ABC Diagnostico diferencial en Emergencia

Citation preview

ABC Diagnostico diferencial en Emergencia

Página 1

ABC Diagnostico diferencial en Emergencia

Contenido

1

Inconsciencia y coma, un

Roger Dalton 2

Dolor en la pantorrilla,

Francis Morris y Alan Fletcher 3

Dolor en el Pecho - cardíaca,

Nicki Doddridge 4

Fiebre alta,

Rachel Foster 5

El sangrado vaginal,

Sian Irlanda y Selby Karen 6

La debilidad transitoria,

Carole Gavin 7

Dolor Abdominal - epigástrico,

Duncan Drury 8

Dolor de cabeza agudo,

Tom Locker 9

Conjunto de dolor agudo,

Rachel Tattersall 10

Dolor en el Pecho - pleurítico,

Claire Jones, Kevin Gardner y 11

Mareos,

Scott, Davison 12

El paciente intoxicado,

Sue Croft 13

El paciente en shock,

Arun Chaudhuri 14

Palpitaciones,

Charles Heatley 15

Dolor de espalda baja,

Richard Kendall 16

Confusión aguda,

Steve Goodacre

Página 2

ABC Diagnostico diferencial en Emergencia 1 7 Falta de aliento,

Kevin Jones y Gardner Claire 1 8 El colapso de causa desconocida,

Peter Lawson 1 9 Dolor abdominal,

Suzanne Mason y Alastair Pickering

Página 3

ABC Diagnostico diferencial en Emergencia

CAPÍ T ULO 1 Inconsciencia y coma HI STO RI A DEL CASO Un hombre de 57 años de edad, se encuentra en un estado inconsciente en su casa. Estaba en la cama cuando su esposa se fue a las 7.00 horas de la mañana para ir a trabajar. En su regreso a casa a las 3.45 de la tarde, todavía estaba en la misma posición en la cama, unrousable, incontinencia de orina, y la taza de té que ella le había dejado sin tocar fue. Él ha estado enfermo recientemente, y le recetó un tratamiento de antibióticos y la co-codamol de su médico de cabecera para una infección en el oído de descarga. Sufre de hipertensión, diabetes mellitus tipo 2 y la depresión de larga data. Su lista de medicamentos demuestra que se le ha recetado gliclazida 80 mg dos veces al día, atenolol 25 mg una vez al día, ramipril 5 mg una vez al día y 25 mg de amitriptilina una vez al día. Él no tiene alergias conocidas. Su esposa le informa de que ha tenido fuertes dolores de cabeza hace poco tiempo, pero que nadie más en casa ha estado mal.

Pregunta: ¿Qué diagnóstico diferencial se tiene en cuenta de la historia? Este hombre está en estado de coma, que se define como "falta de respuesta unrousable '. Utilizando la herramienta de evaluación clínica objetiva, la puntuación de coma de Glasgow (ver Tabla 1.1), estado de coma se define como una puntuación de 8 o menos. Los pa cientes con una puntuación entre 14 y 9 se define como tener conciencia alterada y aquellos con una puntuación máxima de 15 es normal, alerta y orientado. Al considerar un diagnóstico diferencial de la causa de la falta de respuesta de un paciente es importante considerar aquellas condiciones que son fácilmente reversibles primero.

La hipoglucemia El paciente es un diabético conocido. La hipoglucemia o, menos frecuentemente, la hiperglucemia puede dar lugar a alteración de la conciencia y debe ser activa diagnosticada y tratada rápidamente. Una prueba de glucosa en la cama simple identificar las anomalías en los niveles de glucosa en la sangre y orientar el tratamiento adecuado. Es esencial que cualquier paciente con confusión, alteración de la conciencia, coma o signos neurológicos focales tiene su glucosa en sangre estimada como parte de la evaluación inicial. Los signos neurológicos que resultan de la hipoglucemia generalmente se resuelv en rápidamente con el tratamiento, aunque el hecho de no reconocer y tratar la hipoglucemia rápidamente puede conducir a daño neurológico permanente.

Motor de respuesta

Tabla 1.1 La puntuación de coma de Glasgow.

Obedece órdenes

Abrir los ojos

Localiza

los

6 estímulos

5

Espontáneamente

4

Para el habla

3

La retirada del dolor

4

Para el dolor

2

Flexión al dolor

3

Ninguno

1

Extensión al dolor

2

Ninguno

1

dolorosos

Respuesta verbal Orientada

5

Discurso desorientado

4

Palabras inapropiadas

3

Sonidos incomprensibles

2

Ninguno

1

Recuadro 1.1 Los medicamentos que pueden afectar el nivel de conciencia • Alcohol • Los opiáceos • Las benzodiacepinas • Los antidepresivos tricíclicos • Las drogas de la calle, por ejemplo, ácido gammahidroxibutírico (GHB)

Drogas y el alcohol El exceso de alcohol, con o sin otros medicamentos bajo receta o de ocio es la causa más frecuente de alteración de la conciencia y no reversibles rápidamente. De todas las drogas que afectan la conciencia de un paciente (véase el recuadro 1.1) los opiáceos son el único grupo que son fácilmente tratables. El exceso de opiáceos lleva al coma, y que amenaza la vida la depresión respiratoria, pero afortunadamente pueden ser tratadas con rapidez y eficacia por la naloxona, un antagonista. Los signos de intoxicación por opiáceos se observ a en el Cuadro 1.2. La naloxona se debe administrar a cualquier paciente con signos compatibles con intoxicación por opiáceos.

Página 4

ABC Diagnostico diferencial en Emergencia

Recuadro 1.2 Los signos de la ingesta de opiáceos • nivel de conciencia deprimido • frecuencia respiratoria deprimida • Las pupilas puntiformes • Los pinchazos trackmarks Recuadro 1.3 Los signos de los antidepresivos tricíclicos sobredosis • Sequedad de la piel y la boca • La retención urinaria • Taquicardia • Ataxia • Los movimientos de las extremidades desiguales • estrabismo divergente • Alteración del nivel de conciencia

El exceso de opiáceos deben ser considerados en este hombre que ha tenido acceso a los simples analgésicos co-codamol, que es una combinación de paracetamol y la codeína de opiáceos. Del mismo modo sobredosis de amitriptilina, una causa común de coma, debe ser considerada a la luz de su depresión y el acceso a la medicación. Los signos clínicos de antidepresivos tricíclicos, la sobredosis se encuentran en el Cuadro 1.3.

La hemorragia intracraneal Las causas vasculares de coma son comunes. Este hombre se sabe que tiene hipertensión, lo que lo coloca en riesgo de hemorragia intracraneal. Las características fundamentales de una hemorragia intracraneal son la aparición repentina de dolor de cabeza, alteración de la conciencia y signos neurológicos focales. Hemorragia intracraneal espontánea ocurre generalmente ya sea en el espacio subarac noideo o en los ventrículos y la sustancia cerebral en sí dando lugar a una hemorragia subaracnoidea o hemorragia ya sea int ra-parenquimatosa, respectivamente (ver figura 1.1). Los ataques debidos a infarto cerebral suelen presentar de forma diferente a las hemorragias intracraneales. La diferencia más importante es que en la mayoría de accidentes cerebrovasculares conciencia no se vea afectada. Puede haber dificultades para comunicarse con el paciente, debido al nivel expresivo o receptivo disfunción phasia-, pero consciente de sí mismo no es a menudo alterado. En el infarto del tronco cerebral, que puede producir "encerrados en los síndromes de los pacientes son conscientes de su entorno, pero incapaz de responder o comunicarse, por lo que el paciente puede parecer en estado de coma.

Infección La infección puede conducir al coma, ya sea una infección sistémica como en una enfer medad septicémica, o infección intracraneal, tales como meningitis o encefalitis. Los pacientes con meningitis o encefalitis, se pueden presentar en estado de coma, especialmente si hay aumento de la presión intracraneal. A menudo habrá una fase anterior caracterizada por síntomas sugestivos de irritación meníngea (rigidez de nuca, dolor de cabeza, fotofobia), los signos de aumento de la presión intracraneal (irritabilidad, alteración del nivel de conciencia, vómitos, convulsiones) y la infección (fiebre, letargo). Si Neisseria meningitidis es el microorganismo causal, la característica petequial / purpural erupción se observa en aproximadamente el 50% de los pacientes (ver figura 1.2), otros organismos pueden causar menos bien definidas las erupciones. Otros organismos causantes puede verse en la Tabla 1.2. El reconocimiento precoz de la posibilidad de meningitis es de vital importancia, como si no se trata, tiene una tasa de mort alidad cercana al 100%. Este hombre tiene una infección en el oído de descarga que podría ser la fuente de infección intracraneal.

Página 5

ABC Diagnostico diferencial en Emergencia

Figura 1.1 hemorragia intracraneal. Tomografía computarizada de un paciente con una extensa intra-parenquimatosa hemorragia. Intra-ventricular de sangre que se ve, como es la dilatación de los cuernos temporales de los ventrículos laterales que sugieren la hidrocefalia.

Figura 1.2 erupción purpúrica.

Tabla 1.2 Causas de la meningitis / encefalitis. Bacteriano

Neisseria meningitidis, Streptococcus pneumoniae, la (ancianos), Haemophilus

listeria Viral

Recuadro 1.4 signos clínicos atípicos en estado de coma

influenzae, la

• Respuesta de abrir y cerrar sin avería • Los ojos cerrados activamente la celebración

tuberculosis

• activamente cerrar los ojos cuando se abre

Herpes simple, Coxsackie, la parotiditis, echovirus, el

• La presencia del fenómeno de Bell (ojos en blanco en la cabeza

VIH

cuando el observador abre los ojos)

Hongos

Cryptococcus neoformans

Otro

Drogas

(trimetoprim

AINE),

sarcoidosis,

lupus

eritematoso sistémico

Página 6

ABC Diagnostico diferencial en Emergencia Post-ictal estado Después de una convulsión generalizada, los pacientes pueden no responder como parte de un estado post-ictal. Por lo general, aunque el paciente puede estar en estado de coma inmediatamente después del ataque, su nivel de conciencia mejora rápidamente a los 30-60 minutos, momento en el cual por lo general son capaces de ofrecerle una historia de los acontecimientos. La evidencia de la incontinencia urinaria y mordedura de lengua con sangrado dentro o alrededor de la boca apoya el diagnóstico pero no es diagnóstica. La duración del estado de inconsciencia de este hombre estaría fuera de armonía con un estado post-ictal. Sin embargo, el examen sería importante para buscar evidencia de la actividad convulsiva en curso (por ejemplo, hipertonía) como estado epiléptico puede ser una posibilidad.

Psicógena estado de coma Psicógena coma es poco común y representa menos del 2% de los casos de coma y es estrictamente un diagnóstico de exclusión. E n consecuencia, el paciente debe ser evaluado a fondo para comprobar si hay otras causas de alteración de la conciencia ya que las condiciones tales como la hidrocefalia y la disección de la arteria vertebral, en ocasiones han sido inicialmente etiquetado como psicóge na. Hay una serie de características clínicas que pueden sugerir que el paciente está fisiológicamente despierto (véase el recuadro 1.4), pero ninguno podría decirse que es de diagnóstico.

Las causas de la coma no sugerida por la historia Trauma Lesión en la cabeza es una de las causas más frecuentes de coma, pero la historia de este hombre no es sugestivo de una lesión intracraneal. Las causas estructurales Las causas estructurales de la coma son relativamente raros. Intracerebral con lesiones ocupantes de espacio provocar estado de coma, ya sea como resultado de su efecto de masa en el cerebro, o debido a la posición anatómica de la lesión. Con mucho, la causa más común de cerebrales ocupantes de espacio lesiones son los tumores, ya sea primaria o secundaria. Otras causas incluyen el absceso cerebral, los quistes (por ejemplo, la cisticercosis, la tercera ventriculares quistes coloides) y granulomas (sarcoidos is, por ejemplo, la tuberculosis). Recuadro 1.5 las causas metabólicas de coma • La hipoxia • hipercapnia (CO 2narcosis) • hipo-e hipercalcemia • Hipo-o hipernatremia • Uremia • La encefalopatía hepática • Enfermedad de Addison • Enfermedad de Cushing • hipo o hipertiroidismo • Hipopituitarismo

Por lo general, lesiones ocupantes de espacio son los responsables de los síntomas de progresión lenta, aunque es posible que coma agudo que es causada por la hemorragia en una lesión ocupante de espacio. Intoxicación por monóxido de carbono Intoxicación por monóxido de carbono es una causa relativamente común de coma. La inhalación de humo, el humo de los aparatos de gas en mal estado y los humos de escape de automóviles son todas las posibles causas. Si la intoxicación es crónica, los síntomas pr odrómicos, tales como la fatiga y dolores de cabeza pueden dar pistas sobre la causa. Es común que los miembros de una misma familia podrían verse afectados, y la falta de síntomas en su esposa sugiere que este no es el diagnóstico. Las causas metabólicas Otros metabólica causa no se mencionó anteriormente se listan en el Cuadro 1.5.

Caso la historia volvió a visitar En el interrogatorio posterior, la esposa del paciente confirmó que no había adoptado ninguna de las prescritas co-codamol o amitriptilina tabletas como las botellas se mantuvo lleno, y que no bebía alcohol. Tenían un monitor de monóxido de carbono interno, que había sido revisadas recientemente y estaba en perfecto funcionamiento.

Página 7

ABC Diagnostico diferencial en Emergencia

Examen El examen del paciente le enseñó a tener una coma de Glasgow (GCS) de 7 (E2, M4, V1). El paciente tenía una vía aérea permeable y respiraba con una frecuencia respiratoria de 18 por minuto. No había olor a alcohol o acetona en su aliento. La auscultación del tórax no reveló ninguna anormalidad. Su frecuencia cardíaca fue de 94 latidos / minuto y regular la presión arterial era 180/105 mmHg y la temperatura era de 36,2 ° C. Su nivel de glucosa en la sangre de cabecera fue de 6,2 mmol / l. No había signos externos de lesión en la cabeza, y el examen del tórax, abdomen y extremidades sin complicaciones. No hubo er upción visible. Sus alumnos eran del mismo tamaño y reactivas a la luz. Sus miembros eran por lo general hipotónica con reflejos bruscos en las extremidades superior e inferior derecho, con un upgoing reflejo plantar derecha.

Pregunta: Teniendo en cuenta los hallazgos de la historia y el examen lo que es el diagnóstico principal de trabajo? Principio de trabajo el diagnóstico - la hemorragia intracerebral La información clínica dada nos permite descartar un número de los diagnósticos diferenciales. El paciente no es hipoglucémico y no hay ninguna sugerencia de opiáceos o ingestión amitriptilina. Él es sin fiebre y no tiene evidencia de la enfermedad meningocócica. La historia del paciente de la hipertensión y la naturaleza aguda de la aparición de coma sugieren fuertemente una causa vascular, como una hemorragia intracerebral.

Administración Este hombre está en estado de coma y requiere de una urgente tomografía computarizada. A medida que sus GCS es de 7, la vía a érea es vulnerable y que requiere una vía aérea definitiva. La intubación y la ventilación se requiere. Sin gestión específica se requiere para controlar su presión arterial en este momento.

Resultado Una tomografía computarizada del cerebro del paciente mostró una hemorragia intracerebral grande, con la sangre intraventricular e hidrocefalia. Consejos neuroquirúrgica urgente se solicitó, pero por desgracia este hombre murió durante una operación para drenar su hidrocefalia.

Página 8

ABC Diagnostico diferencial en Emergencia

CAPÍ T ULO 2 Dolor en la pantorrilla HI STO RI A DEL CASO Un hombre de 43 años de edad se presenta con dolor e inflamación en la pantorrilla derecha. Tres días antes de que él era consciente de las molestias y calambres en la pantorrilla derecha asociada con un poco de hinchazón. Tomó el paracetamol, pero siguió los síntomas. En el día de la presentación que había resbalado al salir de la ducha y ha desarrollado una sensación de tirón en la parte posterior de la pierna asociado con un aumento repentino en la cantidad de dolor y por lo tanto que ahora camina con una cojera. En el pasado había sufrido con la colitis ulcerosa, que se controló con salazopirina, y había recibido recientemente un curso de ciprofloxacina para orquiepididimitis. Él es un fumador, pero no hay otro antecedentes personales de interés. Niega cualquier otro síntoma.

Pregunta: ¿Qué diagnóstico diferencial se tiene en cuenta de la historia? Hay una variedad de causas de dolor en la pantorrilla que se pueden dividir en los de inicio súbito, que con frecuencia tienen un origen músculo-esquelético, y las de un inicio insidioso, que incluyen las condiciones importantes, como la trombosis venosa profunda (TVP).

Becerro de una lesión muscular Uno de los problemas más comunes que dan lugar a dolor agudo súbito en la pantorrilla es un desgarre de la cabeza medial del músculo gastrocnemio (Figura 2.1). Esta lesión es más común en los hombres y por lo general se produce en aquellos individuos que no están acostumbrados al ejercicio regular. La lesión se produce cuando la pierna se carga y la persona está involucrada en actividad es tales como correr por una pendiente, saltando o de repente empujar, como en el funcionamiento de un autobús. Un chasquido audible o lagrimeo sensación se puede sentir en la cara superior interna de la pantorrilla causando que el individuo se quejan en ocasiones de s er golpeado por un objeto volador o un golpe por detrás. La pantorrilla del paciente de repente se vuelve doloroso y la carga completa es difícil. El examen clínico revela sensibilidad localizada en la cabeza medial del músculo gastrocnemio, que puede estar asociada con u n poco de hinchazón. Los moretones y la decoloración tiende a aparecer días después, cuando se tiene una tendencia a seguir bajando por la pierna hasta el tobillo.

Figura 2.1 Dibujo anatómico de los gemelos y el músculo plantar.

Plantar la ruptura El músculo plantar es una estructura vestigial que comprende una barriga pequeña muscular y un tendón largo. La rotura de esta estructura también se producirá de repente y dolorosamente pero a diferencia de la lesión mucho más común gastrocnemio los hallazgos clínicos son mucho menos específico, por lo tanto, esto no es un diagnóstico que será evidente en el examen clínico. La lesión del músculo plantar es el diagnóstico que se está por lo general queda cuando todas las otras causas comunes de dol or en la pantorrilla súbita han sido excluidos.

Página 9

ABC Diagnostico diferencial en Emergencia Ruptura de quiste de Baker Un quiste de Baker es una evaginación de la membrana sinovial de la articulación de la rodilla que se produce en las personas con artritis inflamatoria o degenerativa (ver Figura 2.2). Los pacientes pueden estar conscientes de que han desarrollado un quiste de Baker, debido a una plenitud en la fosa poplítea detrás de su rodilla. Cuando los líquidos se filtra fuera de la membrana sinovial en el músculo de la pantorrilla que despierta una intensa respuesta inflamatoria que da lugar a la aparición repentina de dolor y la hinchazón.

Figura 2.2 Diagrama que muestra un quiste de Baker.

En un caso típico, el paciente se quejará de dolor recurrente, rigidez e hinchazón de la articulación de la rodilla y en ocas iones se dan cuenta de cómo sus síntomas de la rodilla y signos de mejorar en el tiempo casi igual que el dolor y la inflamación se desarrolla en su pantorrilla. El momento de ruptura se puede sentir como un dolor agudo detrás de la rodilla cuando el pacient e está involucrado en actividades que aumenten la presión dentro de la articulación, por ejemplo, en cuclillas, o, alternativamente, la fuga se puede producir de forma más insidiosa que da lugar a dolor e inflamación en la pantorrilla que pueden parecerse a la aparición de una trombosis venosa profunda. En algunos pacientes hay un derrame articular y / o una plenitud obvia detrás de la articulación de la rodilla evidentes a la palpación. Sin embargo, la ausencia de estos hallazgos clínicos no excluye el diagnóstico.

La ruptura del tendón de Aquiles La rotura parcial o completa del tendón de Aquiles se produce de repente. Al igual que con una lesión en el músculo de la pantorrilla, el paciente puede creer que ha sido golpeado por detrás por un objeto o una patada. El sitio usual de la ruptura del tendón de Aquiles, sin embargo, es de aproximadamente 6 cm por encima de su inserción en el hueso del talón y por lo tanto el lugar del dolor y el malestar es muy distinta de la de una lesión en el músculo de la pantorrilla (ver figura 2.3). En un caso típico habrá una diferencia palpable en el tendón de Aquiles asociada con inflamación en el sitio de ruptura. La r uptura se confirmó clínicamente mediante la realización de la prueba de presión de ternera (ver figura 2.4). Cuando positivo, exprimiendo el ternero no produce movimiento de flexión plantar en el tobillo cuando se compara con el lado normal. El paciente todavía tiene la capacidad de flexión plantar activa el pie, aunque debido a la presencia de otros tendones intactos como tibial posterior y flexor largo del dedo gordo, a pesar de la flexión plantar será débil. El paciente también conserva la capacidad de pararse en puntas de pie al estar de pie sobre ambos pies, pero no pueden ponerse de puntillas con el pie afectado solo.

Figura 2.3 Anatomía de dibujo de la ruptura del tendón de Aquiles.

Página 10

ABC Diagnostico diferencial en Emergencia

Figura 2.4 La prueba de compresión de la pantorrilla.

Figura 2.5 Una trombosis venosa profunda.

La trombosis venosa profunda Los signos y síntomas de la trombosis venosa profunda se relaciona con el grado de obstrucción y la inflamación de las venas involucradas. En contraste con las lesiones musculares de la pantorrilla, el inicio suele ser insidioso, con dolor, sensibilidad e hinchazón en desarrollo durante varios días. Muchos de los signos no son específicos, pero el edema de la pierna afectada es uno de los hallazgos más constantes (ver Figura 2.5). Enrojecimiento y calor pueden estar presentes sobre el área de la trombosis y como resultado, el diagnóstico diferenc ial de una TVP implica con frecuencia la celulitis. La TVP es ligeramente más común en los hombres y las personas mayores de 40 años. Los factores que promueven la estasis venosa, lesión de la pared vascular o son pro-trombótico (la tríada de Virchow) hacen que las personas susceptibles a el desarrollo de trombosis venosa profunda. Algunos ejemplos son la inmovilidad prolongada, cirugía mayor, trombofilias.

Otras causas de dolor en la pantorrilla, no sugerida por la historia Dolor que se irradia desde la parte posterior Los pacientes con síntomas radiculares asociados con problemas de espalda degenerativas pueden presentar lo que parece ser dolor en la pantorrilla aislado. La falta de signos localizados, aparte de la sensibilidad o hipersensibilidad, una historia de problemas de espalda y las

Página 11

ABC Diagnostico diferencial en Emergencia conclusiones que los síntomas son exacerbados por la elevación de la pierna recta haría todo apunta a un diagnóstico de dolor referido desde la parte posterior. Tromboflebitis Sensibilidad discreta y el hilo, como bultos que cubre la vena superficial puede dar lugar a la queja de dolor en la pantorrilla. Recuerde, sin embargo, que la tromboflebitis superficial en ausencia de las venas varicosas es un factor de riesgo para trombosis venosa pr ofunda. Aneurisma poplíteo Una hemorragia contenida de un aneurisma poplíteo en el músculo de la pantorrilla puede dar lugar a la aparición repentina de dolor y las molestias que se pueden presentar de una manera similar a un desgarro muscular de la pantorrilla o un quiste de Baker roto. Esta es una rara complicación de la enfermedad aneurismática. El diagnóstico se debe considerar si un paciente se presenta con la aparición re pentina de dolor en la pantorrilla, en asociación con un aneurisma poplíteo. Insuficiencia arterial Es bien sabido que la insuficiencia arterial crónica da lugar a dolor en la pantorrilla con el esfuerzo, que se alivia con el reposo. Ins uficiencia arterial aguda dará lugar a dolor en reposo, aunque estos síntomas rara vez se aísla en la pantorrilla. Por lo tanto, la insuficiencia vascular aguda por lo general no forman parte del diagnóstico diferencial de dolor en la pantorrilla. Celulitis La celulitis da lugar a rojo, baja de las piernas de licitación, dolorosa, hinchada, pero como con la insuficiencia arterial de la condición rara vez se aísla en la pantorrilla. Dada la forma no específica en la que pueden presentar TVP, la celulitis es frecuentemente consid erada en el diagnóstico diferencial de esta condición, pero no en el diagnóstico diferencial de dolor en la pantorrilla aislado.

Caso la historia volvió a visitar Revisando los síntomas de presentación, el diagnóstico no es inmediatamente obvio. La historia de este hombre no es del todo compatible con una lesión muscular de la pantorrilla como tres días antes del dolor repentino y se quejó de inflamación y sensibilidad en la pantorrilla. El inicio insidioso de dolor y la inflamación en la pantorrilla sugiere que la fuga de un quiste de Baker o TVP debe ser considerado. Él tiene un factor de riesgo menor en la colitis ulcerosa, pero sin factores de riesgo importantes para una trombosis venosa profunda, aunque el hecho de que él está tomando ciprofloxacino (que se asocia con la rotura espontánea del tendón de Aquiles

Examen El examen clínico revela que no hay limitación obvia de movimiento de la articulación de su rodilla derecha, dolor, sensibilidad o derrame. Su temperatura es normal. No hay sensibilidad localizada en la cabeza medial del gastrocnemio su músculo ni contusiones en la pantorrilla. La prueba de compresión de la pantorrilla revela que su función de tendón de Aquiles está intacto y no hay déficit neurovascular.

Pregunta: Teniendo en cuenta los hallazgos de la historia y el examen lo que es el diagnóstico principal de trabajo? Los principales motivos de trabajo - trombosis venosa profunda Administración Dada la forma no específica en la que una TVP pueden presentar y el hecho de que un número de condiciones pueden dar lugar a síntomas similares, la investigación de un paciente con una posible TVP es informado mediante la evaluación de su probabilidad pre-prueba. La guía de los pozos de predicción clínica (ver Tabla 2.1) o una modificación de la misma se utiliza con frecuencia. En esta guía se utiliza un número de factores de riesgo y los hallazgos clínicos para permitir que el paciente se clasifica como alta o baja probabilidad de TVP. Es importante anotar cuando un paciente utilizando una guía que se preste la debida atención a cualquier diagnóstico alternativo que es como, o más, es probable que una TVP. Es importante que esta categoría se evalúa correctamente para evitar que el paciente que está siendo dado un falsamente alta probabilidad pre-prueba resultante en ellos se realizaron investigaciones innecesarias. Ahora es también una práctica común para medir los D -dímeros en los niveles de alguna de las personas con bajo riesgo de TVP. D -dímero fragmentos están presentes en la formación de coágulos frescos y en los productos de degradación de la fibrina y, por tanto elevada en muchas de las condiciones en que desarrollan coágulos de sangre, incluyendo trombosis venosa profunda. La combinación de la probabilidad pre-test y el D -dímero resultado ayudar a informar a la estrategia de investigación.

Página 12

ABC Diagnostico diferencial en Emergencia Tabla 2.1 probabilidad pretest de evaluación de la TVP Las características clínicas

Puntuación

Malignidad (tratamiento en curso en los últimos 6 meses o

1

paliativo) Parálisis, paresia, la integridad física inmovilización con yeso

1

reciente baja Recientemente en cama> 3 días o cirugía mayor dentro de las

1

12 semanas Toda la pierna hinchada

1

Sensibilidad localizada a lo largo de la distribución del sistema

1

venoso profundo Diámetro de la pantorrilla más de 3 cm mayor que la pierna

1

asintomática Picaduras edema (limitado a la pierna sintomática)

1

Colaterales venas superficiales (no varicosas)

1

Una TVP anterior documentado

1

Diagnóstico alternativo al menos tan probable como el de TVP

-2

Probabilidad pretest d e l a trombosis venosa profunda Improbable: 1 o menos probable: 2 o más

Figura 2.6 Algoritmo para la investigación de la sospecha de trombosis venosa profunda: Aplicación del modelo clínico a la probabilidad pre-test.

La forma más común de imágenes utilizados para identificar una trombosis venosa profunda es la ecografía dúplex que tiene una sensibilidad para la TVP proximal la vena del 97% y un valor predictivo negativo del 95%. Pletismografía de impedancia es una alternativa técnica no invasiva utilizada en algunos centros. Venografía, que es invasivo, no se realiza a menudo hoy en día, y ahora sólo se considera en pacientes de alto riesgo, cuando los exámenes de ultrasonido no han sido concluyentes. Una alternativa a la angiografía por resonancia magnética venografía es que es caro, aunque cada vez más disponibles. Una estrategia de investigación se ve en la Figura 2.6. La ecografía es muy útil en el diagnóstico de otras causas de dolor en la pantorrilla, sobre todo quiste de Baker y la ruptur a del tendón de Aquiles.

Página 13

ABC Diagnostico diferencial en Emergencia Los análisis de sangre rara vez son útiles para ayudar a un diagnóstico, aunque algunos puntos planteados recuento de leucocitos hacia la celulitis.

Resultado Este hombre se consideró que tenía una probabilidad pre-test de dos en la pantorrilla estaba hinchada y no había sensibilidad en el sistema venoso profundo. No había un diagnóstico claro sí y por lo tanto el menos dos categorías no se aplica en este caso. Además, su elevado. Una ecografía dúplex reveló un coágulo de sangre no oclusivo en la vena femoral superficial del muslo.

Página 14

D -dímero

fue

ABC Diagnostico diferencial en Emergencia

CAPÍ T ULO 3 Dolor en el Pecho - cardíaca HI STO RI A DEL CASO Un hombre de 47 años de edad se presenta con dolor en el pecho. Se ha dado cuenta de que el dolor en las últimas semanas a una actividad extenuante. Él describe un dolor en el centro de su pecho asociado con disnea leve. El paciente notó por primera vez el dolor, mientras que subirse a una escalera en el trabajo. Desde entonces se ha producido en varias ocasiones, mientras que subiendo la colina con sus quioscos de prensa locales. Esta mañana estaba jugando al fútbol con su hijo cuando empezó. Fue un poco más grave que de costumbre y esta vez tenía un dolor en el hombro izquierdo. Por lo general, el dolor se resuelve rápidamente cuando deja de hacer lo que está haciendo. Esta mañana ha durado unos 30 minutos. Él trabaja como obrero en una obra y esta semana se ha estado moviendo losas pesadas. Dejó de fumar hace 2 años después de que su padre murió de un ataque al corazón. Él bebe de 40 unidades de alcohol por semana y tiene un paquete de 15 años de historia de tabaquismo. Su médico de cabecera hace poco él se inició el lansoprazol 15 mg después de que él se quejaba de una sensación de ardor en el pecho. El dolor se le prescribió esto por un poco diferente. Era más bien una sensación de ardor en la cama por la noche. Esto ha disminuido un poco desde que comenzó el tratamiento. Él todavía se pone síntomas ocasionales, sin embargo, después de excederse en los alimentos ricos.

Pregunta: ¿Qué diagnóstico diferencial se tiene en cuenta de la historia? El diagnóstico diferencial del dolor en el pecho es muy amplio, con muchas causas posibles (véase el recuadro 3.1). Con una historia clínica meticulosa por lo general es posible reducir el diagnóstico, y en este caso tres diagnósticos diferenciales son prominentes.

Angina de pecho Dolor en el pecho merecidamente recibe tanta atención e importancia debido a la cardiopatía isquémica (CI) a menudo se manifiesta con este síntoma. Desafortunadamente, los síntomas clásicos de la central, trituración dolor en el pecho que se irradia hacia el cuello, la mandíbula y el brazo izquierdo no siempre son obvios. Los pacientes a menudo describen una "fuerte" dolor y el dolor se puede sentir en el epigastrio o el brazo izquierdo. Es frustrante, algunos pacientes con una clara evidencia de la CI no tiene ningún síntoma en absoluto. Por lo general, el diagnóstico de la angina de pecho se produce cuando el dolor se desarrolla en el esfuerzo, y se instala con el resto. Dolor q ue se enciende al resto, está empeorando rápidamente, o está relacionado con cambios en el ECG de daño miocárdico por lo general representa un síndrome coronario agudo. Esto solía dividirse en angina inestable e infarto de miocardio, pero es normal ahora a considerar todas est as condiciones tan diferentes puntos de un espectro de enfermedad arterial coronaria. Para ayudar con el diagnóstico, los factores de riesgo para la cardiopatía coronaria se debe buscar (véase el recuadro 3.2). La probabilidad de cardiopatía isquémica aumenta cuando tres o más factores estén presentes. La historia indica que otra de las causas debe ser considerado cuidadosamente, pero la conclusión es que la CI debe ser un diagnóstico principal para la exclusión inicial en la mayoría de los casos de dolor torácico indiferenciado.

Recuadro 3.1 Causas de dolor en el pecho

• hepatobiliar

• La costocondritis / Tietze 's

Cardíaco

Respiratorio

Vascular

Otro

• Angina de pecho

• Neumotórax

• disección de la aorta torácica

• El herpes zoster

• El síndrome coronario agudo

• Neumonía

Cuadro 3.2 Factores de riesgo para la cardiopatía coronaria

• La miocarditis / pericarditis

• La embolia pulmonar

• Fumar

• Arritmia

• Neoplasia

• Edad avanzada

• prolapso de la válvula mitral

• La hiperventilación

Gastrointestinal

Trastornos musculoesqueléticos

• El reflujo gastroesofágico

• tensión muscular

• Enfermedad de úlcera péptica

• el pecho directo lesiones de la

disease

• Hipercolesterolemia • Hipertensión • La diabetes mellitus • El sexo masculino • La obesidad abdominal (índice cintura-cadera) • Historia familiar

pared • Pancreatitis

• Fractura de costillas

Página 15

ABC Diagnostico diferencial en Emergencia El examen físico generalmente es normal, pero es importante si las señales indican la estenosis aórtica o miocardiopatía hipertrófica (soplo sistólico de eyección, alteraciones del pulso de caracteres).

Dolor en el pecho Musculoesqueléticas Dolor en el pecho musculoesquelético es común, pero debido a los riesgos asociados a ella son pequeños, el diagnóstico se hac e generalmente cuando otras causas más graves han sido excluidos. Los antecedentes de lesión o esfuerzo desacostumbrado es importante y costocondritis puede estar asociado con síntomas sistémicos enfermedad viral. El examen puede mostrar sensibilidad reproducible de la pared torácica o dolor en el movimiento. Tenga en cuenta que al pulsar en la pared torácica por lo general se siente dolor en las personas normales, y uno debe ser muy claro acerca de la relación de la rotación torácica con el síntoma del dolor que presenta.

El reflujo gastroesofágico Otra causa común de dolor en el pecho, este se describe clásicamente como una sensación de ardor detrás del esternón, agravado por la postura en decúbito supino. Está vinculado a la ingesta de alcohol, la obesidad, y medicamentos anti-inflamatorios. La nicotina también aumenta la incidencia de reflujo que causa la relajación del esfínter esofágico inferior. Por desgracia, hay muchas similitudes entre el dolor de reflujo gastro-esofágico y la CI, el reflujo ácido incluso se ha demostrado para causar espasmo de la arteria coronaria.

Otras causas de dolor en el pecho, no sugerida por la historia Disección aórtica Un diagnóstico poco frecuente pero muy significativo, esto es sugerido por un dolor intenso lagrimeo, a menudo entre los omóplatos. Los pacientes pueden tener una diferencia entre los pulsos de las extremidades superiores o la presión arterial en los brazos. Una radiografía de tórax puede mostrar un arco aórtico anormal o un mediastino ancho (Figura 3.1).

Figura 3.1 La radiografía de tórax revela un contorno anormal del mediastino y un agrandamiento del corazón en un paciente con disección aórtica.

Causas pulmonares El cáncer de pulmón, embolia pulmonar, la neumonía y las exacerbaciones de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica pueden causar dolor en el pecho. La anamnesis debe identificar las características importantes que reflejan estos diagnósticos, y una radiografía de tórax suele ser anormal.

Caso la historia volvió a visitar Este hombre describe un dolor intenso en el pecho con el esfuerzo, asociada con disnea. Ha sido un fumador y no hay antecedentes familiares de cardiopatía isquémica. Estas son características importantes que apuntan hacia la angina como el diagnóstico más probable. Dolor en el pecho musculoesquelético es posible porque él tiene un trabajo manual que implica levantar cosas pesadas y que puede haber sufrido una lesión muscular. Sabemos que recientemente ha estado levantando losas pesadas y necesitan saber si el dolor estaba presente antes de esa fecha. Sin embargo, el dolor musculoesquelético es un diagnóstico de exclusión, en este caso. El reflujo gastroesofágico es posible, pero el carácter del dolor y su relación con el esfuerzo que esto sea menos probable.

Examen En el examen se encuentra ahora libre de dolor, su pulso es de 90 latidos por minuto, presión arterial 140/85 mmHg, frecuencia respiratoria 14/minute, saturaciones y el oxígeno del 97% en el aire. Sus sonidos cardíacos son normales sin soplos. Examen de tórax es normal. La

Página 16

ABC Diagnostico diferencial en Emergencia exploración abdominal revela la obesidad centrípeta, sin organomegalia o sensibilidad. El dolor no puede ser reproducida por cualquiera de la palpación de la pared torácica o el movimiento del torso.

Pregunta: Teniendo en cuenta los hallazgos de la historia y el examen lo que es el diagnóstico principal de trabajo? Los principales motivos de trabajo - angina de pecho estable La ausencia de alternativas de pistas de diagnóstico en el examen, junto con las observaciones normales, los puntos a CI como el diagnóstico más probable. La obesidad es un factor de riesgo independiente en su propio derecho de la CI, y en forma aislada no produce el reflujo gastroesofágico probable.

Administración La piedra angular de la investigación es el ECG. Un ECG de 12 años deben realizarse con prontitud en todos los pacientes que acuden al Servicio de Urgencias con dolor en el pecho. El ECG se realiza para evaluar la presencia de isquemia o infarto de miocardio detectable (ver figura 3.2). También se utiliza para excluir diagnósticos alternativos, tales como una arritmia, pericarditis o embolia pulmonar. La mayoría de los pacientes con embolia pulmonar tendrá un ECG normal o taquicardia sinusal. Los cambios son clásicos de la sobrecarga del cora zón derecho, es decir, S1, Q3, modelo T3 y bloqueo de rama derecha. La fibrilación auricular también se puede ver. El ECG inicial puede ser normal hasta en un 20% de los pacientes que van a recibir un diagnóstico de la CI. Los análisis de sangre son importantes para evaluar el riesgo y el fomento de diagnóstico para la mayoría de los pacientes co n dolor torácico agudo. La anemia puede desenmascarar una cardiopatía isquémica. La concentración de hemoglobina y las plaquetas deben ser evaluados al iniciar el tratamiento antitrombótico. Un recuento elevado de glóbulos blancos puede indicar una infección reci ente, pero también puede ser levantado en respuesta a un infarto agudo de miocardio. La uremia puede ser una causa de la pericarditis y anomalías en las pruebas de función hepática puede dar lugar a un diagnóstico alternativo.

Figura 3.2 ECG muestra isquemia.

Los marcadores cardíacos se utilizan para evaluar el daño miocárdico. Ellos se liberan de esqueleto, así como el músculo liso cardíaco. Por lo tanto, también pueden ser incrementados debido a un trauma y lesión del músculo esquelético. Los niveles elevados de troponina indican necrosis miocárdica. Aunque originalmente se pensó que ser muy específico de daño miocárdico debido al síndrome coronario agu do, la troponina también puede ser liberado de las miofibrillas cardíacas en otras circunstancias, tales como edema pulmonar, embolia pulmonar, sepsis, miocarditis, arritmias y esfuerzos extenuantes. La troponina se mide generalmente 12 horas después de la aparición de l dolor, pero en algunos centros de medición de troponina a las 6 horas junto con el cambio en la isoenzima de creatinina y pruebas de ejercicio mismo día de estrés. La radiografía de tórax se debe realizar para excluir otras patologías. Si los marcadores cardíacos y el ECG son normales, entonces el paciente debe continuar con la prueba de esfuerzo ya que no hay contraindicaciones (véase el recuadro 3.3). Esto se realiza con el paciente para caminar en una cinta con la frecuencia cardiaca simultánea, la presión arterial y el 12 de monitorización ECG. La velocidad y la pendiente de la cinta aumentan cada 3 minutos en un estándar de protocolo de Bruce. El objetivo es aumentar el trabajo cardíaco y la demanda de oxíg eno por lo tanto desenmascarar CI (ver figura 3.3).

Página 17

ABC Diagnostico diferencial en Emergencia

Recuadro 3.3 Contraindicaciones la prueba de esfuerzo Absoluto • Reciente infarto agudo de miocardio (48 horas) • angina inestable en curso • Arritmia causando compromiso • La estenosis aórtica severa • embolia pulmonar aguda • La miocarditis aguda o pericarditis • La disección aórtica Relativo • Estenosis de tronco principal izquierdo • estenosis aórtica moderada • electrólitos anormales • Hipertensión severa (PAS> 200, PAD> 110 mmHg) • La miocardiopatía hipertrófica • bloqueo AV de alto • Incapacidad física para el ejercicio

Figura 3.3 prueba de tolerancia al ejercicio en curso.

Resultado Un diagnóstico de la angina de pecho estable con una prueba de esfuerzo positiva temprana fue tomada después de que el paciente ejerce durante 3 minutos y 50 segundos lograr el 74% de su frecuencia cardiaca máxima prevista para la edad. La prueba se terminó debido a la aparición de dolor en el pecho seguido poco después por la depresión del segmento ST en V4-V6, llegando a 2 mm de pendiente descendente depresión del segmento ST en el máximo. El diagnóstico se explicó y se le prescribió 75 mg de aspirina al día, atenolol 50 mg al día y simvastatina 40 mg al día. Estaba provisto de un nitroglicerina (NTG) de pulverización y recibirá instrucciones sobre su uso. También se le dio instrucciones para llamar al 999 si se desarrolla dolor en el pecho que no se alivia con su aerosol GTN. Él le aconsejó sobre la modificación de factores de riesgo y teniendo en cuenta el seguimiento en la Clínica del Dolor en el pecho de acceso rápido a la consideración de la angiografía / intervenció n coronaria percutánea.

Página 18

ABC Diagnostico diferencial en Emergencia

CAPÍ T ULO 4

Fiebre alta HI STO RI A DEL CASO Un empresario de 29 años de edad, presenta 3 días después de regresar de un viaje de 3 semanas a la India con una historia de dolor de cabeza 56 horas, dolor abdominal, malestar profundo y una fiebre muy alta. Recibió un ciclo de vacunación antes de su viaje, incluyendo la encefalitis B japonesa refuerzos, la fiebre tifoidea, el tétanos, la difteria y la poliomielitis, la rabia y la hepatitis A + B. Había tomado la cloroquina y proguanil como profilaxis de malaria, pero había una llamada perdida de un par de dosis, y se había dado cuenta de una pocas picaduras de insectos durante su visita. Él recuerda haber bebido agua embotellada y bebidas, principalmente de los bares, algunos de los cuales contenía hielo. Él niega a tener relaciones sexuales mientras que al exterior. No tiene importantes antecedentes médicos y no toma medicamentos con regularidad. No hay antecedentes familiares de interés, y él es un simple no-fumador que toma aproximadamente 21 unidades de alcohol por semana.

Pregunta: ¿Qué diagnóstico diferencial se tiene en cuenta de la historia? El diagnóstico diferencial de la fiebre, especialmente en el viajero que regresa, es muy amplio. Encontrar el diagnóstico puede ser difícil debido a la naturaleza no específica de muchos de los síntomas que la acompañan, y la confirmación a menudo depende de los resultados de las pruebas microbiológicas o serológicas, que toman tiempo. La adquisición de una historia clínica detallada es muy valiosa, ya que pueden proporcionar pistas importantes. Algunas de estas infecciones puede ser rápidamente fatal, mientras que otros tienen un curso más indolente. Las infecciones virales como la influenza A o B o enterovirus son adquiridas comúnmente en el hogar de la aeronave y debe ser considerado. Nos centraremos en los cuatro diagnósticos graves más probables para este caso, pero ten en cuenta que hay muchos diagnósticos posibles, no sugeridas por los síntomas específicos asociados en este caso, que cursan con fiebre (ver Tabla 4.1).

Malaria La malaria es una de las más comunes relacionados con los viajes de infecciones en las zonas tropicales y subtropicales. Prov oca alrededor de 400-900 million casos de fiebre y aproximadamente 1-3 millones de muertes anuales en el mundo. Es por esta razón que la malaria deberían figurar en la lista de diagnósticos diferenciales en casi todos los casos de fiebre en pacientes que regresan de zonas endémicas. Las características clínicas de la malaria incluyen fiebre (que puede o no puede ser cíclico), malestar general y mialgias, cefalea, anorexia y anemia. Si es grave (por lo general Plasmodium falciparum malaria) entonces también puede ser la hipoxia, el síndrome de distrés respiratorio del adulto (SDRA), insuficiencia renal, hepatitis, hipoglucemia, confusión o incluso coma. El período de incubación es generalmente de 7-14 días, pero puede ser tan largo como de 1 año, particularmente en el contexto de la quimioprofilaxis. Es importante no asumir que los viajeros a su país de origen son inmunes - la inmunidad disminuye rápidamente con el tiempo pasado fuera de una zona palúdica. Además, no se desanime el diagnóstico en aquellos que han tomado la quimioprofilaxis-sigue siendo una posibilidad. El examen puede revelar palidez, ictericia, hepatoesplenomegalia, hipotensión, cianosis y hematuria, o ninguna de las anteriores. El espectro de gravedad de la enfermedad es muy amplio.

Meningitis La meningitis se caracteriza por dolor de cabeza acompañado de rigidez fotofobia y el cuello, fiebre alta, escalofríos, malestar y letargo profundo, ya veces un sarpullido que no palidez (variable: petequias pequeño a los parches de necrosadas grandes - ver figura 4.4). Los pacientes (en particular con sepsis meningocócica) puede desarrollar rápidamente un shock séptico. Una proporción significativa de los pacientes con sepsis meningocócica , no tiene meningitis (es decir, sin dolor de cabeza / rigidez en el cuello), pero su mortalidad es tan alta. En los ancianos, la meningitis por listeria se puede presentar como reducción de la conciencia o confusión, sin meningismo marcada. La meningitis neumocócica puede ser precedida por dolor de garganta o de oídos, puede tener una presentación más lento, y se debe considera r temprano.

Neumonía Fiebre, escalofríos, malestar general, anorexia, disnea, tos y dolor torácico pleurítico son características comunes de la neumonía. Síntomas engañosos pueden incluir dolor abdominal, diarrea, ictericia y dolor de cabeza. Viaje reciente, enfermedad grave, los síntomas no respiratorios y la función del hígado desquiciado indican claramente la Legionella como un diagnóstico diferencial. Un rápido inicio de los síntomas, además de hemoptisis (a menudo en ausencia de un primer acto de rayos X de los cambios, a veces después de una infección de tejidos blandos), sugiere Panton-Valentine leucocidina (LPV) la producción de Staphylococcus aureus y el departamento de microbiología se debe contactar urgentemente. Una larga historia como la tos, hemoptisis, sudores nocturnos y pérdida de peso debe impulsar la investigación de bacilos ácido alcohol resistentes y la cultura de la tuberculosis. El paciente debe ser aislado si la radiografía de tórax son típicos los cambios (ver Figura 4.5).

Página 19

ABC Diagnostico diferencial en Emergencia Tabla 4.1 Otras infecciones que deben ser considerados en el paciente con fiebre. Diagnósticos

Las características clínicas

Definición de las investigaciones

Septicemia

Escalofríos, fiebre alta y escalofríos, malestar general,

Los cultivos de sangre

debilidad muscular profunda, mareos y confusión Celulitis

Piel enrojecida, caliente, hinchada licitación. Puede

Los cultivos de sangre y frotis de la piel de vez en

tener síntomas sistémicos de la sepsis

cuando defina el organismo

Virus de Epstein-Barr (VEB) / infección en la

Amígdalas pustulosas puede no ser evidente hasta el

Muestra faríngea. Prueba de anticuerpos heterófilos y

garganta por estreptococos

día 2 o 3 de una enfermedad febril con síntomas de

la serología VEB

malestar

general,

anorexia

y

dolor

de

cabeza

moderado (ver Figura 4.1) La enfermedad de Lyme

Clásico eritema crónico migrans erupción en la

Borrelia burgdorferi serología (de sangre o líquido

infección temprana (ver figura 4.2). Parálisis de los

cefalorraquídeo)

nervios craneales, la artritis y el corazón en el bloque de infección tardía Absceso amebiano del hígado

La disentería reciente (sólo el 50%), dolor

en

Ecografía abdominal exploración / TC, la serología

hipocondrio derecho y dolor y la fiebre alta (ver figura

amebiana. Considere la posibilidad de aspiración de

4.3)

la colección - absceso piógeno con urgencia deben ser excluidos

Seroconversión del VIH

El dolor de garganta, erupción cutánea, fiebre, mialgia.

El recuento de CD4 bajo, las pruebas de anticuerpos

Comportamiento de riesgo reciente (no pueden ser

del VIH pueden ser negativas inicialmente. Las

ofrecidas inicialmente)

pruebas de antígenos y la PCR puede ser útil si sospecha es alta

Tripanosomiasis

Hepatoesplenomegalia,

fiebre,

linfadenopatía

Frotis de sangre, serología

antecedentes de viaje adecuado. Las picaduras de la mosca negra Leishmaniasis

Úlcera cutánea, o hepatoesplenomegalia y fiebre. Viaje

Cultivo de sangre, la microscopía de la úlcera,

al Mediterráneo, Asia o África. Las picaduras de la

aspirado de médula ósea y la microscopia

mosca de arena La esquistosomiasis

Heces hematuria y disuria o con sangre, letargo.

La orina y las heces de microscopía de óvulos,

Erupción con fiebre. La historia de la natación en los

quistes y parásitos. Serología

lagos de agua dulce en los trópicos Varias infecciones por helmintos

La fiebre, erupción cutánea, tos, alteración del hábito

Eosinofilia, las heces y la microscopía de esputo en

intestinal. Algunos relacionados con el consumo de

busca de huevos, quistes y parásitos

pescado crudo o de otros alimentos de las zonas endémicas SARS y la gripe aviar

Fiebre, tos, disnea, mialgia, malestar general, diarrea

Aspirado nasofaríngeo, la serología, microscopía

posible, con antecedentes de viaje adecuada en el

electrónica de las secreciones respiratorias

contexto actual brote o * La fiebre hemorrágica viral

La fiebre, mialgia, malestar general, el sangrado de las

El cultivo viral, serología y PCR. Debe excluir la

encías / la nariz, etc Historia de los viajes a la zona de

malaria

brote, o póngase en contacto con el caso más conocido1 Otras

y

La fiebre, mialgia, artritis, dolor de cabeza. Viajar a

enfermedades transmitidas por mosquitos y

espiroquetas

de

garrapatas

áreas endémicas (brotes de Nilo Occidental en los

virus, el tifus garrapata por ejemplo, virus

EE.UU., y Chikungunya en el sur de Europa)

Serología

del Nilo Occidental, Chikungunya, Fiebre del río Ross * Nota, en el momento de la escritura no ha habido ningún caso de transmisión entre humanos de SARS desde julio de 2003. La gripe aviar no se transmite entre los seres humanos y sólo se ha encontrado en las personas con contacto cercano con aves de corral, principalmente en el sudeste de Asia. Aunque ha habido casos de gripe aviar en aves de corral británicas, no ha habido ningún caso humano hasta el momento. f Los

casos sospechosos de fiebre hemorrágica viral deben ser aislados y gestionado por el personal que use el equipo de protección personal hasta que una

evaluación del riesgo ha sido hecha por un especialista.

Página 20

ABC Diagnostico diferencial en Emergencia La fiebre tifoidea / paratifoidea "La fiebre tifoidea es causada por Salmonella enterica serovar Typhi, Paratyphi y los tipos A, B y C, con un período de incubación de 7-14 días. La fiebre tifoidea y paratifoidea son endémicas en muchas partes de los trópicos donde el hielo y productos lácteos congelados, además de otros productos alimenticios, están a menudo contaminados con la bacteria. Paratifoidea suele causar una enfermedad clínicame nte más suave que la fiebre tifoidea. Los pacientes se presentan con fiebre persistente, dolor de cabeza, malestar general, apatía letargo, anorexia, náuseas y dolor abdominal con frecuencia. A comienzos de los pacientes con enfermedad puede describir el estreñimiento, la diarrea se producen más tarde. L as complicaciones neuropsiquiátricas ocurren de forma tardía. A veces una bradicardia relativa se observó, pero no es universal. El dolor abdominal generalizado puede estar acompañada de agrandamiento del hígado y el bazo. Estas manchas de color rosa (macular / lesiones maculopapulares escaldado) se puede encontrar en el tronco (ver figura 4.6) en pacientes con fiebre tifoidea. Se puede escuchar crepitaciones bi-basales en el pecho. El aumento de tamaño de la circunferencia y el dolor puede indicar la perforación ileal.

Figura 4.1 Amigdalitis - típico de la causada por el estreptococo del grupo A. Imagen cortesía de www.answers.com/topic/tonsillitis?cat=health

Figura 4.2 Eritema crónico migratorio en el contexto de la enfermedad de Lyme. Imagen cortesía de mdchoice.com.bmp

Página 21

ABC Diagnostico diferencial en Emergencia

Figura 4.3 Absceso amebiano del hígado. Imagen cortesía de www.medicine.mcgill .ca/tropmed/txt/lecture1 % o 20intest % o 20protozoa.htm/amoebabscess.jpg

Figura 4.4 erupción meningocócica. Imagen amablemente proporcionados por el desastre médicos, www.doctors.net.uk

Otras causas de fiebre alta no sugerida por la historia Hay muchas enfermedades distintas de las infecciones de las cuales la fiebre es un síntoma importante. Se dan ejemplos en el recuadro 4.1. En este caso la historia de los viajes es especialmente relevante e infecciones deben ser considerados. En otros casos de fie bre, infecciones, o figurar como con menor importancia en el diagnóstico diferencial.

Caso la historia volvió a visitar El revisar la historia del paciente el diagnóstico no está claro todavía. La historia de dolor de cabeza es preocupante, pero no es específico para la meningitis. El dolor abdominal es más indicativo de la fiebre tifoidea, pero lo que necesitamos saber más acerca de si el paciente ha sufrido de diarrea o estreñimiento. La malaria es claramente posible, ya que podría explicar todos los síntomas y requiere un examen de diagnóstico urgente. La vacunación ofrece protección contra la Salmonella typhi, pero en consecuencia, sólo confiere inmunidad frente a una forma de la fiebre tifoidea, y sólo si una persona mantiene los títulos adecuados de anticuerpos.

Página 22

ABC Diagnostico diferencial en Emergencia

Figura 4.5 La tuberculosis pulmonar. Imagen proporcionada amablemente por el Dr. Andrew McDonald Johnston, www.doctors.net.uk

Figura 4.6 puntos de Rose en el contexto de la fiebre tifoidea. Imagen cortesía de la Agencia de Protección de la Salud a través de desastre médicos, www.doctors.net.uk Recuadro 4.1 infecciosos no causas de la fiebre

•

Malignidad

•

Las enfermedades autoinmunes

•

Reacciones a los medicamentos - Reacciones alérgicas o las consecuencias metabólicas de la droga

•

Convulsiones

•

La fiebre del medio ambiente (debido a las temperaturas exteriores

•

Hipertiroidismo

•

Trombosis

•

Infarto - de miocardio, el riñón o pulmón (auto-inmune del elemento)

•

Reacción a la transfusión de sangre

•

La contaminación atmosférica (dióxido de nitrógeno, por ejemplo)

•

Fiebre facticia (el síndrome de Munchausen / Munchausen por poderes

muy altas, o ejercicio excesivo)

s)

Página 23

ABC Diagnostico diferencial en Emergencia La posibilidad de que la fiebre tifoidea o paratifoidea, en particular, es posible dada una eficacia relativamente baja de la vacuna (55-70%) y la historia de consumo de hielo.

Examen Las observaciones son las siguientes: la presión arterial 90/60 mmHg, 60 pulsaciones / min, temperatura 38,9 ° C, frecuencia respiratoria de 20 respiraciones / min, saturación de oxígeno del 98% en el aire. En el examen general que parece estar mal y letárgico, con una palidez grisácea. Él no tiene ictericia, no hay evidencia de anemia, linfadenopatía, discotecas o cianosis. Hay un par de escaldado, mácul as de color rosa en su flanco, pero por lo demás no hay evidencia de erupción en la piel. Hay crepitantes finos en ambas bases pulmonares. Su JVP no es visible. Los ruidos cardíacos son normales, sin edema de tobill o. Su abdomen es blando, pero tierna en general. La punta del hígado sólo se puede sentir, pero no hay otra organomegalia o masas son palpables. Los ruidos intestinales están presentes. Él es neurológicamente intacto con un Glasgow Coma Score de 15/15. Fondo de ojo es normal y no tiene rigidez en el cuello.

Pregunta: Teniendo en cuenta los hallazgos de la historia y el examen lo que es el diagnóstico principal de trabajo? Los principales motivos de trabajo - la fiebre entérica La malaria es todavía posible. La hipotensión y su punto de vista cansada, mal aspecto a esto, pero la ausencia de ictericia, palidez marcada hepatoesplenomegalia o duda moldes. La meningitis es poco probable que el dolor de cabeza no es acompañado por meningismo. Septicemia de algún tipo todavía es posible. Absceso amebiano del hígado podría ser una posibilidad, aunque se podría esperar más pronunciado dolor en hipocondrio derecho y la ternura. La falta de signos o síntomas respiratorios que hace poco probable la neumonía. La fiebre e ntérica es mucho más probable, dada la presencia de máculas de color rosa (posibles manchas de color de rosa), acompañados de dolor abdominal difuso, anemia leve y hepatitis leve, y una frecuencia cardíaca de 60 en un paciente febril.

Administración Este paciente requiere reanimación con líquidos urgente y oxígeno. La investigación incluye hemograma completo, pruebas de función renal y hepática, VSG, PCR y la radiografía de tórax. Tres películas gruesas de sangre específicos para los parásitos del paludismo y la hemólisis se deben enviar con urgencia. La sangre, la orina y las heces deben ser cultivadas. Si éstas no dan resultado, la médula ósea cultivo de aspirado debe ser considerado. No solicitar una prueba de Widal para la fiebre tifoidea, sino que ha sido abandonada por la mayoría de los laboratorios en el Reino Unido debido a la dificultad en la interpretación de los resultados. Su laboratorio puede tener las pruebas rápidas de antígenos nuevos disponibles. Prueba de antígeno en orina debe llevarse a cabo si la Legionella se sospecha. Si se sospecha de meningitis, en ausencia de una erupción clásica meningocócica, una punción lumbar se debe realizar para confirmar el diagnóstico e identificar el organismo menos que esté contraindicado. Si el punto de la historia y el examen de la meningitis neumocócica una dosis de esteroides con la primera dosis de antibióticos puede mejorar el resultado. Como la fiebre entérica es probable, el tratamiento con ceftriaxona o cefotaxima iv debe ser iniciado, en espera de los resultados microbiológicos y pruebas de sensibilidad. El paciente puede requerir soporte inotrópico. Gestión de una unidad de enfermedades infecciosas es la adecuada.

Resultado Las investigaciones de este paciente mostró películas negativas contra la malaria, la anemia leve, linfopenia, alterac iones leves de la función hepática y un pecho normal de rayos-X. Su velocidad de sedimentación globular fue de 87 y PCR 264. Salmonella Typhi posteriormente creció el cultivo de heces. Él se manejó en una unidad de enfermedades infecciosas con los fluidos y ceftriaxona intravenosa y se vigila para el desarrollo de la perforación ileal mediante la medición de tamaño de la circunferencia. Él hizo una recuperación completa.

Página 24

ABC Diagnostico diferencial en Emergencia

CAPÍ T ULO 5

El sangrado vaginal HI STO RI A DEL CASO A 36 años de edad, mujer obesa, diabética se presenta con una historia de 5 días de sangrado vaginal abundante. Ella está pasando coágulos y el uso de más de 10 pastillas por día. El sangrado se acompaña de dolor en el lado derecho inferior del abdomen que es constante y cada vez más grave. Ella no ha vomitado, pero ha perdido el apetito. En sus veinte años de edad que fue tratado por una infección de transmisión sexual. Ella tiene un largo historial de periodos irregulares atribuidas al síndrome de ovario poliquístico (SOP), y previamente ha intentado clomifeno con el fin de tratar de quedar embarazada. Su último período menstrual fue de 8 semanas, pero dada su irregularidad menstrual que ella no se preocupa demasiado por esto. Ella es sexualmente activa y no está usando ningún método anticonceptivo. Ella no tiene otros problemas médicos y no hay antecedentes familiares de una tendencia a sangrar.

Pregunta: ¿Qué diagnóstico diferencial se tiene en cuenta de la historia? El diagnóstico diferencial del sangrado vaginal abundante que se enumeran en el Cuadro 5.1. Esta mujer podría estar embarazada ya que ella no ha tenido un período de 8 semanas. Sangrado en el embarazo temprano es más a menudo debido a un aborto involuntario, un embarazo ectópico, pero es el otro diagnóstico importante a considerar.

Aborto Involuntario Aborto involuntario espontáneo es la pérdida de un embarazo antes de 24 semanas de gestación. Se cree que alrededor del 10-20% de los embarazos terminan en aborto involuntario espontáneo. La mayoría se deben a anomalías embrionarias con un pequeño porcentaje atribuible a factores de salud maternos como la diabetes, enfermedad renal, trastornos autoinmunes, traumatismos y las infecciones o ano malías estructurales del tracto reproductivo (ver Figura 5.1). 1 Amenaza de aborto involuntario. Este es el sangrado vaginal durante el embarazo temprano, sin la aprobación de los tejidos. El orificio

cervical permanece cerrada y un embarazo viable se ve en el útero. Alrededor de la mitad pasará a un verdadero aborto involuntario. Recuadro 5.1 Las causas de sangrado vaginal Que no está embarazada • El sangrado uterino disfuncional • La erosión del cuello del útero • Los pólipos cervicales • Infección • Malignidad El embarazo precoz • aborto involuntario espontáneo • El embarazo ectópico Al final del embarazo • Desprendimiento de la placenta • La placenta previa

El sangrado y el dolor que acompaña generalmente no es grave, y en el examen vaginal el orificio se cierra y no hay excitació n cervical. 2 Inevitable aborto involuntario. No es la dilatación del canal cervical y el sangrado suele ser más grave. 3 Incompleto aborto involuntario. El sangrado vaginal es más intensa y acompañada de dolor abdominal. En el examen vaginal, el orificio está

abierto y el tejido se pasa de ser. La presencia de tejido en el sistema operativo en sí puede causar un choque de cuello uterino - baja presión arterial acompañada de bradicardia, debido a la estimulación vagal. Si se extrae el tejido con pinza de esponja el choque gen eralmente se resuelve. 4 Completa aborto involuntario. Se dice que se han producido cuando el feto y la placenta entera se han aprobado. Hay una historia de

sangrado vaginal y dolor, que por lo general ha disminuido. La ecografía revela un útero vacío. 5 Retraso o pérdida de aborto involuntario. Esto sólo puede ser diagnosticado por ecografía cuando un saco gestacional con un diámetro medio

de más de 20 mm se ve pero no hay polo fetal, o un polo fetal superior a 6 mm está presente pero no pulsación cardíaca fetal se detecta. Estos pueden presentar sangrado vaginal leve.

Página 25

ABC Diagnostico diferencial en Emergencia El embarazo ectópico Esto ocurre cuando un óvulo fecundado se implanta en un sitio que no sea en el útero. Muy a menudo ocurre en las trompas de F alopio, pero también se producen en el abdomen, el cuello uterino o de ovario (ver Cuadro 5.2 y Gráfico 5.2).

Figura 5.1 Aborto Involuntario. (A) Amenazada. (B) Inevitable. (C) Completar. (D) incompleta Recuadro 5.2 Los factores de riesgo para el embarazo ectópico • La infección del tracto genital anterior • Cirugía de trompas • Anomalías estructurales del útero o las trompas • El uso de medicamentos para la fertilidad • La presencia de un DIU • La progesterona sólo el uso de anticonceptivos orales ("minipíldora") • Embarazo ectópico previo

Figura 5.2 El embarazo ectópico.

La incidencia se estima en alrededor de 2.1% de los embarazos reportados, y va en aumento. Los embarazos ectópicos representan el 8% de las muertes maternas en la Investigación Confidencial sobre Salud Maternal e Infantil. La condición ocurre con más frecuencia en el grupo de edad 25-34 años. Por lo general, una historia de un período tardío y dolor abdominal o pélvico. El sangrado vaginal suele ser mínima, pero pue de ser grave en los raros casos de embarazo ectópico cervical. La presencia de dolor en el hombro sugiere la irritación diafragmática por el líquido peritoneal libre de un embarazo ectópico roto. Puede haber choque. El examen clínico por desgracia, no es confiable. Si la prueba de embarazo es positiva una ecografía puede confirmar la presencia de un embarazo intra o extrauterina. Sin embargo, esto puede no ser posible. En un paciente en shock, la reanimación rápida y derivación urgente a un ginecólogo es necesario. La laparotomía generalmente se realiza una laparoscopia, pero puede ser posible con un operador experto. La prioridad es identificar y controlar el punto de hemorragia. Normalmente, el origen de la hemorragia es en el lugar donde el embarazo ectópico se ha roto a través de una trompa de Falopio. En estos casos parcial salpingec-Tomy puede ser apropiada. En un paciente hemodinámicamente estable la vía quirúrgica de elección es la laparoscopia. Salpingectomía se realiza generalm ente, pero puede ser posible intentar conservar el tubo mediante la realización de un salpingos-Tomy, especialmente si el tubo opuesto se ha eliminado previamente o está dañado. A menudo es difícil en los pacientes estables para diferenciar entre el embarazo intra y extrauterina. En estas situaciones, "el embarazo de ubicación desconocida", el término se utiliza a menudo. Estos pacientes son objeto de seguimiento dentro de una Unidad de Embarazo de

Página 26

ABC Diagnostico diferencial en Emergencia Evaluación Temprana (DEAP) con ajuste de P -HCG monitoreo y una tomografía en caso necesario. Como ecto-pic el embarazo no se descarta en estos pacientes, el acceso abierto a un DEAP es necesario en caso de síntomas cada vez mayores.

El desprendimiento de placenta y placenta previa El paciente es obeso, y es posible que ella tiene un avanzado estado de gestación oculta. Las condiciones asociadas con el em barazo más adelante se presenta con sangrado vaginal puede ser relevante para ella. Se informa de un período de 8 semanas, por lo que es importante establecer si esto había sido un período normal para ella. Co mo manchado ocurre durante el embarazo esto podría significar que se avanza en un embarazo, por lo que las condiciones de desprendimiento de la placenta o placenta previa más relevante. Desprendimiento de la placenta se refiere a la interrupción de la fijación de la placenta al útero causado por hemorragia. El sangrado de la placenta se produce y la formación de un hematoma resultante provoca una separación adicional y el compromiso del suministro de sangre al feto. La gravedad de sufrimiento fetal depende del grado de separación, pero si es completa o casi completa, la muerte fetal es inevitable a menos que la cesárea inmediata puede llevar a cabo. Desprendimiento de la placenta se cree que ocurre en aproximadamente 1% d e todos los embarazos en todo el mundo (véase el recuadro 5.3). La tasa de mortalidad perinatal asociada es de alrededor de 15% y hay una significativa morbilidad asociada materna por hemorragia y coagulopatía. Cuadro 5.3 Causas de desprendimiento de la placenta • La hipertensión materna • Trauma • El tabaquismo y el consumo de alcohol, así como el consumo de cocaína • La edad avanzada de la madre • Idiopática

Sangrado vaginal doloroso es el motivo más frecuente de presentación. En el examen de una oferta, el útero se contrajo tónica se puede sentir, a menudo asociada con sufrimiento fetal (ver figura 5.3). La placenta previa es una complicación obstétrica de los segundo y tercer trimestre y una de las principales causas de sangrad o vaginal. Esto ocurre cuando la placenta cubre el orificio cervical en diversos grados y puede ser descrito como total, parcial o marginal (véase la Figura 5.4). Ocurre en el 0,5% de los embarazos y tiene una tasa de mortalidad de 0,03%, con la mayoría de las defunciones por hemorragia y coagulopatía. La etiología exacta es desconocida, pero los factores de riesgo incluyen alta paridad, embarazo múltiple, la edad materna avanzada, y una cesárea anterior o aborto involuntario. La aparición súbita de brillante sangre roja, dolor vaginal durante el tercer trimestre es la presentación más común. La mujer puede estar hemodinámicamente comprometido, pero el útero es blando y no doloroso que no es el caso de desprendimiento de la placenta. Una hemorragia inicial puede ser autolimitado, aunque recidiva de la hemorragia profusa y son bien conocidos. En la mayoría de las unidades de baja placentas que mienten son identificados en el análisis detallado de anomalía de entre 19 y 23 semanas. Si un paciente con una placenta baja altitud es el sangrado, el examen vaginal con espéculo, incluido el examen debe ser evitado debido al riesgo de hemorragia.

El sangrado uterino disfuncional El sangrado uterino disfuncional (DUB) es la causa más común de sangrado vaginal durante los años reproductivos y es el diagnóstico más probable en el paciente si ella no está embarazada. En la mayoría de los casos (90%) que se debe a ciclos anovulatorios cuando el cuerpo lúteo no se forma, dando como resultado un fallo de la secreción de progesterona cíclica. Los estrógenos sin oposición result antes estimular el crecimiento superior al endometrio que finalmente necrosis y se derramó. En DUB ovulación la secreción de progesterona prolongada provoca desprendimiento irregular del endometrio triunfante y manchado. Este formulario está asociado con el síndrome de ovario poliq uístico y otras causas de alteración de la función hipotalámica. Un ciclo menstrual normal ocurre cada 21-35 días y dura entre 2-7 días. La pérdida de sangre promedio es de 35 a 150 ml, que representa un máximo de ocho tampones o toallas empapadas por día, por lo general no más de 2 días son pesados. La menorragia es el sangrado uterino excesivo o prolongado que ocurre a intervalos regulares. El sangrado también puede ser irregular y / o más frecuentes de lo normal. DUB es común y la morbilidad se relaciona con el grado de pérdida de sangre, que es rara vez, pero de vez en cuando, poniendo en peligro lo suficientemente grave para la vida. Puede ocurrir a cualquier edad pero es más común en los extremos de los años reproductivos. Por lo general se diagnostica cuando otras causas de sangrado vaginal que se hayan descartado. Las mujeres suelen presentar después de un sangrado abundante o prolongado. Es importante a la hora de tomar la historia para tratar de cuantificar la cantidad de pérdida de sangre pidiendo el número de toallas sanitarias o tampones por día la mujer está usando, ya sea que se coágulos, o las inundaciones. Del mismo modo, los síntomas y signos de anemia se debe buscar.

Página 27

ABC Diagnostico diferencial en Emergencia Los períodos prolongados suelen ser tratados con progestágenos orales como noretisterona 5 mg tres veces al día para detener el sangrado. Si el sangrado es el ácido fuerte, tranexámico, 1 g cuatro veces al día puede ser útil.

Figura 5.3 desprendimiento de la placenta.

Figura 5.4 La placenta previa. (A) placenta normal. (B) Menor placenta previa. (C) Las principales placenta previa.

Las causas locales de sangrado vaginal Infección (generalmente la clamidia y tricomonas), pólipos cervicales o erosiones cervicales suelen presentar como sangrado post-coito o sangrado inter-menstrual. Examen con espéculo dentro de la vagina por lo general revela la causa. Triple hisopos se deben tomar para investigar la infección. El cáncer cervical se puede presentar con síntomas similares y es importante que el cuello del útero se visualiza si el sangr ado es persistente.

Caso la historia volvió a visitar Teniendo en cuenta los diagnósticos diferenciales, determinar si esta mujer está embarazada es importante. Preguntas adicionales relacionadas con los síntomas del embarazo se les debe pedir, por ejemplo, náuseas, los mareos matutinos, sensibilidad en los senos, cansancio.

Examen En el examen que se ve en dificultades, pálida y fría. Los signos vitales son el pulso de 40 latidos por minuto, presión arterial 86/40 mmHg, frecuencia respiratoria 22/minute. Su abdomen no se distiende, pero ella es tierna suprapu-bically. Los ruidos intestinales son normales. Una prueba de embarazo es positivo.

Pregunta: Teniendo en cuenta los hallazgos de la historia y el examen lo que es el diagnóstico principal de trabajo? Los principales motivos de trabajo - Incompleto aborto involuntario con el choque del cuello uterino asociado Esta mujer está embarazada, tiene sangrado vaginal abundante, y está en estado de shock con una bradicardia. Estos hallazgos sugieren fuertemente que ha retenido el tejido en el orificio que da lugar a una descarga de cuello uterino.

Administración El paciente debe ser reanimado con oxígeno y líquidos por vía intravenosa a través de dos de gran calibre, cánulas proximal. La presencia de una bradicardia debe llevar un examen del cuello del útero para retirar cualquier tejido en el sistema operativo. Productos de la concepción en el orificio cervical se quitan fácilmente con fórceps de esponja.

Página 28

ABC Diagnostico diferencial en Emergencia Una vez resucitado condición del paciente debe ser discutido con el DEAP local y una transferencia apropia da o ambulatorio seguimiento dispuestos en función de los niveles de dolor, sangrado y las observaciones. Los pacientes deben ser evaluados de inmediato para la estabilidad hemodinámica, y la reanimación con líquidos inició en caso necesario. La oxitocina puede ser necesaria si la hemorragia es grave. En un paciente Rh-negativo que está embarazada y sangrado por vaginum, Rh (D) globulina inmune debe administrarse si el embarazo es de 12 semanas o más, para prevenir la enfermedad hemolítica del recién nacido en futuros embarazos. La investigación de sangrado en el embarazo temprano es por lo general a través de un DEAP. Los pacientes son atendidos por personal especializado de enfermería en un ambulatorio, donde las ecografías y las investigaciones de la sangre se puede realizar cuando sea necesario. Estas unidades reducen la necesidad de que los pacientes sean ingresados en el hospital.

Resultado Situación de esta mujer, una vez mejorado dramáticamente el tejido fue removido de su orificio cervical. Se le permitió a cas a después de las observaciones durante la noche y todos sus síntomas se habían establecido cuando se analiza en el DEAP 2 días más tarde.

Página 29

ABC Diagnostico diferencial en Emergencia

CAPÍ T ULO 6 La debilidad transitoria HI STO RI A DEL CASO Una mujer de 70 años de edad se presenta de repente, después el desarrollo de una debilidad facial del lado izquierdo y cierta torpeza de su mano izquierda 40 minutos antes. Sus síntomas han mejorado, pero su rostro aún se siente pesado. Ella es una gliclazida diabética prescrito y ha comenzado recientemente la medicación para la hipertensión. Ella tenía una mastectomía por cáncer de mama hace 6 años y recientemente ha sido dado de alta durante el seguimiento. Ella ha fumado 20 cigarrillos al día durante los últimos 40 años. Durante las últimas semanas ha tenido dolor de cabeza intermitente frontal y ocasionalmente náuseas después de una lesión menor en la cabeza pero por lo demás se ha sentido así. Vive sola y normalmente es totalmente independiente.

Pregunta: ¿Qué diagnóstico diferencial se tiene en cuenta de la historia? Hay varias causas de síntomas neurológicos transitorios (ver Tabla 6.1), que se pueden dividir en las condiciones que afectan el s istema nervioso central, las condiciones que afectan al sistema nervioso periférico y las debidas a alteraciones metabólicas.

La hipoglucemia El paciente es diabético, en gliclazida y por lo tanto propenso a la hipoglucemia. La hipoglucemia es una causa importante de los síntomas y los signos neurológicos y todos los pacientes deben tener la glucosa en sangre medidos en el lado de la cama. Es bien sabido que los pacientes con trazos aparentemente densos mejorar drásticamente y volver a la normalidad cuando su hipoglucemia es tratada.

Accidente isquémico transitorio (AIT) / accidente cerebrovascular menor Este paciente tiene un número de factores de riesgo para la enfermedad cerebrovascular. El accidente cerebrovascular es la causa más común de un motor unilateral y / o un déficit sensorial. Tradicionalmente, un ataque isquémico transitorio se define como un défici t súbito, neurológico focal que dura menos de 24 horas, presumiblemente de origen vascular, y se limita a un área del cerebro o el ojo irrigado por una arteria específica. Sin embargo, ahora se sabe que síntomas neurológicos transitorios puede estar asociado con infarto cerebral en imágenes del cerebro y que en realidad la mayoría de los AIT se resuelven en una hora. Una nueva definición tanto, se ha propuesto que la TIA es un breve episodio de disfunción neurológica causada por cerebral focal o isquemia retiniana, con los síntomas clínicos generalmente duran menos de una hora, y sin evidencia de infarto agudo. Accidente cerebrovascular y AIT, por lo tanto mejor como dos extre mos del espectro de la isquemia cerebral aguda. Los factores de riesgo para ambos son lo mismo y son la hipertensión, hiperlipidemia, tabaquismo, diabetes y fibrilación auricular. Los síntomas típicos incluyen hemiparesia, hemiparesthesia, disartria, disfasia, diplopía, adormecimiento peribucal, el desequilibrio, y la ceguera monocular en función del territorio vascular afectado. La escala de Rosier (Reconocimiento de accidente cerebrovascular en la sala de emergencia) (ver figura 6.1) es una herramienta útil para el personal de reconocimien to de movimiento de ver al paciente en la fase aguda. Al hacer un diagnóstico de AIT es importante establecer que los síntomas eran focal, llegó de repente y fueron máximas en el inicio. Otro punto clave es que los síntomas del AIT son por lo general "negativa", por ejemplo, pérdida de energía, pérdida de la sensibilidad, pérdida de la visión, mientras que los síntomas 'positivos', alfileres y agujas, por ejemplo, los movimientos anormales sugieren un diagnóstico alternativo. Tabla 6.1 Causas de neurología de la transitoria. Sistema nervioso central

Menor ictus / AIT Migraña hemipléjica Paresia de Todd Hematoma subdural Tumor cerebral Absceso cerebral

Sistema nervioso periférico

La neuropatía periférica Neuropraxia La parálisis de Bell

Metabólico / varios

La hipoglucemia La hipopotasemia La hipocalcemia Enfermedad por descompresión ("las curvas") Histeria

Página 30

ABC Diagnostico diferencial en Emergencia Hematoma subdural Esta mujer ha tenido una lesión en la cabeza en las últimas semanas, por lo que la posibilidad de un hematoma subdural debe s er considerado. Éstas surgen en el espacio potencial entre la duramadre y la aracnoides, a menudo por rotura de venas puente. Se agranda el espacio como las atrofias cerebrales y hematomas subdurales que son más comunes en los ancianos. Los síntomas suelen ser vago s y se pueden desarrollar lentamente con el deterioro gradual o las fluctuaciones en el nivel consciente. Los síntomas focales pueden desarrollarse debido a un efecto de masa sobre el tejido cerebral (ver Figuras 6.2 y 6.3).

Figura 6.1 proforma ROSIER Escala.

Migraña hemipléjica La migraña puede estar asociada con funciones sensoriales, motoras o aura afásica. Migraña hemipléjica se caracteriza por signos sensorial es unilaterales y / o motor. Auras sensoriales son más frecuentes que las auras de motor y por lo general afectan a la mano y el brazo. En más del 90% de los casos el aura precede a la aparición de dolor de cabeza. El diagnóstico debe ser considerado en pacientes que tienen antecedentes de migraña hemipléjica, pero si el aura se ha prolongado durante más de una hora neu-roimaging puede ser necesaria para excluir infarto migrañoso. El diagnóstico de la migraña hemipléjica es una de exclusión si el paciente no tiene historia prev ia de la migraña, como en el caso de esta mujer, o si la historia difiere de sus síntomas de migraña.

Paresia de Todd Paresia de Todd (también llamado post-ictal paresia), es un déficit neurológicos transitorios después de un ataque epiléptico. Como su nombre lo indica, el déficit clásica es la debilidad de una mano, brazo o pierna que aparece como consecuencia de la actividad focal crisis del motor. Los signos neurológicos son unilaterales y el rango de duración de segundos a más de 20 minutos. El diagnóstico puede ser evi dentes a partir de la historia si el déficit focal sigue un ajuste testigo y deben ser considerados en un paciente con una historia de la epilepsia. Una pequeña proporción de pacientes con un ictus pueden presentar un ajuste por lo que si los síntomas neurológicos persisten durante más de una hora de neuroimagen debe llevarse a cabo.

Página 31

ABC Diagnostico diferencial en Emergencia

Figura 6.2 Ilustración de un hematoma subdural.

Figura 6.3 hematoma subdural.

Tumor cerebral Este paciente tiene un historial de cáncer de mama y pueden tener una metástasis cerebral. Los pacientes con tumores cerebral es primarios o metastásicos pueden presentarse con síntomas transitorios neurológicos focales. , Se debe sospechar si el déficit neurológico no se ajusta a un territorio vascular sola, como sería el caso de un accidente cerebrovascular o ataque isquémico transitorio, y si hay algú n "positivo" a diferencia de los síntomas 'negativos'. El paciente debe preguntar acerca de otros síntomas como dolor de cabeza, deterioro cognitivo, o náuseas y vómitos que pueden indicar aumento de la presión intracraneal. El diagnóstico generalmente se hace por tomografía computarizada o resonancia magnética.

Otras causas de debilidad transitoria no sugerida por la historia La parálisis de Bell La parálisis de Bell se define como una aguda parálisis facial periférica de causa desconocida, aunque la activación del herp es simplex virus ha llegado a ser ampliamente aceptado como la causa probable en la mayoría de los casos. Los pacientes suelen presentar debilida d facial unilateral, que puede estar asociada con una incapacidad para cerrar los ojos y dificultad para comer o hablar debido a la debilidad facial (ver figura 6.4). Los pacientes a menudo creen que sus síntomas se deben a un accidente cerebrovascular y que pueden ser mal diagnosticados como tales por los médicos jóvenes sin experiencia. Su diferenciación de un estado central (neurona motora superior), como un accidente cerebrovascular es sugerido por la incapacidad para elevar la ceja ya que esta zona recibe inervación bilateral. Sin embargo, una lesión parcial periférico que ahorra la rama temporal para el músculo frontal se traducirá en que el paciente aún se puede arrugar la frente. El curso tiende a ser progresiva durante varias semanas, por lo general a resolver al menos cierto grado dentro de 6 meses. El conducto auditiv o deben ser examinados para detectar la presencia de vesículas herpéticas que pueden apoyar el diagnóstico. El tratamiento inicial consiste en cuidado de los ojos, los esteroides y el tratamiento antiviral. El seguimiento debe ser dispuesto como una mayor investigación se justif ica si los síntomas no se resuelven. En esta mujer la torpeza en la mano excluye la parálisis de Bell como una de las causas de sus síntomas.

Figura 6.4 del lado derecho la parálisis de Bell.

Página 32

ABC Diagnostico diferencial en Emergencia

La neuropatía periférica Focal del motor y / o un déficit sensorial pueden surgir como resultado de una parálisis del nervio periférico o mononeuropatía. La aparición súbita de debilidad motora, la caída del pie, por ejemplo, debido a la neuropatía periférica puede ser considerado como un ac cidente cerebrovascular por el paciente o un médico incautos. Hacer el diagnóstico puede ser difícil ya que depende de reconocer que el déficit neurológico se limita a la distribución de un nervio, y requiere un buen conocimiento de la anatomía del nervio periférico y del motor y de los territorios sensitivos de cada nervio. Las causas más comunes son los traumatismos, la compresión externa, la compresión interna, por ejemplo, el atrapamiento del nervio mediano en el túnel carpiano, o lesiones intrínsecas del nervio, por ejemplo, que surge c omo una manifestación central de un proceso más generalizado, como la vasculitis. Los nervios más comunes implicados se muestran en la T abla 6.2. Los síntomas pueden ser la compresión transitoria, por ejemplo, externa del nervio después de un episodio de sueño, por l o que el diagnóstico aún más difícil si los síntomas se hayan resuelto por el momento en que se ve al paciente. En el caso de este paciente tenía síntomas en dos territorios nerviosas diferentes haciendo así el diagnóstico improbable. Trastorno metabólico Varias anormalidades metabólicas pueden causar síntomas neurológicos. La hipocalcemia puede causar parestesia transitoria, es pecialmente de las periferias. Puede estar acompañado por una historia de la hiperventilación y otros síntomas tales como tetania o espasmo carpopedal. La hipopotasemia o hiperpotasemia puede causar episodios de debilidad muscular grave (parálisis periódica). Puede estar asociado con arritmias cardíacas y un ECG se debe realizar con urgencia espera de los resultados de sangre. Los síntomas que resultan de anormalidades metabólicas tienden a ser generalizadas en vez de central y por lo tanto es poco probable que la causa del problema de esta mujer. Síndrome de descompresión Enfermedad por descompresión puede causar parestesias o debilidad debido a la implicación de la médula espinal. Puede estar asociado con dolores en las articulaciones, erupción cutánea y el delirio y el diagnóstico suele ser evidente a partir de la historia. Ten ga en cuenta que en las personas que regresan de vacaciones que pueden haber estado buceando. Tabla 6.2 neuropatías periféricas comunes. Nervio

Los síntomas y signos

Del nervio radial

Caída de la muñeca "parálisis de la noche del sábado"

Cubital

Parestesia dedos anular y meñique La reducción del poder de agarre

Mediana

Síndrome del túnel carpiano: parestesia de los dedos pulgar, índice y medio

Peroneo común

La caída del pie Dorso del pie Parestesia

Radiculopatías lumbosacras: L5

Disminución de la dorsiflexión del pie, la inversión y eversión

L2-4

La debilidad de la flexión de la cadera, extensión de la rodilla la pierna y el secuestro Reducción del muslo sensación anterior a cara medial de la espinilla

Caso la historia volvió a visitar Esta mujer le dice que antes de ir a dormir se sentía perfectamente bien. Ella nunca ha experimentado nada como esto antes y no tiene antecedentes de migraña o epilepsia. Sus dolores de cabeza ocasionales generalmente ocurren al final del día y se alivia por completo por el paracetamol. Su hija, que marcó 999, que dice que cuando su madre llamó para decirle que estaba bien que ella pensaba que su madre había estado bebiendo en su discurso parecía muy confusa y que estaba confundido un poco. Estaba muy preocupada de que su madre rar a vez las bebidas. Ahora parece estar de vuelta a su estado normal y piensa que los síntomas se prolongó unos 90 minutos en total.

Página 33

ABC Diagnostico diferencial en Emergencia

Examen En el examen clínico no hay obvio déficit neurológico focal y el lenguaje y la cognición son normales. La presión arterial es 140/70 mmHg y la frecuencia cardíaca es de 90 latidos por minuto. La glucosa en sangre es de 7,5 mmol / l. Examen de las vías respiratorias y gastrointestinales es normal. No hay evidencia de la parálisis de Bell y el oído, la nariz y la garganta de examen es normal. Un ECG confirma rhythmn sinusal.

Pregunta: Teniendo en cuenta los hallazgos de la historia y el examen lo que es el diagnóstico principal de trabajo? Los principales motivos de trabajo - AIT La combinación de transitorios en el lado izquierdo la cara y debilidad en las manos asociada a alteraciones del habla es compatible con un ataque isquémico transitorio. Esta mujer tiene una serie de factores de riesgo como la hipertensión, el tabaquismo y la diabetes. Los pacientes que han tenido un AIT tienen un riesgo hasta un 20% de accidente cerebrovascular en el primer mes con el mayor riesgo de estar en las primeras 72 horas. Los puntos clave en el manejo agudo de estos pacientes es por lo tanto, para identificar y abordar los fac tores de riesgo modificables (ver Tabla 6.3), para iniciar el tratamiento antiagregante plaquetario en su caso, y para identificar a los paci entes de mayor riesgo con el fin de dar prioridad a la investigación y de referencia para definitiva gestión, tales como la endart erectomía carotídea. La puntuación ABCD2 es un índice pronóstico validado (véanse los cuadros 6.4 y 6.5) que se ha propuesto con el fin de identif icar a aquellos pacientes con mayor riesgo de accidente cerebrovascular, que tienen más probabilidades de beneficiarse de la intervención temprana. Cuadro

6.3 Factores

de

riesgo

para

el

accidente

Duración d e los síntomas

cerebrovascular. Factor de riesgo

Investigación

> 60 minutos

2

10-59 minutos

1

Menos de 10 minutos

0

Hipertensión

Medición de la presión

Diabético

La diabetes mellitis

Azúcar en la sangre

Sí

1

No

0

Hiperlipidemia

Perfil lipídico

La fibrilación auricular

ECG

Estenosis de la arteria

Ecografía Doppler carotídeo

Tabla 6.5 Estratificación del riesgo por ABCD2 puntuación. ABCD2 puntaje

Categoría de riesgo

Riesgo de accidente cerebrovascular

0

carótida Tabla 6.4 ABCD2 puntuación. ABCD2 puntuación de la variable Elija solo puntaje adecuado en cada sección

Bajo

1% a 2 días

1

1,2% a los 7 días

2

3,1% a los 90 días

3

Edad Menores de 60 años

0

60 años o más

1

4 5

Presión arterial PAS> 140 mmHg o PAD> 90 mmHg

1

PA por debajo de estos niveles

0

6

2

7

pierna) Trastornos del habla (sin debilidad motora)

1

Otra debilidad

0

4,1% a los 2 días 5,9% a los 7 días 9,8% a los 90 días

Las características clínicas Cualquier debilidad unilateral (cara / mano / brazo /

Moderado

Alto

8,1% a los 2 días 11,7% a los 7 días 17,8% a los 90 días

Resultado Esta señora tenía una puntuación de 5 ABCD2. Recuento sanguíneo completo, perfil bioquímico y perfil lipídico al azar fueron normales. Una tomografía computarizada del cerebro era normal. Ella fue revisado por el equipo de ictus agudo que arregló para la carótida ultrasonido Doppler para llevar a cabo en dos días el tiempo en forma ambulatoria. Se le dio una dosis de 300 mg de estadísticas de la aspirina y d ado de alta en 75 mg de aspirina al día pendiente de revisión en la clínica de la TIA en 5 días de tiempo. Se le aconsejó dejar de fumar y volver al hospital de inmediato en caso de que ningún otro síntoma.

Página 34

ABC Diagnostico diferencial en Emergencia

CAPÍ T ULO 7

Dolor Abdominal - epigástrico HI STO RI A DEL CASO Un hombre de 44 años de edad se presenta con dolor abdominal superior. Él le da una historia de episodios intermitentes de dolor abdominal superior para el que ha tomado tanto el ibuprofeno y antiácidos en el pasado. En la mañana de la presentación que estaba trabajando en el jardín, la tala de árboles. Él había estado experimentando un poco de dolor abdominal durante los últimos días, pero que le molestaba más de lo normal. Había disfrutado de la típica comida de domingo con su esposa y tenía tres copas de vino, cuando de repente se desarrolló dolor epigástrico, que era mucho más grave que la anterior. El dolor era tan intenso que sentía falta de aliento, náuseas y empezó a sudar. En el pasado había sufrido de hipertensión por la que se está llevando a amlodipino. Le recetaron recientemente ramipril para mejorar su control de la presión arterial, junto con 75 mg de aspirina al día. Él es un ex-fumador después de haber renunciado hace 6 meses. También admite ser un bebedor moderado desde que fue despedido de su trabajo como gerente de la oficina hace 4 meses. Él no tiene otra con antecedentes de médico o quirúrgico.

Pregunta: ¿Qué diagnóstico diferencial se tiene en cuenta de la historia? Los cálculos biliares La prevalencia de cálculos biliares en el Reino Unido se estima en 10-20% y aproximadamente el 20% de éstos permanecen asintomáticos. Se componen de pigmentos biliares de colesterol, o una combinación de ambos. Por lo general se diagnostica en una ecografía, pero en ocasiones son visibles en una simple de abdomen de rayos X (ver Figura 7.1). Los cálculos biliares pueden presentarse con col ecistitis aguda debido a la obstrucción del conducto cístico o bolsa de Hartman que culminó en la inflamación de la vesícula biliar y el cuadrante superior derecho o por lo general dolor epigástrico que puede irradiarse a la espalda o el extremo del hombro. Con frecuencia se asoci a con náuseas y vómitos. Estos pacientes a menudo tienen una fiebre, taquicardia y dolor en el hipocondrio derecho y como guardián. Dolor en la inspiración y la palpación del hipocondrio derecho (signo de Murphy) es típica de la colecistitis aguda. Los cálculos biliares también pueden presentar un cólico biliar (dolor abdominal importante, pero a menudo mínima / leve dolor abdominal). El cólico biliar es debido a la contracción del músculo liso ya sea del conducto cístico o el conducto biliar común, en un inten to por despejar un cálculo biliar y puede estar asociada con la alteración de las pruebas de función hepática si la piedra está causando la obstrucción del conducto significativo.

Figura 7.1 Los cálculos biliares en la radiografía simple.

Página 35

ABC Diagnostico diferencial en Emergencia La gastritis / duodenitis / úlcera péptica La inflamación del estómago / duodeno, pueden ir desde erosiones superficiales en el revestimiento de la mucosa a la ulceración, que es generalmente más grande y más profundo. Los factores comunes de riesgo incluyen no esteroide antiinflamatorio (AINE), aspirina, el alcohol, infección por Helicobacter pylori y el reflujo biliar. Las úlceras duodenales son significativamente más frecuentes que las úlceras gástricas y son más comúnmente asociados con H. pylori que las úlceras gástricas. Los síntomas pueden ser desde asintomática hasta la indigestión, vómitos y sangrado. Existe una pobre correlación entre la intensidad de los síntomas y la severidad endoscópica de la enfermedad. El tratamiento es con inhibidores de la bomba de protones junto con el H. Pylori erradicación en caso de ser presente.

Péptica perforada enfermedad de la úlcera Sin tratamiento, una úlcera péptica puede progresar hasta la perforación que resulta en una peritonitis localizada inicialmente, posteriormente se generaliza, si la condición no es tratada. Normalmente, un paciente tiene los síntomas asociados con gastritis (véase más arri ba), pero los resultados posteriores de perforación en un aumento súbito de dolor abdominal superior, que puede irradiarse hacia la espalda. La náusea es bastante común como lo son los resultados de taquicardia, fiebre de grado de deshidratación y baja. En el examen, hay ternura significativa epigástrico con signos de irritación peritoneal ya sea localizada o generalizada (vigilancia, la rigidez, el rebote y dolor a la percusión). Los ruidos intestinales suelen estar ausentes refleja un íleo, que a menudo se produce.

Pancreatitis La pancreatitis aguda se caracteriza por dolor epigástrico irradiado a través normalmente en la parte posterior. A menudo se asocia con náuseas y vómitos. Hay muchas causas de la pancreatitis (véase el recuadro 7.1), pero la gran mayoría de los casos en el Reino Unido se deben a los cálculos biliares y el alcohol. El paciente con pancreatitis leve pueden tener muy pocos signos o pueden tener una descarga, fiebre, dolor abdominal generalizado y vigilancia con el cambio de color de la pared abdominal (signo periumbilical-Cullen, los flancos - signo de Grey Turner) con pancreatitis necrotizante severa. El diagnóstico se confirma ni bioquímicamente (amilasa sérica mayor de cuatro veces el límite superior del rango de referencia de laboratorio), o radiológicamente. Las investigaciones incluyen el ultrasonido, un mayor contraste-TC y la RM, y se utilizan para establecer la causa y evaluar la gravedad y las complicaciones. Cuadro 7.1 Causas de la pancreatitis aguda G

Los cálculos biliares

E

Etanol

T

Trauma

S

Los esteroides

M

Paperas

A

Autoinmune (por ejemplo, poliarteritis nodosa)

S

Scorpion las picaduras de

H

Hiperlipidemia, hipercalcemia, la hipotermia

E

CPRE (colangiopancreatografía retrógrada endoscópica)

D

Medicamentos (por ejemplo, azatioprina, mercaptopurina)

Trastornos musculoesqueléticos Un dolor de origen musculoesquelético se debe sospechar si el paciente presenta una historia de trauma o esfuerzo desacostumbrado antes de la aparición del dolor. En el caso de que un mecanismo importante de lesiones, daños a órganos internos sólidos (sobre todo el trauma romo), o daños a las vísceras (en especial con las fuerzas de desaceleración rápida), debe considerarse siempre y activamente descartado. El diagnóstico de dolor músculo-esquelético sólo se hace con una historia clínica apropiada, junto con la ausencia de otras anomalías (es decir, temperatura normal, la presión arterial y el pulso respaldado por investigaciones bioquímicas normales, hematológicos y radiológicos).

El infarto de miocardio Esto normalmente se presentan con dolor severo en el pecho que con frecuencia ocurre en reposo asociado a náuseas, vómitos, sudoración y la respiración impotencia, y puede extenderse hacia el cuello o los brazos. Sin embargo, las presentaciones atípicas de infar to de miocardio son bien reconocidos y el dolor puede ser experimentado exclusivamente en el epigastrio. En consecuencia, la cardiopatía isquémica se debe considerar siempre en el diagnóstico diferencial de cualquier paciente de riesgo se presentan con dolor epigástrico (ver figura 7.2).

Otras causas de dolor abdominal epigástrico, no se sugiere por la historia Fuga de un aneurisma aórtico abdominal (AAA) Un aneurisma es una dilatación focal de una arteria a más de 50% de la del buque normal adyacente. La prevalencia de AAA se estima en 78% de los hombres de 65 años de edad y por tanto es poco probable en un hombre de 44 años.

Página 36

ABC Diagnostico diferencial en Emergencia Un aneurisma roto se debe considerar siempre en un paciente con inicio repentino e intenso dolor abdominal que se irradia a l a espalda, asociado con el colapso circulatorio. La ruptura en el espacio retroperitoneal es inicialmente contenida por la hipotensión resultante y efecto de taponamiento de la hemorragia en un espacio fijo. Esta situación debe ser rápidamente diagnosticados de proporcionar una oportunidad para la emergencia de vida o de ahorro de intervención vascular. Gratis intraperitoneal ruptura o posterior rotura de una hemorragia retroperitoneal es invariablemente fatal.

Figura 7.2 inferolaterales infarto de miocardio.

Otras causas poco comunes se encuentran en el recuadro 7.2 Recuadro 7.2 causas poco frecuentes de dolor abdominal superior • La embolia pulmonar • neumonía basal (ver figura 7.3) • intestinal isquémica • La disección de aneurisma de la aorta • Enfermedad de Addison • La hipercalcemia • Cólico renal

Figura 7.3 neumonía basal derecha.

Caso la historia volvió a visitar La historia de este paciente es muy inespecífica y un número de diagnósticos son bastante plausible. Una causa musculoesquelético para el dolor, mientras sea posible sería improbable dada su relativa inactividad en el momento de deterioro. Él tiene un número de factores de riesgo para enfermedades cardiovasculares (el sexo masculino, la edad, la hipertensión, el ex fumador) y enfermedades gastrointestinales (el consumo de alcohol, la aspirina, los AINE y el estrés del desempleo reciente).

Página 37

ABC Diagnostico diferencial en Emergencia

Examen Con el fin de determinar el diagnóstico en este paciente un examen físico completo y son necesarias nuevas investigaciones. En el examen, él es apyrexial con una presión arterial de 140/80 mmHg y taquicardia de 110 latidos por minuto. Su frecuencia respiratoria es de 22 respiraciones por minuto y su saturación de oxígeno es del 97% en el aire. Él todavía está quejándose de dolor en su ab domen. El examen de su sistema cardiorrespiratorio es nada especial que no sea la taquicardia y taquipnea. El examen del abdomen se muestra la marcada sensibilidad epigástrica, con rigidez generalizada, la protección y sensibilidad de rebot e. Sus ruidos intestinales están ausentes. No hay masas se hicieron sentir. Un ECG reveló taquicardia sinusal pero es normal. Sus resultados de las pruebas de sangre se ve en el recuadro 7.3. Su radiografía de tórax se observa en la Figura 7.4. Recuadro 7.3 Resultados de los análisis de sangre • FBC - Hb 14,6, 15,0 CMI, el PLT 315 • Es U + - Na + 141, K + 3.9, 8.0 Urea, creatinina 122 • Las pruebas de función hepática normales • La amilasa - 170 (rango 70-140 ref.) • La glucosa - 6,2 • El calcio (corregida) - 2,46 • Los marcadores cardíacos (realizado a las 12 h) - Normal

Figura 7.4 en el pecho erguido de rayos-X.

Pregunta: Teniendo en cuenta la historia, los hallazgos de la exploración e investigación ¿cuál es su diagnóstico principal de trabajo? Los principales motivos de trabajo - la úlcera péptica perforada Los hallazgos clínicos son los de una peritonitis. Su historia contiene varios factores de riesgo para la enfermedad de úlcera péptica: El uso de AINE, el uso de alcohol y el estrés. Sus sínt omas han persistido durante algún tiempo y con la aparición repentina de dolor empeora, su rigidez en el abdomen y el aire libre b ajo el diafragma, sugieren la perforación de una úlcera péptica subyacente.

Administración Se requiere la rehidratación con fluidos intravenosos para restaurar el volumen circulatorio. Una combinación de vómitos y retención de líquido en el tracto gastrointestinal (pérdida en el tercer espacio), casi siempre resulta en la deshidratación en la presentación que hay que corregir antes de la intervención quirúrgica. Se requiere un catéter urinario para garantizar la buena producción de orina y para confirmar que es resucitado adecuada de líquidos. Además, se le debe dar antibióticos de amplio espectro por vía intravenosa (cefuroxima y metronidazol). El equipo quirúrgico debe revisar él y consideración dada a una laparotomía urgente. Este hombre fue resucitado y llevado al teatro, donde fue

Página 38

ABC Diagnostico diferencial en Emergencia sometido a una cirugía de emergencia. Se confirma un pre-pilórica perforada úlcera gástrica. Se le realizó un lavado peritoneal y sobrecosido fondo de su úlcera.

Resultado Después de la operación que hizo una recuperación sin complicaciones y fue tratado con un inhibidor de la bomba de protones. Un curso de la H. pylori el tratamiento de erradicación se llevó a cabo como se le encontró que tenía una serología positiva. Al alta se le practicó u na endoscopia de verificación para confirmar la curación de la úlcera y la erradicación exitosa de H. pylori.

Página 39

ABC Diagnostico diferencial en Emergencia

CAPÍ T ULO 8 Dolor de cabeza agudo HI STO RI A DEL CASO Una mujer de 39 años de repente desarrolla un dolor de cabeza severo generalizado que persiste cuando su evaluación. Vomitó e n el inicio del dolor de cabeza y todavía siente náuseas. Ella se ha sentido un malestar general durante las últimas 24 horas, y piensa que ella tenía fiebre. Ella tiene un largo historial de migrañas. Estos son precedidos generalmente por alteraciones en su siguiente visión que poco a poco se desarrolla una sensación pulsátil en el lado izquierdo dolor de cabeza, asociado a vómitos. Se informa de que su dolor de cabeza hoy es diferente a su migraña habitual. Hace cinco años que tenía cáncer de mama para las que se sometió a una mastectomía.

Pregunta: ¿Qué diagnóstico diferencial se tiene en cuenta de la historia? Hemorragia subaracnoidea Repentinos y fuertes dolores de cabeza, explosivos (trueno) puede ser el resultado de una serie de condiciones diferentes (véase el recuadro 8.1). Sólo el 12% de estos pacientes tendrá una hemorragia subaracnoidea (HSA), aunque hasta dos tercios de los pacientes que se pr esentan en el hospital con este tipo de dolor de cabeza, investigado como paciente, tiene un trastorno subyacente grave. La mayoría de SAHS (ver figura 8.1) resultado de la ruptura de los aneurismas de la arteria cerebral y por lo general ocurren en personas de edades comprendidas entre 40 y 60. La característica principal de los dolores de cabeza en la HSA es la aparición repentina en lugar de la severidad del dolor de cabeza. El dolor de cabeza es frecuentemente descrito como "el peor de todos", aunque ocasionalmente puede ser moderada o leve. La aparición de dolor de cabeza en la HSA puede estar asociada con las actividades que causan un aumento transitorio de la presión arterial como hacer esfuerzos, levantar objetos pesados, etc El sitio del dolor de cabeza no es variable y por lo tanto, una guía útil para el diagnóstico. Fronto-temporales dolores de cabeza, así como el "clásico" cefalea occipital está bien reconocido en la HSA. Teniendo en cuenta estas características, cualquier paciente que presente un inicio repentino de dolor de cabeza severo se de be investigar más para descartar una hemorragia subaracnoidea. La migraña es un diagnóstico seguro en estos pacientes a menos que exista una clara historia de múltiples episodios anteriores del mismo dolor de cabeza. Recuadro 8.1 Causas de la cefalea en trueno • Hemorragia subaracnoidea • La hemorragia intracerebral • trombosis del seno venoso • Meningitis • Encefalitis • Migraña • La tos dolor de cabeza • Dolor de cabeza coital • Apoplejía pituitaria • hipotensión intracraneal espontánea

Página 40

ABC Diagnostico diferencial en Emergencia

Figura 8.1 TC que muestra hemorragia subaracnoidea con sangrado en los ventrículos.

El examen clínico puede revelar una disminución del nivel consciente, signos de irritación meníngea (véase Cuadro 8.1) o anormalidades neurológicas focales. Sin embargo, el examen puede ser completamente normal.

Migraña La migraña afecta a hasta un 15% de los adultos en América del Norte y Europa Occidental. Por lo general dura entre 4 y 72 horas a menos que terminado con éxito por el tratamiento farmacológico. Hay dos tipos principales de migraña: sin aura y con aura. Las características de la migraña sin aura se muestran en el Cuadro 8.2. En la migraña con aura, el paciente puede experimentar los síntomas visuales, como las líneas de la visión o pérdida de visió n, síntomas sensoriales o disfasia. El aura dura entre 5 y 60 minutos y es seguido dentro de una hora por un dolor de cabeza el cumplimiento de los criterios establecidos en el Cuadro 8.2. Algunos pacientes son capaces de identificar los factores desencadenantes particulares por su migraña. Estos pueden incluir e l alcohol, ciertos alimentos, alteraciones en el patrón de sueño o la menstruación. Se debe tener precaución en la atribución de alteraciones neurológicas focales, disfasia por ejemplo, o la debilidad de la mi graña, a menos que el paciente ha experimentado previamente una serie de episodios similares de las que se han recuperado. En la migraña fase aguda es un diagnóstico de exclusión. Tabla 8.1 Los signos de irritación meníngea. Rigidez en el

Con el paciente en decúbito supino la cabeza se

cuello

mantiene por el examinador.

Esta prueba útil distingue irritación meníngea de la causa local de rigidez en el cuello se ha descrito anteriormente. Recuadro 8.2 Características de la migraña

El cuello se flexiona pasivamente y tomó nota de la cantidad de resistencia. El signo es positivo cuando

El dolor de cabeza tiene al menos dos de las siguientes

hay rigidez objetivo, no cuando el paciente refiere una

características:

sensación subjetiva de rigidez.

• localización unilateral

Dolorosas enfermedades inflamatorias de la faringe,

• La calidad de palpitante

como amigdalitis o anginas puede dar lugar a un resultado positivo falso. Signo

de

Brudzinski

Signo Kernig

de

• Intensidad moderada o grave

En la flexión signo de Brudzinski de las caderas y las rodillas que se producen

• empeoramiento de la actividad física

en respuesta a la flexión pasiva del cuello indica

Al menos una de las siguientes situaciones durante el dolor de

irritación meníngea.

cabeza:

Con el paciente en decúbito supino de la cadera y la

• náuseas y / o vómitos

rodilla se flexiona pasivamente a 90 grados. La rodilla

• Fotofobia o fonofobia

es entonces pasivamente extendido. El signo es positivo cuando hay resistencia a la extensión.

Página 41

ABC Diagnostico diferencial en Emergencia Meningitis El dolor de cabeza en la meningitis no suele ser de aparición repentina pero teniendo en cuenta los peligros de la falta del diagnóstico es una condición que siempre debe considerarse en el diagnóstico diferencial de un paciente con un dolor de cabeza severo. La meningitis viral puede deberse a bacterias, o infección por hongos o con menos frecuencia tuberculosa. El diagnóstico es s ugerido por la queja de un dolor de cabeza, en asociación con fiebre y rigidez en el cuello, que se encuentra en dos tercios de los pacientes con meningitis bacteriana. Además, los signos de irritación meníngea (véase Cuadro 8.1) también se debe buscar, pero puede estar ausente al inicio del curso de la enfermedad. Un alto índice de sospecha por lo tanto, es necesario mantener, sobre todo en el paciente de edad avanzada o pacientes inmunodeprimidos.

Figura 8.2 Tomografía computarizada de un tumor metastático intracerebral.

En contraste, la ausencia de rigidez en el cuello fiebre, y el cambio en el estado mental fiable excluye la meningitis.

Lesiones ocupantes de espacio No es común que las lesiones intracraneales de comunicación a presentar con dolor de cabeza intenso y repentino. Estas lesiones sólo causan dolor una vez que son lo suficientemente grandes como para causar la tracción en los vasos intracraneales o invadir estructuras sensibles como la duramadre. Como resultado, estas lesiones a menudo se presentan con otras características antes de dolor de cabeza se hace prominente. El dolor de cabeza causado por lesiones ocupantes de espacio suele ser el resultado de la presión intracraneal elevada. Normalmente, este dolor de cabeza será de comienzo gradual, progresiva severa, peor en la mañana, y agravada por las actividades que elevan la presión intracraneal, por ejemplo tos o el esfuerzo. Un examen neurológico cuidadoso puede revelar anormalidades sutiles de los cuales el paciente no es consciente. La presencia de papilloedma apoya el diagnóstico, pero su ausencia no lo descarta. El inicio repentino de dolor de cabeza pueden ocurrir en un paciente con una lesión ocupante de espacio si hay hemorragia en un tumor (ver figura 8.2).

Otras causas de dolor de cabeza no sugerida por la historia De cabeza por tensión Se estima que el 80% de las personas experimentan un dolor de cabeza de tensión en algún momento de su vida. A diferencia de la migraña, el dolor de cabeza puede durar hasta 7 días. Las principales características de la cefalea tensional se muestran en el Cuadro 8.3, y estos dolores de cabeza tienden a ser precipitada por el estrés.

Página 42

ABC Diagnostico diferencial en Emergencia Cuadro 8.3 Características de la cefalea tensional Cefalea tiene al menos dos de las siguientes características: • Localización bilateral • pulsar / endurecimiento (no pulsátil) la calidad • La intensidad leve o moderada • No se ve agravado por la actividad física de rutina, tales como caminar o subir escaleras Y ambos de los siguientes: • sin náuseas o vómitos (anorexia puede ocurrir) • no más de uno de fotofobia o fonofobia

Figura 8,3 aneurisma intracraneal antes (a) y después de bobinado (b).

Diferenciar entre la migraña y las cefaleas tensionales puede ser difícil y los dos pueden coexistir en el mismo paciente. La calidad no pulsátil y la falta de agravamiento por la actividad física pueden resultar útiles para distinguir entre los dos. Sin embargo, en el dolor de cabeza ajuste de tensión aguda no suele incluirse en el diagnóstico diferencial del dolor de cabeza agudo y grave, ya que no suele ser de apar ición repentina. Enfermedad sistémica Las infecciones graves como la neumonía y la pielonefritis son una causa frecuente de dolor de cabeza. El diagnóstico en estos pacientes ra ra vez es difícil. A medida que el dolor de cabeza no es de inicio súbito, una historia clínica cuidadosa y el examen determinar á la causa. Dental y la enfermedad de ENT Dolor en la cabeza o la cara es una característica clave en cirugía dental y muchos problemas de ORL, sinusitis, por ejemplo. Aunque el diagnóstico puede ser evidentes a partir de la historia, la inspección de la boca, la faringe y la membrana timpánica se requiere para excluir estos como posibles fuentes de dolor. La arteritis temporal La arteritis temporal se presenta típicamente con aparición gradual de una constante de banda como dolor de cabeza y sensibilidad en las arterias temporales. También puede estar asociada con la pérdida de visión. Por lo general, los pacientes estarán más de 55 a ños de edad y sentir un malestar general. La velocidad de sedimentación globular es generalmente un aumento marcado. El tratamie nto urgente con corticosteroides reduce el riesgo de pérdida visual.

Caso la historia volvió a visitar La historia esbozada por esta mujer sugiere una serie de posibles diagnósticos. El paciente tiene antecedentes de migraña, pero este dolor de cabeza es claramente diferente a su migraña habitual, así que esto es una causa poco probable. La historia de cáncer de mama aumenta la posibilidad de una metástasis cerebral. Teniendo en cuenta la aparición repentina del dolor de cabeza y su hemorragia gravedad, en una metástasis o en el espacio subaracnoideo debe ser considerado. Su historia de fiebre que precede a la cabeza sugiere que la meningitis debe ser considerada a pesar de la aparición repentina del dolor de cabeza hace el diagnóstico menos probable.

Página 43

ABC Diagnostico diferencial en Emergencia

Examen En el examen de las observaciones del paciente son normales. Su temperatura es de 36,5 ° C, presión arterial 107/60 mmHg y el pulso de 90 latidos / minuto. Su cuello estaba rígido, pero no hay otra anormalidad en el examen neurológico. El examen de las me mbranas Fundi y timpánica es normal y no hay erupción.

Pregunta: Teniendo en cuenta los hallazgos de la historia y el examen lo que es el diagnóstico principal de trabajo? Los principales motivos de trabajo - hemorragia subaracnoidea

Administración El inicio repentino de dolor de cabeza y el hallazgo de rigidez en el cuello sugieren hemorragia subaracnoidea es la causa de sus síntomas. El siguiente paso será obtener una tomografía computarizada. En los pacientes con hemorragia subaracnoidea que esto es anor mal en alrededor del 95% de los casos si el análisis se realiza en las primeras 24 horas, pero sólo en el 50% una semana después de la aparición del dolor de cabeza. TC también excluye la posibilidad de una lesión ocupante de espacio. Si la TC es normal una punción lumbar se debe realizar. Al investigar la hemorragia subaracnoidea posible, esto debe ser retrasada hasta 12 horas después de la aparición del dolor de cabeza, cuando su sensibilidad será máxima. Si la hemorragia subaracnoidea no se encuentra, el examen del líquido cefalorraquídeo (LCR) también debe identificar los casos de meningitis. Además, la medición de la presión del LCR también puede identificar algunos diagnósticos poco comunes que de otra manera podrían pasar desapercibidos, como la trombosis de senos venosos o hipotensión intracraneal espontánea.

Resultado El paciente fue sometido a una tomografía computarizada que demostró una hemorragia subaracnoidea (ver Figura 8.3a). Fue tras ladado urgentemente a un neurocirujano para su posterior tratamiento. El aneurisma causante fue posteriormente enrollado (ver Figura 8.3b).

Página 44

ABC Diagnostico diferencial en Emergencia

CAPÍ T ULO 9

Conjunto de dolor agudo HI STO RI A DEL CASO Un hombre de 45 años de edad se presenta con una rodilla dolorida, hinchada. La hinchazón se inició hace 3 días y se ha incrementado gradualmente. La rodilla es tan doloroso, hinchado y rígido que está teniendo dificultades para cojinete de peso y la movilización. No hay antecedentes de lesión en la rodilla y que suele ser en forma y bien, no tomar ninguna medicación habitual. Él no tiene ningún antecedente de alguna importancia. No hay antecedentes de enfermedad reciente y no hay otra historia dermatológicas o reumatológicas. Él, sin embargo, tienen una ingesta semanal de 60 unidades de alcohol. Él trabaja como programador de computadoras, está casado y tiene dos hijos adolescentes. Él viajó a Tailandia hace 6 meses en unas vacaciones en familia. Su madre tiene artrosis, pero no hay otra historia familiar importante.

Pregunta: ¿Qué diagnóstico diferencial se tiene en cuenta de la historia? Hay muchas causas posibles de un conjunto de inflamación aguda. Aunque la historia tiene que ser integral, los puntos clave s e muestran en el Cuadro 9.1. El examen físico debe ser integral, y la exploración del aparato locomotor debe comenzar con el "GALS" (Marcha, brazos, piernas, columna vertebral) pantalla. Se trata de una pantalla de fácil y rápido para llevar a cabo de todas las articulaciones por lo tanto la identificación de las articulaciones anormales para un examen más detallado y la garantía de no declaradas anomalías en las articulaciones, no pasan desapercibidos. Una vez que una articulación anormal se identifica su aspecto debe ser documentado y palpar para obtener el c alor, la ternura y la hinchazón. El rango de movimiento entonces se debe evaluar. En caso de duda - ver, sentir, moverse!

La artritis séptica Los pacientes con una breve historia de una articulación caliente, hinchada y sensible (o juntas), con la restricción de movi miento se debe considerar que tienen artritis séptica hasta que se demuestre lo contrario. La artritis séptica es una emergencia médica debido a la destrucción no se trata, las articulaciones y la sepsis sistémica puede seguir. En los adultos, la artritis séptica es generalmente monoarticular, pero poliarticulares presentaciones son posibles. Signos de exámenes pueden incluir características de la infección sistémica, como fiebr e, erupciones cutáneas, o incluso shock séptico. La artritis séptica suele ser muy dolorosa y cualquier movimiento de la articul ación infectada agoniza a menudo. La invasión bacteriana de la cavidad articular más común sigue diseminación hematógena y más común de microorganismo infectan te es el

Staphylococcus aureus. inoculación directa de bacterias a la articulación también es posible y una historia de trauma local o lesión penetrante siempre debe ser buscado. Dentro de las 48 horas de la invasión bacteriana del espacio sinovial no es la infiltración de neut rófilos dramático, congestión vascular y la proliferación celular que causa un derrame purulento y la liberación de citoquinas inducida de enzimas proteolíticas. En tan poco como 10 días destrucción del cartílago y los huesos se desarrollan, por lo que en la toma el tiempo de diagnóstico es de la esencia. La historia debe centrarse en los factores de riesgo para la artritis séptica. Estos son los extremos del espectro de edad, las enfermedades crónicas como la diabetes mellitus y el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH), las prótesis articulares, pre-existente artritis inflamatoria y los procedimientos que conducen a bacteriemia como el tratamiento dental o uso de drogas inyectables. Inmunodepresión también predispone a la infección, y un historial de medicación completa es importante. Gonocócicas resultados artritis de la diseminación hematógena de Neisseria gonococo sexual desde la enseñanza primaria las infecciones adquiridas en la mucosa. Es poco común en los países desarrollados, sino el reconocimiento de las necesidades, por lo que la historia sexual se deben tomar. Otras infecciones específicas, como la tuberculosis pueden causar artritis séptica y una cuidadosa evaluación de los factores de riesgo y la exposición es importante. Caja 9.1 puntos clave de la historia en el paciente con una articulación con

• Erupción cutánea

inflamación aguda

• Trauma / lesión penetrante • Consumo de alcohol / de la familia antecedentes de gota / la historia de la

• Los problemas anteriores conjuntos o de otros problemas en las

dieta / la hipertensión

articulaciones actuales

• Trabajo / Nuevas / mascotas

• Enfermedad reciente (molestias gástricas, infecciones sexualmente

• Factores de riesgo para el VIH

adquirida) • La exposición a la infección, tales como el abuso de drogas o trabajo dental

Página 45

ABC Diagnostico diferencial en Emergencia Artropatía de cristal - la gota y la seudogota El depósito de cristales en el tejido articular, causa de la artritis inflamatoria (ver figura 9.1). Gota es el resultado de la deposición de urato monosódico (UPA), cristales y seudogota de dihidrato de pirofosfato cálcico (CPPD) cristales (ver figura 9.2). Ambos son más comunes en los ya dañados (por ejemplo artrosis) juntas. La gota es la forma más común de artritis inflamatoria en hombres mayores de 40 años. Hiperuricemia (generalmente causada por la excreción renal bajo-) es el principal factor de riesgo, aunque la mayoría de las personas con hiperuricemia no desarrollan gota y gota aguda puede ocurrir con niveles normales de ácido úrico en suero. Otros factores de riesgo son la hipertensión, antecedentes familiares, obesidad centrípeta, el exceso de alcohol, el exceso de purinas (la dieta o secundaria a una mayor facturación de purina, enfermedades mieloproliferativas, por ejemplo) y la enfermedad renal crónica. La gota clásica se presenta en las primeras horas de la mañana con una monoartritis que afecta a las extremidades inferiores - el 70% se ven afectados en la primera articulación metatarso-falángica, pero la rodilla, el tobillo y el empeine son los más afectados. Útiles pistas adicionales incluyen la historia típica, eritema conjunta y la hiperuricemia. Clásica tofos gotosos son una característica de la hiperuricemia crónica, pero proporcionan una pista útil si se descubre. El dolor de la gota es a menudo insoportable, y en los ataques agudos, los pacientes suelen ser incapaces de soportar el menor contacto. CPPD la artritis se presenta como un dolor agudo monoarticular o poliarticular y la inflamación, que implica comúnmente las r odillas, las muñecas y metacar-pophalangeal articulaciones (en particular 2 º y 3 º). Distinguir esto de la artritis séptica o gota puede ser difícil.

Figura 9.1 Gota cristales. Por la amable autorización del Dr. Rod Amos.

Figura 9,2 rayos X que muestra condrocalcinosis de la rodilla. Por la amable autorización del Dr. John Winfield.

Trauma / Hemartrosis En los pacientes con mayor tendencia a sangrar, como los relativos a la warfarina o con hemofilia, aunque menor trauma puede causar hemartrosis. La sangre en el espacio articular es muy irritante y causa dolor tan intenso que la articulación se suele inmovi lizar. Una historia de lesiones se deben tomar.

La artritis reactiva La artritis reactiva (artritis reactiva) se desarrolla en personas genéticamente predispuestas expuestos a una infección dese ncadenante Aunque la patogénesis exacta no se conoce. Por lo general el agente infeccioso ha afectado el tracto digestivo (por ejemplo, Campylobacter) o en el tracto urogenital (por ejemplo Chlamydia trachomatis) , pero hay varios otros organismos y sitios posibles de infección. Una historia de la enfermedad o infección reciente por lo tanto, puede apuntar a este diagnóstico.

Página 46

ABC Diagnostico diferencial en Emergencia ARe afecta más comúnmente a los adultos jóvenes sanos y no hay un período de incubación de hasta un mes después de la infecci ón inicial. La artritis que se desarrolla es estéril, periférica, asimétrica y oligoarticular y se encuentra en un espectro que va desde leve a muy incapacitante. Con frecuencia se asocia con características extra-articulares, como iritis aguda, entesitis, como la tendinitis de Aquiles y la uretritis o cervicitis. Bueno la historia tomando, incluyendo una historia sexual detallada, por lo tanto, es la piedra angular en el reconocimiento de artritis reactiva.

Primera presentación de una poliartritis posterior Cualquier artritis inflamatoria (por ejemplo la artritis reumatoide o espondiloartropatía) o enfermedad del tejido conectivo como el lupus eritematoso sistémico se pueden presentar inicialmente con una sola articulación inflamada y está fuera del alcance de este c apítulo.

Otras causas de una articulación sumamente hinchada no sugerida por la historia No son causas poco comunes de un conjunto sumamente hinchado que debe ser aclarada por la historia y el examen e incluyen tumores, monoartritis inflamatoria poco frecuente, como villo-nodular pigmentada sinovitis e infecciones como la enfermedad de Lyme, la brucelosis y la infección aguda por VIH. En las causas anteriores, la historia suele ser más prolongada, y en el viaje último, pistas sociales o profesionales ayudará.

Caso la historia volvió a visitar El inicio agudo de la inflamación y el dolor en una articulación de gran tamaño hace la artritis séptica o artropatía cristalina más probable. Sus puntos más altos de ingesta de alcohol hacia la gota, pero la artritis séptica debe seguir siendo un diagnóstico importante d e la exclusión. La ausencia de un trauma hace haemarthro-sis muy poco probable. Aunque no existe un antecedente de viaje a Tailandia, la artritis reactiva es poco probable en este caso debido a la ausencia de otros síntomas sistémicos. Una primera presentación de una poliartritis posterior no se puede descartar por completo de la historia.

Examen Aparte de la evidente dolor en su rodilla, este hombre se ve bien. Su temperatura es de 36,8 ° C, el pulso de 80 latidos por minuto y la presión arterial 148/94 mmHg. Él no puede tener contacto en la rodilla afectada, que está roja e hinchada con un derrame moderada (ver figura 9.3). El resto de las articulaciones y el examen físico es normal.

Figura 9.3 rodilla derecha hinchada. Por la amable autorización del Dr. John Winfield.

Pregunta: Teniendo en cuenta los hallazgos de la historia y el examen lo que es el diagnóstico principal de trabajo? Los principales motivos de trabajo - la gota de Gestión Aunque la gota es ahora el diagnóstico más probable, la artritis séptica debe seguir siendo considerada. El diagnóstico de artritis séptica bisagras en la aspiración urgente de líquido sinovial infectado con la cultura del sistema y una estrecha relación con sus co legas de microbiología (véase la Figura 9.4). La aspiración debe ser una aséptica, técnica de "no tocar". Producción bacteriana se mejora si el líquido sinovial se recoge en frascos de hemocultivo. Los cultivos de sangre también se debe tomar y la estimación de la proteína C r eactiva (PCR) es útil en el seguimiento de la respuesta posterior al tratamiento. El examen microscópico del líquido articular aspirado convenientemente ofrece una oportunidad para buscar cristales. Este análisis tiene que ser del sistema como cristales de CPPD quedan interrumpidos si se deja en frascos de muestra para unas pocas horas. Los rayos X pueden ser muy útiles en la aparición de calcificación lineal o punteada en el cartílago articular o menisco (cho ndrocal-cinosis) es altamente sugestivo de artritis CPPD. En muchos casos de artritis aguda, sin embargo, los rayos X son normales.

Página 47

ABC Diagnostico diferencial en Emergencia Apoyar las investigaciones pueden incluir un recuento sanguíneo completo, incluyendo los parámetros bioquímicos (ácido úrico) , pantallas de virus y detección genitourinario, dependiendo del contexto clínico.

Figura 9,4 inyección de la rodilla. Por la amable autorización del Dr. Kelsey Jordania.

Resultado Este hombre tenía un recuento ligeramente elevado de glóbulos blancos y la PCR. Su rodilla se aspiró a la sequedad que produc e el alivio del dolor considerable. El líquido era amarilla y turbia y fue enviado para la microscopía de urgente y tinción de Gram. Había un gran número de neutrófilos pero no organismos. Cristales de urato se demostró en el aspirado de líquido sinovial y no hubo crecimiento posterior de cultivo microbiológico. Se le dio un diagnóstico de la gota y mejorado dramáticamente con no esteroides anti-inflamatorios no esteroideos. Se ajustó la ingesta de alcohol en consecuencia.

Página 48

ABC Diagnostico diferencial en Emergencia

CAPÍ T ULO 1 0 Dolor en el Pecho - pleurítico HI STO RI A DEL CASO Una señora de 70 años de edad se presenta con dolor en el pecho del lado derecho. El dolor es agudo en la naturaleza y el peor en la inspiración profunda. A veces es peor en movimiento y que tuvieron un alivio parcial con el co-codamol en casa. Antes de irse a la cama ayer por la tarde se había sentido muy bien, aunque una semana antes de esa fecha que ella había sufrido de tos, expectoración verde y sibilancias, que su médico de cabecera había tratado con una combinación de amoxicilina. Hoy en día se siente caliente y fría y se ha notado algunas manchas de sangre en su esputo. Esto la impulsó a ir al hospital. Ella tenía un reemplazo total de cadera hace 2 semanas y fue dado de alta hace 1 semana. Su pierna está hinchada después de su cirugía. Ella recuerda haber tenido una lesión menor de 5 días atrás, cuando se topó a su lado derecho en una silla. Ella tiene un historial de enfermedad leve pulmonar obstructiva crónica (EPOC), la artrosis y la hipertensión. Ella toma amlodipino 10 mg al día, Seretide inhalador de 250 a g dos inhalaciones dos veces al día, y el salbutamol inhalador 100 un g según sea necesario. Ella no tiene alergias. Ella dejó de fumar hace 10 años y tiene un paquete de 20 años de historia. Ella vive con su esposo y es normalmente independiente. Ella no bebe alcohol. Su tolerancia al ejercicio normal es de aproximadamente 500 metros, pero esto se limita ahora a 50 metros en los últimos 3 días debido a la falta de aire. Tabla 10.1 Causas de dolor torácico pleurítico. Común

Poco común

Neumonía

Las

enfermedades

autoinmunes La embolia pulmonar

El

infarto

de

miocardio Neumotórax

Disección aórtica

Dolor en el pecho Musculoesqueléticas

Ruptura de esófago

La pericarditis

Pancreatitis

Figura 10.1 Radiografía que muestra la neumonía del lóbulo inferior derecho.

Pregunta: ¿Qué diagnóstico diferencial se tiene en cuenta de la historia? La pleuresía es causada por la irritación de la pleura parietal como un pulmón lesionado o infectado se frota contra ella. Hay muchas causas de dolor torácico pleurítico (ver Tabla 10.1). Es importante tener una historia clínica detallada para determinar la velocidad de aparición del dolor y la presencia de los síntomas asociados, tales como tos, expectoración, hemoptisis, fiebre, mialgia y dificultad para respirar , especialmente. Dolor pleurítico puede cambiar el patrón de respiración de un paciente pero es imprescindible para tratar de establecer si el paciente siente

Página 49

ABC Diagnostico diferencial en Emergencia verdaderamente aliento y si la disnea vino en al mismo tiempo como el dolor. También es importante para determinar si el dolor se agrava por el movimiento o la posición y si va acompañado por la ternura.

Neumonía La neumonía es una de las causas más frecuentes de dolor torácico pleurítico. La definición de neumonía incluyen síntomas y s ignos de una infección respiratoria y radiografía de pecho nuevo sombreado en consonancia con la consolidación (véase la Figura 10.1). Funciones de apoyo en la historia son la tos, esputo amarillo, verde o marrón, fiebre, malestar general, dolor de cabeza, y un historial m édico de las condiciones que predisponen a las infecciones de las vías respiratorias, como la EPOC, inmuno-compromiso, o el alcoholismo. Es importante preguntar acerca de los viajes (por Legionella y más raras causas tropicales) y los contactos que procedan. La disnea es generalmente una función, pero puede ser menos evidente cuando los adultos con buena con una gran cantidad de reserva de las vías respiratorias tienen un área pequeña del pulmón infectado. Signos focales de exámenes que apoyan el diagnóstico de neumonía incluyen sonido de percusión mate, la respiración bronquial, aumento de la resonancia vocal, crepitaciones y roce pleural en el área de consolidación. El más común organismo responsable de la neumonía en el Reino Unido es el Streptococcus pneumoniae (en el 60%). Esto hace que clásicamente esputo herrumbroso, marrón, a menudo salpicado de sangre. Otros casos están formados por Haemophilus influenzae,

Staphylococcus aureus, Mycoplasma pneumoniae, Legionella pneumophila, y de los organismos más raras.

La embolia pulmonar (EP) Dolor de pecho pleurítico con el PE se debe a un infarto pulmonar. Esto es generalmente causado por una embolia aguda pequeña o mediana. Los pacientes que clásicamente se presentan con dolor torácico pleurítico, disnea y hemoptisis. E P masiva puede presentar de manera diferente con síncope, dolor precordial y disnea severa. PE debe ser considerado como un posible diagnóstico en casi todos los pacientes con dolor torácico pleurítico y es considerad a una de las condiciones más subdiagnosticada en la medicina aguda. Los factores de riesgo para el PE se enumeran en el cuadro 10.1. Estos generalmente se combinan en una puntuación de probabilidad pre-test (Wells) para guiar a una mayor investigación (ver Tabla 10.2). Recuadro 10.1 Los factores de riesgo de la embolia pulmonar

• Cirugía reciente • Inmovilidad • Anterior TVP / EP • Malignidad • Embarazo / puerperio • píldora anticonceptiva oral combinada / HRT • El síndrome nefrótico • Trombofilia • Fumar • A largo vuelo / coche de viaje • Obesidad Tabla 10.2 Wells puntuación. Puntuación característica clínica Los signos clínicos o síntomas de

3.0

trombosis venosa profunda Frecuencia cardíaca> 100

1.5

Inmovilización

1.5

Anterior TVP / EP

1.5

Hemoptisis

1.0

Malignidad

1.0

Más probable que la alternativa PE

3.0

Baja

probabilidad (puntuación

4).

Página 50

probabilidad

ABC Diagnostico diferencial en Emergencia

Los síntomas, signos y resultados de investigación en el infarto pulmonar puede ser muy similar a la neumonía. Infarto pulmon ar puede provocar la consolidación periférica con la respiración bronquial y crepitaciones en la auscultación. Señales importantes que indiquen posibles incluyen PE: taquipnea, taquicardia, trombosis venosa profunda, la fibrilación auricular, y el roce pleural. Los signos de tensión del ventrículo derecho en consonancia con el diagnóstico de la EP incluyen una JVP elevada, del ventrículo derecho o fuerte oleaje segundo ruido cardíaco pulmonar (P2). Este último generalmente se observan en EP masiva o sub-masiva-en lugar de PE pequeña o moderada.

Dolor en el pecho Musculoesqueléticas Dolor en el pecho Musculoesquelético es una posibilidad si hay una historia de la lesión y si el dolor parece estar relaciona do con el movimiento. Esto es más difícil establecer lo que parece porque el movimiento de la caja torácica puede reproducir el dolor causado por una pulmonar inflamado o infectado. Los pacientes pueden sentir dificultad para respirar con dolor torácico musculoesquelético de bido a la inmovilización del tórax y la ansiedad. Una historia de lesiones no siempre es clara, y preguntas acerca de reciente levantamiento, torsiones, y el deporte son importantes.

La exacerbación de asma o EPOC Los pacientes con enfermedad de las vías respiratorias puede desarrollarse después de las exacerbaciones bacterianas o virales infecciones del tracto respiratorio. Ellos tienen tos, expectoración aumento del esputo, disnea y sibilancias. La radiografía de tórax puede ser normal. Dolor pleurítico puede ser debido a coexistente pleuresía o debido al dolor musculoesquelético del incremento en la respiración y la tos que acompaña a la exacerbación.

Pleuresía viral Esta es una causa común de dolor pleural. A menudo es en el contexto de una enfermedad de tipo viral con síntomas del tracto respiratorio superior, mialgia y fiebre. No puede ser o bien una tos seca o productiva. La auscultación puede revelar un roce pleural (que a veces se puede sentir, además de oír). La radiografía de tórax suele ser normal aunque a veces hay un pequeño derrame pleural.

La pericarditis En la pericarditis el dolor suele ser pleurítico pero por lo general retroesternal y de posición. Es peor cuando se está acos tado y se alivia al inclinarse hacia adelante. Puede haber cambios en el ECG característicos (ver Figura 10.2). La radiografía de tórax serán normales a menos que un derrame pericárdico causa el agrandamiento de la silueta cardíaca.

Neumotórax El neumotórax espontáneo clásicamente provoca la aparición súbita de dolor torácico pleurítico y disnea en un paciente previ amente sano. Los más comunes hallazgos se reducen y expansión del aire de entrada en el lado del neumotórax. La radiografía de tórax es el dia gnóstico (ver Figura 10.3). Por lo general se presenta en hombres jóvenes, delgados, o en las personas con EPOC, y es a veces asociado a una condición heredada, como el síndrome de Ehlers-Danlos.

Figura 10.2 ECG en la pericarditis.

Página 51

ABC Diagnostico diferencial en Emergencia

Figura 10.3 neumotórax.

Caso la historia volvió a visitar El revisar la historia clínica el diagnóstico no es inmediatamente evidente, y todas las enfermedades que se describen son posibles. El diagnóstico más serio para tener en cuenta es la embolia pulmonar. El hecho de que el dolor surgió fuera un contexto inmediato de los síntomas infecciosos y se asocia con disnea significa que la embolia pulmonar todavía tiene que ser definitivamente excluidos. Existe también la exposición a infecciones nosocomiales posibles adquiridos. Este paciente tiene un importante factor de riesgo de PE de haber tenido un reemplazo total de cadera hace 2 semanas. La pierna hinchada puede representar una trombosis venosa profunda (TVP), aunque después de un reemplazo total de cadera de la pierna afectada s uele estar hinchado de todos modos. Su puntuación de Wells es de 8,5 ponerla en el grupo de alta probabilidad. Ella tiene síntomas y signos de una posible TVP (3), hemoptisis (1), la inmovilización (1,5) y PE es más probable que el diagnóstico alternativo (3). Dolor en el pecho Musculoesquelético es una posibilidad aquí debido a la historia de la lesión y en que el dolor parece estar relacionado con el movimiento. Esto debe ser tenido como diagnóstico diferencial de reserva, pues la EP y la neumonía son más probables.

Examen Ella tiene un buen color, la temperatura es de 37,8 ° C, el pulso de 90 latidos por minuto, presión arterial 130/75 mmHg, frecuencia respiratoria de 20 respiraciones / minuto, y el oxígeno saturaciones del 92% en el aire. El pulso es regular, de un volumen normal y su presión venosa yugular (JVP) es visible a 2 cm por encima de la horquilla esternal. El latido de la punta no se desplace y no hay ventrículo derecho tirón. Los ruidos cardíacos son normales sin soplos oído. El examen de tórax muestra la expansión de igualdad, la nota de percusión resonante por todas partes y en la auscultación hay un sibilancias leves bilateral. Hay algo de sensibilidad de la pared torácica, pero el dolor no es claramente reproducibles. Su abdomen es b lando y no doloroso. No es el edema de tobillo bilateral. La pierna izquierda está difusamente inflamada, pero no roja o sensible.

Pregunta: Teniendo en cuenta los hallazgos de la historia y el examen lo que es el diagnóstico principal de trabajo? Los principales motivos de trabajo - PE Este paciente es tachypnoeic e hipoxia. No hay signos de consolidación y hay punteros hacia la posible TVP. La neumonía y dolor torácico musculoesquelético son posibles pero menos probable: la fiebre sigue la neumonía como un diferencial importante, pero esto ta mbién puede ser visto en el PE. La sibilancia es probablemente debido a la EPOC, lo que puede ser exacerbada por la infección. Sibilancias a veces también puede ser escuchado en la EP. Hay algo de sensibilidad de la pared torácica y dolor torácico musculoesquelético sigue siendo una posibilidad, pero este pac iente tiene saturaciones bajas de oxígeno y una frecuencia respiratoria mayor que indique la patología pulmonar. El dolor musculoesquelético es un

Página 52

ABC Diagnostico diferencial en Emergencia diagnóstico de exclusión, en este caso. En los pacientes con sospecha de TEP, dolor en el pecho reproducido por la palpación no se asocia con una menor prevalencia de EP y no debe ser mal guiados por la ternura de la pared torácica, en este caso. Los pacientes con EPOC pueden estar crónicamente hipóxica y, para algunos, las saturaciones de 92% en el aire son normales. S in embargo, este paciente es normalmente independiente, que sólo cuenta con EPOC leve y está sin aliento. Estas saturaciones son muy poco probable que sea normal en su caso.

Administración El oxígeno debe ser determinado a través de la entrega controlada para mantener sus saturaciones de oxígeno> 92%. Salbutamol nebulizado y bromuro de ipratropio se debe administrar como es sibilante. El acceso intravenoso, deben obtenerse y pidió a los análisis de sangre: hemograma completo debe tener particularmente en el conteo de glóbulos blancos, urea y electrolitos, y la pantalla de la coagulación. Los cultivos de sangre y esputo para cultivo deben ser r ecogidos como este paciente tiene fiebre. La gasometría arterial se debe realizar para buscar la hipoxia, idealmente mientras que ella está respirando aire ambiente si se encuentra lo suficientemente bien. Dímero-D no es necesaria, ya que tiene una alta probabilidad de puntuación de Wells, pero baja probabilidad se trata de una herramienta útil. Un ECG puede mostrar signos de embolia pulmonar (véase el recuadro 10.2, figura 10.4). Ella necesita una radiografía de tórax para buscar la consolidación de la neumonía que indica. Puede haber signos de PE en la radiografía de tórax, como un pequeño derrame, infiltrados focales, colapso segmentario o elevado hemidiafragma, pero el hallazgo más frecuente es que sea normal. La investigación de la EP se inicia con una ecografía Doppler de las venas profundas de la pierna hinchada. Si tiene una trombosis venosa profunda se puede suponer, con base en sus síntomas, que tiene un establecimiento permanente. Si no hay una trombosis venosa profunda y luego una tomografía computarizada angiografía pulmonar (APTC) se debe realizar independientemente de que la radiografía de tórax muestra la consolidación (véase la Figura 10.5). Su puntuación de Wells es alta y es posible que ella tiene tanto el PE y la neumonía. Recuadro 10.2 Posibles signos ECG de la embolia pulmonar • La taquicardia sinusal (más comúnmente) • La fibrilación auricular • Bloqueo de rama derecha • desviación del eje a la derecha • SI, Qin, el TNI (onda S la derivación I, con onda Q y la T invertida en la derivación III) • Inversión de T en V1-V4

Figura 10.4 ECG que muestra sobrecarga del corazón derecho.

Página 53

ABC Diagnostico diferencial en Emergencia

La figura 10.5 muestra CTPA embolia pulmonar (flechas).

Resultado Este paciente tenía un recuento elevado de glóbulos blancos. La gasometría arterial demuestra una hipoxemia con un pH normal y dióxido de carbono un poco bajo. Su ECG mostró taquicardia sinusal y una radiografía de tórax estaba claro. Pierna Doppler confirmó una trombosis venosa profunda por lo CTPA no era necesaria. El diagnóstico final fue de PE secundaria a la reciente cirugía ortopédica. Ella fue anticoagulada con heparina de bajo peso molecular y posteriormente con warfarina.

Página 54

ABC Diagnostico diferencial en Emergencia

CAPÍ T ULO 1 1 Mareo HI STO RI A DEL CASO Un hombre de 55 años de edad se presenta con la aparición repentina de una sensación de vértigo asociado a vómitos, que ha estado presente por alrededor de 2 horas. Dice que nunca ha experimentado nada como esto antes. Se inició en reposo, y no tiene dolor de cabeza, sordera o tinnitus. Él se ha mostrado renuente a mover la cabeza o abrir los ojos como estos hacen que sus síntomas empeoren. Está casado, un fumador, las bebidas de 56 unidades de alcohol / semana y trabaja como conductor de vehículos pesados. Él tiene un historial de hipertensión, la migraña y el síndrome de intestino irritable por la que lleva a los siguientes medicamentos: atenolol, ramipril, mebeverina, la aspirina, el naproxeno y la simvastatina según se requiera.

Pregunta: ¿Qué diagnóstico diferencial se tiene en cuenta de la historia? Cuando se evalúa un paciente con mareos aclaración de los puntos en el cuadro 11.1 son importantes. La primera cuestión es para discriminar entre diferentes tipos de mareos, que son en términos generales, los vertiginosos y no vertiginosa. Los pacientes con vértigo, una queja específica, a menudo les resulta difícil de articular claramente sus síntomas. El vértigo es una falsa percepción de movimiento. La sensación de vértigo de los resultados de la lesión unilateral en cualquier parte del sistema vestibular. Tabla 11.1 se ofrece n ejemplos de cómo los pacientes se describe su mareo. Las preguntas en el recuadro 11.2 puede ayudar a los pacientes describen la sensación experimentada. La duración del vértigo es el factor más importante para explicar la causa del vértigo (véase el recuadro 11.3). Caja de 11.1 puntos importantes para aclarar la hora de evaluar un

Balanceo

paciente con mareos

Las cosas están en un

Casquivano

ángulo

• Una descripción clara de la sensación de mareo

Recuadro 11.2 Las preguntas que puedan ayudar al paciente a

• Su duración

describir la sensación que se experimenta

• Los síntomas que acompañan • Los factores desencadenantes

1 ¿Es como usted está a punto de caerse, o perder el

• Los episodios anteriores

conocimiento?

Tabla 11.1 Ejemplos de cómo los pacientes describen su mareo.

2 ¿Se siente como si usted ha estado dando vueltas, o como si se

Vertiginoso no vertiginosa

ha puesto de pie demasiado rápido? 3 ¿Siente usted que puede perder la conciencia de su entorno, o

Hilado

Mareado

que parecen estar en movimiento?

Todo en movimiento

Flotante

Recuadro 11.3 La duración del nistagmo es el factor más importante

Tumbling

Pasando a cabo

para explicar la causa del vértigo

Como

si

realmente

Visión se puso gris

• Segundos - vértigo posicional paroxístico benigno

borracho Como si se fuera de

• Los minutos a una hora, la migraña / TIA

Woozy

• Las varias horas - la enfermedad de Meniere / TIA

paseo ferial Mareado

• Los varios días, neuritis vestibular / AVC / desmielinización

Espaciada

Como existe un cierto solapamiento, más preguntas se requiere para ayudar a discriminar entre las distintas causas. Obviament e, en la presentación aguda de reciente aparición, no se puede predecir cuánto tiempo durará el vértigo. Una historia centrada aclarará síntomas asociados importantes que pueden ayudar a afinar el diagnóstico. Por ejemplo, asociado a la sordera y tinnitus sugieren una causa otológica, mientras que la diplopía disartria y disfagia punto fuerte de una enfermedad neurológica. Tabla 11.2 ofrece algunas categorías de mareos y la probabilidad de ciertos síntomas asociados que presentan. Un paciente vertiginosa siempre va a querer mantener su cabeza quieta ni se sentó con la barbilla inclinada hacia adelante, a fin de limitar la estimulación de los canales semicirculares laterales, o acostado sobre el lado del oído afectado.

Página 55

ABC Diagnostico diferencial en Emergencia Tabla 11.2 Algunas categorías de los mareos y la probabilidad de que ciertos síntomas asociados que presentan. Síntoma

Cardiovascular

Otológica

Neurológico

La ansiedad presíncope

Náusea

+

+++

+

+

/

-

+ Vómitos

+

++

+

+ /

La falta de aire

++

-

-

++-

Palpitaciones

++

-

+/-

+ /

Dolor en el pecho o sensación de

++

-

-

El tinnitus

+/-

++

+

Sordera aguda o la presión en los

-

+ + (Unilateral)

+ (Bilateral)

-

La disartria

-

-

+++

-

Greying o

+

-

+

-

opresión

/

-

+

-

+

+

-

+ + +

oídos

+

+ pérdida de la visión Diplopía

-

-

++

-

Ataxia

-

+

+++

-

Palidez

++

+/-

-

-

+

+ Parestesia

-

-

++

+ /

+ -

Leyenda: + + + casi universal. + + Muy frecuentes. + Común. + / - Pueden estar presentes. - Es poco probable.

Siempre vale la pena preguntar si el paciente ha tenido vértigo antes, y si es así, para describir los episodios anteriores. Episodios de múltiples puntos hacia un diagnóstico de la enfermedad de Meniere, migraña, ataque isquémico transitorio (AIT) o un vértigo posicional paroxístico benigno (VPPB), en lugar de la laberintitis aguda, o neuronitis vestibular. Teniendo en cuenta lo anterior, y la información proporcionada en la historia de esta paciente, el diagnóstico diferencial debe incluir las siguientes condiciones.

Vestibulopatía aguda unilateral periférica (neuronitis vestibular del aka) La causa de esto es desconocido, pero sigue siendo la causa más común del primer episodio de vértigo prolongado. Muchas se utilizan diferentes términos para describir el síndrome de la aguda, aparentemente idiopática, fallo vestibular unilateral, pero teniendo en cuenta que la patología no está confirmada, vestibulopatía periférica aguda (APV) parece el mejor término. El inicio es espontáneo, asociad o a náuseas y vómitos, que persiste por más de 24 horas, con marcha atáxica, nistagmo horizontal, con la fase rápida hacia el afectado del oído, y la ausencia de pérdida de la audición o tinnitus. Examen del oído y el de las pruebas de Rinne y de Weber de ajuste de la horqui lla son típicamente normal (véase el recuadro 11.4 y figura 11.1). Por definición, APV debe durar más de 24 horas, por lo que en esta etapa de evaluación, se mantiene en el diferencial.

La enfermedad de Meniere Esto es debido al aumento episódica en la presión del fluido endolinfático en el laberinto y la cóclea. L a presentación clásica es con un pródromo de la presión sonora unilateral / plenitud, con la posterior aparición de vértigo, que dura varias horas y no se asocia a la sordera unilateral y tinnitus, que dura días y semanas a veces. Tenga en cuenta que los pacientes sólo pueden percibir la pérdida de audición como "bloqueado sentirse" en el oído. Además, como suele ser la pérdida de baja frecuencia, puede que no se observó en absoluto. A l principio puede haber episodios de vértigo solitario, antes de que el patrón recurrente de vértigo y pérdida de la audición se hace evidente a través del tiempo. En la presentación típica, se podría anticipar un acuerdo bilateral de positivo Rinne (es decir, normal) y de Weber lateralis ing hacia el lado no afectado (anormal). En este caso, la ausencia de episodios previos y síntomas acompañantes (otológicos plenitud aural / presión, pérdida de la audición y tinnitus) sería atípico para la enfermedad de Meniere, aunque este ataque podría ser el primer episodio.

Página 56

ABC Diagnostico diferencial en Emergencia Migraña focal Esta condición es subdiagnosticada y se caracteriza por la denuncia de la recurrente no provocada (es decir, no provocada por el cambio de posición) el vértigo que dura hasta alrededor de una hora, sin pérdida de la audición o tinnitus. Antecedentes personales o familiares de cualquier forma de la migraña, sobre todo de coordinación, estaría a favor de este diagnóstico. Puede haber factores desencad enantes, como la menstruación (la disminución de estrógeno), el "estrés" alteración del patrón del sueño, evento de la vida o similar, que desencadenó el ataque. A medida que el paciente tiene migraña, el diagnóstico debe ser considerado, aunque la duración del ataque sería atípico.

Cerebelosa TIA / carrera Este hombre tiene una serie de factores de riesgo para la enfermedad vascular cerebral y una de las causas vasculares por sus síntomas deben ser considerados. Una historia cuidadosa y el examen es necesario para identificar cualquier déficit neurológico. En ausencia de asociados signos o síntomas neurológicos tales como disartria, diplopía o ataxia, una causa vascular vertebrobasilar es bastante improbable. Tenga en cuenta, sin embargo, que, si hay una breve historia de pérdida transitoria de la audición bilateral con cada episodio dura minutos, entonces esto podría ser debido a la AIT en este territorio. Causas otológicas de vértigo se asocia invariablemente con nistagmo horizontal mientras que la ausencia de formas de nistagmo o inusuales de nistagmus, por ejemplo, verticales, apuntan a una causa vascular potencial. Recuadro 11.4 Rinne y de Weber pruebas de ajuste de la horquilla

Con el fin de discriminar, uno puede repetir, mientras que la prueba de Rinne "enmascaramiento" de la oreja contralateral - esencialmente "una

Modificado prueba de Rinne (512 Hz tenedor de sintonía necesaria - con la

distracción" que la oreja, haciendo movimientos circulares frotando sobre el

placa base y lo ideal es un lugar tranquilo)

trago, ver más abajo

1 Explique que usted va a colocar el tenedor en dos posiciones y desea

Prueba de Weber (512 Hz tenedor de sintonía necesaria - con la placa

que el paciente que le diga que es más fuerte.

base, y lo ideal es un lugar tranquilo)

2 Ligeramente activar el tenedor, y el lugar en la región mastoidea durante unos 3 segundos, con el eje de vibración del tenedor vertical.

1 Explique que usted va a colocar el tenedor de sintonía en la cabeza y

3 Luego se coloca el tenedor de unos 15 centímetros del oído por un

quieres saber si el sonido parece más fuerte en un oído que el otro.

período similar, con el eje que vibra en consonancia con el meato auditivo

2 Moderadamente fuerte activar el tenedor y el lugar durante 5 segundos

externo.

en el vértice, el eje vibra en consonancia con las orejas.

4 Haga lo mismo en el otro oído. Resultados e interpretación

Resultados e interpretación 1 El sonido es el centro o el paciente equívocos: normal Weber. Sonido que

1 Más alto, junto oído o en ambos oídos: conducción de aire (CA), más que

se oye más fuerte en un oído. O bien el paciente tiene una pérdida

las condiciones del hueso (BC). Esto se conoce como Rinne positivo y es

conductiva en el lado hacia el que el sonido localizado, o que tienen una

normal. Esto excluye una pérdida conductiva significativa.

pérdida sensorineal en el lado contralateral. La prueba de Rinne efectuado

2 Más fuerte en la mastoides: BC es más fuerte que las de corriente

con anterioridad ya debería haber dado una idea, y le permitirá discernir

alterna. Esto podría ser:

entre estas posibilidades.

Por negativo • Un verdadero Rinne a una pérdida de audición conductiva en el oído ipsilateral o • Falso Rinne negativa, cuando el oído ipsilateral tiene una sordera neurosensorial severa, pero el paciente responde a la transmisión de sonido a través del cráneo hasta la cóclea contralateral.

Otras causas de mareo no sugerida por la historia Vértigo posicional paroxístico benigno Esta condición común describe el vértigo breve de no más de 1 minuto y por lo general menos de 20 segundos, provocada por el cambio de postura. Si bien la mayoría de los casos son idiopáticos, algunas lesiones en la cabeza seguir o laberintitis. Perilinfa fístula Esto se cree que ocurre cuando la ronda ventana (no de la membrana timpánica) perfora. Por lo general, es provocado cuando alguien ha sido de esfuerzo, o el buceo, y también se traduce en pérdida de la audición. También puede ocurrir en el contexto de la enfermedad crónica supurativa oído medio. Ninguno de estos síntomas están presentes en la historia de nuestro hombre. Laberintitis Este término debe reservarse para cuando haya pruebas claras de la otitis media aguda y la pérdida auditiva que acompaña al vértigo. Estos pacientes requieren ingreso en el Servicio de Otorrinolaringología. Schwannoma vestibular / tumor de fosa posterior Estas condiciones rara vez se presentan con vértigo aislado. Las características típicas que presentan son la pérdida progresiva de audición unilateral y / o tinnitus. El lento crecimiento de estos tumores permite un proceso de compensación central que se produzca, que puede

Página 57

ABC Diagnostico diferencial en Emergencia manifestarse como una sensación de desequilibrio vago, pero no el vértigo. Nótese, sin embargo, que muy rara vez estos tumores pueden presentarse con pérdida de audición aguda.

Caso la historia volvió a visitar Preguntas adicionales son necesarias para ayudar a este hombre articular claramente la sensación de vértigo lo que no hay duda de que él se queja de vértigo. Pregunte acerca de plenitud en el oído, así como la sordera, y confirmar que no hay síntomas focales neurol ógicos tales como disartria, diplopía, etc El examen específicamente debe buscar nistagmo, patología del oído y la neurología focal. La sordera y la función vestibular puede ser clínicamente evaluado utilizando la de Weber, Rinne, de Romberg y las pruebas de empuje de la cabeza (ver Cuadros 11.3 a 11.5; las figuras 11.02 a 11.04).

Examen Este hombre se quedó quieto con los ojos cerrados. Él está sudoroso, con vómito en su ropa. Las observaciones muestran el pulso 84/minute, regular la presión arterial 146/82 mmHg. * No tiene nistagmo espontáneo, pero no es sutil golpeo de derecha nistagmo en la mirada lateral a la derecha. Él es (a regañadientes) en pie, con los ojos abiertos y los pies juntos. Él se cae a la izquierda en la prueba de Romberg y es incapaz de completar la prueba Unterberger (véase el recuadro 11.6 para la explicación). Los tímpanos son normales. Su discurso es normal, no hay ninguna queja de visión doble en la evaluación de los nervios craneales o evidencia de pérdida de la coordinación. El resto del examen neurológico es normal. Sus pruebas de diapasones muestran positivos Rinne bilateral y central de Weber (es decir son normales). La prueba de la cabeza de empuje es positiva a la izquierda. Esto confirma el diagnóstico de la periférica insuficiencia cardíaca izquierda vestibula r y está en contra de una "central" la causa como los accidentes cerebrovasculares. Esto es porque el reflejo oculo-vestibular permanece intacto en el segundo, pero obviamente está interrumpido en aguda insuficiencia vestibular periférica (véase la Tabla 11,3).

Pregunta: Teniendo en cuenta los hallazgos de la historia y el examen lo que es el diagnóstico principal de trabajo? Los principales motivos de trabajo - vestibulopatía periférica aguda A pesar de sus factores de riesgo de enfermedad vascular cerebral, la ausencia de signos o síntomas neurológicos, con excepción de nistagmo, apuntan a una causa otológica por sus síntomas.

Página 58

ABC Diagnostico diferencial en Emergencia

Figura 11.1 Rinne y de Weber pruebas de ajuste de la horquilla: resultados y la interpretación. Tabla 11.3 Las causas subyacentes de vértigo. Patología

Prueba clínica Jefe de empuje

Capaz

de

soportar

El nistagmo

simple vista, abierto? Unilateral APV

Positivo (hacia el lado de la

Sí

Fija, unidireccional, horizontal, suprimido por la fijación óptica

No

A menudo, vertical, o multi-direccional, espontáneo, no fácilmente

lesión) Isquemia

Negativo

cerebelosa

suprimida

Página 59

ABC Diagnostico diferencial en Emergencia Recuadro 11.5 La prueba de la cabeza de empuje y la prueba de impulso de la cabeza Jefe de empuje de prueba (Figura 11.2)

Normal con la cabeza de empuje de prueba a la izquierda (A y B) La posición de partida (a) la cabeza sujeta lugares de 30 grados en la flexión cervical, las miradas están puestas en el objetivo (la frente del examinador). La cabeza se metió rápidamente, 10-20 grados a la izquierda (b). Al detener el empuje de la cabeza, los ojos le siguen en el blanco y no sacada correctiva (con lo que los ojos de nuevo a destino) se observa.

Prueba de la confianza anormal de la cabeza hacia la derecha (CE) La

posición

de

partida

como

antes

(c).

Cabeza

es

empujado rápidamente hacia la derecha, los ojos pierden su objetivo y se mueven con la cabeza (d). El sujeto debe hacer una sacada correctiva (flechas pequeñas) para llevar a los ojos de nuevo a la meta (e). En este caso, el derecho vestíbulo-reflejo ocular es anormal. Repita tres veces para cada lado, al azar, la mayoría (es decir, dos o más) respuesta anormal se toma como patológico.

Figura 11.2 La prueba de la cabeza de empuje. La prueba de impulso de la cabeza (figura 11.3) El examinador gira la cabeza del paciente lo más rápidamente posible a unos 15 grados a un lado y observa la capacidad del paciente para mantener fijarse en un objetivo distante. El paciente se muestra tiene el derecho de la lesión vestibular periférica con una severa pérdida del derecho de la función del canal semicircular lateral. Mientras que el examinador se vuelve la cabeza del paciente hacia el lado izquierdo normal (fila superior), el paciente es capaz de mantener fijando en el blanco. Por el contrario, cuando el examinador gira la cabeza del paciente hacia la derecha el reflejo vestíbulo-ocular falla y el paciente no puede seguir fijando en el blanco (e), de modo que ella necesita para hacer un movimiento voluntario rápido de los ojos - es decir, un movimiento sacádico, de vuelta a objetivo (f) después de que el impulso de la cabeza ha terminado, lo que puede ser fácilmente observado por el examinador. Es esencial que la cabeza se gira tan rápidamente como sea posible de otro modo como los movimientos de seguimiento oculares suaves compensará el giro de la cabeza.

Página 60

ABC Diagnostico diferencial en Emergencia

Figura 11.3 La prueba de la cabeza-impulso. Cuadro 11.6 La prueba de Romberg y el test de Unterberger Romberg prueba (Figura 11.4) Esta prueba es uno de los clásicos sentido de la posición común, pero también puede probar el sistema vestibular (vestíbulo-reflejo espinal). Párese cerca del objeto para que en el caso de una caída que son capaces de atraparlos. Asegúrele que usted está allí. Un asistente puede ser necesaria para los pacientes de gran tamaño. El paciente permanece de pie pies juntos, los brazos por los lados con los ojos abiertos. Si no puede completar esta prueba, no puede proceder a la Romberg. A continuación, les pedimos que cierren los ojos.

Figura 11.4 La prueba de Romberg.

Página 61

ABC Diagnostico diferencial en Emergencia Resultados e interpretación

El paciente se le pide que "caminar" sobre el terreno, por pasos de 50 o 30

1 No se puede parar los pies juntos con los ojos abiertos (no puede llevar a

segundos, con los ojos cerrados, con las manos y extendió los brazos.

cabo Romberg): normalmente, esto indica una pérdida severa de la función

Asegúrese de que haya un espacio adecuado y estar listo para tomar el

del cerebelo.

paciente. Es útil para alinear el paciente con un objeto de ayudar a discernir

2 Stands con los ojos abiertos y cerrados: "Romberg negativo" - normal.

el grado de movimiento. Evite la exposición del paciente a fuentes de luz

3 Stands con los ojos abiertos, se balancea de manera significativa (o baja)

brillante, ya que pueden guiar al paciente. Si el paciente tiene problemas

con los ojos cerrados: "Romberg positivo" - esto indica que el paciente se

del aparato locomotor / asimetría de la marcha, estas pruebas se oponen.

basa en gran medida de la información visual con el fin de mantener el

Es útil pensar en las manos de un reloj, con '5-pasado "que equivale a 30

equilibrio. Las siguientes son las posibilidades: (a) Problema con la

grados, '10-pasado", 60 grados, etc

información propioceptiva alcanzar el cerebelo a través de la neuropatía

Resultados e interpretación

periférica en las extremidades inferiores, lesiones o la columna dorsal. (B)

1 Gira menos de 30 grados: normal (Figura 11.5b).

lesión vestibular, en cuyo caso el paciente tiende a caer constantemente

2 Gira 30-45 grados: el límite. Sugerir rotar los pacientes de 180 grados y

hacia el lado patológico. Estos dos pueden ser discriminados por ensayar

repite, en busca de la coherencia. Lesión vestibular en el lado ipsilateral.

modalidades sensoriales en las extremidades inferiores.

3 Gira> 45 grados: anormal. Se vuelve hacia el lado patológico (Figura

4 Stands con los ojos abiertos tanto, se balancea y hacia atrás con los ojos

11.5c).

cerrados: esto es típico de leve (crónica) patología cerebelosa. Unterberger de prueba ("test paso a paso") (Figura 11.5)

Figura 11.5 La prueba de Unterberger. (A) Posición inicial. (B) Normal (con menos de 30 grados de inflexión después de 50 pasos). (C) anormal (> 45 vueltas grados a la izquierda) (sugiere disminución en la función relativa del sistema vestibular izquierda, por ejemplo, en vestibulopatía periférica aguda).

Administración Un vestibular sedante debe ser administrado, preferiblemente por vía oral, pero una vía parenteral a menudo se requiere ser, por ejemplo, proclorperazina 12,5 mg im Una alternativa para aquellos con una historia de las anteriores reacciones distónicas o contraindicaciones otros, sería diazepam, que se puede administrar por vía rectal , cuando la vía oral no es posible (10-20 mg cada 12 horas) cuando sea necesario. Se puede administrar lentamente vía iv (5-10 mg, 5 mg / minuto), pero ser conscientes de la posibilidad de depresión respiratoria, y una estrecha supervisión y oximetría de pulso debe ser utilizado. Los pacientes que no responden al tratamiento o los que viven solos pueden requerir ingreso hospitalario. Los administrados en el hogar debe ser emitido con una pequeña cantidad de sedantes vestibulares, tales como proclorperazina 5 mg tres veces al día. Es muy importante que los pacientes no utilizan sedantes vestibulares durante un período prolongado, ya que esto parece dificultar los mecanismos de compensación central que les permitan la recuperación. Se debe aconsejar a detener o destetados después de 1 semana. El seguimiento debe r ealizarse a través de la ENT local / Clínica de Medicina audiovestibular. La mayoría de los pacientes se recuperan por completo los síntomas de la APV unilateral, a pesar de la asimetría de la funció n vestibular puede ser evidente en las pruebas clínicas. En los otros casos, una sensación de desequili brio (la intolerancia del movimiento que causa desequilibrio momentáneo) pueden surgir y la pérdida de confianza se producen cuando las señales visuales se reducen, como en la oscuridad, o cuando se hacen movimientos rápidos, por ejemplo, girar la cabeza antes de cruzar el carretera. En tales casos, ejercicios de rehabilitación vestibular debe ser desplegado.

Página 62

ABC Diagnostico diferencial en Emergencia

Resultado Este hombre respondió al tratamiento con proclorperazina y se manejó en su casa. Dada su ocupación fue de vehículos pesados de conducir se le aconsejó no volver a trabajar por lo menos una semana, y para buscar el consejo de su médico de cabecera en cuanto a si él está en condiciones de volver a partir de entonces.

Nota * Tenga en cuenta que el nistagmo de origen otológico es fácilmente suprimido por la fijación óptica. Por lo tanto, sólo se puede detectar si este se elimina mediante el uso de gafas especializadas Frenzel que tienen lentes "fondo jamjar-'de tipo a través de la cual es imposible para enfocar. Por otra parte trasladar al paciente a una habitación oscura, o cubrirse un ojo, mientras que fundoscopia empresa por el otro, también lo desenmascara.

Página 63

ABC Diagnostico diferencial en Emergencia

CAPÍ T ULO 1 2 El paciente intoxicado HI STO RI A DEL CASO Un hombre de 35 años de edad se presenta con la confusión, la sangre alrededor de su boca y un corte en la frente. Él piensa que se cayó y se golpeó la cabeza la noche anterior, después de beber 2 litros de vodka (es decir, 80 unidades de alcohol - ver Tabla 12.1). Se despertó esta mañana en el piso de su apartamento y no puedo recordar cualquier otro evento. Es difícil para saber si perdió el conocimiento a pesar de que ha vomitado dos veces. El mayor cues tionamiento que le dice que él bebe de aproximadamente 2 litros de vodka cada día y que tiene los pies entumecidos de que un especialista ha atribuido al alcohol. Él niega cualquier otra enfermedad o medicamentos.

Pregunta: ¿Qué diagnóstico diferencial se tiene en cuenta de la historia? Hay un número de causas potenciales para su condición que se relacionan ya sea con el abuso agudo o crónico de alcohol.

La hipoglucemia Normalmente nivel de glucosa en plasma se mantiene entre 3,6 y 5,8 mmol / l. Los niveles de glucosa en plasma de menos de 3 m mol / l causar un exceso de actividad del sistema nervioso simpático y neuroglucopenia (efecto hipoglucemiante en el cerebro). Estos síntomas se producen se describe en el escenario clínico y, a menudo imitan la abstinencia de alcohol o intoxicación (ver Tabla 12.3). La hipoglucemia se asocia frecuentemente con la diabetes y sus tratamientos, pero también se asocia con el consumo excesivo de alcohol en los no diabéticos. Se cree que el alcohol causa redistribución del flujo sanguíneo pancreático provocando la producción de insulina mayor.

Post-ictal estado El estado post-ictal se define como el estado de conciencia alterada que ocurre inmediatamente después de una convulsión. Tiene una duración de entre 5 minutos y varias horas y se caracteriza por somnolencia, confusión, náuseas, hipertensión, dolor de cabez a o migrañas y otros síntomas de desorientación. Además, la aparición de este período suele ir acompañada de la amnesia u otros defectos de la memoria. Es durante este período que el cerebro se recupere de la "trauma" de la crisis. Tabla

12.1 contenido

de

alcohol

de

bebidas.

El efecto eufórico de alcohol a partir de bayas fermentadas ha sido

algunos comunes Bebidas tipo de

reconocido desde hace miles de años. Hoy en día, el consumo de Cantidad (ml)

El

pequeñas cantidades de alcohol ofrece algunos beneficios para la salud. Hay pruebas de que lo protege contra la enfermedad isquémica

568 (1 pinta)

2.0

Sidra (regular)

568 (1 pinta)

2.8

Vino (12% ABV)

175

vaso

alcohol es una actividad social popular. El consumo regular de

contenido

(unidades) Lager / cerveza

(1

alcohol

del corazón y también pueden ofrecer cierta protección contra el accidente cerebrovascular isquémico, cálculos biliares y reducir el

2.4

riesgo de diabetes tipo 2 y enfermedad de Alzheimer.

mediano)

El gobierno del Reino Unido recomiendan que:

Alcopops

275 (1 botella)

1.4

El vodka, whisky,

25 (1 medida pub)

1.0

50 (1 medida pub)

1.0

• Los hombres no deben beber más de 21 unidades de alcohol por semana (y no más de cuatro unidades en un solo día).

ginebra Oporto,

jerez,

• Las mujeres no deben beber más de 14 unidades de alcohol por semana (y no más de tres unidades en un solo día).

martini

En el Reino Unido, más de 9 millones de personas beben más de las

Recuadro 12.1 Alcohol

cantidades recomendadas, a niveles que ponen en riesgo su salud. Los altos niveles de consumo de alcohol conducir a problemas físicos, psicológicos y sociales (véase el cuadro 12.2). El alcohol causa casi el 10% de toda la mala salud y muerte prematura en Europa.

La ingestión excesiva de alcohol disminuye el umbral convulsivo, por lo que las personas con epilepsia más propensos a adaptarse. También puede causar convulsiones en personas no epilépticas, debido a la intoxicación aguda o síndrome de abstinencia alcohólica.

Síndrome de abstinencia alcohólica aguda Los signos y síntomas de la abstinencia alcohólica generalmente se presentan en aquellos que han abusado del alcohol a diario durante al menos 3 meses, o aquellos que han consumido grandes cantidades por lo menos durante una semana.

Página 64

ABC Diagnostico diferencial en Emergencia Cuadro 12.2 Los problemas médicos relacionados con el alcohol. Sistema

Gastrointestinal

Hígado graso alcohólico

Tracto gastrointestinal superior

Otros Malabsorción

infiltración de la hepatitis

El reflujo esofágico Mallory - Weiss

Malnutrición

cirrosis

cáncer esofágico úlceras pépticas

Pancreatitis

hepática

La

insuficiencia hepática de

Gastritis

cáncer

Neurológico

Intoxicación

aguda

conpérdida

Cardiovascular / respiratoria

Persistente

de

síndrome

de

daños demencia

Retiro temblor

Otro

Korsakoff

la

Alucinaciones

Hemorragia

Wernicke

Convulsiones

neuropatía

conocimiento

encefalopatía

de

Convulsiones

degeneración cerebelosa

Cardiovascular La

Respiratorio Neumonía

fibrilación

aspiración

auricular

subdural por

miocardiopatía hipertensión

Otro

Psiquiatría Trastornos de

Co-dependencia

Ansiedad

adicción a la marihuana la adicción al

Depresión

Esquizofrenia

de la

tabaco

Cuadro 12.3 síntomas de hipoglucemia. Neuroglucopenia hiperactividad simpática Taquicardia Confusión Palpitaciones

Arrastrar las palabras

Sudoración

defectos

neurológicos

focales

(accidente

cerebrovascular, como síndrome de Down) Ataques de ansiedad Palidez Coma Temblor

Cuadro 12.4 síntomas de abstinencia alcohólica y signos. Gravedad

Momento de la última de alcohol

Características

Leve

A las 24 horas

Temblores (sacudidas) Insomnio Ansiedad Náusea

Moderado

24-36 horas

Transpiración Taquicardia Irritabilidad Alucinaciones Convulsiones

Grave

Más de 48 horas

El delirium tremens de los

Página 65

cocaína

Trauma

-

subaracnoidea,

traumática

miopatía

ABC Diagnostico diferencial en Emergencia Se puede comenzar tan pronto como 8-12 horas después de la ingestión de alcohol más reciente. Los síntomas suelen aliviarse bebiendo más alcohol y varían en un amplio espectro de las náuseas leves y temblores leves hasta mortales convulsiones y delirium tremens (ver Tabla 12.4). Las alucinaciones se producen en aproximadamente el 25% de los pacientes que se retiraron del alcohol. Los síntomas consisten en alucinaciones predominantemente visuales y táctiles. En la etapa inicial, los pacientes a reconocer las alucinaciones. Sin embar go, en la etapa avanzada, estas alucinaciones son percibidos como reales y pueden provocar el miedo y la ansiedad extrema. El pacie nte puede ser visto tirar de objetos imaginarios, ropa y sábanas, por ejemplo. Las convulsiones se producen en el 23-33% de los pacientes con la abstinencia de alcohol importante. Por lo general son breves, generalizadas, tónico-clónicas sin aura. La mayoría de las incautaciones de rescindir de forma espontánea o se controlan fácilmente con una benzodiazepina. El delirium tremens se presenta en el 5% de las personas se retiran de alcohol dentro de 24-72 horas después de la ingestión pasada. Se caracteriza por la alteración del estado mental - desorientación, confusión, delirios y agitación severa. No se asocia fiebre, sudoración y taquicardia. Si no se trata tiene una mortalidad del 15% a partir de las arritmias (secundaria a alteraciones de los electrol itos acidosis) y las enfermedades intercurrentes.

Lesión en la cabeza causando patología intracraneal Lesiones en la cabeza a menudo se asocian con el consumo excesivo de alcohol. De hecho, el consumo de alcohol se considera un factor que contribuye en el 50% de todos los adultos con lesiones cerebrales traumáticas. Consumo excesivo de alcohol aumenta tanto la posibilidad de lesiones y la gravedad de las lesiones. Crónica consumo excesivo de alcohol puede causar disminución de las plaquetas y la producción de factor de coagulación alterada por el hígado. Estos pacientes son más propensos a sufrir de un hematoma intracraneal por trauma aparentemente mínimo y deben ser ma nejados con cuidado. Los síntomas y signos de lesión grave en la cabeza pueden ocurrir inmediatamente o se puede desarrollar durante horas después de la lesión. Algunos síntomas de la lesión en la cabeza, como la amnesia, la disminución del nivel de conciencia y l os vómitos pueden ser erróneamente atribuidos al exceso de alcohol y estos pacientes deben ser evaluados e investigados / observar, según corresponda. NICE ha publicado una guía en cuanto a que los pacientes con lesión en la cabeza urgente necesidad de una TC, es decir, dentro de 1 hora (véase el recuadro 12.2).

La deficiencia de tiamina aguda Consumo crónico de alcohol, especialmente cuando se asocia a la desnutrición, puede causar la vitamina B1 (tiamina). La defic iencia de tiamina causa daño a los cuerpos mamilares, núcleos de los nervios craneales, el tálamo y el cerebelo, llamado encefa lopatía de Wernicke, una tríada de: 1 Encefalopatía (desorientación, agitación, la indiferencia y la falta de atención, pérdida de memoria a corto plazo) 2 Motor ocular común perturbación (nistagmo, la parálisis del músculo recto lateral) 3 Marcha atáxica

Para diagnosticar la encefalopatía de Wernicke, sin embargo, no es necesario disponer de los tres componentes presentes. Para protegerse de tiamina por vía intravenosa encefalopatía de Wernicke se debe administrar a cualquier paciente que se confunde, con un historial de abuso de alcohol. Si el azúcar en la sangre también es baja, es importante para administrar la glucosa con el tratamiento de tiamina. Si la encefalopatía de Wernicke no se trata de la confusión se hace responsable de progresar hasta el estu por o la muerte. La psicosis de Korsakoff es una manifestación tardía neuropsiquiátrico de la encefalopatía de Wernicke. Se caracteriza por la confusión, la confabulación y la amnesia (anterógrada y retrógrada). Los problemas de memoria asociados con el síndrome de Korsakoff son en gran parte irreversible. Recuadro 12.2 Las directrices de NICE - las indicaciones de la exploración urgente de TC de la cabeza de lesiones en la cabeza. • GCS 38 ° C o 90 latidos / minuto menos que el paciente está tomando medicamentos para reducir la tasa (bloqueador beta o un antagonista del calcio) o en el corazón es ritmo • Frecuencia respiratoria> 20 respiraciones / min o con asistencia respiratoria mecánica • recuento de leucocitos> 12 o 4
2 mmol / l o oliguria 70% * La línea central para la CVP y la saturación de oxígeno venoso central ScvO2 * Reanimación inicial con 1000 ml

de

cristaloides o 300-500 ml de coloides durante 30 minutos * Más de fluido para mantener la PVC 8-12 mm de Hg * Los cultivos de sangre de forma centralizada y desde todos los puertos de acceso * Los antibióticos de amplio espectro * Transfusiones de sangre si la Hb