(La contracepci\363n de emergencia)

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ÍNDICE AUTORES

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ÉTICA MÉDICA Y PÍLDORA DEL DÍA DESPUÉS Mecanismo de acción en la penumbra Claridades y ambages El artículo 25 del Código de Ética y Deontología Médica El artículo 8 del Código Silencio intraprofesional Jugando con las palabras Abortos que no lo son La píldora del día siguiente: otra versión de los hechos

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LA CONTRACEPCIÓN DE EMERGENCIA Eficacia contraceptiva Mecanismo de acción Efectos secundarios Efectos de la contracepción de emergencia sobre los embarazos de adolescentes Algunos aspectos relacionados con la distribución del Norlevo en España

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LA PÍLDORA DEL DÍA DESPUÉS: DATOS CLÍNICOS DE SU MECANISMO DE ACTUACIÓN

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LA PÍLDORA DEL DÍA SIGUIENTE

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EL LEVONORGESTREL, ¿ABORTIVO O NO ABORTIVO?

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LA PÍLDORA DEL DÍA DESPUÉS: ¿SALUD REPRODUCTIVA PARA ADOLESCENTES?

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LA PÍLDORA DE LA MAÑANA SIGUIENTE

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EFECTOS ADVERSOS DE LA CONTRACEPCIÓN DE EMERGENCIA

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EXPERTOS SÍ RECONOCEN EFECTO ABORTIVO DE LA PÍLDORA DEL DÍA SIGUIENTE

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LOS FARMACÉUTICOS RECLAMAN EL DERECHO A LA OBJECIÓN DE CONCIENCIA Se extiende el reconocimiento de la objeción Un derecho fundamental En el Código Deontológico Pueden negarse El farmacéutico no es un mandado Amparo colegial

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SOBRE LA ASÍ LLAMADA CONTRACEPCIÓN DE EMERGENCIA Modalidades de uso El problema ético jurídico

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LA PÍLDORA DEL DÍA SIGUIENTE

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Autores

del Consejo Directivo de la Academia Pontificia para la Vida (1994). Miembro del Comité Internacional de Bioética, de la UNESCO (1996). Premio Médico Humanista del Año de España (1995).

Alvarado, Germán. Post doctoral fellow en la Johns Hopkins University (EE.UU.). Aznar Lucea, Justo. Jefe del Departamento de Biopatología Clínica del Hospital Universitario La Fe, de Valencia.

López García, Guillermo. Director del departamento de Ginecología. Clínica Universitaria de Navarra.

Bellver Capella, Vicente. Profesor de Filosofía del Derecho. Universidad de Valencia.

López Guzmán, José. Profesor de Deontología Farmacéutica de la Universidad de Navarra.

Herranz, Gonzalo. Catedrático de Histología y Anatomía Patológica (Universidades de Oviedo y Navarra). Decano de la Facultad de Medicina, Universidad de Navarra (1974-1978). Desde 1987, Profesor Ordinario de Ética Médica y Director del Departamento de Humanidades Biomédicas, Universidad de Navarra, hasta 2001. Desde dicho año, Profesor Honorario de este Departamento. Presidente (1984 a 1995) y Secretario (1995-) de la Comisión Central de Deontología de la Organización Médica Colegial de España. Vicepresidente de la Comisión de Ética del Comité Permanente de los Médicos de la Comunidad Europea (1986-1988). Vicepresidente de la Federación Mundial de Médicos que respetan la Vida humana (1986-1992). Consultor de la Congregación vaticana para la Educación Católica (1989-). Miembro

Mena, Patricio. Catedrático de la Facultad de Medicina de la Universidad de los Andes, Chile. Navarro-Valls, Rafael. Catedrático de Derecho Universidad Complutense.

en

la

Otte, Ana. Doctora en Medicina por la Universidad de Frankfurt. Presidenta del IVAF (Instituto Valenciano de Fertilidad, Sexualidad y Relaciones Familiares). Profesora del Instituto Juan Pablo II de Ciencias para el Matrimonio y la Familia.

Talavera Fernández, Pedro A. Profesor de Filosofía del Derecho. Universidad de Valencia.

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Ética médica y píldora del día después Gonzalo Herranz1 Publicado en Diario Médico, 3-IV-2001; 30-IV-200; 14-V-2001 El autor se refiere al mecanismo de acción de la llamada píldora del día después y se asombra de la nube de ignorancia que rodea a su efecto antiimplantatorio, precisamente en el tiempo de la medicina basada en la evidencia. La reciente aprobación por la Agencia Española del Medicamento de la comercialización del levonorgestrel en la forma farmacéutica de píldora del día después (pdd) es asunto que plantea problemas ético-médicos y deontológicos nada triviales y merecedores de comentario. El mecanismo de acción de la pdd incluye un componente de significado ético fuerte: impide la anidación y, con ello, el desarrollo del embrión humano. Sabemos que lo hace, pero ignoramos cuantas veces los hace. En consecuencia, recetar el médico o tomar la mujer la pdd son acciones con fuerte carga de responsabilidad, en las que juegan un papel muy relevante factores de dos órdenes. Uno que podríamos asignar al área de la ética biológica; el otro, al de la ética profesional. El factor ético-biológico consiste en saber qué es lo que ocurre en el organismo de la mujer cuando ella hace uso de la pdd: sólo sabiéndolo, no daremos palos de ciego y será posible actuar con conocimiento y racionalidad. El factor éticoprofesional consiste en analizar, a la luz de los principios y normas de la deontología médica, qué requisitos - de información no sesgada, de respeto por las personas y sus convicciones morales- habrían de exigirse para que un médico pueda prescribir la pdd.

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Gonzalo Herranz realizó estudios de Medicina en Santiago de Compostela y Barcelona. Formación posgraduada en Barcelona, Tübingen y Bonn. Catedrático desde 1970, de Histología y Anatomía Patológica (Universidades de Oviedo y Navarra). Decano de la Facultad de Medicina, Universidad de Navarra (19741978). Desde 1987, Profesor Ordinario de Ética Médica y Director del Departamento de Humanidades Biomédicas, Universidad de Navarra, hasta 2001. Desde dicho año, Profesor Honorario de este Departamento. Presidente (1984 a 1995) y Secretario (1995-) de la Comisión Central de Deontología de la Organización Médica Colegial de España. Vicepresidente de la Comisión de Ética del Comité Permanente de los Médicos de la Comunidad Europea (1986-1988). Vicepresidente de la Federación Mundial de Médicos que respetan la Vida humana (1986-1992). Consultor de la Congregación vaticana para la Educación Católica (1989-). Miembro del Consejo Directivo de la Academia Pontificia para la Vida (1994). Miembro del Comité Internacional de Bioética, de la UNESCO (1996). Recibió el Premio Médico Humanista del Año de España (1995). Experto en diferentes ocasiones (1986, 1987, 1989, 1991) ante el Parlamento Europeo (Bruselas y Estrasburgo), la Comisión de la Comunidad Europea (Programa AIM, 1989, 1990) y ante el Congreso de los Diputados de España (1995). Miembro del Grupo de Trabajo que redactó los Principios de Ética Médica Europea de la Conferencia Internacional de Ordenes Médicas (1986-1987). Presidente de la Comisión de redacción del Código de Ética y Deontología Médica de España. Ha publicado 65 artículos sobre diferentes áreas de la Patología y otros 55 sobre cuestiones de Bioética y Deontología médica. Autor de una monografía titulada El respeto, actitud ética fundamental de la Medicina y de unos Comentarios al Código de Deontología médica (3 ediciones).

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Mecanismo de acción en la penumbra ¿Qué sabemos de la pdd? Aquí, la pregunta no se refiere primariamente a su eficacia y seguridad, a sus interacciones: de eso sabemos suficiente. Se refiere a su mecanismo de acción, del que necesitamos saber y hablar más. Es casi rutinario decir que la pdd ejerce un efecto diverso y multifactorial, que depende de la relación temporal que se dé entre el momento de la ingestión del producto y el día del ciclo menstrual o el tiempo transcurrido desde la relación coital. En la versión oficial de los hechos, se dice que la pdd puede inhibir la ovulación o, a través de sutiles perturbaciones de la función del eje hipotálamo-hipófisis-ovario, retrasarla; que puede modificar la textura del moco cervical y volverlo impracticable para los espermios; que puede enlentecer la motilidad tubárica y con ella el transporte de los gametos; que puede debilitar la vitalidad de los espermios y del ovocito y mermar su capacidad de fecundarse; o que, en fin, puede alterar el endometrio y hacerlo refractario o menos receptivo a la implantación del huevo fecundado. Es decir, unos cambios son contraceptivos porque inhiben a la fecundación; otros, en cambio, operan después de ésta y han de ser tenidos como interceptivos o abortivos muy precoces. Qué parte juega cada uno de esos factores, y particularmente ese último y decisivo efecto antinidatorio de la pdd, en el resultado neto final de que nazcan menos niños, nadie se ha propuesto dilucidarlo. La cosa, importante como es, permanece envuelta en una tenaz nube de ignorancia. Sorprende que una cosa así ocurra en el tiempo de la medicina basada en pruebas, tiempo en que, en farmacología clínica, se hila muy fino y no están bien vistas ni la ignorancia ni la indeterminación. Disponemos sólo de estimaciones indirectas, aunque relativamente fiables, que permiten concluir que, aun dada a tiempo, la pdd no inhibe la ovulación siempre; que, a pesar de los cambios que induce en el moco cervical, la pdd no impide que los espermios pasen en cantidad disminuida, pero suficiente, a la trompa; y que el efecto antinidatorio endometrial juega un papel, decisivo aunque no cuantificado, en la eficacia del tratamiento.

Claridades y ambages Una situación así obliga a actuar en la duda, con menos datos de los necesarios, lo cual crea conflictos. Con razón, quienes profesan un respeto profundo a todos los seres humanos sin excepción, estiman que jamás uno de ellos puede ser expuesto al riesgo próximo de ser destruido, aunque ese riesgo no esté cuantificado. Basta con que la pdd sea de hecho capaz de privar de la oportunidad de vivir al embrión humano para que la pdd sea condenable. Quienes no profesan aquel respeto prefieren negar el problema ético valiéndose de ciertos cambios del lenguaje. Para ellos, mudar el nombre de las acciones transmuta su moralidad. Afirma un editorial del New England Journal of Medicine: "…aun cuando la contracepción de emergencia actuara exclusivamente impidiendo la implantación del zigoto, no sería abortiva". Pero no se nos dice qué es. Quebrar la vida de un ser humano, por minúscula que sea la víctima, es algo que merece ser llamado de alguna manera. Impedir la implantación del embrión humano es un hecho de notable importancia ética que no se puede volatilizar por el fácil expediente de dejarlo sin nombre. Su sustancia moral no desaparece aunque se recurra a la redefinición de gestación y concepción que hace años pactaron la OMS, la ACOG, la FIGO y las multinacionales del control de la natalidad. Pero la tal 8

redefinición no es de recibo: a ella se vienen resistiendo año tras año, con una tenacidad sensata, muchos hombres y mujeres de buena voluntad, las sucesivas ediciones de los diccionarios generales y médicos, y los libros de embriología humana. De todas formas, aun en medio del ocultamiento y la indeterminación, no faltan quienes, superado todo escrúpulo ético ante el aborto y la contracepción dura, se manifiestan con sincera franqueza. Un par de muestras: en la versión española, pero curiosamente no en la inglesa, de la página del Population Council en Internet, se lee: "lo que hacen las píldoras anticonceptivas de emergencia y las minipíldoras de emergencia es, principalmente, modificar el endometrio (la capa de mucosa que recubre el útero), para así inhibir la implantación de un huevo fecundado". Y Émile Etienne Baulieu acuñó el concepto de contragestivos para agrupar junto a la RU-486, la píldora abortiva que él había diseñado, los métodos de control de la fertilidad que son abortivos muy precoces, entre los que incluye los dispositivos intrauterinos, la contracepción hormonal a base de gestágenos y la contracepción postcoital. "De hecho –afirmó en su discurso al recibir la Medalla Lasker- la interrupción posterior a la fecundación, que tendría que ser considerada como abortiva, es algo que está a la orden del día […] Por esa razón, hemos propuesto el término "contragestión", una contracción de "contra-gestación", para incluir en él la mayoría de los métodos de control de la fertilidad". Eso es hablar claro y sin tapujos. La evolución histórica de la contracepción ha seguido una trayectoria bien definida: de la anovulación a la intercepción, del ovario al endometrio, de antes de la fecundación a después de ella. El modo, lugar y tiempo de su actuación han ido cambiando a lo largo de los últimos 45 años. Pero se sigue hablando de contracepción, como si nada hubiese ocurrido. El médico que profesa un profundo respeto a la vida y que no ignora el efecto antinidatorio de la pdd rehusará prescribirla, para lo que no necesita, a la vista de los términos que constan en la reciente autorización del levonorgestrel, recurrir a la objeción de conciencia. Pero, si un día se incluyera la pdd entre las prestaciones de las aseguradoras privadas o del sistema nacional de salud, el médico podría presentar objeción de conciencia a su prescripción, al igual que lo hace ante el aborto de embriones y fetos de mayor edad. Aunque es altamente cuestionable que la píldora del día después (pdd) pueda considerarse como un medicamento convencional, de momento, en España ha de prescribirse y dispensarse como si de un medicamento genuino se tratara. El farmacéutico sólo podrá dispensarla cuando la haya recetado un médico. Conviene, pues, preguntarse qué normas deontológicas son especialmente pertinentes al caso. Son dos los artículos del vigente Código de Ética y Deontología Médica que, a mi parecer, las contienen.

El artículo 25 del Código de Ética y Deontología Médica Este artículo dice que "el médico deberá dar información pertinente en materia de reproducción humana a fin de que las personas que la han solicitado puedan decidir con suficiente conocimiento y responsabilidad".

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El Código declara que la información sobre la reproducción humana es un área privilegiada, especial. En nuestro caso, impone al médico, en especial al ginecólogo y al médico general, el deber de informar sobre la pdd, no de modo rutinario, sino cualificadamente, pues la información que dan a quienes le preguntan ha de servirles a éstos para tomar decisiones con conocimiento suficiente y con suficiente responsabilidad. Tal información ha de ser objetiva, inteligible, adecuada. Con datos parciales, oscuros o sesgados no puede llegarse a decisiones responsables. Es criterio general que el consentimiento del paciente no sería genuino, esto es, ni libre ni informado, si el médico le ocultara información que el paciente tuviera por éticamente significativa. Con respecto a la pdd, quien ha de juzgar es la propia mujer. El artículo 25 reconoce la especial e intransferible responsabilidad de cada uno en materia de reproducción humana, que, en el pluralismo ético de hoy, admite diferentes versiones: para unos, se trata de ejercer una maravillosa cooperación con el poder creador de Dios; para otros, se trata de expresar la centralidad que la reproducción humana ocupa en su plan de vida personal; para otros, finalmente, se trata de ejercer el derecho de transmitir al hijo, a través del material genético, la imagen de la propia identidad. El médico ha de reconocer que quienes creen que la vida del ser humano comienza con la fecundación actúan con plena racionalidad cuando rechazan un tratamiento que pueda destruir una vida humana naciente, aun cuando la frecuencia absoluta de tal evento fuera baja. Es cierto que, en el proceso de consentimiento informado, el médico no está obligado a referir riesgos muy raros, pero esa norma decae cuando se tengan indicios razonables de que esa rara posibilidad es tenida por el paciente como importante, muy importante. Esos indicios se obtienen informando y preguntando. No hacerlo equivaldría a viciar el consentimiento, que ya no sería informado. Se sabe que se dan efectos psicológicos negativos —sentimientos de engaño, culpabilidad o tristeza, reacciones de rabia o depresión— en mujeres que creen que la vida humana comienza con la fecundación y que más tarde se enteran de que la pdd pudo haber eliminado una de esas vidas, sin que se les hubiera informado y dado oportunidad de expresar su voluntad. La falta de consentimiento en un caso así puede exponer al médico a enojosas consecuencias deontológicas y judiciales.

El artículo 8 del Código Este artículo dice que "en el ejercicio de su profesión, el médico respetará las convicciones de sus pacientes y se abstendrá de imponerles las propias". Respetar a las personas es respetar sus convicciones. Como es lógico, las convicciones que el médico no puede imponer no son sólo las políticas, ideológicas o religiosas. Son también las técnicas y científicas. El médico ha de manifestar sus opiniones y recomendaciones que hagan al caso, pero ha de hacerlo sin abusar de su posición de poder. Si piensa el médico que el embrión humano es respetable sólo después de haberse implantado o incluso más tarde, esa es su opinión, pero no puede imponerla a quien tiene a la fecundación por comienzo de la existencia humana. No puede olvidar el médico que, para mucha gente, son inaceptables aquellas formas de regulación de la reproducción que permiten la fecundación y provocan luego la pérdida del embrión.

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En su relación con el paciente singular, el médico no puede aplicar los criterios asignados, por las encuestas sociológicas, a las mayorías. Los sondeos de opinión pueden decir que la opinión prevalente es que el embarazo indeseado o inesperado tiene su destino más apropiado en el aborto, o que la pdd es la opción que ha de ofrecerse sin más averiguación a quien solicita contracepción urgente. Pero esa bien puede no ser la opinión de muchos otros. Incluso puede estar en contradicción con otras estadísticas. Así, por ejemplo, entre las adolescentes, que constituyen al respecto el grupo más vulnerable, las circunstancias (sociales, culturales, religiosas, familiares) que intervienen en la decisión de abortar o de continuar el embarazo son muy complejas e impredecibles, y obligan a prestar al asunto una atención individual y libre de prejuicios. En todo caso, el más justificado sería el prejuicio a favor de la vida. En efecto, los datos relativos al millón aproximado de adolescentes que anualmente quedan embarazadas en los Estados Unidos suelen mostrar con notable constancia que deciden abortar sólo un tercio de ellas (35%), mientras que los otros dos tercios (65%) lo continúan, aunque una séptima parte del total (14%) terminan en un aborto espontáneo. El médico no puede prejuzgar que la persona que tiene delante participa de las mismas convicciones éticas que él. Y, menos todavía, puede dar por supuesto que esa persona prefiere ignorar o no dar importancia a las implicaciones morales o religiosas del uso de la pdd. Y, dado que hay pruebas que sostienen que la pdd ejerce un efecto antinidatorio y siendo imposible que el médico sepa de antemano si la mujer que le consulta objetará o no a su empleo, no se puede sostener que sea buena práctica médica privar a la mujer de la información imprescindible para que ella preste su autorización. No dar esa información sería a la vez un engaño y un abuso, que expropiaría a la mujer de su autonomía. La situación definida como contracepción de urgencia no exime de ese diálogo singular y libre de prejuicios entre el médico y la mujer. No pertenece la prescripción de pdd al pequeño número de situaciones de urgencia extremada en las que puede prescindirse del consentimiento informado. En el caso de la presunta prescripción de la pdd no puede prescindirse de entablar con la mujer una relación inteligente, informativa, éticamente respetuosa, que tenga en cuenta sus creencias y valores. La autorización para comercializar la pdd trae a primer plano esos dos aspectos básicos de la ética profesional de la medicina: el respeto a las convicciones del paciente y la comunicación de la verdad. Queden los que no han sido tratados aquí para otra ocasión.

Silencio intraprofesional Hace poco más de un mes, envié a DM un par de "Tribunas" sobre la píldora del día después (pdd), convencido de que iban a provocar un debate necesario y, así lo deseaba, clarificador. Pero ese debate no se ha producido: han ido pasando los días y nadie del campo profesional ha dicho en las páginas de DM esta boca es mía. Lo curioso es que se trata de un silencio selectivo, intraprofesional. En la calle, los medios de comunicación, con la colaboración de muchos médicos, no han parado de hablar sobre la pdd con ocasión de los diferentes pasos de su camino hacia las

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farmacias. Y DM mismo se ha hecho eco de una Nota, breve y clara, de la Conferencia Episcopal Española. ¿Qué podrá significar ese silencio dentro de la profesión? Podría, en principio, ser expresión de varias actitudes: del aburrimiento de unos por un asunto mil veces tratado y del que decir algo nuevo parece imposible; del desinterés de otros por un problema moral que juzgan superado; del desdén de muchos ante la naturaleza insoluble de un conflicto ético más; de la fatiga de los que empiezan a cansarse de pugnar por unos valores que ya no son compartidos. Pero la cosa no se puede quedar ahí. Es necesario traerla de nuevo a colación: no es bueno que los médicos respondamos con el silencio o la indiferencia a una cuestión que tanto interesa a la gente y que nos implica de lleno.

Jugando con las palabras Quiero tratar aquí de un punto que está en el fondo del problema y que dejé sólo esbozado en una Tribuna de comienzos de abril: me refiero al cambio léxico que permite a los promotores de la pdd afirmar que ésta no es abortiva. Porque no se trata sólo de un cambio léxico: viene a ser la imposición de una ideología. Refería, en una de las Tribunas de abril, que se había recurrido a cambiar el significado de algunas palabras para hacer más convincente la idea de que la pdd no es abortiva. Creo que es clarificador conocer la historia y la intención de esos cambios. La transición a una sociedad dominada por el ethos contraceptivo exigía un cambio de pensamiento y de actitudes sobre lo que haya de entenderse por concepción: sólo cambiando el sentido de la palabra podrían cambiar las costumbres sociales. La cosa resultó bastante sencilla: consistió en disociar concepción de fecundación, e identificar concepción con implantación terminada. Véamoslo con algo de detalle. Concepción, en su acepción original, genuina, de uso general no manipulado, es y ha sido siempre equivalente de fecundación: la concepción es la unión del espermatozoide y el óvulo, es el comienzo del nuevo ser, marca el inicio del embarazo. Eso es lo que en mayoría masiva dicen los diccionarios generales de las diferentes lenguas y lo que repiten en mayoría masiva los diccionarios médicos. Pero en el nuevo orden de cosas, las cosas son distintas. En el nuevo lenguaje, concepción ya no es ni fecundación ni comienzo del nuevo ser, sino, como antes, el inicio del embarazo, pero marcado por la culminación de la implantación del blastocisto en el endometrio. El cambio no es un mero ejercicio de precisión académica: supone una revolución ideológica. Pero el significado genuino de las palabras, como en Galicia dicen d’os amoriños primeiros, aguanta impertérrito. Los libros de embriología y los diccionarios se han resistido al cambio. Es un ejercicio, a la vez absorbente y divertido, examinar lo que unos y otros dicen de concepción y fecundación, de embrión y pre-embrión, de cigoto y mórula, de blastocisto y gástrula, de embarazo y aborto, de contraceptivo y abortifaciente. La incorporación de la nueva ideología ha sido parcial y errática: se

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adaptan unos conceptos, pero se dejan sin enmendar otros. Todo parece artificial y fabricado. Baste un botón de muestra: el autoritativo Dorland’s. En la entrada "concepción", sigue la redefinición moderna: "concepción, el comienzo del embarazo, marcado por la implantación del blastocisto en el endometrio". Pero, curiosamente los revisores se olvidaron de modificar la entrada "embarazo", que sigue anclada en la vieja tradición: "embarazo, la condición de tener en el cuerpo un embrión o feto en desarrollo, después de la unión de un oocito y un espermatozoide". Unas veces, el comienzo del embarazo es la implantación, otras veces la fecundación. Fascinante. Las cosas no casan ni pueden casar, cuando el lenguaje es torturado y se vuelve loco. Los genetistas que colaboran con los embriólogos clínicos han desarrollado técnicas de diagnóstico génético preconcepcional y preimplantatorio, que le dan la espalda a la nueva nomenclatura. Y se la dan en la práctica profesional también los mismos ginecólogos: en un estudio hecho en 1998, en Estados Unidos, en que se les preguntaba en relación con la información que dan a las mujeres en el proceso de obtener el consentimiento informado, el 73% respondieron que concepción es sinónimo de fecundación y sólo el 24% indicaron que concepción era sinónimo de implantación.

Abortos que no lo son Con la nueva definición de concepción, una cosa queda asegurada: la contracepción no es sólo impedir la concepción, no abarca sólo el conjunto clásico de procedimientos, dispositivos, o sustancias que impiden la reunión del espermatozoide y el oocito y su fertilización. Incluye ahora, y trata de cobijar bajo la calificación ética de contracepción, los procedimientos, dispositivos, o sustancias que impiden el desarrollo del embrión en el tiempo que va de la fecundación al final de la implantación. Lo que hasta ahora era abortivo precoz, conforme al nuevo lenguaje, ya no lo es. Sólo merecen el nombre de abortivos o abortifacientes los procedimientos o sustancias que impiden el desarrollo del embrión ya implantado. Antes de terminada la implantación no se puede hablar de aborto, es incorrecto referirse a una interrupción del embarazo, porque, por la magia de la nueva palabra, el embarazo sólo puede ser interrumpido una vez que ha empezado, y ahora no empieza el día 1, sino un par de semanas más tarde. En el nuevo lenguaje, hablar de abortos de embriones de menos de 14 días es un contrasentido. Eso es lo que nos están diciendo acerca de la pdd algunos representantes de la industria farmacéutica, ciertos agentes sociales y del gobierno, y un sector de médicos. Pero todos sabemos que no estamos ante un juego de palabras, sino ante la cuestión, infinitamente más seria, de nuestras relaciones con los seres humanos más pequeños. Estos, en su inocencia, son destruidos por la pdd. La manipulación léxica nos dice que no hablemos entonces de abortos, pero no nos dice de qué hemos de hablar. De algún modo habrá que llamar al hecho de privar de la vida a los embriones a los que se impide implantarse en el útero. Los neologismos técnicos de contracepción endometrial, de intercepción postcoital, de efecto antinidatorio sólo describen una parte de la realidad. Ocultan el hecho de que, en muchas ocasiones, según sea el momento del ciclo en que la mujer haya realizado el acto sexual, se impide la supervivencia de un número considerable de embriones humanos.

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Eso es lo relevante. Llamarle o no aborto es, en cierta medida, indiferente para la realidad ética subyacente, pero con alguna palabra hay que denominar la acción de eliminar vidas humanas inocentes. Ofuscar a las mujeres diciéndoles que con la pdd nunca pasa nada, en lo biológico y lo ético, es un condenable paternalismo, es tenerlas por incapaces de asumir la responsabilidad de sus acciones, escamotearles la oportunidad de escoger. Deben saber que por efecto de la pdd una vida humana puede ser cercenada, un destino humano cancelado, la promesa de una vida personal anulada. Y esa es una tragedia que no es justo trivializar con juegos de palabras por sugerentes que sean, por inteligentes que parezcan, aunque hayan recibido las bendiciones del ACOG y la FIGO, la OMS o la SEC.

La píldora del día siguiente: otra versión de los hechos Creo que el mayor progreso que nos ha traído la ética médica en los últimos años ha sido la elevación del paciente a la dignidad de agente moral, al rango de persona a la que no se puede engañar, ni ofuscar, ni sustituir a la hora de tomar decisiones. Al contrario, el médico ha de informarle y contestar a sus preguntas; ha de dejarle tiempo para pensar y para que libremente decida. Por eso sufro cuando veo que muchas informaciones que se dan sobre la píldora del día siguiente no informan, están sesgadas, y ocultan partes significativas de la realidad. En concreto, se proclama que la píldora no es abortiva. Todavía lo leíamos ayer en Diario de Navarra: "la Organización Mundial de la Salud asegura que no tiene efectos abortivos". Es correcto, pero, para poder decirlo, la OMS ha tenido antes que torturar las palabras y hacerle confesar lo que no querían decir. Hace casi 30 años, encargó la OMS a un grupo de expertos que cambiara la definición de concepción. La cosa era necesaria para poder dejar el campo libre a la anticoncepción. Se sabía, y sobre todo se veía venir, que muchos anticonceptivos impiden la anidación de los embriones y, con ello, acababan con la vida de seres humanos ya concebidos. Los expertos hicieron un cambio muy sutil: dijeron que, en el futuro, concepción no sería ya lo mismo que fecundación, sino que el día primero de la existencia se retrasaba al momento de la implantación del blastocisto en el endometrio. Con el arreglillo, la vida y, con ella, el comienzo del embarazo se retrasaban del día 1 al 14. Y, como el aborto es la interrupción del embarazo, ya no podía haber abortos antes del día 14. Sería incorrecto, a partir de entonces, llamar aborto a la destrucción de embriones de menos de 14 días de edad. Unos hicieron caso, otros nos negamos a dejarnos engañar. Y en esas andamos. En el nuevo lenguaje de la OMS no hay nombre "oficial" para designar la eliminación de los inocentes seres humanos de menos de 14 días. Eso es tabú. Para quienes el embrión humano carece de valor, la prestidigitación léxica de la OMS puede que les traiga sin cuidado. Pero para quienes consideramos, porque así se inició nuestra propia vida, que los seres humanos, por pequeños que sean, son desde el día 1 un bien inapreciable, el escamoteo de las palabras, aunque lo patrocine la OMS, tiene un poco de timo. Nadie se cree que la distancia de Pamplona a Tudela cambie porque unos bromistas le añadan un cero a las cifras de las placas kilométricas. Cambiarle el nombre o dejar sin nombre a una acción no le cambia la sustancia.

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Estos días se ha hablado, con lenguaje muy técnico por cierto, de contracepción endometrial, de intercepción postcoital, de efecto antinidatorio, pero se ha ocultado que, detrás de esas expresiones tan científicas, se esconde muchas veces, la eliminación intencionada de seres humanos. Eso es lo éticamente relevante. Hablar o no de aborto es, en cierta medida, indiferente para la realidad ética subyacente. Ofuscar a las mujeres diciéndoles que con la nueva píldora nunca pasa nada, en lo biológico y en lo ético, porque es inocua y no es abortiva, es una acción condenable, duramente paternalista. Es agraviar a las mujeres teniéndolas por incapaces de comprender lo que hacen y de asumir la responsabilidad de sus acciones. Para evitarles que se planteen y resuelvan un problema, que es sólo de ellas, se les limita su libertad, no se les da oportunidad de escoger. No es correcto ignorar que, en un tanto por ciento de ocasiones, por efecto de la píldora del día siguiente una vida humana puede ser cercenada, un destino humano cancelado, la promesa de una vida personal anulada. Esa es una situación seria, que no es justo trivializar con juegos de palabras por sugerentes que sean o por prestigiosos que parezcan.

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La contracepción de emergencia Justo Aznar Lucea

Cuando se tratan problemas de importancia social, que a la vez tienen gran calado ético, porque pueden afectar a las decisiones morales de los individuos, conviene profundizar en sus fundamentos filosóficos, antropológicos, jurídicos o biológicos, pues únicamente un adecuado conocimiento de los mismos permite emitir un recto juicio moral sobre ellos. Este es el caso de la contracepción de emergencia, pues la misma afecta, no solo a lo que ahora se viene en denominar salud reproductiva de las mujeres, sino también a la salud moral de sus potenciales usuarias. Por ello, en el presente informe, aún a fuer de poder dar la impresión de pecar de un exagerado cientifismo, posiblemente excesivo para quienes no tratan este problema desde una vertiente médica, nos ha parecido de interés fundamentar bibliográficamente, algunos aspectos biomédicos relacionados con los medios utilizados para practicar la contracepción de emergencia, y en especial la denominada píldora del día siguiente, pues ello nos parece indispensable para establecer un adecuado juicio moral sobre su uso. La contracepción de emergencia puede definirse como la utilización de drogas o mecanismos diversos para evitar un embarazo después de una relación sexual. Existen diversos medios para practicarla. En primer lugar se utilizaron estrógenos a altas dosis; después se empezaron a usar conjuntamente estrógenos y progesterona y más recientemente se están utilizando progestágenos solos o danazol (una antigonadotropina). También el misoprostol (la RU-486, más conocida como píldora abortiva) ha sido empleado en la contracepción de emergencia, e incluso también, se ha usado con esta finalidad el dispositivo intrauterino (DIU), aunque éste último tiene mayores efectos secundarios no deseables, por lo que actualmente apenas se utiliza para este fín. Pero realmente son dos los métodos que actualmente se usan: el método de Yuzpe, en el cual se administran conjuntamente estrógenos (etinilestradiol 100 ug) y progestágenos (levonorgestrel, en dos tomas de 750 ug, la primera lo antes posible después de la relación sexual y la segunda a las 12 horas, y siempre antes de transcurridas 72 horas después del coito). Este último método ha sido el aprobado por la administración sanitaria para ser utilizado en España, y se distribuye bajo el nombre comercial de Norlevo. Fruto del concepto, que actualmente muchos tienen sobre la sexualidad humana, la contracepción de emergencia se está extendiendo ampliamente, especialmente entre los más jóvenes. Así en EE.UU. pueden utilizarla alrededor de 3 millones de mujeres (Farm Plann Perspect 24:262,1992) y en España esta cifra puede ser aproximadamente de 40.000.

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Desde un punto de vista bioético, los aspectos de mayor interés en relación con la contracepción de emergencia son: a) su eficacia, b) su mecanismo de acción, c) sus efectos secundarios, y d) si realmente con su utilización disminuyen los embarazos de adolescentes. Especialmente importante es conocer el mecanismo de acción de los fármacos utilizados, pues el juicio ético sobre su uso depende fundamentalmente de cómo actúen. Antes de pasar a evaluar cada uno de los cuatro apartados anteriormente enumerados, conviene realizar algunas consideraciones de orden general, que posiblemente ayuden a comprender mejor el problema. Como se sabe, la fecundación solamente se puede producir en los días próximos a la ovulación. Los espermatozoides pueden mantener su capacidad fecundamente, dentro del aparato genital femenino, alrededor de cuatro o cinco días después de la eyaculación, y el óvulo mantiene la posibilidad de ser fecundado alrededor de dos días después de la ovulación, por lo que el periodo para que pueda realizarse la fecundación se extiende a 6 o 7 días en cada ciclo sexual, siempre alrededor de la ovulación. Por ello, las posibilidades de embarazo después de una relación sexual son limitadas. En efecto, si estas se tienen una vez por semana, el riesgo de embarazo es de alrededor del 15% (N Engl J Med 333;1517,1995); cuando las relaciones sexuales se tienen día si día no, la probabilidad de embarazo en un ciclo menstrual es de alrededor del 33%. Sin embargo, otros autores opinan que la posibilidad de un embarazo tras una única relación sexual no pasa del 8% (Lancet 352;478,1998).

Eficacia contraceptiva Cuando se utiliza el método de Yuzpe para practicar la contracepción de emergencia, la probabilidad de embarazo oscila entre el 1% y 2.6% (Fértil Steril 37;508,1982; Br Med J 305;927,1992; N Engl J Med 327;1041,1992), lo que le da una eficacia a esta práctica de alrededor del 75%. En un estudio más reciente, en el que se evalúan conjuntamente los resultados de diferentes trabajos, se comprueba que su eficacia puede oscilar entre el 44,2 y el 88,7% (Contraception 57;363,1998), y en otra publicación de los mismos autores, realizada también analizando los datos de diversos trabajos, cifran la eficacia entre 56,4% y 89,3% (Contraception 59;147,1999), aunque opinan que en general el régimen de Yuzpe evitaría los embarazos en un 75% de las veces aproximadamente, con unos límites máximos de 62,9 a 79,2%. Cuando se utiliza el Norlevo, que es la píldora del día siguiente que se dispensa en nuestro país, a dosis de dos comprimidos de 750 μg cada 12 horas y siempre antes de transcurridas 72 horas desde la última relación sexual, la probabilidad de embarazos desciende del 8% al 1.1%. Es decir, se pueden evitar 7 de cada 8 posibles embarazos que hipotéticamente podrían ocurrir en 100 relaciones sexuales, lo que le da una eficacia del 80% aproximadamente (Curr Opin Obstet Gynecol 12;175,2000). En un reciente estudio (Br Med Bull 56;729,2000) se demuestra que cuando se utiliza

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levonorgestrol solo, al menos es tan efectivo como el método de Yuzpe y además es mucho mejor tolerado, por ello los autores creen que el levonogestrol utilizado solo será el método de elección en este siglo. Cuando se utiliza el danazol, las probabilidades de embarazo oscilan entre el 0,8% y el 4,66%, según la dosis del fármaco usada (Br Med J 305;927,1992; Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 37;253,1990). De todas formas, al valorar la eficacia de la píldora del día siguiente, hay que tener en cuenta el momento en que se utilice, pues cuanto menos tiempo trascurra desde la relación sexual hasta la ingestión del fármaco, mayor será su eficacia, ya que cuando pasan más de 72 horas, ésta disminuye drásticamente.

Mecanismo de acción Con respecto al segundo punto, su mecanismo de acción, el debate es más impreciso. Con frecuencia se indica que los fármacos utilizados en la contracepción de emergencia pueden actuar, tanto por un mecanismo anovulatorio, impidiendo la ovulación y por tanto la fecundación, como antiimplantatorio, es decir dificultando que el embrión se implante en el útero, actuando en consecuencia por un mecanismo abortivo. Pero igualmente se ha sugerido que pueden retrasar la ovulación; modificar la motilidad de la trompa, dificultando por tanto el transporte del ovocito o del óvulo fecundado por la misma; alterando el moco cervical, con lo que dificultan la penetración de los espermatozoides en útero y trompas e incluso actuando como espermaticidas. Como se ha hecho al evaluar la eficacia de estos fármacos, con respecto a su mecanismo de acción también hay que analizarlo separadamente para cada tipo de píldora, ya que éste varia según cual sea la composición química de las mismas. Con respecto a la contracepción a base de los estrógenos y progesterona (método de Yuzpe), su mecanismo de acción ha sido sujeto de considerable interés durante las dos pasadas décadas. Varios de los primeros estudios mostraron que este régimen podía inhibir o retrasar la ovulación (Fértil Steril 32;297,1979; Contraception 33;539,1986). Otros estudios mostraron que podía producir alteraciones del endometrio, por lo que podría dificultar la recepción del óvulo fecundado en el endometrio y por tanto actuar como antiimplantatorio (Fértil Steril 45;512,1986 ; Fértil Steril 39; 292,1983 ; J Reprod Med 13;53,1974). Incluso en alguno de ellos se cuantificaba el efecto anovulatorio, que podría ser del 27% (Fértil Steril 32; 297, 1979), 33% (Exp Clin Endocrinol 84; 299, 1984) o 21% (Contraception 33; 539, 1986) de los casos, por ello, en opinión de los autores del último trabajo citado se puede concluir que el principal mecanismo de acción de estas drogas, es decir cuando se dan estrógenos y progesterona conjuntamente, consiste en una alteración del endometrio, que se produce antes de la implantación. Es decir se podría decir que en más del 75% de las veces la píldora del día siguiente compuesta por estrógenos y progesterona, actúa por un mecanismo antiimplantatorio y por tanto abortivo. Sin embargo, otros estudios no encuentran acción sobre el endometrio (Acta Obstet Gynecol Scand 75;738,1996).

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También se ha referido que puede actuar por otros mecanismos, como acción sobre el moco cervical, alteraciones del transporte del óvulo o del embrión por la trompa, pero existen pocos datos clínicos que demuestren éstas acciones (N Eng J Med 337;850,1994). Como se puede comprobar las opiniones son dispares, aunque una gran mayoría de artículos atribuyen el efecto contraceptivo del método de Yuzpe a distintos mecanismos de acción. Muy recientemente se ha publicado una magnífica revisión sobre esta materia (Obstet Gynecol 93;872,1999), que indica que la prevención de los embarazos, por el método de Yuzpe, se consigue por algún mecanismo distinto a prevenir la ovulación en el 13 a 38% de las veces, es decir que en este porcentaje de veces podría actuar como antiimplantatorio, y por tanto como abortivo. Antes de valorar la acción de la píldora compuesta únicamente por progestágenos (levonorgestrel), como es el caso del Norlevo, conviene hacer una reflexión adicional. Como se sabe los estrógenos actúan fundamentalmente inhibiendo la ovulación y los progestágenos inhibiendo la ovulación y sobre todo la implantación. Por ello, cuando de la píldora del día siguiente se retira el estrógeno, como ocurre con el Norlevo, y solamente se utiliza un prostágeno, se refuerza su acción antiimplantatoria y se debilita su efecto anovulatorio. Esto significa que la acción antiimplantatoria que se desarrolla cuando se utilizan estrógenos y progesterona, será más marcada cuando se utilizan fármacos que únicamente contienen progestágenos, como es el caso del Norlevo. Esto apoya la idea de que éste fármaco actúa fundamentalmente por un mecanismo antiimplantatorio y por tanto abortivo. Pero, con respecto al mecanismo concreto de acción de los fármacos que solamente contienen levonorgestrel, como el Norlevo, los datos son más escasos, posiblemente por haber sido introducidos más recientemente en el mercado de la contracepción de emergencia. La mayor experiencia se tiene en relación con los implantes subdérmicos de levonorgestrel. Los primeros datos que se publicaron indicaban que actuaba, tanto impidiendo la ovulación, como dificultando la penetración de los espermatozoides en el útero, por alterar el moco cervical, como modificando el endometrio y por tanto dificultando la implantación (Acta Edncorinal 101;307,1982; Contraception 31;261,1985). Sin embargo, en un trabajo más reciente, realizado sobre ratonas (Contraception 52;277,1995), en el que se valora el efecto del levonorgestrel cuando se implanta subdérmicamente después del coito de los animales, se comprueba que, si la implantación se lleva a cabo en las primeras 24 horas después del coito, el fármaco tiene un claro efecto antiimplantatorio del embrión; e incluso, cuando se administran en el segundo día tras el coito, aunque el embrión haya conseguido implantarse en la matriz, se destruye. Por ello, los autores concluyen “que los implantes subdérmicos de levonorgestrel insertados después del coito previenen la implantación de los embriones de ratón y por tanto evitan la preñez de los animales, aunque la fertilización del ovocito se hubiera producido”. Es decir, claramente manifiestan que el principal mecanismo de acción del levonorgestrel es antiimplantatorio y por tanto abortivo. Pero aún hay más, como anteriormente se ha comentado, la ovulación se produce hacía la mitad del ciclo sexual femenino, por lo que la evitación de un embarazo por efecto anovulatorio solo se puede producir cuando la relación sexual se haya tenido antes de la ovulación, es decir en la primera parte del ciclo menstrual, lo

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que estadísticamente se tiene que dar en menos de la mitad de los casos, pues en los ciclos menores de 28 días, el acortamiento del ciclo sexual siempre se realiza a costa de la primera parte del mismo, lo que reduce el tiempo para tener relaciones sexuales antes de la ovulación. Si además a ello se añade, que en esta primera parte se tiene la menstruación, y no parece éste el momento más adecuado para mantener relaciones sexuales, es obvio que el tiempo para tenerlas en la primera mitad del ciclo siempre será menor que en la segunda parte del mismo. Todo ello apunta a concluir que las veces en que la píldora actuaría por un mecanismo anovulatorio, habría que reducirlo aún más.

Efectos secundarios En un estudio en el que se evalúan detenidamente los efectos secundarios (Human Reprod 8;389,1993), del método de Yuzpe y del levonorgestrel solo, se encuentra que con el método de Yuzpe un 46.5%, de los pacientes tienen nauseas; 22.4% vómitos; 23.1% vértigo; 36.8 fatiga; 20.8% molestias en el pecho y un 18.4% trastornos menstruales. Estos porcentajes con el Levonorgestrel solo son del 16.1%; 2.7 %; 18.5%, 23.9%. 15.9% y 3.4%, respectivamente. Por ello, se podría concluir que con el método de Yuzpe alrededor del 50% de las usuarias presentan náuseas y un 20% vómitos (N Engl J Med 327;1041,1992), y que con el levonorgestrel solo, los efectos secundarios los presentan aproximadamente un 25% de las usuarias, es decir, los efectos secundarios del levonorgestrel, cuando se utiliza solo, son menores que los del método de Yuzpe (Br Med Bull 56;729,2000 ; Curr Opin Obsted Gynecol 12;175,2000; Cochrane Database Syst. Rev 2000; (2): CD001324). De todas formas, con respecto a como se han evaluado los efectos secundarios del Norlevo, conviene recordar que, según se comenta en The Lancet (352;428,1998), las experiencias realizadas bajo el auspicio de los fabricantes, y que han sido las utilizadas para especificar los efectos secundarios en el prospecto de venta, se llevaron a cabo solamente en 100 mujeres, que habían tomado la píldora una sola vez. Además, según se recoge en ese artículo, una mujer murió de meningitis y a 21 no se les pudo seguir la pista. Un bagaje demasiado corto para establecer la seguridad de la píldora. Esto ha hecho, que diversos grupos de padres se hayan mostrado alarmados ante la posibilidad de que sus hijas puedan tomar la píldora sin su conocimiento, especialmente por los accidentes cardiovasculares a que puede dar lugar (Lancet 357;1203.2001). Recuerdan los padres que hay un 5% de la población que tiene una susceptibilidad genética favorable al desarrollo de problemas trombóticos y que es muy improbable que a sus hijas se les realicen las pruebas analíticas que indican si padecen esa susceptibilidad genética, previamente a que se les administre una dosis de levonorgestrel tan elevada como dos dosis de 750 μg , e incluso una tercera dosis si la joven ha vomitado. Este temor se apoya en datos previos (Lancet 345;1610,1999) que indican que el riesgo de padecer tromboémbolismo venoso tomando solamente levonorgestrel se incrementa 3.4 veces y que este riesgo es 5.3 mayor cuando las dosis del fármaco se repiten. Por otro lado, el efecto de grandes dosis repetidas de levonorgestrel (sería el caso de adolescentes que acudieran varias veces a la contracepción de emergencia) en jóvenes con diversos factores de riesgo genéticos o adquiridos de trombosis, es desconocido. Adicionalmente a ello, los posibles efectos teratogénicos (producción de malformaciones en el feto) de las hormonas tomadas durante el embarazo son bien

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conocidos, y también es sabido que la píldora del día siguiente no es efectiva en el 15% a 25% de los casos, por lo que en este mismo porcentaje de ocasiones el embarazo podría proseguir y por tanto actuar los fármacos sobre el embrión en desarrollo, circunstancia que tampoco está evaluada. Muchas dudas sobre los efectos secundarios del levonorgestrel, que habría que contestar antes de su utilización masiva en la contracepción de emergencia.

Efectos de la contracepción de emergencia sobre los embarazos de adolescentes En relación con la última pregunta que nos habíamos planteado, si realmente con la utilización de la píldora del día siguiente se prevé que pueden disminuir los embarazos de adolescentes, el dar una respuesta objetiva parece difícil, pero se puede realizar alguna aproximación al tema. Desde un punto exclusivamente teórico, los embarazos se reducirían en el 70 a 80% aproximadamente, pues como hemos visto es éste el porcentaje de eficacia de la contracepción de emergencia. Sin embargo, el tema no es tan simple, pues con la introducción de estos métodos contraceptivos, así como con la introducción del uso del preservativo para tratar de prevenir los embarazos de adolescentes, se introduce también una trivalización de las relaciones sexuales, que induce a incrementar el número de contactos y a rebajar las precauciones que con respecto a ellas se tienen, lo cual puede incrementar el número de embarazos. En este sentido, no son muchos los datos objetivos que existen en la literatura científica, pero si hay algunos. En un reciente e interesante trabajo (BMJ 321;488,2000), se realiza una evaluación sobre el efecto que la utilización habitual de anticonceptivos u otros métodos contraceptivos tiene sobre el embarazo de adolescentes y sobre la tendencia a abortar, en caso de que el sistema contraceptivo falle y el embarazo prosiga. En este trabajo se comprueba que las adolescentes que habitualmente utilizaban la consulta contraceptiva previamente a su embarazo, tenían un riesgo de quedarse embarazadas 3,32 veces mayor que las que no la utilizaban. Las que habían utilizado la píldora anticonceptiva, 2,96 veces mayor, y las que habitualmente utilizaban el preservativo 2,70 veces mayor. Es decir, las adolescentes que habitualmente utilizaban métodos contraceptivos, seguramente por incrementar el número de contactos sexuales, quedaban más frecuentemente embarazadas, lo que claramente apoya la tesis anteriormente comentada. A más anticonceptivos más relaciones sexuales y a la postre más embarazos. Con respecto específicamente a la píldora del día siguiente, las adolescentes que ya la habían utilizando previamente a su embarazo, tenían un riesgo de embarazo 1,35 veces mayor que las que no la utilizaban. Con relación al número de embarazos que terminaban en aborto, las adolescentes que habían utilizado la píldora del día siguiente previamente a su embarazo, tenían 2,8 veces más posibilidades de que su embarazo terminara en aborto, que las que no lo habían hecho. Para las que lo habían utilizado en los 12 meses previos al embarazo, el riesgo de aborto fue 3.01 veces mayor. Otro tema de interés es saber en que medida los métodos contraceptivos reducen o no el contagio por enfermedades de transmisión sexual entre los jóvenes. En relación con ello, parece que el incremento de las relaciones sexuales entre los jóvenes, posiblemente muy relacionado con las campañas de salud reproductiva

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llevadas a cabo en los países occidentales en los últimos años, esta favoreciendo que aumenten las enfermedades de transmisión sexual en estos países. En efecto, en el Reino Unido, en los últimos cinco años se ha detectado un notable incremento de las mismas, que para la infección por clamidia alcanza el 76%; el 55% para la gonorrea y el 54% para la sífilis, según refiere un estudio de Nicoll y col que se va a publicar en Sex Transm Inf. Aumentos parecidos se han detectado en otros países occidentales, en la Europa del este y en Estados Unidos (BMJ 322;1135,2001). Pero lo que es más preocupante es que este incremento, según se recoge en el trabajo de Nicoll, se da especialmente entre los jóvenes de 16 a 24 años, y aún más entre los adolescentes mayores. Como comenta el artículo del BMJ antes citado, este incremento puede estar especialmente ligado a los cambios en las conductas sexuales de los jóvenes. En otro artículo, también del BMJ (322;1160,2001), se comprueban incrementos similares. Ampliando estos datos, en un reciente estudio realizado en Estados Unidos (Sex Transm Dis 26;26,1999), se verifica que un 40% de los jóvenes entre 15 y 19 años, que padecen una enfermedad de transmisión sexual, se vuelven a contagiar durante el siguiente año. ¿ Y para prevenir esta epidemia de enfermedades de transmisión sexual, que se puede hacer?. Según los expertos en esta materia se pueden prevenir por tres procedimientos: reduciendo el riesgo de transmisión en cada encuentro sexual, lo que se intenta conseguir con la utilización del preservativo; reduciendo el número de contactos sexuales, evitando la promiscuidad y tratando adecuadamente las infecciones. En nuestra sociedad occidental, el principal esfuerzo se ha puesto en el primer aspecto, y los resultados no parecen muy alentadores, por ello cabría preguntarse si no habría que cambiar de política y promover con mayor intensidad el segundo procedimiento, especialmente favoreciendo adecuadas campañas de educación sexual. Es decir no parece claramente demostrado que la contracepción, y como una parte de ella la de emergencia, tenga inevitablemente que reducir el número de embarazos de adolescentes, incluso parece que puede producir el efecto contrario. Por ello, habría que preguntarse si el remedio más eficaz para luchar contra esta terrible plaga de los embarazos de adolescentes no habría que buscarlo más en una adecuada educación de la sexualidad, que en la indiscriminada promoción de los métodos contraceptivos.

Algunos aspectos relacionados con la distribución del Norlevo en España ¿Y qué pasa en nuestro país con respecto a la contracepción de emergencia realizada con el Norlevo?. El primer aspecto que llama la atención es que la propaganda realizada por los fabricantes, así como la información que se da en los prospectos que acompañan al fármaco es insuficiente, cuando no engañosa. En efecto, en una campaña de promoción de la "píldora del día después" realizada el pasado 14 de mayo en Barcelona por los distribuidores del fármaco, se omitieron aspectos de enorme relevancia, que poseen una directa influencia en la salud de las consumidoras. Así afirmaban que el mecanismo de acción de la "píldora del día después" no se conoce suficientemente, cuando realmente existe objetiva información científica al

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respecto como aquí se ha referido. En el prospecto que se incluye con el envase de la píldora, tampoco se explicitan suficientemente los efectos secundarios y alguno de ellos se expresa suave y equívocamente, escamoteando su gravedad; por ejemplo se habla de "sangrado irregular" en vez de "metrorragia", que es lo que ocurre en algunas usuarias. Así mismo, en el prospecto del fármaco se habla de que "puede producir cambios endometriales que dificultan la implantación", sin hacer referencia alguna de a qué o a quién impide implantarse". Es decir sin especificar que lo que no se puede implantar es un embrión humano, en este caso un hijo de la usuaria en sus primera etapas de su vida. Incluso se dice que impide la implantación del óvulo, cuando es bien conocido que los óvulos no se implantan, lo que se implanta es el zigoto (óvulo fecundado). Esto permite afirmar que se está utilizando intencionadamente un lenguaje poco comprensible para los ciudadanos. Ocultar o eludir información que podría ocasionar algún contratiempo político, económico o profesional es una forma de faltar a la verdad y una clara manipulación. El profesional de la Sanidad no debe engañarse a sí mismo ni a los pacientes. Todos tenemos la obligación de utilizar términos apropiados, correctos y completos, detallar los efectos secundarios y los mecanismos de acción, en particular los que son necesarios para que las usuarias puedan tomar decisiones correctas al estar bien informadas. Esta obligación también corresponde a la Agencia Española del Medicamento que, como Organismo Público tiene la obligación, a la hora de conceder una autorización, de asegurarse que la información que reciben las consumidoras del medicamento no es engañosa, parcial o incomprensible. Quienes tenemos un profundo respeto a todos los seres humanos sin excepción, queremos que ninguno sea expuesto al riesgo de ser destruido. La capacidad de "la píldora del día de después" de privar de la vida al embrión humano la hace rechazable. El respeto a la vida no admite discriminaciones. Incluye también la del ser humano concebido, que no ha llegado todavía a anidar en el vientre de su madre.

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La píldora del día después: datos clínicos de su mecanismo de actuación Justo Aznar Lucea Con motivo de la autorización para dispensar sin receta médica en farmacias la denominada píldora del día siguiente se plantea la necesidad de conocerla adecuadamente, conocimiento indispensable para establecer un adecuado juicio de valor sobre la misma. Seguramente en relación con este fármaco son tres los aspectos más debatidos: a) su eficacia, b) su mecanismo de acción y c) si realmente con su utilización se prevé que puedan disminuir los embarazos de adolescentes. Especialmente importante es conocer su mecanismo de acción, pues el juicio ético que puede merecer su utilización depende fundamentalmente de cómo actúe. Cuando el nuevo fármaco (Norlevo) se administra según la pauta prescrita: dos pastillas antes de transcurridas 72 horas desde la relación sexual, su eficacia es de aproximadamente el 80%. Normalmente la posibilidad de un embarazo tras una única relación sexual es del 8%. Con este fármaco esa probabilidad desciende al 1.1%. Es decir se pueden evitar 7 de cada 8 posibles embarazos que hipotéticamente podrían ocurrir en 100 relaciones sexuales (Lancet 352;478,1998). Con respecto al segundo punto, su mecanismo de acción, el debate suele ser más impreciso. Con frecuencia se indica que puede actuar tanto por un mecanismo anovulatorio, impidiendo la ovulación y por lo tanto la fecundación, como antimplantatorio, dificultando que el embrión se implante en el útero, por tanto abortivo. Pero raramente se dan datos objetivos al respecto. Repasando la literatura he encontrado cinco trabajos sobre este tema. Dos de ellos de carácter experimental y tres realizados en mujeres. Estos tres últimos son los que más interesan. Para llevarlos a cabo, despues de administrar el fármaco, se realizó un seguimiento hormonal que permitió evaluar con seguridad científica si se produjo o no ovulación. Hay que hacer una salvedad. Estos trabajos se realizaron utilizando como contracepción de emergencia el método de Yuzpe (100 ug de etinilestradial y 500 ug de levonorgestrel) y no con el Norlevo que se ha comercializado en España, que contiene 750 ug de levonogestrel, pero esto para nada invalida los resultados obtenidos, más bien como más adelante comentaremos los refuerzan. 25

Pues bien, en los tres trabajos realizados en mujeres se comprueba que la píldora del día siguiente actúa como anticonceptivo en el 27% de los casos (Fértil Steril 32;297,1979), el 33% (Exp Clin Endocrinol) y 21% (Contraception 33;539,1986). Es decir, en conjunto se puede afirmar que en más del 75% de las veces la píldora del día siguiente evita el embarazo por un mecanismo antimplantatorio, y por tanto abortivo. Pero aún hay más. Como muy bien se sabe la ovulación se produce hacía la mitad del ciclo sexual femenino, por lo que la evitación de un embarazo por efecto anovulatorio solo se puede producir cuando la relación sexual se haya tenido antes de la ovulación, es decir en la primera parte del ciclo, lo que estadísticamente se tiene que dar en menos de la mitad de los casos, pues en los ciclos menores de 28 días, el acortamiento del ciclo sexual siempre se realiza a costa de la primera parte del ciclo, por lo que se reduce el tiempo para tener relaciones sexuales antes de la ovulación. Si además a ello se añade, que en esta primera parte se tiene la regla, y no parece éste precisamente un momento muy adecuado para mantener relaciones sexuales, es obvio que el tiempo para tener relaciones sexuales en la primera mitad del ciclo siempre será menor que en la segunda parte del mismo. Todo ello apunta a concluir que ese 25% aproximadamente de casos en que la píldora actuaría por un mecanismo anovulatorio, habría que reducirlo aproximadamente a la mitad. Más aún, dado que los estudios aquí comentados se realizaron utilizando como contracepción de emergencia del método de Yuzpe y en nuestro país se va a utilizar el Norlevo, que como hemos dicho, solo contiene progesterona, el efecto anovulatorio aún será menor, por lo que razonablemente se puede decir que en no menos de un 85% de las veces, (incluso este porcentaje puede ser mayor), la píldora del día siguiente actúa por un mecanismo antimplantatorio, es decir por un mecanismo abortivo. Con respecto a la tercera pregunta: Si realmente con la utilización de la píldora del día siguiente se prevé que pueden disminuir los embarazos de adolescentes, el dar una respuesta objetiva parece más difícil, pero se puede realizar alguna aproximación al tema. Desde un punto exclusivamente teórico, los embarazos se reduciría en el 80% aproximadamente, pues este es el índice de eficacia del fármaco. Sin embargo, el tema no es tan simple, pues con la introducción de estos métodos anticonceptivos, así como con la introducción del uso del preservativo, se introduce también una trivalización de las relaciones sexuales, que induce a incrementar el número de contactos y a rebajar las precauciones que con respecto a ellas se tienen, lo cual puede incrementar el número de embarazos. En este sentido, no son muchos los datos objetivos que hay en la literatura científica, pero si hay algunos. En un reciente e interesante trabajo (BMJ 321;488,2000), se realiza una evaluación sobre el efecto que la utilización habitual de anticonceptivos u otros métodos contraceptivos tiene sobre el embarazo de adolescentes y sobre la tendencia a abortar, en caso de que el sistema contraceptivo falle y el embarazo prosiga. En este trabajo se comprueba que las adolescentes que habitualmente utilizaban la consulta contraceptiva previamente a su embarazo, tenían un riesgo de quedarse embarazadas 3,32 veces mayor que las que no la utilizaban. Las que habían utilizado la píldora anticonceptiva, 2,96 veces mayor, y las que habitualmente utilizaban el preservativo 2,70 veces mayor. Es decir, las adolescentes que habitualmente utilizaban métodos contraceptivos, seguramente por incrementar el número de contactos sexuales, quedaban más frecuentemente embarazadas, lo que claramente apoya la tesis anteriormente comentada. A más anticonceptivos más relaciones sexuales y a la postre más embarazos. Con respecto específicamente a la 26

píldora del día siguiente, las adolescentes que ya la habían utilizando previamente a su embarazo, tenían un riesgo de embarazo 1,35 veces mayor que las que no la utilizaban. Con relación al número de embarazos que terminaban en aborto, las adolescentes que habían utilizado la píldora del día siguiente previamente a su embarazo, tenían 2,8 veces más posibilidades de que su embarazo terminara en aborto, que las que no lo habían utilizado. Para las que lo habían utilizado en los 12 meses previos al embarazo, el riesgo de aborto fue 3.01 veces mayor. Es decir no parece claramente demostrado que la contracepción de emergencia tenga inevitablemente que reducir el número de embarazos de adolescentes, incluso parece que puede producir el efecto contrario. Por ello, habría que preguntarse si el remedio más eficaz para luchar contra esta terrible plaga de los embarazos de adolescentes no habría que buscarlo más en una adecuada educación de la sexualidad, que en la indiscriminada promoción de los métodos contraceptivos. Ya nos hemos referido a este tema en números anteriores de Provida Press (nº 62 y 63), en donde se han comentado distintos tipos de experiencias, la mayor parte de ellas realizada en EEUU, que muestran la eficacia de una educación sexual orientada a valorar la relación sexual como una parte importante del amor humano, a promover la continencia hasta edades más adultas, especialmente hasta que la vida en pareja se consolide, como el mejor medio para prevenir los embarazos de adolescentes.

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La píldora del día siguiente José López Guzmán El reciente anuncio de que en Cataluña se está negociando con Sanidad la posibilidad de vender en las Oficinas de farmacia la píldora del día siguiente sin receta ha generado una viva polémica en medios sanitarios. Administración, médicos y farmacéuticos han expuesto sus opiniones. En la mayoría de ellas concurre un elemento común: se fundamentan en una mentalidad utilitarista y pragmatista, tan en boga en nuestra sociedad. O lo que es lo mismo, se basan en el principio de que el fin justifica los medios: la utilidad, los resultados de una determinada acción justifican, siempre y en todo caso su realización, aunque en el camino queden muchas cosas importantes. La corporación farmacéutica catalana está contenta ante la posibilidad de vender la píldora del día siguiente sin receta. En su opinión "es una buenísima noticia" que la Consejería cuente con las Oficinas de farmacia. La Administración también está satisfecha por haber encontrado un método sencillo, en su opinión, para paliar el alarmante incremento en la tasa de adolescentes embarazadas. Sin duda, con esta propuesta los farmacéuticos de Oficina de farmacia no perderán un negocio, y la Consejería de salud podrá esgrimir que ha implantado una medida para solventar el "problema" de los embarazos no deseados. Ahora bien, esos propósitos, aún llegándose a cumplir, no son acordes con el objetivo prioritario que debería guiar a las citadas instituciones: la protección de la salud de los ciudadanos y el uso racional de los medicamentos. La píldora del día siguiente fue aprobada para su comercialización, por la Dirección General de Farmacia y Productos sanitarios, como un medicamento que necesita receta médica para su dispensación. La exigencia de la receta no es un capricho o una arbitrariedad de nuestros legisladores. El cuidado de la salud de la población reclama unas medidas que racionalicen el uso de los medicamentos. Así, cuando una especialidad farmacéutica contiene unos principios activos que puedan ofrecer un riesgo se exige la receta médica como requisito que asegura que: la dispensación ha sido precedida por un diagnóstico; el paciente va a tener un seguimiento médico en el caso de repetir el tratamiento; el enfermo no va a tomar más medicación que la necesaria; el paciente va a ser consciente de que lo que ingiere no es inocuo. Este es el caso de la píldora del día siguiente, una "bomba" hormonal que, en atención a la seguridad y la salud de la usuaria, se ha considerado que no debe ser utilizada de 29

forma indiscriminada. De hecho, desde su comercialización, se ha mantenido, en la información científica o en los protocolos de prescripción, que nunca debe ser usada como un método anticonceptivo habitual. Varias cosas llaman poderosamente la atención: a) que se plantee ahora una estrategia de este tipo (proponiéndose incluso realizar cambios legales), sin tener en cuenta el serio riesgo que supone para la salud de las usuarias. b) que se ignore la experiencia de otros países, en los que este producto se ha mostrado ineficaz para los objetivos perseguidos (por ejemplo en Gran Bretaña). En efecto, se ha evidenciado que la facilidad en la adquisición de métodos postcoitales aumenta la tasa de embarazos no planeados, como consecuencia de asumir un mayor riesgo en las relaciones sexuales. Además, se ha constatado que ese incremento en el riesgo, por frecuencia o por ocasionalidad en las relaciones sexuales, lleva asociado un aumento en las enfermedades de transmisión sexual. En conclusión, dejando de lado el efecto que estos productos tienen en el embrión si ha habido fecundación, nos encontramos con una medida que, no estando claros los beneficios que va a generar, va a poner en riesgo la salud de muchas mujeres (principalmente adolescentes) que van a incorporar estas píldoras como un método ordinario de anticoncepción.

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El levonorgestrel, ¿abortivo o no abortivo? Dr. Patricio Mena Durante los últimos meses se ha desatado una polémica pública sobre el mecanismo de acción del LNG administrado en altas dosis después de una relación sexual desprotegida. ¿Estamos frente a un anticonceptivo o un abortivo? La respuesta exacta, derivada del análisis de la información científica disponible, no permite afirmar exclusivamente lo uno ni lo otro. En realidad, se trata de un mecanismo de acciones múltiples por medio de las cuales se intenta impedir la fertilización del óvulo (acción anticonceptiva) y de fracasar ésta, ya concebido un nuevo ser humano, impedir su implantación o anidación en el útero (acción abortiva). Una nueva versión del mecanismo de acción de los así llamados anticonceptivos modernos: “anticonceptivos” hormonales y dispositivos intrauterinos, los cuales logran su eficacia para impedir nuevos nacimientos a través de efectos múltiples, anticonceptivos y anti-anidatorios. Si fracasa el mecanismo anticonceptivo o si se aplica después de la fecundación, se manifestará un poderoso mecanismo abortivo que impida la implantación del huevo fecundado. En esta ocasión me limitaré al mecanismo de acción del LNG. Si bien es cierto que el uso de anticonceptivos exclusivos conlleva un grave daño moral a las personas que los emplean, el aborto afecta no sólo a los que participan en ese acto sexual sino que privan del derecho humano más primario, el derecho a la vida, a un ser indefenso que inicia su proceso vital, el embrión humano. La anticoncepción, en nuestra legislación actual no está sancionada, pero el aborto es reconocido como un crimen por la ley y el derecho a la vida, un derecho fundamental superior a todo otro derecho y respaldado por la Constitución política del Estado de Chile. Demostrar que el LNG incluye un efecto anti-anidatorio del huevo humano fecundado no es asunto que ofrezca mayor dificultad. De hecho, basta con preguntarse qué sucede cuando el LNG se administra después que el óvulo ha sido fecundado. Ya no cabe acción anticonceptiva, la concepción se realizó. Aunque bastaría que se privara de la posibilidad de implantación a un solo embrión para considerar el LNG 0.75mg. como abortivo, la realidad es que necesariamente actuará como abortivo en numerosas oportunidades. Sabemos por Wilcox1 que de los embarazos que se producen en relaciones sexuales realizadas en los cinco días que anteceden a la ovulación, el 83 por ciento ocurre ya sea en el día de la ovulación o en los dos días previos, siendo esos tres días los de más alta probabilidad de fecundar en el ciclo femenino.

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Cada uno de esos tres días de alta fecundidad tiene una probabilidad cercana al 30 por ciento de que se produzca un embarazo en caso de una relación sexual. El 17 por ciento de los embarazos restantes ocurre por relaciones sexuales realizadas con anterioridad a esos tres días, en cada uno de esos días la probabilidad de embarazo es muchísimo menor. Suponiendo una relación sexual en el día de la ovulación, la fecundación se podrá realizar unas siete horas después del acto2. Se necesitan sólo algunos minutos para que los espermatozoides alcancen el lugar de la trompa uterina donde se encuentre el óvulo y unas horas de capacitación de los espermatozoides para que uno de ellos quede en condiciones de penetrar hasta el óvulo y fusionarse con él. A su vez, una vez administrado el LNG se necesita de unas dos horas para que llegue a su concentración sanguínea máxima3, lo que no significa que su plena acción tisular se alcance necesariamente en ese mismo tiempo. Hipotéticamente, de acuerdo a lo anterior, para lograr una potencial acción anticonceptiva que impidiera la continuación del proceso de capacitación y fertilización, se necesitaría que la mujer ingiriera la droga en las horas inmediatas a su relación sexual. Al menos, en las mujeres violadas y particularmente en las adolescentes con relaciones sexuales ocasionales, esto sería casi imposible de obtener. El tiempo transcurrido entre la relación sexual y la administración del LNG 0.75mg. determina la eficacia con que esta hormona impide la fecundación o la implantación de un huevo humano fecundado. Antes de 24 hrs. = 95 por ciento; 24 a 48 hrs. = 85 por ciento; y 48 a 72 hrs. = 58 por ciento4El total de embarazos producidos espontáneamente se podría ordenar arbitrariamente en cuatro grupos, cada uno de ellos con aproximadamente 25 por ciento de las gestaciones totales. Según el momento del ciclo femenino en que se produjo la relación sexual estos cuatro grupos serían los siguientes: embarazos del día de la ovulación, de un día antes de la ovulación, de dos días antes de la ovulación y de más de dos días previos a la ovulación.La posibilidad de que el LNG actúe como anti-anidatorio se dará con mayores probabilidades en las siguientes circunstancias: 1.- Grupo en que la relación sexual ocurre en el día de la ovulación (25% de los embarazos) y el LNG se administra después de 7 horas; 2.- Grupo en que la relación sexual ocurre en el día previo a la ovulación y el LNG se administra después de 24 horas; 3.- Grupo en que la relación sexual ocurre 2 días antes de la ovulación y el LNG se administra después de 48 horas; 4.- Grupo en que la relación sexual ocurre antes de la ovulación y el LNG no logra un efecto anticonceptivo sobre la ovulación o la fertilización del óvulo, estando a tiempo para ello. Existe poca información científica disponible respecto del mecanismo de acción del LNG 0.75 mg. administrado en dos dosis. Hay abundante información respecto a LNG en “anticonceptivos” de baja dosis y uso continuo para administración oral, implantes, DIU liberadores de LNG y otros. El LNG del anticonceptivo de emergencia (AE) propuesto debe ser examinado tanto en sus efectos en cuanto droga –los que de algún modo podrían deducirse de lo publicado para los “anticonceptivos” hormonales–, como en cuanto a dosis. El LNG 0.75 mg.

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contiene 50 veces la cantidad de LNG de una píldora “anticonceptiva” de uso diario (minipíldora) y varias veces la dosis de los “anticonceptivos” de uso cíclico. Es una dosis muy poderosa, que como cabe esperar produce síntomas de importancia: cefalea intensa, vómitos, mareo, etc. Respecto a la capacidad anticonceptiva del LNG 0.75mg. como inhibitorio de la ovulación, Landgren del Instituto Carolino de Suecia (ver nota 3), utilizando el fármaco cada 48 horas en 4 dosis simples durante el período periovulatorio observó efecto anovulatorio en sólo 18 –28 por ciento–, ovulaciones normales en 39 –41 por ciento– y ovulaciones con insuficiencia lútea en 33 –41 por ciento de las mujeres en estudio–. Al utilizarlo en etapas precoces del ciclo (naturalmente infértiles) –previas al proceso ovulatorio– observa un retardo de la ovulación (efecto anticonceptivo innecesario). No hay evidencia directa de que ningún método hormonal de anticoncepción de emergencia (AE) prevenga la fertilización del óvulo, a pesar de lo cual no se lo puede excluir5. Cuando la ovulación ocurre después de la administración del LNG consideramos un posible efecto sobre la capacidad fertilizante de los espermatozoides. Como no disponemos de informes científicos respecto a la acción del LNG 0.75 mg. en dos dosis sobre la capacidad fertilizante de los espermatozoides recurrimos a lo que sucede con dosis mucho menores como las liberadas en forma continua por implantes de LNG. Al respecto, sabemos por Dunson6 que al implantar LNG subcutáneo el moco cervical demorará tres días en disminuir su capacidad receptora de espermatozoides en 73 por ciento y que después de cinco días alcanzará dicho efecto en 90 por ciento. El LNG administrado en condiciones de AE debería ser más efectivo que el implante en crear rápidamente una barrera al transporte espermático, pero aún no ha sido demostrada su capacidad anticonceptiva. No sabemos tampoco si la Glycodelina A, una glicoproteina con actividad inhibitoria de la fusión óvulo-espermatozoide, que se observa durante el período periovulatorio en usuarias de dispositivo intrauterino (DIU) liberadores de LNG sea respuesta al LNG o al DIU7, ya que la misma respuesta se ha observado en DIU liberadores de cobre. Wellbery8 por otra parte, no menciona en su reciente revisión de literatura un posible efecto anti-espermático.No conocemos el mecanismo exacto por el cual el LNG impide la implantación de un huevo ya fecundado, lo que no es un óbice para comprender la resultante de su acción, y de ningún modo es argumento para negar que el huevo fecundado que debió implantarse en determinado porcentaje fue impedido de realizarlo.Parece significativo que el grupo de trabajo de la OMS que se preocupa del LNG como AE se llame Task Force on Postovulatory Methods (ver nota 4). Con esta denominación está expresando claramente que la intención es que esta droga ejerza su acción cuando la fecundación ya se haya realizado, y por consiguiente se realice su efecto anti-anidatorio.Respecto a posibles mecanismos que expliquen la baja receptividad del endometrio a la implantación del blastocisto humano, sabemos por Landgren (ver nota 3) que la administración de LNG 0.75 mg. en cuatro dosis en el período periovulatorio produce un endometrio inadecuado para la anidación (endometrio proliferativo o secretorio irregular).

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De los párrafos anteriores podemos concluir que el LNG administrado como AE posee un mecanismo múltiple de acción: efecto anovulatorio parcial, efecto supresor parcial de la migración espermática y de la capacidad fertilizante de los espermatozoides, efecto supresor parcial de la función del cuerpo lúteo (anti-anidatorio indirecto) y efecto anti- anidatorio directo. Todo lo cual está respaldado por los análisis realizados sobre la literatura científica disponible realizados por Glasier (ver nota 5), Rivera9, Lavalleur10, Hewitt11, Wellbery (ver nota 8) y el importante texto de Endocrinología Ginecológica Clínica de Speroff 12. El efecto anti-anidatorio del LNG 0.75mg. en AE , por lo anteriormente expuesto está definitivamente reconocido. Esa acción constituye un aborto. Sin embargo, diversas autoridades del campo de la salud han declarado que para ellos el aborto se produce cuando se atenta contra la vida del embrión ya implantado en el útero. Esta actitud de la autoridad deja sin protección al embrión durante un lapso de siete días que se extiende desde el momento en que se funden las membranas del ovocito con el espermatozoide fecundante (iniciando una nueva vida humana), lapso que termina en el día que se inicia la implantación. Esa definición de aborto contradice la definición de desarrollo de la nueva vida humana dada por la ciencia, que dice que la gestación se inicia con la fertilización del óvulo (ver nota 2). En 196413 el Population Council realizó en Nueva York su 2ª Conferencia Internacional sobre Contracepción Intrauterina. Sobre 500 representantes de 44 países. Según T. Hilgers14 “los delegados a esa Conferencia expresaron preocupación sobre la etiqueta de ‘abortivo’ que se le estaba dando al DIU, ya que esto sería perjudicial en la promoción del dispositivo en países como Paquistán, donde el aborto era fuertemente rechazado”. “Como resultado de esta preocupación el debate apuntó a redefinir el comienzo del embarazo en la implantación del huevo fecundado”. Notablemente el American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG) en su último Technical Bulletin sobre Contracepción Hormonal (1995) no menciona el efecto anti-implantatorio de la contracepción postcoital15. En 1995 se publica el Consensus Statement on Emergency Contraception16. En este documento se declara categóricamente, sin fundamentarlo, que los AE no son abortivos. El consenso se obtuvo de los 24 expertos que representaban los campos de investigación, política, comunicaciones, organizaciones feministas y medicina reunidos en el Centro de Conferencias de la Fundación Rockefeller en Bellagio, Italia. La reunión estuvo a cargo de la South-to-South Cooperation in Reproductive Health y fue copatrocinada por International Planned Parenthood Federation (IPPF), Family Health International(FHI), el Population Council y la Organización Mundial de la Salud (OMS). Glasier (ver nota 5) ha llegado a decir “la prevención del embarazo antes de la implantación es contracepción y no aborto. La intervención dentro de 72 horas después de la relación sexual no puede ser considerada aborto porque la implantación no se realiza hasta por lo menos siete días después de la ovulación y el huevo sólo es capaz de ser fecundado por 24 horas”.

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La desinformación sistemática ha impedido a las personas que respetan la vida desde el instante mismo de la concepción, el ejercicio de su derecho a la autonomía en su toma de decisiones. Se ha creado una situación de atropello ético al derecho a Consentimiento Informado17. Más allá de la situación de atropello al derecho individual a Consentimiento Informado en los países con aborto legalizado, está el engaño colectivo, especialmente en los países del tercer mundo, en los que el aborto es ilegal. Cientos de miles, quizás millones de personas, han sido inducidas a error como consecuencia de una campaña sistemática que controla incluso la información científica.Disponemos desde hace más de una década de los elementos diagnósticos que permiten demostrar la existencia de un embrión humano en su etapa de preimplantación, en la ventana de siete días de impunidad antes mencionada. Una sustancia inmuno-supresiva, el Early Pregnancy Factor (EPF), tipo de proteína específica del embarazo producida por el huevo fecundado, aparece en el suero de la mujer embarazada 48 horas después de la fertilización18. La función de esta notable sustancia es “avisar” al endometrio que no rechace la implantación del huevo, lo que debería ocurrir, ya que la composición genética de las células del embrión es diferente a la de la madre. Además de producir precozmente sustancias que le son propias como el EPF, en la actualidad sabemos 19que el Genoma humano ya está activado en etapas anteriores a lo previamente conocido por la ciencia. Así se detectan diferencias en la tasa de crecimiento entre zigotos XX y XY inmediatamente después de la fertilización como expresión de genes ligados al cromosoma Y. Ha sido posible detectar transcriptos SRY en embriones humanos desde la etapa de una célula, lo que confirma la tesis de que desde el momento de la fecundación el embrión humano se expresa biológicamente como un nuevo ser vivo, diferente de sus padres para siempre. Notas bibliográficas: _________________________________________________________________ 1

Wilcox AJ, Weinberg CR, Baird DD. Timing of Intercourse in relation to Ovulation. Effects on the Probability of Conception, survival of the Pregnancy, and Sex of the Baby. N Engl J Med, 333(23), 1995. 1517-1521. 2 Sadler TW. Langman´s Medical Embryology. Eighth Edition, Lippincott Williams & Wilkins, 2000. 3 Landgren BM, Johanisson E, Aedo AR, Kumar A, Shi Yong-en. The effect of Levonorgestrel administered in large doses at different stages of the cycle on ovarian function and endometrial morphology. Contraception, 39 (3), 1989. 275- 289. 4 Task Force on Postovulatory Methods of Fertility Regulation. Randomised controlled trial of levonorgestrel versus the Yuzpe regimen of combined oral contraceptives for emergency contraception. The Lancet, 352 (2), 1998. 211-3. 5 Glasier A. Emergency Postcoital Contraception. N Engl J Med, 337 (15), 1997. 1058 – 64. 6 Dunson TR, Blumenthal PD, Alvarez F y cols. Timing of onset of contraceptive effectiveness in Norplant implant users. Part I. Changes in cervical mucus. Fertil Steril. 69(2), 1998. 258-66. 7 Mandelin E, Koistinen H, Affandi B, Seppala M. Levonorgestrel-releasing intrauterine device-wearing women express contraceptive glycodelin A in endometrium during midcycle: another contraceptive mechanism? Hum Reprod, 12 (12), 1997. 2671 – 5. 8 Wellbery C. Emergency contraception. Arch Fam Med, 9(7), 2000. 642-6. 9 Rivera R, Yacobson I, Grimes D. The mechanism of action of hormonal contraceptives and intrauterine contraceptive devices. Am J Obstet Gynecol, 181(5, Part 1), 1999.1263-1269. 10 Lavalleur J. Emergency contraception. Obstetrics and Gynecology Clinics of North America, 27(4), 2000. 817-39.

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Hewitt G, Cromer B. Update on adolescent contraception. Obstetrics and Gynecology Clinics of North America, 27(1), 2000.143-62. 12 Speroff L, Glass RH, Kase NG. Clinical Gynecologic Endocrinology and Infertility. Fifth Edition, Williams & Wilkins, 1994. 13 Guttmacher AF. The Eighth Oliver Bird Lecture: Intra-uterine contraceptive devices. J Reprod Fertil, 10 , 1965. 115-128. 14 Hilgers TW. The Intrauterine Device: Contraceptive or Abortifacient? Minnesota Medicine. 57(6), 1974. 493-501. 15 ACOG Technical Bulletin. Hormonal Contraception. No 198, 1994 (replaces No 106, 1987). International Journal of Gynaecology and Obstetrics. 48(1), 1995. 115-26. 16 Consensus Statement on Emergency Contraception. Contraception. 52(4), 1995. 211-3. 17 Spinnato JA. Mechanism of action of intrauterine contraceptive devices and its relation to informed consent. Am J Obstet Gynecol. 176(3), 1997.503-506. Larimore WL, Stanford JB. Postfertilization effects of oral contraceptives and their relationship to informed consent. Arch Fam Med. 9, 2000. 126-133. 18 Fan XG, Zheng ZQ. A study of early pregnancy factor activity in preimplantation. Am J Reprod Immunol. 37(5), 1997.359-64. Shahani SK, Moniz CL,Chitlange S, Meherji P. Early pregnancy factor (EPF) as a marker for the diagnosis of subclinical embryonic loss. Exp Clin Endocrinol. 99(3), 1992. 123-8. 19 Fiddler M, Abdel-Rahman B, Rappolee DA, Pergament E. Expression of SRY Transcripts in Preimplantation Human Embryos. American Journal of Medical Genetics. 55, 1995. 80-84.

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La píldora del día después: ¿Salud reproductiva para adolescentes? Dra. Ana Otte La anticoncepción de emergencia llamada coloquialmente “píldora del día siguiente” fue ideada en 1960 e introducida como método contraceptivo en 1982. Desde entonces, su uso se ha incrementado sustancialmente, a la vez que se ha ampliado la variedad de fármacos y sus pautas de dosificación. En la actualidad, se ha demostrado que la administración de dos tomas de una mezcla de estrógenos y gestágenos, con un intervalo de 12 horas, dentro de las 72 horas que siguen a una relación sexual, son suficientes para evitar una gestación, aunque ya han aparecido preparados que contienen únicamente gestágenos, buscando una disminución de los efectos secundarios. No por ello dejan de ser fuertes los que podrán presentarse con la toma de la nueva píldora: dolores abdominales, nauseas, vómito, y dolores en el pecho al aumentar la tensión mamaria. Es interesante subrayar que la FDA (Food and Drug Administration) del gobierno de los Estados Unidos no ha aprobado la píldora precisamente por estos efectos secundarios. Además hay que advertir que la eficacia contraceptiva de esta píldora es de un 75%, y en el 25% de los casos en los que el embarazo sigue adelante a pesar de haber tomado la píldora, la teratogenicidad no está confirmada, es decir que no se han estudiado todavía posibles malformaciones en los fetos que sobreviven a las agresiones medicamentosas. ¿Por qué hay tanta polémica alrededor de esta píldora y decepción entre muchas personas por la posible aprobación de su uso fuera del ámbito hospitalario? ¿Acaso no se intenta conseguir que disminuya el número de embarazos no deseados en adolescentes? Primero tenemos que saber algo sobre el mecanismo de acción de esta píldora, y para esto hemos de recordar la fisiología del aparato reproductor de la mujer. Su fecundidad está regulada por un complejo equilibrio hormonal que consigue que la mujer posea una fecundidad cíclica. El momento culminante ocurre hacia la mitad del ciclo: la ovulación, que es cuando se libera un ovocito de un ovario. Si ha habido actividad sexual es posible la fecundación de este ovocito con un espermatozoide. Si la actividad sexual ha tenido lugar hacia los días centrales del ciclo, las probabilidades de fecundación son elevadas. Sin embargo, en los primeros o últimos días del ciclo de la mujer sabemos que la probabilidad de embarazo es prácticamente inexistente. Supongamos que ha ocurrido la fecundación de un óvulo, es decir el encuentro de una célula germinal masculina con una célula germinal femenina. En este momento se ha originado la primera célula de un nuevo ser humano. Rápidamente se divide y

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multiplica esta primera célula y el embrión, así es como se llama, es transportado por los movimientos de la trompa de Falopio hacia el útero, donde se implanta y empieza a crecer. Hasta aquí parece que las cosas están claras, pero no es así: por lo visto existe bastante confusión sobre el inicio de la vida. Hace unos días me preguntaba una farmacéutica con inquietudes de conciencia hasta qué momento después de la fecundación está permitido el aborto. La verdad es que todo empezó con la fecundación artificial. Hasta el advenimiento de la FIVET, cualquier libro de embriología humana empezaba más o menos de este modo: “El desarrollo de un individuo humano comienza con la fecundación, con la cual dos células muy especializadas, el espermatozoide del varón y el oocito de la mujer, se unen y dan origen a un nuevo organismo.” Pero hoy, tras la introducción de la fecundación in vitro, ya no parece que sea así. La razón no es biológica, sino de táctica política. Todos conocemos hoy en día la cuantiosa pérdida de embriones que conlleva la fecundación in vitro y para neutralizar éticamente este hecho había que privar al embrión de carácter humano: interesaba afirmar que el embrión es algo irrelevante, un producto molecular carente de forma y valores humanos. A partir de este punto se fijó arbitrariamente en 14 días posfecundación el plazo en el que podría autorizarse la investigación y manipulación de embriones. Y se establece que en este periodo de días se trata sólo de un “pre-embrión” durante los cuales el nuevo ser humano carece de derechos humanos, y por lo tanto se puede manipular, investigar con él e incluso destruirlo. Este es el caso de la acción de la píldora del día siguiente: su administración tiene como objetivo fundamental la eliminación del embrión mediante un efecto antiimplantatorio: los progestágenos que contiene la píldora alteran la motilidad de la trompa en el sentido de obstaculizar el descenso del embrión hacia el útero y producir alteraciones de la mucosa impidiendo la anidación del embrión: lo que se pretende a toda costa es evitar una gestación. Como ya hemos dejado entrever, una de las características de la cultura contemporánea es la tendencia a utilizar términos que hagan desaparecer cualquier connotación ética. Así, ya no se habla de aborto, sino de interrupción voluntaria del embarazo, no se habla de eutanasia, sino de derecho a una muerte digna. Tampoco se dice que la píldora del día siguiente no es simplemente un anticonceptivo más, sino que se trata de una contragestación antiimplantatoria., es decir, que el embrión no se puede implantar en el útero y se produce un aborto. En ámbitos internacionales se incluye la contracepción postcoital en lo que se conoce como salud reproductiva, término que abarca acciones como la formación y promoción de la higiene y la salud de las mujeres. Aplicados estos conceptos al tratamiento de adolescentes con hormonas que producen fuertes hemorragias y de los que se desaconseja el uso frecuente o contínuo sin supervisión médica, es un tanto cínico hablar de salud e higiene, y que la OMS haya dispuesto su uso como objetivo preferencial para la disminución de embarazos en adolescentes. Encontramos un artículo en un periódico con el siguiente mensaje: “Las Urgencias de los hospitales de Granada capital administraron en el último año un total de 2.250

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dosis equivalentes a la píldora del día después para evitar posibles embarazos en mujeres que habían mantenido relaciones sexuales sin usar métodos contraceptivos”. La mayoría de ellas eran jóvenes – a partir de los trece años- y algunas tomaron este fármaco, que provoca artificialmente la menstruación, hasta siete veces en un año. En vista de estos hechos, las organizadoras del IV Congreso de la Sociedad Española de Contracepción reclaman que la educación sexual y afectiva se incorpore a la escuela, ya desde primaria. La educación sexual es derecho primario y responsabilidad de los padres. A las autoridades del Estado compete crear un clima donde se facilite el aprendizaje sereno de la sexualidad, integrada en la persona humana, y por ello mismo, las autoridades tienen el deber de tutelar a los ciudadanos contra el desorden sexual colectivo y la permisividad intrusiva. Ante los programas de educación sexual en las escuelas se recomienda que los padres se informen de modo exacto sobre los contenidos y modalidades con que se imparte esta educación. Deben estar alerta ante unos métodos de educación que se caracterizan por presentar una sexualidad banalizada y antinatalista con el pretexto de promover el “sexo seguro”. Ya se ha podido comprobar que estos métodos han contribuido a agravar el problema de la iniciación temprana de las relaciones sexuales, los embarazos en adolescentes y las enfermedades de transmisión sexual, en vez de resolverlo. En Europa y Estados Unidos algunos expertos piensan actualmente que el hecho de poner a disposición de los jóvenes píldoras y preservativos, e incitar a los profesores a dar cursos de educación sexual sin reflexión previa, podría resultar menos útil que tratar de enseñar a los jóvenes porqué decir que que no. Desde luego, es más fácil repartir preservativos y píldoras que aprenderse una nueva lección para poder explicarla en clase con fundamento, con ciencia, y con gracia. Y ello es algo que hemos de empezar a exijir a los educadores de nuestros hijos que para algo les pagamos.

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La píldora de la mañana siguiente Dr. Guillermo López García Hace ya tres años se anunció una nueva campaña para promocionar la "contracepción de emergencia". En febrero de 1997, en Estados Unidos, la Agencia para el control de los Alimentos y Medicinas (FDA) hizo público su apoyo a la promoción de la llamada píldora del día siguiente. La intercepción, como se puede llamar técnicamente al mecanismo de acción anti-implantatorio y, por lo tanto, abortivo de esta píldora, se consigue con el empleo de dosis altas de estrógenos y gestágenos administrados después de la relación sexual. También es conocido el efecto abortivo precoz de la RU-486 de la que tanto se ha hablado. La decisión francesa de permitir la venta en farmacia sin receta de una píldora de este tipo ha atraído la atención pública, también en España. Lo que se comercializa es un gestágeno conocido ya desde hace treinta años, el Levonorgestrel. Administrado dos días seguidos a dosis de 0,75 mg por día tiene acción anti-implantatoria y sería, por tanto, una hormona más dentro del grupo de la llamada "píldora del día siguiente". Este viejo gestágeno, administrado como píldora de la mañana siguiente, al no incluir en su composición un estrógeno, tiene menos efectos secundarios agudos y así, las náuseas, vómitos, cefaleas y retención de líquidos son prácticamente inexistentes. El Levonorgestrel se emplea en contracepción hormonal y en terapéutica hormonal sustitutiva en la postmenopausia. Y en los últimos diez años se inició su empleo como "píldora de la mañana siguiente" por su acción fundamentalmente en el endometrio, al impedir la anidación del óvulo fecundado. La dosis de Levonorgestrel en terapéutica hormonal sustitutiva es de 0,075 mg al día durante doce días. En contracepción hormonal, la dosis suele ser de 0,25 mg al día por 21 días cada mes, mientras que su empleo como píldora de la mañana siguiente supone la administración de 0,75 mg al día durante dos días. Como se puede ver, una dosis alta concentrada en dos días. El precio en el mercado ronda las 1.400 ptas. por dos comprimidos. En los países en los que se emplea el Levonorgestrel como píldora de la mañana siguiente, no existe información sobre el consumo de este fármaco con fines abortivos. Desde el punto de vista del mecanismo de acción, hay que aclarar que las distintas píldoras del día siguiente tienen una acción fundamentalmente antiimplantatoria, pues impiden la anidación del óvulo fecundado en el endometrio, y por lo tanto, deben ser consideradas como píldoras abortivas precoces. Es corriente el confusionismo terminológico en este punto. Y así podemos ver cómo los titulares de prensa frecuentemente dicen que esta píldora evita la implantación del óvulo en el útero, cuando el óvulo nunca se implanta si previamente no fue fecundado. Y es entonces cuando el embrión, en sus primeras fases de desarrollo, se implanta.

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El aborto, precoz o tardío, supone siempre la muerte del embrión, de un ser humano, y en sus primeras fases de desarrollo sigue siendo y será un hecho grave. Se aborta o no se aborta, independientemente de los métodos empleados. En el debate sobre el aborto las posturas no han variado. Pero la clarificación terminológica y el mejor conocimiento del mecanismo de acción tanto de los contraceptivos hormonales, como de los medios empleados con fines antiimplantatorios (abortivos), ha contribuido a que cada uno sepa dónde está. Solamente hay dos posiciones: se respeta la vida humana desde su comienzo, o no se respeta. En último término estas cuestiones afectan a la conciencia de las personas. No se pasa con indiferencia en este tema. Seguirá apasionando porque todos somos conscientes de que estamos hablando de vidas humanas. Se invoca con frecuencia la libertad como derecho fundamental de la persona para hacer lo que se quiera. Libertad sin responsabilidad, como decía Viktor Frankl, que recomendaba a los americanos "que la Estatua de la Libertad en la costa Este de los Estados Unidos se completara con la Estatua de la Responsabilidad en la costa Oeste".

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Efectos adversos de la contracepción de emergencia Justo Aznar Lucea Al hablar de los efectos adversos de la contracepción de emergencia, un primer aspecto que hay que evaluar es qué método de contracepción se utiliza, pues estos efectos son distintos según se use el dispositivo intrauterino, la píldora del día después compuesta por estrógenos más progesterona, o la píldora del día después que únicamente contiene progestágenos. Esta última es la más utilizada, siendo la que se expende en nuestro país (con tres presentaciones comerciales: Norlevo, Postinor y Postfemin), por lo que en este informe vamos a referirnos exclusivamente a ella. Esta píldora contiene como principio activo un progestágeno, el levonorgestrel, del cual se administran dos dosis de 750 ug, separados 12 horas, lo antes posible después de la relación sexual. En primer lugar, creo que conviene señalar que los efectos secundarios de la píldora del día de después, hasta ahora puestos de manifiesto, son pequeños (N Eng J Med 349; 1832, 2003), pero objetivos, por lo que realizar una valoración de los mismos parece justificada. Así mismo, la mayoría de los trabajos se decantan por considerar que el riesgo/beneficio del uso de la píldora del día de después es positivo, si se considera como especialmente negativa la posibilidad de un embarazo después de una relación sexual esporádica. Por esta razón, ya en 1998, se expidieron en el mundo más de un 1 millón de envases de este tipo de píldoras (Lancet 325; 428, 1998) y en la actualidad su uso esta legalizado en más de 80 países (BMJ 326; 75, 2003). De forma global se puede decir que la mitad de las usuarias de la píldora del día de después presentan algún efecto secundario negativo (BMJ 325; 1395, 2002), cifra que otros trabajos concretan en un 12 % de las mujeres que la usan (Contraception 64; 17, 2001). Sin duda, los efectos adversos más frecuentes son las nauseas y vómitos, y así, ya en 1990 (Obst Gynecol 76; 552, 1990), en una evaluación que incluía 12 estudios y más 4500 mujeres, se detectaron nauseas en el 42 % de ellas y vómitos en el 16 %. En otros trabajos se especifican más estos efectos. En uno de 1998 (Lancet 352; 428, 1998) se detectan nauseas (23 %), dolor gástrico (17 %), fatiga (17 %), dolor de cabeza (16 %), mareos (11%), aumento de la sensibilidad mamaria (11 %), vómitos (7 %) y otras alteraciones (13 %). En otro más reciente, se refieren: nauseas (15 %), vómitos (15 %), diarreas (3 %), fatiga (13 %), vértigos o mareos (20 %), dolor de cabeza (10 %), aumento de la sensibilidad mamaria (8 %), dolor abdominal (15 %), sangrado vaginal (31 %) y retraso de la menstruación (5 %) (Lancet 370; 1803, 2002). Es decir, no son efectos adversos graves pero si objetivos.

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Por otro lado, es conocido que los anticonceptivos orales compuestos por estrógenos más progesterona pueden incrementar en las usuarias el riesgo de fenómenos tromboembólicos. Sin embargo, en relación con la píldora del día de después, este efecto adverso está menos definido, pues al administrar solamente dos dosis del progestágeno, los mismos parecen escasos. De todas formas, en un trabajo reciente (Contraception 59; 79, 1999), de 73.302 mujeres que recibieron 100.615 prescripciones de píldora del día de después, entre 1989 y 1996, 19 desarrollaron una trombosis venosa profunda o un embolismo pulmonar. Recientemente han sido publicados dos informes del "Population Research Institute", de 5 y 12 de marzo de 2004 ([email protected]), en los que se valoran los posibles efectos adversos que la píldora del día de después podría tener en las adolescentes norteamericanas en caso de que la propuesta enviada a la FDA (Foods and Drug Administration) de aquel país, por la firma comercial “Women´s Capital Corporation/Barr Laboratories”, para legalizar su distribución, fuera aprobada. Además de los efectos adversos anteriormente referidos, como ha reconocido David A. Grimes, uno de los ocho promotores del plan presentado por aquella firma comercial a la FDA, “el uso repetido de la píldora del día de después puede alterar seriamente el ciclo sexual femenino”, lo que podría dificultar en la usuaria la distinción entre un retraso de la menstruación por irregularidades del ciclo o un embarazo. También sugieren, que como ha ocurrido en otros países, el uso de la píldora del día siguiente puede incrementar el número de relaciones sexuales, al trivializar éstas, lo que podría favorecer el aumento de enfermedades infecciosas de transmisión sexual. Así mismo, en un reciente informe publicado por la Secretaria del Comité de Actividades Provida de los Obispos norteamericanos (www.usccb.org/ogc/ecfda.htm), referente al plan anteriormente comentado para introducir el uso de la píldora del día de después en Estados Unidos, se comentan algunos de los efectos adversos que el uso de esta píldora puede tener, refiriéndose, además de a los efectos secundarios ya comentados, al incremento del riesgo de embarazo ectópico, citando que en el Reino Unido se detectaron 2 embarazos ectópicos entre 201 embarazos inesperados después de utilizar la píldora del día siguiente (Chief Medical Officer´s Update nº 35, January 2003). Algo similar se detectó en Nueva Zelanda, por lo que el Centro de Control de Efectos Adversos de ese país, hizo llegar a los que recetan éstos fármacos la sugerencia de que “recuerden a las mujeres la posibilidad de un embarazo ectópico, si después de tomar la píldora del día siguiente se produce un embarazo inesperado (Contraception 50;544,1994). De todas formas al evaluar los efectos adversos que la píldora del día de después puede tener, hay que considerar un aspecto que parece de indudable interés. Como se ha referido, este tipo de píldoras contienen una dosis de progestágeno (750 ug) 20 veces mayor que la píldora anticonceptiva habitual. Por otro lado, está empezando a ser utilizada por muchas mujeres, especialmente adolescentes, como un método anticonceptivo más; es decir, no utilizan habitualmente ningún método de anticoncepción de los usados, y si tienen una relación sexual, de las que se denominan “desprotegidas”, se recurre a la contracepción de emergencia. Por ello, no es infrecuente que muchas mujeres, utilicen la píldora del día de después más de una vez

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al año, incluso algunas llegan a tres o cuatro. Como consecuencia de ésta práctica estas mujeres están sometiendo a su organismo a choques hormonales muy fuertes. En este sentido no es conocido en que medida ésto puede afectarlas, especialmente a las adolescentes. Es algo que habrá que evaluar en estudios realizados a más largo plazo.

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Expertos sí reconocen efecto abortivo de la píldora del día siguiente http://www.aciprensa.com/noticia.php?n=4177 WASHINGTON DC, 17 Abr. 04 (ACI).- En medio del debate sobre la inclusión de la píldora del día siguiente en los programas de planificación familiar, un experto denunció que la ciencia no oculta el carácter abortivo de este fármaco, aunque los promotores del mismo insistan en difundirlo como un "anticonceptivo" más. En un artículo, el doctor Germán Alvarado, Post doctoral fellow en la John Hopkins University (Estados Unidos), señaló que "la anticoncepción oral de emergencia (AOE, llamada también píldora del día siguiente o PAE) cuando se toma después de la fecundación es abortiva y no anovulatoria como algunos nos quieren hacer creer". "La famosa pastilla impide la implantación del embrión humano en la capa interna del útero de la madre, la cual de no ser por la AOE debería producirse entre el 6to y el 8vo día de vida", puntualizó Alvarado, quien además tiene un master en salud pública de la Universidad Libre de Bruselas (Bélgica). Alvarado manifestó que "la ciencia reconoce desde 1946 que la vida humana empieza en el momento de la fecundación (Declaración de la Asociación Médica Mundial). La fecundación puede producirse tan rápido como 2 horas después de la relación sexual o puede demorar como máximo hasta 72 horas". El médico peruano señaló que "independientemente de qué institución o persona quiera ‘a través de la manipulación del lenguaje’ intentar engañarnos, la verdad científica es que la anticoncepción oral de emergencia es abortiva, y por lo tanto, asesina". "Nadie ha podido desbaratar el argumento de que la vida humana empieza con la fecundación. Ningún ‘consenso’ utilitarista debería entonces aprobar la AOE", añadió Alvarado. "Ciertas feministas quieren engañar a la gente porque tienen grandes negocios con ciertas compañías farmacéuticas y esos negocios son asesinos y lo peor, quieren hacerse pasar por abanderados de la ciencia y los derechos humanos", explicó. Alvarado recordó los lamentables experimentos médicos del gobierno nazi -algunos llevados a cabo en colaboración con compañías farmacéuticas-, el estudio de sífilis de Tusgekee en Alabama (1932-1972) llevado a cabo por el US Public Health Service en afroamericanos o el estudio de Willowbrook en Nueva York (1963-1966) llevado a cabo en niños con retardo mental. "A veces en nombre de la ciencia y la tecnología se han cometido horribles crímenes contra la humanidad", recordó y aseguró que "como médico, defiendo la vida y la salud y rechazo enérgicamente la anticoncepción oral de emergencia (AOE)".

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Los farmacéuticos reclaman el derecho a la objeción de conciencia Tras ser aprobada la comercialización de la píldora del día siguiente en España, ha surgido un debate sobre si los farmacéuticos, legalmente obligados a dispensarla, pueden alegar objeción de conciencia para no hacerlo. Parte de los profesionales han reclamado este derecho, basándose en que suministrar la píldora implica la posibilidad de cooperar al aborto. Algunos especialistas han intervenido en la polémica; en este servicio resumimos sus argumentos. Varios países han aprobado el uso de la “píldora del día siguiente” (PDS) en los últimos meses. La Agencia Española del Medicamento dio su autorización en marzo pasado. De inmediato, los gobiernos de dos comunidades autónomas, Andalucía y Madrid, decidieron asegurar que la PDS fuera dispensada gratuitamente en los servicios sanitarios públicos. Algunos farmacéuticos declararon que no facilitarían la PDS, por razones de conciencia. El gobierno andaluz reaccionó ordenando que la PDS estuviese disponible en todas las farmacias y advirtiendo que sancionaría todo desacato. Ha surgido así la polémica en torno al derecho de los farmacéuticos a la objeción de conciencia respecto a la PDS. El caso no se limita a España: la objeción de conciencia es un tema que a menudo se plantean de modo acuciante los profesionales de la sanidad en todas partes del mundo. El pasado 18 de junio lo recordaba Juan Pablo II en su discurso a los participantes en el Congreso Internacional de Obstetras y Ginecólogos Católicos. El Papa dijo que, en la actualidad, diversas circunstancias, entre ellas la difusión de “fármacos contraceptivos y abortivos”, provocan a los profesionales de la salud dificultades para actuar según sus convicciones. Frente a esa tensión, Juan Pablo II defendió “la vía de la objeción de conciencia, que ha de ser respetada por todos, en especial por los legisladores”. En consecuencia, el Papa instaba a trabajar para “asegurar que el derecho a la formación y al ejercicio profesional respetuosos con la conciencia esté garantizado en las leyes y en la práctica”.

Se extiende el reconocimiento de la objeción El derecho a la objeción de conciencia ha sido generalmente reconocido de modo expreso a los médicos y al personal auxiliar, sobre todo en relación con el aborto. En cambio, no suele suceder así con los farmacéuticos, en buena parte porque hasta hace poco no se planteaba la posibilidad de que ellos cooperasen en abortos u otras prácticas éticamente comparables. La situación cambia con la PDS, que en una proporción no bien determinada de casos actúa como abortivo (ver servicios 107/99 y 62/01). En los últimos años se ha ido extendiendo la regulación de la objeción de conciencia por parte de los farmacéuticos. El catedrático de Derecho Rafael NavarroValls cita varios ejemplos de Estados Unidos. “Los miembros de las Asociación de Farmacéuticos de New Jersey, reunida en Atlantic City (2 julio 1998), decidieron incluir

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en su estatuto una cláusula especial sobre la objeción de conciencia”, a la vez que alentaba a los miembros a procurar que las leyes reconocieran expresamente tal derecho. Esta cláusula “protege el derecho de los farmacéuticos en situaciones específicas, como el aborto y el suicidio asistido, a ejercitar el derecho de conciencia, rehusando vender drogas con esos fines”. Navarro-Valls añade que “la cláusula es similar a la aprobada anteriormente en Miami Beach por la Asociación Farmacéutica Americana”. Y menciona más casos: “Dakota del Sur ha sido el primer Estado que ha incorporado esta cláusula de objeción de conciencia a su legislación. Winsconsin y Kentucky esperan la aprobación de proyectos de ley que la incorporen. En Lousiana, las asociaciones formadas por farmacéuticos la aceptaron, así como también en Puerto Rico, California y la provincia canadiense de Alberta”.

Un derecho fundamental ¿Qué fundamento jurídico tiene la objeción de conciencia por parte de los farmacéuticos? Pedro A. Talavera Fernández y Vicente Bellver Capella, profesores de Filosofía del Derecho en la Universidad de Valencia, examinan la cuestión con detalle. Los dos profesores señalan que existe “un amplio acuerdo doctrinal en considerar la objeción de conciencia como un ejercicio de la libertad ideológica”. Esta libertad fundamental figura, por ejemplo, en la Declaración Universal de Derechos Humanos (art. 18), en el Convenio Europeo de Derechos Humanos (art. 9) y en la Constitución Española (art. 16.1). Todos esos textos se expresan de modo muy similar, y precisan que el contenido de tal derecho incluye el de “manifestar” las propias creencias. “El uso del término ‘manifestar’ –dicen Talavera y Bellver– ha sido mayoritariamente interpretado como comprensivo de todos aquellos actos que expresan un comportamiento conforme con las creencias de la persona; algo que necesariamente incluiría la objeción de conciencia”. En efecto, “la objeción es el ejercicio de la libertad ideológica, en presencia de un mandato jurídico incompatible con las propias convicciones”. Por ser fundamental, el derecho a la objeción de conciencia tiene vigor sin necesidad de reconocimiento expreso por parte de una ley específica. Así lo ha reconocido el Tribunal Constitucional español en su sentencia 53/1985, sobre la objeción al aborto: “La objeción de conciencia forma parte del contenido del derecho fundamental a la libertad ideológica y religiosa (...) y, como este Tribunal ha indicado en diversas ocasiones, la Constitución es directamente aplicable en materia de derechos fundamentales”. Por tanto, “el derecho de objeción de conciencia (...) existe y puede ser ejercido con independencia de que se haya dictado o no tal regulación”.

En el Código Deontológico Queda por ver cómo se aplica el derecho a la objeción de conciencia al caso del farmacéutico. En España, la Asamblea de Colegios de Farmacéuticos aprobó el 14-XII2000 el Código Deontológico de la profesión, que estipula: “La responsabilidad y libertad personal del farmacéutico le faculta para ejercer su derecho a la objeción de

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conciencia respetando la libertad y el derecho a la vida y a la salud del paciente” (art. 28). Ahora bien, anotan Talavera y Bellver, esa norma deontológica no tiene fuerza legal mientras no figure en el futuro Estatuto de la Profesión Farmacéutica, pendiente de aprobación por el Ministerio de Sanidad. De momento, por tanto, el caso del farmacéutico objetor se regula por la Constitución y las leyes generales. El conflicto con la PDS surge de que el farmacéutico está obligado, en virtud de la Ley del Medicamento (1990), a dispensar los productos aprobados. La misma ley tipifica como infracción grave “la negativa a dispensar medicamentos sin causa justificada”. Entonces, se preguntan Talavera Y Bellver, “¿el profesional farmacéutico puede legítimamente negarse a dispensar la PDS, alegando motivos de conciencia, a la vista de su efecto abortifaciente en algunos casos? ¿Cabe considerarle como titular del derecho fundamental de objeción de conciencia al aborto, no siendo un facultativo, no prestando sus servicios en un centro sanitario sino en una oficina de farmacia y no siendo clínica su intervención?”.

Pueden negarse En primer lugar, responden, “parece claro que el derecho de objeción de conciencia sanitaria abarca a toda persona que, dentro del ámbito sanitario, por sus funciones, deba realizar una intervención directa o indirecta, en el proceso abortivo que choque con sus imperativos de conciencia”. Así, la doctrina y la jurisprudencia reconocen que una enfermera puede negarse a realizar sus funciones propias en un aborto. De ahí concluyen Talavera y Bellver que el caso del farmacéutico ante la PDS cumple las condiciones requeridas para la objeción de conciencia del personal sanitario. Primero, dispensar la PDS constituye una acción médica (debe ser expresamente prescrita por un médico para ser legal), que en ciertos casos comporta la intervención directa en un proceso de aborto. Segundo, “el profesional farmacéutico es indudablemente un profesional sanitario”, y dispensar la PDS, como cualquier otro medicamento, “constituye para el profesional farmacéutico el ejercicio de su cometido y un acto que entra dentro de su esfera de competencia propia”. Por tanto, “el profesional farmacéutico es titular de un derecho fundamental a la objeción de conciencia sanitaria que incluye plenamente la negativa a la dispensación de la PDS”. Y esto se aplica también, de modo análogo, al empleado de la oficina de farmacia al que se requiera dispensar la PDS.

El farmacéutico no es un mandado Negar al farmacéutico el derecho a la objeción implicaría no reconocerle grado alguno de autonomía cuando se le requiere un medicamento recetado por un médico. Así lo hace notar José López Guzmán, profesor de Deontología Farmacéutica de la Universidad de Navarra, en Diario Médico: “Frente a esta actitud cabría responder que el farmacéutico, como cualquier otro sanitario, posee una formación y capacitación específica que le permite tomar decisiones, en ciencia y en conciencia, y ser

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responsable de ellas. Impedir esta capacidad es negarle no solo su lugar como profesional en el ámbito de la sanidad, sino también un derecho humano básico: el de actuar según su conciencia”. Y en su libro Objeción de conciencia farmacéutica, López Guzmán subraya que la Ley del Medicamento considera infracción grave negarse a dispensar un fármaco “sin causa justificada”: “pensando en la posibilidad de que un farmacéutico, de un modo arbitrario, se niegue a facilitar una especialidad farmacéutica, y no con el objeto de obligarle a dispensar sin atender a su propio criterio profesional. (...) Otra conclusión resultaría absurda e ilógica, ya que negaría al farmacéutico la posibilidad de ejercer su profesión con responsabilidad, a la vez que privaría a la población de los beneficios que reporta la participación activa de los farmacéuticos en el cuidado y promoción de la salud”. Hay todavía dos argumentos que se oponen a la objeción del farmacéutico y que los profesores de Valencia examinan en su estudio. El primero aduce que “los farmacéuticos no provocan un aborto al dispensar la PDS y, por ello, no pueden invocar esa razón para resistirse a su dispensación”. Talavera y Bellver responden que el farmacéutico no es un mero distribuidor de medicamentos. Al contrario, “cuando un farmacéutico pone en manos de un cliente un fármaco asume la responsabilidad de proporcionarle un medio que contribuya a su salud. Si, como sucede con la PDS, lo que el farmacéutico pone en sus manos es una sustancia que, en algunos casos, actúa como abortifaciente, él asume la responsabilidad de ese resultado. Y, por ello, es razonable que quienes son contrarios a la eliminación de vidas humanas invoquen razones de conciencia para resistirse a la dispensación de ese fármaco”. Según el segundo argumento, “los farmacéuticos están para proporcionar un servicio público y no pueden dejar de hacerlo por motivos de conciencia ya que nadie les obliga a ejercer de tales”. En efecto, “la profesión farmacéutica es libre y quien la elige debe cumplir con las exigencias que de ella se derivan. Pero lo propio de esa profesión es la dispensación de sustancias dirigidas a la curación, lo que de ninguna manera puede afirmarse de una sustancia que, eventualmente, produce la eliminación de embriones humanos todavía no implantados”.

Amparo colegial Algunos farmacéuticos españoles ya se han declarado objetores a la PDS y han solicitado el amparo colegial, como prevé el art. 33 del Código Ético: “El farmacéutico podrá comunicar al Colegio de farmacéuticos su condición de objetor de conciencia a los efectos que considere procedentes. El Colegio le prestará el asesoramiento y la ayuda necesaria”. En el documento que los objetores envían a sus respectivos Colegios, señalan: “Informo al Colegio Oficial de Farmacéuticos que objeto en conciencia a la dispensación de la ‘píldora del día siguiente’ y solicito que se disponga de los medios necesarios para que se respete mi conciencia”. Por otra parte, está pendiente un recurso –presentado por la Federación Española de Asociaciones Pro Vida– contra la resolución de la Agencia del Medicamento por la que se autoriza la PDS. Los recurrentes alegan que el prospecto español disimula la gravedad de los posibles efectos secundarios, por ejemplo mencionando “sangrado

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irregular” en vez de “metrorragia”. Además, dice que la PDS “puede producir cambios endometriales que dificultan la implantación”, sin hacer referencia a qué no se implantaría en ese caso, lo que a juicio de los recurrentes es ocultar información empleando un lenguaje no comprensible para el público. La Federación se queja también de que los promotores de la PDS intenten imponer en el público la idea de que la píldora nunca es abortiva redefiniendo el embarazo como el proceso que comienza con la implantación en el útero, en vez de con la fecundación.

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Sobre la así llamada contracepción de emergencia Centro de Bioética de la Universidad Católica del Sagrado Corazón

Estamos presenciando la difusión de una práctica del control de los nacimientos, que se ha definido como “contracepción de emergencia” y ha sido empleada desde hace varios años por algunos países del Norte de Europa y de Norte América. La promoción y experimentación de tal práctica es sostenida sobre todo, -pero no exclusivamente-, por paises en vías de desarrollo, o en condiciones de catástrofes (guerra, carestía, migraciones en masa, etc...), por algunos organismos internacionales notablemente involucrados en las campañas de planificación de los nacimientos. Recientemente, los organismos citados han constituido, en colaboración con otras asociaciones de planificación familiar, un consorcio internacional, con la declarada finalidad de hacer presión, ya sea a los gobiernos locales, o a las casas farmacéuticas, para tener una mayor producción/accesibilidad a la “contracepción de emergencia”. Viene entonces, solicitada la distribución en las farmacias con la calificación de “producto de banco” , para venderse aún sin la prescripción médica escrita (“receta médica”), con una amplia disponibilidad, cerca de todos los puestos de asistencia sanitaria para mujeres (consultorios, ambulatorios, consulta hospitalaria de emergencia,...) y particularmente para las adolescentes. Entre las motivaciones adoptadas de quienes sostienen tal campaña a favor de la “contracepción de emergencia”, estaría la de contener los efectos de los “fracasos” de la contracepción así llamada “ordinaria”, y de reducir el porcentaje de mujeres que no utilizan ninguna técnica contraceptiva, y recurrirían, por éllo, ocasionalmente o repetidamente al aborto quirúrgico como instrumento de control de la natalidad. Aborto que, en determinadas situaciones, viene considerado como de inseguro para la mujer (unsafe abortion).Más precisamente empleada, de modo alterno la “contracepción postcoital” o “intercepción”, la locución “contracepción de emergencia” indica un conjunto de prácticas que son puestas en acto para impedir un embarazo eventual no deseado, cuyo mecanismo de acción es el de contrarrestar el desarrollo del embrión humano, una vez que se ha llevado a cabo la fecundación. Dado que no puede excluirse que el acto sexual, haya tenido lugar, varios días antes de la ovulación, la “contracepción de emergencia”, puede actuar, a veces, bloqueando la ovulación, pero se trata, sobre todo, de una acción directa sobre el embrión, y por consiguirente de una práctica “abortiva”. El término “de emergencia” se agrega para indicar: 1. la solicitud para utilizar tales prácticas, en un tiempo muy breve, después del acto sexual que se presume fecundante; 2. la necesidad de difundir el uso de estas prácticas, (definida por los que las proponen como “no solicitables”).

Modalidades de uso Las formas que hoy se usan en la “contracepción de emergencia” son: el suministro repetido de muy altas dosis de estrógenos, o de elevadas cantidades de una combinación de estrógenos y progestágenos, o de solo progestágenos; el suministro de danazol; la inserción de la espiral o DIU (intrauterine device). Y en los Estados en los que

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se encuentra en el comercio, o en fase de experimentación, también la mefiprestona, mejor conocida como RU486, que actúa -al igual que el danazol-, impidiendo el implante del embrión fecundado. El suministro de altas dosis de estrógeno (0,5-2.0mg al día por 5 días de etinilestradiol) o de estro-progestágenos combinados según el así llamado “protocolo de Yupze” (100mcg de etinilestradiol +0,5mg de levonorgestrel, repetidos dos veces con un intervalo de 12 horas entre cada dosis) o de progestágenos (0,75mg de levonorgestrel cada 12 horas por dos dosis) durante las 72 horas de la relación sexual, que se presume como fecundante, determina -como se ha dicho-, o un efecto luteolítico, o la modificación de las fases de desarrollo endometrial, que fisiológicamente se esperaban, con alteraciones a nivel celular y/o enzimática. En consecuencia no se inicia la fase de la nidación del embrión, eventualmente fecundado, en las paredes uterinas, y el embarazo termina en aborto. Para tener una idea, de las altas dosis de estrógenos y progestágenos que se suministran en la contracepción de emergencia, corresponden a la cantidad de hormonas que una mujer, tomaría durante dos años, cuando las utiliza como contraceptivos “ordinarios”. Estudios llevados a cabo en mujeres, a las cuales se les han suministrado estrogenos y progestágenos combinados ante la inminencia de la ovulación, han demostrado también la inhibición de la liberación del ovocito: este efecto, más propiamente “contraceptivo”, no previsible en las modalidades habituales del sumnistro del producto, está presente solo en el 20% de los casos. Entre los efectos colaterales de la ingesta de estrógenos y de estroprogestágenos, se han encontrado: náuseas, vómito, cefalea, metrorragias -más frecuentes en el caso del uso de levonorgestrel solo-, pero también se han publicado casos raros de edema pulmonar agudo, y un aumento en la incidencia de embarazos ectópicos. Sin embargo, aún no se conocen los efectos y riesgos, a largo plazo, de la “contracepción de emergencia” hormonal, sobretodo en el caso de que se use más de una vez en el curso de la vida fértil de una mujer. La inserción de la espiral o DIU se emplea en el caso en el que hayan transcurrido más de 72 horas de la relación sexual, presumiblemente fecundante (porque la espiral ejerce su efecto hasta los 5-7 días después de la ovulación) o bien si existe alguna contraindicación para el uso masivo de estrógenos o de estroprogestágenos. El mecanismo de acción de la espiral, cuando se inserta en el útero, algunos días después del acto sexual es, -en la eventualidad de una concepción-, de tipo abortivo: el endometrio se torna inhóspito, debido a la inflamación ocasionada por la presencia de un cuerpo extraño que acumula líquido y engrosa el endometrio y no permite la implantación del embrión ya formado. Entre los efectos colaterales de la inserción de la espiral, se han señalado: calambres uterinos, metrorragias, e incremento de la enfermedad pélvica inflamatoria.

El problema ético jurídico De todo lo que hasta aquí se ha dicho resulta claro que el mecanismo de acción de la así llamada “contracepción de emergencia” se explica en la mayoría de los casos, impidiendo que un embrión fecundado se anide en la pared uterina y que continúe su desarrollo. Se ocasiona, en otras palabras, un aborto, la muerte de un ser humano concebido recientemente: un acto gravemente ilícito que daña al más inocente de los 56

individuos humanos. Puede entonces parecer, por lo menos, un contrasentido que en la literatura especializada se afirme que la “contracepción de emergencia” no actúa como un mecanismo abortivo o que gracias a la “contracepción de emergencia” se reduce el porcentaje de los abortos. Sin embargo es así: tales afirmaciones no son otra cosa que el fruto de una manipulación semántica e incluso “antropológica”, con el fin de legitimar el asesinato del embrión humano en nombre del respeto de la autonomía de la mujer. El “juego” se ha hecho pronto: se hace considerar el embarazo, desde la implantación del embrión en las paredes uterinas (por lo tanto no antes del 6to día, como límite mínimo, y no antes del día 14, como límite máximo); el embrión es llamado “preembrión”; y el aborto se considera como tal, solo si ocurre después de la implantación. En consecuencia, -se dice-, la “contracepción de emergencia”, si se actúa antes de la implantación, no determinaría el aborto de un embarazo ya iniciado: el efecto sería unicamente el de “impedir la nidación del embrión en el útero” (!). Estas afirmaciones no son confirmadas en los textos de ginecología y obstetricia, y prescinden de la realidad de los hechos: la supresión de una vida humana en sus fases iniciales. Es necesario entonces, volver a otorgar el significado correcto a cada término, de forma que todos sepan cual es la realidad que comporta la “contracepción de emergencia”: y esta realidad debe interpelar la conciencia de cada uno, particularmente de los operadores sanitarios (médicos, enfermeras, farmacéuticos, etc...) que deben estar capacitados para presentar una objeción de conciencia si- en nombre de la dignidad de la persona- no quieren cooperar, mediante la prescripción o la administración de tales productos, al asesinato de individuos humanos. Pero resulta, sin embargo, que algunos Directores Sanitarios de empresas hospitalarias, han comenzado a ordenar que los responsables de las Unidades de Ginecología y Obstetricia, obliguen al personal a prescribir la “píldora del día siguiente”. El hecho que estos productos puedan tener en algunos casos sólo un efecto anovulatorio o que no tengan ningún efecto en el caso en el que no exista una fecundación, no modifica el juicio ético sobre tal práctica. De hecho, al recurrir a la “contracepción de emergencia” se asume voluntaria y deliberadamente el riesgo de provocar un aborto: en otras palabras, si sucediera un embarazo, la mujer o el médico se habrían decidido por el aborto. Queda, por último, considerar el problema de la reglamentación del acceso a la “contraceopción de emergencia”, en relación a la ley italiana n. 194/78 que regula la solicitud del aborto. Algunos juristas y médicos forenses, han puesto de relieve que si estos medios se suministran antes de que exista la posibilidad de diagnosticar -con las pruebas habituales- la existencia de un embarazo, no podría ser invocada en modo alguno, la aplicación de los procedimientos previstos en la ley 194/78 que solicitan prejuiciosamente, la certeza del diagnóstico del embarazo (por consiguiente es una eventualidad, que el legislador no había tomado en consideración y que requeriría ser regulada). Por lo que se refiere a la posibilidad de rechazar la prestación profesional que implica la prescripción y/o la suministración de la “contracepción de emergencia” por motivos de conciencia, esa, en cambio es legítima -según los mismos estudiosos del tema-, no solo desde el punto de vista ético, sino también desde el jurídico. De hecho

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una vez que se ha alcanzado la convicción científica de la acción abortiva de los medios ya descritos, la consecuente decisión de no prescribirlos, no suministrarlos o no dispensarlos no podría configurar la hipótesis de omisión de los actos debidos. Ninguna norma, en otras palabras, impone la ejecución de un aborto tout court, debido a que también en la hipótesis del aborto en los primeros 90 días se han establecido determinados procedimientos de confrontación entre la mujer y el personal sanitario, y el tiempo para reconsiderar la decisión. Y para rechazar las prestaciones ligadas a la “contracepción de emergencia” no es necesario ser objetor de conciencia, en cuanto que se puede dar el caso de médicos no objetores, que sin embargo adviertan la incompatibilidad de adoptar estos medios en su propia conciencia, a pesar de estar de acuerdo con el aborto, pero solo en conformidad con el procedimiento previsto por la misma ley. En conclusión, la difusión de la práctica de la “contracepción de emergencia” representa una ulterior motivación para retomar todo el texto de la ley 194/78 y para poner en marcha una acción real de prevención del aborto, que es siempre un trauma grave para la mujer. Y además es una ocasión más, para constatar como los confines entre la contracepción y el aborto, se han atenuado, por ser ambos una misma mentalidad contra la vida.

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La píldora del día siguiente Comunicado de la Academia Pontificia para la Vida (31-10-2000)

Como es sabido, desde hace pocos días, en las farmacias italianas está a la venta la llamada «píldora del día siguiente», un producto químico muy conocido (de tipo hormonal) que con frecuencia -también en estos últimos días- ha sido presentado por muchos implicados en su elaboración y por numerosos medios de comunicación como un simple anticonceptivo, o más precisamente como un «anticonceptivo de emergencia», al que se podría recurrir poco después de una relación sexual, considerada como presumiblemente fecundante, siempre que se quisiese impedir la continuación de un embarazo no deseado. A las inevitables reacciones polémicas de quienes han manifestado serias dudas sobre el mecanismo de acción de este producto, que no sería simplemente «anticonceptivo» sino «abortivo», se ha respondido -de manera totalmente expeditiva- que semejante preocupación es infundada porque la «píldora del día siguiente» tiene una acción «antinidatoria», sugiriendo así implícitamente una neta separación entre aborto e interceptación (impedir que ocurra la implantación del óvulo fecundado, es decir, el embrión, en la pared uterina). Considerando que el uso de estos productos atañe a bienes y valores humanos fundamentales, hasta el punto de afectar a la misma vida humana en su aparición, esta Academia Pontificia para la Vida siente el apremiante deber y la convencida exigencia de ofrecer algunas puntualizaciones y consideraciones sobre el argumento, confirmando, al mismo tiempo, posiciones éticas ya conocidas, apoyadas por precisos datos científicos, y consolidadas en la doctrina católica. 1. La «píldora del día siguiente» es un preparado a base de hormonas (puede contener estrógenos, estroprogestacionales, o bien sólo progestacionales) que, tomada dentro y no rebasando las 72 horas después de una relación sexual presumibiemente fecundante, activa un mecanismo prevalentemente de tipo «antinidatorio». es decir, impide que el eventual óvulo fecundado (que es un embrión humano), ya llegado en su desarrollo al estadio de blastocisto (5ª - 6ª día después de la fecundación), se implante en la pared uterina, mediante un mecanismo de alteración de la pared misma. El resultado final será, por lo tanto, la expulsión y la pérdida de este embrión. Sólo en el caso de que la asunción de tal píldora precediera en algunos días a la ovulación, podría a veces actuar con un mecanismo de bloqueo de esta última (en ese caso, se trataría de una acción típicamente «anticonceptivo»). Sin embargo, la mujer que recurre a este tipo de píldora, lo hace por miedo a estar en el período fecundo y, por lo tanto, con la intención de provocar la expulsión del eventual recién concebido. Y, además, sería utópico pensar que una mujer, encontrándose en las condiciones de querer recurrir a un anticonceptivo de emergencia tenga la posibilidad de conocer con exactitud y oportunidad su actual condición de fertilidad. 59

2. Decidir utilizar la expresión «óvulo fecundado» para indicar las primerísimas fases del desarrollo embrionario, no puede llevar de ningún modo a crear artificialmente una discriminación de valor entre momentos diversos del desarrollo de un mismo individuo humano. En otras palabras, si puede ser útil, por motivos de descripción científica, distinguir con términos convencionales (óvulo fecundado, embrión, feto, etc.) diferentes momentos de un único proceso de crecimiento, no puede ser nunca lícito decidir arbitrariamente que el individuo humano tenga mayor o menor valor (con la consiguiente fluctuación del deber a su tutela) según el estado de desarrollo en que se encuentre. 3. Por consiguiente, resulta claro que la llamada acción «antinidatoria» de la «píldora del día siguiente», en realidad, no es otra cosa que un aborto realizado con medios químicos. Es incoherente intelectualmente, e injustificable científicamente, afirmar que no se trata de la misma cosa. Por otra parte, está bastante claro que la intención de quien pide o propone el uso de dicha píldora tiene como finalidad directa la interrupción de un eventual embarazo, exactamente como en el caso del aborto. El embarazo, en efecto, comienza desde el momento de la fecundación y no desde la implantación del blastocisto en la pared uterina, como en cambio se intenta sugerir implícitamente. 4. Por lo tanto, desde un punto de vista ético, la misma ¡licitud absoluta de proceder a prácticas abortivas subsiste también para la difusión, la prescripción y la toma de la «píldora del día siguiente». Son también moralmente responsables todos aquellos que, compartiendo la intención o no, cooperan directamente con tal procedimiento. 5. Debe hacerse una ulterior consideración a propósito del uso de la «píldora del día siguiente» con relación a la aplicación de la ley 194178 que, en Italia, regula las condiciones y los procedimientos para la interrupción voluntaria del embarazo. Definir el producto en cuestión como un «antinidatorio» en lugar de, con una terminología más transparente, como un «abortivo», permite, en efecto, evitar todos los procedimientos obligatorios que la ley 194 prevé para poder acceder a la interrupción del embarazo (entrevista previa, verificación del embarazo, determinación del momento de desarrollo, período de reflexión, etc.), realizando una forma de aborto totalmente oculta y no registrable por ninguna institución. Todo esto está, por consiguiente, en clara contradicción con la correcta, aunque contestable, aplicación de la ley 194. 6. Por último, ante la difusión de tales procedimientos, exhortamos vivamente a todos los agentes del sector a poner en práctica con firmeza la objeción de conciencia moral, que testimonie valientemente, en los hechos, el valor inalienable de la vida humana, sobre todo frente a nuevas formas ocultas de agresión a los individuos más débiles e indefensos, como es es el caso del embrión humano.

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