Manual de epidemiologia y salud publica

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MANUAL DE EPIDEMIOLOGÍA~-=:"m·~ ·v SALUD PúBLICA PARA LICENCIATURAS Y DIPLOMATURAS EN (1 ENCIAS DE LA 5ALU D

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lldefonso Hernández-Aguado Catedrático de Medicina Preventiva y Salud Pública, Departamento de Salud Pública, Historia de la Ciencia y Ginecología, Universidad Miguel Hernández, Alicante .

Ángel Gil de Miguel Catedrático de Medicina Preventiva y Salud Pública, Facultad de Ciencias de la Salud, Universidad Rey Juan Carlos, Madrid.

Miguel Delgado Rodríguez Catedrático de Medicina Preventiva y Salud Pública, Facultad de Ciencias Experimentales Universidad de Jaén.

Francisco Bolumar Montrull Catedrático de Medicina Preventiva y Salud Pública, Departamento de Salud Pública, Historia de la Ciencia y Ginecología, Universidad Miguel Hernández, Alicante.

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~EDITORIAL Mf:OICA~

panamericana

Buenós Aires - Bogotá - Caracas - Madrid - México - Sao Paulo www.medicapanamericana.com

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Catalogación en publicación de la Biblioteca Nacional MANUAL de epidemiología y salud pública para licenciaturas y diplomaturas en ciencias de la salud/ [director]. lldefonso Hernández-Aguado. - Buenos Aires; Madrid : Médica Panamericana, [2005] XIV, 260 p. : il ; 28 cm

índice DL B 9163-2005. -- ISBN 84-7903 -955-8

1. Salud pública. 2 Epidemiología. l. Hernández-Aguado, lldefonso. 614 616-036.22

La Medicina es una ciencia en permanente cambio. A medida que las nuevas investigaciones y la experiencia clínica amplían nuestro conocimiento, se requieren modificaciones en las modalidades terapéuticas y en los tratamientos farmacológicos. Los autores de esta obra han verificado toda la información con fuentes confiables para asegurarse de que sea completa y acorde con los estándares aceptados en el momento de la publicación. Sin embargo, en vista de la posibilidad de un error humano o cambios en las ciencias médicas, los autores o cualquier otra persona implicada en la preparación o publicación de este trabajo no garantizan que la totalidad de la información aquí contenida sea exacta o completa y no se responsabi lizan por errores u omisiones o por los resultados obtenidos del uso de esta información. Se aconseja a los lectores confirmarla con otras fuentes. Por ejemplo, y en particular, se recomienda a los lectores revisar el prospecto de cada fá rmaco que planean administrar para certificar que la información contenida en este libro es correcta y que no se han hecho cambios en la dosis sugerida o en las contraindicaciones para su administración. Esta recomendación es de particular importancia con respecto a fármacos nuevos o de uso infrecuente. ' Los editores han hecho todos los esfuerzos para localizar a los titulares del copyright del material fuente utilizado por el autor. Si por error u omisión no se ha citado algún titular, se subsanará con la próxima reimpresión. Gracias por comprar el original. Este libro es producto del esfuerzo de profesionales como usted, o de sus profesores, si usted es estudiante. Tenga en cuen ta que fotocopiarlo es una falta de respeto hacia ellos y un robo de sus derechos intelectuales.

e:§ panamericana

EDITORIAL MJODICA~

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Todos los derech os rese rva dos. Este libro o cua lquiera de sus partes no podrán ser reproducidos ni arch ivados en sistemas recuperables, ni transmitidos en ninguna forma o por ningún medio, ya sean mecánicos o electrónicos, fotocopiadoras, grabaciones o cualquier otro, sin el permiso previo de Editorial Médica Panamericana, S.A. Ilustración de portada: Pere Lluis León

© 2005, EDITORIAL MÉDICA PANAMERICANA, S.A. Alberto Alcocer, 24 - 28036 Madrid Depósito legal B-9. 163-2005 Impreso en España

ÍNDICE DE CAPÍTULOS

::>ARTE

CAPíTIJLO 7 Inferencia estadística. Regresión y correlación . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . J. jarrín Vera e J. Hernández-Aguado

1

Introducción a la salud pública y los servicios sanitarios .

33

1

L .\PÍTIJLO

:=oncepto de salud. El continuo salud-enfermedad. ~istoria natural de la enfermedad. :Jeterminantes de la salud 3 _:r Delgado Rodríguez y]. Llorca Díaz

8 //' Concepto y aplicaciones de la epidemiología . . . J. Hernández-Aguado, I.Jarrín Vera y M .ª A. Rodríguez Arenas CAPíTIJLO

37

L .\PÍTIJLO .2

~oncepto

y funciones de la salud pública J. Hernández-Aguado, B. Lumbreras Lacarra -· J1. García de la Hera L ,\PÍTIJLO

CAPíTIJLO

9

Demografía y salud R. ]iménez García, P Carrasco Garrido y M. A. Tapias Ledesma

3

' Ll cuidado de la salud: sistema social y sistema sanitario. Objetivos ,. características de los sistemas sanitarios _!. M.ª Aranaz Andrés y C. Aibar Remón C APíTIJLO

7

CAPíTIJLO

10

Medidas de frecuencia en epidemiología R.jíménez García, M. A. Tapias Ledesma y P Carrasco Garrido

13

43

49

4

El Sistema Sanitario Español. Características y organización J. M.ª Aranaz Andrés y C. Aibar Remón

CAPíTIJLO

11

Medidas de asociación e impacto

17

53

S. Palma Pérez y M. Delgado Rodríguez

12 Estudios descriptivos y transversales M. Mariscal Ortiz y M. Delgado Rodríguez CAPíTIJLO

PARTE 11 Epidemiología, estadística y demografía sanitaria 5 Introducción a los métodos estadísticos. Estadística descriptiva. Probabilidad J. jarrín Vera e J. Hernández-Aguado

CAPíTIJLO

21

¿/

Estudios de cohortes ......................... . 61 S. Palma Pérez y M. Delgado Rodríguez

C APíTIJLO

CAPíTIJLO

13

57

CAPíTIJLO

23 1

14

~

Estudio de casos y controles ............ . . ]. Llorca Díaz y M. Delgado Rodríguez

65

6

Inferencia estadística. ..? Yledias y proporciones ~. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . J. jarrín Vera e J. Hernández-Aguado

CAPíTIJLO

15

Estudios de intervención M. Mariscal Ortiz y M. Delgado Rodríguez

27

XI

69

índice de capítulos

_;..

CAPÍTULO 16 Validez y precisión. Error aleatorio

CAPÍTULO

73

F Bolumar Montrull,]. del Amo Valero y ]. Vioque López

17 Error sistemático

27 Farmacoepidemiología

77

J

18

Estudios sobre pruebas diagnósticas

CAPÍTULO

127

B. Lumbreras Lacarra, ]. d el Amo Va/ero e l. R ernández-Aguado

19 87

F Bolumar Montru ll y]. Vioque López

PARTE 111 Estrategias epidemiológicas específicas y prevención de problemas de salud .

28

Farmacia hospitalaria y en atención primaria

81

]. Esteban R ernández e l. R ernández-Aguado

Cribado

123

B. Lumbreras Lacarra, L. M.ª Ivorra Vi/aplana e l. R ernández-Aguado

F Bolu1nar Montrull y ]. Vioque López

CAPÍTULO

119

CAPÍTULO

,

t-

•

]. Vioque López y F B olumar Montrull

l/·(~-¡3)

)=

0,096. (1 - 0,096) )= 125

= 0,096 ± 0,052 IC 95 O/o (p)~ (0,044-0, 148)

p

donde es la proporción de afecciones pulmonares encontradas en la muestra. La prevalencia de afecciones pulmonares de la región está entre 4,44 y 14,8% 28

6. Inferencia estadística. Medias y proporciones

:nente exactamente iguales (debido al en-or aleatorio). El objetivo del contraste de hipótesis será determinar si la diferencia en los riesgos es debida al azar de :nuestreo o no; esto es, el procedimiento -e basa en poner a prueba la hipótesis nula de no asociación, calculando la probabilidad de encontrar una diferencia en los riesgos como la que se ha encontrado o mayor, en el supuesto de que la hipótesis nula sea cierta. Esta p robabilidad obtenida se denomina valor de p y habirnalmente (aunque es algo arbitrario y no puede dársele una consideración estricta) se adopta el valor de p igual a 0,05 (error a fijado) como punto de corte por debajo del cual se considera que se dispone de suficientes evidencias para rechazar la hipótesis nula, concluyendo que la asociación es estadísticamente sign ificativa. Si el valor de p es superior a 0,05 , se considera que es muy probable que las diferencias en los riesgos se deban únicamente al azar, concluyendo que la asociación no es estadísticamente significativa. La tabla 6-2 muestra los dos tipos de error que se pueden cometer al hacer un contraste de hip ótesis. En el ejemplo, el valor p del contraste (0,007) indica una asociación estadísticamente significativa entre el hábito de fumar y la aparición de cardiopatía coronaria. El siguiente paso es proporcionar una medida de la magnitu d de la asociación: el riesgo relativo obtenido a partir de los datos es 1,91(IC95 % = 1,19, 3,07). Los fumadores tienen casi el doble de riesgo de padecer cardiopatía coronaria que los no fumadores. El valo r de p indica si la asociació n encontrada es estadísticamente significativa pero no mide su magnitud o relevancia, ya que suyalor depende tanto d e la magnitud d el efecto observado (p. ej. , el valor del riesgo relativo) como del tamaño de la muestra. Tamaños suficientemente grandes encuentran resultados con gran significación es tadística pero de escasa magnitud (algo que carece de relevancia). En el otro extremo , tamaños lo bastante pequeños podrían llevarnos a concluir que una asociación

TABLA 6-2 Tipos de error en un contraste de hipótesis

Verdad (realidad) H0 : hipótesis nula

H1: hipótesis alternativa

Ausencia de asociación: el azar puede explicar la asociación encontrada en la muestra

La asociación encontrada en la muestra es debida a que existe una asociación entre el hábito de fumar y el riesgo de cardiopatía coronaria

'3· ow ~• Ho

Error de tipo 1(ex)

Decisión correcta Potencia ( 1-13)

Decisión correcta

Error de tipo 11 (13)

o~

~

º~

H1

Error tipo 1: consiste en afirmar que la asociación es estadísticamente significativa cuando no lo es Error tipo 11: consiste en afirmar que no hay asociación significativa cuando realmente la hay. Este error se puede producir bien porque el efecto sea pequeñ o (asociación real pero de poca magnitud), bien porque el número de sujetos estudiados sea escaso (tamaño pequeño de la muestra) o por ambas cosas a la vez Potencia (1-f3): es la capacidad de una prueba para detectar una asociación cuando realmente existe. Un tamaño de muestra muy pequeño reduce la potencia, impidiendo encontrar asociaciones significativas. Una prueba será tanto mejor cuanta mayor potencia tenga siendo el incremento del tamaño de la muestra el único modo de aumentar la potencia

no es estadísticamente significativa, a pesar de ser de gran magnitud, por problemas de potencia estadística del test para detectar asociaciones relevantes. La tabla 6-3 muestra los contrastes de hipótesis más utilizados.

CONTRASTE DE HIPÓTESIS FRENTE A INTERVALO DE CONFIANZA Los intervalos de confian za, al igual que los contrastes, pueden interpretarse como un indicador de significación estadística. La asociación es estadísticamente significativa si el intervalo excluye al O o al 1, de pendiendo de si la medida utilizada para cuantificar la magnitu d de la asociación es absoluta (diferencia de medias o proporciones) o relativa (odds ratio [OR] o razón de riesgo). Sin embargo , la ventaja fundamenta: del IC frente al valor de p radica en q e 29

Parte 11. Epidemiología, estadística y demografía sanita ria

TABLA 6-3 Principales contrastes de hipótesis estadísticasª

Variable dependíente

Variable independienteb

Cuantitativa

Categórica

o

2 grupos

categórica ordinal con más de 5 categorías

Prueba estadística

Ejemplo

Para métrico

t de Student

Comparar los niveles medios de hematocrito en un grupo estudio y uno control

No paramétrico

U de Mann-Whitney

Comparar si el grado de dolor (de Oa 1O) es igual en 2 grupos tratados con dos técnicas diferentes

Para métrico

ANOVA

Comparar si el nivel medio de colesterol es el mismo en 3 grupos con dietas diferentes

No paramétrico

Kruskal-Wallis

Comprobar si el grado de ansiedad (de Oa l O) es el mismo en tres enfermedades distintas

Para métrico

Pearson

Relación entre PAS y edad

No paramétrico

Spearman/Kendall

Analizar la asociación entre grado de ansiedad (O a l 00) y sensación de dolor en parto (O a 20) de embarazadas

x2

Analizar si existe asociación entre el uso de medicación tiroidea y la aparición de cáncer de mama

>2 grupos

Cuantitativa

Categórica

Categórica

Exacto de Fisher

Cuantitativa

Categórica

o

2 grupos

categórica ordinal con más de 5 categorías

lb .... z

Para métrico

t de Student apareado

Analizar si la PAS media de grupo·de pacientes es la misma antes y después del tratamiento

No paramétrico

Signo-rango de Wilcoxon

Comparar si el grado de ansiedad (de Oa 1O) del grupo de pacientes es igual antes y después de una terapia

Para métrico

ANOVA de medidas repetidas

Comparar la PAS media en un momento base, a los 3 meses y a los 6 meses de tratamiento

No paramétrico

Friedman

Comparar si el grado de dolor (de Oa 20) del grupo de pacientes es el mismo antes y después de tratamiento

w

i5

zw

>2 grupos

CI.

w

e

~

!;:; w ::>

:E:

Categórica

Categórica 2 grupos

Test de McNemar

>2 grupos

Test de Cochran

ª Típo de prueba paramétrica si se puede asumir la Normalidad de la variable dependiente o si el tamaño muestra! es lo suficientemente grande (generalmente n > 30). No para métrica en caso contrario. bVariable dependiente es la variable objeto del estudio y cuyo comportamiento se pretende explica r por medio de las variables independientes. CMuestras dependientes si el estudio se hace sobre los mismos individuos eva luados en momentos diferentes del tiempo. Muestras independientes en otro caso. ANOVA: análisis de la varianza entre grupos; PAS: presión arterial sistólica.

30

6. Inferencia estadística. Medias y proporciones

AUTO EVALUACIÓN

al proporcionar un rango de valores (en las mismas unidades de las mediciones originales) permite cuantificar la precisión de la estimación, facilitando su interpretación en términos de magnitud y relevancia. En la actu alidad, amb as técnicas se suelen integrar en la presentación de resultados.

Ejercicio l. En una muestra de 25 bebés varones de 12 semanas de vida, se . obtuvo un peso medio de 5.900 g y una desviación estándar en 94 g. Obtener una estimación puntual (x) y un intervalo de confianza del 95 % (IC 95 %) para el peso medio poblacional. Ejercicio 2. Si de 13 pacientes con colangitis crónica destructiva no supurativa, seis presentan un patrón motor alterado, obtener una estimación puntual y un intervalo de confianza del 95 % para el porcentaje de enfermos que tienen alterada la motilidad esofágica.

BIBLIOGRAFÍA RECOMENDADA

.\Iaterial docente de la Unidad de Bioestadística Clínica del Hospital Ramón y Caja] [accedido en mayo 2004). URL disponible e n: http://www. hrc.es/ bioest/ M_docente.html.

31

CAPÍTULO 7

Inferencia estadística. Regresión y correlación l. Jarrín Vera e l. Hernández-Aguado

En los estudios epidemiológicos (individuales o ecológicos) surge con frecuencia la necesidad de determinar la relación -entre dos variables cu antitativas. En lo que sigue, abordamos el caso en que la relación entre las variables es lineal. Supongamos que se desea determinar si las variables edad y presión arterial sistólica (FAS) es tán asociadas linealmente y e n qué sentido se da la asociación (correlación) y estudiar si la edad puede utilizarse para predecir el comportamiento de la PAS (regresión lineal). Para ello , se dispone de los datos de edad en años (X) y la PAS e n milímetros de mercurio (Y) de 15 individuos:

X

17 19 20 23 25 26 29 30 32 33 35 37 38 40 43 y 120 124 130 126 125 132 130 136 144 135 150 142 142 152 156

CORRELACIÓN La relación entre dos variables cuantitativas se expresa gráficamente mediante un diagrama de dispersión. El sentido de la asociación (positivo : conforme aumenta el valor de una variable , aumenta el valo r de la o tra ; negativo : confo rme aumenta el valor de una var.iable, disminuye el de la otra) queda reflejado por la inclinación d e la nube de puntos (positivo: si va de abajo a arriba; negativo: si va de arriba a abajo). La fuerza de la asociación queda indicada por lo aplanado de

la nube de puntos (la asociación es más fu erte cuanto más aplanada sea). La figura 7-1 representa el diagrama p ara los datos del ejemplo: cad a punto represe nta un in dividuo y está situado e n el p unto corresp ond ie nte a su edad (eje hori zontal) y FAS (ej e vertical) . Muestra una asociación lineal p ositiva entre las variables : conforme aumenta la edad, aumenta la FAS. Numéricame nte, el grado d e asociación lineal se mide p or el coeficiente de correlación lineal o de Pearson ( r). Es un número comprendido entre - 1 y 1, y su signo indica el sentido de la asociación (r > O, correlación positiva; r < O, negativa; r = O, ausencia de correlación lineal) y su magnitud absoluta la fu erza de la misma (de O a 0, 19 correlación muy débil; de 0,20 a 0,39 débil; de 0,40 a 0,59 moderada; de 0,60 a 0,79 fuerte y de 0,80 a 1, correlación muy fuerte) . Al tratarse de límites arbitrarios , el contexto de los resultados debe tenerse en cuenta para su interpretación . El valor de r es indep e ndiente de las unidades de medida, queda fuertemente afectado por los valores extremos y su valor no debe extrapolarse más allá del rango de valores observados de las variables. Se calcula como : r = _C_o_v~(X_,Y~) Sx · Sy

Para los datos del e jemplo, el valor d e r = 0,92 (tabla 7-1) indica una corre33

Parte 11. Epidemiología, estadística y demografía san·:ciic

160

•

150 140 (/)

I

'

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AUTO EVALUACIÓN

n .J

.~O

Ejercicio l. Se estudia una población d e 5.000 personas, d e las que 1.000 son hiperte nsas y el resto, no.

'ººº

l(;;(jilÓ ~

'll (._

< v \/

' SS

Se producen un total de 90 casos de ·infarto de miocardio, Cle los qu e 50 ocurren en los hipertensos. ealcüle los p arámetros me ncionados y su intervalo de confianza (IC) e interprete los resultados.

~

CAPÍTULO 12

Estudios descriptivos y transversales M. Mariscal Ortiz y M. Delgado Rodríguez

TIPOS DE ESTUDIOS DESCRIPTIVOS

Todo estudio epidemiológico consta esencialmente de cuatro fases: selección de una población, recogida de datos, análisis e interpretación de resultados . En el método epidemiológico , al igual que en el método científico, se han establecido tres etapas: descripción, análisis y experimentación . Hay estudios descriptivos (se verán en este tema), analíticos (de cohortes, casos y controles) y experimentales (o de intervención). La fase d escriptiva de la epidemiología, a través de la caracterización del fenómeno en estudio, intenta generar hipótesis de asociación que se comprobarán posteriormente. Bajo estas perspectivas se diferencian en el presente capítulo dos apartados : a) las variables de caracterización de un proceso, y b) dieños con una clara vocación descriptiva.

Se pueden clasificar en estudios que recogen información individual (informe de un caso, serie de casos, vigilancia epidemiológica y estudio transversal) o de grupo (estudio ecológico). Estos dos últimos se tratarán con más detalle. Tanto el informe de un caso como la serie de casos pueden ser e l detonante de otros estudios. Tres casos de angiosarcoma hepático en trabajadores expuestos al cloruro de vinilo fu e el desencadenante de un estudio ana lítico que confirmó la asociación. La vigilancia epidemiológica se tratará en el capítulo 22.

ESTUDIO DE CORTE O TRANSVERSAL PREGUNTAS PARA TIPIFICAR UN FENÓMENO

Concepto

Es u_n_grocedimi~nt.Q de observación sin-seguimiento (transversal) , .en el que ~na comunidad o una .tnlJ.estra represen= tativa d~ ella (que es lo más frecuente) se ; tam-==-estudti en un momenro~dado -bién es posible que los particip_§:ntes se

• ¿·Qué sucede? Es la definición del proceso y hay que hacerlo de manera clara. • ¿A quién afecta? Son las variables de persona. Las más importantes son edad, sexo, estado civil, raza y etnia, educación y ocupación. En algunas situaciones puede ser deseable el nivel de ingresos y clase social. • ¿Dónde sucede? Variables de lugar. • ¿Cuándo sucede? Variables de tiempo.

---~

~s.tudien_e.n_diie_r_ente~momentos,_i;;:iero

cada uno una únic ez. La valoración de la··exposición y del efecto se hacen en e l mismo momento o, por el contrario . se puede incorporar un sentido ha cia 57

Parte 11. Epidemiología, estadística y demografía sanitaria

o :2

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b Falso positivo

"'

o .Q ·¡;: o.. CI!

Sanós

a

=a-J'b

a+b

VPP

c+d

VPN = _:!___ c+d

x 100

(,) Q)

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2

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e

d

Falso

Verdadero negativo

z"" Q)

b+d

Sensibilidad

-ªa+c

x.100

X

100

a + b+c + d

Especificidad d

X

100

que una prueba mide lo que debe medir. La medición de la validez requiere un criterio diagnóstico de la enfermedad bien definid.o, y de la existencia de una prueba diagnóstica estándar (conocida como e.stándar de oro) establecida como referencia para compararla con la nuestra. La validez de una prueba se mide mediante dos indicadores: la sensibilidad y la especificidad.

EVALUACIÓN DE UN PROGRAMA DE CRIBADO Á Figura 19-1 VPP: valor predictivo positivo; VPN: valor predictivo negativo.

La evaluación de un programa de cribado debe realizarse en términos de eficacia, efectividad y eficiencia.

Eficacia La eficacia es el rendimiento teórico o en condiciones ideales de un programa de cribado antes de ser .aplicado en el contexto de una población determinada. La mejor forma de valorar la eficacia es mediante un ensayo aleatorizado y controlado, para evitar, entre otro problemas, la ocurrencia del sesgo del tiempo de adelanto diagnóstico (lea d bias), que se produce por la anticipación del diagnóstico entre los partid- _ pantes y no compensar ese tiempo de adelanto, atribuyéndolo de manera inadecuada a una mejora ele la supervivencia. Por ejemplo, si sabemos que la mediana ele supervivencia del cáncer de mama es ele 6 años tras el cliagnósticp clínico habitual y si al aplicar un progd ma poblacional basado en mamografí~ anticipamos el diagnóstico clínico en u:::. año, sería erróneo inferir que se ha mejorado la supervivencia desde el diaLnóstico hasta los 7 años, ya que lo que realmente ocurrió fue que éste se antiC:-

Sensibilidad y especificidad Tanto la sensibilidad como la especificidad son probabilidades cuya estimación se realiza mediante el cálculo de proporciones. La sensibilidad mide la capacidad de la prueba para dar un resultado positivo cuando los individuos sometidos a examen tienen verdaderamente la enfermedad. La especificidad mide la capacidad de la prueba para dar un resultado negativo cuando los individuos sometidos a examen no tienen dicha enfermedad (fig. 19-1). Un segundo aspecto que se debe considerar es la reproducibilidad. La reproducibilidad mide la capacidad de la prueba para dar el mismo resultado cuando se aplica de forma repetida a las 88

19. Cribado

- ~ -in mejorar verdaderamente la super-

- -encia. Otro sesgo que se evitaría sería -~ de duración (length bias) que se pue_e p roducir por la sobrerrepresentación =::. re las personas sometidas a cribado ..::e casos con una fase su bclínica larga. ::_anto más larga sea la fase subclínica, ,-or probabilidad de ser detectados r cribado en un momento determinaio. Si a ello se añade que los casos con período subclínico largo suelen tener un ::cejor pronóstico, es lógico encontrar -ieneficio del cribado aun en el caso de ue no lo hubiera. Si se ha demostrado el beneficio teóri~o de un programa es hora de aplicarlo en condiciones reales, no experimentales.

=

:n 1-

TABLA 19- 1 Caso hipotético de una misma prueba de cribado (igual sensibilidad y especificidad) aplicada en dos poblaciones con prevalencias de enfermedad diferentes (2 y 0,2 %)

Presencia de enfermedad Positiva

Negativa

Total

Prevalencia de enfermedad: 2.000/100.000 (2 %)

Resultado de la prueba Positiva Negativa Total Sensibilidad Especificidad VPP VPN

1.900

Efectividad

Prevalencia de enfermedad: 200/100.000 (0,2 %)

En la práctica, el verdadero re ndimiento de un programa de cribado aplicado a la población se mide por su efecividad, es decir, por su capacidad para detectar los casos existentes. Uno de los índices más utilizados de efectividad es el valor predictivo positivo (VPP) de la prueba. Dicho índice determina e n qué medida los casos detectados com o positivos por cribado, posteriormente se confirma que tienen realme nte la enfermedad (fig. 19-1). Es importante considerar que e l valor predictivo de una prueba está determinado no sólo por su validez, es decir, la sensibilidad y especificidad de la prueba, sino por otras características de la población en estudio, especialme nte por la prevalencia d e la e nfermed ad subclínica. La prevalencia de enfermedad junto a la especificidad son los dos valores que más afectan al VPP. Una misma prueba (igual sensibilidad y especificidad) presentará un mayor VPP a medida que aumente la prevalencia de enfermedad (tabla 19-1). Por otra parte , el valor predictivo negativo (VPN) se ve principalmente influido por la sensibilidad; a mayor sensibilidad, mayor VPN, y con ello se verá minimizado e l riesgo de falsos negativos, un hecho indeseable en los programas de

Resultado de la prueba Positiva Negativa Total Sensibilidad Especificidad VPP VPN

1.000

100

97.000

2.900 97.100

2.000

98.000

100.000

1.900/2.000

=95%

a/(a + c) d/(b+d) a/(a+b) d/(c + d)

1.900/2 .900

=6 5,5%

97.000/97. l 00

=99,9%

190

1.018

1.208

10

98.782

98.792

200

99.800

100.000

a/(a +e) d/(b+d) a/(a + b) d/(c + d)

190/200

=95%

97.000/100.000

98.782/99.800 190/1.208 98.782/98.792

= 99%

=99% = 15,7% =99,9%

VPP: valor predictivo positivo; VPN: valor predictivo negativo.

cribado p or sus repercusiones en la población. Por último, la evaluación final de un programa de cribado vendrá dada por su capacidad para reducir el impacto de la enfermedad a nivel poblacional , en términos de reducción de morbilidad y mortalidad causada por la enfermedad obje to del programa mediante el tratamiento precoz más apropiado disp o nible.

BIBLIOGRAFÍA RECOMENDADA Fletcher RH, Fletcher SW, Wagner EH . E t-cmiología clínica. Aspectos fundame:-- les. 2'.ª ed . Barcelona: Masson: 1 C~ : Hennekens CH, Buring JE. Epidem:c : T - Medicine. Boston: Little Brown: : --

89

Parte 11. Epidemiología, estadística y demografía sanitaria

AUTOEVALUACIÓN Pregunta l. Se aplica una nueva prueba diagnóstica para la detección precoz de cáncer de mama y se observa que de cada 100 mujeres con resultado positivo de la prueba, 80 tienen la enfermedad. ¿Qué afirmación es correcta?: a) La especificidad es del 80 %. b) El valor predictivo positivo (VPP) es del 80 %. e) La prevalencia es del 80 %.

Dicha prueba tiene una sensibilidad del 80 % y una especificidad del 90 %. La prevalencia de la enfermedad en la comunidad es del 5 %. Se decide aplicar la misma prueba en otra comunidad en la que la prevalencia de la enfermedad es del 10 %. Señale la respuesta correcta: a) Se modifica el VPN, pero no el VPP.

d) La sensibilidad es del 80 %. /

e) El valor predictivo negativo (VPN) es del 80 %. Pregunta 2. Se aplica una nueva prueba diagnóstica para la detección precoz de cáncer de colon.

90

b) El cambio en la prevalencia no tiene repercusiones. e) Aumentará en gran medida el número de falsos positivos. d) Aumentará el VPP. e) Sólo se afecta la sensibilidad de la prueba.

•

PARTE 111

Estrategias epidemiológicas específicas y prevención de problemas de salud

• CAPÍTULO 20

Principales causas de muerte y de enfermedad J. del Amo Valero y A. Llácer Gil de Ramales

La salud de la población está asociada los procesos de desarrollo económico y :ocial. Las principales causas de muerte y de enfermedad en diferentes partes del :nundo varían de forma importante en-~e países de re nta alta y de renta baja. _-\demás, dentro de los países de renta 3.lra y baja, hay diferencias importantes en :::i mortalidad y la morbilidad en función de la clase social de las personas. El in:'"orme de la Organización Mundial de la -alud (OMS) sobre la Salud en el mundo ~003 señala que las 10 causas de muerte :nás frecuentes en adultos de 15 a 59 años en el mundo son el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH)/ sida, la cardiopatía isquémica, la tuberculosis, los trau:natismos por accidentes de tráfico, las enfermedades cerebrovasculares, las auto:esiones, la violencia, la cirrosis hepática, :as infecciones de vías respiratorias in:-eriores y la enfermedad pulmonar obscructiva crónica. El conocimiento de las ¡Jrincipales causas de enfermedad y de :nuerte, y de sus determinantes, es esen.al para el diseño de políticas preventivas que actúen sobre los factores de riesgo en roda la población; pequeños cambios en 3.lgunos riesgos pueden tener gran impac-o en la salud global de toda la población. ::.a tabla 20-1 describe los 10 factores de :iesgo más frecuentes responsables de la :nortalidad en diferentes zonas del mundo. Se observa cómo en países en vías de desarrollo , la mortalidad es atribuible al bajo peso (malnutrición) en primer lugar,

mientras que en los países desarrollados, el factor de riesgo que más muertes causa es la hipertensión a1terial.

3

INDICADORES DE CARGA DE ENFERMEDAD La tasa de mortalidad refleja la experiencia colectiva de vida de las personas que fallecieron y refleja las condiciones de vida a las que estuvieron sometidos. Además de la tasa de mortalidad, la OMS utiliza otro indicador que expresa carga de enfermedad al combinar mortalidad prematura y años de vida con discapacidad. TABLA 20-1 Identificación de los diez factores de riesgo más frecuentes responsables de la mortalidad en países en vías de desarrollo y desarrollados

l.

2. 3. 4.

5. 6.

7.

8. 9. 10.

PVD de alta mortalidad

Países desarrollados

Bajo peso (malnutrición) Sexo no seguro Hipertensión Agua, saneamiento, higiene deficiente Colesterol alto Inhalación de humo de combustibles sólidos en espacios cerrados Tabaco Bajo consumo de fruta Deficiencia de cinc Deficiencia de vitamina A

Hipertensión Tabaco Colesterol alto Sobrepeso Baío consumo de fruta Falta de ejercicio Alcohol Contaminación atmosférica urbana Sexo no seguro Partículas aéreas ocupacionales

PVD: países en vías de desarrollo. Traducida y modificada de: Ezzati M, López AD, Rodgers A, et al. Selected majar risk factors and global an regional burden of disease. Lancet 2002.

93

Parte 111. Estrategias epidemiológicas específicas y prevención de problemas de salud

Este indicador es el DALY (Disability Adjusted Life Years) o AVAD (años de vida ajustados por d iscapacidad). Un DALY es un año perdido de vida sana y aporta una información complementaria a la de mortalidad ya que los grupos que contribuyen con más años (enfermedades de la infancia) están mejor representados. Además, expresa mejor la carga de enfermedad de procesos de baja m011alidad como las enfermedades psiquiátricas, que representan el 1 % de las muertes, pero el 11 % de la carga de enfermedad del mundo.

bles son la causa principal de muerte :discapacidad en estos países, y causa e. 70 % de las muertes y el 60% ele los co_tes de la atención médica. Las causas dcmuerte más frecuentes son las enfermedades cardiovasculares, los tumores y las enfermedades respiratorias. Las enfermedades transmisibles fu eron una importante causa de morbimortalidad pero disminuyeron d e m anera muy marcada a partir de la segunda mitad del xx. En los últimos años, la epidemia por el VIH h hecho que las enfermedades infecciosa.:: tomen de nuevo una gran importanci sobre todo en la población joven y urbana.

CONCEPTO DE TRANSICIÓN EPIDEMIOLÓGICA

SOBREMORTALIDAD MASCULINA EN LOS PAÍSES DE RENTA ALTA

La transición epidemiológica describe los cambios en los patrones de salud y enfermedad observados inicialmente en los países de renta alta a lo largo del siglo xx. Estos cambios son el descenso de las tasas de mortalidad y la d isminución de las enfermedades infecciosas y parasitarias como principales causas de muerte, y el aumento de la mortalidad por las enfermedades cardiovasculares y tumores. La transición epidemiológica ha tenido lugar en los países de renta alta, pero recientemente se ha comprobado cómo, incluso en los países de renta baja y b aja m ortalidad, se están produciendo procesos de transición epid emiológica caracterizados por una doble carga de enferme dad qu e combina factores ele riesgo de países de renta baja, como la malnutrición y las enfermedades infecciosas y p arasitarias, con factores ele riesgo ele países desarrollados como las epidemias de tabaquismo y el aumento ele la obesidad, de las enfermedades cardiovasculares y de la diabetes.

Al tiempo que aumentaba la esperanza de vida en los países occidentales a lo largo d el siglo xx, mejoraba la posición social ele las mujeres. Esta mejora se traduj o en una evolución positiva en los niveles de salud de las mujeres, que empiezan a vivir más tiempo que los hombres , aunque siguen m anteniend o m ayor carga de enfermeclacl; la ganancia de vida de las mujeres con respec~o a lo hombres se realiza a expensas ele año vividos con incapacidad. La sobremortalidad masculina para la mayoría ele las causas está relacionada con los roles en el trabajo y los estilos de vida , y el mayor consumo de tabaco y alcoh ol. Sin embargo, la incorporación de la mujer al trabajo fuera del ámbito doméstico y su consumo de tabaco y alcohol está cambiando estas tendencias.

PATRÓN DE MORTALIDAD EN ESPAÑA CAUSAS DE MUERTE MÁS FRECUENTES EN LOS PAÍSES DE RENTA ALTA

El p atrón de m o rtalida d en Españ a es similar al ele los países d e su entorno y según los elatos d e l Instituto Nacio n al de Estadística d e 2001, la causa más frecu ente ele mortalidad es la enferm edad cardiovascular, responsable del

Sólo el 20 % ele la población mundial vive en p aíses que se denominan de renta alta. Las enfermedades no transmisi-

•

94

•

20. Principales causas de muerte y de enfermedad

:-l,5 % de las defunciones, seguida del cáncer, responsable del 27,1 %. Las tasas de mortalidad de las enfermedades más ~-recuentes en la población española en ·os años 1900 y 2001 se describen en la :abla 20-2 y de su lectura se puede ver :a transición epidemiológica en nuestro '11edio. Igual que otros países occiden·a]es, existe sobremortalidad masculina :.1 todas las edades, pero en España, la .:-ran sobremortalidad masculina en edades jóvenes no ha sido sólo debida a :os accidentes de tráfico , sino a la epidemia del sida, dado que España tuvo :a tasa europea más alta de sida desde :990 a 1997.

CAUSAS DE MUERTE MÁS FRECUENTES EN LOS PAÍSES DE RENTA BAJA

TABLA 20-2 Causas de muerte en la población española; comparación entre 1900 y 2001

1900

2001

Causas

Tasas/

Causas

100.000

Diarrea infantil Tuberculosis Neumonía Apoplejía/ Reblandecimiento cerebral Diarrea y enteritis Enfermedad de corazón Meningitis simple Gripe Fiebres tifoideas

246 197 190 177

Cardiovascular Cáncer Demencia/Alzheimer Enfermedad pulmonar

158 149 117

Accidentes Diabetes mellitus Neumonía/gripe Cirrosis Enfermedad renal

72

61

Tasas/ 100.000

306 242 42 42 28 24 18 t4

14

Fuente: INE.

no transmisibles causan actualmente menos del 50 % de las muertes en los países de renta baja, para el año 2020 causarán el 70 o/o de éstas.

El 80 o/o de la población mundial vive en países que denominamos de renta ~aja . Al contrario de lo que ocurre en los países de renta alta, las enfermedades in~ecciosas y parasitarias son responsables e una elevada carga de enfermedad ;iero, globalmente, las cardiovasculares ~n la causa de muerte más frecuente. En ..Jgunas áreas como África subsahariana, 3 causa más frecuente es, sin embargo, el ~ida . A diferencia de los países de renta . . Ita, el segundo lugar no lo ocupan los :umores, sino las infecciones respiratorias e vía bajas. El sida ocupa en tercer lugar, :>eguido de las enfermedades perinatales. ::.as diarreas infantiles, la tuberculosis y la :nalaria están dentro de las 10 causas más ~recuentes. En África subsahariana, las sie:e causas más frecuentes de muerte son :i.mdamentalmente infecciosas; el sida, las !.nfecciones respiratorias de vías bajas, la :nalaria, las diarreas, las enfermedades perinatales, el sarampión y la tubercu:osis. Obviamente, el patrón de enfer:nedades en áreas de mayor desarrollo económico como Centroamérica es una combinación entre las causas de muerte e los países más pobres y los más ricos, :•a que la transición epidemiológica está :nuy avanzada. Si bien las enfermedades

BIBLIOGRAFÍA RECOMENDADA Ezzati M, López AD, Rodgers A, Vander Hoorn S, Murray CJ; Comparative Risk Assessment Collaborating. Selected major risk factors and global and regional burde n of disease Group. Lancet 2002;360 : 1347-60. Informe sobre la salud en el mundo 2003: forjemos el futuro. URL disponible en: http:// www.who.int/ whr/ 2003/ es/.

AUTO EVALUACIÓN Ejercicio l. Describe las ventajas que tiene utilizar las tasas de mortalidad y los AVAD para estimar la carga de enfermedad en el mundo. Ejercicio 2. Explica en qué consiste la transición epidemiológica. Ejercicio 3. Enumera las tres causas de muerte más frecuentes en países de renta alta y en países de renta baja y relaciónalas con los factores de riesgo más frecuentes en esas áreas geográficas.

95

• CAPÍTULO 21

Epidemiología y control de las enfermedades transmisibles A. Gil de Miguel, G. Rodríguez Caravaca y R. Gil Prieto

DEFINICIÓN DE ENFERMEDADES TRANSMISIBLES

la patogenia de los microorganismos debido al proceso de adaptación al huésped (p. ej., la escarlatina).

Enfermedad transmisible es aquella que precisa la existencia de un agente causal vivo que desencadena una respuesta orgánica, y ese agente es comunicable. No equivale a enfermedad infecciosa, ya que hay procesos transmisibles que no son infecciosos (sarna, pediculosis) y hay agentes transmisibles qu e no desencadenan enfermedad (Streptococcus betahemolítico). La característica básica de las e nfermedades transmisibles es que h ay un agente necesario, en general único, exógeno y capaz de reproducirse. Su epidemiología consiste en el estudio de los factores que relacionan al agente causal con el huésped susceptible.

FASES DE LAS ENFERMEDADES TRANSMISIBLES Período de incubación

El período de incubación es el intervalo comprendido entre la entrada del microorganismo y la aparición de los primeros síntomas. En este período , el agente se multiplica y adapta al huésped siri que llegue a provocar una respuesta perceptible. Cada enfermedad tiene un período de incubación característico . Este período de incubación depende de los siguientes factores: número de microorganismos que penetraron, tasa de replicación de los microorganismos, lugar de multiplicación de los microorganismos y respuesta inmunitaria .

EVOLUCIÓN DE LAS ENFERMEDADES TRANSMISIBLES

Período prodrómico

La mayoría de las enfermedades transmisibles han ido disminuyendo tanto en su incidencia como en su mortalidad. La disminución de la incidencia se debe a mejoría de las condiciones higiénicas generales; mejor nutrición, vivienda , higiene personal; métodos de desinfección, desinsectación y desratización; vacunas y antibióticos y disminución de

Aparecen signos generales inespecíficos. Patogé nicamente se corresponde a una situación en la que e l agente o sus toxinas no actúan aún en sus órganos diana, pero en cambio, sí hay afectación de la puerta de entrada o generalizada : 97

Parte 111. Estrategias epidemiológicas específicas y prevención de problemas de salud

Período clínico

el número mínimo de microorganismo necesarios para producir la infección. Para que se produzca una infección es necesaria la entrada de un número determinado de microorganismos, bien para que por la acción sumatoria local venzan las defensas orgánicas o tal vez para aumentar las probabilidades de que al menos uno de ellos entre o más probablemente por la combinación de ambos mecanismos.

Aparecen los síntomas o signos que definen a la enfermed ad y que con los datos analíticos permiten establecer el diagnóstico.

AGENTE CAUSAL Definición

Patogenicidad

Los postulados de Koch tratan de los principios que rigen la etiología de las enfermedades infecciosas. • • •

•

•

Es la capacidad para producir enfermedad en los i~fectados. Se define con:

El microorganismo debe encontrarse en todos los casos de enfermedad. Debe poder aislarse y o btenerse e n cultivo puro a partir de las lesiones . Debe reproducirse la e nfermed ad al inocular un cultivo puro a un animal susceptible . Debe aislarse el mismo microorganismo de las lesiones producidas en los organismos inoculados. El microorganismo ha de inducir una respuesta inmunitaria objetivable.

• Tasa de patogenicidad: Número de infectados que enferman Número total de infectados

Virulencia Supone gravedad. Es el grado de patogenicidad del agente causal. La virulencia puede cuantificarse con la tasa de letalidad: Número de infectados que fallecen Número total de infectados

Características

Contagiosidad

CADENA EPIDEMIOLÓGICA Es la capacidad de propagarse. Se expresa por dos índices:

Son los pasos que conducen a la aparición de una e nfermedad transmisible. Los eslabones de la cadena e pidemiológica son: reservorio, fu ente, p ortador, mecanismo de transmisión y hu ésp ed susceptible.

• Tasa de contagiosidad o tasa de ataque: Número de casos de enfermedad en un brote Población expuesta

• Tasa d e ataqu e secundario (mide mejor la contagiosidad que la tasa de ataque global) :

Reservorio

Número total de casos secundarios Total de susceptibles - casos primarios

Es el ser animado o inanimado en el que el agente etiológico se reproduce y perp etúa du rante un p eríodo relativamente largo en un ambie nte natural. Cuando se trata del suelo, se llama reservorio adicional o depósito. Cuando el agente pasa desde el reservorio al hombre susceptible actúa como fuente.

lnfectivídad Es la capacidad de instalarse y multiplicarse en los tejidos produciendo o no la enfermedad. La dosis infectante mínima es 98

21. Epidemiología y control de las enfermedades transmisibles

Fuente

de ningún tipo . Suele encontrarse en microorganismos con p oca resistencia al medio exterior (luz y desecación), o las qu e requiere n un contacto prolongad o para producir la infección. Los mecanismos directos más importantes son:

Se define como el ser animado o ind esd e d o nde pasa el agente ::-:iológico al huésped o punto de origen ..=el age nte infeccioso hasta el huésped ":.I ceptible . Po r tanto , la fu ente pued e .;:er tambié n reservorio. El hombre es la .-uente de infección más importante. Para que el ser humano p ueda ser :Dente de infección deben cumplirse las ·iauientes condiciones: el microorganis:no debe salir del enfermo (p . ej. , en las osteomielitis puede no poder salir). La vía de eliminación depe nde de la puerta de entrada y de la localización del :nicroorganismo durante la evolución de :a enfermedad. ~n ima d o

•

Contacto directo. Incluye: - Vía sexual (p. ej. , sífilis, gonorrea). - Contacto de mucosas (p. ej., m ononucleosis infecciosa) . -Transmisión intrapartum (p . ej., gonorrea) . - Transplacentaria (p. ej. , rnbéola, toxoplasmosis). - Transmisión holodáctila. De 'holas ' (todo) y 'dactilos' (dedo) (p . ej. , Salmonella).

Portador

• Por medio del aire. Aunque en realidad hay un intermediario y no se debería hablar de contacto directo debido a la proximidad física que es necesaria, se suele incluir en este grupo . Es la vía de diseminación más frecuente: • Mordeduras (p. ej. , rabia). • Arañazo (p . ej ., linfo rreticulosis benigna) .

Es la persona que sin padecer los sínromas o signos de la enfermedad elimina microorganismos. Supone un estado de equilibrio y tolerancia e ntre el agente y el huéspe d p or la p resencia e n éste d e mecanismos de competencia o de inmunidad.

M ecanismo de transmisión

Transmisión indirecta Constituyen el conjunto de medios y sistemas qu e fa cilitan el contacto del agente infecciooo con el sujeto recep tor. Hay enfermedades que tienen un mecanismo único y otras que rienen varios . Los mecanismos de transmisión dependen de la vía de eliminación, la resistencia del agente etiológico en el medio externo , la puerta de entrada y el número de gérmenes necesarios para producir infección.

Se considera como tal cuando hay sep aración en el tiempo y en la distancia entre la fuente d e infección y el sujeto susceptible ; existe n entre ambos se res animados (animales o artrópodos) o inanimados (alimentos , agua o fomites) . El agente se p uede reproducir en el vehículo de transmisión y se denomina entonces mecanismo propagativo, o no, actuando de modo mecánico.

Transmisión directa

Huésped susceptible

Es el auté ntico contagio o pase de una enfermedad transmisible de la fu ente d e infección al sano susce ptible por una relación inmediata sin interferencias

Es la condición necesaria para que el ho mbre se con vie rta e n hu ésped y se afecte por un agente causal. Es lo opuesto a la resistencia o inmunidad. Los fac99

Parte 111. Estrategias epidemiológicas específicas y prevención de problemas de salud

AUTO EVALUACIÓN

tares que influyen sobre la susceptibilidad son: la edad, que influye sobre el sistema inmunológico (los recién nacidos tienen anticuerpos de la madre) y sobre las posibilidades de exposición (el neonato está aislado de la comunidad); el lugar de trabajo, los médicos tienen más riesgo de infecciones que otras profesion es; el estado inmunitario y la enfermedad de base.

Pregunta l. Define qué se entiende por enfermedad transmisible. Pregunta 2. ¿Cuáles son las fases de las enfermedades transmisibles? Pregunta 3. ¿Qué requisitos debe cumplir un microorganismo para ser considerado como agente causal de una enfermedad infecciosa? Pregunta 4. ¿Cómo se calcula la tasa de ataque secundario de una enfermedad transmisible?, ¿y la tasa de patogenicidad?

BIBLIOGRAFÍA RECOMENDADA

Benenson AE. Manual para el control de las enfermedades transmisibles. Washington: Oficina Panamericana de Salud; 1997. Mandell , Douglas y Bennett. Enfermedades Infecciosas , Principios y práctica. Buenos Aires: Panamericana; 1997.

Pregunta 5. '¿Cuále son los eslabones de la cadena epidemiológica?

100

CAPÍTULO 22

Sistemas de vigilancia epidemiológica G. Rodríguez Caravaca, A. Gil de Miguel y M. Anegón Blanco

Un sistema de vigilancia epidemio_ógica consiste en la recogida continua y si temática de datos epidemiológicos y :nicrobiológicos relevantes sobre enfermeeades, así como su registro, análisis, inter?retación y distribución de la información ~enerada a quienes necesitan conocerla. :Su finalidad primordial es identificar, pla:lliicar, evaluar y ejecutar actividades relacionadas con el control de esas enfermedades o problemas de salud. Con este fin y para modernizar las estructuras de vigilancia epidemiológica a nivel estatal en España, se creó la Red Nacional de Vigi:ancia Epidemiológica en 1995. La vigilancia epidemiológica, entendida de forma global, estudia cualquier fenómeno y, en este sentido, es la mejor medida de la que dispone la salud pública para el conocimiento y evaluación de us problemas.

•

Aporte de información operativa para la planificación sanitaria. • Difusión de la información a niveles operativos competentes. • Elaboración de información y estadísticas sanitarias.

COMPONENTES DE UN SISTEMA DE VIGILANCIA

• Sistema básico de vigilancia. Compuesto por un sistema enfermedades de declaración obligatoria CEDO), notificación de situaciones epidémicas o brotes y recogida y análisis de información microbiológica. • Sistemas específicos de vigilancia. Basados en registros de casos, encuestas de seroprevalencia, sistemas centinelas (una parte representativa de médicos notifican un proceso de inte rés de salud pública durante un período de tiempo determinado), específicos para la vigilancia de VIH/ sida y enfermedades inmunoprevenibles o cualquier otro específico considerado por las autoridades sanitarias.

j

FUNCIONES DE UN SISTEMA DE VIGILANCIA •

Identificación de enfermedades y problemas de salud. • Cuantificación de las tasas endémicas, epidémicas e identificación de brotes de una determinada enfermedad. • Participación en el control individual y colectivo de los problemas de salud. • Realización del análisis epidemiológico, dirigido a identificar cambios en las t€ndencias de los problemas de salud.

SISTEMA DE ENFERMEDADES DE DECLARACIÓN OBLIGATORIA Consiste en la declaración seman al de las enfermedades definidas como de declaración obligatoria por su especial ríes- . 101

Parte 111. Estrategias epidemiológicas específicas y prevención de problemas de salud

Enfermedades endémicas de ámbito regional

TABLA 22- 1 Enfermedades de declaración obligatoria

• Botulismoª • Brucelosisb •Cóleraª • Difteriaª • Disenteríab • Enfermedad meningocócicaª • Fiebre amarillaª • Fiebre tifoidea y paratifoideab • Gripec • Hepatitis Ab • Hepatitis Bb • Hepatitis víricas, otras (C, D, E)b • Infección gonocócicab • Legionelosisb • Leishmaniasisb • Leprad • Meningitis víricab • Paludismob

• Parotiditisb • Pesteª • Poliomielitisª • Rabiaª • Rubéolab • Rubéola congénitad • Sarampiónª • Sífilisb • Sífilis congénita • Tétanosb • Tétanos neonatald • Tifus exantemáticoª • Tos ferinab • Triquinosisª • Tuberculosis respiratoriad • Tuberculosis, otrasd • Varicelac

Declaración urgente con datos epidemiológicos básicos. sema nal con datos epidemiológicos básicos. e Declaración exclusivamente numérica semanal. dEnfermedades con sistemas especia les de registro.

Hay comunidades autónomas que tienen definidas EDO en su ámbito competencia!. Son entre otras: • • • • •

Carbunco. Fiebre recurrente por garrapatas. Fiebre exantemática mediterránea. Hidatidosis. Encefalopatías espongiformes transmisibles humanas. • Enfermedad invasiva por Hae1nophilus injluenzae. • Parálisis flácida aguda en menores de 15 años. • Meningitis bacteriana.

0

b Declaración

SITUACIONES EPIDÉMICAS Y BROTES

go, importancia o repercusiones desde un punto de vista de la salud pública. Para cada enfermedad hay definidos un conjunto específico de datos que se deben suministrar y el grado de urgencia de la notificación. El sistema consta de una serie de enfermedades definidas por el Ministerio de Sanidad para el conjunto estatal y otras definidas por las autoridades de salud pública de las comunidades autónomas. La declaración de estas enfermedades es obligatoria, tanto para los médicos del sector público como del privado, y se comunica a los servicios de salud pública. Hay varias modalidades de declaración:

Definición

• Aparición de dos o más casos de una misma enfermedad asociados en tiempo, lugar y espacio. • El incremento significativo d e casos en relación con los valores observados habitualmente. • Aparición de una e nferme dad , problema o riesgo para la salud en una zona hasta entonces libre de ella. • La presencia de cualquier proceso relevante de intoxicación aguda colectiva, imputable a causa accidental, manipulación o consumo. • La aparición de cualquier incidencia de tipo catastrófico que afecte o pueda afectar a la salud de una comunidad. Los brotes o situaciones ep idémica ~ son de notificación obligatoria y urgente.

•

Enfermedades de declaración exclusivamente numérica. • Enfermedades con declaración de datos epidemiológicos básicos. • Enfermedades con sistemas especia les de registro. • Enfermedades de declaración urgente.

BIBLIOGRAFÍA RECOMENDADA

Benenson AE. Manual para el control de las enfermedades transmisibles. Washington: Oficina Panamericana de Salud; 1997. Mandell, Douglas y Bennett. Enfermedades infecciosas, principios y práctica. Bueno.:: Aires: Panamericana; 1997.

Las EDO definidas a nivel nacional se describen en la tabla 22-1. 102

22. Sistemas de vigilancia epidemiológica

AUTOEVALUACIÓN Pregunta l. De las siguientes enfermedades de declaración obligatoria, ¿cuál es de declaración urgente? a) b) e) d) e)

Botulismo. Gripe. Varicela. Sífilis. Meningitis vírica.

a) Un caso aislado de botulismo muy grave.

b) Un leve incremento de casos de hepatitis A en

Pregunta 2. ¿Cuál de las siguientes enfermedades de declaración obligatoria es de declaración exclusivamente numérica? a) b) e) d) e)

Pregunta 3. ¿Cuál de estos criterios nos definirían mejor un brote epidémico?

Tifus exantemático. Varicela . Meningitis bacteriana. Cólera. Difteria.

103

una zona endémica de esta enfermedad. e) La aparición de varios casos relacionados de hepatitis B. d) La aparición de un caso muy grave de meningitis bacteriana junto con otro de sífilis terciaria. e) Todos los anteriores.

CAPÍTULO 23

Epidemiología social M~

A. Rodríguez Arenas e l. Hernández-Aguado

En los últimos 20 años hemos asistido a la revisión de lo que ha sido la epide:niología tradicional, al p onerse en evidencia el paradigma biológico individual y empezar a hablarse menos de conducras de riesgo y más de los sistemas que oeneran los patrones de salud y enfermedad en las poblaciones . La epidemiología de los factores de rie~o ha dado lugar a randes avances en el conocimiento del origen de las enfermedades, permitiendo -obre todo conocer las causas de los casos de enfermedad. La búsqueda de los fa ctores d e riesgo individuales de enfermedad se ha acompañado de la asunción de que una vez descubiertos éstos, la prevención se convertía en una cuestión inmediata o a medio plazo. Saber que el consumo de grasas saturadas y que la hipertensión aumentan el riesgo de infarto de miocardio o saber que el consumo televisivo y los juegos electrónicos se asocian a la obesidad infantil no se ha seguido de una solución de los problemas de salud mencionados. Ni siquiera uno de los hitos d e la investigación epidemiológica, el establecimiento de la relación causal entre el consumo de cigarrillos y el cáncer de pulmón, ha llevado a una prevención completa. La necesidad de entender qué causas subyacen en la distribución de los problemas de salud colectiva para p oder controlarlos ha propiciado el desarrollo de la epidemiología social y, en general, de

una aproximación e pidemiológica más integral a los problemas de salud. No se interesa únicamente, por ejemplo, por las razones de que un niño en concreto sea obeso, sino que estudia los motivos últimos que hacen qu e la obesidad se esté convirtiendo en un problema epidémico (en el cap. 8 se mencio na la diferencia e ntre los d eterminantes proximales de los problemas de salud, en concreto de la obesidad, y los determinantes poblacionales). Este nuevo enfoque se preocupa también por los motivos que determinan que las causas de los problemas de salud pública prevalezcan y no se modifiquen , es decir, que se preocupa de la distribución y determinantes de las causas, por ejemplo se interesa por los motivos o barreras a la prevención de la obesidad en el nivel escolar o en el municipal.

CONCEPTO DE EPIDEMIOLOGÍA SOCIAL Es la parte de la epidemiología que se ocupa del estudio de cómo la sociedad y las diferentes formas de organización social influyen en la salud y en los procesos de salud-enfermedad e n personas y poblaciones. En concreto estudia la frecuencia, distribución y determinantes sociales de los estados de salud en las poblaciones (fabla 23-1). 105

Parte 111. Estrategias epidem iológicas específicas y prevención de problemas de salud

TABLA 23-1 Algunas de las áreas de trabajo de la epidemiología social

Evidencias

Consecuencias

Implicaciones políticas

Gradiente social

• Desventaja material y ansiedad, inseguridad, falta de integración social

• Peor educación, trabajo sin futuro, alojamiento pobre, dificultades para mantener la familia

• Políticas de protección y de superación precoz de las desventajas

Trabajo

• Estrés, escaso control sobre el trabajo, falta de expectativas

• Elevado absentismo, dolor de espalda, depresión, enfermedad cardiovascular

• Mejorar las condiciones de trabajo y las oportu nidades, implicar a los empleados en la toma de decisiones

Alimentos

• Tanto la escasez como el exceso de alimentos expone a graves enfermedades

• Escasez: desnutrición y enfermedades carenciales • Exceso: enfermedades cardiovasculares, diabetes, cáncer, obesidad, etc.

• Políticas internacionales para mejor.ar la disponibilidad de alimentos de ca lidad. Apoyo a la producción de alimentos. Políticas de nutrición y aumento de información sobre alimentación

Adicción

• Desventaja social, económica. Riesgo físico y mental

• Accidentes, enfermedades relacionadas con las sustancias y su forma de uso, pérdida de apoyo social y familiar

• Información y educación para la salud, acceso a servicios específicos y amplias políticas sociales y económicas

Inmigración

• No reconocimiento legal, racismo, discriminación, hostilidad

• Sin oportunidad de trabajo ni educación, rechazo social, violencia

• Proteger los derechos de los inmigrantes, mejorar el acceso al ~ajamiento y los servicios

APORTACIONES DE LA EPIDEMIOLOGÍA SOCIAL A LA SALUD PÚBLICA

RETOS DE LA EPIDEMIOLOGÍA SOCIAL La utilización de conceptos poco u-·lizados en la salud pública implica u:-_ auténtico desafío teórico y metodológico . Aunque hay correlaciones constatadas entre ciertas condiciones sociales \algunos índices de morbilidad y mortaEdad , faltan teorías para explicarlas. E5 necesario , pues, formular leyes generale5 que relacionen la enfermedad con la estructura y los procesos sociales mediante el estudio de situaciones concretas, p;rr_ llegar a elaborar auténticos modelos ce causalidad social. Por ejemplo, la teo,_ ecosocial, que invita a considerar la ir_nera en que la salud de la población el producto de las condiciones socia: que se entrelazan con los procesos bi lógicos e n cada nivel espaciotempo' (desde el celular al mundial) . Por o -:-_ parte, el uso creciente del análisis mu::..nivel en diseños ecológicos y el conr.:de la falacia ecológica son algunos eje ___

La salud pública siempre ha tenido un marcado interés en el estudio de las condiciones sociales y su relación con la situación sanitaria de las poblaciones, aunque hasta ahora no haya incidido en el estudio del contexto social en e l que se producen los fenómenos de salud-enfermedad. Por ejemp lo, una de las grandes preocup aci o n es en el campo de la salud en los últimos años es la presencia de desigualdades - particularmente desigualdades sociales- en salud. La epidemiología soCial integra en el enfoque tradicional la experiencia social de las poblaciones, por lo qu e permite un mejor entendimie nto de cómo, dónde y por qué las d esigualdades afectan a la salud . Así, da un importante aporte a la gestión sanitaria , para la reducción de las inequidades en salud. 106

23. Epidemiología social

plos de los retos que hay que superar en el terreno de los nuevos métodos.

condiciones sociales sobre la salud. Algunos de los determinantes sociales más preocupantes e n la actu alidad son las desigualdades sociales y la inequidad en salud; a ellas contribuyen condiciones como la pobreza y la exclusión social, que tienen una gran influ encia en la pérdida del bienestar y la salud. Estos dos conceptos se estudian en otro capítulo de este manual. Se discute sobre la dirección causal entre las condiciones sociales y la salud, dado que una pobre salud puede contribuir a empeorar la situación social, a la vez que una posición social desfavorable contribuye a la pérdida de la salud .

MÉTODOS DE LA EPIDEMIOLOGÍA SOCIAL Uno d e los principales aportes de la epidemiología social es la introducción de onceptos y técnicas que toma de disci;:ilinas sociales como la economía, la sociología y la demografía, para explicar los caminos entre la exposición a caracterís::icas sociales del ambiente y sus efectos en la salud colectiva. No se trata de agregar factores biológicos a los análisis sociales o factores sociales a los análisis bio:ógicos, sino de formular un enfoque :...1tegrado, capaz de generar nuevas hipó:e is. Así mismo, de la mano de la epide:niología social se introducen nuevos mé:odos estadísticos surgidos de las ciencias sociales, como el análisis multinivel.

CONCEPTO DE DESIGUALDAD SOCIAL EN SALUD Este concepto se define com o el amplio rango de .diferencias tanto en los antecedentes como en el estado de salud, entre países, regiones y grupos socioeconómicos. La mayoría de las desigualdades no son biológicamente inevitables, sino que reflejan diferencias poblacionales en circunstancias y conductas que están determinadas socialmente en el más amplio sentido. En el mundo anglosaj ón, este concepto se utiliza para definir aquellas desigualdades que son vistas como injustas o no equitativas.

lQUÉ ES EL ANÁLISIS MULTINIVEL? " Son mé todos que analizan sus resultados relacionándolos de manera si:!lultánea con los factores determinantes ::nedidos en diferentes niveles (p. ej., indi·-idual, del lugar de trabajo, del barrio, de _:i nación o de la región geográfica). Si es:án guiados por modelos con ceptuales vien elaborados, que especifiquen clara:nente qué variables habrán de estudiarse en cada nivel, estos análisis permiten eva_uar si la salud de la p ersona está de:erminada no sólo por características individuales (ingresos), sino también p or características del contexto en el que vive :- trabaja (niveles de pobreza, densidad de la población, entorno laboral o carenia de centros de salud).

CONCEPTO DE EQUIDAD EN SALUD Se define la equidad en salud como aquellas desigualdades evitables, consideradas inju stas o que surgen de alguna forma de injusticia. Sin embargo, se usa este término para referirse a las desigu aldades injustas en el acceso a los servicios de salud entre regiones, o e ntre subgrupos de población en un mismo país. La estrategia Salud para todos de la Organización Mundial de la Salud (OMS) está dirigida a la consecu ción de una mayor equidad e n salud entre y dentro

DETERMINANTES SOCIALES DE SALUD Este concepto se refiere a las caracte:isticas y a las formas de actuación de las 107

Parte 111. Estrategias epidemiológicas específicas y prevención de problemas de salud

REPERCUSIONES DE LOS DETERMINANTES SOCIALES SOBRE LAS INTERVENCIONES EN SALUD

de las poblaciones y entre los países. Esto conlleva que todas las personas disfruten de igualdad de oportunidades para desarrollar y mantener su salud, a través de un acceso justo a los recursos sanitarios. Equidad significa que las necesidades de las personas guían la distribución de las oportunidades para el bienestar.

Cuando intentamos evitar determinados factores de riesgo para la salud o favorecer actuaciones saludables, solemos apelar a la responsabilidad de la persona como ser que, en última instancia, toma la decisión de actuar en un sentido o en otro: mantener una dieta equilibrada, hacer ejercicio, no fumar o beber en exceso, conducir con cuidado o lo contrario. Con frecuencia olvidamos que los factores sociales y económicos tienen un peso fundamental en todas las sociedades y a todos los niveles de las mismas y que son éstas las que están influyendo en las opciones individuales que se toman. Por eso, es necesario que los programas de prevención y promoción de la salud tengan en cuenta las condiciones sociales y las políticas socioambientales en las que tienen que desarrollarse tales programas, ya que son un elemento"-esencial para el éxito o el fracaso de los mismos.

PERSPECTIVA DEL CURSO DE VIDA Se refiere a la manera en que el esta do de salud a cualquier edad, para una cohorte de nacimiento determinada, refleja no sólo las condiciones contemporáneas , sino la encarnación de las circunstancias vitales anteriores, desde la etapa intrauterina en adelante. Lo que importa es la trayectoria que ha seguido el desarrollo (tanto biológico como social) de las personas a lo largo del tiempo, conformado por el período histórico e n que vive y en relación con el marco social, económico, político, tecnológico y ecológico de la sociedad a la que pertenece. Un componente puede implicar lo que se ha denominado programación biológica para referirse al proceso por el cual un estímulo o un insulto que opera en un período crítico del desarrollo, tiene una importancia perdurable o incluso para toda la vida.

BIBLIOGRAFÍA RECOMENDADA

Berkman LF, Kawachi I. Social Epidemiology. New York: Oxford University Press; 2000. Marmot M, Wilkinson RG. Social Determinants of Health. New York: Oxford University Press; 1999.

AUTOEVALUACIÓN Ejercicio l. Describe cuáles crees que son los factores relacionados con el trabajo que pueden llevar al padecimiento de una enfermedad cardiovascular. Ejercicio 2. Según el ejercicio anterior y basándonos en el trabajo de los conductores de autobús urbano, ¿qué medidas incluirías en un programa de prevención de estrés?

108

__,

CAPÍTULO 24

Epidemiología y prevención de las enfermedades cardiovasculares J. Esteban Hernández, M. Anegón Blanco y Y. Valcárcel Rivera

Hay muchas razones por las que consi-~ramos importante conocer la epidemiofila y prevención de las enfermedades =.Ldiovasculares. Cabe destacar cuatro:

fermedad vascular periférica (EVP) y la cardiopatía reumática, aunque en general nos referiremos a las tres primeras. La aterosclerosis\ su principal sustrato anatomopatológico, ha dej ado de verse como una mera acumulación de lípidos en la pared del vaso, y en la actualidad la investigación se centra en el proceso inflamatorio subyacente. Con mucha frecuencia es la desestabilización y rotura de la placa de ateroma lo que desencadena el proceso trombótico y el cese completo o parcial del riego, cuya expresión clínica depende del territorio irrigado.

• Son la primera causa de mu erte en España y ahora también en todo el mundo. • Entre el ~ y el 90 % de los sujetos que han presentado algún episodio cardiovascular tienen alguno de los factores de riesgo clásicos (tabaco, diabetes, hipercolesterolemia, hipertensión). • Los factores de riesgo principales son muy prevalentes en la población general. • Es posible actuar en todos los niveles de prevención.

ESTUDIOS CLAVE Desde 1948 son muchos los estudios que han ayudado a desvelar los factores de riesgo implicados en la enfermedad cardiovascular. De menor a mayor nivel de evidencia se pueden subdividir en descriptivos, estudios de casos y controles, estudios de cohortes y ensayos clínicos. De los de cohortes el llevado a cabo desde esa fe cha e n la localidad de Framingham (Massachussets) es uno de los

El objetivo de este capítulo es conocer el impacto que la enfermedad cardio\·ascular tiene como causa de morbimor:alidad, aprender los principales factores de riesgo implicados en su desarrollo, así como las principales medidas preventivas a nuestro alcance.

CONCEPTO DE ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR

'La arteriosclerosis es la familia de trastornos arteriales que se caracterizan por engrosamiento y pérdida de elasticidad de la pared vascular. Con diferencia es la aterosclerosis, sustrato anatomopatológico de la EIC, ECV, y ele parte de la EVP, la forma más habitual de arteriosclerosis, utilizándose habitualmente los términos como sinónimos.

La enfermedad cardiovascular incluye la enfermedad isquémica cardíaca (EIC), la enfermedad cerebrovascular (ECV), la en109

Parte 111. Estrategias epidemiológicas específicas y prevención de problemas de salud

180 160 140

8o 120 ci

o 100

'¡¡; ~

95,11

80

60 41 ,16

40 20

O+-~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~

1945

1950

1955

-+-

1960

1965

EIC varones

más importantes . Gracias a él se empezaron a conocer los principales factores de riesgo .

MORTALIDAD Y MORBILIDAD CARDIOVASCULAR En el año 2000, en España, las enfermedades cardiovasculares constituyeron la segunda causa de muerte en los hombres (tras los tumores) y la primera en las mujeres. La EIC y la ECV son responsables del 60 % del total de muertes de causa cardiovascular. En la figura 24-1 se recoge la evolución temporal de las tasas de mortalidad estandarizada por población europea en España . La importante reducción en la ECV está relacionada con una mejor detección y control de la hipertensión arterial (HTA). Existe n diferencias en las tasas ajustadas de los diferentes países (fig. 24-2), y también entre las diferentes comu nidades autónomas españolas con un gradiente Norte-Sur positivo. Por otro lado, suponen una gran carba mórbida . En 1999 la EIC representó el 4,46 o/o de las altas en hombres y el 1,83% en mujeres. Los mismos datos para la ECV fu eron 2,51 y 2,01 %, respectivamente.

1970

1975

EIC mujeres

1980

-- ECV varones

.6. Figura 24-1 Evolución de las tasas de mortalidad ajustadas* por edad (1951-1998) (población estándar europea). Efermedad isquémica cardíaca (EIC) y enfermedad cerebrovascular (ECV). Desde mediados de los años 1970 se observa la paulatina reducción de la mortalidad por enfermedad cerebrovascular. En el caso de los hombres esto ha hecho que la enfermedad isquémica cardíaca (EIC) sea ahora la principal causa de muerte ca rdiovascular entre éstos. La enfermedad cerebrovascu lar (ECV) lo sigue siendo en mujeres, pero ya muy cerca de la EIC. La enfermedad EIC a pesar de cierta tendencia descendente parece haber alcanzado una meseta.

11 o

1985

1990

1995

2000

2005

...,.._ ECV mujeres

RIESGO CARDIOVASCULAR (RCV) A lo largo, de la historia se cuenta n por cientos los candidatos a factor de RCV, pero los más importantes fue ro n establecidos muy pronto . Antes de describirlos consideramos importante dejar claros tres conceptos clave: • A la hora de evaluar la importancia poblacional de un factor, hay que record a r que es la fracción etiológica poblacional (FEp) o proporción atribuible poblacional (PAp), y no el riesgo relativo (RR), el que nos informa del porcentaje de nuevos casos que evitaríamos si eliminásemos el factor de riesgo en la población , y ésta tiene que ver con la prevalencia del factor en la población. • Los factores de riesgo tienden a agruparse (fenómeno de clustering), es decir, la persona que tiene uno tiene más probabilidad de tene r más de uno . Además sus efectos dañinos no sólo se suman, sino que el riesgo aportado por cada uno se multiplica. • Es ne cesario que la evaluación del RCV individual sea global, es decir, analizando todos los factores a la vez. Este riesgo se expresa como la probabilidad de padecer enfermedad coronaria (o infarto cerebral) en los próxi-

24. Epidemiología y prevención de las enfermedades cardiovasculares

MUJERES

,.·

·+··

D D

Excluidas o ausentes

a 128,20 D 128,21 a 155,60

D

100,80

155,61 a 183,00 183,01 y más

HOMB~S

,.·

·+··

D

Excluidos o ausentes

D 178,50 a 247,60 D 247,61 a 279,90 D 279,91 a 307 ,50 •

307 ,51 y más

.Á. Figura 24-2 Mortalidad por enfermedades cardiovasculares en la Unión Europea 1997-99. Tasas ajustadas por 100.000 personas-año. España se encuentra entre los países con menor tasa de mortalidad por enfermedad cardiovascular de Europa, tanto en hombres como en mujeres. Mapas generados a partir de los datos del Centro Nacional de Epidemiología.

111

Parte 111. Estrategias epidemiológicas específicas y prevención de problemas de salud

TABLA 24-1 Factores de riesgo cardiovascular

Factores de riesgo cardiovascu lar (RCV) no modificables • Edad: A mayor edad, mayor riesgo de padecer una enfermedad cardiovascular por el proceso involutivo natural1 y el mayor tiempo de exposición a los factores de riesgo modificables • Sexo: El RCV aumenta mucho en hombres desde los 45-50 años, mientras que en las mujeres lo hace una década más tarde, equiparándose rápidamente al de los varones • Genético: Como en cualquier enfermedad multifactorial heredamos de nuestros padres la predisposición a padecerla, y la interacción con el ambiente (interacción gen-ambiente) determinará su aparición • Antecedentes familiares: La influencia de la familia no sólo viene de la herencia genética, sino de los hábitos saludables (o no) que adquirimos en el entorno en el que crecemos Factores de riesgo cardiovascular modificables • Dislipemias: Niveles de colesterol total (CT) elevados favorecen la progresión de la placa y contribuyen a su desestabilización y rotura. La prevalencia de hipercolesterolemia en España (CT;:::: 200 mgldl [5,18 rnmol/I]) es del 58 %. Del conjunto de lipoproteínas que transportan colesterol en la sangre la fracción LDL y HDL son las más importantes para el riesgo. De manera muy simplificada diremos que la fracción LDL es proaterogénica y el HDL es antiaterogénico. Un buen predictor de RCV es la razón entre ambas (LDL/HDL). Aunque su papel es discutido, se acepta que los triglicéridos son un factor de riesgo independiente cuando la concentración HDL es baja • Hipertensión: La hipertensión (presión arterial sistólica [PAS] ;:::: 140 mm Hg y/o presión arterial diastólica [PAD] ;:::: 90 mm Hg) es una de las enfermedades crónicas más prevalentes (España, 42 %) y es el principal factor de riesgo para la enfermedad cerebrovascular (ECV). Como con el colesterol el riesgo es continuo. Sólo el 60 O/o de los hipertensos saben que lo son, de éstos se tratan el 55 % y sólo el 10-15 % consiguen controlar la presión arterial · • Tabaquismo: Según la Encuesta Nacional de Salud de 2001 la prevalencia de tabaqu ismo en nuestro país es del 34 %, llegando al 52 % entre los 25 y los 44 años. Hay que recordar que es la primera causa prevenible de muerte. El 13 O/o de las muertes por enfermedad isquémica cardíaca (ECI) y el 9,2 % de las muertes por ECV son atribuibles al tabaco • Diabetes: La diabetes aumenta de manera considerable el riesgo individual. Sin embargo1 la menor prevalencia de diabetes mellitus (6 %, tipo 2; 0,2 %, tipo 1) en comparación con el resto de factores de riesgo hace que su impacto poblacional sea menor. La prevalencia aumenta con la edad • Obesidad: La obesidad supone no sólo un reflejo de una mala alimentación, sino un estado endocrino e inflamatorio diferencial. Por otro lado, la obesidad conlleva cierta resistencia a la insulina y con ello un mayor riesgo de desarrollar con el tiempo diabetes mellitus tipo 2. La prevalencia de obesidad considerada como índice de masa corporal (IMC);:::: 30 kg/m 2 en España es del 14,5 % global. Aumenta con la edad y es mayor en mujeres • Vida sedentaria y ejercicio físico: Además de la relación directa entre obesidad y vida sedentaria, el ejercicio físico tiene beneficios relacionados con la mejora del perfil lipídico (aumenta HDL y disminuye LDL), disminución de la resistencia a la insulina, aumento de la circulación coronaria colateral, reducción de la frecuencia cardíaca, disminución de la presión arterial y mejora del perfil inflamatorio. Aproximadamente la mitad de la población de 16 o más años no realiza ejercicio físico alguno • Dieta: Los niveles de colesterol plasmático aumentan con la ingesta de ácidos grasos saturados y disminuyen con los ácidos grasos monoinsaturados como el ácido oleico (disminuye las LDL). Actualmente se acepta que el consumo moderado de alcohol (menos de 30 gldía) y especialmente de vino tinto disminuye el riesgo de EIC. Tiene propiedades antioxidantes y aumenta los niveles de HDL. Ese beneficio se manifiesta especialmente en hombres a partir de la quinta década, pues en jóvenes su riesgo basal es ya de por sí bajo

112

mos 10 años. Ya ex iste n herramie. tas adaptadas a nuestro contexto e d emiológico para cu antificar dich riesgo (v. bibliografía). Son muchas las clasificaciones de 1 factores de riesgo. La más sencilla los vide en función de que se pueda actu previniendo su aparición, o intervinie _ do sobre ellos una vez ap arecen para e· minarlos o para reducir su impacto. l más importantes se recogen en la t bla 24-1.

OTROS FACTORES DE RIESGO Ciertos factores psicosociolaboral (personalidad tipo A), factores hemostáticos (fibrinógeno, factores de la coagulación), los niveles de homocisteína plas mática, cie rtos agentes infecciosos factores de inflamación, se han relaci nado con la mayor incidencia de EIC. Existen evidencias que apuntan a que' parte del riesgo podría quedar "programado,, intraútero (niños con menor p eso a. nacer tienen más riesgo cardiovascular cuando son adultos) y durante la infancia temprana, a través de la exposicibn a múltiples factores que conllevarían un aumento de la morbimortalidad card iovascular en el adulto, y un mayor riesgo de desarrollar algunos de los factores clásicos (fundamentalmente hipertensión. diabetes, hipercolesterolemia y obesidad). El ambiente social en el que nacemos ~­ crecemos tiene mucho que ver con dicha "programación biológica'" pero será el análisis prospectivo de la interacción entre ambos el que genere en el futuro la respuestas que faltan.

PREVENCIÓN CARDIOVASCULAR Los tipos de estrategias cuyo objetivo es disminuir la morbimortalidad po r estas enfermedades son dos: las estrategias de alto riesgo son aquellas destinadas a ide ntificar suj e tos con muchos o muy importantes factores de riesgo . Esta es-

24. Epidemiología y prevención de las enfermedades cardiovasculares

TABLA 24-2 Prioridades y objetivos de intervención en prevención cardiovascular

Orden de prioridades

Pob/acíón diana

Objetivos terapéuticos

lndicacíón tratamiento farmacológico

Prevención secundaria 1? Pacientes con enfermedad cardiovascular

• Pacientes con enfermedad cardiovascular (EIC, ECV o AP)

• • • • • •

Abandono tabaco PA < 140/ 90 mmHg CT < 190 mg/dl (4,9 mmol/I) cLDL < l 00 mg/dl (2,6 mmol/I) TG < 200 mg/dl (2,26 mmol/I) cHDL> 40 mg/dl (1,036 mmol/I)

• • • • •

• Riesgo 2: 20 O/o de presentar enfermedad cardiovascular en los próximos l Oaños

• • • •

Abandono tabaco PA < 140/90 mmHg CT < 200 mg/dl (5, 18 mmol/I) cLDL< 130 mg/dl (3,37 mmol/I)

3? Paciente con riesgo cardiovascular moderado

• Presentan alguno de los FRCV y riesgo< 20 0/o de presentar enfermedad cardiovascular en los próximos l O años

• Abandono tabaco • PA < 140/90 mmHg • CT < 130 mg/dl (3,37 mmol/I)

4? Personas con riesgo cardiovascular bajo

• No presentan ningún factor de riesgo cardiovascular

Prevención primaria 2? Paciente con riesgo cardiovascular alto

PA 2: 140/90 mmHg CT 2: 190 mg/dl (4,9 mmol/I) cLDL 2: 100 mg/dl (2,6 mmol/I) TG 2: 200 mg/dl (2,26 mmol/I) cHDL:::: 40 mg/dl (1,036 mmol/I)

• PA 2: 140/ 90 mmHg • CT 2: 250 mg/dl (6,48 mmol/I) • cLDL 2: 160 mg/dl (4, 14 mmol/I) • PA 2: 150/ 95 mmHg • CT 2: 300 mg/dl (7,77 mmol/I) • cLDL 2: 190 mg/dl (4,92 mmol/I)

Vigilancia sobre factores de riesgo cardiovascular

AP: arteriopatía periférica; cHDL: colesterol- HDL; cLD L: colesterol-LDL; CT: colesterol tota l; ECV: enfermedad ce rebrovascular; EIC: enfermedad isquémica ca rdíaca; PA: presión arterial; TG: triglicéridos.

TABLA 24-3 Recomendaciones de prevención cardiovascular en función de cada factor de riesgo

Factor de riesgo

Recomendación

Población

Periodicidad

HTA

•Medir PA

• Antes de los 14 años • De 14-40 años • De 40 años en adelante

Hipercolesterolemia

• Análisis colesterol total sérico

• Varón < 35 años • Mujeres< 45 años •Varón 35-75 años • Mujeres 45-75 años • > 75 años

• Una determinación

• l medición • Cada 4-5 años .•Cada 2 años

• Cada 5 o 6 años • Una determinación

Tabaquismo

• Consejo claro y personalizado, ofrecer ayuda y seguimiento, consejo de refuerzo hasta un año después

• Población general aprovechando visitas ocasionales

•Cada 2 años

Actividad física

• Informar, valorar el hábito, aconsejar el inicio, mantenimiento o aumento

• Mayores de 14 años

• No inferior a 3 meses ni superior a 2 años

Obesidad

• Calcular el IMC • Conseguir el IMC < 30 kg/m 2

• Mayores de 20 años en visitas ocasionales

•Cada 4 años

Abuso de alcohol

• Cuantificación del consumo y dependencia

• Mayores de 14 años

•Cada 2 años en adolescentes posiblemente precise frecuencia mayor

HTA: hipertensión arterial; IMC: índice de masa corporal; PA: presión arterial.

113

/

Parte 111. Estrategias epidemiológicas específicas y prevención de problemas de salud

prevención cardiovascular, y las re comendaciones para cada factor de riesgc (tabla 24-3).

trategia es muy costosa si se intenta un cribado sistemático, no tanto si se aprovechan otras oportunidades para evaluar los factores más importantes (exámenes de salud, consultas por otras causas, etc.). Por su parte, las estrategias poblacionales están orientadas a disminuir la prevalencia de los fa ctores de riesgo en la población general. Para ello se sirven de campañas de información y sensibilización sobre hábitos saludables, que siempre deberían ir acompañadas de las políticas que favorezcan su adquisición por la población con independencia del medio socioeconómico en el que nos encontremos. Por ejemplo, medidas que faciliten el aumento de la actividad física (facilitar el acceso a las instalaciones deportivas, promover el uso del transporte público abaratándolo y/ o dándole ventaja sobre el privado, crear y mantener carrilles bici, o diseñar ciudades que favorezcan la deambulación). También en este grupo estarían las políticas qu e favorezcan la adopción de una dieta saludable, como abaratar los productos cardiosaludables (verduras, frutas , aceite de oliva, pescados azules, etc.), o promover su introducción en los comedores escolares. La estrategia poblacional es la forma de prevención más eficiente, pero la más difícil de llevar a cabo. En la tabla 24-2 se recogen las prioridades y objetivos de intervención en

BIBLIOGRAFÍA RECOMENDADA Estimación de riesgo coronario en Españ:::. mediante la ecu ación de Framingham calibrada. Acceso 30/ 04/ 04. URL disponible en: http://www.funclacioninfosalud. org cardio/ Scalas/ RCVespaña.htm. Sociedad Española de Aterosclerosis Cacee 30/ 04/ 04). URL disponible en: http://www seaiteriosclerosis. org.

AUTO EVALUACIÓN Pregunta l. Desde el punto de vista epidemiológico, ¿cuáles son los d o principales componentes de la enfermedad cardiovascular en la actualidad' Pregunta 2. Enumera al menos cinco factores de riesgo modificables de enfermedad cardiovascular. Pregunta 3. ¿Cuál crees que ha sido el responsable más importante en la reducción de la incidencia de la enfermedad cerebrovascular en nuestro país? Pregunta 4. ¿Cuál es la estrategia de prevención más eficiente? Pregunta 5. ¿Qué es el fenómeno de clustering o agrupamiento y qué implicaciones tiene?

114

CAPÍTULO 25

Epidemiología y prevención del cáncer J. Vioque López y F. Bolumar Montrull

El cáncer está constituido por un grupo de enfermedades caracterizadas por una baja incidencia y alta letalidad, por un crecimiento incontrolado y una extensión celular anormal que pueden lle,·ar a la muerte a una alta proporción de los que lo padecen. El cáncer puede estar causado tanto por factores ambientales o externos como el tabaco, químicos, radiación, dieta e infecciones, como por factores constitucionales o internos como mutaciones heredadas, hormonas, inmunidad u otras mutaciones adqu irid as con la edad. El tiempo que transcurre entre las exposiciones o las mutaciones y el cáncer detectable (período de latencia) suele ser largo , h abitualmente superior a los 10 años. El tratamiento actual disponible consiste en cirugía, radiación, quimioterapia , hormonas e inmunoterapia.

la mortalidad, número de muertes por cáncer también expresada comúnmente por 100.000 personas-año. Ambas se suelen expresar en forma de tasas ajustadas por edad usando para ello alguna población reconocida (p . ej., población mundial, europea), para así facilitar y hacer válidas las comparaciones entre países o en un mismo país en el tiempo. La supervivencia por cáncer, proporción de pacientes con cáncer que sobreviven a un determinado período de tiempo tras el diagnóstico (tabla 25-1), es de especial interés para pacientes y clínicos, ya que informa del pronóstico de la enfermedad y de la eficacia del tratamiento. La incidencia del cáncer es la que en teoría ofrece una información más real de la magnitud del cáncer. Sin embargo, en la práctica esta información no suele estar disponible para toda la población. En España sólo se recoge para algunas provincias en las que existen registros de cáncer (p. ej. , Zaragoza). A nivel mundial, la Agencia Internacional para Investigación contra el Cáncer, IARC (http://www. dep.iarc.fr/ ) , publica datos de incidencia de los cinco continentes procedente de registros poblacionales. Con todo, la mortalidad es hoy el indicador más exhaustivo y accesible que permite conocer mejor su evolución temporal y comparar la magnitud del cáncer entre distintas áreas. Respecto al patrón de cáncer, España presenta una incidencia y mortalidad si-

MAGNITUD DEL PROBLEMA El cáncer constituye en la actualidad la segunda causa de muerte tras todas las enfermedades cardiovasculares. En el año 2001 se produjeron en España 59.285 muertes en hombres y 34.865 en mujeres debidas a tumores malignos. Las estadísticas que suelen reflejar mejor la magnitud del cáncer son la incidencia, el número de casos nuevos a menudo expresada en forma de tasa por 100.000 personas-año y 115

Parte 111. Estrategias epidemiológicas específicas y prevención de problemas de salud

TABLA 25-1 Incidencia (1998) y mortalidad (2001) y supervivencia relativa a los 5 años para los principales cánceres en hombres y mujeres españoles

Hombres Todos los tumores Pulmón Colorrecto Próstata Estómago Vejiga Páncreas Cavidad bucal y faringe Laringe Esófago Sistema hematopoyético (linfoma, mieloma, leucemia) Mujeres Todos los tumores Mama Colorrecto Estómago Pulmón Ovario útero (cuerpo y cérvix) Páncreas Sistema hernatopoyético (linfoma, mieloma, leucemia)

Incidenciaª Zaragoza, 1998

Muertes por cáncer en España, 2001

Mortalidadb España, 2001

(%)SEER 7992-1998

424,6

59.285

79, 1 53,4 45,3

16.218 6.813

256,7 72,0 28,5 21,9

61,9 13,1 61,9 97,0

16,2

20,8 83,8 4,2 54,6

1.723 1.546

13,9 10,2 8,8 7,9 7,2

32,5

3.766

16,2

(51,4;31,5;47,1)

235,6 66,8 32,7

34.865 5.891 5.210

112,7 21,5

10,0 7,2 13,4 21,9

2.349 1.948

5.651 3.754

23,0 44,6

3.369 2.294 1.830

9,1 31,7 17,3 8,1

1.863 1779 1.914

5,2 20,7

3.363

Supervivenciac

65,9 13,4

63,0 86,2 61,9

15,5 7,1 6,9 6,7 6,1

24,0 16,7 53,l (85, l; 70,7)

5,8 10,7

4,4 (59,5; 28,8; 44,3)

ª Tasa de incidencia por l 00.000 personas-año ajustada a población europea . Registro de Zaragoza, año 1998. bTasa de mortalidad por l 00.000 personas-año ajustada a población europea. csupervivencia relativa a 5 años (porcentaje). Programa SEER, EE.UU., l 992-19 98.

FACTORES DE RIESGO

milar a las observadas e n otros países desarrollados de nuestro entorno, con algunas características diferenciadoras. Por ejemplo, los hombres y las muj eres españoles presentan una tasas en el nivel medio-alto para el cáncer de estómago. Las mujeres españolas, en cambio, presentan tasas bajas a nivel europeo para cáncer de mama, pulmón y cérvix. Los hombres españoles presentan tasas medias-altas para laringe y otros cánceres relacionados con el tabaco. En los hombres el cáncer que ocasiona mayor mortalidad es el de pulmón y en las mujeres el de mama, ha bie ndo presentado ambos tendencias crecientes hasta mitad de la década de 1990 (fig. 25-1) .

El tabaco es el factor individual que causa un mayor número de muertes por cáncer (tabla 25-2) , tanto activa como pasivamente. El riesgo aumenta c;on la duración y la profundidad de inhalación y disminuye a partir de los 10 años tras cesar el hábito . El tabaco negro implica un mayor riesgo que el rubio. La dieta puede estar asociada hasta con el 35 % de los cánceres. Una dieta de tipo occidental rica en alimentos de alta densidad calórica, grasa animal y proteína, junto a un estilo de vida sedentario aumenta el riesgo de cáncer colorrectal, mama, próstata y endometrio, entre otros. 116

25. Epidemiología y prevención del cáncer

Mujeres 60 Mama

45 o o o

ci o

',ii

30

"'"'

f-

15 Páncreas Cérvix

o 1981

1971

1991

2001

Hombres

Pulmón 45 o o o

ci o

',ii

30

"'"'

f-

Colorrectal 15

Próstata

fi .• ,,

1:J

1:J

• • •• • • •

•

• • Pánc • •reas• • • .......

• • • • •• • • •

O-t-.....--,---.---.---,--,~,--,--..,.--.---.--,--.----,---,--,r-,--,--..,.--.---.--,---.----r--,~r-,--.,--..,.--,--i

1971

Por el contrario, una dieta típica mediten ánea rica en frutas y verduras, legumbres Y otros alimentos pocos procesados, junco a una buena actividad física evitando la obesidad, redu ce el riesgo de cáncer de cavidad oral, pulmón y cérvix entre otros. Algunas ocupaciones se h an relacionado a cánceres como el de pulmón, vejiga, pleura y médula ósea. Algunas peron as tienen un riesgo aumentado d e cáncer por mutaciones genéticas heredadas familiarmente que, sin embargo, son raras a nivel poblacional (p. ej ., BRCA I , cáncer de mama); no obstante , algunos individuos pueden tener aumentada su -usceptibilidad genética a padecer cierw s cán ceres especialme nte cuando se

1981

1991

.& Figura 25-1 Tendencias de mortalidad por cáncer en España, 1971 -2001. Tasas ajustadas (población mundial) por 100.000 personas-año.

117

2001

combinan con ciertas exposiciones. El p adecimie nto de algu nas infecciones crónicas aumenta la incidencia de cáncer especialmente en países en desarrollo. El virus de la hepatitis B y C (hígado), virus del papiloma (cérvix), Helicobacter pylori (estómago) serían algunas infecciones asociadas con cánceres concretos. Algunos factores reproductivos y el uso de anticonceptivos orales se han relacionado con el cáncer de mama y con otros del aparato reproductor feme nino. Otras exposiciones como el consumo de alcohol, nivel socioeconómico, contaminación ambiental, radiaciones y ciertos procedimientos terapéuticos han sido también implicados como causantes de cáncer.

Parte 111. Estrategias epidemiológicas específicas y prevención de problemas de salud

TABLA 25-2 Factores causales conocidos para el cáncer en seres humanos

Factores

Porcentaje estimado de muertes de cáncer atribuibles al factor

Tabaco

30

Dieta/obesidad/ sedentarismo Infecciones crónicas

30-35

5 (> 15ª)

Localizaciones implicadas Pulmón, laringe, páncreas, riñón, vejiga, esófago Colorrectal, mama, pulmón, próstata gastrointestinal, Hígado, cérvix, estómago

Ocupación

5

Piel, pulmón, vejiga, pleura, hígado

Historia familiar de cáncer

5

Mama y otras localizaciones

Factores reproductivos

5-8

Mama, endometrio, ova no

Alcohol

3

Esófago, laringe, hígado, mama

Nivel socioeconómico

3

Pulmón, esófago, cérvix

Contaminación ambiental

2

Pulmón

Radiación ionizante/UV

2

Piel, tiroides

Medicamentos/radioterapia 0

AUTO EVALUACIÓN Pregunta l. Con relación al cáncer señala la respuesta incorrecta: a) Entre un 30 y 40 o/o de los cánceres

son atribuibles a la dieta. b) El cáncer en los hombres españo-

les duplica al observado entre las mujeres. c) Tras el tabaco, la contaminación ambiental es el principal factor causante de cáncer. d) La mortalidad ajustada por edad para cáncer de estómago y mama en mujeres españolas disminuye. e) La mortalidad ajustada por edad para cáncer de pulmón en hombres españoles está estabilizada. Pregunta 2. Los mejores resultados en la prevención secundaria del cáncer de mama se han observado con (señala la correcta): a) El conocimiento de la presencia de

Leucemias, médula ósea b)

En países en desarrollo.

PREVENCIÓN c)

La prevención primaria es la que incide sobre los factores conocidos para reducir el riesgo de cáncer, por ejemplo, reduciendo la exposición activa y pasiva al tabaco, el consumo excesivo de alcohol y otras exposiciones como una ingesta excesiva de calorías, la obesidad, radiaciones o ciertos contaminantes. La otra posibilidad para reducir el impacto del cáncer es mediante prevención secundaria, basada en programas poblacionales de diagnóstico y tratamiento precoz de la enfermedad (cribado). A nivel poblacional, en sólo dos cánceres han resultado eficaces los programas de cribado: mama y cérvix, este último aplicado a grupos seleccionados de alto riesgo. Programas poblacionales basados en el uso de mamografías regulares cada 2 o 3 años en mujeres mayores de 50 años han resulta-

d) e)

factores de riesgo y el tratamiento radical de síntomas precoces en mujeres a partir de 40 años. El conocimiento de la presencia de factores de riesgo y el tratamiento radical de síntomas precoces en mujeres a partir de 50 años. Cribado poblacional en mujeres mayores de 40 años y tratamiento. Cribado poblacional en mujeres mayores de 50 años y tratamiento. Educación para la salud y detección de casos en la clínica en mujeres de alto riesgo.

do eficaces para reducir la mortalidad por cáncer de mama y se aplican en la mayoría de las comunidades españolas. BIBLIOGRAFÍA RECOMENDADA Cueto A, Tardón A, Delgado M. Epidemiología del cáncer. En: Piédrola G, editor. Medicina Preventiva y Salud Pública. 10.ª ed. Barcelona: Masson; 2001. World Cancer Report. Stewa1t BW, Kleihues P (eds). Lyon: IARC Press; 2003. 118

CAPÍTULO 26

Nutrición y salud J. Vioque López y F. Bolumar Montrull

Con el control de las principales enfermedades carenciales e infecciosas en los países desarrollados a lo largo del siglo xx, la población mejora su expectativa de vida y las enfermedades crónicas degenerativas se convierten en la primera causa de muerte y enfermedad. El interés de la nutrición se desplaza pues al estudio de los patrones dietéticos asociados a las principales enfermedades de curso crónico , primordialmente las enfermedades cardiovasculares, el cáncer y otras enfermedades metabólicas como la diabetes o la obesidad. En la actualidad, la importancia de la dieta como factor de riesgo para muchas enfermedades ha sido suficientemente probada por un gran número de estudios clínicos y epidemiológicos , pese a lo cual establecer relaciones entre la dieta y las enfermedades crónicas degenerativas resulta particularmente complejo tanto por las características de la e nfermedad (p. ej., multifactorialidad, larga latencia) como por la dificultad de medir de forma precisa y válida la dieta de interés que suele ser la habitual y a largo plazo en el pasado. Se ha reconocido que una aproximación científica desde la salud pública a la nutrición, debería implicar la acumulación de evidencias sobre la relación entre fac:tores nutricionales y la salud o la enfermedad; la evaluación de las prác-

ticas dietéticas existentes; el desarrollo de estrategias para modificar la dieta en una forma beneficiosa; y, finalmente la evaluación de esas estrategias de intervención.

ESTRATEGIAS PARA ACUMULAR EVIDENCIAS SOBRE RELACIONES DIETA-ENFERMEDAD El establecimiento de relaciones consistentes entre la dieta y enfermedad ha sido posible gracias a la epidémiología de la nutrición que ha permitido acumular evidencias cada vez más sólidas mediante la realización de encuestas de nutrición, estudios de casos y controles, de cohortes prospectivos y, en menor medida , estudios de intervención. Con relación a los métodos de evaluación dietética (tabla 26-1), los cuestionarios de frecuencia alimentaria (CFA) si están validados, constituyen el mejor instrumento para evaluar la dieta en la mayoría de circunstancias, especialmente para medir la habitual en el pasado antes del inicio de la enfermedad. En un CFA se estima la frecuencia de consumo en un período de tiempo (p. ej., un año) para un grupo de ali mentos presentados en un listado cerrado, con cuantificación de porciones o raciones. 119

Parte 111. Estrategias epidemiológicas específicas y prevención de problemas de salud

TABLA 26-1

Ventajas, limitaciones y utilidad de los principales métodos de evaluación de la ingesta dietética no invasivos

Método

Ventajas

Limitación

Utilidad

Registro dietético

• Gran precisión si se acompaña de pesada de alimentos • Datos prospectivo de la dieta

• Laboriosidad, coste y posible alteración de la dieta registrada

• Buen método para validar otros métodos de evaluación • Uso limitado en estudios clínicos

Recordatorio de 24 h

• Rápido de hacer (un solo contacto) • Estiman medias de grupos

• No vale para clasificar dieta individuo-grupo • Retrospectivo-memoria • Procesamiento

• Encuestas de nutrición para estimar ingestas medias grupales • Uso limitado para validar otros métodos

Cuestionario de frecuencia alimentario

• • • •

• Necesidad de validar • Validación costosa

• Uso de todas las situaciones • El más recomendable si es validado

lngesta habitual Rápido, fácil procesamiento Bajo coste Clasifica dieta individua\

EVALUACIÓN DE LAS PRÁCTICAS DIETÉTICAS EXISTENTES. ALGUNAS RELACIONES DIETA-ENFERMEDAD Las encuestas de nutrición son las que mejor permiten evaluar las prácticas dietéticas existentes en el ámbito poblacional. En España no se ha realizado aún ninguna nacional, sólo en algunas comunidades. La realizada en la Comunidad Valenciana en 1994 (http:// www.dsp.umh.es/ docencia/ medprev/ encuesta_cv. pdD sobre una muestra representativa de población adulta, permitió evaluar, además de la dieta, el estado ponderal de la población y evidenciar una alta prevalencia de sobrepeso y obesidad de acuerdo con los criterios vigentes de la Organización Mundial de la Salud (OMS) (tabla 26-2). El sobrepeso y la obesidad constituyen en la actualidad uno de los problemas más graTABLA 26-2

Clasificación ponderal en mayores de 14 años de la Comunidad Valenciana en 1994 (n = 1.787) de acuerdo con el índice de masa corporal según criterios de la Organización Mundial de la Salud IMC (kg/m 2)

Clasificación

< 1815 1815-2419 25,0-29,9 3010-34,9 3510-3919 :2 40

Bajopeso Normopeso Sobrepeso Obesidad leve Obesidad franca Obesidad mórbida

Prevalencia (%) 2) 4518 35,5 1213 311 1,0

Riesgo de comorbi/ídod Bajo (aumentado para otros) Normal Aumentado levemente Aumenta moderadamente Aumenta gravemente Aumenta muy gravemente

ves de salud relacionado a la nutrición, por el gran aumento de morbimortalidad que generan, especialme nte en países desarrollados donde afectan a lamayoría de la población. Gracias al desarrollo y difusión de CFA validados se han podido establecer asociaciones entre un número importante de enfermedades y la ingesta de alimentos y nutrientes. Entre las relaciones dieta-enfermedad que han alcanzado una mayor consistencia en los últimos años merecen citarse las asociaciones encontradas con las cardiovascuiares, algunos cánceres (de laringe, colorrecto, pulmón, estómago, páncreas y esófago, entre otros) y otras enfermedades crónicas degenerativas (tabla 26-3). A modo de resumen, no existe aún hoy una evidencia clara y directa de que la ingesta de colesterol aumente el riesgo cardiovascular. Por el contrario , sí es clara la asociación inversa con el consumo moderado de alcohol, sobre todo de vino tinto, y también con la ingesta energética, probablemente debido al efecto protector de la mayor actividad física implícita. El consumo de carne roja, de ácidos grasos saturados procedente de alimentos de origen animal, y grasas de configuración trans, resultantes de la hidrogenación de ciertas grasas vegetales líquidas para conseguir su solidificación y comercialización en alimentos como margarinas, dulces y otros productos de bollería, conllevan en general un aumento del riesgo cardio-

120

-

-

- - ---

26. Nutrición y salud

TAB LA 26-3 Algunas evidencias entre estilos de vida relacionados a la dieta y el riesgo de desarrollar ciertas enfermedades

Disminuye el riesgo

A_umento el riesgo • AG mirística, AG palmítico, AG trons, sodio aumentado, sobrepeso, alcohol (ingesta alta--¿ AOJ)

Probable

• • • • •

Cáncer Convincente

• Actividad física (colon, mama)

Enfermedad cardiovascular Convincente

Probable Diabetes mellitus tipo 2 Convincente

Probable Obesidad Convincente

Probable

Actividad física regular AG linoleico, potasio Pescado, fruta y verdura, Alcohol (bajo-medio ~ EC) Linoleico, oleico, fibra, frutos secos, folatos, soja

• ¿colesterol de la dieta? • Café sin filtrar

• Fruta y verdura (oral-esófago-estómago-colorrecto)

• Sobrepeso (esófago, colorrecto, mama posmenopausia, riñón, endometrio) • Alcohol (orofaringe-laringe-esófago-hígado-mama) • Carne roja (colorrecto) •Alimentos en sal (estómago)

• Perder peso en sobrepeso • Actividad física regular •Fibra

• Sobrepeso-obesidad • Sedentarismo • Grasas saturadas

• Actividad física regular • Alta ingesta de fibra • Ambiente positivo casa-escuela

• Sedentarismo. lngesta de alimentos de alta densidad (p. ej., azúcar refinado) • Ambiente negativo casa-escuela

ACV: accidente cerebrovascular; AG: ácidos grasos; EC: enfermedad coronaria.

ESTRATEGIAS PARA MODIFICAR LA DIETA EN FORMA BENEFICIOSA

vascular. Por el contrario, un consumo generoso de frutas y verduras rico en nutrientes como vitamina e, ácido fálico , flavonoides , licopeno y fibra ejercen un efecto protector. Asimismo, el consumo de grasas mono o poliinsaturadas procedentes del reino vegetal o del pescado (omegas 6 y 3) tienen un efecto protector cardiovascuiar mejorando los perfiles lipídicos (aumento de las lipoproteínas de alta densidad [HDL] y disminución de las de baja densidad [LDL] plasmáticas). Un consumo elevado de frutas y verduras (2 5 veces al día) y de algunas vitaminas y nutrientes antioxidantes parecen ejercer un efecto protector no sólo para un gran número de cánceres, sino para otros procesos crónicos degenerativos como diabetes, obesidad, defectos del tubo neural (espina bífida), cataratas o degeneración macular de la retina. Por último, un factor muy ligado a la dieta es la actividad física regular que ejerce asimismo un efecto protector para la mayoría de estos procesos.

Se h a demostrado la eficacia d e algunas inte rvenciones en nutrición para reducir el riesgo de enfermedad y, por tanto , la posibilidad de prevenir algu nas enfermedades. Por ejemplo, estrategias de tipo individual mediante suplementación con más de 400 µ,g de ácido fálico al día , o de tipo poblacional mediante fortificación de alimentos, han resultado eficaces para reducir el riesgo de espina bífida y posiblemente para disminuir los nive les e levados de homocisteína plasmática, considerado factor d e riesgo cardiovascular y tambi én p ara cáncer de colon. Pero quizá la mejor recomendación dietética que se puede hacer en la actu alidad en nuestro medio para reducir el riesgo de e nfermedad y procurar una mayor expecta tiva de vida sea la recomendación de la denominada dieta mediterránea que hasta la fecha es la que 121

Parte 111. Estrategias epidemiológicas específicas y prevención de problemas de salud

AUTO EVALUACIÓN

TABLA 26-4 Características de la dieta mediterránea

• Abundancia de alimentos vegetales: frutas, verduras, pan, cereales, patatas, legumbres, frutos secos y semillas • Alimentos poco procesados, frescos y cultivados localmente • Frutos frescos como postre diario común y uso escaso de dulces o miel • Aceite de oliva como fuente de grasa principal • Consumo moderado diario de productos lactoderivados como queso o yogur • Pescado o carne de pollo consumidos en cantidades bajas o moderadas • Un consumo de Oa 4 huevos semanales • Consumo de poca cantidad de carnes rojas • Consumo bajo o moderado de vino, normalmente en las comidas Modificada de Wi llett, 1995.

asocia a los mejores patrones de morbimortalidad (tabla 26-4 o fig. 26-1). BIBLIOGRAFÍA RECOMENDADA

Diet, Nutrition and the prevention of chronic diseases: report of a joint WHO/ FAO expert concultation. Geneve: World Health Organization; 2003. URL disponible en: http://www.who.int/ hpr/ NPH/ docs/who _fao_expert_repo1t. pdf. Willett W, Sacks F, Trichopoulou A, Drescher G, Ferro-Luzzi A, Helsing E, Trichopoulos D. Mediterranean diet pyramid: a cultural model for healthy eating. Am] Clin Nutr 1995;61(suppl): 1402s-6s.

Pregunta l. Señala la respuesta falsa en relación a algunas de las relaciones dieta-enfermedad recientemente descritas:

a) La ingesta periconcepcional de suplementos de folatos disminuye el riesgo de espina bífida. b) Una ingesta elevada de vitamina E puede disminuir el riesgo coronario. e) Un consumo elevado de ácidos grasos trans vegetales disminuye el riesgo de infarto de miocardio. d) Un consumo elevado de frutas y verduras disminuye ~l riesgo de desarrollar cáncer. e) El consumo moderado de alcohol disminuye el riesgo coronario. Pregunta 2. Entre las características de la dieta mediterránea están las siguientes, excepto:

'f' Figura 26-1 Pirámide de la dieta saludable basada en la dieta mediterránea tradicional. Modificada de Willett, 1995.

a) b) e) d) e)

Consumo elevado de cereales. Consumo elevado de aceite de oliva. Consumo elevado de proteínas. Alto consumo de frutas . Consumo moderado de alcohol.

Consumir poca cantidad Carne roja, mantequilla Lácteos o suplemento de calcio 1-2 veces/día Alcohol con moderación preferible vino tinto y si no está contraindicado, 1-2 copas al día

Pescado, carne blanca, huevos 0-2 veces/día Frutos secos, legumbres 1-3 veces/día

Verduras abundantes

Frutas 2-3 veces/días

Aceites vegetales: oliva, girasol , maíz, etc.

Alimentos integrales

Ejercicio diario y control del peso

122

CAPÍTULO 27

Farmacoepidemiología B. Lumbreras Lacarra, L. M~ lvorra Vilaplana e l. Hernández-Aguado

Se entiende por jarmacoepidemiología la aplicación de los conocimientos, métodos y razonamiento de la epidemiología al estudio de los efectos (positivos y negativos) y usos de los fármacos en distintos grupos de población.

Los EUM comprenden tres subtipos de estudios, cuyas características principales aparecen en la tabla 27-1: los estudios de oferta de medicamentos, que mediante el detalle de los medicamentos disponibles en un medio concreto, permiten una adecuada selección de los medicamentos y de las intervenciones educativas en función de las necesidades; los estudios de consumo, que aunque no siempre tienen un gran grado d e fiabilidad , ya que no tienen en cuenta la patología o indicación de los medicamentos, realizan un seguimiento que les permite detectar problemas potencialmente importantes , y los estudios cualitativos y auditorías terapéuticas, que suponen un paso más de los estudios anteriores, mediante el contraste de las hipótesis que ellos han generado. Para que los EUM consigan mejorar el tratamiento, es fundamental que posean una serie de características: deben formar parte de programas con continuidad en el tiempo, para poder evaluar la evolución de las tendencias de uso y el impacto de las actuaciones que se pongan. en marcha; los médicos prescriptores implicados o sus organizaciones científicas deben participar en el diseño y realización de los estudios, y se debe generar un sistema de retroalimentación de la información generada, para que la información obtenida llegue a los médicos.

ESTUDIOS DE UTILIZACIÓN DE MEDICAMENTOS Los estudios de utilización de medicamentos (EUM) son aquellos estudios epidemiológicos con los que se pretende determinar cuáles son los patrones , perfiles y otras características de la oferta, la prescripción, la dispensación, el consumo, el cumplimiento terapéutico y cualquier otra faceta relacionada con los medicamentos en una población determinada, con el objetivo de conseguir, mediante el análisis de los mismos , su uso racional. Pueden abarcar todas o alguna de las siguientes etapas: • Descripción de la utilización de los medicamentos. • Análisis cualitativo de los datos obtenidos , para ide ntificar posibles problemas. • Identificación de áreas de intervención y evaluación del impacto de las interve nciones sobre los problemas identificados. 123

Parte 111. Estrategias epidemiológicas específicas y prevención de problemas de salud

TABLA 27-1 Descripción de estudios de utilización de los medicamentos; sus principales objetivos y utilidades

Subtipos de estudio

Objetivo

Utilidades

Aplicaoón próctíca

Estudios de oferta

• Determinación de los fármacos disponibles en un determinado ámbito (país, hospital, organización sanitaria, etc.)

• Marco de referencia para los estudios de consumo

• En un hospital, conocer la prescripción fuera de la guía farmacoterapéutica • Problemas de acceso del paciente a la medicación

Estudios de consumo descriptivos y cualitativos

• Descripción de la utilización de fármacos

• Estimación de la prevalencia de enfermedades • Comparar datos de consumo de principios activos • Estimación de la incidencia de reacciones adversas

• Datos de consumo de nitritos para la prevalencia de angina • Comparar el consumo de cefalosporinas/penicilinas en atención primaria

Estudios cualitativos y auditorías terapéuticas

• Identificación de los factores relacionados con el uso de medicamentos

• Estudios de prescripción-indicación

• Evaluación del cumplimiento de la prescripción • Tratamiento inadecuado en determinadas patologías

• Identificación de problemas cualitativos derivados de la oferta

• Determinación del uso real de los fármacos y de su idoneidad

ESTUDIO DE LOS EFECTOS POSITIVOS Y NEGATIVOS DE LOS FÁRMACOS TRAS SU COMERCIALIZACIÓN

diferentes características existentes entre la realización d e e n sayos clínicos y la práctica habitual (tabla 27-2).

Una vez que se ha comercializado un fármaco y se ha extendido su uso en la práctica diaria , se deben monitorizar aquellos resultados p ositivos o negativos que se producen con frecuencias bajas, pero que son muy relevantes clínicamente, o que se manifiestan tras un largo período de tratamiento, o que resultan influidos por una serie de caracte rísticas p e rsonales o patológicas d e l paciente. Esto se puede explicar por las

Efectos positivos Para valorar los efectos p ositivos de un fármaco que los ensayos clínicos precomercialización no han podido poner de manifiesto, se emplean distintas estrategias:

TABLA 27-2 Diferencias principales en las características de realización de un ensayo clínico y la práctica habitual del uso de medicamentos

Características Número de pacientes Duración Tipo de pacientes

Pequeño Corta Adultos

Indicaciones Enfermedades concomitantes Posibilidad de interacciones Dosis y pauta Cumplimiento terapéutico

Muy definida Sin otras patologías Limitada Estandarizada Controlado

Mucho mayor Larga Adultos, niños, ancianos, embarazadas Menos definida Con otras patologías Amplia Variable Descontrolado

124

• Métodos basados en el ensayo clínico. Aplicados a la fase de poscomercialización, permiten valorar la eficacia del fármaco durante tiempos prolongados de observación, con un número elevado de pacientes. • Metaanálisis. Evalúa de manera conjunta los resultados de diferentes ensayos clínicos sobre un determinado fármaco , y así se puede comprobar su consistencia e identificar los posibles pacientes para futuros estudios. • Métodos basados en los estudios observacionales. Aplican los métodos de los estudios de cohortes y de los estudios de casos y controles a la determinación de la eficacia a largo plazo d e los fármacos en el contexto real.

27. Farmacoepidemio

Efectos negativos

·¡;

BIBLIOGRAFÍA RECO M ENDADA

Altamiras ] , Bautista J, Puigventós F. Farmacoepidemiología y estudios de utilización de medicamentos. En : Bona! J, Domíngu ez-Gil A, Gamundi MC, Napa! V, Valverde E, editores . Libro de Farmacia Hospitalaria. Barcelona: Glaxo Smith Kline; 2002. p. 541-573 . Bautista]. Evaluación de la eficacia, seguridad y e ficiencia en la utilización de fá rmacos. Barcelona : Combino Pharm ; 2001.

En cuanto al estudio de los efectos negativos de un fármaco, hay que tener en cuenta las reacciones adversas a un medicamento (RAM) p oco frecuentes pero clínicamente importantes que no han podido ser detectadas. Esto hace necesaria la realización de estudios epidemiológicos de farmacovigilancia (actividad de salud pública destinada a la identificación, evaluación y prevención de los riesgos asociados a los medicamentos una vez comercializados), que tiene dos objetivos principales: disponer de un sistema rápido de alerta de las RAM y confirmar la relación causal de una RAM, así como su probabilidad de aparición. Entre las principales estrategias para el estudio de las RAM se encuentran: sistema PEM (monitorización de acontecimientos ligados a la prescripción); estudio de cohortes, que aportan información cuantitativa útil para detectar eventos que presentan incide ncias superiores a 1: 3.000; conexión d e registros de diagnóstico y prescripción o conexión de archivos clínicos (record-linkage), que no son suficientemente eficaces, debida a la inexistencia de información sobre determinados factores potenciales de confusión y los registros de estadísticas vitales y de morbilidad, que permiten observar los cambios de incidencia o prevalencia de ciertos problemas de salud, que conduce n a la sospecha de causalidad atribuible a la terapia farmacológica.

AUTO EVALUACIÓN Pregunta l. Enumera los tres subtipos de estudio en los que se pueden dividir los estudios de utilización d e medicamentos. Pregunta 2. Comenta las principales diferencias y similitudes entre los estudios de consumo y los estudios cuaH~ tativos y auditorías terapéuticas. Pregunta 3. ¿Qué características principales d e ben tener los estudios de utilización de medicamentos? Pregunta 4. ¿Qué ventajas tienen los estudios epidemiológico s de seguimiento de efectos positivos y negativos de los fármacos fre nte a los ensayos clínicos previos a la comercialización del fármaco? Pregunta 5. Enumera las principales estrategias utilizadas en estudios de farmacovigilancia.

125

y

1

CAPÍTULO 28

Farmacia hospitalaria y en atención primaria B. Lumbreras Lacarra, J. del Amo Valero e l. Hernández-Aguado

Una de las funciones principales de la profesión farmac éutica es conseguir un uso racional del medicamento . Para ello, es imprescindible la colaboración entre atención especializada y atención primaria, ya que ambos tipos de servicios farmacéuticos constituyen la atención farmacéutica integral del sistema sanitario (Ley del Medicamento, 20-12-1990).

adversas y la mala utilización de los recursos. Para afrontarlos, el farmacéutico de atención primaria desarrolla diversas funciones; las principales se reflej an en la tabla 28-1.

Relación con los profesionales sanitarios

Deben proporcionar a los profesionales de atención primaria información actualizada y evaluada de los medicamentos para poder elaborar guías clínicas y protocolos basados en la mejor evidencia científica disponible. Esta información puede ser:

EL FARMACÉUTICO EN ATENCIÓN PRIMARIA En atención primaria se generan la mayor parte de las prescripciones, lo que determina la magnitud de los problemas relacionados con los medicamentos. Entre éstos, cabe destacar su sobre utilización, el aumento de reacciones

•

Activa. Mediante la elaboración de bo-

letines farmacoterapéuticos; revisión

TAB LA 28- 1

Principales funciones del farmacéutico en atención primaria Función

Objetivo

Actividades

Relación con profesionales sanitarios

• Información de medicamentos • Formación y docencia • Monitorización del empleo de medicamentos

• Sesiones y guías farmacoterapéuticas • Programas de formación continuada • Asesoramiento de la prescripción

Integración en estructuras de planificación y/o gestión sanitarias

• Gestión de medicamentos • Evaluación del empleo de medicamentos • Dotación de medicamentos

• Elaboración del presupuesto anual • Elaboración de una memoria anual • Compra y conservación de medicamentos

Relación con los usuarios del sistema sanitario

• Promoción y prevención de salud • Promoción del cumplimiento terapéutico

• Programas y material informativo • Programas de seguimiento de terapias crónicas

Relación con otros niveles o instituciones

• Coordinación de atención primaria con oficina de farmacia

• Incorporación de las oficinas de farmacia a las Comisiones Farmacoterapéuticas de Área • Difusión de boletines a las oficinas de farmacia

127

Parte 111. Estrategias epidemiológicas específicas y prevención de problemas de salud

mueven la integración de programas de educación sanitaria en los centros de salud y elaboran material informativo d e soporte de los programas. Así mismo, promueven la incorporación de los farmacéuticos de oficina de farmacia a las comisiones relacionadas con la racionalización del empleo de medicamentos , promoción d e la salud y prevención de la enfermedad.

bibliográfica de fármacos de reciente comercialización; cursos de atención continuada y difusión de estudios de utilización de medicamentos. • Pasiva. Revisión bibliográfica de situaciones clínicas concretas; evaluación del perfil farmacoterapéutico de la zona e información sobre legislación de medicamentos. Posibilitan el acceso a los fármac os necesarios teniendo en cu enta la eficacia, seguridad y coste . De esta forma, se favorece la participación activa del médico en la búsqueda de la información y facilitan la prescripción.

Planificación

EL FARMACÉUTICO EN EL SERVICIO DE FARMACIA DEL HOSPITAL En el ámbito hospitalario, los servicios de farmacia actúan como promotores de la implantación de medidas dirigidas a conseguir un uso más racional d el medicamento: aportan las máximas garantías de seguridad, eficacia y control en la terapéutica aplicada, con una buena relación coste-eficacia. Las funciones del farmacéutico en un servicio d e farmacia se muestran en la tabla 28-2:

y gestión sanitarias

Elaboran perfiles farmacoterapéuticos correspondientes a las zonas básicas de salud; realizan estudios de utilización de medicamentos y estudios que analizan los factores que influyen en la prescripción. En la evaluación de la prescripción destaca la elaboración de presupuestos anuales de farmacia y de una memolia anual.

• Garantizan la adquisición, correcta conservación, y dispensación de los medicamentos. La distribución se racionaliza mediante el sistema de dosis unitarias: garantiza el cumplimiento de la prescripción médica y la correcta administración de los medicamentos al enfermo , y potencia el papel del farmacéutico en el equipo asisten-

Relación con otros usuarios del sistema sanitario y con otros niveles

Detectan las necesidades de educación sanitaria entre la población, pro-

TABLA 28-2 Principales funciones del farmacéutico en atención especializada (farmacia hospitalaria) Función

Objetivos

Actividades

Gestión

• Control de la prescripción médica

• Selección de medicamentos • Diseño de protocolos • Establecimiento de un sistema de calidad

Dispensación

• Dosis unitarias • Medicamentos de especial control

• Reenvasar los medicamentos de forma individual • Validación de la prescripción médica

Farmacotecnia

• Preparación de medicamentos especiales

• Preparación de formas no estériles • Preparación de mezclas intravenosas, nutrición y citostáticos

Farmacocinética

• Control terapéutico individualizado

• Diseño de la posología y detección respuesta

Docencia

• Especialidad en farmacia hospitalaria

• Supervisión de programas de formación

128

28. Farmacia hospitalaria y en atención primaria

TABLA 28-3 Actividades de colaboración de los farmacéuticos de atención primaria y de atención especializada (servicio de farmacia del hospital)

•

•

•

•

Objetivo

Procedimientos

Actividades

Promover el uso racional del medicamento

• Comisión del uso racional del medicamento

• Conocer las prescripciones del área • Establecer medicamentos de urgencias • Programas de educación en medicamentos

Farmacovigilancia

• Centros autonómicos • Comité de seguridad del medicamento de uso humano

• Estudios de utilización de medicamentos • Seguimiento de reacciones adversas

Investigación sobre medicamentos

• Comité de ética e investigación clínica

• Promover líneas de investigación • Participar en los ensayos clínicos y gestión de las muestras a investigar

Información de medicamentos

• Centro de información de medicamentos

• Resolución de consultas • Elaboración de guías farmacoterapéuticas

COLABORACIÓN DEL FARMACÉUTICO DE ATENCIÓN PRIMARIA CON EL SERVICIO DE FARMACIA DEL HOSPITAL (ATENCIÓN ESPECIALIZADA)

cial. Preparan las formas no estériles y estériles (como citostáticos, mezclas intravenosas o nutrición parenteral). Vigilan el cumplimiento de la legislación sobre estupefacientes y psicotropos o de cualquier otro medicamento que requiera un control especial. Sólo con la validación de la prescripción médica por parte del farmacéutico se pueden dispensar estos medicamentos. Establecen actividades de farmacocinética clínica para optimizar los tratamientos farmacológicos. En primer lugar, se establece la posología inicial en pacientes concretos y en función de diversos parámetros como: perfil cinético del fármaco, objetivo terapéutico y variables demográficas y clínicas del paciente. Después, la posología se reajusta cuando es necesario, con el control de las concentraciones séricas del fármaco en e l paciente. Forman parte de las comisiones hospitalarias en que puedan ser útiles sus conocimientos para la selección y evaluación de los medicamentos y de su empleo. Llevan a cabo actividades educativas dirigidas al personal sanitario del hospital y a los pacientes y actividades de docencia en la formación del farmacéutico especialista (sistema FIR).

En la tabla 28-3 se reflejan las diversas actividades de colaboración entre atención especializada y atención primaria. Se crean de manera conjunta las comisiones de uso racional del medicamento, para unificar criterios farmacoterapéuticos en las enfermedades más prevalentes y promover líneas de investigación en utilización de medicamentos . Ambos niveles de asistencia notifican cualquier reacción adversa del medicamento a los centros autonómicos de farmacovigilancia. La existencia de u n comité de ética e investigación clínica permite la participación en ensayos clínicos. Mediante diversos centros de información de medicamentos se resuelven consultas sobre medicamentos y se elaboran las guías farmacoterapéuticas para la zona de salud. BIBLIOGRAFÍA RECOMENDADA

Sociedad Española de Farmacia Hospitalaria [accedido abril 2004]. URL disponible en: http://www.sefh.es. Sociedad Española de Farmacéuticos de Atención Primaria [accedido abril 2004]. URL disponible en: http:// www.sefap.org/ index.htm. 129

/

Parte 111. Estrategias epidemiológicas específicas y prevención de problemas de salud

AUTO EVALUACIÓN Pregunta l. justifica la presencia del farmacéutico en el área de atención primaria. Pregunta 2. Detalla el tipo de información que proporciona el farmacéutico de atención primaria al resto de los profesionales de esta área. Pregunta 3. ¿Con qué dos niveles farmacéuticos debe relacionarse el farmacéutico de atención primaria? Pregunta 4. ¿En qué consiste el sistema de dosis unitarias instaurado en los hospitales? Pregunta 5. ¿Qué son las comisiones para el uso racional del medicamento?

130

CAPÍTULO 29

Programas de salud en la oficina de farmacia M~

C. Menoyo Monasterio, B. Lumbreras Lacarra y J. del Amo Valero

Las farmacias tienen un papel determinante en el desarrollo de programas de promoción y prevención de la salud. Este papel se fundamenta en su accesibilidad, cobertura y en la confianza existente entre el farmacéutico y los usuarios que , para ciertos problemas sociosanitarios, las convierten e n imprescindibles para las políticas de salud pública.

las infecciones, preservar la eficacia de los agentes antimicrobianos y contener el aumento de las resistencias antimicrobianas. • Una de las contribuciones más importantes a la solución de problemas que afectan a la salud de los ciudadanos es la labor de los farmacéuticos en la lucha contra la infección por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) y el sida, mediante los programas de reducción de riesgos y daños relacionados con el uso inyectado de drogas. Comprenden la distribución, en las oficinas de farmacia , de kits que contienen una jeringa con su correspondiente envase de plástico para desecharla una vez usada, agua destilada, toallitas de alcohol isopropílico, un preservativo e información detallada, el programa de intercambio de jeringuillas, que consisten en facilitar material de inyección estéril, de forma gratuita, a cambio de que los inyectores de drogas entreguen sus jeringuillas usadas, y el programa de mantenimiento con metadona, que permite a las oficinas de farmacia dispensar metadona a los heroinómanos que siguen un tratamiento psicofarmacológico para su dependencia. • Otros programas de Salud implementados en las oficinas de farmacia, comprenden el sistema personalizado de dosificaciones (SPD), por el que ofrecen a los usuarios el acceso a la medicación que precisan diariamente.

PROGRAMAS DE SALUD DESARROLLADOS EN OFICINAS DE FARMACIA En la tabla 29-1 aparecen los principales programas sanitarios que se desarrollan en oficinas de farmacia: • El farmacéutico debe participar activamente en la asistencia al paciente de la dispensación y seguimiento de los tratamientos farmacológicos (atención farmacéutica). En el seguimiento farmacoterapéutico personalizado, el farmacéutico se responsabiliza d e la detección, prevención y resolución de problemas relacionados con la medicación (PRM), para detectar las reacciones adversas que puedan producirse y notificarlas a los organismos responsables de la farmacovigilancia . También se ocupa del uso correcto de los antibióticos para minimizar la mortalidad y la morbilidad debida a la resistencia a 131

Parte 111. Estrategias epidemiológicas específicas y prevención de problemas de salud

TABLA 29-1 Descripción de los principales programas sanitarios que se desarrollan en oficinas de farmacia, junto con las intervenciones y procedimientos principales que realiza el farmacéutico

Programa

Intervención

Población diana

Procedimientos prinopa/es

Prevención del sida

• Intercambio de jeringuillas

• ADVI

• Distribución gratuita de kits con jeringa, agua destilada, toallitas de alcohol y un preseNativo • Información y educación sanitaria

Dispensación de metadona

• Tratamiento farmacológico de la dependencia

• ADVI

• Administración de clorhidrato de metadona, por vía oral

Tratamientos sustitutivos con nicotina

• Deshabituación del tabaco

• Paciente fumador

• Consejo sobre utilización de chicles/parches de nicotina • Seguimiento de esta terapia

TOOª

• Garantizar la toma de tuberculostáticos

• Paciente en tratamiento de tuberculosis

• El farmacéutico está presente en la toma de la medicación

SPD

• Mejora del cumplimiento terapéutico

• Pacientes polimedicados, con dosis irregulares o problemas cognitivos

• Medicación en blister, dividida en días y horarios • SupeNisión de la medicación

Farmacovigilancia

• Detección, prevención y resolución de PRM

• Población general

• Seguimietito farmacoterapéutico personalizado • Detectar reacciones adversas y comunicarlas

0

En pacientes con tuberculosis. ADVI: adictos a drogas por vía intravenosa; PRM: problemas relacionados con la medicación; SPD: sistema personalizado de dosificación; TOD: tratamiento observado directamente.

llas y, con frecu e ncia , el primer centro sanitario con el cual contacta el adicto a drogas por vía intravenosa (ADVI) . Esta iniciativa consiste en promover el establecimie nto de programas de dispensación de kits antisida , programas de intercambio de jeringuillas y programas de dispensación de metadona en las oficinas de farmacia (tabla 29-2). Se plantean como principales objetivos la disminución de las prácticas de riesgo entre los ADVI, tanto los derivados de la inyección (uso de la vía inyectada y el uso compartido del material de inyección) como los riesgos sexua le s; aumento de la oferta y la accesibilidad a los programas de atención a drogodependientes y el aumento de la coordinación entre los servicios especializados de atención a drogode pendie ntes y la red sanitaria general. Para la puesta en marcha del programa se imparten cursos de formación , a los farmacéuticos y auxiliares de farma-

dispuesta en unos envases diseñados para evitar confusiones y facilitar el cumplimiento terapéutico; el tratamiento observado directamente (TOD) a pacientes de tuberculosis, en los que el farmacéutico garantiza, mediante su presencia, que el paciente toma todos sus medicamentos antituberculosos (el tratamiento de la tuberculosis es largo y el número de pastillas muy numeroso) y control y gestión de los tratamientos sustitutivos con nicotina (TSN).

IMPLANTACIÓN . DE UN PROGRAMA DE SALUD EN UNA OFICINA DE FARMACIA: PROGRAMA DE REDUCCIÓN DE DAÑOS Y RIESGOS ASOCIADO AL CONSUMO DE DROGAS POR VÍA INTRAVENOSA Las oficinas de farmacia son las principales vías de distribución de jeringui132

29. Programas de salud en la oficina de farmacia

TABLA 29-2

Ejemplo de la implementación de un programa de salud en. una oficina de farmacia: programa de reducción de daños y riesgos asociado al uso inyectado de drogas Objetivos

Intervenciones

Procedimientos principales

Indicadores de evaluación

Disminuir las prácticas de riesgo de losADVI

• Kits antisida

• Cursos de formación en los colegios farmacéuticos

• ADVI (%)que usan jeringas estériles • ADVI (%)que siempre usan preseJVativo

Facilitar el acceso a los programas de atención a ADVI

• Intercambio de jeringuillas

• Entrega de jeringuillas estériles a cambio de' usadas

• ADVI que acuden a programas de intercambio de jeringuillas en farmacias

Coordinación de los seJVicios especializados y la red sanitaria

• Administración de metadona

• Usuarios de programas de metadona/año

ADVI: ad ictos a drogas por vía intravenosa.

TABLA 29-3

Descripción de algunos de los programas de colaboración de las oficinas de farmacia con las administraciones sanitarias sobre promoción y protección de la salud, prevención de la enfermedad y educación sanitaria Programa

Objetivo

Medidas

Fotoprotección de la piel

• Evitar el envejecimiento y quemaduras de la piel • Prevenir el cáncer cutáneo

• Aconsejar el fotoprotedor más adecuado • Avisar de la fotosensibilidad de determinados fármacos

Estreñimiento y uso de laxantes

• Conseguir hábitos que eviten el estreñimiento • Evitar complicaciones secundarias al abuso de laxantes

• Consejo de medidas higiénicas y dietéticas • Prevención del uso de laxantes más de una semana

Colaboración con asociaciones contra el cáncer

• Informar sobre la prevención, diagnóstico, tratamientos y pronóstico del cáncer

• Proporcionar material gráfico de apoyo

Uso racional de la fitoterapia

• Prevención de los problemas derivados del mal uso

• Aportar la información necesaria para que conozca la utilidad de las plantas medicinales

Automedicación responsable

• Prevenir el uso inadecuado, el riesgo de interacciones y el retraso en el diagnóstico

• Ayudar a decidir si es necesario tomar un medicamento, y elegir el más adecuado • Orientar sobre las dosis más adecuadas, así como la duración del tratamiento

PROGRAMAS PARA LA PROTECCIÓN DE LA SALUD EN LAS OFICINAS DE FARMACIA: EDUCACIÓN SANITARIA

cía, en estrategias de reducción de los :iesgos y daños asociados al uso de drogas por vía intravenosa y se entrega ma:erial didáctico dirigido tanto a los pro~esionales como a los ADVI. Entre los beneficios asociados a los programas de mantenimiento con me:adona destacan: incremento del tiempo de retención en tratamiento; dismi:->.ución de las tasas de seroconversión _;.l VIH, y reducció n de la frecuencia de nyección, sobredosis, mortalidad, con,umo de h eroína y de las condu ctas ~e lictivas. Además , permite mantener ~l usuario en contacto con la red sani:.Jria.

El farmacéutico debe desempeñar un papel importante, tanto en el campo de la prevención primaria de la salud (modificación de comportamientos insanos); como en el de la prevención secundaria (detección precoz de enfermedades). En la tabla 29-3, se muestran las principales campañas educativas en las que participan las oficinas de farmacia. La educación sanitaria es fundamental p ara conseguir que los individuos 133

Parte 111. Estrategias epidemiológicas específicas y prevención de problemas de salud

adopten conductas positivas para la salud (ejercicio físico, alimentación equilibrada, etc.) y modifiquen los comportamientos p oco saludables (consumo de tabaco, alcohol, drogas o excesivo de grasas, exposiciones al sol sin protección solar, etc.) . El coste económico de estas actuaciones es asumido por el propio farmacéutico. BIBLIOGRAFÍA RECOMENDADA

Organización fa rmacéutica colegial (SPAIN) [accedido 2004 Abril 1]. URL disponible en: http:// www.portalfarma.com. Secretaría del Plan Nacional sobre el sida . Infección por VIH y SIDA en Esp aña. Plan multisectorial 2001-2005. Madrid: Ministerio ele Sanidad y Consumo; 2001. URL disponible en: http://www .msc.es/ Diseno/ e nfermeclaclesLe siones/ enfe rmeclaclestransmisibles .hun.

AUTO EVALUACIÓN Pregunta l. Define qué se entiende por atención farmacéutica y sus principales áreas de actuación. Pregunta 2. ¿Qué tres programas intervienen en la reducción de riesgos y daños asociados con el consumo de drogas por vía intravenosa desde la oficina de farmacia? Pregunta 3. ¿Hacia qué tipo de paciente está dirigido principalmente el sistema personalizado de dosificaciones? Pregunta 4. Enumera los objetivos q ue persigu e la implementación del programa de reducción de daños y riesgos relacionados con el consumo de drogas por vía intravenosa desde la oficina de farmacia. Pregunta 5. Detalla los principales resultados de la dedicación del farmacéutico de oficina de farmacia a la educación sanitaria.

134

CAPÍTULO 30

Podología preventiva en el niño J. F. Navarro Gracia, A. M~ Haro Pérez, V. Valls Jiménez e l. Hernández-Aguado

M~

IMPORTANCIA

\

• Enfennedades metabólicas. Raquitismo, osteodistrofias, síndromes genéticos (acondroplasia, Turner, Klinefelter, fenilcetonuria, etc.). • Trastornos del crecimiento. Dismetrías de extremidades, hipocrecimiento e hipercrecimiento. • Osteopatías y artropatías. Osteocondrosis del calcáneo, laxitud subastragalina, pie plano, pie cavo, talón varo o valgo, metas aductus. • Alteraciones de la marcha. Pronación y supinación. • Patología por el calzado. Hallux valgus, hallux aductus. • Patología de otras articulaciones y la espalda. Tibioastragalina, rodillas, caderas, lumbalgias, dorsalgias.

Los niños constituyen un segmento muy importante de la población en España (20 %), que resulta muy vulnerable por la dificultad de la autopercepción de las patologías, desarrollo del crecimiento, comienzo de la bipedestación y marcha, inicio de aprendizaje postura! y práctica del deporte. No hay programas concretos de podología preventiva en el niño en la sanidad pública, colegios o clubes deportivos. Se producen repercusiones en espalda y miembros inferiores que pueden ser irreversibles sin prevención. Todos los estudios apuntan a una elevadísima frecuencia de alteraciones podológicas en los reconocimientos escolares. En el estudio de Gentil García et al, · realizado e ntre 957 niños de escolar y preescolar de Madrid, se obtuvieron estas prevalencias de anomalías y enfermeda des podológicas: desviaciones en los dedos (72 % niños, 76 % niñas); hallux valgus (12% niñas); pie valgo (38 % niños, 21 % niñas), y pie plano (27% niños, 17% niñas).

ESTRATEGIAS PREVENTIVAS PRINCIPALES Se van a basar en: prevención primaria , secundaria y terciaria; cribados y exámenes de salud; educación sanitaria y promoción de la salud; la atención primaria, y planificación sanitaria.

PREVENCIÓN DE ENFERMEDADES INFECCIOSAS

ENFERMEDADES PODOLÓGICAS PREVENIBLES IMPORTANTES EN NIÑOS

• • Enfermedades infecciosas. Verrugas plantares, micosis dérmicas, micosis ungueales, tétanos.

•

135

Vacuna antitetánica. Según el calendario vacuna!. Vacuna antipolio. Según el calendario vacuna!.

Parte 111. Estrategias epidemiológicas específicas y prevención de problemas de salud

TABLA 30-1 Características de los cribados podológicos en la primera infancia y edad escolar

Primero infancia (de Oa 24 meses)

Edad escolar (de 3 a 74 años)

Periodicidad

• Visitas a O, 6, 12, 18 y 24 meses

•Visitas cada 1-2 años

Material y aparataje

• Báscula y tallímetro, regla y metro flexible, fichas, podómetro

• Báscula y tallímetro, papel fijador, niveles, regla y metro flexible, fichas, podoscopio, goniómetro, lámpara de Wood, medidor de pie

Evaluaciones

• Peso y talla. Ganancia de 6 cm y 2 kg/año en preescolar • Test de desarrollo y motricidad: Denver, Landal • Inspección podológica básica • Marcha y bipedestación •Calzado

• Peso y talla. Ganancia 10-12 cm/año en período prepuberal • Podoscopio (desviación dedos, onicopatías, bóveda, pronosupinación, varo-valgo de talón, desviación de rodillas) • Fotopodograma, lámpara de Wood, test de osteocondrosis calcáneo: presión dolorosa posterior, test de movilidad subastragalina • Examen físico: nivel de las caderas. Nivel de rótulas. Masa muscular simétrica en ambas piernas. Pliegues poplíteos, movilidad subastragalina, nivel de las caderas, nivel de rótulas, masa muscular en ambas piernas, pliegues poplíteos • Examen y medición de pie: prominencias óseas, dedos, huella redondeada, eje longitudinal del pie, eje retropié, maléolos externo e interno, eje vertical, eje rótula segundo dedo • Estudio del calzado y estudio de la marcha y de la espalda

CORRECCIÓN PRECOZ DE PATOLOGÍA PODOLÓGICA EN EL NIÑO. PAPEL DEL CALZADO (PREVENCIÓN SECUNDARIA Y TERCIARIA)

•

Verrugas plantares. Evitar caminar descalzo, uso solamente de calzado propio, detección precoz y resección o cauterización de las lesiones. • Micosis dérmicas o ungueales. Evitar caminar descalzo por zonas de baño o húmedas, higiene frecuente con secado minucioso de los pies, cambio de calcetines y aireado de calzado, detección precoz y tratamiento de lesiones.

Entre los proble mas congénitos (ya presentes al nacimiento), hay que distinguir entre actitud o defecto postural (ceden pronto de forma natural o con ayudas como masajes, ejercicios o vendajes) y la patologías del pie (hay problemas estructurales estables , que precisan escayolas. férulas o cirugía). Los más frecuentes son el pie zambo, pie aducto y pie talo. Entre los problemas adquiridos (usualme nte producidos por el crecimiento o calzado inadecuado) se incluyen: pie plano, pie cavo y hallux valgus. Casi siempre el tratamiento de elección es el calzado ortopédico (prevención secundaria y terciaria). Se debe utilizar siempre que se adapten plantillas ortopédicas. Sus características más deseables se exponen en la tabla 30-3.

CRIBADOS Y DIAGNÓSTICO PRECOZ Las evaluaciones y periodicidad del cribado serán bastante diferentes según la edad. Muchas de estas evaluaciones deben probar su efectividad por estudios adecuados (tabla 30-1).

EDUCACIÓN SANITARIA EN EL NIÑO Y PROMOCIÓN DE LA SALUD PODOLÓGICA

PROGRAMAS DE PODOLOGÍA PREVENTIVA EN EL NIÑO

Se persigue promover hábitos saludables para el desarrollo de los pies y los miembros inferiores y el uso de calzado fisiológico . Se debe educar por igual a los padres y al niño (tabla 30-2).

Debe n orientarse dentro de la atención primaria de salud, posibilitando que 136

30. Podología preventiva en el niño

--~_A

30-2

ectos importantes de la educación sanitaria en la prevención de enfermedades podológicas infantiles

-~=ecto a valorar

Recomendaciones

==:jón y uso =-ectos del calzado

• Descalzo en primeros meses o con borceguíes • Al final del primer año puede calzarse botitas de pala alta1 horma recta, de punta redondeada y acordonadas • En preescolar y escolar zapato bajo tipo deportivo, flexible para respetar los movimientos articulares principales del pie (tibioperoneoastragalina y metatarsofalángica) • Contrafuerte resistente. Acordonado. Puntera ancha. Altura de horma suficiente para mover los dedos. Comprar siempre 5 mm más grande por el rápido crecimiento. Calcetines de algodón, sin pliegues ni apreturas

.::rcha

• No forzar el inicio de la marcha. Mochilas poco cargadas, sujetas al tronco con bandas bien ceñidas

:::::1tarse

• Sentarse sobre los glúteos, no sobre los pies. Espalda recta, pies en suelo, omóplatos a igual altura y respaldo a unos centímetros para relajar la postura

:::::;:mir

• Postura en decúbito lateral con rodillas y caderas en flexión. No decúbito prono

.=: ercicio físico

• Muy conveniente caminar todos los días. Practicar ejercicio moderado. Deportes de balón y pelota, atletismo y otros tienen requerimientos especiales de calzado y pueden ser factores de riesgo para algunas patologías podológicas

:::J'os consejos

• Tomar el sol diariamente para sintetizar la vitamina D

-.:3LA 30-3 Características más deseables del calzado ortopédico para niños

:aracterística

Recomendaciones

'iorma

• Con capacidad extra para alojar sin apreturas las ortesis plantares

Contrafuerte

• Más largo y rígido que el normal, que sea consistente mientras dure el calzado

Trasera

• Cerrada y bien ajustada a talón

Suela

• Suela de la trasera rígida y tacón consistente

Cierre sobre el empeine

• Ajustado para mejorar el ajuste del talón

Contrafuerte

• Evitar contrafuertes mal ajustados para evitar rozaduras

Lengüeta1 acolchados y forros

• De elevada calidad para mejorar el bienestar

Acabado interno

• Costuras interiores, refuerzos de puntera y cordoneras adecuados

Otras cualidades que mejoran su aceptación

• Reducción de impactos, transpirable (cuero natural) y adaptable • Flexible y ligero • Tacón bajo (9 mm en n? 27, 11 mm en n? 30 y 15 mm en n? 36)

formidades y enfermedades de los pies. • Materiales y equipo. Consulta de 20 m 2 , ficha-protocolo de exploración, pedígrafo, podoscopio, regla de Perthes , goniómetro, camilla, plomada y cinta métrica. • Personal. Podólogo y auxiliar de enfermería. • Actividades. Captación y consentimiento de las familias , charlas-coloquio con los padres , exploraciones podológicas, derivaciones a clínica

el podólogo entre · en los equipos de atención primaria junto a médicos , ATS , fisioterapeutas, matronas, psicólogos, etc. Otros lugares de referencia son: la escuela, el domicilio y los centros de actividades deportivas. Un buen ejemplo de programa preventivo integral en la primera infancia es el de la Escuela Universitaria de Podología de Sevilla, cuyos componentes serían:

•

Objetivos. Promocionar la salud podológica infantil y prevenir las de137

Parte 111. Estrategias epidemiológicas específicas y prevención de problemas de salud

podológica y especialistas médicos y seguimiento de los casos. • Mediciones. Dismetrías, genu varum, valgum y recurvatum, cojera, alteraciones de la marcha (de pato, en paralelo, caídas, tipo de zapato, desgastes de suela). • Exploración. Marcha con y sin calzado , examen de la bipedestación, dismetrías, línea de Helbing, desviaciones de columna, podoscopia (huella, apoyo plantar, arco interno), pedigrafía (índice valgo, ángulo de Clarke , largura del pie, fórmula digital). • Exploración en camilla. Cadera, rodilla, articulaciones tibioperoneoastragalina, metatarsofalángica, subastragalina, corte de uñas, lesiones cutáneas.

BIBLIOGRAFÍA RECOMENDADA Domínguez G, Munuesa PV, Martínez L, Moreno S, Cañuelos JA. Programa de Salud Podológica en la primera infancia. Implantación, actividades y resultados. Revista Española de Podología 2001 ;12:179-90. Gentil I, Fuentes M. Salud podológica en una población escolar. Revista Española de Podología 1998;9:93-112.

AUTO EVALUACIÓN Pregunta l . ¿Cuál de las siguientes evaluaciones en un examen podológico de salud de un niño de 6 años te parece que no sería adecuada? a) b) e) d) e)

Peso y talla. Examen con el podoscopio. Estudio del calzado. Test de desarrollo de Denver. Medición del pie.

Pregunta 2. ¿Cuál de las siguientes características del calzado ortopédico para niños te parece adecuada? a) b) c) d) e)

Contrafuerte más largo y rígido que el del calzado normal. Cierre del zapato ajustado sobre el empeine. Cordoneras para ajustar. Tacón menor de 2 cm. Todas las anteriores son adecuadas.

Pregunta 3. ¿Cuáles de estos consejos de educación sanitaria podológica en el niño te parecen ace rtados? a) El niño debe calzarse por primera vez al final del pri-

mer año. b) Evitar que el niño se siente en el pupitre sobre los pies. c) Postura para dormir en decúbito lateral. d) Llevar carros para libros o mochilas poco cargadas provistas

de bandas laterales para mejorar la sujeción a la espalda. e) Todas las anteriores son acertadas.

138

CAPÍTULO 31

Podología preventiva en el diabético J. F. Navarro Gracia, A. M~ Haro Pérez, V. Valls Jiménez e l. Hernández-Aguado

M~

IMPORTANCIA

ria) , educación sanitaria y promoción de la salud, el diagnóstico precoz y la atención primaria de salud.

La diabetes mellitus es una enfermedad compleja multiorgánica, qu e padece entre el 4 y el 5 % de la población y está producida por el déficit absoluto o relativo de la hormona insulina, segregada por el páncreas. La diabetes produce una microangiopatía generalizada, que afecta al pie produciendo el llamado pie diabético . Afecta a más del 15 % de los diabéticos, y cau sa el 20 % de hospitalizaciones de estos enfermos y llevando a diversos grados de amputación en el 5-10 % de los diabéticos (15 veces más riesgo que en los no diabéticos). Las alteraciones más frecuentes en el pie diabético evolucionado son: úlceras plantares de origen angiopático y neuropático, alteraciones de la piel, uñas y anejos, atrofia muscular de la pierna y el p ie, gangrena, deformidades óseas, artropatías, celulitis, abscesos, úlceras infectadas y osteítis. Diversos estudios han demostrado que los programas preventivos sobre el pie diabético pueden reducir entre el 50 y el 70 % las amputaciones, aumentar el 40 % el porcentaje de cicatrizaciones de las úlceras y disminuir en el 80% las recidivas.

CRIBADOS Y DIAGNÓSTICO PRECOZ Control periódico de la glucemia basal (el podólogo puede colaborar con los controles médicos, asegurándose de que el paciente sigue las revisiones médicas).

Anamnesis

y examen podológico

Se debe realizar anamnesis y examen podológico completo, en el que se valore:

• Síntomas y signos clínicos de neuropatía. Sensibilidad táctil (test del monofilamento), vibratoria, a la punción, reflejos. Signos clínicos de angiopatía: prueba de Doppler, test de presión diferencial tobillo-brazo, test de hiperemia reactiva). • Signos de deformidad. Hallux valgus, dedos en garra, deformidad de Charcot, deformidades radiológicas, estudio de presiones: pedigrafía, fotopodograma, podoscopia, sistemas computarizados de medición de la presión. • Lesiones precursoras de ulceraciones e infecciones. Ampollas, helomas, hiperqueratosis, grietas, eritemas y micosis incipientes.

ESTRATEGIAS PREVENTIVAS FRENTE AL PIE DIABÉTICO Se van a basar en: prevención del pie diabético (primaria, secundaria y tercia139

Parte 111. Estrategias epidemiológicas específicas y prevención de problemas de salud

TABLA 31- 1 Consejos para la prevención de infecciones y úlceras en el pie diabético ~~~~~~--~~~~~~~~~~~

Reglo básíco

Recomendaciones

Higiene y lavado

Lavado frecuente de los pies. Jabones neutros dermoprotectores. Agua tibia. Frotado con manopla suave. Secado minucioso con toalla de papel o tejido limpia. Aplicar polvos de tale: con óxido de cinc en pieles muy sudorosas

Calzado

Cambio al menos diario de calcetines y recambio periódico de plantillas de zapatos. lnspecciór frecuente en busca de cuerpos extraños o prominencias en el interior de los zapatos

Prevención secundaria de úlceras

Cura local precoz y reposo de lesiones precursoras de ulceraciones. Aplicación de apósitos hidrocoloides oclusivos en cura húmeda si ya existe solución de continuidad. Uso precoz de antibióticos generales si hay signos de infección. Adecuada clasificación de las úlceras según criterios o escalas de gravedad (Wagner, Gibbons, Curative Health Services, Harkless, etc.) con el fin de instaurar precozmente la intensidad de tratamiento necesaria (prevención secundaria y terciaria)

Prevención secundaria de la infección

Tratamiento precoz de micosis dérmicas (pie de atleta) o ungueales. Corte anatómico (por podólogo o persona experta) o limado de las uñas. Evitar caminar descalzo. Evitar la «cirugía de cuarto de baño» hecha por el paciente con instrumentos cortantes

Cuidados del podólogo

Deslaminación precoz de helomas, durezas, ojos de gallo e hiperqueratosis por podólogo por ser precursoras de las úlceras. Aplicación de cremas hidratantes para las grietas

Calzado adaptado

Adaptar plantillas especiales con zonas de amortiguación a zonas de hiperpresión producidas por deformidades o alteraciones anatómicas del pie. Es aconsejable el uso de plantillas adaptadas a cada morfología de pie

VACUNACIONES Y PROFILAXIS

do frecuente de los pies. Para adecuar el nivel de cuidados al riesgo de ulceración es conveniente utilizar escalas cuantitativas de predicción del riesgo de ulceración, como la de Braden, que mide: percepción sensorial, exposición a humedad. actividad, movilidad, nutrición y roce y peligro de lesiones cutáneas. Oscila entre 5 y 18 puntos y se consideran enfermos de alto riesgo aquellos que tienen menos de 12 puntos.

Vacunación antitetánica {pauta de O, 1 y 12 meses de Td y recuerdo cada 1O años) Cuando se desbride o se hagan intervenciones sobre úlceras abiertas o focos con sospecha de osteomielitis hay que dar profilaxis antibiótica (o tratamiento a veces) a base de: cloxacilina o amoxicilina-ácido clavulánico (sospecha de infección por estafilococos) o me tronidazol más clindamicina (anaerobios).

PREVENCIÓN DE LAS ÚLCERAS E INFECCIONES

PREVENCIÓN DE TRAUMATISMOS

Los consejos para la preve nción de infecciones y úlceras en el pie diabético se muestran en la tabla 31-1.

Son medidas importantes: el corte anatómico o limado de las uñas, la extirpación de helomas e hiperqueratosis, calzado adecuado (cerrado, profundo y con protección lateral frente a golpes y roces, con plantillas de descarga). Hay que disponer de varios pares de zapatos para recambio y aireación. Calcetines de lana o algodón. Ejercicio moderado de deambulación. Evitar caminatas . Higiene y lava-

PROMOCIÓN DE LA SALUD Y EDUCACIÓN SANITARIA Educación sanitaria Por medio de talleres y grupos de apoyo que informen sobre los aspectos clave. 140

31. Podología preventiva en el diabético

TABLA 31-2 Recomendaciones generales del calzado para diabéticos

Característico del calzado

Recomendaciones

Horma

Longitud del zapato 9,5-12,7 mm más largo que el pie. Cabeza del primer metatarsiano en línea de máxima anchura del calzado

Pala

Extraprofunda para alojar bien los dedos. Puntera ancha y redondeada. Balancín metatarsiano por medio de un quebrante de puntera mayor

Corte

Suave y adaptable a deformidades, transpirable. Abrochado alto sobre el empeine con cordones o velero. De cuero o malla de nailon, nunca de vinilo, porque no permite la transpiración

Color

Colores claros si hay neuropatías y exposición solar superior a 2 h

Forro

De cuero blando y suave. Sin costuras

Plantilla

Plantilla especial si hay alteración biomecánica. Materiales amortiguadores (neopreno, viscoelásticos, PPT, pelite, etc.). Con una capa inferior de plastazote

Suela

Es clave. Antideslizante, no muy gruesa ni pesada. No de cuero, sino de caucho o poliuretano (vale el calzado deportivo). Cambríllón del calzado rígido para disminuir las presiones sobre eje longitudinal interno. Tacón ancho y nunca de más de 4 cm de altura

Media suela

Buenos los deportivos por composición de materiales con capacidad absorbente de fuerzas de choque: etilvínilacetato (EVA) o poliuretano

Balancín metatarsiano

Externo, con suela más dura. Para reducir presiones metatarsofalángicas en amputados y sí hay sobrecarga metatarsiana. Regula la dorsiflexión de las articulaciones metatarsofalángícas y el desplazamiento plantar de las cabezas metatarsianas durante el despegue de la marcha, acortando el tiempo de máxima presión

Promoción de hábitos de vida saludables

Consejo para evitar hábito tabáquico y abuso del alcohol, control de enfermedades cardiovasculares, evitar el sobrepeso y el sedentarismo, evitar la bipedestación prolongada y las caminatas, ejercicios de descarga de la circulación de extremidad inferior y pie con masajes circulatorios , evitar llevar ropa y calzado apretados. Uso precavido de vendas elásticas, higiene general y de los pies, equilibrio nutricional y ejercicio físico moderado.

Selección y uso adecuados del calzado

TABLA 31-3 Recomendaciones generales para la compra de calzado para el diabético

Característicos

Recomendación

Tiempo para comprar

Comprar al final de la tarde (pies más hinchados)

Elección de número de calzado

Medir con medidor de Brannock (mide mejor longitud total del píe, el arco longitudinal interno y la anchura máxima del antepíé). Sí hay dudas dibujar contorno del pie en bipedestación y comprobar con superficie del zapato

Alineación transversal

Comprobar que la primera articulación metatarsofalángica está en la zona más ancha del zapato

Ajuste del zapato

Comprobar longitud y anch ura del píe respecto del zapato

Adaptación en zonas de máxima fricción

Comprobar la buena adaptación del talón y del empeine

presenta este trastorno, lo cual origina un gran consumo de recursos y necesidad continua de atención. Se realizarán programas integrales de atención podológica a diabéticos, incluyendo atención primaria (inclusión de podólogos en centros de salud, atención especializada (unidades del pie diabético con inclusión de podólogos, endocrinólo-

Véanse tablas 31-2 y 31-3.

PROGRAMAS DE SALUD PODOLÓGICA PARA DIABÉTICOS Debe existir un abordaje comunitario del problema del pie diabético, ya que aproximadamente el 1 % de la población 141

Parte 111. Estrategias epidemiológicas específicas y prevención de problemas de salud

gos, neurólogos, rehabilitadores, cirujanos vasculares, fisioterapeutas , etc.) y atención institucional: consulta podológica en residencias de tercera edad, centros de crónicos, etc. Los programas de salud podológica para diabéticos incluirán: •

Definición precisa de objetivos, indicadores, actividades, responsabilidades, evaluación final y posible rediseño del programa. Es muy importante contar con buenos registros. • Actividades de detección precoz y exhaustiva de los enfermos clínicos o asintomáticos con diabetes mellitus. Habrá mecanismos de coordinación asistencial para la derivación de pacientes de riesgo al equipo de salud podológica. • Actividades de prevención primaria, secundaria y terciaria : vacunaciones , control dietético de situaciones prediabéticas y campañas nutricionales. • Actividades de educación sanitaria (talleres, folletos, grupos de apoyo), de promoción de hábitos de vida saludables, de exámenes periódicos de salud y de apoyo social y reinserción o adaptación laboral para diabéticos. BIBLIOGRAFÍA RECOMENDADA

Alonso C, Pascual R, Bustos MJ. Características del calzado del pie diabético. Revista Española de Podología 2001;12:349-52. Camp A, Blanes JI. Protocolo de la unidad del pie diabético. Madrid: Federación Española de Podólogos; 1999.

AUTO EVALUACIÓN Pregunta l. ¿Cuál de estas afirmaciones sobre el pie diabético te parece f alsa? a) El pie diabético afectará a más del 60 % de los enfermos

a lo largo de su vida. b) El 3-5 % de la población general de los países desarrolla-

dos sufre diabetes. e) El 5-10 % de los diabéticos termina con algún grado de

amputación del pie. d) Los diabéticos tienen 15 veces más riesgo de amputa-

ción del pie que los no diabéticos. e) Los programas preventivos frente al pie diabético son capaces de reducir entre el 50 y el 70 % las amputaciones.

Pregunta 2. ¿Cuál de estas informaciones recoge la Escala de Braden para evaluar el riesgo de ulceraciones en el pie diabético? a) b) e) d) e)

Nivel de percepción sensorial. Exposición a humedad. Nivel de actividad. Estado de nutrición. Todas las anteriores.

Pregunta 3. ¿Cuál de esta recomendaciones sobre el calzad o para diabéticos te parece adecuada? a) Zapato de longitud mayor de 2 cm que la longitud del

b) e)

d) e)

pie. Corte del calzado de material de vinilo. Usar colores claros del zapato si hay exp osición importante al sol. Evitar el uso de plantillas de materiales amortiguadores adaptadas al pie. Evitar siempre que se pueda el uso de balancín metatarsal.

142

CAPÍTULO 32

Podología preventiva en el anciano J. F. Navarro Gracia, A. M~ Haro Pérez, M~ V. Valls Jiménez e l. Hernández-Aguado

IMPORTANCIA

\

• Enfermedades estructurales del pie. Osteoporosis, osteofitos, osteomas, atrofia muscular. • Enfermedades metabólicas y vasculares. Diabetes, obesidad, amputaciones, flebitis , varices, a11eriosclerosis, enfermedad isquémica arterial y arteritis. • Traumatismos. Ampollas, helomas (callos), ojos de gallo, escaras por presión, fracturas, esguinces, fisuras, tendinitis, bursitis. • Otras. Epiteliomas, melanomas , angiomas.

Los mayores de 65 años representan ya más del 15 o/o de la población española , y son uno de los grupos de edad más afectados por problemas podológicos (9,4 % hombres y 22 ,9 o/o mujeres , según la Encuesta Nacional de Salud de 1989) . Los déficit neurológicos y locomotores del anciano influyen en el fu ncionalismo del pie y viceversa . El 75 o/o de los ancianos padece una reducción total o parcial de la movilidad y el 20, 5 % carece de autonomía para ausentarse del domicilio según recientes encuestas de salud. La patología podológica es clave para dificultar la movilidad, el ejercicio, los autocuidados y la vida acial del anciano.

ESTRATEGIAS PREVENTIVAS EN EL ANCIANO Por ser un sector de la población con pocos recursos, muy numeroso y con enfermedades crónicas, el abordaje principal de un programa de podología preventiva en el anciano debe ser comunitario y financiado por el sector público. Se basará en la prevención (primaria, secundaria y terciaria); el diagnóstico precoz y los cribados; la educación sanitaria; la promoción de la salud, y la planificación sanitaria.

ENFERMEDADES PODOLÓGICAS MÁS IMPORTANTES • Enfermedades infecciosas. Tétanos, infecciones ungueales (micóticas o bacterianas), tiñas, heridas infectadas, celulitis, tromboflebitis, escaras infectadas, forúnculos , panadizos , verrugas . Falta de higiene del pie . • Deformidades del pie. Artritis reumatoide, hallux valgus (juanete) , eversión o deformidades en los dedos, deformidades d el arco plantar, cabezas de metatarsianos prominentes, pie gotoso, onicogrifosis, callosidades.

PREVENCIÓN DE LAS INFECCIONES Las recomendaciones básicas de promoción de la salud en ancianos se muestran en la tabla 32-1). 143

Parte 111. Estrategias epidemiológicas específicas y prevención de problemas de salud

TABLA 32-1 Prevención de las infecciones podológicas del anciano ~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~-

Fadores de riesgo

Prevención

Tétanos

• Ancianos no vacunados • Más en mujeres

• Pauta completa en dosis a los O, 1 y 12 meses • Recuerdo cada 1Oaños

Infecciones por hongos (dermatofitos, levaduras)

• Calzado inadecuado, microtraumas, calor, sudor, suelo húmedo • Contagiosas por contacto

• Fundamental un tratamiento precoz con ketoconazol o derivados, nistatina para Condido • Evitar el pie descalzo y la humedad, cambiar de zapatos o plantillas, no utilizar medias sintéticas y aplicar polvos antimicóticos

Infecciones de úlceras y escaras (estafilococos, Pseudomonas, anaerobios)

• Valoración previa según las escalas de Norton o Braden en pacientes encamados (prevención primaria) • Si se producen, adaptar intensidad de cuidados a grados 1, 11, 111 y IV de afectación

• Higiene básica de los pies, exéresis de callos, calzado adecuado, para su prevención primaria • Movilización precoz, masaje local, nutrición proteica adecuada, amortiguadores y colchones antiescaras, profilaxis antibiótica (amoxicilina-ácido clavulánico, cloxacilina, clindamicina). Curas con técnica de no-tocar • Apósitos oclusivos húmedos hidrocoloides a partir de grado 11 (mucho más efectivos que las curas secas)

Infecciones ungueales y panadizos

• Humedad excesiva y sudor • Traumatismos repetidos

• Corte anatómico de la uña, evitar onicocriptosis, tratamiento tópico precoz con antifúngicos o antibacterianos en crema • Calzado adecuado

PREVENCIÓN PRIMARIA

Prevención de las escaras

Prevención de las caídas

Extirpación de durezas, calzado adecuado, plantillas acolchadas, movilización de encamados, colchones antiescaras. Adecuación de los cuidados según buenas escalas predictivas del riesgo como las de Braden o Norton .

Tienen como origen el pie en cerca de la mitad de los casos. La mejor prevención es usar calzado adecuado. Estudios epidemiológicos han demostrado que pueden tener un efecto favorecedor de las caídas (Alcántara y cols., 2001): los tacones medios y altos , los acabados en ángulo de 90º en vez de ángulo rümo (por tener me nor ángulo d e ataque e n la marcha), las suelas con escaso coeficiente de fricción y los zapatos con las taloneras bajas y la puntera sin ángulo (mejor levantada a 12°). No hay acuerdo sobre e l grosor de sue las y el uso de bases del tacón más amplias que su parte superior. Hay que eliminar las lesiones dolorosas: el hallux valgus, las deformidades de los dedos y el dolor podológico en general predisponen a las caídas.

PREVENCIÓN SECUNDARIA Y TERCIARIA Lesiones del pie

Tratamiento quirúrgico precoz de las causas de marcha dolorosa: hallux valgus y deformidades del pie. Exéresis precoz de callosidades, ojos de gallo, onicogrifosis.

Infecciones

Tratamiento tópico precoz de las onicopatías infecciosas. Profilaxis antibiótica en cirugía menor del pie si se trata de cirugía limpia-contaminada, contaminada o sucia. Tratamiento antibiótico precoz en escaras y úlceras sospechosas, celulitis y forunculosis bacteriana y pie de atleta.

Prevención de la diabetes

Colaboración del podólogo con el médico como en el capítulo anterior. 144

32. Podología preventiva en el anciano

úlceras y escaras Cuidados según directrices del Grupo Nacional para el Estudio y Asesoramiento en Úlceras por Presión y Heridas Crónicas (GNEAUPP, http:// www:gneaupp. org) . Se hará especial vigilancia en diabéticos, pie varicoso, alteraciones neurológicas, enfermedad isquémica arterial, hallux valgus, pie artrítico, deformidades, osteofitos y pie tras alguna amputación. Adaptación de prótesis o plantillas protectoras.

TABLA 32-2 Recomendaciones básicas de promoción de la salud podológica en ancianos

Ámbito

Recomendaciones

Ejercicio físico moderado

• Sobre todo caminar, al menos 2 h/día • No realizar ejercicios bruscos o deportes de alta exigencia • Juegos tranquilos (Lpetanca ?) • La natación puede ser buena para otros órganos, aunque no estimula la osificación por hacerse sin gravedad • Dieta pobre en grasas saturadas y colesterol • Control de la hipertensión (también de la hipotensión) • Dieta rica en calcio para posibilitar la osificación y con luminoterapia adecuada (leche, queso, yogur) • Evitar el exceso de carnes rojas y mariscos si hay hiperuricemia • Ingerir suficiente agua • Evitar la deshidratación • Valorar la capacidad de autocuidado • Enseñar a lavado, masaje y cuidados de los pies (corte de uñas, limado de callosidades, aplicación de cremas hidratantes, etc.) · • Si no hay capacidad puede adiestrarse a un familiar o recurrir al podólogo si el proceso requiere complejidad técnica • Elegir calzado que evite las caídas, cómodo y adaptado a la patología individual • Evitar el calzado apretado (ha/lux valgus) y tacones altos (sobrecarga metatarsiana) en mujeres

Nutrición adecuada

CRIBADOS Y DIAGNÓSTICO PRECOZ Tiene especial importancia la detección temprana de: Higiene correcta de los pies

• Pie diabético (realización de glucemias oportunas, exploración física del pie, palpación de pulsos tibial posterior y dorsal del pie, test del monofilamento). • Hiperuricemia-gota. • Micosis dérmicas y ungueales (inspección visual del pie y lámpara de Wood). • Pie varicoso y pie ulceroso (Anamnesis e inspección visual).

Uso adecuado de calzado

falta de autonomía de muchos ancianos con las visitas domiciliarias y aprovechar el recurso del cuidador familiar para prestar cuidados podológicos no muy complicados. Se hará hincapié en la prevención y en la educación para la salud y la promoción de hábitos podológicos saludables. El programa se completará con actividades paralelas en consultas podológicas privadas, residencias de ancianos, centros de crónicos, hospitales de día.

EDUCACIÓN SANITARIA Y PROMOCIÓN DE LA SALUD En la tabla 32-2 se recogen las principales recomendaciones de promoción de la salud en ancianos.

PROGRAMAS DE PODOLOGÍA PREVENTIVA EN EL ANCIANO Debe disponerse de recursos gratui:os, comunitarios y o rientados desde la :itención primaria de salud, para garantizar una buena accesibilidad del anciano :· la revisión integral simultánea de otros oroblemas de salud. Debe valorarse la capacidad de autocuidados con escalas predictivas adecuadas (índice de Katz o simi_:ires). Deben superar el problema de la

BIBLIOGRAFÍA RECOMENDADA

Alcántara E, Ferrandis R, Forner A, García-Belengu e r AC. Guía de recomendaciones para el diseño, selección y uso de calzado para personas mayores. Documentos Técnicos n ? 90. Madrid: Ministerio de Trabajo y Asuntos Sociales; 2001 . http:// www.ulceras.net/ directricesepidemiognea u p p .htm. 145

Parte 111. Estrategias epidemiológicas específicas y prevención de problemas de salud

AUTO EVALUACIÓN Pregunta l. Señala cuál de estas situaciones de causa podológica favorece las caídas en ancianos.

e) Profilaxis quirúrgica con amoxicilina-ácido cla-

vulánico antes de la intervención sobre escara. d) Uso de la "técnica de no tocar,, para la cura de

a) Los tacones acabados en ángulo de 90°.

b) Puntera del zapato levantada con ángulo de

hasta 12°. e) Llevar suelas con alto coeficiente de fricción.

heridas. e) Todas las anteriores.

Pregunta 3. ¿Cuál de los siguientes te parece un consejo adecuado de salud podológica general para el anciano?

d) Llevar zapatos con taloneras altas. e) Ninguna de las anteriores.

Pregunta 2. ¿Cuál de las siguientes medidas sería apropiada para la prevención de infecciones podológicas en úlceras y escaras? a) Exéresis precoz de callos o durezas. b) Uso de apósitos oclusivos húmedos hidrocoloides en úlceras de grado II o superior.

146

a) Nadar frecuentemente porque estimula la osi-

ficación. b) Dieta pobre en calcio y rica en carnes rojas . e) Caminar al menos 2 horas aI dfa. d) Evitar siempre los autocuidados de los pies. e) Evitar los calzados holgados y calzados a medida.

CAPÍTULO 33

Epidemiología ambiental F. Ballester Díez y Y. Valcárcel Rivera

SALUD Y MEDIO AMBIENTE Numerosos estudios demuestran que existe una relación entre el estado general de nuestra salud y la calidad de nuestro ambiente. La salud y la enfermedad no son fenómenos aislados ni opuestos, sino que ambos son el resultado de la interacción entre el hombre y el medio ambiente que le rodea. Desde esta perspectiva, el concepto de medio ambiente supone considerar el conjunto de condiciones de orden físico , químico , biológico, psicológico y social que d e forma directa o indirecta inciden en la salud o enfermedad de la población fig . 33-1) . Por salud ambiental se entiende la parte de la salud pública que se ocupa de las formas de vida, las sustancias, las fuerzas y las condiciones del entorno del hombre, que pueden ejercer una influencia sobre su salud y bienestar. Una definición más práctica podría limitar dicho concepto al de disciplina que estudia las enferm edades causadas por agentes patógenos o factores de riesgo introducidos al ambiente por la actividad del hombre, lo que conlleva el concepto de contaminación. La contaminación se define como la introducción directa o indirecta en el medio ambiente , efectuada por el hombre, de cualquier tipo de sustancia que pueda resultar nociva para la salud hu-

mana o la vida vegetal o animal, dañe los recursos vivos o los ecosistemas, estorbe el disfrute de los lugares de esparcimiento u obstaculice otros usos legítimos del medio ambiente.

EPIDEMIOLOGÍA AMBIENTAL: DEFINICIÓN Y CARACTERÍSTICAS

T Figura 33-1 Factores ambientales que pueden afectar a la salud.

La epidemiología ambiental puede entenderse como el estudio epidemiológico de las consecuencias para la salud de las exposiciones al ambiente. Su ámbito de estudio se suele circunscribir a aquellas exposiciones del ambiente general y que son involuntarias. Sus principales aplicaciones se resumen en la tabla 33-1.

Riesgos psicológicos: , estrés, turnos trabajo, ', relaciones humanas """ ..

•• ·' • • ·' _•• ••

•• Riesgos químicos: productos químicos, tabaco, aditivos en alimentos

Riesgos biológicoS! • • • bacterias, virus, parásitos

Riesgos de accidentes: ·' velocidad, situaciones de peligro, consumo de alcohol o de drogas

147

-- --

• • Riesgos físicos: ruido, radiaciones, temperatura, humedad

Parte 111. Estrategias epidemiológicas específicas y prevención de problemas de salud

ción de la exposición y la frecuencia con la que se dan las exp osicion es (Antó ,Sunyer, 1999).

Características

Además de lo expresado en su definición , las características de la epidemiología ambiental son:

PROBLEMAS EN EPIDEMIOLOGÍA AMBIENTAL

•

Integra información sobre exposición y efectos en salud, así como información de otras disciplinas, como tox icología, química, ecología , me dicina, biología, estadística, ingeniería, etc. • No se trata únicamente de un conjunto de mé todos para llevar a cabo estudios epidemiológicos, sino una "estrategia mental" para cu mplir con la tarea de proteger a la población. • Representa un vínculo entre el conocimiento y la acción para proteger la salud.

Riesgos ambientales

Existe una p reocupación cada vez mayor sobre la calidad y la magnitud de lo riesgos ambientales. En muchas ocasiones las respuestas que los responsable_ de la salud pública o los cien tíficos dan no consiguen satisfacer los interrogante expresados y pueden generar desconfianza. No obstante, hay que tener en cuenta una serie de circunstancias que dificultan la estimación exacta de los riesgos. Por cuestiones obvias, n o es ético realizar estu dios toxicológicos con lo seres humanos sometiéndolos a riesgo potenciales. Por eso, la investigación sobre los posibles efe ctos d e los riesgo ambie ntales se tie n e que realizar con animales o basándose en estudios observacionales sobre poblacio nes , es decir. estudios e pidemiológicos. En el p rimer caso, el principal inconveniente se deriva d e la traspolación de los resultados obtenidos en animales a los seres humanos. Con relación a los estudios epidemiológicos se tiene n que considerar algunos aspectos. En primer lugar, existen muchas sustancias y productos químicos en el ambiente que hacen difícil establecer, en el caso de sufrir enfermedades en las p oblaciones , qué agente h a sido el posible causante. Por otra parte, los contaminantes están tan extendidos por toda la tierra que es prácticamente imposible encontrar poblaciones "control" libres de exposición a los tóxicos. Otro problema se deriva del hecho de que se diagnostiquen bastantes años después de la exposició n. Po r citar dos dificultades más , aunque no todas, se puede añadir que la medida de la exposición a factores amb ientales e n las p ersonas es muy comp licada, ya que la vida cotidiana se desarrolla e n dife rentes ámbitos (en casa ,

Valoración de la exposición en epidemiología ambiental

En gran medida, la validez d e un estudio epidemiológico viene determinada p or la calidad de la medida de la exposición. Es importante distinguir entre una exposición, medida e n el ambiente externo, y una dosis, medida en un tejido humano o en el punto de contacto entre el sujeto y el ambiente (p . ej ., utilizando un monitor personal). Las características que definen dicho contacto son: las vías por las que la exposición p enetra en el organismo (inhalación, ingestión d e alime ntos o agua, contacto d ermatológico) , la magnitud o concentración del contaminante, la duraTABLA 33- 1

Aplicaciones de la epidemiología ambiental • • • • • • • •

Investigación de epidemias Investigación de c/usters Evaluación del impacto de accidentes ambientales Evaluación de los efectos de focos contaminantes Identificación de nuevos riesgos Vigilancia epidemiológica y monitorización de la exposición Establecimiento de estándares ambientales Evaluación de intervenciones preventivas y de control Basada en Antó y Sunyer, 1999.

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. . . . . . . . . . . .-.lliliiiiilo____________________________________________

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148

33. Epidemiología ambiental

en el trabajo, transportes, etc .), y que pueden haber factores que confundan en cuanto a la relación que se está buscando (p . ej. , los barrios más contaminados suelen ser también los de mayores problemas sociales, pobreza, etc.). A pesar de estas dificultades se ha avanzado bastante en el con ocimiento de los riesgos ambientales y, al menos para unos cuantos, tenemos información válida que puede ayudar en la toma de decisiones colectivas.

Algunos estudios epidemio lógicos han demostrado una asociación entre la radiación ultravioleta y padecer cáncer de p iel o con la aparición de cataratas; sin embargo, es difícil asoc iar este aumento de aparición de cataratas o cáncer con la exposición a la radiación ultravioleta, debido principalmente a la imprecisión en el registro de enfermedades, a la falta de datos de exposición y a la posible influencia de características personales o genéticas en la relación entre dosis y efectos. Otros problemas podrían ser la contaminación de agua potable y alimentos por agentes microbiológicos o por metales (arsénico, plomo, etc.). Los residuos también podrían suponer un riesgo para la salud, estos materiales pueden contener sustancias químicas, biológicas y físicas peligrosas. Sin embargo, ningún estudio epidemiológico ha aportado pruebas concluyentes de la existencia de asociación causal entre vertederos y efectos sobre la salud más graves (como cánceres o alteraciones reproductivas). En definitiva, la capacidad de valorar debidamente los riesgos es una condición importante para una acción preventiva eficaz y para la actuación ante los riesgos medioambientales para lasalud. Tal capacidad sólo podrá lograrse mediante la investigación y el control adecuado de la salud medioambiental y especialme nte con estudios que abarcan todos los factores presentes en el medio ambiente que puedan influir en la salud humana, siendo este último el campo de aplicación de la epidemiología ambiental.

Biomarcadores

Con el fin de conocer estos riesgos ambientales, se está desarrollando actualmente el uso de biomarcadores: definidos como cualquier medida que refleje una interacción entre el sistema biológico y un peligro potencial que puede ser un agente químico, físico o biológico . La respuesta medida puede ser funcional, fisiológica, bioquímica, celular o molecular. Los biomarcadores que se utilizan para evaluar los riesgos ambientales permiten identificar el peligro potencial, valorar la exposición y evaluar la probabilidad de padecer una enfermedad. La salud humana puede verse afectada al realizar toda clase de actividades que nos ponen en contacto con sustancias presentes en el aire , agua, suelo y alimentos, a la hora de evaluar el riesgo (v. cap. 35) lo esencial es estimar la dosis, la ruta, la duración y la frecuencia de la exposición. El campo de aplicación de la epidemiología a mbiental es tan amplio que abarca a todos los factores presentes en el medio ambiente que pueden influir en la salud humana . Actualmente una de las líneas de investigación que está produciendo más controversia en el campo de la epidemiología ambiental es la búsqueda de asociación entre la aparición de diferentes tumores y una exposición repetida a campos electromagnéticos d e baja frecuencia (móviles, microondas, etc.).

BIBLIOGRAFÍA RECOMENDADA

Antó ]M, Sunye r]. Epidemiología ambiental. En: Martínez Navarro F et al, editores. Salud Pública. Barce lona : Interamericana; 1999. p. 259-71. Beaglehole R, Bonita R, Kjellstróm T. Environmental and occupational epidemiology. En: Basic Epidemiology. Geneve : World Health Organization; 1993. p. 117-30. 149

Parte 111. Estrategias epidemiológicas específicas y prevención de problemas de salud

AUTO EVALUACIÓN Pregunta l. De entre las aplicaciones de la epidemiología ambiental, ¿cuál cree que es la que más se adecua al caso de los teléfonos móviles y el neurinoma acústico? (señale la más correcta): a) Identificación de nuevos riesgos ambientales. b) Investigación de epidemias.

d) Los controles de las condiciones del medio que

son desarrolladas por los técnicos especialistas en medio ambiente. Pregunta 4. Por contaminación se entiende: a) La elevación de los niveles de algunas sustan-

c) Estudio de accidentes ambientales. d) Evaluación de intervenciones medioambientales. Pregunta 2. Defina el concepto de biomarcador en epidemiología. Pregunta 3. La salud ambiental se puede definir como: a) La medida de la salud del medio ambiente.

b) La parte de la salud pública que se ocupa de

las formas de vida, las sustancias, las fuerzas y las condiciones del entorno del hombre, que pueden ejercer una influencia sobre su salud. c) Las actividades de gestión de los parques y recursos naturales.

150

cias químicas por encima de los marcados en la legislación. b) La introducción directa o indirecta en el medio ambiente, efectuada por el hombre, de cualquier tipo de sustancia que pueda resultar nociva para la salud humana o la vida vegetal o animal, dañe los recursos vivos o los ecosistemas, estorbe el disfrute de los lugares de esparcimiento u obstaculice otros· usos legítimos del medio ambiente. c) La degradación antiestética del conjunto ambiental, paisajístico o arquitectónico patrimonio de la humanidad. d) La posible introducción de sustancias contaminantes en el medio ambiente, ya sea atmosférico, acuático o terrestre.

CAPÍTULO 34

Contaminación atmosférica y salud F. Ballester Díez y Y. Valcárcel Rivera

Por contaminación atmosférica se entiende la presencia en el aire de sustancias y formas de energía que alteran la calidad del mismo, de modo que implique riesgos, daño o molestia grave para las personas y bienes de cualquier naturaleza.

ca en la salud humana se fundamenta en estudios de dos clases: toxicológicos y epidemiológicos. Ambos tipos de estudios se consideran complementarios.

Los contaminantes atmosféricos, normalmente medidos en la atmósfera urbana, provienen de fuentes móviles (tráfico rodado) y de fuentes fijas de combustión (industrias, calefacción y procesos de eliminación de residuos). Se distingue entre contaminantes primarios y secundarios. Los primeros son los que proceden directamente de la fuente de emisión. Los contaminantes secundarios se producen como consecuencia de las transformaciones y reacciones químicas y físicas que sufren los contaminantes primarios en el seno de la atmósfera, distinguiéndose sobre todo, la contaminación fotoquímica y la acidificación del medio. Las características de los principales contaminantes químicos y sus fuentes más importantes se resumen en la tabla 34-1.

• Estudios toxicológicos experimentales. En el hombre o los animales, en los que la concentración, duración y condiciones de la exposición son controladas por el investigador. Su principal ventaja radica precisamente en el control de las condiciones de exposición. En cuanto a los inconvenientes, radican fundamentalmente en el hecho de someter a los sujetos en experimentación a una situación artificial, ya que se utiliza un reducido número de contaminantes, en situación ideal, a grandes dosis y en circunstancias ambientales especiales. Además, las poblaciones con las que se experimenta pueden ser poco representativas. • Estudios epidemiológicos. Se refieren a la observación de los sucesos que se desarrollan en las poblaciones humanas bajo condiciones naturales, circunstancia en la que radica su ventaja más significativa. Los efectos relacionados con la exposición a la contaminación atmosférica son diversos (fig. 34-1).

EFECTOS DE LA CONTAMINACIÓN ATMOSFÉRICA SOBRE LA SALUD

Efectos de la contaminación tipo «invierno» (winter smog)

La interpretación de las reacciones que produce la contaminación atmosféri-

Los componentes principales de este tipo de contaminación son el dióxido de

CONTAMINANTES ATMOSFÉRICOS Y SUS FUENTES

151

Parte 111. Estrategias epidemiológicas específicas y prevención de problemas de salud

TABLA 34-1 Descripción de los principales contaminantes atmosféricos químicos

Contaminante

Formación

Estado físico

Fuentes

Partículas en suspensión (PM): PMw, humos negros

Primaria y secundaria

Sólido, líquido

Vehículos (sobre todo diésel) Procesos industriales Humo del tabaco

Dióxido de azufre (S0 2)

Primaria

Gas

Procesos industriales Vehículos

Dióxido de nitrógeno (N0 2)

Primaria y secundaria

Gas

Vehículos Estufas y cocinas de gas

Monóxido de carbono (CO)

Primaria

Gas

Vehículos (sobre todo gasolina) Humo de tabaco

Compuestos orgánicos volátiles (VOC)

Primaria, secundaria

Gas

Vehículos, industria, humo del tabaco

Plomo (Pb)

Primaria

Sólido (partículas finas)

Vehículos, industria

Ozono (03)

Secundaria

Gas

Vehículos (secundario a fotooxidación de óxido nítrico y compuestos orgánicos volátiles)

PM 10 : pa rtículas con un diámetro inferior a 10 µm.

.ill Figura 34-1

Representación de los diferentes efectos de la contaminación atmosférica sobre la salud. La figura refleja cómo se mantiene una gradación entre la gravedad de las consecuencias de la contaminación atmosférica y el tamaño de la población en riesgo afectada. Los efectos más graves son menos frecuentes entre la población. Las molestias o síntomas mal definidos causados por la contaminación atmosférica podrían afectar a un porcentaje importante de la población.

Cambios fisiológicos de significación incierta Molestias

Proporción de población afectada

azufre (502) y las partículas en suspensión. Los efectos agudos del 502 y las partículas se han examinado con relación a los cambios diarios en mortalidad en un número importante de ciudades, con relación a ingresos y urgencias hospitalarias, a exacerbaciones de enfermedades en grupos sensibles de sujetos, o cambios temporales del funcionalismo pulmonar entre niños o adultos. En la actualidad existen diversos proyectos internacionales e n marcha con criterios de análisis estandarizados para el estudio de dife rentes aspectos de la relación contaminación atmosférica-salud. En Europa, el proyecto APHEA

(short term effects of Air Pollution on Health, a European Approach) y en Estados Unidos el estudio NMMAPS se e ncuentran entre los más ambiciosos. En España se está llevando a cabo un Estudio Multicéntrico sobre Contaminación Atmosférica y Salud (EMECAS) sobre el impacto de la contaminación atmosférica que incluye a 16 ciudades.

Efectos de la contaminación tipo «verano» (summer smog)

La contaminación tipo "verano,, se refiere principalmente a la contaminación 152

-91~-------

34. Contaminación atmosférica y salud

fotoquímica procedente de las reacciones de los hidrocarburos y los óxidos de nitrógeno, estimuladas por la luz solar intensa. El ozono es considerado generalmente como el componente más tóxico de esta mezcla. El ozono se ha relacionado con diversos como irritación de mucosas, agravamiento del asma, aumento en el número de visitas a urgencias y hospitalizaciones por síntomas respiratorios y disminución de la función pulmonar.

TABLA 34-2 Valores guías y valores límite de calidad del aire para los principales contaminantes atmosféricos en la Unión Europea

Contaminante

Período de referendo

0,5 µg/m 3

Plomo

3

l año

Dióxido de nitrógeno

200 µg/m 40 µg/m 3

l h l año

Ozono

120 µg/m 3

Sh

3

350 µg/m 125 µg/m 3

l h 24 h

30 µg/m 3 50 µg/m 3 20 µg/m 3 50 µg/m 3

1 año 24 h 1 año 24h

10 mg/m 3

Sh

. Dióxido de azufre Partículas

GUÍAS DE CALIDAD DEL AIRE El interés y preocupación que el tema ha despertado en los países de nuestro entorno socioeconómico ha llevado a la promulgación de normativas y a la definición de políticas de salud pública para mejorar la calidad del aire. Recientemente, la Organización Mundial de la Salud (OMS) ha llevado a cabo una actualización de sus guías de calidad y la Unión Europea ha promulgado la normativa respecto a la calidad del aire que se debe cumplir en los países miembros (tabla 34-2).

Valor lfmite

PM10ª PM10b

Monóxido de carbono 0

Entraría en vigor a partir del l de enero de 2005. b Entraría en vigor a partir del l de enero de 20 l O. PM 10 : partículas con un diámetro inferior a l O µm.

cambio climático y su capacidad de alterar las condiciones de seguridad de ir andando o en bicicleta. Además, se ha demostrado que el uso de estos medios de transporte "no contaminantes,, comportan beneficios importantes para la salud cardiovascular. Andar o ir en bicicleta durante media hora al día, aunque no sea todo de una vez, reduce de manera significativa el riesgo de padecer enfermedad isquémica del corazón. Desde esta perspectiva los políticos y decisores públicos necesitan estar informados del impacto en la salud de las diferentes opciones de transporte. Los profesionales de la salud y de medio ambiente tienen un papel clave en proporcionar esta información y en valorar los efectos sobre la salud.

ACCIONES PARA MEJORAR LA CALIDAD DEL AIRE •

Desarrollo de nuevas tecnologías en la industria de generación de energía y procesos de combustión y la de producción de automóviles. • Restricciones al uso del vehículo privado. • Fomento del transporte público, uso de la bicicleta y caminar. • Cambios en la orientación del diseño y la planificación urbanística.

BIBLIOGRAFÍA RECOMENDADA

Una estrategia muy interesante es la que plantea el abordaje integral de las implicaciones que tienen las políticas de transporte para la salud, como las consecuencias debidas a la contaminación atmosférica, el ruido, los accidentes, el

Ballester F, Tenías J, Pérez Hoyos S. Efectos de la contaminación atmosférica sobre la salud: una introducción. Rev Esp Salud Pública 1999;73: 109-121. Holgate ST, Samet JM , Koren HS , May nard RL. Air pollution and health. London: Academic Press; 1999. 153

Parte 111. Estrategias epidemiológicas específicas y prevención de problemas de salud

AUTOEVALUACIÓN b) Las partículas en suspensión no representan un

Pregunta l. Por contaminación atmosférica se entiende: a) La elevación de los niveles en el aire de algu-

nas sustancias químicas por encima de unos niveles marcados en la legislación. b) La presencia en el aire de sustancias y formas de energía que alteran la calidad de éste, de modo que implique riesgos, daño o molestia grave para las personas y bienes de cualquier naturaleza. e) La degradación antiestética del conjunto ambiental, paisajístico o arquitectónico patrimonio de la humanidad. d) La posible introducción de sustancias contaminantes en el aire, ya sea por vía atmosférica, acuática o terrestre.

problema para la salud. e) El ozono es un contaminante primario que se elimina por los tubos de escape de los vehículos. d) Las guías de calidad del aire establecidas por la Organización Mundial de la Salud (OMS) en 1987 se han revisado y modificado recientemente. Pregunta 4. Entre los principales efectos a corto plazo de la contaminación atmosférica se encuentra: a) Aumento de la mortalidad total y por causas

específicas. b) Alteraciones de diferentes índices funcionales

pulmonares. e) Incremento de los síntomas de enfermedades respiratorias y del aparato circulatorio. d) Todas las anteriores.

Pregunta 2. En relación con la contaminación atmosférica en las ciudades, señale la opción correcta: a) Ya no es problemática para la salud. b) Puede causar efectos respiratorios y cardio-

Pregunta 5. Una estrategia que podría ser de interés para afrontar las consecuencias del transporte en la salud sería:

vasculares graves. e) Es el mayor problema mundial. d) No es necesario vigilar la calidad del aire ya que ésta es muy buena.

a) Valorar desde un punto integral las implicacio-

nes de las políticas de transporte en la salud.

Pregunta 3. En relación a la contaminación atmosférica , ¿qué afirmación de las siguientes es correcta?

b) Dejar que cada persona hiciera lo que le diera

la gana. e) Fabricar coches más rápidos. d) Abrir más vías rápidas en las ciudades, hacien-

a) Los niveles de dióxido de azufre han aumenta-

do de manera espectacular en los últimos años.

do que los peatones circulen por túneles.

154

--

.....

~---------------------

CAPÍTULO 35

Evaluación de riesgos ambientales Y. Valcárcel Rivera y F. Ballester Díez

lQUÉ ES EL RIESGO?

Los avances científicos y tecnológicos están introduciendo una cantidad cada vez mayor de nuevas moléculas, no sólo en el aire que respiramos o nos rodea, sino también en los alimentos que ingerimos , que pueden representar un peligro potencial para la salud pública. La opinión pública está tomando cada vez más partido ante esta situación, lo cual lleva a exigir a las autoridades en salud pública que actúen, y lo hagan de la forma más transparente posible. Comienza a aflorar entre la población general una percepción del "riesgo ambiental" y sus consecuencias sanitarias, influenciada por factores cualitativos de los peligros. Así aparecen factores como son la percepción de amenaza, daño a generaciones futuras y efectos a largo plazo. La exigencia de transparencia a la administración, la cantidad "cada vez mayor" de problemas ambientales, los recursos limitados, una jerarquización en las actuaciones frente a los problemas, justifican la necesidad de un acercamiento estandarizado para la evaluación del riesgo ambiental, siendo ésta una obligación de los Estados Miembros de la Unión Europea y está claramente descrita en las Directivas Europeas de Notificación de Sustancias Nuevas y en el Reglamento de Sustancias Químicas Existentes.

Riesgo es la posibilidad de que se produzcan un "efecto adverso,, o "daño,, (muerte, lesión o pérdida) por exposición a un agente contaminante en condiciones específicas.

lQUÉ ES LA EVALUACIÓN DE RIESGOS? La evaluación de los riesgos ambientales en la salud supone la evaluación de la información científica sobre las propiedades de los agentes medioambientales y sobre la caracterización de los efectos adversos para la salud producidos por la exposición hum~na a estos agentes. En 1983 se publicó el informe Risk Assessment in the Federal Government: Managing the Process, el conocido como Libro Rojo del Consejo de Investigación Nacional, organismo afiliado a la Academia Nacional de Ciencias (NRC/NAS). En dicho informe se describieron los pasos, actualmente aceptados globalmente, para la evaluación de los riesgos (fig. 35-1). El proceso de cuatro pasos consiste en: • • • • 155

Identificación de los riesgos. Evaluación de la dosis-respuesta. Evaluación de la exposición. Caracterización del riesgo.

Parte 111. Estrategias epidemiológicas específicas y prevención de problemas de salud

IDENTIFICACIÓN DE RIESGOS

Cuando h ablamos de evaluación de riesgo, expresamos la relación dosis-respuesta com o índices de toxicidad ade cuados para estimar la incidencia o la p robabilidad de aparición de efectos adversos como consecuencia de la exposición humana al agente causal. Para obte ner la relación dosis-respuesta y los índices de tox icidad para evaluar el riesgo , se recogerán datos de ensayos toxicológicos en distintas especies de animales de laboratorio y se complementarán con datos obtenidos a p artir de estudios epidemiológicos.

lCuál/cuáles son las sustancias que interesa evaluar y cuáles son sus efectos adversos?

En esta etapa se identifican los agentes contaminantes. También se cuantifican las concentraciones de los mismos presentes en el medio, así como una descripción de las formas específicas de toxicidad , como p or ejemplo, neurotoxicidad, carcinogenicidad , que pueden estar causados por este tipo de contaminantes , y una evaluación de las condiciones bajo las cuales estas formas de toxicidad deberían estar expresadas en la exposi-ción humana. La información de este paso es obtenida de datos de monitorización medioambiental, de estudios epidemiológicos y de los realizados en animales, además de otros tipos de trabajos experime ntales. Este paso es común para cualificar y cuantificar evaluaciones de riesgo.

Efectos diferentes al cáncer

EVALUACIÓNDE LA DOSIS-RESPUESTA lCuál es la relación entre la dosis

y la gravedad o frecuencia del efecto (relaciones entre dosis-efecto

y dosis-respuesta, respectivamente)? Supone una evaluación de la relación cuantitativa entre la dosis y la respuesta al tóxico.

T Figura 35-1 Evaluación y gestión de los riesgos. Adaptada de USEPA, 1983.

Estudios epidemiológicos Ensayos clínicos o estudios experimentales

Identificación del peligro ¿Q ué agentes (químicos , físicos o biológicos) son potencialmente perjud iciales

Mecanismos de toxicidad Desarrollo y validación de métodos Extrapolaciones de especies, dosis

Evaluación dosis-respuesta ¿Cuál es la relación entre la dosis y la respuesta

Mediciones y observaciones de campo Destino ambiental y modelo de transporte

Evaluación de la exposición ¿Quién , a qué, cuándo y dónde está o estará expuesto y durante cuánto tiempo?

Existe un rango máximo nivel subumbral, que debe de sobrepasarse para que aparezcan los efectos . Debido a que en las poblaciones existe variabilidad es necesario tener en cuenta a los grupos más sensibles, por ejemplo, diferencias de susceptibilidad a un agente en función de la edad (jóvenes o viejos). El índice de toxicidad utilizado p ara evaluar los riesgos no cancerígenos es la dosis de referencia crónica (RfD), definido por la Agencia de Protección Ambiental de Estados Unidos (EPA) como el nivel de exposición diario al qu e puede estar expuesto una población, pud ie ndo alcanzar toda la vida, para el q ue es proba ble que n o exista riesgo apreciable de efecto nocivo. Se usa para períodos d e exposición e ntre 7 años y toda la vida.

Desarrollo de normativas

Caracterización del riesgo ¿Cuál es la incidencia actual o previsible del efecto estudiado en la población?

Evaluación de las consecuencias sanitarias, económicas y sociales del desarrollo de normati vas

Decisiones y acciones de las instituci ones sanitarias y empresas

156

35. Evaluación de riesgos ambientales

Otro con cepto es la ingesta diaria tolerable (IDT), utilizado por la Organización Mundial de la Salud (OMS) para pesticidas y aditivos alimentarios. Se puede definir como la cantidad de una sustancia, expresada en función del peso corporal, que puede ser ingerida por el hombre diariamente durante toda la vida sin que se espere que se produzcan efectos nocivos para la salud . La IDT tiene en cuenta la subpolación más sensible. Otro parámetro utilizado para evaluar los efectos no cancerígenos es la dosis de referencia subcrónica (RfD 5 ) . Se usa cuando el período de exposición previsto es inferior a 7 años

TABLA 35-1 Cuantificación de la exposición

Para calcular la dosis externa, o ingesta, necesitamos conocer la concentración del contaminante en el punto de contacto, frecuencia y duración del contacto: IDE=C· TC·FE·DE PC· TM

donde: IDE = exposición expresada en mg compuesto · kg- 1 peso corporal . día- 1 C= concentración de exposición para el medio de contacto considerado (mg/I o mg/kg) TC = tasa de contacto. Expresa la cantidad de medio contaminado en contacto con el receptor por unidad de tiempo. Sus unidades dependen del medio contaminado, siendo habitualmente l/día (líquidos), mg/día (sólidos) y m3/día (gases). Por ejemplo: mg suelo/día, m3, aire inhalado/día, mg adheridos a la piel, etc. FE= frecuencia de la exposición (días/años) · DE= duración de la exposición (años) PC = peso corporal, correspondiente al peso corporal medio durante el período de exposición (kg) TM = período en el que se promedia la exposición

Efectos cancerígenos

Si el efecto es diferente del cáncer TM = DE Si el efecto es el cáncer TM = 70 años

Un pequeño número de cambios moleculares pueden ser origen de alteraciones celulares que conducen a una proliferación incontrolada, por lo que no hay umbral. El índice utilizado para la medida del riesgo asociado a la exposición a compuestos cancerígenos es el factor pendiente. Se emplea para calcular la probabilidad d e desarrollar cáncer como resultado de una exposición a una sustancia. El factor pendiente representa cuantitativamente la relación entre la dosis de agente cancerígeno y la incidencia de tumores. La evaluación del peso de la evidencia , previa al cálculo de factor de pendiente, tiene como objetivo establecer si un determinado agente químico es cancerígeno para el ser humano. El procedimiento aconsejado por la Agencia de Protección Ambiental de Estados Unidos (USEPA) para llevar a cabo esta evaluación consiste en analizar las evidencias existentes sobre los efectos cancerígenos del agente en estudios realizados en se:-es humanos, animales de laboratorio y '. os datos aportados por estudios complementarios, con una valoración con·unta de los tres tipos de estudios.

EVALUACIÓN DE LA EXPOSICIÓN: lCUÁL ES LA INTENSIDAD Y LA FRECUENCIA DE LA EXPOSICIÓN A UN AGENTE? Implica a la población expu esta al agente contaminante , identificando las rutas a través de las que se puede producir la exposición. Asimismo se estima la magnitud, duración y momento en que la población está en contacto con la dosis externa (exposición). El proceso de evaluación de la exposición consta de tres etapas: identificación de la población expuesta, identific ación de las rutas de exposición y cuantificación de la exposición (dosis externa o ingesta) (tabla 35-1).

CARACTERIZACIÓN DEL RIESGO: lCÓMO SE PUEDE CUANTIFICAR EL RIESGO A PARTIR _ DE LOS DATOS ANTERIORES? Supone la integración de la información de los pasos anteriores con el fin de predecir el riesgo de padecer posibles efectos adversos en la población o individuos expuestos. 157

Parte 111. Estrategias epidem iológicas específicas y prevención de problemas de salud

AUTO EVALUACIÓN

TABLA 35-2 Caracterización del riesgo. Cuantificación para una sustancia

Cáncer Riesgo es la probabilidad de que se produzca cáncer como consecuencia de la exposición al contaminante:

Problema l. (Adaptado de Evaluación de riesgos y toxicología ambiental. En: Toxicología ambiental. 1996-2001. Universidad de Arizona). Calcular la exposición de BBP (butilbenzil pthalato) en un sitio y determinar si ésta es aceptable.

Riesgo= IDE · SF

donde IDE es la exposición crónica de por vida, estimada en un período de 70 años (mg/kg. día)y SF es el factor de pendiente (mg/kg. día)- 1

1

Criterios de valoración de los resultados: < 10-5 despreciable; entre 10-4 y 10-5 valorable; > 10-4 no admisibles

No cáncer La caracterización del riesgo se realiza mediante el cálculo del cociente de peligrosidad. Se admite que hay un umbral que debe ser superado para la aparición del efecto Cociente de peligrosidad (CP) = E/RfD

donde E es la dosis media diaria durante el período de exposición, medida en mg/día y RfD es la dosis de referencia en mg/día

Criterios de valoración de los resultados: CP < 1 aceptable; CP > 1 no aceptable

Las vías contaminadas son: el agua de consumo, el pescado que se ingiere y el suelo donde se cultivan las verduras para su consumo. Datos: la exposición aceptable es 13 mg/l.

Las concentraciones de BBP son: en el agua 3 mg/l y en el músculo 0,5 mg/g de músculo. En las verduras se consume 1 mg/ día.

Problema 2. Se quiere calcular el riesgo de contraer cáncer de una persona que trabaja en una industria donde el agua contiene 0,39 mg de arsénico (As)/l. Datos: la exposición crónica de arsénico por ingesta de agua durante el trabajo (IDE) es de 1,7· 10--0 mg/kg-día.

SF =el factor pendiente por exposición oral disuelto en agua es de 1,5 mg/kg·día-1 .

La caracterización del riesgo es un puente entre la evaluación y la gestión de éstos; su fin último es facilitar la toma de decisiones encaminadas a reducir los riesgos a niveles tolerables por la población. Permite a las autoridades responsables tomar una decisión sobre la limitación del uso , distribu ción o comercialización de una sustancia o producto químico que pueda ser tóxico para la salud. La cuantificación del riesgo debe hacerse separadamente para agentes canee-

rígenos y no cancerígenos (tabla 35-2) , aplicando criterios de valoración del riesgo: despreciable, valorable, no admisible, aceptable o no aceptable. BIBLIOGRAFÍA RECOMENDADA Moreno MD . Toxicología ambiental. Madrid: McGraw Hill; 2003 Toxicología Ambiental: Evaluación de Riesgos y Restauración Ambiental. 2001, Universidad de Arizona. URL disponible en: su perfund. pharmacy. arizona. edu/toxamb.

158

CAPÍTULO 36

Problemas de salud relacionados con el trabajo. Epidemiología laboral A.

M~

García García

Las condiciones de trabajo son importantes determinantes de la salud y el bienestar de las personas. La incidencia de accidentes de trabajo y enfermedades laborales son indicadores de salud laboral que informan acerca del estado de la prevención de riesgos laborales en la comunidad. Junto a los problemas de salud laboral más conocidos (como las lesiones por accidentes o las pérdidas de audición por la exposición al ruido laboral) existen otras enfermedades (como las alteraciones de la reproducción y el desarrollo o las derivadas de la exposición a factores psicosociales en el trabajo) cuyo conocimiento es todavía limitado. La investigación epidemiológica de los problemas de salud en el trabajo presenta aspectos comunes con otros ámbitos de investigación, pero también retos específicos.

cia e incidencia de accidentes de trabajo en España para el año 2000. En el último año con datos disponibles (2003) se produjeron 938.188 accidentes con baja en jornada de trabajo y 78.482 accidentes in itinere (desplazamientos), con un total de 1.544 accidentes mortales. Según las estadísticas se ha producido un fuerte aumento de los accidentes de trabajo en nuestro país desde 1993 hasta la actualidad, aunque últimamente esta tendencia podría estar estable o en descenso. En el informe Accidents at work in the EU 1998-1999 de la Unión Europea (disponible en: http://europa.eu.int/ comm/eurostat), España se destacaba como el país con la mayor incidencia de accidentes en el lugar de trabajo en los nueve sectores económicos más comunes, sólo superada por Irlanda en incidencia de accidentes mortales (tasa de incidencia estandarizada de accidentes no mortales con más de 3 días de baja 70,73 por 1.000 trabajadores en España, frente a 40,89 en el conjunto de la Unión Europea; para accidentes mortales, 5,5 por 100.000 trabajadores en España, frente a 3,4 en el conjunto de la Unión Europea).

ACCIDENTES DE TRABAJO Las empresas están obligadas a declarar los accidentes de trabajo que ocurren, existiendo un registro oficial a partir del cual se puede analizar la distribución y el impacto de este tipo de lesiones en la población de trabajadores. Es posible consultar los datos disponibles sobre accidentes de trabajo en el Ministerio de Trabajo y Asuntos Sociales (disponible en: http :// www.mtas.es/ insht/statistics/ mtas.htm). La tabla 36-1 presenta datos de la frecuen-

ENFERMEDADES LABORALES Según el sistema de declaración de enfermedades profesionales (cuyos datos se actualizan anualmente y se en159

Parte 111. Estrategias epidemiológicas específicas y prevención de problemas de salud

TABLA 36-1 Accidentes de trabajo con baja en España, año 2000

Frecuencias absofutas

1.005.289 932.932 72.357 989.353 14.356 1.580

Total En jornada de trabajo In itinereª Leves Graves Mortales

lncidenciab

Total Sexo Hombres Mujeres

No mortales

Mortales

(x 7.000 trab.)

(x 100.000 trab.)

74,6

9,1

100,7 33,9

14,5 0,7

180, 1 117,7 73,5 65,0 62,7 53,0

5,5 5,3 5,9 9,6 13,7 17,3

Edad

< 20 años 20-24 años 25-34 años 35-44 años 45-54 años >54 años Actividad económicac Industrias extractivas Construcción Industrias manufactureras Pesca Hostelería

325,3 189,4 113,4 85,3 82,9

Pesca Industrias extractivas Transporte y comunicaciones Construcción Personal doméstico

90,7 61,2 31,9 23, 1 16,3

ªAccidentes ocurridos durante el desplazamiento hacia o desde el centro de trabajo. b Los denominadores pa ra el cá lculo de la incidencia se obtienen del registro de afiliados a la Seguridad Social. ese incluyen sólo las cinco primeras actividades con la mayor incidencia de accidentes en cada categoría. Fuente: Ministerio de Trabajo y Asuntos Sociales; Benavides et al. Arch Prev Riesgos La bor 2004;7: 16-21.

cuentran disp onibles e n: http:// www. mtas.es/insht/statistics/mtas.htm), en el año 2001 se declararon un total de 22.844 casos de enfermedad profesional eunos 3.000 casos más que en el año anterior), de las cuales 480 se debieron a contaminantes químicos; 2.084 fueron enfermed ades de la piel no recogidas en otros apartados; 521 enfermedades por inhalación de agentes químicos no recogidas en otros apartados; 435 enfermedades

infecciosas y parasitarias; 18.991 enfermedades producidas por agentes físicos (la inmensa mayoría en la categoría de enfermedades por fatiga de vainas tendinosas, de tejidos peritendinosos, etc.), y 7 enfermedades clasificadas como sistemáticas, principalmente neoplasias. Estos datos, sin embargo, resultan muy insuficientes para describir la frecuencia de enfermedades relacionadas con el trabajo en España . En primer lugar, el cuadro de enfermedades profesionales de 1979, por el que se rige este sistema de declaración, recoge tan sólo una parte de las enfermedades relacionadas con el trabajo. En segundo lugar, es bien sabido que, a diferencia de lo que ocurre con los accidentes de trabajo, una gran parte de las enfermedades profesionales no se declaran. En la tabla 36-2 se presentan estimaciones de la mortalidad e incidencia de enfermedades laborales en España en función de estudios epidemiológicos realizados en otros países. Para el año 1999, en las estadísticas oficiales de enfermedades profesionales se recogía tan sólo un caso mortal (frente a los más de 15.000 estimados) y 16.188 nu evos casos de enfermedades profesionales, lo que supone un infrarregistro del 83 % de los casos incidentes de enfermedades laborales. En la tabla 36-3 se presentan las principales alteraciones de la salud relacionadas con el trabajo según e l National Institute for Occupational Safety and Health de los Estados Unidos de América (http://www.cdc.gov/ spanish/ niosh). La lista de sucesos centinela laborales (enfermedades, muertes o incapacidades prevenibles relacionadas con exposiciones laborales), que incluye 64 patologías, es de gran utilidad para la vigilancia epidemiológica de los problemas de salud relacionados con el trabajo (Mullan y Murthy, 1991).

EPIDEMIOLOGÍA LABORAL Los estudios de epidemiología laboral (García y Checkoway, 2003) pueden ba160

36. Problemas de salud relacionados con el trabajo. Epidemiología laboral

TABLA 36-2 Estimación de la mortalidad e incidencia de enfermedades laborales en España (1999)

Riesgo atribuibleª (%) Enfermedades infecciosas Tumores malignos Trastornos mentales Enfermedades sistema nervioso Enfermedades circulatorias Enfermedades respiratorias Enfermedades digestivas Enfermedades genitourinarias Causas externas

8,8 8,4 3,5 3,1 12,4 4,1 2,1 1,3 3, l

Total

Muertes Número

Porcentaje

23 1 7.615 403 309 4.354 1.846 85 100 321

1,5 49,9 2,6 2,0 28,5 12, 1 0,6 0,7 2, 1

15.264

Toso incidenciob (x 100.000 trab.) Enfermedades osteomusculares Hipoacusia por ruido Dermatitis Síndrome del túnel carpiano Tumores malignos Enfermedades respiratorias Intoxicaciones Asma Enfermedades por radiaciones Enfermedades infecciosas Infarto de miocardio Neumoconiosis Alergias Total

15,34 9,98 9,16 8,79 5,25 3,72 3,42 3,05 2,61 1,38 0,56 0,19 0,07

100

Cosos incidentes Número

Porcentaje

22.347 14.539 13.344 12.805 7.648 5.419 4.982 4.443 3.802 2.010 816 277 102

24,2 15,7 14,4 13,8 8,3 5,9 5,4 4,8 4,1 2,2 0,9 0,3 0, 1

92.534

100

0 Riesgo atribuible poblacional para exposiciones laborales: proporción de casos de la enfermedad relacionados con la exposición a factores de riesgo de origen laboral, según estimaciones de Nurminen y Karjalainen (Scand J Work Enviran Health, 200 l ). ª Tasa de incidencia de enfermedades de origen laboral para cada grupo de patologías según Kraut (Am J lnd Med, 1994). Fuente: García y Gadea. Arch Prev Riesgos Labor 2004;7:3-8.

TABLA 36-3 Principales enfermedades de origen laboral según el National lnstitute for Occupátional Safety and Health de Estados Unidos (NIOSH) • • • • • • • • • •

Lesiones osteomusculares Cáncer laboral Lesiones traumáticas Enfermedades cardiovasculares Alteraciones de la reproducción Alteraciones neurotóxicas Enfermedades del aparato respiratorio Pérdidas de capacidad auditiva Alteraciones dermatológicas Alteraciones psicológicas

BIBLIOGRAFÍA RECOMENDADA

García AM, Checkoway H. A glossa1y for research in occupational health. J Epidemiol Community Health 2003;57:7-10. Mullan RJ , Murthy LI. Occupational sentinel health events: an up-dated list for physician recognition and public health surveillance. AmJ Ind Med 1991;19:775-99. 161

_J

L

sarse en colectivos específicos de trabajadores (p. ej., las cohortes de funcionarios públicos de los estudios Whitehall) o en la población general (p. ej ., estudios de casos y controles en los que se obtiene información sobre la historia laboral de los participantes). Para la medida de la exposición en epidemiología laboral se utilizan cuestionarios generales (ocupación) o específicos (con información detallada sobre las condiciones de trabajo), las denominadas matrices de empleo-exposición (como la matriz finlandesa FINJEM, que permite relacionar cualitativa y cuantitativamente cada ocupación con exposiciones laborales específicas), las evaluaciones de la exposición por expertos (que se basan en la información recogida en las historias laborales para asignar niveles de exposición a cada sujeto) y marcadores de exposición ambientales (p . ej., niveles de ruido medidos en el lugar de trabajo) o biológicos (p. ej., niveles de plomo medidos en la sangre de los trabajadores), este último caso especialmente indicado para la medición de contaminantes persistentes o efectos agudos. Un sesgo específico e n los estudios de epidemio logía laboral es el denominado sesgo d el trabajador sano, por el que se observa que en comparación con la población general los trabajadores presentan mejores indicadores de salud (p. e j. , tasas de mortalidad más bajas), ya que la entrada y permanencia en el mercado laboral activo requiere un estado de salud previo favorable. El sesgo del trabajador sano puede entenderse como sesgo de selección o de confusión.

' 1

1

Parte 111. Estrategias epidemiológicas específicas y prevención de problemas de salud

AUTO EVALUACIÓN Pregunta l. La evolución de la frecuencia de accidentes de trabajo en España desde 1993 hasta la actualidad ha sido ... a) Estable durante todo el período.

b) Principalmente en aumento. e) En descenso durante todo el período. d) No es posible saberlo pues las estadísticas no

son nada fiables.

e) Podría estar infraestimando en más del 80 % la

incidencia real de enfermedades relacionadas con el trabajo en nuestro país. d) Incluye todas las posibles enfermedades relacionadas con el trabajo. Pregunta 3. El sesgo del trabajador sano en epidemiología laboral. .. a) Hace referencia al hecho de que la pobla-

Pregunta 2. El sistema de declaración de enfermedades profesionales en España ... a) Tiene la misma fiabilidad que el sistema de

declaración de accidentes de trabajo. b) Se ha revisado y actualizado en su totalidad

recientemente.

162

ción laboral activa normalmente presenta mejores indicadores de salud que la población general. b) Es un sesgo de confusión. e) Es un sesgo de selección. . d) Todas las respuestas son verdaderas.

CAPÍTULO 37

Vigilancia y evaluación de riesgos laborales A.

Las condiciones de trabajo son fuente de exposición a factores muy diversos que pueden afectar tanto positiva como negativamente a la salud de las personas. Los estudios sobre los efectos del desempleo sobre la salud, en los que se observaba un aumento de la mortalidad y otros problemas de salud en los desempleados en comparación con los trabajadores activos , ya pusieron de manifiesto que la realización de un trabajo remunerado no sólo repercute en beneficio de la salud en términos económicos, sino que también puede permitir el desarrollo de cualidades humanas (creatividad, autoestima, relaciones sociales, etc .) beneficiosas para la salud . Sin embargo , los estudios sobre la relación entre el trabajo y la salud se han centrad o mayoritariamente en los efectos n egativos de los denominados riesgos laborales o condiciones de trabajo.

RIESGOS LABORALES

M~

García García

TABLA 37-1 Frecuencia de exposición a algunos de los principales factores de riesgo en el trabajo según 3.702 trabajadores encuestados en la IV Encuesta Nacional de Condiciones de Trabajo

Porcentaje Riesgos estructurales • Falta de espacio • Superficies inestables o irregulares • Iluminación insuficiente

15,8

7,0 6,9

Contaminantes químicos

27,7

Contaminantes físicos • Ruido molesto o elevado • Vibraciones • Radiaciones

36,5 7,2 11,6

Contaminantes biológicos

8,1

Carga física • Posturas mantenidas (sentado) • Posturas mantenidas (de pie) • Movimientos repetidos

14,2 13,6 34,1

Factores psicosociales • Nivel elevado de atención • Ritmo de trabajo acelerado • Tareas repetitivas • Sin autonomía • Turnos rotativos

58,2 35,l 32,2 25,0 11,0

Fuente: IV Encuesta Nacional de Condiciones de Trabajo. (Dispon ible en: http://www.mtas.es/insht/statistics/enct_4.htm.)

En la tabla 37-1 se presentan los principales factores de riesgo laboral según la opinión de los trabajadores encuestados en la IV Encuesta de Condiciones de Trabajo realizada en España en 1999. En general se diferencian cuatro grandes categorías de riesgos de origen laboral Qodar y Benach, 2000).

• Riesgos estructurales. Son los relacionados con las condiciones fís icas del lugar de trabajo (espacio , iluminación, ventilación, equipos y máquinas de trahajo, etc.), y se asocian con frecuencia con la ocurrencia de accidentes de trabajo (p. ej., caídas de altura. 163

Parte 111. Estrategias epidemiológicas específicas y prevención de problemas de salud

Tal y como se aprecia en la tabla 37-1, las exposicion es fab orales más pre-

EXPOSICIÓN

valentes en los trabaj adores de la IV Encuesta Nacional de Condiciones de Trabajo son los factores psicosociales, la carga física, el ruido y los contaminantes químicos.

Contaminantes en el ambiente de trabajo: partículas, líquidos, humos, vapores, etc. Evaluación: marcadores ambientales

Determinantes de la exposición individual: tiempos, métodos de trabajo, protección personal, etc. Evaluación: historia laboral

Presencia de contaminantes en el organismo: contaminantes o sus derivados en pulmones, sangre, orina, etc. Evaluación: marcadores biológicos

1

ENFERMEDAD

atrapamientos o traumatismos por la utilización de máquinas y herramientas, etc.). • Contaminantes. En el ambiente de trabajo pueden encontrarse contaminantes físicos (diferentes forma s de energía como el ruido, la temperatura, las vibraciones o las radiaciones); químicos (bajo cuya d enominación se encuentran las decenas de miles de su stancias que están presentes o se utilizan en los diferentes procesos productivos e n forma de partículas sólidas, p. ej., sílice), líquidas (p. ej., disolventes) o gaseosas (p. ej., humos emitidos en los procesos de combustión); y biológicos (microorganismos como virus o bacterias). • Factores de carga física. Son cada vez más frecuentes en el trabajo, en especial la carg a postural (por posturas mante nidas, por ejemplo sentados o en bipedestación) o las lesiones por movimientos repetidos (relacionados con tareas que conllevan la repetición de movimientos en pequeños grupos musculares , por ejemplo en cadenas de montaje). • Riesgos psicosociales. También en aumento debido a las nuevas formas de producción. Se relacionan con la organización del trabajo y las tareas (p. ej., ritmo de trabajo o autonomía y capacidad de decisión del trabajador sobre sus tareas).

A Figura 37-1 Relaciones entre la exposición ambiental y biológica y los determinantes de la exposición en la secuencia desde la exposición a riesgos laborales hasta las alteraciones de la salud.

164

EVALUACIÓN DE RIESGOS LABORALES Existen técnicas apropiadas para evaluar cada uno de estos cuatro grupos de riesgos laborales, útiles tanto en la investigación sobre dichos riesgos y sus efectos sobre la salud como en la vigilancia rutinaria de las exposiciones en los trabajadores con el objetivo de establecer prioridades para el desarrollo de las necesarias acciones preventivas en salud laboral. Las denominadas técnicas analíticas de seguridad en el trabajo sirven para identificar y analizar los factores de riesgo para accidentes labo rales. Existen diferentes aproximaciones para la investigación causal de los casos de accidentes de trabajo (una de las más utilizad as y conocidas es el denominado árbol de causas). El sistema oficial de declaración y registro de accidentes de trabajo (que ya se comentó en el cap. 36) incluye información para cada accidente sobre el trabajador, la empresa y el centro de trabajo y las características y factores relacionados con el accidente . Por otra parte, la especialidad de higiene en el trab ajo es la encargada de evaluar la exposición de los trabajadores a contaminantes . Para ello utiliza marcadores ambientales de exposición (p. ej., niveles de ruido o radiaciones o de una d eterminada sustancia química en el ambiente de trabajo) y marcadores biológicos (en los que se mide el contaminante químico, una sustancia derivada del contaminante o una alteración biológica producida por el mismo en una muestra biológica del trabajador expuesto (sangre , orina, aire exhalado, etc.). En la figura 37-1 se representa la secuencia entre la exposición a contaminantes la-

37. Vigilancia y evaluación de riesgos laborales

borales, con los marcadores de exposición disponibles y los determinantes de la exposición en el trabajo, y la aparición de la enfermedad. En relación con la carga físi ca en el trabajo, la ergonomía ha desarrollado diferentes métodos estandarizados para evaluar sus distintos componentes, como por ejemplo el método Ergo/ IBV, del Instituto de Biomecánica d e Vale ncia. Se puede consultar un ejemplo de la aplicación de este método para la evaluación de la carga física en trabajadores del sector comercio-alimentación publicado en la revista Prevención, Trabajo y Salud (Instituto de Biomecánica de Vale ncia, Mutua Valenciana Levante). Por último, la evaluación de los riesgos psicosociales se basa h abitualme nte e n la medición mediante cuestionario de los elementos de los modelos control-demanda-apoyo y esfuerzo-recompensa, que son los habituales para caracterizar estos riesgos . Investigadores nacionales han desarrollado el denominado método ISTAS21, que permite evaluar los riesgos psicosociales según estos modelos y que, además, ha desarrollado valores de referencia poblacionales que permiten evaluar cuantitativamente la exposición a estos riesgos. En la tabla 37-2 se presentan los resultados de la aplicación d el método ISTAS21 en la evaluación de riesgos psicosociales e n una empresa. La disponibilidad de valores de referencia poblacionales permite identificar los riesgos psicosociales de mayor magnitud en la empresa evaluada (en el caso de la tabla, los trabajadores de esta empresa presentan peores puntuaciones en todos los casos: más altas para las dimensiones desfavorables (p. ej., doble presencia o exigencias cuantitativas) y más bajas para las dimensiones favorables (p. ej., estima o sentimiento de gmpo).

TABLA 37-2 Puntuaciones de la exposición a factores psicosociales de los trabajadores de una empresa y comparación con los valores de referencia para población española

Riesgo psicosociaf0 Doble presencia Exigencias cuantitativas Exigencias sensoriales Exigencias cognitivas Exigencias emocionales Esconder emociones Influencia Control de tiempos de trabajo Posibilidades de desarrollo Sentido del trabajo Integración en la empresa Inseguridad Claridad de rol Conflicto de rol Previsibilidad Apoyo social en el trabajo Refuerzo Posibi lidades de relación social Sentimiento de grupo Calidad de liderazgo Estima

Empresa evafuadab

Población de referenciac

37,9 44,8 70,2 51,8 45,2 43,8 27,8 33,8 46,0 67,6 62,8 4 1,4 64,5 44,8 39, 1 54,2 54,9 55, l 70,6 39,3 58,5

35,3 37, 1 57,8 49,6 36,4 36,1 44,9 54,0 55,5 74,3 57,2 24,2 74,3 38,0 57,6 66,7 62,3 69, 1 75,3 55,9 74,0

21 dimensiones de riesgo psicosocial medidas en el cuestiona rio ISTAS2 l. medianas obtenidas en los trabajadores de la empresa evaluada (escala de O a 100). e Puntuaciones medianas obtenidas en la población ocupada de referencia (escala de O a 100). Fuente: Moneada S, Llorens C, Kristensen TS. Método ISTAS2 l . Manual para la evaluación de riesgos psicosociales en el trabajo. (Disponible en: http://www.ccoo.es/istas.) 0

b Puntuaciones

BIBLIOGRAFÍA RECOMENDADA

Instituto de Biomecánica de Valencia, Mutua Valenciana Levante. Evaluación de riesgos laborales asociados a la carga física en el sector comercio-alimentación. Prevención, Trabajo y Salud 2002; 17. URL disponible en: http:// Vvww.mtas.es/ insht/ revista/ revistal 7_02.htm. Jodar P, Benach]. Condiciones de trabajo. En: Benavides FG, Ruiz-Frutos C, García AM , editores. Salud laboral: conceptos y técnicas para la prevención de riesgos laborales. Barcelona: Masson; 2000. p. 17-36.

165

Parte 111. Estrategias epidemiológicas específicas y prevención de problemas de salud

AUTO EVALUACIÓN Pregunta l. Los efectos del trabajo sobre la salud ... a) Puede n ser ele carácter positivo o negativo. b) Son siempre de carácter negativo. e) En su carácter positivo se ponen de manifiesto

por la asociación conocida entre desempleo (ausencia de trabajo) y problemas de salud. d) Son ciertas la A y la C. Pregunta 2. Según las Encuestas Nacionales de Condiciones de Trabajo entre los riesgos laborales más prevalentes en nuestro país se encuentran ... a) Los riesgos de accidentes de trabajo.

166

b) La falta de conocimiento y experiencia de los

trabajadores. e) La carga física postura} o por movimientos re-

petidos. d) Todos los anteriores. Pregunta 3. Señala la relación correcta entre la disciplina preventiva en materia de salud laboral y su ámbito de actuación. a) b) e) d)

Seguridad en el trabajo --7 accidentes de trabajo. Ergonomía --7 contaminantes físicos. Higiene industrial --7 carga física. Psicosociología --7 contaminantes biológicos.

CAPÍTULO 38

Prevención en salud laboral J. Vitaller Burillo

La Organización Internacional del Trabajo y la Organización Mundial de la Salud (OMS) definieron en 1950 la salud laboral como: "La actividad que tiene como finalidad fomentar y mantener el más alto nivel de bienestar físico , mental y social de los trabajadores en todas las profesiones, prevenir todo daño a la salud de éstos por las condiciones de su trabajo, protegerlos en su empleo contra los riesgos para la salud y colocar y mantener al trabajador en un empleo que convenga a sus aptitudes psicológicas y fisiológicas". Cuarenta y cinco años más tarde la Ley de Prevención de Riesgos Laborales (LP RL) define prevención como "Conjunto de actividades o medidas adoptadas o previstas en todas las fases de actividad de la empresa con el fin de evitar o disminuir los riesgos derivados del trabajo". El concepto de salud laboral conlleva un planteamiento nuevo en el ámbito de la intervención en defensa de la misma, no pone tanto el acento en la atención del accidente de trabajo o de la enfermedad laboral, sino en su prevención y más aún en la promoción de la salud en el contexto del entorno laboral. Es un reto de la sociedad el implicarse en esto buscando las mejores condiciones laborales de sus trabajadores, persiguiendo la adaptación del trabajo a cada persona. Además de involucrar a la sociedad es de destacar el que la citada ley de prevención fue aprobada por una-

nimidad de todos los grupos políticos , que no excluye a ningún grupo laboral, incluida la Administración, ni hay límites en su aplicación por el número de trabajadores u otras circunstancias.

EL NUEVO ENFOQUE La ordenación de un conjunto coherente y globalizador de medidas preventivas adecu adas a la naturaleza de los riesgos detectados y e l control de la efectividad de estas medidas son elementos básicos del nuevo enfoque en la prevención en salud laboral. •

Prevención. Tradicionalmente era indi-

vidual y pasa a ser colectiva, basada en el desarrollo de legislación, control de normativas vigentes por la inspección, programas de formación e información a trabajadores y empresarios o actuaciones específicas de control técnico sobre los factores de riesgo detectados. A nivel individual, el asesoramiento o cambio de puesto de trabajo y la utilización de equipos de protección individual. La intervención preventiva frente a cualquier riesgo puede ser muy variada (tabla 38-1). Se proponen acciones a tres niveles: Prevención priniaria en origen del

riesgo, evitando su generación. 167

Parte 111. Estrategias epidemiológicas específicas y prevención de problemas de salud

de información en salud laboral, también mediante vigilancia individual, con exámenes de salud, basados en protocolos específicos para detectar p recozmente los problemas de salud relacionados con el trabajo, accidentes laborales y enfermedades profesionales y relacionadas con el trabajo.

TABLA 38-1 Estrategias preventivas

Prevención primaria Sobre el foco emisor (eliminar riesgos) • Señalizar zonas de riesgo • Diseñar herramientas • Evaluar toxicológica mente nuevas sustancias • Sustituir productos por otros menos nocivos • Higiene personal • Higiene industrial • Prácticas laborales • Uso de equipos de protección personal

El sistema de información en salud laboral ayudará a conocer problemas de salud y de exp osición a riesgos de los trabajadores, apoyándose en el análisis epidemiológico, ya que gran parte de las enfermedades relacionadas con el trabajo tienen consecuencias inespecíficas, y facilitará la identificación de cambios y tendencias de estos problemas y riesgos, aportando información para la planificación sanitaria eficaz y eficiente en salud laboral.

Prevención secundaria Sobre el medio de propagación (diagnóstico precoz) • Realizar controles biológicos • Realizar programas de cribado • Detectar enfermedad en fase presintomática • Cambiar de puesto de trabajo • Consejo individual Prevención terciaria Sobre el receptor (rehabilitación) • Prevenir complicaciones y discapacidades • Readaptar a nuevos puestos • Declarar accidentes de trabajo y enfermedades profesionales

ORGANIZACIÓN DE LA PREVENCIÓN

TABLA 38-2 Principios de la actividad preventiva en la empresa

• • • • • • • •

•

Los trabajadores tienen derecho a una protección eficaz, así como a información, consulta, participación y formación en materia preventiva, además de la vigilancia de su estado de salud. • El empresario está obligado a realizar la integración de la actividad preventiva en la empresa y a la adopción de cuantas medidas sean necesarias para la protección de la seguridad y la salud de los trabajadores. •

Evitar los riesgos Evaluar los riesgos que no se puedan evitar Combatir los riesgos en su origen Adaptar el trabajo a la persona Tener en cuenta la evolución de la técnica Sustituir lo peligroso por lo que entra en poco o ningún peligro Planificar la prevención Medidas que antepongan la protección colectiva a la individual

Protección colectiva en la transmisión mediante control ambiental. Protección individual sobre el propio trabajador a fin de impedir el contacto con el factor de riesgo (recepción).

Al servicio de estos actores, tanto de dentro como fuera de la empresa, deberá estructurarse el trabajo de organismos como:

Vigilancia. Como la prevención, pasa de una atención individual a priorizar el abordaje colectivo de los riesgos laborales, tanto a nivel de la organización (tabla 38-2), como de la tarea o la estructura o los productos mediante notificación de accidentes, enfermedades o discapacidades con objetivos preventivos mediante la creación de sistemas

El Instituto Nacional de Seguridad e Higiene en el Trabajo, órgano científico técnico de la Administración, para el análisis y estudio de las condiciones de seguridad y salud en el trabajo. • La Inspección de Trabajo tiene por función la vigilancia y control d e la normativa sobre prevención de riesgos laborales. •

168

:58. Prevención en salud laboral

• Los Gabinetes de Higiene y Seguridad en el Trabajo como asesores técnicos de la inspección de trabajo, empresarios y trabajadores. Las Mutuas de accidentes de trabajo colaboran en la gestión de las contingencias del accidente de trabajo y enfermedad profesional. • Las organizaciones empresariales y sindicales deberán colaborar en la planificación, organización y control de las condiciones de tra bajo y la protección de seguridad y salud de los trabajadores. • Los servicios de prevención son el conjunto de medios humanos y materiales necesarios para realizar las actividades preventivas garantizando la protección de la seguridad y la salud de los trabajadores, asesorando al empresario y a los representantes de los trabajadores. Tienen una composición multidisciplinar (medicina del trabajo, seguridad en el trabajo, higiene industrial, ergonomía y/o psicosociología aplicada). • Los Comités de Salud destinados a la consulta regular y periódica de las actuaciones de la empresa e n materia de prevención de riesgos.

•

Los Delegados de Preven ción, representantes de los trabajadores, con funciones e n prevención de riesgos. La reorientación jerárquica y funcional de esta nueva red operativa aspira a desarrollar una cultura preventiva en el medio laboral.

BIBLIOGRAFÍA RECOMENDADA Benavides FG, Ruiz C, García AM (Des.). Salud laboral, conceptos y técnicas para la prevención de riesgos laborales. Barcelona: Masson ; 2000. http://www.mtas.es/ insht/ EncOIT/ tomo 1.htm. Ley de Prevención de Riesgo s Laborales . L. No. 31 (Nov 8, 1995).

AUTO EVALUACIÓN Pregunta l. ¿Señale la utilidad de los programas de vigilancia de la salud de los trabajadores? Pregunta 2. La Ley d e Prevención d e Ri esgos Laborales indica «Evaluar los riesgos que no se pueden evitar,,: ¿por qué?, ¿cómo?, ¿cuándo?, ¿quién?

169 '

CAPÍTULO 39

Epidemiología y prevención de las enfermedades osteoarticulares: el papel de la fisioterapia P. Carrasco Garrido, R. Jiménez García y M. A. Tapias Ledesma

Las enfermedades osteoarticulares constituyen uno de los motivos de consulta más frecuentes en atención primaria. Son p atologías propias d e la edad adulta que afectan fundamentalmente a sujetos de edad avanzada, aunque existen también trastornos infantojuveniles (tabla 39-1). En España, el 60 % de las incapacidades laborales permanentes se deben a este tipo de enfermedades. Llevan por tanto asociado un elevado coste sociosanitario . Si se tiene en cuenta el progresivo envejecimie nto poblacional podemos considerar estas patologías como un auténtico problema de salud pública. Entre los procesos degenerativos, la artrosis ocupa el primer lugar, tanto por el número de consultas que gene ra , el consumo de fármacos y otros tipos de recursos terapéuticos , como por las re-

percusiones en muchos casos sobre la actividad laboral de los pacientes. En todo este proceso influye el aumento de la esperanza de vida, la prevalencia de estas enfermedades , así como su capacidad para alterar la calidad de vida de los pacientes. Como cuadros de presentación aguda cabe mencionar las monoartritis y las poliartritis, entre las que destaca la artritis reumatoide por su frecuencia y gravedad. Dentro de estas enfermedades, la osteoporosis destaca por su prevalencia, su importante morbimortalidad y el impacto socioeconómico relacionado con el padecimiento de la misma.

CARACTERÍSTICAS EPIDEMIOLÓGICAS DE LA ARTROSIS

TABLA 39-1 Datos de prevalencia de las principales enferm edades osteoarticulares

Clasífícaoón

Prevalencia

Trastornos infantojuveniles Malformaciones congénitas • Espina bífida • Escoliosis • Luxación congén ita de cadera

1-30/oo 1-140/oo l 000/oo

Trastornos de la edad adulta • Artritis reumatoide •Artrosis • Osteoporosis

0,3-1 OJo 26,90/o (> 65 años) 30,3 OJo e~ 50 años)

171

Considerada por los expertos como el trastorno osteoarticular más frecuente del mundo; se define como una degeneración de cartílago articular. Cada vez se considera menos como enfermedad específica, sino como el resultado de las alteraciones biomecánicas, metabólicas yanatomopatológicas de cartílago y del hueso. Afecta a más de cuatro millones de pacientes y es la enfermedad reumática más frecuente en España. Su prevalencia au menta con la edad a partir de los 50-55 años . Las personas de edad avanzada y las mujeres son los colectivos más

Parte 111. Estrategias epidemiológicas específicas y prevención de problemas de salud

edad, p roduciéndose en dos etapas concretas de la vida, la menopausia en la muje r (osteop orosis posmenopáusica) y la vejez (osteoporosis senil). Las razones por las que la osteoporosis es más prevalente en las mujeres podríamos encontrarlas en el impo1tante desequilibrio hormonal que se p rodu ce durante la menopausia, que origina una pérdida inmediata de masa ósea que compromete la resistencia del hueso y lo hace más débil y frágil ante cualquier traumatismo. La fractura osteoporótica (vertebral o periférica) es la manifestación clínica más evidente de la osteoporosis. La Organización Mundial de la Salud (OMS) estima que el 40 % d e las mujeres mayores de 50 años sufrirá una fractura relacionada con la osteoporosis en algún momento de su vida. Tanto la edad avan zada como el sexo femenino se comportan como factores de riesgo, pero está absolutamente demostrado que el déficit d e estrógeno p roduce una aceleración de la pérdida del hueso, tanto en la menopausia natural como en la artificial (ooforectomía). Actualmente se cuestiona que el déficit de aporte de calcio como condición única sea la causa de la osteoporosis. En lo tocante a estilos de vida, una actividad física disminuida o la inmovilización durante períodos de tiempo prolongados acelera la pérdida de masa ósea. El hábito tabáquico y el consumo de alcohol ejercerían también como factores de riesgo.

afectados. Genera el 50 % de las incapacid ades laborales en España y es uno de los principales m o tivos de consulta e n atención primaria. Además de la edad y el sexo ya mencionados , como factores de riesgo cabe destacar determinados factores mecánicos como la re petición de movimientos que pueden llevar a sobrecarga articular, p or lo que de te rminadas actividades laborales pueden favorecer la aparición de artrosis en algunas a1t iculaciones. La obesidad, por sí sola, no p arece ser un factor de riesgo, p ero gu arda correlación con la gravedad de la artrosis, sobre todo en localizaciones como rodilla o cadera.

CARACTERÍSTICAS EPIDEMIOLÓGICAS DE LA ARTRITIS REUMATOIDE Podemos d efinirl a como una enfermedad articular inflamatoria . Aproximad amente el 1 % d e la p o blación tiene artritis reumatoide, y ésta se observa preferentemente en mujeres, en proporción 3: 1. Puede presentarse a cualquier edad, aunque es más frecu ente e ntre los 40 y 50 a ños. Los factores d e riesgo son semejantes a los de la artrosis, destacando en este caso determinados factores genéticos relacionados con antígenos de histocompatibilidad.

CARACTERÍSTICAS EPIDEMIOLÓGICAS DE LA OSTEOPOROSIS

MEDIDAS PREVENTIVAS Y TRATAMIENTO DE LAS ENFERMEDADES OSTEOARTICU LARES

Se estima que aproximadamente unos tres millones de españoles padecen esta e nfermedad, que afecta en un 80 % a la p oblación feme nina y e n un 20 % a los varones. En la actualidad la osteoporosis se define como una disminu ción progresiva de la masa ósea p or alteración del remod elado ó seo o riginando com o consecuencia la rotura y adelgazamiento de la estructura trabecular del hueso. Esta pérdida de masa ósea se p otencia con la

En atención primaria el objetivo principal es la preve nción primaria actuand o sobre los fac tores de riesgo y la d etección precoz d e estas enfermed ad es. Es necesario tranquilizar al paciente resp ecto a la evolución de la e nfe rmedad, ge neralme nte benigna; ex plicar las caracte rísticas del desgaste articular del proceso, y enseñar al paciente a vivir de acuerdo con sus articulaciones. 172

39. Epidemiología y prevención de las enfermedades osteoarticulares: el papel de la fisioterapia

Se recomienda una dieta rica en calcio y vitamina D, sin exceso de proteínas , ni de sal. Fomentar los estilos de vida saludables realizando ejercicio físico suave, al aire libre, de forma regular, evitando el consumo de tabaco y alcohol. Actualmente existen distintos tratamientos para estas patologías sin olvidar su carácter crónico de las mismas y cuyo objetivo es mejorar la calidad de vida del paciente afectado. Podemos considerar que para las enfermedades osteoarticulares es adecuado un tratamiento combinado: farmaco lógico (analgésicos y antiinflamatorios), quirúrgico (implantes de prótesis), medidas higiénicas y de nutrición (evitar la obesidad) y tratamiento fisioterápico. Desde la fisioterapia se proponen diversas vías de actuación según la patología que aparecen reflejadas en la tabla 39-2. BIBLIOGRAFÍA RECOMENDADA

Sociedad Española de investigaciones óseas y metabolismo mineral (SEIOMM). URL disponible en: http://www.seiomm.org. The Burden of Musculoskeletal Conditions at the Stait of the New Millennium,, (TRS919). URL disponible en: http://www.who.int/ ncd/ cra.

TABLA 39-2 Principales medidas de tratamiento fisioterápico para las enfermedades osteoarticulares más prevalentes Artrosis Termoterapia • Aplicación de calor en la zona

Cinesiterapia activa y pasiva • Higiene postura[ •Gimnasia • Adaptaciones y ayudas técnicas (sillones con respaldos altos, atril para leer, etc.) Dispositivos de apoyo y medidas auxiliares • Bastones •Muletas • Férulas •Corsés Osteoporosis Programas de prevención de caídas • Factores propios de paciente - Defectos visuales - Trastornos del equilibrio - Deambulación • Factores del entorno - Deficiente iluminación - Suelos deslizantes - Barreras arquitectónicas • Reeducación de la marcha y el equilibrio

Ejercicio dirigido • Ejercicio aeróbico • Programas de marcha suaves • Actividades de ocio y deporte sin contacto físico • Entrenamientos dirigidos a mejorar la función del aparato locomotor

AUTOEVALUACIÓN Pregunta l. ¿Es la osteoporosis únicamente una enfermedad? Pregunta 2. ¿Considerarías la solución farmacológica como la medida definitiva frente a la osteoporosis?

173

CAPÍTULO 40

El abordaje fisioterapéutico de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) P. Carrasco Garrido, M.

M~

García Carballo y R. Jiménez García

La enfe rmedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) se define como un estado patológico caracterizado por la presencia de obstrucción crónica al fluj o aé reo de bido a bronquitis crónica y/ o e nfisema; esta obstru cción suele ser progresiva, pued e ser p arcialmente reversible y puede acompañarse de hiperreactividad bronquial. Son múltiples las definiciones de EPOC propuestas por diferentes sociedades científicas; entre ellas destacamos la propuesta por la Sociedad Española de Neumología y Cirugía Torácica (SEPAR) 2001 : «Proceso caracterizado por un descenso de los fluj o s espirato rios q ue no cambian de manera notable durante períodos de varios meses de tratamiento•"

EPOC es un p roblema de salud pública de extrema impo1tancia. En España origina aproximadame nte el 10 % de las consultas de atención primaria, lo que representa unas 38. 000 Visitas médicas y un 40 o/o de las consultas de neumología. Es responsable del 35 % de las incapacidades laborales definitivas y del 7 % de los ingresos hospitalarios.

Principales factores de riesgo

•

Ta baquismo. La prevalencia d e la EPOC está directamente ligada a la del tabaquismo. El 90 % de los pacientes con EPOC son fumadores . El porcentaje de fumadores que desarrollan una EPOC oscila e ntre el 20 y el 25 % según estudios clásicos, pero probablemente este porcentaje en la actualidad sea mayor. Existe una clara relación en los fumadores susceptibles entre la exposición al humo del tabaco y la pérdida anual d el volumen espirado en el p rimer segundo de una espiración forzada (FEV1). • Ta baqu ismo pasivo . Sup one la exposición de no fumadores al humo del tabaco. Los niños cu yos p adres fuman presentan un aumento de enfermedades respiratorias agudas y una reducción del FEV1 . • Déficit de a rantitripsin a. Es la única anom alía ge nética cono cida que da lugar a una EPOC.

CARACTERÍSTICAS EPIDEMIOLÓGICAS Y FACTORES DE RIESGO EN LA EPOC La EPOC es una p atología frecuente. Se calcula que e n Estados Unido s h ay unos 14 millones de personas que padecen EPOC (1 2,5 millones p or b ronquitis crónica y 1,65 millones por enfisema). La Encuesta Nacional de Salud en 2001 situa ba la prevalencia de la bronquitis crónica en la población adulta en el 5 %. La EPOC constituye una de las causas más importantes de morbimortalidad. En España, la EPOC representa la cuarta causa de muerte, con una tasa global de 33 fallecimientos/ 100.000 habitantes y año. La 175

Parte 111. Estrategias epidemiológicas específicas y prevención de problemas de salud

TABLA 40-1 Principales técnicas de fisioterapia respiratoria

.......

~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~

Técnica

Finalidad

Técnicas permeabilizadoras de vías aéreas

• Evitan la acumulación de secreciones • Aumento del volumen de expectoración • Favorecer el paso del aire por el árbol bronquial

Técnicas de reeducación respiratoria

• • • •

Entrenamiento de la musculatura ventilatoria

• Mayor resistencia a la fatiga • Aumentar la tolerancia al ejercicio

Técnicas especiales, ayudas mecánicas y otros mecanismos

•Aerosoles • Aplicación de oxígeno • Aparatos de ventilación mecánica • lnspirómetro incentivo (para expansiones torácicas)

•

Mejorar el intercambio gaseoso Aumentar el diámetro pulmonar Mejorar la función del músculo respiratorio Tolerancia al ejercicio

Contaminación ambiental. Se ha demostrado qu e la prevalencia de la EPOC es mayor e n las ciudades con más contaminación. • Factores ocupacionales. Trabajadores expuestos a p olvos minerales y vegetales, trabajadores de la fi.mdición , del carb ón y del oro presentan una mayor prevalencia. • Hiperreactividad bronquial. Dicha hiperreactividad inespecífica se relaciona de forma inversa con el FEV 1 , pero no está claro aún su posible papel como factor de riesgo que predisponga al desarrollo de la EPOC. • Nivel socioeconómico, sexo y raza. Los índices de morbimortalidad guardan una relación inversa con el nivel socioeconómico, y son más altos entre los obreros que entre administrativos. Las tasas de mortalidad por EPOC son mayores e n la raza blanca que en otras. Existe una mayor prevalencia de síntomas respiratorios en varones que en mujeres, independientemente del consumo de tabaco.

del hábito tabáquico, el resto de medidas resultan ineficientes. Destacar la mejora de las condiciones higiénicas y de los lugares de trabajo. Una vez que se ha manifestado la enfermedad la principal medida que se debe tomar será la detención de la enfermedad antes de la aparición de la insuficiencia respiratoria. En este momento son necesarias medidas de educación terapéutica . Tras evaluar al paciente y conocer su grado de discapacidad respiratoria, habrá que diseñar estrategias y habilidades para el control de sus síntomas, especialmente la disnea. Desde la fisioterapia se trabajan "Técnicas de reeducación respiratoria" que pueden dividirse en dos grandes grupos:

MEDIDAS PREVENTIVAS

•

•

Destinadas a mejorar la ventilación: - Técnicas de espiración forzada. - Técnicas de ventilación espontánea. - Espirometría incentiva: el paciente observa su propio progreso mediante un mecanismo de retroalimentación.

La prevención primaria de la EPOC se consigue básicamente evitando la dependencia del tabaco. Sin el abandono 176

Para favorecer el drenaje de las secreciones: - Técnicas de espiración forzada. - Drenaje autógeno: enseñanza de ciertos hábitos posturales para fa-

40. El abordaje fisioterapéutico de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC)

vorecer así el drenaje de las secreciones. - Técnicas de tos dirigida: para que la tos sea eficaz como mecanismo de expulsión de secreciones.

Existen otras clasificaciones de estas técnicas que pueden completar la información aquí presentada (tabla 40-1).

Otras técnicas aplicadas desde la fisioterapia pasarían por la importancia de la correcta utilización de los aerosoles (aerosolterapia), manejo de las técnicas de respiración mecánica si deben aplicarse y manejo de técnicas de aspiración de secreciones en general. Cabe destacar finalmente, por su importancia, los programas de reentrenamiento al esfuerzo, dirigidos a mejorar la disnea y la tolerancia al esfuerzo, lo que conlleva una mejora significativa de la calidad de vida del paciente y una disminución de los costes relacionados con el consumo de medicamentos y la utilización de servicios sanitarios.

Antonello M, Delaplanque D. Fisioterapia respiratoria. Del Diagnóstico al Proyecto. Barcelona: Masson; 2002. Jiménez M, Servera P, Vergara P. Prevención y Rehabilitación en Patología Respiratoria Crónica. 2." ed. Madrid: Panamericana; 2004.

BIBLIOGRAFÍA RECOMENDADA

AUTO EVALUACIÓN Pregunta l. Comenta la influencia de los estilos de vida sobre la EPOC. Pregunta 2. ¿Cuál sería el papel del fisioterapeuta en la prevención de la EPOC?

11

~ ~

I

!

1

177

PARTE IV

Gestión sanitaria y programas de salud

CAPÍTULO 41

Diagnóstico de salud C. Gallardo Pino y A. Otero Puime

El concepto de diagnóstico de salud sólo puede ser correctamente entendido como parte del proceso de la planificación y en el contexto de la gestión sanitaria y más en concreto del ciclo administrativo (fig. 41-1). La planificación es una de las fases del ciclo , habitualmente su inicio. Toda planificación mira al futuro , pero parte y se arraiga en la realidad de cada día. La planificación pretende definir el mejor camino para alcanzar los objetivos aprobados, qu e persiguen corregir o transformar las condiciones previas existentes. Toda planificación requiere como paso inicial el conocimiento y análisis de la realidad sobre la que se quiere intervenir. Ese primer paso de la planificación es lo que muchos autores denominan diagnóstico de salud que, desde este punto de vista, puede ser considerado un té rmino sinónimo de conocimiento y análisis de la situación. En este sentido el diagnóstico de salud es el primer paso del proceso de planificación.

1 . Diagnóstico de salud

6. Evaluación

5. Ejecución

4. Desarrollo de programas y actividades

A. Figura 41-1 Las distintas etapas de la planificación.

EL CONCEPTO DE DIAGNÓSTICO DE SALUD En este marco de la gestión sanitaria y en un sentido amplio, el diagnóstico de salud puede definirse como el conocimiento del nivel de salud de una población y de los factores que la condicio181

nan, con la intención de mejorar la situación de partida. Supone por consiguiente un proceso de recogida de información que permite responder a las preguntas: ¿Cuál es el nivel de salud de esta población? ¿Qué factores explican esta situación? La recogida de información es el medio que permite a los gestores identificar aquellas necesidades de salud de una población que exigen una respuesta organizada del sistema. El diagnóstico de salud y la propia recogida de información que conlleva no tendría sentido si llega a convertirse en un fin en sí mismo. El diagnóstico de salud constituye el primer paso de un proceso que persigue identificar necesidades de una población determinada y, lo que es más importante, determinar cuál es el problema o problemas que exige(n) una respuesta prioritaria (fig. 41-2).

Parte IV. Gestión .sanitaria y programas de salud

Diagnóstico de salud

i i Recogida de datos Participación ciudadana Descripción del municipio

.1

--11"- I

Fuente

de datos

1

• Características físicas y demográficas ~ • Caracterís~icas soc1oeconom1cas • Salud de la población y factores de riesgo • Estilos de vida

Identificación de los problemas

Es indudable la querencia del término ·