Komplikationsmanagement im Herzkatheterlabor [2. Aufl.] 9783662559758, 9783662559765

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Erhard Kaiser Hrsg.

Komplikationsmanagement im Herzkatheterlabor 2. Auflage

Komplikationsmanagement im Herzkatheterlabor

Erhard Kaiser (Hrsg.)

Komplikationsmanagement im Herzkatheterlabor 2., vollständig aktualisierte Auflage Mit einem Geleitwort von Univ.-Prof. Dr. med. R. Erbel Mit einem Geleitwort von John D. Carroll

Hrsg. Dr. med. Erhard Kaiser Privatarztpraxis für Innere Medizin und Kardiologie Frankfurt am Main, Hessen, Deutschland

ISBN 978-3-662-55975-8 ISBN 978-3-662-55976-5  (eBook) https://doi.org/10.1007/978-3-662-55976-5 Die Deutsche Nationalbibliothek verzeichnet diese Publikation in der Deutschen Nationalbibliografie; detaillierte bibliografische Daten sind im Internet über 7 http://dnb.d-nb.de abrufbar. © Springer-Verlag GmbH Deutschland, ein Teil von Springer Nature 2013, 2020 Das Werk einschließlich aller seiner Teile ist urheberrechtlich geschützt. Jede Verwertung, die nicht ausdrücklich vom Urheberrechtsgesetz zugelassen ist, bedarf der vorherigen Zustimmung des Verlags. Das gilt insbesondere für Vervielfältigungen, Bearbeitungen, Übersetzungen, Mikroverfilmungen und die Einspeicherung und Verarbeitung in elektronischen Systemen. Die Wiedergabe von allgemein beschreibenden Bezeichnungen, Marken, Unternehmensnamen etc. in diesem Werk bedeutet nicht, dass diese frei durch jedermann benutzt werden dürfen. Die Berechtigung zur Benutzung unterliegt, auch ohne gesonderten Hinweis hierzu, den Regeln des Markenrechts. Die Rechte des jeweiligen Zeicheninhabers sind zu beachten. Der Verlag, die Autoren und die Herausgeber gehen davon aus, dass die Angaben und Informationen in diesem Werk zum Zeitpunkt der Veröffentlichung vollständig und korrekt sind. Weder der Verlag, noch die Autoren oder die Herausgeber übernehmen, ausdrücklich oder implizit, Gewähr für den Inhalt des Werkes, etwaige Fehler oder Äußerungen. Der Verlag bleibt im Hinblick auf geografische Zuordnungen und Gebietsbezeichnungen in veröffentlichten Karten und Institutionsadressen neutral. mit Graphiken von Nataša Kaiser, grafik.design.illustration, Frankfurt am Main Fotonachweis Umschlag: © Monkey Business, stock.adobe.com, ID: 12968870 Planung/Lektorat: Hinrich Küster Springer ist ein Imprint der eingetragenen Gesellschaft Springer-Verlag GmbH, DE und ist ein Teil von Springer Nature. Die Anschrift der Gesellschaft ist: Heidelberger Platz 3, 14197 Berlin, Germany

V

Für meine Familie

Geleitwort I Der diagnostische Herzkatheter, aber auch die interventionellen Kathetertechniken haben heute eine hohe Erfolgsrate und eine nur geringe Komplikationsrate. Für den diagnostischen Herzkatheter liegt diese bei 0,9 % und für den interventionellen Katheter bei 2 % entsprechend der letzten Statistik der BQS für Nordrhein-Westfalen.

und besonders schwierig zu behandeln sind thromboembolische Komplikationen, die ebenfalls im Folgenden thematisiert werden.

Eine Herzkatheteruntersuchung wird also üblicherweise bei stabilen Patienten unkompliziert und rasch durchgeführt. Die Güte eines Operateurs zeigt sich aber erst, wenn unerwartet oder selbstinduziert Komplikationen auftreten. Die Exzellenz, auch des gesamten Katheterteams, spiegelt sich dann im Management solcher Situationen wieder.

Besonders hervorzuheben ist auch das Schlusskapitel zum Fehlermanagement mit Anleihen, die aus der Luftfahrt genommen wurden und sicherlich ein Highlight in diesem Buch darstellen.

Herr E. Kaiser, Frankfurt, und andere Koautoren haben sich daher vorgenommen, das Komplikationsmanagement im Herzkatheterlabor im Detail zu beschreiben und Lösungsmöglichkeiten aufzuzeigen. Die Prävention einer Komplikation beginnt natürlich schon bei der Patientenvorbereitung und dies beinhaltet auch eine entsprechend detaillierte Anamnese und Aufklärung. Besonders in diesem Bereich finden sich immer wieder Probleme, wenn Verfahren vor Gericht enden. Im Herzkatheterlabor unterscheiden die Autoren punktionsbezogene Komplikationen von den Komplikationen, die durch eine Katheterplatzierung hervorgerufen werden. Natürlich nehmen Komplikationen bei koronaren Interventionen einen breiten Raum ein. Die Komplikationen durch die Koronardrahtplatzierung, den Ballonkatheter und die Stentimplantation werden differenziert betrachtet. Von besonderer Bedeutung

Kontrastmittelinduzierte Probleme sind ein weiteres großes Thema, wie auch das Atemwegsmanagement bis hin zur kardiopulmonalen Reanimation.

Zum Schluss werden Ausbildungs- und Weiterbildungssituationen in der interventionellen Kardiologie in Deutschland vorgestellt und die Nachsorge besprochen. Das Buch von E. Kaiser schließt eine Lücke im deutschen Sprachraum, da eine zusammenfassende Abhandlung zum Komplikationsmanagement bisher fehlte. Die in diesem Buch eingeflossenen Erfahrungen einer interventionellen Tätigkeit von 15 Jahren und die eigenen Leistungen in der Aus- und Weiterbildung im CCB, aber auch in den Gremien der ESC und der Deutschen Gesellschaft für Kardiologie, haben die Abfassung dieses Buches stark durchdrungen. Ich wünsche diesem Buch viel Erfolg und freue mich, dass endlich ein zusammenfassendes Werk zu diesem wichtigen Thema erscheint. Univ.-Prof. Dr. med. R. Erbel

Direktor der Klinik für Kardiologie Westdeutsches Herzzentrum Essen Essen, im November 2012

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Geleitwort II Health care has transformed society with dramatic improvements in the prevention and treatment of all disorders. However, in key reports including „To Err is Human: Building a Safer health System“ and „Crossing the Quality Chasm: A New Health Care System for the 21st Century“ the Institute of Medicine has laid out the challenges of optimizing the medical care system and the importance of addressing the fundamental truth that human performance significantly accounts for both the success and failure in caring for patients. This book is important because it presents not only what can go wrong during procedures, i.e. the long list of potential complications, but also addresses the human performance and system issues that must be understood to prevent, recognize, and effectively manage complications. This approach is a major departure from prior textbooks and reviews that have addressed complications. A wide range of information has been published on the various complications and management strategies, however, the present knowledge is not enough to produce change. Drawing on lessons from the aviation industry the ability to create true and sustained change requires medicine to first perform an analysis of how things can suddenly go badly in the cardiac catheterization laboratory. This textbook does not exist alone but is linked to the practical and interactive training courses developed by Dr. Kaiser. These courses highlight the human

­ erformance issues of not only individup als but also teams. Using many innovative training methods and technologies, his courses have established a unique and effective approach to improving human performance in health care. The use of simulation has been a major part of this shift in training paradigm. Interventional cardiology has always been a field founded on solid scientific studies that have allowed us to understand what is the right treatment for the right patient. It has an extensive literature allowing us to classify the evidence, determine appropriateness, and to provide clinical guidelines in the management of patients with coronary, vascular, and structural heart disease. This book takes the interventional field into a new domain of improving how we deliver the care dictated by best practices. No matter how strong and persuasive the clinical trial data are to support the need for a procedure, the safe and effective performance of the procedure is a completely separate process. Dr. Kaiser and the authors of chapters in this book focus us on understanding complications in a way that will lead to safer and more effective procedures. John D. Carroll, MD

Professor of Medicine University of Colorado Denver Director, Interventional Cardiology Medical Director, Cardiac and Vascular Center University of Colorado Hospital

Vorwort zur 2. Auflage Die interventionelle Kardiologie ist eine der sich am schnellsten entwickelnden medizinischen Fachdisziplinen. Interventionelle Eingriffe am schlagenden Herzen, die früher undenkbar gewesen wären, sind heute zu Routineeingriffen geworden und ein Ende der technischen und methodischen Entwicklung ist nicht in Sicht. Nichtsdestotrotz muss nicht alles was technisch machbar ist auch heute letztlich gemacht werden und es sollten stets unsere Patienten im Focus stehen und von den durchgeführten Prozeduren profitieren. Vor diesem Hintergrund hat das Komplikationsmanagement im Herzkatheterlabor nichts an Aktualität und Wichtigkeit verloren. Im Gegenteil. Je komplexer unsere Prozeduren werden, desto wahrscheinlicher ist auch das Auf-

treten von prozedurbezogenen Komplikationen und umso größer muss auch der Anspruch an die Qualität der Operateure und Herzkatheterlaborteams sein. Das gemeinsame Lernen und Trainieren hört also nicht auf, es geht immer weiter. In diesem Sinne haben wir das Buch einer vollständigen Überarbeitung unterzogen und alle Kapitel ergänzt und aktualisiert. Möge dieses Buch auch weiterhin dazu beizutragen, einen konstruktiven Umgang mit Fehlern und ein funktionierendes Komplikationsmanagement in der interventionellen Kardiologie zu etablieren. Dr. med. Erhard Kaiser, FESC, FSCAI

Frankfurt am Main im Juni 2020

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Vorwort zur 1. Auflage Der interventionellen Therapie im Herzkatheterlabor kommt heute eine zentrale Bedeutung in der Behandlung von vielfältigen kardiovaskulären Erkrankungen zu. Prozeduren, die vor Jahren noch undenkbar gewesen wären, wie der perkutane Aortenklappenersatz, aber auch komplexe Koronarinterventionen, werden heute in hoher Zahl und mit gutem Behandlungserfolg weltweit durchgeführt. Unser großer Dank innerhalb der kardiologischen Gemeinschaft gilt daher heute immer noch den Wegbereitern der interventionellen Kardiologie (Andreas Grüntzig und Werner Forssmann seien hier nur stellvertretend genannt), die mit ihrem Pioniergeist und Geschick die ersten Schritte gemacht haben, von denen wir heute noch profitieren. Seit wir das Zeitalter der reinen Diagnostik lang hinter uns gelassen haben (Entdeckung der Röntgenstrahlung, Entwicklung von Röntgenkontrastmitteln und erste Angiographien), leben und erleben wir tagtäglich das Zeitalter der interventionellen Therapie in vielfältiger Weise. Doch schon seit nunmehr 10 Jahren rückt in der interventionellen Kardiologie mehr und mehr, und dies völlig zurecht, die Patientensicherheit in den Fokus des Interesses und fordert uns heute mehr denn je zum Umdenken auf. Insbesondere die junge Generation von interventionellen Kardiologen ist heute gefordert, eine Fehlerkultur in ihren kardiologischen Abteilungen zu etablieren, was vielerorts noch schwierig erscheint. Dieses Buch soll

zu einem Stimmungswandel in den entsprechenden Abteilungen beitragen. Ich bin stolz und froh, für dieses Buch Koautoren gefunden zu haben, die allesamt diese junge und neue Generation von interventionellen Kardiologen repräsentieren, die sich voll und ganz der Patientensicherheit verschrieben haben und neben ihrer täglichen interventionellen Tätigkeit auch mit großem persönlichen Engagement um die kardiologische Ausbildung und Weiterbildung sowie die Patientensicherheit verdient gemacht haben. Ihnen allen darf auch wieder derselbe Pioniergeist attestiert werden, denn mit innovativen Ausbildungskonzepten, nämlich dem simulatorgestützten Unterrichten, schaffen wir es heute, ein Komplikationsmanagement zu betreiben, wie es auch vormals nicht denkbar gewesen wäre und der Realität heute kaum mehr nachsteht. Mein Wunsch ist es, mit diesem Buch dazu beizutragen, einen konstruktiven Umgang mit Fehlern und Komplikationen in der interventionellen Kardiologie zu erreichen. Möge dieses Buch zu einem festen thematischen Bestandteil der interventionellen Ausbildung werden und sich im Wesen der aktuellen, aber auch aller kommenden Kardiologengenerationen verankern. Dr. med. Erhard Kaiser, FESC, FSCAI

Frankfurt am Main im November 2012

Danksagung Ich möchte mich ausdrücklich bei allen Mitgestaltern dieses Buches bedanken, die es neben allen beruflichen und privaten Verpflichtungen geschafft haben, sich um die Lehre und die Weiterentwicklung des Faches Kardiologie zu kümmern und damit jungen Ärzten und Teams eine Hilfe bei der täglichen Arbeit im Herzkatheterlabor sind und im Dienste der Patientensicherheit agieren. Mein

besonderer Dank gilt Frau Kerstin Barton und Herrn Hinrich Küster vom Springer Verlag für ihre kompetente und geduldige Betreuung. Vor allem aber danke ich auch meiner Frau Nataša und meiner Tochter Carla Anja, die mir stets die Kraft und Ruhe für meine Arbeit geben.

XI

Inhaltsverzeichnis I

Vor dem Herzkatheterlabor

1

Untersuchungs- und Behandlungsplanung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3 Torsten Konrad, Erhard Kaiser und Tonja Gaibler

1.1 Patientenvorbereitung. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4 1.1.1 Einleitung. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4 1.1.2 Standards bei der Durchführung diagnostischer Koronarangiographien und elektiver Koronarinterventionen. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4 1.1.3 Standards bei der Durchführung von Notfalleingriffen. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5 1.1.4 Auswahl und Vorbereitung des Zugangsweges. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5 1.1.5 Untersuchung unter Antikoagulation. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6 1.1.6 Anwendung von Checklisten im Herzkatheterlabor. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6 1.2 Juristische Aspekte bei der Patientenaufklärung. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6 1.2.1 Einleitung. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6 1.2.2 Inhalte der Aufklärung. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7 1.2.3 Risikoaufklärung. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8 1.2.4 Eingriffsspezifische, typische Risiken. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8 1.2.5 Risiko Medikamentenaufklärung. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9 1.2.6 Behandlungsalternativen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10 1.2.7 Medizinisches „Neuland“. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11 1.2.8 Zeitpunkt der Aufklärung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11 1.2.9 Notfallaufklärung. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12 1.2.10 Formale Kriterien der Aufklärung. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13 1.2.11 Telefonische Aufklärung zulässig? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20 1.2.12 Sicherungsaufklärung oder therapeutische Aufklärung und wirtschaftliche Aufklärung. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20 1.3 Fazit. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20 Literatur. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21

II

Im Herzkatheterlabor

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Prozedurale Komplikationen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25 Erhard Kaiser, Michael Markant, Ralf Birkemeyer und Thomas Twisselmann

2.1 Punktionsstellenbezogene Komplikationen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27 2.1.1 Femoraler Zugangsweg. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27 2.1.2 Radialer Zugang. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 36 2.2 Aortale Komplikationen. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 41 2.2.1 Epidemiologie. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 41 2.2.2 Komplikationen im Bereich der infrarenalen Aorta. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 41 2.2.3 Komplikationen im Bereich der Landungszone/Aorta ascendens . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 41 2.2.4 Kinking der Aorta. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 43 2.2.5 Aortenaneurysmata. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 43 2.3 Komplikationen bei der Katheterplatzierung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 44 2.3.1 Medizingeschichte. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 44 2.3.2 Dissektionen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 44 2.3.3 Arrhythmien und Hypotonie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 49 2.3.4 Perforationen und Tamponade. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 50

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Inhaltsverzeichnis

2.3.5 Auswahl des Führungskatheters. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 50 2.4 Komplikationen bei der Koronardrahtplatzierung. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 54 2.4.1 Eigenschaften von Koronardrähten. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 54 2.4.2 Koronarperforation durch den Koronardraht. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 55 2.4.3 Koronardissektion durch den Koronardraht . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 56 2.4.4 Drahtruptur im Herzkranzgefäß. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 56 2.5 Komplikationen bei der Ballondilatation. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 57 2.5.1 Einleitung. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 57 2.5.2 Alleinige Ballonangioplastie, POBA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 57 2.5.3 Erfolgsrate der Ballonangioplastie. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 58 2.5.4 Dissektionen nach Ballonangioplastie. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 60 2.5.5 Restenosen nach Ballonangioplastie. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 61 2.5.6 Gefäßverschlüsse nach Ballonangioplastie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 62 2.5.7 Koronarperforation nach Ballonangioplastie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 63 2.5.8 Notwendigkeit einer Bypassoperation nach Ballonangioplastie. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 64 2.5.9 Dilatation ostialer Stenosen und Bifurkationsstenosen. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 64 2.5.10 Dilatation langer Stenosen. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 65 2.5.11 Dilatation von Bypassstenosen. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 65 2.6 Komplikationen bei der Stentimplantation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 65 2.6.1 Stentverlust. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 65 2.6.2 Der nicht dilatierbare Stent. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 69 2.6.3 Gefäßruptur bei Stentimplantation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 71 2.6.4 Randdissektion. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 76 2.6.5 Verschluss von Seitästen. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 76 2.6.6 Distale Embolisation und No Reflow . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 76 2.6.7 Stentthrombose. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 78 2.7 Thromboembolische Komplikationen und Thrombusmanagement. . . . . . . . . . . . . . . 79 2.7.1 Pathophysiologie. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 79 2.7.2 Prognose. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 80 2.7.3 Pharmakologische Therapie thrombembolischer Komplikationen. . . . . . . . . . . . . . . . . . 81 2.7.4 Manuelle Thrombusaspiration. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 84 2.7.5 Mechanische Thrombusaspiration. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 86 2.7.6 Distale Protektion. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 86 Literatur. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 89

3

Periprozedurale Komplikationen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 99 Erhard Kaiser, Jan Pollmann, Carsten Skurk und Martin Müller

3.1 Kontrastmittelallergie. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 101 3.1.1 Klinisches Erscheinungsbild. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 101 3.1.2 Prophylaxe von Kontrastmittelzwischenfällen. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 101 3.1.3 Management der schweren Kontrastmittelreaktion. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 101 3.1.4 Untersuchung bei latenter und manifester Hyperthyreose . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 102 3.2 Kontrastmittelinduzierte Nephropathie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 103 3.2.1 Definition und Inzidenz. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 103 3.2.2 Pathogenese. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 104 3.2.3 Prophylaxe und Therapie. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 105 3.3 Hämodynamische Instabilität und Kreislaufmanagement. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 105 3.3.1 Monitoring im Herzkatheterlabor. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 105 3.3.2 Bradykarde Herzrhythmusstörungen. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 106 3.3.3 Tachykarde Herzrhythmusstörungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 106 3.3.4 Kardiogener Schock – Ursachen, Diagnostik und Therapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 106

XIII Inhaltsverzeichnis

3.4 Atemwegsmanagement im Herzkatheterlabor. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 114 3.4.1 Einführung. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 114 3.4.2 Endotracheale Intubation. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 114 3.4.3 Supraglottische Atemwegshilfe, Larynxtubus . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 118 3.4.4 Videolaryngoskopie. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 120 3.4.5 Sedierungsverfahren im Herzkatheterlabor. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 120 3.5 Kardiopulmonale Reanimation im Herzkatheterlabor. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 122 3.5.1 Allgemeine Anmerkungen und Strategie der CPR im Herzkatheterlabor. . . . . . . . . . . . . 122 3.5.2 Defibrillationsstrategie im Herzkatheterlabor. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 123 3.5.3 Apparative Ausstattung. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 123 3.5.4 Personelle Ausstattung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 124 3.5.5 Typische Auslöser von Reanimationssituationen im Herzkatheterlabor. . . . . . . . . . . . . . 124 Literatur. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 125

4

Fehlermanagement . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 129 Kai-Uwe R. Strelow und Erhard Kaiser

4.1 Was können wir aus der Luftfahrt lernen?. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 130 4.1.1 Einleitung. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 130 4.1.2 Entstehungsgeschichte des Human-Factors-Trainings . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 131 4.1.3 Die fünf Evolutionsstufen des Crew Resource Managements. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 132 4.1.4 Rechtliche Grundlagen und Richtlinien für das CRM-Training. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 133 4.1.5 Umfang und Inhalte von Human-Factors-Schulungen. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 134 4.1.6 Die Bewertung von Verhaltensleistungen in der Luftfahrt. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 134 4.2 Übertragbarkeit von Human-Factors-Konzepten der Luftfahrt in die Medizin. . . . . 137 4.2.1 Crisis-Resource-Management-Seminare (CRM) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 138 4.2.2 CRM in der medizinischen Aus-, Fort- und Weiterbildung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 138 4.2.3 Die Bedeutung der Simulation für das CRM in der Medizin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 139 4.2.4 Die Bewertung von Verhaltensleistungen im Rahmen des Crisis Resource Managements. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 139 4.2.5 Fehlerkultur versus Blamierkultur. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 142 4.2.6 Einflüsse auf die Implementierung von CRM aus der Sicht der Luftfahrt. . . . . . . . . . . . . 142 4.2.7 Routinesituation versus Zwischenfall . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 144 4.2.8 Team und Schnittstellen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 144 4.2.9 Die Luftfahrt – ein perfektes Beispiel für CRM?. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 145 Literatur. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 146

5

Fehlermanagement in der interventionellen Kardiologie . . . . . . . . . . 149 Erhard Kaiser

5.1

Ausbildungs- und Weiterbildungssituation in der interventionellen Kardiologie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 150 5.2 Optimierung des prozeduralen und periprozeduralen Komplikationsmanagements im Herzkatheterlabor. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 151 5.2.1 Technical-Skills-Training . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 151 5.2.2 Non-Technical-Skills-Training, Notfallmanagement. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 152 5.3 Ausblick . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 157 Literatur. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 158

XIV

Inhaltsverzeichnis

III

Nach dem Herzkatheterlabor

6

Patientennachsorge . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 161 Torsten Konrad und Erhard Kaiser

6.1 6.1.1 6.1.2 6.2 6.3 6.4

Entfernen der intraarteriellen Schleuse und Verschluss/Abdrücken der Punktionsstelle . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 162 Zugang über die Leiste, Punktion der A. femoralis communis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 162 Zugang über den Arm, Punktion der A. radialis. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 164 Monitoring nach Koronarangiographie und Koronarintervention . . . . . . . . . . . . . . . . 165 Ambulante Nachkontrollen nach Herzkatheteruntersuchungen. . . . . . . . . . . . . . . . . . 166 Fazit. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 166

Serviceteil Stichwortverzeichnis. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 171

XV

Herausgeber- und Autorenverzeichnis Über den Herausgeber Dr. med. Erhard Kaiser, FESC, FSCAI 5 Facharzt für Innere Medizin, Zusatzbezeichnung Kardiologie 5 Interventioneller Kardiologe DGK® 5 Hypertensiologe DHL® 5 Notfallmedizin 5 Fellow der Europäischen Gesellschaft für Kardiologie 5 Fellow der Society for Cardiovascular Angiography and Interventions 5 Mitglied der Society for Cardiovascular Angiography and Interventions 5 Mitglied der Deutschen Gesellschaft für Kardiologie 5 Mitglied der Deutschen Gesellschaft für Gefäßchirurgie und Gefäßmedizin 5 Mitglied der Arbeitsgemeinschaft Interventionelle Kardiologie der Deutschen Gesellschaft für Kardiologie 5 Gründer und langjähriger Sprecher des Arbeitskreises Simulation der Deutschen Gesellschaft für Kardiologie 5 Mitglied des Education Committees der Europäischen Gesellschaft für Kardiologie 2006–2008 5 Leiter des CardioSkills Simulationszentrums Frankfurt am Main 5 Leiter der Vaskulären Akademie Frankfurt am Main (VASA) 5 Leitender Notarzt

Autorenverzeichnis PD Dr. med. Ralf Birkemeyer Interventioneller Kardiologe DGK® Herzklinik Ulm Ulm/Donau, Deutschland

Dr. med. Michael Markant Interventioneller Kardiologe DGK®, Leitender Oberarzt Klinik für Kardiologie Marien-Hospital Marl Marl, Deutschland

Dr. med. Martin Müller Dr. jur. Tonja Gaibler Ulsenheimer Friederich Rechtsanwälte München, Deutschland

Facharzt für Anästhesiologie Notfallmedizin Capio-Mathilden-Hospital Abteilung für Anästhesie Am Schlag 9 Büdingen, Deutschland

Dr. med. Erhard Kaiser, FESC, FSCAI Interventioneller Kardiologe DGK®, Privatarztpraxis für Innere Medizin und Kardiologie Frankfurt am Main, Deutschland [email protected]

Dr. med. Torsten Konrad Universitätsmedizin Mainz Mainz, Deutschland

Dr. med. Jan Pollmann Interventioneller Kardiologe DGK®, Medizinischen Versorgungszentrums Hanau GmbH Hanau, Deutschland

XVI

Herausgeber- und Autorenverzeichnis

PD Dr. med. Carsten Skurk

Dr. med. Thomas Twisselmann

Interventioneller Kardiologe DGK®, Charité Universitätsmedizin Berlin, Campus Benjamin Franklin Berlin, Deutschland

Interventioneller Kardiologe DGK® Kardiologische Gemeinschaftspraxis am Tibarg und Hohe Weide Hamburg, Deutschland

Kai-Uwe R. Strelow, Dipl.-Psych.& Dipl.-Volksw. Rudolf Frey Lernklinik Universitätsmedizin Mainz Mainz, Deutschland

1

Vor dem Herzkatheterlabor Inhaltsverzeichnis Kapitel 1

Untersuchungs- und Behandlungsplanung – 1 Torsten Konrad, Erhard Kaiser und Tonja Gaibler

I

3

Untersuchungs- und Behandlungsplanung Torsten Konrad, Erhard Kaiser und Tonja Gaibler

1.1  Patientenvorbereitung – 4 1.1.1  Einleitung – 4 1.1.2  Standards bei der Durchführung diagnostischer Koronarangiographien und elektiver Koronarinterventionen – 4 1.1.3  Standards bei der Durchführung von Notfalleingriffen – 5 1.1.4  Auswahl und Vorbereitung des Zugangsweges – 5 1.1.5  Untersuchung unter Antikoagulation – 6 1.1.6  Anwendung von Checklisten im Herzkatheterlabor – 6

1.2  Juristische Aspekte bei der Patientenaufklärung – 6 1.2.1  Einleitung – 6 1.2.2  Inhalte der Aufklärung – 7 1.2.3  Risikoaufklärung – 8 1.2.4  Eingriffsspezifische, typische Risiken – 8 1.2.5  Risiko Medikamentenaufklärung – 9 1.2.6  Behandlungsalternativen – 10 1.2.7  Medizinisches „Neuland“ – 11 1.2.8  Zeitpunkt der Aufklärung – 11 1.2.9  Notfallaufklärung – 12 1.2.10  Formale Kriterien der Aufklärung – 13 1.2.11  Telefonische Aufklärung zulässig? – 20 1.2.12  Sicherungsaufklärung oder therapeutische Aufklärung und wirtschaftliche Aufklärung – 20

1.3  Fazit – 20 Literatur – 21

© Springer-Verlag GmbH Deutschland, ein Teil von Springer Nature 2020 E. Kaiser (Hrsg.), Komplikationsmanagement im Herzkatheterlabor, https://doi.org/10.1007/978-3-662-55976-5_1

1

4

1

T. Konrad et al.

1.1  Patientenvorbereitung Torsten Konrad und Erhard Kaiser 1.1.1  Einleitung

Die Durchführung einer Herzkatheteruntersuchung oder einer Koronarintervention bedarf nicht nur einer hohen Sorgfalt in der Untersuchungsdurchführung, sondern auch einer gründlichen Untersuchungsplanung und Vorbereitung des Patienten. Dieses fällt leicht, wenn der Untersucher den Patienten bereits aus einem vorherigen Kontakt heraus kennt und er selber die Indikation zur Untersuchung stellt. Problematisch kann es werden, wenn der Untersucher den Patienten nicht kennt und auch die Indikation zur Untersuchung nicht selber gestellt hat. Umso wichtiger ist es dann in dieser Situation, dass die minimalen Standards in der Diagnostik und Dokumentation eingehalten werden und der Untersucher die aktuellen Unterlagen und Untersuchungsergebnisse des Patienten am Untersuchungstag zur Einsicht vorliegen hat. Sollten Untersuchungsergebnisse, die für die Indikationsstellung wichtig sind, am Untersuchungstage nicht vorliegen oder gänzlich fehlen, so ist die Indikation zur Untersuchung kritisch zu überdenken und fehlende Untersuchungsergebnisse nachzuholen oder aber die Untersuchung zu verschieben. 1.1.2  Standards bei der

Durchführung diagnostischer Koronarangiographien und elektiver Koronarinterventionen

Die Etablierung einer standardisierten Vorgehensweise im Herzkatheterlabor bei der Durchführung von diagnostischen Koronarangiographien und elektiven Koronarinterventionen ist wünschens- und empfehlenswert da hierdurch die prozedurale Sicherheit erhöht, die Zusammenarbeit im HerzkatheterlaborTeam erleichtert und Arbeitsabläufe vereinfacht werden können. Die medizinische Grundlage für eine standardisierte Vorgehensweise im Herzkatheterlabor wird durch die Behandlungsleitlinien der verantwortlichen Fachgesellschaften gelegt (7 www.escardio.org, 7 www.dgk.org).

Darüber hinaus gelten in der Regel zusätzliche auf den Leitlinien basierende hausinterne Therapiestandards und Ablaufstandards, die verschiedene Bereiche des Arbeitsumfeldes Herzkatheterlabor betreffen können. Bereiche im Herzkatheterlabor, die einer Standardisierung unterliegen 5 5 5 5 5

Personelle Ausstattung Apparative Ausstattung Medikamentöse Ausstattung Vorhalten bestimmter Devices Prä-, peri- und postprozedurale Arbeitsabläufe

Standardisierte Vorgehensweisen oder auch Standard Operating Procedures (SOPs) sind in der Regel in einem Handbuch für das hausinterne Qualitätsmanagement hinterlegt und einsehbar. Dieses erleichtert die Einarbeitung neuer Mitarbeiter und das Aufrechterhalten der etablierten Standards. Vermieden werden sollten sogenannte stille Standards, die nur einen gemeinsamen Konsens widerspiegeln und stets Interpretationsspielraum zulassen, was zu Missverständnissen führen kann. Für die Durchführung von elektiven Eingriffen und diagnostischen Koronarangiographien ist ein Optimum an kardiologischer Vordiagnostik zu verlangen, da die Untersuchungen und Eingriffe stets planbar sind. Standards präprozeduraler Diagnostik bei elektiven Eingriffen 5 Körperliche Untersuchung 5 12-Kanal-Ruhe-EKG 5 Basis-Labor: Kalium, Kreatinin, kleines Blutbild, TSH basal, INR, PTT 5 Ischämienachweis (Ergometrie, Stress-Echokardiographie, Szintigraphie, MRT) 5 Farbdopplerechokardiographie 5 Weitere untersuchungsrelevante Vorbefunde

Weitere Standards im Herzkatheterlabor sollten die radiologische Vorgehensweise, das Verhalten im Routinefall sowie im Notfall und die

5 Untersuchungs- und Behandlungsplanung

Einbettung der Arbeitsabläufe in die Gesamtabläufe der Abteilung regeln. Am Tag der Untersuchung sollte der Patient mindestens 3–6 h nüchtern sein. Sollte die Untersuchung erst am Mittag geplant sein, so kann der Patient am Morgen noch ein kleines Frühstück zu sich nehmen. Vor Beginn der Untersuchung erhält der Patient eine venöse Verweilkanüle, damit gegebenenfalls Medikamente oder Infusionen kurzfristig verabreicht werden können. 1.1.3  Standards bei der

Durchführung von Notfalleingriffen

Im Vergleich zur Vorgehensweise bei Elektiveingriffen wird bei Notfalleingriffen lediglich ein absoluter Minimalstandard an Vorinformationen vom zu untersuchenden Patienten gefordert, unter Umständen sogar gänzlich darauf verzichtet. Da viele Notfallpatienten das Herzkatheterlabor über die Chest-Pain-Unit der Klinik erreichen, liegen in der Regel ein aktuelles 12-Kanal-EKG, ggf. mit rechtsventrikulären Ableitungen, ein Point-of-care Labortest, ggf. ein ECHO sowie der Befund aus der ärztlichen Untersuchung vor Ort vor. Bei vitaler Indikation, im Extremfall einer Untersuchung unter laufender Reanimation, beispielsweise im Rahmen eines Myokardinfarktes, wird die Untersuchung begonnen und parallel dazu weitere Informationen zum Patienten eingeholt. Minimalstandard präprozeduraler Diagnostik im Notfall 5 Klinisch passende Beschwerdesymptomatik/Anamnese/ Fremdanamnese 5 Markererhöhung im Point-of-care-Labor 5 12-Kanal-EKG, ggf. mit rechtsventrikulären Ableitungen 5 Ggf. ECHO

1.1.4  Auswahl und Vorbereitung

des Zugangsweges

Welcher Zugangsweg zum arteriellen Gefäßsystem gewählt wird, hängt zum einen von der

geplanten Prozedur ab und zum anderen von den individuellen anatomischen Verhältnissen des jeweiligen Patienten. Der Standardzugang für eine Koronarangiographie ist zwischenzeitlich in den meisten Zentren die Art. radialis. In randomisierten Studien konnten für diesen Zugangsweg im Vergleich zur Art. femoralis eine Reduktion von Blutungskomplikationen, vaskulären Komplikationen und sogar ein Mortalitätsbenefit gezeigt werden. Auch besteht die Möglichkeit einer früheren Mobilisierung. Problematisch beim Zugangsweg über die Art. radialis ist vor allem eine bei Patienten mit Nikotinabusus ausgeprägte Spasmusneigung. Diese kann zu einem Wechsel auf einen femoralen Zugangsweg zwingen. Am Untersuchungstag sollte die Behaarung der Punktionsregion entfernt werden. Nach den Richtlinien des Robert-Koch-Instituts „Prävention postoperativer Infektionen im Operationsgebiet“ vom März 2007 sollte aufgrund von kutanen Mikroläsionen und damit einhergehender erhöhter Infektionsgefahr keine Rasur der Leiste erfolgen. Die Haare sollten vielmehr mit einem Kurzhaarschneider oder einer Enthaarungscreme entfernt werden. Bei geringer Behaarung ist vermutlich keine Haarentfernung notwendig. Eine erhöhte Infektionsgefahr konnte bei belassener Behaarung bisher nicht gezeigt werden. Sollte sich im Bereich der Leistenregion eine Hautirritation oder eine Mykose finden, sollte wenn immer möglich ein alternativer Zugangsweg gewählt werden. Eine Mykose muss zunächst antimykotisch behandelt werden und sollte am Untersuchungstage vollständig abgeklungen sein. Nach der Rasur wird der Patient unter Aussparung des Punktionsgebietes steril abgedeckt und dann die Punktionsregion gründlich desinfiziert. Der Untersucher selbst führt vor der Koronarangiographie eine hygienische Händedesinfektion entsprechend der Einwirkzeiten der verwendeten Substanzen durch. Während der Untersuchung gilt es, eine größtmögliche Hygiene durch Verwendung von sterilen Handschuhen, OP-Kittel, Mundschutz und Haarbedeckung zu gewährleisten. > Aufgrund eines geringeren

Komplikationsrisikos sollte zumeist ein radialer Zugangsweg bevorzugt werden.

1

6

1

T. Konrad et al.

1.1.5  Untersuchung unter

Antikoagulation

Bei Einnahme von Marcumar hat sich aktuell aufgrund einer eindeutigen Studienlage eine fortgesetzte Einnahme durchgesetzt. Hierbei sollte ein INR-Wert im niedrigen therapeutischen Bereich angestrebt werden. Ein Pausieren von Marcumar mit Gabe von niedermolekularem Heparin sollte bei eindeutig erhöhter Blutungs-/ Komplikationsrate hierunter unterbleiben. Insbesondere unter der Einnahme von Antikoagulanzien sollte ein radialer Zugangsweg bevorzugt werden. Im Falle der neueren oralen Antikoagulanzien wie Dabigatran, Rivaroxaban oder Apixaban kann bei elektiver Koronarangiographie jeweils die morgendliche Dosierung vor der Untersuchung pausiert werden. Ob auch hierbei eine ununterbrochene Einnahme Vorteile bringt, wird in Studien untersucht. Wird bei dem zu untersuchenden Patienten eine duale Plättchenhemmung durchgeführt, so können beide Substanzen weiter gegeben werden und müssen nicht vor der Untersuchung pausiert werden. > Bei Patienten mit Marcumar-Einnahme

sollte aufgrund des nachgewiesenen erhöhten Risikos für Blutungskomplikationen kein Bridiging durch Heparine erfolgen.

1.1.6  Anwendung von Checklisten

im Herzkatheterlabor

Die allgemeinen Anstrengungen um eine Standardisierung von Arbeitsabläufen im Herzkatheterlabor können durch die Zuhilfenahme von Checklisten unterstützt werden (Buerschaper und St. Pierre 2003). Insbesondere die technische Ausstattung sollte regelmäßig unter Zuhilfenahme von einer Checkliste auf Vollständigkeit und Funktionstüchtigkeit hin überprüft werden. Aber auch eine im Herzkatheterlabor durchgeführte kardiopulmonale Reanimation kann im Ablauf standardisiert werden, wenn die Einhaltung der Reanimationsalgorithmen mithilfe einer Checkliste durchgeführt und dokumentiert werden. Generelle Richtlinien für die Nutzung von Checklisten im Herzkatheterlabor liegen nicht vor.

Beispiel: Checkliste vor Durchführung einer Koronarangiographie 5 Vollständige Anamnese 5 Körperliche Untersuchung 5 Sichtung der relevanten Vorbefunde wie Laborwerte, frühere Koronarangiographiebefunde, Informationen zu Bypässen 5 Besondere Überprüfung des Gerinnungsstatus, der Retentionsparameter und der Schilddrüsenwerte 5 Einnahme von Antikoagulanzien? 5 Planung des Zugangsweges: Radialis möglich? pAVK vorhanden? Frühere Punktionsprobleme? 5 Orale Antidiabetika rechtzeitig abgesetzt? 5 Aktuelles Ruhe-EKG vorhanden? 5 Ischämienachweis? 5 Nüchterner Patient? 5 Patient aufgeklärt? Bestehen noch Fragen?

1.2  Juristische Aspekte bei der

Patientenaufklärung

Tonja Gaibler 1.2.1  Einleitung

Durch den medizinischen Fortschritt in der interventionellen Kardiologie haben sich sowohl Ergebnisqualität als auch Patientensicherheit in den letzten Jahren deutlich erhöht. Gleichzeitig wurde das Risiko für interventionelle Komplikationen aufgrund ständig wachsender medizinischer Erfahrung und Einführung strengerer Richtlinien für Eingriffe im Herzkatheterlabor verringert. Trotz dieses positiven Trends müssen sich Ärzte und Patienten bei der Behandlung im Klaren sein, dass ein optimales Behandlungsergebnis nicht in jedem Falle erreicht werden kann. Ein Restrisiko für Komplikationen bleibt bestehen. Die Berechtigung zur Durchführung eines ärztlichen Eingriffs, also einer jeden Einwirkung auf den Körper oder dessen Funktionen, setzt neben der Indikation nach den

7 Untersuchungs- und Behandlungsplanung

Regeln der ä­rztlichen Kunst und der fehlerfreien Durchführung der Maßnahme nach dem geltenden Standard natürlich die Einwilligung des Patienten voraus. Die rechtswirksame Einwilligung bedarf wiederum einer sorgfältigen Aufklärung des Patienten („informed consent“) durch den Arzt. Dies – wie die gesamten Rechte und Pflichten aus dem Behandlungsvertrag (§§ 630a ff. BGB) – ist nunmehr seit Inkrafttreten des sog. Patientenrechtegesetzes im Februar 2013 auch ausdrücklich gesetzlich normiert (§ 630d Abs. 1 S. 1 BGB). Das Gesetz sieht eine Verpflichtung des Arztes zur verständlichen Erläuterung der Diagnose, der voraussichtlichen gesundheitlichen Entwicklung, der Therapie und der insoweit zu ergreifenden Maßnahmen sowie zur detaillierten und verständlichen Risikoaufklärung vor (§§ 630c Abs. 2 S. 1, 630e Abs. 1, 2 S. 1 Nr. 3 BGB). Dabei ist die Aufklärung eine genuin ärztliche Pflicht, kann also grundsätzlich nicht auf nichtärztliche Mitarbeiter delegiert werden (§ 630e Abs. 2 Nr. 1 BGB). Eine Entscheidung des OLG Karlsruhe (VersR 2014, 710), wonach auch ein PJ-Student im Einzelfall bei nachgewiesenem Kenntnisstand die Aufklärung vor einer Herzkatheteruntersuchung durchführen dürfe, wird daher mit Blick auf die gesetzliche Regelung als „zweifelhaft“ angesehen (Pauge 2015, Rn. 463). Aus haftungsrechtlichen Gründen kann hiervon nur abgeraten werden. Ist die Einwilligung unwirksam, weil der Arzt nicht ausreichend oder rechtzeitig aufgeklärt hat, stellt auch der indizierte und lege artis durchgeführte Heileingriff eine Körperverletzung nach §§ 223 ff. StGB, §§ 823 ff. BGB dar. Hätte sich der Patient bei ordnungsgemäßer Aufklärung auch nur möglicherweise gegen den Eingriff entschieden, so kann er hieraus Schadensersatzund Schmerzensgeldansprüche ableiten. Die unzureichende Aufklärung ist aber auch strafrechtlich relevant. Es stehen die Straftatbestände der fahrlässigen Körperverletzung oder Tötung, im Falle bewusst vernachlässigter Aufklärung sogar der vorsätzlichen Körperverletzung im Raum. Strafrechtliche Vorwürfe werden erfreulicherweise seltener erhoben. Auch müssen hier Staatsanwaltschaft oder Gericht den Nachweis der unzureichenden Aufklärung führen. In den bedeutend häufigeren zivilrechtlichen Auseinandersetzungen stellt sich demgegenüber die Beweislage problematischer dar, hier nämlich

obliegt der Nachweis der korrekten Aufklärung dem Arzt (§ 630h Abs. 2 S. 1 BGB). Gerade darin liegt das ­ erhebliche H ­ aftungspotenzial, denn jeder Zweifel an einer korrekten, vollständigen und zeitgerechten Aufklärung geht zulasten des Arztes und kann zur Haftung führen. Zivilrechtliche und strafrechtliche Verfahren schließen sich gegenseitig nicht aus – sie können jeweils einzeln, parallel oder nacheinander stattfinden. > Ohne rechtswirksame Einwilligung und

sorgfältige Aufklärung des Patienten durch den Arzt stellt auch der indizierte und lege artis durchgeführte Heileingriff eine Körperverletzung dar. Der Arzt hat die korrekte Aufklärung im Prozess nachzuweisen.

1.2.2  Inhalte der Aufklärung

Sinn und Zweck der Aufklärung bestehen darin, dem Patienten ein Bild von der Art und Bedeutung des medizinischen Eingriffs zu vermitteln. Die Aufklärungspflichten des Arztes sind nun sehr detailliert in § 630e BGB geregelt. Danach muss der Arzt den Patienten „über sämtliche für die Einwilligung wesentlichen Umstände“ aufklären, wozu „insbesondere Art, Umfang, Durchführung, zu erwartende Folgen und Risiken der Maßnahme sowie ihre Notwendigkeit, Dringlichkeit, Eignung und Erfolgsaussichten im Hinblick auf die Diagnose oder die Therapie“ zählen. Hinzuweisen ist „auch auf Alternativen zur Maßnahme (…), wenn mehrere medizinisch gleichermaßen indizierte und übliche Methoden zu wesentlich unterschiedlichen Belastungen, Risiken oder Heilungschancen führen können“. Die Risiken, über die aufzuklären ist, müssen daher zu den Vorteilen der Behandlung in Beziehung gesetzt und dürfen nicht verharmlost werden. Der Patient soll durch die Aufklärung in die Lage versetzt werden, das Für und Wider des Eingriffs für sich und seine Lebenssituation zu erfassen. Er muss also Art und Schwere, Ablauf und Folgen des Eingriffs abschätzen, den erwarteten Nutzen und den möglichen Schaden durch den Eingriff absehen können, wissen, welche Konsequenzen eine Ablehnung des Eingriffs für ihn hätte, sowie auf vorhersehbare Eingriffserweiterungen und

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typischerweise erforderliche Nachbehandlungen hingewiesen werden. Es müssen daher im Rahmen der Aufklärung auch sorgfältig die Behandlungsoptionen bezogen auf den dann bei der Intervention möglicherweise vorgefundenen Befund besprochen werden. Anderenfalls – bei mangelnder Diagnostik oder Planung des Eingriffs – haftet der Arzt, wenn sich erst während der Intervention die Notwendigkeit einer Eingriffserweiterung zeigt und dann auf den mutmaßlichen Patientenwillen zurückgegriffen werden muss, weil ein Abbrechen des Eingriffs mit einem erhöhten Risiko verbunden wäre, die Erweiterung also dringend geboten ist (§ 630d Abs. 1 S. 4 BGB; Pauge 2015, Rn. 452)). Natürlich muss der Patient auch wissen, ob der ihm empfohlene Eingriff absolut oder nur relativ indiziert ist. Erst wenn eine selbstbestimmte Entscheidung in Kenntnis aller relevanten Umstände getroffen werden kann (BGH NJW 1989, 1535), ist eine rechtwirksame Einwilligung in den Eingriff möglich. > Neben Art und Bedeutung des

medizinischen Eingriffs müssen dem Patienten auch Risiken, vorhersehbare Eingriffserweiterungen und alternative Behandlungsmöglichkeiten aufgezeigt werden.

1.2.3  Risikoaufklärung

Den Schwerpunkt der forensischen Aufklärungsproblematik bildet die Risikoaufklärung. Die Rechtsprechung hat immer wieder betont, es bedürfe hier einer Aufklärung „im Großen und Ganzen“ (BGH NJW 1991, 2346; Martis und Winkhart 2018, Rn. A 513, 535, 834 ff.). Dem Patienten muss kein medizinisches Entscheidungswissen vermittelt werden, die Risiken müssen nicht medizinisch exakt und nicht in allen denkbaren Erscheinungsformen dargestellt werden (BGH VersR 2009, 257). Genügen soll vielmehr ein „allgemeines Bild von der Schwere und Richtung des konkreten Risikospektrums“ (BGH VersR 2017, 100). Allerdings hat die Rechtsprechung eine derartige Fülle von Einzelentscheidungen gegenteiligen Inhalts getroffen, dass in der Praxis hier größte Vorsicht geboten ist. Einzelheiten, genaue Erläuterungen und Darstellungen werden eben vielfach doch nicht als verzicht­ bar angesehen, wenn der Patient nur dadurch

eine konkrete Vorstellung von der Bedeutung und Tragweite des Eingriffs erlangen kann. In jüngerer Zeit ergangene obergerichtliche Entscheidungen machen deutlich, dass gerade im Bereich der interventionellen Kardiologie sehr strenge Maßstäbe gelten. Insbesondere an elektive und diagnostische Eingriffe ohne therapeutischen Eigenwert werden hohe Anforderungen gestellt, sofern keine dringliche Indikation vorliegt. Hier muss der Arzt dem Patienten selbst entfernt liegende Komplikationsmöglichkeiten in angemessener Weise darlegen (OLG Koblenz VersR 2003, 1313: Halbseitenlähmung nach Angiographie). Verwirklicht sich ein eingriffsimmanentes Eingriffsrisiko, über welches der Patient nicht aufgeklärt war, haftet der Arzt, wenn der Patient plausibel machen kann, dass er bei Kenntnis des Risikos jedenfalls in einen Entscheidungskonflikt geraten wäre, er also möglicherweise von der Behandlung zum fraglichen Zeitpunkt oder in der fraglichen Einrichtung Abstand genommen hätte (§ 630h Abs. 2 S. 2 BGB). Dabei sind die Anforderungen an die Plausibilität des behaupteten Entscheidungskonflikts denkbar gering; entsprechend groß ist das Haftungsrisiko des Arztes. > Im Bereich der interventionellen

Kardiologie werden sehr hohe Aufklärungsanforderungen gestellt. Dies gilt in besonderem Maße für elektive und diagnostische Eingriffe ohne therapeutischen Eigenwert.

1.2.4  Eingriffsspezifische, typische

Risiken

Im Gegensatz zu den allgemeinen, operativen Risiken (z. B. Infektionen, Wundheilungsstörungen etc.) sind eingriffsspezifische, typische Risiken immer aufklärungspflichtig. Eingriffsspezifisch ist ein Risiko, das unabhängig von seiner statistischen Inzidenz dem vorliegenden Eingriff typischerweise anhaftet. Von besonderer Bedeutung sind dabei nachhaltige Belastungen, Funktionsbeeinträchtigungen wichtiger Organe (z. B. Schlaganfall, Myokardinfarkt), vorübergehende oder dauerhafte Nervenschäden oder Lähmungen, Schmerzen, die Notwendigkeit dauerhafter Schonung und ggf. erforderliche Folgebehandlungen – um nur einige wichtige Aspekte zu nennen. Im Allgemeinen handelt es sich um solche Risiken, die dem Patienten

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nicht bekannt sind und ihn im Falle ihrer Verwirklichung in der Lebensführung nachhaltig beeinträchtigen – mögen sie noch so selten auftreten (BGH 15.02.2000, VI ZR 48/99; BGHZ 144, 1 ff.). Auf die Komplikations- oder Risikodichte kommt es dabei nicht an (Martis und Winkhart 2018, A 521). Dabei sind im Rahmen der sog. patientenbezogenen Aufklärung die berufliche und private Lebensführung des Patienten und seine erkennbaren Entscheidungspräferenzen zu berücksichtigen (Pauge 2015, Rn. 386). Die Aufklärung darf jedenfalls nicht verharmlosend sein. So hat der BGH in einer Entscheidung für die Aufklärung über das eingriffsspezifische Risiko der Erblindung bei einer Bypass-Operation die im Aufklärungsbogen enthaltenen Hinweise auf Gehirnschäden infolge mangelnder Durchblutung nach Kreislaufstörungen/Embolie und Thrombose im Hinblick auf das nicht genannte Erblindungsrisiko als verharmlosend angesehen (BGH 29.09.2009, VI ZR 251/08; VersR 2010, 115). Ein besonderes Augenmerk ist auf sog. individuell erhöhte Risiken (etwa aufgrund einer Vorerkrankung) zu richten, da dieser Aspekt gesonderter Aufklärung bedarf. So hat das OLG Hamm (Urt. v. 15.06.2005, 3 U 289/04, NJOZ 2005, 4925) einen Aufklärungsfehler im Sinne unzureichender Risikoaufklärung im Vorfeld einer Links- und Rechtsherzkatheteruntersuchung einschließlich Koronarangiographie bejaht, in deren Folge es zu einem Nierenversagen gekommen war. Zwar war im Perimed-Aufklärungsbogen – inhaltlich laut Sachverständigem völlig korrekt – unter der Überschrift „Kontrastmittelbedingte Komplikationen“ ausdrücklich auf das Risiko einer „Verschlechterung der Nierentätigkeit bis hin zum dialysepflichtigen Nierenversagen“ bei vorbestehender Nierenfunktionsstörung hingewiesen, dem Patienten war jedoch zuvor nicht ausreichend eine bei ihm bereits bestehende, leichte Nierenfunktionsstörung (Kreatininwert 1,4 mg/dl) verdeutlicht worden, sodass dieser die entsprechende Informationen im Bogen nicht auf sich habe beziehen müssen. Auch sei die vorgedruckte Frage nach einer bekannten vorbestehenden Nierenfunktionsstörung unbeantwortet geblieben. Der Nachweis ausreichender Aufklärung unter dem Aspekt des hier bestehenden individuell erhöhten Risikos konnte also nicht geführt werden.

> Eingriffsspezifische Risiken sind –

ungeachtet ihrer Risikohäufigkeit – immer aufklärungspflichtig. Ein besonderes Augenmerk ist im Rahmen einer patientenbezogenen Aufklärung auf eingriffsspezifische, individuell erhöhte Risiken zu richten.

1.2.5  Risiko

Medikamentenaufklärung

Nicht übersehen werden darf, dass sich im Bereich der Risikoaufklärung durchaus auch Probleme bei der Medikamentenaufklärung ergeben. In einer Entscheidung des Bundesgerichtshofes erhielt eine Patientin im Jahr 2000 zur Behandlung einer Herzarrhythmie „probeweise“ im Sinne eines Medikamentenwechsels Amiodaron (BGH NJW 2007, 2771). Im Rahmen dieser Behandlung erlitt sie in Folge eines Kreislaufstillstands einen hypoxischen Hirnschaden. Der BGH bejahte einen Aufklärungsfehler, da über erhebliche Nebenwirkungen des Medikaments nicht informiert worden war. Wörtlich führt der BGH hierzu aus:

» Entscheidend für die Aufklärungspflicht ist

nicht ein bestimmter Grad der Risikodichte, insbesondere nicht eine bestimmte Statistik, sondern vielmehr, ob das betreffende Risiko dem Eingriff spezifisch anhaftet und es bei seiner Verwirklichung die Lebensführung des Patienten besonders belastet, so dass grundsätzlich auch über derartige, äußerst seltene Risiken aufzuklären ist.

Auch komme es nicht darauf an, ob das Medikament zunächst nur „erprobt“ werden sollte. Vielmehr sei bereits vor dem ersten Einsatz vollständig aufzuklären, um dem Patienten in Kenntnis des Risikospektrums und frei vom Einfluss einer ersten Beschwerdelinderung die Entscheidung zu ermöglichen, ob er sich überhaupt für die Erprobung entscheiden oder wegen der erheblichen Nebenwirkungen von vorneherein auf das Medikament verzichten wolle. > Auch die Medikamentengabe stellt einen

Eingriff in die körperliche Integrität dar und bedarf der Aufklärung.

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1.2.6  Behandlungsalternativen

Von ganz erheblicher praktischer Haftungsrelevanz zeigt sich in jüngerer Zeit die Aufklärung über Behandlungsalternativen. Insbesondere gelingt hier der Nachweis korrekter Aufklärung mangels ausreichender Dokumentation vielfach nicht. Insbesondere im Krankenhaus lauern besondere Haftungsrisiken, die auf die dortigen strukturellen Gegebenheiten zurückzuführen sind: So wird die Indikation häufig im Rahmen einer Sprechstunde durch einen Facharzt, Oberarzt oder Chefarzt gestellt. Der Arzt, der dann nach der Aufnahme des Patienten die Aufklärung durchführt, klärt natürlich speziell den geplanten Eingriff, jedoch nicht mehr etwaige Behandlungsalternativen auf und dokumentiert hierzu auch nichts. Wurde die Aufklärung über die in Betracht kommenden Alternativen also von dem die Indikation stellenden Arzt nicht bereits ordnungsgemäß dokumentiert, ist später der Nachweis einer auch insoweit korrekten Aufklärung kaum zu führen. Für die Patienten oder erfahrene Patientenanwälte ist es indes vielfach ein Leichtes, grundsätzlich in Betracht kommende Behandlungsalternativen im Nachhinein zu ermitteln und insoweit eine unzureichende Aufklärung zu rügen. Die fehlende Dokumentation stellt insoweit in der Praxis der juristischen Aufarbeitung also ein ganz erhebliches Haftungsrisiko dar. So hat auch das OLG Köln (MedR 2017, 56) hierzu treffend festgestellt:

» Der seit Jahren mit Arzthaftungssachen

befasste Senat kann aus seiner Erfahrung sagen, dass gerade die Aufklärung über Behandlungsalternativen seltener dokumentiert wird als die Aufklärung über Operationsrisiken.

Grundsätzlich gilt: Die Wahl der richtigen Behandlungsmethode ist Sache des Arztes (Martis und Winkhart 2018, A 1220 m. w. N.; Pauge 2015, Rn. 397). Stehen „mehrere medizinisch gleichermaßen indizierte und übliche Methoden“ zur Verfügung, die „zu wesentlich unterschiedlichen Belastungen, Risiken oder Heilungschancen führen können“ (§ 630e Abs. 1 S. 3 BGB), so muss der Arzt den Patienten über diese „echten“ Alternativen informieren. Dies gilt beispielsweise dann, wenn eine invasive

Intervention im Bereich der Koronargefäße durch ein konservatives Abwarten unter Medikation – sei es auch nur vorläufig – vermieden werden kann oder eine operative Revaskularisierung des betroffenen Herzkranzgefäßes als echte Behandlungsalternative anstelle der interventionellen Herzkatheteruntersuchung gleichermaßen in Betracht kommt. So hat auch das KG Berlin in einer aktuellen Entscheidung die Haftung bejaht, weil eine Patientin im Falle einer nur relativ indizierten EPU mit Ablationstherapie nicht über die in Betracht kommende nicht invasive Behandlungsalternative einer medikamentösen Therapie aufgeklärt worden sei. Diese habe innerhalb des „standardgemäßen Behandlungskorridors“ im konkreten Fall zur Verfügung gestanden. Da die Indikation für die EPU maßgeblich vom Wunsch der Patientin abhängig gewesen sei, hätte es hier der weitergehenden Aufklärung über die konservative Behandlungsalternative bedurft (KG, Urt. v. 13.03.2017, 20 U 238/15, BeckRS 2017, 115705). Ferner ist dem Patienten neben den Behandlungsalternativen die Bedeutung eines vorhandenen oder eben nicht vorhandenen herzchirurgischen Backups für den Notfall einer chirurgischen Sofortintervention zu erläutern, um ihm ggf. die Wahl einer Behandlung andernorts zu ermöglichen. Dem unterbliebenen Hinweis auf das im gegebenen Fall „suboptimale chirurgische Backup“ begegnete jedenfalls das OLG Hamm mit großen Bedenken, obwohl es sich bei dem klagenden Patienten um einen Urologen handelte und diesem auch bekannt war, dass im fraglichen Krankenhaus keine Herzchirurgie vorhanden war (OLG Hamm 23.11.2009, 3 U 41/09; BeckRS 2010, 10751). Durch die gebotene vollständige ärztliche Belehrung muss der Patient also auch unter dem Blickwinkel der in Betracht kommenden Behandlungsalternativen in die Lage versetzt werden, eigenständig sein Selbstbestimmungsrecht auszuüben und zu entscheiden, wo und in welcher Form die Behandlung erfolgen soll. Auch die Frage, ob er sich zum jetzigen oder einem späteren Zeitpunkt auf welches Risiko einlassen will und ob ein Zuwarten, ggf. unter Inkaufnahme welcher Risiken, möglich ist, muss dem Patienten vermittelt werden, damit er selbst über das Für und Wider der jeweiligen Behandlungsalternativen entscheiden kann.

11 Untersuchungs- und Behandlungsplanung

Wie bereits festgestellt, stellen diese hohen Anforderungen, jedenfalls deren Nachweis im Einzelfall, ein ganz erhebliches Haftungsrisiko dar. > Von besonderer praktischer Haftungs-

relevanz ist die Aufklärung über Behandlungsalternativen.

1.2.7  Medizinisches „Neuland“

Der Arzt darf eine neue Behandlungsmethode auch dann anwenden, wenn sie sich noch in einer Erprobungsphase befindet, sofern eine sehr sorgfältige und verantwortungsvolle Abwägung der Chancen und Risiken dies für den Patienten im Vergleich zur etablierten Methode rechtfertigt und die der Neuartigkeit des Verfahrens Rechnung tragenden Sicherheitsvorkehrungen getroffen und ggf. nachweisbar sind (Pauge 2015, Rn. 210 ff.). Wie auch bei der Risikoaufklärung von Medikamenten, die in Studien untersucht werden oder für den jeweiligen Anwendungsbereich (noch) nicht zugelassen sind (OffLabel-Use), ist allerdings auch bei neuartigen, noch nicht dem kardiologischen Standard zuzurechnenden Eingriffen ausführlichst darüber aufzuklären, dass es sich um ein Verfahren mit möglicherweise noch unbekannten Risiken und fehlender Langzeiterfahrung handelt. Noch höher sind die Abwägungs-, Organisationsund eben auch Aufklärungsanforderungen im Falle einer neuen, klinisch nicht hinreichend erprobten Therapie im Sinne eines „individuellen Heilversuchs“, wenn die Standardmethode im konkreten Fall nicht aussichtsreich, die Prognose der Alternative deutlich günstiger und das Risiko eines Fehlschlags von der zu erwartenden Heilungschance deutlich überstiegen wird. Der Patient muss hier über die Neuartigkeit, möglicherweise unbekannte Risiken, den Chancen- und Risikovergleich sowie insbesondere den experimentellen bzw. Versuchscharakter umfassend und schonungslos aufgeklärt werden (BGH NJW 2007, 2767; Pauge 2015, Rn. 2017). Die hohen Aufklärungsanforderungen sowie die exakte Dokumentation der Aufklärung und Einwilligung des Patienten können hier nicht ernst genug genommen werden – dies auch mit Blick auf die drohende strafrechtliche Relevanz, wenn die umfassende Information des Patienten nicht vollständig nachweisbar ist.

> In medizinischem „Neuland“ ist

ausführlichst über den Neulandcharakter und möglicherweise noch unbekannte Risiken und die fehlende Langzeiterfahrung aufzuklären.

1.2.8  Zeitpunkt der Aufklärung

Neuere Entscheidungen betreffend den Bereich der interventionellen Kardiologie machen deutlich, dass dem Aspekt einer möglichst frühzeitigen Patientenaufklärung besondere Aufmerksamkeit gewidmet werden sollte. Da es sich hier regelmäßig um Eingriffe handelt, die mit erheblichen Risiken und ggf. schwerwiegenden Folgen für die weitere Lebensführung belastet sind, neigt die Rechtsprechung dazu, eine Überforderung des Patienten anzunehmen, wenn der zeitliche Abstand zwischen Aufklärung und Intervention zu knapp bemessen ist. Entscheidend ist dabei stets, dass der Patient nicht unter Druck geraten darf (BGH VersR 1992, 960), er muss noch die Möglichkeit haben, sich innerlich frei zu entscheiden. So heißt es nun in § 630e Abs. 2 Nr. 2, die Aufklärung müsse „so rechtzeitig erfolgen, dass der Patient seine Entscheidung über die Einwilligung wohlüberlegt treffen kann“. Die Aufklärung am Vorabend oder gar am Tag der Intervention selbst dürfte hier – sofern nicht der Notfallcharakter ein anderes Vorgehen verbietet – den Patienten überfordern und vielfach als verspätet angesehen werden (vgl. OLG Hamm 23.11.2009, 3 U 41/09; BeckRS 2010, 10751; OLG Hamm 15.06.2005, 3 U 289/04; BeckRS 2005, 13062; OLG Frankfurt 24.02.2009, 8 U 103/08; BeckRS 2009, 10888; OLGReport Frankfurt 2009, 736). Die Aufklärung eines Patienten, der zuvor ein Medikament zur Beruhigung erhalten hat, ist ebenfalls unwirksam. Jegliche ärztliche Aufklärung muss so früh wie möglich erfolgen, damit dem Patienten ausreichend Zeit bleibt, Nutzen und mögliche Risiken der vorgeschlagenen Maßnahme abzuwägen. Grundsätzlich erfordert dies – was nicht vergessen werden darf – die Aufklärung zum Zeitpunkt der Vereinbarung des Eingriffstermins (Martis und Winkhart 2018, A  1634). Insbesondere bei elektiven Maßnahmen muss der Patient ausreichend Zeit haben, vor dem Eingriff das Für und Wider abzuwägen. Entscheidend kommt es hier immer auf die Umstände des

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Einzelfalls an. So ist etwa zu berücksichtigen, ob angesichts ohnehin erforderlicher Voruntersuchungen die Aufklärung frühzeitiger hätte erfolgen können. Bei stationären Eingriffen mit geringen oder weniger einschneidenden Risiken ist eine Aufklärung am Vortag des Eingriffs in der Regel ausreichend (Martis und Winkhart 2018, A 1635, 1656), bei „normalen“ (so der BGH) ambulanten und diagnostischen Eingriffen sogar noch am Tag des Eingriffs. Allerdings wird die Aufklärung bei größeren ambulanten und diagnostischen Eingriffen mit beträchtlichen Risiken (wie z. B. der perkutanen transluminalen koronaren Angioplastie – PTCA) am Eingriffstag nicht mehr als rechtzeitig anzusehen sein (Martis und Winkhart 2018, A 1649), wenn nicht medizinische Gründe einer längeren Bedenkzeit zwischen Aufklärung und Eingriff entgegenstehen. Angesichts der Eingriffsintensität und der Risikobehaftung der kardiologischen Interventionen sollte hier – dies zeigen zahlreiche Beispiele der Rechtsprechung – größter Wert darauf gelegt werden, dass dem Patienten ausreichend Bedenkzeit zur Verfügung steht, nachdem er, vielleicht erstmals, von den erheblichen Risiken gehört hat, die mit dem Eingriff verbunden sind. Der Patient sollte in jedem Fall zwischen Aufklärung und Intervention die Möglichkeit haben, sich vor einer Entscheidung mit einer Person seines Vertrauens zu besprechen (Pauge 2015, Rn. 445). Bei einer Aufklärung erst am Vorabend wird dies aber u. U. nicht mehr möglich sein, etwa dann, wenn der Patient mit seinem Hausarzt Kontakt aufnehmen will. Lediglich die Aufklärung über die Anästhesie ist nach den Grundsätzen der Rechtsprechung noch am Vorabend möglich. In jedem Fall muss natürlich die Aufklärung erfolgen, bevor eine sedierende Medikation die Aufnahmefähigkeit des Patienten beeinträchtigt. In der Praxis erweist es sich mitunter als hilfreich, den Patienten nach möglicherweise verspäteter Aufklärung ausdrücklich zu befragen, ob er längere Bedenkzeit benötigt. Dies empfiehlt sich jedenfalls dann, wenn gerade der Patient keinen Wert auf längere Bedenkzeit legt und etwa die Aufnahme erst am Tag der Intervention explizit wünscht. Verneint der Patient das (ernstgemeinte!) Angebot weiterer Bedenkzeit, sollte dies im Aufklärungsbogen festgehalten und vom Patienten gegengezeichnet werden. Der

immer wieder zu lesende Vermerk hingegen, der Patient fühle sich „ausreichend aufgeklärt“, ist im Haftungsfall kaum hilfreich, da der Patient als medizinischer Laie zur Frage, ob eine Aufklärung tatsächlich ausreichend ist, i. d. R. keine fundierte Meinung haben kann. Im Spannungsfeld zwischen Arzthaftung und Wirtschaftlichkeitsgebot hat sich das LSG Rheinland-Pfalz in einer Entscheidung vom 18.05.2006 (L 5 KR 149/05, MedR 2006, 740) eindeutig zugunsten der Anforderungen des Haftungsrechts ausgesprochen. Es heißt in der Entscheidung wörtlich:

» Die Entscheidung des Krankenhausarztes,

zwischen ärztlicher Aufklärung (…) über eine Linksherzkatheteruntersuchung mit Einsetzung eines Stents und diesem Eingriff 24 Stunden zu warten, ist vertretbar mit der Folge, dass der (…) Krankenhausaufenthalt notwendig ist und die Krankenkasse die Kosten zu übernehmen hat. (…) Keinesfalls kann der Arzt (…) zu einem (…) Handeln, das für ihn zu nicht unerheblichen Haftungsrisiken führen kann, allein deshalb verpflichtet sein, weil die Krankenkasse dadurch Kosten einspart.

Dem ist uneingeschränkt zuzustimmen. > Insbesondere bei elektiven Maßnahmen

muss die ärztliche Aufklärung so früh wie möglich, spätestens am Vortag erfolgen, sodass dem Patienten ausreichend Bedenkzeit zwischen Aufklärung und Eingriff bleibt.

1.2.9  Notfallaufklärung

In medizinischen Notfällen, die sofortiges Handeln erfordern, kann eine Aufklärung des Patienten auch kurzfristig vor dem Eingriff durchgeführt werden. In einer solchen Akutsituation kann sich das Ausmaß der erforderlichen Aufklärung stark beschränken, u. U. kann die Aufklärung sogar völlig entfallen, wenn die Behandlung keinen Aufschub erlaubt. Der Umfang der gebotenen Aufklärung verhält sich dabei umgekehrt proportional zur Dringlichkeit des Eingriffs. Ist der Patient aufgrund seines Zustandes nicht in der Lage, einem Aufklärungsgespräch zu folgen und verantwortungsvoll zwischen den Vor- und Nachteilen abzuwägen, ist

13 Untersuchungs- und Behandlungsplanung

auch der mutmaßliche Wille des Patienten für das ärztliche Vorgehen ausreichend (§§ 630d Abs. 1, S. 4; 630e Abs. 3 BGB; Diederichsen 2010, S. 259). > Im Notfall verhalten sich die Anforderungen

an die Aufklärung umgekehrt proportional zur Dringlichkeit des Eingriffs.

1.2.10  Formale Kriterien der

Aufklärung

Die Aufklärung hat mündlich zu erfolgen, erfordert also stets das persönliche ArztPatienten-Gespräch, aber „ergänzend kann auch auf Unterlagen Bezug genommen werden, die der Patient in Textform erhält“ (§ 630e Abs. 2 Nr. 1 BGB). Ein Aufklärungsbogen kann dieses Gespräch aber niemals ersetzen. Das Gesetz sieht ausdrücklich vor, dass auch „Einwilligungen und Aufklärungen“ zu dokumentieren seien (§ 630 f. Abs. 2 BGB), was allerdings auch durch entsprechende Einträge in der Patientenakte – ohne Verwendung eines Aufklärungsbogens – sichergestellt werden kann. Ein Aufklärungsbogen und die Unterschrift des Patienten sind danach zwar nicht zwingend geboten, aber unbedingt zu empfehlen. Zu bedenken ist nämlich, dass im Zivilprozess jeder Zweifel an einer ordnungsgemäßen Aufklärung zulasten des Arztes geht und so zur Haftung führen kann. Der Vorteil der Verwendung handelsüblicher Aufklärungsvordrucke, etwa von Diomed/proCompliance (. Abb. 1.1), liegt dabei zum einen in der weitestgehend vollständigen Aufzählung der Komplikationsmöglichkeiten als Leitfaden und Grundlage des Gesprächs, zum anderen vor allem in der Erleichterung des Nachweises einer ordnungsgemäßen Aufklärung. Die Verwendung dieser vorgedruckten Aufklärungsbögen setzt jedoch auch voraus, dass dem Patienten die Gelegenheit gegeben wurde, den oftmals sehr ausführlichen Text in Ruhe zu lesen (OLG Hamm 15.06.2005 – 3 U 289/04, BeckRS 2005, 13062). Auch bildet das fehlende (OLG München, MedR 2006, 431) bzw. unvollständige (OLG Hamm 15.06.2005 – 3 U 289/04, BeckRS 2005, 13062) Ausfüllen des Formulars ein deutliches Indiz dafür, dass es im konkreten Fall nicht verwendet bzw. diese Passage nicht besprochen wurde. Der BGH hat in

einer wichtigen Entscheidung vom 28.01.2014 (NJW 2014, 1527) nun seinerseits ausdrücklich hervorgehoben, dass „das unterzeichnete Einwilligungsformular (…) – sowohl in positiver als auch in negativer Hinsicht – ein Indiz für den Inhalt des Aufklärungsgesprächs“ sei. Zu bedenken ist nun auch, dass dem Patienten gem. § 630e Abs. 2 Nr. 3 BGB Abschriften von Unterlagen auszuhändigen sind, die er im Zusammenhang mit der Aufklärung oder Einwilligung unterzeichnet hat. Dies umfasst den gesamten Bogen, nicht nur die letzte Seite mit der Unterschrift des Patienten. In jedem Fall empfiehlt es sich, etwaige Besonderheiten, individuell erhöhte Risiken, etwaige Behandlungsalternativen und ggf. weitere Aspekte des Gesprächs wie die besprochene Dringlichkeit, Notwendigkeit und Erfolgsaussichten des Eingriffs handschriftlich stichpunktartig im Aufklärungsbogen zu ergänzen. Derartigen handschriftlichen Ergänzungen nämlich entnimmt das Gericht, dass tatsächlich das entscheidende ArztPatienten-Gespräch stattgefunden hat, beugt also dem häufig erhobenen Einwand vor, der Bogen sei nur zur Unterschrift übergeben worden, ein Gespräch hingegen habe gar nicht stattgefunden. Vorsicht ist hingegen bei „selbstgefertigten“ oder pauschalen Bögen geboten, die keine Aufklärungsinhalte belegen. Derartige Formulare sind unzureichend, gerade weil der im Prozess streitige Aufklärungsinhalt durch ein solches Formular vielfach nicht nachzuweisen ist. Besondere Sorgfalt ist zudem bei „unvernünftigen“ Entscheidungen des Patienten geboten. In diesen Fällen empfiehlt sich eine genaue Dokumentation der konkret genannten Risiken der unvernünftigen Entscheidung und der entsprechend geleisteten „Überzeugungsarbeit“ des Arztes. Das OLG Bamberg hat in einem Urteil vom 04.07.2005 (NJW-RR 2005, 1266) im unterbliebenen Hinweis auf die Dringlichkeit einer gebotenen Abklärung (hier unterstellt, weil nicht dokumentiert!) sogar einen groben Behandlungsfehler gesehen. Angesichts der Verdachtsdiagnose eines Herzinfarkts hat das OLG Bamberg wörtlich festgestellt:

» Verweigert der Patient eine dringend

indizierte Untersuchung, die geeignet ist, einen drohenden Herzinfarkt zu verhindern, ist dies dokumentationspflichtig.

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Klinik/Praxis:

Info Kard3

LinksherzkatheterUntersuchung, ggf. mit Röntgenkontrastuntersuchung (Koronarangiographie, Aortographie, Laevokardiographie) Bitte vor dem Aufklärungsgespräch lesen und den Fragebogen ausfüllen!

Sehr geehrte Patientin, sehr geehrter Patient, Das Herz besteht aus einer rechten und einer linken Hälfte (vgl. Abb. 1), die unterschiedliche Aufgaben erfüllen.

Obere Hohlvene

Um die Ursache für Ihre Beschwerden (z.B. Schmerzen in der Brust, Engegefühl in der Herzgegend, Kurzatmigkeit, Wasseransammlung in den Beinen) abzuklären, empfehlen wir Ihnen eine Linksherzkatheter-Untersuchung, ggf. mit Röntgenkontrast-Untersuchung. Mit dieser Untersuchung lässt sich feststellen, ob Ihre Beschwerden auf einer Erkrankung/Fehlbildung des Herzens beruhen (z.B. Erkrankung der Herzkranzgefäße, der Herzklappen, angeborener Herzfehler).

Hauptschlagader (Aorta)

Linker Vorhof Rechter Vorhof

Linke Herzkammer

Rechte Herzkammer

Erst wenn Art und Schweregrad der Erkrankung bekannt sind, lässt sich entscheiden, welche Behandlung in Ihrem Fall anAbb. 1: Längsschnitt durch das Herz gezeigt ist (z.B. mit Medikamenten oder durch einen Eingriff) oder für später geplant werden sollte. Es kann sich Halsschlagader Hauptschlagader aber auch herausstellen, dass Ihre Beschwerden (Aorta) nicht auf einer Herzerkrankung beruhen. Die Untersuchung wird auch zur Vorbereitung eines bereits geplanten Eingriffs am Herzen (z.B. BypassOperation, Ballondilatation, Klappenersatz) durchgeführt.

Armschlagader

Herzkranzgefäße

Linksherzkatheter-Untersuchung und Röntgenkontrastuntersuchung Für die Linksherzkatheter-Untersuchung wird nach örtlicher Betäubung der Einstichstelle ein dünner Katheter in eine Schlagader (Arterie) unterhalb der Leistenbeuge, in der Ellenbeuge oder – selten – oberhalb des Handgelenks eingeführt (vgl. Abb. 2). Unter Röntgenkontrolle wird er in die linke Herzkammer vorgeschoben. Über den Katheter werden in der Hauptschlagader (Aorta) und in der linken Herzkammer die Druckverhältnisse gemessen und ggf. kleine Blutproben entnommen, um die Sauerstoffsättigung des Blutes zu bestimmen. Aus diesen Werten lassen sich u.a. Rückschlüsse auf die Funktion des Herzens sowie der Herzklappen ziehen.

Lungenschlagader

Zugang über die Ellenbeuge

Bauchschlagader

Katheter

Katheter Zugang über die Leistenbeuge

Abb. 2

Diomed-Aufklärungssystem. 04/09 Herausgeber: Prof. K. Ulsenheimer (Medizinrecht). Gründungsherausgeber: Prof. W. Weißauer. Autor: Prof. G. Klein. Illustration: Atelier Gluska. Copyright 2009 by DIOmed in Thieme Compliance GmbH · Am Weichselgarten 30 · 91058 Erlangen · Telefon 09131 93406-49 · Fax 09131 93406-81. w w w .diomed.de Vervielfältigungen jeglicher Art, auch Fotokopieren, verboten. Bestell- Nr. 06/ 033

. Abb. 1.1  DIOMed Aufklärungsbogen

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Info-Teil für den Patienten

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Zusätzliche Erkenntnisse lassen sich durch eine Röntgenkontrastuntersuchung gewinnen. Hierzu wird durch den Katheter ein Kontrastmittel eingespritzt, um im Röntgenbild die Herzkranzgefäße (Koronarangiographie), die Hauptschlagader (Aortographie) bzw. die linke Herzkammer (Laevokardiographie) sichtbar zu machen. Die Ausbreitung des Kontrastmittels im Körper kann mit einem kurzzeitigen Wärmegefühl einhergehen. Nach der Untersuchung: Wurde der Katheter von der Leistengegend aus eingeführt, wird die Einstichstelle durch 10 - 20 minütigen Druck geschlossen und dann ein straff sitzender Druckverband angelegt. Evtl. wird die arterielle Punktionsstelle durch ein spezielles Nahtinstrument, durch einen Kollagenpfropf oder andere Verschlusstechniken nach dem Eingriff verschlossen. Wurde die Schlagader an der Ellenbeuge zum Einführen des Linksherzkatheters durch einen kleinen Schnitt eröffnet, wird dieser nach dem Eingriff unter Umständen vernäht, bei Zugang oberhalb des Handgelenks wird die Einstichstelle durch 10 - 20minütigen Druck geschlossen und anschließend ein Druckverband angelegt. Kommen ergänzende Untersuchungen wie intravaskulärer Ultraschall, Dopplerdrahtmessung oder Druckdrahtmessung bei Ihnen in Betracht, klärt Sie der Arzt darüber gesondert auf.

Risiken und mögliche Komplikationen In den meisten Fällen verläuft die Herzkatheter- und Röntgenkontrastuntersuchung komplikationslos. Patienten mit sehr engen oder verformten Blutgefäßen können beim Vorschieben des Katheters ein kurzes schmerzhaftes Ziehen verspüren. Selten muss der Katheter über ein anderes Gefäß eingeführt werden; sehr selten muss der Katheter operativ entfernt werden, z.B. wenn er sich wegen Schlaufenbildung nicht zurückziehen lässt. Extraschläge des Herzens (Extrasystolen) oder leichte Herzrhythmusstörungen, die während oder kurz nach der Untersuchung auftreten können, klingen in der Regel von selbst ab. Eine Behandlung mit Medikamenten ist nur selten erforderlich. Noch seltener sind schwerwiegende Rhythmusstörungen, die einer sofortigen Elektrobehandlung (Defibrillation) bedürfen. An der Einstichstelle kann es zu einem Bluterguss kommen, der sich meist von selbst zurückbildet, sowie zu Infektionen und zu örtlichen Verhärtungen oder Verfärbungen der Haut. Infektionen, die ins Herzinnere vordringen und dort zu einer Entzündung der Herzinnenhaut (Endokarditis) führen können, sind selten; sie müssen stationär mit Antibiotika behandelt werden. Größere Blutergüsse müssen u.U. operativ ausgeräumt werden. Nervenschädigungen an der Einstichstelle, die zu einer länger dauernden Gefühlsstörung und mitunter auch zu vorübergehenden Schmerzzuständen führen können, sind ebenfalls selten. Beim Einführen und Vorschieben des Katheters kann die Gefäßwand, die Herzwand oder eine der Herzklappen verletzt und sehr selten durchstoßen werden (Perforation); ein operativer Eingriff und/oder eine Bluttransfusion können dann erforderlich werden. Selten kann sich an der Punktionsstelle der Oberschenkelarterie eine Gefäßaussackung (Aneurysma) oder eine Verbindung zur benachbarten Vene (Gefäßfistel) bilden. Gelingt es nicht, diese Komplikationen durch eine Druckbehandlung (Kompression) zu beseitigen, muss ein kleiner gefäßchirurgischer Eingriff durchgeführt werden. Sehr selten kann es infolge des Druckverbandes zu einer Venenthrombose kommen. Ebenfalls sehr selten können sich Blutgerinnsel (Thromben) ablösen und Blutgefäße verschließen. Dies kann Durchblutungsstörungen zur Folge haben, z.B. in den Armen und Beinen, der Lunge (Lungenembolie) sowie im Gehirn (Schlaganfall, der zu vorübergehenden, seltener auch zu bleibenden Seh-, Sprech- und Hörstörungen sowie zur Halbseitenlähmung führen kann). Äußerst selten kann es zu einem Herzinfarkt kommen. Bei diesen Zwischenfällen, auf die wir vorbereitet sind, kann eine Behandlung auf der Intensivstation und die medikamentöse Auflösung oder – in sehr seltenen Fällen – die operative Entfernung des Gerinnsels erforderlich werden. Meist wird vorbeugend ein gerinnungshemmendes Medikament gegeben, das jedoch das Risiko von Blutungen erhöht. Nach Injektion von Heparin kann es selten zu einer lebensbedrohlichen Störung der Blutgerinnung mit erhöhter Gerinnselbildung und Gefäßverschluss (HIT II) kommen. Bei Allergie oder Überempfindlichkeit (z.B. auf Röntgenkontrastmittel, Betäubungsmittel, Medikamente, Desinfektionsmittel, Latex) können vorübergehend Schwindel, Juckreiz, Erbrechen und ähnliche leichtere Reaktionen auftreten. Schwerwiegende Unverträglichkeitsreaktionen (z.B. Schleimhautschwellungen) und andere lebensbedrohende Komplikationen (z.B. Herz-, Kreislauf- bzw. Atemstillstand), die eine stationäre Behandlung erfordern, und bleibende Schäden (z.B. Organversagen, Lähmungen, Sehstörungen) sind sehr selten. Diomed-Aufklärungssystem. 04/09

. Abb. 1.1 (Fortsetzung)

Kard3

16

1

T. Konrad et al.

Info-Teil für den Patienten

3

Bei entsprechender Veranlagung kann durch iodhaltige Kontrastmittel eine Schilddrüsenüberfunktion (Hyperthyreose) ausgelöst werden, die u.U. medikamentös behandelt werden muss. Kontrastmittel-bedingte Nierenfunktionsstörungen sind selten. Bei einer vorbestehenden Schädigung der Nieren und bei Diabetes mellitus ist das Risiko, eine vorübergehende Nierenschädigung (Nephropathie) zu entwickeln, wesentlich höher; bleibende Nierenschäden, die eine Dialysebehandlung erfordern können, sind jedoch selten. Die Strahlenbelastung durch die Röntgenkontrastuntersuchung mit moderner Technik ist extrem niedrig. Der Arzt ordnet die Röntgenkontrastuntersuchung nur dann an, wenn der erwartete Nutzen die geringfügige Strahlenbelastung rechtfertigt. Die Risiken sind erhöht, wenn das Herz bereits schwer geschädigt ist. Wurde die Arm- oder Handschlagader für die Linksherz-Katheter-Untersuchung gewählt, kann es selten zu einer Einengung des Blutgefäßes und damit zu einer Einschränkung der Kraft und Feinbeweglichkeit der Hand kommen. Ein kleiner Eingriff kann wieder eine ausreichende Durchblutung herstellen. Bitte bedenken Sie: das Risiko einer nicht rechtzeitig erkannten und behandelten Herzkrankheit ist im Allgemeinen sehr viel höher als das der Herzkatheteruntersuchung. Trotz aller Sorgfalt, mit der Fremdblutkonserven, Plasmaderivate und andere Blutprodukte hergestellt werden, lassen sich bei ihrer Übertragung/Anwendung Risiken nicht sicher ausschließen, insbesondere Infektionen, z.B. sehr selten mit Hepatitis-Viren (Leberentzündung) und extrem selten mit HIV (AIDS) sowie evtl. auch mit Erregern von BSE bzw. der neuen Variante der Creutzfeldt-Jakob-Erkrankung oder mit bisher unbekannten Erregern. In bestimmten Fällen kann deshalb eine Nachuntersuchung zum Ausschluss übertragener Infektionen empfehlenswert sein. Ob und wann dies der Fall ist, besprechen Sie bitte mit Ihrem Arzt. Bitte fragen Sie, wenn Sie mehr wissen möchten.

Bitte unbedingt beachten!

Sofern ärztlich nicht anders angeordnet!

Zum Erfolg der vorgesehenen Untersuchung können Sie selbst beitragen, indem Sie die nachstehenden Verhaltenshinweise befolgen. Vor der Untersuchung Bitte informieren Sie uns unverzüglich, wenn Sie Diabetiker sind und Tabletten mit dem Wirkstoff Metformin einnehmen, da es zu Wechselwirkungen mit dem Röntgenkontrastmittel (u.a. Gefahr des Nierenversagens) kommen kann. Der behandelnde Arzt wird dann entscheiden, ob und wann diese Tabletten abgesetzt bzw. durch andere Mittel ersetzt werden müssen. ‒

Ab Mitternacht nichts mehr essen und trinken. Sagen Sie es der Ärztin/dem Arzt, wenn Sie während dieses Zeitraumes versehentlich doch etwas zu sich genommen haben.

‒

Das Rauchen spätestens 6 Stunden vor dem Eingriff einstellen.

‒

Bitte fragen Sie die Ärztin/den Arzt, welche Medikamente Sie einnehmen dürfen bzw. einnehmen sollen und welche Sie absetzen müssen.

‒

Kontaktlinsen, herausnehmbaren Zahnersatz, Ringe, Schmuck, künstliche Haarteile ablegen und sicher aufbewahren. Make-up und Nagellack entfernen!

Nach der Untersuchung kommen Sie zur Überwachung möglicherweise zunächst auf die Intensivstation. Wurde der Katheter von der Leistengegend aus eingeführt: ‒

Nach ärztlicher Anordnung strenge Bettruhe einhalten; flach auf dem Rücken liegen und das betreffende Bein nicht bewegen. Druckverband bzw. Sandsack nicht selbst entfernen.

‒

Um eine Nachblutung zu vermeiden, nach der Untersuchung eine Woche lang körperliche Belastungen (z.B. Heben, Pressen) vermeiden.

Bitte auf Seite 4 weiterlesen! Diomed-Aufklärungssystem. 04/09

. Abb. 1.1 (Fortsetzung)

Kard3

1

17 Untersuchungs- und Behandlungsplanung

Info-Teil für den Patienten

4

Wurde der Katheter von der Ellenbeuge aus oder oberhalb des Handgelenks eingeführt: ‒

Nach ärztlicher Anordnung den betreffenden Arm schonen.

‒

Verband nach etwa 3 Tagen vom Arzt kontrollieren lassen.

Bitte verständigen Sie sofort Ihre Ärztin / Ihren Arzt, wenn eine Blutung aus der Einstichstelle, Schmerzen in der Brust oder andere Herzbeschwerden, Fieber (über 38 °C) oder Schüttelfrost, Blutdruckabfall oder Schmerzen, Blasswerden und/oder Kälte- oder Taubheitsgefühl im betroffenen Arm/Bein während oder nach der Untersuchung auftreten! Ambulante Untersuchung Wird der Eingriff ambulant durchgeführt, müssen Sie sich von einer erwachsenen Begleitperson abholen lassen, da Ihr Reaktionsvermögen durch Betäubungs- und/oder Schmerzmittel noch eingeschränkt sein kann. Wir werden Ihnen mitteilen, wann Sie wieder aktiv am Straßenverkehr teilnehmen oder an laufenden Maschinen arbeiten dürfen. Sie sollten in dieser Zeit auch keinen Alkohol trinken und keine wichtigen Entscheidungen treffen. Nähere Hinweise zur häuslichen Betreuung und zur Nachsorge wird Ihnen der behandelnde Arzt geben.

Unterschrift der Ärztin/des Arztes:

Diomed-Aufklärungssystem. 04/09

. Abb. 1.1 (Fortsetzung)

Kard3

18

T. Konrad et al.

1 Linksherzkatheter Koronarangiographie

Patientenname und -adresse:

Fragebogen

Doku Kard3

(Anamnese)

Bitte beantworten Sie die folgenden Fragen sorgfältig, damit wir etwaigen Risiken besser vorbeugen können. Zutreffendes bitte ankreuzen und unterstreichen bzw. ergänzen. Bei Bedarf helfen wir Ihnen gerne beim Ausfüllen.

1. Nehmen Sie Medikamente ein? Schmerzmittel, gerinnungshemmende Mittel (z.B. Marcumar ® , Heparin, Aspirin® ), Schlafmittel, Abführmittel, „Antibabypille“, Diabetesmittel (insbesondere mit dem Wirkstoff Metformin)

ჱNein ჱJa

Allergie (z.B. Heuschnupfen, Asthma) oder Unverträglichkeit von Nahrungsmitteln, Medikamenten, Kontrast-, Desinfektionsmittel, Pflaster, Latex, Jod

oder:

Falls Sie einen Allergieausweis besitzen, bitte vorlegen.

ჱNein ჱJa ჱNein ჱJa ჱNein ჱJa

oder: Nieren: Nierensteine, Nierenentzündung, Dialyse, hohe Kreatinin- oder Harnstoffwerte

ჱNein ჱJa ჱNein ჱJa

4. Wurde bei Ihnen schon einmal eine Herzkatheteruntersuchung/Koronar angiographie/Aortographie/Laevokardiographie durchgeführt?

Wenn ja, welche?

Wenn ja, was und wieviel?

ჱNein ჱJa

6. Trinken Sie Alkohol? Wenn ja, was und wieviel?

Falls Sie einen Diabetikerausweis besitzen, bitte vorlegen.

ჱNein ჱJa

Wenn ja, wann und wo?

5. Rauchen Sie?

oder: Stoffwechsel: Diabetes (Zuckerkrankheit), Gicht

ჱNein ჱJa

Falls Sie einen Röntgenpass besitzen, bitte vorlegen.

Gab es dabei Komplikationen?

oder: Blut: häufiges Nasenbluten, Blutergüsse auch ohne Verletzung bzw. nach leichter Berührung, Gerinnungsstörung

3. Traten nach früheren Kontrastmitteluntersuchungen Beschwerden auf? Wenn ja, welche?

Falls Sie einen Schrittmacherausweis besitzen, bitte vorlegen.

Kreislauf: Hoher Blutdruck, Neigung zu niedrigem Blutdruck

ჱNein ჱJa

oder:

oder: Tragen Sie einen Herzschrittmacher oder eine künstliche Herzklappe?

ჱNein ჱJa

oder:

2. Bestehen oder bestanden folgende Erkrankungen oder Anzeichen dieser Erkrankungen? Herz: Angina pectoris, Herzinfarkt, Herzfehler, Rhythmusstörungen, Herzmuskelentzündung

Schilddrüse: Über- oder Unterfunktion, Kropf

ჱNein ჱJa ჱNein ჱJa ჱNein ჱJa

7. Für Frauen im gebärfähigen Alter:

oder: Wenn Sie Diabetiker sind: Werden Sie mit metforminhaltigen Medikamenten behandelt?

ჱNein ჱJa

Könnten Sie schwanger sein?

ჱNein ჱJa

Diomed-Aufklärungssystem. 04/09 Herausgeber: Prof. K. Ulsenheimer (Medizinrecht). Gründungsherausgeber: Prof. W. Weißauer. Autor: Prof. G. Klein. Illustration: Atelier Gluska. Copyright 2009 by DIOmed in Thieme Compliance GmbH · Am Weichselgarten 30 · 91058 Erlangen · Telefon 09131 93406-49 · Fax 09131 93406-81. w w w .diomed.de Vervielfältigungen jeglicher Art, auch Fotokopieren, verboten. Bestell- Nr. 06/ 033

. Abb. 1.1 (Fortsetzung)

1

19 Untersuchungs- und Behandlungsplanung

Linksherzkatheter Koronarangiographie Bitte die zutreffenden Kästchen ankreuzen, Textstellen unterstreichen oder an den vorgesehenen Stellen ergänzen und unterschreiben.

Doku Kard3

Dokumentation

Aufklärungsgespräch

ჱ ჱ

Den Aufklärungsbogen habe ich gelesen und verstanden. Ich konnte im Aufklärungsgespräch alle mich interessierenden Fragen stellen. Sie wurden vollständig und verständlich beantwortet. Die Fragen zur Krankenvorgeschichte (Anamnese) habe ich nach bestem Wissen beantwortet. Den abgetrennten Info-Teil bzw. ჱ ein Zweitstück des Bogens habe ich zum Mitnehmen und Aufbewahren erhalten. Die Verhaltenshinweise werde ich beachten.

Vermerke der Ärztin/des Arztes

zum Aufklärungsgespräch: Name

Erörtert wurden z.B.: Notwendigkeit der Untersuchung, das Verfahren, Vorgehensweise der Untersuchung, Vorund Nachteile gegenüber anderen Methoden, Risiken und mögliche Komplikationen, risikoerhöhende Besonderheiten, etwaige Neben- und Folgeeingriffe, Verhaltenshinweise vor und nach der Untersuchung sowie (bitte hier auch etwaige Änderungen des Info-Teils vermerken):

Vorgesehener Termin der Untersuchung (Datum):

Einwilligung Ich habe mir meine Entscheidung gründlich überlegt; ich benötige keine weitere Überlegungsfrist.

ჱ

Ich willige ein in die Linksherzkatheter-Untersuchung, ggf. mit Röntgenkontrastuntersuchung.

Mit der Schmerzausschaltung, mit unvorhersehbaren, sich während der Untersuchung als medizinisch notwendig erweisenden Änderungen oder Erweiterungen des geplanten Verfahrens sowie mit erforderlichen Neben- und Folgeeingriffen bin ich einverstanden. Falls Sie bestimmte einzelne Maßnahmen ablehnen, bitte bezeichnen:

Nur für den Fall der Ablehnung der Untersuchung:

ჱ

Ich willige in die vorgeschlagene Untersuchung nicht ein. Ich wurde darüber aufgeklärt, dass sich dadurch Diagnose und Behandlung meiner Erkrankung verzögern und erschweren können, mit der Folge u.U. erheblicher gesundheitlicher Nachteile.

Ort, Datum, Uhrzeit

Patientin/Patient bzw. Betreuer/Bevollmächtiger/ Sorgeberechtigte*

Ärztin/Arzt

*Unterschreibt ein Elternteil allein, erklärt er mit seiner Unterschrift zugleich, dass ihm das Sorgerecht allein zusteht oder dass er im Einverständnis mit dem anderen Elternteil handelt.

Diomed-Aufklärungssystem. 04/09

. Abb. 1.1 (Fortsetzung)

Kard3

20

1

T. Konrad et al.

In einer neueren Entscheidung hat in diesem Sinne auch der BGH festgestellt, dass der unterbliebene Hinweis auf die Dringlichkeit der weiteren Abklärung einer koronaren Herzerkrankung – dort binnen eines Zeitraums von einigen Wochen – als Behandlungsfehler zu werten sei. Auch hier wurde das Unterbleiben des Dringlichkeitshinweises unterstellt, weil zwar die gebotenen Maßnahmen dokumentiert waren, nicht jedoch dokumentiert war, dass die Abklärung zwar nicht sofort, aber jedenfalls zeitnah erfolgen solle (BGH NJW 2016, 563). Da ausweislich § 630 f. Abs. 2 BGB auch Aufklärungsmaßnahmen zu dokumentieren sind, wird gem. § 630h Abs. 3 BGB vermutet, dass eine entsprechende Aufklärung nicht erfolgt ist. Auch darin liegt – dies bedarf keiner Vertiefung – ein ganz erhebliches Haftungspotenzial. > „Was dokumentiert ist, gilt als gemacht,

was nicht dokumentiert ist, gilt als nicht gemacht“. Von der Verwendung „selbstgefertigter“ Aufklärungsbögen ist abzuraten.

1.2.11  Telefonische Aufklärung

zulässig?

Lediglich bei einfach gelagerten „Routineeingriffen“ kann der Arzt den Patienten auch in einem Telefongespräch über die Risiken eines bevorstehenden Eingriffs aufklären, sofern sich der Patient hiermit einverstanden erklärt und der Arzt vor der Eingriffsdurchführung noch persönlich für besondere Fragen zur Verfügung steht (BGH, NJW 2010, 2430). Auch wenn der BGH nicht genau definiert hat, was unter einem „Routineeingriff“ zu verstehen ist, so dürfte hier im Bereich der interventionellen Kardiologie größte Zurückhaltung geboten sein – dies ungeachtet der Tatsache, dass sich für den einzelnen interventionell tätigen Kardiologen die Intervention durchaus als „Routine“ darstellen mag. Invasive kardiologische Eingriffe dürften nach der genannten Grundsatzentscheidung schon mit Blick auf das erhebliche Risikospektrum einer telefonischen Aufklärung nicht zugänglich sein. > Im Bereich der interventionellen

Kardiologie ist von einer telefonischen Aufklärung dringlich abzuraten.

1.2.12  Sicherungsaufklärung oder

therapeutische Aufklärung und wirtschaftliche Aufklärung

Die Sicherungsaufklärung schließlich betrifft die Unterrichtung des Patienten über das therapeutische Verhalten mit dem Ziel, den Behandlungserfolg zu sichern. Hierzu zählt neben den gebotenen Verhaltenshinweisen und etwaigen Hinweisen auf die Notwendigkeit und Dringlichkeit weiterer abklärender Maßnahmen auch die Organisation der postinterventionellen Kontrollen nach kardiologischen Maßnahmen, auf deren Notwendigkeit der Patient ebenfalls hinzuweisen ist. Insbesondere bei ambulant durchgeführten Eingriffen droht die Gefahr von Zuständigkeitslücken zwischen dem die Intervention durchführenden Kardiologen und dem zuweisenden Arzt, die im schlimmsten Fall dazu führen, dass die postinterventionelle Kontrolle mit der erforderlichen therapeutischen Aufklärung (z. B. zu empfehlende oder zu unterlassende Maßnahmen oder Tätigkeiten, weitere Kontrolltermine, Anpassung der Medikation, Wiederaufnahme der Erwerbstätigkeit etc.) nicht gewährleistet ist. Es empfiehlt sich also auch insoweit, die gebotenen Verhaltenshinweise sorgfältig zu dokumentieren. Erforderlich ist nunmehr auch eine wirtschaftliche Aufklärung, wenn er weiß oder wissen muss, dass die Behandlungskosten durch einen Kostenträger nicht vollständig übernommen werden. Der Patient ist dann über die voraussichtlichen Kosten in schriftlicher Form zu informieren (§ 630c Abs. 3 BGB). > Die erforderliche Aufklärung über das

therapeutische Verhalten zur Sicherung des Behandlungserfolgs ist integraler Bestandteil der Aufklärung.

1.3  Fazit

Aufklärungsfehler sind häufig Ursache oder jedenfalls „zweites Standbein“ einer Arzthaftungsklage. Gerade die interventionelle Kardiologie als Teilbereich modernster Hochleistungsmedizin bietet hier eine breite „Angriffsfläche“, die nur durch strikte Beachtung der haftungsrechtlichen Vorgaben erfolgreich minimiert werden kann.

21 Untersuchungs- und Behandlungsplanung

Literatur Buerschaper C, St. Pierre M (2003) Teamarbeit in der Anästhesie – Entwicklung einer Checkliste. In: Strohschneider S (Hrsg) Entscheiden in kritischen Situationen. Verlag für Polizeiwissenschaft, Frankfurt a. M Diederichsen A (2010) Aktuelle Rechtsprechung des BGH zum Arzthaftungsrecht – Schwerpunkt: Notfall- und Intensivmedizin. GesR 05/2011

Jamula E et al (2010) Safety of uninterrupted anticoagulation in patients requiring elective coronary angiography with or without percutaneous coronary intervention: a systematic review and metaanalysis. Chest 138(4):840–847 Martis R, Winkhart M (2018) Arzthaftungsrecht, 5. Aufl. Schmidt, Köln Pauge B (2015) Arzthaftungsrecht, 13. Aufl. RWS-Verlag, Köln Ziakas et al (2010) Radial versus femoral access for orally anticoagulated patients. Cathet Cardiovasc Interv 76 (4):493–499

1

23

Im Herzkatheter­ labor Inhaltsverzeichnis Kapitel 2

Prozedurale Komplikationen – 25 Erhard Kaiser, Michael Markant, Ralf Birkemeyer und Thomas Twisselmann

Kapitel 3

Periprozedurale Komplikationen – 99 Erhard Kaiser, Jan Pollmann, Carsten Skurk und Martin Müller

Kapitel 4

Fehlermanagement – 129 Kai-Uwe R. Strelow und Erhard Kaiser

Kapitel 5

Fehlermanagement in der interventionellen Kardiologie – 149 Erhard Kaiser

II

25

Prozedurale Komplikationen Erhard Kaiser, Michael Markant, Ralf Birkemeyer und Thomas Twisselmann 2.1 Punktionsstellenbezogene Komplikationen – 27 2.1.1 Femoraler Zugangsweg – 27 2.1.2 Radialer Zugang – 36

2.2 Aortale Komplikationen – 41 2.2.1 Epidemiologie – 41 2.2.2 Komplikationen im Bereich der infrarenalen Aorta – 41 2.2.3 Komplikationen im Bereich der Landungszone/Aorta ascendens – 41 2.2.4 Kinking der Aorta – 43 2.2.5 Aortenaneurysmata – 43

2.3 Komplikationen bei der Katheterplatzierung – 44 2.3.1 Medizingeschichte – 44 2.3.2 Dissektionen – 44 2.3.3 Arrhythmien und Hypotonie – 49 2.3.4 Perforationen und Tamponade – 50 2.3.5 Auswahl des Führungskatheters – 50

2.4 Komplikationen bei der Koronardrahtplatzierung – 54 2.4.1 Eigenschaften von Koronardrähten – 54 2.4.2 Koronarperforation durch den Koronardraht – 55 2.4.3 Koronardissektion durch den Koronardraht – 56 2.4.4 Drahtruptur im Herzkranzgefäß – 56

2.5 Komplikationen bei der Ballondilatation – 57 2.5.1 Einleitung – 57 2.5.2 Alleinige Ballonangioplastie, POBA – 57 2.5.3 Erfolgsrate der Ballonangioplastie – 58 2.5.4 Dissektionen nach Ballonangioplastie – 60

© Springer-Verlag GmbH Deutschland, ein Teil von Springer Nature 2020 E. Kaiser (Hrsg.), Komplikationsmanagement im Herzkatheterlabor, https://doi.org/10.1007/978-3-662-55976-5_2

2

2.5.5 Restenosen nach Ballonangioplastie – 61 2.5.6 Gefäßverschlüsse nach Ballonangioplastie – 62 2.5.7 Koronarperforation nach Ballonangioplastie – 63 2.5.8 Notwendigkeit einer Bypassoperation nach Ballonangioplastie – 64 2.5.9 Dilatation ostialer Stenosen und Bifurkationsstenosen – 64 2.5.10 Dilatation langer Stenosen – 65 2.5.11 Dilatation von Bypassstenosen – 65

2.6 Komplikationen bei der Stentimplantation – 65 2.6.1 Stentverlust – 65 2.6.2 Der nicht dilatierbare Stent – 69 2.6.3 Gefäßruptur bei Stentimplantation – 71 2.6.4 Randdissektion – 76 2.6.5 Verschluss von Seitästen – 76 2.6.6 Distale Embolisation und No Reflow – 76 2.6.7 Stentthrombose – 78

2.7 Thromboembolische Komplikationen und Thrombusmanagement – 79 2.7.1 Pathophysiologie – 79 2.7.2 Prognose – 80 2.7.3 Pharmakologische Therapie thrombembolischer Komplikationen – 81 2.7.4 Manuelle Thrombusaspiration – 84 2.7.5 Mechanische Thrombusaspiration – 86 2.7.6 Distale Protektion – 86

Literatur – 89

27 Prozedurale Komplikationen

2.1  Punktionsstellenbezogene

Komplikationen

Erhard Kaiser 2.1.1  Femoraler Zugangsweg z Topographische Anatomie

Eine genaue Vorstellung der anatomischen Verhältnisse im Bereich der Leistenregion hilft bei der arteriellen Punktion der A. femoralis communis und hilft Fehlpunktionen vorzubeugen. Die A. femoralis communis befindet sich in enger topographischer Beziehung zur Vena femoralis und dem Nervus femoralis. Dabei befindet sich die A.  femoralis communis lateral der V. femoralis und medial des N.  femoralis in einer gemeinsamen ­Gefäß-Nerven-Scheide (. Abb. 2.1). Eine weitere wichtige topographische Landmarke ist das Ligamentum inguinale (Leistenband, Poupart-Band), welches sich zwischen der Spina iliaca anterior superior und dem Tuberculum pubicum ausspannt (. Abb. 2.2). Das Leistenband ist beim normal

gebauten Patienten als ein derber Bindegewebsstrang von außen tastbar, da es sich als Verdichtungszone aus verschiedenen teils faserigen, teils aponeurotischen Strukturen zusammensetzt (Beginn der Fascia lata des Oberschenkels, Fascia transversalis, Faszie des Musculus iliopsoas, Ursprungsaponeurosen der Mm.  obliquus internus abdominis und transversus abdominis sowie der Ansatzaponeurose des M. obliquus externus abdominis). Darüber hinaus ist von außen sehr leicht erkennbar die inguinale Hautfalte auszumachen. Sehr wichtig ist es festzuhalten, dass die inguinale Hautfalte nicht in topographischer Deckungsgleichheit mit dem Ligamentum inguinale liegt, sondern stets kaudal davon (. Abb. 2.3). Es ergeben sich somit drei für die korrekte arterielle Punktion der A. femoralis communis leicht nutzbare Landmarken: 5 Inguinale Hautfalte 5 Derbes Leistenband 5 Palpabler A. femoralis Puls Mitentscheidend für die Vermeidung von punktionsbezogenen Komplikationen ist die

V. epigastrica superficialis V. circumflexa ilium superficialis A. circumflexa ilium superficialis Krosse der V. saphena magna Hiatus saphenus A. femoralis V. femoralis V. saphena accessoria (lateralis)

A. iliaca externa A. epigastrica superficialis V. iliaca externa Rr. inguinales A. pudenda externa superficialis V. pudendae externae V. dorsalis superficialis penis A. pudenda externa profunda Vv. scrotales anteriores Rr. scrotales anteriores V. saphena magna V. femoropoplitea V. saphena accessoria (medialis)

. Abb. 2.1  Epifasziale Arterien und Venen der Leistenregion der rechten Seite

2

28

E. Kaiser et al.

2

. Abb. 2.2  Übersicht der arteriellen Versorgung von Becken und Bein

korrekte Punktionstechnik und die anatomisch korrekte Punktionsstelle (Kacila et al. 2011; Rapoport et al. 1985; Marsan et al. 1990). Von außen leicht ersichtlich ist die inguinale Hautfalte, die allerdings nicht in Projektion auf die A. femoralis communis, sondern in bis zu 78 % der Fälle weiter kaudal liegt. Demgegenüber wäre eine Punktion auf Höhe des gut palpaben Leistenbandes stets zu hoch (Garrett et al. 2005). Die zu punktierende A.  femoralis communis liegt in Projektion auf den Femurkopf, sodass es, insbesondere wenn große Schleusen eingebracht werden sollen, hilfreich ist, sich die Punktionshöhe zu markieren. Als praktikabel hat es sich erwiesen, kurz zu durchleuchten und dann beispielsweise die Punktionshöhe mit der Lokalanästhesienadel zu markieren (. Abb. 2.4). Insbesondere bei Verwendung von großkalibrigen Schleusen sollten vorher die Auffindung der exakten Punktionsstelle und danach auch die Punktion

der Arterie unter Ultraschallkontrolle und ggf. die Erstpunktion mit einem Mikropunktionsset erfolgen und dann schrittweise aufbougiert werden zur eigentlichen Schleuse hin. z Aneurysma spurium

Nach arterieller Punktion der rechten Leiste kann es noch am Untersuchungstag oder aber an den darauf folgenden Tagen immer wieder einmal zu klinischen Beschwerden kommen, obwohl die Punktion prima vista völlig blande verlief. Die Patienten äußern dann in der Regel eine Schmerzhaftigkeit an der Punktionsstelle oder bemerken eine kleine, fühlbare, schmerzhafte Schwellung. Verfärbungen der Haut um die Punktionsstelle herum durch kleinere oder auch größere flächige Hämatome sind nicht selten anzutreffen, in der Regel aber klinisch unbedeutend. Neben diesen subkutan gelegenen und teilorganisierten Hämatomen gilt es klinisch

29 Prozedurale Komplikationen

. Abb. 2.3  Punktionssitus vor arterieller Punktion der rechten A. femoralis communis. (Dank an R. Schräder)

. Abb. 2.4  Radiologische Markierung der Punktionsstelle über dem Femurkopf

und sonographisch das Aneurysma spurium abzugrenzen, welches auch im weiteren klinischen Verlauf Probleme bereiten kann. Das Aneurysma spurium ist eine Aussackung der Blutgefäßwand, die durch eine Verletzung

der Intima und Media des Gefäßes entsteht. Die Adventitia bleibt hierbei zunächst stets intakt. Morphologisch ist das Aneurysma spurium vom Aneurysma verum abzugrenzen, bei dem alle Gefäßwandschichten in die Aussackung des Gefäßes mit einbezogen sind und kein Intimaund Mediadefekt besteht. Am Anfang der Diagnostik des Aneurysma spurium steht zunächst die Palpation der Leiste, bei der oft, aber nicht immer, eine deutlich fühlbare Pulsation festzustellen ist. Mit dem Stethoskop auskultiert man ein lautes Schwirren und Rauschen. Dieses sollte nun zum Anlass genommen werden, die Verdachtsdiagnose duplexsonographisch zu bestätigen. Dazu lotet man das punktierte Gefäß in zwei Achsen an und stellt bei pathologischem Befund einen perfundierten Aneurysma-Sack mit turbulentem Fluss fest (. Abb. 2.5 und 2.6). Eine weitere Diagnostik ist in der Regel nicht notwendig. Jedoch sollte die bildgebende Diagnostik von geübter Hand durchgeführt werden und zu einer klaren Aussage führen. Die Therapie des Aneurysma spurium besteht zunächst aus einer manuellen und sehr punktuellen Kompression auf den

2

30

E. Kaiser et al.

2

. Abb. 2.5  Pseudoaneurysma 1

. Abb. 2.6  Pseudoaneurysma 2

31 Prozedurale Komplikationen

­ neurysma-Hals. Dieses geschieht unter sonoA graphischer Kontrolle. Die Kompression sollte für 30 min nicht unterbrochen werden und anschließend ein Druckverband für 12 h angelegt werden. In vielen Fällen lässt sich so das Aneurysma spurium erfolgreich verschließen. Nach Abnahme des Druckverbandes erfolgt dann eine erneute duplexsonographische Kontrolle des Befundes. Die manuelle Kompression muss der Thrombininjektion vorgezogen werden, wenn keine Erfahrung mit der Thrombininjektion besteht. In allen anderen Fällen sollte beim geeigneten Patienten die Thrombininjektion durchgeführt werden (Lönn et  al. 2002; Danzi et al. 2005; Yao et al. 2008). Alternativ zur Kompression lässt sich, für den Patienten sehr komfortabel und sicher, das Aneurysma durch die Injektion von Thrombin in den Aneurysma-Sack schichtweise verschließen (Hofmann et al. 2007; Ferguson et al. 2001). Entscheidend für die sichere Durchführbarkeit der Thrombininjektion ist das Vorhandensein eines ausreichend schmalen und langen Aneurysma-Halses. Aneurysmata mit sehr breiten und kurzen Hälsen sind für die Thrombininjektion eher nicht zu empfehlen (Luedde et al. 2007). Bei diesen kann Thrombin leicht versehentlich in die A. femoralis gelangen und das Gefäß verschließen (D’Ayala et al. 2008; Bhat und Chakraverty 2007; Stawicki und Hoey 2007; Wankmüller et al. 2006). Für die Thrombininjektion benötigt man: 5 Thrombin 5 Kochsalz 5 1er Kanülen verschiedener Länge 5 eine Insulinspritze 5 sterile Verhältnisse 5 Duplexsonographie Für die Thrombininjektion wird das Aneurysma spurium mit dem Schallkopf dargestellt und dann seitlich in den ­Aneurysma-Sack mit der Kanüle eingegangen. Von dort aus verschließt man dann Schicht für Schicht unter Sicht den AneurysmaSack durch tröpfchenweise Thrombingabe. Auch die Bolusthrombininjektion ist praktikabel (Lewandowski et al. 2011). Der Erfolg der Prozedur wird durch Sistieren des turbulenten Flusses im Aneurysma-Sack duplexsonographisch bestätigt und dokumentiert (. Abb. 2.7).

Im eigenen Patientengut konnten durch die Thrombininjektion nahezu alle Aneurysmata spuria verschlossen werden. Nur in wenigen Fällen war eine chirurgische Übernähung erforderlich, insbesondere auch dann, wenn die primäre Thrombininjektion nicht erfolgreich war. In diesen Fällen kann ein verborgener Gefäßdefekt eine Rolle spielen und Ursache für die nicht erfolgreiche Thrombininjektion sein (Sheiman und Mastromatteo 2003). Auch spielt die antithrombozytäre Begleitmedikation und Übergewichtigkeit bei der Rezidivneigung eine Rolle (Madaric et al. 2009). Dennoch kann bei Ausschluss eines verborgenen Gefäßdefektes auch eine weitere Thrombininjektion erfolgreich durchgeführt werden (Edgerton et  al. 2002). Komplikationen der Kompressionstherapie, wie Nekrosen an der Haut, stellen die absolute Ausnahme dar. Sollte es im Rahmen der Thrombininjektion zur Embolisierung kommen, so steht neben der sofortigen Embolektomie und chirurgischen Therapie auch die intraarterielle Lyse als Therapieoption zur Verfügung (Sadiq und Ibrahim 2001). Neben der Vermeidbarkeit einer chirurgischen Therapie stellt die Verkürzung der Liegedauer der Patienten einen weiteren wichtigen Vorteil der Thrombininjektion dar. Wichtiger noch als die richtige und zeitnahe Therapie des Aneurysma spurium ist jedoch dessen Vermeidung durch die richtige Punktionstechnik. z Arterio-venöse Fistel

Ähnlich zum Pseudoaneurysma nach arterieller Punktion der Leiste tritt klinisch auch die arterio-venöse Fistel in Erscheinung, jedoch im zeitlichen Verlauf oft sehr viel später. Die Häufigkeit des Auftretens von a­rterio-venösen Fisteln nach Herzkatheteruntersuchungen wird in der Literatur mit 0,22–1 % angegeben (Sidawy et al. 1993; Kron et al. 1985; Kelm et al. 2002). Ursächlich sind entweder das gleichzeitige Platzieren von arteriellen und venösen Schleusen oder aber die Fehlpunktion mit Punktion der Vene und der Arterie ohne ausreichende anschließende Kompression und fortbestehendem Gewebsdefekt. Auch die zu tiefe Punktion geht mit einer höheren Inzidenz von arterio-venösen Fisteln einher (Altin et al. 1989). Weitere prädisponierende Faktoren sind eine Antikoagulation mit Heparin oder Coumadin,die

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. Abb. 2.7 Thrombininjektion

Punktion der linksseitigen Leiste, eine arterielle Hypertonie und das weibliche Geschlecht (Kelm et al. 2002). Die betroffenen Patienten schildern eine lokale Schmerzhaftigkeit und Schwellung im Bereich der Punktionsstelle. Derartige Beschwerdeäußerungen durch die Patienten sollten stets ernst genommen werden. Im Rahmen der klinischen Untersuchung, die eine hohe Sensitivität und Spezifität für die Detektion von arterio-venösen Fisteln darstellt, lässt sich der Befund bestätigen und auskultatorisch ein lautes Schwirren feststellen (Kent et al. 1993a, b). Die

Verdachtsdiagnose „Gefäßdefekt nach arterieller Punktion“ zieht aber auch automatisch eine Bildgebung mittels farbkodierter Duplexsonographie nach sich (Hruby et al. 1989; Neise et al. 1998). Hier fällt bei Vorliegen einer arterio-venösen Fistel ein turbulenter Fluss zwischen Arterie und Vene auf. Viele der gefundenen arterio-venösen Fisteln verschließen sich spontan innerhalb eines Jahres und ohne weitere Intervention (Kent et al. 1993a, b). Regelmäßige duplexsonographische Verlaufskontrollen sind bei dieser Vorgehensweise angebracht (Perings et al. 2002). Daneben

33 Prozedurale Komplikationen

bietet sich die manuelle, ultraschallgeführte Kompression als leicht durchzuführendes und effektives Therapieverfahren mit anschließender erneuten Anlage eines Druckverbandes an (Zhou et al. 2007). Sollte sich mit dieser nichtinvasiven Vorgehensweise die arterio-venöse Fistel nicht verschließen lassen, so bietet sich neben der offenen chirurgischen Therapie der endovaskuläre Therapieansatz mit perkutanem Einbringen eines gecoverten Stents an (Ruebben et al. 1998; Thalhammer et al. 2000; Onal et al. 2004). z Retroperitoneales Hämatom

„Ist die arterielle Punktion gefährlich?“ – Diese Frage haben sich schon vor mehr als 45 Jahren Platts und Ridgway gestellt und beschreiben einen Fall eines retroperitonealen Hämatoms nach Punktion der linken A.  femoralis zu Dialysezwecken (Platts und Ridgway 1965). Die Antwort auf die oben gestellte Frage muss heute lauten „Ja und nein“. Ja, da sie im ungünstigsten Falle zu einem konservativ nicht beherrschbaren Gefäßdefekt oder zu einem retroperitonealem Hämatom führen kann. Und nein, da sie in der Hand des Geübten einen unkomplizierten Zugangsweg zum arteriellen Gefäßsystem darstellt. Zur korrekten femoralen Punktionstechnik siehe weiter oben in diesem Kapitel. Die Inzidenz für das retroperitoneale Hämatom nach arterieller Punktion wird mit 0,45–0,74 % angegeben (Maluenda et al. 2011; Farogue et al. 2005) (. Abb. 2.8). Von den flächigen, subkutan gelegenen und klinisch unbedeutenden Hämatomen nach arterieller Punktion der rechten A. femoralis communis gilt es das ernst zu nehmende retroperitoneale Hämatom abzugrenzen. Das oberflächlich gelegene, entweder flächige oder kugelig abgekapselte Hämatom macht einen lokalen Schmerz im Bereich der Leiste um die Punktionsstelle herum. Bei Palpation lässt sich der Schmerz auslösen oder verstärken. Im Gegensatz hierzu präsentiert sich das retroperitoneale Hämatom klinisch gänzlich unterschiedlich. Lokale Beschwerden im Bereich der punktierten Leiste können gänzlich fehlen (Lodge und Hal 1993). Der Schmerzcharakter ist dumpfer und wird als sehr stark beschrieben, tritt aber zeitverzögert auf und erschwert dadurch eine frühe Diagnosestellung (Chan et al. 2008). Der dann starke Schmerz ist bedingt durch den peritonealen Reiz, den die Blutung im

retroperitonealen Raum auslöst. Der Schmerz ist an Intensität viel stärker und im Bereich der Flanke oder des Rückens lokalisiert. Da der retroperitoneale Raum reichlich Platz für austretendes Blut bietet, werden die Patienten oft durch relevante H ­ ämoglobin-Abfälle und Zeichen des beginnenden oder manifesten Volumenmangelschocks auffällig. Die Kombination von abdominellem Schmerz, Flankenschmerz oder Rückenschmerz und hämodynamischer Instabilität ist höchst verdächtig für ein retroperitoneales Hämatom und muss eine sofortige adäquate Diagnostik und Therapie nach sich ziehen. Diagnostisches Mittel der Wahl zur Verifizierung eines vermuteten retroperitonealen Hämatoms ist die Computertomographie (CT) oder intraarterielle Angiographie (. Abb. 2.9). Orientierend können zuvor eine Abdomensonographie und eine farbkodierte Duplexsonographie erfolgen, sie sollten die beweisende Computertomographie aber nicht verzögern. Bei negativem Ultraschallbefund aber dringlichem klinischen Verdacht auf ein retroperitoneales Hämatom muss sich in jedem Fall die CT anschließen. Unabhängige Prädiktoren für das Auftreten eines retroperitonealen Hämatoms sind die zu hohe arterielle Punktion, das weibliche Geschlecht, eine niedrige Körperoberfläche und das Vorliegen einer chronischen Niereninsuffizienz, wohingegen die Anwendung von GPIIbIIIa Rezeptorantagonisten und die Anwendung von Verschlusssystemen keinen Einfluss auf das Auftreten eines retroperitonealen Hämatoms hatte (Farogue et al. 2005; Tiroch et al. 2008). Unterschiedliche Ergebnisse hinterlässt die Untersuchung auf einen Einfluss der Größe der verwendeten arteriellen Schleusen. Die therapeutische Vorgehensweise richtet sich nach der Schwere der Blutung und der hämodynamischen Instabilität. Patienten mit retroperitonealem Hämatom werden auf der Intensivstation hämodynamisch überwacht mit invasiver arterieller Blutdruckmessung und Messung des Zentralvenendrucks. Diese Maßnahmen helfen beim Volumenmanagement. Sollte sich durch Auftransfusion mit Erythrozytenkonzentraten, kristalloider und plasmaexpandierender Infusionstherapie sowie einer suffizienten Schmerztherapie eine Stabilisierung des Patienten erzielen lassen, so

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. Abb. 2.8  Organe und Leitungsbahnen des Retroperitonealraumes. (Aus Tillmann 2010)

ist eine interventionelle oder operative Therapie nicht erforderlich. Für Patienten, die sich in dieser Art und Weise nicht stabilisieren lassen, stehen endovaskuläre Techniken mit Implantation eines Stentgrafts oder aber die offene Übernähung des Gefäßdefekts zur Verfügung (Chan et al. 2008). z Dissektionen und Perforationen der Leistengefäße

Die Gefäßwanddefekte im Bereich des arteriellen Zugangsweges bis hin zur Aortenbifurkation

lassen sich in der Regel zurückführen auf die Punktion selber sowie das Vorbringen von Schleusen, Drähten und Devices. Dabei kommt den hydrophil oder hydrophob beschichteten Drähten ein höheres traumatisches Potenzial zu als den nicht beschichteten Drähten. Immer dann, wenn ein solcher Fremdkörper mit der Gefäßwand in Berührung tritt, kann es potenziell zur Gefäßwandverletzung kommen. Die Inzidenz von Dissektionen des arteriellen Zugangsweges liegt bei 0,42–0,68  % (Prasad

35 Prozedurale Komplikationen

. Abb. 2.9  CT retroperitoneales Hämatom

et al. 2008; Muhs et al. 2005). Dieses umso mehr, wenn Schleusen und Devices mit größerem und sehr großem Diameter verwendet werden, so wie sie beispielsweise bei den meisten Interventionen bei strukturellen Herzerkrankungen zur Anwendung kommen. Es konnten beispielsweise in den Anfängen beim transfemoralen perkutanen Aortenklappenersatz iliakale und femorale Dissektionen in etwa 10 % der Fälle beobachtet werden (Kahlert et al. 2009). Heute sind die Schleusen deutlich kleiner, sodass die Komplikationsraten auch deutlich gesenkt werden konnten. Die jeweilige Situation wird insbesondere erschwert durch vorgeschädigte, Plaque beladenes oder aber schwere Kinkings im Bereich des Zugangsweges, da die Passage jeder Kurvatur mit einer erhöhten Friktion des Devices an der Gefäßwand einhergeht. Auch die Passage von Gefäßstenosen geht stets mit einem erhöhten Risiko für Gefäßdissektionen und Gefäßrupturen einher. Das Auftreten eines lokalen Gefäßwanddissekates oder einer Gefäßruptur bedeutet nicht zwangsläufig eine Verschlechterung des Patienten outcomes (Hayes et al. 2002). Auch bei der Retraktion von Drähten, Kathetern, Devices und Schleusen muss nachfolgend das punktierte Gefäß auf Gefäßwanddefekte hin geprüft werden, da bei der Retraktion ebenso Dissektionen, Rupturen oder Lazerationen auftreten können (. Abb. 2.10 und 2.11).

. Abb. 2.10 Iliakaldissektion

. Abb. 2.11  Iliakaldissektion nach Stenting

> Erhöhte Vorsicht oder ein Strategiewechsel

ist geboten, wenn beim Vorbringen von Schleusen, Drähten oder Devices erhöhte Widerstände auftreten. Man liegt dann möglicherweise nicht intravasal, sondern intramural oder extravasal.

Die Therapie von Gefäßwanddefekten, sei es komplexe Dissekate oder aber relevante Perforationen oder Gefäßrupturen, besteht zunächst im Vorbringen eines occlusiv wirkenden

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Ballons zum Anlegen des Dissekates oder Abdichten des Gefäßwanddefektes. Dissekate müssen nicht zwangsläufig überstentet werden. Insbesondere in den Bewegungssegmenten sollte auf eine Stentimplantation verzichtet werden. Hier bietet sich die operative Sanierung des Gefäßwanddefektes an. Außerhalb von Bewegungssegmenten ist die Stentimplantation beim Dissekat, welches das Gefäß zu verschließen droht, Mittel der Wahl. Liegt eine relevante Perforation, Ruptur oder gar Lazeration des Gefäßes vor, so wird zunächst über den intraluminal liegenden Draht ein Okklusionsballon vorgebracht und inflatiert. Danach wird zu entscheiden sein, ob die Implantation eines gecoverten Stents möglich ist oder ob der Gefäßdefekt chirurgisch saniert werden muss. > Bei Eingriffen über einen femoralen

Zugang sollten stets Okklusionsballons verschiedener Größen im Konsignationslager des Katheterlabors vorgehalten werden. Praxistipp

Die korrekte Punktionstechnik und das Einseldingern auch von großkalibrigen Schleusen kann heute sehr elegant am CardioSkills SmartPuncture Simulator trainiert werden (. Abb. 2.12). Der Simulator verfügt über ein Gefäßmodell

. Abb. 2.12  Der CardioSkills SmartPuncture Simulator

mit verschiedenen Gefäßmorphologien sowie einen pulsatilen Fluss, sodass auch Punktionen bei komplexen Anatomien und schwierigen Kreislaufverhältnissen trainiert werden können (7 www.cardioskills.com).

2.1.2  Radialer Zugang

Der Zugang über die A. radialis sollte heute als Standardzugangsweg für die Koronardiagnostik und die meisten Koronarinterventionen gewählt werden. Im Vergleich zum Zugang über die Leiste mit Punktion der A. femoralis communis unterscheidet sich der Zugang über die Arteria radialis nicht grundlegend, jedoch in einigen betrachtenswerten Punkten (. Abb. 2.13). Insbesondere die Tatsache, dass die A. radialis einen kleineren Durchmesser aufweist als die A. femoralis communis und auf taktile Reize hin sehr zu Spasmen neigt, wirkt sich auf das klinische Vorgehen bei Anwendung des Zugangs über die A. radialis aus. Außerdem ist besondere Aufmerksamkeit bei Schmerzäußerung des Patienten geboten, um nicht eine antegrade Perfusionsstörung zu übersehen (Spasmus, s. u.). z Topographische Anatomie

Die Arteria radialis liegt im Bereich der Handwurzel sehr oberflächlich und ist hier gut zu

37 Prozedurale Komplikationen

. Abb. 2.13  Punktionssitus A. radialis

palpieren. Sie repräsentiert gemeinsam mit der Arteria ulnaris über den Arcus palmaris profundus die Mittelhand- und Fingerperfusion. Auch die A. ulnaris liegt Ulnar-seitig im Handwurzelbereich sehr oberflächig und ist gut palpierbar (. Abb. 2.14). Weiter proximal ergibt sich über die kaliberstärkere Arteria brachialis ein weiterer guter Zugangsweg zum arteriellen Gefäßsystem. Sie verläuft am medialen Oberarm entlang, nur von Haut, Unterhautfettgewebe und Faszie bedeckt (. Abb. 2.15). z Spasmus

Der radiale Zugangsweg wird richtigerweise von vielen Interventionalisten mittlerweise als Zugang der ersten Wahl für diagnostische Herzkatheteruntersuchungen, elektive und auch akute Interventionen angesehen und wird inzwischen auch in den Leitlinien empfohlen. Die Vorteile der leichten Abdrückbarkeit der A. radialis nach der Prozedur und die rasche Mobilisierbarkeit der Patienten stehen einer ausgeprägten Spasmusneigung der A. radialis und der Armarterien generell gegenüber. Diese Spasmen gilt es bei einem Teil der Patienten

medikamentös zu beherrschen, um die Untersuchung über die A. radialis möglich und für den Patienten erträglich zu machen. Aufgrund ihres geringeren Gefäßkalibers neigt die A. radialis insbesondere bei kleineren Frauen zu ausgeprägten Gefäßspasmen. Spasmen während der Untersuchung sind besonders am Anfang der Lernkurve die mit Abstand häufigste Komplikation des radialen Zugangs. Ihre Ausprägung kann so stark sein, dass sich der Katheter oder die Schleuse nicht mehr bewegen und retrahieren lassen. Der Einsatz von Gewalt kann hier zu erheblichen Verletzungen des Patienten führen, wie einem Abriss oder einer Eversion der Radialarterie. In dieser Situation sind lokal oder systemisch vasodilatierende Maßnahmen häufig nicht mehr erfolgreich und gelegentlich auch kontraindiziert, da viele Patienten aufgrund des starken Schmerzreizes vagal reagieren. Die Erfolg versprechendste Maßnahme ist in dieser Situation deshalb eine tiefe Sedierung oder sogar Narkose des Patienten. In meiner persönlichen Erfahrung ließen sich hierunter alle Katheter und Schleusen verletzungsfrei entfernen. Prädisponierende Faktoren für einen Radialisspasmus sind: der aufgeregte oder schmerzgeplagte Patient, ein kleiner Radialisdurchmesser, eine im Verhältnis zum Gefäßdurchmesser zu große Schleuse, ausgeprägte Radialisloops oder ein starkes Kinking im Gefäßverlauf sowie häufige Kathetermanipulationen, die insbesondere am Anfang der Lernkurve nötig sind. Hieraus lassen sich bereits Vermeidungsstrategien ableiten: Eine ganz wesentliche Rolle kommt dabei der Sedierung aufgeregter Patienten zu; unerfahrenen Untersuchern ist meines Erachtens sogar eine routinemäßige Sedierung zu empfehlen. Die Untersuchung sehr kleiner Patientinnen am Anfang der Lernkurve sollte vermieden bzw., wenn unvermeidbar, eher mit einer dünnlumigen Schleuse durchgeführt werden. Die Passage von Loops und Kinkings wird durch den Einsatz hydrophiler oder dünnerer Drähte (0,018 Inch) und Sichtkontrolle vereinfacht; häufig muss hierzu der C-Bogen aber gedreht werden; ein forciertes Vorgehen ist nicht empfehlenswert. Durch den Einsatz schleusenloser hydrophil beschichteter Führungskatheter kann zwar das Größenverhältnis des Katheters zum Gefäß im Vergleich zu einer

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Ast der A. interossea anterior A. ulnaris

A. radialis

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R. carpalis dorsalis R. carpalis palmaris

R. carpalis palmaris R. palmaris superficialis

R. palmaris profundus

Arcus palmaris profundus A. princeps pollicis Aa. metacarpales palmares A. radialis indicis Rr. perforantes

Arcus palmaris superficialis

Aa. digitales palmares communes

Aa. digitales palmares proprii pollicis

Aa. digitales palmares propriae

. Abb. 2.14  Arterien der Hand, rechte Seite. Ansicht von palmar

konventionellen Schleuse verbessert werden, es ist aber darauf zu achten, dass es durch Bewegungen des steril abgedeckten Arms nicht zu vermehrten Katheterbewegungen im Gefäß kommt. Das Vorbringen eines Führungskatheters bei Spasmusneigung oder deutlichen arteriosklerotischen Veränderungen kann dadurch vereinfacht werden, den Übergang von 0,035 Inch Führungsdraht harmonischer zu gestalten, indem z.  B. in einen 6  F-Führungskatheter ein in der Regel etwas längerer diagnostischer 5 F-Pigtailkatheter eingebracht wird. Daneben kommt natürlich dem lokalen Einsatz vasodilatierender Substanzen eine zentrale Rolle zu, auch wenn diese nicht grundsätzlich bei allen Patienten gegeben werden müssen. Hier kommen insbesondere Nitrate und Kalziumantagonisten zur Anwendung.

Persönlich bestehen die besten Erfahrungen mit der langsamen Gabe von 0,3–0,5 mg Nitroglycerin oder 1 mg Verapamil in 10 ml Kochsalzlösung. Die Verapamildosis kann bis auf 5 mg gesteigert werden. Bei bereits spastischem Gefäß hat es sich bewährt, nach der Medikamentengabe mit 10 ml isotonischer Kochsalzlösung nachzuspülen. Dieses kann zwar für den Patienten kurz schmerzhaft sein, löst aber nach persönlicher Erfahrung bestehende Spasmen noch besser. Bei beiden Substanzen sind die blutdrucksenkenden und ggf. negativ chronotropen Effekte zu beachten. Insbesondere bei nüchternen und aufgeregten Patienten kann es in der Folge der Gabe dieser Medikamente zu ausgeprägten vagalen Reaktionen kommen. Hier ist neben der Sedierung eine intravenöse Vor- und Beihydrierung der Patienten hilfreich.

39 Prozedurale Komplikationen

. Abb. 2.15  Arterielle Zugangswege an der rechten oberen Extremität

> Vasospasmen sind die häufigste

Komplikation der radialen Untersuchungstechnik. Sie treten insbesondere in kleinen Arterien beim Einsatz großer Schleusen und häufigen Kathetermanipulationen auf. Insbesondere aufgeregte Patienten sind prädisponiert. Der Einsatz von lokal vasodilatierenden Substanzen, einer angemessenen Sedierung und einer angepassten Materialauswahl kann ihre Frequenz deutlich herabsetzen.

z Dissektion und Gefäßverletzung

Aufgrund des kleinen Gefäßkalibers kann die Radialis bei der Punktion bzw. beim Einbringen des Schleusendrahtes relativ leicht disseziiert werden, Grundsätzlich empfiehlt sich die Punktion mit einer endoffenen Nadel proximal des Processus styloideus. Bei gutem Blutfluss wird dann der Draht über die Nadel eingebracht. Bei einem nicht spastischen Gefäß lässt sich dabei praktisch keine Reibung spüren. Ein Widerstand beim Einführen des Drahtes muss auch immer eine Dissektion

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vermuten lassen. Wird eine Schleuse in der Dissektion vorgebracht, ist dies in der Regel sehr schmerzhaft für den Patienten und kann einen dauerhaften Gefäßverschluss oder eine Blutung verursachen. Neben Blutungen an der Punktionsstelle können in seltenen Fällen auch falsche Aneurysmata oder AV-Fisteln entstehen. Die Blutungskomplikationen des radialen Zugangs haben einige Besonderheiten: Sie können nicht nur an der Punktionsstelle auftreten, sondern in jeder Höhe am Arm. Der zugrunde liegende Mechanismus sind Drahtperforationen kleiner Seitäste, insbesondere beim Einsatz hydrophiler Drähte in einer komplexen Anatomie. Diese Blutungen werden manchmal mit einer erheblichen Latenz klinisch manifest. Ein grundlegendes Problem von Blutungen im Arm ist der begrenzte Raum, sodass die erhöhte Gefahr eines Kompartmentsyndroms besteht. Die primäre Behandlungsmaßnahme bei Blutungen besteht natürlich in einer adäquaten Kompressionsbehandlung z.  B. mit einer Blutdruckmanschette und ggf. einer Antagonisierung der Antikoagulation. Sollte es trotz einer Perforation gelungen sein, einen Kather im wahren Lumen vorzuschieben, so kann dieser zur Stillung der Blutung vom Lumen aus beitragen. In diesem Fall kann auch eine Koronarintervention durchgeführt werden. Nach Beendigung der Intervention sistert nach persönlicher Erfahrung die Blutung meist. Zur Behandlung ausgeprägter Hämatome können auch Blutegel eingesetzt werden. Selten ist eine chirurgische Entlastung des Hämatoms notwendig. Die Entstehung von Pseudoaneurysmen und AV-Fisteln nach einer Radialispunktion ist zwar selten, aber durchaus möglich. Bei einer schmerzhaften Schwellung im Bereich der Punktionsstelle oder einer auffälligen Venenfüllung am Unterarm sollte deshalb eine farbkodierte Duplexsonographie erfolgen. > Dissektionen der dünnlumigen Radialis

sind eine typische Komplikation. Blutungen können an der Punktionsstelle oder durch Verletzung von Seitästen in jeder Höhe am Arm auftreten. Dabei ist zu beachten, dass sich diese Blutungen gelegentlich erst mit einer Latenz manifestieren und Blutungen in den Arm die erhöhte Gefahr eines Kompartmentsyndroms aufweisen.

z Gefäßverschluss und Handischämie

Die Häufigkeit von Radialisverschlüssen nach Schleusenentfernung wird in der Literatur mit 3–10  % angegeben. Prädisponierende Faktoren sind der Einsatz großer Schleusen in dünnen Gefäßen sowie der Verzicht auf eine periprozedurale Heparinisierung. Auch für diagnostische Untersuchungen wird eine Heparingabe von 5000 I.E. empfohlen. Viele Untersucher ziehen die intravenöse der intraarteriellen Heparingabe vor, weil der saure pH zumindest theoretisch einen Spasmus auslösen kann. Es steht zu vermuten, dass auch die Kompressionstechnik nach der Schleusenentfernung einen Einfluss auf die Verschlussrate der Radialis hat. Empfohlen wird eine Kompression mit dem niedrigsten Druck, der für eine Blutstillung erforderlich ist. Ausgeprägte klinische Symptome in Folge eines Radialisverschlusses sind sehr selten. Die Häufigkeit diskreter Symptome wird kontrovers beurteilt. In sehr seltenen Fällen kann es aber dennoch zu schweren Handischämien kommen, von denen insbesondere der Daumen betroffen ist. Dies kann für den betroffenen Patienten zu einer schweren Behinderung führen. Es konnte bisher nicht gezeigt werden, dass die Durchführung eines präinterventionellen AllenTests die Komplikationsrate senken kann, weswegen viele Untersucher gänzlich darauf verzichten. Ich führe aber aus haftungsrechtlichen Erwägungen bei jedem Patienten noch einen modifizierten Allentest vor der Untersuchung durch. Die Modifikation besteht darin, statt auf das Abblassen und die Rötung der Haut zu achten, die Sauerstoffsättigung am Zeigefinger zu messen. Im Gegensatz zu einem pathologischen Allen-Test sieht man einen Sättigungsabfall insgesamt nur bei sehr wenigen Patienten. Bei Hinweisen auf einen Verschluss der A.  radialis sollte dies duplexsonographisch bestätigt werden. Hinweise hierfür können anhaltende Parästhesien der Finger, Schmerzen sowie eine Abblasung sein. Allerdings sind vermutlich >50 % der Verschlüsse der A. radialis asymptomatisch. Im Falle eines Verschlusses (in bis zu 10 % der Untersuchungen!) sollte eine Therapie mit einem niedermolekularen Heparin in voller Dosierung überlegt werden. Hiermit sind deutlich höhere Offenheitsraten von 86 % nach 4 Wochen als unter alleiniger beobachtender Therapie beschrieben (Zankl

41 Prozedurale Komplikationen

et al. 2010). Es gibt auch Hinweise darauf, dass bei frischen Radialisverschlüssen eine einstündige Kompression der ipsilateralen Ulnararterie eine Wiedereröffnung der betroffenen Radialarterie fördern kann (Bernat et al 2011). 2.2  Aortale Komplikationen Erhard Kaiser 2.2.1  Epidemiologie

Das Thema dieses Kapitels sind nicht die idiopathischen Erkrankungen der Aorta abdominalis oder Aorta thorakalis sondern die Probleme an der Aorta, welche aus Katheterinterventionen heraus resultieren können. Wir sprechen in diesem Zusammenhang von den iatrogenen Aortendissektionen und anderen durch die Katheteruntersuchung zu erklärenden Komplikationen. Daten aus 2006 zeigen, dass die Inzidenz der iatrogenen Aorta-ascendens-Dissektionen bei etwa 0,04 % ­ liegt. Im Falle von Koronarinterventionen liegt die Inzidenz bei 0,12 %, während bei rein diagnostischen Prozeduren die Inzidenz bei nur 0,01 % liegt. In den meisten Fällen finden sich die Aortendissektionen im Bereich des rechten Sinus coronarius (Goméz-Moreno et al. 2006). 2.2.2  Komplikationen im Bereich

der infrarenalen Aorta

Die iatrogenen Aortendissektionen im Bereich der infrarenalen Aorta resultieren in der Regel aus dem Fremdkörperkontakt (0,0035er Draht, Diagnostikkatheter, Führungskatheter, Devices) mit der der Punktionsseite abgewandten Aortenwand. Insbesondere die harten Drähte, lumenstarke Schleusen, lange Schleusen und die Führungskatheter bringen ein hohes Dissektionsrisiko für diesen anatomischen Bereich mit. Aber auch die aktuellen größeren Devices, wie transfemorale Aortenklappen, können hier potenziell problematisch sein (Kahlert et  al. 2009). Neben iliakalen oder femoralen Dissektionen kann es zu Pseudoaneurysmata und zu retroperitonealen Hämatomen kommen (zum

Management der genannten Komplikationen 7 Abschn. 2.1. Sollte es zu Verletzungen der infrarenalen Aorta kommen, so gilt es insbesondere bei Perforationen über den liegenden 0,0035er Draht rasch einen Okklusionsballon vorzubringen und den Defekt abzudichten. Unter Belassen des Ballons ist dann eine sofortige chirurgische Defektsanierung indiziert. Ist der Gefäßwanddefekt nicht vital gefährdend, also umschrieben und gedeckt, so kann auf endovaskulärem Wege eine Prothese eingebracht und der Gefäßwanddefekt so gedeckt werden. 2.2.3  Komplikationen im Bereich

der Landungszone/Aorta ascendens

Kommt es bei Interventionen an den Koronarien zu Dissektionen, so können diese sich nicht nur nach antegrad in das Herzkranzgefäß hinein fortsetzen, sondern insbesondere auch nach retrograd in die aszendierende Aorta hinein ausbreiten. Die klinische Erfahrung zeigt, dass hier oft Unsicherheiten bei den Untersuchern vorliegen, wie mit diesen Dissektionen zu verfahren ist, und insbesondere fokale, zirkumferentiell um das Koronarostium herum verlaufende Defekte nicht oder spät erkannt werden. Dieses liegt oft an einer zu knapp bemessenen Durchleuchtung, einer suboptimalen Angulation oder am Kontrastmittelrückfluss in die Aortenwurzel hinein, der das Dissekat visuell überdecken kann. Es ist daher stets an die Möglichkeit einer Aortendissektion in diesem Bereich zu denken und ein verstärktes Augenmerk darauf zu richten. Insbesondere das tiefe Intubieren der Koronarie mit dem Führungskatheter ist ein Manöver, welches mit einem hohen Dissektionsrisiko einhergeht und daher vermieden werden sollte (Meller et  al. 1976). Zu den Führungskathetern, die auch akzidentell in eine zu tiefe Position im Kranzgefäß geraten können, gehören vorrangig die Amplatz-Katheter und der Multipurposekatheter. Die zu tiefe Führungskatheterlage kann insbesondere dann resultieren, wenn durch den Führungskatheter über einen Extra-Support-Draht Ballonkatheter oder Stents vorgebracht werden. Dennoch ist es wichtig, sich vor Augen zu führen, dass Dissektionen, die sich retrograd in die Aorta

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fortsetzen, auch grundsätzlich von eigentlich recht wenig aggressiven Kathetern verursacht werden können. Hierzu gehören grundsätzlich auch die oft als Standardführungskatheter verwendeten Judkins rechts und Judkins links Führungskatheter (Goméz-Moreno et al. 2006). Es gilt zwischen Läsionen zu differenzieren, die belassen werden können und konservativ therapiert werden, solchen, die interventionell, also durch Verschluss des Einganges in das Dissekat mittels Stentimplantation therapiert werden, und denen, die operativ saniert werden müssen. Eine Hilfestellung leistet eine Untersuchung und Einteilung von Dunning (2000). Dunning beschreibt eine Klassifikation (. Tab. 2.1), die zur Entscheidungsfindung herangezogen werden kann, wenn es darum geht, das therapeutische Vorgehen anhand von morphologischen Kriterien festzulegen. Das Stadium Dunning I beschreibt eine fokale Dissektion, die sich von der Koronarie nach retrograd ausdeht und im Ostiumbereich verbleibt (. Abb. 2.16). Im Dunning Stadium II ist die Dissektion nach retrograd ausgedehnt bis auf die aszendierende Aorta, jedoch auf einer Strecke, die 40 mm nicht überschreitet. Das Dunning Stadium III schließlich beschreibt eine Ausdehnung der Dissektion in die aszendierende Aorta auf einer Länge von über 40 mm nach kranialwärts (. Abb. 2.17). Während die Dissekate der Stadien Dunning I und Duning II gut durch einen Verschluss des Dissektionseinganges mittels Stent und im Weiteren konservativ behandelt werden können, müssen die Dissektionen im Stadium Dunning III operativ saniert werden (. Abb. 2.18). Es ist an dieser Stelle jedoch zu betonen, dass sich jede Aortendissektion über die Zeit weiter entwickeln kann und mittels Bildgebung verfolgt werden muss (TEE/CT). Eventuell muss daraufhin das klinische Vorgehen angepasst werden. Aortendissektionen im Stadium Dunning I und II haben generell eine gute Prognose und

. Abb. 2.16  Aortendissektion Sinus Valsalva/Dunning Typ I

können durch Stentimplantation und damit Abdeckung des Dissekateinganges behandelt werden, gefolgt von einer engmaschigen klinischen Verlaufskontrolle und Bildgebung (Colkesen et al. 2007; Goméz-Moreno et  al. 2006; Goldstein et al. 2003). Auch komplexe Situationen, wie die Kombination aus linker Hauptstammdissektion, Aortendissektion und Perikardtamponade, können sich interventionell und nicht-chirurgisch lösen lassen (Porto et al. 2005). Im Stadium III kann die subintimale Perfusion ein größeres Ausmaß annehmen und das Dissekat bis in den Aortenbogen hinein wachsen, sodass hier eine chirurgische Therapie notwendig sein kann (Yarlioglues et al. 2011; Tochii et al. 2010; Wyss et al. 2008). Dieses gilt insbesondere auch für ein an Ausdehnung rasch zunehmendes Dissektat und für den hämodynamisch instabilen Patienten. Neben einer klinischen Verlaufskontrolle muss auch eine akkurate Bildgebung der aszendierenden Aorta erfolgen. Hierfür hat sich die Computertomographie als präzises und aussagekräftiges

. Tab. 2.1  Dunning Klassifikation Stadium

Ausdehnung

Therapie

Dunning Typ I

Fokale Dissektion, Ostium,Sinus Valsalva

Konservativ, Stenting des Entry

Dunning Typ II

Aorta ascendens 40 mm

Chirurgisch

43 Prozedurale Komplikationen

. Abb. 2.17  Schematische Übersicht Aortendissektion Dunning Typ I-III

VR-Simulator trainiert werden. Das Stenten von lokalen Dissekaten ist Teil des ­Komplikationsmanagement-Trainings, welches im Level 4 auch von der Arbeitsgemeinschaft Interventionelle Kardiologie der Deutschen Gesellschaft für Kardiologie empfohlen wird (7 www. agikintervention.de, 7 www.cardioskills.com).

2.2.4  Kinking der Aorta

. Abb. 2.18  Große Aorta ascendens Dissektion

Untersuchungsverfahren erwiesen (Tanasie et al. 2011). Auch mittels transösophagealer Echokardiographie sind die akkurate Lokalisation des Intimaflaps und damit eine Verlaufsbeurteilung möglich (Alfonso et al. 1997). Praxistipp

Das korrekte Handling von Diagnostikund Führungskathetern kann heute sehr realistisch am endovaskulären

Das Aortenkinking, also die starke Gewundenheit der Aorta, stellt keine Komplikation im eigentlichen Sinne dar, aber eine komplikationsträchtige Situation, in der erhöhte Aufmerksamkeit geboten ist. Sehr gewundene Gefäßabschnitte können mit festen Drähten gestreckt oder aber durch die Verwendung von langen Schleusen überbrückt werden, sodass die Steuerbarkeit der zu verwendenden Katheter weitestgehend erhalten bleibt (. Abb. 2.19). 2.2.5  Aortenaneurysmata

Das Vorhandensein von aneurysmatischen Erweiterungen der abdominellen oder der thorakalen Aorta stellt ebenso wie das aortale Kinking zunächst einmal keine Kontraindikation für eine über einen femoralen Zugang durchgeführte Linksherzkatheteruntersuchung dar. Dennoch gilt es, die Vorgehensweise gut zu planen, um nicht Gefahr zu

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E. Kaiser et al.

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. Abb. 2.19 Aortenkinking

laufen, bei der Passage der Aneurysmata mit Drähten, Diagnostik- oder Führungskathetern und Devices, Dissektionen, Perforationen oder Rupturen zu setzen (. Abb. 2.20). Das abdominelle Aortenaneurysma ist per se und unbehandelt mit einer sehr hohen Mortalität vergesellschaftet (Nordon et  al. 2011). Die Passage des Aneurysmas sollte stets unter Durchleuchtung geschehen und niemals ohne Sicht auf das Aneurysma. Verlangt die durchzuführende Prozedur nach häufigeren Katheter- und Devicewechseln, so bietet es sich an, eine lange Schleuse zu verwenden, beispielsweise eine Carotisschleuse, um eine sichere Passage durch das Aneurysma ohne häufigen Gefäßwandkontakt zu gewährleisten. 2.3  Komplikationen bei der

Katheterplatzierung

Michael Markant 2.3.1  Medizingeschichte

Vor mehr als 80 Jahren wurde in einem Selbstversuch durch den Medizinstudenten Werner Forssmann (. Abb. 2.21) der erste Rechtsherzkatheter im Jahre 1929 durchgeführt (Forssmann 1929; . Abb. 2.22 und 2.23.

Im Jahr 1953 dann nahm Sven-Ivar Seldinger die erste Linksherzkatheteruntersuchung an einem seiner Patienten vor (Seldinger 1953). Die erste selektive Koronarangiographie ausgehend von der Arteria brachialis wurde im Jahr 1959 durch Mason Sones (Sones et al. 1959) und 1967 dann ausgehend von der A. femoralis durch Melvin P. Judkins (1967) durchgeführt (. Abb. 2.24). In der Folge wurde dann über Jahrzehnte die Arteria femoralis aus ganz pragmatischen Gründen als Standardzugangsweg für die Linksherzkatheteruntersuchung gewählt. Nicht nur aufgrund der stetig verbesserten Kathetermaterialien, sondern auch aufgrund klinischer Erkenntnisse hat die A.  radialis für die diagnostische Herzkatheteruntersuchung und für die interventionelle Behandlung an Bedeutung gewonnen. Den Grundstein für die moderne interventionelle Kardiologie legte im Jahr 1977 Andreas Grüntzig (. Abb. 2.25) mit der ersten perkutanen transluminalen Koronarangioplastie (PTCA) in Zürich (Grüntzig et al. 1979). Seither hat die interventionelle Kardiologie einen Siegeszug um die Welt angetreten und kathetergestützte Behandlungsverfahren sind heute der Goldstandard in der endovaskulären Therapie – und dies nicht nur für Eingriffe an den Koronarien. Durch die Etablierung von modernen Versorgungsstrukturen, wie zum Beispiel Infarktnetzwerken, kann heute eine flächendeckende endovaskuläre Versorgung gewährleistet werden. 2.3.2  Dissektionen

Typische Komplikationen bei der Sondierung der Herzkranzgefäße mit einem Katheter sind zum einen Dissektionen oder eventuell sogar Perforationen im Bereich des Koronarostiums, zum anderen kann es aber auch zu Herzrhythmusstörungen und Blutdruckabfällen bei der Sondierung des Koronarostiums kommen. Ursachen einer Dissektion im Bereich des Koronargefäßes sind entweder direkte Verletzungen der Gefäßwand durch den Katheter oder Führungsdraht, eine subintimale Lage des Führungsdrahtes, eine zu kraftvolle Kontrastmittelinjektion oder eine zugrunde liegende MediaDegeneration bzw. schwere Kalzifikationen der Aorta und der Herzkranzgefäße (Yip et al. 2001b).

45 Prozedurale Komplikationen

. Abb. 2.20  CT eines abdominellen Aortenaneurysmas

. Abb. 2.21  Portrait Werner Forssmann

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E. Kaiser et al.

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. Abb. 2.22  Röntgenbild Werner Forssmann Selbstversuch

. Abb. 2.24  Melvin P. Judkins

. Abb. 2.25  Andreas Grüntzig

. Abb. 2.23  Sven Ivar Seldinger

Die Häufigkeit von Dissektionen im Bereich des Koronarostiums durch den Katheter ist stark abhängig von der Steifigkeit sowie der Form und Größe des Katheters und der Handhabung des Katheters durch den Untersucher. Dissektionen treten durch einen diagnostischen Katheter deutlich seltener als durch einen Führungskatheter auf (Perez-Castellano et  al.

1998; Levenson et al. 2011).Erhöhte Gefahren einer Dissektion bestehen bei der Verwendung solcher Katheter, die durch ihre Form und Steifigkeit einen größeren Druck im Bereich des Ostiums ausüben, sowie durch Katheter, welche durch ihre vorgegebene Form tief in das Gefäß eintreten können. Vor allem der Amplatz-Links-Führungskatheter (Yip et  ­ al. 2001a, b), aber auch ein Extra-Backup-Katheter (z. B. XB-, EBU- oder Vodakatheter) und ein Ikari- oder Multipurposekatheter gehen mit einem erhöhten Dissektionsrisiko einher.

47 Prozedurale Komplikationen

Durch die akzidentelle Katheterlage in einem kleinen Seitast oder in einem stark sklerosierten oder kalzifizierten Gefäßabschnitt kann es vermehrt zu Dissektionen kommen, sodass Plaquebildungen oder Kalzifikationen im Bereich des Gefäßostiums das Risiko für eine solche Komplikation stark erhöhen. Zusätzlich resultieren forcierte Katheterbewegungen vor allem bei einem ungeübten Untersucher oder bei schwierigen Gefäßverhältnissen gehäuft in Dissektionen (. Abb. 2.26, 2.27 und 2.28). > Die Dissektionsgefahr steigt bei sehr

steifen Kathetern oder solchen, die einen großen Druck auf das Gefäßostium ausüben, sowie bei technisch schwierigen Gefäßintubationen deutlich an. Vor allem der Amplatz-Führungskatheter geht mit einer erhöhten Dissektionsgefahr einher. Die Handhabung muss daher vorsichtig erfolgen; es muss beachtet werden, dass beim Zurückziehen des Katheters oft eine tiefere Intubation des Koronargefäßes erfolgt.

. Abb. 2.26  Amplatz-Links (AL)-Führungskatheter

. Abb. 2.27  Extra-Backup (XB/EBU)-Führungskatheter

. Abb. 2.28  Multipurpose (MP)-Führungskatheter

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E. Kaiser et al.

Praxistipp

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Die Handhabung von verschiedenen Kathetern und Katheterformen kann heute sehr realistisch am endovaskulären VR-Simulator trainiert werden.

Als Komplikation einer Dissektion im Bereich des Koronarostiums kann es zu einer retrograden Ausbreitung in den Sinus valsalvae bzw. die Aorta ascendens kommen. Hierbei handelt es sich um ein recht seltenes Ereignis: Bei diagnostischen Prozeduren treten diese retrograden Dissektionen in 0–0,008 % der Fälle auf, bei Interventionen in 0,06–0,15 % der Fälle (Yip et al. 2001a, b; Masaki et al. 2005; P ­ erez-Castellano et al. 1998; Dunning et al. 2000; Yip et al. 2001a, b). Der Bericht des Bundesverbandes niedergelassener Kardiologen zur Qualitätssicherung in der diagnostischen und therapeutischen Invasivkardiologie belegt, dass in Deutschland 2009 bei 0,09 % der diagnostischen Herzkatheteruntersuchungen und bei 0,36  % der Interventionen ein Koronarverschluss und in 0,06 % der diagnostischen Herzkatheteruntersuchungen bzw. in 0,11 % der Interventionen eine Dissektion im Bereich des Zugangsweges aufgetreten ist (Levenson et al. 2011). Vergleichende Daten aus Spanien zeigten bei 4970 PTCAs insgesamt 3 Dissektionen des Sinus valsalvae, welche sämtlich durch die retrograde Ausbreitung einer Dissektion der rechten Koronararterie entstanden (Perez-Castellano et al. 1998). Morphologische und strukturelle Unterschiede zwischen dem linken und dem rechten Sinus Valsalvae scheinen dafür verantwortlich zu sein, dass sich Dissektionen der linken Koronararterie deutlich seltener in die Aorta fortsetzen (Lopez-Minguez et al. 2006). Ist eine Dissektion erst eingetreten und der Patient bleibt kreislaufstabil und asymptomatisch und es tritt keine Flussbeeinträchtigung im Herzfranzgefäß auf, so kann eine therapeutische Heparinisierung evtl. ergänzt durch die Gabe eines ­GPIIbIIIa-Rezeptor-Antagonisten problemlos durchgeführt werden (Perez-Castellano et al. 1998). Gegebenenfalls muss in Abhängigkeit von der Ausbreitung der Dissektion (siehe auch ­ Dissektions-Klassifikation des NHLBI, 7 Abschn. 2.5.4), der Gefäßgröße und dem

zu beobachtenden Progress der Dissektion individuell eine Stentimplantation erwogen werden. Wenn mit dem Auftreten der Dissektion eine Flussbeeinträchtigung oder pectanginöse Beschwerden bzw. ein Anginaäquivalent verbunden sind, sollte standardmäßig eine Stentimplantation durchgeführt werden, um das Dissekat wieder anzulegen. Muss ein Führungsdraht bei schon vorhandener Dissektion neu in das Gefäß vorgebracht werden, ist ggf. das Vorbringen eines Mikrokatheters über den Führungsdraht und anschließend die vorsichtige Kontrastmittelgabe über den Mikrokatheter empfehlenswert, um die Lage des Drahtes bzw. des Mikrokatheters im wahren Gefäßlumen zu verifizieren. Bei kurzstreckigem Dissekat und Einbeziehung des Koronarostiums sollte ohne Verzögerung eine Stentimplantation im Bereich des Koronarostiums erfolgen. Nimmt das Dissekat einen recht langstreckigen Verlauf durch das Kranzgefäß, so bietet es sich an, zunächst den distalen Dissekatanteil zu stenten und anzulegen und dann das Koronarostium zu stenten (Li und Cao 2011; Yip et al. 2001a, b). Gelingt es mit diesen Maßnahmen nicht, das Dissekat zu beherrschen, und wird der Patient instabil, so muss eine rasche aortokoronare Bypassoperation in die Wege geleitet werden. Zeigt sich bei der Kontrastmittelinjektion eine Dissektion im Bereich des Sinus valsalvae, so sollte auf weitere Manipulationen mit Führungskatheter und Draht sowie weitere Dilatationen zunächst verzichtet werden. Die genaue Ausdehnung der Dissektion ist aber unmittelbar mittels TEE, MSCT oder MRT zu quantifizieren (Perez-Castellano et al. 1998; Goldstein et al. 2003; Dunning et al. 2000; Bapat und Venn 2003; Darwazah et al. 2008; Maiello et al. 2003; Ghaemian und Jalalian 2010; Ochi et al. 1996). An der oberen Grenze jedes Aortensinus besteht ein klar umschriebener zirkulärer kollagenfaserreicher Rand, welcher eine Ausdehnung des Dissekates über diese Region hinaus zu verhindern scheint, diese aber nicht ausschließt (Masaki et al. 2005). Breitet sich die Dissektion mehr als 40 mm vom Koronarostium aus in die Aorta aus oder zeigt sich als Komplikation dessen eine schwere akute Aortenklapppeninsuffizienz, ein Hämoperikard, eine instabile Kreislaufsituation oder aber medikamentös nicht gut beherrschbare Brustschmerzen, ist in den meisten Fällen eine akute herzchirurgische Versorgung erforderlich (Dunning

49 Prozedurale Komplikationen

et al. 2000; Yip et al. 2001a, b; Ochi et al. 1996; Takahashi et al. 2010) (. Abb. 2.17 und . Tab. 2.1). Bei einer isolierten Dissektion im Bereich des Sinus valsalvae ohne weitere Ausbreitung in die Aorta hat sich eine rein konservative Vorgehensweise als ausreichend erwiesen (Yip et al. 2001a, b; Perez-Castellano et  al. 1998). Lokale Dissektionen in diesem Bereich heilen in der Regel spontan innerhalb von vier Wochen folgenlos ab (Perez-Castellano et al. 1998). > Tritt eine Dissektion auf, ist es wichtig,

sich ein genaues Bild über die klinische Bedeutsamkeit der Dissektion, die entstandene Flussbeeinträchtigung im Koronargefäß und die Ausdehnung der Dissektion zu machen. Besteht bei der Kontrastmittelgabe der Hinweis auf eine Ausbreitung der Dissektion in den Sinus valsalvae oder die Aorta ascendens, sollte im Zweifelsfall ein TEE, CT oder MRT zur genauen Evaluierung der Ausdehnung der Dissektion durchgeführt werden (. Abb. 2.29).

2.3.3  Arrhythmien und Hypotonie

Herzrhythmusstörungen und Blutdruckabfälle können bei der Sondierung des Koronarostiums auftreten, typischerweise wenn eine Ostiumstenose oder ein Gefäßspasmus vorliegen bzw. bei selektiver Intubation eines kleinen Seitastes.

. Abb. 2.29 RCA-Dissektion

Der klassische Fall ist die Intubation eines kleinen Konusastes der rechten Koronaraterie. Das längere Verweilen des Katheters im Koronarostium oder die Kontrastmittelgabe in einer solchen Situation erhöhen die Wahrscheinlichkeit des Auftretens von Kammerflimmern (siehe hierzu auch 7 Abschn. 3.5). > Durch Ostiumstenosen, ostiale

Gefäßspasmen und selektive Intubationen sehr kleiner Seitäste kann es zu Auftreten von Kammerflimmern kommen.

Eine geeignete Vorsorgemaßnahme zur Vermeidung eines Gefäßspasmus ist die Gabe von Glyceroltrinitrat vor Beginn der Untersuchung. In vielen Zentren wird die routinemäßige Gabe von 1–2 Hub Glyceroltrinitrat sublingual bei stabiler Blutdrucksituation (systolischer Blutdruck  >100  mmHg) durchgeführt. Zusätzlich wird das kontinuierliche invasive Blutdruckmonitoring während der Intubation des Koronarostiums dringend empfohlen. Bei klinisch relevanten Blutdruckabfällen, abnormer Druckdämpfung oder Ventrikularisierung der Druckkurve (normaler systolischer Druck und sehr niedriger diastolischer Druck) ist der Katheter leicht zurückzuziehen und sollte falls möglich vor das Gefäßostium gestellt werden. Anschließend sollte durch vorsichtige Kontrastmittelgaben die genaue morphologische Situation am Koronarostium verifiziert werden. Bei einer bestätigten Ostiumstenose sollten zunächst 100–200  µg Glyceroltrinitrat intrakoronar gegeben und anschließend dann erneut mittels Kontrastmittelgabe die morphologischen Verhältnisse angeschaut werden. Als weitere Vorsorgemaßnahme ist jeweils vor Beginn der Untersuchung sicherzustellen, dass ein einsatzbereiter Defibrillator vorhanden ist, um gegebenenfalls auftretendes Kammerflimmern sofort zu terminieren. In den aktuellen Leitlinien des European Resuscitation Council (ERC) wird in dieser besonderen Situation empfohlen, von der „1-Schock-Strategie“ abzuweichen und bis zu 3 Schocks direkt nacheinander abzugeben. Diese Behandlungsstrategie führt mit hoher Wahrscheinlichkeit zu einer Terminierung des Kammerflimmerns (siehe hierzu auch 7 Abschn. 3.5). Eine prolongierte Herzdruckmassage mit der Folge einer längeren Unterbrechung der Untersuchung und der erhöhten Gefahr der bakteriellen

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E. Kaiser et al.

Kontaminierung des Untersuchungsgebiets kann damit vermieden werden (Deakin et al. 2010).

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> Zur Vermeidung von Koronarspasmen

wird die routinemäßige Gabe von Glyceroltrinitrat sublingual und zur Behandlung entstandener Spasmen intrakoronar unter Beachtung der Kreislaufsituation empfohlen.

2.3.4  Perforationen und Tamponade

Als besonders schwerwiegende Komplikation mit möglicherweise letalem Ausgang ist die Gefäßperforation durch den Katheter anzusehen. Diagnostiziert wird sie durch ein Kontrastmittelparavasat (siehe auch 7 Abschn. 2.5). Bei Auftreten einer Perikardtamponade ist die Therapie der Wahl zum einen die sofortige Echokardiographie-gesteuerte Perikardiozentese (. Abb. 2.30 und 2.31) und zum anderen je nach Schweregrad ggf. die lange Ballon-Infaltion, die Implantation eines gecoverten Stents oder die umgehende herzchirurgische Versorgung (Shirakabe et al. 2007; Al-Mukhaini et al. 2011). Eine retrospektive Untersuchung aller diagnostischen und interventionellen Herzkatheteruntersuchungen in der Mayo-Klinik, Rochester, USA zeigte zwischen 1979 und 1997 bei 88 Patienten eine Perikardtamponade, welche durch eine Perikardiozentese behandelt

. Abb. 2.30  Perikardtamponade nach RIA-Ruptur, Pigtailkatheter liegt im Perikard

werden musste. In 99  % der Fälle konnte diese erfolgreich durchgeführt werden. 3  % der Patienten entwickelten nachfolgend einen Pneumothorax, 3 % einen Einriss des rechten Ventrikels und 3 % eine Verletzung der interkostalen Gefäße. Insgesamt 18 % der Patienten mussten nachfolgend thoraxchirurgisch versorgt werden. Durch die Perikardiozentese selbst kam es zu keinem Todesfall. 9 % der Patienten starben durch Verletzungen durch die katheterbasierte Prozedur, 6  % durch perioperative Komplikationen und 6 % durch die zugrunde liegende Herzkrankheit (Tsang et al. 1998). > Durch den Diagnostik- oder Führungs-

katheter kommt es sehr selten zu einer Perforation bzw. Perikardtamponade. Bei plötzlicher klinischer Verschlechterung des Patienten und Auftreten eines Kontrastmittelparavasats muss an diese Komplikation gedacht werden. Die Diagnose wird durch die unverzüglich durchgeführte Echokardiographie bestätigt (. Abb. 2.32).

2.3.5  Auswahl des

Führungskatheters

Derzeit verfügbare Führungskatheter unterscheiden sich in Hinblick auf ihre Form, Größe, den Innendurchmesser, die Steifigkeit, die Drehbarkeit und Vorschiebbarkeit. Die gängigsten Größen für den femoralen Zugangsweg sind 5–8 French (F), wobei insbesondere bei ­IVUS-Einsatz, Rotablationen, Bifurkationsinterventionen und CTO-Interventionen oft die Führungskatheter mit größerem Durchmesser (7–8  F) verwendet werden müssen. Letztere zeichnen sich durch eine größere Steifigkeit aus und benötigen für den Zugang auch eine größere und passende Schleuse. Generell geht die Verwendung einer größeren Schleuse mit einem erhöhten Blutungsrisiko einher. Durch den Einsatz eines Verschlusssystems (z. B. Angioseal, Perclose, Starclose) nach der Intervention kann das Blutungsrisiko reduziert werden. Bei Interventionen über die Arteria radialis kommt in der Regel ein 5  F- oder bei der Notwendigkeit eines verbesserten Backup ein 6 F-Führungskatheter zum Einsatz. Sind größere Katheter erforderlich (z.  B. Rotablation, CTORekanalisation, Bifurkationsintervention), ist

51 Prozedurale Komplikationen

. Abb. 2.31  Nicht punktionspflichtiger Perikarderguss im Echo

. Abb. 2.32  Proximale LAD-Ruptur mit Paravasat

a­ ufgrund des schmalen Durchmessers der A. radialis entweder der Einsatz eines schleusenlosen Katheters (z. B. Eucath von der Firma ASAHI in 6.5 F oder 7.5 F) oder eines 7 F-Katheters ohne Schleuse (z. B. mit einem 5 F-MultipurposeKatheter als Innenkatheter) zu empfehlen

(Youn et al. 2011; Choi et al. 2013; Li et al. 2013). Aufgrund der besseren Komprimierbarkeit der Arteria radialis kann die Schleuse postinterventionell sofort entfernt werden, sodass kein Verschlusssystem erforderlich ist. Spezielle Kompressionshilfen sind erhältlich. Die Auswahl des Führungskatheters richtet sich nach dem Abgangswinkel des Koronargefäßes aus der Aorta und der Lokalisation der Läsion im Gefäß. Zum einen sollte der Katheter nicht zu weit in das Gefäß hineinragen, zum anderen sollte generell auf ein ausreichendes „Backup“ des Führungskatheters geachtet werden – dieses insbesondere bei sehr weit distal gelegenen Stenosen oder sehr geschlängelten Gefäßen. Um Blutdruckabfälle und Rhythmusstörungen, ausgelöst durch die katheterbedingte Beeinträchtigung des Blutflusses, zu minimieren, ist bei der Auswahl des Führungskatheters die Größe des Gefäßostiums zu beachten. Bei großen Führungskathetern (7–8 F) beziehungsweise im Verhältnis dazu schmalkalibrigen Koronarien sollten stets Führungskatheter mit Seitenlöchern verwendet werden.

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E. Kaiser et al.

> Merke: Verwende Führungskatheter

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mit Seitenlöchern, wenn nur sehr wenig orthograder Fluss auf dem Kranzgefäß ist oder der Führungskatheter zum Verschluss führt.

z Auswahl des Führungskatheters bei Intubation der linken Koronararterie ausgehend von der Arteria femoralis

Bei einem kurz angelegten Hauptstamm ist zu beachten, dass in Abhängigkeit von der Sekundärkurvengröße des Katheters aufgrund der unterschiedlichen Abgangswinkel entweder der Ramus interventricularis anterior (RIVA) oder der Ramus circumflexus (RCX) selektiv intubiert werden können. Ein größerer ­Judkins-Links-Katheter sitzt sicherer und mit besserem „Backup“ im Ostium des RCX (z. B. 6 F-JL-5), ein kleinerer besser im Ostium des RIVA (z. B. 6 F-JL-4). Liegt ein längerer Hauptstamm vor, so geht der RCX oft in einem recht steilen Winkel aus diesem ab. In diesem Fall reicht bei distal gelegenen Stenosen bzw. gewundenem Gefäßverlauf das Backup des Judkins-Katheters typischerweise nicht aus. ­ Vorzuziehen sind dann Führungskatheter mit besserem Backup, z. B. 6 F-Amplatz-Links 2 (–3) oder 6 F-Extra-Backup (XB- oder EBU 3,5–4). Bei diesen Führungskathetern besteht allerdings auch eine höhere Dissektionsgefahr im Bereich des Ostiums der linken Koronararterie. Beim Amplatz-Katheter besteht diese Gefahr vor allem auch bei der Entfernung des Katheters. Eine sichere Möglichkeit, den Amplatz-Katheter zu entfernen, ist ein vor­ sichtiges Vorschieben des Führungsdrahtes, um den Katheter wieder aus dem Gefäßostium herauszudrücken (. Abb. 2.33 und 2.34).

. Abb. 2.33 Judkins-Links-Führungskatheter

RIVA-Stenose

5 Judkins-Links-Führungskatheter (JL 4–5) 5 Falls kein ausreichendes Backup oder keine sichere Katheterlage im Ostium: Wechsel auf einen aggressiveren Katheter mit größerem Backup (XB 3,5–4 oder AL 1–3) RCX-Stenose

5 Ostiale Stenose: JL 4–5-Führungskatheter 5 Distale Stenose: XB 3,5–4,0 Führungskatheter

. Abb. 2.34 Judkins-Rechts-Führungskatheter

53 Prozedurale Komplikationen

5 Falls kein ausreichendes Backup oder keine sichere Katheterlage im Ostium: Wechsel auf einen AL 1–3-Führungskatheter z Auswahl des Führungskatheters bei Intubation der rechten Koronararterie ausgehend von der Arteria femoralis

Zur Intubation der rechten Koronararterie kommen verschiedene Führungskatheter in Betracht. Der Standardführungskatheter bei unkomplizierter Anatomie der rechten Koronararterie (RCA) ist der ­ Judkins-Rechts-Katheter (JR-4). Zeigt der proximale Gefäßanteil nach kranial, ist eine sichere Gefäßintubation mit einem 3D-RC-Katheter möglich. Zeigt der proximale Gefäßanteil steil nach kaudal, sollte ein Multipurposekatheter -Katheter verwendet werden. Wird mehr Backup benötigt, so ist ein Amplatz-Links (meist AL-1)- oder ein IkariKatheter (meist IR-1,5) zu empfehlen. Bei schwerer Kalzifizierung oder Sklerosierung des proximalen Gefäßanteils ist allerdings die Dissektionsgefahr durch diese Katheter deutlich erhöht, da sie das Gefäß tief intubieren können (auch akzidentell) (. Abb. 2.35 und 2.36). Zeigt sich diese Tendenz, so sollte ein Amplatz-Rechts (meist AR 1–2)-Katheter benutzt werden, der durch seine Form das Gefäß meist nicht so tief intubiert. Dennoch kann es auch mit dem Amplatz-Katheter zum Hereinspringen des Katheters in eine tiefe Position im Herzkranzgefäß kommen, sodass auch hier stets die Platzierung vorsichtig erfolgen sollte. In komplexen Situationen

. Abb. 2.36  Korrigierte Judkins-Rechts-KatheterPosition

sind alternativ ein Extra-Backup- oder ein Hockey-Stick-Katheter hilfreich. Situations­ und erfahrungsabhängig sollte jeder Untersucher sich eine Strategie bezüglich der Führungskatheterauswahl erarbeiten. 1. Unkomplizierte Anatomie der RCA: Judkins-Rechts-Katheter 2. Nach kranial zeigender Gefäßabgang: Zunächst 3D-RC-Katheter und, falls keine sichere Gefäßintubation möglich, Wechsel auf Amplatz-Links-Katheter 3. Steil nach kaudal zeigender Gefäßabgang: Multipurposekatheter 4. Größeres Backup erforderlich: Zunächst Amplatz-Links-Katheter und, falls keine sichere Katheterlage möglich, Umwechseln auf Ikari-, Hockey-Stick- oder ­Extra-Backup-Katheter (z. B. XB-RCA-Katheter) 5. Ostiale RCA, starke Sklerose und Backup erforderlich: Amplatz-Rechts-Katheter Bei der Intubation einer anomal abgehenden rechten Koronararterie aus dem linken Sinus valsalvae oder einem anterioren Gefäßabgang oberhalb der sinotubulären Linie, sind ein Amplatz-Links- oder JL-Führungskatheter oft geeignet, das Herzkranzgefäß selektiv zu sondieren (Yip et al. 2001a, b). z Auswahl des Führungskatheters zur Intubation eines Bypassgefäßes

. Abb. 2.35  Zu tiefe Lage mit Judkins-Rechts-Katheter

Für aortokoronare Venenbypässe zur rechten Koronararterie ist ein Multipurposekatheter

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E. Kaiser et al.

sehr gut geeignet. Zu beachten ist stets die Gefahr der akzidentell tiefen Gefäßintubation mit dem damit einhergehenden erhöhten Dissektionsrisiko im Bypass. In der Regel sind Venenbypässe zur linken Koronararterie mit einem Judkins-Rechts-Katheter oder einem linkskoronaren Bypasskatheter (LCB) gut selektiv darzustellen. Ein besseres Backup kann wieder mit einem Amplatz-Links-Katheter (1 oder 2) erzielt werden. Katheter der Wahl zur Intubation des Arteria mammaria-Bypass ist der IMA-Katheter (. Abb. 2.37). z Auswahl der Diagnostik- und Führungskatheter bei Untersuchungen ausgehend von der Arteria radialis

Wird zur Herzkatheteruntersuchung und Intervention die linke Arteria radialis als Zugangsweg gewählt, können in der Regel die gleichen Katheter wie bei der Untersuchung ausgehend von der Arteria femoralis zum Einsatz kommen. Wird die rechte Arteria radialis als Zugangsweg gewählt, so muss beachtet werden, dass der Katheter in der Aorta ascendens in einem veränderten Winkel steht, da er nicht aus dem Aortenbogen, sondern aus der rechten Arteria subclavia kommt. Dies muss bei der Auswahl der Katheter berücksichtigt werden: Als Faustregel kann ein Judkins-Katheter eine Nummer kleiner gewählt werden. Alternativ

kann bei einer diagnostischen Untersuchung ein „Barbeau“- oder „Tiger“-Katheter gewählt werden, mit welchen die selektive Sondierung beider Herzkranzgefäße ohne weiteren Katheterwechsel möglich ist. Die Sondierung der A. thoracica interna empfiehlt sich von der linken A. radialis aus entweder mit einem IMA-Katheter in 5 F oder 4 F (etwas steilerer Winkel) oder mit einem IMA-Spezial-Katheter in 5 F. > Bei einer Gefäßintervention ausgehend von

der Arteria radialis kommen grundsätzlich die gleichen Katheterformen wie bei einer Intervention ausgehend von der A. femoralis aus in Betracht. Bei Zugang über die rechte A. radialis ist der Katheter ggf. in einer kleineren Größe zu benutzen.

2.4  Komplikationen bei der

Koronardrahtplatzierung

Erhard Kaiser 2.4.1  Eigenschaften von

Koronardrähten

Zur erfolgreichen Durchführung einer perkutanen Koronarintervention benötigt man ein gut miteinander harmonierendes System aus arterieller Schleuse, Führungskatheter, Koronardraht und Ballon oder Stent. Erst dann ist gewährleistet, dass der Weg durch das Herzkranzgefäß genommen werden kann und ausreichend Backup und Support besteht, um beispielsweise einen Stent in einer Stenose zu platzieren. Dem Koronardraht kommt innerhalb dieses Systems eine zentrale Rolle zu, auf die im Einzelnen nun eingegangen werden soll. z Aufbau und Funktion eines Koronardrahtes

. Abb. 2.37  Schweres Dissekat LIMA und A. subclavia nach Intubation des LIMA Grafts mit einem IMA-Katheter

Ein Koronardraht ist heutzutage ein komplexes Device und nicht mehr zu vergleichen mit den Devices der frühen Tage der perkutanen Koronarintervention, als beispielsweise Andreas Grüntzig noch einen fix an einem Draht montierten Ballon für seine erste Intervention verwendete. Neben der Führung durch das Herzkranzgefäß erlaubt der Koronardraht insbesondere die Stenosepassage und das

55 Prozedurale Komplikationen

Vorbringen bestimmter Devices in die Zielregion. Folgende Drahteigenschaften werden durch das Drahtdesign bestimmt: 5 Vorwärtsschub/Steuerbarkeit 5 Rotationsstabilität 5 Flexibilität 5 Schlüpfrigkeit 5 Sichtbarkeit 5 Prolapsneigung 5 Stabilität/Support Als Drahtmaterialien kommen heute überwiegend Edelstahl oder Nitinol infrage. Nitinoldrähte sind flexibel, formbeständig und eher weich, wohingegen Edelstahldrähte fester sind und einen guten Support bieten. Hieraus ergeben sich unterschiedliche Anwendungsgebiete für die verschiedenen Drahtmaterialien. Als Standardkoronardraht sollte ein Draht gewählt werden mit moderatem Support und weicher Spitze. Benötigt man mehr Support, so kommen festere Drähte infrage (­Extra-Support-Drähte) bis hin zum sehr festen Draht mit harter Spitze für die Behandlung von chronischen Gefäßver­ schlüssen. Darüber hinaus unterscheiden wir beschichtete Drähte von unbeschichteten Drähten. Eine Beschichtung ist insbesondere bei einem sehr gewundenen Gefäßverlauf hilfreich oder bei der Passage stark kalzifizierter Gefäßabschnitte oder hochgradig kalzifizierter Stenosen. > Der Draht der ersten Wahl sollte

unbeschichtet sein, einen moderaten Support bieten und eine weiche Spitze haben. Erst als zweite Wahl kommen dann härtere Drähte oder beschichtete Drähte zur Anwendung. Je härter der Draht ist und eine Beschichtung trägt, desto höher die Gefahr für Perforationen und Dissektionen.

2.4.2  Koronarperforation durch den

Koronardraht

Koronarperforationen während der Koronardrahtplatzierung können an verschiedenen Lokalisationen im Herzkranzgefäß auftreten. Immer dann, wenn sich dem Koronardraht ein Widerstand entgegenstellt, besteht die Möglichkeit, dass die Drahtspitze abweicht und perforiert, da im Rahmen dieses Manövers erhöhte Kräfte

an der Drahtspitze auftreten. In den meisten Fällen kann eine Perforation im Bereich eines Gefäßendes oder aber bei Fehllage des Drahtes in einem kleinen Seitenast des Hauptgefäßes beobachtet werden. Aber auch eine starke Kalzifizierung des Gefäßes mit Plaques oder eine starke Gewundenheit der Koronarie kann zu Perforationen führen. Insbesondere beim Gebrauch von hydrophilen Drähten ist es oft schwer, Widerstände am Draht zu spüren, sodass in diesem Falle ein erhöhtes Perforationsrisiko besteht. Es ist daher bei der Verwendung von beschichteten Drähten besonders wichtig, diese stets unter Sicht zu platzieren und die Drahtspitze, passend zur Gefäßmorphologie und Lage der Zielläsion im Gefäß, vorzubiegen. Nur so kann eine Steuerbarkeit in Rotationsrichtung gewährleistet und zumindest bestmöglich eine Friktion mit der Gefäßwand vermieden werden. Kommt es zur Perforation des Drahtes, so kann diese unterschiedlich schwer imponieren. Bei der Einteilung der Perforationen hilft die Klassifikation nach Ellis (siehe hierzu auch 7 Abschn. 2.5). Insbesondere die ­ Typ-III-Perforation, die vor allem in sehr komplexen Gefäßsituationen, insbesondere Typ-B2- und Typ-C-Stenosen, chronischen Gefäßverschlüssen und kleinen Gefäßen mit einem Durchmesser  65 Jahre, Dialysepatienten und Patienten mit chronischer Herzinsuffizienz, neigen zu erhöhten Komplikationsraten.

2.5.4  Dissektionen nach

Ballonangioplastie

Die Dilatation des Koronargefäßes wird durch eine Dehnung der Arterienwand und eine Kompression der Plaque sowie durch Einrisse im atherosklerotischen Plaque bewirkt. Hierdurch kann es aber auch zu Dissektionen im Bereich der Gefäßintima mit unmittelbaren hämodynamischen Auswirkungen und der Gefahr von akuten Gefäßverschlüssen kommen. In der ­Prä-Stentära waren diese Dissektionen die Hauptursache der prozedurbezogenen Morbidität und Mortalität (King und Yeung 2007; Dorros et al. 1983; Srinivas et al. 2002; Talley et al. 1990). Zu unterscheiden von der durch die Ballondilatation verursachten Gefäßdissektion ist die sogenannte Spontandissektion, welche mit einer Prävalenz von ca. 1,1 % bei der diagnostischen Herzkatheter- Untersuchung beobachtet wird. Als mögliche Ursachen werden Plaquerupturen, schwere körperliche Anstrengungen sowie hormonelle Einflüsse während der Schwangerschaft bzw. im Rahmen der Kontrazeption diskutiert (Hering et al. 1998). Die richtige Wahl der Ballongröße ist entscheidend für eine erfolgreiche und wenig traumatische Intervention. Generell gilt, je

kleiner der Ballon ist, desto geringer wird die Dissektionsgefahr sein. Bei ausschließlicher Dilatation ohne nachfolgendes Stenting wird ein Verhältnis zwischen Ballondiameter und Gefäßinnenlumen von 0,9 bis 1,1:1 empfohlen (Nichols et al. 1989; Roubin et  al. 1988). Die Abschätzung des Gefäßinnenlumens gestaltet sich in der klinischen Praxis durchaus schwierig, da diffuse Gefäßveränderungen oder Gefäßspasmen zu einer Unterschätzung des wahren Lumens führen können. Im Bereich der rechten Koronararterie gilt als Faustregel, dass das Lumen bei normalgroß angelegtem Gefäß ca. 3,5 mm beträgt. Bei Unsicherheiten ist stets die Möglichkeit gegeben, mit der Bildverarbeitungssoftware der Fluoroskopieanlage die Stenosen exakt auszumessen oder ggf. eine IVUS (intravaskulärer Ultraschall) Untersuchung durchzuführen. Ein weiteres wichtiges Kriterium bei der Ballonauswahl ist seine Länge. Die Ballonlänge sollte so bemessen sein, dass es möglich ist, die vorhandene Stenose komplett abzudecken. Bei mehrfacher Dilatation mit einem kürzeren Ballon kann es gehäuft zu Dissektionen kommen (Brymer et al. 1991). Allerdings kann es bei sehr langen Läsionen und diffus veränderten Gefäßen oder sehr geschlängeltem Gefäßverlauf sehr schwierig sein, einen entsprechend langen Ballon in die Stenose vorzubringen. Bei sehr rigiden oder stark kalzifizierten kurzstreckigen Stenosen haben von der Länge her passende Ballons den Nachteil, dass sie bei Inflation aus der Stenose herausrutschen können. In diesen Situationen kann die Verwendung eines G ­ rip-Ballons hilfreich sein, der auf seiner Oberfläche Noppen trägt. Diese fixieren den Ballon in der Läsion. Um das Risiko einer Gefäßdissektion in gesunden Gefäßabschnitten durch einen zu langen Ballon zu minimieren, sollte eine Vordilatation mit einem längeren Ballon mit kleinerem Durchmesser durchgeführt werden. Anschließend kann die gewünschte Stenosereduktion durch einen kürzeren Ballon mit passendem Durchmesser erzielt werden. Die Dauer der Balloninflation sollte bei der alleinigen Ballondilatation 30–60 s betragen, da eine längere Inflationsdauer keine Reduktion der Restenoserate gezeigt hat. Längere Inflationszeiten sind lediglich bei einer Perforation oder bei einer im Dilatationsareal auftretenden Dissektion sinnvoll, falls kein Stent zum Ein-

61 Prozedurale Komplikationen

satz kommen soll. Zugrunde liegende Untersuchungen haben ergeben, dass die Schnelligkeit der Inflation keinen Einfluss auf das Ergebnis hat (Ohman et al. 1994; Garrahy et al. 1991; Blankenship et al. 1999; Staudacher et al. 1991). Kommt es während einer Ballondilatation zu einer Dissektion, kann diese sehr unterschiedliche Ausmaße annehmen und Folgen haben. Eine Klassifikation des National Heart, Lung and Blood Institute (NHLBI; . Tab. 2.3) unterteilt die Dissektionen in 6 verschiedene Typen (Huber et al. 1991; Albertal et al. 2001). Je nach Ausprägung der Dissektion ist entweder keine weitere Therapie notwendig (vor allem bei Typ A und B) (Huber et al. 1991; Albertal et al. 2001) oder eine direkte Stentimplantation (Typ C bis F). Die notfallmäßige aortokoronare Bypassoperation steht als ultima ratio und auch heute immer noch probates Mittel zur Therapie einer endovaskulär unbeherrschbaren Dissektion zur Verfügung. Sie ist heutzutage jedoch nur noch sehr selten erforderlich, da die meisten Dissektionen durch eine direkte Stentimplantation wieder angelegt werden können (Preisack et al. 1998; Carlino et al. 2011; Darwazah et al. 2009). In einer Untersuchung von 1989 zeigte sich bei 1346 Patienten mit einem Gefäßeinriss oder einer Dissektion nach Ballondilatation ohne unmittelbaren Gefäßverschluss in 9  % eine ischämische Komplikation, definiert als Angina pectoris, Myokardinfarkt, Notfallbypassoperation oder Tod. Prädiktoren für eine ischämische Komplikation waren die Dissektionslänge, der Nachweis von extraluminalem Kontrastmittel und der Reststenosegrad nach Dilatation (Black et al. 1989). Weiterhin war eine ischämische Komplikation häufiger

bei Patienten, die vor der Ballondilatation eine instabile Angina oder einen totalen Gefäßverschluss hatten (Black et al. 1989). > Entscheidend für die Vermeidung

von Dissektionen in Folge einer Ballondilatation ist die richtige Auswahl der Ballongröße und -länge sowie der Dauer der Balloninflation. Bei eingetretener Dissektion sind der klinische Status sowie die angiographische Abschätzung des Dissektionsausmaßes entscheidend für die weitere Therapie.

2.5.5  Restenosen nach

Ballonangioplastie

Bezüglich der Restenosierung nach einer Dilatation muss zwischen unmittelbar und in den nächsten Wochen nach der Intervention auftretenden Restenosen unterschieden werden. In den ersten Minuten nach der Balloninflation kommt es durch ein elastisches Recoil (Rückstellkraft) zu einem Lumenverlust von bis zu 50 % im Dilatationsbereich (Block 1990). Je stärker das Gefäß durch den Ballon überdehnt wird, desto ausgeprägter ist das Recoil, was darauf schließen lässt, dass es sich um ein eher elastisches Phänomen handelt. Aufgrund dieses Phänomens sollte bei alleiniger Ballondilatation nach mehreren Minuten (5–10) eine Kontrolldarstellung des dilatierten Gefäßsegments durchgeführt werden (Kawaguchi et al. 2002; Daniel et al. 1996; Kuntz et al. 1993; Fischman et al. 1994; Ueda et al. 1991; Rozenman et al. 1993; Rensing et al. 1990; Mintz et al. 1996a, b). In den nachfolgenden Wochen nach der Dilatation

. Tab. 2.3  NHLBI-Klassifikation der Koronargefäßdissektionen (Huber et al. 1991; Albertal et al. 2001) Typ A

Lokaler Füllungsdefekt im Koronarlumen während der Kontrastmittelpassage („Haziness“)

Typ B

Paralleler Füllungsdefekt im Koronarlumen während der Kontrastmittelpassage (größerer Längseinriss)

Typ C

Persistierende Kontrastmittelstreifen außerhalb des Gefäßlumens (Teilablösung des Plaques)

Typ D1

Spiraliger Füllungsdefekt mit normalem Kontrastmittelabfluss (spiralige Dissektion)

Typ D2

Spiraliger Füllungsdefekt mit verzögertem Kontrastmittelabfluss

Typ E

Neu aufgetretener persistierender intraluminaler Füllungsdefekt (häufig Thrombus)

Typ F

Dissektionen, die zu einem kompletten Verschluss der Koronararterie führen (Thrombus möglich)

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E. Kaiser et al.

kann es zu einer Restenosierung durch eine Proliferation und Migration glatter Muskelzellen und Myofibroblasten (Neointimaformation) sowie durch einen lumenreduzierenden Umbau der Gefäßwand (negatives Remodeling) kommen (Block 1990; Majesky 1994). Aus diesen beiden später auftretenden Mechanismen resultiert eine Restenoserate von ca. 30  % (12–50  %) innerhalb der ersten 4 Monate. Nach mehr als 4 Monaten treten nur noch in ca. 1–2 % weitere Restenosen auf (Serruys et  al. 1988; Glazier et al. 1989; Kaltenbach et al. 1985; Quigley et al. 1986; Luo et al. 1996; Lafont et al. 1995; Mintz et al. 1996b). Im Allgemeinen gilt, dass die Restenoserate von klinischen, anatomischen und prozeduralen Faktoren abhängig ist. Sie ist bei bestimmten Patientengruppen, insbesondere bei Diabetikern und Patienten mit chronischer Niereninsuffizienz, erhöht (Lambert et al. 1988; Stein et al. 1995; Ahmed et  al. 1994; Block 1990). Weiterhin besteht ein prinzipiell erhöhtes Restenoserisiko bei Ballondilatation im Bereich der proximalen linken Koronararterie, dem Ostium der rechten Koronararterie und einem venösen Bypass sowie bei der Wiedereröffnung chronisch verschlossener Gefäße (Block 1990; Violaris et al. 1995). Es ist zu beachten, dass der Vergleich der Restenoseraten in unterschiedlichen Untersuchungen nur eingeschränkt möglich ist, da verschiedene Definitionen der Restenose benutzt werden. Die häufigsten Definitionen aus der ­Prä-Stent-Ära sind die in . Tab. 2.4 aufgeführten vier Definitionen. (Serruys et al. 1993, 1988). > In Folge einer Ballondilatation treten

funktionelle und morphologische Veränderungen auf, die akut und innerhalb der nachfolgenden 4 Monate zu einer Restenosierung führen können. Um die akut auftretenden Veränderungen zu erfassen, ist eine Kontrolldarstellung mehrere Minuten nach der Dilatation

sinnvoll. Klinische, anatomische und prozedurale Faktoren beeinflussen die Restenoserate.

2.5.6  Gefäßverschlüsse nach

Ballonangioplastie

Ein akuter Gefäßverschluss ist ein Ereignis, welches in der Prä-Stent-Ära insgesamt bei ca. 4,7–9,5 % der Patienten auftrat (Galbreath et al. 1986; Srinivas et al. 2002; Alderman et al. 1996; Detre et al. 1990; Lincoff et al. 1992). In einer Untersuchung an Patienten mit instabiler Angina pectoris betrug die Rate akuter Gefäßverschlüsse 13 % (Grassman et al. 1994). Besteht der Verdacht auf einen Thrombus, sollte die Gabe eines GPIIbIIIa-Antagonisten oder eine weitere Heparingabe, ggf. ACT-gesteuert, erwogen werden. Als Prädiktoren eines akuten Verschlusses während der Ballondilatation sind insbesondere diffuse Gefäßerkrankungen, exzentrische Plaques, schwere Verkalkungen, stark angulierte Segmente, ostiale Läsionen, Bifurkationsläsionen und die Anwesenheit eines Thrombus zu berücksichtigen (Tsang et al. 1998; DiLuzio et al. 1998; Grassman et al. 1994). Passagere Verschlüsse im Sinne von Koronarspasmen treten regelmäßig auf und reagieren gut auf intrakoronar verabreichte Nitratgabe. Eine Sonderform stellt der sogenannte C ­ oncertina-Effekt dar (. Abb. 2.40). Es handelt sich hierbei um eine Intimafältelung, die gelegentlich hartnäckig ist und nur verzögert auf vasospasmolytische Maßnahmen reagiert. Auch durch eine Dissektion kann ein Gefäßverschluss auftreten. Zur weiteren Ursachenklärung kann das Vorbringen eines Mikrokatheters und die vorsichtige Kontrastmittelgabe über den Mikrokatheter sowie auch die Gabe von Heparin, GPIIbIIIa-Antagonisten, Glyceroltrinitrat, Adenosin oder Nitroprussidnatrium über diesen Mikrokatheter zur Therapie erwogen werden.

. Tab. 2.4  NHLBI-Klassifikation der Restenosen nach Ballonangioplastie (Serruys et al. 1993, 1988) NHLBI 1

Zunahme der Diameter-Stenose von >30 % von post PTCA zur Follow-Up-Untersuchung

NHLBI 2

Zunahme der Diameter-Stenose von >70 % von post PTCA zur Follow-Up-Untersuchung

NHLBI 3

Lumenabnahme bis auf Werte der prä-PTCA-Diameter-Stenose + 10 %

NHLBI 4

Verlust von mindestens 50 % des initialen PTCA-Gewinns zum Zeitpunkt der Follow-UpUntersuchung

63 Prozedurale Komplikationen

. Abb. 2.40 Concertina-Effekt

2.5.7  Koronarperforation nach

Ballonangioplastie

Die Koronarperforation ist mit einer Prävalenz von 0,43 % eine sehr seltene Komplikation (Shimony et al. 2011). Das Schweremaß der Koronarperforation wird nach der E ­ llis-Klassifikation in 3 Typen unterteilt (Ellis et al. 1994; . Tab. 2.5). Prädisponierende Risikofaktoren für eine Koronarperforation sind die Behandlung komplexer Läsionen und aggressivere Behandlungsstrategien unter Anwendung der Rotablation, der Benutzung eines C ­ utting-Balloons oder auch die Anwendung der ­Laser-Angioplastie (Shimony et al. 2011; Quan et al. 2005). Zu den unmittelbaren klinischen Komplikationen einer Perforation zählen hämodynamisch wirksame Perikardtamponaden und ein akuter Myokardinfarkt bis hin zum Tod. Die notwendige Therapie ist abhängig von dem Ausmaß und der klinischen Auswirkung der Perforation. Eine Perikardtamponade tritt

bei 0,4 % der Typ-I-Perforationen, bei 3,3 % der Typ-II-Perforationen und bei 45,7 % der ­Typ-III-Perforationen auf (Shimony et al. 2011). Die Mortalität beträgt bei Typ-I-Perforationen 0,3 %, bei Typ-II-Perforationen 0,4 % und bei ­Typ-III-Perforationen 21,2 %. Die Therapie orientiert sich an dem Ausmaß der Perforation. Bei Typ-I- und ­Typ-II-Perforationen ist eine Beobachtung oder eine prolongierte Ballondilatation (durchschnittlich 13 min Dilatationsdauer) mit Fortsetzung der ASS- und Heparingabe in der Regel ausreichend. Sollte es trotz dieser Maßnahmen nicht zu einem zufriedenstellenden Behandlungsergebnis kommen, sollte die Implantation eines gecoverten Stents erwogen werden (Ellis et al. 1994; Shimony et al. 2011). Die Typ-III-Perforation kommt vor allem in sehr komplexen Gefäßsituationen, insbesondere Typ-B2- und Typ-C-Stenosen, chronischen Gefäßverschlüssen und kleinen Gefäßen mit einem Durchmesser  Eine relevante Koronarperforation ist ein

sehr seltenes Ereignis. In sehr komplexen Situationen und bei unklarer Führungsdrahtlage ist das Risiko für eine Perforation deutlich erhöht. Bei unkomplizierter Dilatation und nachfolgend plötzlicher klinischer und hämodynamischer Verschlechterung des Patienten muss an eine Perforation mit nachfolgender Perikardtamponade gedacht, unverzüglich eine Echokardiographie und gegebenenfalls eine Perikardiozentese durchgeführt werden.

2.5.8  Notwendigkeit einer

Bypassoperation nach Ballonangioplastie

Insgesamt zeigte sich in den letzten 30 Jahren eine Abnahme der Notwendigkeit einer notfallmäßigen Bypassoperation. Während in der Prä-Stent-Ära die Bypassoperation bei ausgeprägten Dissektionen die Therapie der Wahl darstellte, kann heutzutage durch eine Stentimplantation in den allermeisten Fällen ein ausreichendes Behandlungsergebnis erzielt werden. In einer Analyse von 2002 zeigte sich für den Zeitraum von 1992–2000 die Notwendigkeit der notfallmäßigen Bypassoperation bei 0,61 % der Patienten. In 54 % der Fälle war die Ursache eine ausgedehnte Dissektion, in 20  % eine Perforation und in 20 % der Fälle ein wiederkehrender akuter Gefäßverschluss. Mit der in diesem Zeitraum steigenden Stentrate (1992: 5 %, 2000: 56 %) sank auch die Notwendigkeit einer notfallmäßigen Bypassoperation von 1,5 % (1992) auf 0,14 % (2000) (Seshadri et al. 2002).

> Die Notwendigkeit einer notfallmäßigen

Bypassoperation hat in den letzten 30 Jahren aufgrund der zunehmenden Möglichkeit der Stentimplantation im Falle einer Gefäßdissektion, eines Gefäßverschlusses oder einer Perforation (Implantation eines gecoverten Stents) deutlich abgenommen.

2.5.9  Dilatation ostialer Stenosen

und Bifurkationsstenosen

Ostiale Stenosen im engeren Sinne sind Abgangsstenosen der linken und rechten Koronararterie aus der Aorta. Teilweise wird der Begriff ostiale Stenose auch für Stenosen der Seitastabgänge beider Koronargefäße benutzt. Bei der Ballondilatation ostialer Stenosen zeigen sich im Vergleich zu nicht-ostial gelegenen Stenosen geringere Erfolgsraten (74  % versus 91  %), erhöhte Komplikationsraten und vermehrte Restenoseraten, teilweise bedingt durch ein vermehrtes elastisches Recoil im Bereich der Aortenwand (Topol et al. 1987; Tan et al. 1995b; Mathias et al. 1991; Ten Berg et al. 1996). Bei der Behandlung einer Bifurkationsstenose ist das genaue Ausmaß der Stenosierung des Haupt- und des Seitastes ein Prädiktor für die Komplikationsund die Erfolgsrate der Prozedur. Zur Beschreibung der Stenoselokalisation im Hauptund Seitast ist die Klassifikation nach Medina aktuell am gebräuchlichsten (Medina et al. 2006). Medina-Klassifikation: 5 Stenose (1) oder keine Stenose (0) im Hauptast vor Seitastabgang 5 Stenose (1) oder keine Stenose (0) im Hauptast nach Seitastabgang 5 Stenose (1) oder keine Stenose (0) im Seitastabgang Beispiele: 5 1-0-0: Stenose nur im Hauptast vor Seitastabgang 5 0-0-1: Stenose nur im Seitastabgang. Die häufigste Strategie bei der Behandlung einer Bifurkationsstenose ist das Stenting des Hauptastes mit anschließender simultaner Dilatation des Haupt- und Seitastes im Sinne einer „Kissing-Balloon-Prozedur“. Ist der Seitastabgang

65 Prozedurale Komplikationen

selbst präinterventionell schon stenosiert, ist die Gefahr eines Seitastverschlusses nach Stenting des Hauptastes deutlich erhöht. In diesem Fall ist die präinterventionelle „Markierung“ des Seitastes mit einem Führungsdraht vor allem bei Seitästen >2 mm zu empfehlen („Jailed wire Technik“). Diese Vorgehensweise erleichtert die erneute Sondierung des Seitastes durch die Stentstreben entweder mit einem weiteren Draht oder mit dem zuvor im Hauptast befindlichen Draht. Bei einem Seitastdurchmesser 20 mm) reduziert (Appelman et al. 1996; Tan et al. 1995a, b). Die Restenoserate korreliert positiv mit der Stenoselänge (Anderson et al. 1993). Eine randomisierte kontrollierte Studie untersuchte den Zusatznutzen einer Stentimplantation nach vorheriger Dilatation langer Stenosen (>20 mm) mit morphologisch sehr gutem Ergebnis (n = 437). Nach 9 Monaten zeigte sich keine Überlegenheit in der Stentgruppe bezüglich der Erfolgs- und der Komplikationsrate (Serruys et al. 2002). In einer neueren Untersuchung wurden in der Drug-Eluting–Stent- und Drug-ElutingBallon-Ära die alleinige DES-Implantation und die DEB-Dilatation, mit oder ohne DESImplantation, bei längeren Stenosen (>25 mm, im Mittel 47 mm) verglichen. In der DEB-Gruppe wurde bei 56 % der Patienten ausschließlich eine DEB-Dilatation mit gutem Primärergebnis durchgeführt. Bei 36 % der Patienten wurde aufgrund sehr langer Stenosen zusätzlich zu der DEB-Dilatation eine DES-Implantation im proximalen Anteil der Stenose durchgeführt. Bei 7 % der Patienten musste aufgrund einer Dissektion oder eines unzureichenden Primärergebnisses nach D ­ EB-Dilatation anschließend eine DES-Implantation durchgeführt werden. In beiden Gruppen zeigten sich primär vergleich-

bare Erfolgs- und Komplikationsraten und im klinischen Follow-Up nach 2 Jahren vergleichbare Komplikationsraten (Costopoulos et al. 2013). 2.5.11  Dilatation von

Bypassstenosen

Bei der Ballondilatation im Bereich eines venösen Bypasses ist die primäre Erfolgsrate geringer als in Nativgefäßen und es treten periund postinterventionell mehr Komplikationen auf. Als frühe Komplikationen sind distale Embolisationen, No-Reflow-Phänomene und Myokardinfarkte zu nennen. Zusätzlich zeigen sich bei >50 % der Patienten Restenosen. Der Interventionserfolg im Bereich eines venösen Bypass ist nach Implantation eines Stents deutlich höher als nach alleiniger Dilatation (Savage et al. 1997; Platko et al. 1989; De Feyter et al. 1993; Agostoni et al. 2010; Lupi et al. 2010; Reeves et al. 1991; Weintraub et al. 1994). Die Ballondilatation im Bereich der distalen Anastomose eines IMA-Bypasses ist mit einer deutlich geringeren Restenoserate als die Stentimplantation vergesellschaftet (14 % vs 80 %, p 0,001) (Köckeritz et al. 2004). 2.6  Komplikationen bei der

Stentimplantation

Ralf Birkemeyer 2.6.1  Stentverlust

Nach der Einführung maschinell gecrimpter Stents treten Stentverluste heute deutlich seltener auf als zu Beginn der Stentära. Die aktuelle Inzidenz liegt in den spärlichen Untersuchungen, die es hierzu gibt, nur noch bei 0,3–0,9 %, während ältere Publikationen von einer Inzidenz von 1,6–8,3 % berichten (Brilakis et al. 2005). Dessen ungeachtet birgt aber weiterhin jeder Verlust eines Koronarstents das Risiko einer Thrombose oder eines Spasmus im koronaren bzw. eines embolisch bedingten Verschlusses im cerebralen Gefäßsystem. Der Verlust von Koronarstents in die periphere Zirkulation hinein – insbesondere in die Beingefäße – bleibt in der Regel auch langfristig folgenlos.

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Stentverluste treten klassischerweise beim Vorbringen des Stents in ein kalzifiziertes und/ oder stark gebogenes Gefäßsegment auf bzw. während des Rückzugs eines nicht vorbringbaren Stents. Dieses wird noch begünstigt durch ein schlechtes Backup des Führungskatheters. Unabhängig von der Koronarmorphologie können auch beim Versuch, den Stent in einen nicht koaxial eingestellten Führungskatheter zurückzuziehen, Stents verloren gehen. Weitere typische Stentverlustsituationen sind die Passage eines Stents in einen bereits überstenteten Seitast (Bifurkation) sowie der Rückzug eines schon partiell inflatierten Stents. Im Regelfall liegt der vom Ballon abgerutschte Stent noch auf dem Führungsdraht (. Abb. 2.41). Bei Verlust des Stents am distalen Ende des Führungskatheters sind regelhaft die proximalen Stentmaschen trichterförmig aufgebogen. Bei Verlust des Stents während des Vorbringens oder Rückzugs im Gefäß können auch andere Stellen des Stents aufgebogen werden. Das interventionelle Management eines Stentverlustes zielt vor allem darauf ab, einen koronaren Verschluss oder eine zerebrale Embolie zu vermeiden. Prinzipiell bieten sich hierfür verschiedene Strategien an: das Zurückholen des Stents in den Führungskatheter, die erneute Ballonpassage in den Stent mit nachfolgender Implantation an der Verluststelle oder aber das Überstenten des nicht entfalteten Stents

mit einem zweiten Stent. Eine operative Intervention ist in der Regel nicht indiziert. z z Stentrückholung mit Fangschlingen

Das Zurückholen des nicht implantierten Stents ist prinzipiell die attraktivste Lösung, birgt allerdings grundsätzlich das Risiko, dass ein Stent, der im Koronargefäß verloren wurde, beim Zurückholen im Aortenbogen embolisieren kann. Andererseits ist dies die naheliegende Strategie, wenn der Stent am Führungskatheter abgestreift wurde und auf dem Draht zwischen Katheter und Hauptstamm liegt. Die gebräuchlichste Methode, einen Stent zu bergen, ist, ihn mit einer Fangschlinge (Snare) zu fassen und zurückzuziehen (. Abb. 2.42). Alternative Fanginstrumente sind Basket und Forceps Devices, die aufgrund ihrer Größe allerdings nur in der Aorta zum Einsatz kommen können. Snares sind in verschiedenen Durchmessern erhältlich (. Abb. 2.43). Die Auswahl der Größe orientiert sich am Durchmesser des Gefäßes, in dem sie zum Einsatz kommen, sowie an den Dimensionen des Objektes, das gefasst werden soll. Für den Einsatz in den Koronarien bieten sich Snares mit einem Schlingendurchmesser von 2–5 mm an. Die Feinregulierung der Größe erfolgt über den partiellen Rückzug der Drahtschlinge in den Snarekatheter. Das Objekt wird gefasst, indem es mit der Schlinge fest an die Öffnung des

. Abb. 2.41  Stentverlust in der proximalen LAD (bei Rückzug des nicht vorbringbaren Stentsystems). Der verlorene Stent liegt in einem bereits früher gestenteten Gefäßabschnitt noch auf dem Führungsdraht

67 Prozedurale Komplikationen

. Abb. 2.42 Snarekatheter

. Abb. 2.43  Snares in verschiedenen Größen (Firma pfm medical ag)

Snarekatheters gezogen wird. Das Fassen eines Stents in einer Koronarie lässt sich erheblich dadurch vereinfachen, dass die Schlinge über den noch liegenden Führungsdraht eingeführt wird. Dabei muss die Schlinge beim Einführen soweit in den Snarekatheter zurückgenommen werden, dass sie noch gut auf dem Draht gleitet, aber nicht in der Schleuse beschädigt wird bzw. die Gefäßwand verletzt. Um die Schlinge in der Aorta oder Koronarie über den Stent zu legen, wird sie wieder weiter geöffnet. Bei diesem Manöver ist darauf zu achten, dass der Stent nicht nach distal disloziert wird. Vorzugsweise wird der proximale Stentanteil (zusammen mit dem Führungsdraht) gefasst. Danach werden Stent und Führungsdraht langsam mit der Snare bis zum distalen Ende des Führungskatheters zurückgezogen. Hierbei ist darauf zu achten, dass der Führungskatheter nicht unkontrolliert in das Ostium gezogen wird, da hierdurch eine proximale Koronardissektion verursacht werden kann (. Abb. 2.44 und 2.45). Wenn der Stent am distalen Ende des Führungskatheters ankommt, lässt sich häufig ein Widerstand verspüren, der durch das Aufbiegen der Stentmaschen oder ein Abwinkeln des Stents in der Schlinge bedingt sein kann. Es ist keinesfalls empfehlenswert, den Rückzug

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. Abb. 2.44  Snarehandhabung Ebene 1

. Abb. 2.45  Snarehandhabung Ebene 2

des gesnarten Stents in den Führungskatheter zu forcieren. Vielmehr sollten dann Führungskatheter sowie Snare mit gefasstem Stent und Führungsdraht in einer gemeinsamen Bewegung bis zur Schleuse zurückgezogen werden. Falls der Führungsdraht nicht mehr im Stent liegt oder trotz liegendem Draht ein Überstreifen des Snares unmöglich ist, kann versucht werden, den schon vor Ort befindlichen oder einen zweiten Führungsdraht durch eine Stentmasche zu schieben, und über diesen Draht das Manöver zu wiederholen. Häufig ist auch der Rückzug des Führungskatheters mit außerhalb liegendem gesnaretem Stent in die Schleuse mit erheblichem Widerstand verbunden. Hier kann der Versuch allerdings forciert werden. Gelegentlich verliert der Stent dabei seine Integrität und kann „fadenförmig“ geborgen werden (. Abb. 2.46). Sollte sich der Stent bei diesem Manöver aus der Schlinge lösen und in der Schleuse unterhalb des Ventils liegen, kann man ihn dort mit einer kleinen Klemme bergen und so den Zugang erhalten. Sollte der Stent im Bein nach

distal embolisieren, muss entschieden werden, ob er dort belassen oder geborgen werden soll. Eine Bergung erfordert in der Regel ein Cross-over-Manöver von der kontralateralen ­ Leiste oder eine zweite antegrade Punktion auf der gleichen Seite vorzugsweise mit einer größeren Schleuse. Lässt sich der Stent wieder mit einer Snare fassen und erneut nicht in die Schleuse zurückziehen, kann man versuchen, die Schleuse mit dem herangezogenen Stent gemeinsam aus dem Gefäß zu entfernen. Eine Alternative zur Fangschlinge besteht darin, einen zweiten Führungsdraht parallel zum ersten in die betroffene Koronararterie vorzubringen und mit diesem zu verdrillen. Durch den gleichzeitigen Zug an beiden Drähten wird dann der Stent mobilisiert. Der Nachteil dieser Technik ist, dass sich in der Zugbewegung die Verdrillung der Drähte auflösen kann und der Stent embolisiert. Eine weitere Alternative zur Fangschlinge besteht darin, einen kleinen Ballon (z.  B. 1,5 mm Durchmesser) in den nicht entfalteten Stent zu schieben und dann zu inflatieren, um

69 Prozedurale Komplikationen

. Abb. 2.46  Mittels Snare geborgene Drug Eluting Stents

danach den partiell entfalteten Stent mit dem Ballon zurückzuziehen. Dieses Manöver ist insbesondere dann erfolgversprechend, wenn der Stent proximal aufgebogen ist. Ein Nachteil dieses interventionellen Ansatzes ist die Möglichkeit, dass der Stent recht leicht nach distal dislozieren kann und er, auch wenn das Manöver primär gelungen ist, wieder leicht vom Ballon rutscht. Ist der Stent stärker aufgebogen oder bei dem vorbeschriebenen Manöver vom Ballon gerutscht, kann es auch gelingen, einen etwas größeren Ballon auf dem Draht durch den Stent zu schieben und distal davon zu entfalten. Dies erleichtert dann die Stentbergung deutlich. Die Implantation eines verlorenen Stents an der Verluststelle beginnt ebenfalls mit dem zuletzt beschriebenen Manöver. Allerdings wird nach der Insufflation des kleinen Ballons im Stent kein Rückzugversuch unternommen, sondern der kleine Ballon durch einen Ballon mit adäquatem Durchmesser ersetzt und der Stent dann regelrecht implantiert. Eine grundsätzliche Limitation dieses Vorgehens liegt darin begründet, dass ein Stent mit Design für kleine Gefäße, der in einem zentralen Koronargefäß mit großem Durchmesser verloren wurde, sich

auch mit einem großen Ballon nicht adäquat implantieren lässt. Das Überstenten eines verlorenen Stents mit einem zweiten Stent ist die ultima ratio. Dies wird insbesondere dann nötig, wenn sich der Stent nicht zurückholen oder auffädeln lässt, weil beispielsweise der Führungsdraht während des Stentverlustes disloziert ist. Hier empfiehlt es sich, den entsprechenden Gefäßabschnitt vor dem Überstenten vor zu dilatieren. > Stentverluste sind heute eher sporadische

Ereignisse. Das interventionelle Management besteht entweder in einer Rückholtechnik, einer Vorortimplantation oder einem Überstenten des verlorenen Stents.

2.6.2  Der nicht dilatierbare Stent

Bei genauer Betrachtung handelt es sich korrekterweise natürlich um eine nicht dilatierbare Stenose, in die ein Stent vorgebracht wurde. Dies kann geschehen, wenn keine ausreichende Läsionsvobereitung durchgeführt wurde, also

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beispielsweise eine stark kalzifizierte Läsion primär gestentet wird. Das Zurücklassen eines nicht entfalteten Stents in einer Stenose kann eine akute Zunahme des Stenosegrades und damit der Ischämie bewirken, birgt aber vor allem für den Patienten ein deutlich erhöhtes Stentthromboseund auch Restenoserisiko. Da sowohl die Stentthrombose als auch die Restenose mit einer erhöhten Mortalität vergesellschaftet sind, ist die Situation des nicht dilatierbaren Stents keineswegs nur ein „kosmetisches“ Problem. Aus dem Gesagten ergibt sich, dass ein nicht dilatierbarer Stent in der Regel vermeidbar ist, indem man immer dann auf ein primäres Stenting verzichtet, wenn eine sichtbare Kalzifizierung vorliegt. Darüber hinaus sollte nur dann gestentet werden, wenn der für die Vordilatation verwendete Ballon vollständig entfaltbar war (. Abb. 2.47). Ist bei der Vordilatation keine komplette Ballonentfaltung möglich, müssen andere Methoden der Läsionsvorbereitung eingesetzt werden. Dies sind im Wesentlichen die Rotationsatherektomie oder ein Cutting- bzw. Scoring-Balloon. Der Vorteil der Rotablation liegt darin, dass die Läsionpassage mit einem speziellen Führungsdraht die einzige technische Voraussetzung ist, was in der Regel möglich ist. Das kalzifizierte Material wird dann

vom proximalen Ende her beim Vorschieben des Bohrkopfes abgetragen, d.  h. der Bohrkopf schafft sich selbst seinen Weg. Demgegenüber müssen beim Einsatz von Cutting- oder Scoring-Balloons diese sperrigen Devices erst ­ einmal in die Läsion vorgebracht werden, was häufig nur mit viel Mühe oder gar nicht möglich ist. Gelingt dieses Manöver aber, lässt sich oft durch mehrfaches Dilatieren der Stenose und ggf. eine nachfolgende Hochdruckdilatation das stenosierte Segment entfalten (. Abb. 2.48). Ein Stent sollte grundsätzlich nur dann eingebracht werden, wenn die Läsion ausreichend präpariert wurde, also dilatierbar ist. Ist dies nicht der Fall, so muss entschieden werden, ob das Ergebnis der Ballonangioplastie in Verbindung mit einer medikamentösen Therapie nicht auch ausreichend ist. Alternativ wäre ansonsten die Indikation zur aortokoronaren Bypassoperation zu stellen. Wenn dennoch ein Stent in einer Koronarstenose nicht entfaltet werden konnte, muss intensiv versucht werden, dieses Ergebnis zu korrigieren. Falls dies nicht möglich ist, muss im Einzelfall auch die Indikation zur aortokoronaren Bypassoperation gestellt werden. Als Korrekturtechniken kommen dieselben Maßnahmen in Betracht, die sonst zur Vorbereitung einer kalzifizierten Läsion ein-

. Abb. 2.47  Nicht ballondilatierbare Stentose (Hochdruckballon mit 26 atm)

71 Prozedurale Komplikationen

. Abb. 2.48  AngioSculpt-Scoring-Balloon (Firma Biotronik)

gesetzt werden. In erster Linie ist dies die Nachdilatation mit einem Hochdruckballon. Mit speziellen Ballons ist heute eine Dilatation bis 40 atm möglich. Hierbei gilt es aber zu bedenken, dass dieses Manöver eine erhöhte Gefahr der Gefäßruptur beinhaltet. Darüber hinaus kann es sehr schwierig sein, einen Hochdruckballon überhaupt in den nicht entfalteten Stent vorzubringen. Das Gleiche gilt natürlich auch für einen Cutting oder Scoring-Balloon. Als interventionelle ultima ratio bietet sich der Rotablatoreinsatz an. Gelingt es, im Stent zu rotablieren, lässt sich danach häufig eine erfolgreiche Hochdruckdilatation durchführen. Die Rotablation in einem frisch implantierten, nicht entfalteten Stent führt aber grundsätzlich auch zu einem Abtragen von Stentstreben mit starker Wärmeentwicklung, und es besteht das hohe Risiko, dass sich der Bohrkopf im Stent verhakt. > Ein nicht dilatierbarer Stent ist die Folge

einer unzureichenden Läsionsvorbereitung und lässt sich durch ein strukturiertes Vorgehen in der Regel vermeiden. Insbesondere die Rotationsatherektomie

hat sich in der Vorbehandlung schwer dilatierbarer Stenosen bewährt. Ein nicht entfalteter Stent birgt ein erhöhtes Risiko für eine Restenose bzw. Stentthrombose. Deshalb sollte entschlossen eine Korrektur dieses unzureichenden Primärergebnisses angestrebt werden.

2.6.3  Gefäßruptur bei

Stentimplantation

Die Gefahr einer koronaren Ruptur besteht insbesondere dann, wenn eine Ballondilatation innerhalb einer zirkumferentiellen Kalkspange erfolgt oder aber in einem Gefäßabschnitt, in dem ein zumindest größerer Teil der Wandzirkumferenz kalzifiziert ist. In dieser Situation wird sich unter der Dilatation der Ballon dort ausweiten, wo die Wand den geringsten Widerstand ausübt, also außerhalb der Kalkspange oder im Bereich der nicht kalzifizierten Wand. Dabei treten erhebliche Scherkräfte auf, die eine Ruptur begünstigen. Eine Gefäßruptur wird weiterhin durch ein

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Platzen des Ballons begünstigt, vor allem bei Hochdruckinsufflationen in rauen, kalzifizierten Gefäßabschnitten oder aber durch die Wahl eines deutlich zu großen Ballons. Die Gefäßruptur im Zusammenhang mit einer Stentimplantation tritt analog vor allem dann auf, wenn keine ausreichende Läsionsvorbereitung erfolgt ist und der Stent mit sehr hohem Druck in einer kalzifizierten Läsion entfaltet werden muss, oder aber eine deutliche Diskrepanz zwischen Gefäß- und Stentgröße besteht, z. B. am distalen Ende eines langen Stents, der in ein stark konisch verlaufendes Gefäß implantiert wird. Das Management der Gefäßruptur hängt nicht davon ab, ob ein Stent implantiert wurde oder nicht, sondern vielmehr vom Ausmaß der Ruptur. Während gedeckte Perforationen in der Regel mit mäßiger klinischer Symptomatik verlaufen, nimmt die viel seltenere freie Ruptur in das Perikard durch die schlagartige Entwicklung einer Perikardtamponade häufig einen dramatischen Verlauf (. Abb. 2.49 und 2.50). In der Regel ist bei einer Perikardtamponade eine suffiziente kardiopulmonale Reanimation aus mechanischen Gründen unmöglich. Wie

schon in 7 Abschn. 2.5 besprochen, haben die sogenannten Typ-III-Perforationen eine hohe Mortalität (>15 %) und erfordern ein schnelles und strukturiertes Komplikationsmanagement. Während sich bei der gedeckten Perforation das angiographische Bild in der Regel von selbst bessert (mit oder ohne Ballonblockade des betroffenen Gefäßes), ist bei der freien Perforation häufig eine Gefäßreparatur nötig. Der Schlüssel zum erfolgreichen Management einer freien Perforation ist das frühzeitige Erkennen derselben und die umgehende Ballonblockade des rupturierten Gefäßes. Bei gegebener Risikokonstellation kann man nach der Ballondeflation vor dem Zurückziehen des Ballons das Gefäß unter Durchleuchtung kurz mit Kontrastmittel anspritzen. So kann im Rupturfall die Koronarie bereits wenige Sekunden nach der Ruptur blockiert werden. In jedem Falle vermieden werden sollte nach Eintritt dieser Komplikation das Zurückziehen des Führungsdrahtes. Sobald die Ballonblockade erfolgt ist, sollte unabhängig von der Hämodynamik echokardiographisch nach einem Perikarderguss oder einer Tamponade gesucht werden. Bei hämodynamischer Relevanz

. Abb. 2.49  Freie Perforation der proximalen LAD nach Stentimplantation mit Abfluss des Kontrastmittels in den Perikardraum

73 Prozedurale Komplikationen

. Abb. 2.50  Perikardtamponade in Folge der freien Perforation der LAD (subcostaler Blick)

des Perikardergusses (behinderte Füllung/ Komprimierung des rechten Ventrikels) sollte umgehend punktiert werden. Die Ableitung deutlicher Perikardergüsse, die noch keine echokardiographische Relevanz haben, ist ebenfalls zu überlegen, da im Rahmen einer interventionellen Reparatur zumindest kurzfristig die Ballonblockade aufgehoben werden muss und der Patient dann immer noch eine Tamponade entwickeln kann. Während der Ballonblockade kann es nötig sein, den Patienten wegen seiner ischämischen Schmerzen analgetisch zu behandeln (siehe hierzu auch die Ausführungen zur conscious Sedation, 7 Abschn. 3.4.4). Es sollte auch bedacht werden, dass eine hämodynamische Instabilität in dieser Situation nicht immer nur die Folge einer Tamponade ist, sondern auch ischämisch bedingt sein kann. Hier müssen ggf. auch Katecholamine zum Einsatz kommen (siehe hierzu auch die Ausführungen zum kardiogenen Schock, 7 Abschn. 3.3.4). Die eleganteste Methode der Gefäßreparatur ist die Implantation eines Stentgrafts. Bei der Auswahl des Grafts ist auf eine ausreichende

Länge (ausreichende Landezone proximal und distal der Perforation) und einen adäquaten Durchmesser zu achten, um eine suffiziente Abdichtung zu erzielen. Die größte Limitation des Erstgenerations-Grafts war seine Biegesteifigkeit, die den Einsatz überwiegend auf die proximalen Gefäßabschnitte begrenzte und selbst dorthin die Passage manchmal unmöglich machte, insbesondere bei der Platzierung als Stent im Stent. In diesen Fällen war dann gegebenenfalls doch eine notfallmäßige Operation erforderlich. Einen wesentlichen Fortschritt stellen hier die neuen Stentgrafts dar, die aufgrund einer anderen Konstruktion wesentlich flexibler und dünner sind. Während bei dem koronaren Stentgraft der ersten Generation eine Membran zwischen zwei Stents fixiert wurde, wird bei den modernen Stentgrafts die Membran in einem Elektrospinning-Verfahren direkt auf den Stent aufgebracht. Dadurch können die modernen Grafts in fast alle Gefäßabschnitte und zumindest die kleineren Grafts auch über einen 5 F-Führungskatheter vorgebracht werden. Die Situation stellt sich bei peripheren Rupturen oder Perforationen anders dar. In

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der Regel kann hier kein Stentgraft zum Einsatz kommen. Man kann eine verlängerte Ballonblockade unter analgetischer Therapie und ggf. Antagonisierung der Antikoagulation mit Protamingabe versuchen. Vor einer Antagonisierung der Antikoagulation sollte aber immer das Risiko einer thrombotischen Gefäßkomplikation abgewogen werden, insbesondere wenn danach doch noch längere Zeit Fremdmaterialien im Gefäß sind. Ich persönlich neige dazu, in dieser Situation die Antikoagulation nicht zu antagonisieren. Hat die Ballonblockade nicht den gewünschten Erfolg, so muss entschieden werden, ob eine chirurgische Gefäßunterbindung oder ein endovaskulärer Gefäßverschluss durchgeführt werden soll. Eine Bypassoperation kommt bei den peripheren Rupturen oder Perforationen in der Regel nicht infrage. Falls im Katheterlabor vorhanden, so kann der betroffene Endast mit Coils verschlossen werden. Dabei ist zu beachten, dass die gängigen „pushable“ Coils einen 0,0018 Inch oder sogar dickeren Mikrokatheter benötigen, die sonst in der interventionellen Kardiologie nicht üblich sind. Alternativ kann man über einen Mikrokatheter oder Absaugkatheter vorsichtig zuvor beim Patienten aspiriertes subkutanes Fettgewebe, ein kleines Blutgerinsel oder andere zur Embolisation geeignete Substanzen in die Gefäßperipherie spritzen. Einzelne Untersucher verwenden in dieser Situation auch die gezielte Injektion von Thrombin (off-label-use). Natürlich muss dabei extrem darauf geachtet werden, nicht proximale Gefäßabschnitte mit zu verschließen. Ein rupturierter kleinerer Seitast kann auch durch das Überstenten mit einem Stentgraft verschlossen werden, wobei darauf zu achten ist, dass durch den Stentgraft nicht zusätzlich weitere größere Seitäste verschlossen werden. Patienten mit gedeckten Rupturen und Patienten mit interventionell verschlossenen freien Rupturen sollten an den nachfolgenden Tagen noch engmaschig klinisch und echokardiographisch überwacht werden, da es sehr wohl zum Auftreten später, zweizeitiger Tamponaden kommen kann. z Durchführung der Perikardiozentese

Es empfiehlt sich, innerhalb einer kardiologischen Abteilung die Durchführung der Perikardiozentese zu standardisieren und dementsprechende Punktionssets, die auch kommerziell erhältlich sind, griffbereit

vorzuhalten. Nur so kann im Notfall eine zeitgerechte Durchführung der Maßnahme sichergestellt werden. Jeder interventionelle Kardiologe muss in der Lage sein, selbstständig eine Perikardiocentese durchzuführen. Die Perikardpunktion erfolgt in der Regel von subcostal, es sind aber auch ein apikaler oder in Einzelfällen andere atypische ultraschallgesteuerte Zugänge möglich. Die Perikardiozentese umfasst prinzipiell folgende Arbeitsschritte: Betäubung und Inzision der Haut, Betäubung des Punktionskanals bis zum Perikard (bei wachen Patienten), Einbringen einer großlumigen Punktionskanüle bis in den Perikarderguss. Dann Einbringen eines Führungsdrahtes in den Perikardraum, über diesen Einführung eines Drainageschlauches sowie Fixation desselben an der Haut nach der Entfernung des Drahts. Prinzipiell kann die Perikardpunktion von subcostal oder apikal durch eine halbsitzende Lagerung des Patienten erleichtert werden. Bei der notfallmäßigen Perikardpunktion im Herzkatheterlabor wird allerdings häufig darauf verzichtet. In der vorangehenden Notfallechokardiographie kann man die Dicke und Verteilung des Perikardergusses von subcostal bzw. apikal gut abschätzen. In der Regel bietet sich in der akuten Tamponadesituation ein subkostaler Zugang an. Die Haut wird nach Betäubung etwa 3–5 cm unterhalb des Rippenbogens im linken xiphocostalen Winkel inzidiert. Zur Betäubung des Stichkanals kann z.  B. eine Spinalnadel (25–27 G) eingesetzt werden. Vorgehen: Zunächst vertikale Stichrichtung bis in 2–3 cm Tiefe, dann Stichrichtung unterhalb des Rippenbogens unter Aspiration in Richtung der linken Schulter bis Perikarderguss bzw. Blut aspiriert wird, im Vor- und Zurückgehen Setzen von Lokalanästhetikadepots. Die Stichrichtung kann in Abhängigkeit vom echokardiographischen Befund variiert werden. Im Anschluss wird in gleicher Weise die Punktionskanüle unter Aspiration vorgebracht. Bei Passage des parietalen Perikards spürt man ein „Nachgeben“, bei Erreichen des epikardialen Perikards wird die Herzbewegung spürbar. Die Punktionskanüle sollte mindestens 120  mm lang sein und ein ausreichendes Innenlumen für das Vorbringen eines 0,035 Inch Drahtes haben (18–19 G). Perikardpunktionsnadeln mit

75 Prozedurale Komplikationen

entfernbarem Stilett sind kommerziell erhältlich. Bei der Punktion einer Tamponade nach Koronarruptur ist die richtige Lage im Perikardraum ohne weitere Bildgebung manchmal nicht ganz einfach von einer Punktion des rechten Ventrikels zu unterscheiden. Der Kompressentest und eine Hb-Bestimmung im Punktat können hier naturgemäß nicht weiterhelfen. Prinzipiell sollte man in dieser Situation auf die fluoroskopische oder echokardiographische Bildgebung zurückgreifen. Im ersten Fall wird unter Durchleuchtung ein 0,035 Inch Draht vorgeschoben. Dieser wird sich bei richtiger Lage um das Herz herum bewegen. Im zweiten Fall kann unter Echokontrolle (parasternaler Schnitt) Echokontrast über die Punktionsnadel injiziert werden; oft lässt sich sogar die Spitze der Punktionskanüle im Perikardraum darstellen. Grundsätzlich ist es sinnvoll, bei einer Tamponade über einen 0,035er Führungsdraht einen Drainageschlauch einzulegen, um im Verlauf weiter nachlaufendes Blut aspirieren zu können. Häufig wird der Stichkanal über den Draht mit einem F6- oder F8-Dilatator geweitet und dann als Drainagesystem ein F6bis F8-Pigtail in den Perikardraum eingelegt. Leider gerinnen die peripheren Öffnungen des Pigtailkatheters leicht zu, sodass sich auch bei fehlender Aspirierbarkeit von Blut eine erneute Tamponade entwickeln kann. Deshalb muss der Pigtailkatheter nach jedem Absaugen gespült und bei erneuter hämodynamischer Instabilität auch bei liegender Drainage sofort echokardiographisch eine erneute Tamponade ausgeschlossen werden, zumal sich das Hämoperikard durch Gerinnselbildung auch kammern kann. Wir bevorzugen gegenüber

dem Pigtail wegen der größeren Seitlöcher einen perkutanen F6-Nephrostomiekatheter, der über eine Peel-away-Schleuse vorgebracht wird. Die Fixierung des Katheters erfolgt mit einer Hautnaht, nachdem in der Regel schon der erste Abfluss aus der Schleuse die Hämodynamik spürbar verbessert hat. Die Spitze des Katheters sollte unter Bildgebung kaudal im Herzbeutel positioniert werden, sodass sie beim sitzenden Patienten am tiefsten Punkt liegt. Dies erlaubt ein komplettes Absaugen des Hämoperikards. In der Regel wird hierzu der Drainageschlauch mit einem Ablaufbeutel verbunden und die Drainage bis zur endgültigen Reparatur der Koronarie nach einer Perforation auf Ablauf stehen gelassen. Im weiteren Verlauf wird die Drainage gespült und abgeklemmt. Eine erneute Absaugung erfolgt bei hämodynamischer Stabilität alle 6 h. Entfernt wird die Drainage, wenn kein Blut mehr nachläuft bzw. weniger als 75 ml/24 h seröser Erguss gebildet wird. Wird dabei aber echokardiographisch noch eine größere Menge Blut im Perikardraum nachgewiesen, erfolgt je nach Gerinnungsgrad und Lokalisation eine weitere Punktion oder chirurgische Ausräumung, um der Entwicklung einer konstriktiven Perikarditis entgegenzuwirken (. Tab. 2.6). > Freie Koronarperforationen sind

eine seltene, aber vital bedrohliche Komplikation. Die unmittelbare Bedrohung für den Patienten liegt in der Entwicklung einer Perikardtamponade, eventuell im Verlauf auch im Auftreten eines ischämischen Pumpversagens.

. Tab. 2.6  Zusammenstellung eines Perikardpunktionssets Maßnahme

Hilfsmittel

Lokalanästhesie Haut

z. B. 1 %-ige Lidocainlösung/Hautnadel

Inzision

Skalpell

Lokalanästhesie Stichkanal

z. B. 1 %-ige Lidocainlösung/25–27G-Spinalnadel

Perikardpunktion

z. B. 120 mm 18G-Perikardpunktionsnadel mit Stilett

Führungsdraht

z. B. 35-er J-Draht

Dilatation des Punktionskanals

z. B. F6–F8 Dilatator (ggf. Peel away Schleuse)

Perikarddrainage

z. B. F6–F8 Pigtail (ggf. Nephrostomiekatheter) plus Auffangbeutel mit Adapter zur Drainage (ggf. mit Sideport zum Absaugen)

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Das erste Ziel des interventionellen Managements ist deshalb die Sicherung der Hämodynamik mittels einer Ballonblockade des perforierten Gefäßes sowie ggf. der großzügigen Durchführung einer Perikardiozentese. Kommt es nach Antagonisierung der Antikoagulation unter Ballonblockade (ggf. mit Antagonisierung der Antikoagulation) zu keinem spontanen Gefäßverschluss, wird in der Regel versucht werden, die Rupturstelle durch ein Stentgraft abzudichten bzw. bei peripheren Rupturen das Gefäß durch Abwerfen von Coils oder entsprechende Maßnahmen zu verschließen.

2.6.4  Randdissektion

Eine häufige Komplikation nach Stentimplantation ist die Randdissektion. Obwohl nicht flussbehindernde Dissektionen asymptomatisch sind und häufig folgenlos abheilen, sind auch kleine angiographisch sichtbare Dissektionen ein wesentlicher Prädiktor für das Auftreten einer subakuten oder frühen Stentthrombose. Deshalb sollte nach einer Stentimplantation zumindest angiographisch in zwei Ebenen nach ihnen gesucht werden. Die Behandlung der Randdissektion besteht in der Implantation eines weiteren überlappenden Stents. Wird hierbei distal an den zuerst implantierten Stent ein weiterer Stent mit kleinerem Lumen angesetzt, empfiehlt es sich, die Übergangszone mit einem adäquat großen Ballon nachzudilatieren, um in der Übergangszone die Apposition des distalen Stents sicherzustellen. Mit der häufigeren Anwendung der OCTBildgebung wurde offensichtlich, dass sehr kleine Kantendissektionen nach Stentimplantation eher die Regel als die Ausnahme sind. Damit stellt sich die noch nicht abschließend beantwortete Frage, ab welchem Ausmaß kleine Randdissektionen mit einem weiteren Stent versorgt werden sollten.

Ischämie mit Enzymerhöhung mündet, hängt von der Größe des Seitastes und der Kollateralisierungssituation ab. Daraus ergibt sich, dass vor dem Überstenten entschieden werden muss, welche Seitäste erhalten oder mitbehandelt werden sollen. Es empfiehlt sich, größenrelevante Seitäste vor dem Stenten durch Einlage eines Führungsdrahtes zu schützen, der mit überstentet wird. Diese Drähte reichen in der Regel aus, um Fluss im Seitast zu erhalten, und erleichtern ggf. auch das Vorbringen eines weiteren Drahtes durch die Stentmaschen in den Seitast. Ob eine relevante Seitastabgangsstenose vor dem Überstenten vorgedehnt oder erst danach mit einem ­Kissing-Balloon-Manöver behandelt werden soll, wird kontrovers beurteilt. Die Rationale nicht vorzudehen liegt darin, dass hierbei ggf. der Seitastabgang disseziiert wird, und es dadurch im weiteren Verlauf der Intervention nötig sein kann, einen Führungsdraht durch die Maschen des Hauptaststents in den disseziierten Seitast vorzubringen, was technisch schwierig ist und nicht immer von Erfolg gekrönt. z z Interventionelles Management

Falls es nach der Stentimplantation im Hauptast zum Verschluss eines relevanten Seitastes kommt, halten wir an der Einstenttechnik fest, insofern der Seitast nach dem Kissing-Balloon-Manöver keine hochgradige Abgangsstenose mehr aufweist. Bei flussbehindernden Dissektionen gehen wir auf eine Zweistenttechnik über. Manchmal ist es unmöglich, nach der Stentimplantation trotz Vorhandensein eines überstenteten Drahtes im Seitast einen zweiten Draht durch die Stentmaschen in den Seitast vorzubringen. In diesen Fällen kann vorsichtig versucht werden, einen kleinen Ballon auf dem überstenteten Draht vorzubringen und mit diesem das Ostium zu dehnen, um die Chance einer Drahtpassage durch die Stentmaschen zu erhöhen. Danach wird natürlich der überstentete Draht entfernt und der Hauptaststent nachgedehnt.

2.6.5  Verschluss von Seitästen

2.6.6  Distale Embolisation und No

Insbesondere abgangsstenosierte Seitäste können akzidentell durch ein Überstenten verschlossen werden. Inwieweit dies klinisch asymptomatisch bleibt oder aber in eine myokardiale

Der Begriff „No Reflow“ beschreibt die Situation, in der nach adäquater Dilatation einer epikardialen Stenose mit vollständiger

Reflow

77 Prozedurale Komplikationen

Beseitigung der epikardialen Flussbehinderung kein ausreichender Blutfluss in der abhängigen Mikrozirkulation zustande kommt. Im angiographischen Bild kann sich dies als stehendes oder sehr langsam fließendes Kontrastmittel in der epikardialen Koronarie zeigen (­TIMI-0bzw. TIMI-I-Fluss). Erhebliche Störungen der Mikrozirkulation können aber auch bei normal schnellem Blutfluss in der epikardialen Koronarie (TIMI-III-Fluss) vorliegen. Im angiographischen Bild führt dies dazu, dass zumindest ein Teil des abhängigen Myokards des intervenierten Gefäßes keine Schwärzung in der Gewebephase oder aber eine anhaltende Schwärzung durch Kontrastmittelaustritt in den Extravasalraum zeigt (Myocardial Blush Grade 0). Im EKG korreliert der No Reflow oder Slow Reflow oft mit persistierenden oder neu auftretenden ST-Streckenhebungen. Im Kardio-MRT finden sich später Areale mit mikrovaskulärer Obstruktion (MVO). Die MVO-Areale können auch nach einer erfolgreichen Primär-PTCA noch weiter wachsen. Ein No Reflow nach erfolgreicher Intervention verschlechtert die Prognose des Patienten (Eeckhout und Kern 2001). Das No-Reflow-Phänomen tritt am häufigsten im Rahmen der primären PTCA auf, selten jedoch auch bei elektiven ­ Ballon-/Stentinterventionen an nativen Koronarien. Dagegen findet es sich auch häufiger nach Rotablationen an nativen Koronarien und nach Interventionen an alten Venenbypässen. Das Auftreten des Phänomens bei Interventionen an thrombushaltigen Läsionen oder alten Bypässen, insbesondere nach der Implantation von Stents mit hohem Druck, legt nahe, dass die distale Embolisation von Thrombusmaterial oder Debris eine entscheidende Rolle spielt. Hinzu kommen bei Patienten mit akutem Koronarsyndrom ischämische und Reperfusionschäden an den zellulären Strukturen der Mikrozirkulation. Wenn angiographisch nicht klar zu entscheiden ist, ob wirklich eine No-Reflow-Situation vorliegt oder doch eine ­ persistierende, epikardiale Flussbehinderung, z.  B. durch eine Dissektion, kann die vorsichtige, selektive Kontrastmittelinjektion in die Gefäßperipherie jenseits der behandelten epikardialen Läsion über einen Mikrokatheter oder das Drahtlumen eines OTW-Ballons helfen. Wenn die distale Embolisation die maßgebliche Ursache für das Auftreten eines

No Reflow ist, liegt es nahe, Embolieprotektion zur seiner Verhinderung einzusetzen. Dies hat bei der Intervention an Venenbypässen zur Einführung distaler (z. B. Filter) und proximaler Protektionssysteme geführt (Baim et al. 2002) sowie bei der Rotablation zur initialen Verwendung kleinerer Bohrköpfe mit niedrigerer Drehzahl (weniger Plaqueabtragung pro Zeiteinheit). Der Nutzen der Thrombusabsaugung bei der Primär-PTCA konnte in aktuellen Studien nicht belegt werden (Lagerqvist et al. 2014). Die pharmakologische Behandlung des No Reflow ist nur begrenzt durch Studien oder Register belegt. Die Bedeutung einer potenten Thrombozytenaggregationshemmung z.  B. mit Abciximab (Koch et al. 1999) scheint allgemein akzeptiert zu sein. Der Vorteil einer intrakoronaren gegenüber einer intravenösen Anwendung konnte nicht belegt werden (Thiele et al. 2008). Darüber hinaus existieren Daten zur subselektiven intrakoronaren Gabe einzelner Vasodilatoren (Verapamil, Adenosin und Nitroprussid-Natrium) sowie von Adrenalin (Kaplan et al. 1996; Hang et al. 2005; Fischell et al. 1998; Fischell 2008; Baim 2002). Die Wertigkeit dieser Substanzen wird aber kontrovers beurteilt. Wir haben nur, allerdings widersprüchliche, Erfahrungen mit der mehrfachen Bolusgabe von Adenosin. Checkliste „No Reflow“, modifiziert von T. Twisselmann (Eeckhout und Kern 2001; Niccoli et al. 2009) Diagnose sichern: 5 Bestimmung des TIMI-Fluss-Grades 5 Gabe von intrakonarem (i.c.) Nitrat (ISDN 0,3–1 mg) zum Ausschluss epikardialer Spasmen 5 Bestimmung des MBG; dieser kann auch bei TIMI-3-Fluss vermindert sein 5 ST-Streckenanalyse: Vollständige Rückbildung von ST-Streckenhebungen ist ein hilfreicher, einfacher Faktor zur Beurteilung der Myokardperfusion 5 Angiographisch muss eine Flussbehinderung durch Thrombus, Dissektion, Spasmus o. ä. ausgeschlossen werden: Im Zweifelsfall ­„over-the-wire“-Ballon oder Doppellumenkatheter und selektive distale Injektion und Medikamentengabe über diesen

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5 Thrombusaspiration in Erwägung ziehen, auch wenn kein sichtbarer Thrombus vorliegt Therapie: Medikamentengabe ggf. selektiv i.c. 5 ASS, Heparin Ziel-ACT 250–350 s, unter GPIIbIIIa-AA 200–250 s 5 GPIIbIIIa-Antagonisten: – Abciximab: Bolus 0,25 mg/kg, Folgeinfusion 0,125 μg/kg/min – Tirofiban: Bolus 0,4 μg/kg, Folgeinfusion 0,1 μg/kg/min – Eptifibatid: Doppelbolus 180 μg/kg, Folgeinfusion 2 μg/kg/min 5 Die intrakoronare Gabe aller ­GPIIbIIIa-Antagonisten ist „off-label“. Der Nutzen konnte in einer größeren Studie nicht belegt werden (Thiele et al. 2008). Adenosin Bolus i.c. (bis zu 50 μg) 5 Nitroprussid i.c. (50–200 μg) 5 Nicorandil i.c. (0,5 mg) + 4 mg i.v., Dauerinfusion 6 mg/h 5 Verapamil i.c. (0,25–2,5 mg) Prozedur: 5 Ischämie so kurz wie möglich halten! Schnelle Door-to-Balloon-Zeit Begleitmedikation: 5 Gute Blutzuckereinstellung während des Eingriffes verringert Infarktgröße 5 Statintherapie durchführen

2.6.7  Stentthrombose

Die Stentthrombose, obschon ein lange bekanntes Phänomen, hat mit der allgemeinen Sicherheitsdebatte über die Drug Eluting Stents (DES) erheblich an Aufmerksamkeit gewonnen. Als direkte Folge wurden vom Academic Research Consortium (ARC) einheitliche Definitionen der verschiedenen Kategorien von Stentthrombosen eingeführt (Cutlip et al. 2007). Nach Evidenzkriterien wird zwischen definitiven (autoptisch oder angiographisch gesichert), wahrscheinlichen (plötzlicher Tod bis Tag 30 nach Stentimplantation oder Herzinfarkt im Versorgungsgebiet der gestenteten Koronarie) und

möglichen Stentthrombosen (jeder unklare Tod später als 30 Tage nach Stentimplantation) unterschieden. Der Zeitpunkt der Stentthrombose wird bis 24 h nach Implantation als akut, von Tag 2 bis Tag 30 als subakut, zwischen Tag 30 und 1 Jahr als spät und danach als sehr spät bezeichnet. Die Mehrzahl der Stentthrombosen tritt akut oder subakut auf, unabhängig davon, ob ein Bare Metal oder ein Drug Eluting Stent implantiert wurde (Mauri et  al. 2007). Sehr späte Stentthrombosen waren häufiger mit Drug Eluting Stents der ersten Generation assoziiert als mit Bare Metal Stents. Die erste Langzeitanalyse aus einem Erstgenerations Drug Eluting Stent Register zeigte eine jährlich Inzidenz von 0,6 % (Daemen et al. 2007). Die aktuellen Drug Elutung Stents zeigen kein gehäuftes Vorkommen sehr später Stentthrombosen im Vergleich zu Bare Metal Stents mehr (Kereiakis et al. 2011). Dennoch ist eine Stentthrombose für den individuellen Patienten natürlich ein sehr gefährliches Ereignis, das mit einer hohen Mortalität belastet ist (De la Torre-Fernandez et al. 2008). Verschiedene Studien haben die Prädiktoren von Stentthrombosen untersucht (Iakovou et al. 2005; Airoldi et al. 2007; van Werkum et al. 2009). Sie zeigen, dass patientenspezifische Faktoren (Compliance bei der Einnahme der dualen Plättchenhemmung, Rauchen, Diabetes, Niereninsuffizienz, akutes Koronarsyndrom, schlechte LV-Funktion), prozedurale Faktoren (residuale Dissektionen, Stentlänge, Stentexpansion, antithrombotische Begleittherapie), Läsionscharakteristika (Länge, Gefäßdurchmesser, Bifurkationen, Thromben) und stentspezifische Faktoren (umgebende Entzündungsreaktion, erworbene Malapposition, Neoarteriosklerose) eine Rolle spielen. Daten zu den jüngsten DESModellen zeigen, dass bereits eine dreimonatige doppelte Plättchenhemmung zu einer ausreichenden Langzeitsicherung führen kann (Costa 2018). Es setzt sich zunehmend das Konzept einer individualisierten Anpassung der Behandlungsdauer an die individuelle Situation des Patienten und sein individuelles Blutungsrisiko durch. Bei der Therapie von Stentthrombosen ist zu berücksichtigen, dass initial („weiße“) Thrombozytenthromben vorliegen und die Thrombuslast beträchtlich ist. Der Einsatz eines GP2b3a-Rezeptorantagonisten zusätzlich zur häufig noch eingenommenen dualen Plättchenhemmung ist bei der Stentthrombose unter

79 Prozedurale Komplikationen

Berücksichtigung der Thrombuslast und der Prognose der Patienten immer zu erwägen, insofern das Blutungsrisiko vertretbar ist. Meist lässt sich bei Stenthrombosen viel Gerinnselmaterial absaugen. Deshalb ist eine standardmäßige Thrombusaspiration in dieser Indikation ebenfalls grundsätzlich zu erwägen, um die Gefahr eines No Reflow zu reduzieren, auch wenn die Datenlage nicht klar ist. Nach Wiederherstellung des Blutflusses liegt es nahe, bereits im Herzkatheterlabor nach möglichen Ursachen der Stentthrombose zu forschen. Insbesondere bei frühen Stentthrombosen ist es sinnvoll, die Compliance des Patienten bzgl. der dualen Plättchenhemmung zu erfragen (falls vom Sedierungsgrad her möglich), sowie nach Randdissektionen oder einer inkompletten Stententfaltung bzw. einer schlechten Stentapposition zu schauen. Insbesondere im Rahmen akuter Koronarsyndrome mit insgesamt tendenziell spastischen Koronargefäßen werden gelegentlich zu kleine Stents implantiert. Im Einzelfall kann die Durchführung einer intravaskulären Ultraschalluntersuchung bei der Ursachenklärung helfen. Die Entdeckung einer Randdissektion wird dann in der Regel zur Implantation eines überlappenden Stents, die Entdeckung einer ungenügenden Expansion oder Malapposition zur Hochdrucknachdilatation führen. Viele Zentren führen nach Stentthrombosen einen Aggregationshemmungstest durch. Leider gibt es zur Durchführung dieser Tests noch immer keine standardisierten Empfehlungen. Falls ein GP2b3a-Rezeptorantagonist eingesetzt wurde, muss in Betracht gezogen werden, inwieweit er das Testergebnis beeinflusst. Der Hinweis auf eine Clopidogrelresistenz wird sicher zum Umsetzen auf einen der neueren ADP-Antagonisten führen. Ein prinzipielles Umsetzen auf einen neueren ADP-Antagonisten ohne Testung, insbesondere wenn bei frühen Stentthrombosen keine mechanischen Ursachen gefunden werden, ist eine sinnvolle Alternative und durch die Leitlinien zum Einsatz dieser Substanzen bei akuten Koronarsyndromen auch abgedeckt, wenn keine Kontraindikationen vorliegen. > Stentthrombosen sind mit einer

beträchtlichen Mortalität verbunden. Sie treten gleichermaßen nach Implantation von Bare-Metal- und Drug-Eluting-Stents

auf, meist in der Frühphase nach der Implantation. Kennzeichnend ist eine hohe Thrombuslast (Plättchenthromben), die eine aggressive antithrombozytäre Therapie sowie eine Thrombektomie rechtfertigt. Im Anschluss sollten eventuelle mechanische Unzulänglichkeiten der Primärintervention beseitigt werden und ggf. eine Umstellung auf einen der neueren, Stoffwechsel unabhängigeren ADP-Antagonisten erfolgen.

2.7  Thromboembolische

Komplikationen und Thrombusmanagement

Thomas Twisselmann 2.7.1  Pathophysiologie

Das akute Koronarsyndrom (ACS) stellt die Hauptursache für eine Thrombusbildung innerhalb eines Koronargefäßes dar. Hierbei kommt es durch die Erosion oder Ruptur einer atherosklerotischen Plaque zur Exposition von Bestandteilen des lipidreichen Kerns im Gefäßlumen (Viles-Gonzales et al. 2004). Dieses hochthrombogene Material führt zur Plättchenaggregation und zur Ausbildung eines „weißen“ Thrombus, durch zusätzliche Aktivierung der Gerinnungskaskade entsteht der fibrinreiche „rote“ Thrombus. Bei der kompletten Okklusion des Gefäßlumens stellt sich nach ca. 15–30 min eine Myokardnekrose ein. Es besteht jedoch häufig eine dynamische Situation aus partieller, endogener Thrombolyse und voranschreitender Thrombusbildung. Die Analyse der Thrombuszusammensetzung zeigt, dass oftmals ältere Thrombusbestandteile vorliegen, anzeigend, dass der Prozess der Thrombusbildung auch über einen längeren Zeitraum verlaufen kann (Silvain et al. 2011). Hierbei hat sich das Thrombusalter ≥1 Tag als unabhängiger Prädiktor für die Mortalität gezeigt (Kramer et al. 2008), was z. B. einer erhöhten Neigung zur peripheren Embolisation entsprechen könnte. Auch in der TAPASStudie zeigte sich eine Assoziation von großen, erythrozytenreichen Thromben mit TIMI-0- oder -1-Fluss vor der Intervention (Svilaas et al. 2008).

2

80

2

E. Kaiser et al.

Weniger häufig kommt es im Rahmen elektiver Koronarinterventionen zur Thrombusbildung, selten als Folge von Koronarembolien. Eine angiographische Einteilung bietet die TIMI (Thrombolysis In Myocardial ­Infarction)-Graduierung (. Tab. 2.7), welche in 6 Abstufungen das Vorliegen eines Thrombus im Gefäßlumen beurteilt (Gibson et al. 2000). Das wesentliche Behandlungsziel ist die unverzügliche Wiederherstellung des Koronarflusses. Gemäß den aktuellen ESC-Leitlinien (Neumann et al. 2019) ist die primäre Koronarintervention (PCI) die bevorzugte Reperfusionsstrategie (Klasse-I-Indikation). In mehreren Vergleichsstudien hat sich die PCI der Lysetherapie gegenüber als überlegen gezeigt (Keeley et al. 2003). Eine Lysetherapie wird dann empfohlen, wenn die PCI nicht innerhalb von weniger als zwei Stunden möglich ist. Europaweit gesehen (basierend auf Daten von 2004–2008) stellt die PCI die dominante Reperfusionsmaßnahme in 16 von 30 untersuchten Ländern dar (Widimsky et al. 2010), der Anteil differiert zwischen 5 und 92 %, in Deutschland betrug er 2007 81 %. Hauptvorteil der PCI ist, dass hiermit eine deutlich höhere Offenheitsrate erzielt wird: mehr als 90 % TIMI-3-Fluss gegenüber 40–60 % in

Thrombolysepatienten (Stone et al. 2008). Zudem ist das Risiko schwerwiegender, insbesondere zerebraler Blutungen deutlich geringer. 2.7.2  Prognose

Die periphere Embolisation des Thrombusmaterials stellt einen relevanten Risikofaktor hinsichtlich des akuten Verlaufes, aber auch hinsichtlich der Prognose dar (Henriques et al. 2002). Angiographisch kann eine periphere Embolisation als distaler Füllungsdefekt auftreten, aber auch das Phänomen des „no-reflow“ im Rahmen akuter Koronarintervention ist vermutlich im Zusammenhang mit peripherer Embolisation zu sehen. Zusätzlich scheinen hier eine endotheliale Dysfunktion und ein myokardiales Ödem beteiligt zu sein. In jedem Fall ist das Auftreten sehr viel häufiger im Rahmen von akuten Koronarsyndromen als bei elektiven PCIs. Zur Beschreibung des Koronarflusses hat sich die TIMI-Klassifikation bewährt, eine semiquantitative Einteilung von Kontrastmittelfluss und -abstrom (. Tab. 2.8), ursprünglich angewandt in der Zeit der Thrombolysestudien der 80er Jahren.

. Tab. 2.7  Einteilung der Thrombuslast. (Nach Gibson et al. 2000) TIMI Thrombus Grad

Definition

0

Keine angiographischen Charakteristika eines Thrombus

1

Möglicher Thrombus, angiographische Charakteristika wie verminderte Kontrastmitteldichte, „Haziness“, irreguläre Läsionskontur (…)

2

Definitiver Thrombus, Ausmaß  Hälfte, aber  Zweifache des Gefäßdiameters

5

Kompletter Gefäßverschluss

. Tab. 2.8  Einteilung der Gefäßperfusion (TIMI-Klassifikation, Sheehan et al. 1987) TIMI Fluss Grad

Definition

0

Verschluss mit fehlender Darstellung im distalen Gefäßanteil

1

Verzögerter Fluss mit inkompletter Darstellung des distalen Gefäßabschnittes

2

Darstellung des Gefäßes distal der Stenose mit verlangsamtem Fluss des Kontrastmittels im Vergleich zu anderen Gefäßarealen

3

Normaler Ein- und Abstrom des Kontrastmittels

81 Prozedurale Komplikationen

. Tab. 2.9  Myocardial Blush-Grade (MBG) MBG

Definition

0

Keine Kontrastmittelanreicherung

1

Minimale Kontrastmittelanreicherung

2

Mäßige Anreicherung, aber geringer als im nicht infarzierten Gewebe

3

Vergleichbare Kontrastmittelanreicherung wie im nicht infarzierten Gewebe

Eine weitergehende Beurteilung der myokardialen Perfusion ermöglicht der myokardiale Blush-Grad (MBG) (. Tab. 2.9). Beide Parameter sind prognostisch bedeutsam: So zeigte (Yip et al. 2001a, b), dass das Verfehlen eines TIMI-3-Flusses im Rahmen der Akut-PCI mit einem signifikanten Anstieg der 30-Tages-Mortalität einhergeht (TIMI-2-Fluss: 27,5 % versus TIMI-3-Fluss: 5,3 %). Der MBG korreliert mit dem TIMI-Fluss, gibt aber noch differenzierter den Grad der myokardialen Perfusion wieder, während der TIMI-Fluss vor allem die epikardiale Durchblutung darstellt. Der MBG erwies sich als unabhängiger Prädiktor für die Mortalität. In einer Untersuchung von (Gibson et al. 2000) hatten Patienten mit TIMI-3-Fluss und Blush-Grad-3 ein extrem ­ niedriges Mortalitätsrisiko. 2.7.3  Pharmakologische Therapie

thrombembolischer Komplikationen

Die primären Behandlungsziele bei thrombembolischen Komplikationen sind die Hemmung der Blutgerinnung und die Hemmung der Thrombozytenaggregation (. Tab. 2.10 und 2.11). z Thrombozytenaggragationshemmer

Routinemäßig erhalten Patienten mit ACS 75–250 mg Acetylsalicylsäure (ASS) i.v. und eine „Loading-dose“ von 600 mg Clopidogrel. Zumeist werden diese Medikamente direkt in

der Notaufnahme oder der Chest Pain Unit gegeben (jeweils Klasse I Indikation). Mit Prasugrel und Ticagrelor stehen zwei neue Substanzen zur Verfügung, die Vorteile gegenüber Clopidogrel hinsichtlich Schnelligkeit des Wirkeintritts und Homogenität der Wirkung (keine „Resistenzen“) besitzen. Für beide Medikamente liegen Empfehlungen der Klasse I gemäß der ESC-Leitlinie für die Indikation STEMI und NSTEMI (Neumann et al. 2019) vor. Aufgrund erhöhter Blutungskomplikationen bei bypassoperierten Patienten wird die Gabe von Prasugrel erst nach Kenntnis des Koronarstatus empfohlen. Wegen erhöhter Komplikationsraten wird die Gabe von Prasugrel bei Patienten, die älter als 75 Jahre sind, oder weniger als 60 kg wiegen oder eine TIA oder einen zerebralen Insult in der Anamnese haben, nicht empfohlen. Ticagrelor war der erste Vertreter einer neuen Substanzgruppe direkter und reversibler Hemmer der Thrombozytenaggregation. Für diese Substanz konnte in der PLATO-Studie (Wallentin et al. 2009) eine Mortalitätreduktion bei Patienten mit ACS (4,5 vs. 5,9 %) gegenüber der Standardtherapie mit Clopidogrel gezeigt werden, siehe dazu auch die ausführlichen Empfehlungen der ESC für verschiedene klinische Situationen (. Abb. 2.51; Valgimigli et al. 2017). Für Patienten, die eine Indikation für die orale Antikoagulaton (OAK) mit VitaminK-Antagonisten haben und eine Koronarintervention erhalten, stellt sich das Problem der Dauer der „Triple“-Therapie aus ASS, Clopidogrel (oder einem anderen ­P2Y12-Rezeptor) und OAK. Wegen der erhöhten Blutungsgefahr unter „Triple“-Therapie gibt eine neue ESC-Leitlinie (Valgimigli et al. 2017) Empfehlungen für die Therapie bei Patienten mit Indikation für eine OAK (. Abb. 2.52). Inzwischen liegen auch für alle NOAKs Daten zur kombinierten Therapie vor, sodass eine deutlich höhere Sicherheit in der kombinierten Anwendung von Antikoagulatien und plättchenhemmender Therapie besteht. Die Therapieempfehlung muss hierbei das ischämische Risiko mit dem Blutungrisiko abwägen. Eine Indikation zur Verwendung von Bare-Metal-Stents besteht praktisch nicht mehr.

2

180 mg „Loading dose“, 2 × 90 mg/Tag Erhaltungsdosis

Hemmt irreversibel Aktivierung des P2Y12Rezeptors. Prodrug. Schnellere und vorhersagbare Plättchenhemmung gegenüber Clopidogrel

Hemmt reversibel Aktivierung des P2Y12Rezeptors. Kein Prodrug. Schnellere und vorhersagbare Plättchenhemmung gegenüber Clopidogrel. Mortalitätsreduktion (PLATOStudie 30).

Indirekter Thrombininhibitor

Direkter Thrombininhibitor

Irreversible Hemmung des GPIIbIIIa-Rezeptors. Monoklonaler Antikörper, Großmolokular (ca. 47.000 D)

Reversible Hemmung des GPIIbIIIa-Rezeptors. Kleinmolekular (495 D)

Reversible Hemmung des GPIIbIIIa-Rezeptors. Kleinmolekular (832 D)

Prasugrel

Ticagrelor

Heparin

Bivalirudin

Abciximab (ReoPro®)

Tirofiban (Aggrastat®)

Eptifibatide (Integrilin®)

aDialysierbar

aDialysierbar

schwerer Blutung Thrombozyten-transfusion.

aBei

Insbesondere Senkung des Blutungsrisikos. Rasches Wirkungsende

HIT (Heparin-induzierte Thrombopenie)-Gefahr. Antidot Protamin: 1000 IE antagonisieren 1000 IE Heparin, primärer Beginn entsprechend der halben verabreichten Heparindosis. Dann ACT gesteuert

Durch Reversibilität schneller Wirkungsabfall (Halbwertszeit ca. 12 h). Anstieg der Blutungsraten. Dyspnoe als Nebenwirkung (bis zu 15 %), Bradykardie durch SA-Block

Kein Nutzen für Patienten mit vorhergehendem zerebrovaskulären Ereignis, Gewicht 75 Jahre. Insbesondere Anstieg der Blutungsraten

Interindividuelle Wirkungsunterschiede („Resistenz“), bisher keine routinemäßige Testung empfohlen

alle GPIIbIIIa-AA keine grundsätzliche Indikation im STEMI und NSTEMI: Klasse IIa für Abciximab, Eptifibatide: IIb für Tirofiban, Bail-out bei no-reflow oder Thromben (Ibanez et al. 2017; Roffi et al. 2015)

Doppelbolus 180 μg/kg, Dauerinfusion 2 μg/ kg/min

0,4 μg/kg Bolus, Dauerinfusion 0,1 μg/kg/min

0,25 mg/kg i.v. Bolus, Dauerinfusion 0,125 μg/ kg/min

Bolus 0,75 mg/kg i.v., Dauerinfusion 1,75 mg/ kg/h

5000–10.000 IE i.v./ic bzw. gewichtsadaptiert (60–100 IE/kg KG. Ziel: ACT 250–350 s, (unter GPIIbIIIa-AA: 200–250 s)

600 mg „Loading dose“, 75 mg Erhaltungsdosis

Cave: Allergie. Kein Antidot

Komplikationen/Antidot

2

aFür

60 mg „Loading dose“, 10 mg Erhaltungsdosis

Hemmt irreversibel Aktivierung des P2Y12Rezeptors. Prodrug

Clopidogrel

250–500 mg i.v.

Inhibiert irreversibel Cyclooxygenase 1

Acetylsalicylsäure (ASS)

Dosis

Wirkung

Medikament

. Tab. 2.10  Pharmakologische Behandlungsmöglichkeiten bei der Thrombusbehandlung

82 E. Kaiser et al.

83 Prozedurale Komplikationen

. Tab. 2.11  Praktisches Vorgehen: „Thrombusmanagement“ Problem

Vorgehen

1. Liegt eine ausreichende Plättchenhemmung und Heparinisierung vor?

Wurden ASS und weiterer oraler Plättchenhemmer gegeben? ACT zur Überprüfung einer ausreichenden Heparinwirkung. Erwäge dringend den Einsatz von GPIIbIIIa-Antagonisten, ggf. auch intrakoronar

2. Große Thrombuslast

Thrombusaspiration durchführen, vermindert häufig deutlich die Thrombuslast: - Beginn der Aspiration von proximal nach distal vermindert Embolisationsrisiko (Antonucci et al. 2008). - Direktes Stenting: vermindert Embolisationsrisiko (Lip et al. 2010), birgt aber evtl. Gefahr einer Unterschätzung der Gefäßdimension

3. Große Thrombuslast (fortbestehend trotz Aspiration)

Mehrfache Ballondilatation, hat einen „putzenden Effekt“, stellt evtl. den Fluss her

4. Wandständiger Thrombus

Stenting zur Fixierung des Thrombus

5. Periphere Embolisation/ No Reflow

Siehe 1; evtl. PTCA zur Fragmentierung. Pharmakotherapie siehe Abschnitt „No Reflow“

6. Hämodynamische Instabilität

Evtl. IABP

7. Prophylaxe

Bei PCI: frühzeitiger Einsatz Aspirationskatheter Evtl. distales Protektionssystem bei sehr hoher Thrombuslast Bei Bypass-Intervention: distales Protektionssystem Bei Rotablation: geringe Bohrkopf-Arterie-(burr to artery) Ratio (0,6–0,8), geringe Geschwindigkeit (140.000 U/min). Zusatz von Vasodilatantien (Heparin, Verapamil und Nitroglyzerin) zur Spüllösung

z Antithrombotische Therapie

Die aktuellen ESC-Leitlinien empfehlen die Gabe von unfraktioniertem Heparin (UFH) (100 U/kg Körpergewicht bzw. 60 U/kg Körpergewicht bei Behandlung mit Glykoprotein IIbIIIa-Antagonisten (GPIIbIIIa-AA). Zur Therapiekontrolle kann die ACT (activated clotting time), Ziel: 250–350 s bzw. 200–250 s bei Verwendung von GPIIbIIIa-AA bestimmt werden. Dies empfiehlt sich insbesondere bei längeren Prozeduren (>60 min) oder beim Auftreten von thrombotischen Komplikationen während einer Intervention. Der Einsatz von niedermolekularen Heparinen (NMH) ist möglich und nach pharmakologischen Erwägungen auch vorteilhaft gegenüber unfraktioniertem Heparin: Nach den aktuellen Leitlinien gibt es allerdings nur für Enoxaparin eine Klasse-IIaEmpfehlung. Insbesondere besteht aufgrund der regelhaften Verwendung des unfraktionierten Heparins in der Notfallmedizin die Gefahr erhöhter Blutungskomplikationen beim Wechsel zwischen beiden Heparinarten. Mit Bivalirudin, einem direkten Thrombininhibitor, steht eine

alternative Substanz zur Verfügung, in der ­HORIZONS-AMI-Studie war die Therapie von Bivalirudin plus „Bail-out“-GPIIbIIIa-AA der mit UFH plus Routineeinsatz von GPIIbIIIa-AA in Bezug auf kardiale Mortalität (1,8 vs. 2,9 %) überlegen (Stone et al. 2008). Auch bei Patienten mit Heparin-induzierter Thrombozytopenie ist der Einsatz von Bivalirudin sinnvoll. z Glykoprotein IIbIIIa-Antagonisten

In verschiedenen Studien konnte eine Mortalitätsreduktion durch den zusätzlichen Einsatz des GPIIbIIIa-AA Abciximab bei Patienten mit STEMI erzielt werden: In einer Metaanalyse an über 27.000 Patienten betrug die 30-TagesMortalität 2,4 vs. 3,4 % unter Placebo mit einem anhaltenden Benefit auch nach 6–12 Monaten (De Luca et al. 2005). Für die aktuell etablierte Therapie mit hoher (600  mg) Clopidogrel „Loading dose“, wie z. B. in der BRAVE-3-Studie (Mehili et al. 2009), konnte kein Unterschied gezeigt werden zwischen der konventionellen Therapie und der Abciximab-Gabe in Bezug auf Infarktgröße in der Myokard-Spect-Untersuchung

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E. Kaiser et al.

2

. Abb. 2.51  Algorithmus zur dualen antithrombozytären Thearpie (DAPT) bei Patienten mit Indikation zur oralen Antikoagulation, die eine perkutane Koronar-Intervention (PCI)erhalten

vor Entlassung. Auch im Hinblick auf den sekundären Endpunkt (Tod, Myokardinfarkt oder ­Notfall-Revaskularisierung) nach 30 Tagen besteht kein Vorteil für die Gabe des GPIIbIIIaAA. Vergleichbare Daten bestehen für die kleinmolekularen GPIIbIIIa-AA Tirofiban und Eptifibatide: Somit kann keine grundsätzliche Empfehlung für die zusätzliche Gabe von GPIIbIIIa-AA in der Akuttherapie des STEMI gegeben werden. Es besteht aber eine Klasse-IIbEmpfehlung für die Verwendung als Bail-out oder bei thromboembolischen Komplikationen (Neumann et al. 2019).

2.7.4  Manuelle Thrombusaspiration

Manuelle Aspirationssysteme, z.  B. Export® (Firma Medtronic) (Übersicht: . Tab. 2.12), sind relativ einfach konstruierte Katheter mit 2 lm: einem kleineren für den Führungsdraht und einem größeren zur Aspiration des thrombotischen Materials (. Abb. 2.53). Durch Anschluss einer Spritze unter Aspiration wird ein Sog an der Katheterspitze erzeugt. Das Aspirat kann durch einen Filter gegeben werden, um das akquirierte Thrombusmaterial zu dokumentieren (. Abb. 2.54).

85 Prozedurale Komplikationen

. Abb. 2.52  Algorithmus für die duale antithrombozytäre (DAPT) bei Patienten mit KHK

. Tab. 2.12  Manuelle Aspirationskatheter Bezeichnung

Hersteller

Diver C.E. Max® Extraction Katheter

Invatec, Roncadelle, Italien

Pronto® Extraction Katheter

Vascular Solutions Inc., Minneapolis, USA

QuickCat® Extraction Katheter

Spectranetics Corp., Colorado Springs, USA

Export® Aspirationskatheter

Medtronic Inc., Santa Rosa, USA

Fetch® Aspirationskatheter

Medrad Inc., Warrendale, USA

Ascap® Aspirationskatheter

Merit Mediacal Inc., South Jordan, USA

Nachdem mehrere kleine Studien verbesserte Ergebnisse in Hinblick auf MBG und ST-Strecken-Resolution gezeigt hatten, konnte die große monozentrische TAPAS-Studie (Svilaas et al. 2008) zusätzlich eine Reduktion der 1-Jahres-Mortalität durch die Thrombusaspiration mit dem EXPORT-Katheter (3,6 vs. 6,7 %) demonstrieren. Einschränkend muss erwähnt werden, dass die Studie nicht auf diesen Endpunkt ausgerichtet war. In zwei großen Metaanalysen wurden verschiedene Thrombusaspirationssysteme verglichen; hierbei zeigte sich ein Mortalitätsvorteil für die manuelle Thrombusaspiration (2,7 vs. 4,4 % für die alleinige PCI) gegenüber einem neutralen Effekt der distalen Protektionssysteme (3,1 vs. 3,4  %) und einem Mortalitätsanstieg bei mechanischen Aspirationsverfahren (5,3 vs. 2,8  %) (Bavry

et al. 2008). In einer Analyse von Burzotta (Burzotta et al. 2009) an über 2600 Patienten ergab sich eine Mortalitätsreduktion sowohl für die Thrombusaspiration als auch für die Gabe von GPIIbIIIa-Antagonisten, verbunden mit Hinweisen auf eine synergistische Wirkung: Das beste Ergebnis zeigten solche Patienten, bei denen beide Therapieverfahren zur Anwendung kamen. Der Behandlungsvorteil war hierbei allerdings auf die Patienten mit manueller Thrombusaspiration beschränkt. Der wesentliche Vorteil der manuellen Thrombusaspirationskatheter ist ihre relativ geringe Größe und die einfache Handhabung. Es entstehen wenige mit dem Device assoziierte Komplikationen. Die Leitlinien geben nur eine Klasse-III-Empfehlung für ihren Einsatz im ­ STEMI (Neumann et al. 2019).

2

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E. Kaiser et al.

2

. Abb. 2.53 Aspirationskatheter

Die folgenden Abbildungen zeigen Schritt für Schritt beispielhaft eine manuelle Thrombusaspiration in einer akuten STEMI-Situation bei einer 70-jährigen Patientin mit subakutem Hinterwandinfarkt (. Abb. 2.55a–e). 2.7.5  Mechanische

Thrombusaspiration

Mechanische Aspirationssysteme sind aufwendiger konstruiert: Hier wird beispielsweise entweder das atherothrombotische Material fragmentiert und abgesaugt (X-Sizer®) oder mittels mechanischer Pumpen, nach dem Bernoulli-Prinzip, ein Vakuum erzeugt, durch welches das thrombotische Material entfernt werden kann (Angio-Jet®). In kleineren Untersuchungen konnten beide Verfahren Vorteile im unmittelbaren Outcome bei STEMI-Patienten zeigen, durch Verbesserungen in Parametern

wie ST-Strecken-Normalisierung, myokardialer Blush-Grad oder TIMI-Frame-Count (Gibson et al. 2000). In der größeren AIMI-Studie an 480 Patienten zeigte sich jedoch eine erhöhte Mortalitäts- und Komplikationsrate in der mit dem Angio-Jet behandelten Gruppe (Ali et al. 2006). Tatsächlich war sogar die szintigraphisch bestimmte Ausdehnung des Infarktes in der Thrombusaspirationsgruppe größer. Nach dem derzeitigen Stand ist ein routinemäßiger Einsatz dieser Verfahren nicht indiziert. Sie mögen in der Hand erfahrener Untersucher für Fälle mit sehr hoher Thrombuslast oder bei bereits organisierten Thromben hilfreich sein. 2.7.6  Distale Protektion

Distale Protektionssysteme verfügen entweder über einen okkludierenden Ballon oder ein nicht-okklusives Filtersystem, welches distal der

87 Prozedurale Komplikationen

. Abb. 2.54 Thrombusaspirat

Zielläsion platziert wird (. Abb. 2.56; Übersicht: . Tab. 2.13). Problematisch ist, dass das Protektionssystem durch die Läsion geführt werden muss, sodass bereits bei der Passage eine Embolisation möglich ist. Weiterhin ist eine Embolisation neben oder durch den Filter möglich. Das Ballon okkludierende System ist mit einem manuellen Thrombusasprationskatheter kombiniert; auch hier kann eine mögliche periphere Embolisation nicht sicher ausgeschlossen werden. Mehrere Studien, als größte Studie die ­ DEDICATION-Studie an 626 Patienten mit dem Filterwire, konnten keine Überlegenheit des Einsatzes von distalen Protektionssystemen im akuten STEMI zeigen (Bavry et al. 2008). Eine Empfehlung für die Ver-

wendung von Protektionssystemen besteht gemäß aktueller ESC-Leitlinie (Neumann et al. 2019) mit Klasse IIa ausschließlich für den Einsatz im Rahmen einer PCI von venösen Bypässen. Da es nur vage angiographische oder klinische Prädiktoren für thrombembolische Komplikationen bei diesen Patienten gibt, gilt eine generelle Empfehlung für den Einsatz von distalen Protektionssystemen. Ausnahmen von dieser Regel können, weil sie in der Literatur mit geringerem Risiko der peripheren Embolisation verbunden sind, in Betracht gezogen werden bei a) Interventionen an Bypässen, die weniger als 3 Jahre alt sind, b) PCI an ostialen Läsionen oder c) In-Stent-Stenosen.

2

88

E. Kaiser et al.

2

. Abb. 2.55  a STEMI durch kompletten RCA-Verschluss, b Drahtpassage und Vorbringen des Aspirationskatheters, c Mehrfache Aspirationen in der RCA, d Stentimplantation RCA, e Resultat nach Thrombusaspiration und Stentimplantation

89 Prozedurale Komplikationen

. Abb. 2.56  Filterwire (Firma Boston Scientific)

. Tab. 2.13  Distale Protektionssysteme Bezeichnung

Hersteller

Guard Wire Plus®

Medtronic Inc., Santa Rosa, USA

Filter Wire EX.®

Boston Scientific Corp., Natick, USA

SpiderFX®

Ev3 Inc., Plymouth, USA

Emboshield®

Abbot, Abbot Park, USA

Accunet®

Abbot, Abbot Park, USA

Angioguard®

Cordis Corp., Bridgewater, USA

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Periprozedurale Komplikationen Erhard Kaiser, Jan Pollmann, Carsten Skurk und Martin Müller 3.1 Kontrastmittelallergie – 101 3.1.1 Klinisches Erscheinungsbild – 101 3.1.2 Prophylaxe von Kontrastmittelzwischenfällen – 101 3.1.3 Management der schweren Kontrastmittelreaktion – 101 3.1.4 Untersuchung bei latenter und manifester Hyperthyreose – 102

3.2 Kontrastmittelinduzierte Nephropathie – 103 3.2.1 Definition und Inzidenz – 103 3.2.2 Pathogenese – 104 3.2.3 Prophylaxe und Therapie – 105

3.3 Hämodynamische Instabilität und Kreislaufmanagement – 105 3.3.1 Monitoring im Herzkatheterlabor – 105 3.3.2 Bradykarde Herzrhythmusstörungen – 106 3.3.3 Tachykarde Herzrhythmusstörungen – 106 3.3.4 Kardiogener Schock – Ursachen, Diagnostik und Therapie – 106

3.4 Atemwegsmanagement im Herzkatheterlabor – 114 3.4.1 Einführung – 114 3.4.2 Endotracheale Intubation – 114 3.4.3 Supraglottische Atemwegshilfe, Larynxtubus – 118 3.4.4 Videolaryngoskopie – 120 3.4.5 Sedierungsverfahren im Herzkatheterlabor – 120

© Springer-Verlag GmbH Deutschland, ein Teil von Springer Nature 2020 E. Kaiser (Hrsg.), Komplikationsmanagement im Herzkatheterlabor, https://doi.org/10.1007/978-3-662-55976-5_3

3

3.5 Kardiopulmonale Reanimation im Herzkatheterlabor – 122 3.5.1 Allgemeine Anmerkungen und Strategie der CPR im Herzkatheterlabor – 122 3.5.2 Defibrillationsstrategie im Herzkatheterlabor – 123 3.5.3 Apparative Ausstattung – 123 3.5.4 Personelle Ausstattung – 124 3.5.5 Typische Auslöser von Reanimationssituationen im Herzkatheterlabor – 124

Literatur – 125

101 Periprozedurale Komplikationen

3.1  Kontrastmittelallergie Erhard Kaiser 3.1.1  Klinisches Erscheinungsbild

Die diagnostischen und therapeutischen Möglichkeiten im Herzkatheterlabor ergeben sich erst aus der Applikation jodhaltigen Röntgenkontrastmittels und der Visualisierung mittels Röntgenstrahlung. Betrachtet man das applizierte Röntgenkontrastmittel als eine Art Medikament, so wird leicht verständlich, dass neben der erwünschten Wirkung auch unerwünschte Wirkungen auftreten können, wie z. B.: 5 Juckreiz 5 Urtikaria 5 Vermehrtes Schwitzen 5 Tachkardie 5 Atemnot 5 Bronchospasmus 5 Hypotonie 5 Allergischer Schock Im direkten Vergleich mit anderen Medikamenten, welche ein hohes Risiko für Anaphylaxien mit sich bringen, wie beispielsweise Diclofenac, Paracetamol, Ampicillin oder Cephalosporine, ist das Risiko für Anaphylaxien auf Kontrastmittel als intermediär einzustufen (International Collaborative Study of Severe Anaphylaxis). Reaktionen des Patienten auf das jodhaltige Kontrastmittel sind in der täglichen Herzkatheterlaborroutine nicht selten, die sehr schweren allergischen Reaktionen bis hin zum anaphylaktischen Schock hingegen schon. Die Inzidenz für kontrastmittelinduzierte Komplikationen im Herzkatheterlabor beträgt 0,23 % mit einem letalen Verlauf bei einem von 55.000 Patienten (Goss et al. 1995). Es werden häufiger allergische Reaktionen auf ionische Röntgenkontrastmittel als auf nicht-ionische Röntgenkontrastmittel gefunden (Gertz et  al. 1992). Relevante Hypotensionen, mit einem systolischen Blutdruckabfall auf 65 mmHg nach Kontrastmittelgabe, oder relevante Bradykardien unter 40/min treten nach Applikation von ionischem oder n ­ icht-ionischem Kontrastmittel gleich häufig auf. Die Häufigkeit von

ventrikulären Tachykardien und Kammerflimmern nach Kontrastmittelinjektion tritt jedoch signifikant geringer nach Applikation von nicht-ionischem Kontrastmittel auf (Lembo et al. 1991). Die Gabe einer intravenösen Testdosis des zu verwendenden Kontrastmittels hat sich als wirkungslos und nicht aussagekräftig erwiesen und kann daher für die klinische Routine nicht empfohlen werden (Yamaguchi et al. 1991). Es kann aber generell davon ausgegangen werden, dass Patienten, die bereits eine bekannte Allergie auf andere Substanzen mitbringen, ein doppelt so hohes Risiko haben, auch auf das zu verabreichende Röntgenkontrastmittel zu reagieren (Enright et al. 1989). Bei diesen Patienten ist also erhöhte Vorsicht geboten. 3.1.2  Prophylaxe von

Kontrastmittelzwischenfällen

Im Rahmen der allgemeinen Anamnese sind insbesondere auch allergische Dispositionen vom Patienten zu erfragen. Liegt eine allergische Disposition beim Patienten vor, so ist es empfehlenswert, noch vor Untersuchungsbeginn eine intravenöse Prophylaxe zu verabreichen. Diese sollte generell injektionsbereit im Herzkatheterlabor zur raschen Gabe vorgehalten werden. Neben der Gabe von intravenösen Corticosteroiden hat sich insbesondere auch die Gabe von H1-Blockern (beispielsweise Clemastin) und H2-Blockern (beispielsweise Cimetidin) als nützlich erwiesen (Ring et al. 1985). Anaphylaxieprophylaxe vor Kontrastmittelgabe im Herzkatheterlabor 5 H1-Blocker, z. B. Clemastin 2–4 mg i.v. 5 H2-Blocker, z. B. Cimetidin 50 mg i.v. 5 Corticosteroide, z. B. Solu Decortin 50–150 mg i.v. 5 Isotone Kochsalzlösung langsam i.v.

3.1.3  Management der schweren

Kontrastmittelreaktion

Sollte es im Rahmen der Herzkatheteruntersuchung zur seltenen und fulminanten Verlaufsform der allergischen Reaktion auf das

3

102

3

E. Kaiser et al.

Röntgenkontrastmittel und der Patient in einen anaphylaktischen Schock kommen, so gilt es, rasch Volumen über einen großlumigen Zugang zuzuführen und Suprarenin als Bolus und Dauerinfusion über Spritzenpumpe zu infundieren. Eine weitere Kontrastmittelgabe muss vermieden werden. Die weitere kreislaufstabilisierende Therapie richtet sich nach den individuellen Erfordernissen unter Reanimationsbereitschaft. Medikamentöse Therapie des anaphylaktischen Schocks 5 H1-Blocker, z. B. Clemastin 4 mg i.v. 5 H2-Blocker, z. B. Cimetidin 150 mg i.v. 5 Corticosteroide, z. B. Solu Decortin 250–1.000 mg i.v. 5 Isotone Kochsalzlösung rasch i.v. 5 Suprarenin 1:10.000 repetitiv i.v. 5 Suprarenin Dauerinfusion

3.1.4  Untersuchung bei latenter und

manifester Hyperthyreose

Dem Schilddrüsenstoffwechsel kommt beim Patientenscreening vor Durchführung einer Herzkatheteruntersuchung eine besondere Bedeutung zu, da jodhaltiges Kontrastmittel zur Visualisierung der Koronarien verwendet wird. Bei Vorliegen einer vermehrten Schilddrüsenhormonproduktion und -inkretion, beispielsweise bei Vorliegen einer Schilddrüsenautonomie, kann es durch weitere Zuführung von Jod zum Entstehen der gefährlichen thyreotoxischen Krise kommen. Durch adäquate Patientenvorbereitung und strenge Indikationsstellung kann diese Situation vermieden werden. So besteht für elektive Untersuchungen oder elektive Interventionen bei Vorliegen einer manifesten Hyperthyreose eine absolute Kontraindikation. Der Eingriff muss geplant werden und zuvor die Hyperthyreose behandelt werden. Für die Akutsituation hingegen, beispielsweise bei Patienten mit akutem Koronarsyndrom oder ST-Strecken-Hebungsinfarkt, besteht keine

absolute Kontraindikation, da hier in der Regel eine vitale Gefährdung des Patienten vorliegt. Bei Vorliegen einer latenten Hyperthyreose besteht sowohl für elektive Untersuchungen als auch für elektive Interventionen eine relative Kontraindikation. In diesen beiden Fällen muss der Patient zumindest am Untersuchungstag, besser noch früher, mit Perchlorat vorbehandelt werden. Das Perchlorat (Irenat-Tropfen) hemmt kompetitiv die Aufnahme von Jod in die Schilddrüse, welches dann nicht zur Hormonbildung zur Verfügung steht. Eine routinemäßige Vorbehandlung von Patienten mit euthyreoter Stoffwechsellage mit Perchlorat oder Thiamazol vor Kontrastmittelapplikation im Herzkatheterlabor ist nicht angebracht (Hintze et al. 1999), bei Patienten mit Schilddrüsenautonomie und peripher euthyreoter Stoffwechsellage hingegen schon (Nolte et al. 1996). Das Thiamazol ist ein Prodrug und wird zum aktiven Metaboliten Methimazol verstoffwechselt. Als solcher wirkt es als Iodisationshemmer und hemmt die Oxidation von Jodid zu Jod. Zusätzlich verhindert Thiamazol den Einbau von Jod ins Thyreoglobulin sowie die Umwandlung von T3 zu T4 (. Abb. 3.1 und . Tab. 3.1). > Ziel der medikamentösen Vorbehandlung

vor Kontrastmittelapplikation ist also zum einen die Hemmung der Jodaufnahme in der Schilddrüse und zum anderen die Hemmung der Hormonsynthese innerhalb der Schilddrüse.

Die Therapie der lebensbedrohlichen thyreotoxischen Krise besteht aus primärer effektiver medikamentöser Blockierung der Schilddrüse und Hemmung der intrathyreoidalen Hormonsynthese durch inravenöse Gabe von Thyreostatika. Darüber hinaus muss eine mögliche maligne Hyperthermie behandelt werden und durch Gabe von Betablockern frequenzkontrollierend behandelt werden. Weitere kreislaufstabilisierende Maßnahmen können notwendig werden. Nach Stabilisierung der Patienten steht die operative Thyreoidektomie als Methode der Wahl zur Verfügung.

103 Periprozedurale Komplikationen

a

b

c

Follikelepithelzelle

Schilddrüsenfollikel

Thiamiazol hemmt

C-Zellen

Perchlorat hemmt

. Abb. 3.1  Regulierung der Schilddrüsenhormonbildung. a Steuerung der Schilddrüse durch Hypothalamus und Hypophyse b Schilddrüsenfollikel c Zellbiologie der Follikelepithelzellen NIS = Natrium-Jod-Symporter; I = Jod; Tg = Thyroglobulin; TPO = Schilddrüsenperoxidase; TSH-R = TSH-Rezeptor; TRF = Thyrotropin- (= TSH-)ReleasingFaktor; TSH = thyroideastimmulierendes Hormon; I-Tg = jodiertes Thyroglobulin

. Tab. 3.1  Medikamentöse Vorbereitung und Nachbehandlung von Patienten mit latenter/manifester Hyperthyreose Hyperthyreoseform

Medikation 2 Tage vor bis 1 Woche nach Untersuchung

Latent

Perchlorat (Irenat-Tropfen) 3 × 15 Tropfen täglich (entspricht jeweils 300 mg)

Manifest

Perchlorat (Irenat-Tropfen) 3 × 15 Tropfen täglich (entspricht jeweils 300 mg) Thiamazol (Carbimazol) 2 × 20 mg täglich 2 Tage vor Untersuchung bis 3 Wochen nach der Untersuchung

3.2  Kontrastmittelinduzierte

Nephropathie

Jan Pollmann 3.2.1  Definition und Inzidenz

Nach den Richtlinien der European Society of Urogenital Radiology (ESUR) (7 www.esur. org/Contrast-media.51.0.html) ist die Kontrastmittelnephropathie (KMN) definiert durch einen Anstieg des Serumkreatinins um >0,5  mg/dl bzw. >25  % des Ausgangswertes, oder Abfall der glomerulären Filtrationsrate um >25 % innerhalb 48–72 h nach Exposition mit jodhaltigem Kontrastmittel. Eine schwere

Nierenfunktionsstörung liegt ab einem absoluten Anstieg des Serumkreatinins >1 mg/ dl bzw. >50 % des Ausgangswertes vor. Andere Ursachen für eine Nierenfunktionsstörung müssen ausgeschlossen sein. Je nach Definition tritt die Kontrastmittelnephropathie in folgenden Häufigkeiten auf: 5 ca. 2 % der Allgemeinbevölkerung, 5 ca. 5–10 % bei Patienten mit leicht- bis mittelgradig reduzierter Nierenfunktion (Katzberg und Newhouse 2010). 5 10–40 % bei Patienten mit Diabetes mellitus und leicht- bis mittelgradig reduzierter Nierenfunktion 5 50 % oder mehr bei Patienten fortgeschrittener Niereninsuffizienz (Thomsen et al. 2008).

3

104

3

E. Kaiser et al.

Die Morbidität und Mortalität von Patienten mit Kontrastmittelnephropathie wird durch eine Reihe zusätzlicher Faktoren beeinflusst und ist umso ausgeprägter, je mehr Komorbiditäten bestehen (Gruberg et al. 2000). So erhöhen eine vorbestehende Niereninsuffizienz, eine eingeschränkte linksventrikuläre Pumpfunktion, das Lebensalter und die applizierte Kontrastmittelmenge die Inzidenz. Bei einer Kontrastmittelmenge von weniger als 100 ml wurde in einer Metaanalyse kein dialysepflichtiges Nierenversagen beobachtet (McCullough et al. 2006). Bei Hochrisikopatienten hingegen können schon sehr geringe Kontrastmittelmengen Nephropathien auslösen (Kane et al. 2008). Man unterscheidet grundsätzlich primäre von zusätzlichen Risikofaktoren. Primäre Risikofaktoren für eine Kontrastmittelnephropathie: 5 Verabreichte Kontrastmittelmenge und Art des Kontrastmittels 5 Vorbestehende chronische Niereninsuffizienz, Serumkreatinin >1,5 mg/dl 5 Eingeschränkte linksventrikuläre Pumpfunktion (LVEF) 5 Arterielle Hypotonie 5 Nephrotoxische Substanzen Zusätzliche Risikofaktoren für eine Kontrastmittelnephropathie: 5 Reduzierte Nephronreserve 5 Höheres Lebensalter 5 Diabetes mellitus 5 Proteinurie, insbesondere Paraproteinurie 5 Diuretikatherapie (insbesondere hochdosiert) 5 Dehydratation (Hämatokriterhöhung) 5 Anämie (Verstärkung der renalen medullären Hypoxie) 5 Nierentransplantation Zur Risikostratifizierung vor Herzkatheteruntersuchungen stehen verschiedene Modelle zur Verfügung (. Tab. 3.2). Darüber hinaus lässt sich nach Ermittlung des Risikoscores auch das entsprechende Risiko für eine Dialysebedürftigkeit kalkulieren (. Tab. 3.3). 3.2.2  Pathogenese

Die Kontrastmittelnephropathie ist im Wesentlichen durch folgende Faktoren bedingt:

. Tab. 3.2  Risikostratifizierung zur Entwicklung einer KMN nach Mehran und Nikolsky (Mehran et al. 2004) Risikofaktoren

Score

Arterielle Hypotonie (systolischer RR 75 Jahren

4

Kontrastmittelmenge

1 je 100 cm3

Serumkreatinin >1,5 mg/dl

4

GFR

ml/min/1,73 m2

40–60

2

20–40

4

16

57,3

12,6

5 Medulläre Hypoxie 5 Direkte Zytotoxizität des Kontrastmittels 5 Viskositätssteigerung im Tubulus Nach Kontrastmittelgabe kommt es nach einem kurzen Anstieg der renalen Perfusion zu einem Abfall des renalen Blutflusses. Dies führt zur Abnahme des Filtrationsdrucks und Steigerung des intratublären Drucks. Möglich ist eine Konstriktion des Vas afferens in Verbindung mit einer mesangialen Kontraktion. Zusätzlich spielen neben der Erhöhung der Blutviskosität die Erythrozytenaggregation, vasoaktive Stimuli (Endothelin, Adenosin) und auch die Umverteilung des renalen Blutflusses zu tiefer gelegeneren Nephronen eine Rolle. Letztendlich tritt eine zytotoxische Nierenmarkschädigung ein.

105 Periprozedurale Komplikationen

Auch die kritische Absenkung des medullären Sauerstoffpartialdruckes reduziert die GFR (Persson 2006). Nichtsteroidale Antirheumatika und Aminoglykoside verstärken die medulläre Hypoxie. Außerdem kann es zur Apoptoseinduktion und Freisetzung von Radikalen kommen. Im Tubulus kommt es zur vermehrten Präzipitation des sog. T ­amm-Horsefall-Protein sowie zu Reabsorbtionsstörungen mit Proteinurie und vermehrter Harnsäure- und Oxatausscheidung. 3.2.3  Prophylaxe und Therapie

Es sollten nichtionische, isoosmolare Kontrastmittel (z.  B. Iodixanol) zum Einsatz kommen. Diese haben eine deutlich geringere Nephrotoxizität als herkömmliche Kontrastmittel (z. B. Iohexol) (Sandler 2003). Hydrierung: Grundsätzlich muss auf eine ausreichende Hydrierung vor Kontrastmittel-Exposition geachtet werden. ­ Bei normaler Nierenfunktion reicht eine ausreichende orale Trinkmenge aus. Bei erhöhten Serumkreatininwerten >1,5  mg/dl bzw. Reduzierung der Kreatininclearance Zur Vermeidung der Kontrast-

mittelnephropathie sind die Art des Kontrastmittels, die verabreichte Menge, eine ausreichende Hydrierung und die Vermeidung der gleichzeitigen Gabe von potenziell nephrotoxischen Substanzen zu berücksichtigen. Eine Prophylaxe mit Dopamin, Fenoldopam, Iloprost, Statinen oder Mannit haben keinen Effekt und vermeiden eine Kontrastmittelnephropathie nicht. N-Acetylcystein und Theophyllin schaden zumindest nicht und haben gewisse renoprotektive Effekte. Diuretika indes verstärken das Auftreten einer Kontrastmittelnephropathie.

3.3  Hämodynamische Instabilität

und Kreislaufmanagement

Carsten Skurk

Hämodynamische Instabilitäten können im Herzkatheterlabor sowohl bei elektiven Untersuchungen und elektiven Interventionen auftreten, vor allem aber auch im Rahmen einer Akutintervention beispielsweise beim akuten Koronarsyndrom. Im Nachfolgenden sollen die zu berücksichtigenden Umstände und Gegebenheiten besprochen werden und Lösungsansätze zur Patientenstabilisierung aufgezeigt werden. Ein Schwerpunkt liegt auf der Therapie des kardiogenen Schocks. 3.3.1  Monitoring im

Herzkatheterlabor

Sowohl bei elektiven Untersuchungen und Interventionen als auch im Falle einer Akutintervention müssen die Patienten im Herzkatheterlabor ein Monitoring der Kreislauf- und Vitalparameter erhalten. Dieses geschieht in

3

106

3

E. Kaiser et al.

standardisierter Art und Weise und kann nach individuellen Bedürfnissen und abhängig von der durchgeführten Prozedur und Prozedurdauer angepasst und ausgedehnt werden. Standardmäßig erfolgt mindestens: 5 Kardiovaskuläres Monitoring (invasive Blutdruckmessung, kontinuierliche ­Herzfrequenz- und EKG-Ableitung) 5 Ggf. ACT-Bestimmung

erfolgen. Bradykarde Arrhythmien sind oft nur vorübergehender Natur und oft können temporäre Schrittmacher wieder entfernt werden. Entscheidend ist es, dass die Arrhythmien erkannt werden und die Patienten auch postprozedural adäquat am Monitor überwacht werden, beispielsweise auf einer ­ Intermediate-Care-Station oder zumindest an einer Telemetrie.

Ein erweitertes Monitoring kann abhängig von der durchgeführten Prozedur oder dem klinischen Zustand des Patienten erforderlich werden: 5 Respiratorisches Monitoring (Pulsoxymetrie, Atemfrequenz, Atemmuster, ggf. Respiratormonitoring) 5 Temperaturmessung 5 Blutgasanalysen (venös und arteriell) 5 Druckmessung mittels Pulmonalarterienkatheter 5 HZV-Messung 5 Pumpfunktionsbeurteilung mit Transösophagealer Echokardiographie (TEE) 5 Herzklappenbeurteilung mittels TEE

3.3.3  Tachykarde

Die für das Monitoring notwendige Verkabelung des Patienten sollte so angebracht sein, dass die Sicht auf das Interventionsgebiet nicht behindert wird. Dieses betrifft gleichermaßen Klebepads vom Defibrillator, aber auch, bei Interventionen bei strukturellen Herzkrankheiten, die intraprozedurale Position der ­ TEE-Sonde. Grundsätzlich gilt, dass das Monitoring im Herzkatheterlabor eine conditio sine qua non darstellt und den Untersucher bei seinen Maßnahmen am Patienten unterstützt. 3.3.2  Bradykarde

Herzrhythmusstörungen

Am häufigsten ist mit AV-Blockierungen und Sinusbradykardien zu rechnen. Diese können bei Verschlüssen der proximalen RCA, aber auch der RCX bei Linksversorgungstyp, bzw. Abgang der Sinusknotenarterie aus der RCX auftreten. Therapie: Initial 0,5–1 mg Atropin i.v., alternativ Orciprenalin i.v. 1–3 µg/min, Theophyllin i.v. Bei Persistenz der Bradykardie sollte eine rasche temporäre VVI-Schrittmacheranlage über die V. femoralis (7F-Schleuse) oder transjugulär

Herzrhythmusstörungen

z Ventrikuläre Tachykardie

Eine nicht anhaltende ventrikuläre Tachykardie, die hämodynamisch nicht relevant ist, ist primär nicht behandlungspflichtig. Kann für eine rasche Revaskularisierung gesorgt werden, reduzieren sich auch die ischämisch getriggerten ventrikulären Herzrhythmusstörungen. Ansonsten ist neben optimaler Elektrolytsituation (Natrium, Kalium, Calcium, Magnesium) die O2-Versorgung entscheidend. Eine Glucosezufuhr hat in der Vergangenheit keinen eindeutigen Benefit gebracht. Bei gehäuften ventrikulären Tachykardien oder elektrischem Sturm ist die frühzeitige Gabe von Amiodaron (initial 150–300 mg langsam i.v., besser als Kurzinfusion) zu empfehlen. Eine anhaltende ventrikuläre Tachykardie muss unverzüglich elektrisch mit möglichst niedriger Energie (100 J biphasisch) kardiovertiert werden. Kammerflattern oder Kammerflimmern müssen unverzüglich defibrilliert und Amiodarone i.v. gegeben werden. Begonnen wird mit 150 J biphasisch, Steigerung bis 200 J. Die rasche Revaskularisation muss unbedingt angestrebt werden. 3.3.4  Kardiogener Schock –

Ursachen, Diagnostik und Therapie

Der kardiogene Schock (CS) stellt ein komplexes Krankheitsbild dar, dessen Ursache in einem primären kardialen Pumpversagen mit hämodynamischer Instabilität und reduzierter Endorganperfusion sowie pulmonaler und venöser Stauung besteht. Ca. 10  % der ST Elevation Myocardial Infarction (STEMI)

107 Periprozedurale Komplikationen

Patienten entwickeln einen kardiogenen Schock (Rathod et al. 2018). Die Mortalität beträgt trotz Fortschritten in der Therapie ca. 45–70 % (Rathod et al. 2018). Die initiale katecholamininduzierte Zentralisation des Kreislaufs wird durch parakrine und hormonelle Signalwege des neurovaskulären und innaten Immunsystems modifiziert (Schockspirale). Die kompensatorisch erhöhte Ausschüttung von endogenen Katecholaminen bedingt ein Perfusionsungleichgewicht, eine Arrhythmieneigung, Wasser-und Salzretention sowie eine Erhöhung der Vor- und Nachlast. Ein später entstehendes inflammatory response syndrome (SIRS) führt über TNFα und IL-6 zur Kardiodepression, Vasodilatation, „capillary leakage“ und mikrovaskulärer Dysfunktion (. Abb. 3.2). Beim kardiogenen Schock handelt es sich um ein Spektrum von milder Hypoperfusion bis hin zum ausgeprägten irreversiblen Schock. Etablierte Kriterien für die Stellung der Diagnose des kardiogenen Schocks sind (Thiele et al. 2017; Thiele et al. 2012): a) Systolische Blutdruck 30 min oder Notwendigkeit der Therapie mit Vasopressoren, um den systolischen Blutdruck >90 mmHg zu halten b) Pulmonale Stauung oder erhöhte linksventrikuläre Füllungsdrücke c) Zeichen der verminderten Organperfusion mit mindestens einem der folgenden Kriterien: 5 veränderter mentaler Status; Agitiertheit 5 Blasse, kühle, schweißige Haut mit retikulärer Zeichnung 5 Oligurie (2 mmol/l) Die Diagnosestellung kann aufgrund dieser klinischen Kriterien erfolgen, obwohl auch ein erweitertes hämodynamisches Monitoring empfohlen wird (Hochman et al. 1999): 5 Cardiac Index 0,6 W (CPI >0,4 W/m2). Diese Werte sollten durch einen minimalen Einsatz von Katecholaminen angestrebt werden. Allgemein sollte die suffiziente Organ- und Gewebeperfusion durch die Integration von hämodynamischen Variablen, arterieller Laktatkonzentration, gemischter oder zentralvenöser Sauerstoffsättigung, Urinvolumen, Kreatininkonzentration, Leberfunktionstesten und dem mentalen Status des Patienten seriell beurteilt werden (van Diepen et al. 2017).

3.4  Atemwegsmanagement im

Herzkatheterlabor

Martin Müller 3.4.1  Einführung

Die endotracheale Intubation ist nach wie vor der Goldstandard der Atemwegssicherung. Sollte die endotracheale Intubation, aus welchen Gründen auch immer, nicht durchführbar sein, ist die Anwendung supraglottischer Atemwegshilfen (z. B. Larynxtubus) angezeigt. Ist der Patient bei vorhandenem Atemstillstand weder intubierbar noch mit Beatmungsbeutel und Maske zu beatmen oder die Beatmung über eine supraglottische Atemwegshilfe unmöglich (can’t intubate, can’t ventilate), so ist Durchführung einer Notfallkoniotomie mit einem dafür vorgesehenen Koniotomieset notwendig. 3.4.2  Endotracheale Intubation z Material

Üblicherweise wird zur endotrachealen Intubation ein endotrachealer Tubus (ID 7,5– 8,5 mm) nach Magill verwendet. Der Tubus sollte grundsätzlich mit einem Führungsstab versehen werden, da hierdurch die Möglichkeit besteht, dem Tubus eine passende Vorbiegung zu geben, was die Einführung erleichtert. Dieses ist insbesondere in Notfallsituationen sinnvoll. Das Einlegen des Führungsstabs nach einem primär nicht erfolgreichen Intubationsversuch führt zu einem unnötigem Zeitverlust bei der endotrachealen Intubation. Die direkte Laryngoskopie wird mit einem Laryngoskop nach Macinstosh durchgeführt. Beim Erwachsenen finden hierfür Spatel der Größen 3, 4 und 5 (Spatellängen 13 cm, 15,5 cm und 18 cm) Verwendung. Da es notwendig sein kann, Speichel oder in den Mund-Rachenraum zurückgelaufenen Mageninhalt oder Blut zu entfernen, sollte eine suffiziente Absaugmöglichkeit zur Verfügung stehen. Dabei ist zu beachten, dass auch das Lumen der verwendeten Absaugkatheter ausreichend groß sein muss. Im klinischen Alltag

115 Periprozedurale Komplikationen

haben sich dabei Absaugkatheter der Größe CH 16 (orange) bewährt. Zum Blocken des Tubuscuffs sollte eine Blockerspritze (10 ml) zur Verfügung stehen. Mit dem Stethoskop kann nach erfolgter Intubation durch Auskultation von beatmungssynchronen Geräuschen über beiden Lungenflügeln die Tubuslage verifiziert werden. Ein Beatmungsbeutel, am besten mit Sauerstoff-Reservoir und einer ausreichend ­ großen Beatmungsmaske, muss zur Verfügung stehen. Sämtliche genannten Hilfsmittel für die Sicherung der Atemwege gehören zur Standardausstattung eines Herzkatheterlabors (siehe dazu auch 7 Abschn. 1.1.2). Praxistipp

Verwende zur Beutel-Masken-Beatmung grundsätzlich einen Guedel-Tubus zur Fixierung der Zunge. Ein eingelegter Guedel-Tubus (Gr. 3–5) erleichtert die Maskenbeatmung erheblich.

Auch nach der erfolgreichen Intubation ist es sinnvoll, einen Guedel-Tubus einzulegen. Dieses dient dem Beißschutz, sodass der Patient nicht akzidentell den Tubus komprimieren kann. Der Tubus muss darüber hinaus mit geeignetem Fixateur befestigt werden, damit er nicht hineinoder herausrutschen kann. Falls vorhanden, sollten geeignete Lagerungskissen für den Kopf verwendet werden. Selbstverständlich werden zur Intubation aus hygienischen Gründen Einmalhandschuhe vom Behandlungsteam getragen. Praxistipp

Sei vorbereitet! Bewahre alle Utensilien zur Atemwegssicherung an einem Ort („Beatmungskiste“ „Intubationsschublade“ oder Crash-Cart) übersichtlich auf. Überprüfe die Ausrüstung in regelmäßigen Abständen auf Vollständigkeit und Funktionsfähigkeit (soweit möglich). Mache Dich selbst und die Mitarbeiter damit immer wieder vertraut. Achte darauf, dass „neue“ Mitarbeiter

auch in diesen Bereich zeitnah eingearbeitet werden. Lege (am besten schriftlich und einlaminiert) fest, womit im Bedarfsfall grundsätzlich der Atemweg gesichert werden soll und welche Medikamente in welcher Darreichung und Dosierung zur Intubation verwendet werden sollen.

Material zur endotrachealen Intubation: 5 Tubus (ID 7,5–8,5 mm) nach Magill mit Führungsstab 5 Laryngoskop nach Macinstosh mit Spatel Größen 3, 4 und 5 5 Absaugmöglichkeit (Absaugkatheter >CH 16 orange) 5 Blockerspritze (10 ml) 5 Stethoskop 5 Beatmungsbeutel O2-Reservoir und Beatmungsmaske 5 Beißschutz (z. B. Guedel-Tubus) 5 Tubusfixierung (z. B. Thomas ET Tubenhalter) 5 Lagerungskissen für den Kopf 5 Handschuhe Praxistipp

Das Atemwegsmanagement, also die Durchführung der Atemwegssicherung und die Handhabung der dafür notwendigen Utensilien, kann heute hervorragend am Simulator trainiert werden, dieses auch unter widrigen Umständen und bei unterschiedlichen medizinischen Gegebenheiten (7 www.cardioskills.com).

z Praktische Durchführung

Der Kopf des Patienten wird in der verbesserten Jackson-Position gelagert. Die meisten Patienten – ausreichende ­ HWS-Beweglichkeit vorausgesetzt – sind in dieser Position leichter zu intubieren. Hierzu wird der Kopf vorsichtig in die sogenannte Schnüffelposition überstreckt. Als nächstes den Mund des Patienten weit öffnen (z. B. Kreuzgriff Daumen an die untere Kauleiste, Mittelfinger an die obere Kauleiste) und ggf. Fremdkörper (Zahnprothese, Erbrochenes) entfernen.

3

116

E. Kaiser et al.

Praxistipp

3

Kündigt sich klinisch an, dass ein Patient in absehbarer Zeit intubationspflichtig wird, können, solange noch eine gute Kooperationsfähigkeit besteht, die Mundöffnung (Malampati) und die Reklinationsfähigkeit (HWS-Beweglichkeit) überprüft werden, um ggf. erweiterte Maßnahmen zur Atemwegssicherung rechtzeitig ergreifen zu können.

Das Laryngoskop wird unter Verdrängung der Zunge eingeführt und die Spatelspitze in die Vallecula epiglottica vorgeschoben. Praxistipp

Falls Unsicherheit in der Entscheidung bezüglich der zu verwendenden Spatelgröße besteht, dann nimm immer den größeren Spatel. Mit einem „zu großen“ Spatel kann man immer einen „zu kleinen“ Hals intubieren. Umgekehrt funktioniert das nicht.

Unter Zug in Richtung des Laryngoskopgriffs richtet sich die Epiglottis auf und gibt die Sicht auf den Eingang der Luftröhre frei. Anschließend den Tubus unter Sicht einführen. Die meisten Tuben besitzen oberhalb des Cuffs eine Markierung (schwarzer Ring). Es ist sinnvoll, den Tubus nur soweit vorzuschieben, bis sich diese Markierung auf Höhe der Stimmbänder befindet. Der eingelegte Führungsstab wird entfernt, wobei der Tubus während dieses Vorgangs manuell zu sichern ist. Praxistipp

Der Führungsstab verleiht dem Tubus eine höhere Festigkeit und bessere Formbarkeit, daher intubiere grundsätzlich mit Führungsstab. Gerade in schwierigen Situationen kann es von Vorteil sein, sich den Endotrachealtubus individuell formen zu können. Achte darauf, dass

der Führungsstab bzw. das Tubuslumen ausreichend befeuchtet sind, damit der Stab nach der Intubation leicht entfernt werden kann.

Danach erfolgen das Blocken des Cuffs und die Konnektion an den Beatmungsbeutel. Nun wird die Tubuslage kontrolliert. Zur Tubuslagekontrolle kommen mehrere Verfahren zur Anwendung. Bei der Inspektion kann man beatmungssynchrone seitengleiche Thoraxexkursionen wahrnehmen. Auskultatorisch hört man beatmunssynchrone Geräusche über beiden Lungen. Geräusche beim Betätigen des Beatmungsbeutels über dem Magen zeigen eine oesophageale Fehllage des Tubus an. Im Zweifel zuerst über dem Magen auskultieren. Eine vorhandene Kapnographie bzw. Kapnometrie sollte unbedingt benutzt werden. Der exspiratorische Rückstrom von Kohlendioxyd ist ein sehr sicheres Zeichen für eine bronchotracheale Tubuslage (. Abb. 3.6). Auf dem Herzkathetertisch kann theoretisch die Tubuslage auch mittels Durchleuchtung radiologisch verifiziert werden, da die Carina der Trachea in der Regel gut sichtbar ist. Sind Inspektions- und Auskultationsbefund nicht eindeutig und stehen Kapnographie/ Kapnometrie oder eine Durchleuchtungsmöglichkeit nicht zur Verfügung, kann durch nochmalige direkte Laryngoskopie die Tubuslage überprüft werden. Nun werden ein Beißschutz eingelegt und der Tubus fixiert. Eine suffiziente Tubusfixierung ist absolut notwendig, damit der Tubus beim notwendigen Umlagern des Patienten nicht dislozieren kann. z Tubusfehllagen

Grundsätzlich gibt es die Möglichkeit der oesophagealen oder endobronchialen Tubusfehllage. Bei der oesophagealen Tubusfehllage sind keine beatmungssynchronen Geräusche über der Lunge und keine Thoraxexkursionen wahrzunehmen. Der beatmungstypische CO2-Rückstrom ist ebenfalls nicht vorhanden.

117 Periprozedurale Komplikationen

. Abb. 3.6  Endotracheale Intubation (Medizinische Illustration von Nataša Kaiser)

Liegt der Tubus endobronchial, wurde er in den (zumeist den rechten) Hauptbronchus vorgeschoben. Einseitige beatmungssynchrone Geräusche über der Lunge, einseitige Thoraxexkursionen sind die Folge. Bei korrekter Tubuslage befindet sich beim normal großen Erwachsenen die Markierung 20–22  cm im Mundwinkel/Zahnreihe.

z Die schwierige Intubation

Prädiktive Faktoren für eine schwierige Intubation sind ein kurzer, dicker Hals, eine eingeschränkte Mundöffnung (Malampatiscore >3), eine eingeschränkte HWS-Beweglichkeit, ein Überbiss, eine große Zunge, Verletzungen sowie Fehlbildungen und Operationen im Kopf-Hals-Bereich (. Abb. 3.7).

. Abb. 3.7  Malampatiscore (Medizinische Illustration von Nataša Kaiser)

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E. Kaiser et al.

Praxistipp

3

Auch bei schwierigen Intubationen ist zügiges, effizientes Arbeiten angesagt. Gibt es bei der direkten Laryngoskopie Probleme, analysiere diese und passe Dein Vorgehen entsprechend an. Es ist zumeist wenig zielführend, mehrfache Intubationsversuche unter identischen Bedingungen zu unternehmen. Solange der Patient sich gut mit Beutel und Maske beatmen lässt, besteht hinreichend Zeit, die Bedingungen für den nächsten Intubationsversuch zu optimieren. Erwäge rechtzeitig den Einsatz supraglottischer Atemwegshilfen.

Bei schwierigen Intubationsverhältnissen sollte man (nochmals) alle intubationsrelevanten äußeren Umstände kontrollieren und ggf. optimieren. Zunächst sollte die Lagerung optimiert werden. Liegt der Kopf des Patienten in der verbesserten Jackson Position? Die klinische Erfahrung zeigt, dass Patienten mit deutlich eingeschränkter Reklinationsfähigkeit mitunter leichter direkt zu laryngoskopieren sind, wenn der Kopf flach gelagert wird und die verminderte HWS-Beweglichkeit komplett für die Reklination zur Verfügung steht. Der Mund sollte soweit wie möglich geöffnet und Fremdkörper entfernen werden. Sind die vorhandenen Zähne wirklich kein herausnehmbarer Zahnersatz? Erbrochenes und Speichel sollten vollständig abgesaugt sein. Weiterhin kann versucht werden, mittels Cricoiddruck, dem sogenannten BURP-Manöver (backward, upward and rightward pressure), die Intubationsbedingungen zu verbessern. Hierbei drückt eine Assistenzperson den Schildknorpel nach hinten oben und ggf. etwas nach rechts zur Seite. Man kann initial während der direkten Laryngoskopie mit der eigenen, freien rechten Hand das BURP-Manöver durchführen, um zu evaluieren, ob damit überhaupt eine ausreichende Darstellung der Kehlkopfanatomie möglich ist. Auch die Überprüfung der Spatelgröße ist sinnvoll. Ist der verwendete Spatel ausreichend groß? Lässt sich die Spatelspitze tatsächlich bis in die Vallecula epoglottica vorschieben? Mit einem „zu großen“ Spatel kann man immer einen „zu kleinen“ Hals intubieren.

Eine medikamentöse Sedierung und eine Relaxierung sollten stets erwogen werden. Ist der Patient trotz bereits eingetretener Atem- und Kreislaufinsuffizienz noch zu vigilant? Bei der Bewusstseinsausschaltung mit Etomidate (0,15– 0,3 mg/kgKG) hat sich im klinischen Alltag eine vorherige intravenöse Applikation von Midazolam (Bolus 1–2,5 mg) bewährt, um möglicherweise auftretende Myoklonien zu unterdrücken. Propofol (1,5–2,5 mg/kgKG) sorgt bei der Narkoseinduktion für eine gut ausgeprägte Toleranz gegenüber pharyngealen und laryngealen Reizen. Praxistipp

Ein tief sedierter Patient lässt sich leichter intubieren als ein noch halb wacher Patient. Daher: Sedativa zur Intubation angemessen dosieren!

Beste Intubationsbedingungen werden durch die vollständige Relaxierung des Patienten erreicht. Wünschenswert wäre, dass die Relaxierung zügig einsetzt und nach kurzer Dauer (im einstelligen Minutenbereich) wieder aufgehoben ist. Die einzige Substanz die dies ermöglicht ist Succinylcholin (0,7–1 mg/kgKG zur Intubation). Succinylcholin bringt als depolarisierendes Muskelrelaxans Neben- und Wechselwirkungen mit sich, die lebensbedrohlich sein können. Eine sorgfältige Indikationsstellung ist daher unerlässlich. Nichtdepolarisierende Muskelrelaxanzien haben in der Regel eine längere Anschlagszeit und eine deutlich längere Wirkdauer. Rocuronium hat in erhöhter Dosierung (1 mg/ kgKG zur Intubation) einem dem Succinylcholin ähnlich raschen Wirkungseintritt. Die Wirkung von Rocuronium lässt sich mit dem spezifischen Antagonisten Sugammadex jederzeit (auch unmittelbar nach Injektion von Rocuronium) zügig aufheben. 3.4.3  Supraglottische

Atemwegshilfe, Larynxtubus

Als supraglottische Atemwegshilfe setzt sich der Larynxtubus in den letzten Jahren mehr und mehr durch. Der Vorteil besteht in der

119 Periprozedurale Komplikationen

z Einlage des Larynxtubus

. Tab. 3.5  Größen Larynxtubus Nr

Körpergröße Patient (cm)

Farbkodierung

3

180

Violett

einfachen Handhabbarkeit und den insgesamt guten Beatmungseigenschaften auch bei moderat erhöhten Atemwegsdrucken unter kardiopulmonaler Reanimation. Von Nachteil ist der im Vergleich zur endotrachealen Intubation fehlende Aspirationsschutz. Der Larynxtubus besteht aus einem Kunststofftubus mit zwei gleichzeitig blockbaren Ballons, von denen einer im Oesophaguseingang und der andere im Pharynx zu liegen kommt. Über Öffnungen zwischen den Ballons erfolgt die Beatmung. Der Larynxtubus wird mit einem Beißblock geliefert, sodass das Vorhalten eines zusätzlichen Beißschutzes nicht erforderlich ist. Larynxtuben sind nach Körpergröße des Patienten farblich kodiert. Für Erwachsene kommen die in . Tab. 3.5 aufgeführten Größen in Betracht. Es wird eine farbkodierte Spritze zur Insufflation der Blockballons verwendet.

Der Larynxtubus in geeigneter Größe wird durch den Mund des Patienten so weit eingeführt, bis sich die auf dem Larynxtubus aufgebrachte Zahnreihenmarkierung mit der Zahnreihe des Patienten in Übereinstimmung befindet. Anschließend werden die Cuffs mit der entsprechend der farblichen Markierung der Blockerspritze adäquaten Menge Luft geblockt. Nach Konnektion des Beatmungsbeutels an den Larynxtubus lassen sich beatmungssynchrone Thoraxekursionen und entsprechende Beatmungsgeräusche über der Lunge feststellen. Der kapnographische/kapnometrische ­CO2-Rückstrom ist ebenfalls ein Zeichen für die korrekte Lage des Larynxtubus (. Abb. 3.8). z Fehllage des Larynxtubus

Eine Fehleinlage des Larynxtubus ist praktisch nicht möglich. Sollte sich der Patient mit einem Larynxtubus der jeweils richtigen Größe nicht beatmen lassen, ist nach Entblocken eine Neupositionierung angezeigt. Ist die korrekte Positionierung aufgrund anatomischer Besonderheiten nicht möglich, muss eine alternative Form der Atemwegssicherung/Beatmung gewählt werden (Larynx-Tubus in der Notfallmedizin: 7 www.vbm-medical.de/).

. Abb. 3.8  Larynxtubus (Medizinische Illustration von Nataša Kaiser)

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120

E. Kaiser et al.

3.4.4  Videolaryngoskopie

3

Seit einigen Jahren setzt sich in den Bereichen Anästhesie, Intensiv- und Notfallmedizin die Videolaryngoskopie bei der Sicherung schwieriger Atemwege mehr und mehr durch. Über ein optisches System an der Spatelspitze eines Videolaryngoskops werden Bildinformationen einer Kamera zugeführt und auf einem Monitor dargestellt. Der Videolaryngoskopie wird in der entsprechenden S1-Leitlinine (AWMF-Nr. 001/028) der DGAI zur Beherrschung schwieriger Atemwege ein wichtiger Stellenwert zugeordnet (7 www.awmf.org). Für Videolaryngoskope sind herstellerabhängig Spatel (z. B. D-Blade, Fa. Storz) verfügbar, die laryngeal in Regionen positionierbar sind, die bei einer herkömmlichen direkten Laryngoskopie mit McIntosh-Spateln nicht erreicht werden können. Um den Tubus unter videolaryngoskopischer Sicht zu platzieren, sollte er mit einem Führungsstab versehen und vorgeformt werden. Häufig ist es günstig, das untere Viertel das Tubus „hockeyschlägerförmig“ abzuwinkeln. Hat man so die Stimmritze passiert, wird der Führungsstab von einer Assistenzperson entfernt und gleichzeitig der Tubus weiter vorgeschoben. Sollte sich der Tubus auf diese Weise nicht platzieren lassen, kann folgendes Vorgehen zum Erfolg führen: Zunächst wird unter videolaryngoskopischer Kontrolle ein formbarer Führungsstab mit atraumatischer Spitze (Eschmannstab, Cook-Stab) einige Zentimeter in die Luftröhre eingeführt. Der Führungsstab sollte mindestens doppelt so lang wie der verwendete Tubus sein. Über den Führungsstab wird dann der Tubus in die Trachea eingebracht. Um Verletzungen zu vermeiden, wird der Führungsstab hierbei von einer Assistenzperson so festgehalten, dass er nicht tiefer ins Bronchialsystem geschoben werden kann. Der Tubus soll vor diesem Prozedere innen mit etwas Kochsalzlösung (NaCl 0,9 %) befeuchtet werden. Nach erfolgreicher Platzierung des Tubus wird der Führungsstab entfernt. 3.4.5  Sedierungsverfahren im

Herzkatheterlabor

Grundsätzlich sind Sedierungsverfahren

bei Durchführung von im Herzkatheterlabor

vergleichbare personelle, apparative und organisatorische Voraussetzungen zu schaffen wie im operativen Bereich. Auf einige wesentliche Punkte soll hier jedoch detaillierter eingegangen werden. Vor einem Eingriff gilt ein Patient als nüchtern, wenn er, eine ungestörte M ­ agen-Darm-Passage vorausgesetzt, seit mindestens 2 h keine klare Flüssigkeit und seit mindestens 6 h keine anderen Nahrungsmittel oder Getränke zu sich genommen hat (7 www.dgai.de). Bezüglich der bereitzustellenden Ausrüstung und Medikamente muss die Möglichkeit der Atemwegssicherung einschließlich Intubation und Beatmung gegeben sein. Eine suffiziente Versorgung mit Sauerstoffanschlüssen sowie eine ausreichende kontinuierliche apparative Patientenüberwachung (EKG, Blutdruck, Pulsoxymetrie) müssen gewährleistet sein. Die räumliche und personelle Situation muss jederzeit die effektive Durchführung einer kardiopulmonalen Reanimation ermöglichen. Der im Katheterlabor tätige Kardiologe fokussiert seine Aufmerksamkeit zu recht auf die durchzuführende Intervention und nicht auf Überwachung von Vigilanz und Atemtätigkeit des Patienten. Es ist daher erforderlich, dass eine zweite, in der Überwachung von Patienten, die Sedativa und/oder Analgetika erhalten haben, speziell geschulte, qualifizierte Person diese Aufgabe zuverlässig wahrnimmt. Bei erheblich vorerkrankten Patienten oder Maßnahmen, die eine tiefe Sedierung respektive Analgetika in höherer Dosierung erfordern, ist ein Anästhesist oder Intensivmediziner herbeizuziehen. Ist der die Intervention durchführende Kardiologe der einzige approbierte Arzt in dieser Situation, so ist er auch für die zur Analgesie und Sedierung durchzuführenden Maßnahmen verantwortlich (Analgosedierung: 7 www.dgai.de). z Conscious Sedation

Unter Conscious Sedation versteht man ein Sedierungsniveau, mit geringgradiger Bewusstseinseinschränkung, erhaltener suffizienter Spontanatmung und erhaltenen Schutzreflexen. Es ist dem Patienten jederzeit möglich, angemessen auf verbale Anforderungen zu reagieren. Von der Deutschen Gesellschaft für Anästhesie und Intensivmedizin (DGAI) wird dieses Sedierungsniveau als „Sedierungsstadium

121 Periprozedurale Komplikationen

II, Moderate Sedierung“ (7 www.dgai.de) bezeichnet. Grundsätzlich kann dieses Sedierungsniveau durch intravenöse Applikation von Ketamin, Benzodiazepinen, (kurzwirksamen) Opioiden und Propofol einzeln oder in Kombination erreicht werden. Bei Eingriffen im Herzkatheterlabor sollte stets kritisch hinterfragt werden, ob ein Sedierungsverfahren notwendig ist. Eine sorgfältige Nutzen/Risikoanalyse ist obligat. Man kann erwägen, Patienten bereits 30 bis 45 min vor einer geplanten Untersuchung/ Intervention zur Anxiolyse ein Benzodiazepin (z. B. 3,75–7,5 mg Midazolam oder 10–30 mg Clorazepat oral zu verabreichen. Dies entspricht der in der klinischen Routine üblichen Prämedikation für einen operativen Eingriff. Sollte dann zusätzlich eine weitere Sedierung erforderlich sein, ist zu erwarten, dass die hierfür verwendeten Medikamente eher niedrig zu dosieren sind. Zu den in Frage kommenden Substanzen soll im Folgenden detaillierter Stellung genommen werden. Ketamin: Da Ketamin herzfrequenz- und blutdrucksteigernd wirkt, sollte bei der Verwendung bei kardiologischen Risikopatienten eine äußerst strenge Indikationsstellung vorgenommen werden. Aufgrund der psychotropen Wirkung ist Ketamin grundsätzlich mit einem Benzodiazepin zu kombinieren. Seit längerer Zeit schon ist das isolierte S-Enantiomer (S-Ketamin oder Ketamin-S) erhältlich. Es besitzt eine deutlich höhere analgetische und anästhetische Potenz als das Racemat. Weiterhin gilt S-Ketamin als deutlich besser steuerbar. Midazolam: Ein seit langem bekanntes, bei nur kurzzeitiger Anwendung in der Regel gut steuerbares Benzodiazepin, das zusätzlich zur sedierenden/hypnotischen Wirkung auch eine retrograde Amnesie hervorruft. Opioide: Als zentral wirkende Analgetika sollten zur Conscious Sedation grundsätzlich gut steuerbare, kurzwirksame Substanzen (Remifentanil, Alfentanil) verwendet werden. Dabei sind die spezifischen Nebenwirkungen (Atemdepression, Thoraxrigidität) gerade in Kombination mit Hypnotika zu beachten.

Bei Eingriffen mit niedrigem Schmerzniveau und zusätzlicher Lokalanästhesie sollte die Indikation zur Opioidverabreichung in jedem Einzelfall kritisch überprüft werden. Propofol: Propofol ist ein Hypnotikum ohne analgetische Komponente. Aufgrund seiner eher kurzen Plasmahalbwertszeit gilt es als gut steuerbar. Nebenwirkungen sind Atemdepression und Hypotonie. In der klinischen Praxis kann unter entsprechender apparativer und personeller Überwachung durch eine speziell geschulte, qualifizierte Person eine Conscious Sedation durch bolusweise Injektion von Midazolam (z. B. je 1 mg Midazolam pro Bolus) oder Propofol (z. B. je 10 mg Propofol pro Bolus) erzeugt werden. Alternativ kann Propofol auch niedrig dosiert mittels einer Spritzenpumpe zugeführt werden. Die Indikation einer zusätzlichen Opioidgabe sollte streng gestellt werden. z Narkose im Herzkatheterlabor

Sollte, aus welchen Gründen auch immer, absehbar eine Narkose für eine Herzkatheteruntersuchung erforderlich sein, so ist hierfür ein Anästhesist oder Intensivmediziner hinzuzuziehen. Wird ein Patient bereits intubiert und beatmet zum Herzkatheter gebracht, ist zumeist eine Analgosedierung z. B. von der Intensivbehandlungseinheit etabliert. Es ist häufig erforderlich, die Dosierung der laufenden Analgosedierung zum Umlagern und für die durchzuführende Maßnahme nach oben zu anzupassen. Wird ein Patient während einer Untersuchung intubationspflichtig, so ist nach erfolgreicher Intubation ebenfalls eine Sedierung zur Toleranz von Tubus und durchzuführenden Maßnahmen erforderlich. Dabei sollten gut steuerbare Substanzen über Spritzenpumpen verabreicht werden. Zumeist wird dazu eine Kombination aus einem Hypnotikum (z.  B. Propofol 3–8 mg/kg/h) und einem Opioid (z. B. Remifentanil 0,1–0,5 (1) µg/kg/min) verwendet. Eine Relaxierung ist für eine Herzkatheteruntersuchung nicht erforderlich. Ein Patient, der während Manipulationen Abwehrbewegungen durchführt, benötigt mehr Hypnotikum/ Analgetikum, keine Relaxierung.

3

122

E. Kaiser et al.

3.5  Kardiopulmonale Reanimation

im Herzkatheterlabor

Erhard Kaiser

3

3.5.1  Allgemeine Anmerkungen

und Strategie der CPR im Herzkatheterlabor

Die kardiopulmonale Reanimation (CPR) im Herzkatheterlabor unterscheidet sich zunächst einmal nicht grundlegend von einer Reanimation, wie sie zum Beispiel auf Intensivstationen oder in Chest-Pain-Units durchgeführt wird. In der Regel können im Herzkatheterlabor im Vergleich zu beiden anderen Akutmedizinbereichen einer interventionellen Kardiologie auf die gleichen oder zumindest vergleichbare personelle sowie apparative Ressourcen zurückgegriffen werden. Da neben elektiven kathetergestützten Eingriffen in einem Herzkatheterlabor, welches in die akutmedizinische Versorgung in seinem Versorgungsbereich eingebunden ist, auch regelmäßig Notfallversorgungen stattfinden, ist das Vorkommen von Reanimationssituationen Teil der Arbeitsroutine. Darüber hinaus entwickelt sich die interventionelle Kardiologie derzeit rasch weiter auch zu hochkomplexen kathetergestützten Interventionen, sodass vermehrt auch mit prozedurbedingten Reanimationen zu rechnen ist. In der Regel sind Herzkatheterlabore ebenso wie andere Einrichtungen oder Stationen in den hausinternen Notfallversorgungsplan eingebunden, in dem speziell trainierte Crash-Teams zur raschen Hilfe rund um die Uhr zur Verfügung stehen. Für die CPR im Herzkatheterlabor gelten die Empfehlungen des European Resuscitation Councils (ERC) (7 www.erc.edu) in der aktuellen gültigen Revision aus dem Jahre 2010 (Nolan et al. 2010). Die CPR läuft stets standardisiert ab. Es existieren für den CPR-Ablauf relevante Besonderheiten bei der CPR im Herzkatheterlabor, die nun zum Teil auch Eingang in die aktuellen Reanimations Guidelines des ERC gefunden haben. Grundlage dessen ist die Tatsache, dass abweichend von einer Out of Hospital Cardiac Arrest Situation (OHCA) im Herzkatheterlabor der Reanimationsbedarf stets unmittelbar erlebt und beobachtet werden kann, ähnlich zur Situation auf einer

Intensivstation. In beiden Bereichen werden die Patienten kontinuierlich am EKG-Monitor überwacht. Ein Zeitverzug bis zum Einsetzen der helfenden Maßnahmen kann also in der Regel ausgeschlossen werden. Darüber hinaus liegt die Ursache für ein Kammerflimmern gelegentlich beim Operateur und nicht beim Patienten oder ist Device und Handling bedingt. Vorausschauendes Arbeiten kann helfen, neben einer raschen Defibrillation eine protrahierte Reanimationssituation zu vermeiden. Kommt es während einer perkutanen Koronarintervention im Herzkatheterlabor zu einer Reanimationspflichtigkeit, so müssen ungünstigerweise CPR und Koronarintervention parallel zueinander durchgeführt werden (Larsen et al. 2010). Für das CPR-Team stellt insbesondere der erschwerte Zugang zum Thorax des Patienten (durch den Bildempfänger der Röntgenanlage) für die Herzdruckmassage eine besondere Herausforderung dar. Darüber hinaus sind in diesem Zusammenhang strahlenschutztechnische Aspekte zu beachten. Eine enge Absprache zwischen Operateur und CPR-Team ist essenziell für eine erfolgreiche Reanimation und Koronarintervention. Idealerweise wählt der Operateur eine Angulation des C-Armes der Röntgenanlage, die zum einen eine ausreichende Sicht auf die Culprit Lesion gewährleistet, zum anderen aber auch dem CPR-Team einen bestmöglichen Zugang zum Thorax für die Herzdruckmassage und das Atemwegsmanagement gewährt. Hierfür bieten sich LAO- oder RAO-Angulationen an, die nach kranial oder ­ kaudal gekippt werden können. Zu vermeiden ist die PA-Position, die 90 Grad Position und die isoliert kranial angulierte Position des C-Armes. Eine besondere Rücksichtnahme und Absprache untereinander erfordern Situationen wie Vorbringen von Drähten und Devices sowie der Moment der Ballondilatation und der Stentimplantation. Für diese Momente ist die Herzdruckmassage auf Kommando des Operateurs kurz zu unterbrechen. Wenn eine mechanische Thoraxkompressionshilfe zur Verfügung steht, so sollte diese angewendet werden (Wagner et al. 2010). Auf die korrekte Positionierung des Devices ist zu achten (Blomberg et al. 2011). Es sind dann allerdings Einschränkungen bei der ­C-Arm-Steuerung und der Visualisierung in Kauf zu nehmen.

123 Periprozedurale Komplikationen

3.5.2  Defibrillationsstrategie im

Herzkatheterlabor

Gemäß den aktuell gültigen Empfehlungen des ERC führen wir im Rahmen der CPR außerhalb wie auch innerhalb der Klinik eine sogenannte Ein-Schock-Strategie durch. Im Herzkatheterlabor liegen jedoch besondere Umstände vor und ein schockbarer Herzrhythmus liegt oft im Rahmen eines akuten Myokardinfarktes vor oder ist iatrogen bedingt (siehe weiter unten). Daher gilt für die Elektrotherapie eines schockbaren Herzrhythmus im Herzkatheterlabor nach wie vor ausnahmsweise die Drei-Schock-Strategie. Es sind also zuerst bis zu drei Defibrillationen abzugeben, bevor eine protrahierte CPR eingeleitet wird (Nolan et al. 2010). 3.5.3  Apparative Ausstattung

Für eine suffiziente kardiopulmonale Reanimation im Herzkatheterlabor muss eine Minimalausstattung an Hilfsmitteln vorgehalten werden. Nicht alles, was verfügbar ist, ist auch hilfreich. Es kommt eher darauf an, neben einer kausalen Therapie (PCI) eine suffiziente CPR rasch und ohne Unterbrechung durchzuführen. Technische Hilfsmittel für die CPR im Herzkatheterlabor sind: 5 Absaugung 5 Medizinischer Sauerstoff zur Inhalation und Beatmung 5 Larynxtuben in verschiedenen Größen 5 Laryngoskop mit Spateln verschiedener Größe 5 Endotrachealtuben in verschiedenen Größen 5 Guedel-Tuben in verschiedenen Größen 5 Beatmungsbeutel 5 Beatmungsgerät zur kontrollierten und assistierten Beatmung 5 Biphasischer Defibrillator/Kardioverter 5 Externer Herzschrittmacher Darüber hinaus müssen die gängigen Notfallmedikamente griffbereit zur Verfügung stehen (. Tab. 3.6). Auch hier gilt, dass nicht alles, was erhältlich ist, auch zwingend vorgehalten werden muss. Vielmehr sollte darauf geachtet werden, dass im Team bekannte und wirksame Medikamente verwendet werden, deren Handhabung und Steuerung gut beherrscht werden. Die im Herzkatheterlabor begonnene Therapie kann

. Tab. 3.6  Notfallmedikamente für die Akuttherapie/CPR im Herzkatheterlabor Analgosedierung

– Midazolam – Morphin – Remifentanil – Ketamin-S – Propofol

Arrhythmietherapie

– Atropin – Metoprolol – Esmolol – Amiodaron – Verapamil

Kreislaufunterstützung

– Dobutamin – Epinephrin – Norepinephrin

Anaphylaxietherapie

– Clemastin – Ranitidin – Prednisolon/Methylprednisolon

und soll dann auf der Intensivstation weitergeführt und ggf. ausgedehnt werden. Weitere, jedoch optionale Hilfsmittel sind: 5 Intraaortale Gegenpulsation (IABP) 5 Portable Herzlungenmaschine 5 LUCAS-System (. Abb. 3.9 und 3.10) 5 Hypothermie-System

. Abb. 3.9  Lucas-System (Firma Physio Control)

3

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E. Kaiser et al.

3.5.5  Typische Auslöser von

Reanimationssituationen im Herzkatheterlabor

z Verschluss des Koronargefäßes mit einem Diagnostikkatheter oder Führungskatheter

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. Abb. 3.10  Lucas-System im Katheterlabor bei fulminanter Lungenembolie

3.5.4  Personelle Ausstattung

Das Herzkatheterlaborteam, bestehend aus Operateur und Schwester/Pfleger, sollte idealerweise im Reanimationsfalle vom sogenannten Crash-Team unterstützt werden. Zum CrashTeam gehört ein intensiv- und notfallmedizinisch versierter Arzt sowie eine intensiv- und notfallmedizinisch geschulte Pflegekraft. Sinn der Unterstützung ist eine Aufgabenteilung, denn CPR und Koronarintervention müssen parallel weiterlaufen können. Der Operateur muss vom Crash Team entlastet werden, damit er sich voll und ganz auf seine Koronarintervention konzentrieren kann. Die Zusammenarbeit zwischen Herzkatheterlaborteam und Crash-Team sollte hausintern gemeinsam festgelegt und regelmäßig geübt werden. Praxistipp

Das Teamtraining von Notfallsituationen im Herzkatheterlabor nimmt mittlerweile einen zentralen Stellenwert im Qualitätsmanagement einer modernen interventionellen kardiologischen Abteilung ein. Im virtuellen Herzkatheterlabor können unter Verwendung von Fullscale-Simulationen und endovaskulärer VR-Simulation alle relevanten Notfallsituationen in sicherer Trainingsumgebung trainiert und die Teamperformance hierdurch verbessert werden (7 www.cardioskills.com).

Wenn der Katheter im Vergleich zum Diameter des Koronarostiums zu groß ist und das Gefäß okkludiert, kann es zum Druckabfall und zur Asystolie oder zum Kammerflimmern kommen. Es sollte daher die Intubation mit zur invasiven Druckregistrierung offenem Schenkel der Hahnenbank erfolgen, um den Druckabfall sofort zu bemerken. Der Katheter muss dann zurückgezogen werden, damit wieder orthograder Fluss auf das Kranzgefäß kommt. In Konsequenz dessen muss auf einen kleineren Katheter oder einen Katheter mit Seitenlöchern gewechselt werden. z Überspritzen des Kranzgefäßes

In Abhängigkeit vom koronaren Blutfluss, dem Gefäßkaliber sowie dem Durchmesser des gewählten Katheters, über den das Kontrastmittel injiziert wird, kann es zu Kammerflimmern kommen, wenn zu viel, zu schnell oder mit zu hohem Druck injiziert wird. Auch bei Katheterfehllage durch Sondierung der rechten Kranzarterie mit Injektion in die Sinusknotenarterie kann es zum Sinusarrest oder zu Kammerflimmern kommen (Kotoku et al. 2007). Es sollte daher grundsätzlich lege artis und unter Fluroskopie intubiert und die erste Portion des Kontrastmittels sehr vorsichtig und quasi tröpfchenweise als Testdosis mit sehr niedrigem Druck appliziert werden, um die korrekte Katheterposition zu verifizieren. Danach erst sollte man zur normalen Injektion übergehen. Der Vitalmonitor ist stets im Auge zu behalten, um Arrhythmien sofort erkennen und darauf zu reagieren zu können. z Koronardrahtplatzierung

Insbesondere die beschichteten Koronardrähte können das Kranzgefäß perforieren, ohne dass man dieses deutlich am Draht spüren würde. Gelangt der Koronardraht nach intramyokardial, so können durch diesen taktilen Reiz Arrhythmien bis hin zum Kammerflimmern ausgelöst werden. Der Koronardraht muss dann, neben einer raschen

125 Periprozedurale Komplikationen

Defibrillation, in seiner Position korrigiert/ zurückgezogen und das Kranzgefäß auf ein bedeutsames Paravasat hin angiographisch überprüft werden. Praxistipp

Das richtige Katheterhandling kann heutzutage sehr gut am endovaskulären VR-Simulator trainiert werden. Auch die Handhabung von Devices wie Kontrastmittelinjektionspumpen kann am Simulator trainiert werden (7 www.cardioskills.com).

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Fehlermanagement Kai-Uwe R. Strelow und Erhard Kaiser

4.1  Was können wir aus der Luftfahrt lernen? – 130 4.1.1  Einleitung – 130 4.1.2  Entstehungsgeschichte des Human-FactorsTrainings – 131 4.1.3  Die fünf Evolutionsstufen des Crew Resource Managements – 132 4.1.4  Rechtliche Grundlagen und Richtlinien für das CRMTraining – 133 4.1.5  Umfang und Inhalte von Human-FactorsSchulungen – 134 4.1.6  Die Bewertung von Verhaltensleistungen in der Luftfahrt – 134

4.2  Übertragbarkeit von ­Human-Factors-Konzepten der Luftfahrt in die Medizin – 137 4.2.1  ­Crisis-Resource-Management-Seminare (CRM) – 138 4.2.2  CRM in der medizinischen Aus-, Fort- und Weiterbildung – 138 4.2.3  Die Bedeutung der Simulation für das CRM in der Medizin – 139 4.2.4  Die Bewertung von Verhaltensleistungen im Rahmen des Crisis Resource Managements – 139 4.2.5  Fehlerkultur versus Blamierkultur – 142 4.2.6  Einflüsse auf die Implementierung von CRM aus der Sicht der Luftfahrt – 142 4.2.7  Routinesituation versus Zwischenfall – 144 4.2.8  Team und Schnittstellen – 144 4.2.9  Die Luftfahrt – ein perfektes Beispiel für CRM? – 145

Literatur – 146

© Springer-Verlag GmbH Deutschland, ein Teil von Springer Nature 2020 E. Kaiser (Hrsg.), Komplikationsmanagement im Herzkatheterlabor, https://doi.org/10.1007/978-3-662-55976-5_4

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130

K.-UR. Strelow und E. Kaiser

4.1  Was können wir aus der

Luftfahrt lernen?

Kai-Uwe R. Strelow 4.1.1  Einleitung

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Im letzten Jahrzehnt sind zahlreiche Artikel und Bücher zum Notfall- und Krisenmanagement in der Medizin erschienen, in denen die besondere Bedeutung des Faktors Mensch (Human Factors) und der menschlichen Leistungsfähigkeit (Human Performance) als wichtige Faktoren für die Patientensicherheit hervorgehoben werden. Etwa 70–80 % der Probleme, Ereignisse und Komplikationen (im Folgenden Zwischenfälle genannt), die zu unerwünschten Folgen im Behandlungsprozess, zu Schädigungen oder zum Tode von Patienten führen, sind dabei auf menschliches Fehlverhalten und Nachlässigkeiten (Human Errors) zurückzuführen. Eindringlich zeigte die Veröffentlichung des Reports des Institute of Medicine (IMO) „To err is human: Building a safer health system“ (Kohn et al. 2000) die daraus resultierenden Probleme und rückte die Unzulänglichkeiten in der Qualität und Sicherheit der Gesundheitsversorgung in den Fokus der Öffentlichkeit. Schätzungen zufolge wurden 45.000–98.000 Todesfälle pro Jahr mit einem Behandlungsfehler in Zusammenhang gebracht. Übertragen auf die Bundesrepublik Deutschland, ergeben sich Schätzungen von ca. 30.000 Todesfällen/Jahr, die in deutschen Krankenhäusern auf unerwünschte Ereignisse zurückzuführen sind (St. Pierre et al. 2003). Aktuellere Veröffentlichungen unterstellen in diesem Zusammenhang an deutschen Krankenhäusern eine Mortalitätsrate von 0,1 % (Schrappe 2007, 2018). So geht das Wissenschaftliche Institut (WldO) des Bundesverbands der AOK für das Bezugsjahr 2011 davon aus, dass es auf Basis von 18,8 Mio. Behandlungsfällen zu annähernd 19.000 patientensicherheitsrelevanten Ereignissen (PSRE) durch einen Behandlungsfehler kommt, die tödlich enden (AOK 2014a). Somit stellen Maßnahmen, die darauf abzielen, die Fehlerwahrscheinlichkeit und Fehlerraten, die mit dem Faktor Mensch im Zusammenhang stehen, zu reduzieren, ein erhebliches Potenzial zur Verbesserung der Patienten-

sicherheit dar. Hinsichtlich der Erhöhung der Sicherheit befindet sich damit die Medizin, insbesondere in den Disziplinen der Intensiv- und Notfallmedizin, in guter Gesellschaft zu anderen Industrien, die als Hochrisiko- oder Hochverlässlichkeitsindustrien (High Risk Organisations [HRO]) angesehen werden und bei denen das sichere und zuverlässige Handeln des Mitarbeiters einen besonderen Stellenwert hat. Neben der Luft- und Raumfahrt sind hier insbesondere die Flugsicherung, die Nuklearindustrie und die Schifffahrt zu nennen, die in den letzten Jahrzehnten große Anstrengungen unternommen haben, die Sicherheit durch die Aus-, Fort- und Weiterbildung in den nicht technischen Fähigkeiten, den sogenannten Non Technical Skills (NTS) (im Folgenden auch interpersonelle Kompetenzen genannt), zu verbessern und zu standardisieren. Gaba et  al. (1994) stellen dazu allerdings fest: „Obwohl Zwischenfälle in der Chirurgie, der Intensivmedizin, der Notfallmedizin und in der invasiven Kardiologie vorkommen, hat sich keines der Fachgebiete systematisch um das Lehren von Zwischenfallsmanagement gekümmert.“ Dass sich dieser Umstand in der Bundesrepublik Deutschland bis heute nicht grundsätzlich geändert hat, lässt sich sehr gut an der medizinischen Ausbildung ablesen. So gibt es selbst an den Universitäten mit etablierten Modelstudiengängen keinen Lernzielkatalog, der systematisch die Human Factors Thematik oder den Aufbau interpersoneller Kompetenzen für ein sicherheitsgerichtetes Verhalten aufgreift. Auch das Thema Patientensicherheit, das schon mehr als ein Jahrzehnt in der öffentlichen Debatte um die Gesundheitsversorgung von großer Bedeutung ist, hat es bislang nicht geschafft, als Teil der curricularen Lehre, geschweige denn als eigenes Thema oder Gesundheitsfach etabliert zu werden. Daher ist es damals wie heute naheliegend, sich an den Modellen und Konzepten aus nichtmedizinischen Bereichen zu orientieren, um den Risiken in der Patientenversorgung mit vergleichbaren Strategien, Konzepten und Maßnahmen wie in den anderen aufgeführten Industrien zu begegnen. Als vorbildhaft gilt dabei zweifelsohne die kommerzielle Luftfahrt, bei der sich die Entwicklung der interpersonellen Kompetenzen für das Cockpitpersonal unlängst zu einer tragenden Säule des Ausbildungskonzeptes entwickelt hat. Im Mittelpunkt der Kompetenzentwicklung

131 Fehlermanagement

stehen dabei sogenannte Human Performance & Crew Resource Management Seminare (CRM), die sowohl in der Ausbildung als auch berufsbegleitend verpflichtende Elemente zum Lizenzerwerb und zur Lizenzerhaltung sind. Der direkte Vergleich zwischen Maßnahmen zur Kompetenzentwicklung von beispielsweise Cockpitcrews und Herzkatheterlaborteams zeigt Parallelen. Auch in der interventionellen Kardiologie versucht man, mit vergleichbaren Schulungen, die zumeist unter der Überschrift Crisis Resource Management (CRM) angeboten werden, das Team mithilfe des Einsatzes von Fullscale-Patientensimulatoren, Skill-Trainern und Human-Factors-Elementen besser auf das Management von Zwischenfällen vorzubereiten. Überraschend ist dabei, dass sich diese Konzepte in den zurückliegenden 20  Jahren nicht so verbreitet und etabliert haben wie in der kommerziellen Luftfahrt. Dieser Umstand wird zum Anlass genommen, die unterschiedlichen CRM-Konzepte aus der Luftfahrt und der Medizin darzustellen und miteinander zu vergleichen, um Erkenntnisse und Anhaltspunkte für Verbesserungen und Weiterentwicklungen des Zwischenfallsmanagements in der Medizin zu finden. Im folgenden Abschnitt wird zunächst genauer auf die wesentlichen Elemente der Schlüsselqualifikation „Interpersonal“ in der Luftfahrt eingegangen sowie auf deren Entwicklung in den letzten Jahrzehnten. Dazu zählen die Betrachtungen der Anfänge des CRM-Gedankens in der Luftfahrt, die Bedeutung der Fluggesellschaften, der Luftfahrtorganisationen und Behörden bei der Implementierung von CRM sowie die Entwicklung der ­CRM-Schulungen als das wesentliche Instrument bei der Vermittlung von Fertigkeiten, Fähigkeiten und Haltungen in Bezug auf das Thema Sicherheit. Daran schließt sich die Darstellung der medizinischen Variante des CRMs an, das in den frühen 1990er Jahren in enger Anlehnung an das Vorbild der Luftfahrt entstanden ist und bis heute ein wesentliches Ausbildungselement im Zwischenfallsmanagement in verschiedenen medizinischen Disziplinen darstellt. Der vierte Abschnitt bemüht sich um einen Vergleich der CRM-Konzepte zwischen der Luftfahrt und der Medizin. Trotz ähnlicher Wurzeln und dem gemeinsamen Anliegen, die Sicherheit

im jeweiligen Berufsumfeld zu erhöhen, haben sich die didaktischen Konzepte in den letzten 20 Jahren sehr unterschiedlich weiterentwickelt. Diese Unterschiede gelten auch für den jeweiligen Stellenwert in der beruflichen Aus-, Fort- und Weiterbildung. So werfen der Vergleich und das Fazit einen fragenden Blick auf die unterschiedlichen Perspektiven des CRM-Trainings sowie den Stellenwert der Sicherheit und werben für eine veränderte Sichtweise auf die Human Factors Ausbildung in der Medizin als eine wichtige Mitarbeiterqualifizierung und eine Investition in die Verbesserung der Patientensicherheit. 4.1.2  Entstehungsgeschichte des

Human-Factors-Trainings

In den späten 1970er Jahren stellten umfangreiche Studien der US-Raumfahrtbehörde NASA (National Aeronautics and Space Administration) sowohl für die militärische als auch für die zivile Luftfahrt einen unmittelbaren Zusammenhang zwischen Flugzeugunfällen und dem Verhalten der Cockpitbesatzungen her (Cooper et al. 1980). Dabei identifizierte man Defizite in der Kommunikation, der Zusammenarbeit, der Führung und dem Entscheidungsverhalten als beitragende Faktoren für das Zustandekommen von Fehlern der Besatzung und von Ereignisverläufen mit mehr oder weniger fatalem Ausgang. R ­ uffle-Smith (1979) zeigte überdies einen positiven Zusammenhang zwischen der Leistungsfähigkeit der Besatzung und ihrer Fähigkeit, die verfügbaren Ressourcen innerhalb und außerhalb des Cockpits effektiv zu nutzen. Besatzungen, die dieses nicht taten, wurde in der Zusammenarbeit und bei der Bewältigung von Problemen und kritischen Flugsituationen weniger gut beurteilt. So entwickelten sich erste Trainingskonzepte, die gezielt die zwischenmenschlichen Aspekte (interpersonal) (Helmreich 2004) aufgriffen und damit die traditionellen Ausbildungsinhalte ergänzten, die neben dem Aufbau und dem Erhalt der notwendigen Kenntnisse vor allem aus den technisch-prozeduralen Komponenten der Flugdurchführung (stick & rudder) bestanden. In den 1980er Jahren wurden erste Basiskonzepte und Schulungsmodule entwickelt, die als sogenannte Cockpit Resource Management Seminare (CRM) die

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K.-UR. Strelow und E. Kaiser

Defizite in dem Management von Ressourcen aufgriffen und durch speziell auf Verhaltensaspekte ausgelegte Simulatorszenarien ergänzt wurden (Lauber 1986). Es dauerte jedoch bis in die 1990er Jahre, ehe die nunmehr unter dem Namen Crew Resource Management (CRM) bekannten Trainingsinhalte die notwendige Akzeptanz erhielten. Begünstigt wurde diese Entwicklung durch die zunehmend eingesetzten elektronischen Fluginstrumentensysteme (Glascockpits) und den damit einhergehenden Möglichkeiten der Automation und der Umstellung auf ein Zwei-Mann-Cockpit. Dieser Umstand veränderte die Anforderungen an die Piloten und damit auch die Sichtweise auf die Ausbildung und das Training. Dieses blieb nicht ohne Folgen für die CRM-Programme, die sich fortan verstärkt mit der Notwendigkeit sich verändernder Verhaltensanforderungen und Gruppenprozessen auseinanderzusetzen hatten und in einer späteren Entwicklungsphase auch die Bewertung von Verhaltensaspekten umfasste (Helmreich et al. 1999). Helmreich et  al. beschreiben diese Phase als fünf Evolutionsstufen. 4.1.3  Die fünf Evolutionsstufen des

Crew Resource Managements

z Die 1. Generation des CRM-Trainings

Die im vorherigen Abschnitt genannten Basiskonzepte, die zu Beginn der 1980er Jahre entstanden, bezeichnet Helmreich auch als 1. Generation der CRM-Trainings. Da zu dieser Zeit das Entstehen von menschlichen Fehlern (Human Errors) und Fehlverhalten sehr stark mit persönlichen Haltungen und Einstellungen in Verbindung gebracht wurden, zielten viele Programme darauf ab, sicherheitsrelevante Vorlieben und Unzulänglichkeiten der Cockpitbesatzungen zu thematisieren. Im Mittelpunkt standen dabei generelle Führungs- und Managementkonzepte, die im Seminarkontext durch arbeitsplatzunspezifische Übungen erprobt wurden. Ergänzt wurde dieser Ansatz zumeist durch ein praktisches Training im Simulator, das den Cockpitcrews die gefährdungsfreie Anwendung ihrer interpersonellen Fähigkeiten erlaubte. Diese Seminare und ihre Thematik erlebten damals

jedoch eine gewisse Zurückhaltung seitens der Teilnehmer. Diese Zurückhaltung erscheint aus heutiger Sicht nicht ganz unverständlich, denn trotz des klaren Bekenntnisses, einen Beitrag zu Fehlervermeidung und Sicherheit leisten zu wollen, setzten die Seminare und deren Inhalte sowie Methoden vornehmlich darauf, die Entwicklung der Teilnehmer an einem „Idealbild“ von Persönlichkeit und Einstellungen auszurichten. z Die 2. Generation des CRM-Trainings

Aus den Erfahrungen entstand die 2.  Generation von Schulungen, die sich seit Mitte der 1980er Jahre zunehmend mit gruppendynamischen Aspekten innerhalb der Crew und luftfahrtspezifischen Themen befassten, wie z. B. der Fehlerprävention, dem Briefing, der allgemeinen Kommunikation, der situativen Aufmerksamkeit oder dem Thema Entscheidungsfindung. Insbesondere die großen amerikanischen Airlines begannen damit, flächendeckende Einführungsschulungen durchzuführen. Diese, nunmehr unter dem Namen Crew Resource Management Training, weiterentwickelten Seminare wurden mit Beginn der 1990er Jahre auch außerhalb der USA übernommen und eingesetzt. Im Rahmen der aufkommenden Betrachtung einer umfassenden Organisationsund Sicherheitskultur, wurde CRM zu Beginn der 1990er Jahre zu einem integralen Bestandteil des Pilotentrainings und zu einem eigenen Kompetenzbereich weiterentwickelt (Non Technical Skills [NTS], Interpersonal). z Die 3. Generation des CRM-Trainings

Diese Ausweitung des Anwendungsbereichs von CRM charakterisiert im Wesentlichen die 3.  Generation von CRM-Trainings. Neben der Integration von CRM in das technischprozedurale Training gab es auch erste Ansätze, effektives und sicherheitsgerichtetes Verhalten für die Cockpitcrews genauer zu definieren und in Trainings- und Checkereignissen zu überprüfen (CRM-Assessment). Darüber hinaus weitete sich das CRM-Training auf andere relevante am Flug beteiligten Gruppen aus, insbesondere den Flugbegleitern, dem verantwortlichen Bodenpersonal in der Abfertigung sowie der technischen Wartung und Instandhaltung. Neben

133 Fehlermanagement

einer Ausdifferenzierung von CRM-Schulungen innerhalb des Cockpits in Erst- und Wiederholungsschulungen (initial & recurrent) sowie speziellen Führungskursen für die Kapitänswerdung (command course) wurden CRMVeranstaltungen auch gruppenübergreifend, z. B. als gemeinsames Cockpit/Kabine-Training (joint), angeboten. z Die 4. Generation des CRM-Trainings

Eine 4. Generation von CRM entwickelte sich weitestgehend parallel zur 3. Generation. Im Rahmen der Bemühungen, das Pilotentraining insgesamt durch innovative Konzepte (Advanced Qualification Program [AQP], Alternative Training and Qualification Program [ATQP] (Strelow und Allgaier 2014) zu optimieren und vor allem an die spezifischen Bedürfnisse der Flugbetriebe anzupassen, wurde es erforderlich, die Evaluierung der Kompetenzen der (Cockpit-) Crew auch auf den nichttechnischen Bereich (NTS) auszuweiten. Das bedeutete, dass das CRM auch für nicht standardisierte Situationen (abnormals & emergencies) definiert und trainiert werden musste, um die interpersonellen Kompetenzen über alle Flugphasen und Anforderungssituationen hinweg in einer gemeinsamen Checkliste mit den technischen und prozeduralen Kompetenzen bewerten zu können. z Die 5. Generation des CRM-Trainings

Die Entwicklung des Threat& Errormanagement-Konzepts (TEM), das Mitte der 1990er Jahre entwickelt wurde, markiert die 5. und vorerst letzte Evolutionsstufe des CRM. Dabei versteht sich TEM als Sammlung von Gegenmaßnahmen zur Aufdeckung und dem Management von Bedrohungen, Gefährdungen, Fehlern und unerwünschten Flugzuständen sowie der Abminderung der daraus entstehenden Auswirkungen. Begleitet wird diese Phase durch die Entwicklung sogenannter non-punitiver Meldesysteme, die auch Human Factors relevante Ereignisse erfassen und durch permanente Kommunikation Lernprozesse für den Einzelnen und für die Organisation anstoßen sollen. Darüber hinaus bereichern zunehmend die individuellen Einflussfaktoren der Leistungserbringung und des Fehlverhaltens die CRM-Schulungen. Hierzu gehören Themen

wie Ermüdung, Arbeitsbelastung, Stress, Verhalten und Reaktionen in Notfallsituationen, die natürlicherweise auch individuelle Einflussfaktoren im medizinischen Umfeld darstellen. 4.1.4  Rechtliche Grundlagen

und Richtlinien für das CRM-Training

Unterstützt und begleitet wurde die Implementierung der Human-Factors-Ausbildung in der zivilen Luftfahrt durch die Initiativen der amerikanischen Luftfahrtbehörde Federal Aviation Administration (FAA) und der International Civil Aviation Organization (ICAO). So definierte die FAA erstmals in ihren Ausführungsbestimmungen im Jahr 1989: „CRM training is designed to become an integral part of training and operations.“ In einer Revision von 1993 wurde dann erstmals auch die Bewertung von Verhaltensleistungen für die Bewertung von Line Orientated Flight Training (LOFT, Trainingsform im Simulator) aufgenommen und als fester Bestandteil des Briefings und Debriefings für alle Trainings- und Überprüfungsereignisse (Checks) definiert (Basic Concepts of CRM). Beim LOFT handelt es sich um eine Trainingsform im Simulator, bei dem vorgegebene Flugstrecken abgeflogen werden, bei denen Standardverfahren (Standard Operating Procedures [SOP’s]) für normale Situationen und Notfallsituationen angewendet und trainiert werden. Weitestgehend parallel wurde auch die ICAO aktiv, zu deren wichtigsten Aufgaben es gehört, Empfehlungen, Richtlinien und verbindliche Standards für die Luftfahrt zu entwickeln, die in der Folge in das nationale Luftverkehrsrecht der ICAO-Mitgliedsstaaten übernommen werden. Im Annex 6 (Betrieb von Luftfahrzeugen) des internationalen Luftfahrtübereinkommens der ICAO wurde erstmals das Kapitel „Human Factors“ aufgenommen, in dem ein Training als „knowledge and skills related to human performance“ beschrieben wurde (ICAO 2001; Maurino 1995). Dieser Annex wurde weiter ausgestaltet, wobei 1998 ein umfassendes CRM Trainings Manual als ICAO Dokument veröffentlicht wurde. In diesem Dokument wurde auch erstmalig die Notwendigkeit beschrieben, die Anwendung der im CRM-Training vermittelten

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K.-UR. Strelow und E. Kaiser

Fähigkeiten zu überprüfen (Helmreich et  al. 1995; ICAO 2002). Damit war auch der Weg für Europa vorgezeichnet, das sich im europäischen Einigungsprozess Anfang der 1990er Jahre darauf verständigte, die nationalen Bestimmungen in der europäischen Luftfahrt zu harmonisieren (Verordnung [EWG] Nr. 3922/91). Dieser Prozess wurde durch den Zusammenschluss eines Großteils der zivilen Luftfahrtbehörden in Europa mit der Gründung der Joint Aviation Authorities unterstützt. Das vorrangige Ziel war es, die Sicherheitsbestimmungen der Mitgliedsstaaten durch die Veröffentlichung von Richtlinien (Joint Aviation Requirements [JARs]) zu vereinheitlichen und die Umsetzung unter der Maßgabe gewisser inhaltlicher und zeitlicher Spielräume der Unterzeichnerstaaten zu unterstützen und zu überwachen. Durch die Gründung der europäischen Luftfahrtbehörde EASA (European Union Aviation Safety Agency) (EU 2002, 2018) zur Festlegung gemeinsamer Vorschriften für die Zivilluftfahrt, sind unlängst die Ausbildung und Lizenzierung des Luftfahrtpersonals für den gewerblichen Betrieb von Luftfahrtzeugen harmonisiert worden. Das schließt auch die Inhalte und den Umfang der Human-Factors und CRM-Schulungen ein. 4.1.5  Umfang und Inhalte von

des Unternehmens vertraut machen, was auch das Verfahren und die Kriterien zur Überprüfung der interpersonellen Kompetenzen einschließt. Darüber hinaus sind weitere Trainings zu bestimmten Zeitpunkten der Laufbahnentwicklung sowie jährliche Schulungen vorgesehen, bei denen in einem dreijährigen Zyklus die angegebenen Themen für den Lizenzerhalt aufgefrischt werden müssen. > In der Luftfahrt herrscht Einigkeit darüber,

dass relevante Kompetenzen nicht durch eine einmalige Schulung aufgebaut und erhalten werden können. Neben einer sogenannten Awareness-Phase und dem praktischen Training, der Practical Phase, bedarf es einer dritten Phase, die für den Erhalt und eine zunehmende Flexibilisierung der angeeigneten Kompetenzen sorgt. In der lizenzrelevanten Fort- und Weiterbildung der Piloten gibt es daher auch Wiederholungsschulungen für den Bereich CRM. Um eine möglichst optimale Anpassung für die flugbetrieblichen Belange zu gewährleisten, gesteht der Gesetzgeber den Flugbetrieben für die Wahl der Inhalte und der Methode der Durchführung große Gestaltungsspielräume zu (. Tab. 4.1, 5. Spalte „Annual recurrent training“).

Human-Factors-Schulungen

Gemäß den europäischen Richtlinien umfasst das Fach Human Performance & Limitations (HPL) in der Ausbildung zum Berufspiloten einen Zeitrahmen von 40 h. Neben den klassischen CRMThemen (. Tab. 4.1, 1. Spalte) beinhaltet die Ausbildung insbesondere die Vermittlung von Kenntnissen über die für die Arbeitssicherheit relevanten flugphysiologischen und psychologischen Basiskonzepte. Die Human-Factors-Ausbildung wird gleichwertig zu anderen theoretischen Ausbildungsinhalten wie der Meteorologie, Navigation, Aerodynamik usw. behandelt und mit einer schriftlichen Prüfung abgeschlossen. Erwirbt ein Pilot nach seiner Ausbildung in einem Flugbetrieb eine Musterberechtigung (Type Rating), die ihn zum Führen eines bestimmten Flugzeugtyps berechtigt, so ist ein CRM-initial-Training zu absolvieren (. Tab. 4.1, 2. Spalte). Dieses Seminar soll den Piloten mit der Sicherheitsphilosophie und CRM-Terminologie

4.1.6  Die Bewertung von

Verhaltensleistungen in der Luftfahrt

Wie bereits weiter oben verdeutlicht wurde, ist die Bewertung von nichttechnischem Verhalten (NTS) eng verbunden mit der Entwicklung der CRM-Seminare. Ursprünglich verfolgten diese Bewertungskonzepte den Gedanken, die eingesetzten Trainingsprogramme und Simulatorszenarien zu evaluieren. Das gemeinsam von der NASA und der University of Texas entwickelte Markersystem „University of Texas behavioural markers“ gilt als die erste Entwicklung dieser Zeit, die es dem überprüfenden Personal erlaubte, die Verhaltenskomponenten innerhalb des gesamten Flugverlaufes zu bewerten (Helmreich et al. 1990) und auch im Sinne der Messung der Teamleistung einzusetzen (Helmreich et al. 1999).

In-depth

Initial operator’s CRM training

Required

Required

Required

Specific type-related differences

Monitoring and intervention

In-depth

Automation and philosophy on the use of automation

Relevant to the flight crew

Personality awareness, human error and reliability, attitudes and behaviours, self-assessment and self-critique; Stress and stress management; Fatigue and vigilance; Assertiveness, situation awareness, information acquisition and processing

Relevant to the individual flight crew member

Human factors in aviation; General instructions on CRM principles and objectives; Human performance and limitations; Threat and error management

General principles

CRM training elements

. Tab. 4.1  Flight crew CRM training (EASA 2016, S. 112)

In-depth

In-depth

In-depth

Not required

Required

Operator conversion course when changing aircraft type

In-depth

Not required

In-depth

Not required

Required

Operator conversion course when changing operator

Required

Required

In-depth

Required

Required

Annual recurrent training

Fortsetzung

Required

Required

In-depth

In-depth

Required

Command course

Fehlermanagement 135

4

In-depth

In-depth

In-depth

Operator’s safety culture and company culture, standard operating procedures (SOPs), organisational factors, factors linked to the type of operations; Effective communication and coordination with other operational personnel and ground services

Case studies

Relevant to the operator and the organization

Shared situation awareness, shared information acquisition and processing; Workload management; Effective communication and coordination inside and outside the flight crew compartment; Leadership, cooperation, synergy, delegation, decision-making, actions; Resilience development; Surprise and startle effect; Cultural differences

Relevant to the entire aircraft crew

Initial operator’s CRM training

In-depth

Required

Required

Operator conversion course when changing aircraft type

In-depth

In-depth

Required

Operator conversion course when changing operator

In-depth

Required

Required

Annual recurrent training

4

CRM training elements

. Tab. 4.1  (Fortsetzung)

In-depth

In-depth

In-depth

Command course

136 K.-UR. Strelow und E. Kaiser

137 Fehlermanagement

In Europa trieben vor allem die großen nationalen Flugverkehrsgesellschaften die CRM-Entwicklung voran, was auch für die Einführung von Bewertungssystemen galt. Flin et al. (2008) nennen hier das „Feedback and Appraisal System“ der Royal Dutch Airlines KLM aus dem Jahr 1996 als Vorläufer, das in einer Vorversion (WILSC/SHAPE) bereits 1992 vorlag (Antersijn et al. 1994). Andere Airlines, wie die Swiss oder die Lufthansa, folgten diesem Beispiel und entwickelten ebenfalls eigene Bewertungssysteme. Neben der Möglichkeit der Verhaltensbewertung definierten diese Systeme zudem, was im Sinne des Flugbetriebes unter einem sicherheitsgerichteten Verhalten zu verstehen ist und bildeten die Grundlage für die inhaltliche Gestaltung der CRM-Seminare und der Simulatorereignisse. Die europäische Luftverkehrsbehörde (EASA) verband mit der Einführung des CRM-Assessments weitergehende nachfolgende Zielsetzungen (NPA 16): 5 Verbesserung (improvement) des ­CRM-Trainings-Systems und der Sicherheit 5 Einbettung der Verhaltensrückmeldungen in eine Gesamtbewertung (overall assessment), d. h. kombiniert mit technischen und prozeduralen Aspekten der Flugführung im Line Check 5 Feedback zur Teamleistung und das Ermöglichen von Selbstkritik im Rahmen eines Debriefings über das Leistungsvermögen im Bereich der Non Technical Skills (NTS) 5 das Ermöglichen eines individuellen Feedbacks durch den Prüfer (Examiner) 5 Entwicklung eines Verfahrens sowie Maßnahmen zur Aufrechterhaltung oder Sicherstellung der geforderten Standards bei Minderleistungen (inkl. Retraining) Um die Erreichung dieser Ziele zu unterstützen, wurde ergänzend zu den eigenen Entwicklungen der Luftfahrtgesellschaften im Auftrag der JAA ein validiertes Bewertungssystem mit dem Namen Non Technical Skills (NOTECHS) entwickelt und zugelassen (van Avermaete et al. 1998). Die Entwicklung von NOTECHS basiert weitestgehend auf den Vorerfahrungen bestehender Markersysteme und nutzt somit die bereits vorhandene Expertise. So heißt es bei van Avermate (1998): „… NOTECHS was set up to build on existing knowledge and solutions.“

4.2  Übertragbarkeit von ­Human-

Factors-Konzepten der Luftfahrt in die Medizin

Kai-Uwe R. Strelow und Erhard Kaiser

Die Human-Factors-Thematik war in den letzten Jahrzehnten von stetigen Weiterentwicklungen geprägt. Was sich zunächst aus der Unfallforschung und den Initiativen weniger namhafter Fluggesellschaften in den späten 1970er Jahren entwickelt hat, gilt heute als Vorbild und ist beispielhaft für viele andere Industrien. Auch durch die Festlegungen des Gesetzgebers sind die Human-Factors-Konzepte zu einem festen Bestandteil der heutigen Schulungs- und Sicherheitskultur in der Luftfahrt geworden. Insbesondere die unter dem Namen Crew Resource Management (CRM) bekannt gewordenen Schulungen für das Training interpersoneller Kompetenzen haben viele Industrien ermuntert, bei der Implementierung von Sicherheitskonzepten die Expertise der Luftfahrt zu nutzen. Nach Auffassung von Gaba et  al. (1994) sind die Maßnahmen, die in der Luftfahrt zur Steigerung der Leistungsfähigkeit, der Reduzierung von Fehlerwahrscheinlichkeiten und Zwischenfällen sowie dem optimalen Management von sicherheitsrelevanten Situationen dienen, auch für den Bereich der Medizin unerlässlich. Genannt werden hier u. a. 5 die Entwicklung und Nutzung von Checklisten zur Prävention von Ereignissen, 5 die Festlegung eines standardisierte Vorgehens in spezifischen Situationen und bei Zwischenfällen, 5 die Entwicklung von Standards in der Kommunikation, der Zusammenarbeit und Entscheidungsfindung im Team und 5 das systematische Üben des Managements von Zwischenfällen. Auch in der aktuellen Literatur wird die Auffassung von Gaba et al. (1994) geteilt, dass sich diese Konzepte noch nicht in ausreichender Weise in der medizinischen Sicherheitskultur und der Aus-, Fort- und Weiterbildung etabliert haben. Dass die Implementierung einen Entwicklungsprozess darstellt, der seine Zeit braucht und nicht frei von Umsetzungsproblemen ist, lässt sich auch in anderen Industrien beobachten.

4

138

4

K.-UR. Strelow und E. Kaiser

Auch die „Erfolgsgeschichte“ Luftfahrt hat sich über mehr als zwei Dekaden entwickelt und mehrere Entwicklungsstufen gebraucht, um den heutigen Grad an Standardisierung und Ausbildungsqualität in Sachen Human Performance & CRM Seminare, Meldesysteme von Human Factors relevanten Ereignissen und Systeme zur Bewertung von NTS zu erreichen. Eine Übertragbarkeit von Human-Factors-Konzepten aus der Luftfahrt in die Medizin ist nicht zuletzt aufgrund vieler Parallelitäten beider Bereiche und der Forderung nach einem Höchstmaß an Sicherheit möglich und geschieht bereits heute. 4.2.1  ­Crisis-Resource-Management-

Seminare (CRM)

Ein Ausgangspunkt für die Entwicklung medizinischer CRM-Seminare waren Untersuchungen des Laboratory for Human Performance in Health Care in Stanford, Kalifornien (USA) zu den Denk- und Analyseprozessen von Anästhesisten (7 http://med.stanford.edu/VAsimulator/acrm). Die Ergebnisse der Untersuchungen aus den späten 1980er Jahren zeigten, dass es unabhängig von der Erfahrung des Anästhesisten Leistungseinschränkungen beim Erkennen und Reagieren auf unerwartete Situationen und Zustände gab. Diese Situationen waren darüber hinaus anfällig für Probleme in der Zusammenarbeit mit Chirurgen und dem Pflegepersonal, in dessen Folge auch medizinische Probleme nicht zeitgerecht von den Anästhesisten behandelt werden konnten. Die Ergebnisse offenbarten erhebliche Lücken im Umgang mit Zwischenfällen, was zu der Erkenntnis führte, dass ein gut ausgebildeter oder erfahrener Arzt noch lange kein guter Zwischenfallmanager sein musste und es bis dahin kein systematisches Training gab (Gaba et al. 1994). So entstanden erste Kataloge und Veröffentlichungen von Zwischenfällen in der Anästhesie mit medizinischen Hintergründen und konkreten Hinweisen zum Vorgehen. Mit den darauf abgestimmten Schulungsangeboten erzielte man jedoch nur Teilerfolge, denn es zeigten sich weiterhin Defizite in der Fallbearbeitung, die außerhalb der medizinischen Kenntnisse und vorgeschlagenen Verfahrensanwendungen lagen und auf ein mangelndes Ressourcenmanagement zurückzuführen waren.

Ebenso wie in vergleichbaren Untersuchungen in der Luftfahrt (Smith 1979) kam man auch in der Medizin zu dem Schluss, dass es beim Zwischenfallsmanagement auf das gute Zusammenspiel verschiedener Kompetenzen und die Nutzung verfügbarer Ressourcen ankommt. Aufgrund der Erfahrungen in der Luftfahrt adaptierte man für ein vergleichbares Training mit dem Titel „Anesthesia Crisis Resource Management“ (ACRM) die Inhalte und die Methoden aus den Cockpittrainings (Howard et al. 1992). Das wesentliche Merkmal dieses Seminarkonzeptes ist bis heute der Einsatz von Fullscale-Patientensimulatoren. Neben der Vermittlung von fallspezifischen und generellen Handlungskonzepten (Checklisten) werden zur Vorbereitung auf die Durchführung von Übungsszenarien am Simulator auch Basiskonzepte zur Kommunikation, der Teamarbeit, dem Führungsund dem Entscheidungsverhalten geschult. In Nachbesprechungen (Debriefings) werden die Übungen zumeist unter Verwendung von Videoaufzeichnungen aufbereitet. 4.2.2  CRM in der medizinischen

Aus-, Fort- und Weiterbildung

Was als ACRM in der Fort- und Weiterbildung in der Anästhesiologie entstanden ist, wurde als CRM auch in anderen medizinischen Disziplinen übernommen, insbesondere in den von Medizintechnik geprägten dynamischen und komplexen Arbeitsumfeldern, bei denen die Bewältigung von Komplikationen und Zwischenfällen ein zu erwartender Teil des medizinischen Handelns ist. Es muss als eine sich in dieser Hinsicht gegenwärtig am schnellsten entwickelnden Fachdisziplinen die interventionelle Kardiologie erwähnt werden (mehr dazu siehe auch 7 Kap. 5). In der medizinischen Ausbildung einiger Universitäten, aber auch universitätsunabhängiger Schulungszentren, werden Crisis-ResourceManagement-Seminare in der Regel in Verbindung mit Pflichtmodulen im klinischen Studienabschnitt der Humanmedizin angeboten, die im Rahmen einer mehrtägigen Ausbildung in der Akut-, Notfall- und Intensivmedizin stattfinden. Das Kursziel ist es, in der Rolle des angehenden Arztes Zwischenfälle zu erkennen und eine adäquate Behandlung einzuleiten.

139 Fehlermanagement

Neben der Festigung theoretischer Grundlagen und klinischen Fallbesprechungen, die auf die Art des Zwischenfalls und die assoziierenden Faktoren eingehen, aber auch der Darstellung von Standards im Zwischenfallsmanagement, besteht die Möglichkeit, an Skill-Trainern oder Fullscale-Patientensimulatoren praxisgerecht und realitätsnah zu arbeiten. Überprüfungen der definierten Lern- und Trainingsziele finden sich jedoch noch selten, beispielsweise durch die Abnahme einer schriftlichen Arbeit und/ oder einer praktischen Prüfung im Sinne einer OSCE (Objective Structured Clinical Evaluation/ Examination). Im Rahmen einer OSCE können neben dem theoretischen Wissen die praktischen Fähigkeiten des Probanden, die Bewältigung ärztlicher Routinen und der adäquate Umgang mit dem Patienten überprüft werden. Zur Absicherung des Lernerfolges werden in einem Debriefing die Ergebnisse und mögliche Verbesserungspotenziale besprochen. 4.2.3  Die Bedeutung der Simulation

für das CRM in der Medizin

Da die Nutzung von Fullscale-Patientensimu­ latoren oder ähnlich geeigneter medizinischer Trainingsgeräte (7 www.laerdal.com, 7 www. gaumard.com, 7 www.meti.com) ein fester Bestandteil des CRM-Konzeptes ist, hat auch die Entwicklung der Simulationstechnik einen nicht unerheblichen Einfluss auf die Verbreitung und die Qualität des CRMs in der Medizin. Bereits 1963 stand eine frühe Version der heute gebräuchlichen Patientensimulatoren zur Verfügung, die für die relevanten medizinischen Belange mit genauen anatomischen Gegebenheiten des Menschen ausgestattet waren. Der SimOne, von Denson und Abrahamson, diente als Narkose- und Notfalltrainer für Anästhesisten. Ziel war es damals schon, möglichst realitätsnah üben zu können und Probleme in der Behandlung darzustellen. Die heute gebräuchlichen ­Fullscale-Patientensimulatoren (beispielsweise von Gaumard, Laerdal oder Meti) erlauben es, sehr realitätsnah und präzise im Detail auch komplexe Notfallsituationen darzustellen. Die physiologische Reaktion auf zugeführte Medikamente gehört heute ebenso zum Standard eines Fullscale-Patientensimulators wie auch die

Möglichkeit, mit ihm verbal zu kommunizieren. Aufgrund der hohen Anschaffungskosten und der damals noch sehr eingeschränkten Mobilität der Geräte war die Verbreitung der Simulatoren und des CRMs zunächst auf universitäre Einrichtungen und spezialisierte Trainingszentren beschränkt. Das änderte sich mit der Weiterentwicklung der Geräte und der Computertechnologie, die neben mehr Mobilität vor allem erweiterte Anwendungsmöglichkeiten brachten. So ergeben sich insbesondere durch die Mobilität der aktuellen Gerätegeneration (wireless) ganz neue Möglichkeiten, das CRM-Training noch realitätsnaher und in der Sache flexibler durchzuführen. Neben der Durchführung von Standardszenarien ermöglichen Eingabefunktionen dem Trainer auch die Einflussnahme auf laufende Szenarien, sodass zu jedem Zeitpunkt der Trainingsszenarios der Schwierigkeitsgrad reduziert oder erhöht werden kann. Die umfassende Speicherung von Daten und die vielfältigen Möglichkeiten der Darstellung unterstützen zudem die Auswertung und Nachbesprechung der Szenarien im Debriefing. 4.2.4  Die Bewertung von

Verhaltensleistungen im Rahmen des Crisis Resource Managements

Bei der Erstellung und Durchführung der ersten ACRM im Jahre 1990 (Howard et al. 1992) definierte man neben den abgebildeten Zwischenfällen für die Simulatorszenarien auch die Verhaltensanforderungen. Nachfolgende . Tab. 4.2 zeigt dabei die Eckpunkte zu den interpersonellen Bereichen, die im Vorhinein durch Untersuchungen als relevant identifiziert wurden. Dabei handelt es sich um übergeordnete Themen wie Entscheidungsverhalten, Teamarbeit und Ressourcenmanagement, die im Rahmen der Kurseinführung des CRM im Jahre 1990 vorgestellt wurden. Soweit die Bereiche und Verhaltensweisen relevant waren für die Übungsdurchführung, wurden diese für die Bewertung der Übungen im Rahmen der Übungsnachbesprechungen aufgegriffen. In Anlehnung an die Luftfahrt wurden die Verhaltenskriterien und Bewertungssysteme auch in der Medizin für die Beurteilung von Ver-

4

140

K.-UR. Strelow und E. Kaiser

. Tab. 4.2  Eckpunkte des ACRMs (Fish et al. 2001)

. Tab. 4.3  Das ANTS-System – Kategorien und Elemente (Flin et al. 2008)

Points Regarding

Relevant Key Points

Category

Elements

Task management

Decision Making and Cognition

– Know the environment – Anticipate and plan –U  se all available information and – Cross check –P  revent or manage fixation errors – Use cognitive aids

– Planning and preparing – Prioritising – Providing and maintaining standards – Identifying and utilising resources

Team working

– Coordinating activities with team members – Exchanging information – Using authority and assertiveness – Assessing capabilities – Supporting others

Situation awareness

– Gathering information – Recognising and understanding – Anticipating

Decision making

– Identifying options – Balancing risks and selecting options – Reevaluating

4 Teamwork and ResourceManagement

– E xercise leadership and followership – Call for help early – Communicate effectively – Distribute the workload –M  obilize all available resources for optimum management

haltensleistungen in Simulationsübungen weiterentwickelt. Ziel war es, die Leistungsfähigkeit der Einzelnen und der Teams auch im Bereich der NTS besser zu erfassen, zu beschreiben und im Rahmen der Übungsnachbesprechungen anzusprechen und zurückzumelden. So wurde 2003 ein an NOTECHS angelehntes Markersystem mit dem Namen ANTS (Anaesthesists’ Non-Technical Skills) entwickelt und validiert (Fletcher et al. 2003, Flin et al. 2008). . Tab. 4.3 zeigt die vier Verhaltensbereiche des ANTS, die durch 3–5 Elemente näher beschrieben sind. In einem Handbuch zum Gebrauch des ANTSSystems werden die Kategorien und Elemente genauer beschrieben. Dies geschieht insbesondere durch die Darstellung von Verhaltensweisen, die als gute und weniger gute gelebte Praxis bewertet werden kann (7 www.abdn. ac.uk). Eine Adaption des ANTS-Systems beispielsweise an den Arbeitsbereich der Chirurgen (Non Technical Skills for Surgeons [NOTSS]) zeigt, dass sich die Anforderungen im Bereich NTS in den verschiedenen Disziplinen durchaus unterscheiden. So wurde das Thema Führung als eigenständige Kategorie aufgenommen und mit eigenen Elementen versehen. Aufgrund der besonderen Bedeutung der Kommunikation für die Fehlervermeidung wurde dieser Verhaltensbereich ebenfalls aufgenommen und mit dem Thema Teamwork als gemeinsame Kategorie dargestellt (7 www.abdn.ac.uk).

Einen anderen Weg geht das ICL-Konzept (Interpersonal Competence List), das ebenfalls in Anlehnung an NOTECHS 2001 zunächst für das Cockpitpersonal entwickelt wurde (Strelow und Allgaier 2012). Die nachfolgende . Abb. 4.1 zeigt die medizinische Version von ICL (Strelow 2019), die die relevanten Ausbildungsinhalte und Verhaltensziele zur Entwicklung der unterschiedlichen Kompetenzen definiert und als Markersystem für die Bewertung von Verhaltensleistungen in CRM-Schulungen eingesetzt wird. Das ICL-Konzept geht davon aus, dass sich die Gesamtanforderungen an das sicherheitsgerichtete Verhalten des verantwortlichen Personals über unterschiedliche Hochrisikoindustrien hinweg im Grundsatz nur unwesentlich voneinander unterscheiden. Neben gleichen Kategorien und Elementen sind es industriespezifische Unterschiede innerhalb der Elemente, die es zu berücksichtigen gilt. Das ICL-Konzept findet gegenwärtig auch im ­ CRM-Training mit interventionellen Kardiologen Anwendung (7 www.cardioskills. com). Die Verbreitung von Markersystemen zur Bewertung von Verhaltensleistungen in CRM-Seminaren hat sich in der Medizin noch vergleichsweise wenig etabliert. Erste

141 Fehlermanagement

. Abb. 4.1  Interpersonal Competence List. (Copyright: K.-U. R. Strelow; mit freundlicher Genehmigung)

4

142

4

K.-UR. Strelow und E. Kaiser

Trainingsanbieter beginnen mittlerweile damit, gezielt Markersysteme wie ANTS oder ICL in den CRM-Seminaren einzusetzen, um die Schulungsmaßnahmen auch unter dem Gesichtspunkt NTS zu evaluieren. Zwar ist die Bewertung der NTS und das Aufgreifen der Thematik ein wesentlicher Bestandteil des Debriefings, aber es folgt häufig keinem definierten Kriterienkatalog. Wünschenswert wäre es auch, dem Einsatz von Kriterienkatalogen eine Schulung voran zu stellen, die den CRM-Teilnehmern und den CRM-Instruktoren die Maßstäbe erläutern, sodass die Verhaltensleistungen der Simulation kriteriennah beobachtet, bewertet und rückgemeldet werden können. 4.2.5  Fehlerkultur

versus Blamierkultur

Durch die Implementierung von Simulatortrainings in die strukturierte medizinische Ausbildung, sei es durch die Anwendung von Skill-Trainern zur Verbesserung der technischen Fertigkeiten oder aber durch die Anwendung von Fullscale-Patientensimulatoren, ergeben sich gänzlich neue Möglichkeiten der medizinischen Fort- und Weiterbildung im Vergleich zu der bisherigen Art und Weise, wie in der Medizin gelernt und gelehrt wurde. Doch die Nutzung von Simulatoren und die Anwendung von Konzepten, wie oben detailliert beschrieben, stellt auch eine wesentliche Aufgabe an die medizinische Gemeinschaft dar. Denn die Simulation bietet, entgegen bisheriger Trainings- und Lehrmodelle, ganz bewusst die Möglichkeit, in sicherer Trainingsumgebung Fehler zu machen und aus diesen Fehlern durch eine strukturierte Aufarbeitung (Debriefing) zu lernen. Sie fördert förmlich den spielerischen aber konstruktiven Umgang mit denselben. Neben der Gewöhnung des Einzelnen an diese neue Lernmethodik in der Medizin, bedarf es einer breiteren gesellschaftlichen Akzeptanz dieser Methode. In der Luftfahrt haben wir diese gesellschaftliche Akzeptanz schon seit vielen Jahren und sehen das Simulationstraining als eine Selbstverständlichkeit in dem Bestreben an, die höchstmögliche Flugsicherheit zu gewährleisten. Wie oben erläutert, muss daraus logisch gefolgert werden, dass die Medizin hier folgen muss. Da die technische

Entwicklung, sowohl von Skill-Trainern als auch Fullscale-Patientensimulatoren, heute schon so weit fortgeschritten ist, dass sie, eingebettet in die passenden Curricula, der Realität kaum noch nachstehen, muss es wohl auch in diesem Kontext am Faktor Mensch liegen, dass noch nicht bis in die letzte Konsequenz die Möglichkeiten ausgenutzt werden. Es geht darum, parallel zum technischen Fortschritt eine Lehr- und Lernatmosphäre zu schaffen, die sanktionsfrei ermöglicht, Fehler zu machen, vielleicht sogar eine gänzlich neue Stimmung und Haltung zu Fehlern in der Medizin zu etablieren – eine Fehlerkultur. Denn wir wissen aus der eigenen, mehr als fünfzehnjährigen Erfahrung in der Arbeit mit Herzkatheterlaborteams im Rahmen von Fullscale-Simulationstrainings im Herzkatheterlabor, dass es noch immer eine Blamierkultur gibt, deren Existenz in der Sache unbegründet, aber tradiert ist – und zwar flächendeckend. Oft spielen hier Ängste vor Sanktionen eine entscheidende Rolle, ebenso wie verkrustete, hierarchische Strukturen. Hier setzt das CRM in der Medizin an. Lobenswerte Ansätze des kulturellen Wandels mit Implementierung ­non-punitiver Meldesysteme in Kliniken können erfreulicherweise beobachtet werden und müssen dringend weiter gefördert und gepflegt werden. 4.2.6  Einflüsse auf die

Implementierung von CRM aus der Sicht der Luftfahrt

Nachdem in den letzten Abschnitten die wesentlichen Elemente der CRM-Seminare aus der Luftfahrt und der Medizin skizziert wurden, sollen nunmehr einige ausgewählte Gemeinsamkeiten und Unterschiede betrachtet werden. Daraus abgeleitet folgen abschließend einige Anmerkungen zu möglichen Veränderungen und Neuerungen, die in der medizinischen Aus-, Fort und Weiterbildung notwendig erscheinen, um in ähnlicher Weise durch die Förderung der interpersonellen Kompetenzen den Einfluss des Menschen als Risikofaktor in der Patientenversorgung weiter zu minimieren. Dass die CRM-Konzepte in der Luftfahrt aus heutiger Sicht gegenüber anderen Industrien so ausdifferenziert erscheinen, lässt sich u. a. dadurch erklären, dass die Luftfahrt sehr viel

143 Fehlermanagement

früher damit begonnen hat, die Effekte menschlichen Handelns auf die Sicherheit der Flugdurchführung intensiver zu untersuchen und daraus Maßnahmen zur Verbesserung der menschlichen Leistungsfähigkeit abzuleiten und konsequent umzusetzen. Bei der Einführung der Trainingsstandards im Bereich NTS ist vor allem die Rolle der Luftfahrtbehörden von großer Bedeutung. Abgeleitet aus den Erfahrungen der Luftfahrtunternehmen (best practice), den Erkenntnissen aus der Forschung sowie den Empfehlungen und Richtlinien unterschiedlichster Fach- und Interessenverbänden der Luftfahrt, definieren heute weitestgehend die internationalen und nationale Rechtsvorschriften die Schulungs- und Bewertungsstandards für den Bereich NTS. Ähnliche Regelungen sind derzeit in der Medizin noch nicht anzutreffen, sodass ein Vergleich der NTS-Standards zwischen Luftfahrt und Medizin nur eingeschränkt möglich ist. Es gibt jedoch erste Ansätze, das Simulationstraining in die kontinuierliche, ärztliche Aus- und Weiterbildung zu implementieren (7 Kap. 5) und durch den Masterplan Medizinstudium 2020 (BMBF 2017) erscheinen grundlegende Veränderungen auch für die Medizin in Reichweite. So werden durch die Einführung des Nationalen Kompetenzbasierten Lernzielkatalog Medizin (NKLM) (MFT 2016) neue ärztliche Ausbildungsanforderungen definiert, die weit über das hinausgehen, was im interpersonellen Kompetenzbereich bisher lediglich durch das Thema Kommunikation und das Arzt-Patienten-Gespräch abgedeckt wurde. Es ist davon auszugehen, dass der NKLM auch um die spezifischen Anforderungen der Lernzielkataloge des Aktionsbündnisses Patientensicherheit (APS 2014b) und der Gesellschaft für medizinische Ausbildung (GMA 2016) ergänzt wird. So obliegt es gegenwärtig weitestgehend den Universitätskliniken, den Ausbildungszentren für medizinische Berufe und den Trainingsanbietern von CRM-Seminaren, die Inhalte, Methoden und Randbedingungen der Aus-, Fort- und Weiterbildung für den Bereich der NTS in der Medizin zu definieren und zu fördern. Diese Entwicklung ist zu derjenigen in der Luftfahrt vergleichbar, denn in den 1980er Jahren (in den USA) und in den 1990er Jahren (in Europa), wurden die NTS-Standards vornehmlich durch die Eigeninitiativen der großen Fluggesellschaften geprägt. Unabhängig von der rechtlichen Ausgangslage, die zweifelsohne die Standardisierung und

Implementierung von NTS-Konzepten und -Trainings verbessert und gefördert hat, lassen sich die Unterschiede in den CRM-Konzepten zwischen der Luftfahrt und der Medizin gut durch das unterschiedliche Verständnis des Buchstabens „C“ im ­ CRM-Begriff erklären. Zwar verfolgen beide Ansätze das Ziel, Zwischenfälle durch die Nutzung aller verfügbaren Ressourcen sicherheitsgerichtet und effektiv zu managen, doch setzt die Luftfahrt nicht zuletzt aufgrund seines dreistufigen Ausbildungskonzepts bei den Piloten zuerst auf eine umfangreiche Vermittlung von NTS-Grundlagenwissen in der Ausbildung des ­ Flugschülers und dem Novizen im Flugbetrieb. Darauf aufbauend folgen Anwendungen des Erlernten in der Praxis, was auch die Einbindung des Trainings an Verfahrenstrainern, Simulatoren und dem Fluggerät einschließt. Zur weiteren Aufrechterhaltung, Festigung und Vertiefung des CRM-Gedankens und der interpersonellen Kompetenzen sorgen berufsbegleitende Wiederholungsschulungen (Strelow 2013). In den gängigen Crisis Resource Management (CRM)-Konzepten sind vergleichbare systematische Ansätze zur Entwicklung der NTS-Kompetenzen selten anzutreffen. Das Erlernen und Anwenden von NTS in der Medizin entspricht weitestgehend der Form der ersten CRM-Generation in der Luftfahrt (7 Abschn. 4.1.3). Hier werden zumeist sehr praxisnah durch den Einsatz von Skill-Trainern oder Fullscale-Patientensimulatoren schwierige Behandlungssituationen dargestellt, bei denen die Teilnehmer die Aufgabenstellungen angemessen managen sollen. Auch wenn das Management des Zwischenfalls Verhaltenswerkzeuge im Sinne der nicht technischen Fähigkeiten (NTS) mitumfassen soll, so ist doch häufig zu beobachten, dass diese gegenüber den medizinischen Kenntnissen und Prozeduren nachrangig behandelt werden. Häufig anzutreffende Indikatoren bei der Durchführung von Crisis Resource Management (CRM)-Trainings sind (Strelow 2013) 5 Fehlende Vorbildung im Bereich Human Factors (HF)/NTS 5 Fehlende Lernziele/Marker für den Bereich HF/NTS

4

144

4

K.-UR. Strelow und E. Kaiser

5 Geringer Zeitrahmen für die Darstellung von HF-/NTS-Inhalten 5 Darstellung lediglich allgemeiner ­­HF-/ NTS-Inhalte 5 Vorzugsweise Fallbeispiele aus anderen Industrien (z. B. der Luftfahrt, Kernindustrie, …) 5 Durchführung durch fachfremde ­HF-/ NTS-„Experten“ (z. B. Piloten) 5 Fehlender Transfer von HF-/NTS-Inhalten in das medizinische Arbeitsumfeld 5 Geringe Anbindung der H ­ F-/ NTS-Thematik und der Lernziele an die praktischen Übungen (z. B. am Skill-Trainer, am Patientensimulator, …) 5 Probleme bei der Gestaltung und Durchführung HF/NTS relevanter Simulationsübungen 5 Fehlender Standard bei der Beurteilung von HF/NTS in den praktischen Übungen (Assessment/Debriefing) 5 Heterogene Teilnehmerzusammensetzung, die im Debriefing den Focus auf die medizinischen Aspekte der Übungsdurchführung lenken (z. B. unterschiedliche Kliniken, unterschiedliche Hierarchieebenen, berufliche Erfahrung, …)

Besatzung zu ernsten Zwischenfällen „mutieren“. Deshalb ist es so wichtig, dass die Kompetenzen im interpersonellen Bereich systematisch und nachhaltig aufgebaut werden. Notwendige Lern- und Anpassungsprozesse an die Verhaltensanforderungen sollen dabei so berücksichtigt werden, dass der Pilot ausreichend Zeit für den Erwerb der Kompetenzen hat. Darüber hinaus erhält der Pilot die Gelegenheit, an Verfahrenstrainern, Simulatoren oder am Fluggerät die verhaltensseitigen Anforderungen im beruflichen Umfeld kennenzulernen und zu üben. Im Gegensatz zu gängigen medizinischen CRM-Programmen, setzt man in der Luftfahrt zunächst auf das Management normalbetrieblicher Situationen, ehe die Verhaltenswerkzeuge abweichend von der Routine auch in abweichenden Betriebszuständen (abnormals) angewendet werden. Man geht davon aus, dass die Anwendung richtigen und systematischen Verhaltens im Zwischenfallsmanagement eher und besser gelingt, wenn dieses Verhalten in der Routine und in der Zusammenarbeit mit anderen verankert und erprobt ist. Zur aktuellen Trainingssituation in der interventionellen Kardiologie siehe weiter unten in 7 Kap. 5. 4.2.8  Team und Schnittstellen

4.2.7  Routinesituation

versus Zwischenfall

Da die medizinischen CRM-Schulungen vornehmlich auf das Zwischenfallsmanagement fokussieren, wird für gewöhnlich auch das praktizierte Verhalten in diesen Situationen als besonders und von der Routine abweichend wahrgenommen. Entsprechend frühzeitig werden auch die Teilnehmer in den praktischen Übungen mit schwierigen Behandlungssituationen konfrontiert. Im Gegensatz dazu liegt der Schwerpunkt der praktischen NTSAnwendung im Simulationsumfeld der Luftfahrt vornehmlich in der verlässlichen Bewältigung von Routinesituationen. Wie Unfalluntersuchungen gezeigt haben, können Standardsituationen, leicht beherrschbare Probleme oder abweichende Flugzustände durch das Fehlverhalten oder ein unzureichendes Management der

Wie in 7 Abschn. 4.2.1 dargestellt, wurden die CRM-Konzepte in der Luftfahrt in den 1990er Jahren auch auf weitere relevante, am Flug beteiligte Gruppen ausgedehnt (3. Generation). Hier nahm der Gesetzgeber das Kabinenpersonal in die Pflicht, aber auch die technische Wartung, die Instandhaltung und die Abfertigung. Das Ziel war es, möglichst alle am Prozess Beteiligten für das Thema Sicherheit zu sensibilisieren und dafür zu sorgen, dass an den sicherheitsrelevanten Nahtstellen dieselbe „Sprache“ gesprochen wird. Bezogen auf die Medizin wären somit auch nicht-ärztliche Gruppen, wie die der Pflegeberufe und die sonstigen am Behandlungsprozess beteiligten Personengruppen, in den Grundzügen der NTS zu schulen. In ­Crisis-Resource-Management-Trainings bieten sich daher gemeinsame Schulungen von Ärzten mit Herzkatheterlabor- und Pflegepersonal an, z. B. von Chest-Pain-Units, um so in normalen Teamzusammensetzungen das Zwischenfallsmanagement

145 Fehlermanagement

zu trainieren. Die Praxis zeigt, dass diese Teilnehmerbesetzung eher bei Trainings gelingt, wo alle ­CRM-Teilnehmer aus einer Klinik kommen. Auch in der medizinischen Ausbildung wird im Rahmen des Masterplans Medizinstudium 2020 (BMBF 2017) auf die besonderer Bedeutung der Teamarbeit hingewiesen. Eine verstärkte, interdisziplinäre und interprofessionelle Ausbildung in den medizinischpraktischen Bereichen soll diesem Anliegen zukünftig Rechnung tragen. 4.2.9  Die Luftfahrt – ein perfektes

Beispiel für CRM?

Trotz der umfangreichen Human-Factors-Ausbildung zeigen Flugunfälle ­ aus der jüngsten Vergangenheit, dass das Cockpitverhalten trotz aller Vorsorge insbesondere bei der Beherrschung ungewöhnlicher Flugzustände unter ungünstigen Randbedingungen nicht immer optimal gelingt. So belegte schon eine Studie Ende der 1990er Jahre, dass nicht geregelte Problemlagen in der Flugdurchführung in Kombination mit menschlichen Fehlern insbesondere dann zu einer Erhöhung des Flugrisikos beitragen, wenn es zusätzlich Probleme in der Zusammenarbeit der Cockpitbesatzungen gibt (Müller 2003). Routineverhältnisse können sich so binnen weniger Augenblicke zu hochdynamischen und komplexen Situationen entwickeln, mit fatalen Konsequenzen infolge einer falschen Lagebeurteilung, einem fehlerhaften Einstieg in die Problemlösung oder durch Mängel in der Zusammenarbeit. Insofern hat der Ansatz der Crisis Resource Managements, gezielter von der Routine abweichende Störungen unter schwierigen Randbedingungen zu trainieren, auch seine Vorteile. Hier ist die Luftfahrt, trotz eines intensiven Trainings der „abnormals“ im Zwischenfallsmanagement sehr stark auf die Abarbeitung von Standardverfahren (Standard Operating Procedures [SOPs]) fokussiert. Situationen und Aktionen im Krisenfall trotz Anwendung sicher geglaubter Checklisten mit einer kritischen Grundhaltung zu reevaluieren, stellen auch die simulationserprobten Piloten vor große Herausforderungen, bei denen ausgeprägte interpersonelle Kompetenzen und der Rückgriff auf die Ressourcen des Teams zum bedeutenden Faktor für eine sichere Landung werden können.

Insofern ist auch die Luftfahrt zunächst einmal kein perfektes Beispiel in Sachen CRM und Sicherheit, sondern selbst eine Branche, die stetig versucht, mit ihren Mitteln den Stand der Sicherheit zu erhalten und zu verbessern. Das dies in den zurückliegenden zwei Dekaden in der Luftfahrt weitaus besser gelungen ist als in der Medizin, konstatiert auch Schrappe (2018), der trotz mannigfacher Anstrengungen in der Medizin kaum nachweisbare Erfolge in der Verbesserung der Patientensicherheit sieht. So wird die vermeidbare Mortalitätsrate in der Bundesrepublik Deutschland auch 20 Jahre nach der Veröffentlichung des IMO Reports (Kohn 2000) auf 0,1 % geschätzt. Bei geschätzten 420.000 Sterbefällen in deutschen Krankenhäusern im Jahr 2016 (Statistisches Bundesamt 2017) ist somit jeder 20. Sterbefall als vermeidbar einzustufen und auf Fehler zurückzuführen. Aufgrund dieser Situation schlägt das Aktionsbündnis Patientensicherheit vor, sich zukünftig weniger an Lösungen anderer Branchen zu orientieren, sondern „…verstärkt branchentypische Gegebenheiten in den Mittelpunkt zu stellen“ (Schrappe 2018, S. 37). Das impliziert auch die Abkehr von den Konzepten der Luftfahrt, deren Schwerpunkte aus medizinischer Sicht häufig in den Bereichen der Sicherheitskultur, der Etablierung von Reporting-Systemen und der Einführung von Checklisten lagen. Dass die freundlichen Luftfahrtspezialisten mit einigen Wegweisungen und guten Geschichten aus der Luftfahrt nicht geholfen haben, kann dabei als späte und auch richtige Einsicht anerkannt werden. Dieser Weg war damit aber nicht weniger erfolgreich als die Maßnahmen einer vom Qualitätsgedanken getriebenen Gesundheitsbranche, die es bisher versäumt hat, die Mitarbeiter so auszubilden, dass sie im Sinne von Flin et al. (2008) dauerhaft und erfolgreich sicherheitsrelevante Aufgaben am „scharfen Ende“ der Organisation verlässlich erbringen. So zeigt die Analyse von vermeidbaren, unerwünschten Ereignissen in der Patientenversorgung, dass Fehler überwiegend auf menschliche oder interpersonelle Faktoren zurückzuführen sind, die eingeleiteten Maßnahmen aber überwiegend organisatorisch-institutioneller Art sind. Von einem zielgerichteten Qualitäts-, Risiko- und Fehlermanagement kann daher erwartet werden, diese Probleme und die damit verbundenen fehlenden Haltungen, Fähigkeiten, Fertigkeiten

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146

K.-UR. Strelow und E. Kaiser

und Defizite im Handeln durch entsprechende kompetenzfördernde (Schulungs-)Maßnahmen aufzugreifen, um diese auszugleichen oder zu beseitigen (Strelow 2019).

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147 Fehlermanagement

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149

Fehlermanagement in der interventionellen Kardiologie Erhard Kaiser

5.1  Ausbildungs- und Weiterbildungssituation in der interventionellen Kardiologie – 150 5.2  Optimierung des prozeduralen und periprozeduralen Komplikationsmanagements im Herzkatheterlabor – 151 5.2.1  Technical-Skills-Training – 151 5.2.2  Non-Technical-Skills-Training, Notfallmanagement – 152

5.3  Ausblick – 157 Literatur – 158

© Springer-Verlag GmbH Deutschland, ein Teil von Springer Nature 2020 E. Kaiser (Hrsg.), Komplikationsmanagement im Herzkatheterlabor, https://doi.org/10.1007/978-3-662-55976-5_5

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E. Kaiser

5.1  Ausbildungs- und

Weiterbildungssituation in der interventionellen Kardiologie

Erhard Kaiser

5

Die Aus- und Weiterbildung für die Kardiologie in Deutschland ist Ländersache und letztlich nicht bundeseinheitlich umgesetzt (. Abb. 5.1). Der Ausbildungsgang und die Ausbildungsinhalte werden in den länderspezifischen Weiterbildungsordnungen fixiert und regelmäßig überarbeitet. Die Grundlage hierzu liefert die internationale wissenschaftliche Gemeinschaft und auf Empfehlungsbasis die Deutsche Gesellschaft für Kardiologie (DGK). Eine dezidierte Weiterbildung zum interventionellen Kardiologen existiert in Deutschland, wie auch in vielen anderen Ländern, nicht. Vielmehr beinhaltet schon die Weiterbildungsordnung Kardiologie bereits Bestandteile einer interventionellen Kardiologie, bleibt hierbei jedoch unvollständig. Basierend auf diesem Umstand hat die DGK ein Curriculum zum Erwerb der Qualifikation „Interventionelle Kardiologie“ DGK etabliert, um der schnellen und stetigen Weiterentwicklung des Faches und dem damit verbundenen Qualitätsanspruch an die

interventionell tätigen Kardiologen Rechnung zu tragen. Eine große Verantwortung für die Qualität in Aus- und Weiterbildung kommt heutzutage den zur Ausbildung berechtigten Kliniken zu. Sie müssen die Aus- und Weiterbildungsanforderungen erfüllen und einen einheitlich hohen Qualitätsstandard garantieren. Erschwerend steht diesem Anspruch der Zeitund Kostendruck in der heutigen Krankenhauslandschaft entgegen sowie der flächendeckend im ärztlichen und nicht-ärztlichen Bereich festzustellende Personalmangel. Es zeigen sich hier ein klarer Mangel an detaillierter Beschreibung der Weiterbildungsinhalte und ein gänzliches Fehlen des Managements prozeduraler und periprozeduraler Komplikationen. Es erübrigt sich an dieser Stelle, die Wichtigkeit dieser Themen erneut zu betonen. Die gleiche Problematik ist auch auf europäischer Ebene festzustellen. Auch hier existiert keine dezidierte Weiterbildungsordnung zum (europäischen) interventionellen Kardiologen, vielmehr beinhaltet die Weiterbildungsempfehlung, das sogenannte Core Curriculum, bereits Bestandteile einer interventionellen Kardiologie (. Abb. 5.2). Auch sie bleibt jedoch unvollständig und hinter den Anforderungen an eine moderne Ausbildung in interventioneller Kardiologie zurück und

. Abb. 5.1  Weiterbildungsordnung Kardiologie, Landesärztekammer Hessen

151 Fehlermanagement in der interventionellen Kardiologie

Verfügung und ermöglichen die komplette Weiterbildung zum „Endovaskulären Chirurgen DGG“ und „Endovaskulären Spezialisten DGG“. Diese fakultative Weiterbildung ist nicht mehr Bestandteil einer traditionell universitären Ausbildung, geschieht aber in enger Kooperation mit universitären Zentren (7 www.vasa-ffm.com). 5.2  Optimierung des prozeduralen

und periprozeduralen Komplikationsmanagements im Herzkatheterlabor

Erhard Kaiser 5.2.1  Technical-Skills-Training

. Abb. 5.2  Cover Core Curriculum

v­ erzichtet auf die Einbeziehung des Fehler- und Komplikationsmanagements. Es wäre wünschenswert, dass die Impulse, die aus den Fachgesellschaften kommen, konsequent und schnell Einzug halten in die Weiterbildungsordnungen der Bundesländer und es idealerweiser zu einer bundeseinheitlichen Regelung der Weiterbildung kommt. Im Gegensatz dazu muss ausdrücklich der aktuelle Ansatz der Deutschen Gesellschaft für Gefäßchirurgie und Gefäßmedizin (DGG), eine innovative und zeitgemäße Weiterbildung anzubieten, lobend erwähnt werden. In Ergänzung zum klassischen chirurgischen Ausbildungsgang wird hier eine systematische Trainings- und Weiterbildungsempfehlung angeboten, die eine fakultative Subspezialisierung in endovaskulären Techniken ermöglicht und simulatorbasiertes Training explizit begrüßt. Auch wird explizit das Komplikationsmanagement angesprochen und als Ausbildungsinhalt abgerufen – ein Novum, welches den übrigen endovaskulären Disziplinen Kardiologie, Radiologie und Angiologie heutzutage als Beispiel dienen muss. Entsprechende Trainingsangebote stehen zum Beispiel bei der Vaskulären Akademie Frankfurt am Main zur

Das Technical-Skills-Training stellt heute gewissermaßen die Grundlage einer interventionellen kardiologischen Tätigkeit dar. Es war bislang immer schwierig für den Arzt in Weiterbildung, die Lücke zu schließen zwischen dem theoretischen Lernen anhand von Literaturstudium und klinischer Arbeit und der ersten eigenen invasiven Prozedur am Patienten. Heute kann diese Lücke geschlossen werden durch standardisiertes Techniktraining am endovaskulären VR-Simulator. Durch die periprozedurale Ermittlung von Messwerten wie Verbrauch von Röntgenkontrastmittel, abgegebener Röntgenstrahlung, Prozedurdauer, Messung der Friktion von Devices und anatomischen Strukturen und Dokumentation des Prozedurerfolges kann das Training bis zur fehlerfreien Durchführung der Prozedur durchgeführt werden (Hsu et al. 2004; Gallagher et al. 2006; Patel et al. 2006; Chaer et al. 2006). Die meisten endovaskulären VR-Simulatoren sind darüber hinaus mobil und robust, sodass das Training auch in den Kliniken stattfinden kann. Beispiele für am Simulator trainierbare Techniken 5 Radiologische Techniken 5 Seldinger-Technik 5 Drahthandling 5 Diagnostikkatheterhandling 5 Führungskatheterhandling

5

152

5

E. Kaiser

5 Ballondilatationen 5 Stentimplantationen 5 Laevokardiographien 5 Komplexe Aorteninterventionen 5 Komplexe Interventionen bei strukturellen Herzerkrankungen 5 Prozedurales Komplikationsmanagement 5 Spezielle Techniken, z. B. Bifurkationsinterventionen 5 Elektrophysiologische Messverfahren und Ablationen 5 Und vieles mehr (. Abb. 5.3)

Training

Das rein technische Trainieren von endovaskulären, katheterbasierten Prozeduren kann heute inklusive des prozeduralen Komplikationsmanagements am endovaskulären VR-Simulator trainiert werden. Entsprechend zertifizierte Ausbildungscurricula existieren bereits und werden routinemäßig und standardisiert angewendet (7 www.cardioskills.com).

5.2.2  Non-Technical-Skills-Training,

Notfallmanagement

Dem Non-Technical-Skills-Training kommt in der interventionellen Kardiologie ein mittlerweile zentraler Stellenwert zu, da beobachtet werden konnte, dass Teams, deren einzelne Mitglieder zwar gute technische Fertigkeiten aufwiesen, dann schlussendlich als Team aber versagten oder zumindest Fehler machten, die man ihnen gar nicht zugetraut hätte. Es fehlte an den Soft Skills. Die Qualität der Technical Skills steht sehr oft im überdeutlichen Gegensatz zu den Soft Skills/Non Technical Skills. Letztendlich tragen aber erst beide Fähigkeiten bei einem Operateur zu einer optimalen Patientenversorgung bei und garantieren erst gemeinsam eine hohe Patientensicherheit, insbesondere bei komplexen Prozeduren oder in Notfallsituationen. Auch wenn die interventionell tätigen Kardiologen nicht unmittelbar mit den weiter oben erwähnten Piloten vergleichbar sind, so gibt es doch trotz unterschiedlicher Ausbildungsgänge Gemeinsamkeiten im Anforderungsprofil an beide Berufsgruppen sowie ähnliche Verhaltenserwartungen.

. Abb. 5.3  Endovaskulärer Simulator, Bsp.: Mentice VIST-Lab

153 Fehlermanagement in der interventionellen Kardiologie

Gemeinsamkeiten im Anforderungsprofil zwischen Kardiologen und Piloten 5 Das Handeln in einer komplexen Arbeitsumgebung 5 Die Wahrnehmung der Situation und deren Veränderungen 5 Die Erfüllung hoher Kommunikationsanforderungen 5 Die Zusammenarbeit mit Anderen 5 Das Treffen von Entscheidungen 5 Die konsequente Nutzung von Standards 5 Das Managen von Ressourcen

Während Piloten seit Jahrzehnten im (Fullflight-) Simulator trainieren, ist weder das Grundlagentraining noch das Notfallmanagement bei interventionell tätigen Kardiologen heute Bestandteil der Ausbildung, Approbation oder gar Lizensierung. Dieses ist umso verwunderlicher, als doch gerade das Non-Technical-Skills-Training in der interventionellen Kardiolgie, unter Verwendung von endovaskulären VR-Simulatoren und Fullscale-Patientensimulatoren, sehr effektiv und

effizient möglich ist. Es ist ein hohes Maß an Eigenengagement bei Ärzten in kardiologischer Weiterbildung festzustellen, was klar macht, dass der Bedarf für simulatorbasierte Trainings in der interventionellen Kardiologie mit der Komplexität der heutzutage möglichen Prozeduren weiter stetig wächst. Es besteht mittlerweile eine mehr als fünfzehnjährige Erfahrung in der Durchführung von Non-Technical-Skills-Trainings mit Kardiologen im virtuellen Herzkatheterlabor (. Abb. 5.4). Und in dieser langen Zeit zeigten bei den trainierenden Ärzten und Teams sich stets wiederholende Verhaltensmuster, die einer erfolgreichen, fehlerfreien Patientenversorgung oft im Wege standen. Zu Fehlern führende Verhaltensmuster kardiologischer Teams im Non-TechnicalSkills-Training 5 Kein gutes Briefing vor der Prozedur 5 Keine klare Aufgabenteilung 5 Keine klaren Verantwortlichkeiten 5 Selbstüberschätzung

. Abb. 5.4  Virtuelles Herzkatheterlabor im Cardioskills Simulationszentrum Frankfurt am Main mit endovaskulärem Simulator und Fullscale-Patientensimulator

5

154

5

E. Kaiser

5 Selbstunterschätzung 5 Fehlende Wahrnehmung von Fakten 5 Fehlendes Hinterfragen von Umständen 5 Keine gute Entscheidungsfindung im Entscheidungsfall 5 Hierarchieprobleme 5 Keine Unterstützung des Anderen 5 Unpräzise Kommunikation 5 Kein konstruktives Fehlermanagement im Team 5 Keine Debriefings

Diese Verhaltensmuster zeigen sich dem das Trainings-Szenario beobachtenden Trainer unmittelbar, können aber durch Verwendung von Videodebriefingsystemen im Rahmen von halboffenen Debriefings verwendet werden, um mit den teilnehmenden Ärzten ein konstruktives Fehlermanagement zu betreiben (Hoff und Adamowski 1998). Die Kombination aus endovaskulärer VR-Simulation und Fullscale-Patienten-Simulation bietet die Möglichkeit, alle gängigen Notfallsituationen und potenziell komplikationsträchtige Situationen mit den Ärzten zu trainieren.

. Abb. 5.5  Swiss Cheese Modell (aus St. Pierre et al. 2005)

Themen die standardisiert im Rahmen von NotfallmanagementSimulationstrainings im VR-Katheterlabor trainiert werden 5 Akutes Koronarsyndrom 5 NSTEMI 5 STEMI 5 Kardiogener Schock 5 Rhythmusproblematiken 5 Anaphylaktische Reaktion 5 Sedierungsprobleme 5 Kardiopulmonale Reanimation 5 Akute Lungenarterienembolie 5 Neurologische Komplikationen 5 Und vieles mehr

Wichtig ist auch zu verstehen, dass es auch im Herzkatheterlabor stets eine Verkettung ungünstiger Umstände ist, die zu einem größeren Fehler oder gar einem Verlust am Ende führen. Manchmal greifen auch Schutzmechanismen nicht, die in einem Arbeitsprozess stets eingepflegt sein sollten. Das sogenannte Swiss-Cheese-Modell von James Reason (. Abb. 5.5) macht diesen Zusammenhang sehr

155 Fehlermanagement in der interventionellen Kardiologie

plastisch anhand des durchlöcherten Schweizer Käses deutlich (Reason et al. 2000). Nur wenn Sicherheitschecks, vielleicht auch unterstützt durch Checklisten, etabliert sind und greifen, können unerwünschte Behandlungsresultate aktiv bestmöglich verhindert werden. So muss es auch Aufgabe einer kardiologischen Aus- und Weiterbildungsvorgabe sein, durch entsprechende Trainingsempfehlungen den lernenden Arzt und die Teams in bestmöglicher Weise zu unterstützen. Die Nähe der interventionellen Kardiologie zur Luftfahrt zeigt sich auch in der konkreten Situation einer Entscheidungsfindungsproblematik im Herzkatheterlabor. Es stellt sich, gerade für jüngere und noch unerfahrene Untersucher, das Problem, im Rahmen von hochkomplexen Situationen die richtige Entscheidung zu treffen. Neben der Delegierung von Teilbereichen der Tätigkeit in der konkreten Situation hat es sich als hilfreich erwiesen, Entscheidungsfindungsmodelle im Team zu benutzen, um trotz undurchsichtiger Umstände die richtige Entscheidung zu treffen. Auch z. B. aus der Brandbekämpfung kann die Medizin heute lernen. In den nachfolgenden Tabellen (. Tab. 5.1 und 5.2) sind hierzu Modelle

zur Entscheidungsfindung aufgeführt (Benner 1975; Hörmann 1994, 1995). Beide Entscheidungsfindungsmodelle unterstützen den Untersucher im Herzkatheterlabor, aber auch das ganze Team bei der Entscheidungsfindung. Das Sammeln von Fakten geschieht stets gemeinsam, die Entscheidung obliegt aber dann dem Teamleiter, in der Regel also dem Untersucher als hierarchisch am höchsten gestellter Persönlichkeit. Eine steile Hierarchie hilft in kritischen Situationen, schneller und effektiver zu arbeiten, während eine sehr flache Hierarchie als grundlegendes Arbeitsmodell gewählt werden sollte, um eine teamfreundliche, von gegenseitigem Respekt geprägte Arbeitsatmosphäre zu schaffen. In beiden Entscheidungsfindungsmodellen kommt dem abschließenden Überprüfen der Handlung, also dem C, eine entscheidende Bedeutung zu. Denn passt das Resultat der ausgeführten Handlung nicht zum anfänglichen Plan, so kann es sein, dass man von falschen Tatsachen ausgegangen ist oder sich zwischenzeitlich die Umstände geändert haben. Also muss das ganze Team wieder gedanklich und gemeinsam zurück zum Beginn des Algorithmus und eine erneute Evaluierung durchführen.

. Tab. 5.1 DECIDE-Modell D

etect

Wahrnehmung, dass der momentane Verlauf von der Norm abweicht

E

stimate

Hat die Veränderung eine Bedeutung für den Verlauf des Geschehens?

C

hoose

Die kommende Entscheidung wird unter dem Aspekt der Sicherheit getroffen

I

dentify

Option mit den besten Erfolgsaussichten und geringsten Risiken wird gewählt Zurechtlegen von Alternativen

D

o

Konkrete Planung und Ausführung der Maßnahme

E

valuate

Prüfen des Ergebnisses. Passt es zum Plan?

. Tab. 5.2 FORDEC-Modell F

acts

Was liegt vor? Gibt es einen Handlungsbedarf?

O

ptions

Welche Möglichkeiten zum Handeln gibt es?

R

isks and benefits

Abschätzen von Risiken und Unsicherheitsfaktoren

D

ecision

Option mit den besten Erfolgsaussichten und geringsten Risiken wird gewählt Zurechtlegen von Alternativen

E

xecution

Konkrete Planung und Ausführung der Maßnahme

C

heck

Prüfen des Ergebnisses. Passt es zum Plan?

5

156

E. Kaiser

Training

5

Das Teamtraining von Notfallsituationen im Herzkatheterlabor nimmt mittlerweile einen zentralen Stellenwert im Qualitätsmanagement einer interventionellkardiologischen Abteilung ein. Im virtuellen Herzkatheterlabor können unter Verwendung von Fullscale-Patienten-Simulationen alle relevanten Notfallsituationen in sicherer Trainingsumgebung trainiert werden und die Teamperformance, unter anderem durch Anwendung von Entscheidungsfindungsmodellen, messbar verbessert werden (7 www.cardioskills.com).

Einen ganz neuen Antrieb kann die kardiologische Ausbildung und Weiterbildung erhalten, wenn fachfremde Einflüsse in die Kardiologie transportiert werden und der Realismus des Trainings angepasst wird. So lassen sich beispielsweise die Non-Technical-Skills-Kommunikation, situative Aufmerksamkeit, Stressmanagement sowie die Arbeit im Team gezielt und effektiv im Boeing-737-Cockpitsimulator (. Abb. 5.6) trainieren (7 www.cardioskills.com). Hierbei werden die Parallelitäten (. Tab. 5.3) zwischen einem Boeing-737-Cockpit und einem Herzkatheterlabor benutzt, um Ärzte zu schulen und um dann das Erlernte wieder zurück zu transferieren in ihre eigentliche Arbeitsumgebung, das Herzkatheterlabor.

. Abb. 5.6  Boeing-737-Cockpit-Simulator im CardioSkills Simulationszentrum Frankfurt am Main

. Tab. 5.3  Parallelitäten zwischen einem Herzkatheterlabor und einem Boeing-737-Cockpit Boeing-737-Cockpit

Herzkatheterlabor

Fluganzeigen beobachten

Patientenvitaldaten beobachten

Kommunikation mit PNF (Pilot Non Flying)

Kommunikation mit Assistenz

Abarbeiten Checkliste

Standardisiertes Arbeiten

FORDEC im Notfall

FORDEC im Notfall

157 Fehlermanagement in der interventionellen Kardiologie

Im Rahmen von drei standardisierten Trainingsdurchläufen lassen sich mit dieser Trainingsmethode die Non Technical Skills von Teams im Herzkatheterlabor messbar optimieren. Ein ähnlicher Ansatz aus Stanford zeigte ebenfalls gute Ergebnisse im Bereich der laparoskopischen Chirurgie. Hier hat man sich Operateure mit Videospielen warm machen lassen, bevor sie dann am Simulator laparoskopisch operierten (Plerhoples et al. 2011). Durch das Warmmachen mit Videospielen vor laparoskopischen chirurgischen Prozeduren am Simulator ließen sich die prozeduralen Fehler und Gewebeverletzungen signifikant reduzieren. 5.3  Ausblick Erhard Kaiser

Aus dem oben Stehenden muss gefolgert werden, dass ein standardisiertes Simulationstraining im technischen Grundlagenbereich und im Non-Technical-Skills-Bereich in die kardiologische Aus- und Weiterbildung weiter und konsequent integriert werden sollte. Verschiedene Anstrengungen in diese Richtung sind bereits gemacht worden und werden fortgesetzt. So konnte der Arbeitskreis „Simulation

. Abb. 5.7  Qualitätskriterien Simulationskurse DGK

und Virtuelle Realität“ (gegründet vom Herausgeber in 2004) der Deutschen Gesellschaft für Kardiologie (DGK) in Zusammenarbeit mit der Arbeitsgruppe „Interventionelle Kardiologie“ der DGK Trainingsempfehlungen und Qualitätskriterien für simulatorbasierte Trainings in der interventionellen Kardiologie herausgeben und Stellung nehmen zur Anforderung an zu verwendende Simulationsgeräte (7 www.agikintervention.de/Simulation). Diese Qualitätskriterien (. Abb. 5.7) bilden die Grundlage für DGK-zertifizierte Trainings unter Verwendung von Simulationen. Fazit Aus den in der Luftfahrt im Rahmen der Pilotenausbildung und des Fehlermanagements gewonnenen Erkenntnissen, dass ein aktives Fehlermanagement und die Anwendung von Simulatoren im regelmäßigen Training von Standards und komplexen Situationen hilft, Fehler und Verluste zu minimieren, muss die Kardiologie weiter lernen. Sie muss anerkennen, dass die Ausbildung Schritt halten muss mit der derzeit sehr raschen Entwicklung der endovaskulären therapeutischen Möglichkeiten, und sie

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E. Kaiser

muss sich zunutze machen, dass modernste Trainingsgeräte helfen können, die Patientensicherheit und die Ausbildung zu verbessern. Darüber hinaus muss es Ziel aller beteiligten Gesellschaften, Gremien und Individuen sein, den Wechsel weg von der Blamierkultur und hin zur Fehlerkultur zu schaffen. Non-punitive Meldesysteme sollten in jeder interventionell-kardiologischen Abteilung implementiert werden, um zur Fehlervermeidung und Patientensicherheit beizutragen. Internet basierte Plattformen können dazu Hilfestellung leisten (7 www. cardiovascular-complications.com, 7 www. failureculture.com).

Literatur Benner (1975) L.D.E.C.I.D.E. in hazardous materials emergencies. Fire Journal 69:13–18 Chaer RA, DeRubertis BG, Lin SC et al (2006) Simulation improves resident performance in catheter-based intervention: results of a randomized, controlled study. Ann Surg 244:343–352 Gallagher AG, Renkin J, Buyl H, Lambert H, Marco J (2006) Development and construct validation of performance metrics for multivessel coronary interventions on the VIST virtual reality simulator at PCR2005. EuroIntervention 2:101–106 Hoff LA, Adamowski K (1998) Creating Excellence in Crisis Care: a Guide to effective training and program designs. Jossey-Bass, San Francisco

Hörmann H-J (1994) Urteilsverhalten und Entscheidungsfindung. In: Eißfeldt H, Goeters K-M, Hörmann H-J, Maschke P, Schiewe A (Hrsg) Effektives Arbeiten im Team: Crew Resource Management-Training für Piloten und Fluglotsen. Deutsches Zentrum für Luft- und Raumfahrt, Hamburg Hörmann H-J (1995) FOR-DEC: a prescriptive model for aeronautical decision making. In: Fuller R, Johnston N, McDonald N (Hrsg) Human Factors in Aviation Operations. Avebury, Aldershot Hsu JH, Younan D, Pandalai S et al (2004) Use of computer simulation for determining endovascular skill levels in a carotid stenting model. J Vasc Surg 40:1118–1125 Kaiser E (in press) Improving non technical skills of Cathlabteams by CRM Training in a virtual reality cathlab and a virtual reality 737 cockpit simulator Patel AD, Gallagher AG, Nicholson WJ, Cates CU (2006) Learning curves and reliability measures for virtual reality simulation in the performance assessment of carotid angiography. J Am Coll Cardiol 47:1796– 1802 Plerhoples TA, Zak Y, Hernandez-Boussard T, Lau J (2011) Another use of the mobile device: warm-up for lapac–188 Reason et al. (2000) Human Error: models and management. BMJ 320(7237):768–770. St. Pierre M, Hofinger G, Buerschaper C (2005) Notfallmanagement. Springer, Berlin

Weiterführende Links 7 www.cardioskills.com (abgerufen am 07.09.2012) 7 www.vasa-ffm.com (abgerufen am 07.09.2012) 7 www.agikintervention.de/Simulation (abgerufen am 07.09.2012) 7 www.cardiovascular-complications.com [under construction] 7 www.failureculture.com [under construction]

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Nach dem Herzkatheterlabor Inhaltsverzeichnis Kapitel 6

Patientennachsorge – 161 Torsten Konrad und Erhard Kaiser

III

161

Patientennachsorge Torsten Konrad und Erhard Kaiser

6.1  Entfernen der intraarteriellen Schleuse und Verschluss/Abdrücken der Punktionsstelle – 162 6.1.1  Zugang über die Leiste, Punktion der A. femoralis communis – 162 6.1.2  Zugang über den Arm, Punktion der A. radialis – 164

6.2  Monitoring nach Koronarangiographie und Koronarintervention – 165 6.3  Ambulante Nachkontrollen nach Herzkatheteruntersuchungen – 166 6.4  Fazit – 166

© Springer-Verlag GmbH Deutschland, ein Teil von Springer Nature 2020 E. Kaiser (Hrsg.), Komplikationsmanagement im Herzkatheterlabor, https://doi.org/10.1007/978-3-662-55976-5_6

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T. Konrad und E. Kaiser

Die Patientennachsorge nach diagnostischen oder therapeutischen Herzkatheteruntersuchungen läuft stets standardisiert ab und erklärt sich durch die prozedurimmanenten Aspekte. Im Rahmen der Patientennachsorge werden klinische und laborchemische Informationen gewonnen sowie ergänzend gegebenenfalls weitere apparative Untersuchungen durchgeführt (z.  B. farbkodierte Duplexsonographie, siehe 7 Abschn. 2.1.1). Darüber hinaus wird natürlich die im Herzkatheterlabor begonnene Therapie fortgesetzt. Diese betrifft sowohl die medikamentös unterstützenden Maßnahmen, wie duale Thrombozytenaggregationshemmung, oder kreislaufstabilisierende Maßnahmen bis hin zur weiteren intensivmedizinischen Therapie. Aber auch nach unkomplizierter Intervention oder rein diagnostischer Prozedur sind Nachsorgemaßnahmen erforderlich, die letztlich auch die weiterbehandelnden Hausärzte mit involviert. Hierin liegt eine besondere Herausforderung an alle beteiligten Behandler und es zeigt sich immer wieder, dass nur durch eine optimale Kommunikation miteinander eine adäquate Therapieadhärenz bei den Patienten garantiert werden kann.

6.1  Entfernen der intraarteriellen

Schleuse und Verschluss/ Abdrücken der Punktionsstelle

Torsten Konrad und Erhard Kaiser 6.1.1  Zugang über die Leiste,

Punktion der A. femoralis communis

Die intraarterielle Schleuse sollte in Abhängigkeit von der gewählten Antikoagulation so zeitnah wie möglich gezogen werden (. Abb. 6.1). Bei rein diagnostischen Herzkatheteruntersuchungen ohne standardmäßige Heparingabe kann das Ziehen der intraarteriellen Schleuse daher z. B. direkt im Herzkatheterlabor erfolgen. Aus organisatorischen Gründen spricht aber auch nichts gegen das Ziehen der intraarteriellen Schleuse durch geschultes Personal auf der Normalstation. Bei mit Heparin antikoagulierten Patienten wird die intraarterielle Schleuse idealerweise ACT-gesteuert gezogen. Klinisch gebräuchlich ist das Ziehen der Schleuse bei einer A ­ ctivated

. Abb. 6.1  Ziehen der Schleuse nach Punktion A. femoralis (Dank an R. Schräder)

163 Patientennachsorge

­ lotting Time von unter 175 s. Oft wird die C Schleuse jedoch auch lediglich an Hand der Zeit (z. B. 2 h nach der letzten Heparingabe) gezogen. Nach Entfernen der intraarteriellen Schleuse sollte eine manuelle Kompression der Punktionsstelle für etwa 5–10 min erfolgen, jedoch in jedem Falle so lange, bis die Spontanblutung aus der Punktionsstelle sistiert. Die Kompression der Punktionsstelle erfolgt kräftig und punktuell (. Abb. 6.2). Eine flächige Kompression beispielsweise mittels Kompression oder durch Benutzung der Faust sollte vermieden werden, da hierdurch der punktuell ausgeübte Druck direkt auf die Punktionsstelle zu gering ist. Mechanische Kompressionshilfen, wie beispielsweise das FemoStop-System oder ein am Patientenbett fixierter Kompressionsstempel, sind ebenso anwendbar und effektiv. Bei sehr adipösen Patienten sollte stets eine manuelle Kompression ohne mechanische Hilfsmittel bevorzugt werden (. Abb. 6.3). Nach sicherem Sistieren der Blutung (über mehrere Sekunden kontrollieren!) wird ein kräftiger Druckverband mit kleinem Druckvermittler aus Styropur angelegt. Um akzidentelle

Blutungen post punctionem zu vermeiden, ist es neben allen bereits genannten Maßnahmen vor allem von großer Bedeutung, den Patienten darüber zu informieren, wie wichtig es ist, das Bein auf der punktierten Seite nicht anzuwinkeln, da ansonsten der Druck vom Druckverband genommen würde und das Risiko für eine erneute arterielle Blutung aus dem Stichkanal ansteigen würde. Bei unruhigen Patienten oder Incompliance ist die Anwendung eines Verschlusssystems zu empfehlen (. Abb. 6.4). Die Dauer der Bettruhe richtet sich nach den verwendeten Frenchgrößen der Schleusen und nach der Menge der applizierten Antikoagulation. In der Regel dauert die strikte Bettruhe zwischen 2 und 6 h. Bei speziellen Konstellationen kann aber auch eine längere Liegezeit notwendig werden. Der Patient sollte sich anschließend für zwei Tage körperlich schonen, nicht schwer heben und keinen Sport machen. Sollten arterielle Verschlusssysteme eingesetzt worden sein, so kann das weitere Vorgehen an die Herstelleranweisungen angepasst werden. Nach Entfernung des Druckverbandes und vor Entlassung sollte die Punktionsstelle mittels Inspektion, Palpation sowie Auskultation

. Abb. 6.2  Punktuelle manuelle Kompression nach Ziehen der Schleuse (Dank an R. Schräder)

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T. Konrad und E. Kaiser

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. Abb. 6.3  Sistieren der Blutung nach punktuellem Abdrücken (Dank an R. Schräder)

überprüft werden. Sollten sich hierbei Auffälligkeiten wie ein Strömungsgeräusch, ein großes Hämatom oder aber eine ausgeprägte Schmerzhaftigkeit finden, so ist eine unmittelbare duplexsonographische Kontrolle des punktierten Gefäßes indiziert. Insbesondere bei Rückenoder Flankenschmerzen und einem relevanten Hämoglobinabfall ist höchste Aufmerksamkeit geboten und eine sofortige Diagnostik auf das Vorliegen eines retroperitonealen Hämatoms indiziert (siehe hierzu auch 7 Abschn. 2.1.1). 6.1.2  Zugang über den Arm,

Punktion der A. radialis

Der Vorteil der Punktion der A. radialis gegenüber dem femoralen Zugang, nämlich die gute Komprimierbarkeit und die schnelle Mobilisierung des Patienten, zeigt sich unmittelbar in der postprozeduralen Vorgehensweise. Die arterielle Schleuse wird direkt nach der

Herzkatheteruntersuchung, auch nach vorangegangener Heparingabe, gezogen. Die Punktionsstelle wird dann entweder manuell komprimiert oder mit einem mechanischen Kompressionssystem, beispielsweise dem TRBandTM (Firma Terumo Interventional Systems) komprimiert. Vorteil dieses Systems ist die gleichzeitige Sichtbarkeit der Punktionsstelle unter der Kompression. Alternativ können auch gefaltete Kompressen auf die Punktionsstelle gelegt (unter Schonung der A. ulnaris) und mit einer elastischen Binde umwickelt werden. Nach Entfernung der Schleuse sollte die Hand engmaschig kontrolliert werden, um Parästhesien der Finger oder Malperfusion zu bemerken. Vorübergehende Parästhesien der Finger I–III können jedoch auch durch die Lokalanästhesie im Bereich der Punktionsstelle bedingt sein. Nach Entfernung des Druckverbandes/des Kompressionssystems sollte erneut eine klinische Kontrolle der Punktionsstelle in Bezug auf Sensibilität, Perfusion und Motorik der Hand erfolgen.

165 Patientennachsorge

. Abb. 6.4  Druckverband nach Abdrücken (Dank an R. Schräder)

6.2  Monitoring nach

Koronarangiographie und Koronarintervention

Torsten Konrad und Erhard Kaiser

Die Notwendigkeit zu einem postprozeduralen kontinuierlichen Kreislaufmonitoring ergibt sich aus den jeweiligen Untersuchungsumständen und den durchgeführten Prozeduren. Das postprozedurale Monitoring führt stets das im Herzkatheterlabor begonnene Monitoring fort, teilweise ohne Unterbrechung (Patiententransport, Patientenverlegung). Dieses kann auf der Intensivstation, der Intermediate-Care-Einheit oder auf der Normalstation mit Telemetrieplätzen erfolgen. Nach rein diagnostischen Herzkatheteruntersuchungen, blanden Ballondilatationen und Stentimplantationen ist ein kontinuierliches EKG-Monitoring nicht erforderlich. Vielmehr

wird routinemäßig nach etwa 4–6 h ein normales 12-Kanal-Ruhe-EKG geschrieben und durch das Pflegepersonal in regelmäßigen Abständen nicht invasiv der arterielle Blutdruck dokumentiert. Die Anordnung dessen obliegt dem Operateur, der das weitere Vorgehen in seinem Bericht der Herzkatheteruntersuchung anordnet. Sollte die arterielle Schleuse auf der Normalstation entfernt werden, so ist dies ein Moment, der besondere Aufmerksamkeit erfordert, da unter dem kräftigen Druck auf die A. femoralis gelegentlich kreislaufrelevante vasovagale Reaktionen mit Bradykardien beobachtet werden können. Aufgrund dessen ist gelegentlich die intravenöse Volumengabe oder Atropingabe nach dem Ziehen der arteriellen Schleuse notwendig. Die venöse Verweilkanüle sollte daher stets erst nach dem Ziehen der arteriellen Schleuse entfernt werden. Im Gegensatz hierzu erfordern Patienten, die schon im Herzkatheterlabor Kreislaufprobleme

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T. Konrad und E. Kaiser

hatten und vielleicht Arrhythmien zeigten (kurze VT, Vorhofflimmern etc.) besondere Aufmerksamkeit. Je nachdem welche apparativen Überwachungsmöglichkeiten zur Verfügung stehen, erfolgt die kontinuierliche EKG-Registrierung mit Arrhythmiedetektion dann auch auf der Normalstation mit Telemetriemöglichkeit oder aber auf der Intermediate-Care-Einheit. Zusätzlich zum EKG-Monitoring werden bei dieser Patientengruppe auch in den ersten Stunden nach der Prozedur eine engmaschigere, nicht-invasive Blutdruckmessung erfolgen und gegebenenfalls weitere Blutentnahmen für ergänzende laborchemische Untersuchungen durchgeführt. Patienten, die auf einer Intensivstation überwacht werden müssen 5 STEMI, NSTEMI und akutes Koronarsyndrom 5 Zustand nach kardiopulmonaler Reanimation 5 Kreislaufinstabile Patienten 5 Beatmete Patienten 5 Patienten nach Hochrisikoeingriffen 5 Hochrisikopatienten zum Bridging zur Operation 5 Patienten mit Katecholaminbedarf 5 Ggf. Patienten, die prozedural Komplikationen hatten 5 Ggf. Patienten, die periprozedural Komplikationen hatten

Interdisziplinäre Intensivstationen oder reine Cardiac-Care-Units bieten über die erstgenannten Möglichkeiten hinaus eine Fülle von Überwachungs- und Therapiemöglichkeiten, sodass hier insbesondere Hochrisikopatienten postprozedural überwacht und weiterbehandelt werden. 5 Kontinuierliches, nicht invasives und invasives Kreislaufmonitoring 5 Kontinuierliches Atmungsmonitoring 5 Kontrollierte und assistierte Beatmungsmöglichkeit 5 Kontrollierte milde Hypothermie 5 Mechanische Kreislaufunterstützung wie ECMO, Herzlungenmaschine 5 Verschiedene Narkoseformen 5 Komplexe medikamentöse Therapien über Spritzenpumpen

5 Echokardiographie, Duplexsonographie und TEE 5 Defibrillation, Kardioversion und Schrittmachertherapie 5 Intensive pflegerische und ärztliche Betreuung 6.3  Ambulante Nachkontrollen nach

Herzkatheteruntersuchungen

Torsten Konrad und Erhard Kaiser

Nach Herzkatheteruntersuchungen und insbesondere nach Koronarinterventionen sollten ambulante nicht-invasive Nachkontrollen erfolgen. In der Regel sieht man selber oder der weiterbehandelnde Kardiologe seinen Patienten unmittelbar und dann erneut nach 4–6 Wochen post interventionem in der Praxis/Ambulanz wieder, um dann eine vollständige nicht-invasive Nachkontrolle durchzuführen. Untersuchungen im Rahmen der ersten nicht-invasiven Verlaufskontrolle 5 Organbezogene körperliche Untersuchung und Nach-Anamnese 5 Besondere Inspektion, Palpation und Auskultation der punktierten Leiste/des punktierten Handgelenks 5 12-Kanal-Ruhe-EKG und Rhythmus-EKG 5 Farbdopplerechokardiographie 5 Eventuell Belastungs-EKG (Kletterstufe nach Kaltenbach, Ergometer, Laufband) 5 Überprüfen und Anpassen der eingenommenen Medikation 5 Festlegen der weiteren Behandlungsstrategie und der weiteren Untersuchungsintervalle

6.4  Fazit

Neben allen medizinischen Aspekten der Therapie ist es insbesondere auch psychologisch wichtig für den Patienten, in seinem behandelnden Kardiologen einen verlässlichen, freundlichen und kundigen Begleiter in seinem Krankheitsverlauf zu haben.

167

Serviceteil Stichwortverzeichnis – 169

© Springer-Verlag GmbH Deutschland, ein Teil von Springer Nature 2020 E. Kaiser (Hrsg Komplikationsmanagement im Herzkatheterlabor, https://doi.org/10.1007/978-3-662-55976-5

169 Stichwortverzeichnis

Stichwortverzeichnis

A Absaugkatheter  114 Adenosin  77 Adrenalin  77 Alfentanil  121 Allgemeinanästhesieverfahren  114 Amiodaron  123 Amplatz-Führungskatheter  47 Amplatz-Links-Führungskatheter  46 Amplatz-Links-Katheter  53 Anaesthesists’ Non-Technical Skills (ANTS)  140 Anesthesia Crisis Resource Management (ACRM)  138 Anforderungsprofil  153 ANTS-System – Elemente  140 – Kategorien  140 Aorta, infrarenale  41 Aorta ascendens  41, 48 Aorta-aszendens-Dissektion  41 Aortendissektion, iatrogene  41 Aortenkinking  43 Aortenklapppeninsuffizienz  48 Arteria brachialis  37 Arteria femoralis communis  36 Arteria radialis  36, 160 Arteria subclavia  54 Arteria ulnaris  37 Asystolie  124 Atemstillstand  114 Atemwegshilfe, supraglottische  114 Atemwegsmanagement  114 Atropin  123 Aufgabenteilung  124 Aufklärung  7 Aufklärungsfehler  9 Aufklärungsvordruck  13 Ausbildungs-und Weiterbildungssituation  150

B Ballonblockade  72 Ballondilatation  57 – prolongierte  63 Barbeau-Katheter  54 Beatmungsbeutel  116 Behandlungsalternative  10 Belastungs-EKG  162

Bettruhe  159 Bifurkationsintervention  56 Bissschutz  115 Blamierkultur  142 BURP-Manöver  118 Bypassgefäß  53 Bypasskatheter, linkskoronarer  54 Bypassoperation  57 – aortokoronare  61

Dissektionsrisiko  54 Dobutamin  123 Dokumentation  10 Draht, hydrophiler  55 Drahtruptur  56 Druckabfall  124 Druckdämpfung  49 Druckverband  31, 159 Drug Eluting Stent  78

C

E

Cardiac-Care-Unit  162 Chest-Pain-Unit  122 Clemastin  123 Clorazepat  121 Cockpit Resource Management  131 Coil  74 Coilembolisation  63 Compliance  57 Computertomographie  42 Core Curriculum  150 Crash-Team  122 Crew Resource Management  132 – Evolutionsstufen  132 Cricoiddruck  118 Crisis Resource Management (CRM)  138 CRM-Assessment  132 – Zielsetzungen  137 CRM-Seminar, medizinisches  138 CRM-Training – Generationen  132 – Indikatoren  143 Cutting-Balloon  57

EBU-Katheter  46 Eingriffsrisiko  8 Einwilligung  7 Ellis-Klassifikation  63 Entscheidungsfindung  154 Epinephrin  123 Esmolol  123 Etomidate  118

D Debriefing  142 Defibrillationsstrategie  123 Deutsche Gesellschaft für Gefäßchirurgie und Gefäßmedizin  151 Deutsche Gesellschaft für Kardiologie  150 Diabetiker  60 Dialysepatient  60 Dissektion  39, 44, 56 – des Sinus Valsalvae  48 Dissektionsgefahr  47 Dissektionsmembran  56

F Farbdopplerechokardiographie  162 Fehlerkultur  142 Fehlpunktion  27 Filtrationsrate, glomeruläre  103 Fistel, arteriovenöse  31 Flankenschmerzen  160 Fluoroskopieanlage  60 Flussbeeinträchtigung  48 Flussreserve, fraktionelle  58 Forssmann  44 Führungsdraht  44 Führungskatheterauswahl  53 Führungsstab  114 Fullscale-Patientensimulator  139, 142 Fullscale-Simulation  124

G Gaumard  139 Gefäßspasmus  49 Gefäßverschluss  40 – akuter  62 Glyceroltrinitrat  49, 50 Grip-Ballon  60 Grüntzig  44

A–G

170

Stichwortverzeichnis

H Haftungsrelevanz  10 Hämatom, retroperitoneales  160 Hämatom  28 Hämodialyse  105 Hämodynamik  76 Hämoglobinabfall  160 Hämoperikard  48 Handischämie  40 Hautfalte, inguinale  27 Herzinsuffizienz, chronische  60 Herzrhythmusstörung  44, 49 High Risk Organisation  130 Hochdruckballon  71 Hochdruckdilatation  70 Hockey-Stick-Katheter  53 Human Error  132 Human Factors  130 – Ausbildung  134, 145 – Training  131 Hydrierung  105 Hypothermie, kontrollierte milde  162

I Ikarikatheter  46, 53 IMA-Katheter  54 Infarktnetzwerk  44 Instabilität, hämodynamische  73 Intensivstation  162 Intermediate-Care  162 Interpersonal Competence List (ICL)  140 Intimaflap  43 Intubation, endotracheale  114 Intubation, tiefe  47 IVUS (intravaskulärer Ultraschall)  60

J Jackson Position, verbesserte  115 Jacques Puel  57 Jailed-Wire-Technik  56 Joint Aviation Requirement (JAR)  134 Judkins  44 Judkins-Rechts-Katheter  53, 54

K Kammerflimmern  49, 124 Kapnometrie  116 Katheterbewegung  47 Katheterlage  47 Ketamin  121 Ketamin-S  121, 123 Kissing-Balloon-Manöver  76 Komplikation – bei der Katheterplatzierung  44 Kompression  31

Kompressionshilfe  51 Kontrastmittel  103 – isoosmolare  105 – nichtionische  105 Kontrastmittelallergie  101 Kontrastmittelinjektion  44 Kontrastmittelinjektionspumpe  125 Kontrastmittelparavasat  50 Koronardraht  55 Koronargefäß, Verschluss eines  124 Koronarostium  44 Koronarperforation, freie  75 Koronarspasmus  50 Koronarverschluss  48 Körperverletzung  7

L Laerdal  139 Landmarke  27 Laryngoskop  114 Laryngoskopie  114 Larynxtubus  114 Laser-Angioplastie  63 Läsionscharakteristika  78 Leistenband  27 Lumenverlust  61

M Magnum-Draht  57 Malampati-Score  117 Markersystem  140 Meldesystem, non-punitives  158 Metformin  105 Methylprednisolon  123 Meti  139 Metoprolol  123 Midazolam  118, 121, 123 Mikrokatheter  74 Monitoring  161 Morphin  123 Multipurposekatheter  46, 53 Muskelrelaxans – depolarisierendes  118 – nichtdepolarisierende  118 Myocardial Blush  77

N Nachkontrolle  162 Natriumbicarbonat  105 Nierenfunktionsstörung  103 Nitroprussid-Natrium  77 Non Technical Skills  132, 137 – for Surgeons (NOTSS)  140 Non-Technical-Skills-Training  152 Norepinephrin  123 Normalstation  161

Notfallkoniotomie  114 NTS-Standard  143

O Obstruktion, mikrovaskuläre  77 Ostiumstenose  49

P Parästhesie  160 Patientennachsorge  158 Patientensicherheit  6, 130, 152 Perforation  44, 55 Perikardiozentese  50, 74 Perikarditis, konstriktive  75 Perikardtamponade  55, 63 Pigtailkatheter  75 Plaqueruptur  60 Prednisolon  123 Propofol  118, 121, 123 Protamingabe  74 Pumpversagen, ischämisches  75 Punktion, arterielle  27 Punktionsstelle  159 Punktionstechnik  31

Q Qualitätsmanagement  124 Qualitätsstandard  150

R Radialisspasmus  37 Ranitidin  123 RCX-Stenose  52 Reanimation, kardiopulmonale  119, 122 Reason, James  154 Recoil  61 Relaxierung  118 Remifentanil  121, 123 Restenose  71 Risiko, typisches  8 Risikoscore  104 RIVA-Stenose  52 Rocuronium  118 Rotablation  63, 70 Rückenschmerzen  160

S Schleuse  50, 158 Schwellung, schmerzhafte  28 Scoring-Balloon  70 Sedierung  118 Seldinger  44 Serumkreatinin  103

171

Stichwortverzeichnis

Sicherungsaufklärung  20 SimOne  139 Simulationstraining  157 Simulationsübung  140 Simulator  48 Simulator, endovaskulärer  151 Sinusknotenarterie  124 Sinus valsalvae  48 Skill-Trainer  139, 142, 143 Snare  66 Sones  44 Spontandissektion  60 Standard Operating Procedure (SOP)  145 Stenosegrad  58 Stent, gecoverter  33, 63 Stentgraft  34, 73 Stentthrombose  71, 76 Strömungsgeräusch  160 Succinylcholin  118 Sugammadex  118 Swiss Cheese Modell  154

T

V

Teamperformance  124 Teamtraining  124 Technical Skills  151 Technical-Skills-Training  151 Threat- & Errormanagement-Konzept (TEM)  133 Thrombin  74 Thrombininjektion  31 Thrombozytenaggregationshemmung  57 – duale  57 Tiger-Katheter  54 TIMI-Fluss  77

Venenbypass  53 Ventrikularisierung  49 Verapamil  77, 123 Verlaufskontrolle  162 Verschlusssystem  50, 159 Vodakatheter  46 Volumenmanagement.  33 VR-Simulation, endovaskuläre  124

U Überspritzen  124 Überstenten  76 Ulrich Sigwart  57 US-Raumfahrtbehörde NASA  131

X XB-Katheter  46

Z Zweistenttechnik  76 Zwischenfallsmanagement  138, 143, 144

H–Z