Manual Para El Examen Fisico(opt)

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'I!. e Uhro e::llá nc' d :lInOldo:l IcX" ;rucl lllnc s d ' Améri u lina p uo lM::& d ' ncm eL I rognmOl AmpH:&dn el ' íhrns ci ' 'x ln ' ~hl ri21 ':1 d ' In: en J(''C IÓn J\J:r · d 1:1 rpnj:a '16n 01 n;¡ m dona el ' I;J :OIlud , org;¡n ismn Inl m;J io n,,1 'cuu1huido por 10:1 de: I ' Am ~ ri s, p;Jr.J 1:& pn~moci6n d la :laJud d , u. h:&hitance:, . , - d 'jOl 'fIfUUm:i2 el 'fU ' :1 pnJgrOlm¡¡ j culado enn 1:& mp -r.l 'i«in fin anci ' r.l dcl O;¡m:n Inlcr:&m ' ri 'ano el ' Ot!:I:&IToUO', U:I opin ion '. tl U ' . e n e::lI ' Uon, SIlO las ti 1< v, n41 n cS;Jrumc n t' el ' 12 rg;a n w 'Ió n POI n;¡ m ' rlona d la, .:Ilud,

..

EL EN FISICO DEL . NORMAl. Y METODOS .. DE EX PLORACION

Cuarta edición

Adolfo León Urihe Mesa

M C'do.:l hft , ,,,'ue h ' 01 10

CIA \41lu r.lI" Itl pcnincnda de lo:c cnnocimicnlo:c e pub li.c ele ' n :.Ll ({U~ r lib ro el ' me dicin :l:lO! ' :C el ap l ic:lJin ~ ' n la p ricli 'a c unic:a. uicn u: C~ la nhn d -be ull....'Ulr.u-diJ ' ren l fu ::.nI d in rnrll12Cic"J n p:&r.1 leocr la . gu riela d el q u ' ~ u ~ el ' ·nn '. conleng:ln :llClualu.:l 'nn . sohr c amb ie ' n pn:K:edi mi ' nlUS, con lr:lin di d() n e ~ . u p r iun ' o nu ' . c m isiu n d.c :ír ma ~, a d ' m:í ~ d garaO!u:ar I:I~ d e ¡j I 'iem ' s :Qrn: ·las. Por ta nlO. c . II ' Clur ( no -1tl u w r n i el editor I re. pn b ' d -1 USCl el ' 1 inlo n:lla 'iún :lc(Ui p ubn· da y de I c~ re:ru l l:ldr~ C;IU 001 'ng::a con ell:l.

20 10 poru .orpClnd6n Jl:lr:ll",

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Ed Id élD cJ itrtrul .16 R ,. ",ii>n urtotlpogrillca )0 de c . lilo Dr.... l:lli:! AmIr '2 R ncl6n .arcill, ID. DIM:ñu )' dlagr;unación Ma ri:l b :lh I Ar:lngo :10 ) • Indle an:tlitleu Dr.l. :l1:l1i:! R 'ndón u ngo, I . Imprc::cUm y 1 ranina lejn :ln :lm ' r l m I F()I m Imp r '. e .. A.

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q u pJi .entro Hni o)' d in ~liR3ci n . 1 .OR. Insfl lu ¡ o d ' 1s o imlC1'lt. mm s ' , 11 t 001 I o I:1Jad la ard l I A a p:1ta J:¡ c1cr o ( mI)' l'I:1 m u·.U:1ml t'II O d 1 s pI' )I 'm a 1'c I 'n 1 M 'd IItn. 1 l , su 1) 1' 1) la s 'eI '. un ·d iO· d al pi. ua!. al I 1\ el nel Edlr t i:tI, .. . l' a adm oi. lrali , diag I , uo de I un h r t i , . hlJ tala . l' U rid:l! para '. lCl'ili2a 1 n . pt pa n d m i s e! ulrh .

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> 100 PA s stól lc~ o PA dlas óllca.

Pulso rer capítulo d • : ular peri ' rico) El pulso. ' refiere a los ambio. í lieo. d' la par 'd de cualquier aneria pmducido.o; por el paso de la n 'r' on cada latido car· dia o ' no se pued 'n palpar lo.o; pulo;os d· too s t s arte ri s d I organLo;mo por lo tanto para definirlo se han · stabl !Cido alguna.o; an ri s qu por e. tar a la mano p rmiten una obten ión de las cara t'rísticas del mi mo' rcf< rimos al pirulo d' 3.,0; ular periféri :o para cono ·rl~ . Apreciar. icmpr' la. ient saracterística. del pulso arte· riallu · '0 de un período de repo. o d a minutos:

• • • •

Amplirud Ritmo El stiddad de la pared art'riat Fre uen ia del pul. o. Deb' o rre ..ponder fr 'cuen ia d I corazón. Lo normal 's:

exa1'.1 ión a :

• • • •

la humedad dada por la. glándu la. rudoríparas. la luhri a 'ion dada por la.o; g13ndul s sebá caso la queratinización que . el rado de d ~camación cpidénllica.

El grosor de la piel.

Varía con la edad el. C!..xo y I s dif¡ 'renl . ár a. corporale. y s ~ s húmed s examina m'diante e l ca too Se definen piele. s sosas áspera... y ih sta normale .. Pelo uc .. rra superfi ie orporal halla r 'cubi 'rta por omplero, por al "una forma de este apéndice cutáneo con c!..x 'p ión d las paJm s de la. manos, la: plant s de lo. pie. ' la mu ·O..'ia d o 10.0; enital ~S. El pelo es de varios tipos:

• Primario o lanugo. • Se ·undario o \. '110. • Pelo terminal. El primario o lanu o 's d • lo. f¡-tos en fas de esta ión . De. apar " e aJ final de •sta pero mu hos nac °n con antidad variah l de ' 1 qu> . e pierd o rápidam nt El pelo .• undario o vello " el tipo de polo qu re ubre la mayor pan' del cu'rpo 'n lo.~ . 'r ~s humanos' ·.ná ompue. to de fihras capila r ~ d 'lgada. y co que no sup 'ran por lo general lo.o; 2 mm. Cubre ;asi toda la superficj o r{)or:3l, C!..x °ptuando La. palma. de I s manos la. planta..'i d o los pi . Y la muco.o;a 'enital. Finalmente el pelo terminal ·s polo duro que re omplaza al pelo ..'ie 'u ndario (\'ello) en varia. ár s del uerpo durante lo. año. aduh . in luidas las c"; axila... , uero cabelludo . vello púhi o, pelo. de la nariz y p staña.'i además de la cara y el pecho'n Io.~ homh r 's. En la infan ia, I polo 'S 100 y ello. o en amho.o; ..'iexos. La puhenad que sepa ra a lo. hombr s muj r·. de la. niña... , hace qu' -n esta tapa, d • los niños y a el p lo de I s a il s y -1 puhí. .• convi · nan en un pelo maduro • O.

10

1 grue. o innu'n iado por los and rógenos s r -rado. por la! glánpra rrenal . y 1 ónad s. Lo..o; folí ulo.... pilQ.w. son mu, sen.o;ihles a la, coón de lo. and o. p ro -dente: de lo. 0\ nos y m ' s déhil-s a 10.0; procedentes de la! lándula.o; suprarrenal-s. La.o; ele\rada.o; cantid ad . de t ~sto.o; t 'rona sea 'Ladas en e l adulto duran te un p ríodo exten. o de ti Ampo explican las d i~ ren i s en la cti. uihución del pelo te rminal "n e l adulro humano. El pelo te rminal pued • • •

r

ifi ado en

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clase. :

Pelo a! e.~ua1. P -lo ambo. CJ ua1. Pelo. 'xuaJ.

Pelo a..c. ual: s ' inc1uy '1 cabello qu · ubre 1 rán -o Aja. • pe. tañas. E.o; t · tipo d e pelo on mu po s ex ep ' ion s, se enuentra en todo.o; lo,. r ~ humano. sin imponaf su ed ad), 5CJ o. Pelo amboscxual: e. el pelo axi lar y pubiano' . pr', enta en ambos . ' 0.0; su r' 'imi 'nto d 'pend · del ~tímu l o d" lo. and no . . En la mujer: el pelo puhiano debe adopta r una forma triangular )' -n 1 homhre una forma romhoidal. Pelo se ual: o rr *spond- al patrón ma.'icul ino de distnhudó n del pelo o r poral in lu)' ndo la barba -1 tórax., 1 s porcion 'S lateral s del a bdomen y la r ' ió n $3c rocoxí ca. Requ i 're niv'les m a. culinos d • andróg "no. para pod e r d esa rrollarse . El P -lo constitu, ' el tejido o rporal de recim iento m~ rápido' milís reproduc cada ¡- horao; , r ' e a una -Iocidad d () metmo; por día y 10 a 12 milím 'tros por mes en 10.0; adultos on un cr' im i 'nto mayor 'n los niños. o rm al m ente.' pierden () a 100 cab -l1os por día. Aprecie mediant 'la in. pe ión on 1 pa ¡ent· d snudo h a donde. ca n csario e l patrón de di..o;t r ihu ión d -1 pelo y mediant el tacto, I s ra te rísticas d e l mismo a. ab 'r: t 'xrura hrillo fragilidad "n dife rent s á pilosa d e l o rgani:mo . m 'd ian te una tracción fi rme s in bru!iquedad, verifique si está bien 11

1 implantado, On.o;erv ' la distribución d ,1 pelo corporal ' re u 'rd que existen \ na iones a ord '. on la -dad . el. exo omo:' dijo. La'antidad normal d \' -110 corporal \'aría'nu' I s mujer-s. : ~ denomina hirsulismo uandO'1 pelo e. gru so, oscuro , rec • en lugar s andróg 'no-dependiente. donde la.o; mujere típicament' no tienen ello . uro como 1 . labios el mentón el pe ho el abdomen o la e. paJda; la hipenrico. i. con. isre 'n un de:arro llo exce. n'o d' pelo "n forma de \'ello en zonas utánea. no andró eno-d p ·ndient(,~. 1.0. tra.o;tomos anteriores pu -d 'n ind icar 'n[¡ rmedad ndocrina qu s d b' in\'

nas Se d -be 'va luar: • • • • •

Forma. specto. Re: 'sten ia. Cre imiento. Color.

ormalmente . on d' supcm ie on\'tu ILota . uan. p~u'Cntc dejándonos o -1 color rosado dado por la SJ umrización d ·1 1 . ho ungu al dato que no. p 'IInit ten"r una idea del estado irculatorio p -n [¡t ri o mediante el llenado capilar ( er capitu lo de sist -ma s ular y . ospe har anemia por la palidez qu - . e translu e o disminu ión en la. atura.ción d' íg -no en san 're dLo;minución de la oxi ena ión) por. u colora ión azulada (cianosi. . El color e. uniforme y n. u b:u e : . apre ia la lúnula de olor blan uecino bien delimitada d ·1 r :sto omo expr 'sion d' sU núleo de ' r' imien to, : on dura.o; )' d . consi. (encia ·Iá.stica . re en on. tantement • a una clocidad d • O - mm por semana.

12

Presión arterial 2

La hipertensión arterial

tensión arterial a :'S un importante rie. o para enfen n ~dad oronaria. la dete ión temprana de sta ondición pcrmit · hrindar al (ladent - un tratam i -nto efi az qu d isminu irá tal ri's O. El dia nóstico. e realiza mediant - un s -nci110 p ro -dim iento qu • aprend -r -mos en e:ta: e Ión.

Dt:fl I .IÓ. '

es la fu na que ej r e la san re por unidad d áread-la(YMdarrerialdurant-cada i lo ('3rdia o ~ura_·l ) . 1 mili ~ n se llama t -n. Ión arterial. la pre. Ión arteriaJ P

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•

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Figura 2·1. Presi ón dentro de las arterias.

1

~U:D1ClC.) . '

Al', RATO Dt: la pr :sión anerial pued

2

medir:' d mode> direc(C) mediante un t ~t 'r locaJ izade> en la art ria rad ial y onectado a un 4quipo electrónico que la pI' '. enta 'n forma di ital (t ~· nica má.o; , a ca se u. a en pa iem's crí(i os o de modo indir " (C) (m 'nos c.~ ro pero muy prácrico r de U$e> corricnt ) on el u. o del (j'ns ióm otro y que se d s rib' a continuación. Para la m 'di ión de la pI' '$ión 3ft rial . e utiliza el e. figmomanómetro qU" on$(a d • (figura 2-2): llInguit

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Figura 2-2, Partes del tensi6metro.

• 1

Manguito: pieza de tela que: • ajusta a la c.xtremiclad m cliante di.o;tinto. m :ani. me>s omo velero, bmch '~ o COrTea.o;.

• •

• •

Bol.¡a ¡nflable: 'n ~ I interior de l manguito de l ~Ia ' s· onecta por medio de mangueras a la pe ra d ' inflado . al manometro. Pera: para in.-;uflar aj r d 'ntro d 1manguito. Ti 'ne una válvula de una. o la ía qu ' permite la entrada pero no la . a.1 ida de air durante ada insuflación. Perilla: que permire d 'sinflal' el man uiro uando ~ stá ahicna e inflarlo al e lar e rrada . Manómetro: apara to de precL~

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Figura 3·9. Medición de la agudeza visual.

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Campimc:tria , e r' lere a la xploracion et 1 campo \'i. ual. De una man ra práclica aunque no detallada pueden et ·[et.1ar: etd [Os grand '. del mpo Lo;ual ( iemplo: uadranlopsi~ h 'mianopsia. ) para remitir ' 1 (Y.l iente a ti 'mpo para una detaJlada ·nlua ión, Para '110 S' ompara '1 campo vi. ual del m¿di O que s • supon 's normal) on el d '1 paciente' ::sta " la llamada campimelría por onfrontaión' si~ Io.'i pa.'i05 detallado. a continua ión para su oh[ención:

• • • • • • • 38

El m •dico }' el paci 'n~ se sitúan fr"nte a frente quedando el plano horizontal d lo.o; ojo. a la mLo;ma aJrul".l_ Deh n e. tal' separa un metro aproximadamenl ( fi~ura 3-10). El l' cuhre su ojo izquierdo on su mano izquierda . el pa i nle -1 ojo derecho on. u mano d re ha. Cada uno fiia la mirada en el ojo del otro )' no la de, ;" ía durante todo '1' m n. El m¿di o extiendo la mano der . ha h sta una dbtan ia "quidi. tant' para los et y l' atiza movimiento.o; "tmi os on el índi • mienrra. a "r a la mano a la lín a m día. Instruya al pa i 'nI e para que a\'is ' uaneto . a apa[1' er el dedo en su ampo vLo;uaJ . onfronte ust:d . o urre lo mismo "n el . uyo. Repita la maniohra n los cuatro cuadrante. )' 'n \ ' na.'i posi. , • (!Sarao. Iones SI e. n hol".l realic 1 ex:lm 'n en '1 ojo ontrario,

3

..-,, or..e" •• --_. ,..-.... ,.. c.. -,

,.. Figura 3-10. Campime ría por confrontación.

Lo normal es que el paciente t mo tamaño que el del médico.

un campo \'isual del

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Si 1 pac.ient . tiene un campo m ~ jor qu" I suyo s importante on. ulrar. Para la medi ión de la campim tría existen método..'i mru . oqu requieren de 'quipos no siempre a la fisticados ' mano; nos referimo..o; a la campimetría omputarizada que se realiza al uhicar al pa icnte en un ap{u",ltO que tiene un punto fijo dond se mira n forma el tenida y al mismo ti mpo d. i. ( ama enciende yapa 'a dif, 'ren t "s foco. luminoso. "n lo. dLo;tinto. puntos del ampo vi. ual El paciente d he ae ' ionar un pulsador ada vez qu 'e. apaz d ver I punto lumino..o;.o r d . a sonfigura un map mpimétri o.

El 'xamen del apamro auditivo se compon " de dos pane. : 1.

2.

~

Examen dd oído " lerno. Examen del oído m dio e int 'rno.

39

Examen del oído e terno P-.tra :ste e amen s · utiliza e l otoscopio que onsfa d I s .igu i 'nte. pan:oS (figura 3-11a) . l..c!nle de aum nln

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Figura 3-11a, PartéS dél otoscopiO

• •

Man o: util iza el mismo del oftaJmo.'icopio (figura.3 ). Cah za adap t ahl~: .' una pequ 'ña con un 1'Ole d 'aum nto en un tremo y un . L'i t 'ma qu • permite adaptarle e. pé :ulo.'i d' d if¡ ' r 'nt· a lihre en el 00'0 contiene la fu ente de luz. Espéculo. : elem 'ntos en forma de cono y de diferentes calihres que S' adaptan al 'onducto aud itivo cxterno CAE) . o

•

Proc ,da a c.x:lminar de la siguiente manera:

• • ele ion' un e. p ~ culo d calihr ' apropiado

adáptelo a l

oto. copio. Reali e una ráp ida inspe ción del pahellón auricular. Trae ione on. uavidad'l patx:1I6n aun ular derecho con los dedo. índi y pul r d ' la mano izquierda, ha ia atrás . afuera sta maniohra permit· r' ·tifa .a r la tra r 'ctoria un d 1 ondu [O audiü,'o t 'mo CAE . los otro. d 'do, s apo n onveni 'nt 'mente sohre la caheza dd pa i 'nte para 'vitar movim ientos brus o. (figura 3-11h) .

•

•

o

Figura 3·11bo Técnica de otoscopio.

•

• •

nsa 01oto. copio en 'ndido con la mano der 'cha introdúzcalo por ~I orificio' terno del ondu to audilivo' apo ' la mano que sostien' ' l oto: opio °onua -1 pací 'me para vitar mmrimientos bru. os. El-quipo se toma como un lápiz. Ob: rv con su ojo derecho por el extr -010 opue. ro el CAE medida qu' introduc' má. el otoscopio. Cuando ob. 'ore el tímpano d' color blan o-na J".1do . usp onda la intmduc ión del oto. op io . Maniob,.,· ui . "U'~/: mente el mi, mo para ver 1 s. iguient se. trucruras: •

a. ApófISis corta del maniJIo. b, Mango d 1 martillo. Co Cono lumino. o. d. Membl".lna flácida. c:, tcmhrana tensa. . '. r. arco umpamco. Sombra d 1 )'unqu ' . g.

•

•

3

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• mJlano i:UIUi 'rdo

•

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Pida al pa iente que reali • una maniobra de Val. alva on nariz y boca cerrada... Oh. '!"Ve la protru. ión d 1 tímpano que indi a p'rmeahilidad de la tmm(Y.1 de Eustaqui ent,..... :tir' al oído m dio. R'pita lo. (Y.l.'iOS anterior·s en el oído izquierdo.

Examen del oido medio e interno El oído m ::dio on la dena de hu's -cilios realiz la fun ión de 1

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ondu ión O transmisión de I s ond s :onora.,'i hasca ,1 oído interno rn 01 ) que po:' las d 'ndrila. d' tao neuron s del VIII par. La fun 'ón auditi\'a d . ras dO$ pane. del aparato auditi O . • e lúa mediante b comhinadón de la inforllla ión de dos pruehas s ncillas: Wi 'her )' Rinne . ... r 'quiere un diapasón on una fr·uencia de 12 ci lo:. egundo para r :alizar estos ' ámen~. R cue rde : Conducción = CAE + ad e na de hue . . cilio s. Perce pció n = Caracol e n rio aud ilÍl'O ( Par VIII) .

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Prueba de Weber (figura 3-12) • Sosten a ·1 diapa:ón por su pie 'on b mano d -recha gener' ,'ihracion:s on un 'olpc no mu o fuerte ontra la palma de su mano i7.qui 'rda. • lJ híquelo de forma \ ·nical ·1 áp • . del cin'o del pa iente. • Pídale al paciente que señaJe si la, \ 'hra iones trnn.'imitidas t .....lV ~ S del mneo) . on e. uchadas en amhos oídos d· forma igualo si • iste lat 'ralización a un de ell S. Lo norlllal es que ·1 pacienl ' es uch "n fonlla sim ' trica por amhos oído. . no d 'b ' istir laprnliza ión. En so de ·xi. tir lat 'ralización del sonido a un oído, 'sto puede dch -rs ' a una d ' dos razon :s:

Figura 3·12. Pruebas de Weber y Rinne.

2

NARIZ

y

St:

os

l'AR..o\ . , ALt:.

la.'i n sal ·~ . 'e.xaminan on el esp ~ ulo na. al que : • rom a on la mano izqui 'rda o mo lo mu 'su'a la fi~ura :\-13. Pro da de la si ruiente manera: •

•

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•

Pa icm' sentado con la ahcza a la altu ra del m ~d i o . l tili una fu nI' de luz sea linterna o un fotÓ(oro (fuent' de luz fijada a la frent' m(.'diante un mec lOismo tipo 'inta aju. (abl ' alred -dor d la :ab'~ ' perm ite que c:1 m ~di o di, ponga d' las dos manos libr 's al ti 'mpo). Retrai la punta de la na riz con el pulgar d 'r ho los Olrn.'i uatro dedos d ' la mano apo rados 'n la r !gión fro nta l del in· d i iduo; insp , . ione -1 te r io externo de mlY..ls 0$ s na...al s . • o:t 'nida la caheza del pací 'nt· on la mano derecha (h~ur 3-13) intmdu' '1 esp ' cu lo 'rl"'..ldo 'n la (o. a nasal de modo qu ' la di['1'ccíón 'n la cual abran las h S • .!3 \ ' -rtical para no 1~ionar '1 tabiqu '. El in.'itrum 'n to qu . s como un ali at· re· sonado S · mantien' c rra d o ' . e ahr . al pre. ionar sus rama.'i para regre. ar a su pn.'ii ión de r'po~ al aflojar; tiene dos val· \e -, uicta o rrc la ión on el cuadro díni o .

o RO tAK I El c..~men de la cavidad ora.l y la fari se realiza on avuda de un • oajal-n u s . una fuente d • luz (linterna) 3..'ií:

•

Orden' a l pa iente aorir la ooca. Eamine ~n orden de afuera hacia adentro, con -1 bajal 'n'ua.s: labios mu o:a 'Ugal "ncías . d "ntadura p~ladar duro 01 ndo I 'ngua dorso)' cara ,'e nt ral) , Glándula. ,a.Ii\i. re.: on el bajalenguas .separe la mucosa del carrillo . al frente del .se~undo m()lar .superior id 'ntinque el pumo d . dr 'naje del conducm el ' Stenon (- Iánelu la parótida . Mas.!ljee la parótida por delant" del pao lIón au ri ular

• •

6

y oh.

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la salida d ' . :diva. eviden 'a de p nn ahilidad del

onduClo. En la cara ,,~ntral d la lengua ob. erve los punto. d' dr naj ~ de la. glándulas subma.xilares que están a lado y lado de la línea m~Jja 'n '1 pi. o d 'la boca. Ma. ajee la g lándula subm:u ilar y ohsco'e la salida de 'a1hra. Má. atrás ob. erv" los pilar s palatinos la. amígdala.'i la pared Carin ca po.'iterior la úvula. Pida al paciente qu' emita un son ido . aprcci - la -le d '1 \' lo del paladar con ú"ula ·ntral. Mir'.lr c,,-alua Ión d I neo'io \ o (par craneal XI en si. tema neumló i o.

3 el, ELLO

..-,, ."r..e•• --_. ,..-.... ,.. c.. -,

,.. El cuello s una pan" del organL'imo que rcún ' una importam antidad de ~tructura..'i"n un ·spa io r -ducido. Todo amen del u lIo de he incluir:

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• Cadenas an lionares. • Tráqu a)' timide . . S3 in '0. ve r capítulo sist -ma \' scular) . • • Motilidad v r capitulo si.st ·ma osteoartmmu. ular. Cadenas gan~Uonare!'ó Para una corre la palpa ión d·!a.'i ad 'n s ganglionaJ1 s sólo. r quiere cono er su distrihución anatómi (figura ~-16) . Proc -da d la si uicnt· man ora (figura 3-1'7) :

2

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·ipil~ll.

2. Re lro pr ·;¡uñcul:lr. } . Suhm nmna n:a . . . uhm:u il:ar. 5. Prc . p(~le~t rnod · íodum:L'Iculdells . . . upr:ad :a\'icuur.

6

Figura 3-16. Cadénas ganglionarés.

7

•

Palpación del lado i7.qui rdo. Coloque la mano izqui -rda sohre la caheza d ,1 pa ieOl para movilizarla. ·gún. !3 ne . ario al palpar' en términos g 'neral ~s s hu 'no fl ';ar la .abcz:a haia la mano que palpa para di. minuir la ten.ión del mú. ulo utáneo . del ~terno -leidomasroideo ECM . Con los d do. índice medio ' anular de la mano dere ha proeda a palpar da región d ~ la.~ señalad s on un mo imiento ircular. R 'pita lo anterior 'n -1 lado der ho d '1 pa ienr' palpando ahora con la mano izquierda.

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Lo normal cs no palpar los ganglios, En so d palpar alguno s dehe de. rinir tamaño forma . ensiniliclael adheren ia a planos profundos o superfi ial '. ' a o tm. ganglio.... LarinRc tráquca y tiroidcs Para la palpa ión de estao; estructuras I padeOl ~ den p 'rmane-

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• Figura 3-17.palpaci6n de ganglios linfáticos. 'r sentado en una silla de modo qu . el cuello quede a la altur d' los codo. d'l m ~di o quien de pie ' el td. d -1 pa i "me pro' d' a palpar sí (figura ~-IH) : •

Coloque amnas manos anrazando sua m "nte'l cuello d I pací 'nt . que lo. dedos índi ' . m -dio y anular a ve ' ,)

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•

3

Figura 3·18. Palpación dé tiroidéS. en la línea m ~dia , palp·n el carlita '0 tiroides -1 ricoide. la m'morana ri otiroidea y lo. anillo. traqueales. aprecie la movilidad latef"'J.l d - la bríng r la tráquea. Aplique ahora lo. d dos en I oa.e d la tráqu 1. palp - la tiroide~ primero por d -lante p3f"'J. 'xaminar ., i..'itmo y po. teriormente sost ~nga la tráqu a con la mano izquierda y palpando 'n la m lateral defi cha, recha e el ECM que. ' relaja y . olicítel ' al pa ient que 11'; 'la abcz.a ha ia ~ste lado para logmr palp-.lr el lóbulo d r ~ ho. Palpe siempre con movjmi 'nto. irculare .. Ahora lice la misma maniobra en el lado izquierdo. En e so de palpar algo qu' re 'mo. '. la tiroid's pod 'mos onfirmarlo dejando lo. dedos inmo iI 's soor ' lo qu cr 'emos . ca la glándula y pidiendo al pa i 'nt • quc tm ue . ali a; la tráquea s i 'nd )' on 'lIa la tiroideo . Si lo que palpamo~ a~icnde con la deglución. l'Oe confirma que esta estructu· ra es la glándula en cuesticln. La. paf"'J.timide. son lándula.'i p 'queña: en núm ' ro de a) localizadas n la a ra po. (crior d la tiroid~· son r ~pon. aoles d '1 mane jo del al io, son glándu muy impo rlante a pesar de . u tamaño normaJm'nt - no se palpan. 4

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Sistema cardiova cular: maniobras para el examen del corazón

El cOr"'.lZón e~ La homha que impu~a la ~n r" a todos 10$ rin on·s de nue. tro cu ·"po por lo tanto no pu 'd -aliar !lO pena de morir. El corazón aporta e l oXigeno n 'ce~ari o a las c '.lula... para la fuhri a· ión del TP. la mol ' u la d energía nec saria para realizar too s la. a ti ¡dad. elular~' al mi~mo tiempo permit" la de~intox i a· ión d -1 cuerpo to j idad (ruto d • la ontamina ión m -tahóli a, osa qu $e ha e n lo. pulmone, y riñon s' ·1 corazón vore la re ole ción d . los nutrient s -n el inte~tino , lo. tran porta al hí ado t d spu ~ s d transform. do... a La 'conomla para el manteo nimic:nlO de la vida)' manti "ne nu "stm cerebro para. u óptimo fun ionamiento. Si ima inamo.'i cualquier fun ión orgánica , ~ sta no podrá • L'itir ~in la pani ipadon d' la homha ardía 3. Al mal de una vida prom "dio el or37.ón d una persona puede haher latido (!oS de ir hah 'rse dilatado . contraído má: d· .50() mi· Ilone. de v ~ . cada dí. el corazón medio lar' lOO.OOO \'e homb Y.lndo aproximadamente .()OO alone. (. 1 L) de san ·r". El organL'imo "n su de. 'mp ño rcali7.3 mu h s acti\ridad ·s qu ~ son ohjero del examen cardíaco que trataremos a continua ión. Podemos. enLir "1 ritmo del corazón su movimiento cuantifi r sus contra' iones . s u har -1 ru ido que hac' la a tra\, "s de él )' que permit qu· la .. válvu las puedan ahrirs' y euarse et ·. Para -lIo no. \':llemos de múltiple. maniob • s d -1 e..xam 'n clíni o man iobra... qu apli amos durante "1 men . que son:

• In~p c ión. • Palpación. • Ausculta ión. • P r us ión). 51

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La per ·u.sión para d-limitar clarea cardía a no e. mu)' utilizada (lQr

su inc-xaclirud ha sido de. plazada por otros m ' todos má. precisos como lo. ra 'os X, la tomo 'rafia axjal computari7.ada TAe , la r ·sonan ia ma n ~tica nucle r (RM.· , la ecocardio rafia.

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Topografía cardiaca me. d ,- cualquier 'xamen del orazón . e deoe ren ~r en u -nta la pro recdón topográfica aproximada del mismo sobr la. uperI 'ie del tÓra:l para \'a lorar ad ' uadam 'nt' I ori "n anatóm i o de 10f hallaz o. línicos I~ura -4-1 ) . A 'sta zona :' le llama ir a pr ' ordial ( fi~ura... ). El orazón e. una í. 'ra que. ' hal la 'n el medi stino (·spa io entre amoo.... pulmon s . part' de é l s r ' u(.'Sta contra la (Y.lred anterior d -1 tórax lo qu - fa Hita la peru..'iión d ' dicho ór ano p 'ro 's importante tJ ner en cuenta qu • lo qu :' p 'rt.-ut . menor qu' lo qu s pro)" la porqu' el pulmón . ' trAslapa a lado r lado. o ' en d ía ,l ,' 'am 'n díni o no ti 'ne mu ha utilidad 1m; '.ámencs imaginológicos superan ampliament un 'xamen línio on limir.acion 's .. '¡ oien e. to ' s i 'rto para definir la topo raña cardíaca no lo es para '1 re$To d'l exam'n dond ' filigrana. del d ico ..'ion frc :u 'me. omo vercmo. a continuación. Ahora vamos a d •. ¡bir Ómo. ' realiza un exam 'n organi7.ado d -1 COr3Zon.

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Figura 4·1. Topografía cardiaca, valvular y de grandes vasos.

52

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Obsen'e: Con el paciente sentado: • Que ambos h mirórax: 'an sim ~ [ricos. • Si existen movimiento.'i , in mni os de la pared del tóra..'( con lo. latido. ardía os. orlllalm "nte no .. percib' la tr.lO..'imisión d 1 movimiento cardíaco a la par'd d ' 1 tórax a . imple vi.'ita· . ro sólo . pO..'iihl' 'n '. tado. de re imiento rdía o cardiom · aJia avanzado uando tambi ~ n. pu d' o~ervar ahomhamiento de la pared para a omodar un orazón grande. Se r 'quiere una larga e\'olu Ión de la enfenll ·dad para poder v'r e tos ca$O. que ho r en día on los método.'i de diagnó ti o sofLti ados disponibl ..'i ..'ion una rar'za ya que se realiza el dia nó.'iLico el problema "S orresido t mpr'.lnamente.

Con el paciente acostado: • En p rsonas muy d 1 ad s ·n niños, ·1 hoque de la punta del OraWn o punto d impul$O máximo PI t pu -d .. er \lj sible. Corr :spond· al sitio donde la punta del corazón 'l 'ntrí ul . izquierdo el tórax durant . la onna ión. Su localiza ión nonna l 's, en espira ión, en el quinto ·spa io inl 'r 'osral izquierdo (EH ti eramente por dentro de la Hnea medioda i u lar 1 te: • en inspiración profunda en 1: 'xto EH tamhi ' n por dentro de la LMC (figura -2). Si el pa iente se ac:uesta ha ia el lado izquierdo el choque de la punta se d 'spla:za aproximadamente 2 m hacia aru ra d ' ..'iU punto originaJ (figura .... 2). El hecho de que 1 hoque de la punta o PMI a la in. pe ción no sea vid -ote no se consid'ra anormal, por -1 con trario, es lo habitual.

PALPAC.l

Ha e ob; ti o. lo. hallaz 70. d la inspe ción . En r :!atiza con e l paciente en decúbito dorsal aco.'itado) :

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üm::a m d iu

;l\"icuLu

1) l · ;pir.u:ion

PM I como e. lógi o a un e. pacio interco.o;taJ porque la.o; :ostill · s no permiten palpa ión. O 'fina su locaJiza ion topo ráfica intensidad • ál"'·a de choqu '. El cho ue de la punta on frecuencia no S' cvid 'ncia e n dc· cúhito dorsal en pcrsonao; nOllllal-s. La maniohra del decúhito later'..l izquierdo maniohr''' de P'.. chón o decúhito de Pachón) facilita su locaJiza ión. la t6 ni e. omo.· d

Micmbre .

re co.rclia 1 m:l1TiIlo

Figura 4-28. Tipos de electrodos y cables.

Procel'Oador: ~ I ' lcctrocardió ·(".lfo propiam 'nt o d i ho. Recib ~ el impuLo;o eléc1ri O)' lo tradu e a un re Ji. tro (papel o \rid o para cada derivación ind i\'idualm nte o para vari s de manera simultá· nea. icne comand~ que pelUliten:

• • •

Sel'O ionar cada deri\'a iÓn. Cambiar el voltaje para aum 'ntar el ta maño del registro' l voltaje u. ual '. 1 m il i oltio por miJím ·tro. Modifi ar la velocidad d registro para hacer idem·. algu. nos hallaz TOS ' la ,, · Iocidad nonlla l es 2 5 c s (figura ... -29) .

: ' 1 'l or d • derivaci6 n

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Figura 4-29.

Pro~sador

del elee rocardiógrafo y caJibraci6n del papel.

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Alguno. modelo.s ti n ~n apa idad para ntre ar un C1 gistro o.n la inre rp r ~ta Ión b:i$ica. mbién s posinlc mnnitorizar amnulatnriament' e l EKG durante 2 ho.rn.o; o.ntinu s' corr !;Spnnde al mo.nitoreo. Holrer que nn. iste en un rad io. de registro. onectadn pnr ele trodns al pa ien te nn un . istema d e granado. para al fina l del exam 4n rra.,o;ladar e .. la info.rma Ión al n m pu tadnr m ~d íanr un sn~ r' ~. pe 'íal que pe rmite interpretar Ins hallaz 0.. ; mu. úti l en In. rra.ta pro, cción ' pal".! -Uo .• requi r la pro)'· ión PA d' tórax de pi . que los ontraSla mu . hien : en el lado izquierdo el djaira ma. uhica 'ntr' lo. pulmon s, por arriba , la cámara gá. tri con aire por dehajo' en el derecho el hemidiafragma:> confunde L"On la . uperficie hepática p 'ro :>u :al".! sup "rior ". delimitada p r I pulmón' entonc s siempre que s d se obserV'.lr los hemidiafragma: .• debe solí iur una f*.ldio· rafia PA de tórax d • pi s. Esta pro . ión e$ parti ulanllent· important :i tenemo. un pa ·ient· on tf*.luma ahdominal por anna ortopunzanr; (ACP h rida on arma de fu o o trauma contuso (golpe ~on. osp :idad limitada en . u cara rup 'rior por el hemidiafragma

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derecho ontra..aado por -1 pulmón hacia su mitad d re ·ha· la otra mitad. e confund' on la sombra ardíaca ' su r horde in~'­ rior puede definirs ~ a \' "c·s cuando ~ I ángulo h'[Y.Íti o d '1 colon má. rarameme el duodeno omiene air ,. si u' una di re ión oblicua del p igastri o al flan o der'cho. Uno de lo: hallazgos má.o; imponante~ tiene que ver con I a$ su on el comenido líquido y sólido en el rubo di 'stivo. El ind hriduo nOllnal ti 'n ~ s en el ·stómaso . en el marco cólico' raram 'nt • en int~tino d -Igado y de ser i 'n:'S sa antidad . El sao 'n ~1 :'Stómaso on el pa iente de pie define la cámara i,o;tri a en el h ipo 'ond rio izquierdo r ti 'ne (orma de " O" invertida con un nivel hidroa ~ reo. El s en -1 o lon. e distribuye n e l mar o ó li o sin un patrón dominant y La. heces S' v 'n como un apolillado en la copografl3 del Óp no' normalmente aparee' , s en I r 10 . é. te e. un si 'no mu útil qu • indi a p nn 'abilidad d '1 ór ano, ya qu • su ausen ia en un pa iente con vómi to ' d·s.,'nsión atxlom inal"s un si no d ohstrue ión inte. tinal. Estudios con medio de contraste Lo. tr·s prin ipafes :'Studios realizados n el tra to di estÍ\ro s' ha n con suLfato de bario omo medio d' contra. ~ • son:

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E. Maso estóma o r duod -no o vía, d i " twa. su penore. con ontra.st • oral Tran. ito int :'Stinal (Y.lra e l iote. tino d I ~ do . Colon por enema. A veces. e ord 'na un colon por in 'esta dond ,s' adminbtra ontf"'.lst oraJ pero la repleción del colon no e. tan huena omo on el enema; . e puede r urrir a ' en caso. en los qu' el pací-nte no's ;apaz de retener el omras· t o xi. te OD.o;truo ión baja que impid - 11 nar el olon por I ano.

El primero el último pueden complementa.r. con la insuflación de ire dentro del tubo di 'cstivo para mejorarla definición de los d "talle. mu ·OSO. e. tudio.o; on dohl . medio de ·ontra. te . el tránsito int :'StinaJ pu ,d' hac rse tambi ' n on insuflación d ' air' o por ent -roclisLs s imilar a un cnema P"ro del int 'stino delgado con medios d ' contrast • baritados mejorados 'Omo el Entero ¡el • .

192

Todos stos studios !Stán 'n capa idad d' mostrar la :matomía , funcionamiento del era oto ga. troint :stinal por lo meno. en uanm a su peristaltLo;mo ' tránsito del 'ontenido haritado. El sófu o (lIgura 8-26) s recorrido por el tra O de hario en s gundos 6 S s·gund(l.o; sin demostrar ohstáculo, E.o; un tuho on do.. por ione. estrecha : imp('·. ión del yado a6rtico en el l r io . uperior y '. tre ho d ático en la región del card . l i n' Iín:3. radiolú ida. Ion irudinalc:s lo .. pliegu ~s d' ta.o; cuaI ~ s " n tr s n un momento dado. La mejor pro. ' ión para verlo es la ohlicua anterior der ha. El est6ma o (figura 8-26) es una hol. a en forma de ''j'' on múltiple. pliegu s sinuoS()o que se diri en paralelamente al eje mayor más acentuado. 'n las re ione. fúndi a . orporal. El funduo . e disti 'nde on el hario en la po. ición de decúhim dor.;al .. el cU'rpo y anuo S' en m jor'n posi i6n verti 1. El :st6mago mue. tra lara.o; ondas pcri. ciltic s (s aprecian omo constri ion '. en ("lo; d arena qu· camhian de forma en la. distintas placa.o; radiogr-.ifi a. ' : ' \'3 ía int 'rmitentement gra ia.o; a la fun ión d · la homha antropilóri . El \'a iamiento '. compl 'to en ó hora.o; . El hulho duodenal cara ['n. ti am'nte adopta una forma

Figura 8-26. Es6fago, éstómago y duodeno con contraste,

19

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lriangular que recu 'rda la - llama de una vela- y "n su h se liene cI canal pilóri o ~tr 'cho y orto. El lr;¡n. itCl int '. tinal se realiza d ., pr -(eren ia con bario requir' múlapl s radio rafí s r control Auomscópico repetido mientras el hario lo r' OITe h sta la váJvula iI'occcal. El hario re orr' el int stino delgado ' alcanza la válvula ileocecal en dos a tres horas e. completo en ocho a nu v' hOra!. Los limit .. mínimo ' máximo para alcanzar La dJvula ileocecal son 1 ' 6 horas re pectivam ·me. El " )'uno s . s ·para d'l ileon por. u locali7..ación lOpO ránca: una línea ohlicua del hipocondrio der 'cho a la fosa ihaca izquierda de;a en cllado izqui 'rdo al • eyuno y a la dcr ' ha aJ íleon e. una divisi6n aproximada . El patrón mu oso y de pli-SU · s (váJvul -s conniv 'me, e. arhor =sc 'nl!' . d' pr "dominio tran. 'ersal . simula pila.o; d mon 'da:. sin oh. rrucción ni noculación del medio d ontrast· (orma ión d . apelotonami 'nto d ·1 hario con peristala. mo a ovo. El \'adamiento ileal al colon 's intermiv'nre controlado por la ,,-álvula ileocecal : mcjantc al píloro). El colon por enema a difi-ren ia de los do.o; a estudio.o; utilizando una sonda on IY.llón infiahle en la punta par.! hloquear'l ano internam'nt' e impedir la salida del medio introduce ·1 medio de contra. te por '1 ano ' . iSU - una dire ción antip 'rist:ílti a. D '! be progr~sar . in difi ultad ha: 13 -1 i 'o no =s raro v 'r '1 n'on dehido a una váJvula ileocecal incompel -nt y d mu~tra un patrón en rosario por I s hau. tracione, derivada.- d· la ontracción d -1 músculo liso longitudinal de L'l. t~· tenias muo culares .. ' , toman múlapl s radio 'rafías panorámica. ' de localiza ión) en d po. i iones' al final se toma una pla panorámica d ~pués d la '\n p lanlar del pi •

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raur lín 3S . ( hre L:a ear.a intclTl2 d I muo In. Plant:ar

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R:a.y:lr 'on la punu d un o bjeto rumo I:a r.a ' XI na d e la pL:anu ti -1 p i .

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A>occnso el '1 leS1M:ulu

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(") Los trie p &al y eat \o se eden eleplorai de na manera rápida y cómoda. tomando con la mano Izqu erda las dos manos del pae enle en pos e 6n de pronae 6n max.na ( ura 10-15). se pide al pac ente rela ctón adecuada 'oon el en la mano derecha se golpea compara 'lamente e los 1108 leod nasos senslados.

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11

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Radiografía simple: c mo studio d ia nóstico inidal de la anatnmía o. ('oaro ular s irremplazabl •. los hu . os 'xh ihen una radiod ' . d qu p rm ite sepa"'.1r la orrez d'!>u zona m 'dular. En lo. indi iduos en fa... • d ' crecimiento, el núcleo medular .• aprecia como una zona de rad iolucidcz clara' igualmente la zona dd caníJago articula r aunque no : 've S' hace e\rid'nte por su radiolu id 'z )' aJtura. Los (ejido.o; hlandos . on poco den!>o. pero p ueden apre iar: ' al o h. 'orar ·uidado..amente n Las radiografías !>u difer nte 'interm'dia radiodensidad . Es imposihlc hahla r d ' hu yartiuladó n pero deh °mos anotar qu asi s i ' mpre para su -~ dio .:oc ordenan pro .• cion . p. la(el".11. El ~tudio radioló -i o . impl ' puede 'nmplem ' ntarse con la tluoroscopia para nh. el"V".1r la fun ión articular. Artros;:rafía: mediante la in. e ión de medio de nnu:!! te . odad hidrosoluhl' a través de una aguja . Incada en el e. pacio aM i ular :' logran luar e!>tru rura. dentro . alr d :dnr d la aMi ula ió n taje. como: el a rrilago arti ular la memhrana sinovi:aJ lo.o; ligam nto.o; l s m 'n's n. 't . qu .on impo. ihle. de \' -r en la radio rafía simpl-. Se realizan a rtrn 'ra las de a ro ulacinncs grand s c'Omn cadera rndilla hnmhro h sta de arri ula inn's tan p 'qu'ñas como. Ia.o; interfa.lá n 'cas y la temporomandihular. E. un examen inva!>i\'n no. exento el ' complica ione. omo reacción al medio de ontra t· in~' ión hematnma t.

276

al' la p na anotar qu . e l d's ~o int 'rvcrt ~bral pu 'de in 'ctarS' n el nú 1'0 pulpo.'io para e. tudiar la int 'gridad d . su • nillo fibroso p 'ri~ ~ rico técnica llamada dL'i 'o'ra la la ual ~tá si 'ndo r -mplazada por mélOdos como la TAe la RM .

Tomografia axial computarizada: sta té ni a basada en cort s lomogrifico. on ra 'o.'i X como conven ' ionaJm -nre .• ha oen la tomo 'm 13 lineal realizado.'i a un obj 'ro de " amen aLr -dedor d • lo. O grado.'i de ob.·n ión, permit • la obt -nción d imá en·s de alta re. olu 'ión para cr no . ó lo el hueso sino los tejido.'i blando.'i: músculo gra.'i3 ligamentos, etc . El uso d - m d io de ontra.'ile int ra\' no. o p rmite mejor evalua 'ión de los tejidos ' 1 . ione. , 'I".lcias a su a: uLarización difer "nt", Para d "tall . d" la t ~ ni a rad iológica ver TAe en -1 apítu lo de ima inología normal. 1..0: cort 'S en son transversales' pueden o bteners ort s oronal's ' . a 'ita le. p oro la ón no es tan buena en e to ". superada por la resonan ia magnéti a . L.os ra 'os X 'on\'en ional ~ son bá.'iicos para el estudio Ó. eo pero la li\C lo. omplementa ' sup ra ampliam ~nt gra ia. a su mejor r "solución d· contr st· a los con s ro ial's a la no . up "rpo. i ión d ° imá n ~s . por permitir -1 estudio al mi. mo ti "mpo de los t "¡idos blandos, entr "otro.'i· "n el sL'itoma nen'ioso el detall- ós o pu d' rcalzarse. Resonancia ma~nética nuclear: s un re i °nte y revolu io método on una ran apa idad de rt!.'iolución para los dife r °nt ~s l · jidos apaz d· dar infolma ' ión anatómica tan exa la como si s trafara d - una dL'i' ión in ¡un adem ' s d . no . °r iO\ si o • no g n rar irradi.'lción. Está t ~ ni a desplazan otros mélOdo. d' dia nó. 'ti o ba..ados en la imagen y . u mayor limitante por '1 momemo es su elev:ldo co.'iro. El prin ipio fío ico·s omplejo pe ro duna man"ra .- "ncilla con. iste "n. om te r e l organi.'imo a un campo magnéti o de alta pot°ncia que organiza el propio de los iones en la dir · cción del mpo' el ion que sin' " de bao - 1''.11''.1 el sludio e. el hidróg "no (protón por ser ubicuo' una ez o ri nrado.'i e l rroma

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11

mente 105 proton 's s ~ som t 'n a un ·stímulo d • radiofrecu'n ia, energía '- . m que s an..'iorbida por -lIos . lib 'rada al . uspender e l e. tímu lo ' a su vez esta. energía :'S captada por r ~ 'ptor ::s tipo antena d' radio ' amplificada para luego ser transfo rmada a formaco d i·.itaJ para manipular: ' defin itiva mente en omputador: malment puede p sentarse en una pantaUa de vid:o im primirS' como una radiogra la o alma nar.' en dL'i.co mago ~ [i o para posterior re upcración ' análisis (figura 11-:\0). El equ ipo e5 un rubo donde '1 mag.neto ocupa la pan' má.'i. externa , 'n el in terio r están Jo. spiraJe. de radiofre uen ia (antena. que eneran ' reciben e... te tipo de 'nergía' '1 pa icnte o u pa su interior su diseño ' t 'mo e .. imitar a l d • un tomó ·rafo. En ,1 sistema osteoartromu: ular está r volucionand o el dia .nósti . ha aumentado el ono . miento d' Ia. son aqu'Uo!> parámetros del exam 'n físi o que nos informan aeer del ~t3do de vit lidad de una p 'rsona. Corre!>ponden a lo!> siguiem's: pr'sión art rial pubo fr cu 'n La rdía 3' rrecu -n ia re. piratoria (l'mperarura' pe. o y ralla perímeuo cfáJi o . Lo pu ~to en I capírulo d • si nos \'¡t31e. (pá ina para 10..0; adultos e!> álido en gran part ' para la exposi ión d ' eSl · apírulo por ranto s' r mit - al le mr para su consulta. Presión arterial: la toma de la pre. ion art rial PA en cada ·"3luación pediátric (.'$ una parte del examen que no se puede omitir' s importanr: r 'cordar que la hip °rt 'n. ión o pre. ión arteri31 alta es un fu ror de riesgo de primer orden para La enfermedad oronaria " n los niño. s u~ de f31la rdíaca a uda.

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L05 nlño~ también pueden sufrir hipertensión.

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El tensiómetm tamhién llamado esA momanómetro e. el mismo utilizado para lo.... adulto$ on la úni a dir 'r n ia que '1 tamaño d I braza le 1 ' deh' s 'r propor ional al tamaño del hrazo o de la pierna que s' utilice para la toma. En término$ genef'.lle. et he s 'r un t 'reío de la Ion irud ete é 10..

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Para la ré nica d . roma d la pre. ión art ~rial por d m ' lOdo palp:uorio y au. ultatorio. Los 10 J"i ~s d ' la pr ~ ió n arteria l pu ~dcn va ri ar el 'pendi 'ndo de fa rore. tal s como: lla nto ex itadón ejercicio cambios d e po. i ió n ciad. La presion arteria l tiene ru valor ma. bajo cuando. e nace . on la edad aumenta prosr . ,\'a meme ha. ta al anzar la.'i ifras del aclu lto. En la t:: bla 12-. s ofre * un a uía práctica cI' los valor s d • la pr ~sión arr ' rial s 'sú n Las dif¡ 'rentes :dades. Pul,so }' frecuencia cardíaca: la fr . uencia card ía a y el p uL..o son dos parám'tro. dif¡ 'r nLes man ifestación dd mL'imo f¡ -nómeno: la actividadrdíaca. la fre uen 'ia cardía a es evaluada m ·d i'..l n te la ausculta ión dd orazón ' el pulso por la palpa ión de cua lquier arteria on c ncionalmente por la palpa ión d la 3ft 'ría radial e n la muó' a' tamhié n se utiUzan la arteria fe mo ral )' la carótida. En el nióo no rma l, amha. frecuen ia. del p uL'io y ardiaca dehen 0in idir. E.'i n rmal qu ' 'xL'ita \ ri ión de la fr' ue ncia por los mL.. mo. fa tore, vi:to.'i para La presió n an 'ríal adem ' s d e l a um 'oto por cau. a d e la temp *rarura' d ritmo dd corazón puede pr 'sen tar altera ion '. en Io.'i nióo. má. p *qu ·óos on latido.'i :\"tf'..l.'i • rrasísrol '. ) y variacion *S on la resp iració n. l na guía aproximada d . la. p uL'i3 ione. se ún la edacl. apre ia ~n la tahla 12-';. Frecuencia respiratoria: la frecuen ia r · spiratoria tam bié n varía mente on la 'dad' e. m ás aha e n d recié n na id o con ma 'or s ríacione. ; cl i. minu. e a medida qu ,1 nióo ere e . además, . e to rn a más regular. Varía con d'je r icio -mo ione. yel llanto . Su. valor 's nOI maJes. pre. en tan e n la tabla 12-6. t

Tabla 12-4, Cifras tensionales según la edad .

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Tabla 12-6. Frecuencia respiratoria según la edad. f O:1(1

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1 rc.'C.' lIl·II('¡a 1 rl'''p millutu )

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Re ¡ n na . lu 2

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El r'ci "n na ido (1'spira a p 'nsa... d' los movimiento. diafragmáti o. principalment·· por sta razón los mo imi 'nto. res.piratorios s haccn a del ahdom ~n y -1 tÓrax rellllan e r -Iati ment inmóviL Después del año d edad . lo. arco. o .. tales se rornan mru ohli ·uo.~ r 10.0; mú..o; ulos r 'spiratorios inter o. tales tien -n un prota onismo cada ez m!Í. important·· entonc s lo. movimiento: r spiratori)s torácico. s tornan e ¡dente. . sí, en el niño m ' s pequ 'ño . e dehe inspe cionar má. la pared ahdomina l para contar rrccu -n ia r ·spil".ltoria . en el mayor .• deh rvar con may r uidado '1 como en el adulto. Cuando s' trata d . niño. muy pcqu ·ño. S' aconseja ontar la fre'u respiratoria en un minuto . a que la irre mlaridad des.rita pucd "indu ir a "rror . si s ucnt3'n p rlodo. má.. ono. d' tiempo. Temperatura: el promedio de la temperatura corporal s d on variacion·. entr ' 6 1 e en la mañana al le 'antar: •

oc . en

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la larde. La "'mp 'ratu ra corpral t.ambi ~ n pued ' var iar hasta () e on fa o~ como: ej "rcicio in ten. o , ropa • . . fVaro 'nte a brigada. temperatura ambienral alea . ing:!'Sta de b'bidas ali -nte '. Para un mi. mo pa iente . .~ r 'conocen varia ione. en la medio ion según el s itio dond . S' la regi.stre a, í: la tempcrarura rectal "S 1 , mi.o; alta que la (emperarura axilar pue. se 1'3 (Oma d irectam n· l en la del recto que . un, i(io m ' s central qu . la axila. Para la ad· uac1a toma de 1 tcrnperarura \'Cr lo expresado para lo. adultos n 1 apículo d' signo. vitaJes' . 0 10 agr 'Su qu' 'n lo. la 'lam '. se lLo;a la toma d ' la temperatura r tal on el niño en de úbico \. ~ntraJ 'n el regazo de 'a madr ' introdu iendo todo el bulho d ' Il '1IiIómetm com' 'ni nl m 'nt lubricado (figura 11-15). El t rmóm -tm re ~t aJ '-' diferen la del oral en que la pane dLo;, taJ del metal e . redonda . 'n mbio La d'l oral ~ ·lín· y dd ada (figura 12-16). La t 'nnom ,tría infrarroj'3 perm i(' la m di ion de la t 'mperarura d' una manera rápida)' pr 'ci. a n 10 ndo. m 'diante la delec ión de la illadia 'ón de alor el la membrana timpánica. Pc~o,

talla y perímetro cefálico: la m di ion del peso es un parámetro muo imponanle omo indicador d'l re im i 'nro rporal, al qu' la ta lla. El p '. o indica la m sa corporal to ta l el '1 indi iduo y la talla '1 crecimi -nto d 1 ~qu -Ieto' '1 perím troe ' líco 's una medida indir ta d ,1 n..ocim ienro del c 'rebm.

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Figura12-1S. Temperatura rectal.

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Figura12-16. Termómetros oral y rectal.

Cada niño, crec' a sU pmpio ritmo pem d ntro d' uno. límili s on.o;idemdos como norrnale. definido. por desvia ion ':s 'cindar o, por pcn::entil ·::s. 'sún el parámerro qu' se d 'fina para referencia. El r imiento finaliza hacia los - O año. d' !daci. El peso ' la talla, además el '1 P ' rimetro -fálico.' el 'ocn medir al na 'miento p'.lra onocer ómo fu· I re imiento dumnt· 1 embarazo ' de aHí en adela.O[i· en la. cnn..'iultas de crecim iento ' d :sarmllo pmgramada.'i para mnnitorizarlo.o; e.:trc bamente y det'ctar desviadon s de una manera oporruna. Medición: Io,s niños p qu 'ño,s qu' no pu den sosten ·r.. en pie, se p san aco,stado,s en tanto que lo. dem ' s, .s • le. pe. a d • pi . S aconseja utili7..ar balanza. le trón o ·n. u defe LO mecáni as; o,jalá la misma balanza ada ez. Si se 'S estri to la talla la ~',S­ tatura tienen significado, un tanto difer "nt": ta talla s f1 fier . a la longitud del niño menor d . 2 año,. de. d . la cabeza a los talon"s, medido, en p si ión acostado . la ~statura la mi. ma medida en po si ión d' pi '',S . La talla se mide on el tallím tm (figura 12-.. ), que orri la Io,rdosis del niño . on. ca de una tabla \'enical fija para apo. ar la ocza y otm móvil para aplicar I .s planta. de los pie. 'n fl'xión d 9OU. Para lo,S niño$ qu o labo,t".lO n po,. i ión de pi's S' utiliza -1 m ·tro adherido a la par -d .' una ('I'gla para defini r "1 nivel superior qu al nza la cabcza. Para -1 p -rimetro 'fáJi o se usan ' intas m ~ tri a maleabl's p"m inelástica. ver m 'dición en el r i ' n na idn). Lo,: parámetm. antmpo,mérri 0$ de p'so talla ' p'rim'rro cfáJi o . e re lacinnan entr' sí como se enci nde fá ilment . :. dispone de tab la. que mu stran las ur\'as de aria ión de dichos parámetros para la! edades d(."Sde () ha. ca Ins 18 año,. donde el m ~dico pu 'd' fá jJ • rápidam 'nt .. abc r . i '1 niño 'stá cr' . 'ndo dentm de lo e. p orado ' de. aforrunam'nL', 'n nu stro medio latinoameri ano en general , no, ontamn. on e. ca hellami 'nta o,bre 'nida d' datos de :studios d" pobla ión autóctona. La. qu' se utilizan :on I .s pmpue. ca. por la Organiza ión tundiaJ de la Salud OMS) p roducida! po,r 1 eH: (del in -le. f\ratiOlwl Celller lor Hea/th SUl/;stics) en 197 para niño.o; entro 2 ' 18 año.o;· para menor:s de 2 año,s. dispone de la. gen ' radas por el Fe/s lnsti/LIte ofYellow SprJIl s en Obio BE. l l .

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Examen por sistemas • • •

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Pi -1 y• fan ms . Crán;:o ' ra. Cu -110. ) rg:lOO., d 'lo. . ~ntid o . . Tórax: or.1ZÓn ' pulmon ·s. Abdomc n . Gen ilal :s. Músculo· squel ~ rico.

Piel}' Canera.. : en la p iel sC'xpresan muchas enfi'rmedad . inlc r-

n s . a:ru v'z, una pi '1 sana pu :de a, ra r n buena pan' quc el inte rior tambi ~ n lo stá. El eX~lm cn dcbe explorar o lor onsistcnci turg -nda textura y humcdad. El recién na ido li'n' una piel apergam inada o arruda por la falt dc buen panÍ ulo adipooo' a medida qu I niño a p ~o . e m 'jora sla aparien ia ' la p iel se torna turgentc. l a hum'dad dc la piel v r ía con ondicion · s d imáti a . • otra... inlernas o mo 'j . ro io . a '.ita ión; sc d 'be [cn 'r p~ cn L' qu los r i "n naidns no sudan el m s d e (.'dad y lu o lo hacen pmfu. affi eO( ~ uando $On la tant :S; lo.'i padr's con fre uen 'ja cornoul[3n por sto. las uña.. on largas ' frágil's al na imicnto; cr " n rápidamenle al principio y lu 'go se tornan m . dUI"3! , d e credmi 'nlo moderado .

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Cráneo y cara: se deb • rccomar quc 1 rán.'O . ti en rápido crecimiento y quc lo ha • a mayor \' locidad que la Car'.l dumntc la vida intrautcrina' lucgo el crecimiento se invi 'rcc ' la ra a ganando promincn ia 'n el conjunto . Ha ' qu 'ob. J"\i r la forma y . imctria rano 1 ' palpar 1 s Contan 'la.. teni 'ndo en u nra que la (onlancla anterior e . la m a r ' qu' n p 'ición s ntado 's un po O d 'prim ida, blanda ' trall.... m itc la puL.. a ión v scula r' . perún 'o( , r ordar qu la (ontancla pO..'i t ' rior s' i ' rra primero ' '3 no s palpable 'n los primeros . cn cambio la anterior mu ' v riabl' en tamaño perlllanca palpable hasta Ins 12 a 1 ji me. .. l.a in. pe ión dc la ar'.l o . cs muy im ponamc porquc d 'sd • el punto dc vista patológico .• puedc snspechar una cn 'unc dad :sr 'cifica sólo por '1 3.'ip [O dc la misma' cn otra. palabra..'i cxi,'it n ra: para cad cnferm dad.

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Las maniobra... sobre '1 eran ~o d

percu. ión aus :uhación . tl".lOsiluminadón on una linterna, no arrojan dat . adicionale. en lo. niño.'i normaJes p'm sí son mu ' útiles 'n a: o d ~ enfermedad. Cuello: el cu 'L10 normaJmente 'S cono en los njños • r i ' n na ido.o;; s • alarga d . forllla pro 'resiva en la -dad prec. · olar. Su palpa ión cuidadosa r 'vcla una tráquea c 'ntral • no e. infr 'uenr palpar anglio. linfáticos aum 'nlados de lamaño adenomegaJia: que no son de aJarmar . i cumplen la re 'Ia del do.: no mid ~n má.o; de 2 m no p ~rsisten por más de dos s man s no e. rán adheridos entr sí o al tejido v· ino) . son indoloro . . 1.3 glándula tiroid~. no S' palpa ha: la la pub -nad dond' pu de CSlar hip'nmfiada 'n fmlna moderada ' unifollll ' para lu 'SO d sapar 'r de nu "lO en 10.0; aduhos a la explora ion" n ~la maniobra. I.a flexión del cueHo llevando la barbilla ha: ca el tórax anterior (fi~ura 12-P) no debe pmdu ir re.istencia ' es una maniobra que no .. debe omitir porque pu ~e d :scubrir alt 'racion . neurológica. cuando. e en uentra rigidez_ , O~anos

de los sentidos: en lo. ojos no deb i. tir pmrru. ión ni hundimi nto d . lo. mismo. con r 'specto a la órbita- no s' aprecia lagrimación h Sla los mese. d· edad' una de. 'iación convergenr' . rnante S' con. ídera normaJ hasla 10.0; 6 me. es pero no a partir d' aUí· una d sviación divergente ~ patológi a n cualquier

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Figura12·17_ Búsqueda de la rigidez cervical.

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momento qu ' s ~ det:el·· ~l reO "jo corncano a la luz~s útil p~ra e. ra bi ' r la sim etrt~ ocuLar ' b. desviadon·. del 'je normal- '1 fondo d ojo refleja un 'ir ulo mjo r 'tina \ . cu larizada uando se le ilum ina a di.stan ia e ind i a que 1 s medios del ojo e. tan transpar 'nte. y sann.o; . En el oído .• el ~ , realizar un examen c.'1erno ' se d 'Oc o b. 'rval' el pabellón y la pre: n ia ele de ros o pequeño. senos p r ~u­ ri 'u lares' el condu ro aud itivo La membrana timpánica se e lúa n on 'loto: opio' un idea apro 'imada d 'La apaddad auditiva. ' lo 'ra en lo. niños pequeño. al pm"uc r un ruieto al lado d ' caeta oído ·stando fuera de su vi. ta)' 'n el ma 'or con la voz susurl".lda. La nariz y la vidad oral omparten maJformacioncs en la n sLo; de los lahios en ía paladar duro labio 1 'porino ' ~1adar h "ndido); deb· inspec 'ionar fosa: n saJ s corner 's, alas na: al "S y cara l1'rÍ, ti s de ta mucosa' n la boca los labio. 'ncía: ~ladar duro ' blando dentadul".l ami dala. pilar '. orofaring· úvu la . mu osa o ral. Mi ·ntras 1 niño llora se tiene una huena oportu nidad para La in..o;p· ion el 'la vidad oral, n"l niño mayor. e requ i 'r ' e l u. o del hajalengua. '"n aquello. de d ifí iJ evaluación La pro 0 ación de náusea: ". una maniobra d !:Sagr'.ldahl- pero efectn'a para a brir la boca. 1.3 salh e. !:sc sa en el p rimer trim ·strc r a pa.r tir de e. te mom 'nto aumenta ' aparec· el bab o lóglc::as pnrtlu ' mil -"an :l fraC'tUr:a.s sra\ 's .;;¡ ht:maloma :cuhelu r al u n !ipn el - h m:llC>m:l inlra an - fUl ).

luar tre .. niveles de depcnd n ia d ifef'1 n tes que aumentan n su rado d · compl '¡idad:

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1n 'ccionC!:c :c()bre IOdo >l . cm a rep ' Ii 'ún y prin'CíJ1:llme!nlC! • . unn:ana: p ulmnn;

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In u hiUd:acl In (lmin ' n

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Actividad. hasica.'i de la vida diaria. A ' tiviclad 's ava nzada. de la vida d iaria, Actividade. in:trurnenmle. de la vida dia ria,

ctividadc!Ii bá.... ica... dc la vida diaria: como su nomhre lo d i 'e son aquella qu S' deh ' n realizar en su totalidad para d finir a una persona omo ind 'pendiente d ~ d • el p unto de vi. ta ñ-

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s i o o fun iona!. Ti 'nen que e r por lo g n'ral on [ar!-:l. de aulO uictado. S, pu -d' te ner in apa idad 'n una o a ri. s de el1 s au menraneto a. í la n ~ e. ietad ete a. ist "ncia por pa rt e de Ins uidadore ..

• • • • • •

Bañars.e. • eso r: . Movilizarse o et·splaz-arse. Controlar e. fínt ' r :;s. A. :-3l"$e)' usar I san ita rio. Al imentars '.

Actil'idadeN instrumentales de la vida diaria: indican La ca[Y.1cidad qu " se tiene para llevar una \rida ind pendiente en la comunidad. A: í mismo, se su ·I-n rela ionar on la paridad mental o o

• •

• • • • • • •

Uso del teléfono. Cuid ado arre lo de la ca. a. Pr 'para ion ete 1 s comida . . Lavado d la ropa. Utilización d -1 tran.'ipone. Realiza ió n ete o m pra.'i. loma de la m ·dicación. Man "jo del din 'ro. ConafS' 1, s uña..

Actil'idades a\'anzadas de la vida diaria: son el omponente que m 'jor corre lación tiene on la dete ión precoz d· probl " mas g 'riátri os. Implican acthrietaet s comple con la volun tad de inte -ración :omunita ria . :on Uamada .. actividaet·s físic s bao ada. "n la eje u ión.

• • •

• •

Velo ietad etc la m ar ha. Pruehas d halan e e. tatico. lempo en levantarse etc una s illa. Rela ion . social s. Acti\ridad s lúdkas.

3 O

13 Examen fí.... ico La valoración ñ. ka no dehe de. pr iars'. ó lo porque. en pr :sen ia de un an ·i.ano . dar por d s ontado que los haLlaz 'os son produ to de la 'dad. Dehc ser ompleta 0010 en ualquier pa ient jo n , :' deben poner en práctica las habilidade. . delicadeza máxima con este rupo d 'edad entendiendo que el pudor de las p 'r. on3,e¡ en (:sta etapa d· la vida debe ser tenido en uenta ' exig d' no. otro. con. ideración re. peto. O 'b 'mos cunrir ,1 u 'rpo d -1 paci 'nI ' con una bata de ' am ~ n o on una sanana . d scubrir uidadosamente aquella. Ion s qu ~ s a n examinando 'xpli ndo aJ pa iente lo qu" se a haciendo' nun a se debe. 001 ter un pa ient· y mucho m nos un anciano a • 'plora ion ~s qu - el paciente no d sea por el simple h " ho de s -1' neesario aludiendo m ~dico 's el qu 'ord na y l pacient 'ob de ·e. Ad 'm del examen g -neraJ que no dir. -r' -n uanto a su técnica de aquel aprendido paro.1 el pa ienr '- adulto oro nt' dle¡utjr ~ una de los hal1.azgos que ha n que I examen ten aJgun~ o nsid-ra ione. "speciaJc.-s para SU';" u ión a medida qu • vamos d's ribi ndo las dLaca pmmedio.'i on • sto de ti 'm po considerahle e imp., . i, ión n Io.'i -sultados arrojando oefi ieme, de precio ión ina eptahl-!> hoy -n día qu' varian ha.sta un OS\) en mu ha. de I s medi ion ·s· ~to fue útil en su momento p 'ro ha lIe ado a s r un m ~ [odo poco O. to-cfe ti· vo no ac'ptado en la a rualidad ' ha. ido reemplazado definitiva· m -me por los modernos métodos de amili. is automatizado qu ' han p sado por 6 'neracione. de evolución del HLG ofrecí 'ndo

360

ho)' una pr' i. ión alt sima con co ~ lciente. el ~' rror d tos mod 'roo. autoanalizaelore.. on a.lim 'ntad s CQn I s mucstra..o; del paciente que :stán 'n '1 mismo tuho en q ue fu -ron obt ~ n I 'en la 'tiqueta odifi ada identifi ndo la mu ~str:l rc:alizan los analisi. propios de su modelo)' arrojan los re. uludos on pa. mosa pre Lo;ión y v 'lo ' idad nunca alclOzada ni siquiera por el I nico d· laboratorio m '" s hábil . cfi ·iente. lo. h 'mo ramas automatizado.o; permiten no . ólo mayor pre isió n de los parámetros l:í. icos sino qu • han aportado nue s m 'dicioncs como: an ho de distrihu ión de GR leucocitos ' plaqu . tao plaquetocrito índi 's d ' maduració n d' los eritrocitos conocidos omo lo lóbulos rojo.o; no nu l ·ado.1i hi. cogramas d 'GR disperso ram s tridimensionales d • leu o ito. . plaqueta! Hh r ticulocitaria cntre otra .. Para nt 'nd 'r d ~ dond d rivan los dLo;tinto. p a rám ·tros ohtenido.o; d · una mu ·tra de . angre recordemo. :squem áticam 'nI' el. istema hematopo, ético. E. te ~s un órgano líqu ido on un p '. o de aproximadamente 2 ) kg' e. uno de lo: organo, m:i. rand :s _ acti s del. 4r humano figura h-_ . lJ Progt:nitnr 1.in oid ' o ~

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Las Am~cas. Medell n, CoIomb a.

d • ddi mia d ' primer.. línea compu sto por lo. leuco iros I'u o = blanco' ito = -é lula . us suhd i\'isio n '. a sa ber: neuuófi lo.... linfocito. '0. inófilos ba. ó 110.... y mono . tos son mostradas por ·1 1 'ucogra ma tanto en núm 'ro abo o luto d . mil 'S c ' lula. f¡..LL omo en por 'ntaje del tota l de I 'ucocitos a. (hombr ~ adu lro. nOtlllales tabla 1 -:\. Un aumento o disminu ión d '1 número ahsoluto d' ualquiera d e. tao líne~. denomina a r 7 ndo al unos sufijo. al nomTabla 14-3. L01Joocitos y Sus Subdivi siones (valores de referencia).

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br' d" la linea "n u(:~ tión , a. í: leucop "nía n -urrop -nia, linfopenia pam ta di.sminu ión del número¡ '0. inofilia lia neutrofil ia oondem ia d ~viación a la izqui · rda n la maduración de Ins neutrófil s para su aum·nto. El re uento total. e aumenta en el e mbarazo y s • normaliza de pué. de la p rim ora semana posparto' tiende a. r ma. hajo on Ins año. en la pohla ión ·eri:itriat. El an:ili. i. ualitati o o de la morfología leucocitaria . ' e.':

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Poiquilocito. L.. Ani. ocmm ia Ani. ocito. is Anoma ·(Opla. m In lu... ion ~ eritro iraria... · úm 'ro de (iR -----....:¡.~ An 'mia - poli itemia

Glóbulolli blanco!>:

• · úme ro d' GB R' uento diferencial

• • 'utrófilos • Band s • • • • • •

• rlia neutrop 'n ia • Bandemia • Linfocito. is - Iinfop 'nia

L 'ucocito... is - leu op 'nia ~ eutro

Mono itos -------....:¡.~ Mono ito. L.. - m onocitop 'nia Eosinófilos • Eosinofilia - co... inopenia B sófilo. B sofilia - ba...op 'nia Granu lac iones tóxica: ~ Iula s inmaduras :mormal 's Otra. a lt 'ra ione. morfoló ' .i o neoplási

• Figura 14-7. Extendido de sangre periférica.

372

Plaqueta.. : • •

Recu ~nto FOI1 Jla

-------1.~Tl"Omhocito. i~

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- rro mhocitopenia

acariocito~

Ademá. de lo anot3do que es sólo una ~inte. i. d lo qu ~ puede aporta r el - tendido d - sangr · pc ri~ '-ri a, cxi~ten mu hos otrO$ dato. que superan '1 al an "de e. te manual . deh -n . er on. ultad o en lo. texto. de Ji -matologia.

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Hemopará!';ltos Exi. ten va rio~ tipo. d - pará~ito~ que pucd'n in~ la r la san re' para nu '~tro medio no.s inter ~~an los Pla ~modio. o a 'ent"s ,tiológi o~ de la malaria o paludLo;mo. E. to. microorganismo.s pued 'n ~"r dele tado. on laridad -n Io.s cxt ·ndido.~ de sangro P'ri~ '; rica r 'al izado$ d e forma m anual' en la a tua lidad los método.o; automatizado. d - ú ltim a nera ión que 0& en el h 'mograma li po 1, 'a. on apa es d' I-rtar la p re. -n ia de l pi smodio . pr 'sentar una aJa rma para. c r ana lizada por el hactcriólo 'o. H st ~s te punto h mo .. ap r 'ndido lo r lacio nado con los e l mento.o; fo rm es d ' la ~an Ti • ahor-.l r '\rbar m o~ la p ru e has que analizan la. ~ustan i s que onticn' dLo;u Ita.o; el pla. ma' es d ir I a.~ prueh s d ' química nea. Pla... ma (Prueba... de química ~an~uínea) La~ pru ~ha~ d' qUlmi :anguín ~a mid 'n la con entra ión de múltipl s omponent. quími o.s d la sangr · qu s · ha llan disu I ro~ en e l plasm a hien. ea . o los o unido. a mro tjpo d ' molé ula.o; qu • le .. irven com o transportado rcs' . on su ncia. propia. del p ma o produ to de la . ecr ' ión de mucho~ órganos lo ual apro e hamos para onoce r el estado de fun ionamiento d' los mLo;mo. · tambi 'n medimo. 'ses disuelto.o;'n el plas ma omo el O, ' -1 CO ~ , r pr 'sentant ~ de la fun ión pulmonar y del . estado á ido-ba. ·' d e l organi~mo. ti n Ii~tado de la~ pruehas de química sanguínca má.o; fr'cuen t '. ' su. va lo r 's normal '. que ana liza remos 's el siguicnt' o rd nada~ por . i. tema . ó rgano qu· va lúan :

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Tabla 14-4, Sillemll endocrino

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M ; d '1 anterior obtendr ~mos una sombf"ol complcrament . diferente del mismo objeco. Esto obl . a pe qu ' .- ' requiere un método má. o Isticado paf".l e\raluar todo el o bjeto de studio, e r figura 1-;·9. La tomo 'f"ol la axia l ompumrizada (T e fue di. eñada ' p en fun ionamiento por el íng 'niero británico Hounsfield. Desde su pr :senm Ión ~n 19 2 esm t ' nica se ha con"enido en un m ~ to· do in, ustituibl ' para el d ia nóstico radiol ' i o. El fundam'nto de la T e sta 'n tomar m á... pro reccionc:.-.s d sde ángulos. iempr' d istintos paf".l fue o s r int rados por una p ro rama d computador)' 'en 'rar una ima en má... fiel del objeto 'n cu ·süón . En una tomograffa '1 s 'm 'nto orpof".ll examinado. ~ "corta" omo un pan tajado' ' 1 tomógrafo ~s nca la primera "s' Ión f"old io lógica" . a con tinuación ha . lo mi. mo con la que s i ue y sí suesi mente hasta terminar 1 segmento '. ogido' fina lmente 1 equ ipo organiza todas las "rojadas- 'n una p laca radiol6 'i para su análi. Lo; v r figum (S·lO. En un tomó '.f".l o el pacienl "sm -n ,1 C! ntro d ' un . í. t 'ma ¡rcunfer 'ncia] que onticne la fu 'nl • de rayo. X r lo. d 'ti 'ctor 's de f".ldiación ~nfrenrodos ~n un án 'ulo d ISO, 'n los "quipos má.o; antiguo. 'xi. tía una o la fu 'nte y un solo d rector que rola· ban alrededor d -1 paciente tomando las • posi ione . El paci 'nt ' ya e en una plataforma que se de. plaza a tr3\ré. del entro del

Figura 15·9. Sombras diferentes del mism o obje o. iluminado desde dis ' tos ángulos.

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equ ipo qU" lu ' como una "norme m. a' ' . [O r 'rmite ncar e l segm "nto corpora l solicitado. 000 stá ontrolado d ~dc un panel de 'ontrol central donde el méd i o o el t ' cnico programan el "quipo mueven la plataforma sur 'nrisan el • amen editan los rsult ado.o; y al final alma cnan . pmdu en el r ~ultado para ana· ti. Lo; l~ura 1')·11. Lo. tomógrafos ma.o; recientes tien n múltiple. pares de detecto· r ~s que .• dislrihuy 'n de forma uniforme en la circun 'ren ia s in n 'cesidad d ' mla ión disminuy ndo el tiempo d · 'j' u ion del

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Figura 15·10. Pan tajado que sirve para comparar los cortes de un lomógrafo y TAC de cráneo mostrando varios cor es . Tub o d

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Figura 15-11. Tomóg rafo axial computa rizado. TAC.

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cxam"n m ' jocando. u pr 'sión ' d'sminuy 'ndo -1 ti 'mpo de ~ . po. i ión a la radiación' $tos son los llamado. TAC multicone qu ' pueden t 'n 'r ha.o;ta 6 d ~ t ector " cap~ de [1 ~a lizar un r' orrido ompleto del u rpo de un pa i 'nte 'n meno. d' 10 segundo.'I proporcionando imágen $ d ' alta definición 'n tres dim'nsion ~s má.o; p r i. s qu otro. equ ipo.o; de radiodia nó~ico. E. te escáner d ispone d ' una capacidad de re.olu ión apaz d e hac ' r un e. (u. dio omplem del o razón del ahdom 'n . In pelvis en segundos y el· otros órgano,s como '1 h ígado 'n tan sólo . "gundo.. su fun ionamicnto .• hasa 'n un pme sami 'nto d' la. imá en's, que re on. truy , en la pantalla del o rdenador la imagen \'oJumé· tri a 'n tr · s dimen. ion '. de 'ualqui 'r ó r 'ano humano pudiendo seleccionar y ampliar dif¡ 'r "ntes se ione. anatómic s en fun ión del objetivo del e. ludio ver fj~ura 1';·12. Resonancia magnética nuclear (RMN) l.a r sonan ia ma néti nud, r "S un r i 'nte d -sarrollo im nológi o en Ins posibilid ades de manipula ión del ampo ma nético de nu stro. átomos por un mpo '1 (fomagnético mayor artificialmente cread o , t ' d 'spro Lo;to d ' ·(ec· to.o; colateral's ' con unas prn;ibilidad · S de hac 'r con s slic-ariedad de enfermedad·s indu 'endo mu hn.o; lipo. de cín r enfermedades cardíac ~ enf¡ 'rm-dades Iiroideas renal's 'ntre orm.o;. Dos tipo. dexam"n ima inoló 'ico s- ba..o;an 'n st' tipo de material radioa ti o: gamma 'rafía y tomo 'rafia con 'misión de po. iuon '. Pl:.T . ·call).

Gamma¡;:rafia la naturaleza opaca del 'uerpo humano hace qu· no . "a pn.o;ibl ' mirar en ..u int rior a simple \rjsta; hac' \ rias déCld ~ la ciru ía era uno de los m ~ lodos día nÓlsticos ma: . o 'orrid para poder onoc 'r la realidad del dia nó. tico de la 'n{¡ rm -dad que '1 pai 'nte pad la pero d $afonunadam 'nI , si el prohlema no se podía r 'solver por -1 método quirúrgico 'nton (.'S el dia nósti o .e lomaha muy i . l!;Si o para el paciem" afonunadamcnt e, [1 panorama ha v · nido mhiando dramati am nt a favor d' la mínima in sividad para el día nóslÍ o· el médi o uenta ho con un annamentario muo amplio de esrudin.o; ima inologi 0.." que 1 . penlliten onoccr razonahlemente la enfermedad ant . de proccd 'r al tratamiento. Ya hemo. vi.,o;to ómo 1 hombr·. 'ha apropiado d' una (Y.lne d 'J spe rro ele tromagn ~tjco con lo. ra tos X d' mra parte d -1 e. pectro d '1 . onido on la ultrasonograña de la 'nergía del ampo ma n ~ tico con la resonancia ma néti a, d ·1 efecto Oo·

12

ppl ~r d los m dios de ontrast· d' la reconstru ión di ital ~11_•• para ayudarse "n -1 estucHo de I s 'nfer'llledade~ on 1 mínima in sión po..-;ibl ' del padente' ahora ~mo.s ómo utiliza lo. '1mentos radioacti\ros para dia nó. tico y tratami 'olo de mu ' ha, otras en#; l1i1edad ~ . En La natura leza i 11 n 92 e lem "nto. natural's de lo. :u ale ..!,>' c ompon todo lo qu' nosotros conocemos: mad'ra aJimento. animaje. , ropa pl ' sti o ti 'rra, a rua ga. e.. tc.· éstos se ncuentran r =si. mldos en la tabla p ~riódica dIos ·Iemcnto.s· la mayoría son e. tahl s el ' cui mente pero algunos son in stable. ' perman 'ol·ment· scin liherando 1 ctron's -ncrgía, r partí ul- s suhatómi s para migrar a ni\'e1 ·~ n rg ~ ticos m 'nore. )' onvertirse en el 'm nto.s más e. rahl·s· a esta 'n .rgÍ'.l liberada se l' Uama radiadón y el elemento qu • la Jih ra:' lI.ama radia lÍ\rO . AJ uno.s d' Io.s L-;ótopo.s d 'nomina ión dada a ~tos '1 'm 'ntos radioa ivos m:í. uS'.ldos en el amh i 'me líni o son: Yodo-l 1 n: n' io-99m, Galio, Indio, MoJihd no-99 entre mu h . mro .. Lo. isótopos U. ados miten radia ión contr l.ada son d· vida m 'dia corta )' no suponen ri 'So mayor para el pa iente . sus acompañantes . al o que sean embarazada. o niñn.-;· la vid.a m 'dia orta c:xi 'e que sean pI' parados inm diatament· antes del cxamen que no puedan alma 'nars por p riíodn.-; prolongados lo cual 'ncar 'c su U. o· la I".!dioactn'id.ad d a pmgr s· > el clem'nto ha' ina ti\'o , 's eliminado por la orina hilis o los pulmon '. dependiendo d • tipo utilizado. El fenómeno de la radia 'ón con. 'ste en la propagación de nersubatómigía 'n forma d ' ondas el' tromagnétia: o partí as a tra,.-¿':'i del vacío o de un medio material. Esta radioactn'idad e. nocn'3 para el medio amhi 'Ole (indu . ~ ndon . a los humanos) uando se . ale de 10.-; ni I s aceptado. como tolerahl s o no. .• u ..an las medida. d' proteo ión r :enmendad pero. i s man ja int ,Ji 'ntmenl1 y re. petando. U. norma.-; de utilización pu d s '1' U. ada para fin ~ di" • mu útil', como 'n el so de lo. ra 0.-; X para dia nó. tico imaginológi -o I.a I".!diotel".!pia pal".! tratami . nto de dn . l' los radionúdido. para dia 'nóstico en medicina nud al' entr ' o tl'O.-; usos, En m ~icina nu leal' 'n particula.r. se utilizan 10.-; ·sotopo..-; radiactivo.s on La finalid.ad de ha 'r studios morfológicn.-; de órgano..¡ c..~tudÍ'.l1' su fun ión y d'[1'ctar . itíos de 'nfermedad o tumores. It 'cordemo. el 'sp tro el ' tromagnéti o vL-;to en la :' 1

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ión de ra 'os X 'onven ional y VCf mos cómo los .....1 'o. X . lo. Gamma son ve ¡nos de alt 'si en'r ía Ion '¡tud d ' onda mu • ona, que tien 'n la propiedad d ml'l'. al' los tejido.t¡ de uerpo humano.

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Fundamento de los estudios de medicina nuclear A diferencia de los ra, o. X usado.o; en la radiología onvencional y 'n la tomo 'ra la axial compularizada donde la radiación 's producida demro de un g 'n .....1dor con ella se impa ca el paci me alrav ~ándolo para impresionar una pelí u o un d '[ 'oor donde se r ogero la ima en ·n la garnmagrafía la f".1diación pro\'ie ne del im 'rior del pa iente qui · n ha. ido in. ect.ado pr 'viam'nte con un mat rial mar ado con elem neos radia I¡YOS el ual también s puede ingerir o inhalar según el estudio que. planee realizar; después de un período d· tiempo variahle . cgún el " amen el pacient! ·s lIe\'ado a la gamma ámara ver figura 1')-1 · dond'. ' e. can an I s rcgion ~ de int 'r ' s las ual·s 'milen radi.ación Gamma' finaLm 'me un ompucador int 'rpr 'la la informa ión para produ ir un r ~ultado' las imá en's morfoló·ica.t¡ no . on tan prei~s omo la. d' otros srudio. radiológi 0.0;, pero la informa ión fun i nal es d ' mucho valor. In' '0 6n IV d mediu rJdi.u;a 'Ih't)

Figura 15-17. Gammacámara para estudio con isotopos radioactivos.

1

Lo. ~studins 'arnma -r-.ífi o. ma.. nlí itados s ~ ha ' 'n en glándula timid ~ p~ra estudiar -1 recimi mn tjroiden difuso • nndu-

lar' sj~tema h 'patohiliar para dia 'no. ti o, d' función he(Xiti a, excr ión hiliar fundón c. i :ular; bazo, para c. ludio,s demali nidad que cnmprometen ~te órgano cnmo I s leucemia. )' Io,s Iínfnm s' hueso, para eV3luar su lidad en n. tenporo, is d 'smineraliza ión fractura. . si 'mhr~ de rumnres' te. ti ulo para v"r su viahilidad en to~ión d '1 no,' pulmón para studin. de su irculación • emila ión aJv 'olar' -mr' muchas otras indi aeínneo (¡gur:l 1~-l H. Tomngrafía con cmisic)n de: positroncs El nn eptn de tomo 'ra m nn -mLo;ión de po. ilron '. fu· introduido, a finaJe. de) () por David Kuhl y Rny Edwards en la uni ersidad de P -n.o;il\'ania. A partir d . allí .. d sarrolln el método como, lo nnocemns hn ' 'n día. 1..3 tomografía con emi.o;ión de pnsilron:s PET . can por su sigla en in lé.) es una mnderna 01 111 a de utilizar las posihilidad ~s de la mat 'ria la en 'rgía para en 'rar ~tudins de alt.a alidad qu . p "Imiten -1 diagnósti o, pre oz d le. iones que anH.'S no, 'ra po. ihle dete car tan tempranameme' . e pueden dete 'Iar 'nfermedade. ante. de que aparezcan en t " ni .s más anatómic - s como, la TAC' en otr.lS pa.l:1hra. una TAC nonllal que llevaría a dia -nóstico,s d' normalidad erróneos podría s"r ontradicha por una PE que salvara la \rida del paciente. E. un tipo d ' imag "n de m 'di ina nulear que sin invadir el pa knt , utiliza radiotrazadore. mat -rial radioa li 0,) de ida media Orla in e lados a tra,' ~s de una ena

Figura 15-18. Gammagrafía tiroidea. 6sea y pulmonar.

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inhalado, o d· lutidos según se n !C ·site alcan7.ando órganos "'s pedfico.'i dond ·1 rad ionú !ido se d .po. ita , a ' umula gra ia. a qu' sdn unidos a . ustancías biológicamem ~ acti que el uerpo capta se ún el tipo d ., mo l ' ula. ea. Como ejemplo la fluorodeo iglucosa FDG que'. un análogo de la glu osa . 's apIado en zon s de actividad m ' Iahólica e. el trazador ma. omúnment u. ado en imágene. de PET. Ci racías a lo ant 'rior el PJ:.'T Sca" mid • fun ion '. corporales tan important·s omo el flujo. anguínco a órgano. el consu mo de oxíg 'no el m'tabolismo regional d ' la luco. a , rad s a que se puede marcar si ualquier molé ula orgán i a, se puede traZar ta fun ión que se d!'Se .

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Cómo trabaja la PET Una ,'ez '1 rad in l"C.'ia a l organL'imo sufr ' deca imiento o s 'a, emisión de po. itrones lo. uaJ 'S rápidam nt· 'n uentran elecTron s qu ., Io.'i neutmlizan liberando en !'Ste proc ' . o dos fotoneo d e en rgía de ra , os Gamma que viajan 'n d ir 'cciones ontrari s )' son r 'gistrados por dete tores opuc. too al mL'imo ti'mpo; toda ~ta informa ión e. analizada por un omputad o r on un software esp dalm 'nte di. eñado para '1 fin figura 1S·19 . El PET Sca" '. un aparato similar a un tomó rafo qu' 'onti n' múltipl s

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Figura 15-19, Funcion

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nto básico del PET.

anillos d 't 'ctores que re :osen la ener í-a 'mitida por -1 radiotr-a· zador que :stá denrro del cuerpo del pa i 'nt examinado. El PET. can s ·' ombina a tualment con la T e o la RM para omplementarse entre. ( . nerar 3Oál"si. morfofuncionale. de m . jorada calidad mediant ' una [ nica llamada fusión el' imág-' nes. La TAe s un equipo dis 'ñado má: para pr du ir imá en s anatómicas mienrra. qu' la PET se enfoca má. en el análi. is fun· ional' el' alla su compl'menmrieclacl figura 1-;· _O . Rad iol.. ótopos Son compuesto. -nergéticamente in stahl s que st ' n permanen· tem 'nte lihe do 'nergía d '\ rios tipos p3f"'J. II 'gar a nÍ\reles d ' energía más cstablcs, figura 1S-21 . Los radionú lido. usado. en {'"W>J-tl

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Figura 16·10. Ubicación de las 6 derivaciones preoordiales en el tórax.

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intef'!'iccción del quinto e. pa io int ·rco. tal izqui rdo . líaxilar ante rior. lnt· d ' 1 qu into e. pado intercostaJ izqu i ' rdo ' líaxilar ante rior.

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facilidad y p r '" -n ión de la apl i 'ión equ i ocada d ' los electrodos '. tos \'ien 'n di. r iminados por o lore. que int 'roacionalmente son a · ptado,1i. Por conven -ión . e h a dete rm inado qu ' lo.o; o lor '. d' los electrodo.. . ' o rre. pondan con un miem bro es pe' C.

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En resumen '1 rojo y negro van a la de[1'cha :1 la izquierda.

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Figura 16·12. Papel milime rado para EKG .

ión 'ntido según S!'3 13 . umatoria de todos 10$ minivector·s qu 'g nera ada ~ lula miocárdica' ~s el r !"Spon. ahl· de las onda.o; del EKG '. egún d ·sde donde se mire el o r3ZÓn s decir, la deriva ' ión qu ' : 'utilice la... ondas d ~I EKG t ·ndrán una orienta ión dif¡ 'r nt· "n e l eI·ctmcardio 'rama- enton es :e tendrá en un mis.mo momento, d ife~'nt 's rcpre. ·n n s el ~ troca rdiogrn IC3S del mismo fenómeno elé trieo igual a omo lo , spectador ~ d ' un estadio ti 'nen di.o;tinta apr ' ia ión de las mi,o;m s jugada. d ' 1 mismo partido de futhol. Pa.r a e luar'l ~'gistm EKG, ~ s[e. di ide 'n pan 's ue reprc..'s entan f¡ 'nómeno..o; eléctrico. ompleto. - ésta.'i parte. son: ond s (o deftcxiones inteI"V'Jlo$)' segmento. del EKG (fi ~u ra 16-1 ~) . Se define un intervalo por la parte d -1 EKG que conti n' una porión r' ca ' una onna como mínimo en camhio un. :gmento n e. , ino una por ión i,o;oel ~. trica sin onda; omo era d ' espera rse, una onda no tien ' por ión i. od ~ tri a. Ondas El EKG tien • tr's ond que repl' . "otan fenóm 'no. de de. pola rización aun ular el spolariza ión ventricula r y repolariza ión v'ntri ular' en cuanto a la repolarización au ricula r .~ importante aclarar que di ho fenómeno de f1 cupcración de la polaridad

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'm -nto ST trazado como n r-sla se llama re tifi ión del.' y s a hipcrtension art "r¡al o 'n~' rmedad oronaria, AnáU!ils de la morfología de la!i ondas: Onda P: Corre. p nd' a la de. polariza ión auri u lar. Es: • Po.... iliva 'n D I 011 aVF)' d ' aV . • :gati\l'3 n aVR. • ariahle'n 0 111 aV l . d - 1 a V . o rmal i. od ifási a 'n 0111 VI. •

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va lo r normal es de RO a 110 ms de an ho por máximo () 2 mV (2, - mm de alto . Por xislir mnemotecnia par.l r o rdarla.o; ap,,-nderemos la P mirr.lI o m -liada 'n cre imi nto de la au rí ula izquierda por e. tre hez d - la válvu la mitraJ. "m " de mitral. P aha y picuda por cr -cim iento de la aurí ula d 'recha "n 'nfermedad's pulmonar's mni a. ' S' I conoce como P "pulmonale'·.

Complejo QRS Corr '. pond ' a la d "spolariza ión ventricula r. tide 'ntre 50 ' LOO m. ; en al runa. precordiale:; puede medir hasta 110 m s r ser nor· mal. El \loltaj' del QR.· s mu ' variahle. La o nda Q COf1re. ponde a la d spolariz3 ión del s prum interventricular' normalmente s v' en D I a l V- y . su vaJor normal es menor d () ms S , menos de 0 , 1 m\~ L s ond a. R , S rcpre: 'ntan la despolariza ión d la par d lih re d 1 \' 'ntriculo derec ho ,1 ápex la par-d Iihr' del v 'ntrículo i7.qui 'rdo y su apa ri 'ncia depende de la d 'rh ión qu' ste r 'strando el fenó meno; en el ca. o de la pre o rd ial s .~· c aprecia una pmsr 'sión d ' la s iguienle manera: ond s r p -qu 'ña.o; y: profunda. en 1 s de riva ione. 1 V2 o m pl-jos r.') . ond s R altas y s pequeñas -n 1 s deriva iones - y 6 omplejos Rs ; exi. te una Ir-.ln.o;i ión 'n V3 v• donde 1 s onda. son m ' s o m 'no.s L..od ifásicas. Y¡- r IRura 16·2 . Si s produce un retra.o;o o una inr -rm ión de la ondu ión en ualquiera de la. ra m a. del haz 1 QRS : ' -nsanchará de la

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Figura 16·24, Transición norm al del OAS en las derivaciones precor· diales.

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manera d ·1 hloqu :o de la rama d'recha o izquierda del haz . 'gún corr '. ponda; el QRS t 'nd rá una duración ma)'or d ' lo norlllaL Onda T , . las racte ma. Important s de definir en sta onda son su forma oltaje . di re ción . •

Dirección: normal m 'nte ~: • Posit iva en DI 011 • d • V a 6 . • "ati a en aVR. • Va riabl· en OJll, aVl a F l ' V2.

Existen posihilidade, de variabilidad normal ompl 'ja... q ue dch · n onsu ltars' 'n te."\'to... de card iología .

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Forma: 's li ' ramente redond :ada . asim ~ l ri a' puede ser meltada en lo. niño. pero en lo. adu lto. 's paloló Voltaje: menor de () mV ' n la deriva ion ~ frontale. menor d' I m'n las p re ord ial·s. En ca. o. de QRt de mu)' alto volt j' la onda T pu 'd '. l' normal h sta un 5 del voltaj d'l Q RS.

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ista de la ia e. ta 's una henami ' nta de sin igual \'alo r tanto para el ::sp ' ¡alista omo para '1 méd i general' onocerlo)' dominarlo denc . el' un imp ' rati o para el m ~dico quien no denc ahorra r =sfuerzo. en al nzar la ma '. tría en'st arte. ,' 0 10 la prá i a rep ·tida t hará m. n el 'l. 12 I pa l pa '16 n el ' 1 I S n ':11 , 1 fu r:Gl mu o 'ull1r, • ''j , 2 O :1."1 de gr:ad us d " 261 fu n e -fi li ), _ S. 2 f. Pcrlh s, prueba el , 111 , 1111 P ~, ,

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