Gynäkologische Zytodiagnostik: Atlas und Leitfaden 9783111691954, 9783111304403

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HANS IGEL GYNÄKOLOGISCHE ZYTODIAGNOSTIK ATLAS U N D L E I T F A D E N

GYNÄKOLOGISCHE ZYTODIAGNOSTIR ATLAS UND

LEITFADEN

Von

Dr. H A N S

IGEL

Oberarzt an der Universitäts-Frauenklinik, Berlin

Geleitwort von

P r o f . Dr. H. K R A A T Z Direktor der Universitäts-Frauenklinik, Berlin

Mit 73 m e i s t m e h r f a r b i g e n A b b i l d u n g e n

WALTER DEGRUYTER & € 0 . vormals G. J . Göschen'sche Verlagshandlung • J . Guttentag, Verlagsbuchhandlung Georg Reimer • Karl J . Trübner • Veit & Comp.

BERLIN

1959

© Copyright 1958 by Walter de Gruyter & Co., vormals G. J . Göschen'sehe Verlagshandlung, J . Guttentag, Verlagsbuchhandlung, Georg Reimer, Karl J . Trübner, Veit & Comp., Berlin W 35 — Alle Rechte, auch die des auszugsweisen Nachdrucks, der photomechanischen "Wiedergabe, der Herstellung von Mikrofilmen und der Übersetzung, vorbehalten — Archiv-Nr. 51 80 58 — Printed in Germany — Satz : Walter de Gruyter & Co., Berlin W 35 Druck: Otto von Holten, Berlin W 35

Zum Geleit Als der Verlag a n meinen Oberarzt Igel m i t der B i t t e h e r a n t r a t , eine zusammenfassende Darstellung seiner zytologischen E r f a h r u n g e n zu schreiben, war er in seiner Bescheidenheit zunächst nicht geneigt, dieser B i t t e zu entsprechen, weil er m i t R e c h t meinte, d a ß die bisher vorliegenden in- u n d ausländischen Monographien über dieses K a p i t e l ein solches U n t e r f a n g e n unnötig m a c h t e n . I c h teilte seine Meinung u n d riet ihm zunächst ab, ein B u c h zu schreiben, das auch n u r von fernher in den Verdacht eines „ K o n k u r r e n z u n t e r n e h m e n s " k o m m e n könnte, wenn dieser Ausdruck einmal v e r w a n d t werden darf. Andererseits w a r ich m i r aber klar d a r ü b e r , d a ß das Bedürfnis n a c h einem ganz kurz gefaßten Leitfaden u n t e r den praktisch tätigen Ärzten u n d dem gynäkologischen N a c h w u c h s besonders groß ist. Jedenfalls k o n n t e n wir diese E r f a h r u n g immer wieder auf den einzelnen Fortbildungskursen machen, die in unserer Klinik über die F r ü h d i a g n o s t i k des Krebses abgehalten werden. Natürlich k a n n m a n nicht eindringlich genug vor der irrigen Meinung warnen, d a ß die Zytologie wie übrigens auch die Kolposkopie in einem achttägigen F o r t bildungskursus erlernt werden k ö n n t e n . Aber m a n m u ß zugeben, d a ß das Interesse f ü r diese U n t e r s u c h u n g s m e t h o d e n u n d die Anregung zum weiteren S t u d i u m auf keine Weise besser geweckt u n d gefördert wird als d u r c h praktische Unterweisungen auf Fortbildungskursen u n d durch f a k u l t a t i v e Vorlesungen w ä h r e n d des Studiums. W e n n n u n f ü r solche Zwecke ein kurz gefaßter Leitfaden der Zytologie m i t i n s t r u k t i v e n Abbildungen u n d einer didaktisch guten, auf diesen U n t e r r i c h t zugeschnittenen Gliederung zur Verfügung steht, so füllt er eine Lücke aus, ohne das S t u d i u m ausführlicherer Darstellungen zu beeinträchtigen. I m Gegenteil, er regt dazu an. So h a b e ich denn H e r r n Igel schließlich zugeraten. Mitbestimmend f ü r diesen R a t war eine weitere Überlegung. H e r r Igel h a t 1947 auf d e m ersten nach dem letzten Kriege hier in Berlin u n t e r der Leitung von H e r r n Geheimrat Stoeckel veranstalteten Gynäkologen-Kongreß als erster Deutscher über seine eigenen Ergebnisse m i t der Zytologie berichtet. Damals wurde er abgelehnt. E r h a t sich d a d u r c h n i c h t beirren lassen u n d h a t weiter geforscht. So k a n n m a n seinen Leitfaden als eine späte Rechtfertigung ansprechen f ü r seine Pioniertätigkeit u n d als eine G e n u g t u u n g f ü r die Beständigkeit seiner Arbeit, zu der wir uns h e u t e alle bekennen müssen. Berlin, Mai 1958

Prof. Dr. H.

Kraatz

Vorwort Da die Zytodiagnostik in der Gynäkologie immer mehr an Bedeutung gewinnt, erschien es angebracht, eine neue deutsche Monographie vorzulegen. Es war unser Bemühen, klar, übersichtlich und verständlich alles das zu vermitteln, was wissenschaftlich gesichert ist. Wir sind uns andererseits bewußt, nicht auf alle Probleme eingegangen zu sein, die die Zytodiagnostik aufgeworfen hat. Dies wäre über den Rahmen des Buches hinausgegangen. Wir haben deshalb einen möglichst vollständigen Literaturüberblick zu geben versucht, damit der sich für spezielle Fragen Interessierende die notwendigen Literaturunterlagen findet. Bei den Darstellungen haben wir fast ausschließlich Mikrophotographien verwandt, um dem Betrachter ein unmittelbares Bild ohne Idealisierung vor Augen zu führen. Auf Seite 34/35 in der großen vergleichenden Tabelle wurden zwei schematische Zeichnungen von Karzinomzellen nach Papanicolaou verwendet. Es wurde Wert darauf gelegt, die einzelnen Ausstrichbilder vergleichend nebeneinander darzustellen, um besonders den sich in die Zytodiagnostik Einarbeitenden die zellulären Unterschiede in den einzelnen Genitalabschnitten und bei verschiedenen Zuständen deutlich zu machen. Zu besonderem Dank sind wir Herrn Prof. Kraatz für sein Verständnis und seine wohlwollende Unterstützung bei dieser Arbeit verpflichtet. Herrn Professor Dr. Dr. Willibald Pschyrembel, Berlin, sei für seine Initiative gedankt, damit dieses Werk entstehen konnte. Herrn Privatdozent Dr. H.-W. Boschann, Berlin, danken wir für die Uberlassung der Bilder 4 und 5. Zu danken für das Lesen der Korrekturen ist Herrn Dr. Karl Maurer, Berlin; für die Herstellung der Mikrophotographien der medizinisch-technischen Assistentin Frau Gerda Pohl, Berlin. Wer sich mit der Technik der Herstellung und Bereitung zytologischer Präparate vertraut machen möchte, verweise ich auf das demnächst im gleichen Verlag erscheinende Buch von H.-W. Boschann, ..Technik der gynäkologischen Zytodiagnostik für Praxis, Laboratorium und Klinik". Die Mikrophotographien wurden mit Exakta-Varex, Miflex, Zwischentubus und Zeiß -Lumipanmikroskop aufgenommen. Berlin, Mai 1958

Dr. Hans

Igel

Inhaltsübersicht Seite

Zum Geleit V Vorwort VII A. Übersicht über die Entwicklung der Zytodiagnostik 1 B. Technik I C. Allgemeine Richtlinien für die Beurteilung der Abstriche 5 D. Spezielle Zyklus-Diagnostik 6 a) Basalzellen 6 b) Parabasalzellen 7 c) Intermediärzellen 7 d) Superfizialzellen 8 e) Endozervixzellen und Endometriumzellen 8 E. Zellbild in den verschiedenen Lebensaltern 11 a) Menstruationsphase 11 b) Postmenstruationsphase 16 c) Präovulationsphase 16 d) Ovulationsphase 16 e) Postmenstruationsphase 16 f ) Corpus luteum-Phase 16 g) Prämenstruelle Phase 16 F. Wirkung von Follikelhormon, Gelbkörperhormon und Androgenen auf das Vaginalepithel 16 a) Zellbild in der Gravidität 18 b) Menopause 19 c) Periode eines geringen Follikelhormonmangels 19 d) Mittlerer Follikelhormonmangel 21 e) Fortgeschrittene Menopause 21 f ) Androgentyp 21 21 g) Atrophische Phase G. Entzündung 24 H. Karzinom 30 a) Vorbemerkungen 30 b) Kennzeichen der Malignität 30 1. Die Verschiebung der Kern-Plasmaselation zugunsten des Kernes 31 2. Anisonutellose 31 3. Die Kernpolymorphie 31 4. Chromasie des Kerns 31 5. Die Kernkörperchenrelation 32 6. Die Tritosen 32 7. Die Mehrkernigkeit 32 8. Protoplasmaveränderungen 33 c) Kollumkarzinom 33 d) Korpuskarzinom 43 I. Zytodiagnostik der Aszitesflüssigkeit 44 J. Zytodiagnostik nach Röntgen- oder Radiumbestrahlung 48 K. Phasenkontrastzytologie 52 L. Beurteilung der Ausstriche bei Karzinomdiagnostik 58 Literaturverzeichnis 62 Sachverzeichnis 87

A. Übersicht über die Entwicklung der Zytodiagnostik Auf dem Gebiet der Gynäkologie berichtete erstmals im Jahre 1847 Pouchet über zytologische Veränderungen am Vaginalepithel der Frau. Obwohl seine Vorstellungen erheblich von unseren heutigen Kenntnissen abwichen, so wurden doch bereits zyklische Veränderungen am Vaginalepithel beobachtet. Im Jahre 1889 berichtete dann Moreau über zyklische Veränderungen am Vaginalepithel bei kleinen Nagern. Grundlegend für systematische Untersuchungen waren aber erst die Arbeiten von Stockhard und Papanicolaou aus dem Jahre 1917 über den Vaginalzyklus bei Meerschweinchen. Weitere Untersuchungen dieser Art wurden durch Long und Evans 1922 bei Ratten und durch Allen bei Mäusen durchgeführt. Bei Primaten beobachtete als erster Corner im Jahre 1922 zyklische Veränderungen im Vaginalepithel beim Rhesusaffen. Und im Jahre 1927 schließlich berichtete erstmals Dierks über das zyklische Geschehen am Vaginalepithel der Frau. Er unterschied eine sich nicht verändernde Basalschicht und eine Superfizial-Schicht, die monatlich desquamiert und immer wieder aufgebaut wird. Diese periodischen Veränderungen stehen in Übereinstimmung mit dem menstruellen Zyklus. Die Proliferation des Vaginalepithels steht unter dem Einfluß des Follikelhormons, wie er bei einer mit Follikelhormon behandelten kastrierten Frau nachweisen konnte. Puccioni kam im selben Jahr zu den gleichen Ergebnissen. Ramirez gab die erste exakte Beschreibung des Vaginalzyklus bei der Frau. Nachdem die Beobachtungen von Dierks zunächst zu heftigen Diskussionen zwischen Gynäkologen und Histologen geführt hatten, wurden sie jedoch schließlich in den 40iger Jahren zugunsten Dierks entschieden, nachdem amerikanische Untersucher die Ergebnisse von Dierks bestätigten (1942 Rakoff; 1944 Siegler; 1948 Papanicolaou, Traut und Marchetti).

B. Technik*) Materialentnahme. Sie kann entweder a) ungezielt oder b) gezielt erfolgen. a) Ungezielt entweder nach der von Papanicolaou angegebenen Methode, indem eine Pipette, an deren vorderem Ende sich ein Gummiballon befindet, in die Vagina eingeführt und aus dem hinteren Scheidengewölbe vorsichtig das Sekret aspiriert wird, ohne daß es bis in den Ballon gelangt. Dann wird das Sekret sofort auf Objektträgern ausgestrichen. Die von Papanicolaou weiter angegebene Methode der „blinden" Entnahme des Sekrets, d. h. ohne Spekulumeinstellung und durch den Patienten selbst, halten wir nicht für geeignet, verwertbare Ausstriche zu erhalten. *) Es wird auf das Buch von. H.-W. Boschann, „Technik der gynäkologischen Zytodiagnostik für Praxis, Laboratorium und Klinik" verwiesen, das sich mit technischen Fragen der Zytologie besonders befaßt. 1

I g e l , Zytologie

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Technik in der Zytodiagnostik

Auch die Verwendung eines Watteträgers, insbesondere zur Entnahme des Untersuchungsmaterials aus dem Zervikalkanal oder dem hinteren Scheidengewölbe, ist zu empfehlen. Um ein Eindringen des Sekrets in die Watte zu verhindern, muß die Watte angefeuchtet werden. b) Da die ungezielte Entnahme des Zellmaterials aus der Scheide für die Krebsdiagnostik keine genügende diagnostische Sicherheit bietet, empfiehlt Ayre, das Material gezielt, unmittelbar von der Portio zu entnehmen, d. h. von der PlattenepithelZylinderepithel-Grenze des äußeren Muttermundes, von der die meisten Kollumkarzinome ihren Anfang nehmen. Dazu wurde von Ayre ein Spatel angegeben, der an einem Ende einen nasenförmigen Fortsatz hat. Der nasenförmige Fortsatz wird in den äußeren Muttermund hineingedrückt und der Spatel zirkulär über die Portiooberfläche hinweggeführt. Das schaufeiförmige andere Ende des Spatels eignet sich

Abb. 1

Abb. 2

Abb. 1. Instrumentarium. Aspirationspipette, Spatel nach Ayre,

aus einem Mundspatel her-

gestellter Abstrichspatel und W a t t e t r ä g e r Abb. 2. Verschiedene, für die Fixierung zytologischer P r ä p a r a t e geeignete

Küvetten

besonders gut zur Entnahme des Materials bei quergespaltenem Muttermund und zur Entnahme aus dem hinteren Scheidengewölbe. Ayre konnte nachweisen, daß bei 106 Kollumkarzinomen 71 sowohl durch Gewinnung des Materials aus dem hinteren Scheidengewölbe als auch durch direkte Entnahme von der Portio erfaßt wurden, während die übrigen 35 nur durch direkte Materialentnahme mit dem Spatel nachgewiesen werden konnten. Zur Entnahme des Materials aus höheren Genitalabschnitten eignet sich die Pipette nach Papanicolaou oder eine von McClure konstruierte Pipette, die am äußeren Ende zwei Öffnungen hat, durch die das Sekret einfließen und sich in einer etwas oberhalb befindlichen Auftreibung sammeln kann. Auch das Gerät von Boschann hat sich bewährt. Die Entnahmetechniken sind aber nicht für Routineuntersuchungen geeignet. Das gilt auch für andere Materialentnahmeverfahren (Schräm und Di Palma, Cousmano). Das gewonnene Material wird am besten auf einem mit Alkohol gereinigten Objektträger ausgebreitet. Der Ausstrich muß dünn sein, um das Material gut ausbreiten und damit das Zellbild genügend übersichtlich machen zu können. Das Ausstreichen darf aber nicht unter zu starkem Druck erfolgen, da sonst Artefakte an den Zellen entstehen können, wodurch die Beurteilung erschwert werden kann.

Technik in der Zytodiagnostik

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Unmittelbar nach dem Ausstreichen des Materials werden die Objektträger in die Fixierungslösung, bestehend aus einem Gemisch von 95%igem Alkohol und Äther, ana partes, gebracht. Die unmittelbare Fixierung nach Auftragen des Materials auf den Objektträger ist deshalb von besonderer Bedeutung, da z. B. bei Lufttrocknung bereits nach 15 Minuten schwerste Denaturierungserscheinungen auftreten, so daß eine Beurteilung kaum noch möglich ist, wie wir nachweisen konnten. Die Präparate müssen mindestens 20 Minuten fixiert werden. Längere Fixierung schadet nicht. Wir haben Ausstriche 3 Wochen in der Fixierungslösung belassen, ohne daß es zu einem Strukturverlust an den Zellen kam. Als Gefäße für die Fixierung eignen sich mit Rillen versehene Küvetten, die mit einem Deckel abzuschließen sind, da sonst die Fixierungsflüssigkeit, besonders der Äther-Anteil schnell verdunstet und dadurch das Fixierungsgemisch eine Verschiebung in der Zusammensetzung erfährt. Die Fixierung wird dann mangelhaft, der Farbstoff von den Zellen schlecht aufgenommen und somit die Beurteilung erschwert. Deshalb muß auch etwa alle 8 Tage die Fixierungslösung erneuert werden. Die Objektträger werden am besten mit einem Glasschreiber gekennzeichnet, da Etikette in der Fixierungslösung abgelöst und Beschriftungen mit dem Fettstift durch fettlösliche Stoffe bei der Färbung abgespült werden. Färbung. Von der Färbung ist folgendes zu fordern: 1. Gute Darstellung der Kernstruktur. 2. Gute Anfärbung des Protoplasmas, so daß eine Differenzierung in basophil und azidophil gefärbte Zellen möglich ist und die Protoplasmastrukturen gut sichtbar werden. 3. Geringe Anfärbung von Erythrozyten und Leukozyten.

Von den zahlreich empfohlenen Färbeverfahren haben sich die auf der Massonschen Trichromfärbung beruhenden besonders bewährt. Es sind dies die Färbemethoden nach Papanicolaou und nach Ayre. Die Darstellung der Kernstrukturen wird dabei besonders gut mit Harris Hämatoxylin (Quecksilberhämatoxylin) gewährleistet. Das Plasma wird mit „Orange G" und einer alkoholischen Bismarckbraun-Eosin-Lösung entweder rot oder blau oder grün, entsprechend der Herkunft der Zellen gefärbt. Die azidophile oder basophile Färbung ist vor allem für die Zyklusdiagnostik von Bedeutung. Bei der Färbemethode nach Papanicolaou gehen wir wie folgt vor: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13.

90%iger Alkohol (Spülen) 80%iger Alkohol (spülen) 70%iger Alkohol (spülen) Aqua dest. (spülen) Hämatoxylin Harris (5 bis 10 Minuten) Aqua dest. (einige Sekunden) Aqua dest. (einige Sekunden) Lösung: 3 ccm konz. NH 4 (OH) + 97 ccm Alkohol (1 Minute) Wasser spülen Lithiumkarbonatlösung (3 Tropfen einer gesättigten Lösung auf 100 ccm) (1 Minute) Wasser (spülen) Aqua dest. (spülen) 50%iger Alkohol (spülen)

14. 15. 16. 17. 18. 19. 20. 21. 22. 23. 24. 25. 26. 27.

70%iger Alkohol (spülen) 80%iger Alkohol (spülen) 95%iger Alkohol (spülen) „Orange G" Ortho (3 bis 4 Minuten) 95%iger Alkohol (spülen) 95%iger Alkohol (spülen) E. A. Ortho 0,5 (V/ 2 Minuten) 95%iger Alkohol (spülen) 95%iger Alkohol (spülen) 95%iger Alkohol (spülen) Absoluter Alkohol (spülen) Absoluter Alkohol (spülen) Xylol (spülen) Eindecken in Kanadabalsam

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Technik in der Zytodiagnostik

Das Harris-Hämatoxylin setzt sich wie folgt zusammen: Hämatoxylin 5,0 Alkohol 95% 50,0 Aluminium + Ammoniumsulfat 100,0 „Merck" Aqua dest. ad 1000,0 Gelbes Quecksilberoxyd 2,5 Eisessig 40,0

Die Farbstoffe werden von folgenden Firmen geliefert: Hämatoxylin Harris Hämatoxylin Harris Orange G Ortho E A Ortho Polychromstain „ P a " CIBA 22 186

Bayer CIBA Bayer Baver S

Die Färbung nach Ayre geschieht wie folgt: A. B. 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13.

14. 15. 16. 17.

Äther-Alkohol (1 bis 3 Minuten) Glycerin (2 Stunden) Absoluter Alkohol (spülen) 70%iger Alkohol (spülen) 50%iger Alkohol (spülen) Aqua dest. (spülen) Aqua dest. (spülen) Aqua dest. (spülen) Kernfärbung mit Harris-Hämatoxylin (5 Minuten) 0,5%iges HCL-Wasser (3 bis 4 Portionen) Spülen in Brunnenwasser Gesättigte wäßrige Lithiumkarbonatlösung (1 bis 2 Minuten) Brunnenwasser (10 bis 15 Minuten) Aufsteigende Alkoholreihe 50%, 70%, 80%, 95% Färbung nach Papanicolaou (4 Minuten): Lichtgrün, 0,5%ige Lösung in 95%igem Alkohol, 10 ccm Bismarckbraun, 0,5%ige Lösung in 95%igem Alkohol, 45 ccm Eosin gelblich, 0,5%ige Lösung in 95%igem Alkohol, 45 ccm Phosphorwolframsäure, 0,2 g Lithiumkarbonat, gesättigte wäßrige Lösung, 1 Tropfen Spülen in 3 Portionen 95%igem Alkohol Spülen in absolutem Alkohol Spülen in 2 Portionen Xylol, zweite Portion 2 Min. lang Eindecken in Kanadabalsam

Wir wenden das Ayresche Färbeverfahren in einer m o d i f i z i e r t e n Form an und erhalten damit gut gefärbte Ausstrichbilder. 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8.

Äther-Alkohol 20 Min. fixieren Absoluter Alkohol spülen 70%iger Alkohol spülen 50%iger Alkohol spülen Aqua dest. spülen Aqua dest. spülen Aqua dest. spülen Hämatoxylin nach Harris 8—10 Min. Kernfärbung

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Allg. Richtlinien f ü r die Beurteilung der Abstrichs 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19.

0 , 5 % HCL-Wasser spülen 0 , 5 % HCL-Wasser spülen 0 , 5 % HCL-Wasser spülen Brunnenwasser spülen Gesättigte, wäßrige Lithiumkarbonatlösung (1 bis 2 Min.) Fließendes Brunnenwasser (15 Min.) 50%iger Alkohol spülen 70%iger Alkohol spülen 80%iger Alkohol spülen 95%iger Alkohol spülen Zytoplasma-Färbung (10 Min.) Zusammensetzung der Färbung:

Eosin gelblich, 0,5% Lösung in 9 5 % Alkohol + 3 Tropfen Eisessig auf 100 ccm Lösung 80 ccm Bismarckbraun, 0,5% Lösung in 9 5 % Alkohol 20 ccm Phosphorwolframsäure 0,2 g L i t h i u m k a r b o n a t gesättigte, wäßrige Lösung 5 Tropfen 20. 95%iger Alkohol kurz abspülen 21. Lichtgrün, gesättigte Lösung in 9 5 % Alkohol (1% Min.) 22. 95%iger Alkohol spülen Zur sofortigen Betrachtung 23. 70%iger Alkohol spülen 24. 50%iger Alkohol spülen 25. fließendes Brunnenwasser spülen, trocknen lassen u n d ansehen 26. 27.

Zur längeren Aufbewahrung 95%iger Alkohol absoluter Alkohol Xylol spülen

spülen spülen

Xylol spülen Eindecken in K a n a d a b a l s a m

Obwohl diese Färbeverfahren die weitaus besten Zellbilder ergeben, so sind sie doch alle umständlich und zeitraubend. Bei täglichem Anfall einer größeren Anzahl von Präparaten ist diese Arbeit nur von einem Speziallabor mit besonders geschulten Kräften durchführbar. Auch einfachere Färbemethoden, wie die Methylenblau- oder Pappenheimfärbung sollen zur Krebsdiagnostik ausreichend sein. Wir haben in den ersten Nachkriegsjahren aus Mangel an Farbstoffen nur mit Hämalaun auch zufriedenstellende Ergebnisse gehabt.

C. Allgemeine Richtlinien für die Beurteilung der Abstriche Bei der Durchmusterung der Abstriche wird man im allgemeinen mit einer schwachen Vergrößerung auskommen. Man wählt am besten Objektive mit 8- bis 10facher Vergrößerung und Okulare mit 6- bis 7facher Vergrößerung. Nur selten ist man gezwungen, ein Objektiv mit 20- oder 40facher Vergrößerung zu wählen, um bestimmte Zellen oder Zellkomplexe genauer zu betrachten. Die Betrachtung mit einem ölimmersionsobjektiv ist im allgemeinen nicht erforderlich. Die für eine zuverlässige Beurteilung erforderliche Zeit ist schwer zu bestimmen und im wesentlichen eine Frage der Erfahrung. Grundsätzlich aber muß stets der ganze Ausstrich durchgemustert werden, um nicht einen wichtigen Befund zu übersehen.

Spezielle Zyklusdiagnostik

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D a sieh m i t der Anzahl der Ausstriche a u c h die diagnostische Sicherheit erhöht, ist zu empfehlen, nicht n u r einen, sondern n a c h Möglichkeit 2 bis 3 Ausstriche anzufertigen. D a a u ß e r d e m eine zuverlässige Beurteilung der Zellausstriche im allgemeinen n u r n a c h längerer, intensiver E r f a h r u n g möglich ist, wird der frei praktizierende Arzt gezwungen sein, die fixierten P r ä p a r a t e a n ein entsprechend ausgestattetes zytologisches L a b o r zu schicken, wo die F ä r b u n g der Ausstriche von erfahrenen K r ä f t e n d u r c h g e f ü h r t u n d das P r ä p a r a t von einem versierten Zytologen beurteilt werden k a n n . Dieses Verfahren h a t den Nachteil, d a ß dem Beurteiler der K o n t a k t m i t d e m P a t i e n t e n fehlt u n d er ohne K e n n t n i s des klinischen B e f u n d e s sein Urteil fällen m u ß . U m den Zytologen in seiner Tätigkeit zu u n t e r s t ü t z e n , ist es deshalb notwendig, in einem Begleitzettel zumindest folgende Angaben zu m a c h e n : 1. 2. 3. 4.

Alter der Patientin, Regelanamnese, klinischer Befund, bisherige therapeutische Maßnahmen (u. a. Hormonbehandlungen), zytologische Fragestellung.

Der Versand der Ausstriche m a c h t keine Schwierigkeiten. Fixiert, können die Abstriche, in etwas Mull oder Zellstoff eingewickelt, verschickt werden. Unfixiert, indem etwas Glyzerin auf den m i t dem Ausstrich versehenen O b j e k t t r ä g e r g e t r o p f t , dieser m i t einem zweiten O b j e k t t r ä g e r bedeckt u n d d a n n verschickt wird. Mit dieser P r ä parierung k ö n n e n die Ausstriche etwa 8 Tage a u s w e r t b a r gehalten werden. D a s Glyzerin l ä ß t sich m i t Alkohol, Äther u n d Tetrachlorkohlenstoff abspülen.

D. Spezielle Zyklusdiagnostik Die Veränderungen a m Vaginalepithel der menschlichen Scheide sind von der W i r k u n g der Ovarialhormone abhängig. D a aber der A u f b a u des Vaginalepithels keineswegs gleichmäßig ist u n d die einzelnen Epithelschichten sehr verschieden ausgebildet u n d durch äußere Einwirkungen v e r ä n d e r t werden können, w u r d e die F r a g e zyklischer Veränderungen a m Vaginalepithel der F r a u , wie sie bei Tieren beo b a c h t e t wurden, lange Zeit diskutiert. Die in der Vagina g e f u n d e n e n Zellen können verschiedenen U r s p r u n g s sein. Sie können v o m Vaginalepithel, Zervixepithel u n d E n d o m e t r i u m s t a m m e n . Die v o m Vaginalepithel s t a m m e n d e n Zellen können in 5 Gruppen, die d u r c h den Grad der Differenzierung b e s t i m m t sind, eingeteilt w e r d e n : 1. Basalzellen, 2. Parabasalzellen, 3. Intermediärzellen,

4. basophile Superfizialzellen, 5. azidophile Superfizialzellen.

a) Basalzellen Basalzellen sind die Zellen der germinativen Schicht des Scheidenepithels: kleine Zellen m i t einem Durchmesser von 12 bis 20 /j,. I h r K e r n ist groß, r u n d oder oval, aufgelockert, n i m m t den größten Teil der Zelle ein (7 bis 10 /n) u n d f ä r b t sich d u n k e l an. D a s P r o t o p l a s m a f ä r b t sich t i e f b l a u oder g r ü n an. Diese Zellen sind im Vaginalabstrich zu f i n d e n von F r a u e n 1. in der Menopause, 2. nach Ovarektomie und

3. bei chronischen Scheidenentzündungen.

Parabasalzellen-Intermediärzellen

b) Parabasalzellen Parabasalzellen sind die Zellen der äußeren Basalzone. Sie sind größer als die Basalzellen (15 bis 25 (i). Der K e r n ist r u n d oder oval, aufgelockert u n d meistens zentral gelagert. Das K e r n c h r o m a t i n ist netzartig angeordnet. Das P r o t o p l a s m a f ä r b t sich im allgemeinen basophil an. Aber auch azidophil gefärbte Parabasalzellen k ö n n e n gef u n d e n werden. N i c h t selten lassen sich Vakuolen im P r o t o p l a s m a nachweisen, die eine recht beträchtliche Größe erreichen können, so d a ß der K e r n an die Peripherie

Superfizialzellen

Intermediärzellen

Parabasalzellen •

Basalzellen

Abb. 3. Aufbau des Vaginalepithels bei der geschlechtsreifen Frau (Murray)

gedrängt ist. Derartige Erscheinungen werden besonders ausgeprägt bei chronischen E n t z ü n d u n g e n festgestellt. Parabasalzellen sind im Zellausstrich g e h ä u f t bei folgenden Z u s t ä n d e n zu f i n d e n : 1. in der Menopause, 2. nach Ovarektomie, 3. bei chronisch entzündlichen Prozessen in der Vagina,

4. bei Mädchen vor der Geschlechtsreife, 5. bei amenorrhoischen Frauen infolge Follikelhormondefizits.

c) Intermediärzellen Intermediärzellen sind größer als die Parabasalzellen. I h r Durchmesser b e t r ä g t etwa 20 bis 30 [x. I h r e F o r m ist länglich oder eliptoid. D a s P r o t o p l a s m a f ä r b t sich meistens basophil, aber auch vereinzelt azidophil an. Hin u n d wieder f i n d e t m a n

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Spezielle Zyklusdiagnostik

kleine Plasmavakuolen. Eine streifenförmige Verdickung des Plasmas f ü h r t zu einer rippenartigen Zeichnung. Die Größe des Kerns beträgt etwa 6 bis 9 fi, er ist länglich u n d häufig peripher gelagert. Dieser Zelltyp ist besonders zu f i n d e n : 1. 2. 3. 4.

Während und nach der Schwangerschaft, im Prämenstrum, während der Menstruation und im Postmenstrum, bei Hypofollikulinien, bei Androgenbehandlung. d) Superfizialzellen

Bei diesen können zwei Zelltypen unterschieden werden: a) basophile karyopyknotische superfizielle Zellen von der inneren Oberflächenschicht. b) azidophile karyopyknotische Zellen von der äußeren Oberflächenschicht.

Die Unterscheidung dieser Zelltypen ist nur durch ein differenziertes Färbeverfahren möglich. Mittels der morphologischen Charakteristika allein ist sie nicht möglich. Die Superfizialzellen sind große, polygonale Zellen (35 bis 60 ¡x) mit meist scharf begrenztem Zellrand. Das Plasma ist durchscheinend u n d zart, u n d enthält nicht selten Granula, die entweder die Zellfärbung annehmen oder sich braunschwarz anfärben. E s handelt sich dabei wahrscheinlich u m Keratohyalinkörper nach Vokaer. Diese Granula sind zu unterscheiden von den Pigmentzellen, die Blutfarbstoff aufgenommen haben u n d bei denen sich die Pigmentkörper mit der Berliner-BlauReaktion nachweisen lassen. e ) Endozervix- und Endometriumzellen

Neben den Vaginalepithelien können auch abgestoßene Endozervixzellen u n d Elemente des Endometriums im Vaginalzellausstrich gefunden werden. a) Die Endozervikalzellen sind rundlich oder oval oder auch zylindrisch u n d etwa doppelt so groß wie ein granulierter Leukozyt. Die Zellgrenze ist unscharf. Das Protoplasma f ä r b t sich basophil an. Der K e r n ist groß, rund, blaß und fein granuliert, und ein Nukleolus ist meistens gut sichtbar. Zur Zeit der Ovulation sieht m a n häufig isolierte Kerne ohne Protoplasma oder Zellen mit Vakuolen, wodurch der K e r n an den Rand gedrängt wird. Mit Muzikarmin k a n n m a n nachweisen, daß die Vakuolen Schleim enthalten. N u r in der Sekretionsphase enthalten Endozervixzellen Schleim. Bei manchen Endozervikalzellen ist der Zilienbesatz deutlich sichtbar. Endozervikalzellen können im Vaginalsekret gefunden werden: 1. I m Zyklus, besonders am Ende der Follikelphase, 2. während der Schwangerschaft, 3. bei Entzündungen im Bereich der Zervix.

b) Die Endometriumzellen sind klein, r u n d u n d treten meistens in H a u f e n auf. Der Kern n i m m t den größten Teil der Zelle ein und ist häufig exzentrisch gelagert. Die Färbung der Zellen ist unter schiedlich, sowohl azidophil als auch basophil. Boschann beobachtete zyklische Veränderungen am Endometrium. Während der Proliferationsphase lockert sich das Kernchromatin in den Drüsen- u n d Stromazellen auf. An den Drüsenzellen ist der Kern zu Beginn der Proliferationsphase schmal und der Protoplasmasaum schlank. Am Ende der Proliferationsphase wird der Protoplasmasaum breiter u n d der K e r n runder, u n d es sind Plasmavakuolen nachzuweisen.

Superfizialzellen, Endozervix- u. Endometriumzellen

HBP Abb, 4. Endometriumzellen aus der Proliferationsphase (560fache Vergrößerung) (von Dozent Boschann zur Verfügung gestellt)

Abb. 5. Endometriumzellen aus der Sekretionsphase (560fache Vergrößerung) (von Dozent Boschann zur Verfügung gestellt)

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10

Spezielle Zyklusdiagnostik Vaginalzellen

Superfizialzelle

Superfizialzelle

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Abb. 6

Das Zellbild in den verschiedenen Lebensaltern

11

I n der Sekretionsphase wird der Protoplasmasaum plump und degeneriert leicht, so daß häufig nur noch Kerne im Ausstrich nachzuweisen sind. Mitosen sind im allgemeinen in der Proliferationsphase zu finden. Endometriumzellen erscheinen im Vaginalsekret : 1. Bei der Menstruation, 2. bei Endometritis,

3. bei zystisch-glandulärer Hyperplasie.

E . Das Zellbild in den verschiedenen Lebensaltern Wie bereits erwähnt, entstehen die Veränderungen a m Vaginalepithel im wesentlichen unter der Wirkung des Follikelhormons. a) Beim Neugeborenen sind Veränderungen als Folge einer deutlichen hormonalen Stimulation a m Vaginalepithel festzustellen. Dieser E f f e k t ist so zu erklären, daß vor der Geburt, infolge des hohen Östrogenspiegels im mütterlichen Blut, Follikelhormon die Plazenta passiert hat und auf das K i n d übergegangen ist. Am Vaginalepithel ist die hormonale Stimulierung bis etwa zum 5. Lebenstag nachzuweisen. Wir beobachten in dieser Zeit vorwiegend basophil karyopyknotische Superfizialzellen und Intermediärzellen, wobei azidophil karyopyknotische Superfizialzellen selten sind. Ungefähr vom 4. T a g an treten Bakterien und Leukozyten auf. Vom 7. T a g an kommt es zu regressiven Veränderungen; die Superfizialzellen treten immer seltener auf und verschwinden schließlich völlig. E s treten nunmehr zunehmend Parabasalzellen auf, und ab 18. T a g nach der Geburt beobachtet man f a s t ausschließlich Parabasalzellen. Dieses Zellbild ist dann unverändert gleichbleibend bis zur Pubertät. E r s t vor Einsetzen der ersten Menstruation sind wieder die Zeichen der verstärkten Follikelhormon Wirkung im Zellausstrich festzustellen (Abb. 7). b) Bei der geschlechtsreifen Frau lassen sich, einhergehend mit dem zyklischen Geschehen, Veränderungen am Vaginalepithel nachweisen, die entsprechend auch im Zellausstrichbild zum Ausdruck kommen. Auf Grund der während des Zyklus auftretenden zytologischen Ausstrichbilder können folgende Phasen unterschieden werden: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.

Menstruationsphase Postmenstruelle Phase Präovulationsphase Ovulationsphase Postovulationsphase Corpus luteum-Phase Prämenstruelle Phase

(1. bis 6. Tag) (6. bis 9. Tag) (9. bis 13. Tag) (13. bis 15. Tag) (15. bis 18. Tag) (18. bis 25. Tag) (25. bis 28. Tag)

a ) Menstruationsphase D a s Ausstrichbild ist reich an Erythrozyten und Leukozyten. Basophile Superfizialzellen beherrschen das Bild. Nur ganz vereinzelt sind azidophile Superfizialzellen, Intermediärzellen und Parabasalzellen zu finden. Nicht selten lassen sich Endozervikal- und Endometriumzellen nachweisen. Gegen E n d e der Menstruation ändert sich das Ausstrichbild. Die Erythrozyten treten zurück, Leukozyten und Histiozyten nehmen zu. Die basophilen Superfizialzellen sind auch jetzt noch die häufigsten Epithelien (Abb. 8).

12

Das Zellbild in den verschiedenen Lebensaltern

Abb. 7. Ausstrich vom Säugling, 3 Tage nach der Geburt. Wir finden 1 Parabasalzellen, 2 Intermediär- und 3 basophile Superfizialzellen, die meistens sehr schlank sind. Das Protoplasma der Zellen ist zart und färbt sich nur schwach an, Leukozyten treten etwa ab 3. Tag nach der Geburt auf (480fache Vergrößerung)

Abb. 8. Ausstrichbild aus der Menstruationsphase. Erythrozyten sind nicht mehr nachweisbar. Sie wurden durch die Präparierung hämolysiert. Die Zellen stammen vorwiegend aus der Intermediär- und Superfizialschicht, die aber vorwiegend basophil gefärbt sind (480fache Vergrößerung)

Menstruationszyklus

13

Abb. 9. 7. Tag des Zyklus. Das Ausstrichbild ist vorwiegend durch basophile Superfizialzellen gekennzeichnet. Der bläschenförmige Kern der Zellen ist augenfällig (480fache Vergrößerung)

Abb. 10. 10. Tag des Zyklus. Die basophil gefärbten Zellen werden zurückgedrängt, und die azidophil gefärbten treten immer mehr hervor. Die Kerne sind aber noch zum Teil bläschenförmig. Leukozyten sind nur noch vereinzelt nachzuweisen (480fache Vergrößerung)

14

Das Zellbild in den verschiedenen Lebensaltern

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Abb. 11. 14. Tag des Zyklus. Der Ausstrich zeigt eine hohe Proliferation und wird durch azidophile Superfizialzellen mit karyopyknotischem Kern beherrscht (480fache Vergrößerung)

Abb. 12. 18. Tag des Zyklus. Die azidophilen Superfizialzellen färben sich nur schwach an. Sie verdämmern, während die basophilen Zellen sich zu falten beginnen. Die Kerne sind noch deutlich pyknotisch (480fache Vergrößerung)

Menstruationszyklus

15

Abb. 13. 22. Tag des Zyklus. Die basophilen Superfizialzellen sind zahlreicher geworden und haben sieh in Haufen angeordnet. Das Protoplasma ist gefaltet oder eingerollt. Die Kerne sind vorwiegend bläschenförmig (480fache Vergrößerung)

Abb. 14. 26. Tag des Zyklus. Basophile Superfizialzellen kennzeichnen das Ausstrichbild. Die Zellen sind zu Haufen zusammengeschoben, das Protoplasma ist gefaltet (480fache Vergrößerung)

16

Wirkung von Follikelhormon

b) Postmenstruationsphase N a c h der Menstruation werden die azidophilen Superfizialzellen wieder zahlreicher. Die Leukozyten werden seltener. Die basophilen Superfizialzellen beherrschen immer noch das Bild. Sie liegen j e t z t recht häufig in H a u f e n zusammen u n d n u r vereinzelt liegen isolierte Zellen (Abb. 9). c) Präovulationsphase Das Ausstrichbild wird durch die azidophilen Superfizialzellen beherrscht. Sie sind g u t g e f ä r b t u n d h a b e n scharfe Umrisse. Leukozyten sind n u r noch selten. Intermediärzellen sind entweder gar nicht m e h r oder n u r ganz vereinzelt v o r h a n d e n (Abb. 10). d) Ovulationsphase Der Ausstrich m a c h t einen sehr „ s a u b e r e n " E i n d r u c k . Die Zellen hegen ausgebreit e t u n d sind g u t gefärbt. E s sind f a s t ausschließlich azidophile Superfizialzellen. Manchmal lassen sich auch E r y t h r o z y t e n nachweisen, die wahrscheinlich aus kleinen, w ä h r e n d der Ovulation a u f t r e t e n d e n H ä m o r r h a g i e n s t a m m e n (Abb. 11). e) Postovulationsphase N a c h der Ovulation m a c h t das Ausstrichbild einen „ v e r w a s c h e n e n " E i n d r u c k . Die scharfe Begrenzung der azidophilen Superfizialzellen ist verlorengegangen. Die R ä n d e r sind eingerollt. Die P l a s m a g r a n u l a sind g u t sichtbar. Die Anzahl der basophilen Superfizialzellen h a t zu-, die der azidophilen abgenommen. L e u k o z y t e n t r e t e n wieder auf. Die Ausstriche weisen reichlich Schleim auf (Abb. 12). f ) Corpus luteum-Phase Die azidophilen sind noch weniger, d a f ü r die basophilen Superfizialzellen verm e h r t u n d in H a u f e n zusammenliegend. Die R ä n d e r der Zellen sind h ä u f i g eingerollt, das P r o t o p l a s m a h a t seine Granulation verloren. Intermediärzellen erscheinen wieder. L e u k o z y t e n u n d Schleim sind reichlich (Abb. 13). g) Prämenstruelle Phase Die basophilen Superfizialzellen beherrschen das Ausstrichbild. Sie liegen in K l u m p e n zusammen. Die R ä n d e r sind eingeschlagen u n d eingerollt. R e c h t zahlreich sind a u c h die Intermediärzellen. N i c h t selten sind zytolytische Erscheinungen zu beobachten. K u r z vor der Menstruation t r e t e n E r y t h r o z y t e n auf. Sehr zahlreich sind in dieser Zyklusphase die Leukozyten (Abb. 14).

F. Wirkung von Follikelhormon, Gelbkörperhormon und Androgenen auf das Vaginalepithel N a c h Z u f u h r von Follikelhormon k o m m t es zu einer deutlichen Proliferation a m atrophischen Vaginalepithel m i t K o r n i f i k a t i o n der obersten Zellschichten. U m diesen E f f e k t zu erreichen, ist eine Dosis von 200 bis 400 G a m m a östradioldipropionat, in unterteilten Dosen von 20 bis 40 G a m m a , i.m. injiziert, erforderlich. N a c h etwa 8 bis 10 Tagen ist der volle E f f e k t erreicht (Zinser). D u r c h E r h ö h u n g der Dosis ist kein anderer E f f e k t zu erzielen. N a c h Absetzung der H o r m o n z u f u h r bildet sich das E p i t h e l bald wieder z u m atrophischen T y p zurück.

Wirkung von Follikelhormon

17

Werden einer F r a u mit atrophischen Vaginalzellen 20 mg Progesteron i.v. zugeführt, so k o m m t es innerhalb von 24 Std. zu einer deutlichen Proliferation des Vaginalepithels, während 65 mg in Depotform keinerlei Wirkung auslösen. Die Wirkungsdosis des Progesterons auf das atrophische Vaginalepithel wird von den einzelnen Untersuchern sehr unterschiedlich angegeben {de Wattewyl, Pundel). Sie ist wohl im wesentlichen abhängig von der Darreichungsform und den noch im Körper vorhandenen Follikelhormonmengen. Ohne eine gewisse Follikelhormonstimulierung ist anscheinend eine Wirkung des Progesterons auf das Vaginalepithel nicht möglich (Rauscher, Papanicolaou, Traut und Marchetti). Das Ausstrichbild, nach Zufuhr von Progesteron ist wie folgt gekennzeichnet: Vorwiegend Intermediärzellcn, nur vereinzelt Superfizialzellen, die von der inneren Oberflächenschicht stammen. Die Zellen sind basophil gefärbt, zu Haufen zusammengeballt, die Ränder sind aufgerollt. Die Anzahl der Leukozyten ist geringer. Beim Abfall der Follikelhormonwirkung können ähnliche Bilder entstehen, die sich dadurch unterscheiden, daß beim Follikelhormonabfall die Zellen isoliert liegen, hingegen bei der Progesteronstimulation zusammengeballt gelagert sind. Eine Progesteron testung ist aber aus den Veränderungen des zytologischen Vaginalabstrichbildes nicht möglich, da die Kriterien f ü r die Beurteilung zu inkonstant sind (Krohn, Harris und Hechter, Burger und Roth, Pundel). Die Wirkung der Androgene am Vaginalepithel ist von Eisner u n d Tischer, Firscher, Langreder, Zimmerer, Pundel, Schlösser und Wied untersucht u n d beschrieben worden. Bei einer Dosis von 12,5 mg Testosteronpropionat. i.m. verabreicht, k o m m t es zur Proliferation am atrophischen Vaginalepithel {Wied und Suchowsky). Im Abstrichbild verschwinden die Basal- und Parabasalzellen, es treten dafür vorwiegend Intermediärzellen auf, während basophile Superfizialzellen nur vereinzelt in Erscheinung treten. Die Kerne sind oval oder rund und chromatinarm. Die Anzahl der Leuko-

ProgesteronWirkung

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Östrogen-Wirkung Abb. 15 2 Igel, Zytologie

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18

Wirkung von Follikelhormon

zyten ist gering. Die Färbung der Epithelien ist basophil. Das Ausstrichbild m a c h t einen sauberen Eindruck. Eine hohe Androgendosis ändert am Zellbild nichts (Eisner u n d Tischer). Die Testung androgener Substanzen am Vaginalausstrichbild ist möglich u n d wurde von Boschann durchgeführt.

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Abb. 16. Der Karyopyknose- und Azidophilenindex nach Pundel bei einem normalen Zyklus von 28 Tagen. I gibt das Maximum und II das Minimum wieder

Androgene und Progesteron wirken auf das hochproliferierte Vaginalepithel regressiv. Hohe Dosen von Progesteron, besonders bei intravaginaler Verabreichung, führen zu einer Verminderung der azidophilen Zellelemente u n d zu einer Vermehrung der Intermediärzellen. Die Regression des Östrogenen Abstrich bildes durch Androgene gelingt etwa mit einer Dosis von 200 bis 800 mg Testosteronpropionat, i.m. verabreicht (Pundel, Zinser). Pundel konnte in einer graphischen Darstellung des prozentualen Anteils der azidophilen u n d karyopyknotischen Zellen während des Zyklus zeigen, daß in der Zeit stärkster Follikelhormonwirkung, u m den 14. bis 15. Tag, ein erster Gipfel in der Kurve festzustellen ist. Bei 75 % der beobachteten Frauen konnte er ferner einen zweiten Gipfel in der zweiten Zyklushälfte nachweisen, der zeitlich einhergeht mit der höchsten Prognandiolausscheidung im H a r n . Die zweite erhöhte Follikelhormonausscheidung im H a r n in der Corpus luteum-Phase k o m m t im Zellbild nicht zum Ausdruck. a) Zellbild in der Gravidität

Die während der Schwangerschaft eintretenden hormonalen Veränderungen finden ihren Ausdruck auch im Zellbild. Sie sind aber anfangs nicht so charakteristisch, daß damit eine sichere Methode der Schwangerschaftsdiagnostik gegeben wäre. E r s t vom

Menopause—Periode eines geringen Follikelhormonmangels

19

2. oder 3. Schwangerschaftsmonat an f i n d e n sich o f t — aber keineswegs gesetzmäßig — Zelltypen, die den Verdacht des Vorliegens einer G r a v i d i t ä t erwecken können. Als f ü r eine Schwangerschaft typische Veränderungen im Abstrichbild ist das v e r s t ä r k t e A u f t r e t e n von Intermediärzellen beschrieben worden, die wegen ihrer k a h n artigen F o r m „Navikularzellen" g e n a n n t werden. E s sind längliche, spindlige Zellen, deren K e r n ebenfalls länglich geformt, verhältnismäßig groß u n d nicht selten peripher gelagert ist. Diese Zellen liegen h ä u f i g in G r u p p e n zusammen. I m übrigen Zellbild t r e t e n die azidophilen Zellen s t a r k zugunsten der basophilen zurück. Von einer gewissen B e d e u t u n g k a n n der Z y t o t e s t bei F r a u e n m i t Abortneigung sein. T r e t e n bei einer Graviden v e r m e h r t azidophile Zellen im Ausstrich auf, so l ä ß t das auf ein Absinken des Corpus luteum-Hormonspiegels u n d auf ein Ansteigen des Follikelhormonspiegels im B l u t der Graviden schließen, woraus auf eine drohende F e h l g e b u r t geschlossen werden k a n n . b) Menopause Der vaginale Zellausstrich von F r a u e n in der Menopause k a n n sehr unterschiedlich sein. Bilder von F H - S t i m u l i e r u n g bis Atrophie k ö n n e n b e o b a c h t e t werden. Dies ist vor allem abhängig von dem A u s m a ß der noch v o r h a n d e n e n FollikelhormonP r o d u k t i o n . D a das Vaginalepithel noch auf Dosen von Follikelhormon reagiert, die a m E n d o m e t r i u m schon keine W i r k u n g mehr entfalten, k a n n daher a u c h n a c h dem Sistieren der Menses die hormonale Stimulation f ü r das Vaginalepithel noch ausreichend sein, wie auch im Abstrich zu beobachten ist, solange, bis schließlich n u r noch atrophische Veränderungen zu sehen sind. A u ß e r d e m wird das Vaginalepithel nicht n u r d u r c h Follikelhormon, sondern auch d u r c h Progesteron u n d Testosteron beeinflußt, so d a ß hier die Verhältnisse noch n i c h t klar zu überblicken sind. W e n n m a n sich auch m e h r f a c h b e m ü h t e , eine Einteilung der Menopausebilder vorzunehmen, so gelingt dies n u r teilweise, da die Übergänge fließend sind u n d so eine e x a k t e zeitliche T r e n n u n g nicht möglich ist. Die von Pundel angegebene Einteilung h a t sich auch dem Verfasser nützlich erwiesen: A. Periode der beginnenden Menopause: 1. 2. 3. 4.

Zelltypen Zellbilder Zellbilder Zellbilder

einer geringen (oder keiner) Follikelhormon-Insuffizienz. einer mittleren Follikelhormon-Insuffizienz einer starken Follikelhormon-Insuffizienz von androgenem Typ.

B. Periode der Menopause mit Zellbildern vom atrophischen Typ.

c) Periode eines geringen Follikelhormonmangels Diese P h a s e der Menopause k a n n in wenigen Monaten vorüber sein, andererseits aber auch mehrere J a h r e anhalten. Pundel k o n n t e gleiche Zellbilder wie aus dieser Periode der Menopause bei kastrierten F r a u e n m i t schwachen Dosen von Östrogenen erzeugen (10 y Aethinyl-Östradiol täglich, über 3 Wochen verabreicht). Die Ausstrichbilder zeigen vorherrschend karyopyknotische basophile Zellen, azidophile Zellen sind n u r vereinzelt v o r h a n d e n . Die K e r n e der Basophilen sind meistens pyknotisch. Die Zellen liegen vorwiegend isoliert. I h r e R ä n d e r sind h ä u f i g eingerollt. Auch I n t e r mediärzellen sind vorhanden, in m a n c h e n Ausstrichen sogar recht zahlreich (Abb. 20). 2*

20

Wirkung von Follikelhormon

Abb. 17 und 18 kennzeichnen verschiedene Zellausstrichbilder, die von Frauen während der Gravidität entnommen wurden. Charakteristisch sind die „Navikularzellen" (480fache, unten 400 fache Vergrößerung)

Mittlerer Follikelhormonmangel — Die atrophische Phase

21

d) Mittlerer Follikelhormonmangel Die Ausstrichbilder zeigen zu ungefähr gleichen Teilen basophile karyopyknotische Zellen u n d Intermediärzellen. D a r u n t e r f i n d e n sich noch Zellen m i t a b g e r u n d e t e m P r o t o p l a s m a u n d großem K e r n . Diese sind den Parabasalzellen ähnlich. Der voluminöse K e r n weist Zeichen der Degeneration auf, die eine Folge des zunehmenden Follikelhormonmangels ist. Sehr zahlreich sind in dieser P h a s e die Leukozyten (Abb. 21, 22, 23). e) Fortgeschrittene Menopause I n der P h a s e der starken Follikelhormon-Insuffizienz fehlen die Superfizialzellen fast völlig. Das Ausstrichbild wird durch Intermediär- u n d Parabasalzellen u n d d u r c h sehr viele Leukozyten beherrscht (Abb. 24, 25). f ) Adrogen Typ Diese P h a s e der Menopause ist durch I n t e r m e d i ä r - u n d Parabasalzellen gekennzeichnet. Sie sind ausschließlich basophil gefärbt, ihr K e r n ist regelmäßig geformt und von einem feinen Chromatinnetz durchzogen. Glykogen ist in den Zellen nicht nachweisbar. Leukozyten sind selten. g) Die atrophische Phase Die Zellen, die in dieser Phase das Bild beherrschen, s t a m m e n aus der Basal- u n d Parabasalschicht. I h r e K e r n e sind groß. Das P r o t o p l a s m a f ä r b t sich meistens basophil, aber auch azidophil gefärbte Zellen werden beobachtet. N i c h t selten sind Zeichen der Degeneration a n den Zellen festzustellen. L e u k o z y t e n sind zahlreich (Abb. 27, 28).

Abb. 19. Vaginalausstrichbild von einer Frau, seit einem Jahr in der Menopause; hohe Proliferation und pyknotisohe Kerne (640 fache Vergrößerung)

22

Wirkung von Follikelhormon 1

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3 Abb. 20. Ausstrichbild aus der mittleren Menopause. Gruppe von Parabasal- 1 und Intermediärzellen 2 und von Zellen aus der tiefen Superfizialschicht 3. Sehr zahlreich sind die Leukozyten, sie sprechen f ü r entzündliche Vorgänge an der Vaginalschleimhaut (560fache Vergrößerung)

• 4 Abb. 21. Mittlere Menopause. Der Ausstrich weist vorwiegend Superfizialzellen, sowohl basoals auch azidophile auf. Der Kern ist bläschenförmig (480 fache Vergrößerung)

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Abb. 22. Mittlere Menopause. Gruppe von Superfizialzellen mit pyknotischem Kern und großem, vorwiegend oval geformtem Protoplasmasaum. Noch erhebliche Östrogen Wirkung vorhanden (480 fache Vergrößerung)

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Abb. 23. Mittlere Menopause. Gruppe von Parabasal- und Intermediärzellen. Bei einer Parabasalzelle 1 ist deutlich ein heller Hof um den Kern zu erkennen, der als Ausdruck einer Degeneration anzusehen ist. Bei 2 handelt es sich ebenfalls um Parabasalzellen und bei 3 um Intermediärzellen (480fache Vergrößerung)

24

Wirkung von Follikelhormon

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Abb. 24. Fortgeschrittene Menopause. Basal- und Parabasalzellen besonders kleinen Typs, die sich z. T. azidophil anfärben (480 fache Vergrößerung)

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Abb. 25. Androgenzelltyp. Die Färbung der Zellen ist meistens basophil. Es sind vorwiegend Intermediärzellen (480 fache Vergrößerung)

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Abb. 26. Fortgeschrittene Menopause. Der Zellausstrich zeigt Basal- und Parabasalzellen und sehr viel Leukozyten (480 fache Vergrößerung)

Abb. 27. Atrophischer Zelltyp. Es handelt sich vorwiegend um Basal- und Parabasalzellen, die sich nur schwach basophil angefärbt haben (480 fache Vergrößerung)

26

Entzündung

G. Entzündung Wie schon anfangs gesagt, k o m m t es auch bei entzündlichen Affektionen der Vagina zu Veränderungen im Zellbild. Es treten vorwiegend degenerative Veränderungen auf, die sich in Vakuolisation des Protoplasmas oder in K e r nVeränderungen, wie K a r y orhexis, Mehrkernigkeit oder abnorme Vergrößerung des Kerns äußern können, so daß der Verdacht des Vorliegens einer Neoplasie entstehen kann. Da aber eine wesentliche Verschiebung der Zellkern-Plasma-Relation zugunsten des Kerns im allgemeinen nicht zu beobachten ist und das Zellbild bei der Betrachtung des gesamten Ausstrichs doch recht gleichförmig erscheint, ist meist bei einer gewissen Erfahrung des Untersuchers der Ausschluß der Malignität möglich. Auf Grund dieser Veränderungen an den Zellen bei der Entzündung erhebt sich die Frage, ob die Entzündung ein Vorstadium der Krebs-Entwicklung darstellt. Anscheinend bestehen gewisse Beziehungen. So fanden Murphy und Herbut bei 2 4 % der Erstgebärenden u n d bei 6 1 % der Mehrgebärenden Entzündungen am Gebärmutterhals. I n Anbetracht dessen, daß sich bei Mehrgebärenden 16mal häufiger als bei Erstgebärenden ein Karzinom am Collum uteri entwickelt, entsteht der Eindruck, daß die E n t z ü n d u n g ein präkanzeröses Stadium darstellt. Da aber andererseits Entzündungen an der Portio oder der Cervix uteri verhältnismäßig häufig sind, u n d im Verhältnis dazu das Karzinom selten ist, m u ß vielmehr angenommen werden, d a ß noch zusätzlich ein weiterer F a k t o r vorhanden sein muß, so daß es schließlich von den chronisch-entzündlichen Veränderungen zum malignen Wachstum des Gewebes kommt. Besonders bei Portioerosionen u n d Zervikalpolypen werden in den Ausstrichen Zellen gefunden, bei denen eine gewisse Anisonukleose, Anisozytose, Hyperchromasie, Dopplung u n d Lappung des Kerns vorliegen. Diese Kernanomalien sind häufig sehr schwer zu beurteilen, u n d m a n ist leicht geneigt, an das Vorliegen einer Neoplasie zu denken. Bei fortlaufenden Kontroll-Abstrichen dieser Frauen k o m m t es bei einem Teil dieser Fälle wieder zu einer Normalisierung des Zellausstrichbildes. Papanicolaou bezeichnet diese Zelltypen als „Dyskariosezellen" und nimmt an, daß es sich u m Zellen handelt, die von gutartigen Epithelveränderungen abstammen u n d früher oder später wieder verschwinden. Wir möchten uns dieser Auffassung nur bedingt anschließen. Gewiß k o m m t es häufig zu einer Normalisierung dieser Zellbilder, aber in einigen Fällen haben wir auch beobachtet, daß solche Zellbilder von einem präkanzerösen Epithel stammten. Wir haben über 1 bis 5 J a h r e 371 Frauen beobachtet, bei denen der Ausstrich zunächst „verdächtig" schien. Schließlich blieben hiervon die Ausstriche von 50 Frauen ständig „verdächtig". Histologisch handelte es sich anfangs u m belanglose WucherungsVorgänge, u m eine einfache Hypertrophie des basalen Plattenepithels, also u m Erscheinungen, wie sie durch entzündliche Reize hervorgerufen werden können. I n einer Beobachtungszeit bis zu 5 J a h r e n konnte schließlich in allen 50 Fällen ein Neoplasma verifiziert werden, v. Albertini und Mitarbeiter sind der Auffassung, daß es sich bei vielen gutartig erscheinenden Epithelproliferationen u m latente Krebsvorstadien handelt. Galvin und Te Linde konnten nachweisen, d a ß in solchen Fällen von den ersten klinischen Erscheinungen bis zur Manifestation des Neoplasmas bis zu 10 J a h r e n vergehen können. Da aber das zytologische Bild sowohl bei den zur Rückbildung neigenden als auch bei den zum Karzinom sich entwickelnden Epithelveränderungen, wie Reagan zeigen konnte, gleich ist, müssen deshalb diese Fälle in ständiger Beobachtung bleiben, bis zytologisch kein Anhalt mehr f ü r das Vorliegen einer Neoplasie besteht (Abb. 30, 31).

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Abb. 28 1 bis 3 zeigt Ausstrichbilder von Neugeborenen. 1. vom 2. Tag, 2. vom 6. Tag und 3. vom 10. Tag nach der Geburt. Die Bilder 4 bis 9 zeigen Ausstriche aus dem Zyklus einer normal menstruierenden Frau; 4. Menstruationsphase, 5. Präovulationsphase, 6. Ovulationsphase, 7. Postovulationsphase, 8. Sekretionsphase, 9. Prämenstruationsphase. Die Bilder 10 bis 12 zeigen Ausstriche aus der Gravidität, 13 bis 15 aus der Menopause

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Entzündung

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Abb. 29. Gruppe von irregulären Superfizial- und Parabasalzellen 1 Superfizialzelle mit hellem Hof um den Kern, 2 Parabasalzellen mit Vakuolen im Protoplasma. Die Veränderungen bei 1 und 2 müssen als durch die Entzündung hervorgerufene degenerative Prozesse betrachtet werden. 3 Intermediärzellen, 4 tiefe Superfizialzellen (480 fache Vergrößerung)

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Abb. 30. Gruppe von irregulären Superfizial- und Intermediärzellen. Sie zeigen allgemein eine Vergrößerung des Kerns mit einem gewissen Grad von Veränderung ihrer Form und Größe. 1 zeigt einen mehrfach gelappten Kern, Zelle 2 weist ein ausgezogenes Protoplasma und einen wulstigen Kern auf. Die Chromatingranula im Kern scheinen verschwunden zu sein. Typisch für die Entzündung ist die Pseudoazidophylie (480 fache Vergrößerung)

Entzündung

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Abb. 31. Gruppe von Superfizial-, Intermediär- und Parabasalzellen. Das Protoplasma von 1 zeigt eine erhebliche Vakuolisation. Der Kern ist nach außen gedrängt und hyperchromatisch. Der Kern von 2 weist Aufhellungen auf. Diese Veränderungen müssen als eine durch Entzündung hervorgerufene Degeneration gedeutet werden (480 fache Vergrößerung)

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Abb. 32. Entzündung. Gruppe von Superfizial-, Basal- und Parabasalzellen, wobei die Kerne der Ba.sal- und Parabasalzellen irregulär und z. T. vergrößert sind (480 fache Vergrößerung)

30

Karzinom

H. Karzinom a) Vorbemerkungen Als Virchow m i t seinem grundlegenden W e r k „Omnis cellula e cellula" d a r a u f h i n wies, d a ß das menschliche Organsystem sich aus Zellen a u f b a u t , wurde d a m i t a u c h auf die B e d e u t u n g der einzelnen Zelle bei k r a n k h a f t e n Z u s t ä n d e n hingewiesen. Von besonderem Interesse waren die Veränderungen a n der einzelnen Zelle beim neoplastischen Geschehen. D a es aber zytologisch zunächst nicht gelang, Kennzeichen zu finden, welche die Krebszelle eindeutig von der Nichtkrebszelle unterschieden, u n d die histologische Beurteilung eine größere diagnostische Sicherheit bot, beschäftigte m a n sich m i t zytologischen F r a g e n vorerst wenig. Man beschränkte sich hierbei vorwiegend auf die U n t e r s u c h u n g von Körperflüssigkeiten bei Verdacht auf Vorhegen einer bösartigen Geschwulst (Donaldson 1833, Beale 1860, Sanders 1864). A u c h eine im J a h r e 1928 veröffentlichte Arbeit von Babes über das gleiche T h e m a f a n d keine Beachtung. Größere B e d e u t u n g b e k a m die Zytologie f ü r die Diagnostik bösartiger T u m o r e n erst durch die Publikationen von Papanicolaou (1928) u n d Papanicolaou u n d Traut (1943). N a c h der Veröffentlichung von Papanicolaou im J a h r e 1943 wurde aus verschiedenen L ä n d e r n über die B e d e u t u n g u n d Leistungsfähigkeit der Zytodiagnostik in der Gynäkologie berichtet. I n Deutschland gab zuerst Igel im J a h r e 1947 seine E r f a h r u n g e n b e k a n n t . W e n n er auch damals auf heftige Ablehnung, besonders von Seiten der Pathologen stieß, so w u r d e n t r o t z d e m mehrere Gynäkologen dad u r c h angeregt, diese Methode zu ü b e r p r ü f e n . Auf d e m deutschen GynäkologenK o n g r e ß in K a r l s r u h e (1949) k o n n t e Limburg bereits über gute Ergebnisse berichten. Die positiven Ergebnisse der zytologischen Diagnostik bei U t e r u s k a r z i n o m e n w u r d e n später von zahlreichen Untersuchern b e s t ä t i g t {Gramer, Navratil, Stoll, Zinser, Runge, Besserer, Claus, Claus u n d v. Appen, Darup, Napp u n d Siegel, Grünberger, Huber u n d Besserer, Langreder, Vöge u n d Haselmann, Schopohl u n d Igel, Stemmer, Stoll und Franke, Stoll, Riehm u n d Bach, Zinser, Wied). Wie wir inzwischen erfahren haben, k o m m t es bei neoplastischer E n t a r t u n g v o n Geweben zu einer erhöhten D e s q u a m a t i o n von Tumorzellen, d a d u r c h werden sie a u c h in Sekreten u n d K ö r p e r s ä f t e n nachweisbar. D a das Maß der Abschilferung anscheinend jedoch nicht von der Größe des T u m o r s u n d v o m Grade der Invasion, vielmehr von der verschiedenen A r t des Neoplasmas a b h ä n g t , wird d a d u r c h die Treffsicherheit b e s t i m m t . Z u m Beispiel ist bei den Plattenepithelkarzinomen die Abschilferung wesentlich ausgeprägter als bei den K o r p u s k a r z i n o m e n . Aus diesem Grunde werden auch bei den Plattenepithelkarzinomen bessere Ergebnisse als bei den Adenokarzinomen erzielt. Auf G r u n d der Tatsache, d a ß auch präklinische K a r z i n o m e der portio vaginalis u t e r i bereits eine starke D e s q u a m a t i o n haben, so d a ß a u c h hierbei schon Neoplasmazellen in den Ausstrichen nachgewiesen werden können, h a t die Zytodiagnostik vor allem als Methode der Krebssuche eine besondere B e d e u t u n g erlangt. b) Kennzeichen der Malignität D a die meisten Kollumkarzinome von der Plattenepithel-Zylinderepithelgrenze des äußeren M u t t e r m u n d e s ihren Ausgang nehmen, ist f ü r die S e k r e t e n t n a h m e besonders die Methode von Ayre angebracht. Die Aussicht, selbst ein sehr kleines K a r z i n o m zu erfassen, ist bisher m i t der ,,Scrapping"-Methode a m größten.

Kennzeichen der Malignität

31

I m Gegensatz zur histologischen Untersuchung, bei der das Verhalten eines Zellverbandes zu seiner Umgebung beurteilt wird, stützt sich die zytologische Diagnostik auf Veränderungen an den einzelnen Zellen selbst. Wenngleich es bisher noch kein einheitliches spezifisches Merkmal der Karzinomzelle gibt, so ist es — bei entsprechender Erfahrung — doch möglich, durch vergleichende Betrachtung der Zellen untereinander, zumindest den Verdacht zu erhalten, daß bestimmte Zellen malignen Ursprungs sind. Allerdings wird m a n bei Vorliegen nur einer einzigen oder nur einzelner verdächtiger Zellen mit der Diagnose Neoplasie sehr zurückhaltend sein müssen. Eine einigermaßen zuverlässige Diagnose ist nur aus dem Gesamtbild des Zellausstrichs und aus der Gesamtheit der verschiedenen Kriterien der Malignität möglich. Folgende Merkmale sprechen für eine neoplastische Entwicklung der Zelle: 1. Die Verschiebung der Kern-Plasmarelation zugunsten des Kernes Häufig ist hierbei der K e r n nur von einem schmalen Protoplasmasaum umgeben. Während bei der Nichtkrebszeile Kerngröße und Protoplasmasaum durch ein bestimmtes Verhältnis gekennzeichnet sind, wird bei der Neoplasmazelle diese Gesetzmäßigkeit durchbrochen. Die Kerne vergrößern sich und in extremen Fällen können monströse Kernbildungen entstehen. Bisweilen sind sie 10mal größer als die Mutterzelle. Aber nicht selten sind auch die Kerne von Neoplasmazellen nur wenig größer als die von Nichtkrebszeilen. Während die Zellen mit großem Kern als zugrundegehende Blastomzellen anzusehen sind, befinden sich die Tumorzellen mit kleinem Kern im Besitz ihrer vollen Tumorpotenz. 2. Anisonukleose Anisonukleose ist ein weiteres u n d sehr wesentliches Kennzeichen für die Tumorzellen. Infolge der verschiedenen, ungleichen Größe der Zellkerne von Tumorzellen sehen nicht nur das allgemeine Zellbild — im Gegensatz zu dem gleichförmigen normaler Zellen — insgesamt uneinheitlicher, sondern auch die Tumorzellen untereinander anders aus. Daher ist es notwendig, stets den ganzen Ausstrich durchzumustern, u m durch vergleichende Betrachtung den Unterschied zu erfassen. 3. Die Kernpolymorphie Steht allgemein bei normalen Zellen die Kernform in einem gewissen Verhältnis zur Zellform, so beobachtet m a n im Gegensatz dazu bei Krebszellen bizarre Kernformen, wie polygonal, länglich u n d keulenförmig gebildete oder spindlig ausgezogene Kerne bei regelmäßig gebildetem Protoplasma. Einkerbungen, abnorme Lappung u n d bizarre Deformierungen kennzeichnen außerdem den K e r n der Blastomzelle. 4. Chromasie des Kerns I m allgemeinen sind die Kerne von Neoplasmazellen hyperchromatisch, d. h. die Färbintensität der Geschwulstzellen ist stärker als die normaler Zellen. Nach Gentsch färben sich z. B. Karzinomzellen mehr als doppelt so schnell an wie normale Zellen. Die Kerne können tief dunkelbraun bis schwarz erscheinen. I h r Chromatin ist ungleichmäßig verteilt, oft verklumpt und häufig auch an der K e r n m e m b r a n gelegen, so daß sie verdickt erscheint. Gelegentlich k a n n man auch Zellen mit sehr blassem Kern, in dem nur vereinzelt Chromatingranula zu finden sind, beobachten. Zellen mit sehr großem blassen K e r n stammen meistens von schnell wachsenden Karzinomen.

32

Karzinom

5. Die Kernkörperchenrclation Sie ist bei Geschwulstzellen deutlich zugunsten der Kernkörperchen verschoben, die häufig als dicke Klumpen im Kern hervortreten und dunkler gefärbt sind als die übrige Kernsubstanz, so daß sie als braunschwarze Klekse imponieren. Nach Quentel vergrößern sich beim Karzinom die Kernkörperchen u m das 6- bis 9fache. Nicht selten sind die Kernkörperchen multipel vorhanden u n d ihre Anzahl steigt auf 9 bis 14 an. Große Kernkörperchen deuten auf eine intensive Proteinsynthese u n d einen reichen Gehalt an Ribunukleinsäure und Histonen hin (Abb. 33). 16

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Zuständen

6. Die Mitosen Während sie im histologischen Schnitt für die Neoplasmadiagnostik von besonderer Bedeutung sind, k o m m t ihnen im zytologischen Ausstrich nicht die gleiche Bedeutung zu. Zunächst sind sie im Ausstrich nur selten zu finden, und dann läßt sich aus dem Vorhandensein von Mitosen nur bedingt auf eine neoplastische Entwicklung schließen, da Mitosen auch bei chronischen Entzündungsprozessen auftreten können. Aber dennoch sollte vermehrtes Auftreten von Mitosen den Untersucher zu erhöhter Achtsamkeit veranlassen, u m nach weiteren Kriterien zu suchen, die auf das Vorliegen einer Neoplasie hinweisen. Teilungsstadien an exfoliierten Zellen sind wohl deshalb seltener zu sehen, weil der Zeitraum der Teilungsphase kürzer ist und die exfoliierten Zellen meistens keine Teilungstendenz mehr haben. 7. Mehrkernigkeit Mehrkernigkeit an Zellen im zytologischen Ausstrich ist nicht selten und sowohl bei normalen als auch bei neoplastischen Zellen zu beobachten. Von Bedeutung für die Krebsdiagnostik ist diese Besonderheit nur dann, wenn die Kerne atypische Gestalt haben.

Kollumkarzinom

33

8. Protoplasma-Veränderungen Protoplasma-Veränderungen bei Blastomzellen k ö n n e n zwar sehr mannigfaltig sein, sie sind aber nicht so charakteristisch, d a ß sie zur Beurteilung v o n wesentlicher B e d e u t u n g wären. H ä u f i g ist das P r o t o p l a s m a gekörnt u n d vakuolisiert. Wenngleich Vakuolisation im P r o t o p l a s m a bei Tumorzellen recht häufig, so ist sie dennoch kein typisches Charakteristikum der Tumorzelle, d e n n auch bei chronischen E n t z ü n d u n g e n in der Vagina k o m m t es zu einer ausgeprägten Vakuolisation, so d a ß a n z u n e h m e n ist, d a ß auch die beim K a r z i n o m zu beobachtende Vakuolisation vorwiegend d u r c h die begleitende E n t z ü n d u n g hervorgerufen ist. Zusammenfassend k a n n bisher gesagt werden, d a ß das Ausstrichbild beim K r e b s d u r c h Vielgestaltigkeit der im Blickfeld zu f i n d e n d e n Zellen charakterisiert ist. U n d wenn dabei auch eine einzelne Zelle als sehr karzinomverdächtig erscheinen k a n n , wäre es dennoch eine U b e r f o r d e r u n g der Methode, wenn versucht würde, d a m i t eine endgültige Diagnose zu stellen. D a a u ß e r d e m das K a r z i n o m stets von E n t z ü n dungsprozessen begleitet ist, werden in den Ausstrichen auch Leukozyten, L y m p h o zyten u n d Histiozyten in verschiedener Anzahl gefunden. Das Vorhandensein dieser E l e m e n t e m u ß deshalb Anlaß sein, einen Ausstrich sehr gründlich durchzusehen. E r s c h w e r t wird h ä u f i g die Diagnostik d u r c h das reichliche Vorhandensein von E r y t h r o z y t e n , so d a ß anscheinend das P r ä p a r a t n u r E r y t h r o z y t e n e n t h ä l t . Dennoch müssen auch diese Ausstriche sehr gründlich b e t r a c h t e t werden, u m die t r o t z d e m dabei vereinzelt v o r h a n d e n sein k ö n n e n d e n Neoplasmazellen nicht zu übersehen (Abb. 34). c) Kollumkarzinom Eine besondere B e d e u t u n g h a t der Zellausstrich f ü r die Diagnostik der Kollumkarzinome erlangt. Hierbei h a n d e l t es sich vorwiegend u m Plattenepithelkarzinome, von denen sich nach einer etwas schematischen Aufteilung von Papanicolaou u n d Traut — u m eine gewisse Übersicht zu schaffen — die zwei folgenden Zelltypen unterscheiden lassen. 1. Die undifferenzierten atypischen Zellen, deren Vorhandensein das Zellbild verhältnismäßig einheitlich aussehen lassen. E s sind Zellen m i t kleinen, rundlichen oder ovalen, meistens hyperchromatischen K e r n e n u n d deutlichen Nukleolen. Aber auch hellere K e r n e m i t bröckliger Chromatinsubstanz sind nachweisbar. Sie t r e t e n d a n n meist in G r u p p e n auf (Abb. 32). 2. Die differenzierten atypischen Zellen sind vielgestaltiger u n d deshalb leichter zu diagnostizieren. I h r e K e r n e weisen mannigfache atypische F o r m e n auf. Die verschiedenen Zellformen lassen sich in 3 G r u p p e n unterteilen: a) Die stark ausgereiften Spindel- oder Faserzellen (Fibre cells). Sie sind für Karzinome nicht absolut charakteristisch, denn auch bei gutartigen Epithelmetaplasien kommen sie vor (Abb. 36). b) Die sogenannten Kaulquappenzellen; Zelltypen mit einem großen, exzentrisch gelegenen Kern und einem ausgezogenen Protoplasma. c) Zelltypen, die durch eine offensichtlich gestörte Kern-Plasma-Relation gekennzeichnet sind. Ihr Kern kann wuchtig und erheblich vergrößert sein, kann Lappungen und sonstige Deformierungen aufweisen, wobei das Protoplasma nicht vergrößert ist.

Die von Papanicolaou u n d Traut oben a n g e f ü h r t e Einteilung der K a r z i n o m e in undifferenzierte u n d differenzierte atypische Zellen ist jedoch n i c h t immer durchf ü h r b a r , d a es zwischen den einzelnen Zelltypen fließende Ü b e r g ä n g e gibt. Sie wurde wahrscheinlich vor allem deshalb vorgenommen, u m eine Verbindung z u m histologischen Bild herzustellen. 3 Igel, Zytologie

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* i Abb. 43. Plattenepithelkarzinom. Es handelte sich um ein fortgeschrittenes Neoplasma mit tiefer Kraterbildung. Der anaplastische Charakter der Zellen ist gering. Auffällig sind bei den Zellen 3 und 4 die hyperchromatischen Kerne und eine gewisse Alteration der Zellkerne bei 1 und 4, während Zelle 2 außer einem etwas blasigen Protoplasma keine Besonderheit aufweist. Bei dem fortgeschrittenen Kollumkarzinom werden im allgemeinen infolge der Oberflächennekrose und der das Neoplasma begleitenden Entzündung nur wenige charakteristische oder gar keine Blastomzellen in den Ausstrichen gefunden (400fache Vergrößerung)

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änrnm Abb. 44. Plattenepithelkarzinom. Anhäufung von verschiedenen atypischen Zellformen mit hypochromen 1, aber auch mit hyperchromen Kernen und gut sichtbaren Kernkörperchen 2 und 3 (400fache Vergrößerung)

KoJ lumkarzinom

Abb. 45 u. 46.

41

Plattenepithelkarzinom. Es handelt sich um ein unreifes Karzinom mit sehr atypischen Zellformen (400 und 480fache Vergrößerung)

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Karzinom

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Abb. 47 u. 48. Plattenepithelkarzinom. Verschiedene Blastomzelltypen, die z. T. bizarre Formen aufweisen (480fache Vergrößerung)

Korpuskarzinome

43

d) Korpuskarzinome Die zytologische Diagnostik der Korpuskarzinome h a t bisher nicht die gleiche Bedeutung wie bei den Kollumkarzinomen erlangt. Die Treffsicherheit hängt weitgehend von der Entnahmetechnik ab (Wied). Denn die Zellen von drüsig wachsenden Karzinomen unterscheiden sich nicht wesentlich von denen der Plattenepithelkarzinome. I m allgemeinen hegen die vom Adenokarzinom stammenden Zellen in kompakten Haufen zusammen. Die Anisonukleose ist nicht so ausgeprägt wie bei den Plattenepithelkarzinomen. Infolge des Zusammenliegens der Zellen überlagern sie sich oft und dadurch ist die einzelne Zellstruktur nicht mehr zu erkennen. Die Kerne sind fast immer ausgeprägt hyperchromatisch, ihre Kernkörperchen deuthch vergrößert und nicht selten multipel vorhanden. Die Kerne liegen meistens exzentrisch, und häufig fehlt das Protoplasma völlig. Riesenkerne und Vakuolen werden auch beim Adenokarzinom beobachtet. Wie schon oben erwähnt, hängt die Treffsicherheit beim Korpuskarzinom weitaus mehr als beim Kollumkarzinom von der Art der Materialgewinnung ab. Bei Abstrich von der seitlichen Vaginalwand konnte Wied nur in etwa 6%, bei der Sekretabnahme aus der Fornix vaginae bzw. von der Portio in etwa 29%, bei der Untersuchung des Zervixsekrets in 55% und beim Absaugen aus dem Uterus hingegen 84% zytologisch positive Befunde erheben. Zur Verbesserung der zytologischen Ergebnisse ist von Boschann ein besonderes Entnahmegerät konstruiert worden. Die zytologisch positiven Befunde aus dem Vaginalsekret bei Karzinomen der Tuben bzw. der Ovarien müssen als Zufallsbefunde angesehen werden. So konnte z. B. Zinser bei 46 Ovarialkarzinomen nur einmal Neoplasmazellen im Ausstrich finden. Dieser Befund kennzeichnet die Unzuverlässigkeit der Zytodiagnostik bei derartigen Karzinomen.

Abb. 49. Adenokarzinom. Ansammlung von Neoplasmazellen mit wenig ausgeprägter Anisonukleose, aber mit erheblicher Vergrößerung der Kernkörperchen (560fache Vergrößerung)

44

Zytodiagnostik der Aszitesflüssigkeit

Abb. 50. Adenokarzinom. Diese Abbildung gibt zwei Neoplasmazellen mit mäßig ausgeprägter Anisonukleose wider. Beim Adenokarzinom können derartige Zelltypen das gesamte Ausstrichbild einnehmen, so daß die Beurteilung schwierig sein kann. Diese Zellen sind den Parabasalzellen bei chronischen Entzündungsprozessen außerordentlich ähnlich (560fache Vergrößerung)

I. Zytodiagnostik der Aszitesflüssigkeit Die Zytodiagnostik von Karzinomen ans der Aszitesflüssigkeit kann für die klinische Diagnose von Bedeutung sein. Als Kriterium für Neoplasmazellen, die aus dem Aszites-Punktat gewonnen werden, gelten folgende Kennzeichen: Ausgeprägte Anisozytose, Kernabnormitäten sowie Vergrößerungen der Kernkörperchen. Nicht selten werden Siegelringzellen festgestellt. Sie werden besonders beim Ovarialkarzinom gefunden. Die Karzinomdiagnostik aus der Aszitesflüssigkeit erfordert aber besondere Erfahrung, denn auch Serosaepithelien können erhebliche morphologische Abnormitäten, so z. B. Doppel- und Mehrkernigkeit, Vakuolenbildung und fettige Degeneration im Protoplasma zeigen. In dem Aszitespunktat sind stets in mehr oder weniger großer Anzahl Lymphozyten, Erythrozyten, Histiozyten und Granulzyten zu finden. Bei von Karzinomen Abb. 51. Gegenüberstellung zytologischer Ausstrichbilder, die in der Beurteilung schwierig sein können. Bild 1 u. 2: Endometriumzellen. Charakteristisch die Gleichförmigkeit der Kerne, der sehr schmale Protoplasmasaum, die Lagerung der Zellen in Gruppen Bild 3 u. 4: Histiozyten. Hyperchromatische kleine Zellen, die gewisse atypische Kernbildungen aufweisen. Sorgfältige Betrachtung ist erforderlich, um sie von Neoplasmazellen unterscheiden zu können. Histiozyten, die von chronisch entzündetem Gewebe stammen. Bild 5 u. 6: Adenokarzinom. Auch hierbei sind die Zellen verhältnismäßig klein. Die Anisonukleose ist aber wesentlich ausgeprägter.

Zytodiagnostik der Aszitesfltissigkeit

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Zytodiagnostik der Aszitesflüssigkeit

Abb. 52. Adenokarzinom. Ausgeprägte Anisonukleose. Das Zytoplasma h a t sich n u r schwach angefärbt. Unten in der Mitte drei Neoplasmazellen, die anscheinend aus Zervixepithelien hervorgegangen sind (480fache Vergrößerung)

Abb. 53. Aszitesausstrich (Transsudat). Zahlreiche Endothelien, vereinzelt Leukozyten und Granulozyten. Nach Bergson und Code, findet man im Transsudat 60 bis 80% Endothelien, 40% Leukozyten und 1 bis 3% Granulozyten (480fache Vergrößerung)

47

Zytodiagnostik der Aszitesflüssigkeit

herstammenden Aszitesflüssigkeiten sind besonders zahlreich Lymphozyten nachweisbar. Sie stammen von den in der Serosa sich bildenden lymphozytären Knötchen. Diese Zellen können erhebliche Unterschiede in Größe, Form und Gestalt aufweisen, so daß es häufig sehr schwierig ist, sie von Blastomzellen zu unterscheiden. Um eine ausreichende Voraussetzung für die Diagnostik von Karzinomen aus der Aszitesflüssigkeit zu haben, ist hierfür, mehr als bei den üblichen Ausstrichen, eine gute Präparierung erforderlich. Um verwertbare Ausstriche zu erhalten, muß so schnell wie möglich fixiert werden. Von manchen Untersuchern wird empfohlen, die Aszitesflüssigkeit 24 Stunden im Kühlschrank aufzubewahren, um die zellulären Bestandteile absetzen zu lassen (Smolka). Nach unseren Erfahrungen ist dieses Vorgehen nicht zu empfehlen, da es während dieser Zeit, trotz Aufbewahrung im Kühlschrank, zu Degenerationserscheinungen an den Neoplasmazellen kommt. Besser erscheint uns, unmittelbar nach der Punktion eine größere Flüssigkeitsmenge bei niedrigen Touren zu zentrifugieren, dann das Sediment sofort auf einen Objektträger auszustreichen und anschließend in die Fixierungslösung (Alkohol-Äther) zu bringen. Es ist zu empfehlen, länger als bei den üblichen Ausstrichen, 30 bis 40 Minuten, zu fixieren, da bei ungenügender Fixierung der Farbstoff von den Zellen nicht aufgenommen wird. Nachdem wir unsere Ausstriche zunächst nach der von Quensel angegebenen Methode (Methylenblau-Kadmium- und Sudan-Kadmium) gefärbt haben, bevorzugen wir jetzt ausschließlich die Färbung nach Papanicolaou, weil die Zellkonturen damit besser wiedergegeben werden. Auch ist hierbei die Haltbarkeit, im Gegensatz zur Quenselfärbung, nicht beschränkt. Außerdem haben anscheinend die Asziteszellen eine erhöhte Affinität zu den in der Papanicolaou-Färbung verwendeten Farbstoffen, so daß, um eine Überfärbung zu vermeiden, die Färbezeit verkürzt werden muß.

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Abb. 54. Aszitesausstrich (Tumorexsudat). Tumorzellen mit großen Vakuolen im Zytoplasma, so daß der Kern an den Zellrand gedrängt wurde (640fache Vergrößerung)

48

Zytodiagnostik nach Röntgen- oder Radiumbestrahlung

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Abb. 55. Aszitesausstrich. Gruppe von Karzinomzellen, charakteristisch die Gruppenbildung. Bei 1 und 3 tritt die ausgeprägte Polymorphie der Kerne besonders hervor. Bei 2 auffällig die Bildung von kleinen Vakuolen im Protoplasma. Die Differenzierung der Zellen eines Tumorexsudats etwa 20% Granulozyten, 10 bis 75% Endothelien und nur 10% Blastomzellen (480fache Vergrößerung)

J . Zytodiagnostik n a c h Röntgen- oder R a d i u m b e s t r a h l u n g Schon seit der Jahrhundertwende sind durch histologische Untersuchungen die nach Röntgen- oder Radiumbestrahlung am Gewebe auftretenden Veränderungen bekannt (Perthes, Aschoff, Lacassagne, Lahm, Philipp, v. Schubert). Und als die Zytodiagnostik an Bedeutung in der Gynäkologie zunahm, erschienen auch bald Mitteilungen über die zytologischen Veränderungen nach Röntgen- oder Radiumbestrahlung. Abhängig von der Art der Bestrahlung — vaginal oder p e r k u t a n — kommt es etwa 10 bis 14 Tage nach Beginn der Bestrahlung zu zytologisch nachweisbaren Veränderungen an den Zellen. Bei intravaginaler Bestrahlung tritt der E f f e k t früher ein. I m wesentlichen treten bei der Bestrahlung Veränderungen am Kern ein: Pyknose, Karyorrhexis, Verklumpung oder Auflockerung des Chromatingerüstes, Mitosen, monströse Nukleolen. I m Protoplasma treten vor allem Vakuolen und perinukleare Aufhellungen auf. Nicht selten sind Riesenzellen und bizarre Zellformen, auch Phagozytoseerscheinungen sind zahlreich vorhanden. Eine abnorme Earbreaktion des Plasmas äußert sich bei der Färbung nach Papanicolaou in einer goldorange Tönung. Graham und Graham beobachteten nach Röntgen- u n d Radiumbestrahlung von Frauen mit Karzinom, die auf die Bestrahlung gut angesprochen u n d die 5-Jahresgrenze überschritten hatten, besonders an den basalen und parabasalen Zellen zahlreiche

Zytodiagnostik nach Röntgen- oder Radiumbestrahlung

49

feine Vakuolen und Verdickungen des Protoplasmas sowie Karyorrhexis und Pyknose. Mit einem guten Strahleneffekt sei daher dann zu rechnen, wenn bei etwa 90% der normalen Basalzellen diese Veränderungen auftreten; bei weniger als 70% sei er weniger günstig. Die Autoren glaubten daraus gewisse prognostische Schlüsse über die Heilungsaussichten ziehen zu können. Nach den zytologischen Untersuchungen anderer Autoren sei dieses Verfahren aber keineswegs so zuverlässig, wie Graham und Graham angaben (Sicard und Marsan, Hecht, Berger, Besserer und Smolka, Limburg, Napp und Wilbrand, Mohr). Weitere Untersuchungen müßten also noch durchgeführt werden, um endgültiges hierüber aussagen zu können. Von Bedeutung dagegen ist die zytologische Untersuchung heute schon bei den nachgehenden Krebsuntersuchungen. Denn bevor das Rezidiv mikroskopisch nachweisbar ist, kann es bereits mit Hilfe des Zellabstriches erfaßt werden. Die Diagnostik von Rezidiven nach Röntgen- oder Radiumbestrahlung ist nicht leicht, da es durch die Bestrahlung auch an den Nichtkrebszellen zu Veränderungen kommt, die sich nur wenig von denen der Krebszelle unterscheiden. Sollten nach Bestrahlung die Abstriche zunächst negativ geworden sein und anschließend aber wieder atypische Zellformen auftreten, so ist mit großer Sicherheit ein Rezidiv anzunehmen (Limburg, Napp und Wilbrand, Wied, Stüper).

rA Abb. 56. Röntgenbestrahlte normale Zellen. 1 Doppelkernbildung in einer Parabasalzelle, 2 pyknotischer Parabasalzellkern (480fache Vergrößerung)

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I g e l , Zytologie

3 Abb. 57. Röntgenbestrahlte normale Zellen. 1 Einschlußkörper im Protoplasma, 2 Chromosomenpyknose und Absprengung, 3 Absprengung eines Kernteils in Hantelform, 4 Chromosomenzusammenballung und Vakuolenbildung im Kern (480fache Vergrößerung)

Abb. 58. Röntgenbestrahlte Jieoplasmazellen. 1 Unvollständige Kernteilung des Protoplasmas, fin der Teilungsstelle Bildung einer größeren Vakuole. 2 Zelle mit Chromosomenverklumpung (480fache Vergrößerung)

Zytodiagnostik nach Röntgen- oder Radiumbestrahlung

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Abb. 59. Röntgenbestrahlte Karzinomzellen. 1 Vakuolisation im Protoplasma und Schrumpfung des Kerns, 2 Mehrkernbildung, Zerfließen des Protoplasmas (480fache Vergrößerung)

Abb. 60. Karyorrhexis. Zellzerfall. 1 Bizarr geformter Zellkern mit kleinen Vakuolen (480 fache Vergrößerung)

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52

Phasenkontrastzytologie

K. Phasenkontrastzytologie Neben der bisher beschriebenen sogenannten „färberischen Zytologie" hat auch die auf der Phasenkontrastmikroskopie beruhende und von F. Zernicke eingeführte Phasenkontrastzytologie eine gewisse Bedeutung erlangt. Durch willkürliche Verschiebung der Phase eines Teiles des Lichtes ist die mikroskopische Abbildung kontrastreicher. Durch die Phasenplatte, die sich vor der letzten oder vorletzten Linse befindet, tritt eine Phasenverschiebung des Lichtes von etwa 90° ein. Da hierbei ungefähr 2 / 3 des einfallenden Lichtes absorbiert werden, ist eine starke Lichtquelle erforderlich, um die notwendige Helligkeit im mikroskopischen Bild zu erhalten. Mit Hilfe des Phasenkontrastverfahrens können ungefärbte Präparate betrachtet werden. In Deutschland befaßten sich mit dieser Untersuchungsmethode besonders Zinser,

Runge,

Vöge u n d Haselmann,

Roth. U m v e r w e r t b a r e A u s s t r i c h b i l d e r z u er-

halten, müssen bei der Anfertigung der Ausstriche einige Faktoren besonders beachtet werden. Mit einer Öse oder Pipette wird das Sekret aus der Vagina oder dem Zervikalkanal entnommen und davon ein kleiner Tropfen auf den Objektträger gebracht. Es kann nun das Sekret mit physiologischer Kochsalzlösung vermischt betrachtet werden. Es ist aber zu empfehlen, die Präparate besser unverdünnt anzusehen, da durch die Zuführung von Kochsalz sich nicht selten Luftblasen bilden, welche die Betrachtung stören können. Dann wird das Präparat mit einem größeren Deckglas abgedeckt. Werden die Ausstriche nicht sofort durchgesehen, so ist es angebracht, die Umrandung des Deckgläschens mit Vaseline oder Paraffin abzudichten. So können die Präparate 24 bis 48 Stunden erhalten bleiben. Wenn auch Zellausstriche phasenoptisch sehr schnell untersucht werden können, und man dabei einen unmittelbaren Einblick in die Struktur der Zelle erhält, der sonst durch Fixierung oder Färbung eine Veränderung erfährt, so hat doch die Phasenkontrastzytologie einige Nachteile, welche die allgemeine Anwendung dieses Verfahrens einschränken. Nicht fixierte, ungefärbte Abstriche können nicht aufbewahrt und deshalb auch nicht archivmäßig erfaßt werden. Sollen die Ausstrichbilder festgehalten werden, so ist das nur mikrophotographisch möglich. Das erfordert eine mikrophotographische Einrichtung, Erfahrung in der Mikrophotographie, vermehrte Kosten und Zeitaufwand. Außerdem kann im mikrophotographischen Bild immer nur ein kleiner Ausschnitt des Präparates festgehalten werden.

Phasenkontrastzytologie

53

Abb. 61. Superfizialzellen im Phasenkontrastbild mit pyknotischem K e r n (Phako — Obj. 40 x und Obj. 7 x )

Abb. 62. Superfizialzellen mit eingerolltem Zytoplasma (Phako — Obj. 90 X und Obj. 10 x )

Phasenkontrastzytologie

Abb. 63. Intermediärzelle uno zugrundegehende Zelle (Phako — Obj. 40 x , Obj. 7 x )

M Abb. 64. Intermediär- und Parabasalzelle (Phako — Obj. 40 x , Obj. 7 x )

Phasenkontrastzytologie

Abb. 65. Basal- und Parabasalzellen (Phako — Obj. 20 X, Obj. 7 X )

Abb. 66. Gruppe von Parabasalzellen (Phako — Obj. 40 x , Obj. 7 x )

Phasenkoiitrastzytologie

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Abb. 67. Endozervixzellen (Phako — Obj. 40 X, Obj. 7 x ;

Abb. 68. Karzinomzellen (Phako — Obj. 40 x , Obj. 7 x )

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Abb. 69. Karzinomzellen (Phako — Obj. 40 X, Obj. 7 X )

Abb. 70. Karzinomzellen (Phako — Obj. 40 x , Obj. 7 x )

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Beurteilung der Ausstriche bei der Karzinomdiagnostik

58

Abb. 71. Karzinomzellen (Phako — Obj. 40 x , Obj. 7 x )

L . Beurteilung der Ausstriche bei der Karzinomdiagnostik Für die Beurteilung maligner Befunde ist im praktischen Gebrauch das von Papanicolaou angegebene Schema ausreichend: Die einzelnen Zellbilder werden in fünf Gruppen eingeteilt: Gruppe I Normale Zellen unverdächtig

Befund:

Gruppe II

Negativ

unverdächtig, aber vereinzelt abnorme Zelltypen Gruppe III Zweifelhaft, da abnorme Zellen. Diagnose für K a . nicht ausreichend

Zweifelhaft oder verdächtig

Gruppe IV Einzelne atypische Zellen. Verdacht auf Malignität

Positiv

Gruppe V atypische Zellen Zahlreiche

In die Gruppe I werden die Zellbilder eingeordnet, die nur normale Zelltypen aufweisen. In der Gruppe II werden auch die Zellbilder erfaßt, die eine geringe Abweichung von der Norm widergeben, wie das bei Entzündungsprozessen zu beobachten ist.

Beurteilung der Ausstriche bei der Karzinomdiagnostik

59

Die Gruppe I I I u m f a ß t die Zelltypen, die diagnostisch die größten Schwierigkeiten bereiten u n d sich nicht eindeutig als gutartig oder bösartig identifizieren lassen. Eine besonders strenge Beobachtung u n d ständige Abstrichkontrolle ist erforderlich. Kontrolluntersuchungen müssen mindestens alle 3 bis 4 Wochen durchgeführt werden. Bei der Gruppe IV werden einige atypische Zellen gefunden, die eindeutig von malignem Gewebe abstammen. Bei der Gruppe V werden massenhaft Zellen festgestellt, die neoplastischen Ursprungs sind. U m die zytologischen Befunde zu objektivieren, wurde von Langreder das „Vaginalzytogramm" angegeben. I n einem Abszissen-Ordinatensystem werden die einzelnen Zelltypen eingetragen. I n der Vertikalen sind die Zellen ihrer Kerngröße nach, in der Horizontalen ihrer Plasmagröße u n d Form nach geordnet. J e d e Zelle wird in der entsprechenden Rubrik durch einen Strich vermerkt. Die Rubrik, in der die meisten Zellen registriert wurden, h a t ein „Zellmaximum". Aus dem Zellverhältnis k a n n dann auf die verschiedenen Funktionszustände geschlossen werden. Superficiatzellen Kerne inju

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Sonstige Zellen

60

Beurteilung der Ausstriche bei der Karzinomdiagnostik

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Abb. 73

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Beurteilung der Ausstriche bei der Karzinomdiagnostik

61

Diese Methode ist umständlich, da die einzelnen Zellen ausgemessen werden müssen. Langreder benutzt ein besonders konstruiertes Vergleichsmikroskop (Abb. 72). Von Stoll wurde ein Schema angegeben, wonach die einzelnen Zellen ausgezählt und in bestimmten Rubriken registriert werden. Nach dem Zellverhältnis wird dann der Ausstrich beurteilt (Abb. 73). Die Leistungsfähigkeit der Zytodiagnostik wurde von einer Reihe von Untersuchern nachgewiesen. Die Treffsicherheit hegt beim Kollumkarzinom bei 90 bis 95% und beim Korpuskarzinom zwischen 60 bis 80%. Navratil, Zinser, Bourg, Gompel, Pundel, Wied, Besserer, Ch