl. Antihistaminika Inj. Aspirin Tbl. Atropin Amp. Dextrose Epinephrin 1 : 100 Epinephrin 1 : 1000 Bronchodilatator, inhal. Lidocain Nitroglycerin Analgetika (nicht nark.) Automatischer Defibrillator

Adrenokortikosteroid Antiemetika (MCP) Antihistaminika Spasmolytika Aspirin Atropin Bronchodilatator Digoxin Diuretika Epinephrin 1 : 1000 Glukose, hochprozentig Analgetika Nitroglycerin Sedativa (Diazepam) Antikonvulsiva (Diazepam) Oxytocin/Ergometrin

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z

Flugreise

Das Doctor's Kit darf im Notfall nur einem Arzt gegen Vorlage seines Arztausweises zur Verfçgung gestellt werden. Krankenpflegepersonal und andere medizinisch Tåtige sind nicht zur Entnahme und Anwendung vor allem der Medikamente berechtigt. In einem offensichtlich lebensgefåhrlichen Notfall entscheidet aber letztlich der Kapitån, ob und welchem årztlichen Hilfspersonal der Zugriff auf die Ausrçstung des Doctor's Kit erlaubt werden soll. Die Lufthansa geht nach einem Antwortschreiben an uns davon aus, dass in 70% der Langstreckenflçge ein Arzt an Bord ist. Einige Fluggesellschaften rçsten manche ihrer Maschinen zusåtzlich mit einem automatischen Defibrillator aus (Kretschmer et al. 1999). Im USamerikanischen Luftraum besteht seit 2004 fçr Flugzeuge mit mehr als 12 Sitzen und mindestens einem Flugbegleiter die Verpflichtung, einen automatischen Defibrillator mitzufçhren (Bçhrle u. Gabler 2005). Neben den beschriebenen medizinischen Hilfsmæglichkeiten an Bord eines Flugzeugs gibt es am Boden årztlich besetzte Callcenter (z. B. Medair, SOS International oder MASH), die von manchen Fluggesellschaften, wie z. B. der Lufthansa und British Airways, genutzt werden. Diese Callcenter kænnen çber Funk oder Satellitentelefon medizinisch ausgebildete Ersthelfer wåhrend eines Notfalls in der Luft beraten sowie geeignete Orte fçr eine Zwischenlandung zur optimalen Weiterbetreuung des Patienten vorschlagen (Bçhrle u. Gabler 2005).

z Exkurs: Jetlag Der so genannte Jetlag ist ein natçrlicher Anpassungsvorgang des menschlichen Organismus auf eine plætzliche Ønderung der gewohnten Rhythmik von etwa 24 Stunden. Dieser ¹inneren Uhrª folgen viele Kærperfunktionen wie der Schlaf-Wach-Rhythmus, die Kærpertemperatur, der Blutdruck und der Puls oder auch die Ausscheidung einiger Hormone sowie die Magensåureproduktion. Plætzliche Verkçrzungen oder Verlångerungen in diesem 24 h-Takt fçhren zur Stærung der assoziierten Kærperfunktionen. Der Jetlag dauert in der Regel etwa drei Wochen, wobei der Kompensationsvorgang schon wåhrend des Fluges beginnt. Subjektiv wahrgenommen wird aber ein wesentlich kçrzerer Zeitraum, welcher in etwa der Anpassung des SchlafWach-Rhythmus an die neuen Tag-Nacht-Phasen am Reiseziel entspricht. Es werden fçr je zwei Stunden Zeitverschiebung etwa 24 Stunden Kompensationszeit benætigt. Dabei verlåuft die Umstellung bei Flçgen in westlicher Richtung um ca. 20% schneller als in æstlicher Richtung. Gleichwohl ist der Leistungsabfall bei Flçgen nach Osten stårker ausgeprågt als bei Reisen nach Westen (Kretschmer et al. 1999; Landgraf et al. 1996). Die Symptome des Jetlag sind individuell verschieden. In Feldstudien erwiesen sich 20±25% der Menschen subjektiv gånzlich beschwerdefrei, die Majoritåt der Reisenden zeigte groûe individuelle Unterschiede in Schwere und Dauer der Symptome wie Tagesmçdigkeit, schlechte Schlafqualitåt, lange Einschlafphase, håufiges nåchtliches Aufwachen, Stimmungsschwankun-

Exkurs: Jetlag

z

gen und vegetative Stærungen (z. B. vermehrtes Schwitzen). Entscheidend fçr die Anpassungsfåhigkeit scheint auch das Alter der Reisenden zu sein: Je ålter, desto långer und beschwerlicher ist die Readaptation. Ein Jetlag kann nach dem heutigen Stand der Wissenschaft nicht vermieden werden. Allgemeine Empfehlungen zur Minderung des Jetlag betreffen nur Reisende, die einen långeren Aufenthalt planen. Bei einem Kurzaufenthalt sollte, wenn mæglich, nach der Heimatzeit gelebt werden. Zur Minderung eines Jetlag werden die folgenden Empfehlungen gegeben: z Wenn mæglich sollte gleich bei der Ankunft am Reiseziel nach den lokalen Verhåltnissen gelebt und in den ersten 24 Stunden nach Ankunft auf græûere Anstrengungen verzichtet werden. Danach ist angemessene Aktivitåt wçnschenswert, um sich dem neuen Rhythmus anzunåhern. z Ausreichend Schlaf gerade in der ersten Nacht ist empfehlenswert, Schlaf bei Tag sollte mæglichst vermieden werden. z Es ist hilfreich, sich reichlich dem natçrlichen Tageslicht auszusetzen, dies beeinflusst den inneren Zeitgeber stårker als kçnstliches Licht. z Eine kohlenhydratreiche, leicht verdauliche, eiweiûarme Diåt soll Schlaf færdernd wirken und dem Einschlafen zur Ortszeit zugute kommen. z Die Einnahme von Schlafmitteln ist nur in Fållen schwerer Schlaflosigkeit angebracht, sie færdert den Prozess der Anpassung nicht. z Fçr Menschen, die besonders empfindlich auf Schlafmangel reagieren, kann es nçtzlich sein, sich schon drei bis vier Tage vor Reiseantritt auf die Zeitumstellung einzustimmen. Hierzu wird die gewohnte Einschlafund Aufwachzeit tåglich um eine Stunde je nach Reiserichtung vor- oder zurçckgestellt: bei Ostflçgen ist hierzu tåglich eine Stunde frçher aufzustehen bzw. zu Bett zu gehen, bei Westflçgen dementsprechend tåglich eine Stunde spåter (Kretschmer et al. 1999; Landgraf et al. 1996). Menschen mit Epilepsie wird geraten, auf nåchtliche Transkontinentalflçge zu verzichten, um nicht zusåtzlichen Schlafentzug zu provozieren und mæglichst Direktflçge zu buchen (Landgraf et al. 1996). Die Zeitumstellung bedarf auch der Anpassung der chronisch eingenommenen antikonvulsiven Medikamente. Es ist zweckmåûig, die Medikation zunåchst im Rhythmus der heimischen Einnahme fortzusetzen und eine Uhr mit mitteleuropåi-

Tabelle 3.5. Medikamenteneinnahme bei Reisen nach Westen (Schneble u. Ernst 2001) Tagesverlångerung

Medikamenteneinnahme

< 3 Stunden

Unverånderte Dosis, Zeiten angleichen

3±6 Stunden

Bei Ankunft am Zielort *: Ü der Tagesdosis als Zusatzdosis

>6 Stunden

Bei Ankunft am Zielort *: Ý der Tagesdosis als Zusatzdosis

* nur bei 1- oder 2-maliger Gabe, sonst Medikation weiter nehmen und Zeiten angleichen

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z

Flugreise

Tabelle 3.6. Medikamenteneinnahme bei Reisen nach Osten (Schneble u. Ernst 2001) Tagesverkçrzung

Medikamenteneinnahme

< 3 Stunden

Unverånderte Dosis, Zeiten angleichen

3±6 Stunden

Bei der nåchsten Einnahme * (nach Ortszeit): Dosis halbieren

> 6 Stunden

Bei der nåchsten Einnahme * (nach Ortszeit): Dosis vierteln

* Gilt unabhångig von der Zahl der Einnahmen

scher Zeit (MEZ) mitzufçhren. Anschlieûend sollte die Einnahme an die Ortszeit langsam angepasst werden (Bauer et al. 2003). Einige Autoren empfehlen die Umstellung der Einnahme der Medikation wåhrend der Reise abhångig von der Flugrichtung (Tabelle 3.5 u. 3.6). z Unser Rat. Reisende mit Epilepsie sollten auf die Risiken und rechtlichen Bestimmungen einer Flugreise hingewiesen werden. Im Zweifelsfall sollte der medizinische Dienst der Fluggesellschaft zu Rate gezogen werden.

4 Bahnreise z Bahnreisen sind die sicherste Art zu reisen fçr Menschen mit Epilepsie. z Eine erhæhte Vorsicht sollte insbesondere bei Menschen mit ausgeprågten iktalen ambulatorischen Automatismen gelten. Die Bahnreise innerhalb Europas gilt als die komfortabelste, am wenigsten anstrengendste und neben den Flugreisen auch als die sicherste Art des Reisens (Kretschmer et al. 1999). Bahnfahrten sollten fçr Menschen mit Epilepsie kein græûeres Risiko darstellen, sieht man von einem mæglichen Sturz im Anfall, etwa von der Bahnsteigkante auf die Gleise (Distanz halten beim Warten auf den Zug, auch bei U-Bahnen), oder ambulatorischen Automatismen mit Fluchttendenz im komplex-fokalen Anfall oder nach einem Grand mal (Verlassen des Zuges wåhrend der Fahrt) ab. Bei Patienten mit håufigen Grand mal oder iktaler Umdåmmerung mit Fuguesymptomatik sollte individuell çberdacht werden, ob es nicht angemessen und ratsam ist, mit einer Begleitperson die Zugreise anzutreten.

5 Busreise z Busreisen sind fçr Menschen mit Epilepsie relativ sicher. z Kinetosen kænnen auftreten und bedçrfen ggf. der symptomatischen Behandlung. Busreisen erfreuen sich einer groûen Beliebtheit, sie gelten als relativ sicher und komfortabel. Dies gilt insbesondere fçr die Lånder Europas und wird nicht in allen Reiselåndern denselben qualitativen Standard erreichen. Die Sicherheit der Reise besteht in der Kompetenz des Fahrers, so dass fçr Menschen mit Epilepsie als passive Mitfahrer sich keine direkte Gefåhrdung ergibt. Gçnstig erscheint auch die Mæglichkeit, im Falle eines fçr die Gesundheit relevanten kritischen Zustandes ein Krankenhaus anzufahren. Kinetosen kænnen, åhnlich wie bei Schiffsreisen zu Beschwerden fçhren (Therapie siehe dort). Reiseunternehmen, die auf eine Anfrage unsererseits antworteten, sahen keine spezielle Vorsorgenotwendigkeit, falls ein Reisender an Epilepsie leidet. Ein Unternehmen hielt eine Begleitperson fçr erforderlich, ein anderes Unternehmen nicht. Sollte die Gesellschaft çber die Erkrankung in Kenntnis gesetzt werden, wird der jeweilige Busfahrer instruiert. Die vom Gesetzgeber vorgeschriebene Ausstattung von zwei Verbandkåsten findet sich an Bord jedes Busses. Die Busbesatzung ist in Erste-Hilfe-Maûnahmen geschult. Die Schulung wird alle zwei Jahre wiederholt. z Unser Rat. Bei hoher Anfallsfrequenz sollte mit dem Arzt vor der Reise eine Notfall- oder Zusatzmedikation besprochen werden. Eine Begleitperson ist dann ratsam. Des Weiteren sollte eine Medikation zur Behandlung von Kinetosen im Voraus festgelegt werden.

6 Schiffsreise z Schiffsreisen bergen das Risiko des Ertrinkens falls der Patient im Anfall von Bord fållt. z Nach den Erfahrungen der Schiffsgesellschaften ist das faktische Unfallrisiko durch Anfålle gering. z Kinetosen sollten symptomatisch behandelt werden. Bei Malresorption der Antiepileptika kann eine passagere Gabe von Lorazepam expidet zum Einsatz kommen. Schiffsreisen sind heute mehr ein Urlaubsvergnçgen denn ein gångiges Verkehrsmittel. Nach Erhebungen des Statistischen Bundesamtes (2000) çber das Reiseverhalten der Bundesbçrger ist das Schiff ein Transportmittel von untergeordneter Bedeutung. Fçr Menschen mit Epilepsie bedeutet eine Reise zu Wasser aber ein potenzielles Risiko, wenn die Gefahr besteht im Anfall çber Bord zu gehen und zu ertrinken. Dieses Risiko richtet sich nach der Græûe des Schiffes und damit der Hæhe der Bordwand. In Bezug auf die Anfålle sind eine hohe Anfallsfrequenz mit Sturzanfållen oder Grand mal, aber auch komplex fokale Anfålle mit ambulatorischen Automatismen (Umherlaufen im Anfall oder in der postiktalen Phase eines Grand mal) gefåhrdend. Bestimmungen und Risiken aus Sicht von Schifffahrtgesellschaften zeigt Tabelle 6.1. Als Ergebnis unserer Recherche ist festzustellen, dass die Gesundheitsgefåhrdung auf groûen Kreuzfahrt- und Frachtschiffen gering, eine medizinische Versorgung etabliert ist, oft durch speziell geschultes Personal. Vor långeren Schiffsreisen ist es aber empfehlenswert, Erkundigungen çber Qualitåt und Ausstattung des medizinischen Dienstes an Bord einzuholen. Des Weiteren ist die Route der Schiffsreise zu berçcksichtigen, um sicherzustellen, ob im Notfall eine angemessene Versorgung an Land (etwa in græûeren Hafenstådten) mæglich ist (Kretschmer et al. 1999). In jedem Fall ist es hilfreich, wenn Begleitpersonen anwesend sind, die mit einem Anfall umgehen und diesen, nach Maûgabe einer årztlichen Absprache vor Antritt der Reise, durch Notfallmedikamente (meist Lorazepam expidet) ggf. unterbrechen oder in der Ausprågung limitieren kænnen. Allein die beruhigende Anwesenheit der Begleiter wird dazu beitragen, die Irritation vor Ort zu mindern.

z Superfast- Empfohlen wird, im Ferries Falle einer chronischen Erkrankung, vor Antritt der Reise, die Meinung des behandelnden Arztes einzuholen.

z Minoan Lines

Wird nicht gefordert, sofern es sich nicht um einen ausgewiesenen Krankentransport handelt Die Schiffe auf adriatischer-, baltischer- und Nordsee haben keinen Arzt an Bord

Nur Kreuzfahrtschiffe haben die Verpflichtung, einen Schiffsarzt an Bord zu haben

Alle Besatzungsmitglieder sind in erster Hilfe geschult; alle Schiffe sind an TELEHEART angeschlossen, ein telemedizinisches System, das das jeweilige Schiff im Falle eines Notfalls mit einem Krankenhaus verbindet und die Besatzung in medizinischen Fragen unterstçtzt. Die an Bord anwesenden Offiziere sind in erster Hilfe ausgebildet

Begleitperson Ein ausgebildeter Rettungssanitåter immer ist immer an Bord erwçnscht.

Kein Arzt bei einer Fahrtdauer von unter 24 h auf offener See vorgeschrieben

Einzunehmende Medikamente sind immer bei sich zu fçhren

Konsequenzen im Falle eines epileptischen Anfalls wåhrend einer Schiffsreise

z Colorline

Medizinische Ausstattung der Schiffe, Ausbildung der Besatzung

Allgemeine und Ørztliches spezielle Bestimmungen/ Attest Empfehlungen

Fåhrgesellschaft Begleitperson

Schiffsreise

Anwesenheit eines Schiffsarztes

z

Tabelle 6.1. Stellungnahmen der Fåhrgesellschaften zu epilepsiekranken Passagieren

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Es untersteht der Eigenverantwortung eines jeden Kunden, eine Schiffsreise zu unternehmen

Empfohlen wird, das Schiffspersonal çber die Erkrankung an der Rezeption zu informieren

z Stena Line

z Scandlines

Die Offiziere sind zum Sanitåter ausgebildet, die Schiffe der långsten Route (13,5 h) verfçgen çber einen vollståndig eingerichteten Sanitåtsraum

An Bord jeden Schiffes ist ein Offizier zum Sanitåter ausgebildet

Kein Schiffsarzt an Bord bei Fahrtlånge unter 24 h

Wird Schiffsårzte sind empfohlen erst vorgeschrieben, wenn das Schiff nicht innerhalb von 2 h den nåchsten Hafen anlaufen kann oder per Hubschrauber erreichbar ist

Kein årztliches Attest nætig

Es ist kein årztliches Attest nætig

Fçr evtl. Reiseverzægerungen muss der Betroffene nicht aufkommen. Falls es zum Einsatz von Fremdkråften kommt (Hubschrauber/Einsatz eines Notarztes per Lotsenboot), muss dies mit diesen Kråften und der jeweiligen Krankenversicherung geklårt werden

Im Falle eines med. Notfalls wird ein Hubschrauber angefordert, der den Patienten in das nåchste Krankenhaus bringt. Die græûten Kosten entstehen, wenn ein Schiff drehen muss und in den Hafen zurçckkehrt. Bisher wurden diese Kosten von StenaLine getragen

Schiffsreise z

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z

Schiffsreise

Tabelle 6.2. Medikamente zur prophylaktischen Behandlung von Kinetosen (Werner 1999) Substanz

Stoffklasse

Handelsname

z Meclozin z Dimenhydrinat *

Antihistaminikum Antihistaminikum

z Diphenhydramin *

Antihistaminikum

z Scopolamin ** z Metoclopramid *

Parasympatholytikum

Peremesin¾ Vomex A¾ Superpep¾ Emesan¾ mite Emesan¾ N Scopoderm¾ TTS Paspertin¾

Mægliche Interaktion mit den individuell eingenommenen Antiepileptika und mægliche prokonvulsive Wirkung beachten. * Gegenanzeige ¹Epilepsieª (Rote Liste) ** Als Nebenwirkung epileptische Anfålle bei vorbestehender Epilepsie (Rote Liste)

Durchaus nicht selten sind Kinetosen wåhrend einer Schiffsreise, insbesondere bei schwerem Seegang (Kretschmer et al. 1999). Eine Kinetose birgt die Gefahr, dass die antiepileptische Medikation erbrochen wird. Die Rate der Kinetosen nimmt mit der Dauer der Seereise ab. An den Tagen 1 und 2 der Reise erkranken 22%, bzw. 20%, danach deutlich weniger Reisende (Tag 3 18%, Tag 4 13%, Tag 5 4%) (Werner 1999). In diesen Fållen sollte eine symptomatische Therapie etabliert werden (Tabelle 6.2). Des Weiteren sollte die Tagesdosierung der Medikation auf mehrere kleine Einzelportionen verteilt werden, um das Erbrechen groûer Portionen zu verhindern. Als passagere Notfallmedikation steht die sublinguale Applikation von Lorazepam (Tavor) expidet zur Verfçgung. Da die Resorption nicht der Magen-Darm-Passage bedarf, ist eine Wirksamkeit auch im Falle von Emesis zu erreichen. Die Dosis muss individuell bestimmt werden, je nach Sedierungsgrad durch die Dauermedikation. Dreimal 0,5 bis dreimal 1 mg ist eine meist gut vertragene Dosierung (maximale Tagesdosis 8 mg). Die Hauptnebenwirkung ist Mçdigkeit (cave: bei Erbrechen und zu starker Sedierung Aspirationsgefahr). z Unser Rat. Besprechen Sie mit Ihren Patienten das Verhalten im Falle einer heftigen Emesis oder lang anhaltender Anfålle und legen Sie die Dosierung der passageren Lorazepam expidet-Komedikation individuell fest, wie auch die symptomatische Therapie von Kinetosen.

7 Kraftfahreignung z Die Beurteilung der Fahreignung bei Epilepsie basiert auf den Begutachtungs-Leitlinien der Bundesanstalt fçr Straûenwesen. z Deutliche Abweichungen in der Entscheidung mçssen explizit begrçndet werden. z Die Beurteilung der Fahreignung geht von einem kalkulierbaren Unfallrisiko, nicht von einer Unfallfreiheit aus. z Je differenzierter die Epilepsie des Patienten klassifiziert wird, umso genauer lassen sich die Spielråume der Beratung nutzen. z Von der beilåufigen Diagnose eines Gelegenheitsanfalls als Grundlage fçr die Beurteilung der Fahreignung wird abgeraten.

z Historisch-rechtliche Aspekte Die Beurteilung der Fahreignung erkrankter Menschen hat sich in Deutschland Schritt fçr Schritt vor dem Hintergrund exemplarischer Rechtsurteile entwickelt. Entscheidend wurde schlieûlich die Fahrerlaubnis-Verordnung, die im Gesetzesrang wesentliche Aspekte der Fahreignung regelt. Die Ausfçhrungen fçr die Beurteilung bei speziellen Erkrankungen folgte in den Begutachtungs-Leitlinien, die die Grundlage der årztlichen oder gutachterlichen Beurteilung sind. Doch verfolgen wir zunåchst den Gang der Rechtsprechung in Sachen Fahreignung in der Bundesrepublik Deutschland. Acht Urteile zur Fahreignung von Menschen mit Epilepsie aus der Rechtsprechung der Bundesrepublik Deutschland bis zum Jahre 2000 sind uns dazu bekannt (SchulzeLohne u. Bauer 2001). Das ålteste Urteil stammt aus dem Jahre 1966 (Aktenzeichen I 476/66). Darin wurde es Menschen mit Epilepsie grundsåtzlich untersagt, einen Fçhrerschein zu besitzen, unabhångig von der Art und der Håufigkeit der epileptischen Anfålle. Dreizehn Jahre spåter kam das Oberverwaltungsgericht Rheinland-Pfalz (Aktenzeichen 6 B 115/79) zu dem Urteil, dass Menschen mit Epilepsie nicht grundsåtzlich, jedoch in der Regel, ungeeignet seien, ein Kraftfahrzeug zu fçhren. Man sah eine zwei- bis dreijåhrige Anfallsfreiheit als Vo-

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Kraftfahreignung

raussetzung fçr das Erlangen der Fahreignung an. Diese Meinung beståtigte dasselbe Gericht im Jahre 1982. In diesem spåteren Urteil (Aktenzeichen 7 A 91/81) pråzisierte das Gericht eine dreijåhrige Anfallsfreiheit als Voraussetzung fçr die Fahreignung und fçhrte aus, dass anfallsauslæsende Bedingungen wie Alkoholgenuss nachweislich nicht mehr gegeben sein dçrften. Das Oberverwaltungsgericht Lçneburg fçhrte 1987 aus, dass Menschen mit Epilepsie, die zu einem konkreten Zeitpunkt zu Anfållen neigen, ungeeignet zum Fçhren von Kraftfahrzeugen seien (Aktenzeichen 12 B 77/87). Die Urteile berçcksichtigten zunehmend medizinische Aspekte der Epilepsien. So urteilte das Oberverwaltungsgericht Nordrhein-Westfalen 1994 (Aktenzeichen 19 B 1174/94), dass ein einmaliger durch Medikamenteneinnahme ausgelæster epileptischer Anfall keinen Grund fçr einen Fçhrerscheinentzug darstelle. Die Kraftfahreignung wurde in diesem Gerichtsurteil bejaht, da im speziellen Falle davon ausgegangen werden konnte, dass es sich um ein einmaliges Anfallsereignis handelte, kein Risiko fçr weitere Anfålle bestand und somit auch keine zweijåhrige Frist ohne epileptische Anfålle abgewartet werden musste. Ein weiteres Beispiel fçr die differenzierte Betrachtungsweise der Grunderkrankung Epilepsie ist ein Urteil des Oberverwaltungsgerichts Bremen aus dem Jahre 1970 (Aktenzeichen I BA 6/70), worin die Richter speziell zur Bewertung der Fahreignung bei Jackson-Anfållen Stellung nahmen. Einen anfallsfreien Zeitraum von eineinhalb Jahren nach dem letzten Anfall sahen die Richter als nicht ausreichend lang genug an, um die Fahrerlaubnis wieder zu erteilen. Nach einer anonymen Anzeige befasste sich der Verwaltungsgerichtshof Baden-Wçrttemberg 1976 (Aktenzeichen X 846/76) mit dem sofortigen Entzug der Fahrerlaubnis. Das Gericht beståtigte die Rechthaftigkeit des Fçhrerscheinentzugs, da ein Kraftfahrer aufgrund einer Epilepsie ungeeignet zum Fçhren von Fahrzeugen sei. Øhnlich urteilte 1994 das Oberverwaltungsgericht des Saarlandes (Aktenzeichen 3 W 24/94). In seinem Urteil wurde beschrieben, dass hinreichende Grçnde fçr einen Fahrerlaubnisentzug vorlagen, da Zeugenaussagen beståtigten, ein Fahrer habe einen epileptischen Anfall erlitten. Das Gericht fçhrte in seiner Begrçndung ferner aus, dass die Eignung zum Fçhren von Kraftfahrzeugen nicht allein durch das Ablaufen einer bestimmten anfallsfreien Frist, sondern auch durch eine Begutachtung çberprçft werden solle, um sicherzustellen, dass keine Verhaltensauffålligkeiten mehr vorliegen. Der Limitation der Fahreignung von Menschen mit epileptischen Anfållen stehen die absoluten und relativen Zahlen der Unfallraten gegençber. 0,1±0,3 Promille aller Verkehrsunfålle (d. h. etwa einer von 5000 Unfållen) wird durch epileptische Anfålle verursacht. 20% dieser Unfålle werden durch Erstanfålle am Steuer verursacht, die ohnehin nicht verhindert werden kænnen. Es ist anzunehmen, dass die geringe Quote der Unfålle durch Anfålle zum einen daraus resultiert, dass sich viele Betroffene an die Regelung der (vorçbergehenden) Fahreignung halten, des Weiteren aber konsumieren Menschen mit Epilepsie auch betont wenig Alkohol und meiden

Formale Grundlagen der medizinischen Beurteilung und Begutachtung der Fahreignung

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damit eine der wesentlichen Ursachen fçr Verkehrsunfålle. Dennoch, die Unvorhersagbarkeit und die letztliche Unbeeinflussbarkeit eines Anfalls macht die Epilepsie zu einer kritischen Gefåhrdung fçr die Verkehrsteilnehmer, auch wenn sich die Anfålle bei einzelnen Betroffenen nur in groûen zeitlichen Abstånden manifestieren.

z Formale Grundlagen der medizinischen Beurteilung und Begutachtung der Fahreignung Die Beurteilung der Fahreignung erkrankter Menschen erfolgt auf dem Boden europåischen Rechts, welches in seiner Ausfçhrung in nationalen Verordnungen und Begutachtungsleitlinien ausgefçhrt wird. Die Mindestanforderungen hinsichtlich der kærperlichen und geistigen Eignung fçr das Fçhren eines Kraftfahrzeuges sind in Anhang III der Zweiten EU-Fçhrerscheinrichtlinie von 1991 enthalten. Diese Mindestanforderungen werden durch die EU-Richtlinie europaweit verbindlich vorgeschrieben. Um diese Richtlinie in nationales Recht umzusetzen, wurde 1998 die Verordnung çber die Zulassung von Personen zum Straûenverkehr (FahrerlaubnisVerordnung, FeV) im Bundesgesetzblatt veræffentlicht. Die Begutachtungs-Leitlinien der Bundesanstalt fçr Straûenwesen in Bergisch-Gladbach sind Umsetzungsleitlinien, die im Kontext europåischen und deutschen Rechts stehen. Sie wurden zuletzt im Jahre 2000 in der Schriftenreihe der Bundesanstalt fçr Straûenwesen als Heft M 115 publiziert. Im Gegensatz zur Fahrerlaubnis-Verordnung, deren Inhalte verbindlich sind, sind die Begutachtungs-Leitlinien Entscheidungshilfen fçr Gutachter und alle verantwortlichen behærdlichen Instanzen fçr ihre Tåtigkeit im Rahmen der vorbeugenden Gefahrenabwehr im Straûenverkehr, dienen aber auch als Grundlage der allgemeinen årztlichen Beratung des Patienten (Friedel u. Bauer 2003). Die Leitlinien wurden (erstmals 1973, zuletzt 2000) vom so genannten Paritåtischen Ausschuss unter der Leitung des Bundesministeriums fçr Verkehr, Bau- und Wohnungswesen (BMVBW) erstellt. Mitglieder dieses Ausschusses waren zwei Vertreter aus den Bundeslåndern sowie je vier Vertreter der Medizin und der Psychologie. Der Gemeinsame Beirat fçr Verkehrsmedizin beim BMVBW und beim Bundesministerium fçr Gesundheit gibt diese Leitlinien heraus. Da die Beurteilungsleitsåtze und -begrçndungen sehr eingehende Beratungen unter Einbeziehung aktueller Stellungnahmen aller relevanten medizinischen und psychologischen Fachgesellschaften und gutachterliche Erfahrungen zur Grundlage haben, kann sich der Arzt im Einzelfall auf diese Leitlinien beziehen und muss nicht jede gutachterliche Schlussfolgerung eingehend erlåutern. Die Begutachtungsleitlinien haben keine normative Bindungswirkung und gewinnen sie auch nicht durch die Anlage 4 zur Fahrerlaubnis-Verordnung vom 18. 08. 1998. Prinzipiell hat jeder Gutachter das Recht, ausgehend von wissenschaftlichen Methoden auch im Einzelfall neue Erkennt-

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Kraftfahreignung

nisse bei seiner Beurteilung zu berçcksichtigen. Hierzu ist der Eignungsgutachter von Gesetzes wegen auch verpflichtet, da er sein Gutachten auf Basis des aktuellen Standes von Wissenschaft und Erkenntnis zu erstatten hat. Natçrlich mçssen Abweichungen von den Begutachtungs-Leitlinien nachvollziehbar begrçndet werden (Lewrenz u. Pçschel 2004). Die Fahrerlaubnis-Verordnung (FeV), die diesen Begutachtungs-Leitlinien zugrunde liegt, regelt bezçglich der kærperlichen Eignung normativ nur die Anforderungen an das Sehvermægen, was nicht bedeutet, dass andere kærperliche oder geistige Leistungen nicht ebenso wichtig sind. Die Eignungsvorschriften in §§ 11 bis 14 FeV konkretisieren die Bestimmungen in § 2 Abs. 2 Nr. 3 und Abs. 4 Straûenverkehrsgesetz, wonach der Bewerber zum Fçhren von Kraftfahrzeugen geeignet sein muss. Die Grundregelung besagt, dass Bewerber um eine Fahrerlaubnis die hierfçr notwendigen kærperlichen und geistigen Anforderungen erfçllen mçssen und nicht erheblich oder nicht wiederholt gegen verkehrsrechtliche Vorschriften oder gegen Strafgesetze verstoûen haben dçrfen. Damit wird im Straûenverkehrsgesetz positiv gefordert, dass der Bewerber zum Fçhren eines Kraftfahrzeugs geeignet ist. Durch die Verordnung wird festgelegt, wie die Eignung festgestellt wird. Dabei wird auch unterschieden zwischen den Fahrzeugklassen. Fçr Motorrad und Personenkraftwagen (PKW) findet bei Antragstellung eine Ermittlung der Eignung durch die Behærde in der Regel nicht statt (Eignungsvermutung). Erforderlich ist lediglich ein Sehtest. Nur wenn Anhaltspunkte fçr mangelnde Eignung vorliegen, ermittelt die Fahrerlaubnisbehærde. Bei Lastkraftwagen (LKW) und Bussen und der Fahrerlaubnis zur Fahrgastbefærderung gibt es eine Eingangsuntersuchung und Wiederholungsuntersuchungen. Diese Evaluation betrifft also die Situation des Neuerwerbs eines Fçhrerscheins. Anlåsse einer Ûberprçfung der Fahreignung fçr PKW oder Motorrad bei Besitz eines Fçhrerscheins sieht die Verordnung immer dann, wenn Situationen oder Beobachtungen bekannt werden, die eine Fahreignung nicht als gegeben annehmen lassen, es ist also eine anlassbezogene Ûberprçfung. Dabei ist wichtig festzuhalten, dass sich die Fahrerlaubnisbehærde bei Zweifeln an der Eignung dem Gutachten fachlich kompetenter Personen oder Stellen bedient, die die Behærde in der Beurteilung der Person beraten. Bei Bedenken gegen die kærperliche oder geistige Eignung zum Fçhren eines Fahrzeuges kommt grundsåtzlich nur ein fachårztliches Gutachten infrage (§ 11 Abs. 2 FeV). Es ist nach der Fahrerlaubnis-Verordnung (§ 11) geregelt, dass eine solche Untersuchung zunåchst von einem Facharzt mit verkehrsmedizinischer Qualifikation, einem Arzt des Gesundheitsamtes oder einem anderen Arzt der æffentlichen Verwaltung oder einem Arzt mit der Gebietsbezeichnung ¹Arbeitsmedizinª oder der Zusatzbezeichnung ¹Betriebsmedizinª durchgefçhrt wird. Erst dann, wenn das fachårztliche Gutachten aus Sicht eines Facharztes mit verkehrsmedizinischer Qualifikation oder aufgrund der Wçrdigung durch die Fahrerlaubnisbehærde fçr die abschlieûende Beurteilung nicht ausreicht, kann eine zusåtzliche Begutachtung durch eine amtlich anerkannte Begutachtungsstelle fçr Fahreignung (frçher: Medizinisch-Psy-

Formale Grundlagen der medizinischen Beurteilung und Begutachtung der Fahreignung

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chologische Untersuchungsstelle) angeordnet werden (§ 11 Abs. 3 FeV). Dabei kann sich ein zu Begutachtender auûerhalb einer Begutachtungsstelle einen kompetenten Facharzt mit verkehrsmedizinischer Qualifikation selbst aussuchen, innerhalb einer Begutachtungsstelle hat er jedoch nicht das Recht, einen fçr die bei ihm vorliegende Fragestellung auch aus seiner Sicht kompetenten Gutachter zu verlangen (Lewrenz u. Pçschel 2004). Beim Erwerb der verkehrsmedizinischen Qualifikation wird unter anderem die Begutachtung aus rechtlicher Sicht unterrichtet und auf Formalitåten hingewiesen. Mit dieser Qualifikation belegen Fachårzte ihre Kenntnisse auf diesem Sektor. Es ist daher in jedem Falle sehr empfehlenswert, an einer solchen Schulung zur Zusatzqualifikation Verkehrsmedizin teilzunehmen, die von den Landesårztekammern in gewissen Abstånden, je nach Teilnehmerzahl der sich anmeldenden Ørzte, durchgefçhrt werden. Dies bedeutet aber nicht, dass nur Ørzte, die eine solche Qualifikation erworben haben, çberhaupt den Patienten, den sie behandeln, çber seine Eignung zum Fçhren eines Kraftfahrzeugs beraten und eine Absprache çber eine Fahrpause mit ihm treffen kænnten. Dies darf und muss auch weiterhin jeder Arzt tun. Allerdings wird man von behærdlicher Seite im Falle eines Verkehrsgutachtens in der Regel Ørzte berçcksichtigen, die eine solche Zusatzqualifikation nachweisen kænnen (Friedel u. Bauer 2001). Ein Fahreignungsgutachten wird vom Straûenverkehrsamt immer dann gefordert, wenn sich Hinweise auf eine mægliche krankheitsbedingte Einschrånkung der Fahreignung ergeben haben. Ziel der Begutachtung ist die Feststellung der Kraftfahreignung, wåhrend die Kraftfahrbefåhigung beim Erwerb des Fçhrerscheins çberprçft wird. Gemåû § 11 der FeV erfasst der Begriff der Eignung die kærperlichen wie auch die geistig-seelischen Fåhigkeiten, aber auch die charakterliche Zuverlåssigkeit. Diese Aspekte sind im Sinne einer çbergeordneten Bewertung im Interesse der Allgemeinheit an der Sicherheit des Straûenverkehrs zu berçcksichtigen. Wesentlich fçr die Beurteilung im Einzelfall sind dabei die Prognose, die Stabilitåt des Leistungsniveaus (auch in akuten Belastungssituationen) und die mægliche Kompensierbarkeit (sei es durch technische, pharmakologische, etwa Medikamente, oder auch intellektuelle Mittel, etwa angemessen vorausschauendes Fahren) (Geppert 2004). Grundsåtzlich ist es auch Aufgabe des årztlichen Gutachters, soweit nætig, die Kompensationsfåhigkeit zu beurteilen. Die Begutachtung muss auch in einem sinnvollen Zusammenhang stehende andere Stærungen mit berçcksichtigen. So beinhalten die Leitsåtze zur Beurteilung der Fahreignung bei Anfallsleiden in den Begutachtungs-Leitlinien zur Kraftfahrereignung denn auch den Hinweis, dass neben den epileptischen Anfållen bestehende weitere kærperliche oder psychische Krankheiten und Stærungen in der Begutachtung mit zu berçcksichtigen sind, ggf. auch durch Hinzuziehen anderer Fachkollegen mit verkehrsmedizinischer Qualifikation. Ein Beispiel ist die psychiatrische Mitbeurteilung der Fahreignung bei einem Menschen, der epileptische Anfålle erlitt und an einer Alkoholabhångigkeit leidet. Erkrankt ein Mensch an einer Epilepsie (oder einer anderen, die Fahreignung einschrånkenden Erkrankung) und wird er von einem Arzt unter-

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Kraftfahreignung

sucht, so hat dieser (auch wenn er keine verkehrsmedizinische Qualifikation besitzt) die Pflicht, ihn auf Einschrånkungen der Fahreignung hinzuweisen und diese Hinweise zu dokumentieren. Er ist nicht verpflichtet, dies an eine Behærde zu melden. Wenn die Fahreignung eingeschrånkt ist und der Arzt dies mit dem Patienten bespricht, so sollte die Beurteilung mæglichst auf dem Boden der in den Begutachtungs-Leitlinien zur Kraftfahrereignung festgelegten Grundsåtze erfolgen. Wenn der Arzt davon abweicht, sollte er dies im Einzelfall begrçnden. Hålt der Patient diese Absprachen ein, so wird der Arzt ihn nach der angemessenen Frist informieren, dass er aus medizinischer Sicht wieder geeignet ist, ein Kraftfahrzeug zu fçhren. Diese Absprache ist die håufigste Situation der medizinischen Beratung fçr erkrankte Menschen, die im Besitz der Fahrerlaubnis sind. Anders verhålt es sich, wenn eine Begutachtung durch eine Behærde angeordnet wird. In diesem Falle soll eine Verquickung zwischen einem behandelnden Arzt einerseits und dem Patienten, der zur Beurteilung steht, andererseits, zur Vermeidung des Vorwurfs der Parteilichkeit des Gutachters mæglichst nicht erfolgen. Dies bedeutet, dass der behandelnde Arzt in der Regel als Gutachter seines Patienten ausscheidet. Allerdings formulieren die Begutachtungs-Leitlinien ausdrçcklich auch die Mæglichkeit von Ausnahmefållen, in denen die Begutachtung durch den behandelnden Arzt in begrçndeten Fållen von der Behærde akzeptiert werden kann. Der Gutachter håndigt das Gutachten dem Untersuchten aus. Der Arzt darf es der Verkehrsbehærde nur mit Erlaubnis des Untersuchten zur Kenntnis geben. Allerdings darf der Gutachter bei schwersten Fahreignungsmångeln unter sorgsamer Abwågung des hæheren Rechtsguts die Behærden verståndigen (Fries et al. 2005).

z Aufklårungs- und Selbstprçfungspflicht Die FeV (§ 2) schreibt vor, dass, sollte man sich wegen kærperlicher oder geistiger Mångel nicht sicher im Verkehr bewegen kænnen, eine Teilnahme am Straûenverkehr nur dann erlaubt ist, wenn Vorsorge getroffen ist, dass man andere nicht gefåhrdet. Im Falle von Erkrankungen ist es notwendig årztlichen Rat einzuholen. Umgekehrt ist ein Arzt verpflichtet, einen Patienten aufzuklåren, wenn dieser, bedingt durch eine Erkrankung, nicht in der Lage ist, ein Kraftfahrzeug sicher zu fçhren. Dies gehært zur Sorgfaltspflicht der årztlichen Behandlung. Unterlåsst der Arzt die Aufklårung, dann ist er ggf. gemåû den gesetzlichen Haftungsbestimmungen des BGB schadensersatzpflichtig und kann nach dem Strafgesetzbuch zur Verantwortung gezogen werden (Fries et al. 2005). Der Arzt ist nicht verpflichtet, die nicht mehr gegebene Fahreignung eines Patienten einer Behærde zu melden, er kann aber trotz seiner grundsåtzlichen Schweigepflicht, die in § 203 des Strafgesetzbuches geregelt ist, nach den Grundsåtzen çber die Abwågung widerstreitender Pflichten oder Interessen berechtigt sein, die Verkehrsbehærde zu benachrichtigen, wenn sein Patient

Versicherungsrechtliche Aspekte

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mit einem Kraftwagen am Straûenverkehr teilnimmt, obwohl er wegen seiner Erkrankung nicht mehr fåhig ist, ein Kraftfahrzeug zu fçhren ohne sich und andere zu gefåhrden. Insbesondere der Bemessung des Gefåhrdungsgrades kommt hierbei eine groûe Bedeutung zu. Voraussetzung fçr die Offenbarung eines Arztgeheimnisses ohne Entbindung von der årztlichen Schweigepflicht ist jedoch, dass der Arzt vorher den Patienten auf seinen Gesundheitszustand und die Gefahren aufmerksam gemacht hat, die sich beim Steuern eines Kraftwagens ergeben, es sei denn, dass ein Zureden des Arztes wegen der Art der Erkrankung oder wegen der Uneinsichtigkeit des Patienten von vornherein zwecklos ist (BGH-Urteil vom 08.10.68/6ZR168/67(KG)) (Fries et al. 2005). Eine Verpflichtung des Patienten zur Selbstanzeige besteht nach Expertenmeinung nicht (Netz 2004). Es ist bislang nicht bekannt geworden, dass eine årztliche Haftungspflicht dadurch entstand, dass ein Patient nach Evaluation der Fahreignung durch den behandelnden Arzt ein Fahrzeug fçhrte und krankheitsbedingt einen Unfall verursachte. Eine Garantenpflicht hat der Arzt lediglich fçr die Tatsache und Sorgfalt seiner Beratung. Daher sollte der Arzt zur eigenen Absicherung alle wichtigen Fakten im Zusammenhang mit den Aufklårungsgepråchen dokumentieren (Netz 2004). Fçhrt der Patient trotz Aufklårung durch den Arzt ein Fahrzeug, dann handelt er, wenn keine Fahreignung vorliegt, fahrlåssig und haftet fçr die hierdurch bedingten Schåden. Unter Umstånden kann es auch zu Haftungsausschlçssen der Schadensversicherer kommen (Fries et al. 2005). Medikamente (so auch Antiepileptika) kænnen die Fahreignung einschrånken oder aufheben, insbesondere in der Eindosierungsphase, beim Wechsel der Medikation oder beim Abdosieren. Bei einer regelmåûigen Dauereinnahme fçhren Medikamente durch Gewæhnung und Kompensationsmechanismen meist nicht zur Einschrånkung der Fahreignung (individuelle Prçfung). Der Arzt ist verpflichtet, den Patienten darçber aufzuklåren, er kann sich nicht auf die Angaben im Beipackzettel zurçckziehen. Die Aufklårung, auch bei der Beratung çber die Fahreignung, muss dokumentiert werden durch einen Eintrag in der Krankenakte, ggf. mit Unterschrift eines Zeugen oder auch des Patienten (Aufklårungsblatt). Die Verletzung der Aufklårungspflicht macht den Arzt fçr mægliche Schåden haftbar (Baumgarten u. Steube 2005). Der Patient ist aber auch angehalten, sich çber die Vertråglichkeit und die Einflçsse der von ihm eingenommenen Medikamente zu informieren und bei Nebenwirkungen årztlichen Rat einzuholen.

z Versicherungsrechtliche Aspekte Bei der Kraftfahrversicherung kann eine Gefahrenerhæhung sowohl vom Fahrzeug als auch vom Fahrzeugfçhrer ausgehen. Dazu zåhlen gesundheitliche Mångel des Fahrzeuglenkers, wobei die Rechtsprechung eine konkrete Gefahrenerhæhung als erwiesen ansieht, wenn der Fahrer dauerhaft zur Ûbermçdung neigt, der Fahrer ståndig bzw. çberwiegend keine Brille trågt,

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Kraftfahreignung

obwohl er sehschwach ist, der Fahrer seit långerer Zeit an Epilepsie oder Diabetes mellitus leidet und die Erkrankung nicht medikamentæs beherrschbar ist (Habermann 2004). Wird im Versicherungsfall (Unfall) die vorbestehende Gefahrenerhæhung festgestellt, fçhrt dies zur Leistungsfreiheit des Versicherers (gemåû § 25 Versicherungsvertragsgesetz). Dies setzt allerdings voraus, dass die Gefahrenerhæhung, zumindest teilweise, ursåchlich fçr das Unfallgeschehen wurde, des Weiteren, dass die Gefahrenerhæhung durch den Versicherten fahrlåssig herbeigefçhrt wurde. Es reicht aus, wenn der Fahrer seine gesundheitlichen Mångel håtte erkennen kænnen oder mçssen (beweispflichtig ist der Versicherer), und dass sich das bei Vertragsabschluss unterstellte Risiko dauerhaft und erheblich verschlechtert hatte. Der Versicherer ist berechtigt, aber nicht verpflichtet, gleichzeitig den Versicherungsvertrag fristlos zu kçndigen (Habermann 2004). Der Entzug des Versicherungsschutzes bedeutet nicht, dass der Haftpflichtversicherer sich nicht mehr mit seinen Schadensersatzansprçchen befassen muss. Mit Einfçhrung des Pflichtversicherungsgesetzes stårkte der Gesetzgeber die Rechte der Geschådigten. Der Unfallverletzte verfçgt generell çber einen Direktanspruch gegen den Versicherer. Der Versicherer haftet dabei nur in Hæhe der amtlich festgesetzten Mindestversicherungssumme. Seit 1997 betrågt diese Summe fçr Personenschåden 2,5 Millionen Euro, bei Sachschåden 500 000 Euro (Habermann 2004). Fçr den Versicherungsnehmer oder Fahrer kann der Entzug des Versicherungsschutzes erhebliche Folgen haben. Der Versicherer selbst kann zwar maximal 5000 Euro vom Versicherten als Ausgleich der Ausgaben zurçckfordern, doch ist der Fahrer den gesamten Regressansprçchen der Sozialversicherer ausgesetzt. Im Falle einer Gefahrenerhæhung als Unfallursache haftet der Versicherer nur subsidiår. Dies bedeutet, dass die Sozialversicherungen (Kranken- oder Rentenversicherer) oder andere Schadensversicherer (Kasko-, Rechtsschutzversicherung) keine Regressansprçche beim Versicherer durchsetzen kænnen. Neben diesen persænlich vom Unfallverursacher zu tragenden Kosten verliert er auch seine Ansprçche an eine eventuell bestehende Kasko- oder Insassenunfallversicherung (Habermann 2004).

z Allgemeine unfallstatistische Angaben Die Teilnahme am æffentlichen Straûenverkehr geht mit einem potenziellen Unfallrisiko einher, welches auch in der Allgemeinbevælkerung nicht Null ist. In der Beurteilung der Fahreignung wird man daher einen akzeptablen Kompromiss zwischen Unfallrisiko und Mobilitåt des Einzelnen finden mçssen. Im Jahre 2003 wurden 2 259 567 Verkehrsunfålle in Deutschland polizeilich erfasst, darunter 354 534 mit Personenschaden. 6618 Menschen starben durch Verkehrsunfålle (Statistisches Bundesamt 2004). Von 1000 Unfållen resultierten im Jahre 2003 90 aus nicht angepasster Geschwindigkeit, 79

Spezielle epilepsierelevante unfallstatistische Angaben

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durch Vorfahrtsfehler, 62 aus zu geringem Abstand und 23 durch Alkoholwirkung (Bundesamt fçr Straûenwesen 2004). Das Konzept des akzeptablen Unfallrisikos nimmt fçr einen durchschnittlichen Autofahrer ein jåhrliches Unfallrisiko mit 10% (an die Versicherung gemeldete Unfålle) an. Die Expertenkommission der Internationalen Liga gegen Epilepsie sieht eine Fahreignung von Menschen mit Epilepsie dann als vertretbar an, wenn das individuelle Unfallrisiko pro Jahr 20% beim Fçhren eines PKW betrågt (Sonnen 1997 a u. b). Die zusåtzliche kalkulierte 10%ige Unfallrate bei Fahrern mit Epilepsie beinhaltet ein 1%iges Risiko anfallsbedingter Unfålle beim Fçhren eines PKW (Tabelle 7.1 u. 7.2).

z Spezielle epilepsierelevante unfallstatistische Angaben In den 1960er Jahren wurden Statistiken der Unfallraten Grundlage fçr die Einschåtzungen der Fahreignung Erkrankter. Die Unfallrate bei Fahrern mit Epilepsie wurde in Finnland 1961 als 1,3bis 2fach erhæht gegençber nicht an Epilepsie erkrankten Fahrern angesehen (Hormia 1961). Anfallsbedingte Unfallraten betrugen in den 1960er Jahren in Schweden 0,03% (Herner 1966), in Deutschland 0,3±1% (Boecher 1968), 0,3% in England (Grafton u. Jeffcoate 1968), in Holland 0,001% (van der Lugt 1972). In Tasmanien lag die jåhrliche anfallsbedingte Unfallrate zwischen 1967 und 1975 bei 0,3% (Milligen 1976). Im Vergleich zu anderen Ursachen (Alkohol 7%, Fahrfehler 85%) fiel in der Schweiz die Unfallrate durch Anfålle mit 0,2% gering aus (Egli et al. 1977). Jçngst war die Unfallrate durch epileptische Anfålle in Australien mit maximal 0,053% sehr niedrig (Black u. Lai 1997) (Tabelle 7.3 u. 7.4). Eine Untersuchung im Jahre 1996 ergab, dass Epilepsiekranke mit Fahrerlaubnis kaum weniger Auto fuhren als Gesunde. Beide Personengruppen Tabelle 7.1. Prozentuales Verkehrsunfallrisiko bei Menschen mit Epilepsie im Vergleich zur Allgemeinbevælkerung Quelle

Relatives Risiko

Prozentuales Risiko

Lennox 1956 Haffstræm 1963 Herner 1966 Grafton 1968 Boecher 1968 Van der Lugt 1975 Milligen 1976 Egli 1977 Hansotia u. Broste 1991

1 : 100 1 : 1000 1 : 3000 1 : 3000 1 : 166 1 : 10 000 1 : 333 1 : 333 1 : 435

1% 0,03% 0,03% 0,03% 0,6% 0,001% 0,3% 0,3% 0,22%

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Kraftfahreignung

Tabelle 7.2. Stellungnahmen/Studienergebnisse zum relativen Autounfallrisiko durch epileptische Anfålle Autor, Jahr

Studienergebnis zum relativen Autounfallrisiko von Epilepsiekranken

Waller 1965

Mit 1,95 ist das Autounfallrisiko von Epilepsiekranken etwa doppelt so hoch wie das der gesunden Bevælkerung

Stellungnahme

Land

USA/ Kalifornien

Spatz et al. 1983

Das anfallskorrelierte Unfallrisiko bezogen auf såmtliche gemeldeten Verkehrsunfålle fçr Menschen mit Epilepsie ist nur geringfçgig erhæht

Deutschland

Fountain et al. 1983

Die Epilepsie stellt ein geringes Unfallrisiko fçr den Straûenverkehr dar, das demjenigen anderer chronischer Erkrankungen vergleichbar ist. Das Risiko fçr einen tædlichen anfallsbedingten Autounfall ist ebenfalls niedrig

USA/ Tennessee

Hansotia Das relative Autounfallrisiko u. Broste von Epilepsiekranken liegt 1991 bei 1,33.

Ausgehend von einer relativen Unfallrisikorate der gesunden Bevælkerung von etwa 1,0 bedeutet dieses Ergebnis ein zusåtzliches Risiko von etwa 33% fçr Epilepsiekranke, einen Autounfall zu erleben

USA/ Wisconsin

Krumholz et al. 1991

Das relative Autounfallrisiko fçr Patienten mit Epilepsie scheint gegençber dem der restlichen Bevælkerung erhæht zu sein. Das absolute Autounfallrisiko eines Epilepsiekranken, besonders fçr tædliche Autounfålle, erscheint aber niedrig

USA

Taylor et al. 1995 Lings 2001

Das relative Autounfallrisiko von Epilepsiekranken liegt bei etwa 1,5 Das relative Autounfallrisiko von Epilepsiekranken ist im Vergleich zur gesunden dånischen Bevælkerung 7-mal hæher

Groûbritannien Dånemark

Spezielle epilepsierelevante unfallstatistische Angaben

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Tabelle 7.3. Errechnete Håufigkeiten anfallsbedingter Autounfålle von Menschen mit Epilepsie Jahr, Autor

Håufigkeit anfallsbedingter Autounfålle

Land/Ort

Grafton et al. 1965 Van der Lugt 1975 Milligen 1976 Spatz et al. 1983 Fountain et al. 1983 Ritter und Buller 1993

0,1 Promille aller Autounfålle 0,1 Promille aller Autounfålle 0,3% aller Autounfålle 0,1±0,3 Promille aller Verkehrsunfålle annåhernd 0,02% aller Autounfålle Von 10000 Verkehrsunfållen sind 1±3 anfallsbedingt (i.e. 0,1±0,3 Promille) 0,25% aller Autounfålle 0,04% aller Autounfålle

Groûbritannien Niederlande Tasmanien Deutschland USA Deutschland

Sonnen et al. 1997 Drazkowski et al. 2003

Industrielånder USA/Arizona

Tabelle 7.4. Retrospektiv erfragte Unfallrate innerhalb von drei Jahren (nach Chadwick 1997)

z z z z z

Kein Unfall Unfall ohne Schaden Unfålle mit einem Schaden Unfålle mit schwerem Schaden Tædliche Unfålle

Fahrer mit Epilepsie N (%)

Fahrer ohne Epilepsie N (%)

13 344 (81%) 2 566 (16%) 469 (3%) 164 (0,01%) 12

6860 (77%) 1696 (19%) 287 (3%) 82 (0,01%) 0

legten etwa 6000 Meilen (ca. 10 000 km) pro Jahr mit dem Auto zurçck (Taylor u. Chadwick 1996). Sheth et al. (2004) werteten Datenbanken mit såmtlichen tædlichen Autounfållen in den USA zwischen 1995 und 1997 aus, berçcksichtigt wurden nur Unfålle, die mit dem Tod des Fahrers einhergingen. 68% der Unfalltoten in den USA sind die Fahrer selbst. 86 der 44 027 tædlichen Unfålle standen in Zusammenhang mit dem Auftreten epileptischer Anfålle. Die Unfallursachen waren kardiovaskulåre Erkrankungen und Hypertonie in 4%, Alter unter 25 Jahren in 24%, Diabetes mellitus in 0,3%, Alkohol in 30%, Anfålle in 0,2% und çbrige Ursachen in 41% der Fålle. Bewertet man nur die tædlichen Unfålle aus medizinischen Grçnden, so entfallen auf Anfålle 4%, auf kardiovaskulåre Erkrankungen 89% und auf Diabetes mellitus 7%. Das relative Risiko tædlicher Unfålle gerechnet auf 100 000 Betroffene betrågt fçr Anfålle 8,6, fçr Alkohol 72,4, fçr Herz-Kreislauf-Erkrankungen 3,7 und fçr Diabetes mellitus 1,9. Wåhrend Menschen mit Epilepsie ein erhæhtes Todesrisiko durch Hirntumore (Faktor 3,7), Sturz (1,2), Ertrinken (4,3) und Ersticken (3,6) im Vergleich zur Allgemeinbevælkerung haben, ist das Risiko durch einen Autounfall zu sterben vermindert (Faktor ±0,2). Die Autoren konnten keinen Unterschied im Unfallrisiko von Menschen mit

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Kraftfahreignung

Epilepsie abhångig von ihrer anfallsfreien Zeit errechnen (Anfallsfreiheit 3,6 oder 12 Monate). In einer Untersuchung aus Finnland waren weder Fahrer mit Epilepsie (N = 69) noch die Fahrer einer Kontrollgruppe (N = 87) in einem Zeitraum von 12 Monaten in einen Unfall verwickelt (Sillanpåa u. Shinnar 2005). In dieser Untersuchung betrug das 12-monatige Anfallsrezidivrisiko derjenigen Patienten, die theoretisch håtten fahren dçrfen und derjenigen, die ein Fahrzeug fçhrten 37% bzw. 25%. Nach Berechnung der Autoren unterschied sich das Rezidivrisiko nicht, egal ob eine einjåhrige oder zweijåhrige Anfallsfreiheit als Grundlage der Fahreignung angenommen wurde. Teilnehmer eines europåischen Workshops zur Fahreignung gaben das relative Unfallrisiko mit 1,33 (im Vergleich zu 1,0 in der Allgemeinbevælkerung) an, dabei die erhæhte Unfallrate von Menschen mit Epilepsie, die sich nicht an die Fahreignungsregeln hielten, mit einbeziehend (Sonnen 1997 b). Die jåhrliche, durch Anfålle bedingte Unfallrate schåtzten die Autoren gemåû publizierter Studien auf 0,25% der Unfålle. Sie berechneten das Risiko andererseits wie folgt: Wenn einer von 200 Fahrern an Epilepsie leidet mit einem Unfallrisiko von 1,33 und 199 Fahrer ohne Epilepsie ein Risiko von 1,0 aufweisen, dann betrågt die Unfallrate in einer bestimmten Zeit 199 ´ 1 plus 1 ´ 1,33 = 200,33, davon 0,33 anfallskorreliert, was ein Risiko von 0,17% ergibt (Sonnen 1997 b). Statistisch ist ein Fahrer ohne Epilepsie alle 4000 Jahre in einen anfallsbedingten Unfall verwickelt. Dabei erleidet er eine Verletzung bei einem anfallsbedingten Unfall alle 32 000 Jahre. Es ist zu beachten, dass etwa 15% der anfallsbedingten Unfålle durch einen ersten Anfall am Steuer verursacht werden, eine Bedingung, die nicht zu vermeiden ist (Sonnen 1997 b). Die jåhrliche Neuerkrankungsrate an Epilepsie betrågt im Alter zwischen 20 und 60 Jahren im Mittel 48/100 000 Menschen pro Jahr, im Alter çber 60 Jahre steigt die Inzidenz auf bis zu 150/100 000 pro Jahr (Bauer 2002). 12% der durch Anfålle bedingten Unfålle gehen mit Kærperverletzung einher, bei 3% ist eine Krankenhausbehandlung nætig, 0,5% enden tædlich (Sonnen 1997 b) (Tabellen 7.5 und 7.6).

Tabelle 7.5. Schwere der Verletzung des Fahrers durch einen anfallsbedingten Autounfall im Vergleich zu Autounfållen anderer Ursache (Bauer et al. 2003) Verletzung

Unfall nicht anfallskorreliert (N = 37 096)

Unfall anfallsbedingt (vier Studien) (N = 2222)

z z z z

87% 9,4% 3% 0,4%

75±84,5% 5±19,4% 1,9±13% 0±3%

Keine Leicht Schwer Tædlich

Spezielle epilepsierelevante unfallstatistische Angaben

z

Tabelle 7.6. Studienergebnisse/Stellungnahmen zur Unfall- und Verletzungsschwere anfallsbedingter Autounfålle von Epilepsiekranken Autor, Jahr

Studienergebnis/Stellungnahme zur Unfallund Verletzungsschwere bei anfallsbedingten Autounfållen

Land/Ort

Van der Lugt Wåhrend des 10-jåhrigen Beobachtungszeitraums ereigneten 1975 sich 203 Autounfålle im Zusammenhang mit einer Epilepsie. 155 dieser Unfålle waren anfallsbedingt. Die anfallskorrelierten Autounfålle waren weniger schwer als die der çbrigen Bevælkerung. Die anfallsbedingten Unfålle ereigneten sich håufiger auûerhalb von Wohngebieten, und es waren seltener andere Autos beteiligt

Niederlande

Fountain et al. 1983

USA

Anfallsbedingte Unfålle mit Todesfolge sind selten mit etwa 0,5 bis 0,01% aller Unfålle

Gastaut und Von 60 erfassten anfallsbedingten Autounfållen gingen 13 (i.e. Zifkin 1987 22%) mit Verletzungen einher, darunter zwei Todesfålle. Fast alle anfallsbedingten Unfålle verursachten einen Schaden am Auto und/oder anderen Gegenstånden. Anhand auch der Anfålle am Steuer, die zu einem Autounfall håtten fçhren kænnen, wird vermutet, dass 93% aller Anfålle am Steuer entweder zu Unfållen fçhren oder diese sehr wahrscheinlich machen

Frankreich

Hasegawa et al. 1991

Japan Von 35 erfassten anfallskorrelierten Autounfållen waren etwa die Hålfte Kollisionsunfålle gegen ein unbewegliches Objekt. In 20 Fållen war ein anderes Auto beteiligt. Die meisten Unfålle verursachten lediglich Blechschaden und/oder leichte Verletzungen

Beaussart et al. 1997

Die meisten der erfassten anfallsbedingten Unfålle hatten einen milden Ausgang

Frankreich

Krauss et al. 50 Patienten mit anfallsbedingten Autounfållen wurden erfasst. 1999 Insgesamt kam es zu 74 Autounfållen: in 17 Fållen (34%) wurde der Fahrer verletzt; Mitfahrer oder andere Fahrer wurden bei neun Unfållen (18%) verletzt und es gab zwei Todesfålle. 41 Unfålle (82%) gingen mit Totalschaden des Autos einher

USA

Taylor et al. 1995

Von 683 erfassten Epilepsiekranken hatten 67 (i.e. 11%) einen anfallsbedingten Verkehrsunfall erlebt. 6 dieser Unfålle hatten schwere Verletzungen zur Folge. Dieses Ergebnis unterschied sich nicht im Vergleich mit einer gesunden Kontrollgruppe

Groûbritannien

Taylor et al. 1996

Es lieû sich kein signifikant erhæhtes Unfallrisiko fçr Epilepsiekranke feststellen, doch ergab sich eine um ca. 40% erhæhte Wahrscheinlichkeit von Unfållen mit Verletzungsfolge fçr Menschen mit Epilepsie gegençber gesunden Autofahrern

Groûbritannien

Drazkowski et al. 2003

Der Vergleich zwischen drei Jahre vor und nach der Erniedrigung USA, des anfallsfreien Intervalls von 12 auf 3 Monate ergab, dass Arizona anfallsbedingte Autounfålle nach der Erniedrigung nicht signifikant zunahmen (125 vs. 135). Aber die Zahl der anfallsbedingten Unfålle mit Verletzungs- oder Todesfolge stieg (68 vs. 94)

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Kraftfahreignung

z Fçhrerscheinbesitz und Patientenverhalten bei fehlender Fahreignung Nicht alle Menschen, die an einer Epilepsie leiden, halten sich an die Empfehlungen der Fahreignungsberatung. Wie viele Erkrankte ein Fahrzeug fçhren, ist nicht genau bekannt. In England berichteten nur 25% aller Patienten dem Arzt von Anfållen im letzten Jahr, die sie aber in einem anonymen Fragebogen angaben. Die Beratung des Arztes auch bezçglich der Fahreignung wird somit nicht selten von falschen Voraussetzungen ausgehen (Dalrymple u. Appleby 2000). In Untersuchungen zwischen 1984 und 1996 in Frankreich, Japan und England wurde offenbar, dass 73% bis > 97% aller Menschen mit Epilepsie die Erkrankung beim Erwerb eines Fçhrerscheins nicht angeben (Sonnen 1997b). 4% aller Patienten verschweigen ihre Anfålle gegençber dem Arzt (wegen Fahrrestriktionen), besteht eine årztliche Meldepflicht, so steigt dieser Prozentsatz auf 28% (Lipman u. Lehman 1994). In Japan besaûen 48,6% aller Patienten einen Fçhrerschein, obwohl die Epilepsie die Fahreignung dort grundsåtzlich ausschlieût (Takeda 1992). Eine Kalkulation fçr die Niederlande ergab, dass damit zu rechnen ist, dass 46% aller Menschen mit Epilepsie ihre Erkrankung beim Erwerb des Fçhrerscheins nicht angeben (Sonnen 1997 b). 148 von 753 ungarischen Patienten mit Epilepsie waren im Besitz eines Fçhrerscheins, 38 der 148 Patienten (26%) nutzten die Fahrerlaubnis. 29% der Patienten ohne Fçhrerschein (178/605) strebten eine Fahreignung an. Acht der 38 Patienten, die ein Fahrzeug fçhrten, hatten Anfålle, fçnf als schlafgebundene Anfålle, zwei mit Auren, ein Patient durch externe Triggerfaktoren (Rajna et al. 2003). In den westlichen Låndern besitzen etwa 50% aller Menschen mit Epilepsie einen Fçhrerschein (versus 75% der Allgemeinbevælkerung). Statistisch haben bei einer angenommenen Pråvalenz von Epilepsie mit 0,66% 0,44% aller Fahrer (1 : 227) eine Epilepsie (Sonnen 1997 b). Etwa 50% aller Anfålle am Steuer eines PKW resultieren in einen Unfall. Vermutlich ist die nicht anfallsbedingte Unfallrate bei Menschen mit Epilepsie geringer, vielleicht auch wegen des meist geringen Alkoholkonsums. Immerhin ist die Rate alkoholbedingter Unfålle 30fach hæher als diejenige anfallsbedingter Unfålle. Anfallsbedingte Unfålle traten eher bei Menschen mit seltenen Anfållen auf, vermutlich, weil Menschen mit hoher Anfallsfrequenz meist kein Auto fçhren. 26% der Fahrer, die durch einen Anfall einen Unfall verursachten, waren çber ein Jahr anfallsfrei, 28% hatten einen Anfall pro Jahr, 13% mindestens einen Anfall pro Monat, 16% mindestens einen Anfall pro Woche, 7% mindestens einen Anfall pro Tag (Gastaut u. Zifkin 1987). Eine spåtere Studie konnte zeigen, dass Menschen mit håufigen Anfållen nicht immer gerade beim Fahren einen Anfall erleiden mçssen. So erlitten nur 27% der Menschen mit mindestens einem Anfall pro Woche innerhalb eines Zeitraums von 24 Monaten einen Anfall am Steuer (Beaussart et al. 1997). Berechnet man die durchschnittliche tågliche Fahrzeit mit 50 Minuten und unterstellt man, dass 50% der Anfålle schlaf-

Fçhrerscheinbesitz und Patientenverhalten bei fehlender Fahreignung

z

gebunden auftreten, dann ist das errechnete Risiko von Anfållen beim Fahren mit 2,6% der Anfålle anzunehmen (Sonnen 1997 b). In der Befragung von 367 pharmakoresistenten Patienten mit fokalen Epilepsien in den USA berichteten 115 (31,3%) im letzten Jahr gefahren zu sein, meist mindestens einmal wæchentlich (Berg et al. 2000). Der aktuelle oder frçhere Besitz eines Fçhrerscheins und jugendliches Alter korrelierten zur Fahrtåtigkeit. Seltener fuhren Frauen, Ganztags- oder Teilzeitbeschåftigte sowie Menschen, die sich als behindert einstuften; eine Zuordnung, die sich auch in einer finnischen Studie zeigte (Faktoren mit Korrelation zum Fehlen des Besitzes eines Fçhrerscheins: weibliches Geschlecht, nicht idiopathische Øtiologie der Epilepsie, Lernschwåchen; Sillanpåa u. Shinnar 2005). 144 Personen gaben ein- oder mehrfach Anfålle beim Fahren an, 98 verursachten in der Vergangenheit einen Unfall durch einen Anfall, 98% mit Sachschaden, 32% mit eigener Verletzung, 20% mit Verletzung Dritter. Der verantwortliche Umgang mit dem Anfallsrisiko am Steuer ist ein wesentlicher Faktor in der Prophylaxe von Unfållen, neben der Dauer der Anfallsfreiheit, doch sind solche Verhaltensmuster schwer messbar. Eine angemessene Aufklårung des Patienten ist jedoch in jedem Fall hilfreich,

Tabelle 7.7. Stellungnahmen zum anfallsfreien Intervall hinsichtlich der Fçhrerscheinregelung fçr Epilepsiekranke Autor, Jahr

Empfehlung/Studienergebnis zum anfallsfreien Intervall

Hierons 1956

Epilepsiekranke dçrfen nach einem anfallsfreien Intervall von fçnf Jahren ein Auto fahren.

Empfehlung der Festlegung eines 3-monatigen anfallsfreien Intervalls Academy of Neurology, American Epilepsy Society, Epilepsy Foundation of America 1994 Sonnen 1997

Empfehlung eines 12-monatigen anfallsfreien Intervalls

Krauss et al. 1999

Die Autoren ermittelten: z Ein anfallsfreies Intervall von græûer/gleich 12 Monaten senkte das Risiko eines anfallsbedingten Autounfalls um 93% im Vergleich zur Einhaltung kçrzerer Intervalle z Ein 6-monatiges anfallsfreies Intervall erniedrigte das Risiko um 85%. z Das Risiko fçr einen anfallsbedingten Unfall nach einem 3-monatigen anfallsfreien Intervall zeigte sich gegençber noch kçrzeren Intervallen nicht signifikant niedriger

Drazkowski et al. 2003

Nach der Erniedrigung des anfallsfreien Intervalls von 12 auf 3 Monate im Staat Arizona (USA) stieg die Rate anfallsbedingter Verkehrsunfålle çber einen Beobachtungszeitraum von drei Jahren nicht signifikant. Nach diesem Ergebnis regen die Autoren zu neuen Ûberlegungen hinsichtlich der Bestimmungen des anfallsfreien Intervalls an

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Kraftfahreignung

Tabelle 7.8. Stellungnahmen einiger Epilepsie-Dachverbånde zum Thema Epilepsie und Autofahren EpilepsieDachverband in

Fçhrerscheinregelung fçr Epilepsiekranke

Leihen eines Autos als Epilepsiekranker

Frankreich

Siehe Tabelle 7.9

Mæglich, sofern der Mæglich, wenn der EpilepsieEpilepsiekranke nach kranke fahrtauglich ist den Fahrerlaubnisregelungen Frankreichs fahrtauglich ist

Niederlande

Siehe Tabelle 7.9

Keine Aussage

Ist der Epilepsiekranke nach den Bestimmungen der Niederlande fahrtauglich, kann er eine Versicherung abschlieûen, die Schåden auch im Falle eines anfallsbedingten Autounfalls çbernimmt

Portugal

Siehe Tabelle 7.9

Nicht mæglich

Die meisten Versicherungsunternehmen versichern keine Menschen mit Epilepsie

Groûbritannien Siehe Tabelle 7.9 und Schottland

Mæglich, aber abhångig von den unterschiedlichen Bestimmungen der einzelnen Autovermietungsunternehmen

Bei manchen Versicherungsgesellschaften schwierig. Epilepsy Action Scotland (EAS) bietet Hilfestellung bei der Suche nach einer Autoversicherung als Epilepsiekranker

Schweiz

Keine Aussage

Keine Aussage

Siehe Tabelle 7.9

Abschluss einer Autoversicherung als Epilepsiekranker

auch in der individuellen Bewertung von Faktoren, die das momentane Unfallrisiko erhæhen (kænnen). Die Kenntnisse um Unfallrisiko und Erkrankungsverlauf fçhrten zu Kriterien der Fahreignung, die lånderspezifische Abweichungen aufweisen (Tabelle 7.7, 7.8 u. 7.9).

z Kommentar zu den Begutachtungsleitlinien Im Folgenden sollen die Bestimmungen der Leitlinien aus Sicht der klinischen Epileptologie çberdacht und Entscheidungsbegrçndungen formuliert werden. Die Begutachtungsleitlinien (2000) sowie die FeV (1998) unterscheiden in Fahrzeuggruppen und -klassen, je nach Fahrzeugtyp.

Kommentar zu den Begutachtungsleitlinien

z

Tabelle 7.9. Weltweite Regelungen zum Fçhren eines Pkw fçr Menschen mit Epilepsie im privaten Bereich (nach Ooi u. Gutrecht 2000) Ståndiges Fahrverbot

24 Monate Fahrverbot

12 Monate Fahrverbot

Fahrverbot abhångig vom Anfallstyp

Bulgarien China Estland Ghana Indien Japan Korea Mexiko (abhångig vom Bundesland) Pakistan Ruanda Russland Singapur Taiwan Tçrkei Usbekistan Zentralafrika

Andorra Australien Belgien Dånemark Øgypten Finnland Frankreich Deutschland Griechenland Island Irland Israel Italien Luxemburg Malaysia Norwegen Portugal Slowenien Sçdafrika Spanien Schweden

Australien Bermudas Brasilien Deutschland Kanada Malta Niederlande Neuseeland Pakistan Rumånien Saudi-Arabien Senegal Schweiz Groûbritannien Uruguay Zypern

Australien Øgypten Belgien Dånemark Deutschland Dominikanische Republik Frankreich Griechenland Island Israel Kanada Kroatien Malta Niederlande Neuseeland Nikaragua Polen Slowenien Sri Lanka Schweden Schweiz Groûbritannien Uruguay

In Gruppe 1 fallen die Klassen A und A1 (Kraftråder), B und BE (PKW, mit Anhånger = E), M (Kleinkraftråder), T und L (Zugmaschinen). In die Gruppe 2 fallen die Klassen C und C1 sowie CE oder C1E (Fahrzeuge mit 3500 kg bzw. 7500 kg Gesamtmasse und limitierter Sitzplatzzahl, nåmlich 8 plus Fahrer, mit Anhånger = E), D und D1 sowie CE und C1E (Kraftfahrzeuge zur Personenbefærderung mit mehr als 8, bzw. 8 bis 16 Sitzen, plus Fahrer, mit Anhånger = E) (FeV, 1998, § 6). Eine gesonderte Fahrerlaubnis zur Fahrgastbefærderung ist beim Transport von Fahrgåsten bei Taxi, Mietwagen, Krankenkraftwagen, Personenkraftwagen, im Linienverkehr oder bei gewerbsmåûigen Ausflugsfahrten oder Fernzielreisen notwendig (FeV, 1998, § 48).

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Kraftfahreignung

z Leitlinien fçr Fahrzeuge der Gruppe 1 ¹Wer unter persistierenden epileptischen Anfållen oder anderen anfallsartig auftretenden Bewussteinsstærungen leidet, ist in der Regel nicht in der Lage, den gestellten Anforderungen zum Fçhren von Kraftfahrzeugen der Gruppe 1 gerecht zu werden, solange ein wesentliches Risiko von Anfallsrezidiven bestehtª (Begutachtungs-Leitlinien 2000). Epilepsien sind Erkrankungen mit dem Kernsymptom epileptischer Anfålle, die rezidivierend auftreten. Die Manifestationsrate ist abhångig vom Typ der Epilepsie (hohe Frequenz bei Absencen und Impulsiv-Petit-mal, aber auch temporomesialen fokalen Epilepsien) und individuellen Faktoren, die nur chronistisch, nicht prognostisch verwertbar sind. Das Risiko individueller Anfallsneigung kann daher nur an Erfahrungswerten orientiert abgeleitet werden. Besonders schwierig ist dies bei Epilepsien mit einer insgesamt geringen Anfallsfrequenz (z. T. jåhrlich oder seltener), etwa bei Grand-mal-Epilepsien oft idiopathischer Genese. Man bezeichnet diese Verlaufsform als Oligoepilepsien. Bei Menschen mit solchen Epilepsien mçsste eine sehr lange Beobachtungszeit bestehen, um sicher zu sein, dass Rezidive sehr unwahrscheinlich sind. Dies stçnde aber im Kontrast zu der geringen Manifestationsrate der Anfålle. In solchen Fållen unterlåuft die Erkrankungsdynamik letztlich die Regeln der anfallsfreien Zeit als Voraussetzung der Fahreignung, da diese meist den Rçckgang der Anfallsneigung signalisiert, bei Oligoepilepsien aber den Eigenverlauf nicht angemessen in Betracht zieht. Man bewertet Patienten mit Oligoepilepsien daher im Zweifelsfall eher zu streng (lange Fahrpause trotz seltener Anfålle) oder letztlich mit absehbarem Rezidivrisiko zu lax. Eine argumentative Læsung besteht wohl darin sich in Erinnerung zu rufen, dass die Ûberprçfung der Fahreignung nicht unterstellt, dass kein Anfallsrisiko mehr besteht. Vielmehr geht man von einem angemessenen geringen Unfallrisiko aus. Hilfreich ist es sicher den Patienten darauf hinzuweisen, dass es nicht selten Umstånde der Anfallsprovokation sind, die ein Rezidiv bedingen. So sind 50% der Grand-malAnfålle bei oligoepileptischem Verlauf idiopathischer Epilepsien provoziert, meist durch Schlafmangel (Bauer et al. 2000). Nach Schlafmangel sollte der Patient daher vernçnftigerweise kein Fahrzeug fçhren. Entscheidet man sich bei Oligoepilepsien zu einer Therapie, so steht der Erfolg auch erst nach einer långeren Nachbeobachtung (etwa dem 1,5fachen des sonst çblichen Anfallsintervalls) fest. Man sollte deshalb die Dosis des gewåhlten Medikamentes nicht zu niedrig wåhlen, damit der Schutz am gefåhrdeten Tag ausreichend hoch ist und nicht gerade dann eine zu niedrige Dosierung das Rezidiv nicht verhindern kann. Allerdings konnten wir zeigen, dass die Tatsache des Therapiebeginns per se das Rezidivrisiko (auch provozierter Anfålle im weiteren Verlauf) senkt (Bauer et al. 2000).

Leitlinien fçr Fahrzeuge der Gruppe 1

z

Wird also eine Epilepsie diagnostiziert, dann bestimmt der prognostizierte weitere Verlauf der Erkrankung, d. h. die Rezidivrate der Anfålle, primår die Entscheidung çber die Dauer der fehlenden Fahreignung. Dies bedarf der mæglichst exakten Klassifikation der Epilepsie (Bauer 2006). Menschen, die an einer Epilepsie leiden, dçrfen dann ein Fahrzeug der Gruppe 1 fçhren, wenn ein anfallsbedingtes zusåtzliches Unfallrisiko 1% nicht çberschreitet, was einem Wiederholungsrisiko fçr Anfålle von 60% in 12 Monaten entspricht, da rechnerisch nur jeder 60. Anfall zu einem Autounfall fçhrt (Sonnen 1997 b). ¹Ein wesentliches Risiko von Anfallsrezidiven ist nicht anzunehmen, wenn der Betroffene ein Jahr anfallsfrei geblieben ist und kein wesentliches Risiko weiterer Anfålle besteht. Bei langjåhrig bestehenden, bislang therapieresistenten Epilepsien betrågt die erforderliche anfallsfreie Zeit 2 Jahreª (Begutachtungs-Leitlinien 2000). Anfallsfreiheit ist ein guter Gradmesser, bei dessen Berçcksichtigung sich die Unfallrate gegençber Fahrern, die nicht an einer Epilepsie leiden, statistisch in vielen Aspekten nicht unterscheidet. Verglichen wurden die Angaben zur Unfallrate in den drei Jahren vor der Befragung von 17 036 Menschen mit Epilepsie (anfallsfrei im Median 11 Jahre, nur 9% < 0,5 Jahre) mit Angaben von 8888 Fahrern ohne Epilepsie (Chadwick 1997). In der Subanalyse der Daten wiesen Fahrer mit Epilepsie ein geringeres allgemeines Unfallrisiko auf (allerdings waren die Fahrer mit Epilepsie åltere, erfahrenere Fahrer), doch çberwog die Rate schwerer und tædlicher Unfålle. Auch Unfålle, die eine Krankenhausbehandlung der Insassen nach sich zogen, çberwogen um 40±50% in der Gruppe der Fahrer mit Epilepsie. Die Rate tædlicher Unfålle betrug bei Fahrern mit Epilepsie 12, bei Fahrern ohne Epilepsie 0; statistisch erwartet werden konnte in der Epilepsiegruppe eine Rate von sechs tædlichen Unfållen. In den Begutachtungsleitlinien wird zur Beurteilung der Fahrpause zwischen kurz- und langdauernden Epilepsien unterschieden. Wie soll man dies praktisch interpretieren? Im Spontanverlauf persistieren Epilepsien faktisch immer, sie sistieren nur selten spontan, etwa die benignen Epilepsien mit zentrotemporalem Fokus (Rolando-Epilepsien) mit dem Pubertåtsende (80%), die juvenilen Absenceepilepsien (Pyknolepsie) in einem Drittel bis zum 20. Lebensjahr; sofern keine Grand mal aufgetreten waren, die nicht-låsionellen, nicht-idiopathischen Grand-mal-Epilepsien des Erwachsenenalters schåtzungsweise nach fçnfjåhriger Anfallsfreiheit in 50% der Fålle (Bauer 2002). Ist eine medikamentæse Therapie notwendig, dann zeigt sich sehr rasch ob der Betroffene eine realistische Therapiechance hat. Kwan und Brodie (2004) konnten demonstrieren, dass mit der ersten Monotherapie 47% der Patienten ein Jahr anfallsfrei blieben, mit der zweiten Monotherapie 14% und mit weiteren Therapien noch insgesamt 3%. 90% der einjåhrig anfallsfreien Patienten verblieben in einer fçnfjåhrigen Nachbeobachtung ohne Rezidiv, zeigten also einen stabilen Verlauf.

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Kraftfahreignung

Versagen also zwei sinnvolle und ausreichend dosierte Monotherapien, dann erreicht der Patient die Erkrankungsphase mit einer geringen Therapiechance fçr das Ziel Anfallsfreiheit. Dann sollte eine zweijåhrige Anfallsfreiheit als Grundlage der Entscheidung der Fahreignung dienen. Die Analysen von Kwan und Brodie (2004) beinhalteten allerdings nicht den antikonvulsiven Effekt neuerer Antiepileptika wie Levetiracetam oder Topiramat. Diese Substanzen haben in der Komedikation fçr viele Patienten eine solch hohe Wirksamkeit gezeigt, dass mit dem Ansprechen einer Levetiracetam-Kombinationstherapie nach Versagen der Monotherapieoptionen bei Menschen mit fokalen Epilepsien die einjåhrige Anfallsfreiheit als Grundlage der Beratung gelten kann. Bei Menschen mit generalisierten Anfållen idiopathischer Genese (Absencen, myoklonisch-impulsive Anfålle, Aufwach-Grand-mal) wird dem Valproat die hæchste antikonvulsive Potenz zugeschrieben. Versagen mehrere Monotherapieschritte vor der Monotherapie mit Valproat, so gilt mit Wirksamkeit von Valproat die 1-Jahresregel. Versagt die Monotherapie mit Valproat (auch in der ersten Monotherapie) bei ausreichend hoher Dosierung, dann sollte man eine zweijåhrige Fahrpause empfehlen, da weitere Therapieschritte in Mono- oder Kombinationstherapie eher selten dauerhaft zur Anfallsfreiheit fçhren. In dieser Bewertung der Beeinflussbarkeit durch Antiepileptika ist die Trennung in kurz- und langfristige Epilepsien zu suchen. Sie hat nichts mit der faktischen Dauer der Erkrankung zu tun, die ggf. bislang unbehandelt blieb, da die Ansprechrate der Mittel sich gegençber einem kurzfristigen Verlauf vor Therapiebeginn nicht unterscheidet. Je långer eine Epilepsie aber trotz Behandlung persistiert, um so unwahrscheinlicher wird es, dass eine dauerhafte Remission erreicht werden kann, auch wenn es hin und wieder zu einer phasischen, durchaus ein Jahr dauernden Anfallsfreiheit kommen kann (Bauer u. Burr 2000), daher der verlångerte Beobachtungszeitraum. ¹Das EEG muss dabei nicht von den fçr Epilepsie typischen Wellenformen frei sein. Eine massiv ausgeprågte Spike-wave-Tåtigkeit im EEG, eine im Verlauf nachgewiesene Zunahme von generalisierten Spike-waveKomplexen und fokalen Sharp waves sowie Persistenz einer Verlangsamung der Grundaktivitåt kænnen Indikatoren fçr eine Rezidivneigung seinª (Begutachtungs-Leitlinien 2000). Die Behandlung der Epilepsien erfolgt zur Prophylaxe vor weiteren epileptischen Anfållen, bewegt sich also auf der Ebene des antikonvulsiven Schutzes. Die Korrelation zwischen der Anfallssituation einerseits und dem interiktalen elektroenzephalographischen (EEG) Befund andererseits ist dabei locker. In keinem Fall ist es Ziel der Therapie das EEG zu ¹sanierenª. Medikamente wie Carbamazepin kænnen sogar zu einer (fokalen) Verlangsamung des EEG beitragen und trotzdem parallel dazu den Anfallschutz verbessern.

Leitlinien fçr Fahrzeuge der Gruppe 1

z

Mehr als fokale Verånderungen sind generalisierte EEG-Entladungen (Spike-wave-Paroxysmen) Ausdruck einer oft auch klinisch manifesten Anfallsneigung. Paroxysmen von mehr als fçnf Sekunden Dauer im Ruhe-WachEEG sollten dazu Anlass geben zu evaluieren (Eigen- und Fremdanamnese!), ob sich Hinweise auf klinisch bislang unbeobachtete oder bislang nicht berichtete Anfålle (Absencen) ergeben. Auch ein Langzeit-EEG (mit oder ohne Videoaufzeichnung) kann hierbei hilfreich sein (Ausschluss långerer Episoden von Spike-wave-Paroxysmen). Unter der Hyperventilation nimmt die Spike-wave-Aktivitåt eher zu, ist aber nicht selten von lockerer Struktur und damit in geringerem Maûe korreliert zu klinischen Anfållen, die natçrlich dabei auftreten kænnen (Beobachtung bei Ableitung, Reaktionstest durch Ansprache oder Probeworte, die behalten werden sollen). Hinweise auf Photosensitivitåt im EEG (bei 30% der Patienten mit Impulsiv-Petit-mal, < 20% bei pyknoleptischen Absencen) sollten Anlass zu einer speziellen klinischen Evaluation sein, da Menschen mit Photosensitivitåt oft auch spontan Anfålle erleiden (Tabelle 7.10). Die Photosensitivitåt sollte also die diagnostische Aufmerksamkeit (Langzeit-EEG, Fremdanamnese) erhæhen (Kasteleijn-Nolst et al. 1987 a; Kasteleijn 1997). Die Befragung von 36 Patienten mit Photosensitivitåt zeigte, dass die Betroffenen im tåglichen Leben durch Lichtreize Beschwerden entwickeln kænnen, die nicht immer von Dritten wahrgenommen werden. 75% der Patienten berichteten çber eine gestærte Bewusstseinslage, ein unwillkçrliches Úffnen der Augen, Myoklonien der Lider oder der Extremitåten. 69% beklagten Augenschmerzen und Myoklonien. Die Dauer der Stimuli (0,5±3 s) korrelierte nicht zur Angabe von Beschwerden (Kasteleijn et al. 1987 a).

Tabelle 7.10. Symptome und EEG-Befunde bei idiopathischen Epilepsien mit generalisierten Anfållen (nach Bauer 2000) Kindliche Absenceepilepsie

Juvenile Absenceepilepsie

Juvenile myoklonische Epilepsie

Grand-malEpilepsie

z Klinische Symptome

typische Absencen + Grand mal (40%) + myoklonische Anfålle (3±8%)

Absencen + Grand mal (80%) + myoklonische Anfålle (16%)

myoklonischimpulsive Anfålle + Grand mal (88%) + Absencen (12%) + Grand mal

Grand mal + myoklonische Anfålle (bis 30%) + Absencen (bis 50%)

z EEG

symmetrische 3/s SWP

3,5±4/s SWP

4±6/s SWP

2,5±4/s SWP

z Photosensitivitåt

18%

8%

30%

13%

SWP Spike-wave-Paroxysmen

53

54

z

Kraftfahreignung

Antiepileptika nehmen Einfluss auf die Photosensitivitåt (und die Anfallsneigung). Unter Valproat sistiert die Photostimulierbarkeit bei 75% der Betroffenen innerhalb eines Jahres (Bauer 2002). Patienten mit epileptiformen EEG-Entladungen zeigten im Fahrversuch korrelierend zum EEG-Muster ein vermehrtes seitliches Abweichen des PKW (Kasteleijn et al. 1987 b). Auch Eingriffe des Fahrlehrers waren håufiger bei hæherer EEG-Entladungsaktivitåt notwendig (Kasteleijn et al. 1992). In diesen Untersuchungen nahm bei 15 von 19 untersuchten Patienten die interiktale Entladungsintensitåt bei konzentriertem Fahren ab, bei monotonem Fahren zu (Kasteleijn 1992). Gut belegt ist die Korrelation zwischen EEG und Reaktionszeit fçr interiktale Spike-wave-Paroxysmen bei idiopathischen Epilepsien, deren initialer Spike eine Reaktionszeitverlångerung mit sich bringt (Binnie et al. 1987; Bauer et al. 2003). Dennoch, das EEGMuster interiktaler Spike-wave-Paroxysmen dient aus Sicht der Fahreignung der Frage, ob unerkannte kleine Anfålle auftreten. Es ist nicht das Ziel, vor dem Erteilen der Fahreignung das EEG von Spike-wave-Paroxysmen gånzlich zu befreien. ¹Ausnahmen von der Regel sind unter anderem gerechtfertigt: bei einfachen fokalen Anfållen, die keine Bewusstseinsstærung und keine motorische, sensorische oder kognitive Behinderung fçr das Fçhren eines Fahrzeugs zur Folge haben und bei denen nach mindestens einjåhriger Verlaufsbeobachtung keine relevante Ausdehnung der Anfallssymptomatik und kein Ûbergang zu komplex-fokalen oder generalisierten Anfållen erkennbar wurdeª (Begutachtungs-Leitlinien 2000). Diese Ausnahmeformulierung verlangt dem Arzt eine sorgfåltige Beurteilung der Anfallssymptomatik ab. In jedem Fall muss eine Fremdanamnese erhoben, im Zweifelsfall sollte ein Kollege zur Zweitmeinung zu Rate gezogen werden. Problematisch in der Anwendung dieser Ausnahmeregel ist die Eigenwahrnehmung des Patienten, der seine Anfålle oft als weniger intensiv erlebt als Dritte dies berichten, kurze Momente der Bewusstseinsstærung nicht registriert und eine Einbuûe seiner Reaktionsfåhigkeit oft unterschåtzt. Wichtig ist es aber zu beurteilen, ob der Patient im Anfall komplexen Anforderungen gewachsen ist, nicht allein ob er wach ist. So kann das Empfinden einer aufsteigenden Aura den Menschen durchaus gefangen nehmen, d. h. ablenken, so dass das Fahren nicht ungestært bleibt. Das Ziel der Beurteilung ist nicht die Fåhigkeit, im Anfall noch an den Straûenrand fahren zu kænnen (bevor eine intensivere Symptomatik einsetzt), sondern mit der kompletten Anfallssymptomatik ein Fahrzeug fçhren zu kænnen. Fçr lange Prodrome oder Auren, die in einen komplexen Anfall mçnden, sieht die Begutachtungs-Leitlinie keine Ausnahmeregel vor. Aus einer Untersuchung von Chadwick (1997) geht hervor, dass die Tatsache einer Aura nicht im Zusammenhang mit der Unfallrate steht. Man sollte also dem Argument des Patienten, er kænne rechtzeitig anhalten, nicht per se entspre-

Leitlinien fçr Fahrzeuge der Gruppe 1

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Tabelle 7.11. Studienergebnisse/Stellungnahmen zur Abhångigkeit des Autounfallrisikos von Anfallsart und Anfallsfrequenz Autor, Jahr

Studienergebnis/Stellungnahme zum Unfallrisiko in Abhångigkeit von der Anfallsart

Haltrich 1960

Das græûte Unfallrisiko hatten Epilepsiekranke mit Grand-malAnfållen vom diffusen und Aufwach-Typ

Van der Lugt 1975

75% der 155 anfallsbedingten Autounfålle waren auf komplexpartielle Anfålle zurçckzufçhren

Gastaut u. Zifkin 1987

Von 60 erfassten anfallsbedingten Autounfållen waren: z 53 (i.e. 88%) auf komplexpartielle Anfålle z 4 (i.e. 7%) auf idiopathische Epilepsien z 3 auf generalisierte tonischklonische Anfålle und z einer auf eine prolongierte Absence zurçckzufçhren

Hasegawa et al. 1991

25% der erfassten 72 Epilepsiekranken hatten ein oder mehrere Autounfålle, davon waren: z 57% durch einen komplex-partiellen Anfall ohne Aura und mit Bewusstseinsverlust verursacht worden und z 10% der Unfålle rçhrten von ein-fach-partiellen Anfållen ohne Beeintråchtigung des Bewusstseins her

Tanaka et al. 1992

90% der anfallsbedingten Autounfålle waren auf komplex-partielle Anfålle zurçckzufçhren

Hansiotia u. Broste 1993

Epilepsiekranke mit komplexpartiellen oder generalisierten Anfållen hatten ein hæheres Unfallrisiko als Patienten mit einfachen epileptischen Anfållen

Studienergebnis/Stellungnahme zum Unfallrisiko in Abhångigkeit von der Anfallsfrequenz

z 46% der erfassten Epilepsiekranken mit Autounfall hatten zumindest einen Anfall/Monat z 23% zumindest einen Anfall/Woche z 74% hatten wenigstens einen Anfall/Jahr

Die Anfallsfrequenz ging in dieser Studie nicht mit einem signifikant erhæhten Unfallrisiko einher

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Kraftfahreignung

Tabelle 7.11 (Fortsetzung) Autor, Jahr

Studienergebnis/Stellungnahme zum Unfallrisiko in Abhångigkeit von der Anfallsart

Beaussart et al. 1997

Sonnen 1997

Studienergebnis/Stellungnahme zum Unfallrisiko in Abhångigkeit von der Anfallsfrequenz Die Untersuchung von 1089 Epilepsiekranken von 1965± 1991 ergab wenig Zusammenhang zwischen durchschnittlicher Anfallsfrequenz und Anfållen am Steuer: Nur 27% der Studienteilnehmer mit zumindest einem Anfall pro Woche hatten einen Anfall am Steuer erlebt

Komplex-partielle Anfålle ohne Aura und generalisierte tonischklonische Anfålle bergen vermutlich das græûte Unfallrisiko

Krauss et al. 1999

Menschen mit Epilepsie, die in der Vergangenheit einen anfallsbedingten Autounfall hatten, haben ein erhæhtes Risiko fçr weitere anfallsbedingte Autounfålle und verdienen daher besondere Beachtung

Drazkowski et al. 2003

Epilepsiekranke mit kurz zurçckliegenden epileptischen Anfållen haben ein hohes Risiko fçr weitere Anfålle und damit auch fçr anfallsbedingte Verkehrsunfålle

chen. Allerdings ist die Unfallrate bei komplex-fokalen Anfållen mit Aura um mehr als die Hålfte geringer als diejenige ohne Aura (Gastaut u. Zifkin 1987; van der Lugt 1975) (Tabelle 7.11). Bei einfach-fokalen Anfållen mit motorischer Symptomatik muss berçcksichtigt werden, ob die betroffene Extremitåt bei Kloni die Fahreignung beeintråchtigt, z. B. aktivieren des Gaspedals mit dem rechten Bein. Die meisten Patienten, bei denen wir diese Ausnahmeregel angewendet haben, litten an epigastrischen Auren oder fokalen Anfållen mit aphasischer Symptomatik. In den Begutachtungs-Leitlinien nicht erwåhnt wird die Regelung bei isolierten myoklonisch-impulsiven Anfållen, die zwar keine fokalen Anfålle sind,

Leitlinien fçr Fahrzeuge der Gruppe 1

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aber bei erhaltenem Bewusstsein ablaufen (und sich meist in den ersten beiden Stunden nach dem Erwachen manifestieren). Sonnen (1992) sah in der isolierten Manifestation dieser Anfålle meist keine Beeintråchtigung der Fahreignung. Die Einschåtzung ist dabei sicher individuell zu treffen. Serien myoklonischer Anfålle, nicht selten bei diesen Epilepsien, sowie Photosensibilitåt (in 30% der Betroffenen) sind zu berçcksichtigen und sprechen eher gegen eine Fahreignung bei Persistenz der Anfålle. Sonnen (1997) resçmierte in einer Expertendiskussion, dass eine einjåhrige ausschlieûliche Manifestation von myoklonisch-impulsiven Anfållen der Fahreignung nicht widerspricht. Wir wçrden dies weniger global bejahen und zumindest die oben formulierten Aspekte berçcksichtigen wollen. In jedem Fall muss man sicherstellen, dass der Patient nicht an myoklonischen Absencen leidet. Bei diesen Anfållen kommt es vor den Myoklonien zu einer Bewusstseinsstærung (Absence), die im Straûenverkehr natçrlich nicht zu tolerieren ist. Da sich myoklonische Absencen ebenso wie myoklonisch-impulsive Anfålle in der Pubertåt manifestieren und åhnliche EEG-Verånderungen zeigen (s. Tabelle 7.10) ist die Evaluation der Anfallssymptomatik von spezieller Relevanz. Ebenfalls in den Begutachtungs-Leitlinien nicht explizit benannt ist die Situation der zufålligen Dokumentation einer genetischen Disposition zu Epilepsie mit dem Nachweis generalisierter Spike-wave-Paroxysmen im EEG. Da diese Personen per definitionem nicht an einer Epilepsie leiden, ergibt sich hieraus keine Einschrånkung der Fahreignung. Dennoch sollten diese Menschen auf potenziell anfallsfærdernde Situationen hingewiesen werden wie Schlafmangel, Flickerlichtexposition, Fieber oder fieberhafter Infekt, Einnahme prokonvulsiver Medikamente (Penicilline), Absetzen von Benzodiazepinen. Es wåre angemessen in solchen Situationen oder Phasen kein Kraftfahrzeug zu fçhren. ¹Ausnahmen von der Regel sind unter anderem gerechtfertigt: bei ausschlieûlich an den Schlaf gebundenen Anfållen nach mindestens dreijåhriger Beobachtungszeitª (Begutachtungs-Leitlinien 2000). Bei der Beurteilung dieser Ausnahme ist zu berçcksichtigen, dass ¹der Schlafª (auch am Tage) und nicht ¹die Nachtª gemeint ist. Dies ist eine wichtige Begriffsunterscheidung, die man in der Anamnese klar ansprechen muss, um nicht missverstanden zu werden. Je mehr die Zeit des Anfalls im morgendlichen Leicht-Schlaf liegt, um so mehr muss evaluiert werden, ob nicht eine idiopathische (Aufwach-)Epilepsie Ursache der Erkrankung ist (generalisierte Spike wave im EEG?), was bei persistierenden Anfållen im Schlaf eher gegen die Fahreignung spricht, da diese Epilepsien in der Regel mit Anfållen im Wachen einhergehen. Hinweise darauf gilt es soweit mæglich auszuschlieûen. Familiåre nåchtliche Frontallappenepilepsien (serielle Håufung nåchtlicher Anfålle aus dem Schlaf, hypermotorische Symptomatik, oft ohne Bewusstseinsstærung) und symptomatische oder kryptogene Epilepsien mit Grand mal sind die håufigsten Epilepsien mit ei-

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ner Schlafbindung. Janz (1969) untersuchte 2110 Patienten mit Grand-malEpilepsien, von denen 45% eine Schlafbindung ihrer Anfålle aufwiesen. Fçnf bis 7,5% aller Epilepsien zeigten eine Schlafbindung der Anfålle, in einer Studie an 156 Patienten konnte dies gar bei 11,5% der Patienten nachgewiesen werden (Gibberd u. Bateson 1974; D'Allesandro et al. 1983). 34 von 100 Patienten mit schlafgebundenen Frontallappenanfållen hatten allerdings auch Anfålle aus dem Wachen. Der Wechsel von der Schlafbindung zur zeitlich diffusen Manifestation wurde in wenigen Untersuchungen verfolgt. Diese Entwicklung stellte sich in meist zweijåhriger Verlaufsbeobachtung je nach Epilepsie in unterschiedlicher Håufigkeit ein. Bei Epilepsien mit fokalen Anfållen und Grand mal in zwei Studien bei je 19% der Erkrankten (Gibberd und Bateston 1974; Park et al. 1998); bei reinen Grand-mal-Epilepsien bei 4,8% (Park et al. 1998) bis 11% (D'Alessandro et al. 1983); bei Epilepsien mit rein fokalen Anfållen in 26% (Park et al. 1998). Bei Epilepsien mit einer Frequenz von weniger als sechs Anfållen pro Jahr kam es nach zwei Jahren bei 7,5%, nach sechs Jahren bei 13% der prospektiv untersuchten Patienten zu einer Verschiebung der schlafgebundenen Anfallsmanifestation auch in die Wachphase (D'Alessandro et al. 2004). ¹Ein wesentliches Risiko von Anfallsrezidiven ist nicht anzunehmen nach einem einmaligen Anfall (nach einer Beobachtungszeit von drei bis sechs Monaten), wenn der Anfall an bestimmte Bedingungen geknçpft war (Gelegenheitsanfall) . . . und der Nachweis erbracht wurde, dass jene Bedingungen nicht mehr gegeben sind . . ., wenn die neurologische Abklårung weder Hinweise auf eine ursåchliche morphologische Låsion noch auf eine beginnende idiopathische Epilepsie ergeben hatª (Begutachtungs-Leitlinien, 2000). Um diese Regel der verkçrzten Fahrpause nach einem einzelnen oder ersten Anfall anwenden zu kænnen, bedarf es der Analyse der Umstånde und Art sowie der Øtiologie des Anfalls. Zunåchst stellt sich die Frage, ob der Anfall wirklich der erste und einzige Anfall war. Nicht selten fçhrt ein Grand mal zur medizinischen Untersuchung, wåhrend bereits manifeste fokale oder generalisierte Anfålle bislang nicht erkannt wurden. So wird die Latenz bis zur Diagnose eines Impulsiv-Petit-mal in vielen Studien mit 8 bis 14 Jahren angegeben. Gerade diese idiopathischen Epilepsien zeigen nicht selten erst spåt im Verlauf einen Grand mal, oft provoziert durch Schlafmangel. Kapitel 9 (Der erste epileptische Anfall) dieses Buches stellt die diagnostischen und klassifikatorischen Aspekte dieser Situation noch einmal ausfçhrlich dar. Dabei kommt dem Begriff ¹Gelegenheitsanfallª eine besondere Bedeutung zu. Die Diagnose ¹Gelegenheitsanfallª, also eines provozierten Anfalls bei einem Menschen ohne nachweisbare Epilepsiedisposition oder -anamnese, ist eine Ausschlussdiagnose und keine Verlegenheitsdiagnose. Ausgeschlossen werden mçssen Hinweise auf das Bestehen einer Epilepsieneigung oder einer

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bereits manifesten Epilepsie. Die gravierendste Fehldiagnose ist das Ûbersehen einer genetischen Disposition nach durch Schlafmangel induziertem Grand mal, der als Gelegenheitsanfall verkannt wird (immerhin manifestieren sich 60% der ersten Grand mal bei idiopathischer Disposition nach relevanter Provokation, meist Schlafmangel). Gelegenheit bedeutet dabei Ursache, und meint nicht die gelegentliche Manifestation eines Anfalls. Die am meisten çberbewertete Provokation ist der Alkoholkonsum, der selten allein (Delir), sondern meist in Kombination mit Schlafmangel Anfålle provoziert (Duarte u. Bauer 2005; Tabelle 7.12, Abb. 7.1). Dem EEG kommt fçr die Rezidivprognose nach einem ersten Anfall eine wenig pråzise Bedeutung zu. Das EEG dient vielmehr der Einordnung des Anfalls in eine åtiologische Dimension, aus der sich Hinweise auf das Rezidivrisiko ergeben. So ruft der Nachweis einer genetischen Disposition in Form generalisierter Spike-wave-Paroxysmen die idiopathische Ursache der Erkrankung und damit das grundsåtzlich hohe Rezidivrisiko vor Augen. Tabelle 7.12. Art und Anzahl der zu Gelegenheitsanfållen fçhrenden Provokationsfaktoren (nach Meirelles Duarte und Bauer 2005)

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22

Provokationsfaktoren

Gelegenheitsanfålle (n = 96)

Schlafentzug Alkoholkonsum Schlafentzug und Alkoholkonsum Alkoholentzug Alkoholentzug und Schlafentzug Stress Schlafentzug und Stress Schlafentzug, Stress und Alkoholkonsum Stoffwechselstærung Stoffwechselstærung und Schlafentzug Reduktion des Antikonvulsivums Akute Allgemeinerkrankung Antibiotikaeinnahme Schådel-Hirn-Trauma Schådel-Hirn-Trauma und Schlafentzug Schådel-Hirn-Trauma und Alkoholkonsum Akute zerebrale Låsion durch einen Tumor Chronische Kaffeeintoxikation bei Hypertonie und Stress Heroin- und Diazepamentzug Schlafentzug und Migråneattacke Sonneneinstrahlung Stromschlag

34 4 17 5 ± 3 5 1 6 2 ± 3 1 4 3 1 2 1 1 1 1 1

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Abb. 7.1. Algorithmus zur Diagnose eines Gelegenheitsanfalls (nach Meirelles Duarte u. Bauer 2005)

Im Falle eines Grand mal bei idiopathischer Disposition ist zu beachten, dass die Wiederholungsrate solcher Anfålle aufgrund des oligoepileptischen Verlaufs eher mit langer Latenz anzunehmen ist, allerdings die Wiederholungswahrscheinlichkeit çber die Zeit sehr hoch ist. Fçr die Rezidivwahrscheinlichkeit fokal generierter Anfålle ist das EEG noch weniger bedeutsam, auch wenn man im Nachweis von Sharp waves insbesondere temporaler Lokalisation einen Hinweis auf ein erhæhtes Rezidivrisiko sehen wird, da Temporallappenepilepsien ein hohes Rezidivrisiko beinhalten. Die Angaben zum Wiederholungsrisiko nach einem ersten epileptischen Anfall variieren in unterschiedlichen Studien, letztlich eine Folge der heterogenen Zusammensetzung der untersuchten Patienten in Bezug auf ihre Epilepsieform. In einer Untersuchung an 424 Patienten, bei der 50% der Patienten medikamentæs behandelt waren, lag die Wiederholungsrate bei 21% nach drei Monaten, bei 30% nach sechs Monaten, bei 36% nach einem Jahr und bei

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56% nach fçnf Jahren. Insbesondere die Øtiologie der Epilepsien korrelierte zur Wiederholungsrate. Rezidive in 92% nach 12 Monaten bei vorbestehender, in der Kindheit erworbener zerebraler Schådigung, hingegen bei 77% in fçnf Jahren bei nicht akuten, låsionellen (symptomatischen) Epilepsien, also Epilepsien mit leichten fokalen Strukturschåden, håufig angeboren wie Kavernome oder Heterotopien. Das geringste Wiederholungsrisiko in einer relativ gesehen kurzen Zeitspanne von fçnf Jahren wiesen Menschen mit idiopathischen Epilepsien mit 45% auf, wobei sich diese Daten auf tonischklonische Anfålle beziehen, nicht auf Absencen oder myoklonisch-impulsive Anfålle (Annegers et al. 1986). Van Donselaar (1997) hingegen beschrieb die Wiederholungsrate nach einem ersten idiopathischen Grand mal mit 40% in 24 Monaten. Waren im EEG (untersucht in der 1. Woche nach dem Anfall) Spike-wave-Paroxysmen nachweisbar, so betrug die Rezidivquote 81%, bei unspezifischen EEG-Verånderungen 39%, bei unauffålligem EEG 12%. In der Subanalyse der Rezidivquoten bei einer Untersuchung in England waren Rezidive håufiger, wenn der erste Anfall zwischen 24.00 und 09.00 Uhr aufgetreten war. Blieb der Patient in den ersten acht Wochen nach dem Anfall frei von einem Rezidiv, dann reduzierte sich das Wiederholungsrisiko im Vergleich zu Patienten, die innerhalb der ersten Woche nach dem Anfall in die Untersuchung aufgenommen worden waren. Bei Einschluss in die Untersuchung in der ersten Woche trat ein Rezidiv bei 52% der Patienten in drei Jahren auf, bei Einschluss nach acht Wochen trat ein Rezidiv bei 11% der Patienten in 12 Monaten und bei 22% der Patienten in drei Jahren auf (Hopkins et al. 1988). Eine weitere Studie aus England beståtigte den Vorhersagewert der ersten Monate nach dem Anfall. War die Rezidivrate nach 12 Monaten generell 67%, so reduzierte sie sich fçr Menschen, die sechs Monate ohne Rezidiv geblieben waren, fçr die 12 Monatsphase auf 18%. Blieben die Menschen 12 Monate anfallsfrei, so wiederholte sich ein Anfall in den nåchsten 12 Monaten bei 24% der Betroffenen (Hart 1997). Eine amerikanische Studie schloss akut symptomatische Anfålle aus, akzeptierte aber den Status epilepticus oder eine Anfallsserie als erstes Ereignis. Rezidive waren zu verzeichnen bei 14% nach 12 Monaten, bei 29% nach drei Jahren und bei 34% (23±80% je nach Kofaktoren) nach fçnf Jahren (Hart 1997). ¹Bei Beendigung einer antiepileptischen Therapie mit Absetzen der Antiepileptika ist den Betroffenen fçr die Dauer der Reduzierung und des Absetzens des letzten Arzneimittels sowie die ersten drei Monate danach zu raten, wegen des erhæhten Risikos eines Anfallsrezidivs kein Kraftfahrzeug zu fçhren. Ausnahmen sind in gut begrçndeten Fållen mæglich (lange Anfallsfreiheit, insgesamt wenige Anfålle, Epilepsie-Syndrom mit niedrigem Rezidivrisiko, erfolgreiche epilepsiechirurgische Behandlung). Im Falle eines Anfallsrezidivs gençgt in der Regel eine Fahrunterbrechung von sechs Monaten, wenn vorher die vorgeschriebene anfallfreie Frist eingehalten wurdeª (Begutachtungs-Leitlinien 2000).

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Die Einnahme von Antiepileptika stand (bei ausreichender Anfallsfreiheit) nicht in einem Zusammenhang mit der Unfallrate von Fahrern mit Epilepsie (Chadwick 1997). In der Analyse von 1273 tædlichen Verkehrsunfållen in England zwischen 1985 und 1988 war bei den Fahrern die Einnahme von Antiepileptika vierfach gegençber der erwarteten Anzahl çberrepråsentiert (Taylor 1995). Die erhæhte Unfallrate war dabei aber wohl eher auf die Grunderkrankung und nicht auf die Medikation zurçckzufçhren. Bei der schrittweisen Reduktion von Antiepileptika nach mindestens zweijåhriger Anfallsfreiheit (im Mittel 5 bis 6 Jahre) waren Rezidive nach zwei Jahren bei 40% der Patienten zu verzeichnen, in einer Vergleichsgruppe mit kontinuierlicher Medikation waren Rezidive seltener und fanden sich bei 10, 20 bzw. 25% der Patienten nach ein, zwei bzw. drei Jahren (MRC 1991). Die hæchste Rezidivrate zeigte sich in den ersten drei Monaten des Abdosierens, nach zwei Jahren gab es keinen Unterschied im Vergleich der weiter behandelten und abdosierten Patienten. Eine geringere Rezidivrate war zu erwarten bei den folgenden Erkrankungsfaktoren (in der Reihenfolge ihrer Bedeutung): Dauer der Anfallsfreiheit, Alter unter 15 Jahren, Therapie mit nur einem Antiepileptikum, Anfallsfreiheit seit Beginn der Therapie, keine Grand mal, keine myoklonischen Anfålle. Dem EEG kam keine signifikante Bedeutung zu (MRC 1991) (Tabelle 7.13). Insbesondere bei der Reduktion der antikonvulsiven Medikation bei Menschen mit idiopathischer Epilepsie kann das EEG Auskunft çber eine erhæhte Rezidivrate geben, doch sollte man sich darauf nicht allein verlassen. Die Zunahme der Spike-wave-Dauer ist jedoch ein ¹Warnsignalª, um nach Anfållen zu fragen (Fremdanamnese). Beim Abdosieren der Medikation sollte immer genau çberprçft werden, ob zum Zeitpunkt dieser therapeutischen Entscheidung tatsåchlich Anfallsfreiheit bestand. Nicht selten werden kleine generalisierte oder fokale Anfålle in der Anamnese durch den Patienten ausgeblendet, die sich in einem intensivierten Monitoring gezeigt håtten. Es liegt in der årztlichen Erfahrung die Mæglichkeit einer solchen Anfallspersistenz bei bestimmten Epilepsien (meist Temporallappenepilepsien) zu erahnen und die entsprechende Diagnostik zu veranlassen. In einer Studie zum Abdosieren der Antiepileptika zeigte das initiale Tabelle 7.13. Wahrscheinlichkeit eines Anfalls nach erstem Rezidiv bei Reduktion der Antiepileptika (nach MRC 1991) Zeitraum ohne Anfålle

Anfallsfreiheit (in %)

Anfallsfreiheit 12 Monate spåter (in %)

Anfallsrisiko fçr die 12 Monate nach einem Rezidiv (in %)

3 Monate 6 Monate 12 Monate 24 Monate

70% 60% 50% 40%

50% 45% 40% 36%

28% 21% 20% 15%

Leitlinien fçr Fahrzeuge der Gruppe 2

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5-stçndige EEG-Monitoring bei 8% der Patienten, die als anfallsfrei galten, Anfålle, sodass ein Einschluss in die Studie entfiel (Kasteleijn 1997).

z Leitlinien fçr Fahrzeuge der Gruppe 2 ¹Die Voraussetzung zum Fçhren von Kraftfahrzeugen der Gruppe 2 bleibt nach mehr als 2 epileptischen Anfållen in der Regel ausgeschlossen. Als Ausnahme gilt eine durch årztliche Kontrolle nachgewiesene 5-jåhrige Anfallsfreiheit ohne antiepileptische Behandlungª (Begutachtungs-Leitlinien 2000). Dieser Leitsatz beinhaltet, dass die Fahreignung bei wiederholten Anfållen als nicht mehr (realistisch) erreichbar angesehen wird. Die im Folgenden aufgefçhrten Ausnahmeregeln sind denn auch so limitierend, dass nur wenige Fahrer dies erreichen. Unklar bleibt wie zu entscheiden ist, wenn ein zweiter Anfall auftrat, also zwei und nicht mehr als zwei Anfålle. Finden sich Zeichen einer Disposition zu Epilepsie (strukturell oder im EEG), dann wird man bei diesen Patienten wohl die Regelung einer 5-jåhrigen Anfallsfreiheit ohne Medikation anwenden mçssen, da die Erkrankung an Epilepsie dann zu diagnostizieren ist. Treten zwei Anfålle in groûen zeitlichen Abstånden auf mit unspezifischen oder unauffålligen Zusatzbefunden, dann wird man diese am ehesten wie zwei Einzelanfålle beurteilen. Bei der Beurteilung der Fahreignung von Fahrzeugen der Gruppe 2 bestehen verschårfte Bedingungen, da die Fahrzeit bei Gruppe-2-Fahrern sechsmal långer ist als bei Fahrern der Gruppe 1. Tædliche Unfålle sind um das 1,5- (Bus) bis 2,5fache (LKW) erhæht. Bis zu 0,7% der Anfålle am Steuer fçhren zu Unfållen. Ein Berufskraftfahrer kann weniger als ein Privatfahrer das Fahren meiden. Monotone Strecken færdern die Anfallsaktivitåt, Anspannung mindert diese. Die Schådigung Dritter durch einen Unfall mit LKW oder Bus ist wahrscheinlicher als bei einem PKW-Unfall (Sonnen 1997 b). Menschen mit Epilepsie dçrfen dann ein Gruppe-2-Fahrzeug fçhren, wenn das zusåtzliche Risiko eines anfallsbedingten Unfalls 0,2% nicht çberschreitet, was einem Anfallswiederholungsrisiko in den nåchsten 12 Monaten von 2% entspricht. ¹Nach einem einmaligen Anfall im Erwachsenenalter ohne Anhalt fçr eine beginnende Epilepsie oder eine andere hirnorganische Erkrankung ist eine anfallsfreie Zeit von zwei Jahren abzuwartenª (BegutachtungsLeitlinien 2000). Mitglieder internationaler Epilepsievereinigungen gehen davon aus, dass die Fahrerlaubnis fçr Fahrzeuge der Gruppe 2 angenommen werden kann, wenn das Wiederholungsrisiko nach einem ersten Anfall innerhalb von 12 Monaten 2% nicht çbersteigt (van Donselaar 1997). Nimmt man eine tåg-

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liche Fahrzeit von acht Stunden an (unter Berçcksichtigung der Wochendenden), dann ist ein Berufsfahrer 20% seines Lebens am Steuer. Bei einer Wiederholungsrate von 2% betrågt das Anfallsrisiko am Steuer 0,4%. Nimmt man an, dass 50% der Anfålle am Steuer zu Unfållen fçhren, dann betrågt das Risiko 0,2%, was heiût, dass ein solcher Fahrer alle 500 Jahre einen anfallsbedingten Unfall erleidet. Daten zum Wiederholungsrisiko nach einem ersten Anfall finden sich im Detail im Abschnitt zur Gruppe-1-Fahreignung. Berg u. Shinnar (1991) kalkulierten das Wiederholungsrisiko nach zwei Jahren in Folge eines ersten Anfalls mit 42% (Range 39±44%). Die Metaanalyse verschiedener Studien zeigt die hæchste Rezidivrate nach einem ersten Anfall innerhalb der ersten sechs Monate, gefolgt von einem langsamen Abklingen der Anfallsrisiken: 36±42% im ersten Jahr, 6±10% im zweiten Jahr, 3±7% im dritten Jahr, 0±6% im vierten Jahr, 1±2% im fçnften Jahr (van Donselaar 1997). Bei Patienten mit einem ersten idiopathischen Anfall ist das Risiko von Rezidiven in zwei Jahren geringer, wenn das initiale EEG keine epilepsietypischen Potenziale aufwies. Insgesamt betrug das Zwei-Jahres-Rezidivrisiko 42%, bei idiopathischer Genese 32% (oligoepileptischer Verlauf dieser Epilepsien!), bei symptomatischer Genese 57%. Ein normales EEG korrelierte zu Rezidiven bei 27%, ein abnormes EEG bei 58%. Bei idiopathischer Genese und unauffålligem EEG betrug die Rezidivrate 24% (Berg u. Shinnar 1991). Die Ausbeute abnormer Befunde ist abhångig von der Intensitåt der EEG-Diagnostik. Initial abnorm sind etwa 35% aller Intervall-EEGs. Die Ausbeute steigert sich bis 70% mit weiteren vier bis sechs EEGs. Gerade bei idiopathischer Epilepsie erhæht das Langzeit-EEG die Befundausbeute (Bauer 2000). Hinweise fçr eine beginnende Epilepsie liefern die Zusatzbefunde von EEG und MRT. An dieser Stelle sei noch einmal darauf hingewiesen, dass nicht jeder vermeintlich erste Anfall de facto der erste Anfall war. Eine ausfçhrliche, auch wiederholte Eigen- und Fremdanamnese ist notwendig, um bereits zuvor bestehende, bislang nicht erkannte so genannte kleine Anfålle (oft myoklonisch impulsive Anfålle) auszuschlieûen. Die Zahl der Anfålle in der Ausnahmeregelung verkçrzter Fahrpausen bezieht sich nåmlich nicht allein auf Grand mal. Der Anfallstyp wird vielmehr hierbei nicht unterschieden. Bezçglich der Bewertung erhobener EEG-Befunde ist zu beachten, dass generalisierte Spike-wave-Paroxysmen oder Foci mit steilen Potenzialen (Sharp waves) vermutlich im Zusammenhang mit Anfållen stehen, sofern der Anfallstyp eine solche Zuordnung erlaubt. Schwieriger sind unspezifische Befunde wie die generalisierte Einlagerung von Theta-Wellen, durchaus auch mit regionalem Schwerpunkt. Immerhin weisen knapp 10% aller klinisch unauffållig gebliebenen Menschen unspezifische EEG-Verånderungen auf (Reuber et al. 2002). Im Falle eines Anfalls wird es aber schwer sein auszuschlieûen, dass nicht doch ein Zusammenhang zwischen EEG-Befund und Anfall, und damit einer erhæhten Rezidivrate besteht. Letztlich wird es im Ermessen des Arztes liegen, Zusatzbefunde in Bezug

Leitlinien fçr Fahrzeuge der Gruppe 2

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auf ihre Bedeutung fçr die Diagnose einer Epilepsie zu werten. Gerade bei der Beurteilung der Fahreignung von Gruppe-2-Fahrzeugen sollten die EEG-Untersuchungen nicht auf eine Ruhe-Wach-Ableitung beschrånkt bleiben, wenn diese unauffållig blieb. Håufig mit Epilepsie assoziierte MRT-Verånderungen sind die hippokampale Sklerose, Fehlbildungstumoren, Gangliogliome, Kavernome, Tuberome. Auch ihr Nachweis sollte dazu Anlass geben, nach bereits manifest gewordenen fokalen Anfållen zu fragen bzw. eine långere Beobachtungsphase zu empfehlen, in jedem Fall ist die Diagnose eines Gelegenheitsanfalls nicht mehr zu stellen (s. Kapitel 9, Der erste epileptische Anfall im Erwachsenenalter). Nach einem ersten Anfall ist zu çberlegen, ob nicht eine antikonvulsive Therapie initiiert wird, um die Fahreignung zu erhalten. Die Einnahme von Antiepileptika steht nicht im Widerspruch zur Fahreignung fçr Fahrzeuge der Gruppe 2, Vertråglichkeit natçrlich vorausgesetzt. Sie kann dazu beitragen, dass es nicht zu einem Rezidiv kommt, nach dem die Fahrerlaubnis nur nach deutlich långerer Fahrpause zu erlangen ist, eine fçr Berufsfahrer meist unrealistische Option. Eine Therapieindikation sollte, auch vor dem Hintergrund potenzieller Nebenwirkungen der Antiepileptika und der zeitlich unbefristeten Therapie, mit dem Patienten in Ruhe besprochen werden. ¹Nach einem Gelegenheitsanfall ist bei Vermeiden der provozierenden Faktoren nach 6 Monaten keine wesentliche Risikoerhæhung mehr anzunehmenª (Begutachtungs-Leitlinien 2000). Die deutlich gçnstigere Konstellation der Beurteilung im Falle eines Gelegenheitsanfalls macht es attraktiv, diesen zu diagnostizieren. Allerdings ist der Gelegenheitsanfall eine Ausschlussdiagnose, die man nicht mit einem diagnostischen Minimalprogramm begrçnden kann (s. Kapitel 9, Der erste epileptische Anfall im Erwachsenenalter). Gelegenheitsanfålle manifestieren sich meist semiologisch als Grand mal, nur 2% manifestieren sich als fokale Anfålle, etwa im Rahmen einer akuten zerebralen Erkrankung (etwa Sinusthrombose) (s. obige Ausfçhrungen und Kapitel 9 dieses Buches).

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Kraftfahreignung

z Besondere Aspekte der Beurteilung zur Fahreignung z Gesichtsfeldmessung nach epilepsiechirurgischem Eingriff ¹Zum Fçhren von Kraftfahrzeugen sind die in der Anlage 6 genannten Anforderungen an das Sehvermægen zu erfçllenª (FeV, § 12). Anlage 6 u. a.: Gesichtsfeld: Beidåugig wenigstens 120 Grad. Neben dem Anfallssymptom sind Sehkraft und Vertråglichkeit von Medikamenten besonders zu berçcksichtigen. Im Kontext der Epilepsien betrifft die Einschrånkung der Sehkraft meist diejenigen Menschen, deren Epilepsie operativ behandelt wurde. Gerade bei Eingriffen im Temporallappen ist mit einer oberen kontralateralen Quadrantenanopsie zu rechnen. Manji und Plant (2000) untersuchten 24 Patienten nach Temporallappenresektion und fanden eine Quadrantenanopsie kontralateral zur Operation in der Goldmann-Perimetrie bei 13 von 24 Patienten (54%), mit der EstermanMethode bei 11 von 24 Patienten (46%). In der Esterman-Untersuchung waren die Gesichtsfeldeinschrånkungen bei sechs von 24 Patienten (25%) zu groû, so dass keine Fahreignung bestand. In der Goldmann-Perimetrie war dies bei 10 von 24 Patienten (42%) der Fall, darunter drei Patienten mit Anfallsfreiheit. Ein Gesichtsfeld von 120 Grad horizontal und jeweils 20 Grad nach oben und unten vertikal wurde als notwendig zur Fahreignung definiert. Von 13 epilepsiechirurgisch operierten Patienten wiesen drei (23%) keinen Gesichtsfeldausfall auf (Humphrey Field Analyzer; Binocular Esterman 120 Test), sieben (54%) zeigten eine partielle Quadrantenanopsie, ein Patient eine komplette homonyme Hemianopsie (8%) und zwei Patienten (15%) konzentrische Gesichtsfeldeinschrånkungen, vermutlich durch Vigabatrin induziert. Sieben Patienten waren anfallsfrei, davon fçnf mit einer Gesichtsfeldmessung, die eine Fahreignung ermæglichte (Ray et al. 2002). Im Falle einer Hemianopsie als Operationsfolge ist nach derzeitigen Maûgaben der Begutachtungsleitlinien das Fçhren eines Kraftfahrzeugs nicht mehr mæglich. Auf dem Boden perimetrischer Untersuchungen mit statisch/dynamischen Zielpunkten bei unbewegtem Patienten darf eine Gesichtsfeldeinschrånkung von 70 Grad auf einer Seite nicht çberschritten sein. Dies ergibt sich, da der Verlust eines Auges das horizontale Gesichtsfeld von 190 Grad auf 120 Grad mindert, monokulares Sehen die Fahreignung aber nicht aufhebt. Im Falle einer Hemianopsie reduziert sich das horizontale Gesichtsfeld jedoch auf 95 Grad. Augenårztlicherseits wird diese Bestimmung als in Einzelfållen zu starr angesehen und bedarf in jedem Fall der fachårztlichen Evaluation (Zangemeister 2004).

Exkurs: Fahreignung bei Synkopen

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z Vertråglichkeit der antikonvulsiven Medikation ¹Bei Fahrerlaubnisinhabern oder Fahrerlaubnisbewerbern, die dauernd mit Antiepileptika behandelt werden mçssen, dçrfen keine Intoxikationen oder andere unerwçnschte zentralnervæse Nebenwirkungen erkennbar seinª (Begutachtungs-Leitlinien 2000). Die Beurteilung der Fahreignung bei Einnahme von Medikamenten, hier Antiepileptika, obliegt auch dem Patienten selbst. Er muss çberprçfen, ob Nebenwirkungen bestehen, die eine Fahreignung ausschlieûen, etwa Mçdigkeit, Doppelbilder, Schwindel. Dann besteht keine Fahreignung. Dies betrifft insbesondere Phasen des Medikamentenwechsels und des Aufdosierens, durchaus aber auch einmal Phasen der Reduktion eines Antiepileptikums mit potenziellem Anstieg eines verbleibenden Mittels durch Wegfall der Interaktion. Der Arzt muss den Patienten auf eine Einflussnahme der Medikation beim Verschreiben hinweisen, er kann sich nicht auf die Angaben im Beipackzettel verlassen. Bei Kontrolluntersuchungen sollte die Vertråglichkeit erfragt und der Patient diesbezçglich untersucht werden. Eine Kontrolle nach Erlangen der Fahreignung wird nach einem, zwei und vier Jahren empfohlen. Dies erfolgt çblicherweise im Rahmen der klinischen Untersuchung, nicht im Rahmen eines Gutachtens. z Unser Rat. Klassifizieren Sie die Epilepsien mæglichst exakt und bedenken Sie auch andere gesundheitliche Aspekte neben den epileptischen Anfållen. Abweichungen von den Leitlinien bedçrfen der genauen Begrçndung. Nehmen Sie sich Zeit fçr die Entscheidung und holen Sie ggf. eine zweite Meinung ein. In jedem Fall ist es ungçnstig unter Zeitdruck oder vor dem Hintergrund sozialer Konsequenzen schwer begrçndbare Beurteilungen der Fahreignung zu formulieren.

z Exkurs: Fahreignung bei Synkopen ¹Wer unter persistierenden epileptischen Anfållen oder anderen anfallsartig auftretenden Bewusstseinsstærungen leidet, ist in der Regel nicht in der Lage, den gestellten Anforderungen zum Fçhren von Kraftfahrzeugen der Gruppe 1 gerecht zu werden, solange ein wesentliches Risiko von Anfallsrezidiven besteht. Gleiches gilt bei nicht-epileptischen Anfållen mit akuter Beeintråchtigung des Bewusstseins oder der Motorik wie narkoleptischen Reaktionen, affektiven Tonusverlusten, kardiovaskulåren Synkopen, psychogenen Anfållen u. å.ª (Begutachtungs-Leitlinien 2000).

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Kraftfahreignung

Im einleitenden Abschnitt des Kapitels ¹Anfallsleidenª der BegutachtungsLeitlinien wird explizit darauf hingewiesen, dass auch andere anfallsartige Stærungen, die mit einer Beeintråchtigung des Bewusstseins oder der Motorik einhergehen, wie Synkopen, psychogene oder kataplektische Anfålle, die Fahreignung ausschlieûen. Diese Ausfçhrungen bedeuten allerdings nicht, dass die in den Begutachtungs-Leitlinien dann folgenden Empfehlungen zur Epilepsie sich auch auf diese anfallsartigen Stærungen beziehen. Ihre Erwåhnung dient allein dem Hinweis, dass nicht nur Menschen mit epileptischen Anfållen einer kritischen Evaluation ihrer Fahreignung zu unterziehen sind. Kriterien fçr die Beurteilung von Erkrankungen mit nicht epileptischen Anfållen finden sich ± allerdings nicht explizit ± an entsprechender Stelle der Begutachtungs-Leitlinien (2000). Bei einer akuten mit einem Sturz einhergehenden Bewusstseinsstærung ist die Differenzialdiagnose eines epileptischen Anfalls, meist eines Grand mal, zu einer Synkope zu klåren. Obwohl die Diagnostik von Synkopen und deren therapeutische sowie sozialmedizinische Konsequenzen primår in der Hand des Internisten oder Kardiologen liegen, sollen die Grundzçge hier kurz erlåutert werden, da der Neurologe håufig in die Entscheidung einbezogen wird. Vorrangig muss die pråzise Diagnose gestellt werden, eine nicht immer ganz einfache Aufgabe. Die Fehleinschåtzung einer Synkope als epileptischer Anfall ist nicht selten, wenn es in der Synkope zu motorischen Entåuûerungen kommt (konvulsive Synkope). Immerhin wiesen in einer videometrischen Analyse 38 von 42 (90%) gesunden Menschen, bei denen durch ein Valsalva-Manæver eine vasovagale Synkope induziert wurde, Myoklonien auf. Multifokale arrhythmische Zuckungen der Extremitåten mçndeten dabei oft in generalisierte Myoklonien. Bei 79% dieser Personen kam es zusåtzlich zu einer Kopfwendung, oralen Automatismen oder einer Tonisierung. Die Augenlider waren meist geæffnet, die Bulbi nach oben verdreht (Lempert et al. 1994). Auch die Aura bei vasovagalen Synkopen kann zur Fehlbeurteilung beitragen. Gelegentlich muss eine bereits etablierte Epilepsiediagnose hinterfragt werden. Immerhin erweist sich die Diagnose bei Menschen mit vermeintlich therapierefraktåren Epilepsien in einem Viertel als inkorrekt, wobei zwei Drittel dieser Patienten Synkopen und nicht epileptische Anfålle erleiden. Der phånomenologischen Diagnose folgt die åtiologische Zuordnung (Tabelle 7.14). Von ihr hångt nicht nur die Therapie ab sondern auch die Relevanz fçr die Fahreignung. Nachvollziehbar ist, dass sich Synkopen bei Herzrhythmusstærungen wåhrend des Autofahrens ebenso wie in jeder anderen Alltagssituation ereignen kænnen, wåhrend Synkopen bei Herzvitien, die eher bei kærperlicher Aktivitåt auftreten, beim Autofahren selten sein werden. Auch Synkopen in Folge orthostatischer Hypotonie kommen im Sitzen kaum vor. Anders verhålt es sich mit den vielfåltigen reflektorischen Synkopen. Ein Carotis-Sinus-Syndrom kann beim Autofahren (Kopfwendung nach hinten beim Rçckwårtsfahren) zur Synkope fçhren. Eine Hustenattacke z. B. bei schwerer chronisch obstruktiver Lungenerkrankung

Exkurs: Fahreignung bei Synkopen

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Tabelle 7.14. Øtiopathogenese der Synkopen z Reflektorische Synkopen

Vasovagale (neurokardiogene) Synkope (paradoxer vagaler Reflex ? Bradykardie, Vasodilatation und plætzlicher Blutdruckabfall) Carotis-Sinus-Syndrom (çberschieûende vagale Reaktion) Miktionssynkope (Reizung viszeraler Mechanorezeptoren) Schluck-, Husten-, Lachsynkopen (verminderter venæser Rçckstrom bei Anstieg des intrathorakalen oder intraabdominellen Drucks)

z Orthostatische Synkopen

Arterielle Hypotension Autonome Neuropathie/Multisystematrophien Medikamentæs induziert

z Kardiale Synkopen

Sinus- oder AV-Knoten-Dysfunktion Paroxysmale Tachykardie Genetische Syndrome, etwa Long-QT-Syndrom Strukturelle Herzerkrankung, etwa Herzvitien, obstruktive Kardiomyopathie

kann auch wåhrend des Autofahrens eine reflektorische Synkope auslæsen. Die håufigste Form der Synkopen, insbesondere bei jungen Menschen, sind aber vasovagale Synkopen, auch neurokardiogene oder neurovaskulåre Synkopen genannt. Sie ereignen sich aufgrund ihres pathophysiologischen Mechanismus zwar meist im Stehen, kænnen aber auch z. B. bei Angst, innerer Anspannung und Schreck, eventuell zusåtzlich getriggert durch Volumenmangel oder Hypotonie bei Infekt, im Sitzen auftreten (Neumann 2005). Die Beurteilung der Fahreignung erfolgt, wie auch bei epileptischen Anfållen, vor dem Hintergrund, dass medizinische Ursachen fçr Unfålle insgesamt selten sind (bei einem von 1000 Unfållen, Brignole et al. 2004). Synkopen sind wesentlich håufiger als epileptische Anfålle; in der sog. Framingham-Studie hatten 10,5% der Untersuchten angegeben, mindestens eine Synkope in einem Zeitraum von ca. 17 Jahren erlitten zu haben, die Rate stieg mit dem Lebensalter (Brignole et al. 2004). Als Ursache fçr eine Bewusstlosigkeit am Steuer rangieren Synkopen aber nach epileptischen Anfållen erst an zweiter Stelle (Petch 1998). Grçnde dafçr mægen die sitzende Position beim Autofahren, eine Aura, wåhrend der noch Steuerbarkeit besteht, und die Kçrze der Bewusstlosigkeit von meist nicht mehr als 20 Sekunden sein. Es finden sich nur wenige Zahlen zur Håufigkeit des Auftretens von Synkopen beim Autofahren, meist erhoben im Rahmen von Diagnostik-Studien. Eine Synkope beim Autofahren war bei 23 von 245 (9%) derjenigen Menschen aufgetreten, die sich wegen Synkopen einer Kipptischuntersuchung unterzogen (Li et al. 2000); in weiteren Studien lag diese Rate mit ca. 3% niedriger (2/155 Bhatia et al. 1999). Bei der Befragung von 66 kardiologischen Zentren mit insgesamt 11 500 untersuchten Patienten berichteten 18% der Zentren von mindestens einem Patienten, der am Steuer eine Synkope erlitten hatte (Epstein et al. 1996). Das Wieder-

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Kraftfahreignung

holungsrisiko ist hoch; je mehr Synkopen aufgetreten sind, um so hæher: 35% in drei Jahren, davon 82% in den ersten beiden Jahren (Kapoor 1987). Nach mehr als fçnf Synkopen betrågt das Wiederholungsrisiko in den nåchsten 12 Monaten mehr als 50% (Rose 2000). Bei Menschen mit mehr als sechs Synkopen und positiver Kipptisch-Untersuchung betrug das Wiederholungsrisiko in den nåchsten 24 Monaten mehr als 50% (Sheldon 1996). In den Begutachtungs-Leitlinien (2000) vermisst man eine zusammenfassende Darstellung der Beurteilung der Fahreignung bei Synkopen. Auf diese wird nur als Folge einer arteriellen Hypotonie oder kardialer Arrhythmien eingegangen. Dabei legen die Begutachtungs-Leitlinien (2000) das folgende Vorgehen fest: Durch angemessene Behandlung sollen die Blutdruckwerte stabilisiert sein als Voraussetzung dafçr, dass Personen, die hypotoniebedingt anfallsartige Bewusstseinsstærungen erlitten haben, wieder ein Fahrzeug fçhren dçrfen. Jede Herzrhythmusstærung, die das Risiko des Auftretens von Synkopen birgt, schlieût die Fahreignung aus. Das Wiedererlangen der Fahreignung hångt von der Art der Herzerkrankung und Art der Therapie ab. Ausfçhrliche und detaillierte Empfehlungen geben die Leitlinien, den europåischen Empfehlungen folgend, insbesondere fçr die Situation nach Implantation eines Kardioverters/Defibrillators. Die Entscheidung liegt dann allein beim Kardiologen. Ein Carotis-Sinus-Syndrom als Ursache einer Synkope wird erwåhnt, auf die Fahreignung dabei jedoch nicht gesondert eingegangen. Generell wird festgelegt, dass nach erfolgreicher Behandlung einer Herzrhythmusstærung ± medikamentæs oder durch Implantation eines Herzschrittmachers ± Kraftfahrzeuge der Gruppe 1 wieder gefçhrt werden kænnen, wenn wåhrend der anschlieûenden drei Monate die Herzfunktion normal blieb. Vasovagale (neurokardiogene) Synkopen sind in den Begutachtungs-Leitlinen (2000) an keiner Stelle erwåhnt. Dies kann so interpretiert werden, dass eine Einschrånkung der Fahreignung nicht gesehen wird. Die Frage nach der Fahreignung ist angesichts der oben genannten Zahlen jedoch berechtigt. Eine differenzierte Auseinandersetzung mit dieser Frage findet man in den Empfehlungen der European Society of Cardiology (Task force on syncope) zur Diagnostik und Behandlung von Synkopen (Brignole et al. 2001, 2004) und zur Fahreignung bei Herzerkrankungen (Petch 1998). Die deutsche Gesellschaft fçr Kardiologie hat sich den europåischen Richtlinien in einer Stellungnahme weitgehend angeschlossen (Seidl et al. 2005). Diese sehen in jedem Fall eine sorgfåltige Diagnostik vor, um kardiale Erkrankungen, die fast immer therapeutische Konsequenzen haben, nicht zu çbersehen. In diesem Fall muss die Herzerkrankung behandelt sein, bevor die Fahrtåtigkeit nach einer Beobachtungszeit wieder aufgenommen werden kann. Hinsichtlich der Fahreignung nach vasovagaler Synkope existieren sehr unterschiedliche Empfehlungen einzelner Autoren oder Arbeitsgruppen, die von keiner Einschrånkung çber eine Beobachtungszeit nach Therapieeinleitung von Wochen (Lurie et al. 1999), drei Monaten (Li et al. 2000) bis zu

Exkurs: Fahreignung bei Synkopen

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sechs Monaten (Schuchert 2004) reichen. Entgegen diesen Empfehlungen kann man den Leitlinien der Europåischen Gesellschaft fçr Kardiologie von 2004 (Brignole et al. 2004) die Notwendigkeit einer mehrmonatigen Beobachtungsphase nicht entnehmen. Auch die Fachgesellschaften fçr Kardiologie haben in den letzten 10 Jahren ihre Empfehlungen zur Beurteilung der Fahreignung stetig revidiert und den aktuellen Erkenntnissen in Diagnostik und Therapie angepasst (Epstein et al. 1996; Petch 1998; Brignole et al. 2001; Brignole et al. 2004; Seidl et al. 2005). Insbesondere die Mæglichkeiten der medikamentæsen Therapie vasovagaler Synkopen und die Therapiekontrolle mittels Kipptisch-Untersuchung wurden relativiert. Bei Etablierung der Kipptisch-Diagnostik vasovagaler Synkopen erhoffte man sich auch eine Mæglichkeit der Therapiekontrolle (Bathia et al. 1999). In kontrollierten Studien hat sich die Therapie mit Beta-Blockern, die sich zuletzt weitgehend etabliert hatte, langfristig als nicht effektiv erwiesen (Brignole et al. 2004). Die Effizienz alternativer Therapien (Midodrin, Paroxetin, Herzschrittmacher, Stehtraining) ist langfristig ebenfalls noch nicht gesichert. Es existiert somit weder eine evidenzbasierte Therapie noch eine evaluierte Kontrolluntersuchung mit prådiktivem Wert (Epstein et al. 1996; Brignole et al. 2004). Auch existieren keine epidemiologischen Daten, die erkennen lieûen, dass das Rezidivrisiko nach einer Beobachtungszeit von drei Monaten, in denen der Patient asymptomatisch blieb, gemindert wåre. Belegt ist nur das erhæhte Rezidivrisiko nach håufigen Synkopen (Sheldon et al. 1996). Daher ist es nachvollziehbar, dass die Europåische Gesellschaft fçr Kardiologie in den 2004 aktualisierten Leitlinien (Brignole et al. 2004) keine Einschrånkung der Fahreignung nach abgelaufener vasovagaler Synkope fçr Gruppe-1-Fahrer sieht. Eine Ausnahme wird gesehen bei ¹schwerenª Synkopen, definiert als sehr håufige, ohne Prodromi oder in Hochrisikosituationen aufgetretene Synkopen. Bei diesen Betroffenen wird die Fahreignung fçr Gruppe-1-Fahrzeuge erst als gegeben angesehen, wenn die Symptome kontrolliert sind (ohne Zeitangabe). Fçr Fahrer der Gruppe 2 wird in Abånderung der Empfehlungen aus 2001 nach einmaliger Synkope keine Einschrånkung gesehen, es sei denn, die Synkope ereignete sich in einer Hochrisikosituation. Bei rezidivierenden Synkopen ist die Fahreignung fçr die Gruppe 2 ausgeschlossen, sofern nicht eine effektive Therapie etabliert ist. Auf die Empfehlung einer Therapiekontrolle mittels Kipptischuntersuchung wird (entgegen den frçheren Leitlinien) verzichtet. Ist die Øtiologie bei ¹schwererª Synkope unklar, wird fçr Fahrer der Gruppe 1 ebenso wie der Gruppe 2 eine Unterbrechung der Fahrtåtigkeit empfohlen bis die exakte Diagnose gestellt werden kann und eine Therapie etabliert ist. Die Empfehlung ± bei ¹schwerenª Synkopen oder nach Synkopen, die in Situationen mit hohem Risiko, wozu das Fçhren eines Kraftfahrzeugs sicher zu zåhlen ist, aufgetreten sind ± eine Therapie zu etablieren, obwohl deren Effekt nicht sicher evaluierbar ist, folgt dem Bedçrfnis nach Sorgfalt angesichts einer mæglichen græûeren Gefåhrdung. Hier wird der erfahrene Kardiologe die verschiedenen therapeutischen Optionen unter Berçcksichtigung individueller auslæsender Faktoren ausschæpfen entsprechend der

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Kraftfahreignung

Tabelle 7.15. Empfehlungen der Task Force on Syncope, European Society of Cardiology 2004 (Brignole et al. 2004) Diagnose

Graduierung

Gruppe-1-Fahreignung

Gruppe-2-Fahreignung

z Vasovagale Synkope

Einmalig/leicht Schwer *

Keine Einschrånkung Symptomkontrolle

Keine Einschrånkung ** Anhaltendes Fahrverbot, bis effektive Therapie etabliert ist

z Carotis-SinusSyndrom

Einmalig/leicht Schwer *

Keine Einschrånkung Symptomkontrolle

Keine Einschrånkung ** Anhaltendes Fahrverbot, bis effektive Therapie etabliert ist

z Reflex-Synkope (Husten-, Schluck-, Lachsynkope)

Einmalig/leicht Schwer *

Keine Einschrånkung Fahrverbot, bis Therapie etabliert ist

Keine Einschrånkung ** Anhaltendes Fahrverbot, bis effektive Therapie etabliert ist

z Unklare Ursache Einmalig/leicht Schwer *

Keine Einschrånkung ** Fahrverbot, bis DiagnosFahrverbot, bis Diagnostik tik abgeschlossen und Therapie etabliert ist abgeschlossen und Therapie etabliert ist

** Håufig, ohne Prodromi oder wåhrend einer Hochrisiko-Situation aufgetreten ** auûer bei einer Synkope, die wåhrend einer Hochrisiko-Situation aufgetreten ist

kardiologischen Leitlinien (Brignole et al. 2004; Seidl et al. 2005) und einen der Therapie angemessenen Zeitraum als Beobachtungszeit individuell vereinbaren. Eine fixe Zeitvorgabe fçr die Beobachtung wird in den aktuellen europåischen Empfehlungen nicht gegeben. Die aktuellen Empfehlungen der European Society of Cardiology zur Beurteilung der Fahreignung bei Menschen mit Synkopen zeigt Tabelle 7.15.

8 Auszug aus den Begutachtungsleitlinien zur Kraftfahrereignung *

(Diese Leitlinien sind entstanden durch die Zusammenfçhrung der 5. Auflage der Begutachtungs-Leitlinien ¹Krankheit und Kraftverkehrª des Gemeinsamen Beirats fçr Verkehrsmedizin und des ¹Psychologischen Gutachtens Kraftfahreignungª des Berufsverbandes Deutscher Psychologen.) Die Begutachtungs-Leitlinien basieren auf den Ausfçhrungen der Zweiten Fçhrerscheinrichtlinie der EG sowie der neuen Fahrerlaubnis-Verordnung

z Anfallsleiden z Gruppe 1. Wer unter persistierenden epileptischen Anfållen oder anderen anfallsartig auftretenden Bewusstseinsstærungen leidet, ist in der Regel nicht in der Lage, den gestellten Anforderungen zum Fçhren von Kraftfahrzeugen der Gruppe 1 gerecht zu werden, solange ein wesentliches Risiko von Anfallsrezidiven besteht. Gleiches gilt bei nicht-epileptischen Anfållen mit akuter Beeintråchtigung des Bewusstseins oder der Motorik wie narkoleptischen Reaktionen, affektiven Tonusverlusten, kardiovaskulåren Synkopen, psychogenen Anfållen u. å. Ausnahmen von der Regel sind unter anderem gerechtfertigt z bei einfachen fokalen Anfållen, die keine Bewusstseinsstærung und keine motorische, sensorische oder kognitive Behinderung fçr das Fçhren eines Fahrzeuges zur Folge haben und bei denen nach mindestens einjåhriger Verlaufsbeobachtung keine relevante Ausdehnung der Anfallssymptomatik und kein Ûbergang zu komplex-fokalen oder generalisierten Anfållen erkennbar wurde; z bei ausschlieûlich an den Schlaf gebundenen Anfållen nach mindestens dreijåhriger Beobachtungszeit. Ein wesentliches Risiko von Anfallsrezidiven ist nicht anzunehmen z nach einem einmaligen Anfall (nach einer Beobachtungszeit von 3 bis 6 Monaten), ± wenn der Anfall an bestimmte Bedingungen geknçpft war (Gelegenheitsanfall) ± wie z. B. an Schlafentzug, Alkoholkonsum oder akute Erkrankungen (Fieber, Vergiftungen, akute Erkrankungen des Gehirns oder Stoffwechselstærungen) ± und der Nachweis erbracht wurde, dass jene * Nachdruck aus ¹Begutachtungs-Leitlinien zur Kraftfahrereignungª 2000, mit freundlicher Genehmigung der Bundesanstalt fçr Straûenwesen

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Auszug aus den Begutachtungsleitlinien zur Kraftfahrereignung

Bedingungen nicht mehr gegeben sind. Bei Gelegenheitsanfållen im Rahmen einer Alkoholabhångigkeit ist eine zusåtzliche Begutachtung durch Fachårzte fçr Neurologie, Psychiatrie oder Rechtsmedizin erforderlich, ± wenn die neurologische Abklårung weder Hinweise auf eine ursåchliche morphologische Låsion noch auf eine beginnende idiopathische Epilepsie ergeben hat; z wenn der Betroffene ein Jahr anfallsfrei geblieben ist und kein wesentliches Risiko weiterer Anfålle besteht. Bei langjåhrig bestehenden, bislang therapieresistenten Epilepsien betrågt die erforderliche anfallsfreie Zeit 2 Jahre. Das Elektroenzephalogramm (EEG) muss dabei nicht von den fçr Epilepsie typischen Wellenformen frei sein. Eine massiv ausgeprågte Spike-wave-Tåtigkeit im EEG, eine im Verlauf nachgewiesene Zunahme von generalisierten Spikewave-Komplexen und fokalen Sharp waves sowie die Persistenz einer Verlangsamung der Grundaktivitåt kænnen Indikatoren fçr eine Rezidivneigung sein; z nach Anfållen, die nur kurze Zeit (etwa 2 Wochen) nach Hirnoperationen oder Hirnverletzungen aufgetreten sind, nach einem anfallsfreien Intervall von einem halben Jahr. Gleichzeitig bestehende weitere kærperliche oder psychische Krankheiten und Stærungen bzw. Besonderheiten sind bei der Begutachtung mit zu berçcksichtigen, ggf. durch Hinzuziehung weiterer, fçr die jeweilige Fragestellung zuståndige Fachårzte mit verkehrsmedizinischer Qualifikation. Bei Beendigung einer antiepileptischen Therapie (Ausschleichen) mit Absetzen der Antiepileptika ist den Betroffenen fçr die Dauer der Reduzierung und des Absetzens des letzten Arzneimittels sowie die ersten 3 Monate danach zu raten, wegen des erhæhten Risikos eines Anfallsrezidivs kein Kraftfahrzeug zu fçhren. Ausnahmen sind in gut begrçndeten Fållen mæglich (lange Anfallsfreiheit, insgesamt wenige Anfålle, Epilepsie-Syndrom mit niedrigem Rezidivrisiko, erfolgreiche epilepsiechirurgische Behandlung). Im Falle eines Anfallsrezidivs gençgt in der Regel eine Fahrunterbrechung von 6 Monaten, wenn vorher die vorbeschriebene anfallsfreie Frist eingehalten wurde. Bei Fahrerlaubnisinhabern oder Fahrerlaubnisbewerbern, die dauernd mit Antiepileptika behandelt werden mçssen, dçrfen keine Intoxikationen oder andere unerwçnschte zentralnervæse Nebenwirkungen erkennbar sein (siehe Kapitel 3.12 Betåubungsmittel und Arzneimittel). Es dçrfen keine die erforderliche Leistungsfåhigkeit ausschlieûenden hirnorganischen Verånderungen vorliegen (siehe Kapitel 3.10.2 Demenz und organische Persænlichkeitsverånderungen). z Gruppe 2. Die Voraussetzung zum Fçhren von Kraftfahrzeugen der Gruppe 2 bleibt nach mehr als 2 epileptischen Anfållen in der Regel ausgeschlossen. Als Ausnahme gilt eine durch årztliche Kontrolle nachgewiesene 5-jåhrige Anfallsfreiheit ohne antiepileptische Behandlung. Nach einem einmaligen Anfall im Erwachsenenalter ohne Anhalt fçr eine beginnende Epilepsie oder eine andere hirnorganische Erkrankung ist eine anfallsfreie

Begrçndung

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Zeit von 2 Jahren abzuwarten. Nach einem Gelegenheitsanfall ist bei Vermeiden der provozierenden Faktoren nach 6 Monaten keine wesentliche Risikoerhæhung mehr anzunehmen. Bei Fahrerlaubnisinhabern beider Gruppen sind Kontrolluntersuchungen in Abstånden von 1, 2 und 4 Jahren erforderlich. Mit zunehmender Dauer der Anfallsfreiheit verlieren EEG-Befunde an Bedeutung.

z Begrçndung Wenn ein Kraftfahrer jederzeit unvorhersehbar und plætzlich in eine Bewusstseinsverånderung geraten kann und dadurch die Situationsçbersicht verliert, so ist die von ihm ausgehende Gefahr bei der heutigen Verkehrsdichte so groû, dass er von der Teilnahme am motorisierten Straûenverkehr ausgeschlossen werden muss. Ob eine besondere Gefahrenlage durch ein Anfallsleiden besteht, ist im Einzelfall zu klåren. Mehrfach aufgetretene Bewusstseinsstærungen rechtfertigen die Annahme, dass auch kçnftig mit dem Eintreten unvorhergesehener gefåhrlicher Bewusstseinsånderungen gerechnet werden muss. Es ist unerheblich, ob anfallsartig auftretende Bewusstseinsstærungen diagnostisch als epileptische Anfålle anzusehen sind oder nicht. Fahrerlaubnisinhaber oder Fahrerlaubnisbewerber, die unter anfallsartig auftretenden Bewusstseinsstærungen leiden, werden auch dann nicht den Anforderungen zum Fçhren von Kraftfahrzeugen gerecht, wenn bei ihnen die Anfålle nur relativ selten, z. B. jåhrlich zwei- oder dreimal, auftreten. Entscheidend bleibt, dass diese Anfålle jederzeit unvorhersehbar und fçr den Kraftfahrer unabwendbar auftreten kænnen. Auch Anfålle mit Prodromen schlieûen nicht die Annahme aus, dass es beim Fçhren eines Kraftfahrzeuges zu gefåhrlichen epileptischen Reaktionen kommen kann. Stets sollte beachtet werden, dass das Leiden oft erst durch einen ¹groûen Anfallª als Unfallursache bekannt wird. Die bei manchen Anfallskranken auftretenden sehr flçchtigen Bewusstseinstrçbungen besonderer Art, die so genannten Absencen und andere kleine Anfålle, dçrften als Unfallursache oft unentdeckt bleiben und daher eine hohe Dunkelziffer begrçnden. Auch ¹Dåmmerzuståndeª verschiedener Genese kænnen erst im Zusammenhang mit einem Unfall als dessen Ursache entdeckt werden. Ob eine besondere Gefahrenlage durch ein Anfallsleiden besteht, ist stets im Einzelfall zu klåren. Jede Beurteilung muss den besonderen, hier keineswegs vollståndig aufgezåhlten Umstånden gerecht werden. Dem Betroffenen muss zugemutet werden, den gçnstigen Verlauf im Einzelfall zu belegen. Aus diesen Grçnden kann aus årztlicher Sicht das Kriterium einer eventuell positiven Beurteilung nicht allein die vom Erkrankten selbst behauptete Zeit der Anfallsfreiheit sein. Die Angabe muss vielmehr durch den Nachweis einer regelmåûigen årztlichen Ûberwachung und ± soweit mæglich ± durch Fremdanamnese gesichert werden. Auûerdem sind eine entsprechende Zuverlåssigkeit und Selbstverantwortung eine wichtige persænliche Voraussetzung.

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Auszug aus den Begutachtungsleitlinien zur Kraftfahrereignung

Mit ausreichender Wahrscheinlichkeit låsst sich die gçnstige Entwicklung nur durch wiederholte, dem Einzelfall angepasste Kontrolluntersuchungen untermauern. In Zweifelsfållen kænnen das EEG und Antiepileptika-Serumspiegelbestimmungen hinzugezogen werden, ausnahmsweise auch eine Langzeit-EEG-Untersuchung. Es ist nicht gerechtfertigt, allein aus dem EEG Konsequenzen fçr die Beurteilung der Eignung zum Fçhren von Kraftfahrzeugen zu ziehen. Die Voraussetzungen zum Fçhren von Fahrzeugen der Gruppe 2 erfordern wegen der damit verbundenen anfallsprovozierenden Belastungen strenge Beurteilungsmaûståbe.

z Die internationalen Fçhrerscheinklassen z Klasse A: Kraftråder mit oder ohne Beiwagen. z Klasse B: Kraftwagen mit einer zulåssigen Gesamtmasse von nicht mehr als 3500 kg und nicht mehr als acht Sitzplåtzen auûer dem Fçhrersitz; hinter dem Kraftwagen dieser Klasse darf ein Anhånger mit einer zulåssigen Gesamtmasse von hæchstens 750 kg mitgefçhrt werden; Fahrzeugkombinationen, die aus einem Zugfahrzeug der Klasse B und einem Anhånger bestehen, sofern die zulåssige Gesamtmasse der Kombination 3500 kg und die zulåssige Gesamtmasse des Anhångers die Leermasse des Zugfahrzeugs nicht çbersteigen. z Klasse BE: Fahrzeugkombinationen, die aus einem Zugfahrzeug der Klasse B und einem Anhånger bestehen und die als Kombination nicht unter die Klasse B fallen. z Klasse C: Kraftwagen ± ausgenommen jene der Klasse D ± mit einer zulåssigen Gesamtmasse von mehr als 3500 kg; hinter dem Kraftwagen dieser Klasse darf ein Anhånger mit einer zulåssigen Gesamtmasse von hæchstens 750 kg mitgefçhrt werden. z Klasse CE: Fahrzeugkombinationen, die aus einem Zugfahrzeug der Klasse C und einem Anhånger mit einer zulåssigen Gesamtmasse von mehr als 750 kg bestehen. z Klasse D: Kraftwagen zur Personenbefærderung mit mehr als acht Sitzplåtzen auûer dem Fçhrersitz; hinter dem Kraftwagen dieser Klasse darf ein Anhånger mit einer zulåssigen Gesamtmasse von hæchstens 750 kg mitgefçhrt werden. z Klasse DE: Fahrzeugkombinationen, die aus einem Zugfahrzeug der Klasse D und einem Anhånger mit einer zulåssigen Gesamtmasse von mehr als 750 kg bestehen.

Die internationalen Fçhrerscheinklassen

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Innerhalb der Klassen A, B, BE, C, CE, D und DE gibt es folgende Unterklassen: z Unterklasse A1: Kraftråder mit einem Hubraum von nicht mehr als 125 cm3 und einer Motorleistung von nicht mehr als 11 kW (Leichtkraftråder). z Unterklasse B1: dreirådrige und vierrådrige Kraftfahrzeuge. z Unterklasse C1: Kraftwagen ± ausgenommen jene der Klasse D ± mit einer zulåssigen Gesamtmasse von mehr als 3500 kg, jedoch nicht mehr als 7.500 kg; hinter dem Kraftwagen dieser Unterklasse kann ein Anhånger mit einer zulåssigen Gesamtmasse von hæchstens 750 kg mitgefçhrt werden. z Unterklasse C1E: Fahrzeugkombinationen, die aus einem Zugfahrzeug der Unterklasse C1 und einem Anhånger mit einer zulåssigen Gesamtmasse von mehr als 750 kg bestehen, sofern die zulåssige Gesamtmasse der Kombination 12 000 kg und die zulåssige Gesamtmasse des Anhångers die Leermasse des Zugfahrzeugs nicht çbersteigen. z Unterklasse D1: Kraftwagen zur Personenbefærderung mit mehr als acht Sitzplåtzen auûer dem Fçhrersitz, jedoch mit nicht mehr als 16 Sitzplåtzen auûer dem Fçhrersitz; hinter dem Kraftwagen dieser Unterklasse kann ein Anhånger mit einer zulåssigen Gesamtmasse von hæchstens 750 kg mitgefçhrt werden. z Unterklasse D1E: Fahrzeugkombinationen, die aus einem Zugfahrzeug der Unterklasse D1 und einem Anhånger mit einer zulåssigen Gesamtmasse von mehr als 750 kg bestehen, sofern ± die zulåssige Gesamtmasse der Kombination 12 000 kg und die zulåssige Gesamtmasse des Anhångers die Leermasse des Zugfahrzeugs nicht çbersteigen. ± der Anhånger nicht zur Personenbefærderung verwendet wird. z Gruppe 1: Klassen A, A1, B, BE, M, L + T (M = Kleinkraftråder, L = Arbeitsmaschinen, T = landwirtschaftliche Zugmaschinen). z Gruppe 2: Klassen C, C1, CE, C1E, D, D1, DE, D1E + Fahrgastbefærderung.

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erste epileptische Anfall 9 Der im Erwachsenenalter *

z Zusammenfassung Die Schlçsse, die man aus einem ersten epileptischen Anfall ziehen kann, sind vielfåltig. Handelte es sich um einen Gelegenheitsanfall, so ist das Risiko eines erneuten Anfalls bei Meiden der Provokationsfaktoren (z. B. Schlafmangel, Fieber, prokonvulsive Medikation) gering. Ein Gelegenheitsanfall ist ein provozierter Anfall bei Menschen, die nicht an Epilepsie leiden. Neben allgemeinen Provokationsfaktoren (s. o.) kann auch eine akute zerebrale Erkrankung einen solchen Anfall auslæsen. Als provozierte Anfålle bezeichnet man hingegen epileptische Anfålle, die bei Menschen mit Epilepsie oder Disposition zu Epilepsie im Rahmen der oben genannten Provokationsumstånde auftreten. Dabei ist ein Anfallsrezidiv auch bei Meiden der Provokation nicht ganz auszuschlieûen, da diese Patienten auch zur Manifestation unprovozierter Anfålle neigen. Tritt unprovoziert ein erster epileptischer Anfall auf, dann muss man annehmen, dass der Patient an einer beginnenden Epilepsie leidet. Allein fçr Grand mal ist die Rezidivrate der nåchsten Jahre nur 50%, sodass nicht immer sofort eine prophylaktische Therapie begonnen wird. Zu beachten ist, dass nicht immer derjenige epileptische Anfall, der den Patienten erstmals zu einer årztlichen Untersuchung fçhrt, der erste Anfall des Betroffenen ist. Eine genaue Anamnese ist notwendig, um die Diagnose einer bereits bestehenden Epilepsie nicht zu versåumen.

z Einleitung Die Manifestation eines ersten epileptischen Anfalls wirft einige Fragen auf, die nur bei einer pråzisen Klassifikation korrekt beantwortet werden kænnen. Nicht selten fçhrt die zu oberflåchliche Beurteilung zu einer Fehleinschåtzung der Genese und Prognose eines solchen Anfalls. Da sich daraus jedoch Konsequenzen fçr die Beratung des Patienten ergeben, sollen die diagnostischen und terminologischen Aspekte nachfolgend dargestellt werden. * Nachdruck aus Deutsches Ørzteblatt 2001; 98:A1331±1334, mit freundlicher Genehmigung des Deutschen Ørzteverlages

Anfallstyp und Øtiologie

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Nach einem ersten epileptischen Anfall ergeben sich die folgenden zu beantwortenden Fragen: 1. Erlitt der Patient einen Gelegenheitsanfall oder einen (un)provozierten epileptischen Anfall? 2. Ergeben sich Hinweise darauf, dass der Patient bereits an einer Epilepsie leidet? 3. Welche Ursache hatte der Anfall und wie ist seine Rezidivprognose? 4. Bedarf der Patient einer antikonvulsiven Therapie? 5. Welche sozialmedizinischen Konsequenzen ergeben sich? In der Beurteilung des ersten epileptischen Anfalls sind grundsåtzlich der Anfallstyp, die sich daraus meist ableitende Øtiologie, die Akuitåt der Grunderkrankung und die Relevanz von Provokationsfaktoren zu berçcksichtigen. Die Einschåtzung der Rezidivneigung muss auch zwischen Grand mal und kleinen epileptischen Anfållen wie Absencen, myoklonisch-impulsiven Anfållen und fokalen Anfållen unterscheiden. Provozierte oder unprovozierte Grand mal (nicht Gelegenheitsanfålle) weisen eine oft lange Latenz bis zur Zweitmanifestation auf, sodass die medikamentæse Therapie als Anfallsprophylaxe meist nicht sofort erfolgt [4]. Anders ist dies bei den kleinen Anfållen, die quasi immer den Beginn einer Epilepsie anzeigen, sodass eine Therapie ad hoc empfohlen wird. Ausnahme ist die Manifestation fokaler Anfålle im Rahmen akuter Erkrankungen, die als Gelegenheitsanfålle klassifiziert werden [16].

z Anfallstyp und Øtiologie Die Manifestation eines ersten fokalen Anfalls oder sekundår generalisierten Grand mal zwingt zur Annahme einer symptomatischen Ursache. Die diagnostischen Schritte ergeben sich aus den zusåtzlichen Befunden (z. B. Fieber, Parese), vorbestehenden Erkrankungen und dem Alter des Patienten (Nåheres siehe Lehrbçcher der Neurologie). Diese Diagnostik setzt voraus, dass der Anfall als fokal oder fokal eingeleitet klassifiziert wurde. Hinweise darauf sind eine Aura (Eigenanamnese), eine fokale Initialsymptomatik (Eigen- und Fremdanamnese), die Manifestation aus dem Schlaf sowie ein Herdbefund im Elektroenzephalogramm (EEG). Im Falle eines Grand mal ist zu berçcksichtigen, dass 50% der Auren eines sekundår generalisierten Grand mal vom Patienten nicht erinnert werden [15]. Unprovoziert auftretende fokal eingeleitete Anfålle begrçnden meist die Diagnose einer Epilepsie, wobei im Falle eines Grand mal die Rezidivquote innerhalb der folgenden zwei Jahre nur 50% betrågt, sodass meist zunåchst keine antikonvulsive Therapie initiiert wird [9]. Eine åhnlich gçnstige Verlaufsprognose darf man aber bei fokal bleibenden unprovoziert aufgetretenen Anfållen nicht annehmen, sodass eine Therapie begonnen werden sollte. Generalisierten Anfållen (Absence, myoklonisch-impulsiver Anfall, primår generalisierter Grand mal) liegt çblicherweise eine idiopathische Epilepsie

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Der erste epileptische Anfall im Erwachsenenalter

zugrunde. Hinweise darauf sind der Anfallstyp, die Manifestation nach dem Erwachen, ggf. eine familiåre Belastung und schlieûlich der Nachweis generalisierter Spike-wave-Paroxysmen im EEG. Im Falle der Diagnostik generalisierter Anfålle idiopathischer Genese kommt der EEG-Untersuchung eine groûe Bedeutung zu, da der Nachweis generalisierter Spike-wave-Paroxysmen die åtiologische Aussage einer genetischen Disposition zu Epilepsie beinhaltet, die durch keine andere Zusatzuntersuchung belegt werden kann. Die Ausbeute solcher EEG-Befunde ist in den Stunden postiktal sowie nach dem Erwachen deutlich hæher als zu anderen interiktalen Phasen [2]. Bei klinischen Hinweisen und unauffålligem Ruhe-Wach-EEG (mit Hyperventilation und Photostimulation) sollte ein Schlaf-EEG durchgefçhrt werden. Absencen und komplex-fokale Anfålle (KPA) werden nicht selten verwechselt: Eine Absence ist kçrzer (Dauer ca. 20 Sekunden), weist keine Aura auf und zeigt in der Manifestation håufig eine Bindung an die Aufwachphase. Die Zuordnung des Anfallstyps als fokal oder primår generalisiert låsst bereits einige Rçckschlçsse zu: Fokale oder fokal beginnende Anfålle manifestieren sich i. d. R. durch eine fassbare (d. h. symptomatische) Ursache. Ihr Rezidiv ist abhångig von Art, Lokalisation und Reversibilitåt der Schådigung. Generalisierte Anfålle verweisen hingegen darauf, dass bei dem Patienten eine genetische Disposition zu Epilepsie besteht, sodass nahezu immer davon auszugehen ist, dass der erste Anfall als Zeichen einer beginnenden Epilepsie zu werten ist: Typische Absencen oder myoklonisch-impulsive Anfålle treten nicht isoliert auf, sondern begrçnden mit ihrer Manifestation die Diagnose Epilepsie. Letzteres fçhrt zwangslåufig zur Empfehlung einer medikamentæsen Anfallsprophylaxe, die allenfalls auf Wunsch des Patienten zunåchst nicht erfolgt. Nur bei der alleinigen Manifestation so genannter primår generalisierter Grand mal als Ausdruck einer idiopathischen Epilepsie sieht man auf Grund des meist oligoepileptischen Verlaufs nach dem ersten Grand mal von der Initiierung einer Therapie ab [4].

z Provozierter versus unprovozierter Anfall Bei der Erstmanifestation eines epileptischen Anfalls lassen sich nicht selten Provokationsfaktoren erfragen. Schlafmangel, Alkoholkonsum sowie beide Faktoren gemeinsam ± Absetzen antikonvulsiver (z. B. Benzodiazepine) und Gabe prokonvulsiver (z. B. Penicilline) Medikamente ± sowie Fieber(anstieg) sind relevante Auslæsefaktoren. Gerade bei generalisierten Anfållen kommen sie zum Tragen, insbesondere bei Schlafmangel. In einer Analyse der Umstånde der Manifestation eines ersten Grand mal waren bei sekundår generalisierten Grand mal 16% der Anfålle durch plausible Provokationsfaktoren bedingt, allerdings 60% der Grand mal idiopathischer Genese [4]. Die Kopplung der Manifestation des ersten epileptischen Anfalls an Provokationsfaktoren darf nicht zur allzu unbedarften Schlussfolgerung verleiten, der provozierte epileptische Anfall sei in jedem Fall ein Gelegenheitsanfall [7, 16].

Provozierter Anfall versus Gelegenheitsanfall

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z Provozierter Anfall versus Gelegenheitsanfall Ein Gelegenheitsanfall ist ein durch eine Gelegenheit ausgelæster, nicht ein gelegentlich auftretender epileptischer Anfall [16]. Im Gegensatz zum provozierten Anfall beschreibt dieser Begriff die Induktion einer erhæhten neuronalen kortikalen Exzitabilitåt durch åuûere oder innere Faktoren, sodass ein epileptischer Anfall resultiert, ohne dass der Patient an einer Epilepsie leidet [7]. Als Beispiel sei die Elektrokrampfbehandlung in der Psychiatrie genannt, bei der alle Behandelten einen Grand mal erleiden (der heutzutage durch Muskelrelaxation semiologisch kupiert wird). Die Auslæsung eines Anfalls ist also nur abhångig von der Reizstårke und kann grundsåtzlich jeden Menschen betreffen. Wesentlich ist dabei allerdings, dass bei Meiden der Provokation ein erhæhtes Risiko fçr die Manifestation eines spontanen epileptischen Anfalls nicht anzunehmen ist. Die Konsequenzen liegen auf der Hand: Eine antikonvulsive Therapie ist nicht indiziert, die Prognose bei Meiden einer relevanten Provokation gut. Relevante anfallsauslæsende Faktoren des allgemeinen Lebens sind Schlafmangel, Alkoholkonsum, insbesondere ¹durchzechte Nåchteª, Absetzen antikonvulsiver (z. B. Benzodiazepine) und Gabe prokonvulsiver (z. B. Penicilline) Medikamente sowie Fieber(anstieg) [1, 5, 13]. Wie bereits im vorigen Abschnitt ausgefçhrt, kænnen solche Faktoren die Manifestation epileptischer Anfålle im Rahmen einer bestehenden oder beginnenden Epilepsie ebenfalls bedingen. Man spricht dann von provozierten epileptischen Anfållen und nicht von Gelegenheitsanfållen. Die terminologische Trennung bringt zum Ausdruck, dass nach provozierten epileptischen Anfållen das Manifestationsrisiko epileptischer Anfålle weiter besteht, da Patienten mit Epilepsie sowohl provozierte wie unprovozierte Anfålle erleiden (kænnen) [4]. Die Abgrenzung zwischen Gelegenheitsanfall und provoziertem epileptischen Anfall basiert somit auf dem Ausschluss (soweit mæglich) oder Nachweis einer zugrundeliegenden epileptogenen Funktionsstærung des Gehirns bzw. einer bestehenden Epilepsie. Je håufiger es zu einem provozierten Anfallsrezidiv kommt, um so unwahrscheinlicher wird die Diagnose eines Gelegenheitsanfalls [4]. Die entsprechende Diagnostik zum Nachweis des Bestehens einer Epilepsie (insbesondere mittels EEG) muss dann intensiviert werden [2]. Die durch die oben besprochenen allgemeinen Provokationsfaktoren ausgelæsten Anfålle (Gelegenheitsanfålle wie auch provozierte Anfålle) manifestieren sich quasi immer als Grand mal [7]. Der Begriff des Gelegenheitsanfalls beinhaltet noch eine weitere Gruppe epileptischer Anfålle: Epileptische Anfålle, die sich bei akut exazerbierenden primår oder sekundår das Gehirn involvierenden Erkrankungen manifestieren, werden ebenfalls als Gelegenheitsanfålle bezeichnet. Eine Aussage, ob sich im weiteren Verlauf auch nach Abklingen der akuten Erkrankung oder Beenden der prokonvulsiven Medikation (z. B. Enzephalitis, Hirninfarkt, Sinusthrombose oder Stoffwechselstærung) eine Epilepsie mit unprovozierten Anfållen entwickelt, låsst sich dabei nicht machen, dies hångt von der Reversibilitåt der Grunderkrankung bzw. -stærung ab. Gelegen-

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heitsanfålle solcher Art åuûern sich nicht nur als Grand mal, sondern auch als fokale Anfålle. In der Akutphase der Grunderkrankung kænnen durchaus mehrere Gelegenheitsanfålle oder gar ein Status epilepticus auftreten. Dies ist fçr Gelegenheitsanfålle durch allgemeine Auslæsefaktoren (s. o.) hingegen eher unwahrscheinlich, sieht man vom Alkoholdelir ab.

z Erster Anfall versus Epilepsie Die Einschåtzung, ob ein erster epileptischer Anfall bereits die Diagnose Epilepsie nach sich zieht, hångt von der Definitionsebene der Erkrankung Epilepsie ab. Im klinischen Gebrauch versteht man unter einer Epilepsie eine Erkrankung, die mit der rezidivierenden Manifestation meist unprovozierter epileptischer Anfålle einhergeht [7, 16]. Diese Definition berçcksichtigt die Chronizitåt der Erkrankung sowie die spontane Symptomentstehung. Sie vernachlåssigt allerdings die Tatsache, dass der Erkrankung Epilepsie eine chronische neuronale kortikale Funktionsstærung zugrunde liegt, die als klinisch vorrangiges Symptom die Manifestation epileptischer Anfålle mit sich bringt. Eine Epilepsie entsteht (mit Ausnahme der Induktion durch eine akut erworbene Låsion oder akut entstehende Erkrankung) nicht ad hoc, vielmehr entwickelt sich die Exzitabilitåtssteigerung der erkrankten Neurone klinisch unbemerkt, bis der betroffene Mensch durch die Manifestation eines Anfalls kenntlich wird. Die Erstmanifestation eines epileptischen Anfalls ist dabei das klinische In-Erscheinung-Treten einer dem Patienten bereits innewohnenden Erkrankung oder Erkrankungsdisposition. Dies berechtigt im Falle des Nachweises einer epileptogenen Funktionsstærung, bereits nach der Erstmanifestation eines unprovozierten oder aber auch provozierten Anfalls, die Diagnose Epilepsie zu stellen. Die klinische Epilepsiedefinition, basierend auf rezidivierenden Anfållen, folgt pragmatischen Aspekten: Die medikamentæse Behandlung einer Epilepsie beeinflusst allein die Manifestationswahrscheinlichkeit epileptischer Anfålle, also des Hauptsymptoms der Erkrankung Epilepsie. Andere Dimensionen der Erkrankung, die sich aus der interiktal gesteigerten neuronalen Entladung ergeben (z. B. mnestische oder endokrine Stærungen) werden hingegen quasi nicht beeinflusst. Somit kænnte man den Standpunkt vertreten, die Erkrankung Epilepsie sei erst dann begrifflich zu fassen, wenn therapierbare Symptome rezidivieren. Die Epilepsiediagnose hat aber auch noch eine diagnostische Ebene. In diesem Beitrag wurde stillschweigend angenommen, dass der zur Diskussion stehende Anfall der erste epileptische Anfall des Patienten war. Nicht selten wird ein epileptischer Anfall, dem eine årztliche Untersuchung folgt, vom Arzt fålschlicherweise als erster epileptischer Anfall angesehen. In fast schon klassischer Weise ist es ein erster Grand mal, der zur årztlichen Untersuchung fçhrt. Selbst wenn ein solcher Anfall als epileptisch erkannt und nicht als ¹Synkopeª verkannt wird, werden zuvor bereits aufgetretene so genannte kleine epileptische Anfålle (Absencen, myoklonisch-impulsive Anfålle

Exkurs: Elektroenzephalographische Diagnostik

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oder fokale Anfålle) håufig diagnostisch nicht erfasst [3]. Die sichere Einordnung eines erstmals zur årztlichen Untersuchung fçhrenden epileptischen Anfalls als erstem Anfall oder erstem zur Untersuchung fçhrenden Anfall ist jedoch relevant: Bei Nachweis bereits frçher manifest gewordener epileptischer Anfålle ist die Diagnose Epilepsie auch aus klinischer Sicht zu stellen und eine Therapie zur Anfallsprophylaxe zu initiieren. Wesentlich ist es dabei, den Patienten nach typischen Anfallssymptomen zu fragen. Håufig erleiden die Patienten Anfålle (Absencen, myoklonisch-impulsive Anfålle oder fokale Anfålle), ohne selbst um deren epileptische Genese zu wissen, und nicht selten haben sie sich mit diesen unklar bleibenden Symptomen bereits årztlich untersuchen lassen. Epigastrische Aura, Dj—-vu-Erleben, kurze Abwesenheit, morgendliche Armmyoklonien sind einige Symptome verkannter kleiner fokaler oder generalisierter Anfålle. So çberrascht es nicht, wenn beispielsweise die durchschnittliche Dauer bis zur Diagnose eines Impulsiv-Petit-mal zwischen 7 und 14 Jahren [8, 12, 14] variiert.

z Exkurs: Elektroenzephalographische Diagnostik Der EEG-Diagnostik kommt eine groûe Bedeutung in der klassifikatorischen Einordnung eines ersten epileptischen Anfalls zu. Das EEG ist eine funktionelle Diagnostik, deren Ausbeute auch vom Zeitpunkt der Untersuchung abhångt [2]. Die hæchste Aussagekraft hat das iktale EEG. Interiktale Befunde sind bis zu 12 Stunden postiktal am aussagekråftigsten (epilepsietypische Potenziale bei 50% der Patienten innerhalb 24 Stunden postiktal, hingegen nur bei 34% nach einem Intervall von 24 Stunden) [10]. Interiktale Ableitungen sollten sich auch am Zeitpunkt der Anfallsmanifestation orientieren (z. B. nach dem Erwachen, im Schlaf). Hyperventilation

Tabelle 9.1. Elektroenzephalographische (EEG-) Diagnostik nach einem ersten epileptischen Anfall Fokale Anfålle und sekundår generalisierte Grand mal

Generalisierte Anfålle (Absencen, myoklonisch-impulsive Anfålle, Grand mal)

z z z z

z Ruhe-Wach-EEG (wenn mæglich postiktal) z ggf. wiederholen (3- bis 6-mal) mit Ableitung 1±2 Stunden nach Erwachen des Patienten z plus Hyperventilation (5 Minuten) z plus Photostimulation

Ruhe-Wach-EEG (wenn mæglich postiktal) ggf. wiederholen (3- bis 6-mal) plus Hyperventilation (3 Minuten) Bei Verdacht auf temporalen Anfallsursprung temporoanteriore Elektroden oder Sphenoidalelektroden verwenden

z Schlaf-EEG

z Schlaf-EEG, ggf. Schlafentzugs-EEG z Mobiles 24-Stunden-Langzeit-EEG

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und Photostimulation tragen insbesondere zum Nachweis generalisierter Spike-wave-Paroxysmen bei und sollten daher bei einem unauffålligen Ruhe-Wach-EEG erfolgen. Dem unauffålligen Ruhe-Wach- und ProvokationsEEG folgt ein Schlaf-EEG, wobei leichte Schlafstadien am ehesten zur Darstellung epilepsietypischer Potenziale fçhren [6]. Die Ausbeute abnormer interiktaler Befunde im Ruhe-Wach-EEG låsst sich durch die wiederholte Ableitung erhæhen, sodass bis zu vier EEG-Untersuchungen nach einem Anfall zur Befunderweiterung sinnvoll sind (Tabelle 9.1).

z Schlussfolgerungen Die Manifestation des ersten epileptischen Anfalls ist eine Aufforderung zur differenzierten diagnostischen Evaluation. Gerade wenn sich keine akute Erkrankung als Ursache nachweisen låsst, gewinnt die Anfallsanamnese eine groûe diagnostische und klassifikatorische Relevanz. Obwohl Begriffe nicht Selbstzweck sein sollten, implizieren sie doch relevante klinische Schlussfolgerungen (Tabelle 9.2). So kann die fehlerhafte Einordnung eines Tabelle 9.2. Klassifikation und Konsequenzen des ersten epileptischen Anfalls. AED = Antiepileptika Erster Anfall

Umstånde Konsequenz der Manifestation

z Grand mal

Unprovoziert

Rezidivrate 30±50% in 2 Jahren. AED-Therapie nicht zwingend

z Grand mal

Provoziert

Bei allgemeinen Provokationsfaktoren und unauffålligen Zusatzbefunden (Gelegenheitsanfall). Therapie: Meiden der Provokation. Bei akuter Erkrankung Prognose abhångig von Reversibilitåt der zerebralen Funktionsstærung (Gelegenheitsanfall). Ggf. passagere AED-Therapie. Bei Hinweisen auf chronische Funktionsstærung in EEG und/oder MRT (provozierter epileptischer Anfall) Meiden der Provokation. AED-Therapie nicht zwingend

z Fokaler Anfall

Unprovoziert

I. d. R. Ausdruck einer sich etablierenden Epilepsie. AED-Therapie indiziert

z Fokaler Anfall

Provoziert

Bei akuter Erkrankung Prognose abhångig von Reversibilitåt der zerebralen Funktionsstærung (Gelegenheitsanfall). Ggf. Passagere AED-Therapie

z Absence oder Unprovoziert myoklonischoder provoziert impulsiver Anfall

Ausdruck einer sich etablierenden Epilepsie. AED-Therapie und Meiden der Provokation indiziert

Schlussfolgerungen

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Anfalls als Gelegenheitsanfall mit sich bringen, dass eine antikonvulsive Therapie oder eine subtile Anamnese zur Evaluation mæglicher vorbestehender epileptischer Anfålle unterlassen wird. Da sich Gelegenheitsanfålle bei Meiden der Gelegenheit i. d. R. nicht mehr ereignen, suggeriert man dem Patienten im Falle der Fehldiagnose eine trçgerische Sicherheit. Risikominderung bei gefåhrlichen Sportarten (besonders Wassersport), aber auch die unzureichende Beratung der Fahrtauglichkeit sind sozialmedizinische Konsequenzen einer solchen Fehlbeurteilung. Die Leitlinien zur Kraftfahreignung unterscheiden fçr die Beurteilung der Fahrtauglichkeit explizit zwischen Gelegenheitsanfållen und unprovozierten Anfållen. Die Fahrtauglichkeit wird dabei insbesondere fçr das Fçhren von Fahrzeugen der Gruppe 2 unterschiedlich beurteilt. Wåhrend nach einem ersten epileptischen Anfall zu einer Fahrpause von 2 Jahren geraten wird, betrågt die Fahrpause nach einem Gelegenheitsanfall nur 6 Monate [11]. Natçrlich sollte die Diagnose Gelegenheitsanfall gestellt werden, wenn die Befundlage dies erlaubt. Gut gemeinte Ûberinterpretationen vermeintlicher Provokationsumstånde sind dabei allerdings nicht hilfreich. Schlafmangel sollte nicht allein eine Stunde Verkçrzung des Schlafes bedeuten, um als relevanter Provokationsfaktor angesehen zu werden. Auch die Angabe von allgemeinem Stress reicht per se nicht als zwingender Provokationsfaktor aus. Man muss hierbei mit Augenmaû und Vernunft die berichteten Umstånde der Anfallsmanifestation abwågen.

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10 Reiseimpfung und Infektionsprophylaxe z Durch allgemeine Verhaltensmaûregeln ebenso wie durch Impfungen lassen sich viele, zum Teil auch gefåhrliche Erkrankungen wåhrend einer Reise vermeiden. z Ein individueller Vorsorgeplan sollte vom Arzt abhångig von Ziel, Art, Dauer und Zeitpunkt der Reise erstellt werden. z Durch diese reisemedizinische Beratung sollte der Reisende nicht entmutigt werden, sondern es sollte eine bestmægliche Vorbereitung der Reise erreicht werden.

z Allgemeine Verhaltensmaûregeln Bei Reisen in tropische und subtropische Regionen sind einige allgemeine Verhaltenshinweise zu beachten. Insbesondere sollte man sich um eine Trinkwasser- und Nahrungsmittelhygiene bemçhen, man vermutet z. B., dass etwa 80% aller gesundheitlichen Stærungen bei Reisen in warme Lånder auf verunreinigtes Wasser zurçckzufçhren sind. Grundsåtzlich sollte man in tropischen und subtropischen Låndern Leitungswasser weder zum Trinken noch zum Zåhneputzen verwenden. Ebenso sind selbstverståndlich Eiswçrfel in Getrånken zu meiden. Wenn abzusehen ist, dass hygienisch sicheres Trinkwasser nicht zur Verfçgung stehen wird, kann man das Wasser mit verschiedenen Verfahren aufbereiten. Ein sicheres Verfahren stellt das Abkochen dar, wobei das Wasser mindestens fçnf Minuten lang sprudeln muss. Hier ist es am einfachsten, einen Tauchsieder mitzunehmen, sofern elektrischer Strom zur Verfçgung stehen wird. Fçr die chemische Desinfektion eignen sich verschiedene Pråparate, die darauf beruhen, dass Silberionen in das Wasser abgegeben werden (z. B. Micropur). Wenn zu befçrchten steht, dass das Wasser vermutlich stark verunreinigt ist, kann man auch Wasserfilter mitnehmen, diese Geråte sind im Fachhandel fçr Campingzubehær oder Outdoor-Ausrçster zu beziehen. Auch durch kontaminierte Nahrungsmittel kænnen eine Reihe von Krankheiten çbertragen werden, deshalb ist auch diesbezçglich unbedingt auf eine gute Hygiene zu achten.

Reisediarrhæ

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z Reisediarrhæ Durchfallerkrankungen sind die håufigen Gesundheitsstærungen wåhrend und nach Auslandsreisen, insbesondere in tropische Entwicklungslånder. Meist verlaufen sie als selbstlimitierte Reisediarrhæ, gelegentlich kommt es jedoch auch zu schwerwiegenden oder chronischen Infektionen des Darmtraktes. Die klassische Reisediarrhæ ist definiert durch mindestens drei ungeformte Stçhle pro Tag und mindestens eines der folgenden Begleitsymptome: Ûbelkeit und Erbrechen, Bauchschmerzen, Stuhldrang, Tenesmen, Fieber oder blutig-schleimige Stuhlbeimengungen. Weitere Einteilungen in moderate Reisediarrhæ (weniger als drei ungeformte Stçhle pro Tag mit Begleitsymptomen) und milde Reisediarrhæ (weniger als drei ungeformte Stçhle pro Tag ohne Begleitsymptome) sind mæglich. Von Dysenterie spricht man, wenn fieberhafte Temperaturen çber 38 8C und/oder Blutbeimengungen im Stuhl vorliegen. Die Symptome beginnen meistens zwei bis drei Tage nach Ankunft, mehr als 90% der Erkrankungen beginnen innerhalb der ersten zwei Wochen. Etwa 20% der Patienten werden ein bis zwei Tage bettlågerig, etwa 40% åndern ihre Reiseroute, 1% der Patienten muss stationår aufgenommen werden. In etwa 5±10% der Fålle halten die Durchfålle långer als zwei Wochen an. Eine schwere Diarrhæ kann zu Wasser- und Salzverlust fçhren, als Folge davon zu Elektrolytentgleisungen und Niereninsuffizienz; sehr wichtig, insbesondere bei Patienten mit bekannter Epilepsie ist, dass es zu Absorptionsstærungen der Medikamente kommen kann. Komplikationen sind ansonsten eine reaktive Arthritis, bei Campylobacter-Infektionen kommt es in seltenen Fållen zu einem Guillain-Barr-Syndrom. Die meisten Studien zeigen, dass die Mehrzahl der Fålle von einer Reisediarrhæ bakteriell bedingt ist. Enterotoxin bildende Escherichia-coli-Ståmme (ETEC) sind die håufigsten Erreger der akuten Reisediarrhæ, die mit einer Håufigkeit von 20±40% (teilweise noch hæher) vorkommen. Håufige Erreger sind in einigen Gebieten auch Salmonellen und Campylobacter jejuni (besonders in Asien), Shigellen (Lateinamerika und mittlerer Osten) sowie saisonal und besonders bei Kindern Rotaviren, håufig spielen auch Noroviren (z. B. bei Ausbrçchen auf Kreuzfahrtschiffen) eine wichtige Rolle (Tabelle 10.1). Eine Prophylaxe der Reisediarrhæ ist grundsåtzlich mæglich durch: z Nahrungsmittelhygiene z Impfung z medikamentæse Prophylaxe. Eine Nahrungsmittelhygiene erfolgt entsprechend der Regel ¹Cook it, boil it, peel it ± or forget itª. Allerdings muss man feststellen, dass nur wenige Reisende in der Lage sind, diese Regel konsequent einzuhalten. Dennoch sollten hohe Risiken, wie potenziell kontaminiertes Wasser und rohe Speisen (z. B. Fleisch, Fisch, Meeresfrçchte pasteurisierte Milchprodukte und gekochte Eier, Salate) unbedingt vermieden werden, da hierdurch nicht nur die Erreger von Reisediarrhæ und infektiæser Enteritis çbertragen werden,

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Reiseimpfung und Infektionsprophylaxe

Tabelle 10.1. Die håufigsten Pathogene einer Reisediarrhæ (nach Læscher 2005). Die Zahlen geben an, bei wieviel Prozent der Reisenden die genannten Erreger isoliert werden kænnen Lateinamerika z Bakterien Enterotoxigene Escherichia coli (ETEC) Enteroinvasive E. coli (EIEC) Andere E. coli (EPEC, EAEC, EHEC) Shigella spp. Salmonella spp. Campylobacter jejuni Aeromonas spp. Plesiomonas shigelloides Vibrio cholerae non-O1/non O-139 Yersinia spp. z Viren Rotaviren z Parasiten Entamoeba histolytica Giardia lamblia Cryptosporidium parvum Cyclospora cayetanensis Kein Pathogen identifiziert

Asien

Afrika

Mittlerer Osten

12±70 2±7 5±15 2±30 1±16 1±5 1±5 0±6 0±2 kA

6±37 2±3 1 0±17 1±33 9±39 1±57 3±13 1±7 0±3

8±42 0±2 2±7 0±9 4±25 1±28 0±9 3±5 0±4 kA

29±33 1 kA 8±26 2 1±2 1 1 2 1

0±6

1±8

0±36

kA 1±2 0±1 0±3 24±62

5±11 1±12 1±5 1 10± 56

2±9 0±1 2 0 15±53

kA kA kA kA 2 50±51

KA keine Angaben

sondern auch schwerwiegende Infektionen wie z. B. Typhus abdominalis, Hepatitis E, Brucellosen oder Wurmkrankheiten. Die Mæglichkeiten einer medikamentæsen Prophylaxe sind beschrånkt. Eine prophylaktische Wirkung von Saccharomyces boulardii oder anderen Probiotika bei einer Reisediarrhæ wurde bisher nicht sicher nachgewiesen. Ein neuer Cholera-Impfstoff hat auf Grund der Antigen-Gemeinschaft zwischen dem Cholera-Toxin und dem Toxin von enterotoxigenen Escherichia coli auch eine gewisse Wirkung in Hinblick auf eine Reisediarrhæ (siehe unten). Wegen der insgesamt eingeschrånkten Mæglichkeiten der Prophylaxe sollten die Reisenden çber die Mæglichkeiten der Selbsttherapie einer Reisediarrhæ informiert werden (siehe unten: Maûnahmen bei Erkrankungen wåhrend der Reise). In einer Reihe von kontrollierten Studien wurde nachgewiesen, dass die Einnahme von Antibiotika die Dauer der Reisediarrhæ signifikant verkçrzt und bei Versagen der oben erwåhnten unspezifischen Maûnahmen oder bei Dysenterie empfohlen werden kann. Die hierfçr çblicherweise empfohlenen Gyrasehemmer sind im hæheren Lebensalter insbesondere wegen zentral-

Reisediarrhæ

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nervæser Nebenwirkungen weniger geeignet, eine Alternative ist das Azithromycin (Dosierung: einmalig 1000 mg oder 500 mg als loading dose und dann 4-mal 250 mg/Tag fçr 2 Tage). Eine andere mægliche Alternative ist Rifaximin, ein nicht resorbierbares Rifampicin-Derivat. Zur Selbsttherapie mit Antibiotika gibt es andererseits durchaus Bedenken (Resistenzentwicklung, mæglicherweise Malaria als Ursache des Durchfalls, etc.). Deshalb sollte eine antibiotische Selbsttherapie nur unter folgenden Umstånden angeraten werden: Blutig-eitrige Durchfålle oder Versagen einer symptomatischen Therapie mit Loperamid bei wåssrigen Durchfållen und wenn eine årztliche Behandlung nicht mæglich ist. Die Reisediarrhæ mindert durch Malresorption potenziell die Wirksamkeit der antiepileptischen Medikation. Passager kann bei der meist vier Tage dauernden unproblematischen Diarrhæ die Dauermedikation in ihrer Dosis erhæht werden. Die Medikation kann auf kleine Einzeldosierungen verteilt werden (bessere Resorption), sublingual resorbierte Benzodiazepine (Tavor¾ expidet) kænnen zusåtzlich appliziert werden. Das Vorgehen sollte in den wesentlichen Prinzipien vor der Reise mit dem Patienten besprochen werden. Die Information sollte auch die Prophylaxe einer Erkrankung mit Diarrhæ beinhalten. z Antiepileptikatherapie bei Diarrhæ z Medikation in kleinen Portionen çber den Tag verteilt einnehmen z Bei Erbrechen bis 30 Minuten nach Medikamenteneinnahme Dosis spåter erneut zufçhren z Symptomatische Therapie initiieren z Bei långerer Diarrhædauer Dauertherapie passager erhæhen z Bei långerer Diarrhædauer Komedikation mit Benzodiazepinen z Bei ausgeprågten und anhaltenden Symptomen vor Ort Arzt aufsuchen z z z z z z z z z z

Prophylaxe einer Magen-Darm-Infektion Nur geschåltes Obst essen Nur gut gekochtes Fleisch und Gemçse essen Nur abgekochtes oder entsprechend behandeltes Wasser trinken Keine Eiswçrfel in Getrånken verwenden, nur frisch geæffnete Flaschen verwenden Bei Erkrankung nach der Reise den Arzt auf die zurçckliegende Reise hinweisen Rohe Fische und Meeresfrçchte vermeiden Milchprodukte meiden Frisch gekochte und heiû servierte Speisen bevorzugen Die Hånde vor dem Essen waschen, nicht mit einem Handtuch abtrocknen, das schon von anderen Personen benutzt wurde

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Reiseimpfung und Infektionsprophylaxe

Bei Auftreten einer Reisediarrhæ sollte der Reisende eine Selbsttherapie durchfçhren, diese beinhaltet symptomatische Maûnahmen und/oder eine ungezielte antimikrobielle Therapie. Die Rehydratationstherapie steht im Vordergrund, da jede Diarrhæ zu einem Verlust von Flçssigkeit und Elektrolyten fçhrt. In einfachen Fållen gençgen selbst zusammengestellte zuckerhaltige Getrånke in Verbindung mit Salzgebåck. Bei Kindern und schwereren Verlaufsformen eignet sich die orale Verabreichung geeigneter Rehydrierlæsungen. Darçber hinausgehende symptomatische Maûnahmen sollen die Bauchschmerzen und die Diarrhæ beheben. Eine Reihe von Antidiarrhoika werden seit langem eingesetzt, fçr die meisten Substanzen bestehen zurzeit zu wenig Daten, die ihren Einsatz rechtfertigen wçrden. Probiotika sind nicht ausreichend wirksam. Evidenzbasiert ist, dass Loperamid (z. B. Imodium¾) bei unkomplizierten wåssrigen Diarrhæen gut wirksam ist und auch zur Selbsttherapie empfohlen werden kann. Es sollte allerdings nicht von Patienten mit hohem Fieber oder mit Blut im Stuhl genommen werden, auch sollte die Anwendung auf 48 Stunden beschrånkt werden. Im Ûbrigen ist auch bei Kindern und bei schwangeren Frauen Vorsicht angeraten. Bei den Empfehlungen zur antimikrobiellen, aber ungezielten Selbsttherapie durch den Reisenden geht man davon aus, dass weltweit am håufigsten enterotoxigene Escherichia coli als Erreger einer Reisediarrhæ in Frage kommen, daneben Shigellen, Salmonellen und Campylobacter (s. Tabelle 10.1) (Al-Abri et al. 2005).

z Reiseimpfungen Grundsåtzlich ist bei Impfungen zu beachten: z Impfungen mit abgetæteten Erregern oder Toxoiden erfordern keine Zeitabstånde. z Zeitabstånde sind bei Lebendimpfungen einzuhalten, wenn sie nicht simultan gegeben werden. z Die Impfungen mçssen 10±14 Tage vor Ausreise verabreicht werden, damit Zeit genug fçr die Antikærperbildung vorhanden ist. z Sind bei einer Impfung mehrere Dosen erforderlich, muss entsprechend frçhzeitig mit der Impfung begonnen werden (z. B. zwei Dosen im Abstand von vier Wochen bei der Kombinationsimpfung Hepatitis A plus B). z Bei der Aufstellung eines Impfplans vor einer Reise sind zu beachten: das Reiseziel, die Jahreszeit, der Reisestil, der Gesundheitsstatus des Reisenden, die noch zur Verfçgung stehende Zeit. z Impfungen mçssen mit Handelsnamen und Chargennummer im Impfpass dokumentiert werden. Reiseimpfungen lassen sich einteilen in solche, die generell bei allen Reisen empfehlenswert sind, in Pflichtimpfungen und in Impfungen fçr bestimmte Indikationen.

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Generell empfohlene Impfungen fçr alle Reisenden Impftermine vor Fernreisen sollten dazu genutzt werden, den Impfschutz gegen Tetanus, Diphtherie, Poliomyelitis und Masern zu çberprçfen und wenn erforderlich aufzufrischen. In der reisemedizinischen Praxis ist håufig eine simultane Auffrischimpfung gegen Tetanus, Diphtherie und Poliomyelitis empfehlenswert, hierfçr stehen Kombinationsimpfstoffe zur Verfçgung. z Tetanus. Insbesondere åltere Reisende sind oft nicht ausreichend gegen Tetanus immunisiert. So traten in Deutschland 92% der letalen Fålle bei Personen ålter als 45 Jahre auf. In Frankreich ereigneten sich 48 der 57 Tetanusfålle 2000/2001 bei Senioren çber 70 Jahre. Nach einer Grundimmunisierung im Abstand von 0, 4 Wochen, 6±12 Monaten (meist in der Kindheit) ist eine Auffrischimpfung alle zehn Jahre empfohlen. Auch bei långeren Abstånden kann eine Grundimmunisierung fortgesetzt werden und muss nicht neu begonnen werden. Es handelt sich um einen Totimpfstoff, die Injektion erfolgt i. m. in den Musculus deltoideus. Die Wirksamkeit nach erfolgter Grundimmunisierung ist fast 100%. An Nebenwirkungen sind lediglich Lokalreaktionen zu nennen. Da besonders Menschen mit håufigen Grand-mal-Anfållen eine erhæhte Verletzungsgefahr haben, ist hier insbesondere ein Tetanus-Schutz herzustellen, die Impfung ist sehr gut vertråglich. z z z z z z z z z

Tetanus-Impfung Indikation: alle Reisenden ohne ausreichenden Impfschutz Impfstoff: Totimpfstoff Applikation: Erwachsene: 1-mal 1,0 ml i. m. Wirksamkeit: sehr zuverlåssig Wiederimpfung: alle 10 Jahre Nebenwirkungen: Lokalreaktionen an der Impfstelle Kontraindikation: akut Erkrankte Schwangerschaft: strenge Indikationsstellung

z Diphtherie. Nachdem die Diphtherie-Epidemie in den Nachfolgestaaten der Sowjetunion in den letzten Jahren abgeklungen ist, werden nur noch selten Diphtheriefålle von Reisenden importiert ± so z. B. bei einer USAmerikanerin 2003 aus Haiti. Da in Deutschland der Erwerb einer natçrlichen Immunitåt gegen Diphtherie aber kaum noch mæglich ist und da eine antitoxische Immunitåt nur durch allgemeine regelmåûige Auffrisch-Impfungen aufrecht erhalten werden kann, sollte eine Reise immer zum Anlass genommen werden, den Impfschutz aufzufrischen. Ebenso wie bei der Tetanusimpfung ist nach einer Grundimmunisierung im Abstand von 0, 4 Wochen, 6±12 Monaten (meist in der Kindheit) eine

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Auffrischimpfung alle 10 Jahre empfohlen. Der Diphtherie-Impfstoff ist ein Totimpfstoff, er hat fçr Kinder bis zum 6. Lebensjahr einen Toxoidgehalt von mindestens 30 IE (D), der Impfstoff fçr Kinder ab dem 6. Lebensjahr und Erwachsene von mindestens 2 IE (D). Die Wirksamkeit ist ausgezeichnet, Nebenwirkungen sind Lokalreaktionen an der Impfstelle, Allgemeinreaktionen sind selten. Kontraindikationen sind akute behandlungsbedçrftige Erkrankungen und bekannte Allergien gegen Impfstoffbestandteile. Nach Diphtherieimpfung kann Fieber auftreten. Dieses erhæht das Anfallsrisiko, insbesondere bei Menschen mit vorbestehender Epilepsie. Es kann daher vorbeugend Paracetamol gegeben werden. z z z z z z z z z

Diphtherie-Impfung Indikation: alle Reisenden ohne ausreichenden Impfschutz Impfstoff: Totimpfstoff Applikation: Erwachsene: 1-mal 1,0 ml i. m. Wirksamkeit: sehr zuverlåssig Wiederimpfung: alle 10 Jahre Nebenwirkungen: Lokalreaktionen an der Impfstelle Kontraindikation: akut Erkrankte Schwangerschaft: Impfung vorzugsweise im 2. oder 3. Trimenon

z Poliomyelitis. In Deutschland wird die routinemåûige Wiederimpfung gegen Poliomyelitis ab dem vollendeten 18. Lebensjahr nicht mehr empfohlen, bei Reisen in das endemische Ausland (Afrika, indischer Subkontinent, SO-Asien) sollte aber alle 10 Jahre aufgefrischt werden. In der letzten Zeit sind wieder Poliofålle aufgetreten in Låndern, die bereits als poliofrei gemeldet waren, z. B. in Mozambique. Zu beachten ist auch, dass in Låndern, in denen noch oral geimpft wird, Poliofålle durch remutierte Impfviren (¹Circulating Vaccine Derived Polio Virusª) auftreten kænnen. Die Grundimmunisierung erfolgt mit einem parenteral zu applizierenden Totimpfstoff in zwei bis drei Dosen in unterschiedlichen Abstånden (je nach Hersteller). Eine Auffrischung wird im Alter von 9 bis 17 Jahren empfohlen, dann bei Expositionsrisiko alle 10 Jahre. Die orale Lebendimpfung wird generell nicht mehr empfohlen. Die Wirksamkeit ist sehr gut, Nebenwirkungen beschrånken sich auf leichte Lokal- oder Allgemeinreaktionen. Kontraindikationen sind akute behandlungsbedçrftige Erkrankungen und bekannte Allergien gegen Impfstoffbestandteile. Die Poliomyelitis-Impfung ist auch bei Menschen mit Epilepsie sehr gut vertråglich.

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z Poliomyelitis-Impfung z Indikation: alle Reisenden ohne ausreichenden Impfschutz nach Osteuropa, Asien und Afrika z Impfstoff: Totimpfstoff z Applikation: Erwachsene: 1-mal 1,0 ml i. m. z Wirksamkeit: sehr zuverlåssig z Wiederimpfung: alle 10 Jahre z Nebenwirkungen: Lokalreaktionen an der Impfstelle z Kontraindikation: akut Erkrankte z Schwangerschaft: keine Kontraindikation z Masern. Die Masernimpfung ist eine empfohlene Kinderimpfung, grundsåtzlich besteht die Indikation, alle nicht immunen Personen ab dem 12. Lebensmonat zu impfen. Eine Reise kann zum Anlass genommen werden, den Masernimpfschutz zu çberprçfen, insbesondere, da die Durchimpfung in Deutschland unbefriedigend ist. Generell sind bei den unvollståndigen Durchimpfungsraten in Deutschland die Geimpften zwar geschçtzt, die nicht Geimpften haben jedoch weniger Chancen, sich frçhzeitig im Leben zu infizieren. Es låsst sich deshalb beobachten, dass das mittlere Infektionsalter ansteigt, dieser Effekt sollte auch Erwachsenen Anlass geben, sich in Hinblick auf die schweren Komplikationen bis hin zur Enzephalitis und zur subakuten sklerosierenden Panenzephalitis bei bestehender Indikation impfen zu lassen. Es handelt sich bei dem Impfstoff um einen Lebendimpfstoff mit attenuierten Masernviren, es werden 0,5 ml Impfstoff i. m. oder subkutan verabreicht. Zur Sicherstellung des Immunschutzes soll jeder Mensch zweimal geimpft werden, mæglichst im Kindesalter; zwischen den beiden Impfungen ist ein Abstand von mindestens vier Wochen einzuhalten. Man sollte natçrlich nach Mæglichkeit bei Kindern Kombinationsimpfungen mit Mumps und Ræteln nutzen. Das Gleiche gilt fçr Patienten mit bekannter Epilepsie.

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z Masern-Impfung z Indikation: alle nicht immunen Personen ab dem 12. Lebensmonat, alle Lånder z Impfstoff: Lebendimpfstoff z Applikation: 0,5 ml i. m., Zweitimpfung nach einem Mindestabstand von vier Wochen z Wirksamkeit: sehr zuverlåssig z Nebenwirkungen: håufig leichte Lokal- und/oder Allgemeinreaktion, in 1±2% Symptome leichter ¹Impfkrankheitª 1±4 Wochen nach Impfung; sehr selten allergische bzw. anaphylaktische Reaktionen z Kontraindikation: akut behandlungsbedçrftige Erkrankungen, Immundefekte oder Immunsuppression, Allergie gegen Impfstoffbestandteile, Schwangerschaft und mangelnde Sicherheitsvorschriften z Hepatitis A. Das Hepatitis-A-Virus wird hauptsåchlich durch den Genuss von fåkal verunreinigten Nahrungsmitteln oder Getrånken und bei Kindern vor allem durch Schmierinfektionen çbertragen. Das Virus ist derart widerstandsfåhig gegençber Umwelteinflçssen, dass Infektionen auch bei Einhaltung der çblichen Hygieneregeln auftreten. Dies spiegelt sich auch in den Statistiken vieler Lånder wieder, in denen die Hepatitis A als håufigste impfpråventable Reisekrankheit erscheint. Der Schweregrad der Erkrankung nimmt mit dem Alter zu. Wåhrend bei Kindern unter sechs Jahren die Infektion in der Regel ohne Krankheitszeichen verlåuft, kann bei den Ølteren oder bei Menschen mit vorgeschådigter Leber eine schwere Erkrankung bis hin zur fulminanten Hepatitis mit Todesfolge auftreten. Es ist zu beachten, dass die Hepatitis A bei ålteren Personen eine Letalitåt von 1±3% aufweist. Die Hepatitis A wird håufig importiert. Der Anteil der reisebedingten Hepatitis-A-Fålle schwankt zwischen etwa 5% in Nordamerika und bis zu 30% z. B. in Schweden. Zusammenfassend kann die Hepatitis-A-Impfung deshalb allen Reisenden in tropische und subtropische Lånder empfohlen werden, auch Reisenden nach Osteuropa und in die Mittelmeerlånder. Bei Kindern unter 10 Jahren dient die Impfung hauptsåchlich der Vermeidung von Umgebungsinfektionen nach Rçckkehr, da die HAV-Infektion bei Kindern im Allgemeinen inapparent bzw. milde verlåuft. In Deutschland sind mehrere Impfstoffe zugelassen. Vor Ausreise ist eine Impfung erforderlich, dabei reicht es wegen der relativ langen Inkubationszeit der Hepatitis A aus, die Impfung kurz vor Ausreise zu applizieren. Eine Indikation fçr die Impfung mit Immunglobulinen gibt es daher in der Reisemedizin nicht mehr. Der Hepatitis-A-Impfstoff ist ein Totimpfstoff mit sehr hoher Schutzwirkung. Die Injektion erfolgt i. m. in den Musculus deltoideus. Eine Auffrischung wird nach 6 bis 12 Monaten empfohlen, danach alle 10 Jahre (neue Daten sprechen fçr einen mæglicherweise auch långer als 10 Jahre anhaltenden Impfschutz). Nebenwirkungen sind lokale Reaktionen, seltener leichte Allgemeinsymptome. Die Impfung ist kontraindiziert bei akuten be-

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handlungsbedçrftigen Erkrankungen und bei bekannten Allergien gegen Impfstoffbestandteile (Craig u. Schaffner 2004). Es stehen auch Kombinationsimpfstoffe mit Hepatitis B (Twinrix¾) oder Typhus (Typherix¾, Typhim Vi¾) zur Verfçgung. Die Hepatitis-A-Impfung ist sehr gut vertråglich, auch bei Patienten mit Epilepsie. z z z z z z z z z

Hepatitis-A-Impfung Indikation: Reisen in alle Lånder sçdlich der Alpen, auch Osteuropa Impfstoff: Totimpfstoff Applikation: Erwachsene: 1-mal 1,0 ml i. m., Auffrischung nach 6±12 Monaten Wirksamkeit: sehr zuverlåssig Wiederimpfung: alle 10 Jahre Nebenwirkungen: Lokalreaktionen an der Impfstelle, gelegentlich Temperaturerhæhungen, Kopfschmerzen und Ûbelkeit Kontraindikation: akut Erkrankte Schwangerschaft: strenge Indikationsstellung

z Hepatitis B. Die Hepatitis B ist weltweit eine der bedeutendsten Infektionskrankheiten. Die WHO geht davon aus, dass sich jåhrlich ca. 1 Mio. Menschen neu infizieren. Die Hepatitis A und B unterscheiden sich weniger durch das akute Krankheitsbild als durch die Art der Ûbertragung und die Prognose. Im Gegensatz zu den Hepatitis-A-Viren werden Hepatitis-B-Viren (HBV) durch Kærperflçssigkeiten çbertragen und kænnen zu einer chronischen Infektion fçhren. Spåtfolge einer chronischen Hepatitis-B-Infektion kænnen eine Leberzirrhose oder ein Leberzellkarzinom sein. Wåhrend in Deutschland die Inzidenz chronischer Virustråger (HBsAg-Tråger) nur bei etwa 0,5% liegt, finden sich in vielen sçdlichen und æstlichen Låndern Inzidenzen von çber 10%. In manchen Hyperendemiegebieten Sçd-Ost-Asiens sind bis zu 20% der Bevælkerung betroffen. Besonders gefåhrdet sind Reisende, die sich mehrere Monate in einem Endemiegebiet aufhalten, und Kleinkinder. Das Infektionsrisiko fçr Kurzzeit-Touristen ist dagegen eher gering. Bei Kindern betrågt die Chronifizierungsrate im Neugeborenenalter 90%, bei 5-Jåhrigen etwa 40%, nimmt mit zunehmendem Alter weiter ab und erreicht erst im Alter von acht Jahren eine Rate von 5±10%, die auch fçr Erwachsene gilt. Die in Deutschland erhåltlichen Impfstoffe enthalten gentechnologisch hergestelltes HBsAg. Die Grundimmunisierung besteht aus zwei Impfungen im Abstand von vier Wochen und einer weiteren Dosis nach sechs bis zwælf Monaten. Stehen weniger als vier Wochen vor Ausreise zur Verfçgung und soll ein mæglichst vollståndiger Impfschutz erreicht werden, kann nach dem Schnellschema an Tag 0, Tag 7 und Tag 21 geimpft werden (Zuckerman et al. 2005). Die Impfung erfolgt i. m. in den Musculus deltoideus. Der Impfabstand betrågt 0, 4 Wochen, 6 bis 12 Monate. Nach zwei Impfungen

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sind ca. 60% der Impflinge geschçtzt, nach drei Impfungen ca. 95%. Nebenwirkungen sind lokale Reaktionen, seltener leichte Allgemeinsymptome. Die Impfung ist kontraindiziert bei akuten behandlungsbedçrftigen Erkrankungen und bei bekannten Allergien gegen Impfstoffbestandteile. Der Impferfolg ist bei Personen mit besonders hohem Infektionsrisiko und bei mæglicherweise eingeschrånkter Immunantwort (z. B. hohes Alter, chronische Leberkrankheit, Dialysepatient) zu kontrollieren. Dazu ist 4 bis 8 Wochen nach der Grundimmunisierung der anti-HBs-Antikærpertiter quantitativ zu bestimmen. Ein Titer çber 100 IE ist ausreichend, eine Auffrischung ist dann alle 10 Jahre durchzufçhren (Spira 2003). Eine Kombinationsimpfung mit Hepatitis A steht zur Verfçgung (Twinrix¾). Insbesondere sollten Personen mit Vorkrankheiten gegen Hepatitis B geimpft sein, weil sie sich mit græûerer Wahrscheinlichkeit wåhrend der Reise in medizinische Behandlung begeben mçssen und weil diese einen wichtigen Risikofaktor fçr eine Infektion mit Hepatitis-B-Viren darstellt ± das gilt auch fçr Patienten mit Epilepsie. z z z z z z z

Hepatitis-B-Impfung Indikation: grundsåtzlich immer empfehlenswert Impfstoff: Totimpfstoff Applikation: Erwachsene: 3 ´ 1,0 ml i.m. Wirksamkeit: sehr zuverlåssig Wiederimpfung: alle 10 Jahre Nebenwirkungen: Lokalreaktionen an der Impfstelle, gelegentlich Temperaturerhæhungen, Kopfschmerzen und Ûbelkeit z Kontraindikation: akut Erkrankte z Schwangerschaft: strenge Indikationsstellung

Pflichtimpfungen Pflichtimpfungen sind solche, die von einigen Låndern bei der Einreise verlangt werden. z Gelbfieber. Das Gelbfieber ist eine nur durch Mçcken çbertragbare Virusinfektion. Die Gelbfieber-Impfung sollte zum persænlichen Schutz bei allen Reisen empfohlen werden, die in endemische Lånder fçhren. Das Infektionsrisiko bei den çblichen Touristenreisen ist zwar sehr gering, die Letalitåt ist jedoch hoch. Die Gelbfieber-Endemiegebiete liegen im tropischen Afrika und Sçdamerika sçdlich des Panamakanals. In Asien und Ozeanien kommt das Gelbfieber-Virus bislang nicht vor. Die Notwendigkeit einer Gelbfieber-Impfung zeigt sich bei den gelegentlich importierten Fållen bei Reisenden ohne Impfung. Viele Lånder in den Endemiezonen verlangen eine Impfung, daneben verlangen auch viele Lånder in Afrika, Mittelamerika und Asien, in denen Gelbfieber nicht vorkommt, in denen aber die Ûbertrågermçcken vor-

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handen sind, bei Einreise aus einem Endemiegebiet eine Impfung. Dies muss bei einer Reise in mehrere Lånder bzw. bei Weltreisen beachtet werden. In den letzten Jahren sind in Einzelfållen schwere Nebenwirkungen, zum Teil mit tædlichem Ausgang, nach Gelbfieber-Impfung beschrieben worden. Hierbei handelt es sich einerseits um postvakzinale Enzephalitiden, teilweise bei Patienten mit Immundefekt. Andererseits wurden so genannte viszerotrope Komplikationen beschrieben, also Verlaufsfålle wie bei Gelbfieber. Insgesamt wurden beschrieben 1996 bis 2003 neun derartige Fålle in den USA (7 Todesfålle), 1999 bis 2000 zwei Fålle in Brasilien, 2001 ein Fall in Australien und 2004 je ein Fall in Spanien und Kolumbien. Wenn auch der ursåchliche Zusammenhang mit der Impfung einen hohen Wahrscheinlichkeitsgrad besitzt, bleiben die Pathomechanismen trotz guter Dokumentation und virologisch gesicherter Befunde vorerst ungeklårt. Weder die WHO noch die betroffenen Lånder haben bisher eine Ønderung ihrer Impfstrategien signalisiert. In Deutschland wurden derartige Zwischenfålle bisher nicht beobachtet. In zeitlichem Zusammenhang mit den von 1960 bis 1995 ca. 2,3 Millionen verimpften Dosen des RKI-Impfstoffs wurden lediglich 20 unerwçnschte Reaktionen gemeldet, die bis auf eine Thrombozytopenie nicht lebensbedrohlich waren. Die Gelbfieberimpfung ist eine Impfung mit attenuierten lebenden Viren. Lebendimpfungen kænnen bei Immundefizienz schwere Erkrankungen auslæsen und sind daher kontraindiziert. Patienten unter laufender Therapie mit Steroiden, ACTH, alkylierenden Substanzen, Antimetaboliten oder unter Bestrahlung sollte daher von Reisen in Gelbfieber-Endemiegebiete abgeraten werden. Niedrige Dosen (10 mg Prednisolon bzw. Øquivalent), kurzzeitige Steroidtherapie (< 2 Wochen) oder intraartikulåre Injektionen sind keine Kontraindikationen. Die amtliche Gçltigkeit der Impfung beginnt zehn Tage nach der Impfung und endet nach zehn Jahren, Durchfçhrung nur in zugelassenen Impfstellen, Dokumentation im internationalen Impfpass (Monath u. Cetron 2002). z Gelbfieber-Impfung z Indikation: 1. Reisen in Gelbfieber-Endemiegebiete (tropisches Afrika und Sçdamerika) 2. Vorschrift bei Einreise, insbesondere aus Endemiegebieten z Impfstoff: Lebendimpfstoff z Applikation: 0,5 ml s.c. z Wirksamkeit: sehr zuverlåssig z Wiederimpfung: alle 10 Jahre z Nebenwirkungen: gelegentlich Lokal- und Allgemeinreaktion (in 10% der Fålle), meist nach 4 Tagen auftretend z Kontraindikation: akute Krankheiten, Inkubation von Infektionskrankheiten, Rekonvaleszenz, Immundefekte oder -suppression, Kortikoidmedikation, Allergie gegen Hçhnereiweiû, Kinder < 6 Monaten

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Abb. 10.1. Gelbfieber-Endemiegebiete

Indikation fçr eine Gelbfieber-Impfung ist also ± auch bei Patienten mit Epilepsie ± jede Reise ins tropische Afrika und ins Innere von Sçdamerika (Abb. 10.1).

Impfungen in speziellen Situationen z Typhus. Salmonella typhi kommt weltweit vor. Typhus abdominalis ist keine Tropenkrankheit im engeren Sinne, sondern eine Krankheit, die dort vorkommt, wo Populationsdichte und allgemeiner hygienischer Standard kontrastieren. Dabei sind Asien, Sçdamerika und der Vordere Orient besonders håufig betroffen. Wo immer Kriege ausbrechen oder Menschen auf der Flucht sind, kann Typhus ausbrechen. Weltweit schåtzt man 21,6 Millionen Fålle pro Jahr und 216 000 Todesfålle, die meisten in Asien und in Afrika. Bei der Frage, ob geimpft werden soll, ist zu bedenken, dass Typhus eine lebensgefåhrliche Erkrankung ist, die gefçrchtetsten Komplikationen sind Darmblutung und Darmperforation. Weitere Komplikationen sind die Salmonella-typhi-Cholezystitis bzw. ein Emphysem, septische Arthritis, Milzabszesse, Orchitis, selten Endokarditis, Meningitis. Die Therapie eines Typhus kann dadurch erschwert werden, dass zunehmend håufig ChinolonResistenzen auftreten. Es stehen mehrere Impfstoffe zur Verfçgung: z Ein oraler Impfstoff bestehend aus einer Suspension attenuierter S. typhiBakterien des Stammes 21a. Die Attenuierung beruht auf einer inkompletten Kapselbildung des Erregers, die wiederum Folge eines Enzymdefektes ist z Vi-Vakzine, diese enthalten gereinigtes Kapsel-Antigen und werden parenteral verabreicht.

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Die Wirksamkeit aller dieser Impfstoffe ist unbefriedigend und liegt nur in der Græûenordnung von 50±70% (Steinberg et al. 2004). Bei Patienten mit Epilepsie sollte man die orale Typhus-Impfung bevorzugen, da bei der parenteralen Impfung gelegentlich Temperaturerhæhungen vorkommen. z Typhus-Impfung z Indikationen: alle Reisen unter einfachen Bedingungen in sçdlichen Låndern; generell Reisen nach Nordafrika und auf den indischen Subkontinent; bei Epidemien und Katastropheneinsåtzen; bei prådisponierenden Vorkrankheiten: Immundefekte, fehlende Magensaftbarriere, z. B. durch Protonenpumpen-Hemmer. z Impfstoffe: oraler Lebendimpfstoff oder parenteraler Totimpfstoff (ViKapselpolysaccharid) z Applikation: oral: je 1 Kapsel am Tag 1, 3 und 5, eine Stunde vor dem Essen unzerkaut parenteral: 1-mal 0,5 ml s. c. oder i. m. z Wirksamkeit: unbefriedigend z Wiederimpfung: oral: bei Reisen in Endemiegebiete jåhrlich, bei Aufenthalt im Endemiegebiet alle 3 Jahre; parenteral: alle 3 Jahre z Nebenwirkungen: oral: gastrointestinale Beschwerden, selten allergische Reaktionen; parenteral: Lokalreaktionen an der Impfstelle, gelegentlich Temperaturerhæhungen und Ûbelkeit z Kontraindikationen: akute Krankheiten, bes. Darminfektionen, Inkubation von Infektionskrankheiten, Rekonvaleszenz, Immundefekte oder -suppression, Kinder unter einem Jahr z Interaktionen: bei oraler Impfung Antibiotika, Laxanzien und Malariamittel nicht gleichzeitig geben, frçhestens 3 Tage nach der letzten Impfkapsel z Tollwut (pråexpositionell). Die Tollwut ist eine virale Zoonose, fçr die Såugetiere incl. Mensch empfånglich sind. Die Erkrankung fçhrt immer zum Tode. In Sçdamerika, Asien und Afrika bilden unkontrolliert gehaltene und herumstreunende Hunde das Haupterregerreservoir der Tollwut. Haustiere und vor allem Hunde sind fçr çber 90% aller Tollwutfålle beim Menschen verantwortlich. In manchen Regionen sind auch Fledermåuse eine Gefahr. Reisende sollten auf die Tollwutgefahr hingewiesen werden, die von Hunden sowie anderen Haus- und Wildtieren ausgeht. Jeder Reisende muss wissen, dass die grçndliche Lokalbehandlung aller Biss- und Kratzwunden von groûer Bedeutung ist. Danach sollte beim Ungeimpften umgehend eine postexpositionelle Simultanimpfung mit einem modernen, gut vertråglichen Gewebekulturimpfstoff und einem Immunglobulin eingeleitet werden. Diese relativ teuren Impfstoffe sind jedoch nicht in allen Entwicklungslåndern erhåltlich. Stattdessen werden oft noch Impfstoffe verwendet, die eine

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erhebliche Neurokomplikationsrate aufweisen. Aus diesem Grund sollte abhångig von der epidemiologischen Situation des Reiselandes sowie Art und Dauer des Aufenthaltes eine pråexpositionelle Tollwutimpfung empfohlen werden bei Reisen unter einfachen Bedingungen in Lånder mit hoher Tollwut-Inzidenz oder in Gebiete, in denen nicht innerhalb von 24 Stunden eine gut ausgestattete medizinische Einrichtung erreichbar ist (z. B. bei einer Trekkingtour in Nepal). Als Faustregel kann gelten, dass bei Reisen långer als drei Monate in låndliche Gebiete in Tropen und Subtropen generell gegen Tollwut geimpft werden sollte (in Indien wegen des hohen Risikos bei Reisen långer als einen Monat). Es handelt sich um einen Totimpfstoff, nåmlich um inaktivierte Tollwutviren, die aus Hçhnerzellkulturen gewonnen werden. Der Impfstoff wird in den M. deltoideus appliziert und zwar an den Tagen 0-7-21 oder 0-7-28. Eine Auffrischimpfung sollte dann nach zwei Jahren, danach, bei anhaltendem Risiko, alle fçnf Jahre erfolgen. Der Impferfolg sollte bei Personen, die beruflich exponiert oder immundefizient sind, durch eine Antikærperbestimmung çberprçft werden (> 0,5 IE/ml). Es sollte darauf hingewiesen werden, dass Kinder aufgrund ihrer Kærpergræûe bei Exposition håufiger Verletzungen am Kopf- und Nackenbereich haben und wegen der daraus resultierenden kçrzeren Inkubationszeiten besonders gefåhrdet sind. Die Reisenden mçssen darauf hingewiesen werden, dass eine pråexpositionelle Immunisierung im Falle einer spåteren Exposition zwar die Verabreichung von Tollwut-Hyperimmunglobulin, keinesfalls aber die Reinigung sowie Desinfektion der Wunden ersetzen kann und dass zwei Auffrischimpfungen an den Tagen 0 und 3 erforderlich sind (Schænfeld et al. 2003; Rupprecht u. Gibbons 2004). Menschen mit Epilepsie kænnen ohne Bedenken prå- und postexpositionell gegen Tollwut geimpft werden. z Tollwut-Impfung z Indikation: Reisen in Lånder mit hoher Tollwut-Inzidenz und erhæhter Exposition (z. B. Langzeitaufenthalte, Abenteuerreisen) z Impfstoff: Totimpfstoff z Applikation: je 1 ml i. m. (M. deltoideus) Tag 0, 7, 21 z Wirksamkeit: sehr zuverlåssig z Wiederimpfung: alle 2±5 Jahre (oder nach Titerbestimmung) und nach Biss durch tollwutverdåchtiges Tier (Tag 0 und 3) z Nebenwirkungen: selten leichte Lokal- und Allgemeinreaktionen z Kontraindikationen: akute Krankheiten, Inkubation von Infektionskrankheiten, Rekonvaleszenz, Allergie gegen Zusatzstoffe

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z Meningokokken-Meningitis. Meningokokken (Neisseria meningitidis) kænnen eine Vielzahl von klinischen Symptomen hervorrufen. Die Krankheitserscheinungen reichen von einer leichten Pharyngitis bis zum schwersten Schock mit tædlichem Ausgang. Die håufigste Form ist jedoch die stets lebensbedrohliche eitrige Meningitis. Die Ûbertragung erfolgt durch engen Kontakt, besonders in schlechten Wohnverhåltnissen, in çberfçllten Verkehrsmitteln oder bei groûen Massenansammlungen in der Regel durch Keimtråger, nicht durch Kontakt zu Erkrankten. Endemiegebiete mit epidemischen Ausbrçchen in der Trockenzeit (Dezember bis Mai/Juni) gibt es im afrikanischen Meningitisgçrtel, der sich sçdlich der Sahara von Øthiopien bis nach Gambia erstreckt. Die håufigste Ursache von Epidemien in diesen Låndern sind Meningokokken der Serogruppe A, seltener der Serogruppe C, in den letzten Jahren aber auch håufiger die Serogruppe W135. Das Infektionsrisiko von Kurzzeit-Touristen, die sich nicht in Epidemieoder Hochendemiegebieten aufhalten, unterscheidet sich nur unwesentlich vom Risiko in Deutschland. Die Impfung sollte daher in erster Linie allen Langzeit-Reisenden (> 4 Wochen) in Hochendemie- oder in Epidemiegebieten empfohlen werden, ansonsten allen Personen (unabhångig von einer Reise) mit Vorerkrankungen wie Asplenie, angeborenen oder erworbenen Immundefekten und Komplementdefekten. Nebenwirkungen sind gelegentliche leichte lokale und Allgemeinreaktionen, die Impfung ist kontraindiziert lediglich bei akuten behandlungsbedçrftigen Erkrankungen, bei Rekonvaleszenz, bei bekannten Allergien gegen Impfstoffbestandteile sowie in der Schwangerschaft. Es ist darauf hinzuweisen, dass die Impfung håufig verlangt wird fçr Schçler und Studenten vor Langzeitaufenthalten in Låndern mit empfohlener allgemeiner Impfung fçr Jugendliche, z. B. in England. Bei der Einreise von Pilgern nach Saudi-Arabien wird ein gçltiger Impfnachweis einer Meningokokken-Meningitis-Impfung verlangt. Das Impfzertifikat wird erst nach zehn Tagen gçltig und endet nach drei Jahren. In Deutschland steht ein tetravalenter, gut vertråglicher PolysaccharidImpfstoff zur Verfçgung (Mencevax). Die einmalige subkutane Injektion von 0,5 ml Impfstoff schçtzt Kinder ab dem 2. Lebensjahr und Erwachsene relativ zuverlåssig fçr 3 bis 5 Jahre vor einer invasiven Erkrankung. Fçr Kinder unter zwei Jahren bzw. fçr Lånder mit vorwiegendem Vorkommen der Serogruppe C stehen konjugierte Impfstoffe zur Verfçgung (Meningitec¾, Menjugate¾, NeisVac-C¾). Ein tetravalenter konjugierter Impfstoff ist in den USA bereits zugelassen fçr Personen zwischen 11 und 55 Jahren (Wilder-Smith u. Memish 2003; Bilukha u. Rosenstein 2005). Eine Epilepsie ist keine Kontraindikation fçr eine Meningokokkenmeningitis-Impfung.

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Reiseimpfung und Infektionsprophylaxe

z Meningitis-Impfung z Indikationen: Reisen in Endemie- oder Epidemie-Gebiete (z. B. Sahelzone Afrikas, Indien, Nepal) mit erhæhter Exposition (z. B. långere Aufenthalte, enger Kontakt zur Bevælkerung); Impfpflicht bei Einreise (nur bei Pilgerfahrten nach Mekka); bei Vorliegen einer prådisponierenden Grundkrankheit (z. B. Asplenie, Komplementdefekte) z Impfstoff: Totimpfstoff (Kapselpolysaccharide der Serogruppen A + C + W135 + Y) z Applikation: 1-mal 0,5 ml s.c. z Wirksamkeit: zuverlåssig (ab 3. Lebensjahr) z Wiederimpfung: alle 3 Jahre z Nebenwirkungen: gelegentlich leichte Lokal- und Allgemeinreaktionen z Kontraindikationen: akute Krankheiten, Inkubation, Rekonvaleszenz z Japanische Enzephalitis. Die Japanische Enzephalitis ist eine Viruserkrankung, die in Sçd- und Sçdostasien vorkommt und von Stechmçcken auf den Menschen çbertragen wird. Die Letalitåt liegt bei 20 bis 50%, bei Ûberleben der Infektion bleiben håufig neurologische Schåden zurçck. Das Erkrankungsrisiko fçr Reisende ist gering. In Deutschland ist derzeit kein Impfstoff gegen die Japanische Enzephalitis zugelassen. Der Impfstoff kann jedoch çber Apotheken bezogen werden, der Reisende ist selbstverståndlich çber den Off-Label-Gebrauch aufzuklåren. Es handelt sich um einen Totimpfstoff mit in der Maus gezçchteten, Formol-inaktivierten Viren (ein neuer Zellkultur-Impfstoff ist in Entwicklung). Die Applikation betrågt je 1 ml (bei Kindern von 1 bis 3 Jahren 0,5 ml) subkutan an den Tagen 0-7-30 oder 0-7-14 (Schnellimpfschema). Die Schutzrate betrågt nach der 3. Impfung ca. 100%, eine Auffrischung sollte dann nach einem Jahr, danach alle ein bis vier Jahre erfolgen. Als Nebenwirkung treten gelegentlich Lokalreaktionen auf, manchmal auch leichte unspezifische Allgemeinreaktionen, in seltenen Fållen wurden Ûberempfindlichkeitsreaktionen, insbesondere mit einem generalisierten Exanthem beschrieben, in Japan in Einzelfållen auch Enzephalitiden. Der Geimpfte sollte im Ûbrigen mindestens 30 Minuten nach jeder Impfung unter Beobachtung und mindestens 10 Tage nach Verabreichung der letzten Impfung im Bereich guter medizinischer Versorgung bleiben und keine Flugreisen antreten (Advisory Committee 1993; Marfin et al. 2005). Zur Vertråglichkeit bei Patienten mit Epilepsie gibt es keine speziellen Aussagen. Wegen der mæglichen neurologischen Nebenwirkungen sollte man grundsåtzlich zurçckhaltend sein und nur nach Rçcksprache mit einer tropenmedizinischen Einrichtung impfen.

Reiseimpfungen

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z Japanische-Enzephalitis-Impfung z Indikation: Reisen mit långeren Aufenthalten in låndlichen Endemiegebieten, z. B. in China, Indien, Kambodscha, Laos, Myanmar (Burma), Nepal, Philippinen, Sri Lanka, Thailand, Vietnam, vor allem wåhrend oder kurz nach der Regenzeit z Impfstoff: Totimpfstoff (in Deutschland nicht zugelassen) z Applikation: 3-mal 1,0 ml s.c. an den Tagen 0, 7, 30 (verkçrztes Schema bei Zeitmangel: 0, 7, 14) (Kinder von 1±3 Jahren erhalten die halbe Impfdosis) z Wirksamkeit: zuverlåssig z Wiederimpfung: alle 2 Jahre z Nebenwirkungen: Håufig leichte lokale Reaktionen, sehr selten Kopfschmerzen, Fieber und allergische Reaktionen z Kontraindikationen: akute und chronische Erkrankungen, vorbestehende Herzkrankheiten z Frçhsommer-Meningoenzephalitis (FSME)-Impfung. Die FSME ist eine durch Zecken çbertragene Viruskrankheit, die in sçdlichen Teilen Deutschlands vorkommt (Verbreitung s. www.rki.de), daneben ist die Erkrankung aber auch in vielen Teilen Europas und Asiens endemisch. Besonders stark betroffen sind Ústerreich, Polen, Ungarn, Tschechien und Russland, daneben insbesondere auch die baltischen Staaten, Litauen, Lettland und Estland. Die Impfung schçtzt auch gegen den in Osteuropa vorkommenden Subtyp (RSSE) und den fernæstlichen Subtyp in Ost-Sibirien. Bei dem FSME-Impfstoff handelt es sich um einen Totimpfstoff mit inaktivierten FSME-Viren aus Kulturen von Hçhnerfibroblasten. Die Applikation erfolgt mit 0,5 ml i. m., mit einer zweiten Impfung ein bis drei Monate spåter und einer dritten Impfung 9 bis 12 Monate nach der zweiten Impfung. In der Reisemedizin wird meist ein zugelassenes Schnellimmunisierungsschema benutzt mit Impfungen an den Tagen 0-7-21. Eine Auffrischung sollte dann alle drei Jahre, nach der Schnellimmunisierung nach 12 bis 18 Monaten, erfolgen. Die Wirksamkeit ist zuverlåssig, der Schutz beginnt frçhestens 14 Tage nach der zweiten Teilimpfung. Fçr Kinder ab dem 2. Lebensjahr steht ein Impfstoff mit reduziertem Antigengehalt zur Verfçgung. Die Impfung ist gut vertråglich und lediglich bei akuten behandlungsbedçrftigen Erkrankungen oder bei bekannten Allergien gegen Impfstoffbestandteile sowie in der Schwangerschaft kontraindiziert. Nebenwirkungen sind gelegentlich auftretende leichte und lokale Allgemeinreaktionen, nur bei ein- bis zweijåhrigen Kindern sind eventuell Fieberreaktionen mæglich, deshalb ist bei dieser Altersgruppe eine besonders sorgfåltige Indikationsstellung gefordert (Sçss 2005). Zur Vertråglichkeit der Impfung bei Patienten mit Epilepsie gibt es keine speziellen Untersuchungen, die Impfung ist jedenfalls auch bei Patienten mit bekannter Epilepsie nicht kontraindiziert.

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Reiseimpfung und Infektionsprophylaxe

z FSME-Impfung z Indikation: Zeckenexposition in Risikogebieten (auûerhalb Deutschlands vor allem Baltische Staaten, Teile Russlands, teilweise in Schweden, Slowenien, Slowakei, Tschechien, in Niederæsterreich, Teilen von Kårnten, der Steiermark und des Burgenlands) z Impfstoff: Formol-inaktivierte FSME-Viren z Applikation: 0,5 ml i.m. in M. deltoideus; erste Teilimpfung Tag 0, zweite Teilimpfung 1±3 Monate danach, dritte Teilimpfung 9±12 Monate nach der zweiten Teilimpfung; fçr Encepur¾ kann ein verkçrztes Impfschema verwendet werden: Tag 0, 7 und 21 z Wirksamkeit: zuverlåssig z Kontraindikationen: akute behandlungsbedçrftige Erkrankungen, Allergien gegen Impfstoffbestandteile (evtl. Hçhnereiweiûallergie, je nach Impfstoff)

z Cholera und enterotoxische Escherichia coli. Der Erreger der Cholera (Vibrio cholerae) ist in Låndern mit ungençgenden hygienischen Einrichtungen endemisch. Hauptendemiegebiete sind der Golf von Bengalen und die Kçsten von Lateinamerika. Der Mensch ist der einzige Wirt, die Choleravibrionen kænnen sich aber auf Phyto- und Zooplankton sowie in Krebsen anreichern und lange çberleben. Die Krankheit manifestiert sich bei schweren Verlaufsformen in voluminæsen, wåssrigen Durchfållen. In Låndern der 3. Welt sind besonders Kinder von der Cholera betroffen. Von der WHO werden die Todesfålle als Folge der Cholera auf jåhrlich 120 000 geschåtzt. Obwohl das Erkrankungsrisiko fçr Touristen sehr gering ist, war die Cholera-Impfung lange Zeit bei der Einreise in vielen Låndern vorgeschrieben. Offiziell ist dies zurzeit weltweit in keinem Land mehr der Fall ± aber nicht immer halten sich Grenzkontrollbeamte an diese Bestimmungen. Somit kann in Einzelfallen aus formalen Grçnden eine Einzeldosis erforderlich werden. In Deutschland ist ein Cholera-Schluckimpfstoff mit inaktivierten Vibrioganzkeimen, dem die rekombinant hergestellte B-Untereinheit des Cholera-Toxins zugesetzt ist, zugelassen (Ducoral¾). Durch diesen Impfstoff werden sekretorische IgA-Antikærper gegen das Lipopolysaccharid und gegen die B-Untereinheit des Cholera-Toxins induziert, was sowohl die Kolonisierung des Darmepithels als auch die Toxin-Wirkung verhindert. Die Effektivitåt des Impfstoffes ist in Cholera-Endemiegebieten an der einheimischen Bevælkerung çberprçft und liegt in der Græûenordnung von 80%. Fçr die Impfung sind zwei Dosen im Abstand von 2 bis 6 Wochen erforderlich, die Schutzwirkung hålt einige Monate an. Die Cholera-Impfung ist i. Allg. nicht empfehlenswert, da fçr die Pråvention primår Hygienemaûnahmen im Vordergrund stehen.

Reiseimpfungen

z

z Cholera-Impfung z Indikationen: besonders hohes Infektionsrisiko; Vorschrift bei Einreise (inoffiziell); evtl. gewçnschter Teilschutz gegen Reisediarrhæ z Impfstoff: oraler Impfstoff mit abgetæteten Choleravibrionen + rekombinant hergestellte Untereinheit B des Choleratoxins (Dukoral) z Applikation: je 2 Dosen im Abstand von 2 bis 6 Wochen z Wirksamkeit: ausreichend, Schutzwirkung nur wenige Monate z Nebenwirkungen: gelegentlich gastrointestinale Beschwerden (durch Bikarbonatkomponente des Impfstoffs) z Kontraindikation: akute Erkrankungen, spezielle Darminfektionen, Kinder < 2 Jahre Wegen der Verwandtschaft des Cholera-Toxins mit dem hitzelabilen Toxin (LT) von enterotoxigenen Escherichia coli (ETEC) kann der genannte Cholera-Impfstoff grundsåtzlich auch einen gewissen Schutz gegen diesen wesentlichen Erreger der Reisediarrhæ hervorrufen. Studien an Reisenden sind allerdings bisher nur mit geringen Zahlen von Teilnehmern ± und z. T. mit methodischen Schwåchen ± vorgenommen worden. Es zeigte sich ein Schutz um 50% vor der ETEC-Diarrhæ, die Dauer des Schutzes wurde nicht untersucht. In der deutschen Zulassung des Impfstoffes wird die Wirksamkeit gegen ETEC nicht erwåhnt bzw. nicht in der Indikationsliste der Fachinformation aufgefçhrt. In der gegenwårtigen Situation sollte der CholeraImpfstoff deshalb nicht generell allen Reisenden zum Schutz vor einer Reisediarrhæ verabreicht werden, sondern nur dann, wenn ETEC-Diarrhæen sehr wahrscheinlich oder sehr konsequenzenreich wåren (Weinke et al. 2005). z Indikationen fçr den Einsatz des Cholera-Impfstoffs Dukoral zum Schutz vor einer Reisediarrhæ durch ETEC: z Personengruppen mit besonders hohem Ausbruchsrisiko ± Katastropheneinsatz in Slumgebieten ± Arbeit im Krankenhaus ± evtl. Militårpersonal in Krisengebieten z Reisende mit besonderer Prådisposition ± fehlende Magensaftbarriere (z. B. Behandlung mit Antacida vom PPITyp) ± Immunsuppression (z. B. AIDS mit niedrigen CD4-Zellen) z Reisende mit Vorerkrankungen ± Herzinsuffizienz, Diuretikatherapie ± chronisch-entzçndliche Darmkrankheiten ± chronische Niereninsuffizienz ± Kleinkinder

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Reiseimpfung und Infektionsprophylaxe

z Pneumokokken-Impfung. Pneumokokken sind bekapselte grampositive Bakterien, aufgrund unterschiedlicher Kapselpolysaccharide werden ca. 90 verschiedene Serotypen unterschieden. Reservoir sind die Rachenschleimhåute gesunder Personen. In Deutschland wird die Pneumokokken-Impfung generell empfohlen bei Personen çber 60 Jahre, auûerdem bei einer erhæhten gesundheitlichen Gefåhrdung durch Grundleiden wie z. B. Lungenerkrankungen, chronischen Leber- oder Nierenerkrankungen, Alkoholabusus, insbesondere auch bei Asplenie, multiplem Myelom und M. Hodgkin. Reisenden çber 60 Jahre bzw. mit den genannten Grundkrankheiten sollte deshalb unbedingt die Pneumokokken-Impfung angeraten werden, nicht so sehr weil das Risiko einer Pneumokokken-Pneumonie bei Reisen in das Ausland erhæht ist, sondern weil im Ausland håufiger mit antibiotikaresistenten Pneumokokkenståmmen zu rechnen ist. Es steht ein polyvalenter Polysaccharidimpfstoff zur Verfçgung, der die Kapselpolysaccharide der 23 håufigsten Pneumokokkenserotypen enthålt. Ca. 90% der fçr systemische Erkrankungen in Europa ursåchlichen Pneumokokken sind damit abgedeckt. Die Impfung ist gut vertråglich, Nebenwirkungen beschrånken sich auf Lokalreaktionen an der Impfstelle. Bei weiterbestehender Indikation sind Wiederholungsimpfungen im Abstand von sechs Jahren, bei Immundefizienz bereits nach 2 bis 3 Jahren zu empfehlen. Bei Kindern unter zwei Jahren ist der Impfstoff nicht wirksam, da diese auf Polysaccharide keine ausreichende Immunantwort ausbilden. Fçr diese Kinder ist ein 7-valenter Konjugatimpfstoff entwickelt worden (Prevenar¾), dieser wird insbesondere fçr Kinder mit Vorkrankheit empfohlen. z Pneumokokken-Impfung z Indikationen: alle Reisenden >60 Jahre, Reisende mit Grundkrankheiten: angeborene oder erworbene Immundefekte, chronische Krankheiten wie z. B. Herz-Kreislaufkrankheiten, Krankheiten der Atmungsorgane (incl. Asthma und COPD), Diabetes mellitus oder andere Stoffwechselkrankheiten, chronische Nierenkrankheiten/nephrotisches Syndrom, Liquorfistel z Impfstoff: Polysaccharidimpfstoff mit den 23 håufigsten Kapseltypen z Applikation: 1-mal 0,5 ml s. c./i. m. z Wirksamkeit: gut, Wiederimpfung frçhestens nach sechs Jahren z Nebenwirkungen: gelegentlich leichte lokale oder Allgemeinreaktionen z Influenza-Impfung. Die aktuellen Empfehlungen der Ståndigen Impfkommission (STIKO) sehen fçr Deutschland vor, alle Personen çber 60 Jahre zu impfen, weiterhin alle Personen mit chronischen Erkrankungen unabhångig vom Lebensalter, sowie schlieûlich auch alle Personen mit einem erhæhten Infektionsrisiko aufgrund erhæhter Exposition. In einer neueren Studie wurde nachgewiesen, dass das Risiko, als gesunder Erwachsener an einer Influenza zu erkranken, auf Reisen erhæht ist. Hieraus resultiert, dass

Reiseimpfungen

z

Reisende çber 60 Jahre und Reisende mit chronischen Erkrankungen auf jeden Fall gegen Influenza geimpft werden sollten, auch sonst ist die Indikation bei Reisenden eher groûzçgig zu stellen. Dies gilt insbesondere auch dann, wenn ein erhæhtes Infektionsrisiko vermutet werden kann, so z. B. auf Kreuzfahrten oder bei Gruppenreisen (insbesondere auch bei Pilgerreisen nach Mekka). z Indikationen fçr den Einsatz des Influenza-Impfstoffs z Reisende mit einem erhæhten Expositionsrisiko fçr Influenza oder mit erhæhtem Komplikationsrisiko bei Auftreten einer Influenza sollten geimpft werden: ± bei Reisen auf der nærdlichen Hemisphåre zwischen Oktober und April ± bei Reisen auf der sçdlichen Hemisphåre zwischen April und Oktober ± bei Reisen in die Tropen oder Subtropen (zwischen den Wendekreisen) ganzjåhrig z Ein erhæhtes Expositionsrisiko haben (u. a.): ± Passagiere auf Kreuzschiffen ± Reisende auf långeren Bus- oder Bahnfahrten (> 24 Stunden) ± Reisen mit organisierten Touristengruppen ± Mekka-Pilger z Ein erhæhtes Komplikationsrisiko bei Auftreten einer Influenza haben: ± Reisende ålter als 60 Jahre ± Reisende mit chronischen pulmonalen oder kardiovaskulåren Grundkrankheiten (incl. Asthma), ein Hypertonus ist kein Risikofaktor ± Reisende mit chronischen, behandlungsbedçrftigen Stoffwechselkrankheiten (incl. Diabetes mellitus) ± Reisende mit neuromuskulåren Erkrankungen ± Kinder zwischen sechs Monaten und zwei Jahren z Bei Reisen in Gebiete mit Vogelgrippe kann eine Impfung erwogen werden, wenn ein erhæhtes Ansteckungsrisiko vorliegt: ± Personen, die voraussichtlich mit Geflçgel bzw. Geflçgelfarmen Kontakt haben werden ± medizinisches Personal, das mæglicherweise Patienten mit Vogelgrippe betreuen wird Die Spaltimpfstoffe haben eine Schutzrate von > 70%. Die Impfung ist gut vertråglich, Nebenwirkungen sind Lokalreaktionen, eventuell auch auftretende fieberhafte Reaktionen mit Myalgien und Abgeschlagenheit von 1±2 Tagen Dauer. Bei Patienten mit Epilepsie gibt es keine Einschrånkungen (Mutsch et al. 2005).

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z

Reiseimpfung und Infektionsprophylaxe

z z z z z

Influenza-Impfung Indikation: siehe Text oben Impfstoff: inaktivierter Impfstoff Applikation: 1-mal 0,5 ml i. m. Nebenwirkungen: Lokalreaktionen, evtl. fieberhafte Reaktionen mit Myalgien und Abgeschlagenheit

Tabelle 10.2 fasst die Impfbeurteilung fçr Menschen mit Epilepsie noch einmal zusammen. Tabelle 10.2. Zusammenfassung der Impfbeurteilung bei Menschen mit Epilepsie Impfung gegen z Tetanus z Diphtherie z z z z z z z z z z z z z

Beurteilung

Impfung gut vertråglich (Prokonvulsiver) Temperaturanstieg mæglich. Paracetamol als Prophylaxe Poliomyelitis Gut vertråglich Masern Keine Bedenken Hepatitis A Gut vertråglich Hepatitis B Keine Bedenken Gelbfieber Keine Bedenken Typhus Orale Impfung bevorzugen. Bei parenteraler Impfung (prokonvulsiver) Temperaturanstieg mæglich Tollwut Keine Bedenken (prå- und postexpositionell) Meningokokken-Meningitis Keine Bedenken Japanische Enzephalitis Keine ausreichende Erfahrung. Eher zurçckhaltende Indikationsstellung Frçhsommer-Meningoenzephalitis Keine ausreichende Erfahrung. Nicht kontraindiziert Cholera und enterotoxische Escherichia coli Keine Bedenken Pneumokokken Keine Bedenken Influenza Keine Bedenken

Reiseimpfungen

Internetadressen zur Reiseinformation Impfung und Malariaprophylaxe sind wesentliche Bestandteile einer sicheren Reise, soweit die Reiseziele einen solchen Schutz verlangen. Auskunft hierzu kann man sich bei Instituten oder via Internet-Homepages besorgen etwa z Bernhard-Nocht-Institut fçr Tropenmedizin (Bernhard-Nocht-Str. 74, 20359 Hamburg. Telefonische Reiseauskunft: Tel.: 0900-1234-999); www.gesundes-reisen.de z Deutsche Gesellschaft fçr Tropenmedizin und Internationale Gesundheit (www.dtg.org) z Weltgesundheitsorganisation (www.who.org) z Auswårtiges Amt, Berlin (www.auswaertiges-amt.de)

z

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11 Malariaprophylaxe z Die Malaria tropica ist eine lebensgefåhrliche Erkrankung, deshalb ist bei Reisen in Malaria-Gebiete eine regelmåûige medikamentæse Prophylaxe sinnvoll, in einigen Gebieten mit geringem Risiko kann besser ein Medikament zur eventuellen Selbsttherapie mitgefçhrt werden (sog. Stand-by-Medikation). z Bei der Malariaprophylaxe ist zu beachten, dass unter Chloroquingabe vereinzelt çber epileptische Anfålle berichtet wurde, Mefloquin eine relevante prokonvulsive Potenz hat und Doxycyclin die Halbwertszeit von enzyminduzierenden Antiepileptika herabsetzen kann. Malarone und Riamet stehen bislang nicht in einem Zusammenhang mit der Induktion epileptischer Anfålle. Bei der Beratung zur Malariaprophylaxe muss man abwågen: das Risiko, eine Malaria zu bekommen und evtl. an dieser zu versterben, gegençber dem Risiko, Nebenwirkungen durch die Prophylaxe zu erleiden. Das Malariarisiko bei Reisen nach West- oder Ostafrika liegt insgesamt etwa bei 2 bis 4% pro Monat (ohne Chemoprophylaxe). Das Risiko in Asien und in Sçdamerika ist bedeutend geringer. In Deutschland liegt die Letalitåt in den letzten Jahren um 1%. Entsprechend den Empfehlungen der Deutschen Gesellschaft fçr Tropenmedizin und Internationale Gesundheit (www.dtg.org) ist es sinnvoll, eine regelmåûige Chemoprophylaxe zu betreiben, wenn das Risiko, eine Malaria zu bekommen, in einer Region çber etwa 0,1% pro Monat liegt. Ist das Risiko, eine Malaria zu bekommen, niedriger, erleidet man håufiger schwere Nebenwirkungen als eine Malaria ± dann ist es sinnvoller, ein Medikament mitzunehmen, das bei Auftreten von Malaria-verdåchtigen Symptomen eingenommen wird (Stand-by-Therapie). Folgende Medikamente werden zur Malariaprophylaxe und zur Stand-byTherapie empfohlen (Tabelle 11.1).

z Chloroquin Chloroquin (Resochin¾) ist ein 4-Aminochinolinderivat, das gegen die Blutformen der empfindlichen Plasmodienståmme wirksam ist. Es ist zur Prophylaxe und als Stand-by-Medikament geeignet. Chloroquin-Resistenzen

Mefloquin

z

Tabelle 11.1. Dosierung von Malariamedikamenten Medikament

Prophylaxe

Therapie bzw. Stand-byMedikation

z Artemether-Lumefantrin nicht geeignet

80 mg/480 mg (4 Tabl.) initial, nach 8 h weitere 4 Tabl., dann 2-mal 4 Tabl. an Tag 2+3

z Atovaquon-Proguanil

1 Tabl. pro Tag, 1 bis 2 Tage vor bis 7 Tage nach Aufenthalt im Malariagebiet

1000 mg/400 mg (4 Tabl.) als Einmaldosis an 3 aufeinander folgenden Tagen

z Doxycyclin

100 mg pro Tag, 1 bis 2 Tage vor bis 4 Wo. nach Aufenthalt im Malariagebiet

nicht geeignet

z Mefloquin*

1 Tabl. pro Wo. 3 Tabl. initial, 2 Tabl. nach 6 bis 8 h, 1 Wo. vor bis 4 Wo. nach 1 Tabl. nach weiteren 6 bis 8 h Aufenthalt im Malariagebiet

* Bei erstmaliger Mefloquin-Prophylaxe sollte 2±3 Wochen vor Abreise begonnen werden, um die Vertråglichkeit zu çberprçfen und evtl. noch das Medikament wechseln zu kænnen

sind allerdings weltweit håufig, nur in Mittelamerika gibt es bisher keine Resistenzen. Als Nebenwirkungen treten selten kurzfristig Magenbeschwerden, Augenflimmern, Schwindel, Unruhe und Schlafstærungen auf. Am Auge sind in seltenen Fållen reversible Korneaeinlagerungen beschrieben worden (Cornea verticillata). In sehr seltenen Fållen wurden bei Dauereinnahme Netzhautschåden beobachtet.

z Mefloquin Mefloquin (Lariam¾) ist zur Prophylaxe und als Stand-by-Medikament geeignet. Mefloquin fçhrt manchmal zu Schwindel, Kopfschmerzen, leichter Benommenheit, Konzentrationsschwåche, Schlafstærungen, abnormen Tråumen, Ûbelkeit und Erbrechen. Sehr selten sind Sehstærungen, Empfindungs- und Bewegungsstærungen, depressive Verstimmung, psychotische Reaktionen. Auch çber Anstiege der Leberwerte, Exanthem und Blutbildverånderungen wurde berichtet. Mefloquin ist kontraindiziert bei Epilepsie, psychiatrischen Erkrankungen, schweren Lebererkrankungen, Alkoholoder Drogenabusus sowie Erregungsleitungsstærungen im EKG. Darçber hinaus sollte Mefloquin in Sçdostasien wegen relativ håufiger Resistenzen nicht eingesetzt werden. Mefloquin kann bei Kindern ab dem dritten Lebensmonat und ab 5 kg Kærpergewicht gegeben werden.

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z

Malariaprophylaxe

z Atovaquon/Proguanil Die fixe Kombination Atovaquon/Proguanil (Malarone¾) kann zur Prophylaxe und Therapie einschlieûlich der notfallmåûigen Selbstbehandlung von unkomplizierten Infektionen durch Plasmodium falciparum eingesetzt werden. Das Mittel ist gleichermaûen gut wirksam und vertråglich. Nebenwirkungen wie Ûbelkeit, Verdauungsstærungen und Kopfschmerzen sind leicht, temporår und eher selten. Da es bereits auf die Leberschizonten wirkt, braucht die Einnahme erst ein bis 2 Tage vor Betreten des Malariagebietes zu beginnen und kann 7 Tage nach Verlassen desselben enden. Die europåische Zulassung fçr die Prophylaxe ist bisher auf einen Aufenthalt von 28 Tagen beschrånkt, schlieût also Langzeitreisende aus. Malarone ist kontraindiziert bei schweren Leberkrankheiten und Niereninsuffizienz. Malarone kann bei Kindern ab 11 kg Kærpergewicht gegeben werden.

z Artemether/Lumefantrin Die fixe Kombination Artemether/Lumefantrin (Riamet¾) kann zur Behandlung einschlieûlich der notfallmåûigen Stand-by-Therapie von unkomplizierten Infektionen durch P. falciparum eingesetzt werden; zur Prophylaxe ist das Mittel ebensowenig geeignet wie zur Therapie der Malaria tertiana. An Nebenwirkungen wurden in erster Linie Verdauungsstærungen, Kopfschmerzen und Schwindel beobachtet. Bei Herzerkrankungen ist das Mittel kontraindiziert. Unter der Therapie mit Riamet kænnen QT-Verlångerungen induziert werden. Die europåische Zulassung ist auf Patienten beschrånkt, die mindestens 12 Jahre alt sind und mindestens 35 kg wiegen.

z Doxycyclin Doxycyclin allein ist zur Therapie nicht geeignet. Zur Prophylaxe kann es alternativ zum Mefloquin oder Atovaquon/Proguanil eingesetzt werden. Wichtige Nebenwirkungen sind die Photosensibilisierung und Vaginalmykosen. Das Monohydrat (1 H2O) scheint in Bezug auf die Magen-DarmProbleme vertråglicher zu sein als das Hyclat (HCl). Doxycyclin ist in Deutschland fçr diese Indikation nicht zugelassen. Da die gute Wirksamkeit und Vertråglichkeit durch zahlreiche Studien belegt sind, ist ein ¹offlabel-useª mæglich, der Reisende ist aber auf die Tatsache der Nichtzulassung fçr diese Indikation und den damit verbundenen Ausschluss der Produkthaftung durch den Hersteller hinzuweisen. Auf die Kontraindikationen (Kinder unter 8 Jahren, Schwangere) ist zu achten. Bei der Malariaprophylaxe von Menschen mit Epilepsie muss bedacht werden, dass einige Medikamente prokonvulsive Effekte aufweisen. Chloroquin-Behandlungen in çblichen therapeutischen Dosierungen waren vereinzelt von der Manifestation epileptischer Anfålle begleitet. Bei insgesamt 10

Malariaprophylaxe

z

Patienten, die Chloroquin in prophylaktischer Dosierung erhielten, wurde ebenfalls çber epileptische Anfålle berichtet. Darçber hinaus liegen nach Angaben der Herstellerfirma fçnf weitere Spontanberichte zu epileptischen Anfållen vor (davon in zwei Fållen in Kombination mit Mefloquin). In Anbetracht der Håufigkeit epileptischer Anfålle çberhaupt låsst sich somit nicht sicher sagen, ob Chloroquin wirklich Anfålle provoziert. Dagegen ist sicher, dass Mefloquin eine Reihe von neuropsychiatrischen Nebenwirkungen aufweist und zur Auslæsung von epileptischen Anfållen fçhren kann. Es wurden Fålle sowohl bei therapeutischer Dosierung als auch unter Prophylaxe beschrieben. Dabei scheinen Patienten mit epileptischen Anfållen in der Anamnese besonders gefåhrdet zu sein. Mefloquin sollte daher zur Malariaprophylaxe bei Menschen mit Epilepsie nicht eingesetzt werden. Dies sollte auch fçr den Einsatz von Mefloquin bei Verwandten Epilepsiekranker gelten, wenn die Øtiologie der Epilepsie idiopathisch ist. Der prokonvulsive Pathomechanismus von Mefloquin ist unklar. Bei einer Prophylaxe mit Doxycyclin ist zu beachten, dass Phenytoin, Carbamazepin und Barbiturate die Halbwertszeit von Doxycyclin herabsetzen kænnen. Mit Malarone oder Riamet wurden bisher keine prokonvulsiven Effekte beobachtet. Nach den Empfehlungen der Deutschen Gesellschaft fçr Tropenmedizin und Internationale Gesundheit (DTG) werden Regionen unterschieden, in denen eine regelmåûige Prophylaxe empfehlenswert ist (mit ¹Pª gekennzeichnet), und Regionen, in denen die Mitnahme einer Stand-by-Medikation empfohlen wird (mit ¹Tª gekennzeichnet). Fçr einige Gebiete mit einem mittleren Risiko wird bei Aufenthalten kçrzer als sieben Tage (also kçrzer als die Inkubationszeit) keine Prophylaxe fçr nætig erachtet (weil die Malaria erst nach Rçckkehr auftreten und sofort behandelt werden kann ± wenn man davon ausgehen kann, dass der Patient bei entsprechenden Symptomen seinen Arzt aufsucht). Bei Aufenthalten långer als sieben Tage sollte aber eine regelmåûige Prophylaxe durchgefçhrt werden (Sçd-Nepal, in Thailand in den Grenzprovinzen zu Myanmar und Kambodscha und in Brasilien in den abgelegenen, wenig besuchten Provinzen Amapa, RondÖnia und Roraima) (Tabelle 11.2 und Abb. 11.1). Bei den P-Regionen differenziert die DTG in Gebiete, in denen Mefloquin, Malarone oder Doxycyclin genommen werden kann (¹MPª) und in Gebiete, in denen wegen Mefloquinresistenzen nur Malarone oder Doxycyclin genommen werden soll (¹APPª). Fçr Patienten mit Epilepsie ist diese Differenzierung ohne Bedeutung, da Mefloquin immer kontraindiziert ist. Reisende mit Epilepsie sollten bei Reisen in P-Regionen grundsåtzlich eine Prophylaxe mit Malarone oder Doxycyclin durchfçhren ± die Auswahl richtet sich nach zusåtzlichen Kontraindikationen (siehe oben), Dauer des Aufenthaltes (Malarone nur fçr Aufenthalte bis 28 Tage) und eventuell nach finanziellen Gesichtspunkten (Doxycyclin ist billiger). Bei Einnahme von Phenytoin, Carbamazepin oder Barbituraten sollte Doxycyclin mit 200 mg pro Tag dosiert werden (statt 100 mg pro Tag).

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z

Abb. 11.1. Empfehlungen zur Malariaprophylaxe (mit freundlicher Genehmigung der Deutschen Gesellschaft fçr Tropenmedizin und Internationale Gesundheit, DTG)

114 Malariaprophylaxe

Malariaprophylaxe

z

Tabelle 11.2. Lånderliste der Deutschen Gesellschaft fçr Tropenmedizin und Internationale Gesundheit, DTG, zur Malariaprophylaxe Land

Risikoeinschåtzung/Risikogebiete/ Malariaerreger

JahresEmpfohlene zeitliche Medikation Gefåhrdung

z Øgypten

Minimales Risiko in der Oase El FaiyÞm (keine Fålle seit 1998) P. vivax und P. falciparum

Juni±Okt.

keine

z Øquatorialguinea

Hohes Risiko im ganzen Land P. falciparum > 85%

ganzjåhrig

P

z Øthiopien

Hohes Risiko im ganzen Land unter 2200 m Hæhe Malariafrei: Addis Abeba P. falciparum > 85%

ganzjåhrig

P

z Afghanistan

Ganzes Land unter 2000 m Hæhe, auch in Kabul P. falciparum ca. 2%, nach Sçden zunehmend, regional > 10%

Mai±Nov.

T

z Algerien

Minimales Risiko in Ihrir (Department Illizi) P. vivax 100%

Mårz±Okt.

keine

z Angola

Hohes Risiko im ganzen Land inklusive der Stådte P. falciparum 90%

ganzjåhrig

P

z Argentinien

Minimales Risiko an der Grenze zu Bolivien und Paraguay P. vivax 100%

Okt.±Mai

keine

z Armenien

Geringes, selten mittleres Risiko sçdlich von Yerevan (Ararat-Tal und Masis-Distrikt) Minimales Risiko: Rest des Landes, einschlieûlich Touristengebiete P. vivax 100%

Juni±Okt.

keine

Juni±Sept.

keine

z Aserbaidschan Minimales Risiko in den Grenzgebieten zum Iran und zu Georgien im Nordwesten, in der Khachmas-Region im Nordosten sowie in der Umgebung von Baku (nicht im Stadtgebiet) Malariafrei: alle çbrigen Landesteile P. vivax 100%

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z

Malariaprophylaxe

Tabelle 11.2 (Fortsetzung) Land

Risikoeinschåtzung/Risikogebiete/ Malariaerreger

Empfohlene Jahreszeitliche Medikation Gefåhrdung

z Bangladesh

Mittleres Risiko in der Chittagongregion in den æstlichen Grenzgebieten zu Myanmar und Indien sowie zu den nordæstlichen Grenzgebieten zu Indien (Meghalaya), Risiko in den çbrigen Landesteilen Malariafrei: Dhaka-City P. falciparum 45%, nach Osten zunehmend

ganzjåhrig

T

z Belize

Risiko im ganzen Land v. a. in den Distrikten Cayo und Toledo Geringes Risiko: Belize P. falciparum 15%

ganzjåhrig

CT

z Benin

Hohes Risiko im ganzen Land inkl. Stådte P. falciparum > 85%

ganzjåhrig

P

z Bhutan

Risiko im Sçden des Landes unter 2000 m Hæhe P. falciparum 45%

ganzjåhrig

T

z Burma

(s. Myanmar)

z Bolivien

Risiko im ganzen Land unter 2500 m Hæhe ganzjåhrig Malariafrei: Stådte, Provinz Oruro und Potosi im Sçdwesten P. falciparum 20% nur in den nærdlichen Provinzen Pando und Beni, speziell in Guayaramerin, Riberalta und Puerto Rico

T

z Botsuana

Hohes Risiko Boteti, Chobe, Kasane, Ngamiland, Okavango, Tutume Distrikte Risiko: Boteti, Chobe, Kasane, Ngamiland, Okavango, Tutume Distrikte Malariafrei: sçdliche Hålfte des Landes P. falciparum > 90%

Nov.±Juni

P

Juli±Okt.

T

z Brasilien

Hohes Risiko in den Provinzen Amapa, RondoÃnia, Roraima ± bei Aufenthalt in den o. g. Gebieten > 7 d ganzjåhrig ± bei Aufenthalt in den o. g. Gebieten £ 7 d Risiko in den çbrigen Gebieten < 900 m ganzjåhrig Malariafrei: Ostkçste inkl. Fortaleza, Iguaœu ganzjåhrig und Stådte (auûer im Amazonasbecken) P. falciparum * 25% (hæher in neuen Bergbau-, Minen- und Holzabbaugebieten)

P T T

Malariaprophylaxe

Tabelle 11.2 (Fortsetzung) Land

Risikoeinschåtzung/Risikogebiete/ Malariaerreger

Empfohlene Jahreszeitliche Medikation Gefåhrdung

z Burkina Faso

Hohes Risiko im ganzen Land inklusive Stådte P. falciparum > 85%

ganzjåhrig

P

z Burundi

Hohes Risiko im ganzen Land inklusive Stådte P. falciparum > 85%

ganzjåhrig

P

z China

Risiko in entfernten låndlichen Gebieten < 1500 m: Sçdlich des 258 N in den Provinzen Hainan, Yunnan, Guangxi, Guangdong, Fujian, Guizhou Vom 25±338 N in den Provinzen Yunnan, Guangxi, Guangdong, Hunan, Fujian, Guizhou, Jiangxi, Sichuan, Xizang (nur Zangbo-Tal im åuûersten Sçdosten), Hubei, Anhui, Jiangsu Nærdlich des 338 N in den Provinzen Anhui, Jiangsu, Shandong Sehr geringes Risiko im Norden von Hongkong und in einzelnen låndlichen Gebieten Kein Risiko in den anderen Provinzen und in den Groûstådten P. falciparum nur in Hainan und Yunnan sonst fast ausschlieûlich P. vivax

Jan.±Dez.

T

Mai±Dez.

T

Juli±Nov.

T

ganzjåhrig

keine

z Costa Rica

Risiko in låndlichen Gebieten im Norden in den Kantonen Matina, Talamanca (Provinz LimÕn) und Los Chiles (Provinz Alajuela) Sehr geringes Risiko in den låndlichen Gebieten der çbrigen Landesteile Malariafrei: San Jos, zentrales Hochland P. falciparum < 1%

ganzjåhrig

CT

z Dschibuti

Hohes Risiko im ganzen Land inklusive Stådte P. falciparum > 85%

ganzjåhrig

P

z Dominikanische Republik

Geringes Risiko im ganzen Land, v. a. im Westen

ganzjåhrig

CT

P. falciparum 100%

z

117

118

z

Malariaprophylaxe

Tabelle 11.2 (Fortsetzung) Land

Risikoeinschåtzung/Risikogebiete/ Malariaerreger

Empfohlene Jahreszeitliche Medikation Gefåhrdung

z Ekuador

Risiko im ganzen Land < 1500 m Malariafrei: Hochland, Quito, Guayaquil, Galapagos P. falciparum 23%

ganzjåhrig

T

z Elfenbeinkçste Hohes Risiko im ganzen Land inklusive Stådte P. falciparum * 90%

ganzjåhrig

P

z El Salvador

Risiko in Santa Ana, an der Grenze zu Guatemala P. falciparum < 1%

ganzjåhrig

CT

z Eritrea

Hohes Risiko im ganzen Land < 2200 m inklusive Stådte Malariafrei: Stadtgebiet von Asmara P. falciparum > 85%

ganzjåhrig

P

z FranzæsischGuayana

Risiko im ganzen Land P. falciparum 70%

ganzjåhrig

T

z Gabun

Hohes Risiko im ganzen Land inklusive Stådte P. falciparum 95%

ganzjåhrig

P

z Gambia

Hohes Risiko im ganzen Land inklusive Stådte P. falciparum > 85%

ganzjåhrig

P

z Georgien

Minimales Risiko im Sçdosten P. vivax 100%

Juli±Okt.

keine

z Ghana

Hohes Risiko im ganzen Land inklusive Stådte P. falciparum > 85%

ganzjåhrig

P

z Guatemala

Risiko im ganzen Land < 1500 m Malariafrei: Guatemala City P. falciparum 5%

ganzjåhrig

CT

z Guinea

Hohes Risiko im ganzen Land inklusive Stådte P. falciparum > 90%

ganzjåhrig

P

z Guinea-Bissau Hohes Risiko im ganzen Land inklusive Stådte P. falciparum 90%

ganzjåhrig

P

Malariaprophylaxe

Tabelle 11.2 (Fortsetzung) Land

Risikoeinschåtzung/Risikogebiete/ Malariaerreger

Empfohlene Jahreszeitliche Medikation Gefåhrdung

z Guyana

Risiko im ganzen Land Malariafrei: Georgetown, New Amsterdam P. falciparum 48%

ganzjåhrig

T

z Haiti

Risiko im ganzen Land unter 300 m Malariafrei: Port-au-Prince P. falciparum 100%

ganzjåhrig

CT

z Honduras

Risiko im ganzen Land < 1500 m inklusive Inseln Malariafrei: Tegucigalpa P. falciparum 3%

ganzjåhrig

CT

z Hongkong

(s. China)

z Indien

Mittleres Risiko im ganzen Land nærdlich ganzjåhrig der Linie Madras-Goa in Hæhenlagen unter 2000 m, inkl. Madras und andere Groûstådte, exkl. Goa Geringes Risiko in den Groûstådten Malariafrei: Hæhenlagen çber 2000 m von Himachal Pradesh, Jammu und Kaschmir, Sikkim, Arunchal Pradesh und die Lakkadiven P. falciparum 40±50%

z Indonesien

Hohes Risiko in Irian Jaya sowie auf allen Inseln æstlich von Bali, einschlieûlich Lombok und Flores ± bei Aufenthalt in den o. g. Gebieten > 7 ganzjåhrig ± bei Aufenthalt in den o. g. Gebieten £ 7 d ganzjåhrig und in den çbrigen Gebieten Malariafrei: Groûe Stådte und die Touristenzentren von Java und Bali P. falciparum > 65%

z Irak

Risiko im Norden in Gebieten < 1500 m Hæhe (Duhok, Erbil, Ninawa, Sulaimaniya Ta'mim) und im Sçden in der Provinz Basrah P. falciparum £ 1%

Mai±Nov.

T

P T

CT

z

119

120

z

Malariaprophylaxe

Tabelle 11.2 (Fortsetzung) Empfohlene Jahreszeitliche Medikation Gefåhrdung

Land

Risikoeinschåtzung/Risikogebiete/ Malariaerreger

z Iran

Risiko im Sçdosten in låndlichen Gebieten Mårz±Nov. der Provinzen Sistan-Baluchestan, Hormozgan und in Kerman (tropischer Teil) P. falciparum > 40% Minimales Risiko im Tiefland nærdlich Mårz±Nov. des Zagrosgebirges sowie in west- und sçdwestlichen Gebieten P. vivax 100%

T

z Jemen

Risiko im ganzen Land < 2000 m, auf Sokotra hoch Malariafrei: Sana'a P. falciparum > 90%

T

z Kambodscha

Hohes Risiko im Westen im Grenzgebiet zu Thailand (in Hæhe der Trat-Provinz) ± bei Aufenthalt in den o. g. Gebieten > 7 d ganzjåhrig ± bei Aufenthalt in den o. g. Gebieten £ 7 d ganzjåhrig Risiko in den çbrigen Gebieten ganzjåhrig (auch Angkor Wat) Malariafrei: Pnomh Penh P. falciparum 90%

ganzjåhrig

keine

APP/DP* APT/ALT APT/ALT

z Kamerun

Hohes Risiko im ganzen Land inklusive Stådte P. falciparum > 85%

ganzjåhrig

P

z Kap Verde

Minimales Risiko auf der Insel Sao Tiago Malariafrei: Ûbrige Inseln

Sept.±Nov.

keine

z Kenia

Hohes Risiko im ganzen Land < 2500 m ganzjåhrig inklusive Stådte Geringes Risiko in Nairobi und im Hochland çber 2500 m P. falciparum > 85%

z Kirgistan

Minimales Risiko in sçdl. und westl. Teilen des Landes, v. a. in Batken, Osh und Zhele-Abadskaya an der Grenze von Tadschikistan und Usbekistan P. vivax 100%

Juni±Sept.

P

keine

Malariaprophylaxe

Tabelle 11.2 (Fortsetzung) Land

Risikoeinschåtzung/Risikogebiete/ Malariaerreger

Empfohlene Jahreszeitliche Medikation Gefåhrdung

z Kolumbien

Risiko im ganzen Land < 800 m, v. a. låndliche Gebiete Malariafrei: Bogota, Inseln San Andres & Providencia P. falciparum 45%

ganzjåhrig

T

z Komoren

Hohes Risiko im ganzen Land inklusive Stådte P. falciparum > 85%

ganzjåhrig

P

z Kongo, Republik

Hohes Risiko im ganzen Land inklusive Stådte P. falciparum > 90%

ganzjåhrig

P

z Kongo, Dem. Rep. (Zaire)

Hohes Risiko im ganzen Land inklusive Stådte P. falciparum > 90%

ganzjåhrig

P

z Korea, Nord-

Minimales Risiko an der innerkoreanischen Grenze P. vivax 100%

Juni±Sept.

keine

z Korea, Sçd-

Minimales Risiko an der innerkoreanischen Grenze P. vivax 100%

Juni±Sept.

keine

z Laos

Risiko im ganzen Land Malariafrei: Vientiane P. falciparum > 95%

ganzjåhrig

APT/ALT

z Liberia

Hohes Risiko im ganzen Land inklusive Stådte P. falciparum 90%

ganzjåhrig

P

z Madagaskar

Hohes Risiko im ganzen Land inklusive Stådte P. falciparum > 85%

ganzjåhrig

P

z Malawi

Hohes Risiko im ganzen Land inklusive Stådte P. falciparum > 90%

ganzjåhrig

P

z Malaysia

Risiko in Sabah, geringer in West-Malaysia und Sarawak Malariafrei: Stådte und Kçsten P. falciparum 65%

ganzjåhrig

T

z

121

122

z

Malariaprophylaxe

Tabelle 11.2 (Fortsetzung) Land

Risikoeinschåtzung/Risikogebiete/ Malariaerreger

Empfohlene Jahreszeitliche Medikation Gefåhrdung

z Mali

Hohes Risiko im ganzen Land inklusive Stådte P. falciparum > 85%

ganzjåhrig

P

z Marokko

Minimales Risiko in der Provinz Chefchaouen keine Fålle seit 2000 P. vivax 100%

Mai±Okt.

keine

z Mauretanien

Hohes Risiko im ganzen Land auûer im Norden Hohes Risiko in Adrar und Inchiri Malariafrei: nærdlich 208 N P. falciparum > 85%

ganzjåhrig

P

Juli±Okt.

P

z Mauritius

Minimales Risiko in einzelnen låndl. Gebieten Malariafrei: Insel Rodriguez P. vivax 100%

ganzjåhrig

keine

z Mayotte

Hohes Risiko im ganzen Land inklusive Stådte P. falciparum > 85%

ganzjåhrig

P

z Mexiko

Risiko in låndlichen, selten besuchten Gebieten in den Tålern < 1000 m von Zentralmexiko, Cancun, sçdæstl. Staaten, Pazifikkçste sçdlich von Guaymas, Golfkçste westlich von Veracruz Malariafrei: Groûe Stådte, Norden, Baja California, Yucatan P. falciparum < 1%

ganzjåhrig

CT

z Mosambik

Hohes Risiko im ganzen Land inklusive Stådte P. falciparum 95%

ganzjåhrig

P

z Myanmar (Burma)

Hohes Risiko im Karenstaat (Grenzgebiet zu Thailand gegençber der Tak-Provinz) ± bei Aufenthalt in den o. g. Gebieten > 7 d ganzjåhrig ± bei Aufenthalt in den o. g. Gebieten £ 7 d ganzjåhrig Risiko in den çbrigen Gebieten unter Mårz±Dez. 1000 m Hæhe

APP/DP* APT/ALT APT/ALT

Malariaprophylaxe

Tabelle 11.2 (Fortsetzung) Land

Risikoeinschåtzung/Risikogebiete/ Malariaerreger

Empfohlene Jahreszeitliche Medikation Gefåhrdung

Malariafrei: City von Yangon und Mandalay P. falciparum > 85% z Namibia

Hohes Risiko im Cubango-Tal, Kunene-Tal ganzjåhrig sowie im Caprivi Streifen Hohes Risiko in den çbrigen nærdl. Nov.±Juni Regionen, auch in der Etosha-Pfanne, Otjozondjupa, Omaheke Risiko in den çbrigen nærdlichen Regionen, Juli±Okt. auch in der Etosha-Pfanne, Otjozondjupa, Omaheke Malariafrei: Stådte und Sçd-Namibia P. falciparum 85%

P P T

z Nepal

Mittleres Risiko (besonders in der Regenzeit) ganzjåhrig im Sçden in låndlichen Gebieten des Terai (Bara, Dhanukha, Kapilvastu, Mahotari, Parsa, Rautahat, Rupendehi und Sarlahi), v. a. an der Grenze zu Indien z. B. im Royal Chitwan Park Malariafrei: Kathmandu, Nord-Nepal P. falciparum > 10%

T

z Nicaragua

Risiko im ganzen Land Malariafrei: Managua P. falciparum 10%

ganzjåhrig

CT

z Niger

Hohes Risiko im ganzen Land inklusive Stådte P. falciparum > 85%

ganzjåhrig

P

z Nigeria

Hohes Risiko im ganzen Land inklusive Stådte P. falciparum > 85%

ganzjåhrig

P

z Oman

Minimales Risiko in abgelegenen Gebieten der Provinz Musandam (N), seit 2001 keine Fålle

ganzjåhrig

keine

z Pakistan

Risiko im ganzen Land in Hæhenlagen < 2000 m P. falciparum > 45%

ganzjåhrig

T

z

123

124

z

Malariaprophylaxe

Tabelle 11.2 (Fortsetzung) Land

Risikoeinschåtzung/Risikogebiete/ Malariaerreger

Empfohlene Jahreszeitliche Medikation Gefåhrdung

z Panama

Risiko in den Provinzen Bocas del Toro im Westen, Darin und San Blas (Festland) im Osten Malariafrei: Stadtgebiete und Panama-Kanalzone P. falciparum > 10%

ganzjåhrig

T

z PapuaNeuguinea

Hohes Risiko im ganzen Land in Hæhenlagen unter 1800 m, am hæchsten im nærdlichen Ost-Sepik P. falciparum > 80%

ganzjåhrig

P

z Paraguay

Geringes Risiko in Gebieten der Grenzprovinzen: Canendiyu, Alto Parana, Caaguazu; minimal in den restlichen Grenzgebieten zu Brasilien und Bolivien Malariafrei: Rest des Landes, Stådte, Iguaœu-Fålle P. falciparum < 5%

Okt.±Mai

CT

z Peru

Risiko im ganzen Land, hæher in den Grenzregionen zu Ekuador, Kolumbien, Brasilien und Bolivien, v. a. Dept. Loreto und Ucayali Malariafrei: Lima und Anden-Hochland P. falciparum 22%

ganzjåhrig

T

z Philippinen

Risiko im ganzen Land in Gebieten < 600 m Hæhe, hæher in Ost Mindanao, Sulu Archipel, Palawan, Mindoro, Nordund Ost-Luzon Malariafrei: Manila City und Groûstådte, Aklan, Bilaran, Bohol, Camiguin, Capiz, Catanduanes, Cebu, Guimaras, Iliolo, Masbate, Northern Samar, Sequijor P. falciparum 75%

ganzjåhrig

T

z Ruanda

Hohes Risiko im ganzen Land inklusive Stådte P. falciparum 90%

ganzjåhrig

P

z Salomonen

Hohes Risiko auf den meisten Inseln P. falciparum > 60%

ganzjåhrig

P

Malariaprophylaxe

Tabelle 11.2 (Fortsetzung) Land

Risikoeinschåtzung/Risikogebiete/ Malariaerreger

Empfohlene Jahreszeitliche Medikation Gefåhrdung

z Sambia

Hohes Risiko im ganzen Land inkl. Stådte, v. a. im Sçden (Zambezi-Tal, Kariba-See, Viktoria Fålle) P. falciparum 90%

ganzjåhrig

P

z Sao Tom u. Principe

Hohes Risiko im ganzen Land inklusive Stådte P. falciparum 85%

ganzjåhrig

P

z Saudi-Arabien Risiko in låndlichen Gebieten der Sçdwest-Provinzen Malariafrei: Jeddah, Mekka, Medina, TaÒf P. falciparum > 85%

ganzjåhrig

T

z Senegal

Hohes Risiko im ganzen Land inklusive Stådte P. falciparum > 85%

ganzjåhrig

P

z Sierra Leone

Hohes Risiko im ganzen Land inklusive Stådte P. falciparum > 85%

ganzjåhrig

P

z Simbabwe

Hohes Risiko im Norden (Viktoriafålle, Zambesi-Tal) Hohes Risiko im ganzen Land in Hæhenlagen unter 1200 m Risiko im ganzen Land in Hæhenlagen < 1200 m Minimales Risiko: Harare, Bulawayo, çbrige Gebiete P. falciparum 97%

ganzjåhrig

P

Nov.±Juni

P

Juli±Okt.

T

ganzjåhrig

T

z Somalia

Hohes Risiko im ganzen Land inklusive Stådte P. falciparum > 85%

ganzjåhrig

P

z Sri Lanka

Risiko im ganzen Land, vorwiegend im NW ganzjåhrig Malariafrei: die Distrikte Colombo, Kalutara, Galle und Nuwara Eliya P. falciparum 13%

T

z

125

126

z

Malariaprophylaxe

Tabelle 11.2 (Fortsetzung) Land

Risikoeinschåtzung/Risikogebiete/ Malariaerreger

Empfohlene Jahreszeitliche Medikation Gefåhrdung

z Sudan

Hohes Risiko im ganzen Land inkl. Stådte v. a. im Niltal sçdlich des Nasser Sees, in der Zentralregion und im Sçden Malariafrei: nærdliches Drittel des Landes, Karthoum, Port Sudan, Kçste des Roten Meeres gegen Sçden bis 150 km vor der Grenze zu Eritrea P. falciparum > 85%

ganzjåhrig

P

z Sçdafrika

Hohes Risiko im Osten der Mpumalanga Provinz (inkl. Krçger- und benachbarte Parks), in der Northern Province, im Nordosten von KwaZulu-Natal Risiko in den o. g. Provinzen Sehr geringes Risiko im çbrigen Norden: im Osten von KwaZulu-Natal bis zum Tugela-Fluss und im Nordwesten bis Swartwater Malariafrei: çbrige Gebiete P. falciparum > 90%

Sep.±Juni

P

Juli±Aug. ganzjåhrig

T T

z Surinam

Risiko im ganzen Land, hæher in den sçdl. Landesteilen, geringer in Paramaribo und an der Kçste P. falciparum 76%

ganzjåhrig

T

z Swaziland

Hohes Risiko in den Tiefebenen im Osten Risiko in den Tiefebenen im Osten (Trockenzeit) P. falciparum 99%

Sept.±Juni Juli±Aug.

P T

z Syrien

Minimales Risiko im nærdlichen Grenzgebiet P. vivax 100%

Mai±Okt.

keine

z Tadschikistan

Minimales Risiko, vorwiegend im Sçdwesten Juni±Okt. P. falciparum < 10%

keine

z Tansania

Hohes Risiko im ganzen Land inklusive Stådte P. falciparum > 85%

P

ganzjåhrig

Malariaprophylaxe

Tabelle 11.2 (Fortsetzung) Empfohlene Jahreszeitliche Medikation Gefåhrdung

Land

Risikoeinschåtzung/Risikogebiete/ Malariaerreger

z Thailand

Hohes Risiko in den Grenzgebieten im Nordwesten zu Myanmar (Tak) und im Sçdosten zu Kambodscha (Trat) ± bei Aufenthalt in den o. g. Gebieten ganzjåhrig >7 d ± bei Aufenthalt in den o. g. Gebieten ganzjåhrig £7 d ganzjåhrig Risiko in den çbrigen Gebieten, inkl. Touristengebiete im Goldenen Dreieck, Kçsten, Khao Sok National Park und auf einigen Inseln z. B. Ko Chang und Ko Mak vor Trat Malariafrei: Bangkok, Chanthaburi, Chiang Mai, Chiang Rai, Pattaya, Phuket, Ko Samui P. falciparum > 55%

APP/DP* APT/ALT APT/ALT

z Timor-Leste

Hohes Risiko im ganzen Land P. falciparum > 85%

ganzjåhrig

P

z Togo

Hohes Risiko im ganzen Land inklusive Stådte P. falciparum > 85%

ganzjåhrig

P

z Turkmenistan Minimales Risiko im Sçdosten, v. a. Mary-Distrikt P. vivax 100%

Juni±Okt.

keine

z Tschad

Hohes Risiko im ganzen Land inklusive Stådte P. falciparum > 85%

ganzjåhrig

P

z Tçrkei

Minimales Risiko im Sçdosten Kein Risiko in Touristenzentren im W und SW P. vivax 100%

Mai±Okt.

keine

z Uganda

Hohes Risiko im ganzen Land inklusive Stådte P. falciparum > 85%

ganzjåhrig

P

z Usbekistan

Minimales Risiko, sporadische Fålle in den Grenzgebieten zu Kirgistan, Afghanistan, Tadschikistan, Turkmenistan P. vivax 100%

Juni±Okt.

keine

z

127

128

z

Malariaprophylaxe

Tabelle 11.2 (Fortsetzung) Empfohlene Jahreszeitliche Medikation Gefåhrdung

Land

Risikoeinschåtzung/Risikogebiete/ Malariaerreger

z Vanuatu

ganzjåhrig Mittleres Risiko auf den meisten Inseln, geringeres in den Stådten Luganville, Port Vila und den Inseln Futuna, Aneityum, Aniwa und Tongoa P. falciparum > 60%

T

z Venezuela

Risiko in sçdlichen und æstlichen Provinzen ganzjåhrig Malariafrei: Stådte, Zentral- und Westkçste, Isla Margarita P. falciparum > 25%

T

z Vietnam

ganzjåhrig Risiko im ganzen Land < 1500 m, hæheres Risiko in den drei zentralen Hochlandprovinzen Dak Lak, Gia Lai und Kon Tum und in den drei Sçdprovinzen Ca Mau, Bac Lieu und Tay Ninh Malariafrei: groûe Stadtzentren, Delta des Roten Flusses, Kçste nærdlich von Nha Trang P. falciparum > 70%

APT/ALT

z Zentralafrikan. Hohes Risiko im ganzen Land Republik inklusive Stådte P. falciparum > 85%

ganzjåhrig

P

Chemoprophylaxe (P steht jeweils fçr Prophylaxe): P Prophylaxe mit Mefloquin (Lariam¾), alternativ Atovaquon/Proguanil (Malarone¾) oder Doxycyclin (Monohydrat-Pråparate) in Hochrisikogebieten, wo çberwiegend Mefloquin-sensible P. falciparum-Ståmme vorkommen: Afrika sçdlich der Sahara, Papua Neu Guinea, Salomonen, Indonesien æstlich von Bali, Brasilien (nur in RondÖnia, Roraima, Amap—). APP/DP* Prophylaxe mit Atovaquon/Proguanil (Malarone¾) oder Doxycyclin (Monohydrat-Pråparate) in Gebieten mit Mefloquinresistenten P. falciparum-Ståmmen: Thailand: Trat, Tak sowie Extremreisen in thailåndischen Grenzgebieten zu Myanmar, Laos, Kambodscha sowie generell fçr Last-minute-Reisende. Notfallbehandlung (T steht jeweils fçr Stand-by-Therapie): CT Notfalltherapie mit Chloroquin (Resochin¾ u. a.) nur in Gebieten in Zentralamerika (auûer Panama), wo keine Chloroquin-resistenten P. falciparum-Ståmme vorkommen. T Notfalltherapie mit Mefloquin (Lariam¾) oder alternativ Atovaquon/Proguanil (Malarone¾) oder alternativ Artemether/ Lumefantrin (Riamet¾) in Gebieten mit mittlerem oder geringem Malariarisiko, wo çberwiegend Mefloquinsensible P. falciparum-Ståmme vorkommen und Mefloquin oder Atovaquon/Proguanil zuvor nicht bereits als Prophylaxe genommen wurden. APT/ALT Notfalltherapie mit Atovaquon/Proguanil (Malarone¾) oder mit Artemether/Lumefantrin (Riamet¾) in Gebieten mit bekannter Mefloquin-Resistenz von P. falciparum-Ståmmen: Myanmar, Thailand, Laos, Kambodscha, Vietnam * Doxycyclin ist in Deutschland fçr das Anwendungsgebiet Malaria formal nicht zugelassen, obwohl es von der WHO und von anderen Låndern (z. B. USA, Australien) zur Prophylaxe empfohlen wird. Da die gute Wirksamkeit und Vertråglichkeit des Mittels durch zahlreiche Studien belegt wird, ist ein ¹off-label-useª prinzipiell mæglich, vor allem, wenn hierfçr Grçnde vorliegen (z. B. Unvertråglichkeit oder Kontraindikationen anderer Mittel). In jedem Fall ist der Reisende auf die Tatsache der Nichtzulassung fçr diese Indikation und dem damit verbundenen Ausschluss der Produkthaftung durch den Hersteller hinzuweisen

Malariaprophylaxe

z

Bei den T-Regionen differenziert die DTG in Gebiete noch ohne Chloroquin-Resistenzen (¹CTª), in Gebiete, in denen Mefloquin oder Malarone oder Riamet eingesetzt wird (¹MTª) und in Gebiete, in denen wegen Mefloquinresistenzen nur Malarone oder Riamet zum Einsatz kommen (¹APTª). Fçr Patienten mit Epilepsie ist diese Differenzierung wiederum ohne Bedeutung, da man mit einer Chloroquin-Therapie zumindest zurçckhaltend sein sollte und da Mefloquin sowieso kontraindiziert ist. Reisende mit Epilepsie sollten also bei Reisen in T-Regionen immer Malarone oder Riamet als Notfallmedikament mitfçhren. Grundsåtzlich ist im Zweifelsfall eher zur Prophylaxe als zur Stand-byTherapie zu raten, da eine Malaria bei Patienten mit Epilepsie mæglicherweise eher zu epileptischen Anfållen fçhrt. Zusåtzlich zur Chemoprophylaxe sollte immer auf eine Expositionsprophylaxe geachtet werden. Die konsequente Anwendung der Maûnahmen zur Vermeidung von Insektenstichen kann das Risiko einer Malaria, aber auch anderer durch Insekten çbertragener Erkrankungen (z. B. Dengue-Fieber) erheblich verringern: z Anwendung von Moskitonetzen z Einreiben unbedeckter Hautstellen mit Mçcken abweisenden Mitteln (Repellents mit den Wirkstoffen DEET (z. B. No-Bite¾) oder Bayrepel (z. B. Autan¾)) z Tragen von hautbedeckender, heller Kleidung z Aufenthalt in mçckensicheren Råumen (Klimaanlage, Fliegengitter). Die zusåtzliche Verwendung von Insektenvertilgungsmitteln (Insektiziden) in Aerosolen, Verdampfern, Råucherspiralen (¹mosquito coilsª) u. å. sowie zur Imprågnierung von Moskitonetzen bietet einen zusåtzlichen Schutz.

129

130

z

Malariaprophylaxe

z Checkliste fçr die Malariaberatung 1. Aufklårung des Reisenden çber das Malariarisiko 2. Schwangeren Frauen und Kindern unter fçnf Jahren ist vom Aufenthalt in Malariagebieten abzuraten 3. Informationen çber Maûnahmen zur Vermeidung von Insektenstichen 4. Warnung, dass Malaria trotz Chemoprophylaxe auftreten kann 5. Information çber die Symptome einer Malaria und die Notwendigkeit, bei Auftreten dieser Symptome einen Arzt aufzusuchen; Hinweis auf die Lebensgefahr bei verzægerter Diagnostik und Therapie 6. Frage nach vorbestehenden Krankheiten, regelmåûiger Medikamenteneinnahme, Allergien und nach bestehender Schwangerschaft 7. Frage nach geplanten Aktivitåten wåhrend der Reise, z. B. Tauchen und Bergsteigen 8. Aufklårung çber die regelmåûige Einnahme der verordneten Medikamente zur Vorbeugung bzw. zur notfallmåûigen Selbsttherapie 9. Hinweis auf die Notwendigkeit der Fortsetzung der Chemoprophylaxe nach Verlassen des Malariagebietes 10. Aufklårung çber die Nebenwirkungen der verordneten Medikamente 11. Hinweis darauf, dass bei Malaria oder Malariaverdacht wåhrend der Reise ein Arzt nach Rçckkehr aufgesucht werden sollte 12. Mitgabe von schriftlichem Informationsmaterial zum Verbleib bei dem Reisenden 13. Empfehlung an den Reisenden, wegen des oft unkalkulierbaren Wirkstoffgehaltes, keine Malariamedikamente im Ausland zu kaufen.

12 Sport z Viele Sportarten sind fçr Menschen mit Epilepsie mæglich. z Wassersportarten bergen ein hohes Unfallrisiko. z Sport sollte generell unterstçtzt werden, um die allgemeine Gesundheit und das Selbstwertgefçhl zu steigern. Der positive Effekt kærperlicher Fitness auf die allgemeine Gesundheit wird generell betont, und die Ausçbung von Sport fçllt wichtige Bereiche des modernen Lebens. Sport ist ein relevanter Faktor zum Erhalt der geistigen und kærperlichen Gesundheit, insbesondere in Hinsicht auf die Prophylaxe von Adipositas, Herzerkrankungen, Diabetes mellitus und Bluthochdruck (Porier u. Despres 2001; Howard et al. 2004). Sport verbessert Selbstwertgefçhl und Stimmung und baut Stress und Angst ab (Eriksen et al. 1994). Gut trainierte Menschen scheinen auch psychischen Stress besser zu tolerieren als kærperlich inaktive Menschen (Nakken 1999). Die positive Wirkung des Sports ist gerade auch fçr Menschen mit chronischen Erkrankungen von Relevanz. Im Falle der Erkrankung an Epilepsie limitiert allerdings die Gefåhrdung durch Anfålle das Ausçben bestimmter Sportarten, insbesondere den Wassersport. Insgesamt scheint die allgemeine Unfallrate beim Sport bei Menschen mit Epilepsie jedoch nicht erhæht zu sein (Holzgraefe 2003) (Tabelle 12.1). Bei aufsichtspflichtigen Personen haftet die Aufsichtsperson fçr Schåden durch einen Anfall beim Sport, wenn der Betroffene aufsichtspflichtig ist (etwa Kinder oder Erwachsene mit geistiger Behinderung und Epilepsie) (Steinmeyer u. Thorbecke 2003). Verunsichert durch die Gefåhrdung durch Anfålle bei kærperlicher Aktivitåt oder aufgrund vermeintlicher Induktion epileptischer Anfålle durch sportliche Aktivitåt verhalten sich erkrankte Menschen nicht selten passiv und finden nicht immer beratende Unterstçtzung durch ihren behandelnden Arzt (Albrecht 1986; Dubow u. Kelly 2003; Howard et al. 2004; Roth et al. 1994). Angst vor mæglichen Verletzungen bei Anfållen wåhrend des Sports (Denio et al. 1989), Ûberbehçtung der Epilepsiekranken durch Angehærige (Dubow u. Kelly 2003; Nakken et al. 1990) oder ein generelles Verbot von Sport fçr Epilepsiekranke (Thorbecke 1988) sind auch heutzutage durchaus keine ungewæhnlichen Aspekte der Beratungssituation.

132

z

Sport

Tabelle 12.1. Studienergebnisse und Stellungnahmen zum Thema Sport und Epilepsie Quelle

Studienergebnis/Stellungnahme zur sportlichen Betåtigung von Menschen mit Epilepsie

Denio et al. 1989

Mehr als die Hålfte (36) von 66 befragten Epilepsiekranken çbten keinen Sport aus

Bjærholt et al. 1990

Die kærperliche Betåtigung lag bei 44 norwegischen Epilepsiekranken mehr als 50% unter derjenigen in der Allgemeinbevælkerung. Die meisten Erkrankten vermieden Mannschaftssport oder andere Gruppenaktivitåten. Fast 80% der Befragten bedauerten diesen Zustand

Ritter und Buller 1993

Von 104 Epilepsiekranken trieben 41% regelmåûig Sport

Steinhoff et al. 1996

Beim Vergleich zwischen 136 Epilepsiekranken und 145 Gesunden wurde deutlich, dass viele Epilepsiekranke sich nur selten oder nie sportlich betåtigen. Trotz einer grundsåtzlich positiven Einstellung gegençber Sport und kærperlicher Aktivitåt war die physische Fitness der Epilepsiekranken signifikant schlechter als in der Kontrollgruppe, offenbar durch hæheren Body-Mass-Index, reduzierte Ausdauerleistung, Muskelkraft und -dehnbarkeit

Donker et al. 1997

39 Epilepsiekranke waren weniger kærperlich aktiv als 13 Gesunde (16% vs 39%)

Nakken 1999

41 von 204 (20%) Epilepsiekranken trieben keinen Sport, signifikant mehr als Personen einer Vergleichsgruppe in Norwegen (20% vs 13%). 80% der Epilepsiekranken waren allerdings åhnlich aktiv wie gesunde Personen

REST-1 Group 2000

29% von 706 Epilepsiekranken waren kærperlich aktiv. Im Vergleich dazu trieben 41% von 662 Menschen in einer Kontrollgruppe Sport

Arida et al. 2003

51 von 100 Epilepsiekranken waren sportlich aktiv, viele allerdings nicht regelmåûig.

Howard et al. 2004

Menschen mit Epilepsie haben aufgrund ihres Mangels an Aktivitåt ein noch græûeres Risiko fçr Fettleibigkeit und deren Folgeerkrankungen als Menschen der allgemeinen Bevælkerung

Zwei Risikofaktoren hinsichtlich Sport und Epilepsie werden in der Literatur verstårkt diskutiert. Zum einen die mægliche negative Auswirkung kærperlicher Anstrengung auf die Anfallsbereitschaft, zum anderen das erhæhte iktale Verletzungsrisiko. Relevante, in der Beratung der Patienten zu berçcksichtigende Aspekte des Sports bei Menschen mit Epilepsie sind in Tabelle 12.2 zusammenfassend dargestellt. Anfallsfærdernd kænnen extreme physische Anstrengung, Schlafmangel, Hypoxie bei sehr anstrengender Aktivitåt, Hyponatriåmie bei Elektrolytverlust, Hypernatriåmie bei Dehydratation, Hyperthermie bei physischer Erschæpfung und Hitze, Hypoglykåmie bei unzureichender Ernåhrung vor der sportlichen Aktivitåt sein. Hingegen erfahren Menschen mit Epilepsie durchaus eine Anfallsminderung durch regelmåûigen Sport (Nakken 1999; Denio et al. 1989; Gotze

Sport

z

Tabelle 12.2. Sport und Epilepsie: Grundsåtzliche Risiken Autor, Jahr

Risiko 1: negative Auswirkung kærperlicher Anstrengung auf die Anfallsbereitschaft

Risiko 2: erhæhtes anfallsbedingtes Verletzungsrisiko durch Sportausçbung

Aisenson 1948

Ein Vergleich zwischen Kindern mit und ohne Epilepsie zeigte keinen Unterschied in der Håufigkeit von Sportunfållen

Corbitt et al. 1974

Bei 27% der untersuchten Epilepsiekranken ging ein Anfall beim Sport mit (meist leichten) Verletzungen einher

Dust u. Munzel 1980

Nur ein geringer Anteil der Befragten ordnete dem Sport eine anfallsauslæsende Wirkung zu

Ogunyemi et al. 1988

Die Autoren berichten von drei Epilepsiekranken, deren Anfålle durch Sport provoziert wurden. Sie halten diese Provokation fçr selten, dies sollte aber in der Beratung von Epilepsiekrankenstets bedacht werden

Nakken et al. 1990

Bei 21 Epilepsiekranken ergab sich kein bedeutsamer Zusammenhang zwischen kærperlicher Anstrengung und vermehrtem Auftreten von epileptischen Anfållen. 15 der Patienten hatten keinen Anfall wåhrend physischer Aktivitåt. Obwohl sich individuelle Unterschiede zeigten, war bei den meisten Patienten die Anfallskontrolle durch Sport unbeeinflusst oder sogar besser. Nur ein Patient hatte vermutlich durch kærperliche Aktivitåt induzierte Anfålle

Denio et al. 1989

Unter 66 Epilepsiekranken zeigte sich, dass diejenigen, die regelmåûig trainierten, signifikant weniger Anfålle erlitten als in einer Vergleichsgruppe von Epilepsiekranken, die nicht sportlich aktiv waren

Frucht et al. 2000

Lediglich zwei von insgesamt 400 Epilepsiekranken gaben an, dass kærperliche Anstrengung bei ihnen Anfålle hervorrufen

Ritter u. Buller 1993

Beim Vergleich zwischen sportlich aktiven und sportlich inaktiven Epilepsiekranken zeigten die sportlich Aktiven weniger Verletzungen im Anfall

Drei der Unfålle (9%) von 104 Epilepsiekranken ereigneten sich beim Sport, einmal durch einen Anfall. Es besteht kein erhæhtes Sportunfallrisiko fçr Epilepsiekranke

133

134

z

Sport

Tabelle 12.2 (Fortsetzung) Autor, Jahr

Risiko 1: negative Auswirkung kærperlicher Anstrengung auf die Anfallsbereitschaft

Risiko 2: erhæhtes anfallsbedingtes Verletzungsrisiko durch Sportausçbung

Nakken 1999

2% von 204 Epilepsiekranken berichteten durch Sport induzierte Anfålle. Die meisten dieser Anfålle waren wåhrend sehr anstrengenden Trainings aufgetreten

20 von 204 Epilepsiekranken hatten anfallsbedingte Verletzungen wåhrend des Sports erlebt. In der Regel waren diese Verletzungen mild

Arida et al. 2003

Nur einer von 100 Epilepsiekranken zeigte eine anfallskorrelierte Sportverletzung

Howard et al. 2004

Schwimmen, Sport in Hæhen oder mit hoher Geschwindigkeit bergen ein erhæhtes Verletzungsrisiko fçr Epilepsiekranke

et al. 1967; Nakken et al. 1997; Arida et al. 1999), mæglicherweise vermittelt durch Stressabbau (Temkin 1984; Howard et al. 2004) und damit einhergehender positiver psychischer Wirkung auch auf die allgemeine Lebensqualitåt (Dust et al. 1980; Eriksen et al. 1994; Fountain u. May 2003; Howard et al. 2004; Nakken et al. 1990).

z Aerobe Sportarten (Laufen, Skifahren und Eislaufen) Diese Sportarten bergen meist kein besonderes Risiko fçr Menschen mit Epilepsie (Howard et al. 2004; Fountain u. May 2003). Angemessener Kopfund Kærperschutz sollte beim Skifahren und Eislaufen getragen werden. Beim Skifahren ist zu bedenken, dass ein Aufenthalt in groûer Hæhe (> 2000 m) und unzureichender Akklimatisierung via Hyperventilation Anfålle und damit Unfålle bedingen kann. Des Weiteren ist das iktale Risiko beim Nutzen eines Skiliftes zu bedenken (Sturzgefahr). Beim Fahrrad fahren sollte ein Sturzhelm getragen werden. Die Unbedenklichkeit des Fahrradfahrens hångt von der Anfallssituation ab. Råt der Arzt etwa wegen einer hohen Frequenz vom Fahrrad fahren ab und verursacht der Patient, der dennoch fåhrt, einen Unfall (auch im Anfall), dann tragen er oder seine private Haftpflichtversicherung die Kosten (Steinmeyer u. Thorbecke 2003).

Sport

z

z Kontaktsport (Fuûball, Basketball, Hockey, Boxen, Football, Baseball) Diese Sportarten werden als weitgehend unbedenklich erachtet (Howard et al. 2004). Baseball und Fuûball stellen ein geringes Risiko fçr Menschen mit Epilepsie dar. Ein Kopfschutz, der in der Regel bei Hockey und Football getragen wird, schçtzt auch vor Verletzungen im Anfall. Dennoch sollten Epilepsiekranke, die diese Sportarten betreiben, bedenken, dass sie sich wåhrend eines Anfalls nicht mehr verteidigen kænnen. Bei Mannschaftssportarten sollten daher die Mitspieler informiert sein, wenn der Erkrankte dies erlaubt (Drazkowski 2003). Eine Ausnahme stellt der Boxsport dar. Im Detail ist unklar welche Folgen wiederholte Schlåge gegen den Kopf fçr Menschen mit Epilepsie haben kænnen, færderlich fçr die Anfallskontrolle erscheinen solche Traumata, intuitiv argumentiert, nicht zu sein. Allerdings, bislang konnten keine Belege dafçr gefunden werden, dass wiederholte Schlåge gegen den Kopf wåhrend der Ausçbung von Kontaktsportarten bei Menschen mit Epilepsie anfallsfærdernd sind (Fountain u. May 2003). Die Entscheidung fçr oder gegen den Boxsport obliegt nach der Aufklårung dem einzelnen Patienten.

z Wassersport (Schwimmen, Tauchen) Wassersportarten wie Schwimmen und Tauchen stellen wegen der Gefahr des Ertrinkens im Anfall ein besonderes Risiko fçr Menschen mit Epilepsie dar (Fountain u. May 2003). Flackerlichtexposition durch Spiegelung der Sonne im bewegten Wasser kann bei disponierten Patienten (i. d. R. Menschen mit idiopathisch generalisierten Epilepsien) Anfålle auslæsen. Die Tabellen 12.3 und 12.4 beinhalten diesbezçgliche Empfehlungen von Fachgesellschaften. Eine individuelle Entscheidung muss im Gespråch mit dem Betroffenen und bei Kindern auch mit den Eltern gefunden werden, bei einer Ausbildung, etwa im Tauchen, auch mit dem verantwortlichen Veranstalter.

z Rudern, Bootfahren aller Art, Fischen Auch diese wassernahen Sportarten bergen das Risiko des Ertrinkens im Anfall. Das Tragen einer Schwimmweste und hilfreiche Begleiter in unmittelbarer Nåhe mindern das Gefåhrdungspotenzial. Auch hierbei muss der Patient eine persænliche Risikoevaluation durchfçhren, sofern nicht darçber hinaus Regularien von Vereinen oder Veranstaltern bestehen (Ryan u. Dowling 1993).

135

Wåhrend der tonischen Phase eines Anfalls kann der Kærper sehr schnell und unauffållig sinken. Menschen mit Epilepsie stehen unter einem 4fach erhæhten Risiko, beinahe zu ertrinken oder einen Ertrinkungstod zu erleiden Kinder mit Epilepsie haben ein gegençber Kindern ohne Epilepsie 7,5fach erhæhtes Risiko unterzugehen

O'Donohoe 1983

Kemp u. Silbert 1993

Die Datenanalyse ergab, dass das Risiko, zu ertrinken, bei Menschen mit Epilepsie 4-mal hæher ist als in der Bevælkerung

Die Autoren empfehlen Epilepsiekranken, nur unter Aufsicht oder in Begleitung zu schwimmen sowie offene Gewåsser zu meiden

Epilepsiekranke sollten niemals ohne ausgebildete Rettungsschwimmer oder ohne andere kompetente Schwimmer schwimmen

In dem einjåhrigen Beobachtungszeitraum in Groûbritannien ertranken 4 Kinder, weitere 6 ertranken beinahe durch einen epileptischen Anfall. Keines schwamm unter Aufsicht

Im fçnfjåhrigen Zeitraum wurden 140 (beinahe) Ertrinkungsfålle mit/ohne Todesfolge auf Hawaii erfasst. Davon waren vier Fålle anfallsbedingt. Keiner dieser Menschen starb

Orlowski et al. 1982

Aufsicht und gute medikamentæse Einstellung

Das Risiko, beim Schwimmen zu ertrinken, ist fçr nicht retardierte Epilepsiekranke mit guter medikamentæser Anfallskontrolle und unter Aufsicht sehr gering

Pearn et al. 1978

Studienergebnis

Allgemeine Stellungnahme

Autor, Jahr

Voraussetzung/Empfehlung

Sport

Ertrinkungsrisiko

z

Tabelle 12.3. Stellungnahmen und Empfehlungen zu Schwimmen und Epilepsie

136

Die Autoren schlieûen, dass epileptische Anfålle ein geringes, aber potenziell zu verhinderndes Risiko fçr Ertrinkungsunfålle darstellen

Tonische Anfålle bergen ein hohes Risiko zu ertrinken: Wåhrend eines tonischen Anfalls kommt es zur Kontraktion der Brustmuskulatur und ein groûer Teil der Atemluft wird aus der Lunge gepresst. Ereignet sich ein solcher Anfall wåhrend des Schwimmens, so fçhrt dies evtl. dazu, dass die durchschnittliche Kærperdichte græûer wird als die Dichte des Wassers. Dies beschleunigt den Sinkvorgang des Kærpers. Entspannt sich die Brustmuskulatur wieder, dringt Wasser in die Luftwege ein und die untergegangene Person wird nicht mehr an die Wasseroberflåche steigen

Ryan u. Dowling 1993

Besag 2001

Das Schwimmen unter Aufsicht ist erlaubt. Abzuraten ist das Schwimmen in trçben bzw. tiefen Gewåssern. Es ist sicherer, in klarem Wasser eines Schwimmbeckens zu schwimmen. Jeder Schwimmer mit Epilepsie sollte eine eigene Aufsicht haben

Schwimmwesten sollten bei jeglicher Aktivitåt auf Booten getragen werden

Im 10-jåhrigen Beobachtungszeitraum wurden 25 (i.e. etwa 5%) von 482 Ertrinkungstoden auf einen epileptischen Anfall zurçckgefçhrt. Im Einzelnen ertranken: z 4 in einem Fluss/See, davon 2 durch Fallen aus einem Boot ohne Schwimmweste, z 4 in einem Schwimmbecken, 3 davon trotz Aufsicht, z die restlichen in Badewanne/ Dusche

Sport z

137

Howard et al. 2004

Das Risiko, zu ertrinken, ist beim Schwimmen unter Beobachtung im flachen, klaren Wasser eines Schwimmbeckens sehr gering und sollte erlaubt werden

Fountain u. May 2003

Nur unter Aufsicht einer Person mit Ausbildung in Rettungsmaûnahmen und mit Schwimmweste schwimmen. Kein Schwimmen in offenen/dunklen Gewåssern. Bei hoher Anfallsfrequenz nicht schwimmen

Die Aufsichtsperson sollte mit Rettungsmaûnahmen im Wasser vertraut sein. Nicht in offenen/ trçben Gewåssern schwimmen, da man im Anfall schnell untergehen und im trçben Wasser nicht gesehen werden kann

Niemals allein schwimmen. Stets Schwimmwesten tragen

Es wird vermutet, dass Menschen mit Epilepsie unter einem hæheren Risiko stehen, beim Schwimmen zu ertrinken

Drazkowski 2003 a

Studienergebnis

Allgemeine Stellungnahme

Voraussetzung/Empfehlung

Sport

Autor, Jahr

Ertrinkungsrisiko

z

Tabelle 12.3 (Fortsetzung)

138

Meckelnburg 1985, Ein Taucher mit Epilepsie bringt die Mittauchenden in National Associatædliche Gefahr: tion of Underwater z Die Rettung eines Menschen im epileptischen Anfall unter Wasser ist fast immer erfolglos und endet nicht Instructors selten mit mehreren Toten z Selbst wenn der Taucher auf das Tauchboot gerettet werden kann, ist eine Evakuierung des Patienten per Helikopter nætig. Dies stellt eine der schwierigsten und gefåhrlichsten Rettungsaktionen der Kçstenwache dar

Menschen mit Epilepsie haben beim Tauchen ein erhæhtes Anfallsrisiko durch z vermehrten Stress, z Unterkçhlung, z Hyperventilation und z Atmen unter erhæhten Druckbedingungen

Millington 1985

Ist der Epilepsiekranke seit einigen Jahren unter Einnahme von Medikamenten anfallsfrei, ist er trotzdem nicht ohne Weiteres fçr den Tauchsport geeignet: z Die Medikamente beeintråchtigen Leistungsfåhigkeit und Reaktionszeit z Ein Anfall unter Wasser ist auch fçr die Mittaucher ein Risiko Da es keine gesetzlichen Regelungen hinsichtlich Tauchen und Epilepsie gibt, sollten behandelnde Ørzte ein eingehendes Gespråch çber die Risiken des Tauchens mit dem Epilepsiekranken fçhren und dieses genau dokumentieren

Jede Aktivitåt im Leben bringt ein gewisses Risiko mit sich ± Ein Mensch mit Epilepsie sollte nicht Tauchlehrer werden, und das Tauchen eingeschlossen. Die Risiken im Leben einer damit andere ohne deren Wissen und Einverståndnis den evtl. Person, deren Epilepsie mit oder ohne Medikamente kontrolliert erhæhten Risiken aussetzen ist, sind etwas græûer als fçr Menschen ohne Epilepsie. Die Epilepsy Foundation ist der Ûberzeugung, dass es das Recht jedes Einzelnen ist, jene Risiken fçr sich abzuwågen und Aktivitåten zu unternehmen, die ihm vernçnftig erscheinen.

Dreifuss 1985

Empfehlung/Vorschrift

Stellungnahme

Autor, Jahr

Tabelle 12.4. Stellungnahmen und Empfehlungen zu Tauchen und Epilepsie

Sport z

139

Stellungnahme

Eine Epilepsie birgt die Gefahr des Anfalls unter Wasser mit mæglicher Folge von Bewusstlosigkeit und Aspiration mit Ertrinken

Ein epileptischer Anfall unter Wasser mit konventioneller Tauchausrçstung ist in der Regel ein tædliches Ereignis durch Ertrinken. Der Verlust des Mundstçcks wåhrend des Anfalls ist sehr wahrscheinlich und groûe Mengen Wasser werden gerade in der klonischen Phase des Anfalls eingeatmet

Wendling et al. 2001

UK Sport Diving Medical Commitee (UKSDMC), (www.uksdmc. co.uk)

Solange die Mæglichkeit eines Anfalls unter Wasser besteht, dçrfen Menschen mit Epilepsie nicht tauchen z Cave: Einnahme von Antiepileptika: diese wirken alle unterschiedlich stark sedativ und kænnen eine Nitrogennarkose verstårken oder verursachen z Nach einem anfallsfreien Intervall von drei Jahren wird die Wahrscheinlichkeit fçr wiederkehrende Anfålle insignifikant. Daher dçrfen Epilepsiekranke nach einem anfallsfreien Intervall von 5 Jahren und ohne Medikation tauchen z Sollten die Anfålle ausschlieûlich nachts (im Schlaf) auftreten, kann diese Bestimmung auf drei Jahre reduziert werden

Keine Kontraindikation: Nach einmaligem Anfall, sofern nach adåquater Abklårung keine Epilepsie vorliegt und das EEG normal ist

Relative Kontraindikation: Jede Epilepsieform, sofern die folgenden Bedingungen erfçllt sind: z Seit mehr als 5 Jahren anfallsfrei, z EEG, Provokations-EEG und MRT normal, z keine medikamentæse Therapie mehr nætig Empfohlen wird in Anbetracht des Restrisikos ein begleiteter Tauchgang mit Information des Tauchpartners

Absolute Kontraindikation: Jede Epilepsieform, z sofern der letzte Anfall weniger als 5 Jahre zurçckliegt, z die medikamentæs behandelt wird und z das EEG pathologisch ist

Sport

Autor, Jahr

Empfehlung/Vorschrift

z

Tabelle 12.4 (Fortsetzung)

140

Menschen mit aktiver Epilepsie ist es verboten, zu tauchen. Es besteht die Gefahr, dass z ein epileptischer Anfall unter Wasser wahrscheinlich nicht gesehen wird, z der Taucher im Anfall sehr leicht sein Mundstçck verliert

Anfålle unter Wasser kænnen dazu fçhren, dass das Mundstçck verloren geht oder beschådigt wird und der Betroffene ertrinkt

Fountain u. May 2003

Howard et al. 2004

Tauchen wird Menschen mit Epilepsie nicht empfohlen Bevor ein Epilepsiekranker mit langem anfallsfreien Intervall mit dem Tauchsport beginnt, sollten die Risiken offen mit ihm besprochen werden

z Unter besonderen Umstånden ± zum Beispiel nach langer Anfallsfreiheit ± kann man das Tauchen mit Epilepsie in Betracht ziehen

Sport z

141

142

z

Sport

z Sport in Hæhen (Fallschirmspringen, Paragliding, Fliegen, Klettern, Bungi-Jumping, Geråteturnen, Reiten) Von Fallschirmspringen, Paragliding, Parachuting und Free-climbing wird abgeraten. Das Fçhren eines Flugzeugs unterliegt den Bestimmungen der jeweiligen Flugbehærde. Bungi-Jumping stellt fçr Epilepsiekranke kein spezielles Risiko dar, wenn auch hier zu bedenken ist, dass im Falle eines prolongierten Grand mal schwerlich rasche Hilfe mæglich ist (Fountain u. May 2003; Howard et al. 2004). Turnen kann in Abhångigkeit vom Geråt und der geturnten akrobatischen Ûbung fçr Patienten ein Risiko darstellen. Reiten birgt ein Verletzungsrisiko im Falle des (iktalen) Sturzes vom Pferd und sollte eher gemieden werden, allenfalls unter Aufsicht bei langsamem Reiten und in jedem Fall mit Helm. Sportarten, bei denen der Sportler aus Hæhen fallen und sich dabei schwer verletzen kann, sollten individuell hinsichtlich der angestrebten Sportart und der Anfallskontrolle beurteilt werden. Geråteturnen unter Aufsicht eines Trainers, der von der Erkrankung weiû, sollte Menschen mit kontrollierter Epilepsie nicht grundsåtzlich verboten werden (Fountain u. May 2003).

z Motorsport (Motorradfahren, Autorennen, Jetskifahren, Schneemobile) Dem Motorsport gebçhrt besondere Beachtung, da epileptische Anfålle wåhrend des Fahrens zu Unfållen fçhren kænnen, mit Verletzungen des Fahrers und anderer Personen. Deshalb wird Menschen mit aktiver Epilepsie im Allgemeinen vom Motorsport abgeraten (Fountain u. May 2003; Howard et al. 2004). Die Entscheidung, ob ein Epilepsiekranker Motorsport betreiben kann, sollte individuell mit groûer Vorsicht gefållt werden (Drazkowski 2003).

z Schieûsport (Bogenschieûen, Schieûen mit Schusswaffen) Die Wahrscheinlichkeit, dass ein epileptischer Anfall beim Schieûsport zu Verletzungen fçhrt, ist gering. Die Konsequenz eines Unfalls mit eigener Verletzung oder der Verletzung anderer Personen kann aber so schwerwiegend sein, dass Anfallsfrequenz, Auftretensmuster der Anfålle und dem Waffentyp (Feuerwaffen vs. Pfeil und Bogen) in der Entscheidung besondere Beachtung geschenkt werden muss (Fountain u. May 2003). z Unser Rat. Eine angemessene Abwågung zwischen Risiko und Wunsch sollte die Grundlage der Entscheidung fçr das Ausçben einer Sportart durch Menschen mit Epilepsie sein. Grundsåtzlich sollte das Ausçben von Sport gefærdert werden.

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Sachverzeichnis

A Absence 52, 79, 80 Alkohol 81 Anfall, erster 78, 82 ±, fokaler 79 ±, Gelegenheits- 79, 81, 85 ±, komplex-fokaler 80 ±, myoklonisch-impulsiver 79 ±, provozierter 80 ±, Provokationsfaktoren 78, 80, 84 ±, Prophylaxe 83 ±, Rezidivprognose 59, 60 ±, unprovozierter 80 Artemether-Lumefantrin 111, 112 Atovaquon-Proguanil 111, 112 Aura, epigastrische 83 Auslandsreisekrankenversicherung 10 Automatismus, ambulatorischer 29 B Bahnreise 27 Busreise 28 Begleitperson 13, 15 Begutachtungsleitlinien 73 ±, Kommentar 48 Begutachtungsstelle 37 Berufskraftfahrer 63, 64 Bordapotheke 20 Brucellose 88 C Cabin Attendant Kit 23 Callcenter 24 Campylobacter-Infektion 87

Carotis-Sinus-Syndrom 68 Chemoprophylaxe 110, 129 Cholera 104 ±, Toxin 105 Chloroquin 110, 129 Compliance 14 D Defibrillator 24 Dehydratation 132 Diphtherie 91 Doktor's Kit 17, 23, 24 Doxycyclin 111, 112, 113 E EEG, epilepsietypische Potenziale 83 ±, Fahreignung 52 ±, generalisierte Potenziale 53 ±, idiopathische Epilepsie 53 ±, Photosensitivitåt 53 ±, Schlaf 84 Enteritis, infektiæse 88 Enzephalitis, Japanische 102 Epilepsie, Diagnose 82 Erbrechen 14, 87 Escherichia coli 87, 90 ±, enterotoxische 104 European Joint Avation Authority 23 F Fahreignung 33 ±, årztliche Meldepflicht 46 ±, årztliche Schweigepflicht 39 ±, Alkoholgenuss 34 ±, Antikonvulsiva 67

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Sachverzeichnis

±, Aufklårungspflicht 39 ±, Aura 54 ±, Beenden der Therapie 61, 62 ±, Begutachtung 35, 36 ±, ±, Haftungsfragen 38 ±, EEG 54 ±, einmaliger Anfall 58, 63 ±, erster Anfall 58, 64 ±, Fahrgastbefærderung 49 ±, fokaler Anfåll 54 ±, Gelegenheitsanfall 33, 58, 59, 65 ±, Gesichtsfeldeinschrånkung 66 ±, Gruppe 1 49, 50 ±, Gruppe 2 63 ±, Hemianopsie 66 ±, idiopathische Epilepsie 62 ±, Oligoepilepsien 50 ±, Quadrantenanopsie 66 ±, schlafgebundener Anfall 46, 57, 58 ±, Schlafmangel 50 ±, Spike-Wave-Paroxysmus 54, 64 ±, Status epilepticus 61 ±, Synkope 67 ±, Temporallappenepilepsie 60, 62 Fahrerlaubnis-Verordnung 33, 35 Fahrtåtigkeit ±, Personenschaden 40 ±, Unfallrate 34, 35, 41, 42, 51 ±, Unfallrisiko 40, 43, 44, 48, 55 ±, ±, tædlicher Unfall 43, 51, 63 ±, ±, Unfall mit Kærperverletzung 44 ±, ±, Verletzungsschwere 45 ±, ±, alkoholbedingter Unfall 46 Federal Aviation Authority 23 Fliegengitter 129 Flugindustrie 2 Flugangst 12 Flugbegleiter 16 Flugindustrie 11 Flugreise 3, 11, 13 ±, Transkontinentalflug 14, 25 Flugtauglichkeit 14, 15, 20 Flugverkehr 11 Formular zur Bescheinigung der Notwendigkeit von Medikamenten 5, 6 Formular ¹Fitness for Travelª 16 ±, Medikation 4, 5 Freizeitgestaltung 1

Frçhsommer-Meningoenzephalitis 108 Fugue 27 Fçhrerscheinklasse 76 ±, Gruppen 49 Fçhrerscheinregelung 47 ±, internationale 49 G Gelbfieber 96 Gelegenheitsanfall 79, 85 Gesundheitsprobleme 3 Grand mal 52, 79 H Hepatitis A 94 Hepatitis B 95 Hepatitis E 88 Hygiene, Nahrungsmittel 86 ±, Trinkwasser 86 Hyperthermie 132 I Impfung 4 ±, Reise 86, 90 Infektionsprophylaxe 86 Influenza 106 J Japanische Enzephalitis 102 Jetlag 24 Joint Aviation Requirement 20 K Kinetose 28, 32 Kraftfahrversicherung 39 ±, Gefahrenerhæhung 40 ±, Regressansprçche 40 ±, Versicherungsschutz 40 L Loperamid 89

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Sachverzeichnis M Magen-Darm-Infektion, Prophylaxe 89 Malaria, Beratung 130 ±, Lånderçbersicht 115 ±, Prophylaxe 110, 113, 114, Malarone 113 Masern 93 MEDA-Formular 17, 20±21 MEDIF s. Standard Medical Information Form Medikamenteneinnahme 26 Mefloquin 111, 113 Meldepflicht 46 Meningoenzephalitis, Frçhsommer- 103, 108 Meningokokken-Meningitis 101, 108 Mobilitåt 1 Motorsport 142 Moskitonetz 129 Myoklonische Absence 57 Myoklonisch-impulsiver Anfall 52, 56, 79 N Notfallmedikamente 29, 32 Notlandung 12 P Personenkraftwagen 2 Pflichtimpfung 96 Photosensitivitåt 53, 54 Photostimulation 84 Pneumokokken 106 Poliomyelitis 92 Probiotika 90 Pyknolepsie 51 R Rehydrierlæsung 90 Rifampicin 89 Reise, Bahnreise 27 ±, Busreise 28 ±, Flugreise 3, 11, 13 ±, Impfpflicht 96 ±, Krankheit 4 ±, Medikamente 4

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±, private 1 ±, Schiffsreise 29 ±, Tropenreise 3 ±, Versicherung 7±10 Reiseantritt 10 Reisediarrhæ 87, 88 Reiserçcktrittskostenversicherung 8, 9 Reiseimpfung 86, 90 Rolando-Epilepsie 51 S Salmonellen 87 Schadensversicherer 39 Schieûsport 142 Schiffsarzt 31 Schiffsreise 29 Schlafentzug 12, 25 Schlafmittel 25 Schlafmangel 81 Schwimmen 136 Shigellen 87 Spike-Wave-Paroxysmen 80 Sport 131 ±, aerobe Sportarten 134 ±, Aufsichtsperson 131 ±, Hæhen 142 ±, Kontaktsport 135 ±, Motorsport 142 ±, Risiko 135 ±, Schieûsport 142 ±, Wassersport 85, 131, 135 Standard Medical Information Form 20, 22 Status epilepticus 82 Synkope 68 ±, Øtiopathogenese 69 ±, Defibrillator 70 ±, Fahreignung 67, 69 ±, Herzrhythmusstærung 70 ±, Kipptisch-Untersuchung 70, 71 ±, neurokardiogene 69 ±, reflektorische 69 ±, Rezidivrisiko 71 ±, orthostatische 68 ±, vasovagale 68, 69, 70 ±, Wiederholungsrisiko 70, 71

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Sachverzeichnis

T Tauchen 139 Tetanus 91 Teleheart 30 Tollwut 99 Transkontinentalflug 14, 25 Typhus abdominalis 88, 98 U U-Bahn 27 Ûbelkeit 87 Unfallrisiko 2 ±, akzeptables 41 Urlaubsreise 2

V verkehrsmedizinische Qualifikation 36, 37 Verkehrsunfålle 40 Versicherungsschutz 8, 9 W Wassersport 85, 131, 135 Wurmkrankheiten 88 Z Zeitverschiebung 4