Komplikationen in der Kranio-Maxillofazialen und Oralen Chirurgie 303132353X, 9783031323539, 9783031323546

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Komplikationen in der Kranio-Maxillofazialen und Oralen Chirurgie Robert Gassner Hrsg.

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Komplikationen in der Kranio-­Maxillofazialen und Oralen Chirurgie

Robert Gassner Hrsg.

Komplikationen in der Kranio-­ Maxillofazialen und Oralen Chirurgie

Hrsg. Robert Gassner Department of CMF and Oral Surgery Medical University of Innsbruck Innsbruck, Österreich

ISBN 978-3-031-32353-9    ISBN 978-3-031-32354-6 (eBook) https://doi.org/10.1007/978-3-031-32354-6 Die Deutsche Nationalbibliothek verzeichnet diese Publikation in der Deutschen Nationalbibliografie; detaillierte bibliografische Daten sind im Internet über https://portal.dnb.de abrufbar. © Der/die Herausgeber bzw. der/die Autor(en), exklusiv lizenziert an Springer Nature Switzerland AG 2023 Das Werk einschließlich aller seiner Teile ist urheberrechtlich geschützt. Jede Verwertung, die nicht ausdrücklich vom Urheberrechtsgesetz zugelassen ist, bedarf der vorherigen Zustimmung des Verlags. Das gilt insbesondere für Vervielfältigungen, Bearbeitungen, Übersetzungen, Mikroverfilmungen und die Einspeicherung und Verarbeitung in elektronischen Systemen. Die Wiedergabe von allgemein beschreibenden Bezeichnungen, Marken, Unternehmensnamen etc. in diesem Werk bedeutet nicht, dass diese frei durch jedermann benutzt werden dürfen. Die Berechtigung zur Benutzung unterliegt, auch ohne gesonderten Hinweis hierzu, den Regeln des Markenrechts. Die Rechte des jeweiligen Zeicheninhabers sind zu beachten. Der Verlag, die Autoren und die Herausgeber gehen davon aus, dass die Angaben und Informationen in diesem Werk zum Zeitpunkt der Veröffentlichung vollständig und korrekt sind. Weder der Verlag noch die Autoren oder die Herausgeber übernehmen, ausdrücklich oder implizit, Gewähr für den Inhalt des Werkes, etwaige Fehler oder Äußerungen. Der Verlag bleibt im Hinblick auf geografische Zuordnungen und Gebietsbezeichnungen in veröffentlichten Karten und Institutionsadressen neutral. Planung/Lektorat: Renate Scheddin Springer ist ein Imprint der eingetragenen Gesellschaft Springer Nature Switzerland AG und ist ein Teil von Springer Nature. Die Anschrift der Gesellschaft ist: Gewerbestrasse 11, 6330 Cham, Switzerland Das Papier dieses Produkts ist recyclebar.

An alle meine inspirierenden lokalen und internationalen Freunde, Kollegen, Weggefährten und großartigen Menschen auf diesem kleinen Planeten, die mein Leben auf meinem akademischen, chirurgischen und persönlichen Weg bereichern, insbesondere an meine Familie Robert Gassner

Vorwort

Es ist eine Freude und Ehre für mich, dass ich eingeladen wurde, die Einleitung für die erste Ausgabe des Buches Complications in Cranio-­Maxillofacial and Oral Surgery zu schreiben, das von Prof. Robert Gassner aus Innsbruck, Österreich, herausgegeben wird. In diesem internationalen Werk spiegeln sich die profunden Kenntnisse und die große Erfahrung von Prof. Gassner auf dem Gebiet der Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurgie in einem Werk wider, das einen wichtigen Platz in der Literatur des Fachgebiets einnehmen wird. Dieses Buch darf in der Bibliothek all jener Fachleute nicht fehlen, die sich mit dem Studium und der Behandlung der verschiedenen Bereiche der Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurgie befassen. Das Thema „Komplikationen“ ist aufgrund seiner Häufigkeit und der Folgen, die es sowohl für die Patienten als auch für die rechtlichen Aspekte mit sich bringt, von großer Bedeutung. Wir schätzen den Beitrag dieses Werkes zum besten Wissen über diesen Aspekt der Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurgie, der selten so strukturiert systematisiert wird. Es ist wirklich eine Freude, die große internationale Gruppe anerkannter Koautoren hervorzuheben, die dazu beigetragen haben, dieses Buch zu verwirklichen. Den Autoren ist es gelungen, einen umfassenden Überblick über die verschiedenen Aspekte des Themas „Komplikationen“ zu geben, der dazu beiträgt, das Wissen des Lesers in Bezug auf das Verständnis und die Behandlung möglicher Komplikationen in so wichtigen Bereichen wie der Behandlung angeborener oder erworbener Deformitäten, Gesichtstraumata, Kiefergelenkspathologie oder -tumoren und rekonstruktiver Chirurgie zu aktualisieren, neben anderen Bereichen. Eine besondere Erwähnung verdient die Aufnahme von sehr spezifischen Kapiteln wie Komplikationen bei Schädelbasischirurgie oder Strahlentherapie; letzteres wurde vom Herausgeber des Buches selbst verfasst.

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Vorwort

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Zusammenfassend bin ich sicher, dass dieses Buch zur bestmöglichen Behandlung unserer Patienten beitragen wird, da eine bessere Kenntnis der Komplikationen dazu beitragen wird, diese zu verhindern und frühzeitig und angemessen zu diagnostizieren. Ich beglückwünsche Robert Gassner zu seiner Initiative sowie alle renommierten Autoren, die an der Herausgabe dieses neuen Beitrags zur wissenschaftlichen Literatur mitgewirkt haben. Julio Acero Past-Präsident der International Association of Oral und Maxillofacial Surgeons, Past-Präsident der European Association of CranioMaxillofacial Surgeons, Abteilung für Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurgie Universitätskrankenhäuser Ramón y Cajal und Puerta de Hierro, Universität Alcala Madrid, Spanien

Prolog: Anmerkung bezüglich Weisheitszähnen und damit verbundene Komplikationen

Abb. 1  Zonarc-Panoramaröntgenaufnahme des Mannes aus dem Eis – September 1991. (Gassner, K.: The Dentition of the Iceman. Diplomarbeit, 2018)

Der Mann aus dem Eis (de.wikipedia.org-wiki-oetzi//23August2023), eine 5300 Jahre alte Mumie, wurde im September 1991 in den Tiroler Alpen gefunden und wies ein Gebiss mit 28 Zähnen ohne Weisheitszähne auf (Abb. 1). Dieses Bild wurde im September 1991 aufgenommen, als sich der Mann aus dem Eis an der Universitätsklinik Innsbruck, Tirol, Österreich, einer Zonarc-­ Panorama-Röntgenaufnahme unterzogen wurde, die die Untersuchung von Patienten in Rückenlage ermöglicht.Im Bereich der Zahnmedizin und Medizin, insbesondere der Kieferchirurgie, aber auch der Schädel- und Kieferchirurgie, ergab die Röntgenaufnahme unter anderem, dass der Eismann keine Weisheitszähne hatte. Bis heute kann die Entfernung von Weisheitszähnen aufgrund ihrer Lage im Kiefer enorme lebenslange Folgen haben. Deshalb sollte bei Jugendlichen in der Zahnarztpraxis geprüft werden, ob sich die Weisheitszähne richtig entwickeln und ob genügend Platz für sie vorhanden ist, bevor sie Nachbarzähne schädigen, ihre Wurzeln oder den Infraalveolarnerv beeinträchtigen. Die Entfernung von Weisheitszähnen birgt immer eine Fülle allgemeiner Risiken wie Schmerzen, Schwellungen, Blutungen, Schluckbeschwerden, eingeschränkte Mundöffnung, leichtes Fieber, Veränderungen des Blutdrucks

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Prolog: Anmerkung bezüglich Weisheitszähnen und damit verbundene Komplikationen



oder der Herzfrequenz sowie Nebenwirkungen, die das Nervensystem betreffen (Angstzustände, Krampfanfälle, Atmung). Die Weisheitszähne ­ selbst können Schmerzen, Karies, Zysten, Schäden an benachbarten Wurzeln, Druck auf die Zahnbögen und entzündliche Zustände mit Knocheninfektionen in ihrer Umgebung verursachen. Schließlich kann ein retinierter Weisheitszahn das Einsetzen von Kronen oder Brücken auf den zweiten Backenzähnen sowie die Anbringung von Teil- oder Vollprothesen verhindern. Besondere Risiken der Weisheitszahnentfernung sind die Schädigung des Nachbarzahns/der Zahnkrone, die Verlagerung des Zahns oder von Teilen des Zahns in die Weichteile, verbliebene Wurzelspitzen, abgebrochene Bohrköpfe, oroantrale Kommunikation oder Tuberfraktur im Oberkiefer, Nervenschäden des Nervus alveolaris, des Nervus lingualis oder eine Unterkieferfraktur noch Wochen nach erfolgreicher Weisheitszahnentfernung. In sehr seltenen Fällen können sich Knocheninfektionen nicht nur zu einer Osteomyelitis mit den Leitsymptomen Taubheit der Lippen und eingeschränkte Mundöffnung, sondern auch zu einer lebensbedrohlichen Sepsis und sogar zum Tod entwickeln. Zusammenfassend bleibt, dass beim modernen Menschen Weisheitszahn-­ bezogene Komplikationsrisiken existieren, denen der prähistorische Mann aus dem Eis mit seinen 28 Zähnen nicht ausgesetzt war. Robert Gassner

Danksagungen

Ich bin Dr. Sverre Klemp von Springer dankbar, der mich in Hongkong auf der ICOMS 2017 angesprochen hat, ein Buch über Komplikationen in der Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurgie herauszugeben. Ich zögerte, aber er bestand darauf, basierend auf Springers Analyse, dass ich klinisch tätige Experten rund um den Globus kenne, die die Einladung zur Erstellung von Buchkapiteln annehmen würden. Ich danke auch Ahmad Ejaz von Springer für seinen Rat, der bei der Sammlung aller Kapitel aus der ganzen Welt äußerst hilfreich und effektiv war. Ich bin Daniela Heller von Springer sehr dankbar. Sie war immer für alle Fragen da, die ich zum Buchprojekt hatte. Ich bin allen meinen Mitautoren sehr dankbar für ihre großen Bemühungen und ihr Engagement, zu diesem Buch beizutragen, insbesondere Srinivas Gosla Reddy aus Hyderabad, Indien, über Komplikationen in der Lippen-­ Kiefer-­Gaumen-Chirurgie, B. J. Costello aus Pittsburgh, Pennsylvania, über Komplikationen in der kraniofazialen Chirurgie, Suzanne McCormick aus Encinitas, Kalifornien, über Komplikationen in der Distraktionschirurgie, Roger Moreira aus Goiânia, Brasilien, über Komplikationen in der orthognathen Chirurgie, Radhika Chigurupati aus Boston, Connecticut, über Komplikationen bei odontogenen und nicht odontogenen Infektionen, Bilal Al-Nawas aus Mainz, Deutschland, über Komplikationen beim Einsetzen oraler Implantate, Tetsu Takahashi aus Tohoku, Japan, über Komplikationen in der Kiefergelenkschirurgie, Sven OTTO aus München, Deutschland, über Komplikationen bei der Behandlung von MRONJ, Andreas Kolk aus Innsbruck, Österreich, über Komplikationen bei der Entfernung von Platten und Schrauben, Wilhelm Eisner aus Innsbruck, Österreich, über Komplikationen und Orofazialschmerzen, Gregorio Sanchez Anicheto aus Madrid, Spanien, über Komplikationen in der Schädelbasischirurgie, Bernhard Frerich aus Lübeck, Deutschland, über Komplikationen bei der Resektion von Kieferkrebs, Volker Schartinger aus Innsbruck, Österreich, über Komplikationen bei der Halsdissektion, Christos Perisanidis aus Athen, Griechenland, über Komplikationen bei der Rekonstruktion von freien Lappen und ihre jeweiligen Mitarbeiter. Sie alle sind hoch qualifizierte und versierte Chirurgen und auch Wissenschaftler. Es ist ein echtes Privileg und eine Freude, die Autorenschaft für dieses Buch mit ihnen allen zu teilen.

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Inhaltsverzeichnis

Teil I  Fehlbildungen  omplikationen bei Lippen-Kiefer-­Gaumenspalten-Operationen����������  3 K Srinivas Gosla Reddy und Ashish Fanan  Komplikationen in der kraniofazialen Chirurgie ��������������������������������  37 Samuel Liu und Bernard J. Costello Komplikationen im Zusammenhang mit der Distraktionsosteogenese ������������������������������������������������������������  55 Suzanne U. Stucki-McCormick und Louis F. Clarizio  Komplikationen in der orthognathen Chirurgie����������������������������������  77 Roger William Fernandes Moreira, Sergio Monteiro Lima Jr. und Fernanda Brasil Daura Jorge Boos Lima Teil II  Entzündungen  Komplikationen bei odontogenen und nichtodontogenen Infektionen������������������������������������������������������������������������������������������������ 101 Radhika Chigurupati und Michael Shemkus  Perioperative Komplikationen dentaler Implantate���������������������������� 145 Peer W. Kämmerer und Bilal Al-Nawas Komplikationen bei Kiefergelenkoperationen�������������������������������������� 165 Tetsu Takahashi  Komplikationen bei der Behandlung von medikamentenbedingter Osteonekrose des Kiefers (MRONJ)������������������������������������������������������������������������������ 175 Suad Aljohani und Sven Otto

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Teil III  Traumatologie Komplikationen beim kranio-­maxillofazialen Trauma������������������������ 187 Robert Gassner  Sollte Osteosynthesematerial nach Kraniomaxillofazialem Trauma entfernt oder in situ belassen werden? Eine Nutzen-Risiko Abwägung �������������������������������������������������������������� 231 Andreas Kolk Komplikationen mit Gesichtsschmerzen in der Kranio-,Maxillofazial- und Oralchirurgie���������������������������������� 241 Wilhelm Eisner und Sweta Bajaj Teil IV  Tumor  Komplikationen in der Schädelbasischirurgie�������������������������������������� 259 Álvaro Rivero Calle und Gregorio Sánchez Aniceto  Komplikationen in der maxillofazialen Tumorchirurgie���������������������� 277 Bernhard Frerich  Komplikationen bei der Neck Dissection ���������������������������������������������� 303 Volker Hans Schartinger  Komplikationen bei der Rekonstruktion eines freien Lappens ���������� 311 Christos Perisanidis, Lorenz Kadletz und Boban M. Erovic  Komplikationen bei der Strahlentherapie �������������������������������������������� 321 Robert Gassner

Inhaltsverzeichnis

Autorenverzeichnis

Suad Aljohani  Abteilung für orale Medizin, Abteilung für orale diagnostische Wissenschaften, King Abdulaziz Universität, Jeddah, Saudi-Arabien Bilal Al-Nawas  Klinik für Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurgie und Plastische Chirurgie, Universitätsmedizin Mainz, Mainz, Deutschland Gregorio Sánchez Aniceto  Abteilung für Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurgie, Universitätsklinikum 12 de Octubre, Madrid, Spanien Sweta Bajaj  Universitätsklinik für Neurochirurgie, Medizinische Universität Innsbruck, Innsbruck, Österreich Álvaro Rivero Calle  Abteilung für Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurgie, Universitätsklinikum 12 de Octubre, Madrid, Spanien Radhika Chigurupati  Abteilung für Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurgie, Boston University, Boston, USA Louis F. Clarizio  Privatpraxis, Portsmouth, USA Bernard J. Costello  Dekan und Thomas W. Braun-Stiftungsprofessor, Abteilung für Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurgie, Kinderkrankenhaus des University of Pittsburgh Medical Center, University of Pittsburgh School of Dental Medicine, Pittsburgh, USA Wilhelm  Eisner  Universitätsklinik für Neurochirurgie, Medizinische Universität Innsbruck, Innsbruck, Österreich Boban  M.  Erovic Institut für Kopf- und Halskrankheiten, Evangelisches Krankenhaus Wien, Wien, Österreich Ashish  Fanan GSR-Institut für kraniomaxillofaziale und plastische Gesichtschirurgie, Hyderabad, Indien Bernhard  Frerich  Klinik und Poliklinik für Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurgie, Plastische Gesichtschirurgie, Universitätsklinikum Rostock, Rostock, Deutschland Robert Gassner  Department of CMF and Oral Surgery, Medical University of Innsbruck, Innsbruck, Österreich Lorenz Kadletz  Abteilung für Hals-Nasen-Ohrenheilkunde, Kopf- und Halschirurgie, Medizinische Universität Wien, Wien, Österreich XV

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Peer W. Kämmerer  Klinik für Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurgie und Plastische Chirurgie, Universitätsmedizin Mainz, Mainz, Deutschland Andreas Kolk  Universitätsklinik für Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurgie, Medizinische Universität Innsbruck, Innsbruck, Österreich Fernanda Brasil Daura Jorge Boos Lima  OMFS, Bundesuniversität von Minas Gerais, Belo Horizonte, Brasilien Sergio  Monteiro  Lima Jr. OMFS MaterDei HealthCare Network, Belo Horizonte, Brasilien OMFS, Bundesuniversität von Minas Gerais, Belo Horizonte, Brasilien Samuel Liu  Fellow in pädiatrischer kraniomaxillofazialer Chirurgie, Abteilung für Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurgie, University of Pittsburgh, Pittsburgh, USA Roger  William  Fernandes  Moreira OMFS Rotes Kreuz Krankenhaus, São Paulo, Brasilien Sven  Otto Klinik für Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurgie, Ludwig-­ Maximilians-­Universität München, München, Deutschland Christos Perisanidis  Abteilung für Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurgie, Zahnmedizinische Fakultät der Universität Athen, Athen, Griechenland Srinivas Gosla Reddy  GSR-Institut für kraniomaxillofaziale und plastische Gesichtschirurgie, Hyderabad, Indien Volker  Hans  Schartinger  Klinik für Hals-Nasen-Ohrenheilkunde, Medizinische Universität Innsbruck, Innsbruck, Österreich Michael Shemkus  Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurg, Quincy, USA Suzanne U. Stucki-McCormick  Abteilung für Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurgie, Fakultät für Zahnmedizin, University of California Los Angeles, Los Angeles, USA Tetsu  Takahashi Abteilung für Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurgie, ­Department of Oral Medicine and Surgery, Tohoku University Graduate School of Dentistry, Sendai, Japan

Autorenverzeichnis

Teil I Fehlbildungen

Komplikationen bei Lippen-Kiefer-­GaumenspaltenOperationen Srinivas Gosla Reddy und Ashish Fanan

1 Einleitung Die Lippen-Kiefer-Gaumenspalte (LKG) ist eine dreidimensionale Anomalie, die Hart- und Weichgewebe des Gesichts betrifft. Die umfassende Behandlung von LKG-Deformitäten erfordert ein gründliches Verständnis der deformierten Anatomie und ein Gleichgewicht zwischen Eingriff und Wachstum. In der Vergangenheit waren die schlechten Ergebnisse das Ergebnis von nicht vorhandenen Protokollen, fragmentierter Versorgung und fehlender regelmäßiger Beurteilung. Viele der entwickelten Länder verfügen heute über gut strukturierte und organisierte Cleft-Teams. In den meisten Entwicklungsländern sieht die Situation jedoch ganz anders aus. Dort fehlt es an entsprechend geschultem medizinischem Personal, was eine qualitativ hochwertige Versorgung von Patienten mit orofazialen Spaltbildungen erschwert. Die Finanzierung in diesen ressourcenarmen Ländern wird über Outreach-Programme verschiedener philanthropischer Organisationen auf der ganzen Welt verwaltet. Bei der Behandlung von LKG-Spaltpatienten kann es zu Komplikationen kommen, die auf S. G. Reddy (*) · A. Fanan GSR-Institut für kraniomaxillofaziale und plastische Gesichtschirurgie, Hyderabad, Indien e-mail: [email protected]

mangelndes Verständnis der chirurgischen Prinzipien und unsachgemäße Techniken zurückzuführen sind. Dieses Kapitel bietet eine detaillierte Klassifizierung von Komplikationen bei Lippen-­ Kiefer-­Gaumenspalten-Operationen und Einblicke in deren umfassendes multidisziplinäres Management.

2 Überblick über Komplikationen bei Patienten mit Lippen-Kiefer-­ Gaumenspalten Klassifizierung von Komplikationen Allgemeine Anästhesie   I. Komplikationen der Atemwege    1. Schwierige Intubation    2. Tubus-Diskonnektion und Tubus-Kompression    3. Sauerstoffsättigungsabfall    4. Unabsichtliche bzw. versehentliche Extubation    5. Laryngospasmus und Bronchospasmus  II. Andere Komplikationen    1. Herzrhythmusstörungen    2. Hyper-/Hypothermie Klassifizierung von chirurgischen Komplikationen  I. Lippenspalte    A. Intraoperative Komplikationen    1. Falsche Markierungen    2. Blutverlust    B. Unmittelbare postoperative Komplikationen     1. Infektion und Gewebsnekrose

© Der/die Autor(en), exklusiv lizenziert an Springer Nature Switzerland AG 2023 R. Gassner (Hrsg.), Komplikationen in der Kranio-Maxillofazialen und Oralen Chirurgie, https://doi.org/10.1007/978-3-031-32354-6_1

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4    2. Wunddehiszenz    3. Hämatom    C. Späte postoperative Komplikationen    1. Inkorrekte Lippenrotweißgrenze    2. Vermillion Kerbe/Pfeifenlippendeformität    3. Hypertrophe Narbe/Kontraktur    4. Verkürzung der Lippenlänge    5. Asymmetrie der Nasenlöcher     6. Unterschiede in der Nasenbasis    7. Infra-Sill-Depression     8. Nekrose des Prolabiums Klassifizierung von chirurgischen Komplikationen  II. Gaumenspalte    A. Präoperative Komplikationen    1. Mittelohrentzündung    2. Aspirationspneumonie    3. Unterernährung    B. Intraoperative Komplikationen    1. Blutverlust     2. Beschädigung des Pedikels    C. Unmittelbare postoperative Komplikationen    1. Blutungen    2. Atemwegsobstruktion    3. Wunddehiszenz/-infektion    4. Hängender Gaumen    5. Mundwinkelerosion    D. Späte postoperative Komplikationen    1. Fistelbildung    2. Velopharyngeale Inkompetenz     3. Hypoplasie des Oberkiefers    4. Wiederkehrende Mittelohrinfektionen Klassifizierung von chirurgischen Komplikationen  III. Alveolarknochentransplantat Empfängerseite    A. Intraoperative Komplikationen     1. Perforation der nasalen Schicht     2. Beschädigung des Zahns/des Zahnkeims    B. Postoperative Komplikationen    1. Transplantatexposition Spenderareal (vorderer Beckenkamm)    A. Intraoperative Komplikationen    1. Blutungen     2. Fraktur der Beckenschaufel     3. Perforation des Peritoneums    4. Verletzung des Leistenbandes     5. Verletzung des Nervus ilioinguinalis    B. Postoperative Komplikationen    1. Tiefes Hämatom    2. Serom    3. Infektion und Wunddehiszenz    4. Leistentunnel Syndrom/Nervenkompression    5. Leistenbruch    6. Veränderungen im Gangbild    7. Spitzfuß

S. G. Reddy und A. Fanan    8. Kosmetische Mängel:     (a) Hypertrophe Narbe     (b) Defekt des Beckenkammrandes Klassifizierung von chirurgischen Komplikationen  IV. Orthognathe Chirurgie    A. Intraoperative Komplikationen    1. Blutung    2. Bad split/Bruch    3. Nervenverletzung     4. Schädigung der Zahnkeime    B. Postoperative Komplikationen     1. Gefährdung der Gefäße; vollständige oder teilweise Nekrose    2. Gaumenperforation    3. Malunion/Nichtunion    4. Malokklusion    5. Rezidiv     6. Auswirkungen auf die Kiefergelenke     7. Sensible und sensorische Störung     8. Hirnnervenlähmungen/Sinus cavernosus -Thrombose     9. Erblindung; teilweise oder vollständig    10. Aneurysma im Oberkiefer    11. Avaskuläre Nekrose    12. Velopharyngeale Insuffizienz (VPI) Klassifizierung von chirurgischen Komplikationen  V. Distraktionsosteogenese    A. Intraoperative Komplikationen    1. Blutung    2. Bad split/Bruch    3. Nervenverletzung     4. Beschädigung der Zahnkeime    B. Postoperative Komplikationen Komplikationen während der Distraktion     1. Stiftinfektionen und Lockerung von Stift und medizinischer Vorrichtung    2. Versagen der medizinischen Vorrichtung    3. Ungeeigneter Ablenkungsvektor    4. Vorzeitige Konsolidierung     5. Interferenz des Processus coronoideus    6. Fibröse Pseudarthrose    7. Trismus Komplikationen nach der Distraktion    1. Verspätete Konsolidierung    2. Vorzeitige Konsolidierung    3. Malokklusion    4. Störungen des Wachstums Klassifizierung von chirurgischen Komplikationen  VI. Nasenkorrektur    A. Intraoperative Komplikationen    1. Blutungen    2. Knorpelfraktur     3. Knopflochbildung der Haut     4. Riss des Perichondriums

Komplikationen bei Lippen-Kiefer-Gaumenspalten-Operationen    B. Unmittelbare postoperative Komplikationen     1. Vorübergehendes Taubheitsgefühl und Schmerzen     2. Hämatom     3. Infektion und Wunddehiszenz     4. Rhinoliquorrhöe     5. Störungen des Geruchsinns    C. Späte postoperative Komplikationen     1. Hautnekrose der Columella    2. Migration von Transplantaten/Implantaten    3. Nasengangverengung/Blockierung    4. Septumperforation     5. Kollaps der Nasenklappe     6. Schwache hypertrophe Narbe Klassifizierung von chirurgischen Komplikationen  VII. Komplikationen bei Patienten mit Syndromen    A. Pierre-Robin-Syndrom    B. Velokardiofaziales Syndrom

3 Komplikationen im Zusammenhang mit der Anästhesie 3.1 Komplikationen der Atemwege Die meisten anästhesiologischen Komplikationen bei Spaltoperationen stehen im Zusammenhang mit dem Atemwegsmanagement, d.  h. schwierige Intubation, Tubusdiskonnektion, Tubuskompression, Sauerstoffsättigung, Diskonnektion oder versehentliche Extubation. Andere Komplikationen sind Laryngospasmen, Bronchospasmen und Atemwegsödeme. Bei Kindern mit hypoplastischem Unterkiefer oder breiter Gaumenspalte (häufig beim Pierre-­ Robin-­ Syndrom) besteht ein erhöhtes Risiko, dass die Zunge in den Rachen zurückfällt und ein Problem bei der Einleitung der Anästhesie darstellt. Eine postoperative Atemwegsobstruktion kann nach dem Verschluss einer breiten Gaumenspalte oder einer syndromalen Spalte in Verbindung mit einer Hypoplasie des Unterkiefers, einem Hämatom oder durch versehentlich zurückgelassene Tamponaden/Abstopfungen auftreten. Es gibt auch Veränderungen in der Dynamik der oralen/nasalen Atemwege, insbesondere bei syndromalen Kindern, die in der postoperati-

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ven Phase das Problem einer Atemwegsobstruktion aufweisen können. Den Luftweg mittels Zungennaht vorne zu halten, kann in einer solchen Situation helfen. Das optimale Narkosemanagement hängt vom Alter des Patienten, der Verfügbarkeit von intraoperativen Überwachungsgeräten, Narkosemedikamenten und Fachkenntnissen sowie dem Niveau der postoperativen Betreuung ab.

3.1.1 Schwierige Intubation Wenn die Atemwege nach der Einleitung des Patienten blockiert sind, muss der Patient in die Seiten- oder Halblage gedreht und ein nasaler oder oraler pharyngealer Atemweg verwendet werden. Es sollten keine neuromuskulären Blocker verabreicht werden, bis man sicher ist, dass die Lungen mit einer Maske beatmet werden können. Der Larynxmasken-Atemweg kann Patienten helfen und ihn in die Lage versetzen, eine ausreichende Narkosetiefe zu erreichen, sodass eine direkte Laryngoskopie und Intubation toleriert werden kann. Sollte es nicht möglich sein, den Atemweg zu sichern, sollte in Erwägung gezogen werden, den Patienten aufwachen zu lassen und die Operation auf einen Zeitpunkt zu verschieben, an dem er älter ist und eine größere strukturelle und neuromuskuläre Reife aufweist [1, 2]. 3.1.2 Tubus-diskonnektion und Tubus-Kompression Der Narkoseschlauch sollte mit Hilfe von Klebebändern ordnungsgemäß befestigt werden. Reinigungslösungen sollten die Klebestreifen nicht beeinträchtigen. Muhammed et  al. haben einen L-förmigen Metallstab entwickelt, der bei palatopharyngealen oder intraoralen Eingriffen eine Kompression des Endotrachealtubus verhindern soll (Abb.  1a) [3]. Auch ein Zungenspatel mit einer längeren Rille für den Endotrachealtubus kann verwendet werden, um ein Abrutschen des Tubus zu verhindern (Abb. 1a, b). 3.1.3 Sauerstoffsättigungsabfall Eine Sauerstoffsättigungsabfall kann aufgrund einer präoperativen Infektion und Entzündung der Atemwege, einer Tubuskompression, eines Laryngospasmus oder eines Bronchospasmus

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Abb. 1 (a) Metallstab mit Zungenblatt. (b) Zungenblatt mit längerer Rille

auftreten. Daher ist es wichtig, die Operation aufzuschieben, bis sich die Lungengesundheit und die Funktionsreserven des Patienten wieder normalisiert haben.

3.1.4 Unbeabsichtigte Extubation Eine versehentliche Extubation bei der Positionierung des Kopfes für die Operation wird minimiert, wenn der Tubus 1,5  cm oberhalb der Carina platziert wird. Eine versehentliche Extubation ist meist mit Manipulationen während der Platzierung eines Knebels für die Gaumenspaltenchirurgie verbunden. Eine sofortige Reintubation sollte unter ständiger Überwachung der Sauerstoffsättigung durchgeführt werden. Daher ist es zwingend erforderlich, das Anästhesieteam über die Manipulation des Knebels während der Operation zu informieren. 3.1.5 Laryngospasmus und Bronchospasmus Laryngospasmus tritt häufig bei Kindern mit Asthma oder Infektionen der oberen Atemwege auf. Auslösende Faktoren für einen Laryngospasmus sind Manipulationen der Atemwege, Blut/Sekrete im Pharynx, Regurgitation/Erbrechen, chirurgische Reize, ein sich bewegender Patient, ein reizendes flüchtiges Mittel oder ein Versagen des Anästhesiesystems. Ein Bronchospasmus äußert sich in der Regel während der Anästhesie als exspiratorisches Keuchen, verlängerte Ausatmung und/oder er-

höhter Beatmungsdruck bei intermittierender Überdruckbeatmung. Der Brustkorb kann bei der Auskultation ruhig sein, und die Diagnose kann auf der korrekten Beurteilung der erhöhten Inflationsdrücke beruhen. Der Laryngospasmus wird durch die Gabe von Muskelrelaxantien, durch das Kinnhub-­ Kieferschubmanöver und durch Sauerstoffzufuhr (100 %) gelindert, während der Bronchospasmus durch intravenöses Hydrocortison und Deriphyllin gelindert wird.

3.2 Andere Komplikationen 3.2.1 Arrhythmie Präoperative, perioperative und postoperative Arrhythmien bei Lippen-Kiefer-Gaumenspalten-­ Patienten stehen vor allem im Zusammenhang mit hämodynamischen Veränderungen oder einer zuvor diagnostizierten kardialen Grunderkrankung. 3.2.2 Hypo-/Hyperthermie Kinder neigen dazu, mehr Wärme durch Leitung und Strahlung zu verlieren als Erwachsene, da sie weniger isolierendes subkutanes Fett haben und das Verhältnis von Oberfläche zu Volumen größer ist. Im Operationssaal sollten Sonden zur Überwachung der Kerntemperatur, Körperwärmer und Flüssigkeitswärmer zur Verfügung stehen. Es wird empfohlen, während der ersten 30 min eine aktive Erwärmung vorzunehmen, wenn der Ein-

Komplikationen bei Lippen-Kiefer-Gaumenspalten-Operationen

griff voraussichtlich  2 h sind solche Maßnahmen nicht erforderlich [4]. Die Temperatur im Operationssaal sollte zwischen 21 und 24° C bei einer Luftfeuchtigkeit von 40–50 % gehalten werden. Das anästhesiologische Management von Spaltoperationen erfordert eine qualifizierte Fachkraft, eine sorgfältige Überwachung und eine postoperative Betreuung auf einer Intensivstation, um die Komplikationen zu ­minimieren.

4 Komplikationen im Zusammenhang mit der Operation 4.1 Komplikationen im Zusammenhang mit der Lippenspaltenchirurgie 4.1.1 Intraoperative Komplikationen Falsche Markierungen Falsche Markierungen an der Lippe sind auf ein mangelndes Verständnis der anatomischen Orientierungspunkte und der Spaltanatomie zurückzuführen. Dieser Fehler kann auch durch eine unsachgemäße Vergrößerung und Beleuchtung entstehen. Blutverlust Der mittlere geschätzte Blutverlust bei der unilateralen Lippenspaltenchirurgie betrug 26–47 ml. Der mittlere geschätzte Blutverlust bei unilateralen Lippenspaltoperationen unterschied sich nicht signifikant von dem bei bilateralen Lippenspaltoperationen (P = 0,46) [5]. Es wurde jedoch eine signifikante positive Korrelation zwischen der Dauer der Operation und dem Blutverlust festgestellt.

Wie man diese Komplikation behandelt

Bei der Lippenspaltenchirurgie handelt es sich um eine Operation mit geringem Blutverlust. Diese Operation erfordert sehr selten eine Bluttransfusion.

4.1.2 Unmittelbare postoperative Komplikationen Infektion, Dehiszenz der Wunde und Gewebenekrose Dies kann durch Spannungen bei der Reparatur oder unsachgemäße Nähte des Orbicularis-­oris-­ Muskels, Traumata usw. verursacht werden. Die Aufrechterhaltung einer sauberen Wunde ist wichtig. Es ist allgemein anerkannt, dass die Wunde der Lippenspalte nach jedem Füttern gereinigt werden sollte, und zwar sanft und ohne wiederholtes Reiben. Für den Wundverband werden ein steriles Wattestäbchen, normale Kochsalzlösung und topische antibakterielle Salben empfohlen. Wird dieser wesentliche Schritt unterlassen, ist der Weg für Infektionen geebnet, die zu einer Wunddehiszenz und schließlich sogar zu einer Gewebsnekrose führen (Abb. 2). Wie man diese Komplikation vermeidet

Spannungen bei der Reparatur können durch eine umfangreiche subperiostale Anhebung der Gesichtsmaske vermieden werden, insbesondere bei breiten Spalten. Auch die Naht des M. orbicularis oris sollte sorgfältig durchgeführt werden. Wie man diese Komplikation behandelt

Die Infektion muss kontrolliert werden, und gegebenenfalls ist nach 3 bis 6 Monaten eine zweite Operation erforderlich.

Wie man diese Komplikation vermeidet

Die Kompression der Arteria labialis superior während der Dissektion mit Zeigefinger und Daumen kann den Blutverlust während des Eingriffs erheblich verringern.

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Abb. 2  Infektion Wunddehiszenz und Gewebsnekrose

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4.1.3 Späte postoperative Komplikationen Inkorrekte Lippenrotweißgrenze Eine Fehlstellung der Lippenrotweißgrenze von nur 1  mm ist schon aus einer Gesprächsentfernung sichtbar. Sie ist eine der häufigsten und am leichtesten erkennbaren Folgen der Lippenspaltenchirurgie. Bei bilateralen Lippenspalten kann die Erhaltung der prolabialen und lateralen Lippenrotweißgrenze zu einem Dreifachlinieneffekt aus prolabialer Lippenrotweißgrenze, Narbe und lateraler Lippenrotweißgrenze darunter führen. Wie man diese Komplikation vermeidet

Ein guter Tipp ist, die Punkte der Lippenrotweißgrenze vor der Injektion der Lokalanästhesie mit Tinte zu markieren, um eine genaue Ausrichtung zu gewährleisten, die durch die Platzierung von 6–0 Prolene-Nähten oberhalb und unterhalb der weißen Rolle beibehalten wird. Diese Deformität kann durch eine angemessene Rotation des von der Spaltbildung nicht betroffenen Segments vermieden werden. Wie man diese Komplikation behandelt

Die Fehlanpassung der Lippenrotweißgrenze wird durch eine rautenförmige Exzision der Narbe der weißen Rolle korrigiert, die sich oberhalb und unterhalb der Rolle erstreckt (Abb. 3).

S. G. Reddy und A. Fanan

Unterbrechung im freien Rand des Vermillions. Sie kann zentral („Pfeifendeformität“) oder seitlich entlang der Narbenlinie auftreten. Sie kann verursacht werden durch: • Unzureichende Rotation • Umkehrung der genähten Ränder • Defizit des Musculus orbicularis oris marginalis • Geradlinige Narbenkontraktur • Fehlende Auffüllung des Tuberculum centralis mit lateralem Vermilliongewebe • Diastase des Orbicularis-Muskels an der Nasenwurzel, die zu einem Zug nach oben auf das zentrale Gewebe führt, oder eine Kombination dieser Erscheinungen (Abb. 4a, b) Wie man diese Komplikation vermeidet

Diese Deformität kann durch die richtige Wahl des Amorbogenpunkts auf dem seitlichen Lippensegment, d.  h. des Nordhoff-Punkts, verhindert werden. Eine zu lateral platzierte Inzision kann zu einer kurzen Lippe in horizontaler/ querender Dimension führen. Eine zu medial platzierte Inzision beeinträchtigt die vertikale Höhe der Lippe und des Vermillions. Auch eine übermäßige Dissektion des Musculus orbicularis oris marginalis sollte vermieden werden, um diese Komplikation zu vermeiden. Wie man diese Komplikation behandelt

Vermillion Kerbe/Pfeiflippendeformität Das Vermillion der Lippe ist eine zusammengesetzte Struktur, die aus dem Orbicularis-oris-­ Muskel, Fett, Vermillion und spezialisiertem Epithel besteht. Eine Vermillion-Kerbe ist eine

Abb. 3  Fehlanpassung der Lippenrotweißgrenze

Es gibt verschiedene Techniken zur Korrektur des Zinnoberhautdefizits, deren Wahl sich nach der zugrunde liegenden Ursache richten sollte. Wenn die Deformität auf eine Narbenkontraktur zurückzuführen ist, kann eine Z-Plastik durchgeführt werden, um die Narbe zu lösen. Ist die Deformität auf einen Mangel an Orbicularis-­ Muskelmasse im Vermillion zurückzuführen, kann sie durch eine keil-/diamantförmige Exzision und eine Neuausrichtung und -vernähung des Orbicularis-Muskels behoben werden. Dadurch können Narbenkontrakturen und Einkerbungen während der Funktion verhindert werden. Die Vermilliongewebe kann auch durch freie Fetttransplantate, Füller oder körpereigenes Material augmentiert werden. Ein schweres Vermilliondefizit im Bereich des zentralen Tubercu-

Komplikationen bei Lippen-Kiefer-Gaumenspalten-Operationen

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Abb. 4 (a) Vermillion-Kerbung. (b) Vermillion-Kerbung mit Lippenverformung

Wie man diese Komplikation behandelt

Abb. 5  Hypertrophe Narbenkontraktur

lums, bei dem kein lokales Gewebe zur Verfügung steht, kann mit dem Abbe’schen Lappen korrigiert werden. Hypertrophe Narbenkontraktur Hypertrophe Narben können das Result sein aufgrund von • Lokaler Wundspannung • Infektion • Unsachgemäßer Handhabung von Gewebe • Genetischer Veranlagung (Abb. 5) Wie man diese Komplikation vermeidet

Hypertrophe Narben lassen sich durch die Beseitigung unnötiger Spannungen, die sorgfältige Dissektion der betroffenen Strukturen und die korrekte Angleichung der Muskeln verhindern. Dies ermöglicht eine spannungsfreie Platzierung der Hautnähte. Eine gute Wundpflege ist ebenso wichtig, um Infektionen zu vermeiden. Diese Methoden der Narbenbehandlung sollten 6–12 Monate lang angewandt werden, bis die Narbe vollständig ausgereift ist. Die Wahl des Nahtmaterials und die atraumatischen Nahttechniken spielen ebenfalls eine wichtige Rolle für die Heilung der Narbe.

Zur Erzielung einer akzeptablen Narbe werden auch Methoden der Narbenbehandlung eingesetzt, zu denen Taping, Narbenmassage und Sonnenschutz gehören. Unschöne Narben können durch Narbenexzision bis zur Orbicularis-­ Muskelschicht und ausreichende Mobilisierung der Hautlappen für einen spannungsfreien Verschluss behandelt werden. Das Narbengewebe einschließlich der Haut und des Muskels, falls vernarbt, wird herausgeschnitten und neu vernäht. Wenn sich nach der Operation eine hypertrophe, erhabene Narbe entwickelt, kann diese durch intraläsionale Steroidinjektionen behandelt werden. Die Eltern der Patienten sollten darüber aufgeklärt werden, wie lange es dauern wird, bis die Narbe verblasst und nicht vollständig verschwindet. Verkürzung der Lippenlänge Eine kurze Lippenlänge kann entstehen durch • Fehlende Ausbalancieren des Amorbogens • Schlechte Narbenbildung • Geradlinige Narbe • Nicht ausreichende Rotation der Lippenteile Wie man diese Komplikation vermeidet

Der Amorbogen sollte vor Beginn der Naht waagerecht sein. Eine geradlinige Narbe sollte vermieden werden. Vor dem Nähen sollte eine angemessene Rotation der Lappen erreicht werden. Wie man diese Komplikation behandelt

Lippendefizite von bis zu 1  mm können durch eine elliptische Exzision der vorherigen Narbe nach dem Rose-Thompson-Effekt korrigiert werden. Jede größere Diskrepanz in der vertikalen

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Abb. 6  Verkürzung der Lippe

Höhe erfordert eine vollständige Revision der Lippe, die die Ablösung aller abnormalen Anhänge, eine sorgfältige Muskelnaht und eine genaue Nivellierung der gespaltenen Seite des Amorbogens durch einen adäquaten Rückstich umfasst (Abb. 6). Asymmetrie der Nasenlöcher und Unterschiede in der Nasenflügelbasis Die Asymmetrie der Nase bei Spalt-Patienten wird durch drei wichtige anatomische Veränderungen verursacht: • Abweichung der Nasenscheidewand • Erhebliche Verformung der Alarknorpel durch Separierung der Knochenstrukturen und Weichteile • Nivellierung des Oberkiefer- und Alveolarknochens infolge der Ausbreitung der beiden Gaumenflächen

S. G. Reddy und A. Fanan

Mulliken und Martínez-Pérez beobachteten bei einseitigen Spalt-Patienten eine postoperative nasale Asymmetrie von 23  % [6]. Cutting und Dayan beschrieben den Einsatz von perkutanen Nähten, die einen Kraftvektor ausüben, der der primären kaudalen Kraft entgegenwirkt, die von der alveolären Lücke ausgeht, die durch die Spreizung der Gaumenschalen entsteht [7]. Die postoperative Nasenschiene bei der primären Behandlung der einseitigen Nasenspaltdeformität dient dazu, die korrigierte Position des Nasenlochs nach der primären Lippen- und Nasenkorrektur zu erhalten und zu bewahren, was zu einem deutlich besseren ästhetischen Ergebnis führt. Daher wird empfohlen, dass alle Patienten, die sich einer primären Korrektur einer vollständigen unilateralen Spaltdeformität unterziehen, den Nasenhalter postoperativ für einen Zeitraum von mindestens 6 Monaten zu verwenden [8] (Abb. 7). Wie man diese Komplikation behandelt

Eine Nasenkorrektur im Vorschulalter (5–6 Jahre) wird in der Regel durchgeführt, wenn eine signifikante Deformität vorliegt, die hauptsächlich die unteren Seitenknorpel betrifft, oder sie wird bis zum Abschluss des Nasenwachstums (16 Jahre) hinausgezögert.

Die Nivellierung des Knochens der Alveolarbögen, d.  h. des größeren und des kleineren Segments und des Oberkiefers, übt einen Vektor der kaudalen Kraft auf den Nasenflügel sowie auf die gesamten Nasenstrukturen aus; dies ist eine der wichtigsten anatomischen Einschränkungen, um die endgültige Nasensymmetrie nach einer Lippenrekonstruktion zu erreichen. Wie man diese Komplikation vermeidet

Die morphofunktionelle Reposition des Septumknorpels von seiner physiologischen in seine anatomische Position ist ebenfalls ein wichtiger Faktor, um eine Nasensymmetrie zu erreichen.

Abb. 7  Asymmetrie der Nasenlöcher

Komplikationen bei Lippen-Kiefer-Gaumenspalten-Operationen

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Abb. 9 Infra-Sill-Depression

dünne Dermis an der Spitze des Vorschublappens (Abb. 9). Abb. 8 Nasenscheidewandverengung

Nasale Stenose Eine Nasenstenose kann durch eine übermäßige Vernarbung des um die Nasenflügel gelegten Schnittes entstehen, ähnlich wie bei der herkömmlichen Millard-Inzision. Salyer empfahl, das Nasenloch größer zu lassen, da die Straffung einer seitlich verschobenen Nasenflügelbasis einfacher ist als die sekundäre Korrektur enger äußerer Nasenlöcher (Abb. 8). Wie man diese Komplikation vermeidet

Ein Nasenstent kann nach der Operation eingesetzt werden, um eine Nasenverengung zu ­verhindern. Wie man diese Komplikation behandelt

Es können chirurgische Rekonstruktionen durchgeführt werden, z. B. Nasolabiallappen, ‚Bumeranglappen‘, vestibulärer Rotationslappen. Infra-Sill-Depression Eine Infra-sill-depression deutet auf einen Mangel an Muskelmasse an der Nasenwurzel hin. Eine weitere Ursache für diese Vertiefung ist die

Wie man diese Komplikation vermeidet

Es wird empfohlen, beim Nähen des muskulären Teils der Nase ein gutes Volumen des Orbicularis-­ oris-­Muskels an der Nasenwurzel zu erhalten. Wie man diese Komplikation behandelt

Zur Anhebung der Infra-sill-Depression können ein Dermal Draft oder Dermal Fillers verwendet werden. Prolabiale Nekrose (Fälle von beidseitiger Lippenspalte) Die Devitalisierung und Nekrose des Prolabiums ist eine gefürchtete Komplikation bei bilateralen Lippenspaltenoperationen. Ursprünglich ging man davon aus, dass eine bilaterale Lippenspaltenreparatur ein gestuftes Verfahren erfordert, da das Prolabium die chirurgische Belastung einer einzeitigen Technik nicht aushalten kann. Die tatsächliche Inzidenz von Prolabialnekrosen ist jedoch nicht bekannt, und das Risiko einer Prolabialnekrose besteht nach wie vor. Jede aggressive offene Technik in der Nase bei der primären Rekonstruktion birgt auch ein höheres Risiko von Hautnekrosen an der Kolumella und dem Prolabium [9] (Abb. 10a, b).

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Abb. 10 (a) Prolabiale Nekrose. (b) Prolabiale Nekrose

Wie man diese Komplikation vermeidet

Es ist wichtig, die Dicke des prolabialen Lappens zu erhöhen, wenn er aus der Philtralfurche gehoben wird, und einen spannungsfreien Verschluss zu gewährleisten. Die Kapillarfüllung des Lappens und seine Farbe sollten intraoperativ und postoperativ regelmäßig überprüft werden. Der bipolare Kauter sollte mit Bedacht auf den prolabialen Lappen angewendet werden. Nach dem chirurgischen Eingriff sollte das Prolabium rosa und durchblutet sein, um das Überleben sicherzustellen. Wenn es bleich erscheint, sollten die Nähte entfernt werden, um eine Nekrose zu verhindern.

4.2 Komplikationen in Verbindung mit der Gaumenspaltenchirurgie 4.2.1 Präoperative Komplikationen Mittelohrentzündung Die Schwerhörigkeit aufgrund einer Mittelohrentzündung bei einem Patienten mit Spaltbildung ist eine bekannte Komplikation, die jedoch im Allgemeinen ignoriert wird. Der abnormale Rückfluss von Flüssigkeiten und Nahrungsmitteln um die Eustachi’sche Röhre verursacht eine chronische Entzündung und Verstopfung der Röhre, die zu einer Mittelohrentzündung führt.

Wie man diese Komplikation behandelt

Wie man diese Komplikation behandelt

Eine Nekrose des Prolabiallappens heilt als Narbe mit schlechten kosmetischen Ergebnissen und kann zu einer kurzen und straffen Oberlippe führen. Es sollte eine lokale Gewebeanordnung einschließlich vollständiger Muskelrepositionierung vorgenommen werden. Der Abbes-Lappen sollte verwendet werden, wenn ein Gewebeverlust durch mehrere Operationen vorliegt oder wenn das Prolabium verworfen wurde. Der Abbes-­Lappen rekonstruiert die Lippe in allen drei Schichten.

Diese Patienten sollten sich regelmäßigen otologischen und audiologischen Nachuntersuchungen mit geeigneten Maßnahmen unterziehen. Diese Eingriffe können in Form von Tüllen und Myringotomieröhrchen erfolgen, um die Flüssigkeit in der Mittelohrhöhle abzuleiten. Diese können bei Patienten im Alter von 6 Monaten bis 12 Jahren eingesetzt werden [10]. Die Dysfunktion der Eustachi’schen Röhre verschwindet bei mindestens 50 % der Patienten nach einer Gaumenrekonstruktion und bei den meisten Patienten bis zum Alter von 5 Jahren [10].

Komplikationen bei Lippen-Kiefer-Gaumenspalten-Operationen

Aspirationspneumonie Aspirationspneumonie wurde definiert als das gleichzeitige Vorliegen einer Lungenentzündung beim Röntgen des Brustkorbs und häufiges Verschlucken beim Füttern. Aspirationspneumonien treten bei Säuglingen mit Gaumenspalte häufiger auf als bei Säuglingen, die ohne Gaumenspalte geboren wurden. Die fehlerhafte Fütterungsposition (auf dem Rücken des Kindes) ist der Hauptgrund für die Aspiration des Nahrungsinhalts. Wie man diese Komplikation vermeidet

Die Eltern und das Pflegepersonal sollten über die richtige Fütterung des Säuglings aufgeklärt und geschult werden (Abb. 11). Unterernährung Studien haben gezeigt, dass Kinder mit Spaltbildungen im Vergleich zu einer Kontrollgruppe eine geringere Körpergröße und ein geringeres Gewicht haben, insbesondere im ersten Lebensjahr [11, 12]. Kinder mit Lippen- oder Gaumenspalten haben eine kurze, schnelle, unkoordinierte und ineffektive intraorale Absaugung aufgrund abnormaler Muskelansätze, die eine Asphyxie aufgrund des Eintritts von Milch in die Nasenhöhle sowie eine übermäßige Luftaufnahme verursachen können [13, 14]. Zu den Faktoren, die die Gewichtszunahme optimieren, gehören eine angemessene Ernährungsberatung und eine multidisziplinäre integrierte Betreuung.

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In den ersten Lebensmonaten, auch bei Kindern mit Gaumenspalte, sollte eine angemessene Ernährung zusammen mit Multivitamin-, Kalziumund anderen Nahrungsergänzungsmitteln oberste Priorität haben. Wie man diese Komplikation vermeidet

Die Eltern und das Pflegepersonal sollten über die Fütterungstechniken aufgeklärt werden: • Positionierung des Babys • Aufstoßen des Babys nach dem Füttern • Füttern des Babys in kurzen Zeitabständen

4.2.2 Intraoperative Komplikationen Blutverlust Kulkarni et  al. berichteten über einen durchschnittlichen Blutverlust von 46 ml bei der Gaumenplastik (3–12  % des erwarteten Blutvolumens) [2]. Die Veränderung der Herzfrequenz ist eine direkte Folge und die Senkung der Körpertemperatur eine indirekte Folge des Blutverlustes. Die Verringerung des intraoperativen Blutverlustes ist ein Ansatz, um die Wahrscheinlichkeit und den Schweregrad von intra- und postoperativen Komplikationen zu verringern. Ein Blutverlust von etwa 50 ml bei einer Operation an einem Säugling mit einem Gesamtblutvolumen von 400–700 ml kann zu Kreislaufstörungen führen, die eine Transfusion von Blutkonserven oder Plasmaersatzmitteln erforderlich machen. Eine genaue Bewertung des Blutverlustes ist daher von entscheidender Bedeutung, um ein Gleichgewicht zwischen Übertransfusion und unnötiger Transfusion zu finden. Ringer-Laktat sollte infundiert werden (unter Berücksichtigung der 4-2-1-Regel), und zwar 8–12  ml/kg/h während des gesamten Eingriffs und 4–6 ml/kg/h für 4–6  h postoperativ. Die intraoperative Dauerüberwachung sollte Herzfrequenz, Blutdruck, EKG, SpO2, Kohlendioxid (CO2), Temperatur und Blutverlust umfassen. Wie man diese Komplikation vermeidet

Abb. 11  Fütterungsposition für ein Spalt-Baby

Die Verkürzung der Dauer einer Spaltoperation ist ein wichtiger Schritt, um den Gesamtverlust an Blut zu reduzieren.

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Wie man diese Komplikation behandelt

Blutverluste bis zu 20  % des Gesamtblutvolumens können mit kristalloiden Flüssigkeiten (im Verhältnis 1:3) und bei mehr als 20 % mit einer Bluttransfusion (im Verhältnis 1:1) korrigiert werden. Die Operationsstelle sollte mit einem Lokalanästhetikum (1–1,5  %) mit Adrenalin (1:100.000) infiltriert werden. Beschädigung des Pedikels Eine Beschädigung des Pedikels kann aufgrund einer abweichenden Anatomie oder einer unsachgemäßen Operationstechnik auftreten. Daher ist ein vorsichtiges Vorgehen beim Präparieren in und um den Pedikel erforderlich. Zwischen den Gefäßen, die den harten Gaumen und den weichen Gaumen versorgen, besteht ein Netz von Anastomosen. Vermeiden Sie die Verwendung scharfer Instrumente zur Anhebung der Mukoperiostlappen.

S. G. Reddy und A. Fanan

Blutung gestillt ist. Gelfoam oder Surgicel oder andere hämostatische Mittel können ebenfalls dazu dienen, aktive Blutungen zu kontrollieren. Die Eltern des Patienten sollten im Vorfeld über die Möglichkeit von Nachblutungen und die Notwendigkeit aufgeklärt werden, den Patienten in den Operationssaal zu bringen, um die Operationsstelle erneut zu untersuchen und die aktiven Blutungen zu kauterisieren. Wie man diese Komplikation behandelt

Aktive Blutungen können meist durch akzessorische große oder kleine Gaumengefäße entstehen. Der Patient sollte in den Operationssaal gebracht werden, um die aktiven Blutungen zu kauterisieren.

Obstruktion der Atemwege Bei Patienten mit Pierre-Robin-Syndrom oder anderen zusätzlichen angeborenen Anomalien besteht nach einer Gaumenplastik ein erhöhtes Wie man diese Komplikation vermeidet Risiko für Atemwegsprobleme. Insbesondere bei Zum Anheben des Mukoperiostlappens kann eine Kindern mit Pierre-Robin-Syndrom kommt es zu feuchte Gaze zusammen mit einem Freer-­ einer Veränderung der oralen und nasalen AtemElevator verwendet werden, um eine Beschädi- wegsdynamik, die sich in der postoperativen gung des Pedikels zu vermeiden. Phase bemerkbar machen kann und, wenn sie schwerwiegend genug ist, zu einer AtemwegsobWie man diese Komplikation behandelt struktion führen kann. Diese Patienten müssen Am wichtigsten sind die Anastomosen zwischen vor der Operation identifiziert werden, damit sie der aufsteigenden Gaumenarterie und der kleinen angemessen überwacht und behandelt werden Gaumenarterie, die an Bedeutung gewinnen, können und die Wahrscheinlichkeit größerer wenn die große Gaumenarterie bei der Palato- Komplikationen oder des Todes minimiert wird. plastik versehentlich durchtrennt wird. Wenn ein Pedikel beschädigt ist, sollte eine minimale Dis- Eine postoperative Atemwegsobstruktion sektion im Bereich des weichen Gaumens die kann auftreten aufgrund von Regel sein. • Verschluss von breiten Gaumenspalten • Hypoplastische Unterkiefer bei syndromalen 4.2.3 Unmittelbare postoperative Patienten (PRS) Komplikationen • Hämatom • Versehentlich übrig gebliebene Packungen Blutungen • Aspiration von Sekret oder Blut, das sich im Es ist zu erwarten, dass von den rauen OberfläNasen-Rachen-Raum angesammelt hat chen der Lappen etwas Blut austritt; es ist jedoch sehr wichtig, dass der Patient den Operationssaal Wie man diese Komplikation behandelt nicht verlässt, bis die Blutung unter Kontrolle ist. Nasopharyngeale Atemwege und Zungenstich Mit einem bipolaren Kauter mit feiner Spitze können im Notfall eingesetzt werden. Daher ist werden die Lappenkanten verätzt. Der Dingman-­ eine kontinuierliche Überwachung der AtemtäRetraktor sollte so lange belassen werden, bis die tigkeit (Einsatz der akzessorischen Atemmusku-

Komplikationen bei Lippen-Kiefer-Gaumenspalten-Operationen

latur) und der Sauerstoffsättigung (SpO2) unerlässlich. Dehiszenz der Wunde Die Wunddehiszenz ist eine chirurgische Komplikation, die auf eine schlechte Wundheilung zurückzuführen ist. Die nasalen und oralen Schichten der Operationswunde trennen sich oder die gesamte Wunde reißt auf. Diese ­Dehiszenz tritt normalerweise zwischen 7 und 10 Tagen nach der Operation auf (Abb. 12). Die Wunddehiszenz hängt von der Operationstechnik und der Art der Spaltbildung ab. Die allgemeinen Ursachen sind: • Wundinfektion • Zu feste Nähte • Schlechte Knüpftechnik oder Gewebehandhabung • Unbeabsichtigte Traumatiseirung der postoperativen Wunde • Schwaches Gewebe oder Muskeln im Wundbereich • Falsche Nahttechnik zum Schließen des Operationsbereichs • Vitamin-C-Mangel

Wie man diese Komplikation behandelt

Die Fistelbildung kann eine mögliche Komplikation einer Wunddehiszenz sein. Nach einer Wunddehiszenz ist keine sofortige Behandlung erforderlich. Das Management der Fistelbildung wird im Folgenden ausführlich beschrieben. Hängender Gaumen Die anteriore Wunddehiszenz führt zu einer Ablösung des Mukoperiostlappens vom Alveolarsaum (Abb. 13). Diese Komplikation ist sowohl für die Eltern als auch für den Chirurgen sehr lästig. Sie tritt meist am 4. oder 5. postoperativen Tag auf, wobei die Ursache die Hämatombildung zwischen Mukoperiostlappen und nasenseitiger Schicht ist. Wie man diese Komplikation vermeidet

Gute Anpassungsnähte, die den toten Raum, einschließlich der nasalen und oralen Schicht, verhindern, sind sehr wichtig, um diese Komplikation zu vermeiden.

Wie man diese Komplikation vermeidet

Aufrechterhaltung einer guten Mundhygiene mit strengen Diätanweisungen für die Eltern/Betreuer des Patienten.

Abb. 12  Dehiszenz der Wunde

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Abb. 13  Hängender Gaumen

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S. G. Reddy und A. Fanan

rüber. Oronasale Fisteln wurden mit dem Schweregrad und der Art der Spaltbildung in Verbindung gebracht (Abb. 15a–c).

Abb. 14  Erosion des Mundwinkels

Wie man diese Komplikation behandelt

Ein innovatives Behandlungsprotokoll, bei dem ein Methylmethacrylat-Obturator am Alveolarbogen befestigt wird, wurde von K. Agrawal beschrieben [15]. Die Verwendung von Adhäsionssystemen, z. B. Fibrinkleber, wurde ebenfalls befürwortet. Mundwinkelerosion Dies kann aufgrund der langen Operationszeiten bei der Gaumenrekonstruktion auftreten (Abb. 14). Wie man diese Komplikation vermeidet

Lassen Sie den Knebel los, wenn während der Operation mit langen Arbeitszeiten zu rechnen ist. Wie man diese Komplikation behandelt

Anwendung von Linderungsmitteln und feuchtigkeitsspendenden Salben.

4.2.4 Späte postoperative Komplikationen

Eine Gaumenfistel kann entstehen durch • Schlechte Wundheilung aufgrund von Unterernährung und Anämie • Verspannung oder unsachgemäße Nahttechnik • Dehiszenz der Wunde • Partielle Nekrose des Mukoperiostlappens • Infektion • Verletzung des Stiels • Hämatombildung Die meisten Fisteln werden im Frühstadium, d. h. innerhalb von 2 Wochen nach der Gaumenoperation, beobachtet. Dieser Zustand hat aufgrund des Austretens von Flüssigkeit und Luft funktionelle Folgen. Der Luftaustritt kann zu Problemen wie Sprachstörungen aufgrund von nasalem Entweichen und nasalem Aufstoßen führen. Fisteln, die Sprachstörungen verursachen, sollten frühzeitig repariert werden, während der Verschluss von Fisteln, die nicht mit Sprachproblemen verbunden sind, nach Möglichkeit bis zum Abschluss der kieferorthopädischen Erweiterung des Oberkieferbogens aufgeschoben werden sollte. Fistelverschlüsse können auch mit einer sekundären Alveolarknochentransplantation kombiniert werden [16]. Wie man diese Komplikation vermeidet

• Verringerung der Spannung beim Nähen: Eine gute Rekonstruktion der Nasenscheidewand ist entscheidend für die Verringerung des AufFistelbildung tretens von postoperativen Fisteln. Keine Eine oronasale Fistel (ONF) ist eine abnorme Technik ist gut, wenn sie nicht einen spanVerbindung zwischen der Mundhöhle und der nungsfreien Verschluss des Gaumens ermögNase, die nach einer chirurgischen Rekonstruklicht. Jegliche Spannung während der Gaution einer Gaumenspalte entsteht. Trotz umfangmennaht verursacht einen Riss im Mukopereicher Forschung im Bereich der Gaumenspalriost, wenn man versucht, die Knoten zu tenchirurgie gibt es keinen Konsens über die Rate straffen. Die Spannung kann reduziert werder Fistelbildung nach der Operation. Eine Meta-­ den, indem man den Stiel vom Foramen löst, Analyse von Bykowski MR et al. berichtet über die seitliche Inzision wie bei der Von-­ eine Fistelbildungsrate von 4,9 % nach GaumenLangenbeck-­Gaumenrekonstruktion freigibt spaltenoperationen. Bei primären oder den Stiel vom Lappen trennt, i­ nsbesondere Gaumenspaltoperationen schwankt die ONF­ bei sehr breiten Spalten, z. B. bei syndromalen Rate jedoch zwischen 4 und 35 % oder sogar daPatienten.

Komplikationen bei Lippen-Kiefer-Gaumenspalten-Operationen

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Abb. 15 (a) Anteriore Gaumenfistel. (b) Mittlere Gaumenfistel. (c) Gaumenfistel im Übergangsbereich. (d) Verschluss der Gaumenfistel im Übergangsbereich mit lo-

kalen Lappen. (e) Verschluss der junktionalen Palatinalfistel mit Zungenlappen

• Pflege der Mundhygiene: Bei jüngeren Säuglingen ist eine Infektion unwahrscheinlich, es sei denn, sie sind entweder immunologisch oder ernährungsbedingt geschwächt. Bei älteren Kindern ist eine Infektion vor allem bei schlechter Zahn- und Mundhygiene zu beobachten. • Postoperative antibiotische Packung: Die Rate der Fistelbildung nach einer primären Gaumenplastik wird deutlich reduziert, wenn postoperativ ein mit antibiotischer Creme g­etränkte Tamponade auf den Gaumen gelegt wird.

Wie man diese Komplikation behandelt

Es ist vorzuziehen, bis zum Alter von 4 Jahren zu warten, wenn eine objektive Untersuchung mit Hilfe des Nasopharyngoskops oder des Videofluoroskops für das Management des Fistelverschlusses mit velopharyngealer Inkompetenz möglich ist. Es können ein Umschlaglappen und ein Transpositionslappen aus der bukkalen, vestibulären oder fazialen Region verwendet werden. Bevorzugt wird lokales Gaumenschleimhautoder Mukoperiostgewebe zum Ersatz des De-

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fekts verwendet (Abb. 15d). Das Ziel des chirurgischen Managements der Fistelverschlüsse sollte ein zweischichtiger spannungsfreier Verschluss sein. Bei großen Fisteln kann lokales Gewebe, ein Zungenlappen, verwendet werden. Die Basis des Lappens sollte mindestens die Hälfte der Zungenbreite oder zwei Drittel der Fistelbreite betragen, um eine gute Blutversorgung zu gewährleisten [17]. Dieser Lappen ist bei rezidivierenden und widerwärtigen Fisteln mit stark vernarbtem Gewebe von Vorteil (Abb. 15e). Bei extrem kollabierten Alveolarbögen mit großen Fisteln sollte eine kieferorthopädische Expansion mit anschließendem freien Gewebetransfer durchgeführt werden. Ein radialer Unterarmlappen ist meist vorzuziehen, da er dünn, frei beweglich, meist unbehaart und mit einem langen Gefäßstiel versehen ist. Bei multiplen Fisteln des harten Gaumens sollte eine vollständige Redo-­Palatoplastik durchgeführt werden. Fisteln im weichen Gaumen und an der Verbindung von hartem und weichem Gaumen sind meist mit einer VP-Dysfunktion verbunden, sodass eine Furlow’sche doppelt-gegenläufige Palatoplastik durchgeführt werden sollte. Sie hat den Vorteil, dass sie sowohl die Fistel schließt als auch den weichen Gaumen verlängert, was zu einer Verbesserung der Sprache beiträgt [16]. Velopharyngeale Inkompetenz Velopharyngeale Insuffizienz (VPI) wird als die Unfähigkeit beschrieben, den velopharyngealen Schließmuskel aufgrund eines anatomischen oder strukturellen Defizits während der Produktion von Lauten beim Sprechen zu schließen. Die aus der velopharyngealen Insuffizienz resultierende Unzulänglichkeit von Sprache und Stimme ist ein großes Stigma für Gaumenspaltenpatienten. Ein vollständiger velopharyngealer Verschluss schottet die Nasenhöhle wirksam von der Mundhöhle ab, was für die Produktion aller Vokale und oralen Konsonanten erforderlich ist. Patienten mit VPI zeigen nasalen Luftaustritt und Hypernasalität beim Sprechen. Die Beurteilung eines Patienten mit rekonstruierter Gaumenspalte umfasst eine sorgfältige Sprachbeurteilung durch eine ausgebildete Logo-

S. G. Reddy und A. Fanan

pädin, die mit Patienten mit Gaumenspalte vertraut ist. Die Logopäden beurteilen die Sprachverständlichkeit des Patienten, die nasalen Emissionen und die Fehler bei der Produktion von Vokalen und Konsonanten. Artikulationsfehler werden in erster Linie durch intensive und regelmäßige Sprachtherapie behoben. Hypernasalität aufgrund von VPI erfordert eine chirurgische Behandlung. Wie man diese Komplikation behandelt

Das Hauptziel der VPI-Operationen sollte sein • Trennung der oralen und nasalen Komponenten • Angemessene velare Länge • Funktionelle Querausrichtung der Levatormuskelschlinge Das velopharyngeale Verschlussmuster und die Größe der velopharyngealen Lücke sind die beiden wichtigen Faktoren, die den chirurgischen Behandlungsplan bestimmen: • Pharyngeale Lappen • Furlowsche doppelt-gegenläufige Z-­ Plastik-­ Gaumenplastik • Modifizierte Furlow’sche Z-Plastik (Abb. 16a) • Bukkaler Myomukosalappen (Abb. 16b) • Kombination der oben genannten Verfahren Die häufigste Altersgruppe für die Durchführung von VPI-Operationen sind 4–6 Jahre. Frühzeitige Eingriffe werden mit besseren Ergebnissen bei der Sprachentwicklung in Verbindung gebracht. Fukushiro und Trindade stellten fest, dass Patienten im Alter von 6–12 Jahren bessere Ergebnisse erzielten als ihre älteren Kollegen [18]. Ältere Kinder sind nicht in der Lage, ihr entwickeltes Sprachmuster nach der Operation wieder zu erlernen. Chirurgen und Sprachpathologen sollten die Patienten und ihre Eltern über die mit zunehmendem Alter verbundenen erhöhten Risiken aufklären. Hypoplasie des Oberkiefers Lippen-Kiefer-Gaumenspalten-Patienten werden in der Regel im Kindesalter einer chirurgischen Weichteilrekonstruktion der Lippen-Kiefer-­

Komplikationen bei Lippen-Kiefer-Gaumenspalten-Operationen

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Abb. 16 (a) Modifizierte Furlow’sche Z-Plastik. (b) Bukkaler Myomukosalappen

Gaumenspalte unterzogen. Die daraus resultierenden sekundären Kieferdeformitäten und Fehlbisse sind eine Folge der frühen Weichteilrekonstruktion der Gaumenspalte. Es wurde berichtet, dass bei 25–60  % der Patienten mit Lippen-­ Kiefer-Gaumenspalten eine Vorverlagerung des Oberkiefers erforderlich ist, um die resultierende Mittelgesichtshypoplasie zu korrigieren [19, 20]. Die Vorverlagerung des Oberkiefers bei Lippen-­ Kiefer-Gaumenspalten-Patienten kann mittels konventioneller Le-Fort-I-Osteotomie und starrer Fixierung oder durch Distraktionsosteogenese (DO) erfolgen. Jede Technik hat ihre Indikationen und Vorteile (Abb. 17). Als Folge einer schweren Oberkieferhypoplasie kommt es häufig zu einer Autorotation des Unterkiefers in anteriorer und superiorer Richtung mit anschließendem Überschuss der vertikalen Dimension und einem Verlust an Gesichtshöhe, Pseudoprognathie und einer Aufwärtsneigung der Okklusionsebene. Wie man diese Komplikation behandelt

Sie kann durch orthognathe Chirurgie und intraoder extraorale Distraktion behandelt werden.

Abb. 17 Oberkieferhypoplasie

Die Vorverlagerung des Oberkiefers mittels konventioneller Le-Fort-I-Osteotomie ist eine anerkannte Behandlungsmethode für die Behandlung von Oberkieferspalten. Sie wird als einzeitiger chirurgischer Eingriff durchgeführt, hat aber eine hohe Rückfallneigung. Bei Patienten mit Spaltbildung ist die Rückfallquote signifikant höher als bei Patienten ohne Spaltbildung.

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Die intraorale Distraktionsosteogenese ist eine erfolgreiche alternative Technik zur Vorverlagerung des Oberkiefers bei Patienten mit Lippen-­Kiefer-Gaumenspalte, die eine Vorverlagerung von weniger als 10 mm bei stabiler hinterer Okklusion benötigen. Sie führt zu Verbesserungen des skelettalen und weichen Profils. Außerdem haben intraorale Distraktionsgeräte keine psychologischen Auswirkungen und weisen längere Konsolidierungsphasen auf. Extraorale Distraktionsvorrichtungen, d.  h. starre Distraktionsvorrichtungen, ermöglichen große Vorschübe des darunter liegenden skelettalen Fundaments mit knöcherner Regeneration und Weichgewebe-Distraktionshistiogenese. Dies bietet eine bessere Stabilität für große Vorschübe mit starker palatinaler Vernarbung. Die nach der Oberkieferdistraktion festgestellte Knochenneubildung in der Pterygoidregion verringert das Risiko eines Rückfalls. Eine Konsolidierungsphase von 3 Monaten ist ein Muss, um die Knochenbildung in der Pterygoidregion zu gewährleisten und zu erhalten. Wiederkehrende Ohrinfektionen Die Funktion des Mittelohrs kann sich durch eine Gaumenkorrektur nicht verbessern. Gaumenspalten-Teams müssen alle diese Kinder von der Geburt an bis ins Erwachsenenalter, Jahrzehnte nach einer „erfolgreichen“ Gaumenkorrektur, nachverfolgen.

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Wie man diese Komplikation behandelt

Kleine Perforationen sollten mit einem resorbierbaren Nahtmaterial genäht werden. Große Perforationen erfordern je nach Perforationsstelle die Platzierung einer Kollagenfolie. Beschädigung des Zahns/des Zahnkeims

Während des Präparationsverfahrens und des Verschlusses kann es zu einer Beschädigung des Zahns/der Zahnkeime kommen. Daher ist ein vorsichtiges Vorgehen erforderlich, um Schäden an den Zahnkeimen zu vermeiden. Postoperative Komplikationen Transplantatfreilegung/-versagen

Sie kann auftreten aufgrund von • Unzureichende Mundhygiene führt zu Wunddehiszenz • Große intersegmentale Lücke, die eine erhöhte Spannung auf den Schleimhautverschluss über dem Knochentransplantat verursacht, wodurch das Risiko einer postoperativen Wunddehiszenz besteht (Abb. 18) Wie man diese Komplikation vermeidet

Eine entlastender Schleimhautschnitt oder eine Schlitzung des Periosts sollte vorgenommen werden, um einen spannungsfreien Schleimhautverschluss zu ermöglichen. Nach Abschluss der Wundnaht kann eine temporärer Tupfer eingelegt werden.

4.3 Komplikationen im Zusammenhang mit alveolären Knochentransplantationen 4.3.1 Empfängerseite Intraoperative Komplikationen Perforation der Nasenschleimhaut

Perforationen in die Nase können bei der Abtrennung der nasenseitigen Schleimhaut von der Gaumenschleimhaut auftreten.

Abb. 18  Freiliegendes Knochentransplantat

Komplikationen bei Lippen-Kiefer-Gaumenspalten-Operationen

4.3.2 Spenderareal (vorderer Beckenkamm) Intraoperative Komplikationen Blutungen

Spongiosa-Blutungen können mit hämostatischen Mitteln wie Gelfoam und Surgicel kontrolliert werden.

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riostale Dissektion oder Blutungen der Spongiosa. Es wurde über erhebliche tiefe Hämatome berichtet, wenn der schichtweise Verschluss der Wunde unsachgemäß ist. Sie können auch durch anstrengende Aktivitäten nach der Operation entstehen. Um diese Komplikation zu vermeiden, ist ein wasserdichter, hermetischer Verschluss der Faszie erforderlich. Serom

Fraktur der Beckenschaufel

Eine Fraktur des Beckenkamms, eine sehr ungewöhnliche Komplikation, wurde in Fällen berichtet, in denen ein unsachgemäßer Einsatz von Osteotom und Hammer zu einer Trümmerfraktur führte und eine Reposition und Fixierung erforderlich machte. Die postoperative Fraktur wird konservativ behandelt, mit Bettruhe und anschließendem schrittweisen Gehen. Es wird angenommen, dass sie hauptsächlich durch eine plötzliche Kontraktion der äußeren Muskeln in einer geschwächten Struktur des Beckenkamms entsteht.

Es handelt sich um eine Ansammlung von seröser Flüssigkeit, die sich nach einer Operation in einem toten Raum bilden kann. Die Flüssigkeit enthält Blutplasma und entzündliches Exsudat, das von gerissenen kleinen Blutgefäßen stammt. Die Beseitigung des Totraums sollte mit Hilfe eines externen Druckverbands erfolgen. Infektion und Dehiszenz der Wunde

Sie kann durch eine unsachgemäße Wundhygiene entstehen. Auch die Immunität des Patienten und Mangelernährung spielen bei der Wundheilung eine wichtige Rolle.

Perforation des Peritoneums

Meralgia paresthetica

Es wurde festgestellt, dass die Verwendung eines Trepanes zur Entnahme von kortiko-spongiösen Knochenkernen aus dem vorderen Beckenkamm ein hohes Risiko für eine Perforation des Bauchfells birgt [21].

Als Meralgia paresthetica wird ein Syndrom von Dysästhesie oder Anästhesie im Bereich des N. cutaneus lateralis femoralis bezeichnet. Eine Verletzung des N. cutaneus femoralis lateralis (Bernhardt-­Syndrom) oder Meralgia paresthetica tritt nach der Entnahme des Knochens aus dem vorderen Beckenkamm auf. Der N. cutaneus femoralis lateralis ist ein terminaler sensorischer Nerv, der von L2 bis L3 entspringt und die Haut des Oberschenkels seitlich innerviert.

Verletzung des Leistenbandes

Ungenaue Markierungen aufgrund mangelnder Kenntnisse der Anatomie und die versehentliche Verwendung von Küretten und Knochenfräsen zur Entfernung der Spongiosa können zu Verletzungen des Leistenbands führen.

Wie man diese Komplikation behandelt

Das Risiko einer Nervenverletzung ist in Fällen, in denen ein Transplantat tiefer als 30  mm entnommen wird, deutlich höher.

Die Symptome bessern sich durch gelegentliche Nervenblockaden, Analgetika und Desensibilisierung. Bei einigen Patienten kann eine operative Dekompression oder eine Durchtrennung des Nervs erforderlich werden.

Postoperative Komplikationen

Hernie

Verletzung des Nervus Ilioinguinalis

Tiefes Hämatom

Hämatome entstehen durch unzureichende intraoperative Hämostase, unsachgemäße subpe-

Durch den Defekt an der Spenderstelle kann es zu einer Herniation von Bauchinhalt kommen. Die Patienten können sich mit Unterbauchschmerzen und einem Völlegefühl an der Entnah-

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mestelle vorstellen. Die Computertomografie zeigt die Hernie in der Regel deutlich. Wie man diese Komplikation behandelt

Zur Behandlung dieser Defekte wurden ein lokaler Gewebeverschluss, die Bosworth-Methode der Kammresektion und des Kammverschlusses, die Rotation regionaler Faszienlappen und die Verwendung synthetischer Mesh-Transplantate vorgeschlagen. Gangartänderungen

Für die Morbidität der Spenderstelle spielen die Muskelansätze am Darmbein eine wichtige Rolle, wenn es um postoperative Schmerzen und Gangstörungen geht. Die Reflexion und Retraktion des Musculus tensor fascia lata scheinen die Hauptgründe für die erhöhte Morbidität zu sein, die beim anterioren Zugang beobachtet wird. Fallfuß/Spitzfuß

Sie kann aufgrund einer Verletzung des Peroneusnervs auftreten. Kosmetischer Defekt

• Hypertrophe Narbe Wichtig ist ein spannungsfreier Hautverschluss und ein sorgfältiger mehrschichtiger Verschluss, damit die Hautränder vor dem subkutikulären Verschluss der Haut in Annäherung oder nahezu in Annäherung sitzen. • Beckenranddefekt/Konturdefekt: Sie wurde durch Palpation beurteilt und als klein/mittel/groß eingestuft. Die korrekte Annäherung der Knorpel ist wichtig, um diese Komplikation zu vermeiden.

S. G. Reddy und A. Fanan

gualen Gefäße verletzt werden. Die Blutung kann durch Druck, die Verwendung von Knochenwachs oder resorbierbaren hämostatischen Materialien oder durch mit Thrombin oder Epinephrin imprägnierte Mullpackungen oder Elektrokauterisation gestoppt werden. Eine nasale Epistaxis kann nach einer Le-Fort-I-Osteotomie auftreten und muss durch eines der folgenden Verfahren kontrolliert werden: • Anteriore und/oder posteriore Nasentamponade, Tamponade des Antrums des Oberkiefers • Reoperation mit Clipping oder Elektrokoagulation der blutenden Gefäße • Anwendung von hämostatischen Mitteln in der Pterygomaxillarregion • Ligatur der A. carotis externa • Selektive Embolisation der Oberkieferarterie Diese hämostatischen Therapien können jedoch eine aseptische Nekrose verursachen. Der Schweregrad der intraoperativen Blutung und die Möglichkeit der Entwicklung von Komplikationen sind von Patient zu Patient unterschiedlich. Aus diesem Grund ist es wichtig, den relativen Blutverlust während der intraoperativen Blutung mit Hilfe eines patientenspezifischen Maßes zu messen. Umfangreiche Operationen und ein ­ niedriger Body-Mass-Index sind mit einem erhöhten relativen intraoperativen Blutverlust verbunden. Wie man diese Komplikation vermeidet

4.4 Komplikationen im Zusammenhang mit orthognather Chirurgie

Eine hypotensive Anästhesie mit Sevofluran und Propofol kann Blutungen wirksam reduzieren und eine ausgezeichnete Sicht während der Operation gewährleisten. Es hat sich gezeigt, dass intravenös verabreichte oder topisch aufgetragene Tranexamsäure den intraoperativen Blutverlust erheblich verringert.

4.4.1 Intraoperative Komplikationen

Wie man diese Komplikation behandelt

Hämorrhagie Schwere Blutungen können auftreten, wenn die inferioren alveolären, superioren alveolären, maxillären, retromandibulären, fazialen und sublin-

Gelegentlich kommt es zu stärkeren Blutungen, und Chirurgen sollten auf stärkere Blutungen vorbereitet sein, indem Blut in einer Blutbank reserviert oder eine Autotransfusion vorbereitet ist.

Komplikationen bei Lippen-Kiefer-Gaumenspalten-Operationen

Bad Split/Fraktur Ungünstige Frakturlinien können zu einer Fragmentierung der Knochen im Oberkiefer führen und Schwierigkeiten bei der Fixierung verursachen. Das Risiko einer ungünstigen Spaltung ist bei einer Le-Fort-I-Osteotomie größer, wenn die konventionellen Linien so modifiziert werden, dass sie den infra-orbitalen Rand oder das Zygoma einschließen, wobei die Osteotomie möglicherweise blind hinter dem Zygoma erfolgen muss. Wie man diese Komplikation vermeidet

Es wird empfohlen, den Oberkiefer vor der Osteotomie in Spaltfällen über die vorherige Alveolarspalte hinweg zu schienen, um ihn als Einheit zu erhalten. Eine Knofdrahtschiene oder eine Drahtvorrichtung kann in die chirurgische Schiene integriert und am Oberkiefer befestigt werden. Verletzung eines Nervs Sensible Nervendefizite nach orthognathen Eingriffen können vorübergehend oder dauerhaft sein. Ein dauerhaftes sensorisches Defizit ist sicherlich ein unerwünschtes Ergebnis, das mit dem Patienten besprochen und ausführlich erläutert werden muss. Eine informierte Einwilligung, in der die zu erwartenden Komplikationen und ihre Folgen erläutert werden, würde es dem Patienten ermöglichen, die Probleme besser zu verstehen und eine postoperative Unannehmlichkeit zu vermeiden. Wie man diese Komplikation vermeidet

Der Nervus infraorbitalis ist am meisten durch die Retraktion des Weichgewebes bei der Oberkieferosteotomie gefährdet, obwohl er auch bei höheren Osteotomien oder durch eine unsachgemäße Platzierung der Fixierung direkt verletzt werden kann. Eine sorgfältige Retraktion des Mukoperiostlappens mit Hilfe von Retraktoren über die Infraorbitalnerven ist wichtig. Vor der Retraktion sollte eine feuchte Gaze über den Infraorbitalnerven gehalten werden.

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Wie man diese Komplikation behandelt

Steroide, entzündungshemmende Medikamente und Vitamin-B12-Präparate haben sich als nützlich erwiesen. Zahnschädigung Vorübergehende oder anhaltende Überempfindlichkeit der Zähne ist ein häufiges Problem im Zusammenhang mit Beschwerden nach einer Osteotomie. Die Patienten können auch eine Obliteration des Pulpakanals aufweisen, die im gespaltenen Oberkiefer häufiger vorkommt. Spontane Pulpanekrosen oder interne Resorption des Zahns sind nicht häufig. Die vorübergehende Ischämie nach einer Osteotomie in den ersten 2 Tagen, gefolgt von einem erhöhten pulpalen Blutfluss, kann die Ursache für die Hyperämie und die Empfindlichkeit sein. Wie man diese Komplikation vermeidet

Zwischen den Zahnwurzeln und den Osteotomieschnitten sollte ein Abstand von mindestens 5  mm eingehalten werden, um eine Devitalisierung der Zähne zu verhindern. Wie man diese Komplikation behandelt

Wenn die Zähne devitalisiert sind, ist eine postoperative endodontische Behandlung ­angezeigt.

4.4.2 Postoperative Komplikationen Gefährdung der blutversorgenden Gefäße:Vollständige oder partielle Nekrose Vollständige oder partielle Nekrosen des osteotomierten Segments aufgrund von Gefäßgefährdungen wurden berichtet, und zwar vor allem in Fällen, in denen Osteotomien an mehreren Segmenten in Verbindung mit einer Impaktion und/ oder einer Korrektur der transversalen Diskrepanz erforderlich waren. Es wurde auch über partielle Nekrosen des vorderen Oberkiefers nach einer anterioren Oberkieferosteotomie berichtet. Das Auftreten von Gaumenperforationen beein-

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trächtigt ebenfalls die Gefäßversorgung des vorderen Oberkiefers. Weitere Faktoren, die zu einer Beeinträchtigung der Gefäßdurchblutung beitragen, sind die Art der Inzision, die Ligatur der absteigenden Gaumenarterien, der Umfang der Knochen-Zahn-Repositionierung, die Läsion des Gefäßstiels und die hypotensive Anästhesie.

Wie man diese Komplikation behandelt

Eine Nonunion erfordert einen sekundären chirurgischen Eingriff mit Kürettage, Knochentransplantation und angemessener fester Fixierung als Korrekturmaßnahme. Eine Malunion erfordert eine Reosteotomie und Neuausrichtung, gefolgt von einer Stabilisierung mittels Osteosynthese.

Wie man diese Komplikation vermeidet

Modifizierte Inzisionen unter Beibehaltung des zusätzlichen Stiels im vorderen Bereich und Erhaltung der Arteria palatina descendens. Wie man diese Komplikation behandelt

Die Behandlung umfasst ein konservatives Débridement, hyperbaren Sauerstoff, eine Rekonstruktion mit freien Transplantaten oder mikrovaskulären Lappen, je nach Größe des Defekts. Anschließend werden Zahnimplantate eingesetzt und eine prothetische Rehabilitation durchgeführt. Gaumenperforation Die palatinale Osteotomie wird in der Regel mit einem gebogenen Osteotom oder einer Säge durchgeführt, die in der horizontalen Osteotomiestelle platziert wird, wobei der Finger des Chirurgen auf dem palatinalen Gewebe liegt, um eine vollständige knöcherne Schnittführung zu gewährleisten und die Gefahr der palatinalen Perforation zu minimieren. Malunion/Nichtunion Die Inzidenz von Nonunion oder verzögerter Union liegt bei 2,6 % [22]. Die Hauptursachen für eine Nonunion oder verzögerte Union sind Instabilität der Zahnokklusion, postoperative Infektionen oder Osteosyntheseversagen. Untersuchungen mit einer 3-D-Computertomografie-­Rekonstruktion sind der konventionellen Radiografie bei der Diagnose einer Nonunion immer überlegen. Wie man diese Komplikation vermeidet

Eine genaue präoperative Diagnose und eine korrekte anatomische Reposition der osteotomierten Segmente sind von entscheidender Bedeutung, um eine postoperative Malunion und Malokklusion zu verhindern.

Malokklusion Sie kann auftreten aufgrund von • Rezidiv an der Le Fort I-Osteotomiestelle • Fibröse Vereinigung an der Osteotomiestelle Le Fort I • Rezidiv an den Stellen der segmentalen Osteotomie • Fortgesetztes Wachstum des Unterkiefers • Instabile kieferorthopädische Zahnstellung Rezidiv

Kein orthognathes Verfahren ist rezidivsicher, und wenn der chirurgische Eingriff nicht unter Berücksichtigung dieses Aspekts geplant, modifiziert oder überkorrigiert wird, kann er zu gegebener Zeit zu einem unerwünschten Ergebnis führen. Das Rezidiv hängt mit dem Ausmaß der chirurgischen Verlagerung, der Art der Stabilisierung, der Vernarbung des Gaumens, der Straffheit der Oberlippe und der Beeinträchtigung der Nasenscheidewand sowie dem Vorhandensein oder Fehlen von Pharynxplastiken zusammen [23]. Das Konzept der Stabilität kann besser verstanden werden, wenn man die zu erwartenden prozentualen Rezidivraten berücksichtigt, um diesen zu entgegnen. • Hochgradig stabil: Weniger als 10 % Wahrscheinlichkeit einer signifikanten postoperativen Veränderung • Stabil: Weniger als 20 % Wahrscheinlichkeit einer signifikanten Veränderung und fast keine Wahrscheinlichkeit einer größeren Veränderung nach der Operation • Stabil bei Modifikation: z.  B. starre Fixierung nach Osteotomie • Problematisch: Erhebliche Chancen für größere postoperative Veränderungen [22]

Komplikationen bei Lippen-Kiefer-Gaumenspalten-Operationen

Ein Rezidiv nach einer Le-Fort-I-­Osteotomie hängt hauptsächlich damit zusammen • Unzureichende Mobilisierung des nach unten gebrochenen Oberkiefers vor dem Einsetzen der Stabilisierung. • Unzureichender Knochenkontakt an der Osteotomiestelle nach Anbringung der Stabilisierung. • Unzureichende, instabile Platten- und Schraubenfixierung an der Osteotomiestelle oder • Übermäßige okklusale Kräfte oder Bewegungen, die während der anfänglichen Heilung auf die Osteotomiestelle übertragen werden. • Besondere Aufmerksamkeit sollte dem Patienten mit beidseitiger Spalte, mehreren fehlenden Zähnen und einem flachen postoperativen Überbiss gewidmet werden. Ein klares Verständnis der Stabilität und eine entsprechende Planung verringern das Auftreten von Problemen nach der Operation. Zwei Bewegungen fallen in die problematische Kategorie, nämlich das Oberkiefer-Downgraft und die Oberkiefer-­Expansion. Das Wissen, die Beratung und das Bewusstsein darüber helfen, bessere Ergebnisse zu erzielen und die Patienten darüber zu beraten, was sie zu erwarten haben. Wie man diese Komplikation vermeidet

Ein Rezidiv kann verhindert werden durch • Präoperative Ausrichtung des Zahnbogens und Nivellierung der Zähne • Ausreichende Mobilisierung der osteotomierten Segmente während des Eingriffs • Verwendung von interpositionellen Knochentransplantaten, wenn der Umfang der Vorverlagerung größer ist • Stabile skelettale Fixierung • IMF für eine variable Zeitspanne Wie man diese Komplikation behandelt

Es kann ein sekundärer chirurgischer Eingriff in Form einer externen/internen Oberkieferdistraktion oder einer anterioren Oberkieferdistraktion erforderlich sein.

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Auswirkungen auf die Kiefergelenke Kiefergelenksprobleme entstehen durch Veränderungen der Okklusion, der Unterkieferposition und bei vorbestehenden Kiefergelenksproblemen. Die Behandlung von vorbestehenden Kiefergelenksproblemen vor einer orthognathen Operation trägt zu stabilen Ergebnissen bei. Sinnesbeeinträchtigung Die sensorische Innervation des von der Le-Fort-I-Osteotomie betroffenen Bereichs erfolgt hauptsächlich durch den maxillären Anteils des Nervus trigeminus. Bei der Le-Fort-I-­ Osteotomie werden die oberen Alveolarnerven auf jeder Seite als Teil der Osteotomie und die terminalen labialen Äste des Nervus infraorbitalis zum Zeitpunkt der Le-Fort-I-Osteotomie durchtrennt, was zu einer vorübergehenden Parästhesie führt. Hirnnervenlähmungen/ Schwellkörperthrombose Eine Schädigung des Hirnnervs ist eine der schwerwiegenden Komplikationen, die nach einer Le Fort I-Osteotomie auftreten können. Die Schädigung des Hirnnervs nach der LeFort-I-­Osteotomie ist auf eine direkte oder indirekte Verletzung zurückzuführen. Der CN VI ­durchquert den Sinus cavernosus in der Nähe der Wand des Sinus sphenoidalis, tritt in die Fissura orbitalis superior ein und innerviert den Musculus rectus lateralis, sodass er bei einer Trümmerfraktur des Keilbeines am ehesten verletzt wird. Im Sinus cavernosus befinden sich der CN V1 und V2 in seitlicher Nähe zum CN VI. Indirekte Verletzungen der Hirnnerven, wie z. B. Quetschungen oder Krafteinwirkung während der Osteotomie, können zur Ischämie einer Versorgungsarterie für die Hirnnerven führen. Hirnnervenlähmungen können durch eine unerwartete Keilbeinfraktur und ein anschließendes Trauma im Sinus cavernosus während der pterygomaxillären Disjunktion auftreten [24].

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Wie man diese Komplikation behandelt

Die Behandlung umfasst eine empirische Antibiotikatherapie, Kortikosteroide und eine kontinuierliche Überwachung. Erblindung Ein partielles oder vollständiges/orbitales Kompartmentsyndrom oder Erblindung nach Le-Fort-I-Operationen wurde berichtet: • • • •

Arterielles Aneurysma Induzierte Hypotonie Hypoperfusion des Sehnervs Ausbreitung der Frakturlinien auf die Schädelbasis bei der pterygomaxillären Disjunktion • Unbekannt (Abb. 19a–c) Die Le-Fort-I-Osteotomie sollte mit äußerster Sorgfalt durchgeführt werden, und in der Einwilligungserklärung sollte der Verlust des Sehvermögens als Komplikation des Eingriffs angegeben werden. Es wird außerdem empfohlen, dass alle Patienten, die sich einer Le-Fort-Os-

teotomie unterziehen, vor dem Eingriff einer augenärztlichen Beurteilung des Sehvermögens unterziehen. Oberkiefer-Aneurysma Ein Pseudoaneurysma (PA), auch als falsches Aneurysma bezeichnet, ist eine unvollständige Verletzung des Blutgefäßes, bei der eine oder mehrere Schichten der Gefäßwand reißen und nicht alle Schichten des Gefäßes expandieren, wie es bei einem echten Aneurysma der Fall ist. Sobald sich das Hämatom gebildet hat, beginnt die Bildung eines PA, wenn der Blutfluss zwischen dem arteriellen Riss und dem Hämatom aufrechterhalten wird. Die Entwicklung eines Aneurysmas wird durch den Grad der Gefäßverletzung, den Blutfluss und die Elastizität des benachbarten Gewebes bestimmt. CT und MRT sind nützliche Hilfsmittel bei der Diagnose von Aneurysmen im Oberkiefer. Die Bildung eines Aneurysmas von der ersten Verletzung bis zum Auftreten einer pulsierenden Masse dauert zwischen 1 und 8 Wochen.

a

Abb. 19 (a) Orbitales Kompartmentsyndrom mit hängenden Augenlidern. (b) Fehlende Augenbewegungen. (c) Blindheit

Komplikationen bei Lippen-Kiefer-Gaumenspalten-Operationen

b

c

Abb. 19 (Fortsetzung)

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Es gibt verschiedene Behandlungsmodalitäten • Nicht-chirurgische Eingriffe – Transkathetereingriffe, d.  h. Embolisation, Stents, Stentgrafts • Chirurgisch – Entfernung des Aneurysmasacks nach Ligatur der äußeren Halsschlagader

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einem Sprachpathologen verbracht, um normal sprechen zu können. Der Mechanismus, der zur VPI beiträgt, besteht darin, dass das Gaumensegel nicht in der Lage ist, den nasalen Luftstrom zu behindern, indem es sich gegen den hinteren Pharynx hebt. Es wird davon ausgegangen, dass dieser Mechanismus unterbrochen wird, wenn Avaskuläre Nekrose der Chirurg den Oberkiefer vorschiebt, unabhänVollständige oder partielle Nekrosen des osteoto- gig davon, ob der Patient einen Rachenlappen mierten Segments aufgrund von Gefäßkompro- hatte oder nicht; dies ist jedoch nicht der Fall. mittierungen wurden häufiger im Oberkiefer be- Eine kephalometrische Beurteilung des Gaumens richtet, und zwar vor allem in Fällen, in denen und des Rachens kann bei der Vorhersage helfen, Multisegment-Osteotomien in Verbindung mit welche Patienten nach der Operation einen Raeiner Superior-Reposition und/oder einer Kor- chenlappen benötigen. Eine weitere Behandrektur der transversalen Diskrepanz erforderlich lungsoption bei der Vorverlagerung des Oberkiewaren. Auch das Auftreten von Gaumenperforati- fers ist die Distraktionsosteogenese (DO). Früher onen beeinträchtigt die Gefäßversorgung im vor- glaubte man, dass die DO den Patienten Zeit deren Oberkiefer. geben könnte, sich an die skelettalen Veränderungen anzupassen, und dass daher das Risiko einer Wie man diese Komplikation vermeidet Verschlechterung einer VPI geringer sei. Man ist • Unterteilen Sie sie in so wenige Segmente wie jedoch zu dem Schluss gekommen, dass die DO möglich und vermeiden Sie kleine Segmente im Vergleich zu herkömmlichen Verfahren keiim vorderen Bereich. nen Vorteil bei der Verhinderung von VPI bietet. • Bewahren Sie die Integrität der Gaumen- VPI und die Auswirkungen von Vorverlagerunschleimhaut. gen des Oberkiefers sollten vor der Operation mit • Führen Sie eine sagittale Segmentierung an dem Patienten und der Familie besprochen paramedianen Stellen durch, da die ­werden. ­Schleimhaut dicker und der Knochen dünner Studien haben gezeigt, dass es nach einer ist als in der Mittellinie. Oberkieferosteotomie zu einer Veränderung der Anatomie und der Funktion des velopharyngeaWie man diese Komplikation behandelt len Strukturen kommt, die sich zwischen Patien• Lokale Lappen für kleine Defekte ten mit und ohne Spalt nicht wesentlich unter• Pedikulierte regionale Lappen scheidet. Allerdings kann das Ausmaß der Verän• Mikrovaskuläre freie Gewebetransfers, d.  h. derung in den beiden Gruppen unterschiedlich radialer Unterarmlappen, freier Fibulalappen. sein, was bei Vorverlagerungen des Oberkiefers • Prothetische Obturatoren für den Oberkiefer bei Spalt-Patienten berücksichtigt werden muss. Das Vorhandensein eines kurzen weichen GauVelopharyngeale Insuffizienz (VPI) mens und eines tiefen Pharynx tragen zur EntViele Patienten mit Lippen-Kiefer-­ wicklung einer velopharyngealen Insuffizienz Gaumenspalten, die sich einer orthognathen Ope- nach einer Le Fort 1-Osteotomie bei. Die Patienration unterziehen, hatten zuvor eine sprachchir- ten und ihre Eltern sollten über die Notwendigurgische Behandlung, um eine velopharyngeale keit weiterer chirurgischer oder nicht-­ Insuffizienz (VPI) zu korrigieren, und wenn chirurgischer Maßnahmen zur Korrektur der VPI nicht, haben sie mit Sicherheit eine Zeit lang mit aufgeklärt werden.

Komplikationen bei Lippen-Kiefer-Gaumenspalten-Operationen

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4.5 Komplikationen im Zusammenhang mit der Distraktionsosteogenese

rend der Platzierungs-, Aktivierungs- und Konsolidierungsphase der Distraktion einen Materialfehler aufweisen.

4.5.1 Intraoperative Komplikationen In der Sektion Orthognathe Chirurgie wurden folgende Themen behandelt

Ungeeignete Ablenkungsvektoren/Rahmen Migration

1. Hämorrhagie 2. Bad split/Fraktur 3. Verletzung eines Nervs 4. Beschädigung der Zahnkeime

Eine Instabilität des Geräts während der Distraktionsphase bei kraniofazialen Patienten kann die DO und damit das funktionelle und ästhetische Ergebnis beeinträchtigen (Abb. 20). Wie man diese Komplikation vermeidet

4.5.2 Postoperative Komplikationen

Die exakte Fixierung des Distraktors ist ein sehr wichtiger Schritt für die Vektorkontrolle.

Intradistraktion

Vorzeitige Konsolidierung

Stiftinfektionen, Lockerung von Stiften und Vorrichtungen

Sie wurde mit 1,9–7,6  % angegeben [26]. Dies kann auftreten, wenn die Latenzzeit zu lang oder die Ablenkungsrate zu langsam ist.

Eine Stiftlockerung liegt vor, wenn ein oder mehrere Halo-Fixationsstifte ohne Widerstand oder Sichtbarkeit der Spitze am Hautrand frei gedreht werden können [25]. Eine Infektion des Stiftkanals verringert die Stabilität der Stift-­Knochen-­ Schnittstelle. Umgekehrt kann eine Instabilität der Vorrichtung aus Fixationsstift und Knochen zu einer Lockerung des halben Stifts und zu einer Infektion führen. Es ist ein weit verbreiteter Irrglaube, dass eine Stiftlockerung nur durch eine Infektion der Stiftkanals verursacht wird, während in Wirklichkeit die Stiftlockerung oft das auslösende Ereignis für eine Stiftkanalsepsis ist. Daher ist es wichtig, die Lockerung der Schrauben bei jedem Distraktionsplan zu überwachen.

Störung des Processus coronoideus

Der Processus coronoideus kann mit der Schädelbasis interferieren und die Verlängerung des proximalen Segments verhindern. Eine präoperative Planung mit Hilfe von CT-Scans und eine Analyse der Bewegungen zur Erkennung von Interferenzen und Kollisionen sind sinnvoll. Wie man diese Komplikation vermeidet

Eine Koronoidektomie kann vor der Platzierung der Distraktionsvorrichtung geplant werden, um anatomische Störungen zu vermeiden.

Wie man diese Komplikation vermeidet

Ein aktueller antibiotischer Verband und eine gute Hygiene sind wichtig, um diese Komplikation zu verhindern. Ausfall der Vorrichtung

Geräteversagen kann durch mechanische Fehler bei den Distraktionsschrauben oder durch ein versehentliches Trauma des Halo-Rahmens verursacht werden. Eine Vertrautheit mit den Komponenten der Vorrichtung und ein klares Verständnis ihrer Funktion sind unerlässlich. Jede Komponente des Distraktionsgeräts kann wäh-

Abb. 20  Ungeeigneter Ablenkungsvektor und Rahmen

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Fibröse Pseudoarthrose

Diese Komplikation kann auftreten, wenn die Distraktionsgeschwindigkeit zu hoch ist. Die Geschwindigkeit der Distraktion hängt vom Alter des Patienten, dem Distraktionsbereich (kortikal oder alveolär) und der Art der Distraktion ab. Trismus

Trismus entsteht durch eine verlängerte intermaxilläre Fixierung während der Konsolidierungsphase. Dieser kann durch regelmäßige Kieferphysiotherapie gelindert werden.

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4.6 Komplikationen im Zusammenhang mit Rhinoplastik 4.6.1 Intraoperative Komplikationen Blutungen Um intraoperative Blutungen zu kontrollieren, sind angemessene hämostatische Maßnahmen erforderlich. Blutungen beeinträchtigen die Sichtbarkeit, erhöhen die Operationsschwierigkeiten und die Operationszeit. Jede genetische oder erworbene Gerinnungsstörung sollte vor der Operation untersucht werden.

Post Ablenkung

1. Verspätete Konsolidierung Sie kann durch zu schnelle Distraktionsschritte entstehen. 2. Vorzeitige Konsolidierung Sie kann durch zu langsame Distraktionsschritte und lange Latenzzeiten entstehen. 3. Malokklusion Kleinere Zahnfehlstellungen können durch postoperative Kieferorthopädie korrigiert werden. 4. Störungen des Wachstums Es ist zu beachten, dass das Vorwärtswachstum des Oberkiefers nach der Distraktion in den meisten Fällen aufhört. Zwei Faktoren, die ein Vorwärtswachstum des Oberkiefers nach der Distraktion verhindern könnten, sind folgende: • Der pterygomaxilläre Übergang ist eine wichtige Wachstumsstelle und befindet sich in der Linie des Osteotomieschnitts und im Bereich der Knochenneubildung während der Distraktion. Das Vorwärtswachstum des Oberkiefers kann durch eine Störung der Wachstumsstelle oder eine Verödung dieser Nahtstelle beeinträchtigt werden. • Druck der Weichteile und der Muskulatur, der sich längerfristig auf das Wachstum des Oberkiefers auswirken kann.

Wie man diese Komplikation vermeidet

Die umgekehrte Trendelenburg-Lage (15°-Winkel) verringert die intraoperative Blutung bei Rhinoplastik-Patienten und erleichtert den Eingriff im Vergleich zur Rückenlage. Mit einer einmaligen Bolusdosis intravenöser Tranexamsäure (10  mg/kg) bei Einleitung der Anästhesie wird bei Patienten mit offener Rhinoplastik eine zufriedenstellende Hämostase erreicht. Knorpelfraktur (Dorsal-Caudal-L-Struktur) Verlust der dorsalen Stütze durch Bruch des L-Rahmens. Dies kann auftreten, wenn der Knorpel von Natur aus schwach ist. Das erweiterte Septumtransplantat, das aus dem Septum entnommen wird, kann aufgrund unsachgemäßer Handhabung des Knorpels oder inhärenter Schwäche frakturieren. Wie man diese Komplikation vermeidet

Eine ausreichende dorsal-caudale L-Struktur von mindestens 1 cm ist zur strukturellen Unterstützung erforderlich, um diese Art von Komplikation zu vermeiden. Knopflochbildung der Haut Diese Komplikation kann bei der Unterminierung der Haut, insbesondere im Bereich der Nasenkuppel, auftreten und lässt sich durch eine

Komplikationen bei Lippen-Kiefer-Gaumenspalten-Operationen

umsichtige Technik am besten vermeiden. Knopflochbildung kann zu Narbenbildung führen. Wie man diese Komplikation behandelt

Bei Knopflöchern sollte eine spannungsfreie Naht durchgeführt werden. Perichondrium-Riss Dies kann durch eine sorgfältige Dissektionstechnik verhindert werden. Sie tritt meist bei Nasen auf, die zuvor operiert wurden. Einseitige Risse heilen problemlos, aber beidseitige Risse können zu einer Perforation der Nasenscheidewand führen. Risse in der Nasenscheidewand und in der Seitenwand können zur Bildung von Synechien (Verwachsungen) führen, die unter Umständen später gelöst werden müssen.

4.6.2 Unmittelbare postoperative Komplikationen Vorübergehendes Taubheitsgefühl und Schmerzen Ein Taubheitsgefühl in der Nasenspitze, den oberen Schneidezähnen oder dem Gaumen nach der Operation ist zu erwarten, da die Nasenkorrektur in der Regel eine vorübergehende Unterbrechung einiger Nerven in diesem Bereich verursacht. Das Gefühl kehrt in der Regel über einen Zeitraum von mehreren Wochen, seltener Monaten, zurück. Hämatom Diese Komplikation tritt aufgrund von Blutungen im Septumkompartiment auf. Diese Komplikation kann in der unmittelbaren postoperativen Phase unbemerkt bleiben. Daher muss die Untersuchung der Nasenlöcher zum Zeitpunkt der Entfernung der Schiene und der Nasentamponade systematisch erfolgen. Falls sich ein Hämatom gebildet hat, sollte es abgesaugt und ein Druckverband angelegt werden. Wird das Hämatom nicht behandelt, führt die Infektion zu einer Perichondritis, gefolgt von einer Perforation der Nasenscheidewand. Eine enge transseptale Naht ist erforderlich, um den toten Raum zu schließen und diese Komplikation, die

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zu einer Perforation des Septums führen kann, zu verhindern. Infektion und Dehiszenz der Wunde Postoperative Infektionen nach Nasenkorrekturen sind aufgrund der guten Gefäßversorgung der Nase selten. Diese Komplikation kann durch eine mögliche Blutentleerung und die Entfernung von Knochenspittern und Debris vor der Tamponade verhindert werden. Große Hämatome und eine lange Packungsdauer sind ebenfalls ein Grund zur Sorge um Infektionen. Liquor-Rhinorrhöe Sie ist eine gefürchtete Komplikation der Rhinoplastik. Ein Trauma des Septums während der Entfernung des dorsalen Höckers oder der lateralen Osteotomie zur Verschmälerung der Nase kann unbeabsichtigt zu einer Fraktur der kribriformen Platte an ihrer Verbindung mit der senkrechten Platte führen. Auch die unvorsichtige Verwendung des knöchernen Septums als Drehpunkt für das Osteotom kann zu einer Fraktur der kribriformen Platte und einem Kollaps des Nasenrückens führen. Eine Behandlung ist erforderlich, um potenziell tödliche Infektionen, Meningitis, Hirnabszesse und septische Schwellkörper zu verhindern. Wie man diese Komplikation behandelt

Die meisten Liquorlecks heilen spontan ab. Persistierende Lecks müssen durch extrakranielle und/oder intrakranielle Techniken lokalisiert und repariert werden. Störungen des Geruchsinns Die Riechfunktion nimmt nach einer offenen Rhinoplastik vorübergehend ab, kehrt aber 6 Monate nach der Operation auf das präoperative Niveau zurück. Die Dokumentation der präoperativen Riechfunktion vor der Operation ist wichtig.

4.6.3 Späte postoperative Komplikationen Kolumella-Hautnekrose Diese Komplikation ist bei einem externen Zugang häufiger als bei einem geschlossenen Zu-

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chen. Unabhängig von der Vorgehensweise sind Trophik und Elastizität der Haut ein vorrangiges Ziel, bevor eine komplexere Reparatur angestrebt wird. Dies kann durch plättchenreiches Plasma und Mikrofettauffüllungen erreicht werden. Migration von Transplantaten/ Implantaten Transplantatmigration tritt hauptsächlich bei freien Transplantaten zur Nasnspitze und dorsalen Augmentaten auf. Wie man diese Komplikation vermeidet

Für die Transplantatfixierung sollte das am längsten haltbare Nahtmaterial verwendet werden, es sei denn, andere Faktoren sind von übergeordneter Bedeutung. Abb. 21 Kolumella-Hautnekrose

gang und tritt hauptsächlich aufgrund einer beeinträchtigten Gefäßversorgung der Kolumellahaut auf. Sie tritt nach einer Schädigung der seitlichen Nasenarterien aufgrund einer falschen Dissektionsebene oder nach einer übermäßigen Reduktion des Fettgewebes an der Nasenspitze auf, um diese zu verkleinern (Abb. 21). Wie man diese Komplikation vermeidet

• Das am Knorpelgerüst befestigte Nasengewebe entnehmen, ohne in die oberflächliche Ebene einzudringen. • Vermeiden Sie Entfettungstechniken an der Nasenspitze oder reduzieren Sie diese auf ein Minimum. • Vermeiden Sie feste und straffe Verbände, insbesondere bei Revisionen. • Begrenzen Sie Nasenflügel-Keilresektionen unter der Nasenflügel-Falte. Wie man diese Komplikation behandelt

Die Behandlung von Hautnekrosen ist komplex und kann von konservativen Ansätzen wie der Wundheilung mit zweiter Intention bis hin zu komplexen Rekonstruktionsverfahren mit lokalen, regionalen oder freien Lappen rei-

Wie man diese Komplikation behandelt

Dies kann einen erneuten Eingriff erfordern, wenn das Transplantat an einer falschen Stelle fixiert wird. Nasale Stenose/Blockade Die Kontraktur des Nasenvorhofs, die entweder aus der primären Reparatur oder aus Revisionen resultiert, ist ein schwieriges Problem, das nach einer Rhinoplastik auftritt. Die Vernarbung kann zu einer Verengung der Nasenlöcher und einem Kollaps der äußeren Nase führen. ­Mikronaseneingänge ist ein sehr schwer zu korrigierendes Problem, und die Entstehung dieser Deformität bei der primären Reparatur sollte erkannt und unbedingt vermieden werden (Abb. 22). Wie man diese Komplikation behandelt

Lokale Gewebelappen, z. B. der perialare Nasolabiallappen, können dazu beitragen, diese zu rekonstruieren und die hemmenden Kräfte in der äußeren Nase zu unterbrechen. Überschüssige Haut kann auch zur Auskleidung eines verengten Nasenvorhofs verwendet werden. Bei starker Verengung des Nasenflügels und Gewebeverlust entlang der Nasenflügelschwelle sollten die Nasenflügel neu positioniert werden.

Komplikationen bei Lippen-Kiefer-Gaumenspalten-Operationen

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Septumperforation, die durch Hämatombildung entsteht, kann durch enge transseptale Nähte und eine antibiotische Nasentamponade für 5 Tage nach dem Eingriff verhindert werden. Wie man diese Komplikation behandelt

Septumperforationen können je nach Größe und Lage der Perforation mit einem erweiterten Lappen, einem Rotationslappen oder einer Kombination aus beiden Lappen behandelt werden.

Abb. 22 Nasenscheidewandverengung

Septumperforation Die Ätiologie der Septumperforation ist vielfältig und kann iatrogen bedingt sein. Bei der subperichondrialen Septumdissektion sollte darauf geachtet werden, die mukoperichondrialen Lappen nicht zu verletzen. Wenn die Schleimhautlappen beidseitig beschädigt werden, ist eine iatrogene Septumperforation vorprogrammiert. Sie kann auch durch die Bildung von Hämatomen zwischen dem Septumknorpel und dem Perichondrium entstehen. Wie man diese Komplikation behandelt

Es sollte eine sorgfältige Dissektion des septalen Perichondriums durchgeführt werden, wobei darauf zu achten ist, dass die Kontinuität des mukoperichondrialen Lappens nicht verletzt wird. Eine

Nasenklappe kollabiert Klappenprobleme werden sehr häufig durch die Ablösung der oberen Seitenknorpel vom Septum verursacht. Tiefe Osteotomien können die Atemwege an der piriformen Apertur verengen. Übermäßige Resektionen des Nasenflügelknorpels können ebenfalls einen Nasenflügelkollaps verursachen. Eine übermäßige Entfernung von Schleimhaut im Bereich der Klappen oder eine falsch platzierte Inzision kann zu Stenosen und nasalen Obstruktionen führen. Wie man diese Komplikation behandelt

Ein Kollaps der inneren Nasenklappe kann mit Spreiztransplantaten, Nasenflügel-Batten-­ Transplantaten oder seitlichen Kruralstreben-­ Transplantaten behandelt werden. Dabei wird Knorpel aus der Nasenscheidewand oder dem Ohr entfernt und die Nase gestärkt, damit sie nicht nach innen kollabiert. Schlechte hypertrophe Narbe Eine retrahierte Kolumellanarbe nach einer offenen Rhinoplastik kann aus folgenden Gründen auftreten: • Unzureichende Knorpelunterstützung • Lineare Hautinzision (Abb. 23)

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S. G. Reddy und A. Fanan

4.7.2 Velokardiofaziales Syndrom Es ist eines der häufigsten Syndrome für multiple Anomalien beim Menschen. Es geht mit angeborenen Herzerkrankungen (70  %), Immunstörungen, Ernährungsproblemen, Gaumenspalten und Entwicklungsstörungen einher.

Abb. 23  Hypertrophe Narbe

4.7 Komplikationen bei Syndrom-­ Patienten 4.7.1 Pierre-Robin-Syndrom Sie umfasst eine Trias aus Retrognathie, Glossoptose und einer medianen Gaumenspalte. Die damit verbundenen Komplikationen sind • Atemwegsobstruktion mit wiederkehrenden Episoden von Zyanose • Schwierigkeiten bei der Fütterung • Unterernährung • Pulmonale Hypertonie • Kongestive Herzinsuffizienz • Zerebrale Hypoxie Wenn das Kind aufrecht gelagert wird, löst sich die Atemwegsobstruktion in ~70 % der Fälle. In der richtigen Position können die meisten Kinder auch normal essen. Die beiden häufigsten chirurgischen Verfahren zur Behandlung sind die Zungenlippenadhäsion und die Distraktionsosteogenese des Unterkiefers.

Die damit verbundenen Komplikationen sind • Multiple Anomalien des Herzens, einschließlich Ventrikelseptumdefekt (VSD), Pulmonalatresie, Fallot-Tetralogie, Truncus arteriosus, unterbrochener oder rechtsseitiger Aortenbogen und Transposition der großen Arterien • Lernbehinderungen in einem oder mehreren Bereichen • Schwerhörigkeit durch rezidivierende Mittelohrentzündung • Sprachliche Probleme • Verhaltensprobleme, einschließlich Angstzustände, ADHS und Depressionen Je nach Vorhandensein und Schwere der verschiedenen Merkmale kann ein Kind mit VCFS eine oder mehrere der folgenden Operationen benötigen: • Reparatur von Herzfehlern • Rekonstruktion einer Gaumenspalte • Psychologische Beurteilung und Therapie

5 Schlussfolgerung Komplikationen sind in der chirurgischen Praxis unvermeidlich. Der Schlüssel zum Umgang mit chirurgischen Komplikationen ist das Verständnis der Ursache, die sich aus der Kenntnis der medizinischen Literatur, der chirurgischen Technik und dem chirurgischen Urteilsvermögen des Chirurgen ergibt. Bei Lippen-Kiefer-­ Gaumenspalten-­Operationen muss der Chirurg die Technik je nach den Bedürfnissen des Patienten sorgfältig auswählen, sie beherrschen und die Fälle über einen angemessenen Zeit-

Komplikationen bei Lippen-Kiefer-Gaumenspalten-Operationen

raum hinweg verfolgen, und er muss bereit sein, aus Fehlern zu lernen.

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Komplikationen in der kraniofazialen Chirurgie Samuel Liu und Bernard J. Costello

1 Einleitung Die am besten geeignete Definition der kraniofazialen Chirurgie beschreibt diejenigen Eingriffe, die die kraniofaziale Barriere überschreiten, und nicht Eingriffe in der allgemeinen kraniofazialen Region, wie orthognathe Eingriffe oder Rhinoplastik. Transkranielle kraniofaziale Eingriffe sind bei pädiatrischen Patienten aufgrund funktioneller und ästhetischer Probleme im Zusammenhang mit angeborenen und erworbenen Deformitäten des kranio-maxillofazialen Komplexes erforderlich. Viele dieser Eingriffe sind mit erheblichen Risiken verbunden. Ein chirurgischer Eingriff bei Kraniosynostose ist eine solche Indikation, die eine Rekonfiguration dysmorpher kraniofazialer Gewebe in eine normalere Form erfordert, die ästhetischer ist und mehr Volumen für das funktionelle Wachstum des Gehirns bietet. Komplikationen sind meist selten und umfasS. Liu Fellow in pädiatrischer kraniomaxillofazialer Chirurgie, Abteilung für Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurgie, University of Pittsburgh, Pittsburgh, USA e-mail: [email protected] B. J. Costello (*) Dekan und Thomas W. Braun-Stiftungsprofessor, Abteilung für Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurgie, Kinderkrankenhaus des University of Pittsburgh Medical Center, University of Pittsburgh School of Dental Medicine, Pittsburgh, USA e-mail: [email protected]

sen erheblichen Blutverlust, Infektionen, Erblindung, Embolie, Behinderung oder sogar Tod. Zahlen belegen, dass die Sterblichkeit bei kraniofazialen Eingriffen zwischen 0,1  % und bis zu 2,7 % liegen kann [1]. Es gibt Hinweise darauf, dass Kinder, die mit einer prämaturen Nahtsynostose einer oder mehrerer Nähte geboren werden, unter erhöhtem Hirndruck und einem Papillenödem leiden können, das schließlich unbehandelt zu Entwicklungsstörungen oder Blindheit führen kann [2]. Für die prämature Synostose einer Naht gibt es jedoch nur wenige aussagekräftige Forschungsergebnisse, die ihr Vorhandensein eindeutig und definitiv mit schädlichen Auswirkungen in Verbindung bringen können. Bei Personen mit Kraniosynostose kann sich der Schädel über die nicht betroffenen Nähte in einer Weise ausdehnen, die durch das Virchow’sche Gesetz beschrieben wird, bei dem ein kompensatorisches Wachstum senkrecht zur verschmolzenen Naht entsteht, wodurch eine abnorme Kopfform entsteht [3, 4]. Kraniofazialchirurgen müssen dann entscheiden, ob der kosmetische Nutzen und der mutmaßliche funktionelle Nutzen einer Volumenvergrößerung in der frühen Wachstumsphase dieses hochinvasiven Korrekturverfahrens das damit verbundene chirurgische Risiko wert ist, das erheblich sein kann. Wenn dann noch einige Begleiterkrankungen hinzukommen, die bei Patienten mit Syndromen häufig vorhanden sind, kann das perioperative Management sehr kompliziert und komplex

© Der/die Autor(en), exklusiv lizenziert an Springer Nature Switzerland AG 2023 R. Gassner (Hrsg.), Komplikationen in der Kranio-Maxillofazialen und Oralen Chirurgie, https://doi.org/10.1007/978-3-031-32354-6_2

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werden. In diesem Kapitel geben wir einen Überblick über die Risiken und Komplikationen im Zusammenhang mit transkraniellen Eingriffen bei Kindern, die meist zur Behandlung von Kraniosynostosen, kraniofazialen Dysostosen, kraniofazialen Traumata und verschiedenen anderen kraniofazialen Syndromen eingesetzt werden. Ein weiteres Schlüsselelement zur Vermeidung von Komplikationen ist ein bewusster und proaktiver Denkprozess im Team. Das gesamte klinische Pflegeteam sollte eine antizipatorische Einstellung haben, dass Probleme immer möglich sind, und eine Kultur, die es jedem im Raum erlaubt, das Wort zu ergreifen, wenn er das Gefühl hat, dass es ein Problem geben könnte. Gleiche Ausgangsbedingungen sind ein wichtiger Aspekt der Teambetreuung, und ein OP-Team wird besser arbeiten, wenn Probleme verbal angesprochen werden und eine Kultur des Respekts und der Offenheit herrscht. Dies gilt auch für das perioperative Team.

1.1 Zeitplan für pädiatrische kraniofaziale Eingriffe Der Zeitpunkt kraniofazialer Eingriffe hängt von vielen Faktoren ab, darunter das Wachstumspotenzial der betroffenen Strukturen, Überlegungen zum Viszeralgewebe und die Möglichkeit einer späten Wachstumseinschränkung [5, 6]. Das kranio-­orbitale Wachstum ist meist mit 12 Jahren abgeschlossen. Das Wachstum des Mittelgesichts und des Unterkiefers erreicht sein Plateau viel später, weshalb diese Eingriffe in der Regel erst im Teenageralter vorgenommen werden. Die Eingriffe werden in der Regel für die Plateauphase des Wachstums des betreffenden Bereichs geplant (Abb. 1). Wir wägen ständig die Notwendigkeit eines Eingriffs gegen die potenziellen biologischen Folgen eines Eingriffs für das wachsende Gewebe ab, der später oft zu einer Wachstumseinschränkung führt  – was wiederum eine Revisionsoperation erforderlich macht, die in der Regel komplizierter ist als die erste Rekonstruktion. Eine frühe Operation ist oft mit einer Wachstumseinschränkung verbunden, und diese Entschei-

S. Liu und B. J. Costello

Abb. 1  Ein 16-jähriges Mädchen mit okuloaurikulovertebraler Dysplasie (OAVS) mit Auswirkungen auf das gesamte kranio-maxillofaziale Skelett, einschließlich Schädelgewölbeasymmetrie, orbitaler Dystopie und maxillomandibulärer Asymmetrie, die sehr komplex ist. Das Timing jedes Eingriffs sollte die Wachstumskurven des kranio-orbitalen und des maxillofazialen Komplexes separat berücksichtigen, da sie ihr Plateau zu unterschiedlichen Zeiten erreichen. Dadurch kann ein idealerer Zeitpunkt für den Eingriff bestimmt werden, der auf dem maximalen Wachstumsabschluss vor dem Eingriff beruht

dung sollte sorgfältig getroffen werden. Wenn zwingende Gründe für eine frühzeitige Operation in der Wachstumsphase vorliegen, sollten die möglichen Konsequenzen bedacht werden. Bei kranialen Eingriffen wie Synostoseentfernung und -umformung sowohl bei syndromalen als auch bei nicht-syndromalen Patienten wird eine Reparatur und Kranioplastik im Alter von 6–12 Monaten bevorzugt, es sei denn, erhöhte intrakranielle Druckmessungen erfordern einen früheren Eingriff. Es wird als vorteilhaft angesehen, das Schädelwachstum bis zu diesem Zeitpunkt zuzulassen, da das rekonstruierte Schädelgewölbe und die Form der oberen Augenhöhle langfristig besser erhalten bleiben, da ein größerer Teil des Wachstums abgeschlossen ist, und die hämodynamische Stabilität aufgrund größerer Blutvolumina oft leichter aufrechtzuerhalten ist, neben anderen Gründen, die die Komplexität der Anästhesie und Reanimation begrenzen.

Komplikationen in der kraniofazialen Chirurgie

Ein weiterer Bereich, der im Kindesalter häufig rekonstruiert werden muss, ist die untere Orbita- und Malarregion, beispielsweise bei komplexen Gesichtsspalten oder dem Treacher-Collins-Syndrom. Die Rekonstruktion der Malarregion und der unteren Orbita ist in der Regel für das Alter nach 5 Jahren vorgesehen [7]. Der überwiegende Teil des Wachstums des orbitozygomatischen Komplexes ist im Alter von 5–7 Jahren abgeschlossen, was bedeutet, dass eine Rekonstruktion zu diesem Zeitpunkt oft endgültig für Strukturen in Erwachsenengröße ist [8, 9]. Reparaturen in dieser Region, die zu einem früheren Zeitpunkt durchgeführt werden, erfordern häufig eine spätere Revision. Wie bei den meisten kraniofazialen Eingriffen besteht die Sorge, dass fortgesetztes Wachstum die ursprünglichen Ergebnisse aufgrund von Wachstumsbeschränkungen in diesem Bereich verändern könnte oder dass das Wachstum des umgebenden Gewebes die Ergebnisse einschränkt. Wenn das gewünschte Knochentransplantat eine bikortikale Dimension des Schädelknochens aufweist, lässt sich der Schädelknochen bei Patienten, die älter als 5 Jahre sind, aufgrund seiner bikortikalen Beschaffenheit außerdem leichter spalten und trennen. Die Spaltung des Schädelknochens kann auch in jüngeren Jahren erfolgen, ist aber oft technisch anspruchsvoller und der verfügbare Knochen liegt in limitierter Menge vor. Orthognathe Chirurgie ist in der Regel Personen vorbehalten, die die skelettale Reife des Kiefers erreicht haben. Diese tritt bei Personen auf, die einer typischen Wachstumskurve folgen, d. h. zwischen 14 und 16 Jahren bei Mädchen und 16 und 18 Jahren bei Jungen. Disproportionale Wachstumsprozesse können von diesem durchschnittlichen Muster abweichen, sodass eine individuelle Anpassung bei der Planung berücksichtigt werden sollte. Klasse-III-Patienten werden später operiert, während Patienten mit hemifazialer Mikrosomie aufgrund eines schlecht geformten und schlecht funktionierenden Kondylussegments für eine frühe Operation in Frage kommen. Bei Patienten mit hemifazialen Defor-

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mitäten der Klassen Kaban IIB oder III, die von einem frühen Eingriff zur Optimierung der Unterkieferposition profitieren könnten, wird eine Operation vor dem Zeitpunkt der frühen Skelettreife (13–15 Jahre) in Betracht gezogen [10]. Aus funktioneller Sicht können jedoch die meisten dieser Patienten warten, bis sie älter sind. Diese Behandlungen werden in der Regel in Verbindung mit einer kieferorthopädischen Behandlung durchgeführt und können frühe Manöver wie Costochondral-Transplantation oder Unterkieferdistraktion beinhalten. Dies ist insofern von Bedeutung, als einige Patienten eine Rekonstruktion der Fossa glendoidea benötigen, die eine kraniofaziale Transplantation beinhalten kann (siehe Abb. 1). Eine weitere Indikation für eine frühzeitige Operation ist der potenziell erhebliche psychosoziale Nutzen für Patienten, die wegen ihrer Deformität gehänselt werden. Die Familien der Patienten müssen darüber aufgeklärt werden, dass diese Eingriffe als chirurgische Verfahren der ersten Phase betrachtet werden und dass der Patient höchstwahrscheinlich zu einem späteren Zeitpunkt, nach Erreichen der Skelettreife, eine endgültige Operation benötigt. Ein weiterer Grund für ein frühzeitiges Eingreifen ist die obstruktive Schlafapnoe, und auch bei dieser Patientengruppe ist manchmal eine Revisionsoperation erforderlich  – wiederum typischerweise in einem komplizierteren Umfeld. Das Timing pädiatrischer kraniomaxillofazialer Eingriffe beeinflusst das Risiko von Komplikationen auf vielfältige Weise. Aus hämodynamischer Sicht sind kleine Patienten nicht in der Lage, physiologisch so leicht zu kompensieren wie Patienten mit großem Blutvolumen und erheblichen Reserven. Andere Probleme können mit langfristigen Problemen wie Wachstumseinschränkungen oder Infektionsrisiken zusammenhängen, die sich möglicherweise erst nach mehr als einem Jahrzehnt manifestieren. Bei Säuglingen und Kindern nimmt die Komplexität in einer Reihe von Bereichen zu. In den folgenden Abschnitten werden einige dieser Fälle beschrieben.

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1.2 Unterschiede zwischen pädiatrischen und erwachsenen Patienten Wie in der pädiatrischen Fachpflege allgemein festgestellt wird, sind pädiatrische Patienten keine kleinen Erwachsenen. Dies gilt umso mehr für die kraniofaziale Chirurgie und insbesondere für chirurgische Eingriffe bei Neugeborenen und Säuglingen. Hämodynamische Instabilität ist eine wichtige Überlegung, da der kraniofaziale Komplex stark vaskularisiert ist. Ein weiterer Punkt ist das Potenzial für negative Auswirkungen auf das künftige Wachstum, das nicht nur zu ästhetischen Asymmetrien, sondern auch zu funktionellen Problemen wie Malokklusion, Trismus oder anderen Problemen führen kann. Chirurgen müssen ihre Behandlung sorgfältig auf Zeiträume abstimmen, in denen die Strukturen entweder größtenteils fertig gewachsen sind oder funktionelle Probleme einen früheren Eingriff nahelegen, weil sie zwingend notwendig sind. Die Entscheidungen, die ein Chirurg in Bezug auf die relative Aggressivität des Eingriffs und die für die Rekonstruktion verwendeten Materialien trifft, können langfristig erhebliche Auswirkungen haben (Abb. 2). Was Traumata betrifft, so haben Säuglinge und Kleinkinder einen relativ großen Kopf im

Abb.  2 Schädel in verschiedenen Wachstumsstadien, vom Säuglingsalter bis zum reifen Schädel-Mund-Kiefer-­ Gesichtsskelett. Der Schädel und die obere Augenhöhlenregion sind im Alter von 1 bis 2 Jahren mit der überwiegenden Wachstumsgeschwindigkeit abgeschlossen, während der maxillomandibuläre Komplex sein Wachstum erst viel später im Alter von 14 bis 18 Jahren beendet,

S. Liu und B. J. Costello

Vergleich zum restlichen Körper. Aufgrund der Vorwölbung des Stirnbalkens und des Hinterkopfes durch das schnell wachsende Gehirn des Säuglings besteht für diese Strukturen ein höheres Verletzungsrisiko bei Kraftfahrzeugunfällen, Stürzen oder Tierbissen (Abb. 3a-j). Dies wurde bereits 1974 erkannt, als Harris und Kollegen berichteten, dass bis zu 78 % aller Hundebissverletzungen bei Kindern im Kopf- und Halsbereich auftreten, während Erwachsene in dieser Region nur in 10 % der Fälle betroffen sind [11]. Da die Halsmuskulatur noch nicht so gut entwickelt ist und der Hals kürzer ist, sind die Atemwege bei Kindern nach einer Verletzung anfälliger für eine Obstruktion. Das Risiko für bestimmte Arten von kraniofazialen Verletzungen ist bei größeren Kindern anders, und die Verfahren, die wir zur Behandlung dieser Probleme wählen, können auch langfristige Auswirkungen auf das Wachstum haben, wenn aggressive Manöver angewendet werden. Schädel- und transkranielle Verletzungen sind in dieser Gruppe relativ häufig, und Infektionen in diesem Bereich stellen ein erhebliches Risiko dar. Der Blutverlust am Unfallort oder in der perioperativen Phase kann beträchtlich sein. Aus physiologischer Sicht ist das pädiatrische Herz-Kreislauf-System insofern unreif, als das Herzzeitvolumen, das normalerweise vom

wobei eine gewisse geschlechtsspezifische und individuelle Variabilität besteht. Der optimale Zeitpunkt für einen Eingriff zur endgültigen Behandlung eines dysmorphen Knochenbereichs ist, wenn der Großteil des Wachstums abgeschlossen ist. Je später das Wachstum abgeschlossen ist, desto endgültiger ist die Reparatur

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Abb. 3 (a–j) Ein kleines Kind, das von einer Achterbahn gestürzt war, nachdem es versucht hatte, während der Fahrt auszusteigen, und dabei über 6  m abstürzte. Das kontaminierte und zertrümmerte Schädelgewölbe wurde während des neurochirurgischen Débridements bei der Erstoperation entfernt. Der verbleibende Defekt umfasste etwa 40 % des Schädelgewölbes bei einem Patienten ohne signifikante Diploe für die Spaltung. Ein individuelles Polyetheretherketon-­ Implantat wurde anhand eines

3-D-Druckmodells hergestellt, das auf der Grundlage eines Computertomografie-Scans erstellt worden war. Das Implantat wurde mit Platten und Schrauben aus einer Titanlegierung fixiert, bot aufgrund seines Designs eine perfekte Symmetrie und ließ sich leicht einsetzen. Während das ästhetische Ergebnis im Vergleich zu anderen autogenen Techniken, die eher unvorhersehbar sind, hervorragend ist, ist das lebenslange Risiko einer Infektion erheblich

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Abb. 3 (Fortsetzung)

Schlagvolumen und der Herzfrequenz abhängt, in erster Linie von der Herzfrequenz abhängt. Die kontraktilen Eigenschaften des pädiatrischen Herzens sind aufgrund der geringeren Konzentration der kontraktilen Fasern im Herzmuskel unterentwickelt, sodass das Frank-Starling-Gesetz in der pädiatrischen Physiologie nicht in gleicher Weise gilt [12]. Da die Herzfrequenz die wichtigste Determinante für das Herzzeitvolumen und die Perfusion ist, muss jede Bradykardie ernst-

haft untersucht werden, da eine anhaltende Bradykardie in der Regel ein spätes Anzeichen für eine systemische Beeinträchtigung und einen möglicherweise bevorstehenden ­kardiovaskulären Kollaps ist. Außerdem muss der Blutverlust bei Säuglingen wesentlich aggressiver behandelt werden. Die oft zitierte Zahl von 1 % Mortalität bei transkraniellen Eingriffen ist zumeist auf Ausblutungen und in einigen Fällen auf die Unfähigkeit zurückzuführen, bei der Bereitstellung

Komplikationen in der kraniofazialen Chirurgie

von Volumensubstitutionen mit den Blutverlusten Schritt zu halten [13]. Vorausschauende Anleitung und offene Kommunikation zwischen allen wichtigen Mitgliedern sind die Kennzeichen einer guten Teamarbeit bei kraniofazialen Eingriffen. Dies beginnt bereits in der Vorbereitungsphase, wenn Blut zur Verfügung steht, wenn es erwartet wird, und wenn der Risikograd bei einem bestimmten Patienten erkannt wird.

2 Intraoperative Komplikationen 2.1 Okuläre Komplikationen Blindheit ist eine seltene Komplikation der kraniofazialen Chirurgie, wurde aber bei Osteotomien, die die Orbita betreffen, bei der Distraktionsosteogenese des Mittelgesichts und selten bei orthognathen Eingriffen berichtet [14]. Munro und Sabatier berichteten über vier Fälle von Erblindung in ihrer Kohorte von 1098 Patienten, die sich einer kraniofazialen Operation unterzogen [15]. Ein intraoperatives Missgeschick ist eine mögliche Ätiologie, ebenso wie anatomische Variationen mit ungewöhnlichen Frakturmustern der Schädelbasis, die entweder die Nerven direkt oder die Blutgefäße in diesem Bereich betreffen – insbesondere bei syndromalen oder wachsenden Patienten. Bei Patienten mit wachsendem Skelett und bei syndromalen Patienten mit Hypoplasie der Schädelbasis, der Augenhöhlen und/ oder des Mittelgesichts ist eine erhöhte Inzidenz von Blindheit zu beobachten. In seltenen Fällen kann eine Blutung in der hinteren Augenhöhle am oder in der Nähe des Gaumensegels eine Kompressionsneuropathie des Sehnervs verursachen. Zur Vorbeugung okulärer Komplikationen können Hornhautschutzschilde und navigationsgestützte Chirurgie eingesetzt werden. Ein rasches Eingreifen ist wichtig, wenn diese Komplikationen frühzeitig erkannt werden können. Steroide und mögliche dekompressive Eingriffe am Sehnerv können je nach Ätiologie hilfreich sein. Darüber hinaus kann eine endoskopische, navigationsgestützte Sehnervendekompression zur Druckentlastung eingesetzt werden, muss aber

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schnell durchgeführt werden, um bleibende Schäden zu vermeiden. Aufgrund der anatomischen Beschaffenheit der Augenhöhle und ihrer Enge ist dieser Bereich anfällig für Druck durch Schwellungen, Blutungen oder die Verlagerung von Strukturen, und die Symptome treten oft erst spät auf. Eine weitere Folge der Manipulation von Geweben im Augenbereich ist das Auftreten von Bradykardie oder sogar Asystolie im Zusammenhang mit Globus- und Orbitamanipulationen. Dieses als okulokardialer Reflex bekannte Phänomen wird durch Verbindungen zwischen dem ophthalmischen Zweig des Nervus trigeminus (V1) und dem Nervus vagus vermittelt, was dazu führt, dass der Nervus vagus als Reaktion auf eine Stimulation durch den Nervus trigeminus abweichende Signale auslöst [16]. Wenn ein okulokardialer Reflex erkannt wird, ist es wichtig, dass das Anästhesieteam den Chirurgen um eine Pause bittet, um einen Herzkollaps zu verhindern, obwohl diese Komplikationen zum Glück selten sind. Medikamente, die die parasympathische Erregungsleitung einschränken (z.  B.  Glycopyrrolat oder Atropin), sowie in schweren Fällen Epinephrin können eingesetzt werden, um der physiologischen Reaktion entgegenzuwirken.

2.2 Duraler Riss Bei der Anlage von Osteotomien oder der Anhebung von knöchernen Lappen kann es zu Durarissen kommen. Das Design vieler Bohrsysteme schränkt dieses Vorkommen ein, aber wenn die Dura an die Strukturen des inneren Gewölbes gebunden ist, wie z. B. an den Nahtstellen oder der Aussparung unter dem Keilbeinflügel, kann dies häufiger vorkommen. Isolierte Risse treten eher bei der Anhebung dysmorpher oder synostotischer Knochen auf und lassen sich in der Regel einfach durch direkte Nähte reparieren. Größere Risse können mit Flicken unter Verwendung eines perikranialen Lappens, einer Kollagenmembran oder anderer Materialien behandelt werden [17]. Erfahrene Teams aus Neurochirurgen und Kraniofazialchirurgen können diese Probleme manchmal vermeiden, indem sie die typi-

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schen Stellen kennen, an denen sie auftreten können, aber in anderen Fällen sind aufgrund der Anatomie oder der bei Revisionsverfahren beobachteten Variationen Durarisse unvermeidbar. Bei der Durchführung der Osteotomien im Stirnbeinbereich ist unterhalb des Keilbeinflügels äußerste Vorsicht geboten, da dieser bei inkompletter Durchtrennung dann nicht vollständig eingesehen werden kann. Dies kann zu Verletzungen der Dura und auch von Hirngewebe führen. Wenn Durarisse nicht richtig behandelt werden, kann der Patient anfällig für Liquorlecks werden, insbesondere im Bereich des vorderen Schädelgewölbes nach einem Trauma oder nach ausgedehnten Osteotomien, die dazu neigen, Wege zu den fazialen Sinusbereichen und/oder tote Räume in dieser Aussparung zu hinterlassen. Diese Situationen können zu einer retrograden bakteriellen Migration und Infektion führen.

S. Liu und B. J. Costello

bei guter Operationstechnik wird bei den meisten Patienten nicht genug Blut gesammelt, um es zu refundieren. In den Fällen, in denen es zu stärkeren Blutungen kommt, kann das Blutsammelsystem sehr hilfreich sein. Dies ist besonders bei Patienten nützlich, die aus religiösen oder anderen Gründen keine Bluttransfusionen akzeptieren. Die Verletzung großer Gefäße wie des Sinus sagittalis oder des Sinus sigmoideus kann zu beeindruckenden Blutungen führen, die eine sofortige Reaktion erfordern. Ein bikoronarer Lappen ist aufgrund der reichhaltigen Blutversorgung innerhalb der Kopfhaut und der vaskulären Versorgung des Periosts durch den Knochen häufig mit erheblichen Blutungen verbunden. Viele Chirurgen verwenden eine Bovie-Nadelspitze auf niedriger Stufe zum Schneiden und Präparieren des ersten Einschnitts, um den Blutverlust zu minimieren. Beim Heben eines Kopfhautlappens wird durch die Dissektion oberhalb der Periostebene (im Gegensatz zur 2.3 Blutverlust, Subperiostalebene) der Verlust an Erythrozyten Flüssigkeitsverschiebungen deutlich verringert. Darüber hinaus kann ein periund Elektrolyt-­ kranialer Lappen im letzten Abschnitt der LappeUngleichgewichte nelevation angehoben werden, was die sorgfältige Blutstillung vereinfacht und einen vielseitig Im Vergleich zu anderen orthopädischen Eingrif- verwendbaren Lappen für spätere Eingriffe biefen an anderen anatomischen Stellen verfügen tet. Geeignete Lokalanästhetika mit VasokonstKraniofazialchirurgen können aufgrund der riktor, Knochenwachs, Gelschaum mit Thrombin reichhaltigen Blutversorgung der kranio-­und andere lokale Maßnahmen können eingesetzt maxillofazialen Region mit einer recht vorher- werden, um blutende Bereiche des Knochens sehbaren Heilung rechnen. Diese reiche Blutver- beim Anheben des Lappens zu minimieren, die sorgung kann jedoch auch problematisch sein. Hämostase zu verbessern und den VolumenverBei kraniofazialen Eingriffen kann es zu erhebli- lust zu minimieren. Das Ausmaß der Blutung ist chen Blutungen kommen, die effizient behandelt bei erhöhtem intrakraniellem Druck oft größer, werden müssen – manchmal sogar schnell, insbe- und die Vorhersage, dass dies bei bestimmten Pasondere bei Kindern mit geringem Blutvolumen tienten der Fall sein könnte, hilft bei der Planung [18, 19]. Auch wenn viele Faktoren eine Rolle und dem intraoperativen Flüssigkeitsmanagespielen, kann die angewandte Technik einen er- ment. heblichen Einfluss auf die Menge des BlutverlusDie Maximierung dieser Bemühungen kann tes haben. Es wird empfohlen, dass das Anästhe- sowohl beim Heben des Lappens zu Beginn als sieteam bei zu erwartenden erheblichen Blutun- auch während des Schließens von entscheidengen entsprechend typisiertes und kreuzverwandtes der Bedeutung sein. Während die meisten kraniBlut zur Verfügung hat, um Verzögerungen bei ofazialen Eingriffe ohne unkontrollierte Blutunder Bereitstellung von Kolloidersatz zu vermei- gen durchgeführt werden können, kommt es bei den. Die Autoren setzen häufig ein Zellsammel- einigen Patienten aus verschiedenen Gründen zu system ein, wenn bei transkraniellen Eingriffen einem höheren Blutverlust als bei anderen. Für ein erheblicher Blutverlust zu erwarten ist, aber viele Patienten ist dies möglicherweise der erste

Komplikationen in der kraniofazialen Chirurgie

Eingriff, mit dem sie konfrontiert werden, und Blutdyskrasien können zu einem denkbar ungünstigen Zeitpunkt entdeckt werden. Der Seniorautor hat bei mehreren Patienten Thrombozytenstörungen diagnostiziert, nachdem ein kraniomaxillofazialer Eingriff zufällig ihr erster größerer Eingriff war. Selbst mit den besten Hämostasemaßnahmen und Maßnahmen zur Blutkonservierung, wie z. B. dem Einsatz einer Maschine zur Wiederaufbereitung von zellulärem Blut, benötigen über 80 % der kleinen Patienten, die sich einer offenen Schädeldeckenoperation unterziehen, in der perioperativen Phase eine ­Transfusion. Bei der Kraniotomie können zusätzliche Blutungen aus dem diploischen Raum, der Dura und den Sinus sagittalis oder sigmoideus auftreten. Blutungen entlang der Osteotomiestellen können mit Knochenwachs kontrolliert werden. Blutungen aus dem Sinus sagittalis oder dem Sinus sigmoideus sind ein größerer Blutverlust, der eine sofortige hämostatische Kontrolle erfordert. Häufig wird eine direkte Naht des Gefäßes durchgeführt. Es kann zu einem erheblichen Blutverlust kommen, der ein aggressives Vorgehen bei der Wiederbelebung erfordert. Darüber hinaus können Spätfolgen wie intraluminale Gerinnsel im Sinus eine Thrombose oder eine veränderte Strömung im Sinus auslösen, was zu neurologischen Komplikationen bis hin zum Tod führen kann [20]. Erhebliche Blutungen treten auch während der Endphase der Operation auf, unabhängig davon, ob Klammervorrichtungen verwendet werden oder nicht. Wenn der Lappen für den Verschluss zurückgeschlagen wird, treten zusätzliche Blutungen auf, die mit lokalen Maßnahmen und Schnellverschlusstechniken behandelt werden sollten. Es kommt häufig vor, dass die Auszubildenden die Wunde eigenständig verschließen. Es ist wichtig, die Chirurgen, die die Wunde schließen, und das Anästhesieteam auf den möglichen Blutverlust hinzuweisen, da man gemeinhin davon ausgeht, dass die wichtigsten operativen Ereignisse abgeschlossen sind, sobald der Wundverschluss beginnt – dies ist in der kraniofazialen Chirurgie nicht der Fall. Erfahrene Teams sind sich dieses Risikos bewusst. Die Pla-

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nung dieses Blutverlustes vermeidet Komplikationen und bereitet den Patienten auf eine möglichst effektive und effiziente postoperative Erholung vor. Das Team sollte nicht feststellen, dass die Hämoglobinwerte gesunken sind, wenn es auf der Intensivstation ankommt und nicht sofort Blut zur Verfügung steht.

2.4 Luft-Embolie Bei Kindern können Luftembolien bei Lappenhebungen oder Kraniotomien auftreten. Diese Ereignisse sind wahrscheinlich auf die reiche Versorgung mit Emissarien und venösen Blutleitern im pädiatrischen Schädelgewölbe und der Umgebung zurückzuführen [21]. Bei 35 % der Patienten liegt ein offenes Foramen ovale vor, und bei diesen Patienten besteht die Gefahr, dass die Luft in die linken Herzkammern und in den zerebralen Kreislauf oder in die Koronararterien gelangt und einen Herzstillstand verursacht. Normalerweise reicht der Druck im linken Vorhof aus, um das Foramen ovale geschlossen zu halten, aber eine venöse Luftembolie kann in den Lungenkreislauf eindringen und einen erhöhten Druck im rechten Vorhof erzeugen, was zu einem Blutshunt von rechts nach links führt. Die Folgen sind unterschiedlich, aber einige Patienten, die eine große Embolie mit Auswirkungen auf das Herz oder das zentrale Nervensystem erleiden, überleben nicht. Eine weniger bedeutende venöse Luftembolie tritt zwar etwas häufiger auf, führt aber in der Regel nicht zu einem lebensbedrohlichen Ereignis. Dieses Ereignis trägt wesentlich zu der Sterblichkeitsrate von 1  % bei Eingriffen im kraniofazialen­ Bereich bei. Wird eine Luftembolie festgestellt, ist ein rascher Verschluss des Lufteintrittspunkts unerlässlich. Der Bernoulli-Effekt kann zu diesem Risiko beitragen, wenn ein rotierender Bohrer zum Schneiden des Knochens während der Osteotomien verwendet wird, wodurch ein Wirbeleffekt um potenzielle Eintrittsstellen entsteht, durch den Luft eindringen kann. Das Auftragen von Knochenwachs auf die Schnittkanten und die physische Kompression der Öffnungen mit Koa-

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gulationshilfsmitteln (z.  B.  Gelatineschwämme oder oxidierte Zelluloseblätter) tragen dazu bei, den weiteren Lufteintritt zu verringern.

2.5 Falsche Handhabung der Knochendeckel/-schalen Alle Knochendeckelmanipulationen sollten auf einem sterilen Beitisch durchgeführt werden, und die Übertragung zum und vom Beitisch solcher Knochendeckel sollte bewusst erfolgen. Viele erfahrene kraniofaziale Chirurgen kennen die unerwünschte Situation, wenn eine Knochenschale von einem beliebigen Teammitglied auf den Boden fallen gelassen wurde. Zusätzlich zum vorsichtigen Transfer solcher Knochenschalen mit Klammern oder anderen Methoden sollten sie an einem feuchten Ort gelagert werden, der dem gesamten Team bekannt ist und für den Fall, dass die unsterile OP-assistenz seine Aufgaben ohne Fehler an einen anderen überträgt, abgezeichnet wird. Das Gewebe darf nicht vollständig austrocknen, da sonst die Oberflächenzellen austrocknen und möglicherweise nicht mehr lebensfähig sind. Außerdem ist die Verwendung einer sauberen Gaze wichtig, damit die unsterile OP-assistenz oder ein anderes Teammitglied nicht in Versuchung kommt, den Knochendeckel in einem fehlgeleiteten Versuch der Sauberkeit zu entsorgen. Wenn der Knochendeckel noch in situ sind, ist es wichtig, die Bereiche durch häufige Spülung mit physiologischer Kochsalzlösung feucht zu halten. Antibiotika werden nicht bevorzugt, da die höheren Konzentrationen für lebensfähige Knochenzellen schädlich sind. Während des Einsetzens des Knochendeckels ist es oft von Vorteil, wenn die OP-schester und unsterile OP-assistenz eine Zählung der verwendeten Tupfer und Tücher vornehmen, um sicherzustellen, dass diese nicht im Operationsgebiet zurückbleiben.

S. Liu und B. J. Costello

2.6 Verlust des gesicherten Atemwegs oder versehentliche Extubation Das Risiko einer unbeabsichtigten intraoperativen Extubation ist gut dokumentiert und bei kraniomaxillofazialen Eingriffen wesentlich höher, insbesondere wenn es eine intraorale Komponente gibt oder der Patient in Bauchlage liegt [22]. Bei pädiatrischen Patienten reicht manchmal eine einfache Beugung des Halses aus, um den Endotrachealtubus nach oben zu den Stimmbändern zu verschieben  – insbesondere bei einigen Arten von Endotrachealtuben bei Patienten mit längeren Halsstrukturen. Dies kann bei Abwärtsfrakturen von Mittelgesichtsstrukturen, maxillomandibulärer Fixierung, Blutungen oder anderen Obstruktionen der Atemwege, die eine Reintubation erschweren, problematisch sein. Das Risiko einer intraoperativen Extubation ist erhöht, wenn der Patient für Rekonstruktionen des hinteren Schädelgewölbes in Bauchlage gelagert wird. Aus diesen Gründen ist es unbedingt erforderlich, dass der Endotrachealtubus mit Klebeband, Drähten und/oder Nähten gut gesichert ist und dass die Länge des Tubus entweder an den Lippen oder an den Nasenlöchern gemessen und regelmäßig entweder vom Anästhesisten oder vom Chirurgen überprüft wird. In Fällen mit hohem Risiko sollten vorausschauende Pläne erstellt und Szenarien besprochen werden, was zu tun wäre, wenn sich der Endotrachealtubus an verschiedenen Punkten des Verfahrens lösen würde. Eine weitere häufige Komplikation ist die Obstruktion der gesicherten Atemwege durch Abknicken oder Druck auf den Tubus während des Eingriffs. Der gewissenhafte Chirurg muss nicht nur auf das Operationsfeld achten, sondern auch auf die zahlreichen Monitore und Geräusche des Anästhesieteams. Wenn der

Komplikationen in der kraniofazialen Chirurgie

Druck in den Atemwegen plötzlich ansteigt oder sich das Volumen ändert, sollte der Endotrachealtubus untersucht und auf eine schlechte Positionierung überprüft werden. Wenn der Patient volumenkontrolliert beatmet wird und der Anästhesist den durch einen Knick im Endotrachealtubus verursachten erhöhten Atemwegsdruck nicht erkennt, kann der Patient ein Barotrauma erleiden, oder es können Probleme mit einem Lungenödem auftreten. Dies kann die effektive Atmung einschränken und schwierig zu handhaben sein.

3 Frühe postoperative Komplikationen 3.1 Infektion, Wunddurchbruch und Meningitis Eine Infektion der kraniofazialen Knochen oder der Weichteillappen ist selten. In einer Studie wurde eine postoperative Infektion bei nur 0,4 % a

Abb. 4 (a, b) Ein erwachsener Mann, der ein Trauma des vorderen Schädelgewölbes erlitt, das zu einer postoperativen Infektion und zum Verlust der gesamten, von anderen Chirurgen durchgeführten Rekonstruktion führte. Der

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der 248 konsekutiven Patienten nach einer Kraniosynostose-­Rekonstruktion mit einer Naht festgestellt [23]. Ein subperiostaler Abszess wird gelegentlich beobachtet. Größere Infektionen des Knochendeckels sind glücklicherweise selten, kommen aber vor. Der Verlust von Knochensegmenten tritt am häufigsten aufgrund mangelnder Blutzufuhr in gefährdeten Bereichen auf, wie z. B. bei Patienten mit erheblichen akuten Weichteilverletzungen, Bestrahlung an der betreffenden Stelle oder vernarbtem Weichgewebe nach mehreren Eingriffen. Selbst die biokompatibelsten Implantate können sich infizieren, und zwar in der Regel in den Fällen, in denen das Gewebe geschädigt ist (Abb.  4a, b). Sie bergen auch ein lebenslanges Infektionsrisiko, sodass die Entscheidung für die Verwendung künstlicher Materialien bei Kindern sorgfältig abgewogen werden sollte, wenn eine Revision im Laufe des Lebens eines einzelnen Patienten mit Sicherheit ansteht (Abb. 5 und 6). Regenerative Lösungen sind zum jetzigen Zeitpunkt noch nicht ausgereift, und die begrenzten b

verbleibende Defekt wurde mit einem CAD-CAM-­ gefertigten individuellen Frontalbandeau aus Titan und dem gesamten frontalen Komplex rekonstruiert

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a

b

Abb. 5 (a, b) Eine erwachsene Frau mit Crouzon-­Syndrom, bei der eine Polymethylmethacrylatpaste eingesetzt wurde, die von einem anderen Chirurgen in situ angefertigt wurde, sich aber später an mehreren Stellen, einschließlich des periorbitalen Gewebes, infizierte. Die Rekonstruktion dauerte zwar jahrelang, doch die daraus resultierende Infektion und die chronischen Wunden waren für das lokale Gewebe verheerend. Eine vollständige Entfernung ist schwierig, wenn dieses Material fragmentiert und in einer bestehenden Drahtoder Plattenfixierung verankert ist

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Ergebnisse von Stimulatoren der Knochenheilung, wie z.  B. knochenmorphogenem Protein (BMP), sind nicht beeindruckend. Bei Patienten, die Infektionen mit Ansammlungen haben, sollten Kulturen angelegt werden, insbesondere bei Patienten mit einer langen Vorgeschichte von Revisionsoperationen oder ausgedehnten Krankenhausaufenthalten. Die Infektionsrate ist tendenziell höher bei Eingriffen, die die Nasennebenhöhlen und den Totraum betreffen, wie z. B. die Monoblock- oder Zweiteilungsosteotomie [24]. Intrakranielle Infektionen sind bei kongenitalen kraniofazialen Eingriffen selten, werden aber häufiger nach der Entfernung von Neoplasmen beobachtet – insbesondere nach adjuvanten Therapien. Sie werden mit Antibiotika und gelegentlich mit Drainageverfahren behandelt. Gelegentlich können sich chirurgische Inzisionsstellen an der Kopfhaut aufgrund von Seromen, Abszessbildung oder Entzündungsreaktionen öffnen. Die meisten Wunden dieser Art lassen sich leicht mit lokalen Wundversorgungsmaßnahmen behandeln. Gelegentlich ist ein Débridement und ein Wiederverschluss erforderlich, obwohl die meisten mit lokalen Maßnahmen behandelt werden können. In diesen Fällen ­sollten alle Anstrengungen unternommen werden, um diese Probleme mit einem spannungsfreien Verschluss zu lösen. In diesen Bereichen kann sich eine Alopezie bilden, wenn durch die sekundäre Wundheilung ein hypertropher Narbenstreifen entsteht. Eine Exzision mit lokaler Lappenrotation kann helfen, die Alopezie zu begrenzen, sobald die Stelle mindestens 6 Monate verheilt ist. Gelegentlich kann eine Gewebeexpansion zur Rekrutierung von lokalem Gewebe hilfreich sein, um größere Defekte zu schließen oder Bereiche mit Alopezie zu begrenzen.

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a

c

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b

d

Abb.  6 (a–d) Eine erwachsene Frau, die nach einer Quetschverletzung an der Stirn durch einen großen Betonblock, der von einer Brücke auf ihr Fahrzeug fiel, ein primäres rekonstruktives Verfahren erhielt. Durch den traumatischen Schlag wurde das darüber liegende Weichteilgewebe gequetscht, was die Heilung kleinerer Segmente

erschwerte. Es kam zu einer Nonunion, die durch eine autogenes knöchernes monokortikales Verschiebetransplantat mit begrenzter Fixierung ersetzt wurde; die Autoren zogen die Rekonstruktion vor, wenn es die Umstände zuließen

3.2 Austritt von Liquor cerebrospinalis

Verschließen der Schädelbasis mit verschiedenen Materialien wie perikraniellen Lappen, Fibrinkleber, Hauttransplantaten, Knochen, Fett oder anderen begrenzt. Trotz aller Bemühungen während des Eingriffs kann es jedoch selten zu Undichtigkeiten kommen. Endoskopische Techniken mit oder ohne Navigation können eingesetzt werden, um Defekte zu lokalisieren und interne Septumstrukturen zum Verschluss zu ver-

Bei schweren Schädelbasisfrakturen oder ausgedehnten Operationen an der Schädelbasis kommt es gelegentlich zu Liquoraustritt. In einer Studie von Esparza et al. stellten die Chirurgen in 2,7 % ihrer Fälle postoperativ einen Liquoraustritt fest [25]. Leckagen werden häufig durch sorgfältiges

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wenden [26]. Die Patienten können mit einer Lumbaldrainage versorgt werden, und es können Vorsichtsmaßnahmen getroffen werden, wie z. B. das Anheben des Kopfes, um den intrakraniellen Druck zu begrenzen. Mit diesen Maßnahmen können kleine Lecks oft abheilen. Größere Lecks können operativ mit offenen Verfahren behandelt werden, um die Schädelbasis neu zu adressieren [26].

3.3 Erhöhter intrakranialer Druck Eine der Indikationen für die chirurgische Rekonstruktion von Kraniosynostosen ist das Risiko oder das Vorhandensein eines erhöhten intrakraniellen Drucks. Wie bereits erwähnt, gibt es keine stichhaltigen Beweise für ein vorhersehbares Risiko eines erhöhten intrakraniellen Drucks, der in vorhersehbarer Weise zu funktionellen ­Defiziten bei Patienten mit eienr singulären Kraniosynostose führt. Andererseits wird angenommen, dass bei bis zu 42  % der unbehandelten Kinder mit multiplen Nahtsynostosen ein erhöhter intrakranieller Druck auftritt [27]. Die Umformung des Schädelgewölbes und die Dekompression ermöglichen in der Regel eine Expansion des Gehirns ohne große Schwankungen des intrakraniellen Drucks, die sich direkt auf den zerebralen Perfusionsdruck auswirken. Intraoperativ entscheiden sich einige Chirurgen dafür, kleine Bohrlöcher in die Knochendeckel/schalen zu setzen, um das Abfließen des angesammelten Blutes zu ermöglichen. Einige Autoren haben jedoch dokumentiert, dass eine kleine Gruppe von Patienten auch nach einer Gewölbeumformung und Dekompression einen erhöhten intrakraniellen Druck aufweist [28]. Darüber hinaus sind bei vielen Kindern mehrere Revisionen von ­ Kraniosynostose-­Rekonstruktionen erforderlich, um die Form zu verfeinern und dem wachsenden Gehirn Raum zu geben. Es ist gut beschrieben, dass sich die Größe des Gehirns innerhalb des ersten Lebensjahres verdreifacht und bis zum Alter von 2 Jahren bei normal entwickelten Kindern viermal so groß ist wie bei der Geburt. Interessante Untersuchungen haben auch gezeigt, dass das Gehirnvolumen bei Kindern mit

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Autismus-­Spektrum-­Störungen um bis zu 6  % größer ist als bei nicht betroffenen Personen [29]. Daher sollten Chirurgen bei der Freisetzung von Kraniosynostosen Revisionsoperationen vorsehen, um einen erhöhten intrakraniellen Druck während der Entwicklung zu verhindern. Eine engmaschige Überwachung ist wichtig, um das Risiko eines unbemerkten Anstiegs des Hirndrucks und irreversibler neurologischer Schäden zu verringern.

3.4 Elektrolyt-Ungleichgewichte Elektrolytanomalien können bei den umfangreichen Flüssigkeitsverschiebungen auftreten, die bei komplizierteren kraniofazialen Rekonstruktionen vorkommen können. So sind Hyponatriämie, Hypokaliämie und Säure-Basen-­ Ungleichgewichte relativ häufig, wobei Natrium-Ungleichgewichte am häufigsten auftreten. In ihrer prospektiven Studie zeigten Levine und Kollegen, dass alle ihre Patienten, die sich einem kraniofazialen Eingriff unterzogen, postoperativ eine kurze Zeit lang eine Hyponatriämie aufwiesen [30]. Zu den Ursachen dieser Natriumanomalien können das Syndrom des unangemessenen antidiuretischen Hormons (SIADH), Salzverschwendung oder eine aggressive kristalloide Substitution gehören. Die Pathophysiologie jeder dieser Entitäten ist eng mit der Nierenfunktion (oder -dysfunktion) und ihrer Wasserverarbeitung verbunden. Beim Syndrom der unangemessenen antidiuretischen Hormonsekretion ermöglicht eine Störung des zentralen Nervensystems eine unangemessene und anhaltende Freisetzung von antidiuretischem Hormon. Die anschließende Wasserretention über die proximalen Tubuli der Niere führt zu einer Verdünnungshyponatriämie. Die zerebrale Salzverschwendung ist ein umstrittenes Phänomen, bei dem ein gestörter sympathischer neuronaler Input die Natriumabsorption im proximalen Tubulus der Niere verringern könnte. Die Elektrolytparameter sollten sorgfältig überwacht und zügig behandelt werden, um große Elektrolytverschiebungen zu vermeiden. Unbehandelt können Natriumanomalien zu Ver-

Komplikationen in der kraniofazialen Chirurgie

änderungen des mentalen Status führen, die denen eines erhöhten intrakraniellen Drucks ähneln könnten. Darüber hinaus kann eine zu schnelle Umkehrung zu Störungen des zentralen Nervensystems führen. Bei Patienten mit Elektrolytanomalien, die nicht auf herkömmliche Therapien ansprechen, wird eine aktive Behandlungsstrategie empfohlen, und eine Konsultation mit einem Endokrinologen kann hilfreich sein. Manchmal sind spezielle Substitutionsprogramme erforderlich, um diese Anomalien zu behandeln und andere Komplikationen wie Herzinstabilität, Herzrhythmusstörungen oder zentrale Effekte zu vermeiden.

4 Späte postoperative Komplikationen 4.1 Nonunion von Kochen/ Rekonstruktion Nach der anfänglichen Heilung sind die meisten Komplikationen, die später auftreten, eine Folge von nicht lebensfähigem Gewebe und schlecht verheiltem Knochen. Bei Patienten mit umfangreichen Rekonstruktionen der kranio-orbitalen Region sind nicht einheilende Knochensegmente ein relativ seltenes Ereignis. Kleinere Fragmente können Schwierigkeiten bei der Einheilung haben, insbesondere im beeinträchtigten Weichteillager. Defekte, die kleiner als 15 Millimeter sind, müssen unter Umständen nicht rekonstruiert werden und stellen ein geringes Risiko für den Patienten dar. Allerdings können selbst kleine Defekte in sensiblen Bereichen wie dem oberen Augenhöhlenrand oder dem Frontalsteg ästhetische Defizite aufwerfen. Wenn Bereiche des Knochens resorbiert werden, kann das Osteosynthesematerial tastbarer oder bewegli­ cher werden, was zu Entzündungen führt und möglicherweise die Entfernung des Osteosynthesematerials erforderlich macht. Bei Defekten, die größer als 15 Millimeter sind, kann eine Rekonstruktion mit autogenen Transplantaten, Titangittern oder alloplastischen Materialien erforderlich sein (Abb.  5 und  6). Bei Patienten, die bereits eine fehlgeschlagene Primärrekonstruktion hin-

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ter sich haben oder bei denen die Heilung aus anderen Gründen beeinträchtigt ist, sind die aktuellen Alloplastiken weniger wünschenswert (Abb. 5).

4.2 Alloplastische Materialien Es besteht kein Zweifel, dass Technologien wie intraoperative Navigation und dreidimensionaler Druck den aktuellen Stand der Operationstechnik und die Präzision, mit der wir symmetrische, individuelle Implantate liefern können, stark beeinflusst haben. Die Möglichkeit, individuelle Schädelgewölbeimplantate herzustellen, die die nicht betroffene Seite eines Patienten perfekt widerspiegeln, oder sogar normative Modelle zu verwenden, ist ein Fortschritt, der es selbst unerfahrenen Chirurgen ermöglicht, große Defekte ästhetisch zu reparieren. Doch trotz der erheblichen Verbesserungen bei der Entwicklung von Alloplast ist kein Material perfekt biokompatibel oder hat das Heilungspotenzial von autogenem Knochen (Abb. 4, 5 und 6). Das traditionell verwendete Titannetz lässt sich im Operationssaal leicht anpassen und ist für kleine bis mittelgroße Defekte geeignet, birgt jedoch ein lebenslanges Infektionsrisiko. Maßgefertigte, computergestützte Implantate aus Titan und Polyetheretherketon (PEEK) werden heute häufig für große Defekte verwendet, haben aber denselben Nachteil eines lebenslangen Infektionsrisikos [31]. Patienten, die mit diesen Implantaten versorgt werden, haben zwar relativ leicht enorme ästhetische Verbesserungen, aber die Frage nach einer Infektion stellt sich jedes Mal, wenn sie Kopfschmerzen oder andere Symptome aufgrund einer möglichen Infektion haben. Laufende Forschungen zu regenerativen Techniken können zusätzliche Optionen bieten, sind aber derzeit für die meisten kraniofazialen Indikationen nicht zugelassen [32]. Die Zukunft könnte vielversprechende neue Materialien bringen, bei denen die eigenen Stammzellen des Patienten und ein individuelles Gerüst verwendet werden, um eine vollständig osteogene Lösung zu schaffen [33]. Theoretisch wäre dies vergleichbar mit dem intraoralen Tissue Enginee-

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ring, das Zahnärzte derzeit für die Entwicklung von Zahnimplantaten einsetzen. Bis es soweit ist, bieten Split Thick Cranium oder Titanmesh immer noch die besten und vorhersehbarsten Lösungen für kleine bis mittelgroße Defekte, während individuell bedruckte PEEK-Implantate der Standard für größere Rekonstruktionen sind.

4.3 Rezidiv, das eine Revision erfordert Ein Rückfall von kranio-orbitalen Vorschüben kommt gelegentlich vor, und zwar am häufigsten bei großen Vorschüben und/oder bei Patienten mit Syndromen und schlechter Knochenqualität. Eine gute Fixierung ist wichtig für den Erhalt der Vorschübe in der unmittelbaren postoperativen Zeit. Ein Spätrezidiv tritt bei Patienten auf, die in frühen Wachstumsphasen frühere Eingriffe hatten, und ist eher eine Manifestation der Wachstumseinschränkung als ein echtes „Rezidiv“. Besonders deutlich wird dies bei Patienten mit unikoronarer Synostose, da die Asymmetrie im Laufe des Wachstums des Kindes immer deutlicher wird. Kraniosynostose-Rekonstruktionen mit einer Naht haben alle eine Revisionsrate von etwa 5 %, aber bestimmte Dysmorphologien, wie z. B. schwerere unikoronare Synostosen, können zu höheren Revisionsraten führen [34]. Syndromale Kraniosynostose-Rekonstruktionen weisen eine höhere Revisionsrate auf, erfordern aber häufig zusätzliche Eingriffe aus anderen Gründen als einem Rezidiv (z. B. erhöhter intrakranieller Druck). Dennoch ist es wichtig, die Grenzen der Weichteilhülle und die Qualität des Knochens zu kennen, wenn es darum geht, das Ausmaß der Vorverlagerung des Stirnbeinposition oder anderer Komponenten zu bestimmen. Obwohl ­ Chirurgen oft von einer „Überkorrektur“ der Deformität während einer frühen Behandlung sprechen, gibt es keine vorhersehbare Methode, um zu bestimmen, ob dies hilfreich ist und wie viel „Überkorrektur“ bei einem einzelnen Patienten hilfreich sein könnte – dies gilt für jede verfügbare Technik.

5 Schlussfolgerung Im Allgemeinen ist die kraniofaziale Chirurgie vorhersehbar, sicher und erfolgreich. Ein klares Verständnis der Feinheiten, optimalen Ergebnisse und Komplikationen ist wichtig, um Patienten mit diesen Erkrankungen auf höchstem Niveau zu behandeln. Das Management von Komplikationen und die Optimierung der Ergebnisse erfordern ein Bewusstsein für die Möglichkeit dieser Probleme sowie die technischen Fähigkeiten und Erfahrungen, um sie effektiv zu behandeln.

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Komplikationen im Zusammenhang mit der Distraktionsosteogenese Suzanne U. Stucki-McCormick und Louis F. Clarizio

Seit der Anwendung der Distraktionsosteogenese anderen Techniken am knöchernen Skelett sind an den Knochen des kraniofazialen Skeletts in die Komplikationen während und nach der den frühen 1990er-Jahren hat die DO-Technik DO-Chirurgie ähnlich wie bei der konventionelErfolg und Anerkennung gefunden [1, 2]. Der len orthognathen und dentoalveolären Chirurgie Hauptvorteil der Distraktionsosteogenese-­und werden an anderer Stelle erörtert [7]. Die Technik (DO) besteht darin, dass die langsame Komplikationen, die bei der DistraktionsosteogeKraftanwendung im Laufe der Zeit die Histioge- nese auftreten, können jedoch in drei Kategorien nese und die Bildung aller Gewebe ermöglicht: eingeteilt werden: schlechte Planung, schlechte Haut, Muskeln, Nerven, Blutgefäße und Kno- Ausführung und mangelnde Detailgenauigkeit chen (Abb. 1a–c) [3]. Die Veränderungen am Ge- bei fehlender engmaschiger Kontrolle. sichtsskelett sind beeindruckend, mit sekundären Die „Konsolidierungsphase“, wenn die Korrekturen des betroffenen Skeletts, die nicht an DO-Vorrichtung neutral fixiert ist und das Segder ursprünglichen Stelle der Distraktion liegen, ment in seine optimale Position vorgeschoben einschließlich der Verbesserung der Atemwege wurde, ist die wichtigste Phase für diese engma[4, 5]. schige Überwachung. Während der KonsolidieBei der konventionellen orthopädischen Chir- rungsphase ist der neu regenerierte Knochen am urgie wird ein Knochen sofort in seine neue Posi- weichsten und die Verknöcherung minimal. In tion gebracht, dort gehalten und geheilt. Im Ge- ähnlicher Weise ist die DO-Vorrichtung am Ende gensatz dazu erfordert die Technik der der DO-Phase vollständig „offen“, wenn die Distraktionsosteogenese, dass der Knochen nach strukturelle Stabilität der Vorrichtung am und nach in die endgültige Position gebracht schwächsten ist und geringe lokale Muskelkräfte wird. Folglich ist es von entscheidender Bedeu- selbst die am besten konzipierten DO-­ tung, dass das chirurgische Team während des Vorrichtungen rotieren und verdrehen können. gesamten DO-Prozesses und der Konsolidie- Infolgedessen ist das Regenerat anfällig für berungsphasen eine engmaschige patientenbezo- nachbarte Muskelzüge, die zu Komplikationen gene Überwachung gewährleistet [6]. Wie bei wie offenem Biss, missgestaltetem Regenerat, Kippen des Regenerats und anderen kraftbedingten Phänomenen führen, einschließlich solcher, S. U. Stucki-McCormick (*) Abteilung für Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurgie, die auf parafunktionelle Gewohnheiten des PatiFakultät für Zahnmedizin, University of California enten zurückzuführen sind. Los Angeles, Los Angeles, USA Die Distraktionsosteogenese ermöglicht die ExL. F. Clarizio pansion des Knochenskeletts in Vektoren a­ ußerhalb Privatpraxis, Portsmouth, USA

© Der/die Autor(en), exklusiv lizenziert an Springer Nature Switzerland AG 2023 R. Gassner (Hrsg.), Komplikationen in der Kranio-Maxillofazialen und Oralen Chirurgie, https://doi.org/10.1007/978-3-031-32354-6_3

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Abb. 1 (a) Ein Kleinkind mit einseitiger kraniofazialer Mikrosomie vor der Distraktionsosteogenese des Unterkiefers (DO). Kinnspitzenabweichung, okklusale Überkippung, hypoplastisches rechtes Jochbein und rechtes Ohr sind zu erkennen. (b) 3D-CT-Scan des Patienten mit

kraniofazialer Makrosomie vom Typ IIb. (c) Nach der Unterkiefer-­DO ist die Gesichtsform wiederhergestellt. Die Stärke der Distraktionstechnik ist an der Reaktion des Weichgewebes zu erkennen

der traditionellen orthognathen Chirurgie, einschließlich der Verbreiterung des Unterkiefers (Abb.  2a–d). Auch hier werden alle Gewebe geschaffen, die eine kieferorthopädische Bewegung der Zähne in den neu distrahierten Knochen ermöglichen. Da die Distraktionsebene jedoch der

physiologischen Skelett-Muskel-­ Hülle des Gesichts entgegengesetzt ist, war die Rezidivrate anfänglich hoch. Dieser Rückfall war in erster Linie auf einen lokalen Muskelzug zurückzuführen. Mit dem Aufkommen neuerer hybrider Distraktionsgeräte wurde diese Herausforderung überwunden [8].

Komplikationen im Zusammenhang mit der Distraktionsosteogenese

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Abb. 2 (a) Ein Patient mit einer starken Verengung des Ober- und Unterkiefers wurde mit Hilfe der DO im Oberund Unterkiefer verbreitert. (b) Das knochengetragene DO-Gerät in Position für die Unterkieferverbreiterung. (c) Die Panorama-Röntgenaufnahme zeigt die Verbreite-

rung des Ober- und Unterkiefers während der DO. (d) Das knöcherne Regenerat, das durch den DO-Prozess entstanden ist, wird zum Zeitpunkt der Entfernung der DO-­ Vorrichtung vermerkt

Mit dem Aufkommen der virtuellen chirurgischen Planung (Virtual Surgical Planning, VSP) konnten viele der Komplikationen, die mit der Planungsphase der DO-Technik verbunden sind, vermieden werden (Abb. 3). VSP ermöglicht es dem Arzt, die knöcherne Anatomie sowohl am Computer als auch in einem stereolithischen Modell (SLA)

dreidimensional zu reproduzieren (Abb.  4). Dies ermöglicht die Visualisierung kritischer anatomischer Strukturen, einschließlich neurovaskulärer Strukturen und nicht durchgebrochener Zähne. Die Computermodelle können nun die geplanten knöchernen Bewegungen und den Vektor des DO-Geräts vorhersagen, während es auf dem Knochen

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Abb. 3  Die virtuelle chirurgische Planung (VSP) ermöglicht es dem Chirurgen, die knöcherne Struktur des Oberkiefers, die geplante Osteotomie und die Platzierung der

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DO-Vorrichtung/Schraube hier in 3-D zu visualisieren. (Mit Genehmigung von Dr. Richard Burton)

Komplikationen im Zusammenhang mit der Distraktionsosteogenese

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Abb. 3 (Fortsetzung)

Abb.  4  Während des VSP-Planungsprozesses kann ein stereolithisches Modell erstellt werden. Das Modell ermöglicht die Visualisierung vitaler intraossärer Strukturen, einschließlich des neurovaskulären Bündels und nicht durchgebrochener Zähne bei diesem Säugling mit Mikrognathie. (Mit Genehmigung von Dr. Richard Burton)

positioniert wird (Abb. 5). Auch die volumetrische Veränderung der Atemwege kann mithilfe der VSP-Simulation vorhergesagt werden [9]. So kann der Kliniker das System individuell anpassen: 1. die Wahl der Größe/Länge des DO-Geräts, 2. die Positionierung des DO-Geräts und 3. die Platzierung der DO-­Geräte-­Halteschrauben, um lebenswichtige Strukturen und Ausrichtungsschwierigkeiten zu vermeiden. Mit VSP kann die Osteotomie auch in dreidimensional geplant werden. Hier kann der Knochenschnitt modifiziert, abgewinkelt oder abgestuft werden, um den Knochenaufbau während der DO zu verbessern und um vitale Strukturen zu meiden [10]. Die resultierende geplante Osteotomie wird in eine individuelle Bohrschablone

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Abb. 5 (a) Die virtuelle chirurgische Planung (VSP) ermöglicht die genaue Identifizierung anatomischer Orientierungspunkte, einschließlich des IAN und der Zahnkeime für die Distraktionsosteogenese bei Säuglingen. (b,  c) VSP ermöglicht es dem Arzt, die Stelle des DO-­ Knochenschnitts sowie die Platzierung/Bahn der Vorrichtung und die Stellen für die Retentionsschrauben für die DO-Vorrichtung für Säuglingsluftwege in beiden seitli-

chen Ansichten rechts (b) und links (c) zu identifizieren und zu planen. (d, e) Die Geräteplatzierung und -ausrichtung kann in der Frontalansicht (d) und in der Submandibularansicht (e) überprüft werden. Außerdem kann in diesen Ansichten überprüft werden, wo sich die Fußplatte des Geräts und das Loch für die Halteschraube befinden, um vitale Strukturen zu vermeiden

umgewandelt (Abb. 6a, b). Die VSP der Osteoto- Muskelzug führen, ähnlich wie bei einer ungünsmie und der geplanten Bewegung kann Stellen mit tigen Fraktur des Unterkiefers. Bei großen Unterpotenziellen knöchernen Interferenzen oder Protu- kiefervorschüben ist die infrahyoide Muskulatur beranzen präperativ identifizieren, die vor dem am stärksten ausgeprägt, um eine Drehung des Wundverschluss entfernt sein müssen (Abb. 7a, b). distalen Segments im Uhrzeigersinn zu bewirDie VSP-Planung kann auch Bereiche mit ken, insbesondere während der Konsolidierungspotenziellen technischen/gerätespezifischen Ein- phase am Ende der DO. In ähnlicher Weise kann ­ schränkungen und Fehlern aufzeigen. Im Allge- die vertikale alveoläre DO durch den Zug des M. meinen treten bei submersen Geräten weniger mylohyoideus beeinträchtigt werden, wenn destechnische Fehler auf [11]. sen Ansatz hoch auf der lingualen Seite des UnWährend der VSP-Phase muss die Lage der terkiefers liegt. So können während des Eingriffs geplanten Osteotomien gegenüber den lokalen unerwartete Herausforderungen auftreten, die eiMuskeln sorgfältig überprüft werden. Ein Kno- nen „Plan B“ erforderlich machen. Die folgenden chendurchbruch anterior der Masseter-­vier Komplikationen stellen Kategorien von ProMuskelschlinge kann zu einer Rotation des pro- blemen dar, die während der Distraktionsosteoximalen Segments aufgrund von lokalem genese auftreten. Viele dieser Komplikationen

Komplikationen im Zusammenhang mit der Distraktionsosteogenese

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Abb. 6 (a, b) Die geplante Bohrschablone ist platziert. Hier ist die Osteotomie abgewinkelt, um vitale intraossäre Strukturen zu vermeiden. Das DO-Gerät wird in der ge-

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planten Ausrichtung platziert. (Mit Genehmigung von Dr. Richard Burton)

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Abb. 7 (a, b) Auf der kontralateralen Seite wird die Vorrichtung in der geplanten Position platziert. Das Gerät wird aktiviert, um die freie Beweglichkeit der DO-Stelle

zu gewährleisten. Der IAN kann sichtbar gemacht werden. (Mit Genehmigung von Dr. Richard Burton)

sind „old school“ und traten vor der Einführung der virtuellen Operationsplanung (VSP) auf. Aber auch mit VSP stellen diese Komplikationen die häufigsten Komplikationen im Zusammenhang mit der DO des kraniofazialen Skeletts dar. Die Identifizierung dieser Herausforderungen/ Komplikationen und die Art und Weise, wie sie bewältigt wurden, gibt einen Einblick und unterstreicht die Notwendigkeit der Aufmerksamkeit für Details während des gesamten DO-Prozesses, von der Planung bis zur endgültigen Entfernung des DO-Geräts.

1 Fall 1: Kleines Knochensegment DO Ein 35-jähriger Mann stellte sich in der Praxis vor und klagte über eine parodontale Beteiligung um ein Zahnimplantat im Bereich des mittleren Schneidezahnes oben rechts. Einige Jahre zuvor hatte er beim Wasserballspielen einen Schlag ins Gesicht erhalten, der den mittleren Schneidezahn oben rechts beschädigte (Abb. 8a). Damals wurde der mittlere Schneidezahn oben rechts entfernt und ein Sofortimplantat eingesetzt. Das Implan-

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tat wurde sofort in den verbleibenden Knochen eingesetzt, 2 mm unterhalb des Knochenkamms, wie es damals der Standard war, als das Implantat in eine sofortige Extraktionsstelle eingesetzt wurde (Abb.  8c, d). Dies führte dazu, dass das Implantat deutlich unter dem Niveau der Alveole zu den Nachbarzähnen platziert wurde. Es wurden eine längere Krone und ein langes individuelles Abutment angefertigt, was im Laufe der Zeit zu einer lokalen parodontalen Beteiligung führte, da die Stelle schwer zu reinigen war (Abb. 8e).

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Abb. 8 (a) Erwachsener Patient mit endodontisch behandeltem mittlerem Schneidezahn, jetzt mit Wasserball-­ Sportverletzung, die zu einer Wurzelfraktur führte. Zum Zeitpunkt der Zahnentfernung bestand bereits ein vertikaler Alveolarknochenverlust. (Mit Genehmigung von Dr. Richard Burton). (b–d) Der frakturierte Zahn wurde entfernt und ein Sofortimplantat eingesetzt. Das Sofortimplantat wurde gemäß dem damaligen Protokoll 2 mm unterhalb des verbleibenden Kieferkamms gesetzt. Dies führte dazu, dass ein individuelles Abutment mit einem langen Abutment-Hals benötigt wurde, wie auf den periapikalen (b), panoramischen (c) und lateralen kephalometrischen (d) Aufnahmen zu sehen ist. (e) Wie auf dieser periapikalen Röntgenaufnahme 5 Jahre nach der Implantatinsertion zu sehen ist, ist das Implantat integriert und der Knochen remodelliert. (f, g) Die Ästhetik und die Gesundheit der Gingiva waren aufgrund des langen individuellen Abutments beeinträchtigt, wie in der fazialen (f) und palatinalen (g) Aufnahme zu sehen ist. (h) Es ist eine niedrige Lachlinie zu erkennen, die dazu beitrug, die Beeinträchtigung der Gingiva zu kaschieren. (i) Die Krone wurde entfernt und eine neue Kunststoffkrone angefertigt, um eine Distraktionsosteogenese (DO) mit kleinen Knochensegmenten zu ermöglichen. (j) Ein 1,0 Track alveoläres DO-Gerät (KLS Martin LLP) wurde modifiziert. Be-

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Die körperliche Untersuchung ergab, dass das darüber liegende Gingivagewebe eine akzeptable Kontur aufwies, und es wurde befürchtet, dass die Entfernung des Implantats und die anschließende lokale Knochentransplantation zu einer geringeren Gingivakontur führen könnte (Abb.  8f–h). Daher wurde beschlossen, eine kleinsegmentige Distraktionsosteogenese (DO) durchzuführen, bei der das Implantat Teil der kleinen DO/Transportscheibe sein würde, um das osseointegrierte Implantat vertikal zu reponieren [12–15]. Zunächst wurde die übermäßig verlän-

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achten Sie die schmetterlingsförmige Biegung der seitlichen Arme. (k) Die geplante Osteotomie wurde so angelegt, dass die Zähne auf beiden Seiten und der Nasenboden umgangen werden: zwei vertikale Knochenschnitte mit 1 mm Knochenmanschette lateral zum Implantat und ein horizontaler Schnitt, der etwa 2 mm Knochen apikal zum Implantat belässt. (l) Um die Ästhetik und den Komfort zu verbessern, wurde das Schienengerät so positioniert, dass die Aktivierungsstelle und der vertikale Arm in der Fossa canina (O) lagen. (m) Da die Stelle klein war, wurde nur der untere Arm mit einer einzigen Schraube in der Transportscheibe mit dem Implantat verwendet. (n) Während der aktiven DO wurde die Kunststoffkrone vertikal reduziert, während die Distraktion voranschritt. (o) Am Ende der DO wurde das kleine Segment in Position gehalten, um die Verknöcherung zu ermöglichen. Das Implantat blieb während des DO-Prozesses integriert. (p) Nach der DO war die Implantatposition verbessert, aber noch nicht ideal, da sich das kleine Segment aufgrund des langen Auslegerarms für die in der Fossa canina positionierte Schiene drehte. (q) Eine periapikale Röntgenaufnahme nach 5 Jahren zeigte, dass das distrahierte Implantat gut eingeheilt war und die Distraktionsstellen und das krestale Knochenniveau eine gute Knochenstabilität aufwiesen

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gerte Krone entfernt und eine provisorische Krone angefertigt, um die Anpassung/Reduzierung der Inzisalkante der Krone während des DO-Prozesses zu ermöglichen, während das Implantat vertikal nach unten, von seiner ur­ sprünglichen versenkten Position, in Richtung des Kammes des Alveolarkamms distrahiert wurde (Abb. 8i). Die Stelle wurde durch eine vestibuläre Inzision erreicht. Das kleine alveoläre DO-Gerät (Track 1.0, KLS Martin LLP) wurde modifiziert und für die DO verwendet (Abb. 8j). Die Osteotomie wurde als zwei vertikale Knochenschnitte und ein horizontaler Schnitt geplant, wobei etwa 1 mm Knochen um das Implantat herum lateral und 2 mm Knochen vertikal zum Implantat belassen wurde, um die Zähne auf beiden Seiten und den Nasenboden zu vermeiden. Unter Ausnutzung der Krümmung der Alveole und der Konkavität des Knochens in der Eckzahnregion wurden die vertikalen Aktivierungsabschnitte in der Fossa cuspidalis platziert, wobei die Aktivierungsstelle im Vestibulum zwischen dem Eckzahn und dem seitlichen Schneidezahn freigelegt wurde (Abb. 8k, l). Diese Stelle wurde gewählt, um das DO-Gerät beim Lächeln zu verbergen, im Gegensatz zur Platzierung des DO-Geräts weiter proximal, in der Nähe der mittleren Schneidezähne. Da das Knochensegment klein war, konnte nur einer der horizontalen Arme auf beiden Seiten verwendet werden, wobei nur eine Schraube in das Knochensegment apikal des Implantats und zwei Schrauben in den horizontalen Knochen oberhalb der Spitzen der Prämolaren gesetzt wurden (Abb. 8m). Die Stelle wurde verschlossen und 5 Tage nach dem Eingriff wurde mit der aktiven DO begonnen. Die Distraktionstechnik verlief gut, wobei das Implantat und der umgebende Knochen zusammen mit dem angrenzenden Weichgewebe vertikal in Richtung des Kammes transportiert wurden. Die Inzisalkante der Krone wurde periodisch reduziert, um eine vertikale Distraktion zu ermöglichen, wodurch das Implantat zusammen mit dem umgebenden Knochen und dem Weichgewebe von seiner ursprünglichen submersen Position in Richtung Kammkamm gebracht wurde (Abb. 8n). Obwohl das Ergebnis deutlich

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verbessert wurde, war das geplante Endergebnis weit von der optimalen vertikalen Position entfernt, in der das Implantat mit der verbleibenden Alveolenhöhe übereinstimmen würde (Abb.  8o, p). Ein 5-Jahres-Follow-up zeigt die Erhaltung der Implantatgesundheit und der knöchernen Integrität an der neuen distrahierten Stelle (Abb. 8q). Die genaue Auswertung der Röntgenbilder ergab, dass die folgenden Komplikationen auftraten, die die vollständige vertikale Distraktion auf die geplante Stelle beschränkten: 1. Der lange Hebelarm der DO-Vorrichtung ermöglichte das Biegen der horizontalen Arme der Distraktionsvorrichtung und die Rotation des Transportsegments. Der vertikale Teil der DO-Vorrichtung wurde in der Nähe der Fossa cuspidalis platziert, um den Nasenboden zu meiden und den piriformen Rand für Ästhetik und Patientenkomfort zu nutzen. Diese Platzierung führte jedoch zu einem langen Hebelarm des horizontalen Teils der DO-­ Vorrichtung. Mit fortschreitender DO verbog sich daher der horizontale DO-Arm in den späteren Phasen der aktiven DO.  Da außerdem nur eine Schraube im Transportsegment zur Fixierung vorhanden war, konnte sich das Transportsegment beim Vorschieben der DO-Vorrichtung drehen. Beachten Sie die Winkeländerung des Implantats. Ursprünglich war das Implantat parallel zu den Wurzeln der Nachbarzähne. Am Ende der DO war das Implantat leicht von der Vertikalen abgewinkelt (Abb. 8n–q). 2. VSP hätte bei der Planung dieses Eingriffs helfen können, insbesondere bei der Erstellung von Knochenschnitten, um eine starrere Fixierung der DO-Vorrichtung zu ermöglichen. Das neuere Micro TRACK ist ideal für diese klinische Situation. Darüber hinaus ist zu bedenken, dass es bei der aktiven DO keine 1:1-Korrelation zwischen der Aktivierung des Geräts und dem Ausmaß der Bewegung der Transport-/DO-Stelle gibt. Hier wurde dieses Phänomen noch verstärkt, da der Hebelarm von der vertikalen Aktivierungsstelle des DO-Geräts bis zur Stelle der Krafteinleitung in das Transportsegment sehr lang war. Mit

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einem längeren Hebelarm wurde der DO-­ Vorschub pro Umdrehung der Geräteaktivierung erheblich reduziert. 3. Die Anwendung einer kieferorthopädischen Traktion hätte dabei geholfen, das DO-­ Transportknochensegment mit dem Implantat in die endgültige Position zu führen (Abb. 9a–h). Abb. 9  Ein zweiter Fall von dentoalveolärer Ankylose war ein Patient, dessen mittlerer Schneidezahn oben rechts als Kind ein Trauma erlitten hatte. Zur Tarnung wurde zahnfarbenes Material an der Inzisalkante angebracht, um die beiden mittleren Schneidezähne symmetrisch zu gestalten (a). Auf dem periapikalen Röntgenbild ist eine innere/äußere Resorption des Zahns zu erkennen (b). Der zugehörige Alveolarknochen liegt im Vergleich zur restlichen Alveole vertikal hoch, wie auf dem periapikalen und dem Panoramaröntgenbild zu sehen ist (b, c). (d, e) Das Distraktionssegment wurde auf dem Modell geplant und im Oberkiefer so angelegt, dass eine Knochenmanschette zum Schutz der benachbarten Zähne und des Nasenbodens verbleibt. (f) Die 1,0 Track-Vorrichtung (KLS Martin LLP) wurde an die Krümmung des Oberkiefers angepasst. Aufgrund der geringen Segmentgröße wurde nur einer der seitlichen Arme für den Transport der DO verwendet. (g, h) Kieferorthopädische Traktion wurde eingesetzt, um den Zahn und das zugehörige Knochen- und Weichgewebe in die richtige Position zu bringen

(a) Eine 42-jährige Frau stellte sich zur Implantatberatung vor. Sie hatte als Kind ein Trauma des mittleren Schneidezahns oben rechts erlitten, was zu einer Ankylose des Zahns in einer eher vertikalen Position führte (Abb.  9a–c). Dies wurde durch das Auftragen von Kunststoff auf

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Komplikationen im Zusammenhang mit der Distraktionsosteogenese



die Inzisalkante kaschiert. Mit der Zeit kam es zu einer internen Resorption des Zahns, die eine Entfernung erforderlich machte. Um jedoch eine optimale Knochen- und Weichgewebskontur zu erreichen, wurde geplant, den Zahn und die Alveole vor der Extraktion des Zahns zu distrahieren (Abb. 9d). (b) Es wurde ein ähnlicher vertikaler und horizontaler Knochenschnitt angelegt, und mittels Distraktionsosteogenese wurden der Zahn und die Alveole zusammen mit dem Weichgewebe vertikal distrahiert (Abb.  9e–g). Hier wurde eine ­kieferorthopädische Führung verwendet, um den Zugweg des Transportsegments zu unterstützen (Abb.  9h). Zusätzlich wurde das neue TRACK-Alveolargerät (KLS Martin) mit der vertikalen Fußplatte verwendet, die eine laterale Rotation des DO-­Geräts verhindert. Die gewellte Gingivakontur wurde beibehalten und durch die Distraktionstechnik vertikal repositioniert. Sobald die knöcherne Heilung eingetreten war, wurde der Zahn entfernt und die optimale Implantatrekonstruktion abgeschlossen.

2 Fall 2. Präprothetische Augmentation Ein 42-jähriger Mann wurde zur Implantatrekonstruktion von drei fehlenden Oberkieferzähnen vorgestellt: erster Prämolar, Eckzahn und seitlicher Schneidezahn. Der Patient trug in der Anamnese eine herausnehmbare Teilprothese, sodass eine ausreichende Knochenbreite, aber eine unzureichende Knochenhöhe und eine „U“-förmige vertikale Alveolendeformität vorhanden waren (Abb. 10a). Der Defekt war erkennbar, da der Patient in maximaler Okklusion seine Zunge durch den Defekt strecken konnte (Abb. 10b). Die dentoalveoläre Distraktion wurde geplant und durchgeführt [6, 7]. Über eine vestibuläre In-

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zision wurden die Osteotomie vorgenommen, das DO-Gerät platziert, der Zugweg überprüft, die Stelle verschlossen und nach einer 5-tägigen Latenzzeit mit der DO begonnen (Abb. 10c, d). Die DO verlief ohne Zwischenfälle, bis die Stelle vollständig distrahiert war, „über-distrahiert“, wobei das Regenerat über den Kamm der Alveole hinausragte (Abb. 10e). Es wurde vorgeschlagen, die DO-Stelle für eine 20  %ige Überdistraktion zu planen, um die Reifung der Stelle vor der Implantatinsertion zu ermöglichen [16–19]. Die Stelle wurde zur knöchernen Konsolidierung/ Heilung in neutraler Fixierung gehalten. Während der Konsolidierungsphase wurde eine knöcherne Protuberanz am Gaumen festgestellt (Abb.  10f). Außerdem wurden die Distraktionsvorrichtung und die Schrauben freigelegt (Abb. 10g). Die Stelle wurde ohne Zwischenfälle behandelt, und durch den DO-Prozess wurde ausreichend Knochen gebildet, um drei osseointegrierte Implantate zu setzen. Dieser Fall verdeutlicht zwei Komplikationen, die bei der alveolären DO auftreten können: 1. die Verschiebung des kleinen DO-Transportsegments und 2. die Freilegung der Distraktionsvorrichtung und der Schrauben. 1. In der Endphase der DO kann der Zug des Weichgewebes auf die Distraktionsstelle beträchtlich sein, insbesondere in der Alveole, wo es einen erheblichen Unterschied in der Straffheit des Weichgewebes gibt: lockeres Gewebe bukkal und dichtes Gewebe am Gaumen. In diesem Fall, am Ende der DO, wenn die DO-Vorrichtung vollständig expandiert ist, ermöglichten der unterschiedliche Zug des Alveolargewebes, die Wirkung der lokalen Muskeln, einschließlich des Orbicularis oris, und die parafunktionelle Angewohnheit des Patienten, seine Zunge durch die Operationsstelle zu stecken, dass die DO-Vorrichtung in Richtung Gaumen „fiel“ und so die Transportscheibe/das alveoläre DO-Segment verschoben wurde. Dies wurde durch manuelles Schieben des Alveolarsegments nach bukkal behoben, um die Stelle auszurichten (Abb. 10h, i).

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Abb. 10 (a, b) Ein Patient mit einem „U“-förmigen Alveolendefekt wurde für die Distraktionsosteogenese untersucht. Der Defekt war groß genug, dass der Patient seine Zunge in Okklusion herausstrecken konnte. (c, d) Die Osteotomie wurde durch eine vestibuläre Inzision angelegt und das Distraktionsgerät angepasst und platziert. Beachten Sie, dass das Distraktionssegment trapezförmig ist und die alveoläre Höhe neben dem mittleren Schneidezahn größer ist (c). Die Stelle wurde verschlossen und die Distraktion verlief ohne Zwischenfälle (d). (e) Die Stelle wurde überdistrahiert, sodass das Segment vertikal über das Niveau der CEJ der Nachbarzähne distrahiert wurde. Auf der Mesialseite wurde

eine dreieckige knöcherne Protuberanz festgestellt. Diese Ausstülpung trat auf, da der Defekt U-förmig war. Derartige knöcherne Unregelmäßigkeiten/Stellen sollten zum Zeitpunkt der Operation in den Behandlungsplan aufgenommen werden. (f) Der knöcherne Vorsprung wird auch am Gaumen festgestellt, was die Notwendigkeit unterstreicht, das Distraktionssegment dreidimensional zu planen. (g) Während des aktiven Distraktionsabschnitts und während der Konsolidierung wurde ein kleiner Teil des DO-Gerätearms freigelegt. Die Freilegung wird durch lokale Maßnahmen kontrolliert. Beachten Sie, dass die Gingiva trotz der Exposition rosa und nicht entzündet/infiziert ist

Komplikationen im Zusammenhang mit der Distraktionsosteogenese

(a) Diese Komplikation war bei den frühen Fällen der dentoalveolären DO üblich und führte zu einer Weiterentwicklung der DO-Technologie. Die DO-Vorrichtung wurde modifiziert und eine kleine Fußplatte an der Basis des vertikalen Teils der TRACK-Distraktionsvorrichtungen hinzugefügt, um das Kippen der Vorrichtung und des Knochensegments zu verhindern. Die Verwendung dieser Fußplatte ist entscheidend für den klinischen Erfolg der DO bei der präprothetischen Augmentation [13–15]. (c) Zusätzlich können kieferorthopädische und/oder prothetische Vorrichtungen konstruiert werden, um dieses Kippen zu verhindern und die Transportscheibe in die ideale Position zu bringen. 2. VSP würde auch in diesem Fall helfen, da das 3D-Computerbild zeigen würde, dass die „U“-förmige Knochendeformität in Wirklichkeit nicht einheitlich war: Die Knochenhöhe war neben dem mittleren Schneidezahn höher als die Knochenhöhe neben dem Prämolaren. Wenn der Chirurg dies erkannte, konnte er den Knochen an der einen Kante des Distraktionssegments leichter kürzen. Die Form des neuen Alveolarknochens kann sichtbar gemacht werden, wenn der Zugweg der Distraktionsvorrichtung vor dem Verschluss der Stelle überprüft wird. 3. Es kann zur Exposition der DO-Geräteplatte und der Schraube kommen. Es ist am besten, die Stelle lokal mit Chlorhexidin sowohl als Spülung als auch topisch zu behandeln. Wenn eine Gewebespannung festgestellt wird, kann das DO-Protokoll dahingehend geändert werden, dass die DO-Vorrichtung täglich in kleineren Schritten vorwärts bewegt wird. Zum Beispiel ½ Umdrehung 4 Mal pro Tag gegenüber 1 Umdrehung zweimal pro Tag. Durch die langsame Anwendung der Distraktionskraft kann sich die Weichteilhülle dehnen und das Knochensegment passiv vorschieben.

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3 Fall 3: Unterkieferdistraktion, Vektorkontrolle Bei einer 20-jährigen Frau mit Unterkieferhypoplasie wurde eine Unterkieferdistraktion durchgeführt. Die Unterkiefer-DO verlief ereignislos, doch während der Distraktion entstand ein offener Biss. Die sorgfältige Überprüfung der Röntgenbilder ergab eine schlechte Planung des DO-Vektors sowie die Auswirkungen des Muskelzugs auf die Distraktionsstelle. In diesem Fall wurde die DO-Vorrichtung vor Abschluss der Konsolidierungsphase entfernt und der offene Biss durch elastische Traktion und „bone floating“ geschlossen [20–23]. 1. Die Überprüfung der Röntgenbilder ergab, dass das DO-Gerät eher parallel zur inferioren Kante als parallel zur Okklusionsebene ausgerichtet war. Bei fortschreitender Distraktion bewegte sich der Unterkiefer nach vorne und nach unten (Abb. 11a). Darüber hinaus wurde die Osteotomie anterior der Masseter-­ Muskelschlinge platziert, sodass das proximale Segment durch den vertikalen Muskelzug und das distale Segment durch die suprahyoidealen Muskeln in inferiorer Richtung beeinflusst wurde, was beides zu einem offenen Biss beitrug (Abb. 11b). Da dieser Fall zu einem frühen Zeitpunkt in der Entwicklung von DO-Geräten auftrat, gab es nur wenige Schraubenlöcher in den Fußplatten der DO-Geräte. Dies führte zur Entwicklung von DO-Geräten, die mit einer größeren Anzahl von Schraubenlöchern in der Fußplatte ausgestattet sind. 2. Die VSP würde dazu beitragen, diese Komplikation zu vermeiden. Allerdings muss die Lage der Osteotomie im Vergleich zur Lage potenzieller Muskelzugvektoren genau beachtet werden. In diesem Fall fiel der offene Biss erst auf, nachdem die aktive DO abgeschlossen war und die Stelle in neutraler Fixierung gehalten wurde, um die Verknöcherung des Regenerats zu ermöglichen. Da der

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Abb. 11 (a, b) Bei einem 20-jährigen Patienten wurde eine Unterkieferdistraktion durchgeführt. Der Vektor des DO-Geräts war nicht ideal, da er parallel zum steilen Winkel der Unterkieferebene verlief (a). Folglich kam es während der aktiven DO zu einem offenen Biss (b). (c) Der

offene Biss wurde durch Entfernen der DO-Vorrichtung vor der vollständigen Konsolidierung behoben, und der offene Biss wurde durch elastische/kieferorthopädische Traktion geschlossen

offene Biss frühzeitig bemerkt wurde, konnte das Regenerat manipuliert und die Komplikation behoben werden. In diesem Fall wurde die DO-Vorrichtung vor der vollständigen Verknöcherung entfernt und der offene Biss mit elastischer Traktion geschlossen und eine elastische Kraft ausgeübt, bis die Konsolidierung abgeschlossen war (Abb. 11c).

gen den Uhrzeigersinn dreht, wodurch ein offener Biss entsteht [29]. Ein 13-­jähriges Mädchen stellt sich zusammen mit ihrer Mutter wegen einer Oberkiefer-DO vor. Sie befindet sich im Status nach der Reparatur einer beidseitigen Lippen-Kiefer-Gaumenspalte und benötigt eine Vorverlagerung des Oberkiefers um 15 + mm (Abb. 12c). Sie unterzog sich einer Le Fort I Oberkiefervorverlagerung mit dem RED-Gerät (KLS Martin) [30– 32] (Abb. 12d). Die DO-Technik verlief ereignislos, und sie kam gut zurecht, sodass ihre Gesichtsform nach der Oberkiefer-DO der ihrer Mutter entsprach (Abb. 12e, f). Dieser Fall wirft ein Schlaglicht auf eine häufig übersehene Komplikation der Oberkiefer-DO: das Potenzial für die Entstehung eines offenen Bisses.

4 Fall 4: Oberkiefer-DO und Rotationsbogen um den ersten Molaren Die Oberkiefer-DO hat die Behandlungsmöglichkeiten insbesondere bei Patienten mit großen Lippen-Kiefer-Gaumenspalten und anderen kraniofazialen Deformitäten verändert [24–28]. Schon bei den ersten Erfahrungen mit der maxillären DO unter Verwendung einer Petit-­Delaire-­Maske bei nicht-syndromalen Patienten wurde festgestellt, dass bei langsamer Krafteinwirkung auf den befreiten Oberkiefer in der Regel ein anteriorer offener Biss entsteht (Abb. 12a, b). Dies liegt daran, dass es einen Rotationsbogen des Oberkiefers gibt, der über der Wurzel des ersten Molaren des Oberkiefers zentriert ist und den Oberkiefer ge-

1. Der Rotationsbogen des Oberkiefers um die Schädelbasis ist genau über dem ersten Molaren des Oberkiefers zentriert. Dieses Phänomen wird häufig bei der Vorverlagerung des Oberkiefers beobachtet, einschließlich der Verwendung eines Rahmens wie einer Petit DeLaire-Maske. Alle Patienten, die sich einer Oberkiefer-DO mit intraoralen oder externen Geräten unterziehen, sollten sorgfältig auf dieses Phänomen hin überwacht und beobachtet

Komplikationen im Zusammenhang mit der Distraktionsosteogenese

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b

c

d

e

f

Abb.  12 (a, b) Ein offener Biss tritt bei DO entweder über den skelettalen Halo-Rahmen (a) oder über die Zahnknochen (b) Petit-Delaire-Geräte auf, da sich der Oberkiefer um einen Punkt dreht, der sich oberhalb des ersten Molaren des Oberkiefers befindet. (c) Ein 13-­ jähriges Mädchen mit beseitigter Lippen-Kiefer-­ Gaumenspalte weist eine schwere Oberkieferhypoplasie auf. (d) Sie unterzog sich einer Oberkiefer-Le-Fort-DO

zur Vorverlagerung des Oberkiefers. Der offene Biss wurde während der aktiven DO korrigiert, indem die vertikalen und horizontalen Aspekte der Traktionsarme angepasst wurden. (d, e) Der Oberkiefer wurde während der DO überkorrigiert, um ein positives Ergebnis zu erzielen. (f) Die Gesichtsharmonie ist nach der Oberkieferdistraktion wiederhergestellt; jetzt spiegelt das Gesicht des Kindes das seiner Mutter wider

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werden. Bei Verwendung eines externen Halo-Rahmens, RED-Gerätes, können die Kräfte auf den Oberkiefer so eingestellt werden, dass die DO-Vorverlagerung des Oberkiefers ohne Probleme möglich ist, indem die Arme für den elastischen Zug nach unten angepasst werden, während die DO fortschreitet. Bei der Verwendung eines intraoralen Geräts muss in der Planungsphase darauf geachtet werden, dass das Gerät in einem Vektor ausgerichtet wird, der diesem üblichen Rotationsbogen entgegenwirkt. Bei intraoralen Geräten kann ein elastischer Zug verwendet werden, ist aber nicht so effektiv wie eine direkte Neuausrichtung des Geräts, wie sie mit dem RED Halo-Gerät möglich ist. Sowohl bei intraoralen als auch bei extraoralen Geräten kann zum Zeitpunkt der Entfernung der Oberkiefer-DO-Vorrichtung ein zusätzlicher intraoraler elastischer Zug über kieferorthopädische Apparaturen verwendet werden, um etwaige Restprobleme zu beheben.

dass die einzige Herausforderung die endgültige knöcherne Heilung ist. Während dieser Zeit der neutralen DO-Fixierung ist das Gerät vollständig ausgefahren und das Regenerat ist formbar, sodass Kräfte die Form des Unterkieferregenerats beeinflussen können. Einige haben von einer frühen offenen, chirurgischen Kallusmanipulation berichtet, um die gewünschten funktionellen und ästhetischen Ergebnisse zu erzielen [21, 23]. Folglich können alle extrinsischen Kräfte, insbesondere die lokalen Muskeln, die an der distalen knöchernen DO-Stelle ansetzen, wirken und ziehen, um die endgültige Form und Position des distrahierten Knochens zu beeinflussen. Eine sorgfältige Beobachtung während dieses und aller mit dem DO-Prozess verbundenen Zeiträume kann diese Muskelkräfte vermeiden und bei Bedarf eingreifen und korrigieren. Dies kann eine frühzeitige Entfernung der Vorrichtung und das Anlegen eines elastischen Zugs erforderlich machen, damit der Knochen in seine endgültige, korrekte Position geführt werden kann. Diese Zwischenfälle sind in der Regel geringfügig und Die Distraktionsosteogenese ist ein leistungs- leicht zu beheben [33]. Sowohl der Patient als fähiges Instrument zur Korrektur von Knochen- auch die Eltern des Patienten sind ein wichtiges und Weichgewebedeformitäten im Zusammen- Mitglied des Teams, da sie die endgültige Form hang mit dem kraniofazialen Skelett. Die Technik des Regenerats erkennen und mitgestalten könals solche ist intuitiv, da die DO mit der konven- nen. Die aktive Beteiligung und Beobachtung tionellen orthognathen Chirurgie korreliert. Mit durch den Patienten und seine Familie wird gedem Aufkommen der virtuellen chirurgischen fördert. Eine langfristige Nachsorge wird empPlanung (VSP) und neueren DO-Geräten konn- fohlen, da eine aktive physikalische Therapie ten viele der Komplikationen, die bei früheren ­erforderlich sein kann, um erlernte MuskelbeweDO-Techniken auftraten, vermieden werden. gungen wie die Abweichung beim Öffnen zu Dennoch muss während des gesamten DO-­ überwinden, die mit einem „späten Rückfall“ der Prozesses auf jedes Detail geachtet werden. Die Unterkieferdistraktion in Verbindung gebracht DO-Rate für das kraniofaziale Skelett wurde auf wurden [20]. Einfache Techniken wie das Kauen 1,0 mm pro Tag festgelegt, doch wird für Kinder von Kaugummi auf der kontralateralen Seite der unter 12 Monaten eine Rate von 2 mm pro Tag Abweichung mit Öffnung helfen dabei, dies zu empfohlen [11]. Sollte jedoch die Aktivierung vermeiden. Kiefergelenksankylosen wurden, der Vorrichtung schwierig werden, insbesondere wenn auch selten, nach Unterkiefer-­DO berichtet gegen Ende der geplanten Distraktion, sollte eine [34]. Auch dies kann durch aktive Öffnungsübunvorzeitige Ossifikation in Betracht gezogen wer- gen während und langfristig nach einer DO verden. mieden werden. Es kann nicht davon ausgeganDiese Aufmerksamkeit für Details ist nach der gen werden, dass eine angeborene Deformität mit aktiven DO, während der Konsolidierung, von einer DO im Säuglings-/Frühkindalter ohne Begrößter Bedeutung, wenn sowohl das Operations- obachtung und sanfte kieferorthopädische Therateam als auch der Patient/die Eltern eines Patien- pie während des Wachstums überwunden werden ten „entspannter“ sind und oft davon ausgehen, kann.

Komplikationen im Zusammenhang mit der Distraktionsosteogenese

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Interessanterweise ist im Gegensatz zur mandibulären DO, bei der die Vektoren eine Rolle spielen, das Rezidiv das Hauptproblem sowohl bei der maxillären DO auf allen Ebenen Le Fort I, II und III als auch bei der vertikalen alveolären DO.  Daher wurde vorgeschlagen, dass bei der dentoalveolären DO die Stelle um 20 % überdistrahiert werden sollte, um dem potenziellen vertikalen Rezidiv Rechnung zu tragen [12]. Sobald jedoch ein Implantat in den neuen, DO-­ Abb.  13  Bei der alveolären DO sollte die geschaffene generierten Knochen eingesetzt wird, reift der Osteotomie abgerundete innere Linien aufweisen, um Spannungskonzentrationen an den Ecken der Osteotomie Knochen weiter und verhält sich wie der native zu vermeiden. Hier wird die DO vollständig verlängert, Knochen mit ähnlichen Erfolgsraten für das Im- wobei sich die Transportscheibe auf Höhe der Alveole beplantat. In ähnlicher Weise ist die DO im Ober- findet und die knöcherne Regenerationsstelle röntgenolokiefer stabil, sobald die Rotation um den ersten gisch dunkler ist, bis sie verknöchert Molaren des Oberkiefers während der aktiven DO berücksichtigt wurde. Dennoch wurde über des Unterkiefers ausübt. Diese Kräfte werden auf altersbedingte Rückfälle bei der Behandlung von den gesamten Knochen übertragen, sodass eine Oberkieferspalten berichtet, wobei die wenigsten kastenförmige Osteotomie für DO zu einer FrakRückfälle auftraten, wenn der Eingriff im Alter tur des basalen Knochens direkt am inneren Winvon 11–15 Jahren durchgeführt wurde (6 %), ge- kel/Verbindung der horizontalen und vertikalen genüber 16–25  % bei allen anderen Altersgrup- Komponenten der Osteotomie führen kann. Für pen [35]. Dies könnte darauf zurückzuführen die alveoläre DO werden abgerundete, „U“-försein, dass es sich bei der Oberkieferspalte um mige Innenwinkel empfohlen. Die häufigste kleieine mehrfach operierte Stelle handelt. Eine re- nere Komplikation bei der alveolären DO ist die gelmäßige Nachsorge wird für alle Patienten Verschiebung des Transportsegments. Dies kann nach einer DO bis der chirurgerseits gesichert ist, durch die Verwendung von kieferorthopädischen dass das Auftreten von Langzeitschäden mini- oder prothetischen Führungsgeräten vermieden miert ist. werden (Abb. 14a, b). Bei der dentoalveolären DO werden zwei einDie Distraktionsosteogenese ist ein leistungszigartige Komplikationen berichtet: ein Kippen fähiges Instrument, da sie die Rekonstruktion aldes Distraktionssegments (16 %) und eine Frak- ler Gewebe in und neben der Operationsstelle tur des Knochens auf seiner Basis (2  %) [18]. ermöglicht (Abb.  12a–f). Bei der Anwendung Eine Fraktur des basalen Knochens kann vermie- beim wachsenden Kind muss jedoch berücksichden werden, indem scharfe Innenwinkel zum tigt werden, dass ein zweiter orthognather Einknöchernen Schnitt vermieden werden [20]. Wir griff später, am Ende des normalen physiologitendieren dazu, einen „kastenförmigen Schnitt“ schen Wachstums, durchzuführen ist [36, 37]. Es am DO-Segment zu erzeugen (Abb. 13). Für den hat sich gezeigt, dass die DO selbst das normale Oberkiefer ist dies weniger kritisch. Allerdings Wachstum der Stelle nicht behindert, sodass eine wirkt auf den Unterkiefer ein einzigartiger Mus- frühzeitige Korrektur einer dentofazialen Deforkelzug, der beim Öffnen und Schließen des Mun- mität die Sozialisierung und die Selbstwahrnehdes kompressive/spannende Kräfte auf die obere mung des Kindes im Laufe der Schulzeit verbesKante und expansive Kräfte auf die untere Kante sern kann.

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Komplikationen in der orthognathen Chirurgie Roger William Fernandes Moreira, Sergio Monteiro Lima Jr., und Fernanda Brasil Daura Jorge Boos Lima

1 Einleitung Die orthognate Chirurgie umfasst eine Reihe von chirurgischen Eingriffen an den Gesichtsknochen mit ästhetischen und funktionellen Zielen. Wie bei jedem anderen chirurgischen Eingriff gibt es auch bei der orthognathen Chirurgie Komplikationen, die so schnell wie möglich angegangen werden müssen, um endgültige Folgen für Gesicht und Mund zu vermeiden. Eine Komplikation kann als ein unerwünschtes oder unvorhersehbares Ereignis definiert werden, das die Morbidität des Patienten nach dem Eingriff erhöht. Komplikationen können eine Folge von Problemen bei der Geweberegeneration, eine Folge der Krankheit, der Homöostase oder sogar von Fehlern des Chirurgen sein. Komplikationen bei orthognathen Eingriffen können auch durch Fehler bei der Planung entstehen. Eine Komplikation kann während der Operation auftreten, was als

R. W. F. Moreira (*) OMFS Rotes Kreuz Krankenhaus, São Paulo, Brasilien S. M. Lima Jr OMFS MaterDei HealthCare Network, Belo Horizonte, Brasilien OMFS, Bundesuniversität von Minas Gerais, Belo Horizonte, Brasilien F. B. D. J. B. Lima OMFS, Bundesuniversität von Minas Gerais, Belo Horizonte, Brasilien

iatrogenes Ereignis bezeichnet werden kann, oder während der postoperativen Phase. Eine Literaturrecherche zeigt, dass die Klassifizierung und die Methoden der einzelnen Studien sehr unterschiedlich sind, was es schwierig macht, aussagekräftige wissenschaftliche Belege für Komplikationen in der orthognathen Chirurgie zu organisieren und zu trennen. Außerdem handelt es sich bei den meisten der veröffentlichten Manuskripte um Fallberichte oder Fallserien. Es ist wichtig, dem Leser klar zu machen, dass eine Komplikation etwas anderes ist als eine Folge der Operationstechnik. Eines der häufigsten Themen, das als Komplikation diskutiert wird, ist das neurosensorische Defizit der Unterlippe nach bilateralen sagittalen Spaltosteotomien (BSSOs). Man muss bedenken, dass Parästhesien nach einer BSSO eine Folge des Eingriffs und nicht unbedingt eine Komplikation sind. Eine Komplikation kann auftreten, wenn der Nerv versehentlich durchtrennt wird. Um die bestmögliche Evidenz und einen auf die Behandlung von Komplikationen ausgerichteten Ansatz zu liefern, konzentriert sich dieses Kapitel auf mögliche intra- und postoperative Komplikationen und deren chirurgische oder nicht-chirurgische Behandlung auf der Grundlage verfügbarer veröffentlichter Informationen und klinischer Erfahrungen. Im Allgemeinen kann man sagen, dass die Komplikationsraten während oder nach orthognathen Operationen niedrig sind und zwischen

© Der/die Autor(en), exklusiv lizenziert an Springer Nature Switzerland AG 2023 R. Gassner (Hrsg.), Komplikationen in der Kranio-Maxillofazialen und Oralen Chirurgie, https://doi.org/10.1007/978-3-031-32354-6_4

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R. W. F. Moreira et al.

3  % und 12  % liegen [1, 2]. Neurosensorische Probleme vermieden werden, vor allem in der auf Störungen sind signifikant mit der Unterkie- Gewinn ausgerichteten Gesundheitsversorgung, ferchirurgie verbunden, und intraoperative Kom- einschließlich Nachlässigkeit und Kunstfehler. plikationen treten im Vergleich zu postoperativen Die meisten Komplikationen der orthognathen Komplikationen seltener auf [3]. Größere Kom- Chirurgie werden im Folgenden beschrieben. plikationen sind selten, sodass die Literatur übereinstimmend davon ausgeht, dass die orthognathe Chirurgie ein sicheres Verfahren für die Pa- 2 Bad split des Unterkiefers tienten darstellt. Zu den Faktoren, die die Komplikationsrate Die bilaterale sagittale Spaltosteotomie (BSSO) beeinflussen, gehören die Erfahrung des Chirur- wurde erstmals von Trauner und Obwegeser [8– gen, die Dauer des Eingriffs und die Art des Ein- 10] in den 1950er-Jahren beschrieben und ist griffs. Die Erfahrung des Chirurgen korreliert di- nach vielen Modifikationen [11–14] eine der am rekt mit der Dauer des Eingriffs [4, 5]. Je länger häufigsten durchgeführten Eingriffe in der orthoder Eingriff dauert, desto größer ist die Gefahr gnathen Chirurgie, da sie vielseitig ist und große von Kontaminationen und Infektionen. Außer- Bewegungen in praktisch jede Richtung zulässt. dem behandelt ein erfahrener Chirurg die Weich- Sie kann vollständig durch eine intraorale Inziteile besser, wodurch das Risiko von Rissen und/ sion durchgeführt werden und ermöglicht die oder hypoxämischen Läsionen an der Inzision einfache Anwendung einer internen Fixierung, sinkt. was die sofortige postoperative Stabilität Protokolle für die Patientensicherheit sind der ­erleichtert. beste Weg, um Komplikationen wie FremdkörDurch die Änderungen der BSSO wurde diese per, Ulzerationen de Weichteile und Eingriffe an länger, wodurch der Knochenkontakt zwischen der falschen Körperseite zu vermeiden. Es gibt den Fragmenten zunahm. Je länger die Osteotointernationale Leitlinien zur Vermeidung solcher mie ist, desto länger ist der Schnitt am unteren Probleme wie Hornhautläsionen und Operatio- Rand des Unterkiefers (Abb.  1). Eine schlechte nen am falschen Kiefergelenk [6, 7]. Komplikati- Spaltung der BSSO (Bad split) tritt auf, wenn der onen, die nicht direkt mit der orthognathen Chir- untere Rand des Unterkiefers unvollständig urgie zusammenhängen, wie tiefe Venenthrom- durchtrennt wird [15, 16] und eine unerwünschte bose, Lähmung des Nervus laryngeus recurrens Fraktur des proximalen Segments, das den Konund Verlagerung des Arytenoidknorpels, werden dylus enthält, auftritt. Diese Fehlspaltung äußert hier nicht behandelt. sich in der Regel in einer Fraktur des distalen Es ist bei elektiven Operationen absolut not- Segments der bukkalen Platte [17]. wendig, dass dem Patienten jede mögliche Komplikation präoperativ mitzuteilen ist. Vor der Operation muss eine Aufklärung erfolgen, die alle Komplikationen und alternativen Verfahren enthält, damit die Patienten eine informierte Entscheidung treffen können. Nach der Operation sollten die Chirurgen jede Komplikation klar und deutlich mitteilen, wenn sie auftritt. Die Aufrechterhaltung einer guten Arzt-Patienten-­ Beziehung erleichtert die Behandlung einer Komplikation, einschließlich einer erneuten Operation. Dies wird auch die Kooperation des Patienten während der postoperativen Phase verbes- Abb.  1  Schnitt am unteren Rand des Unterkiefers zur sern. Durch Schulung, Studium und eine klare Vermeidung einer schlechten Spaltung (Bad split) wähBotschaft an den Patienten können rechtliche rend der BSSO

Komplikationen in der orthognathen Chirurgie

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Das Verständnis der Entwicklung der BSSO hilft dem Chirurgen, diesen intraoperativen Unfall leichter zu behandeln. Obwegeser beschrieb in seinem ersten Bericht über die BSSO [9, 10] eine kurze Osteotomie an der lateralen Seite des Unterkiefers, wobei der kortikale Knochenschnitt horizontal in der Mitte des Ramus durchgeführt wurde. Ein modernes Design der BSSO-­ Osteotomie wird in der Regel mit einer reziproken Säge durchgeführt, und der seitliche Knochenschnitt wird in der Nähe des ersten Molaren Abb. 3  Bad Split einer linken sagittalen Spaltosteotomie. verlängert (Abb.  2). Wenn der Chirurg das mo- Das Bild zeigt das Knochenfragment mit Platten in idealer derne Design und das ursprüngliche Obwegeser-­ Position vor der Fixierung. Bei der Fixierung wurde das Fragment als Brücke verwendet. Nach der Fixierung des Design im Kopf hat, wenn ein schlechter Spalt Segments mit zwei kleinen Platten auf der rechten Seite auftritt, ist es besser, den Spalt als klassische des Bildes wurde eine weitere Platte auf der linken Seite Obwegeser-­Osteotomie zu beenden. Die fraktu- des Bildes angebracht, um die Osteotomie zu stabilisieren rierte bukkale Platte wird dann entfernt und die Fixierung darüber angebracht (Abb. 3). Nach der Verplattung der gebrochenen bukkalen Platte wird diese ersetzt und innerhalb des Ramus stabilisiert. Nach dieser Rekonstruktion kann die komplette BSSO dann mit Platten und Schrauben als unkomplizierte BSSO stabilisiert werden (Abb. 4). Auf diese Weise wird das für die Osteotomie geplante Bewegungsausmaß nicht beeinträchtigt. Eine ähnliche Technik wurde im Jahr 2004 beschrieben [18]. Tritt ein Bad Split in der Nähe des Kondylus auf, muss entschieden werden, ob er mit Platten und Schrauben stabilisiert werden soll oder nicht. Wenn dies technisch schwierig ist, besteht eine Abb. 4  Postoperatives CT des in Abb. 3 gezeigten Bad Option in einer postoperativen intermaxillären Splits. Das distale Fraktursegment wurde mit zwei zusätzFixierung für 30–45 Tage, um die Knochenrege- lichen Miniplatten und Schrauben fixiert neration zu ermöglichen.

3 Schlechte Spaltung des Kinns

Abb. 2  Idealer Aufbau der BSSO. Die Osteotomie wird mit einer reziproken Säge durchgeführt

Eine schlechte Spaltung der horizontalen Kinnosteotomie ist ein seltenes Ereignis. In der Literatur wird er nur unzureichend beschrieben. Abb.  5 zeigt einen Bad Split, der aufgrund von zwei Fehlern während der Operation auftrat: Erstens wurde die Osteotomielinie oberhalb des Nervus mentalis angelegt. Zweitens wurde der untere Rand des Unterkiefers mit der Stichsäge nicht vollständig durchtrennt. Die Summe dieser beiden Faktoren führte zu der festgestellten Fehl-

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Abb. 5  Schlechte Spaltung der Kinnosteotomie

spaltung. Nach der schlechten Spaltung wurde der untere Rand mit Bohrern so ausgerichtet, dass ein guter Knochenkontakt möglich war, und das Kinn wurde wie geplant vorgeschoben. Die Heilung verlief ereignislos und ohne ästhetische Beschwerden. Die Parästhesie des rechten Nervus mentalis war nach 4 Monaten verschwunden. Eine schlechte Spaltung des unteren Randes während einer Kinnosteotomie kann Probleme bei der Anpassung des distalen (Kinn-)Segments verursachen, was zu Lücken und vertikalen Asymmetrien führt. Um eine solche Komplikation zu vermeiden, muss der Chirurg den unteren Rand vollständig durchtrennen, bis das distale Segment freigegeben ist. Ein derartiger Knochenschnitt gewährleistet einen guten und symmetrischen Knochenkontakt.

4 Kondylenfehlstellung Eine Fehlstellung des Kondylus in der orthognathen Chirurgie führt zu einem Rezidiv in der Okklusion. Wenn der Kondylus während der intermaxillären Fixierung und der Unterkieferverplattung nicht richtig an der Fossa mandibularis positioniert ist, bewegt sich das Kiefergelenk (TMJ) beim Aufwachen des Patienten in eine funktionellere und stabilere Position, was zu einer Fehlokklusion führt. Dieser Rezidiv in der Okklusion, das auf eine Veränderung der Kondy-

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Abb. 6  Kondylenfehlstellung nach orthognather Operation (periphere Kondylenabsenkung Typ I). Man beachte den offenen Biss und den Kondylus in Vorschubstellung. Diese Komplikation wurde durch eine Reoperation des Unterkiefers behandelt

lenposition folgt, wird auch als Kondylenabsenkung bezeichnet [19]. Reyneke et al. [19] klassifizieren den Durchhang als zentral oder peripher (Typ I und II). Eine zentrale Kondylenabsenkung liegt vor, wenn der Kondylus keinen Kontakt mit der Fossa hat. Die periphere Kondylenabsenkung Typ I tritt auf, wenn der Kondylus einen peripheren Kontakt mit der Fossa hat, während die periphere Kondylenabsenkung Typ II auftritt, wenn die Spannungen der Fixierung den Kondylus nach dem Lösen der intermaxillären Fixierung von der Fossa wegbewegen (Abb. 6). Eine kondyläre Fehlstellung, die als zentrale kondyläre Absenkung klassifiziert wird, tritt als unmittelbare postoperative Fehlstellung auf, da der Kondylus eine stabilere Position einnimmt und in der Fossa mandibularis sitzt, sobald der Patient aus der Vollnarkose erwacht. Eine kondyläre Fehlstellung, bei der noch ein Kontakt zwischen Kondylus und Fossa besteht, tritt als Spätkomplikation auf, da sich der Kondylus während der Nachbehandlung umbaut. Eine Kondylenfehlstellung muss so schnell wie möglich operiert werden, um den Kondylus zu reponieren und Platten und Schrauben zu ersetzen. Navigation und intraoperative Bilder sind möglicherweise der beste Weg, um diese Art von Komplikation zu verhindern, da der Chirurg sie vor Abschluss der Operation diagnostizieren und behandeln kann [20].

Komplikationen in der orthognathen Chirurgie

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5 Kondylen-Resorption Die kondyläre Resorption ist eine der häufigsten Ursachen für ein langfristiges Rezidiv in der orthognathen Chirurgie, auch wenn ihre Häufigkeit gering ist [21]. Das kondyläre Remodeling sollte von der kondylären Resorption unterschieden werden. Von ersterer erwartet man keine Beeinträchtigung des klinischen Ergebnisses, insbesondere der Okklusion und der Unterkieferposition, während die Kondylenresorption negative Auswirkungen auf das endgültige klinische Ergebnis der orthognathen Chirurgie hat. Die kondyläre Resorption nach orthognathen Eingriffen ist ein seltenes, aber anerkanntes klinisches Problem, das die Kiefergelenke betrifft. Sie ist definiert als eine fortschreitende Veränderung von Form und Volumen der Unterkieferkondylen nach orthognathen Eingriffen [22]. Die Kondylenresorption führt zu einer Abnahme der Ramushöhe, einer fortschreitenden Retrusion des Unterkiefers, gefolgt von einer Klasse-II-­ Fehlstellung und einem offenen Frontzahnbiss. Aus der Literatur geht hervor, dass bei Patienten, bei denen eine Impaktion im Oberkiefer und Abb.  7  Kondylusresorption und -rezidiv nach orthogeine Vorverlagerung des Unterkiefers vorgenom- nather Chirurgie – Impaktion des Oberkiefers, Vorverlamen wurde, eine positive Korrelation mit der gerung des Unterkiefers und des Kinns in Verbindung mit einer Rotation des Kiefergelenkskomplexes gegen den postoperativen Resorption der Kondylen besteht Uhrzeigersinn. In der 3-D-Computertomografie sind eine (Abb. 7) [22, 23]. Bei einer Vorverlagerung des flache Kondylusmorphologie und ein Verlust des GelenksUnterkiefers um mehr als 10 mm erhöht sich das palts zu erkennen Risiko für eine solche Komplikation um das 20fache [24]. Weitere Faktoren, die mit einer Kon- Die orthognathe Chirurgie allein kann zur Bedylenresorption assoziiert sind, sind Alter, Ge- handlung des Rezidivs indiziert sein, wenn der schlecht [23, 25], Patienten mit langgesichtigen Chirurg keine Risikofaktoren für die Resorption dentofazialen Deformitäten der Klasse II [23, 25, der Kondylen erkennt [30]. 26], Kondylenform und Halsneigung [23, 27], Die Kiefergelenkzwischenscheibe spielt eine Östrogenmangel [28], Kiefergelenksdysfunktion entscheidende Rolle für die Funktion des Geund interne Dysfunktionen [29]. lenks, weil sie die Last des darunter liegenden Die Behandlung der Kondylenresorption wird Knochens reduziert und zum Knochenumbau in der Literatur unterschiedlich gehandhabt. Das beiträgt [31]. Wenn ein Magnetresonanzbild das resorbierte Kiefergelenk kann durch einen chir- Vorhandensein einer dislozierten gesunden Zwiurgischen Eingriff oder durch klinische Therapie schenscheibe belegt, ist es logisch, einen chirurbehandelt werden. Ein chirurgischer Eingriff ist gischen Eingriff zur Repositionierung der indiziert, wenn eine radiologische und klinische ­Zwischenscheibe durchzuführen, sei es durch ofStabilität des Kiefergelenks gegeben ist. Die Pa- fene oder arthroskopische Techniken (Abb.  8) tienten sollten sich einer weiteren Vorverlage- [29, 32, 33]. Kiefergelenktotalprothesen sind rung des Unterkiefers durch eine BSSO unterzie- ebenfalls indiziert, insbesondere in schweren Fälhen, oft gefolgt von einer Kiefergelenkoperation. len von Resorption, wenn der Kondylus den

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6 Versagen der Fixierung

Abb. 8  Bei der Patientin aus Abb. 7 wurde eine weitere Vorverlagerung des Unterkiefers und eine offene chirurgische Diskusreposition durchgeführt. Der Patient ist nach 2 Jahren nach der zweiten Operation stabil

größten Teil seines Volumens verloren hat und die Zwischenscheibe Perforationen oder Deformationen aufweist [33]. Eine kürzlich durchgeführte systematische Übersichtsarbeit hat gezeigt, wie stabil die Annäherung an das Kiefergelenk in Verbindung mit orthognather Chirurgie ist, um einen Rezidiv zu vermeiden [33]. Die klinische Behandlung der Kondylenresorption erfolgt auf pharmakologischer Basis und zielt auf spezifische Signalwege ab, um die Knochenresorption zu stören oder zu unterbrechen [34]. Der Artikel zeigt vielversprechende Ergebnisse, aber es sind noch randomisierte, kontrollierte klinische Studien erforderlich, um die Rolle der einzelnen Medikamente bei der Verhinderung weiterer Kondylenresorption zu verstehen.

Die Fixierung der BSSO kann auf verschiedene Weise erfolgen, z. B. mit einer oder zwei Miniplatten mit monokortikalen Schrauben, mit bikortikalen Schrauben in einer Linie oder in einer umgekehrten L-Anordnung und mit der Hybridtechnik, bei der eine Platte mit monokortikalen Schrauben und mindestens eine zusätzliche bikortikale Schraube verwendet wird. Die Fixierung der Le Fort I Oberkieferosteotomie erfolgt in der Regel mit vier L-Platten an den Eckzahnund Jochbeinpfeilern, bilateral. Um zu verstehen, wie ein Plattensystem unter mechanischen Kräften funktioniert, ist es wichtig, die verschiedenen Fixierungstechniken zu verstehen und auszuwählen. Das Scheitern der Fixierung ist jedoch nicht nur auf eine mechanische Überlastung zurückzuführen, sondern auch auf die Summe der Faktoren des Patienten, wie z. B. die Muskelkräfte und das Ausmaß des Vorschubs. Es gibt drei Hauptgründe für das Scheitern der Fixierung in der orthognathen Chirurgie. Der erste ist die Verwendung einer unzureichenden Fixierung, die nicht in der Lage ist, die Kräfte auf Ober- und Unterkiefer zu halten. Die zweite Ursache ist eine Änderung der Spannungsverteilung nach dem Lösen der intermaxillären Fixierung, die zu Kräften führt, die ein Versagen verursachen können. Die dritte Ursache ist eine Verletzung des Weichgewebes über den Platten und Schrauben. Eine Verletzung kann eine Ischämie, eine Infektion oder auch ein Mangel an Gewebe sein, das die Fixierung angemessen bedeckt. In einer von Hammer und Kollegen veröffentlichten Studie war die Schraubenlockerung immer mit einer chronischen Infektion verbunden, die eine Fistel verursachte. Diese Autoren stellen jedoch fest, dass eine Infektion nicht unbedingt die Ursache für die Lockerung ist [35]. Diese Informationen lassen sich auf einen Patienten mit orthognather Chirurgie übertragen. Nach der Lockerung einer Schraube kommt es im ­Weichgewebe um die Schraube herum zu einer Entzündungsreaktion, die zu Schmerzen und lokalen Ödemen führt (Abb. 9).

Komplikationen in der orthognathen Chirurgie

Abb. 9  Lösen der Schrauben der rechten sagittalen Spaltosteotomie zwei Wochen nach der orthognathen Operation. Der Patient stellte sich mit einer Malokklusion vor

Ein klinischer Vergleich zwischen drei Fixierungsmethoden für BSSO zeigte keinen Unterschied hinsichtlich des Rezidivs nach 6 Monaten. Der Vergleich wurde zwischen einer Platte und monokortikalen Schrauben, drei bikortikalen Schrauben und der Hybridtechnik durchgeführt [36]. Ähnliche klinische Ergebnisse finden sich auch an anderer Stelle in der Literatur. Biomechanische Tests zeigten, dass die umgekehrte L-Anordnung und die hybride Fixationsmethode die besseren Ergebnisse in Bezug auf Belastungsspitze und Spitzenverschiebung sowie eine bessere Spannungsverteilung in der Finite-­Elemente-­ Analyse lieferten [36, 37]. Eine systematische Überprüfung ergab, dass zwei parallel angeordnete Miniplatten und eine Gitterplatte die größte Stabilität aufweisen [38]. Wenn die auf das System einwirkenden Kräfte über dem Spitzenwiderstand liegen und die Osteotomie noch nicht stabil ist, kommt es zu einer subtilen Malokklusion, in der Regel gefolgt von einem Verlust des erreichten Gesichtsprofils. In Abb.  10 zeigt der Patient eine akute Malokklusion und eine Abweichung der Mittellinie, wahrscheinlich aufgrund einer Überbelastung des Fixationssystems. Plattenfrakturen nach orthognathen Eingriffen sind selten und können durch wechselnde Kräfte, auch mit einer Rotationskomponente, verursacht werden. Diese Kräfte können zwar gering sein, aber dennoch zu Ermüdungsbrüchen führen, wenn sie sehr häufig auftreten. Abb. 11 zeigt eine

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Abb.  10  Versagen der Unterkiefer-Osteosynthese. Die wahrscheinliche Ursache für das Versagen bei diesem Patienten war das Auftreten unerwünschter Kräfte auf das System, die den Systemwiderstand überwinden. Beachten Sie die Verschiebung der Mittellinie nach links und eine Asymmetrie an den Osteotomiespalten

Abb.  11  Plattenfraktur vier Wochen nach BSSO.  Die proximalen Segmente haben sich gedreht, was zu einem Verlust der Winkelkontur und einem hohen Volumen an Weichteilgewebe an den Wangen führte

Patientin, bei der 1 Monat nach der Operation eine Computertomografie (CT) durchgeführt wurde und deren BSSO mit der Hybridtechnik fixiert wurde. Trotz adäquater Fixierung kam es bei der Patientin zu einer Fraktur der Platten und einer Rotation des Kondylensegments, was zum Verlust des Unterkieferwinkels führte. Die Patientin wurde erneut operiert, um die gebrochenen Platten auszutauschen, und erhielt stärkere verriegelnde 2,0-mm-Platten. Die Heilung verlief dann ereignislos (Abb.  12). In der Regel findet sich viel loses Bindegewebe um lose Platten und

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die durch Entfernung des Bindegewebes und Auffüllen der Defekte mit Beckenknochentransplantat behandelt wurde. Eine Meta-Analyse ergab, dass Knochentransplantate die Stabilität von Le Fort I Osteotomien erhöhen [39]. Der Oberkiefer wurde zunächst mit Standard-Vier-LPlatten an den Eckzahn- und Jochbeinpfeilern stabilisiert. Diese Osteosynthesen sind eine klassische Methode der Stabilisierung, die sich als klinisch effizient und mechanisch stabil erwiesen hat [40–42]. Abb.  12  Der Patient wurde durch den Austausch der frakturierten Miniplatten gegen größere 2,0 mm Verriegelungsplatten behandelt

Abb. 13  Nonunion der Le Fort I Osteotomie. Der Oberkiefer wurde erneut angegangen, und die Defekte wurden mit einem kranialen Knochentransplantat gefüllt

Schrauben. Dieses erkrankte Gewebe sollte ­entfernt und die Knochenränder deutlich freigelegt werden, um eine neue Stabilisierung ­anzuwenden. Ein Versagen der Stabilisierung kann auch im Oberkiefer auftreten. Das Versagen kann sich als lockere Schrauben oder in seltenen Fällen als Pseudarthrose des Oberkiefers äußern. An dieser Stelle ist es wichtig, das Konzept der Pseudarthrose zu erklären. Eine Pseudarthrose kann als Nonunion oder als fehlende Knochenbildung zwischen den Lücken klassifiziert werden. Abb. 13 zeigt einen Patienten, der 6 Monate nach der Operation wegen einer vollständigen ­Instabilität der Le-Fort-I-Osteotomie eine zweite Oberkieferoperation erforderte. Der Patient hatte eine Pseudarthrose des gesamten Oberkiefers,

7 Avaskuläre Nekrose Die Grundlage für die Le-Fort-I-Osteotomie im Oberkiefer wurde durch eine Reihe von Studien gelegt, die von Bell und Kollegen veröffentlicht wurden [43–47]. Seit ihrer Entwicklung war eine große Sorge der totalen Oberkieferosteotomie die avaskuläre Nekrose. Es hat sich gezeigt, dass die Durchblutung des Oberkiefers von den bukkalen und pharyngealen Arterien kommt, die ihn versorgen, und nicht von den Gaumenarterien. Daher ist die Integrität der Gaumenarterien für die Le-Fort-Osteotomie nicht unbedingt erforderlich. Eine beeinträchtigte Blutversorgung kann jedoch zu einer teilweisen oder vollständigen Nekrose des Oberkiefers führen, was eine verheerende Komplikation darstellt. In der Literatur zur kraniomaxillofazialen Chirurgie wird der Mechanismus der avaskulären Nekrose kaum beschrieben. Es wurden nur wenige Fälle berichtet, und zu den möglichen Mechanismen gehört die Dehnung des Weichteilstiels nach einer Le Fort I-Osteotomie [48–50]. Der Blutfluss in den osteotomierten Segmenten kann nach der Osteotomie um bis zu 89 % abnehmen, was jedoch in der Regel nur vorübergehend ist [51]. Nach neueren Erkenntnissen besteht ein Fehler, da die avaskuläre Nekrose aufgrund einer langfristigen Ischämie oder einer Ischämie-­ Reperfusionsverletzung zeitabhängig ist [52, 53]. Abb. 14 zeigt einen Fall einer kleinen avaskulären Nekrose des anterioren Oberkiefers nach einer Le Fort I-Osteotomie. Nach unserem derzeitigen Kenntnisstand ist es unmöglich, die genaue Pathophysiologie der

Komplikationen in der orthognathen Chirurgie

Abb. 14  Avaskuläre Nekrose eines kleinen Teils des anterioren Oberkiefers nach Mittelliniensegmentierung

Krankheit zu bestimmen. Die langfristige Ischämie kann eine venöse Thromboembolie (VTE) als Ursache haben. VTE ist eine häufige Morbiditätsursache, wobei das Risiko in chirurgischen Teilpopulationen zwischen 0,4 % und 80 % variiert, je nach Lage der beteiligten tiefen Venen, Art der zugrunde liegenden Operation und Begleiterkrankungen des Patienten [54]. In einer Erhebung über Thromboembolie-Ereignisse betrug die Inzidenz von VTE bei 2589 Operationen pro Monat bei Ösophagus und Pharynx 0,85 % [55]. Dieses Risiko ist mit der niedrigen Risikorate vereinbar, die in unserer chirurgischen Praxis ­üblich ist. Darüber hinaus ist die VTE eine plausible Ursache für eine Ischämie der kleinen Gefäße im Oberkiefer. Die zweite Ursache der avaskulären Nekrose kann eine Ischämie-Reperfusionsverletzung sein, da eine vorübergehende Ischämie den Blutfluss unmittelbar nach der Operation um bis zu 89 % verringert [51, 53]. Die Reperfusion von sauerstoffreichem Blut in die sauerstoffarmen Bereiche kann die Gewebeschäden verstärken. Der Prozess der Ischämie-Reperfusion ist ein multifaktorieller Prozess, an dem mehrere Mechanismen beteiligt sind, darunter die Bildung freier Radikale [53]. Das durch die Ischämie entstandene entzündungsfördernde Milieu wird durch die in der Wunde vorhandenen freien Radikale noch verstärkt und führt zu einer weiteren Zerstörung des Gewebes [56]. Die freien Radikale lösen folglich eine Entzündungsreaktion aus, die auch den Oberkiefer betreffen kann.

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Die moderne Behandlung der avaskulären Nekrose umfasst die Verwendung von warmer Kochsalzlösung während der Operation, um die Gewebereperfusion des Oberkiefers zu stimulieren, und die frühe postoperative Verwendung von niedermolekularem Heparin (LMWH) zur Antikoagulation. Eine weitere Möglichkeit ist der Einsatz der hyperbaren Sauerstofftherapie (HBOT). Die HBOT hat viele Wirkungen, darunter eine Erhöhung des VEGF-mRNA-Spiegel in Endothelzellen und Makrophagen, und in der Wundflüssigkeit von Patienten, die diese Behandlung erhalten, wird ein erhöhter VEGF-­Spiegel festgestellt [57], der endotheliale Vorläuferzellen (EPCs) dazu veranlasst, aus dem Knochenmark zu wandern, zu zirkulieren und sich in der peripheren Wunde anzusiedeln und Gefäßknospen zu bilden. Folglich erhöht die HBOT die Vaskularität der Wunde [58]. Abb. 15 zeigt das klinische Ergebnis von lokaler Behandlung und LMWH für 3 Tage. Eine systematische Übersichtsarbeit ergab eine Inzidenz von 2,14 % avaskulärer Nekrosen nach einer segmentalen Le-Fort-I-Osteotomie, eine niedrige Rate im Vergleich zu anderen in dieser Studie genannten Komplikationen [50]. Die segmentale Le-Fort-I-Osteotomie birgt ein erhöhtes Risiko für avaskuläre Nekrosen, da die Anzahl der Knochenschnitte zunimmt und das Risiko eines Blutverlusts in kleineren Segmenten höher ist.

Abb. 15  Abheilung der avaskulären Nekrose nach zwei Wochen lokaler Pflege (Mundhygiene und topische Antibiotika) und 3 Tage Antikoagulation mit LMWH.  Eine zweite Option wären zehn Sitzungen mit hyperbarem Sauerstoff

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Abb. 17  CT 2 Monate postoperativ, das eine Fraktur der bukkalen Platte zeigt. Dieses Segment wies eine avaskuläre Nekrose auf Abb.  16  Sofortiges postoperatives CT eines Patienten mit Le Fort I Osteotomie, BSSO und Kinnvorverlagerung

Die BSSO unterliegt ebenfalls einer avaskulären Nekrose. Abb.  16 zeigt ein sofortiges postoperatives CT einer orthognathen Operation zur Vorverlagerung von Oberkiefer, Unterkiefer und Kinn. Zwei Monate später zeigte der Patient ein Bild, das einer schlechten Spaltung der bukkalen Platte ähnelte. Da es keine Kommunikation innerhalb der Mundhöhle gab und die Wunden geschlossen waren, war die beste Hypothese eine avaskuläre Nekrose dieses Segments (Abb.  17). Der Patient unterzog sich einer Operation, um das nekrotische Segment zu entfernen (Abb.  18). Eine avaskuläre Nekrose des distalen Segments einer BSSO wird durch fehlende Durchblutung verursacht, da das Weichgewebe vollständig vom Knochen abgeschoben ist (Abb. 19 und 20). Abb. 18  Klinisches Bild des in Abb. 17 gezeigten Patienten vor Entfernung des nekrotischen Segments

Komplikationen in der orthognathen Chirurgie

Abb. 19  Nekrotische bukkale Platte desselben Patienten mit Knochensequester nach Entfernung

Abb. 20  3D-Rekonstruktion einer Computertomografie, die eine anteriore dentoalveoläre segmentale Osteotomie zeigt

8 Hämatom Ein Hämatom ist eine Ansammlung von Blut in einem anatomischen Raum. Bei orthognathen Eingriffen ist die Bildung von Hämatomen eine seltene Komplikation. Ein Hämatom kann sich aus jeder blutenden Arterie bilden, deren Blutung unkontrolliert blieb. Berichtet wurde über Hämatome aus der Vena retromandibularis, der Arteria facialis, der Arteria maxillaris und der Arteria masseterica sowie im Bereich des N. alveolaris inferior, [59]. Ein wichtiger Bereich, in dem Hämatome auftreten, sind die sublingualen und submentalen Räume. Die Literatur ist voll von Fallberichten

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Abb.  21  Unmittelbar postoperatives sublinguales Hämatom nach einer dentoalveolären segmentalen Osteotomie zur Korrektur des Zahnniveaus und BSSO zur Vorverlagerung des Unterkiefers

über lebensbedrohliche Hämatome in diesem Bereich [60–65]. Diese Komplikation tritt in der Regel nach kieferchirurgischen Eingriffen auf, z. B. nach dem Einsetzen von Implantaten oder anderen chirurgischen Eingriffen, bei denen die Gefahr besteht, dass der linguale Aspekt des vorderen Unterkiefers verletzt oder die Muskeln in diesem Bereich verletzt werden. Ein sublinguales Hämatom kann die Atemwege blockieren, sodass eine Intubation oder ein Luftröhrenschnitt erforderlich sein kann, um die Atemwege zu erhalten. Die Allgemeinanästhesie hat bei dieser Komplikation zwei Indikationen: Analgesie während des Eingriffs und Schutz der Atemwege. Die Blutversorgung der Arteria sublingualis stammt aus der Arteria facialis, und die arterielle Versorgung eines unteren Schneidezahns erfolgt häufig aus der Arteria submentalis [66]. Abb. 21 zeigt ein Hämatom am Boden des Mundes, das den sublingualen Raum einnimmt. Der Patient hatte eine massiv vergrößerte und ekchymotische Zunge, die nach oben verschoben war und einen blutgefüllten Mundboden aufwies. Der Patient muss zur Drainage unter Vollnarkose ins Krankenhaus eingeliefert werden (Abb. 22). Die Ekchymose folgte schließlich der Schwerkraft und verschwand drei Wochen später im Brustbereich des Patienten (Abb. 23).

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Abb. 22  Drainage des Hämatoms durch eine submandibuläre Inzision

Abb. 23  Riesige Ekchymose an Hals und Brust nach orthognather Operation

9 Abweichung des Nasenseptums Die Nasenscheidewand ist ein wichtiger Teil der Nase. Sie teilt den nasalen Luftweg symmetrisch und definiert die Position und Höhe der Nasenspitze [67]. Das Vorhandensein von Nasendeformitäten im Zusammenhang mit dentofazialen Deformitäten ist in der Literatur anerkannt, und Oberkiefer-Le-Fort-I-Osteotomien führen immer zu einem gewissen Grad zu Veränderungen an der Nase [68, 69]. Nach dem Lösen des Septums vom Oberkiefer nimmt das Septum eine neue Position ein, die je

Abb.  24  Unmittelbares postoperatives Ergebnis einer Vorverlagerung von Ober- und Unterkiefer, die eine Abweichung der Nasenscheidewand zeigt. Beachten Sie die Verschiebung der Nasenspitze nach links

nach vorheriger Abweichung, der Position des nasotrachealen Tubus und der Art der Oberkieferbewegung variiert. Eine Nasendeformität kann auftreten, wenn sich eine intrinsische Deformität nach einem Le Fort I Eingriff verschlimmert oder wenn eine gut ausbalancierte Nase verzerrt wird [69]. Abb. 24 zeigt diese Nebenwirkungen als unmittelbare Septumdeviation nach orthognather Chirurgie. Maxilläre Impaktionen bergen ein höheres Risiko für eine Septumdeviation, wenn nicht im selben Eingriff eine Septumplastik durchgeführt wird. Eine Oberkieferimpaktion führt zu einer Anhebung der Nasenspitze, einer Septumdeviation und einer Verbreiterung der Nasenflügelba-

Komplikationen in der orthognathen Chirurgie

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Abb. 25  Korrektur der Nasenscheidewandabweichung

Abb.  26 Postoperatives Ergebnis ein Jahr nach der Angleichung der Nasenscheidewand

sis, was mit einer schlechten Nasenfunktion ­einhergeht. Die Durchführung der orthognathen Chirurgie zusammen mit der Rhinoplastik hat viele Vorteile, darunter die gleichzeitige Manipulation der Weichteilhülle um Mund und Nase während desselben Eingriffs, die Verringerung der Anzahl der Operationen, eine bessere intraoperative Hämostase und ein direkter Zugang zu den inneren Strukturen der Nase, wie den Nasenmuscheln [69]. Die Kombination von orthognather Chirurgie und Rhinoplastik verbessert auch die Patientenzufriedenheit [68]. Eine Septumdeviation ist eine Indikation zur Operation. Abb. 25 zeigt eine intraoperative Ansicht der abweichenden Nasenscheidewand, die korrigiert wurde und nach einem Jahr stabil blieb (Abb. 26).

10 Nervenparästhesie Wie bereits in der Einleitung dieses Kapitels erwähnt, ist die Nervenparästhesie nicht unbedingt eine Komplikation, sondern eine Folge der Dehnung des Nervs bei einer BSSO. In den meisten der veröffentlichten Studien wird jedoch allein das Vorhandensein von Parästhesien als Komplikation angesehen. Im Allgemeinen wird bei der Durchführung einer BSSO der Nervus alveolaris inferior (IAN) geschädigt, und wenn BSSO und Genioplastik zusammen durchgeführt werden, ist eine stärkere Schädigung des Nervus mentalis zu erwarten als bei einer allein durchgeführten BSSO [70]. Die Schädigung des Nervus alveolaris inferior wird durch ein intraoperatives Trauma während der BSSO und der Genioplastik verursacht und

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Abb. 27  BSSO mit Freilegung des Nervus alveolaris inferior. Die Freilegung des neurovaskulären Bündels kann intraoperative Blutungen verursachen. Parästhesien sind eine Folge der chirurgischen Manipulation und nicht unbedingt eine Komplikation. Eine Komplikation tritt als endgültige Parästhesie auf, wenn der Nerv durchtrennt wird

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werden. Kortikoide verhindern Entzündungen um den Nerv herum, Low-Level-Lasertherapie kann die Amplitude des Aktionspotenzials modulieren [73, 77], und Ozon ist ein extrem starkes Oxidationsmittel, das alle Oberflächen bis zur höchsten Oxidationsstufe oxidiert, den Sauerstoffstoffwechsel im Blutkreislauf erhöht und stimuliert, den Tumorstoffwechsel stört und Krankheitserreger abtötet [75, 78]. Die Fotobiomodulation stimuliert die Proliferation und Differenzierung von Fibroblasten, Osteoblasten und Chondroblasten [75]. Der Vitamin-­B-­ Komplex kann die Nervenregeneration in der akuten Phase der Heilung stimulieren [76]. Obwohl die Morbidität für die Patienten gering ist, ist Zeit erforderlich, um die Nervenheilung zu erreichen, und diese Therapien werden als Ergänzung und nicht als endgültige Behandlung eingesetzt.

führt zu einer veränderten Sensibilität der Unterlippe. Diese veränderte Empfindung hat bei den meisten Patienten erhebliche Auswirkungen auf das tägliche Leben [71]. Sie verschwindet bis zu 11 Nervenlähmung 2 Jahre nach der orthognathen Operation [72]. Die Freilegung des IAN bei der Spaltung des Da die Hirnnerven durch das Gesichtsskelett und Unterkiefers (Abb.  27) und bei chirurgischen in unmittelbarer Nähe zu diesem verlaufen, sind Manipulationen führt zu Ödemen und der Frei- sie in mehreren Phasen von Mund-, Kiefer- und setzung von Entzündungsmediatoren, die die Gesichtsoperationen verletzungsgefährdet [79]. Nerven vorübergehend reizen [73]. Klinisch ge- Der Nervus facialis, einschließlich des Hauptsehen entwickeln die meisten Patienten eine vor- stamms oder kleinerer Nerven, liegt über dem übergehende Parästhesie, Hypoästhesie oder Dy- Periost in der Nähe des Unterkieferrandes, insbesästhesie. Zur Behandlung von IAN-­Verletzungen sondere in der mundoffenen Position bei der wurden nur wenige Behandlungsmethoden vor- Durchführung einer BSSO.  Die Inzidenz von geschlagen, darunter Kortikosteroide, Low-­ Verletzungen des Nervus facialis beträgt weniger Level-­ Lasertherapie, Ozon, Fotobiomodulation als 1 % bei der BSSO [80]. Die Hauptursachen und Vitamin-B-Komplex [73–76]. Dabei ist zu für eine Fazialisparese sind Kompression oder bedenken, dass das Perineurium und die Axone Zug des Nervs nach der Inzision und eine Perioumso besser erhalten bleiben, je geringer die Ma- struptur, die bei der Geweberetraktion in die minipulation während der Operation ist, und je mischen Muskeln gelangt [81]. schneller die Genesung erfolgt. Eine vollständige Die Genesung hängt vom Ausmaß der VerletDurchtrennung des Nervs kann durch Nerven- zung des Gesichtsnervs ab. Wenn die Nervenstransplantationen behandelt werden, die jedoch trukturen erhalten bleiben, entwickelt der Patient schwierig durchzuführen sind und unterschiedli- eine Neuropraxie, die sich klinisch als vorüberche Erfolgsquoten aufweisen. gehende Gesichtslähmung äußert (Abb. 28). Die Nicht-chirurgische therapeutische Methoden Regeneration ist vollständig und die Gesichtslähkönnen allein oder in Kombination eingesetzt mung verschwindet vollständig (Abb.  29). Bei

Komplikationen in der orthognathen Chirurgie

Abb.  28 Vorübergehende nach BSSO

Gesichtsnervenverletzung

schwereren Verletzungen des Nervus facialis, bei denen Axone durchtrennt wurden, ist die Erholung langsamer und meist unvollständig [81, 82]. Bei einer vollständigen Durchtrennung des Nervs ist eine Wiederherstellung der Bewegung der mimischen Gesichtsmuskulatur nicht zu erwarten, und der einzige Versuch besteht in einer chirurgischen Reparatur, die unterschiedliche Ergebnisse zeigt. Die pharmakologische Behandlung der motorischen Nerven ähnelt derjenigen der sensiblen Nerven, die im vorangegangenen Abschnitt dieses Kapitels vorgestellt wurde. Sie wirkt als Unterstützung, nicht als effiziente Behandlung. Bei allen Patienten mit Gesichtslähmung ist eine lange Nachsorge erforderlich.

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Abb. 29  Derselbe Patient wie in Abb. 28, mit vollständigem Verschwinden der Schwäche des Gesichtsnervs nach 4 Monaten

12 Seltene Komplikationen Zu den seltenen Komplikationen bei orthognathen Eingriffen gehören vaskuläre und ophthalmologische Komplikationen. Über diese seltenen Komplikationen liegen in der Literatur weniger Informationen vor. Zu den vaskulären Komplikationen gehören schwere Blutungen aus der Oberkieferarterie oder ihren Ästen, deren Behandlung aufgrund der Intensität der Blutung oder der Möglichkeit eines Rezidivs während der frühen Genesung schwierig sein kann [83]. Es können auch Aneurysmen auftreten, und die Behandlung sowohl für Blutungen als auch für Aneurysmen aus großen Gefäßen ist die Embolisation [84].

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Eine weitere seltene Situation ist eine ophthalmologische Komplikation nach orthognather Chirurgie [85]. Diese Komplikationen können durch eine direkte Verletzung des Sehnervs bei einer Pterygoidfraktur oder durch die Bildung eines retrobulbären Hämatoms verursacht werden, das den Orbitainhalt komprimiert. Beide Komplikationen treten nach orthognathen Oberkieferoperationen auf, wenn die orbitale Komponente des Gaumenbeins schlecht gespalten ist. Eine Dehnung des Sehnervs erfordert eine dringende Intervention, um den Nerv zu dekomprimieren, und das Hämatom erfordert eine Drainage und Kortikoide zur Kontrolle des postoperativen Ödems.

13 Komplikationen bei Le Fort III Osteotomien

R. W. F. Moreira et al.

Die Autoren möchten ihre Erfahrungen mit den subkranialen Le Fort III-Osteotomien teilen und vier Komplikationen erörtern, die bei diesem Eingriff auftreten können: Orbitabodenfraktur, asymmetrische Vorverlagerung des mittleren Gesichtsdrittels, vertikale Asymmetrie des mittleren Gesichts und die Narbe durch den koronaren ­Zugang. Die Orbita-Osteotomie bei der subkraniellen Le Fort III-Osteotomie erfolgt durch den Orbitaboden, bis zu 5 mm hinter dem Orbitarand. Dieser Knochenschnitt wird vorzugsweise mit einem Piezo-Instrument durchgeführt, um Verletzungen des Orbitainhalts zu vermeiden. Da der Orbitaboden jedoch sehr dünn ist, wird er bei der Mobilisierung des mittleren Gesichtsdrittels brechen (Abb. 30). Die Behandlung sollte nach der Reposition und Fixierung des mittleren Drittels erfolgen, um die endgültige Größe des Defekts zu er-

Le Fort III-Osteotomien sind zur Korrektur des mittleren Gesichtsdrittels bei syndromalen und nicht-syndromalen Patienten indiziert [86, 87]. Zur Behandlung schwerer Diskrepanzen und zur Erzielung einer adäquaten intermaxillären Beziehung und einer stabilen Okklusion ist derzeit die Le Fort III-Osteotomie in Kombination mit der Le Fort I-Osteotomie für die Behandlung von syndromalen und nicht-syndromalen Patienten mit schwerer Klasse-III-Fehlstellung und 10 mm oder mehr umgekehrtem Überbiss indiziert [86–88]. Zu den Komplikationen der klassischen Le-Fort-III-Osteotomie gehören Strabismus, Anosmie, Zygomafraktur, Transplantatfreilegung, Atemwegsinfektionen, Liquorrhoe und Amaurose. Die subkraniale Le Fort III-­ Osteotomie wird außerhalb des zentralen Nervensystems durchgeführt, wodurch die Möglichkeit größerer Komplikationen, wie sie bei der klassischen Osteotomie auftreten, verringert wird. Das Design dieser subkranialen Osteotomie ermöglicht die Korrektur des Mittelgesichts, der Nase und der Augenhöhlen bei erwachsenen Patienten über zwei chirurgische Zugänge: eine koronare Inzision und eine intraorale Inzision Abb.  30  Intraoperative Fraktur des rechten Orbitabo[87, 89]. dens während einer subkraniellen Le Fort III-Osteotomie

Komplikationen in der orthognathen Chirurgie

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Abb.  31  Die Fraktur wurde mit einem Titannetz versorgt, um eine Herniation der Augenhöhle in die Kieferhöhle zu vermeiden

mitteln. In der Regel werden die Osteotomie des Orbitabodens und das Einsetzen des Titannetzes durch die koronare Inzision vorgenommen, sodass eine neue Inzision am unteren Augenlid vermieden wird (Abb. 31). Die zweite Komplikation ist das schwierige symmetrische Vorschieben des mittleren Gesichtsdrittels. Die Abwärtsfrakturierung und Mobilisierung ist schwierig, da alle Übergänge zwischen Oberkiefer und Pterygoid getrennt werden müssen. Wenn es dem Chirurgen nicht gelingt, diese Verbindung nach Abschluss aller Osteotomien korrekt zu trennen, kann er die geplante Vorverlagerung nicht durchführen. Eine asymmetrische Vorverlagerung wirkt sich direkt auf die anterior-posterioren Projektionen der Jochbeinkörper aus und führt zu einem unästhetischen Ergebnis. Der Chirurg muss das Ausmaß der Vorverlagerung an der Jochbeinosteotomie überprüfen, bevor er sie stabilisiert (Abb. 32). Die dritte Komplikation kann auftreten, wenn die Osteotomien nicht auf beiden Seiten parallel sind. Wenn der Chirurg bei der subkranialen Le Fort III-Osteotomie eine horizontale Osteotomie am Körper des Jochbeins und der Nasenbeine durchführt, erhält er eine große Fläche, auf der das Mittelgesicht nach vorne und nach oben unter den Schädel des Patienten gleitet. Dieses Design verbessert die Stabilität, indem es den Kontakt erhöht und Lücken zwischen den Segmenten ver-

Abb.  32 Subkraniale Le Fort III-Osteotomie nach Downfracture. Beachten Sie die Vorverlagerung des Jochbeinkörpers

meidet, sodass keine Transplantate benötigt werden. ­ Darüber hinaus sollten die Jochbeinkörper-­Osteotomien parallel zueinander verlaufen. Wenn sie nach dem Vorschieben nicht parallel sind, kann es zu einem unterschiedlichen Kontakt zwischen den Seiten kommen, wodurch Lücken und unterschiedliche Höhen der Jochbeine entstehen, was zu einer vertikalen Asymmetrie und der Notwendigkeit führt, eine Seite der Osteotomie mit einem Knochentransplantat zu füllen, um den entstandenen Defekt zu beseitigen [87]. Die vierte Komplikation ist die Narbe der koronaren Inzision. Abb.  33 zeigt einen Patienten mit einer sichtbaren Narbe 4 Jahre nach einer subkranialen Le Fort III Osteotomie zur Vorverlagerung des Gesichts. Die beste Möglichkeit, diese Narbe zu vermeiden, ist eine Zickzack-­ Inzision oder eine Inzision an der Trennungsstelle der Haare mit der Haut [90]. Dies ist eine

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Abb. 33  Durch das Haar verlaufende Narbe bei einem Patienten nach einer Le Fort III-Osteotomie als Folge einer koronaren Inzision. Bei einem Patienten mit langem Haar wäre die gleiche Narbe unsichtbar

ästhetische Beschwerde, für die es bisher keine angemessene Behandlung gab.

14 Schlussfolgerungen Die orthognathe Chirurgie ist sicher, und die meisten Komplikationen sind nicht lebensbedrohlich. Vorbeugung und Wissen über die Komplikation sind der beste Weg, um endgültige Folgen für den Patienten zu vermeiden.

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Teil II Entzündungen

Komplikationen bei odontogenen und nichtodontogenen Infektionen Radhika Chigurupati und Michael Shemkus

1 Einleitung 1.1 Odontogene und nicht odontogene Infektionen bei Erwachsenen Odontogene Infektionen  Infektionen der Kopfund Halsregion können odontogenen oder nicht odontogenen Ursprungs sein. Infektionen, die von den Zähnen und dem Stützgewebe der Zähne ausgehen, werden als odontogene Infektionen bezeichnet. Aus Berichten in der Literatur geht hervor, dass 50–70 % der Kopf-Hals-Infektionen und der damit verbundenen Komplikationen einen odontogenen Ursprung haben [1, 2]. Huang et al. berichteten, dass 50 % der 185 Fälle von tiefen Halsinfektionen odontogenen Ursprungs waren [3]. Bridgeman et al. [4] stellten fest, dass 53 % ihrer 107 Fälle von schweren Infektionen im Kiefer- und Gesichtsbereich auf eine odontogene Ursache zurückzuführen waren. Byers et al. führten 2010 eine Querschnittsuntersuchung ihrer Fälle durch und berichteten, dass 86 % ihrer zervikofazialen Infektionen in Schottland zahnärztlichen Ursprungs waren [5], und Bross-­Soriano et  al. [6] berichteten, dass 89  % R. Chigurupati (*) Abteilung für Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurgie, Boston University, Boston, USA e-mail: [email protected] M. Shemkus Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurg, Quincy, USA

ihrer 121 Patienten mit Ludwigs-Angina eine odontogene Infektionsquelle hatten. Diese Infektionen sind häufig auf schlechte Mundhygiene, akute oder chronische Parodontitis, schwere Karies, Perikoronitis und manchmal auch auf zahnchirurgische Eingriffe zurückzuführen [7, 8]. Die hinteren Unterkieferzähne, insbesondere die dritten Molaren, gefolgt von den zweiten und ersten Molaren des Unterkiefers, sind die am häufigsten betroffenen Zähne bei tiefen Halsinfektionen bei Erwachsenen [9–11]. Die Oberkiefer-Seitenzähne und die Oberkiefer-Frontzähne können eine Quelle für orbitale oder intrakranielle Infektionen sein. Nicht-odontogene  Infektionen hingegen gehen in der Regel von den Tonsillen, den oberen Atemwegen, den Nasennebenhöhlen, dem Mittelohr, den retropharyngealen Lymphknoten, den Speicheldrüsen, den zervikalen Lymphknoten und der Haut aus. Seltenere Infektionsquellen sind penetrierende traumatische Verletzungen und Fremdkörper, infizierte Entwicklungszysten wie eine Branchialspaltzyste oder eine Thyreoglossuszyste sowie bösartige Lymphknoten [12, 13]. Gelegentlich kann die genaue Quelle der Kopf-Hals-Infektion unklar sein [14]. Nicht-odontogene Infektionen wie Tonsillitis, Pharyngitis, Otitis interna/media, Parotitis und eitrige Halsadenitis treten bei Kindern und Jugendlichen häufiger auf als bei Erwachsenen, bei denen in der Regel eine odontogene Quelle die Ursache der Infektion ist [15].

© Der/die Autor(en), exklusiv lizenziert an Springer Nature Switzerland AG 2023 R. Gassner (Hrsg.), Komplikationen in der Kranio-Maxillofazialen und Oralen Chirurgie, https://doi.org/10.1007/978-3-031-32354-6_5

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1.2 Pädiatrische odontogene und nicht odontogene Infektionen Epidemiologische Studien aus den Vereinigten Staaten schätzen die nationale Inzidenz von tiefen Halslogeninfektionen (DNSI) auf 4,6 pro 100.000 Kinder, wobei die meisten Fälle bei Kindern unter 6 Jahren auftreten. Die meisten DNSIs bei Kindern sind auf Tonsillitis, Pharyngitis und eitrige Halsadenitis zurückzuführen – im Gegensatz zu Erwachsenen, bei denen in der Regel eine odontogene Quelle die Ursache der Infektion ist. Wenn odontogene Infektionen bei Kindern auftreten, handelt es sich in der Regel um Infektionen im oberen Gesichtsbereich, im Oberkiefer oder im Wangenbereich [16]. Im Gegensatz zu Erwachsenen sprechen Kinder gut auf eine intravenöse (IV) Antibiotikatherapie an und benötigen möglicherweise keine chirurgische Drainage; daher wird vor einem chirurgischen Eingriff ein Versuch mit einer IV-Antibiotikatherapie und Flüssigkeit empfohlen [17]. Zu den Indikationen für einen chirurgischen Eingriff bei DNSI gehören Anzeichen einer Beeinträchtigung der Atemwege, das Vorhandensein von Komplikationen, keine klinische Besserung nach 48  h IV-­ Antibiotikatherapie, ein Abszess von mehr als 2,2 cm in der CT-Bildgebung, ein Alter von weniger als 4 Jahren und die Aufnahme auf der Intensivstation [18]. Kinder mit odontogenen Infektionen haben im Vergleich zu Erwachsenen auch weniger Komplikationen und benötigen bei der Aufnahme ins Krankenhaus eine kürzere Aufenthaltsdauer [16]. Cheng et  al. untersuchten 178 Fälle von tiefen Halslogeninfektionen bei Kindern und berichteten über eine Komplikationsrate von 2,2 %. Retropharyngeale Abszesse, die durch infizierte Halslymphknoten verursacht werden, die von der Nase, den Nasennebenhöhlen und dem Rachenraum entwässert werden, treten in der frühen Kindheit auf. Diese Abszesse können bei jüngeren Kindern zu lebensbedrohlichen Komplikationen führen. Die typischen Symptome sind Fieber, Reizbarkeit, Nackenschmerzen, Halsschwellung, einseitige Vorwölbung des hinteren Rachens, Schluckstörungen, übermäßiger Speichelfluss und Atemnot oder Stridor. Diese Infektionen werden in späteren

R. Chigurupati und M. Shemkus

Jahren seltener, da die Lymphknoten mit dem Alter kleiner werden [19].

1.3 Komplikationen bei odontogenen und nicht odontogenen Infektionen Die meisten Patienten mit mittelschweren bis schweren odontogenen oder nicht odontogenen Infektionen können durch Einweisung ins Krankenhaus, Entfernung der Infektionsquelle, chirurgische Drainage des Abszesses, intravenöse Antibiotikatherapie und unterstützende Versorgung mit Flüssigkeit und Nahrung behandelt werden. Manchmal entwickeln sich aus diesen Infektionen lebensbedrohliche Komplikationen aufgrund einer Beeinträchtigung der Atemwege oder aufgrund einer Ausbreitung der Infektion in das Mediastinum, die Lunge, die Augenhöhle und/oder das Gehirn sowie in das Blut, was zu schwerer Sepsis oder septischem Schock und gelegentlich zum Tod führt [7, 20, 21]. Atemwegsbeschwerden und -obstruktionen sind die am häufigsten gemeldete Komplikation von Kopf-Hals-Infektionen [22]. Zu den anderen häufig berichteten Komplikationen gehören die deszendierende nekrotisierende Mediastinitis (DNM) [23], die zervikale nekrotisierende Fasziitis (CNF) [24], das Lemierre-­Syndrom oder die interne Jugularvenenthrombose (IJVT) [25], thorakales Empyem [26], Hirnabszess [27, 28], kavernöse Sinusthrombose (CST) [29], orbitales Apexsyndrom, subdurales Empyem [30], Osteomyelitis, schwere Sepsis, septischer Schock [31, 32] und gelegentlich Tod [33, 34]. Solche schwerwiegenden, lebensbedrohlichen Komplikationen treten Berichten zufolge bei etwa 10–40 % aller Patienten auf, die wegen einer Kopf-Hals-Infektion behandelt werden [35, 36]. Diese Komplikationen sind oft schwer zu beherrschen und können zu schwerer Morbidität und Mortalität führen; insbesondere Atemwegsobstruktion, absteigende nekrotisierende Mediastinitis (DNM) und septischer Schock haben häufig einen tödlichen Ausgang [37–40]. Daher ist es wichtig, dass der behandelnde Facharzt in der Lage ist, die frühen Anzeichen und Symptome schwerer Infektionen zu

Komplikationen bei odontogenen und nichtodontogenen Infektionen

e­ rkennen und die Komplikationen zu behandeln, um einen tödlichen Ausgang zu vermeiden.

1.4 Morbidität und Mortalität von odontogenen und nicht odontogenen Infektionen Vor der Verfügbarkeit von Antibiotika waren odontogene Infektionen mit einer signifikanten Sterblichkeit von 40–50  %-verbunden [41–44]. In den letzten Jahren ist die Sterblichkeit erheblich zurückgegangen und die Berichte reichen von