Lehrbuch der Instrumentenkunde für die Operationspraxis 9783111495873, 9783111129662

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Berta Kaboth L e h r b u c h der I n s t r u m e n t e n k u n d e f ü r die O p e r a t i o n s p r a x i s

Lehrbuch der Instrumentenkunde für die Operationspraxis VON B E R T A

KABOTH

ehem. Oberin am Städtischen Wenckebach-Krankenhaus, Berlin-Tempelhof

7., neu bearbeitete Aufjage Mit 93 Abbildungen, darunter 41 Operationstische

W A L T E R D E G R U Y T E R & CO. vormals G. J . Göschen'sche Ycrlagshandlung • J. Guttentag, Verlagsbuchhandlung Georg Reimer • Karl J . Trübner • Veit & Comp.

BERLIN

1966

© Copyright 1966 b y Walter de Gruyter & Co., vormals G. J . Göschen'schc Verlagshandlung — J . G u t t e n tag, Verlagsbuchhandlung — Georg Reimer — Karl J . T r ü b n e r — Veit & Comp., Berlin 30, Genthiner Straße 13. Alle Rechte, auch die des auszugsweisen Nachdrucks, der photomechanischen Wiedergabe, d e r Herstellung von Mikrofilmen u n d der Übersetzung, vorbehalten. P r i n t e d in Germany — Archiv-Nr. 5 1 2 5 6 6 1 . — Satz u n d D r u c k : W a l t e r de Gruyter & Co., Berlin 30. Photographische A u f n a h m e n von F r a n z Schmidt, Berlin, und Ewald Gnilka, Berlin

Vorwort zur ersten Auflage Mein bescheidenes Buch bringt einen kleinen Auszug aus meiner langjährigen Arbeit. Als leitende Operationsschwester war und bin ich bemüht, die mir anvertrauten Schwestern in dem, was ich selbst erlernte und weiß, systematisch zu unterrichten. Die Schülerinnen unserer Schwesternschule lehrte ich Instrumentenkunde und machte sie mit der praktischen Durchführung der Asepsis vertraut. Die Wiedergabe der Einzelinstrumente in meinem Buch dürfte ihnen die Vorbereitung zum staatlichen Examen erleichtern. Der spezielle Teil ist für Operationsschwestern und solche, die es werden wollen, gedacht, aber auch die chirurgische Stationsschwester findet darin Richtlinien für ihre Tätigkeit (Asepsis) und vor allem eine Schilderung der Operationen, die an ihren Pflegebefohlenen ausgeführt werden. Bei dem mir zur Verfügung stehenden Raum war es leider nicht möglich, eine vollständige Aufstellung aller in Betracht kommenden operativen Eingriffe zu bringen. Ich mußte mich daher mit der Darstellung der häufigsten und gebräuchlichsten Operationen begnügen und konnte für manche Gebiete nur einzelne Beispiele geben. Die Ausdrucksweise und Satzform ist absichtlich kurz gehalten; sie entspricht den Verständigungsformen, die im Operationssaal üblich und erlaubt sind. Die Beschreibungen der chirurgischen Operationen hat freundlicherweise unser verehrter Chefarzt, Herr Professor Dr. Dencks, durchgesehen, die gynäkologischen Operationen Herr Dr. med. Dr. phil. Pschyrembel, auf dessen Anregung hin ich dieses Buch schrieb.

Beiden Herren möchte ich an dieser Stelle herzlichst danken.

Meine Arbeit sei jeder Schwester gewidmet, der sie Helfer und Förderer sein kann. Berlin-Buckow, Dezember 1937 Berta Kaboth Operations-Oberschwester Städtisches Krankenhaus Berlin-Neukölln

Vorwort zur sechsten Auflage Die sechste Auflage erfuhr die schon lange geplante Überarbeitung. Sie bringt Verbesserungen, Ergänzungen und neue Operationsbeschreibungen. Erweitert und verbessert wurden ausführlich folgende Texte: Der Operationssaal und seine P f l e g e — Das Sterilisationskapitel •— Das Narkosethema Der Text „Lokalanästhesie" — Der Bluttransfusionstext.

Neu hinzu kamen: Die totale Magenresektion — Die Bronchoskopie — Die Lobektomie — Die Schenkelhalsnagelung — Die Marknagelung n. Küntscher — Die Marknagelung n. Rush.

Neue Abbildungen sind in dieser Auflage zu finden. So schicke ich meine Arbeit wieder mit einem schwesterlichen Gruß an alle, denen das Buch ein Helfer sein kann. Danken möchte ich an dieser Stelle Herrn Oberarzt Dr. Ulbrich und dem Anästhesisten Herrn Dr. Hohmann, Städt. Krankenhaus Neukölln sowie Herrn Dr. Kussin und dem Anästhesisten Herrn Dr. Clauberg, Städt. Wenckebach-Krankenhaus Tempelhof, daß ich stets mit meinen Fragen zu ihnen kommen konnte. Berlin-Tempelhof, Januar 1958

Berta Kaboth

Vorwort zur siebenten Auflage In den Allgemeinen Teil dieser siebenten Auflage wurde neuer Text eingeschoben. 1. Aquamat-Anlage, Seite 6 2. Maschinelle Handschuh-Aufbereitung, Seite 19 u. Seite 20 Das Kapitel Nahtmaterial erfuhr eine Überarbeitung. Dank sage ich an dieser Stelle Herrn Oberarzt Dr. Clauberg, Anästhesist an der Universitäts-Klinik Tübingen, für die Beantwortung meiner Fragen, betreffend das Kapitel Anästhesie. Möge die siebente Auflage auch weiterhin ein Helfer und Förderer sein. Bad Krozingen, Herbst 1965

Berta

Kaboth

Inhaltsverzeichnis Allgemeiner Teil Seite

Der Operationssaal und seine Pflege 3 u. 9 Wie müssen der Operationssaal und seine Nebenräume beschaffen sein? 3 Die Einrichtung des aseptischen Operationssaales 4 Die Einrichtung des septischen Operationssaales 5 Der Sterilisierraum 6 Behandlung der Instrumente vor der Operation 11 Scheren 11 Skalpelle 11 Nadeln 11 Spritzen 12 Reinigung der Spritzen 12 Kanülen 12 Behandlung der Instrumente nach der Operation 13 Sterilisation der Operationswäsche und Verbandstoffe 14 Glas, Porzellan, Emaille, Steingut 17 Bürsten, Luffaschwämme 17 Behandlung und Sterilisation der Gummihandschuhe 17 Das Pudern der Handschuhe 18 Drainage 19 Behandlung und steriles Aufbewahren der Zystoskope 19 Behandlung und steriles Aufbewahren der Ureterenkatheter 19 Operationsmaterial 20 Alkohol 20 Nahtmaterial 22 Regeln für die Operationsschwester 24 Desinfektion der Hände vor der Operation 24 Schema der Waschung 25 Der Instrumententisch 26 Der Nahttisch 27 Narkose 29 Vorbereitung zur Narkose 29 Herstellung der Avertinlösung 35 Obligatorische Prüfung auf unzersetzliche Lösung 35 Die Inhalationsnarkotika = einzuatmende Narkosemittel 35 Gasförmige Narkotika 37 Die Stickoxydul = Lachgasnarkose 38 Die endotracheale Narkose = Intubationsnarkose 38 Die potenzierte Narkose 39 Desinfektion und Reinigung der Tubi, Masken und Zubehörteile des Narkoseapparates 41

X

Inhaltsverzeichnis Seite

Instrumente (Tafel 1—29) Apparate (Tafel 30—33)

47—75 76—79

Spezieller T e i l Lokalanästhesie Periduralanästhesie Lumbalanästhesie Aszitespunktion Punktionstisch Douglaspunktion (bei Frauen) Douglaspunktion (bei Männern) Inzision Subphrenischer Abszeß Pararenaler Abszeß (sog. paranephritischer Abszeß) Venaesectio (Venenschnitt) Bluttransfusion (Blutübertragung) Transfusion Indirekte Transfusion Indirekte Transfusion mit der gebrauchsfertigen Blutkonserve Appendektomie (Entfernung des Wurmfortsatzes) Resektion des Meckelschen Divertikels Hernia inguinalis (Leistenbruch) Hernia inguinalis (beim Mann) Hernia inguinalis (bei der Frau) Hernia cruralis (Schenkelbruch) Hernia scrotalis (Hodenbruch) Hernia labialis (Schamlippenbruch) Hernia umbilicalis (Nabelbruch) Hernia incarcerata (Eingeklemmter Bruch) Darmresektion Hydrozele (Wasserbruch) Varikozele (Krampfaderbruch) Kryptorchismus (Leistenhoden) Prostatektomie (Herausschneiden der Vorsteherdrüse) Sectio alta (Hoher Schnitt zur Eröffnung der Blase) Zweizeitige Prostatektomie Laparotomie ( = Bauchschnitt) Nephrektomie, Nephrotomie und Pyelotomie Nephrektomie (Herausschneiden der Niere) Nephrotomie (Eröffnung der Niere) Pyelotomie (Eröffnung des Nierenbeckens) Indikation ( = Anzeige)

83 87 88 90 91 92 93 94 95 95 96 98 99 101 102 105 107 109 110 111 112 112 112 113 114 115 115 117 117 119 120 121 122 123 123 125 124 126

Cholezystektomie (Ausschneidung der Gallenbase) Magenresektion (Ausschneidung eines Magenstückes) Resektion (Modifizierter Billroth II = Krönlein-Eiselsberg)

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Billroth I I Billroth I Totale Magenresektion

134 135 136

Inhaltsverzeichnis

XI Seite

Pyloromyotomie nach W e b e r - R a m s t e d (Operation am Magenpförtner = Pylorus des Säuglings) Gastrotomie (Eröffnung des Magens) Gastrostomie (Witzelfistel-Magenfistel) J e j u n o s t o m i e (Dünndarmfistel) Zökumfistel (Dickdarmfistel) Anus praeternaturalis (künstliche Afteranlage) Fissura ani (Einriß in der Mastdarmschleimhaut) Fistula ani (Mastdarmfistel) Hämorrhoiden (Hämorrhoidalvenen-Erweiterung) Radikaloperation nach v. Langenbeck Whiteheadsche Operation Rektumprolaps (Mastdarmvorfall) Beckenbodenplastik (Rektopexie, Kolopexie) Amputatio recti (Rektumamputation, Mastdarmausschneidung) Kombinierte Rektumamputation Laparotomie (Bauchschnitt) Rektumresektion (Herausschneiden eines Mastdarmteiles) Amputatio mammae (Mamma-Amputation, Abnahme der Brust) Trepanation (am Großhirn = Cerebrum) Trepanation (am Kleinhirn = Cerebellum) Laminektomie (Abtragung von Wirbelbögen) Strumaresektion (Ausschneiden des Kropfes) Tracheotomie (Luftröhrenschnitt) Rippenresektion (Herausschneiden von Rippenstücken) Bronchoskopie Reinigung und Desinfektion des Bronchoskopes Lobektomie Amputatio femoris (Oberschenkelamputation, Abtragen des Oberschenkels) Meniskusexstirpation (Entfernung der Zwischenknorpelscheiben aus dem Kniegelenk). Patellarfraktur (Bruch der Kniescheibe) Hallux valgus (Ballenoperation) Drahtextension nach Klapp Schenkelhalsnagelung Entfernung des Schenkelhalsnagels Perkutane Oberschenkel-Marknagelung nach Küntscher Die Entfernung des Marknagels Marknagelung nach Rush Transplantation (Hautverpflanzung, Braunsche Pfropfung) Varizenexstirpation mit Unterbindung der V e n a saphena (Krampfaderentfernung) . Unterbindung der Vena saphena Umstechungen nach Kocher Exstirpation Varizenverödung (Krampfaderverödung) Bougieren der männlichen Urethra (Harnröhrendehnung) Pyelographie, retrograd (Nierenbeckendarstellung) Blauausscheidung Pyelographie (intravenös) Stationäre Vorbereitung zum Pyelogramm Sterilisation des Mannes (Unfruchtbarmachung unter vollkommener Erhaltung der Keimdrüsen)

139 141 143 144 144 145 146 146 147 148 148 149 151 153 155 155 155 157 160 164 165 169 171 174 176 179 182 188 191 192 195 197 199 202 203 207 208 209 210 210 211 211 211 213 215 216 217 217 218

XII

Inhaltsverzeichnis Seite

Anatomie zu den gynäkologischen Operationen Gynäkologischer Laparotomietisch Extrauteringravidität (E. U., Bauchhöhlenschwangerschaft) Sterilisation der Frau (Unfruchtbarmachung unter vollkommener Erhaltung der Keimdrüsen) Abdominale Uterusexstirpation (Entfernung der Gebärmutter durch Bauchschnitt). Abdominale supravaginale Uterusamputation Totalexstirpation Totalexstirpation nach Wertheim (Freundsche Operation) Colporrhaphia anterior und posterior (Scheidenplastik) Colporrhaphia anterior (Vordere Scheidenplastik) Colporrhaphia posterior (Hintere Scheidenplastik) Operation nach W. A. Freund-Schauta-Wertheim (Zusatzoperation zur vorderen Scheidenplastik) Sectio caesarea abdominalis (Kaiserschnitt = Schnittentbindung durch Bauchschnitt) Sectio caesarea vaginalis (Schnittentbindung durch die Scheide) Forceps (Zangengeburt) u. Episiotomie Kürettage (Abrasio, Ausschabung)

220 222 223 225 226 227 228 228 229 229 229 230 231 233 235 237

Allgemeiner

Teil

Der Operationssaal und seine Pflege In den großen Krankenanstalten finden wir Operationsabteilungen, diese bestehen aus mehreren Sälen und den dazu gehörenden Nebenräumen. Die Anlage richtet sich immer nach der Größe des Hauses, also nach der Zahl der Operationsbetten. Auf einer großen Operationsabteilung finden wir 3 bis 4 aseptische Säle, davon getrennt immer einen septischen Raum. Dieser gehört auch heute noch zur Operationsabteilung, obwohl Wundbetteiterungen, im Verhältnis zur früheren Zeit, wo es kein Penicillin, auch keine anderen Antibiotika gab, seltener geworden sind. Weiter gehören dazu Umkleide-, Wasch- und Narkoseräume sowie der Sterilisierraum und 1 bis 2 Vorbereitungszimmer. Nicht fehlen darf der Spül- und Abstellraum. In den kleineren Krankenhäusern ist die Bauanlage kleiner, aber immer sind 2 getrennte Räume, der aseptische und septische Saal vorhanden sowie ein Raum für die Narkose, ein Sterilisierraum und wenigstens ein Nebenraum, in dem die Vorratsschränke stehen; hier können dann die Vorbereitungsarbeiten ausgeführt werden. Ein weiterer Raum, der zum Operationstrakt gehört, ist das Gipszimmer oder der Gipssaal, auch haben manche Operationsabteilungen noch einen gesonderten Zystoskopierraum. Wie müssen der Operationssaal und seine Nebenräume beschaffen sein? Die Wände und Decken des Operationssaales und aller Nebenräume müssen abwaschbar sein, am häufigsten sehen wir gekachelte Wände (matte Kacheln); die Ecken sind gekehlt, nicht winkelig, die Decken zeigen einen Ölanstrich. Der Fußboden, der leitend sein muß, besteht aus Fliesen oder Terrazzo und hat eine Entwässerungs- = Abflußanlage mit Warmwasserdruckspülung. Sinn derselben ist, die Entwässerung sauber zu halten. Für die ständige Be- und Entlüftung sorgt die eingebaute Klimaanlage, das heißt, verbrauchte Luft wird abgezogen und reine Luft zugeführt. Fehlt diese, so muß vor und nach dem Operieren gründlich durchlüftet werden. Das Tageslicht fällt durch große Fenster in die Säle. Um bei angezeigten Fällen röntgen zu können, sind in dem für diese Eingriffe bestimmten Saal die Fenster mit einer Verdunkelungsvorrichtung versehen. Auch das Durchgabefenster, falls ein solches vorhanden ist, muß aus undurchsichtigem Glas bestehen, wenn möglich, der Kachelfarbe angepaßt. Es darf, wenn geröntgt wird, kein Tageslicht einfallen. Neben der Tagesbeleuchtung finden wir zusätzlich künstliche Beleuchtungsanlagen. An der Decke, über den Operationstischen sind Operationslampen angebracht, die einen sehr breiten Lichtkegel werfen (sogenannte schattenlose Spiegellampen). Das wohl bekannteste Operationslampenmodell besteht aus 9 einzelnen Scheinwerfern, die in einem gemeinsamen Gehäuse, also einem Lampenbau, eingeordnet sind. Durch eine Stufenschaltung erfolgt die Helligkeitsregulierung. Auch sind transportable Kugelspiegellampen auf fahrbarem Gestell in jedem Operationssaal zu finden. Die gesamte Beleuchtungs- sowie Starkstromanlage muß so einge-

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Der Operationssaal und seine Pflege

richtet sein, daß sie sich beim Ausfall der Stromzufuhr automatisch in eine Notstromanlage umschaltet. Die Notstromfunktion kann durch ein Diesel-Aggregat oder eine Batterieanlage erfolgen. Die Beheizung der Räume geschieht durch eine zentrale Warmwasseranlage, durch Dampfheizung wird die Luft zu stark ausgetrocknet. Jedoch ist häufig die Dampfanlage als Zusatzheizung vorhanden, um an kühlen Tagen, wenn die große Heizungsanlage noch nicht im Betrieb ist, einzelne Räume oder Abteilungen (Operationssäle, RöntgenAbteilung) schnell mit Dampf durchheizen zu können. Wichtig sind glatte Radiatoren = Heizkörper, die sich täglich schnell und gründlich reinigen lassen. In den neuzeitlichsten Operationssälen erfolgt die Erwärmung der Räume durch die eingebaute Strahlungsheizung. Diese kann als Decken-, Wand- und Fußbodenheizung angelegt sein. Heute wird vorwiegend bei Neubauten die Deckenstrahlungsheizung eingebaut, für deren Ausführung es verschiedene Systeme gibt. Bei der Strahlungsheizung sehen wir in den Räumen keine Heizkörper, die Heizrohre sind für uns unsichtbar, sie werden in die Decke des Raumes einbetoniert. Die Erwärmung der Rohranlagen geschieht nicht durch Dampf, sondern durch Warmwasserbeschickung. Die Wärmeabgabe nach unten erfolgt nach den Strahlungsgesetzen. Es wird durch die gleichmäßige Strahlung der Deckenfläche eine gleichmäßige Temperatur in den Raum geschickt. Im Hochsommer, bei großer Hitze, kann die Strahlungsanlage auch der Raumkühlung dienen. Es wird das in den Heizungsrohren befindliche Wasser durch eine vorhandene Apparatur abgekühlt. In wohl jedem Operationssaal befindet sich eine elektrische Uhr, die an die gesamte elektrische Uhrenanlage angeschlossen ist. Auch sehen wir an der Wand oder in diese eingelassen, einen Röntgen-Bildschaukasten. Hier werden die Röntgen-Filme, die der Operateur oft während der Operation zur Orientierung benötigt, vor der Mattscheibe angeklammert. Durch die Bedienung des elektrischen Schalters erfolgt die Beleuchtung des Schaukastens. Auch sind genügend Steckdosen für die verschiedenen Apparate, die benötigt werden, in die Kachelwände eingelassen. Ich denke an den fahrbaren Röntgen-Apparat, an die elektrische Bohrapparatur und an den elektrischen Schneideapparat. Auch muß der Anschluß für die Wasserstrahlpumpe vorhanden sein, am häufigsten wird aber wohl mit der elektrischen Absaugevorrichtung gearbeitet. Nach gesetzlicher Vorschrift müssen in allen Operationssälen alle Steckdosen mit wasserdichten Klappdeckeln versehen sein (Schukodosen). Beim Reinigen der Wände wird dadurch verhütet, daß Wasser in die Steckdose, an die elektrische Leitung, dringen kann. Die Steckdosen haben also stets, bei unbenutztem Zustand, geschlossen zu sein. Die Einrichtung des aseptischen Operationssaales Nur die notwendigen Möbel und Geräte dürfen sich im Operationssaal befinden. Gewöhnlich steht in der Mitte der Operationstisch, hiervon gibt es verschiedene Modelle. Am Kopfende des Tisches hat der Drehschemel, Sitz für den Narkotiseur, seinen Platz. Seitlich davon steht der Narkosetisch. In einer Halbrundung, um den Operationstisch in richtiger Entfernung angeordnet, stehen der Nahttisch, die Instrumententische, der Instrumentenwagen sowie Wäsche- und Tupferkästen oder Trommeln, die in fahrbare Trittständer eingesetzt sind. Diese genannten Gegenstände stehen so angereiht, wie sie zur Arbeitsfolge benötigt werden. Abseits, an der freien Wand, stehen

Die Einrichtung des septischen Operationssaales

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die sterilen Reservekästen und Trommeln, alle in fahrbaren Trittständern. (Durch Fußbedienung, Tritt auf das Pedal, öffnen sich Kästen und Trommeln.) Diese sterilen Kästen und Trommeln enthalten sterile Operationswäsche (Mäntel, Tücher, Lochtücher, Laken, Schlitzlaken), Handschuhe, Tupfer, Bauchtücher, Mull- und Zellstofflagen. Weiter gehören in den Operationssaal 2—3 Abwurfkörbe für gebrauchte Instrumente und Tupfer sowie 2—4 Schalenständer, versehen mit sterilen Schalen. Diese sind mit sterilem Wasser oder einer Desinfektionslösung zu füllen, die zum Abspülen der Hände während des Operierens benötigt wird. Gebräuchlich ist eine 2%ige Zephirollösung, aber auch eine 2%ige Sagrotanlösung und andere Lösungen, z. B. Rapidosept werden verwandt. Ein Infusionsständer, Fußbänke, ein fahrbarer Wäschewagen für gebrauchte Operationswäsche, ein weißer Emailleeimer mit Faßzange, zum Aufsammeln gebrauchter Tupfer, falls diese neben den Abwurfkorb fallen, müssen vorhanden sein. Ein zweiter weißer Emailleeimer mit Faßzange steht zur Aufnahme der gebrauchten, gezählten Bauchtücher bereit. Diese dürfen nie in den Tupfereimer abgeworfen werden. Die Eimer sind mit schwarzen Buchstaben beschriftet: „Tupfer" — „Bauchtücher" ! Die Einrichtung des septischen Operationssaales Diese Einrichtung gleicht der des aseptischen Saales, doch finden hier weniger Operationen statt, es kann der eine oder andere Gegenstand wegfallen. Wichtig ist die gesonderte Lage des Saales, die gesonderte Operationswäsche (aseptische Wäsche weiß, septische Wäsche blau), gesonderte Handschuhe, sie müssen sich ebenfalls durch die Farbe von denen, die im aseptischen Operationssaal gebraucht werden, unterscheiden; gesonderte Lagerungskissen, Gummitücher, Operationsschürzen und Gummischuhe. Am besten unterscheiden sich auch diese durch eine andere Farbe. Auch muß im septischen Saal ein Eimer mit einer Desinfektionslösung zur Aufnahme septischer Tupfer stehen. Welche Desinfektionslösung zu nehmen ist, muß mit dem Operateur besprochen werden, da es Keime gibt, die einer besonderen Desinfektionslösung bedürfen. Der Wasch- und Umkleideraum liegen gewöhnlich direkt nebeneinander oder stellen einen Raum dar. Ist der Umkleideraum ein gesonderter, so finden wir hier schmale eingebaute Wandschränke, jeder operierende Herr hat seinen Schrank, in den er seinen Visitenmantel hängt. Hier findet er seine Gummischürze und seine Gummischuhe. Schürze und Schuhe tragen seinen Namen. Fehlt dieser Umkleideraum, so befinden sich Schürzen und Gummischuhe im Waschraum, wo sie nach einem feststehenden Ordnungsschema ihren Platz haben. Wichtig ist, daß jeder operierende Arzt seine Schürze und seine Schuhe am ständigen Platz findet und nicht danach suchen oder rufen muß. Hier im Waschraum wird die Händewaschung, die 10 Minuten lang unter fließendem, warmem Wasser vor jeder Operation nötig ist, durchgeführt. Die Temperatur des fließenden Wassers läßt sich vor Beginn des Waschens einstellen und bleibt gleichmäßig, wenn die Armhebelmischbatterien richtig funktionieren. Herrscht ungleicher Wasserdruck, hält die Regulierung nicht immer an, so muß die unsterile Schwester diese dann sofort vornehmen. Jedoch läßt sich der störende Zustand durch Einbau der Voreinstellung beseitigen. Zur Kontrolle der Waschzeit kennen wir die Zeituhranlagen. Diese gibt es für das einzelne Waschbecken und für die Gesamtanlage. Bei Beginn des Waschens muß die Kontrollanlage eingestellt werden, man vernimmt dann nach 5 Minuten, es war die

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Der Oiieraiionssaal und seine Pflege

eingestellte Zeit, gedämpfte akustische Zeichen oder es zeigen sich Lichtsignale; je nach Art der Anlage. In Operationssälen kleinerer Krankenhäuser bedient man sich auch der einfachen Stoppuhr. Ist aber noch die Sanduhr im Gebrauch, muß die Umdrehung durch die Hand der unsterilen Schwester erfolgen. Nicht unerwähnt soll die Aquamat-Anlage sein; diese ist eine foto-elektrisch gesteuerte Lichtstrahl-Einrichtung, die je nach Anlage einen sichtbaren oder auch unsichtbaren Lichtstrahl besitzt. Wird dieser Lichtstrahl unterbrochen, so löst er einen Kontakt aus, wodurch es zum Fließen des Wassers kommt. Das heißt also, t r i t t der Arzt oder die Schwester an das Waschbecken heran, beginnt das Wasser aus der Leitung zu fließen. Sobald sie sich von der Wasserleitung, also dem Waschbecken abwenden, hört der Wasserfluß auf. Eine thermostatisch geregelte Mischbatterie, die zur Waschanlage gehört, stellt man vor der Händewaschung auf die Temperatur ein, die das Wasser für diesen Zweck haben soll. An der freien Wand, ganz entfernt von den Waschbecken, stehen in Ständern die sterilen Schalen mit der chemischen Lösung zur Händedesinfektion, die nach der 10 Minuten langen Waschung mit Wasser und Seife noch vorgenommen werden muß. Es gibt auch ein System, bei dem die Händedesinfektion unter fließender Desinfektionslösung vorgenommen werden kann. Der Zu- und Abfluß wird durch Fußhebel reguliert. Ist der Waschraum groß genug, so steht an der anderen freien Wand ein steril eingedeckter fahrbarer Tisch, auf dem nach Größen geordnet die sterilen Mäntel und Handschuhe sowie Mundtücher liegen. Dieser sterile Ankleidetisch wird von einer sterilen Schwester betreut, laufend steril erneuert und ist ständig steril eingedeckt. Ist es nicht üblich, diesen Ankleidetisch zu bauen, so stehen sterile Kästen oder Trommeln (in Trittständern) bereit, aus diesen werden Mundtücher, Mäntel und Handschuhe zum Ankleiden entnommen. Ist der Waschraum nicht groß genug, so erfolgt das sterile Anziehen im Operationssaal selbst. Ein Abwurfkorb zur Aufnahme der sterilen Pudertupfer, die sich in jedem Handschuh befinden sollen, muß bereitstehen, derselbe ist mit einem sterilen Tuch eingedeckt, damit bei etwaigem Streifen des Korbes, was nicht passieren darf, kein Mantel unsteril wird. Das sterile Anziehen im Operationssaal hat einen Nachteil, der feine Puderstaub setzt sich auf alle Gegenstände, auch auf die verstellbare Lampe über dem Operationstisch. Es muß daher das Pudern der Hände, wenn dies im Operationssaal selbst geschieht, sehr vorsichtig vorgenommen werden; es dürfen keine Puderwolken entstehen. (Erforderlicher Handschuhwechsel während des Operierens.) Der Sterilisierraum In vielen Operationsabteilungen liegt dieser Sterilisierraum zwischen zwei aseptischen Sälen, so daß man von hier aus rechts und links in die Säle gelangt. Diese Lage ist sehr günstig, weil die unsterilen Schwestern durch die breiten Wandfenster, die hier angebracht sind, alle Vorgänge in den Sälen vom Zwischenraum, dem Sterilisierraum aus, verfolgen können. Sie sehen, wenn die sterile Schwester die Hand hebt und wissen sofort, daß etwas benötigt wird; sie eilen nicht hörbar zu ihr. Hier im Sterilisierraum werden die gebrauchten Instrumente in einem großen Becken mit lauwarmem Wasser und langstieliger Bürste gereinigt und auf Siebe, nach einem bestimmten Schema geordnet, aufgebaut. Jedes Sieb wird, bevor es in den Sterilisator kommt, in die Soda-

Der Sterilisierraum

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Destillationsapparat der das destillierte Wasser zur Herstellung der physiologischen Kochsalzlösung liefert

tauchschale (Sodatauchverfahren: Patentschutz der Firma Lautenschläger) gesetzt. In dieser befindet sich ständig eine 2%ige Sodalösung. Nach der 3—5 Minuten langen Dampfsterilisation bei 134° C, die Sterilisation bei 120° dürfte verlassen sein, werden die Instrumentensiebe in abgekühltem Zustand dem Apparat entnommen und in den steril eingedeckten Instrumentenwagen, der im Operationssaal steht, gesetzt. Bürsten, die zur Reinigung der Instrumente gebraucht wurden, müssen während des Operationsprogrammes mehrmals sterilisiert werden. Es sind somit mehrere langstielige Bürsten erforderlich. Die Sterilisation derselben erfolgt im Dampfsterilisator oder im eigens dafür vorhandenen Bürstensterilisator. Erwähnt sei auch der vollautomatische Instrumenten-Spülautomat (nach Miele), der zuverlässig die gebrauchten Instrumente und Spritzen gründlich säubert. Der Sterilisierraum soll ein großer, heller Raum sein, in dessen Mitte ein fahrbarer Tisch steht, zum Absetzen von Kolben, Schalen, Trommeln und Kästen. Welche Apparate befinden sich hier? 1. Der große Dampfsterilisator für Wäsche, Verbandstoffe und Handschuhe. In manchen Häusern, wo zwei große Apparate ständig im Gebrauch sind, ist für diese ein eigener, etwas abseits gelegener Raum vorhanden (Sterilisationszentrale).

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Der Operationssaal und seine Pflege

2. Ein bis zwei Sterilisatoren für die Instrumente. Die früher üblichen Instrumentenkocher sind im heutigen Operationssaal nicht mehr zu finden. 3. Der Trocken- oder Heißluftsterilisator für die Sterilisation von Glas, Emaille, Porzellan. Auch werden Spritzen, Kanülen und Skalpelle gern der Trockensterilisation ausgesetzt. Niemals Wäsche, niemals Handschuhe! 4. Die Destillationsanlage, zur Herstellung des destillierten Wassers (Aqua destillata). 5. Der Sterilisator zur Herstellung der 0,9%igen physiologischen Kochsalzlösung. 6. Ein Wärmschrank, dessen Temperatur regulierbar ist. Hier befinden sich die Lösungen, die täglich, während des Operierens zur Infusion gebraucht werden. 7. Ein Filtocert, es ist eine Apparatur, die durch elektrischen Antrieb das sterile Filtrieren des Alkohols, der für die Aufbewahrung von Nahtmaterial benötigt wird, vornimmt. 8. Die Sodatauchschale, die sich in einem fahrbaren Gestell befindet, stets mit 2%iger Sodalösung gefüllt ist und ihren Platz ganz in der Nähe der beiden Instrumentensterilisatoren hat oder zwischen diesen steht. Spritzen und Kanülen werden nicht in Soda getaucht! Der Narkoseraum liegt gewöhnlich neben dem Operationssaal oder demselben gegenüber. In diesen Raum kommt der Patient, in seinem Bett oder auf der fahrbaren Trage liegend; hier wird mit der Narkose begonnen. Außer dem Narkotiseur = Anästhesisten und einer Schwester oder einem Operationspfleger darf sich hier niemand aufhalten, es muß größte Ruhe herrschen. Unterhaltungen haben zu unterbleiben, notwendige Gespräche müssen in gedämpftem Ton geführt werden. Der Patient muß empfinden, daß Arzt und Schwester, wie überall, besonders aber in diesen Räumen mit tiefem Ernst und höchstem Pflichtbewußtsein im Dienste der kranken Menschen stehen. Die Schwester darf nicht bei der Arbeit, die sie im Operationssaal und Narkoseraum auszuführen hat, das würdige, menschliche Gefühl für den kranken Mitmenschen, um dessen Leben die Angehörigen bangen, verlieren. Der zu Operierende ist für sie der kranke und leidende Nächste. Sie muß, wenn der Patient hereingefahren wird, für ihn ein gütiges und passendes Wort haben. Nicht anzusprechen sind solche Patienten, die sich schon tief in der Pränarkose befinden, in die sie durch Gaben von Dolantin, Pantopon oder anderer Medikamente gebracht werden. Jedes Wort und jeder Handgriff müssen überlegt sein. Im Narkoseraum befindet sich der Operationstisch, auf den der schlafende Patient gelagert und dann schlafend in den Operationssaal gefahren wird. In manchen Häusern ist es üblich, die Narkose bei dem im Bett liegenden Patienten vorzunehmen. Die Lagerung erfolgt dann im Operationssaal selbst, der Schlafende wird aus dem Bett auf den Operationstisch gehoben und vorschriftsmäßig gelagert. Im Narkoseraum haben auch die verschiedenen Narkoseapparate ihren Platz; sie müssen immer in Ordnung, stets gebrauchsfertig sein. Nicht zu vergessen ist der Narkosetisch mit allen Instrumenten und Präparaten, die bei Narkosezwischenfällen benötigt werden (siehe Seite 32 u. Seite 44). Wichtig ist ein an der Wand angebrachter Wärmschrank, in welchem die weißen Moltontücher liegen, mit denen der einschlafende Patient eingedeckt wird. Auch kommt in diesen Schrank das saubere Hemd, wenn angezeigt ein offenes Operationshemd, das die Stationsschwester mitschickt. Dieses angewärmte Hemd wird dem

Die Pflege des Operationssaales

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Patienten nach der Operation sofort angezogen. Fehlt dieser Wärmschrank, so bleibt das Hemd im Bett des Patienten; durch Aufsetzen eines Lichtbügels oder einer Heizdecke werden Operationsbett und Hemd angewärmt. Der Vorbereitungsraum kann auch als Verbandstoff- oder Packraum bezeichnet werden. Wo zwei Räume zur Verfügung stehen, wird man in einem Raum, in Schränken geordnet, die Operationswäsche unterbringen sowie Bauchtücher, Mull, Tupfer, Zellstoff, Binden und Vorrat von Nahtmaterial. In der Mitte des Raumes steht zweckmäßig ein großer Tisch, hier wird die Operationswäsche geordnet und nach einem festen Schema in Kästen und Trommeln gepackt, also für die Sterilisation vorbereitet; daher Vorbereitungsraum. Auch werden hier Tupfer gelegt, Bauchtücher gebündelt, Seide gewickelt und Handschuhe geflickt. Im zweiten Raum steht, wenn kein Bürozimmer vorhanden ist, der Schreibtisch der leitenden Schwester. Auch werden hier, in Schränken verwahrt, alle weiteren Vorräte für den täglichen Gebrauch zu finden sein (Glas— Emaille — Porzellansachen). Ein weiterer Schrank nimmt die Apothekenvorräte auf, auch ist an die Unterbringung von Putzmaterial (Seifenvorräte) zu denken. In einem dieser Räume kann auch der Narkosekühlschrank seinen Platz finden. Der Spülraum. Es ist gut, wenn dieser Raum nicht zu klein ist und an einer Wand zwei weißgestrichene Bretter aufweist. Hier werden in Schalen, mit Namen versehen, die Präparate abgestellt, die nach dem Operationsprogramm sofort wegzubringen sind, je wie ärztlich angeordnet. Auch haben hier die vielen weißen Emailleeimer ihren Platz. Die schwarze Beschriftung auf jedem Eimer sagt, für welchen Zweck er bestimmt ist (Tupfer—Bauchtücher). Auch kann in diesem Raum eine große aus- und abwaschbare Wäschekiste (Metall) stehen. In diese wird die gebrauchte Operationswäsche, die tagsüber aus den Sälen kommt, abgeworfen. Ebenso haben hier die Wäschekörbe, die zum Abtransport der gezählten, nach Posten gebündelten, gebrauchten Operationswäsche benötigt werden, ihren Platz. Die Wäschekörbe zum Heranbringen der sauberen Operationswäsche stehen hier nicht, sie werden in einem sauberen, dafür bestimmten Raum abgestellt. Um einem Mißverständnis vorzubeugen, sei erwähnt, daß die während des Operationsprogrammes gebrauchte Wäsche in fahrbaren Wäschewagen, in die ein waschbarer Bezug eingehängt ist, gesammelt wird. In manchen Operationssälen befindet sich ein eingebauter Wäscheschacht. Die gebrauchte Wäsche fällt durch diesen Schacht direkt in den Zählraum für schmutzige Wäsche. Diese Einrichtung ist sehr praktisch, doch muß sie so angelegt sein, daß sich die Schachtanlage reinigen läßt. (Olanstrich oder gekachelte Schachtwände.) Die Pflege des Operationssaales Im Operationssaal und den dazugehörenden Räumen hat peinliche Sauberkeit und Ordnung zu herrschen. Heizkörper, wenn solche vorhanden sind, müssen stets in Ordnung, gut regulierbar sein; das Arbeiten in überheizten Räumen ist sehr anstrengend. Die Temperatur soll 22°—24° betragen, der Feuchtigkeitsgehalt 50%. Häuser, die heute gebaut werden, haben eine automatische Regulierung der Heizungs- und Belüftungsanlage. Der Fußboden des aseptischen Saales wird täglich nach dem Operieren mit Seifenlauge, man verwendet dafür Schmierseife und Soda, ordentlich gescheuert. Das gründliche Nachspülen, erst mit heißem, dann mit kaltem Wasser, ist sehr wichtig, der Steinfußboden bekommt dadurch ein einwandfreies Aussehen. Die aus Fliesen oder

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Der Operationssaal und seine Pflege

Terrazzo bestehenden Scheuerleisten müssen regelmäßig mit Scheuersand bearbeitet werden. Jede Operationsschwester m u ß diese Arbeit verstehen, um Hilfskräfte, die dafür vorhanden sein müssen, anleiten zu können. Angezeigt wäre auch, den Fußboden des aseptischen Operationssaales und die Fußböden aller Nebenräume mit einer Desinfektionslösung zu reinigen, weil dadurch eine Infektion durch Einschleppung resistenter = widerstandsfähiger Staphylokokken geringer wird (siehe septischer Operationssaaal). Ärzte, Schwestern und Hilfspersonal können, ohne es zu wissen, Keimträger sein, sie müssen sich daher regelmäßigen Untersuchungen, also Kontrollen, unterziehen. Heizkörper, wenn solche vorhanden sind, Operationsmöbel, die aus Metall bestehen und lackiert sind, Türen, Türklinken und Wände, so weit m a n reicht, werden vor dem Operieren mit einem feuchten Tuch staubfrei gemacht. Nach der Erledigung des Operationsprogrammes ist diese Arbeit von Hilfskräften gründlich vorzunehmen. In regelmäßigen Zeitabständen müssen Decke, Wände, bis obenhin, sowie Fensterrahmen gescheuert und die Fenster geputzt werden. Glas- oder verchromte Platten, die auf den Instrumententischen liegen, Nickeltrommeln und Kästen, heute sind sie ebenfalls vorwiegend verchromt, reibt m a n mit Alkohol (sehr sparsam) ab. Präparategläser, Schalen, Brechschalen vom Narkosetisch sowie Meßgläser, die zum Auffangen von Flüssigkeiten dienten, werden täglich nach dem Operieren sterilisiert (siehe Glassterilisation Seite 17). Der septische Operationssaal ist in gleicher Weise zu reinigen, nur wird an Stelle der Seifenlauge eine Desinfektionslösung genommen (2—3%ige Sagrotan-, Baktol-, Valvanol-, ICresolseifen-Lösung). Stets muß im septischen Saal ein Eimer mit einer konzentrierten Desinfektionslösung (10%igeChloraminlösung) zur Aufnahme septischer Tupfer stehen. (Dasselbe gilt auch für die Yerbandzimmer septischer Stationen.) Die Schwester achtet darauf, daß beim Operieren die Tupfer sofort in den Eimer gegeben werden und nicht erst auf den Fußboden gelangen. Eiter aus Körperhöhlen (Empyem- oder großen Abszeßhöhlen), der in einer Schale oder einem Meßglas aufgefangen wird, darf nicht ohne Desinfektion ausgegossen werden. Wir setzen diesem Eiter eine 10%ige Roh-Chloraminlösung zu und lassen ihn eine Stunde zugedeckt stehen (Roh-Chloramin ist billig und h a t eine hohe bakterizide Kraft). Für die septisch verschmutzte Wäsche haben wir ein großes Becken, das 300 Liter f a ß t . Durch einen graduierten Stab, den man auf den Boden des Beckens stellt, läßt sich die jeweilige Wassermenge feststellen. Dieser setzt man Sagrotan oder Roh-Chloramin zu. Sparsamkeitshalber machen wir nur eine l % i g e Sagrotan- oder eine %%ige RohChloraminlösung und lassen die Wäsche 10 Stunden in dieser Lösung liegen. Bei einer stärkeren Lösung genügt eine kürzere Desinfektionszeit. Roh-Chloramin muß im Wasser gut verrührt werden, auch ist die Wäsche nach der Desinfektion gründlich auszuspülen. Fällt bei Sagrotan weg, aber Roh-Chloramin ist billig. Man achte darauf, daß sieh die Gummischürzen, Schuhe, Staubinden, Schläuche und Fesselungen des septischen Saales von denen des aseptischen Saales durch F a r b e oder Form unterscheiden. Dasselbe gilt auch für Wäsche (blau und weiß) und Handschuhe (braun und gelb). Die Operationstische sind mit besonderer Sorgfalt zu bearbeiten. (Gründliche Reinigung u n d Desinfektion der Gummiauflagen.) Täglich überzeugt man sich, daß die Ölpumpe funktioniert, alle Schrauben müssen regelmäßig geölt werden.

Behandlung der Instrumente vor der Operation

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Operationsschürzen erfahren dieselbe B e h a n d l u n g . Sie müssen nach der Reinigung zum T r o c k n e n (Nebenräume) a u f g e h ä n g t werden. Operationsschuho sind ebenfalls mit l a u w a r m e m Seifenwasser zu reinigen. Die Schuhe des septischen Saales werden wie Gummisachen (siehe Lagerungskissen) behandelt. Lagerungskissen, Manschetten, Gummibinden, Schläuche (Blutleere), Riemen u n d Gurte (Operationstisch) werden im aseptischen Operationssaal mit l a u w a r m e m Seifenwasser, danach mit l a u w a r m e m klaren Wasser gereinigt. Im septischen Saal ist f ü r diese Reinigung eine Desinfektionslösung zu n e h m e n . I n dieser läßt m a n sie zwei S t u n d e n liegen. (2%ige Sagrotan-, Baktol-, Valvanol-, 3%ige KresolseifenLösung.) Für die Reinigungsarbeiten im septischen Operationssaal sind, zum Schutz für die Haut, Handschuhc anzuziehen. Der Instrumentenkocher gehört der Vergangenheit an. Doch will ich die Pflege desselben besprechen, da ich weiß, daß es Operationssäle gibt, die aus Sicherheitsgründen, falls die Sterilisatoren einmal versagen sollten, einen I n s t r u m e n t e n k o c h e r in Reserve halten. Jede Schwester m u ß wissen, daß zum Füllen des Kochers n u r destilliertes Wasser genommen werden darf, da dieses die Wassersteinbildung verhindert. Dem destillierten Wasser setzt m a n chemisch reine Soda zu, u n d zwar so viel, daß eine 2%ige Lösung entsteht. F a ß t also der Kocher 10 Liter, so benötigen wir 200 g Soda. Auf 100 cm 3 Wasser = 2 g Soda auf 1000 cm 3 Wasser = 1 Liter 20 g Soda auf 10000 cm 3 Wasser = 10 Liter 200 g Soda Der Kocher m u ß täglich, wenigstens aber dreimal wöchentlich gesäubert werden. Z u m Reinigen der I n n e n w ä n d e und des Bodens n i m m t m a n zuerst, wenn das Wasser abgelaufen ist, einen Benzintupfer, u m Rückstände von geölten I n s t r u m e n t e n zu entfernen. D a n n folgt das Abwaschen der W ä n d e mit 30%igem Alkohol (sparsamst!) und danach das Abspülen mit destilliertem Wasser. Nach dem Füllen des Kochers mit destilliertem Wasser wird diesem die richtig berechnete Menge Soda zugesetzt; d a m i t sich dieselbe sofort auflöst, läßt m a n das Wasser sogleich aufkochen. Doch sollte heute der Sterilisator den Kocher v e r d r ä n g t haben.

Behandlung der Instrumente vor der Operation Nach dem heutigen S t a n d der Wissenschaft genügt nicht das 10 Min. lange Kochen der I n s t r u m e n t e . Hochresistente = sehr widerstandsfähige Keime werden hierdurch nicht abgetötet. Zur E r l a n g u n g einer sicheren Asepsis sind erprobte Sterilisationsvorschriften angegeben worden. Für diese sich peinlichst und gewissenhaft einzusetzen, ist die vornehmste Aufgabe jeder Operationsschwester, jeder Stationsschwester der Chirurgie und der Gynäkologie. Um vollkommen keimfreie I n s t r u m e n t e zu h a b e n , müssen diese im Autoklaven (Dampfsterilisator) bei einer T e m p e r a t u r von 120° C 5—10 Min. lang sterilisiert werden. Ist jedoch ein A p p a r a t vorhanden, der die T e m p e r a t u r von 134° C erreicht, so genügt die Sterilisationszeit von 3—5 Min. Bevor die I n s t r u m e n t e in den A p p a r a t

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Behandlung der Instrumente vor der Operation

kommen, werden sie kurz in 2%ige Sodalösung getaucht, um Rostbildung zu verhüten*). In Operationssälen, die diese Sterilisatoren nicht besitzen, kommt die Kochmethode noch zur Anwendung. Hierbei werden vor der Operation die Instrumente 10 Min. lang in 2%igem Sodawasser gekocht, das unter Verwendung von destilliertem Wasser hergestellt wird. Da man weiß, wieviel Liter Wasser der Kocher faßt, wiegt man sich die berechnete Sodamenge ab, füllt sie in kleine Papierbeutel und hat diese immer vorrätig zur Hand. Nicht nach Gefühl Soda in den Kocher geben! Auch wird das Auskochen der Instrumente in Formalin-Sodalösung (l%ig) empfohlen. Die Kochzeit des Wassers darf erst vom Wallen, und nicht schon vom Perlen an, gerechnet werden. Stets muß das Wasser die Instrumente bedecken. Während des Operierens ist ebenfalls die gleiche Dauer der Kochzeit strengstens einzuhalten, das Wasser des Kochers muß stets im Kochen bleiben. Doch sei noch einmal gesagt, der Instrumentenkocher gehört der Vergangenheit an, er darf nur als Notbehelf dienen. Scheren Scheren werden in geöffnetem Zustand s t e r i l i s i e r t . Auch Scheren aus V2A-Stahl vertragen beide Sterilisationsarten. Skalpelle Skalpelle sind nach dem Schleifen mit Alkohol abzureiben, auf Messerbänkchen zu ordnen und der Dampfsterilisation auszusetzen oder im Heißluftsterilisator bei 200° C (eine Stunde) keimfrei zu machen. Die Schnittfähigkeit leidet nicht unter der Hitzeeinwirkung. Die Schneide der Skalpelle braucht nicht mit Mull oder Watte umwickelt zu werden, wesentlich ist, daß die Messer so in den Apparaten stehen, daß die Schneiden nicht bestoßen werden können. Beide Sterilisationsmethoden sind ausprobiert. Nadeln Die Nadeln liegen nach Größe und Art geordnet in durchlöcherten Nadelkästen. Sie werden mit den anderen Instrumenten zusammen sterilisiert. Ausgenommen sind die Nadeln, die in sterilen Glasröhrchen geliefert werden und nur für eine Naht bestimmt sind. In diese öhrlose Nadel ist der Faden direkt eingelassen, die Fadendoppelung fällt hier weg. (Intestinal-Atraumatic-Needle.) Spritzen 1. Spritzen werden auseinandergenommen der Dampfsterilisation (s. Instrumente) ausgesetzt. Nach sterilem Zusammensetzen verwahre man sie trocken in sterilen Glasoder Emaillekästen. Das Einlegen in eine Aufbewahrungslösung ist heute nicht mehr üblich. Spritzen werden sterilisiert! Nur im Notfall dürfen Spritzen in destilliertem Wasser ohne Sodazusatz gekocht werden. 2. Hitzebeständige Spritzen (nur solche sollten verwendet werden), kommen in den Heißluftsterilisator und werden bei 200° C eine Stunde lang sterilisiert. (Kolben und Zylinder liegen nebeneinander.) Spritzen, bei denen Glas und Metall die gleiche Ausdehnungsfähigkeit haben, können zusammengesetzt gekocht oder sterilisiert und so *) Sodatauchverfahren. Patentschutz der Firma Lautenschläger, München.

Behandlung der Instrumente nach der Operation

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verwahrt werden. (Marke Inaltera verträgt diese Behandlung.) Heute kennen wir die Irex-Injektionsspritze, die zusammengesetzt, also mit eingeschobenem Kolben nach sämtlichen Verfahren bis zu 250° sterilisiert werden kann. Diese Irex-Spritze ist leicht zerlegbar, läßt sich also gründlichst reinigen, auch kann man jederzeit selbst den defekten Zylinder austauschen. Nylonspritzen, darauf achte man, dürfen nicht der Trockensterilisation ausgesetzt werden. 3. Ist das Kochverfahren unerläßlich, müssen die Spritzen vorsichtig in den Kocher gebracht werden. Man lege sie am besten in eine Steingutschale (8 Spritzen fassend), gebe darauf körperwarmes, destilliertes Wasser und setze sie so ein. Beim Zusammensetzen beachte man, daß die Spritzen abgekühlt sind und Kolben und Zylinder zusammen passen. Es empfiehlt sich, alle Spritzen numerieren zu lassen; das heißt,Kolben und Metallfassung des Zylinders tragen die gleiche Nummer, dadurch ist ein schnelles und richtiges Zusammensetzen möglich. Reinigung der Spritzen Gebrauchte Spritzen werden mit lauwarmem Wasser gründlich durchgespült und auseinandergenommen. Spritzen, bei denen der Kolben festgetrocknot ist (Blut!), lege man auf Eis, in Äther oder in Wasserstoffsuperoxydlösung, auch kann man von oben her am Kolben entlang Chloräthyl in die Spritze tropfen lassen. Fast immer ist der Kolben so zu lösen. Kanülen Nur rostfreie Kanülen sind zu verwenden. Die gründlich durchspritzten Kanülen werden ohne Mandrins gekocht, danach durchgeblasen (nie die K a n ü l e a n d e n M u n d b r i n g e n ! ) , mit einem weichen Tuch getrocknet und in einer Schale zum gründlichen Trocknen, wenn möglich 1 Stunde in den Wärmschrank (welcher konstant 40° C zeigt) gestellt. Danach folgt das Einziehen der Mandrins, um sicher zu sein, daß keine Kanüle verstopft ist. In einem Holzkasten, welcher etwa zehn Fächer hat, werden die Kanülen, nach Größe und Stärke geordnet, verwahrt. Sterilisieren und steriles Verwahren. Um stets sterile Kanülen vorrätig zu haben, lege man die getrockneten, mit Mandrins versehenen Kanülen, nach Größe und Art geordnet, in einen Glas- oder Emaillekasten. Auf dem Boden des Kastens liegt eine gespannte Mullage, die das Verschieben der Kanülen verhindert. Kasten und Kanülen werden der Heißluftsterilisation von 200° C eine Stunde ausgesetzt. (Die Mullage wird braun, verbrennt aber nicht; doch ist es sparsamer, an Stelle der Mullage eine Asbestplatte einzulegen.)

Behandlung der Instrumente nach der Operation Die gebrauchten Instrumente werden in dem dafür eigens bestimmten Becken unter fließendem lauwarmem Wasser tüchtig gebürstet, dabei auseinandergenommen und nach einem bestimmten Schema auf das Instrumentensieb gelegt. Dieses hat seinen Platz, wenn das Becken groß genug ist, auf dem Beckenrand. Wo das nicht möglich ist, muß ein geeigneter Ständer für diesen Zweck neben dem Becken stehen. Die Instrumente bestehen meist aus Stahl, sie sind verchromt oder vernickelt. Wichtig

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Behandlung der Instrumente nach der Operation

zu wissen ist, daß blutige Instrumente nicht mit heißem Wasser gereinigt werden dürfen. Bestens reinigt, bürstet man sie unter fließendem Wasser, niemals aber darf man in stehendem, blutigtrübem Wasser arbeiten. Niemals darf ein Skalpell mit der Bürste gesäubert werden; dafür sind zwei Tupfer zu nehmen, doch dürfen diese nicht im Becken herumschwimmen, sie haben ihren Platz auf dem Beckenrand. Dasselbe gilt für die Bürste. Niemals darf ein Skalpell in das Becken unter die Instrumente gelegt werden! Niemals dürfen Instrumente auf das Sieb durcheinander gelegt oder gar geworfen werden, sie sind sofort geordnet aufzubauen. Diesen Aufbau muß die junge Operationsschwester erlernen, die sterile Schwester muß jedes Instrument schnell, ohne hinsehen zu müssen, greifen können. Lies Seite 12 u. 13, Reinigung der Instrumente und Spritzen durch den vollautomatischen Instrumenten-Spül-Automaten. Die Nadeln dürfen nicht lose auf das Sieb kommen, sie gehören in eine durchlöcherte Nadelbüchse. Eine einzelne Nadel kann man in einen Tupfer stecken (mehrmals durchstechen), diesen aber muß man in eine Kocher-Klemme einklemmen. Die Skalpelle kommen auf das Messerbänkchen und werden so eingesetzt, daß die Schneide nach oben sieht. Das Messerbänkchen steht frei auf dem Instrumentensieb, die Skalpelle dürfen nicht bestoßen werden. Nach dem Sterilisieren werden sie, falls sie nicht zum Schleifen weggegeben werden müssen, auf dem Streichriemen abgezogen und operationsfertig gemacht (neu sterilisiert und steril verwahrt). Die so gereinigten und aufgebauten Instrumente werden nun in die Sodatauchschale gesetzt (Soda verhindert die Rostbildung) und kommen in den Sterilisator. Hier werden sie bei einer Temperatur von 120° C, der heutige Apparat zeigt 134° C, sterilisiert. Nicht in Soda werden Spritzen, Kanülen und Skalpelle getaucht. Fehlt der Sterilisator, so werden die Instrumente in den Kocher gebracht und 10 bis 15 Minuten gekocht. Bleibt Notbehelf! Septische Instrumente werden nach dem Gebrauch in dem nur dafür bestimmten Becken, am besten in einer 2%igen Sodalösung, gebürstet und sofort sterilisiert. Becken sowie Sterilisator oder Kocher befinden sich im septischen Saal oder in dem dazu gehörenden Nebenraum. Das Reinigen der Instrumente in einer Desinfektionslösung erübrigt sich, wichtig ist, daß die Schwester zur Arbeit in diesem septischen Becken Handschuhe anzieht und sich nicht verletzt. Desinfektionslösungen greifen die Instrumente an; nimmt man aber eine solche, so muß man sich orientieren, um zu wissen, ob sie Natrium nitrosum als Rostschutz enthält. (Mit dem Apotheker des Hauses Rücksprache nehmen.) Auf einen Liter der gebrauchsfertigen Desinfektionslösung gibt man 2 Tabletten Natrium nitrosum = 5 g. Eine Tablette = 2,5 g. Was geschieht mit den Instrumenten nach dem Operationsprogramm 1 Die sterilen Instrumentensiebe setzen wir in den mit sterilen Tüchern eingedeckten Instrumentenwagen, um sie stets gebrauchsfertig zu haben. Mit sterilen Tüchern und einer sterilen Moltondecke wird der Instrumentenwagen (Instrumente für 2—3 Laparotomien) dicht abschließend zugedeckt. Die übrigen Instrumente behandelt man folgendermaßen: Nach beendeter Sterilisation werden die abgekühlten Instrumente mit 40%igem Alkohol abgespült (nötig zur Instrumentenpflege, entfernt die Soda), sortiert auf Tische gelegt und jetzt sorgfältig mit weichen Tüchern trockengerieben. Niemals lasse man Putzwasser oder

Sterilisation der Operationswäsche und Verbandstoffe

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Schlämmkreide an dieselben kommen. Ein- bis zweimal wöchentlich müssen alle Instrumente geölt werden, dafür gebraucht man einen feinen Haarpinsel. Wesentlich ist, daß an die Instrumente kein Jod, kein Sublimat, kein Hydrargyrum-oxycyanid, kein Kochsalz kommen. Rostende Instrumente müssen zur Vernickelung gegeben werden, doch sind heute vorwiegend Instrumente, die aus rostfreiem Stahl hergestellt wurden, im Gebrauch. Die abgetrockneten unsterilen Instrumente werden genau, wie die steril verwahrten, nach dem üblichen Schema auf Siebe gelegt und in dem dafür bestimmten Instrumentenschrank verwahrt. Spezialinstrumente liegen geordnet in den Wandschränken, jedes Instrument an seinem Platz. Zur Behandlung der Instrumente nach dem Operieren wäre noch einmal betont zu sagen, daß alle gebrauchten Instrumente nach der Reinigung sterilisiert, notfalls gekocht werden müssen und danach abzutrocknen sind. Es geht nicht an, daß gebrauchte Instrumente, wie man schon las, ohne sterilisiert zu werden, nach einfacher Reinigung in den Instrumentenschrank zur Verwahrung kommen. Das Abtrocknen und Verwahren erfolgt erst nach der Sterilisation. Sterilisation der Operationswäsche und Verbandstoffe Von größter Wichtigkeit ist die sichere Sterilisation der Operationswäsche und Verbandstoffe, die zum täglichen Operieren benötigt werden. Die heutigen Sterilisatoren sind Hochdruck-Damplsterilisatoren, sie arbeiten mit gesättigtem, luftfreiem Wasserdampf und sind auf eine Betriebstemperatur von 134° C eingestellt. Diese vermag auch hochresistente Keime abzutöten. Von Bedeutung ist die zuverlässige, vollständige und möglichst schnelle Luftentfernung, da ja Luft sterilisierfeindlich ist. Im Sterilisatorenbau unterscheiden wir 2 Typen: Der sogenannte Wäsche-Blitz-Sterilisator ist so konstruiert, daß die mit Operationswäsche und Verbandstoffen beschickten Kästen vom Dampf durchblasen werden, jeder Behälter ist an ein Abdampfrohr angeschlossen. Man spricht von einer zwangsgesteuerten Dampfsterilisation. Der Dampf muß bei dieser Konstruktion den Weg in den Kasten nehmen und hier das Sterilisiergut durchdringen. Bei diesem Sterilisator ist für jeden Kasten ein eigenes Thermometer in die Abdampfleitung eingebaut, es kann während des Sterilisiervorganges ständig die Sterilisationstemperatur, die in jedem Kasten herrscht, kontrolliert werden. Die Sterilisationszeit ist bei dem sogenannten Blitzsterilisator sehr kurz und wird aus der Betriebsvorschrift entnommen (10—15 Min. nach Erreichen von 134°). Die kleineren Apparate sind für die Sterilisation der Instrumente bestimmt, Sterilisationsdauer 3 Min. nach Erreichen von 134°. Zum Blitzsterilisator gehören eigene, für diesen Apparat gebaute Wäschekästen, die beim Aufstellen eines solchen Apparates geliefert werden. Als 2. Modell kennen wir den Apparat, bei dem der Sterilisationsdampf von oben her in den Sterilisierraum dringt und das hier befindliche Sterilisiergut ohne gesteuerte Dampfführung durchzieht. Bei diesem Apparat fehlt die Temperaturkontrolle des einzelnen Kastens. Das am Sterilisator angebrachte Thermometer zeigt die Temperatur an, die sich im Raum des Sterilisators befindet. In solche Apparate, die mit diesem Strömungsverfahren arbeiten, können Kästen und Trommeln von verschiedener Größe zur Sterilisation eingesetzt werden. Auch diese Sterilisatoren arbeiten heute mit einer Betriebstemperatur von 134° C. Die Sterilisationsdauer hängt von dem Betriebsdruck ab. Nicht als Betriebszeit zu verstehen! Unter der Betriebszeit verstehen wir die gesamte

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Behandlung der Instrumente nach der Operation

Zeit vom Schließen bis zum Öffnen des Apparates. Sie zerfällt in die Steigezeit: Die Dampftemperatur im freien Raum steigt auf 134° C (bei alten Apparaten auf 120° G); daran schließt sich die Ausgleichszeit, in der auch das Sterilisiergut auf diese Temperatur kommt. Jetzt erst beginnt die Sterilisierzeit. Während der Steige- und Ausgleichszeit vollzieht sich die Luftaustreibung und die Anwärmung des Sterilisiergutes. In welcher Zeit das ganze Sterilisiergut die Temperatur von 134° C (bei alten Apparaten 120° C) erreicht hat und wann die eigentliche Sterilisierzeit beginnt, die Frage ist hier nicht mit genauer Zeitangabe zu beantworten. Diese Zeiten werden beim Bau des Apparates experimentell durch thermische Messungen ermittelt und sind aus den vorhandenen Betriebsvorschriften zu ersehen. Beim Aufstellen eines neuen Sterilisators erfolgt die Aushändigung dieser Vorschriften, in denen die genauen Sterilisationszeiten für Textilien, Gummihandschuhe, Instrumente und andere Gegenstände angegeben sind. Diese vorgeschriebenen Sterilisationszeiten müssen gewissenhaft eingehalten werden. Aus den Vorschriften muß auch zu ersehen sein, daß für die alten Schimmelbusch-Kästen und Trommeln eine längere Ausgleichszeit notwendig ist als für Citocert-Behälter. Es ist zu empfehlen, mit einheitlichen Kästen und Trommeln zu arbeiten; Citocert-Modell! Exakte Kontrolle aller Modelle ist notwendig, sie müssen dicht sein. Die zur Operation erforderliche Wäsche sowie Verbandstoffe werden von der Operationsschwester nach einem bestimmten Schema locker in die dafür vorhandenen Kästen und Trommeln gepackt. Diese müssen in geöffnetem Zustand, mit hochgezogenem Schieberverschluß (Modell Schimmelbusch) in den Sterilisator gestellt werden. Die heutigen Kästen und Trommeln zeigen glatte Wände, Boden und Deckel sind siebartig durchlöchert und von innen mit einer festaufliegenden Köpereinlage verschlossen. Diese Einlage läßt den strömenden Wasserdampf durch, ist nach der Sterilisation vollkommen trocken und schließt Boden sowie Deckel sicher ab. Beim Packen der Kästen müssen die Einlagen ständig kontrolliert und wenn nötig, ausgewechselt werden. Sie dürfen nicht schwarzbraun aussehen und beim Herausnehmen schon zerfallen. Sterilisierte Kästen in solchem Zustand gefährden die Asepsis und belasten das Gewissen. Es sind aber heute vorwiegend Kästen mit eingelassenem Metallgazefilter im Gebrauch, hierbei entfällt das Auswechseln des Textilfilters. Zu sagen wäre noch, daß man in regelmäßigen Abständen die Sterilisatoren von der Herstellerfirma überprüfen, nachsehen lassen soll. Auch sind regelmäßig Kontrollen vorzunehmen; das heißt, es wird geprüft, ob die Temperatur von 134° C das Sterilisiergut lange genug durchzogen hat, ob es steril ist. Zu diesem Zweck legt man zwischen die zusammengelegte dicht gepackte Operationswäsche an viele Stellen Kontrollstreifen. Diese braunschwarzen Papierstreifen (erhältlich bei der Katgut-Firma) verlieren bei der Temperatur von 120° C schon die Farbe. Wir finden nach der Sterilisation einen weißen Papierstreifen vor, auf dem die schwarzen Buchstaben steril zu lesen sind. (Kontrollverfahren nur für alte Apparate [120° Sterilisation].) In unserem Hause verwenden wir Milzbrandsporen, die wir in kleinen Filtrierpapierbriefen vom MedizinalUntersuchungsamt erhalten. Allergrößte Vorsicht ist hierbei geboten, die Kontrolle jedoch ist sehr sicher. Durch das Einlegen mehrerer Konstant-Thermometer in einen gepackten Kasten ist ebenfalls eine Temperaturkontrolle gegeben. (Maximai-Thermometer sind eigens für diesen Zweck anzuschaffen.) Der Trockensterilisator ist ein Heißluftsterilisator. Die Sterilisation erfolgt hier nicht durch Wasserdampf, sondern durch trockene Hitze. Bei dieser Sterilisations-

Glas, Porzellan, Emaille, Steingut

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a) Dampfsterilisation für Instrumente b) Dampfsterilisation für Operationswäsche

methode bleibt das Sterilisiergut Glas, Emaille, Porzellan, Skalpelle, Spritzen, Kanülen trocken. Zur sicheren Sterilisation benötigen wir hier eine Temperatur von 200° C, dieselbe muß eine Stunde einwirken. Es ist kein Sterilisator für Wäsche, Yerbandstoffe und Handschuhe! Jede Schwester soll wissen, daß in diesen Trockensterilisatoren nicht in allen Ecken und Etagen die Temperatur herrscht, die das Außenthermometer anzeigt. Es kann so sein, daß man am Außenthermometer, nach dem wir uns richten müssen, 200° C abliest, innen, in der linken oberen Ecke aber haben wir nur die Temperatur von 170° C. Man kontrolliert diesen Apparat am besten durch Einlegen von Konstantthermometern. Ein beachtliches Zeichen ist, daß die weißen Zellstofflagen in den Spritzen- und Kanülenkästen sowie die Zellstoffstöpsel in den Reagenzgläsern angebräunt sein müssen. Bleiben diese Lagen oder eingelegte weiße Papierstreifen (Kontrollstreifen) weiß, so ist die Sterilisation anzufechten. Heute gibt es Trockensterilisatoren mit künstlicher Luftbewegung. Diese haben den Vorteil eines besseren Temperaturausgleiches, einer besseren Temperaturregelung. Glas, Porzellan, Emaille, Steingut Diese Materialien können durch gespannten Dampf (Instrumentensterilisation) oder im Heißluftsterilisator sterilisiert werden. 2

K a b o t h , Inatrumentenkunde, 7. Aufl.

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B e h a n d l u n g und Sterilisation der G u m m i h a n d s c h u h e

Bürsten, LuHaschwämme werden wie Operationswäsche sterilisiert. Behandlung und Sterilisation der Gummihandschuhe Die gebrauchten Handschuhe von aseptischen Operationen werden in einem mit Seifenlauge gefüllten Eimer gesammelt. Darin bleiben sie während der Operationszeit, um anschließend auf beiden Seiten gewaschen zu werden. Nach gründlichem Waschen folgt das Spülen in lauwarmem Wasser und danach das Trokkenreiben beider Seiten mit weichen Tüchern. Der Handschuh m u ß also gewendet werden. Auf großen Tischen (Nebenräume) legt man die Handschuhe zum Trocknen aus, auch ist ein Gestell mit eingespannten Querstäben hierfür sehr geeignet. Niemals dürfen Handschuhe auf Heizkörpern getrocknet werden. Nach mehreren Stunden werden die Handschuhe umgedreht (von innen nach außen), dabei nach Größen geordnet, sowie zerrissene und ganze getrennt gelegt. Beim Aufpusten darf der Handschuh niemals an den Mund gebracht werden. So bleiben sie die Nacht über liegen und kommen morgens in den Handschuhschrank (numerierte Fächer), wo sie bis zum Pudern verbleiben. Niemals dürfen feuchte Handschuhe gepudert werden.

Handschuhtrommel

Die gebrauchten septischen Handschuhe erfahren die gleiche Behandlung, nur wird der Eimer, d e r d j e Handschuhe a u f n i m m t , mit

einer Desinfektionslösung gefüllt. In dieser bleiben sie zwei Stunden liegen (2%ige Sagrotan-, 3%ige Kresolseifen-Lösung). Am geeignetesten ist dafür Sagrotan. Handschuhe, die aus der Sagrotanlösung kommen, kleben nicht zusammen. Bei den anderen Lösungen wurde dieses beobachtet. Wir verwenden jetzt eine l % i g e Roh-Ghloraminlösung. Die Handschuhe kleben nicht. Roh-Chloramin muß im Wasser gut verrührt werden. Sublimatlösung greift die Handschuhe sehr an. Die septischen Handschuhe werden von den aseptischen Handschuhen streng getrennt, sie unterscheiden sich im Farbton. Das Pudern der Handschuhe Früher wurde zum Pudern der Handschuhe Talkum verwandt, doch ging m a n davon ab, weil die Wissenschaft nachwies, daß es im Wundgebiet zu einer Bildung von Tal-

Das P u d e r n der H a n d s c h u h e

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kumgranulomen kommen kann. Heute verwendet man Puder, gebrauchlich sind Fissan-Puder sowie Yasenol-Handschuh-Pudcr. Letzterer ist autosteril, er enthält Formaldehyd. Jedoch ist es üblich, auch ihn zu sterilisieren, bevor er zum Pudern der gewaschenen Hände, vor der Operation, gebraucht wird. Man nimmt das Pudern der Handschuhe am besten in großen Emailleschalen vor, die mit vorsterilisiertem Puder gefüllt sind (Heißluftsterilisation bei 200° C). Diese Vorsterilisation ist nicht nötig, wenn man den autosterilen Vasenol-Handschuh-Puder nimmt. In diesem Puder werden die Handschuhe gewälzt und beiderseits bestrichen. Jeder Handschuh wird einzeln bearbeitet. In den gepuderten Handschuh kommt, von doppeltem Mull gedreht, ein kleiner Puderbeutel zum Pudern der Hände beim Anziehen. Der Beutel wird fest umdreht, damit kein Talkum in die Fingerspitzen fallen kann. Auch kann das Einstecken des Puderbeutels unterbleiben, man gibt nur einen gekrüllten Tupfer in jeden Handschuh, um so ein Verkleben zu verhindern. Das Einpudern der Hände beim sterilen Anziehen wird dann mit sterilen Streubüchsen, die mit sterilem Puder gefüllt sind, vorgenommen. Die so gepuderten Handschuhe werden paarweise in Mullagen gehüllt, und zwar so, daß erst ein Handschuh locker eingeschlagen wird und danach der zweite. Bei diesem Einwickeln liegt zwischen beiden Handschuhen Mull, ein Verkleben ist so unmöglich. In manchen Operationssälen wird zum lockeren Einhüllen der Handschuhpaare an Stelle von Mull Filtrierpapier genommen. Beihenweise, locker, kommen die Handschuhpaare in die Trommeln, um genau wie Operationswäsche sterilisiert zu werden. Es ist darauf zu achten, daß niemals die Handschuhgrößen durcheinander liegen, niemals dürfen ungleiche Nummern, z. B. Nr. 1 und Nr. 3 als Handschuhpaar eingehüllt werden. Die so gepackten und sterilisierten Handschuhe sind auch innen steril. (Bakteriologische Untersuchungen ergaben eine vollkommene Sterilität.) Die Sterilisationsdauer ist aus der Betriebsvorschrift, die zu jedem Sterilisator gehört, zu entnehmen. Beim Einkauf der Handschuhe soll man warmvulkanisierte wählen. Kaltvulkanisierte Handschuhe sind nicht so strapazierbar. Beim Pudern ist sehr darauf zu achten, daß bei geflickten Handschuhen das Fleckchen stets innen ist, damit dieses, falls es sich ablöst, nicht in das Operationsfeld fallen kann. Zu erwähnen wären hier auch die Handschuh-Sterilisierbehälter. Bei dem Modell der Fa. Küster hängen sie lose in Beuteln an einem Reifengestell, das in einer runden Trommel steht. Das Modell der Fa. Lautenschläger zeigt Preßstoffhände, die auf einer Metallplatte angebracht sind. Über diese Hände werden die Handschuhe lose hängend gezogen, über jeden Handschuh kommt ebenfalls, wie bei dem Küsterschen Modell, ein Leinenbeutel. Diese Platte mit den behandschuhten Preßstoffhänden wird zur Sterilisation in den eigens dafür bestimmten Kasten gesetzt. Beide Modelle gewähren bei dieser so lockeren Verpackung eine sichere Handschuhsterilisation. Heute wird in großen und mittelgroßen Operationssälen die Handschuh-Aufbereitung, das Waschen, Spülen, Trocknen und Pudern der Handschuhe nicht mehr mit der Hand vorgenommen, sondern maschinell ausgeführt. Es gibt verschiedene Modelle die für diese Arbeitsgänge konstruiert wurden, ich beschreibe den Apparat, von dem ich sagen kann, daß er mich sehr beeindruckte. Welch große Arbeitserleichterung und Zeitersparnis im Verhältnis zur früheren Zeit. Der Wasch-, Trocken- und Puder-Automat sieht wie eine langgestreckte Truhe aus und zeigt folgende Unterteilungen: 1. das Spülbecken, wo automatisch die erste Reinigung der gebrauchten H a n d s c h u h e erfolgt, 2»

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Behandlung und steriles Aufbewahren der Zystoskope und Ureterenkatheter

2. das Waschbecken, in dem wiederum automatisch die Handschuhe in einer Seifenlauge gewaschen werden, 3. der nun folgende dritte Gang besorgt das automatische Trocknen der Handschuhe. 4. Jetzt im vierten Gang kommen die Handschuhe zum Arbeitsplatz der Schwester, um hier geprüft und wenn erforderlich geflickt zu werden. 5. Nach dieser Prüfung gehen die Handschuhe zum Puderautomaten und von hier, beiderseits gepudert zur letzten Station, zum Arbeitsplatz der Schwester. 6. Hier, an der Endstation, werden die Handschuhe sortiert, in Trommeln geordnet und zur Sterilisation gebracht.

Drainage Gummischläuche (Drainage), Nelaton-Katheter und Ureterenkatheter sterilisiert man in gespanntem Dampf (s. Handschuhe). Behandlung und steriles Aufbewahren der Zystoskope Das Zystoskop wird nach dem Gebrauch in eine viereckige Emailleschale, die mit l%iger Zephirollösung gefüllt ist, gelegt. Diese Zephirollösung enthält, zur Verhinderung von Rostbildung, einen Zusatz von Natrium nitrosum (s. S. 13). In dieser Lösung bleibt das Zystoskop eine Stunde liegen und dann erst wird es mittels einer Rekordspritze gründlich mit der Zephirollösung durchspült. An Stelle von Zephirol kann auch l%ige Sagrotanlösung genommen werden. Das seifenhaltige Sagrotan besitzt zuverlässigen Rostschutz. Sind alle Wege von Blutgerinnseln frei, so folgt die Durchspülung derselben mit 70%igem Alkohol. Alle Verschlußschrauben des Zystoskopes werden gelöst und ebenfalls mit Zephirollösung und Alkohol bearbeitet. Danach werden Zystoskop, Verschlußschrauben und Dichtungsplättchen gut abgetrocknet und, wenn möglich, einige Stunden in den Wärmschrank gelegt. Die Optik wird man am besten mit der Desinfektionslösung nur reinigen und nicht, wie das Zystoskop, eine Stunde in derselben liegen lassen. Die Reinigungsmethode ist zu empfehlen, da man beobachtete, daß beim Einlegen in die Desinfektionslösung diese schon mal den Kitt durchsickerte und es so zu einer Trübung der Optik kam. Sind Zystoskop und Optik trocken, was bei der gleichmäßigen Wärme des Schrankes sehr rasch erreicht wird, kommt das Instrument in gebrauchsfertigem Zustand, das heißt, fertig zusammengesetzt, mit klarer Optik und funktionierender Beleuchtung, in das Formalinglas. Zur Entlastung der Feder hängt die Optik neben dem Zystoskop. Um Verwechslungen zu vermeiden, tragen Zystoskop und Optik die gleiche Nummer. Behandlung und steriles Aufbewahren der Ureterenkatheter Die gebrauchten Ureterenkatheter werden gleichfalls in die l%ige Zephirollösung gelegt, verbleiben in dieser aber nur 10 Min. (Läßt man die Katheter länger in der Zephirollösung liegen, so werden diese klebrig und sind unbrauchbar.) Daher ist es ratsam, die Ureterenkatheter in eine l%ige Sagrotanlösung zu bringen und mit dem Zystoskop eine Stunde darin liegen zu lassen. Nach einer Stunde durchspült man die Ureterenkatheter mit Sagrotanlösung und zwar so lange, bis die Lösung klar aus dem Lauf kommt. Dazu bedient man sich der Rekordspritze und einer feinen Kanüle, die in das Katheterlumen paßt. Auf das Durchspülen mit Sagrotanlösung folgt die Durchspülung mit 70%igem Alkohol. Nach der Reinigung werden die Ureterenkatheter mit einem weichen Tuch leicht getrocknet, nicht gerieben, sonst werden sie rauh.

Operationsmaterial

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Zu wissen ist, daß die Katheter zum Trocknen gestreckt hinzulegen sind und nicht zu heiß liegen dürfen. (Nicht auf der Fensterbank über der Heizung trocknen, nicht in den Wärmschrank legen.) Die am Vormittag gebrauchten Katheter werden gereinigt und liegen bis zum nächsten Morgen zum Trocknen aus. Die so getrockneten Katheter werden jetzt mit Rüböl eingefettet, ebenso die Mandrins, und bis zum Sterilisieren gestreckt verwahrt. Die Sterilisationsmöglichkeiten sind verschieden. Man kann die Katheter in einem Formalinbehälter hängend oder liegend verwahren, so wie das Zystoskop, man kann aber auch folgende bewährte Methode anwenden. Die geölten, mit eingefettetem Mandrin versehenen Ureterenkatheter werden in ein dichtes Operationstuch gepackt, und zwar so, daß jeder Katheter in einem Umschlag liegt und einzeln herausgenommen werden kann. Diese so gepackten Katheter kommen in den Wäschesterilisator und werden genau wie Gummihandschuhe sterilisiert. Bei dieser Methode ist ein Verkleben der Katheter unmöglich.

Operationsmaterial Alkohol Der handelsübliche Alkohol ist nicht steril. Um ihn zum Aufbewahren von Nahtmaterial, Katgut (96%ig), Seide, Zwirn und Supramid (70%ig), gebrauchen zu können, muß er entkeimt werden. Diese Entkeimung erfolgt ohne Schwierigkeit durch keimdichte Filter. Natürlich müssen diese, sowie die Gefäße, welche den filtrierten Alkohol auffangen, in vorgeschriebener Weise sterilisiert sein (Dampf- oder Heißluftsterilisation). Bringt man die Gefäße (Flaschen) zur Dampfsterilisation in den Apparat, so beachte man, daß diese auf dem Kopf stehen, damit die Luft rasch entweichen und der Dampf sterilisierend einwirken kann. Diese sterilen Flaschen fangen den entkeimten (sterilen) Alkohol direkt aus dem Filter auf und werden dann mit einem sterilen Stopfen verschlossen. Damit aber der Rand des Flaschenhalses, über den ja der Alkohol läuft, steril bleibt, muß der Flaschenkopf mit sterilem Fließ- oder Pergamentpapier zugebunden werden. Die größte Sicherheit für eine sterile Alkoholentnahme (besonders für Nahtmaterial) gibt der sterile Ausgießer (s. S. 22). Das ist ein Glashals, ähnlich wie ein kleiner Meßzylinder ohne Boden, den eine Gummimanschette umgibt. Diesen Ausgießer sterilisiert man und setzt ihn mit steriler Hand oder steriler Faßzange in den Flaschenhals. Die ihn umgebende Gummimanschette saugt sich im Flaschenhals an und hält den Ausgießer fest. Über diesen läuft jetzt der Alkohol. Zur Sterilisation des Filters wäre noch zu sagen, daß nach jeder Filtration von 10 Liter Alkohol das Filter sterilisiert werden muß. Zur Beschaffung des Ausgießers sei folgendes gesagt: Man messe genau den inneren Durchmesser des Flaschenhalses. Sind mehrere Alkoholflaschen im Gebrauch, müssen samtliche Halsweiten gemessen werden; alle müssen die gleiche Lichtung haben. Das genaue Maß ist bei der Bestellung anzugeben. Die Firma Braun, Melsungen, stellt die Ausgießer her.

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Operationsmaterial

Alkoholflasche mit eingesetztem schliffener festaufsitzender GlasAusgießer (zur sterilen Entnahme stulpe des Alkohols für das Nahtmaterial) b Erlenmeyer-Kolben mit einfacher der sterile Ausgießer wird mit der Glasstulpe sterilen Faßzange in den Flaschenc kleiner Erlenmeyer-Kolben mit hals gesteckt eingeschliffener festaufsitzender steriler Ausgießer Glasstulpe 4a Erlenmeyer-Kolben mit einge5 Öl-u. Glyzerinflasche m. Glasstulpe Die Glasstulpen halten den Rand des-Kolben- u. Flaschenhalses, über den j a die sterile Lösung laufen muß, steril.

Das Nahtmaterial

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Das Nahtmaterial Die Behandlung und Verwahrung sowie das richtige Anreichen des Nahtmaterials bei den Operationen gehört mit zu den verantwortungsvollen täglichen Arbeiten der ausgebildeten Operationsschwester. Als Nahtmaterial kennen wir: Catgut piain, es ist das einfache Catgut. Catgut chromiert, Collafil, Seide, Marsilene, Nylon, Perlon, Leinenzwirn, Dermal, Supramid, Silkworm, Draht und Pferdehaare. Das wohl gebräuchlichste Nahtmaterial ist Catgut (Catgut piain), es wird aus der Submucosa des Hammeldarmes hergestellt und ist das Material, das der Körper resorbiert = aufsaugt. Catgut läßt sich nicht kochen, nicht sterilisieren, es wird durch eine langwierige Desinfektionsprozedur, unter ständiger bakteriologischer Kontrolle, in Fachfabriken operationsfertig hergestellt. Die Lieferung des Catguts erfolgt in verschiedenen Stärken und verschiedenen Packungen (Sterilpackungen). Wir kennen Platten-, Knäuel- und Zylinderpackungen sowie sogenannte Kleinpackungen, die z. B. für Unfallstationen geeignet sind. Im Krankenhaus ist die gebrauchsfertige CatgutKippflasche sehr vertreten, aber auch das Plattencatgut. (Glasplatte mit 50 Fäden, jeder Faden ist gleichmäßig lang; 42 cm und 52 cm.) Das gebrauchsfertige Catgut (Platte, Knäuel oder Zylinder) wird mit allergrößter Vorsicht steril der Umhüllung entnommen und je nach Gewohnheit des Operateurs, entweder trocken in sterilen Behältern (Glaskästen oder Gläser) oder in 96%igem keimfrei gemachtem Alkohol verwahrt. Diesem setzt man 0,5 g Jod auf 1000 ccm Alkohol zu. Zur sicheren Handhabung beziehe man die fertigen Jod-Ampullen von der Catgut-Firma. Bei dem nicht völlig gebrauchsfertigen Catgut muß die Schlußsterilisation selbst vorgenommen werden. Dazu wisse man, daß die Flüssigkeit (1000 ccm 96%ig filtrierter Alkohol + 2 g Jodum resublimatum) je nach Stärke des Fadens verschieden lange einwirken muß. Die Jod-Ampullen beziehe man am besten auch aus der Catgut-Fabrik. Es müssen die Stärken

5/0 — 4/0 = 1 Tag 3/0 — 0 = 2 Tage 1—2 = 3 Tage 3 = 4 Tage 4 = 5 Tage 5 = 6 Tage 6 = 7 Tage in der Flüssigkeit liegen bleiben, danach Aufbewahrung wie beschrieben. Sicherer ist es, gebrauchsfertiges Catgut zu beziehen. Zur Kontrolle der Alkoholkonzentration gebrauche man die sterilisierten Schwimmer (Schwimmer: Heißluftsterilisation eine Stunde bei 200°C), zu beziehen durch Catgut-Firmen. Solange die Alkoholkonzentration ausreicht, bleiben die Schwimmer am Boden, bei Veränderung steigen sie hoch; der Alkohol muß dann erneuert werden. Ist Catgut irgendwie unsteril geworden (durch Herunterfallen usw.), schicke man es in die Fabrik. Keinesfalls genügt das tagelange Einlegen in Jodalkohol. Mit der allergrößten Gewissenhaftigkeit behandle und versorge jede Operationsschwester das Nahtmaterial. Mit der Belieferung betraue man nur führende Firmen. Catgut chromiert. Das chromierte Catgut erhält seine Chromierung auf zwei verschiedene Arten:

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Operationsmaterial

1. Die Oberflächenchromierung, wobei der fertige Faden durch ein Chrombad die Schlußbehandlung erfährt. 2. Die Durch-und-Durch-Chromierung, hierbei kommen die Darmteile, bevor sie zu Fäden verarbeitet werden, in das Chrombad. Collafil ist das resorbierbare Nahtmaterial, das aus den Beugesehnen des Rindes hergestellt wird. Die fertigen sterilen Fäden, die auf Spulen gewickelt sind, werden in den üblichen sterilen Kippflaschen in den Handel gebracht. Seide kann genau wie Catgut, gebrauchsfertig in sterilen Flaschen, aus der Fabrik bezogen werden. Wir kennen verschiedene Stärken und verschiedene Seidenarten. Es gibt gezwirnte, geflochtene, gebleichte, ungebleichte und rohe Seide. Wird die Seide nicht gebrauchsfertig aus der Fabrik bezogen, sondern in Knäueln, Strängen oder Dokken gekauft, so ist es Aufgabe der Operationsschwester, die Vorbereitung und Sterilisation selbst vorzunehmen. Die unsterile Seide wird auf Milchglasplatten oder Milchglasspulen gewickelt. Wichtig ist, daß die richtige Seidenstärke auf die richtig numerierte Platte oder Rolle kommt. Auch muß jede Operationsschwester wissen, daß nicht zu viel Seide auf die Spulen oder Platten gewickelt werden darf. Die Seide soll schnell verbraucht werden, da sonst durch mehrfaches Sterilisieren der Restseide die Zugfestigkeit des Fadens leidet. Die mit Seide bewickelten Platten und Spulen werden am besten in ein Operationstuch eingeschlagen und so in die Verbandstofftrommel gelegt (Sterilisation: siehe Operationswäsche). Ist der vorschriftsmäßige InstrumentenSterilisations-Apparat vorhanden, erübrigt sich das Einpacken in die Verbandstofftrommel. D a s A u s k o c h e n in d e s t i l l i e r t e m W a s s e r o d e r S u b l i m a t l ö s u n g i s t ü b e r h o l t . Nach der Sterilisation und Abkühlung lege man die Seide in keimfreien (filtrierten) 70%igen Alkohol, dem man auch 0,1 g Jod oder p-Chlor-m-Kresol und Chlor-Xylenol zusetzen kann (s. S. 29 Nahttisch). Seide wird vom Körper nicht resorbiert. Gefäßseide (allerfeinste Seide) wird genau wie die andere Seide sterilisiert und nach der Sterilisation in sterilisiertes, reines Paraffinöl gelegt. Der Deckel des Glases muß fest abschließen. (Paraffinöl wird im Heißluftsterilisator bei 160° sterilisiert.) Mersilene ist ein synthetischer Faden, chemisch ist die Faser ein Polyester und zwar gewonnen aus Terephtalsäure und Äthylenglycois. Nylon ist ebenfalls ein synthetischer Faden, er ist glatt und besitzt eine hohe Reißkraft. Perlon kann dem Nylon gleichgesetzt werden. Leinenzwirn besteht aus Cellulose, der Faden ist gezwirnt'und nicht geflochten. Es ist ein Nahtmaterial wie Seide und wird genau wie diese gebrauchsfertig in sterilen Flaschen aus der Fabrik bezogen. Nimmt die Operationsschwester selbst die Vorbereitung und Sterilisation vor, so wird der Zwirn in Strängen (ebenfalls verschiedene Stärken) von der Katgutfabrik bezogen und genau wie Seide auf Spulen oder Platten gewickelt und wie Operationswäsche sterilisiert. Zwirn kann ebenfalls nicht vom Körper resorbiert werden. Dermal ist eine gezwirnte Seide, die einen Überzug aus gegerbter Gelatine aufweist. Der Dermalfaden ist ebenfalls nicht resorbierbar.

Regeln für die Operationsschwester

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Supramid ist das Nahtmaterial, das wir als Perlon- oder Nylonfaden kennen. Der Supramidfaden ist nicht resorbierbar und wird in verschiedenen Stärken synthetisch hergestellt. Genau wie Seide und Zwirn wird auch Supramid steril, also gebrauchsfertig von der Catgut-Firma geliefert. Außerdem kann es aber auch unsteril in Knäueln oder Strängen bezogen werden. Die Operationsschwester nimmt dann wie bei Seide und Zwirn das Aufwickeln auf Spulen oder Platten selbst vor. Supramid wird genau wie Operationswäsche sterilisiert. Silkworm. Der Silkfaden ist starr und ebenfalls nicht resorbierbar. Er wird aus dem Sekret, dem Spinnsaft der Seidenraupe gewonnen. Silkworm bezieht man genau wie das andere Nahtmaterial gebrauchsfertig von der Catgut-Firma oder die Hand der Operationsschwester nimmt die Aufwickelarbeit und Sterilisation wie bei Seide und Zwirn vor. Draht. Als Metalldraht kennen wir: Aluminiumbronzedraht, Silberdraht, V2ADraht und Münchener Drahtseide, auch Medrafil genannt. Draht wird auf Platten gewickelt und der Dampfsterilisation (Instrumente) ausgesetzt. (Auch die Heißluftsterilisation, bei 200° C., ist anzuwenden.) Pferdehaare. Das Verwendungsgebiet ist beschränkt, Pferdehaare werden für Gaumenplastiken verwendet, man beziehe sie steril, gebrauchsfertig von der Catgut-Firma.

Regeln für die Operationsschwester Jede Operationsschwester sei sich der Größe ihrer verantwortungsvollen Arbeit bewußt. Diese fordert von ihr die allergrößte Gewissenhaftigkeit, Selbstdisziplin, peinlichste Sauberkeit, großen Ordnungssinn, dazu ein ruhiges und bescheidenes Wesen. Das Instrumentieren. Mit größter Aufmerksamkeit verfolge die instrumentierende Schwester jeden Handgriff des Operateurs, um recht bald seine Gewohnheiten und Griffe zu kennen. Instrumente sind so anzureichen, daß sich Operateur, Assistenz und Schwester nicht verletzen können. Niemals darf ein Instrument fehlen. Die O p e r a t i o n s s c h w e s t e r m u ß ü b e r s e h e n u n d w i s s e n , was zur Operation gebraucht wird, das heißt, sie muß den Gang der Operation kennen und sich so einarbeiten, daß sie diese auch versteht. Das ist leicht möglich, wenn man mit Freude und eisernem Fleiß bei der Arbeit ist. Durch gemachte Fehler lasse sich die junge Schwester nicht entmutigen, auch die erfahrenste Operationsschwester hat als Anfängerin lernen müssen und Fehler gemacht. Mit scharfem Auge wache sie über sich selbst, damit jeder Fehler gemerkt und in Ordnung gebracht werden kann. Bei dem geringsten Verdacht, daß ein Handschuh an einer Stelle unsteril wurde, muß dieser gewechselt werden. Mit ruhiger und sicherer Hand sind die Nadeln einzufädeln und einzustellen. Besonders scharf ist aufzupassen, daß keine Nadelspitze die Tücher, welche die Platte des Instrumententisches bedecken, durchstößt. F ä d e n ( C a t g u t , S e i d e und andere Fäden) d ü r f e n n i c h t d u r c h die H a n d g e z o g e n w e r d e n . Ordnung und Übersicht haben auf dem Instrumenten tisch der Operationsschwester zu herrschen. Desinfektion der Hände vor der Operation I. Unter fließendem, warmem Wasser werden Hände und Arme bis zum Ellbogen 5 Minuten lang geseift, Handflächen und Nägel gebürstet. Dabei wird syste-

Regeln für die Operationsschwester

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matisch vorgegangen: zuerst die Finger (jeder einzeln von allen Seiten), d a n n die Handflächen, danach die Handrücken, zuletzt die Arme bis zum Ellbogen. II. Nach den ersten 5 Minuten folgt die Nagelreinigung. Gründlich wird der Nagelfalz und der Raum unter dem kurz geschnittenen Nagel mit dem Nagelreiniger ausgekratzt. An diese Nagelreinigung schließt sich ein nochmaliges 5 Minuten langes Waschen der Hände und Arme an. Es folgt ein gründliches Abspülen der Seife. I I I . Steriles Abtrocknen der Hände und Arme. IV. Danach 5 Minuten langes Waschen mit Waschlappen (auch Bürste) in l % i g e r Sagrotan-, oder l % i g e r Zephirol-, oder l % i g e r Xynolanlösung. Diese Desinfektion der Arme wird nur bis zwei Querfinger unterhalb der Ellbogen ausgeführt, weil zu leicht bei einer Waschung bis zum Ellbogen, der Waschlappen das ungewaschene Gebiet berühren könnte. V. Abtrocknen der Hände und Arme mit kleinen sterilen Hand- oder Frottiertüchern. Nach Fürbringer wurde die Händedesinfektion mit 70%igem Alkohol, 5 Minuten lang, vorgenommen. Daran schloß sich ein 3 Minuten langes Waschen mit % °/oo iS e r Sublimatlösung. Alkohol ist von den heutigen Desinfektionsmitteln verdrängt worden, weil seine bakterizide (keimtötende) K r a f t gering ist. Nagelreiniger und Nagelscheren liegen nach vorangegangener Sterilisation in l % i g e r Zephirollösung. (Diese hat einen Zusatz von Natrium nitrosuni s. S. 13.) Auch die Glasschälchen, in denen die Nagelreiniger und Scheren liegen, sind sterilisiert (s. Glassterilisation S. 17). An Stelle der Handbürsten können auch handlich geschnittene Luffaschwämme genommen werden. Luffaschwämme und Bürsten werden sterilisiert und liegen in einer sterilen Emailleschale. Die Hände der Operationsschwester müssen immer in tadellosem Zustand sein. Schwestern mit fettarmer H a u t müssen nach dem Operieren Hände und Arme stets einfetten. Wissen muß jede Schwester, daß die zur Händedesinfektion aufgestellten Schalen, die mit Sagrotan-, Zephirol- oder Xynolanlösung gefüllt sind, nach dem Gebrauch erneuert werden müssen. Das heißt also, daß für jede Operation neu sterilisierte Schalen, mit neuer Desinfektionslösung aufzustellen sind. Das gilt auch für den Operationsvormittag, an dem 15 bis 20 Operationen ausgeführt werden müssen. Es sind also fortwährend Schalen neu zu sterilisieren und neu zu füllen. In vielen Kliniken hat man das alte Waschverfahren verlassen und ist zu der verkürzten Waschmethode mit der antiseptischen Seifenemulsion pHisoHex übergegangen. Hierbei wird durch eine Vorwaschung mit pHisoHex der grobe Schmutz entfernt, durch eine 2. Waschung erfolgt das Abtöten noch vorhandener Keime. Schema der Waschung 3

1. 2 bis 3 cm pHisoHex werden auf die angefeuchteten Hände und Unterarme aufgetragen und die Emulsion durch allmähliches Zugeben von Wasser zum Schäumen gebracht. 2. Es folgt sogleich die gründliche Reinigung der Fingernägel mit einer Bürste und das Waschen der Hände und Unterarme unter Einwirkung der Seifenemulsion. Diese Waschung dauert 1 bis 2 Minuten. 3. Gründliches Abspülen unter fließendem warmem Wasser.

Der Instrumententisch

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4. Nochmals werden 2 bis 3 cm 3 pHisoHex aufgetragen und Hände sowie Unterarme 1 bis 2 Minuten gewaschen (ohne Bürste). 5. Abspülen unter fließendem kaltem Wasser. 6. Abtrocknen mit einem weichen sterilen Handtuch, wobei ein zu starkes Reiben unterbleiben soll. Bei dieser Methode fällt das Waschen in einer Desinfektionslösung weg, da pHisoHex eine desinfizierende Wirkung hat. Das Anziehen der sterilen Handschuhe bedarf größter Beachtung und muß gelernt sein. Mit zwei Fingerspitzen fasse man den Handschuh an seinem Bündchen und ziehe ihn so über die gut gepuderte Hand. In gleicher Weise wird auch der zweite Handschuh angezogen, und jetzt erst mit behandschuhten Händen dürfen die Fingerspitzen faltenfrei gemacht und die Handschuhe glatt gestrichen werden. So wenig wie möglich berühre die keimarme Hand den sterilen Handschuh. Beim Handschuh-und Mantelwechsel ( f ü r d i e n ä c h s t e O p e r a t i o n ) sind immer zuerst der Mantel und danach erst die Handschuhe abzustreifen.

Der Instrumententisch Von größter Wichtigkeit ist, daß die Schwester ihre Instrumententische nach einem Schema aufbaut. Jedes Instrument muß stets an seinem Platz liegen. Um im nachfolgenden Teil die abgebildeten Tische möglichst übersichtlich darstellen zu können, sind manche Instrumente nur in einem Stück aufgelegt. Die jeweils nötige Anzahl ist aus dem Text zu ersehen. Wichtig ist das Zählen der Bauchtücher! Bei Laparotomien darf das Zählen der Bauchtücher nicht vergessen werden. Unsere Bauchtücher sind aus vierfachem Mull genäht (35 X 45 cm). An einer Ecke sitzt ein 45 cm langes Leinenband. Daran näht man in verschiedenen Häusern Glas- oder Holzperlen. Bei uns werden die Bauchtücher nach einem eingeübten Schema gezählt, somit erübrigen sich die Perlen. Nähte. Bei den Operationsbeschreibungen sind die Durchschnittsstärken des Nahtmaterials (für den Durchschnittskörper) angegeben. Das heißt, für Kinder sind feinere Fäden und kleinere Nadeln zu geben, für den Körper des kräftigen Mannes dementsprechend stärkere Fäden und größere Nadeln. Manche Operateure nähen alle Schichten mit sehr feinen Fäden. In dieser Beziehung muß sich jede Schwester nach dem Operateur richten, aber sehr bald wissen, welche Stärke für jede Gewebsschicht zu geben ist. Die B e n e n n u n g Knopfnaht ( E i n z e l n a h t ) und fortlaufende Naht ( e t w a 6 0 — 7 0 cm l a n g e r F a d e n ) muß jeder Schwester bekannt sein. Für manche Operateure muß der fortlaufende Faden am Öhr eingeknotet werden. Ligatur = U n t e r b i n d u n g s - oder A b b i n d u n g s f a d e n . Nadeln. Aus den Operationsbeschreibungen ist zu ersehen, wann drehrunde, scharfe und Handnadeln gebraucht werden; doch ist auch hierfür die Gewohnheit des Operateurs maßgebend. Manche Operateure arbeiten mit Springöhrnadeln, auch sei an die steril zu beziehenden Nadeln gedacht, bei denen der Faden fest eingelassen ist (Atraumaticnadeln).

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Der Nahttisch

Das sterile Abdecken. Vorbereitet (gebadet, nüchtern, entleerte Blase usw.) kommt der Patient in das Narkosezimmer. Hier wird das Hemd ausgezogen (in den Wärmschrank gelegt), der Körper mit einer angewärmten Moltondecke bedeckt und die Narkose begonnen. Schläft der Patient, wird er gelagert, das Operationsfeld mit Benzin abgerieben, T o u r e n m u s t e r (von innen nach außen), und danach mit 5%iger Jodtinktur in derselben Weise bestrichen. Diese V o r b e r e i t u n g wird im T e x t des speziellen Teiles k u r z als „Jodieren" b e z e i c h n e t . Für Kinder nehmen wir 3%ige Jodtinktur oder 0,l%iges Jod-Benzin. In vielen Kliniken verwendet man an Stelle der Jodtinktur Merfen, auch ist die Anwendung der Kodantinktur (für Kinder) gebräuchlich. Oberhalb und unterhalb des jodierten Gebietes deckt man den Körper mit sterilen Leinentüchern ein (beinwärts kommt eine sterile Moltondecke). Darüber kommt das sterile Schlitzlaken oder ein Lochtuch (Laken mit ausgeschnittenem Loch, läßt nur das Operationsfeld frei). Den Narkosebügel bedecken mehrere Leinentücher. Über das eingedeckte Fußende des Patienten schiebt die Schwester den Instrumententisch, dahinter steht der Nahttisch; also rechts von der Schwester. Dieser zeigt: Catgutknäule, von denen der Faden geschnitten wird, Catgutplatten (Sauerbruch-Platten = geschnittene Fäden), Seide auf Platten und Spulen. Darüber liegen Tamponaden aller Art. Rechts davon hat gelochte Drainage ihren Platz, links davon liegt Einloch-Drainage. Das auswechselbare Nahtbesteck (lange anatomische Pinzetten und gerade Schere) liegt vorn auf einem kleinen Handtuch, daneben Ersatznadeln, da auf dem Instrumententisch von jeder Größe nur 2 oder 3 liegen. Für alle großen Operationssäle, in denen 20 Operationen und mehr am Operationstage ausgeführt werden, ist dieser Nahttisch unerläßlich.

Nahttisch

Der Nahttisch

Nahttisch

Kleiner Naht tisch

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Narkose Der Nahttisch

Der Nahttisch wird täglich nach Beendigung des Operationsprogrammes neu gemacht und zwar in folgender Weise: Die nicht verbrauchte Tamponade, Drainage und Nadeln sowie die Metallstulpen der Nahtmaterialgläser werden wieder sterilisiert. Das übriggebliebene sterile Nahtmaterial, Plattencatgut, Plattenseide, wird wie folgt behandelt: Plattencatgut bringen wir in filtrierten 96%igen Alkohol und setzen diesem 2 g konzentriertes Jod zu (2 g Jod auf 1000 cm 3 96%igen Alkohol). In dieser Jod-Alkohollösung werden die an den Platten haftenden Luftkeime abgetötet. Nach 6—8 Stunden entnehmen wir die Platten dieser Lösung und bringen sie in die übliche Jod-Alkohollösung (Daueraufbewahrung), die nur 0,5 g konzentriertes Jod auf 1000 cm 3 Alkohol enthält. Ähnlich machen wir es mit Seide, nur liegt sie nicht in 96%igem, sondern in 70%igem filtriertem Alkohol. Auch setzen wir diesem Alkohol kein Jod zu. Aber, um ihn steril zu erhalten, also ihm die Fähigkeit zu geben, Entwicklung und Vermehrung der Luftkeime, die mit denPlatten in denAlkohol gebracht wurden, zu unterbinden, setzen wir ihm p-Chlor-m-Kresol und Chlor-Xylenol zu. Nach 6—8 Stunden nehmen wir auch diese Platten aus der Lösung und legen sie zur Daueraufbewahrung in 70%igen filtrierten Alkohol. Nach dieser Abbauarbeit zieht sich die sterile Schwester neue sterile Handschuhe an, deckt den Tisch neu mit sterilen Tüchern ein und baut ihn für den nächsten Operationsgang wieder auf. Beim Aufbauen werden Plattencatgut und Plattenseide so weit mit sterilen Tüchern abgedeckt, daß nur der Kopf der Platte, der ja die Nummer (Fadenstärke) trägt, sichtbar ist. Man setzt also Nahtmaterial so wenig wie möglich auch den harmlosen Luftkeimen aus. Knäuelcatgut liegt in versenkten Gläsern in 96%igem filtriertem Alkohol, der 0,5 g Jod auf 1000 cm 3 enthält. Überfallende Metallstulpen bedecken die versenkten Catgutgläser. Tamponade und Drainage sind ebenfalls mit sterilen Tüchern bedeckt und bleiben nur so weit frei, daß sie schnell und leicht erreichbar sind.

Narkose Vorbereitung zur Narkose Die Narkose ist ein durch chemische Mittel erzeugter Schlafzustand. Das Narkotikum gelangt auf dem Blutwege zum Zentralnervensystem und führt hier seine Wirkung aus. Die Narkose wird zum Zwecke der Schmerzausschaltung angewandt. Der Patient muß vorschriftsmäßig vorbereitet auf den Operationstisch kommen und hier sorgfältig gelagert werden. Sehr ist darauf zu achten, daß Arme und Beine nicht auf der Kante des Tisches liegen, es kann, hervorgerufen durch den anhaltenden Druck zu Lähmungen kommen. Durch richtige Lagerung und Polsterung der druckgefährdeten Stellen, besonders des Nervus radialis, wird eine Lähmung, die ernste Folgen haben kann, verhindert. Die wesentlichste Vorbereitung zur Operation ist die Entleerung des Magen-Darm-Kanals. Niemals darf mit vollem Magen narkotisiert werden, weil die Gefahr des Erbrechens besteht. Durch Aspiration (Aufsaugen) erbrochener Speisen in die Luftwege kann der Erstickungstod eintreten. (Aspiration hat Lungenentzündung, respektive Lungengangrän zur Folge.) Der Patient muß

Vorbereitung zur Narkose

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also nüchtern zur Operation gebracht werden. Konnte diese Anordnung nicht beachtet werden, weil der Patient zur sofortigen Operation eingeliefert wurde, wird nach ärztlicher Anordnung die Magenausheberung vorgenommen. Nahm der Patient die letzte Mahlzeit vor 4 Stunden zu sich, kann die Ausheberung unterbleiben. Darüber bestimmt der Arzt. Außer der Entleerung des Magens ist auch die Entleerung des Darmes sehr wichtig, weil sonst der Operierte durch übermäßige Gasbildung und damit durch starken Meteorismus (Aufblähung des Darmes) gequält würde. Die Harnblase muß entleert, das Operationsgebiet rasiert sein. Falsche Zähne (Gebiß) dürfen nicht erst im Operationssaal aus dem Munde genommen werden; diese hat die leitende Stationsschwester zu verwahren. Schmucksachen (Halsketten, Armbänder, nicht fest silzende Ringe), muß die leitende Stationsschwester an sich nehmen. Wichtig ist, daß der Patient die Nacht vor der Operation schläft und durch nichts beunruhigt wird. Es ist Aufgabe der Pflegeschwester, den Patienten in der richtigen Weise psychisch (seelisch) zur Operation vorzubereiten. Bei der Mehrzahl der Kranken ist es zweckmäßig, ein leichtes Schlafmittel zu geben (Phanodorm, Noctal, Profundol, Evipan, Luminal oder dergleichen). Morgens, eine halbe Stunde vor Beginn der Narkose, erhält der Patient auf Station 0.01.bis 0,02 g Morphin oder ein anderes Präparat (Pantopon, Dilaudid u. a.) als Injektion. Für Kinder ordnet der Arzt eine schwächere Dosis an. Zur Verhinderung der übermäßigen Speichelsekretion, Äther regt diese an, wird Atropin in einer Dosis von y 2 bis 1 mg zugleich injiziert. Atropin hält die Schleimhäute trocken. So vorbereitet, kommt der Patient in die Hand des Narkotiseurs oder der Narkoseschwester. Es ist wichtig, vor Beginn der Narkose mit dem Patienten einige freundliche Worte zu wechseln und dann an ihn die Frage zu stellen: „Haben Sie etwas im Munde?" Diese Frage darf nie vergessen werden. Man denke an falsche Zähne, Priem (Kautabak), Bonbon; Mundinspektion! Nun kann die Narkose beginnen. Der Patient fängt an zu zählen. Gern läßt man ihn rückwärts zählen oder der Narkotiseur = Anästhesist unterhält sich leise mit dem Patienten, um ihn von der Narkose abzulenken. Jede Schwester muß die drei Stadien der Narkose kennen. 1. S t a d i u m des E i n s c h l a f e n s . Das Bewußtsein des Patienten schwindet allmählich, die Pupillen sind erweitert und reagieren. Dann stellt sich das Erregungsstadium (Exzitation) ein. Dieses ist bei kräftigen Männern, besonders Trinkern, stark ausgeprägt, bei Kindern, oft auch bei Frauen, fehlt es ganz. Dann zeigt sich das Stadium der Magenreizung, wobei der Patient oft erbricht. Allmählich tritt das 2. S t a d i u m des t i e f e n S c h l a f e s , d e r T o l e r a n z , ein. Der Patient atmet tief und ruhig, die Pupillen sind eng und reagieren nicht auf Lichteinfall; die Muskeln sind entspannt, die Reflexe aufgehoben. 3. D a s d r i t t e S t a d i u m i s t d a s des E r w a c h e n s . Genau ist bei der Narkose zu beachten: 1. Die A t m u n g . Diese muß ruhig und gleichmäßig sein. Bei oberflächlicher und unregelmäßiger Atmung muß mehr Äther gegeben werden. Wichtig ist das richtige Halten des Unterkiefers. Dazu legt man die Hände so auf das Gesicht, daß die Daumen auf Stirn- oder Jochbein, die Zeige- und Mittelfinger hinter die Unterkieferwinkel kommen. Nun schiebt man mit Zeige- und Mittelfinger den Unterkiefer

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Narkose

Narkosetisch kräftig nach vorn, bis die untere Zahnreihe vor der oberen steht (Unterkiefergriff = Esmarch-Heibergscher Handgriff). Wird der Kiefer schlecht gehalten, sinkt die Zunge nach hinten und beengt den Kehlkopf. Die Folge ist eine Atmungsstörung. Es ist ratsam, bei längeren Narkosen den Mayo-Tubus oder den nach Gündel einzuführen, um eine Atmungsstörung durch das Zurückfallen der Zunge zu verhindern. 2. Die G e s i c h t s f a r b e . Sie ist bei normaler Narkose leicht gerötet. Tritt auffallende Blässe oder Bläue ein, ist die Maske sofort wegzunehmen und diese Veränderung dem Operateur zu melden.

Vorbereitung zur Narkose

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3. Die P u p i l l e n müssen ebenfalls beachtet werden. Diese sind bei Beginn der Narkose mittelweit und reagieren auf Lichteinfall. Im Stadium der Toleranz sind sie eng und reagieren nicht auf Lichteinfall. Tritt das Stadium des Erwachens ein, so reagieren sie wieder auf Lichteinfall und werden weiter. Ein plötzliches Weitwerden der Pupillen und ein Nichtreagieren derselben auf Lichteinfall ist ein alarmierendes Zeichen. Sofort muß die Narkose unterbrochen und der Operateur davon benachrichtigt werden. Niemals berühre die Schwester zur Prüfung des Lidreflexes die empfindliche Hornhaut (Cornea). Durch wiederholtes Berühren mit dem Finger, auch wenn es noch so vorsichtig gemacht wird, kann es zur Entzündung der Cornea kommen. 4. D e r P u l s ist während der ganzen Narkose zu kontrollieren. Er muß regelmäßig und kräftig sein. Wird er unregelmäßig oder schwach, oder setzt er gar aus, so ist auch davon sofort der Operateur in Kenntnis zu setzen. Zur sicheren Kontrolle des Pulses gebraucht man in manchen Häusern bei großen Operationen das Kardiotron. Das ist ein Apparat, der während der Operationsdauer durch optische und akustische Signale die Beschaffenheit und Frequenz (Zahl) des Pulses, sowie die Höhe des Blutdruckes anzeigt. Für etwaige Narkosezwischenfälle müssen alle Hilfsmittel bereitstehen ( N a r k o s e t i s c h , S a u e r s t o f f a p p a r a t , K o h l e n säurebeutel). Der Narkosetisch muß neben dem Narkotiseur stehen. Auf der Platte des Tisches liegt ein Handtuch und darauf folgende Narkoseinstrumente: Zungenzange, Stieltupfer, Mundsperrer, Mayo-Tubus und Trichter zum Einfüllen des Äthers. Hinter diesen Instrumenten steht ein Schälchen mit verschiedenen Präparaten für etwaige Narkosezwischenfälle (zur Anregung der Atmung und Herztätigkeit). Bei den Präparaten (Ampullen) liegt eine Feile. In einem zweiten Schälchen liegen gebrauchsfertig Spritzen und Kanülen. Auch Tupfer gehören auf den Narkosetisch. Gebrauchte Instrumente sind sofort zu sterilisieren oder zu kochen. Auf der unteren Platte des Tisches liegen die Masken und die dazu gehörenden Bezüge. Handtuch und Brechschale dürfen nicht fehlen. Der Narkosetisch muß immer in Ordnung sein. Die Narkosen werden wie folgt eingeteilt: Pränarkose, Kurznarkose, Einleitungsnarkose, Voll- oder Langnarkose, Basisnarkose. Als Pränarkose bezeichnen wir den Zustand, der die Empfindungsfähigkeit des Patienten herabsetzt. In diesen Zustand bringen wir den Patienten durch Injektion von Morphin, Pantopon oder eines anderen Präparates, welches eine halbe Stunde vor Beginn der Narkose gegeben wird. Die Kurznarkose hat die Aufgabe, den Patienten so rasch wie möglich einzuschläfern. Ein dafür gebräuchliches Narkotikum ist das Chloräthyl. Dieses reizt im Gegensatz zu Äther nicht die Nasenschleimhäute. Es empfiehlt sich, Chloräthyl mit einem Zusatz von Eau de Cologne zu kaufen (Preisunterschied sehr gering). Chloräthyl darf nur für kurze Zeit gegeben werden, zur Einleitungs- oder Kurznarkose. Nach etwa 100 Tropfen schwindet das Schmerzempfinden (Analgesie). 3

K a b o t h , Instrumentenkunde, 7. Aufl.

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Bei Kindern u n t e r 10 J a h r e n wird selten Chloräthyl genommen. Vor dem Gebrauch m u ß die T r o p f v o r r i c h t u n g eingestellt werden, Chloräthyl darf nicht als Spraystrahl auf die Maske kommen, da diese A n w e n d u n g zur Vereisung f ü h r t . Sehr üblich ist die intravenöse Kurznarkose. Folgende P r ä p a r a t e werden d a f ü r geb r a u c h t : Evipan, Eunarcon, Pernocton, Narconumal, Penthotal u. a. (auch 3 % i g e Avertinlösung). E u n a r c o n und Pernocton sind gebrauchsfertig aus den Ampullen zu entnehmen. Bei E v i p a n werden die 10 cm 3 destilliertes Wasser aus der Ampulle aufgezogen und in die Trockenampulle gespritzt. Nach mehrmaligem Hin- und Herspritzen ist das Pulver gelöst u n d gebrauchsfertig. Genau so ist Narconumal u n d P e n t h o t a l vorzubereiten. Diese N a r k o t i k a werden in kleinen Trockenampullen zu 0,5 g u n d in großen zu 1 g abgegeben. Alle P r ä p a r a t e werden sehr langsam in die Vena cubiti (Vene in der Ellenbeuge) injiziert. Durch vorsichtiges, langsames Nachinjizieren können auch lange Narkosen erzielt werden. Einleitungsnarkose. Zur Einleitung der Inhalationsnarkose als Vollnarkose wird in vielen Kliniken das Chloräthyl v e r w a n d t (s. Kurznarkose). Es ist aber auch üblich, mit dem gewählten N a r k o t i k u m (Äther, Stickoxydul) sogleich zu beginnen. Sehr verbreitet ist die intravenöse Einleitungsnarkose, hierfür sind die schon bei der intravenösen Kurznarkose besprochenen P r ä p a r a t e gebräuchlich. Voll- oder Langnarkose Die häufigste Narkose ist die Voll- oder Langnarkose, sie wird durch Äther- und Stickoxydulinhalation erreicht, h e u t e aber ist am gebräuchlichsten Halothan, es ist ein Kohlenwasserstoff. F r ü h e r w a r auch die sogenannte Mischnarkose (Äther-Chloroform) üblich, jedoch k o m m t Chloroform k a u m noch zur Anwendung. Bei der ÄtherInhalationsnarkose unterscheiden wir die Tropf- und A p p a r a t n a r k o s e . Zur Tropfnarkose benötigen wir die Schimmelbusch-Maske u n d die mit Äther gefüllte graduierte Tropfflasche. Bei der A p p a r a t n a r k o s e wird Äther dosiert durch eine Schlauchleitung dem P a t i e n t e n zur Inhalation zugeführt, verschiedene A p p a r a t e sind im Gebrauch. Einfach zu h a n d h a b e n ist der R o t h - D r ä g e r - A p p a r a t . Dieser ist so konstruiert, daß mit dem N a r k o t i k u m zugleich Sauerstoff und wenn notwendig auch Kohlensäure zugeführt werden k a n n . E r w ä h n t sei auch der Vapor-Dräger (geeichter Verdunster), mit ihm k a n n m a n das Narkosegemisch m i t einer definierten Prozentzahl an Äthergasen anreichern. Die Dosierung wird dadurch exakter u n d kontrollierbarer. Sehr beliebt ist der A p p a r a t nach O m b r e d a n n e (s. S. 74). Der Vorteil der Methode besteht darin, daß der Ä t h e r v e r b r a u c h sehr sparsam ist und die Kohlensäure der A u s a t m u n g s l u f t , die in einen A t m u n g s b e u t e l gelangt, auf das A t m u n g s zentrum als Reizmittel wirkt. Auch die Ombredannenarkose wird m i t der Pränarkose eingeleitet. F ü r die Inhalation von Stickoyxdul = Lachgas gibt es besonders konstruierte A p p a r a t e , die noch erwähnt werden. Als Basisnarkose bezeichnen wir den Narkosezustand zwischen Prä- u n d Vollnarkose. Di j r Patient ist dabei nicht mehr ansprechbar, schläft aber nicht tief genug. U m die zur Operation erforderliche tiefe Narkose zu erreichen, werden Z u s a t z n a r k o t i k a gegeben; häufig Äther. Ein gebräuchliches N a r k o t i k u m f ü r die Basisnarkose ist auch das flüssige Avertin, es ist ein Tribromäthylalkohol. Die Dosierung b e s t i m m t das Alter, das Körpergewicht u n d der Zustand des P a t i e n t e n . Nach A n o r d n u n g des Arztes erhält der P a t i e n t pro Kilogramm Körpergewicht 0,08—0,1 g Avertin. Dieses

Voll- oder Langnarkose

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Tisch zur Avertinnarkose Aulzubauen sind: Avertin 1 Satz Meßzylinder 1 graduierter Erlenmeyer-Kolben mit Gummistopfen (Stopfen ist nötig, weil die Avertinlösung tüchtig durchgeschüttelt wird) 1 Blasenspritze n. Janet 1 NGlaton- Katheter (zum Aufziehen der Avertinlösung aus dem Kolben) 1 Thermometer 1 Schlauchklemme

1 große Kocher-Klemme (wird gern an Stelle der Schlauchklemme genommen) 1 Darmrohr n. Butzengeiger 1 Darmrohr n. Nordmann 1 Schale 1 kleines Schälchen oder Tupfer mit Borsalbe (zum Einfetten des Darmrohres) 1 Pipette (zum Aufziehen der Kongorotlösung) Kongorotlösung 1 : 1000 (zur Prüfung der Avertinlösung)

wird als 2 %%ige wäßrige Lösung gegeben. Zur schnellen und sicheren Berechnung der zu gebenden Avertinmenge und zur Feststellung der Wassermenge, in welcher das Avertin gelöst werden muß, bedienen wir uns der Avertin-Berechnungstabelle. Diese wird von der Firma Bayer, Leverkusen a. Rh. geliefert. Nach vorschriftsmäßiger Vorbereitung (am Abend vor der Operation erhält der Patient einen Einlauf) und Pränarkose, wird der Patient in das Narkosezimmer gebracht. Hier bekommt er, 30 Minuten vor Beginn der Operation, in Form eines kleinen Ein3«

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laufes, die körperwarme Avertinlösung zugeführt. Wir gebrauchen dafür das eingefettete Darmrohr nach Butzengeiger und eine Blasenspritze. Nach erfolgtem Einlauf wird das Darmrohr mit einer Klemme abgeklemmt, damit die Flüssigkeit nicht zurücklaufen kann. Das Zimmer wird verdunkelt, für Ruhe muß gesorgt werden, der Patient muß ungestört einschlafen können. Genau wie bei allen anderen Narkosearten wird auch bei Avertinnarkose der Patient beaufsichtigt. Der Unterkiefer fällt leicht zurück, er muß vorgeschoben und gehalten werden, um eine Asphyxie (Atemlähmung) zu verhindern. Soll der Narkoseschlaf abgekürzt werden, der Patient also erwachen, erhält er 5 cm® 25%iges Coramin intravenös injiziert. Nach der Operation wird bei dem Patienten eine vorsichtige Darmspülung gemacht. Das Ablassen der im Darm noch vorhandenen Avertinmenge ist sehr wichtig. Diese Manipulation darf nie vergessen werden. Avertill wird nicht nur als Basisnarkose bei Erwachsenen, sondern auch bei Säuglingen und Kleinkindern verwendet. Das Kind verträgt Avertin in stärkerer Dosis als der Erwachsene. Für die Kindernarkose wird eine 3%ige Lösung hergestellt. Herstellung der Avertinlösung 1 cm 3 „Avertin flüssig" entspricht 1 g „Avertin fest". Die errechnete flüssige Avertinmenge wird in einem Meßzylinder abgemessen. Ebenfalls die Flüssigkeitsmenge von Aqua dest. Diese wird jetzt in einen Erlenmeyer-Kolben gegossen und im Wasserbad auf 40° erwärmt. Zur Feststellung der Temperatur hält man ein Thermometer in den Kolben. Unter kräftigem Schütteln wird jetzt die abgemessene Avertinmenge in das erwärmte destillierte Wasser gegossen. (5 Minuten kräftig durchschütteln, Avertin muß sich gut lösen.) Die entstandene Lösung muß vollkommen klar sein. Es dürfen im durchfallenden Licht keine ölartigen Tröpfchen sichtbar sein, diese geben an, daß das Avertin noch nicht gelöst ist. Obligatorische Prüfung au! unzersetzliche Lösung Unmittelbar vor dem Einlauf gießt man 5 cm 3 der 2 %%igen Avertinlösung in einen kleinen Meßzylinder (10 cm3) und setzt 1—2 Tropfen der Kongorotlösung (1:1000) zu. Die Färbung muß orangerot sein. Bei Blaufärbung ist die Lösung unbrauchbar, sie würde den Patienten gefährden. Die Farbenreaktion liefert nur für Lösungen mit destilliertem Wasser einwandfreie Ergebnisse. Verwenden wir „Avertin fest", so wiegen wir die errechnete Menge Avertinpulver ab und bringen diese gleichfalls in die errechnete Menge Aqua dest. Die Inhalationsnarkotika = einzuatmende Narkosemittel Ein noch immer gebräuchliches Inhalationsnarkotikum ist der Äther. Er sieht farblos aus und ist eine sehr feuergefährliche, stechend riechende Flüssigkeit. Niemals darf in der Nähe einer offenen Flamme oder, wenn der elektrische Schneideapparat im Gebrauch ist, mit Äther hantiert werden. Größte Vorsicht ist geboten! Äther darf nicht gegossen, sondern nur getropft werden. Die Tropfflasche wird 15 bis 20 cm über der Schimmelbusch-Maske in der Hand des Narkotiseurs (Narkoseschwester) gehalten. Am Anfang der Narkose beträgt die Tropfenzahl etwa 120 bis 150 in der Minute, bei Eintritt des tiefen Schlafes 80 bis 100 Tropfen und weniger. Immer sollen die Augen

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Verbandstoffkasten und -trommel (Marke Citocert) schützend mit einer dichten Mullage abgedeckt sein. Die Maske muß dicht abschließend auf dem Gesicht (über Mund und Nase) liegen, sie darf jedoch nicht aufgedrückt werden, da sonst unangenehme Druckstellen entstehen. Aus der Geschichte der Äthernarkose weiß man, daß das J a h r 1842 als das eigentliche Entdeckungsjahr der Äthernarkose gilt. William Crawford Long führte am 30. 5. 1842 die erste Operation (Exstirpation eines Nackentumors) in Äthernarkose aus. Er t r a t jedoch mit seiner T a t nicht vor Jackson und Morton in die Öffentlichkeit. Chloroform ist ebenfalls als Inhalationsnarkotikum zu nennen, doch kommt es heute kaum zur Anwendung. Die Gefahr der Überdosierung ist hier sehr groß, es dürfen in der Minute nur etwa 10 Tropfen gegeben werden. (Vergleiche Äther!) Die Chloroformnarkose wurde 1847 von dem Engländer Simpson (Edinburger Gynäkologe) eingeführt. Chloroform ist eine farblose Flüssigkeit, hat einen süßlichen Geruch und ist im Gegensatz zu Äther nicht feuergefährlich. Es hat jedoch die unangenehme Eigenschaft, sich leicht zu zersetzen, wobei das gefährliche Phosgengas gebildet wird. Chloroform-

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flaschen, deren Inhalt nicht aufgebraucht wurde, sind nicht mehr verwendbar. Die Tropfflaschen für Äther und Chloroform haben sich in Form und Farbe zu unterscheiden (blau, braun). Äther, Chloroform und Chloräthyl sind dampfförmige Narkotika und müssen kühl (Kühlschrank) aufbewahrt werden. Chloroform wird, wie schon gesagt, heute kaum noch angewandt, es ist ein gefährliches Narkoticum, da es eine lebertoxische Wirkung hat. Beobachtungen von Chloroform-Todesfällen sind bekannt. Gasförmige Narkotika Als gasförmige Narkotika kennen wir Stickoxydul = Lachgas, Zyklopropan, Äthylen und Narcylen. In neuester Zeit sind Pentrane und das sogenannte aceotrope Gemisch hinzugekommen. Doch wird bei allen Gas- bzw. Dampfnarkotica als Trägergas ein Gemisch von Lachgas-Sauerstoff benutzt. Auf dem Gebiet der Narkose wurden in den letzten Jahren große Fortschritte erreicht. Die Gasnarkose, sei es die reine StickoxydulSauerstoffnarkose oder diese mit einem Narkosemittel kombiniert, hat sich breit durchgesetzt. Zur Durchführung der Gasnarkose werden eigens dafür konstruierte Apparate gebraucht. Das Ausland stellte verschiedene Modelle her, in unseren Operationssälen sind der Romulus-Apparat und dessen Vorgänger, Modell F vertreten. (Herstellerfirma: Dräger-Werke in Lübeck.) Das Romulus-Modell ist ein Schrankgerät, die vorhandenen Schubfächer dienen zur Verwahrung der Apparatzubehörteile. Die Konstruktion ist so, daß vier verschiedene Gase durch das an den Apparat angeschlossene Schlauchsystem dem Patienten zugeführt werden können. Wir sehen am Apparat 2 große Stahlflaschen, je eine für Stickoxydul und Sauerstoff, jede faßt 10 Liter, sowie 3 bis 4 kleine Flaschen, je eine für Stickoxydul, Sauerstoff, Kohlensäure und Zyklopropan; diese fassen 2 Liter. Zyklopropan ist nicht immer angeschlossen. Zur Regulierung und sicheren Kontrolle der Gaszufuhr sind Strömungsmesser eingebaut. Diese Meßgeräte sehen wir als 4-Röhrensystem auf der Platte des Narkoseapparates. Für jedes Gas ist eine Glasröhre, die eine Skala zeigt, bestimmt. In dieser Röhre bewegt sich ein Schwimmer, der mit seinem oberen Rande an der Skala die durchströmende Gasmenge pro Minute anzeigt. In das Schlauchsystem, durch das die Gase zum Patienten gelangen, sind der Atembeutel oder an seiner Stelle der Atembalg, ein Ätherbehälter sowie der Absorber eingeschaltet. Dieser stellt eine gefensterte Nickeltrommel dar, in der sich der Atemkalk befindet. Durch das Fenster beobachtet man den Farbumschlag des Natriumkalkes, der sich bei Kohlensäuresättigung zeigt. Die Ausatmungsluft muß den Absorber beim Zurückströmen in den Atembeutel passieren, der hier befindliche weiße Atemkalk bindet, absorbiert die ausgeatmete Kohlensäure. Es kommt daher zum Farbumschlag, der weiße Atemkalk nimmt bei Sättigung von C0 2 eine graue oder grau-lila Farbe an und muß sofort ausgewechselt werden. Auf der Platte des Romulus-Apparates finden wir auch den Blutdruckmesser; vor Beginn der Narkose und während der Operation wird ständig der Blutdruck kontrolliert. Über den Strömungsmessern ist eine Narkoseuhr eingebaut. Diese hat neben der normalen Stundenanzeige einen Stoppzeiger, mit dessen Hilfe auf einer Skala Puls und Atemfrequenz abgelesen werden können. Handhabung: Druck auf die Stoppuhr, man zählt 15 Pulsschläge und stoppt. Der Zeiger läuft und bleibt auf der Zahl der Pulsschläge pro Minute stehen. Zur Feststellung der Atemfrequenz werden 5 Atemzüge gestoppt. Auch befindet sich am Romulus-Apparat eine Absaugcvorrichtung zum Absaugen des Schleimes aus Nase, Rachen und Luftröhre. Zum Schutz vor Explosionen müssen der

Gasförmige Narkotika

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Narkoseapparat sowie der Operationstisch geerdet werden, wofür es Erdungsketten gibt. Eine Erdungskette verbindet Narkoseapparat und Operationstisch. Die zweite Kette verbindet den Narkotiseur mit dem Narkoseapparat und die dritte f ü h r t vom Narkoseapparat zur Erde (Wasserleitung). Die Stickoxydul =

Lachgasnarkose

1. Die Lachgasnarkose kann mit der an das Schlauchsystem des Apparates angeschlossenen Gesichtsmaske ausgeführt werden. 2. Sehr geübt ist die endotracheale Narkose. Hierbei fällt die Gesichtsmaske weg, die Gase werden durch einen Tubus (S. 44), der in die Trachea geschoben wird, direkt hierher geleitet. Das aus dem Mund sehende Tubusstück muß durch ein dafür konstruiertes Metallzwischenstück mit dem Schlauchsystem des Narkoseapparates verbunden werden. Die Möglichkeit der passiven Beatmung des Patienten, durch Druck auf den Atembeutel, ist hierbei gegeben und damit die breite Anwendung von Curare. Die Stickoxydulnarkose ist keine tiefe, sondern eine oberflächliche Narkose. Es ist notwendig, mit dem Lachgas zugleich Sauerstoff zuzuführen, die Dosierung beurteilt und steuert der Narkotiseur. Als Maximaldosis wird ein Gemisch von 8 0 % Lachgas und 20% Sauerstoff vertragen. Muß ein Narkotikum zugesetzt werden, Äther, Evipan, so ist davon nur eine geringe Menge nötig. Bei angezeigten Fällen wird Curare intravenös verabfolgt. Curare hebt die Muskelspannung auf, es wirkt lähmend durch die Blockade der Nervenendplatte am Muskel. Curare ist kein Narkotikum, sondern ein Muskelrelaxans. Bei der Stickoxydulnarkose sind verschiedene Verfahren zu unterscheiden. Am häufigsten werden das geschlossene und halbgeschlossenc System angewandt. Zum Verstehen des geschlossenen Yerfahrens sei gesagt, daß hierbei der Kreislauf der Ein- und Ausatmungsluft geschlossen bleibt. Das heißt, die Ausatmungsluft wird, nachdem sie den Absorber passiert hat, wieder zum Atembeutel und von hier zur Lunge (zur Einatmung) geleitet. Aus diesem System verbraucht sich nur der Sauerstoff, Kohlensäure, C0 2 wird als Schlacke gebildet und vom Natriumkalk im Absorber resorbiert. Der zur Lebensfunktion notwendige Sauerstoff, 0,4 bis 0,6 Liter pro Minute, muß laufend zugeführt werden. Anders ist es bei dem halbgeschlossenen System, hier geht ein Teil der Atmungsgase, je nach Einstellung des Ventils, ins Freie. Die endotracheale Narkose =

Intubationsnarkose

Bei angezeigten Fällen, z. B. Thoraxoperationen, Eingriffen im Brustraum, Operationen am Hals, Kopf, aber auch in der Bauchhöhle wird heute in allen größeren Kliniken die endotracheale Narkose angewandt. Hierbei werden die Gase direkt über einen in die Trachea eingeführten Tubus in die Lunge geleitet. Das aus dem Mund ragende Tubusende wird durch Metallzwischenstücke mit dem Schlauchsystem des Narkoseapparates verbunden. Eine Rolle Gaze, bestens eine Binde, um die m a n ein Wäscheband k n ü p f t , wird in den Mund geschoben und zwischen die Zahnreihen geklemmt. Man kann so das Beißen auf den Tubus verhindern. Bindenbändchen und Tubus sind mit einem Leukoplaststreifen an der Wange zu fixieren. Die Intubation = Einführen des Tubus erfolgt heute in Kurznarkose (Evipan, Eunarcon, Pentothai), früher wurden Rachen, Kehlkopf und Luftröhre anästhesiert.

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Narkose

Angewandt werden auch die Ultra-Kurznarkotika (Cito-Eunarcon, Baytinal, Inaktin u. a.). Außer einem Narkotikum erhält der Patient intravenös ein flüchtiges Muskelrelaxans, gebräuchlich sind Pantolax, Succinyl u. a. Präparate. Die Dosierung richtet sich nach dem Körpergewicht und dem Allgemeinzustand des Patienten. Die Wirkung des flüchtigen Relaxans (Entspannungsmittel) kündigt sich durch ein Muskelzittern an, das über den ganzen Körper hinweg läuft und nur mehrere Sekunden dauert. Etwa eine Minute nach dem Abklingen des Muskelzitterns tritt eine völlige Entspannung ein, jetzt nimmt der Narkotiseur die Intubation vor. Die flüchtigen Relaxantien bewirken nur eine kurze Entspannung von 3—8 Minuten, bei Curare hingegen hält diese % bis % Stunden an. Die Intubation wird heute am schlafenden Patienten unter Zuhilfenahme des Laryngoskopes ausgeführt. Dieses hat die Aufgabe mit seiner Lichtquelle den Larynx = Kehlkopf zu beleuchten und übersichtlich zu machen. Ist der eingefettete oder angefeuchtete Tubus eingeführt und der Mandrin entfernt, so wird dann die Manschette des Tubus, die sich am unteren Drittel desselben befindet, mit Luft aufgeblasen. Hierfür müssen eine Rekordspritze (10 cm3) sowie eine Kocher-Klemme zum Abklemmen des zuführenden Schlauches, durch den die Luft zur Manschette gelangt, bereit liegen. Dieser mit Luft aufgeblasene Wulst (Manschette) dichtet die Trachea ab, es kann neben dem Tubus kein Gas entweichen, auch kann weder Schleim noch Erbrochenes aspiriert werden. Nach dieser ausgeführten Intubation wird, wie schon besprochen, die Binde zwischen die Zahnreihen geschoben, Leukoplaststreifen zur Fixation von Binde und Tubus liegen bereit, und nun das Schlauchsystem des Apparates sofort an den Tubus angeschlossen. Damit das vom Tubus abgehende Schlauchsystem festliegt, wird dieses mit einem dafür bestimmten Stirn- oder Nackenband fixiert. Die Stirn ist vorher mit einer Gasekompresse oder einem Gummischwamm zu bedecken. Muß zur Erlangung der Narkosetiefe dem Lachgas ein Narkotikum zugesetzt werden, so stehen dem Anästhesisten Äther oder die intravenös zu gebenden Präparate zur Verfügung. Das gewählte Narkotikum, das intravenös injiziert wird, hält die Schwester in einer sterilen Rekordspritze (10 cm3) aufgezogen bereit. An den Stempelkopf der Spritze hängt sie, um Verwechslungen zu verhindern, ein kleines steriles Metallplättchen, das die Aufschrift Evipan trägt. Eine zweite sterile Spritze liegt bereit, falls Curare oder ein anderes Muskelrelaxans aufgezogen werden soll. Auch diese Spritze erhält die Metallmarke: Curare. An Stelle dieser beschrifteten Marken sind auch beschriftete Metallspangen zu nehmen, sie werden über den Glaszylinder der Spritze geschoben. Nach diesen Arbeiten ist sogleich an die Bluttransfusion, die während der Operation laufen muß, zu denken. Der Tisch zur Yenaesectio soll bereit stehen (obwohl er selten gebraucht wird), desgleichen der Infusionsständer und Zubehör. Die Schwester überzeugt sich, ob die angeordnete, also richtige Blutkonserve vorhanden ist, auch sorgt sie für Blutersatzflüssigkeiten (Macrodex, Periston), falls diese erforderlich wären. Alle notwendigen Präparate und genügend sterile Rekordspritzen sowie Kanülen müssen vorhanden sein. Auch ist an Prostigmin und Atropin zu denken. Prostigmin wird gebraucht, wenn die Curarewirkung schnell aufgehoben werden soll. Atropin löst den Bronchospasmus.

Die potenzierte Narkose

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Die potenzierte Narkose In den letzten Jahren hat sich in zunehmendem Maße ein Verfahren durchgesetzt, das unter dem Namen „potenzierte Narkose" Eingang in die Medizin gefunden hat. Hierbei handelt es sich um die Anwendung von Medikamenten bzw. Medikamenten gemischen, die meistens als Prämedikation, vor Beginn der eigentlichen Narkose, gegeben werden. Die Prämedikation beginnt am Abend vor dem Operationstage. Bewährt hat sich die Kombination folgender Medikamente: Atosil, Megaphen, Dolantin und Atropin. Dosierung und Art der Applikation richten sich je nach dem vorliegenden Fall und werden nur von dem Narkotiseur bestimmt. Der Yorteil der potenzierten Narkose besteht: 1. In der deutlichen Wirkungssteigerung der Narkosemittel (daher der Name „potenzierte" Narkose). 2. In der Unterdrückung schädlicher Regulationserscheinungen des vegetativen Nervensystems während der Operation. 3. In einer Stabilisierung der Kreislaufverhältnisse und der besseren Ausnützung des Sauerstoffes. Am faßbarsten sind die Vorteile bei Anwendung in der großen Chirurgie, bei Eingriffen an Herz und Lunge. Aber auch bei der offenen Äthertropfnarkose mit der Schimmelbusch-Maske hat sich die Prämedikation mit den potenzierenden Medikamenten bewährt. Der Bronchialbaum bleibt trocken, die Exitation ist gemildert, der Ätherverbrauch geringer und seltener das Erbrechen. Wird ärztlich die Potenzierung intensiv durch Steigerung der Dosierung betrieben und die Unterkühlung des Patienten durch vorschriftsmäßige Einbettung in Eisbeutel (oder Kühlschlangensystem) vorgenommen, so kann eventuell überhaupt auf ein Narkosemittel verzichtet werden. Der Patient befindet sich dann in einem Zustand, der dem Winterschlaf der Tiere ähnelt. Die Anwendung des Winterschlafverfahrens ist noch beschränkt, es erübrigt sich daher in diesem Buch die Besprechung. Wir alle wissen, daß die Ausführung der modernen Narkoseverfahren in der Hand des Arztes liegt. Aufgabe der Schwester aber ist es, ihm bei der Arbeit geschickt und verständig zu helfen. Von großer Wichtigkeit ist, daß die Narkoseapparate stets in Ordnung sind. Mitunter muß während der Operation das Narkoseverfahren gewechselt werden. Ein bis dahin nicht intubierter Patient muß z. B. nachträglich intubiert werden. Auch kann es vorkommen, daß bei nicht ausreichender Periduralanästhesie zusätzlich die Lachgasnarkose angewandt wird. Aus diesen Beispielen ist zu ersehen, daß die Narkoseapparate stets gebrauchsfertig zu halten sind. Die Prüfung der Geräte und aller Zubehörteile sowie die Pflege und Reinigung derselben, gehören zu den verantwortungsvollen Aufgaben der Schwester, die mit dieser Arbeit betraut wird und sollen kurz besprochen werden. 1. Prüfung des Narkoseapparates a) Ventile, Schlauchsystem, Gesichtsmasken und Sauerstoffbeutel sind zu prüfen. b) An Reserveflaschen ist zu denken: Stickoxydul = N 2 0, Sauerstoff = 0 2 , Kohlensäure = C0 2 , Zyklopropan = C 3 H 6 .

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Narkose

c) Der Atemkalk muß ausgewechselt sein, eine Reservetrommel ist bereit zu halten. 2. Prüfung der Zubehörteile auf Vollständigkeit Die Zubehörteile werden in den Schubfächern des Romulusapparates oder einem gesonderten, fahrbaren Narkoseschränkchen aufgehoben, falls das neuzeitliche Gerät nicht vorhanden ist. Zubehör zur Intubation: Laryngoskop mit auswechselbaren Spateln in verschiedenen Größen. Manchmal werden gerade, ein andermal gebogene Spatel verwandt. Es muß geprüft werden, ob die Lichtquelle am Laryngoskop in Ordnung ist. Die Intubation soll schnell geschehen, es darf nicht durch technische Mängel zu einer Verzögerung kommen, weil der Patient für die Dauer der Intubation nicht atmet und nicht beatmet werden kann. Endotrachcalkatheter in verschiedenen Größen. Verbindungsstücke zum Anschluß an das Schlauchsystem des Narkoseapparates (in Größen und Form verschieden). Guedel-Tubi in verschiedenen Größen. Diese werden zur Sauerstoffbeatmung vor der Intubation gebraucht. Die sterile Rekordspritze (10 cm 3 ), eine Kocher-Klemme, 2 Mullbinden, Leukoplast und Schere dürfen nicht fehlen. Wird der Tubus angefeuchtet, so muß die Schale mit Wasser gefüllt, bereitstehen. Zubehör zur Absaugung: Absaugkatheter, Glaszwischenstücke, Metallspatel für den Mund. Woran weiter zu denken ist: An den Reserve-Atembeutel, an genügend Masken und Nasenkatheter, an das Stethoskop, Magenschlauch, Stirn- und Nackenbänder. Bleistift und Formulare für das Narkoseprotokoll dürfen nicht fehlen. Präparate, die griffbereit zu halten sind: Diese richten sich ganz nach den Wünschen des Anästhesisten. Er bestimmt, welche Präparate bereitzuhalten sind. Für die laufende Ergänzung muß die Schwester sorgen. Ich denke an Curare, Pantolax, Succinyl, My 301 sowie an Evipan, Eunarcon, Pentothal, Cito-Eunarcon, Baytinal, Inaktin. Auch an die Ganglienblocker sei erinnert (Pendiomid, Arfonad). Prostigmin und Atropin dürfen nicht fehlen. Herz- und Kreislaufmittel haben ihren Platz auf dem allgemeinen Narkosetisch. Megaphen, Atosil werden bei der Potenzierung gebraucht. Desinfektion und Reinigung der Tubi, Masken und Zubehörteile des Narkoseapparates Die Tubi können keiner Sterilisation ausgesetzt werden und kommen daher nach dem Gebrauch sofort in eine Desinfektionslösung. Gebräuchlich ist die 2%ige Sagrotanlösung,in der sie 4 Stunden verbleiben. Nach dieser Zeit werden sie mit der Janetschen Spritze gründlich durchgespült, das Innenrohr eines jeden Tubus mit einem feinen Schlauchpinsel gereinigt und nun für 10 Minuten in eine Schale Wasser (destilliertes Wasser) gelegt. Nach dieser vorschriftsmäßigen Reinigung reibt man vorsichtig die Tubi außen ab, zieht einen feinen Gazestreifen durch jedes Rohr, entfernt diesen wieder und legt sie mehrere Stunden zum weiteren Trocknen aus. Die Gummischläuche des

Narkoseapparat

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Narkoseapparat Modell Romulus 1 — 4 Inhaltsdruckmesser, zeigen den vorhandenen Gasvorrat an 5 — 8 Regelventile zur Einstellung der Gasmengen, die durch die entsprechenden Strömungsmesser fließen müssen 9a, b, c, d Strömungsmesser 10 Sauerstoff-Flasche ( 0 2 ) , 10 Liter fassend 11 Stickoxydul-Flasche ( N 2 0 ) , 10 Liter fassend 12 Sauerstoff-Flasche, 2 L i t e r fassend 13 Stickoxydul-Flasche, 2 L i t e r fassend dahinter, hier schlecht sichtbar 14 Kohlensäure-Flasche ( C 0 2 ) , 1 Liter lassend Zyklopropan ist hier nicht angebracht, kann aber angeschlossen werden. 15 Atembeutel 16 Schlauchsystem für die Ein- und Ausatmung

17 Beatmungsbalg (wird angewandt, wenn bei Narkosen mit künstlicher B e a t m u n g nicht nur die Inspiration durch Druck unterstützt werden soll, sondern auch die E x spiration) 18 Absorber 19 Ätherbehälter 20 Vakuumflasche mit Schlauch und Absaugkatbeter (Absaugevorrichtung), der hier nicht sichtbar ist 21 Wasserflasche, dient zum Durchspülen des Absaugkatheters 22 Uummimaske mit aufblasbarem Maskenwulst 23 Narkoseuhr (gibt die Stundenzeit an und dient der Puls- und Atemfrequenzkontrolle) 24 Blutdruckmesser

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Narkose

Narkose tischplatte 1 Verbindungsstücke für das Schlauch system zum Narkoseapparat 2 Y - S t ü c k e , darunter T-Verbindungsstücke für das Schlauchsystem zum Narkoseapparat 3 steriler Kasten mit Rekordspritzen (2 und 5 cm 3 fassend) 4 steriler Kasten mit Rekordspritzen (10 und 20 cm 3 fassend) 5 Tupfer 6 Brennspiritus 7 Schälchen mit sterilen Kanülen 8 3 feine Absaugekatheter 9 Petri-Schale mit Feilen und Pulsuhr 10 Erlenmeyer-Kolben mit Anästhesie 11 Borsalbe 12 steriles Glas mit sterilen Faßzangen 13a Hansaplaststreifen

13b Leukoplastrolle 14 Verbandschere 15 Laryngoskop 16 Laryngoskopspatel kurz 17 Glasspritze (für die Luftfüllung) 18 Trachealtubus mit aufblasbarer Manschette (18a) und Kontrollballon (18b) durch den die L u f t zur Manschette gelangt Reservetubus K o c h e r - K l e m m e zum Abklemmen des Schlauches (18b), nachdem mit der Spritze L u f t eingespritzt wurde 21 S t a t i v für sterile Spritzen. Die über die Spritzen geklemmten beschrifteten Spangen zeigen an, welches P r ä p a r a t sich in der Spritze befindet (Trapanal, Succinyl, Curare)

N a r k o s e a p p a r a t e s sowie der b e n u t z t e A t e m b e u t e l u n d G u m m i m a s k e n k ö n n e n g e n a u wie die T u b i desinfiziert w e r d e n , a b e r a u c h das K o c h e n wird v e r t r a g e n . G e n ü g e n d R e s e r v e b e u t e l u n d - s c h l a u c h e m ü s s e n v o r h a n d e n sein, m i t n o c h f e u c h t e m A t e m b e u t e l u n d f e u c h t e n S c h l ä u c h e n darf n i c h t n a r k o t i s i e r t w e r d e n . I n m a n c h e n K l i n i k e n v e r w e n d e t m a n a n S t e l l e der 2 % i g e n S a g r o t a n l ö s u n g l % i g e S u b l i m a t l ö s u n g , a b e r a u c h die M e r f e n l ö s u n g i s t g e b r ä u c h l i c h .

Instrumente

Tafel 1

1 Skalpell n. Diefenbach (fein) 2 Plastikmesser n. Josef (zweischneidig) 3 Tenotom n. v. Bergmann 4 Tenotom n. Dieffenbach 5 Skalpell (spitz) 6 Skalpell (geballt) 1 Amputationsmesser n. Pott 8 Amputationsmesser (spitz)

9 10 11 12

Lappenmesser n. v. Langenbeck Transplantationsmesser n. Rehn Gipsmesser mit Holzgriff Skalpell mit langem Heft (für Operationen in der Tiefe) 13 Zwischenknochenmesser (für Operationen am Unterarm u. Unterschenkel) 14 Knochenmesser n. v. Langenbeck

Tafel 2

1 2 3 4 5 6

Irisschere gerade Mikroskopierschere gebogene Mikroskopierschere Nagelschere Präparierschere n. Sauerbruch gerade Episiotomieschere n. Sims

7 8 9 10 11

lange Präparierschere Nabelschnurschere n. Siebold Resektionsschere n. König gebogene Schere n. Cooper gerade geknöpfte Schere

Tafel 3

1 feinste anatomische Pinzette (für AugenOperationen) 2 feine anatomische Pinzette (für MagenDarmoperationen) (Naht) 3 kurze anatomische Pinzette 4 lange anatomische Pinzette 5 feine chirurgische Pinzette (für MagenDarmoperationen) (Naht)

K a b o t h , Instrumentenkunde, 7. Aufl.

6 7 8 9 10 11 12

kurze chirurgische Pinzette Tonsillenpinzette lange chirurgische Pinzette Kornzange n. Maier Kornzange n. Pelkmann Kornzange n. Baginsky-Frank Kornzange n. Maier

Tafel 4

7 Gefäßklemme n. Kocher (gezahnt, 1 Moskitoklemme n. Halsted klein, Kinderkocher genannt) 2 a Gefäßklemme n. v. Bergmann 8 Gefäßklemme n. Billroth 2 b Gefäßklemme (lang) n. v. Bergmann 9 Gefäßklemme n. Kocher (zahnlos, 3 Arterienklemme n. Höpfner groß) 4 Gefäßklemme n. Krönlein-Sauerbruch 5 Gefäßklemme n. P6an 10 Gefäßklemme n. Kocher (gezahnt, 6 Gefäßklemme n. Kocher (zahnlos, groß) klein) 1 1 Gefäßklemme n. Kocher (gezahnt, mittelgroß)

Tafel 5

1 Wundhaken n. Israel (Plastikhaken genannt, breite stumpfe Zinken) 2 Wundhaken n. Klapp (dreizinkig, stumpf) 3 Wundhaken n. Körte (Rechenhaken genannt, stumpfe Zinken) 4 Wundhaken (scharf) n. Küster 5 Wundhaken (scharf, tief) n. v. Volkmann 6 Wundhaken (scharf, flach) n . v . Volkmann

7 Wundhaken (stumpf, tief) n.v. Volk mann 8 Wundhaken «(stumpf, flach) n. v Volkmann 9 Kletterhaken n. Simon 10 Knochenhaken n. v. Langenbeck 11 kleiner scharfer Wundhaken n. v Volkmann 12 Trachealhäkchen (scharf) 13 Schielhäkchen (stumpf)

Tafel 6

1 2 3 4 5 6

Gefäßnadelhalter n. Kader Gefäßnadelhalter n. Siefens Nadelhalter n. v. Lichtenberg Nadelhalter n. Deus-Beck Nadelhalter n. Lüth.v-Beck Nadelhalter n. Mathieu

1 Nadelhalter n. Hagedorn (groß) 8 Nadelhalter n. Hagedorn (klein) 9 Nadelhalter n. Bozemann (für Gynäkologie) 10 Nadelhalter n. Hegar (groß) 11 Nadelhalter n. Hegar (klein)

Tafel 7

1 Nadel 11. Reverdin 2 Unterbindungsnadel (gerade) 3 Unterbindungsnadeln.Deschamps (fein, für die rechte Hand) 4 Unterbindungsnadeln.Deschamps (kräftig, für die rechte Hand) 5 Unterbindungsnadel n. Deschamps (kräftig, für die linke Hand) 6 Unterbindungsnadel n. Cleweland 7 Nadel (Heidelberger Modell) 8 Samenstranghalter n. Becher 9 Strumafaßzange n. Kocher

10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21

Appendixfaßzange n. Martens Peritonealklemme n. v. Mikulicz feinste Peritonealklemme n. Halsted Tuchklemme n. Backhaus Klammernsetzer n. Hegenbarth Entklammerungszange n. Windler Hautklammern n. Michel Hautklammern n. Kifa Hautklammern n. v. Herff Kölnsche Sparklammern Penisklemme n. SJtockmann Silberdrahtnetz n. Goepel

Tafel 8

l a , b, c Löffel (scharf) n. Schede 9a, b Sonden (elastisch) n. Desjardins 2 a, b, c Gallensteinlöffel n. Körte (für Gallengänge) 3 Nierensteinlöffel n. v. Lichtenberg 10 a, b Olivensonden n. Bäkes (für 4 Löffel (scharf) n. Simon Gallengänge) 5 Doppellöffel (scharf) n. König 11 Knopfsonde (stark) 6 Uterussonde n. Schröder 12 Myrtenblattsonde 7 Uterussonde n. Sims 13 Augensonde fi Ätzsonde n. Playfair 14 Rinnensonde n. Payr 15 Rillensonde n. Kocher 16 Hohlsonde

Tafel 9

1 W u n d h a k e n , Sattelhaken genannt, n. Fritsch 2 W u n d h a k e n (stumpf, gefenstert) n. Middeldorpf 3a, b, c W u n d h a k e n n. v. Langenbeck (3 verschiedene Größen)

4 stumpfer W u n d h a k e n (auch französischer Haken genannt) 5 a, b W u n d h a k e n nach Roux 6 Ecarteur (Spatel) n. Landau 1 Spatel n. Körte (Körte-Hebel genannt) 8 Darmschutzplatte n. Silbermark

Tafel 10

1 Leberhebel (Modell Krankenhaus Neukölln) 2 Bauchschaufel n. Fritsch 3a, b, c Spatelhaken (Militärmodell) (drei Größen) 4 Ureterhaken n. Franz

5 feinstes Muskelhäkchen n. v. Lan genbeck 6 Seitenhebel n. Simon 7 Tamponführer n. Franz (Wiege genannt) 8 Myombohrer n. Doyen

Tafel 11

1 Laparotomierahmen n. Windler 2 Haemorrhoiden-Quetschzange n. v. Langenbeck 3 Kropfklemme n. Kocher

4 Appendixquetsche n. Kocher 5 Appendixquetsche n. Zweifel (wird auch als Arterienklemme geführt)

Laparotomie-Rahmen n. Franz

Tafel 13

1 Magenklemme n. Graser (mit Nahtrinne) 2 Magenklemme n. Kocher 3 Magenklemme n. Lane 4 Darmklemme n. Doyen 5 Darmklemme n. Payr (gebogen)

6 1 8 9 10

Darmklemme n. Payr (gerade) Magenklemme n. Marro Darmklemme n. Marro Pylorusquetsche n. Payr Anastomosenklemme n. v. Mikulicz (Spornquetsche genannt)

Tafel 14

Magen-Darmnähapparat nach Prof. Friedrich - Modell Ullrich 1 2 3 4

Nähappparat Magazin auf Füllschiene Magazin ohne Füllschiene Füllstift

5 Füllpinzette 6 Silberklammern, die in die Magazine mittels Füllstift und Pinzette eingesetzt werden

Tafel 15

1 Wundspreizer n. Houzel 2 Winkelklemme n. Mackenrodt ( Scheiden verschlu ßklemme ) 3 Parametriumklemme n. Weibel 4 Hysterektomieklemme n. Wertheim (Scheidenverschlußklemme für abdominale Totalexstirpation)

5 Uterusfaßzange n. Mainzer 6 Uterusfaßzange n. Museux 1 Dilatationszange n. Vogel-Rotter (z. Eröffnung v. Abszessen) 8 Uterusfaßzange n. Richelot 9 Kugelzange n. Schröder 10 Stieltupfer n. Mayer

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Tafel 16

/

0

8 Spekulum n. Doyen-Bumm (für geburts1 Vaginalspekulum n. Wiese (große vorhilfliche Zwecke) dere Platte) 9 vorderes Spekulum n. Kallmorgen 2 Vaginalspekulum n. Wiese (kleinere vordere Platte) 10 hinteres Spekulum n. Kallmorgen 11 vorderes Spekulum n. Kristeller 3 Vaginalspekulum n. Martin 12 hinteres Spekulum n. Kristeller 4 abgewinkeltes Spekulum n. Franz 13 Spekulum n. Weißbart (mit Sieb zum 5 hinteres Spekulum n. Simon Auffangen kurettierter Schleimhautteile) 6 vorderes Spekulum n. Simon 7 Spekulum n. Doyen-Bumm (für geburts14 selbsthaltendes Spekulum n. Holler hilfliche Zwecke) 15 Gewicht mit Kette 16 Vaginalspekulum n. Sims 17 Rektumspekulum n. Körte

Tafel 17

1 u. 2 Dilatatoren n. Härtel zum langsamen Erweitern des Gebärmutterhalskanales 3 u. 4 Dilatatoren n. Härtel, größeres Format 5 Geburtszange n. Naegele 6 Vulvaspreizer n. Richter 1 Kranioklast n. Braun

8 Perforatorium n. Naegele 9 Dilatatoren n. Hegar 10 Dilatatoren n. Landau 11a Kurette n. Olshausen l i b Kurette n. Bumm 12 Abortzange n. Winter

Tafel 18

l a Harnröhren-Bougie n. Dittel b Harnröhren-Bougie n. Dittel 2 Katheter n. Lefort mit eingeschraubtem Filiform-Bougie 3 Gallengangkatheter n. Kehr 4 Katheter (weiblich) 5 Kinderkatheter (weiblich) 6 Tubenkatheter n. Straßmann

7 Mandrin (Führungsstab für den Dauerkatheter) 8 Prostatakatheter n. Coxeter (mit langer Krümmung) 9 Prostatakatheter n. Mercier (mit kurzer Krümmung) 10 Katheter (männlich) 11 Steinsonde» Itenerarium mit Rinne

Tafel 19

1 2 3 4 5

N61aton- Katheter 6 Tiemann-Katheter Gasper-Katheter 7 Amerikanischer Dauerkatheter Pezzer-Katheter 8 9 Darmrohr n. Nordmann

K a b o t l i , Instrumentenkunde, 7. Aufl.

Katheterhalter (Bandage zur Fixation des männlichen Dauerkatheters) Darmrohr n. Butzengeiger (für Avertinnarkose) Darmrohr (für Avertinnarkose)

Tafel 20

1 Splanchnikuskanüle n. Finsterer 2 Balkenstichkanüle n. Bramann 3 Trigeminuskanüle mit federndem Schieber (aus dem Trigeminus-Besteck n. Härtel) 4 lange Punktionskanüle 5 kurze Punktionskanüle 6 stumpfe lange Kanüle 7 stumpfe mittellange Kanüle 8 scharfe abgewinkelte Kanüle (für Injektion

9 Kanüle n. Beck Ii) Kanüle n. Strauß 11 Glaskanüle n. v. Esmarch 12 Trokart n. Franz 13 Trokart n. Bülau 14 Trokart n. Thompson 15 Trokart n. Landau 16 kleiner Trokart der Rachenschleimhaut)

Tafel 21

10 Instrumentarium zur Salpingo1 Kehlkopfspritze graphie n. Schultze 2 Zahnspritze n. Williger 10a u. b kleiner u. mittelgroßer Kegel 3a Tuberkulinspritze (1 cm3) für das Instrumentarium zur Sal3b Tuberkulinspritze (V2 cm3) 4 Schlauchklemme n. Mohr pingographie 5 Schlauchklemme (Schraubklemme) 11 Blasenspritze n. J a n e t (150 cm3) 6 scharfe Nadeln (v. Nr. 0—Nr. 8) 12 Rekordspritze (2 cm3) 7 drehrunde Nadeln (v. Nr. 000—Nr. 4) 13 Rekordspritze (10 cm3) 8 Angelhakennadeln Nr. 2, Nr. 3, Nr. 5 14 Rekordspritze (20 cm3) 9 Handnadeln Nr. 0 u. Nr. 1 15 Rekordspritze n. Hackenbruch 16 Rekordspritze mit Dreiringgriff

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Tafel 22

1 Bluttransfusionsapparat n. Beck 2b Glasspritze mit Glaskolben 2a Bluttransfusionsapparat n. Oehlecker (gehört zum Transn. Oehlecker fusionsapparat) 3 Bluttransfusionsspritze Rotanda n. Jüngling

Tafel 23

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11

Elevatorium n. v. Langenbeck Elevatorium n. v. Langenbeck Elevatorium (breit) Raspatorium n. v. Langenbeck Raspatorium n. v. Langenbeck Raspatorium n. Doyen (z. Rippenresektion) Hohlmeißel n. König (breit) Hohlmeißel n. König (schmal) Transplantationsmeißel n. Lexer Flachmeißel n. König (breit) Flachmeißel n. König (schmal)

12 13 14 15 16 11 18 19 20 21

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Schlegel (Bildhauerschlegel) Hammer n. v. Bergmann Hammer (klein) Knochenfeile Knochenhaken n. v. Langenbeck Drahtsäge n. Gigli Sternummeißel n. Lebsche Sternumschere n. Lebsche Retraktor n. Percy Muskelschutzplatte (zum Zurückhalten der Weichteile bei Amputationen)

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Tafel 24

1 Hohlmeißelzange n. Sauerbruch 2 Rippenschere n. Stille 3 Rippenschere n. Sauerbruch (für alle Rippen) 4 Rippenschere n. Sauerbruch-Frey (für die erste Rippe) 5 Drahtzange (Kneifzange)

6 Drahtzange (Flachzange) 7 Knochenzange n. Liston 8 Knochenzange n. Luer (Hohlmeißolzange, fein) 9 Hohlmeißelzange n. Luer 10 Phalangenzange n. Frosch 11 Knochenfaßzange n. v. Langenbeck

Tafel 25

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11

a, b, Clipzangen Silberdraht für Clips Magazin für fertige Clips Zange zum Herstellen der Silberclips Trepanationszange n. de Quervain Besteck n. Makkas (bestehend aus einer Zange und vier Klammern) schmaler Hirnspatel n. Tönnis breiterer Hirnspatel n. Tönnis Einführungssonde n. Fergusson Einführungssonde n. Braatz Spülballon (Berieselungsspitze)

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12 Handmotor (Marke Aesculap) mit eingesetzter Kreissäge 13 Bohrapparatur n. de Martell zur Schädeltrepanation 14 Bohrleier mit Verlängerungsstück zum Einsetzen der Fräsen 15 Hohlmeißelzange n. Olivecrona 16 Handbohrer n. Stille 17 schneidende Knochenzange n. Liston mit Hebelübersetzung 18 Hohlmeißelzange n. Sauerbruch

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Tafel 26

1 Säge n. Mertens (für Knochenplastik) 2 Stichsäge n. v. Langenbeck

3 Amputationssäge n. Bier 4 Amputationssäge (kleines Modell)

Tafel 27

1 2 3 4 5 6

Thymushaken n. Schönboin Trachealkanüle n. Luer Trachealspreizer n. Trousseau Nasenspekulum n. Cholewa Nasenspekulum n. Duplay T a m p o n f ü h r e r n. Bellocq (zur Nasen-Rachen-Tamponade)

7 a, b, c Ringmesser n. Beckmann (für die Rachenmandeln) 8 Tonsillotom n. Mathieu-Fahnestock y Z a n g e n . Jurasz (für die Rachentonsillen) 10 Spreizzange n. Thilenius (zur E r ö f f n u n g von Tonsillar-Abszessen) 11 Tonsillenpinzette

Tafel 28

1 Narkosemaske n. Schimmelbusch (für Erwachsene) 2 Narkosemaske n. Schimmelbusch (für Kinder) 3 Narkoseapparat n. Ombredanne 4 Narkosekeil (Mundkeil aus Gummi)

5 Narkosetrichter n. Mayo-Lumbard (Tubus mit Zungendrücker) 6 Mundsperrer n. König 7 Mundsperrer n. Heister 8 Zungenzange n. Young 9 Zungenzange n. v. Mikulicz 10 Stieltupfer

Tafel 29

1 Orientierungszystoskop 2 doppelläufiges Ureterenzystoskop 3 doppelläufiges Ureterenzystoskop mit herausnehmbarer Schiene (nach Herausnahme der Schiene, welche den Schaft in 2 Läufe teilt, hat man einen einläufigen Schaft [12 Charr. 1 Charr. = y3 mm], durch welchen Koagulationsonde und Instrumente geführt werden können). 4 flexible (biegsame) Probeexzisionszange

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5 flexible Schere 6 flexible Faßzange 7 a, b Operationszystoskop, Modifikation n. Mac Carthy (Instrumentarium zur Schnittdiathermie in der Blase) 8 einfacher Spülansatz für Zystoskope 9 Zweiwegehahn = Spülansatz für Zystoskope 10 Rektoskop n. Strauß 11 Tupferzange, Zubehör zum Rektoskop

Elektrischer Schneideapparat „Cutor"

Elektrischer Schneideapparat „Temnax"

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Tafel 32

Zum Absaugen von Flüssigkeiten aus den Körperhöhlen, Darm usw. benutzt man die Elektrosaugpumpe

Elektrosaugpumpe „Atmos"

Tafel 33

Schale für sterile Kochsalzlösung (auf elektrischer Platte in fahrbarem Ständer)

Spezieller

Teil

Lokalanästhesie (Örtliche Betäubung) Eine ganze Reihe von Operationen wird heute in Lokalanästhesie (örtlicher Betäubung) ausgeführt. Der wesentliche Unterschied zwischen der Lokalanästhesie und der Narkose ist die Erhaltung des Bewußtseins. Bei der örtlichen Betäubung werden drei Arten unterschieden: Oberflächenanästhesie, Iiifiltrationsanästhesie und Leitungsanästhesie. Oberflächcnanästhesie: Darunter versteht man die Unempfindlichmachung von Schleimhäuten und serösen Häuten (Mund-, Rachen-, Speiseröhren-, Blasen- und Harnröhrenschleimhäuten). Ein zur Pinselung dieser Schleimhäute bekanntes Anästhetikum ist das Kokain (5—20%ig). Bei Kokain ist allergrößte Vorsicht geboten. Um die toxische (giftige) Wirkung des Kokains zu vermindern, setzt man zu 1 cm 3 Kokain 2 Tropfen Suprarenin. Kokain wird in der Ophtalmologie (Augenheilkunde) gebraucht, man verwendet vorwiegend die 1 / 2 %ige Pantocain-Lösung. In der Laryngologie (Lehre von den Kehlkopfkrankheiten) ist das Kokain durch die 1 bis 2%ige Pantocain-Lösung verdrängt worden. Neben dem Pantocain sind zum Anästhesieren der Schleimhäute auch das Nupercain, in 1—2%iger Lösung, das Panthesin, in 2%iger Lösung und das Xylocain, das in einer 2—6%igen Lösung zur Anwendung kommt, zu nennen. Für Blasen- und Harnröhrenanästhesie ist Alypin, 1—3%ig, sehr gebräuchlich. Zur Blasenanästhesie werden etwa 50 cm 3 l%ige Alypinlösung gebraucht. Zur Harnröhrenanästhesie wird gern eine 3%ige Alypinlösung genommen. Auch der Alypinlösung setzt man Suprarenin zu; auf 1 cm 3 dieser Lösung kommt ein Tropfen Suprarenin. Infiltrationsanästhesie: Darunter versteht man das Unempfindlichmachen der einzelnen Gewebsschichten des Operationsgebietes. Diese Gewebsschichten werden mit dem Anästhetikum infiltriert, d. h. durchtränkt. Das dafür gebräuchlichste Anästhetikum ist das Novocain. Novocain wird mit und ohne Suprarenin gebraucht (s. S. 85). Neben dem Novocain wird auch heute das Scandicain zur örtlichen Betäubung gebraucht. Dieses kann in 0,5%iger, l%iger und 2%iger Lösung ohne und mit Adrenalin-Zusatz von 1:200 000 fertig gelöst bezogen werden. Leitungsanästhesie: Unter der Leitungsanästhesie verstehen wir die Leitungsunterbrechung im Verlauf eines, resp. mehrerer Nervenstämme. Dies wird durch Einspritzen des Anästhetikums in den Nerven selbst (endoneural) oder in die Umgebung des Nervenstammes (perineural) erreicht. Hierdurch werden die zu diesen Nervenbahnen gehörenden Gewebspartien schmerzunempfindlich gemacht. Gebräuchlich dafür ist die 1—2%ige Novocain-Suprarenin-Lösung, aber auch das Hostacain-Hoechst kommt in 2%iger Lösung zur Anwendung. 6»

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Lokalanästhesie

Tisch zur L o k a l a n ä s t h e s i e Dieser Tisch wird wie üblich steril abgedeckt. Rechts oben liegen Tupfer, links oben zwei Tücher oder ein Lochtuch zum Abdecken des Körperteiles. Aufgebaut werden: 2 Rekordspritzen (10 cm3) 1 Satz Anästhesiekanülen | 1 Anästhesietöpfchen. Für die Splanchnikusanästhesie wird noch die Spezialkanüle (Splanchnikuskanüle) hinzugelegt.

Kälteanästhesie: Unter das Kapitel Lokalanästhesie gehört auch das Vereisen der Haut durch den Chloräthyl-Spray. (Punktionen und kleine Inzisionen können unter dieser Kälteanästhesie ausgeführt werden.) Das heute noch gebräuchliche Anästhetikum ist die 1 / 2 —2%ige Novocain-Suprarenin-Lösung. Für große Anstalten ist es praktisch, diese Lösung selbst herzustellen. Dazu beziehe man aus der Apotheke die K l i n i k p a c k u n g T a b l e t t e A. Jede solche Tablette enthält 0,125 g Novocain und 0,000125 g Suprarenin. (Auch kann die fertige Lösung in Ampullen bezogen werden.) Suprarenin Suprarenin hat, wie Adrenalin, die Fähigkeit, auf die Gefäße zusammenziehend (kontrahierend) zu wirken und wird aus diesem Grunde für die meisten Operationen

Suprarenin

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dem Novocain zugesetzt. Kontrahierte Gefäße bedingen eine relative Blutleere und erleichtern dem Operateur das Arbeiten. Nur bei Operationen an Fingern und Zehen wird gern Novocain ohne Suprarenin-Zusatz gebraucht, weil gelegentlich infolge zu starker und zu langer Kontraktion (Dauerspasmus) eine Gangrän beobachtet wurde. Diese kann besonders an Fingern und Zehen entstehen, weil hier die Blutversorgung im wesentlichen durch sogenannte Endarterien erfolgt und somit keine andere Verbindung zu größeren Gefäßen, welche die Versorgung des Gliedes aufnehmen könnten, vorhanden ist. Suprarenin wird k ü n s t l i c h ( s y n t h e t i s c h ) hergestellt, Adrenalin ist ein N e b e n nierenpräparat. Für Lokalanästhesien, Infiltrationsanästhesien, z. B. bei Hernien, Probeexzisionen an allen Körperteilen, Entfernung von Geschwülsten, Anlegen der Zökalfistel und des Anus praeternaturalis und anderen Eingriffen wird die %%ige Lösung verwendet. H e r s t e l l u n g der L ö s u n g e n : y2%ige Lösung Diese erhält man, wenn man auf eine A-Tablette Novocain-Suprarenin 26 cms sterile 0,9%ige Kochsalzlösung gibt. Also: 1 Tablette = 25 cm3 Kochsalzlösung 2 Tabletten = 50 cm3 Kochsalzlösung 3 Tabletten = 75 cm3 Kochsalzlösung 4 Tabletten = 100 cm3 Kochsalzlösung. l%ige Lösung 2 A-Tabletten Novocain-Suprarenin auf 25 cm 3 0,9%ige Kochsalzlösung. Also: 2 Tabletten = 25 cm3 Kochsalzlösung 4 Tabletten = 50 cm3 Kochsalzlösung 6 Tabletten = 75 cm3 Kochsalzlösung 8 Tabletten = 100 cm3 Kochsalzlösung. 2%ige Lösung 4 A-Tabletten Novocain-Suprarenin auf 25 cm 3 0,9%ige Kochsalzlösung. Also: 4 Tabletten = 25 cm3 Kochsalzlösung 8 Tabletten = 50 cm3 Kochsalzlösung 12 Tabletten = 75 cm3 Kochsalzlösung 16 Tabletten = 100 cm3 Kochsalzlösung. Tablette D Zu beachten ist, daß außer der Tablette A noch die Tablette D, welche kein Suprarenin, sondern N o v o c a i n 0,2 g und N a t r . Chlor. 0,06 g enthält, verwendet wird. Diese NovocainLösung wird 1- oder 2%ig bei Finger- und Zehenoperationen gebraucht. Zum Unterschied von der Tablette A wird die Tablette D in s t e r i l e m W a s s e r gelöst. 2%ige Lösung 1 Tablette D = 10 cm3 steriles Wasser 2 Tabletten D = 20 cm3 steriles Wasser 3 Tabletten D = 30 cm3 steriles Wasser. Erwähnt sei auch die Tablette B. Sie ist weniger gebräuchlich und wird in 0,6%iger Kochsalzlösung aufgelöst. Hergestellt werden alle Novocain-Tabletten A, B, D von der Fa. I. G. Farben-Industrie, Leverkusen a. Rhein. Für Leitungsanästhesien ist die 1—2%ige Novocain-Suprarenin-Lösung gebräuchlich. Lies Seite 83—84.

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Lokalanästhesie

I. Trigeminusanästhesie: Betäubung des sensiblen Gesichtsnerven = Trigeminus (Trigeminus = Drilling = 5. Hirnnerv mit 3 Ästen). Zur Anästhesie der Trigeminusäste ist eine 1—2%ige Lösung gebräuchlich. Einige Kubikzentimeter sind nötig. Für die Injektion in das Ganglion Gasseri ist 70%iger reiner Alkohol (einige Kubikzentimeter) bereit zu halten. (Ganglion Gasseri = Nervenknoten; die sensiblen Fasern des Trigeminus gehen aus dem Ganglion Gasseri hervor.) Auf den Anästhesietisch gehören außer dem Satz Anästhesiekanülen ein Metallmaß und eine 2 cm 3 Spritze für die Alkoholinjektion. Gebräuchlich sind hierfür die Haertelschen Kanülen, diese sind 12 cm lang, graduiert und besitzen ein Schieberchen. Dieses Schieberchen muß sich gut hin- und herschieben lassen. II. Für Anästhesien bei Operationen im Gesicht, sowie am Ober- und Unterkiefer (Zahnextraktionen) wird die 1—2%ige Leitungsanästhesie gebraucht. Manche Fälle erfordern außer der Leitungsanästhesie noch eine Infiltration des Operationsfeldes. Hierfür ist die %—l%ig e Novocain-Suprarenin-Lösung vorzubereiten. III. Plexusanästhesie: Betäubung des Plexus brachialis (Plexus brachialis = Armnervenbündel). Operationen am Oberarm, Ellenbogen, Unterarm sowie an der Hand werden oft in Plexusanästhesie ausgeführt. Gebräuchlich ist die 1—2%ige NovocainSuprarenin-Lösung. Die supraklavikulare Plexusanästhesie wird am sitzenden Patienten ausgeführt (Mitte des Schlüsselbeines.). Bei der axillaren Plexusanästhesie liegt der Patient ausgestreckt auf dem Tisch. Die Achselhöhle muß zugängig sein. IV. Oberstsche Anästhesie: Leitungsanästhesie für Zehen- und Fingeroperationen. (Zirkuläre Umspritzung des Grundgliedes an der Basis.) 1—2%ige Novocain-Suprarenin-Lösung. V. Interkostalanästhesie: Die Interkostalanästhesie unterbricht die Leitungsfähigkeit der Interkostal nerven (Zwischenrippennerven). Unter dieser Anästhesie werden Operationen am Brustkorb ausgeführt. 1—2%ige Novocain-SuprareninLösung ist bereit zu halten. VI. Paravertebrale Anästhesie (Paravertebral = neben der Wirbelsäule): Bei der paravertebralen Anästhesie werden die dorsalen Nerven (Rückennerven) sowie die aus der Wirbelsäule austretenden 4—5 Lumbalnerven betäubt. 5 cm 3 1 —2%ige Novocain-Suprarenin-Lösung sind erforderlich. In dieser Anästhesie werden Nierenund Bauchoperationen ausgeführt. VII. Splanchnikusanästhesie: Für die Splanchnikusanästhesie wird die oder l%ige Suprarenin-Novocain-Lösung benötigt. Der Splanchnikus (Eingeweidenerv, Teil des Sympathikus) wird entweder vom Rücken aus anästhesiert oder von der eröffneten Bauchhöhle aus. Die Infiltrationsanästhesie zur Laparotomie wird zuerst gebraucht. Nach Eröffnung der Bauchhöhle sucht der Operateur die Vorderfläche der Wirbelsäule auf um dort den Splanchnikus zu finden. Durch das Anästhesieren dieses Nerven wird der Ober- und Mittelbauch für Operationen unempfindlich gemacht. (Auf dem Anästhesietisch liegt die Spezialkanüle für die Splanchnikusanästhesie, s. S. 84.) VIII. Bursaanästhesie nach Payr. Eine Anästhesie der Bauchhöhle wird auch durch die Bursaanästhesie erreicht. Es wird ein feiner Nelatonkatheter in die Bursa omentalis (Netzbeutel) eingeführt und durch diesen das Anästhetikum in die Bursa injiziert. l%ige Novocain-Suprarenin-Lösung ist gebräuchlich. Lies Seite 83 und Seite 84.

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Die Periduralanästhesie Die Periduralanästhesie ist eine extradurale Anästhesie, die variiert ausgeführt wird. Je nach Lage des Operationsbereiches bestimmt der Anästhesist, in welcher Höhe die Kanüle zwischen den Wirbeldornfortsätzen in den Periduralraum = P.R. eingeführt werden muß. Bei der Lumbalanästhesie wird die Dura durchstochen, bei der Periduralanästhesie nicht. Für Operationen im Unterbauch erfolgt der Einstich zwischen dem 1. bis 2. Lendenwirbeldornfortsatz in den P.R., die Lumbaikanüle ist hierfür geeignet. Als Anästhetikum wird eine 3,3 "/¡»ige Pantocainlösung, die einen Zusatz von Suprarenin enthält, gebraucht. Hiervon werden, 20 bis 30 Minuten vor Beginn der Operation, dem Patienten etwa 20 cm 3 langsam in den P.R. = Periduralraum injiziert. (Einzeldosen im Abstand von je 5 Minuten.) Der P.R. ist der zwischen den beiden Durablättern des Rückenmarkkanals gelegene spaltförmige Raum, der von lockerem Fettgewebe ausgefüllt ist. Außer der 3,3%oigen Pantocainlösung gehört zu dieser Anästhesie noch die Racedrin-Pantocain-Lösung, die zur Unempfindlichmachung der Einstichstelle nötig ist. Das in dieser Lösung enthaltene 1 %oige Pantocain wirkt als Anästhetikum, das Racedrin dient der Blutdruckstabilisierung. Die Vorbereitung und Lagerung des Patienten wird wie zur Lumbalanästhesie vorgenommen (s. S. 88). Zu richten ist der Tisch wie zur Lumbalanästhesie, hinzulegen ist noch eine 2 cm 3 -Spritze für die l°/00ige Pantocain-Racedrin-Lösung. In die auf dem Anästhesietisch liegende 5 cm 3 -Spritze wird physiologische Kochsalzlösung aufgezogen; dient zur Punktion des P.R. und zur Kontrolle, ob die Nadel richtig liegt. Eine kleine Schale mit physiologischer Kochsalzlösung gehört auf den Tisch. Die Spritzen sind zu prüfen, der Kolben muß sich im Zylinder leicht bewegen lassen. Nur bei leichtgängigen Spritzen merkt der Anästhesist, wann er im Periduralraum ist. Bereitzuhalten sind 2 Ampullen 3,3°/ooige Pantocain-Lösung, jede enthält 15 cm3, und eine Ampulle Racedrin-Pantocain; diese faßt 2 cm 3 . Soll die Pantocain-Plombe für die Periduralanästhesie angewandt werden, so ist der gleiche Anästhesietisch zu richten. An Stelle der 3"Zeigen wäßrigen PantocainLösung hält die Schwester die Pantocain-Plombe = P P P bereit. In der Regel werden 10 cm 3 (eine Ampulle) in 3 Einzeldosen, so wie oben beschrieben, injiziert. Als Anästhetikum für die Einstichstelle wird ebenfalls die schon besprochene Racedrin-PantocainLösung benötigt. Die Pantocain-Peridural-Plombe enthält 5 pro Mille Pantocain in 6%iger Kollidon-Lösung, der auf 5 cm 3 ein Tropfen Suprarenin-Lösung 1:1000 zugesetzt ist. Kollidon ist eine Lösung von synthetisch hergestellten Stoffen bekannten Molekulargewichts (Periston ist ein Kollidon). Diese Plombe hat eine Depotwirkung und vermag die Anästhesiedauer zu verlängern.

Lumbalanästhesie (Rückenmarksanästhesie)

Tisch zur Lokalanästhesie Der Tisch wird wie üblich steril abgedeckt. Rechts oben liegen Tupfer, links oben ein steriles Tuch, welches von dem Operateur leicht unter den sitzenden Patienten geschoben wird. Aufgebaut werden: 1 Satz Anästhesiekanülen 1 Rekordspritze (5 cm 3 ), diese ist mit y 2 %iger Novocain-Suprarenin-Lösung zur Anästhesie der Haut aufgezogen 1 Aufziehkanüle (zum Aufziehen des Tropakokains aus der Ampulle) 2 Lumbaikanülen (n. Bier)

| 1 Rekordspritze (10 cm3), in welcher 2 cm 3 5%ige Tropakokain-Lösung aufgezogen sind j 1 chirurgische Pinzette zur Kontrolle der j Anästhesie 1 Jodspatel 1 Pian mit Watte für Mastisol (Flanell mit Mullstreifen zum Verkleben der Punktionsstelle).

Ein gebräuchliches Lumbal-Anästhetikum ist die 5% ige Tropakokain-Lösung. Etwa 20 Min. vor der Operation werden dem Patienten in sitzender oder liegender Haltung 1 % bis 2 cm 3 dieses Anästhetikums in den Lumbalkanal zwischen den 2. und 3. Lendenwirbel injiziert. Durch starke Beugung des Oberkörpers nach vorn, wird das

Lumbalanästhesie

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Eindringen der Nadel erleichtert. Hierfür müssen die Schwester und der Pfleger das Auge schulen. Nach erfolgter Injektion wird der Patient vorsichtig auf die Trage gelegt, wo er bis zur Operation in größter Ruhe verbleibt. Unnötiges Bewegen des Körpers ist zu vermeiden. Um eine hohe Anästhesie mit ihren Gefahren für Blutdruck und Atemzentrum zu verhindern, wird er mit erhöhtem Oberkörper gelagert und darauf geachtet, daß der Kopf nach vorn geneigt bleibt. Ein sehr gebräuchliches Lumbalanästhetikum ist aber auch das Trocken-Pantocain. Soll dieses Präparat zur Anwendung kommen, so muß an Stelle der 5 cm 3 -Rekordspritze eine 2 cm 3 -Spritze auf dem Tisch liegen. In dieser befindet sich die l ^ i g e Pantocain-Lösung, die einen Racedrin-Zusatz enthält. Hiermit wird die Einstichstelle unempfindlich gemacht. Racedrin dient zur Stabilisierung des Blutdruckes. Als Lumbal-Anästhetikum sind 2 Ampullen Trocken-Pantocain bereitzuhalten, jede Ampulle enthält 10 mg. Mit je 2 cm 3 Liquor wird das Trockenpantocain in den Ampullen aufgelöst und dann genau wie Tropacocain langsam in den Lumbalkanal injiziert. Nach beendeter Operation bleibt der Patient 24 Stunden im Bett flachgelagert (ohne Kopfkissen). Streng zu beachten ist, daß Spritze und Lumbaikanülen für die Anästhesie in sodalreiem Wasser ausgekocht oder sodafrei sterilisiert werden (InstrumentenSterilisier-Apparat), weil Soda die Wirkung des Anästhetikums beeinflussen kann. Epidural-Sakralanästhcsie: Bei der Epiduralanästhesie wird das Anästhetikum durch den Hiatus sacralis (Hiatus = Spalt, Hiatus sacralis = Zugang zum Sakralkanal) in den Epiduralraum injiziert. Durch diese Leitungsanästhesie werden hauptsächlich die Analgegend und die äußeren Geschlechtsorgane unempfindlich gemacht. Patient liegt in Seiten- oder Knie-Ellenbogen-Lage auf dem Operationstisch, aber auch die Bauchlage kann erwünscht sein. Hierbei schiebt man ihm eine dafür vorhandene Rolle unter die Unterbauchgegend, wodurch das Becken erhöht liegt. Gebraucht wird der Tisch zur Lumbalanästhesie (S. 88) und als Anästhetikum etwa 25 cm 3 2%ige Novocain- oder 2°/00ige Pantocainlösung mit Suprareninzusatz. Auch sind wenige cm 3 einer %%oig e n Pantocain-Suprarenin-Lösung zum Anästhesieren der Einstichstelle nötig.

Aszitespunktion

Tisch zur A s z i t e s p u n k t i o n Der Tisch wird wie üblich steril abgedeckt. Rechts oben liegen Tupfer, links oben das zum Abdecken nötige Lochtuch. 1 Nadelhalter (n. Hegar) und zwei scharfe Itochts unten*): Nadeln Nr. 4, mit Seide Nr. 3 1 Skalpell (fein) 1 Trokart (n. Thompson) mit langem Gummi- j 1 Jodspatel schlauch zum Ableiten der Flüssigkeit (Ex-' 1 P6an mit Watte für Mastisol (Flanell mit sudat und Transsudat) Mullstreifen zum Verkleben der Punk1 chirurgische Pinzette tionsstelle). 1 Cooper-Schere Ein g r o ß e s Meßglas s t e h t b e r e i t .

Unter Aszites versteht man die Ansammlung einer serösen (wäßrigen) Flüssigkeit in der Bauchhöhle. Sie ist eine Folgeerscheinung von Leberzirrhose, schweren Herzerkrankungen, Tuberkulose des Bauchfelles (Peritoneums) und bösartigen Geschwülsten (malignen Tumoren). Durch Punktion (Ableiten der Flüssigkeit) wird dem Patienten Erleichterung verschafft. *) Hier wie bei allen übrigen Tischen bedeutet „Rechts unten", daß diese von hier aus aufgebaut und die Instrumente nach links weitergehend aufgeführt sind.

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Punktionstisch

Abszoßpunktion, Pleurapunktion, Zvstenpnnktion,

Gelenkpunktion

Der Tisch wird wie üblich steril abgedeckt. Rechts oben liegen Tupfer, links oben zwei bis drei Tücher oder ein Lochtuch zum Abdecken. Vor den Tüchern liegen drei bis vier Tuchklemmen (n. Backhaus). Aufgebaut werden: j1 1 Rekordspritze (10 cm3) 1 1 Rekordspritze (20 cm3) i 3—4 Punktionskanülen (verschieden lang und | stark) i1 1 Schälchen für das Punktat j

Jodspatel P6an mit Wattebausch (Flanell mit Mullstreifen zum Verkleben der Punktionsstelle) Reagenzglas (für das Untersuchungspunktat).

Die gewissenhafteste Sterilität ist Selbstverständlichkeit, doch sei sie doppelt gewahrt bei allen GelenkDunktionen.

Douglaspunktion (bei Frauen)

Tisch zur

Douglaspunktion

Der Tisch wird wie üblich steril abgedeckt. Rechts oben liegen Tupfer, links oben zwei Tücher oder ein Lochtuch zum Abdecken. ! 2 Stieltupfer (groß) Rechts unten: j 4 Tuchklemmen (n. Bachkaus) 2 Vaginalspekula (n. Simon) 1 Uterusfaßzange (n. Richelot) | Oben quer: 1 Kugelzange (n. Schröder) 1 langstieliges Skalpell | 1 lange anatomische Pinzette 1 Douglasspritze mit Kanülen I 1 Kornzange (n. Maier) 1 Dilatationszange (n. Vogel-Rotter) 1 Röhrchen für das Untersuchungspunktat 1 Schälchen für das Punktat Drainage, Jodoformgaze liegen zum Anreichen 1 lange Schere bereit. 1 lange chirurgische Pinzette Tisch zur D o u g l a s p u n k t i o n (bei M ä n n e r n ) S. Douglastisch bei Frauen, nur an Stelle der Vaginalspekula liegen die Rektumspekula. Uterusfaßzangen fallen fort. D o u g l a s p u n k t i o n (bei F r a u e n ) Die Patientin wird in Steinschnittlage aufgelegt und nach dem Jodieren der Scheide (Vagina) mittels Stieltupfer, steril abgedeckt (Jodtinktur 3%ig). Lochtuch hierfür sehr geeignet.

Douglaspunktion (bei Frauen)

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Zur Schmerzausschaltung wird meistens der Chloräthylrausch oder die intravenöse Narkose gewählt. Der Operateur setzt das angereichte hintere und vordere Spekulum in die Scheide (Vagina) und zieht mit der Kugelzange die Portio (Gebärmutterteil mit Muttermund, welcher in die Scheide ragt) vor und hoch, um die zu punktierende Stelle besser zugänglich zu machen. Der w e i b l i c h e D o u g l a s r a u m ist eine vom Bauchfell (Peritoneum) gebildete Tasche und l i e g t z w i s c h e n G e b ä r m u t t e r ( U t e r u s ) u n d M a s t d a r m ( R e k t u m ) . Bei einer Flüssigkeitsansammlung im Douglasraum entsteht eine Vorwölbung, welche bei der gynäkologischen Untersuchung deutlich fühlbar ist. Diese vorgewölbte Stelle am hinteren Vaginalgewölbe wird punktiert und danach mit dem Skalpell oder der Dilatationszange eröffnet. Die Dilatationszange wird oft bevorzugt, weil der Operateur die Eröffnung des Abszesses unter Führung der Kanüle vornehmen kann. Nach Entleerung des Eiters erfolgt das Einführen eines Zweilochdrains in den Douglasraum, zur weiteren Eiterableitung. Jodoformgaze für Scheidentamponade ist anzureichen. Douglaspunktion (bei Männern) Der Patient wird ebenfalls in Steinschnittlage auf den Operationstisch gelegt, die Umgebung des Afters jodiert und mit einem Lochtuch steril abgedeckt. Rektalwärts setzt der Operateur die ihm angereichten Rektumspekula ein und d u r c h s t ö ß t mit der Douglaskanüle die V o r d e r w a n d des R e k t u m s , um so in den Douglasraum zu gelangen. Der Douglasraum liegt beim M a n n z w i s c h e n M a s t d a r m ( R e k t u m ) u n d B l a s e (Vesica u r i n a r i a ) und ist ebenfalls eine Bauchfelltasche (Peritonealtasche), in welcher sich gern, nach entzündlichen Prozessen in der Bauchhöhle, der Eiter als Senkungsabszeß ansammelt. Zeigt die Punktion Eiter (Pus), so folgt wie in oben beschriebener Weise die Abszeßspaltung. Drain, Jodoformgaze.

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Inzision

Tisch zur inzision Der Tisch wird wie üblich steril abgedeckt. Rechts oben liegen Tupfer, links oben drei Tücher oder ein Lochtuch zum Abdecken. Rechts unten: 1 Nadelhalter (n. Hegar) (mit drehrunder Nadel Nr. 2 und Katgut Nr. 0, falls Umstechung gebraucht wird) 1 Skalpell 1 chirurgische Pinzette 1 Cooper-Schere 6—8 Kocher-Klemmen (gezahnt, mittelgroß) 4 Kocher-Klemmen (zahnlos, klein) 1 Präparierschere (n. Sauerbruch) 1 chirurgische Pinzette 4 Tuchklemmen (n. Backhaus)

Oben quer: | 1 kurze anatomische Pinzette | 1 lange anatomische Pinzette : 1 Hohl- oder Rinnensonde J 2 flache stumpfzinkige Haken (n. v. Volkmann) I 2 tiefe stumpfzinkige Haken (n. v. Volkmann) 1 Löffel (n. Schede) 11 Kornzange (n. Maier) | 2 Sonden I 1 Reagenzglas und Sicherheitsnadeln.

Inzision heißt wörtlich übersetzt Einschnitt. Solche Einschnitte werden h a u p t s ä c h lich zur Eröffnung v o n Furunkeln, Karbunkeln, Abszessen u n d P h l e g m o n e n ausgeführt. A n allen Teilen des Körpers k ö n n e n sich, hervorgerufen durch die verschiedensten Ursachen, solche E i t e r a n s a m m l u n g e n zeigen.

Inzision

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Furunkel = e i t r i g e E n t z ü n d u n g e i n e s H a a r b a l g e s , Karbunkel = auf u m s c h r i e b e n e m R a u m z u s a m m e n g e d r ä n g t e A n h ä u fung von F u r u n k e l n , Abszeß = E i t e r a n s a m m l u n g in e i n e r n i c h t v o r g e b i l d e t e n H ö h l e , Phlegmone = f o r t s c h r e i t e n d e e i t r i g e E n t z ü n d u n g d e s U n t e r h a u t z e l l gewebes. Der abgebildete Inzisionstisch ist für alle Inzisionsarten brauchbar, nur müßten bei sehr ausgedehnten Spaltungen mehr Kocher-Klemmen, eventuell Rechenhaken dazu gelegt werden; z.B. bei großen Oberschenkelphlegmonen, bei großen Nackenund Rückenkarbunkeln. Für Inzisionen an Fingern und Zehen werden an Stelle der tiefen Haken die kleinen Volkmann-Häkchen gebraucht, statt der üblichen KocherKlemmen werden kleine Kocher, Kinder-Kocher genannt, hingelegt. Sehnenscheidenphlegmonen werden immer in Blutleere gespalten. Gummibinde ist hierfür bereit zu legen. Subphrenischer Abszeß Als subphrenischen Raum bezeichnet man den Raum unterhalb des Zwerchfelles welcher von Leber, Magen und Milz ausgefüllt ist. ( R e c h t s L e b e r , l i n k s Milz.) Der subphrenische Abszeß findet sich am häufigsten zwischen Leber und Zwerchfell. Die Eröffnung erfolgt durch den Flankenschnitt, resp. von vorn durch einen Schnitt, der parallel dem Rippenbogen verläuft. Zuweilen muß der Operateur eine Rippenresektion machen, um an den Eiterherd zu gelangen. Auf den Inzisionstisch für den subphrenischen Abszeß sind also alle Instrumente zur Rippenresektion aufzubauen, auch darf die Funktionsspritze mit Kanülen und Schälchen nicht vergessen werden. Pararenaler Abszeß (sogenannter p a r a n e p h r i t i s c h e r Abszeß) Der pararenale Abszeß liegt entsprechend seinem Namen in der näheren oder weiteren Umgebung der Niere. Die Eröffnung desselben erfolgt durch Flankenschnitt. Um den genauen Sitz der Eiteransammlung feststellen zu können, geht der Inzision meistens die Punktion voraus. Punbtionsspritze, Kanülen und Schälchen dürfen nicht fehlen. Für alle Abszeßspaltungen hält die Operationsschwester Jodoformgaze und Drainage zum Anreichen bereit. Zu erwähnen ist das elektrische Messer (Cutor), mit welchem alle großen Nackenund Rückenkarbunkel eröffnet resp. exzidiert werden. Gutorkabel sind in sodafreiem Wasser auszukochen oder sodafrei zu sterilisieren (Instrumenten-Sterilisier-Apparat).

Venaesectio (Venenschnitt)

Tisch zur Venaesectio Der Tisch wird wie üblich steril abgedeckt, Rechts oben liegen wenige Tupfer, links oben zwei Tücher zum Abdecken des mit Jod- Benzin abgeriebenen Armes. Jod-Benzin 0,1 %ig. Präparierschere (n. Sauerbruch) Rechts unten:*) Kocher-Klemmen (gezahnt, klein) 1 Nadelhalter (n. Hegar) und 2 scharfe NaKocher-Klemmen (zahnlos, klein) deln Nr. 6 feine Gefäßklemmen (Moskitos) 1 halbgebogener feiner Deschamps (Katgut feine chirurgische Pinzette Nr. 0, 2 Fäden) Tuchklemmen (n. Backhaus) 1 feines Skalpell 1 Glasvenenkanüle (n. v. Esmarch) mit kurOben quer: zem gutsitzendem Gummischlauch 1 Kanüle (n. Beck) kurze anatomische Pinzette 1 Kanüle (n. Strauß) kleine Wundhaken (n. v. Volkmann) 1 feine chirurgische Pinzette Klammernsetzer (n. Hegenbart) 1 gerade Schere —3 Hautklammern (n. Michel). Ist die örtliche Betäubung nötig, wird der Satz Anästhesiekanülen und eine Rekordspritze (10 cm3) mit y 2 %iger Novocain-Suprarenin-Lösung (S. 84) aufgezogen dazu gelegt. *) Hier wie bei allen übrigen Tischen bedeutet „Rechts unten", daß diese von hier aus aufgebaut und die Instrumente nach links weitergehend aufgeführt sind.

Venaesectio

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Venaesectio, ursprünglich wohl die Bezeichnung für den Aderlaß, heißt Freilegung und Eröffnung der Yene.Dieser Eingriff erfolgt,wenn größere Flüssigkeitsmengen, z.B. physiologische Kochsalzlösung, in die Blutbahn geschickt werden sollen oder eine Bluttransfusion gemacht wird. Der zur Venaesectio vorbereitete Arm wird auf einem kleinen, möglichst viereckigen Tisch, welcher mit einem Kissen gepolstert und steril abgedeckt ist, gut gelagert. A n l e g e n der S t a u b i n d e , S c h l a u c h o d e r H a n d t u c h k ö n n e n d i e s e e r s e t z e n . Im Bereich der Ellenbeuge wird die am besten sieht- und fühlbare Vene aufgesucht, die Haut darüber mit feinstem Skalpell durchtrennt und das Gefäß mittels Deschamps und Catgut Nr. 0 peripherwärts unterbunden. Etwa 1 cm darüber wird ein zweiter solcher Faden zentralwärts locker um die Vene (meistens ist es die Vena mediana eubiti) gelegt, um sie zwischen diesen beiden Fäden mittels Skalpell eröffnen und die Kanüle einführen zu können. Mit dem lockeren zentralwärts liegenden Faden wird die Esmarchsche Glaskanüle in die Vene gebunden, und die ärztlich verordnete Flüssigkeitsmenge kann in Form einer Infusion oder eines Tropfeinlaufes in die Blutbahn geschickt werden. Ist die Flüssigkeitsmenge dem Körper zugeführt, wird die Kanüle entfernt und die darüber liegende Haut durch Klammern oder zwei Seidennähte geschlossen. Die Venenwände bedürfen keiner Naht, sie unterliegen dem Verklebungsprozeß. Es ist strengstens darauf zu achten, daß beim Einführen der Kanüle keine Luft in das Gefäß eindringt ( E m b o l i e g e f a h r ) . Soll Hautschluß durch Nähte erfolgen, so ist der Nadelhalter mit scharfer Nadel Nr. 6, Seide Nr. 2 (zwei Nähte) anzureichen. J o d , M a s t i s o l , V e r k l e b e n der kleinen Wunde.

7

K a b o t h , Instrumentenkunde, 7. Aufl.

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Bluttransfusion (Blutübertragung)

Tisch zur B l u t t r a n s f u s i o n (mit dem T r a n s f u s i o n s a p p a r a t n. Beck) Tisch wird wie üblich steril abgedeckt. Rechts oben liegen Tupfer, links oben 2—3 Tücher zum Abdecken. ; 1 Metallstöpsel für den Spender. Daneben Kcchts unten: j 1 Rekordspritze (10 cm3) zum ev. Durch1 Schälchen mit 2 Kanülen (n. Beck) u n d | spülen der Spenderkanüle. In der Mitte des Tisches steht oder liegt die Transfusionsapparatur. 1 Metallstöpsel für den 3Empfänger. Daneben Links unten: 1 Rekordspritze (10 cm ) zum ev. Durch1 Schälchen mit 2 Kanülen (n. Beck) und spülen der Empfängerkanüle.

Unter der Transfusion verstehen wir die vielfach geübte Blutübertragung vom Spender zum Empfänger. Diese wird am häufigsten bei stark ausgebluteten Patienten vorgenommen, gehört heute aber zur Vorbereitung großer Operationen. Wir kennen direkte und indirekte Transfusionen. Bei der direkten Transfusion wird das Blut mittels Apparatur direkt vom Spender zum Empfänger geleitet. Bei der indirekten Transfusion wird dem Spender durch Aderlaß das Blut entnommen und dem Empfänger, getrennt vom Spender, infundiert. Für die direkte Transfusion hat die Schwester folgende Vorbereitungen zu treffen: 1. Aufbau des Transfusionstisches, 2. Aufbau des Tisches zur Venaesectio (s. S. 96).

Transfusion

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(Dazu kommen ein Satz Anästhesiekanälen und eine Rekordspritze [10 cm 3 ] mit %%iger Novocain-Suprarenin-Lösung [S. 84] gefüllt.) Der z w e i t e T i s c h w i r d k a u m g e b r a u c h t , m u ß a b e r b e r e i t s t e h e n , f a l l s b e i m E m p f ä n g e r die V e n e n f r e i l e g u n g ( V e n a e s e c t i o ) v o r g e n o m men w e r d e n m u ß . Soll die Transfusion mit dem bekannten Beckschen A p p a r a t gemacht werden, so ist dieser vor dem Gebrauch erst zu prüfen. Die Schwester setzt also den Apparat, den sie genau kennen muß, zusammen. Dieser besteht im wesentlichen aus einem rotierenden Walzensystem, welches das Blut vom Spender zum Empfänger durch einen Schlauch hinüberpreßt. Beim Zusammensetzen des Apparates achtet die Schwester darauf, daß die beiden in der Trommel liegenden Schläuche genau an der Wand liegen. Das Mittelstück wird so eingesetzt und eingestellt (beachte Skala), daß man genau weiß, wieviel Kubikzentimeter Blut eine Umdrehung transfundiert. Diese Prüfung macht die Schwester mit Kochsalzlösung vor jeder Transfusion. Dabei überzeugt sie sich zugleich, daß die Schläuche intakt sind. Nach dieser genauen Prüfung wird der Apparat sterilisiert, steril zusammengesetzt, wieder mit steriler Kochsalzlösung und zuletzt mit Vetren durchspült, luftleer gemacht und so zum Gebrauch angereicht. Um den Blutstrom während der Transfusion beobachten zu können, ist in den Empfängerschlauch ein Quarzzwischenstück eingesetzt. (Vetren ist ein gebräuchliches Mittel für eine zeitlich begrenzte Aufhebung der Blutgerinnung.)

Transfusion Auf einem geeigneten, möglichst viereckigen Tisch, der mit einem Kissen gepolstert und steril abgedeckt ist, liegt neben dem Spenderarm der Empfängerarm. Beide Arme werden in der Ellenbeuge mit 0,l%igem Jod-Benzin gereinigt. Um den Oberarm des Spenders wird die zur Stauung notwendige Manschette des Blutdruckapparates gelegt. Die Stauung ordnet der Arzt an. Soll die Venenpunktion beginnen, so reicht die Schwester die Becksche Kanüle aus der Empfängerschale an. Die Kanülen sind vorher mit Kochsalzlösung und Vetren durchspritzt worden. Fließt Blut aus der Kanüle, so wird der mit Kochsalzlösung gefüllte Transfusionsapparat an die Kanüle geschlossen und dem Empfänger sofort Kochsalzlösung gegeben oder aber die Kanüle wird mit einem Metallstöpsel verschlossen. Schnell erfolgt jetzt die Venenpunktion beim Spender und sobald auch hier Blut aus der Kanüle fließt, wird ebenfalls der Apparat angeschlossen. Es folgt die Hahnstellung zur Bluttransfusion, der Pfeil zeigt nach dem Verlauf der Schläuche vom Spender zum Empfänger. Sehr langsam werden die ersten Kubikzentimeter Blut dem Empfänger gegeben. Stellen sich keine Reaktionen, wie starke Kopfschmerzen, starke Röte oder Blässe im Gesicht, Zyanose, Schweißausbruch oder Hustenreiz ein, so weiß der transfundierende Arzt, daß der Empfänger das Blut verträgt. (Biologische Vorprobe, die trotz Blutgruppenbestimmung gemacht werden muß.) Jetzt beginnt die Transfusion. Dabei werden die Umdrehungen genau gezählt und der Blutstrom dauernd durch das Quarzstück beobachtet. Hinter der Schwester steht eine sterile Schale mit körperwarmer Kochsalzlösung zum Füllen des Glases. (Wechselglas halte bereit, falls zwischendurch oder anschließend Spender und Empfänger Kochsalzlösung erhalten sollen.) Nach 7*

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Bluttransfusion

der Transfusion werden die Einstichstellen bei Spender und Empfänger jodiert und wenn nötig, mit einem kleinen Schutzverband versorgt. Die Schwester aber nimmt schnellstens die Durchspülung des Apparates mit Wasserstoffsuperoxyd vor. Nach dieser gründlichen Durchspülung aller Schläuche folgt die Klarspülung mit Kochsalzlösung. Jetzt wird der Apparat auseinandergenommen, gründlich geprüft, geölt und sterilisiert. Man kann ihn auch so im geeigneten sterilen Kasten verwahren. Die Schläuche werden oft erneuert. Niemals darf der Apparat mit eingestelltem, also festgestelltem Mittelstück verwahrt werden, darunter würden die Schläuche leiden. Aber auch andere Apparaturen sind gebräuchlich. Zu erwähnen wären der Braunsehe Bluttransfusions-Apparat, der ein Dreiwegehahnsystem darstellt und das Transfusionsgerät „Braun-Dietrich". Dieses besteht aus einem Vierwegehahn, einer Rekordspritze (10 oder 20 cm3) und zwei Zugstangen, in die man die Rekordspritze einspannt. Am Vierwegehahnstück befinden sich die Schlauchansätze für Spender, Empfänger und Kochsalzlösung. Die Einstellung des hier angebrachten Handhebels zeigt den jeweils geöffneten Weg. Die Apparatur liegt gebrauchsfertig, also steril, in einem sterilen Kasten verwahrt. Soll transfundiert werden, nimmt man den Deckel des Kastens ab und montiert in den Deckel, in dem sich ein Stativ befindet, die Apparatur. Diese braucht wenig Platz und steht zwischen dem Spender- und Empfängerarm, beide liegen nebeneinander auf dem gepolsterten, steril abgedeckten Tisch. Ein Schlauch geht zum Spender, der zweite zum Empfänger und der dritte Schlauch in die Kochsalzlösung. Zur Venenpunktion werden

B l u t t r a n s f u s i o n s a p p a r a t nach Braun-Dietrich

Transfusion

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Becksche oder Straußsche Kanülen genommen. Durch Einstellung des Hebels zum Spender wird diesem mit der Rekordspritze das Blut entnommen und durch Hahnumstellung sofort dem Empfänger infundiert. (Erst sehr langsam •— biologische Vorprobe.) Vor dem Gebrauch müssen Apparatur und Kanülen mit Kochsalzlösung durchgespült werden. Nach der Transfusion wird die Reinigung genau wie beim Beckschen Apparat vorgenommen. Es ist zu empfehlen, diese kurzen Schläuche sehr oft, am besten nach jeder Transfusion zu erneuern. Als dritte Transfusionsapparatur möchte ich die bekannte Jünglingsche Spritze „Rotanda" erwähnen. Diese Spritze ist auseinandergenommen zu sterilisieren, danach steril zusammenzusetzen und auf den Tisch zu geben. Dazu kommt ein steriler Erlenmeyer-Kolben, der auf 1000 cm3 graduiert ist. Dieser Kolben wird mit 2%iger Natrium-citricumLösung, die eine Gerinnselbildung verhindern soll, gefüllt. Die Spritze setzt man so zusammen, daß der lange Spülschlauch, dessen Ende in den Natrium-citricumKolben kommt, auf dem mittelsten Stutzen des Kopfstückes sitzt. An den rechten Stutzen schließt man den Spenderschlauch, an den linken Stutzen den Empfängerschlauch. Die Rotanda-Spritze ist eine 50 cm 3 fassende dreiläufige Spritze. (Die große Rotanda-Spritze faßt 50 cm3, die kleine Rotanda-Spritze faßt 20 cm 3 [für Kinder].) Durch einfaches Drehen des Glaszylinders gegen das Kopfstück wird die aufgezogene Flüssigkeit auf zwei Wegen, also zum Spender und Empfänger, ausgespritzt. Der dritte Weg führt zur Natrium-citricum-Lösung. Beim Drehen der Spritze zeigt immer der Pfeil am Zylinder auf den Weg, der durch die Drehung geöffnet wird. (Drehung nach rechts, offener Weg zum Spender. Drehung zur Mitte, Spülung ist offen. Drehung nach links, offener Weg zum Empfänger.) Vor der Transfusion wird das ganze System mit 2%iger Natrium-citricum-Lösung durchspült und die Spritze mit 10 cm 3 dieser Lösung gefüllt. Zur Venenpunktion sind Becksche oder Straußsche Kanülen anzureichen. Sobald Blut aus den Kanülen fließt, werden Spender- und Empfängerschlauch an die Kanülen gebracht und Spender und Empfänger erhalten 5 cm 3 2%ige Citricum-Lösung. Sehr langsam werden jetzt 10 cm3 Blut transfundiert (biologische Vorprobe), zeigt sich keine Reaktion, beginnt die Transfusion. Zuerst bekommen wieder Spenderund Empfängervene 5 cm 3 2%ige Natrium-citricum-Lösung. Es folgt die Transfusion von 50 cm 3 Blut. Danach das sofortige Durchspülen der Spritze mit der CitricumLösung. Dies geschieht durch mehrmaliges Hin- und Herziehen des Stempels. In dieser Weise wird die Transfusion fortgesetzt. 1. Spender und Empfänger bekommen 5 cm3 Natrium-citricum-Lösung. 2. Transfusion von 50 cm 3 Blut. 3. Durchspülen der Spritze. Nach beendeter Transfusion werden Spender- und Empfängerarm versorgt, die Spritze wie besprochen durchspült, auseinandergenommen und sterilisiert. Die Schnappfeder der Verschlußkappe ist zu ölen. Indirekte Transfusion Bei der indirekten Transfusion wird dem Spender durch einen Aderlaß das Blut entnommen. Schlauch oder Handtuch liegen zur Stauung bereit. Zur Venenpunktion reicht die Schwester eine sterile Becksche oder Straußsche Kanüle, an der ein mit sterilem Paraffin oder Vetren durchspritzter Schlauch sitzt. Das Blut wird bestens in

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Bluttransfusion

einem sterilen graduierten Meßzylinder aufgefangen. In diesen gibt man 3 , 8 % i g e Natrium-citricum-Lösung, die eine Blutgerinnung verhindert. Will der transfundierende Arzt 500 cm 3 Blut entnehmen, so müssen 50 cm 3 3 , 8 % i g e Natrium-citricumLösung, also 1/10 der Blutmenge, in den Meßzylinder gegeben werden. Während das Blut in die Citricum-Lösung fließt, verrührt die Schwester dieses mit der Lösung. Dafür ist ein langer steriler Glasstab nötig. Nach der Blutentnahme wird der Meßzylinder mit einem sterilen Stopfen verschlossen und zur Infusion an das B e t t des Empfängers gebracht. Soll später infundiert werden, setzt man den Meßzylinder mit Blut auf Eis. Durch Zusatz dieser 3,8%igen Natrium-citricum-Lösung hält sich das Blut drei Tage und länger, ohne zu gerinnen. Zur Infusion dieses Blutes wird bei uns die Rotanda-Spritze gebraucht. Dafür umwickeln wir die am Ende des Spülschlauches sitzende durchlochte Metallkapsel mit vierfachem Mull, um zu verhindern, daß etwaige kleine Blutgerinnsel in den Schlauch dringen könnten. Dieser Schlauch kommt in das B l u t , Pfeil steht zum Spülschlauch, also hier zum Meßzylinder, der das Blut enthält. Das Blut wird aufgezogen, Pfeil zum Empfänger gestellt und langsam infundiert. Zum Schluß folgt das Versorgen des Armes und das gründliche Durchspülen der Spritze wie besprochen. Gebraucht wird auch für die indirekte Transfusion der Neo-Athrombit-Apparat. Neo-Athrombit hemmt die Blutgerinnung. Bei dieser Apparatur braucht dem B l u t zur Verhinderung der Gerinnung kein Citricum, Vetren, Heparin oder ein anderes Präparat zugesetzt zu werden. Der Apparat besteht aus einer Bürette, an welcher ein konischer Schlauch sitzt. Die obere Öffnung ist mit einem Deckel verschlossen. Dazu gehören zwei Neo-Athrombitbecher, die 100 cm 3 fassen, und die Ainit-Kanülen. Das aus der Spendervene kommende Aderlaßblut wird in den Bechern aufgefangen, in die Bürette gegossen und durch leichten Gebläsedruck (Gebläse ist am Deckel der B ü r e t t e angeschlossen) dem Empfänger zugeführt. Neo-Athrombit hemmt die Gerinnung des Blutes nur für kurze Zeit, etwa 1 0 — 1 5 Minuten. Bei längerem Verwahren des Blutes muß Natrium-citricum-Lösung oder ein anderes Präparat zugesetzt werden.

Indirekte Transfusion mit der gebrauchsfertigen Blutkonserve F ü r die indirekte Bluttransfusion wird heute in allen größeren Häusern die Blutkonserve gebraucht. Diese kann von der B l u t b a n k , die in größeren Städten eingerichtet wurde, bezogen werden. Das konservierte Blut befindet sich in einer dafür geeigneten Glasflasche. Damit es nicht gerinnt und sich für 3 bis 4 Wochen hält, wird diesem Blut bei der Herstellung der Konserve eine Stabilisationslösung zugesetzt. Auf dem E t i k e t t , das jede Flasche trägt, kann man lesen, welche Präparate die Stabilisationslösung enthält und welche Menge dem B l u t zugesetzt wurde. Weiter ist die Blutformel (Blutgruppe und R h - F a k t o r ) darauf vermerkt, die Nummer der Konserve, die Blutmenge, der T a g der Blutentnahme und der Name des Spenders. Mit dieser Konserve wird steril verpackt der sterile Infusionsschlauch geliefert, der nur einmal zu gebrauchen ist. An einem Ende desselben sitzt der Konus, auf den die Kanüle geschoben wird. Am anderen Ende sieht man ein Glasstück, das 6 bis 10 cm lang ist und etwa den Durchmesser eines Esbach-Röhrchens hat. In dieses Glasrohr ist ein Filter eingelassen, hier sollen kleine Fibrinmassen und Leukozytenkonglomerate (Zusammenballungen) abgefangen werden. Das in eine feine, aber stabile Röhre auslaufende Glasfilterstück ist

Indirekte Transfusion mit der gebrauchsfertigen Blutkonserve

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mit einem sterilen Schlauch bezogen. Diesen entfernt man vor der Transfusion und stößt nun das freigemachte Glasröhrchen durch den Gummistopfen, der die Flasche verschließt (Stelle ist angezeigt). Die Einstichstelle, also das Äußere des Gummistopfens muß vorher gründlich desinfiziert werden. Die in letzter Zeit gelieferten sterilen Transfusionsschläuche zeigen ein anderes Filtermodell, beide aber beruhen auf dem gleichen Prinzip. Sogleich stößt man auch eine dicke Punktionskanüle durch die am Stopfen angezeigte 2. Stelle zum Eindringen von Luft, wodurch das Auslaufen der Blutkonserve in den angeschlossenen Schlauch, zum Empfänger hin, bewirkt wird. Die Flasche trägt eine Aufhängebandage zum Befestigen am Infusionsstander. (Boden der Flasche nach oben, Hals derselben mit angeschlossenem Schlauch nach unten; Luftkanüle erst einstoßen, wenn die Flasche hängt.) Flasche und Schlauch werden nach der Transfusion erst mit kaltem, dann mit warmem Wasser durchgespült und gehen an manchen Orten zur Blutbank zurück. Diese Art der Blutinfusion hat sich heute sehr durchgesetzt, da die großen Schwierigkeiten, das Suchen nach dem richtigen Spender und die Aufregung, wird er zur angesetzten Zeit da sein, wegfallen. Das Spenderblut hat alle notwendigen Untersuchungen, auch die Wassermannsche Reaktion, vor der Konservierung erfahren. Man muß aber vor dem Gebrauch der Konserve das an der Flasche hängende, mit Blut gefüllte Röhrchen zum Labor schicken, dort wird die erforderliche Kreuzprobe gemacht. Erwähnt soll noch werden, daß es sehr gebräuchlich ist, das konservierte Blut nicht direkt aus der Flasche zu infundieren, sondern man läßt dieses langsam aus der Flasche in einen sterilen Infusionsirrigator laufen. Über den Irrigator wird als Filter eine vierfache sterile Mullage gespannt. Streng zu beachten ist, daß die Blutkonserve im Eisschrank verbleibt. Eine Stunde vor dem Gebrauch bringt man sie in das Dienstzimmer, wo alle Vorbereitungen zur Transfusion getroffen werden. Die Erwärmung des Blutes muß unterbleiben; die Konserve darf nicht in das Wasserbad gesetzt werden, es darf zu keiner Hämolyse kommen. Jede Schwester muß wissen, daß die Bluttransfusion nur mit gruppengleichem Blut ausgeführt werden darf. Wir kennen heute 4 Blutgruppen: 0, A, B und AB. Diese wurden im Jahre 1900 von Landsteiner entdeckt. Die Blutgruppe 0 enthält in ihren roten Blutkörperchen = Erythrozyten keine agglutinablen = verklumpungsfähigen Substanzen (Universalspender). Die Gruppen A, B und AB dagegen besitzen diese. Umgekehrt verhält es sich mit den Blutseren. Das Serum der Blutgruppe 0 enthält agglutinierende Fähigkeiten (Agglutinine), die gegen die Blutgruppen A, B und AB gerichtet sind. Außerdem ist folgende Unterteilung von Bedeutung: Die Blutgruppe A läßt sich allein und in ihrer Verbindung mit B (AB) durch eine Agglutinationsprobe in Gruppe A 1 und Gruppe A 2 unterteilen. Es müssen also jetzt bei der Blutgruppenbestimmung noch die Gruppen A 1; A 2 sowie A 1 B, A 2 B beachtet werden. Weiter ist zu wissen, daß auch der Rhesus-Faktor vor der Transfusion bestimmt werden soll. Dieser Rh-Faktor ist durch dominanten Erbgang so über die Bevölkerung verteilt, daß 85% Rh = positiv und 15% rh-negativ sind. Wenn rh-negative Menschen Blut von Rh = positiven erhalten, so entwickeln sie gegen artfremdes Serum eine Überempfindlichkeit, die bei erneuter Übertragung Rh-positiven Blutes zu schockartigen Erscheinungen führen kann (Transfusionszwischenfall). Die Übertragung einer falschen Blutgruppe führt zur Hämolyse; als Folge zeigen sich Organschädigungen, besonders der Nieren (meist tödlicher Ausgang).

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Bluttransfusion

Außer der Blutgruppenbestimmung und der Bestimmung des Rh-Faktors wird vor jeder Bluttransfusion die Kreuzprobe gemacht. Hierbei werden Erythrozyten des Spenders mit Serum des Empfängers — und umgekehrt — miteinander vermischt. Für diese Probe benötigt man vom Spender und Empfänger je 2 bis 3 cm3 Blut. Die Probe wird im Labor ausgeführt. Wenn die beiden Blutproben übereinstimmen, ist bei direkter Betrachtung und mit Hilfe des Mikroskopes keine Agglutination festzustellen. Für Transfusionen darf auch Blut genommen werden, von dem eine Pseudoagglutination bestätigt wird. Diese Pseudoagglutination beruht auf Eiweißveränderungen, wie sie bei Entzündungen gesehen wird. Zur Feststellung der Blutgruppen kennen wir verschiedene Testseren; diese sind staatlich geprüft, nur begrenzt haltbar und müssen kühl und dunkel aufbewahrt werden.

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Appendektomie ( E n t f e r n u n g des

Wurmfortsatzes)

Tisch zur A p p e n d e k t o m i e Der Tisch wird wie üblich steril abgedeckt. Rechts oben liegen große und kleine Tupfer, links oben fünf Bauchtücher. Darauf oder daneben steht ein Schälchen mit Krüllmull. Vor den Tupfern liegen nach Größen geordnet die drehrunden Nadeln, vor den Bauchtüchern die scharfen Nadeln. 4 Mikulicz-Klemmen Rechts unten*): 2 Stieltupfer (Krüllmull) 1 Appendixquetsche (n. Kocher) 2 Stieltupfer (mittelgroß) 1 Appendixfaßzange (n. Martens) 2 Nadelhalter (n. Hegar), a) Umstechung, 4 Tuchklemmen (n. Backhaus) b) Stumpfnaht Oben quer: 1 Deschamps 2 kurze anatomische Pinzetten 1 Skalpell 2 lange anatomische Pinzetten 2 chirurgische Pinzetten 2 flache scharfe Haken (n. v. Volkmann) 1 Gooper-Schere etwa 15 Kocher-Klemmen (gezahnt, mittel- 2 stumpfe oder französische Haken groß) 2 tiefe scharfe Haken (n. v. Volkmann) etwa 6 Kocher-Klemmen (zahnlos, klein) 1 Kornzange (n. Maier) 1 Präparierschere (n. Sauerbruch) 2 Klammernsetzer (n. Hegenbarth) 1 Gooper-Schere Hautklammern (n. Michel). 1 chirurgische Pinzette *) Hier wie bei allen übrigen Tischen bedeutet „Rechts unten", daß diese von hier aus aufgebaut und die Instrumente nach links weitergehend aufgeführt sind.

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Appendektomie

Der Patient liegt in Rückenlage auf dem Operationstisch. Ausgedehntes Jodieren der rechten Bauchseite, steriles Abdecken. Vielfach verwendet man an Stelle der Jodtinktur die Merfentinktur, auch ist die Anwendung der Kodantinktur für Kinder gebräuchlich. Die Operation wird meistens in Allgemeinnarkose ausgeführt, in einzelnen Fällen kommt auch die örtliche Betäubung in Frage. Anästhesietisch mit Novocain-Suprarenin-Lösung steht bereit (S. 84). Unter einer Blinddarmentzündung (Appendizitis) versteht man die Entzündung des Wurmfortsatzes. D i e s e r i s t , wie d e r N a m e s a g t , ein w u r m a r t i g e s , am u n t e r e n T e i l des Z ö k u m s h ä n g e n d e s G e b i l d e ( A n h ä n g s e l ) v o n w e c h s e l n d e r L ä n g e u n d L a g e . Im Verlaufe des Magen-Darmkanales neigt der Wurmfortsatz (die Appendix) am häufigsten zu entzündlichen Erkrankungen, die durch verschiedenste Ursachen hervorgerufen werden können. Eine sehr häufige Ursache ist der Kotstein, der sich in die feine Öffnung (Lumen) der Appendix setzt und durch Stauung Entzündungen hervorruft. Die Appendektomie wird im a k u t e n und im c h r o n i s c h e n Stadium ausgeführt. Mittels Skalpell werden Haut, Fett, Faszie und Muskulatur durchtrennt, die Wund haken zum Auseinanderhalten der Wundränder eingesetzt und Kocher-Klemmen für blutende Gefäße zugereicht. Ligatur liegt bereit. Nun folgt die Eröffnung des Bauchfelles (Peritoneum) und Fixation desselben durch vier Mikulicz-Klemmen. Danach Hervorholen des Zökums, Abstopfen der Bauchöffnung durch Bauchtücher, Fassen des Wurmfortsatzes mit der Martensschen Faßzange und Ablösen des Wurmfortsatzes mit Deschamps und Catgut. Ist die Appendix von ihrem Ernährungsband (Mesenteriolum) frei, werden an ihrer Basis die Appendixquetsche und darüber eine KocherKlemme angelegt. Die Quetsche wird abgenommen und die gequetschte Stelle mit einem mittelstarken Catgutfaden abgebunden. Jetzt legt der Chirurg die bekannte „Z"oder die Tabaksbeutelnaht (Darmseide s. Nähte) an, durchtrennt zwischen Abbindung und Kocher-Klemme den Wurmfortsatz, versenkt den Stumpf und legt darüber eventuell noch einige solcher Nähte. Viele Operateure betupfen den Appendixstumpf mit Sublimatlösung oder Jodtinktur. I n s t r u m e n t e , d i e m i t d e m W u r m f o r t s a t z in B e r ü h r u n g k a m e n , w e r d e n w e g g e g e b e n , um eine Infektion des Operationsfeldes zu vermeiden. Nach der Stumpfversorgung wird das Zökum mit einem Stieltupfer oder einer langen anatomischen Pinzette in die Bauchhöhle gestopft und das Bauchfell (Peritoneum) mit einer fortlaufenden Catgutnaht geschlossen. Danach folgt die Vereinigung der M u s k e l s c h i c h t ( M u s c u l u s t r a n s v e r s u s u n d M u s c u l u s o b l i q u u s i n t e r n u s ) darüber die der Faszie, des Fettes und der Haut. Jodieren, Mastisolanstrich und Verkleben der Wunde. Danach erst Abwaschen der jodierten Umgebung des Operationsfeldes mit Alkohol. Nähte Ligatur Catgut Nr. 00 Deschamps: Catgut Nr. 0 oder Nr. 1 Umstechung Catgut Nr. 0 drehrunde Übernähungsnaht . . . Seide Nr. 2 drehrunde Peritonealnaht Catgut Nr. 0 drehrunde Muskelnaht Catgut Nr. 1 drehrunde Fasziennaht Catgut Nr. 0 scharfe Fettnaht Catgut Nr. 00 drehrunde Hautnaht Seide Nr. 3 scharfe

(etwa 3—4 Fäden) Nadel Nr. 2 Nadel Nr. 3 Nadel Nr. 2 (fortlaufend) Nadel Nr. 1 Nadel Nr. 4 Nadel Nr. 1 Nadel Nr. 4 oder Klammern.

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Resektion des Meckelschen Divertikels (Ausschneidung der h a n d s c h u h f i n g e r f ö r m i g e n

Darmwandausstülpung)

Gebraucht wird der Appendektomietisch (S. 105). Bei einer Schnitterweiterung müssen Laparotomiehaken zur Hand sein (S. 56 und S. 122). Der Hilfstisch mit Wechselinstrumenten, Darmklemmen, Höpfner-Klemmen steht bereit. Lies Hernia incarcerata (S. 114). Lagerung, Jodieren, steriles Abdecken sowie Narkose, siehe Appendektomie (S. 105). Patient wird in den meisten Fällen mit der Diagnose „Appendizitis" zur Operation gebracht. Die Symptome gleichen denen der Wurmfortsatzentzündung. Erst die Eröffnung der Bauchhöhle zeigt, daß ein Meckelsches Divertikel den Entzündungsprozeß am Darm hervorgerufen hat. Das Meckelsche Divertikel ist ein angeborener Überrest des Dotterganges (Ductus omphalomesentericus). Der Dottergang verbindet die Nabelblase des Embryo mit dem Darmkanal, bildet sich aber so weit zurück, daß weder im Darm noch am Nabelring Bestandteile zurückbleiben. Findet diese Zurückbildung nicht statt, so können durch die Dottergangsanomalie verschiedene Erkrankungen hervorgerufen werden. Nach Eröffnung der Bauchhöhle und Aufsuchen des Wurmfortsatzes (Appendix), an dem der Operateur keine krankhaften Veränderungen finden kann, werden die Darmpartien abgetastet. Oftmals ist es notwendig diese vor die Bauchdecken zu lagern, die Schwester muß also warme sterile Kochsalzlösung bereithalten. Die vorgelagerten Darmschlingen werden mit warmen, sehr feuchten Kochsalztüchern bedeckt. Ist der krankhafte Anhang = Divertikel gefunden, so geht der Operateur an die Besektion desselben. Das Divertikel zeigt sich als schmale oder breitere Ausbuchtung des unteren Ileums. Ist das Divertikel schmalstielig, so wird es mit der Appendixquetsche oder einer Kocher-Klemme abgequetscht und wie ein Wurmfortsatz (Appendix) abgetragen und übernäht. (Übernähungsnähte siehe Appendektomie.) Bei einer breitgestielten Darmwandausstülpung werden in unserm Hause die Höpfner-Klemmen, die mit Litze bespannt sind, angelegt und das Divertikel in Richtung der Dünndarmlängsachse reseziert (herausgeschnitten). Dafür wird gern das elektrische Messer genommen. Zum Verschließen der Darmöffnung sind für die Schleimhaut (Mukosa) feine Katgutknopfnähte vorzubereiten. Die feine Darmwandmuskulatur (Muskularis) wird mit der Mukosa zugleich gefaßt. Es folgen dann Serosanähte, feine SeidenKnopfnähte. (Serosa = feiner äußerer Darmwandbezug.) Wechsel der Instrumente die zur Darmnaht gebraucht wurden, Handschuhwcchsel! Ist durch die Resektion des Divertikels eine Verengerung des Dünndarmes entstanden oder bestand diese bereits vor der Resektion, so wird zur Ausschaltung dieses Darmteiles eine Enteroanastomose = Darmvereinigung gemacht. Oftmals wird auch bei diesen Fällen der Dünndarmabschnitt, an dem das Divertikel sitzt, reseziert. Darmklemmen, Wechselinstrumente liegen bereit. Die Wiedervereinigung = Anastomosierung der beiden Darmenden erfolgt in den meisten Fällen End- zu End. Ist diese Vereinigung nicht angängig, so bereitet die Schwester schnellstens für den Blind-

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Resektion des Meckelschen Divertikels

Verschluß die Tabaksbeutelnähte und die notwendigen Anastomosennähte vor. Lies Magenresektion (S. 135) und Darmresektion (S. 115). Bauchtücher zählen 1 Schluß der Bauchdecken s. Appendektomie (S. 106). Bemerkungen Um die Instrumente zum Bauchdeckenverschluß sauber zu halten, ist es praktisch, den Tisch etwas mehr fußwärts zu schieben und auf die Beine des Patienten (Kniegegend) ein Tuch mit den zur Resektion nötigen wenigen Instrumenten zu legen. Dieses Tuch wird nach beendeter Enteroanastomose mit den Instrumenten weggegeben. Ein neues Tuch und neue Instrumente (Scheren, Pinzetten, Nadelhalter, Nadeln) liegen auf dem Hilfstisch zum schnellen Fassen, ebenso die zum Wechsel nötigen Handschuhe. Die Anastomosennähte liegen vorbereitet auf dem Nahttisch. Das Nahtbesteck der Schwester muß ebenfalls erneuert werden. Nähte Siehe Appendektomienähte (S. 106). Siehe Resektionsnähte (S. 135 und S. 136). Zur Orientierung! Narkose: Es ließ sich aus Raummangel nicht ermöglichen, bei jeder Operationsbeschreibung auf die verschiedenen Narkosemöglichkeiten näher einzugehen. Die Operationsschwester soll wissen, daß das Wort „Allgemeinnarkose" alle Narkosearten einschließt und heute die Intubationsnarkose die Methode der Wahl ist. Lies: Narkose S. 30 bis S. 44. Jodieren: In vielen Kliniken verwendet man heute zur Desinfektion des Operationsgebietes an Stelle der Jodtinktur die Merfentinktur; auch ist die Anwendung von Kodantinktur für Kinderkörper gebräuchlich. Nähte: Es sei darauf hingewiesen, daß viele Operateure heute an Stelle des üblichen Catgut = Catgut piain, chromiertes Catgut verwenden. Lies Seite 23 bis Seite 25. Statt des Seidenfadens wird gern der Perlon- oder Supramidfaden gebraucht.

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Hernia inguinalis (Leistenbruch)

Tisch zur Hernia inguinalis Der Tisch wird wie üblich steril abgedeckt. Rechts oben liegen große und kleine Tupfer, links oben fünf Bauchtücher. Darauf oder besser daneben steht ein Glasschälchen mit Krüllmull. Vor den Tupfern liegen nach Größen geordnet die drehrunden Nadeln, vor den Bauchtüchern die scharfen Nadeln. Rechts unten: 2 Nadelhalter (n. Hegar) a) Umstechung b) Bruchsacknaht 1 Samenstranghalter (n. Becher) 1 Deschamps 1 Skalpell 2 chirurgische Pinzetten t Cooper-Schere etwa 15 Kocher-Klemmen (gezahnt) etwa 6 Kocher-Klemmen (zahnlos, klein) 1 Präparierschere (n. Sauerbruch) 1 Cooper-Schere 1 chirurgische Pinzette 4 Peritonealklemmen (n. v. Mikulicz)

2 2 2 4

Stieltupfer (Knillmull) Stieltupfer (mittelgroß) feine Muskelhäkchen (n. v. Langenbeck) Tuchklemmen (n. Backhaus) Oben quer:

1 Kocher Sonde kurze anatomische Pinzetten lange anatomische Pinzetten flache scharfe Haken (n. v. Volkmann) stumpfe oder französische Haken Klammernsetzer (n. Hegenbarth) Hautklammern (n. Michel).

Für Kinder-Hernien werden kleinere Wundhaken aufgebaut, und an Stelle der stumpfen Haken liegen Roux-Haken. Als Gcfäßklemmen sind Kinder-Kocher hinzuzulegen.

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Hernia inguinalis (beim Mann)

Hernia inguinalis (beim Mann) Der Patient liegt in Rückenlage auf dem Operationstisch. Die Leistengegend wird in weiter Ausdehnung jodiert und der Patient steril abgedeckt. Zur Schmerzausschaltung bekommt er Allgemeinnarkose, häufig aber wird die Operation auch in örtlicher Betäubung ausgeführt. Der Anästhesietisch mit %%ig e r Novocain-Suprarenin-Lösung muß bereit stehen, auch kann ein anderes Anästhetikum zur Anwendung kommen (S. 84). Der Hautschnitt erfolgt in der Leistengegend, etwa parallel zum Leistenband (Ligamentum inguinale), im Verlauf des Leistenkanals. Nach Durchtrennung der Schichten (Haut, Fett, Faszie) werden die Wundhaken eingesetzt und die zur Blutstillung nötigen Gefäßklemmen geschickt angereicht. Ligatur liegt bereit, falls der Operateur sofort abbinden will. Nun reicht die Operationsschwester Stieltupfer und Präparierschere zu der jetzt folgenden Ablösung des Samenstranggebildes an. Der Samenstrang besteht aus dem Samenleiter (Yas deferens) und der Arteria und Vena spcrmatica. Ist dieses Samenstranggebilde abgelöst, so wird es mittels Samenstranghalter oder feinem Gummischlauch hochgehalten. J e t z t folgt das Freipräparieren und Eröffnen des B r u c h s a c k e s , der mit Kocher- oder Mikulicz-Klemmen fixiert wird. Danach reponiert der Operateur den Bruchsackinhalt, das heißt, letzterer wird in die Bauchhöhle zurückgestopft. Im Bruchsack, der ausgestülptes Bauchfell (Peritoneum) ist, befindet sich meistens Netz (Omentum majus) oder Darm. In vereinzelten Fällen werden auch der Wurmfortsatz (Appendix), bei weiblichen Hernien auch Eileiter (Tube) oder Eierstock (Ovar) gefunden. Erweist es sich als nötig, daß ein Teil des im Bruchsack befindlichen Netzes abgetragen werden muß, so hält die Operationsschwester Deschamps mit Catgut bereit. Unter Umständen werden auch Umstechungen gebraucht. Nach der Reposition wird der Bruchsack durch die sogenannte innere Naht verschlossen, abgetragen oder nach Winkelmann umgeschlagen. Nach dieser Bruchsackversorgung folgt der Bruchpfortenvcrschluß durch Bassini-Nähtc. Diese Nähte vereinigen das L e i s t e n b a n d (Ligamentum inguinale) mit dem Rande des inneren schrägen B a u c h m u s k e l s ( M u s c u l u s o b l i q u u s a b d o m i n i s i n t e r n u s ) . Zum ganz sicheren Verschluß der Bruchpforte wird die letzte unterste Bassini-Naht noch durch die K n o c h e n h a u t ( P e r i o s t ) des S c h a m b e i n e s (Os pubis) gelegt. Dafür hält die Operationsschwester die Angelhakennadel, die hierzu oft genommen wird, bereit. Für Bassini-Nähte werden stets starke Catgutfäden gegeben. Manche Operateure verwenden dafür auch starken Zwirn oder starke Seide. Auf diesem Boden, der nun von der Muskelschicht gebildet wurde, liegen jetzt die Samenstranggebilde, die vor der Operation eine Etage tiefer lagen. Über ihnen wird die Faszienschicht durch Katgutnähte geschlossen. Darüber folgen Fett- und Hautnähte. Den Schluß bilden Jodieren, Mastisolanstrich und Verkleben der Wunde, ferner Abwaschen der jodierten Umgebung des Operationsfeldes mit Alkohol. Außer der eben besprochenen Operationsmethode nach Bassini, werden auch die Methoden nach Girard, Wölfer, Kocher u. a. m. ausgeführt. Bei der Operationsmethode nach Girard wird der Bruchpfortenverschluß wie bei der eben besprochenen Bassinischen Methode gelegt, jedoch ohne Verlagerung des Funiculus spermaticus (Samenstrang). Bei der folgenden Faszienschicht (Aponeurose des Musculus obliquus abdominis externus) werden nicht, wie bei Bassini, die beiden Faszienlappen vereinigt, sondern der obere mediale Faszienlappen wird über die

Hernia inguinalis (bei der Frau)

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eben gelegten Muskelnähte gezogen und mit Knopfnähten (Fasziennähten) am Leistenband (Ligamentum inguinale = Poupartsches Band) fixiert. Danach holt der Operateur den unteren lateralen Faszienlappen und zieht diesen über den angenähten oberen Lappen und fixiert ihn mit Knopfnähten (Fasziennähte) an denselben ( = Fasziendoppelung). Darüber Fett- und Hautnähte. Die Wöliersche Methode ist die gleiche, nur wird die Aponeurosendoppelung umgekehrt angelegt. Es werden bei beiden Methoden die angegebenen Instrumente und Nähte gebraucht. Die Operationsmethode nach Kocher ist die Invaginations = Einstülpungsmethode. Hierbei wird der freipräparierte Bruchsack (ausgestülptes Peritoneum) nicht eröffnet, sondern an seinem blinden Ende mit einer Kornzange oder Kocher-Klemme gefaßt und unter Führung dieser Zange in sich selbst eingestülpt und im Leistenkanal (Ganalis inguinalis) nach oben geschoben. Dort inzidiert (kleiner Einschnitt) der Operateur über der Spitze der führenden Kornzange oder Klemme die Faszie (Aponeurose des Musculus obliquus externus) und das darunter liegende Peritoneum und zieht durch diese Inzisionsstelle den eingestülpten Bruchsack nach außen. Jetzt folgt die Umstechung und Abbindung (Ligierung) des Bruchsackes und zwar dicht über der FaszienöfTnung, durch die der Bruchsack herausgezogen wurde. Der Stumpf schlüpft zurück, es folgen tiefgreifende Fasziennähte (Aponeurose des Musculus obliquus externus); darüber Fett- und Hautnähte. Bei dieser Methode fallen die starken Catgutnähte, die den inneren schrägen Bauchmuskel (Musculus obliquus internus) mit dem Leistenband (Ligamentum inguinale = Ligamentum Pouparti) vereinigen, siehe Methode Bassini, fort. Auch hierfür werden die angegebenen Instrumente und Nähte gebraucht. Auf dem Operationstisch ist am häufigsten der Leistenbruch (Hernia inguinalis) zu sehen. Man spricht von der Hernia ing. congenita (angeborener Leistenbruch) und von der Hernia ing. acquisita (erworbener Leistenbruch). Die sogenannte „weiche Leiste" ist für Hernien disponiert. Hernia inguinalis (bei der Frau) Die Operation erfolgt in analoger Weise wie beim Mann, nur wird statt des Samenstranges das runde Mutterband (Ligamentum rotundum) isoliert und nach Verschluß der Bruchpforte in die Faszie eingenäht. (Fällt bei der Kocherschen Invaginationsmethode fort.) Schichtenverschluß s. Hernia ing. beim Mann. Nähte Ligatur Catgut Nr. 00 Deschamps Catgut Nr. 0 oder Nr. 1 Umstechung Catgut Nr. 0 drehrunde Nadel Innere Naht Catgut Nr. 0 drehrunde Nadel Innere Naht bei großen Bruchsäcken Catgut Nr. 1 drehrunde Nadel Umschlagsnaht (Winkelmann) Catgut Nr. 0 drehrunde Nadel Bassini-Naht (Bruchpfortennaht) Catgut Nr. 2 drehrunde Nadel Bruchpfortennaht (Girard, Wölfer) . . . Catgut Nr. 2 drehrunde Nadel Periostnaht Catgut Nr. 2 Angelhakennadel Fasziennaht Catgut Nr. 1 scharfe Nadel Fettnaht Catgut Nr. 00 drehrunde Nadel Hautnaht Seide Nr. 3 scharfe Nadel Hautklammern liegen bereit. Narkose, Jodieren, Nähte, s. S. 108. Lies Seite 23 und Seite 24 (Catgut piain, Catgut chromiert).

Nr. 2 Nr. 2 Nr. 1 Nr. 2 Nr. 1 Nr. 1 Nr. 2 Nr. 4 Nr. 1 Nr. 4

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Hernia cruralis (Schenkelbruch) Gebraucht wird der Hernientisch (S. 109). Für den Schenkelbruch (Hernia cruralis) auch Hernia femoralis bezeichnet, sind dieselben Vorbereitungen zu treffen wie für den Leistenbruch (Hernia inguinalis). Auf ausgedehntes Jodieren der Leistengegend und Schcnkelbeuge, übergehend auf die Oberschenkelgegend, muß geachtet werden. Auch die Schenkelbruchoperation wird durch die verschiedensten Operationsmethoden ausgeführt. Es erfolgt wie beim Leistenbruch (Hernia inguinalis) die Durchtrennung der Gewebsschichten und Freilegung des Bruchkanals, der im Gegensatz zur Hernia inguinalis tiefer, also unterhalb des Leistenbandes (Ligamentum inguinale) liegt (s. Hernia inguinalis S. 110). Nach dieser Freilegung wird der Bruchsack freipräpariert und verschlossen. (An demselben unterscheidet man Bruchsackhals und die trichterförmige Bauchfellausstülpung = Peritonealausstülpung [Infundibulum].) Darüber folgt der Bruchpfortenverschluß durch starke Nähte (s. Bassini-Nähte S. 111). Gern werden dafür Angelhakennadeln, wegen ihrer starken kurzen Krümmung, genommen oder die gestielte Schenkelnadel (S. 53 Nr. 7, Heidelberger Modell). Diese Bruchpfortennähte, 3—4 werden etwa gebraucht, vereinigen das Leistenband (Ligamentum inguinale) mit dem Ligamentum Gooperi. Das Ligamentum Cooperi ist die verdickte Knochenhaut (Periost) des Schambeines (Os pubis), welche als sehniger Strang auf der Schambeinleiste (Crista ossis pubis) verläuft und die untere Umgrenzung des Schenkelkanals bildet. Über diesen Bruchpfortenverschluß werden Fett- und Hautnähte gelegt. Bei dieser Methode werden keine Fasziennähte gebraucht. Jodieren, Mastisolanstrich, Verkleben der Wunde. Danach Abwaschen des Operationsfeldes mit Alkohol. Nähte: s. Hernia ing. (S. 111).

Hernia scrotalis (Hodenbruch) Als Hodenbruch (Hernia scrotalis) bezeichnet man den männlichen Leistenbruch (Hernia inguinalis) der durch den Leistenkanal bis in den Hodensack (Skrotum) durchgetreten ist.

Hernia labialis (Schamlippenbruch) Als Schamlippenbruch (Hernia labialis) bezeichnet man den weiblichen Leistenbruch (Hernia inguinalis), der durch den Leistenkanal bis in die große Schamlippe (Labium majus) durchgetreten ist. Für beide Hernien werden die gezeigten Instrumente und die angegebenen Nähte gebraucht (s. Hernia inguinalis).

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Hernia umbilicalis (Nabelbruch) Baue Tische wie zur Hernia inguinalis (S. 109). Für Säuglinge und Kleinkinder sind feine Pinzetten, feine Gefäßklemmen, kleine Wundhäkchen (Roux-Haken) zu geben. An Stelle der Mikulicz-Klemmen werden gern für den Säuglingskörper feine Peritonealklemmen, Halsted-Klemmen (S. 53, Tafel7, Nr. 12) genommen. Feinstes Skalpell, kleine Krüllmulltupfer werden gebraucht. Für den sogenannten großen Nabelbruch (Hernia umbilicalis) sind hinter die Stieltupfer Laparotomiehaken (Bauchschaufeln, Sattelhaken, S. 55 u. 56) anzureihen. Patient kommt in Rückenlage auf den Operationstisch. Säuglinge und Kleinkinder werden auf ein mit angewärmten Moltondecken bespanntes Brett gewickelt. Das Operationsgebiet, Nabelgegend, wird ausgedehnt jodiert. Vorher muß man sich von der gründlichen Sauberkeit der Nabelgrube überzeugen. Die Operation wird bei Säuglingen und Kleinkindern in Äthernarkose, aber auch in Lachgasnarkose ausgeführt; bei Erwachsenen werden die verschiedenen Narkosearten angewandt: Örtliche Betäubung, Inhalationsnarkose mit Äther, intravenöse Narkose und ebenfalls die Intubationsnarkose mit Lachgas-Sauerstoffgemisch. Eine sehr häufig geübte Methode ist die nach Spitzy, die bei sogenannten kleinen Nabelbrüchen ausgeführt wird. Bei dieser Methode wird der Nabel (Umbilicus) halbkreisförmig umschnitten und der Hautlappen, an dem die Kuppe des Bruchsackes (ausgestülptes Bauchfell = Peritoneum) hängt, in die Höhe gezogen. Die Schwester hat alle Handgriffe des Operateurs zu verfolgen um schnell und sicher die richtigen Instrumente anreichen zu können. Lies Hernia ing. S. 110. Es folgt jetzt das Freipräparieren des hochgezogenen Bruchsackes und das Durchtrennen desselben. Dabei werden die Ränder des eröffneten Bruchsackes (Peritoneum) mit Peritonealklemmen, Halsted- oder Mikulicz-Klemmen, je nach Größe des zu operierenden Körpers, gefaßt und wenn Bruchsackinhalt vorhanden ist, dieser reponiert, das heißt, in die Bauchhöhle zurückgestopft. Es folgt das Umstechen und Abtragen des Bruchsackes und danach der Bauchfell- = Peritonealverschluß durch Catgut-Knopfnähte. Darüber Verschluß der Rektusscheide; gib Fasziennähte. Die beiden Blätter der Rektusscheide werden von der Aponeurose (flach ausgebreitete sehnige Haut) des breiten inneren Bauchmuskels (Musculus obliquus abdominis internus) gebildet. Die Aponeurosen der beiden anderen breiten Bauchmuskeln (Musculus obliquus abdominis externus und Musculus transversus abdominis) helfen das vordere und hintere Blatt der Rektusscheide verstärken. Es folgen jetzt Fett-, darüber Hautnähte oder Klammern. Die Nabelgrube wird mit Krüllmulltupfern ausgefüllt. Den Schluß bilden Jodieren, Mastisolanstrich, Verkleben der Wunde. Abwaschen des jodierten Gebietes mit Alkohol. Nähte (Für Säuglinge und Kleinkinder) Ligatur . . . . Deschamps Umstechung oder 8

K a b o t h , Instrumentenkunde, 7. Aufl.

Catgut Catgut Catgut Catgut

Nr. Nr. Nr. Nr.

00 00 oder Nr. 0 00 drehrunde Nadel Nr. 3 0 drehrunde Nadel Nr. 2

114

Hernia incarcerata Bruchsackumstechung oder Peritonealnaht oder Fasziennaht oder Fettnaht (subkutane Naht) oder Hautnaht oder

Catgut Catgut Catgut Catgut Catgut Catgut Catgut

Nr. Nr. Nr. Nr. Nr. Nr. Nr.

00 0 00 0 0 1 00

Seide

Nr. 2

drehrunde Nadel drehrunde Nadel drehrunde Nadel drehrunde Nadel scharfe Nadel scharfe Nadel drehrunde Nadel drehrunde Nadel scharfe Nadel scharfe Nadel

Nr. Nr. Nr. Nr. Nr. Nr. Nr. Nr. Nr. Nr.

3 2 3 2 6 5 3 2 6 5

Bei Erwachsenen werden dem Körper entsprechend stärkere Fäden und größere Nadeln gegeben. Zur Fasziennaht, besonders bei Fasziendoppelung, wird Catgut Nr. 2—4 gebraucht oder Seide Nr. 5. Lies Seite 23 und Seite 24 (Catgut piain, Catgut chromiert).

Narkose, Jodieren, Nähte, s. S. 108.

Hernia incarcerata (Eingeklemmter Bruch) Gebraucht wird der Hernientisch (S. 109). Für große Hernien sind Laparotomiehaken aufzubauen (S. 55 u. 56). Als eingeklemmten Bruch, inkarzerierte Hernie, bezeichnet man den Bruch, bei welchem Bauchinhalt durch die Bruchpforte (Lücke im Bauchfell = Peritoneum) in den Bruchsack (ausgestülptes Peritoneum) getreten ist und von selbst nicht wieder zurückschlüpfen kann. Häufig findet der Operateur eingeklemmte Darmpartien, aber auch Netzeinklemmungen (Netz = Omentum majus) kommen vor. In vielen Fällen kann der Bruch reponiert, das heißt, der Bruchsackinhalt durch ärztlichen Griff wieder in die Bauchhöhle zurückgeschoben werden. Ist dies unmöglich, so muß eine sofortige Operation erfolgen, weil die Ernährung des eingeklemmten Eingeweides gefährdet ist. Anhaltende Einklemmung führt zur Gangrän. Einklemmungen (Inkarzerationen) kommen bei allen Hernienarten vor. Wir sehen sie beim Leistenbruch (Hernia inguinalis), Schenkelbruch (Hernia cruralis), Nabelbruch (Hernia umbilicalis) und den anderen Hernienarten. Die Schwester hat also den jeweiligen Hernientisch zu bauen, an die Anatomie zu denken und die richtigen Nähte vorzubereiten. Bei jeder inkarzerierten Hernie muß an die Darmresektion gedacht werden. Alle Vorbereitungen sind dafür zu treffen. Man baut sich schnellstens einen Hilfstisch mit Darmklemmen und Wechselinstrumenten. Siehe Hilfstisch zur Magenresektion S. 130. Fortfall der Magenklemmen. Gebraucht werden vier Darmklemmen, jedoch legt man wenigstens sechs Klemmen ein, damit, wenn eine Darmklemme herunterfällt, sofort Ersatz da ist. Ich erinnere die Schwester an die Notwendigkeit sehr sauberer Arbeit. Die verschmutzten Instrumente, die mit dem eröffneten Darm in Berührung kamen, dürfen nicht auf den Tisch kommen. Der Tisch und seine Instrumente bleiben sauber für den Bauchdeckenverschluß. Siehe Bemerkungen S. 108. Halte Handschuhe zum Wechsel bereit. Siehe Magenresektion S. 130—138.

Darmresektion

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Darmresektion Neben der Schwester steht, handlich in einem Ständer, eine sterile Emailleschale mit heißer physiologischer Kochsalzlösung. Durch Beträufeln oder Auflegen heißer Kochsalzkompressen erholt sich oft die schon Mau verfärbte = zyanotische Darmschlinge. Auch stellt sich dann die Peristaltik (wurmartige, fortschreitende Bewegung des Darmes) wieder ein. Zeigt der Darm keine Erholung, so nimmt der Operateur die Darmresektion vor. Mittels Deschamps und Catgut wird die zu resezierende Darmschlinge von ihrem Gekröse = Aufhängeband abgelöst. Es folgt das Anlegen der Darmklemmen und Abtragen des Darmes. Zur Darmdurchtrennung wird gern das elektrische Messer (Cutor) genommen. Die Wiedervereinigung der Darmenden erfolgt meistens End-zu-End; das heißt, die beiden offenen Darmenden werden aneinander gebracht und durch Nähte miteinander verbunden. Es werden zuerst feine Catgut-Knopfnähte zur Vereinigung der Darmschleimhaut (Mukosa) und der feinen Muskulatur (Muskularis) gebraucht. Danach folgt die Wiedervereinigung der äußeren Haut (Serosa). Dafür halte feine Seidennähte (Knopfnähte) bereit. Die Muskularis wird nicht gesondert genäht, sie ist sehr fein und wird mit der Mukosanaht gefaßt. Lies S. 136 Anastomosennähte. Werden die beiden Darmenden nicht End-zu-End vereinigt, sondern blind verschlossen, ist sofort an die Anastomose zu denken. Es werden zwei saubere Darmklemmen und die Anastomosennähte gebraucht; zum Blindverschluß je eine Tabaksbeutelnaht, Seide Nr. 3 oder Nr. 4. Nach der Resektion folgt Instrumente- und Handschuhwechsel. Danach Verschluß der Bauchdecken wie beschrieben. Jodieren, Mastisolanstrich, Verkleben der Wunde bilden den Schluß. Es folgt das Abwaschen der jodierten Umgebung der Wunde mit Alkohol. Nähte Siehe Herniennähte S. 111 und S. 114. Siehe Resektionsnähte S. 135 und S. 136.

Hydrozele (Wasserbruch) T i s c h zur H y d r o z e l e Dieser Tisch entspricht dem Hernientisch (S. 109). Samenstranghalter und Mikulicz-Klemmen fallen dabei fort. Anzureihen sind: 1 feines Skalpell 1 Rekordspritze (10 cm 3 ) 2 Punktionskanülen 1 Nierenschale.

Der Patient liegt in Rückenlage auf dem Operationstisch. Ausgedehntes Jodieren der Leisten- und Skrotalgegend. Bei Kindern wird die Sbrotalgegend mit 0,l%igem Jod-Benzin abgerieben, bei Erwachsenen mit 3%iger Jodtinktur gepinselt. Nicht 6 % ige Jodtinktur v e r w e n d e n , Skrotumhaut ist zu empfindlich. S t e r i l e s A b d e c k e n . Fast immer führt der Chirurg diese Operation in örtlicher Betäubung aus. Der Anästhesietisch (S. 84) steht bereit. 8»

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Hydrozele

Bei einem Wasserbruch (Hydrozele) zeigt sich eine p a t h o l o g i s c h e V e r m e h r u n g der serösen Flüssigkeit. Normalerweise ist diese nur ganz gering in der von den zwei Scheidenhautblättern gebildeten Höhle vorhanden. Diese Scheidenhaut (Túnica vaginalis propria) ist ausgestülptes Bauchfell (Peritoneum) und umgibt in doppelter Lage den Hoden und Nebenhoden. Eine dieser Lagen (Blatt bezeichnet) legt sich der fibrösen Hodenhaut (Túnica albuginea), die andere Lage der Faszie (Túnica vaginalis communis) fest auf. Man spricht von dem p a r i e t a l e n B l a t t und dem v i s z e r a l e n B l a t t . Zwischen diesen beiden Blättern liegt die Höhle, in welcher sich die seröse Flüssigkeil, ansammelt. Die Hydrozelen-Operation wird nach v e r s c h i e d e n e n Methoden ausgeführt (Volkmann, Bergmann, Winkelmann); es sei hier die häufig geübte Methode n a c h W i n k e 1 m a n n beschrieben. Durch Schnittführung im Verlauf des Samenstranges (Vas deferens), von der Leistengegend zum Skrotum führend, werden die Gewebsschichten (Haut, Fett, Faszie, Muskulatur) mit dem Skalpell durchtrennt und die Wundränder durch Wundhaken auseinandergehalten. Bei Blutungen reicht die Operationsschwester kleine 7,almlose Kocher-Klemmen an. Fräparierschere und feinste Stieltupfer liegen bereit, ebenso Ligaturen für Gefäßabbindungen. Nach Eröffnung des Wundbettes luxiert der Operateur den prall gefüllten Tumor vor die Hautwunde, die mit Bauchtüchern abgedeckt ist, und punktiert ihn. Spritze mit Kanüle wird von der Schwester angereiclit. Oft fällt die Punktion weg, der Operateur eröffnet den Hydrozelensack durcli Stichinzision. Sterile Schale zum Auffangen der Flüssigkeit wird bereit gehalten. Nach Entleerung des Hydrozelensackes (Túnica vaginalis propria) wird dieser gespalten und nach außen umgeschlagen, so daß die Innenseite jetzt außen liegt. Hinler Hoden und Nebenhoden werden die Wundränder der gespaltenen Túnica vag. propria durch feine Catgutnähte vereinigt. Feinstes Skalpell liegt bereit, falls kleine Zysten am Hoden und Nebenhoden eröffnet werden sollen. Bücklagerung des Hodens in das Skrotum, Schluß der Gewebsschichten durch Einzelnähte s. Nähte. Wird die Operation nur durch Skrotalschnitt ausgeführt, so sind für den Wundverschluß nur feine Subkutan- und Hautnähte nötig. J o d i e r e n , M a s t i s o l a n s t r i c h , V e r k l e b e n der W u n d e . D a n n erst Abwaschen der j o d i e r t e n U m g e b u n g des O p e r a t i o n s f e l d e s m i t Alkohol. Skrotalgegend wird nicht mit Alkohol abgewaschen. Anlegen eines gepolsterten Suspensoriums. Nähte Ligatur Catgut Nr. 00 Umstechung Catgut Nr. 0 drehrunde Nadel Nr. 2 Fixationsnaht.... Catgut Nr. 0 drehrunde Nadel Nr. 2 (für Túnica vag. propria) Fasziennaht Catgut Nr. 1 scharfe Nadel Nr. 4 Fettnaht Catgut Nr. 00 drehrunde Nadel Nr. 2 Hautnaht Seide Nr. 3 scharfe Nadel Nr. 4. H a u t k l a m m e r n liegen b e r e i t . Lies Seite 23 und Seite 24 (Catgut piain, Catgut chromiert). Skrotalschnitt: s. Fett- und Hautnähte. Für die Skrotalhaut wird gern an Stelle der Seide Catgut [Nr. 00] genommen. Catgutfäden brauchen nicht entfernt zu werden.) Narkose, Jodieren, Nähte, s. S. 108.

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Varikozele (Krampf a d e r b ruch) Baue Hernientisch (S. 109). Lagerung, Vorbereitung, Anästhesie siehe Hydrozele (S. 115). Als Varikozele bezeichnet man die krankhafte Erweiterung und Schlängelung der Venen des Samenstranges (Plexus pampiniformis). Bei hochgradiger Entartung der Samenstrangvenen, deren Folge eine Hodenatrophie (Schwund) sein kann, wird die Varikozelenoperation vorgenommen. Der Operateur führt den Schnitt längs über die betreffende Hälfte des Hodensackes und legt, nach Durchtrennung der Schichten, den Samenstrang (Vas deferens) mit den erweiterten Venen des Plexus pampiniformis bis zum Testis (Hoden) frei. (Die Anatomie ist bei der Hydrozelenoperation beschrieben.) Die freigelegten Venen werden jetzt isoliert (die Payersche Rinnensonde wird hierfür gern verwendet) und mittels Deschamps und Catgut Nr. 0 oder Nr. 1 unterbunden und reseziert (herausgeschnitten). Subkutane Nähte, darüber Hautnähte, verschließen die Wunde; siehe Hydrozele (S. 116), Skrotalschnitt. Ist mit der Varikozele ein Leistenbruch (Hernia inguinalis) verbunden, was häufig vorkommt, so muß die Schwester alle Nähte zur Herniotomie vorbereiten. Lies Hernia inguinalis (S. 110). Bei manchen Fällen wird an Stelle der Venenresektion eine Verkürzung, also Resektion des Hodensackes vorgenommen. Diese Verkürzung soll die Beschwerden beheben und eine Weiterentwicklung der Varikozele verhindern. Eine Verkürzung der Hodensackhälfte wird auch dadurch erreicht, daß nach der Venenresektion die proximalen und distalen Venenstümpfe miteinander durch Nähte vereinigt werden. Für die Resektion des Hodensackes hält die Schwester eine gerade Schere und eine Doyensche Darmklemme (Tafel 13, S. 59) bereit. Nahtverschluß erfolgt wie beim Skrotalschnitt.

Kryptorchismus (Leistenhoden) Baue Tisch wie zur Hernia ing. (S. 109). Lagerung und Vorbereitung siehe Hernia ing. Auf das ausgedehnte Jodieren der Leisten- und Skrotalgegend ist zu achten. Die Operation wird meistens im Kindesalter zwischen dem 6.—14. Lebensjahre ausgeführt. Für die Kindernarkose wird in unserem Hause Äther genommen. Als Kryptorchismus bezeichnet man das unvollständige Herabgleiten des Hodens. Die beiden Hoden = Testes (männliche Geschlechtsdrüsen) liegen im Hodensack (Skrotum) und werden durch das Septum (Scheidewand) getrennt. Am hinteren Rande eines jeden Hodens sitzt, wie die Raupe auf dem Helm, der Nebenhoden (Epididymis). Seine Fortsetzung ist der Samenstrang (Vas deferens). Das Vas deferens durchzieht, aus dem Skrotum kommend, den Leistenkanal, tritt aus diesem und läuft an der vorderen Bauchwand nach unten. Auf seinem Wege kreuzt es die Ureteren (Harn-

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Kryptorchismus

leiter) und vereinigt sich mit dem Ausführungsgang der Samenbläschen zum Ductus ejaculatorius (Samengang). Dieser durchbohrt die Prostata (Vorsteherdrüse) und geht in die Urethra (Harnröhre) über. Beim Kryptorchismus ist der Hoden auf seiner Gleitstrecke in der Bauchhöhle oder im Leistenkanal (Canalis inguinalis) liegen geblieben (angeborene Mißbildung). Zur Behebung dieser Mißbildung wird die Orchidopexie ausgeführt. Darunter versteht man die Operation, durch welche der Hoden an seinen normalen Platz in das Skrotum gebracht wird. Die Orchidopexie wird nach verschiedenen Methoden ausgeführt. Der Operateur legt den Schnitt wie zum Leistenbruch (siehe Hernia ing.). Nach Spaltung der Schichten werden der im Leistenkanal liegende Hoden und Samenstrang aufgesucht. Der Hoden = Testis wird freipräpariert, die den Samenstrang umgebende feine muskuläre und fibröse Hülle wird durchtrennt. Feinster Stieltupfer (Krüllmull) und Präparierschere sind erforderlich. Läßt sich der Samenstrang jetzt strecken, so wird der Hoden ins Skrotum geführt und nach verschiedenen Methoden an die Innen- oder Außenwand des Skrotums fixiert. In unserem Hause ist folgende Fixationsmethode üblich: Durch den unteren Pol des Hodens wird eine Catgutnaht Nr. 0 oder Nr. 1 (je nach Größe des Kindes) gelegt. Beide Enden dieses Fadens werden jetzt als doppelter Faden in eine Handnadel gefädelt und Hoden sowie eingefädelte Nadel kommen nun unter Führung einer feinen Kornzange ins Skrotum. Die Nadel durchsticht die Skrotalhaut von innen nach außen, Nadel und Catgutfaden zeigen sich außerhalb der Wunde am Skrotum. Mit diesem Faden werden der Hoden und das Skrotum an die Innenseite des Oberschenkels gezogen und hier angenäht. Für diese Fixationsnaht wird die Handnadel mit einer scharfen Nadel Nr. 4 ausgewechselt. Vor dieser Fixation am Oberschenkel erfolgt erst der Bruchpforten- und Schichtenverschluß wie bei der Hernia ing. Es sind also die gleichen Nähte vorzubereiten. Verkümmerte Hoden, die sich nicht so freipräparieren lassen, daß sie ins Skrotum gezogen werden können, müssen, wenn auch ungern, exstirpiert werden. Zum Schluß erfolgt das Jodieren, der Mastisolanstrich und das Verkleben der Wunde. Auch die Fixationsstelle am Oberschenkel wird so versorgt. Abwaschen der jodierten Umgebung des Operationsfeldes mit Alkohol; die Skrotalgegend wird nicht abgewaschen. Nähte: siehe Hernia ing. (S. 111). Narkose, Jodieren, Nähte, s. S. 108.

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Prostatektomie ( H e r a u s s c h n e i d e n der V o r s t e h e r d r ü s e )

Tisch zur P r o s t a t e k t o m i e Der Tisch wird wie üblich steril abgedeckt. Rechts oben liegen große und kleine Tupfer, links oben etwa fünf Bauchtücher. Vor den Tupfern liegen nach Größen geordnet die drehrunden Nadeln, vor den Bauchtüchern die scharfen Nadeln. Rechts unten: 2 Nadelhalter (n. Hegar), a) Umstechung, b) Haltenaht 1 Deschamps 1 Skalpell 1 Skalpell mit langem Heft 2 chirurgische Pinzetten 1 Cooper-Schere 1 Präparierschere (n. Sauerbruch) etwa 20 Kocher-Klemmen (gezahnt, mittelgroß) etwa 10 Kocher-Klemmen (zahnlos, klein) 1 lange Präparierschere 1 chirurgische Pinzette 1 lange chirurgische Pinzette 2 Stieltupfer (mittelgroß) 2 Museux-Zangen

1 Satz Spatelhaken (Militär-Modell) 4 Tuchklemmen (n. Backhaus) Oben quer: kurze anatomische Pinzetten lange anatomische Pinzetten flache scharfe Haken (n. v. Yolkmann) stumpfe oder französische Haken tiefe scharfe Haken (n. v. Volkmann) Trokart (n. Bülau) Beleuchtungsstab (n. Ewald) Mandrin und N61aton-Katheter Nr. 22 Zweilochdrain feines Drain für das Cavum Retzii Gummimanschette (Müffchen), 2 Sicherheitsnadeln 1 Blasenspritze (n. Janet).

2 2 2 2 2 1 1 1 1 1 1

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Sectio alta

Der Patient liegt mit gefüllter Blase in Rückenlage auf dem Operationstisch. Die Beine liegen leicht gespreizt, unter das Gesäß wird ein viereckiges Kissen geschoben. Der Unterbauch wird ausgedehnt jodiert und steril abgedeckt. Sehr gebräuchlich bei der Ausführung dieser Operation ist die Lumbalanästhesie (S. 88). Im Falle ungenügender Wirkung steht x / 2 %ige Novocain-Suprarenin-Lösung oder ein anderes Anästhetikum (S. 84) zur Infiltration des Operationsgebietes bereit, ebenso Evipan für die intravenöse Narkose. Die Vorsteherdrüse (Prostata) ist ein drüsiges Gebilde, welches aus drei Lappen besteht. Sie sitzt am Boden der Blase (Vesica urinaria) und umgreift von hinten her mit ihrem rechten und linken Lappen den Abgangsteil der männlichen Harnröhre (Urethra). Der dritte, sogenannte Mittellappen, wölbt bei einer Vergrößerung (Hypertrophie) das Trigonum der Blase vor oder ragt bürzelförmig in das Innere der Blase hinein. (Das Trigonum ist der dreieckige Blasenschleimhautbezirk zwischen den beiden Harnleitermündungen [Ostien der Ureteren] und dem inneren Ausgang der Harnröhre [Orificium internum der Urethra].) Die Prostata-Hypertrophie ist eine im höheren Alter entstehende krankhafte Vergrößerung der Drüse. Durch diese Vergrößerung entsteht eine Abflußbehinderung des Harns aus der Blase. In vorgeschrittenem Stadium kommt es zur kompletten Harnverhaltung, wobei der Harn von selbst (spontan) nicht mehr entleert werden kann und sich in der Blase staut. Katheterismus schafft vorübergehende Erleichterung. Eine dauernde Beseitigung des krankhaften Zustandes ist durch Radikalexstirpation oder Elektroresektion der Drüse zu erreichen. Die beiden gebräuchlichsten Operationsmethoden sind: Prostatektomie durch Sectio alta ( h o h e r B l a s e n s c h n i t t ) und perineale Prostatektomie ( E n t f e r n u n g d e r D r ü s e v o m D a m m aus).

Sectio alta ( H o h e r S c h n i t t z u r E r ö f f n u n g d e r Blase) Durch unteren Mittelschnitt (Medianschnitt), dicht über der Schambeinfuge (Symphyse), werden die einzelnen Schichten (Haut, Fett, Faszie, Muskulatur) mit dem Skalpell durchtrennt und durch scharfe Haken auseinandergehalten. (Einsetzen der Spatelhaken zum Freilegen des Operationsfeldes.) Die jetzt sichtbar werdende Blase wird mit zwei Haltenähten fixiert und die Umschlagstelle der Bauchfellfalte (Peritoneum) mit feinen Stieltupfern stumpf von der Blase geschoben. Bei fettreichen Patienten und schwierigen Verhältnissen in der Blasentiefe ist die Stirnlampe, resp. ein Beleuchtungsstab, für den Operateur bereit zu halten. Jetzt folgt die Punktion der gefüllten Blase mittels Trokart, durch dessen Führung der passende Nelaton-Katheter, zum Ableiten des Wassers, in die Blase geführt wird. (Wurde die Blase mit Luft und nicht mit sterilem Wasser gefüllt, entfällt die Punktion.) Danach wird die Blase mit dem Skalpell eröffnet. Die Absaugeapparatur ist in Bereitschaft zu halten. Nun geht der Chirurg mit seiner Hand in die Blase und versucht mit dem Zeigefinger die Prostata stumpf auszuschälen, wobei ihm eine Assistenz vom Rektum aus diese entgegendrückt. Bei allen Fällen ist das stumpfe Auslösen der Drüse nicht immer möglich, die Zuhilfenahme des langgriffigen Skalpells wird dann erforderlich. Für solche Fälle hält die Operationsschwester Museux-Zangen zum Fassen der Prostata bereit. Nach Entfernung der Drüse wird der auf einen Mandrin gespannte, geölte Nelaton-Katheter durch die Harnröhre in die Blase geführt.

Zweizeitige Prostatektomie

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Diesem Katheter führt der Chirurg in der Blase ein Zweilochdrain (mittelstark), welches nach außen geleitet wird, entgegen und verbindet Katheter und Zweilochdrain durch eine starke Catgutnaht, so daß ein Auseinandergleiten unmöglich ist. Die Blase wird nun mit feinen Catgutnähtcn geschlossen. Darüber Schluß der durchtrennten Schichten. Vor der letzten Muskelnaht, welche die Rektusränder vereinigt, wird ein feines Drain in das Cavum Retzii (extraperitoneale Zellgewebshöhle vor der vorderen Blasenwand) gelegt. Nach dem Hautschluß übliches Versorgen der Hautwunde. (Jodieren, Mastisolanstrich, Verkleben der Wunde, dann erst Abwaschen der Umgebung des jodierten Operationsfeldes mit A l k o h o l . ) . Um das herausgeleitete Drain wird eine Gummimanschette gelegt und diese mit starkem Seidenfaden festgebunden. (Dient zum Durchstechen der Sicherheitsnadel.) Durchspülen der Katheter-Drainage mit sterilem, eisgekühltem Wasser, zwecks Blutstillung. Katheterfixation am Penis durch schmale Leukoplaststreifen. Nähte Ligatur Umstechung Haltenaht Fixationsnaht.... Blasennaht oder Muskelnaht Fasziennaht Fettnaht Hautnaht

Catgut Catgut Seide Catgut Catgut Catgut Catgut Catgut Catgut Seide

Nr. 00 Nr. 0 Nr. 4 Nr. 1 Nr. 00 Nr. 0 Nr. 2 Nr. 1 Nr. 00 Nr. 3

drehrunde Nadel Nr. 2 drehrunde Nadel Nr. 2 (zwei Nähte) scharfe Nadel Nr. 4 (für Katheterund Zweilochdrain) drehrunde Nadel Nr. 3 drehrunde Nadel Nr. 2 drehrunde Nadel Nr. 0 scharfe Nadel Nr. 4 drehrunde Nadel Nr. 1 scharfe Nadel Nr. 4.

Narkose, Jodieren, Nähte, s. S. 108. Lies Seite 23 und Seite 24 (Catgut piain, Catgut chromiert).

Zweizeitige Prostatektomie Bei sehr elenden Patienten, mit infizierter Blase (Zystitis) und schlechter Nierenfunktion, wählt der Chirurg oft die zweizeitige Prostatektomie. Vorbereitung und Lagerung s. Prostatektomie (S. 120). 1. Sitzung In der 1. Sitzung wird zwecks Anlage einer Blasenfistel ( s u p r a p u b i s c h e F i s t e l ) die Blase durch Sectio alta in der vorher beschriebenen Weise freigelegt. Einführen eines Nelaton-Katheters oder Zweilochdrains in die Blase, wie vorher beschrieben. Da der Katheter oder das Zweilochdrain für einen längeren Zeitraum (mehrere Monate) oder, falls sich die Nierenfunktion bei dem Patienten nicht wieder herstellt, für dauernd liegenbleiben soll, muß die Fixation durch zwei einstülpende Tabaksbeutelnähte, nach Art einer kurzen Witzelfistel, erfolgen. Hierauf Schluß der einzelnen Wundschichten, s. Prostatektomie. 2. Sitzung Nach Besserung des Blasen- und Nierenbefundes wird in einer zweiten Operation die Entfernung (Exstirpation) der Drüse vorgenommen. Der Operateur dilatiert mit Hegarschen Dilatatoren (Stifte genannt) die suprapubische Fistel, durchtrennt die einzelnen Schichten und schält, je wie möglich, stumpf oder scharf, die Prostata aus. Einführen der Drainage und des Katheters, s. Prostata. Schichtenschluß, Durchspülen der Katheter-Drainage, s. Prostata.

122

Laparotomie (Laparotomie =

Baut hschnitt)

Laparoto mietisch Der Tisch wird wie üblich steril abgedeckt. Rechts oben liegen große und kleine Tupfer, links oben zehn Bauchtücher. Vor den Tupfern liegen nach Größen geordnet die drehrunden Nadeln, vor den Bauchtüchern die scharfen Nadeln. Rechts unten: 2 Nadelhalter (n. Hegar), a) Umstechung, b) stärkere Katgutnaht 1 Deschamps 1 Skalpell 3 kurze chirurgische Pinzetten 1 Cooper-Schere 1 gerade Schere 1 Präparierschere (n. Sauerbruch) etwa 20 Kocher-Klemmen (gezahnt, mittelgroß) etwa 10 Kocher-Klemmen (zahnlos, klein) 1 lange Präparierschere 2 lange chirurgische Pinzetten 4—6 Mikulicz-Klemmen 2 Stieltupfer (mittelgroß) 2 Stieltupfer (groß)

11 Satz Spatelhaken (3 Größen) (MilitärModell) 2 Bauchschaufeln (n. Fritsch) 1 Leberhebel (Modell Krankenhaus Neukölln) 1 Körte-Hebel 4 Tuchklemmen (n. Backhaus) Oben quer: 1 Kocher-Sonde 2 kurze anatomische Pinzetten 2 lange anatomische Pinzetten 2 flache Haken (n. v. Volkmann) 2 stumpfe oder französische Haken 2 tiefe scharfe Haken (n. v. Volkmann) 2 Sattelhaken (n. Fritsch) 1 Kornzange (n. Maier) etwa 6 lange Kocher-Klemmen (zahnlos) 2 Sonden, verschieden lang und stark.

123

Nephrektomie, Nephrotomie und Pyelotomie

Tisch zur N e p h r e k t o m i e ,

Nephrotomie

und

Pyelotomie

Baue Laparotomietisch (S. 122), ihm zur Seite folgenden Hilfstisch: 1 Nierenstielklemme mit Litzebezug 1 federnde Nierenstielklemme (n. Schöne) 1 Guyon-Klemme (Nierenstiel) mit Litzebezug 1 Satz Steinlöffel (n. Körte, kleinster Löffel n. v. Lichtenberg) 1 Spülkatheter (n. Kehr) 1 Blasenspritze (n. Janet) 1 Rekordspritze (20 cm 3 ) 2 Sonden 2 feine, lange Kanülen 2 feine, verschieden lange Kornzangen { ! a n ^ e Kornzange n. Pelkmann \ kurze Kornzange n. Baginski-Frank 1 Schälchen (für die Steine) Nierenbecken-Drainage. Nephrektomie (Herausschneiden

der

Niere)

Patient liegt in Seitenlage, etwas nach vorn geneigt, m i t der gesunden Seite auf dem hochgedrehten Nierenbänkchen, so, daß die zu operierende F l a n k e möglichst hoch g e w ö l b t wird. Das Bein der gesunden Seite ist im H ü f t - u n d Kniegelenk geb e u g t , das andere Bein gestreckt. Fehlt dem Operationstisch das Nierenbänkchen,

124

Nephrektomie, Nephrotomie und Pyelotomie

so ist unter die gesunde Lumbaigegend eine feste Rolle zu schieben. Das Operationsfeld wird ausgedehnt jodiert und steril abgedeckt. Der Patient bekommt meistens Allgemeinnarkose. Ist diese nicht angezeigt (kontraindiziert), wird die Operation in Paravertebral-Anästhesie (Leitungsanästhesie) in Kombination mit Lokalanästhesie (% % ige Novocain-Suprarenin-Lösung) ausgeführt. Der Anästhesietisch steht bereit (S. 84). Üblich ist heute die Lachgasnarkose. Durch Flankenschnitt oder andere Schnittführung werden die Schichten (Haut, Fett, Faszie und Muskulatur) mit dem Skalpell durchtrennt. Für blutende Gefäße sind Kocher-Klemmen zuzureichen. Bauchschaufeln oder Spatelhaken werden zum Freilegen des Operationsfeldes eingesetzt. Meistens bindet der Operateur die Gefäße sofort ab, die Operationsschwester hält Ligaturen bereit, ebenso Umstechungen für größere Gefäße. Nun versucht der Chirurg die Niere (Ren), welche a u ß e r h a l b des Rauchfelles (Peritoneum) liegt und nur am Nierenbecken vom Retroperitoneum (Rauchfellhinterwand) bedeckt ist, aus ihrer Fettkapsel stumpf zu lösen und vorzulagern. Sind Verwachsungsstränge (Adhäsionen) vorhanden, die sich stumpf nicht lösen lassen, wird der Deschamps mit Catgut gebraucht. Ebenso ist dieser nötig für Unterbindung der Gefäße, die im Nierenfett verlaufen und besonders am oberen und unteren Nierenpol zu finden sind. Lange Präparierschere, lange Pinzetten und Stieltupfer sind eventuell hierfür nötig. Aufmerksam verfolgt die Operationsschwester jeden Handgriff des Operateurs, um ihm das im Augenblick notwendige Instrument ohne Anforderung reichen zu können. Die nun vorgelagerte Niere (Ren) wird am Nierenstiel, unterhalb des Nierenbeckens, durch die mit Gummischlauch oder Litze bezogene Nierenstielklemme abgeklemmt und der Nierenstiel, welcher aus den großen Gefäßen, A r t e r i a u n d V e n a r e n a l i s und dem H a r n l e i t e r ( U r e t e r ) besteht, freipräpariert. Nach dieser Isolierung werden die Gefäße und der Harnleiter mit starkem Katgut, mittels Deschamps e i n z e l n , d o p p e l t unterbunden und zwischen Unterbindung und Nierenstielklemme mit dem Skalpell oder Cutormesser durchtrennt. Niere kommt weg, Stumpf wird versenkt. Bei Nierentuberkulose findet eine besondere Versorgung des Harnleiterstumpfes statt, das heißt, dieser wird vor der Durchtrennung mit der Quetsche (Appendixquetsche) abgequetscht und nach der Durchtrennung mit Karbolsäure oder 5%iger Jodtinktur geätzt. Einlegen eines Wundbett-Drains und danach Verschluß der Wunde. Vereinigung der durchtrennten Schichten, s. Nähte. Handelt es sich um ein infiziertes Operationsfeld (Pyonephrose), so werden dicke Drainage, Jodoformgaze oder auch der Mikulicz-Beutel für das Wundbett gebraucht. Jodieren, Mastisolanstrich, Verkleben der Wunde. Danach Abwaschen der jodierten Umgebung des Operationsfeldes mit Alkohol. Nephrotomie ( E r ö f f n u n g d e r Niere) Lagerung und Vorbereitung s. Nephrektomie. Durchtrennung der Schichten, Auslösen der Niere aus ihrer Fettkapsel und Hervorlagern derselben, erfolgen wie in vorher beschriebener Weise. Um eine Eröffnung der Niere ohne Blutverlust vornehmen zu können, legt jetzt der Operateur zum Abklemmen der Gefäße an den Nierenstiel eine federnde Klemme. Diese kann auch ein mittelstarker Gummischlauch, welcher die Nierenstielgefäße komprimiert, ersetzen.

Pyelotomie

125

Der im Bereich des Nierengewebes (Nierenparenchyms) oder in einem Nierenkelch sitzende Stein ist durch das Röntgenbild festgestellt. D i e s e s i s t im O p e r a t i o n s s a a l so a n z u b r i n g e n , d a ß d e r O p e r a t e u r es s e h e n k a n n . Durch diese Orientierung gelingt es dem Chirurgen fast immer, den Stein an seiner Stelle zu finden. Ist aus verschiedenen Ursachen die Orientierung unmöglich, so wird die Niere mit einer feinen Sonde oder einer feinen, langen Kanüle sondiert. In diesem Augenblick hat im Operationssaal die allergrößte Buhe zu herrschen, damit der Operateur das Berühren des Steines mit der Kanüle nicht nur fühlt, sondern das feine kratzende Geräusch auch hört. Ist der Stein festgestellt, wird die Niere an ihrer Konvexität mittels feinstem Skalpell eröffnet. Der Operateur versucht stumpf mit feiner Kornzange oder anatomischer Pinzette durch das Nierenparenchym an den Stein zu gelangen und diesen herauszuholen. Nach Entfernung desselben folgt die Übernähung, Umstechung der eröffneten Nierenstelle mit Catgut. Den g l e i c h e n Weg bahnt sich der Operateur auch bei Steinen, die in einem N i e r e n k e l c h sitzen, zu welchem der Weg vom Nierenbecken aus technisch schwieriger wäre. Nach Versorgung der Niere wird die Nierenstielklemme oder der Schlauch abgenommen, die Niere in ihr Bett gebracht und darüber werden die Schichten in üblicher Weise geschlossen. Ein Wundbett-Drain wird in den meisten Fällen eingelegt. Jodieren, Mastisolanstrich. Verkleben der Wunde. Danach Abwaschen der jodierten Umgebung der Operationsfeldes mit Alkohol. Pyelotomie ( E r ö f f n u n g des N i e r e n b e c k e n s ) Lagerung und Vorbereitung s. Nephrektomie. Durchtrennen der Schichten, Auslösen und Hervorholen der Niere erfolgt in der vorher beschriebenen Weise. Der im Nierenbecken sitzende Stein oder die Steine sind ebenfalls durch das Röntgenbild festgestellt. Ist das Aufsuchen des Steines durch etwaige Veränderung seiner Lage schwierig, so nimmt der Operateur gleichfalls die Sondierung des Nierenbeckens (s. Nephrotomie) vor. Nach Auffinden des Steines wird das Nierenbecken mit feinstem Skalpell eröffnet und der Stein mit einer feinen Kornzange oder einer anatomischen Pinzette herausgeholt. Meistens wird jetzt das Nierenbecken mit körperwarmer physiologischer Kochsalzlösung durchgespült. Hierfür ist der Gallengangkatheter, dem ein kurzer Gummischlauch angesetzt wird, sehr geeignet. Blasenspritze (100 cm3) oder Rekordspritze (20 cm3) werden dazu gereicht. Nun folgt das Verschließen der Nierenbeckenwunde durch feinste Catgutnähte. In manchen Fällen legt der Operateur von dem eröffneten Nierenbecken aus einen Ureterenkatheter in den Harnleiter (Ureter), um sicher zu gehen, daß kein Harnstein (Konkrement) in diesem sitzt. Dieser sterile Ureterenkatheter (Rüsch Nr. 5) wird später mit dem Extraktions-Zystoskop aus der Blase (Vesica urinaria) durch die Harnröhre (Urethra) entfernt. Wundbett-Drain, danach sorgfältige Vereinigung der durchtrennten Schichten. S. Nähte. Jodieren, Mastisolanstrich, Verkleben der Wunde. Danach Abwaschen der jodierten Umgebung des Operationsfeldes mit Alkohol.

12G

Nephrektomie, Nephrotomie und Pyelotomie

Nähte Ligatur Deschamps Umstechung Nierennaht Nierenbeckennaht Ureternaht Fettkapselnaht . . Muskelnaht Fasziennahl Fettnaht Hautnaht

Catgut Catgut Catgut Catgut Catgut Catgut Catgut Catgut Catgut Catgut Seide

Nr. 00 Nr. 1 Nr. 0 Nr. 1 Nr. 00 Nr. 00 Nr. 0 Nr. 2 Nr. 1 Nr. 00 Nr. 3

oder Nr. 0 oder Nr. 2 (je, wie es die Verhältnisse erfordern) drehrunde Nadel Nr. 2 drehrunde Nadel Nr. 0 drehrunde Nadel Nr. 3 drehrunde Nadel Nr. 3 drehrunde Nadel Nr. 1 drehrunde Nadel Nr. 0 scharfe Nadel Nr. 4 drehrunde Nadel Nr. 1 scharfe Nadel Nr. 4.

Narkose, Jodieren, Nähte, s. S. 108. Lies Seite 23 und Seite 24 (Catgut piain, Catgut chrom iert). Indikation = Anzeige Die Nephrektomie erfolgt: Bei einseitiger P y o n e p h r o s e ( E i t e r n i e r e ) . Bei einseitiger h o c h g r a d i g e r H y d r o n e p h r o s e , das heißt, bei einer Niere, deren Nierenbecken durch Abflußbohinderung des Harns so stark erweitert worden ist, daß die Niere in einen mehr oder weniger großen, mit Harn gefüllten Sack verwandelt wurde. Bei ausgedehnter N i e r e n z e r r e i ß u n g ( R u p t u r ) . Bei N i e r e n t u m o r e n . Bei einseitiger N i e r e n t u b e r k u l o s e . Die Nephrotomie erfolgt: Bei S t e i n e n im Bereich des N i e r e n p a r e n c h y m s und S t e i n e n in den N i e r e n k e l c h e n , die vom Nierenbecken aus nicht erreichbar sind und auf normalem Wege nicht abzugehen vermögen. Die Pyelotomie erfolgt: Bei S t e i n e n i m N i e r e n b e c k e n , die auf dem n o r m a l e n W e g e durch den Harnleiter (Ureter) n i c h t a b g e h e n können.

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Cholezystektomie (Ausschneidung der

Gallenblase)

Tisch zur Cholezystektomie Verwendet wird der Laparotomietisch (S. 122), ihm zur Seite stellt folgender Hilfstisch: (Spatelhaken liegen zur besseren Übersicht auf dem Hilfstisch.) 1 Gallenblasenfaßzange 1 G a l l e n g a n g k a t h e t e r (n. Kehr, mit kurzem Gummischlauch) 1 T r o k a r t (n. L a n d a u , mit kurzem Gummischlauch) 1 Satz Gallengangsonden (n. Bäkes) 1 Satz elastische Sonden (n. Desjardin) 1 Satz Gallensteinlöffel (n. Körte) 1 Gallengangkürette

Rekordspritze (10 cm 3 ) u. P u n k t i o n s k a n ü l e n P a a r Spatelhaken (Militär-Modell; falls Schaufeln und Hebel nicht geeignet sind) Gallengang-Drainage Kornzange (n. B a g i n s k y - F r a n k , fein, mittelgroß) Kornzange (n. P e l k m a n n , fein, lang) Schälchen f ü r Steine Schale f ü r Kochsalzlösung.

Der Patient liegt in Rückenlage auf dem Operationstisch. Das sogenannte Gallenbänkchen wird hochgedreht. Fehlt dieses dem Operationstisch, so wird unter die Lendengegend ein Rollkissen geschoben. Ausgedehntes Jodieren, steriles Abdecken. Die Operation kann in verschiedenen Narkosearten ausgeführt werden, sehr geübt ist die Intubationsnarkose (Lachgas-Sauerstoffgemisch). Die häufigste Anzeige

128

Cholezystektomie

(Indikation) zur Gallenblasenoperation sind die in der G a l l e n b l a s e und in den G ä n g e n vorhandenen S t e i n e , die zu schweren Entzündungen führen können. Bei Einklemmungen eines oder mehrerer solcher Steine in den Gallengängen, besonders im Ductus choledochus, kommt es zur Gallerückstauung in das Blut; die Folgeerscheinung ist die G e l b s u c h t ( I k t e r u s ) . Dasselbe Krankheitszeichen stellt sich aber auch bei Gallenblasen- und Gallengangsgeschwülsten (Karzinom) ein. Durch den Rippenbogenrandschnitt oder eine andere Schnittführung werden die Schichten (Haut, Fett, Faszie, Muskulatur) mit dem Skalpell durchtrennt, das Bauchfell (Peritoneum) eröffnet und mit Mikulicz-Klemmen fixiert. Für die blutenden Gefäße sind Kocher-Klemmen zuzureichen und Wundhaken zum Auseinanderhalten der Wundränder bereit zu halten. Ligatur und Umstechungen liegen bereit. Nun folgt das Einsetzen der Bauchschaufeln (Leber- und Körte-Hebel werden manchmal auch zu Hilfe genommen) und das Abstopfen des Darmes durch gezählte Bauchtücher. Ist das Operationsfeld frei, beginnt der Operateur mit dem Freipräparieren der Gallenblase (Vesica fellea). Die entzündete oder mit Steinen gefüllte Blase wird mit der Faßzange gefaßt und mit Stieltupfer und Präparierschere aus dem Leberbett freipräpariert. Bei sehr tiefer Lage der Organe werden lange Pinzetten und die lange Präparierschere gebraucht. Verwachsungsstränge (Adhäsionen), die sich durch den Entzündungsprozeß bildeten, werden stumpf oder mit Hilfe des Deschamps und Catgul gelöst. Bei starken Blutungen des Leberbettes folgt die sofortige Übernähung desselben. Ist die Gallenblase (Vesica fellea) bis zu ihrem Stiel frei, so wird die Arteria cystica, die der Gallenblase das Blut zuführt, mit Deschamps und Catgut unterbunden. Nun folgt das Abtragen der Gallenblase. Diese wird an ihrem Stiel, dem Zystikus, mit einer geeigneten Klemme (Mikulicz- oder zahnloser langer Kocher-Klemme) abgeklemmt und mit Skalpell oder Gutormesser (elektrisches Messer) durchtrennt. Das Zystikuslumen (Lumen = Öffnung) wird mit feinen zahnlosen Kochern fixiert und die beiden Gallengänge, Ductus hepaticus und Ductus choledochus, sondiert. Dafür werden die elastischen Sonden (Desjardin-Sonden) oder mittelstarke geknöpfte Sonden genommen. Die beim Sondieren entdeckten Steine holt der Operateur mit dem Gallensteinlöffel, Kürette oder feinster Kornzange heraus. Sind die Gänge frei, so werden sie mit physiologischer, körperwarmer Kochsalzlösung durchgespült. Dazu werden der Gallengangkatheter und die Rekordspritze gebraucht. Danach folgt das Übernähen oder Drainieren des Zystikusstumpfes. Nicht immer sind alle Steine durch Instrumente zu erreichen. In schwierigen Fällen, das heißt, bei fest in den Gallengängen eingeklemmten Steinen, müssen die Gänge eröffnet und die Steine auf diese Weise entfernt werden. Bei entzündeten und gestauten Gängen kommt die Gallengang-Drainage in Frage (feine Zweiloch-Drainage oder Kehrsche T-Drainage). Ist das Operationsfeld in der Tiefe versorgt, wird meistens ein einfaches Wundbctt-Drain in die Nähe des übernähten Zystikusstumpfes gelegt. Manche Operateure führen das Drain direkt in das Foramen Winslowi, hinter das Ligamentum hepatogastricum (Band, das sich von der Leber zum Magen zieht). Bei stärkeren Blutungen aus dem Wundbett wird dieses mit einem Stryphnongazestreifen tamponiert und dieser neben dem Drain zum unteren Wundwinkel herausgeleitet. (Stryphnon = blutstillende Gaze.) Heute gebraucht der Operateur vielfach den sterilen, resorbierbaren F i b r o s p u m - T a m p o n (Fibrinschaum) zur Blutstillung und Tamponade. Dem gleichen Zweck dient auch der sterile, resorbierbare G e l i t a - T a m p o n .

Cholezystektomie

129

Beim Gallenblasen-Empyem (prall mit Eiter gefüllte Gallenblase) wird oft die Gallenblase vor dem Freipräparieren mit dem Trokart oder der Rekordspritze (10 cm 3 ) punktiert. Nach Entleerung der Blase wird die punktierte Stelle mit einem P6an oder einer kleinen zahnlosen Kocher-Klemme abgeklemmt und dann, wie beschrieben, abgetragen. Hierfür ist in den meisten Fällen außer Drainage auch Jodoformgaze zuzureichen. Nach der Wundbettversorgung in der Tiefe folgt in üblicher Weise der Schichtenschluß, 8. Nähte. Jodieren, Mastisolanstrich, Verkleben der Wunde. Dann erst Abwaschen der jodierten Umgebung des Operationsfeldes mit Alkohol. Nähte Ligatur Deschamps Umstechung Zystikusnaht . . . . Leberbettnaht . . . Gallengangnaht . Peritonealnaht . . . Muskelnaht Fasziennaht Fettnaht Hautnaht

Catgut Catgut Catgut Catgut Catgut Catgut Catgut Catgut Catgut Catgut Seide

Nr. 00 Nr. 0 Nr. 0 Nr. 00 Nr. 1 Nr. 00 Nr. 1 Nr. 2 Nr. 1 Nr. 00 Nr. 3

oder Nr. 0 oder Nr. 1 drehrunde Nadel Nr. 2 oder S e i d e Nr. 2 drehrunde Nadel Nr. 3 drehrunde Nadel Nr. 1 oder Nr. 0 drehrunde Nadel Nr. 3 drehrunde Nadel Nr. 1 (fortlaufend) drehrunde Nadel Nr. 0 scharfe Nadel Nr. 4 drehrunde Nadel Nr. 1 scharfe Nadel Nr. 4.

Narkose, Jodieren, Nähte, s. S. 108. Lies Seite 23 und Seite 24 (Catgut piain, Catgut chromiert).

9

K a b o t h , Instrumentenkunde, 7. Aufl.

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Magenresektion (Ausschneidung eines

Magenstückes)

cbdboxb H i l f s t i s c h zur

Magenresektion

Aufzubauen ist der Laparotomietiscli (S. 122) mit den gebräuchlichen großen oder kleinen Bauchschaufeln. Auf dem Tisch sind zehn Bauchtücher bereitzuhalten. Seitlich von dem Laparotomietisch steht folgender Hilfstisch: Rechts unten: 2 kleine Nadelhalter (n. Hegar) mit Haltenähten für das Duodenum 2 feine Magen-Skalpelle 2 kurze anatomische Pinzetten 2 lange anatomische Pinzetten 2 Cooper-Scheren etwa 20 Kocher-Klemmen (zahnlos, klein) 2 gerade Scheren 2 Präparierscheren (n. Sauerbruch) 4 kurze chirurgische Pinzetten 1 Schälchen Krüllmull

Oben quer: 2—4 gebogene Darmklemmen (n. Payr) 1 Darmklemme (n. Marro) 2 gerade Darmklemmen (n. Payr) 1 Magenklemme (n. Kocher) 1 Magenklemme (n. Marro) 1 Magenklemme (n. Graser) 2 Pakete (ä 10 Stück) gezählte Bauchtücher 1 Cutormesser (elektrisches Messer), Kabel und Glasspatel.

Der Patient liegt in Rückenlage auf dem Operationstisch. Ausgedehntes Jodieren des Ober- und Unterbauches, steriles Abdecken.

Magenresektion

131

Heute wird die Operation vorwiegend in Intubationsnarkose (Stickoxydul-Sauerstoffgemisch), s. S. 38, ausgeführt. Gebräuchlich ist auch die örtliche Betäubung, seltener die Splanchnikusanästhesie (Splanchnikus = Eingeweidenerv, Teil des Sympathikus). Der Anästhesietisch steht bereit (S. 84). Am Magen (Yentriculus, Gaster) unterscheidet man den Eingang (Kardia), den Körper (Fundus), das distale Fundusviertel vor dem Ausgang (Antrum) und den Pförtner (Pylorus). Zum Anlegen der Dünndarmschlinge (Jejunalschlinge) wird vom Operateur entweder die vordere oder die hintere Magenwand gewählt. Anlegen der Darmschlinge an die vordere Magenwand = Gastroenterostomia (G.E.) anterior. Anlegen der Darmschlinge an die hintere Magenwand = Gastroenterostomia (G.E.) posterior. Die Jejunumschlinge (obere Dünndarmschlinge) wird antekolisch zugeführt, das heißt, sie wird vor dem Colon transversum an den Magen gebracht. Retrokolisch zuführen heißt, die Jejunumschlinge hinter dem Colon transversum durch den vom Operateur gelegten Mesokolonschlitz, an den Magen bringen. Der Dünndarm kann isoperistaltisch (in gleicher Richtung) oder antiperistaltisch (in entgegengesetzter Richtung) an den Magen geführt werden. Der Magen zeigt zwei Krümmungen (Kurvaturen). An der unteren (großen) Kurvatur hängt das Ligamentum gastrocolicum. (ZwischenMagen und Colon transversum, ausgespanntes Ernährungsband, welches die Arteria gastroepiploica sinistra und die Arteria gastroepiploica dextra führt.) An der oberen (kleinen) Kurvatur hängt das aus zwei Teilen bestehende Band (Ligamentum hepatogastricum und Ligamentum hepatoduodenale, welches die Arteria gastrica sinistra und Arteria gastrica dextra führt). An beiden Kurvaturen entlang sitzen Lymphdrüsen. Die Nerven des Magens kommen vom Nervus vagus und Nervus sympathicus und bilden in der Magenwand zwei Geilechte (Plexus = Geflecht). Die drei Schichten des Magens (sowie des Darmes) sind: Schleimhaut (Mukosa), Muskulatur (Muskularis), Bauchfell (Serosa). Die Anzeige (Indikation) zur Magenresektion ist fast immer das Magengeschwür (Ulkus) oder die Geschwulst (Tumor) in der Magenwand. Es kann sich um gutartige Prozesse handeln, oft aber sind sie maligner Art ( K r e b s g e s c h w u l s t ) . Die Resektion des von einer Geschwulst oder einem Geschwür befallenen Magenabschnittes wird durch verschiedene Operationsmethoden ausgeführt. Die drei bekanntesten typischen Operationsmethoden sind: Billroth I: R e s e k t i o n d e s M a g e n s m i t E n d - z u - E n d - V e r b i n d u n g (Anastoinosierung). E i n e n g u n g d e r M a g e n ö f f n u n g ( L u m e n ) , d i r e k t e E i n p f l a n z u n g des D u o d e n a l s t u m p f e s . Billroth II: Sie unterscheidet sich von Billroth I durch b l i n d e n D u o d e n a l v e r s c h l u ß und b l i n d e n M a g e n v e r s c h l u ß . V e r b i n d u n g z w i s c h e n M a g e n u n d D a r m g e s c h i e h t d u r c h v o r d e r e ( a n t e r i o r ) o d e r h i n t e r e ( p o s t e r i o r ) Gastroenterostomie. Modifizierter Billroth II (Krönlein-Eiselsberg): B l i n d e r D u o d e n a l v e r s c h l u ß wie b e i B i l l r o t h II. E i n p f l a n z e n d e s M a g e n l u m e n s in g a n z e r B r e i t e in d i e a n t e k o l i s c h o d e r r e t r o k o l i s c h h i n a u f g e f ü h r t e o b e r s t e J e j u n u m s c h l i n g e . End (Magen) zu Seit (Jejunumschlinge). Da die letzte Methode des modifizierten Billroth II die- heute am meisten ausgeführte Operationsmethode ist, wird diese eingehend und zuerst beschrieben. s»

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Resektion ( M o d i f i z i e r t e r B i l l r o t h II =

Krönlein-Eiselsberg)

Zur Eröffnung der Bauchhöhle sind verschiedene Schnittführungen üblich. Meistens wird der obere Mittelschnitt (Medianschnitt), der vom Schwertfortsatz des Brustbeines bis zum Nabel reicht, gewählt. Mit dem Skalpell erfolgt die Durchtrennung von Haut, Fett, Faszie und Aponeurose (Aponeurose = flächenhafte Faszie der beiden Rektusmuskeln). Eröffnung des Bauchfelles (Peritoneum), Fixation durch 4—6 MikuliczKlemmen, Einsetzen der Bauchschaufeln oder Sattelhaken. Nach Orientierung über den vorliegenden Befund wählt der Operateur die Operationsmethode. Hervorziehen des Magens; die Gegend um die Operationswunde wird dicht mit Bauchtüchern abgedeckt. Nach Aufsuchen des Treitzschen Bandes (Serosafalte am

Modifizierte Magenresektion T y p u s B i l l r o t h II = Krönlein-Eiselsberg

Gastroenterostomia antecolica anterior mit Braunscher Anastomose

BlinderDuodenalverschluß wie beim typischen Billroth II. Einpflanzen des Magenlumens in ganzer Breite in die oberste Jejunumschlinge

Übergang vom Duodenum zum Jejunum) fixiert der Chirurg 30—40 cm davon entfernt die Jejunumschlinge (Dünndarmschlinge) mit einem starken Seidenfaden, an den eine Kocher-Klemme gehängt wird. Die markierte Jejunumschlinge kommt in die Bauchhöhle zurück. Die Bauchhöhle wird mit gezählten Bauchtüchern abgestopft, das Isolieren des zu resezierenden Magenteiles beginnt. Dafür legt die Schwester kurze anatomische Pinzetten, kleine zahnlose Kocher-Klemmen, Präparicrschere und Deschamps bereit. Mit Deschamps und Catgutfäden werden die beiden Kurvaturen des Magens von ihren Ligamenten frei gemacht. Für die Unterbindung zum Magen hin kann aus Sparsamkeitsgründen Seide gegeben werden, da ja dieser Teil des Magens entfernt wird. Zum Freipräparieren des Pylorus (bei Ulkus-Adhäsionen zum Pankreas hin) wird gern der feinste Deschamps und feinstes Catgut genommen. Nach beendeter Isolierung werden ober- und unterhalb des zu resezierenden Teiles Magen- resp. Darmklemmen (Magen: zwei Magenklemmen, Duodenum: eine Darmklemme) angelegt.

Resektion

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Unterhalb der Darmklemme wird das Duodenum mit zwei Haltenähten fixiert. Nochmaliges Abstopfen der Bauchhöhle mit Bauchtüchern. Elektrisches Messer, gerade Schere oder Skalpell liegen zur Durchtrennung bereit. Zum elektrischen Messer gehört der Glasspatel. Ist die Durchtrennung zwischen Magen und Darm erfolgt, so wird der Magenteil mit seinen Magenklemmen in ein Bauchtuch gehüllt und zunächst der D u o d e n a l s t u m p f , welcher an beiden Haltenähten hochgezogen wird, durch Tabakbeutelnaht oder breiten Verschluß versorgt. Feine Catgutnähte für die Schleimhaut (Mukosa), die Muskularis wird mitgefaßt, feine Seidennähte für die äußere Haut (Serosa). Für den Verschluß durch die Tabakbeutelnaht ist eine mittelstarke Seidennaht zu reichen. Die z u r S t u m p f v e r s o r g u n g b e n u t z t e n I n s t r u m e n t e werden weggegeben, der O p e r a t e u r zieht neue H a n d s c h u h e an. Der in der Tiefe versorgte Duodenalstumpf wird mit einem Bauchtuch bedeckt, die fixierte Jejunumschlinge hervorgeholt und entweder retrokolisch oder antekolisch an den Magen gebracht. Zum retrokolischen Hochziehen der oberen Jejunumschlinge schneidet der Chirurg einen Schlitz in das Mesokolon (Aufhängeband des Colon transversum), um durch diesen, hinter dem Colon transversum, die Schlinge an den Magen zu bringen. Die Jejunumschlinge wird in eine Darmklemme gelegt und so an die Magenwand gebracht, daß sie hinter der kräftigen Magenklemme, welche noch immer den abzutragenden Magenteil abklemmt, liegt. Abstopfen der Bauchhöhle, Abdecken des Magens. Der Operateur näht den Mesokolonschlitz mit feinen Seidennähten an die Magenwand. Verbindung der Serosa des Magens mit der Serosa des Dünndarmes durch fortlaufende Seidennaht. Neben dieser Verbindungsnaht durchtrennt der Operateur mit feinstem Skalpell die Serosa des Magens und des Darmes. Danach erfolgt Vereinigung der Serosa von Magen und Darm durch die zweite fortlaufende Serosanaht. Nun folgt die Durchtrennung der Muskelschicht (Muskularis) und Schleimhaut (Mukosa) von Magen und Darm, eröffnet liegen die beiden Lumina nebeneinander. Die bereits durch die beiden fortlaufenden Serosanähte vereinigte Hinterwand der A n a s t o m o s e wird durch die jetzt folgende Mukosanaht, welche auch die feine Muskelschicht (Muskularis) faßt, (fortlaufend Katgut) vervollständigt. A b t r a g e n des abgeklemmten Magenteiles durch Skalpell, gerade Schere oder Cutor (elektrisches Messer). Jetzt werden die Vorderwände der Anastomose in umgekehrter Schichtenfolge vereinigt. Fortlaufende Catgutnaht für Mukosa und Muskularis von Darm und Magen, darüber fortlaufende Seidennaht für die Serosa von Darm und Magen. W e c h s e l d e r I n s t r u m e n t e , W e c h s e l d e r H a n d s c h u h e . Wurde die Dünndarmschlinge antekolisch an den Magen gebracht, so muß die Schwester nochmalige Anastomosennähte und nochmaligen Instrumentenwechsel vorbereiten, da zur antekolischen Gastroenterostomie die Braunsche Anastomose gehört. Die Braunsche Anastomose schafft eine Verbindung zwischen den ab- und zuführenden Schenkeln der Jejunumschlinge. Zur Fixation des Netzes werden nach der Resektion noch einige feine Seidennähte gebraucht (Serosanähte). Genaues Zählen der Bauchtücher. Schluß der Bauchdecken, s. Nähte.

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Billroth II Eröffnung der Bauchhöhle, Freimachen der beiden Krümmungen (Kurvaturen) von ihren Bändern (Ligamenten) durch Deschampa mit Catgut. Anlegen der Darm- und Magenklemmen. Für Billroth II wird meist an denMagendie Grascrsche—, darüber die Kochersche Magenklemme gelegt. Nach dem Abstopfen der Bauchhöhle durch Bauchtücher folgt die D u r c h t r e n n u n g des M a g e n s zwischen P y l o r u s und D u o d e n u m , je nach dem Sitz der Geschwulst (Tumor) oder des Geschwüres (Ulkus). Duodenalverschluß s. Modifizierter Billroth II = Krönlein-Eiselsberg (S. 133). N a c h Versenkung des Duodenalstumpfes in die Bauchhöhle folgt die D u r c h t r e n n u n g des Magens zwischen Graser- und Kocher-Klemme. Die Kocher-Klemme wird mit dem resezierten Magenteil weggegeben, die GraserKlemme verschließt den Magen. Verschluß des Magens durch zwei fortlaufende Seidennähte. Erste fortlaufende Naht, Seide Nr. 4, zweite fortlaufende Naht, Seide Nr. 3. Die erste Seidennaht wird durch die Nahtrinne der Graserschen Klemme geführt. Nach dieser Naht kommt die Klemme weg, die zweite Naht folgt. D a n a c h I n s t r u m e n t e n w e c h s e l , H a n d s c h u h w e c h s e l . Meistens wird jetzt noch eine dritte fortlaufende Seidennaht (Serosanaht, Seide Nr. 2) über die Magennähte gelegt. Der Magen ist in seiner ganzen Breite geschlossen. Nun holt der Operateur die Dünndarmschlinge hervor und legt sie entweder an die vordere (anterior) oder hintere (posterior) Magenwand zur Gastroenterostomie. 1. Doppelte Serosanaht von Magen und Darm: zwei fortlaufende Seidennähte werden gebraucht. Magenresektion 2. Nach Eröffnung des Magens und Darmes folgen: T y p u s B i l l r o t h II zwei fortlaufende Catgutnähte zur Yereinigung der Blinder Duodenalverschluß, blinder Verschluß des MagenMagen- und Darmschlcimhaut (Mukosa), mit welquerschnittes. Verbindung zwicher auch die Muskulatur (Muskularis) gefaßt wird. schen Magen und Darm geschieht 3. Eine fortlaufende Seidennaht für den Serosaverdurch Anlegen einer Gastroschluß von Magen und Darm. enterostomie Die dazu gebrauchten I n s t r u m e n t e , feines Skal(Originalverfahren Billroths) pell, gerade Schere, Pinzetten und Cooper-Schere ko m m e n weg. H a n d s c h u h w e c h s e l ! Zum Austupfen der Magen- und Darmöffnung wird meistens Krüllmull angereicht. Wurde die Dünndarmschlinge (Jejunum) mit der Vorderwand des Magens vereinigt, so ist wieder an die Braunsche Anastomose zu denken, s. Modifizierter Billroth II. Für den typischen Billroth II werden also die meisten fortlaufenden Nähte gebraucht und zwar: 1. f ü r d e n b r e i t e n V e r s c h l u ß d e s M a g e n s , 2. f ü r die G a s t r o e n t e r o s t o m i e , 3. f ü r die e v e n t u e l l e B r a u n s c h e A n a s t o m o s e . Zählen der Bauchtücher! Schluß der Bauchdecken s. Nähte.

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Billroth I Da sich die Vorbereitungen und die Arbeit der Operationsschwester aus der Resektionsbeschreibung des Modifizierten Billroth II = Krönlein-Eiseisberg ergeben, sei hier kurz auf die für diese Operationsmethode nötigen Nähte hingewiesen. Eröffnung der Bauchhöhle, Isolierung des zu resezierenden Magenteiles durch Deschamps und Catgut s. Resektion. Nach Resektion des Magenteiles wird das Duodenallumen mit einigen Fixationsnähten (Katgut) an das Magenlumen gebracht. Danach Verschluß der breiten Magenöffnung durch zwei fortlaufende Catgutnähte (Mukosa und Muskularis). Darüber Vereinigung der Serosaschicht durch fortlaufende Seidennaht; meistens folgen noch Knopfnähte darüber. Das in die MagenöffMagenresektion nung fixierte Duodenum wird mit feinen Catgutnähten Typus B i ] ] rot h I eingepflanzt. Die Catgutnähte verbinden die Schleimhaut des Magens mit der Schleimhaut des Duodenums. Resektion desMagensmitEndDie feine Muskelschicht (Muskularis) wird mitgefaßt, ^ f e r t n ^ Darüber Vereinigung der Serosa des Magens mit der