Manual básico de EMDR

Citation preview

BARBARA J. HENSLEY

MANUAL BÁSICO DE EMDR Desensibilización y reprocesamiento mediante el movimiento de los ojos

BIBLIOTECA DE PSICOLOGÍA DESCLÉE DE BROUWER

Título de la edición original: AN EMDR PRIMER. From Practicum to Practice Barbara Hensley, © 2009, Springer Publishing Company. Nueva York, USA. Traducción: Jasone Aldekoa Revisión técnica: Irune Candina Ibarrondo (Terapeuta EMDR)

© EDITORIAL DESCLÉE DE BROUWER, S.A., 2010 Henao, 6 – 48009 Bilbao www.edesclee.com [email protected]

Cualquier forma de reproducción, distribución, comunicación pública y transformación de esta obra sólo puede ser realizada con la autorización de sus titulares, salvo excepción prevista por la ley. Diríjase a CEDRO (Centro Español de Derechos Reprográficos –www.cedro.org–), si necesita fotocopiar o escanear algún fragmento de esta obra.

ISBN: 978-84-330-3569-1

Realización ePub: produccioneditorial.com

A Francine Shapiro, Creadora de la EMDR, una onda sobre una superficie de agua tranquila Y a Robbie Dunton, Scout Blech y Robert Gelbach y Irene Giessl, Jennifer Lendl, Victoria Brito, Marilyn Schleyer, Kay Werk, Zona Scheiner y Deany Laliotis en honor a vuestra dedicación y compromiso con la EMDR. Y a todos los terapeutas y clientes que hayan sido atrapados en la ola, creando sus propias ondas.

Cualquier acto simple establece una diferencia… crea un efecto de ondas que puede ser percibido a muchos kilómetros y a muchas personas de distancia. Lee J. Colan

Editores participantes

Profesora Dana C. Braum Educadora Universidad del Estado de Cincinnati, Ohio Victoria Britt Práctica privada, asistente social y terapeuta de familia Montclair, New York. Irene B. Giessl Psicóloga, práctica privada Cofundadora de la Asociación del Trauma de Cincinnati, Ohio. Deany Laliotis Práctica privada Bethesda, Maryland. Dra. Jennifer Lendl Psicóloga San José, California. Dra. Marilyn Schleyer Profesora y principal jefa del departamento de estudios avanzados de enfermería de la Universidad del Norte de Kentucky de profesiones sanitarias, Kentucky.

Dra. Zona Scheiner Psicóloga, socia y cofundadora de la Asociación de Terapia Familiar, Ann Arbor, Michigan. Deborah Smith-Blackmer Práctica privada Cincinnati, Ohio. Kay Werk Director Respuesta comunitaria a la crisis y atención en red para el afrontamiento del estrés en incidentes críticos, Columbus, Ohio.

Prólogo para la edición en castellano

El hombre numeroso de penas y de días… (Leopoldo Lugones) Decía Borges, en su libro de Prólogo de Prólogos, que nadie ha formulado hasta ahora una teoría del prólogo, y que éste en la mayoría de los casos linda con la oratoria de sobremesa y abunda en hipérboles. Afirma que el prólogo, cuando son propicios los astros, no es una forma subalterna del brindis, es una especie lateral de la crítica. Me piden prevaciar este magnífico libro, Manual básico de EMDR, y lo hago con gusto porque me da la oportunidad de describir mi encuentro con la EMDR, y lo que significó profesionalmente. Así, afirmo que hay hechos que suceden en nuestras vidas que son asombros y nos parecen milagros. Son aquellos en los que “alguien” encuentra algo que otro también busca, topándose ambos en un encuentro fortuito e intenso. Es lo que a veces pasa entre dos personas: el flechazo amoroso. El azar puso las cosas en su sitio y en su momento, y sucede algo que ya estaba embrionario, que preexistía. Otras veces el encuentro sucede con un libro, con un artículo, con una idea que sorpresivamente te provoca una inmensa curiosidad y una profunda satisfacción. Así fue

mi descubrimiento, casi casual, de la EMDR. Fue un auténtico regalo. Había estado buscando, sin saberlo, una metodología válida para el tratamiento del Estrés Postraumático, más allá de las terapias sintomáticas, farmacológicas o de los abordajes psicoterapéuticos al uso. Por mi experiencia sabía que aunque la intensidad del acontecimiento traumático va perdiendo potencia con el tiempo, la medicación y la terapia, casi siempre estamos en el mismo sitio, es decir, en el núcleo del trauma. Por esto, mi conocimiento tardío fue como un shock. Era lo que buscaba porque conectaba con mi creencia previa de la existencia de otras rutas hacia lo inconsciente, de los vasos comunicantes de las emociones, del significado del bloqueo psíquico, del sentido de los síntomas tras un trauma, etc. Estoy por afirmar que todos los que nos hemos acercado a la EMDR hemos sentido algo parecido. El método es una respuesta original, eficaz y aún empírica al estrés postraumático, y provoca en el terapeuta sentimientos muy diversos con cada paciente. NO es terapia al uso, es un cambio de paradigma científico. Sin excepción, los pacientes “están seguros” tras la aplicación del método que se ha trabajado a fondo su problema, y que este abordaje es diferente al resto de terapias. También la posición mental del terapeuta EMDR ante un paciente es completamente diferente a cualquier experiencia terapéutica previa. Hay algo de abismático. Desde el primer momento nos acercamos a lo desconocido por nosotros y por “el otro”, en una especie de emoción compartida. Por esto el libro que tiene entre sus manos, excelentemente traducido por Jasone Aldekoa, es importante. La Dra. Barbara J. Hensley nos ofrece en el mismo una ampliación teórico – práctica de

la teoría EMDR de la Dra. Saphiro. Se trata de un libro sencillo pero no simple. Hay que leerlo con detenimiento y estudiar las abundantes claves instructivas; dónde encajar el pasado, cómo el presente y para qué el futuro. El material es altamente didáctico, con resúmenes continuos, diagramas, casos prácticos, plantillas, etc. Elemento destacable el glosario final de términos que recoge un lenguaje específico, el territorio de las palabras. Una especie de mapa verbal para orientarnos correctamente en el método EMDR. Andoni Candina Astorquia Psiquiatra–Terapeuta EMDR

Prólogo

Aunque el famoso paseo por el parque de la Dra. Francine Shapiro se produjo en 1987, el primer estudio sobre la EMDR fue publicado 2 años después en 1989. La comunidad EMDR ha celebrado su vigésimo aniversario en la conferencia EMDRIA que el presente año se ha organizado en Atlanta, Georgia. Veinte años después, hay terapeutas formados en EMDR a lo largo y ancho de todo el mundo. La eficacia de la EMDR ha sido demostrada repetidas veces y se incluye como opción de tratamiento entre los profesionales de la salud mental en los Estados Unidos (Asociación Americana de Psiquiatría, 2004; Departamento de Atención a Veteranos y Departamento de Defensa, 2004) y en el resto del mundo (Centro Australiano de Salud Mental Postraumática, 2007; Bleich, Kotler, Kutz & Shaley, 2002; CREST [Clinical Resource Efficiency Support Team], 2003 y Departamento de Sanidad de Gran Bretaña, 2007). Hemos progresado mucho. Historia Durante el verano de 1989, en la Ciudad de San José, California, se celebró un encuentro de terapeutas patrocinado por el Instituto Giaretto. La ponente invitada era una psicóloga desconocida que presentaba un caso mediante grabaciones de video en las que se mostraba el trabajo realizado con un cliente que era veterano de la guerra del Vietnam. A medida que la Dra. Shapiro explicaba su método

de tratamiento, poco antes presentado y publicado en su tesis doctoral (Shapiro, 1989a, 1989b), en la audiencia se produjeron múltiples movimientos oculares y cambios de postura en los asientos. A continuación mostró el video. La audiencia enmudeció. Contaba con nuestra atención absoluta. El cliente cambiaba ante nuestros propios ojos. Estábamos atestiguando el rápido procesamiento del trauma y, sin embargo, no entendíamos por qué ocurría lo que ocurría. Durante el invierno de 1989, la Asociación Psicológica del Condado de Santa Clara, organizó un encuentro especial sobre el tema de la respuesta al trauma mediante el método del debriefing. Tras mi presentación (Lendl & Aguilera, 1989), la Dra. Shapiro me abordó y me invitó a un curso de formación. Estaba buscando terapeutas comunitarios, expertos en trauma, para que se adhirieran a su equipo de “EMD” (Eye Movement Desensitization o Desensibilización mediante el movimiento de los ojos) Se pensaba que la EMD se encontraba aún en el estadio experimental, pero ella deseaba comenzar con una formación prudente a medida que avanzaba la investigación. Consideraba que no era ético silenciar el tratamiento cuando parecía aliviar el sufrimiento con tanta sencillez y de forma tan completa. Durante la primavera y verano de 1990 se desarrolló el primer curso de formación en EMD en Estados Unidos. En la conferencia EMDRIA del 2002 celebrada en Colorado, California, conocí a la Dra. Barbara Hensley, que acababa de incorporarse a la Comisión de EMDRIA como tesorera. De inmediato me asombró su dedicación a la EMDR y su ética y disposición para el trabajo. Constituía el epitoma del terapeuta EMDR que la Dra. Shapiro nos animaba a alcanzar… empleando todos sus talentos en beneficio de la EMDR y de su comunidad. La Dra. Hensley había dedicado 30 años, sobre todo, a la gestión en el Estado de Ohio y

había agudizado la habilidad para detectar necesidades, buscar recursos y alcanzar soluciones. Junto a su colega la Dra. Irene Giessl, fundó el centro multidisciplinar para el tratamiento del trauma en Cincinnati, con sus raíces en la EMDR. Son las coordinadoras regionales y durante muchos años han patrocinado la formación especializada en EMDR en su comunidad. La Dra. Hensley desempeñó el cargo de presidenta de la comisión EMDRIA durante una legislatura y media, período en el que se reorganizó. Lo hizo con humildad, maestría e inteligencia. A pesar de su humildad, uno de sus objetivos personales como presidenta fue reunirse con todos los miembros de EMDRIA que le fuera posible. Deseaba que todos se sintieran bienvenidos, acogidos y participantes de la comunidad EMDRIA. Cuando le pregunté por qué deseaba escribir este libro, la Dra. Hensley confesó que ella no había tenido el propósito de escribir un libro. Había comenzado a comprobar que muchas personas formadas en EMDR dudaban de seguir con la formación o de aplicar lo aprendido en sus prácticas. Cuando se les preguntaba por lo motivos de tales dudas, manifestaban cierto temor a probar un método tan diferente y “posiblemente peligroso”. Pensó que quizá algunos pocos ejemplos podrían ser útiles para resolver las dudas de estas personas. Y así, sin pretenderlo ni buscarlo, nació el libro. La Dra. Hensley señaló también que “yo también quería aportar mi grano de arena. Creo que siempre se puede hacer más por la EMDR... Ha cambiado tantas vidas”. Ha sido un honor y un placer para mí pertenecer al grupo de editores de este libro. Creo que la Dra. Hensley ha escrito un libro sencillo, básico y que puede servir de guía a los terapeutas que se han formado en EMDR pero se sienten cohibidos para poner el método en práctica. Constituye el complemento perfecto al texto de Shapiro (Shapiro, 2001). El aprendizaje de la EMDR puede asemejarse al

aprendizaje de una lengua. Disponer de una firme base gramatical es muy útil durante los siguientes años. Desde que en mis estudios secundarios mis profesores hicieran tanto hincapié en el estudio del Latín y de sus sintaxis, he llegado a comprender la necesidad de una base sólida en la comprensión, mantenimiento y uso fácil de la información aprendida. No puede subrayarse nunca suficientemente la importancia de volver a la base. Más allá de la relación terapéutica, una comprensión detallada y el uso meticuloso de la metodología EMDR producirá el mejor tratamiento EMDR y, consecuentemente el mayor efecto terapéutico si se aplica apropiadamente. Este libro nos hace volver a los orígenes. Preveo a los terapeutas EMDR releyendo el libro de la Dra. Shapiro, capítulo a capítulo, a medida que avanzan en la obra de la Dra. Hensley. Y aún puedo oír lo que nos decía la Dra. Shapiro tras cada una de sus sesiones de formación, “¿Ha aprendido algo? ¿Se ha divertido?”. Por favor, recuerde esto a medida que lea el libro que tiene entre manos. Dra. Jennifer Lendl Bibliografía AMERICAN PSYCHIATRIC ASSOCIATION. (2004). Practice guidelines for the treatment of patients with acute stress disorder and posttraumatic stress disorder. Arlington, VA: Author. AUSTRALIAN CENTRE FOR POSTTRAUMATIC MENTAL HEALTH. (2007). Australian guidelines for PTSD. Melbourne, Australia: University of Melbourne. BLEICH, A.; KOTLER, M.; KUTZ, E. y SHALEY, A. (2002). Guidelines for the assessment and professional intervention with terror victims in

the hospital and in the community. Jerusalem, Israel: Israeli National Council for Mental Health. CLINICAL RESOURCE EFFICIENCY SUPPORT TEAM. (2003). The management of post traumatic stress disorder in adults. Belfast: Northern Ireland Department of Health, Social Services and Public Safety. DEPARTMENT OF VETERANS AFFAIRS AND THE DEPARTMENT OF DEFENSE. (2004). VA/DoD Clinical Practice Guideline for the Management of Post-Traumatic Stress. Washington, DC: Veterans Health Administration, Department of Veterans Affairs and Health Affairs, Department of Defense, Office of Quality and Performance publicación 10Q-CPG/PTSD-04. LENDL, J. y AGUILERA, D. (1989). Multidisciplined survey of therapist-reported patient response to the October 17,1989 earthquake. Research assessment tool used by the UCSF Center for the study of trauma. SHAPIRO, F. (1989a). “Efficacy of the eye movement desensitization procedure in the treatment of traumatic memories”. Journal of Traumatic Stress, 2(2), 199-223. SHAPIRO, F. (1989b). “Eye movement desensitization: A new treatment for post-traumatic stress disorder”. Journal of Behavior Therapy and Experimental Psychiatry, 20(3), 211-217. SHAPIRO, F. (2001). Eye movement desensitization and reprocessing: Basic principles, protocols and procedures (2ª ed.). Nueva York: Guilford Press. UNITED KINGDOMDEPARTMENTOF HEALTH. (2001). Treatment choice in psychological therapies and counselling evidence based clinical practice guideline. Londres, Inglaterra: Author.

Prefacio

Sintonizando con la fuerza creativa Reclínese y visualice el excitante instante, allá por 1987, cuando Francine Shapiro reconoció que sus ojos se movían involuntaria y simultáneamente de izquierda a derecha mientras ella pensaba en algunos acontecimientos inquietantes de su vida. Si no se hubiera detenido a percibir el alivio que sintió como resultado del movimiento oscilante de sus ojos, el viaje EMDR hubiera podido acabar aquel mismo día. La iluminación visionaria y creativa de la Dra. Shapiro dio origen a una revolución pacífica en el campo de la psicoterapia… una onda sobre el agua tranquila. En su libro Creativity: Flow and the Psychology of Discovery and Invention, Mihaly Csikszentmihalyi distingue entre lo que él define como una creatividad con “c minúscula” y con “C mayúscula” mientras describe el modo en que los individuos creativos influyen sobre sus respectivos campos y dominios del conocimiento. Aunque la creatividad con “c minúscula” es en cierto grado subjetiva, Csikszentmihalyi afirma que la C mayúscula constituye el tipo de creatividad que hace progresar a la cultura y redefine el estado del arte (1997). Francine Shapiro pertenece al selecto grupo de creadores con C mayúscula de nuestro mundo. La creatividad con “c” minúscula conlleva la creatividad personal mientras que la C mayúscula requiere el tipo de ingenuidad que “deja rastro en la matriz cultural”

(Csikszentmihalyi, 1997), algo que cambia de una manera significativa algún aspecto del modo en que vemos o tratamos algo. Cualquiera que haya dirigido una sesión satisfactoria de EMDR o que haya experimentado en su propia persona los resultados puede dar fe de las crecientes ondas que inició la Dra. Shapiro y que siguen creciendo a medida que avanzamos hacia el futuro. Desde el día de su decisivo paseo por el Parque Vasona en los Gatos, California, el destino de la Dra. Shapiro comenzó a cambiar. Ilusionada por su revelación casual, inició la acción, buscando amigos y sujetos para probar su nuevo descubrimiento. Inmediatamente se dispuso a desarrollar principios, protocolos y procedimientos bien definidos y estructurados sobre los efectos de los movimientos oculares, basándose en los resultados sistemáticos del tratamiento que ella misma y los demás observaban. Formó a terapeutas interesados e ilusionados que a su vez animaban a otros a aprender esta nueva metodología. La onda de la C mayúscula aumentó simultáneamente con la publicación en 1989 del primer estudio controlado de EMDR en la Journal of Traumatic Stress. Otros estudios le seguirían en breve, y el resto es historia. La creatividad con C mayúscula de la Dra. Shapiro cambió y sigue cambiando el modo en que los terapeutas formados conceptúan y tratan el trauma. La EMDR ha redefinido el estado del arte en términos de salud mental. La onda de la C mayúscula ha dado la vuelta al mundo repetidas veces –de Norteamérica a Sudamérica, África, Europa, India, China, Japón y Australia. Sigue creciendo y multiplicándose juntamente con muchas otras ondas que se crean cada día, mientras los clientes y los terapeutas del mundo experimentan por primera vez el poder del descubrimiento personal de la Dra. Shapiro. ¿Para quién puede ser útil este libro?

La EMDR es un poderoso enfoque terapéutico. Sin embargo, sin la formación y el asesoramiento apropiados, la puesta en práctica por parte del terapeuta no entrenado (y esto incluye a profesionales con mucha experiencia) podría ser arriesgada para sus clientes. Uno de los objetivos del presente libro es dirigirse a estos profesionales que han participado en lo que viene denominándose Formación de Fin de Semana 1 y 2 en EMDR y que han leído el texto básico de la Dra. Shapiro (2001; es decir, Desensibilización y Reprocesamiento por el Movimiento de los Ojos: Principios Básicos, Protocolos y Procedimientos) pero desean información adicional para aplicarla debidamente. Pueden haber sentido miedo o aprehensión para probar algo tan nuevo y diferente como la EMDR. En los grupos de asesoramiento, los profesionales que habían manifestado escepticismo antes de la fase de formación en EMDR, se muestran sorprendidos por sus experiencias prácticas. Sin embargo, incluso después de leer el texto básico de la Dra. Shapiro y otras publicaciones relativas al mismo tema, pueden seguir siendo reacios a poner en práctica lo que, a primera vista, parece ser un enfoque terapéutico radicalmente diferente. Algunos viven en áreas remotas, y ellos son los únicos terapeutas EMDR en muchos kilómetros a la redonda o su única forma de acceso a otros terapeutas es a través de largos viajes. Espero que este libro anime y aumente los niveles de confianza de estos profesionales formados pero que deseen ampliar su habilidad para poner en práctica la EMDR con éxitos sistemáticos. También me gustaría transmitir seguridad y reafirmación a quienes ya hacen uso de la EMDR. El aprendizaje de la implementación de la EMDR en la sesión con un cliente es un proceso en sí mismo; no es un hecho puntual. Por ello, es importante comprender la teoría básica que subyace a la EMDR antes de tratar de implementarla. El modo en que usted, como terapeuta, establezca las fases procedimentales con un cliente para

desarrollar la EMDR variará con todos y cada uno de los clientes evaluados para el tratamiento. Por lo tanto, es crucial familiarizarse con el modelo del procesamiento adaptativo de la información de la Dr. Shapiro a fin de ampliar nuestra capacidad para comprender por qué algunos clientes realizan cambios de forma inmediata y otros, sin embargo, presentan mayores dificultades. A medida que sea más experto en EMDR mediante la práctica, práctica y práctica, su enfoque y desarrollo EMDR cambiará y evolucionará y usted se sentirá más cómodo, con mayor conocimiento y más experto en este enfoque. Cada cliente puede enseñarle algo nuevo sobre el proceso, a medida que éste resuelva sus propios problemas. ¿Qué incluye este libro? Gran parte de la información contenida en las siguientes páginas ya ha sido descrita por la Dra. Shapiro y por otros en el rápidamente creciente cuerpo de literatura e investigación EMDR. No pretende ser un sustituto de la formación ni de los textos previos. Se anima al lector a que lea y estudie todos ellos. Este libro trata de ampliar de un modo diferente lo que la Dra. Shapiro presentó, añadiendo casos y ejemplos detallados de sesiones EMDR exitosas. Los casos representan combinaciones o descripciones mixtas de muchos de los clientes con quienes he practicado EMDR durante los pasados 15 años. Este libro es un libro de texto, una aproximación, y como tal el texto, los ejemplos y las ilustraciones se presentan de un modo menos formal y más personal, alternando los pronombres “él” y “ella” a lo largo de todo el texto. Ha sido escrito desde un enfoque práctico, centrado en el aprendizaje, a fin de que los profesionales que lo lean se familiaricen con los principios, protocolos y procedimientos EMDR.

Deseo facilitar la transmisión de información para que los terapeutas puedan comenzar a poner en práctica con facilidad y naturalidad lo que han aprendido en la formación EMDR. Este libro también trata de ayudar a reacceder a la información a quienes recibieron su formación EMDR semanas, meses o años atrás. Objetivos del libro A lo largo del texto se incluyen transcripciones cargadas de detalles relevantes para ilustrar importantes aspectos de aprendizaje. Algunas sesiones han sido diseñadas para mostrar el modo de identificar el suceso clave (si existe), de establecer los pasos procedimentales, de manejar el procesamiento bloqueado y las creencias bloqueantes durante las fases de desensibilización e instalación, de revaluar el estado del material previamente trabajado y de identificar material para un nuevo procesamiento. Tratamos de guiar al profesional a través de sesiones EMDR completas e incompletas, explicando las razones del tratamiento en los puntos fundamentales. El texto incluye los siguientes apartados: Una revisión de la EMDR- Una explicación global del modelo de procesamiento adaptativo de la información, el enfoque de los tres vértices, los tipos de objetivos contemplados durante el proceso EMDR y otras informaciones relevantes para diferenciar la EMDR de otras orientaciones teóricas. Ocho fases de EMDR- Las ocho fases de EMDR se presentan de forma sintética. Momentos angulares de la resolución adaptativa- Se

explican los componentes del protocolo EMDR estándar usados durante la fase de evaluación y se incluyen casos reales para demostrar que el marco procedimental se adapta a clientes diferentes. Construcción de bloques de EMDR- Se evalúan los cimientos de la EMDR –pasado, presente y futuro– en términos de objetivos apropiados y resultados satisfactorios. Abreacciones, bloqueo del procesamiento y entretejidos cognitivos- Se consideran las estrategias y técnicas para tratar a clientes desafiantes, altos niveles de abreacción y bloqueo del procesamiento. En los apéndices se incluyen también las definiciones de EMDR de las que nos provee el Instituto EMDR y EMDRIA. Estas definiciones, particularmente la desarrollada por EMDRIA para los terapeutas, establecen los criterios usados para garantizar que la explicación y justificación de la EMDR se mantiene constante de sesión a sesión y de un cliente a otro. A fin de que los terapeutas experimenten más comodidad y familiaridad con la EMDR, se sugiere que tengan a mano estas definiciones y que se refieran a ellas con frecuencia hasta que hayan logrado adquirir la comprensión adecuada de la metodología. En los apéndices se ha incluido también un ejercicio del espacio sagrado para que sea usado paralelamente al tradicional ejercicio del lugar tranquilo (o seguro). En los apéndices también se presentan ejercicios sencillos de enraizamiento (grounding), respiración diafragmática y anclajes. Adicionalmente también se incluyen guiones del lugar tranquilo (o seguro), la técnica espiral, la plantilla futura y el cambio de respiración.

El objetivo que ha guiado la escritura del presente libro es ofrecer un texto que facilite aún más la confianza y amplíe la experiencia de los profesionales de la salud mental en lo que a EMDR se refiere. El proceso ha sido simplificado con ayuda de diagramas, tablas y otras ilustraciones. El texto básico de la Dra. Shapiro, Desensibilización y Reprocesamiento por Movimiento de los Ojos: Principios Básicos, Protocolos y Procedimientos, es en sí mismo una obra maestra y contiene un sinfín de información sobre la EMDR. Uno debe leer una y otra vez su texto para saborear todos los meollos de información significativa. Estos núcleos informativos han sido fragmentados para ampliarlos con explicaciones adicionales así como con ejemplos anecdóticos e ilustrativos. La EMDR constituye una contribución importante a la psicología del siglo XX y XXI, y el presente texto persigue ser un material educativo adicional. En este texto sólo se presenta la punta del iceberg en lo que respecta a todas las posibilidades en términos de aplicación de la EMDR con los clientes de diferentes poblaciones que se presentan, como los niños, veteranos de guerra y parejas y quienes se presentan con problemas más complejos, como disociación, fobias, trastorno obsesivo-compulsivo y abuso de sustancias. Independientemente de las poblaciones o de los tipos de problema con que nos llegue el cliente, los elementos claves de este texto son esenciales en lo que respecta a los resultados y éxitos de la EMDR.

Reconocimientos

En primer lugar agradezco a la Dra. Shapiro la oportunidad que me ha brindado de ser parte de una onda que creó tras su famoso paseo por el parque. A partir de aquel memorable paseo me sentí motivada para crear mis propias pequeñas ondas al escribir este libro y al fundar la Biblioteca Francine Shapiro. La Dra. Shapiro ha ejercicio un enorme impacto sobre mi vida tanto personal como profesional a consecuencia de su revolucionario trabajo. Espero que mis esfuerzos a favor de la EMDR alimenten su espíritu del mismo modo que los suyos han alimentado el mío. Nunca albergué la intención de escribir un libro, sólo algunos apuntes sobre los principios básicos de la EMDR. Mientras me encontraba trabajando sobre una presentación de la EMDR a los colegas locales, comencé a reflexionar sobre la importancia de entender las complejidades del modelo EMDR. Habiéndolo manifestado verbalmente, mis amigos y colegas comenzaron a ofrecer ideas y a proporcionarme feedback. Se convirtió en un reto personal reducir el “discurso EMDR” a pequeñas porciones de modo que más terapeutas se animaran a seguir la brecha y a no sentirse superados por el proceso. En consecuencia, comencé a escribir para los principiantes, suponiendo las dudas, creando tablas de explicaciones y diagramas. De ahí el nacimiento del presente texto. ¡Menuda aventura! Deseo mencionar a nueve personas excepcionales que han invertido parte de su vida para ayudarme a editar este texto y a garantizar la fidelidad a la EMDR. Fue un trabajo maratoniano al que se ofrecieron

de forma voluntaria. Estas maravillosas mujeres –Irene Giessl, Marilyn Schleyer, Victoria Britt, Kay Werk, Jennifer Lendl, Dana Braun, Deborah Smith-Blackmer, Zona Scheiner y Deany Laliotis– colaboraron para que el objetivo se convirtiera en realidad. Sus nombres se incluyen en el mismo orden en que se implicaron en el proyecto, no por su importancia o nivel de implicación. Agradezco a todas ellas haber leído mi manuscrito, algunas en más de una ocasión, les agradezco sus comentarios de incalculable valor y, sobre todo, el ánimo que me han conferido. A Irene Giessl tengo que agradecerle su persecución y obtención de la perfección y de la claridad. Su apoyo, inspiración, fe en mi capacidad para escribir este texto y su agudo ojo para los errores, me motivaba cada vez que mi ánimo decaía. A Marilyn Schleyer agradezco sus presiones para mantenerme fiel a la sencillez e incluir tablas y diagramas que faciliten el proceso de aprendizaje del lector. Sus consejos y ánimos constantes sobre la contribución de este texto a la literatura relativa a la EMDR me hicieron avanzar constantemente. Gracias a Jennifer Lendl. Jennifer es una auténtica pionera de la EMDR “una formadora antes de existir formadores”. Estoy eternamente endeudada con ella por todo el tiempo, trabajo, consejo, ánimos y apoyo que me ha dado a lo largo de todo el proceso de escritura. Jennifer ha leído y releído el manuscrito para garantizar su fidelidad al modelo EMDR. A Victoria Britt agradezco sus esfuerzos por mantenerme en el camino, como me prometió, y por advertirme sistemática y continuamente de todas las desviaciones inadvertidas del procedimiento EMDR estándar. Su dedicación, ideas y sugerencias han sido muy apreciadas y valoradas.

Gracias a Kay Werk y Zona Scheiner por ofrecerme todo el input de su experiencia como terapeutas y profesoras de EMDR. Kay me permitió interrumpir su complicada agenda para escucharme día y noche sin reprender mis incertidumbres. Su elegante proceder y exquisito conocimiento del modelo EMDR me calmaba cada vez que dudaba de mis esfuerzos. Recurrí a Zona durante la fase de escritura. Trabajó con una velocidad y una generosidad increíbles para editar todos los capítulos. Añadió comentarios de incalculable valor desde la profunda comprensión y conocimiento del protocolo y procedimientos y desde su efectividad óptima. A Deany Laliotis, gracias por su astuta colaboración editora para el Capítulo 5. Con enorme disposición robó tiempo a su complicado horario profesional para prestar ayuda cada vez que era requerida. Disponer de la ayuda, colaboración y revisión de las formadoras y facilitadoras de EMDR era el único modo de añadir estos capítulos. A Dana Braun, una maestra jubilada, amiga y no terapeuta, y a Deborah Smith-Blackmer, colega, compañera de despacho, amiga y terapeuta no formada en EMDR, les agradezco los esfuerzos realizados en la lectura del texto, cuidando expresamente los aspectos de la sencillez y facilidad de comprensión. Ambas aportaron un punto de vista externo sin el sesgo y la complicación que conlleva la formación en EMDR. Como puede verse, todas estas mujeres han realizado contribuciones únicas y especiales en la edición del presente libro. Sé que se han sacrificado, que han afrontado retos personales en el camino. Siento hacia todas estas increíbles mujeres una profunda gratitud por su tiempo, talento y experticia. Estas mujeres son amigas y colegas queridas. Todas ellas son extraordinarias creadoras de ondas. Desde lo más profundo de mi corazón, mi más sincero agradecimiento.

Gracias también a Sheri Sussman, Vicepresidenta de Springer Publishing por todos sus ánimos y asistencia en el proceso. El interés de Sheri y su apoyo a este libro fue evidente desde el comienzo, cuando en la Conferencia de EMDRIA en Phoenix me aproximé a ella para mencionarle el libro. Siempre he confiado en el espíritu de generosidad, de donar libremente sin ataduras colaterales. Esta filosofía incluye las contribuciones financieras, ofrecer servicios terapéuticos gratuitos o compartir recursos personales y profesionales en apoyo a quien los necesite para establecerse. Me siento muy recompensada por haber adoptado esta postura. Para mí la EMDR es un trabajo del corazón, incitado por mi confianza en el poder curativo de la EMDR. Opté por escribir para ayudar a los principiantes a estudiar EMDR como un modo de seguir “pagando”. Al ofrecer este libro a la comunidad EMDR, espero que muchos terapeutas y sus clientes obtengan los beneficios de mis esfuerzos.

1 Revisión de la EMDR

Reintroducción a la EMDR Este capítulo sintetiza la información tratada en los más recientes cursos de formación EMDR (Eye Movement Desensitization and Reprocessing = Desensibilización y Reprocesamiento por el Movimiento de los Ojos) así como el texto original de la Dra. Shapiro: Eye Movement Desensitization and Reprocessing: Basic Principles, Protocols and Procedures (2001) en un intento por ser útil y clarificar la información a aquellos terapeutas recién formados en este método. Se observan diferentes formas de conceptuar el trauma e incluye una reintroducción al modelo de Procesamiento Adaptativo de Información (PAI), el concepto del enfoque de los tres vértices, objetivos vinculados a la EMDR y pautas clínicas pertinentes. También se incluyen referencias a materiales de aprendizaje, investigación, otras informaciones adicionales relevantes y puntos clave que conviene recordar durante el proceso de aprendizaje de la EMDR. Aunque los principios, protocolos y procedimientos EMDR han sido simplificados con tablas y figuras en este texto, no se trata de un enfoque mecanicista o simplista. La EMDR es un proceso fluido y los resultados variarán de un cliente a otro. La formación EMDR formal permite a los terapeutas comenzar a comprender el mecanismo, modelo y metodología de la EMDR. Este conocimiento, combinado con su propia intuición clínica, le permite comenzar a practicar este

enfoque terapéutico. Nadie debería comenzar a leer este libro considerando que pueda sustituir la formación formal. La EMDR parece simple a primera vista; sin embargo, en realidad, su ejecución competente es bastante compleja. La familiarización con el texto primario de la Dra. Shapiro es un prerrequisito para la lectura del presente libro, cuya finalidad no es sustituir sino complementar los textos de la Dra. Shapiro, requeridos antes de la fase de formación. Ningún terapeuta que trate de emplear la EMDR con los clientes debe carecer de Eye Movement Desensitization and Reprocessing: Basic Principles, Protocols and Procedures (Shapiro, 2001). Al comienzo de la implementación puede que necesite recurrir diariamente al libro de Shapiro. Léalo con frecuencia y úselo como su principal guía de referencia. Cada vez que lo lea, probablemente observará algo que no había comprendido o retenido previamente. Léalo en su totalidad y recurra a él con frecuencia. No es necesario que memorice el libro; recuerde que siempre estará ahí cuando lo necesite como una guía constante para su trabajo clínico. La EMDR es un enfoque de tratamiento psicoterapéutico que consta de ocho fases diferentes. No se limita a la estimulación de la atención dual. Para poder ser denominado EMDR debemos incorporar las ocho fases completas. Éstas incluyen la recogida global del historial del cliente, la preparación del cliente para el proceso EMDR, el establecimiento del protocolo, la desensibilización y reprocesamiento del trauma, la finalización de la sesión y la revaluación del estado del trauma. Las ocho fases deben seguir el lugar y orden previamente señalado. En el Capítulo 2 se incluye una descripción en profundidad de estas fases. Desde su planteamiento inicial se han producido muchos retoños de la EMDR. Estas técnicas cuentan con sus adeptos y se han descrito muchos logros, pero hasta el momento dichos tratamientos no han sido validados en la literatura

científica. La eficacia de estos modelos no ha sido comprobada en el contexto empírico científico. La validez de la EMDR ha sido demostrada repetidas veces. Trauma ¿Qué es el trauma? Los criterios diagnósticos del trastorno por estrés postraumático (TEPT; 309.81) citados en el Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales, texto revisado (DSM-IV-TR) es la definición más frecuentemente empleada para describir el trauma agudo en los adultos. En esencia, esta definición describe el trauma como un acontecimiento experimentado, atestiguado o confrontado por una persona que: (a) “conllevaba una amenaza o realidad de la muerte o de lesiones graves, o una amenaza a la integridad física de uno mismo o de otros” y la respuesta de la persona ante tal acontecimiento; o (b) “conllevaba un intenso miedo, indefensión u horror” o en los niños, se muestra “a través de conductas desorganizadas o agitadas” (Asociación Americana de Psiquiatría [APA], 2000). Flannery describe el trauma como “el estado de temor grave que experimentamos cuando nos vemos confrontados con un acontecimiento repentino, inesperado y potencialmente mortal sobre el que carecemos de control y ante el que somos incapaces de responder con efectividad aunque nos esforcemos por ello” (1995). Un niño que haya sido agredido sexualmente por su hermano mayor puede crecer creyendo “Soy malo” o “El mundo es inseguro”. Cuando un individuo experimenta un suceso traumático, éste puede quedar atrincherado (o fijado) en forma de creencias irracionales, emociones negativas, energía bloqueada y/o síntomas físicos como las ansiedades, fobias, recuerdos, pesadillas y/o temores.

Independientemente de la magnitud del trauma, éste puede impactar negativamente sobre la auto-confianza y auto-eficacia del individuo. El suceso puede quedar anclado en la red de la memoria en su forma original, generando un abanico de síntomas traumáticos o TEPT. Los estímulos disparadores activan imágenes, sensaciones físicas, sabores, olores, sonidos y creencias que pueden reproducir la experiencia como si fuera la del día en que ocurrió originalmente o generar otras distorsiones al percibir los acontecimientos del momento. Los recuerdos del suceso tienen el poder de provocar una respuesta emocional o física. Con el uso de la EMDR, el cliente puede desbloquear la información traumática y experimentar e integrar plenamente el trauma para una resolución sana. Tipos de trauma La Dra. Shapiro distingue entre la “T” mayúscula y la “t” minúscula (2001; véase Figura 1.1). Cuando una persona oye la palabra “trauma”, suele pensar en sucesos provocados por el hombre, como incendios, explosiones, accidentes de tráfico o en desastres naturales que incluyen huracanes, inundaciones o tornados. El abuso sexual, un infarto fuerte, la muerte de un ser querido, el huracán Katrina y los ataques terroristas del 11 de Septiembre al World Trade Center son ejemplos gráficos de traumas con “T” mayúscula. Entre otros descriptores, estos tipos de traumas puede definirse como peligrosos y mortales y satisfacen los criterios del DSM-IV-TR (APA, 2000). Además existen los traumas que la Dra. Shapiro ha designado como traumas de “t” minúscula. Los traumas “t” pueden ser mucho más sutiles. Estos tipos de trauma impactan sobre las creencias que uno tiene de sí mismo, de los demás y del mundo. Los traumas “t”

minúscula son aquellos que pueden afectar sobre nuestra sensación de nosotros mismos, sobre la auto-estima, auto-definición, autoconfianza y conducta óptima. Influyen sobre el modo en que nos vemos a nosotros mismos como parte de una totalidad mayor. A menudo son ubicuos (es decir, constantes) en la naturaleza y se almacenan en nuestra red de memoria de forma dependiente con el estado emocional. Salvo que hayan sido persistentes durante la infancia del cliente, los traumas con “t” minúscula no suelen tener demasiado impacto sobre el desarrollo general, sin embargo disponen de la capacidad para elicitar auto-atribuciones negativas y del potencial para producir consecuencias negativas a largo plazo. Figura 1.1. Tipos de trama Definidos por el DSM como criterios del TEPT (2007)

Experiencias que no reciben la calificación de trauma pero impactan sobre el modo en que uno se ve a sí mismo, a los demás y al mundo

Desastres provocados por el hombre: guerras, terrorismo, explosiones, incendios, accidentes de tráfico

Comentarios despectivos

Desastres naturales: huracanes, tornados, inundaciones, incendios forestales, tsunamis, erupciones volcánicas

Insultos o burlas

Violación, abuso sexual, agresión, infarto

Críticas

Para ilustrar la diferencia entre un trauma con “t” minúscula y un

trauma con “T” mayúscula consideremos el caso de Rebeca que creció como “la hija del pastor”. Como hija del párroco local, Rebeca creció, figurativamente hablando, en una urna de cristal. Creía que el trabajo de su padre dependía de su conducta dentro y fuera de su casa. En su mundo, todo el resto miraba. Siempre estaba en el punto de mira y nadie parecía querer compartir su vida con ella. Su infancia transcurrió con muy pocos amigos. “Recuerdo los grupos que se formaban antes y después de los oficios religiosos. Era una extraña. Nadie me invitaba a participar”. Todos los niños restantes temían que se lo contara a su padre. Ella nunca lo hubiera hecho. Nunca lo hizo. La situación en su casa no era mucho mejor. Su padre nunca estaba en casa. Siempre estaba fuera “atendiendo a su rebaño” y le quedaba poco tiempo para su propia familia. Su madre tampoco le ofrecía mucho consuelo porque ella misma destinaba mucho tiempo también a ser perfecta. Vivir en una urna de cristal no era fácil para ninguna de ellas, especialmente para Rebeca, la mayor de tres hermanos. Cuando Rebeca acudió a terapia era ya esposa y madre. Creía que debía ser perfecta en su maternidad y también en su matrimonio. Se sintió frustrada, enfadada y sola. Se sentía incomprendida y abandonada por su marido. Éste nunca estaba ahí. Nunca la escuchaba. Rebeca pensó que no lograba hacer nada bien por mucho que lo intentara. Indagando en la primera infancia de Rebeca no apareció ningún recuerdo trágico o traumático (es decir, traumas graves con “T” mayúscula). A medida que siguió explorando su pasado, las dificultades y los rigores derivados de su vida en una urna de cristal como hija del pastor fueron haciéndose aparentes. El objetivo original que dio origen a las sesiones de EMDR se centró en Rebeca “aposentada sobre mis manos en la iglesia y siendo una buena niña”. Su sentimiento negativo relativo a sí misma y vinculado a este suceso clave fue “Tengo que ser buena”. Se sentía aislada, sobreprotegida y abandonada por sus progenitores y por los parroquianos de la iglesia

de su padre. Indudablemente éste era un trauma con “t” minúscula. No existía ningún suceso singular ni serie de acontecimientos traumáticos que determinaran sus problemas o dificultades presentes. Su estilo de vida… cómo, dónde y por qué se veía forzada a vivir como la niña que había sido, era ahora el origen de síntomas específicos y lo que le impedía vivir feliz y satisfactoriamente el presente. La diferenciación entre el trauma con “t” minúscula y “T” mayúscula puede parecer demasiado simple. Otro modo de comentar los tipos de trauma consiste en analizarlos en términos de trauma de choque o evolutivo. El trauma de choque conlleva una amenaza repentina que se percibe por el sistema nervioso central como sobrecargante y/o mortal. Consiste en un único episodio traumático. Ejemplos de este tipo incluyen los accidentes de tráfico, violencia, intervenciones quirúrgicas, huracanes y otros desastres naturales, violación, ataques en batalla o guerra. El trauma evolutivo se refiere a sucesos que se producen a lo largo del tiempo y que afectan gradualmente y alteran el sistema neurológico del cliente hasta el punto de que permanece en estado traumático. Este tipo de trauma puede generar la interrupción del crecimiento psicológico natural de la criatura. Ejemplos de trauma evolutivo son el abandono o la separación prolongada de un progenitor, un contexto inestable o inseguro, el olvido, una enfermedad grave, una agresión física o sexual y la traición por parte de un cuidador. Este tipo de trauma puede tener un impacto negativo sobre la sensación de seguridad del niño y su confianza en el mundo y tiende a establecer las bases de un trauma adulto futuro a medida que la sensación de miedo e indefensión que lo acompaña siga permaneciendo irresuelta.

Procesamiento adaptativo de la información La EMDR es un enfoque psicoterapéutico integrador guiado por un modelo de procesamiento de información. Francine Shapiro desarrolló un modelo hipotético denominado Procesamiento Adaptativo de la Información (PAI) (posteriormente, en 1995, modificado a modelo de Procesamiento Acelerado de Información) para proporcionar un marco teórico y los principios del tratamiento EMDR. El procesamiento acelerado de la información clarifica el modo del funcionamiento de la EMDR y el PAI explica cómo se emplea (véase Figura 1.2). La Dra. Shapiro reconoció la necesidad de detallar con más eficacia los efectos sistemáticos del tratamiento que se obtenían mediante la EMDR. El PAI profundiza sobre los efectos observados del tratamiento EMDR, describiendo un sistema fisiológico innato que ayuda a transformar la información molesta en una resolución adaptativa integrando psicológicamente dicha información. En este modelo las redes de la memoria constituyen la base de nuestras percepciones, actitudes y conductas. Estas memorias están formadas por información almacenada, como input sensorial (es decir, captado por nuestros cinco sentidos), pensamientos, emociones y creencias. La Dra. Shapiro cree que los acontecimientos molestos, bien sean traumas con “T” mayúscula o “t” minúscula, constituyen la principal fuente de la disfunción presente. Cuando se produce el trauma, ocasiona una disrupción en nuestro sistema de procesamiento de información, dejando sin procesar cualquier imagen, sonido, pensamiento o sentimiento asociado y, consecuentemente, se almacena disfuncionalmente cada vez que se reexperimenta (Shapiro, 2001). En la Figura 1.3 se presenta un ejemplo de resolución adaptativa frente a una resolución maladaptativa.

Figura 1.2. EMDR: Un enfoque psicoterapéutico integrador

La Dra. Shapiro defiende que inherente al modelo de PAI hay un constructo de auto-curación psicológica similar a la respuesta curativa del cuerpo ante las lesiones físicas (2001). Por ejemplo, si nos entra una astilla en un dedo, la respuesta automática del cuerpo es curar la zona herida. Figura 1.3. Resolución adaptativa vs. resolución maladaptativa Posibles respuestas de Erica a la recuperación tras un accidente de tráfico

Resolución Adaptativa

Resolución Maladaptativa

He sobrevivido o Puedo aprender de esto

Fobia a conducir Ansiedad intensa al conducir

Sin embargo, como el área está bloqueada por la astilla, la curación no se produce fácilmente hasta que no se elimine el cuerpo extraño. En

términos de procesos mentales, la tendencia inherente del sistema de procesamiento de información consiste en progresar hacia un estado de salud. Por ello, cuando algo medianamente molesto ocurre, uno puede pensar en ello, hablarlo y procesarlo. Normalmente descubrimos que, tras un día o dos, ya dejamos de pensar con intensidad en el hecho y, cuando lo hacemos, hemos llegado a una resolución. Por ejemplo, si se enfada con su cónyuge, puede comenzar a recordar algunas buenas cualidades de éste juntamente con las molestas. Éste es un ejemplo de cómo la mente procesa de forma adaptativa el material molesto integrando tal material en una imagen más global de la experiencia. Por otra parte, cuando ocurre un trauma excesivamente grande como para que el sistema pueda procesarlo adecuadamente, se queda “hincado” (es decir, disfuncionalmente almacenado) en el sistema nervioso central. Las respuestas maladaptativas, como las imágenes del pasado o los sueños, pueden verse aceleradas por estímulos disparadores presentes, y pueden producirse esfuerzos por parte del sistema de procesamiento de información para resolver el trauma (Shapiro, 2001). Se ha demostrado que, cuando el sistema se sobrecarga del modo descrito, la EMDR es un tratamiento eficaz para ayudar a reiniciar este proceso mental curativo y permitir que los traumas sean reprocesados. Véase Figura 1.4, para una representación gráfica del modelo de PAI. El modelo PAI defiende también que las experiencias vitales tempranas establecen la base de los problemas vitales posteriores. La información de acontecimientos vitales molestos durante los primeros años de vida puede almacenarse fisiológica y disfuncionalmente en nuestro sistema nervioso si no es apropiadamente asimilado en el momento del suceso, en consecuencia, de ello pueden derivarse conductas problemáticas y trastornos.

Figura 1.4. Modelo de Procesamiento Adaptativo de Información: el sistema de procesamiento de información en funcionamiento

En el momento en el que se producen los sucesos molestos o traumáticos, la información puede almacenarse en el sistema nervioso central de forma específica al estado (es decir, la creencia cognitiva negativa y las sensaciones emocionales y físicas que experimentó el cliente en el momento del suceso traumático permanecen almacenadas en el sistema nervioso central como si el trauma estuviera ocurriendo en ese mismo momento). Con el paso del tiempo, un cliente puede desarrollar patrones negativos repetitivos de sentimientos, sensaciones, pensamientos, creencias y conductas como resultado del material disfuncionalmente almacenado. Estos patrones son estimulados, activados u originados por estímulos presentes que llevan al cliente a reaccionar de forma semejante o similar a la del pasado. La Dra. Shapiro (2001) afirma de diferentes maneras a lo largo de su texto básico que el “pasado es presente”. Las creencias negativas y el afecto de los acontecimientos pasados se avalanchan en

el presente. Mediante el procesamiento de los recuerdos traumáticos anteriores, la EMDR capacita al cliente para generalizar afecto y cogniciones positivas hacia los recuerdos asociados que se encuentran a lo largo de las redes “neuronales” (es decir, redes de memoria), permitiendo así conductas más adaptativas en el presente. En la Figura 1.5 se presenta una versión más simplificada del funcionamiento de la EMDR (Shapiro, 2008). Las técnicas cognitivo conductuales, como la desensibilización sistemática, la exposición imaginaria o la inundación, hacen que el cliente se focalice en conductas provocadoras y pensamientos irracionales y alivia las experiencias traumáticas con las que se presenta. De un modo más inclusivo, la EMDR se dirige a las experiencias responsables de que la cognición, afecto y sensaciones físicas negativas se “hincaran” en el sistema nervioso del cliente. Una vez que los recuerdos hayan sido procesados mediante la EMDR, suele producirse un cambio fisiológico responsable de que la imagen molesta se diluya apropiadamente junto con las creencias, sentimientos y sensaciones físicas asociadas. Se ha levantado el “bloqueo” (es decir, la información disfuncionalmente almacenada) en el sistema nervioso del cliente y la perturbación ha sido reconducida a una resolución adaptativa a medida que se activa el proceso de curación natural. El principal efecto colateral del reprocesamiento es la reducción o eliminación de la carga negativa asociada al trauma. Figura 1.5. Componentes de activación de EMDR

Los cambios en la percepción y actitud, los momentos en que se experimenta el insight y las diferencias sutiles en el modo en que piensa, siente, se comporta y cree la persona son también efectos colaterales. Los cambios pueden ser inmediatos. Pensemos, por ejemplo, en una sesión con una mujer joven que había sido brutalmente violada por su ex pareja. Durante la fase de evaluación, el terror de Andrea se manifestaba en su rostro tenso y en su postura hundida. Tras repetidas series sucesivas de estimulación bilateral, su pálido rostro comenzó a tomar color, su cuerpo comenzó a enderezarse y su respiración comenzó ganar fuerza y se resolvió cuando espontáneamente afirmó, “Él se apoderó de mi fuerza esa noche. ¡Nunca más! Voy a recuperar mi fuerza. Ya no dispone del poder para aterrorizarme”. En la Figura 1.6 se presenta el funcionamiento del mecanismo inherente de procesamiento de información, subrayando los cambios que se producen como resultado del impulso dinámico de Andrea hacia la salud mental con el recurso de la EMDR.

Figura 1.6. Procesamiento Adaptativo de Información:mecanismo de procesamiento de información

Como el modelo PAI constituye el núcleo de la EMDR, es crítico que el profesional lo conozca en profundidad antes de proceder con la EMDR. Una compresión conceptual adecuada ayuda al terapeuta a determinar la idoneidad o no del cliente para la EMDR, así como a explicar el proceso al cliente durante la fase de preparación, de modo que logre cierta comprensión relativa a los potenciales efectos del tratamiento. En la Tabla 1.1 se subrayan los cambios previos y posteriores de la EMDR en términos del modelo de PAI.

Se remite al lector interesado en una explicación más amplia del PAI, al Capítulo 2 del libro Eye Movement Desensitization and Reprocessing: Basic Principles, Protocols and Procedures (2001) de Francine Shapiro. Tabla 1.1. Procesamiento adaptativo de informaciónantes y después de la emdr

Enfoque de tres vértices Pasado, presente, futuro La EMDR es un enfoque de tratamiento de tres vértices que se centra en los acontecimientos pasados, los estímulos disparadores actuales y las situaciones futuras (véase Figura 1.7). Esto puede parecer algo muy sencillo, pero con frecuencia es uno de los conceptos que escapa a muchos terapeutas recientemente formados porque su primera exposición a la EMDR puede ser muy sorprendente, incluso para los terapeutas profesionales con gran experiencia en otros enfoques. Figura 1.7. Auto-actualización: EMDR y la jerarquía de los tres vértices

Independientemente de lo que aprendiera como participante en sus entrenamientos en parejas, probablemente lo que mejor recordará es lo que aparecía en las hojas de instrucción que tenía en su regazo. La

primera pregunta que se formulaba al cliente era, “¿Sobre qué problema pasado o recuerdo le gustaría centrarse hoy?”. Es importante recordar que esta cuestión sólo se usaba en los ejercicios de entrenamiento y no en la práctica clínica cotidiana. Afortunadamente, este método de enseñanza ha cambiado porque el foco de la formación actual se dirige, sobre todo, a un plan más formalizado (p.ej., un plan secuencial de objetivos; Shapiro, 2009) que trata de identificar acontecimientos pasados (y, si hubiera, el suceso clave), los disparadores presentes, una plantilla de futuro y animar al participante a procesarlo en este orden. A fin de resolver completamente el problema de un cliente y alcanzar una resolución adaptativa, la EMDR está diseñada para: (a) contemplar los sucesos pasados del cliente; (b) eliminar los estímulos actuales vinculados que puedan provocar la angustia del cliente y (c) preparar al cliente para situaciones futuras que conlleven el mismo tipo de circunstancia (o reacción). El concepto de enfoque de tres vértices es tan importante que en el presente libro se le destina un capítulo completo (Véase Capítulo 4). Objetivos de los tres vértices El orden del procesamiento es importante. En primer lugar es necesario esforzarse para resolver adaptativamente los traumas pasados, a continuación procesar los estímulos actuales que provocan la angustia y seguir con cualquier situación futura que disponga del potencial o de la probabilidad para provocar lo mismo. En la Figura 1.8 se presenta un análisis de lo que se identifica y procesa bajo cada vértice del enfoque EMDR. Figura 1.8. Objetivos de los tres vértices: orden de procesamiento

Esto implica que el terapeuta desea contemplar en primer lugar, los recuerdos que establecen los cimientos de los problemas y/o cuestiones presentes. Puede tratarse de un único suceso traumático o lo que suele denominarse un suceso clave, un suceso primario y autodefinido en la vida del cliente. En el lenguaje PAI, la Dra. Shapiro se refiere a la memoria clave como a un nudo al que se adherirán acontecimientos similares en la continua formación de un “nudo” o red de memoria que es crítica para la sensación de self del cliente (2001; véase Figura 1.9). Una vez que todos los acontecimientos pasados con carga presente hayan sido procesados (es decir, una vez procesado el suceso clave), es posible que otros acontecimientos pasados tengan alguna carga cognitiva o afectiva restante. El terapeuta puede tener la voluntad de

considerar el procesamiento de ésos que tengan alguna “carga” antes de continuar con los acontecimientos más recientes. A continuación se contemplan los sucesos, circunstancias, situaciones, estresores u otros estímulos que puedan provocar un trastorno. Tras identificar y reprocesar los sucesos pasados y las molestias presentes, el centro de atención se dirige a la conducta futura deseada y a la habilidad del cliente para saber optar mejor. Esto conlleva aprendizaje, modelado y establecimiento de objetivos, lo que la Dra. Shapiro denomina una plantilla futura no positiva (2001). Es importante que el cliente asimile apropiada y adecuadamente la información nueva obtenida a través de los vértices anteriores (es decir, pasado, presente y futuro) sugiriéndole experiencias nuevas que garanticen los logros futuros. En las formaciones EMDR de estos últimos tiempos, se viene subrayando con mayor énfasis el orden de procesamiento de los tres vértices y la identificación estratégica del suceso clave, si hubiera existido. Si no ha recibido formación en EMDR durante el pasado año aproximadamente, preste atención particular a los Capítulos 3 y 4 del presente libro. Figura 1.9. Objetivos o nudos

¿Por qué es tan importante el concepto de pasado, presente y futuro? La base del protocolo de tres vértices postula que las memorias tempranas se procesan con anterioridad a los acontecimientos presentes y los presentes se procesan antes que los acontecimientos futuros. ¿Por qué es importante procesar estos acontecimientos en este orden? ¿Cuál es el efecto sobre el resultado global del tratamiento si no se procesan en el orden pasado, presente y futuro? Las experiencias tempranas establecen los cimientos para los acontecimientos y estímulos disparadores presentes. Por lo tanto es necesario limpiar tanto como sea posible las asociaciones históricas de los estímulos presentes. Una vez que se hayan eliminado las asociaciones, también desaparecerán o disiparán los estímulos disparadores. Desafortunadamente, pueden seguir existiendo estímulos provocadores que permanezcan fuera de estos canales de

asociación y que deban ser considerados y procesados con independencia de los acontecimientos pasados. También puede existir material no procesado que emerja al procesar los estímulos disparadores. Dichos estímulos serán el siguiente objetivo a considerar. La atención en la plantilla futura proporciona al cliente la oportunidad de ensayar imaginariamente las circunstancias futuras y las respuestas deseadas. Esto es también una nueva ventana para que emerja el material no procesado. Dicho material se contempla mediante el uso de la plantilla futura, ofreciendo al cliente los medios para resolverla a medida que ensaya el encuentro con el material, como la ansiedad anticipatoria, en situaciones futuras. El enfoque de tres vértices parece ser un proceso de abajo hacia arriba porque el futuro se subsume en el presente y el presente en el pasado. Se ha sugerido que prescindir del enfoque de tres vértices como parte del tratamiento EMDR pleno conlleva lograr sólo una parte del efecto total del tratamiento. Además, si uno no cumple el protocolo completo y cree que el material está resuelto porque el pasado se haya reprocesado satisfactoriamente, el cliente puede no estar preparado para afrontar los estímulos disparadores del presente. Posibilidades de encontrarse con objetivos En cualquier parte del proceso EMDR pueden surgir objetivos Cuando un terapeuta instruye al cliente para que se concentre en un objetivo de la EMDR, pide al cliente que se sintonice con un recuerdo, imagen, persona o suceso específico o con la parte más perturbadora del mismo. El objetivo o nudo se convierte así en el punto de partida hacia el material almacenado con asociación psicológica. Si un cliente presenta un problema relacionado con el

modo en que responde ante su suegra cuando se vieron por primera vez, el objetivo que selecciona podría ser la imagen de ella mientras le abraza y le besa como forma de saludo. Como esta imagen tiene una constelación de experiencias asociadas a ella, la Dra. Shapiro (2001) la denomina nudo. En los libros clínicos la Dra. Shapiro se refiere a muchos objetivos diferentes que pueden surgir en diversas partes del proceso. Los objetivos pasados, presentes y futuros previamente mencionados constituyen el principal foco de atención de la formación EMDR. Su texto introduce también al lector a otras palabras asociadas, como nudo, canal, agrupación y progresión. En la Figura 1.10 se presenta un esquema más comprensible y visual de la relación entre estos tipos de objetivos. Figura 1.10. Objetivos de los tres vértices: tipos de objetivos

Tipos de objetivos EMDR ¿Si piensa en sus sesiones como cliente, reconoce alguno de los tipos de objetivos, incluidos los auxiliares (es decir, otros factores que pueden estar contribuyendo al trastorno del cliente) mencionados en la Figura 1.10? ¿Es usted consciente del vértice de la EMDR al que corresponden estos tipos de objetivo? A continuación se presentan algunas definiciones recordatorias:

Objetivos del pasado Memoria clave. Un recuerdo que establece los cimientos de la dificultad o problema actual que presenta el cliente. Éste es el recuerdo que constituye el núcleo de la red maladaptativa o disfunción. Puede ser la primera vez que un cliente piense “No soy suficientemente bueno” o que haya llegado a esta conclusión. A menudo la memoria clave se produce durante la infancia o la adolescencia, aunque no siempre. El reprocesamiento será más espontáneo para el cliente si pueden identificarse y reprocesarse los sucesos claves a comienzos del tratamiento. Ejemplo: De adulta Mary Jane manifiesta sentirse incómoda al relacionarse con grupos numerosos de personas (es decir, 20 o más). Frecuentemente experimentaba niveles de ansiedad altos antes y durante las reuniones de trabajo y otras situaciones sociales y religiosas. Se sentía nerviosa y dubitativa, con miedo e inseguridad porque no confiaba en que pudiera mantener el control. Durante el proceso de recogida de su historial se descubrió que, estando en segundo curso de educación primaria, Mary Jane se orinaba con frecuencia. No quería ir a los baños porque temía sus “altas y oscuras paredes”. Los estudiantes se burlaban de ella con frecuencia, le llamaban “nena” y gritaban a los cuatro vientos que Mary Jane se había meado en los pantalones. Ella llegó a pensar de sí misma, “No puedo confiar en mí misma”. Esta creencia había sido transportada hasta la actualidad y era la causa de su reacción dubitativa en las situaciones grupales.

Objetivos del presente Circunstancias. Situaciones que estimulan sensación de incomodidad.

Ejemplo: El hecho de ser convocado al despacho del director hacía que Jerry se ruborizara de ansiedad, incluso después de ser denominado durante tres años consecutivos el Profesor del Año y haber desarrollado 25 años de experiencia en la enseñanza pública como profesor. Estímulos disparadores internos o externos. Las señales internas o externas capaces de estimular información almacenada de forma disfuncional y provocar perturbaciones emocionales o conductuales. Ejemplos: Imágenes, sonidos u olores pueden ser estímulos provocadores. Un cliente manifiesta sentirse provocado cuando se aproxima o atraviesa un tramo de la autopista donde sufrió un accidente fatal en el que murió un amigo suyo. Otro cliente siente ansiedad y vergüenza cuando se le aproxima algún oficial de la policía, incluso aunque no haya hecho nada malo.

Objetivos del futuro Estado deseado para el futuro. ¿Cómo le gustaría al paciente sentirse, percibir, pensar y comportarse en la actualidad… y en el futuro? ¿Qué cambios serían necesarios? El tercer vértice de la EMDR se centra en la elaboración de una plantilla positiva que facilitará la incorporación de conductas futuras apropiadas para el cliente o el reprocesamiento de sucesos futuros anticipados. Esta fase puede incluir la formación del cliente en habilidades asertivas, el modelado de una buena toma de decisiones o la visualización de situaciones futuras, como el coaching para ayudar a las personas a responder de forma más apropiada. Ejemplo: Ryan siempre había sido un muchacho pasivo incapaz de decir “No”. Su lema era “Paz a toda costa”. El acontecimiento

decisivo identificado en relación a su conducta evitativa de conflictos fue un recuerdo de su normalmente pacífica madre amenazando a su padre con un cuchillo de carnicero durante un acalorado ataque verbal de su padre. Antes de acabar la noche su padre había golpeado tan gravemente a su madre que ésta hubo de ser hospitalizada durante 3 días. Una vez que su recuerdo había sido considerado y reprocesado, Ryan se sintió más capacitado pero necesitaba instrucción relativa a cómo defender su postura de un modo más asertivo. Tras el entrenamiento, fue capaz de imaginarse interactuando satisfactoriamente y respondiendo de forma apropiada en circunstancias cargadas de conflicto. Plantilla positiva (Desarrollo de plantillas futuras imaginarias). Un proceso en el cual el cliente hace uso de información adaptativa aprendida en los dos vértices anteriores para asegurar el éxito conductual futuro mediante la incorporación de patrones de respuestas conductuales alternativas. Estos patrones requieren que el cliente se imagine respondiendo de forma diferente y positiva a circunstancias, situaciones o personas significativas negativas, reales o percibidas. Ejemplo: Joe volvió a casa de un viaje de negocios y encontró a su esposa acostada con su mejor amigo. Joe y su esposa se reconciliaron a pesar de la obvia crisis que este hecho ocasionó en una relación ya debilitada. Durante el procesamiento de este repentino descubrimiento, Joe trabajó básicamente sobre sus propias reacciones y sentimientos hacia su antiguo mejor amigo, pero no quiso volver a interactuar con él. Sin embargo, ambos trabajaban en la misma empresa y era inevitable que sus caminos se cruzaran. El terapeuta propuso a Joe que imaginara las oportunidades en que se encontraría con este sujeto y cómo le gustaría ver que transcurría el encuentro de principio a fin.

Otros objetivos potenciales Nudo. En términos del modelo PAI, un nudo es un sistema asociado de información (Shapiro, 2001). Es “la experiencia central biológicamente almacenada en la red de memoria designada para ser el objeto terapéutico” (Shapiro, 2008). Un nudo puede representar una agrupación, una progresión o un recuerdo alimentador de secuelas. Ejemplo: Jeremy acudió inicialmente a terapia porque presentaba dificultades para interactuar profesionalmente con su supervisor. Cada vez que su jefe lo llamaba o le enviaba un mensaje pidiéndole que acudiera a su oficina, Jeremy se sentía como un niño pequeño a quien llevaban al despacho del director. “¿Qué he hecho ahora?”, pensaba. Tras una investigación detallada de su pasado y del presente, Jeremy manifestó cómo se sentía y reaccionaba ante su padre. “Siempre me sentía como si hubiera hecho algo malo”. El padre de Jeremy trabajaba y viajaba mucho y no pasaba mucho tiempo en el hogar familiar. Cuando estaba en casa, Jeremy veía a su padre en su despacho trabajando sistemáticamente e inconsciente de las actividades del resto de los miembros de la familia. Su padre era brusco y decidido y nunca prestó excesiva atención a Jeremy, Cuando quería algo de él o deseaba recriminarlo por algo que había hecho, solía llamarle a su despacho. Fue uno de estos recuerdos lo que se convirtió en el objetivo de terapia de Jeremy. Agrupamiento de memorias. Estos recuerdos constituyen una serie de sucesos vinculados entre sí o con claves compartidas, como una acción, persona o localización. Cada acontecimiento es representativo o generalizable a otro. Estos nudos no son contemplados en las sesiones en las que son identificados. El terapeuta suele mantener abierto un listado para cualquier nudo que surja durante el reprocesamiento y los revalúa posteriormente para

comprobar si se requiere algún tratamiento adicional. Ejemplo: Anna sufrió tres picaduras de abeja cuando tenía edad escolar, entre los 7 y 10 años. Cada uno de estos sucesos tenía diferentes grados de trauma asociado, pero todos ellos poseían una clave compartida, las abejas. Existen recuerdos agrupados que pueden ser considerados en su conjunto como un único objetivo. Progresión: Una progresión es un nudo potencial. Generalmente surge en el curso del reprocesamiento de un objetivo identificado durante o entre las series (Shapiro, 2001). Constituye un problema más serio que no puede ser contemplado cuando aparece en medio de una sesión EMDR. Ejemplo: Tricia estaba trabajando sobre los incidentes relacionados con las humillaciones públicas a las que la sometía su madre, cuando apareció su recuerdo relativo a la actuación de ésta en el funeral de su abuelo. El terapeuta sabía de sesiones anteriores que Tricia había tenido una relación estrecha y amorosa con el abuelo y que éste había sido su principal aliado ante la familia. El terapeuta anotó en su listado que el funeral del abuelo podría necesitar atención especial en sí mismo. Cuando se presenta una progresión (es decir, un objetivo potencial), es importante no distraer al cliente del procesamiento de su objetivo presente. En lugar de esto el terapeuta permite que la cliente siga el procesamiento natural del objetivo presente y recoge cualquier perturbación vinculada a este suceso que la cliente necesite examinar y considerar en alguna sesión futura. Memoria alimentadora. Este tipo de recuerdo ha sido descrito por la Dra. Shapiro como un recuerdo temprano e inaccesible que contribuye a la disfunción presente del cliente y que consecuentemente bloquea el reprocesamiento del mismo (2001). A diferencia de las progresiones, que suelen surgir de forma espontánea,

los recuerdos alimentadores suelen ponerse al descubierto mediante una interrogación más directa y constituyen recuerdos clave que aún no han sido identificados. Si un cliente se estanca durante el reprocesamiento, esto es síntoma de la potencial existencia de un recuerdo alimentador que interrumpe el procesamiento. Nota: Un recuerdo alimentador se diferencia también de una progresión en que el recuerdo alimentador consiste en un recuerdo al que no se ha accedido y está relacionado con el recuerdo que está siendo procesado en ese mismo momento. El recuerdo alimentador suele ser tratado con anterioridad al recuerdo objeto de procesamiento en ese momento (es decir, EMDR dentro de EMDR). En este aspecto se diferencia de la progresión, cuyo reconocimiento y procesamiento, como hemos visto anteriormente, se realizará en una sesión posterior. Ejemplo: Brittany se hallaba inmersa en el reprocesamiento de un suceso perturbador relativo a las maliciosas acusaciones de su madre (es decir, “Eres una marrana”. “Has debido de provocarlo de alguna manera”. “Te mereces todo lo que te ocurre”). Su madre realizó estos comentarios dos meses después de que Brittany, con 18 años de edad, sufriera un intento de violación de camino del instituto a casa. Tras varias series de reprocesamiento y estrategias clínicas para desbloquear o modificar su procesamiento, el nivel de perturbación de Brittany no se modificaba. El terapeuta pidió estratégicamente a Brittany que se concentrara en la frase “Soy sucia” (Su cognición negativa original) y que buscara los sucesos anteriores de su vida que fueran vergonzosos y humillantes. El recuerdo que apareció finalmente se vinculaba a un instante en el que sus hermanos, desde el segundo piso de su casa, habían mostrado a todos los jóvenes del barrio la ropa interior sucia de Brittany. El recuerdo de la cruel conducta de sus hermanos es lo que denominamos recuerdo alimentador.

Creencia bloqueadora. Una creencia bloqueadora es aquella que detiene el procesamiento de un objetivo inicial. Las creencias bloqueadoras suelen presentarse cuando el terapeuta trata de evaluar las Unidades Subjetivas de Perturbación (USP) o la Validez de Cognición (VC). En la fase de desensibilización, el nivel de USP no baja de “1” y, en la fase de instalación, la VC permanece por debajo de “7”. Normalmente, cuando un terapeuta pregunta al cliente durante la fase de desensibilización, “¿Qué impide que la USP sea ‘0’?” o, si el cliente se encuentra en la fase de instalación, “¿Qué impide que VC sea ‘7’?” el cliente suele ser capaz de responder con una creencia negativa y un recuerdo asociado de la niñez. En este punto, se detiene el procesamiento del objetivo inicial hasta que el recuerdo de la creencia bloqueadora haya sido considerado y reprocesado. A continuación, y sólo entonces, se restablece el recuerdo original y se progresa con el reprocesamiento. Ejemplo: Heather, una oficial del cuerpo militar, volvía a casa tras sufrir heridas en un ataque aéreo estando en misión de guerra en Irak. Dos soldados a su cargo habían muerto en el ataque. Heather fue golpeada por una pieza de metralla que literalmente abrió un agujero en su pierna. Hubo de ser intervenida en dos ocasiones, y sin embargo no se pudo eliminar toda la metralla de la pierna. Durante la recuperación Heather manifestó sufrir pesadillas recurrentes, imágenes retrospectivas y pensamientos relativos al ataque, que normalmente solían ir acompañados de altos niveles de ansiedad o pánico. Mientras se trabajaba sobre este suceso mediante la EMDR, la cognición negativa de la oficial era “Estoy insegura” y su cognición positiva era “Puedo estar segura”. Al evaluar la cognición positiva de la cliente durante la fase de instalación, manifestó un VC de “6”. Tras esforzarse sin éxito por cambiar su respuesta modificando la dirección y velocidad de la estimulación bilateral, se preguntó a Heather “¿Qué impide que VC sea un 7?” a lo que la oficial respondió inmediatamente

con una creencia bloqueadora, “Nunca puedo estar segura”. El interrogatorio adicional reveló que, cuando Heather contaba con 5 años de edad, había sido digitalmente penetrada por un primo mayor que le había dicho, “Si cuentas a alguien lo ocurrido, nunca estarás segura. Te encontraré y te mataré”. Esto era también un recuerdo alimentador porque contribuía a la perturbación presente y bloqueaba el procesamiento. Este recuerdo alimentador se representa por la creencia bloqueadora “Nunca puedo estar segura”. Memorias despejadas. Un recuerdo despejado suele producirse cuando un acontecimiento clave no ha sido identificado y, durante el reprocesamiento, comienzan a “despejarse” otras asociaciones que exponen recuerdos molestos previos. Ejemplo: Tras el procesamiento de un terremoto, Taylor siguió mostrando síntomas de TEPT que parecían injustificados. Siguió presentando muchos problemas asociados al terremoto aunque su casa permaneció intacta y tanto ella como los restantes miembros de su familia no sufrieran daños. Su historial inicial no mostraba señales de trauma previo. Durante el procesamiento adicional del terremoto, una asociación temprana “despejó” un recuerdo de cuando tenía 20 años de edad y había sido violada de día, y después, un suceso anterior de su adolescencia en el que había sido molestada por un vecino. Su cognición inicial, “Estoy fuera de control” pudo ayudar a descubrir estos recuerdos tempranos. A diferencia de un recuerdo alimentador, que es una perturbación anterior que bloquea el reprocesamiento de un suceso, un recuerdo despejado surge espontáneamente durante el reprocesamiento y es semejante en términos del contenido emocional, físico o cognitivo al recuerdo que está siendo reprocesado. Miedos. El miedo hacia el procesamiento de la información contemplada puede convertirse en un mecanismo de bloqueo. Detiene

el proceso. La Dra. Shapiro identificó miedos entre los que incluía desde el miedo al resultado clínico de la EMDR o al proceso mismo, el miedo a volverse loco, el miedo a perder los buenos recuerdos y el miedo al cambio. El miedo al proceso puede reconocerse cada vez que un cliente comienza a identificar los elementos de la EMDR que parecen ser problemáticos para él (2001). Conviene comprobar también que los miedos expresados no estén vinculados con un beneficio secundario. Ejemplo: No es inusual que un cliente exprese preocupación o miedo por no estar “haciéndolo” debidamente (es decir, el proceso) o por temer a una abreación extrema o a que el terapeuta no pueda manejar el nivel de angustia potencial que podría expresar durante el reprocesamiento. Fuentes de perturbación. Este fenómeno es indicativo de “la presencia de un número amplio de emociones bloqueadas que pueden ser resistentes al procesamiento EMDR pleno” (Shapiro, 2001) y muchas veces suele estar ocasionado por la existencia de un amplio sistema negativo de creencias. La fuente es similar al recuerdo alimentador en que ambos alimentan las emociones emergentes. Los clientes resistentes o quienes acuden involuntariamente a terapia a solicitud de otra persona (es decir, cuando es el resultado de un proceso judicial o exigido por un cónyuge amenazante) son más susceptibles de presentar este fenómeno. Acuden a terapia por alguna otra persona y no desean expresar ni manejar sus sentimientos (Shapiro, 2001). Ejemplo: Un hombre obligado a acudir a terapia por su esposa puede pensar que “los hombres de verdad no lloran”. Esta creencia puede estar asociada con un recuerdo traumático de su primera infancia y provocar que el cliente reprima cualquier nivel alto de trastorno que pudiera ocurrir de forma natural bajo las circunstancias

presentes (p.ej., afrontar los períodos de ira de su esposa). El cliente nunca alcanza los niveles auténticos de trastorno afectivo, y es el mismo nivel el que contribuye a la presente disfunción del cliente. Las experiencias de la infancia le enseñaron que a los hombres (o a los chicos) no se les permite expresarse emocionalmente. Si no se produce ningún cambio en la imaginería del cliente, en las sensaciones corporales o en el insight pero él sigue manifestando un nivel bajo de perturbación, es probable que esté influyendo el fenómeno de la fuente. Cuando el terapeuta esté presente debería ofrecer estrategias EMDR adicionales a fin de acceder al bloqueo. Véanse las fórmulas en la Figura 1.11. Figura 1.11. Diferencia entre fuente de perturbación y creencia bloqueadora Creencia bloqueadora = una creencia negativa sobre uno mismo que atasca el procesamiento EMDR Fuentes de perturbación = Creencias negativas + emociones no resueltas (tempranas)+ emociones bloqueadas

Las diferencias entre las fuentes de perturbación y las creencias bloqueadoras son importantes porque la presencia de alguna de ellas determina el curso de acción que deberá adoptar el terapeuta para resolver las cuestiones del bloqueo. Beneficio secundario. Un problema de logro secundario dispone del potencial de evitar que se resuelva el problema presente. Ejemplo: Ejemplos típicos de este caso son - ¿Qué se perdería (p.ej., una pensión de compensación); qué necesidad está siendo satisfecha (p.ej., atención especial) o cómo se preserva la identidad

actual (p.ej., “Si supero mi dolor abandono a quienes han estado a mi lado desde la guerra”)? Ahora que disponemos de una imagen más clara de estos objetivos y de la relación entre ellos, ¿podríamos pensar en ejemplos de cada uno de ellos? Recuerde los objetivos de algunas de sus sesiones EMDR con clientes para ayudarle a identificar ejemplos de cada uno. Objetivos… pasado, presente y futuro… especialmente los objetivos auxiliares pueden surgir en cualquiera de estos tres puntos del protocolo EMDR. Recurra a la Figura 1.12 si necesita ayuda. Es importante tenerlos presentes durante el proceso completo a fin de garantizar una resolución adaptativa de todos los aspectos del historial traumático del cliente. Figura 1.12. Objetivos de tres vértices: tipos de objetivos con ejemplos

Estimulación de la atención dual ¿En qué consiste? Cuando la Dra. Shapiro se hallaba en las fases iniciales del desarrollo de la teoría, los procedimientos y el protocolo de la EMDR, pensó que eran los movimientos oculares sacádicos o el rastreo ocular lo que ayudaba a activar el sistema de procesamiento de la información, lo que a su vez procesaba el material disfuncionalmente almacenado referido al suceso traumático. Posteriormente se descubrió que también podía recurrirse a la alternación bilateral de palmaditas de las manos y los tonos auditivos. Algunos terapeutas emplean la alternación bilateral de música instrumental. Es importante el tipo de estimulación utilizado en términos de lo que mejor pueda tolerar el cliente. Una persona con trastornos ópticos puede ser incapaz de seguir bien los dedos del terapeuta. Alguien a quien no le gusta que le toquen podría no tolerar bien el contacto o la proximidad física del terapeuta. El tipo de estimulación seleccionado depende del cliente. Es necesario poder ofrecer más de un tipo de estimulación para acomodarse a las preferencias presentadas por el cliente. Si durante el reprocesamiento la información no se movilizara o se estancara, es conveniente que previamente el cliente haya seleccionado las dos direcciones preferentes (es decir, adelante y detrás, arriba y abajo o diagonal) o dos tipos de modalidades (es decir, movimiento ocular, audio, palmaditas) que prefiera. Así, si se requiriera un cambio de dirección o modalidad, el cliente ya lo hubiera seleccionado de antemano. En cualquier momento en el que esté indicado un cambio en la estimulación bilateral, el terapeuta lo contrastará o informará al cliente del cambio antes de implementarlo.

Preferencias de la estimulación de la atención dual El medio de estimulación bilateral preferente para la Dra. Shapiro era el movimiento ocular. Toda la investigación relacionada con la demostración de la eficacia de la EMDR se realizó haciendo uso de los movimientos oculares. Este tipo de estimulación favorece también la atención dual porque el cliente puede prestar atención tanto a los estímulos internos como a los externos. El cliente procesa usando el movimiento ocular con los ojos abiertos de modo que siga siendo consciente del entorno en el que se encuentra. Hasta la fecha, se han destinado veinte estudios a investigar el rol de los movimientos oculares en la EMDR: (a) estudios de caso (Montgomery & Ayllon, 1994; Lohr, Tolin & Kleinknecht, 1995; Lohr, Tolin & Kleinknecht, 1996; Acierno, Tremont, Last & Montgomery, 1994); (b) estudios clínicos con participantes diagnosticados (Devilly, Spence & Rapee, 1998; Renfrey & Spates, 1994; Boudewyns & Hyer, 1996; Pitman et al., 1996); (c) estudios clínicos con participantes análogos (Cardigan & Levis, 1999; Sanderson & Carpenter, 1992; Solomon, Gerrity & Muff, 1992; Van Etten & Taylor, 1998) y (d) estudios de la acción de los componentes (Barrowcliff, Gray, MacCulloch, Freeman & MacCulloch, 2003; Wilson, Silver, Covi & Foster, 1996; Kuiken, Bears, Miall & Smith, 2001-2002; Christman, Garvey, Propper & Phaneuf, 2003; Andrade, Kavanagh & Baddeley, 1997; Kavanagh, Freese, Andrade & May, 2001; Sharpley, Montgomery & Scalzo, 1996; van den Hout, Muris, Salemink & Kindt, 2001). Véanse también Maxfield, Melnyk y Hayman (2008) y Propper y Christman (2008) para obtener información adicional sobre el presente tema. No disponemos aún de investigaciones en las que el cliente procese con los ojos cerrados o con otros métodos de estimulación (es decir, tonos auditivos, palmadas).

¿Es EMDR la estimulación de la atención dual? La estimulación de la atención dual, o estimulación bilateral como se la denomina frecuentemente es sólo un componente de la EMDR. Los estímulos como los movimientos oculares dirigidos y acelerados, se usan para activar el sistema de procesamiento de información del cliente mientras éste centra su atención en el trauma pasado, estímulo disparador del presente o acontecimiento futuro. Con el paso de los años, muchos aprendices de EMDR, asesores e incluso profesionales veteranos se han referido a la estimulación bilateral como si se tratara de la EMDR. La estimulación bilateral se emplea para facilitar el ejercicio del espacio sagrado y el del lugar tranquilo (o seguro) y para los ejercicios de instalación de recursos (véase Apéndice B). ¿Significa esto que el espacio sagrado, el espacio seguro o incluso la instalación de recursos cuando se emparejan con la estimulación bilateral son EMDR? La EMDR se identifica claramente con un proceso de ocho fases. Si se elimina o sustituye una de las fases con alguna otra cosa, entonces ya no podemos hablar de EMDR. ¿Más largo o más corto? ¿Más rápido o más lento? Durante la fase de preparación, la estimulación bilateral se presenta inicialmente junto con el lugar tranquilo (o seguro) y cualquier otro recurso de fortalecimiento o ejercicio de estabilización que el terapeuta estime oportuno antes de la EMDR y, posteriormente durante el reprocesamiento en la fase de desensibilización. Existe una diferencia en la velocidad y número de series bilaterales de estimulación usadas en ambas fases. El ritmo recomendado es más lento y la cantidad de rondas (4-6) es menor cuando se emplea la estimulación bilateral con ejercicios y estrategias de recursos, afrontamiento, relajación y reducción de estrés.

Cuando la estimulación bilateral se usa para el reprocesamiento, incluida la instalación, la velocidad es tolerablemente cómoda (es decir, mucho más rápida) para el cliente y aumenta el número de series (2030 rondas). Las series más rápidas y más prolongadas de estimulación bilateral son más proclives a activar el material perturbador y a provocar los canales asociados de información. Las series más lentas y más breves de estimulación bilateral se emplean en los esfuerzos de estabilización a fin de no activar el material perturbador antes del reprocesamiento con EMDR. Aunque la finalidad de la fase de instalación es integrar plenamente una auto-valoración positiva, existe la posibilidad de que surjan otras asociaciones que también requieran ser contempladas. Los movimientos oculares rápidos y prolongados facilitan la aparición de material perturbador persistente relacionado con el aconteciendo original que se trabaja en el momento. Recuerde que no puede lograrse un tratamiento completamente satisfactorio del recuerdo original hasta que no se reprocesen las memorias tempranas que originaron la creencia bloqueadora. Es escasa la investigación relativa a esta distinción tan extendida. Sin embargo, muchos formadores, facilitadores y terapeutas EMDR lo consideran como pauta. Conceptos importantes a tener en cuenta Lo que fue adaptativo en un momento se ha convertido en maladaptativo Algunas conductas son aprendidas. Algunas nos son muy útiles, otras no tanto. Algunas nos sirven durante un período de nuestra vida y después se hacen inútiles. Por ejemplo, una mujer que sufrió agresiones sexuales repetidas por parte de un familiar durante su niñez puede haber aprendido a disociar durante las agresiones. Éste era su

modo de afrontar el miedo y el dolor del trauma en aquel momento del abuso. Años más tarde, de adulta, puede descubrirse disociando en las situaciones laborales estresantes. De niña, la disociación era el único modo que conocía para aguantar y fue muy útil durante aquel tiempo. Como adulta madura, la disociación comienza a causarle problemas en casa, en los estudios y/o en el trabajo. Cambios de estado frente a cambios de rasgo La Dra. Shapiro (2008) distinguía entre un cambio de estado y uno de rasgo. Definía el cambio de estado como momentáneo y transitorio mientras que el cambio de rasgo reflejaba un cambio permanente. Un cambio de estado es un cambio de la mente. Establece la sensación de esperanza en el cliente. Un cambio de estado requiere también el uso de mecanismos de afrontamiento para mantener el cambio, mientras que un cambio de rasgo no necesita el recurso adicional de ningún otro mecanismo. Con el cambio de rasgo, el cliente cambia el modo de ver o percibir el acontecimiento y, en consecuencia, puede experimentarlo de forma diferente. Cuando un cliente modifica su perspectiva relativa al acontecimiento traumático que ha experimentado en su vida y dispone de las destrezas necesarias, es capaz de funcionar más apropiadamente. Un ejemplo de cambio de estado es el que se ha producido en el cliente que manifiesta “Soy capaz de tranquilizarme respirando y recurriendo a mi lugar seguro cada vez que mi jefe me pide que acuda a su despacho. Me siento mucho más tranquilo”. Un cambio de rasgo podría ser “Ya no me inquieto cuando mi jefe me pide que acuda a su despacho”. Para simplificar, los “estados son el tiempo” mientras que los “rasgos son el clima”. “Todos los rasgos son estados” pero “no todos los estados son rasgos” (Shapiro, 2006).

Conciencia dual La conciencia dual o la conciencia plena o lo que la Dra. Shapiro denomina “foco dual de la atención” (2001) permite al cliente mantener la sensación de la conciencia presente y en lo que respecta a los procesos internos del paciente, funcionar sin interferencias durante la EMDR. En esencia, permite al cliente ser un observador no evaluador con respecto a lo que surja durante la sesión EMDR. Una de las razones fundamentales para enseñar a los clientes destrezas de respiración y asentamiento y a anclarse en el presente, es ayudarles a mantener uno de sus pies en el presente mientras reprocesan algo traumático de su pasado. Esto les aporta un foco dual de atención y reduce la posibilidad o el riesgo de que disocien, se queden en blanco y/o muestren resistencia. Enseñarles estas destrezas antes del procesamiento EMDR les ayudará a facilitar una experiencia EMDR más calmada. Permite al cliente mantener la sensación de seguridad en el presente mientras acceda y estimule información negativa del pasado. El terapeuta puede fortalecer la conexión del cliente con el presente utilizando refuerzos verbales como “Muy bien”, “Lo está haciendo bien”, “Ya ha pasado” o “Ahora está segura”. El terapeuta también puede cambiar la dirección o la velocidad de la estimulación bilateral. Cuando un cliente se halla en estado de abreacción, estos tipos de estrategias clínicas son particularmente importantes para ayudarle a mantener el foco externo (Shapiro, 2001). Validez ecológica (es decir, lógica) En un intento por discernir si se ha resuelto o no el objetivo del cliente, conviene comprobar cómo sería en el mundo real la resolución del acontecimiento traumático particular dado el individuo, la temporalización y la situación. ¿En qué grado se “ajusta” la situación

presente a las circunstancias? Pregúntese, “Si una mujer había estado procesando una violación que había ocurrido meses antes y el violador sigue suelto, ¿sería apropiado que ella siga sintiendo miedo y mostrando vigilancia en relación a este hecho?”. La respuesta depende de cómo funcione su sistema de procesamiento de información. ¿Hay razones para que piense que sigue estando en peligro? ¿Son sus sensaciones de miedo y vigilancia hacia el violador emocionalmente apropiadas bajo las circunstancias que le rodean? Si la respuesta es afirmativa, existe validez ecológica en ese instante. ¿Cómo se reconoce la validez ecológica? ¿Y cómo trabajamos con ella en el marco de la EMDR? En primer lugar recurrimos a la Escala de Unidades Subjetivas de Perturbación de Wolpe (USP; Wolpe, 1990; véase Figura 1.13). Figura 1.13. Escala de Unidades Subjetivas de Perturbación (USP) Desarrollada en 1969 por Joseph Wolpe, la Escala SUP es una escala tipo Likert de 11 puntos empleada para medir las unidades subjetivas de perturbación que están siendo experimentadas y expresadas por un cliente en un momento determinado.

Neutral/Sin perturbación 0

1

2

3

Perturbación máxima 4

5

6

7

8

9

10

La escala USP es un tipo de escala Likert utilizada para valorar el índice de ansiedad provocado por un recuerdo al que el cliente ha accedido en el presente. Cuando pedimos a un cliente que centre su atención en el suceso original (o incidente) y le preguntamos, en una escala de 0 a 10 ¿qué grado de perturbación se siente en ese momento? Y el cliente manifiesta que “1”, debemos comprobar qué está bloqueando (es decir, la creencia bloqueadora) la desensibilización del

objetivo original preguntándole una vez más “¿Qué impide que sea ‘0’?”. En el caso del violador, la cliente podría responder “Él sigue estando libre”. Pediríamos a la cliente que sea consciente de ello y siga procesando en busca de una resolución más completa. No debemos asumir que la cliente haya alcanzado ya el final del túnel. Seguiremos procesando y comprobando el USP, una vez más, antes de proceder con la fase de instalación. Si la cliente sigue aferrándose al “1” y al “Aún sigue libre”, podemos considerar que esto es ecológicamente válido. La validez ecológica es la única razón por la que podríamos avanzar a la fase de instalación sin haber logrado que el índice de USP sea “0”. La escala USP se comentará con más detalle en los Capítulos 2 y 3 del presente libro. Una creencia bloqueadora puede surgir también durante la fase de instalación, al evaluar la Validez de la Cognición (VC), una escala Likert de 7 puntos que mide la validez (es decir, sensación percibida de autenticidad o falsedad) de la cognición positiva (CP) manifestada por el cliente. Si el cliente manifiesta una VC de “6” o “6.5” recurriríamos a una pregunta similar a la realizada previamente con respecto al SUP cuando ésta no fuera igual a “0” (es decir, “¿Qué impide que sea un ‘7’?”) para distinguirlo de: (a) una creencia bloqueadora o (b) validez ecológica. Se sabe que la Dra. Shapiro decía, “El perdón es como la lluvia – puede o no puede ocurrir”. Si la persona perdona a alguien que la haya herido, eso no implica que esté usando indebidamente el razonamiento con respecto a esa otra persona (p.ej., dejar a los niños con un adulto que disponga de un historial de abusos). Sin embargo, los clientes suelen llegar al perdón de forma más inmediata y más completa que lo normal con otras formas de terapia. Los terapeutas debemos cuidar algo, el no recurrir a nuestras propias experiencias o a las experiencias

de otros clientes para determinar la “validez ecológica” de un cliente específico. Si el procesamiento se detiene en un lugar determinado, en primer lugar trataremos de eliminar el bloqueo cambiando la dirección o la modalidad de la estimulación bilateral. Siempre hemos de hacerlo con el permiso del cliente. A continuación realizaremos un par de series adicionales de estimulación bilateral antes de determinar si es ecológicamente válido que la persona progrese adicionalmente hacia el perdón. Efectos colaterales de la EMDR El principal objetivo del EMDR es limpiar cualquier cognición, emoción y sensación física irracional o negativa asociada a un trauma. Sin embargo, no dispone del poder de eliminar las sensaciones y cogniciones racionales y negativas relacionadas con el trauma. En el ejemplo previo de la violación puede ser importante para la estabilidad de la cliente que mantenga una sensación sana de miedo y un nivel alto de vigilancia hasta que el violador haya sido atrapado y la seguridad física de la cliente esté asegurada. Dependiendo de las circunstancias de la violación, podría ser poco probable que su miedo y vigilancia se disiparan completamente antes de atrapar al violador. El proceso EMDR no dispone del potencial para eliminar los pensamientos, emociones y sensaciones físicas negativas que son apropiadas para la situación. Por ejemplo, un cliente puede odiar a su madre. Su madre ha podido ser autoritaria, distante o despectiva. En consecuencia, el cliente ha podido desarrollar niveles bajos de autoestima y de confianza en sí mismo. La EMDR puede ser idónea para elevar la auto-estima del cliente y para resolver otros problemas, pero el cliente puede o puede no seguir sintiendo odio hacia su madre una vez completado el trabajo de la EMDR. La EMDR no dispone del

poder para lograr que una persona vuelva a sentir amor hacia un miembro significativo a quien previamente no amaba, ni para obtener un ascenso en el trabajo si uno no se lo merece, ni para que la persona sea campeón de Formula 1 si dicha persona carece de la habilidad para conducir un coche de carreras. La EMDR no puede convertir en mentira la verdad, ni la verdad en mentira. Sólo dispone de la habilidad para reprocesar los pensamientos, sentimientos y sensaciones físicas negativas del sistema interno del cliente de modo que pueda producirse el proceso de curación natural. Otro efecto colateral de la EMDR es el aprendizaje resultante que es posible. Además, pueden surgir nuevos insights y pueden modificarse las conductas, percepciones y actitudes y las respuestas emocionales pueden cambiar. Naturaleza holística del enfoque Aunque ya haya cumplido casi 20 años, la EMDR sigue siendo una terapia “puntera”. Una de las razones para que siga estando de actualidad es que parece constituir un medio permanente de eliminación del recuerdo traumático y las cogniciones, emociones y sensaciones físicas negativas que los acompañan de un modo que la psicoterapia y otras terapias alternativas no lo hacen. Es un enfoque que contempla todo el sistema. Puede llegar hasta las profundidades de la desesperación del cliente, adherirse a cualquier elemento negativo vinculado a un suceso traumático y después eliminarlo. Metáfora del tren La Dra. Shapiro prescribe el uso de la metáfora del tren para ayudar a los clientes a progresar a lo largo de sus “vías” de

procesamiento. A lo largo del presente libro se harán repetidas referencias y usos de esta metáfora. Durante la fase de desensibilización, esta metáfora puede aplicarse como medio indicativo y sin embargo distanciar al cliente del miedo al trauma. La Dra. Shapiro propone esta metáfora porque transmite una sensación de movimiento y seguridad (Shapiro, 2006). La metáfora del tren puede usarse durante todo el reprocesamiento según se requiera. La metáfora consiste en: “A fin de ayudarle “sólo a percibir” la experiencia, imagine que viaja en un tren y los sentimientos, pensamientos, etc. son sólo el escenario que pasa de largo” (Shapiro, 2001). Durante el reprocesamiento, la imagen del tren avanzando por sus vías se emplea también para animar al cliente a seguir. El pasajero es el cliente, y el escenario representa la información disfuncional que éste está reprocesando. El terapeuta podría decir, “Constituye sólo el viejo escenario. Limítese a verlo pasar”. Esta metáfora ayuda al cliente a recordar que el tren atraviesa el escenario tan rápido como aparece. La Dra. Shapiro describe el procesamiento de forma tan “metafórica como el avance del tren a lo largo de las vías” (Shapiro, 2006). Desde la estación de origen hasta el destino hay diferentes paradas para descargar mercancías, donde los pasajeros salen del tren (es decir, se descarga la información disfuncional) y pasajeros nuevos suben al tren (es decir, se carga información adaptativa). Entre las paradas pueden producirse los vínculos con redes adaptativas. Véase Figura 1.14 para apreciar una imagen pictórica de esta metáfora. Una vez más, el material dañado se descarga y elimina en las estaciones de mercancías que se encuentran a lo largo de las vías durante el proceso de detención e inicio de la estimulación bilateral. Es también en estas estaciones de mercancías donde se carga la información adaptativa.

Cuando, finalmente, el tren alcanza su destino final, el cliente ha alcanzado la resolución adaptativa. Figura 1.14. Metáfora del tren en el Modelo de Procesamiento Adaptativo de Información

Tanto si se recomienda la metáfora del tren como alguna otra, constituye una opción a ofrecer al cliente cuando la carga del trauma es demasiado pesada y el distanciamiento de la misma permite continuar con el reprocesamiento. La instalación es innecesaria. La Dra. Shapiro recurre también a la metáfora del tren para

describir la información que progresa adaptativamente desde la posición disfuncional a la funcional. Es frecuente que las imágenes, afectos y cogniciones negativas que el cliente experimentó como muy vívidas se conviertan ahora en menos reales y menos válidas al tiempo que ocurre lo contrario con las imágenes, afectos y cogniciones positivas. ¿Puede visualizar el tren avanzando por las vías? Cada vez que se estimule la información disfuncional o cuando se produzca el procesamiento acelerado, el tren avanza por la vía y se detiene. En cada una de las paradas, el cliente descarga información disfuncional y carga información más funcional y adaptativa. El tren sigue su recorrido hasta que alcanza su destino final (es decir, la resolución adaptativa). Otra metáfora usada por la Dra. Shapiro (2001) consiste en conducir un automóvil a lo largo de un túnel. A fin de atravesar el túnel tan rápido como sea posible, el pasajero deberá pisar más el acelerador (es decir, “Está en un túnel. Mantenga el pie en el acelerador y siga avanzando”). Recuerde que el procesamiento de información disfuncional se acelera mediante la estimulación bilateral. Esta metáfora se emplea para animar al cliente a atravesar cuanto antes el túnel (es decir, seguir moviendo los ojos con rapidez). Si el cliente opta por desacelerar o por detenerse durante el trayecto, el automóvil avanza más lentamente y se requiere más tiempo para atravesar el túnel o la persona se inmoviliza en medio del material no procesado. Consejos prácticos a recordar Práctica, práctica, práctica El mantra de este texto es práctica, práctica, práctica. En la formación EMDR se le presentó el proceso completo, pero dadas las

limitaciones de tiempo, es posible que no haya integrado plenamente aún el contenido y el protocolo dentro su paradigma terapéutico. El aprendizaje de la EMDR se deriva de su experimentación en la vida real. Incluso los terapeutas expertos que han desarrollado cientos de sesiones EMDR aprenden algo nuevo sobre EMDR cada vez que desarrollan el proceso con un cliente. La excelencia y la pericia sólo se derivan de la práctica EMDR, de ahí que el mantra práctica, práctica, práctica no pueda exagerarse nunca. Seguir con fidelidad el guión Se anima a los terapeutas de reciente formación a que sigan fielmente el guión de la Dra. Shapiro durante la fase de evaluación. La Dra. Shapiro ha seleccionado cada palabra por un motivo específico, y estas palabras han sido probadas y validadas repetidas veces en un contexto o en otro, de una sesión a otra con clientes que presentan diversos problemas mentales. Es importante que el lector valore la terminología de su famoso protocolo antes de implementar estilos individuales para elicitar la misma información. Los terapeutas que recibieron hace años la formación en EMDR comprobarán cómo se ha refinado en los últimos 20 años. Si usted se ha formado recientemente o ha decidido finalmente poner en práctica su formación EMDR, siéntese con una copia del protocolo EMDR en su regazo durante el proceso de implementación de la fase de evaluación con los clientes (véase Capítulo 3). Al principio le puede parecer poco natural leer el guión, pero tenga confianza en que se sentirá más cómodo una vez que aprenda las fases del procesamiento. Tener a mano las páginas y leer el guión tal y como ha sido descrito, también puede servirle de modelo de trabajo para su cliente, porque éste le verá trabajando con algo nuevo para su

beneficio. A medida que se familiarice con el protocolo y con las palabras requeridas en cada apartado, es muy probable que usted desarrolle su estilo propio para practicar la EMDR. Las palabras imprescindibles para optimizar la recepción del resultado deseado del procesamiento han sido subrayadas en los siguientes capítulos a fin de facilitar su reconocimiento y uso. Contemple la posibilidad de recurrir a la página Web oficial de EMDR (http://www.emdrhap.org y para las versiones en castellano a http://www.emdrespaña) y de solicitar recursos adicionales. El dinero que aportará sirve a una buena causa y los recursos novedosos pueden ayudarle con la sistematización y resultados satisfactorios obtenidos con sus clientes. Es habitual que un cliente le mire sorprendido cuando le pregunte, “¿Qué palabras se adaptan mejor a la imagen que expresa s u sentimiento negativo sobre usted mismo en este momento?”. La escala laminada USP/VC puede ahorrarle tiempo y también ayudar a su cliente a distinguir una creencia de un sentimiento y a seleccionar una creencia negativa apropiada para su situación. Conozca a su cliente Antes de comenzar a usar la EMDR, es fundamental que conozca bien a su cliente. Reconocer sus puntos fuertes y debilidades. Conocer sus habilidades y limitaciones. Saber cuáles son los déficit de su ego, sus mecanismos y estrategias de afrontamiento. Tener conocimiento de su sistema de apoyo –o de la falta del mismo. Algunos clientes pueden no ser aptos o no estar preparados para el procesamiento EMDR del trauma. Pueden presentarse situaciones, sin embargo, en las que usted no dispondrá del lujo de poder esperar semanas para conocer al cliente antes de desarrollar el reprocesamiento. En estos casos es imperativo que recopile tanta información como le sea

posible sobre el cliente en un período breve de tiempo, particularmente cuando las situaciones o circunstancias indican la necesidad de actuar con cautela. Manténgase al margen Tras la finalización de la fase de evaluación, se anima al terapeuta a ser muy conciso y limitado en lo que dice, como “Déjelo salir” o “Déjelo estar” o “Permítase un descanso” (es decir, en el sentido de tómese un descanso o despeje su mente). “Déjelo salir. Respire hondo”. “¿Qué está notando ahora?”. “Bien”. “Siga así”. “Perciba eso”. El terapeuta no dice mucho sobre nada salvo que el cliente parezca haberse estancado en el proceso. El método más apropiado y fácil de mantenerse al margen consiste en mantener sistemática y coherentemente una postura de neutralidad tranquila. Durante el proceso, el terapeuta anima al cliente diciéndole “Bien” o “Lo está haciendo bien”. Más allá de esto, el terapeuta debe evitar expresar verbal o físicamente lo que opina o piensa sobre las respuestas del cliente entre las series de estimulación bilateral. Es imperativo que el terapeuta permita al cliente la propiedad del reprocesamiento de su suceso traumático y que éste no se vea entorpecido por las intervenciones, comentarios o preguntas del terapeuta. Seguir de cerca el proceso del cliente Es conveniente que el terapeuta anote todo lo que manifieste el cliente durante la fase de evaluación, especialmente las palabras exactas de las cogniciones positivas y negativas del cliente y las palabras clave de las descripciones que haga de los sucesos traumáticos. ¿Por qué? Porque es importante usar las mismas palabras

al activar lo que dice el cliente. Si un cliente expresa una cognición negativa, como “Es culpa mía” y el terapeuta lo reencuadra como “Yo soy el responsable”, el terapeuta puede distorsionar inadvertidamente el sentido original del cliente. Al hacerlo, el terapeuta se introduce en el proceso del cliente. Como el terapeuta lo encuadra de ese modo, el cliente puede empezar a interpretarlo como “Yo soy el responsable” sólo porque lo ha dicho el terapeuta. “Es culpa mía” y “Yo soy el responsable” pueden o no tener el mismo sentido para el cliente. En la medida en que no compartan el mismo sentido, esto podría alterar la dirección del procesamiento. Y, si las anotaciones de lo que dice el cliente durante el reprocesamiento enlentecen, interrumpen o dificultan de alguna manera el flujo del cliente, entonces es preferible dejar de escribir y escuchar y observar todos los detalles relativos a lo que experimente el cliente en ese momento. Evitar las complicaciones Durante los inicios de su andadura como terapeuta EMDR, trate de evitar las complicaciones. Concluida la formación no acuda a su despacho en busca del cliente más desafiante para desarrollar su primera sesión EMDR. Seleccione a alguien con un trauma menos complejo, como el cliente que presente un trauma vinculado a un único suceso. Por ejemplo, alguien que haya sufrido un accidente de tráfico y que no tenga relación con ningún otro trauma. Como se describirá en el Capítulo 4, al referirnos al enfoque de tres vértices, los traumas de sucesos múltiples son más globales, su manejo requerirá un marco temporal más prolongado y más destrezas por parte del terapeuta que los clientes que se presenten con un único suceso. Como terapeuta EMDR poco experimentado, quizá carezca aún del nivel de destrezas requerido para tratar traumas de sucesos múltiples.

¿Entonces o ahora? Una de las expresiones más subrayadas por el protocolo EMDR es la palabra “ahora”. ¿Por qué? Porque preguntamos al cliente qué creencias negativas tiene sobre sí mismo, qué es lo que quiere creer positivamente sobre sí mismo y cuáles son las emociones y sensaciones físicas negativas vinculadas con el suceso en el que está pensando “ahora”. ¿Cómo le afecta en el momento actual algo que le ocurrió hace 2 meses, 2 años o 20 años? ¿De qué modo le afecta en el presente? Puede ser necesario que el terapeuta repita una y otra vez “ahora”. La cliente puede confundirse entre cómo se sintió “entonces” en relación al incidente y cómo se siente “ahora” y el terapeuta podría formular preguntas indicativas de su confusión. “¿Se refiere a entonces o a ahora?”. Y ella podría decir, “Entonces lo sentía como horrible, pero ahora ya no lo siento tan mal”. Si esto ocurriera durante la fase de evaluación, el terapeuta puede revaluar si el cliente ha seleccionado o no el objetivo apropiado. Recuerde que el terapeuta busca aliviar al cliente de un recuerdo cargado de negatividad. Recurra a la Figura 1.15 para que le ayude a recordar este importante aspecto. Figura 1.15. Pasado, presente y futuro Cómo nos sentimos y reaccionamos ante algo en el PRESENTE ocurrido en el PASADO y que deseamos evitar en el

FUTURO

Una vez más Una buena norma a recordar durante el reprocesamiento EMDR con un cliente es que, en cualquier momento en que algo es positivamente reforzado con la estimulación bilateral, esto fortalece el foco del refuerzo. Por lo tanto, cuando un cliente manifiesta una dirección positiva en el reprocesamiento, “Siga con ello”, una vez más antes de volver al objetivo. Una vez que el cliente haya alcanzado el USP de “0”, VC de “7” y muestre un chequeo corporal limpio, diremos “Siga con ello” una o más veces para reforzar el efecto positivo del tratamiento y/o para favorecer la profundización en la cognición positiva (Shapiro, 2001, 2009). Si el terapeuta es sistemático con esta norma, fomentará el éxito de la EMDR. En cualquier caso, es importante continuar con la estimulación bilateral mientras siga surgiendo material positivo o para fortalecer cualquier parte de la experiencia de reprocesamiento del cliente. Al reforzar un efecto positivo durante las fases de desensibilización, instalación y escaneo del cuerpo, la estimulación bilateral será más rápida y más larga la duración de las series (es decir, 20-30 rondas) que durante la fase de preparación, al ejecutar los ejercicios del lugar tranquilo (o seguro) y otras estrategias de construcción de recursos (es decir, rondas más lentas 4-6). Trabajar a solas La selección de clientes es siempre una parte importante del

proceso EMDR, pero más aún cuando el terapeuta debe escogerlos para ser tratados por él mismo. Los terapeutas pueden querer seleccionar a aquellos clientes con quienes pueden mantener una relación cliente-terapeuta sana. No hay nada de malo en seleccionar a los clientes con problemas que puedan maximizar el éxito del terapeuta durante la primera fase de puesta en práctica del proceso. Seleccione los casos más fáciles. Imagine que el cliente es una cebolla y sus capas de trauma son las capas de la cebolla. ¿Cuántas hay? ¿Qué grosor tienen? De modo que, cuando observe la cebolla, busque la capa o capas más finas. Y avance con lentitud. No espere poner en práctica la EMDR con el cliente más difícil y que transcurra sin hilos perdidos aquí o ahí. Si es nuevo en EMDR, seleccione al cliente con más puntos fuertes que débiles, mecanismos de afrontamiento adecuados y una red de apoyo con familiares y amigos. Inicialmente, quizá quiera considerar el trabajo con los problemas menos graves del cliente, mientras usted adquiera experiencia y gane la confianza y seguridad del cliente en la EMDR. Por ejemplo, Sharon había acudido a terapia 3 semanas atrás. Había sufrido abusos sexuales durante un período largo de tiempo por parte de su hermano mayor, quien presentaba una discapacidad intelectual. Como Sharon era nueva en la terapia y el terapeuta era nuevo en EMDR, se decidió que la primera sesión de EMDR se centraría en su miedo a los perros. Se descubrió que a los cinco años de edad Sharon había sido mordida por un perro. Como la sesión tuvo tanto éxito, ambos fueron capaces de abordar el problema del abuso sexual que había sufrido a manos de su hermano mayor mediante la EMDR. La Dra. Shapiro parece favorecer la identificación en primer lugar del incidente “clave”, cuando exista uno (2008). Antes de proceder en esta dirección, sin embargo, es necesario que uno pueda discernir con cautela si el cliente puede o no puede lograr un procesamiento

satisfactorio del incidente clave. Esto implica que el cliente debe ser capaz de tolerar cualquier nivel de perturbación que pueda surgir. Si para el procesamiento se selecciona el incidente clave y el cliente se siente excesivamente amedrentado por la experiencia, podría perderse demasiado tiempo teniendo que “descrear” el recientemente creado miedo del proceso EMDR. Por otra parte, si no considera el incidente clave y surge como memoria alimentadora, dispone del potencial de ser incluso más perturbador. En este punto es obvia la necesidad de obtener un historial completo y el consentimiento informado; es decir, es importante que el cliente esté informado de la posibilidad de acceder a memorias alimentadoras durante el reprocesamiento de cualquier objetivo seleccionado. En este capítulo, hemos tratado de ayudar al lector a refamiliarizarse con los conceptos básicos inherentes a la EMDR. A lo largo de los siguientes capítulos se presentarán casos ilustrativos con explicaciones que tratarán de detallar las estrategias clínicas o señalar las técnicas descritas por la Dra. Shapiro. Resumen de ideas básicas 1. La EMDR es un enfoque psicoterapéutico integrador y está dirigido por el modelo de procesamiento de información. El modelo PAI “aporta el marco teórico y los principios de tratamiento y una explicación relativa a las bases del desarrollo de la personalidad y la patología” (Shapiro, 2001). Como enfoque psicoterapéutico integrador, la EMDR se diferencia de los enfoques TCC, experiencial y psicodinámico aunque no los excluya y pueda ser usado juntamente con ellos.

2. La EMDR se desarrolla en ocho fases. 3. La EMDR en un enfoque de tres vértices que contempla el pasado, presente y futuro. 4. La estimulación de la atención dual mediante la estimulación bilateral no es EMDR. Es sólo uno de sus componentes. 5. La EMDR es un enfoque dinámico y fluido que permite al terapeuta hacer uso de todas sus destrezas clínicas. No es un enfoque mecanicista ni un recetario. 6. El modelo PAI constituye el núcleo de la EMDR. Como tal, es crítico que el terapeuta lo conozca y comprenda en profundidad a fin de proceder con la práctica EMDR. 7. Práctica, práctica, práctica. Así es como se aprende el modelo. 8. Conozca al cliente, por fuera y por dentro. 9. Manténgase al margen del camino del cliente. El reprocesamiento es del cliente no del terapeuta.

2 Ocho fases de la EMDR

La Desensibilización y Reprocesamiento por el Movimiento de los Ojos (EMDR acrónimo inglés de Eye Movement Desensitization and Reprocesing) conlleva un protocolo de ocho fases. La Dra. Shapiro y la Asociación Internacional de EMDR (EMDRIA) son muy contundentes en su descripción de qué sí es EMDR y qué no lo es; y si uno elimina una de las ocho fases, entonces no puede denominarse EMDR. El objetivo del presente capítulo es mencionar las ocho fases y profundizar en algunas de ellas. Hemos tratado de subrayar y ampliar información en aspectos claves que puedan ayudar al terapeuta a seleccionar a los clientes, a seleccionar los objetivos y a la resolución adaptativa. En la Tabla 2.1 se presenta una descripción breve de los fines y objetivos de cada fase tal y como fueran descritas por la Dra. Shapiro (2001, 2008 y 2009). Fase 1: historia del cliente y planificación del tratamiento La fase del historial del cliente y planificación del tratamiento persigue tres fines. La recogida de datos que se produce en esta fase ofrece toda la información necesaria para que el cliente pueda darnos su consentimiento informado. Dirige el proceso de selección del cliente y ayuda al terapeuta a identificar los potenciales objetivos de tratamiento que emergerán a partir del examen de los sucesos positivos y negativos del pasado, presente y futuro del cliente. Ésta es la fase en la que el terapeuta comienza a conocer al cliente. Esta

fase de la EMDR no sustituye al proceso de recogida del historial clínico sino que enriquece tal información relacionada con la historia específica de la EMDR. Tabla 2.1. Ocho fases de EMDR 1. Historia del cliente – recoger la historia general del cliente y elaborar un plan de tratamiento apropiado.

¿Se ha recogido toda la información relevante sobre el paciente? ¿Se ha evaluado la posibilidad de riesgo o crisis en el paciente? ¿Se ha evaluado al cliente con respecto a la tolerancia al afecto, confianza y autoregulación? ¿Se han contemplado los puntos fuertes y apoyos y recursos externos/internos? ¿Se ha determinado la selección y disposición del cliente? ¿Se han identificado los objetivos potenciales y la secuenciación de los mismos (es decir, pasado, presente, futuro)? Si fuera adecuado, ¿se ha identificado el incidente clave del cliente?

2. Preparación

¿Se ha establecido una relación apropiada con el cliente? ¿Están presentes las consideraciones médicas que deban ser contempladas? ¿Se ha presentado formalmente la EMDR al cliente? ¿Se ha explicado al cliente cómo se desarrolla el proceso EMDR? ¿Se han contemplado y diagnosticado los miedos del cliente? ¿Se ha establecido el

consentimiento informado mediante la comprensión verbal del cliente y el acuerdo de seguir adelante con la EMDR? ¿Se ha asegurado la estabilidad del cliente? ¿Se le han presentado las estrategias de afrontamiento (es decir, estabilización/tolerancia al afecto, metáfora del tren, señal de stop, lugar tranquilo/seguro)? ¿Se le ha informado sobre la estimulación bilateral (es decir, tipo, velocidad, distancia)? ¿Se ha considerado la temporalización (p.ej., una reunión importante del cliente; el terapeuta va de vacaciones)? ¿En el momento actual existen estresores vitales que puedan verse exacerbados a consecuencia de la EMDR? 3. Evaluación – Se accede al objetivo usando el enfoque de tres vértices para el procesamiento EMDR y los aspectos primarios de la memoria (CN, CP, VC, emociones, USP y sensaciones corporales).

¿Se ha logrado una imagen como objetivo? ¿Se han identificado las cogniciones negativas y positivas? ¿Se ha valorado la validez de la cognición positiva usando la escala VC? ¿Se han identificado las emociones relevantes? ¿Se ha valorado el nivel de perturbación o ansiedad usando la escala USP de Wolpe? ¿Se han identificado la incomodidad u otras sensaciones físicas experimentadas por el cliente?

4. Desensibilización –Reprocesamiento de los objetivos seleccionados (y todos los canales de asociación vinculados) hacia una resolución adaptativa (USP = 0).

Asegúrese de:

5. Instalación – Volver a comprobar la validez de la cognición positiva. Integrar los efectos positivos cuando estén vinculados con el objetivo original (VC = 7).

¿Aún sigue adaptándose la cognición positiva? ¿Puede emparejar el cliente con facilidad la imagen original y la cognición positiva? ¿Surgen creencias bloqueadoras o memorias alimentadoras? ¿Es idónea la validez ecológica?

Comenzar el reprocesamiento sacando a relucir la imagen, cognición negativa y localización de las sensaciones físicas negativas. Emplear una velocidad que sea cómodamente tolerable para el cliente y en unas 24-36 series. Evitar hablar, analizar, sintetizar o clarificar. Volver al objetivo sólo después de haber alcanzado el final de un canal. No interrumpir la experiencia de abreacción del cliente. Usar estrategias para el bloqueo del procesamiento y los entretejidos cognitivos con racionalidad y efectividad. Pedir una valoración USP sólo cuando todos los canales de asociación se hayan clarificado completamente o cuando no tenga certeza de que el cliente esté progresando. Determinar si la desensibilización es completa antes de avanzar a la instalación. Comprobar si es aplicable la validez ecológica cuando la USP > 0 (es decir, es superior a cero).

6. Chequeo de las sensaciones corporales – Completar el procesamiento de los elementos residuales asociados con los recuerdos traumáticos vinculando el incidente original y la cognición positiva y comprobando las molestias corporales (Tratamiento completado = chequeo limpio del cuerpo).

¿Está limpio el chequeo corporal? ¿Existen sensaciones físicas negativas que deban ser reprocesadas?

7. Cierre – Cerrar apropiadamente una sesión completa o incompleta.

¿Se ha explicado al cliente qué es lo que puede esperar tras una sesión completa o incompleta? ¿Se ha asegurado la estabilidad del cliente tras el procesamiento EMDR? ¿Se ha pedido un registro al cliente? ¿Requiere el cliente ser estabilizado usando el ejercicio del lugar tranquilo (o seguro) o algún otro ejercicio regulador?

8. Revaluación y uso del Protocolo estándar de tres vértices de EMDR.

¿Se ha determinado la finalización satisfactoria de material relevante? ¿Se ha comprobado el registro del cliente? ¿Se ha vuelto a comprobar el nivel de USP del cliente y se ha reprocesado la imagen, si fuera necesario? ¿Necesita el cliente avanzar a algún otro objetivo?

Consentimiento informado e idoneidad del tratamiento Aquí comienza el proceso del consentimiento informado. Es decir, el cliente ha dado su consentimiento a usar la EMDR sobre la base de sus consideraciones y comprensión de los hechos e implicaciones de los potenciales resultados del tratamiento. En esta primera fase, el terapeuta comienza a recoger información pertinente a la disposición,

voluntad, estabilidad y habilidad del cliente para participar en el proceso EMDR. El terapeuta recogerá un historial completo y detallado del cliente usando cualquier metodología con la que se sienta cómodo, que identifique los problemas presentados y establezca las metas de tratamiento de un modo similar a como lo haría con clientes con los que no usaría la EMDR. El siguiente paso consiste en utilizar esta información juntamente con los datos válidos recogidos sobre las evaluaciones de riesgo o crisis, evaluaciones diagnósticas y disociativas y la presencia de apoyos internos y externos, junto con los puntos fuertes y limitaciones del cliente, para evaluar la idoneidad del cliente para el tratamiento. Tabla 2.2. Recogida del historial del cliente y planificación del tratamiento CUATRO FINALIDADES

Es el resultado de la recogida de datos que se produce en esta fase lo que aporta al cliente toda la información necesaria para el consentimiento informado. Promueve el proceso mediante el cual se evaluará la idoneidad del cliente para el tratamiento EMDR. Ayuda al terapeuta a identificar los posibles objetivos de tratamiento que surgen a partir del examen de los sucesos positivos y negativos del pasado, presente y futuro del cliente. Ésta es la fase en la que comenzamos a conocer al cliente. Si es posible, se identifican los posibles objetivos, incluidos los incidentes claves.

Para comenzar con la evaluación inicial relativa a la idoneidad del cliente para la EMDR deben contestarse las siguientes preguntas:

¿Está preparado el cliente para la EMDR? ¿Se beneficiará el cliente de la EMDR? ¿Es el cliente capaz de auto-regularse? Y, por último, ¿consiente el cliente en practicar EMDR? En la Tabla 2.2 se sintetizan las cuatro finalidades de esta fase. Criterios de selección de clientes Los criterios para la selección de clientes son diversos y se establecen a partir de diferentes fuentes. En primer lugar, se examinan los factores de seguridad relevantes para el cliente que sirvan para determinar la idoneidad de los candidatos a la EMDR. Por ejemplo, ¿dispone el cliente de suficiente nivel de confianza? Antes de iniciar la EMDR, es esencial asegurarse de la existencia de un nivel adecuado de confianza entre el cliente y el terapeuta. Recuerde que muchos clientes han padecido abusos de múltiples tipos, y sus reservas de confianza pueden estar agotadas para cuando llegan al tratamiento. Además, el terapeuta puede estar pidiendo al cliente que comparta detalles íntimos de su vida. Hechos que éste nunca ha compartido con nadie. Los hechos que en su vida no han sido compartidos pueden surgir durante la EMDR. Aunque no se exige a los clientes que compartan todos los detalles con el terapeuta, esto puede ocurrir o puede ser útil desde la perspectiva del cliente. Por eso es importante crear y establecer el rapport adecuado con el cliente, en algunos casos de forma muy rápida, para maximizar el éxito del procesamiento EMDR. Al cliente que cuente con un historial de abusos graves se le analiza más intensamente que a los demás para identificar su idoneidad y disposición para este tratamiento, porque probablemente le costará más confiar plenamente en alguien. La finalidad es generar la confianza suficiente como para proceder con seguridad con la EMDR.

Conveniencia y disposición del cliente para la EMDR Se evaluará la estabilidad del cliente. ¿Es capaz el cliente de aguantar niveles altos de emoción a lo largo del proceso EMDR? Como las necesidades y reacciones al tratamiento del cliente varían después de cada sesión, el terapeuta debe revaluar constantemente la idoneidad y disposición, así como los beneficios. Esta evaluación es un proceso, no es una tarea de un momento específico. Además, el terapeuta también debe tomar en consideración las respuestas del cliente a las siguientes preguntas: ¿Padece el cliente alguna condición médica que podría excluirlo como candidato de EMDR (p.ej., epilepsia, cardiopatía, riesgo de embarazo)? ¿Cuál es la edad del cliente? ¿Qué medicación toma que podría estar contraindicada para el éxito de la EMDR? ¿Es un paciente externo o de régimen interno? ¿Existe algún indicio o historial de deterioro neurológico que pudiera impedir que el cliente se beneficiara del proceso EMDR? ¿Es físicamente capaz el cliente de aguantar la emoción intensa? ¿Ha acudido a psicoterapia previamente? ¿Con quién? ¿Por qué? ¿Durante cuánto tiempo? ¿Cuenta el paciente con un historial de fracaso del tratamiento? ¿Tiene el cliente historial de consumo o abuso de alcohol o drogas? ¿Consume en la actualidad alcohol o drogas o su recuperación ha sido reciente?

¿Existe algún impedimento legal que requiera la coordinación con el abogado/fiscal? ¿Presenta problemas o dificultades oculares (p.ej., dolor en los ojos) que pudieran impedir el uso de los movimientos oculares? ¿Presenta problemas auditivos que pudieran complicar el uso de la estimulación bilateral auditiva (EBA)? Además, el terapeuta también puede tratar de recoger información sobre las terapias previas que haya probado el cliente (es decir, razón, objetivo, duración, calidad), pérdidas previas, y relaciones presentes con las personas significativas y los hijos (Shapiro, 2006). Se recomienda al lector recurrir al documento de Shapiro (2006) para obtener información adicional sobre cómo recoger un historial más completo del cliente, en dicho documento se incluye un Formulario de Conceptuación del Caso con preguntas que la Dra. Shapiro recomienda incorporar en la fase de recogida del historial y que son útiles para la conceptuación y gestión del caso. Este documento puede adquirirse a través de la EMDR-Humanitarian Assintance Programes (EMDR-HAP (Programas de Asistencia Humanitaria); véase Apéndice E para más información sobre EMDR-HAP). Evaluación de Trastornos Disociativos Con anterioridad a la preparación del cliente para la EMDR, es básico evaluar la posibilidad de algún trastorno disociativo. Familiarícese con los síntomas clínicos de los trastornos disociativos y recurra a la Escala de Experiencias Disociativas (EED). Conviene analizar en todos los clientes la posibilidad de existencia de trastornos disociativos porque en tales casos el cliente requiere una preparación

especial para estabilizarlos. Este análisis considerará la cantidad de años en los que el cliente haya estado acudiendo a psicoterapia sin obtener éxito, los episodios pasados de despersonalización y/o desrealización, el historial de lapsos de memoria, la aparición de imágenes retrospectivas y pensamientos intrusos, la existencia de síntomas schneiderianos (es decir, pensamientos audibles, voces alucinatorias, transmisión de pensamiento, inserción de pensamiento, retirada de pensamientos, percepciones ilusivas y pasividad somática), y la presencia de síntomas somáticos. Además, si estos síntomas estuvieran presentes, sería necesario desarrollar un trabajo especial de base al que se recurriría al acceder a material disfuncionalmente almacenado. En la Tabla 2.3 se incluye una nota relativa a los cuidados requeridos al tratar a clientes pertenecientes a una población especial, con la que el terapeuta no está habituado. Tabla 2.3. Nota aleccionadora. Si sus áreas de experiencia no coinciden con los diagnósticos o con la edad de los clientes que se le presenten como posibles candidatos para la EMDR, es responsabilidad ética suya derivarlos a otro especialista EMDR con experiencia en tales diagnósticos o grupos de edad. La EMDR trata de ser un tratamiento para el tipo de clientes a los que atiende normalmente y no le convierte en experto en áreas ajenas a su especialización. Si un terapeuta carece de formación en poblaciones especializadas, como la disociación, trastornos alimentarios, niños o adicciones, estos clientes deberían ser derivados a alguien que disponga de formación especializada en los mismos.

Voluntad del cliente para participar en la EMDR Una vez estudiadas las respuestas a las preguntas anteriores, el terapeuta debería evaluar la disposición del cliente a seguir con el tratamiento utilizando la EMDR. “¿Es la EMDR algo que usted podría considerar como alternativa de tratamiento?”. En los casos en

que se haya establecido un nivel adecuado de confianza entre el cliente y el terapeuta, la EMDR puede iniciarse desde los comienzos de la relación terapéutica. Es óptimo también que el cliente se sienta cómodo en compañía del terapeuta. Por ello, podemos preguntarle, “¿Se siente cómodo practicando juntos EMDR en este momento?”. Si la respuesta es afirmativa, el terapeuta puede avanzar con su programa. También es importante que el terapeuta esté dispuesto a apoyar y a hacer el seguimiento inmediatamente después de comenzar con la EMDR. Tenga cuidado al iniciar EMDR con un cliente que poco después se marche de la ciudad o salga del país durante un período prolongado de tiempo. Puede ser preferible que el cliente no tome parte en viajes prolongados poco tiempo después de comenzar con el procesamiento del trauma. El terapeuta podría pedir al cliente que escoja el momento para llevar a cabo el procesamiento, un período en el que no tenga programado nada particularmente exigente tras la sesión. Evaluación En el estadio de planificación del tratamiento de la Fase 1, se realiza una observación más detallada de los problemas presentados por el cliente. Una vez establecida la idoneidad para la EMDR, el terapeuta puede identificar mejor los acontecimientos negativos del pasado, presente y futuro del cliente que necesiten ser contemplados. A continuación se presentan las preguntas típicas referidas a los aspectos que el terapeuta toma en consideración antes de implementar la EMDR con un cliente. ¿Qué situaciones reales parecen haber establecido las bases de los problemas presentados por el cliente?

¿Qué reacciones negativas percibe el cliente en el presente que puedan ser atribuidas a experiencias del pasado? ¿Cuáles de estos objetivos podrían cubrir el déficit de la vida del cliente y optimizar un nivel de funcionamiento más sano? ¿Es el cliente capaz de acceder a estas experiencias identificadas y procesarlas para lograr una resolución satisfactoria? En la Fase 1, el terapeuta trata de completar la imagen clínica del cliente investigando e incluyendo todos los detalles pertinentes antes de iniciar el procesamiento del trauma mediante la EMDR. Una vez que surja un bosquejo sólido de estas imágenes, el terapeuta puede comenzar a establecer objetivos para que en el estadio de planificación del tratamiento se determinen las intervenciones posibles. Planificación del tratamiento EMDR La planificación del tratamiento EMDR suele ser sencilla para los casos de trauma por incidente único, pero también puede ser más complicada. El trauma de incidente único suele ser el más fácil de procesar y, a menudo, el más satisfactorio. Puede pensarse en él como en una cebolla con una única capa. Un trauma con incidentes múltiples es más global. Éste conlleva la identificación de los recuerdos disfuncionales más tempranos asociados con los problemas o cuestiones presentes del cliente o lo que venimos denominando memorias clave. En cualquiera de los casos, el terapeuta también debe identificar las experiencias y situaciones presentes que disparan la disfunción y las conductas futuras alternativas que garanticen el éxito de la terapia.

En el manual para la Parte 1 de la formación (2005), la Dra. Shapiro presentaba un cuestionario que el terapeuta podría usar como listado de comprobación para asegurarse de que se han evaluado los criterios necesarios antes de desarrollar la EMDR con el cliente. Una versión modificada de este listado se presenta en la Tabla 2.4. Estas preguntas no se responderán con la brevedad que podría sugerir su presentación en la tabla, pero cuide que todas ellas hayan sido consideradas de alguna manera. Corresponde al terapeuta decidir si simplemente se limita a comprobar cada uno de los criterios previamente satisfechos por el cliente. Alternativamente, el terapeuta puede valorar cada ítem en una escala de 1 a 3 para registrar el nivel de idoneidad del cliente para la EMDR en cada uno de los criterios. Sea como sea, el instrumento puede ser útil. Tabla 2.4. Criterios de selección EMDR CRITERIOS Relación cliente-terapeuta Existe confianza adecuada entre el cliente y el terapeuta. El cliente tiene disposición a ser sincero. El cliente está preparado y es capaz.

Presentación clínica El cliente está estable y dispone de la capacidad para manejar el estrés. Se ha evaluado la posibilidad de trastorno disociativo (usado la Escala de Experiencias Disociativas [EED]). Se han identificado las cuestiones relativas a los logros secundarios

PROBLEMA IDENTIFICADO

NECESIDAD DE CONSULTA

FAVORABLE PARA EMDR

y se han contemplado adecuadamente. Se ha considerado la gravedad de los problemas que acaban de activarse.

Estabilización Se dispone de las estrategias apropiadas para la estabilización/auto-control. El cliente cuenta con apoyos vitales. Se han identificado y gestionado las cuestiones relativas al sistema que podrían poner en peligro al cliente. El cliente es capaz de pedir ayuda si la necesita.

Consideraciones médicas Han sido tomadas en consideración la salud física general, la condición médica y la edad. Medicaciones. Se ha contemplado u organizado el posible ingreso. Si fuera necesario, se ha consultado al médico el uso del movimiento ocular. Se ha identificado y gestionado cualquier otro deterioro neurológico o complicación física.

Consideraciones relativas a la temporalización y disposición del cliente Se ha organizado el tratamiento teniendo en cuenta los proyectos, demandas y calendarios de trabajo del cliente. Se ha asegurado la disponibilidad tanto del terapeuta como del cliente en casos de necesidad de apoyo y seguimiento. Se ha evaluado la voluntad y capacidad del cliente para seguir con el tratamiento.

Se han organizado sesiones de 90 minutos, si fuera posible. Se han contemplado las obligaciones legales.

Variables a considerar en la EMDR Existen otros factores de posible interés para los terapeutas durante la fase de recogida del historial. El profesional puede estar interesado en conocer el historial de terapia previo del cliente. Cuál había sido la razón para solicitar terapia, Cuánto duró la misma y cuál fue el resultado. Puede ser necesario recopilar más información relativa al estado pasado y presente de las relaciones del cliente con las personas significativas de su vida –progenitores, amantes, cónyuges, jefe, colegas, hijos y amigos. ¿Cómo se tranquiliza el cliente (p.ej., relajación, ejercicio físico, meditación, drogas y alcohol)? En la Tabla 2.5 se presenta un listado de preguntas pertinentes específicas para la EMDR. Tabla 2.5. Recogida del historial VARIABLES A CONSIDERAR EN LA EMDR CRITERIOS ¿Cuáles son los síntomas específicos (es decir, emociones negativas, cogniciones, conductas y molestias somáticas) manifestadas por el cliente? ¿Han cambiado los síntomas? ¿Qué es lo que provocó la perturbación? ¿Cuál fue la causa inicial o incidente asociado con los síntomas? ¿Describe o manifiesta el cliente una imagen interna, una cognición o un sentimiento específico? ¿Existen estímulos disparadores en el momento actual? En caso afirmativo, ¿cuál es su frecuencia, temporalización y localizaciones? ¿Desde hace cuánto tiempo es consciente el paciente del problema/dificultad presentado?

¿Manifiesta el cliente ocasiones del pasado en los que se produjo el mismo o similar incidente? ¿Es esto parte de un trauma/complejo/trauma múltiple mayor? ¿Recuerda el cliente la primera vez que se sintió de este modo? ¿Existen incidentes similares que puedan estar asociados a este mismo grupo de acontecimientos? ¿Alude el cliente a molestias alternativas, como el abuso de sustancias, trastornos alimentarios, problemas relacionales o molestias somáticas? ¿Cómo afecta al cliente en este momento? ¿Cuál es el estado deseado del cliente? ¿Cómo quiere sentirse el cliente? ¿Obtiene el cliente logros secundarios? ¿Dispone el cliente de un buen sistema de apoyo a mano?

Candidatos para la EMDR No toda persona que acuda a su consulta será un candidato potencial para la EMDR. Al observar a las clientes que se describen a continuación, Rally y Marie, como candidatos para la EMDR, el terapeuta podría considerar los criterios especificados por la Dra. Shapiro antes de proceder con el estadio del procesamiento. Recuerde que a medida que el terapeuta indaga en las respuestas a estas cuestiones, busca también patrones –agrupamientos de incidentes similares, respuestas y otros paralelismos entre el pasado y presente del cliente. Caso 2A: Sally Sally acudió a la consulta del terapeuta y afirmó que estaba profundamente desilusionada con su matrimonio y quería decidir qué hacer al respecto. Aseguraba que ella “amaba” mucho a su marido y que éste era una hombre maravilloso, pero que ella ya no “estaba enamorada” de él. En el pasado reciente se había enamorado y había mantenido relaciones sexuales con uno de sus compañeros de trabajo. Aseguraba no haber padecido abusos sexuales ni en su infancia ni en su matrimonio. El resto de la historia no parecía remarcable en

términos de otros acontecimientos traumáticos. Simplemente ya no estaba enamorada de su marido y anhelaba algo más con otro hombre. ¿Es Sally una candidata para la EMDR? Consideremos los siguientes aspectos: 1. Síntomas: Cuando Sally llegó estaba acalorada y respiraba jadeante. Se mostraba extremadamente apesadumbrada por llegar tarde a su primera cita y hablaba apresuradamente mientras explicaba la situación con su marido y su actual amante. Afirmaba estar confusa y frustrada y que ya no amaba a su marido y tenía grandes dudas con respecto a qué hacer. No quería herirlo o abandonarlo pero se negaba a vivir con un hombre con quien no podría seguir experimentando intimidad emocional y sexual del mismo modo a como lo había hecho cuando era más joven. 2. Causa inicial: Hasta que no inició su amistad con el compañero de trabajo no se había dado cuenta de cuán aislada y perdida estaba en su matrimonio. Sentía como si estuviera viviendo con su hermano más que con su marido. 3. Incidentes pasados: Tras iniciar la amistad, Sally se dio cuenta de que había sido infeliz en su matrimonio durante mucho tiempo. 4. Otras quejas: La infidelidad de Sally sólo había ocurrido una vez y sentía remordimientos por ello. 5. Limitaciones: Sally sigue siendo infeliz en su matrimonio, está confusa con respecto a qué hacer y siente remordimientos por su infidelidad. 6. Estado deseado: Sally quiere estar felizmente casada.

Sally no parecía ser una candidata inmediata para la EMDR. Tras examinar muchas de sus opciones, el terapeuta y Sally iniciaron un proceso de resolución de problemas para descubrir qué había ocurrido en su matrimonio con el paso del tiempo que la llevara a “dejar de estar enamorada” de su marido y qué podría hacerse para avivar el fuego. Tras unas semanas de terapia, se pidió a Sally que trajera a su marido, Ralph, a terapia con ella. Él no sabía que ella estaba acudiendo a terapia y tampoco sabía que ella fuera infeliz en el matrimonio. Tras unos meses de psicoterapia su relación se vio renovada y progresó en intimidad. Como podrá observar, la EMDR no parecía ser la intervención apropiada para esta clienta particular o para su marido. (Nota: La EMDR se hubiera podido usar con posterioridad en el proceso terapéutico, con cualquiera de ellos o con los dos, para centrarse en las cuestiones que les llevaban a sentirse “distanciados y aislados” del otro miembro de la pareja). Caso 2B: Marie Marie había sufrido un accidente de tráfico 2 meses antes. Desde entonces no había sido capaz de sentarse tras un volante sin experimentar sentimientos que ella asociaba a la pérdida de control. 1. Síntomas: Marie se manifestaba deprimida y ansiosa. Llevaba recibiendo medicación para la ansiedad y para la depresión desde mucho tiempo atrás, no podía ni recordar desde cuándo. El historial de ambas dolencias era evidente a juzgar por otros comentarios, pero se habían exacerbado “mucho tras el accidente”. Afirmaba que el mero hecho de pensar en conducir la llevaba a sentir náuseas y mareos. Como pasajera, manifestaba sentirse agitada e hipervigilante. No podía aguantar un trayecto demasiado

2.

3.

4. 5. 6.

largo ni toleraba las intersecciones concurridas sin que empezara a sentir pánico. Quien sea que la lleve ha de trazar rutas largas y complicadas para evitar las intersecciones a lo largo de su ruta. En la actualidad la cliente sólo sube a un automóvil si ha de acudir al médico. No sube a un coche por ningún otro motivo. En consecuencia, no ha sido capaz de trabajar. Causa inicial: Cuando contaba con 10 años de edad, Marie había estado involucrada en un accidente de tráfico en el que fallecieron su madre y su hermana menor. Ésta es su memoria clave. Experiencias pasadas: Estando en la universidad, se precipitó un incendio en uno de los pisos inferiores de su residencia. Marie estuvo atrapada en su dormitorio de la séptima planta durante 4 horas antes de poder coger el ascensor para salir a la calle. Otras quejas: Desde el accidente, Marie se siente ansiosa y agitada si no siente un control completo, especialmente mientras conduce un coche. Limitaciones: Ninguna. Estado deseado: Buscaba sentirse más capaz y tranquila tras el volante.

El trauma de Marie era apropiado para la EMDR. Presentaba un historial de incidentes previos durante los cuales se había sentido fuera de control. El terapeuta inicialmente procesó el accidente de tráfico en el que habían fallecido su madre y hermana menor y, después, los siguientes incidentes en los que igualmente se encontraba fuera de control. Muchos de sus síntomas y disfunciones presentes

desaparecieron una vez procesados plenamente estos sucesos. Marie había estado experimentando residuos de estos sucesos cada vez que se aproximaba a una intersección. Tras muchos meses de procesamiento satisfactorio del accidente de tráfico, del incidente en el dormitorio y otros trastornos en los que se había sentido fuera de control, Marie concluyó la terapia y comenzó a vivir una existencia más segura y estable. Fase 2: Preparación Mientras que la recogida del historial y la planificación del tratamiento constituyen el trabajo de base para la EMDR, la fase de preparación establece el marco terapéutico y los niveles apropiados de expectación para el cliente (Shapiro, 2001). En esta fase la finalidad principal es preparar al cliente para procesar un objetivo perturbador utilizando EMDR. Durante los últimos años en los cursos de formación se viene subrayando cada vez más la preparación del cliente. A menudo se convierte en un aspecto fundamental para garantizar el éxito de la EMDR. Establecer el escenario para el reprocesamiento efectivo Durante la fase de preparación el terapeuta comienza a establecer el escenario para el reprocesamiento efectivo. La Dra. Shapiro ha identificado tareas específicas que debe ejecutar el terapeuta antes de iniciar el reprocesamiento del material perturbador con el cliente: (a) se ha garantizado la seguridad en la relación terapéutica, (b) se ha explicado la teoría EMDR y se ha descrito el modelo y (c) se han contemplado las preocupaciones, problemas y necesidades emocionales. Estas tareas se identifican en la Tabla 2.6.

Mantener un contexto terapéutico seguro. Establecer suficiente rapport, confianza y seguridad es esencial en la relación terapéutica. Lo mismo es atribuible a la EMDR, pero a menudo el terapeuta puede disponer de muy poco tiempo para poder establecer este tipo de vínculo con el cliente. En consecuencia, se hacen más pronunciadas la demostración de flexibilidad, respeto y actitudes de adaptación del terapeuta hacia la sensación de seguridad y necesidad de reafirmación del cliente. Como los terapeutas pueden implementar EMDR sólo unas pocas semanas después de haber iniciado la relación terapéutica, es necesario establecer el nivel de confianza suficiente y de vínculos adecuados antes de iniciar la EMDR. Tabla 2.6. Preparación del cliente ESTABLECER EL ESCENARIO PARA EL REPROCESAMIENTO EFECTIVO Se establece una relación terapéutica segura

Se ha adoptado una postura clínica. Se ha establecido un vínculo con el cliente. Se han establecido el rapport, la confianza y la seguridad.

El proceso y sus efectos han sido explicados en detalle

Se ha asegurado que el cliente esté preparado en términos del proceso y se ha obtenido el consentimiento informado (véase Apéndice D) Se ha explicado la teoría sobre la que se asienta la EMDR. Se ha descrito brevemente el modelo PAI. Se han presentado, demostrado y probado los movimientos oculares (u otras formas de estimulación bilateral). Se han contemplado las consideraciones médicas. Se ha evaluado la estabilidad del cliente y se le han presentado estrategias de afrontamiento. El cliente es capaz de crear un lugar seguro. Se ha planificado debidamente el tiempo.

Se han contemplado las preocupaciones y potenciales necesidades emocionales del cliente

Se han establecido las expectativas. Se evalúan los miedos del cliente. Se han identificado los estresores presentes.

Adaptación autorizada por Guilford Press, de Shapiro, F. (2001). Eye Movement Desensitization and Reprocessing: Basic Principles, Protocols and Procedures. NY: Guilford Press.

Explicación del proceso EMDR y sus efectos. Ofrecer al cliente una explicación descriptiva e informativa de la EMDR es de suma importancia. Desafortunadamente, muchos profesionales formados en EMDR se limitan a decir, “Acabo de aprender esta nueva técnica. Probémosla”. Y sin lugar a dudas, llevan al cliente a iniciar los pasos procedimentales descritos en la fase de evaluación sin, ni siquiera, decirle qué significa el acrónimo EMDR u ofrecerle una explicación adecuada de lo que conlleva. Al cliente se le ofrece una visión sencilla y general de la teoría que subyace a la EMDR y cómo el cerebro almacena originalmente la información. La cantidad de información ofrecida varía en relación a la edad del cliente (es decir, los niños necesitan mucha menos información) y al deseo expresado del cliente para recibir más o menos información. EMDRIA vende un panfleto denominado EMDR Cuaderno para Clientes [EMDR Brochure for Clients], que puede ser usado como una opción para este proceso. También se ha impreso en castellano y en francés. Como los clientes frecuentemente manifiestan sentirse “estancados” en términos de emociones o sensaciones corporales, la explicación de la Dra. Shapiro (2001) puede facilitar la comprensión del modo en que el trauma queda atrapado en el sistema nervioso central, es provocado por estímulos internos y externos y genera una inundación de intensas sensaciones emocionales y físicas. Además, también puede ser útil hacer referencia a cómo la estimulación bilateral (EB) ayuda a liberar la información “estancada” y permite que la información atrapada emerja a la superficie, se integre, se resuelva y se

elimine. Sin embargo, esto puede ser excesivo para algunos clientes. Recurra al juicio clínico para decidir la cantidad de psicoeducación que deba aportar. La Dra. Shapiro (2001) sugiere también describir el modelo en términos de vincular el objetivo con las redes adaptativas. En la Figura 2.1 se presenta un gráfico que describe la teoría relativa al modo en que el cerebro almacena el incidente perturbador: (a) Cuando ocurre un suceso traumático, el cerebro lo almacena en una red aislada de memoria y evita vincular ésta con información adaptativa. En consecuencia, no puede producirse ningún aprendizaje; (b) una vez iniciado el reprocesamiento EMDR, se establecen los vínculos apropiados entre la información maladaptativa y la adaptativa y comienzan a producirse los cambios que permitirán el aprendizaje y (c) si se ha completado satisfactoriamente la EMDR, si se han establecido todos los vínculos necesarios entre las redes de memoria, entonces el aprendizaje ya se ha producido y el incidente deja de ser perturbador. Es importante que el terapeuta destine la cantidad adecuada de tiempo a explicar al cliente las posibilidades y opciones de estimulación bilateral. A lo largo de los años se han desarrollado diferentes métodos de estimulación bilateral, como las palmaditas, sonidos o incluso el abrazo de la mariposa (Boèl, 1999, 2000; Artigas, Jarero, Mauer, López Cano & Alcala, 2000; Jarero, 2002; Artigas & Jarero, 2005). (Nota: el abrazo de la mariposa conlleva que el cliente cruce sus brazos alrededor del pecho y de palmaditas alternativamente en el extremo superior de los brazos). Como toda la investigación realizada hasta el momento conllevaba el movimiento ocular, éste se ha convertido en el medio preferente de estimulación bilateral para la mayoría de los profesionales. Así pues, es importante informar al cliente de esto, porque pueden explorarse también otras opciones.

Cuando se evalúa el tipo idóneo de estimulación bilateral con un cliente, es conveniente evaluar y monitorear sus limitaciones físicas. ¿Padece alguna deficiencia auditiva? ¿Necesita gafas? ¿Presenta problemas para mover los ojos de izquierda a derecha en los movimientos bruscos? ¿Dispone de movilidad corporal como para dar palmadas en sus rodillas o en sus hombros? Como se usan diferentes tipos de estimulación bilateral, compruebe si el cliente puede tolerar el movimiento ocular, auditivo o táctil. Recuerde tomar en consideración estas opciones al evaluar la estimulación idónea para cada cliente. Figura 2.1. Cómo almacena el cerebro un incidente perturbador

Asegúrese de que el cliente se sienta cómodo con cualquiera que sea la opción seleccionada. Si el cliente prefiere el movimiento ocular, preséntele un modelo de la organización de asientos “dos barcos en el mar” y demuéstrele el movimiento de dedos al mismo tiempo que prueba las variaciones de distancia, intervalo, dirección y velocidad. ¿Qué efectos produce el estímulo de la activación dual? Aunque

por el momento desconozcamos el mecanismo de acción, es significativo el cuerpo de estudios realizados al respecto. ¿Qué ocurre cuando cambiamos intencionadamente nuestro foco de atención de atrás hacia delante a ritmo acelerado? ¿Nos permite procesar información, experiencias o traumas de forma más eficiente? Cuando se disponga de la tecnología computerizada más avanzada, como los registros de la información de la tomografía computerizada de emisión de un fotón simple (SPECT) y la tomografía axial computerizada (CAT), estaremos en disposición de comprender con mayor claridad cómo funciona el cerebro y cómo puede responder a la EB durante el proceso EMDR. Lugar tranquilo (o seguro) y otras estrategias de afrontamiento. Aunque estas técnicas no se tratarán en profundidad en el presente libro, conviene mencionar que el terapeuta debe estar familiarizado con varios ejercicios de relajación, tranquilidad y contención. Muchos de ellos se describen en la literatura de la EMDR, y son múltiples las opciones disponibles para el profesional, entre las que se incluyen desde los ejercicios de respiración, la hipnosis y la relajación muscular. Éstos maximizan la probabilidad de que el cliente gestione el nivel de ansiedad que podría generarse antes, durante o entre las sesiones EMDR. Algunas de estas técnicas también pueden ser útiles al cerrar sesiones incompletas. Es conveniente que los clientes sean entrenados en algunas de estas técnicas de auto-control antes de implementar la EMDR. Se recomienda también que no se proceda con la EMDR si un cliente no responde o es incapaz de usar las técnicas de visualización o imaginería guiada. Como mínimo, se recomienda encarecidamente que el terapeuta enseñe al cliente el ejercicio del lugar tranquilo (o seguro) (véase Apéndice B), un mecanismo de auto-regulación. Una vez creado por el cliente (con ayuda o guía del terapeuta), éste puede animar al cliente a

volver a él antes, durante o después de la sesión EMDR, especialmente cuando experimente niveles altos de perturbación emocional. Con clientes más complejos que muestren inestabilidad emocional, se sugiere recurrir al Desarrollo e Instalación de Recursos (RDI Resource Development and Instalation; Leeds, 1998; Leeds & Shapiro, 2000). Los profesionales pueden experimentar con las diferentes técnicas enumeradas a continuación hasta comprobar que el cliente es capaz de tolerar o reducir los niveles de ansiedad causados por el material disfuncionalmente almacenado en su sistema nervioso central. Aunque todos los clientes necesiten familiarizarse y usar técnicas de auto-regulación, algunos clientes pueden ser más capaces de lograrlo, y algunas de estas técnicas pueden ser suficientes para la estabilización. Las siguientes técnicas sirven a la finalidad del procesamiento satisfactorio y también pueden ser usadas por los clientes durante la sesión o entre dos sesiones para la reducción de síntomas y la relajación: 1. Técnica del chorro de luz (Shapiro, 1991). 2. Grabación de Emmett Millar (disponible en CD): Letting Go of Stress. (1994) 3. Técnicas del vertedor de basura y del salón de conferencias. 4. Ejercicios de enraizamiento (grounding), respiración diafragmática y anclaje en el presente (véase Apéndice B). 5. Lugar tranquilo (o seguro) (véase Apéndice B). 6. Espacio sagrado (véase Apéndice B). 7. Cambio de respiración (véase Apéndice C).

8. 9. 10. 11. 12.

Técnica espiral (véase Apéndice C). Visualización. Imaginería guiada. Ejercicios de auto-control y relajación. Técnica de la estabilización de cuatro elementos, formulada por Elan Shapiro para su uso con víctimas del terrorismo en Israel (Shapiro, 2006).

Lugar tranquilo (o seguro) La Dra. Shapiro (2001) prescribe el uso del ejercicio sobre el lugar tranquilo (o seguro) a lo largo del proceso EMDR. Ayuda a preparar al cliente para procesar los acontecimientos traumáticos, a cerrar las sesiones incompletas y sirve para ecualizar o estabilizar la angustia del cliente durante la sesión si la información que emerge es demasiado perturbadora emocionalmente. Durante los últimos años se ha redesignado como lugar tranquilo (o seguro) porque se ha comprobado que algunos clientes han estado traumatizados hasta tal punto que les es ecológicamente imposible imaginar que exista un lugar “seguro”. En tales casos el terapeuta hará que el cliente cree un lugar tranquilo. Este ejercicio sirve también para presentar al cliente la estimulación bilateral, y sobre la base de los puntos fuertes y limitaciones del cliente, el terapeuta podría sugerir o nombrar el tipo de lugar que pueda crear el cliente, como un lugar de coraje, un lugar pacífico o un lugar para el descanso. Al igual que con cualquier técnica utilizada con el cliente, es importante proceder con cautela. A continuación se enumeran algunos aspectos que el profesional debe cuidar cada vez que haga uso del lugar tranquilo (o seguro) para la auto-regulación, reducción de

síntomas o relajación (Shapiro, 2001). 1. La primera elaboración del lugar tranquilo (seguro) puede ser perturbadora para el cliente y aumentar sus niveles de angustia. Si esto ocurriera, debería tranquilizarse al cliente diciéndole que es habitual que suceda esto. A continuación se ayuda al cliente a crear otro lugar tranquilo (o seguro) o se inicia otro ejercicio de autoregulación. 2. Emparejar la EB con la creación del lugar tranquilo (seguro) sirve para provocar en el paciente altos niveles de afecto negativo en un período muy breve de tiempo. Por ejemplo, la cliente puede estar en el proceso de creación de un lugar tranquilo (o seguro) en una pradera y repentinamente aparece la imagen del violador como una figura oscura que lo ensombrece todo. En un caso como éste, trataremos de crear un lugar que siga siendo tranquilo y/o seguro para ella, probablemente un lugar diferente porque la imagen actual se ha visto “perjudicada” por el material angustioso. 3. Durante la creación del lugar tranquilo (o seguro) cuando se presenta la EB también pueden surgir asociaciones negativas. Por ejemplo, un cliente que es policía de profesión se prepara para reprocesar el recuerdo de ver cómo disparan a su compañero en una reyerta con el miembro de una banda. Al presentar la EB en el lugar tranquilo (o seguro) que acababa de crear, surge el recuerdo de un intercambio de tiros con un grupo de estudiantes maleantes. Cuando ocurra esto, el terapeuta puede ayudar al cliente a desarrollar otro lugar tranquilo (o seguro). Durante la fase de preparación, el terapeuta revalúa de forma rutinaria la estabilidad del cliente y le ofrece estrategias de afrontamiento para fortalecer y aumentar la sensación de seguridad del cliente antes, durante y entre las sesiones EMDR. El lugar tranquilo

(o seguro) y los ejercicios de relajación, las metáforas, las destrezas para el control de la ansiedad, las estrategias de reducción de estrés y otros recursos que proporcionen calma y medios seguros para ayudar al cliente a procesar sus experiencias más traumáticas. Para las presentaciones de traumas más complejos se recomienda el uso del Desarrollo e Instalación de Recursos (véase a continuación). Desarrollo e Instalación de Recursos (DIR) y Terapia del EgoEstado Aunque no se desarrolle en todo detalle en el presente libro, la descripción de la fase de preparación debe incluir también la DIR, la disociación y la terapia ego-estado. A continuación se presenta una breve descripción de cada una. Recursos adicionales sobre estos temas pueden hallarse en el apartado destinado a los mismos (véanse Apéndices). DIR. Los terapeutas emplean el DIR como prerrequisito para preparar a los clientes con desregulación más compleja de afecto (es decir, capacidades limitadas para la auto-regulación emocional) para la EMDR. El DIR (Leeds, 1998; Leeds & Shapiro, 2000; Korn & Leeds, 2002) fue elaborado como medio para fomentar la habilidad del cliente para modificar sus estados afectivos y conductuales de forma adaptativa elevando su acceso a las redes de memoria funcional. EL DIR proporciona al cliente debilitado que muestra conductas inestables (p.ej., disociación, mutilación u otras conductas autopunitivas, adicciones, trastornos alimentarios) un medio de desarrollar introyecciones/introyectos y aumentar la regulación del afecto. En el Apéndice A del texto de la Dra. Shapiro (2001) pueden hallarse las pautas y el protocolo para el EMDR DIR. Antes de proceder con la fase de evaluación, contemple el tiempo necesario para estabilizar al

cliente. ¿Qué es disociación? Reconocer que uno no sabe cómo identificar la disociación o cómo manejarla adecuadamente cuando se produzca durante la sesión con el cliente es tan importante como saber qué es la disociación. En pocas palabras la disociación es la desconexión de los recuerdos de un incidente y de la emoción y/o dolor físico vinculados al mismo que ocurrieron como resultado de un suceso pasado o presente. Los clientes pueden disociar durante los incidentes traumáticos. La disociación es un mecanismo de defensa válido y muchas veces crítico durante el suceso traumático, pero puede ser problemático si el terapeuta no reconoce que está reapareciendo o desconoce cómo reducir su frecuencia de aparición. Junto a la evolución clínica completa, se recomienda encarecidamente que antes de iniciar la EMDR con el cliente, el terapeuta administre la Escala de Evaluación de Disociación (DES, Bernstein & Putman, 1986). Para los clientes con una gran tendencia a la disociación se recomienda el uso de instrumentos clínicos más potentes como el guión de entrevista para trastornos disociativos (Ross et al., 1989). Terapia Ego-Estado. La terapia ego-estado puede utilizarse en EMDR con clientes que presenten trastornos complejos de estrés postraumático, trastornos disociativos, dificultades de ejecución y problemas asociados con enfermedades graves. Algunos clientes acuden a terapia con partes disociadas que son incapaces de afrontar los síntomas que han aparecido como resultado de sus traumas. Por ello es imperativo durante la recogida del historial identificar la fragmentación y alienación del cliente. A continuación, definir el estado apropiado del ego y seleccionar las estrategias somatosensoriales y de manejo del afecto para ayudar a estos clientes. Integrar las técnicas ego-estado con la terapia ego-estado puede ser

muy útil y satisfactorio con clientes que sufren trastornos disociativos (véase Tabla 2.7). Tabla 2.7. Advertencia La disociación no es un estado simple y los terapeutas que no hayan recibido la formación adecuada para tratar trastornos disociativos o síntomas disociativos cuando aparecen durante las sesiones, deberían solicitar inmediatamente supervisión o derivar al cliente al profesional que sí disponga de dicha formación. Los cursos de formación básicos aprobados por EMDRIA ofrecen una revisión de la disociación, pero las limitaciones de tiempo no permiten el trabajo en profundidad. Advierta que muchos de los cursos de formación avanzados que aprueba EMDRIA se refieren al tema de la EMDR y los trastornos disociativos.

Considerar los miedos y expectativas del cliente Expectativas del cliente. El cliente puede tener la esperanza de mantener la sensación de seguridad y de control. Éstas son críticas para un procesamiento seguro. Si durante el esfuerzo del reprocesamiento el cliente indica que desea parar, el terapeuta debe respetar su solicitud. No hacerlo podría minar gravemente los efectos del tratamiento y la integridad de la relación terapéutica. El terapeuta participa ayudando al cliente a mantener esa conciencia dual, tranquilizándole, haciendo referencia a la transitoriedad de las emociones y recuerdos provocados y demostrándole que en el presente no hay peligro real. Miedos del cliente. En la fase de preparación el terapeuta contempla los miedos que pueda presentar el cliente en relación al proceso y trata de establecer confianza, por muy escasa o parcial que les parezca en ese momento. Y es precisamente esta confianza la que determina el potencial de éxito del cliente en el proceso EMDR. Tras una explicación de la teoría EMDR, se anima al terapeuta a

introducir metáforas (p.ej., tren o video) o analogías que puedan ser usadas durante el reprocesamiento del material perturbador del cliente. De este modo el cliente estará familiarizado con tales metáforas si el terapeuta las cita durante la sesión. Éste también puede ser el momento de considerar otros miedos. En resumen, el terapeuta informa al cliente sobre la naturaleza de la EMDR y sobre lo que puede esperarse como resultado de la misma, establece una relación terapéutica adecuada mediante los vínculos, el rapport y la honestidad y garantiza la seguridad, la estabilidad y la capacidad del cliente para mantener su control sobre el proceso. Fase 3: evaluación Como la selección de objetivos ya se ha ejecutado en las fases previas, la fase de evaluación conlleva simplemente las mediciones y amplificación de los objetivos ya establecidos. Ésta es la fase en la que el cliente identifica los componentes de la diana y las medidas base de su reacción para el proceso en su expresión más simple. El orden de los componentes EMDR (es decir, imagen, cogniciones negativas [CN] y cogniciones positivas [CP], escala de validez de la cognición [VC], emociones, escala de Unidades Subjetivas de Perturbación [USP] y sensaciones corporales) se establece específicamente para acceder y estimular el material disfuncional que se trata. Es por ello que el nivel de angustia del cliente puede aumentar cada vez más durante el proceso y el terapeuta debe estar preparado para activar el procesamiento poco después de finalizar la evaluación a fin de aliviar la perturbación del cliente. Identificar, evaluar y medir

Las tres palabras que emplea la Dra. Shapiro para referirse a esta fase son identificar, evaluar y medir (2001). El terapeuta asiste y apoya al cliente en la identificación de una imagen clave específica y en la evaluación de su toxicidad. Esto se logra mediante la determinación de las CN, CP y las emociones y sensaciones corporales negativas específicas asociadas al hecho. A continuación se establecen y registran las medidas de la línea base de las reacciones del cliente y del progreso durante la fase (véase Tabla 2.8). Tabla 2.8. Evaluación IDENTIFICAR

EVALUAR

MEDIR

Objetivo

Cognición negativa Cognición positiva/ Estado deseado Emociones específicas Sensaciones corporales:

V C (1-7) de la cognición deseada. “¿Cuando piensa en el suceso/incidente, qué grado de veracidad tiene para usted la cognición positiva ahora?”. USP (0-10) “¿Cuándo piensa en el suceso/incidente, qué grado de angustia siente ahora?”.

“¿En qué parte de su cuerpo la siente (es decir, la perturbación)?

Identificar el objetivo. El recuerdo seleccionado para el procesamiento ha sido identificado en las dos primeras fases de la EMDR (véanse Capítulo 3 y Capítulo 4 para obtener información más detallada sobre los posibles objetivos). Evaluar las CN y las CP y las sensaciones emocionales y físicas. Juntamente con el recuerdo a identificar y tratar (es decir, el objetivo), el terapeuta asiste al cliente en la identificación de la auto-creencia o afirmación negativa (es decir, CN), la dirección de cambio deseado

verbalizado por el cliente y las sensaciones emocionales y físicas asociadas a él. a. Cuando un cliente voluntaria o involuntariamente estimula la información almacenada asociada a un suceso traumático específico, pueden aflorar percepciones que distorsionen lo que el cliente percibe en el presente. Estas percepciones se expresan explícitamente en una CN identificada por el cliente (p.ej., negativa, auto-referencial, generalizable, irracional, disfuncional y en poder de resonancia emocional). Por ejemplo, en la CN pueden expresarse explícitamente la vergüenza o el odio hacia uno mismo “No soy suficientemente bueno”. b. La CP es un reflejo positivo de lo que el cliente desearía creer de sí mismo (es decir, dirección deseada del cambio) mientras se centra en el incidente tratado y en el contrario de un problema personal o tema delineado por la CN. Por ejemplo, “Soy un fracaso” frente a “Soy capaz de lograrlo”. c. Mientras el cliente se centra en el suceso seleccionado, se le pide que nombre las emociones específicas que también afloran (es decir, la vergüenza y el odio hacia uno mismo previamente mencionados). d. El terapeuta pide al cliente iniciar un chequeo del cuerpo para determinar las sensaciones físicas asociadas con la perturbación. Por ejemplo, “¿En qué parte de su cuerpo lo siente?”. Medir la VC y la USP. La escala VC se usa para medir el grado de validez de la CP y para garantizar que es alcanzable y no es sólo el resultado de un pensamiento deseable por parte del cliente. Se valora para disponer de la medición de una línea base sobre la veracidad y credibilidad que confiere el cliente a la cognición. La escala de VC se

muestra en la Figura 2.2. La escala de USP es un instrumento para medir el nivel de perturbación emocional experimentado por el cliente. La escala de la USP se muestra en la Figura 2.3. Figura 2.2. Escala de Validez de la Cognición (VC) Completamente falso 1

2

Completamente verdadero

3

4

5

6

7

Figura 2.3. Escala de Unidades Subjetivas de Perturbación (USP) Neutral/Ausencia de perturbación 1

2

3

4

Máxima perturbación 5

6

7

8

9

10

Estas escalas sirven tanto al terapeuta como al cliente porque son indicativas del progreso del cliente durante el proceso EMDR. Los componentes de la fase de evaluación se consideran como los hitos de la resolución adaptativa, y el Capítulo 3 se ha destinado enteramente a subrayar su importancia. Fase 4: desensibilización ¿Cuándo comienza? La fase de (reprocesamiento y) desensibilización comienza cuando el terapeuta instruye al cliente: “Concéntrese (o focalice su atención)

en esa imagen o esas palabras (CN del cliente). Advierta en qué parte de su cuerpo las siente y siga mis dedos”. (Nota: El terapeuta no se refiere a todos los aspectos de la fase de evaluación –las CP, VC, USP o emociones). Una vez dadas estas instrucciones, se inicia el reprocesamiento y se mantiene durante las subsiguientes series de EB hasta que la USP sea equivalente a 0, la VC a 7 y el chequeo del cuerpo esté limpio. Dos aspectos importantes de la fase de desensibilización (es decir, volver al objetivo y comprobar el nivel de USP) se implementan cierto tiempo después de que se haya dado comienzo al reprocesamiento inicial. En la Figura 2.4 se presenta un esquema simplificado de la fase de desensibilización de la EMDR. Figura 2.4. Esquema del proceso de desensibilización Comience la Desensibilización y el Reprocesamiento. “Concéntrese en esa imagen o en esas palabras (cognición negativa del cliente). Advierta en qué parte de su cuerpo lo siente y siga mis dedos”. El reprocesamiento clínico comienza con una serie de EB. La terapeuta finaliza cada serie con, “Déjelo estar. Respire. ¿Qué le ocurre ahora?”. El cliente manifiesta lo que percibe. Avance a A.

A Siga con las series adicionales y más interrogantes. Si algo nuevo o perturbador aflorara, repita A. Si no aflora nada nuevo o perturbador o las palabras del cliente fueran neutrales o positivas durante más de dos series consecutivas de EB, avance a B. B Vuelva al objetivo. Pregunte al cliente, “¿Cuando retrocede a la experiencia original, qué le ocurre?”. El cliente manifiesta sus percepciones. Pídale, “Manténgase ahí” e implemente otra serie de EB. Retroceda a A. Es posible que el cliente necesite volver al objetivo repetidas veces antes de acceder y reprocesar todo el material negativo asociado. Si, tras volver al objetivo y realizar otra serie de EB, el cliente no manifestara percibir nada nuevo o perturbador, avance a C.

C Compruebe las USP. Pregunte al cliente, “¿Cuando revive la experiencia, en una escala de 0 a 10, en la que 0 equivale a la ausencia de perturbación y 10 la máxima perturbación que pueda imaginar, cuanta perturbación siente en este momento?”. Si la USP del cliente es mayor o igual a 1, avance a D. Si la USP = 0, avance a E.

D Implementar otra serie de EB. Si aún no se producen cambios, pregunte al cliente “¿En qué parte de su cuerpo siente el ‘1’?” e implemente una serie adicional de EB. Si no hay cambio alguno, pregunte al cliente “¿Qué es lo que impide que sea ‘0’?”. Con todo, si no se ha producido ningún cambio, el terapeuta debería comprobar los motivos o la validez ecológica. Si la USP = 0 o se ha establecido el razonamiento ecológico, avance a E.

E Implemente otra serie de EB. Si la USP se mantiene en 0, proceda con la fase de instalación.

¿Dónde queda el reprocesamiento? El título de desensibilización para esta fase puede ser inapropiado porque no describe todo lo que conlleva. Quizá sería preferible considerar esta fase como de desensibilización y reprocesamiento. La desensibilización o eliminación de la perturbación asociada con el objetivo original es sólo un beneficio colateral de esta fase. La reestructuración de la CP (p.ej., de “Soy malo” a “Soy bueno”), la integración de la percepción (es decir, de aquél que tenía 3 años de edad cuando experimentó el trauma original a este de 30 años que está procesando el trauma), los insights nuevos o las experiencias “¡Aja!” y los cambios positivos en las sensaciones emocionales y físicas previamente comentadas son también significativas. El resultado típico de la desensibilización es la eliminación del material perturbador, mientras que el reprocesamiento constituye el nuevo procesamiento del mismo material. La resultante reestructuración de la cognición, la aparición espontánea de insights y otros cambios alternativos no suelen producirse sin este importante componente. Finalidad de la fase de desensibilización La principal finalidad de esta fase del protocolo de tratamiento EMDR es: (a) identificar, reprocesar y eliminar el material

disfuncionalmente almacenado asociado con el objetivo original y todos los canales de asociación (es decir, imágenes, nudos cognitivos, emocionales o fisiológicos vinculados con otras experiencias pasadas) y (b) desensibilizar el impacto emocional del recuerdo. A medida que se despliega el procesamiento de la información, el terapeuta puede observar cambios en la conciencia del cliente, progresión de insights y modificaciones perceptibles en la información originalmente considerada en términos de imagen, afecto, pensamientos, sonidos, sensaciones o creencias. Procesamiento asociativo Los clientes pueden manifestar diferentes aspectos del reprocesamiento. Pueden hacer mención a cambios en la imaginería (p.ej., un rostro airado se convierte en un rostro feliz). Puede aflorar un nuevo recuerdo. Se puede producir un cambio en la imagen presentada, pueden surgir los detalles del incidente traumático (p.ej., el momento más terrible del incidente traumático), o una imagen única que represente un aspecto perturbador del incidente podría modificarse (p.ej., pensamientos intrusos, imágenes del pasado, imágenes recurrentes en pesadillas). Los clientes advierten en ocasiones cambios auditivos y cognitivos. Pueden experimentar también la reducción de la emoción negativa, lo que suele ser indicativo de que el recuerdo es cada vez menos tóxico y por lo tanto se ha desensibilizado. Cada uno de estos cambios se procesa en su totalidad a medida que surja. Una vez procesados completamente, se instruye al paciente para que reacceda al objetivo original. La tendencia general durante el curso del reprocesamiento, tanto si el cliente presenta información nueva o cambiante como si no, es que con cada serie sucesiva la perturbación genere menos ansiedad. Incluso

aunque no sea esto lo que ocurra y la perturbación aumente, el reprocesamiento puede aún producirse. El cliente puede haber accedido o experimentado a otro aspecto de la memoria y éste se metaboliza en un nivel diferente. Se tiende a considerar, que a medida que la perturbación se reduce progresivamente de una serie a la siguiente, el canal considerado de los restos disfuncionales se va limpiando. Entre las series de EB, es imprescindible que el terapeuta atienda cuidadosamente a lo que manifiesta el cliente de modo que sea adecuadamente identificado el siguiente foco de procesamiento, y la siguiente intervención del terapeuta pueda orquestarse debidamente. Una vez trabajado y agotado un canal de asociación, se instruye al cliente para que vuelva al objetivo original y detecte la presencia de nuevos canales con necesidad de procesamiento. Cada uno de estos canales se vincula psicológicamente con los demás. Aunque el cliente se centre en el objetivo, la información puede alterarse de formas diferentes. Puede estar vinculada mediante imágenes, pensamientos, sonidos, sabores u olores, insights, sensaciones o creencias cambiantes. Los nuevos recuerdos, emociones y cambios en las sensaciones corporales también pueden modificar la información de modos diferentes. Esto es lo que la Dra. Shapiro (2001) denomina procesamiento asociativo. Dependiendo de estas manifestaciones el terapeuta determinará el curso de acción. Recuerde que la desensibilización de estos canales no se completará hasta que no se haya eliminado todo el material disfuncional asociado con los incidentes tratados. En la Tabla 2.9 se presenta un esquema de los posibles cambios en el foco de atención entre series identificados por la Dra. Shapiro (2001), ejemplos (en los casos aplicables) y la respuesta del terapeuta bajo tales circunstancias.

Evaluación de los canales de asociación En la fase de desensibilización, cada línea de asociación que aflore durante el reprocesamiento del material perturbador del cliente puede ser evaluada en diferentes niveles. ¿Es terapéuticamente relevante la progresión o procesamiento secuencial que se está produciendo? ¿Cuándo puede suponer el terapeuta que un canal está completamente limpio? ¿Qué ha de hacer el terapeuta cuando se determina que se ha llegado al final del canal? ¿Qué ocurre si tras reconsiderar el incidente original no afloraran nuevas asociaciones, imágenes, emociones o sensaciones? En la Tabla 2.10 se contemplan todas estas cuestiones. ¿Final del canal? Cuando las nuevas asociaciones parecen haber alcanzado el final del canal o cuando no parece surgir nada nuevo o perturbador tras dos o más series sucesivas de EB, el terapeuta redirige al cliente al objetivo original. “Piense en el incidente. ¿Qué le ocurre ahora?”. (Alternativamente, “¿Qué está advirtiendo ahora?”). Se inicia una nueva serie de EB independientemente de que el cliente manifieste o no asociaciones negativas o positivas. Si el cliente describe imágenes positivas o no manifiesta “nada”, lo que ocurre con bastante frecuencia, seguiremos con la EB. Es habitual que en este punto surjan canales de asociación inesperados. Si ocurriera, simplemente reprocesaríamos el material del modo acostumbrado y redirigiríamos al cliente una vez más al objetivo original cuando el canal haya sido totalmente depurado y el material disfuncional eliminado. Tabla 2.9. Procesamiento asociativo LOS CLIENTES TIENDEN A MANIFESTAR SUS EXPERIENCIAS EN TÉRMINOS DE CAMBIOS EN IMAGINERÍA, SABORES U OLORES, SONIDOS, SENSACIONES Y EMOCIONES

CAMBIO EN SABORES U OLORES

EJEMPLO

SI AFLORAN…¿QUÉ HAGO?

(El olor de la loción para después del afeitado o el sabor de tabaco, que queda después de que el padre haya abusado de la hija).

Considerar el sabor u olor. Si se desdibuja, volver al objetivo original.

Un recuerdo.

(El recuerdo del padre abriendo la puerta).

Considerar el recuerdo.

Muchos recuerdos.

(Los recuerdos del abuso y del desayuno con la familia al día siguiente).

Considerar el recuerdo más perturbador.

Todos los recuerdos son igualmente perturbadores.

(Los dos recuerdos anteriores son muy perturbadores).

Considerar el recuerdo que ha aparecido en último lugar.

Fuente interminable de recuerdos asociados (1015).

(Fragmentos de abusos múltiples afloran de la conciencia de la cliente).

Volver al objetivo original tras cada cambio.

Recuerdo transitorio.

(Recuerdo de su primer encuentro sexual con un novio).

Si fuera necesario, reconsiderar el objetivo una vez que el recuerdo surgido se haya procesado completamente.

(El padre gritando).

Considerar la imagen negativa.

IMAGINERÍA

Recuerdo nuevo

Cambios en imágenes Surge una imagen negativa.

Tabla 2.9. Procesamiento asociativo LOS CLIENTES TIENDEN A MANIFESTAR SUS EXPERIENCIAS EN TÉRMINOS DE CAMBIOS EN IMAGINERÍA, SABORES U OLORES, SONIDOS, SENSACIONES Y EMOCIONES CAMBIO EN

EJEMPLO

SI AFLORAN…¿QUÉ HAGO?

Surge una imagen neutral o positiva.

(El padre tarareando una canción mientras trabaja en el jardín o balanceándose en el sillón al atardecer).

A comienzos de la sesión: Contemplar una serie o dos para ver si se fortalece; reiniciar el problema original tan pronto como sea posible. Más adelante en la sesión: Seguir hasta que cese el fortalecimiento.

Surgen dos imágenes, una positiva y una negativa.

(El padre cantando y gritando)

Considerar la negativa.

Se expone el incidente

(Las escenas del abuso afloran una a una de forma cronológica).

La cliente se centra en cada escena en series diferentes hasta alcanzar la resolución.

(El padre parece ser cada vez más y más grande).

Considerar los cambios de aspecto. Si la cliente afirma que la imagen es “borrosa”, pedir a la cliente que se concentre en ella.

Cambios de apariencia La misma imagen cambia de aspecto. Desaparece la imagen, permanece la perturbación.

SONIDOS Y PENSAMIENTOS

Decir a la cliente: “Limítese a pensar en el incidente” y que se concentre en las sensaciones físicas. Seguir con las series hasta que se resuelva la perturbación.

Idea o afirmación negativa

(“Soy un auténtico fracaso”).

Preguntar a la cliente, “¿En qué parte de su cuerpo lo siente?”. Si el pensamiento persiste, implementar la versión preactiva de la EMDR (p.ej., entretejido cognitivo).

(La cliente manifiesta estar pensando en algo divertido).

Determinar si la cliente ha tratado intencionadamente de hacer consciente algo que sea incoherente con los elementos asociados al objetivo original. Si la determinación es positiva, preguntar a la cliente, “¿Está usted haciendo o diciendo algo intencionadamente?” En tal caso, instruir a la cliente para que se detenga y “Déjelo estar, sin juzgarlo ni tratar de forzar que ocurra nada”.

(“Tengo éxito”)

Considerar el pensamiento positivo.

Mezcla La cliente voluntariamente hace algo consciente.

Pensamiento positivo Si aflora un pensamiento positivo. Si no se produce ningún cambio en el pensamiento positivo.

Volver al objetivo original.

Si se fortalece el pensamiento positivo.

Iniciar series adicionales.

Si surge simultáneamente un pensamiento positivo y uno negativo.

(“Soy un fracaso”. “Para algunas cosas soy brillante”).

Centrase en el pensamiento negativo.

Insights Son cada vez más adaptativos.

El terapeuta instruye a la cliente para que, ense en ello”.

SENSACIÓN Y AFECTO Nueva emoción

(“Me siento triste como nunca”).

El terapeuta preguntará a la cliente, “¿En qué parte de su cuerpo lo siente?”

Cambio en sensaciones corporales

(“Siento calambres en el estómago”)

Considerar las sensaciones físicas.

Adaptado con autorización de Guilford Press de Shapiro, F. (2001). Eye Movement Desensitization and Reprocessing: Basic Principles, Protocols and Procedures. NY: Guilford Press.

Tabla 2.10. Evaluación de asociaciones IDENTIFICAR, EVALUAR, MEDIR Evaluar las asociaciones en relación a… Progresión (es decir, si el trastorno es más o menos molesto). Otros aspectos del recuerdo que se experimenta.

Un canal de asociación ha sido limpiado cuando… El cliente se siente menos perturbado. Las asociaciones han alcanzado un punto de parada razonable, o No aflora nada nuevo tras dos series sucesivas de EB en diferentes direcciones.

Cuando cesan las asociaciones provocadas… Instruir al cliente para reconsiderar el incidente original diciendo, “Piense en el incidente. ¿Qué es lo que le ocurre?”. Esperar a la respuesta del cliente y, a continuación, iniciar otra serie. Procesar los canales emergentes. Tras alcanzar cada uno de los canales, instruir al cliente para retroceder al objetivo original.

Cuando el incidente original ha sido reconsiderado y no surgen nuevas asociaciones, emociones, sensaciones o imágenes… Volver a comprobar el nivel de USP del cliente Si el cliente manifiesta un USP = 0, se considera desensibilizado y puede iniciarse la instalación del la cognición positiva.

Si el cliente manifiesta un USP mayor que 0, el terapeuta pregunta, “¿Qué emoción o emociones siente ahora?”. Si el cliente menciona sentimientos de calma o bienestar, se instruye al cliente para que se centre sólo en los sentimientos perturbadores y volver a comprobar el USP. Si el cliente se refiere a sentimientos negativos de bajo grado, el terapeuta le pregunta, “¿Qué es lo que impide que sea 0?”. Si la respuesta indica la presencia de una creencia bloqueadora (p.ej., “Si permito que mis esperanzas sean excesivas, la caída será mayor”) se implementa un tratamiento EMDR completo sobre el recuerdo correspondiente. Si la respuesta del cliente parece apropiada dadas las circunstancias (p.ej., “Es difícil sentirse completamente segura sabiendo que el violador sigue libre”), iniciar la fase de instalación.

Si el cliente ha llegado al final de un objetivo y el tiempo se acaba… Proceder directamente con la fase de cierre. No se seleccionará un nuevo objetivo.

Si el cliente realiza alguna afirmación que parezca limitar el progreso adicional… Reconocer la afirmación y realizar, como mínimo, dos series de EB antes de aceptar la afirmación constrictora como auténtica. Aceptar la limitación sólo si parece razonable y si las series adicionales de EB se han demostrado inadecuadas. Antes de avanzar a la fase de instalación, examinar la validez ecológica de todos los niveles USP superiores a 0. Adaptado con autorización de Guilford Press de Shapiro, F. (2001). Eye Movement Desensitization and Reprocessing: Basic Principles, Protocols and Procedures. NY: Guilford Press.

Sólo cuando el cliente llegue al punto en el que no afloren nuevas asociaciones, imágenes, sensaciones o emociones, el terapeuta pedirá al cliente, “Céntrese en el suceso (o incidente) original y dígame, en una escala de 0 a 10, ¿qué grado de perturbación siente ahora?”. Si el cliente responde “0”, diríamos que el objetivo original ha sido desensibilizado. Las transcripciones de las sesiones con clientes, que incluyen la fase de desensibilización, se presentarán en el Capítulo 6. ¿Qué ocurre si la valoración del cliente es mayor que 0? Considere los siguientes ejemplos:

Terapeuta: Entre 0, que equivale a una situación neutral o sin perturbación, y 10 que es la peor perturbación en la que pueda pensar, ¿cuánta siente ahora mismo? Cliente: Como 2. El terapeuta implementa otra serie de EB. Terapeuta: ¿Qué grado de perturbación siente ahora? Cliente: La misma. Terapeuta: ¿En qué parte de su cuerpo siente el 2? Cliente: En mi cabeza. Terapeuta: ¿En qué parte de la cabeza? Cliente: En la frente. Ocurre en ocasiones que el cliente manifiesta una sensación en la cabeza que no es necesariamente de naturaleza física. En lugar de preguntar si es cognitiva o física, se le pregunta como en el diálogo anterior. Al formularle esta pregunta no nos arriesgamos a alejar al cliente de un componente importante de su procesamiento. Trataremos de no guiar al cliente durante el reprocesamiento. Recuerde que lo que se está procesando es sobre el cliente mismo y no sobre el terapeuta. Terapeuta: “Manténgalo ahí”. (Serie de movimientos oculares – cambio de dirección de movimientos oculares). Déjelo estar. Respire profundamente. (Pausa). ¿Qué le ocurre ahora? Cliente: Es lo mismo. Terapeuta: ¿Qué emociones está sintiendo? Cliente: Me siento un poco mareado. El cliente ha manifestado una emoción negativa de bajo grado. Si el

cliente hubiera mencionado una emoción más positiva en esta ocasión, el terapeuta hubiera podido redirigir al cliente a evaluar las emociones negativas que aún permanecen. Terapeuta: ¿Qué impide que sea 0? Cliente: Cuando me ocurre algo bueno, algo malo suele seguirle. La respuesta del cliente ha revelado lo que se denomina una creencia bloqueadora. Si esta respuesta particular parece razonable bajo las circunstancias particulares del cliente, se podría proceder con la instalación de una manera normal. De lo contrario, esta información será anotada para una sesión posterior y convertida en objetivo con los recuerdos asociados para un tratamiento EMDR completo. Terapeuta: “Manténgalo ahí”. (Serie de movimientos oculares – cambio de dirección de movimientos oculares). Déjelo estar. Respire profundamente. (Pausa). ¿Qué le ocurre ahora? Si el cliente sigue sin indicar cambio, el terapeuta debería comprobar los motivos ecológicos. El terapeuta no procede más allá de la fase de desensibilización de la EMDR salvo que el USP del cliente sea 0 o se haya considerado la validez ecológica (véase Capítulo 1 para una explicación más detallada de este particular). ¿Cuándo se vuelve al objetivo? En la Tabla 2.11 se presentan las pautas para volver al objetivo (es decir, el incidente o suceso original) y medir el nivel de USP del cliente.

¿Cuánto tiempo dura? La fase de desensibilización en algunos casos puede no durar más de 10 minutos o extenderse a numerosas sesiones. Algunas sesiones pueden transcurrir sin sobresaltos de comienzo a fin, sin que el terapeuta diga nada más que “Déjelo estar. Respire profundamente. ¿Qué está advirtiendo ahora?” o “Manténgalo ahí” o palabras de ánimo como “Bien. Lo está haciendo bien”. Esto es lo que denominamos reprocesamiento espontáneo. En otras ocasiones, puede experimentar que usted se sienta repleto de entretejidos cognitivos verbales y no verbales (véase Capítulo 5) juntamente con palabras de ánimo durante todo el proceso. Al igual que los clientes, cada sesión también es única. Puede ocurrir cualquier cosa. Éste es un buen mantra EMDR tanto para el terapeuta como para el cliente. Tabla 2.11. Fase de desensibilización, cuándo... Volver al objetivo original si…

Medir USP (0-10) si…

Se identifica el final de un canal mediante las respuestas neutras o positivas del cliente. Tras como mínimo dos series consecutivas de estimulación bilateral, el cliente no manifiesta cambio alguno.

Tras volver al objetivo y realizar otra serie de estimulación bilateral, el cliente sigue manifestando material neutral o positivo. Se comprueba el progreso del cliente. Se identifica el final de la desensibilización (USP = 0).

La asociaciones señaladas por el cliente son excesivamente vagas o no se relacionan con el objetivo original.

El cliente manifiesta una USP mayor que 0, entonces se procede del siguiente modo: Se centra en la sensación corporal manifestada por el cliente y se añade EB. Se le pregunta qué es lo que impide que sea 0. Si se identifica, se implementa EB. Se buscan las creencias bloqueadoras recurriendo a las preguntas directas o al rastreo del afecto. Se contemplan las razones ecológicas.

Modificar las características de la estimulación bilateral si: El cliente manifiesta dolor de cabeza,

Las diferencias deben ser acomodadas.

mareos o nauseas. No se manifiesta ni se observa cambio alguno en la información.

…entonces se cambia de dirección.

…entonces se cambia la longitud y la velocidad.

¿Cuándo proceder con la fase de instalación? Recuerde que la regla de oro para este estadio es que el nivel de USP sea igual a 0 antes de proceder con la fase de instalación. ¿Ocurre siempre así? No necesariamente. Debemos permitir la existencia de razones ecológicas en algunos casos. ¿Qué impide que sea 0? En otras palabras, ¿es esta respuesta más apropiada para el cliente bajo sus circunstancias particulares? En la Figura 2.5 se presenta una imagen gráfica de la fase de desensibilización. Figura 2.5. Fase de desensibilización

Momento de descanso Al finalizar una serie de estimulación bilateral, cuando el terapeuta dice, “Déjelo estar” (o “Descanse”) y “Respire profundamente”, el terapeuta detiene el movimiento ocular (u otras formas de EB) y pregunta al cliente “¿Qué le ocurre ahora?” o “¿Qué le viene ahora?” o algo similar. Esto se hace por varias razones: (a) durante la EB, se estimula la información pertinente al acontecimiento traumático considerado. Detener el procesamiento concede tiempo para que se descargue la información disfuncional y se consolide la información adaptativa. (b) Esta breve interrupción permite al terapeuta revaluar el progreso del cliente y juzgar si se ha producido el reprocesamiento. (c) Durante este descanso, la concentración e intensidad en el foco de atención del cliente se interrumpen, y éste tiene la posibilidad de descansar, reorientarse y verbalizar lo ocurrido durante la serie.

También le aporta la sensación de empoderamiento y, por último, (d) proporciona al cliente una oportunidad para verbalizar su proceso interno y comprender los cambios que se hayan producido (Shapiro, 2001). Fase 5: Fase de instalación ¿Qué ocurre? Cuando todos los canales de asociación revelados a lo largo del reprocesamiento estén completamente limpios (es decir, USP = 0), el terapeuta puede proceder con la fase de instalación. Ésta es la fase en la que la CP se vincula con la imagen original (es decir, recuerdo, imagen o incidente). La instalación se produce cuando la autoevaluación establecida por el cliente se integra plenamente con la información tratada. Para que sea posible, el terapeuta comprueba la idoneidad, aplicabilidad y validez de la CP manifestada en la fase de valoración. Evaluar la idoneidad de la cognición original Como se cambia o se pierde tanto bagaje y se cargan nuevos insights en las diferentes estaciones del recorrido del tren, lo que el cliente quería creer originalmente puede haber cambiado para ahora. Puede necesitar una CP más firme para completar el proceso. Podría cambiar de “Ya ha pasado. Estoy segura” a “Soy una persona poderosa”. Para que el cliente disponga de la oportunidad de evaluar la idoneidad de su CP original, el terapeuta pregunta, “Cuando recuerda aquel incidente original, ¿siguen siendo apropiadas las palabras (p.ej.,

‘Soy competente’) o existe alguna otra afirmación positiva que, a su parecer, sería más idónea?”. Es imperativo que el cliente seleccione la cognición que más le resuene al focalizar su atención en el objetivo original. Si usted asiste al cliente en la identificación de una CP en este momento, deberá hacerlo con cautela. Recuerde que el proceso pertenece al cliente y nosotros debemos mantener la distancia del tren en movimiento. No deseamos detener ni descarrilar el “tren” con nuestros intentos de ayudar. Validez de la cognición positiva Durante esta fase, los efectos positivos de la cognición identificada con el objetivo original se vinculan y se integran plenamente. Imagine que el cliente selecciona la CP original. La medición de la línea base ya ha sido establecida. ¿Ha cambiado la VC? Para evaluarlo, el terapeuta pregunta “Mientras piensa en el incidente, ¿qué veracidad siente que tienen las palabras (p.ej., ‘Soy competente’) ahora mismo en una escala de 1 a 7, donde el 1 equivale a completamente falso y el 7 a completamente cierto?”. Si no se vinculan y la VC no ha aumentado, deberá comprobarse la CP y, posiblemente, contemplar la posibilidad de sustituirla. Vínculo con el objetivo original Una vez seleccionada la CP, se vincula con el objetivo original. En este estadio del proceso, el objetivo original puede ser una mera imagen de lo que fue al comienzo del reprocesamiento. Los clientes suelen describirlo como nublado, distante, intangible, entre la niebla, poco nítido o muy lejano. Se pide al cliente que mantenga en mente el incidente mientras repite para sí la CP del siguiente modo: “Piense en

el suceso y manténgalo juntamente con las palabras (p.ej., ‘Soy competente’)”. A esto siguen series sucesivas de EB. ¿Cuándo se considera que se ha completado la fase de instalación? Al igual que con la desensibilización, la instalación continua hasta que ya no se produzcan cambios y la VC siga siendo 7. Seguiremos implementando EB mientras la VC de 7 siga fortaleciéndose y siendo más adaptativa. Cuando es 7 y la EB adicional ya no produce cambio de un modo funcional, el terapeuta implementa el chequeo de las sensaciones corporales (body scan). ¿Cómo discernimos la presencia de una creencia bloqueadora? Si la VC no alcanza el 7, esto sirve de señal para que el terapeuta busque las creencias bloqueadoras o las asociaciones emergentes que deben ser contempladas, como “Si no tengo este problema, no sabré ni quién soy”. El terapeuta busca la creencia bloqueadora preguntando al cliente, “¿Qué impide que esto sea 7?” o “¿Qué es lo peor que podría ocurrirle si esto fuera 7?”. Si surge una creencia bloqueadora, se implementa otra serie de EB y se dice “Siga con ello”. Si el cliente insiste en aferrarse a su creencia bloqueadora y parece carecer de demasiado contenido, el terapeuta puede proceder con el chequeo de las sensaciones corporales. Si la creencia bloqueadora presenta cierta fuerza y no mejora con las series sucesivas de EB, el terapeuta deberá evaluar la lógica ecológica. En algunas ocasiones una creencia bloqueadora se puede convertir en objetivo de la sesión completa EMDR. No se puede decir que el reprocesamiento del objetivo original se haya satisfecho plenamente hasta que no se reprocesen satisfactoriamente los recuerdos infantiles que sostienen la

creencia bloqueadora durante la siguiente sesión. Una vez que el recuerdo infantil haya sido satisfactoriamente procesado, el terapeuta debe revaluar el objetivo original y completar la instalación. Fase 6: Chequeo de las sensaciones corporales (Body scan) El material disfuncionalmente almacenado con frecuencia se manifiesta somáticamente. Tras instalar satisfactoriamente la CP del cliente, el terapeuta le pide que revalúe su cuerpo desde la cabeza hasta los dedos de los pies en busca de tensión, contracciones, sensaciones anormales o incluso cambios positivos residuales que puedan estar presentes. Al implementar el chequeo corporal en este instante, el terapeuta busca las creencias bloqueadoras residuales u otros materiales (p.ej., grandes áreas de resistencia, redes asociadas que contienen información disfuncional que podría no estar plenamente integrada). La mejoría de las sensaciones cognitivas, emocionales y físicas aumentará la probabilidad de un efecto positivo del tratamiento. Se pide al cliente que concentre su atención en el suceso originalmente tratado, su CP y la incomodidad física identificada. El terapeuta repite las series de EB hasta que haya desaparecido la tensión. Esto es lo que dice el terapeuta para dar inicio al chequeo del cuerpo: “Cierre los ojos y tenga en mente el recuerdo original y las palabras (p.ej., ‘Soy competente’). A continuación preste atención a las diferentes partes de su cuerpo, comenzando por la cabeza y siguiendo hacia abajo. Si en algún lugar de su cuerpo descubre tensión, contracciones o alguna sensación fuera de lo habitual, hágamelo saber”. Si surgen sensaciones positivas, recurrimos a la EB para fortalecerlas. Si surgen sensaciones negativas, recurrimos a la EB para reducirlas y seguir reprocesándolas hasta que cedan o desaparezcan. Con las series

estándar de EB, el cliente es capaz de reducir o eliminar las sensaciones negativas o aumentar las sensaciones positivas que se hayan identificado. Si las sensaciones físicas no se disipan, pueden estar presentes otros canales o redes asociadas de información y deberán ser procesadas antes de dar por finalizada la presente sesión. Las sensaciones positivas que surgen se refuerzan con series breves (es decir, 4-6) de EB. Es frecuente que un cliente manifieste una lesión obvia cuando chequea su cuerpo (p.ej., dolor lumbar o molestias gástricas por la ingestión de algún alimento). Cuando se describen este tipo de molestias corporales, seguiremos adelante con el chequeo del modo prescrito. Pueden ser problemas crónicos o agudos que se presentan fisiológicamente pero que afectan también psicológicamente. En estos casos podrían ocurrir tres cosas: (a) la incomodidad puede disiparse o remitir completamente; (b) el cliente puede recordar otro incidente que no ha sido anticipado ni por el terapeuta ni por el cliente, que les llevará a ser reprocesado durante la siguiente sesión (p.ej., un dolor lumbar puede ser causa de un recuerdo de abuso sufrido a la edad de 5 años) o (c) que no haya cambio, porque la molestia corporal no se relaciona con el procesamiento presente. El aspecto clave a recordar durante el chequeo corporal es que el reprocesamiento del material disfuncional no se considera completado hasta que el chequeo corporal esté limpio (es decir, libre de sensaciones negativas asociadas). No progresaremos al siguiente objetivo hasta que éste no esté claro. Si durante la sesión no quedara tiempo suficiente para garantizar que la fase esté completa, o bien ampliamos la sesión o la cerramos y en la siguiente sesión consideramos cualquier aspecto que no se haya concluido debidamente.

Fase 7: Cierre Niveles de cierre La fase de cierre de la EMDR se refiere a concluir satisfactoriamente la finalización de una sesión incompleta o a finalizar una sesión completa. Esta fase incluye también el debriefing del cliente tras la sesión, instruyéndole para que mantenga un registro entre las sesiones y para darle pautas para los intervalos entre sesiones. Independientemente de si se ha completado la sesión como si no, la finalidad principal de esta fase es garantizar que el cliente ha sido devuelto a “un estado de equilibrio emocional” (Shapiro, 2001) antes del final de la sesión. Estrategias para cerrar las sesiones Existen diferentes estrategias para cerrar las sesiones completas e incompletas. Sesión completa. Una sesión ha sido satisfactoriamente completada cuando la USP = 0, la VC = 7 y el chequeo corporal aparece limpio (véase Figura 2.6). Cuando una sesión se ha cerrado debidamente, el terapeuta indica al cliente que es hora de parar y le anima y refuerza diciendo, “Hoy ha realizado un buen trabajo. ¿Cómo se siente?”. Además, el terapeuta procede con el debriefing preguntándole adicionalmente, “¿Si revisa su experiencia durante la sesión de hoy, qué afirmación positiva podría hacer para expresar lo que ha aprendido o logrado?”. Sesión incompleta. Como se muestra en la Figura 2.6, una sesión

se considera incompleta si uno de los pasos procedimentales estándar no ha sido completado (es decir, la USP es mayor que 0, la VC es menor que 7 o el chequeo del cuerpo no es limpio). Cuando sea necesario finalizar una sesión incompleta no: (a) volver a comprobar los niveles USP o VC; (b) retroceder a la CP o (c) proceder con el chequeo corporal. Si el terapeuta siente que el cliente se encuentra en un buen momento final, se lo hará saber al cliente, le pedirá permiso para detenerse y le explicará por qué. Por ejemplo, “Estamos a punto de finalizar el tiempo que pasaremos juntos, por lo tanto debemos detenernos. ¿Está usted de acuerdo con esto?”. En esta coyuntura el terapeuta puede sugerir ejercicios de contención, reducción del estrés, respiración progresiva, relajación o la técnica del chorro de luz para ayudar al cliente a volver al funcionamiento normal. El terapeuta ayudará al cliente a recordar su lugar tranquilo (o seguro). Como en los intervalos entre sesiones se puede producir procesamiento adicional, es importante que el cliente esté estabilizado antes de salir del despacho del terapeuta. Asegure al cliente que puede ponerse en contacto con usted entre las sesiones si fuera necesario. Una vez estabilizado el cliente, se anima y se interroga al cliente del mismo modo que se ha descrito para las sesiones satisfactoriamente completadas. Figura 2.6. Fórmulas relativas a sesiones con objetivos cumplidos e incumplidos Sesión con objetivo completado = (USP = 0) + (VC = 7) + (Chequeo corporal limpio) Sesión con objetivo no completado = USP mayor que 0

(USP = 0) + (VC menor que 7) (USP = 0) + (VC = 7) + (Chequeo corporal con residuos)

Evaluación de la seguridad del cliente Independientemente de que se haya completado o no la sesión, la Dra. Shapiro (2001) sugiere al terapeuta que recuerde e instruya al cliente en estos aspectos claves cuando concluye la sesión EMDR: 1. Detener el procesamiento recurriendo al lugar seguro, al chorro de luz o a otras estrategias de contención para devolver al cliente a un estado mental más funcional. 2. Entre las sesiones se puede producir procesamiento adicional; puede aparecer material perturbador adicional en forma de imágenes, pensamientos o emociones. 3. Es importante instruir al cliente para que guarde un registro o diario con el material negativo (es decir, situaciones, pensamientos, emociones, sueños) que pudieran surgir entre las sesiones. El hecho de escribir proporciona al cliente una técnica de distanciamiento emocional. El material negativo recogido en el registro puede servir como objetivo para sesiones futuras (véase Apéndice C). Aunque lograr que el cliente mantenga el registro entre las sesiones es una práctica ideal, algunos clientes pueden mostrar resistencia a esto. Recuerde que no es ni necesario ni imprescindible para el resto del proceso.

4. Para garantizar la estabilidad del cliente, se le animará a recurrir a las técnicas de visualización y relajación entre sesiones. Si el cliente necesita escribir algo en el intervalo entre sesiones, le instruiremos para que use alguna de las técnicas de auto-control que se le han enseñado. Una vez anotado algo en el registro, esto mismo le ayuda a externalizarlo. 5. Es importante que el terapeuta ofrezca al cliente expectativas razonables y realistas relativas a las reacciones positivas y negativas que el cliente puede descubrir antes, durante y después de una sesión. ¿Qué ocurre tras una sesión? La Dra. Shapiro (2001, 2009) lo sintetiza en esta afirmación a un cliente: “El procesamiento puede continuar tras nuestra sesión. Es posible que advierta nuevos insights, pensamientos, recuerdos, sensaciones físicas o sueños. Por favor, anote cualquier cosa que perciba. Hablaremos de ello en nuestra siguiente sesión. Recuerde hacer uso de las técnicas de auto-control una vez al día y después de haber anotado algo en su registro”. Fase 8: Revaluación ¿Qué ha cambiado y qué queda por hacer? En esta fase el terapeuta busca información a modo de seguimiento para el procesamiento EMDR previo del cliente (es decir, durante la siguiente sesión). ¿Qué ha cambiado? ¿Qué ha notado desde su última sesión EMDR? ¿Qué imágenes, emociones, pensamientos, insights,

recuerdos o sensaciones han aparecido? ¿Ha advertido algún cambio en las conductas? ¿Cuál ha sido su respuesta a estos cambios? ¿Ha aflorado algún sueño o material adicional en consecuencia? Además de revaluar lo que haya podido cambiar en la vida del cliente desde la sesión EMDR previa, el terapeuta revaluará también el trabajo realizado. ¿Se ha resuelto el objetivo individual? Se instruye al cliente para restablecer el recuerdo o el estímulo provocador tratado en la sesión anterior y se le pregunta, “¿Qué imagen le llega? ¿Qué pensamientos le surgen al respecto? ¿Qué pensamientos relativos a usted mismo? ¿Qué emociones? ¿Qué sensaciones? Y, en una escala de 0 a 10, ¿en qué grado le perturban ahora?”. Una vez cumplidas estas tareas, el cliente está preparado para acometer el trabajo con el siguiente recuerdo o estímulo disparador traumático. Se anima al terapeuta a formular estas preguntas al cliente independientemente de que la sesión previa fuera completa o incompleta. Se plantean estas preguntas para garantizar la resolución del problema fundamental, la presencia de la validez ecológica, para determinar si se ha activado material asociado que deba ser contemplado en la sesión presente o siguiente y la existencia de resistencias por parte del cliente. Reanudar el reprocesamiento de una sesión incompleta En el supuesto de que la sesión previa no se hubiera procesado completamente (es decir, USP = 0, VC = 7, chequeo corporal limpio), el terapeuta reanudaría el procesamiento del objetivo incompleto (véase Tabla 2.12). Tabla 2.12. Reanudar el reprocesamiento de una sesión incompleta

Se emplea cuando durante la sesión anterior el cliente no obtiene USP = 0, VC = 7 o chequeo corporal limpio.

Reidentificar la imagen Terapeuta: Recuerde el incidente original (p.ej., su hermano amenazándole con un hacha). Cuando se reanuda el procesamiento de un objetivo que no se ha cumplido durante la sesión anterior, el terapeuta no necesita identificar las cogniciones positivas y negativas ni la VC. Cliente: De acuerdo.

Identificar el nivel presente de perturbación (USP) Terapeuta: En una escala de 0 a 10, ¿qué grado de perturbación le provoca este incidente ahora mismo? Cliente: Un 4 aproximadamente.

Identificar las sensaciones físicas asociadas con el incidente Terapeuta: ¿En que parte de su cuerpo lo siente? Cliente: En el pecho.

Reanudar la desensibilización y el reprocesamiento Terapeuta: Concéntrese en esa imagen y en la parte del cuerpo en la que percibe las sensaciones. (Se implementa la estimulación bilateral seleccionada). Se sigue con las fases 4 a 6 de la EMDR. Cuando el terapeuta haya confirmado una USP = 0, VC = 7 y un chequeo corporal limpio, el procesamiento ha sido satisfactoriamente completado.

Revaluación de los efectos del tratamiento ¿Han aparecido nuevos aspectos del recuerdo u otros recuerdos previos asociados durante el intervalo entre la sesión anterior y ésta que deban ser contemplados? Éste también es el momento de mencionar el registro o diario del cliente y evaluar los cambios que se hayan producido en su conducta o en el modo en que responde al mundo. La revaluación de los efectos del tratamiento se produce tras cada una de las sesiones EMDR. Tras una breve evaluación de los cambios en el modo de actuar, sentir, percibir, creer del cliente, se instruye a éste para que se concentre en el objetivo cumplido de la sesión anterior para comprobar si el tratamiento se ha mantenido y se le

pregunta, “¿En una escala de 0 a 10, qué perturbación le produce ahora?”. Si el efecto del tratamiento parece mantenerse, (es decir USP = 0), se procede con el procesamiento de los restantes objetivos apropiados. Si el cliente manifiesta algo diferente a 0, se procede con el reprocesamiento del material perturbador, salvo que esté presente la validez ecológica. Revaluación y plan de tratamiento La revaluación se centra en la integración de cada sesión EMDR en el plan de tratamiento completo del cliente evaluando cómo ha influido el efecto del tratamiento sobre los factores internos asociados y sobre las conductas del cliente, a su vez, cómo ha afectado directamente el efecto del tratamiento sobre los individuos con quienes interactúa el cliente y, en consecuencia, qué atención debe prestarse a las cuestiones del sistema interpersonal del cliente. La fase de revaluación es mucho más que sólo una valoración del material previamente tratado para comprobar si el tratamiento se mantiene o se requiere procesamiento adicional. La revaluación requiere también que el terapeuta integre activamente los objetivos de cada sesión con el plan de tratamiento global del cliente y esto le exige que evalúe los objetivos y resultados apropiados en términos del enfoque de tres vértices (es decir, el pasado, el presente y el futuro del cliente). A este respecto, la Dra. Shapiro (2001) sugiere que debe prestarse atención a cuatro factores: (a) resolver el objetivo individual; (b) considerar el material asociado que ha podido ser activado juntamente con el objetivo; (c) reprocesar todos los objetivos necesarios en los tres vértices y (d) adecuar la asimilación alcanzada a un sistema social sano.

Revaluación de los objetivos No sólo debe revaluarse cada una de las sesiones EMDR individuales para comprobar si se han tratado los objetivos y se han logrado los resultados apropiados en relación a los tres vértices. Un plan de tratamiento estructurado con EMDR no finalizará hasta que no se hayan procesado todos los traumas infantiles utilizando todas las fases del protocolo. Independientemente de que se trabaje sobre objetivos del pasado, presente o futuro, objetivos de un incidente único o de múltiples incidentes, el terapeuta revalúa constantemente el procesamiento satisfactorio del material considerado para garantizar que toda disfunción ha sido reprocesada y que los efectos del tratamiento seguirán manteniéndose en el futuro. Revaluación final El estadio de la revaluación final de la EMDR concluirá con los seguimientos que sean necesarios para determinar cuándo conviene al cliente concluir la terapia. Es importante recordar que el efecto del tratamiento puede no haberse generalizado a todas las perturbaciones posibles experimentadas por el cliente. Es posible que surjan nuevas cuestiones en el futuro y que los clientes vuelvan a terapia más adelante en un esfuerzo por resolverlos. En estos casos se produce lo que la Dra. Shapiro (2001) denomina un proceso natural de despliegue, que puede ser indicativo de que el proceso continúa incluso una vez finalizada la terapia. Que ocurra esto no es señal de que el proceso de tratamiento EMDR haya fracasado. El despliegue de material perturbador nuevo es una oportunidad para aprender a un nivel diferente. La vida es un proceso dinámico y el aprendizaje se produce minuto a minuto incluso después de concluida la terapia.

Puntos clave en la fase de revaluación En la Tabla 2.13 se presenta un resumen de los puntos clave que la Dra. Shapiro (2001, 2008, 2009) ha identificado para que se produzca la revaluación. La revaluación es un proceso dinámico y continuo. Se recomienda la lectura de los capítulos 4, 5 y 6 de Eye Movement Desensitization and Reprocessing = Desensibilización y Reprocesamiento por el Movimiento de los Ojos (2001) de Francine Shapiro. Tabla 2.13. Resumen de la fase de revaluación Revaluar el estado de la vida del cliente desde la última sesión.

¿Qué ha notado el cliente desde la última sesión? ¿Qué ha cambiado?

Revaluar el material procesado durante la sesión previa.

Revaloración del material previamente procesado: ¿Se ha resuelto el problema principal? ¿Requiere procesamiento adicional? ¿Ha integrado el cliente apropiada y adecuadamente la nueva información? ¿Han aflorado objetivos adicionales como resultado del procesamiento previo? ¿Han aparecido recuerdos o cogniciones negativas que no fueran identificadas en la fase de recogida del historial?

La revaluación se produce durante los puntos críticos o claves del tratamiento.

¿Se han logrado todos los objetivos apropiados y los consecuentes resultados en términos de pasado, presente y futuro? ¿Deben procesarse recuerdos alimentadores que hayan aparecido?

Una revaluación final concluirá con un período prolongado de seguimiento.

¿Está preparado el cliente para concluir la terapia?

Adaptado con autorización de Guilford Press de Shapiro, F. (2001). Eye Movement Desensitization and Reprocessing: Basic Principles, Protocols and Procedures. NY: Guilford Press.

Resumen de ideas básicas 1. La EMDR es un enfoque de tratamiento integrador de ocho fases… no una o dos, sino ocho. 2. Conozca al cliente. Conozca bien al cliente. 3. Debe existir un nivel adecuado de confianza entre el terapeuta y el cliente para que el procesamiento EMDR sea satisfactorio. 4. Si su formación o experiencia no incluye el diagnóstico del cliente, es responsabilidad ética suya derivar al cliente a un profesional debidamente formado. Esto se aplica a los casos de clientes nuevos. En caso negativo, recurra a la supervisión idónea. 5. No es necesario que el terapeuta conozca todos los detalles del trauma del cliente. Lo importante es que el terapeuta permita al cliente procesar el trauma sin interferencias. Permanezca ajeno al camino del cliente, no se inmiscuya en su proceso. 6. Si no se ha establecido un nivel suficiente de confianza o vinculación, no proceda con EMDR. 7. La explicación del modelo que defiende el uso de EMDR se presenta de un modo que transmite esperanza y comprensión en términos de cómo comienza el cliente a entender sus mecanismos de afrontamiento y defensa.

3 Escalones de acceso a la resolución adaptativa Fase de contribución Vuelta a lo básico Una vez que el terapeuta haya recogido un historial adecuado, haya determinado que el cliente es un candidato apropiado y haya preparado al cliente para la EMDR (Desensibilización y Reprocesamiento por el Movimiento de los Ojos) puede iniciarse la fase de evaluación. Esta fase conlleva dos elementos. El primero, el terapeuta y el cliente confirman el recuerdo previamente seleccionado que se convertirá en el objetivo de su trabajo (es decir, un problema como parte de un plan general de tratamiento), identificando la imagen o fotografía y sus componentes cognitivos, emocionales y físicos. El segundo, se establecen las mediciones de la línea base en términos de perturbación total y de la credibilidad de la cognición positiva (es decir, ¿qué posibilidades presenta dadas las circunstancias?). Los componentes del procedimiento EMDR estándar son los mismos tanto para traumas de un suceso único como para los traumas de sucesos múltiples, traumas pasados, estímulos provocadores presentes y sucesos futuros. En todos los casos el terapeuta tratará de identificar los objetivos que incluyan el pasado, presente y futuro. Se recurre a variaciones de las fases procedimentales de la EMDR

en situaciones específicas y especiales (p. ej., fobias, trastorno obsesivo-compulsivo [TOC], dolor crónico). Estas variaciones, sin embargo, siguen incorporando los principales ingredientes de los pasos procedimentales EMDR. Muchos de estos protocolos pueden encontrarse en el libro de la Dra. Shapiro Eye Movement Desensitization and Reprocessing: Basic Principles, Protocols and Procedures (2001). En el presente libro no nos referiremos a estas variaciones, en su lugar nos centraremos en el protocolo EMDR estándar para garantizar que el lector capte todo lo que conlleva. En la actualidad existen también descripciones de protocolos básicos y situaciones especiales (Luber, 20009a) y poblaciones especiales (Luber, 2009b). ¿Cuánto se necesita saber? Tras completar las dos primeras fases (recogida del historial y preparación), el terapeuta procede con la evaluación, desensibilización y reprocesamiento. Una pregunta frecuente que podría formularse el terapeuta es, “¿Cuántos detalles necesito saber sobre el cliente?”. La respuesta es que el terapeuta debe saber sólo lo que el cliente quiera revelar o incluso menos. Ésta es la magia y la ventaja de la EMDR. No se requiere que el terapeuta conozca todos los detalles dolorosos de un acontecimiento traumático para que el reprocesamiento sea satisfactorio. El terapeuta debe animar al cliente para que ofrezca sólo una descripción breve del suceso perturbador (p. ej., “Mi tío me asustó con un pájaro muerto”), explicando que no es que usted no quiera escuchar, sino que es innecesario que usted conozca todos los detalles para que el cliente procese satisfactoriamente lo ocurrido. Muchos clientes que acuden a nuestras consultas han relatado sus historias muchas veces a terapeutas anteriores. Si dispone de

suficiente información para la fase de evaluación, probablemente disponga de suficientes detalles para que el cliente llegue a una resolución satisfactoria de su recuerdo traumático sin necesidad de retraumatizarlo. La EMDR es el proceso interno del cliente. Lo que quiera y necesite que sepamos sólo él puede revelarlo si lo desea, es capaz de hacerlo y está dispuesto a ello. Evaluación de objetivos EMDR efectivo equivale a seleccionar los objetivos efectivos La fase de evaluación comienza por confirmar el objetivo específico que el terapeuta y el cliente han acordado previamente como parte de un plan de tratamiento general. Al seleccionar el objetivo, el terapeuta consideró si éste era o no el más efectivo para resolver el problema del cliente. Un objetivo efectivo abre el camino hacia el material disfuncionalmente almacenado y, por lo tanto, a las redes disfuncionales de memoria. Normalmente los objetivos emergen durante la evaluación en profundidad de los problemas con que se presenta el cliente. A partir de las respuestas del cliente a las preguntas para la recogida del historial y la fase de planificación del tratamiento, el terapeuta es capaz de asistirlo en la identificación de los objetivos más sobresalientes. Como se ha mencionado previamente, en las entrevistas iniciales con el cliente, observamos y prestamos atención a las claves conductuales, emocionales, cognitivas y físicas; la duración del problema presentado; cómo se manifiesta en el presente y qué necesita el cliente para adaptarse mejor al futuro. Adicionalmente, se evalúa si el cliente posee una tolerancia adecuada al afecto y estabilidad para procesar los estados negativos y acceder a cualquier cosa positiva que pueda aflorar durante el proceso EMDR. Si el cliente se presenta con un único suceso perturbador o incluso

traumático, la selección del objetivo es simplemente cuestión de identificar la peor parte del incidente. Sin embargo, el terapeuta evaluará también los estímulos disparadores presentes y la plantilla futura cuando así se requiera. Con los incidentes perturbadores o traumáticos múltiples, la identificación y selección de objetivos se complica más. Características de los objetivos efectivos El objetivo es más específico que general y puede tratarse de una imagen, fotografía, recuerdo completo o parcial de un suceso, una mirada, sonido, sabor, tacto, sueño, metáfora, fantasía o pensamiento o miedo recurrente de que algo va a ocurrir. Un objetivo ha de ser concreto más que abstracto. Fijar como objetivo algo como “Miedo a volar” es demasiado abstracto. Sin embargo, el objetivo específico de experimentar una turbulencia extrema dentro de un avión a 33.000 pies sobre el suelo durante una tormenta violenta es un objetivo más concreto y más apropiado para la EMDR. ¿Cómo se codifica la memoria? Para evaluar cómo se codifica en el presente un recuerdo en la red de memoria del cliente, la Dra. Shapiro (2001) sugiere formular preguntas como, “¿Qué imagen representa el incidente (es decir, representativo)?” o “¿Qué imagen representa la peor parte del incidente (es decir, lo más perturbador)?” o “¿Cuándo piensa en el incidente, qué le ocurre (es decir, si no son imágenes)?”. Caso 3A: Jennifer

Consideremos el ejemplo de Jennifer, que manifestaba haber sido molestada por su profesor de inglés cuando ella era estudiante de Educación Secundaria. El profesor en cuestión le había pedido que tras finalizar la clase se quedara una tarde para ayudarle a preparar ciertos materiales para su clase del día siguiente. Mientras le ayudaba, este profesor se había aproximado por detrás, había metido su cabeza en la cabellera de ella, la besó en el cuello y la acarició. Jennifer soltó un pequeño grito y se escapó corriendo de la clase. Salió del centro por la puerta lateral donde encontró a su hermano que la estaba esperando para llevarla a casa en coche. Jennifer nunca había contado a nadie su experiencia. Ahora es adolescente y presenta dificultades para relacionarse con chicos de su edad y con hombres que estén en posiciones de autoridad. Jennifer nunca había experimentado nada igual con anterioridad. Señalaba que su infancia había transcurrido sin altercados. Sentía que había vivido una vida relativamente normal hasta este punto. Por lo tanto, cuando la terapeuta preguntó a la cliente sobre qué parte de este trauma particular quería trabajar, la terapeuta lo formuló del siguiente modo, “¿Qué imagen representa todo el incidente?”. Su respuesta fue, “El viaje en coche a casa. ¡Me sentía tan avergonzada!”. La terapeuta formuló la pregunta de este modo porque era: (a) un suceso de un único momento; (b) la cliente tenía un recuerdo claro asociado con el suceso y (c) parecía no haber otras partes de la memoria que fueran tan perturbadoras. Idoneidad del objetivo Al evaluar la idoneidad del objetivo seleccionado, puede formularse la siguiente pregunta: ¿representa la imagen o suceso identificado por el cliente un hecho único que potencialmente permitirá el acceso a la información disfuncionalmente almacenada? Los gráficos de la Figuras 3.1 a 3.6 presentan cómo los bloques individuales de los pasos

procedimentales construyen un instrumento poderoso para asistir al cliente en la activación de su proceso natural de curación. A continuación se presenta la Figura 3.1. Figura 3.1. Escalones de acceso a la resolución adaptativa: imagen, fotografía

Como pueden atestiguar muchos terapeutas, el trauma de un único incidente no suele ser el tipo de casos que sus clientes les presenten habitualmente. La selección de objetivos con clientes que presentan trastorno por estrés postraumático (TEPT) complejo u otros perfiles psicológicos complejos requiere un enfoque diferente al descrito previamente para un suceso traumático o perturbador único. En estos casos, pueden requerir tratamiento diversos aspectos clínicos, y cada

objetivo debe ser identificado y plenamente procesado si se desean obtener efectos positivos de tratamiento. A la víctima de un trauma múltiple se le puede pedir que agrupe sus incidentes traumáticos en grupos de incidentes similares. A continuación se le pide que seleccione un incidente que sea representativo del grupo para servir como objetivo. Otro medio para obtener objetivos con este tipo de clientela consiste en pedirle que identifique sus 10 recuerdos más perturbadores de la infancia. Se evalúa el USP de cada objetivo, y éstos se ordenan sobre la base de una perturbación creciente. Algunos terapeutas pueden usar líneas cronológicas históricas o genogramas para obtener el mismo tipo de información a partir del cliente. Otros pueden organizarlos de forma cronológica, pero tratar en primer lugar el suceso más perturbador y proceder después cronológicamente con los restantes. La Dra. Shapiro ha desarrollado un plan secuencial global para el establecimiento de objetivos que trata de identificar y considerar los sucesos, incidentes, problemas y resultados deseados pasados, presentes y futuros asociados con el problema presentado. Evaluación de cogniciones Elementos de cogniciones negativas y positivas Es deseable y se sugiere destinar tiempo para asistir a los clientes en la selección de las cogniciones más apropiadas, particularmente las negativas, porque suelen centrarse en el recuerdo más perturbador. De esta selección de cogniciones se derivará todo lo restante y cuando se seleccionan las cogniciones apropiadas el éxito del reprocesamiento suele ser mucho más probable. La selección de las cogniciones apropiadas garantiza un mayor éxito en el acceso al material disfuncionalmente almacenado que rodea al suceso, mientras se activa

el sistema de procesamiento de información del cliente. Cuando se identifican las cogniciones apropiadas, “todos los caminos deberían llevarnos a Roma”. Es decir, todas las redes de memoria conducen a la resolución del trauma. Las cogniciones acertadas facilitan también la generalización y la resolución de otros recuerdos igualmente traumáticos del sistema del cliente. Las cogniciones negativas y positivas comparten componentes comunes como: Auto-referencias (es decir, usando normalmente una afirmación en primer persona “Yo”). Se manifiestan en presente porque siguen existiendo en el presente. Se centran en el problema presentado. Son generalizables a otros acontecimientos asociados. Son más concretas que abstractas. La cognición negativa es una creencia auto-denigrante o autolimitadora y algunas veces irracional o disfuncional, mientras que la cognición positiva constituye un cambio en la auto-percepción que abre nuevas posibilidades para el cliente. Las cogniciones negativas favorecen la detección del afecto asociado. Cuando el cliente se concentra en el suceso perturbador y en “Tengo inseguridad”, el cliente puede seguir sintiendo miedo, confusión y vergüenza en el presente. Las cogniciones positivas aportan pruebas visibles de la dirección del cambio que desea el cliente, por ejemplo, “Ahora estoy seguro” o “Estoy libre de miedo, confusión y vergüenza”. Las cogniciones positivas como las negativas son auto-referenciales y se manifiestan en tiempo presente, por lo tanto, con alguna

excepción, llevan explícita o implícita la primera persona “Yo” en la frase. Ambas son generalizables. Es decir, pueden relacionarse con agrupaciones de sucesos o áreas de preocupación similar. Las cogniciones negativas se refieren habitualmente al problema presentado por el cliente, mientras que las cogniciones positivas se refieren a la dirección del cambio que desea el cliente. Por ejemplo, “Soy una mala persona” podría ser una de las cuestiones presentadas por el cliente, y “Soy una buena persona” podría ser la dirección del cambio que desea. En la Tabla 3.1 se presenta una visión simple de la finalidad de las cogniciones en los pasos procedimentales estándar. Tabla 3.1. Finalidad de las cogniciones NEGATIVAS

POSITIVAS

Subrayar la irracionalidad (o disfuncionalidad) de la creencia del cliente

Establecer la dirección del tratamiento

Estimular el material disfuncional

Estimular las redes de memoria alternativas apropiadas

Establecer la línea base a partir de la cual medir el progreso

Establecer la línea base a partir de la cual medir el progreso

¿Qué es una cognición? Es importante saber qué son las cogniciones y qué no lo son, así como qué es lo que integran las mismas. La cognición conlleva actividad intelectual consciente, como el pensamiento, el razonamiento y el recuerdo. Para la finalidad de la EMDR, las cogniciones son creencias. No son sentimientos como “Estoy atemorizado”. No son afirmaciones auténticas. En el caso del

conductor que cruzó un semáforo en rojo y chocó contra otro automóvil, la afirmación, “Estaba fuera de control” sería una creencia auto-referencial verdadera y negativa inapropiada para el objetivo presente. En la Tabla 3.2 se presenta, a vista de pájaro, cómo no estructurar las cogniciones negativas y positivas. Tabla 3.2. Cogniciones QUÉ NO SON NEGATIVAS

POSITIVAS

Afirmaciones de emociones simples (p. ej., “Estoy furioso o enfadado”).

Afirmaciones absolutas –palabras como nunca y siempre son inapropiadas (p. ej., “Siempre dispondré del control”).

Descripciones precisas de circunstancias perturbadoras, referencias sociales, atributos de otros o del cliente (p. ej., “Mi padre me agredió”).

Pensamiento mágico (p. ej., “Soy un buen padre” cuando el padre ha sido recientemente pillado abusando de su hijo). La EMDR no logra milagros, por ello uno puede decir, “Puedo mejorar mi conducta” o “Puedo aprender a ser un buen padre”

Sobregeneralizaciones descaradas (p. ej., “Soy la peor persona del mundo”).

Negaciones del pensamiento negativo (p. ej., “No soy culpable”).

Separar las cogniciones negativas de las positivas ¿Cómo generamos cogniciones positivas y negativas efectivas sin poner las palabras en la boca del cliente? Cuando ayudamos al cliente a formar sus cogniciones negativas y positivas, el terapeuta podría decir, “¿Qué palabras se adaptan mejor a la imagen que expresa su creencia negativa sobre usted mismo ahora? Yo soy_______________”. Esto recuerda al cliente que ha de encuadrar

la creencia en el presente. El terapeuta señala en voz baja, “¿Qué soy yo? Por favor, complete la frase”. El cliente puede tratar de enmarcar sus creencias de diferentes formas, como “No puedo tener éxito” en el caso de una creencia negativa o “Puedo lograr el éxito” para una creencia positiva. Todas ellas son correctas. ¿Qué ocurre si el cliente dice, “No tengo éxito en mi trabajo”? ¿Es ésta una cognición negativa aceptable? Esta cognición particular sólo corresponde al trabajo del cliente. ¿Debería ser la cognición negativa (así como la cognición positiva) generalizable a otras áreas de la vida del cliente en las que tampoco tenga éxito? ¿Cuál sería una cognición mejor y cómo podríamos obtenerla? Algo así podría ser útil, “¿Qué le lleva esto a pensar sobre usted mismo en general?”. La afirmación, “No puedo lograr el éxito”, es potencialmente mucho más generalizable a todas las áreas de la experiencia del cliente y convertirse en una cognición negativa más apropiada. La correspondiente cognición positiva podría ser, “Tengo éxito” o “Puedo aprender a resolver con éxito las situaciones” o incluso “Puedo tener mucho éxito en algunas cosas”. ¿Qué ocurriría si la respuesta de un cliente a la solicitud del terapeuta de una cognición negativa fuera, “He fracasado”? En algunos instantes, dependiendo del objetivo del cliente, ésta puede ser una afirmación auténtica. El terapeuta puede responder con, “¿Cuando piensa en (se repite la descripción), qué creencia negativa tiene sobre usted mismo? ¿Qué dice eso sobre usted como persona?”. Si el cliente responde a la pregunta de la cognición negativa con una emoción (p. ej., “Estoy asustado”), el terapeuta puede responder añadiendo “¿Qué creencia negativa tiene sobre usted mismo ahora que piensa en el suceso?”. En cualquier caso, el terapeuta puede ser capaz de obtener una cognición negativa apropiada. Cuando un cliente se concentra en la imagen/incidente que está

siendo procesada y no puede ofrecer con facilidad una creencia autoreferencial negativa o positiva, se le podría proporcionar el listado de cogniciones disponible en su manual de formación así como los materiales disponibles a tal fin en la red. El terapeuta también puede elaborar su propio listado de sugerencias de posibles cogniciones negativas para que el cliente pueda seleccionar la idónea. En estos casos, es importante que el terapeuta indique verbal o no verbalmente al cliente que tiene permiso para escoger o para rechazar cualquier cosa que se le ofrezca como alternativa (Shapiro, 2001). Al trabajar con un cliente que está estableciendo el protocolo, éste puede expresar más de una cognición negativa al mismo tiempo, como, “No soy amable, ni merezco nada”. Cuando esto ocurra, se le pide, “Concéntrese en la imagen/incidente. ¿Qué creencia negativa resuena más con la imagen o con el incidente –el merecimiento o la amabilidad?”. En otros momentos, el cliente puede aportar cogniciones negativas y positivas no paralelas, como, “No merezco nada” (cognición negativa) y “Soy amable” (cognición positiva). ¿Cómo podríamos distinguir el tema semántico negativo que el cliente asocia con la imagen/incidente? El terapeuta podría decir una de dos cosas. La primera, podría decir, “Si le gustaría creer ‘Soy amable’ como foco de atención de la imagen/incidente, ¿qué le hace eso creer negativamente sobre usted mismo ahora? ¿A qué equivale ‘Soy amable’?”. El terapeuta también podría decir, “¿Para usted a qué equivale ‘No merezco nada’?”. Algunos terapeutas creen que las cogniciones negativas y positivas deben ser perfectamente paralelas para que sean efectivas. Si el cliente señala que su cognición negativa es “Soy malo”, su cognición positiva debe ser “Soy bueno”. Algunos concluyen que las cogniciones sólo

deben ser similares. ¿Pero qué significa esto? A continuación se presentan algunos ejemplos: Imagen/Incidente

Cognición Negativa

Cognición Positiva

Violación

Soy sucia.

Estoy bien.

Agresión

Estoy en peligro

Estoy bien.

La Dra. Shapiro afirma que la cognición positiva conlleva generalmente un giro de 180º de la cognición negativa. En cualquier caso, el terapeuta garantizará que la cognición positiva exprese una auto-afirmación positiva que verbalice el mismo esquema temático o problema transmitido por la cognición negativa. Especialmente bajo la presión del procesamiento del trauma pasado, muchos de nuestros clientes son incapaces de acceder a estas creencias. Algunos no pueden distinguir entre una creencia y un sentimiento. Algunos simplemente no pueden pensar con tanta rapidez, y otros simplemente se quedan en blanco. En lugar de retraumatizarlos adicionalmente pensando que no pueden progresar correctamente en la EMDR, el terapeuta podría decir, “Aquí le presento mi ‘chuleta’. Concéntrese en el trauma y mire si alguna de estas creencias de la columna izquierda le resuenan”. Si el cliente selecciona más de una creencia negativa, se le pide que escoja la que más le resuene mientras se concentra en la imagen/incidente. Incluso cuando el cliente haya seleccionado una cognición negativa de la lista, se le permite que sea él mismo quien descubra la correspondiente cognición positiva. Si no lo logra, entonces se le pregunta si le sirve la cognición positiva que se halla a la derecha en línea horizontal. En caso afirmativo, se procede con ellas.

¿Puede seguirse con el protocolo sin evaluar la cognición negativa? La Dra. Shapiro (2001) afirma “cuando los pensamientos, emociones o situaciones parecen ser demasiado confusas o complejas, es apropiado seguir sin la cognición negativa”. En todos los casos, el terapeuta trata de elicitar una cognición negativa. La información recogida en la fase de evaluación puede ayudarle a extraer al cliente la cognición negativa apropiada que resuene con el recuerdo tratado. La existencia de una cognición negativa permite un acceso y un procesamiento más completo de la información disfuncional vinculada al suceso considerado. En la Tabla 3.3 se presenta un listado de cogniciones negativas y positivas. Las cogniciones negativas se agrupan alrededor de temas de responsabilidad (es decir, auto-merecimiento/vergüenza o acción/ culpa), seguridad u opciones/control. Algunas de estas combinaciones de cogniciones negativas y positivas fueron citadas por la Dra. Shapiro (1995, 2001), y se le han añadido algunas para elaborar un listado más completo. Tabla 3.3. Cogniciones negativas/positivas Soy malo/inadecuado.

Soy bueno.

Soy una mala persona.

Soy una buena persona. Soy una persona amable.

Soy decepcionante.

Soy bueno como soy.

Soy un fracaso.

Hago lo mejor que puedo. Lo hago bien. Puedo hacerlo bien. Puedo aprender a hacerlo bien.

No soy una persona amable.

Soy una persona amable.

Estoy loco.

Soy normal.

Estoy trastornado.

Estoy sano.

Estoy completamente trastornado.

Puedo curarme.

Estoy indefenso.

Ahora tengo opciones/recursos

Soy un inútil.

Me arreglo. Estoy bien.

Estoy en peligro.

Estoy seguro.

No estoy seguro.

Estoy seguro.

Soy inadecuado/incapaz.

Soy adecuado/capaz. Merezco la pena.

Soy vulnerable.

Estoy seguro. Estoy bien.

No sé cuidar de mí mismo.

Puedo cuidar de mí mismo

Soy insignificante.

Soy importante.

No soy suficientemente bueno.

Soy bueno como soy. Estoy bien tal como soy.

Estoy sin control.

Ahora tengo el control. Me encuentro cómodo con el control.

No se me puede querer.

Se me puede querer.

No tengo poder.

Tengo alternativas. Ahora tengo opciones. Puedo tener opciones.

Soy una vergüenza.

Soy honorable.

Soy estúpido.

Tengo inteligencia.

Soy terrible.

Soy bueno como soy.

Soy feo.

Estoy bien. Soy atractivo. Se me puede querer. Soy guapo.

No soy importante.

Soy importante.

No merezco nada.

Merezco la pena.

Soy inútil.

Me merezco cosas.

Soy débil.

Soy fuerte.

No puedo (completar la frase).

Puedo (completar la frase). Puedo aprender a (completar la frase).

No merezco confianza.

Soy de confianza.

No puedo lograr lo que quiero.

Puedo lograr lo que quiero. Puedo aprender a lograr lo que quiero.

No puedo dejarlo estar.

Puedo optar por dejarlo estar.

No puedo olvidarlo.

Puedo optar por olvidarlo.

No puedo protegerme.

Puedo protegerme. Puedo aprender a protegerme.

No puedo aguantarlo.

Puedo afrontarlo.

No puedo tener éxito.

Puedo tener éxito.

No puedo cuidar de mí mismo.

Puedo cuidar de mí mismo. Puedo aprender a cuidar de mí mismo.

No puedo confiar en nadie.

Puedo escoger en quién confiar.

No puedo confiar en mi propio juicio.

Puedo confiar en mi propio juicio.

No puedo confiar en mí mismo.

Puedo confiar en mí mismo. Puedo aprender a confiar en mí mismo.

Merezco (completar la frase).

Merezco (completar la frase).

Sólo merezco cosas malas.

Merezco cosas buenas.

Merezco ser miserable.

Merezco ser feliz.

Merezco morir.

Merezco vivir.

Merezco sufrir.

Merezco sentirme cómodo.

No puedo hacer nada bien.

Aprendo de ello. Puedo aprender de ello.

No merezco que se me quiera.

Merezco amor. Puedo recibir amor.

Tengo que ser perfecto.

Puedo ser yo mismo. Puedo cometer errores.

Todo es culpa mía.

Hice todo lo que pude.

No puedo mantenerme por mí mismo.

Puedo defenderme por mí mismo. Puedo aprender a defenderme por mí mismo.

En ocasiones un cliente es incapaz de alcanzar una cognición positiva. Si esto le ocurriera, haga todo lo posible por elicitar una cognición positiva, pero no critique su esfuerzo. Haga todo lo que esté en sus manos para facilitar que el cliente disfrute de una experiencia

EMDR positiva. Recuerde que el cliente dispondrá de otra oportunidad para elaborar una cognición positiva durante la fase de instalación, por lo tanto, si fuera necesario, complete el protocolo sin la cognición positiva. Es posible que decelere el procesamiento, pero no lo detendrá. La EMDR es un proceso de perdón siempre que el terapeuta no se interponga en el camino del cliente. Tabla 3.4. Criterios de cogniciones negativas y positivas COGNICIÓN NEGATIVA Auto-referencial (es decir, normalmente en primera persona y referida al “Yo”). Afirmada en presente. Centrada en el problema presentado. Refleja una creencia (es decir, no puede ser una simple afirmación de una emoción o una descripción de las circunstancias). A menudo irracional y/o disfuncional. Generalizable a los acontecimientos vinculados. No puede eliminarse si es auténtica o instalarse si es falsa. Más concreta que abstracta. Más interpretativa que descriptiva. Genera afecto asociado.

COGNICIÓN POSITIVA Auto-referencial (es decir, normalmente en primera persona y referida al “Yo”). Afirmada en presente. Centrada en el problema presentado. Ecológicamente razonable (es decir, es posible bajo las circunstancias del cliente). Generalizable a los acontecimientos vinculados. La palabra “no” no se emplea en la frase. Refleja una dirección de cambio positiva o deseada. No está impuesta por el terapeuta. No contiene expresiones como “siempre” o “nunca”. Más concreta que abstracta. Dispone de resonancia emocional. A menudo genera emoción positiva.

En el caso de Jennifer, que se ha descrito previamente, la cognición negativa y positiva podrían generarse del siguiente modo: Terapeuta: “Jennifer, ¿qué palabras son las más idóneas para esa imagen que expresen su creencia negativa sobre usted misma ahora?”. Cliente: “Hice algo malo”. Terapeuta: “¿Qué le hace eso creer sobre usted misma ahora?”. Cliente: “Que soy mala”. Terapeuta: “Cuando piensa en esa imagen, ¿qué le gustaría pensar de sí misma ahora?”. Cliente: “Bueno, supongo que soy buena”. Al ayudar a los clientes a formular cogniciones que faciliten la resolución óptima de su trauma, se puede recurrir al listado que se presenta en la página anterior para considerar todos los componentes de cada nivel cognitivo (véase Tabla 3.4). En la Figura 3.2 se presenta el gráfico que sintetiza el cumplimiento de la parte cognitiva de la fase de evaluación. Figura 3.2. Escalones de acceso a la resolución adaptativa: cogniciones

Evaluación de la validez de la cognición (VC) Escala VC La USP y la VC son escalas de valoración emocional y cognitiva diseñadas y utilizadas por el terapeuta para obtener una medición de la línea base que sirva tanto al cliente como al terapeuta. La VC es una escala tipo Likert de 7 puntos que permite medir la fortaleza de la cognición positiva del cliente. Se evalúa al comienzo del proceso tras haber definido la cognición positiva porque para el cliente es muy difícil pasar de la “incredulidad total” a la “credulidad total”. Si un cliente manifiesta una valoración VC inicial de “1” (es decir, completamente falsa), el terapeuta evaluará si es irreal, improbable o imposible de conseguir. El terapeuta deberá evaluar también el

razonamiento ecológico de la cognición en términos del cliente y del suceso. Por lo tanto, el terapeuta valorará la idoneidad y el grado de éxito que puede experimentar el cliente al asimilar una cognición positiva con un nivel de VC bajo. En algunos casos, la cognición positiva del cliente será valorada sólo con el fin de elevar el nivel de VC. Por ejemplo, una valoración de “1” para “Tengo el control” podría modificarse por “Puedo aprender a tener el control”, obteniendo así una VC de “2” (véase Figura 3.3). Figura 3.3. Escalones de acceso a la resolución adaptativa: validez de la cognición

Evaluación de las emociones

Emociones El siguiente paso de la fase de evaluación consiste en la identificación de las emociones negativas asociadas con el acontecimiento o con el problema. Éste es simplemente el momento en el que el cliente identifica la emoción o emociones que siente actualmente cuando piensa en el suceso (o incidente) original y en la cognición negativa. Volvamos al caso de Jennifer y veamos qué emociones era ella capaz de reconocer. “Jennifer, cuando piensa en el incidente y en esas palabras ‘Soy mala’, ¿qué emociones siente ahora?”. “Miedo, ira, confusión”. En este caso nosotros queremos saber qué siente Jennifer en este momento cuando centra su atención en el incidente y en su cognición negativa, no en el momento en que ocurrió. Ahora puede no sentir las mismas emociones que tuvo cuando ocurrió el incidente; y, en su caso, fue capaz de identificar más que una emoción. Ella temía que el profesor se le aproximara otra vez. Estaba furiosa por lo que le había hecho y confundida con respecto a qué hacer o cómo sentirse al respecto (véase Figura 3.4). Figura 3.4. Escalones de acceso a la resolución adaptativa: emociones

Evaluación del nivel de perturbación presente Escala de Unidades Subjetivas de Perturbación (USP) La escala USP fue originalmente elaborada por Joseph Wolpe y es una escala tipo Likert (es decir, un método de escalado unidimensional desarrollado por Rensis Likert) de 11 puntos, utilizado en la EMDR para medir la experiencia subjetiva del cliente con respecto a la ansiedad o perturbación que un incidente le hace sentir en el momento actual. Trata de medir la fortaleza de los sentimientos negativos identificados por el cliente. La USP se mide después de que el cliente haya identificado las emociones que siente durante la fase de evaluación para comprobar si se ha completado el proceso y se ha logrado la resolución de la perturbación. También puede usarse al final de un canal de asociación para determinar el nivel de progreso del

cliente. Para determinar el nivel inicial de USP del cliente, el terapeuta se limita a preguntar, “Entre ‘0’ que equivale a Neutral o Sin Perturbación y ‘10’ que equivale a la Mayor intensidad de perturbación en que pueda pensar, ¿cuánta siente usted ahora?”. Observe que la cliente no ha sido redirigida al incidente original o a su cognición negativa. La USP sigue a la aparición de la emoción. Como tal, el terapeuta pregunta cómo se siente el cliente ahora en relación al viejo incidente o “¿Cómo se siente ahora?” (p. ej., miedo a iniciar el proceso) o “¿Qué grado de perturbación siente ahora?”. La USP es una medida de la línea base que ayuda al terapeuta a conocer el nivel de angustia o perturbación. Proporciona también información al cliente sobre el modo en que desarrolla su proceso. Es frecuente que los clientes experimenten una gama de diferentes emociones durante la sesión EMDR. La USP no refleja el nivel de perturbación de cada emoción. Es una medida de la perturbación total. Cuando un cliente tras el procesamiento manifiesta un nivel de USP = 0, suponemos que el incidente traumático del cliente se ha desensibilizado completamente. A menudo, el nivel USP al final de la sesión no alcanza el nivel 0. El objetivo original del cliente puede no haberse procesado plenamente (es decir, USP = 0) al finalizar la sesión, pero probablemente la USP se haya reducido en cierto grado. ¿Qué ocurre cuando el nivel USP se estanca en “1” o “2”? 1. Preguntamos al cliente, “¿Qué ocurre en su cuerpo?” y añadimos estimulación bilateral. 2. Si la USP no es igual a “0” el terapeuta podría iniciar la búsqueda de creencias bloqueadoras preguntando al cliente “¿Qué le impide que llegue a ‘0’?”. Si se identifica una creencia bloqueadora, el terapeuta añade estimulación

bilateral hasta que la creencia bloqueadora se haya reprocesado completamente. 3. Si la USP sigue sin ser igual a “0”, el terapeuta puede probar con creencias bloqueadoras adicionales o con memorias alimentadoras. Recuerde que las creencias bloqueadoras pueden procesarse espontáneamente (es decir, una sesión EMDR dentro de otra sesión EMDR) o pueden ser contempladas en una sesión posterior (es decir, “¿Dónde aprendió esa creencia?”). Como se ha mencionado anteriormente, las creencias bloqueadoras adicionales pueden descubrirse recurriendo a técnicas como el interrogatorio directo o chequeo de afectos. 4. Si la USP sigue sin ser “0”, el terapeuta puede contemplar el razonamiento ecológico (Shapiro, 2009). Figura 3.5. Escalones de acceso a la resolución adaptativa: unidades subjetivas de perturbación (USP)

Estas escalas pueden generar confusión entre los clientes, especialmente porque una mide su progreso reduciendo el valor y la otra aumentando el valor. Si el cliente cuestionara esto, el terapeuta podría ofrecerle una explicación plausible. “Bien, piense en ello como en un modo de facilitar la comprensión. El procedimiento EMDR estándar está establecido a de reducir la carga emocional negativa de su trauma y de aumentar la carga de la dirección de cambio que usted desee”. Véase Figura 3.5. Evaluación de sensaciones físicas Sensaciones corporales La última pregunta que formularíamos a Jennifer es, “¿Y en qué

parte de su cuerpo lo siente?”. Ella podría responder, “En el estómago”. El componente somático es una pieza clave del puzzle traumático del cliente. El terapeuta pregunta a la cliente en qué zona de su cuerpo siente la perturbación cuando evoca una imagen perturbadora. Probablemente Jennifer tuvo una reacción física mientras ocurrió el incidente. En aquel momento pudo haberlo sentido en el estómago o en otra parte. Pudo sentirlo en el estómago cada vez que lo recordaba posteriormente o quizá en otra parte. Lo importante es en qué parte de su cuerpo lo siente ahora mientras centra su atención en el incidente. No necesitamos, ni queremos saber qué sentía antes o después del suceso en su cuerpo. Necesitamos saber en qué parte de su cuerpo lo siente mientras establecemos el último paso procedimental de la EMDR. Las sensaciones corporales son sumamente importantes durante la fase de evaluación. Cuando un cliente se concentra en un recuerdo traumático, la aparición de sensaciones físicas puede estar asociada con la tensión emocional (p. ej., músculos tensos o respiración acelerada), con las sensaciones físicas almacenadas en el momento del incidente traumático (p. ej., sintiendo físicamente el dolor en la zona en la que el agresor golpeó a la víctima) o con las cogniciones negativas. Como puede ver, las respuestas físicas del cuerpo al trauma constituyen una parte importante del tratamiento. Cuando el terapeuta pregunta al cliente, “¿En qué parte de su cuerpo lo siente (la perturbación) (ahora)?” se supone que existe una resonancia física con el material disfuncional (Shapiro, 2001). Siempre que permanezcan las sensaciones físicas, se considera que el proceso EMDR está incompleto. La tensión residual y las sesiones físicas atípicas deben haberse eliminado para que se complete el reprocesamiento (véase Figura 3.6).

Figura 3.6. Escalones de acceso a la resolución adaptativa: sensaciones corporales

Como se ha afirmado anteriormente, es importante reproducir las palabras de la Dra. Shapiro tan fielmente como sea posible al evaluar los componentes del recuerdo del cliente durante la preparación del proceso EMDR. En el presente libro se describe precisamente su guión para el procedimiento de la fase de evaluación. Ejemplos

Caso 3B: Terry

Terry, un hombre de 40 años de edad, sufría ansiedad severa, depresión y fobia hacia los animales muertos, especialmente hacia los pájaros de cualquier tipo. La primera vez que Terry acudió al despacho, se mostraba lento y desorientado. Su esposa lo acompañó durante las dos primeras sesiones porque ella actuaba como su historiadora. Él había perdido el recuerdo relativo a los médicos, medicaciones y episodios de los últimos años. Estaba asustado, pero sabía que para mejorar necesitaba algo más que psicoterapia. Como parte de su historial, el terapeuta descubrió que, durante su infancia, su madre se había casado repetidas veces y normalmente con hombres maltratadores. A consecuencia de esto, Terry había experimentado lo que le parecía ser una vida entera de traumas antes de concluir sus estudios. Cuando Terry llegó para comenzar con la EMDR, estaba visiblemente abatido. “Estoy asustado” dijo. “Me temo que no va a funcionar”. Dada su incomodidad para iniciar la EMDR, se decidió comenzar con un recuerdo menos grave, uno en el que su tío Roger le perseguía con un pájaro muerto. Así es como se estableció el protocolo del miedo de Terry hacia los pájaros muertos: Terapeuta: Terry, la semana pasada usted señaló que quería comenzar con el recuerdo de su tío persiguiéndole con un pájaro muerto. ¿Puede contarlo brevemente? Cuanto más breve, mejor. El terapeuta no necesita conocer todos los detalles. Lo importante es que el cliente sea capaz de resolver su trauma de forma tan completa como sea posible. El foco de interés reside en que el cliente destine tiempo a procesar el suceso más que a describir todos sus detalles.

Terry: Yo debía tener unos 3 años de edad. Jugaba en el jardín cuando me pareció ver “una cosa” rara entre la hierba. Se descubrió que era un pájaro muerto. Siempre fui un niño muy curioso. Como quise saber qué era y qué es lo que hacía, corrí en busca del tío Roger y le enseñé el pájaro muerto. El tío Roger me lo quitó inmediatamente de las manos, me lo aproximó a la cara y comenzó a perseguirme con él. Terapeuta: ¿Qué imagen o fotografía representa el incidente completo? Una vez que el cliente ha revelado un recuerdo traumático, le pedimos una única imagen o fotografía como centro de atención inicial, una imagen que represente un vínculo con el material neurológico y disfuncional. Terry: Era su risa maliciosa. Me perseguía y se reía histéricamente. La imagen que ha seleccionado el cliente es muy concreta (p. ej., “su risa maliciosa” en lugar de “ser tratado con crueldad por parte mi tío”). Éste es un elemento importante de un objetivo efectivo. Terapeuta: Terry, ¿qué palabras se corresponden mejor con esa imagen que expresen su creencia negativa sobre usted mismo ahora? Terry: Estoy en peligro. Ésta es una excelente cognición negativa. Es irracional (o disfuncional), es negativa y es auto-referencial. Está afirmada en tiempo presente y se centra en el problema presente del cliente. Y es generalizable a otros sucesos traumáticos por los que el cliente también puede sentirse inseguro. Refleja también el afecto asociado o

miedo identificado posteriormente por el cliente. Terapeuta: Cuando recuerda la imagen, ¿qué le gustaría creer (y no qué cree) sobre usted mismo ahora? Terry: Que no corro ningún peligro. La cognición positiva no es ni aceptable ni efectiva. El modo en que se manifiesta es una negación de la cognición negativa. Una frase negativa dentro de una positiva no aporta la dirección de cambio del cliente. En estos casos el terapeuta debe entresacarla del cliente sin imponer, en la medida de lo posible, sus propias palabras. Terapeuta: ¿Cómo podría expresar eso mismo en una dirección más positiva? Terry: Pues, no sé. ¿Qué tal, “Estoy seguro”? ¿Satisface esta cognición los criterios de una cognición positiva? Sí, satisface los criterios. Es una creencia positiva, auto-referencial. Refleja la dirección del cambio deseado por el cliente. Es generalizable a otras áreas de la vida del cliente, y ofrece una indicación clara de un afecto positivo asociado. Además, la cognición positiva en este momento coincide con el tema de la cognición negativa. Ambos se refieren al asunto de la seguridad. Terapeuta: Bien. Terry, cuando piensa en el suceso (o incidente), ¿qué credibilidad siente que las palabras “Estoy seguro” tienen en usted ahora en una escala de 1 a 7, donde “1” equivale a lo siento como completamente falso y “7” lo siento como completamente verdadero? Terry: Dos. No siento que sean muy verdaderas.

Terapeuta: Cuando piensa en ese incidente y en las palabras, “Estoy en peligro”, ¿qué emociones siente ahora? Terry: ¡Miedo! ¡Mucho miedo! Terapeuta: Entre “0”, que equivale a un estado neutral o a la ausencia de perturbación y “10”, que equivale a la peor perturbación que pueda imaginar, ¿qué nivel de perturbación le hacen sentir ahora? Observe que el terapeuta concluye la mayoría de las preguntas con la palabra ahora. No estamos interesados en lo que el cliente creía negativamente en el momento del suceso o qué sensaciones físicas y emocionales experimentó entonces. Queremos saber qué está ocurriendo en el presente –en el ahora. Éste es un aspecto importante porque algunos clientes relatarán lo que pensaron, sintieron y experimentaron en ese momento. Asegúrese de que el cliente reconozca la diferencia, porque podría tener un efecto adverso sobre el procesamiento. Terry: Un ocho. Terapeuta: ¿En qué parte de su cuerpo lo siente? Terry: En las tripas. La respuesta corporal de un cliente al trauma es un aspecto importante del tratamiento y proporciona una información adicional muy valiosa distinta de las verbalizaciones que ya ha reportado el cliente (Shapiro, 2001). Cuando a un cliente se le pregunta dónde se localizan sus sensaciones corporales, realmente lo que el terapeuta pregunta es, “¿en qué parte de su cuerpo resuena físicamente el material disfuncional?”. Algunas veces al cliente le puede costar identificar la parte de su

cuerpo donde siente la perturbación. En estos casos, el terapeuta puede ayudar al cliente en el diagnóstico de las sensaciones corporales refiriéndolas a su nivel USP original. Por ejemplo, si el cliente manifestara un nivel USP de “9”, el terapeuta podría decir, “Se ha referido a un ‘9’ como nivel de perturbación. ¿En qué parte de su cuerpo siente el ‘9’?”. Si el cliente sigue teniendo dificultad, se le puede sugerir “Cierre los ojos y perciba qué es lo que siente en su cuerpo. Ahora le pediré que piense en algo; y cuando lo haga, perciba los cambios que se producen en su cuerpo. Bien, sienta su cuerpo. Ahora, piense en el recuerdo (o concéntrese en la imagen). Dígame qué es lo que cambia. Ahora añada las palabras ‘Estoy en peligro’. Dígame qué cambia”. En la Figura 3.7 se presenta un gráfico de los componentes EMDR en la fase de evaluación de Terry. Figura 3.7. Ejemplo de escalones de acceso a la resolución adaptativa

Cuando progresamos a través de los pasos procedimentales con el cliente, es importante anotar todo tal y como se presenta en las Tablas de la 3.5 a la 3.8. Anote exactamente lo que manifieste el cliente, no lo que usted crea que dice el cliente, y refleje literalmente dichas palabras al cliente cuando así sea necesario. Si un terapeuta dijera a Terry, por ejemplo, “Cuando se concentra en el suceso y en estas palabras ‘Estoy inseguro’ (en lugar de ‘Estoy en peligro’ que es lo que dijo Terry), el terapeuta no permite que el proceso trabaje a su favor”. El terapeuta usas sus palabras, no las del cliente. Este formato proporciona también al terapeuta la perspectiva de la vista del pájaro sobre las respuestas de cliente a las preguntas del protocolo. Tabla 3.5. Establecimiento del protocolo: Terry

Objetivo: Cuando tenía unos 3 años de edad, Terry encontró un pájaro muerto en el jardín. Atrapado por su curiosidad y por su deseo de saber más, cogió el pájaro muerto para enseñárselo a su tío Roger. El tío Roger cogió el pájaro muerto, se lo aproximó a la cara y comenzó a perseguirlo con él. Peor parte: Era su risa maliciosa. Me perseguía y se reía histéricamente. CN: Estoy en peligro. CP: Estoy seguro. VC: 2 Emoción: Miedo USP: 8 Cuerpo: Tripas

En este ejemplo el proceso se estableció de forma directa. Incluso aunque el cliente no dispusiera de experiencia previa con la EMDR, fue capaz de entender y aportar lo necesario sin excesivo esfuerzo. Esto no siempre suele ser así. En algunos casos el terapeuta se verá obligado a tirar del cliente para extraer lo necesario a fin de facilitar el camino del procesamiento adecuado del material disfuncionalmente almacenado vinculado al suceso tratado. En la Tabla 3.5 se presenta un ejemplo de ficha que permite al terapeuta recordar que debe anotar todo lo que dice el cliente, especialmente durante la fase de evaluación.

Caso 3C: Julia Julia, dos años antes, había sufrido graves lesiones en el cuello, espalda y hombros en un accidente de tráfico sufrido contra una conductora ebria. Conduciendo en dirección al Norte en una autopista de cuatro carriles, Julia informó a la policía de haber visto un vehículo que venía hacia ella. Aunque trató de evitar la colisión frontal, el tráfico de su propia dirección impidió que se moviera de carril y Julia fue acometida por el vehículo conducido por la joven. El impacto se produjo sobre el asiento del pasajero y por ello el coche giró bruscamente hasta quedar parcialmente atrancado en la

mediana de la autopista. Julia había colisionado con una mujer de 27 años de edad que conducía en dirección contraria. En aquel momento la joven dijo no saber que estuviera conduciendo en dirección contraria y no estar segura de cómo había ocurrido. Inmediatamente después del accidente Julia fue transportada al hospital local con lesiones graves. Posteriormente hubo de ser intervenida por lesiones en la columna. Cuando Julia acudió a terapia, afirmó que desde el accidente sufrido no había sido capaz de volver a conducir. Como madre soltera, ella era la única fuente de ingresos para ella y para sus dos hijos. Julia reconocía la importancia de volverse a colocar tras el volante de su coche tan pronto como le fuera posible. Sus problemas físicos se estaban resolviendo y, en breve, concluiría su discapacidad temporal. Terapeuta: Julia, ¿qué imagen representa la peor parte del accidente? Como había diferentes imágenes posibles la cliente podía escoger la que estuviera relacionada con el suceso, por ello el terapeuta le pidió que seleccionara la imagen que generaba más perturbación. Julia: Ver el coche que se dirigía hacia mí y no ser capaz de hacer nada para esquivarlo. Había coches a ambos lados y detrás de mí. No me quedaba ninguna escapatoria. No tenía otra alternativa que la de ser golpeada por el coche que venía de frente. Terapeuta: ¿Qué palabras se adecuan mejor con esa imagen y que expresen su creencia negativa sobre usted misma ahora? Yo estoy____________ (la cliente concluye la frase). Julia: Yo estaba asustada. Ésta no es una cognición negativa apropiada. ¿Por qué? Es auto-

referencial. ¿Es una creencia? No, expresa la emoción de miedo. La tarea, por lo tanto, es extraer la creencia negativa que está asociada con esta emoción negativa. Terapeuta: Entiendo que usted estaba asustada. ¿Qué creencia sobre usted misma se corresponde con el miedo? O “¿Qué le lleva ese miedo a creer sobre usted misma ahora?”. Julia: Que estoy fuera de control. Me siento tan indefensa. Aquí la cliente ha manifestado una creencia, “Estoy fuera de control” y está sintiendo una sensación de indefensión que puede traducir como “Estoy indefensa”. El terapeuta sigue tirando un poco más para poder obtener la creencia que se corresponde con la emoción negativa que acaba de expresar la cliente. Terapeuta: Cuando se concentra en el suceso, ¿qué creencia le resuena más ahora, la falta de control o la indefensión? Julia: Falta de control. Terapeuta: Por lo tanto lo que usted cree sobre usted misma cuando piensa en el suceso ahora es “Estoy fuera de control”. La cognición negativa se repite para estar seguro de que eso es lo que la cliente cree sobre sí misma cuando piensa en el suceso pasado. Esta cognición satisface todos los criterios de una cognición negativa apropiada. Es auto-referencial. Está en tiempo presente. Es generalizable y refleja la emoción negativa que la cliente asocia con el accidente. Julia: Sí. Terapeuta: Cuando recuerda esa imagen, ¿qué le gustaría creer [no qué cree] sobre usted misma ahora?

Julia: Puedo cuidar de mí misma. Terapeuta: ¿Cuál sería para usted la otra cara de “Puedo cuidar de mí misma”? Esta cognición positiva no se corresponde con la cognición negativa que la cliente acaba de ofrecer. En consecuencia, una vez más, es necesario seguir insistiendo para extraer la cognición negativa y positiva que se adapten a la cliente. Julia: No puedo cuidar de mí misma. Terapeuta: ¿Es esto lo que le resuena cuando piensa en el accidente o “Estoy fuera de control”? Julia: Estoy fuera de control. Terapeuta: ¿Cuál es para usted lo opuesto a “estoy fuera de control”? Julia: Siempre tengo el control. La cognición positiva no puede ser una afirmación absoluta. Por lo tanto conviene evitar el uso de expresiones como “siempre” y “nunca”. Cuando esto ocurra, debemos ayudar a cliente a reencuadrar su cognición para que ésta sea más razonable o realista. Terapeuta: ¿Es posible tener siempre el control? Julia: Probablemente no. Terapeuta: ¿Cuál podría ser una versión más razonable de “Siempre tengo el control”? Julia: Supongo que “Tengo control”. Terapeuta: Cuando restablece esa imagen, ¿es esto lo que le gustaría

creer sobre usted misma ahora? Julia: Sí. Terapeuta: Julia, cuando piensa en el suceso (o incidente), ¿qué nivel de veracidad siente que tienen las palabras “Tengo el control” para usted ahora en una escala de 1 a 7, donde el “1” equivale a las siente como completamente falsas y el “7” como completamente verdaderas? Julia: Un uno. No tiene nada de verdadero. Cuando la cliente afirma que siente un “1” por la creencia positiva, esto puede ser indicativo de que ésta podría no ser una posibilidad idónea para la cliente. Puede ser sólo parte de su pensamiento mágico de que puede disponer del control sobre todas las personas, lugares y cosas. Por ello, debemos afinarla para que la cognición positiva sea más realista y alcanzable. Terapeuta: ¿Es realista afirmar en esta situación que usted tiene control? Julia: No. Probablemente no. Terapeuta: ¿Cuál podría ser una creencia más realista para usted cuando piensa en el suceso? Julia: Tengo algo de control. Terapeuta: Y, ¿qué nivel de veracidad siente que tienen las palabras “Tengo algo de control” para usted ahora en una escala de 1 a 7? Julia: No es mucho mayor. Digamos que un “2”. Terapeuta: Cuando piensa en el suceso y es estas palabras “Estoy fuera de control”, ¿qué emociones siente ahora? Julia: Miedo. ¡Sigo sintiendo tanto miedo! Observe que la cognición negativa resuena con el afecto asociado

manifestado por la cliente. Terapeuta: Entre “0” que es una situación neutral o carente de perturbación y “10” que equivale a la peor perturbación que pueda imaginar, ¿cuánta perturbación le hace sentir ahora? Julia: “10”. Estoy atemorizada. Terapeuta: ¿En qué parte de su cuerpo la siente? Julia: En el estómago y en el pecho. En la Tabla 3.6 se presenta el modelo de ficha que puede emplear el terapeuta para anotar todo lo que diga la cliente, especialmente durante la fase de evaluación. Tabla 3.6. Establecimiento del protocolo: Julia Objetivo: Peor parte: Ver el coche dirigiéndose hacia ella y no ser capaz de hacer nada para evitarlo.

CN: Estoy fuera de control. CP: Tengo algo de control. VC: 2 Emoción: Miedo. USP: 10 Cuerpo: Estómago y pecho.

Caso 3D: Jerry Jerry, que inicialmente se presentó con ansiedad generalizada, había reprocesado satisfactoriamente la muerte de su hermano pequeño con EMDR. Previamente había elaborado la culpabilidad relativa a la muerte de su hermano y su deseo de haber podido hacer algo más para ayudarlo durante la enfermedad. Se preocupaba incesantemente sobre el efecto que el estrés derivado de la muerte

de su hermano tuviera sobre la ya frágil salud de su madre, pero le obsesionaba más el día en que ella muriera y el dolor que él anticipaba que sentiría. Jerry procedía de una familia con un hermano y tres hermanas. Ahora que el hermano había muerto, ya no quedaba nadie para mantener el linaje de la familia. Trágicamente, siendo aún joven, había descubierto que él era estéril a consecuencia de una meningitis. Tenía tres hijos que él y su esposa habían adoptado poco después de nacer, pero seguía sintiendo que no había cumplido con su responsabilidad familiar de preservar el apellido de la familia. Éstos eran los problemas que Jerry, anteriormente, había reprocesado satisfactoriamente con ayuda de la EMDR. Sin embargo, aún quedaba una pequeña astilla que seguía pinchándolo cuando pensaba en la muerte de su hermano. La nueva esposa de su hermano menor estaba presente en la imagen. Antes de su muerte, su hermano aparentemente había sido incapaz de resolver sus propios asuntos financieros. Había redactado un testamento cuyo principal beneficiario era su esposa, pero no había nombrado a ésta como ejecutora del mismo. En su lugar había nombrado a Jerry ejecutor del testamento, lo que era fuente de dos problemas. A Jerry le desbordaba la complejidad de las cuestiones legales que debía abordar. La esposa de su hermano no estaba satisfecha con el arreglo y ocasionaba dificultades familiares. La mayor parte de la aprehensión de Jerry se centraba en sus sentimientos de inadecuación ante las cuestiones legales de todo tipo. Él era profesor, no abogado. Lo que más le preocupa eran las reuniones con el abogado que se encargaba del testamento de su hermano.

Terapeuta: Cuando piensa en la situación, ¿qué se le ocurre? Jerry: La última reunión con el abogado de mi hermano. Me siento tan inepto en cuestiones legales. No quiero decepcionar a mi hermano ni siquiera después de su muerte. Terapeuta: ¿Cuál fue la peor parte? Jerry: Recuerdo que empecé a tartamudear cuando el abogado comenzó a formular preguntas sobre el testamento. Yo nunca tartamudeo. Terapeuta: ¿Qué palabras se corresponden mejor con la imagen que expresa su creencia negativa sobre usted mismo ahora? Jerry: Soy un incompetente. Terapeuta: Cuando piensa en esa imagen, ¿qué le gustaría creer sobre usted mismo ahora? Jerry: Yo soy competente. Terapeuta: Jerry, cuando piensa en el suceso (o incidente), ¿qué nivel de veracidad siente que tienen las palabras “Soy competente” para usted ahora en una escala de 1 a 7, donde el “1” equivale las siente como completamente falsas y el “7” como completamente verdaderas? Jerry: Siento, bueno quizá, alrededor de un “3”. Terapeuta: Cuando piensa en el incidente y en estas palabras “Soy incompetente”, ¿qué emociones siente ahora? Jerry: Me siento muy aprensivo sobre estas reuniones. También siento muchas dudas sobre mí mismo. Terapeuta: Entre “0” que es una situación neutral o carente de perturbación y “10” que equivale a la peor perturbación que pueda imaginar, ¿cuánta perturbación le hace sentir ahora?

Jerry: Alrededor de cinco. Pensaba que sería mayor. Jerry manifestaba sentir aprensión y duda. El nivel USP mide la perturbación total y no el nivel de perturbación de cada una de las emociones identificadas. Terapeuta: ¿En qué parte de su cuerpo las siente? Jerry: No lo sé. Algunos clientes son incapaces de referirse a las sensaciones corporales incluso aunque el terapeuta se esfuerce por ayudarles. Cuando éste sea el caso, el terapeuta sólo debe lograr que el cliente se concentre en los componentes identificados del objetivo y le ayude a localizar las emociones en el cuerpo a medida que progresa el reprocesamiento durante esa sesión o las siguientes. El terapeuta también podría hacer uso del lugar tranquilo (o seguro) del cliente para provocar la conciencia corporal. Terapeuta: ¿Recuerda su lugar tranquilo (o seguro)? Jerry: Sí. Terapeuta: Por favor, piense en él. (Pausa). Piense en qué siente mientras está allí ahora. Desde la cabeza hasta los dedos de los pies… ¿qué seguridad, qué relajación? Hágamelo saber cuando lo logre asintiendo con la cabeza. (Pausa). Bien. Ahora concéntrese en el incidente perturbador. ¿Qué es lo que cambia en su cuerpo? Jerry: Siento inquietud en el estómago. En la Tabla 3.7 se presenta el modelo de ficha donde el terapeuta anota todo lo que dice el cliente, especialmente durante la fase de evaluación.

Tabla 3.7. Establecimiento del protocolo: Jerry Objetivo: Peor parte: Las próximas reuniones con el abogado de su hermano. CN: Soy incompetente. CP: Soy competente. VC: 3 Emoción: Aprensión y dudas sobre sí mismo. USP: 5 Cuerpo: Siente inquietud en el estómago.

Caso 3E: Henry Henry y el terapeuta llevaban semanas trabajando juntos, identificando y especificando los recuerdos que provocaban sus síntomas actuales. Henry se sentía cada vez más satisfecho sobre el modo en que gestionaba la relación con su esposa, 15 años menor que él. A pesar de su éxito en la terapia, Henry seguía despreciándose a sí mismo. Era este sentimiento sobre sí mismo, tan profundamente arraigado, lo que no podía eliminar. “Me odio”, solía decir. “Simplemente no me gusto y no sé por qué”. Cuando se le preguntaba sobre sucesos y recuerdos de su vida que pudieran generar este sentimiento, no era capaz de identificar ninguno. Terapeuta: Concéntrese en las palabras “Me odio”. “¿En qué parte de su cuerpo siente ese odio hacia usted mismo?”. Henry: En la tripa. Terapeuta: ¿Qué emoción se asocia con esa sensación física de su tripa? Henry: Ansiedad.

Terapeuta: Cuando se concentra en estas palabras “Me odio”, en la sensación física de su tripa y en la ansiedad que siente, ¿qué palabras describen mejor su sentimiento negativo hacia usted mismo ahora? Henry: Soy despreciable. Habiendo identificado su creencia negativa sobre sí mismo, “Soy despreciable” y la emoción negativa asociada a esta creencia, el terapeuta propone a Henry la técnica del floatback (véase Capítulo 4). Terapeuta: Henry, piense en esa creencia (negativa), “Soy despreciable” y en las emociones que siente ahora y permita que su mente retroceda flotando hasta el momento de su infancia en que comenzó a sentirse así y perciba qué es lo que llega a su mente… (Shapiro, 2009). Henry retrocedió flotando hasta la época en que contaba con 5 años de edad. Se encontraba jugando en el garaje, mientras su padre cortaba una pieza de madera chapada. El tablero de madera había sido colocado entre dos caballetes. No recordaba sobre qué estaba trabajando su padre. Él sólo quería jugar y lo estaba haciendo cuando su padre le gritó y le colocó firmemente sobre la pieza de madera. Después de esto su padre siguió cortándola con la sierra circular. Henry estaba aterrorizado. Todo lo que recordaba era ver y oír el zumbido de la sierra a medida que se aproximaba hacia él. Su padre había usado a Henry como contrapeso para evitar que el tablero se moviera de su sitio mientras él hacía los cortes. Henry dijo, “Estaba sobrecogido. Lloré. Estaba tan asustado”. Molesto, su padre le bajó del tablero, lo arrojó sobre el suelo furiosamente, cogió a su hermana de 3 años de edad, Martha, y la colocó en el lugar que había ocupado Henry sobre el tablero, y siguió adelante con su proyecto.

En este punto, el terapeuta estableció el protocolo EMDR relativo a este suceso y Henry fue capaz de procesar una resolución satisfactoria. Terapeuta: Henry, ¿qué imagen representa el incidente? Henry: Todavía puedo verme de pié sobre el tablero. Terapeuta: Henry, ¿qué palabras describen mejor su creencia negativa sobre usted mismo ahora? Henry: Soy débil. Estoy asustado. No puedo hacerlo. Soy incompetente. A excepción de una de ellas, el cliente obtuvo varias afirmaciones válidas que podrían servir como cognición negativa asociada al incidente. “Estoy asustado” no es una afirmación válida como cognición negativa. Es un sentimiento. Como produjo cogniciones válidas, el terapeuta no dijo “Miedo es lo que usted siente. ¿Qué le lleva eso a creer sobre usted mismo ahora, cuando piensa en el incidente? El terapeuta consideraba más oportuno seleccionar la mejor cognición de las tres restantes que había planteado el cliente. Si el terapeuta no hubiera procedido de este modo, es muy posible que los resultados hubieran sido diferentes. Esta decisión se adoptó sobre la base de su propio juicio y, como el lector verá más adelante, el cliente logró resolver satisfactoriamente este trauma. Terapeuta: Además de sentirse asustado, ¿cuál de las otras afirmaciones le resuena más cuando se concentra en el suceso? Henry: Soy incompetente. Terapeuta: Cuando reproduce esa imagen, ¿qué le gustaría sentir sobre usted mismo ahora? Henry: Soy competente.

Terapeuta: Cuando piensa en el suceso (o incidente), ¿qué nivel de veracidad siente que tienen las palabras “Soy competente” para usted ahora en una escala de 1 a 7, donde el “1” equivale a que las siente como completamente falsas y el “7” como completamente verdaderas? Henry: A medio camino. Quizá un “3”. Terapeuta: Cuando se concentra en el recuerdo y en estas palabras “Soy incompetente”, ¿qué emoción o emociones siente ahora? Henry: Ira y miedo sobre todo. Terapeuta: Cuando recuerda el suceso (o incidente) original, en una escala de 0 a 10, donde “0” es una situación neutral o carente de perturbación y “10” equivale a la peor perturbación que pueda imaginar, ¿cuánta perturbación le hace sentir ahora? Henry: Bastante alta. Digamos que “8”. Terapeuta: ¿En qué parte de su cuerpo la siente? Henry: En el pecho. En la Tabla 3.8 se presenta la ficha de recogida de información donde el terapeuta anota las palabras literales del cliente, especialmente durante la fase de evaluación. Tabla 3.8. Establecimiento del protocolo: Henrry Objetivo: Peor parte: Aún puedo sentirme de pié sobre el tablero. CN: Soy incompetente. CP: Soy competente. VC: 3 Emoción: Ira y miedo. USP: 8 Cuerpo: Pecho

Una vez establecidos los aspectos procedimentales, puede iniciarse el proceso de desensibilización. Si ésta es la primera vez que el cliente experimenta con la EMDR, es conveniente presentar el proceso al cliente diciendo algo como, “Cuando se produce un suceso perturbador, puede quedarse encerrado en el cerebro con la imagen, sonidos, pensamientos, sentimientos y sensaciones corporales originales. La EMDR parece estimular la información y permite al cerebro reprocesar la experiencia. Eso es lo que puede ocurrir durante el movimiento ocular rápido (REM) o sueño REM –los movimientos oculares (tonos, palmaditas) pueden ayudar a procesar el material inconsciente. Será su cerebro el que procederá con la curación y usted será quien lo controle” (Shapiro, 2001). Si el cliente acaba implementando múltiples sesiones de EMDR, usted podría decir, “Limítese a permitir que ocurra lo que ha de ocurrir”. Y puede sugerir al cliente que se distancie del trauma, diciéndole “Para ayudarle a ‘advertir sólo’ la experiencia, imagine que va en un tren o está viendo un video y las imágenes, sentimientos y pensamientos, pasan de largo”. El reprocesamiento incluye las fases de desensibilización, instalación y chequeo de las sensaciones corporales. El reprocesamiento se completa cuando la USP = 0, la VC = 7 y el chequeo corporal es limpio. Sucesos traumático recientes y traumas de incidentes únicos La mayoría de los problemas clínicos se tratan con el procedimiento estándar EMDR de 11 pasos (es decir, imagen, cognición negativa, cognición positiva, VC, emoción, nivel USP, localización de la sensación corporal, desensibilización, instalación, chequeo de sensaciones corporales y cierre) y el enfoque de tres

vértices (es decir, pasado, presente y futuro). Sin embargo, existen protocolos disponibles para poblaciones especiales (p. ej., niños, parejas, víctimas de abusos sexuales, veteranos de guerra o clientes con trastornos disociativos) o condiciones/ trastornos especiales (p. ej., fobias, ansiedad de ejecución, consumo abusivo de sustancias, control del dolor). Es fundamental no pasar por alto la importancia y las diferencias al procesar estos tipos de sucesos mediante la EMDR. Estos casos pueden requerir protocolos especiales o regímenes de tratamiento adaptados (Shapiro, 2001) y su descripción excede al alcance del presente libro. Las explicaciones y ejemplificaciones de poblaciones especiales pueden hallarse en diferentes fuentes (Luber, 2009a, 2009b). En el Capítulo 1 se han identificado y comentado los incidentes descritos como recientes y traumas de un único incidente. Como las referencias a cada tipo de trauma se han entremezclado a lo largo de todo el libro, los protocolos específicos descritos por la Dra. Shapiro (2001) se presentan también aquí. Sucesos traumáticos recientes A diferencia de la mayoría de los sucesos traumáticos en los que el cliente se centra en un recuerdo traumático anterior o en la parte más perturbadora del recuerdo traumático identificado, el trabajo con sucesos recientes conlleva pedir al cliente que se concentre en una “foto” que represente todo el incidente o la parte más perturbadora del mismo. La Dra. Shapiro descubrió que al trabajar con clientes que trataban de procesar recuerdos relativamente recientes, la memoria no había tenido suficiente tiempo para “consolidarse en un todo integrado” (Shapiro, 2001). En consecuencia, estos recuerdos tendían a ser más desorganizados y fragmentados. Normalmente se requieren

2-3 meses para que un recuerdo se integre suficientemente en los esquemas existentes. En el caso de un incidente reciente, muchas veces no ha transcurrido el tiempo suficiente para que se generalice a una única imagen del suceso completo. En consecuencia, la Dra. Shapiro elaboró un protocolo más amplio para sucesos recientes, que se describe a continuación utilizando una ilustración anecdótica (Shapiro, 2001).

Caso 3F: Patrick Aproximadamente 3 meses antes de acudir a terapia Patrick había sido víctima de un incendio y una explosión química en la planta en la que trabajaba como técnico de mantenimiento. Aunque fueran muchos los trabajadores hospitalizados tras la explosión, Patrick fue el único empleado gravemente herido y el único que en el momento de la explosión se hallaba en el recinto donde se encontraban los materiales corrosivos y donde se había iniciado el fuego. Poco antes de la explosión había revisado, en esta misma zona una válvula y en ese mismo momento se alejaba del foco. Su comentario sobre sí mimo era, “Treinta segundos más y estaría tostado”. El protocolo de acontecimientos recientes procede del siguiente modo: 1. Obtener la historia narrativa Terapeuta: Patrick, dígame qué es lo que recuerda de principio a fin. Recurriendo al protocolo de acontecimientos recientes, el terapeuta pide al cliente que relate los detalles del incidente en forma narrativa.

Patrick: Acababa de comprobar una válvula en una de mis rondas regulares de seguridad y me marchaba del recinto y “¡BOOM!”. No sabía qué ocurría. Sólo sabía que debía salir de allí. Ni siquiera sé dónde estaba en el momento en que ocurrió la explosión. Sólo sé que debía salir. Estaba desorientado. Todo estaba oscuro y el humo lo invadía todo. No sabía hacia donde ir. Estaba en estado de pánico porque no podía respirar. Seguía pensando “¿Qué ha ocurrido? ¿Qué ha ocurrido?”. Y no sé cómo, pero llegue hasta la puerta y salí rápidamente. En el instante en que la luz y el aire golpearon mis ojos, me comenzaron a escocer. Me arrojé a la nieve y comencé a sumergirme en ella. Estaba fría. Refresqué mi cara con la nieve y froté mis ojos con ella. No llevaba mucho tiempo fuera cuando Bill y Peter me agarraron y me volvieron a meter al edificio por la otra puerta. Bill dijo, “Ya sabes lo que toca” y me sumergieron en la ducha fría, con ropa y todo. Seguía sin poder ver. Me estaba helando. Tenía tanto frío. Cada vez que trataba de salir de la ducha, uno de ellos me empujaba de nuevo. Después me obligaron a quitarme toda la ropa y volvieron a empujarme a la ducha. (Éste es un protocolo de seguridad de la empresa. Era importante eliminar todos los productos químicos del cuerpo de Patrick para evitar que surgieran complicaciones adicionales). ¡Demonios, qué frío! Me estaba congelando. Lo siguiente que recuerdo era cuando me cargaban en la ambulancia. Seguía pensando, “¿Qué ha ocurrido? ¿Por qué a mí? ¿Dónde está mi mujer? ¡No puedo ver! ¡No puedo ver! ¿Por qué no puedo ver?”. Mi mujer llegó al hospital casi al mismo tiempo que yo. El médico nos dijo a ambos que quizá fuera necesario un transplante de córnea. “¡Dios mío! ¿Por qué yo?”. Mientras estaba en el hospital seguía pensado en todos mis pasos “¿He sido yo? ¿he hecho algo mal? ¡Dios mío, no puedo ver!”.

2. Considerar el aspecto más perturbador del recuerdo En la narración de Patrick son muchas las experiencias que podrían ser tratadas como sucesos diferentes (p. ej., la explosión, ser incapaz de ver o respirar dentro del edificio tras la explosión, el aire y la luz golpeando su rostro y ojos y la sensación de quemazón que sufría, la experiencia de la ducha, el camino hacia el hospital y escuchar al médico decir que podría necesitar un transplante de córnea). Mientras el cliente está narrando el acontecimiento, el terapeuta registra todos los sucesos diferentes. Terapeuta: Patrick, ¿hay alguna parte particular de su historia que le perturbe más que otra? Patrick: No ser capaz de ver. Patrick era capaz de identificar la parte más perturbadora de su recuerdo. Aunque no se muestre aquí, el terapeuta establecería los procedimientos estándar de la EMDR especificados en la fase de evaluación y para ello identificaría la cognición negativa, la cognición positiva, la VC, la USP y las sensaciones físicas que tenía Patrick asociadas con este aspecto particular del recuerdo traumático de la explosión. Este recuerdo sería después completamente reprocesado, incluyendo la ejecución de la instalación de la cognición positiva y el chequeo corporal. No sería de sorprender que la cognición positiva no alcanzara el nivel “7” o que el chequeo de las sensaciones corporales no estuviera completamente limpio. Hay otros objetivos relacionados con este mismo suceso que pueden necesitar ser reprocesados antes de que esto ocurra. 3. Considerar el resto de la narración en orden cronológico En este punto el terapeuta debe considerar los acontecimientos que

ha narrado el cliente en orden cronológico. Si hubiera identificado alguno de los sucesos como más perturbador que el resto, el terapeuta debería considerar éste en primer lugar y a continuación el resto de la narración en el orden en que el cliente lo ha narrado. Cada objetivo se trata de forma separada en términos del procedimiento EMDR estándar hasta la fase de instalación, pero excluyendo el chequeo corporal de cada fase. El chequeo de las sensaciones corporales se inicia una vez identificado y contemplado el último objetivo de este suceso traumático de modo que puedan eliminarse todas las sensaciones físicas negativas asociadas. 4. Visualizar la secuencia completa del incidente con los ojos cerrados Una vez que todos los hechos de la narración de Patrick han sido identificados y reprocesados, se le pide al cliente que visualice la secuencia completa del suceso desde el comienzo hasta el final. Terapeuta: Patrick, cierre los ojos y visualice la secuencia completa de sucesos de la explosión. Patrick: Muy bien. Terapeuta: Cada vez que perciba algún tipo de perturbación (es decir, emocional, cognitiva o somática), detenga el procesamiento y abra los ojos. (Pausa) Patrick: No puedo ver. ¿Por qué? ¿Por qué me ocurrió a mí? La empresa acababa de cambiar la válvula. ¿Nadie había comprobado si la conexión era correcta? Ha surgido algo perturbador. Como sigue siendo molesto, el terapeuta volvería a implementar el procedimiento EMDR mediante la

fase de instalación con el motivo más reciente de perturbación. Una vez procesado esto, pediría al cliente que visualice una vez más toda la secuencia del suceso para comprobar si surgen otras causas de perturbación. En tal caso, él reprocesaría cada motivo de perturbación que aflore usando el procedimiento EMDR estándar. 5. Visualizar la secuencia completa de los acontecimientos con los ojos abiertos Cuando el cliente ha revisado toda la experiencia y ya no aflora material perturbador, le sugerimos que vuelva a revisar la experiencia emparejándola con la cognición positiva y visualizando la secuencia completa del incidente una vez más con los ojos abiertos. Entonces se procede con una serie larga de estimulación bilateral. Se le pide al cliente que repase mentalmente la experiencia y que cuando haya completado el proceso nos emita una señal de “stop”. 6. Concluir con el chequeo de las sensaciones corporales Una vez que se haya completado la visualización con los ojos abiertos, se procede con el chequeo corporal. 7. Procesar los estímulos presentes, cuando sea necesario Cuando se reprocesa un estímulo presente, se instruye al cliente para que cree la secuencia (película) de la respuesta que desearía al encontrarse o afrontar el suceso en un futuro. Advertencias al utilizar el protocolo de sucesos recientes. En la Tabla 3.9 se presentan las advertencias (Shapiro, 2001) que los terapeutas deberían tener en cuenta al administrar el Protocolo de Incidentes Recientes.

Tabla 3.9. Advertencias asociadas al protocolo para sucesos recientes El terapeuta debe garantizar que la temporalización de esta intervención es adecuada. No se iniciará este protocolo mientras el cliente se encuentre en estado de shock, aturdido o en estado muy disociado. El terapeuta puede ver la necesidad de trabajar sobre los estímulos presentes (p. ej., respuestas de sorpresa, recordatorios del suceso, pesadillas nocturnas) que puedan aflorar después de que el cliente haya reprocesado el suceso completo.

El reprocesamiento de un suceso reciente puede requerir más sesiones de las esperadas. Debemos ser pacientes con el cliente cuando lo necesite. El material perturbador de sucesos anteriores no resueltos puede aflorar con la misma temática (p. ej., seguridad) que el suceso reciente. Adaptación autorizada por Guilford Press, de Shapiro, F. (2001). Eye Movement Desensitization and Reprocessing: Basic Principles, Protocols and Procedures. NY: Guilford Press.

Cómo sabemos en qué casos es apropiado su uso. Una cuestión habitual en relación a un suceso reciente es: “¿Cuán reciente ha de ser para ser reciente?” o “¿Cómo sabe el terapeuta cuando se ha consolidado o está suficientemente consolidado un recuerdo para poder hacer uso del enfoque de tres vértices?”. Para responder a estas preguntas existen tres posibilidades. La primera, si el cliente se halla procesando la peor parte de un incidente traumático y se abren otros canales de asociación, el suceso puede haberse consolidado. La segunda, si el primer recuerdo reprocesado mediante el protocolo de sucesos recientes obtiene una USP de “0” y una VC de “7” y el chequeo corporal es limpio, es probable que el recuerdo se haya consolidado. En cualquier caso, los puntos del pasado, del presente y

del futuro deben ser procesados. En la Figura 3.8 se muestra un ejemplo ilustrativo referido al caso de Patrick. Figura 3.8. Protocolo de sucesos traumáticos recientes

Traumas de incidentes únicos Se nos puede presentar un cliente con un único suceso traumático. Cuando ocurra esto, el terapeuta recurrirá al procedimiento EMDR estándar y lo aplicará a los siguientes objetivos identificados por la Dra. Shapiro (2001) si los hubiera: (a) el recuerdo (o imagen) asociado con el suceso traumático; (b) el recuerdo de una escena que el cliente haya experimentado; (c) un sueño o pesadilla recurrente o la escena más perturbadora o traumática del sueño y (d) los estímulos que provocan al cliente en el presente. Con los traumas de incidentes únicos existen algunos objetivos posibles que el terapeuta podría considerar. Por ejemplo, ¿existen vínculos históricos que deban ser explorados? ¿Hay sucesos adicionales asociados al incidente traumático (Shapiro, 2009)? Si fuera posible se obtendría esta información durante la entrevista de acogida. En la Figura 3.9 se incluye un gráfico de la información necesaria para el reprocesamiento pleno del trauma de incidente único. Figura 3.9. Secuencia para la obtención de objetivos en casos de incidentes únicos

Planes para la secuenciación de objetivos Los planes para la secuenciación de objetivos pueden estructurarse siguiendo el plan de secuencia estándar para el establecimiento de objetivos aplicando el enfoque de los tres vértices de la Dra. Shapiro (2009). El plan se puede estructurar también alrededor del trauma reciente, trauma de incidente único y los problemas presentados definidos por las cogniciones negativas y positivas, la conducta molesta, el afecto perturbador o las sensaciones corporales y los estímulos externos como el olor, el tacto, la experiencia, la situación, el perpetrador o la fecha de aniversario. Un plan más global puede optar por incluir una presentación más compleja (p. ej., cliente con un diagnóstico del Eje II). Los planes para la secuenciación de objetivos se pueden generar siguiendo las líneas del tiempo cronológico y genogramas o explorando los 10 principales traumas identificados por el cliente durante la recogida del historial y la fase de planificación del tratamiento. En cualquier caso, el incidente/suceso seleccionado para

ser tratado en la fase de evaluación se derivará de alguna versión o variedad del plan de secuenciación de objetivos propuesto por la Dra. Shapiro. Durante la entrevista inicial de acogida el terapeuta comienza a anotar y a registrar los incidentes/sucesos positivos y negativos pasados, presentes y futuros (es decir, anticipados) manifestados por el cliente. Es a partir de esta serie de sucesos registrados desde donde el terapeuta puede desarrollar un plan de secuenciación recurriendo al formato de los tres vértices. El terapeuta puede descubrir aquí las experiencias pasadas que resuenan con el problema presente, comenzar por el peor suceso (si lo hubiera), sucesos pasados, estímulos disparadores y resultados futuros deseados. Resumen de ideas básicas 1. La evaluación del pasado, presente y futuro se realiza con todo tipo de presentaciones de los clientes. 2. Los objetivos son más concretos que abstractos, más específicos que generales. 3. Las cogniciones negativas y positivas no necesariamente son perfectamente paralelas. 4. Escriba todo lo posible durante la fase de evaluación. Es importante ser capaz de reflejar con precisión lo expresado por el cliente. La emdr es un enfoque de tres vértices

4 Bloques de construcción de EMDR La EMDR es un enfoque de tres vértices En la fase de recogida del historial para la desensibilización y reprocesamiento por el movimiento de los ojos (EMDR), el terapeuta comienza el proceso de identificación de las experiencias traumáticas/perturbadoras pasadas, estímulos disparadores presentes y situaciones o apariciones futuras anticipadas. Éstos son los tres bloques de construcción de la EMDR. El éxito de un cliente con la EMDR reside en la atención equilibrada concedida a estos tres vértices del protocolo EMDR y en el orden de procesamiento en el que se accede y se reprocesan los mismos. Es sobre estos bloques – pasado, presente y futuro– sobre los que se puede construir el momento y los efectos del tratamiento y sobre los que se completa el proceso de curación. Cuando el terapeuta no dispone de mucha experiencia en la EMDR, es fácil pasar por alto los dos últimos vértices, especialmente el tercero. Los terapeutas pueden acostumbrarse a centrarse en el pasado del cliente en busca de respuestas a lo que está ocurriendo y a lo que se teme en el presente, y no siempre conceden una oportunidad para procesar el último vértice. Por ejemplo, algunos clientes EMDR se sienten tan bien tras haber resuelto algunos de sus problemas pasados y estímulos disparadores presentes que finalizan

prematuramente la terapia. Mientras se revisan los tres vértices de la EMDR, volveremos a concentrarnos en la evaluación de los objetivos y resultados apropiados en relación al pasado, presente y futuro. Es importante comprender esta relación para la elaboración de una guía de planificación del tratamiento EMDR (es decir, hoja de evaluación, notas de la sesión, notas de procesamiento/seguimiento, revaluación) sugerida por la Dra. Shapiro (2006) que garantice el logro satisfactorio de los fines generales del tratamiento. Construcción de bloques de EMDR: pasado, presente y futuro Un cliente que haya experimentado un suceso traumático único normalmente puede ser tratado contemplando el recuerdo que causa la perturbación/trauma y los incidentes adicionales relacionados con el suceso principal (p. ej., accidente de tráfico y traumas relacionados: el coche prende fuego mientras el cliente permanecía atrapado; cuando le informan que no volverá a andar; la larga y difícil recuperación). Los clientes que se presentan con múltiples problemas y/o síntomas o con presentaciones complejas de sucesos vitales traumáticos o estrés grave durante un período de tiempo prolongado requerirán un enfoque de tratamiento más comprensivo. Cuando el historial del cliente es traumáticamente complejo, es importante identificar y tratar estas tres áreas de preocupación: recuerdos claves, estímulos disparadores presentes y conductas alternativas futuras. Tanto si se contemplan sucesos traumáticos únicos o múltiples, es necesario tratar de manera secuencial el suceso o sucesos traumáticos y los estímulos disparadores presentes que se hayan manifestado por efecto y por el trabajo relativo a las destrezas que necesita el cliente para sentirse más cómodo o tener más éxito en el futuro (véase Figura 4.1).

Figura 4.1. Protocolo de los tres estadios: bloques de construcción de EMDR

En el primer vértice del tratamiento EMDR, el terapeuta y el cliente trabajan codo con codo para reprocesar los incidentes asociados con el problema presentado y, si los hubiera, con los recuerdos claves de la infancia o recuerdos críticos posteriores (es decir, recuerdos cruciales que establecen los cimientos de la perturbación actual del cliente). El segundo vértice es muy similar al primero con respecto a que el terapeuta y el cliente se concentran en el reprocesamiento de los estímulos disparadores presentes (p. ej., personas, circunstancias, lugares y otras formas de estímulos que activan reacciones o respuestas perturbadoras). El tercer vértice se centra en las conductas alternativas para ayudar al cliente a lograr sus objetivos terapéuticos futuros. Aunque los incidentes pasados, los estímulos disparadores presentes y los resultados futuros asociados al problema presentado se identifiquen inicialmente en la fase de evaluación, también pueden aparecer en cualquier momento de las ocho fases (p. ej., aparición de creencias bloqueadoras o recuerdos alimentadores, durante el reprocesamiento, entre sesiones). En la Figura 4.2 se presenta la secuencia sugerida por la Dra. Shapiro (2008)

y puede servir como modelo de establecimiento de objetivos para el presente libro. Figura 4.2. Protocolo de tres estadios: Modelo de secuenciación de objetivos

Posibilidades de presentación clínica Los clientes suelen presentarse en terapia con problemas, dificultades y sucesos perturbadores específicos que van acompañados de una constelación de síntomas (es decir, cognitivos, afectivos, somáticos y conductuales). La dificultad presentada puede estar generada por cogniciones negativas asociadas (CN), como “No estoy seguro” o “Soy diferente (No pertenezco al grupo)”. Puede estar definida por un problema de conducta o un patrón autodestructivo, afecto negativo (p. ej., tristeza insoportable) o sensación física (p. ej., dolores de cabeza crónicos). O puede estar activada por

estímulos externos, como el tacto (p. ej., rozarse con algo o con alguien), olores (p .ej., olor de una loción para después del afeitado), una experiencia particular (p. ej., atravesar en coche una intersección donde se produjo un accidente) o un aniversario (p. ej., la muerte de un ser querido) (Shapiro, 2001, 2008). En la Figura 4.3 puede hallarse una conceptuación pictórica de los tipos de problemas presentados en EMDR identificados por la Dra. Shapiro (2001, 2008) y el modo en que se adecuan al esquema del reprocesamiento y secuenciación en los tres vértices. Como se observa en la figura, los clientes pueden presentar muchos y diversos tipos de traumas y, además, no siempre se presentan con formato de trauma. Con frecuencia acuden con sintomatología como la depresión, ansiedad o ataques de pánico. Figura 4.3. Presentaciones clínicas y el enfoque de tres vértices

* Incluye problemas interpersonales, algunos procesos disociativos y dificultades caracterológicas menos graves.

En las siguientes páginas se presentan algunos tipos de trauma y otras dificultades con las que los clientes se presentan inicialmente en la terapia: Presentaciones de incidente único (Shapiro, 2009) Respuesta de estrés agudo (es decir, “lucha o huida”). Un suceso traumático agudo que haya ocurrido durante los últimos días y haya causado una serie de síntomas directamente atribuidos al suceso. Ejemplo: Kelly trabajaba de cajera en un restaurante de comida rápida, en una ocasión un hombre con el rostro cubierto por un pasamontañas entró en el restaurante, se aproximó a la barra, extrajo un revólver y apuntándola gritó, “Dame todo el dinero de la caja o te disparo”. Tres días después del suceso, Nelly acudió a terapia aquejada de fatiga, irritabilidad y falta de sueño. Sufría pesadillas relacionadas con el hecho y cada vez le costaba más concentrarse. Trastorno por estrés postraumático (TEPT). El cliente ha experimentado un incidente mortal o una serie de sucesos que cumplen los criterios del TEPT señalados en el Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales (DSM-IV-TR) y ha experimentado hiperactivación, pensamientos intrusos y/o evitación de estímulos que provocan los síntomas negativos con posibles orígenes en incidentes de abandono y/o abuso durante la infancia temprana. Los casos de TEPT simple conllevan traumas de un único incidente o una agrupación de incidentes similares. Los síntomas del TEPT simple se derivan de la existencia de un suceso crítico. El

terapeuta debe identificar el incidente, incluyendo también otros sucesos contribuyentes, si los hubiera, los estímulos disparadores, incluidas las manifestaciones actuales (p. ej., sueños recurrentes, imágenes retrospectivas, pesadillas) y las plantillas futuras. Ejemplo: Una mujer joven fue testigo de un accidente mortal entre un coche y una viandante mientras conducía por una autopista de camino a su trabajo. La víctima había sido una viandante que murió al instante por el impacto del automóvil. Nueve meses después, a la cliente le sigue costando cada vez más conducir por la autopista. Se siente muy tensa y ansiosa cada vez que conduce por vías con más de un carril, ha experimentado ataques de pánico recurrentes mientras conduce por vías rápidas y le cuesta levantarse por las mañanas los días laborales. En relación a una historia traumática previa, el pasado de la cliente no presenta nada reseñable. En el caso de este trágico incidente, el accidente mismo es el suceso clave y fue el primero en ser trabajado y reprocesado en las sesiones EMDR que seguirían. Trauma por un suceso reciente. Un suceso traumático reciente es aquél cuya memoria no ha tenido suficiente tiempo de consolidación para integrarse en un todo en términos de procesamiento de la información (Shapiro, 2001). Para los sucesos recientes el terapeuta recurrirá al empleo del protocolo EMDR para incidentes traumáticos recientes. Un suceso reciente es aquél que ha ocurrido durante los dos o tres últimos meses. Ejemplo: Durante los 3 meses siguientes a su accidente Patrick acudió a terapia tras sufrir graves lesiones en una explosión ocurrida en la planta de almacenaje de productos químicos donde trabajaba. El cliente sigue experimentando imágenes retrospectivas, pensamientos intrusos y pesadillas, ansiedad, falta de sueño y fatiga. Sigue sufriendo un estado de hipervigilancia y experimenta frecuentes brotes de ansiedad. En el Capítulo 3 del presente libro se presenta la

descripción completa de la sesión de EMDR para sucesos traumáticos recientes. Problema/Síntoma dominante único. Un suceso o serie de sucesos también pueden ser categorizados como un único incidente si existe un tema o aspecto dominante organizado alrededor de un único síntoma. Estos tipos de sucesos pueden aflorar como resultado de un suceso con “t” minúscula experimentado en la infancia temprana. Ejemplo: Jesse participaba en el equipo de natación de su instituto. Era un alumno con una intensa disposición a la competitividad y había ganado en competiciones muy importantes durante los años anteriores. Este año, comenzaba a quedarse atrás en las competiciones. El terapeuta supo que el entrenador de Jesse era agresivo y, con frecuencia, les profería insultos verbales (p. ej., “Eres estúpido”. “Tú eres un gordo”. “Nunca te clasificarás”). Jesse comenzó a mostrar ansiedad generalizada y dudas sobre sí mismo. Otros posibles síntomas que podrían estar presentes en este caso podrían relacionarse con la creencia “No soy bueno”, las agujetas frecuentes en las piernas o la conducta perfeccionista en todas las áreas de la vida. Presentaciones con problemas/síntomas múltiples (Shapiro, 2009) Problemas/Síntomas múltiples. Es frecuente que el cliente recurra a terapia para superar más de un problema y/o síntoma presentes. Ejemplo: Un cliente se presentaba con dificultades relacionadas con el trabajo y problemas de duelo, mencionando síntomas continuos de depresión, ansiedad y frecuentes reacciones de pánico. Su esposa había fallecido tres años atrás por un aneurisma cerebral. Dada la naturaleza estresante de su trabajo de alto perfil y su inmediata

necesidad de cuidar de sus tres hijos pequeños, tras el funeral destinó toda su atención a seguir conservando su vida. A medida que sus hijos fueron creciendo y las demandas de su trabajo fueron aumentando, el cliente comenzó a experimentar síntomas de ansiedad y depresión de forma regular. Su jefe le advirtió de su absentismo, de las ocasiones en que había llegado tarde y había salido antes de la hora y del incumplimiento de algunos compromisos, bien porque no había acudido a reuniones o bien porque no había cumplido con las fechas de entrega. En este caso, numerosos incidentes eran la causa de su patología, pero no satisfacía todos los criterios diagnósticos de un TEPT. TEPT complejo. El TEPT complejo se caracteriza por: (a) una presentación compleja de sucesos vitales traumáticos, (b) durante un período prolongado de tiempo y (c) presentando, muchas veces, síntomas de trastorno grave de personalidad y/o disociación. Ejemplo: La madre de Sandra había muerto cuando ella tenía 5 años de edad. Su padre quedó al cuidado de los cuatro hijos pequeños. El padre había maltratado y abusado sexualmente de Sandra cuando ésta no había sido totalmente sumisa y obediente desde el momento en que había muerto su madre hasta que se había marchado de casa a los 17 años de edad. Sandra había sido usada como sustituta de la madre fallecida y se le había dicho que ése era su trabajo porque era la mujer de más edad. Generó un grado intenso de disociación. Presentaciones vagas o difusas En algunas ocasiones se nos puede presentar en consulta un cliente que parece disfrutar de una vida perfecta y, sin embargo, carente de alegría e insatisfactoria y no saber por qué.

En este caso, el terapeuta debe explorar estratégicamente los objetivos potenciales. Un modo de descubrir el “por qué” de este tipo de condición del cliente es el recurso al método socrático (véase Capítulo 5). “¿Qué le gustaría estar haciendo dentro de 5 años? ¿Qué le gustaría hacer para finales de año? ¿Qué impide que esto ocurra?”. Si de esta línea de cuestionamiento no surgiera nada significativo, el terapeuta podría profundizar más en el historial evolutivo del cliente y/o explorar más detalladamente su sistema de creencias individual y familiar. También podría ser útil una revisión general del historial médico o de los síntomas de depresión. Los problemas presentados en cada tipo de caso (trauma de suceso único, vago o difuso y las presentaciones globales –simples o múltiples) deben ser procesadas en el orden de los sucesos pasados (suceso clave y todos los restantes sucesos pasados), los estímulos presentes y la plantilla futura. En el presente libro, los tipos de problemas presentados por los clientes se han limitado a los incluidos en las formaciones 1 y 2 de fin de semana de EMDR. Otras presentaciones posibles pueden ser las de naturaleza relacional (p. ej., divorcio o rivalidad entre hermanos), sucesos que generen estrés continuo, alguien que se encuentre en peligro inminente (p. ej., alguien que sea perseguido por algún motivo) u otras presentaciones complejas. Primer vértice: memorias de la primera infancia/ sucesos clave Un suceso clave es sinónimo del recuerdo más temprano que el cliente pueda recuperar y que haya creado la base de la disfunción o patología presente del cliente. Normalmente se identifica al comienzo de la fase de evaluación. En algunos casos los sucesos clave pueden hacerse visibles en esta fase, y pueden aflorar espontáneamente

durante el procesamiento o pueden revelarse a través del uso de estrategias clínicas para el desbloqueo u otras intervenciones, como el interrogatorio directo, la técnica del floatback y el chequeo de afectos. Y, en algunos casos, no existen sucesos clave. El suceso clave pone de manifiesto el hecho de que nuestros problemas actuales se vinculan, a menudo, con sucesos traumáticos del pasado (es decir, “el pasado está presente”, Shapiro, 2008). A excepción de los clientes que se presentan con un trauma reciente e intenso o los que sean incapaces de tolerar el retroceso al suceso clave, porque sea demasiado doloroso (p. ej., el oficial de policía que ha perdido a su compañero durante el servicio), el suceso clave del cliente suele ser lo primero en identificar y reprocesar. Los sucesos pasados pueden ser tanto incidentes recientes como hechos ocurridos durante la infancia. Observe que los síntomas presentados por el cliente no siempre se ven precipitados por acontecimientos del pasado. En algunos casos el problema presentado es el problema y el objetivo; es decir, no hay suceso clave previo. Éste puede ser el caso de las dificultades relacionales, de los sucesos que generan estrés continuo o de los sucesos traumáticos recientes. Un ejemplo simplificado del descubrimiento del suceso clave en una sesión EMDR comienza cuando el cliente presente un problema (es decir, queja, dificultad o preocupación) sobre el que le gustaría trabajar. Quizá al cliente le cueste decir “no” o manejar el estrés laboral. Quizá experimente problemas relacionales o sienta brotes de ansiedad en los ascensores. En un esfuerzo por descubrir más información sobre el problema presentado, el terapeuta pregunta al cliente explícitamente si puede relatarle algunas situaciones o acontecimientos recientes y específicos donde haya experimentado este problema particular o que recuerde la primera vez que se encontró con este problema. Si no aflora, el terapeuta deberá recurrir a

la búsqueda de información implícita mediante la recogida intensiva del historial. En el caso de un cliente al que le cueste decir “no”, el terapeuta podría preguntar, “Cuénteme algunas situaciones recientes en las que haya experimentado este problema”. Una síntesis de las posibles respuestas del cliente puede ser la siguiente. Se ofrece voluntariamente para hacer trabajos extras en la oficina, incluso cuando sabe que ya tiene sobre la mesa más de lo que puede manejar en su horario. Accede a cuidar a los tres perros de su hermana durante una semana cuando le cuesta sacar tiempo para cuidar debidamente de sus propios perros. Siendo la única de los cinco hermanos que visita dos veces por semana a su madre, asume la responsabilidad de hacerle las compras antes de hacer las suyas propias. El cliente puede tener un listado completo de acontecimientos que se adapten a los criterios del problema presente. En este caso, el terapeuta debe seleccionar cuál es el incidente más perturbador y representativo para el problema (es decir, “¿Cuál es el incidente más perturbador que represente su problema?”). “Mi jefe sabía que nunca le diría que ‘no’ a sus peticiones personales. Nunca se ha parado a pensar en mis sentimientos y en lo que yo pensaba sobre lo que me pedía”. Esta afirmación ejemplificaba su problema y se convertiría en el foco de atención de su primer objetivo. Otros sucesos también deberían ser contemplados, sin embargo, éste fue considerado como un punto de inicio efectivo.

Estrategias para acceder al recuerdo clave El cuestionamiento directo, la técnica de la floatback y el chequeo del afecto pueden emplearse para acceder al suceso clave. Como técnica organizativa, para el terapeuta poco experimentado en EMDR probablemente es más efectivo recurrir al uso de estos instrumentos en el orden que se presentan a continuación. Cuestionamiento directo. Durante el proceso de recogida del historial, el terapeuta trata de identificar la última vez que el cliente recuerde haber experimentado la dificultad presentada, que constituye su problema (p. ej., ayer su jefe le pidió que le recogiera la ropa de la tintorería y ella fue incapaz de decir “no”). Una vez identificado un incidente reciente, el terapeuta trata de generar una imagen y una CN asociada (p. ej., “Soy insignificante”). Mediante el cuestionamiento directo, el terapeuta ayuda al cliente a identificar los sucesos pasados en los que el cliente sintió o creyó algo similar. Cuanto más temprano el suceso, mejor (p. ej., en algún momento de los años formativos del cliente –desde el nacimiento hasta los 10 años). A continuación se presentan algunas preguntas que el terapeuta podría formular para sonsacar esta información: ¿Cuál es la primera vez que recuerda haberse sentido (pensado, reaccionado) de ese modo? ¿Cuándo fue la primera vez que oyó (o aprendió) “Soy insignificante”? ¿Qué incidentes le vienen a la mente de la infancia o de la adolescencia? Una vez identificado el suceso más antiguo, el terapeuta puede ayudar al cliente a identificar la imagen y la CN que le corresponde.

Técnica del floatback. Si el cliente es incapaz de identificar el suceso clave a través del cuestionamiento directo, la siguiente opción del terapeuta es recurrir al uso de la técnica del floatback desarrollada por William Zangwill (Browning, 1999; Young, Zangwill & Behary, 2002) para elicitar el suceso pasado, responsable de la disfunción actual del cliente. El floatback es un ejercicio de imaginería que actúa como puente con los recuerdos disfuncionales tempranos. Utilice esta técnica: Si la CN es clara (es decir, “Soy insignificante”) y es identificada como una parte relevante e importante del problema presente del cliente (es decir, incapacidad para decir “No”). Cuando el suceso presente no es plenamente accesible. Si la CN es incierta o de difícil acceso. Se puede aplicar la técnica para acceder al suceso responsable de la disfunción actual del cliente haciendo uso de las emociones o sensaciones físicas presentes como puente hacia el pasado. Si la CN es clara, el terapeuta instruye al cliente para que centre su atención en el primer recuerdo identificado hasta este punto, en la CN y en las emociones asociadas con el suceso diciéndole, “Retroceda flotando hasta la primera vez en que experimentó esto”. O si el cliente no pudiera concentrarse con facilidad, se le podría decir, “Ahora, piense en la creencia negativa (es decir, ‘Soy insignificante’) y en las emociones que siente ahora y permita que su mente retroceda flotando al primer momento en que usted haya sentido esto mismo y advierta lo que atraviese su mente”. Chequeo del afecto. Watkins (1971) desarrolló una técnica

hipnoterapéutica denominada puente de afecto. Equivale a lo que usamos en EMDR cuando preguntamos al cliente “¿Cuál fue la primera vez que experimentó esta emoción?”. En ambos casos, se pide al cliente que se concentre en el recuerdo más reciente de un suceso como punto inicial para retroceder en el tiempo a través de recuerdos similares y encontrar el recuerdo o causa original del problema/dificultad presente del cliente. El chequeo del afecto (Shapiro, 1995; desarrollado de forma independiente y sin el componente hipnótico/aliviador de Watkins & Watkins, 1971) es probablemente el modo más fácil e inmediato de acceder al suceso clave y puede ser muy poderoso. Sin embargo, puede provocar altos niveles de emoción y sensación corporal para cuya experiencia el cliente puede no estar preparado. Así pues, la técnica del floatback puede ser preferible con clientes que padezcan un nivel alto de afecto negativo. “Concéntrese en esa experiencia (es decir, el recuerdo más reciente identificado mediante el floatback), en las emociones y en las sensaciones que está sintiendo ahora, y permítase ir comprobando retrospectivamente la primera vez que experimentó algo similar”. Si no aflora nada, el terapeuta puede necesitar examinar con el cliente las cuestiones relativas a la familia de origen preguntándole, “¿Recuerda haberse sentido así en su familia cuando era joven?” o “¿Mientras crecía en la escuela o en el barrio, recuerda que le ocurrieran cosas similares?”. Es importante no limitar la exploración del suceso clave a la familia de origen. El suceso perturbador puede haber ocurrido fuera del círculo familiar (p. ej., molestada por un vecino, maltratada en el patio de juegos). No es infrecuente que un cliente llegue a terapia para trabajar específicamente sobre una experiencia decisiva que es precisamente el suceso clave. Hay casos en los que un cliente no puede identificar un

recuerdo anterior y semanas más tarde (es decir, probablemente aunque no siempre) surge espontáneamente. Los sucesos claves suelen ser incidentes traumáticos que ocurren durante los años formativos del cliente, entre el nacimiento y los 10 años. Es conveniente localizar el recuerdo más antiguo que sea posible para el reprocesamiento, porque se identifica como el suceso que estableció los cimientos del problema actual del cliente. Las excepciones a esto pueden ser: (a) los clientes que se presentan con un trauma reciente e intenso (p. ej., el cliente puede ser incapaz de tolerar el retroceso hasta el suceso clave [es decir, un bombero que pierda a un amigo en un incendio]); o (b) personal militar que ha participado en combates de guerra y vuelve a casa o supervivientes de un trauma reciente agudo, como el personal médico de urgencias o de primeros auxilios (Shapiro, 2008). Estas técnicas se usan con la cautela apropiada porque tienden a aumentar los niveles presentes de angustia del cliente cuando éste se pone en contacto con las sensaciones físicas y emocionales asociadas con el material perturbador. En todos los casos, es importante garantizar que el cliente sea capaz de tolerar lo que surja y también sentir que la relación terapéutica es segura. En el siguiente caso, el problema presentado por la cliente será empleado para elicitar el suceso clave a través de las tres técnicas previamente descritas.

Caso 4A: Betty Betty, una mujer jubilada de 55 años de edad, venía sufriendo depresión y auto-estima baja tras un largo y difícil divorcio de su marido de 36 años. En el pasado la cliente había tenido una experiencia muy satisfactoria con la EMDR, y estaba decidida a

volver a usarla para sus actuales problemas relacionales. Aunque había sufrido un matrimonio difícil y un divorcio aún más complicado, la cliente deseaba disfrutar de una relación amorosa. Pensaba que habría una posibilidad después de someterse a los efectos fortalecedores de la EMDR. Seis meses antes de volver a terapia, Betty había conocido a Richard, un hombre maravilloso que era próximo, compasivo, elegante e independiente. Ella se sentía cómoda en esta relación. Betty llegó a la sesión molesta por un incidente que había ocurrido con Richard. Ambos mantenían residencias separadas y disfrutaban de períodos de tiempo con sus propios hijos y otros miembros de la familia. Por ello, Betty, que había estado planeando pasar todo el fin de semana con Richard cuando el domingo por la mañana y no por la noche –como ella había supuesto– Richard se marchó, quedó devastada y sin poder comprender por qué lo hacía. Pasó todo el día llorando y estaba enfadada consigo misma. Este caso será usado para demostrar el uso del cuestionamiento directo, el floatback y el chequeo de afectos a fin de identificar el suceso clave de Betty. Objetivo: En lugar de pasar el día conmigo, Richard se marchó. Cognición Negativa (CN): No soy importante. Cognición Positiva (CP): Soy importante. Emociones: Soledad, tristeza. Cuerpo: Garganta, estómago. Identificar el suceso clave mediante el cuestionamiento directo. Dado el historial previo de Betty con la terapia, el terapeuta sabía que éste no era un elemento aislado y que existía un patrón relacional inherente que se mantenía en Betty a lo largo de toda su vida. El

terapeuta quería identificar el primer suceso que había establecido la base de sus actuales síntomas. El cuestionamiento directo procedió del siguiente modo: Terapeuta: ¿Hay momentos de su vida anteriores en los que pensaba de usted misma que no era importante? Betty: Sí, recuerdo que en la época de la universidad mis compañeras de dormitorio me excluían de los acontecimientos sociales. Terapeuta: ¿Puede pensar en algún otro momento o momentos en los que pensara que usted no era importante? Betty: Sí, mi padre era bastante distante. Nunca tuvo mucho que decir o hacer conmigo. Una vez se limitó a mirarme y a gruñir. Terapeuta: Cuando piensa en esa experiencia y en los pensamientos negativos, ¿le surgen recuerdos de la infancia? Betty: Recuerdo una vez que me desperté de la siesta. Había tenido una pesadilla. Estaba muy asustada y corrí en busca de mi madre. Dije, “Mamá, mamá. Agárrame. Estoy asustada” Mi madre me miró y me contestó, “Ahora no. Gatito, ahora no tengo tiempo para ti”. Si el suceso clave no se hubiera identificado usando el cuestionamiento directo, el terapeuta podría considerar el uso de la técnica de floatback. Identificar el suceso clave mediante la técnica de floatback. Al implementar la técnica, el terapeuta debe repetir la última pregunta directa previamente usada para la técnica del cuestionamiento directo.

Terapeuta: Cuando se concentra en esa experiencia y en los pensamientos negativos, ¿le aparece algún recuerdo o recuerdos de su infancia? Betty: No, no puedo pensar en nada. Terapeuta: Bien, concéntrese en la creencia negativa (es decir, ‘No soy importante’) y en las emociones que esté sintiendo ahora y permita que su mente flote hacia el pasado, hasta la primera vez que pudo sentirse así y advierta qué es lo que le llega a la mente. Betty: Recuerdo una vez que me desperté de la siesta. Había tenido una pesadilla. Estaba muy asustada y corrí en busca de mi madre. Dije, “Mamá, mamá. Agárrame. Estoy asustada” Mi madre me miró y me contestó, “Ahora no. Gatito, ahora no tengo tiempo para ti”. Si, una vez más, Betty hubiera sido incapaz de acceder a un recuerdo anterior o clave, el terapeuta también hubiera podido explorar en este punto las cuestiones relativas a la familia de origen preguntando, “¿Hay algún incidente o incidentes ocurridos en su familia de origen con el que pueda asociar su pensamiento negativo ‘No soy importante’?”. Si no se ha identificado el suceso clave mediante la técnica del floatback, el terapeuta podría recurrir al chequeo del afecto. Identificar el suceso clave usando el chequeo del afecto. Si la cliente sigue siendo incapaz de identificar un recuerdo anterior, se recurre al chequeo del afecto incorporando el recuerdo más antiguo identificado mediante la técnica del floatback y basándose en sus sensaciones físicas y emocionales. Conviene comenzar por el recuerdo más reciente identificado durante la técnica de floatback.

Terapeuta: Concéntrese en esa experiencia (es decir, el recuerdo más reciente identificado con la técnica anterior), en las emociones y en las sensaciones que esté sintiendo ahora y permítase chequear la primera vez que experimentó algo similar. Betty: Recuerdo una vez que me desperté de la siesta. Había tenido una pesadilla. Estaba muy asustada y corrí en busca de mi madre. Dije, “Mamá, mamá. Agárrame. Estoy asustada”. Mi madre me miró y me contestó, “Ahora no. Gatito, ahora no tengo tiempo para ti”. Observe que en primer lugar se ha empleado el cuestionamiento directo para ver si Betty podía recordar un momento anterior de su vida en el que experimentó pensamientos similares de “No soy importante”. Sólo después de determinar que no podía hacerlo, el terapeuta recurre a la técnica de floatback. Recuerde también que el floatback y el chequeo del afecto, en algunas ocasiones, pueden provocar en el cliente niveles tan altos de emociones y sensaciones corporales que pueden ser intolerables para el cliente en ese momento. Por ello debemos ser cautos al proceder con estas técnicas. No se requiere disponer de la CN para identificar los recuerdos claves. Si no puede accederse a ella, podemos recurrir al uso del chequeo del afecto “para usar las sensaciones como puente hacia el pasado” (Shapiro, 2006). Si fuera procedente, se identifica y reprocesa el recuerdo clave antes de continuar con el procesamiento de los objetivos presentes y situaciones futuras cuando se han aplicado las técnicas de cuestionamiento directo, floatback o chequeo del afecto (Recuerde: no siempre existe un recuerdo clave que procesar). Una vez que se haya accedido a la memoria, se procederá con los pasos procedimentales para completar la evaluación y para el procesamiento se recurrirá al

primer recuerdo identificado (véase Figura 4.4). Figura 4.4. Suceso pasado: estrategias para identificar el suceso clave

Una vez identificados el suceso clave y todos los incidentes del pasado mediante los métodos previamente descritos, deben ser tratados y reprocesados antes de continuar con el siguiente vértice. Completado el vértice del pasado, el terapeuta avanza al establecimiento de objetivos y reprocesamiento de los estímulos

disparadores del presente y a las plantillas futuras. Revisión del incidente clave A la identificación y reprocesamiento del suceso clave se le concede un énfasis mayor que al resto de los recuerdos que puedan aparecer. Los comentarios anteriores responden a esta nueva evolución de la formación. Sin embargo, eso no equivale a negar la importancia de afrontar los problemas presentes que puedan aflorar. Debemos ser cautos para no excedernos en la búsqueda de estos incidentes clave, en algunos casos puede no existir un incidente previo que sea clave o, si lo hubiera, no ser suficientemente significativo como para usarlo con efectividad. En algunos casos una naranja es sólo una naranja. El terapeuta debe ser consciente de las opciones clínicas (o presentaciones del trauma previamente enumeradas) a fin de determinar si el foco de atención del cliente debe concentrarse en el presente o en el pasado. La idoneidad de la selección del terapeuta se hará visible a la luz de los problemas que presente el cliente y de su historial. Segundo vértice: sucesos y estímulos disparadores presentes El segundo paso del protocolo de tres vértices consiste en identificar y procesar los sucesos y las situaciones presentes que siguen causando la perturbación del cliente. En otras palabras, identificar todos los sucesos o situaciones recientes que hayan podido ocasionar la sintomatología actual del cliente (es decir, emociones negativas, sensaciones físicas, creencias o conductas) que brota espontáneamente. Los recuerdos contribuyentes que hayan sido procesados pueden ser revaluados junto a los estímulos presentes.

Estas situaciones actuales suelen obtenerse durante las entrevistas iniciales o de ingreso con el cliente. El terapeuta tratará de identificar y hacer que el cliente reprocese las respuestas condicionales, los sucesos y otros estímulos asociados con el problema presente usando el protocolo EMDR estándar y confirmará que han sido procesados antes de avanzar al siguiente estadio. Qué buscar Durante el procesamiento de las molestias presentes, el terapeuta también presta atención a los siguientes elementos: 1. Validez ecológica: ¿Es apropiado el nivel de perturbación bajo las circunstancias del cliente? Por ejemplo, una cliente afirma que no puede llegar al “0” o al “1” en la escala USP porque “No quiero olvidar nunca que esto ha ocurrido”. Esto se refiere a una cliente que recientemente ha sido víctima de abusos domésticos. Ella ha abandonado la residencia matrimonial pero su marido sigue viviendo en el barrio (es decir, la cliente sigue en peligro inminente y no quiere olvidar ni bajar la guardia). No sería apropiado que su nivel de USP fuera “0” porque ella debería mantenerse en guardia y proteger su seguridad. 2. Creencias bloqueadoras: ¿Hay alguna creencia inapropiada en la perturbación actual? En el ejemplo anterior de la víctima de violencia doméstica, ella es incapaz de llegar a una valoración de “0” en la escala USP por una creencia emergente “No puedo olvidar esto porque no valgo la pena suficientemente como para sentirme segura”.

3. Recuerdos destapados: ¿Ha aparecido algún recuerdo previo asociado? Incluso cuando se ha detectado un incidente crítico obvio en el presente, como una violación, pueden aflorar a la superficie experiencias anteriores. 4. Recuerdos alimentadores: ¿Existe alguna memoria anterior que alimente la perturbación subyacente identificada en un objetivo que no corresponda a la infancia? Por ejemplo, un cliente se encuentra procesando un incidente reciente en el cual se vio atrapado en un ascensor cuando le vino a la mente el recuerdo de ser encerrado en el baño por sus hermanos mayores. Éste fue un recuerdo que se hizo visible durante la fase de recogida del historial. La recogida del historial completo antes de iniciar el procesamiento EMDR es útil para identificar estos tipos de creencias y recuerdos y evitar el estancamiento posterior del procesamiento. Si surgieran, recurriríamos a la técnica de floatback o al chequeo del afecto para la identificación de estos recuerdos anteriores. Para beneficio del cliente, muchos de los estímulos disparadores presentes al comienzo de la EMDR dejarán de existir una vez identificado y reprocesado completamente el incidente clave. Los hechos o situaciones actuales que previamente inducían un alto nivel de perturbación ya no ocasionarán los síntomas que el cliente sufría en el pasado. Las conductas, emociones, sensaciones y pensamientos negativos asociados con los sucesos previos habrán sido eliminados y ya no estarán accesibles. La angustia presente del cliente se habrá resuelto y ahora el trauma puede ser considerado como una experiencia de aprendizaje y no como algo que se pueda temer.

¿Cómo pueden mantenerse activos los estímulos disparadores después de tanto procesamiento? Como mínimo existen tres razones por las cuales algunos estímulos siguen estando activos incluso después de que todos los sucesos pasados hayan sido procesados y generalizados: 1. A consecuencia del condicionamiento de segundo orden. El condicionamiento de segundo orden se refiere a una respuesta de estrés condicionada que se ha creado como resultado de que una angustia pasada se repite en el presente, en ciertas situaciones. En el caso de un proceso de fobia denominada ciberfobia (es decir, miedo a los ordenadores o a trabajar con un ordenador), por ejemplo, podría haber estímulos adicionales que deben ser procesados de forma independiente porque existen circunstancias no relacionadas entre sí o sucesos que puedan estar provocando ese miedo. En el caso de la ciberfobia, un cliente puede asustarse al oír que su hijo pequeño está aprendiendo en el colegio a usar el ordenador, que su esposa se ha matriculado en un curso de informática o su hija mayor está pidiendo que se le compre un ordenador personal. 2. Alimentado por información transmitida por sucesos pasados. Esta información no está procesada porque quizá no se hayan abierto todos los canales de asociación. 3. Han podido ocurrir situaciones recientes en las que las emociones y percepciones eran diferentes a las del suceso anterior. Estos estímulos están recién cargados por incidentes próximos y han sido almacenados en la memoria junto con otras emociones y percepciones que son

diferentes de las originalmente almacenadas. Será imprescindible acceder y reprocesar completamente estos estímulos antes de proceder hacia el tercer estadio. El terapeuta deberá dirigir al cliente a evaluar los sucesos recientes que puedan haber causado la angustia y valorar conjuntamente si siguen siendo o no perturbadores. Una forma de hacerlo consiste en pedir al cliente, “Concéntrese en la última ocasión que se recuerde sintiendo/actuando (rellenar el espacio)”. “¿Qué le llega a la mente?”. Si la perturbación no puede eliminarse, el terapeuta deberá proceder con una evaluación diferente y reprocesar cada uno de los sucesos identificados. El suceso o estímulo reciente será reprocesado hasta que la USP = 0 y la VC = 7. A continuación se procede con la instalación de una plantilla futura para cada estímulo disparador imaginando el encuentro con la situación en algún momento futuro o reprocesando la ansiedad anticipatoria.

Caso 4B: Peter Peter, un militar orgulloso que había servido voluntaria y honorablemente a su país, había vuelto de su segunda ronda de la guerra en Irak. Su esposa y él se presentaron inicialmente para solicitar terapia de pareja, pero casi de inmediato se hizo evidente que era Peter quien necesitaba ayuda individual. Se suspendieron todos los esfuerzos dirigidos a la terapia marital y Peter comenzó a trabajar sobre problemas individuales. Peter trabajó durante semanas sobre experiencias de su infancia y de la guerra hasta el momento en que comenzó a manejarse mucho mejor en su vida civil. Comía y dormía mucho mejor, su irritabilidad había cedido casi completamente y su matrimonio también comenzaba a florecer

otra vez. Sin embargo, había algunos estímulos que seguían provocándolo, como voces bajas, disparos, focos de luz de cualquier tipo y zonas en obras. Con esto en mente, el terapeuta y Peter determinaron atribuir sus respuestas de sorpresa a los estímulos externos. A continuación se presenta una sesión con Peter: Objetivo: Peter vive en un país de cazadores y ha salido de caza muchas veces antes de ir al frente sin prestar atención a los sonidos de disparos que ocurrían a su alrededor. “Los disparos contra los pájaros no son tan pesados, no van muy lejos y tampoco pueden causar grandes daños a largas distancias”, dijo. Ocurrió que mientras acudía a terapia había salido de caza con sus amigos. Durante esta salida alguien había disparado en la misma dirección en que él se encontraba –algo habitual– y el disparo cayó a unos pocos metros frente a él. “Golpeé el suelo, creí que iba a morir”, dijo. La peor parte fue el sonido del tiro que se dirigía hacia él. CN: Estoy en peligro. CP: Ya ha pasado. Ahora estoy seguro. VC: 2 Emociones: Ira, miedo, irritación. USP: 8 Cuerpo: Pecho. Terapeuta: A lo largo del proceso EMDR de hoy le pediré que me diga qué está experimentando. Dígame, con tanta claridad como le sea posible, qué es lo que le viene a la mente. Algunas veces las cosas cambiarán, y otras veces no. No hay “supuestos”. Permita que ocurra lo que tenga que ocurrir. Recurra a la señal de “stop” y a su lugar tranquilo (o seguro) cuando lo necesite. (Pausa). Concéntrese en el incidente original, esas palabras, “Estoy en

peligro” y en qué parte de su cuerpo las siente. Deje que ocurra donde deba ocurrir. (Serie de movimientos oculares). Déjese llevar. Respire profundamente. (Pausa). ¿Qué le ocurre ahora? Peter: Sigo sintiéndolo en el pecho. Terapeuta: Manténgalo. (Serie de movimientos oculares). Déjelo estar. Respire profundamente. (Pausa). ¿Qué ocurre ahora? Peter: No cambia. Lo sigo sintiendo en el pecho. Terapeuta: Manténgalo. (Serie de movimientos oculares). Déjelo estar. Respire profundamente. ¿Qué nota ahora? Peter: Se ha movido a mi estómago. Terapeuta: Manténgalo. (Serie de movimientos oculares). Déjelo estar. Respire profundamente. (Pausa). ¿Qué está sintiendo ahora? Peter: Es como si se estuviera moviendo hacia mis piernas. Terapeuta: Manténgalo. (Serie de movimientos oculares). Déjelo estar. Respire profundamente. ¿Qué nota ahora? Peter: Me siento bastante bien Terapeuta: Manténgalo. (Serie de movimientos oculares). Déjelo estar. Respire profundamente. ¿Qué nota ahora? Peter: Ahora estoy seguro. Ya ha pasado. Terapeuta: Manténgalo. (Serie de movimientos oculares). Déjelo estar. Respire profundamente. ¿Qué nota ahora? Peter: Es lo mismo. Terapeuta: Cuando vuelve al incidente original, ¿qué es lo que siente ahora? (Recordatorio: suceso (o incidente) original –el sonido del tiro

destinado al pájaro y que se dirigía hacia él). Peter: Me siento realmente relajado. Terapeuta: Manténgalo. (Serie de movimientos oculares). Déjelo estar. Respire profundamente. ¿Qué nota ahora? Peter: No siento nada. Terapeuta: ¿Qué significa “No siento nada”? El terapeuta formula esta pregunta porque no tiene certeza sobre lo que ocurre. Ésta podría ser una señal de disociación, o podría implicar el reprocesamiento completo. Peter: Me siento como un poco aturdido. Terapeuta: Manténgalo. (Serie de movimientos oculares). Déjelo estar. Respire profundamente. ¿Qué nota ahora? Peter: Siento como un hormigueo por todo el cuerpo. Terapeuta: Percíbalo. (Serie de movimientos oculares). Déjelo estar. Respire profundamente. ¿Qué nota ahora? Peter: Algo me ocurre en la cabeza. No sé qué es. No es un dolor de cabeza. Es aturdimiento. No puedo describirlo. No duele. Sólo puedo sentir que ocurre algo. Terapeuta: Manténgalo. (Serie de movimientos oculares). Lo está haciendo bien. Déjelo estar. Respire profundamente. ¿Qué nota ahora? Peter: Nada. Terapeuta: ¿Qué significa “Nada”? Peter: Me siento bien. Relajado. Calmado. Terapeuta: Manténgalo. (Serie de movimientos oculares). Bien. Bien.

Déjelo estar. Respire profundamente. ¿Qué nota ahora? Peter: Lo mismo. Me siento bien. Aún relajado. Todavía bien. Terapeuta: Cuando vuelve al suceso original, ¿qué le ocurre ahora? Peter: Ya ha pasado. Estoy seguro. Terapeuta: Manténgalo. (Serie de movimientos oculares). Bien. Bien. Déjelo estar. Respire profundamente. ¿Qué nota ahora? Peter: Me siento seguro. Terapeuta: Cuando piensa en el suceso original, en una escala de 0 a 10, donde el “0” equivale a situación neutra o sin ninguna perturbación y “10” se corresponde con la peor perturbación que pueda imaginar, ¿qué grado de perturbación le causa el incidente ahora? Peter: Uno. Terapeuta: ¿Qué es lo que impide que sea cero? Cuando aparece una creencia bloqueadora, se reprocesa con estimulación bilateral hasta que USP = 0 o VC = 7. El terapeuta también debe considerar las nuevas destrezas que necesita el cliente y la validez ecológica al manejar las creencias bloqueadoras. Peter: El hecho de saber que voy a volverme loco si ocurre otra vez. Mi sospecha de que mi cuerpo reaccionará otra vez. Terapeuta: Manténgalo. (Serie de movimientos oculares). Déjelo estar. Respire profundamente. ¿Qué nota ahora? Peter: Estoy realmente relajado. Terapeuta: Manténgalo. (Serie de movimientos oculares). Déjelo estar. Respire profundamente. ¿Qué nota ahora? Peter: Sigo estando relajado.

Recuerde que uno de los criterios para volver al objetivo es que el cliente manifieste, como mínimo, dos respuestas neutras o positivas. Terapeuta: Concéntrese en el incidente original y dígame qué es lo que viene a su mente. ¿Qué se le ocurre ahora? (Recordatorio: Incidente original –el sonido del tiro destinado al pájaro y que se dirigía hacia él). Peter: Nada. Terapeuta: Manténgalo. (Serie de movimientos oculares). Déjelo estar. Respire profundamente. ¿Qué está ocurriendo ahora? Peter: Estoy más relajado que nunca. Terapeuta: Cuando piensa en el suceso original, en una escala de 0 a 10, en la que “0” describe una situación neutra o sin perturbación alguna y “10” equivale a la peor perturbación que pueda imaginar, ¿qué grado de perturbación le causa el incidente ahora? Peter: Cero. Terapeuta: Manténgalo. (Serie de movimientos oculares). Déjelo estar. Respire profundamente. ¿Qué grado de perturbación siente ahora? Peter: Sigue siendo cero. Terapeuta: Concéntrese en el incidente original. ¿Son adecuadas aún las palabras “Ya ha pasado. Ahora estoy seguro” o existe alguna afirmación positiva que en su opinión se adecue mejor? Peter: Sí. Ya ha pasado. Ahora estoy seguro. Terapeuta: Cuando piensa en el suceso (o incidente), ¿qué grado de veracidad siente que tienen ahora estas palabras, “Ya ha pasado.

Ahora estoy seguro” en una escala de 1 a 7, donde “1” equivale a las siento como completamente falsas y el “7” como completamente verdaderas? Peter: Siete. Terapeuta: Piense en el suceso y manténgalo juntamente con las palabras “Ya ha pasado. Ahora estoy seguro.” (Serie de movimientos oculares). Déjelo estar. Respire profundamente. (Pausa). En una escala de 1 a 7, ¿qué grado de veracidad siente que tienen las palabras “Ya ha pasado. Ahora estoy seguro” cuando piensa en el suceso original? Peter: Sigue siendo “7”. Me siento aliviado. Terapeuta: Cierre los ojos y concéntrese en el incidente original y en estas palabras, “Ya ha pasado. Ahora estoy seguro”. Compruebe la comodidad de su cuerpo desde la cabeza hasta los dedos de los pies. Si siente algo, hágamelo saber. (Recordatorio: suceso (o incidente) original –el sonido del tiro destinado al pájaro y que se dirigía hacia él). Peter: Está vacío. Aliviado. Es como si hubiera arrojado algo fuera de mí. Ahora hay espacio para algo nuevo. Terapeuta: Manténgalo. (Serie de movimientos oculares). Lo está haciendo bien. Déjelo estar. Respire profundamente. (Pausa) ¿Qué le ocurre ahora? Peter: Nada. Terapeuta: Peter, ¿qué significa “nada”? Peter: Estoy bien. Me siento muy bien. Terapeuta: Manténgalo. (Serie de movimientos oculares). Lo está

haciendo bien. Déjelo estar. Respire profundamente. (Pausa) ¿Qué está notando ahora? Peter: Estoy bien. Terapeuta: El procesamiento que hemos desarrollado hoy puede seguir produciéndose incluso después de finalizada la sesión. Quizá advierta nuevos insights, pensamientos, memorias o sueños. Si fuera así, limítese a percibir lo que experimente. Anote lo que ve, siente, piensa y cualquier estímulo que lo genere y conserve un registro OICES (objetivo = imágenes, cogniciones, emociones y sensaciones). A continuación realice un ejercicio del lugar tranquilo (o seguro) para librarse de la perturbación. Durante la siguiente sesión podremos trabajar sobre este material, y si le parece necesario llámeme. Peter volvió a su siguiente sesión sorprendido con su progreso. Afirmaba que su reacción de miedo había vuelto a la normalidad. Señaló, “Parece que ya no salto como lo hacía antes. Estoy en casa. Estoy feliz y quiero seguir con mi vida”. Estímulos disparadores presentes subsumidos por el reprocesamiento del suceso clave Durante el reprocesamiento de los estímulos que provocan la reacción también puede disiparse otros estímulos diferentes. En algunos casos el reprocesamiento de los recuerdos claves anteriores conlleva la eliminación de estímulos disparadores presentes. Por ello, cuando el terapeuta revisita el problema presentado, es posible que ya hayan desaparecido los estímulos disparadores. Un ejemplo de esto ocurrió con Andrea, una cliente que experimentaba un miedo atroz cada vez que su jefe solicitaba su

presencia. “Cada vez que estaba frente a él, me sentía como una niña de 7 años de edad que había causado problemas. Nunca podía librarme de ese miedo. En el mismo momento en que recibía un mensaje o una llamada de teléfono, sentía que me encogía de inmediato. Para cuando llegaba a su despacho, ya era un desastre. Sólo sabía que había hecho algo malo. Ya la había liado”. Durante la entrevista inicial de recogida del historial, la cliente contó al terapeuta que cada vez que se había portado mal en casa, su madre solía decirle, “Espera a que tu padre llegue a casa”. Su padre nunca había hablado o jugado con ella, por eso, cuando la llamaba, ella sabía que tendría problemas. Éste era un suceso clave global. No podía recordar un incidente particular porque eran muchos. Todos se asemejaban en que ella se encogía en su interior en el momento mismo en que su padre la llamaba. Sabía que la razón por la que la llamaba no podía ser buena y que las consecuencias de su mal comportamiento serían peores. Tras haber procesado plenamente el suceso (o incidente) original, el terapeuta volvió al suceso que la había traído a terapia en primer lugar de modo que pudiera procesar los estímulos presentes. Se comprobó que ya habían dejado de ser relevantes, porque se habían resuelto completamente mediante el reprocesamiento de los sucesos claves. El procesamiento de sucesos previos había convertido la dificultad presente en una experiencia de aprendizaje sin importancia. Tercer vértice: sucesos futuros y plantillas futuras Las plantillas futuras (o positivas) se emplean como medio para considerar la evitación, la adaptación y la actualización del proceso EMDR (Shapiro, 2001). El tercer vértice del enfoque se centra en la capacidad del cliente para identificar, seleccionar y utilizar un

protocolo para la elaboración de plantillas futuras positivas que ayuden al cliente a incorporar las conductas apropiadas para el futuro. Finalidad de la plantilla futura Son tres las finalidades que se persiguen al crear una plantilla futura: (a) conceder al cliente tiempo para practicar o ensayar una conducta antes de volver al mundo, (b) identificar y reprocesar la ansiedad residual y anticipatoria y (c) desarrollar un plan de acción o una formación en destrezas para un suceso real que se prevea en el futuro. Hay dos tipos de plantillas. La primera es una plantilla de formación en destrezas y ensayo imaginario futuro. La segunda se destina a la ansiedad anticipatoria. El resultado final del tercer vértice es asumir que el cliente ha asimilado la información nueva de modo que pueda traducirse en éxito futuro. Figura 4.5. Diagrama de flujo de plantilla futura: formación en destrezas y ensayo imaginario

Figura 4.5. Diagrama de flujo de plantilla futura: formación en destrezas y ensayo imaginario (Continuación)

Formación en destrezas y ensayo imaginativo Este tipo de plantilla futura no exige al terapeuta la implementación de la evaluación plena del objetivo. Puede comenzar por hacer que el cliente vea la “película” imaginaria del suceso anticipado. Por ejemplo, si un cliente reprocesa recuerdos relativos a una persona significativa o situación significativa del pasado, se le podría pedir que vea las escenas de un futuro encuentro con dicha persona o dicha situación para comprobar si sigue apareciendo la perturbación. Si sigue aflorando la perturbación, podría tratarse de múltiples formas (p. ej, educación, modelado de conductas apropiadas, entrenamiento en asertividad, exploración de límites y reprocesamiento del material perturbador). Si la perturbación del cliente es inapropiada, se evaluarán agrupaciones de sucesos para detectar los problemas no resueltos. Véase Figura 4.5 para una descripción de los pasos de estos dos importantes procesos. Tareas previas a la creación de una plantilla futura Antes de instalar una plantilla futura es necesario que las memorias pasadas, ésas que establecieron los cimientos del problema/dificultad actual y los estímulos presentes que provocan el material disfuncional, sean plenamente reprocesados y que se inicie la educación y/o entrenamiento en destrezas (p. ej., entrenamiento en asertividad o hábitos sociales y normas de conciencia). Además, se lleva a cabo una exploración completa para comprobar cómo desearía el cliente percibir, sentir, actuar o pensar en el presente y en el futuro. Estos son los pasos que deben cumplirse antes de crear una plantilla futura: 1. Resolver los recuerdos pasados y los estímulos presentes,

internos y externos. 2. Explorar cómo se ve el cliente en el futuro en términos de pensamiento, sentimiento, percepción, actuación y creencias. 3. Enseñar destrezas apropiadas, como entrenamiento en asertividad, habilidades sociales y conducta responsable. 4. Derivar a formación de destrezas no psicológicas (es decir, clases de informática, formación para hablar en público…). 5. Identificar los estresores futuros anticipados que surgen durante el reprocesamiento de los sucesos pasados y presentes. En la Figura 4.6 se presenta la progresión de una plantilla futura. Figura 4.6. Plantilla futura: Formación en destrezas y ensayo imaginario

Una vez que los pasos presentados en la Figura 4.6 han sido completados, el terapeuta pide al cliente que se concentre en uno de los estresores futuros anticipados que haya identificado y que imagine sus respuestas conductuales óptimas, junto con una CP favorecedora, si la hubiera. Esta información conjuntamente con los sucesivos movimientos oculares facilitados por el terapeuta, ayudarán al cliente a comprender la información y a integrarla en una plantilla positiva de acción futura. Para lograrlo, el terapeuta instruirá al cliente a visualizar una respuesta adecuada y adaptada para uno de los estresores futuros anticipados. Se instruye adicionalmente al cliente para que visualice una película mental del encuentro con la persona, lugar, cosa o situación perturbadora previamente identificada y que detecte las creencias o sensaciones negativas que surgen consecuentemente.

Mientras el cliente vuelve a imaginar las escenas haciendo uso de las destrezas aprendidas, el terapeuta trata de localizar las distorsiones, las asociaciones negativas u otros atolladeros que puedan surgir en el proceso. Una vez que el cliente haya identificado las respuestas óptimas para la conducta futura, el terapeuta las refuerza con estimulación bilateral. Tercer vértice: malentendido, descuidado, olvidado El tercer vértice del enfoque EMDR es probablemente el vértice peor comprendido y, muchas veces, más descuidado u olvidado por los terapeutas poco expertos en EMDR. Uno de los motivos podría ser que el terapeuta se entusiasme y el cliente se sorprenda al ver los progresos tan inmediatos en los dos primeros vértices del enfoque de modo que la respuesta ante los sucesos futuros se pierda de vista. Como terapeuta es importante permanecer centrado y garantizar que se procesan plena y satisfactoriamente los tres vértices del enfoque antes de la finalización del proceso. Hacerlo sin que el cliente experimente el vértice futuro sería concluir prematuramente la terapia. El tercer vértice es el último en procesar y se usa específicamente para: (a) evaluar las ansiedades futuras o anticipatorios, (b) procesar la disfunción o perturbación residuales e (c) incorporar una plantilla positiva para la acción futura deseada y/o apropiada. Este vértice es imaginario porque requiere de la visualización de un suceso que no ha ocurrido aún –pero podría pasar– para la detección de la perturbación previamente oculta relacionada con el suceso tratado. La principal finalidad del vértice futuro es eliminar los miedos anticipatorios persistentes y crear una plantilla positiva a fin de garantizar la capacidad del cliente para escoger mejor y de un modo nuevo las opciones futuras.

Si el terapeuta advierte dudas por parte del cliente al reprocesar previamente material perturbador, podría pensar en iniciar el trabajo con el entrenamiento o formación de las destrezas necesarias. Si descubre un recuerdo anterior o alimentador, puede ser necesario procesar el suceso y los estímulos contribuyentes antes de continuar. Si surgieran ambos, se podría ofrecer la formación y el reprocesamiento de estos recuerdos antes de la instalación de la plantilla futura. Recuerde que la plantilla futura (positiva) es una continuación de la fase de instalación de la EMDR. En la Tabla 4.1 se incluyen algunas instrucciones y advertencias para gestionar los problemas de la ansiedad anticipatoria. Tabla 4.1. Plantilla futura ANSIEDAD ANTICIPATORIA: ELEMENTOS CLAVES La ansiedad anticipatoria debería considerarse con el protocolo EMDR estándar identificado en la fase de evaluación. Para seguir adelante con el reprocesamiento, el nivel de USP no debería ser superior a 3-4. Si la USP es superior a 3-4, el terapeuta deberá volver a considerar los recuerdos alimentadores o los estímulos disparadores del presente. Al gestionar la ansiedad anticipatoria, la fase de desensibilización debería ser breve. Si no lo fuera y el nivel de USP fuera superior a 4, entonces deberá ser reimplementado el enfoque del reprocesamiento en los tres vértices (pasado, presente, futuro).

Si los problemas que presenta el cliente incluyen recuerdos de personas, lugares o situaciones significativas, se podría pedir al cliente que se imagine con esa persona, en ese lugar o en esa situación. Es posible que deba accederse a materiales no resueltos y resolverlos y reprocesarlos, examinar las posibilidades asertivas del cliente y su capacidad para establecer los límites y volver a identificar objetivos o hacer uso de una plantilla positiva para asimilar la información recientemente descubierta y ayudar al cliente a identificar las

conductas apropiadas. El foco de atención del tercer vértice garantiza la incorporación de acciones y conductas futuras adaptadas y es vital para el progreso continuo del cliente en dirección a la resolución adaptativa. Cada estímulo disparador identificado en el vértice del presente necesita una plantilla futura. Este proceso puede ser parte de una sesión, o puede ampliarse a varias sesiones dependiendo de la reacción del cliente ante la tarea de la elaboración de plantillas futuras. Hay dos tipos básicos de plantillas. Una contempla la ansiedad anticipatoria, que es reprocesada mediante el procedimiento EMDR estándar de 11 pasos (es decir, imagen, CN, CP, VC, emoción, nivel USP, localización de la sensación corporal, desensibilización, instalación, chequeo de las sensaciones corporales y cierre). La otra emplea la formación de destrezas y el ensayo imaginativo, que no requiere una evaluación completa. Mediante la formación en destrezas y el ensayo imaginativo el cliente idea una respuesta adaptada en el futuro ante una persona, lugar o cosa previamente perturbadora, una situación o circunstancia incómoda y/o ejecutando una acción futura particularmente molesta. Equivale a “poner una película” de una acción o suceso potencialmente perturbador y de las respuestas de conducta óptima ante dicha acción o suceso. Se identifican las creencias y sensaciones positivas y se incorpora un PC potenciador. El terapeuta dirige al cliente, mediante series sucesivas de estimulación bilateral, a asimilar la información y a incorporarla en una plantilla positiva de acción futura. Durante este ensayo imaginario se identifican las sensaciones y creencias residuales y si fuera necesario se reprocesan.

Caso 4C: Michael

Al salir del trabajo Michael recordó que debía comprar leche antes de ir a casa. Mientras tomaba la curva para dirigirse al supermercado un niño se cruzó en su camino. Michael frenó en seco y giró drásticamente el volante, pero no pudo evitar golpear al niño. El niño sufrió una fractura de pierna y fue trasladado al hospital en ambulancia. Éste era un trauma de suceso único. Nada que hubiera ocurrido en la vida de Michael era comparable a la mirada del niño justo antes de recibir el golpe. Se necesitaron muchas sesiones de EMDR para aliviar su sufrimiento. Durante las sesiones anteriores el terapeuta y Michael habían procesado satisfactoriamente multitud de estímulos disparadores, incluidas la ansiedad a conducir y a conducir al atardecer, la hora del día en que ocurrió el accidente. Michael temía también encontrarse con los progenitores del niño en lugares como la iglesia o el paseo. Se usará el guión desarrollado por la Dra. Shapiro (2009) para la elaboración de la plantilla futura de Michael teniendo en cuenta su ansiedad asociada a la conducción al atardecer y su miedo a los encuentros inesperados con los progenitores del niño. A continuación se presenta el guión de la plantilla futura. Michael necesitaba recuperar su confianza en sí mismo, por ello el terapeuta optó por ayudarle a desarrollar una plantilla futura relacionada con los sucesos potenciales. El conducir en sí mismo ya era un objetivo idóneo para una plantilla futura, y la sesión procedió del siguiente modo: Terapeuta: Me gustaría que se imaginara conduciendo al atardecer con efectividad mientras piensa en su nueva creencia positiva “Estoy seguro con el control” El terapeuta ha identificado un área de preocupación futura

potencial para el cliente. “Estoy seguro con el control” no significa que Michael lo controle todo sino que está seguro del grado de control que pueda asumir. Esto se comentó y acordó en el momento en que Michael y el terapeuta contemplaron por primera vez el suceso y esta CP. Michael: Sigue siendo difícil. El cliente revela su respuesta emocional anticipada ante tal situación. Terapeuta: Perciba este suceso, esas palabras, “Estoy seguro con el control” y su sensación de control, comodidad y calma. Imagine que experimenta esta situación y fíjese en sus pensamientos, sentimientos y en lo que experimenta su cuerpo. Michael: De acuerdo. Terapeuta: ¿Surge algún bloqueo, ansiedad o miedo cuando piensa en esa escena futura? Michael: Puedo percibir mi ansiedad y siento presión en el pecho cuando me visualizo conduciendo al atardecer. El cliente manifiesta su duda y ansiedad, por ello el terapeuta le lleva a centrarse en ello. Terapeuta: Siga así. (Serie de movimientos oculares). Respire profundamente. (Pausa) ¿Qué está sintiendo ahora? Michael: Bien. Me siento algo más calmado y más relajado. Me puedo ver conduciendo al atardecer. Me siento más confiado. En este caso se resolvió el bloqueo del cliente. Si no lo hubiera

hecho, el terapeuta hubiera podido evaluar si requería alguna información adicional, recursos o destrezas que le capacitaran para visualizar cómodamente la escena en la que conduce al atardecer. Si el bloqueo no se resuelve aún y el cliente siguiera sin visualizarse conduciendo al atardecer con seguridad y calma, el terapeuta podría usar el cuestionamiento directo, la técnica del floatback o el chequeo de afectos para identificar cualquier recuerdo o suceso vinculado con su miedo. Estos objetivos serían reprocesados usando el protocolo estándar antes de proceder con la plantilla futura. Terapeuta: Concéntrese en el suceso original, en estas palabras “Estoy seguro con el control” y en la zona del cuerpo en la que lo siente. (Serie de movimientos oculares). Déjelo estar. Respire profundamente. (Pausa) ¿Qué está percibiendo ahora? Como el cliente era capaz de concentrarse en una escena futura con seguridad y calma, el terapeuta le pide que se concentre en la imagen, la creencia positiva y las sesiones asociadas a la misma. El terapeuta implementó varias series de estimulación bilateral hasta que la plantilla futura estuviera suficientemente fortalecida. Michael: Me siento fuerte y seguro. He conducido muchos años sin sufrir ningún accidente. Terapeuta: Manténgalo. (Serie de movimientos oculares). Déjelo estar. Respire profundamente. (Pausa) ¿Qué está sintiendo ahora? Michael: Me siento bien. Puedo hacerlo. Terapeuta: Piense en el suceso original y manténgalo juntamente con las palabras “Estoy seguro con el control.” (Serie de movimientos oculares). Déjelo estar. Respire profundamente. (Pausa). ¿Qué grado de veracidad siente que tienen esas palabras ahora?

Michael: Un siete. Terapeuta: Cierre los ojos y concéntrese en el suceso original y en esas palabras, “Estoy seguro con el control”. Compruebe la incomodidad de su cuerpo desde la cabeza hasta los dedos de los pies. Si siente algo, hágamelo saber. Michael: Mi cuerpo está tranquilo, relajado y confiado. Terapeuta: Manténgalo. (Serie de movimientos oculares). Lo está haciendo bien. Déjelo estar. Respire profundamente. (Pausa). ¿Qué le ocurre ahora? Michael: No ha cambiado nada. Siento lo mismo que antes. Terapeuta: Esta vez, me gustaría que cerrara los ojos y dejara correr una película, en la que usted se imagine afrontando con efectividad una escena en la que conduce al atardecer en el futuro. Con la nueva creencia positiva, “Estoy seguro con el control” y su nueva sensación de confianza y calma, imagine que avanza al futuro. Imagínese afrontando cualquier reto que se le interponga. Asegúrese de que la película tenga un comienzo, un intermedio y un final. Advierta lo que está viendo, pensando, sintiendo y experimentando en su cuerpo. Hágamelo saber si se encuentra con algún bloqueo, dígame cuando haya visionado toda la película. El terapeuta ha pedido al cliente que imagine una película de principio a fin afrontando satisfactoriamente el futuro. Michael: De acuerdo. Ya he acabado. Terapeuta: ¿Qué está sintiendo ahora? Michael: Me he sentido confiado y tranquilo mientras he visto la película de principio a fin.

En este caso el cliente era capaz de ver la película completa con una sensación de confianza en sí mismo y tranquilidad. No se encontró con ningún bloqueo en el camino. Si lo hubiera hecho, el terapeuta hubiera podido tratarlo con todos los recursos disponibles, como la estimulación bilateral, el entretejido cognitivo, la presentación de información nueva, nuevas destrezas o recursos y el uso del cuestionamiento directo, la técnica de floatback y el chequeo de las sensaciones del cuerpo. Terapeuta: Michael, me gustaría que volviera a ver la película. (Serie de movimientos oculares). El resultado final es que el terapeuta ha instalado la película del cliente como plantilla futura En el caso de Michael existen también otros estímulos disparadores (p. ej., conducir al atardecer con el sol de frente, por la noche cuando todo es más difícil de ver y en medio de una tormenta) previamente identificados por el cliente que también podrían requerir ser reprocesados mediante el guión de la plantilla futura. Cada estímulo disparador será considerado individualmente. Los desafíos futuros a los que pueda enfrentarse el cliente no necesitan reflejar lo ocurrido en el momento de la perturbación o del suceso traumático. Por ejemplo, el terapeuta podría instruir a Michael para ver una película en la que sale de casa a dar una vuelta en coche y, cuando está próximo a llegar a su destino, casi al atardecer, se origina una intensa tormenta. En este caso, Michael decidirá qué debe hacer y si se siente “seguro con el control”. Resumen de ideas básicas

1. El enfoque EMDR contempla tres vértices –pasado, presente y futuro. 2. Se pueden emplear tres estrategias primordiales para acceder al suceso clave –cuestionamiento directo, técnica de floatback y chequeo del cuerpo. 3. No siempre existe un suceso clave.

5 Abreacciones, procesamiento bloqueado y entretejidos cognitivos Cuando se estanca el motor Procesamiento estancado Algunos clientes pueden ser muy difíciles incluso para el terapeuta EMDR. Los esfuerzos de reprocesamiento del cliente se pueden ver desafiados por altos niveles de abreacción y por el estancamiento, interrupción o detención del procesamiento. Desafortunadamente no todo cliente experimenta efectos sistemáticos del reprocesamiento cuando se concentra en un objetivo de suceso único. Como se señalaba previamente, el 40% aproximadamente de los clientes EMDR reprocesan de un modo directo con algunas pocas intervenciones por parte del terapeuta. ¿Qué ocurre con el 60% restante? ¿Qué hace el terapeuta si el reprocesamiento no transcurre como se anticipaba o si su intensidad es demasiado alta o se bloquea de alguna manera? ¿Qué opciones tiene el terapeuta para reproducir o reestimular el movimiento espontáneo del cliente hacia la resolución adaptativa? En este capítulo se examinan las pautas para facilitar las abreacciones, las estrategias ante los procesamientos que se han bloqueado y la aplicación de una estrategia más preactiva y poderosa

denominada entretejido cognitivo para lograr la efectividad plena del tratamiento terapéutico con clientes difíciles o que padecen una perturbación intensa. Estas intervenciones conllevan esfuerzos por parte del terapeuta para lograr que el cliente haga lo que normalmente hace, pero es incapaz de lograrlo durante una sesión de reprocesamiento EMDR. Los terapeutas deben estar familiarizados con las estrategias incluidas en este capítulo antes de tratar a clientes que se presenten con altos niveles de perturbación o con presentaciones clínicas más complejas. Para estos casos se recomienda también la supervisión clínica y/o la asesoría externa. Abreacción ¿Qué es la abreacción? Los dramaturgos de la antigua Grecia usaban el término abreacción para describir el efecto purgante que generaba la descarga de emoción. Es un brote de emociones intensas con un efecto general de alivio de los altos niveles de afecto (Jackson, 1999). El significado del término no ha cambiado mucho en los subsiguientes milenios. En el mundo actual de la psicología clínica la abreacción sigue representando una expresión o descarga verbal y, a menudo, emocional y física del material inconsciente. Desde un punto de vista psicoanalítico, la abreacción conlleva el alivio de la tensión emocional que se alcanza mediante el recuerdo de una experiencia traumática reprimida. En la EMDR se ha estimulado material consciente e inconsciente en las redes de memoria, y el cliente reexperimenta las emociones de un modo idéntico o evocador a como las experimentó en el suceso o incidente original (es decir, con un alto nivel de perturbación). En otros casos, un cliente puede experimentar sus reacciones ante un suceso particular de un modo que le era imposible en el momento en

que ocurrió el incidente. Por ejemplo, una cliente que ha sido físicamente impedida, paralizada en su respuesta, puede experimentar por primera vez su reacción ante la ira y el dolor, así como el miedo y la ansiedad que tuvo para aguantar esta experiencia. En el diálogo terapéutico tradicional los terapeutas suelen atestiguar, reconfortar, expresar empatía o guardar las distancias con el cliente mientras éste experimenta o reexperimenta emociones en el presente vinculadas a sucesos del pasado. En EMDR, el propio cerebro del cliente, siempre que sea posible, reprocesa la experiencia pasada juntamente con toda la información actual que no estaba disponible en el momento en que ocurrió el incidente, modificando así el modo en que el recuerdo se almacena ahora en el cerebro. El cliente no necesita reexperimentar el suceso del mismo modo porque el recuerdo está ahora almacenado con toda la información disponible en la actualidad. Aunque la abreacción es un elemento de curación crítico para la mayoría de los clientes, también puede implicar un proceso doloroso, intenso y difícil. Esto se debe a que el cliente parece estar reexperimentando un trauma como si estuviera ocurriendo en el presente. Un cliente puede encontrar imágenes, sonidos y olores que estuvieron presentes en el trauma original o puede experimentar dolor en la misma parte del cuerpo que fue lesionada en el momento del trauma. Preparar al cliente para la abreacción Durante la fase de preparación, es muy importante hacer que el cliente sea consciente de la posibilidad de que ocurran abreacciones o altos niveles de angustia emocional durante la sesión y que esto: (a) es un fenómeno normal en EMDR; (b) el terapeuta permanecerá allí para ayudarle a superarlos y (c) una vez que el cliente haya alcanzado el

otro lado de la abreacción y, suponiendo que no hay canales ocultos de disociación, se aliviarán los síntomas o desaparecerán completamente. Antes de iniciar el reprocesamiento, recuerde al cliente que existen formas para lograr el distanciamiento, entre las que se incluyen: (a) imaginar que uno viaja en tren y permitir que las imágenes vívidas constituyan los paisajes que uno deja atrás; (b) imaginar que uno está viendo un DVD y siempre puede hacer uso de su control remoto cerebral o (c) colocar un cristal protector grueso entre el cliente y el perpetrador. Al comienzo de la sesión, recordarle también que siempre dispone de una señal de “stop” que ensayó durante la fase de preparación. ¿Qué ocurre cuando un cliente experimenta una abreacción? Un cliente puede experimentar la abreacción de múltiples formas. Si el trauma original del cliente consistió en que estuvo a punto de ahogarse, le puede costar respirar o tomar aire en el presente. Si fue perseguido por un perpetrador en el bosque, su respiración puede acelerarse y decelerarse rápida e incoherentemente. Si una cliente fue asida con rudeza y fuertemente golpeada por el violador durante el delito, las señales mismas que dejó el abusador pueden aparecer ahora en sus brazos o rostro. Si el cliente es un veterano de guerra, puede reproducir las maniobras de auto-protección que solía usar para protegerse en momentos de ataque. Los clientes pueden gritar, chillar, estremecerse, llorar, atragantarse o encogerse de miedo. Cuando ocurra esto, el terapeuta proporciona un lugar seguro al cliente para reprocesar la experiencia y después deja la vía libre, animando al cliente a que atraviese la reacción mientras le ayuda simultáneamente a mantener una conciencia dual (es decir, que está en el presente y no en el pasado).

Desde una perspectiva del procesamiento de la información, cuando un cliente experimenta intensas respuestas emocionales durante el reprocesamiento, se descarga información. Por lo tanto, si un cliente llora durante el reprocesamiento, permitiremos que lo haga. Las emociones intensas y los procesos abreactivos son parte del reprocesamiento para muchos clientes, particularmente para aquellos con un historial de trauma persistente durante un período de tiempo prolongado. En estos casos se mantienen las series sucesivas de estimulación bilateral hasta que se disipe la reacción intensa. Si un cliente tiende a cerrar o a cubrir los ojos mientras llora, el terapeuta puede optar por la estimulación táctil o auditiva. El terapeuta puede apoyarle verbalmente diciendo algo como, “Está en el pasado”, “Es material viejo”, “Limítese a recordarlo” o “Ya ha pasado. Ahora está seguro” y/o “Eso es. Consérvelo”. Este apoyo y reafirmación ayuda al cliente a mantener la conciencia dual de modo que el cerebro pueda reprocesar la experiencia mientras avanza hacia una resolución adaptativa. El terapeuta también puede usar las metáforas del tren o del túnel propuestas por la Dra. Shapiro (2001): “Está dentro de un túnel, mantenga su pié en el pedal y siga avanzando” y “Es sólo información. Véala como parte del paisaje que pasa de largo” son alternativas para ayudar al cliente a continuar con el proceso durante la abreacción. Todas estas estrategias pueden ayudar al cliente a atravesar sus respuestas emocionales. Y, si un cliente pide detenerse, es necesario hacer honor a su solicitud. Por ello, detendremos inmediatamente el proceso y ayudaremos al cliente a determinar qué es lo que necesita para poder reanudar el proceso. Al terapeuta EMDR se le enseña que, antes de iniciar cualquier reprocesamiento, debe recordar al cliente que mantenga su conciencia de encontrarse en el presente. Esto se hace ante la previsión de que las posibles respuestas emocionales intensas que puedan experimentarse se consideren como algo del pasado y no del presente. Las metáforas,

como la de imaginarse a uno mismo en el tren y/o las que permiten que las imágenes pasen de largo, o la de ver las escenas en una pantalla de cine, se usan como marco para la conciencia dual. Una señal de “stop” o solicitud de detención se negocia con el cliente previamente, para indicar al terapeuta que puede ser “demasiado” y para evitar la retraumatización. El terapeuta EMDR cuida que el cliente mantenga la atención dual haciendo que éste sea consciente de que, mientras reexperimenta los sucesos del pasado, él está en el presente. La retraumatización puede ocurrir cuando se pierde la conciencia dual y el cliente está reexperimentando el suceso pasado como si estuviera ocurriendo en el momento actual, sin la conciencia de los recursos emocionales, psicológicos y físicos de que dispone en el presente. Si el cliente hace uso de la señal de detención, el terapeuta debería detener inmediatamente la estimulación bilateral. El cliente, al detenerse el proceso, dispone de la oportunidad de reorientarse en el presente. Muchas veces, el terapeuta iniciará entonces el contacto con el cliente para ayudarle a reorientarse y para ofrecerle reafirmación y apoyo. Algunas veces, el terapeuta iniciará una intervención de cambio de estado, como el lugar tranquilo (o seguro) o el espacio sagrado, hasta que el cliente esté preparado para restablecer el reprocesamiento. El terapeuta puede preguntar al cliente los motivos de su solicitud de detención y explorar las opciones para proceder. Es importante que el terapeuta negocie un plan de acción basado en los deseos del cliente, así como la capacidad del cliente para continuar. Incorporar el feedback del cliente al plan de acción es también una prueba positiva de que es él quien dispone del control ahora, a diferencia de las experiencias anteriores en las que no solía tenerlo. Pautas ante las abreacciones

En la Tabla 5.1 se incluyen las pautas propuestas por la Dra. Shapiro (2001) para asistir al cliente en el manejo efectivo de la abreacción durante la EMDR. Tabla 5.1. Pautas ante las abreacciones PAUTAS

¿QUÉ SIGNIFICA?

La EMDR ayuda permitiendo al cliente descargar la angustia.

La EMDR es un catalizador de cambio. No es origen de altos niveles de perturbación emocional para el cliente; le permite acceder al trauma, reexperimentarlo (si fuera necesario) y eliminar la perturbación.

Las abreacciones presentan tres partes –un inicio, una fase intermedia y un final.

Las abreacciones que se producen suelen ser normalmente de naturaleza breve y pueden considerarse como un “fogonazo” en comparación con la perturbación emocional que se produjo durante la experiencia original.

La información suele ser normalmente procesada durante la EMDR

Aunque el cliente se sienta perturbado durante el procesamiento, el material angustioso se transforma y el cliente progresa a un estado saludable.

Se requiere una postura clínica de compasión distanciada durante la demostración abreactiva del cliente.

El terapeuta debe demostrar un distanciamiento equilibrado durante el reprocesamiento del suceso traumático (es decir, el terapeuta debería ser muy empático sin apresurarse a “arreglar” al cliente).

Lo que el terapeuta u otros puedan necesitar

El terapeuta ofrecerá el tipo de apoyo que garantice la sensación de seguridad, calma y apoyo del cliente.

durante la respuesta abreactiva suele ser también lo que necesita el cliente. Para el procesamiento efectivo es crucial una sensación de seguridad en el presente al procesar los sucesos del pasado.

El terapeuta recuerda al cliente que está experimentando “material viejo” y para ello emplea una metáfora que le ayude a mantener la sensación de control y le pide que mantenga los ojos abiertos para que el procesamiento pueda continuar. Algunas veces el cliente sólo necesita escuchar que alguien le diga que en ese momento está seguro.

Conviene monitorear las respuestas no verbales del cliente como indicadores de que se ha producido un nuevo nivel de procesamiento o de que finaliza una serie.

El terapeuta debe observar las señales mínimas que, a menudo, acompañan a la abreacción, como los cambios en el movimiento de ojos, en la respiración, en la postura, en la coloración de la piel o en la tensión corporal. No conviene detener los movimientos oculares cuando se produzcan los cambios, para permitir que el cliente consolide las conexiones conscientes o cognitivas.

Conviene monitorear las respuestas no verbales del cliente para saber si una serie debe finalizarse antes de lograr un nuevo nivel de procesamiento.

¿El terapeuta debería administrar una secuencia continua de movimientos oculares o debería fragmentarla en series? Consideremos ocho razones para la fragmentación en series: (1) dar al cliente oportunidad de aportar feedback ; (2) proporcionar tiempo para integrar información nueva a nivel verbal o consciente; (3) permitir al cliente compartir revelaciones y recibir reafirmación del terapeuta; (4) proporcionar la oportunidad para reorientarse en el tiempo y para percibir la sensación de seguridad; (5) permitir al cliente una pausa para descansar de la estimulación física de la abreacción; (6) permitir que el cliente perciba su control de la abreacción; (7) reafirmar al cliente sobre el apoyo continuo que le ofrece el terapeuta y (8) permitir que el cliente revalúe la necesidad de intervenciones adicionales.

Conviene reforzar

El terapeuta recuerda al cliente que atienda simultáneamente a la

la sensación de conciencia dual del cliente.

información que está siendo procesada internamente y a los estímulos que se le presentan externamente. El terapeuta puede devolver al cliente al presente cambiando la velocidad y/o dirección de la estimulación bilateral.

En caso de respuesta disociativa, el terapeuta no la trata de forma diferente a las restantes capas de emoción que brotan durante la abreacción.

Si el cliente manifiesta ver un suceso como si estuviera “pegado al techo”, no trataremos la sensación de disociación de una forma distinta. Haremos todo lo que esté en nuestras manos para basar y mantener al cliente en el presente.

El terapeuta trata de usar la manipulación visual del recuerdo a fin de reducir el nivel de perturbación que está experimentando el cliente.

Trataremos de lograr que el cliente haga uso de estrategias de distanciamiento emocional en forma de manipulación visual, como convertir un recuerdo en una foto fija o en una grabación en blanco y negro; lograr que el cliente imagine estar sostenido por su self adulto actual y colocar una pared de seguridad transparente entre el cliente y el suceso o entre el cliente y el perpetrador y el suceso.

El terapeuta puede ver la necesidad de garantizar la estabilidad emocional del cliente antes de abandonar la sesión.

Haremos todo lo que esté en nuestras manos para garantizar la estabilidad emocional continua durante las sesiones EMDR y después de las mismas, incluidas la reinstrucción para el uso del lugar tranquilo (o seguro), ejercicios de respiración y permitir al cliente que traiga a terapia objetos que tengan un valor especial para él u organizar el modo de regreso a su casa.

Muchas veces puede ser idóneo que el terapeuta recurra a la estimulación auditiva o táctil.

Si el cliente fuera incapaz de seguir la pista, por no poder mantener los ojos abiertos, entonces necesitamos un modo alternativo de estimulación bilateral.

Es imperativo el

Cuando se producen bucles u otras formas de bloqueo, el terapeuta

recurso a estrategias para el procesamiento bloqueado cuando un cliente detiene el procesamiento de información durante una sesión.

debe hacer uso de las estrategias disponibles para reestimular el procesamiento (véase Tabla 5.2a y Tabla 5.2b, Estrategias para Mantener el Reprocesamiento).

Adaptación autorizada por Guilford Press, de Shapiro, F. (2001). Eye Movement Desensitization and Reprocessing: Basic Principles, Protocols and Procedures. NY: Guilford Press.

Estrategias para mantener el procesamiento Exceso de respuesta o escasez de respuesta: pautas para los clientes que muestran demasiada o demasiado poca emoción Es habitual que los clientes se excedan o escaseen en la respuesta a niveles emocionales superiores a los que pueden tolerar cómodamente y, en estos casos, la estrategia consiste en decelerar con los clientes que respondan en exceso y acelerar con quienes respondan de manera escasa. Son tres las propuestas para los terapeutas cuando siguen la pista de los clientes que demuestran exceso o defecto de emoción o de los clientes que se hayan bloqueado durante el procesamiento, independientemente de la estrategia utilizada. En primer lugar, es habitual que los clientes respondan excesivamente, escasamente y de forma espontánea y natural a los procedimientos básicos inherentes a la EMDR en la misma sesión, o en diferentes sesiones y sobre los mismos objetivos o sobre diferentes objetivos. Es importante que el terapeuta sea consciente, en todo momento, de la modalidad de

procesamiento presente del cliente, de tal modo que se seleccione la estrategia apropiada para hacer avanzar al procesamiento (es decir, que el proceso no vuelta a detenerse). En segundo lugar, cualquier objetivo que se identifique como resultado del empleo de estas estrategias debe ser retomado y reprocesado sin distorsión alguna mediante las intervenciones del terapeuta. En tercer lugar, se sugiere que no ocurra ningún cambio en la estimulación bilateral sin el conocimiento y consentimiento del cliente (es decir, es necesario comunicar al cliente con claridad qué es lo que vamos a hacer; Shapiro, 2001). Dicho esto, ¿qué significa decelerar o acelerar (véase Figura 5.1)? Figura 5.1. Acceso excesivo vs. acceso insuficiente

Recuerde, la finalidad no es detener el procesamiento, sino facilitar

los efectos del reprocesado. Estas estrategias han sido diseñadas para ralentizar (o contener) o acelerar el procesamiento. Gracias a ello el cliente es capaz de continuar procesando con más seguridad y contención y de un modo más eficiente. En las Tablas 5.2a y 5.2b se presentan las estrategias de la Dra. Shapiro (2001) para proseguir con el procesamiento en casos de clientes que responden excesivamente o insuficientemente. Tabla 5.2a. Estrategias para mantener el procesamiento DECELERACIÓN (PARA CLIENTES CON EXCESO DE RESPUESTA) Estrategias iniciales Aumentar o disminuir la velocidad o extensión de los movimientos oculares (u otras formas de estimulación bilateral). Concentrarse sólo en las sensaciones corporales: ¿En qué parte de su cuerpo las siente?

Seguir con la estimulación bilateral, pero: Considerar la posibilidad de cambiar a la estimulación táctil o auditiva. Modificar la dirección o reducir la velocidad de los movimientos bilaterales. Pedir al cliente que mantenga los ojos abiertos, si los hubiera cerrado. Ofrecer apoyo o compasión verbal.

Estrategias OICES: Modificar el color de la imagen a blanco y negro. Visualizar al perpetrador con acción. Instruir al cliente para visualizar el suceso perturbador en la distancia y, posteriormente, ver como se aproxima. Proporcionar al cliente la notificación de la realidad, “Es parte del pasado”. Instruir al cliente para que se concentre en una sensación cada vez. Instruir al cliente para que se concentre en una emoción cada vez.

OICES es el acrónimo que hace referencia al objetivo = imagen, cognición, emoción y sensación. Las estrategias procedimentales alternativas OICES enumeradas en la Tabla 2.5a y Tabla 2.5b capacitan al cliente para manipular el recuerdo de un modo que le

proporcione una sensación de poder (es decir, “Estoy por encima de la perturbación”) y el sentimiento de disponer del control. Dichas estrategias imitan también al procesamiento espontáneo (es decir, el terapeuta pide al cliente que ejecute deliberadamente lo que no ha ocurrido espontáneamente). Tabla 5.2b. Estrategias para mantener el procesamiento ACELERACIÓN (PARA CLIENTES CON RESPUESTA INSUFICIENTE) Estrategias iniciales Aumentar la velocidad, extensión, dirección e intensidad de localizaciones, dependiendo del estímulo usado (es decir, movimientos oculares, auditivos o táctiles). Concentrarse sólo en las sensaciones corporales: ¿En qué parte de su cuerpo lo siente? ¿En que parte de su cuerpo la (emoción) siente? Modificar el modo de estimulación bilateral. O probar la combinación de dos. Comprobar la posible existencia de recuerdos alimentadores (si es un recuerdo de la adolescencia o de la edad adulta) que puedan estar influyendo sobre el reprocesamiento del objetivo actual.

Estrategias OICES (en orden): Para aumentar los sentimientos y las respuestas: Redirigirse a la cognición negativa para acceder a una mayor perturbación. Añadir color a la imagen en blanco y negro. Visualizar al perpetrador en acción pero “paralizado”. Instruir al cliente para visualizarse en la proximidad del suceso perturbador. Proporcionar al cliente algunos otros estímulos conductuales de modo que pueda experimentar más activamente el suceso original. Instruir al cliente para que se concentre en múltiples sensaciones al mismo tiempo. Instruir al cliente para que se concentre en múltiples emociones al mismo tiempo

Advertencia A modo de advertencia, mientras ayudamos al cliente a atravesar la abreacción con cualquiera de las propuestas de las Tablas 5.2a y 5.2b, se sugiere que el terapeuta adopte una postura compasiva pero de

cierto distanciamiento. Esta postura permite al terapeuta estar presente para el cliente, ofrecer contención ante la experiencia del cliente, así como ser testigo de la misma. Se anima a los terapeutas recientemente formados en EMDR, y que no dispongan de experiencia en el manejo de procesos abreactivos que consulten a un profesional EMDR más experimentado. Volver al objetivo con demasiada premura Un error común de los terapeutas EMDR poco experimentados suele ser el de reconducir al cliente al objetivo con excesiva premura o con demasiada frecuencia. Esto puede atrofiar el procesamiento del cliente. Evita que el cliente elimine completamente el material disfuncional almacenado en el canal de asociación que está siendo trabajado en el momento. ¿Cuándo conviene retomar el objetivo? Cuando las asociaciones (es decir, imaginería, sonidos, sensaciones, emociones, sabores y olores cambiantes) parecen haberse desvanecido en un canal, se pide al cliente que vuelva a retomar el objetivo. Por ejemplo, si durante el procesamiento de una violación, la cliente se concentra en el olor del violador y llega un momento en que no puede seguir percibiendo el olor de éste, entonces puede ser el momento de retomar el objetivo. Además, se necesita volver al objetivo en las fases finales del reprocesamiento por las siguientes razones: (a) para comprobar si existen canales adicionales de material disfuncional; (b) para iniciar la fase de instalación y (c) para proceder con el chequeo de sensaciones corporales y completar la sesión. Estrategias para los casos de procesamientos bloqueados

Procesamiento bloqueado ¿Ha visto o atendido a algún cliente que pareciera haber dejado de responder favorablemente a la EMDR? ¿Qué es lo que cree que ocurrió? ¿Cuál fue su respuesta? ¿Detuvo usted la estimulación bilateral? ¿Hizo algo para favorecer la reestimulación del procesamiento? ¿Cuáles son los indicadores del procesamiento bloqueado en una sesión EMDR? Se necesita intervención clínica cuando el vínculo espontáneo entre lo disfuncional y lo funcional se bloquea durante el reprocesamiento del suceso traumático de un cliente. Las estrategias para el procesamiento bloqueado (es decir, las estrategias utilizadas en EMDR para reestimular el procesamiento que parece haberse “estancado”) pueden variar desde: (a) cambio de mecanismos (es decir, velocidad, intensidad, dirección o modalidad) de la estimulación bilateral; (b) cambio en el foco de atención del cliente (es decir, pensamiento, sentimiento, sensación física, sentidos –sabor, olor–) diciendo “¿En qué parte de su cuerpo lo nota?” hasta (c) utilizar una estrategia para el procesamiento bloqueado o el entretejido cognitivo que ayuden a movilizar los recuerdos traumáticos del cliente para lograr una resolución adaptativa (Shapiro, 2001). Se recomienda seguir el orden previamente especificado para intervenir del modo menos intrusivo. Identificación del procesamiento bloqueado Se puede considerar que se ha bloqueado el procesamiento durante una sesión EMDR si: (a) el cliente no manifiesta cambio en dos o más series sucesivas de reprocesamiento; (b) se producen los mismos pensamientos, emociones y sensaciones corporales en series sucesivas de estimulación bilateral o (c) la escala de USP sigue siendo la misma

para dos series de estimulación bilateral, si no se produce cambio y el material parece permanecer estancado. Si se produce alguna de estas tres situaciones, el terapeuta pueden tratar de modificar los mecanismos de estimulación bilateral mediante el cambio de la dirección de los movimientos oculares, usando estimuladores táctiles o auditivos o cambiando el foco de atención del cliente de un aspecto de la experiencia a otro (es decir, de lo afectivo a lo físico). Si de este modo no se tuviera éxito, podría recurrirse a una estrategia mecánica para desbloquear el procesamiento o a un entretejido cognitivo para estimular el movimiento o para descargar el afecto que está contribuyendo al bloqueo. Son tres los modos fundamentales en los que un cliente puede responder potencialmente durante el reprocesamiento de un suceso traumático. El primero, se sigue el protocolo básico al pié de la letra, de principio a fin, sin interrupción. No se requieren intervenciones terapéuticas especiales por parte del terapeuta. En segundo y tercer lugar, los clientes pueden responder en exceso o insuficientemente. Algunos clientes pueden experimentar los tres al mismo tiempo o incluso a lo largo del curso del tratamiento EMDR. La respuesta “normal” al reprocesamiento es cuando se accede a la red de memoria a través de la experiencia del recuerdo que estemos tratando, activando los canales de asociación vinculados con el objetivo original. A medida que se establecen los canales de asociación, se accede espontáneamente a redes de memoria y experiencias más adaptativas que modifican la red de memoria, generando un efecto de reprocesado. Un cliente con suficiente fortaleza de ego o acceso a redes positivas y adaptativas de memoria será muy capaz de reprocesar con escasa o ninguna intervención por parte del terapeuta. Se establece el protocolo EMDR; comienza el reprocesamiento cuando el terapeuta proporciona estimulación bilateral; el terapeuta se detiene entre las series de estimulación

bilateral para obtener el feedback del cliente; el cliente sigue reprocesando espontáneamente hasta que no se abran nuevos canales de asociación y se resuelva la experiencia del recuerdo considerado. Objetivos básicos para el procesamiento bloqueado Véase la Tabla 5.3 sobre estrategias desarrolladas por la Dra. Shapiro (2001) para eliminar los restos que generan el “estancamiento” del cliente. Objetivos auxiliares para el procesamiento bloqueado El reprocesamiento no necesariamente se restablece cuando un cliente centra su atención en otro aspecto del objetivo o en un recuerdo diferente. Cuando el proceso no se restablece tras probar las estrategias previamente comentadas, el terapeuta necesita investigar la existencia de objetivos o factores auxiliares que puedan ser la causa del bloqueo. Estos factores incluyen los recuerdos alimentadores, las creencias bloqueadoras y el miedo (es decir, miedo a enloquecer, miedo a perder los buenos recuerdos, miedo al cambio, miedo a perder el respeto o perder el contacto con el terapeuta y a las fuentes de perturbación). Se recomienda al lector revisar el Capítulo 1 para las definiciones y ejemplos de estos factores. Como el restablecimiento del procesamiento no siempre se produce en los casos de bloqueo, la Dra. Shapiro (2001) recomienda que se consideren, en primer lugar, los recuerdos cronológicamente más tempranos que contribuyen a la presente disfunción a fin de evitar este resultado potencial. Véase la Tabla 5.4 para acceder a estrategias más sofisticadas que persiguen la eliminación de bloqueos de objetivos auxiliares del estancamiento del cliente.

Tabla 5.3. Estrategias ante el procesamiento bloqueado OBJETIVO FUNDAMENTAL El procesamiento se ha detenido cuando la respuesta de un cliente permanece inalterada tras dos series consecutivas de estimulación bilateral. El terapeuta puede reestimular el procesamiento de un objetivo inmediato en el siguiente orden:

Cambiando la dirección, extensión, velocidad y altura de movimientos horizontales (si emplea los movimientos oculares) o una combinación de estos cambios. Centrando la atención en la sensación física a. Centrando la atención en las sensaciones físicas de un cliente mientras altera la estimulación bilateral. b. Centrando la atención en la sensación más pronunciada (si el cliente manifiesta más de una). c. Verbalizando o dando voz a ciertos tipos de tensión corporal (p. ej., garganta, mandíbula) y afecto asociado (p. ej., ira, rabia). d. Movimientos de acción (p. ej., puñetazos, patadas) asociados a una emoción particular (p. ej., ira). e. Presionando o concentrando la atención en una sensación corporal que no se modifique o que no presente imágenes o pensamientos asociados.

Buscando: a. Algo que sea más perturbador que el suceso original que está siendo tratado. b. Un efecto de sonido que sigue siendo perturbador. c. Un diálogo que ocurriera durante el suceso traumático.

Alteraciones (es decir, en el foco de atención o en el objetivo mismo) a. Pedir al cliente que modifique la presencia de la imagen (p. ej., más pequeña, menor intensidad, más diluida, en blanco y negro). b. Lograr que el cliente visualice sólo al perpetrador –no lo que estaba haciendo o lo que hizo. c. Modificar el suceso tratado en términos de tiempo y distancia (p. ej., hacer que el cliente visualice al perpetrador en el recibidor y no sobre la cama). d. Cuando surgen diferentes sucesos durante el procesamiento de un canal particular, un suceso puede aparecer con un nivel superior de perturbación. Si, en las subsiguientes series, el cliente se concentra en los pensamientos y sentimientos de este suceso específico, permitir al cliente procesar el suceso hasta que los pensamientos y sentimientos generen un nivel más suave de perturbación. Después redirigir al cliente a la imagen del último suceso con un nivel de perturbación significativo. e. Reintroducir la cognición negativa original, juntamente con la última imagen perturbadora. f. Si se estanca el procesamiento en un nivel de perturbación bajo, puede restimularse el

procesamiento pidiendo al cliente que añada la afirmación, “Ahora estoy seguro. Ya ha pasado”. g. Si, durante la fase de instalación, el cliente no procesa adecuadamente, el terapeuta revalúa la cognición positiva del cliente en relación a su idoneidad.

Volver al objetivo por las siguientes razones: a. Comprobar la existencia de canales adicionales de asociación. b. Implementar la fase de instalación. c. Completar la sesión con el chequeo de las sensaciones corporales. Adaptación autorizada por Guilford Press, de Shapiro, F. (2001). Eye Movement Desensitization and Reprocessing: Basic Principles, Protocols and Procedures. NY: Guilford Press.

Tabla 5.4. Estrategias ante el procesamiento bloqueado OBJETIVOS AUXILIARES Estrategias para trabajar con los bloqueos causados por canales de asociación no detectados: Recuerdos alimentadores El cliente se concentra en la detección de un recuerdo anterior que incorpore la cognición negativa. Esta estrategia es indicativa de la búsqueda de una disfunción anterior vinculada con la experiencia actual.

Creencias bloqueadoras ¿Qué impide que sea “0”? (es decir, la valoración USP del cliente) ¿Qué impide que sea “7”? (es decir, la puntuación VC del cliente) Si una creencia bloqueadora no aflora, pedimos al cliente que cierre los ojos, se concentre en la situación y verbalice cualquier cosa que cruce por su mente. El terapeuta buscaría en el diálogo del cliente las creencias negativas bloqueadoras. Ejemplos: “No confío en los extremos”. “Nada es perfecto”.

Miedos (p. ej., miedo a volverse loco, miedo a perder los buenos recuerdos y miedo al cambio). Debe contemplarse el miedo del cliente y las cuestiones relativas a los logros secundarios antes retomar los objetivos y seguir adelante con el procesamiento.

Fuentes de perturbación El terapeuta contempla las memorias tempranas asociadas con las creencias bloqueadoras que

oculten la habilidad del cliente para sentir emociones.

Nota: Las definiciones precisas y los ejemplos de estos objetivos auxiliares pueden encontrarse en el Capítulo 1 del presente libro.

El arte del entretejido cognitivo Los entretejidos cognitivos introducen “información nueva” o “una nueva perspectiva” al sistema de procesamiento cuando el cliente se atasca y los métodos primordiales para iniciar o continuar con el proceso se han demostrado inservibles. El entretejido cognitivo puede ser una de las estrategias EMDR cuya comprensión y empleo efectivo es más complejo tanto para los terapeutas de reciente formación como para los expertos. Aunque la EMDR es un enfoque psicoterapéutico centrado en el cliente, se espera que el terapeuta dirija el proceso para facilitar un reprocesamiento satisfactorio. Así, el entretejido cognitivo puede ser objeto de abuso, desuso, uso indebido y de incomprensión. Sin embargo, debemos recordar que cuando se usa proporcionada y cautelosamente, constituye una técnica clínica elegante y artística que puede fortalecer el procesamiento EMDR. Al igual que con cualquier intervención, la temporalización, la precisión y la idoneidad son claves para la obtención de resultados positivos del tratamiento. ¿Qué es un entretejido cognitivo? Inicialmente, el entretejido cognitivo fue usado como una estrategia proactiva para trabajar con clientes difíciles o muy perturbados. Con el paso del tiempo y la acumulación de práctica, los terapeutas han empezado a emplearlo más y más también con otros clientes. Al recurrir a esta intervención estratégica, el terapeuta trata de regalvanizar el procesamiento estancado formulando preguntas,

presentando afirmaciones o instrucciones que espontáneamente puedan “entretejerse” en otras redes de memoria y asociaciones más adaptativas. Esta ecuación puede ayudarle a recordar la composición básica de los entretejidos cognitivos: Material generado por el cliente + Afirmaciones derivadas/elicitadas por el terapeuta (Entretejido cognitivo) = Acceso a información adaptativa (en consecuencia, continúa el reprocesamiento) Figura 5.2. Entendiendo el entretejido cognitivo

Los entretejidos cognitivos pueden ser tan simples como un cambio de velocidad, dirección y/o modalidad de la estimulación bilateral. Ofrecer ánimos con las expresiones “Bien”, “Pertenece al

pasado” o “Limítese a seguir sobre la ola hasta que la atraviese” son también ejemplos de entretejidos cognitivos. En cada caso el terapeuta está alimentando el fuego para obtener más vapor con el fin de que el “tren” llegue a su destino final. Uso efectivo del entretejido cognitivo A fin de aprovechar al máximo la efectividad de los entretejidos cognitivos, es necesario comenzar por recopilar información desde el primer contacto con el cliente. Zangwill (1997) lo denomina “un flujo continuo y coordinado entre la presentación de problemas, la conducta del cliente y las destrezas del terapeuta” y subraya la importancia de reconocer, recoger y utilizar las vulnerabilidades y esquemas del cliente (es decir, principios generales de organización que ayudan al cliente a dar sentido a su experiencia vital). Shapiro (2001) afirma, “los terapeutas podrán hacer un uso más beneficioso del entretejido cognitivo si son conscientes de las cuestiones clínicas relevantes” y “pueden presentar perspectivas nuevas adaptativas de un modo progresivo que sean paralelas al proceso de curación natural y típico del cliente”. Zangwill (1997) defiende también que la cuestión más importante a formular en términos del uso efectivo del entretejido cognitivo es: ¿Cuáles son los esquemas subyacentes del cliente y cómo los ha afrontado? Esto conlleva el descubrimiento de los temas clínicos y de los mecanismos subyacentes de afrontamiento del cliente y la recogida de información que se usará posteriormente en el entretejido y que puede asistir al cliente en el logro de una resolución adaptativa de su trauma.

Cuándo usar un entretejido cognitivo En la Tabla 5.5 se presentan las circunstancias bajo las cuales puede recurrirse al empleo de los entretejidos cognitivos (Shapiro, 2001). Tabla 5.5. Cuándo usar el entretejido cognitivo RAZÓN

¿QUÉ IMPLICA ESTO?

Entrada en circuitos

El terapeuta ha empleado variaciones EMDR para desbloquear el procesamiento pero, incluso después de series sucesivas de movimientos oculares, el cliente sigue manteniéndose en un nivel alto de perturbación con los mismos pensamientos, afectos e imaginería recurrente negativa.

Información insuficiente

El cliente es incapaz de progresar cognitiva o conductualmente porque no dispone de los datos apropiados.

Falta de generalización

El procesamiento no se generaliza a los objetivos auxiliares, a pesar de que el cliente haya logrado una meseta emocional positiva con respecto al suceso tratado.

Dilema del tiempo

El tiempo avanza y el cliente erupciona en una abreacción o no procesa suficientemente una abreacción. El objetivo puede ser multifacético (es decir, más de una cognición negativa asociada con él). Puede necesitarse más tiempo para el reprocesamiento.

Estrés emocional extremo

Cuando la abreacción del cliente le provoca agotamiento, el terapeuta necesita interceder.

Caso 5A: Renee Renee, de 25 años de edad, tenía 10 años cuando se vio involucrada en un accidente de tráfico en el cual su madre, de 34 años, sufrió lesiones graves. Renee iba en el asiento del copiloto, al lado de su

madre que conducía el vehículo, cuando una camioneta las golpeó de frente. Entre sus vívidos recuerdos se encontraba el de su madre inconsciente con el cuerpo caído sobre el volante, mientras Renee se arrastraba y salía por la ventana para ir corriendo al otro lado y ayudar a su madre. El impacto había imposibilitado la apertura de la puerta y, aunque ella tiraba con mucha fuerza, no logró abrirla para rescatar a su madre. El olor a gasolina le hizo tomar conciencia de la situación y ayudó a Renee a contener las lágrimas para seguir tirando de la puerta. Estaba próxima a la histeria cuando un bombero la retiró a un lado y sacó a su madre del coche justo antes de que explotara y prendiera fuego. Estaba absorta mientras veía cómo sacaban del coche a su madre inconsciente e inmóvil, junto a una multitud que también observaba la escena con horror. En cuestión de minutos, el mundo de Renee se convirtió en algo vacío e inseguro, y ella siguió viviendo una vida de ansiedad e incertidumbre. Renee, con 10 años de edad en el momento del accidente, había experimentado miedo, terror, incredulidad e indefensión mientras veía a su madre atrapada y siguió experimentando una profunda tristeza y culpabilidad por las lesiones de su madre. Cuando Renee acudió a terapia 15 años después del incidente, padecía sobrepeso, sufría insomnio y frecuentes pesadillas nocturnas e imágenes retrospectivas del accidente. Sufría también de depresión y ansiedad. Según el modelo de procesamiento adaptativo de la información (Shapiro, 2001), el sistema de procesamiento de información de Renee (es decir, su mecanismo natural de curación) “se había estancado en la vía” el día del accidente. Los extremados niveles de estrés que experimentó aquel trágico día seguían existiendo en el mismo estado emocional y cognitivo hasta que la EMDR le ayudó a limpiar los

restos de la “vía” y permitió que se produjera el procesamiento natural. Esto implica que los recuerdos perturbadores (es decir, la imagen de su madre tirada sobre el volante, el bombero que la alejó de la devastadora escena, la explosión llameante, la variedad de emociones que sintió a lo largo de todo el suceso, el aumento de adrenalina mientras salía del coche para apresurarse a ayudar a su madre) se estancaron y aislaron en una red de memoria en la misma forma específica del estado en que originalmente los experimentó. Este material disfuncional almacenado en el sistema nervioso de Renee era responsable de los síntomas previamente descritos y, por lo tanto, la cliente fue diagnostica de trastorno por estrés postraumático (TEPT). Incluso muchos años después, cuando pasaba cerca de un accidente de tráfico o escuchaba en las noticias algo relativo a una explosión, Renee experimentaba el mismo miedo, terror, incredulidad e indefensión, como si el accidente volviera a ocurrir una y otra vez. La información (es decir, pensamientos, imágenes, cogniciones, emociones, sensaciones) del accidente original se había aislado en su propia red de memoria y con el paso del tiempo había quedado congelada. Aparentemente ningún aprendizaje nuevo era capaz de atravesar el telón de acero que aislaba la información que contenía en su interior. Sólo cuando se logró conectar con las redes de memoria se pudo producir de manera natural la integración y el insight de Renee. Con ayuda de la EMDR, Renee fue capaz de volver a revivir el accidente y asimilar la información negativa relacionada con él desde una perspectiva apropiada (es decir, que pertenecía al pasado). Renee pudo descargar el afecto disfuncional que generaba la generalización del contenido cognitivo adaptativo a través de su red de memoria. El material negativo había permanecido aislado desde el momento del accidente. Durante la mayor parte de una sesión EMDR, el procesamiento adaptativo vincula espontáneamente el material disfuncional o

perturbador con las redes apropiadas de memoria. ¿Qué ocurriría si esto no se produjera? ¿Qué hubiera ocurrido durante la sesión si el “tren” de Renee se hubiera detenido por “un tronco de leña que atravesara la vía” o si se hubiera producido un corrimiento de tierras o una avalancha y “su tren no pudiera avanzar por la vía”? ¿Qué recursos disponemos para ayudar a Renee a continuar con su viaje de curación? La respuesta está en el entretejido cognitivo. Opciones de los entretejidos cognitivos La Dra. Shapiro (2001) identifica y explica multitud de opciones para hacer uso de los entretejidos cognitivos. Tal y como se señalaba anteriormente, el entretejido cognitivo es un esfuerzo deliberado por parte del terapeuta para reproducir el procesamiento espontáneo, bien sea infundiendo directamente o elicitando información del cliente. Al hacerlo, el terapeuta trata de acceder a la red de memoria más adaptativa y relevante para el procesamiento presente del cliente. El entretejido cognitivo puede consistir en una afirmación educativa, una pregunta o directriz relevante en términos de imaginería, pensamiento o movimiento. Puede consistir en la introducción de información nueva o en la estimulación de la información de la que ya dispone el cliente. En la Tabla 5.6 se presentan los tipos y su finalidad y se añaden ejemplos de cada uno con las posibles respuestas derivadas de la historia de Renee. Tabla 5.6. Opciones para los entretejidos cognitivos OPCIÓN

FINALIDAD

EJEMPLOS

Información

Usado cuando el

Renee: Yo debiera haber abierto la puerta del coche. No

o perspectiva nueva

cliente carece de la información necesaria para corregir una cognición maladaptativa.

me esforcé lo suficiente. Terapeuta: La mayoría de los niños de 10 años no tienen la fuerza suficiente para hacer lo que usted sugiere, ni siquiera en las peores circunstancias. ¿Era usted más fuerte que la mayoría de los niños de su edad? Renee: No. Terapeuta: Manténgase en eso.

“Estoy confuso…”

El terapeuta recurre a esta opción cuando se cree que el cliente ya sabe la respuesta a la pregunta.

Terapeuta: Estoy confuso (No entiendo). ¿Quién era mayor, usted o el bombero? Renee: El bombero. Terapeuta: Piense en eso.

“¿Qué ocurriría si fuera su hijo?”

Como variación del anterior, este entretejido hace uso de los niños del cliente (si los tuviera) como intervención conveniente.

Terapeuta: ¿Quiere decir que si fuera su hija quien tratara de sacarla a usted del coche, a usted le gustaría que se quedara ahí y que le salvara independientemente del resultado? Renee: ¡No! Me gustaría que mi hija estuviera en un lugar seguro y fuera de peligro. Terapeuta: Manténgase en esto.

Metáfora/ Analogía

El terapeuta hace uso de historias (es decir, fábulas, fantasías, historias personales) para presentar las lecciones terapéuticas al cliente.

Terapeuta: Recientemente he visto una noticia relativa a un niño de 10 años de edad. Su padre estaba podando ramas de árboles sobre una cadena de poda. El padre cayó al suelo desde una distancia de 5 m y poco tiempo después una de las ramas se precipitó sobre él. Alguien grabó en video la escena en la que el niño trataba de quitar la enorme rama del cuerpo de su padre. Lo intentaba con todas sus fuerzas, pero no era suficientemente fuerte. Tuvo que apartarse y dejar que fueran sus familiares quienes se encargaran. Renee: Ya, tampoco había nada que yo pudiera hacer. Yo era tan pequeña. Terapeuta: Manténgase en eso.

“Imaginemos que”

Para ayudar al cliente a atravesar problemas relativos a una responsabilidad indebidamente

Terapeuta: Imaginemos que su madre está aquí. ¿Qué le diría? Renee: Me alegro de que estés a salvo. No había nada que tú pudieras hacer para sacarme. Hiciste lo correcto. Te quiero. Terapeuta: Manténgase en eso.

localizada, se pide al cliente que visualice un resultado más positivo para el problema en cuestión.

Método socrático

El terapeuta dirige al cliente a una conclusión lógica formulándole preguntas que se contestan fácilmente.

Renee: Siento que soy la culpable. Terapeuta: ¿Qué hubiera podido hacer de forma diferente? Renee: Hubiera podido romper el cristal. Terapeuta: ¿Tenía algo que hubiera podido usar para romper el cristal? Renee: No. Terapeuta: ¿Rompió el cristal y salvó a su madre el bombero? Renee: Sí. Terapeuta: Manténgase en eso.

Adaptación autorizada por Guilford Press, de Shapiro, F. (2001). Eye Movement Desensitization and Reprocessing: Basic Principles, Protocols and Procedures. NY: Guilford Press.

Caso 5A: Continuación del caso de Renee En una sesión EMDR ocurrió que Renee llegó a un punto en el que un gran tronco atravesaba la “vía de su tren”. Independientemente de la estrategia que se usara para desbloquear el proceso, no parecía producir resultados. Cuando accedió a esta parte particular de su memoria, Renee expresaba sentimientos inapropiados de culpabilidad por no haber sido la persona que sacara a su madre del coche. No había nada de su aprendizaje o educación previa que pareciera salvarla de su culpabilidad. Se necesitaba una pieza de dinamita que destruyera el atasco de su “vía” bloqueada. Durante esta sesión se recurrió a un entretejido cognitivo para eliminar el tronco que atravesaba su “vía”. Se empleó el entretejido para presentar estratégicamente información

nueva, pero pertinente, al sistema de Renee de modo que se reiniciara su proceso de curación. Renee: Si, como mínimo, hubiera sido capaz de abrir la puerta del coche. Hubiera podido ayudarla. Debería haber hecho algo distinto. La cuestión de la responsabilidad se hace visible. Terapeuta: Renee, estoy confuso. ¿Está diciendo que una niña de 10 años debería ser suficientemente fuerte como para abrir una puerta atascada y arrastrar a un adulto hasta un lugar seguro? Renee: Bueno, supongo que no. Terapeuta: Manténgase en eso. A partir de los ejemplos de la Tabla 5.6, se hubieran podido usar diferentes entretejidos si el procesamiento seguido no hubiera generado un cambio espontáneo en sus sentimientos. Al introducir la información de esta manera, Renee fue capaz de contactar con su perspectiva adulta más adaptativa y colaborar en la vinculación de la información que fue idóneamente insertada con las redes de memoria convenientes. Recuerde que la perspectiva de Renee, las respuestas somáticas y los referentes personales del accidente procedían de la época en la que ella tenía 10 años, la edad que tenía cuando ocurrió el accidente. El entretejido cognitivo sirvió para vincular la información disfuncional almacenada en una red aislada de memoria con la persona adulta que era Renee en la actualidad y para activar el material adaptativo almacenado en alguna red más sana. Esto le aportó una perspectiva adulta más realista del accidente. Tras eliminar la culpabilidad que había sentido por el accidente de

tráfico de su madre, Renee reconoció que era sólo una niña en aquel momento. Desde el accidente le había costado bastante ir en coche durante períodos sostenidos de tiempo y para ella conducir era una tortura. Durante la siguiente sesión, comenzó a ver imágenes de la camioneta golpeándolas de frente y de su madre herida y tirada sobre el volante. El reprocesamiento de Renee se había estancado durante las últimas series de estimulación bilateral. A continuación se presenta la forma en que el terapeuta trató de desbloquear su procesamiento y su problema de la seguridad que se había planteado en la sesión: Renee: Sigo viendo la camioneta que se dirige hacia nosotras. Es como si hubiera sido ayer. Venía tan rápida y “pum”, estaba encima. Lo siguiente que reconocí era el cuerpo inerte de mi madre sobre el volante. No sé si respiraba o no. No dediqué tiempo a pensar en mí misma. Cuando pienso en ello ahora, siento miedo. Terapeuta: ¿En qué parte de su cuerpo siente el miedo? El terapeuta recurre a un entretejido somático para impulsar el “avance del tren a lo largo de la vía”. Renee: En el pecho. Terapeuta: Manténgase en eso. Renee: Ahora, cuando conduzco, voy tan vigilante. Nunca desvío mis ojos de la carretera. Nunca me siento segura en el coche. Siempre voy demasiado tensa en el coche. El problema de la seguridad reaparece. El terapeuta sigue intentándolo y lo hace elicitando información mediante una pregunta pertinente:

Terapeuta: ¿Es eso lo que hizo su madre? ¿Desvió la vista de la carretera? Renee: Sí. No. Por alguna razón extraña veo a mi madre tirada sobre el volante antes de que la camioneta nos golpeara. Terapeuta: Piense en eso. Renee: Ella estaba… ¡Dios mío! Mi madre sufrió un ataque. Por eso nos golpeó la camioneta. Nunca antes había establecido esta relación. Mi madre era epiléptica y sufrió un ataque. Fue ella quién golpeó a la camioneta y no al revés. No pudo evitarlo. Ésa es la razón por la cual el conductor de la camioneta salió libre de cargos. Nunca logré entenderlo. No había sido culpa de nadie. Mi madre me hubiera protegido si hubiera estado en sus manos. Renee estableció la conexión en este momento, incluso aunque su madre le había dicho tras el accidente que había sufrido un ataque. Terapeuta: Manténgase en esto. Renee: No es de sorprender que vaya tan tensa mientras conduzco. Yo pensaba que, si alguna vez desvío la mirada de la carretera, chocaré contra algo o alguien como lo hizo mi madre. Ella no pudo evitarlo. No había sido culpa suya. Ella no trató de… Terapeuta: Manténgase en eso. Tras esta sesión, Renee fue capaz de conducir de forma más cómoda. Comenzó a relajarse más y, en consecuencia, a su entender empezó a conducir mejor. La resolución de su problema de seguridad también abrió la puerta a una variedad de opciones de su vida. Previamente Renee no había sido capaz de viajar a mucha distancia de su casa. Iba más allá de su nivel de comodidad. Sentirse más cómoda

detrás del volante le capacitó para conducir más kilómetros y para probar nuevas actividades. De hecho aceptó, un puesto de maestra durante un verano, lo que le exigía conducir 60 Km. diarios para trasladarse hasta otra ciudad. Tras resolver los problemas de responsabilidad, seguridad y elección, Renee fue capaz de completar la sesión reaccediendo y reprocesando plenamente el objetivo original. Una vez disipado el bloqueo, la cliente pudo seguir el proceso de resolución espontánea de los canales asociados al material disfuncional que podían seguir existiendo. Independientemente de cómo atraviese un cliente estas mesetas importantes, la negociación satisfactoria de una facilita la posibilidad de resolución de la siguiente. El cliente puede negociar satisfactoriamente estas mesetas a solas, y el terapeuta puede asistirlo mediante la formulación de preguntas o recurriendo a procedimientos educativos. Comparación entre las estrategias para el procesamiento bloqueado y los entretejidos cognitivos Las estrategias para el procesamiento bloqueado pueden ser descritas como cognitivas (p. ej., “¿Qué pensamientos negativos se corresponden con el suceso?”), somáticas (p. ej., “¿En qué parte de su cuerpo lo siente?”), afectivas (p. ej., “¿Qué está sintiendo ahora mismo?”) o generales (p. ej., “¿Qué necesita en este mismo momento?”). La modificación de la dirección, velocidad, intensidad o localización de la estimulación bilateral, o el cambio de alternativa de estimulación bilateral, puede ser una estrategia efectiva para el bloqueo del procesamiento. Estas estrategias tienden a cuestionar, informar y desafiar los obstáculos del cliente (es decir, creencias

bloqueadoras, logros y pérdidas secundarias, recuerdos alimentadores, objetivos auxiliares, abreacciones negativas, ansiedad de ejecución y falta de seguridad) durante los episodios de procesamiento bloqueado hasta que sean eliminados de la “vía”. Están diseñados para ayudar a que el procesamiento del cliente avance por la “vía” existente eliminando el obstáculo que impide el progreso. En la Tabla 5.7 se presenta una síntesis de las diferencias entre ambos. Tabla 5.7. Comparación entre las estrategias para el procesamiento bloqueado y los entretejidos cognitivos ESTRATEGIAS PARA PROCESAMIENTO BLOQUEADO

ENTRETEJIDOS COGNITIVOS

Reactiva.

Proactivo

Usa el sistema de procesamiento espontáneo del cliente.

Imita el procesamiento espontáneo del cliente.

Se concentra directamente en el material que brota del cliente.

Introduce nueva información o una nueva perspectiva

Ayuda a eliminar los obstáculos de la “vía” del cliente.

Ayuda al cliente a abrir una nueva “vía”.

Útil cuando el “tren” se ha detenido sobre la “vía”.

Útil cuando el “tren” sigue aún avanzando, aunque en proceso de deceleración. Se requieren temporalización y secuenciación exactas.

Preguntas, informes.

Confronta tres problemas principales: responsabilidad, seguridad y elección de opciones.

desafíos

e

Usada normalmente antes de un entretejido cognitivo.

Normalmente sólo se usa como último recurso.

Responsabilidad, seguridad y opciones de elección El resultado óptimo de una sesión EMDR conlleva que el cliente alcance una resolución adaptativa. Esto se produce cuando las redes de memoria se vinculan espontáneamente entre sí y hacen progresar el problema tratado hacia una resolución adaptativa. La Dra. Shapiro (2001) cree que la perspectiva de un cliente se distorsiona en términos de responsabilidad, seguridad y opciones de elección (Véase Tabla 5.8). A continuación se presentan entretejidos cognitivos que contemplan la responsabilidad, la seguridad y las opciones de elección: Entretejidos de responsabilidad “¿A quién corresponde la responsabilidad?” “¿Se refiere a usted o a ellos?” “¿De quién es la culpa?” “Estoy confuso. ¿Quién era mayor, usted o él?” Imaginemos que usted podría decirle algo, ¿qué le diría? Entretejidos de seguridad “¿Está seguro ahora?” “¿Puede (el perpetrador) hacerle daño ahora?”

“Si (el perpetrador) intentara algo ahora, ¿qué haría usted?” Entretejidos de opciones de elección “¿Qué ocurre cuando piensa en las palabras ‘Como adulto, sé que tengo diferentes opciones’ o ‘Ahora puedo elegir’ o ‘Ahora tengo el control’?” Estas cuestiones suelen procesarse en el orden que se presenta en la Figura 5.3 a fin de que obtener la mayor efectividad. Tabla 5.8. Elementos de efectos de tratamiento positivo para supervivientes de trauma MESETA

OBJETIVO

CAMBIO COGNITIVO DESEADO

CAMBIO EMOCIONAL DESEADO

Responsabilidad

Reconocimiento y atribución de la responsabilidad apropiada

De “Es culpa mía” a “Hice todo lo que pude”

De sentimientos inadecuados de culpabilidad o autoinculpación a asco o ira.

Seguridad

Conciencia de la sensación actual de seguridad

De “Estoy en peligro” a “Ya ha pasado. Ahora estoy seguro”

De sentimientos de miedo o falta de seguridad a una sensación relativa de seguridad presente.

Opciones

Confianza en la habilidad para elegir opciones alternativas si fuera necesario

De “No puedo controlar” a “Ahora tengo el control” o “Ahora tengo más control”

De indefensión a empoderamiento

Figura 5.3 Mesetas cognitivas y emocionales de las víctimas de traumas Normalmente procesados en este orden Responsabilidad

Seguridad

Opciones de elección

Culpa

Falta de seguridad percibida

Indefensión

Caso 5B: Susie Cuando Susie contaba con 10 años de edad su tío la había llevado a la parte posterior de la casa a ver la nueva caseta que había construido. Éste era su tío preferido, por ello a Susie le encantaba la idea de compartirlo con él. Una vez dentro de la caseta, su tío la agarró y la tumbó. Antes de que ella pudiera hacer nada él estaba ya sobre ella, la mano de su tío sobre su boca de modo que ella no pudiera gritar. En la siguiente trascripción se presenta el ejemplo de una cliente que atraviesa estas mesetas de forma natural y espontánea. Objetivo: La peor parte de la experiencia para Susie fue cuando su tío se giró, la agarró y empujándola la tumbó sobre el suelo de la caseta. Cognición Negativa (CN): No tengo poder. Cognición Positiva (CP): Tengo algo de poder. Validez de la Cognición (VC): 2 Emociones: Miedo, vergüenza, asco y culpa.

Unidades Subjetivas de Perturbación (USP): 8 Cuerpo: Ahí abajo (la cliente señala su zona genital). Terapeuta: Durante el proceso EMDR de hoy le pediré que me diga qué es lo que experimenta. Dígame, con tanta claridad como pueda, qué le atraviesa la mente mientras desarrollamos este proceso. Algunas veces las cosas cambiarán y otras veces no lo harán. No hay “supuestos”. Permita que ocurra lo que deba ocurrir. Recuerde que dispone de su señal de “stop” y su lugar tranquilo (o seguro) cuando los necesite. (Pausa). Susie, me gustaría que se concentrara en el suceso, en estas palabras “No tengo poder” y en qué parte de su cuerpo lo siente. Deje que vaya donde haya de ir. (Serie de movimientos oculares). Muy bien, manténgalo. Respire profundamente. (Pausa). ¿Qué ocurre ahora? Susie: Le veo sobre mí, estirando de mis ropas. Escucho a los niños que juegan y ríen en el fondo. Puedo sentir su peso sobre mí. Traté de luchar contra él, pero yo era demasiado débil. Terapeuta: Perciba eso. (Serie de movimientos oculares). Bien. Lo está haciendo bien. Déjelo estar y respire profundamente. (Pausa). ¿Qué le ocurre ahora? Susie: Siguió empujando contra mí. Terapeuta: Sienta eso. (Serie de movimientos oculares). Bien. Déjelo estar y respire profundamente. (Pausa). ¿Qué está notando ahora? Susie: Siento un golpe agudo en el pecho. Terapeuta: Manténgalo. (Serie de movimientos oculares). Bien. Déjelo estar y respire profundamente. (Pausa). ¿Qué está advirtiendo ahora? Susie: Me tocaba. Le dejé… Yo lo permití… Me dijo que me quería.

Fue culpa mía. Me pidió que fuera con él… y lo hice. Soy tan mala persona. La cliente está expresando sentimientos inapropiados de culpa y está aceptando dicha culpabilidad por haber acudido con él a su caseta. Terapeuta: Manténgase en esto. (Serie de movimientos oculares). Bien. Déjelo estar y respire profundamente. (Pausa). ¿Qué le llega ahora? Susie: Dijo que lo que estábamos haciendo juntos era especial y que era nuestro pequeño secreto. Me dijo que si se lo contaba a alguien, él iría a prisión. Me dijo que si fuera a prisión, la culpa sería mía. Pero no hubiera sido mía. Él era el malo, no yo. No fue culpa mía. Yo era tan pequeña. No hice nada malo. No soy una mala persona. Él lo es. La atribución de responsabilidad corresponde sólo al perpetrador y es básico que la cliente logre establecer esta conexión emocional para alcanzar el primero de los tres estadios de su proceso de curación. Terapeuta: ¿Quiere decir que usted es una buena persona? Susie: Sí. Yo soy una buena persona. La cliente ha modificado espontáneamente la afirmación “Yo soy una mala persona” para convertirla en “Soy una buena persona”. Ya no siente que se la pueda responsabilizar de lo ocurrido con su tío en la caseta. Terapeuta: Manténgase en eso. (Serie de movimientos oculares). Bien. Bien. Déjelo estar y respire profundamente. (Pausa). ¿Qué

está ocurriendo ahora? Susie: No es culpa mía. Ningún niño pide que se le trate así. El cambio cognitivo y emocional permanece para materializarse en términos de culpabilidad que tan fácilmente se había atribuido a sí misma sólo unos momentos antes. Terapeuta: Manténgase en esto. (Serie de movimientos oculares). Lo está haciendo bien. Déjelo estar y respire profundamente. (Pausa). ¿Qué está ocurriendo ahora? Susie: Me siento sucia. Me siento tan avergonzada. Me siento muy vulnerable e indefensa. Estoy asustada. Debo alejarme de él. La cliente espontáneamente abre otro canal asociado a su experiencia. Este canal se refiere al problema de la seguridad. Esta meseta cognitiva y emocional también deberá ser resuelta antes de proceder con la siguiente. Terapeuta: Manténgase en eso. (Serie de movimientos oculares). Bien. Bien. Déjelo estar y respire profundamente. (Pausa). ¿Qué ocurre ahora? Susie: Cada vez que veía a mi tío tras el incidente, en situaciones de encuentros familiares, me sonreía y me guiñaba un ojo. Yo temía que volviera a intentarlo. Aún puedo sentir el miedo. Terapeuta: Siga centrada en ello. (Serie de movimientos oculares). Bien. Déjelo estar y respire profundamente. (Pausa). ¿Qué nota ahora? Susie: Mi tío murió hace muchos años. Sufrió un ataque al corazón mientras se dirigía a su trabajo. Chocó contra un árbol. Murió en el

instante. No puede volver a hacerme daño. No tengo que volver a verlo en situaciones familiares. No tengo que sentir la repulsión y el odio que sentí hacia él cada vez que lo veía. La cliente continúa reconociendo que ahora está a salvo del perpetrador. Como adulta, ya no necesita temer por su seguridad. Terapeuta: Siga advirtiendo eso. (Serie de movimientos oculares). Bien. Déjelo estar y respire profundamente. (Pausa). ¿Qué le llega ahora? Susie: Me siento más tranquila… y más segura. Nunca tendré que volver a verlo. Ya ha pasado. Tengo otros familiares que me cuidan y me quieren. La cliente diferencia espontáneamente el presente y el pasado. Ahora está segura. Él ha muerto y ya no puede causarle más daño. Terapeuta: Manténgase en eso. (Serie de movimientos oculares). Bien. Déjelo estar y respire profundamente. (Pausa). ¿Qué ocurre ahora? Susie: No sé si alguna vez me libraré de él… el sentimiento viciado sigue presente. Lo que me hizo me ha definido durante tantos años. ¿Cómo puedo librarme de eso? ¿Cómo avanzo sabiendo lo que me hizo y los años que me quitó? Terapeuta: Permanezca con eso. (Serie de movimientos oculares). Lo está haciendo bien. Déjelo estar y respire profundamente. (Pausa). ¿Qué advierte ahora? Susie: Quizá pueda librarme de él. Ya no me siento responsable. Y me siento segura sabiendo que ha muerto. Quizá pueda librarme de él.

Terapeuta: Manténgase ahí. (Serie de movimientos oculares). Bien. Bien. Déjelo estar y respire profundamente. (Pausa). ¿Qué está recibiendo ahora? Susie: Está en mis manos. Él ha muerto y ahora no puede hacerme ningún daño. No se lo permitiré. Puedo recuperar mi poder. La tercera meseta comienza a surgir. La cliente reconoce su capacidad para optar por una vida libre del efecto que su tío tuvo sobre ella. Terapeuta: Manténgase en eso. (Serie de movimientos oculares). Bien. Déjelo estar y respire profundamente. (Pausa). ¿Qué está percibiendo ahora? Susie: Me siento fuerte. Siento como si se hubiera ido y no tuviera nada que hacer. Así es como son las cosas. La Dra. Shapiro (2001) cree que el procesamiento de estos problemas siguiendo el orden de responsabilidad, seguridad y opción a elegir es una parte integral del tratamiento satisfactorio de los supervivientes de trauma. Susie pudo avanzar espontánea y satisfactoriamente a lo largo de estas mesetas cognitivas y emocionales por su propio pié. Sin embargo, esto no ocurre con todos los supervivientes de trauma. En algunos casos, el terapeuta puede ver la necesidad de introducir o estimular al cliente a considerar los problemas de responsabilidad, seguridad y opción empleando estratégicamente el entretejido cognitivo. En un esfuerzo por demostrar cómo se hace, se modificará la trascripción de Susie, lo que permitirá que el terapeuta use los entretejidos cognitivos para elicitar la misma información relativa a estos tres importantes aspectos.

Responsabilidad Susie: Me dijo que lo que estábamos haciendo juntos era nuestro secreto privado y especial. Me dijo que, si se lo decía a alguien, iría a prisión. Me dijo que si le enviaban a la cárcel, sería por mi culpa. Terapeuta: ¿De quién es la culpa? Susie: Es de él, no mía. Él es malo, no yo. No es culpa mía. Yo era tan pequeña. Yo no hice nada malo. No soy una mala persona. Él sí lo es. Terapeuta: Usted es una buena persona. Susie: Yo soy una buena persona. El terapeuta hizo por la cliente lo que ella misma no podía hacer tejiendo conjuntamente las redes de memoria y las asociaciones apropiadas. En consecuencia, la cliente pudo convertir su creencia “Soy una mala persona” en “Yo soy una buena persona”. Terapeuta: Manténgase en eso. (Serie de movimientos oculares). Bien. Bien. Déjelo estar y respire profundamente. (Pausa). ¿Qué está ocurriendo ahora?

Seguridad Susie: Después del incidente, cada vez que veía a mi tío, en los encuentros familiares, me sonreía y guiñaba un ojo. Yo temía que volviera a hacerlo. Aún siento el miedo. Terapeuta: ¿Dónde está su tío ahora? Susie: Mi tío murió hace algunos años. Sufrió un ataque al corazón mientras se dirigía al trabajo y chocó contra un árbol. Murió en el

instante. Ya no puede volver a hacerme daño. No tengo por qué encontrármelo en los acontecimientos familiares. Nunca más tendré que sentir la repulsa y el odio que sentía hacia él cada vez que lo veía. Mediante el entretejido cognitivo, que devuelve a la cliente al presente en el que reside su self adulto, el terapeuta es capaz de demostrar a la cliente que su tío ya ha dejado de ser un peligro para ella. Terapeuta: Perciba eso. (Serie de movimientos oculares). Bien. Déjelo estar y respire profundamente. (Pausa). ¿Qué está ocurriendo ahora?

Opciones Susie: No sé si alguna vez seré capaz de librarme de él. Lo que me hizo me determinó durante tantos años. ¿Cómo me libro de él? ¿Cómo avanzo sabiendo lo que me hizo y los años que me robó? Terapeuta: ¿Qué ocurre cuando piensa en las palabras “Como adulta, sé que tengo opciones”? Susie: Nunca pensé en ello de este modo. Terapeuta: Manténgase en eso. (Serie de movimientos oculares). Bien. Déjelo estar y respire profundamente. (Pausa). ¿Qué está ocurriendo ahora? Susie: ¡De acuerdo! ¡De acuerdo! Ahora tengo opciones que antes no tuve… Me siento más tranquila… y más segura. Nunca más necesitaré verlo. Siempre me sentí sucia por lo que me había hecho. Elijo no volver a sentir de ese modo nunca más.

Con ayuda del terapeuta, la cliente fue capaz de progresar hasta la meseta de las opciones. Prudencia en el uso del entretejido cognitivo El entretejido cognitivo se aplica dentro del marco general del enfoque EMDR centrado en el cliente. Es un proceso que se organiza alrededor de las capacidades inherentes del cliente para sanar y para esforzarse por lograr la salud. Como el terapeuta no desea que los esfuerzos de reprocesamiento del cliente se detengan en la “vía”, se sugiere emplear con cautela el entretejido cognitivo. Se recomienda su uso selectivo y único cuando otras estratégicas para el procesamiento bloqueado no logran hacer progresar al cliente hacia la integración plena de su experiencia. Los entretejidos cognitivos se presentan en relación al momento y del modo más cauteloso posible. Si un entretejido no funciona, el terapeuta debe considerarlo como un importante elemento de feedback sobre el punto del proceso en el que se encuentra el cliente y puede ofrecer otra intervención que se adapte mejor, dada la respuesta del cliente al entretejido. Aunque sea preferible siempre el reprocesamiento espontáneo, no siempre es posible. La EMDR es muy capacitadora para el cliente porque los cambios que ocurren brotan del proceso del cliente y, en la medida en que sea posible, el cliente mismo es capaz de atribuirse la propiedad de su progreso. Cuando el terapeuta interviene y a sabiendas, aunque con mucha destreza, combina información pertinente con el material que el cliente está reprocesando en ese momento, esto inconscientemente puede minar el proceso del cliente y afectar al resultado de su tratamiento. No debe subestimarse el poder de la intervención del terapeuta durante una sesión de reprocesamiento. Por lo tanto, deben aplicarse

la consideración y la prudencia antes de realizar alguna intervención con los clientes mientras estén en fase de reprocesamiento. Antes de implementar su uso, el terapeuta determina en primer lugar la existencia de otras condiciones (es decir, creencias bloqueadoras, recuerdos alimentadores, objetivos auxiliares y cuestiones relativas a los logros secundarios) que podrían ser la causa del exceso de serpenteo. El entretejido cognitivo puede aplicarse para facilitar el descubriendo de estas variables, restableciéndolas en la conciencia para que puedan ser elaboradas, bien sea durante el reprocesamiento o en otro momento. El procesamiento espontáneo sería el proceso ideal para el cliente. Una vez dominadas las restantes técnicas con cierto grado de éxito, se sugiere releer los Capítulos 7 y 10 del libro de la Dra. Shapiro Eye Movement Desensitization and Reprocessing: Basic Principles, Protocols and Procedures (2001) así como otros libros y artículos relativos al entretejido cognitivo antes de implementarlo con un cliente (Wilson & Kaplan, 2000; Dworkin, 2003). Laliotis (2000) ha categorizado los niveles de posibles entretejidos cognitivos desde los que conllevan menor intervención por parte del terapeuta hasta los que conllevan mayor intervención. Su modelo defiende la idea de que los terapeutas deben ser conscientes del nivel de intervención que estén aplicando. Como regla general, cuanto más compleja sea la presentación clínica (es decir, los clientes que presenten múltiples problemas y cuestiones), mayores los beneficios, mayor la necesidad de entretejidos cognitivos. Los clientes con un historial de abuso, abandono, abuso de sustancias y disociación padecen una mayor fragmentación en sus redes de memoria, lo que dificulta acceder espontáneamente a las redes de memoria adaptativa. Además de ofrecer a los clientes información de la que carezcan, el uso del entretejido cognitivo les permite permanecer en su proceso. El espíritu del entretejido cognitivo consiste en asistir al cliente en su proceso ofreciéndole la menor cantidad de intervención con la mayor

probabilidad de éxito de una respuesta adaptativa. Los siguientes ejemplos de entretejidos cognitivos presentados en la Tabla 5.9 han sido adaptados de Laliotis (2000). Tabla 5.9. Tipos y ejemplos de entretejidos cognitivos OPCIÓN

FINALIDAD

EJEMPLOS

Validar

Valida la experiencia del cliente, funcionando como testigo. Ayuda a mantener la conciencia dual. Ayuda al cliente a sentirse apoyado.

Eso es. Eso está bien. Lo está haciendo bien. Eso tiene sentido para mí. Realmente puedo apreciar cómo se siente.

Clarificar Reflejar

Ayuda al cliente a sentirse entendido. Reflejar al cliente lo que uno está escuchando; invocar la observación del ego. También podría adoptar la forma de una pregunta cuando se quiera controlar el progreso del cliente.

Se refiere a que se siente como… Quiso decir que… Permítame estar seguro de estar entendiendo lo que dice… Por lo tanto, una parte de usted siente____ y la otra parte siente_____, ¿es así? Por lo tanto, usted está pensando en______, ¿es así? Por lo tanto, usted siente ________, ¿es así? Por lo tanto, ¿advierte usted el_____ en su cuerpo?

Concentrarse en el aquí y ahora

Mantener al cliente concentrado en su proceso. Mantener al cliente en el momento; ampliar su nivel presente de conciencia. Intencionadamente evitar que la atención del cliente se concentre en aspectos de su experiencia o dirigirla a un aspecto de la experiencia. En casos más complejos, ayudar al cliente a deconstruir aspectos de su experiencia para que

Limítese a percibir… ¿qué le parece percibir que usted ahora es___? ¿Qué está experimentando ahora? ¿Qué está sintiendo ahora mismo? ¿En qué parte de su cuerpo lo siente? ¿En qué está pensando? Dígame qué ve. ¿Qué aspecto del recuerdo sobresale a su parecer/le preocupa ahora mismo? ¿Hacia quién se dirige su emoción?

puedan ser procesados. ¿Qué opinión le merece percibir que ahora esté sintiendo_______? ¿Qué opinión le merece recordar eso ahora mismo? ¿Qué le parece saber que hizo todo lo que pudo? ¿Qué le parece llamar a esto_______ en este mismo momento? Si un cliente dice, “Estoy estancado”, el terapeuta podría decir, “¿En qué parte está estancado?” Mientras dice________, observe qué es lo que siente en este momento… en su cuerpo. Dedique un momento a permitir que penetre. Concéntrese en la parte de usted que_______ y la otra parte de usted que__________ y observe qué ocurre. Acceder Cuestionar

Series de preguntas destinadas a dirigir al cliente de lo general a lo específico, del presente al pasado, del pasado al presente, del presente al futuro. Construir puentes de afecto, somáticas y cognitivas.

Vuelva al incidente… ¿qué le sugiere ahora? ¿Pensamientos? ¿Sentimientos? ¿Sensaciones corporales? Mientras piensa en este recuerdo/experiencia, ¿qué creencia tiene sobre usted mismo? ¿Qué dice eso sobre usted mismo que pudiera hacer? ¿A dónde le lleva ese (sentimiento, pensamiento, sensación)? ¿Cuándo se sintió de este modo previamente? ¿De dónde ha recibido ese mensaje? ¿De quién es esa voz? ¿Qué le gustaría decir a esa persona/voz ahora? ¿Dónde/cuándo aprendió por primera vez…? ¿Qué se está diciendo a usted mismo en este preciso momento? ¿Qué le gustaría escuchar, por el

contrario? ¿Qué necesita ahora mismo? ¿Qué recurso necesita para_________? (en el contexto del reprocesamiento) Si pudiera hacer algo para mejorar en este momento, ¿qué sería? ¿Hay alguna parte de usted que sepa exactamente qué hacer? ¿Hay alguna parte de usted que esté insegura sobre________? Concéntrese en la parte de usted que________ y en la otra parte de usted que________, y perciba lo que ocurre. Informar Educar

Ofrecer al cliente información de la que ya dispone pero no está disponible en el momento. Ofrecer al cliente información que no disponga pero que podría ser útil para facilitar su proceso. Normaliza la experiencia del cliente. Corrige información errónea. Concede al cliente permiso cuando lo necesite. Despareja componentes de la experiencia que no se corresponden entre sí.

De niño era_____. Como adulto es________. ¿Qué le dijo el médico? Otras mujeres/hombres hubieran tenido la misma reacción que usted. Me gustaría que considerara que no siempre ha de ser así. Me gustaría que considerara que no siempre ha de ser así… Es correcto _________. Usar una metáfora o una historia para presentar un punto.

Desafiar

Invitar al cliente a considerar otro punto de vista. Desafiar la lógica inmadura del niño. Desafiar al cliente cuando aplica los estándares de un adulto a un niño. Desafiar la resistencia a dejar estar el problema o a progresar hacia la salud. Desafiar las creencias bloqueadoras que estén sustentadas por conexiones erróneas.

Por tanto, permítame estar seguro de que le entiendo cuando dice… El/ella era adulto y usted era un niño… ¿quién era responsable? ¿Cuál de los dos era mayor? Por lo tanto, ¿está diciendo que era tarea suya mantener su seguridad cuando aún era un niño? ¿Si superara este problema, qué ocurriría? Imagine…

¿Qué se necesitaría para avanzar? ¿Qué asidero necesita antes de permitir que el resto quede tal cual? ¿Hay alguna parte de usted que quiera aferrarse a este problema/tema prescindir del problema? ¿Si hubiera una buena razón para aferrarse a la (emoción, problema, cuestión), en qué consistiría? ¿Qué otras alternativas podría satisfacer esta necesidad? ¿Qué está evitando que se sienta incluso mejor que en este momento? Integrar

Ensayar Rehacer Sustituir Plantilla futura Sentido Pasado/presente Presente/futuro

¿Qué creencia positiva tiene sobre usted mismo en este momento, que usted fuera capaz de__________ (algo positivo)? Imagine de qué modo puede ser diferente el “ahora” y el “futuro”. Permítase imaginar cómo le hubiera gustado que hubiera sido. Si pudiera hacerlo de un modo diferente ahora, ¿cómo lo haría? Si pudiera sustituirlo por _____, ¿qué sería? ¿Qué le gustaría al niño de ahora que le hubiera gustado que le dijeran al niño de aquel momento? ¿Qué le gustaría hacer ahora mismo que le hubiera gustado que alguien le hubiera hecho a usted en aquel momento? ¿Qué necesita la criatura ahora mismo? Imagínelo. Cuando recuerda esta experiencia ahora, ¿qué sentido le extrae?

Buscar recursos

Generar recursos en un contexto específico durante el reprocesamiento. Ayudar al cliente a desarrollar recursos en un contexto

¿Qué necesita ahora mismo para continuar? ¿Qué necesitaría para que fuera más tolerable ahora mismo? Limítese a reconocer que es un adulto

específico. Hacerse con recursos como una preparación para trabajar el trauma.

que echa la vista atrás para observar esta experiencia. Me gustaría recordarle, que aunque tema lo que pueda sentir (o lo que pueda ocurrirle), lo peor ya ha pasado y usted dispone de todos los recursos de un adulto.

Hacerse con recursos como un contenedor para mantener la conciencia dual; para restablecer el reprocesamiento o para cerrar una sesión incompleta. Generar una figura religiosa o arquetipo como fuente de guía y sabiduría o como alguien que pueda ayudarle a sentirse en paz.

¿Qué le haría sentirse seguro ahora? ¿Qué necesita para sentirse más seguro? ¿Qué recurso necesita para________ (antes de instalar el recurso)? Si pudiera retirar esto hasta nuestra siguiente sesión, ¿dónde lo retiraría o qué es lo que retiraría?

Reproducción autorizada de Advanced Applications of Cognitive Interweave and Resource Development in EMDR de Deany Laliotis, LCSW-C (2000).

Resumen de ideas básicas 1. El procesamiento bloqueado se contempla, en primer lugar, mediante el cambio en los movimientos oculares (es decir, velocidad, extensión, dirección) o mediante el cambio del foco de atención del cliente. 2. Cuando se recurre a una estrategia para reactivar el procesamiento estancado y se produce un cambio, permita que el reprocesamiento se restablezca por su propio pie en la medida de lo posible. Es importante retroceder al objetivo original a fin de permitir al cliente reprocesar el recuerdo sin que sea impedido por el terapeuta. 3. Los entretejidos cognitivos descritos en este capítulo están

diseñados para imitar el procesamiento espontáneo y para facilitar el cambio. Es importante recordar que es el cerebro del cliente quien hace el trabajo. 4. El entretejido cognitivo es una intervención poderosa. 5. El procesamiento espontáneo es el procesamiento más deseable porque está determinado en su totalidad por el propio cerebro del cliente y el mecanismo de Procesamiento Adaptativo de Información del cerebro.

6 Pasado, presente y futuro

Ejemplos de casos EMDR En este capítulo se vuelen a presentar los componentes básicos de la EMDR a través de transcripciones de sesiones terapéuticas. Las sesiones EMDR con Jessica, Karen, Delores, y Jimmy se presentan en orden de pasado, presente y futuro. Son sesiones EMDR poco complejas. Estos casos se presentan de este modo a fin de demostrar al lector cómo transcurre una sesión satisfactoria cuando al cliente se le permite reprocesar el material perturbador sin intervenciones por parte del terapeuta. Como terapeuta de reciente formación en EMDR, se le desaconseja implementar la EMDR comenzando por el cliente más complejo. Comience usando este enfoque con los clientes con quienes anticipa resultados exitosos. Y practique, practique y practique. Es recomendable que cualquier terapeuta recién iniciado en EMDR solicite asesoría de un profesional capacitado como curso estratégico de acción. Las preguntas que se presentan a continuación cubren parte de la información básica necesaria para completar una sesión EMDR satisfactoria con el cliente. Compruebe cuántas de ellas es capaz de responder.

Preguntas ¿Tras una serie de estimulación bilateral, qué dice el terapeuta?

¿Dispone la EMDR de la capacidad para modificar algo que es real o que haya ocurrido? ¿Se ha logrado la resolución adaptativa cuando el terapeuta devuelve al cliente al objetivo original? ¿Cómo sabe el terapeuta que el cliente se encuentra al final del canal de asociación? ¿Cómo concluye el terapeuta el proceso EMDR? ¿Qué velocidad es deseable para la estimulación bilateral? ¿En qué se diferencia el establecimiento de una plantilla futura del establecimiento del protocolo EMDR estándar para un objetivo pasado o un estímulo provocador del presente? ¿Cuántas veces debería el terapeuta reforzar los efectos positivos del tratamiento identificados por el cliente? ¿Con qué frecuencia debería el terapeuta reforzar y animar al cliente durante el proceso EMDR? ¿Es la cognición positiva (CP) reflejo de lo que cree el cliente o le gustaría creer sobre sí mismo cuando se concentra en un trauma particular? ¿La EMDR se enfoca en el entonces o en el ahora? ¿Es conveniente en algún caso iniciar el reprocesamiento sin haber establecido antes una cognición negativa (CN) asociada con el suceso traumático que está procesando el cliente? ¿Es el problema con el que se presenta el cliente necesariamente idéntico a la imagen que reprocesa con la EMDR? ¿Existe algún modo para que el terapeuta haga uso de la sensación física negativa expresada por el cliente para ampliar su proceso?

¿Cuáles son las características de una CN y de una CP? ¿Qué hace el terapeuta cuando el cliente comienza a llorar o emocionarse visiblemente de alguna manera? ¿Qué hace el terapeuta si el cliente sólo manifiesta sensaciones físicas entre las series? ¿Qué hace el terapeuta si el cliente manifiesta recuerdos nuevos o cambios en los recuerdos originalmente detallados al comienzo de la EMDR? ¿Qué hace el terapeuta cuando el cliente afirma más de una CN o CP relacionada con un recuerdo o experiencia específica? ¿Qué hace el terapeuta cuando el cliente no puede llegar a una CN apropiada? ¿Qué dice el terapeuta al cliente entre las series? ¿Qué es lo apropiado? ¿Qué no es apropiado? ¿Qué dice el terapeuta tras cada serie de estimulación bilateral? ¿Qué mide la Validez de la Cognición (VC)? ¿Qué opción existe si el cliente manifiesta una emoción durante el proceso de feedback? ¿Qué palabras emplea el terapeuta para iniciar el procesamiento con un cliente? ¿Cuándo es idóneo que el terapeuta devuelva al cliente al objetivo original? ¿Cuándo es apropiado preguntar al cliente cuál es su nivel de Unidad Subjetiva de Perturbación (USP)? ¿Cuándo conviene iniciar el reprocesamiento mismo del suceso traumático del cliente?

¿Cuándo debería el cliente proceder con la fase de instalación? ¿Por qué redirige el terapeuta al cliente al objetivo original? ¿Por qué es imperativo que el terapeuta no se inmiscuya en el proceso del cliente? ¿Por qué es importante que el terapeuta se mantenga apartado del camino del cliente? ¿Por qué es importante que el terapeuta proporcione ánimos al cliente durante y entre las series de estimulación bilateral? ¿Debería reforzarse la USP = 0 con una serie de estimulación bilateral? ¿La VC = 7? ¿El chequeo del cuerpo = limpio? ¿Por qué controla el terapeuta con el cliente los intervalos entre series de estimulación bilateral? ¿Cómo lo inicia el terapeuta? ¿Por qué, al inicio de la fase de instalación, el terapeuta pregunta al cliente si la CP original es apropiada o no? ¿Puede funcionar satisfactoriamente la EMDR con un objetivo general? ¿Qué puede hacer el terapeuta si el cliente sigue presentando un informe narrativo de lo ocurrido el día del trauma? ¿Qué hace el terapeuta si sigue atestiguando movimiento en el proceso del cliente? ¿Qué hace el terapeuta si no hay ningún tipo de movimiento en los esfuerzos de reprocesamiento del cliente durante dos o más series de estimulación bilateral? ¿Cuándo conviene que el terapeuta compruebe el nivel de USP actual del cliente? ¿Cuándo conviene que el terapeuta redirija al cliente al objetivo

original? ¿Por qué contrasta el terapeuta con tanta frecuencia con el cliente? En las siguientes transcripciones, se supone que el terapeuta ha completado todas las fases de EMDR hasta la fase de evaluación. Se ha descrito brevemente el historial del cliente para que el lector pueda comprender con más claridad los objetivos seleccionados por el cliente. Lea los casos que se presentan a continuación y, cuando haya acabado, retroceda y responda otra vez a las preguntas anteriores (es decir, Cogniciones Negativas y Cogniciones Positivas, emociones y sensaciones corporales) y respuestas de la línea base (es decir, VC y USP) identificadas por el cliente. En cada caso cuando el terapeuta pide al cliente que se concentre en el suceso (o incidente) original, el objetivo original del cliente se ha colocado entre corchetes como recordatorio (p. ej., [Recordatorio: Incidente original –cuando Tom fue picado por una serpiente estando en segundo curso]) para que el usuario recuerde la descripción literal del objetivo original. El objetivo no se repite al cliente. Las palabras se colocan ahí sólo como recordatorio para que el terapeuta recuerde el objetivo original del cliente. Dada la naturaleza simplista del presente libro, los casos que se presentan a continuación reflejan sobre todo lo que ocurre en EMDR el 40% del tiempo –sin intervención alguna o con muy pocas intervenciones. Es importante que el terapeuta se capaz de dominar los elementos básicos de la EMDR antes de utilizarlo con casos más complicados. Se recomienda al lector que recurra a los libros y artículos que puede encontrar en la Biblioteca Francine Shapiro si desea conocer ejemplos más sofisticados de sesiones EMDR.

Pasado

Caso 6A: Jessica Situación: A los 20 años de edad la cliente fue empotrada contra la pizarra por multitud de mesas de estudiantes, en medio de un tornado que se produjo en una de sus horas de clase. Tipo de Presentación: Incidente único. Síntomas: Depresión, letargo, falta de apetito, falta de alegría. Problemas: Incapaz de acudir a clase (llegado el momento abandonó los estudios), presenta una reacción extrema ante cambios climatológicos, fracaso en múltiples relaciones, incapacidad de aguantar en el trabajo. Jessica estaba mirando por la ventana y soñando despierta en una de sus clases en un pequeño colegio de su pueblo. Sin previo aviso, un cielo anteriormente claro se cubrió completamente de nubes cada vez más gruesas hasta adoptar el aspecto de un muro entre gris oscuro y negro. Recuerda el clamor de los truenos constantes en el fondo y después los torrentes de lluvia que comenzaron a descender casi instantáneamente. El día se había convertido en noche, y las sirenas que avisaban del tornado comenzaron a sonar y a señalizar que todos los escolares debían acudir al refugio. Pero era demasiado tarde para que ella fuera bajo cubierta. Sus compañeros de clase se apresuraron en busca de seguridad a lo largo de los pasillos oscuros. La fuerza del viento arrancó las ventanas de sus marcos. Las mesas, los papeles y otros materiales se movían errática y peligrosamente. En cuestión de minutos, pedruscos de granizo del tamaño de una pelota de golf comenzaron a resonar sobre el suelo, algunos de ellos entraron en el edificio que ahora carecía de cristales. Jessica se encontró empotrada contra la pizarra por dos o tres mesas de estudiantes. Estaba bastante

asustada pero parecía estar bien. Éste fue el primer y único encuentro de Jessica con el desastre. Habiendo sido criada en el seno de una familia que le había proporcionado amor y habiendo disfrutado de lo que ella llamaba una infancia “normal”, no había experimentado ningún tipo de trauma, ciertamente no de esta magnitud. En su caso, éste era un acontecimiento único. A pesar de todo, no lo estaba pasando muy bien. Se encontró aislándose en su habitación, incapaz de acudir a clase, especialmente si el tiempo no era soleado y los cielos no estaban claros. Comenzó a mostrarse cada vez más aletargada y deprimida. Había perdido el apetito y su alegría por vivir. Cuando Jessica acudió a la consulta del terapeuta, tenía 25 años de edad. Su aspecto era ojeroso y pálido. Un año después del tornado fue expulsada del centro educativo, había fracasado en múltiples relaciones y no era capaz de mantener su puesto de trabajo. A continuación se presenta una trascripción de la primera sesión EMDR de Jessica. Objetivo Terapeuta: La última vez que nos encontramos usted indicó cuál pensaba que era la peor parte de este recuerdo. ¿Podría compartirlo conmigo ahora? ¿Qué imagen representa la parte más traumática (o más perturbadora) del incidente? Como parte de un plan de tratamiento general, esta cuestión fue acordada por la cliente y el terapeuta en la fase de recogida del historial. El problema había sido identificado, pero no la imagen que representaba el problema. El terapeuta la invitaba a seleccionar una única imagen en la que concentrarse al comienzo. Ella dispone de

muchas imágenes, por eso el terapeuta le pide que seleccione la más perturbadora. Ésta es la primera conexión de Jessica con el material disfuncionalmente almacenado cuya resolución vino a buscar a terapia. Mediante esta pregunta se estimula y se accede a la información relativa al incidente. Jessica: Todo ocurrió tan rápido. En cuestión de segundos, todo cambió. En un minuto estaba soñando despierta mientras miraba por la ventana, al minuto siguiente me encontré aplastada como una tortilla contra la pizarra con las mesas de mis compañeros apiladas sobre mí. No recuerdo nada que ocurriera entre ambos momentos. Ésa es la parte más perturbadora para mí, el tiempo transcurrido entre estar tranquilamente sentada en mi asiento y ser empotrada contra la pared, no sabiendo exactamente cómo había llegado allí. Cognición Negativa (CN) Terapeuta: ¿Qué palabras se adecuan mejor con la imagen que expresa su creencia negativa sobre usted misma ahora? Esta pregunta puede ser compleja para algunos. Jessica podría sentirse confusa entre un sentimiento y una creencia y balbuceó algo como “Estoy asustada”. O, quizá, hubiera podido ofrecer un descripción de las circunstancias del tipo a, “No tengo el control”. En el caso de Jessica, ésta es una afirmación auténtica. No tenía el control. La EMDR no dispone del poder de cambiar algo que es auténtico o que es un hecho, y tampoco dispone del poder de modificar un pensamiento pasado. Si el cliente no responde con una creencia, trataremos de provocar una que sea apropiada preguntándole, “¿Qué le haría eso creer de sí misma ahora?”.

Jessica: Estoy en peligro. No, no me puedo proteger. La CN de Jessica se expresa apropiadamente en el presente y es una creencia sobre sí misma, no es una emoción ni la afirmación de las circunstancias. Es también auto-limitadora. En este caso, Jessica había decidido con rapidez cuál era su creencia negativa apropiada. ¿Qué hubiera ocurrido si inicialmente ella hubiera respondido con más de una cognición negativa, como “Estoy indefensa, estoy sin fuerza, no puedo protegerme a mí misma”? Éstas son tres creencias distintas. El terapeuta puede ayudar al cliente a elicitar la cognición negativa que mejor se adapte mientras la cliente piensa en sí misma con respecto a este suceso. En este caso, el terapeuta hubiera podido decir, “Mientras piensa en el incidente, ¿cuál es la creencia que más le resuena?”. Recuerde que el terapeuta busca una creencia que tiene el cliente y que se mantiene en la actualidad como resultado de esa experiencia. Cognición Positiva (CP) Terapeuta: Cuando recupera esa imagen, ¿qué le gustaría creer sobre sí misma ahora? Jessica: Yo puedo aprender a protegerme. Tal y como se afirma la creencia de Jessica, ¿satisface todos los criterios de una CP apropiada? La primera persona “Yo”, es indicativa de que es auto-referencial y está afirmada en el presente. La seguridad es la dirección deseada de su cambio; está orientada al futuro. Es una afirmación positiva que es generalizable porque podría influir sobre su percepción de los sucesos pasados, evaluación actual y expectativas futuras.

Validez de la Cognición (VC) Terapeuta: Cuando piensa en el suceso (o incidente), ¿qué grado de autenticidad siente que tienen para usted las palabras “Yo puedo aprender a protegerme” ahora en una escala de 1 a 7, donde “1” equivale a las siento como completamente falsas y el “7” las siento como completamente verdaderas? Jessica: No estoy segura de entender lo que dice. Terapeuta: Recuerde que algunas veces sabemos algo con nuestra cabeza pero se siente de forma diferente en nuestras tripas. En este caso, ¿cuál es el sentimiento a nivel de tripas sobre la veracidad de “Yo puedo aprender a protegerme”, en una escala de 1 a 7, donde “1” es completamente falso y “7” es completamente verdadero? ¿Refleja esta creencia un pensamiento deseable o es una posibilidad real para Jessica? La VC mide la posibilidad de la CP. Si la CP no es posible, la VC tampoco es válida. Jessica: Es sobre “2”. Quizá un poco menos que eso. Si la cliente hubiera respondido “1”, el terapeuta hubiera debido evaluar la validez ecológica, la aplicabilidad y los errores de su lógica. A menudo “1” o totalmente falso indica que el cliente presenta dificultades para creer en la CP aunque sea lo que quiera creer. Incluso con su respuesta de “2”, es necesario evaluar la capacidad de Jessica para asimilar satisfactoriamente esta CP. El terapeuta creyó que ella sí podría. Emociones Terapeuta: Cuando recupera ese incidente y estas palabras, “No

puedo protegerme” ¿qué emociones siente ahora? Jessica: Terror. Me siento indefensa. Unidades Subjetivas de Perturbación (USP) Terapeuta: Entre “0”, que equivale a neutral o sin perturbación y “10”, que es la peor perturbación que pueda imaginar, ¿qué grado de perturbación le hace sentir ahora? Jessica: ¡Oh! Eso es fácil. Es un “10”. Sensaciones corporales Terapeuta: ¿En qué parte de su cuerpo lo siente ahora? Jessica: Lo siento justo por debajo de mi ombligo. Terapeuta: A lo largo del proceso EMDR de hoy, le pediré que me diga qué está experimentando. Necesitaré que me diga, con tanta claridad como pueda, qué es lo que atraviesa su mente. Algunas veces las cosas cambiarán, y algunas no lo harán. En este proceso no hay “supuestos”. Limítese a dejar que ocurra lo que tenga que ocurrir. Déjelo ir donde deba ir. Recuerde su señal de “stop” y su lugar tranquilo (o seguro) si los necesita. El terapeuta normalmente necesita repetir las instrucciones completas una vez al cliente, salvo que éste tenga dificultad para recordar qué se espera de él o ella de una sesión a la siguiente. La instrucción del terapeuta justo antes de que comience la desensibilización y el reprocesamiento consiste en: “Concentre su atención en el suceso, estas palabras (CN) y en qué parte de su cuerpo lo siente. Deje que ocurra lo que tenga que ocurrir. Déjelo estar

donde esté”. Alternativamente, el terapeuta también podría decir: “Recuerde que es su propio cerebro el que está efectuando la curación y que usted es quien tiene el control. Le pediré que se concentre mentalmente en el objetivo y que siga mis dedos con sus ojos. Limítese a dejar que ocurra lo que tenga que ocurrir, y hablaremos al final de la serie. Dígame qué atraviesa su mente, y no descarte nada porque lo considere sin importancia. La información nueva que llegue a su mente está vinculada de alguna manera. Si quiere parar, levante una mano” (Shapiro, 2001). Terapeuta: (Pausa) Me gustaría que recuperara esa imagen, esas palabras negativas “No puedo protegerme” y que advirtiera en qué parte de su cuerpo lo siente (y dice, “Siga mis dedos”, si el terapeuta usa los movimientos oculares manuales). Si el terapeuta hiciera uso de alguna otra cosa diferente a los dedos para facilitar los movimientos oculares o alguna otra forma de estimulación bilateral, se activaría para iniciar y detener la estimulación. Tras esta serie inicial de estimulación bilateral, no se vuelve a mencionar la CN. Jessica: (Respira profundamente) Algunas veces el cliente respira profundamente de manera espontánea. Corresponde al terapeuta sugerir al cliente que vuelva a hacerlo. En cualquier caso, el terapeuta pregunta al cliente, “¿Qué le ocurre ahora?” o “¿Qué le surge ahora?”. Terapeuta: ¿Qué le ocurre ahora? Jessica: Me resisto a ir ahí.

Durante el curso del procesamiento EMDR, el terapeuta comprueba con frecuencia la condición del cliente en ese momento, a fin de asegurarla y de ver si ha surgido información nueva. El cliente manifiesta la imagen, emoción y/o sensaciones físicas dominantes. Sobre la base de lo que manifieste el cliente, el terapeuta le pedirá que “Manténgase en eso”, “Advierta eso” o vuelva al objetivo original si se percibe que se ha alcanzado una nueva meseta del procesamiento. Si se emplean los movimientos oculares, el terapeuta usará inicialmente los movimientos horizontales para garantizar la efectividad. Terapeuta: Recurra a su señal de “stop” si lo necesita. Es importante que el terapeuta monitoree las señales verbales y no verbales del cliente en todo momento y lo compruebe con el cliente cuando sea necesario. En este instante, no sabemos con certeza si la cliente deseaba detener el procesamiento a juzgar por sus palabras “Me resisto a ir ahí”. Jessica: No, estoy bien. Tengo que hacerlo. Terapeuta: De acuerdo. Limítese a percibirlo. (Serie de movimientos oculares). Bien. Déjelo estar. Respire profundamente. (Pausa). ¿Qué le surge ahora? Recuerde no mostrar un tono demandante al pedir al cliente que describa la información, imágenes, emociones nuevas o cuando hayan surgido sesiones dominantes entre las series. El terapeuta sólo debe determinar si se ha producido o no el reprocesamiento. Permita al cliente que describa lo más sobresaliente a su parecer en el momento del procesamiento. No sonsaque esta información preguntando al cliente específicamente, “¿Qué está sintiendo?” o “¿Qué es lo que

ve?”. Cuando nos detenemos entre las series de movimientos oculares, es inconveniente emplear la instrucción “relájese” o “cierre los ojos”. Jessica: Recuerdo cuán excitada estaba la primera vez que vi la formación de las nubes y me dije a mí misma, “Me pregunto si esto será un tornado”. Estaba tan excitada. Puedo sentir la excitación ahora. Nunca antes había visto uno tan cerca. Terapeuta: Manténgase ahí. (Serie de movimientos oculares). Bien. Déjelo estar. Respire profundamente. (Pausa). ¿Qué está advirtiendo ahora? Jessica: La excitación se convirtió en pánico cuando vi correr a mis compañeros de clase. Antes de que yo pudiera reaccionar, me sentía elevada de mi asiento y llevada en dirección a la puerta. Estaba aterrorizada. Es indicativo de estar procesando la información que la cliente describa un cambio en alguno de los diferentes aspectos del recuerdo (es decir, imagen, sonido, cognición, emoción, sensación física). Otro indicador suele ser la aparición de un nuevo suceso asociativamente vinculado (es decir, por una creencia inherente, el principal participante o perpetrador, estímulos pronunciados, suceso específico, emociones dominantes o sensaciones físicas) con el suceso (o incidente) original. Terapeuta: Percíbalo. (Serie de movimientos oculares). Lo está haciendo bien. Déjelo estar. Bien. Respire profundamente. (Pausa). ¿Qué le surge ahora? Se anima al terapeuta a hacer comentarios como “Bien” o “Lo está

haciendo bien” para reforzar los esfuerzos del cliente y asegurarle que está procediendo correctamente con la EMDR. El terapeuta puede tener la disposición de escuchar de un modo compasivo y cercano. La EMDR es un enfoque grupal (es decir, terapeuta y cliente). Como tal, se anima al terapeuta a inhalar y exhalar juntamente con el cliente. Ayuda a establecer y solidificar el vínculo que es importante para el proceso (Shapiro, 2001). Jessica: Aún puedo sentir el terror. Terapeuta: Adviértalo. (Serie de movimientos oculares). Lo está haciendo bien. Déjelo estar. Bien. Bien. Respire profundamente. (Pausa). ¿Qué está notando ahora? Jessica: Aún puedo sentir el terror. Terapeuta: Percíbalo. (Serie de movimientos oculares). Lo está haciendo bien. Déjelo estar. Respire profundamente. (Pausa). ¿Qué le surge ahora? Jessica: Recuerdo la sirena del tornado y cómo me asusta eso ahora. La nueva imagen que describió la cliente en este momento se convierte en el foco de concentración de la siguiente serie de movimientos oculares. Se sugiere también que, si el cambio de información de Jessica fuera cognitivo fundamentalmente, el terapeuta puede querer aumentar el número de movimientos de izquierda a derecha a 36 o 48 (o, para algunos clientes, una serie de menos de 24) para comprobar si el cliente responde mejor. La atención del terapeuta sigue centrada en las expresiones faciales y otras señales corporales del cliente, y no tanto en contar el número exacto de movimientos.

Terapeuta: Percíbalo. (Serie de movimientos oculares). Lo está haciendo bien. Déjelo estar. Bien. Bien. Respire profundamente. (Pausa). ¿Qué está notando ahora? Jessica: Me siento más tranquila. Terapeuta: Manténgalo. (Serie de movimientos oculares). Bien. Bien. Ahora está segura. Déjelo estar. Respire profundamente. (Pausa). ¿Qué le surge ahora? Jessica: Es lo mismo. Me siento tranquila y relajada. Terapeuta: Cuando piensa en el suceso (o incidente) original, ¿qué nota ahora? (Recordatorio: Incidente original – “El tiempo transcurrido entre estar tranquilamente sentada en mi asiento y ser empotrada contra la pared”.) Observe que el terapeuta pide a la cliente que se concentre en el incidente original, sin especificar “el tiempo transcurrido entre estar tranquilamente sentada en mi asiento y ser empotrada contra la pared”. Cuando el terapeuta pide a la cliente que piense en el incidente original, puede hacer uso de palabras como incidente, recuerdo o problema si lo considera oportuno. Jessica: Veo que los cristales han volado de las ventanas. Mis compañeros de clase están frenéticos. Hay caos por todas partes. Observe como se revelan sucesivos canales de asociación. Terapeuta: Manténgalo. (Serie de movimientos oculares). Bien. Déjelo estar. Respire profundamente. (Pausa). ¿Qué está notando ahora?

Jessica: Estoy mirando a mí alrededor, y ahora estoy viendo que los otros estudiantes parecen desmelenados. Están aturdidos y magullados, pero están bien. Yo estoy bien. Me hace sentir bien. Terapeuta: Cuando piensa en el incidente, ¿qué le surge ahora? Jessica: Todo ocurrió tan deprisa. En un instante hay una clase y todo es normal. Pocos minutos después, todo es caótico y hay escombros por todas partes. Yo soy vulnerable. Lo era entonces y así me siento ahora. Terapeuta: Adviértalo. (Serie de movimientos oculares). Bien. Bien. Déjelo estar. Respire profundamente. (Pausa). ¿Qué está notando ahora? Una vez más, continuamos reforzando a la cliente con expresiones como “Bien”, “Lo está haciendo bien” o algunas otras palabras de ánimo durante o al final de cada serie. Escuchar la voz del terapeuta ayuda a la cliente a permanecer orientada y establecida en el presente. El terapeuta también debe permanecer cimentado en el presente con el cliente. La Dra. Shapiro (2001) sugiere firmemente reafirmar al cliente durante el procesamiento con expresiones verbales que sean gentiles y no obstruyan el proceso, expresiones como “Bien”. Ésta es una respuesta neutral y es preferible a otras como “Excelente” o “Estupendo”, porque estas últimas implican un juicio sobre el proceso del cliente y podría impedir o obscurecer el progreso de éste. Jessica: Hay un anuncio televisivo en el que la frase clave es, “Cuando la vida te viene tan de inmediato”. Creo que es sobre seguros o algo parecido. No recuerdo. Así es como me sentí, que mi vida me estaba viniendo de inmediato y que podría acabar así de rápido. En un abrir y cerrar de ojos todo había cambiado.

Terapeuta: Manténgase ahí. (Serie de movimientos oculares). Bien. Respire profundamente. (Pausa). ¿Qué le ocurre ahora? No trate de interpretar todos los detalles que aporta el cliente entre las series de estimulación bilateral. Mediante preguntas como “¿Qué le ocurre ahora?” el terapeuta trata de determinar cómo se almacena ahora la información que rodea al suceso (o incidente o imagen) original mientras el cliente está reprocesándola. Jessica: Me siento más tranquila. Yo sobreviví con unos pocos rasguños. Voy a ponerme bien. Estoy bien. Terapeuta: Manténgase ahí. (Serie de movimientos oculares). Bien. Ya ha pasado. Pertenece al pasado. Déjelo estar. Respire profundamente. (Pausa). ¿Qué está notando ahora? Jessica: ¡Me siento muy bien! Terapeuta: Cuando piensa en el suceso (o incidente) original, ¿qué percibe ahora? Jessica: Parece que no lo recuerdo. Lo siento como muy lejano. De algún modo está en la distancia. Terapeuta: Manténgase ahí. (Serie de movimientos oculares). Bien. Déjelo estar. Respire profundamente. (Pausa). ¿Qué le ocurre ahora? Jessica: Es hora de avanzar en mi vida. Terapeuta: Cuando piensa en el suceso (o incidente) original, en una escala de 0 a 10, donde “0” es neutral o carente de perturbación y “10” es la peor perturbación en la que pueda pensar, ¿qué grado de perturbación presenta para usted el suceso (o incidente) ahora? Jessica: Es un “0”. Simplemente no puedo conectar con él.

La cliente ha manifestado un nivel “0” de perturbación emocional. El terapeuta lo refuerza mediante otra serie de movimientos oculares. Terapeuta: Manténgase ahí. (Serie de movimientos oculares). Bien. Déjelo estar. Respire profundamente. (Pausa). ¿Qué le ocurre ahora? Jessica: Sigue siendo “0”. Una vez que el nivel USP sea “0”, podemos considerar que el objetivo original ha sido desensibilizado, entonces, y sólo entonces, el terapeuta procede con la fase de instalación. En este punto, todos los canales de información disfuncional revelados han sido procesados. Terapeuta: ¿Se adecuan aún las palabras “Yo puedo aprender a protegerme”, o siente que hay alguna otra afirmación más apropiada? Jessica: Sí, se adecua aún. Terapeuta: Piense en el suceso (o incidente) original y en esas palabras “Yo puedo aprender a protegerme”. Entre “1” que equivale a completamente falso y “7” que equivale a completamente verdadero, ¿Qué grado de veracidad siente que tiene ahora? Jessica: Seis y medio. Siempre que la VC se fortalezca más o sea más adaptativa, el terapeuta continua el reprocesado de la CP. Si el cliente manifiesta un “6”, “7” o, en este caso, un “6.5”, el terapeuta continuará con series adicionales de estimulación bilateral para fortalecerla y seguirá hasta que ya no se pueda más. Entonces el terapeuta necesitará comprobar la idoneidad y decidir si contemplarlo o no con el procesamiento adicional de creencias bloqueadoras existentes.

Terapeuta: Piense en el suceso (o incidente) y manténgalo juntamente con las palabras “Yo puedo aprender a protegerme”. (Serie de movimientos oculares). En una escala de 1 a 7, ¿Qué grado de veracidad siente que tienen estas palabras “Yo puedo aprender a protegerme” cuando piensa en el suceso (o incidente) original? Jessica: Es un “7”. Se refuerza también la CP. Terapeuta: Manténgase ahí. (Serie de movimientos oculares). Bien. Déjelo estar. Respire profundamente. (Pausa). ¿Qué grado de veracidad siente ahora? Jessica: Sigo sintiéndolo como totalmente verdadero. Terapeuta: Cierre los ojos y mantenga en mente el recuerdo original y estas palabras, “Yo puedo aprender a protegerme”. Después preste atención a las diferentes partes de su cuerpo, comenzando por la cabeza y progresivamente hacia abajo. Si siente tensión, presión o alguna sensación inusual dígamelo. Jessica: Siento un poco de presión en la garganta. El chequeo corporal es la última fase del proceso, y no se considerará que se haya completado el reprocesamiento hasta que todo el material disfuncional residual asociado al problema original no se haya disipado. Tanto si el cliente manifiesta una sensación negativa/incómoda o una sensación positiva/cómoda durante el chequeo del cuerpo, irá seguido de estimulación bilateral. En el caso de la sensación positiva o cómoda esto servirá para fortalecerla. Si se manifiesta una sensación negativa, el reprocesamiento se mantendrá hasta que se haya disipado. Es posible que surjan nuevas asociaciones durante la fase del

chequeo corporal y, si lo hacen, deberían ser completamente reprocesadas. Con el chequeo corporal el terapeuta no necesita implementar las 24 series tradicionales de estimulación bilateral pero procede a la misma velocidad que antes. Las sensaciones físicas positivas pueden ser reforzadas del mismo modo que las negativas. Recuerde que el reprocesamiento se considerará incompleto hasta que el chequeo de las sensaciones corporales quede limpio de cualquier sensación negativa asociada. Terapeuta: Percíbalo. (Serie de movimientos oculares). Bien. Déjelo estar. Respire profundamente. (Pausa). ¿Qué le llega ahora? Jessica: Se ha disipado la tensión, y me siento realmente tranquila. El terapeuta en este punto inicia otra serie de movimientos oculares para reforzar las sensaciones físicas positivas y cómodas que el cliente experimenta. Terapeuta: Adviértalo. (Serie de movimientos oculares). Bien. Déjelo estar. Respire profundamente. (Pausa). ¿Qué ocurre ahora? Jessica: Estoy relajada y tranquila. Terapeuta: El procesamiento que hemos desarrollado hoy puede continuar tras la sesión. Quizá perciba nuevos pensamientos, recuerdos, sueños o ideas. Si lo hace, limítese a notar lo que experimenta. Tome nota de lo que ve, siente, piensa y de cualquier estímulo que lo provoque para registrarlo en una plantilla o registro OICES (Objetivo = imagen, cogniciones, emociones y sensaciones). A continuación realice el ejercicio del lugar tranquilo (o seguro) para librarse de la perturbación. Podremos trabajar con este nuevo

material la próxima vez. Si lo considera oportuno, llámeme.

Caso 6B: Karen Situación: Cuando Karen tenía 13 años de edad, dejó caer a su gato del balcón de su vivienda en un segundo piso. Tipo de presentación: Trauma de incidente único. Síntomas: Culpabilidad, vergüenza. Problemas: Afrontar la injusticia de su vida. Karen era una mujer de 35 años de edad que llevaba 3 meses acudiendo a terapia. Había completado una o dos sesiones de EMDR y había estado trabajando sobre un listado de 10 traumas que ella había elaborado. Un día entró en la consulta y dijo, “La EMDR es buena. Puedo ver su efecto en todas las áreas de mi vida. Pero la lista ya no me importa. Es una lista y no siento que necesite seguir tachando las cosas de la lista”. Lo que había descubierto como uno de los muchos insights desde el comienzo de la EMDR era que un tema de injusticia parecía penetrar en su vida… injusticias que otros habían cometido contra ella e injusticias que ella había perpetrado contra otros. Quería comenzar por lo que ella misma había hecho a los demás. Objetivo: Algo “malo” que había hecho a su gato. CN: Yo soy mala. CP: Yo soy buena. VC: 3 Emoción: Culpa, vergüenza. USP: 10 Cuerpo: Pecho.

Terapeuta: A lo largo del proceso EMDR de hoy, le pediré que me cuente qué experimenta. Dígame, con tanta claridad como pueda, qué es lo que atraviesa su mente. Algunas veces las cosas cambian, y algunas veces no. No hay supuestos en este proceso. Limítese a dejar que ocurra lo que tenga que ocurrir. Recuerde su señal de “stop” y su lugar tranquilo (o seguro) cuando los necesite. Terapeuta: Karen, concéntrese en el suceso, en estas palabras “Yo soy mala” y en qué parte de su cuerpo lo siente. Deje que vaya donde haya de ir. (Serie de movimientos oculares). Déjelo estar. Respire profundamente. (Pausa). ¿Qué le llega ahora? Observe que, al preparar al cliente para ejecutar el procesamiento, el terapeuta no repite el modo en que la cliente describió su objetivo inicial ni reconduce la atención de la cliente a las emociones negativas que manifestó. Incorrecto: “Concéntrese en la imagen de algo ‘malo’ que hizo a su gato, en estas palabras ‘Yo soy mala’, en esos sentimientos de culpa y vergüenza, y en el lugar del pecho en el que lo sentía”. El foco de atención comienza a cambiar a medida que brota el protocolo de preparación. El objetivo, las emociones y las sensaciones físicas pueden comenzar a cambiar, incluso en el mismo momento en que se manifiestan. El terapeuta no repite al cliente su descripción del suceso, sus emociones o el lugar exacto de su cuerpo en el que lo siente porque la imagen y la parte del cuerpo donde se hallaron las sensaciones ya han podido cambiar. El terapeuta no quiere dificultar el proceso del cliente pidiéndole que comience otra vez desde el punto inicial. Simplemente focaliza la atención en el suceso, las palabras exactas que ha seleccionado para su CN y el lugar del cuerpo donde lo siente. Correcto: “Concéntrese en el suceso (o recupere la imagen), estas

palabras ‘Yo soy mala’ y la parte del cuerpo donde lo siente”. Sin embargo, el terapeuta repite literalmente la CN. Es una creencia que ha modelado toda una vida y que está profundamente engranada en la psique de la cliente. Tras esta serie inicial de estimulación bilateral, ya no vuelve a repetirse la CN. Karen: Me dan ganas de llorar. Siento picores y sudores en todo mi cuerpo. Terapeuta: Manténgase ahí. (Serie de movimientos oculares). Bien. Permita que eso ocurra. Respire profundamente. (Pausa). ¿Qué le llega ahora? Tras cada serie de estimulación bilateral, el terapeuta pide feedback y puede solicitarlo de formas muy diversas, como “Qué ocurre ahora”, “Qué le llega ahora”, “Qué le surge ahora”. Todas ellas son variaciones para pedir el feedback del cliente. Es importante incluir la palabra ahora de modo que el cliente se acuerde de responder con lo que sea que esté afrontando en ese momento particular. No es necesario que la cliente describa todo lo que le haya ocurrido entre las series. Karen: Me siento menos sudorosa y menos ansiosa. Terapeuta: Manténgase ahí. (Serie de movimientos oculares). Bien. Déjelo estar. Respire profundamente. (Pausa). ¿Qué le llega ahora? Sistemáticamente repita expresiones como “Manténgase ahí”, “Perciba eso” o “Piense en ello”. Se supone que fluyen pensamientos, emociones y sensaciones físicas. Una de las finalidades de la EMDR es poner en marcha, hacer fluir, a cualquier cosa que esté estancada.

Los pensamientos, las emociones o las sensaciones físicas no permanecen estáticas durante mucho tiempo sin ni siquiera cambiar de un nivel a otro (p. ej., de sentir dolor extremo en el estómago a sentir menor dolor) o cambiar un tipo por otro (p. ej., la tristeza convertirse en ira). Karen: Me siento mejor. Terapeuta: Adviértalo. (Serie de movimientos oculares). Bien. Déjelo estar. Respire profundamente. (Pausa). ¿Qué le ocurre ahora? Karen: Me siento mucho mejor que cuando comenzamos. Terapeuta: Karen, cuando piensa en el suceso (o incidente) original, ¿qué le llega ahora? (Recordatorio: Objetivo original – algo “malo” que hizo a su gato). Observe una vez más que, cuando el terapeuta redirigió a Karen al objetivo, le pidió que retrocediera al suceso (o incidente) original… no le pidió que se concentrara en “algo malo que hizo a su gato”. Éste es un aspecto importante. Como procede el terapeuta en este caso, no se describe el suceso ante el cliente por múltiples razones. Desde el momento inicial en que el cliente describe su objetivo, el recuerdo completo ha podido comenzar a cambiar o a transformarse. Comienza a perder parte de su poder sobre el cliente. No queremos interferir con el proceso de restablecimiento del poder del cliente, y no quisiéramos correr el riesgo de interponernos en el recuerdo describiéndolo parcialmente o con errores. Karen: Siento algo de remordimiento, pero no me siento tan culpable como antes. Terapeuta: Retenga eso. (Serie de movimientos oculares). Bien. Bien.

Déjelo estar. Respire profundamente. (Pausa). ¿Qué le llega ahora? Trate de respirar profundamente con el cliente. Sirve para mantenerse centrado en el presente con el cliente. Durante las series, puede ser fácil perder el hilo y pensar en otras cosas. También nos ayuda a dejar a un lado la negatividad que ha sido dispersada por el cliente. Este aspecto no se contempla directamente en los trabajos de la Dra. Shapiro pero es algo que algunos terapeutas han descubierto a medida que experimentan el proceso con sus clientes. Karen: Estaba con él cuando lo pusimos a dormir años más tarde. Terapeuta: Adviértalo. (Serie de movimientos oculares). Bien. Déjelo estar. Respire profundamente. (Pausa). ¿Qué le llega ahora? Karen: (Responde espontáneamente…) Acabo de tener el pensamiento más extraño. Recuerdo dónde lo encontré. (Pausa). Ya se ha ido… la culpa y el remordimiento han desaparecido. Terapeuta: Advierta eso. (Serie de movimientos oculares). Lo está haciendo bien. Déjelo estar. Respire profundamente. (Pausa). ¿Qué le ocurre ahora? Es importante proporcionar ánimo al cliente a lo largo de todo el proceso EMDR, especialmente durante la primera sesión EMDR. No es raro que el cliente dude de estar haciéndolo correctamente pero no suele preguntarlo. Karen: Nada. Terapeuta: ¿Qué significa “nada”? Karen: La culpa y el remordimiento han desaparecido.

La cliente parece haber alcanzado el final de un canal, por ello el terapeuta la redirige al objetivo para comprobar si Karen disponía de otros canales accesibles con necesidad de procesamiento. Lo hizo. Como quedaba suficiente tiempo de la sesión para afrontar el nuevo material que podría surgir, el terapeuta pidió a la cliente que retrocediera hasta el objetivo original (es decir, imagen o recuerdo que se contempló durante la planificación inicial –algo “malo” que hizo a su gato). Si no hubiera suficiente tiempo para limpiar otro canal de asociación, se concluiría la sesión y se seguiría el procedimiento de una sesión incompleta. Al redirigir al cliente al objetivo, no es necesario que el terapeuta describa la experiencia porque, llegado este momento, ha podido ser almacenada de otra manera. Son muchas las razones por las que un terapeuta redirige al cliente al objetivo original: (a) cuando el feedback que proporciona el cliente entre las series de estimulación bilateral es sistemáticamente positivo o neutral; (b) para identificar y activar otro canal de asociación; (c) para comprobar el progreso del cliente; (d) para determinar si se ha alcanzado o no el final de la desensibilización; (e) para concentrarse de nuevo en el objetivo original; (f) si el terapeuta no puede identificar los cambios al final del procesamiento tras una serie de estimulación bilateral y (g) para comprobar la presencia de razones ecológicas. Otra razón para devolver al cliente al objetivo original es cuando consideramos que se encuentra distraído. Si parece que el cliente está dando rodeos o perdiendo el foco de atención, conviene devolverlo al objetivo a fin de que disponga de un punto de partida para volver a reiniciar el procesamiento. Terapeuta: Adviértalo. (Serie de movimientos oculares). Bien. Déjelo estar. Respire profundamente. (Pausa). ¿Qué le llega ahora? Karen: Me siento ligera. Me siento tan bien.

Terapeuta: Karen, cuando piensa en el suceso (o incidente) original, ¿qué le ocurre ahora? Karen: Aún siento un poco de tristeza, pero no culpa. Terapeuta: Adviértalo. (Serie de movimientos oculares). Déjelo estar. Respire profundamente. (Pausa). ¿Qué le llega ahora? Karen: Es raro. Acudí a mi lugar seguro y allí había alguien. Ha sido realmente raro pero agradable. Normalmente es importante que el cliente informe al terapeuta de su deseo de recurrir al lugar seguro sin acudir a él de forma espontánea. Sin embargo, como esto es lo que ocurrió de forma natural durante el reprocesamiento, el terapeuta se limita a decir, “Manténgalo” o “Percíbalo”. Terapeuta: “Percíbalo”. (Serie de movimientos oculares). Déjelo estar. Respire profundamente. (Pausa). ¿Qué ocurre ahora? Karen: Me siento bien. Ya no siento la tristeza. Terapeuta: Manténgalo. (Serie de movimientos oculares). Bien. Déjelo estar. Respire profundamente. (Pausa). ¿Qué le llega ahora? Karen: Fantástico. Me siento de maravilla. Terapeuta: Cuando piensa en el suceso (o incidente) original, ¿qué le llega? Una vez más, la cliente parecía estar al final de otro canal, por eso el terapeuta la redirige al objetivo original. Karen: Parece que no puedo recuperar la imagen… está como borrosa.

En este punto, la cliente parece haber agotado todos los canales abiertos, por ello el terapeuta le pide una vez más que valore su perturbación en una escala de 0 a 10. Sólo cuando hemos establecido u obtenemos pruebas de que el cliente ha eliminado todos los residuos cognitivos, emocionales o físicos negativos del material tratado le pedimos que vuelva a valorar el nivel de USP. Terapeuta: Cuando piensa en el suceso (o incidente) original, en una escala de 0 a 10, donde “0” equivale a la ausencia de perturbación y “10” equivale a la peor perturbación que pueda imaginar, ¿qué grado de perturbación tiene el suceso (o incidente) para usted ahora? Karen: Es un “0”. Recuerde que el objetivo de la EMDR es procesar las experiencias negativas del cliente hacia una resolución adaptativa. Esto implica, en términos del nivel de USP que debe alcanzarse un “0” a fin de considerar completado un proceso. Existen excepciones, como las razones ecológicas. Terapeuta: Concéntrese en el incidente original. ¿Se adaptan aún las palabras “Yo soy mala” o existe alguna otra afirmación positiva que le parezca más idónea? Karen: Sí. He aprendido de ello. Terapeuta: Piense en el suceso (o incidente) original y en esas palabras, “He aprendido de ello”. Entre “1” que equivale a completamente falso y “7” que equivale a completamente verdadero, ¿qué grado de veracidad siente que tienen ahora? Karen: Todavía un “7”.

Terapeuta: Adviértalo. (Serie de movimientos oculares). Déjelo estar. Respire profundamente. ¿Qué ocurre ahora? Karen: Nunca pensé que pudiera sentirme así en relación a este incidente. Terapeuta: Cierre los ojos y concéntrese en el suceso (o incidente) original y en esas palabras “He aprendido de ello”. Ahora preste atención a las diferentes partes de su cuerpo, comenzando por la cabeza y trabajando en dirección a los dedos de los pies. Si en alguna parte siente tensión, presión o alguna sensación infrecuente hágamelo saber. Karen: Me siento totalmente relajada. El chequeo de las sensaciones corporales se ha implementado en esta fase del proceso para garantizar que no existen aspectos residuales del objetivo que necesiten reprocesamiento. Si las sensaciones corporales cambian en alguna dirección, el terapeuta seguiría con series adicionales hasta que el cambio sea total. Si se manifiesta incomodidad, entonces se implementa la estimulación bilateral hasta que remita. Después se repite el procedimiento del chequeo de las sensaciones corporales como en el ejemplo anterior. Tras un chequeo neutral, el terapeuta implementa una serie adicional de estimulación bilateral para asentar el cambio neutral o positivo. Terapeuta: Limítese a notarlo. (Serie de movimientos oculares). (Pausa). ¿Qué le ocurre ahora? Karen: Sigo relajada. Terapeuta: El procesamiento que hemos desarrollado hoy puede continuar tras la sesión. Quizá advierta nuevos puntos de vista, pensamientos, recuerdos o sueños. Si los tuviera, limítese a notar

qué es lo que experimenta. Anote lo que ve, siente, piensa y cualquier estímulo que lo haya provocado en la hoja de registro o plantilla OICES. A continuación ejecute un ejercicio del lugar tranquilo (o seguro) para liberarse de la perturbación. Podremos trabajar sobre este nuevo material durante la siguiente sesión. Si lo considera necesario, no dude en llamarme. Es conveniente que instruyamos al cliente para que mantenga un registro de los insights, recuerdos, sueños y pensamientos que surjan tras la sesión. En la siguiente sesión, se pregunta al cliente, “¿Qué ha cambiado desde que realizó la EMDR? ¿Qué es diferente?”. Muchos clientes podrían decir, “No mucho” o “Nada significativo”. Sin embargo, a medida que progresa la conversación, el terapeuta suele ser capaz de subrayar algo que el cliente le haya dicho y que es indicativo de que algo ha cambiado. ¿Qué podríamos ver en relación a la ambigüedad del objetivo? ¿Era un problema? ¿Qué “mal” había hecho la cliente a su animalito? Originalmente la cliente comenzó a hablar del animal sin haber dicho al terapeuta qué le había hecho. Comenzó a agitarse emocionalmente y el terapeuta la detuvo. El terapeuta dijo a la cliente que no necesitaba hablar de ello y en lugar de comentarlo podía procesarlo. No se reveló qué había ocurrido al gato hasta no completar la sesión. Según su versión, a Karen le presionaron sus amigos y dejó caer al gato desde el balcón del segundo piso. El gato no sufrió daños. Cuando Karen dijo, “Sé dónde lo encontré”, ¿por qué el terapeuta no le preguntó “Dónde lo encontró”? ¿Se escapó el gato y murió en algún otro lugar y ella lo encontró más tarde? ¿Qué ocurrió al gato? El terapeuta se resistió a satisfacer su curiosidad para garantizar la integridad del proceso de Karen. Posteriormente supo que Karen había recogido a su gato Cassie de una esquina de la carretera donde alguien lo había abandonado y que vivió hasta cumplir los 17 años. Si

el terapeuta hubiera dado rienda suelta a su presunción de que Karen había hecho algo para matar al gato, posiblemente hubiera descarrilado completamente el “tren” de Karen. Cuando Karen afirmó que alguien estaba en su lugar tranquilo (o seguro), el terapeuta se hubiera podido sentir tentado a interrumpir su proceso preguntando, “¿Quién se encontraba en su lugar seguro?”. El terapeuta formuló la pregunta una vez completado el proceso y descubrió que la persona que apareció era Tim, su cuñado. Tim había muerto dos años antes de un ataque al corazón mientras cortaba el césped. Él había venido a decirle que “Todo está bien”. Presente

Caso 6C: Delores Situación: La cliente ha estado trabajando en terapia sobre problemas pasados y lentamente iba recuperando su sensación de poder. El desencadenante era un incidente en el que estaba implicado su marido. Tipo de presentación: Estímulo disparador presente Síntomas: Sensación de falta de control en su vida Problemas: El puesto de trabajo de su marido estaba en peligro; su conducta alcohólica visible; dificultades maritales La terapeuta había estado trabajando con Delores sobre problemas relativos a su auto-estima y auto-control durante un período de meses. Delores gradualmente iba recuperando su poder a medida que descubría que podía ejercer cierta influencia sobre las personas que la rodeaban. Había identificado y reprocesado los

acontecimientos de la infancia que habían aflorado y que inicialmente habían provocado la disfunción presente de su vida. Sin embargo, en su vida presente existía una circunstancia que seguía provocándola. Delores no se sentía en igualdad de condiciones en su matrimonio. “Don es un buen padre”, solía decir. “Viene a casa cada noche y hace cualquier cosa que necesitemos. Algunas veces nos trae la cena o incluso, de vez en cuando, hasta cocina para nosotros. Participa en todos los juegos de las niñas y es muy participativo en sus actividades”. Pero una vez que las niñas se habían acostado, Don conducía hasta el bar más próximo y se sentaba con sus viejos compañeros del colegio y bebía cerveza mientras recordaban historias de los “tiempos pasados”. Solía volver a casa entre las 23:00 y las 23:30. Don trabajaba de ejecutivo en una empresa de venta de coches usados. Como debía viajar mucho, usaba un automóvil de la empresa. A comienzos del año, mientras sacaba su coche del aparcamiento del bar Don golpeó un coche ajeno. Salió del coche para comprobar si la persona estaba bien y, a continuación, abandonó el aparcamiento antes de que llegara la policía. Don fue atrapado y multado por haber provocado el accidente y por abandonar el lugar del mismo, hecho que no reveló a su jefe. En junio del mismo año, la compañía informó a Don que estaban en proceso de modificar las compañías de seguros. Como parte del proceso de transición, comprobarían los registros de conducción de todos los empleados que hacían uso de los coches de la compañía. Don temía ahora por su puesto de trabajo y la carga emocional de Delores sobre este hecho había aumentado. Delores sentía que ahora debía procesar este suceso en terapia.

Objetivo: Escuchar a Don que su puesto de trabajo estaba en peligro porque la compañía recabaría información sobre los cargos que se le imputaban por el accidente. La peor parte: La mirada vacía en la cara de su marido cuando éste le dijo que la compañía comprobaría los registros de conducción de sus empleados. “Parecía que no le preocupaba”. CN: Estoy fuera de control. Repase sus manuales de formación. Encontrará un listado de ejemplos de CNs y CPs. Si un cliente es incapaz de ofrecer una cognición apropiada, tanto negativa como positiva, se le puede presentar el listado diciendo, “Aquí tiene una lista de posibles creencias. Concéntrese en el suceso (o incidente) y dígame si alguna de éstas le resuena o si le ayuda a elaborar la suya propia”. CP: Yo tengo algo de control. La CP es una creencia auto-referencial orientada hacia la dirección del cambio deseado de la cliente (es decir, de alguien que no tiene control a alguien que dispone de control). VC: 3 La escala de VC mide, a nivel visceral, el grado de veracidad o falsedad con que se siente la CP. Emociones: Desesperación, ira y miedo. Una vez más, éstas son emociones que la cliente siente en el presente sobre algo que ha ocurrido en su pasado.

USP: 8 Las escalas de VC y USP proporcionan una base cuantitativa y actúan como registro de EMDR. Cuerpo: Un poco en la espalda. Nada más. Independientemente de cuan leves sean las sensaciones físicas manifestadas por la cliente, éstas han de ser contempladas. Las manos y pies de la cliente pueden temblar. La respiración o el corazón se pueden acelerar. Cualquier cosa que identifique el cliente no debe ser pasada por alto. Si una cliente afirmara que su CN es “No soy tan buena” o su CP “No soy tan mala”, la terapeuta podría ayudarle a encuadrar las cogniciones de un modo más apropiado diciendo algo como, “¿Quiere decir ‘Yo soy mala’?” para la cognición negativa o pedir a la cliente “¿Podría formularlo de una manera más negativa?”. Si se tratara de la CP, “¿Quiere decir ‘Yo soy buena’?” o pedir a la cliente “¿Podría formularlo de una manera más positiva?”. La cuestión del reencuadre es preferible porque permite a la cliente escoger lo que a ella misma le gustaría creer. Terapeuta: A lo largo del proceso EMDR de hoy le pediré que me diga qué experimenta. Dígame, con tanta claridad como le sea posible, que atraviesa su mente. Algunas veces las cosas cambiarán, y en otros casos no lo harán. Aquí no hay supuestos. Limítese a dejar que ocurra lo que tenga que ocurrir. Recuerde su señal de “stop” y su lugar tranquilo (o seguro) cuando los necesite. (Pausa). Concéntrese en el suceso, en estas palabras “Estoy fuera de control” y en la parte de su cuerpo en que lo siente. Deje que vaya donde haya de ir. (Serie de movimientos oculares). Eso es. Bien.

Eso es. Déjelo estar. Respire profundamente. (Pausa). ¿Qué le llega ahora? Tras cada serie completa de estimulación bilateral (movimientos oculares u otros tipos), el terapeuta instruye al cliente para que “Déjelo estar. Respire profundamente. ¿Qué le llega (ocurre) ahora?” o algo similar. Algunos terapeutas dicen, “Respire profundamente. Déjelo estar”. El significado original que se pretendía transmitir al cliente era extienda una cortina sobre el material (Shapiro, 2001). Esto concedía al cliente el permiso para descansar de la intensidad del material que estaba reprocesando, creando así un espacio para que el cliente se reorientara y verbalizara cualquier información nueva que surgiera. Independientemente del modo en que se presenten las instrucciones, el cliente relatará al terapeuta lo que advierte. Una vez que concluye, el terapeuta dirá, “Manténgalo”. La primera vez que se facilite la estimulación bilateral, conviene iniciarla lentamente y aumentar la velocidad hasta el grado en que siga siendo cómoda para el cliente. La velocidad de la estimulación bilateral se adapta a la necesidad del cliente. Delores: Siento como si se hubiera extendido. No ha abandonado los hombros. Puedo sentir la tensión en la cúpula de mi cabeza. Se ha extendido. No se ha eliminado. Terapeuta: Manténgalo. (Serie de movimientos oculares). Lo está haciendo bien. Bien. Déjelo estar. Respire profundamente. (Pausa). ¿Qué ocurre ahora? La terapeuta pregunta a la cliente entre las series para determinar en qué punto del proceso se halla la cliente y qué ha cambiado, si es que lo ha hecho. La terapeuta evalúa entonces la información recibida para determinar si la cliente ha avanzado en dirección a la resolución

adaptativa. ¿Ha aflorado nueva información? Algunas veces la información suele cambiar; otras veces no lo hace. Algunas veces surge nueva información; otras veces no. Independientemente de lo que ocurra, es importante que la terapeuta provoque un feedback claro de la cliente. Ni al cliente ni al terapeuta se le anima a juzgar la eficacia de la nueva información que aflore y que cambie. Nos limitamos a dejar que ocurra lo que deba ocurrir y confiamos en el proceso (Shapiro, 2001, 2008). Tanto si el cliente manifiesta algo estrechamente vinculado o completamente desvinculado del objetivo original, el terapeuta dirá, “Manténgalo” y continúa con la estimulación bilateral. El reprocesamiento está en marcha, y, en consecuencia, pueden abrirse canales asociados. Delores: No se si se ha movido hacia abajo. Lo siento en mis brazos y tengo menos tensión en la cabeza. Terapeuta: Manténgalo. (Serie de movimientos oculares). Bien. Eso es. Déjelo estar. Respire profundamente. (Pausa). ¿Qué ocurre ahora? El terapeuta dice poco más que “Bien”, “Ya-ya”, “Lo está haciendo bien” o “Déjelo estar”. (“Déjelo estar” o “Tómese un descanso”, sin embargo, son menos propensos a provocar disociación en clientes que presentan un trastorno de identidad disociativo). La mejor estrategia de la terapeuta consiste en pedir a la cliente que se concentre sólo en el nuevo material que aflora durante la última serie o diciendo al cliente, “Manténgalo”. Delores: Sigue habiendo tensión. Quizá… Sólo es tensión. Terapeuta: Manténgala. (Serie de movimientos oculares). Bien. Déjelo estar. Respire profundamente. (Pausa). ¿Qué está notando

ahora? Delores: Lo siento en mi cara… frustración, preocupación, responsabilidad. La cliente manifiesta el pensamiento, emoción, sensación o imagen más dominante. Sobre la base de la información que recibe la terapeuta, ésta guiará a la cliente a la nueva información o al objetivo original. En este caso, la cliente se refiere a nuevas emociones y la terapeuta le pide que concentre su atención en esta nueva información. Terapeuta: Manténgase ahí. (Serie de movimientos oculares). Bien. Déjelo estar. Respire profundamente. (Pausa). ¿Qué ocurre ahora? Delores: No hay mucho cambio. Quizá lo siento menos en mi cara, pero siento más tensión o la misma aquí (señala su frente). Terapeuta: Delores, a continuación voy a cambiar a una velocidad mayor, cuya descripción comentamos la pasada semana. ¿Le parece bien? Delores: Muy bien. Terapeuta: Adviértalo. (Aumenta la velocidad de la estimulación bilateral). (Serie de movimientos oculares). Eso es. Bien. Déjelo estar. Respire profundamente. (Pausa). ¿Qué le llega ahora? Al preguntar a la cliente qué experimenta en ese momento, la terapeuta usa afirmaciones generales que le permiten referirse a cualquier elemento dominante en el momento (es decir, un cambio en el pensamiento, sentimiento, imagen, sensación física, nuevo suceso). La regla de oro consiste en que cuando ocurra un cambio significativo con la serie, se emplee la misma estimulación bilateral (es decir, velocidad, prolongación, intensidad y dirección) que en la serie

anterior. Si no se produce ningún cambio, variaríamos la velocidad, la prolongación, la intensidad o la dirección de la estimulación bilateral. Si tras varias series subsiguientes no logramos que se produzca ningún cambio, quizá se requiera un enfoque más proactivo (véase Capítulo 5). Delores: Cuando me concentro en el suceso pasado, me siento menos estresada. Cuando me concentro en el suceso tal y como me afecta ahora, empeora. Lo siento menos en mi frente pero lo siento más en la nuca. Me cuesta diferenciarlos. Terapeuta: Manténgase ahí. (Serie de movimientos oculares). Eso es. Lo está haciendo bien. Respire profundamente. (Pausa). ¿Qué ocurre ahora? Es importante animar al cliente. Durante cada serie de estimulación bilateral o, como mínimo cuando es evidente que se ha producido un cambio, conviene hacer un comentario positivo a cliente diciendo, por lo menos, algo como, “Eso es. Bien. Eso es” o algo equivalente. Delores: No estoy muy segura de dónde debería estar. Me guardo cosas. ¿Cómo puedo retomar el control? Terapeuta: Adviértalo. (Serie de movimientos oculares). Bien. Déjelo estar. Respire profundamente. (Pausa). ¿Qué está notando ahora? Delores: Creo que puedo restablecer el control. Puedo optar por reclinarme y dejar que la circunstancia me controle a mí, pero puedo tomar la decisión si lo necesito y si quiero. No quiero que las circunstancias me gobiernen. Cuando pienso en ello de este modo, no me siento tan preocupada ni siento la tensión en mi cabeza y nuca y cara.

Sigue produciéndose movimiento en el reprocesamiento que la cliente hace del suceso, por ello la terapeuta sigue rastreando el proceso y progreso de la cliente a medida que ocurre. La principal responsabilidad de la terapeuta durante el procesamiento EMDR consiste en mantenerse fuera del camino del cliente. Siempre que el movimiento de algún tipo sea evidente, la terapeuta sólo debe decir, “Manténgalo”. Terapeuta: Manténgalo. (Serie de movimientos oculares). Bien. Eso es. Déjelo estar. Respire profundamente. (Pausa). ¿Qué le viene a la cabeza ahora? Si la cliente manifiesta nuevos recuerdos o cambios en la imagen, pensamientos, sentimientos o sensaciones originales, la terapeuta refuerza el movimiento diciendo algo como, “Manténgase ahí” o “Adviértalo”. ¿Qué ocurre cuando el cliente no manifiesta ningún movimiento? En este caso, se sugiere a la terapeuta que cambie la dirección o velocidad de la estimulación bilateral. La terapeuta también podría aumentar la prolongación de la serie. Delores: Me siento un poco más relajada. Aún menos tensión. Terapeuta: Adviértalo. (Serie de movimientos oculares). Bien. Déjelo estar. Respire profundamente. (Pausa). ¿Qué le llega ahora? Delores: Sigo sintiéndome relajada. Delores no ha manifestado nada nuevo o perturbador durante las dos series consecutivas de estimulación bilateral. Parece estar al final de un canal y es incapaz de establecer más vínculos en este punto con el suceso (o incidente) original. Cuando una cliente alcanza el final del canal, la terapeuta debe devolver a la cliente al objetivo para que acceda a los canales adicionales que puedan existir.

Terapeuta: Cuando piensa en el suceso (o incidente) original, ¿qué es lo que le llega ahora? (Recordatorio: Incidente original – la mirada en el rostro de su marido cuando le contó que la compañía estaba revisando los informes de conducción de sus empleados). Delores: No me centro tanto en el suceso. Compruebo que estoy más tranquila y menos estresada al tratar de hallar algún punto fuerte dentro de mí misma. En esta situación, estaba estresada por el peligro en que colocaba a su familia. Siento que puedo decidir permanecer en casa o salir para apoyar yo a mi familia en vez de que sea él quien la mantenga. Es más tranquilizador y me confiere más poder. Y, otra vez, hay menos tensión Terapeuta: Manténgase ahí. (Serie de movimientos oculares). Bien. Déjelo estar. Respire profundamente. (Pausa). ¿Qué ocurre ahora? Delores: Es un suceso que no tiene nada que ver conmigo y, porque influye sobre nuestra familia, yo puedo tomar la decisión de permitir que tenga impacto o no lo tenga sobre la familia. Terapeuta: Manténgase ahí. (Serie de movimientos oculares). Bien. Déjelo estar. Respire profundamente. (Pausa). ¿Qué le llega ahora? Delores: Siento que mi cuerpo se relaja. Siento que tengo más confianza en mí misma. Puedo afrontar esto. Terapeuta: Cuando piensa en el suceso (o incidente) original, en una escala de 0 a 10, donde el “0” es neutral o equivale a la ausencia de perturbación y el “10” equivale a la peor perturbación que pueda imaginar, ¿qué grado de perturbación siente que tiene el suceso (o incidente) para usted ahora? Delores: Es un “4”. Quizá un “3”. Me enfurece menos. Sigo

sintiendo un poco de decepción, pero menos furia. ¿Ha captado la omisión de la terapeuta? Hubiera debido devolver a Delores al suceso original diciendo, “Concéntrese en su suceso (o incidente) original y dígame qué es lo que atraviesa su mente” antes de preguntarle por el nivel de USP. La terapeuta asumió que la cliente estaba en “0” o muy próximo a él. Inadvertidamente olvidó hacer que la cliente se concentrara en el suceso (o incidente) original para controlar otros niveles reperturbación que pudieran existir alrededor de este suceso. Afortunadamente, el siguiente canal de asociación, la decepción, se hizo aparente. Además, el proceso hubiera sido más efectivo si la terapeuta hubiera permitido la continuación del proceso para ver si afloraban otros insights. Terapeuta: Manténgase ahí. (Serie de movimientos oculares). Eso es. Bien. Delores: No sé si no lo estoy evadiendo. Si me concentro en la decepción, la tensión vuelve. Si me concentro en mi fortaleza, me siento más relajada y segura de mí misma. No sé si es lo correcto o no. Sólo causa tensión. Terapeuta: La mente se mueve más rápido que las palabras vocalizadas. Si lo procesa silenciosamente eso le ayudará a “acelerar el tren y a que coja más velocidad según avanza por las vías”. La cliente puede comenzar a hablar repetidas veces antes de que se le instruya para que lo haga. Cuando deje de hablar el terapeuta puede recordarle con cortesía que procese de forma silenciosa diciendo algo como, “Eso acelerará el tren a lo largo de las vías”. Y después,

“Manténgase ahí”. Se instruye del mismo modo durante la siguiente serie diciendo, “Limítese a seguir con eso de forma silenciosa” para garantizar que comprende el mensaje. Terapeuta: Limítese a seguir con eso de forma silenciosa. (Serie de movimientos oculares). Bien. Déjelo estar. Respire profundamente. (Pausa). ¿Qué le llega ahora? Delores: Estoy un poco menos tensa. Sigo sintiéndolo en las mismas zonas, pero es menos intenso... lo que me indica que la decepción sigue aún ahí. Terapeuta: Manténgase ahí. (Serie de movimientos oculares). Bien. Déjelo estar. Respire profundamente. (Pausa). ¿Qué está percibiendo ahora? Delores: Es mucho menor, pero sigue ahí. Terapeuta: Manténgase en eso. (Serie de movimientos oculares). Eso es. Bien. Déjelo estar. Respire profundamente. (Pausa). ¿Qué le ocurre ahora? Delores: Me digo a mí misma que ocurrió, pero que no debe afectarme. Soy dueña de mí misma y controlo lo que hago y cómo quiero reaccionar. Terapeuta: Manténgase ahí. (Serie de movimientos oculares). Eso es. Bien. Déjelo estar. Respire profundamente. (Pausa). ¿Qué ocurre ahora? Delores: Mi cuerpo ha vuelto a relajarse. Ha vuelto la confianza en mí misma. Parece que es permanente. Puedo manejar esto a mi manera. Terapeuta: Cuando piensa en el suceso (o incidente) original, ¿qué le llega ahora?

El material que la cliente manifiesta presenta un afecto neutral, lo que es indicativo de que la cliente ha llegado al final del canal. Cuando esto ocurre, la respuesta correcta por parte del terapeuta es devolver a la cliente al objetivo. Delores: Me siento bastante tranquila. Es difícil sentir algo cuando me concentro en ello. Independientemente de lo que la cliente señale, el terapeuta añadirá una serie de estimulación bilateral. Terapeuta: Manténgase ahí. (Serie de movimientos oculares). Bien. Eso es. Déjelo estar. Respire profundamente. (Pausa). ¿Qué ocurre ahora? Solamente tras volver al objetivo inicial y completar una serie de movimientos oculares sin la aparición de nuevas asociaciones o nuevas imágenes, emociones o sensaciones físicas comprobará el terapeuta el nivel actual de USP del cliente. Delores: Me siento relajada y tranquila. Terapeuta: Cuando piensa en el suceso (o incidente) original, en una escala de 0 a 10, donde “0” es neutral o carente de perturbación y “10” equivale a la peor perturbación que pueda imaginar, ¿qué grado de perturbación le produce el suceso (o incidente) ahora? No se ha producido ningún cambio, por lo tanto la terapeuta comprobó el nivel de USP. Delores: Es un “2”. Terapeuta: Hemos finalizado el tiempo de hoy, necesitamos parar.

Podemos profundizar en esto la próxima vez. ¿Está usted de acuerdo en que lo dejemos por hoy en este momento? Delores: Por supuesto. Incluso aunque llegaron hasta este punto en la sesión y la cliente se hallaba en un “2” en términos del nivel de USP, se sigue considerando aún una sesión incompleta. Como obviamente hay más material para ser procesado, la instalación de la CP del cliente y el chequeo de las sensaciones corporales se han eliminado. Terapeuta: Ha hecho un buen trabajo y aprecio el esfuerzo que ha hecho. ¿Cómo se siente? Delores: Me siento mejor. Terapeuta: Bien. Me gustaría sugerirle que ahora hagamos un ejercicio de relajación. ¿Qué le parecería que hiciéramos el ejercicio del chorro de luz? Éste es un ejercicio que la terapeuta había realizado previamente con la cliente. Hubiera podido sugerir otras formas de relajación, como la imaginería o el lugar tranquilo (o seguro). La terapeuta hubiera podido preguntar, “¿Qué le gustaría hacer?”. Los clientes, a menudo, prefieren unas formas de relajación a otras. Otras alternativas posibles son los ejercicios de respiración o de contención. Delores: Muy bien. Eso será bueno. La terapeuta dirige a la cliente a la técnica del chorro de luz. Terapeuta: Hoy ha hecho un buen trabajo. Si revisa su experiencia

vivida durante nuestra sesión de hoy, ¿qué afirmación positiva podría hacer para expresar lo aprendido o adquirido hoy? Al proceder con el debriefing, es óptimo que los clientes queden con una afirmación positiva de modo que no concluyan rumiando sobre lo negativo, con la posibilidad de abrir otros nuevos canales de asociación negativos. Delores: Soy demasiado dependiente de los demás, especialmente de mi marido, y les permito que dirijan mi vida. No me gusta esto. No lo necesito. Hoy he aprendido que puedo y que seré independiente. Cuando concluye una sesión con un procesamiento incompleto, el terapeuta debe recurrir a su juicio relativo a la habilidad del cliente para afrontar cualquier emoción que pueda surgir una vez que haya abandonado la sesión. El terapeuta puede sugerirle que practique alguna forma de auto-control entre las sesiones y que guarde un registro de lo que surja durante la semana intermedia. Terapeuta: El procesamiento que hemos realizado hoy puede continuar después de finalizada la sesión. Quizá advierta nuevas ideas, pensamientos, recuerdos o sueños. Si fuera así, limítese a percibir lo que experimente. Tome una foto de lo que ve, siente, piensa y cualquier estímulo que lo provoque y anótelo en el registro o plantilla. A continuación realice un ejercicio del lugar tranquilo (o seguro) para librarse de la perturbación. La siguiente vez podremos trabajar sobre este nuevo material. Si considera que lo necesita, llámeme. Delores llegó a la siguiente sesión una semana después sintiéndose más preparada para afrontar cualquier cosa relacionada con el

trabajo de su marido y el registro de conducción. Ella y su marido habían hablado sobre el modo en que podría afectarles financieramente. Ella había perdido la confianza en su marido y creía que ella debía de dar los pasos oportunos para alcanzar, ella y sus hijas, una posición más independiente de él. “Me encuentro distanciándome de él”, afirmó, “pero también veo cuan dependiente de él soy en la actualidad. Tengo miedo”. Como el nivel de USP de Delores había acabado en “2” en la última sesión, el terapeuta la devuelve al suceso original para comprobar qué otras capas han aflorado durante la semana intermedia. Objetivo: Cuando el terapeuta le preguntó qué imagen atravesaba su mente cuando miraba a la situación general, ella volvió a decir. “La mirada en su cara cuando me contó que su compañía estaba comprobando los registros de conducción de los empleados. Parecía no preocuparle cómo nos afectaría esto a mí y a mis hijas”. CN: Estoy fuera de control. CP: Ahora tengo control. VC: 4 Emociones: Frustración USP: 2 Cuerpo: Estómago. Terapeuta: A lo largo del proceso EMDR de hoy, le pediré que me diga qué está experimentando. Necesitaré que me diga, con tanta claridad como pueda, qué es lo que atraviesa su mente. Algunas veces las cosas cambiarán, y algunas no lo harán. En este proceso no hay “supuestos”. Limítese a dejar que ocurra lo que tenga que ocurrir. Déjelo ir donde deba ir. Recuerde su señal de “stop” y su

lugar tranquilo (o seguro) si los necesita. (Pausa). Concéntrese en el suceso, en estas palabras “Estoy fuera de control” y en la parte de su cuerpo en que lo siente. Déjelo ir donde quiera que vaya. (Serie de movimientos oculares). Déjelo estar. Respire profundamente. (Pausa). ¿Qué ocurre ahora? Delores: Lo siento en mis hombros, ojos y pecho. Terapeuta: Manténgase ahí. (Serie de movimientos oculares). Eso es. Bien. Déjelo estar. Respire profundamente. (Pausa). ¿Qué está notando ahora? Delores: Trato de pensar a qué equivale tener el control. Si no hubiera sido tan dependiente, ¿hubiera reaccionado antes sobre lo que venía ocurriendo en nuestro matrimonio? Terapeuta: Manténgase ahí. (Serie de movimientos oculares). Bien. Déjelo estar. Respire profundamente. (Pausa). ¿Qué le llega ahora? Delores: Estoy sintiendo una tensión mucho menor sobre mis hombros y en la nuca, pero sigo sintiéndola en los ojos. Ahí hay un sentimiento de que puedo lograr el control. Terapeuta: Manténgase ahí. (Serie de movimientos oculares). Lo está haciendo bien. Déjelo estar. (Pausa). ¿Qué está notando ahora? Delores: Otra vez. Estoy mucho menos tensa. Terapeuta: Manténgase en eso. (Pausa). ¿Qué está notando ahora? Delores: Puedo tener el control. Lo he tenido –mucho antes de conocerle. Puedo tenerlo otra vez. Terapeuta: Manténgase ahí. (Serie de movimientos oculares). Lo está haciendo bien. Déjelo estar. Respire profundamente. (Pausa). ¿Qué está advirtiendo ahora? Delores: Volveré a tener el control.

Terapeuta: Delores, cuando piensa en el suceso (o incidente) original, ¿qué es lo que percibe ahora? [Recordatorio: Incidente original – “la mirada en el rostro de su marido cuando le contó que la compañía estaba revisando los informes de conducción de sus empleados”.] Delores: Es su problema, no es el mío. Terapeuta: Manténgase ahí. (Serie de movimientos oculares). Lo está haciendo bien. Déjelo estar. Respire profundamente. (Pausa). ¿Qué está notando ahora? Delores: Siento que mi cuerpo lo deja estar. Terapeuta: Manténgase en eso. (Serie de movimientos oculares). Eso es. Bien. Déjelo estar. Respire profundamente. (Pausa). ¿Qué le llega ahora? Delores: Bien. Ya ha desaparecido. Terapeuta: Cuando piensa en el suceso (o incidente) original, ¿qué percibe ahora? Delores: Es él quien se lo pierde, y me siento más distanciada de ese suceso. Terapeuta: Manténgase ahí. (Serie de movimientos oculares). Eso es. Bien. Déjelo estar. Respire profundamente. ¿Qué está notando ahora? Delores: Sí, puedo afrontarlo. Terapeuta: Cuando piensa en el suceso (o incidente) original, en una escala de 0 a 10, donde “0” es neutral o carente de perturbación y “10” es la peor perturbación en la que pueda pensar, ¿qué grado de perturbación presenta para usted el suceso (o incidente) ahora?

Delores: Es entre “2” y “3”. Está el hecho de que debo recordar que éste es su problema. No quiero volver a sumergirme en él. Quiero permanecer distanciada de él. Quiero decidir qué hacer por mí a pesar de la situación. Me tendré que recordarlo. Temo que las preocupaciones previas retrocedan. La terapeuta ha creído erróneamente que la cliente había abierto y desafiado todos los canales de asociación vinculados con el estímulo provocador. Obviamente no lo había hecho. Como la EMDR es un proceso tan fluido, dinámico, la cliente no corre ningún riesgo. Simplemente se continúa con el reprocesamiento. Terapeuta: Manténgase ahí. (Serie de movimientos oculares). Bien. Déjelo estar. Respire profundamente. (Pausa). ¿Qué ocurre ahora? Delores: Estoy pensando que no quiero que retroceda y que interrumpa lo que yo creo que debo hacer. No quiero que me preocupe más. Si continúo haciéndolo, no tiene el mismo impacto. Podría decir que es un “2”. Siento que tengo que seguir recordándome que lo deje estar. Que lo deje estar. No tiene que ver conmigo. No es mi problema. Terapeuta: Manténgase ahí. (Serie de movimientos oculares). Eso es. Déjelo estar. Respire profundamente. (Pausa). ¿Qué ocurre ahora? Delores: Siempre que sigamos manejándolo y que esto implique a él, yo estoy vinculada de alguna manera. Nunca puede llegar a ser cero. Puedo seguir diciéndome que no es mi problema. No es culpa mía. Todo lo que ocurra afectará a la familia. Hoy, es ahí donde estamos. Terapeuta: Manténgase ahí. (Serie de movimientos oculares). Lo está haciendo bien. Déjelo estar. Respire profundamente. (Pausa). ¿Qué está notando ahora?

Delores: Lo mismo. Sólo tengo que ir día a día y restablecer mi control un día cada vez. Pero puedo hacerlo y lo manejaré. Terapeuta: Manténgase ahí. (Serie de movimientos oculares). Bien. Déjelo estar. Respire profundamente. (Pausa). ¿Qué le llega ahora? Delores: Puedo tener cierto control y puedo tenerlo ahora. Terapeuta: Delores, cuando piensa en el suceso (o incidente) original, en una escala de 0 a 10, donde “0” es neutral o carente de perturbación y “10” es la peor perturbación en la que pueda pensar, ¿qué grado de perturbación presenta para usted el suceso (o incidente) ahora? Delores: Es un “0”. Terapeuta: Manténgase ahí. (Serie de movimientos oculares). Lo está haciendo bien. Déjelo estar. Respire profundamente. (Pausa). ¿Qué está notando ahora? Delores: Sé que puedo restablecer el control. Sé que lo haré. Terapeuta: Concéntrese en el suceso (o incidente) original, en estas palabras “Ahora tengo el control”, entre “1” que es completamente falso y “7” que equivale a completamente verdadero, ¿qué grado de veracidad le concede? En la fase de instalación, la VC se fortalece vinculándola con la CP y el incidente original. Delores: “7” Terapeuta: Piense en el suceso (o incidente) y manténgalo junto con las palabras “Ahora tengo el control”. (Serie de movimientos oculares). Déjelo estar. Respire profundamente. (Pausa). En una escala de 1 a 7, donde “1” equivale a lo siento como completamente

falso y el “7” lo siento como completamente verdadero, ¿qué grado de veracidad siente que tienen las palabras “Ahora tengo el control” para usted en este momento cuando piensa en el incidente original? Delores: Realmente he empezado a creérmelo. Terapeuta: Manténgase ahí. (Serie de movimientos oculares). Eso es. Déjelo estar. Respire profundamente. (Pausa). ¿Qué grado de veracidad siente que tienen las palabras “Ahora tengo el control” para usted en este momento cuando piensa en el incidente original? Delores: Siguen siendo totalmente ciertas. Terapeuta: Cierre los ojos y concéntrese en el suceso (o incidente) original y en estas palabras “Ahora tengo el control” y compruebe las molestias que pueda haber en su cuerpo desde la cabeza hasta los dedos de los pies. Si siente algo, hágamelo saber. Delores: El dolor de la nuca ha desaparecido. Terapeuta: Sienta eso. (Serie de movimientos oculares). (Pausa). ¿Qué le llega ahora? Compruebe otra vez las molestias de su cuerpo. (Pausa). ¿Qué le ocurre ahora? Delores: Me siento bien. Terapeuta: ¿Cuál es la diferencia entre cómo se siente ahora y cómo lo hacía cuando comenzamos la sesión? Delores: Me siento más fortalecida, como que puedo hacerlo sin él si es que es eso lo que decido. Ya no lleva el timón de mi barco. Soy yo quien lo lleva. Terapeuta: Debemos finalizar por hoy. El procesamiento que hemos desarrollado hoy puede continuar tras la sesión. Quizá perciba nuevos pensamientos, recuerdos, sueños o ideas. Si lo hace, limítese a percibir lo que experimenta. Tome nota de lo que ve, siente, piensa y de cualquier estímulo que lo provoque para

registrarlo en una plantilla o registro OICES (Objetivo = imagen, cogniciones, emociones y sensaciones). A continuación realice el ejercicio del lugar tranquilo (o seguro) para librarse de la perturbación. Podremos trabajar con este nuevo material la próxima vez. Si lo considera oportuno, llámeme. Tanto si la sesión se ha completado como si no, la Dra. Shapiro recomienda que se realice la afirmación anterior de clausura/debriefing al cliente. También podría considerarse una revisión de las destrezas y estrategias de control del estrés (véase Capítulo 2). Futuro

Caso 6D: Jinny Situación: El cliente se ve como un hombre corriente casado con una bella mujer. Nunca se había sentido merecedor de ella o que estaba a su nivel. Tipo de presentación: Plantilla futura- ansiedad anticipatoria Síntomas: Inseguridad, preocupación crónica, falta de confianza en la relación con su esposa Problemas: Miedo a que su esposa lo abandone Jimmy y su esposa habían participado repetidas veces en terapia de pareja durante años. Su esposa, Megan, era una mujer muy bella y Jimmy siempre había pensado que él desempeñaba un papel secundario para ella. Él nunca sintió estar a la altura de la idea romántica que tenía su esposa del caballero alto y guapo vestido de brillante armadura que la hiciera enloquecer física y sexualmente. Jimmy no era feo, pero tampoco era asombroso. No era un

hombre atlético, por ello no tenía un cuerpo musculoso. Era bajito y corpulento, tenía poco pelo y labios finos. Pensaba que estas características le convertían en un hombre no atractivo, y así es como se consideraba. Sin embargo, estando en la universidad, logró casarse con la mujer de sus sueños. Se casaron y tuvieron dos hijos. A pesar de su obvia conquista, Jimmy nunca confió en su capacidad para conservar a su mujer. Siempre pensaba que, a pesar del amor y devoción obvia hacia él que sentía, ella le abandonaría algún día. Tras años asegurándole que lo amaba y no lo abandonaría, su mujer se marchó. Le dejó con los niños y se marchó a casa de su hermana durante 3 días. Ella se había cansado de sus preocupaciones y preguntas crónicas por algo que ella no tenía intención de hacer. Se marchó enfadada y frustrada pero volvió 3 días después cansada y plena de remordimientos. El miedo al abandono de su esposa era el problema original que presentaba Jimmy. Trabajó con el terapeuta durante semanas para limpiar todos los sucesos clave que establecían su disfunción y los estímulos provocadores presentes que la mantenían. Tras estas sesiones EMDR satisfactorias, su relación con su esposa mejoró, y se renovó su confianza en el matrimonio. Aquí se presenta la transcripción de esta sesión. Objetivo: Posibilidad de que su mujer le abandone. CN: No me importa. CP: Me importa. VC: 3 Emociones: Miedo USP: 7-8

Cuerpo: Pecho En el Capítulo 4 se ha presentado otro ejemplo de reprocesamiento del vértice futuro con el caso de Michael que presentaba dificultades para conducir al atardecer. Este caso comenzó de un modo muy diferente al de Michael porque se refiere a la ansiedad anticipatoria y, en consecuencia, debe ser contemplado recurriendo a la evaluación plena de la situación futura. El caso de Michael se gestiona recurriendo a la creación de destrezas y ensayo imaginario y no requiere una evaluación completa del objetivo. Terapeuta: A lo largo del proceso EMDR de hoy le pediré que me diga qué experimenta. Dígame, con tanta claridad como le sea posible, qué atraviesa su mente. Algunas veces las cosas cambiarán, y en otros casos no lo harán. Aquí no hay supuestos. Limítese a dejar que ocurra lo que tenga que ocurrir. Recuerde su señal de “stop” y su lugar tranquilo (o seguro) cuando los necesite. (Pausa). Concéntrese en el suceso, en estas palabras “No me importa” y en la parte de su cuerpo en que lo siente. Deje que vaya donde haya de ir. (Serie de movimientos oculares). Eso es. Bien. Eso es. Déjelo estar. Respire profundamente. (Pausa). ¿Qué ocurre ahora? Con cada serie de estimulación bilateral se pretende que el cliente acceda a otra meseta del procesamiento. El terapeuta debe permanecer alerta a la aparición de esta nueva información durante cada una de todas las series. Observe el rostro del cliente, especialmente sus ojos y el color de la piel. Aquí es donde puede mostrarse en primer lugar, incluso antes de que el cliente reconozca que se ha producido un cambio, como la reducción de la perturbación. Jimmy: Me siento muy solo. Pienso en lo herido y solo que me

sentiría. Es como si todo esto hubiera sido una gran farsa. Terapeuta: Manténgase ahí. (Serie de movimientos oculares). Déjelo estar. Respire profundamente. (Pausa). ¿Qué está advirtiendo ahora? Jimmy: Me sentiría avergonzado si ella se fuera. Qué diría a la gente y qué idiota parecería yo. Terapeuta: Perciba eso. (Serie de movimientos oculares). Déjelo estar. Respire profundamente. (Pausa). ¿Qué le llega ahora? Jimmy: Tener que decírselo a todo el mundo. Decírselo a los niños y a mi madre sería lo peor. (Jimmy comienza a llorar). Si un cliente llora durante la EMDR, no es beneficioso detener el proceso. Cuando el terapeuta considere que el cliente ha parado, se le pide que respire profundamente. Si están presentes las lágrimas u otras señales físicas de emoción (p. ej., enrojecimiento del rostro, respiración entrecortada), permita al cliente que siga con el procesamiento. Terapeuta: Manténgase en eso. (Serie de movimientos oculares). Déjelo estar. Respire profundamente. (Pausa). ¿Qué ocurre ahora? Jimmy: Y entonces los niños estarían destrozados, especialmente Jason de 5 años. Terapeuta: Manténgase ahí. (Serie de movimientos oculares). Déjelo estar. Respire profundamente. (Pausa). ¿Qué nota ahora? Jimmy: Estoy pensando en decírselo a mis amigos, a mis hermanos y a la familia. Sería tan duro, tan duro de hacer. ¿Y dónde estaré yo después de eso? Simplemente no funcionó, y ella no me quiere. Me siento como un fracasado.

Terapeuta: Advierta eso. (Serie de movimientos oculares). Déjelo estar. Respire profundamente. (Pausa). ¿Qué está percibiendo ahora? Jimmy: ¿Cómo me recuperaré de esto? ¿Me sentiré con fuerzas para recuperarme de eso? Terapeuta: Manténgase ahí. (Serie de movimientos oculares). Déjelo estar. Respire profundamente. (Pausa). ¿Qué le llega ahora? Jimmy: Siento como que lo haría, y que estaría bien. Ya no lo siento tanto en mi pecho. Siento que estaría bien. Se refiere más a los mecanismos de división de bienes y todas las restantes complicaciones. Terapeuta: Manténgase ahí. (Serie de movimientos oculares). Déjelo estar. Respire profundamente. (Pausa). ¿Qué ocurre ahora? Jimmy: Ya no me duele tanto el pecho. Terapeuta: Manténgase ahí. (Serie de movimientos oculares). Déjelo estar. Respire profundamente. (Pausa). ¿Qué le llega ahora? Jimmy: Me siento bien. Siento que estaría bien. Puedo aguantarlo. No tengo imágenes mentales. Terapeuta: Manténgase ahí. (Serie de movimientos oculares). Déjelo estar. Respire profundamente. (Pausa). ¿Qué le llega ahora? Jimmy: Me cuesta concentrarme en ello. Puedo ver la cara de mi esposa y ella se está alejando de mí. Eso sería duro. Marchándose de casa. (En este punto el cliente coloca la mano sobre su corazón). Terapeuta: Manténgase ahí. (Serie de movimientos oculares). Déjelo estar. Respire profundamente. (Pausa). ¿Qué nota ahora? Jimmy: Siento que sería manejable… eso es un poco extraño. Aparece y desaparece. Supongo que me sentiría avergonzado.

Estoy cansado. No puedo ver que ocurra nada. Ya no tengo la emoción que tenía antes. Sigo viendo que voy a estar bien. Eso está bien. Merezco ser querido. Veo eso. Siento algo raro en el pecho. Estoy un poco tenso y noto algo en el estómago pero no mucho. Terapeuta: Manténgase ahí. (Serie de movimientos oculares). Déjelo estar. Respire profundamente. (Pausa). ¿Qué le llega ahora? Jimmy: Puedo verme con mi esposa. Terapeuta: Manténgase ahí. (Serie de movimientos oculares). Déjelo estar. Respire profundamente. (Pausa). ¿Qué ocurre ahora? Jimmy: No mucho. Ya no me duele el pecho. Terapeuta: Manténgase ahí. (Serie de movimientos oculares). Déjelo estar. Respire profundamente. (Pausa). ¿Qué le llega ahora? Jimmy: Desde uno de los lados puedo ver su rostro. Ella está ahí, quieta. Tiene el aspecto de estar decepcionada. Siento algo raro en el pecho. Terapeuta: Manténgase ahí. (Serie de movimientos oculares). Déjelo estar. Respire profundamente. (Pausa). ¿Qué ocurre ahora? Jimmy: Creo que está tratando de manejar algo. Eso es lo que creo. Eso es. Yo estoy en casa de mi madre por Navidad. Puedo ver a mi esposa. Veo todos los regalos. Terapeuta: Manténgase ahí. (Serie de movimientos oculares). Déjelo estar. Respire profundamente. (Pausa). ¿Qué percibe ahora? Jimmy: Ahora estoy sentado en el salón de mi casa. Todo el mundo está encantado por los regalos. Todo el mundo está allí. Terapeuta: Manténgase ahí. (Serie de movimientos oculares). Déjelo estar. Respire profundamente. (Pausa). ¿Qué le llega ahora? Jimmy: Supongo que siento que ella no va a dejarme. Eso es lo que

siento. Terapeuta: Manténgase ahí. (Serie de movimientos oculares). Déjelo estar. Respire profundamente. (Pausa). ¿Qué ocurre ahora? Jimmy: Supongo que creo que no me abandonará. Terapeuta: Cuando piensa en el suceso (o incidente) original, ¿qué le ocurre ahora? (Recordatorio: incidente original – posibilidad de que su esposa lo abandone). Jimmy: No puedo verlo. Me cuesta concentrarme en eso. Puedo ver su rostro. Ella sonríe. No dice nada. No siempre es tan definitivo cuándo volver al objetivo o comprobar el nivel en la escala USP. La regla general es que la vuelta al objetivo se produce en los estadios finales del reprocesamiento si las asociaciones de un cliente parecen haberse detenido en un canal. Se necesita la vuelta al objetivo para discernir canales adiciones de información perturbadora o para asegurar la progresión a la fase de instalación o al chequeo de las sensaciones corporales. Cuando retrocedemos al objetivo, fundamentalmente tratamos de comprobar cómo está almacenado el incidente o suceso en el momento actual. Sin embargo, retroceder al objetivo no necesariamente significa que se haya producido la resolución adaptativa. Cuando un cliente parece estar distraído, el terapeuta le puede pedir que se concentre en el suceso (o incidente) original. En cualquier momento que parezca que un cliente esté dando rodeos o perdiendo el foco de atención, el terapeuta dispone de la opción de devolver al cliente al objetivo original de modo que vuelvan a tener un punto de inicio para recomenzar el procesamiento.

Observe que, cuando el terapeuta devuelve al cliente al objetivo, le pide que vuelva al suceso (o incidente) original… no le pide que se concentre en la posibilidad de que su esposa lo abandone. El terapeuta no describe el suceso ante el cliente por diversas razones. Desde el momento en que el cliente ha descrito su objetivo de una manera, todo el recuerdo ha podido cambiar o transformarse. Comienza a perder parte de su poder sobre el cliente. El terapeuta no quiere interferir con el proceso de empoderamiento del cliente, ni correr el riesgo de entrometerse en la memoria describiéndola incompleta o con imprecisiones. Terapeuta: Manténgase ahí. (Serie de movimientos oculares). Déjelo estar. Respire profundamente. (Pausa). ¿Qué le llega ahora? Jimmy: Realmente me quiere. Lo sé ahora. Terapeuta: Cuando piensa en el suceso (o incidente) original, en una escala de 0 a 10, donde “0” es neutral o carente de perturbación y “10” es la peor perturbación en la que pueda pensar, ¿qué grado de perturbación presenta para usted el suceso (o incidente) ahora? Jimmy: Digamos que un “3”. Sigue habiendo alguna duda de que permanezca en el matrimonio. Todo es posible. Terapeuta: Manténgase ahí. (Serie de movimientos oculares). Déjelo estar. Respire profundamente. (Pausa). ¿Qué le llega ahora? Jimmy: Sigo diciéndome mentalmente “Yo estoy bien”. No estoy seguro de que mi pecho lo crea, pero me sigue viniendo. Veo que soy una buena persona. Me merezco lo que tengo. Me merezco amor. Veo eso. La gente me quiere. Terapeuta: Manténgase ahí. (Serie de movimientos oculares). Déjelo estar. Respire profundamente. (Pausa). ¿Qué ocurre ahora? Jimmy: Estoy bien. Realmente estoy bien.

Terapeuta: Cuando piensa en el suceso (o incidente) original, ¿qué le llega ahora? Jimmy: Veo su cara. Siento una pequeña punzada en el pecho. Terapeuta: Manténgase ahí. (Serie de movimientos oculares). Déjelo estar. Respire profundamente. (Pausa). ¿Qué ocurre ahora? Jimmy: La veo alejándose de mí, pero sin moverse. Se vuelve y retrocede hacia mí. Me acaricia. Me dice que me ama. Terapeuta: Manténgase ahí. (Serie de movimientos oculares). Déjelo estar. Respire profundamente. (Pausa). ¿Qué ocurre ahora? Jimmy: Me abraza. Terapeuta: Cuando piensa en el suceso (o incidente) original, ¿qué le llega ahora? Jimmy: Puedo ver su rostro. Sonríe… o algo como una media sonrisa. Terapeuta: Manténgase ahí. (Serie de movimientos oculares). Déjelo estar. Respire profundamente. (Pausa). ¿Qué le llega ahora? Jimmy: Ambos sonreímos. Estamos abrazados… muy apretados. Terapeuta: Cuando piensa en el suceso (o incidente) original, en una escala de 0 a 10, donde “0” es neutral o carente de perturbación y “10” es la peor perturbación en la que pueda pensar, ¿qué grado de perturbación presenta para usted el suceso (o incidente) ahora? Jimmy: Es un “0”. No siento que me vaya a abandonar. El equivalente de un cambio de cómo mínimo un punto de USP (en una escala de “0” a “10”) debe ser evidente en las respuestas antes de preguntarle por el nivel USP del cliente. El terapeuta estará evaluando el grado de cambio de una serie a la siguiente monitoreando las respuestas del cliente entre las series y los cambios que éste

manifieste en las emociones y sensaciones físicas. No es necesario preguntarle por el nivel de USP después de cada serie. Recuerde que el aumento como la reducción en las respuestas de estrés del cliente indica que se está produciendo el procesamiento. Terapeuta: Manténgase ahí. (Serie de movimientos oculares). Déjelo estar. Respire profundamente. (Pausa). ¿Qué le llega ahora? Jimmy: Me siento bien. La puedo ver sonriendo ahora y aproximándose hacia mí. Me quiere y se quedará conmigo. Ahora estoy seguro de eso. Terapeuta: Concéntrese en el suceso (o incidente) original, ¿Siguen adaptándose esas palabras “Me importa” o cree que alguna otra afirmación positiva sería más apropiada? Son dos las razones para formular esta pregunta: (a) la CP ha podido evolucionar a otra más adaptativa desde que fue inicialmente formulada durante la fase de evaluación y (b) algunas veces durante la fase de evolución el cliente es incapaz de ofrecer una CP idónea. En lugar de generarle más incomodidad insistiendo en que verbalice una CP adecuada, el terapeuta sabe que habrá otra oportunidad para que el cliente exprese lo que le gustaría creer sobre sí mismo cuando se concentra en el suceso (o incidente) original. Jimmy: Lo siento como totalmente apropiado Terapeuta: Piense en el suceso (o incidente) original y en esas palabras “Me importa”. Entre “1” que equivale a completamente falso y “7” que equivale a completamente verdadero, ¿Qué grado de veracidad siente que tienen ahora? Jimmy: Seis con cinco.

Terapeuta: Piense en el suceso (o incidente) original y manténgalo juntamente con las palabras “Me importa”. (Serie de movimientos oculares). (Pausa). En una escala de 1 a 7, ¿Qué grado de veracidad siente que tienen las palabras “Me importa” ahora para usted? Jimmy: Ahora es “7”. Terapeuta: Manténgase ahí. (Serie de movimientos oculares). Déjelo estar. Respire profundamente. (Pausa). ¿Qué grado de veracidad tienen ahora? Jimmy: ¡Siete! Terapeuta: Cierre los ojos y concéntrese en el incidente original y en estas palabras, “Me importa” y compruebe las molestias que siente en su cuerpo desde la cabeza hasta los dedos de los pies. Si siente algo, hágamelo saber. El chequeo de las sensaciones corporales se implementa en este estadio del proceso para garantizar que no existen aspectos residuales del objetivo que aún necesiten reprocesamiento. Jimmy: No hay nada. Terapeuta: ¿Qué significa “nada”? Jimmy: No hay molestias. Me siento tranquilo y relajado. Terapeuta: Manténgase ahí. (Serie de movimientos oculares). Déjelo estar. Respire profundamente. (Pausa). ¿Qué nota ahora? Tras un chequeo neutral de las sensaciones corporales el terapeuta implementa una serie adicional de estimulación bilateral para asegurar que se ha producido un cambio neutro o positivo. Si las sensaciones corporales cambian en alguna dirección, el terapeuta seguiría con series adicionales hasta que el cambio sea completo.

Jimmy: No se ha producido ningún cambio Terapeuta: El procesamiento que hemos desarrollado hoy puede continuar tras la sesión. Quizá perciba nuevos pensamientos, recuerdos, sueños o ideas. Si lo hace, limítese a notar lo que experimenta. Tome nota de lo que ve, siente, piensa y de cualquier estímulo que lo provoque para registrarlo en una plantilla o registro OICES. A continuación realice el ejercicio del lugar tranquilo (o seguro) para librarse de la perturbación. Podremos trabajar con este nuevo material la próxima vez. Si lo considera oportuno, llámeme. En el Capítulo 4 se ilustró el empleo de una plantilla futura en la que se procedía con el desarrollo de destrezas y ensayo imaginario. Tras la sesión anterior, el terapeuta ayudó a determinar una plantilla positiva que incorporaba las conductas apropiadas de futuro para Jimmy. A esto siguió otra sesión en la que se incluía formación apropiada, modelado y visualización juntamente con EMDR dirigido a ayudar a Jimmy a responder de forma diferente en el futuro. Sumario La comprensión y auto-eficacia que ha alcanzado cada uno de los clientes descritos en este capítulo al final de la sesión constituyen el sello de reconocimiento de una sesión EMDR satisfactoria (Shapiro, 2001). Recuerde que normalmente menos de la mitad de las sesiones EMDR de un terapeuta se producen sin necesidad de implementar algún tipo de pauta o estrategia clínica para desbloquear el procesamiento atascado. En ambos casos, el resultado es el mismo… las imágenes, afectos, cogniciones y sensaciones físicas negativas manifestadas por el cliente y vinculadas a un trauma acabarán siendo más débiles o inexistentes, se desvanecerá el color, serán menos

intensas o comoquiera que las describa el cliente. Se absorbe la validez de la respuesta general negativa del cliente al trauma y se sustituye por la vitalidad de sus imágenes, afecto, cogniciones y sensaciones físicas positivas, del presente, relativas al mismo suceso. El cliente toma fuerza, se estabiliza, se siente más seguro y con una sensación más poderosa del self. Conclusión Desde sus orígenes en 1989, los efectos del tratamiento del EMDR siguen experimentándose a lo largo de todo el mundo por clientes que han sufrido ansiedad, depresión, obsesiones, fobias y pánico, estrés, conflictos relacionales, adicciones, dolor crónico y derivado de un miembro fantasma, duelo y demás dolencias. Desde entonces se han formado miles de terapeutas de todo el mundo en este eficaz método, pero muchos profesionales han optado por dejar de lado la EMDR y siguen haciendo uso sólo de métodos tradicionales de tratamiento. Algunos pueden temer que la EMDR no se adapte bien a su modelo terapéutico actual, a su contexto de trabajo o a la población clínica. O quizá consideren que el tiempo o un número limitado de sesiones conviertan a la EMDR en impracticable o imposible. Cualesquiera que sean las razones, el objetivo al escribir el presente libro es ayudar a los terapeutas recién formados en EMDR a mantenerse en la brecha y proporcionar un nuevo aliciente a quienes no hayan usado sistemáticamente la EMDR en sus prácticas. Este libro trata de ser un material educativo tanto para los terapeutas de reciente formación como para los que recibieron formación en EMDR anteriormente que les ayude a comprender mejor los principios básicos, protocolos y procedimientos de EMDR. Este libro no pretende sustituir ni la formación formal en EMDR, ni el

texto básico de la Dra. Shapiro, Eye Movement Desensitization and Reprocessing: Basic Principles, Protocols and Procedures (2001). Ahora que ha alcanzado el final del libro, le animo a que vuelva y relea una vez más el texto básico de la Dra. Shapiro para comprobar qué núcleos de información se le presentan de golpe. Lea otros textos escritos y/o editados por la Dra. Shapiro (1997, 2002, 2007) a medida que siga ampliando su conocimiento de la EMDR. Durante los últimos 20 años, numerosos profesionales expertos, investigadores y estudiantes también han escrito libros, artículos y disertaciones y han presentado documentos sobre la EMDR en conferencias relativas al trauma en todo el mundo. Espero haber enriquecido y profundizado su acercamiento a la EMDR y que haya aumentado su interés y compromiso para usarlo satisfactoriamente con sus clientes. Si han transcurrido muchos años desde su formación inicial en EMDR y ha leído este libro porque la EMDR es algo que está considerando iniciar con sus clientes en el futuro, sería recomendable solicitar formación otra vez y pedir asesoría a algún consultor de EMDRIA. Sea cual sea su caso, espero que su interés y entusiasmo por la EMDR se hayan visto restablecidos, que haya aprendido algo en el camino y que se haya divertido mientras lo hacía.

APÉNDICES

Apéndice A Definición de EMDR Es fundamental que los terapeutas formados en la Desensibilización y Reprocesamiento por el Movimiento de los Ojos (EMDR) estén familiarizados con las definiciones de EMDR formuladas por el Instituto EMDR y la Asociación Internacional EMDR (EMDRIA). Estas definiciones pueden ayudarle a encontrar sus propias formulaciones para explicar el procedimiento a sus clientes. La siguiente descripción de EMDR se ha extraído de la página Web del Instituto EMDR (véase www.emdr.org): EMDR (acrónimo inglés para Eye Movement Desensitization and Reprocessing), que en español equivale a Desensibilización y Reprocesamiento por el Movimiento de los Ojos, es un tratamiento psicoterapéutico originalmente diseñado para aliviar la angustia asociada a los recuerdos traumáticos (Shapiro, 1989a, 1989b). El Modelo de Procesamiento Adaptativo de la Información

de Shapiro (2001) defiende que la EMDR facilita el acceso y el procesamiento de los recuerdos traumáticos para llevarlos a una resolución adaptativa. Tras un tratamiento satisfactorio con EMDR, se alivia la angustia afectiva, se reformulan las creencias negativas y se reduce la activación fisiológica. Durante la EMDR el cliente presta atención al material emocionalmente perturbador en dosis secuenciales breves y simultáneamente se concentra en un estímulo externo. Los movimientos oculares laterales dirigidos por el terapeuta suelen constituir el estímulo externo más comúnmente empleado pero también suelen usarse otros muchos estímulos como la estimulación auditiva o los toques en las manos (Shapiro, 1991). Shapiro (1995) sospecha que la EMDR facilita el acceso a la red de memoria traumática, de modo que se favorezca el procesamiento de la información, forjándose nuevas asociaciones entre los recuerdos traumáticos y otros recuerdos e información más adaptativos. Se cree que estas nuevas asociaciones generan un procesamiento completo de la información, un nuevo aprendizaje, la eliminación de la angustia emocional y el desarrollo de insights cognitivos. La EMDR emplea un protocolo de tres vértices: (1) los sucesos pasados que han establecido los cimientos de la disfunción se procesan, forjando nuevos vínculos asociativos con información adaptativa; (2) se contemplan las circunstancias presentes que provocan la angustia y se desensibilizan los estímulos disparadores internos y externos y (3) se incorporan plantillas imaginarias de sucesos futuros a fin de ayudar al cliente a adquirir las destrezas necesarias para un funcionamiento adaptado. Bibliografía SHAPIRO, F. (1989a). “Efficacy of the eye movement desensitization

procedure in the treatment of traumatic memories”. Journal of Traumatic Stress, 2(2), 199-223. SHAPIRO, F. (1989b). “Eye movement desensitization: A new treatment for posttraumatic stress disorder”. Journal of Behavior Therapy and Experimental Psychiatry, 20(3), 211-217. SHAPIRO, F. (2001). Eye movement desensitization and reprocessing: Basic principies, protocols and procedures. (2ª ed.). Nueva York: The Guilford Press. SHAPIRO, F. (1991). “Eye movement desensitization & reprocessing procedure: From EMD to EMDR/R-a new treatment model for anxiety and related traumata”. Behavior Theravist, 14, 133-135. La Asociación Internacional EMDR (EMDRIA) proporciona dos definiciones. La siguiente definición está destinada específicamente a los clientes (véase www.emdria.org): EMDR (acrónimo inglés para Eye Movement Desensitization and Reprocessing), que en español equivale a Desensibilización y Reprocesamiento por el Movimiento de los Ojos, es un método de psicoterapia ampliamente investigado y que se ha demostrado efectivo para el tratamiento del trauma. La EMDR consiste en una serie de protocolos que incorpora elementos de diversos enfoques de tratamiento. Hasta la fecha, se estima que la EMDR ha ayudado a dos millones de personas de todas las edades a aliviar muchos tipos de estrés psicológico. Una definición más elaborada y descriptiva para los terapeutas incluye información relativa a los objetivos de la EMDR desde un marco psicoterapéutico. Incluye la explicación del Modelo de Procesamiento Adaptativo de la Información que sirve como base

teórica para el enfoque EMDR, los detalles de la metodología y la fidelidad de la EMDR (véase www.emdria.org): I. Propósito de la definición El propósito de esta definición es servir como base para el desarrollo e implementación de políticas en todos los programas de EMDRIA al servicio de su misión. Esta definición intenta facilitar la coherencia en las formaciones de EMDR, estándares, credenciales, formación continua, y aplicaciones clínicas, y simultáneamente fomentar la evolución futura de EMDR a través de un equilibrio razonable entre innovación e investigación. Esta definición también proporciona un marco de referencia común y claro para los terapeutas EMDR, los clientes, los investigadores, los medios de información y para el público en general. II. Orígenes de su fundación y principios de evolución La Dra. Francine Shapiro, desarrolló la EMDR en base a observaciones clínicas, investigación controlada, feedback de los terapeutas que ella misma había formado y entrenado y estudios universitarios y científicos previos relativos al procesamiento de información. La fuente original de la EMDR se deriva del trabajo desarrollado por la Dra. Shapiro tal y como está descrito en sus propios textos (Shapiro, 2001). La Dra. Shapiro afirmaba con rotundidad su compromiso con el desarrollo de la EMDR de un modo que equilibre tanto la observación clínica y las innovaciones propuestas con validación empírica independiente derivada de estudios científicos bien diseñados y ejecutados. Los elementos previamente defendidos o recientemente propuestos relativos al

procedimiento o a la teoría EMDR que no puedan ser validados, deben ser sustituidos por aquellos elementos que sí pueden ser validados. III. Objetivo de la EMDR En el sentido más amplio, la EMDR pretende aliviar el sufrimiento humano y ayudar a las personas individuales así como a la sociedad en general a desarrollar su potencial pleno, minimizando los riesgos durante su aplicación. Desde la perspectiva del cliente individual, el objetivo de tratamiento EMDR es alcanzar los efectos de tratamiento más profundos y completos durante el período más breve de tiempo, y simultáneamente mantener su estabilidad dentro de un sistema familiar y social equilibrado. IV. Marco Teórico La EMDR es un enfoque psicoterapéutico constituido por principios, procedimientos y protocolos. No es una técnica simple caracterizada principalmente por el uso de los movimientos oculares. La EMDR se basa en la premisa según la cual cada persona presenta tanto la tendencia innata hacia la búsqueda de salud y totalidad, como la capacidad interna para lograrlas. La EMDR se basa en la ciencia psicológica y en aportaciones tanto de la teoría psicológica como de las investigaciones sobre el cerebro. En este sentido integra en una serie de procedimientos estandarizados y protocolos clínicos, elementos tanto de las teorías psicológicas (p. ej., del afecto, apego, conductual, procesamiento bioinformativo,

cognitiva, humanística, sistemas familiares, psicodinámica y somática), como de las psicoterapias (basada en el cuerpo, cognitivoconductual, interpersonal, centrada en la persona, y psicodinámica). La investigación relativa al procesamiento de información y creación de conciencia por parte del cerebro ha nutrido también la evolución de la teoría y de los procedimientos EMDR. V. Hipótesis del Modelo EMDR El modelo del Sistema de Procesamiento Adaptativo de la Información constituye la base teórica del enfoque EMDR y se asienta en las siguientes hipótesis: 1. En cada persona existe un sistema fisiológico de procesamiento de información mediante el cual las nuevas experiencias e información se procesan para lograr un estado adaptativo. 2. La información se almacena en redes de memoria que contienen pensamientos, imágenes, emociones y sensaciones vinculados entre sí. 3. Las redes de memoria se organizan en torno al acontecimiento más temprano vinculado a ese grupo. 4. Las experiencias traumáticas y las necesidades interpersonales insatisfechas de forma persistente y durante períodos cruciales del desarrollo, pueden producir bloqueos en la capacidad del sistema de procesamiento adaptativo de la información para resolver sucesos perturbadores o traumáticos. 5. Cuando la información almacenada en redes de memoria

6. 7.

8.

9.

10.

11.

vinculadas a una experiencia perturbadora o traumática no se procesa plenamente, genera reacciones disfuncionales. El resultado de un procesamiento adaptativo es el aprendizaje, el alivio emocional y la disponibilidad de respuestas adaptativas y de comprensión. El procesamiento de la información se facilita mediante tipos específicos de estimulación sensorial bilateral. Sobre la base de datos derivados de la experiencia y de observaciones, la Dra. Shapiro ha denominado a este procedimiento estimulación bilateral (Shapiro, 1995) y estimulación de la atención dual (Shapiro, 2001). La alternancia de la estimulación izquierda- derecha, visual, auditiva y táctil en combinación con otras fases procedimentales específicas usadas en EMDR, favorecen el procesamiento de la información. Las estrategias específicas, diseñadas para estimular el acceso a la información disfuncionalmente almacenada (y en algunos casos, información adaptativa) normalmente deben ser combinadas con estimulación bilateral, a fin de generar un procesamiento adaptativo de la información. Los procedimientos EMDR promueven un estado de atención dual o equilibrada entre la información a la que se accede internamente y la estimulación bilateral externa. En ese estado el cliente experimenta simultáneamente la memoria perturbadora y el contexto presente. La combinación de los procedimientos EMDR y la estimulación bilateral, produce la reducción de la intensidad de las imágenes de la memoria perturbadora y de los afectos vinculados, facilitando así el acceso a

información más adaptativa y forjando nuevas asociaciones dentro de la red de memoria y entre varias redes. VI. Método La EMDR recurre a procedimientos psicoterapéuticos específicos para (1) acceder a información existente; (2) introducir nueva información; (3) facilitar el procesamiento de la información e (4) inhibir el acceso a la información. Exclusivos de la EMDR son tanto las fases procedimentales específicas, usadas para acceder a la información y procesarla y el modo de incorporar la estimulación sensorial dentro de los procedimientos y protocolos bien definidos del tratamiento, que persiguen la creación de estados de atención dual o equilibrada para facilitar el procesamiento de información. La EMDR se usa en un enfoque de tratamiento del trauma de 8 fases (Shapiro, 1995, 2001) a fin de garantizar la suficiente estabilización y revaluación del cliente antes, durante y después del procesamiento de recuerdos perturbadores y traumáticos y sus estímulos asociados. En las fases 3 a 6, se deben emplear los procedimientos estandarizados para garantizar la fidelidad al método. En las restantes 4 fases, existen diversas formas para alcanzar los objetivos de cada fase. Sin embargo, como es un proceso y no una técnica, se desarrolla de acuerdo a las necesidades y recursos de cada cliente en el contexto de la relación terapéutica. Por lo tanto, pueden subrayarse o emplearse de forma diferente varios elementos dependiendo de las necesidades únicas de cada cliente particular. Para lograr efectos globales del tratamiento, en primer lugar se emplea un protocolo básico de tratamiento de 3 vértices para

contemplar los sucesos pasados. Tras haber alcanzado la resolución adaptativa de los sucesos pasados, se procesan los estímulos del presente que aún sean capaces de provocar perturbación. Finalmente, se procesan situaciones futuras a modo de preparación para las circunstancias posibles o probables. VII. Fidelidad en la Aplicación En la EMDR es básico que los resultados positivos de su aplicación se deriven de la interacción entre el terapeuta, el método y el cliente. Por ello es esencial que el profesional disponga de formación universitaria en salud mental (p. ej., psicología clínica, psicoterapia, psiquiatría, asistencia social, etc.) así como formación y entrenamiento supervisado en EMDR para alcanzar los resultados óptimos. Un estudio meta-analítico (Mexfield & Hyer, 2002) muestra que el grado de fidelidad a los procedimientos publicados de EMDR correlaciona significativamente con los resultados obtenidos mediante los procedimientos EMDR. Las pruebas de fidelidad a los procedimientos y protocolos son básicas tanto para la investigación como para la aplicación clínica de la EMDR.

Apéndice B Ejercicios Enraizamiento - Grounding Referirnos a un individuo que está en posición de grounding (enraizado) implica tres cosas. Un individuo enraizado está en su cuerpo, permanece en el presente y está disponible para experimentar cualquier cosa que ocurra. Estar enraizado implica “pisar tierra, estar sobre los propios pies”. Significa que la persona echa raíces en el suelo. Conlleva que la persona está estable, en estado firme y con poder sobre sí misma. La persona puede lograr esta posición en cualquier lugar. Se puede centrar en la naturaleza mientras trabaja en el jardín, por ejemplo, o con cualquier otra cosa que lo ancle o lo conecte con la tierra. La compañía de animales sirve para enraizarse. Pasear, andar en bicicleta, correr o simplemente reafirmar los pies en el suelo sirve para enraizarnos. Esta posición nos proporciona una conexión energética con la tierra que nos confiere poder. Cualquier cosa que nos proporcione la sensación de tierra bajo los pies es útil para enraizarnos. Durante la fase de preparación, simultáneamente con una breve introducción a la EMDR, trataremos de enseñar a nuestros clientes a enraizarse y a respirar correctamente antes de presentarle los ejercicios del lugar tranquilo (o seguro) o espacio sagrado. El siguiente

ejercicio es uno de los más sencillos y eficaces para enseñar a los clientes a enraizarse. Ejercicio de enraizamiento - grounding Cierre los ojos. Trate de relajarse e imaginar las gruesas raíces que crecen a partir de las suelas de sus zapatos y que enraízan en el suelo con tanta profundidad como pueda imaginar. Llévelos hasta el centro de la tierra. La tierra dispone de un campo energético como usted y como yo. A medida que inhale profundamente (véase respiración diafragmática), absorba la energía de la tierra a través de esas raíces y atravesando las suelas de sus zapatos se extiende por todo su cuerpo. De hecho usted podría sentirla. Podría sentirla como sensación de frío, calor u hormigueo. Repítalo hasta sentir la energía de la tierra Cuando el cliente esté preparado, pregúntele, “¿Cómo lo siente? ¿Qué diferencia encuentra entre como estaba antes de iniciar este ejercicio y ahora?” Se sugiere al cliente que realice este ejercicio del modo descrito, una vez al día. Respiración diafragmática La respiración diafragmática es el modo en que respiramos cuando nacemos. Es la manera en que debemos respirar para mantener el equilibrio de oxígeno y dióxido de carbono. Esto ayuda al cuerpo a mantener un estado relajado y evitar la ansiedad perpetua. La respiración diafragmática es efectiva para ayudar a los clientes a reducir síntomas relacionados con el estrés, ansiedad, depresión y

fatiga. Juntamente con el ejercicio de enraizamiento, la respiración desde el diafragma puede proporcionar al cliente un gran empuje sobre su salud general, aumentar su auto-estima y su sensación de bienestar. Como es de esperar, muchos clientes presentan una respiración muy superficial. Inhalan y exhalan desde el pecho y no desde el diafragma. Muchos pueden presentarse con problemas de estrés o ansiedad o manifestar parloteo mental. En un esfuerzo por ayudar a aliviar estos síntomas, puede ser efectivo enseñar a los clientes a que vuelvan a respirar desde el diafragma. Cuando estamos en peligro, nuestra primera reacción es primal. Nuestra respuesta autónoma y automática es la que nos lleva a inhalar rápidamente desde nuestro pecho como señal dirigida a todos nuestros sentidos para que adopten la posición de vigilancia. Ésta es la respuesta de sorpresa. Comenzamos a sentirnos más vigilantes, tensos y en situación de alerta hasta que el peligro haya pasado. La respuesta del cuerpo es entonces la de restablecer la respiración diafragmática y recuperar el estado de relajación. Los clientes que se presentan con respiración pectoral suelen encontrarse también en un estado hipervigilante y deberá enseñárseles a respirar desde el diafragma como medida para reducir el estrés, la ansiedad, la tensión y la constricción con la que se presentan. Ejercicio de respiración (El cliente permanece cómodamente sentado en una silla. Las rodillas recogidas y sus pies asentados sobre el suelo). Trate de relajar sus hombros, cabeza y nuca tanto como pueda. Ahora coloque su mano derecha sobre su diafragma y su mano izquierda sobre la parte superior de su pecho. Esto le permitirá

sentir mejor el movimiento de su diafragma a medida que respira. Su diafragma se encuentra inmediatamente debajo de sus costillas y encima del estómago. Se elevará mientras inhala y caerá cuando exhala. Respire profundamente por la nariz y expulse el aire por la boca. Inhale y mantenga la respiración el tiempo equivalente a contar hasta cinco lentamente, y exhale durante el tiempo equivalente a contar cinco lentamente. Repítalo dos o más veces. No debería producirse ningún movimiento en la parte posterior de su pecho ni en su abdomen. La clave es la inmovilidad de estas dos zonas. Respire suave, lenta y homogéneamente. Nota: La primera vez que se presenta este ejercicio a los clientes suelen tender a respirar demasiado profundamente y sienten mareos. Al comienzo la respiración diafragmática puede no parecerles automática. Los clientes pueden incluso experimentar cansancio tras haber respirado así unas cuantas veces. Aunque los beneficios de este tipo de respiración son inmediatos, requiere práctica. Se sugiere que los clientes practiquen este ejercicio tres o cuatro veces al día durante 5 ó 10 minutos. Anclaje en el presente Este ejercicio puede ser realizado de forma rutinaria con los clientes. Asegúrese de que el cliente esté sentado cómodamente y en posición erecta en una silla, con los pies firmemente apoyados sobre el suelo y, a continuación, instrúyales del siguiente modo: Cierre los ojos y comience a ser consciente de lo que le rodea. Sienta sus pies. Muévalos. El mejor modo de centrarse rápidamente consiste en sentir sus pies. ¿Puede sentir sus calcetines? (Pausa) ¿Puede sentir los zapatos? (Pausa) ¿Puede sentir la alfombra que pisa? (Pausa) ¿Puede sentir la madera que

hay bajo la alfombra? (Pausa) ¿Puede sentir la dureza del suelo que hay bajo sus pies? (Pausa) ¿Percibe la dureza del cemento que hay bajo la madera? (Pausa) ¿Siente la frialdad de la tierra húmeda que hay bajo el cemento? (Pausa) Ahora sienta la textura del tapizado de la silla sobre la que está. (Pausa) Siéntala. Percíbala. (Pausa) ¿Puede sentir la esponja que hay bajo el tapizado? (Pausa) ¿Puede sentir la estructura de madera que sostiene la silla? (Pausa) Escuche el sonido de mi voz mientras hablo. Escuche el resto de los sonidos que le rodean. ¿Puede oír el sonido del ventilador? (Pausa) ¿Puede oír el sonido del tráfico en la calle? (Pausa) ¿Puede oír el sonido de voces en el portal del edificio? (Pausa) ¿Qué más puede oír? Por favor abra los ojos ahora y mire a su alrededor. ¿Qué formas observa? (Pausa) Mire los colores y las texturas de las cosas que le rodean. (Pausa) Cuente diez cosas de color azul que haya en el despacho. (Pausa) Ahora cuente 10 que sean rojas. (Pausa) ¿Cómo se siente? ¿Se siente de forma diferente a como se sentía antes de comenzar con el ejercicio? Ver o, en este caso, sentir es creer. Una consecuencia importante de este ejercicio es que se ofrece al cliente la posibilidad de sentir la diferencia entre vivir en el presente versus vivir en el pasado o en el futuro. Una vez que el cliente parezca estar plenamente presente, se le pide que señale cómo se siente el presente y que manifieste su experiencia de estar aquí. A continuación le pediremos que se concentre en el suceso perturbador del pasado. “¿Cómo lo siente?” Hacemos que vuelva al presente. Después le pedimos que se concentre en algo perturbador que pueda ocurrir en el futuro. “¿Cómo lo siente?” Muchas veces el cliente es capaz de experimentar lo que

implica realmente estar “en el presente”. Lugar tranquilo (o seguro) (Shapiro, 2001, pp. 125-126; 2006, pp. 45; 2009, pp. 29-31) La Dra. Shapiro (2001) prescribe el uso del ejercicio del lugar tranquilo (o seguro) a lo largo de todo el proceso EMDR. Sirve para preparar al cliente a procesar los sucesos traumáticos, para cerrar una sesión incompleta y para ayudarle a ecualizar o estabilizar la angustia del cliente durante la sesión si la información que aflora es excesivamente molesta desde el punto de vista emocional. Se le denomina lugar tranquilo (o seguro) porque algunos clientes han sido traumatizados en tal grado que ecológicamente les es imposible imaginar la existencia de un lugar seguro. Este proceso, si es satisfactorio y se establece mediante la estimulación bilateral, sirve también para presentar al cliente la estimulación bilateral de una forma cómoda antes de que ésta se emplee con material perturbador. Es importante instruir a los clientes ampliamente sobre el uso correcto del lugar tranquilo (o seguro) y sobre sus efectos potenciales. Por ejemplo, si durante el ejercicio del lugar tranquilo (o seguro) surgen sucesos perturbadores, puede detener el procesamiento y hacer que el cliente cambie cognitiva, emocional y fisiológicamente. Éstos podrían también aumentar el nivel actual de angustia en algunos clientes. Y, cuando el suceso perturbador se empareja con la estimulación bilateral, existe el potencial de intensificar el afecto negativo con el que se ha presentado el cliente o de activar el procesamiento del problema presentado por el cliente (Shapiro, 2001). Al igual que con cualquier técnica utilizada con los clientes, se sugiere la precaución. A continuación se presenta una versión reducida del ejercicio del lugar tranquilo (o seguro):

Identificar la imagen Terapeuta: Imagine un lugar, algún lugar, real o imaginario, que le confiera calma (o seguridad). ¿Puede pensar en un lugar así? ¿Quizá la cima de una montaña o la proximidad de un arroyo? ¿En la playa? ¿Dónde sería? Cliente: Eso es fácil. El momento en que estaba observando el Valle de Urubamba en Perú, desde el Machu Pichu. Se pide al cliente que visualice o cree un lugar en el que se sienta tranquilo y seguro. Identificar las emociones y sensaciones asociadas Terapeuta: Bien. Concéntrese en este lugar tranquilo (o seguro) –en todos sus detalles. ¿Qué vistas, sonidos y olores le llegan? ¿Qué está percibiendo usted? Cliente: Hay tanta tranquilidad y paz aquí arriba. Podría quedarme aquí toda la vida. El cliente se concentra en la imagen, los sentimientos evocados por la imagen y en qué parte del cuerpo lo siente. Fomentar las sensaciones Terapeuta: Bien. Concéntrese en esta imagen y en qué parte de su cuerpo siente las sensaciones agradables. Permítase conectar con ellas y disfrutar de ello. A medida que se concentra en estas imágenes, siga mis dedos con sus ojos. (Pausa). ¿Cómo se siente ahora?

Cliente: Me siento tranquilo y en paz y también seguro. El terapeuta recurre a la imaginería guiada para facilitar el lugar tranquilo (o seguro) subrayando las sensaciones y sentimientos positivos que experimenta el cliente. La estimulación bilateral utilizada con el lugar tranquilo (o seguro) es lenta y conlleva entre 4 y 6 pases. Terapeuta: Bien. Concéntrese en eso y siga mis dedos una vez más. (Pausa). ¿Qué advierte ahora? Cliente: Las sensaciones se han fortalecido y son más profundas. Si surgen sentimientos positivos, continuaríamos con la imaginería guiada y los sentimientos y sensaciones positivas expresadas por el cliente, juntamente con series adicionales de estimulación bilateral (4-6 pases). Seguiremos repitiéndolo siempre que sigan fortaleciéndose las sensaciones del cliente (es decir, “Restablezca su lugar tranquilo (o seguro) y esas agradables sensaciones”). Establecer una palabra clave Terapeuta: Bien. ¿Hay alguna palabra o expresión que podría representar su lugar tranquilo (o seguro)? Se pide al cliente que identifique una única palabra o expresión que mejor represente su lugar tranquilo (o seguro). Cliente: “Sagrado”. Terapeuta: Concéntrese en la palabra “sagrado” y advierta los sentimientos positivos que afloran cuando lo hace. Concéntrese en

esas sensaciones y en la palabra “sagrado” y siga mis dedos. (Pausa). ¿Qué advierte ahora? El terapeuta fortalece verbalmente los sentimientos y sensaciones positivos identificados por el cliente con series lentas de estimulación bilateral (4-6 pases). Cliente: Siento como si estuviera dentro de un capullo sagrado. Se repite la instrucción anterior junto con series breves de estimulación bilateral (4-5 pases) para fortalecer aún más los sentimientos positivos experimentados por el cliente. Se sigue de igual modo mientras se potencien los sentimientos positivos. Instrucción de auto-entrada Terapeuta: Ahora haga lo mismo a solas. Diga la palabra “sagrado” y advierta lo que siente y siga mis dedos. Entrada con perturbación Terapeuta: Piense en una molestia de poca importancia. (Una perturbación de 1 ó 2 en una escala de 10 puntos donde 10 = la peor perturbación y 0 = calma o neutral. Niveles superiores de perturbación pueden llevar al cliente a ser incapaz de usar satisfactoriamente el lugar tranquilo [o seguro]). Quizá algo que haya ocurrido esta misma semana. Ahora acuda a su lugar tranquilo (o seguro) y perciba cómo se siente. Recuerde la palabra “sagrado” y advierta si se producen cambios en sus sensaciones corporales. ¿Qué ha notado?

Si surgen sentimientos positivos, el terapeuta potenciará el lugar tranquilo (o seguro) como se ha hecho previamente con múltiples series breves de estimulación bilateral. Si se produce un cambio negativo, el terapeuta tratará de guiar al cliente a través del proceso hasta que ocurra un cambio en dirección hacia emociones y sensaciones positivas. Cliente: He sentido como si todo el cuerpo se hundiera cuando me he concentrado en el conflicto que tuve a comienzos de la semana con mi jefe. Cuando me he repetido la palabra “sagrado”, me he sentido elevado y fuerte. Auto-entrada con perturbación Terapeuta: Bien. Ahora recuerde otro suceso medianamente perturbador. Recuerde la palabra “sagrado” en silencio y advierta los cambios que se producen en su cuerpo mientras lo hace. Cliente: Ha ocurrido lo mismo que antes. Me siento tan fuerte e impenetrable. Una vez más, si surgen cambios positivos, los fortaleceremos como antes con algunos pases de estimulación bilateral (la mayoría de los terapeutas recomienda 4-6 pases lentos). Al finalizar el ejercicio, se instruye al cliente a usar su palabra clave y lugar tranquilo (o seguro) cada vez que se sienta un poco molesto entre las sesiones. El cliente puede registrar todos estos momentos anotándolos en la denomina plantilla OICES (Shapiro, 2001, 2009). Se alerta también a los clientes que el recurso al lugar tranquilo (o seguro) en momentos de gran perturbación puede no funcionarles, especialmente cuando son principiantes en el proceso. El proceso

funcionará mejor a medida que dominen mejor la destreza. Nota: En el Apéndice C se ofrece una explicación del registro OICES. Algunas advertencias para el terapeuta: 1. El desarrollo inicial del lugar tranquilo (o seguro) puede perturbar al cliente y aumentar sus niveles de angustia. Si ocurriera esto, reafirmaríamos al cliente que no es frecuente que esto ocurra. A continuación le ayudaríamos a desarrollar otro lugar tranquilo (o seguro) o a iniciar otro ejercicio de auto-regulación. 2. El emparejamiento de la estimulación bilateral con el desarrollo del lugar tranquilo (o seguro) presenta la particularidad de llevar a algunos clientes a sentir altos niveles de afecto negativo muy rápidamente. Por ejemplo, la cliente puede hallarse en proceso de desarrollo del lugar seguro y encontrarse en una ladera, cuando repentinamente aparece la imagen del violador como figura oscura que ensombrece toda la imagen. En casos como éste, trataremos de seleccionar otro lugar que siga siendo seguro y/o tranquilo para calmarla, probablemente un lugar diferente, porque el lugar anterior se ha visto “allanado” por el material perturbador. 3. Las asociaciones negativas pueden surgir también durante el proceso de desarrollo del lugar seguro. Por ejemplo, un cliente que sea un policía que prepare el reprocesamiento del recuerdo de ver a su compañero herido en un tiroteo contra una banda. Al introducir la estimulación bilateral al recientemente creado lugar tranquilo (o seguro), le aparece

un recuerdo del intercambio de tiros con un grupo de manifestantes. Cuando ocurra algo así, el terapeuta puede ayudar al cliente a desarrollar otro lugar tranquilo (o seguro). Espacio sagrado Enraizar al cliente en el momento Coloque sus pies bien apoyados sobre el suelo y mantenga sus ojos cerrados durante todo el ejercicio. Comience a ser consciente de lo que le rodea y de la sensación que tiene de sí mismo en este entorno. Preste atención a su respiración. Imagine que bajo el arco de sus pies crecen las gruesas raíces de un gran árbol. Deje que profundicen en la tierra tanto como pueda imaginar. Permita que vayan hasta el núcleo de la tierra. Imagine que en el núcleo de la tierra hay una enorme barra de metal. Rodee la barra firme y fijamente con las raíces. Deje que le anclen a la tierra. Como nosotros, la tierra posee un campo energético y, cuando inhale, absorba la energía de la tierra a través de las raíces, hasta las suelas de sus zapatos y que desde ahí se extienda a todo su cuerpo. Con cada inhalación, esta energía puede ascender más y más por su cuerpo hasta que pueda llegar a sentirla en la cabeza. De hecho puede llegar a percibirla. No importa. Respire de este modo hasta que sienta un hormigueo en el torso y extremidades superiores. Respire con regularidad y uniformidad. Cuente su respiración del siguiente modo, “1” cuando inhala, “2” cuando exhala, “3” cuando inhala, “4” cuando exhala y después vuelva a comenzar otra vez. (Respire con el cliente). Contar se convierte en su mantra y le ayuda a centrarse más y a enraizar mejor. Hágalo durante un par de minutos. Recuerde, la respiración es la vida.

Cuando exhala, elimine toda energía negativa o tóxica que pueda tener. Siéntase relajado. Búsqueda del espacio sagrado Coja la esencia de lo que usted es e introdúzcase en su cuerpo en busca de lo que yo denomino su espacio sagrado. Cuando digo espacio sagrado me refiero a un lugar especial que le ayudaré a crear y al que podrá recurrir en busca de comodidad, calma, solaz o soledad, seguridad o apoyo, o cualquier otra cosa que solicite. Comience por la parte superior de la cabeza y vaya hasta los dedos de los pies en busca de este espacio. Éste es su espacio y sólo le pertenece a usted de forma exclusiva. No necesita decirme cuál es. Es su lugar especial. Nadie tiene por qué saberlo, salvo que usted lo comparta con alguien. Si no puede encontrar un espacio sagrado, seleccione uno que considere apropiado. Cuando acabe hágamelo saber. Trate de no olvidarse de la respiración. Preparar el espacio sagrado Espere pacientemente y en silencio hasta que el cliente le indique de alguna manera que ha localizado un punto apropiado de su cuerpo como espacio sagrado. Cuando lo haya hecho, instruya al cliente del siguiente modo: Ahora prepare su espacio sagrado. Con esto me refiero a que introduzca en su espacio sagrado cualquier cosa y todo lo que pueda necesitar para ayudarle a resolver los problemas que le han traído hoy aquí. Si necesita coraje, traiga coraje. Si necesita fe, traiga fe. Puede traer a su mejor amigo, a su animal de compañía, o un objeto favorito. Cualquier cosa y todo. El cielo es su límite. Píntelo, diséñelo

y amuéblelo. Convierta este espacio sagrado en lo más cómodo que pueda. Destínele tiempo a hacerlo. Cuando haya acabado, hágamelo saber. Acomodándose en su espacio sagrado Una vez que el cliente haya indicado que ha concluido con la preparación del espacio sagrado, invítelo a entrar en él. Ahora acuda a su espacio sagrado. Anídese entre las cosas que haya colocado ahí. Éste será su lugar sagrado y es importante que se sienta cómodo en él. Cuando esté cómodo, dígamelo por favor. Imagine que hay una luz brillante que atraviesa su mente creando un canal con su lugar sagrado. A través de este canal puede invitar con gentileza y respeto a la sabiduría (o a la guía) a que entre en su espacio sagrado. La sabiduría (o guía) puede entrar con cualquier forma. Puede llegar en forma de libro, de cuadro, de un objeto, un símbolo, una persona o un grupo de personas. Cuando la sabiduría (o guía) está ahí, hágamelo saber. Escuchar el mensaje de la sabiduría (o guía) La sabiduría (o guía) le ha traído hoy un mensaje muy especial. Con gentileza y respeto pregunte por dicho mensaje a la sabiduría (o guía).Cuando lo tenga, por favor, hágamelo saber. (Pausa). [Nota: Si el cliente no contesta, se le puede animar diciendo algo como, “Diga simplemente lo primero que atraviese su mente”]. Cuando el cliente manifieste que ya dispone del mensaje, diga, “¿Cuál es el mensaje?” Asegúrese de anotarlo y decir, “Ahora con gentileza y respeto

agradezca a la sabiduría (o guía) el mensaje que le ha enviado, y recuerde que la sabiduría (o guía) puede llegar en cualquier momento que le llame a su espacio sagrado”. Curiosamente, la mayoría de los clientes escuchan mensajes como, “Puedo hacerlo”, “Puedo lograr esto”, “Ahora sé qué tengo que hacer” o “Estoy en el sitio apropiado”. Cierre del espacio sagrado Cierre su espacio sagrado y sepa que, cuando se marche de aquí hoy, usted lleva consigo su espacio sagrado. Acuda a él con frecuencia. Acuda a él cuando necesite comodidad o tranquilidad, solaz o soledad, seguridad o apoyo. Cuando esté preparado, puede abrir los ojos. Este ejercicio del espacio sagrado puede ser fuente de fortalecimiento. Nota: Emplee la estimulación bilateral durante todo el ejercicio. La estimulación bilateral es lenta y sistemática. Durante la sesión EMDR, puede instruirse al cliente para que acuda al espacio sagrado del mismo modo que otros recurren al lugar tranquilo (o seguro).

Apéndice C Guiones EMDR Cambio en la respiración (Shapiro, 2006, pp. 46; 2009, pp. 82) A continuación se presenta una versión reducida para el cambio de respiración: Terapeuta: Concéntrese en un recuerdo positivo... un recuerdo que sea bueno o feliz. Cliente: De acuerdo. Terapeuta: Advierta dónde comienza su respiración y a continuación coloque sus manos sobre ese lugar. Cliente: Bien. Terapeuta: (Pausa). Observe cómo lo siente. Bien. (Pausa). Concéntrese en un recuerdo que presente un nivel bajo de perturbación. (Pausa). Perciba cómo se modifica su respiración. (Pausa). Coloque su mano dónde la tenía antes e intencionadamente cambie su patrón respiratorio de acuerdo a esto. Si esta técnica no causa la disipación de la perturbación, pruebe alguna otra cosa (p. ej., técnica espiral).

Técnica espiral (Shapiro, 2006, pp. 46; 2009, pp. 81-82) A continuación se presenta una versión reducida de la técnica espiral: Terapeuta: Recupere un recuerdo perturbador y concéntrese en las sensaciones corporales que afloran. Éste es un ejercicio imaginado, por lo tanto no hay respuestas correctas o incorrectas. Cliente: Muy bien. Terapeuta: Cuando piensa en el suceso (o incidente) original, en una escala de 0 a 10, donde “0” equivale a una posición neutra o de ausencia de perturbación y “10” al peor grado de perturbación que pueda imaginar, ¿qué nivel de perturbación implica el suceso (o incidente) para usted ahora? Cliente: Nueve. Terapeuta: ¿En que parte de su cuerpo lo siente? Cliente: En el estómago. Terapeuta: Concéntrese en ese sentimiento de su cuerpo. Imagine que los sentimientos son energía. Si la energía fuera en espiral, ¿en qué dirección iría? ¿Siguiendo a las agujas del reloj? ¿En la dirección opuesta? Cliente: Siguiendo la dirección de las agujas del reloj. Terapeuta: Bien. Concéntrese en los sentimientos y cambie de dirección la espiral en la dirección opuesta. Limítese a percibir lo que ocurra mientras lo hace. Cliente: De acuerdo.

Terapeuta: ¿Qué ocurre? Cliente: Las sensaciones parecen reducirse. Si esta técnica funciona, las sensaciones del cliente pueden disiparse y su nivel de USP puede reducirse. Si no funciona, pruebe algo diferente (p. ej., cambio de respiración). Guión de plantilla futura (Shapiro, 2006, pp. 52-53; 2009, pp. 210-214; 2009, pp.78) “Me gustaría que se imaginara afrontando con efectividad ____________ en el futuro. Imagínese entrando en escena con la nueva creencia positiva ___________ y su nueva sensación de ___________ (es decir, fuerza, claridad, confianza, calma). Observe lo que vea y cómo maneja la situación. Observe en qué está pensando, qué siente y experimenta en su cuerpo. ¿Percibe bloqueos, ansiedades o miedos que surjan mientras piensa en esta escena futura?”. En caso afirmativo, se pide al cliente que se concentre en estos bloqueos y se introducen múltiples series de estimulación bilateral. Si los bloqueos no se resuelven con facilidad, evaluaríamos si el cliente requiere alguna información, recursos o destrezas adicionales para ser capaz de visualizarse cómodamente afrontando la escena futura. Entonces introduciríamos la información o destrezas necesarias. Si el bloqueo persiste y el cliente es incapaz de visualizar la escena futura con seguridad y claridad, recurriríamos a las preguntas directas, al chequeo de afectos o a la técnica del floatback para identificar viejos objetivos relacionados con los bloqueos, ansiedades o miedos. Recurriríamos al protocolo estándar para contemplar estos objetivos antes de proceder con la plantilla futura.

Si no hubiera bloqueos aparentes y el cliente fuera capaz de visualizar la escena futura con seguridad y claridad, pediríamos al cliente que se concentre en la imagen, creencia positiva y sensaciones asociadas con esta escena futura e introduciríamos series de estimulación bilateral. Realizaríamos múltiples series hasta que la plantilla futura esté suficientemente fortalecida. Lo comprobaríamos con el chequeo de las sensaciones corporales y con la escala VC. A continuación, pediríamos al cliente que avance de imaginar esta escena particular a imaginar una película sobre el afrontamiento futuro, con un comienzo, un intermedio y un final. Le animaremos a que se imagine afrontando la situación con efectividad ante desafíos específicos o estímulos disparadores. Realizaremos algunas sugerencias para ayudarle a inocular sus problemas futuros. “Esta vez, me gustaría que cerrara los ojos y viera una película en la que se imagine a usted mismo afrontando con efectividad ____________ en el futuro. Con la nueva creencia positiva__________ y su nueva sensación de ____________ (fuerza, claridad, confianza, calma), imagínese introduciéndose en el futuro. Imagine que afronta cualquier desafío que se interponga en su camino. Asegúrese de que esta película tiene un comienzo, un intermedio y un final. Observe qué está viendo, pensando, sintiendo y experimentando en su cuerpo. Hágame saber si se encuentra con algún bloqueo. Si lo hace, abra los ojos y dígamelo. Si no se enfrenta a ningún bloqueo, hágamelo saber una vez que haya visto toda la película.” Si el cliente se encuentra con bloqueos, los trataríamos como se ha hecho anteriormente (EB, entretejidos, destrezas/información/recursos/preguntas directas/chequeo de afectos/floatback). Si el cliente es capaz de ver la película completa de principio a fin con una sensación de seguridad y satisfacción, le pediríamos que vuelva a verla de principio a fin e introduciríamos

estimulación bilateral. En cierta medida estamos instalando esta película como una plantilla futura. Registro oices (Shapiro, 2001, pp. 429) El registro OICES (es decir, Objetivo = imagen, cogniciones, emociones y sensaciones) es un diario que pedimos al cliente que mantenga entre las sesiones para registrar las experiencias perturbadoras. El registro proporciona al terapeuta información sobre lo que ha ocurrido al cliente tras la sesión EMDR. ¿Qué se activó? ¿Qué percibió el cliente cuando se sintió provocado? ¿Qué ha sido perturbador, si algo lo ha sido? ¿Qué ha cambiado? ¿Qué no se ha resuelto? Se pide al cliente al final de cada sesión que registre sus experiencias en este diario. Una vez hecho esto, se instruye al cliente para que emplee una de las técnicas de auto-control aprendidas durante la terapia para disipar la perturbación restante. Al final de cada sesión, el terapeuta debe recordar e instruir al cliente para que utilice el registro OICES del siguiente modo: “El procesamiento que hemos realizado hoy puede continuar tras la sesión. Quizá advierta nuevas ideas, pensamientos, recuerdos o sueños. Si lo hace, perciba lo que experimenta y regístrelo en su diario OICES. Haga uso del ejercicio de su lugar tranquilo (o seguro) para librarse de la perturbación. Recuerde usar diariamente un ejercicio de relajación. Podremos trabajar sobre este material durante nuestra siguiente sesión. Si lo considera oportuno, llámeme” (Shapiro, 2001). El formato recomendado del registro semanal del cliente se presenta en la Tabla C.1 (Shapiro, 2001).

Tabla C.1. Registro OICES Fecha

Objetivo

Imagen

Cognición

Emoción

Sensación y USP

Como indican los títulos de las columnas, sólo se pide al cliente que realice pequeñas anotaciones de cualquier experiencia perturbadora encontrada en el intervalo entre sesiones. Observe que el orden de los títulos de las columnas refleja la información necesaria para trabajar un suceso durante la siguiente sesión en la fase de evaluación de la EMDR. De este modo, el registro OICES sirve como recurso clínico tanto para el terapeuta como para el cliente. Además, enseña también al cliente a fragmentar la perturbación en sus componentes y le proporciona descriptores breves para recordarlo y describir al terapeuta los detalles de la experiencia en caso de que se requiera procesamiento futuro.

Apéndice D Consentimiento informado y EMDR El consentimiento informado, al igual que la Desensibilización y Reprocesamiento por el Movimiento de los Ojos (EMDR), es un proceso, no es un suceso singular. Es un proceso de comunicación recíproco en el que el terapeuta proporciona información y anima al cliente a formular preguntas o hacer comentarios. Es importante que el terapeuta cree un entorno en el que el cliente pueda adoptar decisiones informadas con relación a los tipos de tratamiento –médico, psicológico o alternativo- que puede elegir. Los criterios relativos al consentimiento informado han sido definidos con el paso de los años por organizaciones como la Asociación Americana de Medicina y la Asociación Americana de Psicología. Es un proceso de comunicación que sirve como requisito ético y requerimiento legal. Una elección informada es una decisión voluntaria basada en información ofrecida por el terapeuta, comprendida por el cliente y con un comentario relativo a las alternativas disponibles. El consentimiento informado se presenta en la fase de preparación de la EMDR. En términos de EMDR y consentimiento informado, la Dra. Shapiro (2001) recomienda encarecidamente que los siguientes criterios se expliquen en profundidad y de un modo comprensible

para el cliente: (a) EMDR y cómo funciona; (b) la naturaleza y finalidad de la EMDR y sus fases procedimentales; (c) efectos del tratamiento; (d) la posibilidad de la perturbación emocional antes, durante y después de la EMDR; (e) los riesgos y los beneficios y (f) tratamientos alternativos y sus riesgos y beneficios. Antes de implementar la EMDR, el cliente accede al tratamiento que el terapeuta le ha descrito. En los casos en los que sean inminentes los procedimientos legales, deberán adoptarse medidas cautelares adicionales. Si existiera la posibilidad de tales constricciones legales, la Dra. Shapiro (2001) sugiere que: 1. Es importante que el terapeuta EMDR esté familiarizado con la naturaleza de la memoria y que sea consciente de que la memoria no registra lo que el cliente recuerda sino lo que el cliente percibe. 2. El cliente puede ser incapaz de acceder a una imagen vívida del suceso tras la EMDR. Los recuerdos tienden a desdibujarse o incluso pueden desaparecer a medida que comienzan a ser menos intensos tras la EMDR. Por ejemplo, el cliente podría olvidar el color del atuendo del perpetrador u otros detalles más finos del suceso traumático. Si existe la posibilidad de que se celebre un juicio, debería contactarse con el asesor jurídico del cliente antes de implementar la EMDR porque la calidad de los recuerdos del cliente podría verse perjudicada por el reprocesamiento del suceso traumático. 3. El cliente puede ser incapaz de acceder de nuevo al suceso con emoción extrema (es decir, la EMDR puede eliminar la carga emocional negativa intensa asociada al suceso). 4. El cliente puede ser capaz de acceder a más información de

la que disponía previamente. Las imágenes que se recordaban originalmente pueden ser más vívidas y contener más detalles. Además, se podría generar un aumento del nivel de emoción mientras el cliente reprocesa información con mucha carga afectiva asociada al suceso. Lo que se recuerda no es necesariamente real, en términos de hechos, tal y como lo define el sistema legal. Es válido para el cliente y refleja lo que permaneció almacenado en la memoria del cliente desde el momento del suceso. Sin embargo, podría ser lo que se percibió incluso aunque los hechos no hubieran sido así. 5. El tribunal podría comparar el proceso con la hipnosis. 6. En el caso de un cliente que se recupera de abuso de sustancias, existe la posibilidad de que recaiga cuando accede a información de recuerdos con gran carga emocional, otra información procesada que aflore a partir de los sucesos traumáticos tratados. El cliente tiene el derecho a ser plenamente informado con respeto a la EMDR y el terapeuta la obligación ética de garantizarlo. Esto incluye información sobre lo que podría esperar y no debería esperar si se usa como parte de su tratamiento, qué posibles respuestas necesite y qué información adicional que describa por qué se usa la EMDR, cómo funciona y qué efectos del tratamiento pueden esperarse. El consentimiento informado permite al cliente adoptar una decisión informada sobre la base de los hechos que se le presentan antes de acceder a la EMDR. Esto incluye también la referencia a las consecuencias legales, en los casos en que se esté pendiente de juicio. En este instante, es importante comentar las consecuencias en

términos de cómo funciona la memoria con la EMDR y otros asuntos forenses (es decir, decoloración o desaparición de los recuerdos, ausencia de afecto emocional intenso al describir los sucesos y la aparición de más información relativa al suceso y a la precisión del mismo) que puedan surgir como resultado del procesamiento EMDR. En todos los casos, el terapeuta o el cliente deben consultarlo con el abogado del cliente para garantizar que se han investigado todos los detalles del suceso y todas las notas y declaraciones han sido ejecutas antes de la EMDR. No sería prudente comenzar con la EMDR antes de consultarlo con el abogado del cliente. Al cliente también se le informa de los altos niveles de emoción que pueden producirse durante este proceso, así como de la posible aparición de recuerdos nuevos o inesperados. Además, el cliente deberá ser consciente de las potenciales dificultades del procesamiento o de los beneficios hallados incluso aunque se presente con un historial de abuso de sustancias. En algunos casos, la EMDR podría reactivar una adicción. En otros casos, podría reducirla, especialmente si el trauma identificado y procesado es un factor contribuyente al abuso de sustancias o recaídas pasadas del cliente.

Apéndice E EMDR y EMDRIA EMDRIA, Fundación EMDRIA, EMDR-HAP e Instituto EMDR: ¿Qué diferencias existen? Es necesario que todos los terapeutas EMDR conozcan y comprendan el origen y la relación entre las organizaciones originales que surgieron a partir de 1990 para asesorar y vigilar el funcionamiento de la Desensibilización y Reprocesamiento por el Movimiento de los Ojos (EMDR) a lo largo de todo el mundo. En la Figura E.1 se presentan gráficamente las principales diferencias entre EMDRIA, el Instituto EMDR y EMDR-HAP. EMDRIA o Asociación Internacional EMDR EMDRIA corresponde al acrónimo inglés de EMDR International Association y fue fundada en 1995 como una asociación sin ánimo de lucro para establecer, mantener y garantizar la calidad de la formación, investigación y práctica de la EMDR. EMDRIA es comparable a la Asociación Americana de Psiquiatría, a la Asociación Americana de Psicología o a la Asociación Americana de Terapia. La misión de esta asociación consiste en ser “una organización integrada por miembros que sean profesionales de la salud mental dedicados a ofrecer servicios EMDR de la mayor calidad e integridad posibles”. La página Web

oficial de esta asociación puede encontrarse en esta dirección: http://www.emdria.org. Figura E.1 EMDR y las Organizaciones Asociadas

Fundación EMDRIA

La Fundación EMDRIA es una asociación sin ánimo de lucro fundada en 2006 para financiar y promover el desarrollo futuro de la EMDR a través de la investigación y la educación. La Fundación recibe fondos de contribuyentes voluntarios y se puede obtener información adicional sobre esta Fundación en la página Web de EMDRIA. EMDR-HAP o Programas de Asistencia Humanitaria EMDR EMDR-HAP es el acrónimo inglés de EMDR Humanitarian Assintence Programs y es fruto del ingenio de la Dra. Shapiro. Es también una organización sin ánimo de lucro que ofrece formación en EMDR gratuita o a muy bajo coste a los profesionales de la salud mental del Tercer Mundo, así como a las agencias domésticas de salud mental comunitaria. EMDR-HAP está constituida por una red internacional de voluntarios de la salud mental dedicados a aliviar el sufrimiento humano derivado de desastres humanos y naturales. Esta asociación se nutre de donaciones privadas y su página Web puede localizarse en esta dirección: http://www.emdrhap.org. Instituto EMDR, Inc. El Instituto EMDR Inc., es la primera organización EMDR lucrativa destinada a la formación e incorporada a comienzos de los años 90 por la Dra. Francine Shapiro para satisfacer las crecientes demandas de formación en EMDR. Además de los programas de formación incluidos en los currículos universitarios, el Instituto EMDR fue la única institución dedicada a impartir programas de formación EMDR durante muchos años. Tras la publicación de su primer libro Eye Movement Desensitization and Reprocessing: Basic

Principles, Protocols and Procedures (1995), la cantidad de programas de formación proliferó rápidamente a lo largo de todo el mundo. El instituto sigue siendo la entidad impartidora más antigua y conocida de programas EMDR. Los cursos y programas de formación ofrecidos por esta entidad pueden encontrarse en esta dirección: http://www.emdr.com. Biblioteca Francine Shapiro Creada y organizada por la autora del presente libro, Barbara J. Hensley, la Biblioteca Francine Shapiro fue presentada a la comunidad EMDR en la XII Conferencia Anual de EMDR en Phoenix, Arizona, en Septiembre del 2008. La Biblioteca que recibe el nombre de la creadora del modelo de Procesamiento Adaptativo de la Información (PAI) y de la EMDR, contiene el mayor número de materiales electrónicos y citaciones EMDR. La biblioteca está localizada en la Universidad de Kentucky del Norte como un servicio de EMDRIA. El vínculo para acceder a la Biblioteca Francine Shapiro es el siguiente: http://library.nku.edu/emdr/emdr.data.php. Los siguientes colaboradores han sido claves para la creación de esta biblioteca: Irene Giessl, cofundadora de la Cincinnati Trauma Connection; Dra. Marilyn Schleyer, profesora asistente de la Universidad de Kentucky del Norte; Scout Blech, director ejecutivo de EMDRIA y Philip Yannarella, documentalista y Sheri Myers, responsable de sistemas de Steely Library, en la Universidad de Kentucky del Norte.

Nota para la versión española La versión original incluye muchos otros recursos útiles para la formación y práctica de la EMDR así como un apéndice específico con una amplia relación de investigaciones realizadas a lo largo de todo el mundo en las que se demuestra la eficacia de la EMDR con diversas patologías. Como todas las referencias citadas y las investigaciones realizadas y mencionadas en tal apéndice están publicadas en inglés, se remite al lector interesado a las dos siguientes direcciones en busca de dicha información. A la Biblioteca Francine Shapiro, donde se acumulan todas las referencias, documentos e investigaciones, y a la que puede accederse mediante esta dirección: http://library.nku.edu/emdr/emdr.data.php. A la Asociación EMDR-España, que cuenta con abundante experiencia, muchos miembros, programas específicos de formación, recursos actualizados y adaptados y a la que puede accederse a través de la siguiente dirección: http://www.emdr-es.org Bibliografía DELL, P.F. y O’Neil, J.A. (2009). Dissociation and the dissociative disorders. Nueva York, NY: Routledge.

KLUFT, R.P. (1987). “First-rank symptoms as a diagnostic clue to multiple personality disorder”. American Journal of Psychiatry, 144, 293-298. KLUFT, R.P (1985). “The natural history of multiple personality disorder”. En Kluft, R. P. (Ed.), The childhood antecedents of multiple personality. Washington, DC: American Psychiatric Press. KORN, D. y LEEDS, A. (2002). “Preliminary evidence of efficacy for EMDR resource development and installation in the stabilization phase of treatment of complex post-traumatic stress disorder”. Journal of Clinical Psychology, 58(12), 1465-1487. LEEDS, A.M. (1998). “Lifting the burden of shame: Using EMDR resource installation to resolve a therapeutic impasse”. En P. Manfield (Ed.), Extending EMDR: A casebook of innovative applications, (lª ed., pp. 256-281). Nueva York: W. W. Norton. LEEDS, A.M. y SHAPIRO, F. (2000). “EMDR and resource installation: Principies and procedures for enhancing current functioning and resolving traumatic experiences”. En J. Carlson, y L. Sperry (Eds.), Brief therapy with individuals and couples (pp. 469-534). Phoenix, Arizona: Zeig, Tucker & Theisen, Inc. LEEDS, A.M. (2001, Dec). “Principles and procedures for enhancing current functioning in complex posttraumatic stress disorder with EMDR resource development and installation”. EMDRIA Newsletter, Special Edition, 4-11. LENDL, J. y FOSTER, S. (1997). “Brief intervention focusing protocol for performance enhancement”. En J. Lendl y S. Foster (1997), EMDR and performance enhancement for the workplace: A practitioners’ manual. (2ª ed., p. 97). EMDR Humanitarian Assistance Programs. LOEWENSTEIN, R.J. (1991). “An office mental status examination for

complex, chronic dissociative symptoms and multiple personality disorder”. Psychiatric Clinics of North America, 14, 567-604. PUTNAM, F.W. (1989). Diagnosis and treatment of multiple personality disorder. Nueva York: Guilford Press. PUTNAM, F.W.; G UROFF, J.J.; SILBERMAN, E.K.; BARBAN, L. y POST, R.M. (1986). “The clinical phenomenology of multiple personality disorder”. Journal of Clinical Psychiatry, 47, 285-293. ROSS, C.A.; MILLER, S.D.; REAGOR, P.; BJORNSON, L.; FRASER, G.A. y ANDERSON, G. (1990). “Schneiderian symptoms in multiple personality disorder and schizophrenia”. Comprehensive Psychiatry, 31, 111-118. SPIEGEL, D. (1993). “Multiple posttraumatic personality disorder”. En Kluft, R.P. & Fine, C. G. (Eds.), Clinical Perspectives on Multiple Personality Disorder. Washington, DC: American Psychiatric Press.

Bibliografía

ACIERNO, R.; TREMONT, G.; LAST, C. y MONTGOMERY, D. (1994). “Tripartite assessment of the efficacy of eye-movement desensitization in a multiphobic patient”. Journal of Anxiety Disorders, 8, 259-276. AMERICAN PSYCHIATRIC ASSOCIATION. (2000). Diagnostic and statistical manual of mental disorders (4ª ed., text. rev.). Washington, DC: Author. ———— (2004). Practice guideline for the treatment of patients with acute stress disorder and posttraumatic stress disorder Arlington, VA: American Psychiatric Association Practice Guidelines. ANDRADE, J.; KAVANAGH, D. y BADDELEY, A. (1997). “Eyemovements and visual imagery: A working memory approach to the treatment of posttraumatic stress disorder”. British Journal of Clinical Psychology, 36, 209-223. ARTIGAS, L. y JARERO, I. (2005). “El abrazo de la mariposa [The butterflys embrace]”. Revista de Psicotrauma para Iberoamérica, 4(1), 30-31. ARTIGAS, L.A.; JARERO, I.; MAUER, M.; LÓPEZ CANO, T. y A LCALÁ, N. (2000). EMDR and traumatic stress after natural disasters: Integrative treatment protocol and the butterfly hug. Poster session presented at the annual meeting of the EMDR International Association, Toronto, Ontario, Canadá. AUSTRALIAN CENTRE FOR POSTTRAUMATIC MENTAL HEALTH. (2007).

Australian guideline for PTSD. Melbourne, Australia: University of Melbourne. BARROWCLIFF, A.; GRAY, N.; MACCULLOCH, S.; FREEMAN, T. y MACCULLOCH, M. (2003). “Horizontal rhythmical eye movements consistently diminish the arousal provoked by auditory stimuli”. British Journal of Clinical Psychology, 42(Vt 3), 289-302. BERNSTEIN, C. y PUTNAM, F. (1986). “Development, reliability, and validity of a dissociation scale”. Journal of Nervous and Mental Diseases, 174, 727-735. BOÈL, J. (1999). “Child & adolescent issue: A closer look –The butterfly hug: Some history and updates in its use with children”. EMDRIA Newsletter, Special Edition,4(4), 11-13. ———— (2000). The butterfly hug plus drawings: Clinical and selfcare applications. EMDRIA Conference, Toronto, Ontario Canadá. BOUDEWYNS, P.A. y HYER, L.A. (1996). “Eye movement desensitization and reprocessing (EMDR) as treatment for posttraumatic stress disorder (PTSD)”. Clinical Psychology and Psychotherapy, 3, 185-195. BROWNING, C. (1999). “Floatback and float forward: Techniques for linking past, present, and future”. EMDRIA Newsletter, 4(3), 12, 34. CARLSON, E.B. y PUTNAM, F.W. (1993). “An update on the dissociative experiences scale”. Dissociation, 6,16-27. CARLSON, J.G.; CHEMTOB, C.M.; RUSNAK, K.; HEDLUND, N.L. y MURAOKA, M.Y. (1998). “Eye movement desensitization and reprocessing treatment for combat-related post-traumatic stress

disorder”. Journal of Traumatic Stress, 11, 3-24. CARRIGAN, M.E. y LEVIS, D.J. (1999). “The contributions of eye movements to the efficacy of brief exposure treatment for reducing fear of public speaking”. Journal of Anxiety Disorders, 13,101-118. CHAMBLESS, D.L.; BAKER, M.J.; BAUCOM, D.H.; BEUTLER, L.E.; CALHOUN, K.S.; CRITS-CHRISTOPH, R.; DAIUTO, A.; DERUBEIS, R.; DETWEILER, J.; HAAGA, D.A.E.; BE NNE TTJOHNSON, S.; MCCURRY, S.; MUESER, K.T.; P OPE, K.S.; SANDERSON, W.C.; SHOHAM, V.; STICKLE, T.; WILLIAMS, D.A. y WOODY, S.R. (1998). “Update of empirically validated therapies, II”. The Clinical Psychologist, 51, 3-16. CHEMTOB, C.M.; NAKASHIMA, J.; HAMADA, R.S. y CARLSON, J.G. (2002). “Brief-treatment for elementary school children with disaster-related posttraumatic stress disorder: A field study”. Journal of Clinical Psychology, 58, 99-112. CHRISTMAN, S.D.; GARVEY, K.J.; PROPPER, R.E. y PHANEUF, K.A. (2003). “Bilateral eye movements enhance the retrieval of episodic memories”. Neuropsychology. 17, 221-229. CREST. (2003). The management of post traumatic stress disorder in adults. Una publicación del Clinical Resource Efficiency Support Team of the Northern Ireland Department of Health, Social Services and Public Safety, Belfast. CSIKSZENTMIHALYI, M. (1997). Creativity: Flow and the psychology of discovery and invention. Nueva York, NY: HarperCollins Publishers, Inc. DAVIDSON, P.R. y P ARKER, K.C H. (2001). “Eye movement desensitization and reprocessing (EMDR): A meta-analysis”. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 69, 305-316.

Department of Veterans Affairs & Department of Defense. (2004). VA/DoD clinical practice guideline for the management of posttraumatic stress. Washington, DC. Veterans Health Administration, Department of Veterans Affairs and Health Affairs, Department of Defense. Office of Quality and Performance publication 10Q-CPG/PTSD-04. DELL, P.E. y O’NEIL, J.A. (2009). Dissociation and the dissociative disorders. New York, NY: Routledge. DEVILLY, G.J. y SPENCE, S.H. (1999). “The relative efficacy and treatment distress of EMDR and a cognitive behavioral trauma treatment protocol in the amelioration of posttraumatic stress disorder”. Journal of Anxiety Disorders, 13, 131-157. DEVILLY, G.J.; SPENCE, S.H. y Rapee, R.M. (1998). “Statistical and reliable change with eye movement desensitization and reprocessing: Treating trauma with a veteran population”. Behavior Therapy, 29, 435-455. EDMOND, T.; RUBIN, A. y WAMBACH, K.G. (1999). “The effectiveness of EMDR with adult female survivors of childhood sexual abuse”. Social Work Research, 23, x103-116. EDMOND, T.; SLOAN, L. y MCCARTY, D. (2004). “Sexual abuse survivors’ perceptions of the effectiveness of EMDR and eclectic therapy: A mixed-methods study”. Research on Social Work Practice, 14, 259-272. EMDR DATABASE. Francine Shapiro Library (por Barbara J. Hensley). http://library.nku.edu/emdr/emdr.php. EMDR INSTITUTE, Inc. (2009). Frequent questions: What is EMDR? Retrieved from website emdr.com Abril 24, 2009. EMDR INTERNATIONAL ASSOCIATION. (2009). Appendix - Definition

of EMDR. Retrieved from website www.emdria.org Abril 24, 2009. FERNANDEZ, I.; GALLINARI, E. y LORENZETTI, A. (2004). “A schoolbased EMDR intervention for children who witnessed the Pirelli Building airplane crash in Milán, Italy”. Journal of BriefTherapy, 2, 129-136. FLANNERY, R. Jr. (1995). Posttraumatic stress disorder: The victims guide to healing & recovery. Nueva York: Crossroad. FOA, E.B.; KEANE, T.M. y F RIEDMAN, M.J. (2000). Effective treatments for PTSD: Practice guidelines of the International Society for Traumatic Stress Studies. Nueva York: Guilford Press. GRAINGER, R.D.; LEVIN, C.; ALLEN-BYRD, L.; DOCTOR, R.M. y LEE, H. (1997). “An empirical evaluation of eye movement desensitization and reprocessing (EMDR) with survivors of a natural catastrophe”. Journal of Traumatic Stress, 10, 665-671. IRONSON, G.I.; FREUND, B.; STRAUSS, J.L. y WILLIAMS, J. (2002). “A comparison of two treatments for traumatic stress: A community based study of EMDR and prolonged exposure”. Journal of Clinical Psychology, 58, 113-128. JABERGHADERI, N.; GREENWALD, R.; RUBIN, A.; DOLATABADIM, S. y ZAND, S.O. (2004). “A comparison of CBT and EMDR for sexually abused Iranian girls”. Clinical Psychology and Psychotherapy, 11, 358-368. JACKSON, S. (1999). Care of the psyche: A history of psychological healing. New Haven: Yale University Press. JARERO, I. (2002). “The butterfly hug: An update”. EMDRIA Newsletter, 7(3), 6. KAVANAUGH, D.J.; FREESE, S.; ANDRADE, J. y May, J. (2001).

“Effects of visuo-spatial tasks on desensitization to emotive memories”. British Journal of Clinical Psychology, 40, 267-280. KLUFT, R.P. (1987). First-rank symptoms as a diagnostic clue to multiple personality disorder. American Journal of Psychiatry, 144, 293-298. ——— (1985). “The natural history of multiple personality disorder”. En Kluft, R.P. (Ed.), The childhood antecedents of multiple personality. Washington, D C: American Psychiatric Press. KORN, D. y LEEDS, A. (2002). “Preliminary evidence of efficacy for EMDR resource development and installation in the stabilization phase of treatment of complex posttraumatic stress disorder”. Journal of Clinical Psychology, 58(12), 1465-1487. KUIKEN, D.; BEARS, M.; MIALL, D. y SMITH, L. (2001-2002). “Eye movement desensitization reprocessing facilitates attentional orienting”. Imagination, Cognition and Personality, 21(1), 3-20. LALIOTIS, D. (2000). Advanced applications of cognitive interweave and resource development in EMDR. Paper presented at the annual meeting of the EMDR International Association, Austin, TX. LEE, C.; GAVRIEL, H.; DRUMMOND, P.; RICHARDS, J. y GREENWALD, R. (2002). “Treatment of posttraumatic stress disorder: A comparison of stress inoculation training with prolonged exposure and eye movement desensitisation and reprocessing”. Journal of Clinical Psychology, 58, 1071-1089. LEEDS, A.M. (1998). “Lifting the burden of shame: Using EMDR resource installation to resolve a therapeutic impasse”. En P. Manfield (Ed.), Extending EMDR: A casebook of innovative applications (lst ed., pp. 256-281). New York: W. W. Norton.

——— (2001). “Principals and procedures for enhancing current functioning in complex posttraumatic stress disorder with EMDR resource development and installation”. EMDRIA Newsletter, Special Edition, 4-11. LEEDS, A.M. y SHAPIRO, F. (2000). “EMDR and resource installation: Principles and procedures for enhancing current functioning and resolving traumatic experiences”. En J. Carlson y L. Sperry (Eds.), Brief therapy with individuals and couples (pp. 469-534). Phoenix, Arizona: Zeig, Tucker & Theisen, Inc. LENDL, J. y FOSTER, S. (2003). “Brief intervention focusing protocol for performance enhancement”. En J. Lendl and S. Foster (2003), EMDR performance enhancement for the workplace: A practitioners’ manual (2ª ed., p. 97). EMDR Humanitarian Assistance Program. LIPKE, H. (1999). EMDR and psychotherapy integration: theoretical and clinical suggestions with focus on traumatic stress. Boca Ratón: CRC Press. LOEWENSTEIN, R.J. (1991). “An office mental status examination for complex, chronic dissociative symptoms and múltiple personality disorder”. Psychiatric Clinics of North América, 14, 567-604. LOHR, J.M.; TOLIN, D. y KLEINKNECHT, R. A. (1995). “An intensive investigation of eye movement desensitization of medical phobias”. Journal of Behavior Therapy and Experimental Psychiatry, 26, 141-151. LOHR, J.M.; TOLIN, D.F. y KLEINKNECHT, R.A. (1996). “An intensive investigation of eye movement desensitization of claustrophobia”. Journal of Anxiety Disorders, 10, 73-88. LUBER, M. (2009a) Eye movement desensitization and reprocessing (EMDR) scripted protocols: Basics and special situations. Nueva

York: Springer Publishing. ——— (2009b). Eye movement desensitization and reprocessing (EMDR) scripted protocols: Special populations. Nueva York: Springer Publishing. MARCUS, S.; MARQUIS, P. y SAKAI, C. (1997). “Controlled study of treatment of PTSD using EMDR in an HMO setting”. Psychotherapy, 34, 307-315. ——— (2004). “Three- and six-month follow-up of EMDR treatment of PTSD in an HMO setting”. International Journal of Stress Management, 11, 195-208. MAXFIELD, L.; MELNYK, W.T. y H AYMAN, C.A.G. (2008). “A working memory explanation for the effects of eye movements in EMDR”. Journal of EMDR Practice and Research, 2(4), 247-261. MAXFIELD, L. y HYER, L. (2002). “The relationship between efficacy and methodology in studies investigating EMDR treatment of PTSD”. Journal of Clinical Psychology, 58(1), 23-41. MILLER, E. y HALPERN, S. (1994). Letting go of stress. San Anselmo, CA: Inner Peace Music. MONTGOMERY, R.W. y A YLLON, T. (1994). “Eye movement desensitization across subjects: Subjective and physiological measures of treatment efficacy”. Journal of Behavior Therapy and Experimental Psychiatry, 25, 217-230. NATIONAL INSTITUTE FOR CLINICAL EXCELLENCE. (2005). Post traumatic stress disorder (PTSD): The management of adults and children in primary and secondary care. Londres: NICE Guidelines. PITMAN, R.K.; ORR, S.P.; A LTMAN, B.; LONGPRE, R.E.; POIRE, R.E. y MACKLIN, M.L. (1996). “Emotional processing during eye movement desensitization and reprocessing therapy of Vietnam

veterans with chronic posttraumatic stress disorder”. Comprehensive Psychiatry, 37, 419-429. PROPPER, R.E. y CHRISTMAN, S.D. (2008). “Interhemispheric interaction and saccadic horizontal eye movements: Implications for episodic memory, EMDR, and PTSD”. Journal of EMDR Practice and Research, 2(4), 269-281. POWER, K.; MCGOLDRICK, T.; BROWN, K.; BUCHANAN, R.; SHARP, D.; SWANSON, V y KARATZIAS, A. (2002). “A controlled comparison of eye movement desensitisation and reprocessing versus exposure plus cognitive restructuring, versus waiting list in the treatment of posttraumatic stress disorder”. Journal of Clinical Psychology and Psychotherapy, 9, 299-318. PUFFER, M.K.; GREENWALD, R. y ELROD, D.E. (1998). “A single session EMDR study with twenty traumatized children and adolescents”. Traumatology, 3(2). PUTNAM, F.W. (1989). Diagnosis and treatment of multiple personality disorder. New York: Guilford Press. PUTNAM, F.W.; G UROFF, J.J.; SILBERMAN, E.K.; BARBAN, L. y POST, R.M. (1986). “The clinical phenomenology of multiple personality disorder”. Journal of Clinical Psychiatry, 47, 285-293. RENFREY, G. y SPATES, C.R. (1994). “Eye movement desensitization: A partial dismantling study”. Journal of Behavior Therapy and Experimental Psychiatry, 25, 231-239. ROSS, C.A.; HEBER, S.; NORTON, G.R.; ANDERSON, D.; ANDERSON, G. y BARCHET, P. (1989). “The dissociative disorders interview schedule: A structured interview”. Dissociation, 2(3), 169-189. ROSS, C.A.; MILLER, S.D.; REAGOR, P.; BJORNSON, L.; FRASER, G.A. y ANDERSON, G. (1990). “Schneiderian symptoms in multiple

personality disorder and schizophrenia”. Comprehensive Psychiatry, 31, 111-118. ROTHBAUM, B.O. (1997). “A controlled study of eye movement desensitization and reprocessing for posttraumatic stress disordered sexual assault victims”. Bulletin of the Menninger Clinic, 61, 317-334. ROTHBAUM, B.O.; ASTIN, M.C. y MARSTELLER, F. (2005). “Prolonged exposure versus eye movement desensitization (EMDR) for PTSD rape victims”. Journal of Traumatic Stress, 18, 607-616. SANDERSON, A. y CARPENTER, R. (1992). “Eye movement desensitization versus image confrontation: A single-session crossover study of 58 phobic subjects”. Journal of Behavior Therapy and Experimental Psychiatry, 23, 269-275. SCHECK, M.M.; SCHAEFFER, J.A. y GILLETTE, C.S. (1998). “Brief psychological intervention with traumatized young women: The efficacy of eye movement desensitization and reprocessing”. Journal of Traumatic Stress, 11, 25-44. SCHLEYER, M.A. (2000). The trauma client’s experience of eye movement desensitization and reprocessing: A heuristic analysis. Union Institute, Cincinnati, OH. SHAPIRO, F. (1989a). “Efficacy ofthe eye movement desensitization procedure in the treatment of traumatic memories”. Journal of Traumatic Stress, 2(2), 199-223. ——— (1989b). “Eye movement desensitization: A new treatment for posttraumatic stress disorder”. Journal of Behavior Therapy and Experimental Psychiatry, 20(3), 211-217. ——— (1991). “Eye movement desensitization & reprocessing

procedure: From EMD to EMDR/R-a new treatment model for anxiety and related traumata”. the Behavior Therapist, 14, 133135. ——— (2002). EMDR as an integrative psychotherapy approach: Experts of diverse orientations explore the paradigm prism. Washington, D.C: American Psychological Association Press. ——— (2006). EMDR: New notes on adaptive information processing with case formulations principies, forms, scripts and worksheets, version 1.1. EMDR Institute: Watsonville, CA. ——— (2009). EMDR: Part 1 training manual Watsonville, CA: EMDR Institute, Inc. ——— (2008). EMDR: Part 2 training manual Watsonville, CA: EMDR Institute, Inc. ——— (1991-1995). EMDR: The lightstream technique. Hamden, CT: EMDR-HAP. ——— (2002). EMDR as an integrative psychotherapy approach: Experts of diverse orientations explore the paradigm prism. Washington, DC: American Psychological Association. ——— (2001). Eye movement desensitization and reprocessing: Basic principles, protocols and procedures (2ª ed.). Nueva York: Guilford Press. SHAPIRO, F. y F ORREST, M.S. (1997). EMDR: The breakthrough therapy for overcoming anxiety, stress, and trauma. Nueva York, NY: BasicBooks. SHAPIRO, F.; KASLOW, F.W. y M AXFIELD, M. (2007). Handbook of EMDR and family therapy processes. Hoboken, NJ: John Wiley & Sons, Inc. SHARPLEY, C.F.; Montgomery, I.M. y Scalzo, L. (1996).

“Comparative efficacy of EMDR and alternative procedures in reducing the vividness of mental images”. Scandinavian Journal of Behaviour Therapy, 25, 37-42. SILVER, S.M.; BROOKS, A. y OBENCHAIN, J. (1995). “Eye movement desensitization and reprocessing treatment of Vietnam War veterans with PTSD: Comparative effects with biofeedback and relaxation training”. Journal of Traumatic Stress, 8, 337-342. SOBERMAN, G.B.; GREENWALD, R. y RULE, D.L. (2002). “A controlled study of eye movement desensitization and reprocessing (EMDR) for boys with conduct problems”. Journal of Aggression, Maltreatment, and Trauma, 6, 217-236. SOLOMON, S.D.; GERRITY, E.T. y M UFF, A.M. (1992). “Efficacy of treatments for post-traumatic stress disorder: An empirical review”. Journal of the American Medical Association, 268, 633638. SOLOMON, R.M. y KAUFMAN, T.E. (2002). “A peer support workshop for the treatment of traumatic stress of railroad personnel: Contributions of eye movement desensitization and reprocessing (EMDR)”. Journal of Brief Therapy, 2, 27-33. SPIEGEL, D. (1993). “Multiple posttraumatic personality disorder”. En R.P. Kluft & C.G. Fine (Eds.), Clinical perspectives on multiple personality disorder. Washington, DC: American Psychiatric Press. SPRANG, G. (2001). “The use of eye movement desensitization and reprocessing (EMDR) in the treatment of traumatic stress and complicated mourning: Psychological and behavioral outcomes”. Research on Social Work Practice, 11, 300-320. TAYLOR, S.; THORDARSON, D.; MAXFIELD, L.; FEDOROFF, I.; LOVELL, K. y Ogrodniczuk, J. (2003, Abril). “Comparative

efficacy, speed, and adverse effects of three PTSD treatments: Exposure therapy, EMDR, and relaxation training”. Journal of Consulting & Clinical Psychology, 71(2), 330-338. UNITED KINGDOMDEPARTMENTOF HEALTH. (2001). Treatment choice in psychological therapies and counseling evidence based clinical practice guideline. Londres, Inglaterra. VAN DEN HOUT, M.; MURIS, R, SALEMINK, E. y KINDT, M. (2001). “Autobiographical memories become less vivid and emotional after eye movements”. British Journal of Clinical Psychology, 40, 121130. VAN ETTEN, M.L. y TAYLOR, S. (1998). “Comparative efficacy of treatments for posttraumatic stress disorder: A meta-analysis”. Clinical Psychology & Psychotherapy, 5, 126-144. VAN DER KOLK, B.A.; SPINAZZOLA, J.; BLAUSTEIN, M. E.; HOPPER, J.W.; HOPPER, E.K.; KORN, D.L. y SIMPSON, W.B. (2007). “Randomized clinical trial of eye movement desensitization and reprocessing (EMDR), fluoxetine, and pill placebo in the treatment of posttraumatic stress disorder: Treatment effects and long-term maintenance”. Journal of Clinical Psychiatry, 68(1), 37-46. VAUGHAN, K.; ARMSTRONG, M.E, Gold, R.; O’CONNOR, N.; JENNEKE, W. y T ARRIER, N. (1994). “A trial of eye movement desensitization compared to image habituation training and applied muscle relaxation in posttraumatic stress disorder”. Journal of Behavior Therapy & Experimental Psychiatry, 25, 283-291. WATKINS, J.G. (1971). “The affect bridge: A hypnotherapeutic technique”. International Journal of Clinical and Experimental Hypnosis, 19, 21-27. WILSON, S.A.; BECKER, L.A. y TINKER, R.H. (1995). “Eye movement desensitization and reprocessing (EMDR) treatment for

psychologically traumatized individuals”. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 63, 928-937 WILSON, S.A.; BECKER, L.A. y TINKER, R.H. (1997). “Fifteen-month follow-up of eye movement desensitization and reprocessing (EMDR) treatment for PTSD and psychological trauma”. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 65, 1047-1056. WILSON, D.; SILVER, S.M.; COVI, W. y F OSTER, S. (1996). “Eye movement desensitization and reprocessing: Effectiveness and autonomic correlates”. Journal of Behavior Therapy and Experimental Psychiatry, 27, 219-229. YOUNG, J.E.; KLOSKO, J.S. y Weishaar, M.E. (2003). Schema therapy: A practitioners guide. Nueva York: Guilford Press. YOUNG, J.; ZANGWILL, W.M. y Behary, W.E. (2002). “Combining EMDR and schema-focused therapy: The whole may be greater than the sum of the parts”. En F. Shapiro (Ed.). EMDR as an integrative psychotherapy approach: Experts of diverse orientations explore the paradigm prism (lª ed.; pp. 181-208). Washington: American Psychological Association. ZANGWILL, W.M. (1997). The dance of the cognitive interweave. Presentation at the annual meeting ofthe EMDR International Association, San Francisco, CA. WOLPE, J. (1990). The practice of behavior therapy (4ª ed.). Nueva York: Pergamon Press.

Índice de materias 1

Abrazo de la mariposa, 100 Abreacción, 225-226, 228, 231 Acontecimientos pasados, 48 Activación dual, 101 Agrupamiento de memorias, 57 Ansiedad anticipatoria, 52, 213, 219 Ansiedad residual, 213 Atención dual, 64, 229 Auto-actualización, 48 Beneficio secundario Chequeo de las sensaciones corporales, 85, 125 Cierre, 85, 127 Cognición, 144 Cognición negativa, 143, 165 Cogniciones positivas, 143 Conciencia dual, 68 Conciencia plena, 68 Consentimiento informado, 83 Creencia bloqueadora, 49, 59, 62, 125, 155, 204, 240 Creencia cognitiva negativa, 44, 62 Creencias irracionales, 37 Criterios de selección de clientes, 87 Curación natural, 71, 242 Desensibilización, 85 Desensibilización sistemática, 45

Disociación, 105 Efectos colaterales, 71 Emdr, 35 Emociones, 153 Emociones bloqueadas, 62 Emociones negativas, 37 Emociones no resueltas (tempranas), 62 Energía bloqueada, 37 Entretejido cognitivo, 225, 237, 241, 246, 260 Escala de unidades subjetivas de perturbación, 69 Estado deseado para el futuro, 55 Estimulación bilateral, 46, 64-65, 99, 229, 234 Estimulación de la atención dual, 65 Estímulos disparadores, 37, 43, 205 Estímulos disparadores actuales, 48 Estímulos disparadores internos o externos, 55 Estímulos disparadores presentes, 51, 212 Estrategias de afrontamiento, 76, 98, 102 Estrés agudo, 190 Evaluación, 84, 90 Expectativas del cliente, 107 Exposición imaginaria, 45 Fase de desensibilización, 58, 111 Fase de evaluación, 107 Fase de instalación, 59, 66, 122-123 Fase de preparación, 97 Fuentes de perturbación, 61-62 Historia del cliente, 85, 87 Idoneidad del objetivo, 141 Incidente clave, 203 Indefensión, 41, 85

Inundación, 45 Mecanismo de defensa, 106 Mecanismos de afrontamiento, 67 Memoria alimentadora, 49, 58, 155 Memoria clave, 54 Memorias despejadas, 60 Miedos, 61, 240 Nudo, 50, 56 Objetivos auxiliares, 63, 238 Objetivos efectivos, 139 Planificación del tratamiento, 83, 91 Plantilla futura, 50 Plantilla positiva, 56 Preparación, 84 Procesamiento adaptativo de información (pai), 35, 41, 44, 228 Procesamiento asociativo, 113 Procesamiento bloqueado, 236 Procesamiento emdr pleno, 61 Proceso de desensibilización, 111 Procesos de auto-curación, 46, 141 Progresión, 57 Protocolo emdr estándar, 138 Recuerdo alimentador, 56, 204, 240 Recuerdos destapados, 204 Revaluación, 85, 130, 133 Reprocesamiento, 121, 131, 179 Resolución adaptativa, 42, 137, 252 Resolución maladaptativa, 42 Sensaciones corporales, 156, 169 Sensaciones emocionales, 109 Sensaciones emocionales y físicas, 44

Síntomas físicos, 37 Sistema nervioso central, 44, 99 Situaciones futuras, 48 Suceso clave, 50, 194 Suceso traumático, 44, 174 Técnica del chorro de luz, 128 Trastorno por estrés postraumático (tept), 37, 190, 192, 245 Trastornos disociativos, 89 Trauma, 37 Trauma de choque, 40 Trauma evolutivo, 41 Trauma por un suceso reciente, 191 Unidades subjetivas de perturbación (usp), 59 Validez de cognición (vc), 59, 152 Validez ecológica, 69, 204 Ventanas evolutivas, 47

1 Las páginas de referencia corresponden a la versión impresa.

BIBLIOTECA DE PSICOLOGÍA Dirigida por Beatriz Rodríguez Vega y Alberto Fernández Liria

2. PSICOTERAPIA POR INHIBICIÓN RECÍPROCA, por Joceph Wolpe. 3. MOTIVACIÓN Y EMOCIÓN, por Charles N. Cofer. 4. PERSONALIDAD Y PSICOTERAPIA, por John Dollard y Neal E. Miller. 5. AUTOCONSISTENCIA: UNA TEORÍA DE LA PERSONALIDAD. por Prescott Leky. 9. OBEDIENCIA A LA AUTORIDAD. Un punto de vista experimental, por Stanley Milgram. 10. RAZÓN Y EMOCIÓN EN PSICOTERAPIA, por Albert Ellis. 12. GENERALIZACIÓN Y TRANSFER EN PSICOTERAPIA, por A. P. Goldstein y F. H. Kanfer. 13. LA PSICOLOGÍA MODERNA. Textos, por José M. Gondra. 16. MANUAL DE TERAPIA RACIONAL-EMOTIVA, por A. Ellis y R. Grieger. 17. EL BEHAVIORISMO Y LOS LÍMITES DEL MÉTODO CIENTÍFICO, por B. D. Mackenzie. 18. CONDICIONAMIENTO ENCUBIERTO, por Upper-Cautela. 19. ENTRENAMIENTO EN RELAJACIÓN PROGRESIVA, por BersteinBerkovec. 20. HISTORIA DE LA MODIFICACIÓN DE LA CONDUCTA, por A. E. Kazdin. 21. TERAPIA COGNITIVA DE LA DEPRESIÓN, por A. T. Beck, A. J. Rush y B. F. Shawn. 22. LOS MODELOS FACTORIALES-BIOLÓGICOS EN EL ESTUDIO DE LA PERSONALIDAD,por F. J. Labrador.

24. EL CAMBIO A TRAVÉS DE LA INTERACCIÓN, por S. R. Strong y Ch. D. Claiborn. 27. EVALUACIÓN NEUROPSICOLÓGICA, por M.ª Jesús Benedet. 28. TERAPÉUTICA DEL HOMBRE. EL PROCESO RADICAL DE CAMBIO, por J. Rof Carballo y J. del Amo. 29. LECCIONES SOBRE PSICOANÁLISIS Y PSICOLOGÍA DINÁMICA, por Enrique Freijo. 30. CÓMO AYUDAR AL CAMBIO EN PSICOTERAPIA, por F. Kanfer y A. Goldstein. 31. FORMAS BREVES DE CONSEJO, por Irving L. Janis. 32. PREVENCIÓN Y REDUCCIÓN DEL ESTRÉS, por Donald Meichenbaum y Matt E. Jaremko. 33. ENTRENAMIENTO DE LAS HABILIDADES SOCIALES, por Jeffrey A. Kelly. 34. MANUAL DE TERAPIA DE PAREJA, por R. P. Liberman, E. G. Wheeler, L. A. J. M. de visser. 35. PSICOLOGÍA DE LOS CONSTRUCTOS PERSONALES. Psicoterapia y personalidad, por Alvin W. Landfìeld y Larry M. Leiner. 37. PSICOTERAPIAS CONTEMPORÁNEAS. Modelos y métodos, por S. Lynn y J. P. Garske. 38. LIBERTAD Y DESTINO EN PSICOTERAPIA, por Rollo May. 39. LA TERAPIA FAMILIAR EN LA PRÁCTICA CLÍNICA, Vol. I. Fundamentos teóricos, por Murray Bowen. 40. LA TERAPIA FAMILIAR EN LA PRÁCTICA CLÍNICA, Vol. II. Aplicaciones, por Murray Bowen. 41. MÉTODOS DE INVESTIGACIÓN EN PSICOLOGÍA CLÍNICA, por Bellack y Harsen. 42. CASOS DE TERAPIA DE CONSTRUCTOS PERSONALES, por R. A. Neimeyer y G. J. Neimeyer.BIOLOGÍA Y PSICOANÁLISIS, por J. Rof Carballo. 43. PRÁCTICA DE LA TERAPIA RACIONAL-EMOTIVA, por A. Ellis y W. Dryden.

44. APLICACIONES CLÍNICAS DE LA TERAPIA RACIONAL-EMOTIVA, por Albert Ellis y Michael E. Bernard. 45. ÁMBITOS DE APLICACIÓN DE LA PSICOLOGÍA MOTIVACIONAL, por L. Mayor y F. Tortosa. 46. MÁS ALLÁ DEL COCIENTE INTELECTUAL, por Robert. J. Sternberg. 47. EXPLORACIÓN DEL DETERIORO ORGÁNICO CEREBRAL, por R. Berg, M. Franzen y D. Wedding. 48. MANUAL DE TERAPIA RACIONAL-EMOTIVA, Volumen II, por Albert Ellis y Russell M. Grieger. 49. EL COMPORTAMIENTO AGRESIVO. Evaluación e intervención, por A. P. Goldstein y H. R. Keller. 50. CÓMO FACILITAR EL SEGUIMIENTO DE LOS TRATAMIENTOS TERAPÉUTICOS. Guía práctica para los profesionales de la salud, por Donald Meichenbaum y Dennis C. Turk. 51. ENVEJECIMIENTO CEREBRAL, por Gene D. Cohen. 52. PSICOLOGÍA SOCIAL SOCIOCOGNITIVA, por Agustín Echebarría Echabe. 53. ENTRENAMIENTO COGNITIVO-CONDUCTUAL PARA LA RELAJACIÓN, por J. C. Smith. 54. EXPLORACIONES EN TERAPIA FAMILIAR Y MATRIMONIAL, por James L. Framo. 55. TERAPIA RACIONAL-EMOTIVA CON ALCOHÓLICOS Y TOXICÓMANOS, por Albert Ellis y otros. 56. LA EMPATÍA Y SU DESARROLLO, por N. Eisenberg y J. Strayer. 57. PSICOSOCIOLOGÍA DE LA VIOLENCIA EN EL HOGAR, por S. M. Stith, M. B. Williams y K. Rosen. 58. PSICOLOGÍA DEL DESARROLLO MORAL, por Lawrence Kohlberg. 59. TERAPIA DE LA RESOLUCIÓN DE CONFICTOS, por Thomas J. D ´Zurilla. 60. UNA NUEVA PERSPECTIVA EN PSICOTERAPIA. Guía para la psicoterapia psicodinámica de tiempo limitado, por Hans H. Strupp y Jeffrey L. Binder.

61. MANUAL DE CASOS DE TERAPIA DE CONDUCTA, por Michel Hersen y Cynthia G. Last. 62. MANUAL DEL TERAPEUTA PARA LA TERAPIA COGNITIVOCONDUCTUAL EN GRUPOS, por Lawrence I. Sank y Carolyn S. Shaffer. 63. TRATAMIENTO DEL COMPORTAMIENTO CONTRA EL INSOMNIO PERSISTENTE, por Patricia Lacks. 64. ENTRENAMIENTO EN MANEJO DE ANSIEDAD, por Richard M. Suinn. 65. MANUAL PRÁCTICO DE EVALUACIÓN DE CONDUCTA, por Aland S. Bellak y Michael Hersen. 66. LA SABIDURÍA. Su naturaleza, orígenes y desarrollo, por Robert J. Sternberg. 67. CONDUCTISMO Y POSITIVISMO LÓGICO, por Laurence D. Smith. 68. ESTRATEGIAS DE ENTREVISTA PARA TERAPEUTAS, por W. H. Cormier y L. S. Cormier. 69. PSICOLOGÍA APLICADA AL TRABAJO, por Paul M. Muchinsky. 70. MÉTODOS PSICOLÓGICOS EN LA INVESTIGACIÓN Y PRUEBAS CRIMINALES, por David L. Raskin. 71. TERAPIA COGNITIVA APLICADA A LA CONDUCTA SUICIDA, por A. Freemann y M. A. Reinecke. 72. MOTIVACIÓN EN EL DEPORTE Y EL EJERCICIO, por Glynn C. Roberts. 73. TERAPIA COGNITIVA CON PAREJAS, por Frank M. Datillio y Christine A. Padesky. 74. DESARROLLO DE LA TEORÍA DEL PENSAMIENTO EN LOS NIÑOS, por Henry M. Wellman. 75. PSICOLOGÍA PARA EL DESARROLLO DE LA COOPERACIÓN Y DE LA CREATIVIDAD, por Maite Garaigordobil. 76. TEORÍA Y PRÁCTICA DE LA TERAPIA GRUPAL, por Gerald Corey. 77. TRASTORNO OBSESIVO-COMPULSIVO. Los hechos, por Padmal de Silva y Stanley Rachman. 78. PRINCIPIOS COMUNES EN PSICOTERAPIA, por Chris L. Kleinke. 79. PSICOLOGÍA Y SALUD, por Donald A. Bakal.

80. AGRESIÓN. Causas, consecuencias y control, por Leonard Berkowitz. 81. ÉTICA PARA PSICÓLOGOS. Introducción a la psicoética, por Omar França-Tarragó. 82. LA COMUNICACIÓN TERAPÉUTICA. Principios y práctica eficaz, por Paul L. Wachtel. 83. DE LA TERAPIA COGNITIVO-CONDUCTUAL A LA PSICOTERAPIA DE INTEGRACIÓN, por Marvin R. Goldfried. 84. MANUAL PARA LA PRÁCTICA DE LA INVESTIGACIÓN SOCIAL, por Earl Babbie. 85. PSICOTERAPIA EXPERIENCIAL Y FOCUSING. La aportación de E.T. Gendlin, por Carlos Alemany (Ed.). 86. LA PREOCUPACIÓN POR LOS DEMÁS. Una nueva psicología de la conciencia y la moralidad, por Tom Kitwood. 87. MÁS ALLÁ DE CARL ROGERS, por David Brazier (Ed.). 88. PSICOTERAPIAS COGNITIVAS Y CONSTRUCTIVISTAS. Teoría, Investigación y Práctica, por Michael J. Mahoney (Ed.). 89. GUÍA PRÁCTICA PARA UNA NUEVA TERAPIA DE TIEMPO LIMITADO, por Hanna Levenson. 90. PSICOLOGÍA. Mente y conducta, por Mª Luisa Sanz de Acedo. 91. CONDUCTA Y PERSONALIDAD, por Arthur W. Staats. 92. AUTO-ESTIMA. Investigación, teoría y práctica, por Chris Mruk. 93. LOGOTERAPIA PARA PROFESIONALES. Trabajo social significativo, por David Guttmann. 94. EXPERIENCIA ÓPTIMA. Estudios psicológicos del flujo en la conciencia, por Mihaly Csikszentmihalyi e Isabella Selega Csikszentmihalyi. 95. LA PRÁCTICA DE LA TERAPIA DE FAMILIA. Elementos clave en diferentes modelos, por Suzanne Midori Hanna y Joseph H. Brown. 96. NUEVAS PERSPECTIVAS SOBRE LA RELAJACIÓN, por Alberto Amutio Kareaga. 97. INTELIGENCIA Y PERSONALIDAD EN LAS INTERFASES EDUCATIVAS, por Mª Luisa Sanz de Acedo Lizarraga. 98. Trastorno obsesivo compulsivo. Una perspectiva cognitiva y

neuropsicológica, por Frank Tallis. 99. Expresión facial humana. Una visión evolucionista, por Alan J. Fridlund. 100. Cómo vencer la ansiedad. Un programa revolucionario para eliminarla definitivamente, por Reneau Z. Peurifoy. 101. Auto-Eficacia: Cómo afrontamos los cambios de la sociedad actual, por Albert Bandura (Ed.). 102. EL ENFOQUE MULTIMODAL. Una psicoterapia breve pero completa, por Arnold A. Lazarus. 103. TERAPIA CONDUCTUAL RACIONAL EMOTIVA (REBT). Casos ilustrativos, por Joseph Yankura y Windy Dryden. 104. TRATAMIENTO DEL DOLOR MEDIANTE HIPNOSIS Y SUGESTIÓN. Una guía clínica, por Joseph Barber. 105. Constructivismo y psicoterapia, por Guillem Feixas Viaplana y Manuel Villegas Besora. 106. estrés y emoción. Manejo e implicaciones en nuestra salud, por Richard S. Lazarus. 107. Intervención en crisis y respuesta al trauma. Teoría y práctica, por Barbara Rubin Wainrib y Ellin L. Bloch. 108. La práctica de la psicoterapia. La construcción de narrativas terapéuticas, por Alberto Fernández Liria y Beatriz Rodríguez Vega. 109. enfoques teóricos del trastorno obsesivo-compulsivo, por Ian Jakes. 110. La psicotera de carl rogers. Casos y comentarios, por Barry A. Farber, Debora C. Brink y Patricia M. Raskin. 111. Apego adulto, por Judith Feeney y Patricia Noller. 112. entrenamiento abc en relajación. Una guía práctica para los profesionales de la salud, por Jonathan C. Smith. 113. el modelo cognitivo postracionalista. Hacia una reconceptualización teórica yclínica, por Vittorio F. Guidano, compilación y notas por Álvaro Quiñones Bergeret. 114. terapia familiar de los trastornos neuroconductuales. Integración de la neuropsicología y la terapia familiar, por Judith Johnson y William McCown. 115. Psicoterapia cognitiva narrativa. Manual de terapia breve, por Óscar F.

Gonçalves. 116. introducción a la psicoterapia de apoyo, por Henry Pinsker. 117. El constructivismo en la psicología educativa, por Tom Revenette. 118. Habilidades de entreVista para psicoterapeutasVol 1. Con ejercicios del profesorVol 2. Cuaderno de ejercicios para el alumno, por Alberto Fernández Liria y Beatriz Rodríguez Vega. 119. guiones y estrategias en hipnoterapia, por Roger P. Allen. 120. Psicoterapia cognitiva del paciente grave. Metacognición y relación terapéutica, por Antonio Semerari (Ed.). 121. Dolor Crónico. Procedimientos de evaluación e intervención psicológica, por Jordi Miró. 122. Desbordados. Cómo afrontar las exigencias de la vida contemporánea, por Robert Kegan. 123. PREVENCIÓN DE LOS CONFLICTOS DE PAREJA, por José Díaz Morfa. 124. EL PSICÓLOGO EN EL ÁMBITO HOSPITALARIO, por Eduardo Remor, Pilar Arranz y Sara Ulla. 125. MECANISMOS PSICO-BIOLÓGICOS DE LA CREATIVIDAD ARTÍSTICA, por José Guimón. 126. PSICOLOGÍA MÉDICO-FORENSE. La investigación del delito, por Javier Burón (Ed.). 127. TERAPIA BREVE INTEGRADORA. Enfoques cognitivo, psicodinámico, humanista y neuroconductual, por John Preston (Ed.). 128. COGNICIÓN Y EMOCIÓN, por E. Eich, J. F. Kihlstrom, G. H. Bower, J. P. Forgas y P. M. Niedenthal. 129. terapia sistémica de pareja y depresión, por Elsa Jones y Eia Asen. 130. PSICOTERAPIA COGNITIVA PARA LOS TRASTORNOS PSICÓTICOS Y DE PERSONALIDAD, Manual teórico-práctico, por Carlo Perris y Patrick D. Mc.Gorry (Eds.). 131. PSICOlogía y pSiquiatría transcultural. Bases prácticas para la acción, por Pau Pérez Sales. 132. tratamientos combinados de los trastornos mentales. Una guía de

intervenciones psicológicas y farmacológicas, por Morgan T. Sammons y Norman B. Schmid. 133. INTRODUCCIÓN A LA PSICOTERAPIA. El saber clínico compartido, por Randolph B. Pipes y Donna S. Davenport. 134. Trastornos delirantes en la vejez, por Miguel Krassoievitch. 135. Eficacia de las terapias en salud mental, por José Guimón. 136. LOS PROCESOS DE LA RELACIÓN DE AYUDA, por Jesús Madrid Soriano. 137. La alianza terapéutica. Una guía para el tratamiento relacional, por Jeremy D. Safran y J. Christopher Muran. 138. Intervenciones psicológicas en la psicosis temprana. Un manual de tratamiento, por John F.M. Gleeson y Patrick D. McGorry (Coords.). 139. TRAUMA, CULPA Y DUELO. Hacia una psicoterapia integradora. Programa de autoformación en psicoterpia de respuestas traumáticas, por Pau Pérez Sales. 140. PSICOTERAPIA COGNITIVA ANALÍTICA (PCA). Teoría y práctica, por Anthony Ryle e Ian B. Kerr. 141. TERAPIA COGNITIVA DE LA DEPRESIÓN BASADA EN LA CONSCIENCIA PLENA. Un nuevo abordaje para la prevención de las recaídas, por Zindel V. Segal, J. Mark G. Williams y John D. Teasdale. 142. MANUAL TEÓRICO-PRÁCTICO DE PSICOTERAPIAs COGNITIVAs, por Isabel Caro Gabalda. 143. tratamiento psicológico del trastorno de pánico y la agorafobia. Manual para terapeutas, por Pedro Moreno y Julio C. Martín. 144. MANUAL PRÁCTICO DEL FOCUSING DE GENDLIN, por Carlos Alemany (Ed.). 145. El valor del sufrimiento. Apuntes sobre el padecer y sus sentidos, la creatividad y la psicoterapia, por Javier Castillo Colomer. 146. Conciencia, libertad y alienación, por Fabricio de Potestad Menéndez y Ana Isabel Zuazu Castellano. 147. Hipnosis y estrés. Guía para profesionales, por Peter J. Hawkins. 148. Mecanismos asociativos del pensamiento. La “ obra magna” inacabada de Clark L. Hull, por José Mª Gondra.

149. La mente en desarrollo. Cómo interactúan las relaciones y el cerebro para modelar nuestro ser, por Daniel J. Siegel. 150. Hipnosis segura. Guía para el control de riesgos, por Roger Hambleton. 151. Los trastornos de la personalidad. Modelos y tratamiento, por Giancarlo Dimaggio y Antonio Semerari. 152. El yo atormentado. La disociación estructural y el tratamiento de la traumatización crónica, por Onno van der Hart, Ellert R.S. Nijenhuis y Kathy Steele. 153. Psicología positiva aplicada, por Carmelo Vázquez y Gonzalo Hervás. 154. INTEGRACIÓN Y SALUD MENTAL. El proyecto Aiglé 1977-2008, por Héctor Fernández-Álvarez. 155. MANUAL PRÁCTICO DEL TRASTORNO BIPOLAR. Claves para autocontrolar las oscilaciones del estado de ánimo, por Mónica Ramírez Basco. 156. Psicología y emergencia. Habilidades psicológicas en las profesiones de socorro y emergencia, por Enrique Parada Torres (coord.) 157. VOLVER A LA NORMALIDAD DESPUÉS DE UN TRASTORNO PSICÓTICO. Un modelo cognitivo-relacional para la recuperación y la prevención de recaídas, por Andrew Gumley y Matthias Schwannauer. 158. AYUDA PARA EL PROFESIONAL DE LA AYUDA. Psicofisiología de la fatiga por compasión y del trauma vicario, por Babette Rothschild. 159. TEORÍA DEL APEGO Y PSICOTERAPIA. En busca de la base segura, por Jeremy Holmes. 160. EL TRAUMA Y EL CUERPO. Un modelo sensoriomotriz de psicoterapia, por Pat Ogden, Kekuni Minton y Clare Pain. 161. INSOMNIO. Una guía cognitivo-conductual de tratamiento, por Michael L. Perlis, Carla Jungquist, Michael T. Smith y Donn Posner. 162. PSICOTERAPIA PARA ENFERMOS EN RIESGO VITAL, por Kenneth J. Doka. 163. MANUAL DE PSICODRAMA DIÁDICO. Bipersonal, individual, de la relación, por Pablo Población Knappe. 164. MANUAL BÁSICO DE EMDR. Desensibilización y reprocesamiento mediante el movimiento de los ojos, por Barbara J. Hensley.