Manual de anestesia y analgesia en pequeñas especies

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Manual de anestesia y analgesia en pequeñas especies

EL LIBRO MUERE CUANDO LO FOTOCOPIA AMIGO LECTOR: La obra que usted tiene en sus manos posee un gran valor. En ella, su autor ha vertido conocimientos, experiencia y mucho trabajo. El editor ha procurado una presentación digna de su contenido y está poniendo todo su empeño y recursos para que sea ampliamente difundida, a través de su red de comercialización. Al fotocopiar este libro, el autor y el editor dejan de percibir lo que corresponde a la inversión que ha realizado y se desalienta la creación de nuevas obras. Rechace cualquier ejemplar “pirata” o fotocopia ilegal de este libro, pues de lo contrario estará contribuyendo al lucro de quienes se aprovechan ilegítimamente del esfuerzo del autor y del editor. La reproducción no autorizada de obras protegidas por el derecho de autor no sólo es un delito, sino que atenta contra la creatividad y la difusión de la cultura. Para mayor información comuníquese con nosotros:

PRIMERA EDICIÓN EN ESPAÑOL TRADUCIDA DE LA SEGUNDA EDICIÓN DEL INGLÉS

Manual de anestesia y analgesia en pequeñas especies Kurt A. Grimm William J. Tranquilli Leigh A. Lamont

Traducido por: Biol. Juan Roberto Palacios Martínez Universidad Autónoma de Baja California

Editor responsable: Dr. Carlos Mendoza Murillo Editorial El Manual Moderno

Nos interesa su opinión, comuníquese con nosotros: Editorial El Manual Moderno, S.A. de C.V., Av. Sonora núm. 206, Col. Hipódromo, Deleg. Cuauhtémoc, 06100 México, D.F. (52-55)52-65-11-00

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IMPORTANTE Los autores y editores de esta obra se han basado en fuentes confiables, en un esfuerzo por proporcionar información completa y en concordancia con los estándares aceptados a la fecha de la publicación. Sin embargo, en vista de la posibilidad de errores humanos o cambios en las ciencias médicas, no garantizan que el contenido sea exacto o completo en todos los aspectos y no se hacen responsables de errores, omisiones o resultados obtenidos por el uso de la información proporcionada en esta publicación. Se invita a los lectores a corroborar con otras fuentes de divulgación científica la información aquí presentada.

Ésta es una traducción de: Essentials of Small Animal Anesthesia and Analgesia, 2nd edition Original English edition published by First edition © 1999 by Lippincott, Williams, and Wilkins Copyright © 2011 by John Wiley & Sons, Inc. ISBN: 13:978-0-8138-1236-6

Para mayor información en: • Catálogo del producto • Novedades • Distribuciones y más www.manualmoderno.com

Manual de anestesia y analgesia en pequeñas especies D.R. © 2013 por Editorial El Manual Moderno, S.A. de C.V. ISBN: 978-607-448-359-8 ISBN: 978-607-448-360-4 versión electrónica Miembro de la Cámara Nacional de la Industria Editorial Mexicana, Reg. núm. 39 “All rights reserved. Authorised translation from the English language edition published by Blackwell Publishing Limited. Responsibility for the accuracy of the translation rests solely with Editorial El Manual Moderno, S.A. de C.V. and is not the responsibility of Blackwell Publishing Limited. No part of this book may be reproduced in any form without the written permission of the original copyright holder, Blackwell Publishing Limited.” “Todos los derechos reservados. Traducción autorizada de la edición en inglés publicada por Blackwell Publishing Limited. La responsabilidad de la traducción únicamente es de la Editorial El Manual Moderno, S.A. de C.V. y no de Blackwell Publishing Limited. Ninguna parte de este libro podrá ser reproducida sin la autorización por escrito del titular del copyright original, Blackwell Publishing Limited.”

Manual de anestesia y analgesia en pequeñas especies / [coordinadores] Kurt A. Grimm, William J. Tranquilli, Leigh A. Lamont ; traducido por Juan Roberto Palacios Martínez. –- Primera edición. -- México : Editorial El Manual Moderno, 2013. xiii, 572 páginas : ilustraciones ; 23 cm. Traducción de: Essentials of small animal anesthesia and analgesia. -- 2nd ed. Incluye índice ISBN 978-607-448-359-8 ISBN 978-607-448-360-4 (versión electrónica) 1. Anestesia veterinaria – Manuales, etc. 2. Analgesia – Manuales, etc. 3. Mascotas – Cirugía – Manuales, etc. I. Grimm, Kurt A. II. Tranquilli, William J. III. Lamont, Leigh A. IV. Palacios Martínez, Juan Roberto, traductor. 636.0897-scdd21

Biblioteca Nacional de México

Director editorial y de producción: Dr. José Luis Morales Saavedra Editora asociada: Lic. Vanessa Berenice Torres Rodríguez Revisión técnica: MVZ. María Luisa Botello Montiel Universidad Autónoma Metropolitana, Xochimilco. Diseño de portada: DP. Cinthya Karina Oropeza Heredia

Contenido

Colaboradores..........................................................................................................................VII Colaboradores de Lumb and Jones’ Veterinary Anesthesia and Analgesia, Fourth Edition........................................................................................ VIII Prefacio.....................................................................................................................................XII 1

Valoración del paciente y manejo de riesgos.....................................................................3 William W. Muir, Steve C. Haskins y Mark G. Papich

2

Fisiología y farmacología anestésicas............................................................................... 15 William W. Muir, Wayne N. McDonell, Carolyn L. Kerr, Kurt A. Grimm, Kip A. Lemke, Keith R. Branson, Hui-Chu Lin, Eugene P. Steffey, Khursheed R. Mama, Elizabeth A. Martinez y Robert D. Keegan

3

Fisiología, farmacología y tratamiento del dolor............................................................82 Peter W. Hellyer, Sheilah A. Robertson, Anna D. Fails, Leigh A. Lamont, Karol A. Mathews, Roman T. Skarda, Maria Glowaski, Dianne Dunning y Duncan X. Lascelles

4

Tratamiento del dolor crónico........................................................................................ 147 Duncan X. Lascelles y James S. Gaynor

5

Equipo de anestesia..........................................................................................................158 Craig Mosley

6

Vigilancia del paciente.....................................................................................................197 Steve C. Haskins

7

Equilibrio ácido–base y fluidoterapia............................................................................240 William W. Muir , Helio S.A. de Morais y David C. Seeler

8

Manejo anestésico de perros y gatos..............................................................................274 Richard M. Bednarski

9

Anestesia e inmovilización de mamíferos pequeños..................................................... 300 Paul A. Flecknell, Claire A. Richardson, Aleksandar Popovic, Rachael E. Carpenter y David B. Brunson V

VI

Manual de anestesia y analgesia en. .

10 Anestésicos locales y técnicas analgésicas regionales...................................................326 Roman T. Skarda y William J. Tranquilli 11 Anestesia para pacientes con enfermedad cardiovascular........................................... 378 Tamara L. Grubb and Stephen A. Greene 12 Anestesia para pacientes con afección respiratoria o de vías respiratorias................................................................................ 387 Tamara L. Grubb y Stephen A. Greene 13 Anestesia para pacientes con enfermedad neurológica................................................ 400 Stephen A. Greene y Tamara L. Grubb 14 Anestesia para animales pequeños con enfermedad renal...........................................412 Stuart Clark-Price 15 Anestesia para pacientes con enfermedad hepática..................................................... 422 Fernando Garcia 16 Anestesia para pacientes con enfermedad gastrointestinal.........................................434 Jennifer G. Adams 17 Anestesia para pacientes con trastornos endocrinos....................................................455 Stephen A. Greene y Tamara L. Grubb 18 Consideraciones anestésicas para intervenciones especiales........................................................................................461 Marjorie E. Gross, Elizabeth A. Giuliano, Marc R. Raffe, Rachael E. Carpenter, Gwendolyn L. Carroll, David D. Martin, Sandra Manfra Marretta, Glenn R. Pettifer, Tamara L. Grubb, Elizabeth M. Hardie, Victoria M. Lukasik, Janyce L. Cornick-Seahorn, Jennifer B. Grimm y Steven L. Marks 19 Urgencias y accidentes en anestesia............................................................................... 509 A. Thomas Evans y Deborah V. Wilson Índice......................................................................................................................................... 529

Este libro cuenta con un sitio web con preguntas de repaso disponibles en línea en: www.manualmoderno.com/grimm

Colaboradores Los siguientes autores aportaron materiales nuevos para este libro:

Jennifer G. Adams, DVM, ACVIM(LA), ACVA 1341 Buford Carey Road Hull, Georgia 30646 Stuart Clark-Price, DVM, MS, DACVIMLA, DACVA University of Illinois Veterinary Teaching Hospital Urbana, IL 61802 Fernando Garcia, DVM, MS, DACVA Department of Small Animal Clinical Sciences College of Veterinary Medicine Michigan State University East Lansing, MI 48824-1314

Stephen A. Greene, DVM, MS, DACVA Department of Veterinary Clinical Sciences College of Veterinary Medicine Washington State University Pullman, WA 99164-6610 Tamara L. Grubb, DVM, MS, DACVA Department of Veterinary Clinical Sciences College of Veterinary Medicine Washington State University Pullman, WA 99164 Craig Mosley, DVM, MSc, DACVA Canada West Veterinary Specialists and Critical Care Hospital Vancouver, Canada V5M 4Y3

VII

Colaboradores Este libro fue refinado y revisado a partir de material proporcionado a Lumb and Jones’ Veterinary Anesthesia and Analgesia, cuarta edición por los siguientes autores:*

Richard M. Bednarski, DVM, MS, DACVA Department of Veterinary Clinical Sciences College of Veterinary Medicine Ohio State University Columbus, OH 43210 Keith R. Branson, DVM, MS, DACVA Department of Medicine and Surgery College of Veterinary Medicine University of Missouri Columbia, MO 65211 David B. Brunson, DVM, MS, DACVA Department of Surgical Sciences School of Veterinary Medicine University of Wisconsin Madison, WI 53711 Rachael E. Carpenter, DVM Department of Veterinary Clinical Medicine College of Veterinary Medicine University of Illinois Urbana, IL 61802 Gwendolyn L. Carroll, DVM, MS, DACVA Department of Small Animal Clinical Sciences College of Veterinary Medicine and Biomedical Sciences Texas A & M University College Station, TX 77843-4474

Janyce L. Cornick-Seahorn, DVM, MS, DACVA, DACVIM Equine Veterinary Specialists Georgetown, KY 40324 Helio S. A. de Morais, DVM, PhD, DACVIM Department of Medical Sciences School of Veterinary Medicine University of Wisconsin Madison, WI 53706 Dianne Dunning, DVM, MS, DACVS College of Veterinary Medicine North Carolina State University Raleigh, NC 27606 A. Thomas Evans, DVM, MS, DACVA Veterinary Clinical Center Michigan State University East Lansing, MI 48824 Anna D. Fails, DVM, PhD, DACVIM Department of Biomedical Sciences College of Veterinary Medicine and Biomedical Sciences Colorado State University Fort Collins, CO 80523

* Nota: Las afiliaciones de muchos autores han cambiado desde que se publicó la cuarta edición de Lumb & Jones’ Veterinary Anesthesia and Analgesia.

VIII

Colaboradores

Paul A. Flecknell, VetMB, PhD, DECLAM, DECVA Comparative Biology Centre Newcastle University Newcastle upon Tyne, UK NE2 4HH James S. Gaynor, DVM, MS, DACVA Animal Anesthesia and Pain Management Center Colorado Springs, CO 80918 Elizabeth A. Giuliano, DVM, MS, DACVO Department of Medicine and Surgery College of Veterinary Medicine University of Missouri–Columbia Columbia, MO 65211 Maria Glowaski, DVM, DACVA Department of Veterinary Clinical Sciences College of Veterinary Medicine Ohio State University Columbus, OH 43210-1089 Stephen A. Greene, DVM, MS, DACVA Department of Veterinary Clinical Sciences College of Veterinary Medicine Washington State University Pullman, WA 99164-6610 Jennifer B. Grimm, DVM, MS, DACVR Veterinary Specialist Services, PC Conifer, CO 80433-0504

IX

Tamara L. Grubb, DVM, MS, DACVA Pfizer Animal Health Uniontown, WA 99179 Elizabeth M. Hardie, DVM, PhD, DACVS Department of Clinical Sciences College of Veterinary Medicine North Carolina State University Raleigh, NC 27606 Steve C. Haskins, DVM, MS, DACVA, DACVECC Department of Surgical and Radiological Sciences School of Veterinary Medicine University of California Davis, CA 95616 Peter W. Hellyer, DVM, MS, DACVA College of Veterinary Medicine and Biomedical Sciences Colorado State University Fort Collins, CO 80523 Robert D. Keegan, DVM, DACVA Department of Veterinary Clinical Sciences College of Veterinary Medicine Washington State University Pullman, WA 99164

Kurt A. Grimm, DVM, PhD, DACVA, DACVP Veterinary Specialist Services, PC Conifer, CO 80433-0504

Carolyn L. Kerr, DVM, DVSc, PhD, DACVA Department of Clinical Studies Ontario Veterinary College University of Guelph Guelph, Canada N1G 2W1

Marjorie E. Gross, DVM, MS, DACVA Department of Clinical Medicine College of Veterinary Medicine Oklahoma State University Stillwater, OK 74078-2005

Leigh A. Lamont, DVM, MS, DACVA Department of Companion Animals Atlantic Veterinary College University of Prince Edward Island Charlottetown, Canada C1A 4P3

X

Manual de anestesia y analgesia en. .

Duncan X. Lascelles, BVSc, PhD, DECVS, DACVS Department of Clinical Sciences College of Veterinary Medicine North Carolina State University Raleigh, NC 27606 Kip A. Lemke, DVM, MS, DACVA Department of Companion Animals Atlantic Veterinary College University of Prince Edward Island Charlottetown, Canada C1A 4P3 Hui-Chu Lin, DVM, MS, DACVA Department of Clinical Sciences College of Veterinary Medicine Auburn University Auburn, AL 36849 Victoria M. Lukasik, DVM, DACVA Southwest Veterinary Anesthesiology Southern Arizona Veterinary Specialty Center Tucson, AZ 85705 Khursheed R. Mama, DVM, DACVA Department of Clinical Sciences College of Veterinary Medicine and Biological Sciences Colorado State University Fort Collins, CO 80523-1620 Sandra Manfra Marretta, DVM, DAVDC Department of Veterinary Clinical Medicine College of Veterinary Medicine University of Illinois Urbana, IL 61802 Steven L. Marks, BVSc, MS, DACVIM Department of Clinical Sciences College of Veterinary Medicine North Carolina State University Raleigh, NC 27606

David D. Martin, DVM, DACVA Veterinary Operations Companion Animal Division Pfizer Animal Health New York, NY Elizabeth A. Martinez, DVM, DACVA Department of Small Animal Clinical Sciences College of Veterinary Medicine and Biomedical Sciences Texas A & M University College Station, TX 77843-4474 Karol A. Mathews, DVM, DVSc, DACVECC Department of Clinical Studies Ontario Veterinary College University of Guelph Guelph, Canada N1G 2W1 Wayne N. McDonell, DVM, PhD, DACVA Department of Clinical Studies Ontario Veterinary College University of Guelph Guelph, Canada N1G 2W1 William W. Muir, DVM, PhD, DACVA, DACVECC Department of Veterinary Clinical Sciences College of Veterinary Medicine Ohio State University Columbus, Ohio 43210 Mark G. Papich, DVM, MS, DACVCD Department of Molecular Biomedical Sciences College of Veterinary Medicine North Carolina State University Raleigh, NC 27606 Glenn R. Pettifer, DVM, DVSc, DACVA Veterinary Emergency Clinic and Referral Centre Toronto, Canada M4W 3C7

Colaboradores

Aleksandar Popovic, DVM, Cert LAS Merck Frosst Centre for Therapeutic Research Kirkland, Canada H9H 3l1 Marc R. Raffe, DVM, MS, DACVA, DACVECC Department of Veterinary Clinical Medicine College of Veterinary Medicine University of Illinois Urbana, IL 61802 Claire A. Richardson, BVM&S Comparative Biology Centre Newcastle University Medical School Newcastle upon Tyne, UK NE2 4HH Sheilah A. Robertson, BVM & S, PhD, DACVA Department of Small Animal Clinical Sciences College of Veterinary Medicine University of Florida Gainesville, FL 32610 David C. Seeler, DVM, MSc, DACVA Department of Companion Animals Atlantic Veterinary College University of Prince Edward Island Charlottetown, Canada, C1A 4P3

XI

Roman T. Skarda (finado), DMV, PhD, DACVA, DECVA Department of Veterinary Clinical Sciences College of Veterinary Medicine Ohio State University Columbus, OH 43210-1089 Eugene P. Steffey, VMD, PhD, DACVA, DECVA Department of Surgical and Radiological Sciences School of Veterinary Medicine University of California Davis, CA 95616 William J. Tranquilli, DVM, MS, DACVA Department of Veterinary Clinical Medicine College of Veterinary Medicine University of Illinois Urbana, IL 61802 Deborah V. Wilson, BVSc, MS, DACVA Department of Large Animal Clinical Sciences College of Veterinary Medicine Michigan State University East Lansing, MI 48824

Prefacio

Esta edición del Manual de Anestesia y analgesia en pequeñas especies, es el acompañante de Lumb and Jones’ Veterinary Anesthesia and Analgesia, cuarta edición, recientemente aparecido. Su principal objetivo es presentar a los veterinarios y estudiantes las bases de farmacología, fisiología y manejo de casos clínicos aplicables a anestesia y analgesia de pequeñas especies. Los editores han incluido lo más relevante de los capítulos que abordan farmacología, valoración del paciente y vigilancia en Lumb and Jones’ Veterinary Anesthesia and Analgesia, cuarta edición. Los lectores tal vez deseen recurrir a esos capítulos para profundizar en el tema o en busca de referencias no incluidas en el Manual de Anestesia y analgesia en pequeñas especies. Además, varios autores aportaron nuevos capítulos sobre equipo y atención de pacientes con trastornos específicos en Lumb and Jones’ Veterinary Anesthesia and Analgesia, cuarta edición. Tales capítulos tienen referencias detalladas y aportan diferentes perspectivas sobre manejo de casos clínicos. Los editores desean expresar su gratitud a todos los autores que aportaron materiales para los capítulos originales de Lumb and Jones Veterinary Anesthesia and Analgesia, cuarta edición, así como a los nuevos autores que hacen contribuciones al presente libro. El Dr. Steven Greene merece un especial agradecimiento por ayudar con la coordinación y edición de los capítulos sobre tratamiento de pacientes con condiciones específicas. Los editores también desean agradecer a los profesionales de Wiley-Blackwell, y de manera específica a Erica Judisch, Nancy Turner y Susan Engelken por su ayuda con este proyecto. Por último, nunca será suficiente el reconocimiento de los autores a sus familias por su paciencia, comprensión y amor cuando el trabajo los aleja de ellas.

Kurt A. Grimm Leigh A. Lamont William J. Tranquilli

XII

© Editorial El manual moderno Fotocopiar sin autorización es un delito.

Manual de anestesia y analgesia en pequeñas especies

Segunda edición

1

Capítulo 1

Valoración del paciente y manejo de riesgos William W. Muir, Steve C. Haskins y Mark G. Papich Introducción El objetivo de la anestesia es inducir inconciencia reversible, amnesia, analgesia e inmovilidad con objeto de realizar intervenciones intracorporales. Sin embargo, la administración de fármacos anestésicos, la inconciencia, el decúbito y la inmovilidad ponen en riesgo la homeostasia del paciente. Las crisis anestésicas son impredecibles y tienden a ser de inicio rápido y naturaleza devastadora. El objetivo de la vigilancia es alcanzar las metas terapéuticas al mismo tiempo que se maximiza la seguridad de la intervención anestésica.

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Valoración preanestésica Es necesario examinar todos los aparatos y sistemas e identificar anomalías. La exploración física e historia clínica determinan en qué medida se requieren pruebas de laboratorio e intervenciones especiales. En todos los casos, salvo en las urgencias extremas, debe determinarse de manera sistemática el hematócrito y la concentración plasmática de proteína. Según sean la historia clínica y la exploración física, otras valoraciones pueden ser: biometría hemática completa; análisis de orina; química sanguínea para determinar el funcionamiento renal y hepático, gases en sangre y pH; electrocardiografía; tiempo de coagulación y recuento de plaquetas; coprocultivo o búsqueda de filarias; y determinaciones de electrólitos sanguíneos. Tal vez estén indicados también estudios radiológicos o ecográficos. Después de la exploración, el estado físico del paciente (estado general de salud) se somete a la clasificación de la American Society of Anesthesiologists (ASA) (cuadro 1-1). Este ejercicio mental obliga al anestesiólogo a valorar la condición del paciente y resulta valioso para la selección apropiada de los anestésicos. La clasificación de la salud general es parte esencial de cualquier sistema de registro anestésico. La exploración física preliminar debe efectuarse en presencia del propietario, cuando es posible, de modo que el pronóstico pueda comunicársele de manera personal. Esto permite al cliente hacer preguntas y al veterinario comunicar los riesgos de la anestesia y disipar los temores del paciente acerca del tratamiento.

Essentials of Small Animal Anesthesia and Analgesia, Second Edition. Edited by Kurt A.Grimm, William J. Tranquilli, Leigh A. Lamont. © 2011 John Wiley & Sons, Inc. Published 2011 by John Wiley & Sons, Inc.

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Manual de anestesia y analgesia en. .

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Cuadro 1-1. Categoría

Clasificación del estado físicoa Estado físico

Posibles ejemplos de esta categoría

I

Pacientes sanos normales

Enfermedad no discernible; animales programados para ovariohisterectomía, recorte de orejas, caudectomía o castración

II

Pacientes con enfermedad sisté- Tumor cutáneo, fractura sin choque, hernia no mica leve complicada, criptorquidectomía, infección localizada o cardiopatía compensada

III

Pacientes con enfermedad sisté- Fiebre, deshidratación, anemia, caquexia o himica grave povolemia moderada

IV

Pacientes con enfermedad sisté- Uremia, toxemia, deshidratación e hipovolemia mica grave que amenaza de for- graves, anemia, descompensación cardiaca, ma constante la vida emaciación, o fiebre alta

V

Pacientes moribundos que es im- Choque y deshidratación extremos, cáncer o inprobable que sobrevivan un día, fección terminales, traumatismo grave con o sin operación

a

Esta clasificación es la adoptada por la ASA. Fuentes: Muir W.W. 2007. Considerations for general anesthesia. In: Lumb and Jones’ Veterinary Anesthesia and Analgesia, 4th ed. W.J. Tranquilli, J.C. Thurmon, and K.A. Grimm, eds. Ames, IA: Blackwell Publishing, p. 17.

El diagnóstico y tratamiento del dolor requiere la identificación de sus consecuencias, una comprensión fundamental de los mecanismos causantes de su producción, y reconocimiento práctico de los fármacos analgésicos disponibles. Se han desarrollado métodos semiobjetivos y objetivos conductuales, numéricos y categórico para la caracterización del dolor, entre ellos la escala analógica visual (EAV) que ha ganado gran aceptación. En condiciones ideales, el tratamiento del dolor debe dirigirse a los mecanismos que lo producen (tratamiento multimodal) y considerar, cuando sea posible, el comienzo de las medidas terapéuticas antes del inicio del dolor (analgesia preventiva). La American Animal Hospital Association (AAHA) ha desarrollado lineamientos para la valoración, diagnóstico y tratamiento del dolor, los cuales deben adoptar todos los veterinarios (cuadro 1-2). Valoración preanestésica del estrés Tanto el dolor agudo como el crónico pueden producir estrés. El dolor no tratado puede iniciar una serie amplia y potencialmente destructiva de episodios caracterizados por desregulación neuroendocrina, fatiga, disforia, mialgia, comportamiento anómalo y alteración del desempeño físico. Incluso sin un estímulo doloroso, algunos factores ambientales (ruido intenso, restricción o presencia de un depredador) pueden causar un estado de ansiedad o temor que sensibiliza al sujeto y amplifica la respuesta al estrés. El malestar, una forma exagerada de estrés, se presenta cuando el costo biológico del estrés afecta las funciones biológicas críticas para la supervivencia. Por lo tanto, el dolor debe considerarse en términos de respuesta al estrés y potencial para el desarrollo de malestar.

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Valoración preanestésica del dolor

Valoración del paciente y. . .

Cuadro 1-2.

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Normas de la AAHA para controlar el dolor

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8.

Valoración del dolor en todos los pacientes sin importar la molestia de presentación Valoración del dolor mediante escala/puntaje estandarizados, y anotados en el registro médico El manejo del dolor se individualiza La práctica recurre al control preventivo del dolor Se proporciona control apropiado para el grado esperado de dolor Se aplica control del dolor por la duración esperada de éste Se tranquiliza al paciente con dolor durante toda la intervención potencialmente dolorosa Los pacientes con enfermedad persistente o recurrente se evalúan para determinar sus necesidades de manejo del dolor 9. El tratamiento analgésico se utiliza como un recurso para confirmar la existencia de un trastorno doloroso cuando se sospecha el dolor pero no puede confirmarse por métodos objetivos. 10. Se emplea un protocolo escrito de control del dolor 11. Cuando el control del dolor es parte del plan terapéutico, se educa de manera eficaz al cliente Fuentes: Muir W.W. 2007. Considerations for general anesthesia. In: Lumb and Jones’ Veterinary Anesthesia and Analgesia, 4th ed. W.J. Tranquilli, J.C. Thurmon, and K.A. Grimm, eds. Ames, IA: Blackwell Publishing, p. 19, y AAHA, Lakewood, CO.

El aumento de la eferencia simpática central eleva el gasto cardiaco y la presión arterial, además de causar piloerección y dilatación pupilar. La secreción de catecolaminas desde la médula suprarrenal y de noradrenalina a partir de terminales nerviosas simpáticas posganglionares incrementa estos efectos centrales. En última instancia, la observación de los cambios en el comportamiento de un animal puede ser el método menos traumático y más prometedor para vigilar la gravedad del dolor que éste sufre y el estrés asociado.

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Preparación del paciente Ayuno preanestésico Con demasiada frecuencia, las operaciones se practican sin que el paciente se haya sometido a una preparación adecuada. En la mayor parte de los tipos de anestesia general es mejor suspender el alimento 12 h antes. Algunas especies toleran mal el ayuno. Las aves, recién nacidos y mamíferos pequeños pueden sufrir hipoglucemia tras el ayuno de unas cuantas horas y la movilización de las reservas de glucógeno pueden alterar el metabolismo y depuración de los fármacos. De ser posible, debe evitarse la inducción de anestesia en animales con el estómago lleno, debido a los peligros de la aspiración. Fluidoterapia preanestésica En la mayor parte de las especies se permite que el paciente beba hasta el momento de la administración de preanestésicos. Debe recordarse que muchos animales viejos tienen afectación renal clínica o subclínica. Si bien en condiciones ideales estos animales permanecen compensados, el estrés de la hospitalización, privación de agua y anestesia, incluso si no se trata de una operación, pueden causar descompensación aguda. Es mejor establecer un estado de diuresis leve con líquido intravenoso en pacientes nefróticos antes de la administración de anestésicos.

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Manual de anestesia y analgesia en. .

Los animales deshidratados se tratan con líquidos y alimentación apropiada antes de la operación; la fluidoterapia debe continuarse según se requiera. Debe intentarse correlacionar el equilibrio electrolítico del paciente con el tipo de líquido administrado. La anemia e hipovolemia, determinadas por medios clínicos y hematológicos, se corrigen administrado sangre entera o productos hemáticos y soluciones electrolíticas equilibradas. Los pacientes en choque sin pérdida de sangre o en estado de deficiencia nutricional se benefician de la administración de plasma o expansores plasmáticos. En cualquier caso, es una práctica anestésica correcta suministrar líquido intravenoso durante la anestesia para ayudar a mantener volemia y diuresis adecuadas, a fin de contar con una vía para administrar fármacos. Administración de antibióticos profilácticos La administración sistémica de antibióticos es una medida profiláctica útil antes de una operación mayor o cuando se anticipa la contaminación del sitio operatorio. Lo ideal es administrar antibióticos alrededor de 1 h antes de la inducción de la anestesia. Oxigenación y ventilación

Cardiopatía La cardiopatía descompensada es una contraindicación relativa para la anestesia general. Si es necesario anestesiar, debe intentarse la estabilización del paciente con la administración de inotrópicos, antiarrítmicos y diuréticos apropiados antes de la anestesia. Si hay ascitis, es posible aspirar el líquido para reducir la presión excesiva contra el diafragma. Enfermedad hepatorrenal En casos de insuficiencia hepática o renal grave, debe considerarse el modo de eliminación del anestésico, y a menudo son preferibles los anestésicos inhalados. Es deseable alentar la defecación, la micción o ambas inmediatamente antes de la inducción, para lo cual se traslada a los animales a un patio de carrera o ejercicio. Colocación del paciente Durante la anestesia, siempre que sea posible, se sujeta al paciente en posición fisiológica normal. La compresión del tórax, angulación aguda del cuello, extensión excesiva o compresión

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Varias alteraciones pueden restringir gravemente la oxigenación y ventilación eficaces. Entre ellas se incluyen: obstrucción de vías respiratorias superiores por masas o abscesos, neumotórax, hemotórax, piotórax, quilotórax, hernia diafragmática y distensión gástrica. Los animales afectados se encuentran a menudo en un estado marginal de oxigenación. Está indicada la administración de oxígeno por cánula nasal o mascarilla si el paciente lo acepta. Es necesario extraer por toracocentesis el aire o el líquido intrapleurales antes de la inducción, ya que el volumen pulmonar efectivo puede estar muy reducido y es posible que ocurra dificultad respiratoria grave al momento de la inducción. Los anestesiólogos deben estar preparados para realizar todas las fases de inducción, intubación y ventilación controlada en una operación continua.

Valoración del paciente y. . .

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de las extremidades y compresión de la vena cava posterior por vísceras grandes pueden causar complicaciones graves, como hipoventilación, daño de nervios o músculos, y deterioro del retorno venoso. La inclinación de los pacientes anestesiados altera la cantidad de gases respiratorios que el tórax puede contener (capacidad residual funcional [CRF]) hasta en 26%. En perros que sufren hemorragia, inclinarlos con la cabeza arriba (posición de Trendelenburg inversa) ha resultado perjudicial, dado que causa hipotensión, hiperpnea y depresión de la fuerza contráctil cardiaca. Cuando se ha inclinado a los perros con la cabeza abajo (posición de Trendelenburg) no se observa mejoría de la circulación. En la mayor parte de las especies, la cabeza debe extenderse para despejar las vías respiratorias e impedir la obstrucción de la sonda endotraqueal.

Selección de anestésicos y analgésicos La selección de un anestésico se basa en la determinación de varios factores, como los siguientes:

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1) Especie, raza y edad del paciente 2) Estado físico del paciente 3) Tiempo necesario para la intervención quirúrgica (o de otra naturaleza), su tipo y gravedad, y habilidad del cirujano 4) Familiaridad con la técnica anestésica propuesta 5) Equipo y personal disponibles En general, los veterinarios tendrán mayor éxito con los fármacos que usan con más frecuencia y con los que están más familiarizados. Las habilidades de administración y vigilancia sólo se desarrollan con la experiencia; por tanto, el cambio de un fármaco familiar a otro nuevo suele acompañarse de un incremento temporal del riesgo anestésico. El tiempo necesario para una intervención quirúrgica y la cantidad de ayuda disponible durante este periodo determinan a menudo la anestesia a usar. En general, las intervenciones más cortas se realizan con fármacos de acción breve, como propofol, alfaxalona CD y etomidato, o con combinaciones en que intervienen fármacos disociativos, tranquilizantes u opioides. Cuando se requiere anestesia más prolongada, se prefieren técnicas anestésicas por inhalación o equilibradas. Interacciones medicamentosas Cuando administran anestesia y analgesia a animales, los veterinarios usan con frecuencia combinaciones de fármacos sin reconocer del todo las interacciones potenciales. Son posibles muchas interacciones medicamentosas, tanto benéficas (con el resultado de una disminución del riesgo anestésico) como adversas (que incrementan el riesgo anestésico). Aunque la mayoría de los veterinarios considera indeseables las interacciones medicamentosas, la práctica moderna de anestesia y analgesia hace hincapié en su uso en beneficio del paciente (anestesia o analgesia multimodales). Debe distinguirse entre las interacciones medicamentosas que ocurren in vitro (p. ej., en una jeringa o ampolleta) y las que suceden in vivo (en los pacientes). Los veterinarios mezclan con frecuencia fármacos en jeringas, ampolletas o bolsas de suero antes de administrarlos a sus

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Manual de anestesia y analgesia en. .

pacientes. Las reacciones in vitro, también llamadas interacciones farmacéuticas, pueden formar un precipitado o producto tóxico, o desactivar uno de los fármacos en la mezcla. También son posibles interacciones in vivo, que afectan la farmacocinética (absorción, distribución o biotransformación) o la farmacodinamia (mecanismo de acción) de los fármacos y pueden potenciar o reducir las acciones farmacológicas o aumentar la incidencia de efectos adversos.

Algunos términos de uso común para describir las interacciones medicamentosas son adición, antagonismo, sinergia y potenciación. Desde el punto farmacológico, y tras considerar sólo las implicaciones teóricas, la adición se refiere a la simple aditividad de dosis fraccionarias de dos o más fármacos, en la cual la fracción se expresa respecto de la dosis de cada fármaco necesaria para producir la misma magnitud de respuesta; es decir, respuesta a X cantidad del fármaco A = respuesta a Y cantidad del fármaco B = respuesta a ½XA + ½YB, ¼XA + ¾YB. La aditividad es un fuerte apoyo a la presuposición de que los fármacos A y B actúan por el mismo mecanismo (p. ej., en los mismos receptores). Los ensayos de unión a receptor in vitro aportan datos confirmatorios. Las fracciones de concentración alveolar mínima (CAM) para anestésicos inhalables son aditivas. Todos los fármacos inhalables tienen mecanismos de acción similares, pero al parecer no actúan en receptores específicos. La sinergia se refiere a la situación en que la respuesta a dosis fraccionarias descrita antes es mayor que la respuesta a la suma de las dosis fraccionarias (p. ej., ½XA + ½YB produce una respuesta mayor que XA o YB). La potenciación es el aumento del efecto de un fármaco por un segundo fármaco que no tiene acción detectable por sí solo. El antagonismo se refiere a la acción opuesta de un fármaco contra otro. El antagonismo puede ser competitivo o no competitivo. En el primero, agonista y antagonista compiten por el mismo sitio receptor. Hay antagonismo no competitivo cuando agonista y antagonista actúan a través de diferentes receptores. El modo en que suelen administrarse los anestésicos plantea consideraciones especiales con respecto a las interacciones medicamentosas. Por ejemplo, 1) suelen usar fármacos que actúan con rapidez; 2) las respuestas a los fármacos administrados se miden, con frecuencia de manera muy precisa; 3) a menudo se recurre al antagonismo medicamentoso; y 4) las dosis o concentraciones de fármacos se ajustan por lo general con base en su efecto. Aumentos o decrementos menores de las respuestas tienen pocas consecuencias y se observan con regularidad. Interacciones farmacológicas de anestésicos de uso común Con frecuencia se usan dos o más tipos diferentes de agentes neuroactivos inyectables con el objetivo de inducir una mejor calidad de anestesia con efectos secundarios mínimos. Los fármacos tienen a menudo efectos complementarios en el encéfalo, pero es posible que uno de ellos también antagonice un efecto indeseable de otro. Ejemplos de estas combinaciones son tiletamina y zolazepam o ketamina y midazolam. Tiletamina y ketamina producen sedación, inmovilidad, amnesia y analgesia diferencial, pero también pueden causar rigidez muscular y convulsiones tonicoclónicas. Zolazepam y midazolam provocan sedación, reducen la ansiedad y minimizan la probabilidad de rigidez muscular y convulsiones.

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Nomenclatura

Valoración del paciente y. . .

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Para tratar mejor el dolor relacionado con la cirugía, cada vez es más común combinar los analgésicos de administración regional con la anestesia general ligera (anestesia crepuscular). Un ejemplo de este método es la administración de un anestésico local solo o combinado con opioide o un agonista a2-adrenérgico en el espacio epidural antes o durante la anestesia general. Los beneficios de esta técnica son la reducción de la cantidad de anestesia general necesaria y la inducción de analgesia preventiva. Al reducir los requerimientos de anestesia general disminuye el potencial de efectos secundarios sistémicos.

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Interacciones entre opioides En años recientes ha confusión acerca de la posibilidad de que la administración de agonistas de opioides con agonistas/antagonistas produzca una interacción que atenúe el efecto analgésico de la combinación. En teoría, fármacos como butorfanol y nalbufina tienen propiedades antagonistas en el receptor m, de modo que deben revertir en parte algunos efectos sobre los agonistas del receptor m (p. ej., morfina) cuando se administran juntos. Sin embargo, las implicaciones clínicas de este antagonismo se han objetado. Por ejemplo, en perros, si bien el butorfanol revierte en parte la depresión respiratoria y la sedación producidas por los agonistas puros, la eficacia analgésica se preserva casi siempre. De modo similar, en perros que reciben butorfanol para el dolor posoperatorio por cirugía ortopédica, no decrece la eficacia con la administración posterior de oximorfona. No obstante, en otro estudio, los perros que no habían reaccionado al butorfanol después de artrotomía de hombro reaccionaron a la administración posterior de oximorfona, pero la dosis de ésta, es necesaria para producir un efecto mayor del que se habría requerido si la oximorfona se hubiera usado sola, lo cual sugiere que pudo intervenir algún antagonismo de la analgesia. Cuando butorfanol y oximorfona se han administrado juntos a gatos, se ha informado una mayor eficacia respecto de cuando cada fármaco se emplea solo. Estas observaciones clínicas, tomadas en conjunto, indican que puede ocurrir un antagonismo en algunos pacientes clínicos, pero en otros la coadministración en realidad tiene como resultado un efecto analgésico sinérgico. Estos resultados divergentes de un individuo a otro pueden deberse a diversos factores, como: 1) diferencias en el síndrome de dolor que se trata, 2) variación entre especies en la respuesta a opioides, 3) dosificación de los opioides específicos administrados, y 4) variación genéricas en la eficacia de los opioides. Por ejemplo, cuando se observa el primero de estos factores en seres humanos, antagonismo o sinergia con la coadministración de butorfanol y un agonista de opioide puro dependen al parecer de la naturaleza del dolor (somático o visceral). Estos tipos de estudios no se han realizado hasta la fecha en especies comunes de animales de compañía.

Riesgo El riesgo se refiere a la incertidumbre y el potencial de un desenlace adverso a consecuencia de anestesia y operación. Debe hacerse hincapié que estado físico, riesgo anestésico y riesgo operatorio son distintos. Cirugías mayores e intervenciones complejas se vinculan con mayor morbilidad y mortalidad en comparación con las operaciones menores. La implicación de órganos vitales aumenta el riesgo: las operaciones en sistema nervioso central (SNC), corazón y pulmones poseen el máximo riesgo, seguidas de las realizadas en tubo digestivo, hígado, riñones, órganos reproductivos,

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músculos, hueso y piel. Las intervenciones de urgencia son más peligrosas debido a inestabilidad o afección grave de la homeostasia y menor oportunidad para preparar o estabilizar al paciente y para que el equipo quirúrgico y anestésico se prepare. Las condiciones de operación se refieren a las instalaciones, el equipo físico y el personal de apoyo disponibles. Asimismo, son importantes, la determinación del equipo quirúrgico, experiencia y frecuencia con la que se practica. Por último, también deben considerarse la duración del procedimiento y la fatiga, ya que los pacientes no pueden operarse por tiempo indefinido. Morbilidad y mortalidad aumentan con la duración de la anestesia y la operación. En consecuencia, la eficiencia del equipo quirúrgico es importante para reducir el riesgo. Entre los factores anestésicos que pueden modificar el riesgo se incluyen la elección del anestésico, la técnica anestésica y la duración de la anestesia. La elección del anestésico puede afectar el resultado, pero más a menudo los fármacos no son el problema sino el modo de administrarlos. La experiencia del anestesiólogo con el procedimiento es importante para la administración segura. Vale la pena señalar que el error humano es todavía la causa principal de los problemas relacionados con anestesia y es un factor importante que contribuye al riesgo anestésico. En varios estudios retrospectivos se ha informado una mortalidad perioperatoria de 20 a 189 por 10 000 pacientes que reciben anestésicos. Se ha notificado que la anestesia contribuye con 2.5 a 9.2 muertes por 10 000 pacientes (cuadro 1-3). La mortalidad fue mayor en los pacientes con peor estado físico preoperatorio y mayor edad, justo cuando las reservas biológicas son limitadas, y entre pacientes sometidos a intervenciones de urgencia, en cuyo caso planeación y preparación preoperatorias son limitadas, pero aun así tuvo notable frecuencia en pacientes

Complicaciones de la anestesia en especies pequeñas

Especies

Perro Gato Conejo Cobayo Hurón Criceto Chinchilla Rata Otros mamíferos pequeños Periquito australiano Melopsittacus undulatus Loro Otras aves Reptiles Otros a

Número Número de muer- Riesgo de mueren tes relacionadas tes relacionadas riesgo con anestésicos con anestésicos y sedantes y sedantes (%)

IC al 95% (%)

98 036 79 178 8 209 1 288 601 246 334 398 232 49

163 189 114 49 2 9 11 8 4 8

0.17 0.24 1.39 3.80 0.33 3.66 3.29 2.01 1.72 16.33

0.14-0.19 0.20-0.27 1.14-1.64 2.76-4.85 0.04-1.20a 1.69-6.83a 1.38-5.21 0.87-3.92a 0.47-4.36a 7.32-29.66a

127 284 134 50

5 5 2 0

3.94 1.76 1.49 0

1.29-8.95a 0.57-4.06a 0.18-5.29a 0-7.11a

Intervalo de confianza (IC) exacto al 95%. Fuente: Broadbelt D.C., Blissitt K.J., Hammond R.A., Neath P.J., Young L.E., Pfeiffer D.U., Wood J.L. 2008. The risk of death: the confidential enquiry into perioperative small animal fatalities. Vet Anaesth Analg 35(5):365-373. Epub May 5, 2008.

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Cuadro 1-3.

Valoración del paciente y. . .

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jóvenes sanos sometidos a procedimientos programados (cuadro 1-4). De las muertes, 1% ocurrió en la premedicación, 6 a 8% en la inducción, 30 a 46% en el periodo intraoperatorio, y 47 a 61% en el posoperatorio (cuadro 1-5). Entre las causas intraoperatorias de muerte se encuentran proceso patológico primario; aspiración; hipovolemia e hipotensión; hipoxia por problemas con vías respiratorias o sonda endotraqueal, o neumotórax; dosificación incorrecta de fármacos; e hipotermia. Entre las causas posoperatorias de muerte figuran el proceso patológico primario, paro Cuadro 1-4. Riesgo de muerte relacionada con anestesia y sedación en perros, gatos y conejos sanos y enfermos Especies Estado de Número de Número Riesgo de IC al 95% (%) saluda muertes rela- calculado de muertes relacionadas con anestesias cionadas con anestesia anestesia y sedación (%) Perro Sano 49 90 618 0.05 0.04-0.07 Enfermo 99 7 418 1.33 1.07-1.60 163 98 036 0.17 0.14-0.19 Globalb Gato Sano 81 72 473 0.11 0.09-0.14 Enfermo 94 6 705 1.40 1.12-1.68 189 79 178 0.24 0.20-0.27 Globalb Conejo Sano 56 7 652 0.73 0.54-0.93 Enfermo 41 557 7.37 5.20-9.54 114 8 209 1.39 1.14-1.64 Globalb a

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Sano (ASA I y II): enfermedad perioperatoria ausente o leve; enfermo (ASA III a V): enfermedad preoperatoria grave. b Los riesgos globales incluyen muertes adicionales para las cuales se disponía de información insuficiente (incluido el estado de salud) para excluirlas de la clasificación como relacionadas con la anestesia. Fuente: Broadbelt D.C., Blissitt K.J., Hammond R.A., Neath P.J., Young L.E., Pfeiffer D.U., Wood J.L. 2008. The risk of death: the confidential enquiry into perioperative small animal fatalities. Vet Anaesth Analg 35(5):365-373. Epub May 5, 2008.

Cuadro 1-5. conejos

Momento de las muertes relacionadas con anestesia y sedación en perros, gatos y

Momento de la muerte Después de la premedicación Inducción de la anestesia Mantenimiento de la anestesia Muerte posoperatoriaa 0 a 3 h después de la operación 3 a 6 h después de la operación 6 a 12 h después de la operación 12 a 24 h después de la operación 24 a 48 h después de la operación Tiempo desconocido Total a

Perros (%) 1 (1) 9 (6) 68 (46) 70 (47) 31 11 12 13 3 0 148 (100)

Gatos (%) 2 (1) 14 (8) 53 (30) 106 (61) 66 9 7 12 10 2 175 (100)

Conejos (%) 0 6 (6) 29 (30) 62 (64) 26 7 13 9 3 4 97 (100)

Las muertes posoperatorias se clasificaron además por tiempo después de la anestesia. Los valores porcentuales se proporcionan entre paréntesis. Fuente: Broadbelt D.C., Blissitt K.J., Hammond R.A., Neath P.J., Young L.E., Pfeiffer D.U., Wood J.L. 2008. The risk of death: the confidential enquiry into perioperative small animal fatalities. Vet Anaesth Analg 35(5):365-373. Epub May 5, 2008.

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durante la aspiración por la sonda endotraqueal, aspiración, neumonía e insuficiencia cardiaca (cuadro 1-6). Las demandas presentadas al Professional Liability Insurance Trust de la American Veterinary Medical Association por incidentes anestésicos, quirúrgicos y médicos reflejan el cambio en las tendencias en la práctica veterinaria y la preocupación de los propietarios por una atención óptima de los pacientes (cuadro 1-7). Debe hacerse notar que el porcentaje de demandas por

Cuadro 1-6.

Causas principales de muerte en perros, gatos y conejos

Causa de la muerte Cardiovascular Respiratoria Cardiovascular o respiratoria Neurológica Renal Desconocida Total

Perros (%)

Gatos (%)

34 (23) 20 (13) 55 (37) 7 (5) 1 (1) 31 (21) 148 (100)

11 (6) 16 (9) 99 (57) 8 (5) 6 (3) 35 (20) 175 (100)

Conejos (%) 3 (3) 13 (13) 22 (23) 2 (2) 0 57 (59) 97 (100)

Las muertes se expresan como número de animales (porcentaje del total). Sólo se incluyen casos para los cuales se recibió un cuestionario de casos y testigos. Fuente: Broadbelt D.C., Blissitt K.J., Hammond R.A., Neath P.J., Young L.E., Pfeiffer D.U., Wood J.L. 2008. The risk of death: the confidential enquiry into perioperative small animal fatalities. Vet Anaesth Analg 35(5):365-373. Epub May 5, 2008.

Especies 1976 a 1982 Perros Gatos Caballos Bovinos 1999 a 2003 Perros Gatos Caballos Bovinos 2005 a 30 nov 2010 Perros Gatos Caballos Bovinos Fuente: Datos cortesía de AVMA-PLIT.

Total

Anestesia (%)

Causas médicas (%)

Causas quirúrgicas (%)

1 225 216 542 436

13.1 6.5 13.8 3.9

44.4 47.7 44.5 51.8

42.5 45.8 41.7 44.2

6 892 2 135 1 521 727

5.1 7.0 4.5 2.1

41.8 42.2 42.3 29.3

40.7 40.7 37.2 52.4

9 586 2 571 994 385

4.3 6.0 4.9 0.8

35.5 38.3 37.3 24.4

60.3 55.7 57.8 74.8

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Cuadro 1-7. Tendencias en las demandas relacionadas con anestesia, cirugía y medicina presentadas ante el Professional Liability Insurance Trust de la American Veterinary Medical Association (AVMA-PLIT)

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anestesia decreció en más de 50% en el caso de perros y caballos de 1982 a 2003, lo cual refleja la complejidad y seguridad crecientes de la anestesia veterinaria durante este periodo. El lector interesado en datos más recientes sobre demandas relacionadas con anestesia puede remitirse a la American Veterinary Medical Association Liability Insurance Trust. Mientras se administren anestésicos, el peligro de muerte nunca podrá eliminarse por completo; sin embargo, puede minimizarse, en especial si se desea investigar y aprender de los errores. Una vez que ha ocurrido una muerte relacionada con un anestésico, debe revisarse la secuencia de los sucesos perioperatorios que precedieron a la muerte y valorar sus implicaciones; se recomienda realizar una necropsia para dilucidar patogenia y las causas. Con base en esta información, el veterinario puede entonces tomar medidas para evitar que el problema recurra.

Registros

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El American College of Veterinary Anesthesiologists (ACVA) actualizó en fecha reciente sus recomendaciones para la vigilancia anestésica, con la intención de mejorar los cuidados de los pacientes veterinarios. El ACVA reconoce que algunos de los métodos pueden ser imprácticos en determinadas situaciones clínicas y que los pacientes anestesiados pueden vigilarse y tratarse sin equipo especializado. Los aspectos del manejo anestésico abordados por los lineamientos del ACVA que merecen atención cuidadosa son circulación, oxigenación, ventilación, registro y personal. Para obtener datos significativos acerca de la anestesia, debe colectarse determinada información. Se lleva un registro individual para cada animal anestesiado. Entre los puntos que deben anotarse en el registro anestésico del paciente están: 1) 2) 3) 4) 5) 6) 7) 8)

Identificación del paciente, especie, raza, edad, sexo, peso y estado físico. Procedimiento quirúrgico u otra causa de la anestesia. Preanestésicos administrados (dosis, vía, hora). Compuestos anestésicos suministrados (dosis, vía, hora). Persona que administra la anestesia (veterinario, técnico, estudiante o lego). Duración de la anestesia. Medidas de mantenimiento. Dificultades encontradas y métodos de corrección.

Es necesario que cada paso de la administración de anestésico se anote en un registro anestésico (figura 1-1). Como mínimo, deben vigilarse frecuencia del pulso y respiratoria a intervalos de 5 min y anotarse a intervalos de 10 min. Las tendencias en estos parámetros se tornan evidentes antes de que el estado del paciente se deteriore gravemente, cuando pueden tomarse medidas correctivas. Revisado a partir de “Considerations for General Anesthesia” de William W. Muir; “Monitoring Anesthetized Patients” de Steve C. Haskins; y “Drug Interactions” de Mark G. Papich en Veterinary Anesthesia and Analgesia de Lumb y Jones, cuarta edición.

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REGISTRO ANESTÉSICO Fecha:

Jaula núm.

Cirujano:

Intervención(es): Anestesiólogo: INFORMACIÓN DEL PACIENTE FC

Fármacos preanestésicos Fármaco Dosis Vía

Hora

FR

Valores preanestésicos MM Temp VCP color

Fármacos de inducción Fármaco Dosis Vía

PT

Estado del animal Peso Hidratación (kg / lb) Estado físico

Hora

1

2

4

30

5

E

45

Lect. vaporizador

Valoración del DOLOR: ausencia--------------------------------------------------------------------------------El peor posible Hora 00 15 30 45 00 15 30 45 00 15 Anestesia 5.0 4.0 _ Isoflurano 3.0 2.5 _ Sevoflurano 2.0 1.5 _ Otro 1.0 0 Flujo O2 (L/min)

3

CÓDIGOS

A Anestesia

200

O Operación

180

C Campos

160

R Recuperación

140

Pulso

120 100

o Respiración

80

∨ Sistólica

60

∧ Diastólica

40

-

30

Media

∗ SpO2

20

Δ PCO2

10

τ Temperatura

0

Líquidos tipo _________ mL Total líquidos ________ Hora de extubación ________ Tiempo esternal ________ Temperatura _______ > 36.7 ºC Comentarios: Valoración del DOLOR posoperatoria: ausencia------------------------------------------------------------------------El peor posible

Figura 1-1. Ejemplo de registro anestésico. Fuente: Muir W.W. 2007. Considerations for general anesthesia. In: Lumb and Jones’ Veterinary Anesthesia and Analgesia, 4th ed. W.J. Tranquilli, J.C. Thurmon, and K.A. Grimm, eds. Ames, IA: Blackwell Publishing, p. 26.

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SÍMBOLOS

Capítulo 2

Fisiología y farmacología anestésicas William W. Muir, Wayne N. McDonell, Carolyn L. Kerr, Kurt A. Grimm, Kip A. Lemke, Keith R. Branson, Hui-Chu Lin, Eugene P. Steffey, Khursheed R. Mama, Elizabeth A. Martinez y Robert D. Keegan Anatomía y fisiología cardiovasculares

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La captación, distribución y eliminación de fármacos anestésicos dependen del flujo sanguíneo. El sistema cardiovascular, constituido por corazón, vasos sanguíneos, vasos linfáticos y sangre, está diseñado para aportar un flujo continuo de sangre a todos los tejidos del organismo. Corazón El corazón está formado por cuatro cámaras: dos aurículas de pared delgada, separadas por un tabique (septo) interauricular, y dos ventrículos de pared gruesa, separados por un tabique interventricular. Las aurículas reciben sangre que retorna de la circulación sistémica (aurícula derecha, AD) y la circulación pulmonar (aurícula izquierda, AI), y en grado limitado actúan como cámaras de almacenamiento. Los ventrículos, principales cavidades de bombeo del corazón, están separadas de las aurículas por la válvula tricúspide en el lado derecho y la válvula mitral en el lado izquierdo. Los ventrículos reciben sangre desde sus respectivas aurículas y la impulsan a través de las válvulas semilunares (válvula pulmonar, entre el ventrículo derecho [VD] y arteria pulmonar, y válvula aórtica, entre el ventrículo izquierdo [VI] y aorta) hacia la circulación pulmonar y la circulación sistémica, respectivamente. Una vez iniciado el proceso de contracción cardiaca, a la contracción casi simultánea de las aurículas le sigue la contracción casi sincrónica de ventrículos, lo cual produce diferencias de presión entre aurículas, ventrículos y circulaciones pulmonar y sistémica. La contracción cardiaca induce cambios de presión diferenciales que dan lugar a la abertura y cierre de las válvulas auriculoventriculares (AV), semilunares y emisión de ruidos cardiacos. Las cuerdas tendinosas, que proceden de músculos papilares situados en la pared interna de las cámaras ventriculares, están unidas a bordes libres de las valvas de las válvulas AV y Essentials of Small Animal Anesthesia and Analgesia, Second Edition. Edited by Kurt A.Grimm, William J. Tranquilli, Leigh A. Lamont. © 2011 John Wiley & Sons, Inc. Published 2011 by John Wiley & Sons, Inc.

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Vasos sanguíneos Los vasos grandes y pequeños de las circulaciones pulmonar y sistémica facilitan el suministro de sangre a los sitios de intercambio en los lechos capilares pulmonares y sistémicos y el retorno de sangre al corazón. La aorta y otras grandes arterias constituyen la parte de presión elevada de la circulación sistémica y son relativamente rígidas en comparación con las venas, puesto que poseen una gran proporción de tejido elástico respecto de los tejidos de músculo liso y fibrosos. El flujo de sangre a tejidos periféricos durante el ciclo cardiaco (contracción-relajación-reposo) recibe el nombre de efecto de windkessel (de un término alemán que significa “cámara de aire”). Se piensa que el efecto de windkessel representa hasta 50% del flujo de sangre periférica en la mayoría de las especies durante la frecuencia cardiaca (FC) normal. Las taquiarritmias y enfermedades vasculares (vasos rígidos, no elásticos) modifican el efecto de windkessel y producen cambios distintivos en la onda de presión arterial. Las arterias grandes más distales contienen mayores porcentajes de músculo liso en comparación con el tejido elástico y actúan como conductos para la transferencia de sangre a gran presión hacia los tejidos. Las arterias pequeñas, arteriolas terminales y anastomosis arteriovenosas más distales contienen músculo liso de forma predominante, están muy inervadas y funcionan como resistores que regulan la distribución del flujo sanguíneo, ayudan a regular la presión arterial (PA) sistémica y modulan la presión de perfusión tisular. Los capilares son sitios de intercambio funcional para oxígeno, nutrimentos, electrólitos, productos de desecho celulares y otras sustancias. Son de tres tipos distintos: continuos (pulmones y músculo), fenestrados (riñones e intestinos) y discontinuos (hígado, bazo y médula ósea). Las vénulas poscapilares se integran con un recubrimiento endotelial y tejido fibroso, y su función es colectar sangre desde los capilares. Algunas vénulas actúan como esfínteres poscapilares y todas las vénulas se fusionan en venas pequeñas. Las venas pequeñas y mayores contienen cantidades crecientes de tejido fibroso, además de músculo liso y tejido elástico, aunque sus paredes son mucho más delgadas que las de las arterias de tamaño comparable. Muchas venas contienen válvulas que actúan junto con la compresión externa (contracción muscular y diferencias de presión en las cavidades abdominal y torácica) para facilitar el retorno venoso de sangre a la AD. El sistema venoso también actúa como un gran depósito de sangre. En realidad, 60 a 70% del volumen sanguíneo puede almacenarse en la vasculatura venosa sistémica en condiciones de reposo (figura 2-1). Otros dos componentes estructurales que son importantes durante la circulación normal son las anastomosis arteriovenosas y sistema linfático. Las anastomosis arteriovenosas eluden los lechos capilares. Tienen células de músculo liso en toda su longitud y se localizan en la mayoría parte de los lechos tisulares, si no es que en todos. Se piensa que la mayoría de las anastomosis arteriovenosas son importantes para regular el flujo sanguíneo a tejido muy vascularizado (piel, patas, cascos). Sin embargo, su participación en el mantenimiento de la homeostasis normal, aparte de la termorregulación, es teórica.

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contribuyen a mantener la competencia valvular y prevenir la regurgitación de sangre hacia la aurícula durante la contracción ventricular. La alteración de la geometría de las cavidades cardiacas (p. ej., estiramiento o hipertrofia) a causa de cambios en el volumen sanguíneo, deformación (taponamiento pericárdico) o enfermedad puede tener profundos efectos en el funcionamiento miocárdico, al igual que los cambios producidos por alteraciones neurohumorales, metabólicas y farmacológicas.

Fisiología y farmacología anestésicas

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Traquea Bronquio

Arteriolas

Circulación pulmonar

Pulmones

Alveolo

Vénulas Capilares

Arteria pulmonar

Vena pulmonar

Válvulas cardiacas

AD Válvulas cardiacas

VI VD

Venas sistémicas

Aorta

Capilares

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Tejidos

Vénulas Válvulas venosas

Circulación sistémica

AI

Arteriolas Arterias

Figura 2-1. El aparato circulatorio está constituido por corazón, sangre y dos circulaciones paralelas (pulmonar y sistémica). Circulación pulmonar: la arteria pulmonar lleva sangre desde el ventrículo derecho (VD) hasta los pulmones, donde se elimina dióxido de carbono y se capta oxígeno. La sangre oxigenada vuelve a la aurícula izquierda (AI) a través de las venas pulmonares. Circulación sistémica: la sangre es bombeada por el ventrículo izquierdo (VI) hacia la aorta, que la distribuye en los tejidos periféricos. En los lechos capilares se reciben oxígeno y nutrimentos a cambio de dióxido de carbono y otros subproductos del metabolismo tisular, después de lo cual la sangre vuelve a la aurícula derecha (AD) a través de las vénulas y las grandes venas sistémicas. Fuentes: Modificado a partir de Shepherd J.T., Vanhoutte P.M. 1979. The Human Cardiovascular System; Facts and Concepts, 1st ed. New York: Raven; y Muir W.W. 2007. Cardiovascular system. In: Lumb and Jones’ Veterinary Anesthesia and Analgesia, 4th ed. W.J. Tranquilli, J.C. Thurmon, and K.A. Grimm, eds. Ames, IA: Blackwell Publishing, p. 62.

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Desde el punto de vista anatómico, el sistema linfático periférico no es parte del aparato circulatorio. No obstante, tiene una función integral en el mantenimiento de la dinámica circulatoria normal, en particular del volumen de líquido intersticial (alrededor de 10% del filtrado capilar). Los capilares linfáticos colectan líquido intersticial (linfa), que al final regresa a la vena cava craneal y la AD después de pasar por una serie de vasos linfáticos, ganglios linfáticos y el conducto torácico. Los vasos linfáticos tienen músculo liso dentro de sus paredes y contienen válvulas similares a las propias de las venas. La contracción de los músculos esqueléticos (bomba linfática) y el músculo liso de los vasos linfáticos, junto con las válvulas linfáticas, se encarga del flujo de linfa. Sangre La sangre es una suspensión de eritrocitos (glóbulos rojos), leucocitos (glóbulos blancos) y plaquetas (trombocitos) en plasma. La función esencial de la sangre es suministrar oxígeno a los tejidos. El oxígeno es relativamente insoluble en plasma (0.003 mL de oxígeno por cada 100 mL de sangre por cada 1 mm Hg de presión parcial de oxígeno, [PO2]; alrededor de 0.3 mL de oxígeno por 100 mL de sangre a una PO2 de 100 mm Hg). Los eritrocitos transportan cantidades mucho mayores de oxígeno de las que pueden movilizarse en solución; en términos funcionales, la cantidad que puede transportarse depende de la cantidad de hemoglobina (Hb) en los eritrocitos. La afinidad de la Hb por oxígeno depende de la presión parcial de dióxido de carbono (PCO2), pH, temperatura corporal, concentración intraeritrocítica de 2,3-difosfoglicerato y estructura química de la Hb (figura 2-2). Una vez que la cantidad de Hb desoxigenada (Hb desaturada) excede los

Vol %

100

20

80 ↓ pH

60

↑ CO2

50

10

↑ Temp.

40

↑ 2,3-DPG 5

20

0

40

60

80

PO2 (mm Hg)

100

0

Figura 2-2. La curva de disociación de la oxihemoglobina ilustra la relación entre la presión parcial del oxígeno (PO2) en la sangre y la saturación de la hemoglobina (Hb) con oxígeno (O2). Nótese que esta curva se desplaza a la derecha (Hb tiene menos afinidad por O2) por acidosis, aumento de la temperatura corporal y la enzima 2,3-difosfoglicerato (2,3-DPG). Este efecto ayuda a descargar el O2 de la Hb en los tejidos y eleva la afinidad de la Hb por el O2 en los pulmones. El contenido total de oxígeno en sangre arterial (CaO2) se determina por la concentración total de Hb en la sangre, su saturación porcentual (SaO2%) y la PaO2. Fuente: Muir W.W. 2007. Cardiovascular system. In: Lumb and Jones’ Veterinary Anesthesia and Analgesia, 4th ed. W.J. Tranquilli, J.C. Thurmon, and K.A. Grimm, eds. Ames, IA: Blackwell Publishing, p. 64.

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15

Contenido de O2 (CaO2) en 15 g Hb/dL

Saturación de la Hb (%)

90

Fisiología y farmacología anestésicas

19

5 g/100 mL de sangre, ésta cambia de un color rojo intenso a uno azul lívido (cianosis). Parte del dióxido de carbono producido por el metabolismo en los tejidos se une a la Hb desoxigenada y lo eliminan los pulmones durante el proceso de oxigenación de la Hb antes de que la sangre vuelva a la circulación sistémica y el ciclo se repita. El mantenimiento de una oxigenación tisular adecuada depende de la captación de oxígeno por los pulmones, el suministro de oxígeno (DO2) hacia los tejidos y su extracción a partir de éstos (OE), y el uso de oxígeno por los mecanismos metabólicos de las células. Los factores que determinan el suministro de oxígeno a los tejidos son concentración de Hb, afinidad de la Hb por el oxígeno (P50), saturación de Hb con oxígeno (SaO2), presión parcial de oxígeno en sangre arterial (PaO2), gasto cardiaco (GC) y consumo de oxígeno por los tejidos (VO2). La ecuación de Fick (VO2 = GC [CaO2 – CvO2]) incorpora todos los componentes esenciales de esta relación. El contenido de oxígeno en sangre arterial (CaO2) se calcula como sigue: CaO2 = Hb × 1.35 × SaO2 + (PaO2 × 0.003). Por ejemplo, la sangre arterial (Hb = alrededor de 15 g/dL a un hematócrito [Hct] = 45%) contiene unos 20 a 21 mL de oxígeno/dL de sangre cuando la SaO2 = 100% y la PaO2 = 100 mm Hg (aire ambiental). El contenido de oxígeno en sangre venosa (CvO2) es casi siempre de 14 a 15 mL/dL, lo que arroja una OE de 0.2 a 0.3 (20 a 30%). Un incremento de la concentración de lactato en sangre arterial es el signo cardinal de aporte inadecuado de oxígeno a los tejidos que realizan metabolismo y sugiere que el consumo de oxígeno se ha tornado dependiente del suministro o que se ha desarrollado un defecto en la OE o el uso por los tejidos. Presión, resistencia y flujo En los circuitos eléctricos, el flujo de corriente (I) se determina por la fuerza electromotriz o voltaje (E) y la resistencia al flujo de corriente (R); conforme a la ley de Ohm,

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I = E/R El flujo de líquido (gasto, Q) por tubos no distensibles depende de la presión (P) y la resistencia al flujo (R). Por lo tanto, Q = P/R. La resistencia al flujo sanguíneo se determina por la viscosidad de la sangre (h) y los factores geométricos de los vasos sanguíneos (radio y longitud). El flujo laminar estable, no pulsátil, de los fluidos newtonianos (fluidos homogéneos en los cuales la viscosidad no cambia con el gasto o la geometría vascular), como agua, solución salina y, en condiciones fisiológicas, plasma, puede describirse con la ley de Poiseuille-Hagen, la cual establece que: Q = (P1 – P2)r4p/8Lh; R = 8Lh/r4p, donde P1 – P2 es la diferencia de presión, r4 es el radio a la cuarta potencia, L es la longitud del tubo, h es la viscosidad del fluido, y p/8 es una constante de proporcionalidad. El mantenimiento del flujo laminar es una presuposición fundamental de la resistencia que se opone al flujo de estado estable del fluido en la ecuación de Poiseuille-Hagen. La relación entre presión que distiende el vaso (o la cámara cuando se describe el corazón), diámetro del vaso, espesor de la pared del vaso y tensión de la pared del vaso se describe por la ley de Laplace: P = 2Th/r o T = Pr/2h,

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Manual de anestesia y analgesia en. .

donde T es la tensión de la pared, P es la presión generada, r es el radio inicial y h es el espesor de la pared. Esta fórmula es importante porque relaciona presión y dimensiones del vaso con cambios en la presión generada, la cual se sabe es un determinante importante de acoplamiento ventriculovascular (poscarga), trabajo miocárdico y consumo miocárdico de oxígeno. Presión arterial La presión arterial (PA), ya sea que se mida de manera directa o indirecta, se evalúa con frecuencia durante la anestesia. La cuantificación de la PA es una de las maneras más rápidas e informativas de evaluar el funcionamiento cardiovascular y constituye una indicación exacta de efectos de fármacos, procedimientos quirúrgicos y tendencias hemodinámicas. Los factores que determinan la PA son FC, volumen sistólico (VS), resistencia vascular, distensibilidad arterial y volumen sanguíneo. La PA media es un componente clave para establecer la presión de perfusión tisular y la propiedad del flujo sanguíneo tisular. En general, se piensa que para perfundir los tejidos son adecuadas presiones de perfusión mayores de 60 mm Hg. Las estructuras como corazón (circulación coronaria), pulmones (circulación pulmonar), riñones (circulación renal) y feto (circulación fetal) contienen circulaciones especiales, en las cuales los cambios en la presión de perfusión pueden tener efectos inmediatos en el funcionamiento de los órganos. En clínica, la PA suele medirse como presión arterial media. Cuando esta última no puede valorarse de manera directa, se cuantifica mediante la fórmula:

donde Pm, Ps y Pd son las PA media (m), sistólica (s) y diastólica, en ese orden (figura 2-3). Tanto Ps como Pd pueden medirse de manera indirecta (calcularse) por técnicas Doppler u oscilométricas. La mayor parte de los fármacos usados para producir anestesia reduce el GC y la resistencia vascular periférica. Sin embargo, los fármacos vasoconstrictores (p. ej., agonistas adrenérgicos a2) pueden incrementar la resistencia vascular periférica y mantener la PA dentro de intervalos fisiológicos, al tiempo que reducen en grado notable el GC y el flujo sanguíneo a determinados tejidos (p. ej., piel y músculo esquelético) (figura 2-4). La presión del pulso arterial (Ps – Pd) y el análisis de la onda de presión del pulso proporcionan valiosa información acerca de cambios en distensibilidad y tono vasculares. En general, los fármacos (fenotiazinas) o las enfermedades (choque endotóxico) que causan dilatación arterial considerable incrementan la distensibilidad vascular e inducen aumento rápido, duración breve y descenso acelerado de la onda arterial al tiempo que elevan la presión del pulso arterial. Las situaciones que provocan vasoconstricción reducen la distensibilidad vascular y generan una onda del pulso de mayor duración y descenso más lento de la PA sistólica hasta valores diastólicos. La presión del pulso puede contener formas de onda secundarias y algunas veces terciarias, en particular si el sitio en que se mide se halla en una arteria periférica a alguna distancia del corazón. Control nervioso, humoral y local La regulación del sistema cardiovascular se integra a través de los efectos combinados de los sistemas nerviosos central y periférico, la influencia de sustancias vasoactivas circulantes (humorales), y mediadores tisulares locales que modulan el tono vascular. Estos procesos regulatorios

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Pm = Pd + 1/3 (Ps – Pd),

Fisiología y farmacología anestésicas

Presión del pulso

Pm = Pd + 1/3 (Ps - Pd) 120

80

Frecuencia cardiaca

Presión sistólica

Volumen sistólico

Factores fisiológicos

Presión media Presión diastólica

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Presión (mm Hg)

Factores físicos

0

21

t1

Tiempo

t2

Gasto cardiaco Resistencia periférica

Rigidez arterial Distensibilidad arterial

Presión arterial

Figura 2-3. La PA se determina por factores fisiológicos y físicos. La presión arterial media (Pm) representa el área bajo la curva de presión arterial dividida entre la duración del ciclo cardiaco y puede calcularse sumando un tercio de la diferencia entre la presión arterial sistólica (Ps) y la diastólica (Pd) a Pd. Ps menos Pd es la presión del pulso. Fuentes: Modificado a partir de Berne R.M., Levey M.N. 1990. Principles of Physiology, 1st ed. St. Louis, MO: Mosby; y Muir W.W. 2007. Cardiovascular system. In: Lumb and Jones’ Veterinary Anesthesia and Analgesia, 4th ed. W.J. Tranquilli, J.C. Thurmon, and K.A. Grimm, eds. Ames, IA: Blackwell Publishing, p. 92.

mantienen el flujo sanguíneo a un nivel apropiado al tiempo que distribuyen el flujo de sangre para satisfacer las necesidades de los lechos tisulares con la mayor demanda. Electrofisiología cardiaca La actividad eléctrica cardiaca normal es decisiva para el funcionamiento contráctil normal del corazón (acoplamiento de excitación y contracción). La membrana celular cardiaca (sarcolema) es una bicapa lipídica muy especializada que contiene conductos relacionados con proteína, bombas, enzimas e intercambiadores en un medio estructuralmente complejo y, pese a ello, fluido (reorganizable y movible). La mayoría de los fármacos y muchos agentes anestésicos producen

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Manual de anestesia y analgesia en. .

↑ Gasto cardiaco

Vo l

co tóli sis en m u

Nódulo SA

GC = FC × VS = PA ÷ RVP

↑ Frecuencia cardiaca Factores cardiacos Contrac↑ Vasos de tilidad resistencia RVP arteriolares ↑Precarga Factores de acoplamiento ↓ Poscarga Retorno venoso

notables efectos directos e indirectos en la membrana celular y los organelos intracelulares, lo que en última instancia modifica el acoplamiento de excitación y contracción cardiacas (figura 2-5). En condiciones normales, el marcapasos cardiaco (nódulo sinoauricular, SA) suprime la automaticidad de marcapasos más lentos o subsidiarios (supresión por superioridad), de tal manera que impide que más de un marcapasos controle la FC. Al inicio de un impulso eléctrico en el nódulo SA le sigue la transmisión electroquímica rápida del impulso a través de las aurículas, lo cual da origen a la onda P. La repolarización de las aurículas genera la onda Ta, que es más evidente en animales grandes (caballos y bovinos), en los cuales la masa total del tejido auricular basta para generar suficiente fuerza electromotriz reconocible en el ECG. La repolarización de las aurículas en especies menores (perros y gatos) y la despolarización de los nódulos SA y AV no generan un potencial eléctrico suficientemente grande para registrarse en la superficie corporal, salvo en algunos casos de taquicardia sinusal. Una vez que la onda de despolarización llega al nódulo AV, la conducción se torna más lenta debido al bajo potencial de membrana de reposo de éste. Un mayor tono parasimpático puede causar notable desaceleración de la conducción en el nódulo AV, lo que ocasiona bloqueo cardiaco de primero y segundo grado y, raras veces, tercer grado. Muchos fármacos empleados en anestesia, incluidos opioides, agonistas adrenérgicos a2, y en ocasiones acepromazina, elevan el tono simpático y predisponen a los pacientes al bloqueo cardiaco y las bradiarritmias. El uso de muscarínicos como atropina y glucopirrolato es casi siempre un tratamiento eficaz en estas situaciones, a menos que el bloqueo se deba a una enfermedad estructural (p. ej., inflamación, fibrosis o calcificación). En condiciones normales, la conducción del impulso eléctrico por el nódulo AV produce el intervalo PR o PQ del electrocardiograma (ECG) y da tiempo para que las aurículas se contraigan antes de la activación y contracción de los ventrículos. Esta demora reviste importancia funcional,

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Figura 2-4. El GC es igual a la frecuencia cardiaca (FC) por el volumen sistólico (VS), o a la presión arterial (PA) dividida entre la resistencia vascular periférica (RVP). El GC se eleva con incrementos de FC, contractilidad cardiaca y precarga, y decremento de la poscarga. Precarga y poscarga se consideran factores de acoplamiento porque dependen de la resistencia vascular, capacitancia y distensibilidad. Fuente: Muir W.W. 2007. Cardiovascular system. In: Lumb and Jones’ Veterinary Anesthesia and Analgesia, 4th ed. W.J. Tranquilli, J.C. Thurmon, and K.A. Grimm, eds. Ames, IA: Blackwell Publishing, p. 81.

Presión arterial (mm Hg)

120 100

23

Sí st o C le a on u r Ex tr. i icul pu sov ar ls ol ió . n Ex rá pu pi da ls ió n R re el du . Ll iso ci e v da ve nad ol. nt o r ic Ll ular en r r e ad ápi d du o ci ve o do nt - d r ic ia ul st ar as is

Fisiología y farmacología anestésicas

Válvula aórtica se cierra Presión aórtica

Válvula aórtica se abre

80 60 40

Presión en el VI

Válvula mitral se cierra

Válvula mitral se abre

20 0

Pulso Ruidos Volumen Electrocardiograma venoso cardiacos ventricular (mL)

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Flujo sanguíneo aórtico (L/min)

Presión en la AI

1

2 3

4 c

a

v

R T

P Q

0

P

S

Sístole ventricular 0.1 0.2 0.3 0.4 0.5 0.6 0.7 0.8 Tiempo (s)

Figura 2-5. El ciclo cardiaco ilustra de manera esquemática la relación entre sucesos mecánicos, acústicos y eléctricos en función del tiempo. Contr. isovol., contracción isovolumétrica; rel. isovol., relajación isovolumétrica. Fuentes: Modificado a partir de Berne R.M., Levey M.N. 1990. Principles of Physiology, 1st ed. St. Louis, MO: Mosby; y Muir W.W. 2007. Cardiovascular system. In: Lumb and Jones’ Veterinary Anesthesia and Analgesia, 4th ed. W.J. Tranquilli, J.C. Thurmon, and K.A. Grimm, eds. Ames, IA: Blackwell Publishing, p. 78.

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en particular a mayores FC, porque hace posible que la contracción auricular contribuya al llenado ventricular. Una vez que el impulso eléctrico ha atravesado el nódulo AV se transmite con rapidez al músculo ventricular por células musculares especializadas que se conocen como fibras de Purkinje. Haces de células de Purkinje (las ramas derecha e izquierda del haz de His) transmiten los impulsos eléctricos al septo ventricular y las paredes ventriculares libres derecha e izquierda, respectivamente. Su distribución explica las diferencias en el patrón del ECG (despolarización ventricular) entre especies. Las fibras de Purkinje tienen potenciales de acción y periodos refractarios mucho más largos que las células musculares ventriculares, lo cual impide con regularidad la reentrada del impulso eléctrico y la reactivación de los ventrículos. La configuración y magnitud de la onda T varían en grado notable entre especies y se modifican por cambios en FC, temperatura y concentración extracelular de potasio. Por ejemplo, la hiperpotasemia causa un incremento de la conductancia de la membrana para el potasio. Esto acorta la repolarización y produce ondas T de gran magnitud, por lo general en forma de espiga o acuminadas, y de corta duración (intervalo QT corto). El intervalo que comienza inmediatamente después de la onda S del complejo QRS (punto J) y que precede a la onda T se denomina segmento ST y tiene importancia clínica. La elevación o depresión del segmento ST (± 0.2 mV o más) respecto de la línea isoeléctrica es casi siempre una indicación de hipoxia o isquemia del miocardio, GC bajo, anemia, pericarditis o contusión cardiaca, y sugiere la posibilidad de desarrollar arritmias.

GC = FC × VS El VS es la cantidad de sangre expulsada del ventrículo durante la contracción,y por tanto representa la diferencia entre los volúmenes ventriculares telediastólico y telesistólico. Precarga Por lo regular, la precarga se explica en términos de la relación de Frank-Starling o como una autorregulación heterométrica: los incrementos de la longitud de las fibras del miocardio (volumen ventricular) elevan la fuerza de la contracción cardiaca y el GC. Es tema de controversia si las sarcómeras individuales aumentan o no de longitud (estiramiento) al incrementarse el volumen ventricular. Debido a la dificultad para determinar de manera exacta el volumen ventricular en el entorno clínico, como cálculos de la precarga, se usan diámetro ventricular, presión telediastólica ventricular, presión de enclavamiento pulmonar y, en ocasiones, presión auricular media. La sustitución de volumen por presión, si bien es común, debe efectuarse sin perder de vista que existen muchos casos (procedimientos a tórax abierto y rigidez o falta de distensibilidad del corazón) en que la presión no representa de manera exacta los cambios del volumen ventricular, y por tanto no es un indicador exacto de la precarga.

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Determinantes de desempeño y gasto En clínica se emplea la ecocardiografía Doppler en modo M y flujo a color para valorar el funcionamiento ventricular. Estas técnicas proporcionan una representación temporal dinámica del funcionamiento del corazón y, cuando se acoplan a sistemas de análisis hemodinámico por computadora, una valoración gráfica y cuantitativa del desempeño cardiaco. Las necesidades de oxígeno de los tejidos se satisfacen por el ajuste continuo del GC, que es el producto de FC y VS:

Fisiología y farmacología anestésicas

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Poscarga El término poscarga se usa de manera amplia en la bibliografía cardiológica básica y clínica para describir la fuerza que se opone a la expulsión ventricular. Una razón importante del gran interés por este determinante fisiológico del funcionamiento cardiaco es su relación inversa con el VS y su correlación directa con el consumo miocárdico de oxígeno. La poscarga cambia de manera continua durante la expulsión ventricular y se describe de manera más exacta por la tensión (esfuerzo) que se desarrolla en la pared del ventrículo izquierdo durante la expulsión o por la impedancia al ingreso arterial (Zi). Por lo general, el esfuerzo o tensión de la pared ventricular se ha calculado a partir de la relación de Laplace: tensión (T) = Pr/2 h Debe hacerse notar que al utilizar esta valoración de la poscarga ventricular se presupone una geometría ventricular esférica. La medición de la resistencia vascular sistémica (RVS) se usa en clínica como una medida de poscarga y tono vascular porque es simple de obtener en términos técnicos y más fácil de comprender.

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Inotropismo La contractilidad cardiaca (inotropismo) es la capacidad intrínseca del corazón de generar fuerza. Un decremento de la contractilidad cardiaca es un factor clave para la insuficiencia cardiaca en pacientes con cardiopatía o después de la administración de fármacos inotrópicos negativos potentes (p. ej., anestésicos inhalables). Los indicadores ideales de la contractilidad cardiaca deben ser independientes de los cambios de la FC, precarga, poscarga y tamaño cardiaco; en otras palabras, deben ser independientes de la carga. Lusitropismo En los textos de fisiología cardiovascular se omite a menudo una descripción de las fases de relajación después de la contracción cardiaca, pero reviste importancia fundamental para comprender el funcionamiento cardiaco. Los factores mecánicos, factores de carga, actividad inotrópica, FC y asincronicidad (patrones de relajación) son los principales determinantes del lusitropismo.

Fisiología del aparato respiratorio El mantenimiento de una actividad respiratoria adecuada es un requisito para la anestesia exitosa. La oxigenación tisular gravemente inapropiada puede ocasionar la muerte de manera aguda. La elevación excesiva de las presiones parciales arteriales del dióxido de carbono (presión parcial de CO2 arterial [PaCO2]) o la hipoxemia moderada sostenida pueden causar algún grado de disfunción orgánica, lo que contribuye a una recuperación subóptima tras la anestesia. Durante la anestesia general siempre existe la tendencia a que las presiones parciales arteriales de oxígeno (PaO2) sean menores que las observadas en la misma especie cuando está consciente y respira la misma fracción de concentración de oxígeno inspirado (FiO2). También existe la tendencia a que la PaCO2 esté elevada por encima de los valores en reposo consciente si

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el animal anestesiado respira de manera espontánea, y a que ocurran incrementos de la resistencia de las vías respiratorias, a menos de que se emplee una sonda endotraqueal. Se observan algunas diferencias, según sea el régimen anestésico utilizado, pero la profundidad de la anestesia a menudo es más importante.

1. Eupnea es la respiración tranquila ordinaria. 2. Disnea es la respiración laboriosa. 3. Taquipnea es el aumento de la frecuencia respiratoria. 4. Hiperpnea es la respiración rápida o profunda (o ambas), lo cual indica “sobrerrespiración”. 5. Polipnea es la respiración rápida y superficial, como el jadeo. 6. Bradipnea es la respiración regular lenta. 7. Hipopnea es la respiración lenta o superficial (o ambas), que tal vez indique “subrespiración”. 8. La apnea es la cesación de la respiración transitoria (o más prolongada). 9. Las respiraciones de Cheyne-Stokes aumentan en frecuencia y profundidad, y luego se tornan más lentas, seguidas por un breve periodo de apnea. 10. Las respiraciones de Biot son secuencias de jadeos, apnea y varios jadeos profundos. 11. Las respiraciones de Kussmaul son respiraciones profundas regulares sin pausa. 12. La respiración apneústica ocurre cuando un animal retiene una inspiración al final de la inhalación por un breve lapso antes de exhalar. Es común con la administración de anestésicos disociativos (p. ej., ketamina o tiletamina/zolazepam). Para describir los sucesos de la ventilación pulmonar, el aire contenido en los pulmones se ha clasificado en cuatro volúmenes y cuatro capacidades diferentes (figura 2-6). Sólo el volumen corriente (VC) y la capacidad residual funcional (CRF) pueden medirse en animales no cooperadores conscientes: 1. VC es el volumen de aire inspirado o espirado en una respiración. 2. El volumen de reserva inspiratoria (VRI) es el volumen de aire que puede inspirarse por encima y abajo del VC normal. 3. El volumen de reserva espiratoria (VRE) es la cantidad de aire que puede espirarse mediante espiración máxima (“forzada”) después de una espiración normal. 4. El volumen residual (VR) es el aire que queda en los pulmones después de la espiración máxima posible (“más forzada”).

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Definiciones La respiración es el proceso global por el que se suministra oxígeno a las células corporales y éstas lo usan, tras lo cual se elimina dióxido de carbono por medio del gradiente de presión parcial. La ventilación es el movimiento de gas hacia dentro y fuera de los alveolos. La necesidad ventilatoria para la homeostasis varía con el requerimiento metabólico de los animales, y por tanto con talla corporal, grado de actividad, temperatura corporal y profundidad de la anestesia. La ventilación inadecuada para satisfacer las necesidades metabólicas de intercambio gaseoso se denomina depresión respiratoria o hipoventilación. Se manifiesta en clínica como aumento de PaCO2 y acidosis respiratoria. Cuando se respira con FiO2 alta, la saturación de Hb no decrece, a menos que la hipoventilación sea grave. La ventilación pulmonar se realiza mediante expansión de la cavidad torácica y contracción elástica de los pulmones. Se emplean varios términos para describir los diversos tipos de patrones respiratorios que pueden observarse:

Fisiología y farmacología anestésicas

8

Volumen (L)

6

4

27

Papel Capacidad pulmonar total Capacidad vital Volumen corriente

Espirómetro

Pluma

2

0

Capacidad residual Volumen funcional residual

Figura 2-6. Volúmenes y capacidades pulmonares. CPT, CRF y VR no pueden medirse por espirometría. VRI, VRE y CI no se incluyen en el diagrama. Fuente: West J.B. 2001. Chronic obstructive pulmonary disease. In: Pulmonary Physiology and Pathophysiology: An Integrated, Case-Based Approach. Baltimore, MD: Lippincott Williams and Wilkins. Baltimore, p. 39.

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Otro término de uso frecuente es el de volumen respiratorio en un minuto o ventilación por minuto (VE). Éste es igual a VC por frecuencia respiratoria (f). En ocasiones es deseable considerar juntos dos o más de los volúmenes mencionados. Tales combinaciones se conocen como capacidades pulmonares: 1. La capacidad inspiratoria (CI) es VC más VRI. Es la cantidad de aire que puede inhalarse tras comenzar después de una espiración normal y distender los pulmones al máximo. 2. La capacidad residual funcional (CRF) es VRE más VR. Es la cantidad de aire que queda en los pulmones después de una espiración normal. Desde el punto de vista mecánico, en la CRF el “tirón” hacia dentro de los pulmones debido a su elasticidad es igual al “tirón” hacia fuera de la pared torácica. 3. La capacidad vital (CV) es VRI más VC más VRE. Es la cantidad máxima de aire que puede expulsarse de los pulmones después de llenarlos a su máxima capacidad. 4. La capacidad pulmonar total (CPT) es VRI más VC más VRE más VR, o el volumen máximo al que los pulmones pueden expandirse con el máximo esfuerzo inspiratorio posible (o por insuflación plena a una presión del aire de 30 cm H2O cuando el paciente está anestesiado). Control de la respiración Con la ayuda de la circulación, la respiración mantiene el oxígeno, el CO2 y el pH de la célula. La actividad respiratoria se halla bajo el control de centros respiratorios centrales, quimiorreceptores centrales y periféricos, reflejos pulmonares, y señales aferentes neurales no respiratorias. El

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“controlador” neural central incluye grupos especializados de neuronas localizadas en cerebro, tallo encefálico y médula espinal que rigen tanto la ventilación voluntaria como la automática al regular la actividad de los músculos respiratorios. Éstos, al contraerse, expanden la cavidad torácica y producen la ventilación alveolar (VA). Los cambios en VA afectan las presiones parciales de los gases sanguíneos y la concentración de iones hidrógeno. Estos dos factores son vigilados por quimiorreceptores periféricos y centrales que envían señales al controlador central para inducir los ajustes necesarios en VA. Los mecanorreceptores en los pulmones y receptores de estiramiento en los músculos respiratorios vigilan el grado de expansión o estiramiento de los pulmones y el “esfuerzo” respiratorio, respectivamente, y envían la información al controlador central para modificar el patrón respiratorio. También se realizan ajustes para considerar actividades no respiratorias, como termorregulación y vocalización. De manera global, este complejo sistema de control produce una combinación de frecuencia y profundidad respiratorias adaptado, en condiciones ideales, para la ventilación óptima con esfuerzo mínimo para la especie particular, y que ajusta aporte de oxígeno y eliminación de CO2 de tal modo que se mantenga la homeostasis (lo cual se refleja en concentraciones estables de gases en sangre arterial) en una amplia gama de situaciones ambientales y metabólicas. Los sedantes, analgésicos, anestésicos y el equipo usado para la anestesia por inhalación pueden influir en mayor grado en la respiración y la capacidad de un animal de mantener la homeostasis celular. El factor más importante en la ventilación pulmonar es la rapidez con que el gas alveolar se intercambia por aire atmosférico. Esto no es igual al volumen de ventilación alveolar por minuto, dado que una gran porción del aire inspirado se usa para llenar los conductos respiratorios (espacio muerto anatómico, VManat), en vez de los alveolos, no ocurre un intercambio gaseoso significativo en este aire. La frecuencia respiratoria (f) y el VC determinan el VE. El volumen “efectivo”, o porción de VC que contribuye al intercambio gaseoso, es el volumen alveolar, casi siempre llamado VA por minuto. Los alveolos no perfundidos no contribuyen al intercambio gaseoso y constituyen espacio muerto alveolar (VMA). El espacio muerto fisiológico (VM) incluye VManat y VMA, y suele expresarse como un valor por minuto (VM) junto con VA, o como un cociente VM/VC (figura 2-7). El término hipoxia se refiere a cualquier estado en el cual la PO2 de pulmones, sangre o tejidos es anormalmente baja y su efecto es un metabolismo tisular anormal o daño celular. La hipoxemia es la oxigenación insuficiente de la sangre para satisfacer las necesidades metabólicas. En animales que respiran de manera espontánea, la hipoxemia se caracteriza por niveles de PaO2 menores que los normales para la especie. Los niveles de PaO2 en especies domésticas suelen variar de 80 a 100 mm Hg en animales sanos despiertos al nivel del mar. Algunos veterinarios consideran que una PaO2 menor de 70 mm Hg (~94% de saturación de la Hb) es hipoxemia en animales que se encuentran al nivel del mar o cerca de éste, aunque las implicaciones clínicas de este grado de tensión de oxígeno sanguínea varían de acuerodo con algunos factores, como salud y edad del animal, concentración de Hb y duración de la baja presión parcial de oxígeno para la tasa metabólica tisular (p. ej., los pacientes hipotérmicos están en menor riesgo). Transporte de oxígeno En condiciones normales, el oxígeno es captado por los alveolos pulmonares y el CO2 se elimina de ellos a un ritmo suficiente para mantener la composición del aire alveolar en una concentra-

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Fisiología y farmacología anestésicas

VM anatómico VM alveolar VM fisiolófico = VManat – VMalv

VT PIO2 PECO2

Relación de volúmenes de espacio muerto/corriente

VD = PaCO2 - PECO2 VT Pa CO2

Mezcla venosa CvO 2 Sangre venosa

CvO ˉ 2

Gas alveolar “IDEAL” PACO2, PAO2

Presión de O2 alveolar PAO2 = (PB - PH2O) FiO2 - PaCO2 0.8

lar Cc’O 2 Sangre capi

Diferencia de PO2 alveolocapilar A - a PO2 = PAO2 - PaO2

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PaCO2

CaO2

Mezcla venosa (fracción de derivación) Q = Cc’ O2 - CaC2 ˉ 2 QT Cc’ O2 - CvO

Figura 2-7. Esquema de ventilación y flujo sanguíneo desiguales. El alveolo de la izquierda está ventilado pero no perfundido y por tanto se considera espacio muerto alveolar, mientras que el alveolo de la derecha está perfundido pero no ventilado, y en consecuencia contribuye a la mezcla venosa o derivación. El alveolo central está perfundido y ventilado por igual y tiene entonces un cociente V/Q de 1.0. Se muestran las ecuaciones pertinentes para el cálculo de: 1. cociente espacio muerto/VC; 2. presión parcial alveolar de oxígeno (PAO2); 3. diferencia de presión parcial de oxígeno alveoloarterial P(A – a)O2; y 4. fracción de mezcla venosa (Q/QT). Fuente: Reproducido a partir de Robinson NE. 1991. The respiratory system. In: Equine Anesthesia: Monitoring and Emergency Therapy. W.W. Muir and J.E. Hubbell, eds. St. Louis, MO: Mosby Year Book, pp 7-38. Con permiso de Elsevier.

ción relativamente constante. En los pulmones, el gas se intercambia a través de las membranas alveolares y capilares. La distancia total en la que ocurre el intercambio es menor de 1 mm; por lo tanto, dicho intercambio se realiza con rapidez. Salvo a grados incrementados de actividad física, el equilibrio casi se alcanza entre la sangre en los pulmones y el aire en los alveolos, y la PO2 en la sangre venosa pulmonar casi iguala la PO2 en los alveolos. Mientras que la difusión del oxígeno a través del espacio alveolocapilar es una barrera teórica a la oxigenación, rara vez constituye un problema práctico durante la anestesia veterinaria a menos que haya edema pulmonar o neumopatía significativos. La composición alveolar promedio normal de los gases respiratorios en seres humanos se describe en seguida. A la temperatura corporal normal del ser humano, el aire alveolar está saturado de vapor de agua, que tiene presión de 48 mm Hg a 37°C. Si la presión barométrica en los alveolos es de 760 mm Hg (nivel del mar), entonces la presión debida al aire seco es 760 – 48 = 712 mm Hg. Si se conoce la composición del aire alveolar, es posible calcular la presión parcial de cada gas en los alveolos:

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O2 = (760 – 48) × 0.14 = 100 mm Hg CO2 = (760 – 48) × 0.056 = 40 mm Hg N2 = (760 – 48) × 0.80 = 570 mm Hg

Transporte de dióxido de carbono Las concentraciones de CO2 en sangre arterial dependen tanto de la eliminación de CO 2 como de su producción, y en circunstancias normales las concentraciones de PaCO2 se mantienen dentro de límites estrechos. Durante el esfuerzo extenuante, la producción de CO2 aumenta en grado considerable, mientras que durante la anestesia es probable que disminuya. La eliminación de CO2 depende de flujo sanguíneo pulmonar (GC) y VA. En condiciones normales, la producción de CO2 es paralela al consumo de oxígeno conforme al cociente respiratorio: R = VCO2/VO2. Aunque el valor varía según sea la alimentación, por lo regular R es de 0.8 en estado estable. Un gradiente de presión de CO2, opuesto al de oxígeno y mucho menor, existe entre los tejidos y el aire atmosférico: tejidos = 50 mm Hg (durante la realización de esfuerzo puede ser mayor); sangre venosa = 46 mm Hg; aire alveolar = 40 mm Hg; aire espirado = 32 mm Hg; aire atmosférico = 0.3 mm Hg; y aire arterial = 40 mm Hg (equilibrio con el aire alveolar). El dióxido de carbono se desplaza desde las mitocondrias hasta los alveolos de varias maneras. En el plasma, parte del CO2 se transporta en solución (5%), y cierta cantidad se combina con agua y forma ácido carbónico, que a su vez se disocia en iones bicarbonato e hidrógeno (5%). La mayor parte (~90%) del CO2 se difunde hacia el interior de los eritrocitos, donde se une a Hb o se transforma (de manera reversible) en iones bicarbonato e hidrógeno a través de la acción de la enzima anhidrasa carbónica. La formación de bicarbonato en el eritrocito se acompaña del desplazamiento de cloruro (lo que representa alrededor de 63% del transporte total de CO2). Del mismo modo en que la cantidad de oxígeno transportada por la sangre depende de la PO2 a la cual se expone ésta, así también el transporte de CO2; sin embargo, la curva de disociación del CO2 es más o menos lineal. Por consiguiente, en contraste con los efectos mínimos en el contenido de oxígeno, la hiperventilación y la hipoventilación pueden tener notables efectos en el contenido de CO2 de la sangre y los tejidos.

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La PO2 en los pulmones al nivel del mar es por tanto cercana a 100 mm Hg a 37 o 38°C. En estas condiciones, 100 mL de plasma contienen 0.3 mL de oxígeno en solución física. Bajo las mismas condiciones, la sangre entera posee 20 mL de oxígeno, o unas 60 veces más que el plasma. De igual modo, la sangre contiene CO2. En consecuencia, es evidente que el oxígeno y el CO2 se transportan en la sangre sobre todo en combinación química, dado que ambos se desplazan por la sangre en cantidades mucho mayores de lo que ocurriría por simple absorción. A la saturación completa, cada gramo de Hb se combina con 1.36 a 1.39 mL de oxígeno. Ésta es la capacidad total de carga de la Hb, o cuatro moléculas de oxígeno combinadas con cada molécula de Hb. La capacidad de la Hb de combinarse con oxígeno depende de la PO2 en el ambiente circundante. El grado en que se satura a diversos valores de PO2 varía en sumo grado. Se ajusta de tal modo que, incluso cuando la ventilación es ineficiente o el suministro de oxígeno es escaso a grandes altitudes, el grado de saturación aún tiende al 100%. Por ejemplo, aunque es probable que la Hb no se sature por completo sino hasta que se la exponga a una PO2 de 250 mm Hg, está saturada al 94% cuando la PO2 es tan sólo de 79 mm Hg.

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Mecanismos de control normales Tan importante es la información detallada ya mencionada para comprender las adaptaciones respiratorias a grandes altitudes, enfermedad y esfuerzo físico, para el manejo exitoso de la anestesia clínica basta una comprensión muy simplificada del control de la respiración. En animales conscientes, VE y VA se determinan sobre todo por la reactividad de los quimiorreceptores centrales a las cifras de PaCO2. Los quimiorreceptores centrales, localizados en la superficie ventral del bulbo raquídeo y bañados por líquido cefalorraquídeo (LCR), son extraordinariamente sensibles a los cambios de las cantidades de PaCO2 porque el CO2 se difunde con facilidad al LCR y la célula quimiorreceptora central. Es probable que en última instancia los cambios de PaCO2 se detecten como un cambio en el pH dentro de la célula quimiorreceptora. Un descenso del pH arterial también estimula la respiración a través de los quimiorreceptores centrales y periféricos, como se observa en la acidosis metabólica. Los quimiorreceptores periféricos, que se localizan en los cuerpos carotídeo y aórtico, tienen en general una participación significativa en el impulso respiratorio sólo cuando las concentraciones de PaO2 disminuyen por abajo de 60 mm Hg. Los centros apneústico y neumotáxico, así como los receptores pulmonares y de las vías respiratorias, se encargan en mayor medida de ajustar el equilibrio entre f y VC para alcanzar un nivel particular de VA, por lo general de un modo que minimiza el costo energético de la respiración. Aunque en general se considera que los compuestos anestésicos y preanestésicos no influyen en gran medida en el funcionamiento de estos receptores, es posible que intervengan en algunas de las diferencias entre especies observadas en la respuesta a un fármaco o grupo de compuestos en particular. Umbral apneico El umbral apneico es el grado de PaCO2 al que cesa el esfuerzo ventilatorio espontáneo. Una reducción de la PaCO2 de 5 a 9 mm Hg respecto de los valores normales a través de hiperventilación voluntaria (en una persona consciente), o por ventilación artificial en animales sedados o anestesiados, produce apnea. La distancia entre la cantidad de PaCO2 en reposo y el umbral apneico es relativamente constante (5 a 9 mm Hg), cualquiera que sea la profundidad de la anestesia. Los anestesiólogos veterinarios usan el umbral apneico para controlar la respiración (es decir, abolir los esfuerzos espontáneos) cuando conectan a un animal al ventilador, o para crear de forma temporal un campo quirúrgico tranquilo sin la necesidad de recurrir al empleo de fármacos relajantes musculares. Efecto de los fármacos en el control de la ventilación Los anestésicos y algunos preanestésicos alteran la respuesta de los quimiorreceptores centrales y periféricos al CO2 y oxígeno de una manera dependiente de la dosis. Esto tiene relevantes implicaciones clínicas en términos de mantener la homeostasis durante el periodo perioperatorio. También se atenúan los signos externos en animales anestesiados hipoxémicos o hipercárbicos. Mientras que los animales no sedados presentan con frecuencia taquipnea evidente y aumento de VC o del esfuerzo respiratorio en respuesta a hipoxemia o hipercapnia graves, estos signos externos de una crisis inminente bien pueden faltar o estar muy disminuidos en animales anestesiados.

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Fármacos inhalables e inyectables Todos los fármacos administrados en la actualidad en anestesia general causan un decremento de la respuesta al CO2 dependiente de la dosis. En el caso de los fármacos inhalables de uso común, la respuesta al CO2 es casi plana a una concentración alveolar mínima (CAM) de 2.0. La disminución de la aferencia sensitiva y la sensibilidad central al CO2 provoca un notable decremento de VA, muchas más veces que la de un descenso dependiente de la dosis en VC, en el cual f se mantiene razonablemente normal. Se observa un aumento proporcional de VM/VC porque VManat es más o menos constante. Como resultado de esos cambios, las concentraciones de PaCO2 se incrementan al hacerlo la dosis de anestésico cuando los animales respiran de manera espontánea. En planes con anestesia ligera (p. ej., CAM múltiplo de 1.2), la PaCO2 en general permanece moderadamente elevada, pero estable, durante muchas horas de anestesia, mientras que a mayores concentraciones la PaCO2 aumenta de manera progresiva con el tiempo. El grado de hipercarbia a dosis equipotentes de anestésicos inhalables (e intravenosos, IV) varía con la especie y el grado de estimulación quirúrgica.

Tranquilizantes Los sedantes fenotiazina y benzodiazepina reducen a menudo la frecuencia respiratoria, en particular si el animal está un tanto excitado antes de la administración, pero no alteran en grado notorio las presiones parciales de los gases en sangre arterial. Sedantes e hipnóticos Los agonistas de los adrenorreceptores a2 producen un efecto más complicado en la respiración. Cuando se emplean solos en dosis sedantes, los agonistas a2 muestran pocos indicios de depresión respiratoria muestran pocos indicios de depresión respiratoria en perros o gatos sanos. Puede haber un decremento de la frecuencia respiratoria y quizá un pequeño incremento de las cantidades de PaCO2, si bien las cifras de PaO2 se mantienen bien. Al parecer, la cianosis periférica observadada hasta en un tercio de los perros sedados con medetomidina es consecuencia del bajo flujo sanguíneo a través de los lechos capilares de membranas mucosas y la desaturación venosa, más que un decremento de las saturaciones de Hb arteriales. Sin embargo, es importante señalar que el grado de depresión respiratoria producido por cualquier agonista a2 aumenta cuando éste se administre junto con otros fármacos sedantes

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Opioides Cuando se administran solos, los opioides desplazan la curva de respuesta al CO2 hacia la derecha con escaso cambio en la pendiente, excepto a dosis muy altas. Esto significa que el grado de PaCO2 en reposo podría ser un poco mayor en un animal que recibe una dosis terapéutica de un opioide como premedicación o recuperación posoperatoria, pero que la respuesta a una mayor cantidad de CO2 (por metabolismo, obstrucción de vías respiratorias, entre otros) no se suprime. En clínica, cuando se administran opioides en dosis altas como parte de un régimen anestésico equilibrado, se observa un efecto aditivo de la depresión por opioide del centro respiratorio y el anestésico general, y es posible una hipercarbia considerable o incluso apnea. A las dosis de uso común para premedicación sistemática con opioide o analgesia posoperatoria en la práctica veterinaria, muy rara vez se desarrolla depresión respiratoria, pero la depresión leve o moderada es habitual.

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o anestésicos. En varios estudios se ha demostrado con claridad que la medetomidina produce concentraciones elevadas de PaCO2 y PaO2 en el intervalo ligeramente hipóxico (60 a 70 mm Hg) cuando se combina con opioides, propofol o ketamina en dosis clínicas en animales sanos.

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Relaciones de ventilación-perfusión durante la anestesia El inicio de la anestesia general o un cambio de la posición corporal provocan con frecuencia grados de PaO2 más bajos de lo esperado para la concentración suministrada de oxígeno inspirado. Este cambio puede ocurrir incluso sin hipoventilación y durante la respiración espontánea y la controlada. Se produce una menor PaO2 debido a los cocientes de ventilación/perfusión alterados en los pulmones. Gran parte del conocimiento sobre este fenómeno de intercambio gaseoso alterado proviene de estudios sobre la respuesta humana a la anestesia, algunos experimentos en perros, y muchos estudios con caballos anestesiados. Cuando se observan los resultados colectivos resulta obvio que existen notables diferencias entre las especies, aunque las causas de estas diferencias no siempre son claras. Medición de la discordancia V/Q Cuando se conocen la presión barométrica, concentración de oxígeno inspirado, PaCO2 y cociente respiratorio, la PAO2 puede calcularse mediante una forma de la ecuación para aire alveolar. La diferencia entre este valor y la PaO2 (es decir, el gradiente alveoloarterial [P(A – a)O2]) constituye una medida conveniente y práctica de la eficiencia relativa del intercambio gaseoso. El valor P(A – a)O2 medido se incrementa cuando lo hace la FiO2 para cualquier situación particular de V/Q, y es imperativo tomar en cuenta la cantidad de FiO2 cuando se realizan comparaciones. En la práctica, la mayor parte de las determinaciones de P(A – a)O2 se efectúa a concentraciones de oxígeno de 21% o cerca de 100%. La cantidad de mezcla venosa o flujo de derivación pulmonar puede determinarse si se obtiene el contenido de oxígeno en sangre venosa (de la arteria pulmonar) y arterial mixta junto con una medición de CO y el cálculo de PaO2. Los términos mezcla venosa y flujo de derivación no significan exactamente lo mismo, si bien se utilizan muchas veces de manera indistinta en la bibliografía, lo que suscita cierta confusión. La mezcla venosa se refiere al grado de combinación de sangre venosa mixta con sangre del extremo de los capilares venosos que se requeriría para producir la diferencia observada entre la PO2 arterial y del extremo de los capilares. Se presupone que la PO2 del extremo de los capilares es igual a la PO2 alveolar. La mezcla venosa es una cantidad calculada (una proporción del GC) e incluye el efecto reductor de la PaO2 que tienen las áreas con V/Q reducido, el flujo de sangre sobre zonas no ventiladas, y el verdadero flujo de derivación anatómico (flujo de sangre por las venas bronquiales y de Tebesio). Cuando las cifras de oxígeno inspirado son elevadas, la sangre que pasa por zonas de bajo cociente V/Q está oxigenada, y el gradiente P(A – a)O2 y la determinación de la mezcla venosa son una medida del flujo sanguíneo total que no contribuye al intercambio gaseoso; de ahí el término de flujo de derivación pulmonar. Nótese que este flujo incluye tanto el flujo de derivación anatómica como el flujo por alveolos no ventilados o colapsados. Si se conocen la concentración de oxígeno inspirado y la PaO2, y se presupone que la diferencia de oxígeno entre sangre arterial y venosa es normal, puede emplearse un diagrama de isolíneas de derivación para obtener una determinación conveniente y razonablemente exacta de la magnitud del flujo de derivación pulmonar.

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Implicaciones clínicas de la respiración alterada durante la anestesia En perros y gatos sanos, el gradiente P(A – a)O2 y el grado de mezcla venosa son menores que en el ser humano. Esto se debe quizá al menor tamaño de los pulmones en estas especies o a la diferencia en los cambios de la pared torácica durante la anestesia, o tal vez a que hay una excelente ventilación pulmonar colateral en estas especies. Un alto grado de ventilación colateral significa que si la vía respiratoria no ventila a un alveolo, bien puede realizar el intercambio gaseoso a través de pasajes (poros de Kohn) que desembocan en otros alveolos, los cuales sí se ventilan. A pesar de la situación relativamente favorable acerca de la discordancia V/Q en estas especies, aún se recomienda una cantidad mínima de oxígeno inspirado de 30 a 35%. Los animales obesos, bajo anestesia profunda y con el abdomen distendido (p. ej., por preñez u obstrucción intestinal) o con enfermedad pulmonar o lesiones ocupativas del tórax (tumor, neumotórax, hemotórax o hernia diafragmática), se encuentran en especial riesgo. En los animales bajo sedación profunda se requiere casi tanto oxígeno complementario como en los que reciben un anestésico general (IV o inhalado). Éste es el motivo por el cual son benéficas las maniobras simples, como colocar una mascarilla facial con oxígeno en un paciente de alto riesgo antes de la inducción y durante ésta o el uso de una cánula nasal de oxígeno en el periodo posoperatorio. Cuando se infunden mezclas de oxígeno al 100% con los anestésicos inhalables comunes en perros y gatos sin enfermedad cardiopulmonar grave, la concentración de PaO2 arterial es casi siempre de 450 a 525 mm Hg, ya sea que el animal respire de manera espontánea o se halle bajo ventilación, cualquiera que sea la posición del cuerpo. Con tales cifras altas de oxígeno inspirado, sólo ocurre hipoxemia por desconexión del animal de la máquina de anestesia o por colocación defectuosa de la sonda endotraqueal, paro cardiaco o apnea por más de 5 min. Pese a ello, incluso con estas elevadas concentraciones de PaO2 puede desarrollarse hipoxia tisular si las cantidades de Hb son bajas o si la circulación es inadecuada (GC bajo). La decisión de aplicar ventilación con presión positiva intermitente (VPPI) asistida o controlada se toma muchas veces para prevenir o tratar la hipercapnia, no para conseguir la oxigenación. Casi todos los perros y gatos que respiran de manera espontánea muestran algún grado de hiperventilación e hipercapnia (PaCO2 de 45 a 55 mm Hg). A continuación se presentan unos cuantos lineamientos acerca del componente respiratorio de la anestesia para perros y gatos: 1. Casi todas las anestesias en perros se realizan mejor con una sonda endotraqueal colocada; en muchas situaciones los gatos pueden intubarse. 2. Utilizar al menos oxígeno inspirado al 30 a 35% en todos los perros y gatos anestesiados, aun los que recibieron una mezcla anestésica inyectada o que están bajo sedación profunda. 3. La hipoxemia es rara en perros y gatos que respiran de manera espontánea si reciben una mezcla de oxígeno cercana al 100%. 4. Después de un periodo prolongado de anestesia en gatos y perros pequeños, y con anestésicos de efecto más corto en perros grandes con tórax profundo, es recomendable insuflar los pulmones a 30 cm H2O de presión en las vías respiratorias (hacer “suspirar” los pulmones) de manera periódica y al final de la anestesia. 5. La inmovilidad prolongada y la administración excesiva de líquido pueden elevar la mezcla venosa y reducir la PaO2, además de lo que ocasiona la anestesia misma.

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Anatomía y fisiología del sistema nervioso En general, el sistema nervioso puede clasificarse en las divisiones central y periférica, aunque ambas están integradas y funcionan de manera conjunta. La división central, formada por el encéfalo y la médula espinal, contiene todos los núcleos importantes y es esencial para integrar las actividades sensitiva y motora. La división periférica está formada por nervios (incluidos los nervios o pares craneales) y ganglios que conectan los órganos y tejidos con el sistema nervioso central (SNC).

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Anatomía del encéfalo El encéfalo puede dividirse en cinco regiones con base en su desarrollo embrionario: telencéfalo, diencéfalo, mesencéfalo, metencéfalo y mielencéfalo. Grosso modo, puede considerarse que está integrado por cerebro y tallo encefálico. El cerebro consta de las porciones telencefálica y diecefálica. La porción telencefálica puede dividirse a su vez en los hemisferios cerebrales y ganglios basales (también llamados núcleos basales). Juntos, los hemisferios derecho e izquierdo conforman la corteza cerebral, que se organiza en una capa cortical de materia gris que contiene una alta densidad de somas (cuerpos de células nerviosas) y una médula interna de materia blanca que consta en mayor medida de fibras nerviosas mielinizadas. En la corteza cerebral ocurre la actividad sensitiva, motora y de asociación. La porción diencefálica del cerebro, que se localiza abajo y entre los hemisferios cerebrales, es la zona central que debe recorrer la mayor parte de la información que se transmite hacia y desde los hemisferios. Consta de tálamo, subtálamo, epitálamo e hipotálamo y se ubica entre el telencéfalo y el tallo encefálico. Este último consiste en la parte del encéfalo caudal al telencéfalo, sin incluir el cerebelo (es decir, mesencéfalo, puente de Varolio y bulbo raquídeo). El mesencéfalo contiene vías sensitivas y motoras, los núcleos de los pares craneales III y IV (oculomotor y troclear), y dos núcleos motores principales: el núcleo rojo y la sustancia negra. Pares craneales Éstos constan de un segmento periférico, un centro nuclear en el tallo encefálico (excepto los nervios olfatorios y ópticos) y conexiones comunicantes con otras partes del encéfalo. Los 12 pares craneales son, como su nombre indica, dobles. Desde el punto de vista funcional, los pares craneales pueden dividirse en motores (eferentes), sensitivos (aferentes) y mixtos. Los pares craneales sensitivos y motores se relacionan con al menos un núcleo y los pares craneales mixtos lo hacen con al menos dos núcleos (figura 2-8). Fisiología del encéfalo Los procesos consumidores de energía del encéfalo se dividen en los de neuroprocesamiento y mantenimiento de la integridad celular. Los requerimientos de oxígeno del encéfalo canino sano consciente se aproximan a 5.5 mL/100 g/ min; 60% de las necesidades corresponde al neuroprocesamiento y 40% al mantenimiento de la integridad de las células encefálicas. Si el funcionamiento cardiovascular es normal, se espera que sean normales el suministro de oxígeno y el encefalograma (EEG), con PaO2 cercana a 100 mm Hg y flujo sanguíneo cerebral (FSC) de

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Manual de anestesia y analgesia en. . Bulbo raquídeo

Fosa interpeduncular Cuerpo mamilar

Cuerpo trapezoidal

Cintilla óptica

Cerebelo C1

XII XI X

Bulbo olfatorio I IX VIII VII

II VI

Quiasma óptico V

IV

III

Lóbulo piriforme Infundíbulo

Fisura rinal caudal

I. Olfatorio II. Óptico VIII. Auditivo

Nervios eferentes III. Motor ocular común IV. Troclear (patético) VI. Motor ocular externo XI. Espinal XII. Hipogloso

Nervios mixtos V. Trigémino VII. Facial IX. Glosofaríngeo X. Neumogástrico

Figura 2-8. Vista ventral del encéfalo y los pares craneales caninos. Fuente: Jenkins T.J. 1978. Functional Mammalian Neuroanatomy, 2nd ed. Philadelphia, PA: Lea and Febiger.

50 mL/100 g/min. Es probable el daño irreversible del tejido cerebral cuando la PaO2 desciende por debajo de 20 a 23 mm Hg y el FSC por debajo de 100 mL/100 g/min. En seres humanos, el funcionamiento normal del encéfalo despierto requiere alrededor de 3.5 mL O2/100 g/min, o un total de casi 50 mL/min extraídos de un FSC promedio normal de 57 mL/100 g/min. En el estado despierto, la mayor parte de las reservas de energía celular del encéfalo se agota en los 2 a 4 min que siguen al momento en que se interrumpe el suministro de oxígeno. Durante el periodo anóxico, las concentraciones celulares de lactato pueden aumentar en tres a cinco veces. La anestesia, hipotermia y lesión encefálica pueden alterar los requerimientos metabólicos encefálicos de oxígeno (RMEO2) y deben considerarse al interpretar la propiedad de los parámetros cardiopulmonares que se vigilan durante la anestesia.

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Nervios aferentes

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Efectos de los anestésicos en la fisiología encefálica El manejo anestésico de los pacientes exige que el FSC se mantenga en una cifra suficiente para satisfacer las demandas metabólicas del encéfalo. La autorregulación permite el mantenimiento de un FSG constante sobre una amplia gama de valores de PA sistémica. La autorregulación no es inmediata; cuando la PA sistémica cambia, se requieren unos 2 min para que el FSC vuelva a la normalidad. Se han realizado muchos estudios sobre los efectos de los anestésicos en el FSC y la autorregulación, y en algunos casos los resultados han sido confusos. Todos los anestésicos inhalables potentes tienden a atenuar el metabolismo encefálico e incrementar la presión intracraneal (PIC), pero varían en grado. Médula espinal Después del bulbo raquídeo en sentido caudal, el SNC continúa en la médula espinal, que está contenida en el conducto raquídeo. La médula espinal es un conjunto complejo de fibras organizadas en haces ascendentes y descendentes, interneuronas, células de mantenimiento de las neuronas, vasos sanguíneos y tejido conectivo. La médula está rodeada por las meninges, que la sostienen y protegen. De la superficie al interior se denominan duramadre, aracnoides y piamadre. En perros, la médula espinal y las estructuras subaracnoideas relacionadas suelen terminar al nivel de L6-L7 y en los gatos terminan de manera variable entre L6 y el sacro. La administración subaracnoidea inadvertida de anestésicos o analgésicos es más probable en felinos cuando la aguja se inserta en el espacio lumbosacro. El espacio epidural no es una cavidad vacía, sino que contiene vasos sanguíneos, linfáticos y grasa epidural, y se comunica con los tejidos paravertebrales a través de los agujeros intervertebrales. Esta comunicación puede interrumpirse en animales viejos por tejido conectivo fibroso y malformaciones óseas vinculadas con artritis raquídea, y por grasa en pacientes obesos. Esto reviste importancia clínica porque los volúmenes de inyección epidural se reducen a menudo en animales viejos u obesos para prevenir la propagación craneal excesiva de los fármacos. El espacio subaracnoideo se localiza entre la aracnoides y la piamadre; contiene LCR y es continuo entre los segmentos craneal y vertebral. No hay comunicación directa entre los espacios epidural y subaracnoideo; sin embargo, los fármacos (en especial los lipófilos) pueden difundirse a través de la aracnoides e ingresar en el LCR después de la administración epidural. La piamadre, que tiene una capa de células de espesor, yace directamente sobre el encéfalo y la médula espinal. Es probable que no constituya una barrera significativa contra la difusión de fármacos. Las meninges cubren las raíces nerviosas dorsales y ventrales hasta su fusión, punto en el cual se combinan con el nervio espinal y no se extienden más allá en dirección periférica. Líquido cefalorraquídeo y presión intracraneal Dentro de la calvaria, el LCR se encuentra tanto en un sistema interno (ventricular) como en uno externo (subaracnoideo). El sistema interno consta de los ventrículos laterales (con simetría bilateral) dentro de los hemisferios cerebrales, el tercer ventrículo (con situación medial entre el tálamo y el hipotálamo) y el cuarto ventrículo (abajo del cerebelo y dentro del bulbo raquídeo). El LCR se produce en el plexo coroides, un pliegue de piamadre con forma de listón en el piso de ambos ventrículos laterales y en el cuarto ventrículo, y también por el recubrimiento ependimario

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Manual de anestesia y analgesia en. . Espacio subaracnoideo Ventrículo lateral Tercer ventrículo

Agujero de Monro Acueducto de Silvio

Agujero de Luschka Agujero de Magendie

Cuarto ventrículo Cisterna magna o posterior

de los ventrículos. El LCR se genera a partir de la sangre por procesos secretorios y de filtración. El líquido contenido en los ventrículos laterales se vierte en el tercer ventrículo a través de los agujeros de Monro pares. A su vez, el tercer ventrículo drena en el cuarto a través del acueducto de Silvio. El conducto central de la médula espinal se continúa con el cuarto ventrículo. El sistema externo o subaracnoideo descansa sobre el encéfalo y la médula espinal. Los agujeros de Luschka, bilaterales, permiten que el líquido pase entre los sistemas ventricular y subaracnoideo. En la mayor parte de los primates, el agujero de Magendie, impar, posibilita una conexión adicional entre el cuarto ventrículo y el espacio subaracnoideo. El agujero de Magendie no se encuentra en la mayoría de las especies veterinarias comunes (figura 2-9). El LCR se absorbe en las vellosidades aracnoideas, que se encuentran sobre todo en los senos venosos subdurales. Las vellosidades aracnoideas son proyecciones digitiformes de la membrana aracnoidea que penetran los senos venosos. Su endotelio es poroso y altamente permeable, lo cual hace posible el paso libre de agua, electrólitos, proteínas e incluso eritrocitos. El LCR amortigua al encéfalo y la médula espinal. La presión normal del LCR se aproxima a 10 mm Hg pero puede fluctuar dentro de un estrecho margen. La composición del LCR permanece distinta de la propia del plasma debido a la barrera hematoencefálica. La barrera es un impedimento para el transporte enzimático y celular y también una separación anatómica. La concentración de sodio es igual a la del plasma, la concentración de cloruro en el LCR es 15% mayor, y la concentración de potasio y glucosa es 40 y 30% menor que en el plasma, respectivamente. La densidad relativa (peso específico) del LCR es de 1.002 a 1.009. Su pH se mantiene muy cercano a 7.32. El dióxido de carbono, pero no los iones hidrógeno, cruza con facilidad la barrera hematoencefálica. Los iones bicarbonato cruzan por transporte activo. Como resultado, el pH del LCR se modifica con rapidez por los cambios en la PaCO2 pero no por los cambios del pH arterial. El pH del LCR, no la PCO2 de manera directa, es el principal mecanismo que regula la ventilación en la mayor parte de los mamíferos.

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Figura 2-9. Circulación del LCR en el ser humano y el resto de los primates. Los no primates carecen del agujero de Magendie. Fuente: Stoelting RK. 1991. Pharmacology and Physiology in Anesthetic Practice, 2nd ed. Philadelphia, PA: Lippincott.

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El cráneo forma una cámara no distensible llena de parénquima encefálico, sangre y LCR. Un incremento del volumen de un componente debe acompañarse de un decremento compensatorio de los otros, o de lo contrario la PIC aumenta (hipótesis de Monro-Kellie). La PIC normal es menor de 15 mm Hg. Al aumentar la PIC, el flujo sanguíneo hacia el encéfalo decrece, a menos que ocurra una elevación de la presión arterial media para mantener la presión de perfusión cerebral (presión de perfusión cerebral = presión arterial media – PIC). Siempre debe medirse la PA en animales en los que se sospecha hipertensión intracraneal, ya que los decrementos de la PA media inducidos por anestésico pueden ocasionar isquemia encefálica catastrófica aunque la PA se mantenga por encima de las cifras aceptables para animales sanos (p. ej., PA media de 60 mm Hg). El aumento de la presión del líquido cerebral o raquídeo genera un incremento reflejo de FC y PA (respuesta de Cushing). Se ha conjeturado que la elevación de la presión del LCR crea isquemia de las neuronas y que éste es el estímulo para precipitar una mayor actividad simpática. Pueden usarse fármacos que reducen la actividad metabólica encefálica o el FSC, diuréticos osmóticos, hipotermia y normoventilación mecánica o hiperventilación para reducir la PIC. Es imperativo que el manejo anestésico se centre en mantener la presión de perfusión cerebral adecuada más que en sólo reducir el FSC o la PIC. La administración de analgésicos, en especial opioides, debe vigilarse de cerca en animales con enfermedad intracraneal, debido a su capacidad para incrementar la PaCO2, que podría elevar el FSC y la PIC. Tal vez se requiera apoyo ventilatorio en caso de depresión respiratoria. Nervios raquídeos Éstos suministran inervación eferente y aferente a la mayor parte del organismo, con la excepción de cabeza y vísceras. También forman parte del sistema nervioso autónomo, que controla funciones homeostásicas. Los nervios raquídeos varían en número, según sea la especie. Los nervios pueden clasificarse por su tamaño y grado de mielinización, que determinan la velocidad de la transmisión de impulsos. Las fibras grandes muy mielinizadas tienen las mayores velocidades de conducción, y las fibras pequeñas no mielinizadas poseen las más bajas. Las fibras más grandes, tipo A, se subclasifican en A-a, A-b, Ag y Ad. Las fibras A-a inervan a músculos esqueléticos y también participan en la propriocepción. En condiciones normales, las fibras A-b intervienen en el tacto inocuo y presión, pero pueden intervenir en el “encordamiento” del sistema nervioso que puede provocar hiperalgesia, alodinia o ambos después de estimulación crónica de nociceptores. Las fibras A-g inervan los husos de músculo esquelético para mantener el tono muscular. Las fibras A-d intervienen en la percepción de temperatura, dolor rápido y tacto. Las fibras tipo B son fibras neurovegetativas preganglionares. Las fibras tipo C no están mielinizadas y se encargan de la inervación simpática posganglionar y transmisión de sensaciones del dolor visceral y lento, el tacto y la temperatura. La actividad nociceptiva anormal de las fibras C causa muchos síndromes de dolor crónico mejor descritos en seres humanos; dos ejemplos son la neuropatía diabética y la neuralgia posherpética. Es probable una disfunción similar de fibras C en diversas afecciones con dolor crónico en otras especies de mamíferos. Después de salir por el agujero intervertebral, cada nervio raquídeo se divide en las ramas dorsal y ventral. Las ramas dorsales suelen inervar a los músculos y la piel del dorso, mientras que las ramas ventrales inervan a los músculos y la piel de tórax, abdomen y extremidades. Pueden combinarse ramas de varios nervios raquídeos para formar plexos, como el plexo braquial, o nervios importantes, como el nervio ciático.

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Funcionamiento neuronal Conducción axónica Los impulsos nerviosos son corrientes electroquímicas que pasan por el axón hasta la membrana presináptica. Desde el punto de vista farmacológico, existe una notable distinción entre la conducción eléctrica de un impulso nervioso a lo largo de un axón y la transmisión química de esta señal de un lado a otro de una sinapsis. La mayor parte de los anestésicos generales tiene escaso efecto sobre la velocidad de conducción nerviosa. Neurorreguladores Éstos tienen una participación clave en la comunicación entre células nerviosas y pueden subdividirse en dos grupos. Los neurotransmisores de molécula pequeña se sintetizan en el citosol de la terminal presináptica, se absorben en las vesículas de transmisor, y se liberan en la hendidura sináptica en respuesta a la llegada de un potencial de acción a la terminación nerviosa. La liberación de neurotransmisores depende de voltaje y requiere el ingreso (influjo) de calcio en la terminal presináptica. Después de su liberación, el transmisor se une al receptor postsináptico.

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Sistema nervioso autónomo En contraste con el sistema nervioso somático, que inerve los músculos estriados, el sistema nervioso autónomo no requiere control consciente. Está formado por los nervios eferentes y aferentes que inervan vísceras, glándulas y otros tejidos necesarios para la homeostasia y la respuesta de lucha o huida. Su principal función homeostásica es controlar circulación, respiración, excreción y mantenimiento de la temperatura corporal. Estas funciones regulatorias están sujetas a modificación por señales procedentes de centros encefálicos superiores, en especial como resultado de reacciones al ambiente. Las vías eferentes neurovegetativas (autónomas) viscerales consisten en dos neuronas en vez de una sola motoneurona, como en el sistema somático. El cuerpo celular (pericarion o soma) de la primera neurona se halla en el tallo encefálico o la médula espinal. Su axón termina en el soma de la segunda neurona, situada en un ganglio neurovegetativo. El axón de la célula ganglionar termina en la célula efectora. Las fibras aferentes viscerales neurovegetativa son sobre todo neuronas sensitivas similares a las de los tejidos somáticos, aunque tienden a presentar áreas receptivas más amplias, por lo que tienen menor capacidad de diferenciar el origen anatómico de las señales aferentes. Inducen respuestas reflejas en las vísceras y una sensación de plenitud en órganos huecos, como estómago, intestino grueso y vejiga. Impulsos aferentes contribuyen a las sensaciones de bienestar o malestar y transmiten señales desde los nociceptores. Las fibras aferentes de dolor visceral se vinculan con la división simpática. El hipotálamo es la principal región del encéfalo que controla el sistema nervioso autónomo. Éste puede subdividirse en el sistema craneosacro o parasimpático y el sistema toracolumbar o simpático. Una característica del sistema nervioso autónomo es que ambas divisiones están activas todo el tiempo, de lo que resulta un grado basal de actividad simpática y parasimpática. En consecuencia, cada división puede aumentar o disminuir su efecto en un órgano particular para regular de modo más estrecho su funcionamiento.

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La membrana posunión se excita por el aumento de la conductancia de sodio y se inhibe cuando se favorece la conductancia de potasio o cloruro. Algunos transmisores se unen a receptores que activan enzimas, lo que modifica el funcionamiento celular. Los moduladores neuropeptídicos se sintetizan en el soma neuronal y se desplazan a la terminal nerviosa por corrientes axónicas. Se liberan en respuesta a un potencial de acción, pero en cantidades mucho menores que los transmisores de molécula pequeña. Los neuropéptidos inducen efectos prolongados para amplificar o amortiguar la actividad neuronal. Ejercen sus efectos a través de diversos mecanismos, como cierre prolongado de los conductos de calcio, modificación del metabolismo celular, activación o desactivación de genes específicos, y alteración prolongada del número de receptores excitatorios o inhibitorios. Aunque por lo regular cada tipo de neurona sólo libera un neurotransmisor de molécula pequeña (ley de Dale), la misma neurona puede liberar uno o más moduladores neuropeptídicos al mismo tiempo.

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Farmacología de los sedantes y los anticolinérgicos Anticolinérgicos Los anticolinérgicos se administran en el perioperatorio para tratar la bradicardia y el bloqueo AV relacionados con la manipulación quirúrgica (reflejos oculovagales y viscerovagales) o con la administración de otros fármacos coadyuvantes de anestésicos (p. ej., agonistas a2 u opioides). En ocasiones también se emplean para controlar el exceso de secreciones bucales y de vías respiratorias. Los anticolinérgicos no deben suministrarse en el perioperatorio de manera ilimitada. Más bien deben evaluarse los riesgos y beneficios de la administración de diferentes fármacos y elegirse los más seguros para cada paciente. Los anticolinérgicos se llaman a menudo parasimpaticolíticos porque bloquean los efectos del sistema nervioso parasimpático en otros aparatos y sistemas, en especial los aparatos circulatorio y digestivo. La atropina y glucopirrolato son los anticolinérgicos más empleados en medicina veterinaria. Estos dos fármacos no bloquean a receptores colinérgicos nicotínicos y es más exacto clasificarlos como antimuscarínicos. Existen tres tipos principales de receptores muscarínicos: M1, M2 y M3. Los receptores M1 se localizan en neuronas del SNC y en ganglios neurovegetativos. Los receptores M2 se ubican en los nódulos SA y AV y en el miocardio auricular. Los receptores M3 se hallan en glándulas secretorias, endotelio vascular y músculo liso. La atropina y glucopirrolato son antagonistas muscarínicos relativamente no selectivos, pero a pesar de esta falta de selectividad la eficacia del bloqueo muscarínico varía de forma notoria de un tejido a otro. Las glándulas salivales y bronquiales son las más sensibles al bloqueo muscarínico. Los tejidos cardiacos y músculo liso tienen sensibilidad intermedia y las células parietales gástricas son las menos sensibles al bloqueo muscarínico. De manera invariable, la administración de anticolinérgicos causa taquicardia sinusal, que es problemática para muchos pacientes con enfermedad cardiovascular. La taquicardia relacionada con la administración de anticolinérgicos incrementa el trabajo del miocardio y reduce su perfusión. Además, la coadministración de anticolinérgicos y ketamina se ha vinculado con infartos del miocardio y muerte en gatos jóvenes sometidos a intervenciones quirúrgicas regulares. A dosis

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menores pueden surgir de manera transitoria decremento de la frecuencia sinusal y desaceleración de la conducción en el nódulo AV (bloqueo AV). Al parecer, esta respuesta se debe al bloqueo de los receptores muscarínicos presinápticos que por lo regular inhiben la liberación de acetilcolina (ACh). Una vez que se ha establecido el bloqueo muscarínico postsináptico, este incremento paradójico del tono vagal se resuelve casi siempre. La administración de anticolinérgicos también tiene efectos notables en el funcionamiento gastrointestinal. En dosis terapéuticas, los antagonistas muscarínicos no selectivos como la atropina y el glucopirrolato reducen el tono del esfínter esofágico inferior y tienen escaso efecto en el pH gástrico. Estos dos factores incrementan la incidencia de reflujo gastroesofágico y esofagitis en perros anestesiados. La administración perioperatoria de anticolinérgicos también atenúa la motilidad intestinal y puede ocasionar complicaciones gastrointestinales en el posoperatorio.

Farmacocinética y farmacodinamia. La atropina se absorbe con rapidez después de la administración intramuscular (IM). El inicio de los efectos cardiovasculares aparece en el transcurso de los 5 min siguientes y los efectos máximos se alcanzan en 10 a 20 min. Tras la administración intravenosa de una dosis de 0.03 mg/kg, el inicio de los efectos cardiovasculares ocurre en el minuto siguiente, los efectos máximos se presentan en el transcurso de 5 min y la FC aumenta en 30 a 40% por unos 30 min. Los efectos de la atropina en otros aparatos y sistemas desaparecen en unas pocas horas, pero los efectos oculares pueden persistir por uno o dos días. La atropina se elimina con rapidez de la sangre después de la administración parenteral. Parte del fármaco se hidroliza hasta metabolitos inactivos (tropina y ácido trópico), y parte se excreta sin cambio en la orina. Los conejos y algunas otras especies (gatos y ratas) tienen una enzima plasmática (atropina esterasa) que acelera el metabolismo y la depuración del fármaco. En dosis terapéuticas, la atropina induce efectos limitados en el SNC. Puede observarse un efecto sedante leve y se reduce la incidencia de vómito mediado por el sistema vestibular. El bloqueo del músculo constrictor pupilar y el músculo ciliar provoca midriasis y cicloplejía prolongadas, respectivamente. También se reducen las secreciones lagrimales, lo que puede contribuir a la desecación corneal durante la anestesia, a menos que se apliquen al mismo tiempo lágrimas artificiales. La atropina debe usarse de manera juiciosa en animales con glaucoma agudo debido a que el efecto midriático puede impedir el drenaje desde la cámara anterior. El músculo liso de las vías respiratorias y las glándulas secretorias también reciben señales parasimpáticas desde los nervios neumogástricos. El bloqueo de los receptores M3 por dosis terapéuticas de atropina reduce las secreciones de las vías respiratorias e incrementa el diámetro de éstas y el espacio muerto anatómico. Con anterioridad se administraba atropina antes de los anestésicos inhalables peligrosos (éter) para reducir las secreciones de las vías respiratorias y el posible laringoespasmo. Los anestésicos inhalables modernos no provocan el mismo grado de

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Atropina Desde el punto de vista químico, la atropina consta de dos componentes (ácido trópico y una base orgánica) unidos por un enlace éster. La atropina tiene más o menos la misma afinidad por los tres tipos principales de receptores muscarínicos. Respecto de otros antagonistas muscarínicos sintéticos, la atropina es muy selectiva para los receptores muscarínicos y tiene escaso efecto sobre los receptores nicotínicos.

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irritación de las vías respiratorias y es difícil justificar la administración preoperatoria sistemática de atropina por esta razón. Usos clínicos. La atropina puede administrarse por las vías subcutánea (SC), IM o IV, pero se prefieren estas dos últimas porque la captación desde sitios subcutáneos es errática en pacientes con problemas de hidratación y circulación periférica. Las dosis para perros y gatos oscilan entre 0.02 y 0.04 mg/kg. La atropina también es eficaz cuando se administra por vía endotraqueal o endobronquial a perros para reanimación cardiopulmonar.

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Glucopirrolato El glucopirrolato es un antagonista muscarínico sintético constituido por un compuesto de amonio cuaternario. Como la atropina, tiene dos componentes (ácido mandélico y una base orgánica) unidos entre sí por un enlace éster. El glucopirrolato es cuatro veces más potente que la atropina y tiene más o menos la misma afinidad por los tres tipos principales de receptores muscarínicos. La estructura polar del fármaco (amina cuaternaria) limita la difusión a través de las membranas lipídicas y hacia el SNC y la circulación fetal. Farmacocinética y farmacodinamia. La absorción, metabolismo y eliminación del glucopirrolato son similares a los propios de la atropina. La absorción es rápida por la vía IM. El inicio de los efectos cardiovasculares aparece en 5 min, los efectos máximos se presentan en los 20 min posteriores a la administración y la FC permanece elevada por alrededor de 1 h. El glucopirrolato se elimina con rapidez de la sangre después de la administración parenteral y la mayor parte del fármaco se excreta sin cambio en la orina. En dosis terapéuticas, el glucopirrolato tiene pocos efectos o ninguno en el SNC. A diferencia de lo que ocurre en el caso de la atropina, no se observa sedación, y los tiempos de recuperación no son prolongados. La administración de glucopirrolato a perros conscientes con presión intraocular normal no altera el diámetro pupilar ni la presión intraocular, y al parecer es seguro cuando se usa en el intraoperatorio en perros con glaucoma e hipertensión intraocular. El glucopirrolato tiene efectos cardiacos comparables a los de la atropina. Estudios en personas sugieren que el glucopirrolato produce menos taquicardia que la atropina, pero ambos fármacos inducen incrementos similares en la FC cuando se emplean por vía IV en perros sedados o anestesiados. La respuesta típica a la administración IV o IM de dosis terapéuticas (5 a 10 mg/ kg) de glucopirrolato es aumento del ritmo sinusal, aceleración de la conducción en el nódulo AV e incremento de la contractilidad auricular. En dosis menores es posible un decremento transitorio del ritmo sinusal y desaceleración de la conducción en el nódulo AV. El glucopirrolato también puede administrarse en el intraoperatorio para corregir la bradicardia. Como la atropina, el glucopirrolato afecta el aparato digestivo. La motilidad intestinal se reduce por un mínimo de 30 min en perros anestesiados. Usos clínicos. El glucopirrolato se usa en el perioperatorio para prevenir la bradicardia intensa causada por la manipulación quirúrgica (reflejos vagales) o por la administración de otros anestésicos. Las dosis para perros y gatos varían entre 5 y 10 mg/kg.

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Fenotiazinas y butirofenonas Las fenotiazinas, y en menor grado las butirofenonas, producen una amplia variedad de efectos conductuales, neurovegetativos y endocrinos. Los efectos conductuales de estos fármacos tienen la mediación principal del bloqueo de receptores de dopamina en los ganglios basales y el sistema límbico. En dosis terapéuticas, las fenotiazinas y butirofenonas inhiben la conducta condicionada de evitación y reducen la actividad motora espontánea. Con dosis mayores pueden ocurrir efectos extrapiramidales (temblor, rigidez y catalepsia). Estos sedantes también tienen afinidad de unión significativa por receptores adrenérgicos y muscarínicos. Por ejemplo, las fenotiazinas se unen con gran afinidad a receptores adrenérgicos a1 y actúan como antagonistas de ellos, de lo cual resulta la hipotensión que suele relacionarse con el uso perioperatorio de estos fármacos. El bloqueo de receptores de dopamina en la zona activadora de los quimiorreceptores en el bulbo raquídeo tiene efecto antiemético y el agotamiento de catecolaminas en el centro termorregulador del hipotálamo ocasiona pérdida del control termorregulador. La acepromazina (una fenotiazina) es uno de los sedantes más utilizados en medicina veterinaria. Su nombre químico es 2-acetil-10-(3-dimetilaminopropil)-fenotiazina. Muchas veces se administra en combinación con un opioide como preanestésico para facilitar la colocación de catéteres IV y reducir la dosis de anestésicos inyectables e inhalables necesarios para inducir y mantener la anestesia. La acepromazina también puede indicarse en el posoperatorio para hacer más suave la recuperación, siempre que el paciente tenga estabilidad hemodinámica y haya recibido analgesia eficaz. Las dosis IM para gatos y perros pequeños fluctúan entre 0.01 y 0.2 mg/kg y para perros más grandes entre 0.01 y 0.05 mg/kg. En general, para la sedación leve a moderada en el periodo preanestésico o posanestésico son adecuadas las dosis menores de 0.05 mg/kg. Agonistas adrenérgicos a2 En la mayoría de las especies, los agonistas a2 producen sedación, analgesia y relajación muscular confiables dependientes de la dosis, las cuales pueden revertirse con la administración de antagonistas selectivos. La xilazina se ha usado en animales pequeños y grandes durante más de tres décadas. En especies pequeñas se ha empleado asimismo la medetomidina y en fechas más recientes su isómero purificado la dexmedetomidina. Los receptores a2 se localizan en tejidos de todo el cuerpo y la noradrenalina es su ligando endógeno. Los receptores a2 se encuentran antes y después de las sinapsis en tejidos neuronales y no neuronales y en un plano extrasináptico en el endotelio vascular y las plaquetas. Dentro del sistema nervioso, los receptores a2 tienen ubicación presináptica en neuronas noradrenérgicas (autorreceptores) y en neuronas no noradrenérgicas (heterorreceptores). Los efectos sedantes y ansiolíticos de los receptores a2 son mediados por la activación de autorreceptores supraespinales o receptores postsinápticos localizados en el puente de Varolio (locus ceruleus) y algunos

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Sedantes Las respuestas conductuales a diferentes clases de sedantes varían de forma notoria entre las especies. Las fenotiazinas y los agonistas a2 son sedantes eficaces en perros y gatos. A la inversa, las benzodiazepinas son sedantes eficaces en hurones, conejos y aves, pero no son sedantes confiables en gatos y perros jóvenes.

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de los efectos analgésicos son mediados por la activación de heterorreceptores presentes en el asta dorsal de la médula espinal. Los receptores a2 supraespinales localizados en el puente de Varolio también tienen una función importante en la modulación descendente de señales aferentes nociceptivas. Se han identificado tres subtipos distintos de receptores a2 (A, B y C). La respuesta celular a la activación de estos subtipos celulares es mediada por varios mecanismos moleculares distintos. Medetomidina y dexmedetomidina. La medetomidina, o monohidrocloruro de (±)-4-(1-[2,3-dimetilfenil]-etil)-1H-imidazol, es una mezcla racémica de enantiómeros levógiros y dextrógiros. Toda o casi toda su acción farmacológica se debe al enantiómero dextrógiro, la dexmedetomidina. Poco después de que la medetomidina se aprobó para su uso en perros como analgésico sedante en Estados Unidos, la dexmedetomidina se aprobó para su administración en personas como un sedante posoperatorio en ese país. Como se esperaba, la dexmedetomidina es alrededor del doble de potente que la mezcla racémica disponible para su uso en animales. En perros y gatos, tanto la dexmedetomidina como la medetomidina tienen inicio rápido de acción y pueden administrarse por vía IV o IM. Después de la administración IM, el fármaco se absorbe con rapidez, y las concentraciones plasmáticas se alcanzan en 30 min. La eliminación tiene lugar sobre todo por biotransformación en el hígado y los metabolitos inactivos se excretan en la orina. El inicio de sedación, analgesia y relajación muscular es rápido después de la administración IM de la medetomidina en perros y gatos; la intensidad y duración de estos efectos dependen de la dosis. Cuando el fármaco se administra por vía IM a perros en dosis de 30 mg/kg, es evidente una sedación significativa en los 5 min siguientes y persiste por 1 a 2 h. De modo similar, cuando la medetomidina se suministra a gatos en dosis de 50 mg/kg, es notoria una sedación significativa en el transcurso de 15 min y persiste por 1 a 2 h. A estas dosis, la analgesia alcanza el máximo en 30 min y persiste por 1 a 2 h. La administración de medetomidina reduce en grado notable la necesidad de anestésicos inyectables e inhalables (en más de 50% en perros). El uso del fármaco por vía IM en dosis de 10, 20 y 40 mg/kg reduce la cantidad de tiopental necesaria para la intubación a 7.0, 4.5 y 2.4 mg/kg, respectivamente. De modo similar, el empleo de medetomidina IM en dosis de 20 mg/kg disminuye la cantidad de propofol necesaria para la intubación a 1.8 mg/kg. La administración de medetomidina IM también reduce la dosis de ketamina necesaria para inducir anestesia en perros y gatos. El suministro de la medetomidina IV en dosis de 30 mg/kg reduce la CAM del isoflurano en 47%. Además, la medetomidina IM en dosis de 8 mg/kg redujo de manera consistente el índice biespectral (un índice de la profundidad de la anestesia) en perros anestesiados con isoflurano (1.0, 1.5 y 2.0 CAM). Como en el caso de otros agonistas a2, la medetomidina provoca cambios en los parámetros cardiovasculares que suelen vigilarse. Los efectos cardiovasculares se describen mejor en dos fases: una fase periférica inicial caracterizada por vasoconstricción, aumento de la PA y bradicardia vagal refleja, y una fase central ulterior reconocible por disminución de tono simpático, FC impulsada por mecanismos simpáticos, y PA. En ocasiones ocurre bloqueo AV debido al incremento inicial de la PA y el incremento reflejo (mediado por barorreceptores) en el tono vagal. En perros

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conscientes, la presión arterial media aumenta de manera transitoria y la FC y el índice cardiaco decrecen en alrededor de 60% después de la administración IV de la medetomidina en dosis de 5 a 20 mg/kg. A estas dosis, los cambios en la PA media, presión venosa central y resistencia vascular son dependientes de la dosis, mientras que los cambios en FC e índice cardiaco no lo son. En gatos conscientes, al parecer la PA media no cambia (debido quizá a mayores grados de estrés de referencia) y la FC y el índice cardiaco descienden en alrededor de 50% después de la administración IM de medetomidina en dosis de 20 mg/kg. En gatos anestesiados con isoflurano (2%), la presión arterial media se eleva de 77 a 122 mm Hg, la FC disminuye de 150 a 125 latidos por minuto y el flujo arterial medio desciende de 578 a 325 mL/min 20 min después de la administración IM de 10 mg/kg de medetomidina. En animales conscientes, el decremento del GC se debe en mayor medida a la disminución de la FC y el incremento de la resistencia vascular, y no a una depresión directa de la contractilidad del miocardio. Aunque el GC aminora después de administrar medetomidina o dexmedetomidina, el flujo sanguíneo al corazón, encéfalo y riñones se mantiene por la redistribución del flujo desde órganos y tejidos menos vitales. En pacientes con reserva cardiopulmonar adecuada, la administración concurrente de un anticolinérgico impide las bradiarritmias, en tanto que mejora un poco el GC a expensas de un incremento más bien grande del trabajo miocárdico y el consumo de O2. En consecuencia, el uso en el preoperatorio de un anticolinérgico con agonistas a2 para prevenir bradicardia y bloqueo AV es todavía un tanto controvertido. Se ha recomendado administrar un anticolinérgico por las siguientes razones: primero, incluso a dosis preanestésicas bajas puede ocurrir bradicardia significativa si no se administra al mismo tiempo un anticolinérgico; en segundo lugar, el potencial de respuestas vagotónicas graves y bradicardia profunda, secundario a la manipulación quirúrgica y administración de otros anestésicos (opioides), es más alto durante el periodo perioperatorio; en tercer lugar, si bien la administración concurrente de anticolinérgicos con dosis altas de medetomidina puede precipitar aumentos notables de la resistencia vascular y trabajo del miocardio; estos incrementos pueden minimizarse y por lo general se toleran bien en pacientes sanos que reciben dosis bajas de medetomidina antes de la anestesia con fármacos inhalables (vasodilatadores). La administración de medetomidina tiene escaso efecto en el funcionamiento pulmonar. La frecuencia respiratoria y VE disminuyen con ese fármaco, pero al parecer tal descenso de VE es paralelo a un decremento de la producción metabólica de CO2, y los valores de gases en sangre arterial permanecen estables. La medetomidina ejerce efectos significativos en el funcionamiento gastrointestinal en animales. Hay vómito en 10% de los perros y más de 50% de los gatos que reciben el fármaco por vía IM en dosis medias de 40 y 80 mg/kg, respectivamente. El vómito incrementa en grado notable la presión intraocular, que es un problema potencial para algunos pacientes con lesión o enfermedad oculares. La medetomidina atenúa la liberación de gastrina y la motilidad intestinal y colónica en perros. Estos efectos son mediados por la activación de receptores a2 viscerales y la inhibición de la liberación de ACh. El empleo de medetomidina tiene efectos notorios en el funcionamiento renal y urogenital en animales. En perros, dicho fármaco (10 a 20 mg/kg IV) reduce la densidad de la orina y eleva la diuresis por unas 4 h. Al parecer, los agonistas a2 interfieren en la acción de la hormona antidiurética sobre los túbulos renales y los conductos colectores, lo que incrementa la producción de orina diluida.

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La administración preoperatoria de agonistas a2 atenúa la respuesta de estrés relacionada con el traumatismo quirúrgico. En perras sometidas a ovariohisterectomía, el uso preoperatorio de medetomidina reduce las concentraciones de catecolaminas y cortisol en el posoperatorio. De modo similar, la medetomidina preoperatoria (20 mg/kg IM) aminora los incrementos perioperatorios de las concentraciones de noradrenalina, adrenalina y cortisol en mayor medida que la acepromazina. La administración de xilazina o medetomidina activa a los receptores a2 en las células b pancreáticas e inhibe la liberación de insulina por unas 2 h, de lo que resulta un incremento de las concentraciones plasmáticas de glucosa. Como regla general, no debe administrarse medetomidina a animales pediátricos, geriátricos o con enfermedad neurológica, cardiovascular, respiratoria, hepática o renal significativa. Una vez que se administran fármacos preanestésicos y anestésicos, los pacientes deben vigilarse de cerca durante el periodo perioperatorio, con especial atención a la frecuencia y el ritmo cardiacos. Xilazina. Aunque su mecanismo de acción se desconocía cuando comenzó a usarse en la práctica clínica, la xilazina fue el primer agonista a2 empleado por veterinarios. Se sintetizó en la entonces Alemania Occidental en 1962 para su uso como antihipertensor en personas, pero se observó que tenía potentes efectos sedantes en animales. Su nombre químico es clorhidro-2(2,6dimetilfenilamino)-4H-5,6-dihidro-1,3-tiazina. Al principio se la usó como sedante en bovinos y otros rumiantes en Europa. A principios de la década de 1970, en la bibliografía veterinaria estadounidense y europea comenzaron a aparecer informes sobre la utilidad de la xilazina como coadyuvante de anestésicos. En esos informes se documentaba la eficacia de la xilazina para eliminar la hipertonicidad muscular en perros y gatos que recibían ketamina, y para producir sedación, analgesia y relajación muscular rápidas y predecibles en caballos y bovinos por vía IV. También resultó evidente que había una gran variación en la dosis de xilazina necesaria para generar grados equivalentes de sedación y analgesia en diferentes especies. En 1981, los efectos sedantes y analgésicos de la xilazina se vincularon de manera definitiva con la activación de receptores adrenérgicos a2 centrales. La mayoría de los estudios clínicos demuestra que los efectos sedantes y analgésicos de la xilazina son comparables en duración, y no apoyan la “sabiduría convencional” de que el efecto analgésico es significativamente más corto que el efecto sedante. La administración de xilazina reduce en grado notable la necesidad de anestésicos inyectables e inhalables en varias especies (de modo similar a como se observa para la dexmedetomidina). Antagonistas adrenérgicos a2 Los antagonistas a2 se emplean para revertir los efectos sedantes y cardiovasculares de los agonistas a2. En la actualidad se dispone de tres antagonistas (tolazolina, yohimbina y atipamezol) para su uso en animales, pero sólo el atipamezol se recomienda para revertir medetomidina y dexmedetomidina en especies pequeñas. Además de revertir los efectos sedantes y cardiovasculares de los agonistas a2, los antagonistas a2 pueden generar efectos secundarios significativos. Si se administra una sobredosis relativa de un antagonista, son posibles efectos secundarios neurológicos (excitación y temblores musculares), cardiovasculares (hipotensión y taquicardia) y gastrointestinales (salivación y diarrea). También

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Sedantes benzodiazepínicos Las benzodiazepinas producen la mayoría de sus efectos farmacológicos al modular la neurotransmisión mediada por ácido g-aminobutírico (GABA). El GABA es el principal neurotransmisor inhibidor en el sistema nervioso de los mamíferos, y las membranas celulares de la mayor parte de las neuronas del SNC expresan receptores de GABA. Estos receptores también se encuentran fuera del SNC en ganglios neurovegetativos. Dos tipos importantes de receptores de GABA intervienen en la transmisión neuronal: el complejo receptor de GABAA es un conducto de cloruro controlado por ligando que consiste en un poro central rodeado por cinco subunidades glucoproteínicas. El sitio de unión a benzodiazepina, así como los sitios de unión para otros anestésicos inyectables (barbitúricos, propofol y etomidato), se localizan en el complejo receptor de GABAA. Las benzodiazepinas favorecen la unión entre GABA y receptor de GABAA, e incrementan la frecuencia de abertura del conducto. En contraste, los barbitúricos favorecen la actividad intrínseca e incrementan la duración de la abertura del conducto. Ambos mecanismos aumentan la conductancia del cloruro e hiperpolarizan la membrana celular, lo que reduce la excitabilidad neuronal. Las benzodiazepinas no tienen actividad agonista intrínseca y no pueden modificar la conductancia de cloruro en ausencia de GABA. Esta falta de actividad intrínseca limita la depresión del SNC y da a las benzodiazepinas un margen de seguridad mucho más amplio del que tienen los barbitúricos. Los ligandos que se unen a receptores de benzodiazepinas se clasifican en agonistas, agonistas inversos y antagonistas. Los agonistas se unen a receptores de benzodiazepinas y tienen efectos sedantes, ansiolíticos, miorrelajantes y anticonvulsivos en casi todos los animales. Los agonistas inversos se unen al mismo receptor y producen los efectos opuestos. Los antagonistas tienen alta afinidad por el receptor de benzodiazepinas y escasa o nula actividad intrínseca. Estos ligandos bloquean o revierten los efectos tanto de agonistas como de agonistas inversos. El diazepam, midazolam y zolazepam son los agonistas de benzodiazepinas que más se usan en medicina veterinaria. El diazepam y midazolam se administran sobre toto como sedantes, relajantes musculares y anticonvulsivos. El zolazepam está disponible en combinación con un anestésico disociativo (tiletamina) y está aprobado para su empleo como anestésico en perros y gatos en Estados Unidos. Diazepam. El nombre químico del diazepam es 7-cloro-1,3-dihidro-1-metil-5-fenil-2H1,4-benzodiazepin-2-ona. No es soluble en agua y las formulaciones parenterales contienen

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se han informado muertes después de la administración IV rápida. Es probable que el mecanismo implique la reversión rápida de la vasoconstricción sin tiempo suficiente para que el sistema nervioso simpático aumente el GC, con el resultado de hipotensión grave. La reversión completa de los efectos sedantes, analgésicos y cardiovasculares de la medetomidina se logra con la administración IM de atipamezol a perros y gatos en dosis de cuatro a seis veces y dos a cuatro veces (con base en microgramos administrados y no en volumen) la dosis de medetomidina, respectivamente. Por lo tanto, si la dosis inicial de medetomidina es de 20 mg/kg para un perro, entonces se administra atipamezol IM en una dosis de 100 mg/kg. De modo similar, si la dosis inicial de medetomidina es de 40 mg/kg para un gato, entonces se administra atipamezol IM en dosis de 120 mg/kg. En ambos ejemplos, la dosis de atipamezol puede reducirse si han transcurrido más de 30 min desde la administración de la medetomidina.

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40% de propilenglicol y 10% de etanol. El fármaco también es sensible a la luz y se adhiere al plástico, de tal modo que no debe almacenarse en jeringas de plástico por tiempo prolongado. El diazepam se utiliza en especial como relajante muscular y es un anticonvulsivo para perros y gatos. El diazepam es muy liposoluble y se distribuye con rapidez por todo el organismo. Alrededor de 90% del fármaco está unido a proteína y el diazepam se metaboliza por desmetilación e hidroxilación a N-desmetildiazepam (nordiazepam), 3-hidroxidiazepam, y oxazepam. El nordiazepam y el oxazepam producen efectos farmacológicos significativos a concentraciones clínicas. En perros, la semivida de eliminación del diazepam después de una dosis relativamente alta (2 mg/kg IV) es de 3.2 h. El nordiazepam aparece pronto en el plasma y excede con rapidez las concentraciones del diazepam, mientras que el oxacepam alcanza valores máximos en un lapso de 2 h. La semivida de eliminación de nordiazepam y oxacepam es de 3.6 y 5.7 h, en ese orden. En gatos, la semivida de eliminación del diazepam después de administrar dosis relativamente altas (5, 10 y 20 mg/kg IV) es de 5.5 h. Alrededor de 50% de la dosis del diazepam se convierte en nordiazepam y la semivida de eliminación media del metabolito es de 21 h, que es unas cuatro veces mayor que la semivida del diazepam. El diazepam no seda a los perros de manera confiable y puede causar excitación, disforia y ataxia. En perros, la administración IV de este fármaco (0.5 mg/kg) produce vigilia y excitación. El diazepam puede causar disforia y agresividad en gatos y debe emplearse en esta especie sin perder de vista dicha respuesta posible. Debido a esos efectos conductuales, el diazepam administrado solo (no combinado) tiene utilidad limitada como sedante para perros y gatos. El diazepam no es un sedante confiable, pero constituye un buen relajante muscular y anticonvulsivo en la mayoría de las especies. En perros se administra casi siempre por vía IV en dosis de 0.2 a 0.5 mg/kg inmediatamente antes de la inducción de la anestesia con ketamina. También puede administrarse antes de la inducción con tiopental, propofol, etomidato o un opioide. Al parecer, es un sedante más confiable en perros de mayor edad y puede suministrarse solo o combinado con un opioide para producir sedación en esta subpoblación. Muchas veces se infunden dosis más grandes cuando el diazepam se utiliza como anticonvulsivo. En animales pequeños, este fármaco se administra por vía IV en dosis de 0.5 a 1.0 mg/kg para controlar las convulsiones. La formulación parenteral del diazepam es muy irritante y potencialmente cardiotóxica y debe administrarse mediante inyección IV lenta. Midazolam. El midazolam es una benzodiazepina con un anillo imidazol fusionado que explica la hidrosolubilidad del fármaco a valores de pH menores de 4.0. Su nombre químico es 8-cloro-6-(2fluorofenil)-1-metil-4H-imidazol(1,5-a)(1,4)-benzodiazepina. El pH de la formulación parenteral es de 3.5 y el fármaco es fotosensible, como el diazepam. Al pH sanguíneo, el midazolam cambia su configuración química y se torna más liposoluble, lo cual facilita la difusión en los tejidos. El midazolam se absorbe casi por completo (>90%) después de inyección IM y las concentraciones plasmáticas máximas se alcanzan en un lapso de 15 min. El fármaco también sufre unión extensa a proteína (>95%) y cruza con rapidez la barrera hematoencefálica. Se hidroxila en el hígado y los conjugados glucurónidos se excretan en la orina. Por lo regular, el midazolam se administra para promover la relajación muscular y facilitar la intubación en perros y gatos, y se coadministra con ketamina, etomidato o propofol. Su

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administración preanestésica (0.1 a 0.2 mg/kg IV) reduce la dosis de inducción de barbitúricos y propofol y la concentración de isoflurano requerida para mantener la anestesia durante la operación. El midazolam produce efectos mínimos en el funcionamiento cardiopulmonar en mamíferos y aves. Dado que este fármaco tiene efectos limitados en el funcionamiento cardiopulmonar, es un sedante ideal para muchos animales viejos o enfermos. En perros se administra solo en dosis de 0.2 a 0.4 mg/kg IM o combinado con opioides (butorfanol, hidromorfona u oximorfona) para inducir efectos sedantes. Puede usarse por vía IV en dosis de 0.1 a 0.2 mg/kg antes de la inducción de la anestesia con ketamina, tiopental, propofol o etomidato.

Flumazenilo. El flumazenilo es un antagonista del receptor de benzodiazepinas competitivo muy selectivo. Su nombre químico es 3-carboxilato de etil-8-fluoro-5,6-dihidro-5-metil-6-oxo-4Himidazol-(1,5-a)-benzodiazepina. Se dispone de datos farmacocinéticos limitados para animales. Se ha informado una semivida de eliminación de 0.4 a 1.3 h en perros. En personas, el midazolam y el flumazenilo tienen perfiles farmacocinéticos similares, lo cual hace a este último un antagonista adecuado para el midazolam. El flumazenilo revierte con rapidez los efectos sedantes y miorrelajantes de los agonistas de benzodiazepinas en animales. En perros, la administración del flumazenilo revierte por completo los efectos conductuales y miorrelajantes de una sobredosis de diazepam (2 mg/kg IV) o midazolam (1 mg/kg IV) en un lapso de 5 min. Además, el flumazenilo puede revertir los efectos anticonvulsivos de los agonistas de benzodiazepinas. Aunque tiene actividad intrínseca mínima, la administración del antagonista puede facilitar el desarrollo de convulsiones en animales predispuestos. Al parecer, el flumazenilo también ejerce efectos mínimos en el funcionamiento cardiopulmonar en animales. En la actualidad es el único antagonista de las benzodiazepinas empleado en medicina veterinaria. En perros, una sobredosis de diazepam (2.0 mg/kg IV) o midazolam (1.0 mg/kg IV) puede antagonizarse de manera eficaz con flumazenilo en dosis de 0.08 mg/kg. Estas dosis corresponden a cocientes agonista/antagonista de 26:1 y 13:1 para diazepam/flumazenilo y midazolam/flumazenilo, respectivamente.

Anestésicos inyectables Los anestésicos inyectables se usan para inducir un estado inconsciente o hipnótico o se administran por inyección repetida e infusión continua a fin de mantener la depresión mental necesaria para la anestesia. Continúa la búsqueda de nuevos fármacos y combinaciones con

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Antagonistas de benzodiazepinas Los antagonistas tienen gran afinidad por el receptor de benzodiacepinas, pero carecen de actividad intrínseca y están relativamente exentos de efectos secundarios. Además, los antagonistas de benzodiazepinas no pueden revertir los efectos de los anestésicos (barbitúricos) que se unen a otros sitios en el complejo receptor de GABAA. El flumazenilo es el único antagonista de benzodiazepinas disponible en la actualidad para uso clínico. En animales, se emplea en mayor medida para revertir los efectos sedantes y miorrelajantes del diazepam y otras benzodiazepinas.

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perfiles farmacocinéticos-farmacodinámicos apropiados para su empleo en animales domésticos y silvestres. En animales, a diferencia de lo que ocurre en el ser humano, no es posible obtener sólo con opioides un estado que tienda a la anestesia general. En consecuencia, en la anestesia veterinaria los opioides se han utilizado en mayor medida como analgésicos en el perioperatorio y como coadyuvantes de anestésicos para inducir un estado de neuroleptoanestesia, y no solos como anestésicos IV.

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Barbitúricos Los barbitúricos se han clasificado en cuatro grupos por la duración de sus efectos: larga, intermedia, corta y ultracorta. Todos los usados para anestesia clínica corresponden a los grupos de acción corta y ultracorta, mientras que los suministrados para sedación o control de convulsiones son de acción larga o intermedia. El principal efecto de un barbitúrico es la depresión del SNC por interferencia con el paso de impulsos hacia la corteza cerebral. Los barbitúricos actúan de manera directa en neuronas del SNC de modo similar a como lo hace el transmisor inhibitorio GABA. A las concentraciones clínicas, los barbitúricos tienen dos mecanismos de acción en los receptores de GABAA. A concentraciones bajas ejercen un efecto GABAmimético al reducir la tasa de disociación del GABA desde el receptor de GABAA. A concentraciones crecientes activan de manera directa el conducto de cloruro relacionado con el receptor de GABAA. Se piensa que los efectos GABAmiméticos de los barbitúricos intervienen en las acciones sedantes e hipnóticas, mientras que la activación directa del conducto de cloruro causa las acciones anestésicas. Los barbitúricos se difunden por todo el cuerpo, penetran las paredes celulares y cruzan la placenta. La magnitud de ionización, liposolubilidad (coeficiente de reparto, CR) y unión a proteína son los tres factores más importantes para la distribución y eliminación de los barbitúricos. Fenobarbital sódico El fenobarbital es un barbitúrico de acción larga, un efecto prolongado que se ha aprovechado para tratar diversos trastornos convulsivos. Dicho fármaco no se usa como anestésico. Sin embargo, la coadministración de algunos anestésicos que metaboliza la misma enzima microsómica puede tener como resultado semivida y efecto más breves debido a la inducción de la enzima microsómica. Pentobarbital sódico La duración de la anestesia quirúrgica con dosis anestésicas (~30 mg/kg) de pentobarbital varía en grado notable entre los animales individuales, pero promedia unos 30 min. La recuperación completa suele ocurrir en 6 a 18 h. En ocasiones, los animales (en particular gatos) no despiertan hasta por 24 a 72 h. Debido al mayor tiempo de recuperación y a la disponibilidad de compuestos con acción corta más predecible, el pentobarbital ya no se emplea en Estados Unidos para producir anestesia en la mayoría de las especies pequeñas de compañía. Sin embargo, es el principal componente de la mayoría de las soluciones de eutanasia inyectables. Metohexital sódico Es un singular barbitúrico de acción ultracorta porque no contiene un átomo de azufre. Su efecto breve se debe más a la redistribución que al metabolismo rápido. La dosis para perros y gatos es

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Tiopental sódico El tiopental es el análogo azufrado del pentobarbital sódico y difiere sólo en que el carbono 2 está unido a un átomo de azufre en vez de uno de oxígeno. Tiene acción ultracorta debido a su redistribución rápida (p. ej., en el tejido muscular) y se aloja en la grasa corporal. Cuando las concentraciones de tiopental en plasma, músculo y vísceras decrecen, la concentración en grasa sigue en aumento. Por otra parte, una cantidad considerable se metaboliza en el hígado y ello contribuye a la rápida reducción temprana de la concentración arterial del fármaco. Para la inducción rápida de anestesia de corta duración, la dosis es de 10 a 12 mg/kg. Si se requieren 10 a 20 min de anestesia quirúrgica, el intervalo posológico es de 20 a 30 mg/kg. Un tercio de la dosis calculada se inyecta con rapidez en 15 s y el resto se administra con lentitud hasta el efecto deseado. Pueden infundirse dosis adicionales para prolongar la anestesia cuando se requiera. Después de dosis grandes, la recuperación (hasta la incorporación) requiere 1 a 1.5 h. Las dosis grandes saturan los tejidos y causan un final de la anestesia prolongado. Cuando la inducción va precedida de sedación preanestésica, se emplea un intervalo de dosificación de 8 a 15 mg/kg (figura 2-10). En ocasiones, los animales luchan durante la inducción de la anestesia con barbitúrico y parte del fármaco puede administrarse por vía perivascular. Esto debe evitarse en todo lo posible porque puede ocurrir esfacelación. Si se sospecha que la solución de barbitúrico se ha inyectado en un sitio perivascular, la zona debe infiltrarse con 1 o 2 mL de solución de lidocaína al 2%. Los anestésicos locales son eficaces por dos razones. Primero, son vasodilatadores y previenen el vasoespasmo en la zona, y por tanto ayudan a la dilución y absorción del barbitúrico. En segundo lugar, se degradan en un medio alcalino, y esta reacción neutraliza el álcali (barbitúrico). El uso de compresas calientes o hidroterapia puede ser benéfico, al igual que la infiltración de la zona con solución salina para diluir aún más el barbitúrico. Además, los antiinflamatorios sistémicos pueden ser benéficos.

Neuroesteroides Esta clase de fármacos se valoró de forma inicial como una combinación de dos esteroides: alfaxalona y acetato de alfadolona. La combinación de los dos esteroides tiene un índice terapéutico excepcionalmente alto (30.6). Su efecto acumulativo es bajo y la duración de la anestesia varía con la especie. Se ha desarrollado un nuevo producto neuroesteroideo consistente en una solución de 10 mg/mL de alfaxalona en 2-hidroxipropil-b-ciclodextrina. Al parecer, este preparado no induce la liberación de histamina, que se ha relacionado con el vehículo que se usaba en preparados neuroesteroideos anteriores.

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de 6 a 10 mg/kg de peso corporal. La mitad de la dosis calculada se inyecta por vía IV con rapidez, seguida de la administración hasta el efecto deseado. Con la inyección inicial se obtiene anestesia quirúrgica por 5 a 15 min. Puede mantenerse una anestesia más prolongada con administración intermitente o en goteo continuo. La recuperación es rápida y puede acompañarse de temblores musculares y excitación intensa, lo que afecta la utilidad del fármaco. Incluso con sedación preanestésica, el periodo de recuperación se caracteriza por temblores musculares y combatividad. Los perros son ambulatorios 30 min después de que cesa la administración.

Fisiología y farmacología anestésicas

Efecto acumulativo del tiopental

1a

Inyección

53

2a 3a 4a 15

30 45 Tiempo (min)

60

75

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Figura 2-10. Duración promedio de la anestesia después de inyecciones IV horarias sucesivas de dosis iguales de tiopental en perros. Fuentes: Adaptado a partir de datos publicados en Wyngaarden J.N., Woods L.A., Ridley R., Seevers M.H. 1949. Anesthetic properties of sodium-5-allyl-5-(1-methylbutyl)-2-thiobarbiturate (Surital) and certain other thiobarbiturates in dogs. J Pharmacol Exp Ther 95:322; y Branson K.R. 2007. Injectable and alternative anesthetic techniques. In: Lumb and Jones’ Veterinary Anesthesia and Analgesia, 4th ed. W.J. Tranquilli, J.C. Thurmon, and K.A. Grimm, eds. Ames, IA: Blackwell Publishing, p. 284.

Etomidato En apariencia, el etomidato funciona de manera similar a como lo hacen el propofol y los barbitúricos, en el sentido de que favorece la acción del neurotransmisor inhibitorio GABA. Las inyecciones individuales producen hipnosis relativamente breve. En perros, las dosis son de 1.5 y 3.0 mg/kg duran 8 ± 5 min y 21 ± 9 min, respectivamente. El etomidato se hidroliza con rapidez en el hígado y se excreta en la orina. La inducción y la recuperación son rápidas, con un breve lapso de mioclono al principio del periodo de recuperación. Se introdujo en Estados Unidos como un agente de inducción para pacientes humanos de bajo riesgo porque no deprime los aparatos circulatorio y respiratorio ni libera histamina. Cuando se usa solo en perros, no produce cambios en FC, PA o desempeño miocárdico. Los recién nacidos de madres anestesiadas con etomidato tienen depresión respiratoria mínima. El etomidato inhibe la esteroidogénesis suprarrenal en perros, al suprimir el incremento habitual del cortisol plasmático que se observa durante la operación. Una sola dosis de inducción de etomidato puede deprimir la actividad suprarrenal hasta por 3 h. Sin embargo, la falta de una respuesta de estrés a la intervención no tiene efectos perjudiciales y se ha aducido que la atenuación de las respuestas metabólica y endocrina a la operación reduce en realidad la morbilidad; este efecto singular del etomidato podría ser benéfico para el resultado global. Se ha concedido atención al desarrollo de crisis addisonianas a causa del bloqueo de la producción de corticosteroides inducido por el etomidato durante la infusión prolongada para mantener la

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Propofol El propofol (2,6-diisopropilfenol) no guarda relación con los barbitúricos, euganoles o anestésicos esteroides. Antes de 2010 sólo se comercializaba en Estados Unidos como una emulsión acuosa que contenía 10 mg de propofol, 100 mg de aceite de soya, 22.5 mg de glicerol y 12 mg de lecitina de huevo por mililitro. La emulsión de propofol puede sostener la proliferación microbiana y la producción de endotoxinas. Debido al potencial de septicemia yatrógena, el propofol no utilizado que queda en un frasco ámpula abierto debe descartarse y no conservarse toda una noche para usarse el día siguiente. Algunas formulaciones contienen inhibidores de la proliferación bacteriana para impedir la contaminación después de abrir una ampolleta, pero estos aditivos no inhiben por completo la multiplicación de microorganismos, de tal modo que aun en este caso el propofol no usado debe desecharse 6 h después de abrir la ampolleta o el frasco ámpula, a menos que se especifique por escrito una mayor vida de almacenamiento. El inicio rápido de acción se debe a la captación acelerada por el SNC. La acción corta y la cesación suave y pronta de la anestesia son resultado de la redistribución rápida del encéfalo a otros tejidos y la eliminación eficiente desde el plasma por metabolismo. El propofol tiene un gran volumen de distribución, como se esperaría por su naturaleza lipófila. Se metaboliza sobre todo por conjugación, pero la rápida desaparición del propofol desde el plasma es mayor que el flujo sanguíneo hepático, lo cual sugiere sitios extrahepáticos de metabolismo. Si la administración es precedida por un preanestésico como morfina o dexmedetomidina, la dosis de inducción de propofol puede reducirse en grado sustancial. La dosis para la inducción de anestesia en perros no premedicados varía de 6 a 8 mg/kg IV, mientras que la dosis en animales sedados puede ser apenas de 2 a 4 mg/kg IV. El ritmo de infusión continua para el mantenimiento de la anestesia es de 0.15 a 0.4 mg/kg/min. Cuando se usa una técnica de bolo intermitente, se administran dosis de 0.5 a 2 mg/kg, según se requiera. El propofol es un compuesto fenólico y por tanto puede inducir lesión oxidativa en los eritrocitos felinos cuando se administra de manera repetida durante varios días. Este efecto tóxico es quizá el resultado de la baja capacidad del gato de conjugar fenol. Se forman cuerpos de Heinz y puede haber signos clínicos como anorexia, diarrea y malestar general.

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sedación en pacientes bajo cuidados intensivos. En consecuencia, no se recomienda la infusión a largo plazo. El etomidato (2 mg/kg) puede provocar hemólisis aguda. Al parecer, en el mecanismo de la hemólisis interviene el etilenglicol, que genera un incremento rápido de la osmolalidad que induce rompimiento de eritrocitos. El etomidato es compatible con otros preanestésicos comunes. Es frecuente el dolor venoso con la inyección en seres humanos y puede ocurrir mioclonía si no se administra premedicación. La náusea y el vómito son problemáticos, en especial después del uso de múltiples dosis y pueden presentarse en la recuperación y la inducción. En mayor medida, estos efectos secundarios pueden prevenirse mediante sedación preanestésica adecuada. En resumen, el etomidato puede ser uno de los mejores fármacos de inducción en pacientes traumatizados o con miocardiopatía grave, inestabilidad cardiovascular, cirrosis o lesiones intracraneales, o en pacientes que requieren operación cesárea.

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Anestésicos disociativos El término anestesia disociativa se emplea para describir un estado anestésico inducido por fármacos que interrumpen la transmisión ascendente desde las partes del encéfalo encargadas de las funciones conscientes e inconscientes, no tanto por la depresión generalizada de todos los centros encefálicos, como se observa con la mayor parte de los anestésicos generales restantes. La anestesia disociativa se caracteriza por un estado cataleptoide en el cual los ojos permanecen abiertos con una mirada nistágmica lenta. A menudo ocurren grados variables de movimiento hipertónico y deliberado o reflejo de músculos esqueléticos sin relación con estimulación quirúrgica. La analgesia producida por anestésicos disociativos ocurre con dosis subanestésicas. Los elevados umbrales del dolor se correlacionan con concentraciones plasmáticas de ketamina de 0.1 mg/mL o mayores. Al parecer, el grado de analgesia es mayor para el dolor somático que para el dolor visceral. En gatos, la analgesia visceral inducida por ketamina (2, 4 y 8 mg/kg IV) es similar a la producida por butorfanol (0.1 mg/kg IV). Con dosis crecientes de ketamina, o cuando se administran de manera simultánea ketamina y butorfanol, la analgesia visceral no aumenta. A una dosis alta de ketamina (8 mg/kg), los gatos lucen anestesiados pero aún reaccionan a la estimulación de nociceptores colónicos, lo cual sugiere analgesia visceral limitada en gatos y tal vez en otras especies. Es posible que los anestésicos disociativos sean más útiles para la anestesia y la analgesia posoperatoria relacionadas con cirugía tegumentaria y musculoesquelética superficial. En apariencia, los receptores de N-metil-d-aspartato (NMDA) participan en las respuestas hiperalgésicas después de lesión e inflamación de tejidos periféricos, lo cual sugiere que la ketamina (y quizá otros anestésicos disociativos) serían eficaces para reducir la hiperalgesia después del traumatismo tisular. La infiltración local de ketamina puede producir un breve periodo de efecto anestésico local. Cuando se administra junto con bupivacaína, la ketamina duplica la duración de los efectos analgésicos y anestésicos locales de la bupivacaína. Este efecto analgésico periférico de la ketamina puede atribuirse a uno de los siguientes mecanismos o todos ellos: 1) bloqueo de las corrientes de sodio y potasio en nervios periféricos; 2) bloqueo de receptores de NMDA, ácido a-amino-hidroxi-5-metil-4-isoxazolpropriónico (AMPA) y kainato en axones no mielinizados; y 3) efectos del bloqueo del glutamato en terminaciones nerviosas sin fibras C. De modo similar a lo observado con la administración sistémica, la ketamina epidural produce al parecer analgesia somática profunda pero analgesia visceral deficiente. La administración epidural tiene acción analgésica dependiente de la dosis. Los anestésicos disociativos inducen incrementos significativos de FSC, PIC y presión del LCR como resultado de vasodilatación encefálica y PA sistémica elevada. Casi nunca están indicados en todos los pacientes en riesgo de hipertensión intracraneal, en particular cuando se administran en presencia de otro anestésico o cuando se establece ventilación controlada. Sin embargo, debe evitarse la ketamina en pacientes que respiran de manera espontánea con sospecha de hipertensión intracraneal o enfermedad hasta que se disponga de evidencia científica que demuestre lo contrario. Puede sobrevenir un comportamiento anormal que tal vez avance al delirio durante el final de la anestesia disociativa. La depresión del colículo inferior y el núcleo geniculado medial, que ocasiona interpretación errónea de estímulos auditivos y visuales, puede ser la causa de esta reacción. Las reacciones al final de la anestesia se caracterizan por ataxia, aumento de la actividad motora, hiperreflexia, sensibilidad al tacto y algunas veces recuperación violenta. Estas reacciones suelen desaparecer en varias horas sin recurrencia.

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Uso clínico en perros En perros, los anestésicos disociativos pueden incrementar el tono muscular e inducir movimiento espontáneo y recuperación súbita, así como convulsiones. Para reducir estos efectos indeseables, dichos fármacos se adminitran a menudo en combinación con coadyuvantes. Las benzodiazepinas inducen un efecto miorrelajante central que reduce la hipertonicidad muscular relacionada con la ketamina. El zolazepam se combina con tiletamina en una proporción fija en la mezcla patentadaTelazol®. Esta combinación reduce los efectos adversos de la tiletamina cuando se administra sola, aunque el metabolismo del zolazepam puede variar entre especies y tener como resultado un efecto más prolongado o reducido que el de la tiletamina. En perros, la infusión IV continua de una dosis baja de ketamina (10 mg/kg/ min) reduce la CAM del isoflurano en 25%, mientras que la infusión continua de una combinación de morfina (3.3 mg/kg/min), lidocaína (50 mg/kg/ min) y ketamina (10 mg/kg/min) ha reducido el requerimiento de isoflurano hasta en 45%. Se ha informado que la administración concurrente de combinaciones de morfina-lidocaína o morfina-ketamina reduce la hipersensibilidad del SNC en personas con dolor inflamatorio o neuropático. Uso clínico en gatos En gatos, los fármacos disociativos se han utilizado como anestésicos primarios. El diazepam (0.3 mg/kg) se mezcla a menudo en la misma jeringa con ketamina (5.5 mg/kg) y se administra con lentitud por vía IV para la anestesia a corto plazo. Se ha demostrado que ésta es una combinación segura en gatos con disfunción cardiovascular. También se ha usado con éxito diazepam (0.22 mg/kg IV o 0.44 mg/kg IM) seguido de ketamina (1 a 5 mg/kg IM) en pacientes geriátricos. Telazol® se ha empleado solo o en combinación en gatos. Al parecer, el zolazepam se metaboliza

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Los efectos cardiovasculares de los anestésicos disociativos se caracterizan por estimulación cardiovascular indirecta. Algunos de los efectos en órganos blanco son acciones simpatomiméticas mediadas desde el interior del SNC, inhibición de la captación neuronal de catecolaminas por terminaciones nerviosas simpáticas, vasodilatación directa de músculo liso vascular, y un efecto inotrópico en el miocardio. Por lo regular, la FC y la PA aumentan como resultado de la elevación de la actividad eferente simpática. Se ha demostrado que la ketamina suprime la activación del factor nuclear neuronal inducido por entotoxina kB, el cual regula la producción de citocinas proinflamatorias, como factor de necrosis tumoral a en células del glioma humano in vitro y células encefálicas de ratón in vivo. Por lo tanto, en teoría, la ketamina puede tener algunos efectos neuroprotectores durante la endotoxemia. Los anestésicos disociativos incrementan a menudo la salivación y las secreciones de vías respiratorias, lo que puede controlarse en parte con la administración de un antimuscarínico (p. ej., atropina). Los reflejos laríngeo y faríngeo se conservan en parte o por completo durante la anestesia disociativa. No obstante, los reflejos de deglución pueden estar un tanto embotados, ya que la mayoría de las especies puede intubarse cuando se las anestesia con ketamina. Siempre deben manejarse con cuidado las vías respiratorias o la intubación endotraqueal (o ambas) para prevenir la aspiración.

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con más lentitud que la tiletamina en esta especie, con el resultado de miorrelajación y sedación residuales, lo cual retrasa muchas veces la recuperación completa. Se ha evaluado el uso de oximorfona, morfina, meperidina y butorfanol combinados con ketamina en gatos.

Anestésicos inhalables

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Los anestésicos inhalables se administran de forma amplia en veterinaria. Son únicos entre los anestésicos porque se administran (y en gran medida se eliminan del organismo) por la vía pulmonar. Su aceptación se debe en parte a que sus características farmacocinéticas favorecen el ajuste predecible y rápido de la profundidad de la anestesia. Además, se utiliza casi siempre un aparato especial para suministrar los fármacos inhalables. Este aparato incluye una fuente de oxígeno (O2) y un circuito respiratorio en el paciente que, a su vez, incluye una sonda endotraqueal o mascarilla, un medio para eliminar dióxido de carbono (CO2) y un depósito de gas distensible. Estos componentes ayudan a minimizar la morbilidad o morbilidad porque facilitan la ventilación pulmonar y mejoran la oxigenación arterial. Además, en la actualidad es fácil y económico medir casi al instante la concentración de anestésicos inhalables en muestras de gas. Tal medición hace más preciso y seguro el manejo anestésico más allá de lo que suele ser posible con anestésicos inyectables. Características fisioquímicas La estructura química de los anestésicos inhalables y sus propiedades físicas determinan sus acciones y seguridad de administración. Los aspectos fisioquímicos que se presentan en los cuadros 2-1 y 2-2 determinan o influyen en consideraciones prácticas acerca de su uso clínico. Por ejemplo, determinan la forma en que el fabricante los suministra (p. ej., gas o líquido) y explican la resistencia de la molécula de anestésico a la degradación por factores físicos (p. ej., calor y luz) y sustancias con las que entra en contacto durante su uso (p. ej., componentes metálicos del aparato de suministro de anestésico y los absorbentes de CO2, como cal). El equipo necesario para suministrar el fármaco de manera segura a los pacientes (p. ej., vaporizador y circuito respiratorio) es influido por algunas de estas propiedades, al igual que captación del fármaco y distribución en el paciente y eliminación desde él (incluido el potencial de degradación metabólica). Características químicas Todos los anestésicos inhalables actuales son compuestos orgánicos excepto N2O y xenón. Los más importantes se clasifican en hidrocarburos alifáticos (de cadena recta o ramificada) y éteres (dos radicales orgánicos unidos a un átomo de oxígeno; la estructura general es ROR). En la continua búsqueda de un anestésico inhalable no inflamable menos reactivo y más potente ha predominado el interés por la halogenación (la adición de flúor, cloro o bromo; el yodo es menos útil) de estos compuestos. Características físicas Se observa un intercambio constante de gases respiratorios (O2 y CO2) entre las células y el ambiente externo a través de la sangre. La anestesia por inhalación implica consideraciones adi-

168

1.47

23.5

Peso molecular (g)

Densidad (fase líquida a 20°C) (g/mL)

Punto de ebullición (°C)

209.7

mL vapor/mL líquido a 20°C

Sí

Radiación UV

Sí

Sí

Ninguno

197.5

207

172

57

1.52

185

Enflurano

No

No

Sí

227

288

2.43

50

1.86

197

Halotano

Sí

Sí

Ninguno

194.7

286

240

49

1.49

185

Isoflurano

No

No

No disponible

206.9

28

23

105

1.42

165

Metoxifluranoa

Sí

Sí

Ninguno

–

–

–

-89

1.42

44

N 2O

?

No

Sí

182.7

183

160

59

1.52

200

Sevoflurano

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Excepto por las referencias nuevas en donde se indica, los datos bibliográficos aparecen en la edición anterior de este texto y capítulo. a El metoxiflurano ya no se comercializa. Fuente: Steffey E.P., Mama K.R. 2007. Inhalation anesthetics. In: Lumb and Jones’ Veterinary Anesthesia and Analgesia, 4th ed. W.J. Tranquilli, J.C. Thurmon, and K.A. Grimm, eds. Ames, IA: Blackwell Publishing, p. 357. N2O, óxido nitroso.

Sí

Cal

Estabilidad en:

Ninguno

804

a 24°C

Conservador

700325

a 20°C

Presión de vapor (mm Hg)

Desflurano

Algunas propiedades físicas y químicas de los anestésicos inhalables

Propiedad

Cuadro 2-1.

58 Manual de anestesia y analgesia en. .

Fisiología y farmacología anestésicas

Cuadro 2-2. Solvente Agua Sangre Aceite de oliva Encéfalo Hígado Riñón Músculo Grasa

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Coeficientes de reparto (solvente/gas) de los anestésicos inhalables a 37°C Desflurano

Enflurano

Halotano

Isoflurano

–

Metoxiflurano

N2O

Sevoflurano

0.78

0.82

0.62

4.50

0.47

0.60

0.42 18.70

2.00 96.00

2.54 224.00

1.46 91.00

15.00 970.00

0.47 1.40

0.68 47.00

1.30 1.30 1.00 2.00 27.00

2.70 3.70 1.90 2.20 83.00

1.90 2.10 1.00 3.40 51.00

1.60 1.80 1.20 2.90 45.00

20.00 29.00 11.00 16.00 902.00

0.50 0.38 0.40 0.54 1.08

1.70 1.80 1.20 3.10 48.00

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Las muestras de tejido provienen de seres humanos. Los datos se tomaron de fuentes citadas en la edición anterior de este texto y capítulo. Fuente: Steffey E.P., Mama K.R. 2007. Inhalation anesthetics. In: Lumb and Jones’ Veterinary Anesthesia and Analgesia, 4th ed. W.J. Tranquilli, J.C. Thurmon, and K.A. Grimm, eds. Ames, IA: Blackwell Publishing, p. 359. N2O, óxido nitroso.

cionales para que un anestésico se transfiera de manera controlada desde un recipiente hasta sus sitios de acción en el SNC. Al principio de este proceso, el fármaco se diluye a una concentración apropiada y se administra al aparato respiratorio en una mezcla gaseosa que contiene al menos el O2 suficiente para mantener la vida. La cadena de sucesos que resulta es influida por muchas características físicas y químicas que pueden describirse de manera cuantitativa. Las características físicas de la acción de los anestésicos inhalables que es importante conocer pueden dividirse de manera conveniente en dos categorías generales: las que determinan el medio por el cual se administran los fármacos y las que ayudan a determinar su cinética en el organismo. Esta información se aplica para manipular la inducción y la recuperación de la anestesia y para facilitar de manera oportuna los cambios en la depresión del SNC inducida por el anestésico. Propiedades que determinan los métodos de administración. Una variedad de propiedades físicas y químicas determinan los medios por los cuales se administran los anestésicos inhalables. Entre ellas se incluyen características como peso molecular, punto de ebullición, densidad en el estado líquido (peso específico o densidad relativa) y presión de vapor. Los anestésicos inhalables son gases o vapores. En el estudio de los anestésicos inhalables, el término gas se refiere a un fármaco, como el N2O, que existe en su forma gaseosa a la temperatura ambiente y la presión al nivel del mar. El término vapor indica el estado gaseoso de una sustancia que a la temperatura y la presión ambientales es un líquido. Con la excepción del N2O, todos los anestésicos actuales corresponden a esta categoría. Es desflurano es uno de los líquidos volátiles que se encuentran cerca del punto del transición y tienen algunas características únicas. Ya sea que los anestésicos inhalables se suministren como gases o como líquidos volátiles en condiciones ambientales, los mismos principios físicos se aplican a todos cuando se encuentran en el estado gaseoso. Las moléculas se mueven al azar a grandes velocidades y chocan entre sí

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o contra las paredes del recipiente. La fuerza del bombardeo puede medirse y se conoce como presión. Relaciones como las descritas por la ley de Boyle (volumen contra presión), la ley de Charles (volumen contra temperatura), la ley de Gay-Lussac (temperatura contra presión) y la ley de Dalton de las presiones parciales (la presión total de una mezcla de gases es igual a la suma de las presiones parciales de todas las sustancias gaseosas presentes), entre otras, son importantes para la comprensión global de las características de gases y vapores respiratorios y anestésicos. Las cantidades de anestésicos inhalables se caracterizan por uno de tres métodos: presión (milímetros de mercurio [mm Hg]), concentración (volumen porcentual [vol%]) o masa (miligramos [mg] o gramos [g]). La forma más familiar para los veterinarios es la concentración (p. ej., concentración de un fármaco A en relación con la mezcla total de gases). El equipo de vigilancia moderno muestrea gases inspirados y espirados y proporciona lecturas de concentración de anestésicos inhalables. Los vaporizadores de precisión usados para controlar el suministro de anestésicos inhalables se calibran en porcentajes de fármaco y las dosis efectivas casi siempre se informan como porcentajes. La presión es también una forma importante de describir los anestésicos inhalables y se describe de forma adicional como una medida de la potencia de un anestésico. Una mezcla de gases en un recipiente cerrado ejercerá presión contra las paredes del recipiente. La presión individual de cada gas en una mezcla de gases es su presión parcial. En muchos cálculos se utilizan el peso molecular y la densidad del fármaco para convertir volumen y masa de líquido en volumen y masa de vapor. De manera sinóptica, el principio de Avogadro establece que volúmenes iguales de todos los gases bajo las mismas condiciones de temperatura y presión contienen el mismo número de moléculas (6.0226 × 1023 [número de Avogadro] por peso molecular gramo). Además, en condiciones estándares, el número de moléculas de gas en un peso molecular gramo de una sustancia ocupa 22.4 L. Para comparar las propiedades de diferentes sustancias en el mismo estado es necesario hacerlo en condiciones similares; en lo que se refiere a gases y líquidos, esto significa en relación con presión y temperatura. Como condiciones estándares, los físicos y químicos han elegido de manera arbitraria 0°C (273 K de temperatura absoluta) y 760 mm Hg de presión (una atmósfera [1 atm] al nivel del mar). Si las condiciones difieren, a los datos resultantes deben aplicarse las correcciones apropiadas de temperatura, presión, o ambas. El peso de un volumen determinado de líquido, gas o vapor puede expresarse en términos de su densidad o gravedad específica. La densidad es un valor absoluto de masa (por lo general gramos) por unidad de volumen (para líquidos, volumen = 1 mL; para gases, 1 L en condiciones estándares). La densidad específica es un valor relativo, esto es, el cociente del peso de una unidad de volumen de una sustancia sobre el peso de un volumen similar de agua en el caso de líquidos o de aire en el caso de gases (o vapores) en condiciones similares. La densidad relativa del aire y del agua es de 1. Al menos para fines clínicos, el valor de densidad y densidad relativa para un anestésico inhalable es el mismo. En consecuencia, por ejemplo, es posible determinar el volumen del gas isofluorano (vapor) a 20°C a partir de 1 mL de isoflurano líquido conforme al esquema de la figura 2-11. Este tipo de cálculo tiene aplicaciones prácticas. Las moléculas de los líquidos también están en movimiento aleatorio constante. Algunas de las que se encuentran en la capa superficial adquieren suficiente velocidad para vencer las fuerzas de atracción de las moléculas contiguas y al escapar de la superficie pasan a la fase de vapor. Las moléculas de vapor ejercen una fuerza por unidad de área o presión exactamente del mismo modo que las moléculas de un gas. La presión (mm Hg) que las moléculas de vapor ejercen cuando

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a. Densidad del isoflurano = 1.49 g/mL, por lo que: 1 mL de isoflurano líquido = 1 mL 3 1.49 g/mL = 1.49 g b. Dado que el peso molecular del isoflurano = 185 g (del cuadro 2-1), entonces: 1.49 g 4 185 g = 0.0081 mol de líquido c. Dado que 1 mol de gas = 22.4 L, entonces: 0.0081 mol 3 22 400 mL/mol = 181.4 mL de vapor de isoflurano a 0°C, 1 atm d. Pero el vapor está a 20°C, no a 0°C (273 K), Por lo que, 181.4 3 293/273 = 194.7 mL de vapor/mL de isoflurano líquido a 20°C y a la presión del nivel del mar Para una variación sustancial de la presión ambiental, la cifra anterior tendría que corregirse en un factor de 760/presión barométrica local

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Figura 2-11. Ejemplo de cálculos para determinar el volumen de vapor del isoflurano a 20°C a partir de 1 mL de isoflurano líquido. Fuente: Steffey E.P., Mama K.R. 2007. Inhalation anesthetics. In: Lumb and Jones’ Veterinary Anesthesia and Analgesia, 4th ed. W.J. Tranquilli, J.C. Thurmon, and K.A. Grimm, eds. Ames, IA: Blackwell Publishing, p. 360.

las fases de líquido y vapor están en equilibrio se conoce como presión de vapor. Por lo tanto, la presión de vapor de un anestésico es una medida de su capacidad de evaporarse, esto es, una medida de la tendencia de las moléculas en el estado líquido a pasar a la fase gaseosa (de vapor). Aquí radica una diferencia práctica entre las sustancias clasificadas como gases o como vapores: un gas puede administrarse en una gama de concentraciones, desde 0 hasta 100%, mientras que el vapor tiene un techo que se determina por su presión de vapor. La concentración de vapor saturado puede determinarse con facilidad al relacionar la presión de vapor con la presión ambiental. Por ejemplo, en el caso del halotano, es posible una concentración máxima de 32% en las condiciones habituales (es decir, [244/760] × 100 = 32%, donde 760 mm Hg es la presión barométrica al nivel del mar). Si se consideran constantes otras variables, a mayor presión de vapor, mayor concentración del fármaco suministrado al paciente. La presión barométrica también influye en la concentración final de un fármaco. Por ejemplo, en sitios de gran altitud, unos 1 500 m sobre el nivel del mar, donde la presión barométrica es apenas de 635 mm Hg, la concentración de vapor de halotano saturado a 20°C es (243/635) × 100 = 38.3%. El punto de ebullición de un líquido se define como la temperatura a la cual la presión de vapor del líquido es igual a la presión atmosférica. Se acostumbra usar la temperatura de ebullición a la presión atmosférica estándar de 760 mm Hg. El punto de ebullición disminuye con la altitud porque la presión de vapor no cambia, pero la presión barométrica decrece. El punto de ebullición del N2O es de –89°C a 1 atm de presión al nivel del mar. Por consiguiente, es un gas en las condiciones ambientales del quirófano. Debido a ello, para fines clínicos se distribuye en tanques de acero (“cilindros”), comprimido al estado líquido a unas 750 psi (pounds per square inch, libras por pulgada cuadrada; 750/14.9 psi [1 atm] = 50 atm). Cuando el N2O se extrae del

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Cálculo de la concentración de anestésico suministrada por un vaporizador. La presión de vapor saturado de la mayoría de los anestésicos volátiles es de tal magnitud que la concentración máxima de anestésico que puede alcanzarse en las condiciones habituales del quirófano se halla por encima del intervalo de concentraciones necesarias para el manejo anestésico clínico seguro. Por lo tanto, es necesario algún control de la concentración adminitrada y éste se obtiene a través de un dispositivo conocido como vaporizador. El objetivo del vaporizador es diluir el vapor generado por el anestésico líquido con O2 (o una mezcla de O2 y N2O) para producir una concentración más satisfactoria de anestésico inspirado. Esta dilución del anestésico se consigue al dividir en dos chorros el gas que entra en el vaporizador: uno que pasa a la cámara de vaporización (volumen de la cámara de anestésico: Vanes) y otro que evita dicha cámara (volumen de dilución o Vdilución). Si el vaporizador es eficiente, el gas portador que pasa por la cámara de vaporización se satura por completo a una concentración (porcentaje) de anestésico reflejada por (presión de vapor del anestésico/presión atmosférica) × 100, a la temperatura de la cámara del vaporización. A continuación, la concentración anestésica resultante disminuye (dilución) corriente abajo por la adición del segundo chorro de gas a una concentración “de trabajo”. En los modernos vaporizadores de precisión específicos de fármaco no se requiere esfuerzo mental para su programación; los fabricantes han precalibrado el vaporizador para un suministro exacto de la concentración programada. Con la finalidad de calcular la concentración de anestésico que sale del vaporizador debe conocerse la presión de vapor del fármaco (y la temperatura de uso), la presión atmosférica, el gasto de gas nuevo que entra en la cámara de vaporización y el gasto de gas diluyente. En consecuencia: Porcentaje de anestésico = flujo de anestésico desde la cámara del vaporización/flujo del gas total El lector interesado en el tema puede ver más detalles en la figura 2-12. Propiedades que influyen en la cinética del fármaco. Los gases y vapores anestésicos se disuelven en líquidos y sólidos. La solubilidad de un anestésico es una característica importante y tiene ramificaciones clínicas cruciales. Por ejemplo, la solubilidad en sangre y tejidos corporales es un determinante principal de la rapidez de captación y la distribución dentro del organismo, y por tanto de la rapidez de inducción de la anestesia y la recuperación luego de ésta. La liposolubilidad guarda estrecha relación con la potencia de un anestésico y su tendencia a disolverse en

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tanque, pasa de la fase líquida a la de vapor, y la presión del gas encima del líquido dentro del cilindro permanece constante hasta que ya no queda líquido en el tanque. En este punto, sólo hay N2O gaseoso y la presión de gas disminuye a medida que el restante se extrae del cilindro. En consecuencia, el peso del N2O menos el peso del tanque es un indicador más exacto de la cantidad de N2O restante en éste que la presión del gas en su interior. El desflurano tiene la peculiaridad de que su punto de ebullición es cercano a la temperatura ambiente. Esta característica representa un interesante desafío para los ingenieros que desarrollan un dispositivo de administración (un vaporizador) para uso regular en el ambiente relativamente constante del quirófano y limita su posible uso a una estrecha gama de circunstancias de la práctica veterinaria. Por ejemplo, debido a su bajo punto de ebullición, incluso el enfriamiento evaporativo tiene una gran influencia en la presión de vapor y por tanto en la concentración del vapor en las mezclas de gases suministradas a los pacientes.

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Vdiluyente

Entrada Vportador

Derivación

B Salida A

Cámara de vaporización

VAnes + VPortador

Anestésico líquido Pasos: 1. La concentración saturada de anestésico en la cámara de vaporización y a la salida de ésta (idealmente en el punto A) puede calcularse si se conocen la presión de vapor saturado (PVP) (del cuadro 2-1) y la presión barométrica (PB). Por ejemplo: 243 (a) Halotano (%) = × 100 = 32.0% 760 2. El volumen de anestésico que sale de la cámara de vaporización es el volumen original del gas portador (O2) que entra en la cámara del vaporización (Vportador) y el volumen de anestésico (Vhalo) que se agrega. Vhalo Halotano (%) – × 100 (b) Vportador + Vhalo

Halotano (%) se conoce de (a) anterior, y Vportador se conoce del control del flujómetro (p. ej., un vaporizador de flujo medido) o a través de las características de diseño de un vaporizador específico de agente comercial que de manera automática “separa” el flujo de gas nuevo desde un medidor de flujo único. En cualquier caso, se requieren controles de flujo de dos gases, uno para Vportador y otro para un mayor flujo de dilución del gas (Vdilución). En caso de modificación manual o automática del flujo de gas nuevo, en la ecuación se despeja Vhalo (expresado en mL de vapor de halotano). Por ejemplo, si Vportador = 100 mL O2, entonces: Vhalo 32% = × 100 100 + vhalo

3. Por tanto, Vhalo está contenido en un volumen total de gas en B de Vtotal de gas = Vhalo + Vdiluyente (c)



donde Vdiluyente es fijado por el anestesiólogo usando un segundo control de gas (flujómetro; las unidades aquí son mL/min) o por el diseño del vaporizador y la lectura de la válvula. Así, en este ejemplo, para un Vdiluyente de 1 000 mL (en 1 min),

Vtotal = 47.1 + 100 + 1 000 = 1 147 mL (redondeado) 4. De modo que la concentración final de vapor de halotano se determina por V halotano (%) = halo × 1000 Vtotal

Una vez más, en este ejemplo, halotano (%) = 47.1 × 4.1% 1147



De manera alternativa, con manipulación algebraica básica de las ecuaciones anteriores, los mismos números pueden aplicarse a la fórmula resultante que sigue para llegar a la concentración de anestésico. La fórmula condensada es:

3200 + 32Vhalo = 100Vhalo 3200 = 68Vhalo

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Vhalo = 47.1 mL de vapor de halotano.

Figura 2-12. Vaporizador de anestésico que ilustra los principios que subyacen al cálculo de la concentración de vapor de un anestésico inhalable que sale de un vaporizador. Se usan las condiciones relacionadas con el suministro de halotano en un lugar al nivel del mar (presión barométrica = 760 mm Hg) a 20°C como un ejemplo de los principios generales. Fuente: Steffey E.P., Mama K.R. 2007. Inhalation anesthetics. In: Lumb and Jones’ Veterinary Anesthesia and Analgesia, 4th ed. W.J. Tranquilli, J.C. Thurmon, and K.A. Grimm, eds. Ames, IA: Blackwell Publishing, p. 363.

los componentes de suministro (como las partes de caucho) influye en la selección del equipo y otros aspectos del manejo anestésico. Dentro del organismo, los gases anestésicos se separan entre la sangre y los tejidos corporales conforme a la ley de Henry. Quizá pueda comprenderse mejor este proceso mediante un sistema formado por tres compartimientos (p. ej. gas, agua y aceite) en un recipiente cerrado. En tal sistema, el gas se encuentra arriba del aceite, que a su vez se halla arriba del agua. Dado que existe un gradiente pasivo desde la fase de gas hasta la de aceite, las moléculas de gas entran en el compartimiento de aceite. Este movimiento a su vez desarrolla un gradiente para las moléculas de gas en aceite respecto del agua. Si continuamente se agrega gas encima del aceite, hay un

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movimiento neto continuo de moléculas de gas desde la fase gaseosa hasta el aceite y de este punto al agua. A una temperatura particular, cuando ya no se disuelve más gas en el solvente, se dice que éste está saturado por completo. En este punto, la presión de las moléculas de gas en los tres compartimientos es la misma, pero la cantidad (el número de moléculas o el volumen del gas) distribuida entre los dos líquidos varía de acuerdo con la naturaleza de éstos y del gas. Por último, es importante comprender que la cantidad de gas que entra en solución depende de la temperatura del solvente. Se disuelve menos gas en un solvente a medida que la temperatura aumenta y más gas es captado conforme la temperatura del solvente disminuye. El grado en que un gas se disuelve en un solvente dado se expresa en términos de su coeficiente de solubilidad. En el caso de los anestésicos inhalables, la solubilidad se mide y expresa más a menudo como un coeficiente de reparto (CR). Otras medidas de solubilidad son los coeficientes de solubilidad de Bunsen y Ostwald. El CR es el cociente de las concentraciones de un anestésico en las fases de solvente y gas (p. ej., sangre y gas) o entre dos tejidos que actúan como solventes (p. ej., encéfalo y sangre). Por lo tanto, describe la capacidad de un solvente particular de disolver el gas anestésico; esto es, cómo se distribuye el anestésico entre las fases de gas y solvente líquido después de alcanzar el equilibrio. Debe recordarse que el movimiento del gas anestésico se debe a la diferencia de presión parcial entre las fases de gas y solvente líquido, de tal modo que cuando ya no hay diferencia de presión parcial del anestésico deja de ocurrir movimiento neto de éste, y se alcanza el equilibrio. En el cuadro 2-2 se presentan los CR solvente-gas de algunos anestésicos inhalables. Los valores indicados en este cuadro corresponden a tejidos humanos porque están más ampliamente disponibles en la bibliografía sobre anestesia. Cualquiera que sea la especie, es importante poner de relieve que muchos factores pueden modificar la solubilidad del fármaco anestésico. Quizá el más notable, después de la naturaleza del solvente, es la temperatura. De todos los CR descritos o de interés, dos revisten particular importancia para la comprensión práctica de la acción de los anestésicos. Son los coeficientes de solubilidad sangre-gas y aceite-gas. Los CR sangre-gas constituyen un medio para predecir la rapidez de inducción de la anestesia, la recuperación, y el cambio de la profundidad. Considérese, por ejemplo, que el anestésico A tiene un valor de CR sangre-gas de 15. Esto significa que la concentración del anestésico en sangre es 15 veces mayor en el equilibrio que en el gas alveolar. En otras palabras, el mismo volumen de sangre, por ejemplo 1 mL, contiene 15 veces más del anestésico A que 1 mL de gas alveolar pese a que la presión parcial es la misma. De manera alternativa, considérese el anestésico B con un CR de 1.4. Este CR indica que, en el equilibrio, la cantidad de anestésico B es sólo 1.4 veces mayor en sangre que en aire alveolar. La comparación del CR del anestésico A y del CR del anestésico B indica que el primero es mucho más soluble en sangre que el segundo (unas 11 veces más soluble: 15/1.4). A partir de esto, y tras presuponer que otras condiciones no cambian, el anestésico A necesita un mayor tiempo de administración para alcanzar una presión parcial en el organismo para un punto final particular (p. ej., inducción de la anestesia) que el anestésico B. Asimismo, dado que hay más anestésico A en la sangre y otros tejidos corporales bajo condiciones similares, la eliminación (y por tanto la recuperación tras la anestesia) es prolongada si se compara con el anestésico B. Captación y eliminación de anestésicos inhalables El objetivo de administrar un anestésico inhalable a un paciente es alcanzar una presión parcial (o tensión) adecuada del anestésico (Panes) en el SNC para inducir un nivel deseado de depresión

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congruente con la definición de anestesia general. La profundidad anestésica varía de manera directa con Panes en el tejido encefálico. La rapidez de cambio de la profundidad de la anestesia tiene clara importancia clínica y depende de manera directa de la rapidez de cambio de las tensiones del anestésico en los diversos medios en que éste está contenido antes de llegar al encéfalo. En consecuencia, el conocimiento de los factores que rigen estas relaciones es de importancia fundamental para el control de la anestesia general por fármacos inhalables. Los fármacos inhalables son singulares entre las clases de fármacos empleados para producir anestesia general debido a que se administran por vía pulmonar. La farmacocinética de los anestésicos inhalables describe la rapidez de su captación por sangre desde los pulmones, su distribución en el organismo y su ulterior eliminación por los pulmones y otras vías.

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Captación del anestésico Los anestésicos inhalables se desplazan por una serie de gradientes de presión parcial desde regiones de mayor tensión hacia otras de menor tensión hasta que se establece el equilibrio. Por lo tanto, en la inducción, la Panes en su fuente en un vaporizador es alta, se determina por la presión de vapor y disminuye de manera progresiva conforme el anestésico se desplaza desde el vaporizador hasta el circuito respiratorio en el paciente, desde el circuito hasta los pulmones, de los pulmones a la sangre arterial, y por último de la sangre arterial a los tejidos corporales (p. ej., encéfalo) (figura 2-13). En este punto también puede ser útil recordar que si bien la presión parcial del anestésico reviste importancia fundamental, con frecuencia la dosis clínica de un anestésico inhalable se define en términos de concentración (C; es decir, %vol). Como ya se mencionó, esto se debe a que es una práctica común en clínica regular o medir los gases respiratorios y anestésicos como porcentaje en volumen. Además, en la fase gaseosa, la relación entre la Panes y la Canes es simple: Panes = concentración fraccionaria de anestésico × presión ambiental total Eliminación del anestésico La recuperación tras la anestesia por inhalación resulta de la eliminación del anestésico desde el SNC. Esto requiere un descenso de la presión parcial alveolar del anestésico (concentración), que a su vez favorece un decremento de la presión parcial arterial y luego de la presión parcial en el SNC del anestésico. Los principales factores que explican la recuperación son los mismos observados para la inducción. Por lo tanto, factores como VA, GC, y en especial la solubilidad del fármaco, influyen en grado notable en la recuperación tras la anestesia por agentes inhalables. En efecto, las curvas que representan la eliminación (lavado) del anestésico desde los alveolos contra el tiempo son en esencia las inversas de las curvas de absorción. Es decir, la eliminación de los anestésicos menos solubles es alta al principio y luego declina con rapidez hasta un nivel más bajo de salida, la cual continua pero a menor velocidad. El lavado de los comuestos más solubles también es alto al principio, pero la magnitud del decremento de la concentración del anestésico alveolar es menor, y dicha concentración disminuye de manera más gradual con el tiempo. Biotransformación Los agentes inhalables no son químicamente inertes. Sufren grados variables de metabolismo en el hígado pero también, en menor medida, en pulmones, riñones y tubo digestivo. La importancia de esto es doble. Primero, de manera muy limitada en los anestésicos más antiguos, el metabo-

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Psuministrada Pcircuito Pinspirada

Pespirada

Palveolar Parterial

Pvenosa

Figura 2-13. Patrón de flujo en la inhalación de agentes anestésicos durante la inducción de anestesia y la recuperación. La anestesia con fármacos inhalables puede verse como el desarrollo de una serie de gradientes de presión parcial. Durante la inducción hay una elevada presión parcial de anestésico en el vaporizador, que disminuye de manera progresiva conforme el flujo de gas anestésico avanza desde su fuente hasta el encéfalo. Algunos de estos gradientes son fáciles de manipular por el anestesiólogo; otros no pueden modificarse o se manipulan con dificultad. Fuente: Steffey E.P., Mama K.R. 2007. Inhalation anesthetics. In: Lumb and Jones’ Veterinary Anesthesia and Analgesia, 4th ed. W.J. Tranquilli, J.C. Thurmon, and K.A. Grimm, eds. Ames, IA: Blackwell Publishing, p. 365.

lismo puede facilitar la recuperación tras la anestesia. En segundo lugar, y más importante, son posibles efectos tóxicos agudos y crónicos causados por metabolitos intermedios y finales de los fármacos inhalables, en especial en riñones, hígado y órganos reproductivos. La magnitud del metabolismo de los anestésicos inhalables se determina por diversos factores, incluidos estructura química, actividad de enzimas hepáticas (enzimas del grupo del citocromo P-450 localizadas en el retículo endoplásmico del hepatocito), concentración sanguínea del anestésico, estados patológicos y factores genéticos (algunos individuos y especies son metabolizadores más activos de estos fármacos que otros, p. ej., el ser humano en comparación con la rata). El sevoflurano se degrada in vivo más o menos en la misma magnitud que el isoflurano, según lo indican los incrementos posanestésicos transitorios de las concentraciones sanguíneas y urinarias de fluoruro. Las concentraciones séricas máximas de fluoruro observadas en personas durante y después de la anestesia con sevoflurano son bajas y no se esperan efectos nefrotóxicos.

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Ptejidos

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El desflurano resiste la degradación in vivo. El aumento del fluoruro inorgánico sérico es mucho menos que en el caso del isoflurano. Dosis de anestésico: CAM En 1963, Merkel y Eger describieron lo que se ha convertido en el índice estándar de potencia para anestésicos inhalables: la CAM. Ésta se define como la concentración alveolar mínima de un anestésico a 1 atm de presión que produce inmovilidad en 50% de los sujetos expuestos a un estímulo doloroso supramáximo. Por consiguiente, la CAM corresponde a la mediana de dosis eficaz (DE50): la mitad de los sujetos son anestesiados y la mitad aún no alcanza ese “nivel”. La dosis que corresponde a la DE95 (95% de los individuos son anestesiados), al menos en personas, es 20 a 40% mayor que la CAM. La potencia de un anestésico inhalable guarda relación inversa con la CAM (es decir, potencia = 1/CAM). Con base en la información presentada antes, también se infiere que la CAM guarda relación inversa con el CR aceite-gas. En consecuencia, un anestésico muy potente como el fármaco de distribución formal metoxiflurano, que tiene un elevado CR aceite-gas, posee baja CAM, mientras que un fármaco con bajo CR aceite-gas tiene mayor CAM. Vale la pena insistir en algunas características de la CAM. Primero, la A en CAM representa concentración alveolar, no inspirada o suministrada (es decir, a la salida del vaporizador). Esto es importante porque la concentración alveolar es fácil de vigilar con la tecnología actual. Además, como se dijo antes, después de un tiempo suficiente para el equilibrio (minutos), la presión parcial alveolar es más cercana a las presiones parciales arterial y encefálica del anestésico. En segundo lugar, la CAM se define en términos de porcentaje en volumen a 1 atm y por tanto representa una presión parcial (P) de anestésico en el sitio de acción de éste; es decir, no debe olvidarse que

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Px = (C/100) · Pbar donde Px representa la presión parcial del anestésico en la mezcla de gas, C es la concentración de anestésico en porcentaje en volumen, y Pbar es la presión barométrica o total de la mezcla gaseosa. Por lo tanto, aunque la CAM para un fármaco particular puede variar de acuerdo con las condiciones de presión ambiental (p. ej., al nivel del mar o a gran altitud), la presión parcial de anestésico siempre permanece constante. Por ejemplo, la CAM del isoflurano en perros sanos se informa como 1.63 %vol. El estudio que arrojó este valor se realizó en condiciones cercanas al nivel del mar en Davis, California (es decir, Pbar = 760 mm Hg). Con base en la exposición anterior, una CAM de 1.63 %vol representa una presión parcial del isoflurano (Piso) alveolar de 11.6 mm Hg. En comparación, para el mismo perro en la Ciudad de México (altitud de 2 240 m sobre el nivel del mar; Pbar = 584 mm Hg), se espera que la Piso alveolar a la CAM sea la misma que se determinó en Davis (11.6 mm Hg), mientras que la CAM (la concentración alveolar) se aproximaría a 2.17 %vol. Por último, es importante observar que la CAM se determina en animales sanos en condiciones de laboratorio en ausencia de otros fármacos y circunstancias comunes del uso clínico que puedan modificar los requerimientos de anestesia. En otra parte, se presentan las técnicas generales para determinar la CAM en animales. En una misma especie, la variabilidad de la CAM (respuesta a un estímulo doloroso) es casi siempre pequeña y no la influyen en grado sustancial el sexo, la duración de la anestesia, la

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Acciones y toxicidad de los anestésicos volátiles Todos los anestésicos inhalables actuales influyen de un modo u otro en el funcionamiento de órganos vitales. Algunas acciones son inevitables y acompañan al uso de todos los fármacos, mientras que otras son una característica especial o evidente de un fármaco o un grupo de fármacos. Además, las relaciones dosis-respuesta de los anestésicos inhalables no son paralelas en todos los casos. Las diferencias de acción (y en especial de acción indeseable) de anestésicos específicos constituyen la base para seleccionar uno de ellos sobre los demás para un paciente o una operación particulares. Las acciones indeseables también constituyen un impulso para el desarrollo de nuevos fármacos o técnicas anestésicas. SNC Los anestésicos inhalables afectan el SNC de varias maneras. La mayor parte de ellos se selecciona porque inducen un estado reversible relacionado con la dosis de arreactividad del SNC (somático y motor) a la estimulación dolorosa, es decir, un estado de anestesia general. Resulta interesante el hecho de que, si bien la anestesia clínica se introdujo hace más de 150 años, siguen sin conocerse los sitios y mecanismos por los cuales los anestésicos generales (incluidos los inhalables) causan arreactividad a la operación u otras formas de estimulación dolorosa. De manera tradicional, se ha asumido que este estado al que se hace referencia como anestesia general es resultado de sucesos que se concentran en el encéfalo. Sin embargo, pruebas crecientes han modificado idea en cierto

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variación de PaCO2 (de 10 a 90 mm Hg), la alcalosis o la acidosis metabólica, la variación de PaO2 (de 40 a 500 mm Hg), anemia moderada o hipotensión moderada. Aun entre especies, la variabilidad en la CAM para un fármaco dado no es grande. En seres humanos, la CAM para el N2O es de 104%, lo cual lo hace el menos potente de los anestésicos inhalables usados en la actualidad en esta especie. Su potencia en otras especies es menor de la mitad de aquella cifra (esto es, cercana a 200%). Dado que la CAM del N2O es mayor de 100%, dicho fármaco no puede usarse por sí solo a 1 atm de presión en ninguna especie, a no ser que se suministre menos O2 del adecuado. En consecuencia, y considerando que los valores de CAM para combinaciones de anestésicos inhalables son aditivos, el N2O se administra con otro fármaco inhalable más potente para reducir de este modo la concentración del segundo compuesto necesario con fines de anestesia. Sin embargo, dada la diferencia de potencia entre animales y personas, la cantidad de reducción difiere en grado considerable. Por ejemplo, la administración de N2O al 60% con halotano reduce la cantidad de éste necesaria para producir la CAM en alrededor de 55% en personas sanas, pero sólo en un 20 a 30% en perros. Las dosis equipotentes (concentraciones equivalentes de diferentes anestésicos a la CAM) son útiles para comparar los efectos de los anestésicos inhalables sobre órganos vitales. En este sentido, la dosis de anestésico se define como múltiplos de la CAM (es decir, 1.5 o 2.0 veces la CAM o tan sólo 1.5 o 2.0 CAM). Por lo tanto, con base en la exposición anterior, la DE50 es igual a la CAM o 1.0 CAM y representa un nivel ligero de anestesia (sin duda inadecuado en 50% de los animales sanos que no reciben otro fármaco). La DE50 es 1.2 a 1.4 CAM, y 2.0 CAM representa un nivel profundo de anestesia, en algunos casos incluso una sobredosis de anestésico. El concepto de múltiplos de CAM puede emplearse para comparar los efectos de fármacos y la farmacodinamia de múltiples dosis de un fármaco específico.

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grado, de tal modo que este estado que se conoce como anestesia general es tal vez un grupo de puntos finales distintos y específicos de sitio, e incluyen sucesos suprarraquídeos y raquídeos.

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Efectos electroencefalográficos. El electroencefalógrafo (EEG) se usa para ayudar a identificar alteraciones del encéfalo y predecir el desenlace de las lesiones en esta región. Los estudios también han demostrado que la anestesia general altera parámetros del EEG y este conocimiento se aplica para comprender mejor las circunstancias de la anestesia. En general, a medida que la profundidad de la anestesia aumenta desde los estados de vigilia, la actividad eléctrica de la corteza cerebral se desincroniza. Al incrementarse más la concentración de un anestésico, tiene lugar un decremento de la frecuencia y un aumento de la amplitud de las ondas del EEG. La amplitud de onda se incrementa a un máximo (cerca de 1 CAM) y a continuación, con un aumento ulterior de la dosis, declina de manera progresiva (a alrededor de 1.5 CAM ocurre la supresión de oleadas; es decir, oleadas de actividad lenta de alto voltaje separadas por silencio eléctrico) y al final se convierte en una línea plana (predominio del silencio eléctrico). En el caso del isoflurano, se observa un patrón isoeléctrico a aproximadamente 2.0 CAM, mientras que, en el otro extremo, éste no ocurre con el halotano sino hasta >3.5 CAM. Los dos anestésicos volátiles más recientes, sevoflurano y desflurano, causan cambios relacionados con dosis similares a los que produce el isoflurano. Metabolismo encefálico. Todos los anestésicos volátiles reducen la tasa metabólica encefálica (TME, consumo de O2 por el encéfalo). La magnitud del decremento es mínima con halotano pero similar con isoflurano, sevoflurano y desflurano. FSC. Los anestésicos volátiles no provocan cambios en el FSC e incluso lo incrementan a menudo. Es probable que el efecto neto sea la suma de una tendencia tanto a disminuir el FSC por reducciones del consumo encefálico de O2 inducidas por el anestésico como a incrementar el FSC por vasodilatación debida a una acción directa del anestésico en el músculo liso vascular. En general se considera que el orden en que los anestésicos inhalables incrementan el FSC es halotano > enflurano, isoflurano, desflurano y sevoflurano (estos cuatro lo hacen en grado similar). PIC. Los anestésicos inhalables incrementan la PIC y este cambio es paralelo al aumento del FSC que de manera similar acompaña a estos fármacos. Se considera que las elevaciones de la PIC entre especies pueden reducirse por hiperventilación y reducción de la PaCO2. En consecuencia, el uso de hiperventilación es una medida común en situaciones clínicas en las que incluso las elevaciones pequeñas de la PIC generan una especial preocupación. Analgesia. Un anestésico general deseable en clínica debe tener efectos hipnóticos y analgésicos. Sin embargo, los estudios para diferenciar la potencia hipnótica de la potencia analgésica dentro de un intervalo de concentraciones de anestésico son, cuando menos, difíciles de interpretar. Se han realizado ensayos con concentraciones subanestésicas de anestésicos inhalables, pero con resultados inconsistentes. Se ha informado que algunos anestésicos inhalables elevan el umbral de respuesta a la estimulación dolorosa en comparación con condiciones similares sin medicación (p. ej., éter dietílico), en tanto que otros (p. ej., isoflurano y sevoflurano) no cambian el umbral y otros más, como el halotano, reducen el umbral de respuesta y contribuyen a una mayor conciencia de la estimulación dolorosa (antianalgesia).

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Aparato circulatorio Todos los anestésicos inhalables volátiles causan cambios dependientes de la dosis y específicos de fármaco en el desempeño cardiovascular. La magnitud y algunas veces la dirección del cambio son influidos por otras variables que a menudo acompañan a la anestesia general. Los mecanismos de los efectos cardiovasculares son diversos, pero con frecuencia incluyen depresión miocárdica directa y decremento de la actividad simpaticosuprarrenal. Todos los anestésicos volátiles reducen el GC. La magnitud del cambio se relaciona con la dosis y depende del agente. En general, entre los fármacos actuales administrados en animales, el halotano es el que deprime más el GC. En muchos sentidos, el desflurano es similar en su acción cardiovascular al isoflurano, mientras que el sevoflurano tiene características parecidas a las del halotano e isoflurano. Los tres anestésicos volátiles más recientes tienden a preservar el GC cuando se usan en concentraciones útiles en clínica. El decremento del GC se debe en gran medida a un descenso de VS como resultado de la depresión relacionada con la dosis de la contractilidad del miocardio. El efecto de los anestésicos inhalables en la FC es variable y depende del fármaco y la especie. Por ejemplo, en seres humanos, la FC no es alterada en grado sustancial por la anestesia con halotano, pero suele aumentar con isoflurano, desflurano y sevoflurano. En contraste con lo que sucede en perros despiertos tranquilos, la FC aumenta con el suministro de cualquiera de los cuatro anestésicos mencionados. Existen datos que sugieren que las diferencias entre fármacos en el grado de aumento de la FC en perros se explican por diferencias en la actividad vagolítica de los anestésicos. En perros, la FC permanece constante en una gama de concentraciones alveolares de utilidad clínica en ausencia de otros factores modificadores (p. ej., estimulación dolorosa). La distribución del flujo de sangre a los órganos se modifica durante la anestesia por inhalación. Los anestésicos volátiles causan un decremento dependiente de la dosis en la PA. En general, el decremento relacionado con la dosis en la PA es similar, cualquiera que sea la especie estudiada. En animales, el decremento de la PA relacionado con la dosis para los cuatro fármacos actuales se vincula en particular con un descenso del VS. En algunos casos (anestésico, especie o ambos)

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Aparato respiratorio Los anestésicos inhalables deprimen la actividad del aparato respiratorio. En particular, los compuestos volátiles reducen la ventilación de una manera específica de fármaco y de especie. De acuerdo con las condiciones, incluida la especie de interés, algunas de las medidas de eficacia respiratorio de uso más común (esto es, f y VC) pueden no revelar nada o incluso ser engañosas. En general, la ventilación espontánea disminuye de manera progresiva a medida que aumenta la dosis de anestésico, dado que a dosis bajas el VC disminuye más de lo que aumenta la f. Cuando se incrementa más la dosis del anestésico, la f también decrece. En animales (y personas) que no reciben más medicación que los anestésicos volátiles, sobreviene un paro respiratorio entre 1.5 y 3.0 CAM. El decremento de VE y el probable incremento variable de la ventilación de espacio muerto reducen la VA. Además, la estimulación normal de la ventilación por el aumento de la PaCO2 (o el descenso de PaO2) la deprimen los anestésicos inhalables, en apariencia debido a la acción directa de éstos en los quimiorreceptores bulbares y periféricos (cuerpos aórtico y carotídeo). Los cambios en la PaO2 perianestésicos, salvo por los que pueden relacionarse con la magnitud de VA, no son notablemente distintos entre los diversos anestésicos inhalables en una especie particular.

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una menor resistencia vascular periférica también puede tener una función importante pero de menor magnitud. Este escenario común en animales difiere de los resultados que se informan en estudios con sujetos anestesiados, al menos con isoflurano, sevoflurano y desflurano, en los cuales las presiones disminuyen sobre todo por un decremento de RVS. Los anestésicos inhalables pueden incrementar la automaticidad del miocardio y la probabilidad de propagar impulsos desde sitios ectópicos, en especial desde el interior del ventrículo. Aunque las arritmias espontáneas eran más notables con los primeros anestésicos inhalables (p. ej., halotano), al parecer ninguno de los tres fármacos derivados del éter desarrollados en fechas más recientes predispone al corazón a extrasístoles. Los fármacos administrados inmediatamente antes de los anestésicos inhalables o al mismo tiempo (medicación preanestésica, fármacos de inducción anestésica inyectables, agentes vasoactivos y cardiotónicos, etc.) pueden influir en el funcionamiento cardiovascular al modificar la necesidad de anestésico (es decir, la CAM, y de este modo elevar o reducir la concentración de anestésico) o a través de su propia acción directa en el desempeño cardiovascular. Con frecuencia se administran fármacos inyectables, como acepromazina, agonistas a2, tiobarbitúricos y disociativos (p. ej., ketamina) a los animales como parte del manejo anestésico. Estos fármacos alteran los efectos principales de los anestésicos inhalables y pueden acentuar la depresión cardiovascular. Efectos en los riñones Se considera en general que los anestésicos volátiles actuales producen leves decrementos reversibles similares relacionados con la dosis en el flujo sanguíneo renal y la tasa de filtración glomerular, y que en gran medida tales cambios reflejan una disminución inducida por anestésico en el GC. Sin embargo, algunos estudios demuestran escaso o nulo cambio en estos parámetros renales. Como consecuencia del decremento inducido por el anestésico en la filtración glomerular, los animales anestesiados sanos producen por lo regular un menor volumen de orina concentrada respecto de cuando están despiertos. Una anestesia en particular prolongada puede acompañarse de aumento del nitrógeno ureico sanguíneo, creatinina y fosfato inorgánico. La atenuación del funcionamiento renal es efecto en gran medida del estado de hidratación del animal y la hemodinamia durante la anestesia. En consecuencia, el tratamiento simultáneo con líquidos IV y la prevención de un descenso notable del flujo sanguíneo renal aminoran o contrarrestan la tendencia a la disfunción renal. En la mayor parte de los casos, los efectos de la anestesia por inhalación en el funcionamiento renal se revierten con rapidez luego de la anestesia. Entre los anestésicos inhalables, el metoxiflurano es el más nefrotóxico. Aunque ya no se lo comercializa para uso en personas o animales, sus acciones revisten interés fisiopatológico y por tanto se lo describe de manera breve aquí. En particular en seres humanos y algunas cepas de ratas, la administración del metoxiflurano produjo insuficiencia renal caracterizada no por oliguria sino por un gran volumen de orina y falta de respuesta a la vasopresina. Ello se debió a la biotransformación del metoxiflurano y la gran liberación de iones fluoruro libres que, a su vez, dañaron de forma directa a los túbulos renales. Con la posible excepción del enflurano y el sevoflurano, la degradación de otros anestésicos inhalables no conlleva el riesgo de efectos nefrotóxicos del fluoruro. La biotransformación de enflurano y sevoflurano en el ser humano después de una anestesia de duración moderada da lugar a que las concentraciones séricas de fluoruro inorgánico aumenten incluso más allá de los 50 mmol/L, lo que en condiciones normales

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Efectos en el hígado La depresión del funcionamiento hepático y el daño hepatocelular pueden deberse a la acción de anestésicos volátiles. Los efectos pueden ser leves y transitorios o permanentes y la lesión se debe a acciones directas o indirectas. Un decremento de la depuración hepática intrínseca de fármacos, junto con el cambio de otras variables de importancia farmacocinética (p. ej., descenso del flujo sanguíneo hepático) a causa del anestésico, promueve una demora de la eliminación del fármaco o un aumento de la concentración plasmática durante la anestesia. Todos los anestésicos inhalables potentes pueden infligir lesión hepatocelular al reducir el flujo sanguíneo y el suministro de oxígeno hepáticos. Sin embargo, los datos disponibles sugieren que, de los cuatro anestésicos volátiles actuales, es probable que el isoflurano mantenga mejor el suministro tisular de O2, y por tanto es el fármaco con menor probabilidad de causar lesión hepática, aunque se administre por periodos prolongados. El efecto de los dos agentes más nuevos, sevoflurano y desflurano, son muy similares a los del isoflurano, mientras que el halotano produce los cambios más adversos. En apariencia, el halotano produce dos tipos de efectos hepatotóxicos en individuos susceptibles. Uno es una forma posanestésica leve autolimitada de destrucción hepatocelular con aumento concomitante de las concentraciones séricas de enzimas hepáticas. Los signos de efectos hepatotóxicos se presentan poco después de la exposición al anestésico. El otro es una hepatotoxicosis grave rara, con frecuencia letal, de inicio tardío y en gran medida limitada en clínica a pacientes humanos (hepatitis por halotano); es posible que sea un efecto tóxico inmunitario.

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se considera el umbral nefrotóxico en seres humanos. Sin embargo, sólo raras veces se han informado en pacientes humanos pruebas clínicas, histológicas o bioquímicas de lesión relacionada con aumento del fluoruro. El abrumador consenso es que el sevoflurano tiene escaso potencial de inducir efectos nefrotóxicos por desfluoración. Dos factores pueden explicar la ausencia general de lesión a pesar de la capacidad del organismo para degradar el sevoflurano. En 1977, Mazze y et al., propusieron que el área bajo la curva de concentración sérica de fluoruro contra el tiempo podría ser un determinante de nefrotoxicidad de mayor importancia que la concentración sérica máxima de fluoruro. Dado que el sevoflurano es poco soluble y se elimina con rapidez por la vía pulmonar, la duración de su disponibilidad para la biotransformación es muy limitada. En fechas más recientes, Kharasch y colaboradores propusieron otra posibilidad: el sevoflurano se metaboliza en mayor medida por el hígado, mientras que los sitios hepáticos y renales son importantes para la degradación del metoxiflurano. La ausencia relativa de desfluoración intrarrenal de anestésico podría reducir en grado notable su potencial nefrotóxico. El sevoflurano se degrada por la acción de absorbentes de CO2 como cal y Baralyme® (Chemetron Medical Division, Allied Healthcare Products, St. Louis, MO). Se genera un producto de degradación nefrotóxico, el compuesto A. Éste causa lesión renal y muerte en ratas, y la concentración renal para efectos nefrotóxicos se encuentra dentro del intervalo de concentraciones que pueden encontrarse relacionadas con el manejo del anestésico en seres humanos. No es de sorprender el hecho de que el compuesto A se forme en los circuitos de recirculación empleados en la práctica veterinaria. Aún queda por establecer la importancia definitiva de la degradación in vitro del sevoflurano para el bienestar de pacientes veterinarios, como perros y gatos, pero la impresión clínica es que el riesgo resulta relativamente bajo.

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Efectos en el músculo esquelético: hipertermia maligna La hipertermia maligna (HM) es una miopatía farmacogenética potencialmente letal que se notifica más a menudo en seres humanos y cerdos susceptibles (p. ej., razas Landrace, Pietrain o Poland China), aunque también existen informes de su incidencia en otras especies. Los cuatro anestésicos volátiles actuales pueden iniciar HM, pero el halotano es el inductor más potente de ellos. El síndrome se caracteriza por elevación rápida de la temperatura corporal que, si no se trata con rapidez, produce la muerte. Está indicada la vigilancia de temperatura y producción de CO2 en pacientes susceptibles o con sospecha de HM. Los individuos susceptibles a la HM pueden anestesiarse sin riesgo. Evitar el uso de agentes inductores y administrar dantroleno profiláctico antes de la anestesia son medidas eficaces para prevenir el inicio de HM. Efectos tóxicos específicos del óxido nitroso El óxido nitroso se introdujo en la práctica clínica hace más de 150 años. Desde entonces, su administración ha constituido la base para más técnicas de anestesia general en pacientes humanos que cualquier otro fármaco inhalable individual. Su utilización se generalizó debido a sus múltiples propiedades deseables, como baja solubilidad en sangre, depresión cardiovascular y respiratoria limitada, y al parecer toxicidad relativamente mínima. Su empleo en el manejo anestésico de animales surgió como una extensión natural de su uso en personas. A pesar de ello, el óxido nitroso no es el anestésico ideal para seres humanos o animales. Para obtener los notables beneficios del N2O, éste suele administrarse en altas concentraciones inspiratorias. Sin embargo, a medida que la concentración de N2O aumenta, se advierte un cambio en la proporción y la presión parcial de los otros componentes de la mezcla inspirada, en particular el O2. En consecuencia, para evitar la hipoxemia, la concentración máxima que puede administrarse de manera segura al nivel del mar es de 75% de la mezcla inspirada. Para la utilización de N2O en localidades situadas por encima del nivel del mar se requiere una menor concentración de este gas a fin de asegurar una presión parcial adecuada de O2 inspiratorio (PiO2). El óxido nitroso tiene menor utilidad en el manejo anestésico de animales que en el de seres humanos porque su potencia anestésica en animales es sólo de la mitad en comparación con las personas, de tal modo que en la práctica clínica veterinaria el N2O es más útil como coadyuvante de la anestesia. La baja solubilidad sanguínea del óxido nitroso es la causa de su rápido inicio de acción. Aunque no tiene la potencia necesaria para producir anestesia, puede emplearse para acelerar la inducción de anestesia con agentes inhalables en virtud de sus efectos inherentes (aunque limitados) en el SNC y, como ya se mencionó, porque incrementa la captación de un anestésico volátil más potente coadministrado, como el halotano (efecto del segundo gas). Cuando se administra una alta concentración de N2O en una mezcla con un agente inhalable (p. ej., N2O más halotano), la concentración alveolar del anestésico coadministrado (halotano) se incrementa con más rapidez que cuando el “segundo” gas se ha administrado sin N2O. El efecto del segundo gas es el resultado de un mayor volumen inspiratorio debido al gran volumen de N2O captado (recuérdese, el N2O se utiliza a concentraciones elevadas) y a un efecto concentrador sobre el segundo gas en un volumen más pequeño (y por tanto un mayor gradiente para la transferencia a la sangre) como resultado de la captación del gran volumen de N2O. Los efectos del N2O en el funcionamiento cardiovascular y respiratorio (además de reducir la concentración del O2 inspirado) son leves en comparación con los de otros anestésicos inhalables. Deprime de manera directa la actividad del miocardio, pero sus propiedades de

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Transferencia de óxido nitroso a espacios cerrados llenos de gas. En el organismo existen o pueden existir espacios llenos de gas en diversas condiciones y en grados variables. Por ejemplo, las más de las veces se encuentra gas en estómago e intestino. El intestino es un depósito dinámico; el gas que contiene se mueve con libertad hacia dentro y fuera de él conforme a las leyes de la difusión. El gas intestinal consiste en aire deglutido y gas producido de manera regular por bacterias y reacciones químicas y que se difunde a partir de la sangre. Existe gran variabilidad tanto en composición como en volumen del gas estomacal e intestinal (p. ej., herbívoros y carnívoros). En otras cavidades aéreas naturales, como los senos aéreos y el oído medio, y en algunas circunstancias, se introduce aire de manera deliberada o inadvertida como parte de acciones diagnósticas o terapéuticas (p. ej., neumoencefalograma, neumocistograma, endoscopia y embolia aérea vascular). Son posibles problemas relacionados con espacios aéreos cuando un animal que respira aire recibe una mezcla gaseosa que contiene N2O. El nitrógeno es el principal componente del aire (80%) y de la mayor parte de los espacios llenos de gas (en el intestino también se encuentran cantidades variables de metano, CO2 e hidrógeno). Cuando se introduce N2O en el aire inspirado, el restablecimiento del equilibrio de los gases en el espacio específico comienza con la entrada rápida de N2O y la salida lenta de N2. Esto significa que, debido a su mayor solubilidad en la sangre, el volumen de N2O que puede transportarse a un espacio cerrado lleno de gas es muchas veces el volumen de N2 que puede llevarse. Por ejemplo, el CR sangre-gas para N2O es de 0.47, mientras que el del N2 se aproxima a 0.015. Por consiguiente, el N2O es más de 30 veces más soluble en sangre que el N2 (0.47/0.015). El resultado de la transferencia neta de gas al espacio gaseoso puede manifestarse como un aumento de volumen (como ocurre en intestino, neumotórax o embolia aérea vascular), una elevación de presión (p. ej., en oído medio o para neumoencefalografía),

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estimulación simpática contrarrestan parte de la depresión directa (la propia y la secundaria a los anestésicos volátiles acompañantes). Como resultado de su activación del sistema nervioso simpático puede contribuir a una mayor incidencia de arritmias cardiacas. De manera global, como perspectiva conservadora acerca del uso de N2O en términos de respiración y circulación, puede señalarse que se justifica una preocupación significativa sólo en pacientes con deterioro inicial del funcionamiento. Como en el caso de cualquier fármaco, sus ventajas y desventajas deben ponderarse para cada paciente individual. El óxido nitroso tiene escaso o nulo efecto en el funcionamiento de hígado y riñones. Si bien hay pruebas de interferencia inducida por N2O en la producción de eritrocitos y leucocitos en la médula ósea, los riesgos de resultados adversos en pacientes expuestos en la mayoría de las circunstancias veterinarias clínicas son mínimos o inexistentes. No obstante, la exposición prolongada a N2O provoca hematopoyesis megaloblástica y polineuropatía. Es posible que los pacientes muy enfermos tengan mayor sensibilidad a estos efectos tóxicos. Se presentan problemas con la desactivación inducida por N2O de la enzima dependiente de vitamina B12, la denominada metionina sintasa, la cual controla las interrelaciones entre la vitamina B12 y el metabolismo del ácido fólico. Aunque algún sujeto ocasional puede desarrollar signos que sugieren deficiencia de vitamina B12 y ácido fólico después de una técnica anestésica que incluye el empleo de N2O, éste es un suceso raro en personas y animales. El óxido nitroso se elimina con rapidez, en particular en el gas exhalado. La magnitud de la biotransformación (a nitrógeno molecular, N2) es muy baja y corre a cargo de la flora intestinal.

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o ambas cosas (cuando se alcanzan los límites de distensión del espacio distensible). Por lo general se utiliza aire para insuflar el manguito de la sonda endotraqueal. Este manguito es otro espacio aéreo cerrado relativamente distensible. El óxido nitroso expande de modo similar este espacio lleno de gas y puede incrementar la presión ejercida en la pared traqueal. Exposición ocupacional: concentraciones vestigiales de anestésicos inhalables Con mucha frecuencia, el personal de quirófano se expone a bajas concentraciones de anestésicos inhalables. El aire ambiental se contamina durante el llenado del vaporizador, lo que se conoce como fugas inadvertidas en el circuito de respiración del paciente y derrame desatendido del agente líquido. En diversas condiciones hay cantidades medibles de gases y vapores anestésicos en el aire del quirófano. El personal inhala y, como lo demuestran los estudios, retiene estos fármacos por algún tiempo. La baja velocidad de eliminación de algunos vapores (en especial los más solubles en sangre, como el halotano) da lugar a que día con día se acumulen cantidades vestigiales retenidas de anestésico. Lo anterior es preocupante porque protocolos epidemiológicos en seres humanos y estudios de laboratorio en animales han sugerido que la exposición crónica a niveles vestigiales de anestésicos puede constituir un peligro sanitario. Existe especial preocupación por los informes de que los anestésicos inhalables tienen potencial mutágeno, carcinógeno o teratógeno. Según sea la fase vital en que ocurra la exposición, hay alarma porque estos mecanismos subyacentes pueden a su vez ser causantes de una mayor incidencia de muerte fetal, aborto espontáneo, defectos congénitos o cáncer en trabajadores expuestos. Con todo, hasta la fecha no se ha demostrado en seres humanos un efecto genotóxico de la exposición a largo o corto plazos a los anestésicos inhalables. Aunque los datos actuales (en especial sobre los efectos en la reproducción humana) son todavía inconsistentes, no existe una relación de causa y efecto firme entre exposición crónica a concentraciones vestigiales de anestésicos y problemas de salud en el ser humano. Si bien es mínimo al parecer el riesgo de la exposición a largo plazo a concentraciones vestigiales de anestésico entre el personal de quirófano, los datos actuales son suficientes para causar preocupación y alentar prácticas que reduzcan la contaminación del personal de quirófano por anestésicos. En realidad, el gobierno de Estados Unidos ha recomendado grados de exposición: 2.0 partes por millón (ppm) de agentes volátiles y 25 ppm de N2O. En este sentido, se dispone de métodos económicos para reducir y controlar la exposición a anestésicos del personal de quirófano, y deben usarse.

Relajantes musculares y bloqueo neuromuscular Los relajantes musculares son coadyuvantes de la anestesia administrados para mejorar la relajación de los músculos esqueléticos durante intervenciones quirúrgicas o diagnósticas. El término agentes bloqueadores neuromusculares (ABNM) es un nombre complejo pero descriptivo que se refiere a esta clase de fármacos que producen su efecto al actuar en la unión neuromuscular. El término más general de relajante muscular (o miorrelajante) se refiere a cualquier fármaco con propiedades relajantes e incluye a compuestos de acción central como benzodiazepinas, agonistas de adrenorreceptores a2 y guaifenesina. Aunque se usan con frecuencia en anestesia humana y en

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Fisiología de la unión neuromuscular Todos los ABNM ejercen su efecto en la unión neuromuscular, que forma la interfaz entre el nervio motor mielinizado grande y el músculo al que inerva. La unión neuromuscular puede dividirse en la terminación nerviosa motora preunión, la hendidura sináptica y la membrana posunión de la fibra de músculo esquelético. En las zonas preunión y posunión de la unión neuromuscular hay receptores nicotínicos, que se unen a ACh u otro ligando apropiado y responden a él. Se piensa que el receptor preunión es importante para la síntesis y movilización de reservas de ACh, pero no para su liberación. Al parecer hay dos tipos de receptores posunión: de la unión y extraunión. Los receptores de la unión se encuentran en las placas motoras terminales de los animales adultos normales y se encargan de interactuar con la ACh liberada para iniciar la contracción muscular. El antagonismo de la ACh en los receptores de la unión interviene en el efecto relajante que se observa cuando se administra un ABNM. Los receptores extraunión no se encuentran en grandes cantidades en las membranas del músculo esquelético de los mamíferos adultos, pero son importantes porque se sintetizan en músculos que reciben un grado de estimulación de motoneuronas menor al normal. En consecuencia, su número puede aumentar después de lesión de la médula espinal o tras un periodo de desuso muscular, por ejemplo cuando se coloca una férula en una extremidad. También se encuentran en recién nacidos. Al parecer, los receptores extraunión son más reactivos a los ABNM despolarizantes, como succinilcolina, y menos reactivos a ABNM no despolarizantes, como atracurio. Si el déficit neuromuscular es grave, los receptores extraunión pueden ser más numerosos y distribuirse de forma amplia en la membrana muscular. Es posible que tales pacientes tengan una respuesta más intensa a las acciones de un ABNM despolarizante y una liberación más profunda de iones potasio (K+) intracelulares, con sus efectos cardiacos adversos concomitantes. Las terminaciones nerviosas preunión sintetizan y almacenan una cantidad de ACh en vesículas sinápticas. Durante la transmisión neuromuscular normal, un potencial de acción llega a la terminación nerviosa motora preunión y produce despolarización de la terminal nerviosa. La ACh se hidroliza con rapidez a colina y acetato por acción de la acetilcolinesterasa. De este modo, la célula muscular se despolariza por el potencial de placa terminal creado por la unión de ACh al receptor, y luego se repolariza cuando la ACh se retira del receptor y se hidroliza. Fármacos despolarizantes y no despolarizantes Los fármacos bloqueadores de la unión neuromuscular despolarizantes y no despolarizantes tienen ambos afinidad por los receptores de ACh nicotínicos de la unión neuromuscular y se unen a ellos; sin embargo, su actividad intrínseca en el receptor es muy diferente. Los fármacos no despolarizantes se unen al receptor pero no lo activan. Su inicio de acción se caracteriza por debilitamiento progresivo de la contracción muscular y, en última instancia, parálisis flácida. Los fármacos despolarizantes también se unen al receptor y, como ocurre en el caso de la ACh, lo estimulan, de tal modo que provocan la despolarización de la membrana posunión. A diferencia de lo que ocurre con la ACh, succinilcolina y otros ABNM no despolarizantes, no son susceptibles a la degradación por acetilcolinesterasa, y por tanto el conducto iónico permanece abierto y no ocurre la repolarización. El estado persistente de despolarización vinculado con el uso de

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algunas especialidades veterinarias como la oftalmología, el empleo de los ABNM en la práctica veterinaria general es limitado.

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ABNM despolarizantes produce inexcitabilidad de la placa motora terminal y, como en el caso de los ABNM no despolarizantes, parálisis flácida. Además del mecanismo diferente de acción de los fármacos despolarizantes, otras diferencias son evidentes en clínica cuando se los compara con los ABNM no despolarizantes. La administracción de succinilcolina puede causar fasciculaciones musculares inmediatamente antes de que ocurra la parálisis flácida. Dosis grandes, administración repetida o suministro de succinilcolina como infusión hacen que el carácter del bloqueo cambie de la acción despolarizante típica mencionada (bloqueo de fase I) a un bloqueo de fase II, que se parece al producido por fármacos no despolarizantes como la d-tubocuranina. A pesar de años de investigación sobre la génesis del bloqueo de fase II, aún no se comprende con claridad su mecanismo. La exposición prolongada de los receptores colinérgicos al agonista succinilcolina probablmente causa desensibilización del receptor, bloqueo del conducto o una combinación de ello. Tanto la desensibilización del receptor como el bloqueo del conducto tienen propiedades que se asemejarían a las de los ABNM no despolarizantes, y por tanto cambiarían el mecanismo y la naturaleza del bloqueo inducido por succinilcolina. Bloqueadores neuromusculares individuales Los ABNM son compuestos de amonio cuaternario similares al átomo de nitrógeno cuaternario de la ACh. Son atraídos hacia los receptores nicotínicos en la placa motora terminal y hacia receptores nicotínicos localizados en ganglios neurovegetativos. Casi todos los ABNM son compuestos hidrosolubles con carga positiva y volumen de distribución limitado así como, en la mayoría de los casos, biotransformación hepática limitada. La baja liposolubilidad de los ABNM limita su transferencia a través de estructuras membranosas, incluidas la placenta y la barrera hematoencefálica. Metabolismo hepático y redistribución a sitios distintos de los músculos esqueléticos no son mecanismos importantes para la cesación de los efectos de los ABNM. Una excepción es el vecuronio, cuya excreción biliar es importante para su eliminación del organismo. Debido a su hidrosolubilidad, la mayor parte de los ABNM se excreta por filtración glomerular y en general no se resorben en los túbulos renales. La naturaleza hidrosoluble de estos fármacos también puede contribuir a la observación de que los neonatos pueden requerir dosis relativamente mayores de ABNM, debido a que tienen un mayor porcentaje de agua corporal que los adultos y por lo regular mayores volúmenes de distribución aparentes para fármacos hidrosolubles. En el cuadro 2-3 se presentan las dosis recomendadas de relajantes musculares en especies domésticas comunes.

Cuadro 2-3.

Dosis de ABNM de uso común en algunas especies domésticas

Fármaco (mg/kg) Succinilcolina Pancuronio Atracurio Vecuronio Pipecuronio

Perro 0.3–0.4 0.07 0.15–0.2 0.1–0.2 0.05

Gato 0.2 0.06 0.15–0.25 0.025–0.05 0.003

Caballo 0.12–0-15 0.12 0.07–0.15 0.1

Fuente: Martinez E.A., Keegan R.D. 2007. Muscle relaxants and neuromuscular blockade. In: Lumb and Jones’ Veterinary Anesthesia and Analgesia, 4th ed. W.J. Tranquilli, J.C. Thurmon, and K.A. Grimm, eds. Ames, IA: Blackwell Publishing, p. 423.

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Succinilcolina. Ésta es en la actualidad el único ABNM despolarizante usado en medicina veterinaria. Desde el punto de vista estructural, la molécula de succinilcolina posee dos moléculas de ACh unidas extremo con extremo. Este fármaco se hidroliza con rapidez en el plasma por la seudocolinesterasa (colinesterasa plasmática), de tal manera que sólo una pequeña fracción de la dosis inyectada sobrevive a la degradación en el plasma para llegar al sitio de acción en la unión neuromuscular. Hay muy poca seudocolinesterasa en la hendidura sináptica y por tanto la parálisis inducida por succinilcolina se termina por la difusión del fármaco desde la unión neuromuscular hacia el líquido extracelular. De manera paradójica, la rápida degradación de la succinilcolina en el plasma es en algún sentido causante del inicio rápido del efecto del fármaco. Debido a la degradación rápida por seudocolinesterasa plasmática, pueden administrarse dosis comparativamente grandes de succinilcolina sin necesidad de preocuparse por una mayor duración del efecto. A mayor dosis de succinilcolina, más rápido inicio de la parálisis. Esta medida no se aplica cuando se utilizan ABNM no despolarizantes, en cuyo caso un incremento significativo de la duración del efecto sigue al uso de dosis crecientes. La seudocolinesterasa se sintetiza en el hígado y la producción decrece en caso de hepatopatía, anemia crónica, desnutrición, quemaduras, embarazo, fármacos citotóxicos, metoclopramida e inhibidores de colinesterasa. Además, pueden existir diferencias entre especies en la actividad de seudocolinesterasa. Es posible esperar que un decremento de la actividad de colinesterasa plasmática prolongue el efecto de la succinilcolina.

Atracurio. Éste es un ABNM no despolarizante de acción corta que posee una estructura de bencilisoquinolina similar a la propia de la d-tubocurarina. Su inicio de acción, dependiente de la dosis, es de unos 5 min, y su efecto dura alrededor de 30 min en perros. Las dosis repetidas no tienden a ser acumulativas, de tal modo que el bloqueo neuromuscular se mantiene algunas veces por infusión IV continua. El atracurio es sigular porque casi la mitad se degrada por eliminación de Hofmann e hidrólisis estérica inespecífica. La fracción restante se degrada por vías aún no definidas, aunque existen pruebas de que su efecto no es prolongado en individuos con insuficiencia hepática o renal. No son necesarios metabolismo hepático ni excreción renal para la terminación de su efecto. En consecuencia, el atracurio puede administrarse en pacientes con insuficiencia hepática o renal sin que aumente en grado significativo la duración de su efecto. La eliminación de Hofmann es un proceso de descomposición molecular espontánea y al parecer depende de pH y temperatura. No requiere actividad enzimática. Dado que la eliminación de Hofmann puede ocurrir ex vivo, el atracurio debe mantenerse refrigerado y se suministra a un pH de 3.25 a 3.65. Cuando se inyecta por vía IV, se descompone de manera espontánea en laudanosina y monoacrilato cuaternario a pH y temperatura fisiológicos. El metabolito laudanosina es un conocido estimulante del SNC y puede inducir convulsiones. A diferencia del atracurio, la

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Pancuronio. El pancuronio fue el primero de una serie de ABNM no despolarizantes en tener un núcleo esteroide. Tiene inicio de acción dependiente de la dosis aproximado de 5 min y duración del efecto de 40 a 60 min en perros. Gran parte del fármaco se excreta por los riñones y el resto se metaboliza en el hígado. Además de tener afinidad por los receptores nicotínicos en la unión neuromuscular, el pancuronio también puede inhibir a receptores muscarínicos cardiacos, con lo cual incrementa en grado leve a moderado la FC en algunos pacientes.

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laudanosina depende casi por completo de la biotransformación hepática para su eliminación; por lo tanto, sus concentraciones plasmáticas pueden estar elevadas en sujetos con insuficiencia hepática que reciben atracurio para intervenciones quirúrgicas prolongadas. La hidrólisis estérica del atracurio se efectúa por varias esterasas plasmáticas no relacionadas con la colinesterasa plasmática. En contraste con lo que ocurre en el metabolismo de la succinilcolina, la duración del efecto del atracurio no se prolonga en presencia de inhibidores de colinesterasa. Muchos ABNM que tienen la estructura de bencilisoquinolina se relacionan con la liberación de histamina y un grado variable de hipotensión. Fármacos más recientes con la estructura bencilisoquinolina, como atracurio y mivacurio, requieren varias veces la dosis eficaz para el bloqueo neuromuscular antes de que se liberen cantidades considerables de histamina. Aunque no se observan casi nunca signos de liberación de histamina, como hipotensión y taquicardia, cuando se administra atracurio, siempre se prefiere la administración IV lenta.

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Cisatracurio. El atracurio es una mezcla racémica de 10 isómeros ópticos. El 1R-cis, isómero 1R9-cis, o cisatracurio, constituye alrededor de 15% del atracurio racémico; es unas cuatro veces más potente y tiene mucho menor potencial de liberación de histamina. Por ejemplo, la concentración plasmática de histamina en gatos no cambió cuando se administró 60 veces la dosis eficaz de cisatracurio. Éste tiene inicio de acción y duración del efecto similares a los del atracurio. La eliminación de Hofmann metaboliza más de la mitad de la dosis administrada de cisatracurio, pero a diferencia de lo que se observa con el compuesto racémico, no ocurre la hidrólisis estérica. Como en el caso del atracurio, la eliminación de Hofmann da lugar a la producción de laudanosina. Dado que el cisatracurio es unas cuatro veces más potente que el atracurio, la dosis administrada es proporcionalmente menor, al igual que la producción de laudanosina. Vecuronio. Introducido en la década de 1980, éste fue uno de los primeros ABNM sin efectos cardiovasculares. Tiene inicio de acción dependiente de la dosis de unos 5 min y duración del efecto intermedia similar a la del atracurio: 30 min. Como en el caso de éste, no tiene como característica notoria un efecto acumulativo con dosis ulteriores. El vecuronio es inestable cuando se prepara en solución y se expende como un polvo liofilizado que se reconstituye con agua estéril antes de inyectarlo. El polvo no necesita refrigeración y, una vez reconstituida, la solución es estable por 24 h. Poco más de la mitad del fármaco se metaboliza por enzimas microsómicas hepáticas y se excreta en la bilis, mientras que una fracción significativa sufre eliminación renal. Rocuronio. Éste es un derivado del vecuronio y tiene alrededor de un octavo de la potencia del compuesto progenitor. Puesto que vecuronio y rocuronio poseen pesos moleculares similares y el segundo tiene menor potencia, una mayor dosis inyectada de éste coloca un mayor número de moléculas cerca de la unión neuromuscular, lo que se traduce en un inicio más rápido del bloqueo neuromuscular. El inicio rápido del efecto del rocuronio lo convierte en una alternativa no despolarizante atractiva a la succinilcolina para la intubación endotraqueal. La duración de su efecto en perros es similar a la propia de vecuronio y atracurio. Al igual que el vecuronio, el rocuronio carece al parecer de efectos cardiovasculares y no libera histamina. La principal vía de eliminación es hepática, mientras que una pequeña fracción se elimina por vía renal.

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Doxacurio. Éste es un ABNM de la clase de las bencilisoquinolinas con efecto prolongado. De modo similar a lo observado en otros fármacos afines como el atracurio, el doxacurio carece de propiedades vagolíticas o no causa bloqueo ganglionar. Del mismo modo que el cisatracurio, la administración de dosis clínica no produce liberación considerable de histamina. En apariencia, el doxacurio sufre metabolismo mínimo y se excreta sin cambio en bilis y orina.

Precauciones Dado que se paralizan los músculos respiratorios, debe controlarse la ventilación, ya sea con un ventilador mecánico o a través de la acción de un miembro del personal que ventile manualmente al paciente hasta que recupere la fuerza muscular. Los miorrelajantes no tienen propiedades sedantes, anestésicas o analgésicas, de tal modo que es crítico que el animal sea anestesiado de manera adecuada para que esté del todo inconsciente. Evaluar el nivel de anestesia en un paciente paralizado es más difícil que en uno no paralizado, dado que se suprimen los indicadores habituales de profundidad de la anestesia (p. ej., movimiento deliberado en respuesta a un estímulo doloroso, respuesta palpebral y tono mandibular). Cuando se incluye un ABNM en un protocolo anestésico, los anestesiólogos deben tener la certeza de que pueden mantener de manera confiable un plano adecuado de anestesia quirúrgica y un nivel de ventilación. Reversión del bloqueo neuromuscular Como ya se expuso, la acetilcolinesterasa se encuentra en altas concentraciones en la unión neuromuscular. Hidroliza la ACh en colina y ácido acético, con lo que termina la acción de la ACh. Los efectos de los relajantes musculares no despolarizantes se antagonizan por acción de la administración de anticolinesterasa (un inhibidor de la acetilcolinesterasa). Esta clase de fármacos inhibe la enzima acetilcolinesterasa e incrementa la concentración de moléculas de ACh en la unión neuromuscular. Dado que los relajantes musculares no despolarizantes y la ACh compiten por los mismos sitios de unión postsinápticos, el incremento de la ACh puede inclinar el equilibrio de la competencia en favor de la ACh y se restablece la transmisión neuromuscular.

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Mivacurio. Este fármaco es un ABNM de acción rápida y duración breve que se comercializa para su uso en seres humanos para facilitar la intubación endotraqueal y la inducción de la anestesia. Como en el caso del atracurio, el mivacurio puede inducir la liberación de histamina si se administra en dosis elevadas. El mivacurio se biotransforma con rapidez por la seudocolinesterasa plasmática y los metabolitos no tienen actividad de bloqueo neuromuscular notorio. Su duración de acción dependiente de la dosis difiere entre especies. El efecto de las dosis típicas empleadas en seres humanos dura unos 25 min, alrededor de la mitad a un tercio menos que el del atracurio. El mivacurio también presenta diferencias notables en potencia entre especies; es mucho más potente en perros que en personas. En perros, un tercio de la dosis humana genera un bloqueo cinco veces más prolongado. Las diferencias en duración del efecto entre especies pueden reflejar en parte la menor actividad de seudocolinesterasa en perros, ya que se ha notificado que en esta especie las concentraciones plasmáticas normales de colinesterasa son 19 a 76% de los valores para seres humanos. Además, la enzima seudocolinesterasa canina podría tener diferente afinidad para los tres isómeros principales del mivacurio. Las observaciones clínicas indican que el mivacurio posee acción mucho más breve en gatos que en perros.

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Entre los fármacos anticolinesterásicos utilizados para antagonizar el bloqueo neuromuscular figuran edrofonio, neostigmina y piridostigmina. Difieren en el modo en que inhiben la actividad de acetilcolinesterasa. El edrofonio ejerce una inhibición reversible por unión electrostática al sitio aniónico y por unión mediante enlaces de hidrógeno al sitio estérico en la acetilcolinesterasa. La acción del edrofonio es relativamente breve porque no se forma un enlace covalente y la ACh compite con facilidad con el edrofonio por el acceso a la enzima. Neostigmina y piridostigmina inhiben la acetilcolinesterasa y forman un complejo carbamiléster en el sitio estérico de la acetilcolinesterasa. Este enlace dura más si se compara con el enlace entre la enzima y ACh, de tal forma que impide el acceso de la acetilcolinesterasa a la ACh. La acumulación de ACh después de que se administra un anticolinesterásico no es específica de la unión neuromuscular. Si bien se observan efectos nicotínicos en la unión neuromuscular y los ganglios neurovegetativos, los efectos colinérgicos muscarínicos se deben a inhibición de la acetilcolinesterasa en el nódulo sinusal, músculo liso y glándulas. Entre los efectos clínicos del aumento de las concentraciones de ACh en estos sitios deben señalarse bradicardia, paro sinusal, broncoespasmo, miosis, hiperperistaltismo intestinal y salivación. Debido a ello, se recomienda administrar un anticolinérgico, ya sea atropina o glucopirrolato, inmediatamente antes de la reversión del bloqueo neuromuscular con un anticolinesterásico. La recuperación tras el uso de succinilcolina (bloqueo de fase I) es rápida y espontánea debido a la hidrólisis de ésta por colinesterasas plasmáticas. Puede retrasarse en pacientes con decremento de los valores plasmáticos o la actividad de colinesterasa. La administración de un anticolinesterásico en realidad prolongaría el bloqueo despolarizante. Por otro lado, un bloqueo de fase II con succinilcolina puede antagonizarse de modo similar al causado por relajantes musculares no despolarizantes, lo cual pone de relieve la necesidad de determinar el tipo (fases I o II) de bloqueo presente cuando se administra succinilcolina. Revisado a partir de “Cardiovascular System” por William W. Muir; “Respiratory System” por Wayne N. McDonell y Carolyn L. Kerr; “Nervous System” por Kurt A. Grimm y Anne E. Wagner; “Anticholinergics and Sedatives” por Kip A. Lemke; “Injectable and Alternative Anesthetic Techniques” por Keith R. Branson; “Dissociative Anesthetics” por Hui-Chu Lin; “Inhalation Anesthetics” por Eugene P. Steffey y Khursheed R. Mama; y “Muscle Relaxants and Neuromuscular Blockade” por Elizabeth A. Martinez y Robert D. Keegan en Veterinary Anesthesia and Analgesia de Lumb y Jones, cuarta edición.

Capítulo 3

Fisiología, farmacología y tratamiento del dolor Peter W. Hellyer, Sheilah A. Robertson, Anna D. Fails, Leigh A. Lamont, Karol A. Mathews, Roman T. Skarda, Maria Glowaski, Dianne Dunning y Duncan X. Lascelles Introducción

Definición de dolor El dolor es una experiencia sensitiva y emocional (percepción) desagradable relacionada con daño tisular real o potencial, o que se describe en términos de tal daño. La incapacidad de comunicarse de ningún modo anula la posibilidad de que un individuo experimente dolor y requiera tratamiento adecuado para aliviarlo. El dolor nociceptivo surge por la activación de un conjunto definido de receptores y vías nerviosas a causa de estímulos dolorosos que pueden dañar a los tejidos. El dolor es la percepción consciente de una estimulación nociceptiva aguda o crónica que ocurre con grados variables de gravedad como resultado de lesión y enfermedad o del procesamiento nervioso anormal vinculado con malestar emocional, según lo revelan cambios biológicos, conductuales, o ambos. El dolor induce acciones motoras protectoras, tiene como resultado la evitación aprendida y puede

Essentials of Small Animal Anesthesia and Analgesia, Second Edition. Edited by Kurt A. Grimm, William J. Tranquilli, Leigh A. Lamont. © 2011 John Wiley & Sons, Inc. Published 2011 by John Wiley & Sons, Inc.

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La prevención y el control del dolor son parte fundamental de la práctica de la medicina veterinaria. Es esencial que los veterinarios comprendan los procesos fisiológicos que conducen a la percepción del dolor y las respuestas de los pacientes a este proceso. En última instancia, el manejo anestésico del paciente es el control del dolor y el mantenimiento de la homeostasia en caso de estímulos dolorosos. El protocolo analgésico perioperatorio tiene un efecto en el bienestar del paciente que a menudo se extiende más allá del periodo anestésico inmediato. El control apropiado del dolor no sólo es parte integral de un plan anestésico, sino un componente fundamental de una práctica médica apropiada.

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modificar rasgos de comportamiento específicos de especie, incluido el comportamiento social. El dolor agudo es el efecto de un suceso traumático, quirúrgico o infeccioso que comienza de manera abrupta y es relativamente breve. Casi siempre desaparece con anestésicos. El dolor crónico es el que persiste más allá del tiempo habitual de una enfermedad aguda o de un tiempo razonable para que una lesión sane, o bien el que se vincula con un proceso patológico crónico o una disfunción neurológica que persisten o recurren por meses o años (p. ej., artrosis). El dolor crónico rara vez se alivia de manera permanente con analgésicos, pero puede reaccionar a una combinación de analgésicos, tranquilizantes o fármacos psicotrópicos, terapia física, manipulación ambiental y condicionamiento conductual. El dolor agudo es un síntoma de lesión o enfermedad, mientras que el dolor crónico es por sí mismo una enfermedad de neuroprocesamiento alterado. El dolor agudo tiene una función biológica en virtud de que sirve como advertencia de una disfunción y conduce a cambios conductuales protectores. El dolor crónico no tiene una función biológica e impone varias formas de estrés. Dado que el dolor es una percepción, siempre es subjetivo. En personas, la experiencia dolorosa tiene tres dimensiones (sensitiva-diferenciadora, motivacional-afectiva y cognitiva-evaluadora) de las cuales se encargan tres sistemas fisiológicamente distintos. La dimensión sensitiva-diferenciadora suministra información sobre inicio, localización, intensidad, tipo y duración del estímulo que induce el dolor. Este aspecto es función principal de haces nociceptivos ascendentes laterales, tálamo y corteza somatosensitiva. La dimensión motivacional-afectiva altera la sensación de bienestar del individuo y su resultado es la experiencia desagradable de dolor y sufrimiento, lo cual lleva al organismo a actuar. Esta dimensión se relaciona de forma estrecha con el sistema nervioso autónomo; las respuestas cardiovascular, respiratoria y gastrointestinal se vinculan con ella (aunque tales reacciones también pueden ocurrir de manera refleja). Esta dimensión se transmite por los haces nociceptivos ascendentes mediales y su aferencia en el sistema límbico. La dimensión cognitiva-evaluadora comprende los efectos de experiencias, valores sociales y culturales, ansiedad, atención y condicionamiento. Estas actividades se deben en gran medida a la actividad cortical, aunque ésta depende de la actividad reticular. La dimensión cognitiva-evaluadora de la experiencia dolorosa en mamíferos inferiores puede ser la única que difiere en grado significativo respecto del ser humano. Para analizar la fisiología del dolor y su control se requiere una revisión de las definiciones empleadas con frecuencia para describir esta percepción. Algología: ciencia y estudio de los fenómenos del dolor. Alodinia: dolor causado por un estímulo que normalmente no provoca dolor. Analgesia: ausencia de dolor en presencia de estímulos que habitualmente serían dolorosos. Analgésicos: fármacos que producen analgesia. Anestesia: ausencia de todas las modalidades sensitivas. Anestésicos: fármacos que inducen anestesia regional (es decir, en una parte del cuerpo) o anestesia general (es decir, inconciencia). Causalgia: síndrome de dolor ardoroso, alodinia e hiperpatía prolongados después de una lesión nerviosa traumática, a menudo en combinación con disfunción vasomotora y sudomotora (sudación) y cambios tróficos ulteriores. Dermatoma: segmento corporal con su propio suministro sensitivo en piel y tejido subcutáneo. Disestesia: sensación anormal desagradable, sea espontánea o inducida.

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Dolor canceroso: dolor consecutivo al crecimiento de un tumor primario, enfermedad metastásica o efectos tóxicos de la quimioterapia y la radiación, como las neuropatías causadas por fármacos antineoplásicos neurotóxicos. Dolor central: dolor relacionado con una lesión o alteración de la neurofisiología del sistema nervioso central (SNC). Dolor crónico: dolor que persiste por un tiempo mayor que el marco temporal esperado para la curación del dolor vinculado con enfermedad no maligna progresiva (como artrosis). Dolor de desaferenciación: dolor causado por pérdida de la aferencia sensitiva en el SNC, como sucede en la avulsión del plexo braquial u otros tipos de lesiones de nervios periféricos, o secundarias a afectación del SNC. Dolor inflamatorio: dolor espontáneo e hipersensibilidad al dolor en respuesta a daño e inflamación tisulares. Dolor neuropático: dolor espontáneo e hipersensibilidad al dolor en relación con daño o lesión del sistema nervioso. Dolor nociceptivo: dolor transitorio en respuesta a estímulos dolorosos. Estímulo doloroso: acción que causa daño real o potencial a tejidos corporales. Tiene intensidad y calidad suficientes para inducir reacciones nociceptivas en un animal y dolor en personas. Hiperalgesia: respuesta aumentada a un estímulo que normalmente es doloroso. Hiperestesia: mayor sensibilidad a la estimulación, sin incluir los sentidos especiales. Hipoalgesia: menor sensibilidad a la estimulación dolorosa. Hipoestesia: atenuación de la sensibilidad a la estimulación, sin incluir los sentidos especiales. Intervalo de tolerancia al dolor: diferencia aritmética entre el umbral de detección del dolor y el umbral de tolerancia al dolor. Malestar: expresión externa de sufrimiento a través de emoción o conducta (es decir, temor, ansiedad, hiperactividad o agresión). Neuralgia: dolor en la vía de distribución de uno o más nervios. Neuritis: inflamación de uno o más nervios. Neuropatía: trastorno funcional o cambio patológico de un nervio. Nocicepción: recepción, conducción y procesamiento nervioso central de señales nerviosas generadas por la estimulación de nociceptores. Es el proceso fisiológico que al completarse tiene como resultado la percepción consciente del dolor. Nociceptor: receptor en particular sensible a un estímulo doloroso o un estímulo que se sería doloroso si se prolongara. Parestesia: sensación anormal, sea espontánea o inducida. Las parestesias no son dolorosas (en oposición a las disestesias). Radiculalgia: dolor a lo largo de la distribución de una o más raíces nerviosas sensitivas. Radiculitis: inflamación de una o más raíces nerviosas. Radiculopatía: disfunción o cambio patológico en una o más raíces nerviosas. Reacciones: una combinación de reflejos cuya finalidad es producir movimiento generalizado tras la aplicación de un estímulo. Las reacciones son reflejos masivos que no se encuentran bajo control voluntario y por tanto en ellas no participa la corteza cerebral. Reflejos: respuestas involuntarias, ordenadas e inducidas por un estímulo. La base anatómica del arco reflejo consiste en un receptor, una fibra nerviosa aferente primaria vinculada con el

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receptor, una región de integración en la médula espinal o el tallo encefálico (sinapsis), y una motoneurona inferior que se propaga hasta un órgano efector, como músculos esqueléticos (reflejos somáticos), músculos lisos o glándulas (reflejos viscerales). Respuestas: movimiento voluntario del cuerpo o partes del cuerpo. Una respuesta no puede ocurrir sin participación de la corteza cerebral somatosensitiva. Un animal descerebrado puede tener una reacción pero no una respuesta. Los reflejos y reacciones pueden relacionarse o no con la percepción (es decir, el estímulo se percibe o no como doloroso). Dado que las respuestas requieren una corteza somatosensitiva funcional, primero debe percibirse el estímulo activador. Somático: adjetivo que suele usarse para describir la aferencia desde tejidos corporales distintos de las vísceras. Sufrimiento: estado emocional desagradable que se interna y no se expresa. Se describe como un estado mental indeseable o como emoción desagradable que las personas y los animales prefieren evitar. El sufrimiento puede referirse a una amplia gama de estados subjetivos intensos y desagradables, como los de temor o frustración. Puede ser de origen físico o psicológico. El sufrimiento puede ser provocado por dolor o estímulos externos no dolorosos que no dañan tejidos, por ejemplo negación de la satisfacción de instintos naturales o necesidades de un animal, como la privación materna, de contactos sociales, u otros. Tolerancia al dolor: máxima intensidad de dolor que un individuo tolera. La tolerancia al dolor varía en gran proporción entre individuos, sean humanos o animales. Depende en gran medida de la experiencia particular, ambiente, estrés y fármacos. Umbral (de detección) del dolor: experiencia de dolor mínima que un individuo puede reconocer. Es el punto al cual un sujeto comienza a percibir dolor cuando se aplica un estímulo doloroso en un estudio ascendente o punto en el cual el dolor desaparece en uno descendente. El umbral de detección del dolor es relativamente constante entre individuos y especies. En la mayor parte de los casos es mayor que el umbral del nociceptor. Umbral nociceptor: intensidad mínima de un estímulo que llevará a un nociceptor a generar un impulso nervioso.

Neuroanatomía de las vías nociceptivas Nociceptores y estímulos La nocicepción es la recepción de señales procedentes de la activación de nociceptores que detectan estímulos que dañan tejidos (estímulos nocivos, llamados más a menudo dolorosos). El dolor implica que se han percibido estímulos dolorosos en el plano cortical. Entre los estímulos que activan nociceptores figuran los mecánicos, térmicos y químicos. Algunos nociceptores reaccionan sólo a una de estas modalidades, mientras que otros son sensibles a una diversidad de ellas (nociceptores polimodales). Los nociceptores son terminaciones nerviosas desnudas (no encapsuladas), distribuidas de forma amplia en piel y tejidos profundos. Representan las terminaciones periféricas de neuronas aferentes primarias nociceptivas que poseen axones pequeños con escasa o nula mielina. La activación de fibras A-d, de conducción rápida (5 a 30 m/s), se relaciona con dolor penetrante o pungitivo (según lo refieren las personas). Las fibras C, no mielinizadas y de conducción lenta (0.5 a 2.0 m/s), se vinculan con un tipo de dolor urente más lento. Ambos tipos de fibras nociceptivas inervan la piel (dolor superficial) y estructuras somáticas o viscera-

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Divergencia en las vías nociceptivas Además de las conexiones de las vías nociceptivas ascendentes con la corteza somatosensitiva para la percepción consciente, las vías nociceptivas poseen grados variables de conectividad con varias regiones subcorticales del encéfalo, y a través de estas conexiones inducen varias respuestas no conscientes. Un aspecto de la nocicepción (y de otras modalidades sensitivas) que reviste importancia conductual es el grado en que afecta el estado de alerta mental. Esta relación entre sensación y conciencia está organizada en la formación reticular (FR), un agregado laxo de núcleos en el centro del tallo encefálico que se extiende desde el diencéfalo hasta el bulbo raquídeo. Entre las funciones de la FR figuran la regulación de las frecuencias cardiaca y respiratoria, atención selectiva a estímulos y mantenimiento de la conciencia y la alerta cortical. La FR es crucial para la regulación del nivel de conciencia a través de sus proyecciones rostrales con el diencéfalo, el cual excita a su vez de manera difusa la corteza cerebral. La FR recibe señales de todas las vías aferentes, aunque el grado en que estas conexiones se establecen es variable, según sea la vía. Los estímulos, en especial los dolorosos, elevan el estado de alerta y las funciones neurovegetativas, como las frecuencias cardiaca y respiratoria. La información nociceptiva se dirige de manera simultánea al hipotálamo, que es el coordinador encefálico de las respuestas neurovegetativas elaboradas y el principal integrador de las respuestas fisiológicas y emocionales. Las señales que se propagan por vías nociceptivas hasta el hipotálamo producen actividad en el sistema nervioso simpático y la glándula hipófisis, y de este modo elevan la concentración circulante de adrenalina/noradrenalina y glucocorticoides. La actividad catabólica y otras manifestaciones endocrinas de esta activación pueden tener efectos negativos en la salud. Tanto el hipotálamo como la FR tienen proyecciones en otras partes del sistema límbico, un grupo de regiones corticales y subcorticales que producen los cambios conductuales, cognitivos y fisiológicos que las personas describen como emociones. Las vías nociceptivas emiten proyecciones colaterales al mesencéfalo (cerebro medio). Un grupo de blancos nucleares en el mesencéfalo consiste en motoneuronas que coordinan movimientos orientadores de cabeza y ojos hacia el estímulo doloroso (reflejo de sujeción visual). Otras neuronas que forman la materia gris periacueductal (MGP) del mesencéfalo activan importantes sistemas moduladores del dolor descendentes.

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les profundas (dolor profundo). La distinción entre dolor superficial y profundo no es del todo arbitraria, basada en “afuera” y “adentro”. Cada uno se vincula con una vía de dolor anatómica y funcionalmente separada; es susceptible de distinta manera al dolor y se revisa por separado en una exploración neurológica. La investigación sobre el dolor ha revelado la presencia de un tipo funcional particular de nociceptor denominado nociceptor silencioso. El elevado umbral de esta terminación nerviosa asegura que, en circunstancias normales, sea relativamente insensible a cualquier estímulo. Sin embargo, después de la liberación de mediadores inflamatorios tisulares, el umbral se reduce en gran medida y estos nociceptores hasta entonces silenciosos pueden activarse por diversos estímulos térmicos y mecánicos. La presencia de nociceptores silenciosos es un mecanismo por el cual la inflamación produce hiperalgesia primaria.

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Vías raquídeas ascendentes Múltiples vías nociceptivas que se han descrito en la médula espinal de animales domésticos están presentes en todos los funículos de la médula, con un grado confuso de superposición en sus funciones. Ninguna de estas vías es exclusiva para la transmisión de nocicepción (todas tienen fibras que conducen información táctil). Para fines clínicos, sólo es necesario comprender dos: los haces espinocervicotalámico y espinorreticular. El haz espinocervicotalámico se encarga de la transmisión del dolor superficial y sensaciones táctiles, y se considera la principal vía de dolor consciente en carnívoros. Las aferentes primarias de esta vía hacen sinapsis en el asta dorsal, desde donde aferentes secundarias median reflejos locales y se proyectan en sentido craneal en un haz ipsolateral en la parte dorsal del funículo lateral. Los axones de este haz ascienden a los segmentos C1 y C2 de la médula espinal, donde hacen sinapsis en el núcleo cervical lateral. Las fibras que surgen de este núcleo se decusan y proyectan a través del tallo encefálico al tálamo. Algunas colaterales de las fibras ascendentes terminan en la FR. Desde el tálamo, se emiten fibras hacia la corteza somatosensitiva. Las sensaciones transmitidas por el haz espinocervicotalámico son de tacto y dolor superficial. Esta vía es diferenciadora en el sentido de que el animal puede determinar la localización precisa del estímulo doloroso, una cualidad relacionada con el alto grado de somatotopia que tiene esta vía. En clínica, el funcionamiento del haz espinocervicotalámico se examina mediante contacto ligero de la piel con los dedos o un hemostato mosquito. Este estímulo se aplica de manera ligera y breve, de tal modo que active de preferencia la vía espinocervicotalámica. El haz espinorreticular se enfoca en mayor medida en la transmisión del dolor profundo y sensaciones viscerales. Las aferentes primarias de esta vía ingresan en la médula espinal y de inmediato divergen para proyectar colaterales a varios segmentos de distancia en sentido rostral y caudal respecto del segmento de entrada. Esta propagación de la información a través de varios segmentos de la médula espinal permite a esas aferentes participar en reflejos intersegmentales (diversas manifestaciones de reflejos de retiro y posturales en respuesta a estímulos dolorosos). En el asta dorsal hay neuronas de segundo orden. En los funículos lateral y ventral se encuentran de manera difusa axones de neuronas de proyección de este sistema. Dichas proyecciones son bilaterales; la decusación de axones en este sistema ocurre de manera difusa por todo el eje mayor de la médula espinal. La mayor parte de las emisiones ascendentes del haz espinorreticular que llegan al tallo encefálico no se proyecta de forma directa en el tálamo, sino que termina en la FR. Por lo tanto, la mayor proporción del dolor profundo que se percibe de manera consciente llega a la corteza a través de proyecciones reticulares difusas hacia el tálamo. La activación de esta vía aumenta la excitación y activa al sistema límbico, una conexión que en el ser humano se vincula con las respuestas emocionales al dolor. El dolor visceral es en particular poco localizado. Fibras aferentes viscerales discurren en nervios simpáticos, tienen grandes campos receptores superpuestos, y reaccionan en mayor medida a estiramiento, isquemia, dilatación o espasmo (el traumatismo directo de vísceras, incluido el traumatismo quirúrgico, es un estímulo sorprendentemente ineficaz para los nociceptores). El dolor de origen visceral tiende a ser sordo, insidioso o urente. Las aferentes primarias procedentes de vísceras siguen nervios vegetativos (p. ej., neumogástrico y nervios simpáticos) hasta el SNC. La vía nociceptiva profunda se examina en la exploración neurológica al aplicar un hemostato

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en la base de un dedo del pie (con cuidado de no incluir piel), una manipulación que estimula nociceptores en el periostio de la tercera falange. Sistema trigémino Para la cabeza, nocicepción e información táctil se transmiten por el sistema trigémino. Los somas de las fibras aferentes primarias residen dentro del ganglio trigémino (semilunar). Sus procesos centrales ingresan en el puente de Varolio con el nervio trigémino y discurren en sentido caudal a lo largo de la superficie lateral del bulbo raquídeo. Una columna nuclear yace medial al haz raquídeo en toda su longitud. En su parte rostral en el puente de Varolio, este grupo de somas constituye un núcleo sensitivo pontino. En dirección más caudal, la columna se conoce como núcleo espinal de V. Los núcleos pontino y espinal de V contienen somas de las neuronas de segundo orden de este sistema. Ocurre una separación en sentido rostral a caudal de las funciones de estos núcleos: el núcleo pontino se encarga en mayor medida de estímulos táctiles diferenciadores y proprioceptivos, mientras que la parte rostral del núcleo espinal de V emite información somatosensitiva al cerebelo. Sin embargo, la mayoría de las neuronas del núcleo espinal de V se enfoca en la nocicepción. Muchas de ellas se proyectan en núcleos motores de pares craneales para participar en arcos reflejos (p. ej., los reflejos corneal y palpebral) y muchas más se proyectan en la FR para influir en respuestas neurovegetativas e incrementar la excitación. Empero, fibras para la percepción consciente cruzan de manera difusa la línea media del bulbo raquídeo y se unen al haz quintotalámico contralateral, adyacente al lemnisco medial. El haz quintotalámico (también llamado lemnisco trigémino) se proyecta en el tálamo y, desde allí, la información nociceptiva llega a la corteza somatosensitiva a través de la cápsula interna.

Existe una tendencia a concebir las vías somatosensitivas como circuitos eléctricos que reaccionan a los estímulos de modos predecibles y que de manera consistente producen una percepción sensorial que es un registro fidedigno del estímulo ocurrido en la periferia. Éste es un modelo útil pero que simplifica en extremo la situación real, dado que la actividad del SNC puede modular el procesamiento somatosensitivo. Esta capacidad de modificar la actividad del sistema sensitivo está especialmente desarrollada en las vías nociceptivas. La posibilidad de que un estímulo particular produzca una percepción de dolor es una propiedad muy lábil y puede modificarse en la periferia, la médula espinal, el tallo encefálico y centros superiores. Modulación en la periferia (nociceptores) El umbral de un nociceptor no es constante. Como se describió antes, la presencia de los llamados nociceptores silenciosos es un ejemplo del modo en que las condiciones en el ambiente celular de la terminación nerviosa desnuda pueden modificar la sensibilidad del receptor al estímulo. El alto umbral de los nociceptores silenciosos asegura que, en circunstancias normales, sean relativamente insensibles a cualquier estímulo, pero al exponerse a mediadores inflamatorios este umbral se reduzca en gran medida, y puedan activarse nociceptores hasta entonces silenciosos.

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Modulación del dolor

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De modo similar, muchos mediadores inflamatorios (p. ej., prostaglandinas [PG] y leucotrienos), llamados en conjunto sintetizadores de nociceptores, reducen el umbral de otras poblaciones de nociceptores. En consecuencia, en tejido dañado o inflamado, estímulos que normalmente serían subumbrales pueden producir actividad en eferentes nociceptivas. De modo similar, determinados mediadores inflamatorios (p. ej., bradicinina y serotonina) o sustancias liberadas por células dañadas (p. ej., iones potasio y trifosfato de adenosina) estimulan de manera directa a nociceptores y pueden por tanto considerarse activadores de nociceptores. Resulta interesante que terminaciones nerviosas libres estimuladas puedan liberar sustancias directamente en los tejidos circundantes. Entre ellas es notable la sustancia P. Ésta (que también es un importante neurotransmisor en vías nociceptovas centrales) dilata vasos sanguíneos y desgranula mastocitos (edema neurógeno), los cuales contribuyen ambos a la inflamación y a una mayor sensibilización a nociceptores locales. Todos estos sucesos participan en el desarrollo de hiperalgesia primaria (que resulta del aumento de reactividad de los nociceptores a estímulos dolorosos) y de un fenómeno relacionado, la alodinia (en la cual estímulos no dolorosos, como los inducidos por una sensación de tacto, se tornan capaces de activar nociceptores). Modulación en el asta dorsal En el asta dorsal se realiza un considerable procesamiento de información nociceptiva, aunque no se conoce con exactitud qué ocurre. Uno de los conceptos fundamentales del procesamiento en el asta dorsal señala que una población de neuronas de segundo orden se encarga de la nocicepción (células nociceptivas específicas) y un grupo más pequeño recibe señales de aferentes primarias que conducen información táctil dolorosa y no dolorosa. Se sospecha que las neuronas nociceptivas específicas participan sobre todo en la nocicepción diferenciadora (esto es, localización). El segundo grupo, las llamadas neuronas de intervalo dinámico amplio (IDA), reacciona tanto a estímulos dolorosos como no dolorosos, y es probable que intervenga en vías que tienen menor somatotopia (es decir, son menos diferenciadoras). Al parecer, las neuronas IDA son relativamente insensibles a información táctil y descargan a una frecuencia en respuesta a estímulos táctiles inocuos, pero lo hacen de manera más vigorosa (a mayor frecuencia) a la estimulación dolorosa. Estas neuronas también reciben información de estructuras somáticas y viscerales, lo cual es una característica que subyace en apariencia al fenómeno de dolor referido. En éste, estímulos dolorosos que se originan en las vísceras se perciben como originados en una región somática (pared corporal o piel). Es posible que esta percepción sea resultado de que la información procedente de la región de la víscera converge en neuronas IDA y vías que también transmiten información desde estructuras somáticas. Las neuronas IDA son tal vez las células más importantes en la expresión de la facilitación raquídea del dolor, o encordamiento (figura 3-1). Éste ocurre con activación continua y rápida de aferentes nociceptivas primarias, quizá en especial fibras de diámetro pequeño no mielinizadas (fibras C). Las descargas de alta frecuencia de potenciales de acción (PA) en la terminal aferente primaria estimulan la liberación de mayores cantidades de glutamato y también se relacionan con la liberación de sustancia P y factor neurotrófico derivado del encéfalo (BDNF). La mayor exposición al glutamato en la hendidura sináptica activa a receptores de N-metil-d-aspartato (NMDA) (inactivos excepto en condiciones de despolarización persistente de la membrana) en la membrana postsináptica. Esta variedad específica de receptor de glutamato es única porque exhibe conductancia de calcio, por lo que su activación se relaciona con la entrada de iones

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Facilitación espinal del dolor (“encordamiento”)

PA

Terminal aferente primaria

de cia

en

cu

re

PA

af

alt

Aferente secundaria (membrana postsináptica) Glutamato Glutamato Sustancia P BDNF

Receptor de AMPA (respuesta rápida; despolarización) Receptor de NMDA (conductancia de Ca2+; cambios en la sensibilidad de la membrana)

Figura 3-1. Procesos que intervienen en la facilitación espinal del dolor o “encordamiento”. AMPA, ácido α-amino-3-hidroxi-5-metil-4-isoxazolpropiónico; PA, potencial de acción; BDNF, factor neurotrófico derivado del encéfalo; NMDA, N-metil-D-aspartato. Fuente: Hellyer P.W., Robertson S.A., Fails A.D. 2007. Pain and its management. In: Lumb and Jones’ Veterinary Anesthesia and Analgesia , 4th ed. W.J. Tranquilli, J.C. Thurmon, and K.A. Grimm, eds. Ames, IA: Blackwell Publishing, p. 37.

calcio en la neurona postsináptica, lo que precipita una serie de cascadas intracelulares que en última instancia causan la regulación a la alza de los receptores. Sustancia P y BDNF son neurotransmisores neuromoduladores que se unen a receptores acoplados a proteína G. Éstos también activan cascadas de señalización intracelular que incrementan la sensibilidad de la membrana a la estimulación ulterior. El efecto neto de estos sucesos es que los PA de alta frecuencia en la neurona aferente primaria “adiestran” a las neuronas de segundo orden para que reaccionen de manera más vigorosa a la estimulación ulterior. Este cambio puede durar horas a días (o más) después de que el suceso causal termina. Por lo tanto, los estímulos dolorosos prolongados de manera eficaz producen mayor sensibilidad a estímulos posteriores. Lo que resulta en particular significativo acerca de este fenómeno es que la anestesia general no previene el encordamiento, como tampoco la

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Receptores acoplados a proteína G (respuesta lenta; cambios en la sensibilidad de la membrana; cambios de largo plazo en la expresión génica)

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generación de PA en las aferentes primarias. Esta observación se ha usado como un argumento convincente para la administración de analgésicos en el preoperatorio o el intraoperatorio en prevención del desarrollo de encordamiento durante las operaciones en las que es probable la activación de fibras C. Modulación suprasegmentaria La actividad en vías nociceptivas espinales también está influida en grado notable por sistemas antinociceptivos que se originan en el tallo encefálico. El cerebro medio (mesencéfalo) y el bulbo raquídeo poseen ambos una serie de núcleos en la línea media que modulan la transmisión de nocicepción. Señales aferentes desde centros cerebrales superiores y colaterales de vías nociceptivas ascendentes, en particular las que transmiten dolor profundo (haz espinorreticular), activan dichos núcleos. Entre los núcleos que dan origen a vías moduladoras del dolor descendentes, revisten particular interés la MGP mesencefálica y el núcleo del rafe magno de la parte rostroventral del bulbo raquídeo. La MGP recibe señales de haces nociceptivos ascendentes y centros superiores (incluidas estructuras límbicas y corteza cerebral) y proyecta axones al núcleo del rafe magno, a otros núcleos reticulares bulbares y, en mucha menor magnitud, al asta dorsal de la médula espinal. Estos axones liberan múltiples neurotransmisores, sobre todo endorfinas, que se transmiten con potentes propiedades antinociceptivas. Las señales de la MGP hacia el núcleo del rafe magno activan (por desinhibición) las vías monoaminérgicas que surgen aquí y descienden por la médula espinal para modular la nocicepción en el asta dorsal. Los principales neurotransmisores del núcleo del rafe magno y otros núcleos bulbares son serotonina y noradrenalina. La actividad en estos sistemas atrae a un grupo de interneuronas cuyos neurotransmisores (endorfina, encefalina y dinorfina) inhiben la transmisión en vías de la médula espinal en el asta dorsal.

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Dolor neuropático El dolor neuropático es el dolor causado por lesión del sistema nervioso. El daño que ocasiona el dolor neuropático puede deberse a diversas lesiones, como traumatismo (p. ej., amputación y lesión por aplastamiento), lesión vascular (p. ej., enfermedad tromboembólica), endocrinopatía (p. ej., diabetes mellitus) o infección (p. ej., neuralgia posherpética). Es probable que el dolor neuropático que resulta de estas causas distintas no sea una sola entidad. Se piensa que es probable que varios mecanismos contribuyan al dolor neuropático; no siempre todos subyacen a cualquier caso particular, aunque no son excluyentes entre sí. Hiperalgesia y alodinia se vinculan a menudo con dolor neuropático. Las personas afectadas describen algunas veces disestesias, sensaciones anormales desagradables que se caracterizan con frecuencia como hormigueo o “descargas eléctricas”, aunque el dolor neuropático se describe las más de las veces como de calidad urente y lancinante. En el sistema nervioso periférico, la lesión de aferentes primarias (hasta los ganglios de la raíz dorsal, inclusive) puede causar dolor neuropático. No se comprenden con claridad los mecanismos que producen este dolor y, como todas las facetas del dolor neuropático, es probable que sean múltiples. Al menos en algunos casos, la aferente primaria dañada produce mayor frecuencia de PA espontáneos (la mayor parte de las neuronas lo hace en alguna medida, pero las aferentes nociceptivas normales suelen hacerlo con

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muy baja frecuencia), un fenómeno llamado descarga ectópica. Las aferentes primarias dañadas son también capaces de desarrollar ramas colaterales, quizá en respuesta a factores neurotróficos liberados por los tejidos dañados. Colaterales aberrantes de neuronas nociceptivas pueden propagarse a la piel adyacente u otros tejidos, donde su activación causa en ocasiones percepción anormal del dolor. Una línea de indagación ha revelado un fenómeno de acoplamiento eléctrico entre fibras somatosensitivas y simpáticas en la periferia (incluidos los ganglios de la raíz dorsal). Este acoplamiento, llamado dolor mantenido por vías simpáticas, activa a vías nociceptivas (y la percepción del dolor) con actividad en neuronas simpáticas. En el sistema nervioso central es probable que las alteraciones descritas al exponer el encordamiento (facilitación raquídea del dolor) participen en el desarrollo de dolor neuropático sostenido, en la medida en que la regulación ascendente de receptores en membranas postsinápticas puede persistir por largo tiempo. Dado que la activación de receptores de NMDA-glutamato es parte clave de la facilitación raquídea del dolor, el uso de antagonistas de NMDA tiene potencial como tratamiento para el dolor neuropático. Además, existen pruebas de que las fibras aferentes A-b táctiles (es decir, no nociceptivas) emiten colaterales en el asta dorsal (una vez más, probablemente en respuesta a factores neurotróficos liberados por tejido nervioso lesionado), que establecen conexiones aberrantes con neuronas de proyección normalmente encargadas de la nocicepción. Por lo tanto, la actividad en estas fibras induce actividad en vías nociceptivas y al final da lugar a la percepción de mayor dolor. También hay abundantes pruebas de que el repertorio de neurotransmisores, receptores o ambos en el asta dorsal sufre cambios en respuesta a lesiones. Algunos investigadores han demostrado un decremento del ácido g-aminobutírico (GABA, un neurotransmisor inhibidor) en modelos animales de dolor neuropático. Las técnicas experimentales que elevan los valores de GABA en la médula espinal causan atenuación de la alodinia, que es característica del dolor neuropático. Un aspecto particularmente frustrante del dolor neuropático es su grado de resistencia a opioides. Tal vez esto se debe a la pérdida de receptores de opioides, un fenómeno que se ha observado en el ganglio de la raíz dorsal y el asta dorsal. De manera simultánea, al parecer la colecistocinina y sus receptores se regulan de modo ascendente por la lesión del tejido nervioso; se ha documentado actividad de opioide antagonista de la colecistocinina.

Medición del dolor en pacientes veterinarios Como ya se indicó, el dolor es una experiencia multidimensional extremadamente compleja con elementos sensitivos y afectivos. Resulta claro que existen poblaciones bien definidas, como recién nacidos humanos, adultos afásicos y animales, que no pueden expresar de manera abierta su dolor. Sin embargo, todos los mamíferos poseen los componentes neuroanatómicos y neurofarmacológicos necesarios para transducción, transmisión y percepción de estímulos dolorosos; por tanto, suele presuponerse que los animales experimentan dolor aunque no lo perciban o comuniquen exactamente del mismo modo en que lo hacen las personas. No existe en la actualidad un método de referencia para valorar el dolor en animales. Se han publicado muchos métodos de puntuación diferentes que incluyen variables fisiológicas (en un intento de identificar medidas objetivas) y variables conductuales, pero pocos se han validado de manera rigorosa. El tema de la valoración del dolor en animales es en particular complejo

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porque deben considerarse diferencias de sexo, edad, especie, raza, cepa y ambiente. Los sistemas de valoración también deben tomar en cuenta los diferentes tipos y fuentes de dolor, como dolor agudo contra crónico o dolor neuropático y visceral contra dolor somático. Por ejemplo, si se desarrollara una escala de dolor para determinar el dolor posoperatorio agudo en perros después de una operación abdominal común, como ovariohisterectomía, entonces la escala podría ser inapropiada para cuantificar el dolor después de procedimientos ortopédicos o vinculados con artrosis crónica en esa especie. No hay duda de que a medida que más estudios se enfoquen en conductas de dolor específicas de especie y en los diferentes tipos de dolor, la capacidad de la comunidad veterinaria de reconocer y tratar el dolor en animales mejorará. Con todo, la cuantificación del dolor en animales no dejará de ser una tarea subjetiva e inexacta en el futuro. Las respuestas conductuales al dolor varían en grado notorio entre especies y esas diferencias pueden relacionarse con las conductas innatas de un animal. Por ejemplo, dado que ratas y ratones son animales de presa, los signos claros de dolor o lesión llaman la atención de los depredadores, por lo cual los roedores han evolucionado de tal modo que por instinto ocultan el dolor. Los signos sutiles del dolor exhibidos por estas especies, como la compresión abdominal y el arqueo del dorso, pueden pasar inadvertidos con facilidad por un observador inexperto. Debido a las diferencias conductuales, las herramientas de valoración del dolor deben ser específicas de especie.

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Dolor agudo La mayoría de los estudios en perros y gatos se ha concentrado en determinar el dolor posoperatorio agudo. No todos los sistemas usados se han validado o probado de manera rigurosa, y la pregunta clave para un veterinario abrumado de trabajo es: “¿Cuán bien funcionan en la práctica clínica estos sistemas de puntuación?” Medidas objetivas Tanto en gatos como en perros se ha estudiado la correlación entre variables fisiológicas fáciles de medir (frecuencias cardiaca y respiratoria, presión arterial, diámetro pupilar) y puntajes de dolor. En ningún estudio se ha encontrado una medida objetiva confiable de manera consistente, lo cual no causa sorpresa dado que estos parámetros pueden afectarse por muchos factores además del dolor. Por ejemplo, un opioide administrado de manera aislada causa midriasis en gatos pero miosis en perros. El tamaño pupilar también se altera por temor y luz ambiental. En un entorno de investigación estrechamente controlado, la presión arterial parecía promisoria como un indicador indirecto del dolor en gatos, pero en un ambiente clínico esta variable resultó ser un indicador poco confiable de dolor. Los cambios del cortisol plasmático y endorfinas b son componentes de la “respuesta de estrés” a la anestesia y la operación, y se ha dedicado mucho esfuerzo a los intentos de correlacionar estas hormonas con el dolor en ensayos de analgesia en el laboratorio y la clínica. El cortisol plasmático no fue un marcador de dolor útil en perros y es en extremo poco confiable en gatos. Las pruebas mecánicas del umbral nociceptivo con diversos dispositivos (palpómetros y algiómetros) han resultado útiles para evaluar hiperalgesia primaria (herida) y secundaria (área remota) en gatos y perros. Los cambios en la sensibilidad de la herida se han correlacionado con una puntuación analógica visual en gatos, lo cual sugiere que evaluar la sensibilidad de la herida es una herramienta valiosa y debe incorporarse en un protocolo de valoración general. Los análisis de la marcha en placa de fuerza se han usado ampliamente para evaluar cojera en perros de

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manera objetiva. Esta técnica también se ha empleado para determinar la respuesta a diferentes intervenciones quirúrgicas y la eficacia de diversos analgésicos.

Escalas descriptivas simples. Éstas son las escalas de dolor básicas. Por lo regular tienen cuatro o cinco descriptores entre los cuales los observadores eligen, por ejemplo ausencia de dolor, dolor leve, dolor moderado, dolor intenso o dolor muy intenso. Aunque son sencillas de usar, estas escalas son en extremo subjetivas y no detectan cambios pequeños en la conducta de dolor. Escalas de calificación numéricas. Éstas no difieren en gran medida de las escalas descriptivas simples, pero asignan números para facilitar la tabulación y el análisis; por ejemplo, a la ausencia de dolor se le asigna el número 0 y al dolor muy intenso el 5. Este sistema implica igual diferencia o peso entre cada categoría, lo cual no es el caso. Se trata de escalas discontinuas; por consiguiente, un perro que experimenta un dolor que “apenas llega” a la categoría 2 se encuentra en una condición muy distinta de otro perro que también se considera en la categoría 2 pero casi en la categoría 3. Un desarrollo más de los sistemas de calificación descriptivo simple y numérico es un parámetro de calificación numérico categorizado en el que se eligen determinadas conductas y se les asigna un valor. Por ejemplo, la vocalización puede dividirse en ninguna (puntaje = 0), gemidos con reactividad (puntaje =1) y gemidos sin reactividad (puntaje = 2); otras categorías pueden incluir movimiento, agitación y postura. Escala analógica visual. En un intento por mejorar escalas discontinuas, la escala analógica visual (EAV) se ha usado de forma amplia en medicina veterinaria (figura 3-2). Esta herramienta consiste en una línea continua (por lo regular de 100 mm de largo) que en cada extremo tiene una descripción de los límites de la escala, por ejemplo ausencia de dolor o sedación en un extremo y dolor extremo o paciente dormido en el otro. Un observador traza una marca en el punto de la línea en el que considera que se encuentra el grado de dolor del animal atendido y dicho punto se traduce después en un número al medir la distancia de cero a la marca. Sin capacitación y experiencia, la EAV posee una amplia variación interobservador. La escala analógica visual dinámica e interactiva (EAVDI) es una extensión del sistema EAV común en perros. Con el sistema EAVDI, primero se observa al animal sin alterarlo desde una distancia y luego la persona se le acerca, lo manipula y lo alienta a caminar. Por último, se palpan la incisión quirúrgica y la zona circundante y se realiza una valoración final de sedación y dolor. Este método supera algunas de las deficiencias de los sistemas observacionales; por ejemplo, un

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Sistemas de puntuación subjetivos Dado que los animales no pueden informar por sí mismos, todos los sistemas de puntaje que dependen de un observador humano deben, por definición, ser subjetivos en algún grado y contar con un margen de error, que puede ser de defecto o exceso en la cuantificación del dolor del animal. Cualquier sistema usado debe ser válido, confiable y sensible. Al no contar con criterios definidos de manera estricta y con observadores bien capacitados y experimentados, muchos sistemas de puntuación son demasiado variables, lo cual es una de las principales críticas a los ensayos clínicos multicéntricos. Un sistema de puntuación puede mostrar que un agente analgésico es eficaz, mientras que otro revela que el mismo analgésico es ineficaz. Si un sistema es insensible, entonces esas diferencias son inevitables y tienen como resultado gran variabilidad entre observadores (“interobservador”).

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AUSENCIA DE DOLOR

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PEOR DOLOR POSIBLE

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Figura 3-2. Escala analógica visual usada para evaluar el dolor en animales. Fuente: Hellyer P.W., Robertson S.A., Fails A.D. 2007. Pain and its management. In: Lumb and Jones’ Veterinary Anesthesia and Analgesia , 4th ed. W.J. Tranquilli, J.C. Thurmon, and K.A. Grimm, eds. Ames, IA: Blackwell Publishing, p. 43.

perro puede yacer inmóvil y silencioso por el dolor de una herida y pese a ello es posible que ésta no se reconozca a menos que el observador interactúe con el animal. El sistema EAVDI también se ha usado para determinar el dolor posoperatorio en gatos y, cuando lo realiza un individuo que desconoce los tratamientos, identifica diferencias entre analgésicos y entre gatos tratados y no tratados. Hasta la fecha, los sistemas de puntuación analizados en esta sección se consideran unidimensionales dado que sólo cuantifican la intensidad del dolor. Si se considera la complejidad del dolor, no es sorprendente que los sistemas unidimensionales, subjetivos y simples no resulten ideales. En seres humanos, los sistemas multidimensionales (como el Cuestionario de Dolor de McGill), que indican no sólo intensidad sino también cualidades sensitivas y afectivas (emocionales) del dolor, han posibilitado una cuantificación más amplia del dolor de un paciente. Los sistemas multidimensionales revisten particular importancia cuando no es posible el autoinforme, pero los informes deben incorporar componentes sensibles y específicos para el dolor (p. ej., expresiones faciales en lactantes) en la especie estudiada. La Escala de Dolor de la University of Melbourne se desarrolló para incorporar datos fisiológicos objetivos (frecuencia cardiaca, frecuencia respiratoria, tamaño pupilar y temperatura rectal) y respuestas conductuales (actividad, respuesta a la palpación, postura, estado mental, vocalización). Al asignar números a cada factor, se obtiene un puntaje de 0 a 27. Esta escala se ha probado en perras después de ovariohisterectomía y ha demostrado buena concordancia entre distintos asesores. Puede diferenciar entre perros anestesiados pero no sometidos a operación y los que sí se operaron. Con algunas depuraciones para detectar diferencias menores, el sistema es promisorio para uso clínico. Hasta la fecha, la escala mejor validada para determinar el dolor posoperatorio agudo en perros es la escala del dolor medido compuesta de Glasgow. Las 279 palabras o expresiones originales para describir el dolor en perros se redujeron a 47 bien definidas y colocadas en una categoría fisiológica y siete categorías conductuales. Estas últimas comprenden valoraciones de postura, comodidad, vocalización, atención a la herida, talante y respuesta a personas, movilidad y respuesta al tacto. Cada descriptor está bien definido para evitar interpretaciones erróneas. La valoración incluye tanto observación desde una distancia como interacción con el paciente (p. ej., palpación de la herida). Son necesarias valoraciones frecuentes porque el dolor no es un proceso estático y deben determinarse los beneficios de la intervención con analgésicos. En una práctica veterinaria saturada, el considerable tiempo necesario para las determinaciones es el mayor factor

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en contra para el tratamiento eficaz del dolor. Por ello se ha desarrollado una forma breve de la escala de dolor compuesta de Glasgow, que sólo tarda unos minutos en realizarse.

Dolor crónico El dolor crónico puede afectar la calidad de vida de un animal. Debido a la naturaleza del dolor crónico, como el relacionado con artrosis en perros y gatos, los cambios conductuales acompañantes pueden ser insidiosos y fáciles de pasar por alto. En realidad, muchos propietarios suponen que esos cambios son inevitables con el avance de la edad. Datos preliminares basados en entrevistas con propietarios revelan cambios en 32 tipos de conducta en perros con dolor crónico. Este estudio también indicó que los propietarios son quienes mejor valoran el dolor de sus mascotas. El Cuestionario de Comportamiento Canino en Materia de Salud de la Glasgow University ha identificado algunos indicadores clave del dolor crónico, entre ellos decrementos de movilidad, actividad, sociabilidad y curiosidad, así como aumentos de agresión, ansiedad, sueño diurno y vocalización. El dolor crónico es sin lugar a duda un problema clínico en gatos, pero no está bien documentado. A diferencia de lo que ocurre en el caso de los perros, se sabe muy poco de la enfermedad articular degenerativa en felinos, pero pruebas radiográficas en gatos geriátricos sugieren que la incidencia puede ser hasta de 90%. Debido al modo de vida de los gatos domésticos, la cojera no es una queja común de los propietarios; pero, cambios conductuales como disminución del acicalamiento, renuencia a saltar a los sitios favoritos y defecar fuera del arenero deben inducir a los veterinarios a buscar fuentes de dolor crónico. Es común que los propietarios no adviertan cuán debilitada está su mascota sino hasta que ven una mejoría impresionante después del tratamiento.

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Frecuencia de la valoración en animales El estado de salud del animal, magnitud de operaciones/lesiones y duración anticipada del uso de analgésicos determinan la frecuencia y el intervalo de las determinaciones. En general, las valoraciones deben efectuarse cuando menos cada hora por las primeras 4 a 6 h después de la intervención, siempre que el animal se haya recuperado de la anestesia, tenga signos vitales estables y repose con comodidad. Los animales que no se recuperan de la manera prevista de anestesia o la operación y los que tienen enfermedad crítica requieren determinaciones mucho más frecuentes hasta que se estabilicen. La respuesta del paciente al tratamiento analgésico y la duración esperada del efecto de los fármacos analgésicos administrados ayudan a determinar la frecuencia de las evaluaciones. Por ejemplo, si un perro reposa de forma cómoda después de la administración posoperatoria de morfina, tal vez no sea necesario reevaluarlo en 2 a 4 h. Debe permitirse que los animales duerman después del tratamiento analgésico. A menudo es posible revisar los signos vitales sin molestar de manera innecesaria al paciente que duerme. En general, no se despierta a los animales para revisar su estado de dolor; sin embargo, esto no significa que no deban recibir los analgésicos programados. Es probable que las observaciones continuas sin alterar al paciente, aunadas a observaciones interactivas periódicas (abrir la jaula, palpar la herida, etc.), proporcionen más información que la observación ocasional del animal a través de la puerta de la jaula. Es lamentable que las observaciones continuas no sean prácticas en la mayor parte de las situaciones clínicas. En general, a mayor frecuencia de las observaciones, mayor probabilidad de reconocer signos sutiles de dolor.

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Tratamiento del dolor La analgesia es, en el sentido más estricto, la ausencia de dolor, pero desde el punto de vista clínico es la reducción de la intensidad percibida del dolor (hipoalgesia). El objetivo no debe ser eliminar el dolor por completo, sino hacerlo lo más tolerable posible sin deprimir indebidamente a los pacientes. En el ambiente clínico puede inducirse analgesia al atenuar o interrumpir los procesos nociceptivos en uno o más puntos entre el nociceptor periférico y la corteza cerebral. La nocicepción implica cuatro procesos fisiológicos sujetos a modulación farmacológica. La transducción es la conversión de energía física (estímulos dolorosos) en actividad eléctrica en el nociceptor periférico. La transmisión es la propagación de impulsos nerviosos por el sistema nervioso. La modulación ocurre a través de los sistemas analgésicos descendentes endógenos, que modifican la transmisión nociceptiva. Estos sistemas endógenos (opioide, serotoninérgico y noradrenérgico) modulan la nocicepción mediante inhibición de las células del asta dorsal. La percepción es el proceso final que resulta de transducción, transmisión y modulación exitosas, y la integración de las funciones talamocortical, reticular y límbica para producir la experiencia dolorosa subjetiva y emocional consciente. La transducción puede abolirse en gran medida mediante el uso de anestésicos locales infiltrados en el sitio de lesión o incisión, o mediante inyección intravenosa, intrapleural postoracotomía o intraperitoneal poslaparotomía. Los antiinflamatorios no esteroideos (AINE) atenúan la transducción al reducir la producción de sustancias algógenas endógenas como las PG en el sitio de lesión. La transmisión puede suprimirse mediante bloqueo anestésico local de nervios periféricos o plexos nerviosos, o con inyección epidural o subaracnoidea. La modulación puede amplificarse mediante inyección subaracnoidea o epidural de opioides, con agonistas adrenérgicos a2, o de ambos modos. La percepción puede embotarse con anestésicos generales o administración sistémica de opioides y agonistas adrenérgicos a2, ya sea solos o combinados con tranquilizantes-sedantes. La analgesia equilibrada o multimodal resulta de la administración de analgésicos combinados y en múltiples sitios para inducir analgesia al modificar más de una parte del proceso nociceptivo. La analgesia multimodal se basa en los efectos aditivos o sinérgicos de dos o más analgésicos que actúan por diferentes mecanismos. Cuando se usa analgesia multimodal, las dosis necesarias de los fármacos individuales suelen reducirse, lo que en teoría reduce el potencial para que un fármaco cualquiera induzca efectos adversos. La analgesia preventiva es la aplicación de técnicas de analgesia equilibrada antes de exponer a los pacientes a estímulos dolorosos (invasión quirúrgica). Al hacerlo, la médula espinal no se expone al bombardeo de impulsos nociceptivos aferentes que inducen los cambios neuroplásicos causantes de la hipersensibilidad. Por consenso, este concepto ha ganado aceptación como el medio más eficaz de controlar el dolor posoperatorio. Existen tres clases principales de analgésicos que se emplean en medicina veterinaria: opioides, AINE y anestésicos locales. Además de estas tres clases farmacológicas tradicionales, otro grupo diverso de fármacos usados para tratar el dolor se conoce de manera colectiva como coadyuvantes de analgésicos.

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Opioides Todos los analgésicos opioides guardan relación química con un grupo de compuestos que se han purificado a partir del jugo de una especie particular de amapola: Papaverum somniferum. El extracto no depurado de la amapola se llama opio y contiene de manera natural unos 20 compuestos con actividad farmacológica, incluidos algunos familiares como morfina y codeína. Estos agentes naturales purificados se conocen de manera específica como opiáceos. Además, para uso clínico se han desarrollado numerosos análogos semisintéticos y sintéticos de los opiáceos. La palabra “opioide” se emplea de manera amplia para abarcar todos los fármacos que son derivados químicos de los compuestos purificados del opio y es el término que se utiliza en este capítulo. Los opioides son todavía la piedra angular del tratamiento eficaz del dolor en medicina veterinaria. Son un grupo versátil de fármacos con aplicaciones extensas en el control del dolor en pacientes con traumatismo agudo, sometidos a intervenciones quirúrgicas, con afecciones médicas dolorosas o procesos patológicos, o que sufren dolor crónico que requiere tratamiento de largo plazo. Es bien conocido que los opioides administrados de manera exógena, como la morfina, ejercen sus efectos al interactuar con receptores de opioide específicos y asemejarse a moléculas naturales llamadas péptidos opioides endógenos. Existen tres tipos bien definidos de receptores de opioide, más conocidos por sus designaciones con letras griegas m (mi), d (delta) y k (kappa). Esta terminología habitual se ha modificado por varios años y durante este tiempo se han propuesto varios sistemas alternos para denominarlos, lo que suscita una considerable confusión. Además, se ha caracterizado un cuarto tipo de receptor de opioide, el receptor de nociceptina (también conocido como receptor de orfanina FQ). De acuerdo con las recomendaciones más recientes del Comité de Nomenclatura de la International Union of Pharmacology , las variaciones basadas en letras griegas son aún aceptables. En consecuencia, se considera que son abreviaturas indistintas m o MOP (péptido opioide m); d o DOP (péptido opioide d); k o KOP (péptido opioide k) y NOP (péptido opioide nociceptina). Se han clonado secuencias de DNA complementario (cDNA) distintas para los cuatro tipos de receptores de opioide y al parecer cada tipo posee una distribución singular en encéfalo, médula espinal y periferia. La diversidad de receptores de opioide se amplía de forma adicional por la existencia de varios subtipos de receptores m, d y k. Con base en estudios farmacológicos, se piensa que existen al menos tres subtipos de receptores m, m1, m2 y m3; dos subtipos de receptores d, d1 y d2, y quizá hasta cuatro subtipos de receptores k, k1a, k1b, k2 y k3. El descubrimiento de subtipos de receptores de opioide generó gran entusiasmo entre los investigadores e introdujo la posibilidad de desarrollar agentes terapéuticos específicos de subtipo con perfiles favorables de efectos secundarios. Sin embargo, en el momento actual las implicaciones funcionales de estos subtipos de receptores son todavía inciertas y aún no se identifican secuencias distintas de cDNA que correspondan a estos subtipos. En general, parece ser que el receptor m media la mayor parte de los efectos anelgésicos de relevancia clínica, así como la mayoría de los efectos adversos relacionados con la administración de opioides. Los fármacos que actúan en el receptor d tienden a ser analgésicos deficientes, pero en determinadas circunstancias pueden modificar la antinocicepción mediada por receptores m y mediar la “comunicación cruzada” entre receptores de opioide. El receptor k media la analgesia

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en varios sitios específicos del SNC y la periferia, pero ha sido difícil distinguir los efectos analgésicos mediados por receptores m y k. En contraste con los receptores de opioide comunes, el receptor de nociceptina no media la analgesia por opioides típica, sino que produce efectos antiopioides (pronociceptivos). Debido a la considerable homología estructural entre los tres receptores de opioide que se describen como típicos, es probable que ocurran interacciones significativas entre ellos en diferentes tejidos, y las funciones fisiológicas apenas esbozadas que se atribuyen a cada tipo de receptor aún requieren dilucidación. Ligandos de receptores endógenos Los receptores de opioide ya mencionados son parte de un extenso sistema que incluye un gran número de ligandos llamados péptidos opioides endógenos. Éstos son moléculas pequeñas producidas de manera natural en el SNC y en diversas glándulas de todo el cuerpo, como hipófisis y suprarrenales. Se han identificado tres familias distintas de péptidos opioides endógenos: encefalinas, dinorfinas y endorfina b. Cada una de ellas deriva de un polipéptido precursor distinto: proencefalina, prodinorfina y proopiomelanocortina, respectivamente. Estos péptidos opioides endógenos se expresan a través del SNC y también se ha confirmado su presencia en tejidos periféricos. Existen considerables semejanzas estructurales entre estos tres grupos de péptidos y cada familia posee afinidades variables con los receptores m, d y k. Ninguna de ellas se une de manera exclusiva a un solo receptor de opioide ni tampoco tiene afinidad significativa con el receptor de nociceptina. En la actualidad no se comprenden del todo las funciones fisiológicas de estos péptidos. Al parecer, actúan como neurotransmisores, neuromoduladores y, en algunos casos, neurohormonas. Median algunas formas de analgesia inducida por estrés y también participan en la analgesia inducida por estimulación eléctrica de regiones discretas del encéfalo, como la zona gris periacueductal del mesencéfalo. La nociceptina (también llamada orfanina FQ) es el ligando endógeno del receptor de nociceptina descubierto en fecha más reciente. La nociceptina deriva de la pronociceptina y su secuencia de aminoácidos guarda estrecha relación con la propia de los péptidos opioides endógenos ya señalados. A pesar de esta homología, la unión de la nociceptina es específica para el receptor de nociceptina y en apariencia el péptido no interactúa con receptores m, d o k. Además, los efectos fisiológicos de la nociceptina contrastan claramente con las acciones de los péptidos opioides endógenos habituales, ya que la nociceptina tiene un efecto pronociceptivo preciso. La importancia funcional de la nociceptina y su receptor aún debe dilucidarse, pero los descubrimientos más recientes sobre este nuevo péptido opioide tendrán implicaciones sustanciales en el desarrollo futuro de fármacos terapéuticos. Además de encefalinas, dinorfinas, endorfina b y nociceptina, en fecha reciente se descubrieron otros dos péptidos opioides endógenos llamados endomorfina 1 y endomorfina 2. Estos péptidos son supuestos productos de un precursor aún no identificado y se ha propuesto que son los ligandos endógenos altamente selectivos del receptor m. Las endomorfinas son pequeños tetrapéptidos sin relación estructural con los péptidos opioides endógenos. Su identificación anuncia una nueva era en la investigación del sistema de opioides m, la cual puede contribuir a la comprensión de la neurobiología de los opioides y crear nuevas vías para intervenciones terapéuticas.

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Distribución e implicaciones terapéuticas Aunque los estudios a nivel celular y molecular sobre los receptores de opioide y sus ligandos son invaluables para comprender su funcionamiento, es crucial colocar los receptores de opioide en su contexto anatómico y fisiológico para reconocer con precisión el sistema opioide y su importancia para la mitigación del dolor. Desde hace mucho tiempo, un postulado básico de la analgesia con opioides establece que estos fármacos ejercen acción central, y esta comprensión ha moldeado el modo en que tales analgésicos se usan en clínica. Está bien establecido que los efectos analgésicos de los opioides se deben a su capacidad de inhibir de manera directa la transmisión ascendente de información nociceptiva desde el asta dorsal de la médula espinal, y de activar vías inhibitorias que descienden desde el mesencéfalo a través de la parte ventromedial rostral del bulbo raquídeo hasta la médula espinal. Dentro del SNC se han encontrado pruebas de la existencia de RNA mensajero para receptores de opioide m, d y k o la unión de péptidos opioides (o ambas cosas) en sitios supraespinales, como la MGP mesencefálica, la FR mesencefálica, diversos núcleos de la parte ventromedial rostral del bulbo raquídeo, y en regiones del prosencéfalo como el núcleo auditivo, así como en la médula espinal dentro del asta dorsal. Son complejas las interacciones entre grupos de receptores de opioide en diversos sitios espinales y supraespinales, así como

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Señalización y mecanismos de la analgesia La unión de un opioide agonista a un receptor de opioide neuronal, al margen de que el agonista sea endógeno o exógeno, ocasiona a menudo varios sucesos que inhiben la activación de la neurona. Los receptores de opioide son parte de una gran superfamilia de receptores unidos a membrana que se acoplan a proteínas G. Por ello guardan relación estructural y funcional con receptores de muchos otros neurotransmisores y neuropéptidos que modulan la actividad de células nerviosas. La unión a receptores de opioide, a través de la activación de diversos tipos de proteínas G, puede inhibir la actividad de adenililciclasa (monofosfato de adenosina cíclico), activar corrientes de iones potasio (K+) operadas por receptor, y suprimir corrientes de iones calcio (Ca2+) controladas por voltaje. En el plano presináptico, la disminución de la entrada (influjo) de Ca2+ reduce la liberación de sustancias transmisoras, como la sustancia P, desde fibras aferentes primarias en el asta dorsal de la médula espinal, con lo cual se inhibe la transmisión sináptica de señales aferentes nociceptivas. En sentido postsináptico, el aumento de la salida de K+ da lugar a la hiperpolarización de neuronas de proyección de la médula espinal e inhibe vías nociceptivas ascendentes. Un posible tercer modo de acción de los opioides implica la regulación a la alza de vías antinociceptivas descendentes supraespinales en la MGP. Ahora se sabe que este sistema está sujeto a inhibición tónica mediada por neuronas GABAérgicas, y se ha demostrado que la activación de receptores de opioide suprime esta influencia inhibitoria y amplifica la transmisión antinociceptiva descendente. La base celular propuesta para ello implica receptores m que activan a iones K+ dependientes de voltaje presentes en terminales nerviosas GABAérgicas presinápticas, las cuales inhiben la liberación de GABA en la hendidura sináptica. Es importante hacer notar que si bien la comprensión global de la señalización mediada por receptores de opioide ha aumentado en grado impresionante en los últimos años, la relación de tales sucesos subcelulares con la analgesia clínica en el organismo aún requiere mayor dilucidación.

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las interacciones entre diferentes tipos de receptores en un sitio particular, y su comprensión es incompleta en el momento actual. La administración sistémica de analgésicos opioides mediante inyección intravenosa, intramuscular o subcutánea induce un inicio de acción relativamente rápido por interacción con estos receptores del SNC. La administración oral, transdérmica, rectal o en la mucosa bucal de opioides produce una absorción sistémica variable, de acuerdo con las características del agente específico; los efectos analgésicos son mediados en gran medida por los mismos receptores presentes en el SNC. Además, resulta eficaz la administración neuraxial, ya sea en el espacio subaracnoideo o el epidural. Las dosis pequeñas de opioides por estas vías penetran con facilidad en la médula espinal e interactúan con receptores de opioide espinales, supraespinales o ambos para producir analgesia profunda y potencialmente prolongada, cuyas características dependen del fármaco específico usado. Aunque desde hace mucho los opioides se han considerado el prototipo de los analgésicos de acción central, ha surgido un cuerpo de evidencia el cual indica con claridad que los opioides pueden inducir analgesia potente y mensurable en clínica mediante la activación de receptores de opioide en el sistema nervioso periférico. Se han identificado receptores de opioide de los tres tipos principales en los procesos de neuronas sensitivas, y estos receptores reaccionan a opioides aplicados en la periferia y a péptidos opioides endógenos liberados localmente cuando se regulan de forma ascendente durante estados de dolor inflamatorio. Además, aunque también se ha demostrado que neuronas simpáticas y células inmunitarias expresan receptores de opioide, aún es incierta su función. Si bien las características de unión de receptores de opioide periféricos y centrales son similares, al parecer la masa molecular de receptores de opioide m periféricos y centrales difiere, lo cual sugiere que podrían desarrollarse ligandos selectivos para estos receptores periféricos que produjeran analgesia opioide sin el potencial de inducir efectos adversos de mediación central. Efectos adversos Aunque los opioides se emplean en clínica sobre todo por su capacidad para aliviar el dolor, también producen múltiples efectos en varios aparatos y sistemas. Esto no es sorprendente a la luz de la amplia distribución de los péptidos opioides endógenos y sus receptores en sitios supraespinales, espinales y periféricos. Algunos de estos efectos adversos, como la sedación, pueden clasificarse como deseables o indeseables, según sean las circunstancias clínicas. El siguiente es un breve resumen de estos efectos secundarios principales de los opioides como clase farmacológica. SNC. Existen considerables diferencias entre especies en la respuesta del SNC a los analgésicos opioides, las cuales no pueden atribuirse sólo a variaciones farmacocinéticas. Es común observar depresión del SNC (es decir, sedación) en perros, monos y personas, en tanto que puede inducirse estimulación del SNC (es decir, excitación, actividad motora espontánea o ambas cosas) en gatos, caballos, caprinos, ovinos, cerdos y bovinos después de la administración sistémica de diversos opioides, de forma notable morfina. En la actualidad no son del todo claras las razones de estas diferentes respuestas, pero se presupone que se relacionan con las distintas concentraciones y distribuciones de receptores m, d y k el diversas regiones del encéfalo en estas especies. A pesar

de estas diferencias fundamentales, debe recordarse que existen numerosos factores que pueden afectar la respuesta del SNC a los opioides en una especie dada, como temperamento o condición del paciente; presencia o ausencia de dolor; dosis, vía y momento de la administración; y el opioide específico administrado. El sistema termorregulador hipotalámico también se modifica con la administración de opioides. La respuesta más común tiende a ser la hipotermia, en particular cuando se usan opioides durante el periodo perioperatorio en presencia de otros fármacos depresores del SNC. Sin embargo, en algunas circunstancias clínicas, el suministro de opioides causa hipertermia en gatos. Parte de esta elevación de la temperatura corporal puede atribuirse a un aumento de la actividad muscular vinculado con excitación del SNC en esta especie; empero, también se ha referido un mecanismo hipotalámico central específico, aunque sigue sin comprenderse del todo. Es común observar jadeo después de la administración de opioides, más a menudo en perros, pero este efecto tiende a disminuir con el inicio de la hipotermia. La náusea y el vómito que acompañan a la administración de opioides se deben a la estimulación directa de la zona activadora de los quimiorreceptores para el vómito localizada en el área postrema del bulbo raquídeo. Como en el caso de los otros efectos secundarios de mediación central, la especie influye para determinar la tendencia de un individuo a vomitar después de recibir un opioide. Es posible que los gatos vomiten, pero las más de las veces lo hacen a dosis mayores de las que estimularían el vómito en perros. Éstos suelen vomitar después de la administración de opioides, en especial morfina. La emesis es rara cuando los opioides se administran en el posoperatorio inmediato o en cualquier paciente que pueda experimentar algún grado de dolor. Los opioides tienen eficacia variable para deprimir el reflejo tusígeno, debido al menos en parte a un efecto directo en el centro de la tos localizado en el bulbo raquídeo. Determinados opioides son antitusígenos más eficaces que otros y en ocasiones se prescriben fármacos como codeína, hidrocodona y butorfanol de manera específica para esta indicación. Como regla general, los opioides tienden a causar midriasis en aquellas especies que desarrollan excitación del SNC, y miosis en las que experimentan sedación después de recibir opioides. La miosis se produce por un efecto excitatorio de los opioides en la activación neuronal en el núcleo oculomotor. En gatos, y al parecer en otras especies que sufren midriasis, este aumento de la actividad en el complejo nuclear oculomotor también ocurre, pero el efecto miótico es ocultado por una mayor liberación de catecolaminas, que produce midriasis. Aparato respiratorio. Los opioides producen depresión de la ventilación dependiente de la dosis, mediada en especial por receptores m2, lo cual genera un efecto depresor directo en los centros respiratorios del tallo encefálico. Este efecto se caracteriza por decremento de la reactividad de dichos centros al dióxido de carbono y se refleja en una mayor presión parcial arterial en reposo del dióxido de carbono y desplazamiento a la derecha de la curva de respuesta al CO2. Este efecto se complica con la coadministración de agentes sedantes, anestésicos o ambos, lo cual implica que es mucho más probable que ocurran depresión respiratoria significativa e hipercapnia en pacientes anestesiados que reciben opioides que en los que están conscientes. Debe hacerse notar que, en general, el ser humano tiende a ser más sensible a los efectos depresores respiratorios de los opioides en comparación con la mayoría de las especies veterinarias, y el riesgo de hipoven-

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tilación rara vez constituiría una causa legítima para declinar el tratamiento con opioides en la práctica clínica; sin embargo, es prudente la vigilancia cuidadosa del sujeto.

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Aparato cardiovascular. La mayor parte de los opioides tiene efectos mínimos en gasto y ritmo cardiacos y presión arterial cuando se administran en dosis analgésicas con acción clínica. La estimulación vagal del bulbo raquídeo inducida por opioides puede causar bradicardia, que reacciona con facilidad al tratamiento anticolinérgico. Opioides específicos (morfina y meperidina) pueden producir liberación de histamina, en especial después de la administración intravenosa rápida, con el resultado de vasodilatación e hipotensión. Debido a los efectos relativamente benignos en el funcionamiento cardiovascular, los opioides son casi siempre la base de los protocolos de anestesia para pacientes con enfermedad cardiovascular preexistente. Aparato digestivo. Los efectos gastrointestinales de los opioides tienen la mediación de receptores m y d localizados en el plexo mientérico del tubo digestivo. La administración de opioides estimula con frecuencia la defecación en perros, y menos a menudo en gatos. Después de esta respuesta inicial, el espasmo del músculo liso gastrointestinal predispone a los pacientes a íleo y estreñimiento. Estos efectos secundarios tienden a ser más significativos con la administración prolongada de opioides en perros y gatos que experimentan dolor crónico; estos pacientes pueden requerir modificaciones de la alimentación y ablandadores de heces para tratar los efectos adversos. Se ha demostrado que en el ser humano los opioides (sobre todo fentanilo y morfina) elevan la presión en las vías biliares por constricción del esfínter de Oddi. Sin embargo, la incidencia de este efecto secundario en personas es muy baja. A pesar de las diferencias anatómicas, esta observación ha suscitado inquietud acerca de la administración de opioides a perros y gatos con pancreatitis, colangitis o ambas. En un estudio en que se revisó la bibliografía sobre el ser humano se encontró que, pese a la práctica clínica generalizada, no hay pruebas que indiquen que la morfina esté contraindicada en la pancreatitis aguda. Dado que no hay estudios en que se evalúen de manera específica los efectos de los opioides en perros y gatos con pancreatitis, en el momento actual no parece apropiado privar de esta clase de fármacos a dicho subgrupo de pacientes con dolor intenso. Aparato genitourinario. Los opioides, en particular cuando se administran por vía neuraxial, pueden causar retención urinaria por supresión dependiente de la dosis de la contractilidad del detrusor y decremento de la sensación de orinar. Tal vez se requieran expresión manual de la vejiga urinaria o sonda en determinados individuos hasta que se recupere el funcionamiento urodinámico normal. El volumen urinario también puede verse afectado por los opioides y al parecer el mecanismo de este efecto es multifactorial. Los agonistas m tienden a causar oliguria en el ambiente clínico y esto se debe en parte a una mayor liberación de vasopresina (hormona antidiurética), que altera el funcionamiento de los túbulos renales. Es posible que las elevaciones del péptido natriurético auricular plasmático circulante también participen en la antidiuresis inducida por morfina. A la inversa, los agonistas k tienden a inducir un efecto diurético, tal vez al inhibir la secreción de vasopresina. Otros mecanismos periféricos que implican estimulación de receptores a2-adrenérgicos renales también pueden contribuir a este efecto agonista k.

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Agonistas Casi todos los opioides con utilidad clínica ejercen sus efectos analgésicos al actuar como agonistas en receptores m. Aunque unos cuantos opioides actúan como agonistas k, estos fármacos también tienden a presentar efectos antagonistas o agonistas parciales en receptores m o d, o ambos, y por tanto no se clasifican como agonistas puros. Los agonistas puros o completos de opioides pueden inducir la activación máxima del receptor cuando se unen a él, y los subsecuentes procesos descendentes producen un efecto analgésico máximo (figura 3-3). En clínica, los agonistas m completos son analgésicos superiores y son los fármacos de elección para el dolor moderado a intenso en muchas especies veterinarias (véanse las dosis recomendadas en el cuadro 3-1). Morfina. La morfina es el analgésico opioide prototípico y actúa como agonista completo no sólo en los receptores m, sino también en los d y k. A pesar del desarrollo de numerosos opioides

Opioide agonista (morfina)

μ

κ

μ

κ

Agonista

Log dosis → aumenta

Figura 3-3. Se emplea una analogía de cerradura y llave para ilustrar las interacciones de un fármaco agonista completo con receptores de opioide; se muestra una curva de dosis–respuesta relativa de eficacia analgésica. Un opioide agonista completo (en este ejemplo morfina) estimula tanto los receptores μ como los κ, lo cual induce un mayor efecto analgésico al aumentar la dosis. Fuente: Modificado a partir de Nicholson A., Christie M. 2002. Opioid analgesics. In: Small Animal Clinical Pharmacology . J. Maddison, S. Page, and D.B. Church, eds. Philadelphia, PA: WB Saunders, pp. 271–292.

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Analgesia → aumenta

Ambos receptores activados → efectos de opioide

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sintéticos, muchos de los cuales son más potentes que la morfina y tienen otras características que los hacen alternativas deseables a ésta en determinadas circunstancias, no se ha demostrado que ningún otro fármaco sea más eficaz que la morfina para aliviar el dolor. Comparada con los opioides agonistas sintéticos, la morfina es relativamente hidrófila y cruza la barrera hematoencefálica con mayor lentitud que fentanilo u oximorfona, con lo que demora un tanto el efecto máximo incluso después de la administración intravenosa. En clínica no es probable que esta demora sea significativa en la mayoría de las circunstancias, y el inicio de la analgesia ocurre en un lapso razonablemente rápido después de una sola dosis de morfina y suele durar 3 a 4 h. La baja liposolubilidad de la morfina significa que puede inducir analgesia prolongada cuando se administra en el espacio epidural o el subaracnoideo, con efectos que persisten por 12 a 24 h. El efecto de primer paso es significativo después de la administración oral y la biodisponibilidad de preparados orales de morfina sólo es del orden de 25%. Si se hacen ajustes posológicos, se obtiene alivio adecuado del dolor con el uso de morfina oral y la duración del efecto tiende a ser un tanto mayor por esta vía. En la mayoría de las especies, la principal vía metabólica para la morfina implica la conjugación con ácido glucurónico, lo que conduce a la formación de dos metabolitos principales: 6-glucurónido de morfina y 3-glucurónido de morfina. Pese a las bajas concentraciones de glucuroniltransferasa en gatos, la farmacocinética de la morfina en esta especie parece ser en general comparable a la de perros y personas, aunque las velocidades de depuración pueden ser marginalmente más bajas. Esto sugiere que la morfina debe experimentar un tipo distinto de reacción de conjugación en esta especie. El 6-glucurónido de morfina tiene actividades farmacológicas indistinguibles de las propias de la morfina en modelos animales y en personas, mientras que el 3-glucurónido de morfina tiene al parecer escasa afinidad por los receptores de opioide, pero puede contribuir a los efectos excitatorios de la morfina en algunas situaciones. Con la administración crónica de morfina es probable que el metabolito activo, 6-glucurónido de morfina, contribuya en grado significativo a la analgesia clínica. Los efectos adversos de la administración de morfina son típicos de la mayor parte de los opioides agonistas y ya se expusieron en este capítulo. En particular, la mayor incidencia de vómito después de administrar morfina, así como su potencial para precipitar la liberación de histamina después del uso intravenoso, ayudan a distinguir la morfina de otros opioides agonistas completos. En clínica, la morfina es un analgésico útil en perros y gatos. A menudo se administra a intervalos de dosificación fijos por las vías intramuscular, subcutánea o, menos a menudo, intravenosa para tratar el dolor relacionado con diversas lesiones traumáticas y procesos patológicos. La morfina también se ha usado de manera extensa en todo el periodo perioperatorio en estas especies contra el dolor quirúrgico. En perros y gatos, el efecto de la morfina de reducir la necesidad de anestésico inyectable o inhalable puede ser significativo. La morfina tiene especial eficacia en perros por vía intravenosa como infusión continua, lo cual facilita un ajuste más preciso de la dosis para lograr efectos analgésicos óptimos. En la actualidad se utilizan infusiones subcutáneas de morfina y otros opioides en personas con dolor por cáncer y, dado que están en desarrollo dispositivos de infusión subcutánea aplicables a perros y gatos, es posible que esta vía de administración esté al alcance de los veterinarios en el futuro. La administración del fármaco en el espacio epidural o, menos a menudo, el subaracnoideo, es una técnica analgésica común que se emplea tanto en

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Intervalos de dosificación (miligramos por kilogramo) de opioides agonistas en varias especies domésticas Perros Gatos Caballos Bovinos Porcinos 0.3 a 2.0 IM, SC 0.05 a 0.2 IM, SC 0.1 a 0.3 IM, SC ¿? 0.5 a 2.0 (¿?) IM, SC 0.1 a 0.5 IV 0.1 a 0.2 epidurala 0.1 a 0.2 epidurala 0.1 a 0.3/h IV IRC 0.1 a 0.2 epidurala 1.5 a 3 VOb Oximorfona 0.05 a 0.2 IV, IM, SC 0.05 a 0.1 IV, IM, SC 0.01 a 0.03 IV, IM, SC NR 0.05 a 0.2 (¿?) IM, SC Hidromorfona 0.05 a 0.2 IV, IM, SC 0.05 a 0.1 IV, IM, SC 0.01 a 0.03 IV, IM, SC NR 0.05 a 0.2 (¿?) IM, SC Meperidina 3 a 5 IM, SC 3 a 5 IM, SC 1 a 3 IM, SC 3 a 4 (¿?) IM, SC 1 a 2 (¿?) IM, SC 0.2 a 1.0 IV Fentanilo 0.002 a 0.01 IV 0.001 a 0.005 IV 0.001 a 0.002/h transdér- 0.001 a 0.002/h trans- NR micad dérmicad 0.002 a 0.03c/h IV IRC 0.002 a 0.03c/h IV IRC 0.001 a 0.005/h epidurala 0.001 a 0.005/h epiduraIRC la IRC 0.002 a 0.005/h transdér- 0.002 a 0.005/h transmicad dérmicad Alfentanilo ¿? ¿? NR NR ¿? Sufentanilo 0.001 a 0.005 IV dosis de ¿? NR NR ¿? carga 0.001 a 0.01c/h IV IRC Remifentanilo 0.004 a 0.01 IV dosis de ¿? NR NR ¿? carga 0.004 a 0.06c/h IV IRC Metadona 0.05 a 0.2 VO, IM, SC 0.05 a 0.2 VO, IM, SC NR NR NR Codeína 1 a 2 VO 0.1 a 1.0 VO NR NR NR Oxicodona 0.1 a 0.3 (¿?) VO ¿? NR NR NR Hidrocodona 0.5 mg/kg VO c/8 a 12 h ¿? NR NR NR a Se recomiendan formulaciones sin conservador para administración epidural. b Las dosis son de productos de liberación sostenida (MS Contin®, Purdue Pharma L. P., Stamford, CT), que deben administrarse cada 12 h. c Son apropiados ritmos de infusión IV para la mayoría de los tipos de dolor, mientras que los ritmos mayores producen analgesia profunda adecuada para cirugía. d Los parches transdérmicos de fentanilo están disponibles en dosis de 0.025, 0.05, 0.075 y 0.1 mg/h. IRC, infusión a ritmo continuo; IM, intramuscular; IV, intravenosa; NR, no se recomienda su administración en esta especie; VO, vía oral; SC, subcutánea; ¿?, no se han establecido dosis confiables para esta especie. Fuente: Lamont L.A., Mathews K.A. 2007. Opioids, nonsteroidal anti-inflammatories, and analgesic adjuvants. In: Lumb and Jones’ Veterinary Anesthesia and Analgesia , 4th ed. W.J. Tranquilli, J.C. Thurmon, and K.A. Grimm, eds. Ames, IA: Blackwell Publishing, p. 245.

Cuadro 3-1. Opioide Morfina

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perros como en gatos en diversas situaciones clínicas. En fechas más recientes, el descubrimiento de receptores de opioides m periféricos ha llevado a la práctica clínica de instilar morfina local en articulaciones inflamadas e incluso de manera tópica en córneas dañadas para complementar la analgesia en pacientes caninos.

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Oximorfona. La oximorfona es un opioide sintético que actúa como agonista completo en receptores m y es comparable a la morfina en su eficacia analgésica y duración de efecto. Es más liposoluble que la morfina y se absorbe con facilidad después de la administración intramuscular o subcutánea. No está disponible en formulación oral. Comparada con la morfina, la oximorfona tiene menor probabilidad de inducir vómito en perros y gatos y tiende a producir más sedación cuando se administra a estas especies. Sus efectos depresores respiratorios son similares a los inducidos por la morfina, pero al parecer la oximorfona posee mayor probabilidad de causar jadeo en perros. No provoca la liberación de histamina, incluso si se administra por vía intravenosa. Otros efectos secundarios de la oximorfona son típicos de otros opioides agonistas m completos y ya se describieron. La oximorfona se ha usado de forma extensa en perros y gatos, y se administra más a menudo a intervalos de dosificación fijos, por las vías intramuscular, subcutánea o intravenosa, para controlar el dolor en diversos contextos clínicos. También es de uso común en los periodos preanestésico, intraoperatorio y posoperatorio en pacientes quirúrgicos. La oximorfona se ha administrado por vía epidural en perros, pero su liposolubilidad relativa significa que sus efectos analgésicos son más breves cuando se administra por esta vía que en el caso de la morfina. Hidromorfona. La hidromorfona es un opioide sintético que actúa como agonista completo en los receptores m y se emplea en seres humanos y animales. En clínica, hidromorfona y oximorfona tienen eficacia, potencia, duración del efecto analgésico y perfil de efectos secundarios similares, pero la hidromorfona aún es significativamente menos costosa. Como la oximorfona, la hidromorfona no se vincula con liberación de histamina, de tal modo que la administración intravenosa en bolo se considera segura, aunque puede causar excitación y vocalización breves. En perros y gatos, la hidromorfona puede usarse en cualquier situación clínica en que se emplee oximorfona. Los resultados notificados en la bibliografía para el ser humano sugieren que la hidromorfona es casi siempre adecuada para la administración por infusión continua, por las vías intravenosa, subcutánea o epidural, y estas vías de administración pueden ampliar aún más el uso de la hidromorfona en pacientes veterinarios en el futuro. Meperidina. La meperidina es un opioide sintético que ejerce sus efectos analgésicos por agonismo en receptores m. Resulta interesante el hecho de que también es al parecer capaz de unirse a otros tipos de receptores, lo cual puede contribuir a algunos de sus efectos clínicos, además de la analgesia. La meperidina puede bloquear los conductos de sodio e inhibir la actividad en neuronas del asta dorsal de manera análoga a como lo hacen los anestésicos locales. También ejerce actividad agonista en receptores a2, de manera específica del subtipo a2B, lo cual sugiere que podría poseer algunas propiedades de tipo agonista a2.

La meperidina tiene acción analgésica más breve que morfina, oximorfona o hidromorfona y casi nunca se extiende más de 1 h. Las vías metabólicas varían entre diferentes especies, pero en general la mayor parte del fármaco se desmetila hasta normeperidina en el hígado y luego sufre ulterior hidrólisis y al final excreción renal. La normeperidina es un metabolito activo y tiene alrededor de la mitad de la eficacia analgésica de la meperidina. La normeperidina ha producido efectos secundarios neurotóxicos en pacientes humanos que reciben meperidina por periodos prolongados, en particular en presencia de disfunción renal. A diferencia de la mayoría de los otros opioides en uso clínico, se ha demostrado que la meperidina produce efectos inotrópicos negativos significativos cuando se administra sola a perros conscientes. Debido a sus modestos efectos atropínicos, la meperidina tiende a elevar la frecuencia cardiaca más que predisponer a los pacientes a la bradicardia, como se observa a menudo con otros opioides. Nunca se han dilucidado con claridad las implicaciones clínicas de estos efectos cardiovasculares en el periodo perianestésico. Al igual que la morfina, la meperidina también da lugar a la liberación de histamina cuando se administra por vía intravenosa. Una interacción medicamentosa rara, pero potencialmente letal, que podría tener relevancia en medicina veterinaria se ha informado en pacientes humanos que reciben meperidina. La combinación de meperidina (y quizás otros opioides) con un inhibidor de la monoaminooxidasa podría precipitar el síndrome de serotonina, que se caracteriza por una constelación de signos y síntomas, incluidos confusión, fiebre, escalofrío, diaforesis, ataxia, hiperreflexia, mioclono y diarrea. Un inhibidor de la monoaminooxidasa, la selegilina, se ha usado en pacientes caninos para tratar el hipercorticalismo dependiente de hipófisis o modificar la conducta en caso de disfunción cognitiva. Aunque hasta la fecha no se han realizado estudios científicos sobre interacciones adversas entre meperidina y selegilina en perros, los veterinarios deben tener presente la posibilidad de complicaciones si se requiere analgesia en pacientes que reciben inhibidores de la monoaminooxidasa. En un estudio reciente en el que se evaluaron los efectos de otros opioides (oximorfona y butorfanol) en perros tratados con selegilina no se identificaron interacciones medicamentosas adversas específicas en estos animales. En clínica, la meperidina se ha empleado en mayor medida en perros y gatos durante el periodo preanestésico, a menudo en combinación con sedantes o tranquilizantes. En pacientes sometidos a operación se recomienda la administración posoperatoria de otro opioide agonista m completo con efecto más prolongado. Al parecer, en esas especies la meperidina tiene pocas o ninguna ventaja sobre otros opioides, como oximorfona o hidromorfona, durante el periodo perioperatorio. Fentanilo. El fentanilo es un opioide agonista m sintético de acción breve altamente liposoluble. Una sola dosis de fentanilo administrada por vía intravenosa tiene inicio más rápido y acción mucho más breve que la morfina. Los efectos analgésicos máximos ocurren en unos 5 min y duran alrededor de 30 min. La redistribución rápida del fármaco a sitios tisulares inactivos, como grasa y músculo esquelético, ocasiona un decremento de la concentración plasmática y es causante de la cesación rápida de los efectos clínicos. En la mayoría de las especies veterinarias, la semivida de eliminación después de un bolo único o una infusión breve se encuentra en el intervalo de 2 a 3 h. La administración de dosis muy grandes o de infusiones prolongadas puede causar la saturación de tejidos inactivos, en cuyo caso la terminación de los efectos clínicos se

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Valoración del paciente y. . . 109

hace dependiente del metabolismo hepático y la excreción renal. En consecuencia, la semivida sensible al contexto del fentanilo aumenta en grado significativo con la duración de la infusión, y los efectos clínicos pueden persistir por un lapso prolongado después de que termina una infusión intravenosa a largo plazo. Los efectos adversos de la administración de fentanilo son similares a los que se observan con los otros opioides agonistas m completos. En general, la estabilidad cardiovascular es excelente con fentanilo y la administración intravenosa no se vincula con liberación de histamina. La bradicardia puede ser significativa si se usan bolos, pero reacciona con facilidad a los anticolinérgicos si se requiere el tratamiento. En personas se ha identificado rigidez muscular, en especial de la pared torácica, después de la administración de fentanilo o uno de sus congéneres. Por el momento no son claras las implicaciones potenciales de este efecto adverso en animales y el riesgo se considera mínimo si se evitan las dosis grandes en bolos rápidos. En clínica, el fentanilo se usa con mayor frecuencia en perros y gatos, pero también es un analgésico potencialmente útil en otras especies. Debido a su acción más corta, se administra casi siempre en infusión continua con fines analgésicos. El fentanilo intravenoso puede infundirse en dosis relativamente bajas para complementar la analgesia intraoperatoria o posoperatoria (o ambas) en perros y gatos. También puede ser útil para el tratamiento del dolor, como el de la pancreatitis. De manera alternativa, pueden administrarse dosis mayores, muchas veces en combinación con una benzodiazepina como midazolam, para inducir anestesia general en perros con inestabilidad cardiovascular o hemodinámica. De modo similar, pueden usarse mayores ritmos de infusión de fentanilo como anestésico principal para el mantenimiento quirúrgico en pacientes que no tolerarían concentraciones significativas de anestésicos inhalables volátiles. Además de la administración intravenosa, el fentanilo puede depositarse en el espacio epidural para producir analgesia. Debido a su elevada liposolubilidad, el fentanilo epidural, a diferencia de la morfina, se absorbe con rapidez en la circulación sistémica. En consecuencia, los efectos clínicos de un bolo único de fentanilo epidural se asemejan a los de una inyección intravenosa. Sin embargo, pueden lograrse los beneficios de la administración neuraxial al administrar el fentanilo epidural como una infusión continua a través de una sonda epidural a permanencia, a menudo en combinación con otros analgésicos. Por lo general, esta técnica se emplea en perros para el tratamiento del dolor agudo intenso, pero puede tener más aplicaciones en el tratamiento del dolor crónico también. El desarrollo de vías novedosas menos traumáticas de administración de opioides en seres humanos condujo a la comercialización de parches transdérmicos de fentanilo, diseñados para liberar una cantidad constante de fentanilo por hora que se absorbe por la piel y es captada de manera sistémica. Los parches de fentanilo están diseñados para la piel y la temperatura corporal humanas, pero se ha evaluado su uso en varias especies veterinarias. Aunque el fentanilo transdérmico parece ser un medio eficaz para inducir analgesia en varias situaciones clínicas, se han documentado variaciones sustanciales en las concentraciones plasmáticas del fármaco, y es común que ocurran retrasos significativos después de la colocación del parche hasta el inicio de la analgesia. Además, se ha demostrado que los cambios en la temperatura corporal afectan en grado significativo la absorción de fentanilo en gatos anestesiados, y es probable que otros factores vinculados con la preparación de la piel y la colocación del parche modifiquen en grado sustancial las concentraciones plasmáticas del fentanilo y la eficacia analgésica. Dos estudios recientes en

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los que se evaluó la eficacia del suministro de fentanilo por gel orgánico de lecitina plurónica (gel OLP) a través de la piel en perros y gatos concluyeron que este método de administración no produce concentraciones plasmáticas mensurables y por tanto no es un medio eficaz para la administración sistémica.

Metadona. La metadona es un opioide agonista m sintético con propiedades farmacológicas cualitativamente similares a las de la morfina, pero que posee afinidad adicional por receptores de NMDA. Entre las características clínicas únicas de la metadona se encuentran excelente absorción por la vía oral, ausencia de metabolitos activos conocidos, alta potencia y larga duración de sus efectos. En seres humanos se ha usado sobre todo para tratar los síndromes de supresión de opioides, pero se emplea cada vez más para el tratamiento del dolor crónico y agudo. Aunque la metadona sufre metabolismo por CYP 450 en perros y existe el potencial de interacciones medicamentosas, hasta el momento sólo se ha demostrado que el cloranfenicol demora en grado significativo la biotransformación de la metadona en perros. Estudios ulteriores podrían identificar una función de la metadona oral en el tratamiento del síndrome de dolor agudo y crónico en pacientes veterinarios. Codeína. La codeína es el resultado de la sustitución de un grupo metilo en la morfina, lo cual limita el metabolismo hepático de primer paso y explica la mayor biodisponibilidad oral de la codeína. Ésta es bien conocida por sus excelentes propiedades antitusígenas y muchas veces se combina en una formulación oral con un analgésico no opioide, como el paracetamol, para el tratamiento del dolor leve a moderado en seres humanos. La codeína, sola o combinada con pa-

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Alfentanilo, sufentanilo y remifentanilo. Alfentanilo, sufentanilo y remifentanilo son análogos estructurales del fentanilo que se desarrollaron para su uso en seres humanos en un esfuerzo por crear analgésicos con inicio de acción más rápido y terminación predecible de los efectos opioides. Los tres son similares en inicio de acción, y tienen semividas sensibles al contexto más breves que la del fentanilo después de infusión prolongada. El remifentanilo es único entre los opioides en que se metaboliza por esterasas plasmáticas inespecíficas hasta metabolitos inactivos. Por consiguiente, la disfunción hepática o renal tiene escaso efecto en la depuración del fármaco y esto, en combinación con la naturaleza robusta del sistema metabólico de las esterasas, contribuye a la predectibilidad de la infusión de remifentanilo. Estos tres fármacos se usan durante la anestesia general para intervenciones que requieren analgesia intensa, atenuación de la respuesta del sistema nervioso simpático a la estimulación dolorosa, o ambas cosas. Aún son limitadas sus aplicaciones en el control del dolor posoperatorio o crónico. Como el fentanilo, pueden administrarse a ritmos de infusión relativamente bajos como coadyuvantes en protocolos de anestesia general basados en anestésicos inhalables volátiles o inyectables, o a ritmos mayores como agentes principales para la anestesia intravenosa total. Las propiedades de ahorro de concentración alveolar mínima de estos agentes se han demostrado en perros y gatos. Existen pocas pruebas que sugieran que cualquiera de los análogos del fentanilo tenga ventajas sobre la morfina cuando se administra en el espacio epidural con fines analgésicos.

Valoración del paciente y. . . 111

racetamol (Tylenol 3®, Ortho-McNeil Pharmaceuticals, Titusville, NJ), se ha usado para el dolor leve en perros no hospitalizados. Las combinaciones con paracetamol no deben prescribirse a gatos debido a los posibles efectos tóxicos de éste.

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Oxicodona e hidrocodona. Son opioides que suelen administrarse por vía oral para el tratamiento del dolor en seres humanos. Aunque la oxicodona se encuentra disponible en una formulación de liberación continua de fármaco único (Oxycontin®, Purdue Pharma L.P., Stamford, CT), estos medicamentos más a menudo se formulan en combinación con analgésicos no opioides, como ácido acetilsalicílico y paracetamol (p. ej., Percocet®, Endo Pharmaceuticals, Chadds Ford, PA; Percodan®, Endo Pharmaceuticals; y Vicodin®, Abbott Laboratories, Abbott Park, IL). Es poco lo que se ha publicado acerca del uso de estos opioides en pacientes veterinarios. Agonistas-antagonistas y agonistas parciales Este grupo incluye a fármacos con perfiles variables de unión a receptor de opioide, pero que comparten una característica: Todos ocupan receptores de opioide m, pero no inician una respuesta clínica máxima. Fármacos como butorfanol y nalbufina se clasifican como agonistas-antagonistas. Son antagonistas competitivos de receptores m, pero ejercen sus efectos analgésicos al actuar como agonistas en los receptores k (figura 3-4). La buprenorfina, por otra parte, se clasifica como agonista parcial y se une a receptores m, pero tiene efecto clínico limitado (figura 3-5). Estos fármacos agonistas-antagonistas mixtos se desarrollaron para el ser humano en un intento de crear analgésicos que causaran menor depresión respiratoria y tuvieran menor potencial adictivo. Debido a sus afinidades de unión a receptor de opioide, los efectos adversos de estos fármacos presentan el llamado efecto de techo, en el cual dosis mayores de un valor determinado no producen respuestas adversas adicionales. Infortunadamente, los beneficios de este efecto de techo sobre la depresión ventilatoria se obtienen a expensas de la eficacia analgésica limitada y sólo una discreta capacidad de reducir los requerimientos de anestésico. La coadministración de opioides con diferentes perfiles de unión a receptor es en la actualidad un campo de investigación activa que merece más análisis. Las interacciones en estas circunstancias son complejas y al parecer la coadministración de opioides puede producir efectos analgésicos aditivos, sinérgicos o antagónicos, según sean la especie, la dosis, los fármacos y el modelo de dolor evaluado. En la siguiente sección se describen de modo sinóptico los opioides agonistas-antagonistas y agonistas parciales que se encuentran en uso clínico en la actualidad. Butorfanol. El butorfanol es un opioide agonista-antagonista sintético y se ha empleado de manera extensa en una amplia variedad de especies veterinarias. De manera original se clasificó como un antitusígeno en perros, pero en la actualidad sólo está aprobado como analgésico en gatos y caballos. El butorfanol ejerce sus efectos clínicos relevantes al interactuar con receptores k y actúa como antagonista en los receptores m. La duración de los efectos analgésicos del butorfanol es todavía tema de alguna controversia y es probable que varíe con la especie, tipo e intensidad del dolor, dosis y vía de administración. En general, sus efectos son más efímeros que los de la morfina y se encuentran quizá en el intervalo de 1 a 3 h. Por lo regular, el butorfanol se administra por las vías intramuscular, subcutánea o intravenosa, aunque se dispone de una formulación oral que en ocasiones se prescribe para analgesia en perros no hospitalizados.

112 Manual de anestesia y analgesia en. . Agonista–antagonista (butorfanol)

μ

Agonista

μ

κ

κ

Analgesia → aumenta

Activación del receptor κ pero ocupación sin acción en el receptor μ

Agonista

Agonista– antagonista (interacción κ)

Agonista + agonista– antagonista (bloqueo de la acción en el receptor μ)

Figura 3-4. Se emplea una analogía de cerradura y llave para ilustrar las interacciones medicamentosas agonista–antagonista en receptores de opioide, con una curva de dosis–respuesta relativa de eficacia analgésica. Un opioide agonista–antagonista (en este caso butorfanol) tiene actividad agonista en los receptores κ y actividad antagonista en los receptores μ. En presencia de un agonista μ completo, estos opioides tienden a presentar efectos antagonistas, y elevan la dosis de agonista completo necesaria para lograr el máximo efecto analgésico. Fuente: Modificado a partir de Nicholson A., Christie M. 2002. Opioid analgesics. In: Small Animal Clinical Pharmacology . J. Maddison, S. Page, and D.B. Church, eds. Philadelphia, PA: WB Saunders, pp. 271–292.

El butorfanol no induce liberación de histamina cuando se administra por vía intravenosa y tiene efectos mínimos en el funcionamiento cardiopulmonar. Existen datos inconsistentes acerca de los efectos del butorfanol sobre los requerimientos de anestésicos inhalables en perros y gatos. En estudios anteriores no fue posible demostrar un efecto ahorrador significativo sobre la CAM cuando el butorfanol se coadministró con halotano en perros. En fecha más reciente se demostraron reducciones de la CAM de isoflurano después de la administración de dosis clínicas de butorfanol en perros y gatos. Las razones de estas discrepancias tal vez se relacionan con diferencias en las técnicas de estudio y, de manera específica en perros y gatos, el butorfanol puede inducir en apariencia al menos reducciones discretas de los requerimientos de anestésicos inhalables. Cuando se administra como fármaco único a perros y gatos sanos, el butorfanol sólo produce sedación mínima. Sin embargo, el fármaco se emplea casi siempre en combinación con diversos

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Log dosis → aumenta

Valoración del paciente y. . . 113 Opioide agonista

Opioide agonista parcial (buprenorfina)

Analgesia → aumenta

μ

μ

κ

κ

Activación parcial del receptor μ Agonista

Agonista parcial

Agonista + agonista parcial

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Log dosis → aumenta

Figura 3-5. Se emplea una analogía de cerradura y llave para ilustrar las interacciones de fármacos agonistas parciales en receptores de opioide; se muestra una curva de dosis–respuesta relativa de eficacia analgésica. Un opioide agonista parcial (en este caso buprenorfina) estimula débilmente a los receptores μ, lo cual produce un efecto analgésico máximo reducido en comparación con un agonista completo. Una dosis grande de agonista parcial interfiere en las acciones de un agonista completo en el receptor, desplazando su curva de dosis–respuesta a la derecha y deprimiendo su efecto analgésico máximo. Fuente: Modificado a partir de Nicholson A., Christie M. 2002. Opioid analgesics. In: Small Animal Clinical Pharmacology. J. Maddison, S. Page, and D.B. Church, eds. Philadelphia, PA: WB Saunders, pp. 271–292.

sedantes y tranquilizantes, como acepromazina, dexmedetomidina o midazolam, a fin de inducir sedación y analgesia para intervenciones con penetración corporal mínima. También se usa durante los periodos preanestésico y posoperatorio con objeto de proporcionar analgesia para operaciones que producen dolor leve a moderado. Al parecer, el butorfanol no es un monoanalgésico eficaz para el dolor moderado a intenso en estas especies, en particular cuando el dolor es de origen ortopédico. Por lo regular se pensaba que la administración simultánea o secuencial de butorfanol con un opioide agonista m puro, como morfina o hidromorfona, sería contraproducente desde el punto de vista analgésico porque la capacidad del butorfanol de antagonizar los receptores m podría inhibir o incluso revertir los efectos del fármaco agonista. Desde luego, se ha demostrado con claridad que la sedación excesiva relacionada con un agonista m puro puede revertirse en parte con la administración de dosis bajas de butorfanol, y se presupuso que de modo similar el butorfanol

114 Manual de anestesia y analgesia en. .

también revertiría los efectos analgésicos mediados por m. En la actualidad parecería que las interacciones potenciales entre butorfanol y opioides agonistas m completos son más complejas de lo que se pensaba al principio. Es probable que los efectos clínicos de tal coadministración dependan de muchos factores, como especie, tipo de dolor, dosis y fármaco específico.

Buprenorfina. La buprenorfina es un opioide semisintético altamente lipófilo derivado de la tebaína. A diferencia de otros opioides de esta categoría, la buprenorfina se considera un agonista parcial de receptores de opioide m. El fármaco se une con avidez a los receptores m y se disocia con lentitud de ellos, pero no puede inducir una respuesta clínica máxima. Debido a sus características de unión a receptor, la buprenorfina tiene una demora en el inicio de acción y tarda al menos 1 h en alcanzar su efecto máximo después de la administración intramuscular. También tiene efecto relativamente prolongado, que persiste por 6 a 12 h en la mayoría de las especies. Además, su elevada afinidad por el receptor m significa que puede ser difícil antagonizar sus efectos con un fármaco como la naloxona. La buprenorfina se ha administrado más a menudo por vía intravenosa o intramuscular; sin embargo, debido al largo tiempo que transcurre antes de que se alcancen efectos clínicos después de la administración intramuscular, se prefiere la vía intravenosa. En un estudio reciente se documentaron concentraciones plasmáticas y eficacia analgésica comparables con las propias de la administración transmucosa oral en gatos. Esta vía parece ser bien tolerada por felinos y es cada vez más aceptada en la práctica clínica. En la actualidad existe en el mercado un parche transdérmico de buprenorfina que se encuentra bajo valoración. En perros y gatos, la buprenorfina se utiliza con más frecuencia en el periodo posoperatorio para tratar el dolor leve a moderado. Como en el caso de otros opioides de esta categoría, la buprenorfina puede no ser adecuada para tratar el dolor intenso, como el secundario a toracotomías o intervenciones ortopédicas traumáticas. El fármaco es un analgésico regular en animales de laboratorio porque puede formularse con diversos alimentos y administrarse por vía oral a roedores. Antagonistas Estos fármacos tienen altas afinidades por los receptores de opioide y pueden desplazar opioides agonistas a partir de receptores m y k. Después de este desplazamiento, los antagonistas puros se unen a receptores de opioide y los ocupan, pero no los activan. En circunstancias ordinarias, en pacientes que no han recibido opioides agonistas exógenos, los opioides antagonistas tienen pocos efectos clínicos cuando se administran en dosis clínicas. Es importante reconocer que

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Nalbufina y pentazocina. Se clasifican como opioides agonistas-antagonistas y son clínicamente similares al butorfanol. Inducen analgesia leve acompañada de sedación mínima, depresión respiratoria o efectos cardiovasculares adversos. En seres humanos, la nalbufina se usa más a menudo que el butorfanol, mientras que en medicina veterinaria el butorfanol se administra con frecuencia mucho mayor. Como el butorfanol, la nalbufina se emplea en ocasiones para la reversión parcial de los efectos de un opioide agonista m puro al tiempo que se mantiene alguna analgesia residual.

Valoración del paciente y. . . 115

estos fármacos revierten con rapidez todos los efectos clínicos inducidos por opioides, incluida la analgesia. Por lo tanto, el uso de opioides antagonistas puros debe reservarse para situaciones de urgencia, como sobredosis de opioide o depresión respiratoria profunda. Su uso sistemático para revertir la sedación excesiva en pacientes con recuperación prolongada tras la anestesia o que presentan bradicardia por la administración de opioide puede causar dolor agudo intenso y activación del sistema nervioso simpático.

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Naloxona. El uso de este opioide antagonista puro puede revertir todos los efectos de los opioides agonistas e incrementar el estado de alerta, reactividad, coordinación y tal vez la percepción del dolor. Los efectos de la naloxona son más cortos que los de muchos de los opioides agonistas; las dosis intravenosas recomendadas duran entre 30 y 60 min. En consecuencia, los animales deben vigilarse de cerca en busca de renarcotización después de una dosis de naloxona. En ocasiones se observan excitación o ansiedad después de la reversión con naloxona de un opioide agonista. También se han documentado contracciones ventriculares prematuras después de la reversión, pero no son comunes y al parecer son más probables si hay concentraciones elevadas de catecolaminas circulantes. Este fármaco se administra algunas veces por vía sublingual a neonatos con depresión respiratoria nacidos por operación cesárea después de administrar a la madre un opioide agonista. También se ha demostrado en modelos animales y pacientes humanos que la naloxona produce una mejoría dependiente de la dosis en la contractilidad miocárdica y la presión arterial media durante el choque. Se requieren más estudios para dilucidar la función del sistema opioide endógeno en la fisiopatología de diversas formas de choque. Nalmefeno y naltrexona. Ambos son opioides antagonistas puros con efectos clínicos que duran más o menos el doble que los propios de la naloxona. Aunque son escasas las publicaciones sobre el uso de estos fármacos en pacientes veterinarios, pueden ser ventajosos para prevenir la renarcotización cuando se emplean con la finalidad de antagonizar los efectos de un opioide de efecto prolongado. Antiinflamatorios no esteroideos Los AINE alivian el dolor leve a moderado y la eficacia depende del AINE específico que se administre. Al parecer, los AINE confieren sinergia cuando se usan en combinación con opioides y pueden ejercer un efecto ahorrador de opioide si se requieren dosis menores de opioide. Su efecto prolongado, además de su eficacia analgésica y libertad de alteraciones del SNC (sedación o disforia), hacen a los AINE ideales para tratar el dolor agudo y crónico en pacientes veterinarios. Sin embargo, es crítica la selección cuidadosa de paciente y fármaco debido a los posibles efectos adversos peligrosos. Ciclooxigenasas y síntesis de PG En 1971, Vane descubrió el mecanismo por el cual el ácido acetilsalicílico (AAS) ejerce sus efectos antiinflamatorios, analgésicos y antipiréticos. Demostró que AAS y otros AINE inhibían

la actividad de una enzima ciclooxigenasa (COX) que producía PG capaces de intervenir en la patogenia de inflamación, tumefacción, dolor y fiebre. Veinte años después se descubrió una segunda enzima COX y en fechas más recientes la COX-3. La COX (antes llamada PG sintasa) oxida al ácido araquidónico (antes llamado ácido eicosatetraenoico) hasta diversos eicosanoides (incluidos PG y otros compuestos relacionados) (figura 3-6). La oxidación del ácido araquidónico por 5-lipooxigenasa (5-LOX), la oxigenasa de mamífero con mayor importancia biológica, produce la serie de eicosanoides llamados leucotrienos. La liberación de ácido araquidónico desde el fosfolípido de membrana se cataliza por acción de la enzima fosfolipasa A2 y es el paso limitante de la velocidad en la síntesis de PG y leucotrieno. La PGG2 es el prostanoide inicial formado, seguido por PGH2, que sirve como sustrato para PGE sintetasa, PGD isomerasa, PGF reductasa, prostaciclina sintetasa y tromboxano sintetasa en la conversión a una variedad de otros prostanoides ubicuos en las células y los tejidos del organismo. Entre ellos se incluyen las PG llamadas PGE2, PGD2, PGF2 y PGI2 (prostaciclina), y los tromboxanos TXA2 y TXB2, todos con diversas funciones. Las PG no se almacenan, sino que se sintetizan a un ritmo constante. Tienen semividas breves de 4 a 6 min a 37°C y actúan de forma local en el sitio de producción. Las PG producidas por COX-1 y COX-2 son ubicuas en todo el organismo y facilitan muchas funciones fisiológicas en los estados de salud y patológico. En consecuencia, el uso clínico de los AINE puede alterar estas funciones, con la posibilidad de causar disfunción orgánica significativa. Por lo tanto, además de su función como analgésicos, siempre deben considerarse los efectos de los AINE en las funciones constitutivas de las PG. Hay varios puntos clave que deben tomarse en cuenta: 1) COX-1 genera PG que son causantes de la defensa de las mucosas (es decir, secreción de bicarbonato y moco, atenuación de la constricción de mucosas y vasos sanguíneos, y regeneración del epitelio mucoso), así como TXA2, necesario para el funcionamiento plaquetario; 2) COX-2 produce PG que previenen erosiones en las mucosas y promueven su reparación, además de ejercer efectos antiinflamatorios al inhibir la adhesión leucocítica y participar en la protección y maduración renales; y 3) COX-3 produce PG que ejercen una función protectora al iniciar la fiebre. En consecuencia, según sea el AINE seleccionado, se modifican las actividades de formación de un tapón primario de plaquetas, modulación del tono vascular de riñones y mucosa gástrica, funciones citoprotectoras dentro de la mucosa gástrica, contracción de músculo liso y regulación de la temperatura corporal. Sin embargo, en este sentido, no todos los AINE se crean del mismo modo. Como ya se indicó, las enzimas COX-1, COX-2 y COX-3 hacen contribuciones variables a esas funciones y los AINE individuales inhiben cada una de estas enzimas de modo distinto. Algunos AINE inhiben tanto COX-1 como COX-2 (es decir, AAS, fenilbutazona, ketoprofeno, ketorolaco y flunixina meglumina); otros AINE inhiben a COX-2 de forma preferencial, con apenas una inhibición débil de COX-1 (es decir, meloxicam, carprofeno, etodolaco, vedaprofeno y ácido tolfenámico); otros inhiben sólo a COX-2 (es decir, deracoxib, firocoxib y rofecoxib); un fármaco más, el paracetamol, sólo inhibe débilmente tanto a COX-1 como a COX-2 al tiempo que inhibe de manera preferencial la actividad de COX-3. Se han publicado varios estudios in vitro enfocados en la inhibición selectiva de AINE de las isoenzimas COX-1 y COX-2, pero sus resultados son muy difíciles de interpretar debido a inconsistencias en los métodos usados. Desde el punto de vista clínico, esta información es confusa porque no considera la farmacocinética de fármacos específicos y sus concentraciones en diversos tejidos. Se ha demostrado que la mayor parte de los AINE que inhiben a COX desvía al

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116 Manual de anestesia y analgesia en. .

Valoración del paciente y. . . 117

ÁCIDO ARAQUIDÓNICO 5-Lipooxigenasa

Ciclooxigenasa

5-HPETE

HIDROPERÓXIDO DE PROSTAGLANDINA (PGG2)

Hidrolasa

Tromboxano sintetasa

5-HETE

LEUCOTRIENO B4

TROMBOXANO A2

PGH2

Deshidrasa Prostaglandina E sintetasa LEUCOTRIENO A4 Glutatión transpeptidasa LEUCOTRIENO C4 Glutamiltranspeptidasa

Prostaciclina sintetasa

PGE2

Prostaglandina D-isomerasa

PROSTACICLINA Prostaglandina F-reductasa

LEUCOTRIENO D4 Cisteinilglicinasa

TXB2

PGD2 PGF1

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LEUCOTRIENO E4

Figura 3-6. Cascada del ácido araquidónico y síntesis de eicosanoides. 5-HETE, ácido 5-hidroxi6,8,11,14-eicosatetraenoico; 5-HPETE, ácido 5-hidroperoxi-6,8,11,14-eicosatetraenoico. Fuente: Lamont L.A., Mathews K.A. 2007. Opioids, nonsteroidal anti-inflammatories, and analgesic adjuvants. In: Lumb and Jones’ Veterinary Anesthesia and Analgesia , 4th ed. W.J. Tranquilli, J.C. Thurmon, and K.A. Grimm, eds. Ames, IA: Blackwell Publishing, p. 253.

araquidonato hacia la vía 5-LOX. Esta vía se encuentra sobre todo en células polimorfonucleares, mastocitos, monocitos, basófilos y linfocitos B que sufren atracción durante las reacciones inflamatoria e inmunitaria. Esta enzima cataliza el paso inicial en la biosíntesis de leucotrienos, que después produce diversos eicosanoides; el leucotrieno B4 (LTB4) es el mediador potente más notable de la inflamación. La producción excesiva de leucotrienos se ha referido en la creación de úlceras por AINE. Como siempre, no obstante, el sistema biológico no es tajante. Aunque la vía LOX es proinflamatoria, también hay una vía antiinflamatoria, la cual se analiza con más detalle más adelante. La contribución de los leucotrienos al proceso inflamatorio parecería sugerir que la inhibición tanto de la vía COX como de la 5-LOX por un agente terapéutico mejoraría el perfil de

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Mecanismos de analgesia Las PG, en especial PGE2 y prostaciclina, son potentes mediadores de inflamación y dolor. Estas moléculas ejercen efectos hiperalgésicos y favorecen la nocicepción producida por otros mediadores, como la bradicinina. El mecanismo de acción analgésico de los AINE implica inhibición de la actividad de COX-1, COX-2 y COX-3, con prevención ulterior de la síntesis de PG. Los efectos antinociceptivos de los AINE se ejercen de forma periférica y central. Los AINE penetran en tejidos inflamados, donde tienen un efecto local; esto los hace excelentes opciones analgésicas para el tratamiento de lesiones con inflamación acompañante, así como de afecciones como sinovitis, artritis, cistitis y dermatitis. La acción central se ejerce a los niveles espinal y supraespinal, con contribuciones de COX-1 y COX-2. Este efecto central puede explicar el bienestar global y la mejoría del apatito que a menudo se observan en pacientes que reciben AINE por vía parenteral para el alivio de dolor agudo. El uso racional de AINE como analgésicos debe basarse en la comprensión de fisiología y fisiopatología. En las vías nociceptivas pueden participar el gen para COX-1 o el que codifica a COX-2, y estos genes se expresan en diferentes sitios y circunstancias. Se sabe que la isoenzima COX-2, conocida como la isoforma inducible porque es regulada de forma ascendente en estados inflamatorios, tiene una función clave en la nocicepción. Aunque se ha considerado casi siempre que el gen para la COX-1 se expresa de manera constitutiva, esta isoenzima también forma parte integral de la experiencia dolorosa. La isoenzima COX-2, o isoforma inducible, puede aumentar 20 veces el valor basal en presencia de lesión tisular e inflamación. Citocinas proinflamatorias y mitógenos, como interleucina 1b (IL-1b), interferón γ y factor de necrosis tumoral a (TNF-a), inducen la expresión de COX-2 en macrófagos, al igual que pueden hacerlo el factor activador plaquetario y la PGE2. Estos sucesos también ocurren en condrocitos, osteoblastos y células sinoviales del endotelio microvascular. El incremento de los valores de COX eleva la producción de prostanoides, que actúan como amplificadores de las señales aferentes nociceptivas y la transmisión tanto en el sistema nervioso periférico como en el central. Se ha demostrado que los AINE selectivos de COX-2 tienen utilidad clínica para el tratamiento del dolor inflamatorio en seres humanos y animales. Éste ha sido un tema de interés para la industria farmacéutica, ya que un inhibidor de COX-2 más selectivo podría ser eficaz para aliviar dolor e hiperalgesia sin modificar la actividad constitutiva de COX-1 y sin los efectos adversos potenciales relacionados con la administración de AINE. Infortunadamente, este sistema biológico no es tan simple como se pensó en un principio. Aunque la COX-2 se induce durante la inflamación, se ha demostrado que también se induce durante la resolución de la res-

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seguridad y podría conferir una eficacia analgésica aún mayor debido a efectos antiinflamatorios y antinociceptivos más amplios. Los datos disponibles muestran que los compuestos de acción doble son eficaces en modelos de artritis, en los que también retienen actividad antitrombótica, causan poco o nulo daño gastrointestinal, y no afectan el estado asmático. Un doble inhibidor de COX–5-LOX (tepoxalina) se sometió a ensayos clínicos y está aprobado para uso veterinario. La tepoxalina tiene probada actividad antiinflamatoria gastrointestinal en ratones, lo cual apoya la teoría de que la inhibición de 5-LOX podría tener una función vital para prevenir la inflamación gástrica inducida por AINE.

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puesta inflamatoria, momento en que se producen las PG antiinflamatorias (PGD2 y PGF2), pero no PGE2, proinflamatoria. La inhibición de COX-2 durante esta fase podría en realidad prolongar la inflamación. Como en el caso de COX-1, en la actualidad parece ser que la isoenzima COX-2 también tiene importantes funciones constitutivas. Los estudios indican que COX-2 podría tener una función protectora en el mantenimiento de la integridad gastrointestinal, la curación de las úlceras y la colitis experimental en ratas. Además, la isoenzima COX-2 tiene al parecer funciones constitutivas relacionadas con el funcionamiento de nervios, encéfalo, ovarios y útero y el metabolismo óseo. Por lo tanto, son preocupantes los posibles efectos adversos de los AINE en estos sistemas. Revisten gran importancia las funciones constitutivas de COX-2 en los riñones, las cuales difieren de las propias de COX-1 en estados hipotensivos e hipovolémicos. Asimismo, parece ser que COX-2 es importante para la maduración de las nefronas. El riñón canino no está por completo maduro sino hasta tres semanas después del nacimiento, y la administración de un AINE durante este lapso, o a la perra antes del parto, puede causar una nefropatía permanente. En realidad, en ratones sin COX-2 (por carecer del gen que la codifica) ocurre la muerte de manera indefectible a causa de insuficiencia renal antes de las ocho semanas de edad. La insuficiencia renal no sucede en ratones en desarrollo sin COX-1, que tampoco sufren afección gástrica. El análisis de los detalles de la producción y las especificaciones de COX-1 y COX-2 ha proporcionado importantes datos para el tratamiento del dolor con AINE. Sin embargo, el cuadro aún es incompleto porque algunos AINE no inhiben en grado significativo estas enzimas. Esta observación llevó a la búsqueda de una posible isoenzima COX-3. En estudios con corteza cerebral canina se descubrió una isoenzima COX-3 codificada por el mismo gen que COX-1. La isoenzima COX-3 también se encuentra en tejidos encefálicos y cardiacos humanos. Difiere de COX-1 y COX-2, como se demostró en estudios con AINE analgésicos-antipiréticos comunes para suprimir la producción de COX. El paracetamol inhibió la actividad de COX-3, pero no la de COX-1 y COX-2, como sí lo hizo la dipirona. Ambos fármacos se usan con frecuencia para reducir la fiebre en animales. Otros AINE analgésicos–antipiréticos que son inhibidores eficaces de COX-3 son diclofenaco (el más potente), AAS e ibuprofeno (estos últimos que inhiben de forma preferencial a COX-3 sobre COX-1 y COX-2). La conclusión general de este estudio específico fue que COX-3 posee actividad de COX que difiere en términos farmacológicos de la propia de COX-1 y COX-2, pero es más parecida a la de COX-1. Estas observaciones indican que la isoenzima COX-3 es más susceptible a la inhibición por fármacos que son analgésicos y antipiréticos pero que carecen de actividad antiinflamatoria. Inhibición de la fiebre Del mismo modo en que la relación entre el dolor y las diversas actividades del sistema COX es compleja, también lo es la vinculación entre la fiebre y las isoenzimas COX. Los mecanismos que conducen a la generación de fiebre varían de acuerdo con el factor inductor, que puede ser periférico (es decir, endotoxina) o central (es decir, pirógenos endógenos, como IL-1). La variación entre especies también es sustancial y aún debe dilucidarse la participación definitiva de las COX en la piresis. Las pruebas sugieren que COX-2 participa en la pirexia por endotoxinas; en cambio, con base en los efectos antipiréticos de paracetamol y AAS, al parecer COX-1 y COX-3 actúan en la pirexia endógena. Estos dos fármacos son eficaces para reducir la fiebre en perros. Como una alternativa en felinos, se ha demostrado que ketoprofeno y meloxicam son antipiréticos

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Mecanismos antiinflamatorios endógenos Los mediadores químicos de molécula pequeña generados de manera endógena, o autacoides, participan en el control de la inflamación al inhibir la atracción de células polimorfonucleares y promover la actividad de monocitos de manera no flogística. Se ha descubierto que las lipoxinas derivadas del ácido araquidónico, en particular la lipoxina A4, son mediadores antiinflamatorios, lo cual indica que la vía LOX tiene una doble función proinflamatoria y antiinflamatoria. Los AINE pueden amplificar o aminorar este sistema antiinflamatorio endógeno. El AAS es más selectivo de COX-1 y puede anular muchos componentes de la defensa mucosa y favorecer la adhesión de los leucocitos dentro de la microcirculación gástrica y mesentérica. Sin embargo, con el uso crónico de AAS, una adaptación de la mucosa gástrica se relaciona con notable regulación a la alza de la expresión de COX-2 y la producción de lipoxina. Esta última se denomina específicamente lipoxina inducida por AAS (ATL, del inglés aspirin-triggered lipoxin). El AAS es único entre los tratamientos actuales porque acetila la COX-2, con lo cual hace posible la biosíntesis de ácido 15(R)-hidroxieicosatetraenoico a partir del ácido araquidónico; ese derivado se convierte después en ATL por 5-LOX. La inhibición de las enzimas COX-2 o 5-LOX causa el bloqueo de la síntesis de ATL. Lipoxina A4 y ATL (un epímero de 15 carbonos de la lipoxina) atenúa la adhesión leucocítica inducida por AAS, mientras que la administración de inhibidores selectivos de COX-2 bloquea la síntesis de ATL y se ha demostrado que amplifica el daño inducido por AAS y la adhesión leucocítica al endotelio de las vénulas mesentéricas en ratas. La acetilación de COX-2 por AAS, además de las lipoxinas, genera otros muchos autacoides endógenos derivados de los ácidos grasos W-3 de los alimentos. Algunos de estos autacoides locales son inhibidores potentes de la convocación de neutrófilos, lo cual limita la participación de estas células durante la fase de resolución inflamatoria, y por ello se conocen como resolvinas. La identificación de lipoxinas y resolvinas ha creado nuevas vías terapéuticas potenciales para el tratamiento de la inflamación, la enfermedad cardiovascular y el cáncer. Consideraciones farmacológicas Los AINE son analgésicos eficaces, según lo indica el consumo humano de 120 000 millones de tabletas de AAS al año además de los diversos AINE que existen en el mercado en la actualidad. A pesar de ello, el perfil de seguridad de estos analgésicos es todavía causa de preocupación. Aún se buscan AINE sin efectos adversos gastrointestinales. La incorporación de un componente generador de óxido nítrico en la molécula de varios AINE ha atenuado los efectos ulcerógenos de estos fármacos. Sin embargo, el óxido nítrico también se ha referido en la patogenia de la artritis y la ulterior destrucción tisular. Debido a su tendencia a unirse a proteína, los AINE pueden desplazar a otros fármacos de sus sitios de unión a proteína plasmática y elevar su concentración en el plasma. Esto rara vez es preocupante a menos que los AINE se administren a pacientes con disfunción orgánica o que reciben otros medicamentos con fuerte tendencia a unirse a proteína con índice terapéutico estrecho.

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eficaces. En apariencia, el ketoprofeno es un buen antipirético tanto en gatos como en perros, y esta acción puede obtenerse a menudo con una dosis relativamente baja.

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Puede ocurrir interferencia en el metabolismo y la excreción de determinados fármacos coadministrados; por lo tanto, siempre es obligatorio verificar la seguridad de un tratamiento combinado. La insuficiencia renal inducida por AINE suele ser temporal y reversible al suspender el fármaco y administrar líquidos intravenosos. La ingestión accidental de AINE debe tratarse con lavado gástrico (si ocurrió menos de 1 h antes) seguido de carbón activado y protectores gástricos. Si hay indicios de úlceras gástricas, es necesario el tratamiento radical con sucralfato. La fluidoterapia intravenosa debe continuar por un mínimo de un día. El tratamiento más allá de este periodo depende del estado renal y gástrico del paciente individual. Selección de los pacientes y consideraciones terapéuticas La salud general del paciente influye en gran medida en la decisión de usar AINE. Gatos y perros son más susceptibles que el ser humano a los efectos adversos de esta clase de fármacos. Por lo tanto, la seguridad informada para cualquier AINE particular en pacientes humanos no debe extrapolarse a animales. La mayoría de los AINE tiene un estrecho margen de seguridad, por lo que es necesaria la dosificación precisa. La administración de AINE para el tratamiento del dolor perioperatorio debe restringirse a animales mayores de seis semanas bien hidratados y normotensos. Los pacientes deben tener hemostasia normal, sin indicios ni posibilidad de úlceras gástricas, y funcionamiento renal y hepático normal. Aunque éstas son directrices generales, estudios futuros podrían indicar que es seguro el tratamiento a corto plazo del dolor agudo con AINE que respetan la COX-1 y, en algún grado, la COX-2 en animales con afección mínima de hígado o riñón. Los pacientes no deben recibir corticoesteroides y AINE al mismo tiempo, ni AINE diferentes al mismo tiempo. El uso preventivo de AINE es tema de controversia debido a su capacidad de dañar. Un estudio anterior en el que se evaluaron los efectos renales de la administración preoperatoria de ketorolaco, ketoprofeno o carprofeno reveló alteraciones variables en los parámetros medidos. Las conclusiones fueron que, en perros sin afección clínica sometidos a operación programada, el uso de esos AINE no estaba contraindicado, aunque no se midió el funcionamiento renal y dos perros del grupo de ketoprofeno y dos del de ketorolaco eran hiperazoémicos. Otro estudio en que se analizaron los efectos de la administración preoperatoria de ketoprofeno sobre agregación plaquetaria en sangre entera, tiempo de sangrado de la mucosa bucal e índices hematológicos en perras sometidas a ovariohisterectomía programada reveló un decremento de la agregación plaquetaria por un mínimo de un día después de la intervención. El beneficio de la administración preoperatoria de AINE es la posibilidad de un efecto preventivo y la presencia de analgesia al momento de la recuperación. Cuando se administran AINE en el posoperatorio, con frecuencia se suministran al mismo tiempo opioides, ya que se requieren 45 min para obtener un efecto terapéutico con un AINE, cualquiera que sea la vía de administración. Otro método podría consistir en administrar el AINE por vía parenteral antes de completar la operación al menos 45 min antes de la extubación. A menudo es difícil reconocer la diferencia entre los efectos analgésicos de los AINE preoperatorios e intraoperatorios. Para intervenciones prolongadas, el beneficio de un efecto posoperatorio más largo puede verse con la administración del AINE al final del procedimiento y no al principio.

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Dolor posoperatorio Los AINE tienen enorme utilidad en intervenciones ortopédicas y de tejidos blandos selectas, en especial cuando existe inflamación extensa o traumatismo de tejidos blandos. Se prefiere la administración de opioides inmediatamente después de cualquier operación porque los efectos sedantes–analgésicos de esta clase de fármacos ayuda a asegurar una recuperación sin contratiempos. Los AINE inyectables (carprofeno, ketoprofeno, meloxicam, ácido tolfenámico) pueden coadministrarse al principio con un opioide y luego usarse solos después de intervenciones ortopédicas y de algunas operaciones seleccionadas de tejidos blandos; sin embargo, esto depende del grado de dolor que experimenta el animal. Pueden administrarse AINE orales cuando el animal puede comer. La dosis inicial de AINE depende de la intensidad esperada del dolor.

Artrosis Los principales efectos adversos relacionados con el consumo a largo plazo de AINE para la artrosis en perros se observan de manera predominante en el tubo digestivo. Se ha valorado la afectación gastroduodenal vinculada con AAS amortiguado, carprofeno, etodolaco y placebo en perros sanos después de un tratamiento de cuatro semanas. En dos estudios independientes se concluyó que la administración de carprofeno, etodolaco o placebo produjo en grado significativo menos lesiones gastroduodenales en perros que el AAS amortiguado. En un estudio similar en el que se comparó el ketoprofeno con AAS y placebo, y otro en que se comparó carprofeno, meloxicam y ketoprofeno con AAS y placebo, se reconoció que estos AINE causaron lesiones gastrointestinales leves a moderadas similares a las producidas por el placebo, pero mucho menos graves que las secundarias a AAS. Dado que muchos pacientes con artrosis son geriátricos, se recomienda una reducción rápida de la dosis hasta inducir un estado confortable a fin de abatir los efectos tóxicos potenciales. Por ejemplo, alternar el tratamiento a base de meloxicam cada tercer día con la mitad de la dosis recomendada por el fabricante fue eficaz en algunos perros durante un periodo de un año. Si un paciente individual requiere dosis altas persistentes de un AINE específico para el dolor, prescribir un AINE distinto puede ser más eficaz debido a la variación individual en respuesta y efecto, como ya se expuso. Cuando existe preocupación por los efectos adversos de un AINE, reducir la dosis y agregar un analgésico de otra clase (p. ej., tramadol) puede ser igual de eficaz para el tratamiento del dolor intenso crónico. Sin embargo, para muchos animales geriátricos

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Estados inflamatorios Para el alivio del dolor causado por meningitis, tumores óseos (en especial después de biopsia), tumefacción de tejidos blandos (mastitis), poliartritis, cistitis, otitis o enfermedades o lesiones dermatológicas inflamatorias graves (p. ej., desprendimiento de la piel de las patas y mordeduras), los AINE suelen ser más eficaces que los opioides. No obstante, dado que muchos de estos pacientes son más susceptibles a los efectos tóxicos de los AINE, se recomienda seleccionar y tratar de manera cuidadosa. La combinación de un opioide con una dosis baja de AINE también es eficaz en estas circunstancias. Una excepción es la fascitis necrosante, en la cual los AINE en realidad pueden elevar la morbimortalidad.

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con insuficiencia renal, los AINE pueden ser la única clase eficaz de analgésicos. Para estos animales, la calidad de vida es una consideración importante. En estas situaciones es imperativo el consentimiento informado del propietario, debido a la prescripción de un fármaco contra las indicaciones aprobadas por el fabricante. Durante el tratamiento con AINE, todos los pacientes deben vigilarse en busca de rectorragia o melena, vómito, aumento del consumo de agua y cambios inespecíficos en la conducta. Se instruye al propietario para que suspenda el medicamento y consulte a un veterinario si ocurre cualquiera de los signos anteriores. Se recomienda la vigilancia intermitente de creatinina y alanina aminotransferasa (ALT) cuando se prescribe el uso crónico de AINE. Otra consideración importante para la administración crónica de AINE es su efecto potencial en el metabolismo de articulaciones y cartílago. En estudios sobre los efectos de carprofeno y meloxicam en dosis terapéuticas no se identificaron acciones tóxicas o farmacológicas en el metabolismo del proteoglucano cartilaginoso. Además, es posible que el meloxicam controle reacciones inflamatorias celulares en sitios inflamados de las articulaciones de pacientes con artrosis.

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Trastornos diversos Otras indicaciones para el uso de AINE son panosteítis, osteodistrofia hipertrófica (ODH), dolor canceroso (en especial de hueso) y dolor dental. Los AINE con inhibición selectiva de COX-1 deben emplearse con cautela después de extracciones dentales en las cuales el sangrado es o podría ser motivo de preocupación. Meloxicam, carprofeno y los “coxibs” (inhibidores selectivos de COX-2) tienen actividad antitromboxano mínima o nula y por tanto no interfieren en la adhesión plaquetaria. Para panosteítis grave y ODH se requiere la dosis de carga completa de un AINE para obtener un efecto adecuado. La ODH de los perros Weimaraner reacciona poco al tratamiento con AINE y se trata mejor con corticoesteroides a corto plazo en dosis altas, siempre que se haya descartado enfermedad infecciosa y los signos clínicos sean consistentes con ODH aislada. Contraindicaciones No deben administrarse AINE a pacientes con insuficiencia renal aguda, insuficiencia hepática, deshidratación, hipotensión o trastornos relacionados con bajo volumen circulante efectivo (p. ej., insuficiencia cardiaca congestiva o ascitis), coagulopatías (p. ej., deficiencias de factores de la coagulación, trombocitopenia o enfermedad de von Willebrand), o indicios de ulceración gástrica (es decir, vómito con o sin material en pozos de café o melena). La administración de AINE después de procedimientos gastrointestinales debe decidirse con base en la salud general del intestino y el momento de la operación. Dado que la isoenzima COX-2 es importante para la curación, los AINE que inducen inhibición potente de la enzima COX-2 estarían contraindicados si se observa afectación intestinal. No se recomienda el uso concurrente de otros AINE (p. ej., AAS) o corticoesteroides. Está contraindicado el empleo de AINE con acción preferente sobre COX-1 en pacientes con lesión espinal (incluida la hernia de discos intervertebrales) debido a que provocan hemorragia y deterioro neurológico, además de sangrado excesivo en el sitio quirúrgico si se practica la operación. Los AINE nunca deben administrarse a pacientes en choque, sujetos traumatizados en el momento de la presentación, o si hay indicios de hemorragia (p. ej.,

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epistaxis, hemangiosarcoma o traumatismo cefálico) mientras no se los estabilice y se valore el funcionamiento orgánico. El estado de los pacientes con asma grave o mal controlada, como el asma felino u otros tipos de neumopatía moderada a grave, puede deteriorarse si se administran AINE. Se ha documentado que el uso de AAS exacerba el asma en seres humanos, pero la administración de AINE específicos para COX-2 no empeoró los signos clínicos. Se desconoce si los animales pueden afectarse de esta manera. Debido a la inhibición de la actividad de PG, los AINE pueden ser perjudiciales para el funcionamiento reproductivo. La indometacina bloquea la actividad de PG en mujeres embarazadas y causa cesación del trabajo de parto, cierre prematuro del conducto arterial en el feto y trastorno de la circulación fetal. Estos efectos también ocurren en animales, por lo que no deben administrarse AINE en la gestación. Dado que la inducción de COX-2 es necesaria para la ovulación y la ulterior implantación embrionaria, debe evitarse el uso de AINE en hembras durante esta fase del ciclo reproductivo. Como ya se indicó, la isoenzima COX-2 es necesaria para la maduración del riñón embrionario, por lo que deben evitarse los AINE que actúan en COX-2 a las madres en lactación. AINE específicos Las dosis recomendadas se presentan en el cuadro 3-2.

Carprofeno. Aunque se clasifica como un AINE, el carprofeno administrado a sabuesos no suprimió la síntesis de PGE2, ácido 12-hidroxieicosatetraenoico o TXB2 en un estudio experimental en que se usaron líquidos de tejido subcutáneo. Se concluyó que el principal modo de acción del carprofeno eran los mecanismos distintos de la inhibición de COX o 12-LOX. Sin embargo, estudios más recientes indican que es un AINE con acción preferencial en COX-2. El carprofeno está aprobado para el tratamiento del dolor perioperatorio y crónico en perros en Australasia, Europa y Norteamérica y para el uso perioperatorio en dosis única en gatos en Europa. La actividad antitromboxano es mínima, lo cual sugiere que la coagulopatía inducida no es un problema en pacientes con mecanismos hemostásicos intactos. Se han informado efectos hepatotóxicos y muerte después de la administración de carprofeno en perros con funcionamiento hepático previo normal (sobre todo en cobradores de Labrador). El potencial de efectos hepatotóxicos parece ser una característica general de los AINE y no específica de un producto dado cualquiera. El carprofeno induce analgesia adecuada 12 a 18 h después de diversas intervenciones ortopédicas. En gatas sometidas a ovariohisterectomía, la administración de carprofeno produjo analgesia profunda de 4 a 20 h en el posoperatorio.

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Meloxicam. El meloxicam es un AINE con acción preferente en COX-2 aprobado para uso oral en perros en Australasia, Europa y Norteamérica. La formulación parenteral está aprobada para gatos en Australasia y EUA. Los estudios indican ausencia de anomalías renales o hepáticas con la administración aguda; sin embargo, existe preocupación (como en el caso de todos los AINE) de que los gatos puedan sufrir daño renal agudo con una o más dosis.

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Cuadro 3-2. Intervalos de dosificación (miligramos por kilogramo, a menos que se indique otra cosa) para AINE en perros y gatos AINEa Indicación Especie, dosis, vía Frecuencia Ketoprofeno Dolor quirúrgico Perros, ≤2.0 IV, SC, IM, VO Una vez Gatos, ≤2.0 SC Una vez luego perros y gatos, ≤1.0 IV, SC, IM, VO c/24 h Perros y gatos, ≤2.0 VO Dolor crónico luego ≤1.0 Una vez Meloxicam Dolor quirúrgico Perros, ≤0.2 IV, SC Una vez luego ≤0.1 IV, SC, VO c/24 h Dolor crónico Perros, ≤0.2 VO Una vez luego ≤0.1 VO c/24 h Dolor quirúrgico Gatos, ≤0.2 SC, VO Una vez luego ≤0.1 SC, VO peso magro c/24 h por 2 a 3 días Gatos, ≤0.2 SC, VO Una vez Dolor crónicob luego ≤0.1 VO peso magro c/24 h por 2 a 3 días luego 0.025 VO o (0.1 mg/GAT máx) peso 3 a 5 × semana magro Carprofeno Dolor quirúrgico Perros, ≤4.0 IV, SC, IM Una vez en la inducción luego ≤2.2 VO Repetir c/12 a 24 h Gatos, ≤1.0 SC peso magro Una vez en la inducción sólo Dolor crónico Perros, ≤2.2 VO c/12 a 24 h Robenacoxib Dolor quirúrgico Perros, ≤1 VO, SC Gatos, 1 VO hasta 3 días c/24 h y crónico Ácido tolfená- Dolor agudo, Perros y gatos, ≤4 SC, VO c/24 h por 3 días, 4 días mico crónico no, luego repetir el ciclo Firocoxib Dolor crónico Perros, 5.0 PO c/24 h Flunixina me- Dolor quirúrgico Perros, ≤1.0 IV, SC, IM Una vez glumina Gatos, 0.25 SC c/12 a 24 h SSR × 1 o 2 dosis Pirexia Perros y gatos, 0.25 SC c/12 a 24 h SSR × 1 o 2 dosis Intervenciones Perros, 0.25 a 1.0 SC, IM c/12 a 24 h SSR × 1 o 2 oftálmicas dosis Ketorolaco Dolor quirúrgico Perros, 0.3 a 0.5 IV, IM c/8 a 12 h × 1 o 2 dosis Gatos, 0.25 IM c/12 h × 1 o 2 dosis Panosteítis Perros, 10 mg dosis total en perros ≥30 kg c/24 h por 2 a 3 días VO, 5 mg dosis total en perros >20 kg 95%) en pacientes que inspiran oxígeno al 100% de ningún modo descartan la posibilidad de hipoventilación/hipercapnia. Cuando se observa hipercapnia en pacientes anestesiados con base en valores de PaCO2 o CO2CF, el siguiente constituye un abordaje razonable para el manejo: 1) Determinar si el paciente inspira CO2 y, en tal caso, localizar el problema en el sistema de respiración. Valorar la onda capnográfica y revisar si el monitor registra CO2 inspirado. Si es así y el paciente está conectado a un sistema circular, hacer lo siguiente: a) analizar la inte-

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Hiperventilación e hipocapnia Debido a los efectos depresores de los anestésicos sobre el centro respiratorio, la hiperventilación durante la anestesia es mucho menos común que la hipoventilación. Debe hacerse notar que la FR aumenta a menudo en pacientes con planos más superficiales de anestesia pero, debido a que la VC es superficial, muchas veces estos animales hipoventilan. En virtud de la mayor ventilación de espacio muerto, CO2CF no refleja de manera exacta la PaCO2 en esta situación y en realidad puede ser normal o estar disminuida. La causa más común de hipocapnia en perros y gatos anestesiados es hiperventilación yatrógena por VPP demasiado enérgica. Entre los efectos secundarios de la hipocapnia se incluyen alcalemia y reducciones del flujo sanguíneo cerebral. En consecuencia, se recomienda vigilar la ventilación mediante PaCO2 o CO2CF y hacer ajustes apropiados a los parámetros del ventilador para mantener el CO2 dentro de un intervalo apropiado. Hipotermia La hipotermia es un efecto secundario frecuente de la anestesia en perros y gatos. Entre los factores que contribuyen a la hipotermia se incluyen talla pequeña del paciente (es decir, mayor cociente área superficial/masa), duración prolongada de la anestesia, vasodilatación inducida por anestésico, cavidades corporales abiertas (p. ej., laparotomía o toracotomía), uso de soluciones de preparación quirúrgica frías, y administración de líquidos IV fríos. Además de calentar las soluciones IV de preparación quirúrgica y los líquidos IV, los pacientes anestesiados para intervenciones que durarán más de 20 a 30 min se benefician de alguna forma de calentamiento activo. Entre las opciones más eficaces y seguras figuran las siguientes: 1) frazadas con agua caliente circulante, 2) calentadores de aire forzado (como el sistema BairHugger® System, Arizant Healthcare Inc., Eden Prairie, MN) y 3) calentadores textiles conductores (como el HotDog® Patient Warming System, Augustine Temperature Management, Eden Prairie, MN).

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gridad y el funcionamiento de las válvulas unidireccionales y hacer los ajustes necesarios, b) cuantificar la actividad del absorbedor de CO2 y reemplazarlo en caso necesario, o 3) ambas cosas. Si la sustancia absorbente está agotada, los aumentos de CO2 inspirado suelen ser menos pronunciados y a menudo se compensan al incrementar el gasto de gas nuevo si no es factible cambiar el absorbedor o pasar a otra máquina de anestesia a la mitad de la operación. Si se detecta CO2 inspirado y el paciente está conectado a un sistema de Mapleson, se valora el gasto de gas nuevo y se eleva para asegurar una eliminación adecuada de CO2. 2) Valorar la profundidad de la anestesia y considerar reducirla. Menos anestésico inhalable tiene como resultado menos depresión del centro respiratorio del tallo encefálico y puede mejorar la ventilación. No se recomienda revertir los opioides administrados como una medida para contrarrestar la hipoventilación durante la anestesia, excepto en casos de sobredosis. 3) Administrar VPP. Pese a que la apnea constituye una indicación absoluta para VPP, esta medida también se recomienda en cualquier paciente que hipoventila, al margen de la FR. Los animales que reciben opioides complementarios durante la anestesia, en especial infusiones continuas a ritmo moderado a alto, suelen requerir VPP. Se realizan ajustes a los parámetros del ventilador (FR, VC y presión inspiratoria máxima) con base en la PaCO2 o, en pacientes en que se asumen gradientes PaCO2–CO2CF normales, en CO2CF.

Vigilancia del paciente 239

En particular, esta última opción es en extremo eficaz para mantener la normotermia incluso en animales pequeños anestesiados por periodos prolongados. Es importante vigilar la temperatura del sujeto mientras se usa cualquiera de estas modalidades de calentamiento, para asegurar que no sufra hipertermia.

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Hipertermia La hipertermia durante anestesia, en ausencia de calentamiento activo, es poco común. Si bien se ha informado un síndrome parecido a la hipertermia maligna en perros y gatos, la base genética de tal síndrome no se ha establecido y el trastorno es aún en extremo raro. La hipertermia yatrógena es posible si no se vigila la temperatura y los dispositivos de calentamiento no se ajustan de conformidad durante la intervención. Puede observarse hipertermia posanestésica en gatos, y al parecer se relaciona con la administración de fármacos como opioides (en particular hidromorfona y morfina) y tal vez ketamina. Este fenómeno parece ser transitorio, ocurre entre 1 y 5 h después de extubación traqueal y puede presentarse en gatos con hipotermia significativa durante la anestesia. No son raras temperaturas mayores de 40°C, y se ha informado hipertermia extrema (>42°C). Estos datos subrayan la importancia de vigilar la temperatura en el periodo posanestésico para reconocer a estos pacientes y proporcionarles enfriamiento activo si está indicado. Si la temperatura es de 40°C o mayor, debe considerarse reducir la temperatura ambiental, colocar un ventilador para hacer circular el aire, enfriar las almohadillas plantares con agua o alcohol, administrar líquidos IV a la temperatura ambiental, o administrar acepromazina a pacientes agitados. Revisado a partir de “Monitoring Anesthetized Patients” por Steve C. Haskins en Lumb and Jones’ Veterinary Anesthesia and Analgesia, Fourth Edition.

Capítulo 7

Equilibrio ácido–base y fluidoterapia William W. Muir , Helio S.A. de Morais y David C. Seeler Introducción

Regulación del equilibrio ácido–base Los animales producen grandes cantidades de ácido cada día en sus procesos metabólicos, las cuales deben excretarse o metabolizarse para mantener el equilibrio ácido–base. A pesar de esta producción sustancial, la concentración de iones hidrógeno en los líquidos corporales se mantiene en un valor extremadamente bajo (40 nEq/L). Dado que el ion hidrógeno se encuentra en estas concentraciones minúsculas, variaciones incluso pequeñas tienen efectos significativos. Por ejemplo, un cambio en la concentración de iones hidrógeno de 35 a 45 nEq/L se vincula con un cambio de pH de sólo 0.1 unidades, pero esto representa un incremento de 22% en su concentración. La importancia del ion hidrógeno en el mantenimiento de la homeostasis no depende de su concentración en un compartimiento hídrico dado, sino de su efecto en la ionización. Esto reviste importancia crítica dentro del espacio intracelular. Casi sin excepción, todas las moléculas pequeñas

Essentials of Small Animal Anesthesia and Analgesia, Second Edition. Edited by Kurt A. Grimm, William J. Tranquilli, Leigh A. Lamont. © 2011 John Wiley & Sons, Inc. Published 2011 by John Wiley & Sons, Inc.

240

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La homeostasis requiere el mantenimiento de un volumen de líquido relativamente constante y una composición estable de todos los compartimientos de líquido. La práctica de la anestesia, incluso en pacientes de la categoría I de la American Society of Anesthesiologists (ASA) sometidos a intervenciones comunes, puede precipitar trastornos en este equilibrio. En sujetos en estado crítico, todos los compartimientos de líquido (compartimientos hídricos) pueden estar muy afectados y es posible que existan trastornos graves potencialmente letales del equilibrio ácido–base. Estos trastornos se exacerban por la administración de anestésicos si no se diagnostican con exactitud los problemas subyacentes, se cuantifican los desequilibrios hídricos y ácido–base y se instituyen las medidas de control apropiadas. La interacción entre equilibrio ácido–base y fluidoterapia es compleja y la administración irreflexiva de líquidos parenterales durante el periodo perianestésico puede tener un efecto perjudicial en el estado ácido–base. En este capítulo se presentan los fundamentos del equilibrio ácido–base y la fluidoterapia, así como los lineamientos clínicos para diagnosticar trastornos ácido–base y proporcionar fluidoterapia perianestésica apropiada a caninos y felinos.

Equilibrio ácido–base y fluidoterapia 241

intermediarias del metabolismo se encuentran ionizadas al pH fisiológico. Esto tiene como resultado la captura iónica, que minimiza la pérdida por difusión y es crucial para el mantenimiento de la homeostasis celular. Además, la ionización de aminoácidos (en especial histidina) en moléculas de proteína (en particular enzimas) determina la forma tridimensional de las moléculas y modifica sus características de unión y su funcionamiento general. Terminología ácido–base Ion hidrógeno (H+). Un protón libre aislado que se libera de un átomo de hidrógeno; nótese que en realidad no existen protones “desnudos” en solución, ya que reaccionan con moléculas de agua circundantes; sin embargo, esta notación simbólica se emplea aún por conveniencia. Ácido (HA). Molécula que contiene átomos de hidrógeno, los cuales pueden liberar H+. Base (A–) Ion o molécula que acepta H+. pH Escala logarítmica usada por convención para expresar concentración de H+ ([H+]) en soluciones; el pH se relaciona con [H+] (expresada en equivalentes por litro) como sigue: pH = log(1/[H+]) = –log[H+] Por ejemplo, la [H+] normal es 40 nEq/L; por lo tanto:

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pH normal = –log[0.00000004] = 7.4 Ácido fuerte. Ácido que se disocia con rapidez y libera grandes cantidades de H+ en solución; un ejemplo es el ácido clorhídrico (HCl à H+ + Cl–). Ácido débil. Ácido que se disocia de manera incompleta y libera cantidades limitadas de H+ en solución; un ejemplo es el ácido carbónico (H2CO3 à H+ + HCO3–). Base fuerte. Base que reacciona de manera rápida con H+, que extrae de la solución; un ejemplo es el hidróxido (OH– + H+ à H2O). Base débil Base que se une débilmente con H+ en solución; un ejemplo es el bicarbonato (HCO3– + H+ à H2CO3). Constante de disociación de un ácido (Ka). Constante de equilibrio para reacciones de disociación que proporciona una medida cuantitativa de la fuerza de un ácido en solución. pKa. Escala logarítmica utilizada por convención para expresar valores de Ka, donde pKa = –log Ka; en general, los ácidos débiles tienen valores de pKa grandes, mientras que los ácidos fuertes tienen valores reducidos de pKa. Ecuación de Henderson–Hasselbalch. Ecuación derivada a partir de Ka, que describe la cantidad de H+ disponible para reaccionar con bases: pH = pKa + log{[A–]/[HA]} Ácido respiratorio o volátil. Ácido que se excreta de los pulmones; se refiere de manera específica a dióxido de carbono (CO2). Sin embargo, el CO2 no es técnicamente un ácido (según la definición de Brønsted) porque carece de H+ y no puede ser un donador de protones, por lo cual se piensa que el CO2 puede crear una cantidad equivalente de ácido carbónico (H2CO3). Ácido metabólico o fijo. Todos los ácidos producidos por el organismo que no se excretan de los pulmones (es decir, cualquier ácido que no sea CO2/H2CO3), y que a menudo se nombran como sus aniones (p. ej., lactato, fosfato, sulfato, acetoacetato o b-hidroxibutirato) en vez

242 Manual de anestesia y analgesia en. .

de denominarse como ácidos (es decir, ácido láctico, ácido fosfórico, ácido sulfúrico, ácido acetoacético y ácido b-hidroxibutírico, respectivamente), lo cual puede ser una fuente de confusión. Acidosis. Proceso o estado anormales que reducirían el pH de la sangre arterial si no fuera por cambios secundarios en respuesta al factor etiológico primario. Alcalosis. Proceso o estado anormales que elevarían el pH de la sangre arterial si no fuera por cambios secundarios en respuesta al factor etiológico primario. Acidemia pH sanguíneo bajo; es el resultado de la acidosis. Alcalemia pH sanguíneo alto; es el efecto de la alcalosis. Aparatos y sistemas encargados de mantener la concentración de iones hidrógeno La regulación de [H+] en los líquidos corporales para prevenir acidemia o alcalemia implica tres mecanismos primarios: 1) los sistemas amortiguadores químicos ácido–base presentes en los líquidos corporales, 2) el centro respiratorio y 3) los riñones. El sistema amortiguador químico reacciona a cambios en [H+] en una fracción de segundo y tiene gran capacidad de unirse a H+ hasta que otros sistemas pueden reaccionar y restablecer de manera definitiva el equilibrio ácido–base. La segunda línea de defensa es el aparato respiratorio, que actúa en minutos para eliminar el ácido volátil (es decir, CO2) del organismo mediante hiperventilación. La tercera línea de defensa son los riñones, encargados en última instancia de la excreción de ácidos fijos y de iniciar cambios compensatorios en la concentración plasmática de HCO3– en presencia de trastornos ácido–base respiratorios.

H+ + A– ↔ HA El H+ libre se combina con la base aniónica (A–) para formar un ácido débil (HA), el cual puede permanecer en este estado o disociarse de vuelta a A– y H+, dependiendo de [H+]. Un amortiguador particular es más eficaz cuando el pH local tiene una diferencia no mayor de una unidad de pH respecto de su pKa (cuadro 7-1). Los sistemas amortiguadores químicos se encuentran en todo el organismo en diversos líquidos y tejidos, como se muestra en el cuadro 7-1. Los tres amortiguadores químicos más importantes son bicarbonato, fosfato, y sistemas amortiguadores proteínicos. Sistema amortiguador de bicarbonato. El sistema de bicarbonato se encarga de casi 80% de la amortiguación del líquido extracelular (LEC) y contribuye con 10 a 15% de la capacidad de amortiguación química total. El sistema consiste en una solución acuosa de H2CO3 (un ácido débil) y su base conjugada, HCO3– (por lo regular como sal sódica NaHCO3). El sistema completo puede representarse como sigue: CO2 + H2O ↔ H2CO3 ↔ H+ + HCO3– + Na+ ↔ NaHCO3

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Amortiguación química para regular el equilibrio ácido–base Un amortiguador se define como cualquier sustancia capaz de unirse de modo reversible a H+, y una solución amortiguadora consiste en un ácido débil y su base conjugada. Una reacción de amortiguación genérica se representa como sigue:

Equilibrio ácido–base y fluidoterapia 243

Cuadro 7-1. Lugar

Principales sistemas amortiguadores del organismo % del ACT

pH local

Amortiguador

pKa del amortiguador

Comentario

Sistemas amortiguadores extracelulares Líquido 25 intersticial

Plasma

8

7.4

7.4

Bicarbonato

6.1

Importante para ácidos metabólicos/fijos

Proteínas intersticiales

6.4 a 7.9a No es importante; concentración demasiado baja

Fosfato

6.8

No es importante; concentración demasiado baja

Bicarbonato

6.1

Importante para ácidos metabólicos/fijos

Proteínas plasmáticas:

Orina

180 mEq/L se relacionan con déficits neurológicos graves. El tratamiento de la hipernatremia debe concentrarse en la corrección del problema subyacente y otros trastornos del equilibrio hídrico. Los cristaloides isotónicos e hipotónicos son opciones terapéuticas. La corrección rápida puede causar edema cerebral agudo, que algunas veces se manifiesta como convulsiones o coma. En general, cuando el sodio sérico es >165 a 170 mEq/L, la corrección debe proceder con lentitud y la concentración sérica de sodio no debe disminuir más de 0.5 mEq/L/h, según sean la causa primaria y el equilibrio hídrico en ese momento.

Equilibrio ácido–base y fluidoterapia 263

la actividad eléctrica cardiaca; dextrosa con insulina regular para facilitar el desplazamiento de potasio al interior de las células al tiempo que se evita la hiperglucemia; y bicarbonato de sodio para tratar la acidemia. Hipocalcemia La hipocalcemia se define como una concentración sérica total de calcio 3.0 mmol/L (12 g/dL), tanto en perros como en gatos. Más a menudo se relaciona con lesiones neoplásicas, ingestión de toxinas o hiperparatiroidismo. Entre los signos clínicos se incluyen debilidad muscular, convulsiones y, con menos frecuencia, arritmias cardiacas.  Algunos posibles trastornos del ritmo son bradicardia, intervalo PR prolongado, complejos QRS amplios y acortamiento del intervalo QT. El tratamiento de la hipercalcemia depende de la causa subyacente y, si está indicada, se realiza resección de neoplasia o paratiroidectomía. Cuando es posible, se recomienda reducir el calcio sérico antes de la anestesia y la operación. Las formas de lograrlo incluyen el uso de cristaloides, agentes fijadores de fósforo, furosemida, prednisona, calcitonina de salmón y bicarbonato de sodio. Hipoglucemia La hipoglucemia se define como una concentración sanguínea de glucosa (glucemia) 300 mg/dL (17 mmol/L),

264 Manual de anestesia y analgesia en. .

mientras que en el síndrome hiperosmolar hiperglucémico las concentraciones por lo regular son >600 mg/dL (33 mmol/L) con osmolalidad sérica eficaz >320 a 330 mOsm/L. Las medidas terapéuticas para estas afecciones potencialmente letales son complejas y requieren vigilancia intensiva por un lapso prolongado. Los tratamientos incluyen cristaloides con complementos de electrolitos, bicarbonato de sodio, insulina y dextrosa. Acidosis o alcalosis metabólicas Los trastornos ácido–base metabólicos deben tratarse con la corrección de la causa subyacente cuando sea posible y la estabilización del equilibrio hídrico con un cristaloide (una solución acidificante o alcalinizante, según sea apropiado), junto con otros tipos de líquidos si está indicado.

Estados patológicos preexistentes El equilibrio hídrico puede alterarse casi en cada estado patológico caracterizado por disfunción de aparatos o sistemas o endocrina, y los planes de fluidoterapia varían demasiado de acuerdo con el trastorno subyacente. Enfermedad cardiovascular. El equilibrio hídrico es absolutamente crítico en pacientes con disfunción cardiaca, ya que el corazón en insuficiencia es incapaz de manejar los déficits o excesos de líquido. El objetivo del plan de fluidoterapia es optimizar el equilibrio hídrico y el funcionamiento cardiovascular, y debe tomar en cuenta lo siguiente: 1) el tipo de cardiopatía (p. ej., disfunción sistólica o diastólica), 2) la gravedad de la disfunción (p. ej., enfermedad compensada o descompensada), 3) la presencia simultánea de otros defectos que modifican el equilibrio hídrico (como hipovolemia, anemia, deshidratación, trastornos electrolíticos, etc.), y 4) la naturaleza de cualquier intervención planeada (p. ej. operación mayor). Nefropatía. Dado que los riñones tienen una función clave en el mantenimiento de la homeostasis hídrica y ácido–base, en el paciente con nefropatía crónica o aguda invariablemente se afecta el

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Deshidratación La deshidratación es la pérdida neta de líquido del organismo. Según sea la causa subyacente, el líquido perdido puede ser hipotónico, isotónico o hopertónico. Por lo tanto, la deshidratación puede afectar los compartimientos intravascular, intersticial e intracelular en grados variables. La magnitud de la deshidratación se calcula a menudo en clínica con base en antecedentes y exploración física y se clasifica en términos de porcentaje (casi siempre 12%). Los pacientes en que se calcula una deshidratación >12% se consideran en choque. El volumen requerido (en litros) para corregir la deshidratación puede establecerse al multiplicar este porcentaje (expresado como un decimal) por el peso corporal del paciente (en kilogramos). El plan de fluidoterapia para tratar la deshidratación depende de la magnitud del déficit, el marco temporal y otros factores diversos específicos de la situación clínica. Los cristaloides son la piedra angular del tratamiento en la mayor parte de los casos, junto con complementos electrolíticos, según esté indicado.

Equilibrio ácido–base y fluidoterapia 265

equilibrio hídrico. La orina constituye la principal pérdida hídrica sensible en el estado normal, y los cambios en la producción de orina (aumento o disminución) son indicios de insuficiencia renal. El objetivo de la fluidoterapia en estos pacientes es restablecer el equilibrio hídrico si es posible y prevenir mayor daño renal, que puede tener como resultado hipoperfusión. Trastornos hemostásicos. Entre los trastornos de la hemostasis comunes en perros y gatos figuran trombocitopenia hemolítica inmunitaria, coagulación intravascular diseminada, enfermedad de von Willebrand, intoxicación por raticida e insuficiencia hepática. En todos estos casos es necesario corregir el equilibrio hídrico y tratar los trastornos electrolíticos y ácido–base. Puede estar indicada la vitamina K en casos de hepatopatía crónica o intoxicación por raticida, mientras que se administra a menudo PCR para reponer factores de la coagulación y prevenir hemorragias. Puede estar indicada la transfusión de componentes celulares sanguíneos (concentrado eritrocítico o sangre entera reciente) en animales anémicos, y la transfusión de productos con plaquetas (sangre entera reciente o plasma rico en plaquetas) en animales con trombocitopenia significativa.

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Endocrinopatía. Entre las enfermedades endocrinas comunes que afectan el equilibrio hídrico en perros y gatos deben mencionarse diabetes insípida, diabetes mellitus, hipercorticalismo, hipocorticalismo, hipertiroidismo e hipotiroidismo. En todos los casos, la valoración del equilibrio hídrico, electrolítico y ácido–base debe ser parte de la valoración diagnóstica inicial, y el plan de fluidoterapia debe considerar todos estos defectos en el contexto de la enfermedad específica del paciente. Consideraciones para suministro y administración de líquidos Al igual que la práctica de la medicina veterinaria se ha tornado cada vez más compleja, la fluidoterapia en pacientes caninos y felinos ha evolucionado. Si bien las vías subcutánea e intraósea tienen ventajas en determinadas situaciones clínicas, la vía intravenosa ha surgido como la vía de elección para la fluidoterapia parenteral en una amplia variedad de sujetos. Los líquidos que se administran por vía intravenosa deben calentarse a 37°C antes de infundirse, en especial si se administran con rapidez o en grandes volúmenes (o ambas cosas). El acceso intravenoso puede lograrse con uno de los siguientes tipos de catéteres: 1) catéteres con aguja alada, 2) catéteres sobre la aguja, (3) catéteres dentro de la aguja y 4) catéteres colocados con la ayuda de un introductor y un alambre guía. La selección del catéter depende de la indicación para administrar líquido, el tipo y volumen de líquido requeridos, el sitio planeado de colocación del catéter (vena periférica o central), el tiempo planeado de permanencia del catéter, la talla del paciente, la experiencia del operador, la disponibilidad de tipos de catéteres, y el costo. Algunos materiales comunes de los catéteres son polietileno, poliuretano, elastómero de silicón, y policloruro de vinilo (PVC). Éstos varían en su reactividad, rigidez y trombogenicidad. Los catéteres sobre la aguja se usan de forma amplia en la práctica clínica regular porque son fáciles de insertar en las venas periféricas caninas y felinas, son eficaces en términos de costo, y son adecuados en situaciones en que se requiere fluidoterapia a corto plazo (es decir, por lo regular menos de 72 h). Para perros y gatos, los tamaños estándares de los catéteres sobre la aguja tienen calibres del 24 al 14; los calibres más usados son 22, 20 y 18.

266 Manual de anestesia y analgesia en. .

Si está indicada la administración rápida de volumen es importante colocar el catéter con el mayor diámetro posible. El gasto máximo de líquido aumenta con el radio de la luz del catéter. Para catéteres con diámetro menor del calibre 14, esta relación es lineal, pero para catéteres más grandes el gasto aumenta de manera geométrica con el tamaño y es proporcional al radio de la luz elevado a la cuarta potencia (r4). Se dispone de muchos tipos diferentes de equipos de administración de líquido. Casi todos tienen uno o más puertos de inyección o conexión que facilitan la infusión simultánea de múltiples soluciones compatibles a través de un mismo catéter. Todos los equipos emplean una cámara de goteo en línea para visualizar y calcular el gasto. De acuerdo con la marca, los tamaños de gota están calibrados de tal modo que 1 mL es igual a 10, 15, 20 o 60 gotas. Si no se dispone de una bomba automatizada, el número de gotas por minuto necesarias para suministrar un volumen particular en un tiempo específico puede calcularse mediante la siguiente fórmula: Gotas/minuto = (volumen de infusión total × gotas/mL del equipo de goteo)/tiempo total de infusión en minutos

Valoración del equilibrio hídrico y vigilancia de la respuesta al tratamiento Dado que no existe un método cuantitativo único que mida de manera definitiva el equilibrio hídrico en un compartimiento particular, los planes de fluidoterapia son empíricos por necesidad. En consecuencia, es importante reunir toda la información posible acerca del paciente, efectuar una valoración informada, diseñar un plan racional y estar preparado para modificar el plan con base en la respuesta del paciente. La manera esencial de valorar el equilibrio hídrico implica la cuantificación de los parámetros físicos, como frecuencia cardiaca, frecuencia respiratoria, presión del pulso, tiempo de llenado capilar, color y humedad de las membranas mucosas, turgencia cutánea, estado mental y color y temperatura de las extremidades. Es importante hacer notar que las alteraciones de estos parámetros no son indicadores sensibles de hipovolemia, por lo que deben obtenerse otros datos cuando sea posible. La presión venosa central (PVC) es una medida de la presión hidrostática dentro de la vena cava intratorácica y refleja la interacción entre volumen sanguíneo intravascular, funcionamiento cardiaco, distensibilidad venosa y presión intratorácica. Debido a la sencillez y disponibilidad de la vigilancia de la PVC, y a pesar de sus numerosas limitaciones, esta técnica es de uso común para guiar la fluidoterapia en pacientes en estado crítico. La presión arterial media (PAM) se relaciona con GC y resistencia vascular sistémica (RVS) como sigue: PAM = GC × RVS

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La frecuencia de goteo puede programarse a continuación de modo manual mediante la pinza en la línea para controlar el gasto en la cámara de goteo. En la actualidad es común encontrar bombas electrónicas en muchas prácticas veterinarias, que aseguran un suministro más exacto de líquido. Se recomienda el uso de una bomba en línea o una bomba de jeringa en pacientes muy pequeños, que pueden sobrehidratarse con facilidad, o bien en sujetos en estado crítico que requieren fluidoterapia intensiva.

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Equilibrio ácido–base y fluidoterapia 267

En consecuencia, aunque PA se vincula con GC, no es una medida específica del volumen intravascular. En las fases iniciales de una pérdida sanguínea aguda, por ejemplo, el sistema nervioso simpático (si está intacto) reacciona con rapidez y en grado impresionante para incrementar la actividad del miocardio e iniciar la vasoconstricción, de tal manera que la PA puede permanecer normal. Por lo tanto, una medición aislada de PA puede ser engañosa a menos de que se interprete como parte del cuadro general. El GC proporciona una valoración real del volumen, a diferencia de la medición de presión que se usa como sustituto del volumen. Si bien no es factible en casos comunes y no carece de limitaciones, la vigilancia del GC es valiosa en pacientes en estado crítico seleccionados que requieren reposición de líquidos. Es esencial realizar valoraciones de referencia y seriadas de hematócrito (HTC) y sólidos totales (ST) en pacientes con pérdida sanguínea significativa o desplazamientos entre compartimientos que requieren restitución de volumen. Una vez más, una medición individual puede ser engañosa y puede estar indicada la revaloración a intervalos regulares (en ocasiones tan cortos como cada 15 a 20 min) durante la fase inicial de la reanimación para determinar las pérdidas continuas y la respuesta al tratamiento. Aunque no es útil valorar el volumen intravascular en el momento de la presentación, sí lo es medir la diuresis junto con la densidad relativa urinaria cuando se maneja el equilibrio hídrico en lapsos más prolongados (p. ej., a intervalos de 1 h o más). Cuando el funcionamiento de los riñones es por lo demás normal, una diuresis menor de 1 mL/kg/h sugiere decremento de la filtración glomerular por hipoperfusión renal debida a hipovolemia, deshidratación, o ambas. Con la fluidoterapia intravenosa se induce la expansión del volumen intravascular, con lo cual se incrementa la diuresis. Se ha descubierto que la concentración sanguínea de lactato es un indicador útil de la perfusión durante la reposición de volumen en perros y gatos. Con un suministro inadecuado de oxígeno a los tejidos, las células vuelven al metabolismo anaeróbico y aumenta la producción de lactato. Pese a que existen otras causas potenciales de hiperlactatemia que deben descartarse, las más comunes son hipoperfusión e hipoxia tisular. Las concentraciones sanguíneas normales de lactato son 300 latidos por minuto [lpm]), que puede exceder los límites superiores de algunos monitores, y la baja potencia de la señal puede ser indetectable. Además, la talla pequeña limita intervenciones como la vigilancia intracorporal de la presión arterial y hace ineficaces la mayor parte de los dispositivos extracorporales. En la actualidad se dispone de algunos equipos que superan estos problemas y el uso sistemático de la vigilancia electrónica es cada vez más común. Valoración de la actividad respiratoria La observación clínica de la frecuencia y el patrón respiratorios es relativamente directa, pero puede complicarse con la colocación de campos quirúrgicos, en especial en roedores pequeños. En

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La cloralosa se emplea para producir anestesia prolongada, en particular en estudios en que se requiere mantenimiento de las respuestas cardiovasculares. Es un agente hipnótico y la profundidad de la anestesia producida puede ser insuficiente para intervenciones quirúrgicas. La inducción y la recuperación cuando se utiliza cloralosa son muy prolongadas, de tal manera que sólo se recurre a ella para intervenciones terminales. A fin de evitar problemas relacionados con el inicio de acción prolongado, muchas veces se induce la anestesia con otro agente (p. ej., isoflurano). La cloralosa se administra después de la canulación IV y cualquier otra intervención quirúrgica. Aunque en la actualidad se emplea sólo de modo ocasional, el hidrato de cloral, en virtud de sus efectos mínimos sobre el aparato cardiovascular, aún se emplea para anestesiar animales de laboratorio. También se utiliza en estudios neurofarmacológicos porque tiene al parecer baja probabilidad de interactuar con otros compuestos. Produce anestesia de duración intermedia, cuya profundidad varía entre diferentes cepas de roedores y puede ser suficiente para practicar operaciones. En algunas cepas de ratas, el hidrato de cloral puede causar íleo posanestésico potencialmente letal. El uso de una solución diluida de hidrato de cloral (36 mg/mL) reduce la incidencia de íleo. El tribromoetanol (Avertin®, Aldrich Chemical Co., Milwaukee, WI) es un hipnótico que produce anestesia quirúrgica en ratas y ratones con duración aproximada de 15 a 20 min. Ha ganado gran aceptación para la anestesia de ratones en experimentos de transferencia de embriones y producción de animales transgénicos, y se ha informado que es seguro y eficaz. Sin embargo, si se prepara o almacena de manera incorrecta, el tribromoetanol puede ocasionar trastornos gastrointestinales. En fechas más recientes se ha informado que puede causar irritación peritoneal leve, incluso si se prepara y almacena de modo correcto. En vista de estos efectos adversos potenciales, es mejor sustituir el tribromoetanol por otras combinaciones de anestésicos.

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Anestesia e inmovilización de. . . 307

estas especies diminutas, el circuito anestésico no contiene casi nunca una bolsa reservorio, por lo que no es posible usar la observación de los movimientos de la bolsa para vigilar la respiración. Por desgracia, muchos monitores electrónicos no reaccionan a los movimientos respiratorios relativamente pequeños y los bajos volúmenes corrientes, en particular en animales que pesan menos de 200 g.  En estos mamíferos pequeños, la observación directa de la frecuencia y el patrón respiratorios puede ser la única opción disponible. Como en otras especies, patrón, frecuencia y profundidad de la respiración varían con el plano de la anestesia y el régimen anestésico empleado. Con anestésicos inhalables y la mayoría de los regímenes inyectables, la frecuencia respiratoria disminuye. Las frecuencias respiratorias típicas durante la anestesia son de 50 a 100 rpm para roedores pequeños y de 30 a 60 rpm para conejos. Dado que muchos de estos animales presentan taquipnea muy notable relacionada con estrés antes de la inducción, el grado de depresión respiratoria se valora con base en cálculos de la frecuencia normal en reposo (cuadro 9-1) o se establece al observar a los animales en el preoperatorio, cuando no están alterados. Un decremento a menos de 50% de la frecuencia respiratoria normal prevista debe suscitar preocupación. Los cambios graduales en la frecuencia, en vez de una reducción súbita, son más comunes, por lo que es recomendable llevar un registro anestésico. La propiedad de la oxigenación y la frecuencia del pulso puede valorarse con un oxímetro de pulso, pero las altas frecuencias cardiacas en roedores pueden exceder los límites superiores del monitor. Se requiere un monitor con límite superior de al menos 350 lpm y el funcionamiento adecuado también puede depender del tipo de sonda usado. Es recomendable probar varios instrumentos, sondas y posiciones de la sonda para encontrar la combinación más confiable. En la experiencia de los autores, es posible obtener una señal de la pata trasera en roedores o de la cola. En conejos también son útiles dígitos, cola, lengua y oreja.  En particular, el uso de una sonda angulada en la boca ha sido bastante confiable. El dióxido de carbono corriente final es difícil de medir en mamíferos pequeños. El volumen de gas muestreado por capnógrafos de chorro lateral puede ser muy grande respecto del volumen corriente del animal, y los capnógrafos de chorro principal introducen demasiado espacio muerto en el circuito anestésico-de respiración. En conejos, el equipo diseñado para uso pediátrico humano funciona bien. El mantenimiento de las vías respiratorias mejora con la colocación de una sonda endotraqueal, pero la talla reducida de muchas especies de laboratorio hace esto técnicamente difícil. Los conejos pueden intubarse con un otoscopio para visualizar la laringe o con técnica ciega. Antes de la intubación, el animal debe respirar oxígeno al 100% por 1 a 2 min. Se utilizan sondas endotraqueales sin manguito para maximizar el diámetro interno (DI) de las vías respiratorias; una sonda con diámetro de 3 a 3.5 mm es adecuada para un conejo de 3 a 4 kg. Se requieren sondas con diámetro menor de 2.5 mm para conejos muy pequeños (97

Intermedio

180 a 480

Etidocaína

140

6

7.74

95

Rápido

180 a 480

La potencia se indica respecto de la procaína.

diferencial de impulsos en fibras nerviosas, el cual varía entre características anatómicas (diferentes nervios periféricos, diámetro de la fibra, presencia o ausencia de mielinización y tejido circundante), diferentes anestésicos locales, duración crítica de la exposición al fármaco (absorción, distribución y eliminación del fármaco desde el sitio de inyección), y diferentes especies animales (p. ej., ranas, ratas, gatos y personas). Las fibras sensitivas y motoras tienen perfil neurofisiológico, actividad motora y sensitiva, así como susceptibilidad al bloqueo de conducción característicos (cuadro 10-3). Estudios in situ Los anestésicos locales bloquean fibras nociceptivas (fibras C desmielinizadas pequeñas y fibras A-d mielinizadas pequeñas) con mayor facilidad y antes que otras fibras sensitivas y motoras

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Alta potencia, larga duración

Pérdida de funcionamiento motor

Signos de bloqueo

Pérdida de percepción de tacto y presión

5 a 15 ←4

12 a 20

←5

Moderada

Diámetro (mm)

Pesada

Mielina

A-b Tacto, presión

Prioridad de bloqueo

Motora somática

Función

A-a

←2

2a5

Ligera

Dolor, temperatura rápidas

A-d

Tipo de fibra

Pérdida de la pro- Alivio del dolor, priocepción pérdida de percepción de temperatura

←3

3a6

Moderada

Propriocepción

A-g

Cuadro 10-3. Clasificación de las fibras nerviosas y orden de bloqueo

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1a3

Aumento de la temperatura cutánea

←1

Alivio del dolor, pérdida de la percepción de temperatura

→2

0.4 a 1.5

No

Dolor lentas, nociceptivas polimodales simpáticas posganglionares

Vasoconstricción, simpáticas preganglionares Ligera

C

B

Anestésicos locales y. . . 333

334 Manual de anestesia y analgesia en. .

Haz del manto Epineuro

Tronco nervioso Anestésico Haz central

Distal: bloqueo tardío

Figura 10-2. Disposición somatosensitiva de fibras nerviosas en el tronco del plexo braquial del perro. Fibras nerviosas en el manto o haces periféricos inervan sobre todo a fibras motoras de la extremidad proximal, mientras que fibras nerviosas de haces del centro inervan a la mayor parte de las fibras sensitivas de la parte distal de la extremidad. El gradiente de concentración que se desarrolla durante la difusión inicial del anestésico local dentro del tronco nervioso hace que el inicio de la anestesia proceda en sentido proximal a distal. La recuperación tras la anestesia también procede en sentido proximal a distal debido a la absorción del anestésico local en la circulación alrededor del tronco nervioso.

(fibras A-γ, A-b y A-a mielinizadas grandes) (cuadro 10-3). Los anestésicos locales bloquean fibras mielinizadas y desmielinizadas de diámetro pequeño a una menor concentración que la necesaria para bloquear fibras grandes del mismo tipo. Tal vez esto es atribuible a los potenciales de acción más largos y la descarga a mayores frecuencias de las fibras más pequeñas.

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Proximal: bloqueo temprano

Anestésicos locales y. . . 335

Bloqueo diferencial del plexo braquial El bloqueo del plexo braquial en perros produce un inicio más rápido de bloqueo motor cuando se compara con el bloqueo sensitivo después de la administración de bupivacaína (0.375% con 5 mg/mL de adrenalina, 4 mg/kg) (9.7 contra 26.2 min, valores medios). Este fenómeno se explica por la disposición somatotópica de las fibras nerviosas, de tal modo que las fibras motoras se localizarían en la periferia del tronco nervioso (haces del manto) y las fibras sensitivas en el centro (figura 10-2). En consecuencia, si se aplica suficiente fármaco analgésico para producir bloqueo motor, la difusión del analgésico o su transporte al interior del nervio por el suministro sanguíneo local afecta primero a las fibras motoras.

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Bloqueo diferencial epidural y raquídeo En general, el avance de la anestesia epidural y raquídea se relaciona con diámetro, mielinización y velocidad de conducción de las fibras nerviosas afectadas. La exposición de troncos nerviosos mixtos dentro de la médula espinal a una concentración suficiente de un analgésico puede causar pérdida de sensibilidad en el siguiente orden: dolor, calor y frío, tacto, propriocepción y tono musculoesquelético. Se espera que la recuperación de la sensibilidad ocurra en el orden inverso. Al parecer, las fibras B mielinizadas y las C desmielinizadas pequeñas vegetativas se desensibilizan con facilidad después de la administración epidural o raquídea de anestésicos locales. La anestesia raquídea se caracteriza en general por bloqueo de nervios simpáticos preganglionares (fibras B) que se extiende más allá del bloqueo sensitivo (fibras A-d), y el bloqueo sensitivo se extiende más allá del bloqueo motor somático (fibras A-a). La anestesia sensitiva suficiente para cirugía casi nunca puede obtenerse sin deterioro motor. Es posible lograr analgesia sensitiva adecuada con poco o nulo bloqueo motor mediante la administración epidural de bajas concentraciones de bupivacaína o ropivacaína combinadas con opioides, a2-agonistas, o ambos. El bloqueo epidural es capaz de diferenciar entre dolor simpático, somático y central en pacientes con dolor crónico.

Factores que influyen en la eficacia Diversos factores pueden influir en la calidad de la anestesia regional, como dosis de anestésico local, sitio de administración, aditivos como adrenalina o hialuronidasa, ajuste de pH y carbonización, baricidad, temperatura, mezclas de anestésicos locales, y cambios en fisiología (como en la gestación). Dosis de anestésico local Una dosis mayor (volumen, concentración o ambas) mejora la eficacia en general, con lo que se reduce la demora en el inicio de acción y se incrementa la probabilidad de anestesia exitosa y su duración. El potencial de efectos tóxicos sistémicos por inyección intravenosa (IV) inadvertida o de efectos neurotóxicos impide la administración sistemática de grandes dosis de anestésico local. Todos los anestésicos locales pueden ser neurotóxicos, en particular en concentraciones y dosis mayores de las usadas en clínica. Sondeos de gran escala con modelos histopatológicos,

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electrofisiológicos, conductuales y de células neuronales indican que lidocaína y tetracaína tienen al parecer mayor potencial neurotóxico que la bupivacaína en concentraciones clínicas. Volumen de anestésico local Por lo regular, un volumen mayor de anestésico local produce un bloqueo más rápido y denso. Una excepción a esta regla es la articaína, que penetra con facilidad los tejidos y produce anestesia en unos 2 min, cualquiera que sea el volumen inyectado. La necesidad de un mayor volumen inyectado de solución anestésica para un alto índice de bloqueo sensitivo completo puede reducirse al mínimo durante bloqueos de plexo en perros si se administra de manera precisa una concentración adecuada de un anestésico local (p. ej., mepivacaína al 1% o bupivacaína al 0.375%) en múltiples sitios de inyección para cubrir todos los nervios importantes del plexo braquial.

Sitio de inyección En general, el inicio más rápido (en 3 a 5 min) y la duración más breve (1 h) de la anestesia se observan con inyecciones subcutáneas e intratecales de lidocaína al 2% o solución de clorhidrato de mepivacaína, seguidos en orden de tiempo de inicio creciente de bloqueos nerviosos menores (5 a 10 min), bloqueos nerviosos mayores, y anestesia epidural (10 a 20 min). Aditivos Vasoconstrictores Como regla general, la adición de un vasoconstrictor a un anestésico local, por ejemplo adrenalina, reduce la perfusión local, demora la absorción vascular del anestésico local, y por tanto aumenta la intensidad y prolonga la actividad anestésica. La anestesia epidural lumbar, con 10 mL de lidocaína al 1% y adrenalina 1:200 000, produce un bloqueo más intenso de fibras nerviosas sensitivas de diámetro grande y pequeño en comparación con el que se logra con lidocaína sola. La concentración habitual de adrenalina es de 5 mg/mL o 1:200 000 (1 mg/200 mL de solución salina), que puede obtenerse con la adición de 0.1 mL de adrenalina 1:1 000 (0.1 mg) a 20 mL de solución de anestésico local. De manera alternativa, puede diluirse adrenalina 1:1 000 con solución salina normal sin conservador. La concentración máxima segura de adrenalina es

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Concentración de anestésico local Una mayor concentración de anestésico local también produce un bloqueo más rápido y denso. Incrementar la concentración de lidocaína y bupivacaína durante la inhibición fásica (“dependiente del uso”) de las corrientes de sodio aumenta la rapidez de unión, pero no tiene efecto en la separación (“desunión”) de los conductos de sodio. En general, la probabilidad de desensibilización y anestesia exitosas decrece cuando la concentración se reduce. Un estudio sugiere que la anestesia epidural lumbar con 10 mL de lidocaína al 2% en seres humanos produce bloqueo más intenso de fibras nerviosas sensitivas de gran y pequeño diámetro respecto de cuando se usan 20 mL de lidocaína al 1%. De modo similar, la administración de ropivacaína al 0.75% en el espacio epidural lumbar en perros produce una mayor frecuencia de anestesia completa que un volumen equivalente de ropivacaína al 0.5% (0.22 mL/kg).

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1:50 000; concentraciones menores de 1:200 000 son menos eficaces. Los preparados comerciales de anestésicos locales que contienen adrenalina 1:200 000 tienen menor pH (para retardar la oxidación de la adrenalina) que las soluciones simples; por ejemplo, la lidocaína al 2% sin y con adrenalina 1:200 000 tiene pH de 6.78 y 4.55; y la bupivacaína al 0.5% sin y con adrenalina (1:200 000) tiene pH de 6.04 y 3.73, de forma respectiva. El bajo pH de los preparados de adrenalina tienen el potencial de reducir la cantidad de anestésico base protonado libre disponible para difusión a través de la membrana axónica, y de este modo retrasar el inicio de acción. Los efectos de la adrenalina dependen del sitio de inyección y el anestésico local, pero por lo regular reducen la toxicidad potencial de los anestésicos locales al causar vasoconstricción y de este modo impedir mayores concentraciones sanguíneas. Las soluciones ácidas de anestésico local que contienen adrenalina pueden reducir el pH en el sitio de la inyección, de acuerdo con la demanda de amortiguación de la sustancia inyectada y la capacidad de amortiguación del tejido. No debe agregarse adrenalina a anestésicos locales suministrados para bloqueos nerviosos con riego sanguíneo errático o para anestesia regional intravenosa (ARIV) con torniquete, dado que puede causar isquemia nerviosa y bloqueo prolongado. La adrenalina provoca a menudo necrosis tisular a lo largo de los bordes de la herida. Al parecer, noradrenalina y fenilefrina no tienen ventajas clínicas sobre la adrenalina. Hialuronidasa La hialuronidasa despolimeriza al ácido hialurónico, que es el cemento de los tejidos o la sustancia fundamental del mesénquima, de tal forma que contribuye a la dispersión de una dosis inyectada de anestésico local. El aumento de la permeabilidad de los tejidos favorece la absorción sistémica (y los efectos tóxicos), pero reduce la duración de los efectos anestésicos porque se dispone de más fármaco en la forma de base. Se ha informado que la adición de 5 UI de hialuronidasa/ mL de lidocaína al 1% con solución de adrenalina 1:200 000 mediante dosificación y técnica estándares para cirugía oftálmica (2 mL en inyección retrobulbar para anestesia intraocular, 2 mL para anestesia del párpado superior y 4 mL para bloqueo nervioso facial extraorbitario) no incrementa la absorción sistémica ni la concentración en el líquido cefalorraquídeo (LCR) de lidocaína en perros. Sin embargo, la administración de hialuronidasa no mejora en apariencia la eficacia de los anestésicos locales más recientes con mayor poder de propagación (p. ej., articaína y ropivacaína). La administración de articaína al 2% o de ropivacaína al 1% produce un inicio más rápido de anestesia y menor dolor al inyectar que la administración de bupivacaína al 1%. Ajuste del pH y carbonización El pH de la solución de anestésico local afecta la distribución local del anestésico. El aumento extracelular del bicarbonato incrementa el gradiente de pH transmembrana, la concentración intracelular del anestésico local ionizado y los efectos del anestésico local. La adición de bicarbonato de sodio a procaína, cloroprocaína, mepivacaína o lidocaína acorta el inicio del bloqueo nervioso, mejora la densidad del bloqueo y prolonga su duración en preparaciones de nervios aislados. Es probable que esto se deba a que la cantidad de base no ionizada aumenta, lo cual favorece la difusión del anestésico local por membranas axónicas y el atrapamiento de iones debido al incremento del gradiente de pH transmembrana. La eficacia de la alcalinización depende del anestésico local y las técnicas de bloqueo regional. La adición de bicarbonato de sodio para bloqueo del nervio mediano en seres humanos reduce

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Baricidad La baricidad se define como el cociente calculado de densidad de una solución sobre la densidad del LCR. Una de las propiedades físicas más importantes que afectan la propagación de soluciones de anestésico local y el grado de analgesia alcanzado después de su administración intratecal es su densidad respecto de la densidad del LCR a 37 °C. La densidad es el peso de una unidad de volumen de solución (gramos por mililitro) a una temperatura particular, mientras que la densidad relativa (DR) es el cociente calculado de la densidad de una solución (x) sobre la densidad conocida del agua (y), (DR = x/y). La densidad de un fármaco en solución no puede determinarse con una fórmula simple porque depende del estado físico de esa sustancia en solución. La densidad de los agentes intratecales suele compararse con la densidad del LCR. A la temperatura ambiental, casi todos los fármacos sin glucosa son isobáricos respecto del LCR, pero conforme se calientan a la temperatura corporal se hacen relativamente hipobáricos. Las densidades de lidocaína al 2% y bupivacaína al 0.5% y 0.75%, por ejemplo, son ligeramente menores que el intervalo normal del LCR humano y por tanto estos fármacos pueden considerarse ligeramente hipobáricos. La dilución continua de bupivacaína al 0.75% con agua produce soluciones cada vez más hipobáricas. Las soluciones hipobáricas tienen baricidad menor que la del LCR y se desplazan a zonas no declives durante la inyección e inmediatamente después. La bupivacaína al 0.5% sin glucosa actúa como una solución hipobárica, que produce un mayor nivel de analgesia en el lado no declive comparado con el declive en pacientes colocados de costado. La impredecibilidad de la magnitud del bloqueo raquídeo inducido con bupivacaína (0.5%) y tetracaína (0.5%) raquídeas puede relacionarse con variaciones individuales en la densidad del LCR. Los pacientes con mayores densidades del LCR demuestran un bloqueo raquídeo más alto después de la administración de bupivacaína (0.5%, 3 mL). Las soluciones de anestésico local que contienen dextrosa y solución salina hipertónica (p. ej., tetracaína en glucosa al 10% y dibucaína en solución salina hiperbárica al 5%) tienen mayor DR que el LCR. Se movilizan desde el sitio de inyección hasta zonas declives. Las soluciones hiperbáricas se formulan al combinar anestésicos locales (p. ej., bupivacaína al 0.5% o ropivacaína al 0.5%) con un volumen igual de dextrosa al 10%, lo que produce concentraciones finales de fármaco y dextrosa de 0.25% y 5%, respectivamente.

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el dolor de la inyección y eleva la frecuencia de inicio del bloqueo motor, pero no tiene efectos en la duración de la anestesia sensitiva. De modo similar, ajustar a 7.4 el pH de la lidocaína al 1% o de la bupivacaína al 0.25% con bicarbonato de sodio tiene escaso efecto en la duración de la anestesia después de la inyección en el agujero infraorbitario o la musculatura abdominal. La alcalinización produce los mejores resultados con lidocaína al 2% y bupivacaína al 0.5% para bloqueo epidural, con lidocaína al 2% para bloqueo de plexo braquial axilar, y con mepivacaína al 2% para bloqueos nerviosos ciático y femoral. El bicarbonato tiene efectos mínimos cuando se agrega a ropivacaína. Las soluciones de anestésico local pueden deteriorarse con el tiempo si se les agrega bicarbonato. Las soluciones de lidocaína y 2-cloroprocaína se alcalinizan con facilidad hasta un pH cercano al fisiológico sin precipitar. La mepivacaína al 1.5% precipita a un pH mayor al neutro en 20 min. Bupivacaína y etidocaína se precipitan después de la adición de pequeñas cantidades de bicarbonato de sodio y no pueden alcalinizarse al pH fisiológico. Las mezclas deben usarse en los 20 min posteriores a su preparación.

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Temperatura El enfriamiento de los nervios de los mamíferos in vitro reduce la velocidad de conducción e incrementa la susceptibilidad a la inhibición de la transmisión por anestésico local. La potencia de los anestésicos locales aumenta in vitro e in vivo con el enfriamiento en algunos casos pero no en otros. La inhibición de fibras C (como lo demuestran los potenciales cutáneos galvánicos) es marginalmente más rápida cuando se usa lidocaína (1%) helada respecto de cuando ésta se encuentra a la temperatura ambiental para bloqueos del nervio mediano en voluntarios. El enfriamiento de la lidocaína incrementa su pKa y la cantidad relativa de la forma protonada (activa) en lípidos, con lo cual potencia el efecto anestésico. Por otra parte, un descenso de la temperatura de 37 a 20°C reduce en 45% la captación de lidocaína en el nervio ciático de mamíferos. Es improbable que el enfriamiento de los anestésicos locales (5°C) antes de la inyección de volúmenes pequeños (5 mL) tenga algún efecto en condiciones clínicas, debido al calentamiento rápido del anestésico local por el tejido circundante, que impide que el nervio mismo se enfríe. Preñez Las mujeres embarazadas sometidas a bloqueo del nervio mediano con lidocaína (1%) en la muñeca muestran un mayor decremento del potencial de acción de nervios sensitivos que las no embarazadas, lo cual indica que la gestación incrementa la susceptibilidad del nervio mediano a la desensibilización por lidocaína. De modo similar, el nervio neumogástrico (“vago”) aislado de conejas preñadas es más susceptible al bloqueo de la conducción inducido por bupivacaína que las fibras nerviosas de conejas no preñadas. En éstas, la administración de progesterona reproduce el aumento de la susceptibilidad al anestésico local de la gestación. La distensión del plexo venoso epidural lumbar durante la preñez puede desplazar la solución de anestésico local a regiones más craneales del conducto raquídeo. Por lo tanto, para prevenir la propagación craneal excesiva de la anestesia, durante la preñez se recomienda una menor dosis de anestésicos epidurales y raquídeos.

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Eliminación de fármacos Los anestésicos locales, como su nombre señala, se depositan en el sitio de acción deseado o cerca de él. En general, estos fármacos se inyectan cerca de un fascículo nervioso. La inyección intraneural es dolorosa y puede dañar nervios. Los factores que determinan la distribución de anestésico local cerca del sitio de inyección se ilustran en la figura 10-3. Casi todos los anestésicos locales empleados en clínica son bases débiles y se expenden como sales clorhidrato, ligeramente ácidas, para mejorar solubilidad y estabilidad. En solución, los anestésicos locales existen como base no ionizada (B) y catión ionizado (BH+). El anestésico no ionizado (B) se difunde a través de las barreras de tejido y hacia la membrana axónica, donde ocurren la estabilización de la membrana y el bloqueo nervioso. La unión inespecífica del anestésico a tejido conectivo, grasa y músculos y su absorción en los sistemas vascular y linfático reducen la masa (volumen × concentración) de anestésico disponible en el tejido nervioso. Una vez absorbido en el torrente sanguíneo, el anestésico local se distribuye a los pulmones, donde se absorbe una parte considerable (20 a 30%), que depende en mayor medida de las propiedades fisicoquímicas del anestésico local. Después de la difusión del anestésico desde los pulmones de regreso a la sangre, se distribuye a tejidos sistémicos (p. ej., encéfalo, corazón e hígado) y se metaboliza en el hígado a compuestos que se excretan sobre todo en riñones y bilis.

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Piel Catión ionizado BH B H+

Base Ion no ionizada hidrógeno + B B H+

Unión a tejido inespecífico

Bloqueo nervioso Circulación sistémica

Distribución del fármaco

Pulmón

Tejido sistémico (p. ej., encéfalo, corazón, hígado)

Excreción urinaria y biliar

Figura 10-3. Factores que determinan la difusión del anestésico local cerca del sitio de inyección y dentro del organismo. La base no ionizada del anestésico (B) se difunde dentro del axón y de tejidos inespecíficos. La unión a tejido no específico y la absorción en el torrente sanguíneo reducen la masa de fármaco disponible para difundirse en el tejido neural.

Absorción La absorción sistémica de anestésicos locales se determina en mayor medida por la dosis del fármaco (volumen o concentración), duración del efecto en el sitio de acción, vascularidad del sitio de inyección y uso de un vasoconstrictor. Las soluciones de anestésico local suelen ser ineficaces cuando se aplican a piel intacta. La aplicación tópica de anestésicos locales incluye parches transdérmicos, cremas y sistemas de suministro por iontoforesis. La proparacaína es el anestésico local tópico más utilizado

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Hígado (fuente de colinesterasa plasmática) Metabolismo hepático

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en medicina veterinaria. Después de la aplicación de un parche de lidocaína (Lidoderm Patch® Endo Pharmaceuticals, Chadds Ford, PA), una cantidad suficiente de lidocaína al 5% penetra la piel humana intacta para producir analgesia en pacientes con dolor neuropático relacionado con neuralgia posherpética y en pacientes con dolor postoracotomía y posmastectomía, pero menor que la cantidad necesaria para producir un bloqueo sensitivo completo. Un solo parche (vendaje adhesivo de 10 × 14 cm) contiene 700 mg de lidocaína, que se usa en un plan de 12 h sí y 12 h no para minimizar la absorción sistémica. La mezcla eutéctica de lidocaína al 2.5% y prilocaína al 2.5% (p. ej., crema EMLA®, AstraZeneca Pharmaceuticals LP, Wilmington, DE) contiene 25 mg de lidocaína y 25 mg de prilocaína por cada gramo o mililitro, una concentración suficientemente alta de anestésico base de acceso fácil y alto contenido de agua para penetrar la piel intacta y producir anestesia cutánea confiable para una amplia gama de aplicaciones en personas (p. ej., venipunción en niños, canulación de arteria radial en adultos, y cirugía láser) y para venipunción en perros, gatos, conejos y ratas. En seres humanos, el preparado EMLA se aplica como una capa gruesa bajo un apósito oclusivo, y la profundidad máxima de analgesia de alrededor de 5 mm se alcanza por 30 min después de una aplicación de 90 min y por 60 min después de una aplicación de 120 min de la crema. En general, la profundidad de la analgesia cutánea en personas es de 1 a 6 mm y al parecer depende del tiempo (1 a 4 h). Un gramo de crema de ametocaína (5% en peso) aplicado por 30 o 60 min en el dorso de la mano produce analgesia adecuada para canulación venosa similar a la analgesia producida por la crema EMLA al 5% (2.5 g) aplicada por 30 o 60 min. Comparado con la formulación en gel, el sistema de parche de ametocaína aplicado por 30 min induce anestesia tópica profunda de la piel humana que dura más que la inducida por la aplicación de 60 min de EMLA (3 a 6 h contra 20 min). La crema ELA-Max® (PD-Rx Pharmaceuticals Inc., Oklahoma City, OK) está diseñada para producir analgesia cutánea a fin de reducir el dolor por venipunción en 20 a 30 min en niños sin necesidad de un apósito oclusivo. El preparado contiene lidocaína al 4%, que está encapsulada en liposomas para una penetración rápida en el estrato córneo. Permanece en la epidermis después de la absorción y minimiza el metabolismo rápido de la lidocaína. La crema ELA-Max® carece del ingrediente activo de la prilocaína, que se ha relacionado con metahemoglobinemia (MHG) en lactantes. En consecuencia, la crema ELA-Max® podría ser más adecuada para uso en gatos susceptibles a la formación de metahemoglobina (MHb). Los parches Numby Stuff® (Iomed Inc., Salt Lake City, UT), que contienen lidocaína al 2% y adrenalina 1:100 000, se aplican por vía percutánea para la administración iontoforética del fármaco mediante un generador de baterías que produce una pequeña corriente eléctrica (4 mA) a través de dos electrodos de tamaño reducido. Cada dispositivo de aplicación suministra 1 mL del anestésico a una profundidad hasta de 10 mm en 10 min, lo que causa blanqueo y hormigueo transitorios de la piel. La anestesia local transdérmica producida por iontoforesis reduce el dolor de la inyección IV de solución salina hiperosmolar. Esta técnica implica el uso de 0.5 mL de lidocaína (2 a 4%) con o sin adrenalina 1:50 000, una intensidad de corriente de 0.1 a 0.2 mA/cm2 en el ánodo, y la colocación del cátodo en la superficie dorsal del antebrazo por 10 min. Aunque hasta la fecha el uso veterinario de parches Lidoderm®, crema ELA-Max®, parches Numby Stuff® y anestesia local transdérmica por iontoforesis es mínimo, algunos posibles usos

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Distribución La distribución de anestésico local en el sitio de inyección depende del volumen de anestésico local inyectado, la inclusión de un vasoconstrictor o hialuronidasa en la solución de anestésico local, y el fármaco específico empleado. La DR de la solución respecto del LCR (baricidad) influye en la distribución dentro del SNC. La distribución de anestésicos locales aminoésteres (p. ej., procaína, cloroprocaína y tetracaína) en tejidos corporales es limitada debido a su rápida hidrólisis enzimática por seudocolinesterasas plasmáticas inespecíficas. Los anestésicos locales tipo amida (p. ej., lidocaína, mepivacaína, prilocaína, bupivacaína, levobupivacaína, etidocaína y ropivacaína) se distribuyen ampliamente después de inyección IV en bolo o de absorción vascular rápida. Sus propiedades farmacocinéticas suelen describirse mediante un modelo de dos o tres compartimientos. En la sangre, todos los anestésicos locales con enlace amida se fijan de manera parcial a proteína, en mayor medida glucoproteína a1-ácida (AAG) y, en menor proporción albúmina. En general, la fijación a proteína de los anestésicos locales se correlaciona con el grado de ionización al intervalo fisiológico de pH y con la potencia del fármaco. La fijación a proteína plasmática de los anestésicos locales fluctúa entre 6% para el menos potente y de acción más breve (procaína) hasta 95% para los más potentes y de mayor persistencia (bupivacaína, etidocaína y ropivacaína) (cuadro 10-2). Es la concentración de fármaco libre en plasma, y no la del fármaco fijado a proteína, lo que rige las concentraciones tisulares. El efecto de la fijación a proteína sérica sobre la distribución de la lidocaína en el SNC en perros después de su administración IV indica que la fracción libre (no unida) de lidocaína es un determinante principal del ingreso de este fármaco en el LCR. La fijación de la lidocaína a proteína en perros que reciben una dosis de carga (2 mg/kg) y una infusión de mantenimiento (50 mg/kg/h) de lidocaína se relaciona con una mayor fijación a proteína y sólo ligeros aumentos de las concentraciones plasmáticas de lidocaína libre. En perros, la concentración de lidocaína fija a AAG varía demasiado y es mayor en sujetos con enfermedad inflamatoria. La fijación de anestésico local a proteína tiende a la saturación sólo a muy altas concentraciones del fármaco, en mayor medida después de infusión por largo tiempo de un anestésico local de efecto prolongado (p. ej., ropivacaína o levobupivacaína) y una combinación anestésico local–opioide para proporcionar analgesia posoperatoria durable. En apariencia, el aumento lento de la concentración plasmática total al aumentar el tiempo de infusión de ropivacaína y levobupivacaína es la razón predominante de complicaciones raras relacionadas con efectos tóxicos sistémicos de estos fármacos. Biotransformación y excreción Hígado y pulmones son sitios importantes de depuración plasmática de anestésicos locales. El metabolismo convierte anestésicos locales relativamente liposolubles en metabolitos más hidrosolubles. En el caso de los ésteres, el principal paso es la hidrólisis estérica, catalizada por colinesterasas plasmáticas inespecíficas. La hidrólisis plasmática es rápida, con semividas del orden de segundos, y esa velocidad guarda relación inversa con la toxicidad (cloroprocaína [más rápida] > procaína > tetracaína [menos rápida]).

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son analgesia local para curación de heridas leves, venipunción o colocación de catéteres (IV y epidural).

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Procaína y benzocaína se metabolizan a ácido para-aminobenzoico (PABA), un producto de degradación encargado de las reacciones alérgicas y anafilaxis en algunos pacientes humanos. La mayor parte del PABA se excreta sin carga o como un producto conjugado en la orina. Cloroprocaína y tetracaína se metabolizan de modo similar, pero no a PABA. La cocaína es un éster atípico en que sufre hidrólisis estérica o N-desmetilación a norcocaína y luego hidrólisis estérica y considerable metabolismo hepático y excreción urinaria. La cocaína se utiliza raras veces en medicina veterinaria, aunque en ocasiones se la emplea de manera ilícita para estimular a caballos antes de una carrera. En teoría, el metabolismo estérico puede retardarse por decremento de la actividad de colinesterasa durante la preñez e inhibición a largo plazo de la colinesterasa por venenos, lo que prolonga la depuración de anestésicos ésteres e incrementa el potencial de efectos tóxicos. Los anestésicos locales aminoamida se metabolizan casi de forma exclusiva en el hígado y sufren degradación hepática, que requiere conjugación con ácido glucurónico. Los gatos glucuronidan fármacos en menos medida que los perros, lo cual los hace más propensos a sufrir efectos secundarios tóxicos cuando reciben anestésicos locales amidas. El orden de depuración de las amidas es prilocaína (más rápida) > etidocaína >lidocaína > mepivacaína o ropivacaína > bupivacaína (menos rápida). La lidocaína experimenta N-desalquilación oxidativa por el citocromo P4503A4. Mepivacaína, etidocaína, bupivacaína y ropivacaína también sufren N-desalquilación e hidroxilación. Experimentan ulterior conjugación con glucurónido antes de excretarse del organismo en orina o bilis. La prilocaína se hidroliza a o-toluidina, un compuesto capaz de oxidar la hemoglobina a MHb. Dado que todos los anestésicos locales amidas se metabolizan en el hígado, su depuración depende en gran medida del riego sanguíneo hepático, extracción hepática y actividad enzimática. La depuración de los anestésicos locales amidas puede reducirse o prolongarse por factores que reducen el riego sanguíneo hepático, como bloqueadores b-adrenérgicos y bloqueadores de H2receptores, por hipotensión durante la anestesia regional y general, o por insuficiencia cardiaca o hepática.

Toxicidad de anestésicos locales Cuando se usan una técnica cuidadosa y dosis apropiadas, los anestésicos locales carecen relativamente de efectos secundarios dañinos. Sin embargo, estos fármacos pueden causar reacciones tóxicas graves después de la administración IV no intencional, absorción vascular de una dosis excesiva (grandes volúmenes o concentración) del anestésico local, o ingestión de preparados anestésicos locales tópicos. Las dosis de anestésicos locales, en especial las administradas en gatos y perros pequeños, siempre deben calcularse de manera cuidadosa y reducirse para animales enfermos. Por ejemplo, en perros y gatos sanos, las dosis de lidocaína no deben exceder de 10 y 4 mg/kg, respectivamente, para prevenir efectos tóxicos. Administración repetida, dosis mayores de las recomendadas o deterioro de la eliminación pueden contribuir a una elevada concentración sanguínea de anestésicos locales. También puede ocurrir daño por contaminación química de la solución de anestésico local, reacciones alérgicas o MHG, o por isquemia nerviosa a causa de presión local o hipotensión. Los efectos tóxicos sistémicos de anestésicos locales afectan en mayor medida al SNC y el aparato circulatorio.

Efectos tóxicos en el SNC En general, las dosis tóxicas y letales de los anestésicos locales producen signos de excitación del SNC, que el última instancia causan actividad convulsiva seguida de depresión del SNC (inconciencia y coma) con ulteriores paro respiratorio y colapso cardiovascular. Ocurre intoxicación aguda del SNC con dosis menores que las requeridas para producir efectos tóxicos agudos en el aparato cardiovascular. A medida que la concentración plasmática del fármaco aumenta, los seres humanos experimentan una secuencia predecible de signos y síntomas, como entumecimiento de la lengua, mareo, trastornos visuales, fasciculaciones musculares, inconciencia y convulsiones, que pueden avanzar a coma, paro respiratorio, depresión cardiovascular y la muerte. En animales pequeños, las bajas concentraciones de anestésicos locales producen sedación, mientras que concentraciones mayores provocan convulsiones, debido quizá a depresión selectiva de fibras inhibitorias en la zona subcortical (amígdala), con posterior propagación, que tiene como resultado convulsiones tonicoclónicas generalizadas. Fasciculación muscular y convulsiones son los primeros signos de intoxicación por anestésico local que se observan en perros y gatos. Los anestésicos locales más potentes producen de manera consistente convulsiones a menores concentraciones sanguíneas y menores dosis que los menos potentes. En perros despiertos, la dosis acumulativa media de anestésicos locales administrados IV de manera seriada y rápida para producir convulsiones es de 4.0 mg/kg de tetracaína, 5.0 mg/kg de bupivacaína, 8.0 mg/kg de etidocaína y 22 mg/kg de lidocaína, lo cual indica efectos tóxicos relativos en el SNC de tetracaína, bupivacaína, etidocaína y lidocaína de alrededor de 1:1.2:2:4. En gatos, la procaína (menos potente depresor del SNC, menos liposoluble y con menor fijación a proteína) provoca convulsiones a 35 mg/kg IV, mientras que la bupivacaína (uno de los más potentes depresores del SNC, muy liposoluble y con fijación mayor a proteína) induce convulsiones a concentraciones aproximadas de 5 mg/kg IV. La lidocaína IV en dosis de 11.7 ± 4.6 mg/kg causa convulsiones en gatos. Se ha notificado que el aumento de PCO2 arterial (68 a 81 mmHg) y la disminución de pH reducen la dosis convulsiva de procaína, lidocaína y bupivacaína en alrededor de 50% en gatos. Los efectos tóxicos de los anestésicos locales en el SNC se favorecen por aumento del riego sanguíneo cerebral, incremento de la concentración de fármacos ionizados en el encéfalo o el efecto excitatorio directo en estructuras subcorticales. Efectos tóxicos cardiovasculares Desde la aparición de un alarmante editorial en 1979 sobre paro cardiaco en seres humanos después de anestesia regional con etidocaína y bupivacaína, se desarrollaron ropivacaína y, en fechas más recientes, levobupivacaína como anestésicos locales amidas de efecto prolongado alternativos con menor potencial de efectos tóxicos cardiovasculares. Los efectos tóxicos cardiovasculares de los anestésicos locales pueden deberse a efectos electrofisiológicos y mecánicos directos en el corazón o la circulación periférica y a acciones del fármaco en el sistema nervioso autónomo. El uso de menores concentraciones puede provocar excitación del SNC, con aumento de frecuencia cardiaca, presión arterial, presión de la arteria pulmonar y gasto cardiaco. Con concentraciones sanguíneas tóxicas más grandes, los efectos sistémicos se caracterizan por decremento de la frecuencia cardiaca, presión arterial, presión en la arteria pulmonar y gasto cardiaco.

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Los resultados de estudios en animales demuestran aumento de los efectos tóxicos sistémicos relacionados con bupivacaína y etidocaína en comparación con lidocaína; los más extremos de estos efectos son reacciones graves en SNC y aparato cardiovascular, que ocasionan con el tiempo inestabilidad hemodinámica, colapso cardiovascular y la muerte. Los anestésicos locales se unen a conductos de sodio cardiacos y los inhiben. La bupivacaína se une con más facilidad y por más tiempo a los conductos de sodio cardiacos que la lidocaína. El isómero S-(–) de la bupivacaína se une con menor facilidad a estos conductos que el isómero R-(+), lo cual constituyó la base para el desarrollo de levobupivacaína y ropivacaína. Efectos tóxicos después de ingestión o aplicación tópica Los preparados tópicos de anestésico local que contienen lidocaína, benzocaína, tetracaína y dibucaína, las cuales se encuentran en muchos productos de prescripción y de venta libre como ungüentos, geles para la dentición, supositorios y aerosoles, pueden ser peligrosos para los animales si se ingieren. La ingestión de preparados tópicos o en aerosol con benzocaína antes de intubación endotraqueal ha causado grados variables de vómito, cianosis, disnea, depresión respiratoria, sedación prolongada, hipotensión, arritmias cardiacas, temblores, convulsiones e incluso la muerte en perros y gatos. De modo similar, la digestión de ungüentos y cremas con clorhidrato de dibucaína al 0.5% y 1.0%, que los propietarios de mascotas no suelen considerar peligrosa, ha causado sialorrea, vómito, hipotermia, bradicardia, hipotensión, debilidad, convulsiones, arritmias y la muerte en perros y gatos. Entre 1995 y 1999, el National Animal Poison Control Center (NAPCC) registró más de 70 casos de intoxicación por ingestión o uso inapropiado de lidocaína, benzocaína o dibucaína en diversos animales, como perros, gatos y hurones. Entre los signos clínicos se incluyeron sialorrea, vómito, hipotermia, depresión, temblores, debilidad, bradicardia, hipotensión y convulsiones.

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Efectos tóxicos locales Efectos neurotóxicos Cuando se emplean de modo correcto, los anestésicos locales rara vez producen efectos neurotóxicos locales o daño tisular localizado. Las acciones neurotóxicas de los anestésicos locales pueden demostrarse in vitro mediante colapso de conos de crecimiento y neuritis en neuronas cultivadas. La comparación de siete anestésicos locales en un estudio con neuronas en crecimiento del caracol de agua dulce demuestra efectos neurotóxicos en el siguiente orden: procaína = mepivacaína (menos neurotóxicas) < ropivacaína = bupivacaína < lidocaína < tetracaína < dibucaína (más neurotóxica). Efectos miotóxicos Todos los anestésicos locales de uso clínico son miotóxicos y su toxicidad específica de fármaco y dependiente de la dosis empeora con la administración seriada o continua. Algunos informes indican que las inyecciones únicas y repetidas de dosis clínicas de mepivacaína o bupivacaína producen daño del músculo esquelético en ratas. La administración de bupivacaína y ropivacaína induce liberación de Ca2+ desde el retículo sarcoplásmico y de manera simultánea inhibe la recaptación de Ca2+ por el retículo sarcoplásmico, lo cual sugiere un mecanismo importante para los

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MHG La MHG o aumento de la concentración de MHb en la sangre se define como un estado alterado de la hemoglobina en el que la forma ferrosa del hierro (Fe2+) se oxida al estado férrico (Fe3+), lo que incrementa la afinidad del oxígeno por la hemoglobina (como se observa en la MHG) y reduce la liberación de oxígeno en los tejidos. Además, la desnaturalización oxidativa de la hemoglobina puede causar la formación de cuerpos de Heinz, con el posible resultado de lisis eritrocítica. La MHG puede causar hipoxia, cianosis e incluso la muerte. Varios anestésicos locales, en particular benzocaína y prilocaína, y menos a menudo procaína y lidocaína, se han señalado como factores causales. La benzocaína induce MHG en varias especies, mientras que la lidocaína puede incrementarla en gatos y personas. Al parecer, estos compuestos no producen MHG de manera directa, sino que el causante de ello es un metabolito, la o-toluidina. Un color pardo chocolate intenso de la sangre y cianosis central que no reaccionan a la administración de oxígeno al 100% sugieren el diagnóstico de MHG. Concentraciones de MHb de 15% o más producen el color pardo de la sangre, que es visible en una toalla de papel blanca. La conformación de laboratorio se realiza por cooximetría sanguínea, que indica una concentración de MHb mayor de 15% (1 a 2% es normal). Las consecuencias clínicas de la MHG se relacionan con la concentración sanguínea de MHb. En seres humanos, ocurren disnea, náusea y taquicardia a una concentración de MHb de > 30%, mientras que letargo, estupor y deterioro de la conciencia ocurren cuando el valor se aproxima a 55%. Se ha inducido MHG tóxica adquirida con anestésicos tópicos a base de benzocaína (aerosol, crema y ungüento). Las concentraciones máximas de MHb guardan relación directa con la dosis total de benzocaína o prilocaína administrada. Se ha inducido MHG mediante aplicación nasal, bucofaríngea y dérmica de benzocaína en ovejas, perros y gatos. Una aplicación de 2 s de aerosol de benzocaína (dosis calculada de 56 mg) a las membranas mucosas de la nasofaringe de perros, gatos, monos, conejos y cerdos miniatura produce concentraciones de MHb de 3.5 a 38% 15 a 60 min después de la administración del fármaco. La benzocaína se combina con butambén y tetracaína en un aerosol anestésico tópico (Cetacaine®, Cetylite Industries, Inc., Pennsauken, NJ) que ha sido de uso común para desensibilizar la laringe antes de intubación. Los gatos están en mayor riesgo de MHG y anemia de cuerpos de Heinz con productos que contienen benzocaína, incluida Cetacaine®. Debido a la susceptibilidad de gatos, hurones y otros animales exóticos a la MHG, debe evitarse el uso tópico de Cetacaine®. Reacciones alérgicas Aunque pueden ocurrir reacciones alérgicas a anestésicos locales, son raras y a menudo se diagnostican de modo erróneo después de inyección IV accidental de anestésicos locales. La verdadera anafilaxis o inmunorreacción alérgica que pone en peligro la vida tiene la mediación

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efectos miotóxicos observados. Aunque el daño del músculo esquelético por anestésicos locales no es un problema clínico importante, se han publicado informes de casos de efectos miotóxicos inducidos por anestésico local en seres humanos después de anestesia local y regional, bloqueos de nervios periféricos, inyecciones retrobulbares e infiltración de puntos desencadenantes para el tratamiento de la fibromialgia.

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de anticuerpos inmunoespecíficos (inmunoglobulinas E o G) que interactúan con mastocitos, basófilos o el sistema del complemento para liberar mediadores vasoactivos y atraer a otras células inflamatorias. Tales reacciones se han documentado para anestésicos locales aminoésteres (p. ej., procaína), en particular aquellos que se metabolizan de manera directa a PABA, que es un alergeno común. La anafilaxis a anestésicos locales amida (p. ej., lidocaína) es mucho menos frecuente. Alguna reacción puede deberse a hipersensibilidad a un conservador (p. ej., metilparabeno, cuya estructura química es similar a la del PABA). Las reacciones alérgicas de perros y gatos tratados con anestésicos locales que tienen enlace amida son muy raras. Las reacciones adversas anafilactoides pueden simular anafilaxis, caracterizada por broncoespasmo, edema de vías respiratorias superiores, vasodilatación, aumento de la permeabilidad capilar y reacción de roncha y eritema cutáneos. La intervención cardiopulmonar rápida con mantenimiento de las vías respiratorias, administración de adrenalina y expansión de volumen es esencial para evitar un desenlace letal. Tratamiento de reacciones adversas Cuando ocurren convulsiones inducidas por anestésico local, pueden desarrollarse con rapidez hipoxia, hipercarbia y acidosis. Dado que estos cambios metabólicos incrementan en gran medida la toxicidad de los anestésicos locales, está indicado el tratamiento expedito con administración de oxígeno por mascarilla en un paciente disneico y el apoyo ventilatorio (p. ej., intubación endotraqueal, oxígeno complementario y ventilación a presión positiva). Está indicado el tratamiento con fármacos anticonvulsivos si la actividad convulsiva interfiere en la ventilación o es prolongada. Pueden administrarse diazepam o midazolam IV en perros y gatos a razón de 0.5 a 1 mg/kg en incrementos de 5 a 10 mg hasta lograr el efecto, con efectos secundarios mínimos. Tiopental o propofol (1 a 2 mg/kg IV) actúan de modo más rápido, pero pueden inducir mayor depresión cardiorrespiratoria que la producida por el tratamiento con benzodiazepinas. La hipotensión aguda puede tratarse con líquidos IV (10 mL/kg/h) y vasopresores (fenilefrina, 0.5 a 5.0 mg/kg/min, o noradrenalina, 0.02 a 0.2 mg/kg/min). Debe tenerse el cuidado de evitar la sobrecarga del volumen intravascular, que puede causar edema pulmonar, derrame pleural, cambio de color de membranas mucosas, pigmenturia, vómito y trastornos neurológicos, en particular en perros pequeños y gatos. Tal vez se requiera un bolo IV de adrenalina (1 a 15 mg/kg) en presencia de insuficiencia del miocardio. Deben seguirse los lineamientos para la reanimación cardiopulmonar cuando la intoxicación avanza a paro cardiaco. Los estudios en animales sugieren que la intoxicación por lidocaína causa depresión del miocardio que puede tratarse con éxito mediante reanimación cardiopulmonar avanzada continua. En contraste, los efectos cardiotóxicos vinculados con sobredosis creciente de bupivacaína, levobupivacaína o ropivacaína no se tratan con facilidad con esfuerzos de reanimación. La administración de adrenalina puede causar arritmias graves, incluida la fibrilación ventricular, con mortalidad ulterior por bupivacaína, levobupivacaína, ropivacaína y lidocaína de 50, 30, 10 y 0%, respectivamente. La sobredosis temprana de bupivacaína (inyección IV inadvertida) y sus efectos tóxicos se tratan mejor con un producto que contenga lípido (Lyposyn 20% Intravenous Lipid®, Hospira, Inc., Lake Forest, IL) capaz de absorber la bupivacaína y reducir sus concentraciones plasmáticas con rapidez.

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Aunque el riesgo de efectos tóxicos cardiovasculares de la ropivacaína no se ha eliminado por completo, es posible que este fármaco tenga claras ventajas sobre la bupivacaína, en el sentido de que acumula menos bloqueo de conductos de sodio a frecuencias cardiacas fisiológicas, se disocia de ellos con más rapidez, es menos cardiotóxica y es más susceptible de tratamiento que la bupivacaína. Las arritmias ventriculares, incluida la taquicardia ventricular potencialmente letal relacionada con los efectos tóxicos de anestésicos locales en perros, se han tratado con tosilato de bretilio (2 a 6 mg/kg IV). Procainamida y quinidina pueden ser tratamientos eficaces para arritmias ventriculares en perros y gatos. Por lo regular, la lidocaína está contraindicada en pacientes con efectos tóxicos de anestésicos locales amidas. La MHG se trata con facilidad y se reduce con rapidez a hemoglobina mediante la administración IV lenta (por varios minutos) de una solución al 1% de azul de metileno (cloruro de metiltioninio, 4 mg/kg en perros y 1 a 2 mg/kg en gatos). La dosis puede repetirse en perros, pero la administración repetida de azul de metileno en gatos es tema de controversia debido al riesgo de anemia de cuerpos de Heinz y la agravación de la ulterior hemólisis sin un mayor decremento del contenido de MHb.

La taquifilaxis, o tolerancia aguda a agentes anestésicos locales, se define como decrementos en intensidad, propagación segmentaria o duración después de la administración repetida de dosis iguales de un anestésico. Diversos anestésicos locales tipo éster (p. ej., cocaína, procaína y tetracaína) y tipo amida (p. ej., lidocaína, mepivacaína, bupivacaína, etidocaína y dibucaína) se han empleado en dosis crecientes para mantener un nivel similar del efecto durante anestesia superficial, bloqueos nerviosos, bloqueo de plexo braquial y anestesia epidural y subaracnoidea. No se comprenden bien los mecanismos de taquifilaxis subyacentes. Es posible que en el desarrollo de taquifilaxis intervengan cambios locales en disposición y absorción de anestésicos locales (pero no en estructura [éster o amida] o las propiedades farmacológicas de los anestésicos locales mismos [p. ej., de efecto breve o prolongado]), técnica, modo de administración (intermitente o continua), y procesos farmacodinámicos (interacciones en sitios receptores).

Técnicas analgésicas locales y regionales: perros La aceptación del bloqueo nervioso inducido por anestésico local en perros ha aumentado en las últimas décadas. Una fuerza impulsora importante de este mayor uso es la aceptación del concepto de bloquear vías multimodales para controlar el dolor y el sufrimiento de los animales. A diferencia de la mayor parte de los anestésicos generales, que bloquean la percepción del dolor al inducir inconciencia, las formas local y regional de anestesia bloquean por completo la transmisión de impulsos dolorosos en una región del cuerpo de un sujeto consciente. La anestesia local y regional también reduce la cantidad de opioide y anestésico inhalable necesaria para obtener el plano

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Taquifilaxis

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deseado de anestesia en el intraoperatorio. Anestesia tópica, anestesia por infiltración, bloqueos de campo, bloqueos nerviosos selectos de la cabeza (anestesia de maxilar, dientes superiores, ojo y órbita, mandíbula y dientes inferiores), anestesia de pie y pierna (bloqueo anular, bloqueo de plexo braquial y ARIV), bloqueos de nervios intercostales múltiples, anestesia epidural lumbosacra y anestesia epidural continua proporcionan analgesia y anestesia quirúrgicas en perros que se consideran en riesgo si reciben anestesia IV o inhalable. La analgesia intrapleural continua y la analgesia epidural por opioide también pueden usarse para aliviar el dolor posoperatorio después de anestesia general. Anestesia tópica Muchos anestésicos locales son eficaces cuando se colocan en las membranas mucosas (administración tópica), y pueden usarse en boca, vías respiratorias, esófago y vías genitourinarias. Algunos anestésicos locales utilizados de manera tópica son lidocaína (2 a 5%), proparacaína (0.5%), tetracaína (0.5 a 2.0%), butacaína (2%) y cocaína (4 a 10%). Los preparados que se aplican de este modo se expenden como cremas, ungüentos, jaleas, polvos y aerosoles. Los preparados inyectables de lidocaína (0.5 a 5.0%) con y sin adrenalina también pueden aplicarse de manera tópica a las membranas mucosas (1 a 5%). Los anestésicos locales tópicos pueden aliviar el dolor durante la limpieza o la curación de heridas, aunque su efecto es muy variable. Siempre debe usarse la dosis eficaz más baja de anestésico tópico, a fin de prevenir efectos tóxicos por concentraciones plasmáticas excesivas. El tiempo entre la aplicación de anestésicos tópicos y el inicio de la anestesia es casi siempre más largo, y menor la analgesia producida, en comparación con la anestesia por infiltración. Una solución de lidocaína al 2 a 4% usada para anestesia tópica en membranas mucosas produce efectos en unos 5 min y dura 30 min. La instilación local de proparacaína (0.5%), tetracaína (0.5 a 1.0%), butacaína (2%), piperocaína (2%), oxibuprocaína (0.4%) o cocaína (1 a 4%) en el saco conjuntival anestesia córnea y conjuntiva para intervenciones breves (p. ej., extirpación de glándula hipertrófica del tercer párpado). La proparacaína (0.5%) se ha recomendado como un excelente anestésico tópico para examinar un ojo doloroso, extraer cuerpos extraños, realizar suturas, obtener raspaduras de conjuntiva y aplicar inyecciones subconjuntivales. La anestesia ocurre con rapidez (1 a 6 min), dura 10 a 15 min después de una sola instilación, y puede durar hasta 2 h luego de instilación repetida sin efectos indeseables (p. ej., irritación o daño epitelial). Puede ser necesaria una serie de 3 a 5 instilaciones de 1 o 2 gotas de proparacaína a intervalos aproximados de 1 min para producir anestesia satisfactoria de córnea y conjuntiva. La anestesia tópica es muy segura, es fácil de aplicar y puede repetirse, aunque los perros pueden resentir la aplicación de soluciones frías. No se dispone de datos sobre captación vascular y concentración sanguínea máxima, debe esperarse gran variabilidad entre pacientes y es posible la contaminación bacteriana. Los aerosoles de anestésico local (lidocaína al 10% o benzocaína al 14 a 20%) anestesian la mucosa hasta una profundidad de 2 mm en 1 a 2 min después de la aplicación. La anestesia dura unos 15 a 20 min. La tobera movible del aerosol permite el fácil acceso al sitio de aplicación. La presión del dedo índice en la tobera suministra una cantidad específica del anestésico cada segundo (10 mg de lidocaína en el caso de una lata de aerosol de lidocaína al 10%). La velocidad de expulsión promedio de un aerosol de benzocaína (Cetacaine®) es de 200 mg/s. Las sondas endotraqueales están cubiertas a menudo de jalea de anestésico local, pero no deben lubricarse con jalea que contenga clorhidrato de benzocaína al 20%. Los aerosoles y ungüentos

que contienen benzocaína al 14 a 20% causan MHG dependiente de la dosis. Algunos preparados con más de 8% de benzocaína son Hurricane Spray® (20%) (Beutlich Pharmaceuticals LP, Waukegan, IL), Hurricane Topical Anesthetic Gel® (20%), Hurricane Topical Anesthetic Liquid® (20%) (Beutlich Pharmaceuticals), Camphophenique Sting Relief Formula (20%) (Bayer Health Care LLC. Morristown, NJ), Dermoplast Anesthetic Pain Relief® (20%) (PrestigeBrands, Inc., Irvington, NJ) y Cetacaine Spray® (14%) (Cetylite Industries, Inc., Pennsauken, NJ). La exposición de la mucosa traqueal a la benzocaína tópica oxida la hemoglobina sanguínea en perros de manera proporcional a la dosis absorbida en 10 min. La MHb no se une a oxígeno ni dióxido de carbono. Los perros son casi siempre asintomáticos cuando las concentraciones de MHb son menores de 20%, pero presentan fatiga, debilidad, disnea y taquicardia a concentraciones de 20 a 50%. Los aerosoles laríngeos que contienen benzocaína deben usarse con cautela y, si se producen signos de cianosis y dificultad respiratoria, se considera MHG. En general, la benzocaína debe utilizarse de manera esporádica y con cautela mientras se vigila de manera continua en busca de cianosis. Los perros en riesgo de hipoxia después de usar anestesia con benzocaína tópica deben recibir tratamiento con oxígeno y azul de metileno IV (1.5 mg/kg). Una de las formas más antiguas de anestesia tópica es el enfriamiento superficial. Puede usarse cloruro de etilo para enfriar una pequeña zona local de piel para punciones, biopsia de piel o incisión de abscesos pequeños. El cloruro de etilo se aplica como aerosol en la piel por 3 a 7 s desde una botella invertida a una distancia de 10 a 20 cm, con el chorro dirigido de tal modo que toque la piel en un ángulo agudo para aminorar el efecto. Se produce anestesia superficial por enfriamiento (8 años), enfermos o caquécticos en mal estado. Anestesia por infiltración continua Ésta puede realizarse mediante un sistema de inserción de catéter continuo y una bomba de infusión desechable. Se coloca un catéter multiporo estéril dentro de la incisión quirúrgica (p. ej., ablación total del conducto auditivo con osteotomía de la ampolla lateral, amputación de extremidad anterior o toracotomías mediana y lateral) al final de la operación. El catéter se conecta a una bomba de infusión con reservorio elastomérico, que se llena con anestésico local (lidocaína, mepivacaína o ropivacaína) a toda su capacidad (65, 100, 270 o 335 mL) para suministrar el fármaco a un gasto constante (0.5, 2.0, 4.0 o 5.0 mL/h) por varios días. Esta técnica casi siempre se tolera bien y produce anestesia posoperatoria adecuada hasta por 50 h, sin efectos tóxicos agudos del anestésico local, inestabilidad hemodinámica ni dolor irruptivo. Los signos tempranos de intoxicación, como nistagmo, inquietud, aprensión y vómito, se tratan con facilidad retirando la bomba. Bloqueo de campo Esta técnica puede aplicarse para anestesiar zonas extensas. Primero se produce infiltración lineal intradérmica o subcutánea alrededor de la lesión, como ya de describió. Entonces se deposita anestésico local en los tejidos más profundos y se hace pasar la aguja por la piel desensibilizada lo suficientemente lejos para infiltrar los nervios profundos que inervan la zona (figura 10-4). Bloqueos nerviosos regionales La inyección de solución de anestésico local en el tejido conectivo que rodea un nervio produce pérdida de sensibilidad (bloqueo de nervio sensitivo), parálisis (bloqueo de nervio motor) o ambas cosas en la región inervada por el nervio (anestesia regional). Se requieren menores volúmenes (1 a 2 mL) de anestésico local para producir bloqueos nerviosos que para los bloqueos de campo, lo que reduce el peligro de efectos tóxicos.

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Figura 10-5. Colocación de la aguja para producir bloqueos nerviosos en la cabeza: nervios infraorbitario (A); maxilar (B); cigomático, lagrimal y oftálmico (C); mandibular (E); y mentoniano (D).

Anestesia regional de la cara La administración de anestésico local alrededor de los nervios infraorbitario, maxilar, oftálmico, mentoniano y alveolar mandibular tiene valiosas ventajas prácticas cuando se combina con sedación o anestesia general eficaces (figura 10-5). Cada nervio puede desensibilizarse con la inyección de 1 a 2 mL de una solución de clorhidrato de lidocaína al 2% por medio de una aguja de 2.5 a 5 cm calibre 20 a 25.

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Figura 10-4. Bloqueo de campo que produce paredes de anestesia alrededor del campo quirúrgico.

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El nervio infraorbitario se desensibiliza en su punto de salida del conducto infraorbitario. La aguja se inserta de manera intrabucal o extrabucal más o menos 1 cm craneal al reborde del agujero infraorbitario, y se hace avanzar dentro de éste, que puede encontrarse entre el borde dorsal del proceso cigomático y la encía del diente canino superior (figura 10-5A). Las inyecciones exitosas desensibilizan labio superior y nariz, techo de la cavidad nasal, y la piel circundante hasta el agujero infraorbitario. Debe desensibilizarse el nervio maxilar para de este modo desensibilizar por completo nariz y maxilar, dientes y labio superiores. La aguja se coloca de manera percutánea a lo largo del borde ventral del proceso cigomático, unos 0.5 cm caudales al canto lateral del ojo, y se hace avanzar hasta muy cerca de la fosa pterigopalatina (figura 10-5B). Se administra anestésico local en el punto en que el nervio maxilar pasa perpendicular al hueso palatino, entre el agujero maxilar y el agujero redondo. Ojo y órbita Se produce anestesia de ojo y órbita al desensibilizar la división oftálmica del nervio trigémino. La anestesia general para intervenciones oftálmicas ha ganado aceptación; sin embargo, la retención de los reflejos oculares durante los planos ligero e intermedio de anestesia general en perros puede perturbar el campo quirúrgico. La anestesia regional, mediante anestesia de los nervios oftálmicos, produce inmovilidad del ojo además de anestesia sensitiva, e impide el reflejo oculocardiaco, que puede causar bradicardia, arritmias y paro cardiaco como resultado de tracción de los músculos extrínsecos del ojo. Se inserta una aguja de 2.5 cm calibre 22 ventral al proceso cigomático al nivel del canto lateral. La punta de la aguja debe estar unos 0.5 cm craneal al borde anterior de la porción vertical del ramo de la mandíbula. La aguja se hace avanzar medial al ramo en sentido mediodorsal y un tanto caudal hasta llegar a los nervios lagrimal, cigomático y oftálmico en la fisura orbitaria. El depósito de 2 mL de anestésico local en este sitio produce acinesia del globo debido a la proximidad de los nervios motor ocular externo (par VI), motor ocular común (par III) y patético (par IV) con el nervio oftálmico. El bloqueo motor se valora a través de la cesación de los siguientes movimientos: lateral, por el músculo recto lateral (nervio motor ocular externo); y arriba, abajo, medial y lateral, por los músculos rectos superior, inferior, medial y lateral, respectivamente (nervio motor ocular común). El músculo oblicuo superior hace girar el ojo hacia abajo y de manera lateral (nervio motor ocular común), mientras que el músculo oblicuo inferior rota el globo hacia arriba y de manera lateral (nervio patético). La anestesia retrobulbar o peribulbar para inducir anestesia local del ojo corre el riesgo de producir inyección subaracnoidea directa, hemorragia peribulbar, perforación del globo e inyección intravascular. Cuando se realiza anestesia retrobulbar, el riesgo de puncionar el globo es mínimo si se inserta una aguja de 7.5 cm calibre 20 en el canto lateral a través de la conjuntiva anestesiada y se hace avanzar más allá del globo hacia la articulación mandibular opuesta hasta encontrar la base de la órbita. Cuando se realiza anestesia peribulbar, la posibilidad de puncionar vasos sanguíneos ciliares y escleróticos es mínima si se inserta una aguja curva de 5 cm (0.5 mm de diámetro interno) con la conformación del techo de la órbita a través del saco conjuntival anestesiado en el meridiano vertical. Dirigir la aguja en sentido opuesto al globo y hacia la órbita también minimiza el riesgo de perforar el globo.

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La inyección de anestésico local en la vaina óptica puede causar paro respiratorio atribuible a la infiltración de anestésico local en el espacio subaracnoideo del SNC. La presión que se genera al inyectar en la vaina del nervio óptico o dentro de la esclerótica es tres o cuatro veces la que se produce al inyectar en el tejido adiposo retrobulbar (135 contra 35 mm Hg). La mayor resistencia que se encuentra durante el bloqueo retrobulbar debe servir como una advertencia que exige redirigir la aguja a fin de prevenir la inyección subaracnoidea. Labio inferior Éste puede desensibilizarse con la inserción percutánea de una aguja de 2.5 cm calibre 22 a 25 rostral al agujero mentoniano al nivel del segundo premolar. Alrededor de 1 a 2 mL de anestésico local se deposita en estrecha proximidad con el nervio mentoniano (figura 10-5D).

Bloqueos nerviosos intercostales Los bloqueos nerviosos intercostales pueden aplicarse para aliviar el dolor durante y después de toracotomía, drenaje pleural y fracturas de costillas, con lo cual se reduce al mínimo la necesidad de analgésicos sistémicos que pueden deprimir la respiración. No se recomiendan para perros con neumopatías o trastornos del intercambio gaseoso o que no pueden someterse a observación por varias horas después de la inyección debido a la posibilidad de demora clínica de neumotórax. Se bloquea de manera selectiva un mínimo de dos espacios intercostales adyacentes en sentido craneal y caudal a la incisión o el sitio lesionado, debido a la superposición de la cobertura nerviosa. El sitio de la colocación de la aguja es el borde caudal de la costilla, cerca del agujero intervertebral (figura 10-6). Se depositan alrededor de 0.25 a 1.0 mL de clorhidrato de bupivacaína al 0.25% o 0.5% por sitio, con o sin adrenalina 1:200 000. Como tratamiento inicial del dolor deben emplearse volúmenes pequeños o soluciones diluidas (o ambas cosas) de anestésico local, de tal modo que la dosis local no exceda los 3 mg/kg. Los perros pequeños reciben 0.25 mL/sitio, los medianos 0.5 mL/sitio y los grandes 1.0 mL/sitio. El dolor postoracotomía suele controlarse por 3 a 6 h después de bloqueo exitoso. El bloqueo nervioso intercostal produce concentraciones sanguíneas relativamente altas de anestésico local para una dosis particular; por lo tanto, el riesgo de concentraciones sanguíneas tóxicas es mayor. El bloqueo nervioso intercostal selectivo es fácil de realizar debido a la proximidad de cada nervio a su costilla adyacente. Los nervios intercostales pueden visualizarse abajo de la pleura parietal durante la toracotomía. Esta técnica proporciona analgesia consistente y no produce depresión respiratoria, con ulteriores hipercarbia e hipoxemia.

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Mandíbula y dientes inferiores El maxilar inferior o mandíbula (incluidos piel y molares, premolares, caninos e incisivos) y la mucosa del mentón y el labio inferior pueden desensibilizarse con la inyección de 1 a 2 mL del anestésico local en estrecha proximidad con la rama alveolar inferior del nervio mandibular al entrar en el conducto mandibular por el agujero mandibular (figura 10-5E). Una aguja de 2.5 cm calibre 22 se inserta en el ángulo inferior de la quijada unos 0.5 cm rostral al proceso angular y se hace avanzar 1 a 2 cm en sentido dorsal a lo largo de la superficie medial del ramo de la mandíbula hasta el borde palpable del agujero mandibular.

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Figura 10-6. Colocación de la aguja para inducir bloqueos nerviosos intercostales. Recuadro: a) piel; b) tejido subcutáneo; c) músculos intercostales; d) costilla; e) espacio subcostal; f) pleura y aponeurosis costales; g) espacio interpleural; h) pleura pulmonar; i) arteria, vena y nervio intercostales; y j) pulmón. Los números 3 a 7 se refieren a las costillas correspondientes.

Analgesia regional interpleural El dolor por fracturas costales, metástasis a pared torácica, pleura y mediastino, mastectomía, pancreatitis crónica, colecistectomía, operaciones renales, cáncer abdominal y neuralgesia poshepática puede atenuarse con la administración intermitente o continua de anestésico local en el espacio pleural mediante una cánula. No se conocen del todo los mecanismos de alivio del dolor por analgesia interpleural analgesia, pero son posibles al menos tres sitios de acción distintos: 1) difusión retrógrada de anestésico local a través de la pleura parietal, lo que causa bloqueo nervioso intercostal; 2) bloqueo unilateral de la cadena simpática torácica y los nervios viscerales; y 3) difusión del anestésico en el plexo braquial ipsolateral, de lo que resulta un bloqueo parietal. La cánula se coloca en el espacio pleural, ya sea de manera percutánea o antes del cierre de una toracotomía. La colocación percutánea de una cánula en el espacio pleural es difícil de realizar en perros con fibrosis pleural, dado que el engrosamiento de la pleura dificulta la identificación del espacio pleural. El perro debe estar sedado; piel, tejidos subcutáneos, periostio y pleura parietal sobre el borde caudal de la costilla se desensibilizan primero con 1 a 2 mL de solución de

lidocaína al 2%, mediante una aguja de 2.5 a 5 cm calibre 20 a 22. A continuación se utiliza una aguja de 5.0 cm calibre 17 con punta de Huber (Tuohy) para la colocación de la cánula. Se retira el estilete y la jeringa se llena con solución estéril hasta que se vea un menisco en la campana de la aguja. Entonces se hace avanzar la aguja hasta que se percibe una sensación de chasquido cuando la punta perfora la pleura parietal o hasta que el menisco desaparece al entrar la punta de la aguja en el espacio pleural (técnica de la gota suspendida). La técnica de la gota suspendida para identificar la presión pleural subatmosférica no siempre es confiable, ya que el menisco también puede desaparecer cuando la aguja pasa a través de los músculos intercostales. Como alternativa, se conecta a la aguja una jeringa de vidrio de 10 mL con libertad de movimiento. La jeringa y la aguja se hacen avanzar entonces como una unidad. Al entrar en el espacio pleural, el émbolo de la jeringa es impulsado hacia dentro por la presión negativa del espacio interpleural. Algunos veterinarios colocan la cánula en el plano de tejido superficial a la pleura parietal, en el espacio subcostal o cerca de él, con la finalidad de producir un bloqueo más eficaz atribuible a una menor pérdida de anestésico local en sondas de drenaje torácico. Puede introducirse una cánula (6 a 10 cm de largo de tubo de silástico grado médico fenestrado, de 2 mm de diámetro interno) y hacerse avanzar 3 a 5 cm más allá de la punta de la aguja con resistencia mínima después de que la punta de la aguja se coloca en posición subpleural. Se ha desarrollado una técnica para insertar la cánula sin desconexión, con objeto de reducir al mínimo el riesgo de neumotórax. La técnica implica el uso de una aguja de Tuohy a la cual se conecta una pieza en Y con cánula y balón de látex. La aguja se inserta hasta que el balón se colapsa bajo la presión negativa de la cavidad pleural; entonces se hace avanzar la cánula según se requiera. La aguja se extrae con cuidado sobre la cánula y ésta se deja colocada. Se inyectan alrededor de 1 o 2 mg de bupivacaína/kg (0.5%, con o sin 5 mg de adrenalina/mL) durante 1 a 2 min después de aspiración negativa de aire o sangre por la cánula. Ésta se aclara con 2 mL de solución salina fisiológica. Un bolo interpleural de bupivacaína es eficaz para aliviar el dolor postoracotomía por 3 a 12 h. En ocasiones se informan complicaciones como traumatismo pulmonar, sangrado y neumotórax con la técnica de inserción percutánea ciega. La técnica con balón es superior a otros métodos (técnica de pérdida de resistencia, movimiento del émbolo en jeringa de baja fricción y técnica de infusión). Puede colocarse una cánula en el tórax abierto insertando la aguja de Tuohy a través de la piel sobre la costilla en un sitio que esté a un mínimo de dos espacios intercostales en sentido caudal a la incisión, con cuidado de retraer el pulmón. A continuación se hace pasar la cánula por la aguja y se coloca 3 a 5 cm en sentido subpleural bajo visión directa. Se inyecta anestésico local del modo habitual. La punta ventral de la cánula se fija mejor con una sutura circundante en el espacio intercostal en el sitio de la punción. Los perros que se recuperan de toracotomía lateral deben colocarse con el lado de la incisión abajo. Los perros sometidos a esternotomía deben colocarse en decúbito esternal por unos 10 min, para que el anestésico local se acumule cerca de la incisión y nervios intercostales adyacentes. La porción externa de la cánula debe fijarse con cinta, suturarse a la piel, y cubrirse con un apósito de tipo no oclusivo que permita la circulación de aire. No se han informado dosis total óptima, concentración o volumen de bupivacaína interpleural en perros enfermos. En teoría, pueden bloquearse 1 o 2 de las tres ramas del nervio frénico, dejando las ramas restantes intactas. La contracción aislada de la porción costal del diafragma sin contracción de la porción crural puede provocar respiración paradójica con presión intraabdominal negativa. La cánula suele retirarse 24 h después de la toracotomía, cuando por lo regular el

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dolor posoperatorio ha disminuido. Es posible el uso prolongado (varias semanas) de una cánula interpleural si se tuneliza en posición subcutánea. Pueden ocurrir infección, taquifilaxis, efectos tóxicos sistémicos, bloqueo simpático unilateral (evidenciado por síndrome de Horner y aumento de la temperatura subcutánea del lado afectado), derrame pleural, parálisis o paresia del nervio frénico y complicaciones relacionadas con la cánula (p. ej., colocación intrapulmonar) si la intervención se realiza de manera incorrecta. El alivio del dolor es mínimo en personas y perros en caso de colocación incorrecta de la cánula, pérdida de anestésico local en la sonda torácica, sangrado excesivo en el espacio pleural o trastorno de la difusión en la pleura parietal después de irritación mecánica por la operación. Debe tenerse cuidado de evitar la grave complicación potencial del neumotórax. Anestesia de extremidades Pueden emplearse varias técnicas para inducir anestesia de la pata y la pierna de manera exitosa: 1) infiltración de tejidos alrededor de la extremidad con solución de anestésico local (bloqueo en anillo); 2) inyección intraarticular de anestésico local; 3) infiltración del plexo braquial con solución de anestésico local (bloqueo de plexo braquial); 4) inyección de anestésico local en una vena superficial accesible de la extremidad que se aísla de la circulación general colocando un torniquete proximal al sitio de inyección (ARIV); 5) infiltración perineural de nervios sensitivos en las extremidades (bloqueo nervioso); y 6) inyección de solución de anestésico local en el espacio epidural lumbosacro para inducir anestesia de las extremidades posteriores.

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Bloqueo en anillo La infiltración local y el bloqueo en anillo alrededor de la parte distal de la extremidad pueden efectuarse con una aguja ordinaria de 2 a 5 cm calibre 22 a 23. Se crean zonas anestésicas intradérmicas alrededor de una lesión superficial y se realiza infiltración subcutánea alrededor de la extremidad con una aguja corta ( 45 a 55 mm Hg), y, cuando es grave, hipoxemia (presión parcial de O2 en sangre arterial [PaO2] < 60 mm Hg; presión parcial de oxígeno en sangre arterial – saturación de hemoglobina [SaO2] < 90%). Dado que el CO2 es en extremo soluble y cruza con facilidad la interfaz alveoloarterial, el CO2 que llega a los alveolos ventilados se desplaza de inmediato a las vías respiratorias y se exhala. En realidad, la PaCO2, y por tanto la PACO2 (la presión parcial de CO2 en los alveolos), se relaciona (pero de manera inversa) con VA. La mayoría de los anestésicos anulan la respuesta ventilatoria iniciada por el aumento de las concentraciones de CO2. Por otra parte, la hipoxemia no siempre es efecto de la hipoventilación. También puede deberse a la discordancia ventilación/perfusión (V/Q), fracción de oxígeno inspirada (FIO2) inadecuada, deterioro de la difusión y cortocircuito anatómico verdadero (cuadro 12-1). En el cuadro 12-2 se presentan dos cálculos empleados para determinar la gravedad de la hipoxemia, la diferencia alveoloarterial de oxígeno ([A - a]DO2) y el cociente de presión parcial de oxígeno en sangre sobre fracción de oxígeno inspirado (PaO2/FiO2).

La mayor parte de los anestésicos produce algún grado de depresión respiratoria. La magnitud de la disfunción depende de la dosis y es manejable cuando el fármaco se dosifica de manera apropiada en pacientes sanos. Sin embargo, el grado de disfunción puede ser significativo en sujetos con enfermedad o afección preexistentes del aparato respiratorio o el sistema nervioso, y es imperativo dosificar y vigilar al paciente de manera cuidadosa. Sedantes y tranquilizantes Sedantes y tranquilizantes se usan de manera sistemática en pacientes con disfunción de las vías respiratorias, en particular las superiores, para tratar la dificultad respiratoria que puede ocurrir en caso de excitación, ansiedad o dolor. Entre los sedantes de uso común se incluyen los derivados de fenotiazina (acepromazina), las benzodiazepinas (diazepam y midazolam) y los opioides (morfina, hidromorfona, oximorfona, fentanilo, metadona, butorfanol, buprenorfina, nalbufina, etc.). En ocasiones, los agonistas a2-adrenérgicos (xilazina, medetomidina y dexmedetomidina) son apropiados para pacientes con enfermedad de las vías respiratorias. Los derivados de fenotiazina producen disfunción respiratoria mínima cuando se utilizan solos, pero pueden exacerbar los efector depresores de la respiración de otros fármacos.2 La acepromazina en dosis bajas reduce la frecuencia respiratoria con un aumento compensatorio de VT, por lo que no ocurren cambios

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Farmacología de los anestésicos

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Cuadro 12-1. Las cinco causas de la hipoxemia, factores contribuyentes y respuesta a la administración de oxígeno complementario

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Causa de hipoxemia

Factor contribuyente

Respuesta al oxígeno complementario y diagnósticos adicionales

Hipoventilación

Ventilación alveolar inadecuada (VA). La PaO2 se eleva. El incremento Diagnosticada por hipercarbia concumáximo ocurre al aumentar VA. (A - a)DO2 es normal rrente

Discordancia ventilación/ perfusión (V/Q), también llamada cortocircuito fisiológico

Cualquier causa de atelectasia pulmonar: La PaO2 aumenta en grados variadecúbito dorsal, distensión GI y preñez bles, según sea la magnitud de la provocan atelectasia por compresión; discordancia. la ventilación con oxígeno al 100% (A – a)DO2 es alta. PaCO2 es normal puede causar atelectasia por absorción; otras causas son neumotórax y compresión externa del tórax

Disminución de FiO2

Ocurre en particular sólo con suministro PaO2 aumenta. El máximo incremende gases distintos del oxígeno (p. ej., to ocurre cuando el gas “causal” se complemento de óxido nitroso) o con la suspende y se permite al paciente interrupción del suministro de oxígeno respirar una mayor FiO2. cuando se espera un aumento de FiO2. (A – a)DO2 es normal. La PaCO2 puede ser baja debido a impulso hipoxémico

Trastornos de la difusión

Rara vez son causa de hipoxemia en ve- PaO2 aumenta. terinaria, dado que los eritrocitos pasan (A – a)DO2 es normal o mayor. mucho tiempo en la interfaz alveoloarPaCO2 es normal. terial. Sin embargo, puede ocurrir con cualquier enfermedad de esta interfaz, por ejemplo edema pulmonar o fibrosis

Cortocircuito anatómico verdadero

Cualquier anomalía que cause desvia- Sin cambio en PaO2 porque la sanción de la sangre del lado derecho del gre no fluye por la circulación pulcorazón hacia la circulación sistémica, monar y por tanto no puede particievitando los pulmones. Conducto arpar en el intercambio gaseoso. terial persistente (CAP), tetralogía de (A – a)DO2 es alta. PaCO2 es normal. Fallot, cortocircuitos intrapulmonares.

en PaCO2, pH, PaO2 o SpO2.3 Puesto que la acepromazina produce sedación leve y su efecto es de duración bastante larga, se administra muchas veces para calmar a pacientes ansiosos y con frecuencia es apropiada para sujetos con enfermedad/disfunción de vías respiratorias. No obstante, la acepromazina es un relajante muscular y la relajación de los músculos de la región faríngea puede ocasionar ulterior disfunción de las vías respiratorias. Este fármaco no es reversible ni produce analgesia. Las benzodiazepinas (midazolam y diazepam) provocan depresión respiratoria mínima o nula4 y también son apropiadas para pacientes con enfermedad/disfunción de vías respiratorias. Como en el caso de la acepromazina, las benzodiazepinas pueden inducir relajación de los músculos de las vías respiratorias superiores, pero en general es mínima. Las benzodiazepinas usadas solas rara vez producen sedación adecuada en pacientes con malestar, por lo que a menudo se combinan

Un tanto laborioso de calcular. No funciona para No tan exacta como (A -a)DO2 porque la fórmula no pacientes sometidos a una alta FiO2 incluye valores de CO2

Desventajas

Dado que CO2 es muy difusible, se usa PaCO2 para calcular PACO2. 0.8 es el cociente respiratorio, que se obtiene al dividir la producción de dióxido de carbono (VCO2) entre el consumo de oxígeno (VO2).

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b

a

Incluye valores para CO2, que puede contribuir en Fácil de calcular. Puede usarse para establecer disgrado significativo a las concentraciones alveofunción a cualquier FiO2; por tanto, los pacientes lares de oxígeno (es decir, es probable que una que reciben complementos de oxígeno (o anestesiados) NO necesitan desconectarse del oxígeno alta PACO2 cause una baja PAO2) para valorar el funcionamiento pulmonar.

Ventajas

PaO2 = 95 mm Hg FiO2 = 0.21 PaO2/FiO2 = 452 Valores normales = 400 a 500 (300 a 400 puede indicar cambios insignificantes); 30 es grave

Valores al nivel del mar en un paciente con funcionamiento pulmonar y concentración de hemoglobina normales que respira una FiO2 de 21%

Cociente de presión parcial de oxígeno/fracción de oxígeno inspirada, PaO2/FiO2

PaO2 se mide con una prueba de gases en sangre Ecuación para el oxígeno alveolar (PAO2): PAO2 = ([presión atmosférica – presión de vapor arterial. del agua] × fracción de oxígeno inspirada) – CO2 FiO2 se mide o asume (p. ej., se asume que es 0.21 si alveolara/0.8b el paciente respira aire ambiental al nivel del mar). PaO2 se mide con una prueba de gases en sangre arterial

Diferencia alveoloarterial de oxígeno, (A-a)DO2; también se llama gradiente alveoloarterial; también se describe como P(A - a)O2

Componentes de la fórmula

Fórmula

Cuadro 12-2. Cálculos usados para determinar la gravedad de la hipoxemia, la diferencia alveoloarterial de oxígeno ([A-a]DO2) y el cociente de presión parcial de oxígeno/fracción de oxígeno inspirada (PaO2/FiO2)

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Anestesia para pacientes con. . . 391

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con un miembro de la clase de los opioides. El flumazenilo puede emplearse para revertir los efectos de las benzodiazepinas. Si el paciente es en extremo irritable, puede administrarse una dosis baja de un agonista a2-adrenérgico, como medetomidina o dexmedetomidina. Sin embargo, debido al potencial de sedación profunda, vómito, relajación de la musculatura de las vías respiratorias superiores y disminución de la frecuencia respiratoria y el impulso respiratorio central,5 el paciente no debe dejarse sin observación después del suministro de un agonista a2-adrenérgico, y el anestesiólogo debe estar preparado para intubar de inmediato o revertir los efectos del fármaco (p. ej., atipamezol) en caso de descompensación cardiovascular o respiratoria profundas. Los agonistas a2-adrenérgicos proporcionan analgesia, así como sedación. La depresión respiratoria mediada por opioide es una preocupación importante en pacientes humanos, pero sólo en menor grado en la mayoría de los pacientes veterinarios dado que perros y gatos no son al parecer tan sensibles a los efectos depresores respiratorios de los opioides. Sin embargo, los opioides causan alguna depresión respiratoria de mediación central dependiente de la dosis, que se exacerba por el uso simultáneo de otros fármacos que deprimen el funcionamiento ventilatorio, como los anestésicos inhalables. Dado que los opioides proporcionan sedación y analgesia, con frecuencia son la mejor opción para pacientes que necesitan tranquilización y alivio de su dolor. Además, los opioides son reversibles (p. ej., con naloxona) y sus efectos pueden eliminarse si el paciente tiene una reacción adversa o excesivamente profunda o prolongada. La reversión de los efectos secundarios de analgésicos opioides con naloxona también antagoniza la analgesia.6 La administración intravenosa (IV) rápida de naloxona se ha relacionado con el desarrollo de arritmias cardiacas e incluso muerte súbita.7,8 El butorfanol es un agonista-antagonista y puede usarse para antagonizar la depresión respiratoria mediada en los receptores m mientras se conserva cierta acción analgésica en los receptores k.9 También pueden utilizarse nalbufina10 y buprenorfina para reducir, pero no eliminar, los efectos de los agonistas de opioides m. Fármacos de inducción El propofol es un anestésico inyectable de acción rápida que causa depresión respiratoria por supresión de la red nerviosa respiratoria central, caracterizada por decremento tanto de VT como de la frecuencia respiratoria.11 El propofol también puede ocasionar supresión de la respuesta ventilatoria al dióxido de carbono e hipoxemia;11 además, provoca apnea después de la administración en bolo y este efecto se relaciona con la dosis y la rapidez de inyección; la inyección más rápida se relaciona con mayor incidencia de apnea.12 Los anestésicos disociativos (ketamina y tiletamina) no alteran la respuesta al CO2, y en realidad elevan algunas veces la frecuencia respiratoria por 2 a 3 min después de la inyección IV. Sin embargo, pueden exacerbar la disfunción respiratoria causada por otros fármacos.11 La inyección rápida o la dosificación excesiva de ketamina o tiletamina producen apnea, pero más a menudo se observa un patrón respiratorio apneústico (pausa al final de la inspiración y no al final de la espiración). El etomidato causa depresión respiratoria leve dependiente de la dosis caracterizada por decremento de VT que por lo general se contrarresta por el aumento de la frecuencia respiratoria.11 Aunque puede ocurrir apnea después de la administración de etomidato, los efectos son transitorios (3 a 5 min) y se alivian al limitar la rapidez de administración.

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Fármacos de mantenimiento Los gases anestésicos inhalables isoflurano, sevoflurano y desflurano son depresores respiratorios que causan alteración dependiente de la dosis en 1) patrón respiratorio, 2) profundidad de la ventilación (VT), 3) respuesta ventilatoria a hipoxemia arterial, y 4) resistencia de las vías respiratorias.13 Durante la anestesia por inhalación puede ocurrir un aumento de la frecuencia respiratoria, pero no del grado adecuado para compensar el decremento de VT. Los anestésicos inhalables generan un incremento dependiente de la dosis del valor programado al que el dióxido de carbono arterial induce ventilación espontánea, con el resultado de demora (alteración del umbral apneico) y disminución (alteración de la reactividad al dióxido de carbono) de la respuesta a aumentos del dióxido de carbono arterial.13 Los anestésicos inhalables también deprimen la respuesta ventilatoria a la hipoxemia.

Anestesia para pacientes con enfermedad respiratoria o afección de vías respiratorias específica Los pacientes con afección de vías respiratorias pueden someterse a operaciones del aparato respiratorio (p. ej., lateralización del cartílago aritenoides o extirpación de un lóbulo pulmonar consolidado), o bien operarse de otros aparatos y sistemas y tener alteraciones de vías respiratorias como complicación (p. ej., profilaxis dental en un paciente con colapso de tráquea, o extracción de un cuerpo extraño intestinal en un paciente con neumonía por aspiración). Cualquiera que sea la causa del procedimiento quirúrgico, el paciente debe revisarse de manera meticulosa antes de la inducción de la anestesia. Deben valorarse sitio, magnitud y gravedad del problema y determinarse el grado de disfunción respiratoria. Además de una exploración física regular, la valoración debe incluir todas las pruebas específicas (p. ej., radiografías torácicas, broncoscopia, gases en sangre arterial, otras) necesarias para definir de manera completa la magnitud de la anomalía. Durante la valoración, el paciente debe manipularse de manera suave y cuidadosa para evitar taquipnea inducida por estrés, con ulterior aumento del trabajo respiratorio y posible empeoramien-

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Analgésicos Es esencial el tratamiento adecuado del dolor en pacientes con enfermedad respiratoria o afección de vías respiratorias para prevenir la ulterior disfunción respiratoria. Son apropiados los bolos intermitentes de opioides (p. ej., fentanilo, hidromorfona o morfina), pero una infusión a velocidad constante (IVC) proporciona un nivel más consistente de analgesia. Se ha demostrado que el fentanilo, administrado a razón de 5 o 10 mg/kg/h, no cambia en grado significativo la frecuencia respiratoria ni tiene un efecto de importancia clínica en la SpO2 en perros.14 Sin embargo, deben considerarse vigilancia cuidadosa de la ventilación y disponibilidad de medidas de apoyo respiratorio (p. ej., oxígeno, sonda endotraqueal [SET], otras). Morfina o hidromorfona también son apropiadas en infusión y las combinaciones de opioides con fármacos como lidocaína, ketamina o ambas proporcionan analgesia multimodal y pueden ser más eficaces que la monofarmacia en muchos pacientes. Los anestésicos locales son una excelente adición a cualquier protocolo analgésico dado que no sólo proporcionan alivio inmediato del dolor, sino que además reducen la incidencia de sensibilización central (es decir, encordamiento). Pueden emplearse antiinflamatorios no esteroideos cuando sea apropiado, toda vez que el dolor quirúrgico es efecto en mayor medida de la inflamación.

Anestesia para pacientes con. . . 393

to de la disfunción respiratoria. Muchos pacientes que respiran con dificultad tienen temperatura corporal elevada, que puede ocasionar aumento adicional del esfuerzo respiratorio. A menudo se requiere tranquilización para mantener al paciente calmado y analgesia en caso de dolor. Debe administrarse oxígeno a todos los sujetos con enfermedad respiratoria durante la manipulación y los preparativos para la anestesia. Puede sobrevenir hipoxemia con rapidez, cualquiera que sea el sitio de la disfunción de vías respiratorias. Sin embargo, la preoxigenación puede demorar la desaturación.15

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Anestesia para pacientes con disfunción de vías respiratorias superiores Entre los pacientes de esta categoría se incluyen los que tienen parálisis laríngea, tumores laríngeos/ faríngeos, traumatismo de vías respiratorias, colapso traqueal cervical y cuerpos extraños en vías respiratorias superiores. Otras posibles complicaciones son enfermedades que causan compresión externa de las vías respiratorias, como crecimiento de ganglios linfáticos faríngeos o hipertrofia masiva de glándulas tiroides. Las razas braquicefálicas, como y dogos (), tienen con frecuencia una plétora de anormalidades que pueden provocar obstrucción de vías respiratorias superiores. El síndrome braquicefálico incluye alargamiento del paladar blando, eversión de sáculos laríngeos, hipoplasia traqueal y estenosis de narinas. Las fases de inducción y recuperación de la anestesia pueden representar un riesgo significativo en pacientes con disfunción de vías respiratorias superiores, pero la fase de mantenimiento no muestra complicaciones dado que durante ella se controlan las vías respiratorias. Pese a ello, es posible la disfunción de vías respiratorias superiores en el periodo de mantenimiento si la SET se desaloja (p. ej., durante el cambio de posición del paciente para operación, radiología u odontología), se tapona (p. ej., con sangre o moco) o se acoda, o si el manguito de la SET se insufla en exceso, lo que ocasiona colapso de su luz.16 Preparación preanestésica Los pacientes programados para operación de las vías respiratorias superiores presentan casi siempre estrechamiento o disfunción de éstas, y a menudo se hallan en riesgo de sufrir obstrucción total de dichas estructuras. Además del estrechamiento anatómico de las vías respiratorias, diversos factores pueden ocasionar su estrechamiento fisiológico. El aumento del impulso respiratorio, que puede deberse a múltiples factores, como dolor, excitación, hipertermia, ejercicio, hipoxia e hipercarbia, incrementa el esfuerzo respiratorio, lo que a su vez provoca una mayor presión negativa en las vías respiratorias superiores. Esta presión negativa empuja las estructures de la faringe dentro de las vías respiratorias y produce un colapso de las vías respiratorias superiores. La dosificación juiciosa de sedantes y analgésicos permite al paciente respirar con mayores lentitud y profundidad, lo cual alivia o incluso elimina el aumento del trabajo respiratorio inducido por excitación o ansiedad y la exacerbación resultante de las presiones negativas. Los opioides solos son a menudo adecuados para sedación en perros, pero puede presentarse jadeo después de algunos opioides (p. ej., hidromorfona). También se ha demostrado en perros que una combinación de acepromazina y buprenorfina tiene efectos respiratorios mínimos y produce mejor sedación que la acepromazina sola.17 Midazolam o diazepam también pueden combinarse con buprenorfina o butorfanol para sedación reversible leve a moderada. Los agonistas de opioides m (p. ej., morfina o hidromorfona) pueden administrarse en casos con dolor moderado a intenso en que el vómito no es un problema. Los protocolos para gatos son similares a los usados en perros, pero los opioides pueden causar excitación y casi siempre se emplean junto con un sedante.

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En algunos casos es necesario valorar el funcionamiento laríngeo antes de la intubación. Por lo general se usan pequeños bolos de propofol (2 a 4 mg/kg). El empleo de 0.2 mg/kg IV de diazepam o midazolam inmediatamente antes de los bolos de propofol reduce la cantidad de éste necesaria para completar el estudio, pero pueden interferir con el funcionamiento laríngeo. El tiopental también es útil y tanto propofol como tiopental son más eficaces que ketamina/diazepam para las pruebas de las vías respiratorias superiores.18 El paciente debe intubarse de inmediato después de concluir el estudio. El uso de anticolinérgicos en el periodo preoperatorio es tema de controversia. La manipulación de la laringe puede provocar bradicardia de mediación vagal, y las razas braquicefálicas tienden a presentar un tono vagal en reposo alto. De esta manera, a menudo se utilizan anticolinérgicos en razas braquicefálicas y otros pacientes con enfermedad de vías respiratorias superiores. El uso de anticolinérgicos como antisialogogos y para reducir las secreciones de vías respiratorias no se recomienda en general, aunque la producción excesiva de secreciones puede ser una excepción a esta regla.

Intubación Es crítico el aseguramiento rápido de la respiración en todos los pacientes, en especial en sujetos con enfermedad de vías respiratorias superiores. Puesto que la intubación debe efectuarse de la manera más rápida y suave como sea posible, es imperativo estar preparado para realizarla. Deben tenerse a la mano SET de varios tamaños, laringoscopio, estilete (en especial cuando se intuba a gatos), y equipo de traqueostomía. Deben medirse las SET a fin de asegurarse de que sean lo suficientemente largas para rebasar cualquier obstrucción en las vías respiratorias superiores, pero no demasiado para que la punta de la sonda termine en un bronquio. En todos los pacientes, la laringe debe visualizarse en la intubación y la SET debe observarse pasar entre los aritenoides. El laringoespasmo, que impide la intubación, ocurre más a menudo en gatos, cerdos, conejos y primates, pero también se ha observado en perros y caballos.1 Puede inducirse laringoespasmo si se toca la laringe durante un plano ligero de anestesia. Se recomienda la aplicación tópica de un anestésico local como lidocaína antes de la intubación traqueal en especies propensas al laringoespasmo (p. ej., gatos) para minimizar el laringoespasmo inducido por estimulación táctil. También pueden administrarse bolos pequeños de propofol adicional (1 a 2 mg/kg) para mejorar la relajación laríngea y facilitar la intubación. Sin embargo, el propofol es un potente depresor respiratorio y esta técnica debe ir seguida de inmediato de la colocación correcta de la SET. Una vez que se ha colocado la SET, el manguito se insufla de manera cuidadosa. Para prevenir lesiones de la tráquea, los pacientes deben desconectarse de los tubos de respiración si se

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Inducción Si se tolera se administra preoxigenación al paciente mientras hacen efecto los sedantes. Durante este tiempo, debe estar colocada una cánula IV. Después de la sedación adecuada, debe inducirse la anestesia con rapidez e intubarse al paciente de inmediato. Es apropiado cualquiera de los fármacos de inducción inyectables de efecto rápido (p. ej., propofol, tiopental o ketamina/ diazepam). La inducción con gases anestésicos inhalables es demasiado lenta para asegurar un control expedito de las vías respiratorias sin estrés innecesario, y en general no es aceptable en pacientes con afección de vías respiratorias.

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los desplaza o cambia de posición. Insuflación excesiva o rotación del manguito pueden causar constricción o laceración traqueales posoperatorias. Ésta es una de las causas más comunes de disfunción posanestésica yatrógena de las vías respiratorias superiores en gatos.19

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Mantenimiento Una vez que se ha intubado al paciente con disfunción de las vías respiratorias superiores, puede permitírsele respirar de manera espontánea mientras se observe un intercambio gaseoso adecuado. Si la SET no se extiende más allá de la obstrucción (p. ej., colapso traqueal intratorácico), se necesita apoyo ventilatorio, que se considera en la siguiente sección. Es crítico instituir en el paciente vigilancia y apoyo apropiados. Si el sujeto debe extubarse durante la intervención (p. ej., para valorar el diámetro de las vías respiratorias después de lateralización del cartílago aritenoides), es necesario tener a la mano dosis de fármacos de inducción inyectables, un laringoscopio, diversas SET (en caso de que la primera no pueda reintroducirse), y un estilete. Si no es posible intubar al paciente a causa del sitio de la reparación quirúrgica, puede mantenerse la anestesia con fármacos inyectables. Una IVC de propofol (0.1 a 0.4 mg/kg/min) con bolos intermitentes (1 a 2 mg/kg) de fentanilo o una infusión simultánea de éste (0.02 a 0.1 mg/kg/min) y oxígeno complementario son un método eficaz para inducir anestesia IV total. Recuperación Una recuperación con bajo estrés es esencial en animales con disfunción de vías respiratorias superiores. Excitación y dolor, con el consecuente aumento de ventilación y presión inspiratoria máxima, pueden causar edema y obstrucción de vías respiratorias. En consecuencia, los pacientes deben recibir sedación adecuada (p. ej., acepromazina) y analgésicos (p. ej., opioides), según se requiera. El sujeto debe permanecer intubado por todo el tiempo que tolere la SET (si se sometió a intubación orotraqueal) o mientras exista el peligro de reobstrucción de las vías respiratorias superiores (si se intubó a través de un sitio de traqueostomía). Muchas veces se recomienda la administración de una sola dosis de corticoesteroide de acción breve para aliviar o atenuar la obstrucción de las vías respiratorias por tumefacción posoperatoria. Si hay edema de vías respiratorias superiores, puede administrarse un diurético (p. ej., 0.5 a 1.0 mg/kg de furosemida IV) además de los corticosteroides. La administración de gotas nasales de fenilefrina contrarresta la hiperemia o el edema de las vías nasales. Debido a la presencia de tejido redundante en la faringe, la mayor parte de las razas braquicefálicas (p. ej., , dogo y ) se beneficia si el anestesiólogo sujeta la lengua o extiende el cuello (o ambas cosas) inmediatamente después de la extubación de la tráquea.16 En todos los casos debe preverse la reobstrucción y el anestesiólogo debe estar preparado para reanestesiar y reintubar al sujeto o efectuar una traqueostomía. Por ello, deben tenerse a disposición anestésicos inyectables, un laringoscopio, diversas SET y un estuche de traqueostomía. Los perros con obstrucción de vías respiratorias superiores pueden desarrollar edema pulmonar potencialmente letal.20 La formación de edema pulmonar después de obstrucción de vías respiratorias es probablemente multifactorial, por lo que el tratamiento es sintomático. Pueden usarse oxígeno complementario para mantener una SpO2 mayor del 90%, diuréticos y corticosteroides. Los efectos de los opioides pueden revertirse si el paciente experimenta una respuesta exagerada a esos fármacos durante la recuperación. Sin embargo, los animales con dolor o malestar experimentan mayor dificultad respiratoria después de la extubación, por lo cual los beneficios de

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la reversión del opioide deben ponderarse con cuidado contra las complicaciones potenciales de mayores dolor y estrés que acompañan a la reversión (es decir, elevación de la presión en las vías respiratorias superiores debido a un mayor impulso respiratorio inducido por dolor). La vigilancia y los complementos de oxígeno deben continuar hasta que el paciente ventile de modo normal.

Premedicación En todos los pacientes, el temor, dolor y excitación pueden incrementar la demanda de oxígeno con el resultado de un mayor impulso respiratorio. Si la demanda de oxígeno no la satisface el suministro de este gas, se produce una retención de oxígeno, o hipoxemia, con hipoxia tisular resultante. La neumopatía puede limitar la capacidad del paciente de oxigenarse, de tal modo que la retención de oxígeno es probable si los pacientes con enfermedad de vías respiratorias inferiores experimentan temor, dolor o excitación. Sedación y analgesia permiten una respiración más lenta y profunda sin aumento de la demanda de oxígeno. La acepromazina, las benzodiazepinas y la mayoría de los miembros de la clase de los opioides (en dosis bajas) son casi siempre buenas opciones para sedación. Si el paciente se halla en extremo embotado, la sedación puede descartarse pero los opioides deben ser parte del protocolo anestésico como una manera de proporcionar analgesia y reducir las dosis de fármacos de inducción y mantenimiento. Una vez más, el uso de anticolinérgicos es tema de controversia, aunque atropina y glucopirrolato tienen efecto broncodilatador. La broncodilatación se debe a antagonismo de los efectos de la acetilcolina en el músculo liso de las vías respiratorias, y tales efectos son más notables en vías respiratorias de tamaño grande y mediano. Ocasionan reducción de la resistencia de las vías respiratorias, pero también aumento del espacio muerto anatómico.21 Los posibles efectos benéficos de la broncodilatación deben ponderarse contra los efectos perjudiciales de taquicardia

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Anestesia para pacientes con disfunción de vías respiratorias inferiores u operación intratorácica Los animales con disfunción pulmonar pueden carecer de la capacidad de expandir los pulmones de manera correcta (enfermedad extrapulmonar) o presentar deterioro de la transferencia de oxígeno y dióxido de carbono a través de las membranas alveolares (enfermedad intrapulmonar). Son ejemplos de enfermedad extrapulmonar hernia diafragmática, neumotórax, quilotórax, hemotórax, piotórax, masas intratorácicas, tórax inestable y cualquier condición que restrinja la expansión de la pared torácica (p. ej., fractura de costilla) o altere el movimiento diafragmático (p. ej., obesidad, preñez o distensión gastrointestinal [GI]). Son ejemplos de enfermedad intrapulmonar asma, enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC), neumonía, edema pulmonar, hemorragia intrapulmonar (contusiones), atelectasia o consolidación de lóbulos pulmonares. Los pacientes con funcionamiento normal de las vías respiratorias inferiores que deben someterse a operación torácica también se incluyen en esta categoría, como los sujetos con colapso intratorácico de tráquea/bronquios o los que necesitan intervención cardiovascular intratorácica. Los animales con disfunción de vías respiratorias inferiores pueden tener o desarrollar trastornos metabólicos como desequilibrio ácido–base (debido a hipercarbia) e hipoxemia. Estos trastornos son probables incluso en pacientes con funcionamiento pulmonar normal si la operación debe realizarse a tórax abierto. Puede tratarse de una urgencia si los pacientes presentan o desarrollan neumotórax a tensión, que requiere toracocentesis inmediata.

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y espesamiento de las secreciones. Los anticolinérgicos cambian la composición de las secreciones desde un líquido acuoso hasta un moco espeso. Este moco no se elimina casi nunca de manera completa por el sistema mucociliar y puede permanecer en el árbol respiratorio, donde promueve la proliferación bacteriana. Inducción Todos los agentes anestésicos inyectables de acción rápida son opciones aceptables para inducción de anestesia. Tanto ketamina como propofol ejercen efectos broncodilatadores leves y pueden reducir el broncoespasmo en asmáticos.22 El propofol es la mejor elección, ya que produce anestesia con gran rapidez y sus dosis se ajustan con facilidad hasta el efecto deseado. Aunque este fármaco causa apnea similar a la inducida por los barbitúricos, los efectos del propofol se disipan con rapidez, lo cual permite que la ventilación vuelva pronto a la normalidad. Etomidato y tiletamina/zolazepam también son fármacos de inducción apropiados para pacientes con enfermedad de vías respiratorias inferiores.

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Mantenimiento La anestesia por inhalación con ventilación controlada es en general el método más seguro para el mantenimiento anestésico de sujetos con enfermedad de vías respiratorias inferiores. Los gases inhalables tienen un efecto broncodilatador específico. Esto es especialmente benéfico en pacientes con vías respiratorias reactivas o constreñidas (p. ej., gatos con asma) y en aquellos que pueden someterse a operación que requiere manipulación directa de las vías respiratorias (p. ej., lobectomía pulmonar). Los gases anestésicos inhalables son potentes depresores respiratorios que causan un decremento dependiente de la dosis de VA y deterioran la respuesta ventilatoria a hipercarbia e hipoxemia. Por lo tanto, debe evitarse la profundidad excesiva de la anestesia. La analgesia apropiada reduce la necesidad de fármaco inhalable. Ventilación mecánica La ventilación intermitente con presión positiva (VIPP) se recomienda en general en pacientes con enfermedad de vías respiratorias inferiores con la finalidad de maximizar el funcionamiento alveolar. La VIPP es obligatoria en sujetos con tórax abierto. Debe establecerse a razón de 10 a 15 rpm, una VT de 10 a 15 mL/kg, y una presión inspiratoria máxima de 10 a 20 cm H2O. Los parámetros apropiados del ventilador pueden determinarse al vigilar el dióxido de carbono corriente final (CO2CF) (el objetivo es mantener CO2CF entre 35 y 55 mm Hg). En ocasiones se requiere presión teleespiratoria positiva (PTEP) para mantener un intercambio gaseoso adecuado, en especial en animales con tórax abierto. Una PTEP de 5 a 10 cm H2O es eficaz a menudo para mantener una PaO2 apropiada. Sin embargo, el uso inapropiado de VIPP y PTEP (es decir, presiones excesivas en las vías respiratorias) puede reducir el retorno venoso y el gasto cardiaco. Esto es más preocupante en pacientes hipovolémicos, y una carga de líquido apropiada puede atenuar los efectos cardiovasculares negativos de la ventilación mecánica. Si no se dispone de un ventilador con presión positiva, un miembro del personal debe encargarse de mantener la ventilación en el paciente comprimiendo con la mano de manera intermitente la bolsa reservorio del circuito de respiración.

Recuperación Los sujetos que se recuperan de una operación torácica se encuentran en alto riesgo de presentar complicaciones pulmonares posoperatorias, incluidas atelectasia o neumonía. La duración de la intervención debe ser lo más corta posible, dado que se correlaciona en sumo grado con disfunción posoperatoria; las operaciones de 1, 2, 4 y más horas conllevan complicaciones posoperatorias en 4, 23, 38 y 73% (de forma respectiva) de los pacientes.23 La analgesia posoperatoria adecuada es benéfica para el retorno del funcionamiento respiratorio normal. El dolor relacionado con la respiración puede causar rigidez o tensión del abdomen, exhalación activa y evitación de la tos. Estas acciones intensifican la disfunción respiratoria al promover retención de secreciones, cierre de las vías respiratorias y atelectasia. Después de toracotomía, el bloqueo intraoperatorio de los músculos intercostales24 con anestésicos locales puede proporcionar analgesia por 60 a 360 min (según sea el anestésico local usado) en el posoperatorio. La infusión de anestésicos locales directamente en el tórax también proporciona cierto grado de analgesia, pero el líquido y la sangre en el tórax diluyen los fármacos y reducen su eficacia; es posible que el paciente deba yacer con el sitio quirúrgico abajo (lo que tal vez le resulte incómodo) de tal manera que el anestésico local entre en contacto con la incisión, y pueden requerirse grandes volúmenes de anestésico a fin de cubrir un área superficial adecuada. Las infusiones IV constantes de opioides, ketamina, lidocaína o alguna combinación de ellos son fáciles de usar y también proporcionan analgesia eficaz. La administración de opioides mediante cánulas epidurales que se hacen avanzar dentro de la región torácica es una técnica de alivio del dolor de uso común en personas, pero no en pacientes veterinarios. Los bloqueos epidurales con morfina son eficaces para el alivio del dolor torácico en perros y deben considerarse una opción analgésica.25 La vigilancia y el apoyo del funcionamiento respiratorio y cardiovascular deben continuar hasta bastante avanzado el periodo de recuperación. El apoyo incluye administración de oxígeno, mantenimiento del volumen circulante a través de la administración de líquidos IV, y normalización del estado electrolítico y ácido–base. Después de toracotomía, debe mantenerse un dren torácico hasta que se obtenga una presión negativa de manera consistente con aspiración mínima o nula de aire, sangre o líquido. Revisado a partir de “Pulmonary Disease” por Robert R. Paddleford y Stephen A. Greene en Lumb and Jones’ Veterinary Anesthesia and Analgesia, Fourth Edition.

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Capítulo 13

Anestesia para pacientes con enfermedad neurológica Stephen A. Greene y Tamara L. Grubb Introducción

Fisiología En animales normales despiertos, el suministro de sangre al sistema nervioso central (SNC) es controlado por mecanismos de autorregulación. Las alteraciones del GSC pueden deberse a diversos cambios en la oxigenación arterial, presión parcial de dióxido de carbono, presión arterial media (PAM) y flujo de salida venoso. Encéfalo y médula espinal están protegidos por el cráneo y la columna vertebral. Los aumentos del flujo sanguíneo dentro de la bóveda craneal, no distensible, incrementan el volumen intracraneal.1–3 Una vez que los aumentos del GSC hacen que el volumen intracraneal exceda los límites de la distensibilidad eficaz, la PIC se incrementa de manera pronunciada. Cuando los datos clínicos sugieren que la PIC ya está elevada por masas intracraneales, traumatismo o trastornos de la autorregulación, se requieren cuidados extremos

Essentials of Small Animal Anesthesia and Analgesia, Second Edition. Edited by Kurt A. Grimm, William J. Tranquilli, Leigh A. Lamont. © 2011 John Wiley & Sons, Inc. Published 2011 by John Wiley & Sons, Inc.

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Perros y gatos requieren con frecuencia anestesia para la valoración diagnóstica o la corrección quirúrgica de trastornos neurológicos. Entre los procedimientos diagnósticos que requieren anestesia general o sedación profunda figuran electroencefalografía (EEG), técnicas de visualización y otras pruebas electrodiagnósticas. La anestesia neuroquirúrgica veterinaria es necesaria más a menudo en sujetos con trastornos de la médula espinal, más que intracraneales. La intervención neuroquirúrgica común en medicina veterinaria tiene que ver con el tratamiento de la enfermedad de disco intervertebral. Sin embargo, el mayor uso de técnicas de visualización avanzadas, como tomografía computarizada (TC) y resonancia magnética nuclear (RMN), ha llevado a practicar con mayor frecuencia intervenciones quirúrgicas intracraneales en perros y gatos. En animales con enfermedad neurológica es importante considerar la dinámica de presión intracraneal (PIC), gasto sanguíneo cerebral (GSC) y producción y flujo de líquido cefalorraquídeo (LCR) para prevenir morbilidad o muerte del paciente. Es crítica la concordancia apropiada de GSC y metabolismo cerebral para la homeostasis óptima del animal con enfermedad neurológica. Es esencial reconocer los efectos de los fármacos, las respuestas fisiológicas durante la anestesia y las intervenciones terapéuticas sobre el GSC para satisfacer las demandas del paciente con enfermedad intracraneal.

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100

PaCO2

GSC (mL/100 g/min)

PaO2

PAM

50

50

100

150

PaO2, PaCO2, PAM (mm Hg)

Figura 13-1. Efectos en el gasto sanguíneo cerebral (GSC) de cambios independientes en PaO2, PaCO2 y presión arterial media (PAM).

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porque cambios leves en el volumen intracraneal elevan en gran medida la PIC.2 Los incrementos significativos de la PIC pueden ocasionar isquemia y hernia cerebrales.1 Autorregulación del GSC La autorregulación del flujo sanguíneo cerebral es muy eficaz en un intervalo de presión arterial media sistémica aproximado de 50 a 150 mm Hg. Dentro de este intervalo de presión arterial, muchos factores, incluidos tumores intracraneales, hipercapnia, hipoxia grave y varios anestésicos, interfieren en la autorregulación e inducen cambios en la PIC (figura 13-1).1,4,5 Los vasos sanguíneos encefálicos que irrigan tejidos enfermos o neoplásicos pueden estar del todo dilatados y no alterarse por los mecanismos de autorregulación normales. La depresión del SNC por la anestesia general se acompaña de un decremento de la tasa metabólica cerebral (TMC) y el requerimiento metabólico cerebral de oxígeno (TMCO2). Se piensa que este descenso del requerimiento de oxígeno es protector en el posible caso de isquemia relativa durante anestesia y neurocirugía. Hay informes inconsistentes sobre la eficacia de diversos anestésicos para reducir TMCO2, igual que en el caso de los efectos relativos de los anestésicos sobre GSC y PIC. En general, se reconoce que isoflurano, sevoflurano, etomidato y los barbitúricos contribuyen en grado sustancial a la reducción de TMCO2, con lo que proporcionan cierta protección cerebral.5 En pacientes con PIC elevada preexistente, pueden ocurrir aumentos adicionales a causa de interferencia gravitacional o posicional en el drenaje de sangre venosa desde la cabeza. La obstrucción por oclusión de las venas yugulares a causa de la colocación de la cabeza para la operación, el uso de una correa en el collar, o la oclusión venosa para obtener muestras de sangre o instalar cánulas en la vena yugular pueden causar con rapidez aumentos peligrosos de

la PIC.6 Para neurocirugía intracraneal, una ligera elevación de la cabeza por arriba del nivel del corazón (con el cuello en posición neutra) facilita el drenaje venoso y reduce la PIC. Se evita la elevación extrema para reducir al mínimo el riesgo de embolia venosa por aire.3 Sólo a muy bajas presiones parciales de oxígeno en sangre arterial el GSC cambia en respuesta a la presión parcial de oxígeno. Cuando la presión parcial de oxígeno en sangre arterial (PaO2) desciende por abajo de un umbral de 50 mm Hg, el GSC aumenta (figura 13-1). Por otra parte, la relación entre presión parcial de dióxido de carbono en sangre arterial (PaCO2) y GSC es lineal. El GSC aumenta en alrededor de 2 mL/min/100 g de tejido encefálico por cada aumento de 1 mm Hg en el dióxido de carbono arterial en el intervalo de PaCO2 de 20 a 80 mm Hg.7 En neuroanestesia se ha hecho uso extensivo de la hiperventilación para reducir el GSC (mediante vasoconstricción encefálica). Esta maniobra reduce el volumen tisular y facilita la operación intracraneal. Aunque es muy eficaz, esta técnica es un tanto controvertida en algunas situaciones porque existe la posibilidad de desviar el flujo sanguíneo restante de preferencia a tejidos enfermos que carecen de autorregulación a expensas de tejido encefálico normal.8 La hiperventilación deliberada para reducir la PIC es peligrosa cuando la presión arterial media se reduce a menos de 50 mm Hg. La isquemia resultante puede ser perjudicial para los tejidos encefálicos normales si un “robo” de GSC desvía el flujo sanguíneo restante.8,9 La reducción rápida y sustancial de GSC y PIC que se logra con la hiperventilación la hace una herramienta valiosa para la reducción inmediata del volumen encefálico a fin de facilitar la intervención intracraneal y reducir la tumefacción encefálica aguda. Aunque es tema de controversia, se recomienda la restricción de líquidos intravenosos a sólo el volumen necesario para mantener la volemia y el gasto cardiaco en pacientes neuroquirúrgicos con PIC elevada.10,11 El exceso de líquido se ha relacionado con aumento de la presión venosa central, decremento del flujo de salida venoso y mayor riesgo de complicar el edema cerebral. Con frecuencia está indicado el tratamiento con diuréticos en el manejo médico de animales con masas intracraneales y PIC elevada o edema cerebral.6 La administración de dextrosa también es un tanto polémica y debe individualizarse para cada situación. La hiperglucemia se vincula con resultados adversos en animales con isquemia cerebral y el edema cerebral puede exacerbarse por la administración de dextrosa isotónica. Sin embargo, la dextrosa intravenosa reduce la incidencia de convulsiones después de mielografía con metrizamida y está indicada en caso de convulsiones hipoglucémicas o coma hipoglucémico.1,12,13 Los glucocorticoides son eficaces en el tratamiento de algunas formas de edema cerebral y se ha demostrado que revierten la elevación de la PIC causada por tumores encefálicos e hidrocefalia. Puede considerarse el tratamiento con glucocorticoides en la atención de pacientes con edema cerebral relacionado con neoplasia encefálica primaria o metastásica. Dado que se ha demostrado que la administración de dexametasona reduce el ritmo de formación de LCR en perros, la administración de esteroides puede ser de alguna utilidad en el manejo preanestésico de sujetos con hidrocefalia considerados en riesgo de mayores aumentos de la PIC.14,15 Ahora se sabe que los corticoesteroides están contraindicados en casos de traumatismo del SNC.

Farmacología Sedantes, tranquilizantes y analgésicos Por muchos años, la sospecha de aumento de la actividad convulsiva con el uso de los tranquilizantes fenotiazinas (p. ej., acepromazina) y tal vez butirofenonas (p. ej., droperidol) contraindicó

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su empleo en pacientes propensos a convulsiones y programados para EEG diagnóstica.16 Un estudio retrospectivo más reciente indica que la acepromazina no potencia la actividad convulsiva.17 El control de las convulsiones con tranquilizantes benzodiazepínicos (p. ej., diazepam o midazolam) es deseable en el manejo de pacientes proclives a las convulsiones, pero puede oscurecer los patrones característicos en los EEG diagnósticos. Además, las benzodiazepinas reducen al parecer GSC y PIC.18 Es escasa la evidencia en favor o en contra del uso de agonistas a2-adrenérgicos en perros y gatos con enfermedad neurológica. La medetomidina administrada a perros anestesiados con isoflurano no tuvo efecto en la PIC medida con un transductor fibróptico, mientras que el antagonismo de la medetomidina con atipamezol se relacionó con una notable elevación transitoria de la PIC.19 La dexmedetomidina, el estereoisómero con actividad farmacológica de la medetomidina, redujo el GSC tanto en perros anestesiados con halotano o isoflurano.20,21 En apariencia, los a2-agonistas son opciones racionales con fines de sedación antes de estudios o como medicación preanestésica para sujetos con enfermedad neurológica. Algunas veces se usan combinaciones de opioides o neuroleptoanalgésicos en el manejo anestésico de pacientes con PIC aumentada. Los efectos directos de los opioides en GSC y PIC son mínimos. Sin embargo, los opioides pueden elevar de manera indirecta la presión del LCR y deben usarse con cautela en pacientes con traumatismo cerebral o tumores. Los incrementos de la presión dentro del cráneo pueden agravar el trastorno subyacente. El aumento de la presión del LCR se debe a acumulación de dióxido de carbono, que a su vez es efecto de hipoventilación inducida por opioides. Si se ventila a un animal para prevenir hipercapnia, la elevación de la presión del LCR no ocurre cuando se administran opioides.22 Cuando se usan opioides en estos casos, debe valorarse el estado respiratorio mediante análisis de gases en sangre arterial o medición del dióxido de carbono corriente final y, en caso necesario, se ventila al paciente para prevenir hipercapnia. El uso juicioso de opioides para tratar el dolor en el periodo posoperatorio no induce a menudo tanta depresión respiratoria como el dolor mismo.23 Anestésicos inyectables La ketamina puede incrementar en grado impresionante tanto TMC como GSC. El Telazol® (tiletamina y zolazepam; Pfizer Animal Health, Nueva York) se incluye en la misma categoría que la ketamina; sin embargo, se necesitan estudios sobre la influencia específica en GSC y PIC del Telazol®. Se ha demostrado que la combinación de ketamina con un agonista del ácido g-aminobutírico (GABA) aminora el efecto de la ketamina sobre la PIC en perros.24,25 Está por demostrarse si esto ocurre con el Telazol®. En un entorno clínico con ventilación controlada, se ha usado la administración de ketamina con un agonista de GABA y sin óxido nitroso en sujetos con deterioro neurológico.26 La administración de etomidato se relaciona con reducciones regionales del gasto sanguíneo, pero esto se ha atribuido a exacerbación de lesión encefálica isquémica en seres humanos.27 Tiobarbitúricos, etomidato y propofol reducen TMC y GSC y mantienen de manera eficaz el acoplamiento entre flujo y metabolismo. La infusión de propofol combinada con infusión de un opioide de acción breve como fentanilo o remifentanilo es un protocolo anestésico aceptado para pacientes neurológicos, y constituye una alternativa eficaz al mantenimiento ulterior de la anestesia con agentes inhalables.

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Bloqueadores neuromusculares El efecto de los bloqueadores neuromusculares (BNM) en la PIC depende del fármaco usado: la mayor parte de los BNM no despolarizantes, como atracurio, vecuronio, mivacurio o pancuronio, carece de efecto significativo. Los fármacos que se relacionan con la liberación de histamina (p. ej., d-tubocurarina) pueden elevar la PIC. La succinilcolina se relaciona con un incremento directo de la PIC y por lo general debe evitarse en animales con PIC alta. Agentes inhalables Todos los anestésicos volátiles modernos suprimen la TMC y, con la excepción del halotano, pueden suprimir las ondas en el EEG. A esa profundidad de la anestesia, la TMC decrece en un 60%. Los anestésicos volátiles tienen efectos dependientes de la dosis en el GSC. En dosis menores que la concentración alveolar mínima (CAM), el GSC no se altera en grado significativo respecto del estado despierto. (La CAM es la concentración corriente final más baja del agente inhalable que impide el movimiento deliberado en 50% de una población.). A dosis mayores de 1 CAM, la vasodilatación cerebral directa provoca aumento de GSC y volumen sanguíneo cerebral. El óxido nitroso tiene efecto directo mínimo en la PIC cuando se administra en concentraciones de 50 a 70% en oxígeno. Sin embargo, el óxido nitroso se equilibra con espacios de gas confinado y puede incrementar de manera impresionante el volumen y la presión en estas circunstancias (p. ej., neumoencefalopatía).

Cuadro 13-1. Efectos de fármacos en GSC y PIC Elevan Nitroprusiato Nitroglicerina Hidralazina Bloqueadores de los conductos de calcio d-Tubocurarina Succinilcolina Inhalables >1.0 × CAM Ketamina Atipamezol

CAM, concentración alveolar mínima.

Reducen Benzodiazepinas Opioides Tiobarbitúricos Propofol Etomidato

Efecto mínimo o nulo Fenilefrina Noradrenalina Dopamina Efedrina Acepromazina Dexmedetomidina Óxido nitroso Inhalables 95% (o una PaO2 > 80 mm Hg). Si el animal respira con propiedad, pero permanece hipoxémico, se requiere oxígeno complementario. En caso necesario, opioides y benzodiazepinas pueden revertirse con naloxona o flumazenilo, respectivamente.

Trastornos del tubo digestivo Megaesófago El megaesófago es raro en gatos pero no en perros. La causa más común en gatos es disautonomía, una disfunción de los ganglios neurovegetativos que ocasiona disfunción GI. Se ha notificado megaesófago idiopático congénito en perros y unos cuantos gatos. Se presupone que es resultado

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Lesiones bucales y faríngeas Regurgitación, aspiración Lesiones desconocidas Afección de vías respiratorias Traqueostomía Megaesófago RGE Regurgitación, aspiración Hipotermia Endoscopia Hipoventilación Distensión del TD Hipotermia Desalojo de SET Neumotórax Neumomediastino Neumoperitoneo Trabajo en oscuridad RGE Pancreatitis Enfermedades concurrentes +/– peritonitis, septicemia Muy dolorosa Obesidad Dificultad para la exploración preoperatoria Hipoventilación Las concentraciones de los fármacos pueden variar Enfermedad(es) concurrente(s)

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de un defecto sensitivo en la inervación vagal, de tal modo que no ocurre peristaltismo del esófago porque no se detecta la dilatación causada por un bolo de alimento. El megaesófago adquirido puede deberse a obstrucción mecánica. Anomalía del anillo vascular, estenosis esofágica, hernia hiatal, tumor, granuloma y cuerpos extraños pueden provocar dilatación irreversible de la parte del esófago proximal a la lesión. El megaesófago idiopático es la causa más común de la forma adquirida en perros adultos, en los cuales la pérdida de la motilidad esofágica normal provoca dilatación del esófago. Algunos casos de megaesófago adquirido se deben a otras anomalías o se relacionan con ellas. Neuropatía periférica, parálisis laríngea, miastenia grave adquirida, esofagitis grave, intoxicación por plomo, miositis lúpica y dilatación gástrica crónica o recurrente, con o sin vólvulo, se relacionaron con mayor riesgo de megaesófago en un estudio retrospectivo de 44 perros. En estos perros no se observó relación entre hipotiroidismo y megaesófago.1 Los pacientes con megaesófago pueden anestesiarse para diagnóstico o tratamiento, como endoscopia, electromiografía, velocidad de conducción nerviosa, biopsia de músculos y nervios, tomografía computarizada para lesiones ocupativas, dilatación, extracción de cuerpo extraño o anomalía del anillo vascular, otros. El megaesófago también puede ser un trastorno concurrente en sujetos anestesiados para intervenciones no relacionadas. Los pacientes con miastenia grave pueden ser más sensibles a los relajantes neuromusculares. Reflujo gastroesofágico (RGE), regurgitación y aspiración son las principales preocupaciones cuando se anestesia a pacientes con megaesófago. Dado que la dilatación del esófago a menudo es tortuosa, no es probable que el ayuno prolongado elimine todo el contenido; en realidad, en perros normales se ha observado aumento del RGE con tiempos de ayuno prolongados.2 Algunos pacientes con enfermedad crónica están delgados o debilitados por desnutrición y algunos más deshidratados si son incapaces de retener líquidos consumidos en cantidad adecuada. Muchos tienen neumonía por aspiración y son susceptibles de hipoxemia durante anestesia y recuperación. Los pacientes con megaesófago deben estabilizarse antes de anestesia con fluidoterapia IV y tratamiento apropiado de la neumonía. Un anestesiólogo competente es muy importante para los pacientes con megaesófago, ya que se requiere vigilancia constante en busca de escape del contenido esofágico hacia la faringe durante todo el episodio anestésico y la recuperación. Decúbito esternal y elevación de cabeza y cuello reducen la incidencia de regurgitación. Si ésta ocurre, debe bajarse de inmediato la cabeza para permitir el drenaje y prevenir la aspiración. Se recomienda la preoxigenación, en especial para pacientes con neumonía. Son necesarias premedicación IV, inducción IV rápida e intubación para asegurar la permeabilidad de las vías respiratorias y protegerlas tan pronto como sea posible. Debe examinarse la faringe en busca de desechos durante la recuperación antes de la extubación. Se evalúa la oxigenación durante toda la anestesia y la recuperación. Se mantiene intubado al paciente el mayor tiempo que sea posible; la extubación debe realizarse con el manguito insuflado. Los fármacos anestésicos se eligen con base en el estado del paciente, con la premedicación IV preferida. Las elecciones son similares a las que se tienen en la endoscopia, como se describe a continuación. Endoscopia GI Muchas intervenciones para diagnóstico y tratamiento de enfermedad GI se realizan con frecuencia en la actualidad mediante un endoscopio flexible o rígido. La endoscopia se efectúa bajo anestesia general para diversas intervenciones, como exploración o biopsia del recubrimiento intestinal,

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Figura 16-3. Gato anestesiado para colocación endoscópica de una sonda de alimentación. Cortesía de Dra. Christina Braun.

biopsia de masas, extracción de cuerpos extraños o pólipos, tratamiento de estenosis esofágicas con dilatador o balón, y colocación de sondas de alimentación. Los pacientes se encuentran en decúbito lateral o esternal, en cuyo caso ventilación y acceso al sujeto son mejores que en el decúbito dorsal (figuras 16-2 y 16-3). Muchas veces, la intervención se realiza con oscuridad parcial; el anestesiólogo debe disponer de una fuente de luz de algún tipo. La exploración endoscópica implica la distensión del tubo digestivo (TD) mediante la instilación de aire, a fin de visualizar

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Figura 16-2. Perro adulto anestesiado para endoscopia GI superior. Cortesía de Dra. Jeannette Cremer.

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con claridad las lesiones de la capa mucosa. Ocurre distensión del estómago, en ocasiones lo suficientemente significativa para afectar ventilación y retorno venoso al corazón. La distensión también puede ser dolorosa, en especial cuando existen estenosis esofágicas. Los sujetos anestesiados para tratamiento esofágico con dilatador o balón pueden requerir analgesia adicional durante esta parte del procedimiento. La distensión gástrica debe vigilarse de forma estrecha; el exceso de aire debe eliminarse según se requiera. El estómago se vacía de aire al final de la intervención. Con frecuencia escapan líquidos y contenido gástrico en la cavidad bucal durante la endoscopia; la faringe se examina y limpia de manera meticulosa. Se verifica con regularidad la seguridad de la sonda endotraqueal (SET), ya que puede desalojarse durante el paso del endoscopio o la sonda de alimentación. Esto puede evitarse marcando la sonda una vez que se ha colocado de modo correcto, con objeto de identificar con facilidad cualquier corrimiento. El uso de trozos de manguera de plástico para líquidos IV a fin de asegurar la SET durante la endoscopia también ayuda a evitar el desalojo, dado que las SET se deslizan con facilidad cuando las tiras de gasa se humedecen. Debe estar disponible equipo para reintubación, incluidos anestésico IV adicional, gasas y pinzas largas para despejar la faringe. Son posibles neumotórax o neumoperitoneo cuando el esófago o el estómago se distienden por desgarro o rotura de la anomalía preexistente o durante la extracción de cuerpos extraños, y es posible que ello no se advierta sino hasta que ocurren dificultad para la ventilación o descenso del gasto cardiaco. La oximetría de pulso es útil para identificar el descenso de la saturación de oxígeno que se observa con esta complicación. El reflejo de deglución es difícil de suprimir bajo anestesia general y puede afectar la exploración endoscópica en retroceso de lesiones en la zona coanal caudal de la nasofaringe. El bloqueo bilateral del nervio maxilar con un anestésico local de acción breve como lidocaína facilita la exploración en retroceso con el endoscopio.3 Los sujetos en buen estado pueden anestesiarse para endoscopia al igual que para la mayor parte de las intervenciones programadas. Si el vómito es parte significativa de la enfermedad primaria, pueden evitarse los fármacos que lo causan, como los a2-agonistas (medetomidina y dexmedetomidina) y los opioides m-agonistas hidromorfona o morfina, en favor de butorfanol. La administración IM de acepromazina 15 min antes de un opioide m-agonista reduce la incidencia de vómito; sin embargo, este efecto antiemético no es por completo confiable.4 Aunque la mayoría de los opioides de empleo común se ha empleado para endoscopia en pequeñas especies, un efecto adverso de los opioides es la elevación de la tensión de los esfínteres del TD. Por lo tanto, el paso del endoscopio por el esfínter pilórico puede verse afectado por el uso de opioides. En dos estudios se investigó este efecto de los opioides en pequeñas especies. La morfina en combinación con atropina provocó alguna dificultad para introducir el endoscopio en el duodeno en perros. El glucopirrolato combinado con morfina y atropina o bien con meperidina no se diferenció de la solución salina.5 La premedicación IM de gatos con hidromorfona, hidromorfona y glucopirrolato, medetomidina o butorfanol no interfirió en el paso del endoscopio.6 No se sabe si la hidromorfona en perros podría interferir en la endoscopia; sin embargo, es posible la reversión con butorfanol o naloxona en caso necesario. La buprenorfina tiene efecto prolongado, es difícil de revertir y no se ha estudiado; se desconocen sus efectos en la endoscopia. Los fármacos de inducción deben elegirse con base en el estado del paciente; halotano, isoflurano o sevoflurano son adecuados para la endoscopia. No debe usarse óxido nitroso para la endoscopia, dado que se difunde con facilidad hacia la luz intestinal; puede ocasionar mayor distensión del TD y contaminación del ambiente. Es posible que los animales que requieren endoscopia para biopsia intestinal, estenosis esofágica o colocación de sonda de alimentación estén muy debilitados o hipoproteinémicos

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(figura 16-4). A menudo son más sensibles a los efectos de los anestésicos debido a menor fijación a proteína y falta de masa corporal para redistribución de los fármacos. Las combinaciones de sedantes reversibles de acción más breve como midazolam y butorfanol son útiles para pacientes debilitados que requieren endoscopia. Debe evitarse el tiopental para la inducción. Para ésta pueden usarse propofol o midazolam/ketamina en dosis menores y hasta el efecto. Para el mantenimiento se prefieren isoflurano o sevoflurano. Con la finalidad de evitar hipotensión y hemodilución pueden ser útiles las infusiones a bajo ritmo de un coloide (1 a 2 mL/kg/h) sin solución de cristaloide o a un ritmo muy bajo ( 90 mmHg. El tratamiento para prevenir la lesión por reperfusión es útil en perros con DGV. Las prioridades son establecer un suministro adecuado de oxígeno por tratamiento de la hipovolemia y la hipotensión y evitar la hipoxemia. A pesar de toda la investigación enfocada en los efectos de la lesión por reperfusión de isquemia y su prevención o tratamiento, pocas terapias se han incluido en la práctica clínica. Evitar la hiperoxia es útil, dado que se ha notificado gran daño después de la reperfusión en pacientes que se mantienen a grados de PaO2 mayores de lo normal. Se ha demostrado que la inhibición de la formación de radicales de oxígeno con antioxidantes y fármacos quelantes de hierro como deferoxamina reduce la lesión por reperfusión en perros con DGV.21,30

Hemoabdomen La hemorragia en la cavidad peritoneal puede ser espontánea por una lesión abdominal o relacionarse con traumatismo. La enfermedad abdominal de los órganos parenquimatosos mayores como hígado o bazo puede causar hiperplasia o formación de masas. Estas lesiones provocan a menudo hemorragia potencialmente letal. También puede ocurrir daño vascular, además de sangrado de tejidos parenquimatosos. Las masas en los intestinos delgado y grueso también pueden ocasionar daño vascular y hemorragia, pero esto es menos común y casi nunca tan grave. La hemorragia de lesiones del TD es intraluminal con más frecuencia y se presenta como anemia crónica con o sin melena o hematoquecia. La lesión traumática puede afectar también a órganos, vasculatura y pared abdominal. Son preocupaciones específicas para pacientes con hemoabdomen la gravedad de la hipovolemia y la anemia, el ritmo de la hemorragia actual, y cualquier disfunción orgánica que pueda estar presente. Lo ideal es estabilizar al paciente todo lo posible antes de la operación; no obstante, existen diferencias de opinión acerca de cuánto volumen debe reponerse antes de la intervención. Algunos cirujanos prefieren restituir gran parte de la sangre perdida después de detener la hemorragia. Sin embargo, los sujetos inestables no toleran los efectos cardiovasculares de la anestesia general. No es necesario corregir todo el déficit de eritrocitos en el preoperatorio; pese a ello, el sujeto debe tratarse para lograr la normovolemia y un HCT > 30% en perros o 20% en gatos, ya que el suministro de oxígeno suele ser adecuado por arriba de estas cifras. Los valores de ST o proteína total deben mantenerse en más de 4 a 4.5 g/dL. Las mediciones seriadas de HCT y ST pueden ser útiles para determinar la eficacia del tratamiento y la rapidez de la pérdida de sangre, sin perder de vista que habrá hemodilución y que los coloides interferirán en los registros del refractómetro. Presión arterial, frecuencia cardiaca (FC), presión del pulso, color de membranas mucosas y la onda de presión arterial directa también son parámetros que ayudan a valorar el estado cardiovascular en respuesta a la pérdida de sangre. Sin embargo, no existe un método absoluto para determinar la pérdida de sangre. El volumen de la pérdida de sangre previa y actual debe calcularse y reponerse antes de que la hipovolemia afecte el aparato circulatorio. Puede ser difícil vigilar la pérdida de sangre; entre las técnicas se incluyen pesar esponjas y toallas con sangre, llevar un registro del volumen de lavado, y medir el volumen de sangre y líquido colectado en botellas de aspiración. Pueden utilizarse cristaloides para reponer la pérdida de sangre; no obstante, el volumen requerido es varias veces el volumen perdido. Los coloides son un mejor remplazo para la sangre perdida y pueden suministrarse en una proporción más cercana a 1:1 si HCT y concentración de proteína son adecuados. Las pérdidas mayores de 20% del volumen sanguíneo total del paciente deben reponerse con sangre entera, plasma o coloide y concentrado eritrocítico, o un sustituto de eritrocitos como Oxyglobin ® (OPK Biotech LLC., Cambridge, MA), para asegurar un suministro de oxígeno adecuado. Es frecuente reconocer arritmias en caso de masas esplénicas, las más de las veces taquicardias ventriculares y más a menudo en perros. La causa es incierta y pueden ser difíciles de corregir mientras no se extirpe la masa. Primero deben tratarse los factores predisponentes, como hipovolemia, hipotensión, hipoxemia, hipercarbia y defectos electrolíticos. Se requiere tratamiento antiarrítmico específico para taquicardia ventricular cuando la FC es muy alta o el paciente está en riesgo por las arritmias, cuando existen múltiples focos ectópicos, o cuando se observan contracciones prematuras extremadamente tempranas como el fenómeno de “R sobre T”. Con mayor frecuencia se emplea lidocaína. Puede indicarse un bolo seguido por una IVC para arritmias y como coadyuvante de la anestesia, dado que la dosis de anestésico inhalable puede

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reducirse a 30 a 50% en algunos sujetos. La lidocaína debe usarse de manera juiciosa en gatos, puesto que son más sensibles a sus efectos tóxicos. De manera alternativa, en gatos pueden usarse procainamida o un b bloqueador. Las consideraciones anestésicas para obstrucción intestinal o extracción de cuerpo extraño, biopsia, extirpación de masas abdominales y colectomía son similares a las que se aplican para la LE general, que se explicaron antes. La hemorragia se relaciona más a menudo con la extirpación de grandes masas abdominales, como ya se expuso; sin embargo, también puede ocurrir cuando adhesiones extensas o tejido fibroso son parte de las lesiones intestinales. La extracción de cuerpos extraños y la corrección de otras lesiones de los intestinos delgado o grueso casi nunca representan complicaciones. La duración puede ser considerable, ya que algunas veces se requiere la disección meticulosa de las lesiones y resección y anastomosis del TD. Los pacientes con escape previo de contenido intestinal o bilis tienen peritonitis y pueden encontrarse en estado séptico. La anestesia de estos sujetos es con frecuencia muy demandante porque son mucho más sensibles a los efectos cardiovasculares y sedantes de los anestésicos, en especial los inhalables. En ocasiones, la peritonitis biliar es muy grave, dado que la bilis puede ser séptica y los ácidos biliares causan daño tisular directo. La sepsis ocasiona cambios cardiovasculares graves, muchas veces con hipotensión, y puede ser grave y difícil de tratar.

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Trastornos del páncreas La pancreatitis aguda en perros se relaciona con letargo, vómito, anorexia y dolor abdominal, en ocasiones intenso. En gatos, los signos clínicos son a menudo más inespecíficos, como letargo e inapetencia. En algunos gatos se observa vómito, pero con mucha menor frecuencia que en perros. Los gatos tampoco revelan signos de dolor abdominal de manera tan consistente como los perros. El diagnóstico de pancreatitis agudo es difícil de establecer ante mortem, en particular en gatos. Las concentraciones séricas de amilasa y lipasa ya no se consideran útiles para el diagnóstico porque pueden estar elevadas en otras afecciones e incluso son normales en algunos pacientes con pancreatitis confirmada. Se ha descubierto que la medición de la inmunorreactividad de la lipasa pancreática específica de especie (ILP) es más sensible y específica para enfermedad pancreática en perros y gatos (ILP canina [ILPc] o felina [ILPf]). La exploración con ultrasonido también es muy útil, sobre todo en perros. En la actualidad, el diagnóstico de pancreatitis en perros y gatos se basa en signos clínicos, medición de ILP, ultrasonido y respuesta al tratamiento.31–33 La pancreatitis puede aparecer después de una operación abdominal en seres humanos34 y se ha observado en perros de manera simultánea con otras enfermedades, como diabetes mellitus, hipercorticalismo, insuficiencia renal, neoplasia, insuficiencia cardiaca congestiva o trastornos autoinmunitarios.35 Se ha inducido pancreatitis yatrógena con fármacos, incluidos corticoesteroides, antiinflamatorios no esteroideos, organofosfatos, diuréticos tiazídicos, sulfonamidas, tetraciclina, azatioprina, furosemida y estrógeno.36 Por lo tanto, es probable que se anestesie con frecuencia a animales con pancreatitis aguda por razones no relacionadas con el diagnóstico o tratamiento de pancreatitis. La mayor parte de los casos de pancreatitis en pequeñas especies es idiopática o no se identifica. Se piensa que el edema pancreático por inflamación es la causa de los casos leves. El primer tratamiento que se intenta para la pancreatitis aguda es el médico y casi siempre es exitoso. Fluidoterapia IV, suspensión de alimento y agua por la vía oral, además de control del dolor, son

la base del tratamiento médico. También se ha recomendado el plasma congelado reciente para el manejo de la pancreatitis a fin de reponer a2-macroglobulina y en casos de coagulopatía. En las formas más graves hay supuración o necrosis del páncreas, algunas veces con formación de abscesos. El daño del páncreas libera enzimas digestivas, que dan lugar a la autodigestión del páncreas mismo y tejidos circundantes. Se produce peritonitis local, que en algunos casos provoca enfermedad sistémica grave con activación del síndrome de reacción inflamatoria sistémica. El tratamiento quirúrgico está indicado en algunos casos con pancreatitis necrosante aguda, absceso pancreático, obstrucción de conductos biliares, indicio de infección o formación de masa, y en aquellos que no reaccionan al tratamiento médico. También pueden aplicarse técnicas endoscópicas, quirúrgicas o laparoscópicas en animales con pancreatitis con objeto de colocar sondas de enterostomía para nutrición enteral. La elección de los anestésicos por usar en un paciente con pancreatitis se basa a menudo en otros factores complicados que se identifican en el paciente. Algunos sujetos se encuentran en estado crítico en la presentación, pero la operación se practica después de la estabilización, y sólo cuando el tratamiento médico ha fallado. Los agentes a2-adrenérgicos IV producen hiperglucemia al inhibir la liberación de insulina desde las células b de los islotes de Langerhans del páncreas. Este efecto se ha observado con xilazina, medetomidina y dexmedetomidina en perros y gatos.37–39 Se desconoce si los efectos a2-adrenérgicos en el páncreas revisten implicaciones clínicas en pacientes con pancreatitis. Sin embargo, un enfoque conservador del manejo anestésico de estos animales evita el suministro de a2-agonistas. Muchos opioides estimulan la contracción del esfínter de Oddi y elevan la presión en el conducto biliar. A pesar de estas preocupaciones, y dado que el dolor de la pancreatitis puede ser muy intenso, la contracción del esfínter ya ha ocurrido y los opioides proporcionan la mejor analgesia, tales fármacos se han convertido en la piedra angular del tratamiento analgésico en seres humanos y animales.33,40,41 En pacientes sin coagulopatía o enfermedad cutánea, la administración epidural de morfina alivia el dolor con menos efectos secundarios y puede usarse además de la administración IV de otros opioides m-agonistas. El bloqueo interpleural con anestésico local también produce alivio del dolor. Para inducir anestesia en pacientes con pancreatitis no existe una opción mejor que otra. El propofol se ha relacionado con el desarrollo de pancreatitis en personas;42 sin embargo, esto no se ha observado en perros o gatos. En realidad, un estudio del uso de propofol en 44 gatos con lipidosis hepática primaria no reveló signos de enfermedad pancreática.43 El halotano no es el agente inhalable de elección en pacientes delicados, con hepatopatía concurrente o arritmias cardiacas. En tales casos es preferible el mantenimiento de la anestesia con isoflurano o sevoflurano. Durante la intervención, el anestesiólogo debe realizar la vigilancia expectante de la profundidad de la anestesia, mantener un volumen vascular adecuado y prevenir la hipotensión.

Obesidad La obesidad tiene prevalencia cada vez mayor en animales de compañía, de modo similar a lo observado en las personas en el momento actual. Dos estudios recientes identificaron sobrepeso u obesidad en 34% de 21 754 perros adultos44 y 35% de 8 159 gatos adultos45 en consultas veterinarias en todo EUA (figura 16-7). El tejido adiposo es metabólicamente activo y se relaciona con numerosos estados patológicos. Los efectos pueden verse de manera directa por la presencia

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Figura 16-6. Mismo bulldog en recuperación después de la extirpación de una masa esplénica. Nótense los dos catéteres IV colocados en las venas cefálicas y un catéter arterial en la arteria pedia dorsal de la pata posterior derecha. Durante la anestesia se realizó vigilancia directa de la presión arterial, oximetría de pulso y análisis de gases corrientes finales. La oximetría de pulso y la vigilancia indirecta Doppler de la presión arterial se continúan en la recuperación. Cortesía de Jennifer Adams, DVM.

Figura 16-7. Gato obeso después de la colocación de una sonda de alimentación. Cortesía de Dra. Christina Braun.

mecánica de grasa y los efectos endocrinos o inflamatorios (o ambos) de sustancias producidas por las células adiposas.46,47 En perros, la obesidad se ha vinculado con trastornos metabólicos, endocrinopatías, enfermedades cardiorrespiratorias, trastornos ortopédicos, neoplasia, trastornos urogenitales y otros problemas funcionales. Los gatos obesos tienen mayor probabilidad de sufrir

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Cuadro 16-2. Mayor incidencia o riesgo de enfermedades relacionadas con obesidad en perros y gatos Metabólicas Hiperlipidemia/dislipidemia Resistencia a la insulina Intolerancia a la glucosa Síndrome metabólico Endocrinas Hipercorticalismo Diabetes mellitus Insulinoma Hipopituitarismo Lesiones hipotalámicas Cardiorrespiratorias Colapso traqueal Síndrome braquicefálico Parálisis laríngea Síndrome de hipoventilación por obesidad Trombosis de vena porta Ortopédicas Artrosis Fracturas del cóndilo humeral Rotura del ligamento cruzado craneal Enfermedad de disco intervertebral Genitourinarias Incompetencia del esfínter uretral Urolitiasis (oxalato de calcio) Carcinoma de células de transición Distocia Gastrointestinales Pancreatitis Neoplasias Mamaria Carcinoma de células de transición Diversos/problemas funcionales Intolerancia al esfuerzo Intolerancia al calor Golpe de calor Decremento de la actividad inmunitaria Mayor riesgo anestésico Disminución del lapso de vida

Gatos Lipidosis hepática

Diabetes mellitus

Síndrome de hipoventilación por obesidad

Cojera

Enfermedad de vías urinarias

Aumento de enfermedades de cavidad bucal y TD Mayor riesgo de diversos cánceres

Trastornos cutáneos Mayor riesgo anestésico

enfermedad endocrina, lipidosis hepática, enfermedad de vías urinarias, cojera y mayor incidencia de enfermedades de tubo digestivo, cavidad bucal y piel (cuadro 16-2). Por lo tanto, los pacientes obesos tienen a menudo problemas fisiológicos subyacentes, además del trastorno para el cual se requiere anestesia. Si son anoréxicos a causa de la enfermedad primaria, también pueden mostrar

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Perros

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lipidosis hepática secundaria con ulterior disfunción hepática. La valoración de animales obesos en busca de pancreatitis, diabetes mellitus, insuficiencia hepática o cardiopatía debe incluirse en la investigación diagnóstica. En un animal obeso es más difícil localizar y canular las venas. La auscultación de corazón y pulmones también es más difícil en estos pacientes. Deben realizarse pruebas diagnósticas adicionales, como radiografías torácicas, electrocardiografía y, en algunos casos, ecocardiografía, si hay algún indicio de disfunción cardiopulmonar. Premedicación y fármacos de inducción deben seleccionarse con base en el estado del paciente, sin perder de vista que el comportamiento farmacocinético de los agentes anestésicos se afecta por la presencia de un gran depósito de grasa. El volumen de distribución y la semivida de eliminación de muchos fármacos difieren en sujetos obesos. Las dosis de fármacos calculadas para el peso corporal real pueden ocasionar sobredosis en pacientes obesos, dado que el suministro sanguíneo a la grasa es deficiente en comparación con el de otros tejidos. Sin embargo, los animales obesos también tienen mayor volumen sanguíneo, que de manera eficaz reduce la concentración plasmática máxima de los fármacos inyectados por vía IV. La inyección IV repetida o la infusión continua de fármacos liposolubles puede tener como resultado un efecto prolongado, ya que el agente se libera de manera gradual del depósito de grasa. Se dispone de estudios de farmacocinética específicos para algunos anestésicos en pacientes obesos humanos, pero no animales de compañía. El propofol se comporta de modo similar en seres humanos obesos y normales. Los bloqueadores neuromusculares que no dependen de la eliminación hepática, como el atracurio, se dosifican de manera parecida. El tiopental tiene efectos prolongados en pacientes obesos porque es muy liposoluble.48 En general, las dosis IM de sedantes pueden basarse en peso corporal total, y la dosificación IV debe establecerse a partir del peso ideal. El depósito en tejido muscular real puede ser un problema en pacientes muy obesos. Debe considerarse la eficacia de la premedicación administrada para determinar cuánto fármaco de inducción se necesita. Se utiliza un intervalo, primero en el extremo inferior y con dosis IV crecientes para posibilitar la intubación. Se ha demostrado que la fluidoterapia con cristaloides, aunque se administre a ritmos de infusión estándares a pacientes anestesiados con peso corporal normal, provoca complicaciones pulmonares y edema tisular. Las velocidades de infusión IV deben calcularse para el peso corporal ideal en sujetos obesos, con objeto de evitar la sobrecarga hídrica, en especial en gatos. La anestesia regional, sobre todo los bloqueos epidurales, es más difícil en pacientes obesos, dado que es más complicado ubicar las referencias anatómicas. Los animales obesos anestesiados con halotano tienen mayor tiempo de recuperación que otros pacientes debido al secuestro significativo del anestésico en grasa. Isoflurano y sevoflurano son anestésicos inhalables más deseables para animales obesos debido a su mínima biotransformación y baja solubilidad en los tejidos. El síndrome de hipoxemia perioperatoria debida a hipoventilación por obesidad (o síndrome de Pickwick) es una característica común de la obesidad en seres humanos y empeora en grado notable con la anestesia. Disminuye la distensibilidad debido a la presencia de grasa en tórax y abdomen y al aumento del volumen sanguíneo pulmonar en pacientes obesos.48 La excursión del diafragma también es limitada por el mayor peso del contenido abdominal y reduce la capacidad residual funcional (CRF). La combinación de menores distensibilidad y CRF tiene como resultado hipoventilación. Ésta es peor bajo anestesia, en especial en decúbito dorsal, porque la relajación muscular, el desplazamiento craneal del diafragma y el peso del contenido abdominal producen atelectasia. La mayor masa de los tejidos faríngeos y la lengua pueden ocasionar obstrucción de las vías respiratorias superiores después de la premedicación con tranquilizantes o durante la

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inducción de la anestesia. Los pacientes obesos que reciben sedantes o tranquilizantes antes de la anestesia deben observarse de manera continua en busca de obstrucción de vías respiratorias. Se recomienda la preoxigenación, dado que la CRF disminuye aún más con la inducción. Se sugieren el control rápido de las vías respiratorias en la inducción y la ventilación con presión positiva durante la anestesia. La depresión respiratoria causada por los opioides puede ser más significativa en obesos. Cualquier edema o tumefacción que aparezcan en la zona bucal o faríngea durante la anestesia puede contribuir al potencial bloqueo de las vías respiratorias en la recuperación. Durante la recuperación tras la anestesia, los pacientes obesos deben permanecer intubados hasta que ya no toleren la SET. Los animales obesos deben recuperar el funcionamiento muscular normal para mantener un volumen corriente adecuado y la permeabilidad de las vías respiratorias después de la extubación. Se valora la oxigenación y se administra oxígeno complementario a aquellos pacientes que no pueden mantener una SaO2 o SpO2 de 95% o mayor. Revisado a partir de “Gastrointestinal Disease” por Stephen A. Greene and Steven L. Marks en Lumb and Jones’ Veterinary Anesthesia and Analgesia, Fourth Edition.

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Capítulo 17

Anestesia para pacientes con trastornos endocrinos Stephen A. Greene y Tamara L. Grubb

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Trastornos de la glándula suprarrenal

Insuficiencia suprarrenal La enfermedad que causa producción insuficiente de hormonas suprarrenales (es decir, hipocorticalismo o enfermedad de Addison) puede afectar el estado del paciente y el riesgo anestésico global. Los principales riesgos se vinculan con defectos electrolíticos y deterioro de los mecanismos compensatorios relacionados con la respuesta al estrés. La principal función del mineralocorticoide aldosterona es estimular la absorción de iones sodio en los túbulos renales distales y promover la excreción de potasio. En consecuencia, la deficiencia de aldosterona puede tener como resultado hiponatremia e hiperpotasemia. La hiponatremia con pérdida concurrente de agua puede causar letargo, náusea, disminución del gasto cardiaco, hipovolemia, hipotensión, deterioro de la perfusión renal o alguna combinación de ello. La hiperpotasemia puede producir debilidad muscular, menor conducción cardiaca, excitabilidad y bradicardia. Una hiperpotasemia mayor de 5.5 mEq/L debe controlarse antes de anestesiar, siempre que sea posible. Administración de dextrosa, alcalinización del plasma (para impulsar el potasio de vuelta al interior de las células) e insulina son eficaces para la hiperpotasemia. Cuando ésta es grave y afecta la conducción cardiaca, puede administrarse gluconato de calcio (0.3 mL/ kg) intravenoso (IV) con lentitud en la forma de una solución al 10% (que proporciona 9.3 mg Ca2+/mL o 0.47 mEq/mL) para suministrar alivio inmediato de las anomalías de la conducción eléctrica relacionadas con la hiperpotasemia. El tratamiento con calcio es eficaz en este caso al elevar el potencial umbral para la despolarización a fin de compensar el elevado potencial de reposo relacionado con la hiperpotasemia. Un paciente con hipocorticalismo debe estabilizarse antes de la anestesia. Los objetivos del tratamiento son: 1) corregir la deshidratación y tratar el choque hipovolémico, si está presente, 2) apoyar el funcionamiento renal, 3) corregir los desequilibrios electrolíticos y 4) proporcionar glucocorticoides. En una crisis addisoniana, las prioridades son corregir pH del paciente, hipotensión, hiponatremia, hiperpotasemia, hipoglucemia y arritmias electrocardiográficas.1

Essentials of Small Animal Anesthesia and Analgesia, Second Edition. Edited by Kurt A. Grimm, William J. Tranquilli, Leigh A. Lamont. © 2011 John Wiley & Sons, Inc. Published 2011 by John Wiley & Sons, Inc.

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Hipercorticalismo El hipercorticalismo (enfermedad de Cushing) es una afección endocrina común y plantea menos desafíos para el cuidado anestésico exitoso que el hipocorticalismo. Los pacientes con este trastorno están predispuestos a infección y cicatrización deficiente de heridas. Hay un mayor riesgo de trombosis pulmonar en el periodo perianestésico. Debido a la atenuación antes mencionada de la liberación de corticoesteroides endógenos relacionada con la inyección de etomidato, este anestésico puede ser apropiado para el paciente con enfermedad de Cushing.2 El propofol es otra posibilidad para la inducción de anestesia, en virtud de su potente efecto vasodilatador en la vasculatura periférica. La vigilancia y el apoyo de la presión arterial son importantes en pacientes con hipercorticalismo, dado que son propensos a la hipertensión. La evaluación preanestésica debe incluir mediciones de referencia de la presión arterial. La hipertensión crónica preexistente puede predisponer al paciente anestesiado a un mayor riesgo en periodos de hipotensión relacionada con anestésico debido a regulación a la baja del control vascular.3 Muchos pacientes con hipercorticalismo tienen un gran abdomen péndulo, que puede afectar la ventilación durante la anestesia. Está indicado vigilar la ventilación a través de dióxido de carbono corriente final, oximetría de pulso, análisis de gases en sangre arterial o alguna combinación de ello.

Feocromocitoma Los animales con un tumor funcional de la glándula suprarrenal que produce catecolaminas en exceso representan un grupo de alto riesgo anestésico. Puede sospecharse feocromocitoma en perros maduros con antecedente de colapso agudo, jadeo, taquicardia e inquietud. Hipertensión y taquicardia son prioritarias y deben valorarse antes de administrar premedicación anestésica. La premedicación con acepromazina (0.05 mg/kg, hasta un máximo de 1 o 2 mg por perro) es útil para reducir la presión arterial, así como el uso de otros a-antagonistas como fenoxibenzamina (0.25 mg/kg) o fentolamina (dosis de carga, 0.05 a 0.1 mg/kg seguida de infusión de 10 mg/kg/min). Debe vigilarse la presión arterial durante la anestesia. La infusión de nitroprusiato (1 a 5 mg/kg/ min) o un bolo de sulfato de magnesio (bolo IV de 40 mg/kg seguido de infusión de 15 mg/kg/h) son eficaces para el tratamiento de periodos de hipertensión extrema inducidos por operaciones.4 Después de la extirpación quirúrgica de un feocromocitoma debe disponerse de una catecolamina exógena para apoyar la presión arterial (p. ej., infusión de dobutamina o dopamina), ya que la presión arterial y el gasto cardiaco pueden decrecer de manera precipitada.

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El decremento del cortisol afecta la excreción renal de agua y el metabolismo energético, reduce la tolerancia al estrés y puede causar anorexia, vómito, diarrea o alguna combinación de ello. Los pacientes con enfermedad de Addison tienen menor tolerancia al estrés, por lo que su manejo anestésico debe incluir complementos de glucocorticoides y reemplazo de volumen IV. El uso del anestésico etomidato se vincula con un descenso de 2 a 3 h de los glucocorticoides tras una sola inyección, y debe evitarse en pacientes con enfermedad de Addison. Se administra una solución de electrólitos equilibrados en el intraoperatorio a razón de 10 a 20 mL/kg/h.

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Trastornos del páncreas Diabetes mellitus La insulina es esencial para el metabolismo y el funcionamiento normales de la célula. Los efectos de la insulina en el funcionamiento celular normal incluyen: 1) inhibición de la glucogenólisis, 2) inhibición de la gluconeogénesis, 3) inhibición de la lipólisis, 4) estimulación de la captación de glucosa por las células, 5) estimulación del transporte de potasio al interior de las células y 6) supresión de la cetogénesis. Se inhibe la lipólisis, con acumulación resultante de cuerpos cetónicos, lo que causa diuresis osmótica y acidosis metabólica. La hiperglucemia y cetonemia prolongadas pueden ocasionar: 1) acidosis metabólica, 2) deshidratación, 3) colapso circulatorio, 4) insuficiencia renal o 5) coma y muerte. Debe sospecharse diabetes mellitus en todo paciente con los siguientes signos clínicos: 1) antecedente reciente de poliuria, polidipsia, pérdida de peso o inicio rápido de cataratas; 2) deshidratación, debilidad, colapso, embotamiento mental, hepatomegalia, emaciación muscular; o 3) aumento de la frecuencia y la profundidad respiratorias y olor dulce del aliento (acetona).5 La acidosis metabólica grave (pH de menos de 7.1) debe tratarse con bicarbonato de sodio para hacer que el pH vuelva cuando menos a 7.2. Un paciente con diabetes mellitus debe estabilizarse y regularse antes de la anestesia. Ésta debe demorarse en sujetos con concentración sérica de glucosa >300 mg/dL cuando ello resulta práctico. El manejo anestésico ideal de un diabético implica preparación apropiada del paciente y uso de agentes antagonizables o de acción breve, de tal modo que pueda minimizarse en tiempo de recuperación. Deben considerarse fármacos susceptibles de antagonizarse (tranquilizantes opioides y benzodiazepinas) o que se eliminan del organismo con facilidad (propofol, etomidato y anestésicos inhalables). En animales normales, los agonistas a2-adrenorreceptores (xilazina, dexmedetomidina) reducen la liberación pancreática de insulina y el resultado es la hiperglucemia. El efecto de los agonistas a2-adrenorreceptores en animales con diabetes mellitus no se ha determinado en un ambiente clínico. Por lo tanto, la mayoría de los veterinarios evita su uso en pacientes diabéticos. El veterinario debe intentar despertar al sujeto en cuanto sea posible para que pueda reanudar su patrón alimentario normal. La intervención debe programarse temprano por la mañana después de administrar la mitad de la dosis habitual de insulina. Se determina la glucemia en el preoperatorio y de manera seriada en el intraoperatorio y el posoperatorio. Lo ideal es que la glucosa sanguínea se mantenga entre 150 y 250 mg/dL. Durante la intervención debe administrarse 2.5 a 5% de dextrosa en una solución electrolítica equilibrada para prevenir la hipoglucemia cuando la glucosa sanguínea tienda a disminuir. Diabetes insípida Si bien no es un trastorno del páncreas, la diabetes insípida imita el signo clínico de poliuria que se observa en la diabetes mellitus. La poliuria que resulta de la deficiencia de vasopresina se caracteriza por orina diluida a pesar de un sólido estímulo para la secreción de dicha hormona. No hay enfermedad real y puede documentarse un aumento de la osmolalidad urinaria después de la administración de vasopresina. Cuando se somete a anestesia, el sujeto con diabetes insípida se encuentra predispuesto a trastornos hidroelectrolíticos. En consecuencia, deben determinarse

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las concentraciones séricas de sodio, cloruro y potasio. Es probable que ocurra hipernatremia en este trastorno y debe corregirse con lentitud en casos en que la elevación sea crónica. Ello puede lograrse con la administración juiciosa de agua libre en la forma de dextrosa al 5% en agua. Se ha usado desmopresina para tratar la diabetes insípida y puede prevenir la hipernatremia. Se han informado casos de hipofisectomía quirúrgica en los que se administró desmopresina y se tornaron hipernatrémicos pese a la profilaxis.6 Se ha conjeturado que la administración de líquidos y el consumo de agua en el periodo posoperatorio pueden provocar compensación insuficiente de la resistencia a la vasopresina inducida por hipercortisolismo. Insulinoma La proliferación maligna de células b en el páncreas provoca secreción excesiva de insulina e hipoglucemia. Los animales con insulinoma pueden someterse a tratamientos médicos o, en última instancia, resección quirúrgica del tumor. El tratamiento médico puede enfocarse en la destrucción de las células b por medio de estreptozocina. Se usan corticoesteroides, diazóxido, análogos de somatostatina (p. ej., octreótido) y medidas dietéticas para mitigar la hipoglucemia. Durante la anestesia del paciente con insulinoma debe vigilarse la glucosa sérica y administrarse líquidos IV que contengan glucosa, según se requiera. Pueden suministrarse soluciones de dextrosa (al 2.5 o 5%) en bolos IV o infusión continua. Después de la extirpación quirúrgica de un insulinoma, el animal debe vigilarse de cerca en busca de signos de pancreatitis. Alrededor de 10% de los perros desarrolla diabetes mellitus después de la extirpación de un insulinoma.

El hiperparatiroidismo aparece con mucho mayor frecuencia que el hipoparatiroidismo. Los perros maduros que se presentan con poliuria/polidipsia y tienen hipercalcemia pueden ser hiperparatiroideos, un trastorno que afecta al parecer más a la raza Keeshond. Otros tres trastornos que se diagnostican a menudo y que también deben considerarse en la lista para el diagnóstico diferencial son linfosarcoma, hipocorticalismo e insuficiencia renal crónica. Las consideraciones preanestésicas para estos pacientes deben enfocarse en valoración y corrección de trastornos electrolíticos significativos y estado de hidratación. Durante la extirpación quirúrgica de tumores paratiroideos no está indicado el tratamiento radical de la hipercalcemia, y los esfuerzos deben dirigirse a la fluidoterapia para corregir la deshidratación con solución salina fisiológica. Tal vez se requieran también complementos de potasio. Después de la hidratación adecuada del paciente puede iniciarse el tratamiento diurético con furosemida (2 a 4 mg/kg IV) para fomentar la calciuresis. Cuando sea posible, debe dejarse in situ al menos una glándula paratiroides normal durante la extirpación del tumor, lo cual previene el hipoparatiroidismo permanente. Puede desarrollarse una hipocalcemia transitoria después de extirpar el tumor si las glándulas normales sufrieron atrofia por supresión crónica de las hormonas paratiroideas. Este escenario es más probable cuando la concentración sérica prequirúrgica de calcio es mayor de 15 mg/dL.7 La administración posoperatoria de vitamina D puede ayudar a evitar la tetania inducida por hipocalcemia. Es posible el hipoparatiroidismo con menos especificidad de señalización en comparación con el hiperparatiroidismo. Los animales hipocalcémicos con inicio abrupto de anomalías neurológicas

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Trastornos de las glándulas paratiroides

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o neuromusculares que parecen empeorar con la actividad física pueden ser hipoparatiroideos. El diagnóstico diferencial de hipocalcemia incluye hipoparatiroidismo, insuficiencia renal, toxicosis por etilenglicol, pancreatitis aguda, eclampsia, tratamiento anticonvulsivo e hipoalbuminemia. En perros con hipoparatiroidismo de origen natural se observó que 80% tenía convulsiones tonicoclónicas generalizadas. Por consiguiente, el manejo perianestésico del paciente hipoparatiroideo incluye la administración de diazepam. Para el tratamiento de la hipocalcemia se prefiere el gluconato de calcio al 10% (1 mL/kg IV con lentitud) sobre el cloruro de calcio, debido al potencial de éste de causar esfacelación de tejido extravascular.

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Trastornos de la glándula tiroides El hipotiroidismo es un trastorno común en perros y muy raro en gatos. El decremento de la secreción de tiroxina (T4) y triyodotironina (T3) puede deberse a disfunción de la tiroides, falta de la hormona liberadora de tirotropina producida por el hipotálamo, o deficiencia de la hormona estimuladora de la tiroides (TSH) producida por la hipófisis (hipotiroidismo secundario). La tiroiditis canina se considera un trastorno autoinmunitario de perros maduros, pero puede presentarse a cualquier edad. La presentación clínica es bastante inespecífica e incluye tasa metabólica baja, letargo, embotamiento mental, aumento de peso e intolerancia al frío. Una recuperación lenta luego de anestesia general se relaciona a menudo con hipotiroidismo. Parálisis laríngea, megaesófago y, raras veces, actividad convulsiva, pueden vincularse con hipotiroidismo. Se han observado bradicardia sinusal, baja amplitud del complejo QRS, ondas T invertidas y decremento de la actividad del ventrículo izquierdo en perros hipotiroideos.8 Si bien no existe un protocolo anestésico específico para animales con hipotiroidismo, es una opción lógica el uso de fármacos fáciles de antagonizar o que experimentan metabolismo y eliminación rápidas. También está indicado el apoyo cardiovascular para mantener la presión arterial normal durante la anestesia. Dado que la obesidad puede relacionarse con hipotiroidismo, debe concederse atención estrecha al funcionamiento ventilatorio durante la anestesia. Tal vez se requiera ventilación mecánica para mantener la normocapnia. Los pacientes hipotiroideos son casi siempre propensos a la hipotermia cuando están anestesiados y por tanto debe vigilarse la temperatura central. Es común el diagnóstico de hipertiroidismo en perros y gatos. Entre los datos clínicos se incluyen pérdida de peso, aumento del apetito, poliuria/polidipsia, hiperactividad y taquicardia. También puede identificarse un soplo cardiaco. Insuficiencia cardiaca congestiva y miocardiopatía hipertrófica algunas veces se relacionan con hipertiroidismo en gatos.9 Con frecuencia están elevadas una o más enzimas hepáticas (alanina transaminasa, fosfatasa alcalina, deshidrogenasa láctica y aspartato transaminasa) en gatos con hipertiroidismo, aunque este dato tiene escasas implicaciones para el manejo anestésico. El principal objetivo durante el manejo anestésico del paciente hipertiroideo es evitar la exacerbación de la taquicardia vinculada con este estado hipermetabólico, en especial en caso de disfunción cardiaca. Se evitan los agonistas a2-adrenorreceptores y agentes anticolinérgicos, al tiempo que se incluyen a menudo opioides en la premedicación de estos pacientes. Para la inducción de anestesia se usa propofol o, si se sospecha insuficiencia cardiaca congestiva o miocardiopatía, etomidato. Por lo regular se evita ketamina (incluida su combinación con diazepam) y Telazol® (tiletamina y zolazepam; Pfizer Animal Health, Nueva York) con objeto de minimizar el aumento farmacoinducido de la frecuencia cardiaca. Durante la

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anestesia deben vigilarse el electrocardiograma y la presión arterial. Se previene la hipercapnia (debida a hipoventilación) tras apoyar la ventilación con base en las presiones parciales de dióxido de carbono corriente final o arterial determinadas por capnografía o análisis de gases en sangre, respectivamente. La taquicardia puede tratarse durante la anestesia mediante propranolol (0.05 mg/kg IV), esmolol (100 a 200 mg/kg IV) o lidocaína (0.25 a 0.5 mg/kg IV). Revisado a partir de “Endocrine Disease” por Ralph C. Harvey y Michael Schaer en Lumb and Jones’ Veterinary Anesthesia and Analgesia, Fourth Edition.

1. Harvey RC, Schaer M: Anesthesia for the patient with endocrine disease. In: Lumb and Jones’ veterinary anesthesia. Tranquilli WJ, Thurmon JC, Grimm KA, (eds.) 4th ed. Ames, IA: Blackwell, 2007: 933–936. 2. Smith JA: Endocrine disease. In: Veterinary anesthesia and pain management secrets. Greene SA, ed. Philadelphia, PA: Hanley and Belfus, 2002: 197–200. 3. Melian C, Perez-Alenz MD, Peterson ME: Hyperadrenocorticism in dogs. In: Textbook of veterinary internal medicine. Ettinger SJ, Feldman EC, (eds.) 7th ed. St. Louis, MO: Elsevier, 2010: 1816–1847. 4. Herrera M, Nelson RW: Pheochromocytoma. In: Textbook of veterinary internal medicine, Ettinger SJ, Feldman EC, (eds.) 7th ed. St. Louis, MO: Elsevier, 2010: 1865–1871. 5. Nelson R.W: Canine diabetes mellitus. In: Textbook of veterinary internal medicine. Ettinger SJ, Feldman EC, (eds.) 7th ed. St. Louis, MO: Elsevier, 2010: 1782–1796. 6. Rijnberk A: Diabetes insipidus. In: Textbook of veterinary internal medicine. Ettinger SJ, Feldman EC, (eds.) 7th ed. St. Louis, MO: Elsevier, 2010: 1716–1722. 7. Feldman EC: Disorders of the parathyroid glands. In: Textbook of veterinary internal medicine. Ettinger SJ, Feldman EC, (eds.) 7th ed. St. Louis, MO: Elsevier, 2010: 1722–1751. 8. Scott-Moncrieff JCR: Hypothyroidism. In: Textbook of veterinary internal medicine. Ettinger SJ, Feldman EC, (eds.) 7th ed. St. Louis, MO: Elsevier, 2010: 1751–1761. 9. Mooney CT: Hyperthyroidism. In: Textbook of veterinary internal medicine. Ettinger SJ, Feldman EC, eds. 7th ed. St. Louis, MO: Elsevier, 2010: 1761–1779.

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Referencias

Capítulo 18

Consideraciones anestésicas para intervenciones especiales Marjorie E. Gross, Elizabeth A. Giuliano, Marc R. Raffe, Rachael E. Carpenter, Gwendolyn L. Carroll, David D. Martin, Sandra Manfra Marretta, Glenn R. Pettifer, Tamara L. Grubb, Elizabeth M. Hardie, Victoria M. Lukasik, Janyce L. Cornick-Seahorn, Jennifer B. Grimm y Steven L. Marks

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Pacientes oculares Consideraciones generales El desarrollo de un plan anestésico y analgésico apropiado para cualquier paciente ocular requiere conocimiento no sólo del estado físico del sujeto y la intervención oftálmica a realizar, sino también de la fisiología del ojo y los fármacos usados con fines oftálmicos. Las estructuras oculares y perioculares se pasan por alto a menudo durante la inducción de la anestesia. Deben considerarse la posición de las manos y el equipo respecto de los ojos durante la inducción, en especial cuando se manipulan globos oculares en estado delicado con posible rotura. La inducción con mascarilla no es una opción si ésta roza o ejerce presión sobre el ojo y, si el paciente repele la mascarilla durante la inducción, ello puede elevar la presión intraocular (PIO) o potenciar la rotura ocular. Proporcionar analgesia reviste particular importancia en animales con molestia considerable por enfermedad oftálmica. Es imperativo evitar el uso de analgésicos y preanestésicos que pueden causar vómito cuando los incrementos breves de la PIO (p. ej., laceración corneal) pueden provocar rotura del ojo. Estos individuos también son más propensos a forcejear cuando se los sujeta, lo cual puede tener como resultado aumento de la PIO y daño adicional al globo ocular. También debe considerarse la protección del ojo declive no afectado durante la colocación del paciente. En intervenciones unilaterales, puede protegerse la córnea del ojo no operado aplicando lubricación corneal, con o sin una tarsorrafia temporal. La colocación de la cabeza del paciente

Essentials of Small Animal Anesthesia and Analgesia, Second Edition. Edited by Kurt A. Grimm, William J. Tranquilli, Leigh A. Lamont. © 2011 John Wiley & Sons, Inc. Published 2011 by John Wiley & Sons, Inc.

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y la aplicación de cualquier preparado oftálmico tópico debe coordinarse entre el personal de anestesia y el oftalmólogo para asegurar el mejor resultado quirúrgico posible cuando se operan ambos ojos. Apoyar la región periocular del ojo declive en un anillo ocular acolchado blando o una “rosquilla” ayuda a proteger el ojo de abrasión corneal y compresión externa del globo, que pueden ocasionar hipotonía. La estimulación laríngea debe reducirse al mínimo en la inducción y la intubación endotraqueal debe realizarse con los menores incidentes posibles para evitar cualquier elevación de la PIO. La lidocaína tópica en la laringe o intravenosa (IV) es útil para suprimir el reflejo de la tos. No se ha establecido con claridad que ocurran aumentos de la PIO durante la intubación endotraqueal en perros y gatos. La posición para la intervención oftálmica puede reducir el acceso de los pacientes oculares a la vigilancia anestésica, y tal vez sea difícil mantener un plano apropiado de anestesia. Reflejos oculares, tono mandibular y membranas mucosas bucales no pueden vigilarse de manera sistemática, aunque tal vez el oftalmólogo esté en posibilidad de proporcionar información sobre posición y movimientos de los ojos. Una vez que se han colocado campos quirúrgicos en la cabeza, las vías respiratorias también quedan inaccesibles. Se recomienda una sonda endotraqueal reforzada (con alambre) para prevenir el acodamiento inadvertido y la oclusión de las vías respiratorias durante la colocación quirúrgica. La capnografía es muy útil para verificar la ausencia de obstrucción de las vías respiratorias o la desconexión inadvertida del sistema de suministro de anestesia. De modo similar, la oximetría de pulso ayuda a detectar desaturación si la sonda endotraqueal se acoda o el sistema de suministro se desconecta. Sin embargo, tal vez sea necesario colocar la sonda del oxímetro de pulso en otro lugar que no sea la lengua para impedir que el movimiento del oftalmólogo interfiera en su funcionamiento. Dado que muchos pacientes oculares se benefician de la ventilación mecánica o la requieren, la capnometría reviste especial utilidad para asegurar el mantenimiento de la normocapnia. La vigilancia de la frecuencia cardiaca (FC) y la presión arterial (PA) es crucial en el paciente ocular cuando las oportunidades de visualizarlo de manera directa son limitadas. Esto es aún más importante si se han incluido en el protocolo anestésico bloqueadores neuromusculares (BNM), dado que la valoración de la profundidad de la anestesia se torna más desafiante en esta situación. El aumento de PA o FC puede indicar un plano de anestesia inapropiado o la necesidad de suministrar analgésicos adicionales. A la inversa, los decrementos precipitados de FC o PA pueden indicar un plano de anestesia excesivo o el inicio del reflejo oculocardiaco (ROC). El incremento de la frecuencia respiratoria también puede ser indicativo de anestesia inadecuada, pero tal respuesta no es evidente en sujetos que reciben ventilación mecánica, que pueden estar paralizados o no. La producción de lágrimas decrece en grado sustancial a los 30 a 60 min tras el inicio de la anestesia general, con o sin la administración preventiva de atropina, y ello persiste hasta por 24 h después del procedimiento anestésico. En consecuencia, se recomienda la lubricación corneal cada 90 min durante la anestesia general. Algunas veces ocurre la opacificación transitoria del cristalino en ratones, ratas y cricetos durante sedación o anestesia prolongadas. Se piensa que la opacificación es efecto de la falta de parpadeo y ulterior evaporación de líquidos desde la cámara anterior, superficial, lo que se resuelve después de despertar. Si se planea una operación intraocular o ha ocurrido rotura del globo ocular, la aplicación de medicación oftálmica tópica (incluidos lubricantes) debe restringirse a formulaciones de base

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Consideraciones anestésicas para. . . 463

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acuosa. Los ungüentos a base de vaselina que ingresan en estructuras intraoculares pueden causar uveítis grave, empeorar la molestia ocular y afectar aún más la visión. Unir con cinta adhesiva los párpados cerrados o realizar una tarsorrafia temporal parcial son técnicas adicionales para proteger el globo y mantenerlo húmedo. Una recuperación estable tras la anestesia que incluya analgesia apropiada y prevención de traumatismos autoinfligidos es el objetivo principal del manejo posoperatorio. En pacientes sometidos a operación intraocular son en particular indeseables los periodos de excitación, descoordinación, tos, reflejo nauseoso o arcadas. La recuperación debe ocurrir en un encierro tranquilo y con luz tenue, donde los estímulos externos sean mínimos. Los individuos pueden mantenerse confortables y tranquilos con analgesia y sedación apropiadas, aunque restricción física gentil o palabras tranquilizadoras mientras se sostiene a algunos pacientes pequeños suelen ser más eficaces. Los collares isabelinos (cónicos) para pacientes pequeños y los cascos acolchados o copas oculares para animales grandes pueden ayudar a proteger los ojos, pero algunos animales no los toleran bien. Deben retirarse las estructuras extrañas (como los platos de comida anulares) de las jaulas de recuperación para prevenir el traumatismo ocular durante la recuperación. Consideraciones de fisiología ocular La selección de un protocolo anestésico para cirugía intraocular debe incluir la consideración de sus efectos en PIO, tamaño pupilar y posición del globo. El éxito de una intervención oftálmica depende del control de la PIO antes, durante y después. El efecto global de la mayor parte de los anestésicos es la reducción de la PIO. Esta disminución puede atribuirse a una combinación de factores, como depresión de centros diencefálicos que regulan la PIO, aumento del flujo de salida de humor acuoso, disminución de las presiones arteriales y venosas, y relajación de la musculatura extraocular. El tamaño pupilar lo controla el músculo liso del iris, que a su vez se halla bajo control principal del sistema nervioso autónomo. La estimulación parasimpática del músculo constrictor del iris tiene como resultado miosis (constricción pupilar), mientras que su estimulación simpática causa midriasis (dilatación pupilar). El tamaño pupilar reviste la máxima importancia en la cirugía de extirpación de cataratas, en la cual es necesario que la pupila esté ampliamente dilatada y el ojo inmovilizado. La mayoría de los anestésicos o sedantes, con la excepción de la ketamina, produce miosis. Los opioides tienen efectos variables en el tamaño pupilar, según sea la especie. En gatos tienden a ocasionar midriasis, en tanto que en perros tienden a causar miosis. Prostaglandinas, histaminas y otros mediadores inflamatorios también pueden contribuir a la miosis, y con frecuencia se administran antiprostaglandinas y antihistamínicos antes de operación intraocular. Cualquier fármaco simpatomimético, colinérgico o anticolinérgico aplicado de manera tópica al ojo también puede afectar el tamaño pupilar. Se ha sugerido que la midriasis es más difícil de lograr después del inicio de sedación o anestesia, mientras que la midriasis inducida antes de la inducción de la anestesia o la sedación no se altera por las propiedades mióticas de anestésicos y sedantes. No es raro el movimiento del globo ocular durante la anestesia general. Para cirugía corneal o intraocular, cualquier movimiento del globo es indeseable. La tracción manual excesiva para mantener una posición estable del globo puede provocar expulsión del contenido intraocular o inicio del ROC. Además, los reflejos oculares palpebrales que son evidentes con planos más ligeros de anestesia también pueden interferir en las intervenciones. La parálisis con BNM o anestesia regional retrobulbar durante anestesia general debe eliminar los reflejos oculares y permitir la colocación del globo sin tracción manual excesiva.

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Fármacos oftálmicos Gotas y ungüentos oculares son fármacos concentrados que pueden tener efectos secundarios sistémicos, en especial cuando se administran a pacientes muy pequeños. Los efectos sistémicos pueden atenuarse al diluir los medicamentos tópicos y limitar su frecuencia de aplicación. En el cuadro 18-1 se presenta un resumen de fármacos oftálmicos tópicos de uso común que pueden tener un efecto en el manejo anestésico. Anestésicos y sedantes en pacientes oculares Los anestésicos y sedantes de uso común pueden inducir efectos secundarios oculares e incidir en el resultado de las intervenciones oculares. Véase un resumen de los anestésicos y sedantes de uso común y sus efectos oculares en el cuadro 18-2. Analgésicos en pacientes oculares Las estructuras oculares y perioculares están muy inervadas y son en extremo sensibles. Entre los síntomas de dolor ocular se incluyen blefaroespasmo, fotofobia, secreción ocular, frotamiento de los ojos y conducta de evitación. En la actualidad se dispone de varios tratamientos con fármacos tópicos y sistémicos para controlar el dolor de manera adecuada en pacientes oftálmicos. En el cuadro 18-3 se resumen los analgésicos de uso común y sus efectos oculares.

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Consideraciones de fisiología cardiovascular Muchos pacientes oculares son geriátricos; se remite al lector a una sección ulterior de este capítulo, donde se expone la anestesia para perros y gatos de esas edades. La profundidad de la anestesia necesaria para la depresión adecuada de los reflejos oculares y del movimiento del globo, en caso de una intervención intraocular, tiene como resultado a menudo hipotensión pronunciada y puede constituir un riesgo adicional en pacientes geriátricos. Con frecuencia esto puede manejarse en el periodo intraoperatorio mediante el uso de BNM, ventilación controlada, fármacos inotrópicos y vigilancia adecuada del paciente. El ROC es un reflejo trigeminovagal (pares craneales V y X) que puede inducirse por presión o tracción del globo ocular, traumatismo o dolor oculares, o hematoma periorbitario. El inicio del reflejo se manifiesta en la forma de arritmias cardiacas, que pueden incluir bradicardia, ritmos nodales, latidos ectópicos, fibrilación ventricular o asistolia. Aunque el ROC ocurre más a menudo durante operaciones oculares, también puede presentarse en otras circunstancias cuando se aplica presión en el globo ocular. Se ha sugerido que cuanto más agudo sea el inicio y más sostenida la presión o tracción, tanto más probable es la aparición de ROC. La hipercapnia puede incrementar en grado significativo la incidencia de bradicardia relacionada con el ROC. La administración preventiva de un anticolinérgico intramuscular durante el periodo preanestésico no siempre previene el ROC durante la anestesia general. Además, el uso de antimuscarínicos en pacientes con glaucoma puede exacerbar la hipotensión intraocular. El tratamiento del ROC debe comenzar por suspender la estimulación. Si la bradicardia persiste, es eficaz la administración IV de atropina (0.02 mg/kg) o la inyección de lidocaína en los músculos del ojo para impedir la transmisión por la rama aferente del reflejo. Entre las precauciones contra el inicio del ROC deben incluirse asegurar una profundidad adecuada de la anestesia, mantener la normocapnia, y reducir al mínimo las manipulaciones quirúrgicas drásticas.

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Cuadro 18-1. Fármacos oftálmicos con posibles efectos adversos sistémicos de uso común en perros y gatos programados para operación ocular

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Fármaco

Clase

Indicaciones oftálmicas

Posibles efectos adversos

Pilocarpina

Agonista colinérgico de acción directa

Glaucoma: ↓PIO por ↑flujo de salida de humor acuoso

Bradicardia, bloqueo AV

Ecotiofato, isoflurofato

Agonista colinérgico de acción indirecta (anticolinesterasa)

Glaucoma: ↓PIO por ↑flujo de salida de humor acuoso

Bradicardia, bloqueo AV

Adrenalina, dipivefrina

Agonista adrenérgico no selectivo

Glaucoma: ↓PIO por ↑flujo de salida de humor acuoso

Taquicardia, hipertensión, arritmias

Fenilefrina

Agonista a-adrenérgico

Operación de precataratas o uveítis–midriasis

Hipertensión, bradicardia refleja

Timolol

Antagonista b-adrenérgico no selectivo

Glaucoma: ↓PIO por ↓producción de humor acuoso

Hipotensión, bradicardia

Metazolamida

Inhibidor de anhidrasa carbónica

Glaucoma: ↓PIO por ↓producción de humor acuoso

Acidosis metabólica, hipercloremia, hipopotasemia

Acetato de prednisolona, dexametasona, acetato de hidrocortisona

Corticoesteroides

Uveítis, epiescleritis, conjuntivitis alérgica, otros

Supresión corticosuprarrenal con el tratamiento a largo plazo

Manitol,a glicerinab

Agentes osmóticos

Glaucoma: ↓PIO por ↑flujo de salida de humor acuoso

↑PVC, ↑osmolalidad sérica, edema pulmonar

a

Por vía intravenosa. Por vía oral. PIO, presión intraocular. b

Anestesia local y regional en pacientes oftálmicos La anestesia local o regional puede ser adecuada para intervenciones menos traumáticas o puede incluirse como parte de un protocolo de anestesia general equilibrada. La anestesia tópica para intervenciones diagnósticas y terapéuticas en pacientes oculares veterinarios requiere sedación acompañante para obtener la cooperación del paciente. Los anestésicos locales aplicados de manera tópica se absorben con facilidad a través de las membranas mucosas. La toxicosis sistémica es posible aunque improbable, pero se recomienda la administración juiciosa en animales pequeños. Los anestésicos tópicos pueden ser irritantes y causar hiperemia conjuntival transitoria, así como daño del epitelio corneal y demora de la cicatrización de heridas corneales, y enmascarar signos de enfermedad o malestar. Por lo tanto,

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Cuadro 18-2. Efectos oculares de anestésicos, sedantes y anticolinérgicos Clase

Comentarios sobre el uso en pacientes oftálmicos

Isoflurano Sevoflurano

Agentes inhalables

• ↓PIO dependiente de la dosis si se mantiene la normocapnia • Se usan como parte de un protocolo equilibrado para asegurar una recuperación estable y un resultado ocular positivo • No ocurre potenciación arritmógena con adrenalina tópica

Óxido nitroso

Agente inhalable

• Contraindicado con inyección intraocular de gas/ aire en un ojo cerrado (la expansión del gas puede ↑PIO); suspender el óxido nitroso por >15 a 20 min antes de la inyección de aire

Tiopental

Anestésico inyectable

• ↓PIO en ojos normales y con glaucoma

Propofol

Anestésico inyectable

• ↓PIO en ojos normales y con glaucoma

Etomidato

Anestésico inyectable

• ↓PIO de manera directa, pero el mioclono relacionado puede causar ↑PIO; por ello, coadministrar con una benzodiazepina en pacientes con posible rotura del globo ocular

Ketamina

Anestésico disociativo • Puede ↑PIO aunque se coadministre con benzodiazepinas; por ello, evitarla en pacientes con posible rotura del globo ocular • Puede inducir nistagmo → problemas en determinadas intervenciones oculares • Los párpados permanecen abiertos → predispone a sequedad corneal • Las pupilas se dilatan y los reflejos palpebral y corneal persisten

Telazol®

Disociativo/benzodia- • Similar a ketamina zepina

Atropina Glucopirrolato

Anticolinérgicos

• Pueden impedir el ROC o contrarrestar la bradicardia relacionada con la administración de otros agentes vagotónicos como los opioides • Pueden hacer más difícil la canulación del conducto parotídeo en cirugía de transposición de éste • Es incierto que los anticolinérgicos sistémicos induzcan cicloplejía, midriasis y ↑PIO; es menos probable que el glucopirrolato induzca efectos oculares comparado con la atropina, debido a menor penetración de órganos finales

Dexmedetomidina Medetomidina

a2-agonistas

• La administración tópica causa midriasis y ↓PIO en gatos y conejos • La administración sistémica produce miosis y no modifica la PIO en perros (la miosis no es evidente si se pretrata con tropicamida) • Pueden ser útiles para sedación posoperatoria a fin de asegurar una recuperación estable

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Fármaco

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Cuadro 18-2. Efectos oculares de anestésicos, sedantes y anticolinérgicos (continuación) Fármaco

Clase

Comentarios sobre el uso en pacientes oftálmicos

Diazepam Midazolam

Benzodiazepinas

• ↓PIO • Pruebas inconsistentes acerca de su capacidad de contrarrestar el ↑PIO relacionado con el uso de ketamina

Acepromazina

Fenotiazina

• Sus efectos antieméticos pueden ser útiles en pacientes oculares • Puede ser útil para sedación posoperatoria a fin de asegurar una recuperación estable

PIO, presión intraocular.

Cuadro 18-3. Efectos oculares de analgésicos seleccionados

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Fármaco

Clase

Comentarios sobre el uso en pacientes oftálmicos • Morfina ↓PIO (al parecer otros opioides tienen efectos similares) • Pueden inducir vómito, que ↑PIO; tal vez deba retrasarse la administración hasta que el paciente esté anestesiado si es posible la rotura del globo ocular • Tienen efectos vagotónicos que pueden causar bradicardia o contribuir al ROC (o ambas cosas) • La morfina provoca miosis en perros y midriasis en gatos (al parecer otros opioides tienen efectos similares) • La morfina tópica (1%) reduce el dolor corneal en perros con úlceras

Morfina Hidromorfona Oximorfona Fentanilo Butorfanol Buprenorfina

Opioides

Carprofeno Meloxicam Deracoxib Firocoxib Tepoxalina Flunixina

Antiinflamatorios esteroideos

no • Al parecer son eficaces para el dolor por inflamación corneal, uveítis y otra afección ocular • Previenen la miosis intraoperatoria • Se administran de manera sistémica y tópica (la aplicación tópica causa la absorción sistémica a través de la mucosa nasal, por lo que debe coordinarse el uso sistémico y tópico para evitar efectos tóxicos) • El uso tópico se relaciona con irritación de conjuntivas, citopatía corneal, ↓flujo de salida de humor acuoso

Lidocaína

Anestésico local

• La IVC IV proporciona analgesia comparable a la que se obtiene con la IVC de morfina para cirugía intraocular en perros

PIO, presión intraocular.

468 Manual de anestesia y analgesia en. .

Bloqueo neuromuscular para cirugía oftálmica La parálisis de los músculos extraoculares relaja el ojo y permite la rotación central y la proptosis leve del ojo. Estos efectos facilitan en gran medida la colocación del globo ocular para cirugía oftálmica, lo que elimina la necesidad de manipulación quirúrgica significativa para colocar al ojo de manera apropiada y reduce la posibilidad de iniciar el ROC. Está indicada la ventilación mecánica en pacientes que reciben bloqueadores neuromusculares durante la anestesia general para mantener la normocapnia. Los BNM despolarizantes, como la succinilcolina, tienden a incrementar la PIO inmediatamente antes de la parálisis, mientras que los BNM no despolarizantes, como pancuronio, vecuronio, atracurio y cisatracurio, no tienen al parecer este efecto. En pacientes con glaucoma que reciben tratamiento con un colinérgico de acción indirecta (es decir, anticolinesterasa), el metabolismo de la succinilcolina se demora y se prolonga la parálisis inducida por este BNM. Se ha recomendado suspender los anticolinérgicos de acción indirecta dos a cuatro semanas antes del bloqueo neuromuscular con succinilcolina, aunque es posible que en cuatro a seis semanas no se hayan restablecido por completo los grados normales de actividad de seudocolinesterasa en el plasma. Si bien los BNM despolarizantes no son reversibles, los efectos de los BNM no despolarizantes pueden revertirse con anticolinesterasas, como neostigmina y edrofonio. La administración de anticolinesterasas no se relaciona con elevación de la PIO. Por lo regular se administra un anticolinérgico (atropina o glucopirrolato) antes de la anticolinesterasa para prevenir la bradicardia intensa. Como alternativa, puede estar indicado el uso de un BNM no despolarizante con acción más breve, como atracurio o cisatracurio, a fin de evitar la necesidad de reversión. La reversión del bloqueo neuromuscular debe ser completa para prevenir hipoventilación, combatividad durante la recuperación, traumatismo autoinfligido y aumentos de la PIO. Electrorretinografía y anestesia La electrorretinografía (ERG) se usa en particular como una prueba diagnóstica de atrofia retiniana progresiva u otros trastornos degenerativos de la retina, y para valorar la integridad retiniana en perros en los que no es posible la valoración oftalmoscópica antes de la operación de cataratas. Se prefiere la acinesia ocular completa para ERG diagnóstica, lo cual hace necesaria anestesia general y tal vez bloqueo neuromuscular. La ERG requiere adaptación del paciente a la oscuridad y se realiza en estas condiciones, lo cual hace de la vigilancia anestésica un desafío. Los

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se recomienda que los anestésicos tópicos se reserven para fines diagnósticos más que terapéuticos. La producción de lágrimas y el reflejo de parpadeo se reducen después de administrar un anestésico tópico, lo cual hace necesario aplicar lubricante ocular para proteger la córnea después de completar la intervención diagnóstica. Al parecer, la administración tópica de solución de sulfato de morfina al 1% proporciona analgesia local en perros con úlceras corneales. El efecto antinociceptivo es quizá resultado de la interacción con receptores de opioide m, que se han identificado en pequeñas cantidades en córneas normales de canino, y receptores de opioide d, que se han identificado en el epitelio y el estroma corneales en perros. En contraste con lo que ocurre en el caso de los anestésicos locales, este efecto analgésico local no demora la cicatrización de heridas corneales ni causa ningún daño tisular discernible.

Consideraciones anestésicas para. . . 469

fármacos inhalables deprimen la ERG en perros, pero los resultados se consideran útiles siempre que la ERG del paciente y el animal testigo se genere en condiciones anestésicas idénticas. No se ha establecido un protocolo anestésico único para la ejecución de ERG, aunque en perros se han usado con éxito la inducción con propofol y el mantenimiento con isoflurano. La sedación con dexmedetomidina y un opioide como butorfanol o nalbufina, además de un paciente cooperativo, son adecuados para una ERG semicuantitativa, como la que se realiza para la valoración preoperatoria de pacientes con cataratas.

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Operación cesárea Consideraciones generales El protocolo anestésico ideal para la operación cesárea sería el que produjera hipnosis, analgesia y relajación muscular adecuadas para las condiciones quirúrgicas óptimas sin afectar a la madre ni al producto. Dado que las propiedades fisicoquímicas que permiten a los fármacos sedantes, anestésicos y analgésicos cruzar la barrera hematoencefálica también hacen posible su transferencia placentaria, no es posible anestesiar de manera selectiva sólo a la madre. Los agentes que afectan al sistema nervioso central (SNC) materno también producen efectos en el feto y el resultado es depresión fetal y potencial decremento de la viabilidad. En muchos casos, la operación cesárea es una intervención de urgencia cuando el estado físico de la madre y el feto es menos que óptimo, lo que torna al manejo anestésico aún más desafiante. La selección de un plan anestésico para operación cesárea debe tomar en cuenta seguridad de la madre y el feto, comodidad adecuada del paciente, y familiaridad del veterinario con la técnica anestésica. Entre los factores que intervienen en la decisión figuran consideraciones sobre las alteraciones fisiológicas inducidas por la preñez y el trabajo de parto, farmacología de medicamentos seleccionados y sus efectos directos e indirectos sobre feto/neonato, beneficios y riesgos de las técnicas elegidas, y riesgo de complicaciones relacionadas con la intervención en el manejo anestésico. Cualquiera que sea la técnica anestésica empleada, es crucial la aptitud quirúrgica para reducir el tiempo de decúbito materno y la absorción de fármacos por el producto. Con el aislamiento uterino prolongado antes del parto, la perfusión placentaria disminuye y los efectos son hipoxemia, acidosis y sufrimiento fetales. Modificaciones fisiológicas inducidas por la preñez Las demandas metabólicas de la gestación y el parto se satisfacen mediante modificaciones al funcionamiento fisiológico. Aunque este tema se ha investigado poco en perros y gatos de manera específica, es razonable extrapolar a partir de otras especies. En el cuadro 18-4 se presenta un resumen de las principales modificaciones cardiovasculares, pulmonares, gastrointestinales y hepatorrenales inducidas por la preñez. Flujo sanguíneo uterino durante la gestación Mantener una circulación uteroplacentaria estable es importante para la hemostasia fetal y materna y la supervivencia del neonato. El flujo sanguíneo uterino es directamente proporcional a la presión de perfusión sistémica e inversamente proporcional a la resistencia vascular en el miometrio. El flujo sanguíneo placentario depende en mayor medida de la presión de perfusión uteroplacentaria,

470 Manual de anestesia y analgesia en. .

Cuadro 18-4. Cambios fisiológicos inducidos por la preñez Cardiovasculares ↑ FC ↑ volumen sistólico ↑ GC ↓ resistencia vascular ↑ volumen sanguíneo ↑ volumen plasmático ↓ HCT, hemoglobina ↓ proteína plasmática o PA o PVC (↑durante el trabajo de parto)

Pulmonares ↑ VM ↑ consumo de oxígeno o pH arterial o PaO2 ↓ PaCO2 o capacidad vital y pulmonar total ↓ CRF ↓ resistencia pulmonar o distensibilidad pulmonar

Gastrointestinales

Hepatorrenales

↑ tiempo de vaciamiento gástrico ↑ presión gástrica ↓ motilidad gástrica ↓ pH de las secreciones gástricas ↑ concentración de iones cloruro y enzimas gástricos

↑ concentraciones séricas de enzimas hepáticas ↑ retención de sulfobromoftaleína sódica o concentración de bilirrubina ↓ colinesterasa plasmática ↑ flujo sanguíneo renal ↑ tasa de filtración glomerular

pero los vasos placentarios tienen mecanismos rudimentarios para cambiar la resistencia vascular. La anestesia obstétrica puede reducir el flujo sanguíneo uterino y placentario y de este modo contribuir a una menor viabilidad fetal. Además, la resistencia vascular uterina aumenta de manera indirecta con las contracciones uterinas y la hipertonía (respuesta oxitócica). El decremento del flujo sanguíneo placentario puede ocurrir por hipovolemia, depresión cardiovascular inducida por el anestésico, o bloqueo simpático que reduce la presión de perfusión uterina. La vasoconstricción uterina es inducida por descarga simpática endógena o por fármacos simpatomiméticos exógenos que tienen efectos a1-adrenérgicos (adrenalina, noradrenalina, metoxamina, fenilefrina o metaraminol). Debe hacerse todo esfuerzo posible por evitar o reducir al mínimo la hipotensión inducida por anestésicos y el aumento del tono uterino generado por agentes ecbólicos. Efectos de los cambios fisiológicos en el manejo anestésico Las parturientas están en mayor riesgo anestésico que los pacientes sanos que no se encuentran en esta situación, debido a las alteraciones fisiológicas vinculadas con la preñez y la naturaleza a menudo urgente de la operación. La reserva cardiaca disminuye durante la preñez y las pacientes de alto riesgo pueden sufrir descompensación o insuficiencia cardiacas. El uso de agentes ecbólicos durante el parto o después también puede afectar el funcionamiento cardiovascular. La oxitocina en dosis grandes o repetidas induce vasodilatación periférica e hipotensión, que pueden afectar tanto a la madre como al feto a través de una menor perfusión tisular.

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PVC, presión venosa central; o, sin cambio; PaO2, presión parcial de oxígeno en sangre arterial; PaCO2, presión parcial de dióxido de carbono en sangre arterial. Véanse en el texto las definiciones de otras abreviaturas.

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Consideraciones anestésicas para. . . 471

Dado que decrece la capacidad residual funcional (CRF), la hipoventilación inducida por anestésico a su vez induce hipoxemia e hipercapnia con mayor facilidad en pacientes preñadas. La hipoxemia se exacerba aún más por el aumento del consumo de oxígeno durante el trabajo de parto. La preoxigenación antes de la inducción de la anestesia incrementa la reserva de oxígeno y es recomendable si el sujeto la tolera. La inducción por agentes inhalables es más rápida debido a la mayor ventilación alveolar y la menor CRF en la parturienta. Además, el aumento de los valores de progesterona y endorfina en el SNC reduce la necesidad de anestésico (es decir, decrece la concentración alveolar mínima de anestésico). En consecuencia, la inducción de la anestesia es en extremo rápida y requiere apenas una cuarta a quinta parte del tiempo necesario en ausencia de gestación, por lo que debe tenerse cuidado de prevenir sobredosis de agentes volátiles. Las necesidades de anestésicos locales también son menores en la parturienta. Como resultado de la modificación del funcionamiento gástrico, el riesgo de regurgitación (activa y pasiva) y aspiración es mayor en parturientas. Dado que puede aumentar la acidez gástrica y disminuir el tono muscular gástrico, es posible administrar metoclopramida y un antagonista H2 (cimetidina, ranitidina o famotidina) como parte de la medicación preanestésica. Con frecuencia, las pacientes programadas para operación cesárea han comido o se desconoce el momento de su último alimento. Debe considerarse que las parturientas tienen el estómago lleno y deben elegirse técnicas anestésicas que permitan el control rápido de las vías respiratorias para prevenir la aspiración de material extraño. La incidencia de vómito aumenta con hipotensión, hipoxia y reacciones tóxicas a anestésicos locales. La inducción estable de anestesia general y la prevención de hipotensión durante anestesia epidural reducen la incidencia de vómito. Dado que es posible la regurgitación inadvertida cuando la presión intragástrica es elevada, se prefiere una sonda endotraqueal con manguito para el manejo de las vías respiratorias. La administración de atropina puede incrementar el tono del esfínter gastroesofágico y ayudar a prevenir la regurgitación, pero también puede inhibir las acciones de la metoclopramida para incrementar la motilidad y el vaciamiento gástricos al sensibilizar el músculo liso gástrico a la acetilcolina. El decremento de las concentraciones plasmáticas de colinesterasa puede precipitar una acción prolongada de la succinilcolina en pacientes preñadas, en particular si se han expuesto poco tiempo antes a parasiticidas a base de organofosfatos en collares para pulgas o baños. Las concentraciones normales o ligeramente elevadas de nitrógeno de urea sanguínea o creatinina pueden indicar afección renal o estado delicado de parturientas. En tales pacientes parece prudente evitar el uso de fármacos con potencial nefrotóxico conocido, como metoxiflurano, antibióticos aminoglucósidos y antiinflamatorios no esteroideos (AINE). Transferencia placentaria de fármacos La placenta es muy permeable a los fármacos anestésicos. Las propiedades fisicoquímicas que hacen a una molécula un buen anestésico también hacen posible la transferencia rápida a través de la interfaz uteroplacentaria. Los anestésicos administrados a la madre cruzan la placenta e inducen efectos fetales proporcionales a los observados en la madre. La transferencia placentaria de fármacos puede ocurrir por varios mecanismos, pero con mucho el más importante es la difusión simple. La difusión a través de la placenta se determina por peso molecular (PM), grado en que el fármaco se une a proteínas plasmáticas maternas, liposolubilidad y grado de ionización. Los fármacos con bajo PM (20 o Ventilación (PaCO2 en mm Hg) 40 o

39.7°C o 180 000, 10% de >190 000, 10% forformas inmaduras (en banda) mas inmaduras (en banda)

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