Guía de bolsillo del DSM-5 para el examen diagnóstico 8498359422, 9788498359428

Citation preview

índice Prefacio

Vil

SECCION I 1

Introducción a la evaluación diagnóstica

3

2 Construcción de una alianza durante la evaluación diagnóstica

3

4 5

13

La evaluación diagnóstica de 30 minutos

21

Aventuras en dimensiones

33

Cambios esenciales del DSM-5

...

41

SECCION II 6

La evaluación diagnóstica del DSM-5

57

SECCION III

7 8

Versión breve del DSM-5

193

Abordaje escalonado del diagnóstico diferencial

199

9

Examen del estado mental: glosario de psiquiatría

203

10

11 12 13

Evaluación de aptitudes clínicas del American Board of Psychiatry and Neurology

207

Algunas medidas de evaluación del DSM-5

209

Diagnóstico dimensional de los trastornos de la personalidad

...

215

Sistemas diagnósticos y escalas de clasificación alternativos

243

Bibliografía

247

índice analítico

253

Prefacio Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales (DSM-5; American Psychiatric Publishing ) es un extenso manual sobre la enfermedad mental. Contiene criterios diagnósticos para cada enfermedad y analiza cada trastorno desde perspectivas tan di versas como el desarrolla la genética y el temperamento. Mi li bro, Guía de bolsillo del DSM -5 para el examen diagnóstico, intenta servir de mapa o de complemento pragmá tico para utilizar el DSM-5 durante la evaluación diagnóstica. Si bien este libro no reemplaza al propio DSM-5, ni a los textos sobre la evaluación diagnóstica (vé ase, p. ej., MacKinnon y cois., 2006; Shea, 1998; Sullivan, 1954), sí describe una forma eficiente y eficaz de em plear los criterios del DSM-5 dentro de la evaluación diagnóstica o la anamnesis integral. Todos los días evalúo pacientes junto con estudiantes, profe sionales en formación y colegas, y escribí el libro para todos los evaluadores con distintos niveles de experiencia. El libro sigue la estructura del DSM-5. Así, en la primera sección introduje la eva luación diagnóstica. Los dos primeros capítulos consideran los objetivos de la evaluación diagnóstica. El tercer capítulo presen ta una estructura eficiente para aprender la evaluación diagnós tica. Los capítulos cuarto y quinto describen c ómo modifica el DSM-5 la evaluación diagnó stica. En la segunda sección presen to la operatividad de los criterios diagnósticos del DSM-5 en la pr áctica clínica. En la tercera sección he incluido herramientas diagnósticas e información adicional. En su conjunto, este libro le ayudar á a realizar el diagnóstico preciso de las personas con problemas mentales y a entablar una relación terapéutica, que sigue siendo el objetivo de cualquier consulta psiquiátrica, incluso si es tan breve como la anamnesis diagnóstica. Antes de comenzar, deseo reconocer que existe un intenso debate sobre si lo mejor es interpretar el objeto de la atención médica como un paciente enfermo bajo la atención de un profe sional sanitario o como un consumidor autónomo de los servi cios de ese profesional (Emanuel y Emanuel, 1992). Aunque este debate es básico, también escapa al área de competencia de este libro. Aquí, como la calidad de persona precede a la enfermedad o al consumo, empleo el término persona para describir el objeto de la evaluación diagnóstica inicial. Cuando es posible, utilizo ¬


Vil

términos neutros respecto del sexo de la persona y el entrevista dor, pero, cuando hacerlo resulta gramaticalmente extraño, alter no entre el femenino universal en un capítulo y el masculino universal en el siguiente. Al hablar de una persona que ha co menzado un tratamiento psiquiátrico después de una consulta inicial, empleo el término paciente, porque éste reconoce tanto la vulnerabilidad de la persona en tratamiento como las responsa bilidades asumidas por los profesionales de salud mental que la atienden (Radden y Sadler, 2010). Utilizo este término no para respaldar el paternalismo médico, sino para destacar que las re laciones particulares y protegidas que se desarrollan en los en cuentros clínicos se describen mejor como relaciones terapéuti cas que como contratos terapéuticos. ¬


Reconocimientos Esta obra tiene su origen en mis torpes tentativas de hablar con las personas que presentan dolencias mentales y está destinada a continuar ( y mejorar) esas conversaciones, de manera que doy las gracias a todos los pacientes, estudiantes y docentes de quie nes aprendí a lo largo de mi trayectoria. La discreción me impide nombrar a los pacientes y el transcurso del tiempo me impide nombrar a todos los estudiantes. De modo que doy gracias a los docentes cuyos hábitos intento emular: Lossie Ortiz, Betsy Bol ton, Andrew Ciferni, Stanley Hauerwas, Don Spencer, Sue Estroff, Amy Ur sano, Gary Gala, David Moore, Julia Knerr, Karon Daw kins, Joel Yager, Eva Aagaard y Robert House. Por último, quiero expresar mi agradecimiento a Melissa Musick y Melanie Rylander por leer (y mejorar) los borradores de este libro.

El autor no tiene

declarar.

viii

conflictos de interés ni intereses contrapuestos que

Guía de Bolsillo DSM 5 para el Examen Diagnóstico -

SECCIÓNI

Capítulo 1

Introducción a la evaluación diagnóstica Cuando una parsona presenta sufrimiento mental, su primer encuentro psiquiátrico suele causar confusión o resultar atemorizante. En mayor grado que en otras áreas de la medici na, la persona debe a menudo superar una serie de obstáculos antes de ser evaluada por su dolencia mental (Radden y Sadler, 2010). Entre estos obstá culos est án el acceso, los gastos, el temor y los estigmas; sin embargo, una vez que la persona supera estas dificultades, merece un encuentro que establezca el car ácter de su sufrimiento y en el que se inicie una relación de trabajo. Si bien hay distintas maneras de explicar el sufrimiento mental, este libro describe el uso de la quinta edición del Manual diagnós tico y estad ístico de los trastornos mentales (DSM-5; American Psy chiatric Association 2014), la versión más reciente del idioma en común que hablan los profesionales de la salud mental. El DSM-5 tiene muchos detractores muy perspicaces (véase, p. ej., Phillips y cols., 2012a, 2012b, 2012c) y en este libro no afirmo que el DSM-5 sea perfecto, pero sí doy por sentado que ofrece una vía común para organizar el encuentro psiquiátrico, enfoc ándolo hacia un diagnóstico que los profesionales contemporáneos puedan com ¬


prender (Kinghorn, 2011). Como los hallazgos del examen psiquiátrico ni son tan evi dentes ni se comprenden igual de bien que, por ejemplo, una subluxación de hombro, los profesionales de la salud mental necesitan para describirlos un idioma común como el DSM-5. Por lo general, los hallazgos psiquiátricos se dividen en s ínto mas , la comunicación subjetiva de una anomalía por la perso na, y signos , los hallazgos objetivos de la anormalidad. Estas distinciones entre signos y síntomas resaltan la fuente del ha llazgo psiquiátrico, pero lo más importante no es la proceden cia del hallazgo sino la forma de aplicar el juicio clínico para valorar todos los signos y síntomas durante el proceso diag nóstico (King, 1982). Aunque, en general, se considera que los ¬


signos aportan más información que los síntomas, tanto unos como otros están sujetos a interpretación. Cuando se observa a una persona que est á llorando, las lágrimas pueden indicar 3

pesar o alegría, o la presencia de una mota de polvo atrapada bajo una lente de contacto. Un signo como las lágrimas tiene escaso significado aparte del de una persona que está llorando. Aunque muchos signos y síntomas psiquiátricos son espec ficos de una enfermedad mental concreta,la mayoría de ellos son inespecí ficos (todos hemos tenido noches de insomnio y proble mas para concentramos) y la mayor parte de la gente que presen ta un signo o síntoma psiquiá trico no padece una enfermedad mental. Por su car ácter, los signos y síntomas psiquiátricos resi den a menudo en ellímite entre lo normal y lo patológico (Fierre, 2010). Es evidente que la interpretación de estos signos y sínto mas es difícil, y el riesgo de un diagnóstico err óneo es real (Rosenhan, 1973); sin embargo, se tiene la responsabilidad ética de llegar a un diagnó stico lo más exacto posible de la persona afec tada ( American Psychiatric Association, 2010). Es responsabilidad de uno comprender la relación entre los signos que se observan, los síntomas que se recaban y su efecto sobre la persona que se evalúa. Los efectos pueden ser profundos porque, aunque todas las enfermedades amenazan la integridad corporal (Cassell,1991), los trastornos mentales pueden compro meter la capacidad de pensar, sentir y actuar de la persona. Como estas facultades están centralmente conectadas con la ope radvidad, el yo y la identidad del individuo (McHugh y Slaveny, 1998), los trastornos mentales suelen vivirse como una amenaza existencial más importante. Así, cuando se ve a una persona por primera vez, hay que recordar que quizá se esté preguntando: Qué es lo que me ocurre ? ¿Me estoy volviendo loca?» Cuando se escucha bien el relato de la persona y se identifica la naturale za de su sufrimiento, se puede proporcionar el alivio que produ ce la asignación de un nombre a esos temores anónimos. Hay que darle nombre al problema con la mayor precisión posible, y el DSM-5 se encarga, de forma especializada, de mejorar el juicio clínico cuando se clasifica el sufrimiento psíquico mediante el diagnóstico de los trastornos mentales. El DSM-5 mejora la precisión del diagnóstico psiquiátrico porque permite determinar la gravedad del trastorno, alinear el diagnóstico con el sistema de la Clasificaci ón Internacional de Enfer medades (CIE) e incorporar los avances recientes alcanzados por las neurociencias (Kupfer y Regier, 2010). El DSM-5 fue concebido por las autoridades de la American Psychiatric Association y otros grupos de salud mental hace una década, pero finalmente fue elaborado por numerosos profesionales organizados en seis gru pos de estudio, 13 grupos de trabajo diagnóstico y una comisión de abogados, médicos e investigadores (Regier y cols., 2009). Los criterios resultantes se publicaron tres veces en línea para recibir el comentario público, y su fiabilidad y validez fueron evaluadas sobre el terreno ( American Psychiatric Association, 2013). ¬


¬


4

Guía de Bolsillo DSM-5 para el Examen Diagnó stico

Ademá s de este proceso público, el avance más notable del DSM-5 es la introducción de las «dimensiones»: síntomas psiquiátricos que aparecen dentro de trastornos específicos y entre ellos. Se analizan en profundidad en el capítulo 4, «Aventuras en dimensiones»; no obstante, a modo de resumen, se las introdujo para reducir la comorbilidad y comenzar a aplicar un sistema diagnóstico basado en los signos que indican disfunción de los circuitos nerviosos, en lugar de un sistema diagnóstico basado en los síntomas. Esto marca un cambio respecto de las versiones previas del DSM. Los autores del DSM comenzaron construyendo diagnó sticos alrededor de la presencia o ausencia de síntomas en la tercera edición ( American Psychiatric Association, 1980). Este modelo diag nó stico a veces se conoce como modelo categorial porque la perso na tiene o no tiene una enfermedad mental que se ajusta a una categoría diagnó stica de acuerdo con sus síntomas . Desde el DSM-III, los criterios diagnó sticos han hecho poca mención delas causas de los trastornos mentales -el llamado principio ateóricoaun en el caso de que hubiera una causa estrechamente asociada a determinado trastorno (Wilson, 1993). Centrarse en la descrip ción más que en la causa del trastorno permitió la colaboración de muchos profesionales de salud mental que discrepaban acerca de la etiología del sufrimiento psíquico. El DSM-III demostr ó ser muy útil en la práctica y la investigación en el ámbito de la salud mental, por lo que las revisiones posteriores mantuvieron el mo delo categorial. Sin embargo, con el tiempo, sus problemas se hicieron má s evidentes y el DSM comenz ó a parecerse a una guía de observación de aves, en la que las características externas identifican la especie a la que pertenece el ave, independiente , 2007). mente de la causa de estas características (Mc Hugh Richard Bentall, un psicólogo británico, observó una vez que, como los individuos felices son estadísticamente raros, muestran distorsiones cognitivas del tipo del optimismo y tienen un grupo definido de síntomas,la felicidad es un trastorno mental. En con secuencia, Bentall propuso diagnosticar a los individuos felices como portadores de un trastorno afectivo mayor de tipo agrada ble (Bentall, 1992). Aunque Bentall bromeaba, su crítica era seria respecto de un sistema diagnóstico que a veces no podía distin guir lo normal, aunque raro, de lo patológico (Aragona, 2009). Para responder a estas preocupaciones, los autores del DSM-5 agregaron evaluaciones dimensionales que ser án nue vas para la mayoría de los mé dicos que realicen una anamne sis y que afinan el modelo categorial que gran parte de los mé dicos actuales conocen. Como el DSM- 5 se adoptar á exten samente, escribí este libro para orientar a los mé dicos que realizan una anamnesis, tanto novatos como experimentados, en la realización del examen diagnó stico según el DSM-5, uti¬


.

1 Introducció n a la evaluación diagnóstica

5

lizando evaluaciones categoriales y dimensionales. El libro in cluye un análisis sobre la forma de iniciar y desarrollar una re lación terapéutica durante la evaluación diagnó stica (Capítu lo 2), dedica varios capítulos a observar c ómo el DSM-5 incide en la evaluación diagnóstica (Capítulos 3 -5 ) y continúa con la versión operativa del DSM-5 a fin de llevar a cabo una evalua ción diagnóstica (Capítulo 6). Para comenzar, es útil preguntar se: «¿Cuál es el objetivo de una evaluación diagnóstica ?». ¬


Trastornos en lugar de enfermedades o patología Cuando se realiza una evaluación diagnóstica se genera un diagnós tico. Los diagnósticos generados por una evaluación basada en el DSM-5 se denominan trastornos en lugar de patologías o enfermedades . Aunque los tres términos describen alteraciones del funcionamiento normal,el sistema DSM usa la palabra trastorno en reconocimiento de la compleja interacción de factores biológicos, sociales, culturales y psicológicos que aparece involucrada en el sufrimiento mental. Por lo general, los mé dicos piensan en términos de patolo gías, que pueden describirse como anomalías patológicas de la estructura y la función de los órganos, aparatos y sistemas del cuerpo. Los pacientes suelen consultar por enfermedades, su ex periencia de una anomalía patológica o de estar enfermos. Desde cierta distancia, las patologías y las enfermedades pueden pare cer la misma experiencia observada desde las perspectivas dis tintas del paciente y el médico. Sin embargo, consideremos un cuadro como la hipertensión, que a menudo se detecta de mane ra casual, sin ningún hallazgo clínico asociado. Para el mé dico que realiza el diagnó stico, la hipertensión es una patología cr ó¬
 nica de las arterias que aumenta el riesgo de accidentes cerebrovasculares e infartos de miocardio; sin embargo, los pacientes a menudo no se reconocen como enfermos, ni como portadores de una enfermedad. Por el contrario, una paciente puede consultar por sentirse enferma y describir que presenta añoranza, pero los médicos no reconocen esto como una patología. Las patologías y las enfermedades suelen ser experiencias divergentes, más que s ólo perspectivas diferentes, como han documentado reiterada mente los antrop ólogos (Estroíf y Henderson, 2005). Asimismo, un antrop ólogo podr á decirnos que estas expe riencias son elaboraciones culturales: cuadros muy diversos se reconocer án como patologías o enfermedades en los distintos lugares y épocas. De todos modos, se requiere algún tipo de diagnóstico -a menudo el diagnóstico de un médico- para saber que un individuo presenta una patología o una enfermedad.

6

Guía de Bolsillo DSM-5 para el Examen Diagnó stico

Cuando una cultura particular reconoce que alguien presen ta un cuadro que modifica su lugar en la comunidad, la persona adopta lo que el sociólogo Talcott Parsons (1951) denominó a las mil maravillas «el papel o rol de enfermo». Parsons observó que la persona reconocida como enferma es eximida de los roles so ciales habituales. La gente enferma no tiene que cumplir sus fun ciones habituales, pero el grado de exención depende del car á c ter y la gravedad de la enfermedad, así como de la edad y las funciones culturales. Acudiendo a ejemplos contempor áneos, el niño no asiste a la escuela si tiene febrícula y diarrea leve pero el adulto con lumbalgia no recibe prestaciones por discapacidad sino después de años de dolor resistente al tratamiento. Como parte del papel de enfermo, en general, no se conside ra que la persona enferma sea responsable de su enfermedad porque se cree que la afección escapa al control humano. La en fermedad requiere asistencia para lograr un cambio. Por consi guiente, cuando un médico diagnostica una enfermedad en una persona, legitima su afección y le permite adoptar el papel de enfermo (Parsons, 1951). Permitir que la persona adopte el papel de enfermo de una determinada cultura es una de las consecuen cias que derivan del diagnóstico de la angustia como un cuadro específico, y debe recordarse que todo diagnóstico que se le asig ne al sufrimiento de un individuo cumple esta función cultural. Si bien todos los diagnósticos tienen una función cultural, los diagnó sticos psiquiátricos son especialmente complicados. Los trastornos mentales se deben a factores biológicos, genéticos, ambientales, sociales y psicológicos, y estos factores etiológicos intervienen en diversos grados en los diferentes diagnósticos psi quiá tricos (Kendler, 2012). Ademá s, como los diagnósticos psi quiátricos describen una disfunción de las facultades que se piensa que definen la propia calidad de persona, a menudo re presentan una amenaza para el sentido de la identidad (Rüsch y cols., 2005). Reconociendo esta complejidad, los autores del DSM eligie ron el término trastorno para describir los diagnósticos psiquiá¬
 tricos. Trastorno se puede definir, en términos generales, como una alteración del funcionamiento físico o psicoló gico. El tér mino se utiliza en otras áreas de la medicina al hablar de tras tornos gené ticos y trastornos metabólicos. Sin embargo, la mayoría de los diagnósticos en medicina se denominan enfer medades y no trastornos, y denominar trastornos a los diagnós ticos psiquiátricos crea una clara distinción entre las alteracio nes mentales (los tras tornos ) y las afecciones físicas (las enfermedades ) (Wallace, 1994). Podemos ejemplificar esto si con sideramos que, mientras que el psiquiatra diagnostica un «tras torno mental», el internista no diagnostica una «enfermedad f í¬
 sica»;diagnostica simplemente una «enfermedad», lo que ilustra ¬


.

1 Introducció n a la evaluación diagnóstica

7

cómo el uso del adjetivo mental después del término trastorno avala, de forma implícita, una separación entre el cuerpo y la mente. Los autores del DSM-5 encararon este problema eliminando el sistema multiaxial, como analizaremos en el capítulo 5, «Cambios esenciales del DSM-5». Esto obvia la dificultad que suponía, en las versiones previas del DSM, documentar un cuadro como la demencia en dos partes separadas de la formulación diagnóstica (Wiggins y Scwartz, 1994). Aunque este cambioelimina la redundancia que resaltaba la separación entre la mente y el cuerpo, la definición y loslímites delos trastornos siguen siendo amplios. Abarcan desde los comporta mientos ilegales hasta los procesos patológicos particulares con etiolo gías, genéticas y prevalenciasbien caracterizadas. Por lo tanto, persis te la ambigüedad acerca de qué es exactamente un trastorno. Aun así, todos los diagnó sticos son una abstracción de las experiencias de la persona y llevan las marcas de la era en que fueron elaborados y empleados. (Volviendo a mi ejemplo previo, la hipertensión no se diagnosticaba en el siglo XVI). En este sentido, utilizar el término trastorno para describir el sufrimiento mental dirige la atención al modo en que dicho sufrimiento alte ra la función de la persona, señala la compleja interacción de los factores que causan el malestar psíquico y reconoce de manera implícita los límites de nuestros conocimientos acerca de las cau sas de las dolencias mentales. Simplemente, no sabemos lo bas tante como para ser más precisos. En cambio, podemos conside rar la utilización actual de la palabra trastorno en nuestros sistemas diagnósticos como una oportunidad para mostrar hu mildad y como un incentivo para seguir estudiando. ¬


Definición de trastorno mental del DSM-5 Las personas con sufrimiento mental que uno se encuentra sim plemente no pueden esperar la precisión que ellas y nosotros desearíamos; merecen las mejores respuestas posibles que se les pueda ofrecer en ese momento. El antropólogo cultural Richard Shweder (2003) observó con gran perspicacia que cualquier cosa está incompleta cuando se la observa desde un solo punto de vista, es incoherente cuando se la observa desde todos los puntos de vista y está vacía si no se la observa desde ningún punto de vista. Todo enfoque se adoptar á siempre sabiendo que, aunque necesario, el punto de vista elegido es forzosamente incompleto. Es mucho más f ácil criticar las definiciones de un trastorno men tal que elaborar una definición exacta, precisa y útil. De acuerdo con los autores del DSM-5, el trastorno mental es un síndrome caracterizado por una alteración clínicamente sig-

8

Guía de Bolsillo DSM-5 para el Examen Diagnó stico

nificativa de la cognición, la regulación emocional o la conducta de un individuo que refleja una disfunción de los proce sos psicoló gicos, bioló gicos o evolutivos que subyacen en el funcionamiento mental». Distinguen el trastorno mental de la respuesta esperable o culturalmente aprobada ante un fac tor de estr é s común o una pérdida; por ejemplo, la muerte de un ser querido». Los autores advierten: «La conducta social mente desviada (p. ej., política, religiosa o sexual) y los con flictos que se establecen, sobre todo, entre el individuo y la sociedad no son trastornos mentales, a menos que la desvia ción o el conflicto se deba a una disfunción del individuo». Esta definición de trastorno mental, junto con la insistencia de los autores en que el diagnó stico « tiene utilidad clínica» y ayuda a los médicos a determinar el pronóstico, los planes de tratamiento y los posibles resultados terapéuticos para sus pa cientes» ( American Psychiatric Association, 2013), tiene varias consecuencias importantes para la evaluación diagnó stica (Stein y cols., 2010). Primero, la definición caracteriza al trastorno mental como causa de una alteración clínicamente significativa en una serie de posibles dominios. Esto significa que, cuando se evalúa a una persona con sufrimiento mental, se debe explorar en qué grado induce la angustia alteraciones significativas en su cognición, emociones y conductas. Sin embargo, la definición no define qué es una alteración «significativa». Sin esta precisión se dice que el paciente tiene una alteraci ó n sobre la base de su funcio namiento previo, antes de que aparecieran los signos y sínto mas que han motivado la evaluación. Se le podría pedir a la persona que recuerde el período anterior al comienzo má s re ciente de la angustia y que describa las diferencias entre su fun cionamiento en ese momento y en el presente. En condiciones ideales, también se obtendr á información colateral de terceros que conocen a la persona en múltiples situaciones, para ayudar a evaluar su capacidad y función premórbidas. Asimismo, se puede utilizar el Cuestionario de Evaluación de la Discapaci dad de la Organización Mundial de la Salud 2.0 (WIIOD AS 2.0, World Health Organization Disasbility Assessment Schedule 2.0), la herramienta de evaluación de la discapacidad avalada por los autores del DSM- 5 ( World Health Organization, 2010), que se analizar á en el capítulo 11, « Algunas medidas de evaluación del DSM-5». Existen otras evaluaciones de la discapacidad que están validadas, pero cualquiera que sea la que se utilice debe r án definirse la disfunci ó n y la alteraci ó n, junto con su grado, en cada persona que se evalúe. Segundo, como la definiciónidentifica la disfuncióncomo secun daria a alteraciones iniciales de los «procesos psicológicos,biológicos y evolutivos que subyacen en el funcionamientomental», se deber án ¬


¬


.

1 Introducció n a la evaluación diagnóstica

9

evaluar todos estos procesos. Los criterios del DSM-5 ofrecen una orientación clara sobre cómo indagar y organizar los síntomas de los procesos psicológicos, pero orientan menos sobre la evalua ción de los procesos bioló gicos y del desarrollo. Como nuestra responsabilidad es considerar a la persona en su totalidad, ser necesario, como mínimo, tratar de conocer sus antecedentes m dicos y su fase de desarrollo. En el capítulo 3, «La evaluación diagnóstica de 30 minutos», y en el capítulo 8, «Abordaje escalo nado del diagnóstico diferencial», analizaremos brevemente la manera de evaluar estos procesos. Tercero, la definición excluye toda disfunción que sea, en cierto modo, previsible. Esto puede incluir la respuesta a cier tos sucesos como la muerte de un amigo íntimo o la pérdida del empleo, es decir, a acontecimientos que provocan sufri miento mental en muchas personas. La definición del DSM-5 menciona las respuestas «culturalmente aprobadas» pero no define qué es una cultura ni la aprobación, lo que señala aún má s la necesidad de evaluar la relación entre los síntomas que se indagan en la evaluación diagnó stica y su contexto en la vida de la persona. Por lo tanto, podría preguntarse a la per sona o a sus familiares, amigos, parejas y compañeros si la respuesta es compatible con las propias de su cultura, porque se debe explorar el contexto cultural en que surge la persona con sufrimiento mental. Cuarto, la definición excluye de forma simultánea la disfun ción causada por los desacuerdos entre la persona y su cultura más amplia. Los pensamientos y las conductas de un individuo pueden, sin duda, entrar en conflicto con los de sus amigos ínti mos o su cultura. El conflicto en sí mismo no constituye evidencia de un trastorno mental. Una persona puede estar en desacuerdo con los líderes de su país, no profesar la fe de su comunidad o sentir aversión por sus hermanos sin padecer ningún trastorno mental. En una evaluación diagnóstica es importante establecer las expectativas culturales y los comportamientos básales de la persona, en especial cuando se entrevista a alguien cuya edad, sexo, cultura, experiencia, fe, idioma o estilo de vida difieren del propio: en resumen, a casi cualquier persona. Hayque preguntar al individuo qué significa su angustia, en lugar de realizar pre sunciones sobre su significado. Quinto, la definición incluye una advertencia importante: el diagnóstico debe tener utilidad clínica. Esta advertencia ayuda a distinguir mejor el DSM-5 de una guía de observación de aves porque, aunque la persona presente todos los síntomas de un tras torno en concreto, si dicho trastorno no informa de manera útil el diagnóstico, el tratamiento o el pronóstico, el diagnóstico elegido se considerar á incorrecto. Este requisito de utilidad clínica habla del carácter pragmático del DSM-5, que es un sistema diagnóstico ¬


10

Guía de Bolsillo DSM-5 para el Examen Diagnó stico

diseñado para permitir la comunicación precisa y fiable de los hallazgos psiquiátricos, más que para diagnosticar trastornos s ólo porque sí.

Preguntas generadas por una evaluación diagnóstica Ai revisar la definición de trastorno mental del DSM-5, se tor na evidente que sus autores dejaron mucho sin definir. Esta falta de definición exige, como sucede tan a menudo en psi quiatría, el ejercicio de una sabiduría pr áctica (Radden y Sad ler, 2010). En la evaluación diagnó stica, esto significa aplicar categorías diagnósticas a la persona irreductiblemente concre ta que est á frente a nosotros. Para definir un trastorno mental en ese individuo, se debe tratar de tener un conocimiento completo del mismo como persona. Además de un diagnósti co, una buena evaluación diagnó stica también genera pregun tas que deber án formularse mientras se intenta comprender. Estas preguntas pueden referirse al diagnó stico, al tratamien to y al pronóstico. Al concluir cualquier evaluación diagnó stica se debe ser capaz de generar una lista con la información adicional que se necesita para un diagnó stico má s concreto. Esta informa ción adicional puede consistir sencillamente en las aportacio nes de personas que conozcan al paciente en otros contextos como, por ejemplo, psiquiatras anteriores, psicólogos, tera peutas, consejeros, docentes, compañeros, amigos, familiares, socios y cónyuges. En ciertas ocasiones quizá haya que abor dar determinados aspectos dudosos mediante otras pruebas diagnó sticas, como ex ámenes físicos o neuroló gicos y prue bas neuropsicoló gicas o de personalidad. Antes de realizar estas pruebas adicionales se debe considerar cómo va a mo dificarse la relación terap éutica con el resultado positivo o negativo. Por último, siempre es útil tratar de conocer mejor las estrategias de afrontamiento de la persona y sus conoci mientos acerca de la etiología y el tratamiento de su dolencia mental. Aunque el DSM-5 no es un manual de tratamiento, en la eva luación diagnóstica cabe considerar si éste estaría indicado y cuál debería ser. De hecho, con la experiencia, el tratamiento puede iniciarse durante la entrevista con la incorporación de algu nas té cnicas terapéuticas bá sicas en la evaluación diagnó stica. ¬


¬


.

1 Introducció n a la evaluación diagnóstica

11

,

Muchos docentes recomiendan un texto clá sico The Psychia tric Interview in Clinical Practice (MacKinnon y cols., 2006), para aprender cómo organizar la entrevista psiquiá trica en función de la estructura de personalidad del paciente. Si uno no se siente capaz de introducir técnicas terap éuticas en la evaluación diagnó stica, se deberá al menos comenzar a for mular mentalmente el caso y a identificar los recursos adaptados a los problemas y fortalezas particulares de la persona durante la entrevista. Las maneras de hacerlo se analizan en los siguientes capítulos. Por último, el DSM-5 no ofrece nada a modo de pronóstico para ayudar al paciente a saber qué puede esperar como secuelas del tratamiento recomendado. Se debe ofrecer una esperanza ra zonable a la persona que se entrevista. Esta esperanza debe estar informada por el repaso de los datos de la bibliografía cientí fica, la perspicacia clínica y el conocimiento del funcionamiento pre mórbido de la persona y de los recursos de que dispone. ¬


Conclusión A los detractores del DSM-5 les preocupa la posibilidad de que ste se utilice como una lista de comprobación más que como un medio para realizar un examen exhaustivo (McHughy Slaveny, 2012). Efectivamente, el DSM-5 puede recibirse y emplearse de ese modo. También se puede emplear como parte de la evalua ción diagnóstica para caracterizar la angustia que describe la

persona y comenzar a conocer al individuo que describe la an gustia. Pese a sus detractores, nada en el DSM-5 impide llevar a cabo un examen exhaustivo. Es cierto que el DSM continúa ba s ándose en las experiencias y síntomas referidos por la persona, pero esto podría interpretarse como un reconocimiento implícito de los límites que tienen los conocimientos actuales sobre el su frimiento mental. De esta manera, el uso del DSM-5 refleja la propia orientación hacia el bienestar de los pacientes, así como nuestra humildad y disposición a reconsiderar nuestras opinio nes a medida que se obtienen má s conocimientos. En resumen, se puede utilizar el diagnóstico del DSM-5 como una invitación a comprender el sufrimiento mental de la persona y como el co mienzo de una conversación, más que su finalización. ¬


12

Guía de Bolsillo DSM-5 para el Examen Diagnó stico

Capítulo 2

Construcción de una alianza durante la evaluación diagnóstica Todo encuentro con una persona, incluso el primero, debe ser terapéutico. ¿Cómo se puede cumplir este objetivo, sobre todo en el contexto de una evaluación diagnóstica? Como se vio en el capítulo 1, «Introducción a la evaluación diagnóstica», la respuesta al sufrimiento del paciente consiste en parte en diagnosticar con precisión su dolencia mental. Ponerle nombre al sufrimiento del paciente es, en sí mismo, beneficioso. Aunque la responsabilidad del médico quizá empiece por hacer un diagnóstico preciso, es pre ciso ampliarla e incluir la formación de una relación en la que m dico y paciente contraigan el compromiso mutuo de salvaguardar el bienestar de este último. Esta relación, denominada alianza tera péutica, se puede iniciar incluso durante la evaluación diagnóstica. El núcleo de todos los tratamientos psiquiátricos es la alianza terapéutica. Esta alianza se establece cuando el paciente identifi ca los objetivos terapéuticos y el profesional se alía con él para alcanzarlos. Es decir, el médico crea una alianza de sí mismo con su paciente con el objetivo de movilizar las fuerzas curativas de ste por medios psicológicos. La capacidad de formar esta alian za influye profundamente en la eficacia del trabajo para el pa ciente y en la satisfacción del médico con dicho trabajo (Sum mers y Barber, 2003}. Para saber por qué es importante la alianza terapéutica se ¬


recomienda leer Persuasion and Healing: A Comparative Study of Psychotherapy, de Jerome y Julia Frank (Frank y Frank, 1991), don de los autores consideran por qué las distintas formas de terapia (psicoanálisis, terapia cognitivo-conductual, terapia de grupo y Alcohólicos Anónimos), las consultas a chamanes y la fe religiosa pueden motivar eficazmente elcambio. Los autores observan que la mayoría de los aspectos de los pacientes no pueden modificar se porque, en general, las personas poseen conjuntos bastante rígidos de suposiciones acerca de sí mismas y del mundo. Si estas suposiciones son rígidas, ¿por qué la gente consulta a los profe sionales de salud mental? Según los Frank, las personas tienen suposiciones desadaptativas sobre sí mismas y el mundo que ¬


13

fracasan reiteradamente. Estos fracasos reiterados producen des moralización. Los Frank afirman que «las principales fuentes de desmoralización son los significados patogénicos que los pacien tes atribuyen a determinados sentimientos y acontecimientos de sus vidas... Las psicoterapias eficaces combaten la desmoraliza ción al persuadir a los pacientes para que transformen estos sig nificados patogénicos en otros que reaviven la esperanza, au menten el dominio de las situaciones, mejoren la autoestima y reintegren al individuo dentro de su grupo» (Frank y Frank, 1991; p. 52). Incluso en la evaluación diagnó stica se pueden iden tificar estas suposiciones desadaptativas y la consiguiente des moralización. También se puede hacer renacer la esperanza. ¿Cómo? Los Frank observan que en todas las formas eficaces de terapia cabe identificar un sanador socialmente aprobado, un individuo que sufre y busca alivio en el sanador, y una relación circunscrita entre ambos. Para poder hacer terapia, el médico debe identificarse con una determinada teoría y tener la suficien te confianza en ella. ¿Por qué ? Los Frank concluyen que la terapia es una clase de retórica en la que se estimula el despertar emocional para trans formar el significado de determinado acontecimiento. Esa trans formación sólo puede tener lugar si se le puede ofrecer al pacien te un marco conceptual en el que comprenda sus suposiciones desadaptativas y la desmoralización resultante. Se pueden invo car eficazmente los receptores de ser otonina o el superyó siem pre que el marco operativo sea convincente para el paciente y el propio profesional. El proceso puede iniciarse en la evaluación inicial ( Alarcón y Frank, 2011). Pensemos en la propia vida: ¿hemos trabajado alguna vez con un docente o un entrenador que nos ayudara a dominar al guna habilidad que no podíamos aprender solos?, ¿qué nos mo tivó? ¿Cuál fue la relación con el motivador ? Pensemos ahora en un docente o entrenador con el que rindiéramos de forma insu ficiente: ¿cuál fue la naturaleza de esa relación? Nuestro propio objetivo debe ser fomentar aquellas relacio nes que ayuden a las personas a realizar cambios terapéuticos en sus vidas, cambios que no puedan efectuar fuera de esas relacio nes. Un buen ejemplo de alguien que establece una alianza tera péutica eficaz en un contexto médico aparece en la película Lars and the Real Girl ( Oliver, 2007), en la que Ryan Gosling desempe a el papel de un hombre joven que tiene una idea delirante. Su médica, interpretada por Patricia Clarkson, entabla muy hábil mente una relación que le permite al paciente abandonar digna mente su delirio. Esto no implica que se deba imitar a Patricia Clarkson ni nada por el estilo. Durante mi residencia, muchos de nosotros atrave samos un período doloroso en el que comenzamos a simular que ¬


¬


14

Guía de Bolsillo DSM-5 para el Examen Diagnó stico

éramos terapeutas. Nos saludábamos con cautela, temerosos de que el hecho de expresar cualquier emoción o pensamiento per sonal pudiera delatar, de alguna manera,nuestras inseguridades y fallos. Los residentes menos seguros de sí mismos se compra ron chaquetas de tweed y repitieron como loros las opiniones de nuestros docentes. Los má s seguros superaron r ápidamente esta etapa y crearon sus propios estilos. Ellos me mostraron que un tejano sociable, un natural lacónico de Ohio y una persona apa cible de Carolina del Sur podían ser todos ellos eficaces si eran capaces de conectar con sus pacientes. Si la aplicación precisa de los criterios diagnósticos del DSM-5 en toda su especificidad es la ciencia de la evaluación psiquiátrica, el arte es lograr construir la alianza terapéutica. Al hacer una evaluación diagnóstica eficaz se lleva a cabo una forma rudimentaria ¬


de psicoterapia en la que se instila esperanza y se ofrece el suficien te apoyo al paciente desmoralizado. El objetivo debe ser iniciar la terapia mientras se evalúa al paciente, pues esto ayuda a reforzar su intencionalidad (Mundt y Backenstrass, 2005). El objetivo de este capítulo es analizar las maneras eficientes de formar una alianza terapéutica durante la evaluación diagnóstica del DSM-5.

Sugerencias prácticas para construir una alianza durante la evaluación diagnóstica En su análisis de cómo funcionan los encuentros terapéuticos, los dos Frank observaron que «la eficacia es, fundamentalmente, una cualidad del terapeuta y no de una té cnica en particular (Frank y Frank, 1991, p. 166). Si se ha adquirido un compromiso ideológico con determinada técnica en particular, este punto de vista quizá sea desalentador; pero también puede ejercer efectos positivos alentando a cultivar la propia habilidad como terapeu ta, pues la aptitud para formar una alianza terap éutica es algo que todas las terapias tienen en común. Según crece la aptitud para construir alianzas terapéuticas, mejora la capacidad de

practicar cualquier forma de psicoterapia. Sin embargo, la capacidad de construir una alianza se ve mol deada por las experiencias dela persona incluso antes de la entre vista. Si se conoce a alguien en el servicio de urgencias, esa perso na quiz á lleve horas, incluso días, esperando para vernos, de manera que el encuentro puede resultar conciso y tenso. Si se ve a una persona en la consulta de su médico de familia de mucho tiem po, ésta puede presentarse confiada y tranquila. Pero no se pueden prever estas conductas en todos los individuos. Las personas lle van consigo a la entrevista asociaciones, tanto conscientes como inconscientes, relativas al lugar en que se encuentran y su papel en ¬


.

2 Construcci ó n de una alianza durante

. .

15

lugar. No se pueden controlar esas asociaciones pero sí se puede ser consciente de que están ahí. Antes de reunirse con una persona por primera vez hay que tratar de averiguar cómo lleg al lugar de encuentro, cuánto tiempo estuvo aguardando para vernos y qué espera lograr con la entrevista. Cuando se aborda a una persona para evaluarla, se puede comenzar a construir la alianza siguiendo ciertos pasos pr ácticos incluso antes de pronunciar palabra. Si se escoge un entorno en el que la persona se sienta lo bastante segura como para hablar de cuestiones íntimas, la confianza en el profesional aumentar implícitamente. Lo ideal es que en el sitio haya una sitia cómoda para cada uno y que ambas sillas estén situadas de manera que se pueda establecer o evitar el contacto visual según sea necesa rio. Esta disposición estimula la conversación. Se ha observado que sentarse con el paciente aumenta su percepción del tiempo que se invierte en él (Johnson y cols., 2008). Como nunca se sabe cómo va a responder alguien a nuestra presencia, es buena costumbre sentarse cerca de la salida por si hubiera que abandonar el lugar de forma brusca. De hecho, la persona puede estar algunas veces demasiado agitada como para tolerar la entrevista con el médico. Por consiguiente, se deben adoptar siempre ciertas precauciones durante la primera evaluación diagnóstica de un paciente con el fin de garantizar la seguridad de éste, la del profesional y la del personal. Si un miembro del personal ha acompañado a la persona a una sala antes de la llegada del médico, podría ser útil preguntarle qué le han parecido sus conductas y su estado emocional para determi nar si es seguro realizar la evaluación en solitario. Aunque es ese

más f ácil preservar la confidencialidad de la evaluación cuando sta se lleva a cabo sin otras personas presentes, lo prudente es realizarla con la adecuada ayuda profesional si el individuo está
 tan alterado que se teme por la seguridad del mé dico o la del paciente. Si se va a estar acompañado durante la evaluación, se debe explicar al acompañante la finalidad de la entrevista antes de reunirse con el paciente o de iniciar la evaluación. Tanto si se entrevista al paciente con ayuda o en solitario, re sulta útil vestirse correctamente para mostrar respeto. Además, muchos médicos tienen a mano pañuelos de papel o vasos de agua por si el paciente se echa a llorar: ofrecer estas pequeñas ayudas a la persona angustiada puede ayudar a tranquilizarla (Yager, 1989). Una vez que estemos preparados para comenzar, se debe iniciar la conversación con una afirmación que promueva la alianza tera péutica. El evaluador podría decir simplemente: «Soy el Dr. Cha tter jee. Leí su historia clínica pero me gustaría saber más sobre usted. ¿Cómo le gusta que lo llamen?». Con esta breve exposición se comunican el nombre y la preparación previa a la reunión. Despué s se invita al paciente a que se identifique como él elija.

16

Guía de Bolsillo DSM-5 para el Examen Diagnó stico

Un comienzo como éste indica que uno se ha preparado para acudir a la reunión pero que al mismo tiempo es consciente de que sus conocimientos son limitados. En condiciones ideales, el paciente pasar á a hacer un relato coherente y completo de su problema actual y de la relación que éste tiene con sus experiencias previas. Aunque es raro que se dé esta situación ideal, siem pre se debe escuchar a la persona durante 2-3 minutos al iniciar una evaluación diagnóstica, como se analizar á en el capítulo 3, La evaluación diagnóstica de 30 minutos». Si se escucha activamente se podr á promover aun má s la alianza terapéutica, ya que la escucha activa transmite respeto hacia el paciente y sus preocupaciones. A medida que se escu

cha se debe adoptar una actitud neutral pero comprensiva que muestre nuestra atención e inter és, sin adoptar ninguna inter pretación concreta que refiera el paciente. Se está comprometi do con el paciente y su bienestar,no con su interpretación de los hechos. Por lo tanto, no hay que precipitarse y emitir juicios u ofrecer soluciones de forma prematura; aunque podrían pare cer atajos para construir la alianza, a menudo comprometen a aceptar una interpretación que no estaría confirmada por otras informaciones. En cambio, se puede construir esta alianza utilizando indi cios o pistas no verbales: asentir con la cabeza, determinadas expresiones faciales, el contacto visual adecuado y otros signos de escucha activa (Robertson, 2005). Aunque lo correcto es mos trarse comprensivo, en especial cuando el paciente refiere un suceso que le causa visible angustia, nunca se debe expresar la comprensión con afirmaciones como: «Sé por lo que está pasan do», pues lo deseable es mantener la atención en el paciente que se está evaluando. En cambio, sí se puede mostrar empatia (el acto cognitivo de reconocer la necesidad de alguien y el acto afec tivo de compartir su sufrimiento; Davies, 2001) a través de la expresión facial y transmitiendo tranquilidad cuando correspon da. Si la persona expresa temor por estar «fallando», se la puede tranquilizar brevemente diciendo: «Lo está haciendo muy bien (Morrison y Muñoz, 2009). En una evaluación diagnóstica hay que manifestar empatia y calidez hacia el paciente mediante la escucha activa, cultivando un estilo que sea a la vez cortés, colo quial e integrador. ¬


¬


Construcción de la alianza a través de los antecedentes culturales y sociales La alianza terap éutica también se construye mediante preguntas. Las preguntas concretas de una evaluación acorde con el DSM-5

.

2 Construcci ó n de una alianza durante

. .

17

se analizan en el capítulo 3, «La evaluación diagnóstica de 30 minutos», y en el capítulo 6, «La evaluación diagnóstica del DSM-5»; lo importante aquí es plantear las preguntas capaces de crear un marco operativo donde poder comprender los sig nos y síntomas psiquiátricos que se observen. Estas preguntas de encuadre generan información clínica al tiempo que constru yen la alianza terapéutica. Para construir esta alianza se debe expresar inter és por el bienestar del paciente y no sólo por su forma de cumplir con el tratamiento (Weiden, 2007) o la medida en que sus síntomas y conductas se ajustan a los criterios de determinado trastorno mental. En una entrevista diagnóstica se puede expresar inter és por el bienestar de alguien diciendo sen cillamente algo como: «Espero que se encuentre bien»; sin em bargo, resulta especialmente útil expresar el interé s de un modo que, ai mismo tiempo, permita conocer mejor al paciente. En el primer caso se construye la alianza preguntando por la expe riencia cultural de enfermedad que tiene el paciente. En el se gundo se construye la relación pidiéndole al paciente una ver sión abreviada de su historia social. Con cualquiera de los mé todos se capta al individuo como persona antes que como

paciente. El psiqui atra y antropólogo Arthur Kleinman dedicó su carrera a reflexionar sobre el significado que tiene para las personas de diferentes culturas conocer a alguien cuando es tán enfermas. Observ ó que los mé dicos suelen suponer que conocen el significado que la enfermedad tiene para la per sona enferma . Cuando Kleinman y sus colaboradores pre guntaron ( en lugar de suponer ) qué significaba la enferme dad, escucharon algo muy distinto de lo que esperaban. Bas ándose en estos hallazgos, Kleinman recomienda a los mé dicos que actúen como antrop ólogos y que interroguen a la persona sobre el significado de su enfermedad mediante estas 10 preguntas ( adaptado de Kleinman y cols., 1978, p. 256): ¬


1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8.

¿Cuál piensa que fue la causa de su problema? ¿Por qué cree que comenzó cuando lo hizo? ¿Qué cree que le está haciendo su enfermedad? ¿Cómo actúa? ¿Cómo es de grave su enfermedad? ¿Tendr á una evolución corta o prolongada? ¿Qué clase de tratamiento piensa que debería recibir ? ¿Cuáles son los resultados más importantes que espera ob tener de su tratamiento? 9. ¿Cuáles son los principales problemas que le ha causado su enfermedad? 10. ¿Qué es lo que más teme de su enfermedad?

18

Guía de Bolsillo DSM-5 para el Examen Diagnó stico

Al formular estas preguntas se obtienen conocimientos valio sos sobre la forma de entender el sufrimiento mental y el relato cultural de la enfermedad. Además, la alianza también se construye mostrando curiosidad y humildad ante el paciente que est frente a uno y su cultura particular. Los autores del DSM-5 ava lan de forma implícita este abordaje al incluir dos herramientas para evaluar la cultura: Outlinefor Cultural Formulation (Guía para la formulación cultural) y Cultural Formulation Interview (Entre vista de formulación cultural). (Esta última se analiza mejor en el capítulo 4, « Aventuras en dimensiones», y en el capí tulo 11, «Al gunas medidas de evaluación del DSM-5»). Si este método parece demasiado complicado, uno de nues tros docentes, Joel Yager, recomienda formular cuatro preguntas simples acerca de los antecedentes sociales: ¬


1. 2. 3. 4.

¿Dónde vive? ¿Con quién vive? ¿Cómo pasa los días? ¿Cómo se mantiene?

Estas cuatro preguntas sencillas permiten recopilar informa ción sobre los antecedentes sociales y, al mismo tiempo, evaluar de manera implícita el funcionamiento psicosocial del paciente. Estas preguntas abiertas y neutras nos permiten hacernos una idea de cómo transcurre la existencia material, social, económica y convivencial del paciente. Permiten percibir el contexto de los síntomas que se indagar án despué s y al mismo tiempo cimentan la alianza al dirigirnos al individuo implícitamente como perso na antes de abordar su estado como paciente.

Construcción de la alianza a través de la relación de roles Cuando se escucha a un padente se suele oír lo que dice y, si se tiene experiencia, cómo lo dice. Al final, el médico deber á confirmarle quién es la persona con la que el paciente habla. En toda conversación, las personas entablan de manera inconsciente relaciones de ro les. En una evaluación clínica, el paciente puede percibir al médico como unpadre afectuoso, como un compañero cruel o como un socio indiferente. El terapeuta habilidoso determina enseguida elmodo en el que el individuo conceptualiza a las personas en que confía y no confía.En una buena relación terapéutica, el médico es quien modula la evaluadón en función de las necesidades del paciente. Ésta es una habilidad complicada y aprenderla requiere prácti ca, lo que escapa al alcance de este libro. El mejor modelo continúa

.

2 Construcci ón de una alianza durante

. .

19

siendo el texto clásico de Otto Kernbcrg: Severe Personality Disorders. Todo el libro (en especial los dos primeros capítulos) es importante para cualquiera interesado en comprender las relaciones de roles durante la evaluación diagnóstica. Conforme al trabajo de Kernberg, es recomendable que uno se formule en silencio las preguntas siguientes al evaluar a un paciente:

* * * *

¿ A quién se está dirigiendo este paciente ? ¿Cómo me está percibiendo este paciente? ¿Cómo se está describiendo este paciente? ¿Cómo describe este paciente la personalidad de su madre y de su padre, la de sus hermanos, la del terapeuta previo y la de los demás cuidadores importantes, así como su relación con ellos ?

Aprender a reflexionar sobre cómo percibe el paciente a otras personas y cómo se relaciona con ellas es una forma eficiente de llegar a conocerlo mejor. Este tipo de reflexión también refuerza la alianza terapéutica. Este hábito (pensar sobre el otro y con él) se puede cultivar incluso durante la evaluación diagnóstica.

Conclusión Un objetivo importante al usar el DSM-5 es hacerlo no como si fuera una lista de verificación sino como si se tratase de una eva luación diagnóstica rigurosa. Las personas no buscan ayuda para determinar si su malestar mental cumple o no determinados cri terios diagnósticos. Lo esencial de la evaluación diagnóstica no consiste en evaluar los síntomas psiquiátricos sino en construir una alianza terapéutica, lo que implica aprender a pensar junto con el paciente. La alianza terapéutica es aquélla en la que el médico y el paciente angustiado colaboran para reducir elmalestar deí segundo y potenciar su sensación de autonomía. En la evaluación diagnóstica, cuando es eficaz, se lleva a cabo una for ¬


ma de psicoterapia rudimentaria en la que se instila esperanza y se ofrece apoyo al paciente desmoralizado. Se pueden seguir una

serie de pasos para construir la alianza terapéutica: por ejemplo, utilizando las técnicas básicas de los antropólogos, los historia

dores sociales o los psicoanalistas.

20

Guía de Bolsillo DSM-5 para el Examen Diagnó stico

Capítulo 3

La evaluación diagnóstica de 30 minutos Si

se es eficiente y empático, los síntomas psiquiátricos y rasgos de personalidad esenciales de la persona que padece una dolencia o enfermedad mental se pueden discernir en 30 minu tos. Para hacerlo es preciso practicar. En el pasado reciente, la preparación del examen oral requerido para la certificación del Consejo de Psiquiatría fomentaba esta habili dad. Al final de su capacitación, una residente de psiquiatr ía realiz una serie de exámenes simulados ante el Consejo, en los que dedicaba 30 minutos a evaluar a una persona a la que jamás había visto. Un psiquiatra experimentado observaba sin opinar. Al principio, el pro ceso le causaba ansiedad y preocupación a la residente por lo que el psiquiatra experimentado pudiera pensar pero, después de comple tar varios exámenes, la ansiedad se redujo y la residente adquirió
 mayor seguridad respecto a sus aptitudes como evaluadora. Durante los exámenes simulados ante el Consejo, la residente perfeccionó sus habilidades de evaluadora, de manera que ya estaba bien preparada cuando llegó el momento de realizar los ex ámenes orales. Cuando viajó a una ciudad distante y evaluó a un solo extraño mientras dos psiquiatras experimentados a quienes no conocía anali zaban en silencio su competencia, ella ya estaba preparada. Los ex menes orales ante el Consejo ayudaron a la joven psiquiatra a romper el mal hábito de asumir que se conoce totalmente a una persona a partir de la historia clínica leída antes del primer encuentro. El proce so mejoró sus aptitudes de evaluadora al obligarla a entablar una re lación con el paciente ya en el encuentro inicial. Aunque los exámenes orales ante consejos de certificación ex ternos han desaparecido (véase el capítulo 10. «Evaluación de apti tudes clínicas del American Board of Psychiatry and Neurology » ), los residentes y demás evaluadores siguen necesitando aprender de alguna manera la forma de llevar a cabo un examen psiquiátrico organizado. Cuando preparé mis propios exámenes orales ante el Consejo de Certificación, leí una serie de libros sobre la entrevista de evaluación (Carlat, 2005; MacKinnon y cols., 2006; Morrison y Muñoz, 2009; Shea, 1998; Sullivan, 1954; Zimmerman, 1994) y adapté los consejos aprendidos a un esquema cronometrado para lograr realizar el examen diagnóstico en 30 minutos. Practiqué este

21

examen 30 veces hasta que se convirtió en algo totalmente natural, lo que utilicé para aprobar mis exámenes ante el Consejo. Desde entonces he enseñado esta versión del examen diagnóstico a los residentes y estudiantes, modificándolo con el tiempo hasta llegar a tener en cuenta el DSM-5. El esquema, presentado en el si guiente apartado de este capítulo, está cronometrado y se acompaña tanto de una orientación general como de preguntas en cursiva a modo de sugerencia. Al utilizar el esquema,es importante no conver tirse en un robot psiquiátrico, soltando las preguntas de cribado en los momentos predeterminados con independencia del paciente que se tiene enfrente. Por ejemplo, preguntar: «Me dice que quiere suici darse, pero ¿puede deletrear mundo hacia atr ás?» demuestra más atención a la propia necesidad de obtener información que a la per sona concreta que se tiene delante. Lo que debe hacerse es adaptar el examen a la persona angustiada. Los pacientes más organizados quizá ofrecezcan un relato conciso que sólo haya que clarificar; sin embargo,los que presentan signos de manía o psicosis podrían estar tan desorganizados como para requerir una evaluaciónestructurada. Para adaptar la evaluación, lo primero es aprender a elaborarla. Mientras se desarrolla el propio estilo, es útil practicar una versión formal hasta que se convierta en un hábito. Yo recomiendo practicar la versión cronometrada de este examen. Al principio, la evaluación diagnóstica de 30 minutos puede parecer forzada, pero poco a poco va creando la infraestructura necesaria para una entrevista coloquial. ¬


Esquema de la evaluación diagnóstica de 30 minutos En el esquema de evaluación que se presenta a continuación se

han incluido encabezados para indicar el tiempo asignado a cada etapa (negrita), instrucciones para el evaluador (redonda) y pre guntas que éste ha de formular (cursiva).

Minuto 1 Presentarse a la persona. Preguntarle si le gustaría hablar. Fijar las expectativas sobre el tiempo que durar á la entrevista y lo que se pretende lograr con ella. Después, preguntar : ¿Por qué se en cuentra en tratamiento psiquiátrico ? ¬


Minutos 2-4 Escuchar. El discurso ininterrumpido de una persona dice mucho de su estado mental, orienta la anamnesis y cimenta la

22

Guía de Bolsillo DSM-5 para el Examen Diagnóstico

relación. Aunque se esté tentado de interrumpir o de comenzar a formular preguntas, la experiencia dicta que permitir que la persona hable al principio sin interrupciones aporta más infor mación que sus respuestas a las preguntas. Según el car ácter de la enfermedad, algunas personas no podr án llenar este período; su incapacidad para hacerlo también revela información valiosa respecto a su estado mental y su grado de angustia. Si la persona no habla de forma espontánea, quiz á haya que preguntarla y pa sar a los antecedentes de la enfermedad actual.

-

Minutos 5 12 Antecedentes de la enfermedad actual. Las preguntas deben seguir los criterios del DSM-5 como se especifica en el capí tulo 6 , «La evaluación diagnó stica del DSM- 5» y se resume en el capítulo 7, « Versión breve del DSM-5». Ademá s, se debe centrar uno en lo que ha cambiado recientemente, en el «¿por qué aho ra?» de la presentación. Mientras se hace, se deben tratar de entender los acontecimientos desencadenantes: ¿Cuándo co menz ó el problema actual? ¿Cuándo fue la última vez que el paciente se sintió psicológicamente bien? ¿Se puede identificar algún suceso desencadenante, perpetuador o atenuante ? Cómo afectaron sus pensamientos y conductas a su rendi miento psicosocial? ¿C ómo cabe considerar el nivel de funcio namiento actual y en qué difiere de lo que era días, semanas o meses atr ás ? Antecedentes psiquiátricos. ¿Cuándo notó por primera vez los s íntomas ? ¿Cuándo solicitó tratamiento por primera vez ? ¿ Alguna vez se recuper ó del todo ? ¿ Le han ingresado alguna vez ? ¿Cuántas veces ? ¿Cu ál fue el motivo de esos ingresos hospitalarios y cuánto tiempo estuvo hospitalizado ? ¿Recibe algú n tratamiento psiquiátri co ambulatorio ? ¿ Toma medicamentos para alguna enfermedad mental ? ¿ Qu é medicamentos lo han ayudado mas ? ¿ Ha padecido efectos secundarios con alguna medicaci ó n ? ¿Cuánto tiempo estuvo tomando cada medicamento y con qué frecuencia? ¿Conoce el nom bre, la concentració n y la dosis diaria de los medicamentos que to ma en la actualidad , incluidos los de venta sin receta y los remedios a base de plantas ? ¿ Ha recibido medicamentos inyectables o terapia electroconvulsiva ? ¬


Seguridad. Los estudiantes y los residentes quizá se sientan incómodos formulando estas preguntas y preocupados por si alteran al paciente o incluso le den ideas de cómo hacerse daño o lastimar a otros. Estos temores son, en gran medida, infunda dos y, con la pr áctica, estas preguntas resultan mucho más f áciles

.

3 La evaluaci ón diagnóstica de 30 minutos

23

de formular. Es importante recordar que uno de los factores que mejor predicen el comportamiento futuro es el comportamiento pasado, de manera que es preciso preguntar si ha habido episo dios de violencia previos del paciente, ya sea contra sí mismo o contra terceros, con el fin de evaluar de forma general el riesgo. 
¿Piensa con frecuencia en hacerse daño a usted mismo ? ¿ Alguna vez ha intentado suicidarse? ¿Cuántas veces lo ha intentado ? ¿ Qu é hizo ? Qué tratamiento médico o psiqui átrico recibió después de estos inten tos ? ¿Tiene a menudo momentos en los que est á tan alterado que profie re amenazas verbales oí f sicas, o incluso las ejecuta, contra otras perso nas , animales o alguna propiedad privada ? ¿Ha agredido a personas o animales, ha destruido alguna propiedad privada, ha engañado a otras personas o ha robado cosas ? ¬


¬


Minutos 13-17 Revisión sistemá tica . La revisión psiquiátrica sistemática es una comprobación breve de síntomas psiquiátricos frecuentes que quizá no se hayan detectado en la anamnesis de la enferme dad actual. Si la persona responde afirmativamente a estas pre guntas, habr á que investigar más a fondo aplicando los criterios del DSM-5 según el modelo presentado en el capítulo 6. ESTADO DE ÁNIMO. ¿ Se ha sentido apenado, triste, deprimido o irrita ble? ¿Ha perdido interés o encuentra menos placer en las cosas de que sol í a disfrutar ? ¿Ha habido ocasiones, que duraran al menos algunos d í as, en las que sintiera lo contrario de estar deprimido, es decir, en las que se encon trara muy alegre o feliz y estuviera más activo o tuviera más energía de lo normal ? (Vé ase «Trastornos depresivos», pp. 7781, o «Trastorno bipolar y trastornos relacionados»,pp. 72-76, en el capítulo 6). ¬


Psicosis. ¿Ha visto cosas que otras personas no ven ? ¿Ha oído ruidos, sonidos o voces que otras personas no oyen ? ¿ Algima vez siente que le siguen o que alguien trata de da ñarlo de alguna manera ? ¿ Alguna vez le ha parecido que tenía poderes especiales, como leer la mente de otras per sonas ? ¿Ha sentido alguna vez, al escuchar la radio o ver la televisi ó n, que se estaban refiriendo a usted ? (Véase «Espectro de la esquizofre nia y otros trastornos psicóticos», pp. 68-71, en el capítulo 6). ANSIEDAD. Durante los ú ltimos meses, ¿ha estado preocupado por algo? ¿ Le resulta dif í cil controlar la preocupaci ó n o dejar de preocupar se? ¿ Hay determinados objetos, lugares o situaciones sociales que le angustian o le hacen llorar ? Un ataque de pánico es un episodio s úbito de temor intenso que aparece de repente sin motivo o cuando uno menos lo espera. ¿Ha presentado ataques de pánico repetidos ? (Véase «Tras tornos de ansiedad», pp. 82-86, en el capítulo 6). ¬


24

Guía de Bolsillo DSM-5 para el Examen Diagnó stico

OBSESIONES Y COMPULSIONES. ¿ Le asaltan con frecuencia imágenes, pensamientos o impulsos no deseados ? ¿ Hay algú n actofísico que deba realizar para evitar o disminuir la angustia que acompa ña a esas imágenes, pensa mientos o impulsos no deseados ? (Véase «Trastorno obsesivo-compul sivo y trastornos relacionados», pp. 87-89, en el capítulo 6). ¬


-

¿Qué es lo peor que le ha sucedido en toda su vida? ¿Algu na vez ha experimentado o presenciado un suceso en el que resultara gravemente herido o su vida corriera peligro, o en el que pensara que iba a resultar gravemente herido o que su vida iba a peligrar ? Voy a hacer le una pregunta muy personal y, si le incomoda responderla, por favor, hágamelo saber : ¿ Ha sufrido alguna vez maltrato físico o emocional, o abusos sexuales ? (Véase «Trastornos relacionados con traumas y factores de estré s », pp. 90-94, en el capítulo 6). TRAUMA.

¬


DISOCIACIÓN.

A todos nos cuesta recordar cosas algunas veces, pero ha tenido alguna vez la sensación de que existe un per íodo de tiempo que no recuerda haber vivido, olvida detalles importantes de sí mismo o ha encontrado pruebas de haber participado en acontecimientos que no puede recordar ? ¿ Le ha parecido alguna vez que las personas o los lu gares que le son familiares no son reales, o que está tan desprendido de su cuerpo que es como si estuviera fuera de él o pudiera observarse as mismo ? ( Véase «Trastornos disociativos»,pp. 95-97,en el capítulo 6). ¬


PREOCUPACIONES SOMÁ TICAS. ¿Se preocupa por su saludfísica más que la mayor ía de la gente ? ¿ Enferma más a menudo que la mayor ía de la gente? (Véase «Trastornos de síntomas somáticos y trastornos re lacionados», pp. 98 -100 , en el capítulo 6). INCESTA Y ALIMENTACIÓN. ¿Que piensa de su aspecto ? ¿Alguna vez ha limifado o evitado determinados alimentos hasta el punto de que se afectara nega tivamente su salud o el peso? (Véase «Trastornos de la conducta alimen taria y de la ingesta de alimentos», pp. 101-104, en el capítulo 6).

¬


SUEÑO. ¿ Duerme poco o mal ? ¿Presenta a menudo somnolencia excesiva ? ¿ Tiene con frecuencia la necesidad irreprimible de dormir o se queda a veces dormido de repente? ¿ Ha notado -usted o algú n compa ero de cama- si tiene comportamientos inusuales mientras duerme ? Ha notado -usted o algú n compa ñero de cama- que deje de respirar o le falte el aire mientras duerme ? ( Véase «Trastornos del sueño-vigi lia», pp. 107-114, en el capítulo 6).

¬
ñ SUSTANCIAS Y OTRASADICCIONES. ¿Con quéfrecuencia bebe alcohol ? En un día normal en el que tome al menos una copa, ¿ cuántas copas toma? ¿Ha tenido algún problema por beber? Cuando deja de beber ¿ tiene síntomas de abstinencia ? Preguntar también por drogas y fármacos; comenzar por preguntar: ¿Ha consumido drogas ? Después de evaluar las drogas

.

.

3 La evaluaci ón diagnóstica de 30 minutos

25

preguntar: ¿ Apuesta o juega por dinero de formaque su vida se vea afectada? (Véase «Trastornos relacionados con sustancias y trastor nos adictivos », pp. 129-158, en el capítulo 6). PERSONALIDAD. Cuando alguien reflexiona sobre la propia vida se pueden identificar ciertos patrones (pensamientos, estados de ánimo y actos caracte r ísticos ) que comenzaron en la juventud y que, desde entonces , han aparecido en muchas situaciones personales y sociales. Si piensa en su propia vida, puede identificar patrones de este tipo que le hayan causado problemas im portantes con sus amigos ofamiliares,en el trabajo o en otro contexto? (Véa se «Trastornos de la personalidad», pp. 165-175, en el capítulo 6). ¬


¬


.

EXCRECIÓN ¿ Se ha ensuciado la ropa o ha manchado la cama, el suelo u otro lugar inapropiado con orina o deposiciones ? (Vé ase «Trastor nos de la excreción», pp. 105-106. en el capítulo 6).

Minutos 18-23 Antecedentes mé dicos.

¿Tiene alguna enfermedad cr ónica ? ¿ Le han afectado emocionalmente estas enfermedades ? ¿Le han operado alguna vez ? ¿Ha padecido alguna vez una convulsión o un golpe fuerte en la cabeza que le hiciera perder el conocimiento ? ¿Toma medicamentos para alguna enfermedad ? ¿Toma habituahnente suplementos, vitaminas o me dicamentos de venta sin receta o a base de plantas medicinales ? ¬


Alergias.

al érgico a algú n medicamento ? ¿ Puede describirme có mo es su alergia? ¿ Es

Antecedentes familiares* ¿ Alguno de sus familiares ha tenido ner viosismo, crisis nerviosas, depresi ó n , manía, psicosis, esquizofrenia, problemas por beber de forma excesiva o consumir drogas o intentos de suicidio ? ¿ Alguno ha estado ingresado por causas psiquiátricas ?

Antecedentes del desarrollo. ¿Sabe si su madre tuvo algú n proble ma durante el embarazo o el parto ? ¿Cómo era usted cuando era un ni ño ? ¿Tuvo algú n problema durante la primera infancia? ¿ Cuándo llegó a la pubertad y cómo se sintió al respecto? ¬


Antecedentes sociales. ¿Tuvo algú n problema de conducta o de apren dizaje durante la primera infancia ? Cuando comenzó a ir al colegio, 
¿tuvo algú n problema para relacionarse socialmente con sus compañeros o de rendimiento académico a causa de algún problema de conducta o de aprendizaje? ¿Hasta dó nde llegó en la escuela? ¿Quién vivía en su casa durante su ni ñez ? ¿ Algunafe religiosaformó parte de su crianza ? ¿Y en la actualidad ? ¿Cómo se mantiene? ¿Có mo se mantenía antes ? ¿Cuál es el per íodo más prolongado que ha permanecido en un empleo ? ¿Qué em pleos ha tenido en los ú ltimos 5 años ? ¿ Alguna vez ha servido en las

26

Guía de Bolsillo DSM-5 para el Examen Diagnó stico

fuerzas armadas ? ¿ Durante cuánto tiempo y que rango alcanzó? ¿Qué


baja recibió? ¿ Alguna vez lo arrestaron? ¿ Estuvo en la cárcel ? ¿Fue con denado a prisi ón ? ¿Qué le gusta hacer ? ¿Cómo invierte su tiempo cuando está en Internet ? ¿ Qué le agrada de usted mismo? ¿Qué es lo que les agra da a sus amigos de usted ? ¿Tiene algún confidente? ¿Mantiene relaciones sexuales ? ¿ Hay algú n deseo,fantasía o conducta particular que le excite enormemente repetidas veces ? ¿Ha estado interesado en el sexo menos de lo habitual o ha tenido problemas con su rendimiento sexual ? ¿ Se siente ¬


incómodo con su sexo? ¿Se siente seguro en su relación actual ? ¿ Está o tía estado casado? ¿Tiene hijos ? En la actualidad, ¿quién está con sus hijos ?

Minutos 24-28 Examen del estado mental (EEM). A estasalturas ya se habrán observado u obtenido la mayoría de los datos pertinentes. Véase en el capítulo 9, «Examen del estado mental: glosario de psiquiatría», una versión má s detallada del EEM, que incluye los si guientes componentes:

Aspecto. Conducta. Discurso. Estado de ánimo. Afecto. Proceso de pensamiento. Contenido del pensamiento. Cognición y recursos intelectuales. Introspección / juicio: ¿Qué problemas tiene? ¿Tiene algú n tipo de enfermedad ? ¿Qué planes defuturo tiene ? Miniexamen del estado mental (MEEM). Es evidente que a las personas sometidas a estr és a veces les cuesta concentrarse o recordar. 
¿Ha tenido algú n problema de este tipo ? Si me ayudaf entre los dos averiguaremos hasta qué punto le afectan estos problemas . El MEEM consta de los siguientes apartados: nombre, fecha y hora, lugar, memoria inmediata, atención (contar hacia atr ás desde 100 de 7 en 7, deletrear la palabra mundo al revés), memoria diferida, información general (presidente, gobernador, cinco ciudades grandes), abstracciones, proverbios, darle nombre a las cosas, repetición, órdenes en tres etapas, lectura, copia y escritura.

Minutos 29-30 Formular cualquier pregunta de seguimiento. Agradecer al pa ciente su tiempo y, si procede, comenzar a analizar el diagnó stico y el tratamiento.

.

3 La evaluaci ón diagnóstica de 30 minutos

27

Considerar preguntar lo siguiente: ¿Con las preguntas que le he formulado hemos abordado sus principales preocupaciones y proble mas ? ¿ Hay algo importante que haya pasado por alto o algo que deba saber para comprender mejor lo que le ocurre ? ¬


Presentación de la evaluación diagnóstica de 30 minutos Si completar este examen en 30 minutos exige acostumbrarse a cierto grado de organización y, a la vez, a alterar el orden y el ritmo con cada paciente, presentar los resultados es comparati vamente más f ácil. A diferencia de la evaluación diagnóstica, en la que a menudo hay que crear la organización, la presentación tiene ya una organización que se ha aprendido (o se supone que se debe haber aprendido) en otros contextos. Sin embargo, la rea lidad muestra que las presentaciones formales rara vez se produ cen fuera de los servicios docentes. Entonces, ¿por qué aprender ahora cómo presentar la evalua ción? En primer lugar, si se es un profesional en formación, habr que presentar formalmente un caso para obtener la certificación del Consejo, como se ver á en el capítulo 10. En segundo lugar, al formular y presentar el relato del trastorno mental del paciente se clarifican los propios pensamientos, y esta claridad mejora los planes de tratamiento y hace que la documentación escrita resul te má s convincente para los pacientes y otros profesionales. Al presentar correctamente un caso se transmite sucintamente lo bien que se conocen sus déficits y puntos fuertes. Asimismo, se demuestra la propia habilidad para organizar los resultados de la evaluación. Para fomentar ambas aptitudes, es útil repasar brevemente la siguiente información referente a la presentación de la evaluación diagnóstica. Antes de comenzar se deben organizar los pensamientos. Hay que preguntarse si es posible identificar algún hilo central en la evaluación. Por lo general, esto es posible porque la mayoría de los pacientes refieren su malestar en forma de relato, si se les permite hacerlo (Little, 2005). Escuchando atentamente se encontrar án pa trones en la historia; los relatos más frecuentes son los que descri benla angustia que surge después de una experiencia peligrosa, el declive progresivo secundario a una enfermedad crónica, la recu rrencia en el contexto de una situación estresante o una interrup ción del tratamiento, los problemas interpersonales que son com patibles con episodios previos conforme a los antecedentes del paciente y la aparición de patrones conductuales que causan sufri miento. Una forma de pensar en la medicina clínica es considerarla una especie de técnica pr áctica para resolver problemas mediante el ¬


28

Guía de Bolsillo DSM-5 para el Examen Diagnó stico

reconocimiento de patrones (Hunter, 2005). Si de la evaluación del paciente fluye un relato de manera natural, la presentación debe girar alrededor de dicho relato, lo que le ayudar á a recordar sus hallazgos y resultar á más interesante para la audiencia. De todos modos, siempre hay que incluir los datos científicos, tanto los que avalen como los que cuestionen el relato. Al hablar, el caso se presenta como si fuera una especie de relato, mencionando el nombre, la edad, el sexo y el motivo de

la consulta, y citando preferentemente alguna frase literal del paciente que resulte ilustrativa. Se prosigue con los antece dentes de la enfermedad actual organizados según los crite rios del DSM- 5, incluida la información pertinente de la anamnesis psiquiátrica sistemática. La parte media de la pre sentación es sencilla ( antecedentes psiquiá tricos, médicos, fa miliares, del desarrollo y sociales), pero debe estar conectada naturalmente con el relato central. En la última parte de la presentación, se interpreta la evaluación, se describe el exa men del estado mental del paciente y se comentan los diag nósticos diferenciales, la valoración y el plan. Como se analiza en el capítulo 8, « Abordaje escalonado del diagnóstico dife rencial», en el diagnó stico diferencial se debe incluir la consi deración de la estructura de personalidad del paciente, con sus dé ficits y puntos fuertes, el consumo de sustancias, las capacidades y déficits cognitivos, y los otros diagnósticos m dicos que puedan simular o alterar el cuadro, o complicar el tratamiento. Siempre se debe reconocer la necesidad de la ob servación colateral y transversal, y de los exámenes seriados, así como los límites de la historia obtenida . Hay que asegurar se de incluir en la formulación los factores bioló gicos, sociales y psicoló gicos predisponentes, los factores actuales de estr és psicosocial y las defensas características. Por último, hay que ofrecer un plan de pruebas complemen tarias, un plan de tratamiento y un pronó stico integrados. Una manera de hacerlo consiste en seguir una pir ámide invertida en la que las preocupaciones más apremiantes se consideren antes. Lo primero es analizar los pasos necesarios para lograr o mantener la seguridad. Aquí se incluyen el lugar donde se debe llevar a cabo el tratamiento, el estado legal del paciente y su nivel de observación. En cualquier presentación, la seguridad precede a todas las demá s preocupaciones. En segundo lugar, hay que determinar cómo afecta la salud física del paciente a su tratamiento. Dependiendo del contexto, se podrían recomendar un examen físico completo o focalizado, análisis clínicos o por la imagen, derivaciones o consultas a otros profesionales y tratamientos nutricionales o de otro tipo. Se debe atender a los cuadros que influyan en la salud mental del paciente. ¬


¬


.

3 La evaluación diagnóstica de 30 minutos

29

En tercer lugar hay que determinar el tratamiento psiquiátrico más indicado: psicoeducación, estudios, terapias y medicamentos. Se deben analizar lo mejor posible las respuestas previas del pa ciente a cualquier medicación, las contraindicaciones y las interac ciones conocidas, además del potencial de abuso, las dosis, el ajus te posológico, los efectos adversos y la forma de contrarrestarlos, las concentraciones sanguíneas esperables, la pauta de adminis tración, si losmedicamentos son mejores para uso a corto o a largo plazo y las consecuencias culturales y legales del tratamiento. De modo similar, en relación con cualquier psicoterapia que se reco miende se han de describir el problema terapéutico, el tipo de psi

coterapia recomendado, la disponibilidad y asequibilidad del tra tamiento, el objetivo de éste y la motivación del paciente. En cuarto lugar hay que determinar las necesidades sociales y culturales del paciente. Se deben analizar sus puntos fuertes, su situación biogr áfica, las relaciones significativas, el empleo y los apoyos comunitarios, la posibilidad de contar con servicios de rehabilitación y todas las cargas familiares que existan. Si la seguridad de un familiar a cargo del paciente es preocupante, se debe abordar el tema durante la sección inicial de la formulación referente a la seguridad. Finalmente se evalúan el pronóstico del paciente en relación con los síntomas, la respuesta al tratamiento, los diagnósticos mé dicos concomitantes, la duración de la enfermedad, la res puesta previa al tratamiento, el cumplimiento de é ste y su dispo nibilidad y asequibilidad, los apoyos sociales existentes y el nivel máximo de funcionamiento. Al presentar los resultados conviene realizar una autocrítica apropiada. Es preciso admitir cualquier vacío o error que se de tecte en la evaluación. Hay que considerar la necesidad de contar con observaciones colaterales y transversales. Hay que explicar todas las deducciones efectuadas. Aunque el sistema del DSM-5 está relativamente más orientado a los síntomas que a los signos, se deben integrar los signos del paciente en sus síntomas y obser var cualquier desacuerdo entre ambos. Aun así, hay que tratar de resumir. Se debe presentar todo el caso sin interrumpirse, pero estando preparados para que el examinador sí interrumpa. El objetivo debe ser presentar al paciente que se ha entrevistado y, al mismo tiempo, mostrar a la audiencia lo que se piensa de esa persona que presenta malestar psicoló gico. ¬


Conclusión Al realizar la evaluación diagnóstica se debe emplear la escucha activa. No importa lo distraído o alterado que esté el paciente; siem pre hay que tratar de darle unos minutos para que diga lo que pien30

Guía de Bolsillo DSM-5 para el Examen Diagnó stico

sa. Mientras habla, se escuchan el contenido y la forma de su discurso. ¿Qué está diciendo ? ¿Cómo lo está diciendo? ¿Cómo concuerdan sus afirmaciones con su aspecto ? Es preciso resumir y clarificar lo que le preocupa; después se organizará el examen según sea necesario, modulando la estructura y el lenguaje de la evaluación para adaptarlos a las necesidades del paciente que se tiene enfrente. Lo correcto es formular preguntas claras y breves. Si el paciente se muestra vago, se ha de buscar la precisión. Si continúan las vaguedades, se debe investigar el porqué. No hay que pedir permiso para cambiar de tema, pero sí utilizar frases de transición, como: «Creo que lo entiendo pero, ¿qué ocurre con aquello otro?» Es útil elaborar una serie de preguntas de reserva; sta es precisamente la raz ón por la que aconsejo utilizar esta evaluación estructurada hasta que se convierta en un hábito. Es tas preguntas podr án emplearse despué s para desarrollar el esti lo coloquial de la propia evaluación, en la que el paciente refiere su historia y el médico construye una alianza con él, logra cono cer su proceso de pensamiento y reúne los datos clínicos que necesita para llegar a un diagnóstico más exacto. Al hacerlo as se reduce la alienación del paciente, pues se hace más familiar algo que es extraño. ¬


.

3 La evaluación diagnóstica de 30 minutos

31

Capítulo 4

Aventuras en dimensiones ¿Alguna Vez ha tenido el lector un paciente con trastorno depresivo mayor que haya presentado ataques de pánico ? Se ven todas las semanas pero, en el DSM-IV-TR ( American Psychiatric Association, 2Ü0 Ü), los ataques de pánico no figuraban entre los criterios diagnósticos del trastorno depresivo mayor, aunque las personas con depresión a menudo consultan al médico por pre sentar p ánico. Así pues, con el DSM-IV (o el DSM-IV-TR) el p nico de los pacientes se podía ignorar o diagnosticar como tras torno adicional. ¿ Alguna vez ha tenido el lector dificultades para averiguar hasta qué punto está alterado un paciente por su esquizofrenia? Algunos sujetos con esquizofrenia presentan una gran discapaci dad, otros funcionan bastante bien y la mayoría se encuentran en algún punto intermedio entre estos dos extremos. En el DSM-IV se podía describir la evolución longitudinal del paciente con esqui zofrenia, pero los especificadores sólo permitían describir la pre sencia o ausencia de síntomas. El DSM-IV no resultaba muy orientador a la hora de describir qué síntomas estaban presentes y cuál era su gravedad. ¿Alguna vez ha asistido el lector a un adolescente ansioso sin estar seguro de cómo determinar con eficiencia si la ansiedad era o no patológica ? Con el DSM-IV se podía evaluar sin duda algu na si un adolescente cumplía o no con los criterios, pero carecía de las herramientas de cribado médico general que requieren la mayoría de los adolescentes ansiosos. El DSM-5 evalúa todos estos problemas mediante la inclu sión de «dimensiones», que se emplean para medir los síntomas psiquiátricos. En el DSM-5, estas dimensiones se utilizan para medir los síntomas de tres maneras. En primer lugar, las dimensiones permiten reconocer los sín tomas psiquiátricos que no forman parte de los criterios diagnós ticos del trastorno mental primario que presenta el paciente. Por ejemplo, si se trata a un paciente con trastorno depresivo mayor que también presenta ataques de pánico, éstos se pueden agregar al diagnóstico como especificador. En segundo lugar, las dimensiones permiten a los psiquiatras medir la magnitud del síntoma. Por ejemplo, el DSM-5 incluye las ¬


33

de los síntomas de las dimensiones de psicosis, eva luada por el clínico», que consisten en ocho dominios en los que la gravedad se valora mediante una escala de cinco puntos, en lugar de la simple presencia o ausencia (vé ase el capítulo 11, «Al gunas medidas de evaluación del DSM-5», pp, 209-214). En tercer lugar, las dimensiones aportan una manera de in vestigar los trastornos mentales en poblaciones clínicas genera les. Por ejemplo, antes de evaluar a un adolescente, el pediatra podría pedirle al paciente que completara la DSM-5 Self- Rated Level 1 Cross-Cutting Symptom Measure (medidas de los síntomas transversales de nivel 1 autoevaluada), que figura en el DSM-5 (sección III) y también en la Red, en www.psychiatry.org y www.medicapanamericana.com / dsm-5 /, y que se analiza su cintamente en el capítulo 11, «Algunas medidas de evaluación del DSM- 5». Si, ai revisar los resultados con el adolescente, el pediatra sospecha que se trata de un trastorno de ansiedad ge neralizada, podr á derivar al paciente a un psiquiatra infantojuvenil que quiz á le pida que complete una herramienta de evaluación de los trastornos de ansiedad específica para adoles centes que se denomina PROMIS Emotional Distress-Anxiety (que puede consultarse en www.psychiatry.org / dsm5 y en www.medicapanamericana.com / dsm5 /), que determina la fre cuencia con que el paciente presenta síntomas de ansiedad. Lue go, el psiquiatra infanto juvenil podría pedirle al paciente que completara la evaluación PROMIS Emotional Distress - Anxiety antes de cada consulta,para que el evaluador pueda representar grá ficamente el progreso del paciente. Según los artí fices del DSM-5, la introducción de las dimen siones constituye el avance más importante (Regier, 2007). ¿Por qué ? Los detractores má s perspicaces habían observado que el sistema diagnó stico del DSM no siempre permitía distinguir la normalidad de la patología, ni un trastorno mental de otro (Kendell y Jablensky, 2003). Los autores del DSM-5 procuraron solu cionar estos problemas incorporando estas dimensiones a su sistema diagnóstico. Considérense los ejemplos anteriores. En el caso del paciente con pánico que padece un trastorno depresivo mayor, las dimensiones permitir án identificar el pro blema sin agregar ningún diagnóstico adicional. Esto distingue al paciente con depresión que presenta problemas de pánico de aquel otro que presenta tanto un trastorno de pánico como un trastorno depresivo mayor. En el caso del paciente con esquizofrenia, las dimensiones le permiten almedico evaluar la gravedad del trastorno (lo que dife rencia mejor la normalidad de la patología) y representar gr áfica mente la evolución. En un sistema categórico estricto como el del DSM-IV, el mé dico tan s ólo determina si la persona padece o «Gravedad

¬


¬


34

Guía de Bolsillo DSM- 5 para el Examen Diagnó stico

no determinado trastorno mental. Al añadir las dimensiones, el médico puede clasificar la gravedad del trastorno y los síntomas concretos que más preocupan al paciente, en lugar de enunciar simplemente que éste padece o no dicho trastorno. En el caso del adolescente ansioso, el uso de las dimensiones permite recurrir a herramientas de detección sistemática que complementan el arsenal diagnó stico tanto de los médicos de atención primaria como de ios profesionales de salud mental. ¿Cómo incide el uso de las dimensiones en el examen diag nóstico ? La primera implicación es que se deben investigar un amplio espectro de psicopatologías, pues no se puede medir lo que no se evalúa. La segunda implicación es que se pueden re gistrar ios síntomas encontrados y medir su gravedad. Sin em

bargo, debe recordarse que las dimensiones complementan pero no reemplazan las categorías establecidas en las versiones pre

vias del DSM, como ser á evidente en el resto de este capí tulo, donde se analizan algunas de las maneras en que se utilizan (o no) las dimensiones del DSM-5.

Clasificaciones de la gravedad El DSM-5 contiene escalas para clasificar la gravedad en nume rosos trastornos. La mayoría de estas escalas son específicas de un determinado trastorno y muchas incluyen una descripción narrativa para indicar si é ste es leve, moderado o grave.En algu nos casos, como en el del trastorno por consumo de alcohol, la gravedad depende del número de criterios confirmados por el paciente. En otros casos, la gravedad se mide por el grado de apoyo que requiere el paciente, como en los trastornos del espec tro autista. Cuando procede, las clasificaciones de la gravedad hacen referencia a mediciones específicas externas al examen del estado mental. Por ejemplo,la gravedad de la anorexia nerviosa se evalúa describiendo el índice de masa corporal del paciente. En resumen, las diversas escalas de gravedad están diseñadas para avanzar más allá de las categorías diagnósticas a fin de centrar la atención en el paciente concreto que se está evaluando. Quiz á la más innovadora de estas experiencias sea la Level of Personality Functioning Scale (escala delnivel de funcionamiento de la personalidad). Esta escala se analiza en el capítulo 5, Cambios esenciales del DSM-5», y en el capítulo 12, «Diagnós tico dimensional de los trastornos de la personalidad»; por aho ra deseo clarificar que dicha escala permite evaluar una amplia gama de rasgos de personalidad, de manera que pueda distin guirse, por ejemplo, entre el antagonismo expresado por una persona con trastorno de la personalidad antisocial y el expre sado por alguien con trastorno de la personalidad narcisista. ¬


.

4 Aventuras en dimensiones

35

Debemos destacar que, por primera vez, también aporta una defi nición de salud mental dentro del DSM y que el nivel 0 (deterioro escaso o nulo) de las escalas, tanto autocumplimentadas como inter personales, indica de manera implícita la presencia de saludmental. La Level of Personality Functioning Scale formó parte de la reconceptualización propuesta de los trastornos de la personalidad. Esta reconceptualización, analizada en el capítulo 5, le permitiría al en trevistador identificar, con notable especificidad, los rasgos de per sonalidad del paciente. Aunque, finalmente, los autores del DSM-5 pospusieron la propuesta en favor de los criterios categóricos fami liares de los trastornos de personalidad, la consideraron lo suficien temente importante como para incluirla en los «Medidas y modelos emergentes» del DSM-5. Como sugiere este título, si uno se familia riza con el modelo descrito en el capítulo 12, se observar á cómo funciona un sistema diagnóstico totalmente dimensional. Por aho ra, el DSM-5 utiliza las dimensiones con más cautela. ¬


Herramientas de detección sistémica La mayoría de las personas acuden a alguien a quien ya conocen cuando presentan una dolencia mental. Dentro de la medicina, suele tratarse de un médico,un enfermero u otro profesional que, en gene ral, no ha recibido formación especializada en el terreno de la salud mental. De hecho, la mayor parte de la asistencia de salud mental se lleva a cabo en las consultas de los médicos de atención primaria. Para salvar el vacío existente entre la formación de salud mental que tienen estos profesionales y el volumen de asistencia de salud mental que prestan, el DSM-5 suministra herramientas

de cribado dimensionales destinadas a emplearse en el contexto de la atención primaria o de salud mental. Antes de acudir a la consulta, el paciente o alguna otra persona que lo conozca bien podría completar estas herramientas breves, f áciles de leer y dis ponibles en papel. Cada herramienta consta de una serie de pre guntas cortas acerca de los síntomas recientes; por ejemplo: «¿Se ha estado sintiendo más irritado, gruñón o enojado de lo habi tual?» Estas preguntas de detección sistemática evalúan los sínto mas centrales de los principales diagnó sticos. Respecto a cada síntoma, el paciente evalúa hasta qué punto le ha efectado me diante una escala de cinco puntos: nada (1), muy poco (2), poco (3), moderadamente ( 4) o gravemente (5). Cada herramienta est diseñada para que su puntuación resulte f ácil. Si un paciente re fiere un problema clínicamente importante en cualquier domi nio, se deber á considerar la herramienta de evaluación más de tallada que pueda obtenerse de www.psychiatry.org / dsm5 y en www.me dicapanamer icana.com / dsm-5 /. Como sugiere este ejemplo, el DSM-5 contiene toda una jerar quía de herramientas de detección sistemática y evaluaciones di¬


¬


36

Guía de Bolsillo DSM- 5 para el Examen Diagnó stico

mensionales. La evaluación inicial, el Level 1 Cross-Cutting Symp tom Measure (medida de síntomas transversales de nivel 1), es la herramienta de detección sistemática descrita en el párrafo ante rior, que debe completar la persona que solicita la evaluación antes del examen inicial o el padre o tutor si se trata de un niño. La versión adulta contiene 23 preguntas que evalúan 13 dominios de síntomas psiquiátricos. La versión infantil comprende 25 pregun tas que evalúan 12 dominios. En la mayoría de los dominios de síntomas que investiga el Level 1 Cross-Cutting Symptom Measure, aunque no en todos, existen Level 2 Cross-Cutting Symptom Measu res (medidas de síntomas transversales de nivel 2) que cubren reas específicas de inter és como, por ejemplo, la ansiedad. Cuan do se emplean evaluaciones de los niveles 1 y 2, éstas ayudan al entrevistador a identificar y determinar los motivos de la consulta. Una vez que la persona comienza el tratamiento como pa ciente, ¿cómo se miden su respuesta y su evolución hacia la recu peración? El D5M pide que se utilicen estas Level 2 Cross-Cutting Symptom Measures en la primera evaluación del paciente (en par te para que pueda establecerse su estado basal) y que se repitan periódicamente para evaluar los progresos. Estas medidas valo ran dimensiones (en lugar de diagnósticos) que atraviesan las categorías diagnósticas. Estas evaluaciones permitir án, por ejem plo, hacer un seguimiento de los síntomas depresivos del pacien te con esquizofrenia, además de sus síntomas psicó ticos. La uti lización sistemática de estas evaluaciones transversales avisar án si se producen cambios significativos en la sintomatología del paciente, proporcionar án variables mensurables para los planes de tratamiento y en conjunto,podr án alertar a los investigadores de la presencia de lagunas en el sistema diagnóstico actual. ¬


¬


Evaluaciones culturales De modo similar, el D5M-5 vuelve a dirigir la atención a la especifi cidad culturaldel sufrimiento mental. Como se analiza en el capítu lo 1, «Introducción a la evaluación diagnóstica», el sufrimiento, la patología y ia enfermedad están profundamente modeladas por fuerzas culturales. Según se recomienda en el capítulo 2, «Construc ción de una alianza durante la evaluación diagnóstica», interrogar al paciente acerca de su percepción cultural de la enfermedad y la salud es una manera eficiente de construir la alianza terapéutica mientras se reúne la información pertinente. Además, al realizar una evaluación cultural también se personaliza el diagnóstico, lo que aumenta su precisión (Báárnhielm y Rosso, 2009). En la sección 111 del DSM-5, en «Formulación cultural», los autores analizan los síndromes culturales, las expresiones lingüísticas culturales de la

angustia y las explicaciones culturales de las causas percibidas.

.

4 Aventuras en dimensiones

37

Para poder utilizar esta información cultural en la entrevista diagnó stica, resulta útil definir primero estos términos. Un sín drome cultural es un grupo de síntomas psiquiátricos que es espe cí fico de una cultura o comunidad en particular. Un ejemplo clásico es el ataque de nervios, un síndrome mental caracterizado por la aparición súbita de un temor intenso, percibido a menudo físicamente como una sensación de calor que invade el tórax, capaz de provocar un comportamiento agresivo o suicida (Lewis-Fcrnández y cois., 2010). El síndrome suele asociarse a la angustia familiar en las comunidades latinas (Lizardi y cois., 2009). Una expresión lingüística cultural de la angustia, como el término ataque de nervios, es una forma de hablar de dicha angus tia o del malestar mental que comparten los miembros de una determinada comunidad. Por último, la explicación cultural de la causa percibida es un modelo explicativo de por qué aparece la angustia o la enfermedad mental ( American Psychiatric Associa tion, 2014). La Cultural Formulation Interview (EFC, entrevista de formu lación cultural) es una herramienta estructurada, actualizada para el DSM- 5, que se diseñó para evaluar la influencia de la cultura en la experiencia dolorosa de determinado paciente. La EFC puede utilizarse en cualquier momento de la evaluación diagnóstica, pero los autores del DSM-5 recomiendan emplearla cuando el paciente está desconectado de la entrevista, cuando se intenta llegar a un diagnóstico o cuando se est á tratando de eva luar la gravedad dimensional de un diagnó stico ( American Psy chiatric Association;2014). Si bienel uso de la EFC se ha estudiado sobre todo en comunidades de inmigrantes (Martínez, 2009), su aplicación no debe limitarse a aquellas situaciones en que se per ciba que el paciente es culturalmente distinto de uno. La EFC ¬


¬


¬


puede emplearse de manera provechosa en cualquier contexto, pues las explicaciones «culturales» de por qué la gente enferma y por qué recupera la salud existen no s ólo en dichas comunida

des de inmigrantes sino en todas las comunidades. Una persona que creamos que comparte la propia versión cultural acerca de la enfermedad y la salud a menudo tendr á una interpretación muy diferente de por qué la gente enferma y cómo se recupera. Ade más, la EFC es ía parte del DSM-5 más centrada en el paciente y su utilización particulariza el diagnóstico. La EFC no es un siste ma puntuado de sintomas sino más bien una serie de instruccio nes que ayudan a evaluar cómo interpreta el paciente su angustia y su etiología, tratamiento y pronóstico. En el capítulo 11 de este libro se incluye una versión operativa de la EFC, pero el propio DSM-5 contiene información adicional. Se pueden encontrar en la Red, en www.psychiatryorg /dsm5 y en www.medicapanamericana.com / dsm-5 /, versiones alternativas de la EFC y módulos suplementarios.

38

Guía de Bolsillo DSM- 5 para el Examen Diagnó stico

Conclusión Al introducir dimensiones, ios autores del DSM-5 tratan de au mentar la precisión de los diagnósticos actuales y de reducir a la vez el número de diagnó sticos atribuidos a cada paciente. Al mismo tiempo, esperan que el uso clínico de las dimensiones pueda identificar relaciones entre trastornos que antes estaban separados en los sistemas diagnó sticos estrictamente categóri cos, como el DSM-IV. Por ejemplo, aunque se sabe que el trastor no depresivo mayor y el trastorno por consumo de alcohol se asocian entre sí, no se ha esclarecido el car ácter preciso de su asociación. Para regresar al supuesto con que se inició este cap tulo, la utilización cuidadosa de las dimensiones podría ayudar a identificara un subgrupo de individuos cuya depresión estaría ecológicamente vinculada con el p ánico de alguna manera antes desconocida. De este modo, el sistema diagnóstico dimensional podría estimular la investigación al identificar conexiones desco nocidas o explicar asociaciones que todavía no se comprendan. Antes de la llegada del DSM-5, sus autores insistieron en que las dimensiones eran el avance más destacado de la obra, mien tras que los detractores describieron su introducción como el principal defecto del DSM-5. Argumentaban que las dimensio nes animan a los entrevistadores a medir en lugar de interpretar los síntomas. Sostenían que las dimensiones son más útiles para los investigadores que para los médicos (Phillips y cois., 2012c). Como solución de compromiso, los autores del DSM-5 opta ron, finalmente, por introducir las dimensiones de una manera sutil, sobre todo dirigidas a las herramientas de detección siste mática y a los sistemas de clasificación. Pusieron a prueba, pero no adoptaron, los enfoques dimensionales de los trastornos de la personalidad. Sin embargo, insisten en que las dimensiones si guen siendo el futuro de los sistemas diagnósticos psiquiátricos. De hecho, si se lee el capítulo 13, «Sistemas diagnó sticos y escalas de clasificación alternativos», se podr á observar que el concepto de dimensión está avalado tanto por los psicoanalistas como por los especialistas en neurociencias. Por ahora, los profesionales ser án, en última instancia, quienes decidan cuáles la repercusión que tendr án ias herramientas dimensionales del DSM-5 según la intensidad y corrección con que las empleen en la pr áctica clínica. ¬


.

4 Aventuras en dimensiones

39

CapítuUo 5

Cambios esenciales del DSM-5

actual, que

El DSM 5 sirve de puente entre el sistema diagnó stico se basa en categorías de síntomas, y un futuro sis tema diagnóstico basado en las alteraciones de determinados ¬


circuitos cerebrales interconectados (Kupfer y Regier, 2011). Como ya se comentó en el capítulo 4, « Aventuras en dimensio nes», las dimensiones son los soportes esenciales de este puente, pero los evaluadores también deben conocer otros cambios del DSM-5. Los autores del DSM-5 han perfeccionado

los criterios de todos los diagnó sticos incluidos y han modifi cado su presentación. En este capítulo se analiza el modo en que estos cambios afectan a la evaluación diagnó stica exami nando casos de cuatro diagnósticos frecuentes. En el apartado final de este capítulo se debate el final del sistema de evalua ción multiaxial y se describe c ómo vuelve el DSM-5 a dirigir la atención hacia los procesos del desarrollo en sus categorías

diagnósticas.

Trastorno de depresión mayor Ruth es una maestra de 56 años sin antecedentes psiquiá tricos que refiere que, durante 3 semanas, ha estado oyendo la voz de su marido muerto que le dice que la extraña. Él murió de un ataque cardíaco durante la boda de uno de sus tres hijos. Ruth y su marido habían disfrutado de una estrecha relación y espera ban celebrar su trigésimo aniversario má s adelante ese mismo año. Aunque su marido era hiper tenso y tenía hiper colesterolemia, Ruth quedó sorprendida por su muerte y piensa que ella deber ía haberlo previsto y haberlo salvado». Se siente culpable por su muerte, en especial de noche, cuando no puede dormir más de un par de horas. Niega tener pensamientos de suicidio pero se pregunta con frecuencia si todavía vale la pena vivir. Describe su estado de ánimo como deprimido, refiere escasa energía e impresiona de cansancio. Admite que tiene menos ape tito y se encoge de hombros cuando se le pregunta si ha perdido

41

peso. Afirma que se ha estado ocupando de su afectada familia y que la semana anterior se reincorpor ó al trabajo sin dificultad, pero que no le interesa nada. Ruth niega haber tenido episodios depresivos, hipomaníacos o maníacos previos y sólo bebe alcohol en los eventos sociales. Los principales criterios del trastorno de depresión mayor no han cambiado sustancialmente entre el DSM-IV (y el DSM-IVTR) y el DSM-5. El episodio se define aún por la presencia de cinco o más de los siguientes síntomas durante el mismo período de 2 semanas: estado de ánimo deprimido, anhedonia, pérdida o aumento de peso importante, insomnio o hipersomnia, agitación o retraso psicomotor, cansancio o pérdida de energía, sentimientos de inutilidad o culpa excesiva, disminución de la concentra ción y pensamientos recurrentes de muerte o suicidio . En el DSM-5, como en el DSM-IV, el episodio debe incluir el estado de nimo deprimido o la anhedonia, provocar angustia significativa y no estar causado por el consumo de sustancias u otra afección médica. Por tanto, ¿qué es diferente ? La presentación de Ruth de muestra dos diferencias importantes. Primero,Ruth asocia clara mente su depresión con la muerte de su marido. En el DSM-IV, su presentación podría no cumplir con los criterios de un episo dio de depresión mayor porque podría considerarse un duelo, que es, en sí mismo, una enfermedad culturalmente condiciona da. En el DSM-5 se elimina esta exclusión, de manera que la pre sentación de Ruth cumple los criterios del trastorno depresivo mayor, episodio único. En segundo lugar, los especificadores de su diagnóstico son diferentes en el DSM-5. Ahora es posible es pecificar que el episodio de depresión tiene características psicóticas pero que no es grave. En el D5M-IV, la presencia de sínto mas psicóticos implicaba necesariamente que el episodio era grave. Como Ruth todavía está trabajando y ocupándose de su familia, su episodio podría clasificarse como moderado si se uti liza el DSM-5, pero con características psicó ticas porque oye la voz de su marido muerto. ¬


¬


Esquizofrenia Woo-jin es un estudiante de 33 anos de edad licenciado en ciencias políticas que se inscribió en una universidadlocal hace 9 meses. Du rante el primer semestre fue muy reservado. Sus calificaciones fueron mediocres, de manera que la universidad le asignó un tutor para el segundo semestre. Woo-jin ha asistido a las sesiones de tutoría tan sólo de forma espor ádica y, cuando acude, a menudo llega tarde y

mal arreglado. Aunque habla poco, cuando lo hace suele afirmar que

42

Guía de Bolsillo DSM-5 para el Examen Diagnó stico

sus compañeros de clase conspiran contra él. Cuando se Le evalúa con la ayuda de un intérprete y se le pidenpruebas de esa conspiración, alude a cierta información que redbió en las clases del curso y a un archivo multimedia de Internet, Presenta como evidencia una página de un sitio deredes sociales en su teléfono inteligente y se altera cuan do habla del tema, peno todo lo que puede verse son invitaciones a conferencias y mensajes de compañeros de estudios. A medida que comenta lo que le preocupa resulta cada vez más dif ícil comprender lo, pues cambia de un tema a otro sin ninguna conexión clara. Al preguntarle por sus notas, admite que son aún peores este semestre, pero le echa la culpa al Gobierno. Cuando se le pregunta si desea re gresar a su país natal en vista de lo mal que van las cosas, se encoge de hombros y admite que su propio Gobierno también conspira con tra éL Niega con la cabeza cuando se le pregunta si está deprimido,

pero muestra mi afecto plano y a menudo parece que ha entablado una conversación interna.

Los criterios esenciales de la esquizofrenia y su evolución temporal siguen siendo los mismos en el DSM-5 que en cl DSM-IV. Para que se cumplan estos criterios, la persona debe haber presentado signos continuos del trastorno durante un mínimo de ó meses y dos o más de los siguientes síntomas durante un mínimo de 1 mes: ideas delirantes, alucinaciones, discurso desorganizado, conducta psicomotora groseramente anormal y síntomas negativos. Para po der hacer el diagnóstico, las alteraciones deben incluir al menos uno de estos síntomas centrales: ideas delirantes, alucinaciones y discur so desorganizado. Cuando se entrevista a un paciente ha de recor darse que una creencia idiosincr ásica no necesariamente tiene que ser delirante. El D5M-5 observa claramente que en «algunas cultu ras, las alucinaciones visuales o auditivas de contenido religioso [...] son una parte normal de la experiencia religiosa» ( American Psychia tric Association, 2014, p. 103). Según el DSM-5, siempre que un pa ciente tenga antecedentes culturales, religiosos o lingüísticos dife rentes de los del entrevistador, hay que tener cuidado, al realizar el diagnóstico, de no considerar patológica la diferencia. De hecho, el manual cuenta con asesoramiento específico para la entrevista diagnóstica y anima a los evaluadores a que traten de distinguir las creencias extrañas de las psicóticas evaluando si dichas creencias en apariencia extrañas están basadas en la realidad o vinculadas a un estímulo externo, son coherentes y poseen intención, y se comuni can con comportamientos afectivo, motor y verbal apropiados. Si una creencia cumple con todos estos criterios, ser á menos probable que sea una creencia psicótica. Si todavía existen dudas para deter minar si la creencia es delirante, se debe considerar el uso de la Cultural Formulation Interview (entrevista de formulación cultural), que se analiza en el capítulo 11, « Algunas medidas de evaluación del DSM-5». De esta manera, el DSM-5 vuelve a dirigir la atención ¬


¬


.

5 Cambios esenciales del DSM-5

43

hada las variaciones culturales y se esfuerza por distinguir lo nor mal pero poco familiar de lo francamente psicótico. Además, los autores del DSM-5 han eliminado varios subtipos diagnósticos familiares. En el D5M-1V, una persona con los síntomas de presentación que tiene Woo -jin sería clasificada como un caso de esquizofrenia paranoide. En el DSM-5 se han eliminado los tipos de esquizofrenia. De acuerdo con los investi gadores, la esquizofrenia continúa siendo un trastorno heterog neo, pero los subtipos del D5M-IV señalaban divisiones basadas en síntomas que no se confirmaban en la clínica, A la persona con esquizofrenia se le puede seguir asignando una evolución con creta (primer episodio o episodios múltiples, remisión parcial o total, episodio continuo o agudo) que ahora puede describirse si cursa con síntomas negativos francos o con catatonia, pero en el DSM-5 se ha eliminado la tarea de intentar distinguir entre es quizofrenia paranoide y desorganizada. Por último, el sistema dimensional permite reconocer la presencia simultánea de alte raciones de la cognición, depresión y mama en la persona diag ¬


nosticada de esquizofrenia mediante las Clinicial-Rated Dimen sions of Psychosis Symptom Severity (gravedad de los síntomas de las dimensiones de la psicosis, evaluada por el clínico), incluidas en el capítulo 1L ¬


Trastorno por consumo de alcohol Kasigo es una médica de 47 años de edad del servicio de urgen cias que comenzó a beber socialmente mientras cursaba ía carre ra en la facultad de medicina. Su consumo de alcohol ha aumen tado de forma gradual en las últimas dos dé cadas y «no puede recordar ?» la última vez que pasó un día sin beber al menos tres copas. No ha concurrido a varios turnos en el servicio de urgen cias porque estaba demasiado intoxicada como para asistir. En los últimos 2 años ha intentado controlar su hábito de beber to mando dos copas antes de sus tumos en el departamento de ur gencias y «algunas más» después del trabajo. Durante los últi mos 6 meses, varios enfermeros dieron parte de varias decisiones médicas extrañas. Ayer, un colega la descubrió bebiendo en la sala de médicos. Se le dijo que ingresara en un programa de tra tamiento diurno para médicos afectados o que, si no, se arriesga ba a perder el empleo. Durante la evaluación de ingreso en una institución de tratamiento, Kasigo reconoce que desearía dejar de beber y admite que el alcohol ha contribuido a la disolución de su matrimonio, pero que ha sido incapaz de reducir la ingesta alcohólica. La última vez que lo intentó presentó temblores y su dor ación unas 6 horas después de la última copa y comenzó a beber otra vez por temor a sufrir una convulsión. ¬


44

Guía de Bolsillo DSM-5 para el Examen Diagnó stico

En el DSM-5, las sustancias de abuso se agrupan en nueve clases: alcohol; cafeína; cannabis; alucinógenos (se incluyen la FCP [fencielidína ], el LSD [ dictilamida del ácido lisérgico ] y la MDMA [3,4-metilcndioximetanfetamina]); inhalantes; opiáceos; sedantes, hipnóticos y ansioliticos; estimulantes (se incluyen la anfetamina y la cocaína), y tabaco; sin embargo, se aplican crite rios similares para describir su abuso. Los autores explican este método observando que, si bien estas sustancias ejercen diferen tes efectos, todas activan el sistema de recompensa del cerebro. Sobre esta base, los autores del DSM-5 han incluido el trastorno por juego (ludopatía) en la misma categoría que los trastornos relacionados con sustancias (una categoría denominada trastor nos relacionados con sustancias y trastornos adictivos ) porque han hallado pruebas suficientes sobre la presencia de una vía neural común: la activación del sistema de recompensa del cerebro. Éste ¬


es un cambio conceptual y, en el caso del trastorno por juego, un diagnóstico novedoso en el DSM-5 que señala la intención de los autores de organizar, finalmente, todos los trastornos mentales según su patología de base. Lo que los autores no han conservado es la distinción que se hace en el DSM-IV entre el abuso de sustancias y la dependencia de sustancias. Según el DSM-IV,la dependencia de sustancias, en lugar del abuso de sustancias, se diagnosticaba sobre la base de la tolerancia, la abstinencia, el consumo de la sustancia en canti dades mayores o durante períodos más prolongados de lo pre visto, y el deseo de abandonar el consumo o los intentos fallidos de reducirlo ( American Psychiatric Association 2000, p. 197). Lo ^ que preocupaba a los autores del DSM-5 era que los criterios de la dependencia de sustancias no permitían distinguir entre la persona con dependencia, tolerancia y abstinencia farmacológi cas ( consecuencia previsible en quien recibe dosis de manteni miento de, por ejemplo, metadona o una benzodiazepina) y aquella otra que ha desarrollado dependencia fisioló gica por abusar de la sustancia en cuestión. En otras palabras, considera ban que las versiones previas del DSM no tenían suficientemente en cuenta la intención de la persona que consume una sustancia con potencial de abuso. Este cambio del D5M-5 corrige un pro blema observado a menudo en la pr áctica clínica. El psiquiatra podría diagnosticar una «dependencia yatrogénica de opiáceos con dependencia fisiológica», diagnóstico que no figuraba en el DSM-IV pero que, no obstante, caracterizaba con claridad el con sumo de sustancias del paciente. El DSM-5 resuelve ese proble ma eliminando las distintas categorías de la dependencia de ¬


sustancias. En cambio, el DSM-5 sí incluye las categorías de uso, intoxica ción y abstinencia j unto a las categorías de los trastornos mentales inducidos por sustancias. Si bien los criterios son distintos para

.

5 Cambios esenciales del DSM-5

45

cada sustancia, todos siguen el patr ón general establecido para el alcohol. El diagnóstico del trastorno por consumo de alcohol re quiere por lo menos dos de los siguientes síntomas en un período de 12 meses: tolerancia; abstinencia; consumo de más cantidad de alcohol o durante más tiempo de lo previsto;intentos fallidos de reducir o interrumpir el consumo; inversión de períodos de tiempo significativos para conseguir el alcohol o recuperarse de sus efectos; ansia de beber alcohol; consumo recurrente que im pide cumplir las obligaciones sociales importantes; consumo persistente pese a su asociación a problemas interpersonales; re ducción o abandono de actividades sociales, ocupacionales o recreativas relevantes debido al consumo de alcohol; consumo recurrente en situaciones que resultan peligrosas desde el punto de vista físico, y consumo continuado pese a tener conciencia de que el alcohol causa o exacerba un trastorno físico o psicológico. La presentación de Kasigo cumple claramente los criterios del trastorno por consumo de alcohol. Además, lo correcto sería utilizar dos especificadores para caracterizar mejor el diagnó sti co. Como ingresó en una institución de tratamiento residencial, su evolución se describiría como «en un entorno controlado bajo la rúbrica del D5M-5. Como refrenda cuatro o más de los criterios, su diagnó stico se describiría como grave.

Trastorno de la personalidad narcisista Keith es un profesor auxiliar de 33 años de edad a quien se le ha negado la titularidad pese a haber escrito lo que él denomina «la mejor tesis en mi campo del último siglo». Después de recibir la no ticia de que no recibir ía la titularidad, Keith renunció a su puesto muy enfadado. Ha buscado asesoramiento legal para demandar a la universidad pero dice que: «Ninguno de los abogados que he con tactado tiene la capacitación suficiente para representarme», e insiste en que necesitar íanun doctorado en su propio campo, así como un título de abogado «de una de las cinco principales universidades científicas» para comprender su situación. El médico ve a Keith por ía ayudarlo a diseñar una estrate que un abogado sugirió que podr gia adecuada. Keith comienza la reunión preguntándole por su for mación y solicitándole copias de «sus 10 artículos más importantes». Niega presentar síntomas maníacos, depresivos o psicóticos e insiste en que su único problema es que «las demás personas no pueden comprenderme». Estuvo comprometido dos veces pero nunca se casó porque «no eran lo suficientemente distinguidas». Cuando se le pregunta sí tiene amigos íntimos, nombra varias figuras históricas y afirma: «Ésa es la dase de gente que considero como mis pares». Cuando se le pregunta por sus colegas de la universidad, refiere que me envidiaban demasiado como para ser auténticos compañeros». ¬


46

Guía de Bolsillo DSM-5 para el Examen Diagnó stico

En el DSM-5, los trastornos de la personalidad se pueden diagnosticar mediante uno de dos sistemas. El primero es un sis tema categórico familiar para cualquier entrevistador experimentado en el uso del D5M-IV. Este sistema se encuentra en el texto principal del DSM-5 y se ha adoptado para el uso clínico habitual. ( También es el utilizado en los capítulos 3 y 6 de este libro.) El segundo es un sistema dimensional. Este sistema figura en «Medidas y modelos emergentes» del DSM-5 y se ha adopta do para emplearse en la investigación. Podemos considerar la presentación de Keith utilizando ambos sistemas. En el modelo categórico recomendado para el trabajo clínico, la presentación clínica de Keith cumple claramente los criterios del trastorno de la personalidad narcisista. Presenta al menos cinco de las manifestaciones enumeradas para este trastorno de la personalidad. Las nueve manifestaciones siguen siendo las mismas en el DSM-IV y el DSM-5. El diagnó stico continúa sin tener criterios de exclusión. ¿Qué ha cambiado? El DSM-5 sigue presentando 10 trastornos concretos de la personalidad cuyas manifestaciones sintomáticas siguen siendo las mismas. Tampoco se ha modificado la definición general de trastorno de la personalidad como «patr ón perdurable de experiencia interna y conducta que se desvía marcadamente de las expectativas de la cultura del individuo» { American Psychiatric Association, 2014, p. 645). Los trastornos de la personalidad todavía se organizan en un grupo A para las personas que se muestran extrañas o excéntricas; un grupo B para aquellas otras que suelen mostrarse teatrales, emocionales o err áticas, y un grupo C para quienes dan la impresión de tener ansiedad o temor. En resumen, el DSM-5 adopta un sistema diagnóstico para uso clínico en el que los trastornos de la personalidad se organi zan en función de sus distintos aspectos. Los autores reconocen que, incluso cuando se emplea correctamente, el sistema categó¬
 rico actual suele conducir a determinar múltiples trastornos de la personalidad en una misma persona y a recurrir al diagnóstico de trastorno de la personalidad no especificado. Para solucionar estos problemas, el DSM-5 presenta un abor daje dimensional, basado en los rasgos psicoló gicos subyacentes, como medio que servir á para identificar los trastornos de la per sonalidad en el futuro. Se estimó que el modelo dimensional no estaba listo para el DSM-5, aunque muy bien podría estarlo para el DSM-5.1, motivo por el que se analiza aquí. El abordaje dimensional es un cambio notable en la conceptualización y las características categóricas de los trastornos de la per sonalidad. A nivel pr áctico, el grupo de trabajo del DSM-5 dedicado a los trastornos de la personalidad ha eliminado cuatro trastornos

de la personalidad (paranoide, esquizoide,histñónica y dependien te) después de determinar que no existen pruebas suficientes de su

.

5 Cambios esenciales del DSM-5

47

utilidad y validez. El grupo de trabajo del DSM-5 halló pruebas suficientes para avalar la conservación de sólo seis de los trastornos categóricos de la personalidad en el DSM-5 (antisocial, evitativa, límite, narcisista, obsesivo-compulsiva y esquizotípica) y afinó mi nuciosamente sus criterios diagnósticos. En general, el grupo de trabajo redujo la atención que los diagnósticos categóricos de los trastornos de la personalidad prestan a la conducta en favor de la evaluación de los deterioros funcionales. Resumiendo, estos autores recomiendan diagnosticar un trastorno de la personalidad sólo cuando la persona tenga deteriorada la capacidad de establecer una identidad coherente, de ser autónoma, de mostrar empatia hacia los demás y de desarrollar relaciones recíprocas. En cualquier caso se identifican los rasgos de personalidad que son patológicos, pero sólo después de establecer, primero, que el paciente presenta dete rioro del funcionamiento propio y de la interacción interpersonal. Los autores del DSM-5 diseñaron este abordaje dimensional para limitar el diagnóstico de los trastornos de la personalidad a aquéllos con pruebas má s sólidas, para reducir el diagnóstico de múltiples trastornos de la personalidad en una misma persona y para eliminar el diagnó stico de trastorno de la personalidad no especificado. Con el modelo dimensional se puede diagnosticar uno de los seis trastornos de la personalidad mencionados ante riormente, especificando rasgos adicionales para cada uno, o realizar unnuevo diagnó stico, el de trastorno de la personalidad: rasgo especificado, para indicar la presencia de rasgos especí fi cos que no alcanzan el nivel de un diagnóstico particular. El ejemplo de Keith ilustra varios de estos cambios. En elmodelo categórico conservado en el DSM-5, un número arbitrario de rasgos de personalidad determinaba el diagnóstico. En elmodelo dimensio nal propuesto en el DSM-5, el diagnóstico de trastorno dela persona lidad narcisista comienza con el deterioro del funcionamiento propio y de la interacción interpersonal. Para cumplir los criterios, el pacien te debe presentar deterioro del propio funcionamiento, que vendr indicado por una referencia excesiva a los demás para lograr la autodefinición y la autoestima o por una fijación de objetivos orientados a obtener la aprobación de los demás. Asimismo, debe presentar de terioro del funcionamiento interpersonal, indicado por falta de em patia o por la incapacidad de experimentar relaciones emocional mente íntimas con otras personas. A diferencia de los modelos previos para definir los trastornos dela personalidad,estos deterioros funcionales son comunes a todos ellos. Si el paciente presenta este deterioro del funcionamiento propio e interpersonal,se insta al entre vistador a caracterizar los rasgos de personalidadpatológicos presen tes. Se ofrece un modelo de esto en el capítulo 12, «Diagnóstico di mensional de los trastornos de la personalidad». Si se aplica este modelo para considerar la presentación de Keith, los rasgos de per sonalidad patológicos sonla grandiosidad y labúsqueda de atención. ¬


¬


48

Guía de Bolsillo DSM-5 para el Examen Diagnó stico

La grandiosidad y la búsqueda de atención son lo que el mo delo dimensional denomina «facetas» de antagonismo, uno de los cinco factores usados como principio organizador para el diagnóstico de los trastornos de la personalidad. En la bibliogra fía, el término Five Factor Model (modelo de cinco factores) suele referirse a los rasgos de personalidad adapta tivos de neuroticismo, extraversión afabilidad, escrupulosidad y apertura a la ex periencia (Digman, 1990), Como el grupo de trabajo del DSM-5 elabor ó estos criterios diagnósticos a partir de un modelo basado en déficits en lugar de puntos fuertes, organizaron los trastornos de la personalidad alrededor de cinco rasgos inadaptados com plementarios: afectividad negativa, desapego, antagonismo, des inhibición y psicoticismo. Los autores hallaron pruebas convin centes de que estos cinco rasgos inadaptados eran estables y predecían ios problemas del funcionamiento propio y de la inte racción interpersonal. Ademá s, identificaron «facetas» en cada uno de estos cinco rasgos inadaptados. En total, el DSM-5 enu mera 25 facetas organizadas en cinco dominios para cada uno de los rasgos inadaptados enumerados anteriormente. El Five Factor Model reemplaza al así llamado modelo grupal de las versiones categóricas, en el que ios trastornos de la personalidad se orga nizan en trastornos del grupo A, B y C. En el modelo dimensional, la presencia de grandiosidad y búsqueda de atención es necesaria (pero no suficiente) para el diagnóstico de la personalidad narcisista. Para llegar al diagnóstico se deben hallar signos de deterioro del funcionamiento pro pio e interpersonal. Los autores del DSM-5 aportan una escala de cinco puntos, de 0 (deterioro escaso o nulo) a 4 ( deterioro extre mo), a la que denominan Level of Personality Functioning Scale (escala del nivel de funcionamiento de la personalidad), que fi gura en el capítulo 12 de esta guía. Esta escala es un ejemplo de evaluación dimensional que se incorpora directamente a deter minados criterios diagnó sticos con el fin de diagnosticar al pa ciente sólo si el diagnó stico tiene la máxima potencia para prede cir la disfunción. Bas ándose en su análisis de los datos, los autores del DSM-5 concluyeron que la presencia de rasgos de personalidad es muy significativa cuando el paciente presenta

¬


¬


un profundo deterioro del funcionamiento propio e interperso nal. En el caso de Keith, aun este breve bosquejo sugiere que sus rasgos narcisistas interfieren, como mínimo, con su trabajo y su vida romántica. Tras una evaluación exhaustiva, es probable que su nivel de deterioro se clasificara como 4 (deterioro extremo), según la Level of Personality Functioning Scale.

Sin embargo, si Keith hubiera presentado deterioro del

funcionamiento propio c interpersonal en grado suficiente como para cumplir los criterios de un trastorno de la perso nalidad, pero no hubiera mostrado rasgos especí ficos de

.

5 Cambios esenciales del DSM-5

49

ningún trastorno de la personalidad concreto, se le habría diag nosticado un trastorno de la personalidad (rasgo especificado en el modelo dimensional). Usando los cinco dominios ya mencio nados se podría alcanzar la suficiente perspectiva general como para especificar un rasgo y realizar el diagnóstico. Si esto orien tara el diagnóstico y el tratamiento, se podrían usar alternativa mente las 25 facetas de los rasgos para crear un perfil de perso nalidad, ademá s del diagnóstico. Este proceso, que utiliza el Personality Trait Rating Form (formulario de clasificación de ras gos de personalidad), se describe en el capítulo 12. Es probable que el proceso parezca confuso a raíz de esta lectura. Su mérito reside en que limita los trastornos de la perso nalidad a aquéllos con mayor validez y utilidad, en que exige pruebas de deterioro grave del funcionamiento propio e inter personal, y en que define de manera implícita el funcionamiento saludable de la personalidad al tiempo que permite llegar a un diagnóstico al evaluar a alguien que presente deterioros de este tipo, incluso si no se cumplen todos los criterios de un diagnós tico específico. Los autores del DSM- 5 conciben el diagnó stico dimensional de los trastornos de la personalidad como un proce so escalonado que comienza por determinar si la presentación del paciente cumple ios criterios de uno de dichos trastornos. Esta determinación se basa en: 1) el grado de deterioro del fun cionamiento propio e interpersonal y 2) el grado en que se cum plen los criterios de uno de los seis trastornos de la personalidad incluidos o, por ultimo, los del trastorno de la personalidad-ras go especificado, enumerando aquéllos de los cinco rasgos desadaptativos (afectividad negativa, desapego, antagonismo,, desin hibición y psicoticismo) que exprese el paciente. Estos cambios en el proceso diagnó stico de los trastornos de la personalidad tratan de utilizar las mejores pruebas científicas existentes con suficiente flexibilidad como para emplearse en la pr áctica clínica; también se reflejan en los criterios operativos presentados en el capítulo 12 de esta guía de bolsillo ¬


¬


.

Reordenamiento de trastornos Además de realizar diversos cambios categóricos, algunos de los cuales ya se han analizado, los autores del DSM-5 han reordena do la secuencia de los trastornos, eliminando el sistema multiaxial e integrando consideraciones sobre el desarrollo y el tem peramento en la organización del DSM-5 . Aunque las ediciones previas del DSM no exigían el uso del sis tema multiaxial, éste se adoptó ampliamente en la pr áctica clínica. Desde su introducción en el DSM-III, toda una generación de profe sionales ha documentado los trastornos mentales primarios en el EjeI; 50

Guía de Bolsillo DSM-5 para el Examen Diagnó stico

el retraso mental, los trastornos de la personalidad y los mecanismos de defensa característicos en el Eje 11; las enfermedades médicas ge nerales que generan malestar psicológico en el Eje 111; los problemas psicosociales en el eje IV y la puntuación de la escala Global Assess ment of Functioning (Escala de evaluación del fundonamiento global) en el Eje V Al presentar los diagnósticos de una persona mediante el sistema multiaxial, los médicos dirigían la afendón hacia la multipli cidad de factores que estáninvolucrados en el sufrimiento mental. En un sistema diagnóstico categórico que evita explícitamente analizar la etiología del malestar mental existe una división implícita de los diagnósticos según su presunta etiología, con las enfermedades men tales «reales» en el EjeI, la patología del carácter en el Eje II, las enfer medades médicas en el Eje III y los problemas sociales en el EjeIV. En este sentido,el diagnóstico multiaxial era elresultado desconcertante de una evaluación diagnóstica basada en un manual que mantenía un deliberado silencio sobre la etiología. Como los autores del DSM-5 han conservado los principios ateóricos y categóricos de las ediciones previas, lógicamente han abandonado e! sistema multiaxial. Ahora, el resultado de la evalua ción diagnóstica del DSM-5 es un diagnóstico o varios diagnósticos, si procede, que se enumeran juntos. Los autores del DSM-5 han reunido los Ejes I-1II en una sola lista diagnóstica que incluye los diagnósticos enumerados antes en los EjesIy II junto a las afeccio nes médicas no psiquiátricas que contribuyen de forma significativa a la patología mental de la persona. Como el Eje II se convertía a menudo en una lista de problemas médicos que la persona había presentado alguna vez,no era infrecuente que un profesional escru puloso en formación enumerara, por ejemplo,una fractura de brazo ocurrida en la adolescencia, y ya totalmente consolidada, como uno de los diagnósticos de ingreso de un hombre de mediana edad. La fractura delbrazo se incluía aunque no tuviera ningún efecto discer nible sobre el trastorno mental de la presentación. No es necesario enumerar los antecedentes y las enfermedades crónicas de car á cter orgánico en la lista diagnóstica del DSM-5, a no ser que modifiquen la interpretación o el tratamiento del trastorno mental. Además, el sistema multiaxial constaba de categorías funda mentalmente diferentes (diagnósticos bienestructurados en los Ejes I-IIL una lista no estructurada de problemas psicosociales en el Eje IV y una evaluación funcional en el Eje V) y, por consiguiente, con fundía implícitamente los diagnósticos y las evaluaciones funciona les. Los Ejes IV y V se utilizaban de forma incorrecta muy a menudo, como una lista no estructurada de problemas psicosociales en el caso del Eje IV o como estimaciones aproximadas de la gravedad de la enfermedad para garantizar la aprobación del seguro médico en el caso del Eje V. En lugar del Eje YVf el DSM-5 utiliza los códigos más formales V y Z de la CIE-9 y la CIE-10, respectivamente (Organiza ción Mundial de la Salud, 1992), para enumerar los problemas psi¬


¬


.

5 Cambios esenciales del DSM-5

51

cosodales y ambientales que modifican el diagnóstico/ el tratamien to y el pronóstico del trastorno mental de una persona. En lugar del Eje V, que combina la gravedad de los síntomas y la evaluación funcional (Goldman y cois./ 1992)/ el DSM-5 utiliza el World Health Organization Disability Assess me? it Schedule 2 .0 {WHODAS 2.0/ es quema de evaluación de la discapacidad 2.0 de la Organización Mundial de la Salud;Organización Mundial de la Salud, 2010)/ que es una evaluación bien validada del funcionamiento mediante seis subescalas. En los capítulos ó y 11 respectivamente/ puede hallarse una lista de los códigos V de la CIE-9-MC y de los códigos Z de la CEE-lü-MC, así como información sobre el WHODAS 2.0. En las versiones anteriores del DSM, los trastornos se agrupaban por su edad de comienzo habitual: durante la lactancia, la infancia, la adolescencia o la edad adulta. En cambio, los autores del DSM-5 han ordenado los trastornos en función de la fenomenología y la patología en común, enlugar de laedad de comienzo. En consecuen cia, los trastornos que se diagnostican más a menudo en los niños, como el trastorno de ansiedad por separación o la pica, se encuen tran junto a sus vecinos patológicos respectivos: en estos casos, los trastornos de ansiedad y los trastornos de la conducta alimentaria y de la ingesta de alimentos, respectivamente. Además, ios criterios del DSM-5 para los cuadros diagnosticados la mayoría de las veces en eladulto, como serían los trastornos de ansiedad o los trastornos depresivos, contienen información adicional sobre la influencia que ejerce eldesarrollo en el comienzo,la presentación y la evolución del trastorno. El objetivo es mostrar cómo puede la persona experimen tar de forma diferente un mismo trastorno mental en los distintos estadios del desarrollo. Para resaltar aúnmás la influencia del desa rrollo, los autores del DSM-5 presentan las categorías patológicas más o menos en el orden en que aparecen, comenzando con los tras tornos del neurodesarrollo y finalizando con las parafilias. Asimismo, los autores del DSM-5 agrupan las categorías de trastornos según la presencia de factores internalizantes o exter nalizantes. Los trastornos asociados a factores internalizantes, como los trastornos depresivos y los de ansiedad, se presentan antes en el DSM-5. Les siguen los trastornos asociados a factores externalizantes, como el trastorno antisocial y el trastorno de la excreción, pues los autores apuntan implícitamente a futuras ediciones en las que es probable que los trastornos psiquiátricos se organicen según su disfunción de base. De modo similar, el DSM-5 incluye la etiología de varios trastornos neurocognitivos. A medida que se identifiquen las causas de los trastornos menta les, cabe prever que las futuras versiones del DSM las identifica r án de igual modo en los criterios diagnósticos. Por último, el DSM-5 reemplaza el calificativo «sin especifi car» (NOS, not otherwise specified ) por el de «sin otra especifica ción» o «no especificado». El diagnó stico NOS del DSM-IV le /

¬


52

Guía de Bolsillo DSM-5 para el Examen Diagnóstico

permitía al médico iniciar el tratamiento de un paciente cuya presentación no era compatible con la de un diagnóstico más especí fico. La heterogeneidad de esta categoría desalentaba la investigación, frustraba la epidemiología y disminuía la utilidad clínica de los diagnósticos (Fairburn y Bohn, 2005). Al menos en algunas situaciones, los diagnó sticos NOS resultaban con el tiempo menos estables que los diagnósticos que cumplían con criterios especí ficos (Rondeau y cois., 2011), lo que reducía su fiabilidad y validez. En cada capítulo del DSM-5 figuran los criterios « no especi ficado» y «sin otra especificación», que aportan más detalles que las secciones NOS correspondientes del DSM-IV, Por lo ge neral, se aconseja a los evaluadores que consideren los diagnós ticos «no especificados» cuando la persona presente síntomas característicos de un trastorno mental que cause un sufrimiento clínicamente significativo, pero no cumpla todos los criterios de un diagnóstico concreto. Si el entrevistador desea comunicar la razón específica por la que la persona no cumple dichos crite rios, se recomienda recurrir al diagnóstico «sin otra especifica ción», Por ejemplo, a una persona con alucinaciones auditivas persistentes en ausencia de otras manifestaciones de esquizo frenia se la diagnosticaría de trastorno del espectro de la esqui zofrenia especificado y otro trastorno psicó tico ( alucinaciones auditivas persistentes). ¬


Conclusión Los autores del DSM-5 han modificado los criterios y la conceptualización de cada diagnóstico para reflejar los avances recien tes. En este capítulo se ha explicado cómo han cambiado los cri terios y la conceptualización en el caso de cuatro diagnósticos elegidos para la exposición debido a su importancia en la pr ácti ca clínica. La consideración de estos cuatro diagnósticos repre sentativos ilustra la difícil tarea acometida por los autores del DSM-5 a fin de utilizar los mejores datos disponibles y generar, a la vez, criterios diagnó sticos útiles. Como médico y docente, observo que los criterios del trastorno depresivo mayor, la esqui zofrenia y el trastorno por consumo de alcohol alcanzan el equi librio correcto, eliminándose subtipos y calificadores que, a me nudo, eran difíciles de distinguir. Llegado a este punto, los criterios categóricos de los trastornos de la personalidad me pa recen inadecuados y los criterios dimensionales me resultan más f áciles de comprender que de poner en pr áctica. Sin embargo, este cambio también me resulta del máximo inter és porque refleja mejor la complejidad de las personas que sufren. De hecho, sirve de modelo para la versión operativa ¬


.

5 Cambios esenciales del DSM-5

53

del examen diagnóstico del capítulo 6, en el que se formulan al gunas preguntas de detección sistemática yf después, se establece el deterioro antes de indagar en otros criterios más específicos. Sin duda alguna, el futuro del diagnó stico psiquiátrico ser á algu na versión de esto. Si bien en los distintos momentos de los últi mos dos siglos nuestros sistemas diagnósticos se diseñaron para el manicomio, el campo de batalla, la clínica ambulatoria o la universidad científica (p . ej., Grob, 1991; Houts, 2000), el diag nóstico psiquiátrico del futuro estar á probablemente diseñado para el profesional de salud mental como consultor. En un mun do con una cantidad limitada de consultas de salud mental, pro bablemente nos dedicaremos a diagnosticar y pautar tratamien tos. En el siguiente capítulo se propone una manera de hacerlo. ¬


54

Guía de Bolsillo DSM-5 para el Examen Diagnóstico

SECCIÓN II

CapítuUo 6

La evaluación diagnóstica del DSM-5 En el Capítulo 3r «La evaluación diagnó stica de 30 minutos», se resumió una forma de entrevista diagnóstica en la que se incluía una pregunta de detección sistemática para cada una de las cate gorías de trastornos mentales del DSM-5. Si la persona responde de manera afirmativa a alguna de estas preguntas, ¿qué debe hacerse? En este capítulo se demuestra que las preguntas de de tección sistemática son las vías por las que discurre la evaluación diagnóstica psiquiátrica. El buen evaluador acompaña a su pa ciente por estos senderos y, cuando es posible, llega a un diag nó stico específico y preciso al final del camino. Este capítulo sigue el orden de los trastornos del DSM-5 y comienza por los trastornos delneurodesarrollo. En cada catego ría diagnóstica del DSM-5 que se presenta, ya sean los trastornos bipolares o los trastornos de la excreción, la sección comienza con una o más preguntas de detección sistemática del modelo de entrevista presentado en el capítulo 3. Después de las preguntas de detección sistemática se plantean otras preguntas de segui miento. Si en éstas se incluye alguna medida del deterioro o del tiempo es porque estas mediciones son un requisito de los crite rios diagnósticos posteriores. Al colocar las preguntas de segui miento antes de las otras preguntas sobre síntomas que aparecen en los criterios diagnósticos, lo que se intenta es hacer que la entrevista sea más eficiente y precisa, mientras se reserva el diag nóstico completo del trastorno mental para la persona alterada por sus experiencias Después de las preguntas de detección sistemática y de segui miento se presentan ios criterios diagnósticos. Cuando el evalua dor ha de sonsacar si se cumplenlos criterios diagnósticos, se ofre cen instrucciones en cursiva para inquirir sobre el síntoma relevante. Estas preguntas se estructurar án de manera que los criterios de ese síntoma se cumplan si la respuesta es afirmativa. Cuando los criterios diagnósticos se observan en lugar de sonsa carse, como sería el caso de un discurso desorganizado, del retraso psicomotor o de la hiperactividad autónoma, se enumeran en forma de instrucciones para el evaluador en letra redonda. El n mero mínimo de síntomas necesario para llegar a un diagnóstico ¬


.

¬


57

particular aparece subrayado. Las preguntas incluidas especí fica mente para niños y adolescentes están sombreadas. Por supuesto, no se enumeran todas las preguntas posibles que podrían utili zarse para buscar un síntoma relevante, pero las incluidas están específicamente diseñadas respetando el DSM- 5. Para clarificar todo lo posible el proceso diagnóstico se han incluido los criterios negativos de los diagnósticos del D5M-5 bajo el encabezado «Ex clusión», Por ejemplo, el DSM-5 establece que una persona no cumple los criterios de esquizofrenia si sólo presenta síntomas psicóticos como efecto fisiológico directo de una sustancia. Por lo general, estos criterios de exclusión no exigen que se formule al guna pregunta específica, sino que dependen de los antecedentes que se recaben. Los subtipos más frecuentes, los especificadores y las medidas de gravedad se enumeran bajo el encabezado «Modi ficadores». Para que resulte concisa, esta guía incluye preguntas diag nó sticas para los trastornos más frecuentes del DSM-5. La idea es tratar de aprender los criterios diagnó sticos de los trastornos pa radigmáticos de cada sección antes de explorar los diagnósticos relacionados; es decir, se trata de conocer las calles principales del DSM-5 antes de aprenderse las bocacalles. En este libro, las bocacalles se rotulan como «Alternativas», tér mino que no se emplea en el DSM-5. Estas alternativas son sólo los diagnósticos relacionados incluidos en el mismo capítulo del DSM5. Por ejemplo, el trastorno de adaptación se enumera como una alternativa al trastorno de estrés postraumático (TEFL) porque am bos están agrupados juntos en el DSM-5. En cambio, la lesión cere bral traumática y otros diagnósticos enumerados en el diagnóstico diferencial del estrés postraumático no figuran en la sección «Alter nativas» del estrés postraumático ya que se encuentran en diferen tes secciones del DSM-5. Se incluyen los criterios diagnósticos esen ciales de cada diagnóstico citado en «Alternativas» y se remite al evaluador a las páginas correspondientes del DSM-5, para que lea en detalle los criterios diagnósticos y el material asociado. Si bien esta guía incluye todos los diagnó sticos del DSM-5, en ella se eliminanlos criterios repetitivos, especialmente los de los diversos trastornos mentales asociados a otras enfermedades or gánicas o los de ios trastornos mentales inducidos por sustan cias, en los que, en términos generales, los síntomas del trastorno est án presentes como un efecto directo de una enfermedad org nica o del uso de una sustancia. Como sugiere esta reseña, este libro no sustituye al DSM-5 sino que constituye una herramienta diagnóstica pr áctica, una versión operativa del DSM-5, el equivalente de la versión esque matizada de una calle de la ciudad que aparece en un dispositivo de GPS, más que un retrato detallado de cada bocacalle. Este li bro ayudar á al lector a alcanzar su destino oportunamente, pero ¬


¬


58

Guía de Bolsillo DSM-5 para el Examen Diagnó stico

sin la riqueza de detalles del DSM-5, En el resumen, este proceso de evaluación diagnóstica puede parecer confuso;sin embargo,una vez que se comience con un diagnóstico frecuente (p. ej., el trastorno bi polar), que se haya leído todo el material de la evaluación una vez y que se haya practicado algunas veces, la organización se esclarecerá.

Trastornos del neurodesarrollo DSM- 5 pp. 31-86 Preguntas de detección sistemática para la persona (o su cuida dor ): ¿Tuvo algú n problema de conducta o de aprendizaje durante la primera infancia ? Cuando comenzó la escuela ¿ tuvo dificultades para relacionarse socialmente con sus compañeros o en su rendimiento aca d émico debido a problemas de conducta o de aprendizaje? Si la respuesta es afirmativa, pregunte: ¿Tiene problemas para concentrarse o le resulta difí cil no ser impulsivo o hiperactivo ? ¿ Le re sulta difícil comunicarse con otras personas o entablar relaciones socia les ? ¿Hay algún comportamiento molesto en concreto que adopte con frecuencia y le resulte difícil de controlar ? ¿Le cuesta aprender mas que a sus compañeros ? ¬


¬


*

* *

Si predominan las deficiencias del funcionamiento intelec tual o de determinadas aptitudes académicas, proceder se gún los criterios de la discapacidad intelectual ( trastorno del desarrollo intelectual), Si predominan las deficiencias en las relaciones sociales o las conductas motoras alteradas, proceder según los criterios del trastorno del espectro autista . Si predomina la inatención, la hiperactividad o la impulsivi dad, proceder según los criterios del trastorno por dé ficit de atención/hiperactividad.

1. Discapacidad intelectual (trastorno del desarrollo intelectual) a. Inclusión: requiere deficiencias intelectuales que se ini

cien durante el período de desarrollo y que deterioren la función adaptativa, lo que se manifiesta por los dos sín tomas siguientes:

i. Deficiencias de las funciones intelectuales, como el razonamiento, la resolución de problemas, la planificación, el pensamiento abstracto, el juicio, el aprendi zaje académico y el aprendizaje a partir de la expe riencia. Deben confirmarse mediante la evaluación clínica y con pruebas de inteligencia normalizadas e individualizadas. ¬


.

6 La evaluación diagnóstica del DSM-5

59

iL Deterioro del funcionamiento adapta tivo, normali zado según los estándares del desarrollo y socioculturales, que limite la participación y el desempeño en uno o más aspectos de las actividades de la vida cotidiana. Las limitaciones determinan la necesidad de apoyo continuo en la escuela, en el trabajo o para po der llevar una vida independiente.

b. Modificadores i. Gravedad (véase DSM-5, pp. 34-36, Tabla 1)

* Leve. * Moderado. * Grave. * Profundo. c.

Alternativas i. Si una persona menor de 5 años no alcanza las metas previstas del desarrollo en varias áreas del rendi miento intelectual y no puede ser sometida a evalua ciones sistemá ticas de funcionamiento intelectual, considerar el retraso global del desarrollo (vé ase DSM-5, p. 41). Este diagnóstico requiere efectuar fi nalmente una reevaluación. ii. Si una persona mayor de 5 años presenta una disca pacidad intelectual que no puede caracterizarse bien debido a alteraciones sensoriales o físicas asociadas,

considerar la discapacidad intelectual no especifi cada (véase DSM-5, p. 41). Este diagnóstico debe usarse s ólo en circunstancias excepcionales y re quiere efectuar finalmente una reevaluación. iii. Si una persona tiene dificultades persistentes para la adquisición y el uso del lenguaje (oral, escrito, de sig nos u otras modalidades) que se inician en etapas tempranas del desarrollo y provocan limitaciones funcionales sustanciales, considerar el diagnó stico de trastorno del lenguaje (los criterios completos se en cuentran en el DSM-5, p. 42). El trastorno del len guaje se produce como una alteración primaria o puede coexistir con otros trastornos. No se debe usar este diagnóstico si las dificultades del lenguaje se ex plican mejor por un deterioro auditivo o sensorial, una discapacidad intelectual o un retraso global del desarrollo, o están causadas por otra afección mé dica o neurológica. iv. Si una persona tiene dificultades persistentes para la producción fonoló gica que interfieren con la inteli gibilidad del habla o impiden la comunicación ver¬


60

Guía de Bolsillo DSM-5 para el Examen Diagnó stico

bal de mensajes, considerar el trastorno fonológico (los criterios completos se encuentran en el DSM-5, p. 44). Los síntomas deben estar ya presentes en eta pas tempranas del desarrollo y limitar la comunica ción eficaz, la participación social, los logros acadé¬
 micos y el rendimiento ocupacional, ya sea individualmente o en cualquier combinación. El trastorno fonológico aparece como una alteración primaria o coexiste con otros trastornos o enferme dades congénitas o adquiridas. No se debe usar este diagnó stico si las dificultades fonológicas se expli can mejor por otras afecciones mé dicas o ncurológi cas congénitas o adquiridas, v. Si una persona presenta alteraciones marcadas y frecuentes de la fluidez y del patr ón temporal del habla que son inapropiadas para su edad y sus ap titudes lingüisticas, considerar el trastorno de la fluidez de inicio en la infancia (tartamudeo) (los criterios completos se encuentran en el DSM-5, pp. 45- 46). Los síntomas deben comenzar en eta pas tempranas del desarrollo. El trastorno puede provocar ansiedad en relación con el habla o la capacidad de comunicarse de forma eficaz. Este trastorno puede coexistir con otros. Sin embargo, no se debe usar este diagnó stico si el trastorno es atribuible a otra afección médica o ne uroló gica, o si se explica mejor mediante otro trastorno mental. vi. Si una persona tiene dificultades persistentes en el uso social de la comunicación verbal y no verbal que limitan funcionalmente la comunicación efi caz, la participación social, las relaciones sociales, los logros académicos o el rendimiento laboral, considerar el trastorno de la comunicación social (pragmático) (los criterios completos se encuentran en el DSM-5, pp . 47- 48). Los síntomas se inician du rante etapas tempranas del período de desarrollo. El trastorno puede coexistir con otros. Sin embargo, no se debe usar el diagnó stico si los síntomas se explican mejor por una discapacidad intelectual, un retraso global del desarrollo u otro trastorno mental, o si se deben a otra afección mé dica o neuroló gica. vii. Si una persona tiene síntomas de algún trastorno de la comunicación que causan angustia o deterioro clí¬
 nicamente significativo, pero no cumple todos los criterios del trastorno de la comunicación o de otro

.

6 La evaluación diagnóstica del DSM-5

61

trastorno del neurodesarrollo, considerar el trastorno de la comunicación no especificado (véase DSM-5,

p. 49}. viii. Si una persona tiene dificultades persistentes en el aprendizaje y el uso de aptitudes académicas que se inician en la edad escolar y con el tiempo interfieren significativamente con el rendimiento académico u ocupacional, considerar un trastorno especí fico del aprendizaje (los criterios completos, junto con las cla sificaciones de gravedad, se encuentran en el DSM-5, pp, 66- 68). Para cumplir los criterios, las aptitudes actuales deben estar muy por debajo del rango pro medio para la edad, el sexo, el grupo cultural y el nivel de educación de la persona. Los síntomas no deben poder explicarse mejor por otro trastorno inte lectual, médico, mental, neurológico o sensorial. 2. Trastorno del espectro autista a. Inclusión: requiere deficiencias persistentes de la comu nicación social y la interacción social en múltiples contex tos, que están presentes en etapas tempranas del desarro llo pero que pueden no manifestarse hasta que las demandas sociales exceden las capacidades limitadas, y que causan un deterioro clínicamente significativo del funcionamiento. El trastorno se caracteriza, por ejemplo,

por todas las siguientes deficiencias persistentes de la comunicación y la interacción social: i. Deficiencias de la reciprocidad socioemocional: Cuando conoce a alguien, ¿ cómo se presenta ? ¿Le resulta difícil saludar a otra persona? ¿Le resulta difí cil compartir sus intereses, pensamientos y sentimientos con otras per sonas ? ¿Le desagrada escuchar en qué están interesadas o có mo se sienten otras personas ? ii. Deficiencias de los comportamientos comunicativos no verbales empleados para la interacción social;por lo general son observados por el evaluador y van de la comunicación verbal y no verbal poco integrada a anomalías del contacto visual y el lenguaje corporal, o desde deficiencias de la comprensión y el uso de la comunicación no verbal hasta una falta total de ex presión o gestos faciales, iii. Deficiencias del desarrollo y el mantenimiento de re laciones: ¿ No siente interés por tos demás ? ¿ Es incapaz de participar en juegos imaginativos con otras personas ? 
¿ Le resulta difícil hacer nuevos amigos ? Cuando la situa ció n que lo rodea cambia, ¿le resulta difícil adaptar su pro pio comportamiento en consecuencia? ¬


¬


62

Guía de Bolsillo DSM-5 para el Examen Diagnó stico

b. Inclusion: además, el diagnó stico requiere al menos dos de los siguientes signos de patrones restrictivos, repetiti vos, de conducta, de intereses o de actividades:

i. Habla, movimientos motores o uso de objetos de forma estereotipada o repetitiva, como estereotipias motoras simples, ecolalia y uso repetitivo de objetos o frases idiosincr ásicas. ii. Insistencia en la monotonía, cumplimiento excesivo de rutinas o evitación del cambio: ¿Tiene rutinas o pa trones de conducta especiales ? ¿ Qué sucede cuando no puede seguir esas rutinas o llevar a cabo esas conductas ? Le resulta difícil cambiar ? iii. Intereses limitados de intensidad o foco anormal: ¿Se dedica intensamente o est á muy interesado só lo en unas pocas cosas ? iv Hiper o hip oac tividad ante lo s estímulos sensor iales: 
¿Cómo siente el dolor ? ¿ Las cosas calientes ? ¿ Las cosas fr ías ? ¿Hay sonidos, texturas u olores particulares a los que responda con intensidad ? ¿ Le fascinan las luces o los objetos que giran ? ¬


c. Modificadores

i. Especificadores

* Con ( o sin) deterioro intelectual acompañante. * Con (o sin) deterioro del lenguaje acompañante. * Asociado a una afección médica o genética o a un * *

factor ambiental. Asociado a otro trastorno del neurodes arrollo, mental o conductual, Con catatoma.

ii. La gravedad se codifica por separado para el dete rioro de la comunicación social y para los patrones de conducta restrictivos y repetitivos.

* Nivel 1: Requiere apoyo. * Nivel 2: Requiere apoyo sustancial. * Nivel 3: Requiere apoyo muy sustancial. d. Alternativas i. Si una persona muestra un rendimiento motor coor

dinado sustancialmente inferior al esperado, que interfiere de manera significativa con las activida des de la vida cotidiana o los logros académicos y que comenzó en etapas tempranas del desarrollo

.

.

6 La evaluación diagnóstica del DSM-5

63

considerar el trastorno del desarrollo de la coordi nación (los criterios completos se encuentran en el DSM-5, p. 74). Son ejemplos la torpeza y la ejecución lenta e imprecisa de las habilidades motoras. La al teración no puede deberse a otra afección médica o neurológica, ni explicarse mejor por otro trastorno mental. ii. Si una persona muestra un comportamiento mo tor repetitivo, en apariencia guiado pero sin obje tivo, como sacudir o agitar las manos, mecer el cuerpo, golpearse la cabeza o morderse, considere un trastorno de movimientos estereotipados (los criterios completos se encuentran en el DSM-5, pp. 77-78). La alteración motora causa angustia o deterioro clínicamente significativo. El comporta miento motor no se debe a los efectos fisiológicos directos de una sustancia ni a una afección m dica general, ni se explica mejor con los síntomas de otro trastorno mental. iii. Un tic es una vocalización o un movimiento motor s úbito, r ápido, recurrente y no rí tmico. Si una per sona presenta tics motores y vocales que comienzan antes de los 18 años de edad, considerar el trastorno de Gilíes de la Tourette (los criterios completos se encuentran en el DSM-5, p. 81). Los tics pueden au mentar y disminuir en frecuencia, pero deben per sistir durante no menos de 1 año después del co ¬


mienzo. iv. Si una persona presenta tics vocales o motores, pero no ambos, durante su enfermedad y nunca ha cum plido los criterios de trastorno de Gilíes de la Toure tte, considerar el trastorno de tics motores o vocales persistente (cr ónico) (los criterios completos se en cuentran en el D5M-5, p. 81). Comienza antes de los 18 años de edad y, aunque su frecuencia puede au mentar o disminuir, los tics deben haber persistido 1 año desde su aparición. v. Si una persona presenta tics motores o vocales du rante un mínimo de 1 año, que se inician antes de los 18 años de edad y que no se deben a las conse cuencias fisioló gicas directas de una sustancia u otra afección mé dica, y nunca ha cumplido los cri terios del trastorno de Gilí es de la Tourette ni del trastorno de tics motores o vocales persistente ( cr nico), considerar el trastorno de tics transitorio (los criterios completos se encuentran en cl DSM- 5, p. 81). ¬


64

Guía de Bolsillo DSM-5 para el Examen Diagnó stico

vi. Si una persona presenta tics que no cumplen los cri terios del trastorno de tics específico porque los mo vimientos o las vocalizaciones son atípicos en rela ción con la edad de comienzo o la presentación clínica, considerar otro trastorno de tics especificado o un trastorno de tics no especificado (véase D5M-5, p. 85). ¬


3. Trastorno por déficit de atención/hiperactividad a. Inclusión: requiere un patr ón de conducta que comienza antes de los 12 años de edad, que está presente en múltipies contextos y que causa dificultades sociales, educati vas o del rendimiento laboral. Los síntomas deben estar presentes de forma persistente durante un mínimo de 6 meses y en un grado que no corresponde al nivel de de sarrollo. El trastorno se manifiesta por no menos de seis de los siguientes síntomas de inatención:

Pasa por alto detalles: En los últimos 6 meses, ¿ le ha dicho otra gente que a menudo pasa por alto o se pierde detalles , o que comete errores por descuido en su trabajo ? íi. Inatención a la tarea: ¿ Suele tener dificultad para con centrarse en una tarea o actividad , como leer un escrito largo o escuchar una conferencia o una conversación ? ni. Parece no escuchar: ¿ Le dicen otras personas que, cuando ¬


le hablan, su mente a menudo parece estar en otra parte o que parece que no esta escuchando ? iv. No finaliza las tareas: ¿Con frecuencia le resulta difícil finalizar las tareas escolares, los quehaceres o los cometidos laborales porque pierde la concentración o se distrae con

facilidad ?

v. Dificultad para organizar tareas: ¿Le suele resultar di fícil organizar tareas o actividades ? ¿Tiene dificultad para gestionar el tiempo o no cumple tos plazos ? vi. Evita tareas que requieren actividad mental soste nida: ¿ Suele evitar aquellas tareas que requieren esfuerzo mental sostenido ? vn. Con frecuencia pierde cosas necesarias para las ta reas: ¿Suele perder cosas que sean esenciales para sus ta reas o actividades, como materiales escolaresf libros, herra mientas, billeteras, llaves, papeles de trabajo, gafas o el tel éfono móvil ? VIH. Se distrae con facilidad: ¿Ha observado si se distrae con facilidad con cosas o pensamientos no relacionados con la actividad o la tarea que se supone que esta realizando ? IX. Con frecuencia olvidadizo: ¿Ha observado, o le han di cho, si suele ser olvidadizo en sus actividades diarias ? ¬


¬


.

6 La evaluación diagnóstica del DSM-5

65

b. Inclusión: alternativamente, requiere la presencia de no menos de seis de las siguientes manifestaciones de hiperactividad e impulsividad durante el mismo curso: i. Inquieto: En los últimos 6 meses, ¿se ha descubierto a menudo jugueteando con las manos o los pies ? ¿Le resulta dif í cil sentarse sin retorcerse en el asiento ? ii. Abandona el asiento: Cuando está en una situació n en laque se espera que est é sentado, ¿abandona con frecuencia su asiento ? iii. Corre o trepa: ¿Suele corretear o trepar en situaciones en que hacerlo sea inapropiado ? iv. Incapaz de mantenerse quieto: ¿ Adviertea menudo que no puede jugar o participar en actividades recreativas tran quilas ? v. Iliper activo: ¿Le parece con frecuencia que est á siempre en actividad o que act úa como « impulsado por un mo tor », u otras personas lo han descrito asi ? ¿Se siente in có modo si se sienta quieto durante un periodo prolon gado ? vi. Habla de forma excesiva: ¿ Suele hablar excesivamente ? vii. Responde de manera inesperada. ¿ Le cuesta esperar con frecuencia su turno en una conversació n ? ¿Con fre cuencia completa las frases de otras personas o responde antes de que haya finalizado la pregunta ? viii. Le resulta difícil esperar su turno: ¿Suele tener dificul tad para esperar su turno o hacer cola? ix. Interrumpe o se inmiscuye: ¿Con frecuencia se inmis cuye en las actividades, conversaciones o juegos de otras personas ? ¿Utiliza a menudo cosas de otra gente sin per miso ? ¬


¬


¬


¬


c. Exclusión: si no se cumplen los criterios en dos o más contextos, si no hay pruebas de que los síntomas interfie ran con el funcionamiento o si los síntomas aparecen sólo en el contexto de un trastorno psicó tico o se explican me jor por otro trastorno mental, no debe usarse el diagnós

tico.

d. Modificadores i. Especificadores

• *

66

Presentación combinada: si se cumplen los crite rios tanto de inatención como de hiperactividad-impulsividad durante los últimos ó meses. Presentación predominante con falta de atención: si se cumplen los criterios de inatención, pero no se han cumplido los criterios de hiperactividad-impulsividad durante los últimos ó meses.

Guía de Bolsillo DSM-5 para el Examen Diagnó stico

*

Presentación predominante hiper activa / impul siva: si se cumplen los criterios de hiperactividad-impulsividad, pero no se han cumplido los criterios de inatención en los últimos ó meses,

ii, Especificadores

*

En remisión parcial,

iii. Gravedad

*

* *

e.

Leve: pocos síntomas (si los hay) además de los requeridos para hacer el diagnóstico y que no causen má s que deterioros menores del funciona miento social u ocupacional. Moderado: hay síntomas o deterioro funcional en tre «leve» y «grave», Grave: hay muchos síntomas más que los requeri dos para hacer el diagnó stico o varios síntomas que son de especial gravedad, o los síntomas cau san un marcado deterioro del funcionamiento so cial u ocupacional. ¬


Alternativas: si una persona presenta síntomas subunv brales o todavía no se han tenido oportunidades suficien tes para verificar todos los criterios, considerar el diag nó stico de otro trastorno por dé ficit de atención / híperactividad especificado o de trastorno por déficit de

atención / hiperactividad no especificado (véase DSM-5, pp. 65-66). Los síntomas se deben asociar a deterioro y no

deben aparecer exclusivamente durante el curso de una esquizofrenia u otro trastorno psicótico, ni resultar mejor explicados por otro trastorno mental.

.

6 La evaluación diagnóstica del DSM-5

67

Espectro de la esquizofrenia y otros trastornos psicóticos DSM- 5 pp. 87- 122 Preguntas de detección sistemática: ¿Ha tenido visiones o visto cosas que los dañas no podían ver ? ¿Ha oído ruidos, sonidos o voces que los de mos no podían oír ? ¿ Alguno vez le ha parecido que la gente lo sigue o trata de dañarlo de alguna manera ? ¿Ha creído alguna vez que tenía poderes especiales, como leer la mente de otras personas ? ¿ Alguna vezr al oír la radio o ver la televisión, le ha parecido que se estaban refiriendo a usted ? Si la respuesta es afirmativa, pregunte: ¿ Esas experiencias influyen en su conducta o le dicen que haga ciertas cosas ? ¿Le han causado alguna vez estas experiencias problemas importantes con sus amigos o familiares, en el trabajo o en otros contextos ? ¬


*

Si la respuesta es afirmativa, proceder según los criterios de la esquizofrenia.

1, Esquizofrenia a. Inclusión: requiere no menos de 6 meses de signos conti nuos de alteración entre los que pueden incluirse sínto mas prodr ómicos o residuales. Durante al menos 1 mes dentro de ese período hay al menos dos de los siguientes síntomas, y no menos de uno de los síntomas debe con sistir en delirios, alucinaciones o discurso desorganizado.

i. Delirios: ¿Hay alguien que quiera dañarlo o lastimarlo ? Cuando lee un libror ve la televisión o utiliza un ordenador, 
¿ ha observado alguna que haya mensajes dirigidos a usted concretamente ? ¿Tiene poderes o aptitudes especiales ? ii. Alucinaciones: Cuando esta despierto, ¿alguna vez ha oído una voz diferente de sus propios pensamientos y que los demás no puedan oír ? Cuando está despierto, ¿ha visto alguna vez cosas que los demás no puedan ver ? iii. Discurso desorganizado, como descarrilamiento o incoherencia frecuente. iv. Comportamiento catat ónico o claramente desorgani

zado, v. Síntomas negativos, como disminución de la expre sión emocional o abulia.

b, Exclusión: si la alteración es atribuible a los efectos fisio lógicos de una sustancia (p. ej., una droga de abuso, un medicamento) o a otra afección mé dica,no debe usarse el diagnóstico. 68

Guía de Bolsillo DSM-5 para el Examen Diagnó stico

c.

Exclusion: si una persona tiene un diagnóstico previo de un trastorno del espectro autista o un trastorno de la comunicaeión de comienzo en la infancia, la esquizofrenia se puede diagnosticar únicamente si también se observan delirios o alucinaciones notorias durante un mínimo de

1 mes, d. Modificadores

i. Especificadores

* Primer episodio, actualmente en episodio agudo. * Primer episodio, actualmente en remisión parcial. * Primer episodio, actualmente en remisión completa. * Episodios múltiples, actualmente en episodio agudo. * Episodios múltiples, actualmente en remisiónparcial. * Episodios múltiples, actualmente en remisión completa.

* Continuo. * Inespecífico. iL Especificador adicional

*

Con catatonía: utilizar cuando se observen al me nos tres de los siguientes síntomas: estupor, catalepsia, flexibilidad cérea, mutismo, negativismo, adopción de posturas, manierismos, estereotipias, agitación, gesticulación, ecolalia, ecopraxia.

iii. Gravedad

*

La gravedad se clasifica mediante una evaluación cuantitativa de los síntomas primarios de psicosis,

cada uno de los cuales puede clasificarse por su gravedad actual en una escala de 5 puntos (véase el capítulo 11, «Algunas medidas de evaluación del DSM-5», pp. 209-214). e.

Alternativas i. Si una persona tiene comportamientos,percepciones y pensamientos excéntricos,y escasa capacidad para en tablar relaciones íntimas, considerar el trastorno de la personalidad esquizotípica (los criterios completos se encuentran en el DSM-5, pp. 655-656). Si la alteración se produce exclusivamente en el contexto de la esqui zofrenia, de un episodio maníaco o depresivo conma nifestaciones psicóticas, o de un trastorno del espectro autista, no debe usarse este diagnóstico. ii. Si una persona presenta sólo delirios, extraños o no, nunca ha cumplido todos los criterios de la esquizofrenia y su funcionamiento no muestra deterioro marcado más

.

6 La evaluación diagnóstica del DSM-5

69

allá de las ramificaciones de su delirio, considerar el tras torno delirante (los criterios completos se encuentran en el DSM-5, pp. 90-91). Los criterios incluyen múltiples especificadores. No se debe usar este diagnóstico si los delirios se deben a los efectos fisiológicos de una sustan cia o a otra afecciónmédica. No usar este diagnóstico si ios delirios se explican mejor con otro trastorno mental. Si una persona ha experimentado al menos 1 día, pero menos de 1 mes, síntomas de esquizofrenia, considerar el trastorno psicó tico breve (los criterios completos se encuentran en el DSM-5, p. 94). Por lo general, la persona que debuta contiene síntomas agudos, presenta menos síntomas negativos, tiene menos deterioro funcional y siempre recupera con el tiempo su nivel de funcionamiento previo. Si una persona ha presentado síntomas de esquizofrenia durante ai menos 1 mes, pero menos de 6 meses, consi derar el trastorno esquizofreniforme (los criterios com pletos se encuentran en el DSM-5, pp. 96-97). No se debe usar este diagnóstico si la alteración se debe a los efectos fisiológicos de una sustancia o a otra afecciónmédica, Si una persona que cumple los criterios de la esquizo frenia también presenta alteraciones importantes del estado de ánimo (episodios depresivos mayores o epi sodios maníacos) durante al menos la mitad del tiempo en el que ha cumplido dichos criterios de esquizofre nia, considerar el trastorno esquizoafectivo (los crite rios completos se encuentran en el DSM-5, pp. 105106). Durante la vida de la persona, debe haber habido al menos 2 semanas de delirios o alucinaciones en au sencia de episodios mayores del estado de ánimo. Si una sustancia o un medicamento causa directa mente un episodio psicó tico, considerar el trastorno psicó tico inducido por sustancias / medicamentos (los criterios completos se encuentran en el DSM-5, pp. 110-111). Los criterios incluyen múltiples especi ficadores para cada sustancia individual. Si otra afección mé dica causa directamente el tras torno psicótico, considerar el trastorno psicótico de bido a otra afección mé dica (los criterios completos se encuentran en el DSM-5, pp. 115-116). Este diag nóstico no se debe usar durante un episodio de deli rium ni cuando el episodio psicótico se explica mejor ¬


iii.

iv.

v.

¬


vi.

vii.

con otro trastorno mental. viii. Si una persona presenta síntomas psicóticos que cau san angustia o deterioro funcional clínicamente sig nificativo sin cumplir todos los criterios de otro tras¬


70

Guía de Bolsillo DSM-5 para el Examen Diagnó stico

torno psic ótico, considerar el diagnó stico de otro trastorno del espectro de la esquizofrenia no espedíicado y otro trastorno psicó tico (véase DSM-5, p. 122), Si se desea documentar la razón específica por la que ios síntomas de la persona no cumplen los criterios, considerar los diagnósticos de otro trastorno del es pectro de la esquizofrenia especificado y otro tras torno psicótico (véase DSM-5, p. 122). Son ejemplos las alucinaciones auditivas persistentes en ausencia de otra manifestación y los síntomas delirantes en la pareja de un individuo con trastorno delirante.

.

6 La evaluación diagnóstica del DSM-5

71

Trastorno bipolar y trastornos relacionados DSM-5 pp. 123-154 Preguntas de detección sistemática: ¿Ha habido ocasiones en las que, al menos durante algunos días, sintiera lo opuesto a estar depri mido, en las que se encontrara muy alegre o feliz y estuviera más activo o tuviera mucha más energía de la normal ? Si la respuesta es afirmativa,, pregunte: Durante esos per íodos, se sintió as í todo el día o la mayor parte del d ía ? ¿Duraron esos per ío dos alguna vez al menos 1 semana o provocaron que fuera hospita lizado ? ¿ Le causaron esos períodos alguna vez problemas con sus ami gos o familiares, en el trabajo o en otros contextos ? ¬


¬


¬


*

En caso afirmativo (sí), proceder según los criterios del tras

*

proceder según los criterios del tras

torno bipolar L En caso negativo (no), torno bipolar II.

1. Trastorno bipolarI a. Inclusión: requiere al menos tres de los siguientes crite rios durante un episodio maníaco:

i.

Aumento de la autoestima o grandiosidad: Durante ese per íodo, ¿se sintió especialmente confiado, como si pu ¬


ii.

iii.

diera lograr algo extraordinario que normalmente no hu biera podido hacer ? Menor necesidad de dormir : Durante ese per íodo, ¿ad virti ó algún cambio en la cantidad de sueño que necesitaba para sentirse descansado? ¿Se sentía descansado después de dormir menos de 3 horas ? Mayor locuacidad de la habitual: Durante ese per íodo, le dijo alguien que hablaba más de lo habitual o que resul taba difícil interrumpirlo? Fuga de ideas: Durante ese per íodo, ¿sus pensamientos iban a gran velocidad ? ¿Tenía tantas ideas que no podía seguir su ritmo? Facilidad de distracción: Durante ese per íodo, ¿ tuvo m ás problemas d é lo habitual para concentrarse? ¿Observ si se distraía con facilidad ? Participación excesiva en actividade s con muchas po sibilidades de tener consecuencias dolorosas: Du rante ese per íodo, ¿ intervino en actividades inusuales para usted ? ¿Gast ó dinero, consumió sustancias o participó en actividades sexuales deforma que no fuera la habitual en usted ? ¿ Alguna de estas actividades le causó problemas a ¬


¬


iv. v.

vi.

¬


alguien ? 72

Guía de Bolsillo DSM-5 para el Examen Diagnó stico

b. Exclusion: la aparición de uno o más episodios maníacos y depresivos mayores no se explica mejor con el trastorno esquizoafectivo, la esquizofrenia, el trastorno esquizofre niforme, el trastorno delirante u otro trastorno del espec tro de la esquizofrenia especificado o no especificado, ni otro trastorno psicótico. c. Exclusión: el episodio no se debe a los efectos fisiológicos de una sustancia ni a otra afección médica. Sin embargo, un episodio maníaco que surge durante el tratamiento antide presivo, pero que persiste más allá del efecto fisiológico del tratamiento, sí cumple los criterios del diagnóstico. d. Modificadores i. Episodio actual (o más reciente)

* Maníaco.. * Hipomaníaco. * Depresivo. * Inespecífico (usar cuando se cumplan los síntomas pero no los criterios de duración).

ii. Especificadores

* Con ansiedad. * Con características mixtas: usar si al mismo tiempo existen al menos tres de los síntomas de un episo

* * * * * * * *

dio depresivo mayor. Con ciclos r ápidos. Con características melancólicas. Con caracter ísticas atípicas. Con características psicóticas congruentes con el estado de ánimo. Con características psic óticas no congruentes con el estado de ánimo. Con catatoma. Con inicio en el período periparto. Con patrón estacional.

iii. Evolución y gravedad

* Episodio actual o más reciente maníaco, hipoma * * * * e.

níaco, depresivo o inespecífico. Leve, moderado, grave. Con características psicóticas. En remisión parcial, en remisión completa. Inespecífico.

Alternativas i. Si una sustancia es la causa directa del episodio, in cluido algún fármaco prescrito para tratar la depre sión, considerar el trastorno bipolar y el trastorno

.

6 La evaluación diagnóstica del DSM-5

73

relacionado inducido por sustancias / medicamentos (los criterios completos se encuentran en el DSM-5, pp. 142-143), ii. Si otra afección mé dica causa el episodio, considerar el trastorno bipolar y el relacionado con otra afección mé dica o medicamentos (los criterios completos se encuentran en el DSM-5, pp . 145-146). 2. Trastorno bipolar II a. Inclusión: requiere no menos de tres de los siguientes cri terios durante un episodio hipomaníaco que dure no me nos de 4 días.

¬


i. Aumento de la autoestima o grandiosidad: Durante ese per íodo, ¿se sintió especialmente confiado, como si pu ¬


diera lograr algo extraordinario que normalmente no hu biera podido hacer ? ii. Menor necesidad de dormir : Durante ese per íodo, ¿ad virti ó algú n cambio en la cantidad de horas de sue ño que necesitaba para sentirse descansado ? ¿ Se sentía descan sado después de dormir menos de 3 horas ? iii. Mayor locuacidad de la habitual: Durante ese per íodo, 
¿alguien le dijo que hablaba mas de lo habitual o que resul taba difícil interrumpirlo ? iv. Fuga de ideas: Durante ese per íodof ¿sus pensamientos iban a gran velocidad ? ¿Tenía tantas ideas que no podía ¬


$eguir $H ritmo? v. Facilidad de distracción: Durante ese per íodot ¿ tuvo mas problemas d é lo habitual para concentrarse? ¿Observ ó
 si se distraía con facilidad ? vi. Aumento de la actividad dirigida a un objetivo: Du rante ese per íodo, ¿ có mo invirtió su tiempo ? ¿ Advirtió si estaba más activo de lo habitual ? vii. Participación excesiva en actividades con muchas po sibilidades de tener consecuencias dolorosas: Du rante ese per íodo, ¿ intervino en actividades inusuales para usted ? ¿Gast ó dinero, consumió sustancias o participó en ¬


actividades sexuales deforma que no fuera la habitual en usted ? ¿ Alguna de estas actividades le causó problemas a alguien ?

b. Exclusión: si alguna vez ha habido un episodio maníaco, o si el episodio es atribuible a los efectos fisiológicos de una sustancia o medicamento, no debe usarse el diagnós tico.

74

Guía de Bolsillo DSM-5 para el Examen Diagnó stico

Exclusion: si el episodio hipomaníaco se explica mejor con el trastorno esquizoafectivo, la esquizofrenia, el trastorno esquizofreniforme, el trastorno delirante u otro trastorno del espectro de la esquizofrenia especificado o no especifi cado, u otro trastorno psicótico, no se asigna el diagnóstico. d. Modificadores c.

i. Especificar el episodio actual o más reciente

* Hipomaníaco. * Depresivo. ii. Especificadores

* * * * * * *

* * * *

Con ansiedad. Con car acterís tic as mixtas: usar si al mismo tiempo existen al menos tres de los síntomas de un episo-

dio depresivo mayor. Con ciclos r ápidos. Con caracter ísticas melancólicas. Con caracter ísticas atípicas. Con características psicóticas congruentes con el estado de ánimo. Con características psic óticas no congruentes con el estado de ánimo. Con catatoma. Con inicio en el período periparto. Con patrón estacional. Inespecífico.

iii. Evolución y gravedad

* En remisión parcial. * En remisión completa. * Leve. * Moderado. * Grave. e.

Alternativas i.

.

Si una persona refiere 2 o más años de múltiples sínto mas hipomaníacosy depresivos que nunca alcanzaron el nivel de un episodio hipomaníaco o depresivo ma yor, considerar el trastorno ciclotímico (los criterios completos se encuentran en el DSM-5, pp. 139- 140). Durante el mismo lapso de 2 años (1 año en niños y adolescentes}, los períodos hipomaníacos y depresi vos han estado presentes durante no menos de la mi tad del tiempo, y el individuo no ha estado sin sínto mas durante más de 2 meses seguidos. Si los síntomas se deben a los efectos fisiológicos de una sustancia o a otra afección médica no se asigna el diagnóstico.

6 La evaluación diagnóstica del DSM-5

75

iL Si una persona presenta síntomas característicos del causan angustia o deterioro funcional clínicamente significativo sin cumplir to dos los criterios del trastorno bipolar, considerar el trastorno bipolar o un trastorno relacionado no espe cificado (vé ase DSM-5, p. 149). Si se desea documen tar la razón específica por la que los síntomas de la persona no cumplen los criterios, considerar el diag nó stico de otro trastorno bipolar y de trastorno rela cionado especificado (vé ase DSM-5, p. 148). Son ejemplos la ciclotimia de breve duración y el episodio hipomaníaco sin episodio depresivo mayor previo.

trastorno

bipolar que

¬


76

Guía de Bolsillo DSM-5 para el Examen Diagnó stico

Trastornos depresivos DSM-5 pp. 155 -188 Preguntas de detección sistemática: ¿Se ha sentido triste, apenado, deprimido o irritable? ¿ Ha perdido interés por las cosas que le gustaban o éstas no le resultan ya tan placenteras ? Si la respuesta es afirmativa, pregunte: ¿ Esos per íodos dura ron al 7nenos 2 semanas ? ¿Esos periodos le causaron alguna vez proble mas importantes con sus amigos o familiares, en eí trabajo o en otros ¬


contextos ?

*

*

Si la respuesta es afirmativa, proceder según los criterios del trastorno depresivo mayor, Si un niño de 6 años de edad o mayor responde conun «no», formular la pregunta sobre la irritabilidad que aparece más adelante, después de las alternativas para el trastorno depre sivo mayor.

1, Trastorno de depresión mayor, episodios únicos y recurrentes a. Inclusión: requiere la presencia de al menos cinco de los siguientes síntomas, que debenincluir el estado de ánimo deprimido o la pérdida del interé s o del placer (anhedonia) durante el mismo episodio de 2 semanas.

i. Estado de ánimo deprimido la mayor parte del día (ya evaluado). ii. Marcada disminución del inter és por las actividades placenteras (ya evaluada). iii. Descenso o aumento significativo del peso: Durante ese periodo, ¿ not ó si tema más o menos apetito ? ¿Notó si pesaba más o menos ? iv. Insomnio o hipersomnia: Durante ese per íodo, ¿ cuánto y qué tal dormía 7 v. Agitación o retraso psicomotor: Durante ese per íodo, 
¿alguien le dijo si parecía moverse con mayor rapidez o mayor lentitud de lo habitual ? vi. Fatiga o pérdida de energía: Duran te ese per íodo, ¿ cómo era su nivel de energía ? ¿ Alguien le dijo si parecía agotado o con menos energía de lo habitual ? vii. Sentimientos de inutilidad o culpa excesivos: Durante ese per íodo, ¿sintió arrepentimiento o culpa excesiva por sucesos o relaciones del pasado ? viii. Disminución de la concentración: Duran te ese per íodo, fue incapaz de tomar decisiones o de concentrarse como suele hacerlo ? 6. La evaluaci ón diagnóstica del DSM-5

77

ix. Pensamientos recurrentes de muerte o suicidio: Du rante ese periodo, ¿ pens ó en la muerte más de lo habitual ? Ha pensado en dañarse o quitarse la vida?

¬


b. Exclusión: si ha habido alguna vez un episodio maníaco o un episodio hipomaníaco, o si el episodio de depresión mayor es atribuible a los efectos fisiológicos de una sus tancia o a otra afección médica, no se asigna el diagnós tico. c. Exclusión: si el episodio depresivo mayor se explica me jor con el trastorno esquizoafectivo, la esquizofrenia, el trastorno esquiz ofreniforme, el trastorno delirante u otro trastorno del espectro de la esquizofrenia especificado o no especificado u otro trastorno psicótico,no se asigna el

diagnóstico. d. Modificadores i. Especificadores

* Con ansiedad. * Con características mixtas: usar si al mismo tiempo hay al menos tres de los síntomas de un episodio

* * * * * * *

maníaco. Con características melancólicas. Con características atípicas. Con características psicóticas congruentes con el

estado de ánimo. Con características psicóticas no congruentes con el estado de ánimo. Con catatonía. Con inicio en el período periparto. Con patr ón estacional.

ii. Evolución y gravedad

* * * * * * * * * e.

Episodio único. Episodio recurrente. En remisión parcial, En remisión completa. Leve.

Moderado. Grave. Con características psicóticas. Inespecífico.

Alternativas i. Si una persona refiere presentar depresión o anhe donia durante no menos de 2 años, que causa angustia o deterioro clínicamente significativo y se acompaña

78

Guía de Bolsillo DSM-5 para el Examen Diagnó stico

iL

de al menos dos de los síntomas de un episodio de depresión mayor, considerar el trastorno depresivo persistente (distimia) (los criterios completos se en cuentran en el DSM- 5, pp. 168-169). Si una persona pasa 2 meses continuos sin síntomas depresivos, no debe usarse el diagnó stico. Si la persona ha tenido alguna vez síntomas que cumplían los criterios del trastorno bipolar o el trastorno ciclolímico, no debe usarse el diagnóstico. Si la alteración se explica mejor con un trastorno psicótico o se debe a los efectos fi siológicos de una sustancia o de otra afección m dica, no debe usarse el diagnóstico. Si una mujer describe cambios pronunciados del estado de ánimo que aparecen durante la semana previa a la menstruación, disminuyen a los pocos días del comienzo de la menstruación y desapare cen en la semana posterior a ésta, considerar el trastorno disfórico premenstrual (los criterios com pletos se encuentran en el DSM-5, pp. 171-172). Los criterios diagnósticos incluyen no menos de una de las siguientes manifestaciones: notoria labilidad afectiva, marcada irritabilidad o conflictos inter personales, estado de ánimo depresivo marcado y marcada ansiedad. Ademá s, debe haber al menos uno de los siguientes síntomas {para alcanzar un total de cinco síntomas al combinarlos con los sín tomas previos): menor inter é s en las actividades habituales; dificultad subjetiva para concentrarse; letargo, fatigabilidad f ácil o falta de energía acen tuada; cambio notable del apetito; hipersomnia o insomnio; sensación de estar abrumada y síntomas físicos, como dolorimiento o tumefacción mama ria, dolor articular / muscular, distensión y au mento de peso. Si la causa directa del episodio es una sustancia, in cluido algún fármaco prescrito para tratar la depre sión, considerar el trastorno depresivo inducido por sustancias o medicamentos (los criterios completos se encuentran en el DSM-5, pp. 175- 176). Si la causa del episodio es otra afección médica, con siderar el trastorno depresivo debido a otra afección médica (los criterios completos se encuentran en el DSM-5, pp. 180-181), Si una persona presenta un episodio depresivo que causa angustia o deterioro funcional clínicamente significativo sin cumplir todos los criterios de un trastorno depresivo, considerar el trastorno depre¬


iiL

¬


iv.

v.

.

6 La evaluación diagnóstica del DSM-5

79

sivo no especificado (véase DSM-5, p. 184). Si se de sea documentar la raz ón específica por la que los síntomas de la persona no cumplen los criterios, con siderar el diagnóstico de otro trastorno depresivo especificado (vé ase DSM-5, pp. 183-184). Son ejem plos la depresión breve recurrente y el episodio de presivo con síntomas insuficientes.

Pregunta de detección sistemática de la irritabilidad para niños: ¿Tienes a veces ataques de ira o te pones a gritar y a dar

golpes ? Si la respuesta es afirmativa, preguntar: ¿Los ataques de ira los tienes todos los d í as o cada 2 d í as ? ¿Tu forma de ser o tus gritos causan problemas en casa o en el colegio?

* *

Si la respuesta es afirmativa, proceder según los criterios del trastorno de desregulación disruptiva del estado de nimo. Si la respuesta es negativa, buscar información colateral de los cuidadores o considerar otra categoría diagnóstica,

2. Trastorno de desregulación disruptiva del estado de ánimo a. Inclusión: requiere accesos de cólera recurrentes y graves en respuesta a factores de estr és habituales, con un pro?? medio de al menos tres por semana durante un mínimo de 1 año. Los accesos se deben producir al menos en dos contextos distintos, como ei colegio o el hogar, deben ser graves en al menos uno de los contextos, han de comen zar antes de los 10 años de edad y deben caracterizarse por los siguientes tres síntomas:

i. Accesos de cólera manifestados verbalmente o a través de la conducta: Cuando te disgustas o te enfadas mucho, 
¿qué sucede? ¿Gritas ? ¿ Das bofetadas o pu ñetazos, muerdes o golpeas a otra persona? ¿Rompes o destruyes cosas ? ii. Reacción desproporcionada: Cuando te disgustas o te enfadas mucho> ¿sabes qué es lo que te descontrola? ¿Qué cosas te molestan tanto que sientes deseos de gritar o gol -> pear ? iii. Estado de ánimo persistentemente irritable o irasci ble entre los accesos de cólera: Cuando no estas gri tando ni estas disgustado, ¿cómo te sientes en tu interior ? Te sueles sentir protestan, enfadado, irritado o triste ? ¬


b. Exclusión: estas respuestas deben ser incongruentes con el nivel de desarrollo del niño. c. Exclusión: si las conductas aparecen exclusivamente du * rante un episodio de trastorno depresivo mayor y se ex plican mejor por otro trastorno mental (p. ej., trastorno 80

Guía de Bolsillo DSM-5 para el Examen Diagnó stico

del espectro autista, trastorno de estr és postraumá tico, trastorno de ansiedad por separación, trastorno depre sivo persistente [ distimia ]), no debe usarse el diagnóstico. d. Exclusión: si los síntomas son atribuibles a los efectos fi siológicos de una sustancia o de otra afección médica o neuroló gica, no debe usarse el diagnóstico. e. Exclusión: si en la actualidad el niño tiene un diagnóstico de trastorno negativista desafiante, trastorno explosivo intermitente o trastorno bipolar, no debe usarse el diag nó stico. £ Alternativa: si durante el último año hubo un período de al menos i día en que el niño mostrara un estado de nimo anormalmente elevado y tres criterios de episodio maníaco, considerar la posibilidad de un trastorno bipo lar (véase DSM-5, pp. 123-154).

.

6 La evaluación diagnóstica del DSM-5

81

Trastornos de ansiedad DSM-5 pp. 189-233 Preguntas de detección sistemática: Durante los últimos meses, ¿ha estado preocupado por varias cosas ? ¿Le resulta difícil controlar la preo cupació n o dejar de preocuparse? Un ataque de pánico es un episodio s úbito de ansiedad o miedo intenso que aparece cuando menos se espera y sin razón aparente. ¿Ha presentado ataques de pánico recurrentes ? ¿ Es tas experiencias le han causado alguna vez problemas importantes con sus amigos o familiares , en el trabajo o en otros contextos ? Si la respuesta es afirmativa, preguntar: ¿Puede identificar objetos, lugares o situaciones sociales concretas que le provoquen mucha ansiedad o ganas de llorar ? ¬


* *

Si se detecta una fobia específica, proceder según los criterios de ia fobia específica. De lo contrario, proceder según los criterios del trastorno de pánico. Después, proceder según los criterios del trastorno

de ansiedad generalizada. 1. Fobia especí fica a. Inclusión: requiere que, durante un mínimo de 6 meses, la persona haya presentado miedo intenso, ansiedad o evitación caracterizados por los siguientes tres síntomas:

i. Miedo específico: ¿ Le tiene miedo a alguna situación u objeto específico, como a volar% a las alturas, a los animales o a otras cosas, deforma que su presencia le provoque in mediatamente temor o ansiedad ? ¿Qué es ? ii. Miedo o ansiedad provocados por la exposición: Cuando se encuentra con esto, ¿ tiene de inmediato una sensación de miedo o ansiedad ? En los niños, preguntar: Cuando te encuentras con esto, ¿ lloras, tienes berrinches o te abrazas a uno de tus padres ? iii. Evitación: ¿Ha notado si toma medidas para evitar esto ? Cuáles son ? Cuando tiene que enfrentarse a esto, ¿ siente ansiedad o miedo intenso ? ¬


b . Exclusión: el miedo, la ansiedad y la evitación no se limitan a las situaciones u objetos relacionados con las obsesio nes, a los recuerdos de sucesos traumáticos, a la separa ción del hogar o de figuras de apego, ni a ciertas situacio nes sociales.

82

Guía de Bolsillo DSM-5 para el Examen Diagnó stico

c. Modificadores i. Especificadores

* Descriptivos * Animal. * Entorno natural. * Sangre; extracciones, heridas,

* Situacíonal. * Otro, d. Alternativas

.

i Si una persona refiere angustia inapropiada y exce siva para su nivel de desarrollo, y angustia excesiva ante la separación del hogar o de una figura de apego importante, o expresa preocupación persistente por que su principal figurado apego pueda sufrir daños o morir, originando reticencia o negativa a separarse del hogar o de la figura de apego importante, consi derar el trastorno de ansiedad por separación (los criterios completos se encuentran en el D5M-5, pp. 190-191), Este trastorno comienza antes de los 18 años. La duraciónmínima de los síntomas que exigen los cri terios diagnósticos es de 4 semanas en los niños y ado lescentes, y no menos de 6 semanas en los adultos. ii. Si una persona no logra poder hablar reiteradamente en determinadas situaciones sociales durante un m nimo de 1 mes, de manera que esto interfiera con su rendimiento académico o laboral, considerar el mu tismo selectivo (los criterios completos se encuentran en el DSM-5, p, 195), Si la alteración se debe a falta de conocimiento o fluidez en el idioma hablado, no asig nar este diagnóstico. Si la alteración se explica mejor con un trastorno de la comunicación, un trastorno del espectro autista o un trastorno psicó tico, no debe usarse el diagnóstico, iii. Si una persona refiere al menos 6 meses de ansiedad o miedo intenso y desproporcionado en situaciones como el transporte p úblico,los espacios abiertos, per manecer en espacios cerrados o estar fuera del hogar solo, y si estos miedos hacen que evite activamente es tas situaciones, considerar la agorafobia (los criterios completos se encuentran en el DSM-5, pp. 217-218). iv. Si una persona refiere al menos 6 meses de miedo intensOy ansiedad o evitación en relación con situa ciones sociales en las que teme que otra gente le ob serve o examine, siendo la reacción desproporcio nada respecto de la amenaza real planteada por ¬


¬


6. La evaluació n diagnóstica del DSM-5

83

dichas situaciones sociales, y el miedo, la ansiedad o la evitación causa angustia o un deterioro clínica mente significativo, considerar el trastorno de ansie dad social ( fobia social) (los criterios completos se encuentran en el DSM-5, pp, 202-203). 2. Trastorno de p ánico a. Inclusión: requiere ataques de pánico recurrentes, carac terizados por no menos de cuatro de los siguientes sín tomas:

i. Palpitaciones, latidos cardíacos fuertes o aceleración de la frecuencia cardíaca: Cuando presenta estos episo dios súbitos de malestar o miedo intenso, ¿el corazón se le acelera o le late muy fuerte? ii. Sudoración: Du ran te es tos episodios, ¿ha no lado s i ira nspira más de lo habitual ? iii. Temblores o sacudidas: Durante estos episodios, ¿pre senta sacudidas o temblor ? iv. Sensación de dificultad para respirar o de asfixia: Du rante estos episodios, ¿ siente que se asfixia o que no puede respirar ? v. Sensación de ahogo: Durante estos episodios> ¿ siente que se ahoga, como si algo le ocluyera la garganta ? vi. Dolor o molestias en el tórax: Durante estos episodios, siente molestias o dolor intenso en el tórax ? vii. Náuseas o malestar abdominal: Durante estos episo dios, ¿le molesta el est ó mago o tiene ganas de vomitar ? viii. Mareos, inestabilidad, aturdimiento o desmayo: Du rante estos episodios, ¿se siente mareado o aturdido, o cree que va a desmayarse ? ix. Escalofríos o sensación de calor: Durante estos episo dios, ¿siente mucho fr ío y tiembla o se siente muy acalo rado ? x. Parestesias: Durante estos episodios, ¿ nota entumeci miento u hormigueo ? xi. Desrealización o despersonalización: Durante estos episodios, ¿siente que otras personas o lugares que te son familiares son irreales, o que usted está tan separado de su cuerpo que es corno si estuviera mir ándose desde fuera de él ? xii. Miedo a perder el control: Durante estos episodios, ¬


¬


¬


¬


¬


tiene miedo de estar perdiendo el control o, incluso, de 
«estar

volviéndose toco »? xiii. Miedo a morir: Durante estos episodios, ¿ tiene miedo de que pueda estar muriéndose?

84

Guía de Bolsillo DSM-5 para el Examen Diagnó stico

b. Inclusion: al menos un ataque de pánico va seguido de al menos uno de los siguientes síntomas durante 1 mes como mínimo:

i. Preocupación persistente por las consecuencias: ¿ Est constantemente preocupado por la posibilidad de tener otros ataques de pánico? ¿Le preocupa que estos ataques signifi quen que está sufriendo un ataque cardiaco, que esta per diendo el control o que «está volviéndose loco » ?

¬


ii. Cambio desadaptativo del comportamiento para evi tar ataques: ¿Ha cambiado su comportamiento, por ejem plo,, evitando situaciones o ejercicios que no le sean fami liares, con el fin de impedir estos ataques ?

¬


c. Exclusión: si la alteración se explica mejor con otro trastorno mental o es atribuible a los efectos fisioló gicos de una sustancia o medicamento o de otra afección medica, no debe usarse el diagnó stico.

d. Alternativas i. Si una persona refiere ataques de pánico como los descri tos anteriormente pero no presenta preocupación persis tente por las consecuencias ni adopta cambios conductuales desadaptativos para evitarlos, considerar utilizar el especificador «ataque de pánico» (véase DSM-5,p. 214). El especificador «ataque de pánico» puede emplearse con otros trastornos de ansiedad y con los trastornos de presivos, traumáticos y por consumo de sustancias.

3. Trastorno de ansiedad generalizada a. Inclusión: requiere ansiedad y preocupación excesivas que sean difíciles de controlar, que estén presentes du rante más días de los que hayan estado ausentes durante un mínimo de 6 meses, que guarden relación con una serie de acontecimientos o actividades y que se acompa en al menos de tres de los síntomas siguientes:

i. Inquietud: Cuando piensa en las situaciones o las activi dades que le causan ansiedad o preocupaci ó n, ¿suele sen tirse inquieto, con los nervios de punta o atrapado ? ii. Fatigabilidad f ácil: ¿ Advierte si, a menudo, se cansa o fatiga con facilidad ? iii. Dificultad para concentrarse: Cuando est á ansioso o preocupado, ¿ te resulta difícil concentrarse o se le queda la mente en blanco ? iv. Irritabilidad: Cuando esta ansioso o preocupado, ¿suele estar irritable o se molesta con facilidad ? v. Tensión muscular: Cuando esta ansioso o preocupado, 
¿suele notar tirantez o tensió n muscular ? ¬


.

6 La evaluación diagnóstica del DSM-5

85

vi. Alteración del sueño: ¿Le resulta difícil dormirse o perma necer dormido, o tiene un sueño inquieto y no reparador ?

b. Exclusión: si la ansiedad y la preocupación se explican mejor por otro trastorno mental o son atribuibles al efecto fisiológico de una sustancia o medicamento o de otra afección médica, no debe usarse el diagnóstico. c. Alternativas i. Si la causa directa del episodio es una sustancia, inclui dos los medicamentos prescritos para tratar algún trastorno mental, considerar el trastorno de ansiedad

inducido por sustancias / medicamentos (los criterios completos se encuentran en el DSM-5, pp. 226-227). ii. Si la causa directa de la ansiedad y la preocupación es otra afección mé dica, considerar el trastorno de ansiedad debido a otra afección médica {los criterios completos se encuentran en el DSM-5, p. 230). iii. Si una persona presenta síntomas característicos de un trastorno de ansiedad que causan angustia o de terioro funcional clínicamente significativo sin cum plir todos los criterios de otro trastorno de ansiedad, considerar el trastorno de ansiedad no especificado (véase DSM-5, p. 233). Si se desea documentar la ra zón concreta por la que los síntomas de la persona no cumplen los criterios de un trastorno de ansiedad específico, considerar el diagnó stico de otro trastorno de ansiedad especificado (véase DSM-5, p. 233). Son

ejemplos el khyál cap (ataque de viento), el ataque de nervios y la ansiedad generalizada que no está más días presente que ausente.

86

Guía de Bolsillo DSM-5 para el Examen Diagnó stico

Trastorno obsesivo-compulsivo y trastornos relacionados DSM- 5 pp. 235-264 Preguntas de detección sistemá tica: ¿Tiene con frecuencia imáge nes, pensamientos o impulsos no deseados ? ¿Hay algú n actofísico que sienta que dehe hacer para evitar o reducir la angustia que le producen estas imágenes, pensamientos o impulsos no deseados ? Si la respuesta es afirmativa, preguntar: ¿Estas experiencias o conductas le han causado alguna vez problemas importantes con sus amigos o familiares, en el trabajo o en otros contextos ? ¬


* *

Si la respuesta es afirmativa, proceder según los criterios del trastorno obsesivo- compulsivo. Si la respuesta es negativa, realizar las preguntas de detec ción sistemática de los comportamientos repetitivos centra dos en el cuerpo, a continuación de la sección dei trastorno obsesivo-compulsivo.

1. Trastorno obsesivo-compulsivo a. Inclusión: requiere la presencia de pensamientos obsesi vos, comportamientos compulsivos o ambos, manifesta dos por los siguientes síntomas:

i. Pensamientos obsesivos ( definidos por ambas pre guntas): Cuando tiene imágenes, pensamientos o impul sos no deseados , ¿se siente realmente ansioso o angus tiado ? ¿Tiene que hacer esfuerzos para ignorar o supri ??úr esta clase de pensamientos ? ii. Comportamientos compulsivos ( definidos por am bas preguntas): algunas personas tratan de revertir las ideas intrusivas mediante alg ú n tipo de acció nf como la

¬


¬


varse las manos o verificar las cerraduras> o mediante un acto mental , como contar, rezar o repetir palabras en si

lencio. ¿Hace usted algo parecido ? ¿ Piensa que hacerlo reducir á su angustia o impedir á que ocurra algo que teme ?

b. Inclusión: las obsesiones o compulsiones exigen tiempo (p. ej., requieren más de 1 hora al día) o causan angustia o deterioro clínicamente significativo. c. Exclusiones i. Si las obsesiones o compulsiones se explican mejor con otro trastorno mental, no debe usarse el diagnós6. La evaluaci ón diagnóstica del DSM-5

87

tico. Si los síntomas obsesivo-compulsivos se deben a los efectos fisioló gicos de una sustancia o de otra afección médica, no debe usarse el diagnóstico. ii. Si la persona refiere que sus imágenes, pensamientos o impulsos intrusivos son agradables, no cumple los crite rios del trastorno obsesivo-compulsivo. En cambio,habr que considerar los trastornos por uso de sustancias, los trastornos dela personalidad y los trastornos parafílicos. iii. Si una persona refiere imágenes,pensamientos o impulsos intrusivos centrados en preocupaciones más concernien tes almundo real, considerar un trastorno de ansiedad.

d. Modificadores i. Especificadores

* Introspección * Con introspección buena o aceptable: usar si la

persona reconoce que sus creencias son defini tivamente o probablemente falsas. * Con escasa introspección: usar si la persona considera que sus creencias son probablemente verdaderas. * Con ausencia de introspección / creencias deli rantes: usar si la persona está completamente convencida de que sus creencias son verdaderas. * Relacionado con tics: usar si la persona cumple los criterios de un trastorno de tics cr ónico en la ac tualidad o en algún momento de la vida. e. Alternativas i. Si una persona refiere imágenes,pensamientos o impulsos intrusivos centrados en su imagen corporal, considerar el trastorno dismórfico corporal (los criterios completos se encuentran en el D5M-5, pp. 242-243). Los criterios inclu yen preocupación por defectos percibidos del aspecto f sico más allá dela que siente por el peso o la grasa corporal una persona con trastorno alimentario, comportamientos repetitivos o actos mentales en respuesta a la preocupa ción por el aspecto y angustia o deterioro clínicamente significativo debido a la preocupación, ii. Si una persona refiere dificultad persistente para des hacerse de posesiones, independientemente de su va lor, considerar el trastorno de acumulación (los crite rios completos se encuentran en el D5M-5, p. 247). Los criterios incluyen fuertes impulsos de guardar cosas, angustia asociada a la idea de desecharlas y acumula ción de una gran cantidad de posesiones que abarro tan el hogar o el lugar de trabajo hasta el punto de no poder utilizarlo para su función prevista. ¬


88

Guía de Bolsillo DSM-5 para el Examen Diagnó stico

iii. Si la causa directa del cuadro es una sustancia,inclui dos los fármacos prescritos para tratar la depresión, ¬


considerar el trastorno obsesivo - compulsivo y los trastornos relacionados inducidos por sustancias o medicamentos (los criterios completos se encuentran en el DSM-5, pp. 257- 258). iv Si la causa directa del episodio es otra afección m dica, considerar el diagnó stico de trastorno obsesi vo-compulsivo y trastornos relacionados debidos a otra afección médica (los criterios completos se en cuentran en el DSM-5, pp. 260-261). v. Si una persona presenta síntomas característicos del trastorno obsesivo-compulsivo o de un trastorno re lacionado y é stos causan angustia o deterioro funcio nal clínicamente significativo sin cumplir todos los criterios del diagnó stico de otro trastorno obsesi vo- compulsivo y trastornos relacionados, considerar el trastorno obsesivo-compulsivo y trastornos rela cionados no especificados (véase DSM-5, p. 264). Si se desea documentar la raz ón específica por la que los síntomas de la persona no cumplen ios criterios del trastorno obsesivo-compulsivo y trastornos rela cionados, considerar el diagnó stico de otro trastorno obsesivo-compulsivo y trastornos relacionados espe cificados (véase DSM-5, pp. 263-264). Son ejemplos los trastornos de comportamientos repetitivos cen trados en el cuerpo, los celos obsesivos y el koro. 2. Comportamientos repetitivos centrados en el cuerpo a. Inclusión: el DSM-5 incluye dos cuadros, la tricotilomanía (trastorno de arrancarse el pelo) y el trastorno de ex coriación (rascarse la piel) con criterios casi idénticos. Ambos diagnó sticos requieren la presencia de los tres síntomas siguientes: i. Conducta: ¿Es frecuente que se arranque el pelo o se ras que la piel hasta producirse áreas de calvicie o lesiones cu ¬


¬


táneas ?

ii. Intentos reiterados de cambiar: ¿Ha intentado repef idas veces disminuir o abandonar esta conducta? iii. Deterioro: ¿Esta conducta le hace sentirse avergonzado o fuera de control ? ¿ Evita contextos laborales o sociales de bido a estas conductas ? ¬


b. Alternativas i. Si la conducta se debe a otra afección mé dica, se ex plica mejor con otro trastorno mental o es la conse cuencia del uso de sustancias, no se deben diagnosti car ni la tricotilomanía ni el trastorno de excoriación.

.

6 La evaluación diagnóstica del DSM-5

89

Trastornos relacionados con traumas y factores de estrés DSM-5 pp. 265-290 Preguntas de detección sistemática: ¿Qué es lo peor que le ha suce dido en toda su vida ? ¿ Alguna vez ha experimentado o presenciado un suceso en el que resultara gravemente herido o su vida corriera peligro, o en el que pensara que iba a resultar gravemente herido o a perder lavida? Si la respuesta es afirmativa, preguntar: ¿Piensa en estos sucesos o tos revive? ¿Pensar en estas experiencias le ha causado alguna vez proble mas importantes con sus amigos o familiares, en el trabajo o en otros con ¬


¬


textos ?

*

*

Si la respuesta es afirmativa, proceder según los criterios del trastorno de estr és postraumático. Si un niño da una respuesta negativa pero su familia o sus cuidadores refieren alteraciones en sus vínculos primarios, proceder según los criterios del trastorno de apego reactivo.

1. Trastorno de estr és postraumático a. Inclusión: requiere exposición a la muerte, lesión grave o violación, ya sea real o en forma de amenaza. La exposi ción puede ser directa o presenciada. Además, la persona debe presentar al menos uno de los siguientes síntomas intrusivos durante un mínimo de 1 mes despué s de la experiencia traumá tica:

i. Recuerdos: Después de esa experiencia, ¿ha tenido alguna vez recuerdos intrusivos de la experiencia cuando no de seaba pensar en ella ? En los niños sirven las represen taciones repetitivas a travé s del juego, ¿ Representas muchas veces esa experiencia con tus juguetes o muñecas o cuando juegas ? ii. Sueños: ¿Ha tenido sueños angustiosos y recurrentes re lacionados con la experiencia ? En los niños sirven los sueños aterradores sin contenido reconocible. ¿Sueles ¬


¬


tener sueños que te den mucho miedo y que no puedas re cordar o describir ? iii. Escenas retrospectivas: Después de esa experiencia, ¿ha vuelto a sentirse alguna vez como si le ocurriera de nuevo, como si estuviera reviviendo el pasado ? En los niños, esto puede observarse en el juego. iv. Angustia por exposición: Cuando esta cerca de perso nas , lugares y objetos que le recuerdan esa experiencia, siente angustia intensa o prolongada ? ¬


90

Guía de Bolsillo DSM-5 para el Examen Diagnó stico

v. Reacciones fisiológicas: Cuando piensa en personas, lu gares y objetos que le recuerdan esa experiencia, o est cerca de ellost\ ¿tiene síntomas físicos de angustia ?

¬


b. Inclusión: además, la persona debe mostrar al menos uno de los siguientes síntomas de evitación durante un m nimo de 1 mes después de la experiencia traumática: i. Recordatorios internos: ¿Se esfuerza en evitar los pensa mientosr sentimientos o sensacionesf í sicas que le despier tan recuerdos de esta experiencia? ii, Recordatorios externos: ¿ Se esfuerza en evitar las perso nasi lugares y objetos que le despiertan recuerdos de esta experiencia? ¬


¬


c. Inclusión: además, la persona debe presentar no menos de dos de los siguientes síntomas negativos durante un mínimo de 1 mes:

i. Deterioro de la memoria: ¿Tiene dificultad para recor dar partes importantes de la experiencia ? ii. Autoimagen ne gativa: i S uele tener pensam ien tos n egativos sobre usted mism.o, otras personas o el mundo? iii. Culpa: ¿ Es frecuente que se culpe a si mismo o que culpe a otros por su experiencia, aunque sepa que ni usted ni ellos fueron los responsables ? iv. Estado emocional negativo: ¿Se siente deprimido, enfa dado, avergonzado o atemorizado la mayor parte del tiempo ? v Disminución de la participación: ¿ Está mucho menos interesado en las actividades en que sol í a participar ? vi. Desapego: ¿ Se siente desapegado o dis tanciado de tas per sonas de su vida debido a esta experiencia? vii. Incapacidad de sentir emociones positivas: ¿Ha no tado si no puede ser feliz o sentirse amado o satisfecho ? ¿Se siente bloqueado o incapaz de amar ? ¬


¬


d. Inclusión: ademá s, la persona debe presentar al menos dos de los siguientes comportamientos de alerta: i. Irritable o agresivo: ¿ Se siente a menudo irritado o act úa con agresividad ? ii. Imprudente: ¿ Actúa a menudo de manera imprudente y autodestructiva ? iii. Hipervigilancia: ¿S iempre tiene los nervios de pun ta o se siente nervioso? iv. Sobresalto exagerado: ¿Se sobresalta con facilidad ? v. Alteración de la concentración: ¿ Suele tener problemas para concentrarse en alguna tarea o algú n problema ? vi. Alteración del sueño: ¿Suele tener dificultad para dor mirse o permanecer dormido, o suele despertarse sin sen tirse descansado ?

¬


.

6 La evaluaci ón diagnóstica del DSM-5

91

Exclusion: el episodio no está causado directamente por una sustancia ni por otra afección medica, f. Modificadores

e.

i. Subtipos

* *

Con síntomas disociativos, despersonalización o desrealización. Trastorno de estrés postraumático en niños de 6 años o menores: reservado para los niños menores de 6 años de edad que han sufrido traumas ellos mis mos, presenciado episodios traumáticos o tenido conocimiento de episodios traumáticos experimen tados por un padre u otro cuidador (los criterios completos se encuentran en el DSM-5, pp. 272-274).

ii. Especificadores

*

Con expresión retardada: usar si la persona no pre senta todos los criterios diagnósticos hasta al me nos 6 meses después de la experiencia traumática.

g - Alternativas i. Si el episodio dura menos de 1mes y la experiencia tuvo lugar dentro del mes previo, y la persona presenta al me nos nueve de los síntomas postraumáticos descritos an tes, considerar el trastorno de estrés agudo (los criterios completos se encuentran en el DSM-5, pp. 280281), ii. Si el episodio comenzó en los 3 meses siguientes a la ex periencia y la persona no cumple los criterios sintomáti cos ni conductuales del trastorno de estrés postraum tico, considerar el trastorno de adaptación (los criterios completos se encuentran en el DSM-5, pp. 286-287). Los criterios incluyen: marcada angustia, desproporcionada respecto de un factor de estrés agudo, ya sea traumático o no traumático, y deterioro funcional significativo. iii. Si una persona presenta síntomas caracter ísticos de un trastorno relacionado con traumas y factores de estr és que causan angustia o deterioro funcional cl nicamente significativo sin cumplir todos los crite rios de uno de los trastornos concretos, considerar el trastorno relacionado con traumas y factores de es tr és no especificado (véase DSM-5,p. 290). Si se desea documentar la razón específica por la que los sínto mas de la persona no cumplen los criterios de ningún ¬


trastorno relacionado con traumas o factores de es tr és específico, considerar el diagnóstico de otro tras torno relacionado con traumas y factores de estr é s especificado (véase DSM-5, p. 289). Son ejemplos el trastorno de duelo complejo persistente y el trastorno

92

Guía de Bolsillo DSM-5 para el Examen Diagnó stico

del tipo de adaptación con comienzo retardado de los síntomas, que aparecen más de 3 meses después del factor de estr és. 2. Trastorno de apego reactivo a. Inclusión: requiere que un niño haya sufrido un patr ón extremo de desatención antes de los 5 años de edad, dando como resultado los dos comportamientos siguientes:

i. El niño raramente o muy pocas veces busca consuelo cuando siente malestar: Cuando te sientes realmente enfadado> disgustado o triste, ¿ es raro que busques con suelo en otras personas ? ii. El niño raramente o muy pocas veces se deja consolar cuando siente malestar: Cuando te sientes realmente en fadado,, disgustado o triste y alguien te dice o hace algo buenoy ¿has notado que esas cosas no te sirvan de consuelo ? ¬


b. Inclusión: requiere la experienciapersistente de al menos dos de los siguientes estados: i. Falta relativa de respuesta social y emocional a los demá s: Cuando interactúas con otras personas, ¿ sueles responder con muy poco sentimiento o emoció n ? ii. Afecto limitado positivo: ¿ En general te resulta difícil sentirte contento, seguro de ti mismo y alegre? iii. Episodios de irritabilidad, tristeza o temor sin causa reconocida, que son evidentes durante las interaccio nes no amenazadoras con los cuidadores: ¿ Es fre cuente que un cuidador adulto que no suponga ninguna amenaza para ti te haga sentir enfadador te ponga triste o te d é miedo? ¬


c. Inclusión: requiere la experiencia persistente de al menos uno de los siguientes estados:

i. Ausencia o carencia social manifestada por falta per sistente de cobertura de las necesidades emocionales básicas de bienestar, estímulo y afecto. ii. Cambios repetidos de los cuidadores primarios que limitan la oportunidad de establecer vínculos esta

bles. iii. Crianza en contextos inusuales que limitan de ma nera grave las oportunidades de establecer vínculos selectivos.|

d. Exclusiones i. Si el niño no tiene una edad de desarrollo de al menos 9 meses, no debe usarse el diagnóstico. ii. Si el niño cumple los criterios de un trastorno del es pectro autista, no debe usarse el diagnóstico.

.

6 La evaluación diagnóstica del DSM-5

93

e.

Modificadores i. Especificadores

*

Persistente: usar si el trastorno está presente du rante más de 12 meses,

ii. Gravedad: especificar que es grave si el niño cumple todos los síntomas del trastorno y cada síntoma se expresa en niveles relativamente altos.

t

Alternativa: si un niño pequeño que ha sufrido un patr ón extremo de desatención presenta una profunda altera ción del comportamiento de exteriorizadón, considerar el trastorno de relación social desinhibida (los criterios completos se encuentran en el DSM-5, pp. 268-269). Los criterios incluyen al menos dos de los siguientes sínto mas: menor reticencia a inter actuar con adultos extraños, comportamiento verbal o físico demasiado familiar, es casa búsqueda del cuidador adulto después de alejarse de él, disposición a irse con un adulto extraño con poca o nula vacilación. ¬


94

Guía de Bolsillo DSM-5 para el Examen Diagnó stico

Trastornos disociativos DSM- 5 pp. 291-307 Preguntas de detección sistemática: Todos tenemos problemas para recordar cosas algunas veces pero, ¿alguna vez se le han pasado per ío dos de tiempo sin darse cuenta, ha olvidado detalles importantes de s í
 mismo o ha tenido pruebas de haber participaií o en sucesos que no puede recordar ? ¿ Alguna vez ha sentido que las personas o los lugares que le son familiares son irreales, o que esta tan separado de su cuerpo que es como si estuviera fuera de él o pudiera verse a sí mismo ? Si la respuesta es afirmativaf preguntar: ¿ Alguna vez le han causado problemas importantes estas experiencias con sus amigos o fa miliares, en el trabajo o en otros contextos ?

* *

Si predomina la amnesia, proceder según los criterios de la amnesia disociativa. Si predomina la despersonalización o la desrealización,proceder según los criterios de la despersonalización/ desrealización.

1. Amnesia disociativa a. Inclusión: requiere la presencia de incapacidad para re cordar información autobiogr áfica importante, má s all de los olvidos ordinarios, manifestada la mayoría de las veces por no menos de uno de los siguientes síntomas:

L Amnesia localizada o selectiva: ¿Ha notado si hay al gú n suceso concreto u otros episodios de su vida que no puede recordar, en especial los que fueron estresantes o incluso traumáticos ? iL Amnesia generalizada: ¿Ha notado si hay momentos ¬


importantes de la historia de su vida o detalles de su propia identidad que no puede recordar ? b. Exclusiones i. Si la alteración se explica mejor con el trastorno de la personalidad disociativa, ios trastornos de estré s postraumático, el trastorno de estré s agudo, el tras torno de síntomas somáticos o el trastorno nourocognitivo, mayor o leve, no debe usarse el diagnóstico, ii. Si la alteración se debe a los efectos fisiológicos de una sustancia o a una afección neuroló gica o mé dica de otro tipo, no debe usarse el diagnóstico, c. Modificadores L Especifica dores * Con fuga disociativa: usar cuando la persona deambula con prop ósito aparente o va de un sitio a otro desorientada y tiene amnesia del suceso.

.

6 La evaluación diagnóstica del DSM-5

95

d. Alternativas i. Si una persona refiere una perturbación de la identi dad, caracterizada por dos o más estados de persona lidad definidos o una experiencia de posesión y que causa angustia y deterioro funcional clínicamente significativos, considerar el trastorno de identidad disociativo (los criterios completos se encuentran en el DSM-5, p. 292). Los criterios incluyen lagunas re currentes de la memoria que son incompatibles con el olvido ordinario y experiencias disocia tivas que no forman parte de ninguna pr áctica religiosa o cultural ampliamente aceptada, ni son atribuibles a los efec tos fisioló gicos de una sustancia o de otra afección médica.

2. Trastorno de despersonaliz ación / de srealización a. Inclusión: requiere al menos una de las siguientes mani

festaciones: i. Despersonalización: ¿Tiene con frecuencia experiencias de irrealidad o separaci ón, como si fuera un observador externo de su mente, de sus pensamientos, sentimientos y sensaciones, de su cuerpo o de si mismo en su totalidad ? ii. Desrealización: ¿Tiene con frecuencia experiencias de irrealidad o separaci ó n de su entorno, como si a menudo experimentara que las personas o los objetos son irreales, oníricosf nebulosos o inanimados, o está n distorsionados desde el puntó de vista visual ?

b. Inclusión: requiere un juicio de realidad intacto. Durante estas experiencias, ¿puede distinguirlas de tos sucesos reates, de lo que está ocurriendo fuera de usted ? c. Exclusiones i. Si la alteración se debe a los efectos fisioló gicos de una sustancia o a una afección neuroló gica o mé dica de otro tipo, no debe usarse el diagnóstico. ii. Si la despersonalización o la desrealización se pro duce exclusivamente como síntoma de otro trastorno mental o durante el curso de éste, no debe usarse el diagnóstico.

d. Alternativas i. Si una persona presenta un trastorno cuyos síntomas más prominentes son amné sicos, pero no cumple los criterios de ningún trastorno específico, considerar el diagnóstico de otro trastorno disociativo especifi cado o no especificado (véase DSM-5, pp. 306-307). ¬


96

Guía de Bolsillo DSM-5 para el Examen Diagnó stico

Son ejemplos las alteraciones disociativas subumbra les de la identidad y la memoria/ los síndromes cr nicos y recurrentes de síntomas disociativos mixtos, las alteraciones de la identidad de ios individuos so metidos a períodos prolongados de persuasión coer citiva intensa, las reacciones agudas a situaciones estresantes, los estados psicóticos agudos entremez clados con síntomas diso dativos en una persona que no cumple los criterios del delirium ni los de un tras torno psicótico, y el trance disociativo.

.

6 La evaluación diagnóstica del DSM-5

97

Trastorno de síntomas somáticos y trastornos relacionados DSM-5 pp. 309-327 Preguntas de detección sistemática: ¿Le preocupa su salud f ísica más que a la mayor ía de la gente? ¿ Se enferma m ás a menudo que la mayor ía de la gente? Si la respuesta es afirmativa, preguntar: ¿Estas experiencias afectan deforma importante a su vida cotidiana? Si la respuesta es afirmativa, preguntar: ¿Qué es peor para usted , preocuparse por los síntomas que presenta o preocuparse por su salud y la posibilidad de estar enfermo ?

* *

Si predomina la preocupación por los síntomas, proceder se gún los criterios del trastorno de síntomas somáticos. Si predomina la preocupación por estar enfermo,proceder se gún los criterios del trastorno de ansiedad por enfermedad.

¬


1. Trastorno de síntomas somáticos a. Inclusion: requiere a1 menos un síntoma somático que sea angustioso. ¿Presenta s íntomas que le hagan sentir ansioso o angustiado? ¿Estos síntomas alteran deforma importante su

vida cotidiana? b. Inclusión: requiere al menos uno de los siguientes pensa mientos, sentimientos o conductas, en general, durante un mínimo de 6 meses:

i. Pensamientos desproporcionados: ¿Hasta qué punto te preocupa seriamente Ja salud ? ¿ Piensa a menudo en ello ? ii. Grado de ansiedad persistentemente elevado: ¿ Se siente constantemente muy preocupado o ansioso a causa de la salud ? iii. Inversión excesiva: ¿Ha notado si invierte mucho más di nero y energía de lo previsto en lo que le preocupa de su salud ? ¬


c.

Modificadores i. Especificadores

*

•

Con predominio de dolor, Persistente.

ii. Gravedad

* Leve: uno de los síntomas especificados antes en (a). * Moderada: dos o más de los síntomas especifica dos antes en (a).

98

Guía de Bolsillo DSM-5 para el Examen Diagnó stico

*

Grave: dos o más de los síntomas especificados antes en (a) más múltiples síntomas somáticos (o un síntoma somático muy grave).

d. Alternativas i. Si la persona presta más atención a la perdida de funclones orgánicas que a la angustia que causa determi nado síntoma, considerar el trastorno de conversión (trastorno de síntomas neurológicos funcionales) (los criterios completos se encuentran en el DSM-5, pp. 318-319). Los criterios de este trastorno son síntomas o deficiencias que afectan a la función motora volunta ria o la sensitiva, pruebas clínicas de que estos sínto mas o deficiencias son incompatibles con las enferme

dades medicas o neurologic as conocidas y deterioro significativo del funcionamiento social u ocupacional. ii. Si la persona tiene una afección médica documentada distinta de un trastorno mental, pero existen factores conductuales o psicológicos que afectan negativamente al curso de su afección médica al retrasar la recupera ción, disminuir el cumplimiento, aumentar de manera significativa los riesgos para la salud o influir en la fisiopatología de base, considerar los factores psicológicos que influyen en otras afecciones mé dicas (los criterios completos se encuentran en el DSM-5,p. 322). iii. Si la persona falsifica signos o síntomas físicos o psi cológicos, o se induce lesiones o enfermedades para presentarse engañosamente frente a otros como en fermo, incapacitado o lesionado, considerar el tras torno facticio aplicado a uno mismo (los criterios completos se encuentran en el DSM-5. p. 324), Para que se cumplan los criterios, la persona debe mostrar estas conductas aun en ausencia de beneficios exter nos evidentes. Los síntomas no pueden explicarse mejor por otro trastorno mental como, por ejemplo, por un trastorno psicótico. iv. Si la persona falsifica signos o síntomas físicos o psico lógicos, o induce lesiones o enfermedades para pre sentar engañosamente a otro individuo frente a los demás como enfermo, incapacitado o lesionado, con siderar el trastorno facticio aplicado a otro (los crite rios completos se encuentran en el DSM-5. p. 325). El diagnóstico se asigna al autor y no a la víctima y, para que se cumplan los criterios, la conducta debe estar presente aun en ausencia de beneficios externos evi dentes y no explicarse mejor por otro trastorno mental como, por ejemplo, por un trastorno psicótico. ¬


.

6 La evaluación diagnóstica del DSM-5

99

2. Trastorno de ansiedad por enfermedad a. Inclusión: requiere todos los síntomas siguientes durante unmínimo de ó meses y la ausencia de síntomas somáticos.

i. Preocupación: ¿Ha notado que no pueda dejar de pensar en que tiene o puede contraer una enfermedad grave? ii. Ansiedad: ¿ Le preocupa o le genera mucha ansiedad el hecho de tener o contraer una enfermedad grave? iiL Conductas asociadas: ¿Han afectado estas preocupacio nes a su conducta ? Algutias personas analizan con fre cuencia su cuerpo para detectar signos de enfermedad, leen sobre enfermedades constantemente o evitan a ciertas per

¬


¬


sonas¡, lugares u

objetos para no contraer enfermedades . Ha notado si hace usted algunas de estas cosas u otras parecidas ? b. Exclusión: si los síntomas de la persona se explican mejor con otro trastorno mental, no debe usarse el diagnóstico. c. Modificadores

i. Subtipos

* Solicitud de asistencia. * Evitación de asistencia. ii. Evolución

*

Transitorio.

d. Alternativas i. Si en una persona se corrobora la presencia de sínto mas característicos de un trastorno de síntomas so máticos que causan angustia o deterioro clínicamente significativo sin que se cumplan todos los criterios de un trastorno de síntomas somá ticos específico, consi derar el trastorno de síntomas somáticos y trastornos relacionados no especificados (vé ase DSM-5, p. 327). Si se desean documentar las razones específicas por las que no se cumplen todos los criterios, considerar el diagnóstico de otro trastorno de síntomas somátieos y trastornos relacionados especificados ( vé ase DSM-5, p. 327). Son ejemplos de otras presentaciones de la categoría «otro trastorno especificado» los si guientes : trastorno de síntomas somá ticos breve, trastorno de ansiedad por enfermedad breve, tras torno de ansiedad por enfermedad sin comporta mientos excesivos relacionados con la salud y pseu-

dociesis.

100

Guía de Bolsillo DSM-5 para el Examen Diagnó stico

Trastornos de la conducta alimentaria y de la ingesta de alimentos DSM-5 pp. 329-354 Preguntas de detección sistemática: ¿Qué piensa de su aspecto ? 
¿Alguna vez ha reducido o evitado algunos alimentos hasta el punto de afectar negativamente a la salud o el peso ? Si la respuesta es afirmativa, preguntar: Cuando se evalúa a s mismo, ¿laforma o el peso corporal es una de las cosas más importantes para usted 7

* *

Si la respuesta es afirmativa, proceder según los criterios de la anorexia nerviosa. Si la respuesta es negativa,proceder según los criterios del tras torno de evitación/ restricción de la ingesta de alimentos.

1. Anorexia nerviosa a. Inclusión: requiere la presencia de las tres manifestacio nes siguientes:

i. Restricción calórica que lleva a un peso corporal sig

nificativamente bajo para la edad, la fase del desarro llo, la salud física y el sexo: ¿Ha limitado la ingesta de alimentos para alcanzar un peso corporal bajo ? ¿Cuál fue su peso más bajo ? ¿Cuánto pesa ahora? ii. Miedo a aumentar de peso o conducta que interfiere con el aumento de peso: ¿ Alguna vez ha tenido mucho miedo a ganar peso o engordar ? ¿Ha habido períodos en los que pesara poco y aun así hiciera cosas para evitar ganar peso ? iii. Alteración de la autopercepción del peso o la forma: 
¿Có mo percibe el peso y la forma de su cuerpo ? ¿Có mo piensa que afectar á a su salud física un peso corporal sig

nificativamente bajo ?

b. Modificadores i. Subtipos

* Tipo restrictivo: usar cuando la persona no refiere episodios recurrentes de atracones o purgas en los

ltimos 3 meses. * Tipo con atracones / purgas: usar cuando la per sona refiere episodios recurrentes de atracones o purgas en los últimos 3 meses, ii. Especificadores

* *

En remisión parcial, En remisión total.

6. La evaluaci ón diagnóstica del DSM-5

101

iii. Gravedad (basada en el índice de masa corporal

BMC]) * Leve: IMC ≥ 17 kg/ m-, 2 Moderada IMC 16 16 99 : m , kg / * 2 Grave IMC 15 15 99 : m . , kg / * 2 * Extrema: IMC < 15 kg / m .

,

c.

Alternativas i. Si la persona refiere atracones recurrentes, comporta mientos compensatorios inapropiados y repetidos para impedir el aumento de peso (p. ej,, uso indebido de laxantes u otros medicamentos, v ómito autoprovocado, ejercicio excesivo), y una a utoimagen indebi damente influenciada por la forma o el peso del cuerpo, considerar la bulimia nerviosa (los criterios completos se encuentran en el DSM-5, p, 345), El diagnóstico requiere que haya tanto atracones como comportamientos compensatorios con una media de al menos una vez por semana durante 3 meses. No se puede hacer el diagnóstico si los atracones y los com portamientos compensatorios se producen sólo du rante episodios de anorexia nerviosa. ii. Si la persona presenta episodios recurrentes de atra cones, caracterizados tanto por ingerir una cantidad de alimentos claramente mayor de la que la mayoría de la gente ingeriría en un período similar en circuns tancias parecidas, como por una sensación de falta de control sobre la ingesta durante el episodio, conside rar el trastorno de atracones (los criterios completos se encuentran en el DSM-5, p. 350). Los episodios de atracones se asocian con no menos de tres de las si guientes manifestaciones: comer con mucha mayor rapidez de lo normal, comer hasta sentirse desagra dablemente lleno, ingerir gran cantidad de alimentos cuando no se siente hambre físicamente, comer a so las por sentir vergüenza de lo mucho que se ingiere y sentirse disgustado con uno mismo, deprimido o muy culpable después de comer en exceso. Para ha cer el diagnóstico, la persona debe presentar marcada angustia respecto de los atracones y éstos se deben producir con una media de al menos una vez por se mana durante 3 meses. Por ultimo, los atracones no deben producirse s ólo durante el curso de la anorexia nerviosa o la bulimia nerviosa. ¬


102

Guía de Bolsillo DSM-5 para el Examen Diagnó stico

2. Trastorno de evitación/ restricción de la ingesta de alimentos a. Inclusión: requiere una alteración significativa de la ingesta o la alimentación, manifestada por unas necesidades nutridonales o calóricas persistentemente insatis fechas, asociada al menos a una de las siguientes mani festaciones:

i. Pérdida de peso significativa: ¿ Evita o restringe ciertos alimentos hasta el punto de influir gravemente en el peso ? 
¿Ha adelgazado mucho a consecuencia de esto ? En los ni os: ¿ Evitas o reduces ciertos alimentos hasta el punto de que no has crecido a la velocidad prevista ? ii. Deficiencia nutricional significativa: ¿Evita o restringe alimentos hasta el punto de afectar negativamente a la sa lud, por ejemplof hasta llegar a tener deficiencias nutricionales importantes ? iii. Dependencia de alimentación enteral o suplementos orales: ¿Ha evitado o restringido los alimentos hasta el punto de llegar a depender de sondas alimentarias o suple mentos orates para mantener la nutrición ? iv. Marcada interferencia en el funcionamiento psicosocial: ¿ La evitació n o restricción de alimentos ha alterado su capacidad de participar en las actividades sociales habitua les o le ha creado problemas para entablar o mantener rela ciones ? ¿Puede comer con otras personas o participar en actividades sociales cuando hay comida presente ? ¬


¬


b. Exclusión: si la alteración de la ingesta de alimentos se explica mejor por la falta de comida, por alguna pr ác tica asociada culturalmente aprobada o por pr ácticas

de ingesta de alimentos relacionadas con alguna altera ción de la imagen corporal, no debe usarse el diagnó s tico. c. Exclusión: si la alteración de la ingesta de alimentos se debe a otra afección médica o se explica mejor con otro trastorno mental, no debe usarse el diagnóstico. d. Alternativas i. Si la persona ingiere repetidamente sustancias no ali menticias durante un período de no menos de 1 mes, considerar la pica (véase DSM-5, pp. 329-330). La in gesta de sustancias no nutritivas o no alimenticias debe ser inadecuada para la fase del desarrollo y no debe formar parte ni de una pr áctica culturalmente avalada, ni de una norma social. ii. Si la persona regurgita alimentos de forma reiterada durante un período de no menos de 1 mes, conside rar el trastorno de rumiación {los criterios completos

.

6 La evaluación diagnóstica del DSM-5

103

se encuentran en el DSM-5, p. 332), Para hacer este diagnóstico, la regurgitación no puede deberse a una afección digestiva ni a otra afección medica asociada,

y tampoco puede aparecer exclusivamente durante el curso de una anorexia nerviosa, una bulimia ner viosa, un trastorno de atracones o un trastorno de evitación/ restricción de la ingesta de alimentos, iii. Si la persona tiene una alteración a típica, mixta o su bumbral de la ingesta de alimentos o la alimentación, o si se carece de información suficiente para hacer un diagnóstico más específico, considerar el diagnóstico de otro trastorno de la conducta alimentaria y de la ingesta de alimentos especificado o no especificado (véase DSM-5,pp. 353-354). Asimismo, el DSM-5 per mite utilizar esta categoría para determinados sín dromes que no est án formalmente incluidos, como el trastorno por purgas y el síndrome de ingesta noc turna de alimentos. ¬


104

Guía de Bolsillo DSM-5 para el Examen Diagnó stico

Trastornos de la excreción DSM- 5 pp. 355-360 Pregunta de detección sistemática: ¿Se ha orinado o defecado en la ropa, la cama, el suelo u otro lugar inapropiado repetidas veces ?

* *

Si hay emisión de orina, proceder según los criterios de la enuresis. Si hay excreción de materia fecal, proceder según los criterios de la encopresis.

1. Enuresis a. Inclusión: además de la emisión repetida, deliberada o involuntaria, de orina en la cama o la ropa, se requiere la siguiente frecuencia:

i. Se produce no menos de dos veces por semana du rante un mínimo de 3 semanas consecutivas: ¿ Le pasa al menos dos veces por semana ? ¿Le ha estado ocurriendo durante 3 semanas seguidas ?

b. Exclusiones i. Si la persona es menor de 5 años de edad o tiene una

edad madurativa equivalente, no debe usarse el diagnóstico. ii. Si la conducta se debe a los efectos fisiológicos de una sustancia o a otra afección medica mediante un me canismo distinto del estreñimiento,no debe usarse el diagnóstico. c. Modificadores i. Sólo nocturna. ii. Sólo diurna. iii. Nocturna y diurna. 2. Encopresis a. Inclusión: ademá s de la excreción repetida, deliberada o involuntaria, de materia fecal en lugares inapropiados (p. ej., ropa, suelo), se requiere la siguiente frecuencia: i. Ocurre no menos de dos veces por semana durante un mínimo de 3 semanas consecutivas: ¿Le pasa al me nos dos veces por semana ? ¿Le ha estado ocurriendo du ¬


rante 3 semanas

seguidas ?

b. Exclusiones i. Si la persona es menor de 4 años de edad o tiene una edad madurativa equivalente, no debe usarse el diagnóstico.

.

6 La evaluación diagnóstica del DSM-5

105

iL Si la conducta es atribuible a los efectos fisiológicos de una sustancia o de otra afecciónmédica mediante un mecanismo distinto del estreñimiento, no debe usarse el diagnó stico .. c. Modificadores

i. Con estreñimiento e incontinencia por rebosamiento. ii. Sin estreñimiento ni incontinencia por rebosamiento,

d. Alternativas i. Si la persona presenta síntomas característicos de un trastorno de la excreción que causan angustia o deterioro clínicamente significativo sin que se cumplan todos los criterios de un trastorno de la excreción, considerar el trastorno de la excreción no especifi cado (véase DSM-5, p. 360). Si se desean documentar las razones específicas por las que no se cumplen to dos los criterios, considerar el diagnó stico de otro trastorno de la excreción especificado (véase DSM-5, p. 359).

106

Guía de Bolsillo DSM-5 para el Examen Diagnó stico

Trastornos deí sueño-vigilia DSM- 5 pp. 361-422 Preguntas de detección sistemá tica: ¿ Su sue ño suele ser insufi ciente o de mala calidad ? De no ser así, ¿ presenta a mentido sornnoleti cia excesiva? ¿Tiene con frecuencia una necesidad irrefrenable de dor mir o se queda a veces dormido repentinamente? ¿Ha notado usted o alguien que duerma con usted si tiene comportamientos raros mientras duerme? ¿Ha notado usted o alguien que duerma con usted sí deja de respirar o da bocanadas tie aire tnientras está durmiendo ? ¬


* * * * *

Si predomina la insatisfacción con la cantidad o calidad de sueño, proceder según los criterios del trastorno de insomnio. Si predomina el sueño excesivo, proceder según los criterios del trastorno de hipersomnia. Si predominan la necesidad irrefrenable de dormir o los epi sodios súbitos de quedarse dormido, proceder según los cri terios de la narcolepsia, Si predominan los comportamientos inusuales durante el sueño (parasomnias), proceder según los criterios del sín

drome de las piernas inquietas. Si predominan los trastornos respiratorios durante el sueño, proceder según los criterios de la apnea-hipopnea obstruc tiva del sueño.

L Trastorno de insomnio a. Inclusión: requiere insatisfacción por la cantidad o cali dad del sueño, al menos 3 noches por semana durante un mínimo de 3 meses, manifestada por no menos de uno de los siguientes síntomas:

i. Dificultad para conciliar el sueño: ¿Suele tener problemas para conciliar el sueño ? En los niños: ¿ Sueles tener problemas para dormirte sin la ayuda de tus padres o de alguien más ? ii. Dificultad para mantener el sueño: Despu és de dor mirse£ ¿ se despierta con frecuencia aunque no lo desee? Suele tener dificultad para volver a dormirse después de estos despertares ? En los niños: Si te despiertas aunque quieras seguir durmiendo, ¿ necesitas ayuda de tus padres o de alguien más para volver a dormirte ? iii. Despertar temprano por la mañana: ¿Se despierta a menudo más temprano de lo previsto y no puede volver a dormirse? ¬


b. Exclusión: la dificultad para dormir se debe producir pese a tener la ocasión adecuada para hacerlo.

.

6 La evaluación diagnóstica del DSM-5

107

Exclusión: si el insomnio se explica mejor con otro tras torno del sueño-vigilia o se produce exclusivamente du rante él, es atribuible a los efectos fisioló gicos de una sustancia o se explica mejor con un trastorno mental coexis tente, no debe usarse el diagnóstico, d. Modificadores t\

Especificadores

* Con trastorno mental concomitante no relacio

nado con el sueño, incluidos los trastornos por consumo de sustancias. * Con otra afección médica concomitante, * Con otro trastorno del sueño. 11,

Evolución

* Episódico. * Recurrente * Persistente.

,

e.

Alternativas i. Si la persona presenta un patr ón persistente o recu rrente de alteración del sueño que induce somno lencia excesiva, insomnio o ambos, y esta altera ción se debe fundamentalmente a una modificación del ritmo circadiano y del horario sueño-vigilia requerida por su entorno físico o su cronograma social / laboral, considerar el trastorno del ritmo circadiano sueño - vigilia (los criterios completos, junto con los múltiples subtipos, se encuentran en el DSM-5, pp. 390- 391), La alteración del sueno debe causar angustia o deterioro funcional clínica ¬


mente significativo. ii. Si el consumo, la intoxicación o la abstinencia de al guna sustancia tiene relación etioló gica con el in somnio, considerar el trastorno del sueño inducido

por sustancias / medicamentos, tipo insomnio (los criterios completos, junto con los múltiples subti pos, se encuentran en el DSM-5, pp. 413-415), La alteración no puede explicarse mejor por un deli rium, un trastorno del sueño no inducido por sus tancias, ni por los síntomas relacionados con el sueño habitualmente asociados al síndrome de in toxicación o de abstinencia. El trastorno debe causar angustia o deterioro funcional significativo. iii. Si la persona cumple todos los criterios del trastorno de insomnio pero la duración es menor de 3 meses,

108

Guía de Bolsillo DSM-5 para el Examen Diagnó stico

considerar el trastorno de insomnio no especificado (véase DSM-5,pp - 420-421). El diagnóstico se reserva para los síntomas de insomnio que provocan angus tia o deterioro funcional significativo. Si se desea do cumentar la razón por la que los síntomas de la per sona no cumplen todos los criterios de un trastorno del sueño específico, considerar el diagnóstico de otro trastorno de insomnio especificado (vé ase DSM-5, p. 420). ¬


2. Trastorno de hipersomnia a. Inclusión: requiere una somnolencia excesiva (hiper somnia), no menos de tres veces por semana durante un mínimo de 3 meses y pese a un período principal de sueño de al menos 7 horas, que causa angustia o deterioro funcional significativo. La hipersomnia se manifiesta por no menos de uno de los siguientes sintomas:

i. Períodos recurrentes de sueño: ¿Suele tener varios pe riodos de sueno dentro del mismo día? ii. Episodio de sueño prolongado no reparador: ¿Suele ocurrir que el periodo principal de sueño de al menos 9 horas no resulte refrescante ni reparador ? iii. Inercia del sueño: ¿Suele tener dificultad para estar to talmente despierto ? Después de despertarse, ¿se siente a menudo embotado o nota si te cuesta emprender tareas o actividades que normalmente le resultar ían simples ? ¬


b. Exclusión: si la hipersomnia se produce exclusivamente durante el curso de otro trastorno del sueño, se explica mejor con otro trastorno del sueño o es atribuible a los efectos fisioló gicos de una sustancia, no se debe usar el

diagnóstico. c. Modificadores

i. Especificadores

* * * IL

Con trastorno mental, incluidos los trastornos por uso de sustancias. Con afección mental. Con otro trastorno del sueño.

Evolución

* Agudo: usar si la duración es inferior a 1 mes. * Subagudo: usar si la duración es de 1-3 meses. * Persistente: usar si la duración es superior a 3 me ses.

.

6 La evaluación diagnóstica del DSM-5

109

iii. Gravedad

* * *

Leve: dificultad para mantener la alerta diurna 1-2 días / semana, Moderado: dificultad para mantener la alerta diurna 3-4 días / semana. Grave: dificultad para mantener la alerta diurna 5-7 días / semana.

d. Alternativa: si el consumo, la intoxicación o la abstinen cia de alguna sustancia tiene relación etioló gica con la somnolencia diurna, considerar el trastorno del sueño inducido por sustancias / medicamentos, tipo somnolen cia diurna (los criterios completos, junto con múltiples subtipos, se encuentran en el DSM- 5, pp. 413 -415). La alteración no puede explicarse mejor por un delirium, un trastorno del sueño no inducido por sustancias, ni los síntomas relacionados con el sueño que habitualmente acompañan al síndrome de intoxicación o de abstinencia. El trastorno debe causar angustia o deterior funcional significativo. 3. Narcolepsia a. Inclusion: re quiere perío dos con una necesidad irrefrenable de dormir o de abandonarse al sueño, no menos de tres veces por semana durante los últimos 3 meses, con al menos una de las siguientes manifestaciones:

i. Episodios de cataplejía:

*

*

En una persona con narcolepsia de larga evolu ción: ¿Ha notado si, al menos algunas veces al mes, pierde de repente el tono muscular en a?nbos lados del cuerpo después de reírse o de hacer alguna broma, pero permanece consciente? En los niños o en una persona con narcolepsia de 6 o menos meses de evolución: ¿ Ha notado si , al m.enos algunas veces al mes, de repente hace muecas, abre ¡a boca de par en par y saca la lengua o pierde el tono muscular en todo el cuerpo ?

ii. Deficiencia de hipocretina: medida en función de los valores de inmunorreactividad a la hipocretina-1 en el líquido cefalorraquíaceo (LCR-1), iii. Polisomnografía nocturna que muestra una latencia del sueño REM (con movimientos oculares r ápidos) inferior o igual a 15 minutos, o una latencia media del sueño inferior o igual a 8 minutos con dos o más pe ríodos REM al inicio del sueño.

110

Guía de Bolsillo DSM-5 para el Examen Diagnó stico

b. Modificadores i. Subtipos

* Narcolepsia sin cataplejía pero con deficiencia de hipocretina

* Narcolepsia con cataplejía pero sin deficiencia de hipocretina

*

Ataxia cerebelosa autosómica dominante, sordera

y narcolepsia

* Narcolepsia autos ómica dominante, obesidad y

diabetes de tipo 2 * Narcolepsia secundaria a otra afecciónmédica ii. Gravedad

*

Leve: cataplejía infrecuente {menos de una vez por semana), necesidad de solo una o dos sies tas por día y menor alteración del sueño noc ¬


turno.

* Moderada: cataplejía una vez por día o con in

tervalo de algunos días, alteración del sueño nocturno y necesidad de múltiples siestas dia rias. * Grave: cataplejía resistente a f ármacos con múlti ples episodios diarios, somnolencia casi constante y alteración del sueño nocturno ( es decir, movi mientos, insomnio y sueños vividos). 4. Apnea e hipopnea obstructiva del sueño a. Inclusión: requiere episodios reiterados de obstrucción de las vías respiratorias superiores durante el sueño. Debe haber evidencia polisomnogr áfica de no menos de cinco apneas o hipopneas obstructivas por hora de sueño y alguno de los síntomas siguientes:

i. Alteraciones respiratorias nocturnas: ¿ A menudo mo lesta a su compañero de sueño con ronquidos, resoplidos, jadeos o pausas respiratorias durante el sueño ? ii. Somnolencia diurna, fatiga o sueño no repara dor: Cuando tiene ocasión de dormir, ¿ se despierta al d í a siguiente sintiéndose agotado , somnoliento o can sado ? ¬


¬


b. Inclusión: alternativamente, se puede llegar al diag nó stico mediante el hallazgo polisomnogr áfico de 15 o má s apneas o hipopneas obstructivas por hora de sueño, independientemente de los síntomas asocia dos.

.

6 La evaluación diagnóstica del DSM-5

111

c. Modificadores

i. Gravedad

* * *

Leve: usar si el índice de apnea-hipopnea de la persona es inferior a 15, Moderada: usar si elíndice de apnea-hipopnea de la persona es de 15-30. Grave: usar si el índice de apnea-hipopnea de la persona es superior a 30.

d. Alternativas i. Si la persona presenta cinco o más apneas centrales por hora de sueño durante el examen polisomnogr áfico y esta alteración no se explica mejor con otro tras torno del sueño actual, considerar la apnea central del sueño (los criterios completos se encuentran en el DSM-5, pp, 383-384). ii. Si la persona muestra episodios de respiración super ficial asociados a insaturación de oxígeno arterial o aumento de las concentraciones de dióxido de car bono durante el examen polisomnogr áfico, y esta al teración no se explica mejor con otro trastorno del sueño actual, considerar la hipoventilación relacio nada con el sueño (los criterios completos se encuen tran en el DSM-5, p. 387). Este trastorno se asocia, la mayoría de las veces, a afecciones neurologic as u or gánicas, obesidad, uso de medicamentos o trastornos por uso de sustancias. ¬


5. Síndrome de las piernas inquietas a. Inclusión: requiere una necesidad urgente de mover las piernas, acompañada normalmente de sensaciones inc modas o desagradables en las mismas o en respuesta a dichas sensaciones y no menos de tres veces por semana durante un mínimo de 3 meses, manifestada por todos los síntomas siguientes:

i. Impulso de mover las piernas: Mientras duermer 
¿ presenta a menudo sensaciones incó modas o desagrada bles en las piernas ? ¿ Suele tener el impulso de mover las piernas ? ii. Alivio con el movimiento: ¿Esas sensaciones se alivian parcial o totalmente moviendo las piernas ? iii. Empeoramiento nocturno: ¿ A qué hora del día siente mas el impulso de mover las piernas ? ¿ Es peor durante la tarde o la noche que durante el día?

112

Guía de Bolsillo DSM-5 para el Examen Diagnó stico

b. Exclusiones i. Si estos síntomas son atribuibles a una afección m dica o a los efectos fisiológicos de una sustancia, o se

explican mejor

con otro trastorno mental o cuadro conductual, no se debe usar el diagnóstico.

c. Alternativas

i. Si la persona presenta episodios recurrentes de des pertar incompleto, se despierta bruscamente y ate rrada (terror nocturno) o se levanta de la cama y ca mina ( sonambulismo), en general durante el primer tercio del periodo de sueño principal, considerar el trastorno del despertar del sueño no REM (movi mientos oculares r ápidos) (los criterios completos se encuentran en el DSM-5, p, 399). Al tener un episo dio, la persona recuerda imágenes escasas o nulas de los sueños; presenta amnesia del episodio y es relati vamente insensible a los esfuerzos de otras personas ¬


por consolarla. ii. Si la persona experimenta reiteradamente sueños en extremo disf óricos que recuerda bien, y ai desper tarse de ellos está alerta y se orienta r ápidamente, considerar el trastorno de pesadillas (los criterios completos se encuentran en el DSM-5, p. 404). La al teración onírica o del sueño provocada por el desper tar de la pesadilla causa angustia o deterioro funcio nal clínicamente significativo. Los sueños disfóricos no se producen exclusivamente en el curso de otro trastorno mental ni se deben al efecto fisiológico de una sustancia / medicamento o de otra afección me dica. iii. Si la persona tiene episodios reiterados de desper tar asociados a vocalizaciones o comportamientos motores lo suficientemente complejos como para provocar lesiones ( a sí mismo o a quien comparte su cama), considerar el trastorno del comporta miento del sueño REM (los criterios completos se encuentran en el DSM- 5, pp. 407- 408). Estos com portamientos aparecen durante el sueño REM y, por lo general, se producen má s de 90 minutos des pué s del inicio del sueño. Al despertarse, la per sona está totalmente despierta, alerta y orientada . El diagnó stico requiere cualquiera de los siguien tes elementos: signos polisomno gr á ficos de altera ción del sueño REM y pruebas de que los compor tamientos son lesivos, potencialmente lesivos o disruptivos. ¬


.

6 La evaluación diagnóstica del DSM-5

113

iv. Si la parasomnia tiene una relación etiológica con el uso,la intoxicación o la abstinencia de alguna sustancia o medicamento, considerar el trastorno del sueño inducido por sustancias / medicamentos, tipo para somnia (los criterios completos se encuentran en el DSM-5, pp. 413-415), La alteración no puede expli carse mejor por un delirium, un trastorno del sueño no inducido por sustancias o los síntomas hipnóticos que suelen asociarse al síndrome de intoxicación o de abstinencia. El trastorno puede causar angustia o de ¬


v.

terioro funcional significativo. Si la persona presenta una alteración del sueño y del despertar que es atípica, mixta o subumbral, considerar el diagnóstico de otro trastorno del sueño-vigilia espe cificado o no especificado (véase DSM-5, pp. 421 22).

^

114

Guía de Bolsillo DSM-5 para el Examen Diagnó stico

Disfunciones sexuales DSM- 5 pp. 423-450 Pregunta de detección sistemática: ¿Ha estado interesado en el sexo menos de lo habitual o ha tenido problemas de rendimiento sexual ? Si la respuesta es afirmativa, preguntar: ¿ Estas experiencias persistieron al menos 6 meses y le causaron angustia o deterioro signi ¬


ficativo ? *

*

Si predomina el desinter és por el sexo, proceder según los criterios del trastorno del inter és / excitación sexual feme nino, en las mujeres, o del trastorno del deseo sexual hipoactivo, en los varones. Si predominan las dificultades en el rendimiento sexual,pro ceder según los criterios del trastorno orgásmico femenino, en las mujeres, o del trastorno er éctil, en los varones.

1* Trastorno eréctil a. Inclusión: requiere la presencia de no menos de uno de los siguientes síntomas en casi todas o todas las ocasio nes de actividad sexual durante un mínimo de ó me ses:

i. Dificultad para conseguir una erección: Durante la actividad sexual, ¿ha notado si le resulta dif í cil lograr la erecció n ? ii. Dificultad para mantener la erección: ¿Ha notado si le resulta muy dif í cil mantener la erecció n hasta finalizar la actividad sexual ? iii. Disminución de la rigidez que interfiere con la activi dad: ¿La rigidez de sus erecciones ha disminuido lo sufi ciente como para interferir con la actividad sexual ? ¬


b. Exclusión: si un var ón presenta una disfunción sexual que se explica mejor con un trastorno mental no sexual, una angustia intensa vinculada a la relación u otro factor de estré s significativo, o es atribuible a los efectos de una sustancia / medicamento o a otra afección médica, no se debe usar el diagnóstico. c. Modificadores i. Subtipos

* Generalizado: no limitado a ciertos tipos de esti mulación, situación o pareja. * Situacional: solo ocurre con ciertos tipos de esti mulación, situación o pareja.

.

6 La evaluación diagnóstica del DSM-5

115

iL Especificadores

* *

De por vida: la alteración ha estado presente desde que el individuo inició la actividad sexual. Adquirido: la alteración comenzó tras un período de función sexual relativamente normal.

iii. Gravedad

*

Leve: signos de angustia leve debida a los sínto mas.

* Moderado: signos de angustia moderada debida a *

los síntomas. Grave: signos de angustia grave o extrema debida a los síntomas.

d. Alternativas i. Si un var ón refiere que durante casi todas o todas sus experiencias sexuales con parejas de al menos los úl timos ó meses no eyaculó o presentó un retraso mar cado de la eyaculación, considerar la eyaculación re tardada (los criterios completos se encuentran en el DSM-5, p. 424), Si los síntomas se explican mejor por un trastorno mental no sexual o por angustia intensa vinculada con la relación, no se debe usar el diagnós tico. ii. Si un var ón refiere que eyaculó aproximadamente 1 minuto después de la penetración vaginal en casi to ¬


das o todas sus relaciones con parejas de al menos los ltimos ó meses, sin desear hacerlo, considerar la eyaculación prematura (precoz) (los criterios comple tos se encuentran en el DSM-5, pp. 443-444). 2. Trastorno orgásmico femenino a. Inclusión: requiere la presencia de uno de los siguientes síntomas durante todas o casi todas las experiencias se xuales y durante un mínimo de 6 meses:

i. Orgasmos retrasados, ausentes o infrecuentes: ¿Tarda mucho más que lo habitual en alcanzar el orgasmo, no lo tiene nunca o lo tiene muy pocas veces ? ii. Reducción de la intensidad de los orgasmos: ¿Ha ad vertido si la intensidad de sus orgasmos ha disminuido claramente? ¬


b. Exclusión: si una mujer presenta una disfunción sexual que se explica mejor con un trastorno mental no sexual, una angustia intensa vinculada con la relación u otro fac-

116

Guía de Bolsillo DSM-5 para el Examen Diagnó stico

tor de estr és significativo, o que es atribuiblc a los efectos de una sustancia / medicamento o a otra afecciónmédica, no se debe usar el diagnóstico, c. Modificadores

i. Subtipos

* Generalizado: no limitado a ciertos tipos de esti mulación, situación o pareja. * Situacional: sólo ocurre con ciertos tipos de esti mulación, situación o pareja. ii. Especificadores

* * *

De por vida: la alteración ha estado presente desde que el individuo inició la actividad sexual. Adquirido: la alteración comenzó tras un período de función sexual relativamente normal. Nunea experimentó un orgasmo en ninguna sitúación.

iii. Gravedad

*

Leve: signos de angustia leve debida a los sínto mas.

* Moderado: signos de angustia moderada debida a

*

los síntomas. Grave: signos de angustia grave o extrema debida a los síntomas.

d. Alternativas i. Si una mujer refiere al menos ó meses de marcada dificultad para el coito vaginal, marcado dolor vul vovaginal o pélvico durante el coito vaginal, mar cado temor o ansiedad a sentir dolor vulvovaginal o pélvico o por la penetración vaginal, o marcada ten sión o contracción de los músculos del suelo de la pelvis durante el intento de penetración vaginal, con siderar el trastorno de dolor génito-pélvico / penetra* . cion 3, Trastorno del interé s / excitación sexual femenino a. Inclusión: requiere al menos 6 meses de falta o disminu ción del inter és o la excitación sexual manifestada por no menos de tres de los siguientes síntomas:

¬


i. Ausencia / disminución del inter és sexual: ¿Ha obser vado si la intensidad o la frecuencia de su interés por la actividad sexual ha disminuido o desaparecido?

.

6 La evaluación diagnóstica del DSM-5

117

li.

Ausencia / reducción de pensamientos sexuales: ¿Ha notado si la intensidad o lafrecuencia de sus pensamientos o fantasías sexuales ha disminuido claramente o desapare cido ? Ausencia / reducción del inicio de la actividad se xual: ¿ Ha advertido si la mtensidad o la frecuencia con que inicia la actividad sexual o responde a la ini ¬


111,

¬


ciada por su pareja ha disminuido claramente o desa

parecido 7

. Ausencia

IV

o reducción de la excitación/ el placer se

xual: Durante la actividad sexual, ¿ ha advertido si el pla cer sexual ha disminuido claramente o desaparecido casi siempre? v. Ausencia / reducción de la respuesta sexual: ¿Ha no tado si la intensidad o la frecuencia de su interés sexual en respuesta a la estimulación erótica ha disminuido o desa parecido 7 vi. Sensaciones genitales ausentes / reducidas: Durante la actividad sexual, ¿ ha observado si la intensidad o la fre cuencia de sus sensaciones genitales o no genitales han disminuido claramente o desaparecido en casi todas las ¬


¬


ocasiones ?

b. Exclusión: si una mujer presenta una disfunción sexual que se explica mejor con un trastorno mental no sexual, una angustia intensa vinculada con la relación u otro fac tor de estr és significativo o los efectos de una sustancia / medicamento o de otra afección medie a, no se debe usar el diagnóstico. c. Modificadores i. Subtipos

* Generalizado: no limitado a ciertos tipos de esti

mulación, situación o pareja. * Situacional: sólo ocurre con ciertos tipos de esti mulación, situación o pareja. * De por vida: la alteración ha estado presente desde que el individuo inició la actividad sexual, * Adquirido: la alteración comenzó tras un período de función sexual relativamente normal. ii. Gravedad

*

Leve: signos de angustia leve debida a los sínto mas.

* Moderado: signos de angustia moderada debida a los síntomas.

118

Guía de Bolsillo DSM-5 para el Examen Diagnó stico

*

Grave: signos de angustia grave o extrema debida a los síntomas.

d. Alternativas i. Si una mujer presenta una alteración clínicamente significativa de la función sexual asociada directa mente con el uso o la suspensión de una sustancia o un medicamento, considerar la disfundón sexual in ducida por sustancias / medicamentos (los criterios completos se encuentran en el DSM-5, pp, 446-447). ii. Si una mujer presenta una disfunción sexual pero los síntomas no alcanzan el umbral para el diagnó stico de otra disfunción sexual, la etiología es incierta o hay insuficiente información para diagnosticar una disfunción sexual actual, considerar la disfunción se xual no especificada (vé ase DSM-5, p, 450). Si se de sea documentar la raz ón especí fica por la que los síntomas de la persona no cumplen todos los crite rios, considerar el diagnóstico de otra disfunción se xual especificada (véase DSM-5, p. 450). ¬


4. Trastorno de deseo sexual hipoactivo en el var ón a. Inclusión: requiere una disminución persistente o recu rrente (o ausencia) de pensamientos o fantasías y deseos sexuales durante un mínimo de 6 meses.

i. Ausencia de pensamientos sexuales: ¿Ha notado si la

intensidad o la frecuencia de sus pensamientos, deseos o fantasías sexuales han disminuido notablemente o desapa recido ?

¬


b. Exclusión: si un var ón presenta una disfunción sexual que se explica mejor con un trastorno mental no sexual o por una angustia intensa vinculada a la relación u otro factor de estr é s significativo, o que es atribuible a los efectos de una sustancia / medicamento o a otra afección médica, no se debe usar el diagnóstico. c. Modificadores i. Subtipos

* Generalizado: no limitado a ciertos tipos de esti

mulación, situación o pareja. * Situacional: sólo ocurre con ciertos tipos de esti mulación, situación o pareja. * De por vida: la alteración ha estado presente desde que el individuo inició la actividad sexual. * Adquirido: la alteración comenzó tras un período de función sexual relativamente normal.

.

6 La evaluación diagnóstica del DSM-5

119

iL Gravedad

*

Leve: signos de angustia leve debida a los síntomas *

* Moderado: signos de angustia moderada debida a *

ios síntomas. Grave: signos de angustia grave o extrema debida a los síntomas.

d. Alternativas i. Si un var ón presenta una alteración clínicamente sig nificativa de la función sexual asociada directamente al uso o la suspensión de una sustancia o un medica mento, considerar la disfunción sexual inducida por sustancias / medicamentos (los criterios completos se encuentran en el DSM-5, pp, 446-447). ii. Si un var ón presenta una disfunción sexual pero los síntomas no alcanzan el umbral para el diagnóstico de otra disfunción sexual, la etiología es incierta o hay insuficiente información para diagnosticar una disfunción sexual actual, considerar la disfunción se xual no especificada (vé ase DSM-5, p. 450). Si se de sea documentar la raz ón especí fica por la que los síntomas de la persona no cumplen con todos los criterios, considerar el diagnó stico de otra disfunción sexual especificada (véase DSM-5, p. 450).

120

Guía de Bolsillo DSM-5 para el Examen Diagnó stico

Disforia de género (trastorno de la identidad sexual) DSM- 5 pp. 451-459 Pregunta de detección sistemática: ¿ Se siente incómodo con su sexo ?

Si la respuesta es afirmativa, preguntar: ¿ Esta incomodidad dura ya al menos 6 meses y ha llegado al punto de que piense que el sexo que tiene a$ignado no coincide con su verdadera identidad sexual ? 
¿Esta incomodidad le causa problemas importayites con sus amigos o familiares, en el trabajo o en otro contexto?

* *

Si un niño o su padre responden afirmativamente, considerar la disforia de género en niños, Si un adolescente o un adulto responden afirmativa mente, considerar la disforia de género en adolescentes y

adultos. 1. Disforia de género en niños a. Inclusión: requiere al menos seis de las siguientes ma nifestaciones (una de las cuales debe ser un intenso deseo de pertenecer al otro sexo) desde hace al menos 6 meses:

i. Deseo de pertenecer al otro sexo: ¿Has deseado inten samente pertenecer al otro sexo ? ¿ bisistes en que la gente te trate como si pertenecieras al otro sexo ? ii. Travestismo: ¿ Sientes una intensa preferencia por la ropa habitualmente asociada con el sexo opuesto al tuyo ? iii. Fantasias del sexo opuesto: Durante los juegos imagi narios, ¿ prefieres clara?nente ser del sexo opuesto ? iv. Juegos del sexo opuesto: Cuando juegas, ¿ prefieres claramente los juguetes o actividades que la mayor ía de la gente asocia con el sexo opuesto ? v. Compañeros de juego del sexo opuesto: ¿Prefieres cla ramente que tus amigos sean del sexo opuesto? vi. Rechazo de juguetes, juegos o actividades típicamente asociados con el otro sexo: ¿Rechazas con fir meza los juguetes , juegos y actividades t ípicamente asocia dos con tu sexo ? vii. Disgusto por la anatomía: ¿Te disgusta mucho tu ana tomía sexual ?\ viii. Deseo de tener otros caracteres sexuales: ¿Te gustar ía que tus caracteres sexuales primarios y secundariosfueran compatibles con el sexo que sientes ? ¬


¬


¬


.

6 La evaluación diagnóstica del DSM-5

121

b, Especificadores

*

Con un trastorno del desarrollo sexual:

2. Disforia de género en adolescentes y adultos a. Inclusión: requiere no menos de dos de las siguientes ma nifestaciones durante un mínimo de 6 meses:

Incongruencia: ¿Ha tenido la profunda sensación de que sus caracteres sexuales primarios o secundarios no se co rresponden con su identidad sexual ? Deseo de cambiar: ¿ Ha sentido un profundo deseo de cambiar sus caracteres sexuales primarios o secun darios porque no concuerdan con su identidad se xual ? Deseo de tener caracteres sexuales del sexo opuesto: Ha sentido un intenso deseo de que sus caracteres sexua les primarios o secundarios se correspondan con el sexo que siente ? Deseo de pertenecer a otro sexo: ¿Ha sentido un in tenso deseo de pertenecer al otro sexo ? Deseo de ser tratado como del sexo opuesto: ¿ Ha sen tido un intenso deseo de ser tratado como si fuera del otro ¬


íi.

¬


ni.

¬


IV.

v.

¬


sexo ? vi. Convicción de que uno tiene sentimientos del sexo opuesto: ¿ Ha tenido la firme convicció n de que sus reacciones y sentimientos típicos son los del otro sexo ?

b. Modificadores i. Especificadores

* Con un trastorno del desarrollo sexual. * Fostransición: el individuo ha hecho la transición a una vida de tiempo completo con el sexo de seado (con legalización del cambio de sexo o sin ella) y se ha sometido (o se está preparando para someterse) por lo menos a una intervención m dica o una pauta de tratamiento de cambio de sexo.

c.

Alternativas i. Si la persona presenta síntomas característicos de dis foria de género que causan angustia o deterioro clíni camente significativo sin cumplir todos los criterios de la disforia de género, considerar la disforia de gé-

122

Guía de Bolsillo DSM-5 para el Examen Diagnó stico

no especificada (vé ase DSM-5,p. 459). Si se de sea documentar la raz ón especí fica por la que los síntomas de la persona no cumplen todos los crite rios, considerar el diagnóstico de otra disforia de g nero especificada (véase D5M-5, p. 459),

ñero

.

6 La evaluación diagnóstica del DSM-5

123

Trastornos disruptivos, del control de los impulsos y de la conducta DSM-5 pp. 461-480 Preguntas de detección especí fica: ¿ Es frecuente que se altere ta?ito como para proferir amenazas verbales o agredir f ísicamente a otras per sonasv animales o propiedades ? ¿ Alguna vez ha sido agresivo con per sonas y animales, ha destruido propiedad privada, enga ñ ado a otras personas o robado cosas ? Si la respuesta es afirmativa, preguntar: ¿ Estas conductas le han causado alguna vez problemas significativos con sus amigos o fa miliares, en la escuela o el trabajo, con las autoridades o en algú n otro ¬


¬


contexto ?

* *

Si predominan los arrebatos conduciríales, proceder según los criterios del trastorno explosivo intermitente. Si predomina la transgresión recurrente de las normas, pro ceder según ios criterios del trastorno de la conducta.

1. Trastorno explosivo intermitente a. Inclusión: requiere arrebatos conductuales recurrentes en los que la persona no controla sus impulsos agresivos, manifestados por cualquiera de los siguientes síntomas:

i. Agresión verbal o física: ¿En los últimos 3 meses ha te nido arrebatos impulsivos en los que haya agredido verbal ¡ animales o propiedades ? o f ísicamente a otras personas, Ocurriero?i estos arrebatos con una media no inferior a dos veces por semana ? ii. Tres arrebatos conductuales que implicaron daño o destrucción de propiedad privada o agresión física: En los ú ltimos 12 meses, ¿ ha perdido el control de sus ac ¬


¬


tos tres o mas veces y ha destruido a otras personas ?

propiedades o agredido

b. Inclusión: también requiere las tres manifestaciones si guientes: i. La magnitud de la agresión es desproporcionada res pecto de cualquier provocación o factor de estr és psicosocial: Al recordar estos arrebatos, ¿ puede identificar algún suceso o factor de estr és relacionado con ellos ? ¿Su respuesta fue mucho más agresiva o extrema que estos su cesos o factores de estr és ? ii. Los arrebatos recurrentes no son premeditados ni persiguen un objetivo tangible: Cuando tuvo estos arre¬


124

Guía de Bolsillo DSM-5 para el Examen Diagnó stico

batos, ¿ se produjeron cuando estaba enfadado o impulsivo ? El arrebato tuvo lugar sin un objetivo claro, como obtener dinero o intimidar a alguien ? iii. Los arrebatos causan marcada angustia personal, de terioran la función o se asocian a consecuencias eco nómicas o legales: ¿Có mo inciden estos arrebatos en sus sentimien tos hacia si mismo y en su relación con sus ami gost familiares y otras personas de su vida ? ¿ Alguna vez ha sufrido consecuencias económicas o legales debido a sus arrebatos ? ¬


c.

Exclusiones i. Si los arrebatos agresivos recurrentes son totalmente

explicados por otro trastorno mental o

son atribui-

bles a otra afección médica o a los efectos fisioló gicos de una sustancia / medicamento, no se debe usar el

diagnóstico. ii. En los niños: si el comportamiento agresivo sólo se

produce en el contexto de un trastorno de adapta ción, no se debe usar el diagnóstico. Si la edad crono lógica o el nivel de desarrollo equivalente es inferior a 6 años, no se debe usar el diagnóstico. 2. Trastorno de la conducta a. Inclusión: requiere un patr ón de conducta repetitivo y persistente en el que se violan los derechos básicos de los demá s o las normas o reglas sociales importantes propias de la edad, lo que se manifiesta por la presencia de no menos de tres de las siguientes manifestaciones en los ltimos 12 meses y al menos una de las siguientes en los últimos ó meses:

i. A menudo acosa, amenaza o intimida a otros: ¿Suele acosar, amenazar o intimidar a otras personas ? ii. A menudo inicia peleas físicas: ¿Suele iniciar peleas f í¬
 sicas ? iii. Ha usado un arma que puede causar daños físi cos graves a otras personas: ¿Ha utilizado un arma que pudiera causar dañ os graves a alguien , como un

bate, un ladrillo, una botella rota, un cuchillo o una

pistola ? iv. Ha sido físicamente cruel con otras personas: ¿ Ha causado dolor o sufrimientofísico a otras personas ? v lia sido físicamente cruel con animales: ¿Ha causado dolor o sufrimiento f ísico a animales ? vi. Ha robado teniendo a la víctima presente: ¿Ha tomado por lafuerza o robado algo de alguien mientras esa persona estaba presente?

.

6 La evaluación diagnóstica del DSM-5

125

vii, Ha forzado a alguien a tener actividad sexual: ¿Ha forzado a alguien a tener actividades sexuales ? viii. Ha iniciado deliberadamente un incendio con la in tención de provocar daños graves: ¿Ha iniciado incen dios para causar daños graves a personasf animales o pro piedades ? ix. Ha destruido de forma deliberada propiedades aje nas: ¿Ha destruido deforma deliberada las pertenencias de otra persona ? x. Ha invadido la casa,, el edificio o el automóvil de al guien: ¿Ha invadido la casa, el edificio o el automóvil de alguien ? xi. A menudo miente para obtener objetos o favores o para evitar obligaciones: ¿Suele mentir para salir del trabajo o para obtener objetos que desea? xii. Ha robado artículos de valor sin estar la víctima pre sente: ¿Ha tomado o robado algo valioso de alguien cuando la persona no estaba presente? xiii. A menudo pasa la noche fuera pese a la prohibición parental, lo que comenzó antes de los 13 años: Antes de los 13 años, ¿ desobedeciste el horario en que debías estar en casa y solías volver más tarde de lo permitido ? xiv. Ha escapado del hogar toda la noche al menos dos veces mientras vivía con sus padres o en un hogar de acogida ( o una vez sin regresar por un período pro longado): ¿ Alguna vez te has escapado de casa? ¿Cuántas veces ? ¿ Alguna vez te escapaste de casa y no regresaste durante un per íodo prolongado ? xv. A menudo falta a la escuela sin permiso, lo que co menzó antes de los 13 años: Antes de los 13 años , ¿fal tabas a menudo a clase o al colegio sin permiso ? ¬


¬


b. Exclusión: si una persona tiene 18 años o más y cumple con los criterios del trastorno de la personalidad antiso cial, no se debe usar el diagnóstico. c. Modificadores i. Subtipos

* Tipo de inicio infantil: usar cuando al menos un * *

126

síntoma de los criterios comienza antes de los 10 años. Tipo de inicio adolescente: usar cuando ningún síntoma de los criterios está presente antes de los 10 años. Inicio inespecí fico: usar cuando se desconoce la

edad de comienzo.

Guía de Bolsillo DSM-5 para el Examen Diagnó stico

iL Especificadores

*

Con emociones prosociales limitadas: usar cuando la persona presenta de forma persistente al menos dos de las siguientes características: falta de re

mordimiento o culpabilidad, insensibilidad y falta de empatia, despreocupación por su rendimiento y afecto superficial o deficiente. Para cumplir los criterios, estas características deben expresarse en múltiples relaciones y contextos durante un mínimo de 12 meses. Es decir, estas característi cas reflejan el patr ón tí pico de funcionamiento interpersonal y emocional de la persona y no so lamente episodios ocasionales en algunas situa ciones. iii. Gravedad

*

Leve: pocos problemas de conducta, si los hay, más allá de los requeridos para el diagnóstico y daños relativamente menores a los demás.

* Moderado. * Grave: muchos problemas de conducta, además

de los requeridos para establecer el diagnóstico, o daños considerables a los demás.

d. Alternativas i. Si la persona presenta durante un mínimo de 6 meses un patr ón persistente de estado de ánimo enfadado e irritable, junto con comportamiento desafiante o ven gativo, considerar el trastorno negativista desafiante (los criterios completos, junto con los especificadores, se encuentran en el DSM-5, pp. 462-463). El patr ón se manifiesta por no menos de cuatro de los siguientes criterios: pierde con frecuencia la calma, es suscepti ble o se molesta f á cilmente, está enfadado y resen tido, discute con las figuras de autoridad, desafía o rechaza las solicitudes o reglas de las figuras de auto ridad, molesta deliberadamente a la gente, culpa a los demá s de sus errores o malas conductas y ha sido rencoroso o vengativo dentro de los últimos 6 meses. Asimismo, las conductas deben causar deterioro cl nicamente significativo y no pueden producirse ex clusivamente durante el curso de un trastorno psicótico, por uso de sustancias, depresivo o bipolar, y no pueden cumplir los criterios del trastorno de desre gulación disruptiva del estado de ánimo. Además, ¬


.

6 La evaluación diagnóstica del DSM-5

127

es importante considerar la persistencia y la frecuencia de estas conductas en relación con la fase de desa rrollo de la persona. En los niños menores de 5 años de edad, la conducta debe aparecer la mayoría de los días durante un mínimo de 6 meses. En los niños de 5 años de edad o mayores, la conducta debe aparecer al menos una vez por semana durante un mínimo de 6 meses,

ii. Si la persona refiere que ha iniciado incendios de forma deliberada enno menos de dos ocasiones, con siderar la piromanía (los criterios completos se en cuentran en el DSM-5, p. 476). El diagnóstico requiere tensión o excitación afectiva antes de iniciar el incen dio, fascinación por el fuego y placer o alivio al ini ciar o presenciar incendios. Si el incendio se inicia para obtener un beneficio monetario, ocultar un acto criminal, por ira o en respuesta a una alucinación, no se debe usar el diagnó stico. Si la actividad incendia ria se explica mejor con la discapacidad intelectual, el trastorno de la conducta, la manía o el trastorno de la personalidad antisocial, no se debe usar el diagnó s tico, iii. Si, de forma reiterada,la persona no puede resistir los impulsos de robar objetos que no necesita para su uso personal ni por su valor monetario, considerar la cleptomanía (los criterios completos se encuentran en el DSM-5, p. 478). El diagnó stico requiere tensión o excitación afectiva antes de cometer el robo y placer o alivio en el momento del robo. Si el robo se realiza por ira o venganza, o en respuesta a una alucinación, no se debe usar el diagnóstico. Si el robo se explica mejor con el trastorno de la conducta, la manía o el ¬


iv.

128

trastorno de la personalidad antisocial, no se debe usar el diagnóstico. Si la persona presenta síntomas característicos del trastorno disruptivo, del control de los impulsos y de la conducta que causan angustia o deterioro clínica mente significativos sin cumplir todos los criterios de uno de los diagnósticos mencionados, considerar el trastorno disruptivo, del control de los impulsos y de la conducta no especificado (véase DSM-5, p. 480). Si se desea documentar la razón específica por la que la persona no cumple todos los criterios, considerar el diagnóstico de otro trastorno disruptivo, del control de los impulsos y de la conducta especificado {véase DSM-5, p. 479).

Guía de Bolsillo DSM-5 para el Examen Diagnó stico

Trastornos relacionados con sustancias y trastornos adictivos DSM- 5 pp. 481-589 Preguntas de detección sistemática: ¿Con qu é frecuencia bebe al cohol ? £H un día normal en el que beba al menos una copa, ¿cuantas copas bebe? ¿ Ha tenido algú n problema como consecuencia de la be bida ? Cuando deja de beber> ¿presenta s í ntomas de abstinencia? Repetir en relación con las drogas ilegales y las de prescrip ción; comenzar preguntando: ¿ Alguna vez ha experimentado con ¬


drogas ? Después de preguntar sobre las drogas, preguntar: ¿ Apuesta o juega por dinero deforma que interfiera en su vida ? Si la respuesta es afirmativa, preguntar: ¿Estas experiencias le han causado alguna vez problemas significativos con sus amigos, familiares, en el trabajo o en algún otro contexto ?

* * * *

Si la persona refiere problemas con el uso de sustancias, pro ceder según los criterios del trastorno por uso de sustancias para la sustancia en concreto, Si la persona presenta intoxicación por alguna sustancia, pro ceder según los criterios de la intoxicación por sustancias para esa sustancia en concreto, Si la persona refiere problemas por abstinencia de sustancias, proceder según los criterios de la abstinencia de sustancias para la sustancia en concreto. Si la persona refiere problemas con el juego, proceder según los criterios del trastorno por juego patoló gico.

1. Trastorno por consumo de alcohol a. Inclusión: requiere un patr ón problemático de consumo de alcohol que induce angustia o deterioro clínicamente significativo, manifestado por no menos de dos de los siguientes criterios en un período de 12 meses:

i. Beber más alcohol durante un período má s prolon gado que el previsto: Cuando bebef ¿ ha notado si bebe m ás o más tiempo de lo previsto? ii. Deseo persistente o esfuerzos fallidos de reducir el consumo de alcohol: ¿Desea beber menos o dejar de be ber ? ¿ Alguna vez ha tratado de hacerlo y ha fracasado ? iii. Inversión de mucho tiempo: ¿ Invierte mu cho tiempo en ¬


obtener alcohol, beber alcohol o recuperarse del consumo de alcohol ?

.

6 La evaluación diagnóstica del DSM-5

129

IV.

v.

Ansias: ¿Siente intensos deseos o ansias de beber alcohol ? Falta de cumplimiento de obligaciones sociales im portantes: ¿Ha dejado de cumplir con sus obligaciones

importantes en el trabajo, el hogar o la escuela deforma reiterada debido al consumo de alcohol ? vi. Consumo persistente pese a la percepción de proble mas interpers onales o sociales: ¿ Bebe alcohol aun cuando sospechai, o incluso sabef que esto le genera o agrava sus problemas interpersonales o sociales ? Abandono de actividades por el alcohol: ¿Hay activi Vil dades sociales, ocupacionales o recreativas que haya aban donado o reducido debido al consumo de alcohol ? VIII. Consumo en situaciones de riesgo: ¿ Ha consumido al cohol deforma reiterada en situaciones en tas que esto su pon í a un riesgo f ísicor como conducir un autom óvil o ma nejar una máquina en estado de embriaguez ? IX. Consumo continuado pese a saber que causa proble mas í f sicos o psicológicos: ¿ Bebe alcohol aunque sospe chaf o incluso sabe, que hacerlo provoca o agrava sus pro blemas mentales y f ísicos ? x . Toleranda, manifestada por alguno de los siguientes ¬


,

¬


¬


¬


¬


criterios:

* Marcado aumento de las cantidades: ¿ Ha notado si, para intoxicarse o alcanzar el efecto deseado de la be

bida, necesita consumir mucho más alcohol del que solía

*

xi.

consumir ? Marcada disminución de los efectos: Si bebe la misma cantidad de alcohol que bebía habitualmente, 
¿ ha observado si el efecto es mucho menor de lo que solía ser ?

Abstinencia, manifestada por alguno de los siguien

¬


tes criterios:

* Síndrome caracter í stico de abstinencia de al cohol: Cuando deja de beber, ¿ presenta síntomas de abstinencia? * Se toma la misma sustancia o una estrechamente ¬


relacionada para aliviar o evitar los síntomas de abstinencia: ¿ Alguna vez ha bebido alcohol o tomado otra sustancia para prevenir la abstinencia del alcohol ?

b. Modificadores i. Especificadores

* En remisión inicial * En remisión continuada. * En un entorno controlado. ,

130

Guía de Bolsillo DSM-5 para el Examen Diagnó stico

ii. Gravedad

* Leve: usar en presencia de 2-3 síntomas. * Moderado: usar en presencia de 4-5 síntomas. * Grave: usar en presencia de 6 o más síntomas. c.

Alternativas i. Si la persona tuvo una exposición más que mínima al alcohol en cualquier momento de la gestación y presenta deterioro neurocognitivo, deterioro de la autorregulación y deficiencias del funcionamiento

adaptativo, considerar el trastorno neuroconductual asociado con exposición prenatal a alcohol ( otro trastorno del neurodesarrollo especificado; vé ase DSM-5, p. 86). El diagnóstico requiere un comienzo de los síntomas antes de los 18 años de edad y an gustia o deterioro funcional clínicamente significa

^

ii.

1

tivo. Si ta persona presenta problemas asociados al con sumo de alcohol que no son clasificabas como tras torno por consumo de alcohol, intoxicación por alco hol, abstinencia de alcohol, delirium por intoxicación alcohólica, delirium por abstinencia de alcohol, tras torno psicótico inducido por alcohol, trastorno bipo lar inducido por alcohol, trastorno depresivo indu cido por alcohol, trastorno de ansiedad inducido por alcohol, disfunción sexual inducida por alcohol o trastorno del sueño inducido por alcohol, considerar

el trastorno relacionado con el alcohol no especifi cado (véase DSM-5, p. 503).

¬


2, Intoxicación por alcohol a. Inclusión: requiere al menos uno de los siguientes signos o síntomas poco después del consumo de alcohol:

i. ii. iii. iv. v vi.

Habla disártrica. Incoordinación. Marcha inestable. Nistagmo. Alteración de la atención o la memoria, Estupor o coma.

b, Inclusión: requiere alteracione s conductuale s o psicológicas problemáticas clínicamente significativas. Desde que comenzó este episodio de consumo de alcohol , ¿ ha observado si

.

6 La evaluación diagnóstica del DSM-5

131

ha habido algú n cambio importante en su conducta, su estado de ánimo o su capacidad de juicio? ¿Ha llevado a cabo acciones problemáticas o ha tenido pensamientos problemáticos que no habr í a realizado ni tenido estatido sobrio ? c. Exclusión: si los síntomas se deben a otra afecciónmédica o se explican mejor con otro trastorno mental, incluida la intoxicación por otra sustanda, no se debe usar el diag nó stico. 3. Abstinencia de alcohol a. Inclusión: requiere al menos dos de los siguientes sínto mas, que aparecen varias horas o algunos días después de interrumpir (o reducir) un consumo de alcohol que ha sido intenso y prolongado:

i, Iliperactividad vegetativa. ii. Aumento del temblor de manos. iiL Insomnio: En tos últimos dos d í as, ¿ ha observado si le cuesta más dormirse i/ permanecer dormido1 iv. Náuseas o vómitos: En los ú ltimos dos d í as, ¿se ha sen tido mal del est ó mago o nauseoso, o incluso ha vomitado ? v. Alucinaciones visuales, t áctiles o auditivas transito rias: En los ú ltimos dos d í as, ¿ha tenido alguna experien cia que le preocupara porque su mente le gastara bromas como, por ejemplo, ver, oír o sentir cosas que otras personas no podían ver, oirf ni sentir ? vi. Agitación psicomotora. vii. Ansiedad: En los ú ltimos dos d ías,¡ ¿ se ha sentido más preocupado o ansioso de lo habitual ? viii. Convulsiones t ónico- clónicas generalizadas. ¬


¬


b. Exclusión: si los síntomas son atribuidles a otra afección médica o se explican mejor con otro trastorno mental, in cluida la intoxicación por otra sustancia o la abstinencia de é sta, no se debe usar el diagnóstico. c. Modificadores i. Especificadores

*

Con alteraciones de la percepción: usar cuando hay alucinaciones con juicio de realidad intacto o cuando aparecen alucinaciones auditivas, vi suales o t áctiles en ausencia de delirium.

4, Intoxicación por cafeína a. Inclusión: requiere cambios conduct uales o psicológicos

problemá ticos y clínicamente significativos poco des 132

Guía de Bolsillo DSM-5 para el Examen Diagnó stico

pues de la ingesta de cafeína, en general de má s de 250 mg (p. ej., 2-3 tazas de caf é de filtro), manifestados por no menos de cinco de los siguientes signos o sínto mas:

i. inquietud: En las ú ltimas horas, ¿se ha sentido menos capaz de permanecer en reposo de lo habitual ? ii. Nerviosismo: En las ú ltimas horas, ¿ se ha sentido más tiervioso de lo habitual ? iii. Excitación: En las ú ltimas horas, ¿se ha sentido mas exci tado de lo habitual ? iv. Insomnio: En las lí ltimas horas, si ha intentado dormir, ¬


v.

vi. vii. viii. ix.

le ha costado mas de lo normal dormirse y permanecer dormido? Rubor facial. Diuresis: En las ú ltimas horas, ¿ ha orinado con mayor frecuencia o mayor volumen de lo habitual ? Trastornos gastrointestinales: En las ú ltimas horas, ¿ha tenido malestar gástrico, náuseas, v ómitos o diarrea ? Espasmos musculares: En tas últimas horas, ¿ha notado más espasmos musculares de lo habitual ? Divagaciones del pensamiento y el habla: En las 
ú ltimas horas, ¿ha advertido, usted u otra persona, que sus pensamientos y su habla son densos e incluso con

fusos ?

x. Taquicardia o arritmia cardíaca. xL Períodos de ausencia de fatiga: En las ú ltimas horas, 
¿ ha sentido que tenía tanta energía que no pod ía agotarla ? xii. Agitación psicomotora.

b. Exclusión: si los síntomas son atribuibles a otra afección médica o se explican mejor con otro trastorno mental, in cluida la intoxicación por otra sustancia, no se debe usar el diagnóstico. c. Alternativa: si una persona presenta problemas asocia dos al consumo de cafeína que no son clasificables como intoxicación por cafeína, abstinencia de cafeína, trastorno de ansiedad inducido por cafeína o trastorno del sueño inducido por cafeína, considerar el trastorno relacionado con la cafeína no especificado ( v é ase DSM-5, p. 509). 5. Abstinencia de cafeína a. Inclusión: requiere al menos tres de los siguientes signos o síntomas, que aparecen en las 24 horas posteriores a la interrupción (o reducción) de unconsumo de cafeína que ha sido prolongado:

.

6 La evaluación diagnóstica del DSM-5

133

i. Cefalea: Durante el ú ltimo d ía, ¿ha tenido alguna cefa lea? ii. Marcada fatiga o somnolencia: Durante el último día, se ha sentido sumamente cansado o somnoliento ? iii. Estado de ánimo disf órico o deprimido, o irritabili dad: Durante el último díaf ¿ se ha sentido más deprimido o, incluso, más irritable de lo habitual ? iv. Dificultad para concentrarse: Durante el ú ltimo día, 
¿ ha tenido dificultad para permanecer concentrado en una tarea o actividad ? v. Síntomas pseudogripales: Durante el ú ltimo d ía, ¿ha presentado síntomas pseudogripales, náuseas, vómitos o dolor o rigidez muscular ? ¬


b. Exclusión: si los síntomas son atribuibles a otra afección médica o se explican mejor con otro trastorno mental, in cluida la intoxicación por otra sustancia o la abstinencia de é sta, no se debe usar el diagnóstico. ó.

Trastorno por consumo de cannabis a. Inclusión: requiere un patr ón problemático de consumo de cannabis que induce angustia o deterioro clínicamente significativo, manifestado por no menos de dos de los siguientes hechos en un período de 12 meses:

i. Consumir má s cannabis durante un período más prolongado del previsto: Cuando consume cannabis, 
¿ ha observado si consume más o por más tiempo de lo pre visto ? ii. Deseo persistente o esfuerzo fallido de reducir el con sumo de cannabis: ¿ Desea consumir menos o dejar de consumir cannabis ? ¿ Alguna vez ha tratado de hacerlo y ha fracasado? iii. Inversión de mucho tiempo: ¿Invierte mucho tiempo en obtener cannabis , consumirlo o recuperarse de sus efectos ? iv. Ansias: ¿ S ien te inten sos deseos o ans ias de co nsumir can nabis ? v. Falta de cumplimiento de obligaciones sociales im portantes: ¿Ha dejado de cumplir con sus obligaciones

importantes en el trabajo, el hogar o la escuela deforma reiterada, debido al consumo de cannabis ? vi. Consumo continuado pese a la percepción de pro blemas interpersonales o sociales: ¿Consume can nabis aun cuando sospecha, o incluso sabe, que esto le genera o agrava sus problemas interpersonales o socia ¬


les ?

134

Guía de Bolsillo DSM-5 para el Examen Diagnó stico

vii. Abandono de actividades por el cannabis: ¿Hay ac tividades sociales, ocupacionales o recreativas que haya abandonado o reducido debido al consumo de cannabis ? viii. Consumo en situaciones de riesgo: ¿ Ha consumido cannabis deforma reiterada en situaciones en las que ello supusiera un riesgoí f sico, como conducir un automóvil o manejar una máquina en estado de intoxicación ? ix. Consumo continuado pese a saber que causa proble mas físicos o psicológicos: ¿Consume cannabis aunque ¬


x,

sospecha\, o incluso sabe, que ello le provoca o agrava sus problemas mentales y f ísicos ? Toleranda, manifestada por alguno de los siguientes signos:

* Marcado aumento de las cantidades: ¿Ha notado sir para estimularse o alcanzar el efecto deseado del canna bis|necesita fumar o ingerir mucho más de lo que soh

¬


*

consumir ? Marcada disminución de los efectos: Si consume la misma cantidad de cannabis que consumía habitual mente, ¿ha advertido si el efecto es mucho menor de lo que sol ía ser ? ¬


xi. Abstinencia, manifestada por alguno de los siguientes signos:

* Síndrome característico de abstinencia de canna

bis: Cuando deja de consumir cannabis, ¿ presenta s ín tomas de abstinencia? * Se consume la misma sustancia o una estrecha mente relacionada para aliviar o evitar los sínto mas de abstinencia: ¿ Alguna vez ha consumido can nabis u otra sustancia para prevenir la abstinencia de! cannabis ?

¬


¬


b. Modificadores i. Especificadores

* * *

En remisión inicial. En remisión continuada. En un entorno controlado.

ii. Gravedad

* Leve: usar en presencia de 2-3 síntomas. * Moderado: usar en presencia de 4-5 síntomas. * Grave: usar en presencia de 6 o más síntomas

,

c.

.

Alternativa: si la persona presenta problemas asociados al consumo de cannabis que no son clasificadles como trastorno por consumo de cannabis, intoxicación por can-

6 La evaluación diagnóstica del DSM-5

135

nabis, abstinencia de cannabis, delirium debido a intoxi cación por cannabis, trastorno psicó tico inducido por cannabis, trastorno de ansiedad inducido por cannabis o trastorno del sueño inducido por cannabis, considerar el trastorno relacionado con el cannabis no especificado (vé ase DSM-5, p. 519). 7, Intoxicación por cannabis a. Inclusión: requiere al menos dos de los siguientes signos o síntomas:

i. Inyección conjuntiva!, ii. Aumento del apetito: En las últimas horas, ¿ha sentido mas hambre que la habitual ? iii. Sequedad bucal: En las ú ltimas horas> ¿ ha advertido si tiene la boca seca ? iv. Taquicardia.

b. Inclusión: requiere cambios conductuales o psicológicos problemá ticos y clínicamente significativos. Desde que co menz ó este episodio de consumó de cannabis , ¿ha notado si ha habido cambios importantes en su estado de ánimo, su capaci dad de juicio, su capacidad de interactuar con los demás o el sentido del tiempo ? ¿Ha llevado a cabo acciones problemáticas o ha tenido pensamientos problemáticos que no habr í a realizado ni tenido sin cotisumir cannabis ? c. Exclusión: si los síntomas se deben a otra afecciónmédica o se explican mejor con otro trastorno mental, incluida la in toxicación por otra sustancia,no se debe usar el diagnóstico. d. Modificadores ¬


i. Con alteraciones de la percepción: usar siexisten alu cinaciones con juicio de realidad intacto o cuando aparecen alucinaciones auditivas, visuales o táctiles en ausencia de delirum. 8. Abstinencia de cannabis a. Inclusión: requiere al menos tres de los siguientes sínto mas, que aparecen en el término de 1 semana despué s de interrumpir (o reducir) un consumo de cannabis que ha sido intenso y prolongado:

i. Irritabilidad, ira o agresividad: Durante la ú ltima semana, más o menos, ¿se ha sentido más irritable o enfadado, o como si estuviera a punto de enfrentarse o atacar a alguien ? ii. Nerviosismo o ansiedad: Durante la última semana, más o menos, ¿se ha sentido más preocupado o ansioso de lo habitual ? iii. Dificultad para dormir: Durante la última semana, más o menos, ¿ha tenido sueños perturbadores o le ha costado dormirse y permanecer dormido más de lo habitual ?

136

Guía de Bolsillo DSM-5 para el Examen Diagnó stico

iv. Menos apetito o pérdida de peso: Durante la última semana, m ás o menos, ¿ ha sentido menos hambre o, in clusoha adelgazado? v. Inquietud: Durante la ú ltima semana, mas o menos, ¿ha ¬


sentido que no puede permanecer en reposo de la forma habitual ? vi. Estado de ánimo deprimido: Durante la ú ltima se mana, m ás o menos , ¿se ha sentido m ás deprimido de lo habitual ? vii. Síntomas somáticos que causan malestar significativo: Durante la última semana, m ás o menos, ¿ ha sen tido alguna molestia f ísica inusual> como dolor de est mago , temblores , sudor ación, fiebre, escalofr íos o ¬


cefaleas ?

b. Exclusión: si los síntomas son atribuibles a otra afección médica o se explican mejor con otro trastorno mental, in cluida la intoxicación por otra sustancia o la abstinencia de é sta, no se debe usar el diagnóstico. 9. Trastorno por consumo de fenciclidina o de otro alucinó-

geno a. Inclusión: requiere un patr ón problemático de consumo de fenciclidina o de otro alucinógeno que induce angus tia o deterioro clínicamente significativo,, manifestado por no menos de dos de los hechos siguientes en un pe ríodo de 12 meses:

i. Consumir má s fenciclidina u otros alucinógenos du rante un período más prolongado que el previsto: Cuando consume alucinógenos, ¿ ha observado si consume mas o por más tiempo de lo previsto ? ii. Deseo persistente o esfuerzo fallido de reducir el con sumo de alucinógenos: ¿ Desea consumir menos o dejar de consumir alucin ógenos 7 ¿ Alguna vez ha tratado de hacerlo y ha fracasado ? iii. Inver sión de mucho ticmpo : ¿ Invierte m ucho tiempo en obtener alucinógenos , consumirlos o recuperarse de sus efectos ? iv. Ansias: ¿Siente intensos deseos o ansias de consumir alu cinógenos ? v. Falta de cumplimiento de obligaciones sociales im portantes: ¿Ha dejado de cumplir con sus obligaciones importantes en el trabajo, el hogar o la escuela deforma reiterada debido al consumo de alucinógenos ? vi. Consumo continuado pese a la percepción de proble mas interpersonales o sociales: ¿Consume alucinóge¬


.

6 La evaluación diagnóstica del DSM-5

137

nos aun cuando sospecha, o incluso sabe, que esto genera o agrava sus problemas interpersonales o sociales ?

vii. Abandono de actividades por los alucinógenos: ¿Hay actividades socialest ocupacionales o recreativas que haya abandonado o reducido debido al consumo de alucinógenos ? viii. Consumo en situaciones de riesgo: ¿Ha consumido alucinógenos de forma reiterada en situaciones en las que esto supusiera un riesgof ísico, como conducir un autom ó¬
 vil o manejar una m áquina en estado de intoxicación ? ix. Consumo continuado pese a saber que causa proble mas físicos o psicológicos: ¿Consume alucinógenos aunque sospecha, o incluso sabe, que ello provoca o agrava sus problemas mentales o f ísicos ? x. Tolerancia, manifestada por alguno de los siguientes

hechos:

* Marcado aumento de las cantidades: ¿ Ha notado si, para alcanzar el

*

efecto deseado de los alucinógenos, ne

¬


cesita consumir mucho más de lo que solía consumir ? Marcada disminución de los efectos: Si conswne la misma cantidad de un alucinógeno que consumía habi tualmentef ¿ ha observado si el efecto es mucho menor de lo que sol ía ser ?

b, Modificadores i. Especificadores

* En remisión inicial. * En remisión continuada. * En un entorno controlado

,

ii. Gravedad

* Leve: usar en presencia de 2-3 síntomas. * Moderado: usar en presencia de 4-5 síntomas. * Grave: usar en presencia de 6 o más síntomas. c.

Alternativas: i. Si la persona refiere que vuelve a experimentar sínto mas perceptivos que ya experimentó por primera vez mientras estaba alterado por un alucinógeno después

de interrumpir su consumo, considerar el trastorno perceptivo persistente por alucinógenos (los criterios completos se encuentran en el DSM-5, p. 531), Los síntomas deben causar angustia o deterioro clínica mente significativo. ii. Si la persona presenta problemas asociados al con sumo de fenciclidina u otros alucinógenos que no son clasificables como trastorno por consumo de fenciclb

138

Guía de Bolsillo DSM-5 para el Examen Diagnó stico

dina o de otros alucinógenos, intoxicación por fendclidina u otros alucinógenos, trastorno perceptivo persistente por alucinó genos, delirium debido a intoxicación por fenciclidina u otros alucinógenos, trastorno psicótico inducido por fenciclidina u otros alucinógenos, trastorno biopolar inducido por fenci clidina u otros alucinógenos, trastorno depresivo in ducido por fenciclidina u otros alucinógenos o tras torno de ansiedad inducido por fenciclidina u otros alucinógenos, considerar el trastorno relacionado con alucinógenos no especificado (véase DSM- 5, p, 533). 10. Intoxicación por fenciclidina u otros alucinógenos a. Inclusión: requiere al menos dos de los siguientes signos poco después del consumo del alucinógeno:

Fenciclidina

Nistagmo vertical u horizontal. IIipertensión o taquicardia. Entumecimiento o menor respuesta al dolor. Ataxia. v. Disartria. vi, Rigidez muscular. vii, Convulsiones o coma. viii, IIiperacusia. i. ii. iii. iv.

Otros alucinó genos

i. Midriasis. ii. Taquicardia. iii. Sudoración: Desde que consume el alucinógeno, ¿ha ad vertido si ha cambiado la cantidad de sudor ? iv. Palpitaciones: Desde que consume el alucinógeno, ¿ los latidos cardiacos han sido mas r ápidos,fuertes o irregula res que lo habitual ? v. Visión borrosa: Desde que consume el alucin ógeno, 
¿tiene visión borrosa ? vi. Temblores. vii. Incoordinación: Desde que consume el alucinógeno, ¿ le resulta difícil coordinar sus movimientos cuando camina o realiza otras acciones ? ¬


b. Inclusión: requiere cambios conductuales o psicológicos problemá ticos clínicamente significativos. Desde que co menzó este episodio de consumo de alucin ógenos, ¿ ha obser -

.

6 La evaluación diagnóstica del DSM-5

139

vado cambios importantes en sus pensamientos o conductas ? 
¿Ha llevado a cabo acciones problemáticas o ha tenido pensa mientos problemáticos que no habr í a realizado ni tenido si no hubiera consumido alucinógenos ? c. Exclusión: si los síntomas son atribuibles a otra afección médica o se explican mejor con otro trastorno mental, in cluida la intoxicación por otra sustancia, no se debe usar el diagnóstico. 11. Trastorno por consumo de inhalantes a. Inclusión: requiere un patr ón problemático de consumo de inhalantes que induce angustia o deterioro clínicamente significativo, manifestado por no menos de dos de los hechos siguientes en un período de 12 meses:

i. Consumir más inhalantes durante un período más prolongado que el previsto: Cuando consume inhalan tes , ¿ha notado si consume m ás o por más tiempo de lo previsto ? ii. Deseo persistente o esfuerzo fallido de reducir el con sumo de inhalantes: ¿ Desea consumir menos o dejar de consumir inhalantes ? ¿ Alguna vez ha tratado de hacerlo y ha fracasado? iii. Inversión de mucho tiempo: ¿Invierte mucho tiempo en obtener inhalantes, consumirlos o recuperarse de sus efectos ? iv. Ansias: ¿Siente intensos deseos o ansias de consumir in halantes ? v. Falta de cumplimiento de obligaciones de roles im portantes: ¿Ha dejado de cumplir cot í sus obligaciones ¬


¬


importantes en el trabajo, el hogar o la escuela repetidas veces debido al consumo de inhalantes ? vi. Consumo continuado pese a la percepción de proble mas interper sonales o sociales: ¿Consume inhalantes aun cuando sospechaf o incluso sabef que esto genera o agrava sus problemas interpersonales o sociales ? vii. Abandono deactividade s por el consumo de inhalantes: ¿Hay actividades sociales, ocupa ci ó nales o recreativas que haya abandonado o reducido debido al consumo de in ¬


halantes ? viii. Consumo en situaciones de riesgo: ¿Ha consumido in halantes de forma reiterada en situaciones en las que esto supusiera un riesgo f ísico, como conducir un automóvil o manejar una máquina en estado de intoxicación ? ix. Consumo continuado pese a saber que causa proble mas físicos o psicológicos: ¿Consume inhalantes aun que sospechaf o incluso sabe, que ello provoca o agrava sus problemas mentales y f ísicos ? ¬


140

Guía de Bolsillo DSM-5 para el Examen Diagnó stico

x, Toleranda, manifestada por alguno de los siguientes hechos:

* Marcado aumento de las cantidades: ¿Ha observado

*

si, para estimularse o alcanzar el efecto deseado de los inhalantes, necesita consumir mucho más que lo que sol í a consumir ? Marcada disminución de los efectos: Sí consume la misma cantidad de inhalantes que consumía habitualmente, ¿ha notado si el efecto es mucho menor de lo que solía ser ?

b, Modificadores i. Especificadores

* * *

En remisión inicial. En remisión continuada. En un entorno controlado.

ii. Gravedad

* Leve: usar en presencia de 2-3 síntomas. * Moderado: usar en presencia de 4-5 síntomas. * Grave: usar en presencia de ó o má s síntomas. c.

Alternativa: si la persona presenta problemas asociados al consumo de inhalantes, que no son cíasificables como trastorno por consumo de inhalantes, intoxicación por inhalantes, delirium debido a intoxicación por inhalan tes, trastorno neurocognitivo mayor o leve inducido por inhalantes, trastorno psicótico inducido por inhalantes, trastorno depresivo inducido por inhalantes o trastorno de ansiedad inducido por inhalantes, considerar el tras torno relacionado con inhalantes no especificado {véase D5M-5, p. 540).

12. Intoxicación por inhalantes a. Inclusión: requiere al menos dos de los siguientes signos despué s de la exposición deliberada o no deliberada a altas dosis de inhalantes a corto plazo:

i. Mareos: Desde que consume el inhalante, ¿ha notado si se tambalea o está a punto de caerse ? ii. Nistagmo. iiL Incoordinación: Desde que consume el inhalante, ¿ le ha resultado difícil coordinar sus movimientos al caminar o moverse de otra manera? iv. Habla dis ár triea.

Marcha insegura. vi. Aletaigamiento: Desde que consume el inhalante, ¿se ha sen v

¬


tido muy somnoliento o ha tenido una notoriafalta de energía ?

.

6 La evaluación diagnóstica del DSM-5

141

vii, Reducción de reflejos, viii. Retraso psicomotor. ix. Temblores. x. Debilidad muscular generalizada. xi. Visión borrosa o diplopia: Desde que consume el inha lante, ¿ha tenido visió n borrosa o ha visto doble ? xii. Estupor o coma. xiii. Euforia: Desde que consume el inhalante, ¿se ha sentido mental o f ísicamente eufórico, muy excitado o feliz ?

b . Inclusión: requiere cambios conductuales o psicológi cos problemá ticos clínicamente significativos. Desde que comenzó este episodio de consumo de inhalantes , ¿ha

observado cambios significativos en sus pensamientos o con ductas ? ¿ Ha realizado cosas o tenido pensamientos proble máticos que no habr ía realizado ni tenido sin consumir in halantes ? c. Exclusión: si ios síntomas son atribuibles a otra afección médica o se explican mejor con otro trastorno mental, in cluida la intoxicación por otra sustancia, no se debe usar el diagnóstico. ¬


¬


13. Trastorno por consumo de opiáceos a. Inclusión: requiere un patr ón problemático de consumo de opiáceos que induce angustia o deterioro clínicamente significativo, manifestado por no menos de dos de los siguientes en un período de 12 meses:

i. Consumir más opiáceos durante un período más pro longado que el previsto: Cuando consume opi áceos, ¿ha notado si consume más cantidad o por más tiempo de lo previsto ? ii. Deseo persistente o esfuerzo fallido de reducir el con sumo de opiá ceos: ¿Desea consumir 7nenos o dejar de consumir opiáceos ? ¿ Alguna vez ha tratado de hacerlo y ha fracasado? iii. Inver sión de mucho ticmpo: ¿ Invierte m ucho tiempo en obtener opiáceosf consumirlos o recuperarse de sus efectos ? iv. Ansias: ¿ Siente intensos deseos o ansias de consumir opi á¬
 ceos ? v. Falta de cumplimiento de obligaciones de roles im portantes: ¿Ha dejado de cumplir reiteradamente con sus

obligaciones importantes en el trabajo, el hogar o la escuela debido al consumo de opiáceos ? vi. Consumo continuado pese a la percepción de proble mas interper sonales o sociales: ¿Consume opi áceos aun

142

Guía de Bolsillo DSM-5 para el Examen Diagnó stico

cuando sospecha, o incluso sabe, que esto genera o agrava sus problemas interpersonales o sociales ? vii. Abandono de actividades por consumo de opiáceos: 
¿Hay actividades sociales , ocupacionales o recreativas que haya abandonado o reducido debido al consumo de opi ceos ? n

. Consumo

viii

ix.

en situaciones de riesgo: ¿ Ha consumido opiáceos deforma reiterada en situaciones en tas que ello implicase un riesgo f ísico, como conducir un automóvil o manejar una máquina en estado de intoxicación ? Consumo continuado pese a saber que causa proble mas físicos o psicológicos: ¿Consume opiáceos aunque sospecha, o incluso sabe, que provoca o agrava sus proble mas mentales y físicos ? Toleranda, manifestada por alguno de los siguientes hechos: ¬


x,

* Marcado aumento de las cantidades: ¿Ha observado

*

si , para estimularse o alcanzar el efecto deseado del cot í sumo de opiáceos> necesita consumir mucho m ás de lo que sol ía consumir ? Marcada disminución de los efectos: Si usted con sume la misma cantidad de opiáceos que consumía ha bitualmentef ¿ ha notado si el efecto es mucho menor de lo que sol ía ser ? ¬


xi. Abstinencia, manifestada por alguno de los hechos

siguientes:

* Síndrome característico de abstinencia de opiá-

*

ceos: Cuando deja de consumir opi áceos , ¿ presenta síntomas de abstinencia? Se consume la misma sustancia o una estrecha mente relacionada para aliviar o evitar los sínto mas de abstinencia: ¿ Alguna vez ha consumido opi á¬
 ceos u otra sustancia para prevenir la abstinencia de los opi áceos ?

b, Modificadores i. Especificadores

* * * *

En remisión inicial, En remisión continuada. En terapia de mantenimiento. En un entorno controlado.

ii. Gravedad

* Leve: usar en presencia de 2-3 síntomas. * Moderado: usar en presencia de 4-5 síntomas. * Grave: usar en presencia de 6 o más síntomas.

.

6 La evaluación diagnóstica del DSM-5

143

c.

Alternativa: si la persona presenta problemas asociados al consumo de opiáceos que no son clasificadles como trastorno por consumo de opiá ceos, intoxicación por opiáceos, abstinencia de opiáceos, delirium debido a in toxicación por opiáceos, delirium debido a abstinencia de opiáceos, trastorno psicótico inducido por opiáceos, tras torno bipolar inducido por opiáceos, trastorno depresivo inducido por opiáceos, trastorno de ansiedad inducido por opiáceos, disfunción sexual inducida por opiá ceos o trastorno del sueño inducido por opiáceos, considerar el trastorno relacionado con opiá ceos no especificado (véase DSM-5, p. 550).

14. Intoxicación por opiáceos a. Inclusión: requiere contracción pupilar poco después del consumo de opiáceos y al menos uno de los siguientes signos o síntomas:

i. Somnolencia o coma. ii. 1labla dis ártrica. iii. Deterioro de la atención o de la memoria.

b. Inclusión: requiere cambios conductuales o psicológicos problemá ticos clínicamente significativos. Desde que co menzó este episodio de consumo de opi áceos, ¿ ha observado cambios significativos de sus pensamientos o conductas ? ¿Ha llevado a cabo acciones o ha tenido pensamientos problemáticos que no habr í a realizado ni tenido sin consumir opiáceos ? c. Exclusión: si los síntomas se deben a otra afecciónmédica o se explican mejor con otro trastorno mental, incluida la in toxicación por otra sustancia,no se debe usar el diagnóstico. d. Modificadores ¬


i. Con alteraciones de la percepción: usar si aparecen alucinaciones con juicio de realidad intacto o cuando aparecen alucinaciones auditivas, visuales o táctiles en ausencia de delirium. 15. Abstinencia de opiá ceos a. Inclusión: requiere al menos tres de los siguientes sínto mas, que aparecen en el término de 1semana despué s de interrumpir ( o reducir) un consumo de opiáceos intenso y prolongado, o tras la administración de un antagonista de los opiáceos después de un período de consumo de opioides:

i. Humor disf órico: Durante los ú ltimos 2 d í as, ¿se ha sen tido más deprimido de lo habitual ? ii. Náuseas o v ómitos: Durante los últimos 2 d ías, ¿ha te nido malestar gástrico, náuseas o incluso v ómitos ?

¬


144

Guía de Bolsillo DSM-5 para el Examen Diagnó stico

iii. Dolores musculares: Durante los últimos 2 d í as, ¿ha te nido dolores musculares ? iv. Lagrimeo o rinorrea: Durante los ú ltimos 2 d ías , ¿ ha advertido si lagrimea aunque no tenga ganas de llorar ? Ha advertido si tiene más secreció n nasal o de liquido claro que la habitual ? v. Dilatación pupilar, piloerección o sudor ación. vi. Diarrea: Durante los ú ltimos 2 d ías, ¿ ha tenido deposicio nes más frecuentes o más líquidas de lo habitual ? vii. Bostezos: Durante los ú ltimos 2 d ías, ¿ ha estado boste zando más de lo habitual ? viii. Fiebre. ix, Insomnio: Durante los últimos 2 días, ¿ le ha resultado m ás difícil de lo normal conciliar el sueño y permanecer dormido? ¬


¬


b. Exclusión: si los síntomas son atribuibles a otra afección módica o se explican mejor con otro trastorno mental, in cluida la intoxicación por otra sustancia o la abstinencia de é sta, no se debe usar el diagnóstico. 16. Trastorno por consumo de sedantes, hipnóticos o ansióla ticos a. Inclusión: requiere un modelo problemático de consumo de sedantes, hipnóticos o ansiolíticos que induce angus tia o deterioro clínicamente significativo, manifestado por no menos de dos de los hechos siguientes en un pe í rodo de 12 meses:

i. Consumir más sedantes, hipnóticos o ansiolíticos du rante un período más prolongado que el previsto: Cuando consume sedantes , hipnóticos o ansiolíticos , ¿ ha notado si consume más cantidad o por más tiempo de lo previsto ? ii. Deseo persistente o esfuerzo fallido de reducir el con sumo de sedantes, hipnóticos o ansiolíticos: ¿ Desea consumir menos o dejar de consumir sedantes, hipnóticos o ansiolíticos ? ¿ Alguna vez ha tratado de hacerlo y ha fra casado? iii. Inversión de mucho tiempo: ¿ Invierte mucho tiempo en obtener sedantes, hipnóticos o ansiolíticos, en consumirlos o en recuperarse de sus efectos ? iv. Ansias: ¿Siente intensos deseos o ansias de consumir se dantes,, hipn óticos o ansiolíticos? v. Falta de cumplimiento de obligaciones sociales im portantes: ¿Ha dejado de cumplir repetidas veces con sus ¬


.

6 La evaluación diagnóstica del DSM-5

145

obligaciones importantes en el trabajo, el hogar o la escuda debido al consumo de sedantes, hipnóticos o ansiolíticos ? vi. Consumo continuado pese a la percepción de proble mas interpersonales o sociales: ¿Consume sedantes, hip nóticos o ansiol í ticos aun cuando sospecha, o incluso sabe, que esto genera o agrava sus problemas interpersonales o sociales? vii. Abandono de actividades por el consumo de se dantes, ¬


hipnóticos o ansiolíticos: ¿Hay actividades sodales\, ocupacionales o recreativas que haya abandonado o reducido debido al consumo de sedantes,¡ hipnóticos o ansiolíticos ? viii. Consumo en situaciones de riesgo: ¿Ha consumido sedan tes, hipnóticos o ansiol í ticos deforma reiterada en situaciones en las que ello supusiera un riesgofísico, como conducir un automóvil o manejar una máquina en estado de intoxicación? ix. Consumo continuado pese a saber que causa proble mas físicos o psicológicos: ¿Consume sedantes, hipnóti cos o ansiol í ticos aunque sospecha, o incluso sabef que ello provoca o agrava sus problemas mentales y físicos ? x. Tolerancia, definida por alguno de los hechos si guientes: ¬


* Marcado aumento de las cantidades: ¿Ha notado si,

para intoxicarse o alcanzar el efecto deseado del con sumo de sedantes , hipnóticos o ansiolíticos, necesita consumir mucho más de lo que sol í a consumir ? * Marcada disminución de los efectos: Si consume la misma cantidad de sedantes, hipnóticos o ansiol íticos que consum í a habitualmente, ¿ha notado si el efecto es mucho menor de lo que sol í a ser ? ¬


xi. Abstinencia, manifestada por alguno de los hechos siguientes:

*

Síndrome característico de abstinencia de sedan tes, hipnóticos o ansiolíticos: Cuando deja de consu mir sedantes, hipnóticos o ansiolíticos, ¿ presenta s í nto mas de abstinencia ? Se toma la misma sustancia o una estrechamente relacionada para aliviar o evitar los síntomas de abstinencia: ¿ Alguna vez ha consumido sedantes , hip n ó ticosf ansiol í ticos u otras sustancias para prevenir la abstinencia de los sedantes, hipnóticos o ansiol í ticos ? ¬


*

¬


b, Modificadores i. Especificadores

* * * 146

En remisión inicial, En remisión continuada. En un entorno controlado.

Guía de Bolsillo DSM-5 para el Examen Diagnó stico

ii. Gravedad

* Leve: usar en presencia de 2-3 síntomas. * Moderado: usar en presencia de 4-5 síntomas. * Grave: usar en presencia de 6 o más síntomas. c.

Alternativa: si la persona presenta problemas asociados al consumo de sedantes, hipnóticos o ansiolíticos que no son clasificables como trastorno por consumo de sedan tes, hipnóticos o ansiolíticos, intoxicación por sedantes, hipnóticos o ansiolíticos, abstinencia de sedantes, hipn ticos o ansiolíticos, delirium debido a intoxicación por sedantes, hipnóticos o ansiolíticos, delirium debido a la abstinencia de sedantes, hipnóticos o ansiolí ticos, tras torno neurocognitivo mayor o leve inducido por sedan tes, hipnó ticos o ansiolí ticos, trastorno psicótico inducido por sedantes, hipnóticos o ansiolíticos, trastorno bipolar inducido por sedantes, hipnó ticos o ansiolíticos, tras torno depresivo inducido por sedantes, hipnóticos o an siolíticos, trastorno de ansiedad inducido por sedantes, hipnóticos o ansiolíticos, disfunción sexual inducida por sedantes, hipnóticos o ansiolíticos, o trastorno del sueño inducido por sedantes, hipnóticos o ansiolíticos, conside rar el trastorno relacionado con sedantes, hipnó ticos o ansiolíticos no especificado (véase DSM-5, p. 560).

17. Intoxicación por sedantes, hipnóticos o ansiolíticos a. Inclusión: requiere uno de los siguientes signos o sínto mas poco después del consumo de sedantes, hipnóticos o ansiolíticos:

¬


i. ii. iii. iv. v.

Ilabia disártrica. Incoordinación.

Marcha insegura. Nistagmo. Trastorno cognitivo (p. ej., de la atención o la memo ria)*

vi. Estupor o coma.

b. Inclusión: requiere cambios conductuales o psicológicos problemáticos clínicamente significativos. Desde que co menz ó este episodio de consumo de sedantes, hipnóticos o ansiol í ticos, ¿ ha observado cambios significativos de sus pen samientos o conductas? ¿ Ha llevado a cabo acciones proble máticas o ha tenido pensamientos problemáticos que no ha br ía realizado ni tenido sin consumir sedantes, hipnóticos o ansiol íticos ? c. Exclusión: si los síntomas son atribuibles a otra afección médica o se explican mejor con otro trastorno mental, in¬


¬


.

6 La evaluación diagnóstica del DSM-5

147

cluida una intoxicación por otra sustancia, no debe usarse el diagnó stico. 18. Abstinencia de sedantes, hipnóticos o ansiolíticos a. Inclusión: requiere al menos dos de los siguientes síntomas, que aparecen en el termino de varias horas o algu nos días después de interrumpir (o reducir) un consumo de sedantes, hipnóticos o ansiolíticos que ha sido intenso

y prolongado: i. Itiper actividad del sistema nervios o autónomo. ii. Temblor de manos. iii. Insomnio: Durante los últimos 2 días, ¿ le ha resultado más difícil de lo habitual conciliar el sueño o permanecer dormido ? iv. Náuseas o v ómitos: Durante los ú ltimos 2 d íasf ¿ha te nido malestar gástrico, náuseas o incluso v ómitos ? v. Alucinaciones o ilusiones visuales, táctiles o auditi vas transitorias: Durante los ú ltimos 2 días, ¿ha tenido ¬


experiencias que hicieran que se preocupara porque su mente le gastaba bromas, como ver, oír o sentir cosas que otras personas no podían ver> oír ni sentir ? vi. Agitación psicomotora. vii. Ansiedad: Durante los últimos 2 d ías, ¿ se ha senfido más ansioso o preocupado de lo habitual ? viii. Convulsiones tónico- clónica s generaliza das. b. Exclusión: si ios síntomas son atribuibles a otra afección médica o se explican mejor con otro trastorno mental, in cluida la intoxicación por otra sustancia o la abstinencia de é sta, no se debe usar el diagnóstico. c. Modificadores i. Especificadores

*

Con alteraciones de la percepción: usar cuando hay alucinaciones con juicio de realidad intacto o aparecen alucinaciones auditivas, visuales o tácti les en ausencia de delirium.

d. Alternativa: si la persona presenta problemas asociados al consumo de sedantes, hipnóticos o ansiolíticos que no son clasificables como un trastorno relacionado con se dantes, hipnóticos o ansiolíticos, considerar el trastorno relacionado con sedantes, hipnó ticos o ansiolíticos no especificado (vé ase D5M-5, p. 560).

148

Guía de Bolsillo DSM-5 para el Examen Diagnó stico

19. Trastorno por consumo de estimulantes a. Inclusión.: requiere un modelo problemático de consumo de estimulantes que induce angustia o deterioro clínica mente significativo, manifestado por no menos de dos de los hechos siguientes en un período de 12 meses:

i. Consumir más estimulantes durante un período más prolongado que el previsto: Cuando consume estimu lantes, ¿ha observado si consume más cantidad o por más tiempo de lo previsto ? ii, Deseo persistente o esfuerzo fallido de reducir el con sumo de estimulantes: ¿Desea consumir menos o dejar de consumir estimulantes ? ¿ Alguna vez ha tratado de hacerto y ha fracasado ? iii. Inversión de mucho tiempo: ¿Invierte mucho tiempo en

¬


obtener estimulantes, consumirlos o recuperarse de sus

efectos?

iv. Ansias: ¿ Siente intensos deseos o ansias de consumir esti mulantes ? v. Falta de cumplimiento de obligaciones sociales im portantes: ¿ Ha dejado repetidamente de cumplir con sus

¬


obligaciones importantes en el trabajo, el hogar o la escuela vi.

vii.

debido al consumo de estimulantes ? Consumo continuado pese a la percepción de proble mas interpersonales o sociales: ¿Consume estimulantes aun cuando sospecha, o incluso saber que esto genera o agrava sus problemas interpersonales o sociales ? Abandono de actividades por el consumo de estimu lantes: ¿Ilay actividades sociales, ocupacionales o recrea tivas que haya abandonado o reducido debido al consumo de estimulantes ? Consumo en situaciones de riesgo: ¿Ha consumido es timulantes reiteradamente en situaciones en tas que ello supusiera un riesgo f ísicof como conducir un automóvil o manejar una máquina en estado de intoxicación ? Consumo continuado pese a saber que causa proble mas fí sicos o psicoló gicos: ¿Consume estimulantes aun que sospechaf o meluso sabe, que ello provoca o agrava sus problemas mentales y físicos ? Tolerancia, manifestada por alguno de los siguientes criterios. Nota: este criterio no se cumple si se toman estimulantes prescritos bajo supervisión módica. ¬


viii.

ix,

¬


x.

* Marcado aumento de las cantidades: ¿ Ha notado sir

para intoxicarse o alcanzar el efecto deseado del con sumo de estimulantes, necesita consumir mucho más de lo que sol ía consumir ?

6. La evaluaci ón diagnóstica del DSM-5

149

* Marcada disminución de los efectos: Si consume la misma cantidad de estim.ulantes que consumía habi tualmente, ¿ha notado si el efecto es mucho menor que el que solía ser ? ¬


xi. Abstinencia, manifestada por alguno de los hechos siguientes. Nota: este criterio no se cumple si se to man estimulantes prescritos bajo supervisión m

dica.

* *

Síndrome de abstinencia característico de los esti mulantes: Cuando deja de consumir estimulantes, 
¿presenta síntomas de abstinencia ? Se toma la misma sustancia o una estrechamente relacionada para aliviar o evitar los síntomas de abstinencia: ¿ Alguna vez ha consumido estimulantes u otra sustancia para prevenir la abstinencia de los tes timulantes ?

b. Modificadores i. Especifique el estimulante

* * *

Sustancia del tipo de las anfetaminas. Cocaína. Otro estimulante o un estimulante no especificado.

ii. Especificadores

* En remisión inicial. * En remisión continuada. * En un entorno controlado. . Gravedad

ni

* Leve: usar en presencia de 2-3 síntomas. * Moderado: usar en presencia de 4-5 síntomas. * Grave: usar en presencia de ó o más síntomas. c.

150

Alternativa: si la persona presenta problemas asociados al consumo de estimulantes que no son clasificabas como trastorno por consumo de estimulantes, intoxica ción por estimulantes, abstinencia de estimulantes, deli rium debido a intoxicación por estimulantes, trastorno psicó tico inducido por estimulantes, trastorno bipolar inducido por estimulantes, trastorno depresivo inducido por estimulantes, trastorno de ansiedad inducido por es timulantes, disfunción sexual inducida por estimulantes o trastorno del sueño inducido por estimulantes, consi derar el trastorno relacionado con estimulantes no espe cificado (vé ase DSM-5, p. 570).

Guía de Bolsillo DSM-5 para el Examen Diagnó stico

20. Intoxicación por estimulantes a. Inclusión: requiere al menos dos de los siguientes signos o síntomas poco después del consumo de estimulantes:

i. Taquicardia o bradicardia. ii. Midriasis. iii. Tensión arterial elevada o reducida. íos: Durante las ú ltimas 2 horas, iv Sudoración o escalofr 
¿ ha tenido escalofr í os o ha transpirado más de lo habitual ? v. Náuseas o v ómitos: Durante las ú ltimas 2 horas , ¿ ha tenido malestar gástrico, náuseas o incluso vómitos ? vi. Pérdida de peso. vii. Agitación o retraso psicomotor. viii. Debilidad museular, depresión respiratoria, dolor to r á cico o arritmias cardíacas. ix. Confusión, convulsiones, discinesias, distonías o

.

coma.

b. Inclusión: requiere cambios conductuales o psicológicos problemá ticos clínicamente significativos. Desde que co menz ó este episodio de consumo de estimulantes , ¿ ha obser vado cambios significativos de sus pensamientos o conductas ? 
¿Ha llevado a cabo acciones problemáticas o ha tenido pensa mientos problemáticos que no habr í a realizado ni tenido sin consumir estimulantes ? c. Exclusión: si los síntomas se deben a otra afecciónmédica o se explican mejor con otro trastorno mental, incluida la intoxicación por otra sustancia, no se debe usar el diag ¬


nó stico.

d. Modificadores i. Especificadores

* Con alteraciones de la percepción: usar cuando hay alucinaciones con juicio de realidad intacto o

aparecen alucinaciones auditivas, visuales o tácti les en ausencia de delirium. * Sustancia del tipo de las anfetaminas o la co caína ,

21. Abstinencia de estimulantes a. Inclusión: requiere los siguientes síntomas, que aparecen en el término de horas o días después de interrumpir ( o reducir) un consumo de estimulantes que ha sido intenso

y prolongado: i. Humor disfórico: Durante las ú ltimas horas o d ías, ¿se ha sentido más deprimido de lo habitual ?

.

6 La evaluación diagnóstica del DSM-5

151

b, Inclusion: también requiere al menos dos de los siguien tes síntomas:

i. Cansancio: Durante ¡as últimas horas o días, ¿ se ha sen tido sumamente somnoliento o cansado ? ii. Sueños vividos y desagradables: Durante las últimas horas o d ías , ¿ ha tenido sueñ os desagradables inusual mente vividos ? iii. Insomnio o hipersomnia: Durante las últimas horas o dm ¿ fc ha resultado más dif í cil de lo habitual conciliar el sueno o permanecer dormido ? De no ser asi , ¿ha advertido si duerme mucho más de lo habitual ? iv. Aumento del apetito: Durante las ú ltimas horas o díasr 
¿ha deseado comer mucho más de lo normal ? v. Retraso psicomotor o agitación. ¬


c, Exclusión: si los síntomas son atribuibles a otra afección médica o se explican mejor con otro trastorno mental, in cluida una intoxicación por otra sustancia o la abstinen cia de ésta, no se debe usar el diagnó stico.

d. Modificadores i. Sustancia del tipo de las anfetaminas o la cocaína. e.

Alternativa: si la persona presenta problemas asociados al consumo de estimulantes que no son clasificables como un trastorno relacionado con estimulantes, consi derar el trastorno relacionado con estimulantes no espe cificado (vé ase DSM-5/ p. 570),

22. Trastorno por consumo de tabaco a. Inclusión: requiere un modelo problemático de consumo de tabaco que induce angustia o deterioro clínicamente significativo, manifestado por no menos de dos de los siguientes en un período de 12 meses:

i. Consumir más tabaco durante un período más pro longado que el previsto: Cuando consume tabaco, ¿ ha notado si consume más cantidad o por m ás tietnpo de lo previsto? ii. Deseo persistente o esfuerzo fallido de reducir el con sumo de tabaco: ¿ Desea consumir menos o dejar de con sumir tabaco ? ¿ Alguna vez ha tratado de hacerlo y ha fracasado? iii. Inver sión de mucho ticmpo: ¿ Invierte m ucho tiempo en obtener tabaco, consumirlo o recuperarse de sus efectos ? iv. Ansias: ¿Siente intensos deseos o ansias de consumir ta baco ? ¬


152

Guía de Bolsillo DSM-5 para el Examen Diagnó stico

cumplimiento de obligaciones sociales im portantes: ¿Ha dejado repetidamente de cumplir con sus obligaciones importantes en el trabajo, el hogar o la escuela

v. Falta de

debido al consumo de tabaco ? vi. Consumo continuado pese a la percepción de proble mas interper sonales o sociales: ¿Consume tabaco aun cuando sospecha, o incluso sabe, que esto genera o agrava sus problemas mterpersonales o sociales ? vii. Abandono de actividades por el consumo de tabaco: 
¿Hay actividades sociales, ocupacionales o recreativas que haya abandonado o reducido debido al consumo de tabaco ? viii. Consumo en situaciones de riesgo: ¿Ha consumido ta baco deforma reiterada en situaciones en las que esto su pusiera un riesgo físico, como conducir un automóvil o manejar una máquina? ix. Consumo continuado pese a saber que causa proble mas físicos o psicológicos: ¿Consume tabaco aunque sospecha, o incluso sabe, que ello provoca o agrava sus pro blemas mentales y f í sicos ? x. Tolerancia, definida por alguno de los siguientes hechos: * Marcado aumento de las cantidades: ¿ Ha notado si, para alcanzar el efecto deseado del tabaco, necesita con sumir mucho más de lo que sol í a consumir ? * Marcada disminución de los efectos: Sí consume la misma cantidad de tabaco que consumid habitualmente, ¿ha advertido si el efecto es mucho menor de lo que solía ser ? xi. Abstinencia, manifestada por alguno de los hechos siguientes: * Síndrome de abstinencia característico del tabaco: Cuando deja de consumir tabaco, ¿ presenta sí ntomas de abstinencia? * Se toma la misma sustancia o una estrechamente re lacionada para aliviar o evitar los síntomas de absti nencia: ¿ Alguna vez ha consumido tabaco u otra sustan cia para aliviar los síntomas de abstinencia del tabaco ? b. Modificadores i. Especificadores ¬


¬


¬


* * * *

En remisión inicial. En remisión continuada. En terapia de mantenimiento. En un entorno controlado.

ii. Gravedad

* Leve: usar en presencia de 2-3 síntomas. * Moderado: usar en presencia de 4-5 síntomas. * Grave: usar en presencia de 6 o más síntomas.

.

6 La evaluaci ón diagnóstica del DSM-5

153

23. Abstinencia de tabaco a. Inclusión: requiere al menos cuatro de los siguientes signos o síntomas, que aparecen dentro de las 24 horas siguientes a la interrupción (o reducción) de un consumo de tabaco que ha sido diario durante un mínimo de varias semanas:

i. Irritabilidad,, frustración o rabia: Durante tas últimas 24 horas, ¿se ha sentido mas irritable,frustrado o enfadado de lo habitual ? ii. Ansiedad: Durante las últimas 24 horas, ¿se ha sentido más preocupado o ansioso de lo habitual ? iiL Dificultad para concentrarse: Durante las ú ltimas 24 horas, ¿ le ha resultado dif í cil mantenerse concentrado en una tarea o actividad ? iv. Aumento del apetito: Durante las ú ltimas 24 horas\, ¿ha deseado comer más de lo habitual ? v. Intranquilidad: Durante las ú ltimas 24 horas, ¿se ha sen tido menos capaz de permanecer quieto de lo habitual ? vi. Estado de ánimo deprimido: Durante las ú ltimas 24 horas, ¿ se ha sentido más deprimido de lo habitual ? vii. Insomnio: Durante las últimas 24 horas, ¿le ha resultado m ás dif í cil de lo habitual conciliar el sueño o permanecer dormido ?

b. Exclusión: si los síntomas son atribuibles a otra afección médica o se explican mejor con otro trastorno mental, induida la intoxicación por otra sustancia o la abstinencia de é sta, no se debe usar el diagnóstico, c. Alternativa: si la persona presenta problemas asociados al consumo de tabaco que no son clasif¿cables como un trastorno relacionado con el tabaco, considerar el trastorno re lacionado con tabaco no especificado (véase DSM-5,p. 577). 24. Trastorno por consumo de otras sustancias (o sustancias des conocidas) a. Inclusión: requiere un modelo problemático de consumo de una sustancia intoxicante que no puede ser clasificada en las categorías de las otras sustancias mencionadas an tes y que induce angustia o deterioro clínicamente signi ficativo, manifestado por no menos de dos de los siguien tes en un período de 12 meses:

i. Consumir má s sustancia durante un período más prolongado que el previsto: Cuando consume la sustan cia, ¿ha notado si consume más cantidad o por más tiempo de lo previsto? ii. Deseo persistente o esfuerzo no exitoso de reducir el consumo de la sustancia: ¿ Desea consumir menos o de¬


154

Guía de Bolsillo DSM-5 para el Examen Diagnó stico

jar de consumir la sustancia? ¿ Alguna vez ha tratado de hacerlo y ha fracasado ? iii. Inver sión de mucho ticmpo : ¿invierte m ucho tiempo en obtener la sustancia, consumirla o recuperarse desú s efec tos ?

iv. Ansias: ¿Siente intensos deseos o ansias de consumir la sustancia? v. Falta de cumplimiento de obligaciones sociales im portantes: ¿Ha dejado reiteradamente de cumplir con sus

obligaciones importantes en el trabajo, el hogar o la escuela debido al consumo de la sustancia ? vi. Consumo continuado pese a la percepción de proble mas interper sonales o sociales: ¿Consume la sustancia aun cuando sospecha, o incluso sabe, que esto genera o agrava sus problemas interpersonales o sociales ? vii. Abandono de actividades por el consumo de la sus tancia: ¿ Hay actividades sociales, ocupacionales o recrea tivas que haya abandonado o reducido debido al consumo de la sustancia? viii. Consumo en situaciones de riesgo: ¿lí a consumido la sustancia deforma reiterada en situaciones en las que esto supusiera un riesgoí f sico, como conducir un automóvil o manejar una máquina en estado de intoxicación ? ix, Consumo continuado pese a saber que causa proble mas físicos o psicológicos: ¿Consume la sustancia aun que sospecha, o incluso sabe> que provoca o agrava sus problemas mentales y f ísicos ? x, Toleranda, definida por alguno de ios siguientes he chos: ¬


¬


* Marcado aumento de las cantidades: ¿Ha notado si, para intoxicarse o alcanzar el efecto deseado del con sumo de la sustancia, necesita consumir mucho más de lo que sol ía consumir ? * Marcada disminución de los efectos: Si consume la misma cantidad de la sustancia que consumía habitual mente, ¿ha observado si el efecto es mucho menor que el que sol ía ser ? ¬


xi. Abstinencia, manifestada por alguno de los hechos siguientes:

* *

.

Síndrome de abstinencia característico del con sumo de la sustancia: Cuando deja de consumir la sustancia, ¿ presenta síntomas de abstinencia ? Se toma la misma sustancia o una estrechamente relacionada para aliviar o evitar los síntomas de abstinencia: ¿ Alguna vez ha consumido la sustancia u otra muy similar para prevenir la abstinencia ?

6 La evaluaci ón diagnóstica del DSM-5

155

b. Modificadores i. Especificadores

* En remisión inicial. * En remisión continuada. * En un entorno controlado. ii. Gravedad

* Leve: usar en presencia de 2-3 síntomas. * Moderado: usar en presencia de 4-5 síntomas. * Gravea usar en presencia de ó o más síntomas. c.

Alternativas i. Si la persona presenta problemas asociados al con sumo de la sustancia que no son clasificables como trastorno por consumo de otras sustancias ( o sus tancias desconocidas), intoxicación por otras sus tancias ( o sustancias desconocidas) o abstinencia de otras sustancias (o sustancias desconocidas), consi derar el trastorno relacionado con otras sustancias (o sustancias desconocidas) no especificado (véase DSM-5, p. 585).

25. Intoxicación por otras sustancias { o sustancias desconoci das) a. Inclusión: aparición de un síndrome reversible especí¬
 fico de una sustancia y atribuible a la ingesta reciente de dicha sustancia (o a la exposición a é sta), que no est á enumerada en ningún otro sitio o es desconocida. b. Inclusión: requiere cambios conductuales o psicológicos problemáticos clínicamente significativos. Desde que co menz ó este episodio de consumo de la sustancia, ¿ha observado cambios significativos de su conductaf estado de ánimo o capa cidad de juicio ? ¿lia llevado a cabo acciones problemáticas o ha tenido pensamientos problem áticos que no habr ía realizado ni ¬


tenido sin consumir la sustancia? c. Exclusión: si los síntomas se deben a otra afecciónmédica o se explican mejor con otro trastorno mental, incluida la intoxicación por otra sustancia, no se debe usar el diag nóstico. 26. Abstinencia de otras sustancias ( o sustancias desconoci das) a. Inclusión: aparición de un síndrome específico de la sus tancia poco después de interrumpir ( o reducir) su con sumo, que ha sido intenso y prolongado.

156

Guía de Bolsillo DSM-5 para el Examen Diagnó stico

b. Inclusion: requiere angustia o deterioro clínicamente sig nificativo en el área social u ocupacional, o en otras áreas importantes del funcionamiento c, Exclusión: si los síntomas se deben a otra afección medica o se explican mejor con otro trastorno mental, incluida la abstinencia de otra sustancia,no se debe usar el diagnós tico.

.

,

27. Trastorno por juego a. Inclusión: requiere juego patológico persistente y recu rrente que induce angustia o deterioro clínicamente sig nificativo, indicado por no menos de cuatro de los siguientes criterios durante un período de 12 meses: ¬


i. Necesidad de apostar cantidades de dinero cada vez mayores: ¿Ha notado si cada vez apuesta más dinero para alcanzar la excitación que desea al jugar ? ii. Est á nervioso o irritado cuando intenta reducir o abandonar el juego: Cuando trata de jugar menos o dejar de jugar\ ¿se siente irritable o inquieto? iii. No puede dejar de jugar: ¿Ha intentado sin éxito jugar menos o dejar de jugar en varias ocasiones ? iv. Está pre ocupado: ¿Estd preocupado por el juego ? v. Apuesta cuando siente desasosiego: ¿Juega cuando se siente ansiosof deprimido o desamparado ? vi. Intenta recuperar pérdidas: Después de perder dinero, regresa otro día para intentar recuperarlo ? vii. Miente: ¿Miente para ocultar cuanto juega ? viii. Pierde relaciones: ¿Ha perdido alguna relaci ó n, alg ú n trabajo o alguna oportunidad debido al juego ? ix. Pide dinero prestado: ¿ Debe depender de que le presten dinero para cubrir situaciones econ ómicas desesperaií as causadas por el juego ?

b. Exclusión: si el comportamiento de juego patoló gico se explica mejor con un episodio maníaco, no se debe usar el diagnóstico. c. Modificadores i. Evolución

* Episódico: cumple los criterios diagnósticos en más de un punto temporal pero los síntomas remi ten entre períodos de trastorno por juego durante un mínimo de algunos meses Persistente: presenta síntomas continuos que cum

.

*

plen los criterios diagnó sticos durante muchos años.

.

6 La evaluación diagnóstica del DSM-5

157

* *

En remisión inicial. En remisión continuada,

iL Gravedad

* Leve: usar cuando se cumplen 4-5 criterios. * Moderado: usar cuando se cumplen 6-7 criterios. * Grave: usar cuando se cumplen 8-9 criterios.

158

Guía de Bolsillo DSM-5 para el Examen Diagnó stico

Trastornos neurocognitivos DSM- 5 pp. 591-643 Preguntas de detección sistemática: utilíce el mirdexamen del estado mental (MEEM).

*

*

* *

Si la persona está desorientada, proceder según los criterios

del delirium. Si la persona está orientada pero presenta dificultades cogrdtivas, preguntar: ¿Puede vivir con la misma independencia de antes ? Por ejemplo, ¿ puede cocinar como solfa hacerlo y controlar sus medicamentos y su economía de la forma habitual ? Si la respuesta es afirmativa,, proceder según los criterios del trastorno neurocognitivo leve. Si la respuesta de la persona o de su cuidador es negativa, proceder según los criterios de trastorno neurocognitivo ma yor.

L Delirium a. Inclusión: requiere la presencia de las tres alteraciones siguientes, que suelen evaluarse por medio de un examen/ en especial el MEEM, más que a travé s de pregun tas diagnósticas:

i. Una alteración de la atención y la alerta manifestada

por una capacidad reducida para dirigir, centrar, mantener y desviar la atención. ii. Una alteración que representa un cambio agudo res pecto del estado basal, que apareció en un período breve (horas o pocos días) y cuya gravedad tiende a fluctuar durante el día. iii. Una alteración cognitiva adicional, como un déficit de memoria, de la orientación, del lenguaje, de la ca pacidad visoespacial o de la percepción. b, Exclusiones i. Si la alteración cognitiva se explica mejor con un tras

¬


torno neurocognitivo preexistente, establecido o en evolución, no se debe usar el diagnóstico. ii. Si la alteración cognitiva se produce en el contexto de una reducción grave del nivel de alerta, por ejemplo, un coma, no se debe usar el diagnó stico. iii. Si la alteración cognitiva es la consecuencia fisiol gica directa de otra afecciónmé dica,una intoxicación

.

6 La evaluación diagnóstica del DSM-5

159

por sustancias o su abstinencia, o la exposición a un tóxico, o se debe a múltiples etiologías, no se debe usar el diagnóstico. c. Modificadores

i. Subtipos

* Delirium por * *

* *

intoxicación por sustancias: usar cuando predominen los criterios de inclusión (i) y (iii) previos. Delirium por abstinencia de sustancias: usar cuando predominen los criterios de inclusión (i) y (iii) previos. Delirium inducido por medicamentos: usar cuando aparezcan los criterios de inclusión (i) y (iii) como efecto secundario de un medicamento tomado según lo prescrito. Delirium debido a otra afección mé dica. Delirium debido a etiolo gías múltiple s.

ii. Especificadores

* Evolución * Aguda: dura algunas horas o días. * Persistente: dura semanas o meses. * Características descriptivas * Hiperactivo. * Hipoactivo. * Nivel de actividad mixto.

d. Alternativa: si no se puede determinar la causa del deli rium de la persona o si el delirum es subsindr ómico, con siderar el delirium no especificado (DSM-5, p. 602). Si se desea documentar la razón específica por la que los sín tomas de la persona no cumplen todos los criterios del delirium, considerar el diagnó stico de otro delirium es pecificado (véase DSM-5, p, 602). Ejemplo de ello es el delirium atenuado. 2. Trastorno neurocognitivo mayor a. Inclusión: requiere signos de declive cognitivo significa tivo respecto al nivel de rendimiento previo en uno o más dominios cognitivos, basado en los dos criterios siguien tes, que suelen evaluarse mediante un examen, en especial el MEEM, más que a través de preguntas diagnósticas:

i. Preocupación de la propia persona, de un acompa ante que la conoce o del médico porque ha habido

¬
ñ un declive cognitivo significativo.

ii. Deterioro sustancial del rendimiento cognitivo, pre ferentemente documentado por pruebas neuropsico-

160

Guía de Bolsillo DSM-5 para el Examen Diagnó stico

ló gicas normalizadas o, en su defecto, otra evalua ción clínica cuantitativa.

b. Inclusión: asimismo, los déficits cognitivos interfieren en la independencia para realizar las actividades cotidianas. c. Exclusión: si el deterioro cognitivo aparece sólo mientras el paciente está confundido o se debe fundamentalmente a otro trastorno menta1, no se debe usar el diagnóstico, d. Modificadores i. Subtipos: especificar si se debe a:

* Enfermedad de Alzheimer : típicamente cursa con un comienzo lento y una progresión gradual en la que el deterioro de la memoria es una manifesta ción temprana y notoria. Requiere la exclusión de otros trastornos neurocognitivos conocidos. (Los criterios completos se encuentran en el DSM- 5,

pp. 611-612). * Degeneración del lóbulo frontotemporal: requiere signos de las alteraciones características asociadas a las variantes conductual o del lenguaje. La va riante conductual puede incluir un declive notable de la cognición social o de las capacidades ejecuti vas, desinhibición, apatía o inercia, pérdida de comprensión o empatia, comportamiento perseve rante, estereotipado o compulsivo / ritual, e hiper oralidad y modificaciones de la dieta. La variante del lenguaje se manifiesta por un declive notable de la habilidad para usar el lenguaje que afecta a la producción del habla, la elección de las pala bras, la denominación de objetos,la gramática o la comprensión de las palabras. En ambas variantes se observa una preservación relativa del aprendi zaje, la memoria y la función motora perceptiva. Requiere la exclusión del diagnóstico de otro tras torno neurocognitivo conocido. (Los criterios com pletos se encuentran en el D5M-5, pp. 614-615). * Enfermedad por cuerpos de Lewy: requiere signos de fluctuaciones cognitivas, con variaciones pro nunciadas de la atención y la alerta, alucinaciones visuales recurrentes que por lo general están bien formadas y son detalladas, y manifestaciones es pontáneas de parkinsonismo con comienzo de los síntomas motores al menos I año después del de terioro cognitivo. Requiere la exclusión del diag nó stico de otro trastorno neurocognitivo conocido. (Los criterios completos se encuentran en el D5M-5, pp 618- 619). ¬


.

.

6 La evaluación diagnóstica del DSM-5

161

* Enfermedad vascular: requiere signos de enferme

dad cerebrovascular y la exclusión de los otros trastornos neurocognitivos conocidos. Son carac terísticos los déficits de la velocidad de procesa miento de la información, de la atención compleja y del funcionamiento frontal ejecutivo. El co mienzo guarda una relación temporal con uno o más episodios cerebrovaseulares. (Los criterios completos se encuentran en el D5M-5, P- 621). Traumatismo cerebral: requiere un impacto en la cabeza u otro desplazamiento r ápido del cerebro dentro del cr áneo que cause una o más de las si guientes manifestaciones: pérdida de la conciencia, amnesia postraumática, desorientación y confusión o signos neurológicos. Los déficits cognitivos se presentan inmediatamente después de la lesión o tras la recuperación de la conciencia y persisten después del período agudo postraumático (es decir, durante no menos de 1 semana). (Los criterios com pletos se encuentran en el D5M-5, p, 624). Consumo de sustancias o medicamentos: requiere sig nos de una relación etiológica entre el consumo pasado o presente de sustancias y los déficits cognitivos. La persona debe haber consumido una sustancia o medi camento durante un período y en cantidades capaces de provocar el deterioro neurocognitivo. Requiere la exclusiónde otros trastornos orgánicos o mentales, y de una intoxicación o abstinencia actual. (Los criterios completos se encuentran en el DSM-5,pp. 627-629). Infección por VIII: requiere la infección documen tada por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIII). Los síntomas no pueden ser mejor explica dos por las enfermedades cerebrales secundarias,, como la leucoencefalopatía multifocal progresiva o la meningitis criptocócica. Requiere la exclusión de otro trastorno neurocognitivo conocido. (Los crite rios completos se encuentran en el D5M-5, p. 632). Enfermedad por priones: requiere signos de que el trastorno neurocognitivo se debe a una enferme dad por priones. Existen las características moto ras de la enfermedad por priones o pruebas de biomarcadores. Requiere la exclusión de los défi cits cognitivos secundarios al delirium o a otro tras torno mental. (Los criterios completos se encuen tran en el DSM-5, pp. 634-635). Enfermedad de Parkinson: requiere la presencia confirmada de la enfermedad de Parkinson y el ¬


*

*

*

¬


*

*

162

Guía de Bolsillo DSM-5 para el Examen Diagnó stico

comienzo lento con progresión gradual de dé fi cits cognitivos que causen deterioro . (Los crite rios completos se encuentran en el DSM-5, pp. 636- 637). Enfermedad de Huntington: requiere la presencia de una enfermedad de Huntington clínicamente ¬


*

establecida o de factores de riesgo de tener la en fermedad sobre la base de los antecedentes fami liares o de estudios genéticos, además del co mienzo lento y la progresión gradual de los déficits cognitivos. {Los criterios completos se en cuentran en el DSM-5, pp. 638- 639), * Otra afección orgánica: requiere signos de que el trastorno neurocognitivo se debe a otra afección médica. Requiere la exclusión de los déficits cog nitivos secundarios al delirium o a otro trastorno mental, (Los criterios completos se encuentran en el DSM-5, p. 641). * Etiologías multiples: requiere signos en la anam nesis, el examen físico o los análisis clínicos, de que el trastorno neurocognitivo es consecuencia fisiopatológica de más de un proceso etiológico, excluidas las sustancias. Requiere la exclusión de los déficits cognitivos secundarios al delirium o a otro trastorno mental. (Los criterios completos se encuentran en el DSM-5, p. 642). * No especificado: se puede utilizar en el caso de un síndrome subumbral, una presentación atípica, una etiología dudosa o un síndrome especí fico no enumerado en el DSM-5. (Véase DSM-5, p. 643). ii. Especificadores

* *

Sin alteración de la conducta. Con alteración de la conducta.

iii. Gravedad

*

* *

Leve: usar cuando hay dificulta des en 1as activida des instrumentales de la vida cotidiana. Moderado: usar cuando hay dificultades en las ac tividades básicas de la vida cotidiana. Grave: usar cuando la persona depende por com

¬


pleto de otras.

3, Trastorno neurocognitivo leve a. Inclusión: requiere signos de declive cognitivo moderado respecto del nivel de rendimiento previo en uno o más

.

6 La evaluación diagnóstica del DSM-5

163

dominios cognitívos, que suelen evaluarse mediante un examen, en especial el MEEM, más que a través de pre guntas diagnósticas: i. Preocupación de la propia persona, de un acompa ante que la conoce o del médico porque ha habido un declive cognitivo significativo,

ii. Deterioro sustancial del rendimiento cognitivo, pre ferentemente documentado por pruebas neuropsico lógicas normalizadas o, en su defecto, por otra eva luación clínica cuantitativa,

b. Inclusión: asimismo, los déficits cognitivos no interfieren en la capacidad de independencia para realizar las activi dades cotidianas {pero se necesita hacer un mayor es fuerzo o recurrir a estrategias compensatorias o de adap ¬


c.

tación). Exclusión: si el deterioro cognitivo aparece solamente mientras el paciente está confundido o se debe funda mentalmente a otro trastorno mental, no se debe usar el diagnóstico.

d. Modificadores i. Subtipos (véase la descripción completa en el tras torno neurocognitivo mayor): especificar si se debe a:

* * * * * * * * * * * * *

Enfermedad de Alzheimer. Degeneración del lóbulo frontotemporal. Enfermedad por cuerpos de Lewy. Enfermedad vascular. Traumatismo cerebral, Consumo de sustancias /medicamentos. Infección por VIí l . Enfermedad por priones. Enfermedad de Parkinson. Enfermedad de Huntington. Otra afección médica. Etiologías múltiples. No especificado.

ii. Especificadores

* *

164

Con alteración de la conducta. Sin alteración de la conducta.

Guía de Bolsillo DSM-5 para el Examen Diagnó stico

Trastornos de la personalidad DSM- 5 pp. 645-684 Preguntas de detecci ó n sistemá tica: Cuando alguien re flexiona sobre su vida, puede identificar patrones ( pensamientos , estados de ánimo y acciones caracter ísticos ) que comenzaron en la juventud y que, desde entonces, han aparecido en muchas situa ciones personales y sociales . Pensando en su propia vida, ¿ puede usted reconocer patrones de este tipo que le hayan causado proble mas importantes con sus amigos o familiares, en el trabajo o en ¬


¬


otros contextos ? Si la respuesta es afirmativa, preguntar: Cuando piensa en estos patrones de conducta caracter ísticos que comenzaron cuando era usted joven, ¿ puede reconocer patrones perdurables en la manera de percibirse a sí mismo y percibir a los demás, en la forma de reaccionar emocionalmente a las circunstancias excitantes o difíciles, en la manera de interactuar con otras personas o en su capacidad de controlar sus

impulsos ? Si la respuesta es afirmativa, preguntar: Cuando repasa su vida, ¿puede ver si una o más de las siguientes formas de ser han per manecido relativamente estables a lo largo del tiempo ?

Desconfiar de otras personas y sospechar que son malas . Sentirse desconectado de las relaciones cercanas y preferir no expre sar demasiada emoció n .

¬


Sentirse incómodo en las relaciones íntimas y preferir actividades que muchas otras personas consideran inusuales o excéntricas, Ignorar los derechos de otras personas sin preocuparse de cómo las

afecte. Sentir que usted mismo, su estado de ánimo y sus relaciones cam bian deforma constante. Ser más emotivo y desear más atención que otras personas . Sentir que tiene más talento o que merece más que otras personas . Evitar a otras personas porque se siente inferior o teme que lo criti quen o lo rechacen . Desear tanto que alguien lo cuide que se vuelva sumiso o depen diente y temer reiteradamente que se separen de usted . Centrarse en lograr que las cosas est én correctamente ordenadas, perfectas o controladas . ¬


Si predominan la desconfianza y la suspicacia respecto de los demás, proceder según los criterios del trastorno de la perso

nalidad paranoide. 6. La evaluaci ón diagnóstica del DSM-5

165

* * * * * * * * *

Si predominan el desapego y el espectro limitado de emocio nes, proceder según los criterios del trastorno de la persona

lidad esquizoide. Si predominan la incomodidad en las relaciones íntimas y el comportamiento excéntrico, proceder según los criterios del trastorno de la personalidad esquizotípica. Si predomina el desprecio por los derechos de los demás, proceder según los criterios del trastorno de la personalidad antisocial, Si predomina la inestabilidad en las relaciones, la autoimagen y los afectos, proceder según los criterios del trastorno de la personalidad límite. Si predominan la emotividad y la búsqueda de atención ex cesivas, proceder según los criterios del trastorno de la per sonalidad histrionic a. Si predominan la grandiosidad y la necesidad de admira ción, proceder según los criterios del trastorno de la persona lidad narcisista, Si predominan la inhibición social y los sentimientos de in competencia, proceder según los criterios del trastorno de la personalidad evitativa. Si predomina la necesidad de ser cuidado, proceder según los criterios del trastorno de la personalidad dependiente. Si predominan la preocupación por el orden, el perfeccio nismo y el control, proceder según los criterios del trastorno de la personalidad obsesivo-compulsiva. ¬


1. Trastorno de la personalidad paranoide a, Inciusion: re quiere un patr ón dominante de de s confianza y suspicacia frente a los demá s, de tal manera que sus motivos se interpreten como malévolos, indicado por no menos de cuatro de los hechos siguientes:

i. Sospecha de explotación o daño: ¿Suele sospechar que otras personas lo explotan, lo da ñan o lo enga ñan, aunque tenga pruebas limitadas para esas sospechas ? ii. Preocupación por dudas: ¿Ha notado si el hecho de pen sar sobre si las personas de su vida son leales o confiables domina sus pensamientos ? iii. Reticente a confiar : ¿Suele mostrarse reticent# a contarle ¬


a alguien un asunto personal o privado por temor a que utilice esta informaci ón para da ñarlo ? iv. Lee significados ocultos: ¿Las otras personas suelen de cir cosas para denigrarlo o amenazarlo ? v. Guarda rencores persistentes: Cuando alguien lo in sultalo injuria o lo ofende, ¿ha notado si le resulta muy difícil olvidarlo? ¿Sueleguardar rencor ? ¬


166

Guía de Bolsillo DSM-5 para el Examen Diagnó stico

vi. Percibe ataques a su car ácter : ¿Ha notado si las otras personas suelen decir o hacer cosas para atacar su carácter o reputaci ón ? ¿Contraataca o reacciona con enfado ? vii. Sospecha de infidelidad: Cuando tiene una relación, sospecha habitualmente que su pareja le es infiel , sin te ner pruebas al respecto ? ¬


b. Exclusión: si la alteración se produce exclusivamente du rante el curso de un trastorno psicó tico o de un trastorno bipolar o depresivo con características psicó ticas, o si es el efecto fisioló gico de otra afección medica, no se debe usar el diagnóstico. 2, Trastorno de la personalidad esquizoide a. Inclusión: requiere un patr ón dominante de desapego en las relaciones sociales y un espectro restringido de expre sión emocional en los contextos interpersonales, indi cado por no menos de cuatro de los siguientes:

i. No desea ni disfruta las relaciones íntimas: ¿Ha obser vado si no desea ni disfruta de estar cerca de otras perso nas, incluida su familia ? ii. Elige actividades solitarias: Cuando tiene que elegir ^ 
¿opta casi siempre por actividades que pueda realizar solof sin otras personas ? iii. Escaso inter és por la experiencias sexuales con otros: Se sentina bien si pasara el resto de la vida sin experien cias románticas o sexuales con otras personas ? iv. Pocas actividades le resultan placenteras: ¿Ha notado si hay muy pocas actividades que le causen placer o que disfrute? v. Carece de amigos íntimos y confidentes: Además de su familia inmediatar ¿ha notado si no tiene amigos íntimos o personas con las que comparta cuestiones personales o se cretos ? vi. Se muestra indiferente a los elogios o las críticas: Cuando otras personas lo elogian o lo criticanf ¿ ha obser vado si esto no le afecta? vii. Muestra frialdad emocional o desapego: ¿ Rara vez siente emociones fuertesf como ira o placer ? ¿ Rara vez co rresponde con ges tos o expresiones faciales, com.o sonrisas o movimientos de cabeza ? ¬


¬


¬


b. Exclusión: si la alteración se produce exclusivamente du rante el curso de un trastorno psicó tico o de un trastorno bipolar o depresivo con características psic óticas, o de un trastorno del espectro autista, o si es el efecto fisiol gico de otra afección mé dica, no se debe usar el diagnós tico.

.

6 La evaluación diagnóstica del DSM-5

167

3. Trastorno de la personalidad esquiz otípica a. Inclusión: requiere un patr ón dominante de dé ficits sociales e interpersonales caracterizado por intensa incomodidad en las relaciones íntimas y escasa capa cidad para entablarlas, así como por distorsiones cognitivas o perceptivas, o por excentricidades, indicado todo ello por no menos de cinco de los hechos si guientes:

i. Ideas de referencia: ¿Sude sentir que los demás hablan de usted o lo miran? ii. Creencias extrañas o pensamiento mágico: ¿Es muy supersticioso ? ¿Esta preocupado por los fenómenos para normales o mágicos ? ¿Tiene poderes especiales para perci ¬


iii.

iv.

v.

vi.

bir cosas antes de que sucedan o para leer los pensamientos de los demás 7 Experiencias perceptivas inusuales: ¿Tiene a veces la sensación de que hay otra persona a la que los demás no pueden ver y que habla con usted ? Pensamiento y discurso extraños: ¿ Alguna vez le han dicho que las cosas que dice o la manera en que las dice son inusuales o incluso inapropiadas ? Suspicacia o ideas paranoides: ¿Suele sospechar que otras personas lo explotan, lo darí an o lo engañan ? Afecto inapropiado o limitado: ¿Ha notado que sus experiencias y expresiones emocionales se mantienen dentro de un espectro limitado y que no cambian mucho a lo largo del tiempo ? ¿ Otras personas le han dicho que no responde como ellas esperan a los est ímulos emocio nales ? Aspecto o comportamiento extraño o exc éntrico: Alguna vez le han dado otras personas a entender que su comportamiento o su aspecto es extra ño o gro ¬


vii.

¬


tesco ? viii. Carece de amigos íntimos y confidentes: Aparte de su familia inmediata, ¿ se da cuenta de que no tiene amigos ntimos ni personas con las que comparta cuestiones per sonales o secretos ? ix. Ansiedad social excesiva: ¿Suele estar preocupado o an sioso en los contextos sociales, en especial cuando lo rodean personas que no conoce? ¬


b, Exclusión: si la alteración se produce exclusivamente du rante el curso de un trastorno psicó tico o de un trastorno bipolar o depresivo con características psicóticas, o de un trastorno del espectro del autista,no se debe usar el diag nó stico. 168

Guía de Bolsillo DSM-5 para el Examen Diagnó stico

4. Trastorno de la personalidad antisocial a. Inclusión: requiere un patr ón dominante de desprecio por los derechos de los demá s y violación de é stos, indicado por no menos de tres de los hechos siguien tes:

i. Realiza de forma repetida acciones que son motivo de detención: ¿Ha destruido o robado repetidas veces propiedades de otras personas, acosado a otras personas o hecho otras cosas que pudieran haber motivado su deten ció n ? ii. Engaño: ¿ A menudo falsea sus logros, sus cualidades o su identidad ? ¿ Suele enga ñar a otras personas por placer o beneficio econ ómico? iii. Impulsividad: ¿Le suele resultar difícil formular y seguir un plan ? ¿Suele actuar sin pensar\ sin un plan o sin tener en cuenta las consecuencias ? iv. Agresividad que se manifiesta por agresiones: ¿ Esta a menudo tan malhumorado o irritable que se enfrenta o incluso ataca a otras personas ? ¿ Alguna vez ha atacado a alguien o ha intervenido en peleasfísicas que no comenza ran por defensa propia? v. Desatención imprudente de la seguridad: ¿ Suele in tervenir en actividades peligrosas, arriesgadas y que pue dan da ñarlo sin pensar en las consecuencias para usted mismo y los demás ? vi. Irresponsabilidad constante : Cuando llega a un acuerdo o hace una promesa, ¿suele ignorarlos y no cum plir sus compromisos ? Cuando tiene obligaciones fami liares o deudas económicas, ¿ suele no hacerse responsable de éstas ? vii. Ausencia de remordimiento: ¿ Le preocupan alguna vez los sentimientos las necesidades o el sufrimiento de las otras personas ? Si ha herido o maltratado a al guien, ¿ siente pesar o remordimiento después de ha cerlo ? ¬


¬


¬


,

¬


b . Inclusión: signos de trastorno de la conducta con inicio antes de los 15 años de edad. c. Exclusión: si la alteración se produce exclusivamente du rante el curso de un trastorno psicótico o de un trastorno bipolar, no se debe usar el diagnóstico. 5. Trastorno de la personalidad límite a. Inclusión: requiere un patr ón dominante de inestabilidad

de las relaciones interpersonales, la autoimagen y los

.

6 La evaluación diagnóstica del DSM-5

169

afectos, y una marcada impulsividad, indicado todo ello por no menos de cinco de los hechos siguientes: i. Esfuerzos desesperados para evitar el abandono real o imaginado: Cuando siente que alguien cercano a usted va a abandonarlo, ¿realiza intentos emotivos o incluso des esperados para evitarlo? ii. Relaciones interpersonales inestables e intensas: ¿ Son intensas e inestables la mayor ía desús relaciones íntimas ? Alterna entre sentir que las personas que hay en su vida son realmente buenas y realmente malas ? iii. Alteración de la identidad: ¿Tiene un sentido muy ines table o poco desarrollado de quién es usted ? ¿ Sus aspira ciones , objetivos , opiniones y valores cambian de manera s úbita y frecuente? iv. Impulsividad autolesiva en no menos de dos áreas, sin incluir el comportamiento suicida ni la automutilación: 
¿Suele actuar sin pensarlo, sin un plan o sin considerar el re sultado ? ¿Suele realizar actividades peligrosasarriesgadas y potencialmente autolesivas sin considerar las consecuencias? v. Comportamiento, actitud o amenazas recurrentes de suicidio, o comportamiento de automutilación: 
¿ Suele amenazar con dañarse o incluso con quitarse la vida ? ¿Ha realizado intentos recurrentes de herirse, da arse o suicidarse? vi. Inestabilidad afectiva: ¿ Es fácil despertar sus emociones o éstas son muy intensas ? ¿Suele tener intensos senti mientos de tristeza, fastidio o preocupaci ón que, en gene ral f duren algunas horas y nunca más de algunos días ? vii. Sensación cr ónica de vacío: ¿Tiene una sensació n cr ó¬
 nica de vacío? viii. Enfado inapropiado e intenso o dificultad para con trolar la ira: ¿Siente a menudo una gran iraf con frecuen cia más fuerte que el suceso o la circunstancia que la des encadenó y suele perder el control ? ix, Ide as paranoides o disociación transitoria: En momen tos de estr és , ¿ ha sentido alguna vez que otras personas conspiren contra usted o que usted sea un observador ex terno de su propia mente, de sus propios pensamientos , sentimientos y cuerpo ? 6. Trastorno de la personalidad histrionic a a. Inclusión: requiere un patr ón dominante de emotividad y búsqueda de atención excesivas, indicado por no me nos de cinco de los hechos siguientes: ¬


¬


¬


¡ i

¬


j

¬


i. Se siente incómodo cuando no es el centro de aten ción: ¿Suele sentirse incómodo o no apreciado cuando no es el centro de atenció n ?

170

Guía de Bolsillo DSM-5 para el Examen Diagnóstico

ii, Comportamiento seductor o provocativo: ¿ Intenta seducir a la mayor ía de las personas que conoce, aunque no se sienta atraído por ellas ? iii. Presenta cambios r ápidos y expresión plana de las emociones: Cuando expresa emociones o sentimientos , 
¿éstos cambian con rapidez ? ¿Otras personas khan dicho que sus emociones parecen ser poco profundas o poco sin ceras ? iv, Utiliza el aspecto físico para atraer la atención: ¿Por lo general « se viste para impresionar » y gasta tiempo y energía en su ropa y aspecto con elfin de atraer la aten ció n ? v. Discurso subjetivo y vago: ¿ Alguna vez le han dicho otras personas que usted tiene opiniones fuertes pero que les resulta difícil comprender en qu é se basan 7 vi. Muestra autodramatización, teatralidad y expresión exagerada de la emoción: ¿ Es usted una persona muy expresiva o incluso teatral ? ¿Sus amigos o familiares le ¬


han dicho reiterada?nente que usted los incomoda con sus despliegues pú blicos de emoción? vii. Es sugestionable: ¿Cambia con frecuencia de opiniones y sentimientos basándose en las personas que lo rodean o a las que admira ? viii. Considera las relaciones má s íntimas de lo que son: A menudo se siente muy cerca de la otra persona en las etapas iniciales de una relación y comparte detalles de su vida personal ? ¿ lia resultado herido por relaciones que creta más serias o íntimas de lo que la otra persona consi deraba? ¬


7 . Trastorno de la personalidad narcisista a. Inclusión: requiere un patr ón dominante de grandeza (en la fantasía o el comportamiento), necesidad de admira ción y falta de empatia, indicado por no menos de cinco de los hechos siguientes:

i. Tiene sentimientos de grandeza y autoimporiancia: 
¿Diría que usted y sus logros son tan especiales y únicos que lo apartan de sus compañeros ? ii. Está absorto en fantasías de éxito ilimitado: Cuando imagina la vida de sus sueñ os , ¿ piensa mucho en tener xito y poder ilimitados, brillantez sin paralelo, belleza no table o amor supremo? iii. Cree que es «especial» y único: ¿ Sus capacidades y ne cesidades son tan especiales que siente que s ólo debe aso ciarse a gente o instituciones de talento ? ¬


¬


.

6 La evaluación diagnóstica del DSM-5

171

iv. Tiene una necesidad excesiva de admiración: ¿Suele setü irse ofendido si las personas que respeta no le mues tran la admiraci ó n que usted merece? v. Muestra sentimientos de privilegio: ¿Suele sentirse molesto o irritado cuando la gente no cumple con sus de seos o no le da el tratamiento que usted merece? vi, Explota las relaciones interper sonale s: ¿Cons igue q ue la gente haga lo que usted desea ? ¿Se aprovecha de la gente para obtener los recursos o privilegios que se me rece? vii, Carece de empatia: ¿Le resulta difícil reconocer los sen timientos y necesidades de otras personas o identificarse con ellos ? viii, Con frecuencia envidia a los demás o cree que ellos sienten envidia de él: ¿ Las demás personas lo envidian o envidian su vida ? ¿ Invierte mucho tiempo envidiando a otras personas o envidiando sus vidas ? ix. Muestra comportamientos o actitudes arrogantes: Le han dicho alguna vez que tiene una actitud altanera, de superioridad o arrogante ? ¬


¬


S , Trastorno de la personalidad evitativa a. Inclusión: requiere un patr ón dominante de inhibición social, sentimientos de incompetencia e hipersensibilidad a las evaluaciones negativas, indicado todo ello por no menos de cuatro de los hechos siguientes:

i. Evita las actividades ocupacionales que implican contacto interpersonal: ¿ Suele evitar las actividades es colares o laborales que implican contactos con otras perso nas porque teme que lo critiquen o lo rechacen ? ii. Necesita seguridad antes de involucrarse con otras personas: ¿Evita hacer nuevos amigos a menos que est é seguro de que les agrada y lo aceptan sin cr í¬
 ticas ? iii. El temor a ser avergonzado limita las relaciones ntimas: En sus relaciones íntimas, ¿ suele ser caute loso o retraído porque teme ser avergonzado o ridiculi zado ? iv. Preocupado por las críticas en las situaciones socia les: En las situaciones socí ales, ¿ pasa mucho tiempo pre ocupándose porque otra gente pueda criticarlo o recha zarlo ? v. La falta de adaptación inhibe las situaciones interper sonales: En las relaciones nuevas, ¿suele ser t ímido, ca llado o inhibido porque teme que la otra persona lo encuen tre inepto o insuficiente? ¬


¬


¬


¬


172

Guía de Bolsillo DSM-5 para el Examen Diagnó stico

Autopercepción negativa: ¿ Se comidera a sí mismo so cialmente inepto, sin atractivo personal o inferior a los demás ? vii. Se muestra reacio a correr riesgos: En general, ¿es rea cio a correr riesgos personales o a emprender nuevas acti vidades porque teme que le puedan resultar embarazosas ?

vi

,

¬


¬


9. Trastorno de la personalidad dependiente a.

Inclusión: requiere una necesidad dominante y excesiva de que lo cuiden, que induce un comportamiento sumiso y de apego exagerado, y miedo a la separación, indicado por no menos de cinco de los hechos siguientes:

L Le resulta difícil tomar decisiones cotidianas sin el consejo y el apoyo excesivo de otras personas: ¿ Le resulta difícil tomar decisiones cotidianas, como qué comer o có mo vestirse, sin que le aconsejen y apoyen otras perso nas ? ii. Necesidad de otros para asumir responsabilidades: 
¿Prefiere dejar que alguien más se haga cargo de tas deci siones importantes de su vidaf como d ónde vivir, qué clase de trabajo hacer y de quién ser amigo ? iii. Le resulta difícil disentir : ¿ Encuentra realmente difícil no estar de acuerdo con las personas con las que cuenta porque teme que lo desaprueben o le retiren su apoyo ? iv. Tiene dificultad para iniciar proyectos o hacer cosas por sí mismo: ¿Suele carecer de la confianza en s í mismo necesaria para iniciar un nuevo proyecto o hacer cosas de forma independiente? v. Va demasiado lejos para obtener apoyo: ¿ Va dema siado tejos para recibir cuidados y apoyo de otras personas, e incluso se ofrece voluntariamente para hacer cosas que le desagradan ? vi. Se siente desamparado cuando está solo: Cuando est solo, ¿suele sentirse incómodo o incluso desamparado por que teme ser incapaz de cuidar de sí mismo ? vii. Busca relaciones de forma urgente: Después de termi nar una relaci ó n íntima, ¿busca con urgencia otra rela ció n en la que pueda recibir el cuidado y el apoyo que necesita ? viii. Preocupado por el miedo a estar solo: ¿Pasa mucho tiempo preocupándose porque lo dejen solo sin nadie que lo cuide? ¬


¬


¬


10. Trastorno de la personalidad obsesivo- compulsiva a.

.

Inclusión: requiere un patr ón dominante de preocupación por el orden, el perfeccionismo y el control mental e interpersonal a expensas de la flexibilidad, la apertura y

6 La evaluación diagnóstica del DSM-5

173

la eficiencia, indicado todo ello por no menos de cuatro de los siguientes hechos:

i. La preocupación por el orden interfiere con el obje tivo de la actividad. ¿Suele notar si está tan concentrado en tos detalles, las reglas , las listas, el orden, la organiza ció n o los cronogramas de una actividad que pierde su ob jetivo esencial ? ii. El perfeccionismo interfiere en la terminación de la tarea: ¿Es frecuente que no pueda completar proyectos porque no puede cumplir con los altos est ándares que se fija? iii. Dedicado al trabajo a expensas de las amistades: 
¿ Dedica tanto tiempo y energía al trabajo que tiene poco tiempo para las amistades o las actividades recreativas ? Cuando de hecho participa en actividades recreativas, tas encara como tareas serias que requieren organizaci ó n y dominio ? iv Escrupulosidad: ¿ Otras personas que comparten su identificaci ó n cultural o religiosa te han dicho alguna vez que lo encuentran demasiado estricto o demasiado preocu pado por no hacer nada mal ? ¿ Aspira a tener valores mo rales tan altos que le resulta difí cil hacer realidad sus obje tivos ? v. Es incapaz de desechar objetos deteriorados: ¿Le suele resultar difícil desechar objetos deteriorados o inú tiles aun que no tengan ningú n valor sentimental ? vi. Es reacio a delegar el control de las tareas: ¿Le resulta difícil trabajar con otras personas o delegar tareas porque teme que no tengan su manera de hacer las cosas ? vii. Es avaro hacia sí mismo y hacia los demás: ¿En gene ral , le resulta difícil gastar dinero en sí mismo y en otras personas ? ¿Mantiene un nivel de vida muy por debajo del que podr ía llevar para poder ahorrar dinero en caso de ca tástrofe? viii. Muestra rigidez y obstinación: ¿Su necesidad de tener razón y de no modificar su postura suele impedirle enta blar y mantener relaciones con otras personas ? ¬


¬


¬


¬


¬


1L Alternativa a. Si la persona muestra una alteración de la personalidad persistente que representa un cambio respecto de su pa tr ón de personalidad característico previo y hay pruebas de que la alteración es consecuencia directa de otra afec ción médica, considerar el cambio de la personalidad debido a otra afección médica (los criterios completos y múltiples especificadores se encuentran en el DSM-5,

174

Guía de Bolsillo DSM-5 para el Examen Diagnó stico

p . 682). Si el diagnóstico se explica mejor con otro tras torno mental, se produce exclusivamente durante un epi sodio de delirium o no causa angustia ni deterioro clíni camente significativo, no se debe usar el diagnóstico, b. Si la persona presenta síntomas característicos de un tras torno de la personalidad que causan angustia o deterioro clínicamente significativo, pero que no cumplen todos los criterios de un trastorno especí fico de la personali dad, considerar el trastorno de la personalidad no espe cificado (véase D5M-5, p. 684), Si se desea documentar la raz ón especí fica por la que la presentación no cumple los criterios de ningún trastorno concreto dela personalidad, considerar el diagnó stico de otro trastorno de la persona lidad especificado (véase DSM-5, p. 684). ¬


.

6 La evaluación diagnóstica del DSM-5

175

Trastornos parafílicos DSM-5 pp. 685-705 Pregunta de detección sistemática: ¿Hay algú n impulso,fantas í a o conducta que lo excite intensamente una y otra vez ? Si la respuesta es afirmativa, preguntan ¿ La satisfacción de estas fantas ías o impulsos le ha provocado da ños a usted o a alguna otra persona? o ¿ Ha llevado a cabo estas fantasías o impulsos con alguien que no hubiera dado su consentimiento ?

•

Si la respuesta es afirmativa, proceder según los criterios del trastorno parafíiico.

1. Trastornos parafílicos a. Inclusión: requiere una parafilia, que consiste en cual quier inter és sexual intenso y persistente distinto del in ter és sexual por la estimulación genital con parejas ma duras que consientan. Sin embargo, la parafilia debe ser intensa y persistente durante un mínimo de 6 meses y debe causar, en la actualidad, angustia o deterioro del individuo, o implicar daños personales o riesgo de daños para otros, para poder clasificarse como trastorno.

i. Parafilia: Las disfintas personas se excitan con diferentes fantasías. Le voy a leer una lista defantasías y me gustar ía que me dijera si usted tiene fantas ías, impulsos o compor tamientos frecuentes o recurrentes en relaci ón con cual quiera de ellas : ¬


• •

Trastorno de voyeurismo: ¿ Le excita observar o pen

¬


sar en observar a otras personas Mientras se desnudan, est á n desnudas o están dedicadas a una actividad se xual y no saben que se las está mirando? Trastorno de exhibicionismo: ¿ Le excita el pensa miento de exponer los genitales a ú na persona despreve ¬


nida?

*

• * *

176

Trastorno de frotteurismo: ¿Le excita el pensamiento de tocar a otra persona o frotarse contra ella? Trastorno de masoquismo sexual: ¿ Le excita el pen samiento de ser humillado, atador golpeado o sometido a sufrimiento de cualquier otra forma? Trastorno de sadismo sexual: ¿ Le excita el sufri miento f ísico o psicol ógico de otra persona? Trastorno de pedofilia: ¿ Le excita la actividad sexual con ni ños prepúberes o pú beres ? ¬


Guía de Bolsillo DSM-5 para el Examen Diagnó stico

*

*

Trastorno de fetichismo: ¿Le excitan objetos inanimados que no sean las prendas de vestir usadas en el travestismo o los dispositivos diseñados para estimular los genitales ? 
¿Le excitan determinadas partes extragenitales del cuerpof como tos pies, los dedos de los pies o el cabello ? Trastorno de travestismo: ¿ Le excita vestirse con ropa del sexo opuesto?

b. Exclusiones i. Para el diagnó stico de trastorno de voyeurismo, la persona que se excita o actúa por sus impulsos debe tener, como mínimo, 18 años de edad. ii. Para el diagnóstico de trastorno de pedofilia, la per sona debe tener, como mínimo, ló años de edad y al menos 5 años má s que el niño o los niños que son causa de la excitación. iii. Para el diagnó stico de trastorno de fetichismo, el ob jeto excitante no pueden ser las prendas de vestir usadas en el travestismo ni los objetos diseñados es pecíficamente para la estimulación táctil de los geni tales (p. ej., un vibrador). c. Modificadores

i. Especificadores de evolución comunes a los trastornos parafilicos (no se aplican al trastorno de pedofilia)

* *

En un entorno controlado. En remisión completa (sin comportamiento recu rrente, ni angustia, ni deterioro durante un m nimo de 5 años mientras se encuentra en un en torno no controlado).

ii. Subtipos del trastorno de exhibicionismo

* * *

Sexualmcnte excitado por la exposición de los ge nitales a niños prepúberes. Sexualmente excitado por la exposición de los ge nitales a individuos físicamente maduros. Sexualmente excitado por la exposición de los ge nitales a niños prepúberes y a individuos física mente maduros.

¬


iii. Especificador del trastorno de masoquismo sexual

*

Con asfixiofilia (es decir, excitación sexual por as fixia).

iv. Subtipos del trastorno de pedofilia

* Tipo exclusivo (atraído s ólo por niños). * Tipo no exclusivo.

.

6 La evaluación diagnóstica del DSM-5

177

v. Especifica dores del trastorno de pedofilia

* Atracción sexual por el sexo masculino. * Atracción sexual por el sexo femenino. * Atracción sexual por ambos sexos. * Limitado al incesto. vi. Especificadores del trastorno de fetichismo

* Partes del cuerpo. * Objetos inanimados. * Otros. vii. Especificadores del trastorno de travestismo

* *

Con fetichismo (excitación sexual por telas, mate riales o prendas de vestir). Con autoginofilia (excitación sexual por el pensa miento o la imagen de sí mismo como mujer).

d. Alternativas: si la persona presenta una parafilia que no est á incluida en esta lista, considerar el trastorno parafílico no especificado (vé ase DSM-5, p. 705). Si se desea documentar la razón especí fica por la que la presentación de la persona no cumple todos los criterios de uno de los trastornos mencionados anteriormente, considerar el diagnó stico de otro trastorno parafílico especificado (véase DSM-5, p. 705). El DSM-5 incluye una lista parcial de parafilias que pueden tener lugar dentro del trastorno parafílico: trastorno de escatología telef ónica (llamadas telefónicas obscenas), trastorno de necrofilia (cadáveres), trastorno de zoofilia (animales), trastorno de coprofilia (heces), trastorno de clismafilia (enemas) y trastorno de urofilia (orina).

178

Guía de Bolsillo DSM-5 para el Examen Diagnó stico

Trastornos motores inducidos por medicamentos y otros efectos adversos de los medicamentos DSM- 5 pp. 709-714 CIE-9-MC código

C1E-10-MC código

332.1

G21.ll

332.1

G21.19

333.92

G21.0

333.72

G24.02

333.99

G25.71

333.85

G24.01

Parkinsonismo inducido por neurolép ticos Parkinsonismo inducido por otros medicamentos Síndrome neurolcptico maligno Distonía aguda inducida por medicamentos Acatisia aguda inducida por medicamentos Discinesia tardía

333.72

G24.G9

Distonía tardía

333.99

G25.71

Acatisia tardía

333.1

G25.1

333.99

G25.79

995.29

T 43.205A

995.29 995.29

T 43.205D T 43.205S

995.20

T50.905A

995.20

T5 Q.905D

995.20

T50.905S

Temblor postural inducido por medicamentos Otro trastorno motor inducido por medicamentos Síndrome de suspensión de antidepresivos Hallazgo inicial Hallazgo ulterior Secuelas Otro efecto adverso de medicamentos Hallazgo inicial Hallazgo ulterior Secuelas

.

Descripción

6 La evaluación diagnóstica del DSM-5

179

Otros problemas que pueden ser objeto de atención clínica DSM-5 pp. 715-727 El DSM-5 incluye otras afecciones y problemas que pueden ser objeto de atención clínica o que pueden incidir de otra manera en el diagnóstico,la evolución, el pronóstico o el tratamiento del tras torno mental de un paciente. Estas afecciones son problemas psicosociales y ambientales que se codificaban en el Eje IV en el DSMrV-TR. Los autores del DSM-5 proporcionan una lista escogida de afecciones y problemas extraídos de la CIE-9-MC (en general, có¬
 digos V) y de la CIE-1Q-MC (en general, códigos Z). Se puede co dificar una afección o un problema enumerado a continuación si ste es el motivo de la consulta actual o ayuda a explicar la necesi dad de un estudio, procedimiento o tratamiento. Asimismo, se pueden incluir las afecciones y problemas de esta lista en la historia clínica como información útil sobre las circunstancias que pueden influir en la atención del paciente, in dependientemente de su relevancia para la consulta actual. Las afecciones y problemas enumerados en este capítulo no son tras tornos mentales. Su inclusión en el DSM-5 tiene por objeto atraer la atención sobre la diversidad de los problemas adicionales que se encuentran en la pr áctica clínica habitual y facilitar una lista sistemática que pueda ser de utilidad para los médicos al docu mentar

dichos problemas.

CIE-9-MC código

CIE-10-MC código

Descripción

VÓL20

Z62.S20

Problema de relación entre

padres e hijos VÓL8

Z62.891

VÓL8

Z62.29

VÓL29

Z62.898

VÓL10

ZÓ3.G

V6L03

Z63.5

VÓL8

Z63.8

V62.82

Z63.4

180

Problema de relación con los hermanos Educación lejos de los padres Niño afectado por relación parental conflictiva Relación conflictiva con el cónyuge o la pareja Ruptura familiar por separación o divorcio Nivel elevado de emoción expresada en la familia Duelo no complicado

Guía de Bolsillo DSM-5 para el Examen Diagnó stico

CIE-9-MC código

C1E-10-MC código

Descripción

Maltrato físico infantil confirmado 995.54

T74.12XA

995.54

T74.12XD

Hallazgo inicial Hallazgo ulterior Maltrato físico infantil

sospechado 995.54

T76.12XA

995.54

T76.12XD

Hallazgo inicial Hallazgo ulterior Otras circunstancias relacionadas con el maltrato físico infantil

V61.21

Z69.010

Visita de salud mental para la víctima de maltrato infantil

por parte de los padres V61.21

ZÓ9.Ü20

Visita de salud mental para la víctima de maltrato infantil no parental

V15.41

Z62.810

Ilistoria personal (antecedentes) de maltrato físico infantil

Vól22

ZÓ9.G11

Visita de salud mental para el autor de maltrato infantil

parental V62.83

Z69.021

Visita de salud mental para el autor de maltrato infantil no parental

Abuso sexual infantil confirmado 995.53

T74.22XA

Ilallazgo inicial

995.53

T74.22XD

Ilallazgo ulterior Abuso sexual infantil sospechado

995.53

T 76.22XA

995.53

T 76.22XD

Hallazgo inicial Hallazgo ulterior Otras circunstancias relacionadas con el abuso sexual infantil

Vól.21

Z69.010

Visita de salud mental para la víctima de abuso sexual infantil por parte de los

padres

.

6 La evaluación diagnóstica del DSM-5

181

CIE-9-MC código

CIE-1Ü-MC código

Descripción Otras circunstancias relacionadas con el abuso sexual infantil (continuación)

VÓL21

ZÓ9.G20

Visita de salud mental para la víctima de abuso sexual

infantil no parental V15.41

ZÓ2.S1Ü

Plistoña personal (antecedentes)

de abuso sexual infantil V61.22

ZÓ9.G11

Visita de salud mental para el autor de abuso sexual

infantil parental V62.83

Z69.021

Visita de salud mental para el autor de abuso sexual

infantil no parental

Negligencia infantil confirmada 995.52

T74.Q2XA

Hallazgo inicial

995.52

T74.02XD

Ilallazgo ulterior

Negligencia infantil sospechada 995.52

T 76.G2XA

Hallazgo inicial

995.52

T76.G2XD

Hallazgo ulterior Otras circunstancias relacionadas con la neglicencia infantil

V61.21

ZÓ9.G10

Visita de salud mental para la víctima de neglicencia

infantil parental Vól.21

ZÓ9.G20

Visita de salud mental para la víctima de neglicencia

infantil no parental V15.42

Z62.812

Historia personal (antecedentes)

de neglicencia infantil V61.22

Z69.011

Visita de salud mental para el autor de neglicencia

infantil parental VÓ2.83

ZÓ9.G21

Visita de salud mental para el autor de neglicencia infantil no parental

182

Guía de Bolsillo DSM-5 para el Examen Diagnó stico

CIE-9-MC código

C1E-10-MC código

Descripción

Maltrato psicológico infantil confirmado 995.51

T74.32XA

995.51

T74.32XD

Hallazgo inicial Hallazgo ulterior Maltrato psicológico infantil

sospechado 995.51 995.51

T 76.32XA T76.32XD

Vól.21

Z69.010

Vól.21

ZÓ9.Q2Ü

V15.42

Vól.22

Z62.811

ZÓ9.Ü11

Hallazgo inicial Hallazgo ulterior Otras circunstancias relacionadas con el maltrato psicológico infantil Visita de salud mental para la víctima de maltrato psicológico infantil por parte de los padres Visita de salud mental para la víctima de maltrato psicológico infantil no

parental Ilistona personal (antecedentes) de maltrato psicológico infantil Visita de salud mental para el autor de maltrato psicológico infantil

parental V62.83

ZÓ9.Ü21

Visita de salud mental para el autor de maltrato

psicológico infantil no

parental

995.81

T74.11XA

995.81

T74.11XD

Violencia física por parte del cónyuge o la pareja confirmada Hallazgo inicial Ilallazgo ulterior Violencia física por parte del cónyuge o la pareja

sospechada 995.81 995.81

.

T76.11XA T7Ó.11XD

Hallazgo inicial Ilallazgo ulterior

6 La evaluación diagnóstica del DSM-5

183

CIE-9-MC código

CIE-1Ü-MC código

Descripción Otras circunstancias relacionadas con la violencia física por parte dei cónyuge o la pareja

V61.ll

Z69.ll

Visita de salud mental para la víctima de violencia física por parte del cónyuge o la

pareja V15.41

Z91.410

Ilistona personal (antecedentes) de violencia física por parte del cónyuge o la

pareja Visita de salud mental para el autor de violencia física hacia el cónyuge o la pareja Violencia sexual por parte del cónyuge o la pareja confirmada

V61.12

Z69.12

995.83

T74.21XA

Ilallazgo inicial

995.83

T74.21XD

Ilallazgo ulterior

995.83

T 76.21XA

995.83

T 76.21XD

Violencia sexual por parte del cónyuge o la pareja sospechada Hallazgo inicial

Hallazgo ulterior Otras circunstancias relacionadas con la violencia sexual por parte del cónyuge o

la pareja V61.ll

Z69.81

Visita de salud mental para la víctima de violencia

sexual por parte del cónyuge o la pareja V15.41

Z91.410

Historia personal (antecedentes) de violencia sexual por parte del cónyuge o la pareja

Vól.12

Z69.12

Visita de salud mental para el autor de violencia sexual hacia el cónyuge o

la pareja

184

Guía de Bolsillo DSM-5 para el Examen Diagnó stico

CIE-9-MC código

C1E-10-MC código

Descripción

Negligencia por parte del cónyuge o la pareja confirmado

995.85

T74.01XA

995.85

T74.01XD

Hallazgo inicial Hallazgo ulterior Negligencia por parte del cónyuge o la pareja sospechado

995.85

T76.Q1XA

Ilallazgo inicial

995.85

T76.01XD

Hallazgo ulterior Otras circunstancias relacionadas con la negligencia por parte del cónyuge o la pareja

V61.ll

Z69.ll

Visita de salud mental para la víctima de

neglicencia por parte del cónyuge o la pareja

V15.42

Z91.412

Ilistoria personal (antecedentes) de neglicencia por parte del cónyuge o la pareja

Vól.12

Z69.12

Visita de salud mental para el autor de negligencia hacia el cónyuge o la pareja

Maltrato psicológico por parte del c ónyuge o la pareja confirmado 995.82

T74.31XA

995.82

T74.31XD

Hallazgo inicial Hallazgo ulterior Maltrato psicológico por parte del cónyuge o la pareja

995.82

T 76.31XA

995.82

T76.31XD

sospechado Ilallazgo inicial Hallazgo ulterior Otras circunstancias relacionadas con el maltrato psicológico por parte del cónyuge o la pareja

V61.ll

.

Z69.ll

Visita de salud mental para la víctima de ab uso psicológico por parte del cónyuge o la pareja

6 La evaluación diagnóstica del DSM-5

185

CIE-9-MC código

CIE-1Ü-MC código

V15.42

Z91.411

Vól.12

Z69.12

995.81 995.81

995.81 995.81

T74.11XA T74.11XD

T 76.11XA T76.11XD

Descripción Otras circunstancias relacionadas con el maltrato psicológico por parte del cónyuge o la pareja ( continuació n ) Ilistoria personal (antecedentes) de maltrato psicológico por parte del cónyuge o la pareja Visita de salud mental para el autor de maltrato psicológico hacia el cónyuge o la pareja Maltrato físico del adulto por parte de una persona distinta del cónyuge o la pareja

confirmado Ilallazgo inicial Hallazgo ulterior Maltrato físico del adulto por parte de una persona distinta del cónyuge o la pareja

sospechado Hallazgo inicial Hallazgo ulterior Abuso sexual del adulto por parte de una persona distinta del cónyuge o la pareja confirmado

995.83 995.83

T74.21XA T74.21XD

Ilallazgo inicial

Hallazgo ulterior Abuso sexual del adulto por parte de una persona distinta del cónyuge o la pareja

sospechado

995.83 995.83

995.82 995.82

186

T76.21XA T 76.21XD

T74.31XA T74.31XD

Hallazgo inicial Ilallazgo ulterior Maltrato psicológico del adulto por parte de una persona distinta del cónyuge o la pareja confirmado Ilallazgo inicial Hallazgo ulterior

Guía de Bolsillo DSM-5 para el Examen Diagnó stico

CIE-9-MC código

C1E-10-MC código

Descripción

Maltrato psicológico del adulto por parte de una persona distinta del cónyuge o la pareja sospechado 995.82 995.82

V65.49

T 76.31XA T76.31XD

Z69.S1

Hallazgo inicial Hallazgo ulterior Otras circunstancias relacionadas con el maltrato o abuso del adulto por parte de una persona distinta del cónyuge o la pareja Visita de salud mental para la víctima de maltrato o abuso del adulto por parte de una persona distinta del cónyuge

V62.83

V62.3 V62.21

V62.29

Z69.82

Z55.9 Z56.82

Z56.9

Visita de salud mental para el autor de maltrato o abuso del adulto por parte

de una persona distinta del cónyuge Problema académico o educativo Problema relacionado con el estado actual de despliegue militar Otro problema relacionado con

el empleo V6ÜD VÓ01 V6Ü.89

Z59.0 Z59.1 Z59.2

VÓG.Ó

Z59.3

V60.2

Z59.4

V60.2 VóO .2 V60.2

Z59.5 Z59.6 Z59.7

V60.9

Z59.9

Personas sin hogar

Alojamiento inadecuado Discordia con vecino, inquilino o arrendador Problema relacionado con la vida en una residencia institucional Falta de alimentos adecuados o de agua potable Pobreza extrema Ingresos bajos Seguro social o asistencia pública insuficiente Problema de vivienda o económico no especificado

V62.89 VóO .3

.

ZÓ O.Ü ZÓÜ.2

Problema de fase de la vida Problema relacionado con vivir solo

6 La evaluación diagnóstica del DSM-5

187

CIE-9-MC código

CIE-1Ü-MC código

Descripción

V62,4

ZÓÜ.3

Dificultad de aculturadón

V62.4

ZÓÜ.4

Exclusión o rechazo social

V62,4

ZÓ0.5

Blanco (percibido) de discriminación adversa o persecución

V62,9

Z60.9

Problema relacionado con el entorno social no especificado

VÓ2,89

Z65.4

Víctima de delincuencia

V62.5

Z65.0

Sentencia civil o penal sin

encarcelamiento V62,5

Z65.1

Encarcelamiento u otra reclusión

Vó2,5

Z65.2

Problemas relacionados con la excarcelación

V62.5

Z65.3

Problemas relacionados con otras circunstancias legales

Vó5,49

Z 70.9

Asesoramiento sexual

V65.40

Z71.9

Otro asesoramiento o consulta

V62.89

Z65.8

Problema religioso o espiritual

VÓL7

ZÓ4.G

Problemas relacionados con embarazo no deseado

Vól.5

Z64.1

Problemas relacionados con

multiparidad VÓ2.89

Z64.4

Discordia con el proveedor de servicios sociales, incluidos perito, gestor de casos y asistente social

V62.89

Z65.4

Víctima de terrorismo o tortura

188

Guía de Bolsillo DSM-5 para el Examen Diagnó stico

-

CIE-9-MC código

C1E 1Ü-MC código

V62.22

Z65.5

Exposición a catástrofe, guerra u otras hostilidades

V62.89

Z65.8

Otro problema relacionado con circunstancias psicosociales

V62.9

Z65.9

Problema no especificado relacionado con circunstancias

Descripción

V15.49

Z91.49

psicosociales no especificadas Otra historia personal de trauma psicológico

V15.59

Z91.5

Historia personal de autolesión

V62.22

Z91.82

Ilistoria personal de despliegue militar

V15.89

Z91.89

Otros factores de riesgo

personales V69.9

Z72.9

Problema relacionado con el estilo de vida

V7L01

Z72.811

Comportamiento antisocial del adulto

V71.02

Z 72.S10

Comportamiento antisocial infantil o adolescente

V63.9

Z 75.3

No disponibilidad o acceso a centros de asistencia sanitaria

V63.8

Z75.4

No disponibilidad o acceso a otros centros de ayuda

V15.81

Z91.19

Incumplimiento de tratamiento médico

278.00

E66.9

Sobrepeso u obesidad

V65.2

Z76.5

Simulación

V 40.31

Z91.83

Vagabundeo asociado a un trastorno mental

V62.89

.

R41.83

Funcionamiento intelectual límite

6 La evaluación diagnóstica del DSM-5

189

SECCIÓN III

Capítulo 7

Versión breve del DSM-5

193

Capítulo 8

Abordaje escalonado del diagnóstico diferencial Aunque los diagnósticos son el resultado más cono

cido de las evaluaciones diagnósticas, un buen evaluador debe generar má s hipótesis que diagnó sticos ya que está estudiando el car ácter de la dolencia que padece una persona (Fcinstein, 1967). En estas evaluaciones se deben tener en cuenta toda una serie de posibilidades distintas. Aunque se han elaborado varios manuales para enseñar concretamente el diagnóstico diferencial en relación con el DSM-5 (Barnhill, 2014; Black y Grant, 2014; First, 2014; Roberts y Louie, 2014), ser á útil repasar el siguiente planteamiento general de seis pasos para realizar el diagnó stico diferencial. Cuando se progresa en la toma de decisiones clínicas, es útil seguir estos pasos de modo secuencial para adquirir el hábito de tener en cuenta lo que Kenneth Kcndler (2012, p. 377) denomina «la naturaleza moteada» (heterogénea), las numerosas causas interrelacíonadas, de los trastornos mentales.

Paso 1: Considerar en qué medida los signos y síntomas se producen

intencionadamente Se debe considerar siempre si el paciente está produciendo las ma nifestaciones intencionadamente. Si las manifestaciones causadas de forma intencional se asocian a alguna recompensa externa evi dente (p. ejv dinero, discapacidad o baja), habr á que pensar en la posibilidad de una simulación. Recuerde que la simulación puede coexistir con otros diagnósticos médicos y psiquiátricos. Si las manifestaciones provocadas de forma intencional se asocian al deseo de ser considerado enfermo o incapacitado, se considerar á la posibilidad de un trastorno facticio. Asimismo, un paciente puede provocar de forma inconsdente signos o síntomas para resolver un conflicto, para validar su incapacidad funcional o para conseguir atención. En estas si tuaciones se deberá pensar en un trastorno somá tico. ¬


199

Paso 2: Considerar en qué medida los signos y síntomas están relacionados con sustancias La variedad de sustancias que la gente utiliza debida e indebida mente es muy notable, como también lo son los efectos clínicos del consumo de sustancias. Las personas pueden presentar alte raciones mentales a causa del consumo, la intoxicación y la abs tinencia de sustancias. Al buscar la causa del trastorno de cual quier paciente habr á que considerar siempre las drogas de abuso y los medicamentos, ya sean de venta con receta, de venta libre o a base de plantas medicinales . Las personas con frecuencia no refieren todas las sustancias que utilizan, por lo que hay que con siderar estas posibilidades:

* *

*

Las sustancias son la causa directa de los signos y síntomas psiquiátricos. El paciente consume sustancias debido a un trastorno mental

y sus secuelas. El paciente consume sustancias y presenta signos y síntomas psiquiátricos, pero éstos no guardan relación con el consumo de sustancias.

Paso 3: Considerar en qué medida los signos y síntomas están relacionados con una enfermedad orgánica El paciente puede presentar una enfermedad orgánica que si mule sus signos y síntomas psiquiátricos. En ciertas ocasiones, la presentación de estas manifestaciones es un suceso avisador que aparece antes que los otros estigmas de la enfermedad orgánica. Alternativamente, pueden presentarse signos y síntomas psi quiátricos años despué s de la presentación de la enfermedad orgánica. Los indicios de que podría haber un trastorno orgánico relacionado con el trastorno mental son una presentación atípica, una edad de comienzo anormal y una evolución anormal. Se de ben considerar estas posibilidades: ¬


* * *

La afección orgánica modifica directamente los signos y sín tomas psiquiátricos. La afección orgánica modifica indirectamente los signos y síntomas psiquiátricos, por ejemplo, mediante un meca nismo psicológico. El tratamiento de la afección orgánica modifica directamente los signos y síntomas psiquiátricos.

200

Guía de Bolsillo DSM-5 para el Examen Diagnóstico

* *

El trastorno mental, o su tratamiento, causa o exacerba la afección orgánica. El paciente presenta un trastorno mental y una afección or gánica, pero no existe ninguna relación causal entre ambas patologías.

Paso 4: Considerar en qué medida los signos y síntomas están relacionados con una fase o un conflicto del desarrollo Si se está evaluando a un niño pequeño, la evaluación diagnós tica debe incluir pruebas formales del desarrollo, técnicas que exceden el alcance de este libro. Sin embargo, incluso al evaluar a niños mayores, adolescentes y adultos se debo considerar la fase de desarrollo del paciente, que puede ser bastante diferente de la previsible en función de la edad, los antecedentes y la edu cación Una anamnesis social exhaustiva permitir á inferir las re laciones del comportamiento actual con el habitual, aunque tam bién es ú til observar las maneras de comunicarse y comportarse del paciente, y compararlas con las que serían las apropiadas para su edad. Si se observa una alteración se deben considerar estas posibilidades:

.

*

¬


Presenta una regresión transitoria en respuesta a un suceso

particular.

de defensa inmaduro, lo que puede * Emplea un mecanismo de la o

* *

indicar un rasgo un trastorno personalidad. Presenta un conflicto del desarrollo en una relación parti cular. Presenta un retraso del dcsarrollo

.

Paso 5: Considerar en qué medida los signos y síntomas están relacionados con un trastorno mental La «normalidad» abarca un amplio espectro de conductas y pen samientos que varían entre los distintos grupos culturales y las distintas fases del desarrollo. Según el DSM- 5, toda afección mental debe causar una «alteración clínicamente significativa de la cognición, la regulación emocional o la conducta del individuo 8, Abordaje escalonado del

diagnóstico diferencial

201

que refleje una disfunción de los procesos psicoló gicos, bioló gi cos o del desarrollo que subyacen en el funcionamiento mental ( American Psychiatric Association, 2013; p. 20) para ser conside rada un trastorno y no sólo una constelación de síntomas. Los diagnósticos son resúmenes informativos que permiten clasificar las experiencias de la persona afectada y la comunicación entre los profesionales a cargo de su asistencia, y es preciso basarse en la sintomatología predominante para avalar el diagnóstico. Aun que el D5M-5 busca la parquedad, los diagnósticos no son mu tuamente excluyentes, de manera que cabe considerar estas po sibilidades: ¬


* * * * * *

La afección A predispone al paciente a presentar la afección B, y viceversa. Una afección de base, como ser ía una alteración genética,puede predisponer al paciente tanto a la afección A como a la B* Un factor de mediación, como las alteraciones de los sistemas de recompensa, puede influir en la susceptibilidad del pa ciente tanto a la afección A como a la B. Las afecciones A y B pueden ser parte de un síndrome má s complejo y unitario que ha sido dividido de manera artificial en el sistema diagnóstico. La relación entre las afecciones A y B puede estar artificial mente aumentada por una superposición de criterios diag nósticos. La comorbilidad entre las afecciones A y B puede ser casual.

Paso 6: Considerar si existe o no un trastorno mental Cuando los síntomas y la presentación del paciente no cumplen los criterios diagnó sticos de ningún trastorno mental especí fico pero causan un malestar o un deterioro clínicamente significa tivo se han de considerar una serie de alternativas. Si el malestar o el deterioro ha surgido como una respuesta inadaptada a un factor de estr és psicosocial identifiable, habr á que pensar en un trastorno de adaptación. Si los síntomas del paciente no son se cundarios a un factor de estr és, se deber á considerar otro diag nóstico, especificado o no especificado, o la posibilidad de que no exista ningún diagnóstico psiquiátrico.

202

Guía de Bolsillo DSM-5 para el Examen Diagnóstico

Capítulo 9

Examen del estado mental: glosario de psiquiatría ASÍ COITIO el examen físico general va de la cabeza a los de

¬


dos de los piesr el examen del estado mental comienza por el aspecto externo de la persona y avanza progresivamente hada su vida interior. Fara describir estas experiencias/ los médicos em plean un lenguaje especializado . Hay glosarios completos de términos psiquiá tricos en otras partes (vé anse Shahrokh y cois., 2011, y el apéndice del DSM-5). La siguiente lista incluye defini ciones breves de algunos de los términos especializados que más se utilizan en el examen del estado mental, además de una ma nera de organizar los hallazgos.

Examen del estado mental Aspecto Observar la vestimenta la pulcritud, la constitución la postura si el aspecto es adecuado para la edad y la capacidad de estable cer y mantener el contacto visual. /

/

/

Conducta Describir si existen afectación ( comportamientos peculiares y ca racterísticos con algún objetivo), estereotipias (comportamientos repetitivos y anormales sin finalidad)/ adopción de posturas (adoptar una postura y mantenerla), flexibilidad cérea (resisten cia de los miembros al movimiento pasivo), catalepsia {manteni miento de cualquier posición), temblor/ agitación, retraso psicomotor o signos de discinesia tardía o síntomas extrapiramidales.

203

Habla Describir la velocidad, el tono, el ritmo, el volumen, la calidad general y la presencia de cualquier latencia (una pausa de varios segundos antes de responder a una pregunta).

Emoción Describir la calidad, el tipo, la estabilidad, el espectro, la intensi dad y la adecuación del estado emocional de la persona. Analizar el estado de ánimo, el estado emocional sostenido y el afecto (es decir, los comportamientos observables que son expresiones de las emociones). ¬


Proceso del pensamiento Describir cómo piensa la persona y observar cualquier signo de disgregación de las asociaciones -de menos a más, intactas, cir cunstanciales ( aporta detalles innecesarios pero, finalmente, res ponde a la pregunta), tangenciales ( s ólo menciona la pregunta), disgregadas (da respuestas no relacionadas con la pregunta), fuga de ideas (flujo casi continuo del discurso sobre la base de un grupo de asociaciones comprensibles pero que distraen) y ensa lada de palabras (uso aleatorio de las palabras}-. Asimismo, debe observarse si existen distraibilidad ( si se desvía f ácilmente del tema por estímulos externos), descarrilamiento (ideas simult neas), perseveración, verbigeración (repetición prolongada de palabras aisladas), ecolalia (repetición de palabras o afirmacio nes de otros), neologismos (creación de palabras), asociaciones sonoras (elección de las palabras exclusivamente por su sonido), aliteración, lenguaje apremiante (locuacidad, lenguaje r ápido que a menudo es alto y difícil de interrumpir), menor latencia de la respuesta (responde a las preguntas antes de que finalice su formulación}, mayor latencia de la respuesta, pobreza del len guaje, bloqueo (interrupciones súbitas en medio de una secuen cia de pensamiento), mutismo ( ausencia de habla) y afonía ( ca pacidad de susurrar o graznar únicamente}. ¬


Contenido del pensamiento Analizar de que habla la persona: ideas, intentos o planes de autólisis o de agresión a terceros, fobias (temor intenso e irracional a un objeto, una actividad o una situación en concreto), obsesio nes (ideas, imágenes o deseos recurrentes y persistentes que do minan el pensamiento), compulsiones (impulsos irresistibles de realizar determinada acción), alucinaciones (percepción de un

204

Guía de Bolsillo DSM-5 para el Examen Diagnóstico

estímulo ausente), ilusiones (percepción err ónea de un estímulo real), delirios (creencias falsas, firmes, fijas, que no forman parte de la cultura ni de la religión de la persona), persecución, para noia, grandiosidad, inserción del pensamiento, privación del pensamiento, culpa, pasividad, e ideas de referencia (percepcio nes de que estímulos no relacionados tienen un significado par ticular e inusual específico para la persona).

Cognición y recursos intelectuales Observar la orientación, la memoria reciente y remota, la habili dad para calcular y la capacidad de abstraer e interpretar prover bios. Analizar la introspección y el juicio de la persona, en espe cial respecto del cuadro clínico de la presentación.

¬


.

9 Examen del

ía estado mental : glosario de psiquiatr

205

Capítulo 10

Evaluación de aptitudes clínicas del American Board of Psychiatry and Neurology SÍ

SG GS un psiquiatra que busca la certificación del consejo, se debe demostrar antes de todo la capacidad para entrevistar y presentar a un paciente a quien nunca se ha visto antes mientras se es observado directamente por un psiquiatra certificado. El paciente debe ser un paciente real y no uno simulado. Aunque cada programa de residencia tiene su propio conjunto de reglas para observar estas evaluaciones (denominadas evaluaciones de aptitudes cl í nicas ), el American Board of Psychiatry and Neurology (ABPN) ha establecido una serie de requisitos para las evaluacio nes de calificación. El ABPN exige que el aspirante apruebe tres de estas eva luaciones con tres pacientes distintos. Cada evaluación debe incluir al menos 30 minutos para examinar al paciente y otros 15 minutos para presentar el caso, pero los programas de resi dencia pueden otorgar tiempo adicional según su criterio. Las evaluaciones se pueden realizar en cualquier momento de la capacitación del residente. Independientemente de cuándo se examine al aspirante, é ste deberá realizar una evaluación de nivel equiparable a la de un psiquiatra actualmente en ejercicio para aprobar. Los miembros del cuerpo docente evalúan tres aptitudes del aspirante: el establecimiento de la relación médico-paciente/ la obtención de los antecedentes psiquiátricos y la presentación del caso. Se solicita a los miembros del cuerpo docente que califi quen la capacidad del residente en cada una de estas aptitudes mediante una escala de 1 a 8 en la que las puntuaciones de 1 a 4 son inaceptables y las de 5 a 8 son aceptables. Para que el aspi rante apruebe el examen, uno de los miembros del cuerpo do cente deber á otorgar una puntuación de 5 o superior a cada ap titud del residente. Antes de someterse al examen es preciso familiarizarse con el formulario de evaluación que se usar á. El ABPN permite acce der de forma gratuita al formulario en su sitio web (www.abpn. com / psych,html), que también contiene otros detalles acerca de la certificación del consejo. ¬


207

En el capítulo 3, «La evaluación diagnóstica de 30 minutos se dan consejos sobre la forma de evaluar y presentar a un pa ciente. Hay que recordar que el objetivo es demostrar cómo se relaciona el médico con una persona afectada por una dolencia mental y hasta qué punto la comprende; la aptitud más impor tante que se debe demostrar es la capacidad de construir una alianza terapéutica.

208

Guía de Bolsillo DSM-5 para el Examen Diagnóstico

Capítulo 11

Algunas medidas de evaluación del DSM 5

-

Ademá s de sus diagnósticos por categorías, el DSM-5 in cluye una serie de síntomas transversales y otras medidas de evaluación. Estas medidas son útiles para la detección sistem tica de los trastornos mentales, para la caracterización del grado de deterioro funcional asociado al trastorno mental y para priorizar un área particular de inter és clínico. Como este libro se ela bor ó para la evaluación diagnó stica, en este capítulo se incluyen solamente las herramientas que serán má s útiles para tal fin. El espectro completo de las medidas de evaluación que son rele vantes para el DSM-5, incluidas las de la gravedad de los diag nósticos, puede hallarse en las pá ginas www.psychiatry. org / dsm5 y www.medicap anamericana.com / dsm5 /, ¬


Cultural Formulation Interview Como se mencionó en el capí tulo 4 (« Aventuras en dimensio nes^), la Cultural Formulation Interview (EFC, entrevista de for mulación cultural) no es un sistema de clasificación puntuado sino más bien una serie de instrucciones para ayudar al médico a explorar cómo interpreta el paciente la enfermedad y la salud. La EFC puede incorporarse a la evaluación diagnóstica cuando se desee personalizar el diagnóstico y construir una alianza tera péutica. La EFC completa, que figura en la sección III del DSM-5, contiene preguntas adicionales que amplían cada dominio. Lo que aquí se presenta es una adaptación operativa dividida en seis temas, Al igual que en el resto del libro, las partes escritas en cursiva son instrucciones para la evaluación.

Introducción: Me gustar ía comprender los problemas que le traen aquí para poder ayudarle más eficazmente. Me gustar ía conocer su ex periencia y sus ideas . Le har é algunas preguntas sobre lo que le ocurre y la forma en que se enfrenta a ello. No hay respuestas correctas o inco rrectas . Sólo quiero saber sus opiniones y las de las dem ás personas importantes en su vida. ¬


209

Definición cultural del problema: ¿Qué problemas o preocupacio nes le traen a la consulta? ¿Qué es lo que más le preocupa de sus pro blemas ? A menudof la gente interpreta sus problemas a su manera, que puede ser parecida o diferente de la que utilizan los médicos para expli carlos . ¿ Có mo le describir í a su problema a otra persona ? En ciertas ocasiones>¡ la gente utiliza palabras o frases especiales para referirse a sus problemas . ¿ Hay alguna expresión o alg ú n t érmino concreto que describa el suyo ? En caso afirmativo: ¿Cuál es ? ¬


¬


Percepciones culturales de causa y contexto: ¿ Por qu é piensa que te está sucediendo esto ? ¿Qu é piensa de las causas concretas de su problema ? Algunas personas explican sus problemas como conse cuencias de ciertas cosas malas que les han ocurrido, de problemas con otras personas o de una enfermedadf ísica . Otras achacan su problema

a algú n motivo espiritual o identifican alguna otra causa . ¿ Es éste su caso ? ¿Qué es lo que empeora su problema, si hay algo que lo empeoref o lo que hace m ás difícil afrontarlo ? ¿Qué han hecho sus familiares, amigos y dem ás personas de su vida que pudiera haber empeorado su problema? ¿Qu é hace para aliviar su problema o para poder afrontarlo

mejor ?

Rol de la identidad cultural: ¿Hay algo en sus antecedentes ( p e]. en su cultura, razaf etnia, religi ó n o país de origen ) que le cause proble mas en su situación de vida actual ? Si la respuesta es afirmativa: ¿De qué manera ? Y al contrario, ¿ hay algo en sus antecedentes que le ayude a afrontar su situación de vida actual ? Si la respuesta es afirmativa: De qué manera? ,

f

¬


Factores culturales que inciden en el propio afrontamiento y la solicitud de ayuda previa: En ciertas ocasiones , hay personas que emplean determinadas estrategias para lograr mentirse mejor. ¿Ha hecho usted algo por s í mismo para afrontar su problema ? A menudo, las personas también buscan la ayuda de otros individuos, grupos o insti tuciones para que las ayuden a sentirse mejor. ¿ Qu é clase de trata miento o ayuda de otras fuentes ha buscado hasta ahora para su pro blema? ¿Qué tipo de ayuda o de tratamiento le ha resultado más ú til ? 
¿Có mo? ¿Hay algo que le haya impedido obtener la ayuda que necesi taba: por ejemplo,falta de dinero o de cobertura de un seguro médico, la obtenci ó n del permiso de trabajo, responsabilidades familiares, preocu paci ó n por que lo tachen de enfermo o lo discriminen, ofalta de servicios que comprendan su idioma o su cultura? Si la respuesta es afirma tiva: ¿Cuál fue el obstáculo? ¬


¬


Solicitud de ayuda actual: Hablemos ahora de la ayuda que podr ían prestarle aqu í. ¿ Hay algo en mis propios antecedentes que pudiera difi cultar que yo le comprendiera o le ayudara con su problema ? ¿Có mo podemos serle más ú tiles tanto yo como otros miembros de esta institu ció n ? ¿Qué clase de ayuda le agradar ía recibir de nosotros ahora, com.o especialistas en salud mental ? ¬


210

Guía de Bolsillo DSM-5 para el Examen Diagnóstico

Conclusión: agradecer a la persona su participación, resumir los hallazgos principales y volver al resto de la evaluación.

World Health Organization Disability Assessment Schedule 2.0 Como parte del esfuerzo para sincronizar cl DSM con las herramientas diagnósticas internacionales, los autores del DSM-5 han

adoptado el World Health Organization Disability Assessment Sche dule 2.0 (WHODAS 2.0, cuestionario para la evaluación de disca pacidad 2.0 de la Organización Mundial de la Salud) para evaluar la función del paciente en seis dominios: cognición, movilidad, cuidado personal, funcionamiento, actividades de la vida y par ¬


ticipación. Hay varias versiones del WHODAS 2.0: versiones de 12 y 36 preguntas que pueden cumplimentar el propio paciente, un tercero o el evaluador (vé ase World Health Organization, 2010). Para permitir la evaluación diagnóstica, el DSM-5 incluye, en la sección III, la versión auto-administrable de 36 preguntas. El WHODAS 2.0 incluye preguntas generales sobre la edad, el sexo, el nivel de estudios, el estado civil y la situación laboral. Quienes elaboraron el WHODAS 2.0 recomiendan administrarlo me diante tarjetas con partes del material impreso en ellas. Estas tarjetas se pueden conseguir en Internet, junto a las demás ver siones del WIIODAS 2.0, visitando la p ágina www.who.int / clas sifications / icf / whodasii / en.

Clinician-Rated Dimensions of Psychosis Sympton Severity Las Clinician-Rated Dimensions of Psychosis Sympton Severity (es cala de gravedad de los síntomas de las dimensiones de psicosis, evaluada por el clínico) son un cuestionario de ocho apartados que puede cumplimentar el médico en el momento de la evalua ción clínica. Cada apartado requiere que el profesional deter mine la gravedad de cada síntoma del paciente durante los últi mos 7 días. ¬


11. Algunas medidas de evaluaci ó n del DSM-5

211

Capítulo 12

Diagnóstico dimensional de los trastornos de la personalidad

de rasgos y

El DSM incluye dos métodos distintos para el diagnóstico trastornos de ia

personalidad. El primero es un m

todo categórico familiar para ios entrevistadores acostumbrados al DSM-IV (y al DSM-IV-TR). Este método categórico figura en la sección principal del DSM-5 para uso clínico y está incorporado en la evaluación diagnóstica de los capítulos 3 («La evaluación diagnóstica de 30 minutos») y ó («La evaluación diagnóstica del DSM-5») de esta guía de bolsillo. En cambio, el segundo es un método dimensional que ser á novedoso para la mayoría de los evaluadores. Por ahora, el método dimensional se recomienda para los investigadores, pero se incluye en la sección III del DSM-5 como modelo emergente que, con el tiempo,podría llegar a reemplazar al modelo categórico más familiar. Para estar pre parados, podría ser útil presentar el modelo dimensional en este capítulo. El modelo dimensional de los trastornos de la personalidad requiere una introducción porque, al principio, parece poco flexible. Los trastornos de la personalidad se organizan en gru pos A, B y C no por las apariencias externas sino por los rasgos de personalidad de base. De esta manera se pueden, por ejem plo, observar rasgos sumisos en un paciente que cumple con los criterios del trastorno de la personalidad límite, mientras que los mismos rasgos en otro paciente cumplen los criterios del trastorno de la personalidad evitativa sin que se diagnostiquen trastornos de la personalidad distintos. En consecuencia, el mo delo dimensional no incluye varios de los trastornos de la per sonalidad del modelo categórico. Asimismo, el modelo dimen sional permite algo más que determinar sí la persona presenta (o no) un trastorno de la personalidad y evalúa el grado de asociación del trastorno de la personalidad con el deterioro fun cional de las relaciones con otras personas y el sentido del yo. En resumen, si la desventaja del modelo dimensional es nuestra falta de familiaridad con él, su ventaja radica en que nos per mite generar informes más complejos de la estructura del car ác ter de la persona. ¬


215

En este capítulo se incluyen tres herramientas para presentar el modelo dimensional de los trastornos de la personalidad. La primera, la Level of Personality Functioning Scale ( escala de nivel de funcionamiento de la personalidad), también se encuentra en la sección 111 del DSM-5. La escala permite evaluar el nivel de deterioro funcional asociado a los rasgos o trastornos de la per sonalidad que se diagnostican. La segunda, el Personality Trait Rating Form (formulario para la clasificación de rasgos de perso nalidad), también se encuentra en la sección III del DSM-5. Este formulario posibilita observar la presencia y gravedad de los 25 rasgos que subyacen en los trastornos de la personalidad. La tercera, una evaluación diagnóstica, se basa en los criterios diag nósticos dimensionales propuestos para los trastornos de la per sonalidad de la sección III del DSM-5. Al igual que en otras sec ciones de esta guía de bolsillo, comienza con una pregunta de detección sistemá tica, seguida de preguntas posteriores, para llegar a establecer un diagnóstico específico. ¬


Escala de nivel de funcionamiento de la personalidad (Level of Personality Functioning Scale ) Con cada persona que se examina, el DSM-5 recomienda evaluar sus rasgos de personalidad en relación con su capacidad de fun cionar en el orden tanto personal como interpersonal. Esta eva luación puede orientar la planificación del tratamiento e influir en el pronóstico, como se comenta en el capítulo 4, « Aventuras en dimensiones». Para emplearla se necesita suficiente información clínica y de los antecedentes a fin de diferenciar los cinco niveles de deterioro del funcionamiento, que varían entre el deterioro escaso o nulo (ni vel 0) hasta el deterioro extremo (nivel 4). Utilizando las siguientes descripciones como guía, se debe indicar el nivel que caracteriza más estrechamente el funciona miento personal e interpersonal del paciente.

216

Guía de Bolsillo DSM-5 para el Examen Diagnóstico

Formulario para la clasificación de rasgos de personalidad (iPersonality Trait Rating Form) Como sc comentó en los capítulos 5 («Cambios esenciales del DSM-5») y 6 («La evaluación diagnóstica del DSM-5»), a veces resulta clínicamente útil generar un retrato detallado de los ras gos de personalidad del individuo. En el modelo dimensional del DSM-5 para los trastornos de la personalidad, esto se realiza mediante la valoración de los dominios y facetas de la persona lidad habitual de la persona, es decir, lo que han sido durante la mayor parte de la vida adulta del individuo. Por cada dominio y faceta, en esta escala de 4 puntos se puntúa hasta qué punto des cribe a la persona que se tiene enfrente: 0

1

2

3

Muy poco o nada descriptivo

Levemente

Moderadamente

Extremadamente

descriptivo

descriptivo

descriptivo

222

Guía de Bolsillo DSM-5 para el Examen Diagnóstico

Clasificación

Afecto negativo

Experimentar emociones negativas e intensas con frecuencia

NOTA: La afectividad restringida se enumera bajo el encabezado «.Desapego», pero la ausencia de este rasgo o faceta, es decir, la tendencia a presentar reacciones intensas a situaciones de excitación emocional, también debe evaluarse al clasificar el dominio general «Afecto negativo».

Inestabilidad emocional

Ansiedad

Experiencias emocionales inestables y cambios frecuentes del estado de ánimo; las emociones se despiertan con facilidad, gran intensidad o de manera desproporcionada a los sucesos y circuastancias, Sentimientos de nerviosismo, de tensión o de pánico en respuesta a diversas situaciones; preocupación frecuente por los efectos negativos de las experiencias pasadas desagradables y por las posibilidades futuras negativas; sentir miedo; se siente temeroso, aprensivo o amenazado por la incertidumbre; miedo a desmoronarse, a perder el control o a ser avergonzado.

Inseguridad de separación

Miedo al rechazo o la separación de las otras personas significativas, asociado a miedo a la dependencia excesiva y a la pérdida completa de autonomía.

Perseverancia

Persistencia en las tareas mucho después de que la conducta haya dejado de ser funcional o eficaz; continúa con la misma conducta pese a los fracasos reiterados.

Sumisión

Adaptación de la conducta propia a los intereses v deseos de otros. J

*

S

Hostilidad

Sentimientos de enojo persistentes o frecuentes; ira o irritabilidad en respuesta a desprecios e insultos menores; comportamiento mezquino, desagradable o vengativo.

Depresión

Sentimientos de inferioridad, de desgracia o de desesperanza; dificultad para recuperarse del estado de ánimo negativo; pesimismo sobre el futuro; vergüenza o culpa omnipresente; baja autoestima; ideación y comportamiento suicidas.

Suspicacia

Expectativas y sensibilidad a señales de perjuicio o mala intención interpersonal; dudas sobre la lealtad y la fidelidad de los demás; sentimientos de ser maltratado, utilizado o perseguidos por otros; sentimientos de persecución.

12. Diagnóstico dimensional de los trastornos

223

Clasificació n

Desapego

Alejamiento de otras personas y de interacciones sociales

NOTA: Dado que se clasificaron antes dentro de «Afecto negativo»,la depresión y la suspicada no se vuelven a enumerar bajo el encabezado «Desapego», aunque se las debe evaluar al clasificar el dominio general de aDesapego».

Afecto

restringido

Poca reacción ante situaciones emocionalmente excitantes; experiencia y expresión emocional constreñida; indiferencia y frialdad en situaciones

habitualmente atractivas.

Clasificació n

Evitación

Preferencia de estar solo antes que acompañado;recelo en situaciones sociales; elusion del contacto y la actividad social; falta de iniciación de contactos sociales.

Anhedonia

Falta de disfrute, de participación o de energía para las experiencias de la vida; dé ficit en la capacidad de sentir placer y tener inter és en las cosas.

Evitación de la intimidad

Eludir las relaciones cercanas o románticas, los vínculos de apego y las relaciones sexuales íntimas.

Antagonismo

Adoptar conductas que producen el enfrentamiento de la persona con los dem á s

NOTA: Como se clasificó antes dentro de « Afecto negativo», la hostilidad no se vuelve a enumerar bajo el encabezado «Antagonismo», aunque se debe evaluar al clasificar el dominio general de «Antagonismo».

Manipulación

Falsedad

Grandiosidad

Búsqueda de atención

Insensibilidad

224

Uso de subterfugios para influir o controlar a los demás; empleo de la seducción,el encanto, la labia o la adulación para conseguir sus fines . Engaño y fraude; distorsión de uno mismo; embellecimiento o invención al relatar acontecimientos. Sentimientos, francos u ocultos, de que se tiene derecho a ciertas cosas; egocentrismo; creencia firme de que se es mejor que los demás; condescendencia hacia los dem ás. Intentos excesivos de atraer a los demás Jv ser su foco de atención; búsqueda de admiración. Falta de preocupación por los sentimientos o los problemas de los demás; carencia de sentimientos de culpa o remordimiento por los efectos negativos o perjudiciales de las acciones de uno mismo sobre los demás; agresividad; sadismo.

Guía de Bolsillo DSM-5 para el Examen Diagnóstico

Clasificación

Desinhibición/ compulsión

Adoptar conductas por impulso, sin reflexionar sobre posibles consecuencias futuras

NOTA: La compulsividad es lo opuesto a la desinhibidón y, si está presente, debe rgido en ausencia de otras registrarse en el nivel «faceta# como perfeccionismoí facetas de desinhibidón. El perfeccionismo rígido refleja compulsividad, que es lo opuesto a la desinhibidón, y se ubica por consiguiente en el. dominio 
«Desinhibidón». Si está presente, la compulsividad debe registrarse en el nivel faceta» como la puntuaciónmás alta de perfecdonismo rígido acompañada de puntuaciones mis bajas de otras facetas de desinhibidón,

Jrresponsabilidad Indiferenda e incumplimiento de obligadones o compromisos económicos y de otro tipo, falta de respeto y seguimiento de acuerdos y promesas; negligencia con la propiedad ajena. Dejarse llevar por el fragor del momento Impulsividad en respuesta a estímulos inmediatos; actuar de forma repentina y sin un plan o sin considerar las consecuencias;

dificultad para establecer y seguir los planes; sentido de urgencia y conductas de autolesión en virtud de la angustia emocional.

Distraibilidad

Dificultad para concentrarse y prestar atención a las tareas; distracción fácil por estímulos externos; problemas para realizar comportamientos dirigidos a metas, como la planificación y la realización de tareas.

Asunción de

Participación en actividades peligrosas, arriesgadas y potencialmente autolesivas

riesgos

de forma innecesaria v sin considerar las consecuencias; propensión al aburrimiento e iniciación irreflexiva de actividades para contrarrestarlo; falta de preocupación por las propias limitaciones y negación de la realidad del peligro personal. Perfeccionismo rígido (carencia)

Insistenciaí rgida en que todo debe ser perfecto, impecable y sin errores o fallos, incluidos el propio rendimiento y el de los demás; sacrificar la puntualidad para garantizar la exactitud de cada detalle; creencias de que sólo hay una manera correcta de hacer las cosas; dificultad para cambiar ideas y / o puntos de vista; preocupación por los detalles, la organización y el orden.

12. Diagnóstico dimensional de los trastornos

225

Clasificació n

Psicot i cismo

Expe riendas inusuales y grotesc as

experiencias inusuales

Contenido del pensamiento que es considerado por los demás grotesco o idiosincr ásico; experiencias inéditas de la realidad.

Excentricidad

Comportamiento o aspecto extraño, inusual

Creencias y

o grotesco; discurso aberrante o

inapropiado. Desregulación cognitiva y perceptiva

Procesos de pensamiento extraños o inusuales; pensamiento o discurso vago, circunstancial, metafórico, superelaborado o estereotipado; experiencias extrañas en

diversas modalidades sensoriales.

226

Guía de Bolsillo DSM-5 para el Examen Diagnóstico

DSM-5 pp. 761-781 Preguntas de detección sistemá tica: Cuando repasa su vida, ¿ le parece que el sentido básico de sí mismo, su capacidad de estimar con exactitud ¡a calidad de su propia vida y su capacidad de experimentar y regular sus emociones han sido inestables o han cambiado con frecuen cia? Cuando repasa su vidaf ¿ piensa que le ha resultado difícil perseguir de manera conveniente y deliberada sus objetivos, tanto a corto como a ¬


largo plazo ? Si la respuesta a alguna de las preguntas es afirmativa, pre guntar: Cuando repasa su vidaf ¿ le ha resultado repetidas veces difícil reconocer las experiencias de otras personas, tolerar los puntos de vista diferentes y comprender el efecto de su conducta sobre los demás ? Tiene en realidad dificultad para crear y mantener lazos positivos y profundos con otras personas ? Si la respuesta a alguna de las preguntas es afirmativa, pre guntar: Cuando las personas repasan su vida, a menudo detectan hábi tos o rasgos persistentes que vuelven a aparecer una y otra vez durante toda la vida. Cuando reflexiona sobre su vida, ¿ cree que alguno de los

¬


¬


siguientes rasgos se ha mantenido relativamente estable a lo largo del tiempo: tener sensaciones negativas sobre s í mismo que cambian con rapidez en respuesta a las circunstancias; atención compulsiva a que las cosas sean perfectas o est én correctamente ordenadas; evitar las relacio nes emocionales íntimas o apartarse de ellas hasta el punto de sentirse distante de los demás; dedicaci ón a Conductas y creencias que muchas otras personas consideran inusuales o excéntricas ; sensació n persis tente de que usted vale mucho más o tiene m ás méritos que otras perso nas ; patrón de comportamiento que muchas otras personas han califi cado de manipulador, engañoso, hostil o irresponsable ? ¬


¬


*

* * * *

*

Si predomina la afectividad negativa caracterizada por un estado de ánimo negativo e inestable, proceder según los cri terios del trastorno de la personalidad límite. Si predomina la compulsión, proceder según los criterios del trastorno de la personalidad obsesivo-compulsiva. Si predomina el desapego, proceder según los criterios del trastorno de la personalidad evitativa. Si predomina el psicoticismo caracterizado por comporta mientos inusuales o excéntricos, proceder según los criterios del trastorno de la personalidad esquizotípica. Si predomina el antagonismo caracterizado por manipula ción, engaño, hostilidad e irresponsabilidad, proceder según los criterios de trastorno de la personalidad antisocial (disocial). Si predomina el antagonismo caracterizado por grandiosi dad y búsqueda de atención, proceder según los criterios de trastorno de la personalidad narcisista.

12. Diagnóstico dimensional de los trastornos

227

L Trastorno de la personalidad límite a. Inclusión: requiere deterioro del propio funcionamiento, manifestado por no menos de una de las siguientes difi cultades:

i. Identidad: ¿Tiene un sentido muy inestable o poco desa rrollado de su propia identidad ? ¿ Es excesivamente cr í tico consigo mismo? ¿Tiene sensación cr ónica de vacio ? En periodos de estr és, ¿alguna vez le ha parecido ser un obser ¬


vador externo de su propia mente, de sus pensamientos , sentimientos y sensaciones, de su cuerpo o de todo su ser, o le ha parecido que las personas o los lugares son irreales , on í ricos o nebulosos, o que est án carentes de vida o visual mente distorsionados ? ii. Autonomía personal: ¿Sus aspiraciones, planes, objeti vos y valores son inestables y cambian con frecuencia ? ¬


b. Inclusión: asimismo, requiere deterioro del funciona miento interpersonal, manifestado por no menos de una de las siguientes dificultades: i. Empatia: ¿Le resulta dif í cil reconocer las necesidades y los sentimientos de otras personas ? ¿Tiende a sentirse desai rado o insultado ? Cuando piensa acerca de otras personas, ¬


piensa preferentemente en sus cualidades negativas o sus debilidades ? ii. Intimidad: ¿Le preocupa que, si otras personas entablan una relación última con ustedf puedan abandonarlo? ¿Son la ma yor í a de sus relaciones intimas intensas e inestables ? ¿ Al terna entre sentir que las personas de su vida son realmente buenas y realmente malas ? ¿ Alterna entre involucrarse con otras personas y, después, apartarse de esas relaciones ? ¬


c. Inclusión: asimismo, requiere rasgos de personalidad pa toló gicos de no menos de uno de los siguientes dominios:

i.

Afectividad negativa, caracterizada por no menos de una de las siguientes manifestaciones:

* Labilidad emocional: ¿ Esfácil despertar sus emocio nes o tiene emociones intensas ? ¿Suelen ser sus emo ciones mucho más intensas que el suceso o circunstan

*

¬


¬


cia que las desencadenó ? Ansiedad: ¿ Suele tener sentimientos intensos de ner viosismo, tensió n o pánico, en especial cuando está es tresado ? ¿ Suele sentir miedo a la incertidumbre ? ¿ Se preocupa acerca de cómo afectar án a su futuro las expe riencias negativas de su pasado ? ¿Teme desmoronarse ¬


o perder el control ?

228

Guía de Bolsillo DSM-5 para el Examen Diagnóstico

* Inseguridad por separación: ¿Siente miedo al

re chazo o ala separaci ón de las personas mas cercanas a

usted ? * Depresión: ¿Suele sentirse deprimido, desdichado o desesperanzado? ¿Le resulta difícil recuperarse de estos estados de ánimo ? ¿Es muy pesimista acerca del fu turo ? ¿ Suele sentirse avergonzado de usted mismo o sentir que es in ú til ? ¿Piensa con frecuencia en da ñarse o suicidarse ? ¬


LL Desinhibición, caracterizada por no menos de una de las siguientes manifestaciones:

* Impulsividad: ¿Suele actuar sin pensarlo, sin un platt

y sin tener en cuenta los resultados ? ¿Tiene dificultad para hacer planes o atenerse a ellos ? Cuando está estresado, ¿ tiene sensación de apremio o deseos de líacerse daño ? * Correr riesgos: ¿Suele participar en actividades peli grosasarriesgadas y potencralmente autolesivas sin pensar en las consecuencias ? iii. Antagonismo, caracterizado por lo siguiente:

*

Ilostilidad: ¿Suele enfadarse o irritarse, sobre todo en respuesta a desaires e insultos menores ?

d. Exclusiones i. Si las alteraciones del funcionamiento de la perso nalidad y la expresión de rasgos de personalidad son inestables a lo largo del tiempo y varían de una situación a otra, no se debe usar el diagnó s tico . ii. Si las alteraciones del funcionamiento de la persona lidad y las expresiones de rasgos de personalidad son las normales para la fase de desarrollo o el entorno sociocultural de la persona, no se debe usar el diag nóstico. iii. Si las alteraciones del funcionamiento de la persona lidad y las expresiones de rasgos de personalidad aparecen solamente en relación con los efectos fisio ló gicos directos de una afección orgánica o de una sustancia, no se debe usar el diagnóstico. e. Modificadores

i. Características descriptivas

* Afectividad negativa predominante. * Desapego predominante. * Antagonismo predominante. 12. Diagnóstico dimensional de los trastornos

229

* Desinhibidón predominante. * Psicoticismo predominante. * Nivel de funcionamiento de la personalidad (0-4) (véase Level of Personality Functioning Scale en este capítulo}.

ii. Evolución.

* En remisión. f.

Alternativa: si una persona presenta deterioro significativo del funcionamiento propio e interpersonal pero no cumple los criterios de un trastorno concreto de la personalidad, considerar el diagnóstico de trastorno de la personalidad -especificado por rasgos (los criterios completos propues tos se encuentran en el DSM-5, p. 770). Este diagnóstico permite especificar los dominios en que se presentan los rasgos patológicos de la personalidad -afectividad nega tiva, desapego, antagonismo,desinhibición y psicoticismoy diagnosticar el trastorno. Si se desea, se pueden utilizar ios rasgos-facetas específicos de cada dominio para parti cularizar el diagnóstico. (Puede consultarse una lista de estas facetas en el Formulario para la clasificación de los rasgos de personalidad de la p. 222 de este capítulo). ¬


2. Trastorno de la personalidad obsesivo-compulsiva a. Inclusión: requiere deterioro del propio funcionamiento, manifestado por no menos de una de las siguientes difi

cultades: i. Identidad: ¿Ha notado si el sentido de su propia identi dad y de su propia vaha como persona provienen funda mentalmente de su trabajo o de lo productivo que es ? ¿ Le resulta tan dif í cil experimentar y expresar emociones in ¬


¬


tensas como para decir que su

capacidad de hacerlo es li

mitada? ii.

Autonomía personal: ¿Tiene tanta necesidad de reali zar perfectamente bien su trabajo o sus deberes que al fi nal le resulta dif í cil terminarlos ? ¿ Aspira a tener unos valores morales tan altos que le cuesta alcanzar sus obje tivos ? ¬


¬


b. Inclusión: asimismo, requiere deterioro del funciona miento interpersonal manifestado por no menos de una de las siguientes dificultades: i. Empatia: ¿Le resulta dif í cil comprender y reconocer las ideas, los sentimientos o las conductas de otras personas ? ii. Intimidad: En comparaci ó n con su vida laboral, ¿ suele

percibir sus relaciones como secundarias o de menor prio230

Guía de Bolsillo DSM-5 para el Examen Diagnóstico

ridad ? ¿ Le suele resultar difícil entablar y mantener rela ciones con otras personas debido a su necesidad de tener razón o de no cambiar sus posturas ?

¬


c. Inclusión: asimismo, requiere rasgos de personalidad pa toló gicos en los dos dominios siguientes:

i. Compulsión, caracterizada por lo siguiente:

* Perfeccionismo rígido: ¿Suele insistir en que las co sas de su vida sean

¬


impecables, perfectas o sin errores

ni fallas ? ¿ Sacrifica con frecuencia la terminació n a tiempo de una actividad o un proyecto para asegurarse de que cada detalle sea correcto ? ¿ Suele creer que hay una única manera correcta de hacer las cosas ? ¿Tiene dificultad para modificar sus ideas o sus puntos de vista, aun cuando se da cuenta de que existe una alter nativa convincente? ¿ Está preocupado por los detallesf la organizaci ón y el orden ?

ii.

Afectividad negativa, caracterizada por lo siguiente:

*

Perse veración: ¿Suele continuar trabajando en algo hasta mucho después de que ya no resulte eficaz ha cerlo ? ¿Suele continuar con las mismas conductas in cluso despu és de que éstas hayan producido fracasos reiterados ? ¬


d. Exclusiones i. Si las alteraciones del funcionamiento de la persona lidad y la expresión de rasgos de personalidad son inestables a lo largo del tiempo y varían de una sitúación a otra, no se debe usar el diagnóstico, ii. Si las alteraciones del funcionamiento de la persona lidad y las expresiones de rasgos de personalidad son las normales para la fase de desarrollo o el entorno

sociocultural de la persona, no se debe usar el diag nóstico. iii. Si las alteraciones del funcionamiento de la persona lidad y las expresiones de rasgos de personalidad aparecen solamente en relación con los efectos fisio ló gicos directos de una enfermedad orgánica o de una sustancia, no se debe usar el diagnóstico, e.

Modificadores i. Características descriptivas

* Afectividad negativa predominante. * Desapego predominante. * Antagonismo predominante. 12. Diagnóstico dimensional de los trastornos

231

* Desinhibición predominante. * Psicoticismo predominante. * Nivel de funcionamiento de la personalidad (04) (véase Level of Personality Functioning Scale en este capítulo}.

f.

Alternativa: si la persona presenta deterioro significativo del funcionamiento propio e interpersonal pero no cum ple los criterios de ningún trastorno concreto de la per sonalidad, considerar el diagnóstico de trastorno de la personalidad -especificado por rasgos (los criterios com pletos propuestos se encuentran en el DSM-5,p. 770). Este diagnóstico permite especificar los dominios en que se presentan los rasgos patoló gicos de la personalidad -afec tividad negativa, desapego, antagonismo, desinhibición y psicotirismo- y diagnosticar el trastorno. Si se desea, se pueden utilizar los rasgos-facetas específicos de cada do minio para particularizar el diagnóstico. (Puede consul tarse una lista de estas facetas en el Formulario para la cla sificaci ó n de vastos de personalidad de la p, 222 de este capítulo)* ¬


¬


3. Trastorno de la personalidad evitativa a. Inclusión: requiere deterioro del propio funcionamiento, manifestado por no menos de una de las siguientes difi cultades:

i. Identidad: ¿Tiene una autoestima tan baja que se siente normalmente sociahnente inepto, carente de atractivo o inferior a otras personas ? ¿Suele experimentar sentimien tos dolorosos de humillació n o de incompetencia cuando se valora a s í mismo ? ii. Autonomía personal: ¿ Sus aspiraciones, planes , ob ¬


jetivos y valores son inestables y cambian con frecuen

¬


cia?

b. Inclusión: asimismo, requiere deterioro del funciona miento interpersonal manifestado por no menos de una de las siguientes dificultades: i. Empatia: ¿Ha notado si sus pensamientos est á n normal mente dominados por la posibilidad de que otras personas lo critique?! o rechacen ? ii. Intimidad: ¿ En general, se muestra reticente a invo lucrarse con otras personas a menos que est é seguro de que las agradar á? ¿ Le resulta difícil entablar y mante ner relaciones porque teme ser ridiculizado o avergon zado ? ¬


¬


232

Guía de Bolsillo DSM-5 para el Examen Diagnóstico

c. Inclusión: asimismo, requiere rasgos de personalidad pa

toló gicos de todos los dominios siguientes: i. Desapego, caracterizado por no menos de una de las siguientes manifestaciones:

*

Retraimiento: En las situaciones sociales, ¿suele ser reservado, quizá hasta el punto de no comunicarse a menos que sea necesario ? ¿ Evita las actividades so ciales ? ¿Rara vez comienza o inicia un contacto so cial ? Evitación de la intimidad: ¿ En general, evita las re laciones intimas o románticas, tos v í nculos personales y las relaciones sexuales ? Anhedonia: ¿Le resulta difícil participar en experien cias de la vida o le falta energía para ello ? ¿ Le resulta difícil sentir placer ? ¬


* *

¬


ii. Afectividad negativa caracterizada por lo siguiente:

* Ansiedad: ¿Suele experimentar sentimien tos intensos

de nerviosismo, tensión o pánico, a menudo en reacció n a situaciones sociales 7 ¿Suele preocuparse acerca de los efectos negativos de las experiencias desagradables de su pasado y de có mo podr ían afectar a su futuro ? Cuando se enfrenta a una situació n incierta o no re suelta, ¿ suele sentirse asustado, aprensivo o amena ¬


zado ?

d. Exclusiones i. Si las alteraciones del funcionamiento de la persona lidad y la expresión de rasgos de personalidad son inestables a lo largo del tiempo y varían de una situa ción a otra, no se debe usar el diagnóstico. ii. Si las alteraciones del funcionamiento de la persona lidad y las expresiones de rasgos de personalidad son las normales para la fase de desarrollo o el entorno sociocultural de la persona, no se debe usar el diag nóstico. iii. Si las alteraciones del funcionamiento de la persona lidad y las expresiones de rasgos de personalidad aparecen solamente en relación con los efectos fisio ló gicos directos de una enfermedad orgánica o de una sustancia, no se debe usar el diagnóstico, e.

Modificadores i. Caracter ísticas descriptivas

* Afectividad negativa predominante. * Desapego predominante. 12. Diagnóstico dimensional de los trastornos

233

* Antagonismo predominante. * Desinhibidón predominante. * Psicoticismo predominante. * Nivel de funcionamiento de la personalidad (0- 4) (véase Level of Persona lity Functioning Scale en este capítulo}.

f.

Alternativa: si la persona presenta deterioro significa tivo del funcionamiento propio e interpersonal pero no cumple los criterios de ningún trastorno concreto de la personalidad, considerar el diagnóstico de trastorno de a personalidad -especificado por rasgos (los criterios completos propuestos se encuentran en el DSM-5, p. 770). Este diagnóstico permite especificar los dominios en que se encuentran los rasgos patoló gicos de la persona lidad -afectividad negativa, desapego, antagonismo, desinhibición y psicoticismo- y diagnosticar el tras torno. Si se desea, se pueden utilizar los rasgos- facet as específicos de cada dominio para particularizar el diag nóstico. (Puede consultarse una lista de estas facetas en el Formulario para la clasificaci ó n de rasgos de personalidad de la p. 222 de este capítulo). ¬


4. Trastorno de la personalidad esquizotípica a. Inclusión: requiere deterioro del funcionamiento propio manifestado por no menos de una de las siguientes difi cultades:

i. Identidad: ¿Le resultan a menudo confusos los límites entre usted mismo y las demás personas ? ¿Le han dicho alguna vez que parece indiferente o distante ? ii. Autonomía personal: ¿ Le resulta dif í cil fijar objetivos realistas o coherentes ?

b. Inclusión: asimismo, requiere deterioro del funciona miento interpersonal manifestado por no menos de una de las siguientes dificultades:

Empatia: ¿Le resulta difícil comprender c ó mo afectan sus comportamientos a otras personas ? ¿Ha notado si suele malinterpretar los comportamientos y las motivaciones de otras personas ? ii. Intimidad: ¿ Está tan ansioso o desconfía tanto de los de más que le resulta difícil entablar amistades íntimas y otras relaciones ? i.

¬


c. Inclusión: asimismo, requiere rasgos de personalidad pa toló gicos enno menos de uno de los siguientes dominios:

234

Guía de Bolsillo DSM-5 para el Examen Diagnóstico

i. Psicoticismo caracterizado por no menos de una de las siguientes manifestaciones:

* Excentricidad: ¿Suden reaccionar otras personas ante

usted como si su comportamiento y su aspecto fueran grotescos ? ¿Le suelen comentar que las cosas que usted dice son inapropiadas o poco usuales ? * Desregulación co gnitíva y percep tiva:pr ocesos de pensamiento extraños o inusuales; pensamiento o discurso vago, circunstancial, metaf órico, sumamente elaborado o estereotipado; sensaciones ex trañas en diversas modalidades. ¿Les suele resultar dif í cil a los dem ás seguir su proceso de pensamiento ? 
¿Les suele resultar dif í cil a otras personas comprender su discurso ? ¿Tiene habitualmente sensaciones extra as, como sentir que tiene algo no natural en la piel o dentro del cuerpo,o que ve u oye cosas que otras perso ¬


nas no pueden ver ni oír ?

Creencias y experiencias inusuales: ¿ Alguna vez tiene la sensació n de que hay alguien habl ándole a quien los demás no pueden ver ? ¿ Es muy supersti cioso ? ¿ Le preocupan tos fenómenos paranormales o mágicos ?

*

ii. Desapego caracterizado por no menos de una de las siguientes manifestaciones:

* Afectividad limitada: ¿Ha notado si sus experiencias

y expresiones emocionales son de intensidad limitada y no se modifican mucho a lo largo del tiempo ? ¿Le han dicho otras personas que no responde a los est ímulos emocionales como ellas esperan ? ¿ Le han dicho otras personas que parecefr ío e indiferente desde el punto de

vista emocional ? * Retraimiento: En general, ¿ prefiere estar soto ? En las situaciones sociales , ¿suele ser reservado, a menudo hasta el punto de no comunicarse a menos que sea ne cesario ? ¿ Evita las actividades sociales ? ¿ Es raro que comience o inicie un contacto social ? ¬


iii. Afectividad negativa, caracterizada por lo siguiente:

* Suspicacia: ¿ Suele dudar

de que los demás le sean

fieles o leales y le apoyen? ¿Suelesospecha? que otras personas tienen intenciones negativas o da ñ inas ha cia usted ? ¿Suele sentir que otras personas lo persi guen?

12. Diagnóstico dimensional de los trastornos ...

¬


235

d. Exclusiones i.

ii.

iii.

Si las alteraciones del funcionamiento de la persona lidad y la expresión de rasgos de personalidad son inestables a lo largo del tiempo y varían de una situa ción a otra, no se debe usar el diagnóstico. Si las alteraciones del funcionamiento de la personali dad y las expresiones de rasgos de personalidad son las normales para la fase de desarrollo o el entorno sociocultural de la persona, no se debe usar el diagnóstico. Si las alteraciones del funcionamiento de la persona

lidad y las expresiones de rasgos de personalidad aparecen solamente en relación con los efectos fisio ló gicos directos de una enfermedad orgánica o de una sustancia, no se debe usar el diagnóstico. e.

Modificadores i.

Características descriptivas

* * * * * *

Afectividad negativa predominante. Desapego predominante. Antagonismo predominante. Desinhibición predominante. Psicoticismo predominante. Nivel de funcionamiento de la personalidad (0- 4) (vé ase Escala de nivel de funcionamiento de la perso nalidad en este capítulo). ¬


f.

Alternativa: si la persona presenta deterioro significativo del funcionamiento propio e interpersonal pero no cumple ios criterios de ningún trastorno concreto de la personali dad, considerar el diagnóstico de trastorno de la persona lidad especificado por rasgos (los criterios completos propuestos se encuentran en el D5M-5, p. 770). Este diag nóstico permite especificar los dominios en que se encuen tran los rasgos patológicos de la personalidad -afectividad negativa, desapego, antagonismo, desinhibición y psicoti cismo- y diagnosticar el trastorno. Si se desea, se pueden utilizar los rasgos- facetas específicos de cada dominio para particularizar el diagnóstico. (Puede consultarse una lista de estas facetas en el Formulario para la clasificación de

-

5. Trastorno de la personalidad antisocial (disocial) a. Inclusión: requiere deterioro del funcionamiento propio ma nifestado por no menos de una de las siguientes dificultades:

i. Identidad: Cuando piensa qué le hace sentirse orgulloso de sí mismo, ¿ha notado si sude tratarse del beneficio per-

236

Guía de Bolsillo DSM-5 para el Examen Diagnóstico

sonal, el placer o el logro y ejercicio del poder ? Cuando toma decisiones, ¿suele pensar en có mo le afectar án m ás que en cómo afectar án a otras personas ? ii. Autonomía personal: Cuando fija objetivos a corto y largo plazo, ¿ su motivació n principal es gratificar sus propias necesidades y deseos ? ¿Hasta qu é punto es im portante para usted que sus objetivos cumplan las reglas y tendencias habitualmente aceptadas como éticas y le ¬


gales ? b. Inclusión: asimismo, requiere deterioro del funciona miento interpersonal manifestado por no menos de una de las siguientes dificultades: i. Empatia: ¿Cuánto le preocupan los sentimientos, las ne cesidades o el sufrimiento de otras personas ? Si alguna vez hiri ó o 7 naltrat ó a alguien, ¿sintió remordimiento o arre pentimiento después de hacerlo ? ii. Intimidad: ¿Ha notado si es incapaz de entablar relacio nes con personas con las que se sienta pr óximo e implicado desde el punto de vista emocional ? ¿Ha coaccionado, ex¬


¬


plotado o intimidado con frecuencia a otras personas para

controlarlas ?

c. Inclusión: asimismo, requiere rasgos de personalidad pa toló gicos en todos los dominios siguientes:

i. Antagonismo, caracterizado por no menos de una de las siguientes manifestaciones:

* Manipulación: ¿Suele seducir o cautivar a otras per

¬


sonas para lograr lo que desea ? ¿Suele enga ñar a otras personas para influir en ellas o controlarlas ?

* Engaño: ¿Miente con frecuencia sobre sí mismo y se atribuye logros y cualidades que no tiene ? ¿Suele ador nar las historias e inventar hechos ? * Insensibilidad: Cuando oye hablar de los sentimien tos o problemas de otras personas, ¿suelesentir desin ter és o falta de comprensi ó n ? Cuando sabe que sus acciones han da ñado a alguien, ¿ se siente culpable ? 
¿Encuentra placer en infligir dolor y sufrimiento a ¬


otra persona ?

* Hostilidad: ¿Está enfadado con frecuencia o incluso

siempre? Cuando alguien le ofende o le insulta ¿suele sentirse irritado o incluso agresivo ? ¿Suele ser brusco, desagradable o vengativo ?

12. Diagnóstica dimensional de los trastornos

237

ii. Desinhibición, caracterizada por no menos de una de las siguientes manifestaciones:

* Irresponsabilidad: Cuando realiza acuerdos o prome sas, ¿es frecuente que no los respete ni

cumpla con sus compromisos ? Cuando tiene obligaciones familiares,

*

*

económicas y de otro tipo, ¿ normalmente las ignora y no las cumple? Impulsividad: ¿ Le resulta difícil formular y seguir un plan ? ¿ Suele actuar sin pensar, sin un plan o sin tener en cuenta las consecuencias ? Correr riesgos: ¿Suele participar en actividades

peligrosas , arriesgadas y potenciahnente autolesi vas sin pensar mucho en las consecuencias ? ¿ Se aburre con facilidad y a menudo inicia actividades sin pensarlo corno manera de combatir el aburri ¬


miento ?

d. Exclusiones i. Si las alteraciones del funcionamiento de la perso nalidad y la expresión de rasgos de personalidad son inestables a lo largo del tiempo y varían de una situación a otra, no se debe usar el diagnó s tico. ii. Si las alteraciones del funcionamiento de la persona lidad y las expresiones de rasgos de personalidad son las normales para la fase de desarrollo o el entorno sociocultural de la persona, no se debe usar el diag nóstico. iii. Si las alteraciones del funcionamiento de la perso nalidad y las expresiones de rasgos de personali dad aparecen solamente en relación con los efec tos fisioló gicos directos de una enfermedad orgánica o de una sustancia, no se debe usar el diagnóstico. e.

Modificadores i. Características descriptivas

* * * * * *

Afectividad negativa predominante. Desapego predominante. Antagonismo predominante. Desinhibición predominante. Psicoticismo predominante. Nivel de funcionamiento de la personalidad (0- 4) (véase Escala de nivel de funcionamiento de la perso nalidad en este capítulo). ¬


238

Guía de Bolsillo DSM-5 para el Examen Diagnóstico

ÍL

Especificadores

*

f.

Con especificador de características psicó ticas: usar cuando la persona muestre ausencia de an siedad o miedo y un estilo interpersonal atrevido y eficaz. La psicopatía enfatiza relativamente má s las caracter ísticas afectivas e inter personales que los componentes conductuales.

Alternativa: si la persona presenta deterioro significa tivo del funcionamiento propio e interpersonal pero no cumple los criterios de ningún trastorno concreto de la personalidad, considerar el diagnóstico de trastorno de la personalidad -especificado por rasgos (los criterios completos propuestos se encuentran en el DSM- 5, p. 770). Este diagnóstico permite especificar los domi nios en los que se encuentran los rasgos patológicos de la personalidad -afectividad negativa, desapego, anta gonismo, desinhibición y psicoticismo- y diagnosticar el trastorno. Si se desea, se pueden utilizar los rasgos-fa cetas específicos de cada dominio para particularizar el diagnóstico. (Puede consultarse una lista de estas face tas en el Formulario para la clasificaci ó n de rasgos de persanalidad de la p, 222 de este capítulo),

6. Trastorno de la personalidad narcisista a. Inclusión: requiere alteraciones del funcionamiento pro pio manifestado por no menos de una de las siguientes

dificultades: i. Identidad: ¿Se define a usted mismo preferentemente en relación con otras personas ? ¿ Lo orgulloso que se siente de si mismo depende de cómo lo perciben y reaccionan ante usted las demás personas ? ¿Ha notado si sus emociones fluct úan en respuesta a su forma de evaluar su calidad de vida? ii. Autonomía personal: ¿ Le resulta difícil comprender qu é
 le motiva a tomar decisiones y fijar objetivos ? Por lo gene ral ¿ se fija objetivos basándose en có mo los percibir án otras personas ? ¿ Se pone metas realmente altas con elfin de reflejar lo excepcional que es ? Si no es así, ¿ se pone metas realmente bajas para reflejar que tiene derecho a todo lo que logre?

b. Inclusión: asimismo, requiere deterioro del funcionamiento interpersonal manifestado por no menos de una de las siguientes dificultades: i. Empatia: ¿Se adapta mucho a las reacciones de los otros ante usted ? ¿ Suele pensar en cómo afecta usted a los de-

12. Diagnóstico dimensional de los trastornos

239

m ás ? ¿ Le resulta

ii.

dif í cil reconocer o identificarse con los

sentimientos y necesidades de otras personas ? Intimidad: En sus relaciones con otras personasf ¿ ha no tado si su interés por ellas y sus experiencias depende de qu é significan para usted y su vida ? ¿ La mayor ía de sus relaciones son ocasionales o superficiales ? ¿ Valora tas re laciones con otras personas como una manera de mantener su autoestima ? ¬


c. Inclusión: asimismo, requiere rasgos de personalidad pa toló gicos de este dominio:

i.

Antagonismo, caracterizado por las dos manifesta ciones siguientes:

* Grandiosidad: ¿Merece o tiene derecho a tratamientos particulares debido a sus excelentes cualidades perso

*

¬


nales ? ¿Considera que es usted mejor o superior a otras personas ? ¿ Suele actuar de manera que los demás se sientan inferiores respecto a usted ? Búsqueda de atención: ¿Le gusta realmente ser el centro de atenció n ? ¿Ha notado si a menudo busca y atrae la atenció n o la admiraci ó n de otras perso nas ?

d. Exclusiones i.

ii.

iii.

Si las alteraciones del funcionamiento de la persona lidad y la expresión de rasgos de personalidad son inestables a lo largo del tiempo y var ían de una situa ción a otra, no se debe usar el diagnóstico. Si las alteraciones del funcionamiento de la persona lidad y las expresiones de rasgos de personalidad son las normales para la fase de desarrollo o el entorno sociocultural de la persona, no se debe usar el diag nóstico. Si las alteraciones del funcionamiento de la persona

lidad y las expresiones de rasgos de personalidad aparecen solamente en relación con los efectos fisio ló gicos directos de una enfermedad orgánica o de una sustancia, no se debe usar el diagnóstico. e. Modificadores

i.

Características descriptivas

* * * * * 240

Afectividad negativa predominante. Desapego predominante, Antagonismo predominante. Desinhibición predominante. Fsicoticismo predominante.

Guía de Bolsillo DSM-5 para el Examen Diagnóstico

*

Nivel de funcionamiento de la personalidad (0-4) (véase Escala de nivel de funcionamiento de la perso nalidad en este capítulo). ¬


f.

Alternativa: si la persona presenta deterioro significativo del funcionamiento propio e interpersonal pero no cumple los criterios de ningún trastorno concreto de la personali dad, considerar el diagnóstico de trastorno de la persona lidad -especificado por rasgos (los criterios completos propuestos se encuentran en el DSM-5,p. 770). Este diag nóstico permite especificar los dominios en los que se encuentran los rasgos patológicos de la personalidad -afectividad negativa, desapego, antagonismo, desinhi bición y psicoticismo- y diagnosticar el trastorno. Si se desea, se pueden utilizar los rasgos-facetas específicos de cada dominio para particularizar el diagnó stico. (Puede consultarse una lista de estas facetas en elFormulario para la clasificación de rasgos de personalidad de la p. 222 de este capítulo).

12. Diagnóstico dimensional de los trastornos

241

Capítulo 13

Sistemas diagnósticos y escalas de clasificación alternativos

sufrimiento mental

El DSM 5 proporciona un lenguaje común para carac

terizar el de la persona. Sin embargo, no es el nico lenguaje común. En las distintas regiones se pueden utili

zar ampliamente determinados lenguajes alternativos. Aunque no pueden analizarse todos esos lenguajes en este libro, se co mentan aquí algunas alternativas notables, junto con algunas escalas de clasificación específicas para el diagnóstico. ¬


Sistemas diagnósticos alternativos Clasificación Internacional de Enfermedades La Organización Mundial de la Salud mantiene su propio sistema diagnóstico,la Clasificación Internacional de Enfermedades,conocida en general por su abreviatura, QE,La décima edición actual,o CIE-10, incluye los trastornos mentales en un catalogo de todas las enferme dades médicas. Se espera la undécima edición para el año 2014 y se está dialogando para sincronizar la CIE-11 con el D5M-5 (Andrews y cois,, 2009). Aunque la mayoría de los médicos fuera de Estados Uni dos empican la CIE-10 para diagnosticar los trastornos mentales, ésta esmenos detallada que el DSM-5 y fue elaborada, fundamentalmente, para ayudar a los epidemiólogos a rastrear la incidencia y prevalencia de cada enfermedad.Pese a sus diferentes diseños,el DSM y la CIE-10 asignan los mismos códigos a los diagnósticos psiquiátricos, y estos códigos compartidos son muy utilizados por las aseguradoras. Se puede hallar información sobre la CEE-10, y una lista de sus códigos diagnósticos, en la página www.who.int / classifications / icd / en/. El quinto capítulo, «Trastornos mentales y conductuales», incluye la ma yoría de los diagnósticos relevantes para la entrevista diagnóstica.

Psychodynamic Diagnostic Manual La CIE-10 está orientada haciala salud pública, mientras que el Psychodynamic Diagnostic Manual -PDM (Manual diagnóstico psicodi-

243

námico); Alliance of Psychoanalytic Organizations, 2006- se centra en la salud y el malestar psicológicos de la persona en sí. Varios grupos psicoanalíticos se unieron para crear el PDM como complemento de los sistemas descriptivos del DSM-5 y la CIE-10. Al igual que el D5M-5, el PDM incluye dimensiones que atraviesan las categorías diagnósticas, junto con una descripción completa de los patrones y trastornos dela personalidad. El PDM utiliza las categorías diagnós ticas del DSM pero incluye descripciones de la experiencia interna de la persona que acude enbusca de tratamiento. Puede consultarse más información acerca del PDM en la página www.pdmLorg.

Grupos de McHugh En las últimas decadas, el psiquiatra Paul McHugh ha venido ex presando su frustración con el DSM por la forma en que éste se paraba los síntomas de la causa de la enfermedad mental. Mcl lugh argumenta que, al ignorar la presunta causa de un trastorno, el DSM nos disuade de tratar de comprenderlo (Mcl lugh y Slaveny, 2012). Como alternativa, McHugh propone agrupar las enferme dades mentales en cuatro «grupos» basados en la causa de la an gustia de la persona. McHugh correlaciona cada grupo con deter minadas metáforas referentes al tratamiento. En su primer grupo ¬


incluye las enfermedades cerebrales estructurales que perturban directamente el funcionamiento psicológico; éstas pueden descri birse de manera aproximada como algo que la persona tiene. Este grupo comprende trastornos como la enfermedad de Alzheimer, eldelirium y la esquizofrenia. Para las personas que padecen estas enfermedades, los profesionales buscan una cura. En su segundo grupo, McHugh (2005) incluye los problemas psicoló gicos debidos a la manera en que madur ó la mente de la persona (como son la mayoría de los trastornos de la personalidad) y que describen aproximadamente quién es dicha persona. Ante los individuos que presentan estas enfermedades, los profesionales actúan como consejeros. En el tercer grupo incluye las alteraciones que se deben a conductas reforzadas biológicamente, como el abuso de sustan cias y la anorexia nerviosa, y que describen lo que la persona hace. Ante las personas que padecen estas afecciones, los profesionales interrumpen la conducta. En el cuarto grupo incluye la angustia secundaria a los sucesos que hacen peligrar la identidad del indi viduo, como el duelo y el trastorno de estrés postraumático, lo que puede describirse como algo que la persona encuentra. A quienes manifiestan estas enfermedades, el profesional les ayuda a volver a escribir el guión de su biografía. Aunque el sistema diagnóstico de McHugh no se ha adoptado de manera generalizada, sus ob servaciones han influido y constituyen una lectura accesible para cualquier interesado en el significado del diagnóstico y la clasifi cación en psiquiatría (McHugh y Slaveny, 1998).

244

Guía de Bolsillo DSM-5 para el Examen Diagnóstico

Research Domain Criteria En 2010, elNational Institute of Mental Health anunció su intención de elaborar su propio sistema diagnóstico, los Research Domain Criteria (RDoC, criterios de investigación de dominios), que de modo similar une los síntomas con su causa. Los RDoC aún no se han escrito, pero su propó sito es ser una nosología informada por la neurociencia en la que se localicenlas conductas en circui tos específicos interrelacionados del cerebro. En lugar de carac terizar el trastorno mental por sus síntomas, los RDoC lo carac terizar án por los circuitos neurales afectados. Por ejemplo, se podría describir la preocupación ansiosa como un trastorno de determinado circuito córtico-estriado-talámico. Los RDoC asu men que pueden identificarse los circuitos neurales mediante las herramientas de la neurociencia clínica, pero reconocen que al gunas de estas herramientas y técnicas todavía no se han inven tado. Por consiguiente, aunque siguen siendo una aspiración má s que una realidad clínica, los RDoC se consideran el futuro del diagnóstico psiquiátrico. De algún modo, el DSM-5 da un paso importante en la dirección de los RDoC porque incluye di mensiones que son análogas a lo que los RDoC denominan «do minios» conductuales, como la impulsividad y la emotividad negativa, que atraviesan las categorías diagnó sticas actuales, y renueva la consideración de la etiología del sufrimiento mental (Insol y Quirion, 2005; Insel y cois., 2010). Se pueden seguir los progresos de la elaboración de los RDoC en esta URL: www. nimh.nih.gov / research-funding / rdoc /index.shtml. ¬


Sistemas diagnósticos específicos de culturas Además, existen varios sistemas diagnósticos psiquiátricos especícomo Latinoamérica (Berganza y cois., 2002), Cuba (Otcro-Qjeda, 2002), China (Chen, 2002) y Japón (Nakane y Nakane, 2002).

Escalas de clasificación Los médicos y los investigadores han creado numerosas escalas de clasificación para cuantificar los grados de salud, enfermedad y deterioro. Como los autores de muchas de estas escalas tienen su copyright , no se puede acceder a todas ellas de forma gratuita. Se puede hallar una buena lista, aunque incompleta, de escalas de clasificación en esta URL: www.neurotransmitter.net / ratings-

cales.html. 13, Sistemas diagnósticos y escalas de clasificación...

245

Bibliografía Alarcon RD, Frank JB: The Psychotherapy of Hope: The Legacy of Persuasion and Healing. Baltimore, MD, Johns Hopkins Univer sity Press, 2011. Alliance of Psychoanalytic Organizations: Psychodynamic Diagnos tic Manual. Silver Spring, MD, Alliance of Psychoanalytic Orga

¬


nizations, 2006. American Psychiatric Association: Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 3rd Edition, Washington, DC, American Psychiatric Association, 1980. American Psychiatric Association: Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 4th Edition, Text Revision. Washington, DC, American Psychiatric Association, 2000. American Psychiatric Association: The Principles of Medical Ethics: With Annotations Especially Applicable to Psychiatry Washing ton, DC, American Psychiatric Association, 2010. American Psychiatric Association: Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 5th Edition. Washington, DC, American Psychiatric Association, 2013. Andrews G, Goldberg DP, Krueger RF, et al: Exploring the feasibility of a meta-structure for DSM-5 and ICD-11: could it improve util ity and validity? Psychol Med 39:1993-2000, 2009. Aragona M: The concept of mental disorder and the DSM-5. Dia logues in Philosophy, Mental and Neuru Sciences 2:1-14, 2009. Báarnhielm S, Rosso MS: The cultural formulation: a model to com bine nosology and patients' life context in psychiatric diagnostic practice. Transcult Psychiatry 46:406-428, 2009. Barnhill JW (ed): DSM-5 Clinical Cases. Washington, DC, American Psychiatric Publishing, 2014. Bentall RP: A proposal to classify happiness as a psychiatric disorder. J Med Ethics 13:94-98, 1992. Berganza CE, Mezzich JE, Jorge MR: Latin American Guide for Psy chiatric Diagnosis (GLDP). Psychopathology 35:185-190, 2002. Black DW, Grant JE: DSM-5 Guidebook: The Essential Companion to the Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 5th Edition. Washington, DC, American Psychiatric Publishing, 2014. Carlat DJ: The Psychiatric Interview, 2nd Edition. Philadelphia, PA, Lippincott, Williams & Wilkins, 2005. Cassell EJ: The Nature of Suffering and the Goals of Medicine. New York, Oxford University Press, 1991.

247

Chen YF: Chinese Classification of Mental Disorders ( CCMD-3). Psy chopathology 35:171-175, 2002. Davies O: A Theology of Compassion: Metaphysics of Difference and the Renewal of Tradition. Grand Rapids,MI, William B Eerdmans, 2001. Digman JM: Personality structure: emergence of the five-factor model. Annu Rev Psychol 41:417 440/ 1990. Emanuel EJ, Emanuel LL: Four models of the physician-patient rela tionship. JAMA 267:2221-2226, 1992. Estroff SE, Henderson GE:Social and cultural contributions to health, difference, and inequality, in The Social Medicine Reader, 2nd Edition, Vol 2, Durham, NC, Duke University Press, 2005, pp 4-26. Fairburn CG, Bohn K: Eating disorder NOS (EDNOS): an example of the troublesome «not otherwise specified» (NOS) category in DSM-1V. Behav Res Ther 43:691-701, 2005. Feinstein AR: Clinical Judgment. Baltimore, MD, Williams & Wilkins, 1967. First MB: DSM-5 Handbook of Differential Diagnosis. Washington,

-

¬


DC, American Psychiatric Publishing, 2014. Frank JD, Frank JB: Persuasion and Healing: A Comparative Study of Psychotherapy, 3rd Edition, Baltimore, MD, Johns Hopkins Uni

versity Press, 1991. Goldman HH, Skodol AE, Lave TR: Revising Axis V for DSM-1V: a review of measures of social functioning. Am J Psychiatry 149:1148-1156, 1992,

Grob GN: Origins of DSM-1: a study in appearance and reality. Am J Psychiatry 148:421-431, 1991. Houts AC: Fifty years of psychiatric nomenclature: reflections on the 1943 War Department Technical Bulletin, Medical 203. J Clin Psy

chol 56:935-967, 2000. Hunter KM: How Doctors Think: Clinical judgment and the Practice of Medicine. New York, Oxford University Press, 2005. Insel T, Quirion R: Psychiatry as a clinical neuroscience discipline. JAMA 294:2221-2224, 2005. Insel T, Cuthbert B, Garvey M, et ah Research Domain Criteria

(RDoC): toward a new classification framework for research on mental disorders. Am J Psychiatry 167:748-751, 2010, Johnson RL, Sadosty AT, Weaver AL, et al: To sit or not to sit? Ann Emerg Med 51:188-193, 2008 . Kendell R,Jablensky A: Distinguishing between the validity andutil ity of psychiatric diagnoses. Am J Psychiatry 160:4-12, 2003. Kendler KS: The dappled nature of causes of psychiatric illness: re placing the organic-functional / hardware -soft ware dichotomy with empirically based pluralism. Mol Psychiatry 17:377-388, 2012.

Kernberg OF: Severe Personality Disorders. New Haven, CT, Yale University Press, 1984. 248

Guía de Bolsillo DSM -5 para el Examen Diagnóstico

King LS: Medical Thinking: A Historical Preface, Princeton, NJ, Princeton University Press, 1982, Kinghorn WA: Whose disorder ? A constructive Maclntyrean critique of psychiatric nosology. J Med Philos 36:187-205, 2011, Kleinman A, Eisenberg L, Good B: Culture, illness, and care: critical lessons from anthropologic and cross-cultural research. Ann In tent Med 88:251-258,1978. Kupfer DJ, Regier DA: Why all of medicine should care about DSM 5. ] AMA 303:1974-1975, 2010. Kupfer DJ, Regier DA: Neuroscience, clinical evidence, and the fu ture of psychiatric classification in DSM-5. Am J Psychiatry 168:672-674, 2011. Lewis-Fernández R, Hinton DE, Laria AJ: Culture and the anxiety disorders: recommendations for DSM-5. Depress Anxiety 27:212229, 2010, Little M: Talking cure and curing talk. J R Soc Med 98:210-212, 2005, Lizaidi D, Oquendo MA, Graver R: Clinical pitfalls in the diagnosis of ataque de nervios: a case study Transcult Psychiatry 46:463 486, 2009 . MacKinnon RA, Michels R, Buckley PJ: The Psychiatric Interview in Clinical Practicer 2nd Edition, Washington, DC, American Psy chiatric Publishing, 2006. Martínez LC: DSM-1V-TR cultural formulation of psychiatric cases: two proposals for clinicians. Transcult Psychiatry 46:506-523, 2009. McHugh PR: Striving for coherence: psychiatry's efforts over classi fication. JAMA 293:2526-2528, 2005. McHugh P: Review of «The Loss of Sadness: How Psychiatry Trans formed Normal Sorrow Into Depressive Disorder»,N Engl J Med 357:947-948, 2007, McHugh P, Slaveny PR: The Perspectives of Psychiatry, 2nd Edition. Baltimore, MD, Johns Hopkins University Press, 1998 . McHugh P, Slaveny PR: Mental illness—comprehensive evaluation or checklist? N Engl J Med 366:1853-1855, 2012, Morrison J, Muñoz RA: Boarding Time: The Psychiatry Candidate's New Guide to Part 11 of the ABPN Examination. Washington, DC, American Psychiatric Publishing, 2009. Mundt C, Backenstrass M: Psychotherapy and classification: psycho logical, psychodynamic, and cognitive aspects. Psychopathology 38:219-222, 2005. Nakane Y, Nakane H: Classification systems for psychiatric diseases currently used in Japan. Psychopathology 35:191-194, 2002. Oliver N (writer): Lars and the Real Girl. Los Angeles, CA, Lars Pro ductions, 2007. Otero-Ojeda AA: Third Cuban Glossary of Psychiatry (GC-3): key features and contributions. Psychopathology 35:181-184, 2002. Parsons T: Illness and the role of the physician: a sociological per spective. Am J Orthopsychiatry 21:452-460, 1951.

-

-

¬


Bibliografía

249

Phillips J, Frances A, Cerrillo MAf et al; The six most essential ques tions in psychiatric diagnosis: a pluralogue part 1: conceptual and definitional issues in psychiatric diagnosis. Philos Ethics Humanit Med 7:3, 2012a. Phillips J, Frances A, Cerrillo MA, et al: The six most essential ques tions in psychiatric diagnosis: a pluralogue part 2: issues of con servatism and pragmatism in psychiatric diagnosis, PhilosEthics Humanit Med 7:8, 2012b. Phillips J, Frances A, Cerrillo MA, et al: The six most essential ques tions in psychiatric diagnosis: a pluralogue part 3: issues of util ity and alternative approaches in psychiatric diagnosis. Philos

¬


Ethics Humanit Med 7 :9, 2012c. Pierre J: The borders of mental disorders in psychiatry and the DSM: past, present, and future. Psychiatr Pract 16:375-386, 2010. Radden j, Sadler JZ: The Virtuous Psychiatrist: Character Ethics in Psychiatric Practice, New York, Oxford University Press, 2010, Regier DA: Dimensional approaches to psychiatric classification: re fining the research agenda for DSM-5: an introduction. Int j Methods Psychiatr Res 16{suppll);l-5, 2007. Regier DA, Narrow WE, Kühl EA, et al: The conceptual development of DSM-5. Am J Psychiatry 166:645-650, 2009. Roberts LW, Louie AK: Study Guide to DSM-5. Washington, DC, American Psychiatric Publishing, 2014. Robertson K: Active listening: more than just paying attention. Aust Pam Physician 34:1053-1055, 2005. Rondeau E, Klein LS, Masse A, et al: Is pervasive developmental dis order not otherwise specified less stable than autistic disorder ? A meta- analysis. J Autism Dev Disord 41:1267-1276, 2011. Rosenhan DL: On being sane in insane places. Science 179:250-258, 1973. Rüsch N, Angermeyer MC, Corrigan PW: Mental illness stigma: con cepts, consequences, and initiatives to reduce stigmas. Eur Psy chiatry 20:529-539, 2005. Shahrokh NC, Hales RE, Phillips KA, et al: The Language of Mental Health: A Glossary of Psychiatric Terms. Washington, DC, Ame rican Psychiatric Publishing, 2011.

Shea SC: Psychiatric Interviewing: The Art of Understanding, 2nd Edition. Philadelphia, PA, WB Saunders, 1998. Shweder RA: Why Do Men Barbecue ? Recipes for Cultural Psycho logy. Cambridge, MA, Harvard University Press, 2003. Spitzer RL: Values and assumptions in the development of DSM-lil and DSM-lll-R; an insider 's perspective and a belated response to Sadler, Hulgus, and Agich's «On values in recent American psychiatric classification». J Nerv Ment Dis 189:351-359, 2001. Stein Dj, Phillips KA, Bolton D, et al: What is a mental / psychiatric disorder ? From DSM-1V to DSM-5. Psychol Med 40:1759-1765, 2010.

250

Guía de Bolsillo DSM -5 para el Examen Diagnóstico

SullivanHS: The Collected Works of Harry Stack Sullivan, Vol 1; The Psychiatric Interview. Edited by Perry HS, Gawel ML. New York, WW Norton, 1954. Summers RF, Barber JP: Therapeutic alliance as a measurable psy chotherapy skill. Acad Psychiatry 27:160-165, 2003. Wallace ER: Psychiatry and its nosology: a historico-philosophical overview,in Philosophical Perspecti ve on Psychiatric Diagnostic Classification, Edited by Sadler JZ, Wiggins OP, Schwartz MA. Baltimore, MD, Johns Hopkins University Press, 1994, pp 16 - 88. Weiden PJ: Understanding and addressing adherence issues in schizophrenia: from theory to practice. J Clin Psychiatry 68(suppl 14):14-19, 2007. Wiggins ÜP, Schwartz MA: The limits of psychiatric knowledge and the problem of classification, in Philosophical Perspective on Psychiatric Diagnostic Classification. Edited by Sadler JZ, Wig gins OP, Schwartz MA. Baltimore, MD, Johns Hopkins Univer ¬


sity Press, 1994, pp 89-103. Wilson M: DSM-lll and the transformation of American psychiatry: a history. Am J

Psychiatry 150:399-410, 1993.

World Health Organization: International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems, 10 th Revision. Geneva, World Health Organization, 1992. World Health Organization: Measuring Health and Disability: Man ual for WHO Disability Assessment Schedule ( WHODAS 2.0). Edited by Üstün TB, Kostanjsek N, Chatteiji S, et al. Geneva, World Health Organization, 2010. Yager [; Specific components of bedside manner in the general hos pital psychiatric consultation: 12 concrete suggestions. Psy-

cho- somatics 30:209-212, 1989. Zimmerman M: Interview Guide for Evaluating DSM-1V Psychiatric Disorders and the Mental Status Examination. East Greenwich, Rl, Psych Products Press, 1994.

Bibliografía

251

índice analítico Los nú meros seguidos de t indican tabla.

A

Abandono - social y trastorno de apego reactivo, 93

y trastorno de la personalidad límite, 170 Abstinencia

-

-

Personality Trait Rating Form, 224t

-

trastorno de la personalidad

-

esquizoiípica, 235

- evitativa, 233

trastorno por consumo - de alcohol, 130 -

- de estimulantes, 150

de opiá ceos, 143 - de otras sustancias (o sustancias desconocidas), 155 - - de tabaco, 153 Abstinencia - de alcohol, 132 -- de cafeína, 133 - de cannabis, 136 - de estimulantes, 151 de opiáceos, 143 - de sedantes, hipnóticos o ansiolíticos, 143 - de tabaco, 154 Abuso de sustancias - diagnóstico diferencial, 200 -

esquizofrenia, 70 - evaluación diagnóstica de 30 -

minutos, 25 - trastomo( s) - bipolar, 74

— depresivos, 79 — neurocogní tivos, 162 Acatisia inducida por medicamentos, 179t Actividad dirigida a objetivos y trastorno bipolar, 72, 75 Admiración y trastorno de la personalidad narcisista, 172 Adolescentes - distocia de género y, 122 - trastorno de la conducta y 126 Afecciones médicas y diagnóstico diferencial, 200 Afecto -- examen del estado mental y 204 - Personality Trait Rating Form, 223t, 224t - trastorno de — apego reactivo y, 93 — la personalidad — esquizotípica y, 168, 235 — evitativa y, 233 -- límite y, 170, 227 — obsesivo-compulsiva y, 231 Afonía, 204 Agitación o retraso psicomotor - examen del estado mental, 205 - trastornos depresivos, 77 Agorafobia, 83

.

.

Agresividad -

abstinencia de cannabis y, 136

- trastorno -

de la personalidad antisocial y, 169

253

.

— de estr és pustraumáticu y 91 - explosivo intermitente y, 124 Alergias y antecedentes mé dicos, 26 Aletargamiento e intoxicación por inhalantes, 141 Alimentación enteral y trastorno de evitación / restricción de la ingesta de alimentos, 103 Aliteración y proceso del pensamiento, 204 Alteraciones del sueño y la

vigilia abstinencia de cannabis, 136 - evaluación diagnóstica de 30 -

minutos, 25 - trastomo( s) - - bipolar, 72, 74 - de ansiedad generalizada, 86

de estr és postraumático, 91 - depresivos, 77 Alucinaciones - abstinencia de

-

-

alcohol, 132

-

sedantes, hipnóticos o ansiolíticos, 148

- esquizofrenia, 43, 53, 68

del estado mental, 204 Alzheimer, enfermedad de, 161 American Board of Psychiatry and Neurology (ABPN), 207

evaluación diagnóstica de 30 minutos y preguntas, 24 — fobia específica y, 82 — Personality Trait Rating Form,

-

223t

y trastorno — de ansiedad por enfermedad, 100 — de síntomas somáticos y 98 — de la personalidad —

evitativa y, 233 límite y, 228 — relacionados con sustancias, 130, 134, 137, 140, 142, 145, 149, 152, 155

Antagonismo y trastornos de la

personalidad, 49, 2241, 227, 229, 237, 240

Antecedentes — familiares y evaluación diagnóstica de 30 minutos, 26 — médicos — códigos para problemas

psicosociales y ambientales en el registro, 180 — evaluación diagnóstica de 30 minutos, 26 — psiquiátricos y evaluación diagnóstica de 30 minutos, 23

sociales — preguntas sobre en la evaluación diagnó stica de

- examen

—

Amnesia, 95

30 minutos, 26 — relación terapéutica, 17

disociativa, 95 Anhedonia y trastornos de la

-

personalidad, 224t, 233 Anorexia nerviosa

tipo atracones-purga, 101 - tipo restrictivo, 101 Ansiedad - abstinencia de - cannabis y, 136 - sedantes, hipnóticos o ansiolíticos y, 148 - tabaco y, 154 - DSM-IV-TR y, 33 -

254

Apetito — abstinencia de — cannabis y, 137 — estimulantes y, 152 - - tabaco y, 154 — intoxicación pur cannabis y

.

136

Apnea - central del sueño, 112 - e hipopnea obstructiva del sueño, 111

Apoyo y trastorno de la

personalidad dependiente, 173

Guía de Bolsillo DSM-5 para el Examen Diagnó stico

- de ansiedad generalizada, 86

Arrogancia y trastorno de la

personalidad narcisista, 172 Aspecto

.

-

examen del estado menta] y 203

-

trastorno de la personalidad histrióníca y, 171

A taque(s) - de nervios, 38 - de pánico, 33, 34, 39, 85 Autoestima y trastorno bipolar, 72, 75 Autonomía personal y trastornos de la

personalidad, 217t, 228, 230, 232, 234, 237, 239 Autopercepción y trastorno de la personalidad, 173

depresivos, 77 Catalepsia y examen del estado

-

mental, 203 Cataplejía y narcolepsia, 110 Catatonía y esquizofrenia, 69 Cefalea y abstinencia de cafeína, 134 Certificación del Consejo, 207 CiE-10 y códigos Z, 51, 180, 243 C1E-11, 243 CiE-9 y códigos V, 180 Clasificación «no especificado» - en el DSM-5, 52, 53 - en el DSM-IV, 52 Clasificación china de trastornos mentales (Chen, 2002), 245

Cleptomanía, 128 Clinician-Rated Dimensions of

B Bentail, Richard, 5 Bloqueo y proceso del pensamiento, 204 Bostezos y abstinencia de opiáceos, 145 Bulimia nerviosa, 102 Búsqueda - de atención —

Psychosis Symptoms Severity, 44, 211, 212t Cognición - examen del estado mental y, 205 - Personality Trait Rating Form, 22ót -

trastorno de la personalidad

esquizo típica yt 235 Comp or tamiento(os)

Personality Trait Rating

form, 224t — trastorno de la

-

estereotipado

- examen

.

del estado mental

205

personalidad narcisista y,

-

48, 227, 240

trastorno del espectro

autista, 63

de ayuda y cultura, 210 - de consuelo y trastorno de apego reactivo, 93

seductor y trastorno de la

--

.

personalidad histriónica 171

repetitivos — centrados en el cuerpo, 89 — y trastorno del espectro

-

C

autista, 63

Cansancio -- abstinencia de — cafeína, 134 — estimulantes, 152 -- trastomo( s)

í ndice

Compulsiones -

.

contenido del pensamiento 204

Personality Trait Rating Form, 225t

255

- preguntas en una evaluation

- examen

diagnóstica de 30 minutos,

205

25, 87 -

-

trastorno de la personalidad

trastorno de la personalidad esquízo típica y, 168 Crítica y trastorno de la

-

231

Comunicación no verbal - relación terapéutica, 17 - trastorno del espectro autista,

personalidad evita tiva, 172 Cuerpo y mente en el concepto de trastorno, 8

62

Concentración - abstinencia de — cafeína y, 134 - - tabaco y, 154 - trastomo( s) — de estrés postraumático y, 91 — generalizado de ansiedad y

.

85

depresivos y, 77

Conducta - examen

.

del estado mental y

203 -

significación clínica versus

normalidad», 201 Conflicto, y definición de trastorno mental, 10 Control - trastorno de pánico y, 84 - trastorno de la personalidad obsesivo-compulsiva y, 174 Correr riesgos -

Personality Trait Rating Form,

Culpa -

examen del estado mental, 205

-

trastorno de estr é s

postraumático, 91 -

-

de la personalidad antisocial, 238

relación terapéutica y, 17 - rol de enfermo y, 7 - sistemas diagnósticos y, 245 Cultural Formulation (CFI), 38, 43, 209 -

interview

D Deficiencia - de hipocretina y narcolepsia

.

nutricional y trastorno de evitación / restricción de la ingesta de alimentos, 103 Degeneración del lóbulo

de la personalidad evitativa, 173

de la personalidadlímite, 2251 — por consumo de estimulantes, 130 — por consumo de sustancias, —

135, 138, 140, 143, 146, 153, 155

Creencias

esquizofrenia y, 43

256

esquizofrenia y, 43

-

— - bipolar, 72, 74

-

depresivos, 77

110

— trastorno

—

trastornos

Cultura y aspectos culturales - conceptos de patología o enfermedad y, 6 - definición de trastorno mental y, 10 - enfoque dimensional y, 37

149 —

Personality Trait Rating Form, 226t

obsesivo-compulsiva y, 227,

—

.

del estado mental y

frontotemporal, 161 Delirio -

esquizofrenia y, 43, 68

.

examen del estado mental y 205

Delirium -

esquizofrenia y, 70

trastorno de insomnio y, 108 - trastornos neurocognitivos, 159, 198t -

Guía de Bolsillo DSM-5 para el Examen Diagnó stico

Dependencia de sustancias, 45 Depresión abstinencia de — cannabis y, 137 — tabaco y, 154

-

-

Personality Trait Rating Form, 223t

--

trastorno límite de la

personalidad y, 229 Derechos y trastorno de la personalidad narcisista, 172 Derivaciones y evaluación diagnóstica de 30 minutos, 29

Desamparo y trastorno de la

.

personalidad dependiente 173

Desapego -

Personality Trait Rating Form, 223t, 224t

trastorno — de estr és postraumático y

--

.

91

de la personalidad esquizo típica y, 235 — de la personalidad evitativa y, 227, 233 Desarrollo y antecedentes del desarrollo - diagnóstico diferencial y, 201 - evaluación diagnóstica de 30 —

minutos yf 26

Descarrilamiento y proceso del pensamiento, 204 Desinhibición y trastornos de la personalidad, 225t, 229, 238

Desrealización y

despersonalización y trastorno de pánico, 84

Detección sistemática y evaluación diagnó stica - disforia de género, 121 - disfunciones sexuales, 115 esquizofrenia, 68 - trastorno( s) - bipolar, 72 - de ansiedad, 82

í ndice

— de la conducta alimentaria y de la ingesta de alimentos, 101 — de la personalidad, 165, 227 — de síntomas somáticos y trastornos relacionados, 98 — del neurodesarrolio, 59 — del sueño-vigilia, 107 — depresivos, 77 — disociativos, 95 — disruptives, del control de los impulsos y de la conducta, 124 — neurocognitivos, 159 — obsesivo-compulsivo, 87 — paralíticos, 176 — relacionados con sustancias y trastornos adictivos, 129 — relacionados con traumas y factores de estr és, 90 Deterioro

comportamientos repetitivos centrados en el cuerpo, 89 -- definición de trastorno mental, 9 — diagnóstico diferencial, 202 — Level of Personality Functioning —

Scale, 216, 217t — trastorno de ta personalidad narcisista, 49, 50 Diagnóstico — alternativo — definición de, 58 — sistemas de, 243 — diferencia] — «normalidad» de la conducta y los pensamientos versus significación clínica», 201 — abordaje escalonado, 199 — abuso de sustancias y, 200 — afecciones médicas y, 200 — conflictos o estadios del desarrollo y, 201 — presentación del paciente y

.

29

257

- signos

y síntomas

provocados deliberadamente y, 199 -

err óneo, 4

sistemas alternativos, 243 Diarrea y abstinencia de opiáceos, 145 Dimensiones y enfoque dimensional del diagnóstico - evaluaciones culturales y, 37 - herramientas de detección sistemática y, 36 -y

-

clasificaciones de gravedad yf 35

-

trastornos de la personalidad

y 47, 215 - ventajas de su introducción en el DSM-5, 5, 33, 39 Discapacidad intelectual, 59 Disdnesia tardía, 179t, 203 Discurso desorganizado y

esquizofrenia, 68 Disfüria de género y evaluación diagnó stica, 121 Disfunción(es) - y definición de trastorno mental, 9 - sexuales y evaluación diagnóstica, 115 Disociación -

preguntas en la evaluación diagnóstica de 30 minutos, 25

trastorno - de estr és postraum ático, 92 -

de la personalidad límite, 170 Distracción y propensión a la distracción

-

-

DSM-5 Seif-Rated Level 1 CrossCutting Symptom Measure, 34 DSM-Ili, 5, 50 DSM-IV - abuso de sustancias y dependencia de sustancias, 45 - clasificación «sin especificar (NOS), 52 - es quizo frenia, 43, 44 -

trastorno

depresivo mayor en, 42 - de la personalidad, 47 -

DSM-IV-TR, 33, 180 DSM-V - afecciones que implican

problemas psicosociales y ambientales, 180 - C1E-11, 243 - definición de trastorno mental, 8 - eliminación del sistema multiaxial, 8

esquizofrenia, 42 - exactitud de los diagnósticos psiquiátricos, 4 - lenguaje común para -

caracterizar el sufrimiento mental, 243 - reordenamiento de

Los

trastornos, 50 - trastorno

depresivo mayot 41 - de la personalidad -

narcisista, 46 - por consumo de alcohol, 44 - versión breve, 194t

Duelo y trastorno depresivo

mayor, 42

Personality Trait Rating Form, 225t

-

trastorno

- bipolar, 72, 75

por deficit de atención/ hiperactividad, 65 Diuresis e intoxicación por cafeína, 133 Dolores musculares y abstinencia de opiáceos, 145

E

-

258

Economía y situación económica trastorno por juego, 157 - trastorno de la personalidad -

obsesivo-compulsiva, 174

Guía de Bolsillo DSM-5 para el Examen Diagnó stico

Edad de comienzo - de los trastornos del neurodesarrollo, 194t - del trastorno de la conducta

.

126

Efectos adversos de los medicamentos, 179t Ejemplo de caso - de esquizofrenia, 42 - de trastorno - depresivo mayor, 41 - de la personalidad narcisista, 46 - por consumo de alcohol, 44

Emociones - examen del estado mental, 204 - Personality Trait

Rating Form,

223t -

trastorno

de apego reactivo y, 93 - de estr és postraumá tico, 91 - de la personalidad -

esquizoide, 167 histriónica, 171 límite, 228

Escala(s) - EROMIS Emotional Distress-

Anxiety, 34 de clasificación, 245 Escenas retrospectiva, y trastorno de estr és postraumá tico, 90 Escrupulosidad y trastorno de la personalidad obsesivo-

compulsiva, 174 Escuchar - evaluación diagnóstica de 30 minutos, 22, 30 - relación terapéutica y activa 17 - trastorno por dé ficit de atención/ hiperactrvidad, 65

.

Esquizofrenia -

cambios clave del DSM-5, 42,

53 - criterios de diagnóstico, 195t - DSM-IV-TR, 33

enfoque dimensional del diagnóstico, 34 -- evaluación diagnóstica, 68

-

Empatia

--

relación terapéutica, 17 - trastornos de la personalidad,

Estado de ánimo - evaluación diagnóstica de 30 minutos y preguntas, 24 - examen del estado mental

--

217t, 228, 230, 232, 234, 237, 239 Éncopresis, 105 Enfermedad( es) de Alzheimer, 161 - por cuerpos de Lewy, 161 - por priones, 162 - vascular, 162 -- y concepto de trastorno, 6 Engaño - Personality Trait Rating Form, 224t -

trastorno de la personalidad

antisocial y, 169, 237 Enuresis, 105 Envidia y trastorno de la

personalidad narcisista, 172 Episodio, 42 - maníaco y trastorno bipolar, 72, 73

í ndice

síntomas negativos, 68

.

204

disf órico — abstinencia de cafeína, 134 — abstinencia de estimulantes

--

.

151

abstinencia de opiáceos, 144 Euforia e intoxicación por

-

inhalantes, 142 Evaluación diagnóstica componentes de, 72 - concepto de trastornos en lugar de enfermedades o patologí a, 6 - definición de trastorno mental del DSM-5, 8 - diagnóstica de 30 minutos - desarrollo, 21 -

259

— esquema, 22 — presentación del paciente, 28 - información cultural, 38 - introducción a conceptos básicos de, 3 - niños y, 57 - para disforia de género, 121 - para disfunciones sexuales 115 — para esquizofrenia, 68 — para trastorno(s) — bipolar, 72 — de ansiedad, 82 — de síntomas somáticos y trastornos relacionados, 98 — de la excreción, 105 — de La personalidad, 165, 227 — del neurodesarrollo, 59 — del sueño-vigilia, 107 — depresivos, 77 — disociativos, 95 — disruptivos, del control de los impulsos y de la conducta, 124 — neurocognitivos, 159 — obsesivo-compulsivo, 87 — parafíiicos, 176 — relacionados con sustancias y trastornos adictivos, 129 — relacionados con traumas y factores de estr és, 90 — preguntas, 11 — relación terapéutica y, 13

.

Evaluaciones — de aptitudes clínicas, 207 — transversales, 37 Evitación y fobia específica, 82 Evolución — de los trastornos parafíiicos, 177

del delirium, 160 - del trastorno — de ansiedad por enfermedad, 100 — de hipersomnia, 109 -

260

— de insomnio, 108 — de la personalidad límite, 230 — por juego, 157 Examen(es) - del estado mental (MSE), 27, 203 - orales de certificación ante el ía, 21 Consejo de Psiquiatr Excentricidad - Personality Trait Rating Form, 226t - trastorno de la personalidad esquízo típica, 235 Excoriación, 89 Explotación y trastorno de la personalidad narcísista 172 Eyaculación - precoz, 116 - retardada, 116

.

F Fantasías y trastorno de la personalidad narcísista, 171

Fiebre y abstinencia de opiáceos, 145 Five-Factor Model (Modelo de cinco factores) y trastornos de la personalidad, 49 Fobia(s), 204 - específica, 82 Frank, Jerome y Julia, 13, 15 Frases de transición y evaluación diagnó stica de 30 minutos, 31 Frecuencia cardíaca y trastorno de p ánico, 84 Fuga disociativa, 95 Funcionamiento - adaptatí vo y díscapacidad intelectual, 60 - psícosocial y trastorno de evitación / restricción de la ingesta de alimentos, 103

Guía de Bolsillo DSM-5 para el Examen Diagnó stico

G

Impulsividad - Personality Trait Rating Form,

Grandiosidad - examen del estado mental, 205 - Personality

Trait Rating Form,

224 --

trastorno

bipolar, 72, 74 — de la personalidad

--

narcisista, 48, 171, 227, 240

H Habla y examen del estado mental, 204 Herramientas de detección sistemática y enfoque dimensional, 36

Hiperactividad

.

-- trastorno del espectro autí sta

63

trastorno por déficit de atención/ hiperactividad, 66, 67 Hipervigilancia, y trastorno de estr é s postraumático, 91 -

Hipo ventilación relacionada con el sueño, 112 Hostilidad y trastornos de la

personalidad, 223t, 229, 237 Huntington, enfermedad de

.

163

225t -

trastorno

— de la personalidad antisocial, 169, 238 — personalidad límite, 170, 229 - por déficit de atención / hiperactividad, 66, 37 Inatención y trastorno por déficit de atención / hiperactividad, 65, 66 Incompetencia y trastorno de la personalidad evitativa, 172 Incoordinación - intoxicación por fenciclidina u otros aiucinógenos, 139 - intoxicación por inhalantes, 141 Infección por HIV y trastornos neurocognitivos, 162 Ingestión de alimentos y alimentación, preguntas en la evaluación diagnóstica de 30 minutos, 25

Inquietud abstinencia — de cafeína, 133 — de cannabis, 137 — de tabaco, 154 - trastorno de ansiedad —

generalizada, 85 Inseguridad por la separación y trastornos de la

personalidad, 223t, 229 I Ideas de referencia y contenido del pensamiento, 205 Identidad - diagnósticos psiquiátricos como amenaza, 7 - Level of Personality Functioning Scale, 217t -- trastornos de la personalidad, 228, 230, 232, 234, 236, 239 Ilusión y contenido del pensamiento, 205

í ndice

Insensibilidad - Personality Trait Rating Form, 224t -

trastorno de la personalidad antisocial y, 237

Insomnio -- abstinencia

de alcohol, 132 — de estimulantes, 152 — de opiáceos, 145 — de sedantes, hipnóticos o ansiolíticos, 148 - - de tabaco, 154 
—

'

261

cafeína, 133 Intereses limitados y trastorno del espectro autista, 63 Intimidad y trastornos de la personalidad, 217t, 224t, 228,

J

- intoxicación por

230, 232, 233, 234, 237, 240 Intoxicación - por alcohol, 131 - por cafeína, 132 - por cannabis, 136 - por estimulantes, 151

por fenciclidina u otros alucinógenos, 139 - por inhalantes, 141 - por opiáceos, 144 - por otras sustancias (o sustancias desconocidas), -

154, 156

Juicio de realidad y trastorno de despersonalización / desrealizadón, 96 Trastorno por juego, 157

K

Kemberg, Otto, 20 Kleinman, Arthur, 18

L

Lagrimeo y abstinencia de opiá ceos, 145

por sedantes, hipnóticos o ansiolíticos, 147 Introspección y trastorno obsesivo-compulsivo, 88

Lars and the Real Girl (Oliver, 2007), 14 Level 1 and Level 2 Cross-Cutting Sympton Measures, 37

Ira

Level of Personality Functioning Scale, 35, 49, 216, 2l7t

-

abstinencia — de cannabis y, 136 — de tabaco y, 154 —

M

— trastorno —

de la personalidad límite y, Maltrato físico, 25

170

depresivos en niños y, 80 Irresponsabilidad y trastornos de la personalidad — Personality Trait Rating Form, —

225t — trastorno de la personalidad

antisocial, 223, 224, 232 Irritabilidad — abstinencia — de cafeína, 134 — de cannabis, 136 — de tabaco, 154 — trastomo( s) — de ansiedad generalizada, 85 — de apego reactivo, 93 — de estr és postraumático, 91 —

depresivos, 77, 80

— por

262

juego, 157

Manipulación - Personality Trait Rating Form, 224t -

trastorno de la personalidad antisocial, 237

Mareos - intoxicación por inhalantes y 141 - trastorno de pánico y, 84 McHugh, Paul, 244

.

Medicamentos - otros efectos adversos, 179t - evaluación diagnóstica de 30 minutos y plan terapéutico, 30 - trastornos neurocognitivos

.

162 Memoria y trastorno de estrés postraumá tico, 90, 91

Guía de Bolsillo DSM-5 para el Examen Diagnóstico

Mente y cuerpo en el concepto de trastorno, 8

Midriasis y abstinencia de opiáceos, 145 Miedo - contenido del pensamiento

.

204

fobia específica, 82 -- trastorno de apego reactivo, 93 - trastorno de pánico, 84 Miniexamen del estado mental (MMSE), 27, 159, 160 Modelo categórico para el

de género y, 121 - evaluación diagnóstica y preguntas para, 57 - fobia específica y, 82, 83 - narcolepsia y 110 - trastomo( s) - de apego reactivo y, 92 - de estr és postraumático y - disforia

.

90

de insomnio y, 107 de la conducta y, 128 de la excreción y, 105 depresivos y, 77, 80

Modificadores, 58

explosivo intermitente y, 125 por consumo de alcohol y,

Muerte

131

diagnóstico, 5, 47, 215

- trastorno de pánico y miedo

a, 84 --

trastornos

depresivos y

.

pensamientos recurrentes de 77 Mutismo, 204 - selectivo, 83

— relacionados con traumas y factores de estrés y, 90, 92, 93 Normalidad» de las conductas y los pensamientos como problema en el diagnostico, 201

N

Narcolepsia, 110 Narrativa y organización de la presentación del paciente, 29 National Institute of Mental Health, 245 Náuseas - abstinencia — de alcohol, 132 — de opiáceos, 144 — de sedantes, hipnósticos o ansioló ticos, 148 - intoxicación

O

Obsesión - contenido del pensamiento

.

204 -

evaluación diagnóstica de 30 minutos, 25, 87

Olvidos y trastorno por déficit de atención / hiperac tividad

.

65

Organización Mundial de la Salud, 243

por P

estimulantes, 151 -- trastorno de pánico, 84

Neologismos, 204

Palpitaciones

Nerviosismo e intoxicación por cafeína, 133 Niños - diagnóstico diferencial y estadio de desarrollo de, 201

intoxicación por fenciclidina u otros aiucinógenos, 139 - trastorno de pánico, 84 Paranoia - examen del estado mental, 205

í ndice

-

263

- trastorno de la personalidad

límite, 170 Parestesias y trastorno de

pánico, 84 Parkinson, enfermedad de, 162 Parkinsonismo inducido por medicamentos, 179 t Parsons, Talcott, 7 Patología y concepto de

Polísomnugrafía y trastornos del sueño, 110, 111 Preguntas - construcción de la relaci ón terapéutica, 17 - evaluación diagnóstica de 30 minutos, 24, 31, 57 Preocupación - trastorno

trastorno, 6

por juego, 157 - de ansiedad por enfermedad, 100 - de la personalidad -

Pensamientos

desproporcionados y trastorno de síntomas

somáticos, 98 Percepción y experiencias

—

— narcisista, 171

perceptivas y trastorno de la personalidad esquizotípica

—

.

-

Personality Trait Rating Form, 225t

trastorno de la personalidad obsesivo compulsiva,174, 231 Persecución y contenido del -

-

pensamiento, 205 Persever ación y trastornos de la personalidad, 223 t, 231 Personalidad, preguntas en la evaluación diagnó stica de 30 minutos, 26 Personality Trait Rating Form, 50, 222, 2231, 230, 232, 234, 236, 239, 241 Persuasion and Healing: A

comparative Study of Psychotheraphy (Frank y Frank, 1991), 13, 15 Peso, pérdida o aumento de -

anorexia nerviosa, 101

-

trastorno

de evitación / restricción de La ingesta de alimentos, 103 - depresivos, 77 -

Pica, 103 Piromanía, 128 Plan terapéutico y evaluación diagnóstica de 30 minutos, 29, 30

264

.

obsesivo-compulsiva 174

168

Perfeccionismo

dependiente, 173

paranoide, 166 de pánico, 85 Principio ateórico, 5 Problemas - ambientales, códigos para en la C1E-9 y la CIE-10, 180 - psícosociales, códigos para en la C1E-9 y la CÍE-10, 180 Proceso y contenido del pensamiento y examen del estado mental, 204 Pronóstico y evaluación diagnóstica de 30 minutos,

-

29 Psicosis y síntomas psicó ticos - Personality Trait Rating Form, 22ót -

preguntas sobre en la evaluación diagnó stica de 30 minutos, 24

trastorno depresivo mayor, 42 - trastorno de la personalidad -

esquizotípica, 227, 235 Psychiatric Interview in Clinical Practice, The (MacKinnon y cois., 2006), 12 Psychodynamic Diagnostic Manual ( Alliance of Psyckoanalytic Orga n izations ). 243

Guía de Bolsillo DSM-5 para el Examen Diagnó stico

R Reacciones psicosociales y trastorno de estr és postraumático, 90 Reciprocidad socíoemocional,

y trastorno del espectro autista, 62 Recursos intelectuales y examen del estado mental, 205 Relación(es) — interpersonales — Level

of Personality

Functioning Scale, 217t — Personality Trait Rating Form, 224t —’

trastorno

del espectro autista, 62 de la personalidad, 168

dependiente, 173 esquizoide, 167 evasiva, 172 histriúnica, 171 límite, 170 narcisista, 48, 49, 50 por consumo de estimulantes, 149 por consumo de sustandas, 130, 134, 137, 140, 142, 146, 153, 155, 157 — terapéutica —

S

Seguridad -

evaluación diagnóstica de 30

minutos, 23, 29, 30 - reladón terapéutica, 16 -

trastorno de ta personalidad

antisocial, 169 Sequedad bucal e intoxicación por cannabis, 136 Severe Personality Disorders (Kemberg, 1984), 20 Shweder, Richard, 8 Significación clínica y normalidad» de las conductas y los pensamientos, 201

Signos, 3 Síndrome - de las piernas inquietas, 112 - neuroléptico maligno, 179t Síntomas - definition, 3, 4 - duration - esquizofrenia y trastornos

antecedentes culturales y sociales en la construcción,

psicó ticos, 195t - fobia específica, 83 - trastorno( s) bipolar y trastornos relacionados, 195t de ansiedad, 19ót de insomnio, 108 del neurodesarrollo, 194t

17, 209

-

— definición, 13 — recomendaciones pr ácticas

para la construcción, 15 — reladones de roles y

construcción, 19

Remordimiento y trastorno de la personalidad antisodal, 169 Research Domain Criteria (RDoC), 245 Retraso global del desarrollo, 60 Rinorrea y abstinencia de opiáceos, 145 Rol de enfermo, 7

í ndice

—

depresivos, 196t

neurocognitivos, 198t obsesivo-compulsivo, 197t -- provocación deliberada, 199 - repaso de los síntomas comunes en la evaluación diagnóstica de 30 minutos, 24 - somáticos -

.

abstinencia de cannabis 137

—

evaluación diagnóstica de

30 minutos, 25 — trastorno de pánico, 84 Sistema multiaxial, 8, 50

265

T

Subtipos de anorexia nerviosa, 101 - de delirium, 160 - de esquizofrenia, 44 - de narcolepsía, 111 - de trastomo (s ) - de ansiedad por enfermedad, 100 - de deseo sexual hipoactivo en el var ón, 119 - de estr és postraumático -

.

92

de La conducta, 126 — del inter és / excitación sexual femenino, 118 — er éctii, 115 — neurocogní tivo leve, 164

trastorno por consumo

de alcohol, 130 - de estimulantes, 149, 153 - de fenciclidina u otros alucínógenos, 138 - de inhalantes, 141 - de opiáceos, 143 - de otras sustandas (o sustandas desconoddas), 155 Transpiración e intoxicadón por estimulantes, 151 Trastomo(s) - alimentarios y de la ingesta de alimentos y evaluación -

Sueños abstinencia de estimulantes y 152 - síndrome de las piernas inquietas y, 113 - trastorno de estr é s postraumático y, 90 Sugestión y trastorno de la personalidad histríónica 171 Suicidio e ideación suicida

.

.

trastorno de la personalidad límite, 170 - trastornos depresivos, 77 -

Sumisión y la Personality Trait

Rating Form, 223t Suplementos orales y trastorno de evitación / restricción de la ingesta de alimentos, 103

Suspicacia - Personality Trait Rating Form, 223t trastorno de la personalidad — esquizotípica, 168, 235

266

179t Tensión muscular y trastorno de ansiedad generalizada, 85

-

mayor, 161 — orgásmico femenino, 117 — parafílicos, 177

— paranoíde, 166

cannabis, 136 Temblor - abstinencia de alcohol, 132 - examen del estado mental, 207 - inducido por medicamentos,

Tolerancia - abstinencia de cafeína, 135

—

-

Taquicardia e intoxicación por

diagnóstica, 101 - criterios diagnósticos, 195 - diagnóstico diferendal de trastornos depresivos, 81 - evaluación diagnóstica, 72 ciclotímico, 75 - de acumulación, 88 - de adaptaci ón, 92, 202 - de ansiedad, 82, 19ót -

-

generalizada, 85, 196 t

por enfermedad, 100 - por separación, 83 - social, 84 - de apego reactivo, 93 - de atracones, 102 - de comunicación, 61 - de conducta del sueño REM (movimientos oculares r ápidos), 113 - de conversión, 99 -

Guía de Bolsillo DSM-5 para el Examen Diagnó stico

- de deseo sexual hipoactivo

en el var ón, 119

de despersonalización / desrealización, 96 -- de desregulación disrupt!va del estado de ánimo, 80 -- de dolor genitopeviano / penetración, 117 - de estr és --

-

agudo, 92

postraumático, 90, 1971 - de evitación / restricción de la ingesta de alimentos, 103 - de fetichismo, 177, 178 de frotteurismo, 176 - de Gilíes de la Tourette, 64 - de hipersomnolencia, 1G9 - de insomnio, 107 -- de la comunicación social, 61 - de la conducta, 125 -- de la fluidez (tartamudeo) de inicio en la infancia, 61 - de la personalidad antisocial,

-

169, 227, 236 -- de masoquismo sexual, 175,

176, 177 - de movimientos estereotipados, 64 - de pánico, 84, 196t - de pedofiiia, 176, 177, 178 - de percepción persistente por alucinógenos, 138 - de pesadillas, 113 - de relación social desinhíbida, 94 -- de rumiación, 104 de tics, 83 - motores

o vocales

persistente, 64 - de través tismo, 177, 178 - de voyeurismo, 176, 177 definición, 202 - del desarrollo de la coordinación, 64 - del despertar del sueño no REM (movimientos oculares r ápidos), 113 -

í ndice

- del espectro autista, 62, 194t

del inter és / excitación sexual femenino, 117 - del lenguaje, 60 - del neurodesarrollo, 59, 194t - del ritmo circadiano de sueño-vigilia, 108 - del sueño- vigilia, 107 -- delirante, 70 - de la excreción, 26, 105 - de la personalidad --

dependiente, 173 - diagnóstico dimensional, -

47, 215 -

esquizoide, 167

-

esquizotípica, 69, 168, 227, 234

evaluación diagnóstica, 165, 227 — evasiva, 172, 227, 232 -- histriónica, 170 — límite, 169, 228 — narcisista, 46, 171, 227, 239 — obsesivo-compulsiva, 173, 230 — paranoide, 166 — reconceptualiz ación, 36 - sistemas para el diagnóstico de en el DSM-5, 47 — depresivo(s), 77, 196t

—

— mayor —

ataques de pánico, 33, 34, 39

cambios clave del DSM-5, 41 — criterios para el diagnóstico de, 196 t — evaluación diagnóstica, 77 — persistente, 79

—

diagnósticos generados por la evaluación del DSM-5 y concepto, 6 digestivos e intoxicación por cafeína, 133 disf órico premenstrual, 79 dismórfico corporal, 88 disocia tivo( s)

267

- de

La identidad, 96 - y evaluación diagnóstica, 95 - disrupt!vos del control de los impulsos y de la conducta, 124 - er é ctil, 115 - específico del aprendizaje, 62 - es quizo afectivo, 70, 195t - es quizo freniforme, 70 -

explosivo intermitente, 124

- facticio, 99, 199

fonológico, 61 - mental - utilidad clínica y definición, 10 - punto de vísta y definición, 8 -

- motores

inducidos por medicamentos, 179t - y efectos adversos de los medicamentos, 179t - negativista desafiante, 127 - neurocognitivo(s), 159, 1981 - leve, 163, 19St -

sedantes, hipnóticos o ansiolíticos, 145 - de tabaco, 152 - por déficit de atención /

- de

hiperactividad, 65, 194t psicótico(s), 71, 195t - - breve, 70 - relacionados con - sustancias y trastornos adictí vos, 129 - traumas y factores de -

estr é s, 90, 197t -

ieordenamiento de en el DSM-5, 50

somáticos, 98, 199 Trauma, preguntas en la evaluación diagnó stica de 30 minutos, 25 Traumatismo cerebral, 162 Trico tilomanía, 89 -

V

-

mayor, 160, 198 t - orgásmico femenino, 116

-

parafilíeos y evaluación diagnóstica, 176 - por consumo - de alcohol cambios clave del DSM-5 y, 44 clasificaciones de gravedad de, 35 evaluación diagnóstica -

para, 129 de cannabis, 134 - de estimulantes, 149 - de fencíclídina u otros alucinógenos, 137 - de inhalantes, 140

Visión - intoxicación por fencíclídina u otros alucinógenos, 139 - intoxicación por inhalantes , 142

W World Health Organization Disability Assessment Schedule 2 .0 ( WHODAS 2.0), 9, 52, 211

-

268

Y

Yager, Joel, 19

Guía de Bolsillo DSM-5 para el Examen Diagnóstico

La Guía de bolsillo del DSM-5® para el examen diagnóstico, pensada para profesionales con distintos grados de experien cia, es la mejor herramienta para el uso del DSM-5 en la evaluaci ó n diagnóstica. La obra, que comienza con una introducción al examen diagnóstico, explica sus objetivos, aporta una estructura eficiente para aprender a realizarlo, repasa las preguntas de criba y, por último, aborda la manera en que e! DSM-5, con su enfoque actualizado del diagnóstico y la clasificación, influye en el desarrollo de la evaluació n. Ademá s, en ella se analizan las diferencias que presenta el DSM-5 respecto al DSM-1V (y DSM-IV-TR ). El capítulo dedicado a la evaluación diagnóstica del DSM-5, núcleo principal de la guía, acompaña al lector a través de una exploración diagnós tica completa que incluye preguntas de seguimiento para cada una de las categor ías diagnósticas contenidas en el DSM-5

.

El libro es útil para los profesionales en formación que estén aprendiendo el formato y los pasos a seguir durante la evaluación diagnó stica, y para que los mas experimentados realicen las evaluaciones teniendo en cuenta los importantes cambios reflejados en el DSM-5 Sin pretender reemplazara! propio DSM-5, ni dem á s textos referentes a la evaluación psiquiátrica, la Guía de bolsillo del DSM-5 ® para el examen diagnóstico, es un recurso pr áctico y conciso para diagnosti car un trastorno mental al inicio de la relaci ón terap éutica

.

.

.

El Dr Abraham tt . Nu&sbaum es director de! Denver Health Adult Inpatient Psychiatry y profesor adjunto del Departamento de Psiquiatría, Facultad de Medicina, University of Colorado, Denver, Colorado, EE.UU.

ISBN: 978-E4-9835 -851-3

EDVTQRIAE. MEDICA

anamericana