Guia Clinica Hipertension Arterial Primaria O Esencial En Personas De 15 Anos Y Mas

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GUÍA CLÍNICA

Hipertensión Arterial Primaria o Esencial

en personas de 15 años y más

Junio 2006 

GRUPO DE TRABAJO (Por orden alfabético) EU. Luisa Ahumada Gestora de Red del Programa de Salud del Adulto, Servicio de Salud Metropolitano Sur Oriente [email protected] Dr. Hernán Borja Sociedad Chilena de Hipertensión Internista y Nefrólogo EU. Andrea Gere Encargada Programa Enf. Cardiovasculares Consultorio Adosado de Especialidades, SSMCentral Dr. Jorge Jalil Sociedad Chilena de Hipertensión Arterial Internista y Cardiólogo Profesor Facultad de Medicina Pontificia U. Católica de Chile [email protected] Dra. Lorna Luco Medicina General Adulto Sub Directora Hospital Dr. Sótero del Río Médico Asesora Programa Adulto SSMSOriente Magíster en Salud Pública U. de Chile Miembro Sociedad Administración Hospitalaria [email protected] Dr. Joaquín Montero Sociedad Chilena de Hipertensión Arterial Prof. Titular Facultad de Medicina Pontificia U. Católica de Chile EM. Patricia Morgado Enfermera Encargada Programa de Salud Cardiovascular, Ministerio de Salud. Diploma Gestión Instituciones de Salud U. de Chile. Miembro Directorio Soc. Chilena de Hipertensión Arterial [email protected]



Dra. Gloria Ramírez División de Prevención y Control de Enfermedades, Ministerio de Salud M.Sc. International Health Management & Development U. Birmingham UK Certificate Health Technology Assessment U. Birmingham Certificate Evidence Based Health Care University of Oxford, U. Kingdom Revisión Técnica Dr. Eduardo Fasce Sociedad Chilena de Hipertensión Cardiólogo Dr. Walter Passalacqua Sociedad Chilena de Hipertensión Profesor Asociado Departamento de Medicina Sección de Nefrología, Hospital Clínico Universidad de Chile

Citar como: MINISTERIO DE SALUD. Guía Clínica Hipertensión Arterial Primaria o Esencial en personas de 15 años y más. 1ra Ed. Santiago: Minsal, 2006. Todos los derechos reservados. Este material puede ser reproducido con fines de capacitación del Plan de Garantías Explícitas en Salud según Decreto Ley N° 170 del 26 de noviembre de 2004, publicado en el Diario Oficial (28 de enero de 2005). ISBN



GLOSARIO DE TÉRMINOS ARA II o BRA IECA PA PAS PAD ECV PSCV

Bloqueadores de receptores de angiotensina II Fármacos Inhibidores Enzima convertidora de angiotensina Presión Arterial Presión Arterial Sistólica Presión Arterial Diastólica Enfermedad Cardiovascular Programa de Salud Cardiovascular



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Índice

1. Grupo de trabajo 2. Glosario de términos 1. Antecedentes 2. Magnitud del problema 3. Objetivo de la Guía Clínica 4. Criterios de Inclusión de población objetivo 5. Intervenciones Recomendadas para la Sospecha diagnóstica 6. Intervenciones Recomendadas para Confirmación diagnóstica - Algoritmo de decisión con sospecha diagnóstica 7. Intervenciones Recomendadas para Etapificación - Factores de riesgo cardiovascular en pacientes hipertensos 8. Intervenciones Recomendadas para el Tratamiento - Planes terapéuticos según categoría de riesgo - Tratamiento Farmacológico - Derivación de pacientes hipertensos a nivel secundario 9. Intervenciones Recomendadas para Seguimiento - Manejo de Crisis Hipertensiva 10. Bibliografía Anexos - Anexo 1. Técnica estandarizada de medición de presión arterial - Anexo 2. Técnica de medición de la circunferencia de cintura - Anexo 3. Fármacos antihipertensivos - Anexo 4. Recomendaciones según nivel de Evidencia



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1.

ANTECEDENTES

La importancia de la Hipertensión Arterial como problema de salud pública radica en su rol causal de morbimortalidad cardiovascular. Es uno de los cuatro factores de riesgo mayores modificables para las enfermedades cardiovasculares, junto a las dislipidemias, la diabetes (aproximadamente el 60% de los DM tipo 2 son hipertensos) y el tabaquismo. Es el de mayor importancia para la enfermedad coronaria y el de mayor peso para la enfermedad cerebro vascular. Se estima que aproximadamente un 50% de la población hipertensa no conoce su condición, por lo tanto, no se controla la enfermedad. En una revisión sistemática realizada en Suecia (Lindholm LH et al. 2004), se establece que un 60% de los hipertensos son leves (140-159/90-99 mmHg); un 30% sufre HTA moderada (160-179/100-109 mmHg) y un 10% son hipertensos severos (>180/>110 mmHg), sobre una población de 1,8 millones de hipertensos. La población hipertensa tiene una mayor morbilidad y aumenta su riesgo relativo de presentar: - Accidente Vascular Encefálico, con frecuencia 10 veces mayor que en población normo tensa. - Cardiopatía coronaria significativa, con frecuencia 5 veces mayor que en población normo tensa. - Insuficiencia cardíaca congestiva, con frecuencia 2-4 veces mayor que en población normo tensa. - Insuficiencia renal crónica, con frecuencia 1,7 veces mayor que en población normo tensa. - Aumento de 20 mmHg en la Presión Sistólica y de 10 mm Hg en la Presión Diastólica, sobre 115/75 mm Hg, aumenta al doble el riesgo de muerte por ECV (Evidencia Nivel I). El aumento de riesgo es independiente de otros factores de riesgo de ECV, y es similar para hombres y mujeres (Evidencia Nivel I) (Lindholm LH, Agenäs I, Carlberg B, Dahlgren H, de Faire U, & et al 2004) La hipertensión arterial representa el 9,4% de las consultas realizadas en el nivel primario de atención de salud. Un tratamiento efectivo de la HTA produce una significativa disminución de la morbilidad y mortalidad de los pacientes. McMahon demostró que la terapia antihipertensiva se ha asociado con descensos de 35% a 40% promedio de AVE; 20% a 25% de IAM y más del 50% de Insuficiencia Cardíaca (Neal B, MacMahon S, & Chapman N 2000).

2.

MAGNITUD DEL PROBLEMA

Estudios realizados en Chile por Berríos X, (1986) y Fasce E, (1991) muestran una prevalencia de 18 - 19% en población general, lo que equivale aproximadamente a 1 de cada 6 adultos. La prevalencia estimada por grupos de edad (MINSAL, 1995), se observa en la Tabla 1:



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Tabla 1. Prevalencia de HTA por grupo etario en un tamizaje poblacional1 Grupo Etáreo Edad 17-24 25-44 45-64 ≥ 65 Total

Prevalencia % 5,6 22,3 53,7 78,8 33,7

Nota: Estos resultados corresponden al promedio de dos mediciones realizadas con aparato automatizado (HEM713C) en una misma y única visita.

Según su origen, la HTA puede ser esencial (primaria), o secundaria. Un 95% de los hipertensos presenta hipertensión primaria o esencial, que no tiene causa conocida, y un 5% tiene hipertensión secundaria2. El 20% de los hipertensos también son diabéticos. Alrededor de un 20% presenta hipertensión refractaria al tratamiento y entre un 25 y 28% debe ser derivado a Nivel Secundario. En el caso de las secundarias, el 40% de ellas son corregibles, total o parcialmente, por cirugías o respondedoras a tratamiento de excepción. En 19923, Fasce et al. realizaron un estudio poblacional con esfigmomanómetro de mercurio en la VIII Región en 10.139 personas mayores de 14 años, en las cuales se efectuaron dos registros de presión en la primera visita, separados por no menos de 20 minutos y un tercer registro en una fecha posterior en quienes resultaron con cifras elevadas en la primera visita y que no recibían tratamiento, encontrando tasas de prevalencia significativamente diferentes para cada oportunidad: 25,9% en el primer control, 22,1% en el segundo control y 18,6% en la segunda visita, cifra que se ha considerado corresponde a la prevalencia en población adulta chilena. Un segundo estudio realizado el año 20044 utilizando la misma metodología, demostró un aumento de la tasa de prevalencia a 21,7%. En este mismo estudio se comprobó que mientras el estado del conocimiento experimentó un ligero aumento, de 65,9% a 66,6%, el estado del tratamiento aumentó de 35,6% a 59,9% y el estado del control del 7,5% al 30,7%. En la Encuesta Nacional de Salud Chile (2003) se encontró una frecuencia de personas con presión arterial alta de 33,7% en el tamizaje realizado en población de 17 y más años, de los cuales el 40,2% no conocía su condición (25,3% de las mujeres y 53,2% de los hombres). De la población de pacientes con presión arterial alta, el 63% se sabía hipertenso; el 44% está recibiendo medicación y sólo un 22% presentaba cifras de presión dentro de cifras normales. El screening fue realizado mediante dos mediciones sucesivas (en el mismo día) con esfigmomanómetro digital. Considerando el envejecimiento de la población expresado como aumento de la expectativa de vida de la población en 10 años y el aumento de la prevalencia de la obesidad, la prevalencia de hipertensión 1 2 3 4

Ministerio de Salud, Encuesta Nacional de Salud Chile, 2003. Ministerio de Salud, Normas Técnicas Hipertensión Arterial, 1995. Fasce et. al, Prevalencia de Hipertensión en una comunidad urbana de la VIII Región, 1992 Fasce et al., Tendencia de la prevalencia, estado del conocimiento, tratamiento y control de la HTA en una comunidad urbana de la VIII Región, 2004



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estimada para el país se ajustó al 20% a partir del año 2005, cifra concordada con expertos nacionales en hipertensión. La tasa de mortalidad por enfermedad hipertensiva en Chile fue de 16,9/100.000 habitantes el 2003, alcanzando anticipadamente la proyección al 2010, Tabla 2.

Tabla 2 Mortalidad ajustada por edad por Enfermedad Hipertensiva. Chile, 1985-99 y proyección 2000-2010 25

Tasa por 100.000 hab.

20 15 10

Tasas Ajustadas

5

Int. Confianza

2009

2007

2005

2003

2001

1999

1997

1995

1993

1991

1989

1987

1985

0

Fuente: DEIS, MINSAL 2004

La mortalidad cardiovascular se ha reducido para todas las causas específicas, a excepción de la Enfermedad Hipertensiva que muestra una leve tendencia al ascenso.

3. OBJETIVO DE LA GUÍA CLÍNICA La Guía Clínica entrega recomendaciones para los clínicos y el equipo de salud en general, especialmente en la Atención Primaria de Salud, con el fin de reducir la morbilidad y la mortalidad por Enfermedades Cardiovasculares (ECV), a través de intervenciones de pesquisa precoz de hipertensión arterial y tratamiento efectivo de pacientes con riesgo o enfermedad cardiovascular. • • •

Lograr control de PA a < 140/90 mm Hg Aumentar la compensación de los pacientes >60 años con PA≥ 140/90 mm Hg Mantener bajo control con PA 140 mm Hg con diastólica < 90 mm Hg.

6.

INTERVENCIONES RECOMENDADAS PARA CONFIRMACIÓN DIAGNÓSTICA

Una vez confirmada la HTA, se procede a evaluación con exámenes, para precisar estratificación de riesgo. Evaluación Diagnóstica y Etapificación • Control de enfermera: anamnesis y examen físico de enfermería que incluye medición de peso, estatura y circunferencia de cintura (técnica Anexo 2). • Exámenes básicos de laboratorio: hematocrito, creatinina plasmática, examen completo de orina, glicemia, uricemia, perfil lipídico, potasio plasmático. (Recomendación D). • ECG obligatorio en personas > 50 años y/o en hipertensos en etapas 2 y 3 y/o en pacientes con antecedentes personales de enfermedad cardiovascular, independiente de la edad. (Recomendación D). • Control por médico con exámenes. • Consulta Especialidad: sospecha de HTA secundaria; refractariedad verdadera al tratamiento; complicación asociada significativa.

6 Estudio de Cohorte Programa de Salud Cardiovascular, Ministerio de Salud, 2003



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ALGORITMO DE DECISIÓN CON SOSPECHA DIAGNÓSTICA

INICIO

FUNCIONARIO APS CAPACITADO

Medición PA aislada

180/110

15 días

>140-90/ 140-159/ 90-99 15 días 48 horas

>160-179/ 100-109 5 días

>180/ 110

48 horas

Médico Confirmación diagnóstica

Sin EMP EMP

Ingreso a PSCV, clasificación de riesgo CV y tratamiento

Control en dos años

Sin RCV

Con RCV

*** Los plazos son los máximos exigidos. Es recomendable ajustarlos según recursos disponibles.

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7.

INTERVENCIONES RECOMENDADAS PARA ETAPIFICACIÓN

7.1.

Ingreso a PSCV con medición de riesgo

Incorporando en el análisis del paciente hipertenso los factores de riesgo cardiovascular (FRCV) a las cifras de presión arterial sistólica o diastólica, es factible establecer diferentes grupos de riesgo que conllevan pronósticos diferentes, Tabla 4.

Tabla 4 Estratificación de riesgo para cuantificar pronóstico (Norma Europea modificada) Otros FR e historia de enfermedad Sin otro FR 1-2 FR 3 o más FR o DOB o DM CCA

HTA Etapa 1 140-159 / 90-99

Riesgo agregado moderado

HTA Etapa 2 160-179 / 100-109 Riesgo agregado moderado Riesgo agregado moderado

Riesgo agregado alto

Riesgo agregado alto

Riesgo agregado muy alto

Riesgo agregado muy alto

Riesgo agregado bajo

HTA Etapa 3 180+ / 110+ Riesgo agregado alto Riesgo agregado muy alto Riesgo agregado muy alto Riesgo agregado muy alto

FR: Factor de riesgo, DOB: Daño órgano blanco, DM: Diabetes mellitus, CCA: Condición clínica asociada.

FACTORES DE RIESGO CARDIOVASCULAR EN PACIENTES HIPERTENSOS FACTORES DE RIESGO MAYORES No Modificables • Edad y sexo: hombre ≥ 45 años o mujer post-menopáusica • Antecedentes personales de enfermedad CV. • Antecedentes familiares de enfermedad CV: sólo cuando éstos han ocurrido en familiares de primer grado (madre, padre o hermanos), antes de los 55 años en los varones y 65 años en las mujeres. Modificables • Tabaquismo : fuma uno o más cigarrilos al día • Dislipidemia : colesterol total ≥ a 200mg/dL o colesterol LDL ≥ a 130mg/dL o colesterol HDL< de 40 mg /dL y triglicéridos (TGC) ≥ a 150 mg/dL. • Diabetes Mellitus: glicemia en ayunas ≥ a 126 mg/dL en al menos dos ocasiones o glicemia casual ≥ a 200 mg/dL asociada a síntomas clásicos.

* Para mayor información consultar: The Nephron Information Center. Hypertension Guidelines and Information Pages. http:// nephron.com/htnguidelines.html

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FACTORES DE RIESGO CONDICIONANTES • Obesidad: IMC ≥ a 30 • Obesidad abdominal: circunferencia de cintura (CC) ≥ 88 cm en la mujer o ≥ 102 cm en el hombre. • Hábito sedentario: no realizar actividad física de intensidad moderada con una frecuencia de al menos tres veces a la semana, durante un mínimo de 30 minutos. • Colesterol HDL< 40 mg/dL • TGC ≥150 mg/dL No Modificables • Edad y sexo: hombre ≥45 años o mujer post-menopáusica. • Antecedentes personales de enfermedad CV. • Antecedentes familiares de enfermedad CV: sólo cuando éstos han ocurrido en familiares de primer grado (madre, padre o hermanos), antes de los 55 años en los varones y 65 en las mujeres. Modificables • Tabaquismo: fuma uno o más cigarrillos al día. • Dislipidemia: colesterol total ≥ a 200mg/dL o colesterol LDL ≥ a 130mg/dL o colesterol HDL< de 40mg/dL y triglicéridos (TGC) ≥ a 150mg/dL. • Diabetes Mellitus: glicemia en ayunas ≥ a 126mg/dL en al menos dos ocasiones o glicemia casual ≥ a 200mg/dL asociada a síntomas clásicos. La Sociedad Internacional de Hipertensión Arterial y la Sociedad Europea de Cardiología incluyen el daño de órgano blanco secundario a hipertensión y la existencia de patología clínica en la clasificación de riesgo. Daño de órgano blanco en hipertensión - - - -

Hipertrofia ventricular izquierda En electrocardiograma: Criterio de Sokolow > 38 mm (Suma de R en V5 o V6 + S V1) En ecocardiograma: Índice Masa Ventricular Izquierda > 125 g/m2 en hombres y >110 g/m2 en mujeres Creatininemia elevada: 1,3 – 1,5 mg% en hombres y 1,2 – 1,4 mg% en mujeres (el rango de variación depende de la masa corporal de la persona y de los rangos del laboratorio). - Microalbuminuria: rango entre 30 – 300 mg en 24 horas Condición clínica asociada: - Accidente vascular cerebral o isquemia cerebral transitoria - Infarto del miocardio, angina, revascularización coronaria, insuficiencia cardíaca. - Insuficiencia renal (creatininemia >1,5 en hombres y >1,4 en mujeres), proteinuria > 300 mg en 24 hr, nefropatía diabética. - Enfermedad arterial periférica - Fondo de ojo con hemorragias o exudados o edema de papila.

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8.

INTERVENCIONES RECOMENDADAS PARA EL TRATAMIENTO

PLANES TERAPÉUTICOS SEGÚN CATEGORÍA DE RIESGO8 Riesgo CV agregado moderado. - - - - - - - - - - -

- - -

< 140/90: dieta y ejercicio; control periódico. (Recomendación B) Baja de peso en personas con sobrepeso u obesidad. (Recomendación B) Terapias de relajación. (Recomendación B) Reducción de la ingesta de alcohol. (Recomendación B) Desincentivar el consumo de cafeína. (Recomendación C) Reducir el consumo de sal a un mínimo. (Recomendación B) No ofrecer suplementos de calcio, magnesio o potasio para reducir la PA. (Recomendación B) Consejería a fumadores y/o terapia de cesación. (Recomendación A) Recomendar la incorporación a grupos de pacientes para incentivar estilos de vida saludables. (Recomendación D) En pacientes sin daño cardiovascular, con PA persistentemente elevada, evaluar el riesgo CV: descartar diabetes, daño renal, cardíaco. (Recomendación D) Aquellos pacientes que se muestren motivados para cambiar hábitos de vida (bajar de peso, actividad física habitual, reducción de sal), y frente a riesgo CV bajo y PA bien controlada, es posible ofrecerles un seguimiento sin fármacos. (Recomendación B) ≥140-179/90-109: dieta ejercicios por 6 meses; si logra 2mg% o un clearance de creatinina 135 / 85 > 140 / 90 > 125 / 75

* Hypertension 2005; 111:697-716

Adherencia al tratamiento16 La falta de adherencia al tratamiento, definida como el alcance con el cual el paciente sigue o cumple las indicaciones médicas es una de las causas más importantes del control defieciente de la PA en el mundo. Cerca de la mitad de los pacientes que inician un nuevo tratamiento antihipertensivo lo abandona o modifica dentro del año de realizado el diagnóstico y sólo entre un tercio y la mitad de los que permanecen bajo tratamiento controlan la PA. Para monitorear la adherencia al tratamiento existen dos procedimientos: los directos y los indirectos. Los métodos directos, basados en la medición de metabolitos o de marcadores en sangre u orina, son los más seguros, pero su utilización está limitada por los costos y viabilidad; entre los indirectos se incluyen el juicio del médico, el conteo de píldoras, el conteo de comprimidos con microprocesador y el autorreporte del paciente. Este último, comparado con el nivel de drogas o el conteo de píldoras, ha demostrado una tendencia a sobreestimar la adherencia, pero es seguro al informar la no-adherencia. Así, Haynes y colaboradores, estudiando los diversos métodos de medición de adherencia, comprobaron que el autoinforme del paciente fue el que mejor se correlacionó con el conteo de comprimidos, ya que el 70% de los pacientes que reportaron alta adherencia fueron confirmados como adherentes, mientras que el 90% de los que reportaron no-adherencia fueron confirmados con similar método. El test de Morisky-Green-Levine es un método de fácil implementación muy útil para determinar la adherencia y quienes no contestan correctamente las preguntas tendrían más probabilidades de lograr un control tensional menor y cifras de PA diastólica más elevadas.

16 Ingaramo R., Vita N., Bendersky M., Arnolt M., Bellido C., Piskorz D., Lindstrom O., García A., Manzur R., Marigliano E., Hauad S., Donato A., Santana M. Estudio Nacional Sobre Adherencia al Tratamiento (ENSAT). Rev Fed Arg Cardiol 2005; 34: 104-111

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Test de Morisky-Green-Levine Este test consta de cuatro preguntas: ¿Se olvida de tomar alguna vez los medicamentos para su hipertensión? ¿Es descuidado con la hora en que debe tomar la medicación? Cuando se encuentra bien, ¿deja de tomar la medicación? Si alguna vez le cae mal, ¿deja de tomarla? En todos los casos se debe responder “SI” o “NO”.

Según los autores y las validaciones por ellos publicadas, se consideran adherentes (ADH) a quienes contestan NO a las cuatro preguntas y no-adherentes (NAD) a quienes contestan Si a una o más. La meta del personal de salud es lograr la adherencia del usuario, para lo cual debe orientarlo en el proceso de cambio de conducta para que incorpore la medicación como parte de su estilo de vida.17 Para mejorar la adherencia al tratamiento es muy importante que el equipo de salud refuerce los siguientes conceptos en la persona hipertensa en tratamiento farmacológico: • Tomar los medicamentos de acuerdo a la indicación médica. • Si se toma los medicamentos un día sí y otro no, se expone a que la enfermedad se descontrole y en globalidad, el tratamiento sea infructuoso. • La alimentación adecuada forma parte del tratamiento y se debe seguir. Si no se cumple, el cuerpo acumula “pequeños daños” y el que la persona se “comporte bien” otros días, no compensa los daños ya hechos. • Los medicamentos deben tomarse como el médico lo indicó. Para que el medicamento se pueda absorber adecuadamente, cumplir con su misión a cabalidad o para que no produzca daños, debe tomarse en ciertas condiciones, dependiendo del fármaco: en ayunas, con el desayuno o con las comidas o inmediatamente antes de las comidas o en las noches, etc. • Es recomendable tomar el medicamento siempre a la misma hora para evitar olvidos. Lo mejor es mantener un horario fijo y asociarlo con alguna actividad habitual, como por ejemplo, ponerlo junto a la taza del desayuno, junto al despertador, etc. • Si se tiene dudas sobre cómo tomar el medicamento, consultar con el equipo de salud que lo atiende. • Buscar fuentes válidas de información sobre la hipertensión, qué pasa en el organismo cuando la sufre, como actúa el medicamento en el cuerpo, cuáles pueden ser los signos de alarma y cómo ayudarse si se presenta alguno de ellos. • Conversar abiertamente con el equipo de salud acerca de los miedos o creencias sobre los medicamentos prescritos. • Juntarse con otras personas hipertensas que le pueden aportar nuevas maneras de convivir con su enfermedad. • No permitir que personas diferentes al médico tratante le cambien el medicamento. • Mantener un lugar apropiado para transportar los medicamentos cuando sale de casa. • Mantener siempre a mano un pequeño resumen del estado de su hipertensión y de los medicamentos que toma en caso de emergencia. 17 O’Connor AM., Jacobsen MJ. Conflicto Decisional: Valorando y apoyando a las usuarias que tienen dificultad para tomar decisiones que afectan su salud.

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En el marco de un enfoque basado en el autocuidado, el personal de salud debiera concordar con los siguientes planteamientos:18 - Los conocimientos de los profesionales de la salud no deben ser secreto de ellos mismos, sino ser compartidos con los usuarios, en la medida que les sean útiles para mejorar sus decisiones en salud. - Es fundamental que la enfermera valore y confíe en las capacidades de las personas para cuidar de sí mismas. - Se debe fomentar permanentemente la autonomía en el usuario. - El personal de salud está conciente de sus propias creencias y prácticas en salud. - La educación debe ser considerada por los profesionales como un proceso bidireccional, en el cual educador y educando aprenden, y cuyo fin último es facilitar un cambio de conducta. Seguimiento a partir del 1er año de ingreso a control por hipertensión arterial La frecuencia de los controles variará según el grado de control y la presencia de otros factores de riesgo o condiciones asociadas significativas, tales como alteraciones basales de los exámenes y si se están usando medidas para corregirlos. No hay evidencias claras que recomienden una frecuencia dada de la periodicidad del uso de exámenes de laboratorio. En aquel paciente que no tiene otros factores asociados significativos y ha alcanzado el nivel objetivo de presión arterial, la frecuencia de control debería ser entre tres y seis meses como máximo. Cuando hay síntomas o intolerancia a la medicación, dificultad en el control de la presión o presencia de patología asociada o daño a órgano blanco, este plazo debe acortarse a criterio médico. MANEJO DEL PACIENTE HIPERTENSO EN NIVEL SECUNDARIO 1.

Sospecha de HTA secundaria a Nefropatía Crónica

A.- Referir desde Nivel Primario en caso de: Paciente hipertenso con alguna de las siguientes características: 1. Evidencia clínica actual de nefropatía 2. Proteinuria de 24 horas mayor de 150 mg 3. Hematuria microscópica en el sedimento de orina en dos exámenes consecutivos separados por al menos dos semanas 4. Leucocituria en el sedimento de orina en dos exámenes consecutivos separados por al menos dos semanas, con urocultivo negativo 5. VFGe menor de 60 mL/min en menores de 65 años o menor de 50 mL/min en mayores de 65 años 6. Ecotomografía renal anormal. Nota: Esta última debiera ser realizada en todo paciente hipertenso severo y/o con alguna de las características 1 a 5. 18 Bodenheimer, T., Lorig, K., Homan, H., Grumbach, K. (2002). Patient Self-management of Chronic Disease in Primary Care. American Medical Association 288 (19), 2469-2475.

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B.- Estudio en el Nivel Secundario por medio de: • • • • • • • • • • • • • • • • •

Evaluación clínica Hemograma y VHS Uremia Glicemia Clearance de creatinina de 24 horas Uricemia Perfil lipídico Proteinemia diferenciada Electrolitos plasmáticos Bicarbonato en sangre venosa Calcemia Fosfemia Examen completo de orina Urocultivo con recuento de colonias y antibiograma Proteinuria de 24 horas Ecotomografía renal y pelviana Electrocardiograma

También se deben solicitar los siguientes estudios adicionales para los casos que lo requieran: • • • • • • • • • • •

Electroforesis de proteínas plasmáticas Electroforesis de proteínas en orina Cuantificación de inmunoglobulinas Microalbuminuria Examen de Fondo de Ojo Exámenes inmunológicos (AAN, C3, C4, ANCA, FR, ASLO) Exámenes virales (HBsAg, anti-VHC, anti-VIH) VDRL Biopsia renal Cintigrafía renal PTH

C.- Tratamiento en el Nivel Secundario con: • • • • • • •

Antihipertensivos Antialdosterónicos Hipolipemiantes Alopurinol Corticosteroides Inmunosupresores (Azatioprina, Ciclofosfamida oral y endovenosa, Micofenolato, Ciclosporina) Calcitriol

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2.

Sospecha de HTA secundaria a Hiperaldosteronismo Primario

A.- Referir desde Nivel Primario en caso de: • Paciente hipertenso con alguna de las siguientes características: • Hipokalemia K 50 años 6. Soplo epigástrico sistodiastólico 7. HTA moderada con creatininemia elevada no explicable 8. Creatininemia elevada inducida por IECA o ARA II 9. Hipokalemia no inducida por diuréticos 10. HTA en paciente con asimetría renal 11. HTA moderada o severa en paciente con episodios recurrentes de edema pulmonar agudo 12. HTA moderada o severa en pacientes con insuficiencia cardiaca congestiva inexplicable B.- Estudio en el Nivel Secundario por medio de: • Si la VFGe es >60 mL/min indicar Angio-TAC • Si la VFG es 130 mm Hg no complicada 2.- Hipertensión asociada a: a) Insuficiencia cardíaca sin EPA b) Angina estable c) Infarto cerebral 19 Valdés G & Roessler E 2002, “Recomendaciones para el manejo de las crisis hipertensivas: Documento de Consenso de la Sociedad Chilena de Hipertensión Arterial”, Revista Médica de chile, vol.130, n°3, pp.322-331. Ref ID:6.

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3.- Hipertensión severa en trasplantado 4.- Urgencias de manejo intrahospitalario a) Hipertensión maligna b) Pre-eclampsia con PAD >110 mmHg B. Emergencia Hipertensiva: situación clínica en que la magnitud de la presión arterial o las circunstancias en que la hipertensión se presenta son tales, que la vida del paciente o la integridad de sus órganos vitales se ven seriamente amenazadas, lo cual obliga a su control inmediato, en minutos u horas. Su manejo es intrahospitalario, muchas veces en UTI o unidades de cuidados especiales y habitualmente se requieren antihipertensivos parenterales. Son causas de emergencia hipertensiva las siguientes situaciones: 1.- Hipertensión asociada a: a) Insuficiencia ventricular izquierda aguda b) Insuficiencia coronaria aguda c) Aneurisma disecante de la aorta d) Hipertensión severa más síndrome nefrítico agudo e) Crisis renal en la esclerodermia f) Anemia hemolítica microangiopática g) Hemorragia cerebral h) Hemorragia subaracnoídea i) Traumatismo encefalocraneano j) Cirugía con suturas arteriales 2.- Encefalopatía hipertensiva 3.- Eclampsia 4.- Feocromocitoma en crisis hipertensiva y otros aumentos de catecolaminas 5.- Crisis hipertensiva post: a) Supresión brusca de clonidina b) Interacción de alimentos y drogas con IMAO c) Consumo de cocaína 6.- Hipertensión severa previa a cirugía de emergencia o en el postoperatorio inmediato Estas definiciones se basan en diferencias conceptuales sobre el riesgo que el alza tensional representa para el paciente en su contexto clínico, y no en valores preestablecidos de cifras tensionales. No constituye crisis hipertensiva la hipertensión arterial Etapa 3 aislada, que se define como el hallazgo de cifras tensionales elevadas, PA diastólica (PAD) >110 mmHg y 120 mmHg atendidas en los Servicios de Urgencia equivalen a consultas por hipertensión no diagnosticada o inadecuadamente manejada, lo que los ha convertido en lugar de detección y consulta para hipertensos mal controlados. Por esta razón, se debe insistir en lo peligrosa que es la práctica frecuente en algunos Servicios de Urgencia, de considerar como una urgencia o emergencia a cualquier cifra de PA sistólica (PAS) >180

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mmHg o PAD >130 mmHg, en pacientes asintomáticos o con molestias inespecíficas. Estos pacientes son habitualmente portadores de hipertensión severa previa, por lo que la repercusión cardiovascular (arterioloesclerosis e hipertrofia ventricular) les otorga mayor resistencia a la elevación tensional. Por otro lado, la autorregulación de su circulación cerebral se encuentra desplazada a la derecha, con lo que los descensos bruscos de presión arterial,inocuos en un hipertenso reciente, pueden provocar hipoperfusión cerebral en un hipertenso crónico. Por lo tanto, se debe evitar tratar en forma agresiva a pacientes con alza de presión arterial asintomática. En estos casos, hay que tranquilizar al paciente, reinstalar los fármacos antihipertensivos, observar su efecto, esperar la estabilización tensional, evaluar la perfusión periférica y la presión arterial de pie y dar indicaciones de control en las próximas 24 a 48 horas. Están formalmente contraindicados los fármacos que reducen la presión en pocos minutos y cuyo efecto final puede ser una hipotensión significativa. Tal es el caso de la nifedipina sublingual, muy frecuentemente utilizada, considerada inaceptable en la actualidad debido a complicaciones por descensos tensionales exagerados. Si se estima necesario iniciar terapia en el momento, son buenas alternativas el captopril y la clonidina, de tal manera que la caída de la presión arterial sea gradual, permitiendo la puesta en marcha de los mecanismos locales de autorregulación de flujo. El modo de uso recomendado de estos fármacos es el siguiente: Captopril: 25 mg oral, repetir por vía sublingual según necesidad. El inicio de acción ocurre en 15 a 30 minutos y la duración de su efecto es de 6 a 8 horas. Debe emplearse con precaución en caso de depleción de volumen o estenosis bilateral de arterias renales, al igual que en caso de creatininemia mayor a 3 mg/dL o kalemia mayor de 5.0 mEq/L. Su uso está formalmente contraindicado en embarazo. Clonidina: 0,1-0.2 mg oral, repetir cada hora 0,2 mg hasta dosis total de 0,6 mg. El inicio de acción ocurre en 30 a 60 minutos y la duración de su efecto es de 8 a 16 horas. Puede producir hipotensión o

Los pacientes con emergencia hipertensiva deben ser derivados a un Servicio de Urgencia para que, en caso de confirmarse la situación, se proceda a su admisión inmediata y manejo apropiado.

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10. BIBLIOGRAFÍA 1. Eccles J, Brent S, Creighton P, Dickinson H, & et al. 2004, Hypertension management of hypertension in adults in primary care, NICE National Institute for Clinical Excellence , London, Clinical Guideline 18. Ref ID: 3 2. Eccles M, Freemantle N, & Mason J 2001, “Using systematic reviews in clinical guideline development,” in Systematic Reviews in Heath Care: Meta Analysis in Context, 2nd edn, Egger M, Smith GD, & Altman D, eds., BMJ Publishing Group, Chatam, pp. 400-409. Ref ID: 3 3. Field MJ & Lohr KN 1992, Guideline for Clinical Practice: from development to use, National Academy Press, Washington DC. Ref ID: 1 4. Lindholm LH, Agenäs I, Carlberg B, Dahlgren H, de Faire U, & et al 2004, Moderately Elevated Blood Pressure A Systematic Review, The Swedish Council on Technology Assessment in Health Care, Stockholm, 2. Ref ID: 1 5. Lohr KN 2004, “Rating the strength of scientific evidence: relevance for quality improvement programs”, International Journal for Quality in Health Care, vol. 16, pp. 9-18. Ref ID: 2 7. Neal B, MacMahon S, & Chapman N 2000, “Effects of ACE inhibitors, calcium antagonists, and other blood-pressure-lowering drugs”, Lancet, vol. 356, pp. 1955-1964. Ref ID: 8. Schwartz G, Canzanello V, Woollley A, O´Connor P., & et al 2004, Health Care Guideline: Hypertension Diagnosis and Treatment, Institute for Clinical Systems. Ref ID: 5 9. The AGREE Collaboration 2001, EVALUACION DE GUIAS DE PRACTICA CLINICA:, Osteba, Dpto. de Sanidad del Gobierno Vasco AGREE Instrument Spanish version, London. Ref ID: 4

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ANEXOS Anexo 1: Técnica estandarizada de medición de la presión arterial Anexo 2: Técnica para medir circunferencia de cintura Anexo 3: Fármacos antihipertensivos Anexo 4: Recomendaciones según nivel de evidencia

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ANEXO 1 TÉCNICA ESTANDARIZADA DE MEDICIÓN DE LA PRESIÓN ARTERIAL 20* - Informe a la persona sobre el procedimiento a realizar. - Para medición en posición sentada: • La extremidad superior deberá apoyarse en una mesa, a la altura del corazón. - Para medición en posición acostada: • La extremidad superior deberá quedar en extensión sobre la cama. Si procede, coloque almohada o similar bajo el codo, para mantener esta posición. - Coloque el manómetro a nivel de los ojos del examinador y de la aurícula derecha del examinado y que permita leer la graduación de la columna de mercurio. Si usa manómetro manual portátil, colóquelo sobre una superficie lisa y dura. - Ubique la arteria braquial (o humeral) por palpación en el lado interno del brazo y pliegue del codo (fosa antecubital). - Coloque el manguito ajustado, firme y seleccionado de acuerdo a la circunferencia del brazo del examinado. Su borde inferior debe quedar 2,5 cm (dos traveses de dedo) sobre el pliegue del codo, con los tubos de conexión paralelos al trayecto de la arteria braquial. - Determine el nivel máximo de insuflación. Para ello: • Ubique la arteria radial por palpación. • Sin dejar de presionar la arteria, infle lentamente el manguito hasta el nivel de presión en que deja de palparse el pulso radial (presión sistólica palpatoria). • Al valor de presión sistólica palpatoria identificado, súmele 30 mm Hg. - Desinfle totalmente el manguito y espere 30 segundos antes de reinflar. En este momento puede tomar pulso radial y observar sus características. - Coloque el diafragma del fonendoscopio sobre la arteria braquial y bajo el borde inferior del manguito, con una presión suave, asegurando que contacte la piel en todo momento. - Insufle el manguito en forma rápida y continua hasta el nivel máximo de insuflación ya calculado. - Abra la válvula de la pera de insuflación de manera tal que permita liberar el aire de la cámara a una velocidad aproximada de 2 a 4 mm Hg por segundo. Simultáneamente, observe la columna de mercurio, identificando el nivel donde aparecen los 2 primeros ruidos audibles (presión sistólica) y la desaparición de los ruidos (presión diastólica).

20 Manual de Medición de la Presión Arterial, actualización Junio 2066, Programa de Salud Cardiovascular, Ministerio de Salud.

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- Registre en números pares en los formularios correspondientes los valores encontrados, como también el brazo en que se realizó la medición. - Si es necesario una segunda medición en el mismo brazo, espere 1 a 2 minutos. * Si se usan aparatos digitales, deben usarse sólo los que se aplican al brazo, los que deben contar con la validación de la Advancement of Medical Instrumentation o de la British Hypertension Society. Recomendaciones especiales: - Los equipos automáticos no deben ser usados en pacientes con fibrilación auricular. - En pacientes ancianos y en personas diabéticas se deben agregar mediciones en posición de pie. Para el control en posición de pie se debe tener especial cuidado en que el brazo quede a la altura del corazón y utilizar un medio de apoyo de la extremidad con el fin de evitar que el paciente realice una contracción muscular isométrica (el efecto presor de la contracción isométrica puede determinar aumentos de la presión sistólica de un 10%, efecto que es aún mayor en pacientes en tratamiento con betabloqueadores). Consideraciones sobre el tamaño de la cámara de goma inflable La cámara estándar tiene una dimensión de 12 x 26 cm y es útil para circunferencias de brazo entre 26 y 33 cm. Con circunferencias del brazo mayores la medición con una cámara de goma estándar sobreestima el nivel de presión. En el caso de pacientes obesos la sobreestimación de la presión sistólica puede llegar a 30 mm Hg y la diastólica a 15 mm Hg. Existen dos alternativas para corregir estas diferencias: 1. Utilizar cámaras de goma de diferente tamaño: cámaras grandes (16 x 38 cm) para perímetros de brazo mayores de 33 cm o cámaras pequeñas (10 x 24 cm) para perímetros de brazo menores de 26 cm. 2.

Correcciones de lectura de PA sistólica y diastólica según circunferencia del brazo utilizando un manguito de adulto estándar21:

Perímetro braquial (cm)

Corrección sistólica (cm)

Corrección diastólica (cm)

26 28 30 32 34 36 38 40 42 44 46 48 50

+5 +3 0 -2 -4 -6 -8 - 10 - 12 - 14 - 16 - 18 - 21

+3 +2 0 -1 -3 -4 -6 -7 -9 - 10 - 11 - 13 - 14

21 Normas Técnicas de Hipertensión Arterial, Ministerio de Salud, 1995

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ANEXO 2 TÉCNICA PARA MEDIR CIRCUNFERENCIA DE CINTURA22 1. Debe realizarse sin camisa (en su defecto solicitar a la persona que se la suba o despeje esta zona). 2. Marcar un punto intermedio entre la última costilla y la cresta ilíaca.

3. Colocar la cinta métrica en el punto intermedio, alrededor de la cintura y medir la circunferencia con el abdomen relajado.

4. Registrar la medida.

22 Ministerio de Salud. Guía Clínica Examen de Medicina Preventiva 2006. www.minsal.cl

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ANEXO 3 FÁRMACOS ANTIHIPERTENSIVOS Diuréticos Los diuréticos producen natriuresis y son particularmente eficaces en hipertensión arterial dependiente de volumen. Los diuréticos tiazídicos deben preferirse a los diuréticos de asa, por ser más eficaces para el descenso de la presión arterial. Aplicados en dosis bajas, pueden ser realmente útiles y con menores efectos secundarios que a dosis altas (ej. Hidroclotiazida entre 6, 25 y 25 mg/día). Pueden producir hipokalemia, especialmente cuando se utilizan sin adecuada restricción de sodio en la dieta, y también elevaciones de los niveles de colesterol y glicemia, efectos que generalmente son transitorios. Ocasionalmente producen hiperuricemia, hipomagnesemia, hipercalcemia o hiponatremia. Se recomienda control anual de electrolitos séricos en pacientes con diuréticos, o con mayor frecuencia en pacientes con electrolitos séricos ya alterados. Los pacientes con VFG menor de 25 mL/min no tienen respuesta a los diuréticos tiazídicos y éstos pueden provocar deterioro del flujo plasmático renal, debiendo elegirse diuréticos de asa. Los diuréticos potencian el efecto antihipertensivo de los otros agentes y reducen la refractariedad terapéutica. Betabloqueadores Los betabloqueadores son los agentes de elección para los pacientes hipertensos que han tenido un infarto del miocardio, pues hay suficiente evidencia de que estos fármacos suministran protección contra la recurrencia del infarto. Esto es igualmente válido en prevención secundaria del infarto del miocardio en pacientes diabéticos, pero deben ser advertidos sobre la posibilidad de que los betabloqueadores enmascaren una hipoglicemia. La combinación de betabloqueadores e IECA puede ser particularmente eficaz en pacientes después de un infarto del miocardio y en aquellos con insuficiencia cardíaca causada por disfunción sistólica del ventrículo izquierdo. Los betabloqueadores no deberían ser usados junto con diltiazem o verapamilo por el riesgo de producir bradicardia, pero sí pueden combinarse con bloqueadores de calcio dihidropiridínicos de acción prolongada. También se ha encontrado utilidad de estos agentes en el tratamiento de la insuficiencia cardíaca. Inhibidores de la ECA y Bloqueadores de Receptor de Angiotensina (BRA) Estos agentes preservan la función renal y cardíaca en pacientes con insuficiencia renal e insuficiencia cardíaca o en tratamiento después de infarto del miocardio. Son de especial utilidad para retardar la nefropatía diabética y tienen efecto antiproteinúrico al disminuir la presión intracapilar glomerular. Los IECA causan acumulación de bradicinina, lo cual se cree es la causa de la tos producida por estos agentes en un 15 a 20% de los casos. Este efecto colateral, en cambio, es raramente producido por los ARA II, ya que no afectan el sistema de la bradicinina. Tanto los IECA como los BRA bloquean el sistema reninaangiotensina-aldosterona y pueden causar hiperkalemia, de modo que el monitoreo de la potasemia es importante, especialmente en presencia de función renal disminuida o hipoaldosteronismo. Su empleo

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junto a un diurético aumenta su eficacia terapéutica sobre la hipertensión arterial y disminuye la frecuencia de hiperkalemia. Si ocurre alza brusca de creatininemia en pacientes bajo IECA o BRA, estos agentes deben ser suspendidos y buscar una estenosis de arteria renal bilateral como causa de la hipertensión. Se ha demostrado que los IECA son ideales para el paciente diabético, ya que aumentan la sensibilidad a la insulina. Posiblemente los BRA tienen un efecto similar. Contraindicaciones absolutas comunes a inhibidores ECA y ARA II son el embarazo, la hiperkalemia y la estenosis bilateral de arterias renales. Calcioantagonistas Los agentes no-dihidropiridínicos como el verapamil y el diltiazem, tienen efectos antiarrítmicos adicionales que pueden ser aprovechados en ciertos casos, teniendo presente que está contraindicado su uso en conjunto con un betabloqueador. Los bloqueadores de canales de calcio dihidropiridínico (p. ej. nitrendipino, nifedipino de liberación prolongada, amlodipino o felodipino), en cambio, no muestran esta interacción adversa con los betabloqueadores. Existen evidencias de que los calcioantagonistas de acción corta pueden aumentar la probabilidad de eventos coronarios y también la mortalidad. Es fundamental enfatizar que los bloqueadores de canales de calcio de acción corta no deben ser empleados en el tratamiento de la hipertensión arterial crónica. Varios estudios han demostrado que los calcioantagonistas de acción prolongada son de probada utilidad y previenen eventos cardiovasculares en pacientes con hipertensión arterial23, 24. Constituyen Indicaciones de dihidropiridinas de acción prolongada la hipertensión de adultos mayores, la hipertensión sistólica aislada, la enfermedad vascular periférica, la aterosclerosis carotídea, el embarazo. Son contraindicaciones de dihidropiridinas la insuficiencia cardíaca congestiva y las taquiarritmias. Las indicaciones de bloqueadores de calcio no dihidropiridínicos (diltiazem y verapamilo) son las taquiarritmias, angina y aterosclerosis carotídea. Sus contraindicaciones, la insuficiencia cardíaca congestiva, la enfermedad del nódulo, bradicardia y bloqueos auriculoventriculares de 2º y 3er grado.

23 The Seventh Report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure. Hypertension. 2003; 42; :1206-1252 24 European Society of Hypertension – European Society of Cardiology guidelines for the management of arterial Hypertension. Journal of Hypertension 2003, 21:1011-1053

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ANEXO 4 RECOMENDACIONES SEGÚN NIVEL DE EVIDENCIA Los profesionales del equipo de salud, enfrentados cada vez más a un trabajo en equipos multidisciplinarios, con competencias en continuo desarrollo, requieren mantener su razón de ser. Esto es, otorgar una atención de salud cuyos resultados, en las personas y la organización, generen beneficios por sobre los riesgos de una determinada intervención. Asimismo, el sistema sanitario se beneficia en su conjunto cuando además esas decisiones se realizan de acuerdo a las buenas prácticas, basadas en la mejor evidencia disponible, identificando las intervenciones más efectivas y, en lo posible, las más costo/efectivas (no necesariamente equivalente a lo de “menor costo”), pero una intervención poco efectiva suele ser tanto o más costosa y cuyo resultado en la calidad de vida o sobrevida de las personas es deletéreo. (Field MJ & Lohr KN 1992) definen una Guía Clínica como “un reporte desarrollado sistemáticamente para apoyar tanto las decisiones clínicas como la de los pacientes, en circunstancias específicas”. Así, éstas pueden mejorar el conocimiento de los profesionales, entregando información y recomendaciones acerca de prestaciones apropiadas en todos los aspectos de la gestión de la atención de pacientes: tamizaje y prevención, diagnóstico, tratamiento, rehabilitación, cuidados paliativos y atención del enfermo terminal (Lohr KN 2004). En Chile, el Ministerio de Salud ha elaborado una estrategia participativa que incluyó la elaboración de revisiones sistemáticas por parte de universidades a través de un concurso público y/o revisiones sistemáticas rápidas, focalizadas en identificar evidencia de guías clínicas seleccionadas de acuerdo con criterios de la AGREE Collaboration (Appraisal of Guideline Research & Evaluation) (The AGREE Collaboration 2001). Las recomendaciones se han analizado en su validación externa (generalización de resultados) mediante el trabajo colaborativo de un grupo de expertos provenientes de establecimientos de la red pública, sociedades científicas, comisiones nacionales, del mundo académico y del sector privado.

Tabla 8: Grados de Evidencia (Eccles M, Freemantle N, & Mason J 2001) Grados Evidencia Ia Ib Iia Iib III IV

Tipo de Diseño de investigación Evidencia obtenida de un meta-análisis de estudios randomizados controlados Evidencia obtenida de al menos un estudio randomizado controlado Evidencia obtenida de al menos un estudio controlado no randomizado Evidencia obtenida de al menos un estudio cuasi-experimental Evidencia obtenida de estudios descriptivos, no experimentales, tales como estudios comparativos, estudios de correlación y casos - controles Evidencia obtenida de expertos, reportes de comités, u opinión y/o experiencia clínica de autoridades reconocidas

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Tabla 9. Niveles de Recomendación de la Guía Clínica Grado A B C D

Fortaleza de las Recomendaciones Directamente basada en categoría I de evidencia Directamente basada en categoría II de evidencia Directamente basada en categoría III de evidencia, o extrapoladas de las categorías I y II Directamente basada en categoría IV de evidencia, o extrapoladas de las categorías I y II o III

Fases de Revisión Sistemática para la elaboración de Guía Clínica de la Hipertensión Arterial Esencial 1. Elaboración de Preguntas específicas (Paciente /Problema /Población-Intervención-Comparación- Outcomes) 2. Fuentes de datos secundarias: Canadian Task Force on Preventive Health Care (Canada), http://www.ctfphc.org/. Agency for Health Research & Quality (AHRQ), NIH USA: www.guideline.gov (Schwartz G et al. 2004) International Network Agencies of Health Technology Assessment www.inahta.org. (Lindholm LH, Agenäs I, Carlberg B, Dahlgren H, de Faire U, & et al2004) Centre for Evidence Based Medicine, Oxford University (U.K.), http://cebm.jr2.ox.ac.uk/ National Coordination Centre for Health Technology Assessment (U.K.), http://www.ncchta.org/main.htm; (Eccles J et al. 2004) National Health Service (NHS) Centre for Reviews and Dissemination (U.K.), http://www.york.ac.uk/inst/crd/; Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN) (U.K.), http://www.sign.ac.uk/; The Cochrane Collaboration (international), http://www.cochrane.org/ 3. Período: 2000 a la fecha. 4. Criterios de Inclusión: guía clínica, hipertensión arterial esencial, primaria, screening, diagnóstico, tratamiento, seguimiento de pacientes bajo control. 5. Instrumento de evaluación: (The AGREE Collaboration 2001)

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